SVEUCILISTE U ZAGREBU - MEDICINSKI FAKULTET

SVEUCILISTE U ZAGREBU
BIBLIOTEKA UDZBENICI I PRIRUCNICI Svezak 72 Glavni urednik: prof. dr. sc. Anton Svajger

MEDICINSKI FAKULTET

Theodor Durrigl

REUMATOLOGIJA
Udzbenik za fizioterapeute i radne terapeute
Racunalni slog: Branko Simat Tisak: Branko Jagic

ISSN: 953-6255-12-X

Zagreb, 1997.

KAZALO
PREDGOVOR UVOD UPALNE REUMATSKE BOLESTI Reumatoidni artritis Ankilozantni spondilitis Psorijaticni artritis Reiterov sindrom Juvenilni kronicni artritis Artritis u reumatskoj vrucici SISTEMNE BOLESTI VEZIVNOG TKIV A Sistemna skleroza DEGENERATIVNA
....

1 3 7 7 19 28 29 30 31 35 35 39 47 53 54 61 61 63 65 67 68 69 70 76 78 80 82 85 85 87 91

BOLEST ZGLOBA

,-

DEGENERATIVNA BOLEST KRALJEZNICE Vertebralni bolni sindromi Vertebrogeni bolni sindromi IZVANZGLOBNI REUMATIZAM Bolesti misica Bolesri tetiva i njihovih ovojnica Bolesti hvatista Bolesti sluznih vrecica Bolesti fascija i aponeuroza Bolesti potkoznog masnog tkiva Sindrom periartritisa Sindrom bolnog trohantera Kanalikularni sindromi Algodistrofija Fibromijalgija METABOLICKE Uricki artritis Osteoporoza DODATCI BOLESTI ZGLOBOVA I KOSTIJU

i

i

Predgovor
Proslo je petnaest godina otkad sam, zajedno s mr. sc. Verom Vitulic, napisao prvi udzbenik reumatologije za fizioterapeute (T. Durrigl i Vera Vitulic: Reumatologija, Jumena, Zagreb, 1982). Tome su prethodila dva izdanja skripata (T. Durrigl i Livija Silobrcic: Reumatologija, Visa skola za medicinske sestre i zdravsrvene tehnicare, Zagreb, 1970; T. Diirrigl i Vera Vitulic: Reumatologija, Visa skola za medicinske sestre i zdravstvene tehnicare, Zagreb, 1978). U tim su tekstovima bile opisane najvaznije reumatske bolesti i tehnika fizikalnoterapijskih postupaka koji se primjenjuju u njihovu lijecenju i medicinskoj rehabilitaciji. Otada, pa do danas, doslo se do mnogih novih saznanja 0 postanku reumatskih bolesti i - premda im uzrok jos uvijek nije posve razjasnjen - mogucnosti lijecenja u mnogome su znantno obogacene, ne sarno u podrucju farmakoterapije, nego i fizikalne terapije, a time i medicinske rehabilitacije. U tom vremenu uslijedile su i odredene promjene u nastavnom planu i programu studija za vise fizioterapeute, pa je kinezioterapija reumatskih bolesnika postala poseban kolegij. Sve su to valjani razlozi da se nasim studentima, buducim visim fizioterapeutima, a i radnim terapeutima, dade novi udzbenik reumatologije u skladu sa sadasnjim nastavnim gradivom istoimenog kolegija (bez podrobnog opisivanja fizikalno-terapijskih, napose kinezioterapijskih postupaka). Nadam se da ce im predoceno stivo korisno posluziti onesarno za spremanje ispita iz reumatologije nego i u kasnijem svakodnevnom radu s reumatskim bolesnicima. U Zagrebu sijecnja 1997. Theodor Durrigl -

UVOD
Reumatizam (ili izvorno "reuma"), kao medicinski termin, veoma je star jer potjece jos iz vremena Hipokratove medicinske skole u antickoj Grckoj. Lijecnici onoga doba uocili su da se velik broj njihovih bolesnika tuzi na bolove i otezano gibanje u misicima i zglobovima i da te tegobe cesto mijenjaju lokalizaciju. Po tome su si stvorili predodzbu da tijelom takvih osoba vjerojatno teku neki otrovni sokovi, uzrokujuCi cas tu, cas tamo opisane tegobe. Kako pak starogrcki glagol "reo" znaci "tecern", nazvali su takve tegobe "reumorn" (starogrcka imenica srednjega roda "reuma" znaci strujanje, struja, rijeka). ad nje je kasnije nastala latinska kovanica "rheumatismus", Tijekom vremena spoznalo se da se pod tim pojmom ne krije sarno jedna, jedinstvena bolest, vee da bolovi i ogranicenje kretnji u zglobovima i drugim organima sustava za kretanje, popraceni oteklinama, pa i deformacijama, mogu biti veoma razliciti kako po klinickom izgledu tako i po tijeku i ishodu za bolesnika, pa se pocelo govoriti 0 "reumatskim bolestirna", Danas se u tu skupinu svrstava preko stotinu bolesti, medusobno jasno razlucenih, ali je naziv "reumatske" ipak zadrzan, dijelom iz tradicijskih razloga, a dijelom zato sto ga zasad nije moguce zamijeniti prikladnijim. U suvremenoj medicini reumatske se bolesti mogu definirati kao skupina bolesti nepoznate, ali zacijelo raznorodne etiologije, koje pretezito ostecuju sustav organa za kretanje i imaju zajednicke znacajke: bol i ogranicenje kretnji u zahvacenom podrucju. T akva, opisna definicija, ipak odreduje bitne zajednicke osobine svih (iako medusobno razlicitih) reumatskih bolesti, Kao prva, istaknuta je nepoznata etiologija, jer se time iskljucuju bolesti lokomotornog sustava s poznatom etiologijom, kao sto su npr. tuberkulozne i druge infekcijske upale zglobova, ali i prirodene i steeene mane i tumori, sto sve nisu "reumatske" bolesti. Potom je istaknuto da one preteiito ostecuju lokomotorni sustav (a ne samo taj, kao sto se nekad mislilo), jer su upravo najteze reumatske bolesti, tj. one upalne, zapravo bolesti Citavoga organizma; imunoloske i patoloske promjene zbivaju se cesto u vezivnom tkivu citava tijela, sarno sto se morfoloske promjene najjasnije ocituju na organima za kretanje. To valja osobito imati na umu pri lijecenju takvih bolesnika, a posebice pri procjeni dopustenog tjelesnog napora u fizikalnoj terapiji. Bol je doista zajednicka znacajka svih reumatskih bolesti; ta zapisana cinjenica jos iz 4. stoljeca prije Krista u cijelosti vrijedi i danas. Jedina, i bolesniku i lijecniku relativno "korisna" osobina te kategorije bolova je u tome, sto su prisutni od samog pocetka oboljenja, u njegovom najranijem ili vrlo ranom stadiju. Iskustvo je, naime, pokazalo da se pacijenti zbog tih bolova obicno vee veoma rano javljaju lijecniku, a lijecnik ce zbog toga cesto biti u mogucnosti da vee rano postavi ispravnu dijagnozu i rano zapocne odgovarajuCim lijecenjem. Kako je lijecenje reumatskih bolesti, zbog nepoznate etiologije, jos uvijek simptomatsko (jer se kauzalnirn jos ne raspolaze), one ce ipak biti tim ucinkovitiie, eim ranije se njirne zapocne. Posljednja istaknuta znacajka, ogranicenje kretnji u zahvacenom

3

One pak metabolicke bolesti koje se dominantno javljaju na lokomotornom sustavu i bitno ga ostecuju. No. spondilartroza. koje su obicno i anatomske i funkcijske. Degeneratione bolesti zglobova i kra/jeinice (nazivane i "degenerativni reumatizam") su pretezeno lokalizirani procesi na jednom iIi na manjem broju zglobova. pa ankiloze zgloba iii kraljeznice. "rnekane" strukture lokomotornog sustava u okolini zglobova i kraljeznice. Tu je temeljni patolosko-anatomski proces degeneracija zglobne hrskavice (a na kraljeznici i intervertebralnih diskusa). pa i za samozbrinjavanje. degenerativne bolesti zgloba i kraljeznice. iii pak na kraljeznici. tetiva te njihovih ovojnica i hvatista.podrucju. Medicinska problematika reumatskih bolesti lezi prije svega u tome. za lakse razumijevanje te za edukativne potrebe. vee oko njih iii eak podalje. Ova skupina obuhvaca velik broj bolesti. to su mahom bolesti cijelog organizma. Nairne. sto im uzrok jos uvijek nije otkriven. Vecina ih pogada zglobove. kompresijski sindromi perifernih zivaca (tzv.jesu reumatoidni artritis. Imajuci. unkartroza itd. I to su mahom lokalni procesi pri kojima je organizam u cjelini nacelno zdrav. boluje od neke reumatske bolesti ili tegobe. odnosno mezenhimnom tkivu organizma. fascija i aponeuroza. Sve promjene i bolesti iz ove skupine imaju. To moze boiesnika onesposobiti za odredene profesionaine aktivnosti. Upalni reumatizam obuhvaca one reumatske bolesti kod kojih je osnovni patolosko-anaromski proces upala. Njihova je vaznost u tome. kako to biva kod upalnih i degenerativnih bolesti. posebno je vazna i terapeut je vazda mora imati pred ocima. No. u usporedbi s temeljnim. kao i stoga sto se cesto ispreplicu i upalne i degenerativne promjene.osobito zato sto je kod njih bitna i fizikaina terapija .ima ponajprije zadacu da odrzi gibljivost zglobova i kraljeznice i potrebnu snagu misica. Takvih je poremecaja velik broj i gotovo svi se oni odrazuju raznovrsnim promjenama u mnogim organskim sustavima. a bolesti sa zajednickim znacajkama okupile u pojedine podskupine. reumatske se bolesti mogu najjednostavnije podijeliti u cetiri osnovne skupine: upaini reumatizam. na promjene okrajka udova pri akromegaliji itd. primarnim. izvanzglobni reumatizam. sve su to ipak manje vazne poprarne promjene. iii eak trecem mjestu . zglobna cahura i dr. bolesti lokomotornog sustava su obicno na eetvrtom. Tako je izradeno vise klasifikacija reumatskih boiesti. treba i lijecenje reumatskih bolesnika uvijek provoditi usporedno Una dva kolosijeka": lijekovima i fizikalnom terapijom. Vecina najrezih reumatskih bolesti osobito onih upalnih . a nerijetko i za aktivnosti svakodnevnog zivota. juvenilni kronicni artritis.ne moze se ucinkovito izlijeciti.premda neke procedure takoder djeluju analgetski . simptomatsko i funkcion- 5 . te artritis pri reumatskoj vrucici. a reumatska vrucica srce. sto su znacajan medicinski i socijalni problem. Kao uzrok trajne invalidnosti. uz posljedicne reaktivne promjene na granicnim tkivima kao sto su subhondralna kost. srniruje upala tamo gdje postoji. dakle. Podsjetimo ovdje jos na jedan detalj iz medicinske terminologije: svi se upalni procesi nazivlju imenima koja zavrsavaju nastavkom "-itis" (jednak u hrvatskom i latinskom jeziku). Ova je skupina reumatskih bolesti izdvojena kao zasebna zbog toga sto se promjene ne odvijaju u zglobu iii na kraljeinici. Izvanzglobni (ekstraartikularni) reumatizam obuhvaca patoloske promjene i klinicki manifestne bolesti koje pogadaju tzv. Neke statistike su pokazale da gotovo svaki sedmi covjek koji se prvi put javJja svojem lijecniku primarne zdravstvene zastite. Veliku i po mnogome nehomogenu skupinu reumatskih bolesti mnogi su reumatolozi i reumatoloska drustva nastojali klasificirati kako bi postala preglednijom.osis). Lijekovima se ublazuju bolovi. kako je navedeno. kanalikularni sindromi). iz akutnog stanja gdje su kretnje otezane sarno zbog bolova. Amo se obicno ubrajaju i poremecaji funkcije endokrinih zlijezda. te metabolicke bolesti zglobova i kostiju. neki seronegativni spondilartritisi kao npr. U danasnjoj civiliziranoj populaciji reumatske su bolesti vrlo teste. Iako se najizrazitije ocituju na lokomotornom sustavu. Fizikalna terapija . algodistrofija i fibromijalgija. u obliku kontrakture. Bolesti koje nastaju na temelju tih promjena nazivaju se na zglobovima artroze (u literaturi engelskog govornog podrucja "osteoartritis"). ili pak iz postupnog pocetka neke bolesti zgloba ili kraljeznice gdje kretnje iz dana u dan neprirnjetno bivaju sve rnanje. kako bi se pravodobno preveniralo prijetecu invalidnost. dok ankilozantni spondilitis najteze ostecuje kraljeznicu. karakter lokaine bolesti. sindrom periartritisa. te nastoji zaustaviti napredovanje bolesti. pa neke od tih bolesti pripadaju sustavnim bolestima vezivnog tkiva. a bolesnik kao cjelina moze pri tome nacelno biti posve zdrav (ako slucajno istodobno ne boluje od neke druge bolesti). Ranije cesto upotrebljavani izraz "spondiloza" oznacuje sarno prisutnost posebnog oblika kostanih izdanaka na trupovirna kraljezaka (tzv. psorijaticni artritis i ankilozantni spondilitis. Dovoljno je sarno podsjetiti na distroficne promjene tijekom dijabetesa melitusa (osobito na stopalu). promjenama u tim bolestima. a na kraljeznici prema mjestu koje je zahvaceno degenerativnom promjenom: diskartroza. to na umu. a ne klinicka 4 dijagnoza. i jos se ne raspolaze uzrocnirn lijecenjern. Amo se ubrajaju afekcije misica. na promjene kostiju kod hiperparatireoidizma. Metabolicke bolesti kostiju i zglobova izazvane su odredenirn poremecajern izmjene tvari u organizmu. no najvaznije . a koje se ujedno j ceste susrecu u praksi. a degenerativni i regresivni procesi imenima koja zavrsavaju nastavkom "-oza" (u latinskom: . pa i podalje od njih. Dna se zbiva u ciravom vezivnom. spondilofita) i sarno je radioloski terrnin. su uricki artritis koji pogada zglobove i menopauzalna (inoolutiona} osteoporoza koja pogada kraljeznicu. sluznih vrecica.a medu njima su i opet one reumatske najzastupljenije. pa ih je vrlo tesko (a mnoge i nemoguce) sprijeciti. atrofije misica itd. moze rezultirati trajno ogranicenje pokreta zbog nastalih patolosko-anatomskih promjena.

5% i otprilike tri puta je eeSta u zena nego u muskaraca. pa se razvija imunoloski proces auto-agresije.one upalne pogadaju osobe u mladoj i zreloj zivotnoj dobi. Stoga se u bogatijim i medieinski naprednim sredinama ulazu veliki napori i sredstva u istrazivanje na podrueju reumatologije. racionalnu i adekvatnu terapiju. UPALNE REUMATSKE BOLESTI Reumatoidni artritis Reumatoidni artritis je sistemna upalna bolest vezivnoga tkiva. a posvuda . No. ugrozavajuCi time njegovu mogucnost privredivanja. obuhvatiti primjenu mnogih lijekova i postupaka fizikalne terapije. Pourine sta. katkada i kroz eijeli zivot.dobro poznavati reumatske bolesti i danasnje mogucnosti njihova lijecenja i rehabilitacije. upalu unutrasnjeg lista zglobne eahure (s1. psihologa. u terapiji i medicinskoj rehabilitaciji reumatskih bolesnika imaju fizioterapeuti. jer mnogi reumatski bolesnici ispadaju iz proizvodnog proeesa (neki postaju i invalidi. ovisni 0 tudoj pomoci). Prema epidemioloskim istrazivanjima prevalencija joj se krece izrnedu 1% i 2. Primarni uzrok reumatoidnom artritisu nijepoznat. Fassbender) 7 Da 6 . a novija istrazivanja sustava antigena tkivne podudarnosti (tzv. Klinicari su vee ranije uocili da se ta bolest eesee susrece u vise generaeija iste obitelji nego li u prosjecnorn pucanstvu. odvija u citavu organizmu. ali se najocitije promjene zbivaju na zglo~ov~ma. ru.ku i nogu gdje . u ideal nom obliku. da one postaju organizmu "strane". Ti jos nepoznati primarni agensi mijenjaju neke bjelancevine u organizmu buduceg bolesnika tako. sto je znacajna ekonomska steta i za citavu zajednicu. uz lijeenika. a pocnu se nakupljati i druge stanice ripicne za upalni proees (napose polimorfonuklearni leukoeiti) Slika 1. pa i mukotrpan. tj.alno lijeeenje moraju se provoditi godinama. Sinovitis u pocetnom reumatoidnom artritisu. pa organizam protiv njih stvara protutijela. C.pa tako i u nas nastoji se sto vise na edukaeiji lijeenika za ranu dijagnostiku reumatskih bolesti i za njihovu suvremenu. te Socijalna problematika pak proizlazi iz vee spomenute njihove velike ucestalosti. mora ukljuciti suradnju mnogih medieinskih i srodnih djelatnika: medicinskih sestara.!ice proliferiraju i djelomice su prekrivene finom mreiom fibrina (raster-elektronskomikroskopska snimka. Ona. kljucnu ulogu. bi sve to uzmogao. pri najvecoj radnoj sposobnosti. fizioterapeut mora . Oni moraju biti sigurni i kreativni u individualnom programiranju kinezioterapije i moraju imati mnogo strpljenja. a njihovo lijecenje i rehabilitaeija zahtijevaju znatne materijalne izdatke. . Time se aktiviraju pokrovne stanice sinovijskog sloja pa se njihov broj povecava. a potom i sinovitis. Cime i pocinje upala zglobova. Upalni se proces.uzrokuju_ teska anatomska i funkcijska ostecenja koja u velikoj mjen onesposobljuju bolesnika ne sarno za rad. Patoanatomske promjene. defektologa i drugih. l).osim prikIadne licnosti i odredene sklonosti takvome ustrajnom radu . Te bolesti smanjuju radnu spsobnost bolesnika. osim uloge (jos nepoznatog) infekcijskog Cinitelja i autoimunosti. dakIe. No.. ~ako su u~mjerena protiv vlastitih "antigena". Spajanjern auto-antigena s auto-antitijelima (uz utrosak komplementa) nastaju imunokompleksi koji se taloze posvuda. vee i za aktivnosri svakodnevnog zivota i uzrokuju jedan od najtezih oblika lokomotorne invalidnosti. a napose u stijenku manjih krvnih zila izazivajuci difuzni vaskulitis po Citavu tijelu. Mall' krvne file u sinovijskom sloju zglobne eahurc upalno se mijenjaju (vaskulitis) i trornboziraju. H. Ijubavi i razumijevanja prema reumats kim bolesnicima. ali i iz cinjenice da upravo najteze reumatske bolesti . to su autoantitijela.Etiologi~~ i patogeneza. HLAsustava) pokazala su da nosioci amigena DRl i DR4 posjeduju odredenu "sklonost" prema obolijevanju od reumatoidnog artritisa. Bolest se javlja u svih rasa i naroda. kako bi ih motivirali da aktivno suraduju u svojem lijeeenju i rehabilitaciji i podsticali ih da ne sustanu u tome procesu koji je nerijetko dugotrajan. sve se vise ukazuje i na ulogu genetike u postanku reumatoidnog artritisa. U novije se vnjeme smatra da mozda postoji vise "artitogenih" Cimbenika (neke bakterije i vise vrsta virus a) koji u predisponiranih osoba mogu pokrenuti patoloske mehanizme koji vode do razvitka reumatoidnog artritisa. radnih terapeuta.

pa oni atrofiraju dijelom zgob toga. Ako. rjede eksudativni s malo izljeva. te nekroze zbog opstrukcije krvnih fila sto rezultira otovorenim defektima koze (ranama) koje mogu postati "ulazna vrata" za patogene bakterije. Poslije ovog pocetnog razdoblja koje moze trajati razlicito dugo (pa i vise rnjeseci). Proliferacijom stanica s. Osim u zglobovima. a gdjekad predvecer imao i subfebrilne temperature. Isprva ona traje kratko. Klinicka slika. na kozi se v .asov ligament (ligamentum transversum atlantis). "upalne boli" koja je trajna. svega 10-15 rninuta. da bi se centripetalno prosirio i na ostale zglobove. Tako u zavrsnoj fazi artritisa moze nastati ankiloza koja je is_prvafibrozna. Prve tegobe su neodredene: bolesnik obicno tek naknadno spominje da se pri uobicajenim poslovima brze zamarao. Ovdje valja upozoriti na bitnu razliku izmedu tzv. iako se na prstima ne vidi nikakva oteklina. Ako pak upalni destrukt~vm proces zahvati spoj izmedu atlasa i zuba aksisa. te bolesniku remeti san.}e pak de~tukcija zglobnih povrsina izrazito velika. 2). Osim na hanizmu "rupice za gumb". Razarnie pocinje tamo gdje se smov~l~sklsloj zglobne cahure hvata za kost (dakle na gramcama zgloba). tj. da mu se san poremetio. prema produljenoj mozdini. bolesnik tesko giba prstima ruku i osjeca ih nabreklima.":e ~ uzrokujuCi nastanak uglate grbe (angularnog gibusa). Njena lokalizacija i raspored po kostano-zglobnorn sustavu pri reumatoidnom artritisu 9 8 . Sljedeci. tako i "jutarnja" zakocenost pogada sve veci broj zglobova i traje sve dulje. nastaje tzv. no kasnije i zbog inaktivnosti sus~~va za. iii reumatoidni Cvoric zbog kojega sklera omeksa. pojacano znojio.kad iznenada otece jedan iIi vise zglobova. da je izgubio apetit i mrsavio.. skleritis. Upalni proces zahvaca i vezivno tkivo misica. a pojava cvorica u miokardu iii na zaliscima moze uzrokovati smetnje provodenja podrazaja iii insuficijenciju zalistaka. Na oku se moze razviti suhi keratokonjunktivitis. pojavljuje se prvi objektivni vidljivi znak bolesti: oteklina zgloba. a sam sinovijski sloj hipertrofira. nje~o. . tj. teza zarazna bolest. zbog inaktiviteta. a potom . i na sve kosti skeleta.se sin na s. pa i preko pod neva. i "staticke" boli koja izrazito popusta iIi cak prestaje u rasterecenom polozaju i karakteristican je za degenerativne bolesti zglobova i kraljeznice i za staticke deformacije. godine zivota. pri rukovanju). te u sluznim vrecicarna (burzama). da bi potom spontano prestala i bolesnik bio bez ikakvih tegoba.subluksacija. a ~asmJe odlaganjem kalcijevih soli i urastanjern osteoblasta postaje ~ostana. sto takoder prinog interfalangealnog zgloba koji je subluksiran: Prst je deformiran po medonosi razvitku deformacija. no kasnije bude sve jaci i traje bez izazovnih cinitelja citav dan. razoriti c: poprecni at. dakle u tetivnim ovojnicama gdje granulacijsko tkivo rnoze izazvati rupturu tetive..i razvija se sinovitis. i 45. ali se isti osjecaj ponavlja svakog sljedeceg jutra. Ona se najprije ociruje u okrajcima kostiju uza zglobove.~l~lma: koje razara zglobnu hrskavicu i kost. Kad granulacijsko tkivo ka~nije bu~e pr~zeto ~e~lvom. Klinicko ocitovanje (dotad latentne!) bolesti moze potaknuti neka fizicka iii psihicka stresna situacija (ozljeda. pa i pukne (perforirajuca skleromalacija) te vid bude ostecen iii izgubljen. izmedu 20. upalne se promjene (iako rjede) mogu razviti i u prostorima izmedu dva susjedna kraljeska (spondilodiscitis). . a postoji pri svim upalnim bolestima zglobova i kraljeznice. mogu vidjeti i posljedice vaskulitisa u obliku sitnih krvarenja. Ti se cvoriCi susrecu otprilike u cetvrtine bolesnika i obicno ukazuju na losiju prognozu bolesti u cjelini. klimakterij. pa moze nastan atla~to-~ksIJ~I~a . ~retanje. razarajuCi njiho~e trupo. Teska destrukcija proksimalhanika u zglobovima. je bol u zglobovima. a oko svega toga su upalne stanice. sindrom karpalnog kanala). koji buja dalje te moze spojiti okrajke kostiju koje su etmle zglob:. sve do subluksacija pa i potpunih luksacija (sl.to . . Medu 'paroloskim promjenama izvan sustava za kretanje.). Ta zakocenost traje neko vrijerne. panus. a potom i stopala. te neuropatija jednog od perifernih zivaca ruke iii noge uzrokovana vaskulitisom i opstrukcijom malih krvnih zila koje hrane taj zivac. isprva sarno zbog upalnog procesa. iIi zahvacenost korjenova C-l i C-2 (pri ranije spomenutim promjenarna na gornjem kraju vratne kraljeznice). dolazi do reskih deformaclJa.Na plucima se cesto razvija veci broj reumatoidnih cvorica. zglobn~ povrsina.isprva ~altku~e tumors~om b~Ja.nJu.' Na kostima se tijekom bolesti postupno razvija sve izrazemja osteoporoza. I on u pravilu najranije po gada male zglobove prstiju ruku.:e se resice poveca~aJ~ 1 prodiru u zglob. a kako bolest napreduje i postaje teza. pa i noc. a kasnije se sm na cijelu kost. Osim toga. razvija se granulacijsko tkivo bogato agreslvmm starucama 1 raz~radmI? en. Isprva je blag pa ga boiesnik osjeca sarno pri pokretima ili na pritisak (npr. Pocetak je najceSce postupan: znatno rjede je nagao. na porebrici suhi pleuritis. Medu neuroloskim afekcijama opisane su mijelopatija. a drugim dijelom zbog neupotrebe susjednih upaljenih zglobova.":e zglobne povrsine. Zbog svih tih promjena posve se porerneti normalna biomeSlika 2. Iz sinovijskog se sloja u zglobnu supljinu ~zlijeva eksu?a: (upalna tekucina). koja se obicno najprije javi na sakama: svakog jutra nakon sto se probudi. tuga zbog gubitka voljene osobe i dr. Bolest se najceSce ocituje u zreloj zivotnoj dobi. Zahvaceni zglobovi vremenom postaju funkcijski neupotrebljivi. takoder jos uvijek subjektivni simptom.I. oko nje sloj palisadno poredamh starnca. a u grkljanu moze upala zahvatiti malezglobove medu hrskavicama i prouzrociti promuklost. kompresivni sindromi kojega perifernog zivca pri prolazu kroz uski kanal gdje ga komprimira upalno tkivo iIi eksudat (npr. n~jcesca j: pojav~ potkoznih reumatoidnih cvorica. ~ tn sloja: u sredistu je fibrinoidna nekroza. pomicanje zuba aksisa prema natrag. sto izravno ugrozava zivot bolesnika. Prva odredenija smetnja je osjecaj jutamje zakoce-: nosti u zglobovima. Oni su gradeni na karakteristican ~a~m. porodaj. Na srcu se tijekom reumatoidnog artritisa susrece perikarditis (ali se klinicki rijetko ocituje). zglobovima. analogne se upalne promjene zbivaju i u drugim sinovijskim tkivima. iako moze poceti i u djetinjsrvu i u starosti.

biti zahvaceni kaziprst i mali prst. oteceni i bolni zglobovi vremenom se i deformiraju. 6). pa s: ta~va ruka . onda je unatoc smanjenoj sposobnosti mogucnost hvatanja predm~ta ipak ocuvana. iii deformacija "u obliku slova ZIt (sl. pa kako kutovima od 90°. Ovako dvostruko savijeni prst usporeduje se slikovito s "labudim vratom" (sl. 11 . stika 6. a tada fleksorne tetive poruke u obliku labudeg vrata. uz ogranicenje svih ostalih kretnji. uvijek budu zahvaceni isotimeni zglobovi na obje strane tijela. gledana iz profila.ca. ako on krene prema volarno (u fIeksiju). Ramena i kukovi obicno budu zahvaceni tek u odmaklijem stadiju reumatoidnog artritisa. a metakarpofalangealni zglob bude izrazito flektiran. pri cemu trohleja proksimalne Falange moze prodrijeti kroz vezivo zglobne cahure i liga- Slika 3. Sporn en uti prodor trohleje posve nalikuje prolazu nekog puceta kroz pripadnu mu rupicu.Ako se rucni zglob ukoci. Premda moze ponajprije zahvatiti sarno jedan mali zglob. Zbog ranije opisanih patolosko-anatomskih promjena.~aziva "negativnom sakom". dakle. pa nastaje oblik "prsta poput cekica". Defonnacija 2. zglobooi su u palacanoj kosti (radijalna devijacija). mente.vrlo su karakteristicni. funkcija sake je izgubljena. distalni interfalangealni zglob). Tu se deformaciju nazvalo "90 prema 90 stupnjeva". pa se ta deformacija nazivlje "deformacijom po mehanizmu rupice za puce" (s1.ina najvaznijeg i funkcijski najdiferenciranijeg dijela lokomotornog sustava. ali je znacajno da su pogodene obje sake. na obje ruke iii noge: obje sake. najvaznija karakteristika zglobnih oteklina pri reumatoidnom artritisu jest njihov simetricni raspored. su prsti tada gotovo uvijek vee u ulnarnoj devijaciji. pa se takva ruka naziva "pozitivnom sakom": ako su pak destruktivne promjene u tolikoj mjeri osterile metakarpalne kosti i Falange da s~ o~e realno skracene i svi zglobovi luksirani. takva se saka doima kao "devina grba".von. Deformacija palca ruke u ceSee od toga taj zglob skrene prema obliku slooa "z". Kad se te dvije deformacije udruze. saka poprima izgled "tuljanove peraje" i sposobnost hvatanja je ostecena. kadsto sve 'do pravog kuta. 3). Ulnarna prstiju ruke. a gibljivost im se ogranici i osovine kretnji pore mete. Tijekom bolesti upala se obicno siri s perifernih zglobova centripetalnim smjerom. -Kako palac ima sarno jedan interfalangealni zglob. t). prsti skrecu na ulnarnu stranu. takvom se sakom bolesnik uopce vise ne moze sluziti. No. napokon. Otekline su vretenaste. Sudb. Kasnije. pa je dobila naziv mutilirana (osakacena) saka" (sl. vuku distalnu falangu u volarnom smjeru i distalni se interfalangealni zglob fIektira. Neke su deformacije karakteristicne za reumatoidni artritis. . onda je to obicno u pruzenom polozaju. . zbog razaranja zglobova i poremecene mehanike ligamenata i tetiva. t]. ako pak dominiraju deforma~lJe I ukocen~a u fleksiji. . ~a laktu se. ovakva saka u cijelosti daje izgled "cik-cak deformacije". No. ali je znacajno da distalni interfalangealni zglobovi gotovo uvijek ostanu postedeni.ah. ta "ulnarna devijacija" osobito je tipicna u ovoj bolesti (sl. 4). ?bicno ~azvija fl~ksijska kontraktura. rnoze u odmaklom stadiju bolesti biti trojaka: ako dominiraju kontrakture i ankiloze u polozaju ekstendiranih prstiju. kretnja pronacije i sup~nacIJe s~.Na raI_TIenu nastaje kontraktura u polozaju adukcije sto. sake. hvatanje rukom je onemoguc~~o. 10 devijacija Slika 4. fleksorne ce tetive povuci distalnu falangu u volarnom smjeru (flektira se. ligarnenti olabavljeni i misici ~trof~r. prsta moguce su tri promjene: ukoce Ii se oni u posve pruzenom polozaju. taj vremenom najcesce poprima polozaj hiperekstenzije. Na prstirna ruku iii nogu simetrija ne mora biti posve "stroga": na jednoj mogu npr. a na drugoj treci i cetvrti. oba koljena itd. Obicno najprije oteknu metakarpofalangealni i/ili proksimalni interfalangealni zglobovi ruku.U nizu proksimalnih interfalangealnih zglobova 2. do 5. moze cijelu ruku uciniti neuporabivom. a okolina lak~a je najcesca lokalizacija potkoznih reumatoidnih c. 7 i 8). a na nogama poslije stopala gleznjevi i koljena. oteklina se ubrzo pojavi na vise njih. proksimalni zglob moze se deformirati u polozaju stika 5. pa poslije saka oticu rucni zglobovi i laktovi.ogranici. a ekstenzorne tetive tada povuku distalnu falangu prema dorzalno dovodeci distalni interfalangealni zglob u poloZaj hiperekstenzije. prsta hiperekstenzije. U nizu metakarpofalangealnih zglobova obicno se razvija fleksijska kontraktura i prsti se savijaju prema dlanu. destruktivne promj~ne u ~roksimalnim zglobovima mogu ih dovesti u f1eksiju. 5). oba lakta. . Defonnacija prsta po mehanizmu "rupice za puce". na opip mekane zbog odebljanja zglobne cahure i izljeva eksudata u zglob (za razliku od tvrdih kostanih izbocina pri degenerativnim bolestima zgloba). do 5.

Destruktivne promjene na ssdeni i djelomice ankilozirani.' s jedne strane budu nagrizene granulacijskim tkivom iz njihove upalSlika9. Rudioloiki izgled mudatu moze njena stijenka rupturirati i eksudat tilirajuceg artritisa sake. . naziva se "sindrom glavice ulne" (iIi Backdahlov sindrom). Kako bi se dijagnostika reumatoidnog artritisa l. dakle. zavrsava kao tesko pokretni iIi posve nepokretni invalid. ~rs:l mogu iii svi skrenuti u fibularnu devijaciju (potisnuti valgus~m p~l.ca) koja Je analogna ulnarnoj devijaciji prstiju na ruci. nije kauzalno vee je sirnptomatsko i funkcionalno) zapocelo seo ranije.lzraZItl ~algus . Kao pri svakoj bolesti nejasne etiologije. Opce stanje bolesnika postaje postupno sve losije. ako se u njoj razvije reumatoidni cvorie. Karse izlije medu misice potkoljenice. tako i pri reumatoidnom artritisu treba nastojati sto ranije postaviti ispravnu dijagnozu. otecena i topla te podsjeca karpalne glavice razorene. Tijek bolesti obicno nije linearno progresivan. 12 poloZaju f1eksije i adukcije sto je vrlo nepovoljno ne sarno za hodanje. ostali zglobovi nosticki razluciti. naime. uz postojeci vaskulitis. nastati nekroza i defekt koze (koji se ne Slika 7. dubine.Kako su i na stopalu cesto najprije zahvaceni mali zglobovi. a cesto i 4. Pri vrIo obilnom eksuSlika 8. Tako se izmjenjuju faze egzacerebracije i faze remisije. Bakerova cista u popjene sinovijske ovojnice. MisiCi duz ruku i nogu tijekom bolesti atrofiraju.. on ipak cesto umire prije ocekivane prosjecne starosti danasnjeg pucansrva. palac stanja moraju Sto brze diferencijalrio dijagsubluksiran. metapotkoljenica bolna. a prisutnost eksudata potvrduje pokus balotiranja patele.od spusn 1 pros m. pa se u poplitealnoj jami izbocuje tzv. Od promjena na tetivama. Zbog upale u ~ijelome. Oteklina se jasno vidi po odebljanju gornjeg prednjeg dijela izgloba (iznad patele). koja znatno otezava hodanje. pa se ta dva bitno razlicita prvih falanga izgrizene. pa to onda daje prednjern dijelu stopala trokutast izgled ("trokutasto stopalo"). j= s~ prednji (p~. Dijagnoza se temelji na podacima sco ih iznosi bolesnik (anamneza) i na obje'ctivnim anatomskim i funkcionalnim prornjenama sto se uocavaju pri preg'-I:. pa i koza koja postaje tanka i naginje defektirna zbog vaskulitisa iIi rnehanickog pritiska izvana. Dijagnoza. ali rernisija nikad nije potpuna. Jedna nastaje u podrucju rucnoga zgloba. (rjede jos i 3. pacijenta ("klinicki status"). Americko reumatolosko drustvo je izradilo dijagnosticke kriterije koji su prihvaceni gotovo u svim reumatoloskim sredistima 13 . U tijeku bolesti koljeno naginje f1eksijskoj / kontrakturi (pogotovo ako se lezecern bolesniku pod koljeno podstavlja. baze na tromboflebitis. ako nije lijecen.ugiasila u razlicitim sredinama. "Mutilirana saka": prsti su skraceni. S Promjene u gleznju pridonose valgusdeformaciji citavog stopala. pa se 5. funkcijski vrIo nepovoljna lezija. ili atlanto-aksijalna subluksacija neposredno ne ugroze zivot. a patoloske se promjene u svakom novom mahu nadograduju na one prethodne (jer su ireverzibilne) i tako ostecenje zglobova i drugih struktura biva vremenom sve teze.o~ niz~ popuste i ligamenti. "kurjim okom"!). Ta. (rjede i 3. prsti se deformiraju u fleksiji ("cekicasti prsti") sto znatno ometa nosenje obuce: pritiskom cipele na dorzalnu plohu ovako savijenoga noznog prsta cesto ce.metatarzofa~a?geal~. Na taj nacin dolazi do rupture spomenutih tetiva.. izmedu tih mahova aktivnost bolest se privremeno stisa. Tada ona moze i pri neznatnom opterecenju (hod po stubistu) rupturirati. mehanicki ostecuje glavica ulne koja je granulacijskim tkivom iz rucnoga zgloba nagrizena i nazubljena poput pile. iIi pak palac skrene u .(do pravoga kuta).) prsta.pr~~m) no~m s:. ako mu koja od mogucih visceralnih komplikacija. Prvi se metatarzofalangealni zglob obicno tako promijeni da palac skrene u poloZaj valgusa. a ostali prsti u tibijalnom pravcu. Ovisno 0 mjestu i velicini destruktivnih promjena moze se porernetiti i osovina cijele noge: cesee nastaju genua valga ("X-noge"). a tako i potkozno tkivo. .Obje navedene lezije valja lijeciti operativno. . i 4. Tad je sva paine kosti su stopljene. One. a smije zamijeniti sa zuljem iIi koza na njima naborana zbog razaranja falanga. nego i za obavljanje osnovne osobne higijene i fizioloskih potreba. 9). kuku dovodc taj zglob u kontrakturu u a prsti u cjelini skraceni. dok jos nerna tezih ireverzibilnih 0stecenja. a rjede genua vara ("O-no~e"). za koju nema uzrocnog lijecenja. Nakupljanjern obilnijeg eksudata u koljenu napunit ce se i straznji recesus koljenskog zgloba.Druga moguca lezija pogada Ahilovu tetivu.. iz litealnoj jami lijevoga koljena. uz vee spomenute lezije unutrasnjih organa razvija se i popratna anemija i tako bolesnik. oko glavice ulne i po gada ekstenzorne tetive 5. Bakerova cista (s1.) prst ne mogu vise pruaiti nego bespornocno vise. .. kako bi se i lijecenjem (koje.Koljeno obicno vee rano otekne (nakon prstiju na rukama). sasivanjem tetiva. vee ona napreduje na "mahove" u kojima se upalni proces aktivira i nastaju patolosko-anatornska ostecenja. valja posebno spomenuti dvije. gdje posvuda moze nastati eksudativni tenosinovitis koji se najceSee ocituje na dorzumu sake.[astucicl). kao da je rijec 0 parezi zivca. a s druge ih strane.

I 4. 6: 7. mogu pripadati razlicitim skupinama imunoglobulina. Radioloski nema destruktivnih moze postojati prornjena. pa privremeno i srniriti upalna aktivnost i u manjoj iii vecoj mjeri fizikalnom terapijom odrzati funkcijska sposobnost lokomotornog sustava. uz odgovarajuce druge simptome i znakove.. ali bez fibrozne iii kostane ankiloze. Treba takoder utvrditi i kontrolirati tezinu popratne anernije.1. podupire dijagnozu reumatoidnog artritisa. ':'2. S odebljanjem mekanih tkiva ili izljevom u zglobu). metakarpofalangealni. reumatoidni faktori.objektivno odrazuju rezultati laboratorijskih pretraga. U krvi bolesnika mogu se naci i tzv. Ekstraartikularne lezije mekanih tkiva mogu postojati (evoriCi. 4. tenosinovitis). Napredovanje destruktivnih promjena na kostima moze se utvrditi i pratiti pomocu rendgenskih snimaka. Prognoza reumatoidnog artritisa je. 3. 2. Deformacije zglobova (subluksacija. 1987) zglobova (traje najmanje 1 sat). Artriris zglobova na saci (oteklina barem jednog zglobnog podrucia u rucnim. Ekstraartikularne lezije mekanih tkiva mogu postojari (cvoriCi. tenosinovitis). promjene (osteoporoza i erozije vidljive na dorzo-volarnim snimkama 4. razred: Bolesnik aktivnostirna. otprilike u 50% bolesnika moze se kornpleksnim i pazljivo provodenim lijecenjem potisnuti. jutarnja zakocenost Artritis (t]. samozbrinjavanje. je ogranicen u samozbrinjavanju. razred: Bolesnik je sposoban za uobicajeno samozbrinjavanje ali je ogranicen u neprofesionalnim aktivnostima. ali kretnje u njima mogu biri nesto ogranicene. ali je ogranicen u pro- CvoriCi. Radioloski 2. 2. zglobova. ANA TOMSKI STADljI REUMATOIDNOG ARTRITISA NAPREDOVANjA BOLESTI) (Steinbrocker i sur. Atrofija okolnih misica. elektroforeza serumskih bjelancevina te prisutnost fibrinogena. profesionalnim i neprofesionalnim Za dijagnozu reumatoidnog artritisa rnoraju biri prisutna 4 od ovih 7 kriterija. Fibrozna iii kostana ankiloza.(tablica 1). Dokazuje se pomocu Waaler-Roseova testa i testa aglutinacije cestica lateksa. 3. TABLICA 2. metakarpofalangealnim iii proksimalnim interfalangealnim zglobovima).rani *1.teski ". glezanjski i metatarzofalangealni zglobovi). prema velikim statistikama. DljAGNOSTICKI ZA RE UMA TOIDNI ARTRITIS (Amerideo reumatololleo drustvo. Oni nisu posve specificni samo za reumatoidni artritis (pojavljuju se i pri nekim drugim bolesrima. Tezinu funkcijskog ostecenja lokomotornog sustava svrstalo se u cetiri "funkcionalna razreda" (tablica Stadij 3 . Vrlo izrazena atrofija rnisica.u. 1. TABLICA 1. nje. Kriteriji 3. profesionalne i neprofesionalne aktivnosti). razred: Bolesnik je sposoban za uobicajeno fesionalnim i neprofesionalnim aktivnostima. svakodnevnog zivota 4. razred: 3. u cervrtine bolesnika izrazito losa jer prkosi svom poduzerom lijecenju i nezaustavno napreduje do teske invalidnosti. TABLICA 3. ali njihova prisurnost u visokoj koncentraciji. 3. ulnarna devijacija. medu kojima su os obi to pouzdani brzina sedimentacije eritrocita. ema N deformacije uz laganu subhondralnu destrukciju kosti. Radioloski nalaz destrukcije hrskavice i kosti. uz osteoporozu. 1991). Bolesnik je sposoban obavljati uobicajene aktivnosti (samozhrinjavanje. C-reaktivnog proteina i nekih drugih "reaktanata akutne faze". hiperekstenzija). i profesionalne aktivnosti.umjereni *1. 3). Stadij 1 . 1949). 1. (Postoji 14 "zglobnih podrucja": desni i lijevi proksimalni inrerfalangealni. Sirnetricriiartritis Reumatoidni Reumatoidni Radioloske saka). (STADljI Stadij 2 . osteoporoza. (istodobna oteklina istoimenih zglobnih podrucja). ·~2. rucni. U malobrojnih bolesnika tijek bolesti je od 15 14 . koljenski. 5. stadija. upala) na 3 ili vise zglobova (najmanje na 3 zglobna podrucja istodobno.zavrsni "'1. Radioloski postoii osteoporoza. lakatni. KRITERljI Stadij 4 .osim prema trajanju jutarnje zakocenosti zglobova . FUNKCIONALNI RAZREDI REUMATOIDNOGARTRITISA (Revidirani kriteriji American College of Rheumatology. Kriteriji oznaceni zvjezdicom MORAJU biti prisutni da dopuste uvrstenje u taj stadij. na osnovi tih promjena reumatoidni se artritis moze podijeliti na cetiri "anatomska stadija" (tablica 2). Kriteriji 1-4 moraju biti prisutni barem 6 tjedana. iii bez Akrivnost upalnog procesa . Medutirn. faktor u serum. pa i u klinicki zdravih osoba starije dobi). 2.

S obzirom na "valoviti'' tijek reumatoidnog artritisa. kakvu evrstu kartonsku kutiju) i oslobodeno pritiska pokrivaca odozgo. razumije se da ce u fazama egzacerbacije vaznije biti mirovanje. prst na ruci) kako bi bar malo razmaknuo zglobne povrsine. iii se. Lijecen]« Kako nema uzrocnog . Najvecu vrijednost u stanju remisije ima kinezioterapija.:a~a. Pri kinezioterapiji valja uvijek postivati granicu boli. Sve se kretnje moraju izvoditi u rasterecenom polozaju. Vitulic). Pri provodenju fizikalnog lijecenja. ako za to ima uvjeta. koljeno u potpunoj ekstenziji (zabranjeno je podmetati jastueic pod koljeno!) (sl. kuk neka je ekstendiran (ne dopustiti f1eksijsku kontrakturul). odmor i primjena lijekova. i to sarno glukokortikoidi). subrotalna sinovektornija). a t~ su soh. uzimaju li neki od "kortizonskih pripravaka". a to je osteoporoza.imati na umu da u zglobu vee postoje erozivne promjene i da je hrskavica ostecena. pa ona nakon odre~enog tr~j~nj~ spontano zasta. kad su zglobovi oteceni i vrlo bolni. stopalo pre rna potkoljenici pod kutem od 90°. gotovo neizbjeznu nuspojavu pri dugotrajnom uzimanju glukokortikoida. a u fazama remisije funkcionalno lijecenje mjerama fizikalne terapije. radi sprecavanja kontraktura. No. Najpoznatija takva operaeija je sinovektomija koja se izvodi na zglobovirna i tetivama. i u to. pa stoga uvijek valja poduzeti sve raspolozlve terapijske mjere. se fazi vise puta na dan moraju svi zglobovi njezno i oprezno pasivno pokrenuti. treba dati prednost aktivnoj kretnji. a misici ekstremiteta aktivno napinjati.u pretezito lijekovima. Gore: pravilni polozaj boLeizvodenju pasivnih kretnji moglo u snika u krevetu. a napose kinezioterapije. rucni zglob u dorzif1eksiji od 35°. moze se. od. krivnjorn fizioterapeuta. pa se rakvi zahvati izvode po mogucnosti u rano] fazi bolesti. a treci mJeram~ flz~. valja imati na umu narocito jednu. Akuvnost upale suzhija se nest~roidnim protuupalnim sredstvima (dakle takvima. pa tada treba izvoditi aktivno-potpomognure kretnje.e~o je na to da se zaustavi (ili bar uspon) napredovanje bolesti. koja nisu . pa se stoga Citav ekstremitet (ruka ili noga) stavi u omce suspenzije.kalno~ hJe~:n!a. 10). Pravilno namjeltena stopala sljedece: Leideg bolesnika. ~rva se ?va cilja pOSt1z. steroidni hormoni).za pojedinog bolesnika. pa fizioterapeut mora aktivno-potpomognure kretnje izvoditi njezno i pazljivo. u srednjem polozaju izmedu unutarnje i vanjske rotacije te u laganoj abdukeiji. neka imunosupresivna sredstva I dr. osim . a saka poduprta jos i s ulnarne strane kako bi se sprijecila ulnarna devijacija prstiju. No. Preventivnim je zahvatim a eilj sprijeciti nastanak (iIi napredovanje) deformaeija i razaranje hrskavicnokostanih sastojaka zgloba.gnozu. operaeije se mogu podijeliti na preventivne i rekonstrukcijske. dakIe: najprije trakeija. zlata. Ako je ona ucinjena 17 16 . Gdjegod je moguce. mora se obratiti posebna paznja njegovu polozaju. Pritom valja. Razumije se da svaki lijek. Kao treca terapijska mjera (uz medikamentno i fizikalno lijecenje) mogu se tijekom reumatoidnog artritisa poduzeti brojni kirurski zahvati. krioterapija i u toj fazi daje dobre rezultate. zglobna upala lokalno ublaziti i krio-oblozima iii kriornasazom. u pocetku bolesti tesko Je predv~djet1 pr~. Na ovome mjestu valja ukratko naglasiti Slika 11. glava!).~i.kovima (od kojih se glukokortikoidi mogu ustrcati i izravno u zglob). da se smm (III bar ublazi) aktivnost upalnog procesa i da se odrzi funkcijska sposobnost. lakat u lagan oj fleksiji. vee s njene najvece moguce povrsine (tzv. U teskim slueajevima ipak se moraju primijeniti i kortikosteroidi (sintetski pripravci hormona nadbubrezne kore. pa tako i ovi nabrojeni. a potom akcija (prema V. dvaput u tijeku dana. _P. jer ce u slucaju forsiranja doci do refleksnog zastitnog spazma misica pa vjezba nece biti ucinkovita. dIan konkavno oblikovan s poduprtim lukovima. izvodeno njezno. Primjenjuju se razliciti posrupci s analgetskim djelovanjem. U fazi rernisije bolesti biti ce teziste lijecenja na fizikalnoj terapiji. n:?- U egzacerbaciji bolesti.lijeka. Ona osobito po gada kraljeznicu. Optimalni polozaj reumatoidnog bolesnika u krevetu je ovaj: rame u laganoj abdukciji. ali prakticno ne sa cijele eahure. DoLje: takovog bolesnika doci do frakture neprasnlni poloZaj bolesnika (koljena. npr. Stoga boleruke. radi sprecavanja atrofije. ultrazvuk ne valja aplicirati tamo gdje je na kostima izrazena osteoporoza. (a po gucnosti i anatomska cjelovitost~ lokom~t?rnog sus. sintetski antimalarici sulfasalazin. snike s reumatoidnim artritisom. noge su pruiene. te prema cilju koji se njima zeli postici.ovanp bolesti nastoji se djelovati tzv.~OtIV napred. kako se ne bi razvila kontraktura u polozaju plantarne fleksije (s1. no to s pocetka cesto nije moguce. vjezbe izvode u vodi. Prema vremenskom terminu u kojem se izvode. pa bi pri iole grubljem Slika 10. a tek potom da izvede kretnju.i ne napre~uje dalje. koja ujedno djeluju smirujuci bol (analgetski). 11). prsti flektirani za oko 15°. Njome se uklanja sinovijski sloj zglobne cahure zajedno s upalnim granulacijskim tkivom i panusom. sve terapijsko n~stojanje us~}er. Za namjestanje udova u takve prikIadne polozaje korisno ee posluziti individualno prilagodene udlage. osim zeljenog ucinka moze irnati i nezeljenih "nuspojava" koje su za bolesnika stetne. tako da ponajprije oprezno istegne zglob (iii zglobni niz. upucene na fizikalnu terapiju valja uvijek upitati. sredstvlma temeljnog lijecenja . Dok bolesnik u toj fazi dulje vremena lezi u krevetu.ne. kojih je najdragocjenija kinezioterapija.pocetka blag. oslonjeno tabanom na neku povrsinu (npr.

15). svi ligamenti i cahure intervertebralnih zglobova postupno se pretvaraju u kostano tkivo (sl. Stoga nije pretjerano reci da je uloga fizioterapeuta u takvim prilikama podjednaka on oj operatera. tijek i moguce posljedice svoje bolesti te u postupke kojima se one mogu ublaziti ili izbjeci.navrijeme. Etiologija i patogeneza nisu jos otkriveni. a kasnije se postupno razvija ankiloza i koStane gredice potpuno prerastu zglobni prostor tako da se . 12). izvode transpozicije njihova polozaja i toka (npr. zglobna tijela nadomjescuju tzv. a neku ulogu vjerojatno ima i spol jer je bolest znatno cesca u muskaraca. Druga vrsta kirurskih zahvata cini se u kasnijoj fazi bolesti.primjerice na rendgenskoj slici . moze se razaranje toga zgloba odgoditi za vise godina i time usporiti nastup invalidnosti. koje se na rendgenskim snimkama jasno vide kao njezne okomite spone medu trupovirna kraljezaka (sl. od svih zdravsrvenih djelatnika. sto u krvnom serumu bolesnika obicno nema reumatoidnog faktora. Potpuno koitano stapanje sakruma. ili pak spajanje okrajaka rupturirane tetive. vee se zbiva izravria metaplasticna osifikacija svih njenih vezivnih struktura: prstenovi disku sa. ali je dokazano da je pojava ankilozantnog spondilitisa izrazito vezana uz prisutnost antigena tkivne podudarnosti B27 jer se on nalazi u vise od 95% takvih bolesnika. Pri prvim znacima sindroma glavice ulne moze se sinovektomijom na ovojnicama ekstenzornih tetiva sprijeciti njihova ruptura i zaustaviti razvoj toga sindroma. pak. Svoj je pak naziv ova bolest dobila po tome. biti potanko prikazana u drugom udzbeniku). Na zglobovima se. premda se stalno usavrsavaju endoproteze i za druge zglobove.ne rnoze ni urvrditi gdje je zglob ranije postojao (sl. sto patoloski proces u pravilu dovodi do ankiloze. u neposrednom kontaktu sa svojim pacijentom. postizu najbolji funkcijski rezultati na zglobu kuka. ili tocnije. totalnim endoprotezama. Jedna od znacajki ove bolesti je ita. (Kako je kinezioterapija reumatskih bolesnika poseban predmet i pose ban ispit. a cesto i mukotrpan. a potom i za profesionalne aktivnosti. Uocena je i ucestala pojava bolesti u odredenim obiteljirna. Stoga se danas ankilozantni spondilitis (zajedno sa psorijaticnim artritisom i Reiterovom bolesti te nekim drugim upalama zglobova) ubraja u skupinu tzv. Diskusi pri tom obicno zadrzavaju svoju normalnu visinu. 13). Njima se. ali i da se poduzetim mjerama ne podaje pasivno. Treba ga poticati da ustraje i ne klone duhom. Njena ucestalost u prosjecnorn stanovistu iznosi oko 1-2 promila. tj. za ispravljanje ulnarne devijacije prstiju na ruci). nauciti bolesnika kako da hoda sa stakama. uz vise ili manje izrazenu paraartikularnu sklerozu obje kosti. to ce i tehnika vjezbi u tijeku reumatoidnog artritisa kao i svih drugih reumatskih bolesti. Postupak lijecenja i rehabilitacije za reumatodinog je bolesnika dugotrajan. pa je ona vezana i uz naslijede (jer se i receni antigen nasljeduje). progresivna upalna reumatska bolest koja zahvaca sakroilijakalne zglobove i kraljeznicu. Razumije se da se sinovektomijom ipak ne moze djelovati na reumatoidni artritis kao bolest u cjelini. sinhondroze i hvatista misica i tetiva za kosti. Bolesnik mora biti ispravno upucen u karakter. srce. vee da bude aktivni sudionik u svome lijecenju i osposobljavanju. Na kraljeznici su "klasicni" znaci upale manje izrazeni (nema eksudacije ni oteklina). poslije zahvata treba ga osposobiti za hod. pluca). obicno najcesee. prema potrebi. a uz to cesto zglobove kuka i ramena. Tijekom bolesti mogu biti zahvaceni i visceralni organi (oko. za aktivnosti svakodnevnog zivota. edukacija bolesnika ima veliko znacenje. jer je on. na metakarpofalangealnim zglobovima sake i na koljenu. one su nazvane sindezmofiti (za razliku od osteofita pri Slika 12. Bolest obicno pocne simetricnom upalom sakroilijakalnih zglobova zbog koje isprva nastaju uzure na zglobnim rubovima sakruma i ileuma. pa testovi za njegovo dokazivanje ispadaju negativni. Ankilozantni spondilitis Ankilozantni spondilitis je sisternna. ali uoko10 budu prernosteni kostanim Ijuskama (sl. spondilartritisa. Obilna iskusrva potvrduju Cinjenicu da je aktivna suradnja kronicnog reumatoidnog bolesnika (ali i drugih reumatskih pacijenata) jedna od garancija uspjeha. Sarno se po sebi razumije da je sa svakom od spomenutih operacija najuze vezana i kinezioterapija: prije zahvata valja ojacati misice u podrucju operacije i. periferni zglobovi ekstremiteta rjede su zahvaceni. Na retivama se. Stoga. "sero-negativnih" artritisa. to su rekonstrukcijski zahvati. kostanog srastavanja dijelova ili Citave kraljeznice i zahvacenih zglobova. borne kosti i slabinske kraljeinice u tijeku ankilozantnog spondilitisa 19 18 . U postupku edukacije bolesnika posebno je vazna uloga fizioterapeuta. pa i svakodnevno. Patoanatomske promjene. s takvim ciljem. a ima za cilj uspostaviti Iunkciju vee znatnije ili jako ostecenoga zgloba ili tetive. 14). pre rna dosadasnjim iskustvima. kao i u mnogim drugim kronicnim bolestima.

a okostali anulusi diskusa lagano ispupceni. hvatista kratkih rotatora kuka na velikom trohanteru. i tad a mu bude bolje. Sinhondroze (tj. koji se nerijetko pripise spustenim stopalima i ne misli se na mogucnost upalne reumatske bolesti. sto se naziva predspondiliticki stadij ankilozantnog spondilitisa. na ramenu cesee nastaje fibrozna kontraktura. vee kojemu se vidi posoemasnje okodise abdominalno. Jos prije patoloskih prornjena na samoj kra-ljeznici mogu se javijati neke druge tegobe i znaci. (Ovo je jedini oblik krizobolje. Moze se javiti entezitis. Na kukovima se razvija upalni proces. kraljeznica se na rendgenskoj slici (u a-p projekciji) doima kao stap sa mjestimicnim odebljanim prstenovima. a ocituje se najcesce u mladih muskaraca. katkad vee u samom pocetku bolesti. 17). pa se usporeduje s bambusovom trskom. Ta je tegoba uzrokovana upalorn sakroilijakalnih zglobova. Sindezmofiti se najranije opazaju u torakolumbalnom prijelaznom dijelu kraljeznice. i 35. ali je taj (za razliku od reumatoidnog artritisa) rjede erozivno-destruktivan. ali se kasnije pros ire na citavu kraljeznicu koja tako postaje jedan kostani stap. Postoji Ii sakroileitis. najcesce na kalkaneusu. moze na spondilitisa (iz zbirke H. bolesnik ce u casu kretnje osjetiti bol u samom sakroilijakalnom zglobu. Razumije se da takva kraljeznica vise uopce nije gibljiva. u ranim jutarnjim satirna koja probudi bolesnika i pracena je neugodnim osjecajem ukocenosti. izmedu 18. kod opisa reumatoidnog artritisa). godine zivota. G. Klinicka slika. prednji uveitis) koji cesto recidivira i putem sekundarnoga glaukoma moze prouzrociti osljepljenje. obicno sarno jednoga i to najcesce koljena iii gleznja. Na hvatistima tetiva i rnisica za kosti razvija se. obicbendera). Mennellovim hvatom (modificiranim prema Ottu): Slika 15. Na srcu se moze razviti upala uzlazne aorte s insuficijencijom njenih zalistaka. upalno-osificirajuci entezitis koji se na tim mjestima ocituje kostanim izdancima poput siljka iii ostruge. hrskavicni spojevi medu kostima. a torakalna kifoza i cervikalna lordoza pojacaju. koju je vee u toj fazi cesto moguce dokazari tzv. a drugom obuhvati jedno (a potom na isti nacin drugo) boJesnikovo koljeno koje je flektirano pod pravim kutem. a to su simfiza stidnih kostiju i manubrio-sternalni spoj) takoder kostano srastu. Tipicne lokalizacije entezitisa pri ankilozantnom spondilitisu su hvatista Ahilove tetive za kalkaneus. hvatiste rnisica kvadricepsa na tuberozitasu tibije. a ispitivac sindezmofita (na profilnom crteiu slabinske kraljeinice). a i atlanto-aksijalna dislokacija (0 ovim dvjema lezijama v. Prvi simptom je bol u krizima. a cesce brzo vodi u kostanu ankilozu. no te promjene su rjede i javljaju se rek u odmakloj fazi bolesti. mrsavi.degenerativnim bolestima kraljeznice i zglobova). izraiena je osteoporoza Nakon odredenog vremena koje slabinske kraljeinice. no u torakalnom dijelu. a na plucima fibroza gornjih reznjeva. Tijekom bolesti ona se izoblici. Unatoc izrazito "osifistanje kraljeinice kod ankilozantnog cirajucern" karakteru ove bolesti. Kako su trupovi pojedinih kraljezaka na svojim stranama lagano uleknuti (konkavni). Shematski prikaz nastajanja bolesnik legne potrbuske. kojoj se ne moze utvrditi pravi uzrok i koja se spontano smiri za nekoliko tjedana. tako da se lumbalna lordoza izravna. Na oku moze nastati akutna upala sarenice (iridociklitis. leus pulpozus. gubi tek. Moze doci i do up ale nekog veceg zgloba. 16). pa se citav prsni kos ukruti. Bolesnik se tada nevolj-ko osjeca. Na trupovima kraljezaka nastaje znatna osteoporoza (s1. pocinje spondiliticki stadij (sl. moze potrajati i koju godinu. a Slika 13. Fasskraljeznici nastati i spondilodiscitis. Usporedno ankiloziraju i kostovertebralni zglobovi. 18). Ta smetnja obicno navede bolesnika da ustane i malo se razgiba. Ankilozantni spondilitis: okoNapokon. pa snazno odigne bolesriikovo bedro od podloge (tj. SLika 14. stoga ga treba zarnoliri da svojim prstom 20 21 . ali i mnoge druge. Maceracijski preparat na bolesnik vise ne moze kostalno disati. jednom svojom rukom fiksira zdjelicu pritiskorn na sakrum. ucini hipereksrenziju kuka). Bolest pocinje obicno postupno. iridociklitis katkad moze stanje anulusa fibrozusa uZ odriani nukbid prvi znak ove bolesti (s1. porerneti mu se spavanje i ima neodredeni osjecaj "da je bolestan". koja se smanjuje "razgibavanjem"!).

gdje ga je zaboljelo. treba uciniti ciljanu rendgensku snimku jer se upalne promjene na tome mjestu vee vrlo rano mogu urvrditi. Taj se znak i zove "znak tetive na luku": ustranu nagnuta kraljeznica savijena je poput luka. jer je neposredno ispod vertebre prominens). 20). G. Znacajni elementi u "spondiliti{kom stadiju" ankilozantnog spondilitisa Slika 19.~.21). vratnog kraljeska. 19). Na vratnoj je kraljeznici gornja tocka protuberantia occipitalis externa. di[uzna osteoporoza (iz zbirke H. izraunana slabinska lordoza.: Slika 16. a ispitivac centimetarskom vrpeom izmjeri razmak od vrska bolesnikova srednjeg prsta do poda (sl. pojacana torakalna kifoza.22). a ispitivac najprije u tom stavu oznaci olovkom na bolesnikovu bedru. a ispitivac oznaci dokle se tada vrsak srednjeg bolesnikova prsta spustio nanize.pokaze. bolesnik uspravno stoji s pruzenim koljenima i po mogucnosti naslonjen na zid (da se kontrolira eventualna popratna antefleksija iii ret- kontrolira eventualna popratna antefleksija iIi retrofleksija trupa.nice u odmak10m stadiju ankilozantnog spondilitisa: okoitali prsteni diskusa i ligamenti. i hvatista rano kasnije Slika 17. 22 Artritis Sinhondr. pa se tako uz bolove ogranicuju i kretnje kraljeznicom. zbog ostecenog diska!). sto treba sprijecitil). sto erta koja spaja obje ilijacne kriste. umjesto da se relaksiraju kako je to normalno. sijece kraljeznicu u visini spinoznog nas- ~ Iritis . refleksno se kontrahiraju i pipaju se tvrdo napeti. na dva nacina. Sa sakroilijakalnih zglobova upalnoosificirajuci se proces siri na kraljeznicu najcesee odozdo prema gore. utvrdeno je da taj razmak normalno mora iznositi najmanje 13% bolesnikove tjelesne visine (primjer: u osobe visoke 180 em razmak medu ertieama mora iznositi najmanje 23 em. dokle mu seze vrsak srednjega prsta spustene ruke. a donja spinozni nastavak 7. Karakteristican izgled kraljef. a dijelom i ramena. Znacajni elernenti "predspondilitickog stadzja" ankilozantnog spondilitisa. ali ta mjera ne pokazuje vjerno samu savitljivost kraljeznice nego obuhvaca i gibljivost kukova. Najranije se ograniCi sposobnost laterofleksije.. lumbalnog kraljeska (nade se po tome. Objektivno se opseg moguce laterofleksije moze izrnjeriti indirektno. desno pozitiuan. pa u drugu stranu. "indeks sagitalne gibljivosti" koji se mjeri posebiee na vratnoj. tj. Stoga se za utvrdivanje sagitalne gibljivosti kraljeznice upotrebljava i tzv. Potorn bolesnik ucini maksimalno mogucu laterofleksiju u jednu. Potom se postupno ogranicuje i sagitalna gibljivost kraljeinice. Sagibanje prema naprijed moze se globalno procijeniti mjerenjem razmaka izrnedu prstiju spustenih ruku i poda (51. Razlika izmedu te dvije oznake pokazuje sposobnost laterofleksije. Ako pokus Mennellovim hvatom ispadne "pozitivno" (dakle pojavorn boli u sakroilijakalnom zglobu). prsnoga kraljeska (lako se nade. Znak "tetive na luku" (opis u tekstu): lijevo negatiuan. a to je spinozni nastavak 5. kako nas ne bi zavarala bol u sredini. Pri tome se kod nagiba ustranu javlja jedan karakteristicni znak: paravertebralni misici na onoj strani na koju se bolesnik nagnuo. pa se sagne u jednu i potom u drugu stranu koliko god moze. u lumbalnoj kraljeznici (npr. Pri prvome. lednoj i slabinskoj kralieznici (s1. poput tetive na strelicarskom luku. Na lednoj je gornja tocka spinozni nastavak 1. njena inklinacija i reklinaeija. Pri drugom nacinu bolesnik stoji u istom stavu. a paravertebralni su misiCi napeti kao njegova tetiva (sl. 51. Slika 18. Na svakome tome dijelu odrede se gornja i donja granicna locka (i oznace olovkom). a donja se pomocu centimetarske vrpee oznaci 30 em nize od gornje. 23). Na slabinskoj kraljeznici zabiljezi se najprije donja granicna tocka. 23 + . Fassbendera).

Drugi naCin procjene laterojleksije torakolumbalne kraljeinice (postupak je opisan u tekstu). . Slika 22. pa se i spomenuti fenomen u bolesnika naziva "fenomen gumene lopte". U zdrava muskarca on gibljivosti na vratnoj. vee omogucuju objektivno pracenje bolesnika tijekom rehabilitaeijskog postupka. pri najvecoj mogucoj inklinaciji glave i vrata. Slika 21. Pridruzi Ii se u kasnijem stadiju jos i artritis kojeg perifernog zgloba (a vrlo rijetko cak i poliartritis koji moze zahvatiti i male zglo- tavka 4. Postpuno okostavanje kostovertebralnih zglobova umanjuje respiratornu pomicnost prsnoga kosa. Globalna procjena inklinacije torakolumbalne kraljeinice mjerenjem razmaka izmedu srednjaka spustenih ruku u pretklonu i poda. na lednoj 5 em. vee i 0 zakrivljenosti torakalne kraljeznice. dakle razmaka "mentumjugulum". ne OVISI sarno 0 gibljivosti vratne kraljeznice. a potom da ucini najvecu mogucu reklinaeiju. velicina tog razmaka. a eervikalna lordoza ostaje ista ili se pojaca (jer bolesnik nastoji zadrzati glavu u reklinaeiji kako bi mogao gledati ravno preda se). Rotacijske kretnje mogu se na vratnoj kraljeznici izmjenn polukruzmm kutomjerorn. pa se sad centimetarskom vrpeom izrnjeri vodoravni razmak izrnedu straznje plohe lubanie. sve se izrazitije javlja abdominalno disanje. Procjena laterajleksije torako-lumbalne kraljeinice mjerenjem razmaka izmedu srednjaka spustene ruke i poda. pa se trbusna stijenka pri udisaju izbocuje. Tijek bolesti. Zbroj inklinacijskog i reklinaeijskog indeksa daje "indeks sagitalne gibljivosti".ne kraljeznice izrnjeri se pak tako da se bolesnik u uspravnom stavu nasloni na zid iza sebe. i zida iza nje ("razmak okciput-zid"). oni dolaze u polozaj fleksije i adukeije pa bolesnik . Promatra Ii se bolesnika. Tijekom bolesti postupno se deformira eijela kraljeznica: lumbalna se lordoza izravnava. a pri izdisaju uvlaci. Nju se ocjenjuje mjerenjern "indeksa disanja" centimetarskom vrpeom. 0 hiperkifozi.rat. pa se na isti nacin izmjeri za koliko su se centimetara isti razmaei sada smanjili ("reklinaeijski indeks"). pektoralni se misiCi skracuju. Afekeijom ramen a citav se rameni pojas povija prema naprijed. indeksi i fenomeni nemaju sarno dijagnosticko znacenje. a u zene tik iznad dojv • •• ••• v • 24 25 . Neki su reumatolozi tu pojavu usporedili s mijenjanjem oblika gumene lopte kad ju se stiska i opusta. neposredno ispod nj. a osobito ocjenu djelotvornosti provodene kinezioterapije. onda takav stay nalikuje "stavu skijasa" (pa se tako i naziva).ega). . Sve se to cini u uspravnom stavu bolesnika. Afekeijom kukova.Slika 20. Usporedo s ogranicavanjem torakalnoga. iz profila (sl.:koja se tije~om bolesti razvija. Razlika izmedu tih dviju vrijednosti je indeks Slika 23. dakako. Mjeri se opseg prsnoga kosa pri maksimalnom inspiriju.1umbalnog kraljeska. Tad ga se zamoli da ucini najvecu mogucu inklinaciju. tj. elevacija ruku ogranicuje. u muskaraca u razini prsnih bradavica. torakalna kifoza pojacava. dok se rotacija torakolumbalne kraljeznice orijentaeijski ocjenjuje pomieanjem ravnine ramenog pojasa ulijevo i udesno uz fiksiranu zdjelicu. Sagitalna se gibljivost vratne kraljeznice moze odredi~i na jos jeda~ naci?: Inklinacija se utvrdi mjerenjem razmaka izrnedu brade (donjeg ruba mandibule III mentuma) i gornje erte jugularne incizure na sternumu. a potom u maksimalnom ekspiriju. a potom gornj~ 10 em iznad donje. nagne glavu i vrat prema nazad koliko najvise moze. Mjerenje "indeksa sagitalne disanja. pa se centimetarskom vrpeom izmjeri za koliko su se centimetara uertani razmaei povecali ("inklinaeijski indeks"). u :lena nesto manji. a prsni kos bude spljosten. Sve navedene mjere. a na slabinskoj barem 6 em. pa je 5. prsnoj i slabinskoj mora iznositi najmanje 7 em. u odmaklom stadiju bolesti.kako bi mogao uspravno stajati . Reklina~ija v. on normal no iznosi na vratnoj kraljeznici barem 10 em.mora saviti koljena. ki. 24). dok je kraljeinici (podroban opis u tekstu).

:efak inval!d: ~ ~omu se redovito javljaju i entezitisi na razlicitim mjestima koji cesto recidiviraju. Radioloski dokaz obostranog sakroileitisa. (iii nalaz njegovih posljedica). ali obicno :ecl~lV1rap~ ~ls. sare~lcveo~a (iritis. te na kukovirna i hvatistirna. U slucaju kojeg perifernog artritisa s eksudatom u zahvacenorn zglobu (npr. . jer se razorni proces spondilodiscitisa inace ne moze zaustaviti. Najvaznija i najdje1otvornija terapijska mjera pri ankilozantnom spondilitisu je trajna i uporna kinezioterapija.J?S pflJe spondilitisa. Sve ih treba temeljito izvoditi od samoga pocetka. Od promjena izvan I~~om<:t?rnog sustayva~a!cesca Je upala. gibljivost slabinske kraljeznice. Lijeien]e.ecidivima mijenjati lokalizaciju. treba nekoliko puta tijekom radnog vremena ustati. y' Dijagnoza je sigurna. 4. a recidivi nastaju 1 ~akon. "nesteroidni antireumarici" (dakle oni koji nisu steroidni hormoni). Sportovi razne vrste i raznih tehnika korisni su. kad jos nema deformacija i kad je kraljeznica jos gibljiva. pak. izuzev izrazitih fizickih napora. TABLICA 4. Na radnome mjestu bolesnik ne bi trebao stalno biti u po gnutom polozaju niti neprekidno sjediti pa ako ga njegovo zvanje na to sili. vazno je znati njegove simptome: postoji jaka bol u podrucju zahvacenog oka. Prethodno preboljeli iii sada aktivni iridociklitis 6. veliki su izgledi da bolesnik ostane uspravan i (makar ograniceno) gibljiv.bove ruku i nogu). Laboratorijski se obicno nade ubrzana sedimentacija eritrocita kao odraz upalnog zbivanja. kao i svakodnevne navike bolesnika. uvid u vrstu i opseg patoloskih promjena na sakoilijakalnim zglobovima i kraljeznici. Prognoza ove bolesti je nesigurna. aparatom "minerva". valja odmah prekinuti kinezioterapiju i bolesnika uputiti oftalmologu. Postoje i dijagnosticki kriteriji za ru bolest (tablica 4).bol~vanp. bez obzira na opsanost da ce u tom vremenu proces okostavanja ostaloga dijela kraljeznice napredovati. a psiholoski ispravno provodenom podukom treba ga uvjeriti u neophodnost svakodnevnog vjezbanja kroz Citav daljnji zivot. Karakteristiino mijenjanje bolefunkcijskom pregledu bolesnika.Ako dode do spondilodiscitisa potrebno je privremeno mirovanje. Nikako ne valja stavljati jastuk pod koljena (sto se inace rado cini pri bolovima u koljenu i kuku!) i cesce treba lezati potrbuske jer se time onemogucuje nastanak fleksijske kontrakture u kuku. iii pred~J~ ~velt1s)'. po mogucnosti bez jastuka iii sarno s malim jastucicem pod vratnom kraljeznicom.uz veliki oprez . 27 ) 26 . a u vecine bolesnika prisutan je i antigen tkivne podudarnosti HLA-B27._svjetlo). u podrucju prsnoga kosa. bolesnik postaje . Promjene na srcu cesto ne izazivaju posebnih teskoca pa se katkad otkriju tek posmrtno (pri obdukciji) . uz terapijski. atlanto-aksijalna dislokacija i periferni poliartritis.Lijekovi sluze sarno za suzbijanje boli i srnirivanje upale. Putem sekundarnoga glaukoma moze doci do gubttka vida. neovisno 0 tome je Ii disanje vee ograniceno iii jos nije. jer te vjezbe. osobito u ranoj fazi bolesti. bolje. Bol i zakocenost 3. snikove posture tijekom (napose nelije/eRendgenske slike dat ce dobar nog) ankilozantnog spondilitisa. Lezaj mu mora biti ravan. . jednako kao i opcenita fizicka aktivnost. . osobito stoga sto bi pogorsali osteoporozu kraljeznice koja je u to] bolesti neizbjezna. ako se nade 4 od 5 klinickih kriterija. pa se primjenuju tzv. no vecinorn ovisi 0 trima cimbenicima: 0 vremenu postavljanja dijagnoze. koljenu). i jesu Ii kukovi jos posve gibljivi. Pripravci kortizona nisu indicirani. pa Je onda invalidnost tim teza. Bol i zakocenost 2.yOnmoze biti p~sve rana pOJ~va. 0 suradnji bolesnika s lijecnikom i fizioterapeutorn te 0 komplikacijama kao sto su iridociklitis. razgibati se i obvezatno uciniti nekoliko kretnji reklinacije kraljeznice ("dobro se protegnuti") i dubokih udisaja. Ograniceno sirenje prsnoga kosa. a vratnu kraljeznicu imobilizirati barem Schanzovim ovratnikom iIi. a takoder i pri akutnom entezitisu.izvoditi vjezbe disanja i odrzavati kretnje u kukovima i ramenima. pod nadzorom i uz pomoc fizioterapeura.Opazi Ii se nastanak iridociklitisa. treba opisanu kinezioterapiju potpuno prekinuti i nadalje sarno . Ogranicena KRITERljI ZA ANKILOZANTNI SPONDILITIS u krizima. vjezbe kukova i ramena te vjezbe disanja. DljAGNOSTICKI 1. ali se daju lokalno u oko pri iridociklitisu. Bolesnik mora dobro nauciti i usvojiti sustav vjezbi. pa i lezanje. 5. imaju i sigurni preventivni ucinak. . U sklopu medicinske gimnastike nacelno su najvaznije tri skupine programiranih vjetbi: vjezbe kraljeznice (po segmentima). iridociklitis. a kostalno disanje slobodno. Prepozna Ii se bolest dovoljno rano. a oko je crvenkastoupaljeno i zjenica je suzena.eputa: :z:ahvacajedno ok?~ ~h moze u r. Dijagnoza ankilozantnog spondilitisa temelji se na iscrpnoj anamnezi i podrobnom klinickom Slika 24. iii kriterij broj 6 uz bar jedan klinicki kriterij. a cisticno-fibrozne promjene pluca (koje su uvijek bilateralne i lokalizirane u vrscima oba pluca) rijetka su i kasna komplikacija. atlanto-aksijalna dislokacija. dugogc:dlsnJeg. Odrzavanju gibljivosti i izbjegavanju izoblicenja kraljeznice valja prilagoditi i profesionalne aktivnosti. 'v y. potrebna je lokalna krioterapija. Utvrdi Ii se. a mogu se primijeniti i lokalne infiltracije sintetskim glukokortikoidima. fotofobija (nernogucnost gledanja u --------_. pa i citave polovine glave na toj strani. Kako se iridociklitis moze izlijeciti ako se navrijeme prepozna. a na kalkaneusu mogu privremeno posve onemoguCiti hodanje. koja traje 3 mjeseca i ne popusta u mirovanju.

U bolesnika s psorijaticnim artritisom obicno su i kozne promjene najjasnije izrazene u okolini zahvacenih zglobova. elektrode se ne smiju postavljati na psorijaticno promijenjenu kozu.~a osobe oba spola u zreloj zivotnoj dobi. Upalni karakter ove bolesti potvrduju i oeki laboratorijski nalazi (npr. Bl7 i B37. Lijecenje obuhvaca primjenu nesteroidnih protuupalnih lijekova. ali i druge.). gdje nastaje hiperkeratoza i ljustenje (keratodermija blenoragika). a za prognozu su znacajne i kozne promjene jer psorijaza moze i sarna imati razliciti tijek (eritrodermijska i pustulozna psorijaza predstavljaju vrlo teske bolesti). koji vodi u tesku invalidnost. nalik onima kod ankilozantnog spondilitisa. konjunktivitsa i artritisa. a oko 30% bolesnika kronicni periferni artritis. kao sto su iritis. Cesro su razaranja kostiju uz zglob vrlo opsezna. kao "reakcija" na infekciju. uroloske dezinficijense i higijenu mokracnih putova i dr. cak i nalik na reumatoidni artritis. rijec 0 slucajnoj koincidenciji dviju bolesti. ali moze proci i blago pa se ni oe zapazi. Cesce prethodi psorijaza. godine. ali nije posljedica spolne zaraze. Velike statistike kazuju da sarno 3% bolesnika razvije ankilozu kraljeznice. Simetrija zglobnih afekcija ne mora biti tako pravilna kao pri reumatoidnom artritisu. Fizikalna se terapija provodi slicno kao kod drugih oblika upale zglobova. kortikosteroida te obas- javanjern ultraljubicastim zrakama. U nekih 40-50% bolesnika tijekom vremena bude osim zglobova zahvacena i kraljeznica. stoga se u novije vrijeme govori 0 "reaktivnorn artritisu". Na sakama su karakteristicno zahvaceni svi mali zglobovi prstiju. moze i kod Reiterova sindroma doci do afekcije sakroilijakalnih zglobova i kraljeznice. pa citav prst odeblja i doima se kao kobasica ("kobasicasti prst"). pa i tu kinezioterapija ima najvece znacenje. S perifernih zglobova upala se rnoze prosiriti i na kraljeznicu (psorijaticni spondilitis) na kojoj nastaju ankilozne ~romjene slicno kao kod ankilozantnog spondilitisa. koji se moze ponavljati nekoliko puta u razmacima od vise mjeseci. pa se obicno najprije pomisli na zarazu gonorejorn). • Lijecenje mora biti usmjereno u dva pravca: na koznu i na zglobnu bolest. . Cesto na jednome prstu budu istodobno upaljeni i oteceni. a kozna lokalnom i sustavnom primjenom retinoida. Psorijaza je nezarazna kozna bolest nepoznata uzorka. najzad se smiri. 5to ih je prvi opazio i opisao njemacki vojni lijecnik Hans Reiter. bolovima pri mokrenju j gustim zuckastim iscjetkom. no u vecine se bolesnika razvije periferni poliartritis. iako moze biti i obratno. U manjem broju bolesnika bolest uzima kronican tijek. U novije se vrijeme u akutnom pocetnom stadiju daju i antibiotici. pa se nazivlju parasindezrnofiti. pa traje nekoliko tjedana. Prognoza ove bolesti je nesigurna. iako se ocituje pecenjem. One se ne nalaze u upaljenom zglobu. cesto povezana s antigenimatkivne podudarnosti B13. Reiterova bolest u prosjecnom pucanstvu nije cesta. te naftalan. mali zglobovi i tetivne ovojnice. no kako u krvi najcesce nema reumatoidnog faktora. zglobna se bolest lijeci slicno kao reumatoidni artritis. Kao kod svih artritisa povezanih s tim antigenom. a nema perifernog artritisa. No. no sakroileitis nije tako pravilno simetrican a sindezmofiti nisu tako njezni i usko priljubljeni uz kraljeske vee su obicno nezgrapni i u sirem luku obilaze intervertebralne pros tore jer nastaju osifikacijom perivertebralnog veziva (perirahisa). moze medu njima biti pogodeno samo jedno koljeno ili sarno jedan lakat. 1916. U pocetku moze biti zahvacen sarno jedan zglob. dakle i distalni interfalangealni. Zahvaca obicno mlade rnuskarce. Sto se tice primjene lijekova. nego se upala zgloba razvija naknadno. i artritis. pokrivenima bjelkastim ljuskama koje se lako skidaju i doimaju se kao vostane. Zatreba li elektroterapija. a ponekad Reiterovom sindromu prethode proljevi ili dizenterija. Katkad se upala prosiri na sluznicu glansa penisa (balanitis circinata). vee 0 posebnom klinickom entitetu. dok upale sluznica zahrijevaju lokalne terapijske rnjere (ocne kapJjice. sto je estetski ruzno i ometa bolesnika u kontaktu s drugim osobama. Bolest zahva. i to B27. ali cesro losa zbog opseznih deformacija. a tek se kasnije prodruzi artritis.Psorijaticni artritis Psorijaticni artritis je zasebna upalna bolest u kojoj je poliartritis udruzen s koznom bolescu psorijazom. ali se moze ocitovati i kao poliartritis. pa se klinicka slika dopunjuje njenim ukocenjem i deformacijom slicno kao kod ankilozantnog spondilitisa. njen pocetak mogu izazvati nepovoljni cimbenici okoline (uretritis se moze javiti i neposredno nakon snosaja. Uzrokom ove bolesti danas se smatraju neke infektivne klice. Moze zahvatiti jedan veci zglob (obicno glezanj ili koljeno). U retritis (upala mokracne cijevi) obicno je prvi znak. s ankilozirajucim promjenama. konjunktivitis. krhki s nepravilnim rubom. pa i koje godine. Konjunktivitis nastupa akutno i cesto recividira. Tijekom bolesti moguce su i komplikacije na oku. zutkaste boje. i razvija se progresivni poliartritis slican reumatoidnom artritisu. Odredenu ulogu ima i prisutnost antigena HLA-sustava. Reiterov sindrom Osebujni sklop promjena. nosi jos i danas ime prema tom autoru i nema latinskog naziva. pa je u ovoj bolesti razvoj "mutilirane sake" osobito karakteristican. Prognoza je vecinom povoljna. Nije. prema nekim izvorima. Zbog psorijaze. hidroterapija i hidrogimnastika nisu dopustene u bazenima s "obicnorn" vodom (zbog dodatka dezinficijensa koji bi iritirali bolesnu kozu). sve navedene promjene su najvecma prolazne. 29 28 . a tada su i nokti psorijatski promijenjeni: zadebljani su. Karakteristicna je kombinacija triju simptoma: uretritisa. Artritis se obicno javlja nekoliko tjedana nakon uretritisa. Prema podacima iz velikih statistika. dakle. ova se bolest danas svrstava u skupiou "seronegativnih spondilartropatija". pa premda je uvijek zahvacen istodobno veci broj zglobova. napose klamidije. episkleritis i suhi keratokonjunktivitis i one se. Oznacena je dobro ograniceni~ crvenkastim mrljama na kozi. ubrzana sedimentacija eritrocita). Nesto rjede mijenja se i koza na dlanovima i tabanima. ali na psorijazu povoljno djeluju morska i sumporna voda. javljaju cak u 30% bolesnika. u 5% bolesnika zahvacena je sarno kraljeznica (i sakroilijakalni zglobovi).

Ovdje ima radna terapija osobito znacenje. Primjena ultrazvuka na zglobove nije dopustena. pa temporo-mandibularni zglobovi i intervertebralni zglobovi vratne kraljeznice. pa i s obzirom na buducu funkeiju zahvacenog zgloba. Ranije se za tu bolest cesro upotrebljavao naziv reumatska grozniea. U akutnim fazama svakoga od navedenih oblika bolesti treba paziti na ispravan polozaj zglobova dok pacijent rniruje (lezi). a potrebno je i veliko strpljenje kako bi se malog bolesnika privolilo na vjezbanje koje. moze doci do ubrzanog rasta kosti zbog "podrazajnog'' utjecaja upale zgloba na epifiznu zonu rasta. time sro u program vjezbi valja ukljuciti prikladno programirane igre (razlicitim igrackama i pomagalima) s ciljem postizanja zeljenih elementarnih i slozenih kretnji. a napose su im kratki prsti na rukama. ali u nekih 50% bolesnika prelazi u teski progresivni artritis. Prema vecim statistikama. Oligoartikularni oblik je onaj gdje su zahvacena najvise cetiri zgloba. U fizikalnom lijecenju treba vazda imati na umu da je rijec 0 djetetu kojemu kostur jos nije sazrio i dovrsio rast. koia i potkozno tkivo. 31 . rjede. Ankiloza intervertebralnih zglobova vratne kraljeznice pak ogranicuje gibljivost tog dijela hrpteniee. Tijekom te bolesti mogu biti zahvaceni sree.· Artritis u reumatskoj vrucici Reumatska vrucica je akutna upalna bolest koja . pa je brada uvucena. dakle vrucica (eng!. chills). Tocnih podataka 0 ucestalosti ovog oblika reumatske bolesti u nas nema. obicno izrnedu 5. a oligoartikularni nesto cesCi u djecaka. a Iatinski febris rheumatiea). odnosno zvakanja). Razlika je u tome. vremenski su ogranicene i ne ugroZavaju zivot malih bolesnika. Oni pak bolesniei s ovim oblikom bolesti. opisane aktivne faze ovog oblika bolesti. No. dok su testovi na reumatoidne Iaktore obicno negativni. Bolest moze poceti na razlicit nacin.os i eksudativnu upalu porebriee i osreja i tada je doista rijec 0 teskom bolesniku. Nerijetko artritis pogodi samo jedan zglob.Juvenilni kronicni artritis Juvenilni kronicni artritis je upala zglobova koja zahvaca djeeu i mladez razlicita uzrasta i oba spola. Na lokomotornom sustavu izrazeni su jaki bolovi u zglobovima i misicima (artralgije i mijalgije). Cjevaste kosti zaostaju u rastu jer upalno granulaeijsko tkivo iz zgloba ostecuje epifiznu zonu rasta kosti. zglobovi. Sistemni se oblik juvenilnog kronicnog artritisa javlja u djece oba spola. a kosti i misiCi su njezne grade. godine zivota. makar se mogu ponavljati. misiCi atrofiraju i bolesnik brzo mrsavi. Stoga su takva djeea i kasnije obicno manje tjelesne visine. Pri oligoartikularnom obliku potreba za lijekovima je obicno manja. na ovaj oblik bolesti otpada oko 10% bolesnika. u Sjedinjenim Americkim Drzavama boluje otprilike 70. u oko 50% malih bolesnika. a narocito upravljanje vozilima. te ima za posljedicu iii kataraktu iIi glaukom i moze prouzrociti gubitak vida. po velikim statistikama. karditis. a to je funkeionalni polozaj (opisan kod reumatoidnog artritisa). Opasnost prijeti sarno od prijelaza u progresivni poliartritis. ta se promjena kadsto mora i kirurski ispraviti. ipak. povecanjern limfnih cvorova. sto nije dobro jer izraz "grozniea" moze znaciti i zimicu (eng!. odredenom broju bolesnika prijeti opasnost od iridociklitisa koji cesto reeidivira 30 Lijecenje obuhvaca primjenu medikamenata slicno kao pri reumatoidnom artritisu odraslih. Na nj otpada oko 40% od ukupnog broja bolesnika. jetre i slezene. izazivlje i dodatne bolove.000 djeee. sredisnji zivcani sustav. Pri poliartikularnom obliku daju se sredsrva "terneljne terapije" i nesteroidni protuupalni lijekovi. sto se vidi npr. potkozni cvoriCj i promjene na kofi nazvane erythema marginatum. Ovaj se oblik susrece. ne sarno u sagitalnoj i frontalnoj ravnini. pa se upravo prema nacinu pocetka razlikuje tri oblika juvenilnog kronicnog artritisa. pri afekeiji koljena. Tijek bolesri pri poliartikularnom obliku juvenilnog artritisa gotovo je jedank kao kod reumatoidnog artritisa odraslih osoba. naginju razvoju sakroileitisa i koksitisa i u njih ovaj oligoartikularni oblik artritisa nerijetko prelazi u spondilartropatiju nalik ankilozantnom spondilitisu koji onda u odrasloj zivotnoj dobi dalje napreduje . koji su nosioci antigena HLA-B27. Pri izvodenju kinezioterapije valja uvijek biti njezan. To je bolest djeee i mladezi. Medutirn. potrebni su ipak pri teskim slucajevima sistemnog oblika bolesti. poliartikularni je cesCi u djevojcica. a to je onda obicno koljeno. Izrazena je opca slabost. pa jedna noga bude dulja od druge. U palni karakter juvenilnog artritisa potvrduju odgovarajuci laboratorijski testovi. i 20. sarno sto s primjenom pripravaka kortizona valja biti vrlo suzdrzljiv jer i oni utjecu na rast kostiju i njihov kalcijski sadriaj i izazivaju cesce i teze nuspojave nego li u odraslih. oprezan. nego i rotaeijske krernje sro paeijentu znatno otezava kretanje u prostoru. a cesto postoji i artritis na vise zglobova koji moze biti prolazan. Prognoia je ovdje znatno bolja. dok je za reumatsku vrucicu upravo karakreristicna visoka tjelesna temperatura. naziv te bolesti je rheumatic fever. Zbog afekcije temporo-mandibularnog zgloba mandibula zaostaje u rastu.u predisponiranih osoba s odredenim imunoloskim statusom . kako se prevelikom dozom ne bi dodatno ostetila (iIi podrazila) epifizna zona rasta kosti. a najznacajniji klinicki znaei su poliartritis. koreja. ali ocne komplikacije valja pazljivo lijeciti. a ako ti zglobovi ankiloziraju ogranici se ogucnost otvaranja usta i uzimanja hrane (nernocnost grizenja. Poliartikularni oblik pocinje postupno i prema zahvacenosti zglobova nalikuje reumatoidnom artritisu odraslih.nastaje nakon infekcije beta-hemolirickim streptokokom skupine A. sto su obicno zahvaceni i distalni interfalangealni zglobovi na sakama. Sistemski oblik pocinje povisenorn tjelesnom temperaturom intermitentnog oblika koja do size preko 3SoC i pracena je crvenkastim osipom na kozi. Cjelovita klinicka slika moze obuhvatiti .

upala srednjeg uha iii sinusa) nenadano opet poraste tjelesna temperatura uz izrazito naruseno opce stanje. naime srednji polozaj izmedu fleksije i ekstenzije zgloba. Takav akutni nastup bolesti obicno traje 4-6 tjedana. kad uz visoku tjelesnu temperaturu dominiraju klinickom slikom jaki bolovi u zglobovima.Posljednjih desetljeca ucestalost te bolesti stalno postupno opada jer se streptokokne infekcije djelotvorno lijece penicilinskim antibioticima. da taj poliartritis ne ostavlja na zglobovima nikakvih strukturnih ni funkeijskih posljedica iii ostecenja. akutno] fazi. napose kvadricepse. Koreja je odraz afekcije sredisnjeg zivcanog sustava i ocituje se postupnom pojavom brzih. a vrlo bolni i oteceni zglobovi mogu se lokalno tretirati kriomasazom. Karditis je vrlo ozbiljna manifestaeija u reumatskoj vrucici. afekeija miokarda oslabi srcani misie pa nastaje kardiomegalija s insufieijeneijom miokarda. javlja se ostro ornedenim ervenim mrljama s bjelkastim sredistem. U tom se polozaju zahvaceni zglob moze poduprijeti jastucima iii udlagom i nema bojazni da ce zaostati trajna kontraktura. Artritis se i spontano srniri. Zato se u toj. pak. nedavno se ponovno pojavila u nekoliko navrata u vecem broju oboljelih. Tijek bolesti obicno je takav. danas se lijeeenje sastoji prije 32 33 . fizioloski polozaj. na trupu i udovima i susrece se u nekih desetak P9sto bolesnika te tijekorn vremena nestaje. Ipak. a vrlo dobro reagira na salieilate (aspirin). a posebne su mu znacajke da zahvaca pretezeno vece zglobove. nacelno. a perikarditis je obicno "suh" bez eksudata. nastaju u djece s karditisom. te da je migrantan. Osim aspirina daju se danas i drugi nesteroidni antireumatici. Potrebno je strikrno rnirovanje u krevetu jer je to jedna od osnovnih mjera za sprecavanje razvoja srcane mane. nije potrebna. No. Afekeija srca ocituje se vee rano tahikardijom koja je brza nego sto bi odgovaralo stupnju tjelesne temperature i koja ne prestaje u spavanju. nehoticnih i nesmislenih kretnji udovima. Fizikalna terapija. odnosno sve dok bolesnik ne navrsi 18. jedinica) svaka 3-4 tjedna kroz narednih pet godina. Stoga je potrebno. je crvenkasti osip na kozi koji ne svrbi. Danas se ona ceSte susrece sarno u nerazvijenim zemljama s niskirn zivotnim. Karditis se razvija razlicito cesta u (30-90% bolesnika). cak u Sjedinjenim Americkim Drzavama. Moze zahvatiti sve slojeve srcane scijenke. lokaliziraju se na ekstenzornim plohama laktova i podlaktica i nestaju u roku od najvise cetiri tjedna (za razliku od reumatoidnih cvorica). Kad pacijent ozdravi. Osnovna je znacajka reumatske vrucice. Potkoini CvoriCi jos su rjedi. sarlah. da je nesimetrican (razlika pre rna reumatoidnom artritisul). nakon preboljele prve atake. Vrucica dosegne i preko 39°C. obicno rukama. nairne. znatno povecava opasnost od razvoja srcane mane. da pri ponovnom kontakru sa steptokokom reeidivira. pak. to je pak razlog za sljedecu znacajku. a u slucaju teskog karditisa i kortikosteroidi. odresitih. slaboscu misica i grimasama na lieu. Erythema marginatum. Najcesci pocetni klinicki znak je poliartritis koji je prisutan u gotovo 95% oboljelih. zglobovi mogu namjestiti u bilo koji polozaj u kojem su bolovi blazi. sto znaci da se "seli" s jednog zgloba na drugi i nigdje ne perzistira dulje vremena. da nekoliko tjedana poslije neke od tipicnih streptokoknih bolesti (angina. a razlog tome jos nije istrazen. otada nadalje rizik od obolijevanje i od recidiva znanto je manji. obicno je to tzv. pa na endokardu dolazi do promjena oblika zalistaka i prstenova u srcanim otvorima i nastaju insufieijeneije iii stenoze (ili kombinaeija obiju lezija). treba statickim kontrakeijama ojacati oslabljene misice. svega u primjeni penieilina (iii njemu slicnog antibiotika) kako bi se streptokoki iskorijenili iz organizma paeijenta. To je znantno rjeda pojava i susrece se u 5-10% bolesnika. godinu zivota. ali je pri reeidivima bolesti sve cesCi. ali su u vrijeme lezanja korisne vjezbe disanja i kretanje okrajinama (tromboprofilaksa).2 mil. pa tako ne dolazi ni do formiranja upalnog granulaeijskog tkiva ni panusa. Veci broj reeidiva. nekada je ona bila cesta i vrlo teska zbog srcanih mana koje su joj bile posljedicom i imale po zivot losu prognozu. provoditi preveneiju recidiva redovitom primjenom benzatin-penicilina (1. socijalnim i zdravstvenirn standardom. On se pojavljuje oteklinom i jakim bolovima.

Medutim. Postoje i prekIapanja. dakIe. a to je progresivna sistemna skleroza. 35 . zato se ponegdje u Europi izostavlja oznaka "progresivna" i govori samo 0 sisternnoj sklerozi. pa kako cesto nezaustavno napreduje sve do smrtnog ishoda. a neki ubrajaju u tu skupinu jos i druge bolesti. pa odatle dvojni naziv bolesti). napose unutrasnjih organa. spoznat je njen sistemni karakter.progresivna sistemna skleroza pretezno kozu. Svima je njima zajednicki upalni karakter koji se osobito ispoljava kao difuzna upala manjih krvnih zila (vaskulitis). ta se bolest prvobirno nazivala "sklerodermijorn" (otvrdnucem koze). dakle bolesti pri kojima patoloske promjene pogadaju vezivo po citavom orgnaizmu. pa se ono gdjekad moze privremeno i zaustaviti. seroznim opnama. bubrezima. no uz to i brojne druge organske sustave. Polimiozitis iii dermatomiozitis po gada skeletnu muskulaturu (a katkad uz to i kozu. ali obicno ne ostavlja trajna ostecenja zglobova). biti od pomoci. Kako se kasnije otkrilo da se skleroziraiuce promjene odvijaju i u vezivu drugih. lokomotornom sustavu (gdje moze biti nalik na reumatoidni artritis. obicno u obliku agresije na promijenjene vlastite bjelancevine u organizmu bolesnika. probavnom sustavu. Rijec je. hoce li boljim upoznavanjem etiologije i imunoloskih proeesa ova skupina i ubuduce ostati zasebna skupina bolesti. 0 odredenom obliku "autoagresije". Razumije se da je lijecenje tih bolesti prvenstveno medikamentno. Kako se prve. napose u ran om stadiju. sreu. a vezane su na vezivno tkivo u sirem smislu. u jednoj od njih moze i fizikalna terapija.SISTEMNE BOLESTI VEZIVNOG TKIVA Ovim zajednickim nazivom obuhvaceno je vise bolesti kojima uzrok zasad jos nije poznat. odnosno "rnijesanja" simptoma i promjena medu navedenim bolestima. "Klasican" primjer takve sistemne autoagresivne bolesti je sistemni eritemni lupus koji se pretezno javlja u zena i ocituje sirokom paletom simptoma i znakova na kozi. i moze ugroziti zivot bolesnika. Sistemna skleroza Sistemna skleroza jedna je od bolesti vezivnoga tkiva. au patogenezi dominiraju poremecaji imunskog sustava. pridonoseci funkcionalnoj sposobnosti lokomotornog sustava i elasticnosti koze. pa se govori i 0 autoagresivnim bolestima. a i najjasnije vidljive promjene javljaju na kozi. Napredovanje bolesti ipak nije uvijek jednako brzo ni jednako tesko. jer se vee i danas zna da medu mnogima od njih ima znacajnih razlika. Otvoreno je pitanje. Temeljne patohistoloske promjene odvijaju se u razlicnim organima i organskim sustavima. prihvacen je 11 engleskom govornom podrucju noviji naziv "progresivna sisternna skleroza" (PSS). Sjogrenov sindrom pak prvenstveno suzne i slinovne zlijezde. plucima i dr.

on se u mnogih zena javlja kao [edina smtenja (vjerojatno zbog poremecenog tonusa vegetativnog zivcanog sustava. a u njemu jednjak. dok na dlanovima koza moze i odebljati. tad nastaje opasnost od vracanja hrane i pica i od ugusenja. Medutirn. Analogne promjene u vezivu unutrasnjih organa vremenom tesko ostecuju i njihovu funkciju. ili povezana s ostecenjern miokarda vrlo cest uzrok smrti pri sistemnoj sklerozi. otekline prstiju (iii drugih zglobova) te nalaz antinukleusnih i napose anticentromernih protutijela u krvi bolesnika. Kasnije mogu krvne zile i mehanicki biti stisnute. provaliti kroz kozu i otvoriti ulaz za infekeiju. to je osobito vidljivo na hrptu saka. pa mogu otpasti nokti. Zbog atrofije sluzniee desni ispadaju zubi. lice ima izgled maske. a uzrok smrti obicno su zatajanje miokarda iii bubrega. Od viseeralnih organa obicno bude najranije zahvacen probavni sustav. Treba podsticati cirkulaciju krvi opreznim postupcima termoterapije (npr. Prema vrscima prstiju koZa postaje sve tanja. Lijecenje. nastaju ulceracije i sve teze troficke promjene. Promjene na kozi obicno pocnu na prstima ruku. kruto i vremenom atrofira. ali i dijelovi prsta. dugo prije smrti nastupa teska invalidnost. a ona postupno pogada i srcani misic (gdje se moze ocitovati "anginoznim" bolovima u prekordiju i galopnim aritrnijama) i bubreg zbog cega mogu nastati povisenje krvnog tlaka i uremija. ali mnogo rjede jer je stopalo zasticeno carapom i cipelom. a nekroza moze dosegnuti tolike razmjere da pojedini dijelovi okrajina (npr. koja nije ogranicena na zglobove. znati da Raynaudov fenomen ne mora uvijek biti uvod u sistemnu sklerozu. NajcdCi pocetni. 36 37 . ali se cini da osnovu patoloskim promjenama cine vaskularni porernecaji. pojava i najmanjih znakova uleeracija na jagodieama prstiju. Poje- dini zglobovi mogu tijekom bolcsti boliti. tanka i sve kruca. vibraeijska bolest) iii cestom smrzavanju. pa i privremeno oteci. osobito ujutru. Razvija se lagana difuzna oteklina pastozna izgleda i bezbolna. a potkozje i misici takoder arrofiraju. vidljivi znak je tzv. u radnika kojima su ruke izlozene vibracijama (tzv. Tanko i debelo crijevo takoder budu zahvaceni. pa i eijela saka) pod utjecajern hladnoce poblijede. cak citava falanga ukljucujuci i kost. pa se terapija provodi simptomatski. pa ih ne valja zarnijeniti s jutarnjom zakocenoscu kod reumatoidnog artritisa. te nekim kemikalijama. Opisana pojava je reverzibilna. Na plucima se razvija fibroza. dio prsta na ruci) posve odumru i spontano otpadnu. kako bi se bar pokusalo odloziti razvoj plucne fibroze jer je ona . npr. pa koza na ocigled postaje tanja i tvrda.prema nekim iskusrvima . Upornom kinezioterapijom treba nastojati odrzati kozu sto dulje gipkom te zadrzati sto veci opseg kretnji u zglobovima i snagu misica. iii nastaje iz nekih poznatih uzorka. Postupno se javlja osjecaj steznanja. ovisno 0 stadiju do kojeg je proees napredovao. kao da bolesnik ima preusku rukavieu. dok posve ne prestanu. u vezivu opada broj elasticnih vlakana a ima sve vise kolagenih. Posebno su vazne vjezbe disanja koje treba provoditi odmah s pocetka. na trupu se jace mijenja koza prsnoga kosa. To se najcesce zamjecuje zimi. uz manji iIi veci osjecaj boli. kao npr. zivot bolesnika kraci je od ocekivanoga prosjeka. pa ce pripadno tkivo podleci nekrozi: na kozi nastaju ulceracije koje vrlo tesko cijele i cesto se infieiraju. Slicno se moze javiti i na nogama. a nos se usilji i izduzi. Kako vezivo u njegovoj stijenei biva sve kruce. ali se ponovnim izlaganjem hladnoci ponavlja. U ranom stadiju sistemne skleroze fizikalna terapija moze biti od znatne koristi. a sa stopala na list i bedro. Klinidea slika. na podlakticu i nadlakticu. njegova pojava i pri normalnoj (a ne sarno niskoj) temperaturi okoline. iii eerebrovaskularni inzult. Bolest je cesca u zena i ocituje se obicno u zrelijoj zivotnoj dobi. Raynaudov fenomen: vrsci prstiju ruku (gdjekad i citavi prsti. rnedutim. dakako. Valja. Osobito su pak uocljive promjene koze na lieu: brazde i bore se gube. pa i poplave. te ono postaje neelasticno. Pri doziranju vjezbi valja. Uskoro koza postane atroficna. pa se transport hrane uspori. Kretnje prstima mogu biti orezane. ali pravog sinovitisa obicno nema. a njeno iskoristavanje umanji. Pouzdanog lijeka nema. Zbog smanjene prokrvljenosti zila poremeti se funkeija fibroblasta. narocito zbog opisanih promjena na sakama. respektirati stanje kardiovaskularnog sustava. iii pri kucanskim poslovima (pranje u hladnoj vodi).sarna za se. otezano je gutanje jer peristalticki valovi ezofagusa (koji aktivno potiskuju zalogaj prema zelueu) postaju sve slabiji. u sklopu klimakterijskih tegoba). U distroficnom porkoznom tkivu katkad se israloze kalcijeve soli u obliku grurnencica vapna koji mogu biti bolni.Bolest nije cesta: njena incidencija (pojava novih slucajeva bolesti) iznosi oko 10 na milijun stanovnika godisnje. Uzrok joj nije poznat. Sumnju da je ipak posrijedi pocetna sistemna skleroza podstaknuti ce pojava Raynaudova fenomena u dotad posve zdrave osobe. Dalje se kozne promjene sire prema proksimalno. Hauffeovim kupkama) i elektroterapije. Prognoza ove bolesti je losa. zagrijavanjem se gubi. usta budu uvucena (oko njih mogu nastati radijalno poredane sitne brazde).

mehanicke prirode. S biokemijskog gledista. No.dok se u literaturi engleskog govornog podrucja vee dugo vremena susrece naziv osteoartritis . Pouzdanih podataka 0 ucestalosti artroza nema. Neki biomehanicki podaci. a 39 . no ne smije se zaboraviti na mogucnost da istodobno postoji neka druga bolest koja s artrozom nije povezana. 15% cine kolageni (razlicitih tipova).najcesca je zglobna bolest uopce. Za razliku od upalnih reumatskih bolesti. ali je sigurno da ona raste usporedo sa zivotnom dobi. Druga je pak teskoca u tome sto cesto postoji neskIad izmedu klinickog i radioloskog nalaza u iste osobe: u nekih bolesnika s izrazenim tegobama u nekom zglobu mofe radioloski nalaz toga zgloba biri neznatan ili cak uredan. S prilicnom su sigurnoscu ipak uocene neke razlike prema lokalizaciji degenerativnoga procesa: radioloski ocite degenerativne prornjene cesce su na kraljeznici i na distalnim zglobovima prstiju ruku. subhondralno kostano tkivo. sacinjena je od oko 70% vode. u nekih se pak na rendgenskoj snimci mogu naci znatne degenerativne promjene a da ta osoba nema gotovo nikakvih (ili doista nikakvih) tegoba. a jednako tako i u patoloskirn uvjetima ima zglobna hijalina hrskavica. glavni su sastavni dijelovi zgloba hijalina zglobna hrskavica. aka 12% su proteoglikani (spojevi bjelancevina sa secerima). Oko 10% njene mase Cine stanice (hondrociti). sinovijska membrana. degenerativna bolest zgloba nije bolest cijelog organizma. Skladno sudjelovanje svih tih struktura preduvjet je za uredno funkcioniranje zgloba. Stoga se u razmatranju epidemiologije artroza cesto odvojeno govori 0 ucestalosti "radioloski vidljivih" iIi pak "klinicki manifestnih" artroza. ali se radioloski (za zivota) ne vide. sredisnju ulogu u fizioloskim. te okolni sastojci (zglobna cahura. sto se promjene na samoj zglobno] hrskavici pri obdukciji lako uoce. prenositi tezinu tijela i dodatnih tereta. J edna od reskoca u prosudbi cestoce artroza je cinjenica da se patolosko-anatomske promjene nalaze znatno ceSce nego li radioloske promjene ria zglobovima. a oko 90% terneljna supstancija (matriks). a i ponajcesci uzrok funkcijskog ostecenja lokomotornog sustava. ligarnenti i pripadni misici). za koju se u Europi uvrijezio naziv artroza iii osteoartroza . a moze poremetiti bolesnikovo opce zdravstvenq stanje. Opce stanje ovom bolescu nece biti poremeceno. dok su i radioloski i klinicki manifestne artroze u zena najceSce na prstima ruku i na koljenima. a ni zivaca. to je stoga. nego lokalna bolest jednoga iIi vise zglobova. glavna fizioloska zadaca zgloba je. Tri su osnovna funkcijska zadatka sinovijskih zgIobova: osigurati medusobno glatko klizanje kostiju bez ikakva trenja. Epidemiologija. te mehanicki stabilizirati zglob kao spoj medu kostima. dakIe. Vazno je zadrzati na umu da hijalina hrskavica nema krvnih ni limfnih zila.DEGENERATIVNA BOLEST ZGLOBA Degenerativna bolest zgloba. au muskaraca nesto ceSce na zglobu kuka. S obzirom na funkciju.

Mehanicki cimbenici vee se dugo smatraju odgovornima za razvoj artroze. svojstvo otpornostr. u koju hrambeni sastojci dospijevaju iz kapilarne mreze u sinovijskom sloju zglobne cahure. premda se rnogu i ponavljati. pa raj pokusaj ostaje jalov. bol i otezano gibanje zgloba. koljeno) ima tri znacajke: 1. sjedenja u kinu. iz nje rnoze krenuti djelomicna regeneracija. one postaju manje propusne. postupnim napredovanjern ateroskleroticnih promjena u stijenkama krvnih zila. Opazeno je da naslijede ima odredenu ulogu u nastanku istodobne artroze na koljenima i prstima ruku (dakle. . bol je jaca kod silazenja a manja kod penjanja (jer se tada napinju pripadni misici oko zgloba. u klimakteriju i menopauzi. prolazna upala sinovijskog sloja cahure. pa tada nastane reaktivna bolesti zgloba (artroze). a moze potjecati od subhondralne kosti (koja dolazi pod sve veci pritisak). Bol se ponovno javlja (iii pojacava) pri duljem opterecenju (hodanju na vecu udaljenost). a ono zacijelo mikrotraume na mnogim zglobovima. a medu objektivnim znacirna su krepitacije (skripanje) pri kretnjama u zglobu te u kasnijem stadiju atrofija pripadnih misica. zakocenost koja ujutru znade pratiti tu bol. Javlja se pri prvim kretnjama nakon duljeg mirovanja (npr.kod artroze ne prijeti ankiloza zgloba. stabiliziraju ga i preuzimaju na se dio terera). Na mjestima gdje subhondralna kost ostane posve gola. a kasnije i komadici hrskavice otkinu od podloge (fibriIacija). Hrskavica se usporedo sa starenjem sve losije hrani. a i odlomljeni komadici hrskavice. 25). pa je primjerice dokazana negativna korelacija izmedu artroze kuka i osteoporoze. tako nastaju subhondralne pseudociste. Pri hodanju po kosoj podlozi.oko 3% razliciti drugi proteini. te od fibrozne zglobne cahure i hvatista ligamenata. au tu se udubinu utisne razoreno hrskavicno tkivo i dio zglobne tekucine. nisu progresivne i tako . 40 41 . a medu njima napose posttraumatske prornjene na koljenima. ali ne i za artrozu kuka iii prstiju ruke. dakako. Cesce se susrece u zena. iIi ujutro nakon ustajanja). Pretilost je dokazani rizicni faktor za nastanak artroze koljena. Kako. Napokon. pa se smanjuje donoshrambenih tvari u zglobnu tekucinu i iz nje u zglobnu hrskavicu. Naprotiv. dakle. Zajednicki sirnptorni su. po dva na svakom prstu (uz njegov radijalni i ulnarni rub). od sinovijskog sloja zglobne cahure (pri popratnom sinovitisu). koji se ocituje boli i oteklinom zgIoba zbog izljeva u njemu (odatle i naziv "osteoartritis" za artrozu). Opseg kretnji zbog opisanih destruktivnih promjena ipak biva ogranicen. Patoanatomske promjene. Doista. artroze se iz didaktickih razloga (radi boljeg razumijevanja. no poslije nekoliko kretnji (iii koraka) popusta. Produkti raspada matriksa. a Etiologija degenerativne bolesti zglobova nije posve istrazena. ali ce tako nastati vezivna (a ne hijalina) hrskavica koja je manje vrijedna. Heberdenoua poliartroza zahvaca distalne interfalangealne zglobove prstiju na rukama. a napose na "optez:ecenirn" zglobo_vima (kuk. bez hrskavicnog pokrova. Pukotine postupno postaju sve dublje. neki drze da i spol ima ulogu pri nastanku nekih artroza.3. Bol pri artrozi javlja se tek nesto kasnije. strmini iii po stubama. pritisak (pri opetrecenju i kretanju zgloba) sve se vise prenosi na subhondralnu kost koja se reaktivno zgusnjuje. ako i ne izrazite traume. jer su artroze na prstima ruke i na koljenima doista cesee u zena nego Ii u rnuskaraca. a propadanje hrskavice se nastavlja. udubiti se i puknuti._vise generacija isre obitelji. ali regeneracija hijaline hrskavice (koliko se danas zna) nije moguca.2. K. moze njena povrsna lamela popustiti pritisku. poliartroze). a potom se uz laganu bol pojavljuju cvorasta izbocenja na dorzalnoj povrsini prsta.za razliku od upalnih zgIobnih bolesti . tetiva i misica koji budu izvrgnuti istezanju i prenaprezanju. hrskavica propada. te propadanjem kolagenih vlakana i proteoglikana u koje su ta vlakna umotana. i sekundame koje nastaju pretezito na temelju biornehanickih porernecaja. valja istaknuti da takve upalne epizode (pri kojirna se govori 0 "dekompenziranoj" iIi 0 "aktiviranoj artrozi"). Hondrociti pokusavaju nadoknaditi te gubitke. Kako je ranije bilo istaknuto da hrskavica nerna vlastitih zivaca. nastaju u kosti regeneracijski procesi pa bujaju kostani izdanci (osteofiti) (sl. na primjeru koljena. sinovitis. Bol pri artrozi. ali i radi usmjeravanja terapije) obicno dijele na primame kojima postanak nije jasan. pa se pojedina kolagena vlakna. nazvana je "startna bol".ih osoba . kako se ta bol tipicno pojavljuje "kad se krene".ako u ovoj ima razlicitih tkiva. S obzirom na takvu. ali su na osnovi iskustva uoceni odredeni riz. nepravilnosti u gradi zgloba kuka (npr. Shematski prikaz razvoja degenerativne re. jer se tijekom zivota nuzno gomilaju. Pocinje osjecajern mravinjanja u jagodicama prsnju. No. mogu kemijski i mehanicki povremeno podraziti sinovijski sloj zglobne cahuSlika 25. te cesto opetovana prekomjerna opterecenja nekog zgloba. a i krvnih zila. najranije prornjene koje su ogranicene sarno na povrsinu zglobne hrskavice ne izazivaju nikakav subjektivni osjecaj. Postranicno pak u zoni koja nije pod izravnim pritiskom. Zivotna dob takoder je jedan od predisponirajucih Cimbenika. jos nerijesenu ali zacijelo vrlo slozenu etiolosku problernatiku. a cesce se javlja u ~ensk. u nekih drugih prornjena skeleta artroze su vrlo rijetke. mnogo je kraca i slabije izrazena nego Ii ona pri upalnirn reumatskim bolestima. Tako se razvijaju defekti (erozije) koji sezu u dubinu sve do subhondralnog sloja kosti i kroza nj do u kostanu mozdinu. kongenitalna displazija kuka). . Degenerativni proces pocinje pojavom sit nih pukotina na povrsini zglobne hrskavice. Kolagen daje hrskavici proteoglikani joj osiguravaju e1asticnost. Ona se ionako hrani sarno difuzijom iz zglobne rekucine (vee je spomenuto da nema vlastitih krvnih zila). Klinicka slika ovisi 0 lokalizaciji prornjena i karakteristicna je za svako zglobno podrucje. Neravne zglobne povrsine pri kretnjama struzu jedna 0 drugu i pridonose napredovanju paroloskoanatomskih promjena.icni faktori koji mogu disponirati za razvoj artroze. valja objasniri pojavu bolikao jednog od simptorna artroze. iIi pri vecern operecenju (nosenje tereta).

napose u onih koje su tijekorn ziv. Ta ~palna reakC1!a ~brzo. ostaje kao posljednja ali i ucinkovita mjera operativna ugradnja totalne zglobne endoproteze. f~Zl ?ok cvonci rastu i koza je iritirana. Vremenom mogu nastati kontrakture. Rastu polagano i mogu iznutra pritiskom podra~. I ovaj oblik artroze napreduje postupno. otprilike u sredini izmedu velikog trohantera i sakruma.>ce. . kako ga nista ne boli.~n~ defor. Ova pohartroza. a kao sekundarna artroza nesto je cesca u zena kad se razvije na osnovi prirodene displazije kuka koja je cesta u djevojcica nego Ii u djecaka. Moze doci I do defor~aclJe u distalnorn interfalangealnom zglobu tako da di~~al~a falanga do~~.deV:lp~IJu. Rizartroza palca ruke zahvaca "korijenski" zglob rucnog palca.lt1 potkozje I kozu. pa i nernoguce. Osim bolova koji su cesto . odatle je dobila i naziv (starogrcki riza = korijen). okruglasta i na opip tvrda jer se ra~i 0 kostanim l:boclr:ama tipicnima ~a svaku artrozu. Propadanjem hrskavice olabavi se..t~ofiti. . Otezane su obicno sarno finije kretnje (npr. gdjekad se bol ponajprije osjeti u koljenu iste noge. Erozivna poliartroza (ili upalni osteoartritis) je osebujna kombinacija degenerativnih promjena na proksimainim i/ili distalnim interfalangealnim zglobovirna prstiju ruku s upalnim procesom na sinovijskom sloju cahura tihzglobova. a cvoriCi obicno dosegnu odredenu velicinu (ne vecu od.p~ pala~ osim ogranicenja kretnji gubi i snagu.). kontrak~ ture u proksimalnim interfalangealnim zglobovima.zrn~ lece~ I ~ad un ~e rast sponatno zaustavi. Oblikovanj~ cvorica vkadst~ prethodl pOJa~~ sltlll. dok fleksore. rasterecenje zgloba i jacanje pripadnih rnisica. v iii u blagu ulnarnu iIi ra?ijalnu . jednako se dugo i jednako sigurno oslanja na obje noge. navodenje konca u USICU igle).avlja~ja ne~ih .h gelatinoznih cista koje su nalik na ganghone. cvorrci dos~gnu sVOJU~onac~u velicinu. iliopsoas. Sagledaju li se navedene degenerativne bolesti na zglobovima sake sa stajalista njihova postanka.~d hrska::ic~ i kostanoga tkiva. . a kasnije je difuzna u cijelom podrucju kuka. napose m. pa ne sarno pruza~Je. hvatanje i drzanje predmeta. lako rjede.koja mo:: nagrditi ljepotu zenske ruke ali obicno ne zadaje zn. . a sastoji se u opreznoj ali i upornoj kinezioterapiji. Postupnirn ogranicavanjem kretnji. tj. a opisana je u osoba oba spola. Artroza kuka (koksartroza) nastaje u odmaklijoj zivotnoj dobi (obicno poslije 55. u hodu nastaje sepanje tako da se pacijent mnogo krace oslanja na nogu bolesne strane.Lijecenje se usmjeruje na suzbijanje bob 5: 42 43 . pa noga biva prividno kraca sto.~?plija. _pa b~za frYe m~ta.. . treba lokalno primijeniti kri?masaZu ~h kn?kupku. sman1u}~ radnu sposobnost bolesnice za mnoga zvanja. artroZ1_J~ o:ekhna kvrgava. zato i kasnije tijekom razvoja koksartroze moze bol biti lokalizirana ne sarno u kuku nego i u koljenu. bolovi prestanu 1 zaostaje vidljiva promjena na ~~raJku pr~~a. a jace bolove moze se SUZblJaUanalgeticima. U.atlllJlh funkc~Jski~ smetnji. dakle. Kad. onda se Heberdenova i Bouchardova poliartroza mogu svrstati medu primarne. Razvija se u rnahovima s jakim bolovima i oteklinom spomenutih zglobova koji tada klinicki doista izgledaju "upaljeni'' jer su oteceni. Bouchardova poliartroza takoder je znatno ceSca u ze?a odmaklije.zmed~ ~os.lJa. jer se u njirna moze napipati eksudat i jer je koza nad njima toplija. a ta je bol prene.ota obav!jal~ teze dornacinske poslove ili naporno radile rucni rad [pletenje. Radioloski se uz degenerativne promjene vide i upalne erozije (uzure). u zglobu kuka razvija se kontraktura u polozaju fleksije.~ bolovi tada vecinom nestaju. Bolest nije cesta. prolazi. ali sarno ekstenzora i vanjskih rotatora. Kinezioterapiju ne valja forsirati jer ce se time zglobne hrskavice ovog malog i vulnerabilnoga zgloba jos vise razarati..pravi su os. a u fazi jacih bolova (aktivirana rizartroza) primjenjuje se kriomasaza. Nakon nekoliko godina trajanja bolest spontano zastane. ali mu Je prognoza losija nego n Heberdenove poliartroze. sena zivcem opturatorijusom koji bude podrazen pri svom prolazu kroz cahuru zgloba kuka. iako one moze ostati posve zdravo. ipak se moze dogoditi da i sposobnost ob. vezenje 1 dr. sviranje glasovira i sl.veza i.Kako se rast cvonca uVIJe~ spontar:o zauvstav~. a zahvaca proksimalne interfalangealne zglobov:.~cija uvelike utjece na funkcijsku sposobnost sake u cjelini jer fleks. Napreduje Ii bolest unatoc poduzetom ispravnom lijecenju. iii najjaca straga u glutealnom podrucju. Simptomi se razvijaju i napreduju kao kod svake artroze. valja istezati. godine) u osoba oba spola.m. U odnosu na gibljivost.~arpaIne kosti subluksira prema radijalno 1 tv~n VldlJIVOIzb<. obicno fleksijske. grad:en!. a sam palac se uvuce u dIan.I OPOZlClJa palca budu otezane. a dulje na zdravu nogu. Misiei tenara vreme~o~ atrofIraJl. i to u zvanjima gdje je potrebno udara~l prst~~a (pisanje na plsace~ stroju. no saka je u cijelosti ipak funkcijski ostecena.lo. Tu je vazno r:zl~~ovanJe od reumatoidnog artritisa: dok su pri ovome zglobovi vreten~sto ote~~lll I ot:kline su na opip mekane (zbog eksudata i odebljane ca~ur~). lijekovima i elektroanalgetskim postupcima. Zbog bolova. najranije se ogranici unutarnja rotacija zgloba. je~ Bouchard<?va dovodi do fleksij:ke.poslov~ b~de ogranicena. zivot~e dobi. . gdje bolesnik zbog toga hoda sepajuci ali. jedne krace noge ili jednoga vee dugo ukocenoga koljena. sve vise otezava kretanje i hod. za razliku od "bezbolnoga sepanja" koje je rezultat npr.nJe~ stepenica ).Ti cvoric] (nazvani i Heberdenovi cvorici) . pa koza moze prolazno biti crvena i. nije potrebna intenzivna terapua.jaki. u fleksijsku k?ntrakt~ru.Lijecenje i ovdje isprva obuhvaca suzbijanje boli. Operativna ugradnja totalnih endoproteza u ovoj zglobnoj razini nije dala ocekivane rezultate. Cim nastane sepanje valja pri hodu rabiti stap: pri jednostranoj koksartrozi u suprotnoj ruci.~iju. a primjena toplog parafina je ko~~r~indicirar:a: Lagane vjezbe prstlma rusu na odmet.). a u tezem slucaju moze ugrozrn 1 sposobnost samozbrinjavanja. nego I posvemasnje savijanje prstiju bude otezano i ogranice~o te se osteti osno:~a funkcija sake. abdukcije i vanjske rotacije. To je tipicno "bolno sepanje". uz bolove. zglo? izmedu trapezne kosti (os multangulum maius) i baze prve metakarpalne kosu.Lijecenje ne dovodi uvijek ~o zeljenog ~ezultata. a gdjekad i ankiloza kojeg malog zgloba.~. No. a rizartroza palca medu sekundarne artroze. Bol se isprva osjeca sprijeda u preponi. opls. pn. t].vr. a pri obostranoj u dominantnoj ruci. Javlja se pretezito u zena odmakle zivotne dobi.

Lijekovi imaju jedinu svrhu da pacijentu ublaze bol. patelo-femoralni zglob nije nicim zasticen. a kamo Ii postici regeneracija hijaline hrskavice. najsigurnije se dokazuje pokusom "balotiranja patele". Pasivno "razgibavanje" je kod svake artroze zabranjeno. drobljenje i odlamanje ionako vee ostecene hrskavice. toplijorn kozom i prisutnoscu izljeva u zglobu koji se pipanjem moze dokazati. ceSCa je u zena i cesto "sekundarna" pri deformacijama osovine noge. jer njihova pojava ovisi 0 trajanju i razvojnom stadiju artroze. Razlog tome je mehanicke prirode: prostor izrnedufemura i ribije sadrzi dva meniska (tibijalni i fibularni. (s posve pruzenim koljenom!) i lokalnom krioterapijom. No. artroza akromioklavikularnog zgloba u transportnih radnika koji nose teze terete na ramenu. 0 fizi45 Slika 26. U terapijskom su programu vazne opce mjere: hrana. potvrditi radioloski. podsticanje na opcu [izieku aktivnost i odgovarajuca edukacija bolesnika. . one se i stalno taru. Ovdje treba sarno ukratko sazeti nacela lijecenja bolesnika s degenerativnom bolescu zgloba. poremecenom rastu zubi iIi nepravilnom zagrizu. 26). opskrbiti stopalo potrebnim pomagalom (ulozak. osim na temelju opisanih tegoba i klinickog nalaza. Pri tome nije nuzno da se bol potpuno ukloni (iako ovo u prvi mah izgleda nehumano!). Artroze ostalih zglobova ili zglobnih podrucja su rjede. Tijekom razvoja gonartroze cesto se javljaju popratni upalni mahovi (aktivacija ili dekornpenzacija artroze) koji se na koljenu osobito jasno zamjecuju oteklinom. a prstima druge ruke vrse se okorniti pritisci na patelu prema njenoj podlozi. kvadriceps i cuvati sposobnost potpune ekstenzije zgloba (zabranjeno je stavljanje jastucica pod koljeno!). odnosno medijalni i lateralni) koji ublazuju opterecenja i udarce u tome zglobu. jer bi izazvalo daljnja ostecenja. Tako se npr. Dokaz postojanja izljeoa u koljenu pomocu znaka "balotiranja patele". misic kvadriceps atrofira i koljenu pri- 44 . kao ployak u tekucini (sl.U lokalnom lijecenju "mirne" gonartroze vazno je obratiti pozornost na osovinu cijele noge (eventualna korektivna osteotomija!). a ne u femoro-tibijalnom zglobu. djelujuci kao amortizeri medu vagonima vlaka.Artroza koljena (gonartroza) takoder je bolest zrelije zivotne dobi. jacati m. Dijagnoza artroze rnoze se. nadziranje tjelesne tezine. Pregledom bolesnika mogu se jasno utvrditi krepitacije pri kretanju koljenom: polozi Ii se dlan jedne ruke na koljeno pacijenta preko patele. Laboratorijske pretrage ne pridonose sigurnoj dijagnozi. sarno sto . Dekompenzirana (aktivirana) artroza lijeci se mirovanjem. pri cemu se jednom rukom obuhvati jeti fleksijska kontraktura. napose periartikularnih uzroka). Na odgovarajucim mjestirna vee je ukazano za lokalne mjere. Na rendgenskoj ce se slici moci naci sva cetiri obiljezja artroze koja su opisana kao tipicne patoloske promjene: suzenje zglobnog prostora. Prethodne deformacije u obliku varus a ili valgusa takoder se povecavaju i bolesnik moze postati nepokretan. Pri fleksiji koljena misic kvadriceps pritiskuje patelu 0 femur. jer posve blaga. tako se moze osjeriti. S obzirom na to da se neki lijekovi u novije vrijeme preporucuju za "lijecenje artroza". U stadiju aktivirane artroze moze sedimentacija eritrocita biti prolazno ubrzana. dakle prema femuru. osjetit ce se prilikom fleksije i ekstenzije koljena fino skripanje koje potjece od neravne hrskavicne plohe u zglobu izmedu patele i femura. a ipak prisutna bol djeluje na pacijenta kao trajno upozorenje da svoj bolesni zglob stedi od prekomjernih napora i opterecenja. Istodobna prisutnost svih tih obiljeZja nije nuzna. ali i pri izrazenijim deformacijama stopala. artroza lakta kadsto susrece u radnika koji rade s pneumatskim cekicem. 5 natkoljenica tik iznad koljena pa se blagim pritiskom prema koljenu "isprazni'' gornji recesus koljenskoga zgloba. skripanju svjezeg snijega pod koracima (glasne i grube krepitacije nisu tipicne za gonartrozu jer nastaju iz mnogih. zgusnuce (skleroza) subhondralne kosti. davati prednost vjezbama snazenja kvadricepsa. moze se zglob koljena nadomjestiti tatalnom zglobnom endoprotezom. pa sarno u slucaju dvojbe pripornazu iskljucivanju drugih bolesti. treba imati na umu da za sada nema znanstveno provjerenog sredstva kojim bi se degeneracija hrskavice mogla zaustaviti. Vrlo rijetko se moze naci artroza radio-karpalnog zglobnog podrucja u profesionalnih boksaca. hrskavicne plohe na straznjoj strani patele i prednjoj strani donjega okrajka femura stalno su u izravnom dodiru. Ako u odmaklom stadiju konzervativne mjere zakazu. kad postoje genua valga (X-noge) iIi genua vara (O-noge). Te fine krepitacije slicne su. Osnovni simptomi isti su kao kod ostalih artroza. artroza prvog metatarzo-falangealnog zgloba pri deformaciji noznoga palca u obliku haluksa valgusa. otprilike. Lijecenje. cipela). a potom se opet podize. osobito valja imati na umu da velicina vidljivih promjena ne mora u potpunosti odgovarati intenzitetu tegoba koje bolesnik tog casa osjeca. prisutnost osteofita i pseudocista. a utvrdeno je da je pri dubokom cucnju pritisak u patelo-femoralnom zglobu deset puta veci od tjelesne mase tog covjeka. te artroza temporo-mandibularnoga zgloba pri de formacijama mandibule.kako patela pod pritiskom prsta udara 0 svoju podlogu. a opseg kretnji odrzavati u optimalnoj velicini pri cemu je najvaznije ocuvati punu ekstenziju. jer se iz iskustva zna da izrnedu morfoloskih promjena na zglobu i bolesnikovih trenutacnih tegoba nerijetko postoji neslaganje. pa kako svaki covjek tijekom dana stotinu puta savija i pruza svoja koljena. Kinezioterapiju valja izvoditi iskljucivo u rasterecenom polozaju. Naprotiv.se postupno ogranicuje kretnja ekstenzije. U razvoju gonartroze valja imati na umu da ona uvijek pocinje u patelo-femoralnom.

Kao i ~rt. indicirana je primjena totalne zglobne endoproteze (resekcija iii artrodeza izvode se danas iznimno rijetko). Crtei kraljeinice u profilu: 1) spinozni nastaoci.kalnoj terapiji bilo je rijeci kod pojedinih artroza. 7) promontorij. 27). napose na nogama. izvanredno je gibljiva. kao preventivnu mjeru da se sprijeci nastanak artroze. pa zbog statickih poremecaja. kad je "zdrava". no valja ponoviti na ovome mjestu. kako u fazi predoperacijske pripreme (npr. 6) zglobna ploha sakroilijakalnoga zgloba. do koje dolazi tijekorn razvoja artroze. Kad je pak artroza znanto uznapredovala. napose stoga sto nastaju djelovanjem slicnih.Medu operativnim metodama mnogi preporucuju pravodobne korektivne osteotomije pri statickim deformacijama. tako i u postoperacijskom osposobljavanju za svakodnevne. 5) zglobni nastavci. kako je "vijek trajanja" endoproteze ipak ogranicen. nastoji se s operacijom pricekati do navrsene 60. biornehanickihcimbenika. DEGENERATIVNA BOlEST KRAlJEZNICE . kako se endoproteza ne bi morala vise puta mijenjati. No. Pri odluci za operaciju od ve1ike je vaznosti ciljana kinezioterapija i edukacija bolesnika. i sekundarne .f(?ze. Degen~rativna. 46 47 . deformacija i dr. bolest kraljeznice je klinicka manifestacija njenih degenerativnih promJena koje nacelno slice degenerativnim promjenama zglobova. godine zivota pacijenta. prethodno ucenje hodanja sa stakamal). Svaka kretnja kraljeznicom zapravo je zbir pojedinih manjih pokreta sto se odvijaju izmedu dvaju susjednih kraljefaka. 3) zglobne plohe za rebra.(iIi simptomatske) koje nastaju nakon prethodnih ozljeda. 4) interoertebralni otvori (forameni). No medu njima ipak ima znantnih razlika koje su uvjetovane anatomskom gradom kraljeznice: ta je grada znatno slozenija od one perifernih zglobova (s1. Kraljeznica Cini osovinu covjekova trupa i. 9) trticna kost. da je nestabilnost zgloba. tj. . a potom i za profesionalne aktivnosti. a omogucuju ih strukture koje se nalaze u tom meduprostoru. prouzrocena iskljucivo misicnom slaboscu! . tak~ se i deg~r:e:a:ivne bolesti kraljeznice mogu prema postanku podiJehu na pnmarne (Ill idiopatske) kojima uzrok nije pouzdano poznat. 2) interoertebralni diskusi. upala. Zbog toga je prostor izmedu dva susjedna kraljeska 7 Slika 27. 8) kriina kost.

pak. naJpnJ~ ~anJe. a ujedno i kao amortizer koji ublazuje sva aksijalna opterecenja na kraljeznici. inte~korpor~ln. Dakle. a potorn osteohondroza). 1 Interoertebralni zglobovi gradeni su jedanko kao i periferni zglobovi na udovima. mogu strsiti u vertebralni kanal i izazvati znatne neuroloske promjene i smetnje (radikularne boli.nazvan vertebralni dinamicki segement (lat. Stoga je. cervikalnoga kraljeska izdignut je. osobito tijekom starenja i pri opetovanim (makar i neznatnim) ozljedama lito se obicno naziva sumacijom mikrotrauma. pa-restezije. 28): 1) prednji. 3) interspimedu kraljescima. Zbog naved. u odmaklome stadiju degenerativnog procesa.om pro~toru vertebralnog dinamickog segmenta najznacajnije se promjene zbivaju na njegovu sadriaju. a intervertebralni zgIobovi mu odreduju smjer i opseg. Bewegungssegment. koji obuhvaca prostor izrnedu dva susjedna spinozna nastavka.kana. ali tocnije "interkorporalni" jer se nalazi medu trupovima kraljeiaka.vne plohe dvaju susjednih trupova kraljezaka se priblize. sto se na rendgenskoj slici moze vidjeti kao diskartroza (tj. ali promijenjeni disk ipak u sebi sadrzi potencijal za razvoj buduce boles~l. intervertebralna hondroza. pa tako prijece da nukleus pri nag lim kretnjama iii operecenju ne isklizne sa svoga sredisnjeg mjesta. braditrofno je tkivo: ono nema svojih krvnih zila. na gibanje intervertebralni zglobovi odreduju srnjer 1 opseg kretnje. Prema tome. na interoertebralnom disku. Interuertebralni disk graden je od jezgre (nucleus pulposus) i cvrstog vezivnog prstena (anulus fibrosus). Sve to spomenuto nozni prostor.se mt~rkorporalni prostor u svojem okomitom promjeru 1 pok~o. tj. prema Junghannsu). Vertebralni dinamicki segtor . omeden je hrskavicnim pokrovnim plohama dvaju susjednih kraljezaka. i degenerativnu bolest kraljeznice treba u njenoj genezi i lokalizaciji promatrati na pojedinom vertebralnom dinamickom segmentu. Vazno je rmati na umu da svaka degenerativna promjena diska ne znaci autornatski i "bo~est". a da ne izazivlju klinickih tegoba. segmentum mobilitatis: njem. Ako oni osobito bujaju na dorzalnoj strani. tako sto intervertebralni disk omogucuje pokrer. a u fibroznom prstenu nastaJu. Kretnje kraljeznicom izvode se. difuzijom iz okoline. pa se hrani "polagano". tj. Spinozni se. obicno nazivan "intervertebralni" prostor. obavijeni su cahurom koja je takoder tipicne grade. sagledava se danas postanak i razvoj njenih degenerativnih promjena.emh promJena suzuje . go dine zivota. do 7. a pri reklinaciji primicu. Oko nje je vezivni prsten. 3) straznji. Na-kon odredena vremena. odnosno lz". 2) spondilartroza. u kojernu vrijede odredeni bioloski zakoni i mehanicke sile. taj interkorporalni prosSlika 28. Zbog toga na tim mjestima nastaju kostane rubne apoziciie U obliku kostanih izdanaka koji su nalik osteofitima kod artroze perifernih zglobova. tim) uncinatnirn nastavcima. tako nastaju protruzija iIi prolaps diska. funkcionalno-anatomskog pogleda na kraljeznicu. 3) inters inozrza artroza. skle-roza pokrovnih ploha kraljezaka i prisutnost osteofita.. tj. . kao i ligamenti i hrskavicne pokrovne ploce kraljezaka. kao i hrskavica u perifernim zglobovima. Okruglasta je. N a temelju takvog.Na vratnoj kraljeinici nastaju pri jacem Slik. zbog pojacanog pritiska na njih kostano tkivo se u njima zgusne (sklerozira). Znatnije suzenje interkorporalnog prostora moze toliko zblizit! trupove kraljezaka da se oni na svojim rubovima medusobno taru. izlozeno razvoju degenerativnih promjena. Degeneratione promjene u suzenju interkorporalnih prostora vertebra/nom dinamiikom segmentu: kostane apozicije na (ranije spomenu1) diskartroza. tkivo. Vertebralni se dinarnicki segementi nalaze od razine C 2/3 sve do L5/Sl. U prednjem. nastavci pri inklinaciji medusobno razrnicu. pa tvori jedan izdanak koji je nazvan processus uncinatus. a imaju i malene meniskuse (poput onih u koljenu) koji se pri naglu nezgodnu pokretu mogu uklijestiti i prouzrociti blokadu toga zgloba.. a potom 1 vece pukotine zbog cega moze nastati i potpuni preki~ kontm~lteta vla. I na tome mjestu mogu nastati degenerativne promjene. U pu~roznoj )ezgri smanj~je se kolicina tekucine.iako nije graden kao pravi zglob ment: 1) interkorporalni prostor. S ob~irom. Jezgru cini galertna masa koja sadrzi mnogo tekucine. na rend-genskoj se slici moze jasno razabrati su-zenje intervertebralnoga prostora. Zbog 48 . 2) srednji "interarkuarni" sadrzi intervertebralne zglobove sa svojim cahurama te intervertebralne otvore kroz koje pro laze zivcani korijeni i krvne i limfne zile. 2) sluzi gibanju. elasticna i djeluje kao "kuglicni lezaj" koji omogucuje kretnje medu susjednim kraljescima. One mogu ~apo. a sadrii intervertebralni disk te prednji i straznji uzduzni ligament. U njihovoj okolini lukovi kraljezaka rnedusobno su povezani cvrstim iutim svezama (ligamenta flava) sacinjenirna tak~der od ~ustog: fi~roznog tkiva . interspinozni i supraspinozni ligament. tj. ~a vratnoj kraljeznici postoji jos jedna anatomska osobitost: straznji dio pornJe pokrovne plohe trupa 3.:cen prema gore i lateralno. pareze iIi spasticna stanja). om ogucuje kretnje interarkuami prostor.t 29. dakle. veoma cvrst jer mu se niti ukrizuju i urastaju u kost trupova susjednih kraljezaka. Svaki od njih sadrzava tri prostora (s1. pa se i nazivaju osteofiti. 4) unkartroza.ceti vee prije 30.

pa su stoga I vulnerabilni.c~o~ nego naRose din~mic~o. kad se interkorporaini prostor suzi. kod skolioze.tru~tura. ~~generat~vne promJene naJcesce nastaju na donjem dijelu vratne i na donJ~~v dijelu sla?1t>:ske kraljeznice . pri kojoj budu preoptereceni intervertebralni zglobovi. Interuertebralni instabikao kod artroze bilo kojeg perifernog litet: 1) dehidracija i degeneracija zgIoba. "lazna" spondilolisteza. Sve . sto se naziva interuertebralni instabilitet (nestabiini segment) (sl. dIJeIovl. Zato upravo na tim mjestima naJcesce susrecemo diskartroze. da cesto poston nesklad izmedu subjektivnih tegoba i radioloskog nalaza: bolesnik moze uz minim~lan radi<:loski nalaz imati velikih poteskoca. kao sto to biva kod skolioze. Lijevo: normalni disk. U sredini: protruzija diska. 31).llI. pr. 29). D~generativne promjene naJ~esce nastaju tame gdje je mehamcko opterecenje najvece . pojacane kifoze natrag (retropozicija iii retrolisteiIi Iordoze). 2) pucanje i nastaju najcesce od preopterecenja tih zglosmeiuravanje niti anulusa Jibrobova zbog porernecene stabilnosti u vertezusa. susjedni rubovi spinoznih nastavaka sklero~iraju~ sro s~ na rendgens~?j slici moze vidjeti. oni mogu suziti intervertebralni foramen. jer za razliku od "prave".o~isane degene~ativn~ promjene na kraljeznici mogu se prikazati odgo. Tada gornji kraljezak rnoze prema svojem doni ern susjedu kliznuti naprijed. Prema t<:me.l~ptome 1 zna~e. pri izrazitim anatomskim promJenama (napose ako postoje veci prednji ili lateralni osteofiti koji ne diraju u zivcane i zilne strukture) smetnje mogu biti minimalne ili ih uopce nema. pa se stoga govon 0 "bolnim sindrornima kraljeznice". Demo: dorzolateralni prolaps diska.. moze doci do klizanja gornjega kraljeska nad donjim prema natrag.l III lumbalm dio}. stajanju i sjedenju na1vIse opterecem. jer ona I JestyJ~dn.klmlcke S. te 0 podrazaju iIi kompresiji susjednih zlvcamh Illl! ztlmh s. To biva kad su ti nastavci masivno razvijeni. S[ika 31. iIi kad je fizioloska lordoza lumbalne kraljeznice jace izrazena (hiperlordoza). Postoje dvije skupine takvih sindroma: vertebralni i vertebrogeni.. ~aljeznicu t~~ba s ~i~mehanickog stajalista uvijek sagledavati citavu. 3) nastajanje osteofita.pojacanog pritiska na njih pocnu na njima bujati osteofiti i tako nastaje unkartroza (s1. sto narusuje stabilnost vertebrainog dinamickog segmenta: on postaje Iabav i pokazuje znake patoloske gibijivosti. Ako se pak inrervertebralni prostor maksimaino suzi. 50 51 . zglobnih nastavaka na kraljescima.:~raJuclm ~endgensklm snimkama. . takvo se stanje naziva interuertebralnom ankilozom. Tako nastaje retrolisteza (retropozicija). sto se naziva pseudospondilolisteza (tj. Pri tome valja imati na umu. kOJ1J~ siabo pokretan ili sasvim nepokretan. Prema istorn mehanizmu moze doci do klizanja ustranu uz izrazenu ro3 taciju (Iaterolisteza). segm. iii pak skleroza pokrovne plohe trupa krazbog promjena fizioloskih krivina kraljeska. .~: 1Za~lvaJu6 ~a njima morfoloske promjene. One se nazivlju spondilartroza i nukleusa pulpozusa. Tu su dis~u~i pri kretanju. fU~~:l!ske por~mecaJe III p._Fas~ ce~to. pa i spinalni kanal i tako izazvati neuroloske i vaskularne smetnje. 30). Napokon. 4) bralnom dinamickorn segmentu. Ta je promjena poznata pod nazrvom mterspmozna artroza III Baastrupov sindrom. 6) spondilartroza. Zbog medusobnog trenja. 5) klizanje kraljeska prema ljeznice (npr.i to ne sarno statJ.enta (podrucje diska. ukocenjem toga segmenta. tj. tor~kaln. Nairne. luk kraljeSka nije rascijepljen). na jednome njenom dijelu odraz~Ju I na d~g~m .a funkcIJs~a CJ~~ma. kao i kod svake peri ferne artroze. U onim dijelovima kraljeznice gdje su zgIobne plohe intervertebrainih zglobova postavijene koso te teku od naprijed-gore prema natrag-dolje. spondilartroza moze naza). No. unci~~tm ~as.a~.a to su mjesta gdje jedan dobro pokretan dio kraljeznice prel~zl u drugl.t~v. 0 lokalizaciji promjena unutar pojedinog vert~bralnog dl~~~lckog. intervertebralni zglob. a spomenuti ga osteofiti premoste.. funkcija toga dinamickog segmenta se posve izgubi.omjen~. Dominantni simp tom u klinickoj slici je bol. ili prema naprijed (pseudostati i pri promijenjenom obliku i polozaju spondilolisteza). Osim ovih anatomskih promjena nastaju pri suzenju interkorporainog prostora i funkcionalni porernecaji.mterspmozm pro~tor). degenerativne prornjene u interspinoznom prostoru nastaju sarno u slucaju kad se spinozni nastavci medusobno priblize j taru. dakako uz podrobnu anamnezu. a i protruziju i prolaps intervertebralnog diska (s1.ak .Stoga za procjenu stanja bolesnika s degenerativnom bolesti kraljeznice odlucujucu ulogu ima funkcijski pregled. nastati osteofiti. ~lini~ka slika ?~i~i 0 raz~je~taju degenerativnih promjena na kraljeznici iceroilealni. Na rubovima zglobnih ploha intervertebrainih zglobova mogu. smanji se tenzija u uzduznim Iigamentima. ali i obrnuto. Na intervertebralnim zglobovima razvijaju se degenerativne promjene analogno Slika 30.

obicno nanize od promijenjenoga zgloba i ponesto ustranu. ogranicena na jedan od odsjecaka kraljeznice: cervikalni. a i blaga rnasaza. tipican nalaz je povisen tonus pripadnih misica i ogranicenje kretnji.. a iznimno rijetko na sva tri odsjecka. pn Sp0'. osteofiti na intervertebralnim zglobovima jace udube u intervertebralni foramen. 4) trenje penosta medu spinoznirn nastaucima pri interspinoznoj artrozi. izazrva ih.ldllartrozl. Torakalni sindrom obicno nastaje postupno i najeesce je posljedica jedne od deformacija torakalne kraljeznice (skolioza. ~astezanJe anulusa fibrozusa u kojemu ima senzibilnih ziveani~ niti. Prema lokalizaciji na kraljeinici. pojacana kifoza. misica trapeziusa i levatora skapule. vrtoglavicom i dr.dakle u nedaleku okolinu. doduse. najcesce ka~ posroji (~h z~og neke patoloske promjene nastane) lu~b. te lumbosakralni bolni sm~r?m (koji s': nazl:a. mucninom.:n: . kifoskolioza). iako je moguca istodobna pojava na dva.oza. Zato se i lijecenje odreduje prema simptomima i funkcijskim poremecajima koji se razvijaju na temelju opisanih degenerativnh promjena. Tegobe obicno prolaze za nekoliko dana. i dr. diskusa (ali bez pomaka nukleusa pulpozu~a) i interspinoznih prostora. iii privremenim stavljanjem Schanzova ovratnika. pa i prijeci u kronicno stanje. torakalni ili lumbalni. Ta~o nastaje cerviko-brahijalni bolni sID?rom .e 1 nu~eus pr?lab~r~. pa ce se bol<. Osim bolova. Najcesce se javljaju pojedinacno. 32). N ajceSce su izazvani degenerativnim promJ~~ama lI~terve:tebrallllh zglobova. naIme.~e do nadrzaja iii cak kompresije korijena spinalnog Zlvca koji na tOJ razllll. Degenerativne promjene intervertebralnih zglobova (koje se nazivaju spondilartroza) mogu se. Oni nastaju stoga sto protrudirani lit pr?~a~lrafl1 nukleus intervertebralnog diskusa prodre prema vertebralnom kanalu lit mtervertebralnom foramenu. Uzroci bali pri degeneratiunim promjenama u uertebralnim d~namickin: segmentima: 1) podraiaj spinalnoga ko~jena z~og protruzije iii pro0-psa diska. d~k degener~~lVm proces nije prouzrocio raskid fibro~~og anulusa . kao sto su rad na kornpjutorima.1llte.ei~avog zivea~og spleta ~ kr. Na kraju valja ponoviti. torakalni i lumbalni. ~o: kalni bolovi izazvani degeneracijom diska postoje sarno dotle. Lijecenje obuhvaca rasterecenje vratne kraljeznice lezanjem na jastucicu koji podupire vratnu lordozu. ali takvo sirenje bolova doseze sarno u tzv.osi~e duz . donjoj lu~balnoJ ~raIJez~lcl. Pri palpaciji osjeca se pojacani tonus paravertebralne muskulature. moguca su tri vertebralna bolna sindroma: cervikalni. Vertebralni bolni sindromi Vertebralni bolni sindromi su lokalizirana bolna stanja.nice. pa se nikad ne sire duz zivaca.:. Kada pak na vratnoj kraljeznici nastane unkartroza. I . stoga se i nazivaju "pseudoradikularnim" bolnim sindromima.. napose na violini. Lijecenje obuhvaca 53 ---Lt Slile« 32. Tak. a time i straznji vratni simpatikus koji prati tu arteriju.Vertebralni bolni sindromi ocituju se bolovima koji su ogranice~i na onai. koji se mogu siriti rnedu lopatice i postranicno do ramena. produljeni ce uncinatni nastavci podraziti stijenku arterije vertebralis (koja prolazi kroz otvore na po~ precnim nastavcima vratnih kraljezaka). pa ce se razviti cerviko-cefalni bolni sindrom s glavoboljom. D~klegod se diskus pormce sa svog leiista ali ga anulus ipak usplJeva zadrzati u . dio kraljeznice koji je degenerativno promi!en!en i bol~vi se pr~tom ne SIre u ~dalJene regije.lzlazi lZ kraljeznicne mozdine. sviranje na nekim glazbalima. Ti bolovi nikad nemaju radikularni karakter jer nisu ni izazvani podraiajem korijenova spinalnih zivaca.z onog zlvca. pa podrazi ili komprimka korijen spinalnog zivca u tome ~~gmentu (sl.? s~.~olovi z~~g. projekciono podrucje tih zglobova .do~)e vratne kraljeznice. ali s~ ocituju podalje od nje. odn~>SJ:~o postanak (dakle: geneza) u degenerativnim p~om!~~ama kr~ljez. prigodom nekog brzog i nezgodnog pokreta glavom i vratom. ali bez konflikta sa ziveanim ili zilnim strukturama oko kraljeznice.. Temelj im je jedna od ranije opisanih degenerativnih promjena. kojemu je korijen podrazen. tonus im je povisen i kretnje su ogranicene. Ce~~kobrahijalni sindrom moze kadsto nastan I kad se. promJ.p~l degenerat~~fl1m p~omJenama . ocitovati i bolovima podalje od same kraljeznice. . Cervikalni sindrom nastaje iii naglo. MisiCi leda su bolni." lflterspm~~n?~ prostoru nastaju sarno u lumbalnom dijelu kraljeznice. 2) sznooitis intervertebralnoga zgloba u aktioirano] artrozi. bolovi ce biti lokalizirani na taj osteceni segment. da sam radioloski nalaz osteofita na trupovima kraljezaka ne predstavlja "bolest" u klinickom smislu. od koristi je lokalna primjena topline. tada osim lijecenja valja procijeniti i sposobnost za daljnji rad na takav nacin. ili pak postupno zbog "prisilnog" polozaja. Tada se bolovi p:.>viprosiriti ~a perif~riju d.l~mbols~lalgija) pri degenerativnim promjenama ~a. . 3) kompreslJ~ vert~bralne arterije ilili podraiaj oratnog simpatikusa zbog unkartroze. u nekim zvanjima. no ako su izazvane prisilnim polozajem glave i vrata na radnome rnjestu (npr. a one p~lhkom}~g rastezanja bivaju nadrazene. Ocituje se bolovima na straznjoj strani vrata (u siji).1tnogu. a obicno se mogu napipati i bolne miogeloze. Vertebrogeni bolni sindromi nazvani su ovako stoga sto im je uzrok.oz ruku I.dOCI. ako uz to nema i odredenih simptoma. odnosno drzanja glave i vrata u nefizioloskom stavu.al~a hiperlor?. koji u mnogome nalikuje migreni. bolovi uvijek lokalizirani u sarno lumbalno podrucje I nikad se ne SIre na periferiju. 52 .rko:poral~om pros tor?.) mogu se ponavljati. Kada pak anulus pukn.

lokalnu pri~je~u topline (ali lije~nik mora prethodno utvrditi da nije posrijedi prolaps diska. najeesce zivca radijalisa. doplerski pregled vertebrobazilarnog sliva i dr. funkcionalna reoencefalografija. osobito na mjestu gdje zaobilazi epistrofeus (aksis) i atlas.~ lumbalnom kraljeznicom je ograniceno (pn lumbagu 1 nemoguce).inter:. uz bolove.~ome sto potjecu od k~aljeznice.ograllleena}~ na podrucje "kriza". ponat cesce uzrokovani degenerativnim promJenama u jednome lit u vise vertebral~lh dinamickih segmenata. No treba imati na umu da je protruzija diska u vratnoj kraljeznici mnogo rjeda nego li u lumbalnoj. Bolesnik.i~~ pak spon~il~~t:~z:a. jer je ta~a termoteral?lJa kontraindicirana!) i elektroanlagetskih procedura.. ~a~o su n~ kraljeznici moguce brojne bolesti i deformac~je.a~~zravnata lordoza gdje se misici nepravilno opterecuju).vlit p. Tegobe se mogu naglo pojaviti pri nekoj kretnji vratnom kraljeznicom. Klinicka se slika ocituje obicno poslije 40. najeesce parasakralno. a atrofija misica na ramenu i ruci su rijetke. korijena C8 vise na ulnarnoj polovini. Dijagnoza se. Gdjekad postoje i smetnje gutanja te bolovi koji sijevaju u podrucje srca. moze doci do pareze. ti. . boleslll~u odrediti i analgetike i miotonolitike. C7 u srednjak. diskartroza u razini C5-C7. poput "napadaja". jos je jasnija njihova raspodjela na saci: korijen C6 projicira se u palac i dio kaziprsta. Ako nastupi izrazitija kompresija motornoga korijena spinalnog zivca. Uz to su indicirani i lijekovi. t~ n~ni~e d? u sakralni 1 parasakralni predjel. Pri pregledu uocava se da pacijenr ddi giavu u antalgicnom polozaju. Ovaj se sindrom eeSce javlja u zena i moze se ocitovati akutnim pocetkom. trzaj tijelom) ali pri kojoj nije nastao prolaps diska .rasterecenje i blagu masazu. vazoaktivne tvari kojima se nastoji poboljsati cirkulacija krvi. kadst~ izrazrto ~lgldlll... . otoneurolosko ispitivanje. kOJa. a ~ mls~clma se ees~o nalaze ovece i bolne miogeloze. u zahvacenoj ruci obicno osjeca i parestezije. godine zivota.roza.). Gotovo nijedna arterija covjecjeg tijela nema tako kompltclran tok kao vertebralna. pn hvatistu glutealnih misica. Misiti su napeti.. osim na temelju klinickog i radioloskog pregleda. ipak s~ vertebr~~elll s. no najvaznije je usmjeriti terapiju na os~ovnu ~efor~ maciju iii promjenu koja je izazvala taj bolni sindrom (ortopedski steznik pn skoliozi. unkar~. Kraljeznica i misici su bolni. 33). pa se primjenjuju analgetici. pri radu s nepovoljnim polozajem glave i vrata iii zbog nefizioloskog polozaja giave na jastuku u tijeku nocnog odmora.a pos:a~ak ovog sm~rom~ potrebna je kornpresija arterije vertebralis i/ili mtacua strazn)eg :ratnog sl~patlkusa koji prati tu arteriju na njenom putu kroz otvore na poprecnim nastav~lI~a vratnih kraljeiaka. ~om ~IJelU kraljeznice (hiperlordoza.moze blt~ I vrl. Vertebrogeni bolni sindromi Vertobrogeni bolni sindromi dobili su svoj naziv po.kod lumbaga moze pacijenta uciniti i posve nepokretnim . a bolne miogeloze valja oprezno smeksavati lokalnom primjenom ultrazvuka iii posebnom tehnikom rucne masaze (gelotripsija). ali katkad i bez jasnog povoda. postavlja uz pomoc suvremenih neurofizioloskih pretraga (elektroencefalografija.~. NajeesCi uzrok su im degenerativne promjene u donjem dijelu vratne kraljeznice. a C8 prema malom prstu i ulnarnom rubu dIana (sl.lumbago. Lijecenje u akutnom nastupu trazi potpuno mirovanje u lezecern polozaju. genos = podrijetlo). miotonolitici.kad je slican migreni. pa vrtoglavice. Najee. dakle. (Broj kojim se oznacuje aficirani korijen uvijek ukazuje na donji kraljezak u doticnom vertebralnom segmentu: korijen C7.. Prolabirana jezgra diska iii osteofiti podraze susjednu ZIVcanu ili zilnu strukturu i izazovu smetnje koje se protezu duz zivaca (iii ziveanog spleta) kojemu su podrazeni spinalni korijeni.o zestoka . te blagi sedativi. a paravertebralna muskulatura je pojacanog tonusa. takvo se stanje obien~ naziva. Razumije se da pn svim opisamm bolnim smdrom~ma treba. a korijena C7 izrnedu njih.. a nocu pri spavanju staviti Schanzov ovratnik. Bolesnik se tuzi na glavobolju koju cesto prate mucnina i povracanje. koja se narocito prepoznaje po "visecojsaci". vjezbe plivanja i sl. ili duz krvne zile kojoj je podrazena stijenka. iii pak protruzija nukleusa. glb~~J. Cerviko-cefalni sindrom ocituje se bolovima u straznjeI? dijelu v~ata koji se sire u glavu.estenje . a i podraziti periarterijski splet simpatikusa i tako porernetiti cirkulaciju u vertebro-bazilarnom slivu. dok su na dorzalnoj strani podlaktice srnetnje pri iritaciji korijena C6 pretezito na radijalnoj. a ociruju se podalje od nje (grc. pri nagloj kretnji (sagibanje. osobito na pritisak. teofiti mogu komprimirati tu arteriju. a moze se siriti prema ~oko~ima. U smirenoj fazi treba opreznim statickim vjezbama jaeati misice sije i ramenog pojasa.mdrom. lijekove za ublazenje bolova 1 opustanje misicnog hipertonusa. . Ispitivanjem koznog osjeta moze se kadsto s prilicnom sigurnoscu utvrditi razina radikularne lezije: bol na dorzolateralnoj strani i parestezije u predjelu ramena i nadlaktice zajednicka su pojava. Cerviko-brahijalni sindrom karakteriziran je bolovima i smetnjama osjeta koji se iz vratne kraljeznice sire u jednu ruku (a rjede u obje istodobno). ukazuje na prostor izmedu kraljezaka C6 i C7). smetnje sluha i vida (iskrenje pred oCima). Lijecenje obuhvaca mirovanje. ~ostupno . kretnje vratnom kraljeznicom su bolno ogranicene.p~k nastajanje l~mbalnog sindroma dogada se pn promJenama s~gltalne krivine ''. Lumbalni sindrom moze nastati naglo. Kretnje u ramenu mogu biti prolazno ogranicene (sto se ne smije zamijeniti sa humeroskapularnim periartritisom). Taj se sindrom ocituje iii naglo. To je na ruci obicno monopareza. Bol. Os54 55 . tj. gdje se spinozni nastav~l meousobn? taru. iii pak postupno.sCi(iako ne jedini) uzrok su mu degeneratlvne pro~Jene vratne kraljeznice.n:g? sarno uklij. a vratnu kraljeznicu valja poduprijeti Schanzovim ovratnikom. pri naglom pokretu vratnom kraljeznicom.).:ertebralnoga zgloba iii neznatan pomak medu kraljescima u nesrabilnom dlI_1an~l1ckom segmentu. Neku ulogu ima i proces ateroskleroze koja u kasnijim godinama zivota pogada i vertebralnu arteriju.

Ipak. eventualno i sedativi). Krizobolja je u medicinskoj djelatnosti postala vrlo test! povod trazenja I~jetnicke pomoci. tumor i dr. subluksacije i. TABLICA .to sus. primarni iii metastatski.u takvu slucaju potrebna je vrlo pazljiva diferencijalna dijagnostika). UZROCI KRrtoBOLjE Na kraljeinici DEGENERATIVNI PROCESI Izvan kraljeznice NASKELETU (Staticke anomalije stopala. spondilolisteza (Panikuloza u lumbalnom podrucju) NA KRVNIM ZILAMA i dr. ipak su to naJ~ tesce degenerativne promjene u vertebral~im dinami~kim segn:enti~a L4/5 1 L5/51.druge . kretnje su znantno ogranicene (i to u svim ravninama. Raspored osjetnih spinalnih korijenova na ruci. bitno ce pridonijeti prevenciji recidiva. a ne samo laterofleksija kao pri pocetnorn ankilozantnom spondilitisul). TRAUMATSKE PROMJENE (Mijalgija. bubrega.miogeloze. spondilartroza. hiperlordoza) (Virusni radikulitis npr. obicno uz parestezije. ona moze irnati brojne druge uzroke (herpes zoster. mehanickog povoda (dizanje tezeg tereta.) NAMISICIMA (Ankilozantni spondilitis. Elektroanalgetski postupci mogu biti od koristi (modulirane iii dijadinamske struje. lijecenje obuhvaca elektro-analgetske procedure. Sukladno tome. pove~a~i edem u intervertebralnom foramenu 1 time pntIsak na ziveani korijen.rvertebralnog diska.Zato paravertebralni i drugi misici koji.l ~ r~steretltI vkr:IJe~ntcu postupno postaju sve manje sposobni osiguran. preporucuje se jos neko vrijeme spavati sa Schanzovim ovratnikom. Premda joj uzroci mogu biti razliciti (tablica 5). zato 5tO .osoba. spina bifida. protruzija iii prolaps diska) UP ALNI PROCESI biomehanika kukova i dr. i to u interkorporalnom prostoru.5.) TUMORI (Benigni iii maligni. Kad se ti drugi uzroci iskljuce. Torakalni vertebrogeni Iijeeenje u akutnom stadiju obuhvaca imobilizaciju vratne kraljeznice u Schanzovu ovratniku i primjenu lijekova (analgetici. t). spondilitis druge prirode itd). osteomalacija. Bol se pojacava pri pokusa]u kretnje. Edukacija bolesnika 0 polozajima i kret. kao ~to s. s jedne strane. a potom odmah prirnijeniti elektrostimulaciju.cesto nazivan lumboishijalgija . zglobova.) STECENE DEFORMACIJE (Okluzija koje arterije. gusterace. hiperfikoza. viseci trbuh i dr. Bolesnik je obicno nagnut prema strani bolne noge. kako bi se vratna kraljeznica aktivno poduprla i po mogucnosti izbjeglo trajno cjelodnevno nosenje Schanzova ovratnika (zb~g opasnosti od misicne atrofije). kod herpesa zostera. Paravertebralni misici su rigidni. poremecena (Diskartroza. lokalizirani u kraljescima) U akutnoj fazi lumboishijalgije bolesnik je tesko pokretan.e. trzaj tijela. iii cak nepokretan. diiabeticna neuropatija.ze. pad.v. Podlakricu i saku treba poduprijeti udlagom tako da saka bude u polozaju lagane dorzalne fleksije. U smirenoj fazi valja statickim vjezbama ojacati misice vrata i ramenog pojasa. To je. a lordoza je smanjena iii izravnata. Primjena topline nije dopustena jer pojacani priljev krvi mo. akutni miofibrozitis) NAPOTKOZJU (Distorzije.ler naclll. koje mora izbjegavati. Podizanjem pruzene noge moze se izazvati pojacana 57 56 . unutarnjih zenskih genitalija. obicno nakon nekog bolest i dr.trebal~ uevrstlt. kompresijo~ i~terkostalnog zivca. sto je tesee u mladih Ijudi u kojih je rijec 0 protruziji iii prolapsu intervertebralnog diska.a oko_mit<?mst~vu. bi .).h osoba.t danasnjem vremenu zahtijeva vise sjedenja (1 opcemto n:1~<?vanJa)n:~olt k~etaX:Ja.vrlo je cest u danasnjo] civiliziranoj populaciji. varikozno prosirene vene) NA ZIVCANIM STRUKTURAMA bolni sindrom nastaje irita~ijom iii. Lurnbalna je kraljeinica u antalgicnoj skoliozi. zlvota .a: ~egobe mogu nastupati postupno. klinicka se slika moze ocito~~ti na dva na6~.). a obicno i pri kaslju i kihanju. infrakcije nastavaka) PRIRODENE MANE (Sakralizacija. TENS i sl. Ako se pojave znaci pareze radijalnog zivca. a s .Slika 33. Pagetova Lumbosakralni sindrom . u kojih llltervertebralni disk postupno degenenra. Citavo podrucje je bolno na palpaciju. nagla rotacijska kretnja).ladi. II! se ocituje naglo. (Skolioza.re~e u starijih . Tako su degenerativne promJene u donjem dijelu lumbalne kraljeznice (od L4 do 51) danas relativno e~ste vee i u m. da kralJezm~a bez ost~cenJa podx:ese sva staticka i dinamicka opterecenja. njama glave i vrata. cov!ek~. tumori kraljeznicne mozdine i njenih ovojnica) NA VISCERALNIM ORGANIMA (Bolesti probavnih organa. valja ponajprije rijestiti pitanje uzroka kompresivnom sindromu. degenerauvne promJene lllte.se kraliez~ica jos nije u potpunosti prilagod~l. pa se i naziva interkostalnom neuralgijorn. sa zesrokim bolovima koji.) PSIHOGENI BOLESTI KOSTIJU (Osteoporoza. Osim degenerattvmh promjena na kraljeznici. sijevaju iz kriza u jednu nogu (a gotovo nikad u obje . miotonolitici.

a refleksi mogu biti prornijenjeni. os obi to kvadriceps. 58 59 . osiabijen je patelami refleks.O<. torakomedularni (na prsnoj kraljeznici) koji uzrokuje paraparezu iIi paraplegiju. osobito kad se uz to ucini i dorzaina ekstenzija stopala (Bragardov znak. On mora ne sarno nauciti medicinske vjezbe i prihvatiti nacelo da ih svakodnevno kod kuce izvodi kroz sto Slika 34. nairne. Treba nairne. po mogucnosti lezanje u Williamsovu polozaju. 34). Pritisak tijekom zivca ishijadikusa izaziva bol (napose na tzv. Za operativno lijecenje postoje tri apsolutne indikacije: poremecaj funkcije mokrenja i stolice (zastoj iii nekontrolirano praznjenje). U akutnoj fazi oe valja pacijenta upucivati na dopunske pretrage. on ce osjetiti bol ne sarno na tome mjestu.35). i ovdje su moguca tri kompresijska sindroma: cervikomedularni (na vratnoj kraljeznici) koji uzrokuje tetraparezu ili tetraplegiju. primjenjuju se analgetske elektroterapijske procedure i kinezioterapija kojoj u ovom slucaju nije svrha sto vise "razgibati" kraljeznicu. Na kraju. a napose za lumbosakralni. Primijete Ii se znaci pareze zivca fibularisa. a time i bolove i parestezije. te trajno nepodnosljivi jaki bolovi. nego ce se ona protegnuti kroz cijelu nogu. na ravnoj podlozi. Ruspored osjetnih spirmlnih korijenova na 1. vee je indicirano potpuno mirovanje. valja takoder odmah zapoceti elektrosrimulacijom pareticnog zivca. Lokalna primjena topline je kontrain- dicirana jer ce se putem hiperemije pojacati edem u okolini aficiranoga spinalnoga korijena. valja za sve vertebrogene sindrome. ili pak traumom. Slika 36. kad se lumboishijalgija javi postupno. Izazivanje bola u kriiima podizanjem pndene noge (Lasegueov znak). Slika 35.e~sa) s pojavom "viseceg stopala". tj. ali su cesce izazvani primarnom iIi metastatskom neoplazmom. ako je pritisnut korijen L5 refleksi su normaIni. a izmedu donje i gornje noge stavi mu se jastuk. obicno sve do stopala. Desno: izazivanje refleksa Ahilove tetive. Vertebro-medularni kompresijski sindromi nastaju pritiskom na kraljeznicnu mozdinu prigodom dorzomedijalnog iii dorzomedijanog prolapsa intervertebralnog diska. nego ojacati misice leda i prednje trbusne stijenke. Kozni osjet je poremecen ovisno 0 aficiranom zivcanom korijenu (s1. kako zbog osiabijene ili onemogucene aktivne dorzalne fleksije stopala ne bi nastala kontraktura gleznja u polozaju ekvinusa. sa flektiranim kukovima i koljenima i lagano podignutim trupom. ako je komprimiran korijen 51 osiabijen je ili ugasnuo refleks Ahilove tetive (sl. ako je rijec 0 korijenu L4.i (tockice oznacuj« pojavu parestezije pri leziji odgovarajuceg korijena). te sindrom kaude ekvine (na slabinskoj kraljeznici) koji se ocituje malocas navedenim poremecenjima mokrenja i defekacije. saciniti "fizioloski steznik" koji ce poduprijeti kraljeznicu i pripomoci prevenciji recidiva kojima ovaj sindrom gotovo uvijek naginje. a nastaviti se u dvorani za kinezioterapiju. naglasiti izvanredno veliku vaznost edukacije bolesnika. Tijekom dana bolesnik se moze okreouti i na bok. sto ukazuje na jacu kompresiju odnosnoga spinainoga korijena. s umjerenim bolovima i bez evidentnih funkcijskih ispada). svojim smo. pa spadaju prevenstveno u domenu neurologije i neurokirurgije. pareza s misicnim ispadima. Na prolaps nukleusa pulpozusa moze s prilicnom vjerojatnoscu ukazati tzv. Gore: bol se pojaca uz dodatnu dorzalnu fteksiju stopala (Bragardou znak).bol u krizima (Lasegueov znak). Dijagnoza se temelji na podroboom klinickom i funkcijskom pregledu. Lijevo: izazivanje patelarnog refteksa. 5pomenuta kinezioterapija treba po mogucnosti poceti u bazenu tople vode. a naziv za taj znak nastao je usporedbom sa zvoncem na ulaznim vranma Ciji se zvuk. Nakon sto se akutoa faza smiri (ili pak u slucaju. sto se cini podmetanjem jastuka. Pri izrazitoj kompresiji motornoga korijena 51 nastaje pareza zivca fibularisa (peron. valja odmah pod stopala podmetnuti neki podupirac na koji ce ih bolesoik osloniti pod pravim kutem pre rna potkoIjenici (sto moze biti i obicna cvrsca kartonska kutija ili dascica). Uz to se daju lijekovi za suzbijanje bolova. Ako je ikako dosrupno. Prema Iokalizaciji. a oni za relaksaciju misica obicno tek nakon 2-4 dana jer odredeni misicni hipertonus u prvo vrijeme pripomaze imobilizaciji lumbalne kraljeznice. s1. 36). "znak zvonca": ako bolesniku koji lezi potrbuske pritisnemo prstom interspinozni prostor u razini prolabiranoga diska. duz zice. pa onda donju nogu savije u kuku i koljenu. pritiskom pojacali pritisak ?a spin~lni korijen. obicno oslabljeni iIi ugasli. Valleixovim tockama). MisiCi ubrzo atrofiraju. jer je obicno i nastao iz mehanickih razloga koji ce se u buducem zivotu i/ili radu vjerojatno ponoviti. cuje u stanu.

ni s patolosko-anatomskog stajalista ne bi bilo prikladno pribrojiti ih iskljucivo bilo upalnim. te kanalikularni (kompresijski) sindromi perifernih zivaca. Prema tome. sistemne upalne reumatske bolesti: reumatoidni tenosinovitis. Druga je bitna znacajka bolesti u ovoj skupini. rnisicne distrofije i razliciti miozitisi (reumatoidni. upotpunjuju patolosko-anatomsku i klinicku sliku sistemne bolesti koja nosi naziv "reumatoidni artritis". zajedno. nego i nauciti kretnje i polozaje tijela u kojima ce najmanje maltretirati svoju lumbalnu kraljeznicu. postoje reumatske bolesti i tegobe koje se odvijaju u okolini zgloba iii podalje od zglobova i kraljeznice. Za razliku od toga. kao i promjene na plucima. treba jos dodati sindrom periartritisa i algodistrofiju. Bolesti misica Iako je vet spomenuto. Ovo je vazno imati na umu. Prioidno udobno. kao i kretnje i polozaje koje mora izbjegavati kako ne bi doslo do recidiva bolesti (sl. misicima.) ne pripadaju izvanzglobnom reumatizmu. One se u vecini europskih reumatoloskih skola svrstavaju. aponeuroza. Ovamo spadaju sarno dvije afekcije: mijalgije i miogeloze. distrofije) iii na tum ore sluznih vrecica i dr. jer je kod opisa reumatoidnog artritisa i drugih upalnih reumatskih bolesti bilo istaknuto da u njihovu tijeku dolazi i do upalnih promjena u tetivnim ovojnicama. a koji je kadsto karakteriziran upalnim. sluznim vrecicama. Dovoljno je sarno podsjetiti na neuromuskularne bolesti (rniopatije. bolesti iz skupine izvanzglobnog reumatizma su samostojne i svaka cini poseban klinicki (a obicno i parolosko-anatomski) entiter. no tamo su to sastavni dementi jedne jedinstvene. pri kojima je pogodeno vise struktura istodobno. u tzv. u skupinu "izvanzglobnog" (ekstraartikularnog) reumatizma. Slika 38. infekcijski i dr. To su: afekcije misica. ima slucajeva kad se one i kombiniraju.· Prim jeri ispravnog drianja tijela. "mekanim" strukturama lokomotornoga sustava. U tom postupku edukacije fizioterapeut ima kljucnu ulogu. bilo degenerativnim reumatskim bolestima. hvatista tetiva i misita za kosti. perikardu i dr.dulji vremenski period. odnosno stanja koja pripadaju skupini izvanzglobnog reumatizma. Stoga ce ovdje biti navedene najvaznije bolesti.ib zdjelice. 37 i 38). pleuri. a kadsto degenerativnim promjenama. 60 61 . tetiva i njihovih ovojnica. Obratiti pozomost na slabinsku kraljeinicu i na na?. kao kompleksne lezije. valja ponoviti da miopatije. ispravno sjedenje (desno). sluznih vrecica. IZVANZGLOBNI REUMATIZAM Za razliku od upalnih i degenerativnih bolesti zglobova (artritis i artroza) koje napadaju i mijenjaju unutarnju strukturu zgloba. ali neisprauno sjedenje (lijevo). nereumatske bolesti). pa i unutarnjim organima. Razumije se da na "mekanirn" strukturama lokomotornoga sustavanastaju i drugi patoloski procesi koji ne pripadaju reumatskim bolestima. potkoznoga masnog tkiva. da su to lokalizirani procesi pri kojima je organizam pacijenta u cjelini zdrav (ako slucajno ne boluje od neke posve druge. kako zbog netom spomenute lokalizacije. tako i zbog patoloskog procesa koji se tom prigodom odvija. burzitis i miozitis. osificirajuci. Slika 37.

ali se pod njime razumije zapravo nesto drugo. a iznenadnim djelovanjem neke vece mehanicke ozljede i potpuna ruptura tetive. nom bolescu iIi deformacijom. pa i ogranieene. Naprotiv. treba ponoviti da mnogi ljudi nose miogeloze citav zivot bez ikakvih teskoca. kao jednoj od najguscih struktura gradenih od cvrstog veziva (slicno kao ligament) pravi se upalni proces gotovo i ne moze odvijati. Izljev se moze i evakuirati. Tako se npr. No. onda ipak mogu ornetati funkciju misica u kojem su nastale. Naprotiv. Lijecenje se provodi samo ako miogeloze izazivaju bolove i ako se dijagnosticki utvrdi da su one doista uzrok postojecim bolovima (uvijek valja iskljuciti drugi moguCi uzrok!). kriziCima su oznacena mjesta gdje se pak. iIi pak Slika 39. Miogeloze su lokalizirana vretenasta orvrdnuca u misicima koje obicno nastaju zbog dugotrajnog prenaprezanja. Najcesce se nalaze u misicima trapeziusu. No.Mijalgije su bolna stanja u pojedinom misicu ili misicnoj skupini (sl. nom milic«. a kretnje koje se izvode njegovom akcijom bolne su i otezane. ne valja potcijeniti ucinak fizikalne 62 63 . odnosno pretjeranim naporom u odredenoj misicnoj skupini na cijim tetivarna (jednoj. odnosno dugotrajne napetosti pojedinog misica.dakle. Ipak se u literaturi engleskog govornog podrucja cesto nailazi na izraz "tendinitis". 0 kojoj ce jos biti rijeci. stoga je i bilo istaknuto da pri pojavi bolova uvijek treba iskljuCiti neki drugi moguci uzrok. nekom drugom prethodno prisutpritikom mode izazvati bolo . Na tetivi. a ocituje se bolovima i vidljivom valjkastom oteklinom koja potjece od izljeva u prostor izrnedu tetive i njene ovojnice (eksudativni tenosinovitis). od kojih pak potjecu kasniji bolovi u odrasloj zivotnoj dobi). iii posebnom tehnikom rucne masaze koja je nazvana gelotripsija (prema grckome: razbijanje geloze). prije svega zato jer manje tetive nemaju vlastitih krvnih zila. a karakteristicna je mijalgija u potkoljenicama (pa cak i u lumbosakralnom podrucju. gdje bol postoji spontano. b) u stradnjem cervikalbolest. On je najcesce uzrokovan sumacijom mikrotrauma. kod sekundarnih mijalgija valja terapijsko djelovanje usmjeriti na one primarno stanje koje ih je izazvalo. Medutim. sporninje "Ahilov tendinitis" i pod tim nazivom opisuje afekcija hvatista Ahilove tetive za kalkaneus . upalne se promjene cesro susrecu na tetivnim ovojnicama jer su one iznutra oblozene sinovijskim slojem. Tada se. Lokalizacija boli kod nekih pretjerani misicni napor ("Muskelfieber" karakteristicnih mijalgija: a) u misicu sportasa). Primjer tome je tetiva misica supraspinatusa na ramenu. one ne moraju izazivati bolove.. kao sto je. jer je ostecenje te tetive najceSci patogenetski cimbenik u postanku sindroma periartritisa ramena. Prema postanku mijalgije se dijele na primarne i sekundarne. entezopatija. zbog promjene biokemijske sredine. Misic je pojacanoga tonusa. Bolesti tetiva i njihovih ovojnica Izolirana upala neke tetive vrlo je rijetka pojava. bjelancevine misicnih niti iz tekuceg sol-stanja pretvaraju u kruto gel-stanje koje je ireverzibilno. Ova jednostavna podjela korisna je zato jer usmjeruje nacin lijecenja. treba skoliozu opskrbiti odgovarajuCim steznikom i provoditi kinezioterapiju. 39).Sekundarne mijalgije uzrokovane su. kod spustenih stopala primijenit] ortopedske uloske itd. naglo ohladivanje zagrijane povrsine tijela. npr. Lijecenje obuhvaca imobilizaciju susjednog zgloba zavojem ili udlagom. iii vise njih) nastane reaktivna upala. Pipaju se u misicu kao tvrdo vretenasto i pornicno odebljanje koje na cvrsCi pritisak moze biti bolno. jednako kao i zglobne cahure. dakle. Miogeloze se. Ako miogeloze i spontano bole. levatoru skapule i parasakralnom podrueju gluteusa. Ceste su mijalgije u okolini artroticnog zgloba. ili mijalgija leda kod skolioze u djece (gdje jos nije bilo vremena da se razviju sekundarne degenerativne promjene na intervertebralnim zglobovima. a pojacava se na pritisak i kod kontrakcije zahvacenog misica. Ona je izolirana na zahvaceno podrucje. pa su i kretnje koje se tim misicem izvode bolne i ogranicene. razvija tenosinovitis. ne mogu ukloniti. najeesce se javlja na podlaktici ili potkoljenici. ali je pri tome bollokalizirana i ne siri se u okolinu izvan zahvacenog misica. One se stoga javljaju postupno i imaju obicno kronican tijek. a obicno su izazvane opetovanim mikrotraumama zbog kojih degenerativni proces pocinje pucanjern pojedinih niti. Tu se. Cesto se pojavljuju naglo. . U sportasa u nekim disciplinama moze doci do slicnih promjena u Ahilovoj tetivi. Drugacije je s degenerativnim promjenama u tetivama. pa tako npr. To moze biti djelovanje fizikalnih faktora (iako je pojava same boli u misicu rezultat promjene njegova biokemizma). da bi kasnije nastale najprije mikrorupture. osim ako su ovelike i pritiskuju ogranak kojeg osjetnog zivca. Primarne mijalgije nastaju neposrednim vanjskim b utjecajem na odredeni misic ili misicnu skupinu. Rezultati su obicno privremeni. u "krizima'T) kod spustenih stopala. dakle. Upravo zbog netom spomenute slabe vaskularizacije degenerativne su prornjene u tetivama ceste. Kod primarne mijalgije treba srniriti misicnu bol lokalnom primjenorn topline. Nazvane su "primarnima" jer za njih ne yostoji nikakva druga uzrocna trapezijusu. jer jednom oblikovana miogeloza moze ponovo izazivati jednake boli. To se postize lokalnom primjenom ultrazvuka. Kako ih se ne moze ukloniti. pa parcijalne rupture. treba ih sarno srneksati i pokusati smanjiti. blage masaze i analgetski djelotvomih lijekova (jedino kod nekih akutnih mijalgija u sportu koristi se lokalna krio-terapija). pa U ovojnicu ustrcari suspenzija kortikosteroida. c) u leuatoru lopatice. kako se ne hi previdilo nastajanje kojeg drugog patoloskog procesa.

podrucju dorzuma sake nad radiokarpalnim zglobom. Zahvacene su tetive povrsnog i dubokog fleksora prstiju u dlanu. na radijalnom epikondilu humerusa tetivne niti misiea ekstenzora digitorum kornunisa urastaju u hrskavienu osnovu distalnog kraja humerusa. a kadsto je potrebno operativno prosiriti tetivnu ovojnicu. Debljina ovapnjele zone je razlicita. uklopljuje u sebe tetivne niti. specificnoj anatomskoj gradi samoga hvatista i u njegovoj stalnoj izlozenosti brojnim utjecajima iz okoline. npr. utjecajem kakve traume. dok je rvorba jos malena i mekana (jer je sadrzaj jos posve tekuc. Ta se pojava hrvatski naziva "skoljcavi prst". nego citava ovojnica. Na tetivama koje nemaju vlastite ovojnice. Resicasti kosta~i izdanci zauzimaju isti smjer kao i ulazne tetivne niti.terapije: u akutnom stadiju vrlo ce ucinkovito djelovati lokalna kriomasaza iii krio-oblozi.Cesce je naporan fizicki rad sa' stisnutom sakom i flektiranim prstima gdje dolazi i do trajnog jaceg pritiskanja fleksornih tetiva u dlanu. pa prigodom fleksije prstiju jedan prst "zapne" u savijenom polozaju i bojesnik ga drugom rukom mora pasivno ispraviti. osim za plosnata hvatista velikih misica. Hvatiste se u anatomiji obicno naziva latins kim izrazom insercija (insertio). a katkad i vidljivom oteklinom oko stiloidnog nastavka radijusa. ali se ona ocituje talozenjem fi. Pri palpaciji se katkad _' mogu jasno osjetiti mala okruglasta odebljanja same tetive. a narocito jakih tetiva za kosti. Razlog zbog kojega se moze razviti pojedina entezopatija neovisno 0 bilo kojoj drugoj bolesti. a narocito sumacijom mikrotrauma zbog preopterecenja hvatista. ne valja ni govoriti 0 tenosinovitisu. Ganglion je naziv za cisticnu oteklinu koja nastaje iz zglobne tahure ili tetivne ~vojnic~. pa to osigurava potrebnu cvrstoeu retivno65 64 . Na kraju valja jos ponoviti. neki radije govore 0 "tendovaginitisu" (vagina tendinis=tetivna ovojnica). Kako u ovom slucaju tetiva nema sinovijske ovojnice. No. Susrece se u osoba koje naporno rade stisnutom sakom i pritom gibaju rucnim zglobom (npr. sadrzi gelatinoznu tekucinu i obicno ne izaziva bolove. osobito ekstenziju u rucnom zglobu. Uzrok toj promjeni naj. kadsto nastaje nakon udarca ili ponavljanih mikrotrauma. Poseban oblik tenosinovitisa je de Quervainov tenosinovitis. ali one ima i svoje grcko ime enteza (enthesis). moze ipak zbog preupotrebe (tj. obuhvaca lokalnu primjenu kortikosteroida. Katkad se javljuju i uz degenerativne bolesti zgloba iii kraljeznice. osim izbjegavanja izazovnih cinitelja.tetivama fleksora prstiju ruke. treba jos napornenuti da je izraz "stenozirajuci" zadrzan iz proslosti. a nije zgrusan) moze lokalna primjena ultrazvuka biti od koristi. one su bolne pri savijanju prstiju i na izravni pritisak. analogno kao i kod eksudativnog tenosinovitisa. pri kojima organizam doticne osobe u cjelini nije boles tan. Tu ce se.brin~ neI:0sredno . pri napinjanju odredenog misica i pri glbanJu pnpadnoga zgloba. osjetljivoscu na pritisak. Bolesti hvatista Bolna stanja pracena odredenim funkcionalnim smetnjama mogu se posve izolirano javiti na hvatistima misica. na hvatistu Ahilove tetive za kalkaneus. obicno najjace u razini metakarpofalangealnih zglobova. ali na samom mjestu insercije ostaje i dalje. najcesce u. To vrijedi za sve insercije. ali tetivne niti ne ovapnjuju. U nekim upalnim reumatskim bolestima. Ve~ je dugo poznato da na rnjestu gdje se tetiva hvata za kost nema periosta. medutim. lokalne infiltracije suspenzijom kortikosterioida. kao sto je hvatiste misiea gluteusa na krilu bocne kosti. pri cemu se osjeti "skljocanje" i jaca bol. moci osjetiti skripanje (krepitacija). Kost je u podrueju hvatista takoder posebno gradena. fetalnog mjeseca nadalje kostano tkivo. pa se u ovom slucaju za afekcije hvarista upotrebljava izraz entezopatija. U ran om stadiju. Medu njima nema periosta. StenozirajuCi tenosinovitis (iii tendovaginitis) je poseban oblik afekcije koji se javlja na. kod nekih kucanskih poslova). nego li sarno 0 tenosinovitisu. lezi u slozenoj.pko tetive. afekcije hvatista mogu nastati i samostalno. sto ovisi ponajvise 0 funkcionalnim Cimbenicima. tijekom citava zivota. a mijenja se tijekom :!ivota i cesto se pregraduje. da se multipli (iii politopni) upalni procesi na tetivama susrecu gotovo uvijek pri sistemnim upalnim reumatskim bolestima i bolestima vezivnog tkiva. Lijecenje se sastoji u izvlacenju tekuceg sadrzaja i infiltraciji kortikosteroida. nastaju na takvim mjestirna prave upalne promjene s uzurama kosti. napose u ankilozantnom spondilitisu. koje se razvija. zbog trenja s okolinom) doci do lokalizirane upale. a da u podrucje izvanzglobnog reurnatizma spadaju sarno opisane lokalizirane promjene. S' obzirom na naziv ove afekcije. Neke osobitosti na hvatistima postoje vee u vrijeme razvoja skeleta. Enteza je posebna anatomska struktura koja se sastoji od tri elementa: posebno gradenog dijela kosti bez periosta. vee se takva lezija nazivlje krepitirajuCi peritendinitis (peritendinitis crepitans). odnosno pripadne tetive i misica pri profesionalnim iii sportskim aktivnostima. od 2-3. eventualno uz imobilizaciju susjednog zgloba pomocu udlage. ali i lokalnu kriomasazu iii primjenu ultrazvuka. To je upala sa suzenjem ovojnice tetiva dugog abduktora i kratkog ekstenzora palca na ruci. u podrucju stiloidnog nastavka radijusa (ranije je ta promjena pogresno bila nazivana "styloiditis radii"). hrskavice koja predstavlja prijelazni dio izmedu kosti i retive. Ona moze nastati na bilo kojem hvatistu na skeletu. te zavrsnog dijela tetive. iako katkad moze otezati kretnje. Postanak nije uvijek jasan. tetivna vlakna prelaze direktno u kostana vlakna i time je najbolje osiguran prijelaz misicnog vlaka u kost. Najdublji sloj spomenute hrskavice obicno je kalcificiran. vee 0 zadebljanju same tetive. Lijecenje obuhvaca imobilizaciju udlagom. ako ispitivac polozi dian svoje hike na kozu iznad oboljeloga mjesta. Lijecenje. Kako pak upalom u ovorne slucaju reagira ne sarno unutarnji sinovijski sloj. sacuvana zona hrskavice. Uporne iii recidivirajuce ganglije treba kirurski ukloniti. Dobro Je ogranicena. vee jedna ulazi u drugu poput resica iIi izdanaka. koja dovode do toga da ovojnica postane za nju -::preuska". jer se vecinorn ne radi primarno 0 suzavanju ovojnice. Ocituje se bolovima. Granica izmedu kosti i hrskavice na hvatistu nije ostra. Tako npr. Lijecenje je.

pa ih taru i izazivaju rupture.). jos prije II. iz kalcificirane se zone tada oslobadaju krhotine vapna. Osim spornenute cvrstoee ona stiti pomicne elasticne dijelove od prejakog vlaka. kao izraz adaptacije na jednostrano preopterecenje. Pretjerani pritisak dovodi pak do smanjenja elasticnosti vezivnog rkiva. Pri pokretanju znantno se mijenja kut izmedu smjera niti slobodne tetive i onih niti koje su ugradene u kost: ovdje. neravna. Time se mogu objasniti npr. preopterecenje doticnoga podrucja i sl. Klinicka slika entezopatije ovisi 0 mjestu na kojem je nasrala. a bol se pojavaea i pri forsiranoj fleksiji lakta. sto se kod pregleda bolesnika moze provjeriti). i to obicno hvatiste m. pa je specificna za svaku lokalizaciju. kod reumatoidnog artritisa. bolovi mogu sijevati niz ulnu. te da nastaje pri svakom napornom radu rukom sa cvrsto stisnutom sakom. gdje mogu istovremeno biti zahvacene i druge susjedne strukture (npr. nego i mnogi alati i pomagala pri radu. a inace se dobar ucinak postize lokalnom primjenom ultrazvuka. hvatista plantarne aponeuroze na donjern prednjem kraju tubera kalkaneusa. koja se pojacava na izravni pritisak. dok je inraktna. u pravilu. Izgled lakta pri tome nije promijenjen. NajceUa bolest sluzne vrecice ie upala. Nalaze se tamo gdje je potrebno umanjiti trenje koje bi pri kretnjama nastalo izmedu neke tetive i druge tetive. entezopatija hvatista Ahilove tetive za straznju plohu kalkaneusa (poznata u ortopediji pod nazivom ahilodinija). misica ili kosti (npr. Bolest je dobila naziv epikondilitis. pa je opisan kod igraca golfa i bacaca koplja (golferski lakat. Kako i tetivne ovojnice imaju osnovnu funkciju da zastite tetivu od trenja. Izgledaju doista kao spljostene vrecice. a nju cini periost koji dolazi od tetivne ovojnice (peritenonija). Citavo je hvatiste opkoljeno membranom. vee i pod fizioloskim opterecenjern razvijaju neke regresivne (degenerativne) promjene. a da nisu bile na tome mjestu izravno traumatizirane. Zavrsni dio tetive izlozen je osobito jakom vlaku. Takva komplicirana grada tetivnog hvatista ima veliku funkcionalnu vaznost. Sarno hvatiste je sredisnja tocka na koju pri svakoj misicnoj kontrakciji djeluje sila u razlicitim pravcima. Lijecenje obuhvaca apsolutnomirovanje cijele ruke. a ispunjene su manjom kolicinom sinovijske tekucine. subakromijalna burza). Ona je i prva bila opisana. najcesce imaju oblik trna ili kljuna. identican postanku artroticnih osteofita.. vozaca traktora i drugih teskih vozila itd. pa ce prije doci do otrgnuca citave kostane apofize nego li do prekida kostano-tetivnog spoja. to su npr. na okcipitalnoj kosti). tamo). no taj oblik upale ne pripada u ovo poglavlje. ali pod nesto drugacijim mehanickim uvjetima. neki misle da su one zapravo modificirane burze. moze odoljeti i naglom eks. za impulse i za duboki osjet. na mnogo mjesta istovremeno) javlja u tijeku sistemskih upalnih reumatskih bolesti. Od lijekova. nastat ce upala i pojavit ce 67 66 . pak. tu je pak opskrba krvnim zilama slaba i metabolizam je nizak.kostanoga spoja. Kako je ovojnica koja obavija burzu na svojoj unutarnjoj povrsini pokrivena slojem sinovijskog tkiva (jednako kao i zglobna cahura). zapravo. Entezoparija moze nastati na bilo kojern hvatistu. neke entezopatije u mladih osoba koje se intenzivnije bave odredenim sportovima. Ovdje je rijec 0 izoliranoj upali jedne burze koja nastaje najceSee mehanickim podrazajem (opetovane mikrotraume. Klinicka slika i nalaz pri pregledu bolesnika vrlo su slicni onima kod radijalnog epikondilitisa. kod igraca tenisa u Engleskoj te je usIa u literaturu ponajprije pod nazivom "teniski lakat" (tennis elbow). ali se toliko udomacio da se jos uvijek upotrebljava. Tome doprinosi i masno tkivo koje ovdje poput jastucica lezi izmedu tetive i kosti. neotecen i slobodno gibljiv. tu su receptori za bol. ne ddi sarno teniski reket. te nekih misica na velikom trohanteru femura. a obuhvaca Iokaliziranu bol na radijalnom epikondilu. Obicno je to afekcija hvatista zajednicke tetive ekstenzora. Na raj nacin povrsina kosti postaje nepravilna. pa medu fibrilama nastaju napukline (kao "frakture od zamora"). sluzne vrecice) te se radije govori 0 sindromu bolnog trohantera (v. U daljnjem razvoju mogu tako nastati kostana izbocenja kojima je oblik odreden smjerom tetivnih niti. vee moze nastati izravno. Ponegdje pak imaju ulogu jastucica koji oblaze odredeni misic i olaksava pomicanje misica preko kosti. ali je ppskrba zivcima vrlo bogata. Zato takva enteza. kopljaski lakat). i ona puca. nairne. mogu se primijeniti lokalne infiltracije kortikosteroidima. ali se neke susrecu vrlo rijetko (npr. Tako se. Tu se. Obilje vapnenih krhotina moze izazvati otkinuce tetive. svjetskog rata. napose ekstenzora karpi radijalisa brevisa. u tome pogledu vazna je interpolirana hrskavica. Ona se politopno (tj. pa je tako tijekom vremena radijalni epikondilitis opisan kod kovacs. Ima ih i tame gdje je kost tik ispod koze izlozena pritisku izvana (npr. Pazljiva istrazivanja su pokazala da opisana pregradnja hvatista ne mora biti izazvana sarno traumatski ili regresivnim ostecenjima tkiva. npr. U izrazito akutnom stanju djelotvorna je lokalna kriomasaza. bude otvoren pros tor kostane mozdine. Taj je proces. kao i kod snaznog stiska sake i kod izvodenja forsirane pronacije i supinacije podlaktice (osobito protiv otpora. a neke cesce. hrskavica mijenja ostri kut u kontinuirani luk. cesivnom vlaku. a sam lakatni zglob je bezbolan. koji nije tocan jer se ne radi 0 upali kosti (epikondila humerusa). Kostano tkivo se odmah pocne nanovo stvarati i urascu]e u mjesto insercije. Danas se zna da je to tipicna entezopatija. olekranska i prepatelarna burza). lokalizirana na radijalnom epikondilu humerusa. Kad je kontinuitet hrskavicne zone na hvatistu ostecen. posvuda po kosturu. burzitis. Bolesti sluznih vrecica Sluzne vrecice (sinovijske burze) sastavni su dio lokomotornog sustava i obicno su smjestene u blizini zglobova iii oko njih. drugih metalnih i stolarskih radnika. Patoloske promjene na entezi treba promatrati sa funkcionalnog stajalista. Analogna afekcija moze pogoditi i ulnarni epikondil humerusa. Time se smanjuje koherencija hrskavice. fleksora karpi radijalisa. Najcesca entezopatija je ona na radijalnom epikondilu humerusa. Krhotine vapna mogu lezati i slobodne medu fibrilama. Klinicka se slika ocituje naglo ili postupno (ovisno 0 mehanickom izazvanom faktoru).

napose u Europi. No. Burzitis je cesto popracen bolovima. a kadsto i petoga. Na tim se rnjestima (sarno na jednome. Ako se pak burzitis na istome mjestu ceSce ponavlja iii postane kronican i kao trajno odebljanje priCinjava boiesniku funkcijske smetnje. iIi na vise njih istovremeno) postupno razvije odebljanje u obliku jastucica. knuckle pads). U takvom slucaju opravdano je govoriti 0 panikulozi. ali oni ne moraju biti izraziti. tada se opaza i fenomen tipican za ovu promjenu: pri odizanju koznog nabora udube se otvori zlijezda lojnica. U tom odebijanom naboru koie mogu se pipati i cvorici. a napose ako se stiskanjem pokusa nabor koie na tome mjestu odignuti od podloge. uloze-ni u mrezu cvrstih vezivnih niti koje cine "skelet" za potkozni masni sloj. koje je prema svojoj podlozi slobodno pomicno. obicno cetvrtoga. potkozno masno tkivo moze i lokalno odebljati i uzrokovati na tome mjestu lokalizirane boli. pa se onda pristupa kirurskom zahvatu (fascijektomija). Takve se promjene susrecu obicno u zena u menopauzi. pa koza pop rima izgled narancine kore (prema franc. medutim. ne spada u podrucje izvanzglobnog reumatizma. to je onda gnojna upala koju valja IijeCiti antibioticima i kirurski. Na dorzalnoj povrsini proksimainih interafalangealnih zglobova prstiju ruku mogu koza i potkozje odebljati u obliku okruglog ogranicenog jastucica. pa je burza otecena zbog izljeva krvi. u burzi .mogu nastati benigni (fibrom) i maligni (sinoviom) tumori koje valja kirurski ukloniti. 40). ali je s kozom sraslo. Bolesti fascija i aponeuroza Dupuytrenoua bolest (iIi Dupuytrenova kontraktura) je odebljanje i skracenje palmarne fascije (aponeuroze). Opazeno je da se javlja u osoba koje istovremeno boluju od dijabetesa. a potom i u proksimalnom interfalangealnom zglobu. "peau d'orange"). To su koini jastuCiCi (eng!. Napokon. no naslijede moze imati odredenu ulogu u njenoj pojavi. nakon koje se primijeni kompresijski zavoj koji pripomaze da se izljev ne ponovi. U subakutnom stadiju moze se izljev ukloniti i Iokalnom primjenom ultrazvuka. Bolesti potkoznog masnog tkiva Ekscesivna opca pretilost pri kojoj je sloj potkoznog masnog tkiva enormno odebljan . nego sarno 0 hipertrofiji pojedinih mas nih reznjiea. istezanje putem kinezioterapije. Uzrok bubrenju Slika 40. ne moze prosiriti stijenke svog okolnog veziva pa prolabira kroz okno vezivne rnreze: nastaje hernija masnog jastucica. alkoholizrna ili epilepsije. susrecu se rijetko. To se moze uciniti punkcijom (kad se obicno odmah ustrca i suspenzija kortikosteroida). • Analogna promjena moze nastati i na tabanu stopala. gdje su masni reznjici ulozeni u komorice.popracena je uz os tale simptome i jakom difuznom boli po cijelom potkozju. Bolno je na pritisak. pa se naziva "bolna debljina" (adipositas dolorosa. Izrazite tegobe uzrokuje i peritrohanterni burzitis u sklopu sindroma bolnog trohantera. Lijecenje u ranoj fazi obuhvaca lokalnu primjenu ultrazvuka. venu i zivac. a ne 0 panikulitisu. grada se moze usporediti sa pceli-njim sacern.iako rijetko . Od takvog "reumatskog" burzitisa treba razlikovati oteklinu burze koja je nastala infekcijom. Po iskustvu se zna da je znatno tesca u muskaraca. Time se stranguliraju pripadne krvne zile i komprimira okrajak osjetnog zivca. dakako. na vanjskoj povrsini ramena. u kozi ima izgled debelog uieta. na vanjskoj povrsini bedra i na unutarnjoj povrsini koljena (sl. a uzrokuje bolove i fleksijsku kontrakturu prsta. tako da punkcija uopce ne bude ni potrebna. Klinicka slika je tipicna i lako prepoznatljiva. Kad' jedan reznjic prekomjer-no odeblja. Lijecenje burzitisa obuhvaca mirovanje zahvacenoga podrucja (zavojem iIi postavljanjem na udlagu). Uzrok toj bolesti nije poznat. nad patelorn i nad olekranom). ali je bitno sto ranije ukloniti izljev iz burze. U posve svjezim slucajevima vrlo je djelotvorna Iokalna krioterapija. u pravilu jako bolan i kao jedan od elemenata sindroma periartritisa ramena moze biti odgovoran za bolno ogranicenje kretnji u ramenu. U spjesi takvog konzervativnog lijecenja nisu uvijek zadovoljavajuci. jer same tetive i tetivne ovojnice kod ove bolesti nisu promijenjene. u Bijelaca. a mogu biti kombinirani s Dupuytrenovom bolescu. obicno ne uzrokuju ni tegobe. ne utjecu na funkciju sake. a kasnije moze i srasti sa fascijom (odnosno aponeurozom) ispod nje. vee u endokrinologiju. Oni su. moze se cijela burza operacijom ukloniti. i svaki reznjic ima pripadnu sitnu arteriju. dok se kod dublje srnjestenih sluznih vrecica ne vidi. Pri jednokratnoj jacoj traumi moze u burzi nastati i hematom. Oteklina se vidi samo kod upale povrsnih burza (npr. subakromijalni burzitis je. Najcesce lokalizacije pamasnog tkiva tumaci se povecanom napenikuloze. a lokalizirane su najcesce nad sakrumom. anatomski. te infiltracije kortikosteroida. Ona je nazvana Ledderhoseova bolest i obicno ne dovodi do vecih funkcijskih smetnji ni do kontrak- 68 69 . Kontraktura prsta nastaje najprije u metakarpofalangealnom. jer se ne radi o upali potkozne masti.se oteklina zbog izljeva eksudata u supljinu burze. Ona. iii Dercumova bolest).a koja se rijetko susrece . pa tako i nastaje fleksijska kontraktura prstiju. pa zbog toga nastaje lokalna bol. U sam om pocetku koza se nad zahvacenim podrucjem namreska i nabire.

a subskapularis za mali tuberkul humerusa. iIi pak postupno sa sve izrazitijim ogranicenjem kretnji . pak. Zbog toga je rameni zglob osiguran cvrstim tetivarna koje poput rukavea (mansete) obavijaju glavu humerusa hvatajuci setik uz nju za humerusov vrat. Bolje poznavanje patoloskih promjena u okolini zgloba i preciznije dijagnosticke metode doveli su do toga da se danas uzrocna lezija moze belie identificirati. prema ovakovom redoslijedu pocetnih slova njihovih imena u arnerickoj literaturi nazivlju "SITS-misiCima". najcdca je upravo na ramenu!). 4) koraprakticki. sportovima i dr. 5-9) "manseta rotatora raobavlja tako da se nadlaktica mena": 5) m. 3) korakoakromijalna sveza. Stoga tetiva supraspinatusa pri abdukeiji ruke biva svaki put pritijesnjena izrnedu glave humerusa i akSlika 41. habitualna luksacija. Tijekom vremena uvidjelo se da naziv periartritis nije prikladan. subskapubar malo odmakne od trupa. odnosno fiksira njegovu glavu da ne iskoci iz dodira s lopaticom. (Uostalom. . djelomice to uspijeva i ultrazvukom. Kuk ima glavnu zadacu da nosi teret. Kao sto se za ovu promjenu u reumatologiji ne rabi izraz panikulitis. 8) m. mion. dok su termoterapija i krioterapija kontraindicirane jer u ovom slucaju nepovoljno utjecu na lokalnu prisutnost tekucine. Uzrok bubrenju masnog tkiva tumaci se povecanom napetosti u njernu zbog gomilanja vode. sarno ligamentima i zglobnom cahurom.mogu se kirurski ukloniti. Medutim. 70 71 . pa onda i lijecenje usrnjeriti na tu promjenu. npr. dolazilo bi do iscasenja pri iole opseznijoj kretnji. a subskapularis uz stabilizaeiju zgloba vrsi i unutarnju rotaciju nadlaktice. 41). infraspinatus. teresa minora i subskapularisa koje. kako bi omogucilo sijaset slozenih kretnji eijelom rukom. odnosno obavijen. 9) m..upotrebljavaju u svakodnevnoj praksi naziv periarthritis humero-scapularis premda je pri tome posve nejasno 0 kakvom se patoloskom supstratu zapravo radi i koja je struktura u okolini ramena patoloski promijenjena.. vee i za vrlo slozene kretnje u najrazlicitijim zvanjima. Koriste i lokalne elektro-analgetske procedure. Svi oni polaze s lopatice. frozen shoulder). Za podrucje kuka. i privlace humerus prema medijalno. supraspinatus. Prije svega. vjerojatno je jedan od moguCih izazovnih faktora. 2) akronog ligamenta. TIme se. Ta se tetiva hvata za veliki tuberkul humerusa. svaka kretnja rukom koidni nastavak. u medicini se danas upotrebljava jedino jos za upalu ocne pozadine u ocnoj supljini. udomacio se u kozrnetici i kozemtologiji. a pri abdukeiji humerusa njegova se glava uzdize pa raj prolaz postaje jos uzi. 41). . infraspinatus a. nairne.ali sarno za podrueje ramen a . Bitni gradeoni elementi ramena gleromiona iIi korako-akromijaldani sa strane: 1) glenoidna casica. infraspinatus i teres minor stabiliziraju zglob i rotiraju nadlakticu prema van.akutno. laris. tetiva supraspinatusa bude timedu njima leii i 6) korakohumeralna sveza. rame i kuk kao korijenski zglobovi ekstremiteta znatno su se preoblikovali.krvne zile i komprimira okrajak osjetnog zivca.a i ogranicenje kretnji u podrucju nekog zgloba. Rame je. To su tetive misica supraspinatusa. kao patoloska pojava. a ovo bi bilo izazvano hormonskim poremecajern u menopauzi. postalo najgibljivijim zglobom covjeejeg tijela. prolazi ispod akromiona i korako-akromijskog ligamenta (sl. gdje se patoloske prornjene dogadaju u unutrasnjosti zgloba. Najvecu funkcionalnu zadacu ima tetiva misica supraspinatus a koja pri abdukeiji fiksira i privlaci humerus uz skapulu. Neki antomski i biomehanicki podaci. a ni opravdan. no i to je suvise neodredeno. Lijecenje obuhvaca lokalne procedure fizikalne terapije kojima se moze ukloniti bar dio rekucine iz potkoznog masnog sloja (stvaranjem negativnog tlaka nad kozom toga podrucja). Ipak mnogi reumatolozi. pa zbog toga nastaje lokalna bol. tzv. naziv periartritis posve je napusten. Supraspinatus stabilizira zglob i abducira nadlakticu. lako ta hipoteza nije posve dokazana. ne radi se uvijek 0 upalnim promjenama i zato zavrsetak "-itis" nije adekvatan. oko koljena . Kako se pak. No. Kako bi se omogucile toliko opsezne kretnje. fizijatri i ortopedi jos uvijek . leze tik uz cahuru ramenoga zgloba i imaju zadaeu "dinamickih ligamenata" koji moraju sprijeciti dislokaciju i bilo koju drugu nestabilnost ramenoga zgloba. a da bi doprla do njega. javljao se sarno u francuskoj literaturi i zapravo oznacivao flegmonu (gnojnu upalu). pa je primjereno velika glava femura duboko usadena u odgovarajuce veliku i duboku casieu aeetabuluma. teres minor. prostor izrnedu glave humerusa i akromiona vrlo je uzak. prema skapuli (sl. zauzimali za to da se naziv periartritis promijeni u periartropatija. 7) m.sto moze biti npr. Ako pak opisani jastucici postanu toliko veliki da citavi reznjevi koze vidljivo vise nad svojom okolinom .to kao opcu oznaku ta dva stanja danas radije upotrebljavamo hrvatske izraze "akutno bolno rame" i "smrznuto rame". Oni su po funkeiji rotatori ramena. Svicarski su se reumatolozi. prva tri spomenuta misica hvataju se za veliki. zeljela istaknuti razlika prerna artritisu. tako se ne rabi ni naziv "celulitis" jer taj izraz doslovce znaci upalu bilo koje stanice. u ramenu je relativno velika glava humerusa u kontaktu sa znatno rnanjom i prilicno plitkom casieom glenoidne jame na lopatici. ali izazvano prornjenama mekanih struktura u njegovoj neposrednoj okolini. Kad bi taj zglobni sklop bio spojen. Kako se periartritis ramena moze ocitovati na dva karakteristicna nacina . koje smo preuzeli iz engleskog medicinskog nazivlja (painful shoulder. Sindrom periartritisa Naziv periartritis nastao j~ radi toga da se njime ozna~i stanje bolov. koje su covjeku potrebne ne same za izvrsavanje aktivnosti svakidasnjega zivota. Vertikalizaeijom covjeka.

Lijeuo: entezopatija buatiita tetive m: supraspinatusa. tako da cesto onernogucuju i najmanji pokret u ramen?. To su najcesci supstrati za pojavu "akutnog bolnog ramena".. pa je zasticena time sto je obavijena vanjskim. dok se pri afekciji duge glave blceI. Stika 43. pa bol. Pri izoliranoj entezopauji supraspmatusa tipicno je da je pasivna elevacija u ramenu ~oduse rnoguca. nefizioloskih. iii pak naglih pokreta mogu iz pocetnih mikroskopskih ruptura nastati i vece napukline.esmk obicno drugom rukom pridrzava bolnu ruku priljubljenu uz prsm kos. To je tetiva duge glave bicepsa. fibroznim slojem cahure ramenoga zgloba. sarna tetiva supraspinatusa moze i bez rupture i bez kalcifikacije izazvati tegobe na taj nacin. da prigodom jedne nezgodne. . pri subakromijskom burzitisu najjaca je bol tik ispod a~romlOn~. 43). Bolovi ~u ze~toki. vee ruka visi uz tijelo (sl.zamahom ruke. supraspinatusa. Pri pregle~u.:aciju uzrocn~ p~toloske promjene: pri afekciji hvatista misica supraspmatusa najjaca se bol osjen kod pritiska na veliki ruberk. Priroda je. nastavljajuci se u trbusasti dio misica bicepsa.na njegovu la~eralnom il~straznjem rubu. godine zivota. S druge strane. pri nekoj gruboj traumi.tsa (51.sto uJ~v~no ukazuj~ na lokali. ("pamfitl arch". tad je to prava 'entezopatija supraspinatusa (analogno "epikondilitisu" na laktu). Na tome se mjestu pocnu u tetivi odvijati degenerativni procesi i mogu se lokalno odlagati kalcijeve soli. da bi onda skrenula pod gotoVO pravim kutom u intertuberkularni zJijeb (sulcus intertubercularis) duz humerusa. ~. na mjestu ~dje zavija u intertuberkularni sulkus ona je ipak izlozena trenju.teraturi engleskog govornog podrucja taj se fenomen nazrva ?o~OIm . nastane retraktilni kapsulitis (s1. No. pa je abdukclja ramena nemoguca (' smrznuto rame''). pokusaj pasivnog gibanja ra~ena izazrva Jake. Gore: aksilami recesus zglobne cahure doptdta ab~ukciju u n~n:na!nom ramenu. subakromijsku burzu.bola . pa kao rezultat 72 73 . Sredina: ruptura tetive m. ali taj "amortizer" ipak nije dovoljan da tetivu supraspinatusa posve ocuva od ostecenja.Iise pri abdukciji od oko 60 stupnjeva javi jaka bol koja perzisnra sv. boli.jekom jednoga dana gotovo tisucu puta komprimirana u svojem uskom prostoru. 46).. to Je d~datni nepozeljni uvjet za brzi razvoj aduktorne kontrakture. a prigodom palpacije moze se tocno odrediti mjesto naJJace~~. Pri nekom naglom pokretu moze takav kalcifikat prodrijeti u susjednu subakromijalnu burzu i izazvati u njoj akutnu upalu (subakromijalni burzitis). Do/je: zbog ret:. a prepoznaje se po tome sro tada aktivna abdukcija humerusa uopce nije moguca. Potpuna ruptura tetive supraspinatusa nastaje rijetko.aktzlnog kapsulitisa re~esusje nestao. koja ima zadacu da ublazi te pritiske.ul humer. u podrueju ramena jos je jedna tetiva izlozena vrlo nepovoljnim biornehanickim uvjetima.e ~o elevacije od ok? 120 stupnjeva i tada prestaje (osobito ako se ta kretnja kom?lOu? s lagan om vanJ. Akut~o bolno rame ocituje se naglom pojavom boli izazvanom neko~ b~7om kretnjom. ?ol~smk vrl? tesk? svlaci kaput ~ kosulju. Prigodom napornih.skom r<?tacijom). Kad se razvije aduktorna kontraktura bolovi vise nisu toliko intenzivni pa u klinickoj slici do- Slika 42. Desno: subakromijski burzitis. s kojorn je usko vezana. No. U li.'a~ost1). pa se pri dugotrajnoj sumaciji mikrotrauma tu moze razviti upala. Patolosko-anatomskim pregledima dokazano je da zbog navedenih opetovanih kompresija nastaju sitne rupture pojedinih niti u tetivi supraspinatus a. a taj se zbog upale pocne skvrcavati (rerrahirati}. nagle kretnje dode do lokalizirane upale na samome njenu hvatistu na velikom tuberkulu humerusa. Ova se rnoze prosiriti na fibrozni sloj zgIobne cahure. n!etko~ad n~staJe spontano ada bolesnik nije svjestan uzrocnog cinirelja. Ona polazi sa supraglenoidnog tuberkula skapule i proteze se najprije vodoravno u lateral nom smjeru. na tome mjestu ugradila jednu sluznu vrecicu. ' K!inicka slika. Ta tetiva nema vlastite ovojnice.42). doduse. 44).sa najjaca ~?l nalazi upravo u intertuberkularnom sulkusu (sl. i da se takve rupture mikroskopski mogu naci kod svakog covjeka poslije 40.Iukom. 45). s1. Takvi "vapneni talozi" mogu doseci i veci razmjer pa se vide na rendgenskoj snimci. iii pad om na pruzenu ruku (ali bez I<?rr. U tijeku tog procesa uvuce se i aksilami recesusv z~I?bne cahure (koji je gIavn~ ciI?b~nik za slobodnu abdukciju ramena) i konacm ishod toga paroloskog zbivanja je aduktoma kontraktura ramena iii "smrznuto rame". pa se onda govori 0 parcijalnim rupturama tetive.

Uz to se daje jedan od nesteroidnih antireumatika. pri kojirna se ruka.~a~ se aktuno stanje .keu ramenu (pravilo: prvo trakcija. Zdrav covjek moze na ovaj nacin sakom dosegnuti visinu lopatica a gdjekad i vise. odnosno ekst~~zIJa rU. pnkladmm "pendularnim vjezbama'' (po Codmanu). Slika 47. prema poznatom "skapulohumeralnom ritmu'' (po Codmanu). kako bi se bolovi ublazili. dok pri aduktornoj kontrakturi skapula rotira znanto vise pa se njena spina (koja se kroz kozu obicno dobro vidi) postavi strmo prema laterlano i gore. U slucaju postupnog razvoja kontrakt~re (bez preth. infil~racija. a u tijeku lijecenja i rehabilitaeije pratiti postupno poboljsanje kretnje jer ee se taj razmak smanjivati. U akutnom stadiju. tome k~:mtrakt1.odnog akutnog stadija) takoder ce se lijecenje zapoceti kriomasazom (zbog njena analgetskog i relaksirajuceg djelovanja na sve vezivne st~kture). a~dukcIJ~ od 90 st~pnjeva u ramenu).icaj da se svako bolno mjesto grije toplim oblozima. To se osobito lako uocava pri usporedbi sa zdravim. in/raspinatusa javlja se bol kod pritiska na akromioklavikularni zglob (2). Iskustva su '!- 75 . Bolna totka na hvatistu tetive m.Slika 44. s nekim teretom u saci. buduci da je u. taj smo razmak nazvali "razmakom VPS" (jer su to pocerna slova: vertebra prominens .stiloidni nastavak). Drugi je nacin indirektno mjerenje pokreta unutarnje rotacije ramena polaganjem hrpta bolesnikove sake na leda (s1.lektr~-analgets~~ post~peima:. spustena okomito prema podu. suprotnim ramenom bolesnika. Radi jednostavnosti biljezenja. nego da se pri tome i skapula znatno rotira. Pri aJekciji tetive m. dok je pri kontrakturi taj pokret znatno ogranicen pa dorzum sake katkad jedva dosegne lumbalnu regiju. ramenom treba uvijek izvoditi u rasterecenu polozaju. mogu se preostali blazi bolovi (ukoliko ih ima) SUZbIJatI . Indirektno mjerenje unutarnje rotacije ramena procjenom razmaka VPS (vertebra prominens . pa potom akcija prema VitU~IC). Pri abdukeiji humerusa naci ce se ne sarno da je ogranicena. Lijecenje. pa na to treba bolesnika upozoriti. Znak "bolnogaluka". kod kuce to provoditi dvaput na dan. dakako. najbolje tako da bolesmkova ruka . indicirano je provesti lokalnu krioterapiju krio-oblozima.smiri. pa se stoga raj kraljezak i zove "vertebra prominens") i sriloidnog nastavka na radijusu ruke zabacene na leda. iako ne u jednakoj mjeri. vrucun enJepom I 51.?ude u suspenziji. tj. Skvrcena ~glo~na cahura ramena moze se postupno rastegnuti i vrlo. Slika 45. kako bolovi ( popust~!U. Na ovaj nacin moze se u vecine bolesnika iz~jeti lokaln~. sto bi U ovom slucaju moglo biti kobno za funkciju ramena. klinicki se ogranicenje kretnji u ramenu moze brzo i orijentaeijski uociti na dva nacina. abdukeiju humerus a za 10 stupnjeva slijedi rotaeija skapule za 5 stupnjeva. te da svakoj kretnji prethodi cvrsta trakcija. poveca taj P?dmetac dok ne postigne vodoravni polozaj nadlaktice.naro~u uvrijezen ob. Mjerenjem razmaka izmedu spinoznog nastavka 7. no katkad je i ona potrebna..~rei upozoriti bolesnika da svakog iduceg dana. supraspinatusa za veliki tuberkul humerusa (1). . Osim preeiznog odredivanja goniometrijom. iii kriomasazom kojoj dajemo prednost i boIesnika nauCimo kako ce sam. bez obzira na patoloski supstrat. a obicno vrlo ucmk~)Vlta. bicepsa boise pojavljuje kod pritiska na intertuberkularni ilijeb. Ono pogada sve kretnje ramenom. moze se s pomocu centimetarske vrpee brojcano potvrditi razlika prema zdravoj strani (na kojoj ce taj razmak.a najvaznije je vratiti ramenu puni op~ seg kretnji sto ce se posner kinezioterapijom.Primjena topline je kontraindicirana jer podrzava upalu i ~brzava skvrcavanje zglobne cahure. Pri aJekciji tetive duge glave m. Treba poduprijeti nadlakticu u polozaju lagane abdukcije. 47). a odmah potom prirnijeniri kinezioterapiju kao temeljnu metodu. klati amo-tamo. vratnoga kraljeska (koji se lako nade jer strsi pod kozom.stiloid). Vjezbe. biti mnogo kraci). podmetanjem jastucica iii kakvog drugog smotuljka pod pazuho jer odmah treba poceti prevenciju aduk74 Slika 46. minira ogranicenje kretnji.k?rtikosteroidima.

vee i funkcijski diferencirali tijekom osovljavanja covjeka u vertikalni polozaj: rame je postalo najgibljiviji zgIob. 48). 5) m. A R Kliniclea slika predocuje se izrazitim bolima koje se mogu pojavit. no katkad perzistiraju vrlo jake boli i funkcijska nemoc koji zahtijevaju lijecenje. Ako takav burzitis dulje ternus. B. nosenje tereta). a laboratorijske pretrage daju malog trohantera u kojima se cesie normalne nalaze. Radioloski je zglob taloie kalcijeve soli: 1) burza unutarkuka uredan.naglo. Pri afekcijama misica radi se 0 tipicnim entezopatijama. 4) burza gluteofiti (kao posljedica kronicne enteteusa maksimusa. afekcijama hvatista (s1. Akutna pojava obicno ukazuje na upalu jedne od sluznih vrecica 76 77 . ali se na hvatistima misica njeg obturatora. ili se ponavlja. Lijecenje obuhvaca primjenu sredstava za ublazenje boli. doci do kalcifikacije. pa i lagano crvenkasta. A. Sindrom bolnog trohantera Prema cestoci. iii pak postupno nakon opetovanih napora (penjanje. Uz to je. a to je vazno radi ciljane lokalne terapije. sindrom bolnog trohantera je poslije periartritisa ramena drugi bolni sindrom sto se javlja u okolini nekog velikog zgloba. medutim. dakako. ali sarno zbog bolova (za razliku od koksartroze) i opet se oslobode kad boli popuste. 2) burza piriformisa. ili 0 burzitisu fibularis. vastus tipod hvatistem misica gluteusa makbialis. Boli se obicno pojaeaju pri lezanju na aficiranom boku (pritisak na trohanter). Tijek bolesti moze biti razlicit: katkad se tegobe spontano smire ako bolesnik iskljuCi provokativne faktore (npr. 9) m. dok postupni nastup bolova cesee govori za entezopatiju jednog od navedenih misica. Kretnje !J 5 u kuku obicno su lagano ogranicene. Opce stanje bolesnika je Slika 49. 3) m. gluteus medius. obturator internus. moze u burzi iliopsoas. 5) ilijaena subtendizopatije). ilio-psoas. Pri afekcijama sluznih vrecica proksimalnom kraju femura. U slucaju akutne upale burze moze i koza oko trohantera biti toplija. Ta se razlika klinicki ocituje u najcescim bolestima ta dva zgIobna podrucja: na ramenu je to humeroskapularni periartritis. 49) najceSee je rijec 0 burzitisu uz 1) m. 4) m. gluteus a maksimusa (osobito na njegovu prijelazu u traktus iliotibijalis). mehanicko naprezanje). gluteusa medijusa i minimusa (na lateralnoj plohi velikog trohantera) iii piriformisa (na gornjem rubu velikog trohantera). ali da se u vecini bolesnika ipak postizu zadovoljavajuci rezultati. prijeko potrebno i mirovanje tijekom odredenog vremena. quadratus femoris. Sluzne oredce oko velikog i uredno. No i u karakteru periartikularnih lezija postoji razlika: dok na ramenu budu ostecene dvije vazne tetive. u podrucju ramena moze biti zahvacena sarno jedna velika sIuzna vreca (subakromijska. fikati. gluteus minimus. oastus polu velikog trohantera. a pri entezopatiji ultrazvuk iii laser. obturator interhvatista misica piriformisa na gornjem nus. tj. radioloski nalaz je cesto posve uredan. simusa na lateralnoj plohi velikog tro8) m. 10) m. obturator exhantera. 11) m. 3) za trohanter mogu opaziti mali osburza gluteusa medijusa. odnosno subakromio-deltoidna burza). da je funkcijska rehabilitacija smrznutog ramena mukotrpan i dugotrajan postupak. dok je kuk osim kretnji morae preuzeti sposobnost podnosenja znantnih opterecenja. 6) burza iliopektineja. a u sluznim vrecicama kalcinozna burza. ciljano na rnjesto najjace boli koje se prethodno utvrdi palpacijom. 2) m. traje. Polaziita i buatiita misiia na jetke. I rame i kuk "korijenski'' su zglobovi za ruku i nogu. One se mogu pojaviti na hvatistu 3 misica iliopsoasa (na malom trohanteru). 6) m.pokazala. lokalne infiltracije suspenzijom kortikosteroida. Straga: 7) m. Lokalizacija boli moze se tocno odrediti pritiskorn (palpacijorn). piriformis. a kadsto i bez jasnog povoda. ana kuku koksartroza. dok su u podrucju kuka cesto zahvacene brojne sluzne vrecice (jer ih tu ima daleko vise nego Ii oko ramena). Sprijeda: (s1. kako bi se izbjeglo staticko i funkcijsko opterecenje kuka jer se inace razdoblje Iijecenja nepotrebno produljuje. entezopatije ostalih misiea u podrucju kuka su riSlika 48. ali su se ne sarno anatomski. na kuku su to hvatista i polazista snaznih misica na velikom trohanteru. a od fizikalne terapije treba pri upali burze primijeniti kriornasazu.

kad pri perkusiji rucnog zgloba na volarnoj strani (dakle. 7 i 8. od metoda fizikalne terapije cesto se primjenjuje ultrazvuk. iIi je posve izolirana pojava zbog afekcije tetiva u kanalu iii blazeg lokaIiziranog edema npr. pa' on moze biti sarno lokaIni izraz nekog opceg oboljenja (upalnoga kao !lto je reumatoidni artritis. pri sumaciji mikrotrauma. kao "na molitvu" (sl. Pojava subjektivnih tegoba. sirnptomi kompresije mogu se ocirovati kao senzibilne.pri iritaciji spinalnih korijenova C 6. Kako se ulnarni zivac pri ulasku u taj kanal dijeli u dvije grane.Kanalikularni sindromi Periferni zivci u svojem tijeku na ekstremitetima prolaze mjestimice kroz osteo-ligamentne nerastezljive kanale. Najcesci i tipicni medu njima na ruci je sindrom karpalnoga kanala. nastati u tijeku trudnoce (edem u kanalu zbog opce sklonosti zadriavanju tekucine u tijelu). te Phalenov znak. Izazivanje Phalenava znaka. komprimira zivac medijanus. Elektrodijagnosticki se moze dokazati produljeno vrijeme distalne latencije. presiji javIjaju se simptomi razlicita intenziteta: gdjekad sarno mravinjanje u spomenutim prstima. s lateralne rog hamatne kosti. 52). tumor i dr. savijenih u lava znaka. Razlika u lokalizaciji smetnji osjeta na sad: lijevo . Pri kompresiji Slika 50. a ako te konzervativne mjere ne daju ucinka treba operativno dekomprimirati zivac u kanalu presijecanjem poprecnoga karpalnog ligamenta. a gdjekad jako bolno iarenje. gdje mogu biti komprirnirani i tako podrazeni iIi osteceni.pri kompresiji iivca medijanusa u karpalnom kanalu. Sindrom karpalnog kanala (u engleskom govornom podrucju govori se cesce 0 karpaInom "tunelu") je kanalikularni sindrom zivca medijanusa i jedan je od najcesCih uzroka parestezija u rukama. Prolaz ztuca medijanusa kroz karpalni kanal ispod poprecnog karpalnog ligamenta. razvija se slabost. a s volarne strane ligamentum carpi transversum. kao sto su slabost iii Ii atrofija pripadnih misica mogla bi se pogresno pripisati vertebrogenoj patogenezi. opozicije i abdukcije palca) . lokalno se mogu u sam kanal infiltrirati kortikosteroidi. radijalne lumbrikalne misice. a s volarne poprecnim karpainim Iigamentom (ligamentum carpi transversum) (s1. kad se Slika 52. Taj kanal tvore s medijalne strane os pisiforme. 78 . Sindrom Guyonova kanala je analogan kompresijski sindrom zivca ulnarisa u podrucju rucnoga zgloba. 53). Bolovi se mogu prosiriti proksimalno. Lijecenje obuhvaca mirovanje (najbolje na udlazi). Bilo koji pa~oIoski proces (edem. rucnom zglobu. u nadlakticu. Bolesnici katkad imaju osjecaj otecene ruke. na poprecni karpalni ligament) pacijent osjeti trnce u prva tri prsta (sl. Taj zivac inervira misice tenara (koji vrse funkciju fleksije. desno . te nerijetko postoje istodobno u obje ruke. metabolickoga kao !lto su ulozi i dr. Uzroci ovom sindromu vrlo su brojni. prije svega u osjetnoj sferi. 51).). pa i vidljiva atrofija rnisica tenara. te kozu na radijalnom dijelu dIana. ali se nikakva oteklina ne vidi. Pri duljem trajanju. odnosno pri napornom manualnom radu u nekim zvanjima. stika 53. u kronicnoj fazi. na prva tri prsta i radijaInoj polovini cetvrtoga prsta (s1. Izazivanje Tineiste smetnje pojave pri sklapanju ruku. a na nozi sindrom tarzalnoga kanala. 50). Klinickim pregledom naci ce se dva tipicna znaka: Tinelov znak. obicno ipak i bolovi. u podrucju rucnoga zgIoba zivac medijanus zajedno s fleksornim tetivama prolazi kroz zajednicki tunel omeden izrazito rigidnim zidovima: s dorzalne strane karpalnim kostima. Nairne.) koji poveca pritisak u tom kanaIu. motorne iIi pak kombinirane smetnje. upalni eksudat. ali i objektivnih promjena na tim mjestima. Te lokalno izazvane klinicke slike dobile su naziv kanalikularni sindromi. s dorzalne strane piso-hamatni ligament. Taj se sindrom ocituje smanjenim koznim osjetorn i parestezijama u podrucju hipotenara i oslabljenim stiskom sake. Pri pregledu 79 Slika 51.

Izazvan je kompresijom straznjeg tibijalnog zivca (n. antiepileptici). najceSCi oblik algodistrofije poznat je pod nazivom sindrom rame-Ialea. a moze biti izazvan razlicitim S[ika 54. zareCi bolovi i parestezije sire se u nozne prste na taban. pa to pridonosi nastanku kontrakture. potkozje i misici progresivno atrofiraju te se razvijaju tvrdokorne kontrakture koje na ruci obicno savijaju prste. da bi kasnije zahvatila oba spomenuta zgloba (a katkad jos i lakat) i tako bolnom kontrakturom i distrofijom svih pripadnih tkiva znatno onesposobila cijelu ruku. bolesti porebrice. dijagnozi pripomaze elektrodijagnostika kojom se pokazuje produljenje distalne latencije ulnarnog zivca. no veliku vaznost i vrijednost ima fizikalna terapija. akutni stadij karakteriziran je jakim bolima u zahvacenom zglobnom podrucju. saka. pod nazivom Sudeckova bolest. pa su i laboratorijski nalazi normalni. Treci. najlosija je prognoza na stopalu. ne sarno pri kretnjama vee i u mirovanju. lakat i rame). neke 80 81 . No. Tijek strainjeg tibijalnog eimbenicima. lomom koje kosti). Kako se pocetni simptomi smiruju i boli popustaju. Klinicka slika. Lijecenje je jednako kao i kod sindroma karp alnog kanala. Proi. degenerativne promjene na vratnoj kraljeznici) iii uzimanje odredenih lijekova (antituberkulotici. Vremeno~ mogu misici hipotenara atrofirati. na koljenu takoder naginje spontanom izlijecenju. Neposredni povod za razvoj i manifestaciju algodistrofije moze biti citav niz posve razlicitih einilaca: trauma (katkad minimalna. tako valja postupno siriti program kinezioterapije sve do potpune funkcijske rehabilitacije. u bilo kojoj ali eesee u zreloj zivotnoj dobi. Lijecenje je analogno kao kod opisanih kanalikularnih sindroma na saci. ali se moze . gdje moze poceti bolnom oteklinom sake ili bolnim ukocenjem ramena. pa saka poprima izgled pandze. a osobito na gornjoj okrajini gdje sindrom rame-saka vrlo cesto uzrokuje trajnu. distrofieni stadij oznacen je smirivanjem boli. ona je najceSea na ruci. I tu ce elektrodijagnosticki biti moguce pokazati produljenu motornu i senzornu latenciju te usporenje brzine provodljivosti u zivcu. U anglo-americkoj literaruri za taj se sindrom upotrebljava naziv refleksna distrofija iIi refleksna simpaticka distrofija. Lijeienje obuhvaca primjenu protuupalnih lijekova i lijekova za suzbijanje boli. Tijek bolesti i prognoza algodistrofije vrlo su razliciti. koza postaje hladnija i katkad cijanoticna te zbog postupnih distroficnih promjena otvrdne pa se kretnje sve vise ogranicuju. atroficni stadij razvija se postupno kako boli i vazomot orne smetnje prestaju. Drugi. ali se prema klinickoj slici moze zakljuCiti da je rijec 0 vazomotornoj nestabilnosti i disregulaciji vegetativnog ziveanog sustava. ovise i 0 lokalizaciji procesa. Etiologija je nejasna. barbiturati. bolesti (koronarna bolest srca. otprilike u polovine slucajeva uzrok se ne rnoze urvrditi pa se govori 0 "idiopatskoj algodistrofiji". a katkad se opaZa i ubrzani rast dlaka i noktiju. Taj. Indicirana je rana. Taj stadij traje krace vrijeme. 1 znakova. tesku i bolnu kontrakturu ramena i sake. npr. crvenkasta i vlazna (zbog pojacanog znojenja). Javlja se podjednako cesto u muskaraca i u zena. Taj se sindrom javlja eeSce u zena. Smanjenje osjeta koze. jako izranakuluma f/eksora. Osim spornenutih slmpt~ma. tibialis posterior) na mjestu retinakuluma fleksora koji se nalazi straga i nesto ispod tibijalnog maleola (s1. dijabetes. prema tijeku bolesti. 54). Taj stadij moze potrajati tri do sest mjeseci. prognoza je u mladih povoljnija. Algodistrofi ja Algodistrofija je sindrom koji se ocituje bolnim vazomotornim i trofickim promjenama u podrucju jednoga zgloba na ruci iii na nozi.snika pritiskom na zivac mogu se izazvati trnci i mravinjanje. Jedan od prvih oblika algodistrofije opisan je na saci nakon frakture radijusa. Sindrom tarzalnog kanala je najcesci kanalikularni sindrom na stopalu. pa i tri zglobna podrucja (npr. iako se na istoj okrajini moze protegnuti i na dva. a dobre rezultate daje i transkutana elektricna zivcana stimulacija. koza je toplija. a prema opazanjirna. ali i proksimalno iznad tibijalnog maleola. ali koza. S obzirom na zivotnu dob bolesnika. napose ozljedom stopala iivca kroz tarzalni kanal. protegnuti i do sest mjeseci. pa i trajnim preopterecenjem u nekim zvanjima. ali vrlo njezna i oprezna mobilizacija zahvacenog podrucja. mogu se pa~dz~sto savlt~ zbog slabosti rreceg i cetvrtog lumbnkalnog misica. a i s~a koza moze biti toliko osjetljiva d~ dodir odjece iii krevetnine izaziva jaku bolo Saka iii stopalo su edematozno oteceni. Tinelov znak pri udarcu iza tibijalnog maleola moze biti pozitivan. oteklina splasne. obicno se dijeli u tri stadija. Na kuku je algodistrofija obicno kratkotrajna i sponatno prolazi. zenim pes valgusom. Zbog jakih boli kretnje su ogranicene iii onemogucene. pa i bol. <:etvrti i ~e~i prst. ubod injekcijskom iglom). Na kostima zahvacenog podrucja radioloski se vidi mrljasta osteoporoza. ispod reti(npr. Opce stanje bolesnika obicno je uredno. i kadsto se pojacavaju nocu. Na skeletu osteoporoza postaje difuzna i daje kostima izgled mutnog stakla.

e u udo~ima. Uz to se bolesnice tuze i na zakocenost tih misica koja je izrazenija ujutro (slicno kao kod reurnatoidnog artritisa).. je Ii o~dje rijec 0 posebnoj bolesti. U literaturi engleskog govornog podrucja za takva je stanja prije vise desetljeca bio odreden naziv "fibrozitis".du~nost: Dobri. Od lijekova daju . ali i inaktivnost. 82 83 . . s~ .rezul:ati po~tizu psihoterapijom.liku. Lijecnik pak dolazi u nedoumicu jer se pregledom ne mogu utvrditi nikakve objektivne promjene. pazljivom palpacijom..oIJa~ parest~~IJ. npr. no ipak pretezito lokaliziranima duz kraljeznice u vratnom i slabinskom dijelu. pa se tuze da ih "sve boli" i stoga su vrlo zabrinute.san VIse ~e vo~vjezuje i kak~ se . U Europi je pak nastao pojam "psihogenog reumatizma" koji takoder nije uvijek opravdan. a ocituje generaliziranim bolovima u muskulaturi.uJOSI neke druge. s ~bIJU s.tl bolan. iIi sarno 0 ~gravaciji. ili pacijent doista govori istinu.I. npr. lokalna primjena blage topline lit elektro-analgetskih procedura. Navedeni difuzni bolovi mogu se po intenzitetu mijenjati i prema vremenskim prilikama.vldualne dozirane medicinske vjezbe.nje je cesto povezano s poremecajima spavanja i bolesnice navod. uvijek nije pouzdax:o. a na lokalne bolne tocke ultrazvuk. je li rijec 0 simulaciji. emocionalni stresovi i klimatski utjecaji ("promjena vremena") cesto pogorsavaju tegobe.nu~e~maucl I blagi sedativi. a napose probavne smetnje (sindrom mtiranoga cnjeva).je za takva stanja opcenito prihvacen naziv fibromijalgija.og ~nezlOterapIJskog programa preko cijelog dana.~e nest. KruiiCi oznacuju posebno bolne todee. tenzijska glavob.cke nece b!. a mogu biti popraceni osjecajem zakocenosti i brzim zamaranjem. pa se radije govon 0 sindromu. naci da . ~a raz. Zamara. Jos. osobito u misicu trapeziusu (s1. u sredini cela 1 na prednjoj plohi bedar~. On se vehkom vecinom javlja u zena. pa je nerijetko tesko prosuditi. Karaktenstiina lokalizacija bolova i mliicne napetosti kod Jibromijalgije. Te su tocke razmjestene straga. napose u ?bhku plamraD. lijece~ju vaznu ulogu ima edukacija bolesnika 0 naravi tegoba koje ne ~grozavaJ~ njegovu bU.unatoc difuznom ka~~kter~ .tra~~ sredisnje ravnine . ali je on konacno napusten posto se dokazalo da se uopce ne radi 0 upali veziva. ali i spnJe~~ na tlJelu. y Slika 55.erOldDl. Pn~~sak lspit~~aca ne s~ije biti suvise grub. JaSDlJeodredene smetnje.~ ka~o ih . ali je uz to vaZna i fizikalI?a terap~Ja: umJ~ren~ I md. pritisak na neke druge kontrolne. Danas. pa poremecenja spavanja.ipak postoji najjaca lokalizirana bol kod pritiska na odredene tocke.~ise ne bude odmorene.. U mnogih pacIJentI~a pnsutne ~. to. Pri pre~ledu moze se. 55). ali one i spontano mijenjaju svoj intenzitet iz dana u dan. a.Fibromijalgija Odavna je poznato da neke osobe osjecaju difuzne bolove po Citavom misicno-skeletnom sustavu. osjecaj otecenih ruku. Rendgenskim 1 laboratorijskim pretragama nece se utvrditi nikakva odstupanJa od normalnog nalaza. Izravniji utjecaji kao sto su intenzivne vjezbe.

opceniti nacin zivota i dr. Ulozi su znatno ceSCiu muskaraca i klinickim se znacima ocituju obicno tek u petom deeeniju zivota. a kasnije kronicne upale zgloba i zglobne okoline. tj. a i drugima (npr. vod za akutni napada] moze biti mehanicka ozljeda stopala (udarac. a u Dalmaciji "gota" (prema talijanskom izrazu "gotta"). Hiperuricemija moze imati dva uzrocna mehanizma: jedan su izvanjski faktori. U narodu se cesto upotrebljavaju nazivi preuzeti iz drugih jezika. a drugi je genetska predispozieija. 2) nakupljanjem kristaia mokracne kiseline i njenih soli u obliku cvorica ili grumena koji se nazivaju tofi..METABOLICKE BOLESTI ZGLOBOVA I KOSTIJU Uricki artritis Uricki artritis je upala zgloba izazvana kristalima mokracne kiseline iii njenih soli (obcno mono-natrijeva urata). koza nad njim je izrazito ervena i na opip topla.. gdje oni mehanicki (jer imaju oblik igliee) i kemijski podraze sinovijsku membranu i izazovu akutni sinovitis. divljaci. Ova je bolest odredena sa cetiri bitne znacajke: 1) opetovanim napadajima teske akutne. npr. te 4) nastajanjem kamenaca u mokracnom sustavu. npr. prekomjerna tjelesna tezina. (cega se holesnik cesta tek naknadno prisjeti). sto se naziva hiperuricemijom. nego se obicno siri na dorzum stopala. pa kako ponekad citav dorzum bude i erven. npr. ali to nije pravilo. nosenje preuske obuce). nagla konzumaeija vece kolicine alkohola ili teze hrane. 85 . Takav prvi napadaj traje nekoliko dana (od 3 do 10) i potom se spontano smiri te se uspostavlja stanje potpuna zdravlja. nastaje iz punog zdravlja ("kao grom iz vedra neba") bez ikakvih prethodnih smetnji. Sve je to uvjetovano porastom koncentracije mokracne kiseline u krvnom serumu. zestoka je i toliko bolna da pacijent ne moze podnijeti ni lagani teret plahte na stopalu. Oteklina nije ogranicena na sam zglob. u sjevernoj Hrvatskoj "giht" (prema njemackoj rijeci "die Gicht"). Upala obicno pogada metatarzofalangealni zglob noznog palca. 3) bolesti bubrega. Bazalni zglob noznoga palca je otecen. ali zbog nje dolazi do kristalizacije i odlaganja kristala u razlicitim tkivima. koji se hrvatski naziva "ulozi" (jer se kristali urata doista ulazu u razlicita tkiva). U usporedbi s drugim upalama zgloba. Mimi interval nakon pres tanka akutnog napadaja traje razlicito dugo. neki kirurski zahvat i dr. nerijetko se pri prvom napadaju najprije pomisli na flegmonu (gnojnu upalu koze i potkozja). Artritis je sarno jedna od manifestacija opceg metabolickog poremecaja u organizmu. u vanjskom uhu). NajeeSca prva maniJestacija bolesti je akutni i vrlo bolni artritis. Neposredni po. uricki artritis je najbolnija artropatija. urickom nefropatijom. neprikladan nacin ishrane s previse purinskih tvari. prvenstveno u hrskavicama zglobova.. koja sama po sebi ne uzrokuje simptome. Akutni napadaj urickog artritisa izazvan je naglim prodorom kristala urata u zglobnu supljinu.

pa ih razaraju stvarajuci defekte zbog kojih se zglobovi deformiraju. Uz to je potreban i poseban sustav prehrane. bilo zbog zatajenja bubrezne funkcije. 86 Poseban oblik osteoporoze je onaj koji se najcesce susrece u zena u klirnakteriju i menopauzi. a opazano je da se u takvih bolesnika cesee nalazi i secema bolest. Fizikalna terapija moze lokalnim oblozima leda iii vrlo njeznom kriornasazom olaksati da se prebrodi akutni napadaj. Primjer radioloskog prikaza koitanib tofa u falanf!. Lokalna osteoporoza nastaje na mjestu svake Irakture. pa sto dulje vremena prolazi. traju sve dulje. kod osteolitickih metastaza zlocudnih tumora i dr. njihove ovojniee. Dva tofa u hrskavici uske bolesnika 5 urickim artritisom. eerebrovaskulami inzult). Dijagnoza se postavlja na temelju tipicnog akutnog artritisa (osobito kad zahvaca nozni palae) i povisene razine mokracne kiseline u krvi. sl. nego sarno u sebi nosi morbogeni potencijal: u slucaju pad a doci ce do prijeloma kosti. odnosno ne87 . difuzna osteoporoza je redovito prisutna jer usporedo sa slabljenjem. pri reumatoidnom artritisu).ama prstiju ruke. U starijoj zivotnoj dobi. urikozuriei) rjede primjenuju buduci da se time bubrezi upravo preplavljuju uratima. Lijeeenje obuhvaca primjenu medikamenata kojima se sprecava prekomjerno stvaranje mokracne kiseline. s manje nukleoproteina.. Naziva se predsenilnom. izbjegavajuci iznutrice. Kri-stali urata taloze Slika 56. bilo zbog srcanog iIi mozdanog udara (infarkt miokarda. U meduvremenu. a po tom i saka. dakle znatno prije staracke iivotne dobi. 57). Deformaciji stopala. premda rjede i nesto kasnije. gotovo uvijek su vee nastali bubrezni kamenei koji sa svoje strane izazivaju poznate bolne napadaje i druge komplikaeije. u kasnijem stadiju bolesti. urikostatika (npr. Najcesci prijelomi u starackoj dobi su fraktura femurova vrata i fraktura radijusa na tipicnorne mjestu. kod upale kosti. dok se sredstva koja pospjesuju izlucivanje urata rnokracorn (tzv. Prepusti li se bolest svojem prirodnom tijeku. napadi postaju eesCi i zesCi te zahvacaju druge zglobove. postupno se ostecuje bubrezna funkcija i nastaju druge komplikacije· kao sto su povisenje krvnoga daka. upotreba koncentriranog alkohola. suhomesnate proizvode i plavu ribu. ateroskle-roza (napose srcanih i mozdanih . pridonosi talozenje urata i u tetive. Takva kost postaje supljikava ("porozna"). Zabranjena je Slika 57. jer bi se njegovim mehanickim djelovanjem mogli kristali urata iz zglobne hrskaviee upravo utjerati u zglob i tako izazvati akutni napadaj artritisa. Osteoporoza Nazivom osteoporoza oznacuje se smanjeni sadrza] minerala (kalcijevih soli) i temeljne kostane tvari u volumnoj jediniei kosti. ne smiruju se posve-ma i tako se postupno razvija leronicni uricki poliartritis. a ona moze biti lokalna iii opcenita. a od povrca mahunarke i spinat. Smatra se da je najvazniji cirnbenik u postanku ovog oblika osteoporoze smanjeno stvaranje. iii menopauzalnom osteoporozom (iako se. Ulozi bez odgovarajuceg lijecenja uzrokuju smrt. 56). na okrajcima kostiju uza zglob pri upali zgloba (npr. mogu vidjeti tipicna okruglasta prosvjetljenja koja predstavljaju kostane tofe (jer kristali propustaju rendgenske zrake. tj. Rendgenski se u kostima oko zahvacenih zglobova. Kottani toft u falangama noinog se vremenom u kosti blizu palca. u sluzne vrecice pa i u potkozno tkivo gdje se stvaraju veliki cvomati tofi koji gdjekad probiju kroz kozu pa se iz njih eijedi bjelkasta kasasta masa urata. dok su eaj i kava dopusteni u umjerenim kolicinama. ali se onda ponovi. promjene u stijenkama krvnih zila. te da pripomogne sprecavanju razvoja deformacija zglobova. nakon 70-e godine zivota.zila) i porast mas nih tvari u krvi. dok pri kronicnom urickom poliartritisu ima sarno svrhu da opreznom kinezioterapijom odrzi gibljivost zglobova i stanje misica. saku kod algodistrofije. moze javljati i u muskaraca). Primjena ultrazvuka je kontraindicirana. sto se osobito moze vidjeti na uski bolesnika (s1. Slika 58. odnosno usporavanjem mnogih bioloskih funkeija opada i aktivnost osteoblasta pa Citav skelet postupno postaje porotican. Osteoporozu mogu izazvati brojni cinitelji. a moze zahvatiti i jedan cijeli segment ekstremiteta kao npr. alopurinol). Potkozni tofi cesto prosijavaju kroz kozu svojom bjelkastom bojom. sistemnih malignih bolesti itd. prije svega opetovane infekeije s upalom rnokracnih putova (pijelonefritis). zgloba (s1. nekih endokrinih bolesti. 58). meksa i lakse lomljiva. Takva "senilna osteoporoza" nije bolest u pravom smislu rijeci.mjeseci iii po koju godinu. pa su osobe s osteoporozom napose ugrozene od frakture. dijeta bez purina. jer ne izaziva tegoba. Difuzna osteoporoza moze biti posljediea duljega gladovanja. tzv. teska i masna mesa. iii postklirnaktericnom.

i pri neadekvatno maloj traumi. Lijecenje obuhvaca adekvatnu dijetu s dovoljno kalcija. ali ne sarno natjecateljskim nego on om "normalnom" tjelovjezbom od samoga djetinjstva. Sploiteni supljikavi trup krabikonkavni jer im inrervertebralni ljeska u tijeku predsenilne osteoporoze. vee treba bolesnicu sto prije podiei na noge i mobilizirati. pa je i trajni sedentarni nacin zivota s pre malo kretanja. koja ima difuzni karakter i lokalizirana je u cijelim ledima. fosfora i bjelancevina. No treba imati na umu da je i fizicka aktivnost vrlo vaZan podrazaj za 05teoblaste. 60). Razrijedena i raspucala mreneusporedivo zivlji nego Ii u komia kostanih gredic« kod osteoporoze. mogu ublaziti elektroanalgetskim mjerama. narocito kad zbog lumbalne hiperlordoze dode do medusobnog trenja spinoznih nastavaka (interspinozna pseudoartroza ili Baastrupov sindrom). kostane trabekule u njima pucaju (sl. utiskuju pokrovne plohe (sl. premalo sportskih aktivnosti itd. pa torakalna kifoza i lurnbalna lordoza postaju sve izrazitije. To je razlogom da je ovaj oblik osteoporoze lokaliziran isprva samo. Bolovi se. no vrlo vazna je fizikalna terapija. U slucaju frakrure kraljeska potrebna je. koji su u toj zivotnoj dobi jos jedri. Trupovi kraljezaka postaju supljikavi. Tako se vidljivo mijenjaju i sagitalne krivine kraljeznice. grbljenje torakalne kraljeinice i sue izraieniji oiseci trbuh tijekom napredovanja predsenilne (menopauzalne) osteoporoze. doci do kompresivne frakture kraljeska. sto se ocituje naglom ostrorn boli na mjestu lorna. privremena imobilizacija. a staticke vjezbe zapoceti sto ranije. pacijentica se drii grbavo i trbuh joj se izboci.dostatak estrogena iii testosterona dakle spolnih hormona koji inace stimuliraju aktivnost osteoblasta. a sve kretnje kraljeznicom su bolne. kako se poroticni kraljesci ne bi traumatizirali! Prirnjena topline (pa i kupki u termalnim vodama) nije pozeljna. na zalosr. prisutan u vecine. ali ona prema danasnjem opce prihvacenom stajalistu ne smije trajati predugo. Kosti. Uz edukaciju 0 potrebi kretanja (bez opterecenja). (sto je cesta pojava u zivotu danasnjeg civiliziranog covjekal) znacajan predisponirajuci faktor za pojavu ove "prerane" osteoporoze. Sustavno bavljenje sportom. Vjezbe gibljivosti bolje je izbjegavati. dodatno. pa trupovi mijenjaju oblik: u torakalnom dijelu postaju klinasti (sprijeda nizi). paktnoj supstanciji). Paravertebralni misiti su rigidni. Vodeci simptom je bol. a kasnije pretezno na kraljeinici. nego ponajvise spongioznu kostanu supstanciju (u kojoj je metabolizam Slika 59. Slika 61. otezane pa i ogranicene. Zbog svih tih promjena tjelesna se vis ina postupno srnanjuje (sl. koje su gradene pretezno od spongioze i imaju samo tanki kompaktni okvir jesu trupovi kraljeZaka. dakako. treba provoditi kinezioterapiju s ciljem jacanja misica. jer inaktivnost pospjesuje daljnji razvoj osteoporoze. prije svega ekstenzorne muskulature. a kasnije visi nadolje. 88 89 . usvajanje nekog hobija koji ukljucuje fizicku aktivnost i uopce izbjegavanje sjedeceg i inace malo pokretnog naCina zivota kakv je danas. Taj oblik osteoporoze ne pogada Citav skelet ravnomjerno. dok primjenu ultrazvuka treba izbjegavati. a u lumbalnom Slika 60. diskusi. osobito gradskog sranovnisrva. trbusne rnisice valja jacati da se sprijeci "viseci trbuh". Smanjivanje tjelesne visine. pak. Katkad je os obi to jaka u lumbalnom dijelu. no ne pretjerana da se ne pojaca grbljenje trupa. 59). Napretkom opisanih promjena moze. 61). moglo bi smanjiti ucestalost predsenilne osteoporoze. jer toplinom izazvana hiperemija pridenosi gubljenju (upravo "isplavljivanju") kalcija iz kostiju. jos uz imobiliziranu kraljeznicu.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful