NUKLEARNA MEDICINA U ORTOPEDIJI

D. Hui, A. Mutvar, T. Samardi, , , , M. Ciglar, D.Dodig Kliniki zavod za nuklearnu medicinu i zatitu od zraenja KBC Zagreb g

IZOTOPI
1. Tc-99m-pertehnetat Tc-99mSCINTIGRAFIJA SKELETA S Tc-99m Tcdifosfonatima SCINTIGRAFIJA TIJELA s vlastitim E l leukocitima obiljeenim s Tc-99m-HMPAO Tc-99mSCINTIGRAFIJA TIJELA s Tc-99m-AGP Tc-99m2. 2 Ga 67 citrat 3. PET- F-18 PETF-18 - FDG

SCINTIGRAFIJA SKELETA
scintigrafija kosti i zglobova S Tc-99m Tcdifosfonatima najei je slikovni postupak najei koji se primjenjuje u NM svi difosfonati stupaju u reakciju s kristalima h droks lapat ta hidroksilapatita - nakupljaju se na mjestima mjest ma pojaane pregradnje kosti

SCINTIGRAFIJA SKELETA
metoda je visoko osjetljiva k l ve porast metabolike aktivnosti od 5515 % u odnosu na okolnu kost moe se detektirati nedostatak joj j nespecifinost j j je p ipak odreene bolesti imaju karakteristian nalaz

SCINTIGRAFIJA SKELETA
Najee N j se rabi u bi ranoj dijagnostici bolesti (Rtg. registrira promjenu gustoe k sti od 30 50 %) j st kosti d praenju uinaka t j i k terapije ( ij (ranije se vidi odgovor ij idi d osobito ako se radi i o promijenjenoj prokrvljenosti lezije) jedna od velikih prednosti pred Rtg je snimanje cijelog tijela u jednom aktu uz relativno malo radijacijsko optereenje j j p j

INDIKACIJE ZA SCINTIGRAFIJU SKELETA

KOTANE METASTAZE PRIMARNI TM. KOSTI UPALNE BOLESTI KOSTI I ZGLOBOVA OKULTNE FRAKTURE PAGETOVA PAGETOVA bolest kosti VASKULARNI POREMEAJI METABOLIKE bolesti kosti RAZLIITI bolni sindromi l VIJABILNOST KOTANIH PRESADAKA/PSEUDOARTROZE

INFEKCIJA / UPALA
OSTEOMIJELITIS E E SEPTIKI ARTIRITIS SINOVITIS PERIOSTITIS DISCITIS VERTEBRALNI VERTEBR LNI OM CELULITIS ... dijabetiko stopalo

INFEKCIJA / UPALA
Scintigrafija skeleta s Tc-99m-DPD N f k l Tc-99mNM metoda prvog izbora...
jednostavna upotreba, dostupnost, mala apsorbirana upotreba doza zraenja i optimalne slikovne s s b sti d j ti l slik sposobnosti ima visoku osjetljivost za bilo kakvo dogaanje u skeletu i zato visoku NPV!!!) NPV!!!)

scintigrafija skeleta u 3 etape

1. P t k 1 Protok 2. Rana statika 3. Odloena statika
omoguuje da s jednom injekcijom evaluiramo prokrvljenost i kotanu pregradnju neke lezije te snimimo odjednom cijelo tijelo to nam daje uvid u eventualnu rairenost nekih bolesti

SCINTIGRAFSKI NALAZ KOD AKUTNOG OSTEOMIJELITISA

HIPERPERFUZIJA HIPEREMIJA PATOLOKO NAKUPLJANJE AKTIVNOSTI NA ODGOENIM STATIKIM SCINTIGRAMIMA Metoda je visoko osjetljiva za detekciju upale/OM na prethodno d n p th dn zdravoj kosti (> 90%) j k sti
(prethodne frakture, proteze, kronine upalne promjene kosti ili okolnog tkiva...smanjuju specifinost) tkiva smanjuju

troetapna scintigrafija skeleta kod OM

dvoetapna scintigrafija skeleta kod septikog artritisa tik t iti

AKUTNI HEMATOGENI OSTEOMIJELITIS najee metafize dugih kostiju g j prva dg. metoda troetapna scintigrafija

SAKROILEITIS
simetrino pojaano nakupljanje radiofarmaka u oba sakroilijakalna zgloba uz kvantifikaciju k ntifik ij

Scintigrafija upala s Ga-67- citratom Ga-67kronine, dominantno limfocitne i kronine, granulaomatozne upale vertebralni osteomijelitis i discitis nedostatak visoka apsorbirana doza zraenja loije slikovne karakteristike od T d Tc

Ga-67Ga-67- citrat
vertebralni OM

discitis

Scintigrafija markiranim leukocitima

INDIKACIJE ak kutna infekcija/upala nepoznatog sijela (f b il stanje, f k ij / l ij l (febrilno j granulocitoza, neutrofilija, povien CRP, SE, visoka temp., temp. sepsa) metoda izbora kod dijabetikog stopala mogua kombinacija dvije metode dual isotop leukociti/Tcleukociti/Tc-99m DPD ( lokalizacija infekcije kost/meke esti) nedostataknedostatak- komplicirano obiljeavanje leukocita

Scintigrafija markiranim leukocitima g j

dijabetiko stopalo

InIn-111 obiljeeni leukociti

Apsces ramena

Scintigrafija obiljeenim antigranulocitnim monoklonskim protutijelima

INDIKACIJE: FUO, periferni osteomijelitis, p osteomijelitis, j vaskulitis, k l prednost pred L je nain pripravljanja i stabilnost nedostatak je potencijalni rizik od alergijske reakcije alergijske reakcije kod viekratne primjene

Scintigrafija obiljeenim g j j antigranulocitnim protutijelima

PROTEZE
Kliniki problem infekcija /labavljenje na on ugra nj prot z nakon ugradnje proteze dolazi do o az o pregradnje kosti stabilizacija proteze normalizacija scintigrama kosti j

ostale komplikacije prijelom, dislokacija, st l k m lik ij l d l k

cementne do 1 g bezcementne do 2 g bipolarne (koljeno) mogue trajno prisutno nakupljanje osteotropnih radiofarmaka.

heterotopna osifikacija ( dg. radiolokim metodama

SCINT. METODE IZBORA

TcTc-DPD Prvi izbor zbog visoke (praktiki 100%) osjetljivosti. Negativan nalaz iskljuuje bilo kakvo patoloko zbivanje i iskljuuje druge scint. pretrage. GaGa-67 citrat kombinacijom ove dvije pretrage poveavamo specifinost i tonost - mana - osteotropan (nakupljanje Ga mora biti vee/jae u odnosu na Tc da bi potvrdili upalu/infekciju Tc-HMPAOTc-HMPAO-leukociti dolaze u obzir kod sumnje na akutnu infekciju - prednost - ne nakupljaju se u podruju kotane pregradnje; mana - loa osjetljivost za kroninu i subakutnu upalu i nemogue odrediti da li je upala lokalizirana u kosti ili mekim estima dobro kombinirati sa Tc-DPD Tc-

PROTEZE
uredan nalaz labavljenje upala

labavljenje

infekcija

UPALA G > Tc-DPD Ga TcT

NEDIJAGNOSTIKI G = Tc-DPD Ga TcT

INFEKCIJA / UPALA
antibiotska terapija moe znaajno utjecati na interpretaciju nalaza ako je zapoeta prije pretrage smanjuje se nakupljanje GaGa67 i obiljeenih leukocita, a poveava Tc-DPD Tczbog obnove kosti moemo pogreno interpretirati nalaz (potrebno je znati da li je zapoeto lijeenje i kada)

obiljeeni leukociti osteomijelitis uz desni j TEP koljena

Tc-99m DPD osteomijelitis uz desni TEP koljena

PRIMARNI KOTANI TUMORI

visoka osjetljivost - niska specifinost- ne moe specifinostraz o at poj n t po razlikovati pojedine tipove tumora pa niti zloudne o n t z ou n od dobroudnih - unato nekih karakteristinih obiljeja pojedinih tm prevelika su preklapanja SCINTIGRAFSKI NALAZ DOBROUDNI uglavnom dobro ogranieni, slabije prokrvljeni, prokrvljeni, nia akumulacija aktivnosti na KS ZLOUDNI - uglavnom slabije ogranieni, jako g j g ,j prokrvljeni, intenzivno nakupljanje aktivnosti na odloenim scintigramima

BENIGNI KOTANI TM
osteid osteom id

MALIGNI KOTANI TM
Osteogeni sarkom (OS)
nakupljanje je intenzivno, nehomogeno, intenzivno nehomogeno mrljasto ponekad centralno oslabljeno, odie periost i deformira kost! Scintigrafija ima ulogu u detekciji udaljenih metastaza, praenju bolesnika nakon operacije metastaza i detekciji ranog recidiva (radioloke metode imaju manju osjetljivost) ili metastaza (kotane i plune)

MALIGNI KOTANI TM
OS+ O metastaza

Osteosarkom TcTc 99 T -99m MDP

MALIGNI KOTANI TM
Ewingov sarkom (ES) g ( ) deformacija kosti manje uoljiva, a rubovi uoljiva, prema okolnoj kosti nejasni Scintigrafija ima ulogu u praenju uinaka terapije i praenju bolesnika rani recidiv! b l k d ! vretenasto, fuziformno, homogeno nakupljanje aktivnosti koje zauzima vei dio dijafize

Ewingov sarkom

F-18-FDG - P E T - SARKOMI 18Nakupljanje FDG korelira sa stupnjem k l k l malignosti sarkoma g moe odrediti najbolje mjesto za biopsiju izbjegavamo nekroze i hemoragije odlian za procjenu uinka kemoterapije p j pj prije eventualne amputacije pouzdanost u procjeni oko 90%

OKULTNE FRAKTURE
one k koje se ne vide na Rtg. snimci stres frakture/frakture zamora insuficijencijske frakture u starijoj dobi d bi

STRES FRAKTURA
- ponavljana trauma koja nadvlada l k l sposobnost reparacije tkiva p p j - Rtg: uredan nalaz 2-4 tjedna nakon 2pojave simptoma - Troetapna sintigrafija pozitivna ubrzo p g j p nakon pojave simptoma

stres fraktura lakatne kosti kod dizaa utega

Stres fraktura vrata lijeve bedrene kosti

Insuficijencijska I fi ij ij k fraktura sakruma

Okultna fraktura glavice palane kosti kasna statika lateralno

Ozljeda Lisfrancova zgloba

Avulzija
- slobodni kotani segment u podruju l k kotane insercije tetiva i ligamenata

Avulzija stiloidnog nastavka lakatne kosti

avulzija u podruju malog trohantera d t h t desnog femura

avulzija u p j podruju j stidnih kostiju

Avulzija tuberositas k b id k ti d A l ij t b it kuboidne kosti desnog stopala t l

ENTEZOPATIJE
- upalne promjene u podruju kotane insercije tetiva, ligamenata i zglobne j , g g ahure - posljedica mehanike traume - javlja se i kao lokalna reakcija u sklopu j j j p sistemskih upalnih bolesti

Medijalni epikondilitis j p

SHIN SPLINTS
- Rtg: uredan nalaz - Troetapna scintigrafija skeleta: uredna perfuzija i uredna raspodjela radiofarmaka u vaskularnim prostorima (blood pool) - na odloenim statikim scintigramima nakupljanje aktivnosti u posteromedijalnom i anterolateralnom dijelu tibije

Shin splints

Troetapna scintigrafija potkoljenica- kasna statika

AKCESORNE KOSTI STOPALA

-

Os tibialis externum uz navikularnu kost m Os naviculare secundarium uz navikularnu kost Os trigonum uz talus Os O vesalianum uz kuboidnu kost i b li k b id k t baze V metatarzalne kosti Os intermetatarsale- izmeu baza I i II intermetatarsalemetatarzalne kosti

Os Vesalianum

Os Trigonum

Akcesorna navikularna kost

AVASKULARNA NEKROZA
SPECT zdjelice avaskularna nekroza glave desnog femura; Prikaz na scintigramu ovisi o vremenu proteklom od traume (prvih 7-10 dana 7uglavnom fotopenina regija, kasnije pojaano nakupljanje aktivnosti) aktivnosti)

Mb. Kohler Mb
-

Scintigrafija kostig j kostirano postavljanje dijagnoze j g hladna zona u zahvaenoj kosti

Mb. Kohler desne navikularne kosti

Refleksna simpatika distrofija

= Sudekova distrofija, algodistrofija, neurovaskularna distrofija, simpatika j , p neurovaskularna distrofija, posttraumatski vazospazam traumatski vazospazam, angiospaza, kauzalgino stanje
-

Rtg Rtg: uredan nalaz / nespecifina osteopenija 2-3 tjedna nakon pojave 2simptoma

Refleksna simpatika distrofija

-

0-20 tjedana nakon pojave simptoma j p j p -pojaano nakupljanje aktivnosti u sve 3 faze 2020-60 tjedana -uredna perfuzija i blood pool, pojaano nakupljanje radiofarmaka na kasnim statikama 6060-100 tjedana -smanjeno nakupljanje radiofarmaka na ranoj statici, uredan nalaz na kasnoj statici

difuzno patoloko nakupljanje radiofarmaka u kostima lijeve podlaktice i lijeve ake

Refleksna simpatika distrofija p j kod djece

Rtg: uredan nalaz l ScintigrafijaScintigrafija- promjene su prisutne ve tjedan dana nakon pojave simptoma - oslabljeno nakupljanje u zahvaenom l blj k lj j h ekstremitetu

Refleksna simpatika distrofija lijeve potkoljenice i stopala

PEDIJATRIJSKA ORTOPEDIJA
- Karakteristika scintigrafije skeleta

kod djeteta je prikaz zona rasta simetrino, otro ogranieno, linearno nakupljanje aktivnosti li k lj j kti ti

Scintigrafija koljena

Scintigrafija k lj S i ti fij koljena s pinhole kolimatorom

Bol u kuku
1. 1 Tranzitorni sinovitis 2. Septiki artritis/sinovitis 3. Legg-Calve-Perthesova bolest Legg-Calve-

Tranzitorni sinovitis
UZV kuka-prisustvo izljeva u zglobu kukaScintigrafija kuka-hiperemija kao odraz kukasinovijalne upale i ij l l - Ko veih izljeva- relativna fotop n ja Kod h izljeva- r at na fotopenija zj a (dif.dg. Legg-Calve-Perthes) Legg-Calve-

Septiki artritis
Scintigrafija kuka - Fotopenija kod porasta intrartikularnog tlaka k ji dovodi do prolazne i h ij tl k koji d di d l ishemije - nakupljanje a t nost u kosti upuuje na na up janj aktivnosti ost upuuj pridrueni osteomijelitis

Septiki t iti kuka, l blj S tiki artritis k k oslabljeno nakupljanje radiofarmaka u glavi lij k lj j di f k l i lijevog femura Pojaano nakupljanje u podruju trohantera kuka- osteomijelitis

Idiopatska nekroza glave p g femura

Legg-CalveLegg-Calve-Perthesova bolest l h l
-

promjene na scintigrafiji prisutne su 4-6 4tjedana prije nego na Rtg-u k k tj d ij Rtg- kuka Rt osj t j ost 9 , sp c f nost 95 osjetljivost 98%, specifinost 95% scintigrafija kuka s pinhole kolimatorom

Legg-CalveLegg-Calve-Perthesova bolest gg