SVEUCILISTE U ZAGREBU - MEDICINSKI FAKULTET

SVEUCILISTE U ZAGREBU
BIBLIOTEKA UDZBENICI I PRIRUCNICI Svezak 72 Glavni urednik: prof. dr. sc. Anton Svajger

MEDICINSKI FAKULTET

Theodor Durrigl

REUMATOLOGIJA
Udzbenik za fizioterapeute i radne terapeute
Racunalni slog: Branko Simat Tisak: Branko Jagic

ISSN: 953-6255-12-X

Zagreb, 1997.

KAZALO
PREDGOVOR UVOD UPALNE REUMATSKE BOLESTI Reumatoidni artritis Ankilozantni spondilitis Psorijaticni artritis Reiterov sindrom Juvenilni kronicni artritis Artritis u reumatskoj vrucici SISTEMNE BOLESTI VEZIVNOG TKIV A Sistemna skleroza DEGENERATIVNA
....

1 3 7 7 19 28 29 30 31 35 35 39 47 53 54 61 61 63 65 67 68 69 70 76 78 80 82 85 85 87 91

BOLEST ZGLOBA

,-

DEGENERATIVNA BOLEST KRALJEZNICE Vertebralni bolni sindromi Vertebrogeni bolni sindromi IZVANZGLOBNI REUMATIZAM Bolesti misica Bolesri tetiva i njihovih ovojnica Bolesti hvatista Bolesti sluznih vrecica Bolesti fascija i aponeuroza Bolesti potkoznog masnog tkiva Sindrom periartritisa Sindrom bolnog trohantera Kanalikularni sindromi Algodistrofija Fibromijalgija METABOLICKE Uricki artritis Osteoporoza DODATCI BOLESTI ZGLOBOVA I KOSTIJU

i

i

Predgovor
Proslo je petnaest godina otkad sam, zajedno s mr. sc. Verom Vitulic, napisao prvi udzbenik reumatologije za fizioterapeute (T. Durrigl i Vera Vitulic: Reumatologija, Jumena, Zagreb, 1982). Tome su prethodila dva izdanja skripata (T. Durrigl i Livija Silobrcic: Reumatologija, Visa skola za medicinske sestre i zdravsrvene tehnicare, Zagreb, 1970; T. Diirrigl i Vera Vitulic: Reumatologija, Visa skola za medicinske sestre i zdravstvene tehnicare, Zagreb, 1978). U tim su tekstovima bile opisane najvaznije reumatske bolesti i tehnika fizikalnoterapijskih postupaka koji se primjenjuju u njihovu lijecenju i medicinskoj rehabilitaciji. Otada, pa do danas, doslo se do mnogih novih saznanja 0 postanku reumatskih bolesti i - premda im uzrok jos uvijek nije posve razjasnjen - mogucnosti lijecenja u mnogome su znantno obogacene, ne sarno u podrucju farmakoterapije, nego i fizikalne terapije, a time i medicinske rehabilitacije. U tom vremenu uslijedile su i odredene promjene u nastavnom planu i programu studija za vise fizioterapeute, pa je kinezioterapija reumatskih bolesnika postala poseban kolegij. Sve su to valjani razlozi da se nasim studentima, buducim visim fizioterapeutima, a i radnim terapeutima, dade novi udzbenik reumatologije u skladu sa sadasnjim nastavnim gradivom istoimenog kolegija (bez podrobnog opisivanja fizikalno-terapijskih, napose kinezioterapijskih postupaka). Nadam se da ce im predoceno stivo korisno posluziti onesarno za spremanje ispita iz reumatologije nego i u kasnijem svakodnevnom radu s reumatskim bolesnicima. U Zagrebu sijecnja 1997. Theodor Durrigl -

UVOD
Reumatizam (ili izvorno "reuma"), kao medicinski termin, veoma je star jer potjece jos iz vremena Hipokratove medicinske skole u antickoj Grckoj. Lijecnici onoga doba uocili su da se velik broj njihovih bolesnika tuzi na bolove i otezano gibanje u misicima i zglobovima i da te tegobe cesto mijenjaju lokalizaciju. Po tome su si stvorili predodzbu da tijelom takvih osoba vjerojatno teku neki otrovni sokovi, uzrokujuCi cas tu, cas tamo opisane tegobe. Kako pak starogrcki glagol "reo" znaci "tecern", nazvali su takve tegobe "reumorn" (starogrcka imenica srednjega roda "reuma" znaci strujanje, struja, rijeka). ad nje je kasnije nastala latinska kovanica "rheumatismus", Tijekom vremena spoznalo se da se pod tim pojmom ne krije sarno jedna, jedinstvena bolest, vee da bolovi i ogranicenje kretnji u zglobovima i drugim organima sustava za kretanje, popraceni oteklinama, pa i deformacijama, mogu biti veoma razliciti kako po klinickom izgledu tako i po tijeku i ishodu za bolesnika, pa se pocelo govoriti 0 "reumatskim bolestirna", Danas se u tu skupinu svrstava preko stotinu bolesti, medusobno jasno razlucenih, ali je naziv "reumatske" ipak zadrzan, dijelom iz tradicijskih razloga, a dijelom zato sto ga zasad nije moguce zamijeniti prikladnijim. U suvremenoj medicini reumatske se bolesti mogu definirati kao skupina bolesti nepoznate, ali zacijelo raznorodne etiologije, koje pretezito ostecuju sustav organa za kretanje i imaju zajednicke znacajke: bol i ogranicenje kretnji u zahvacenom podrucju. T akva, opisna definicija, ipak odreduje bitne zajednicke osobine svih (iako medusobno razlicitih) reumatskih bolesti, Kao prva, istaknuta je nepoznata etiologija, jer se time iskljucuju bolesti lokomotornog sustava s poznatom etiologijom, kao sto su npr. tuberkulozne i druge infekcijske upale zglobova, ali i prirodene i steeene mane i tumori, sto sve nisu "reumatske" bolesti. Potom je istaknuto da one preteiito ostecuju lokomotorni sustav (a ne samo taj, kao sto se nekad mislilo), jer su upravo najteze reumatske bolesti, tj. one upalne, zapravo bolesti Citavoga organizma; imunoloske i patoloske promjene zbivaju se cesto u vezivnom tkivu citava tijela, sarno sto se morfoloske promjene najjasnije ocituju na organima za kretanje. To valja osobito imati na umu pri lijecenju takvih bolesnika, a posebice pri procjeni dopustenog tjelesnog napora u fizikalnoj terapiji. Bol je doista zajednicka znacajka svih reumatskih bolesti; ta zapisana cinjenica jos iz 4. stoljeca prije Krista u cijelosti vrijedi i danas. Jedina, i bolesniku i lijecniku relativno "korisna" osobina te kategorije bolova je u tome, sto su prisutni od samog pocetka oboljenja, u njegovom najranijem ili vrlo ranom stadiju. Iskustvo je, naime, pokazalo da se pacijenti zbog tih bolova obicno vee veoma rano javljaju lijecniku, a lijecnik ce zbog toga cesto biti u mogucnosti da vee rano postavi ispravnu dijagnozu i rano zapocne odgovarajuCim lijecenjem. Kako je lijecenje reumatskih bolesti, zbog nepoznate etiologije, jos uvijek simptomatsko (jer se kauzalnirn jos ne raspolaze), one ce ipak biti tim ucinkovitiie, eim ranije se njirne zapocne. Posljednja istaknuta znacajka, ogranicenje kretnji u zahvacenom

3

pa neke od tih bolesti pripadaju sustavnim bolestima vezivnog tkiva. no najvaznije . iii pak na kraljeznici. odnosno mezenhimnom tkivu organizma. to na umu. psorijaticni artritis i ankilozantni spondilitis. zglobna cahura i dr. koje su obicno i anatomske i funkcijske. su uricki artritis koji pogada zglobove i menopauzalna (inoolutiona} osteoporoza koja pogada kraljeznicu. Tu je temeljni patolosko-anatomski proces degeneracija zglobne hrskavice (a na kraljeznici i intervertebralnih diskusa). sve su to ipak manje vazne poprarne promjene. No. na promjene okrajka udova pri akromegaliji itd. neki seronegativni spondilartritisi kao npr. sto im uzrok jos uvijek nije otkriven. vee oko njih iii eak podalje. Veliku i po mnogome nehomogenu skupinu reumatskih bolesti mnogi su reumatolozi i reumatoloska drustva nastojali klasificirati kako bi postala preglednijom. Dovoljno je sarno podsjetiti na distroficne promjene tijekom dijabetesa melitusa (osobito na stopalu). spondilartroza.a medu njima su i opet one reumatske najzastupljenije. Kao uzrok trajne invalidnosti. sluznih vrecica. One pak metabolicke bolesti koje se dominantno javljaju na lokomotornom sustavu i bitno ga ostecuju. te nastoji zaustaviti napredovanje bolesti. spondilofita) i sarno je radioloski terrnin. degenerativne bolesti zgloba i kraljeznice. sindrom periartritisa. te metabolicke bolesti zglobova i kostiju. a nerijetko i za aktivnosti svakodnevnog zivota. pa i za samozbrinjavanje.jesu reumatoidni artritis. Vecina najrezih reumatskih bolesti osobito onih upalnih . iii eak trecem mjestu . Tako je izradeno vise klasifikacija reumatskih boiesti. Sve promjene i bolesti iz ove skupine imaju. Imajuci. a ne klinicka 4 dijagnoza. kako bi se pravodobno preveniralo prijetecu invalidnost. to su mahom bolesti cijelog organizma.premda neke procedure takoder djeluju analgetski . algodistrofija i fibromijalgija. Ova je skupina reumatskih bolesti izdvojena kao zasebna zbog toga sto se promjene ne odvijaju u zglobu iii na kraljeinici. izvanzglobni reumatizam. atrofije misica itd. u usporedbi s temeljnim. iz akutnog stanja gdje su kretnje otezane sarno zbog bolova. i jos se ne raspolaze uzrocnirn lijecenjern. Ova skupina obuhvaca velik broj bolesti. a bolesnik kao cjelina moze pri tome nacelno biti posve zdrav (ako slucajno istodobno ne boluje od neke druge bolesti). "rnekane" strukture lokomotornog sustava u okolini zglobova i kraljeznice. karakter lokaine bolesti. a reumatska vrucica srce.ima ponajprije zadacu da odrzi gibljivost zglobova i kraljeznice i potrebnu snagu misica. Upalni reumatizam obuhvaca one reumatske bolesti kod kojih je osnovni patolosko-anaromski proces upala. treba i lijecenje reumatskih bolesnika uvijek provoditi usporedno Una dva kolosijeka": lijekovima i fizikalnom terapijom. boluje od neke reumatske bolesti ili tegobe. pa ih je vrlo tesko (a mnoge i nemoguce) sprijeciti. a bolesti sa zajednickim znacajkama okupile u pojedine podskupine. u obliku kontrakture.osobito zato sto je kod njih bitna i fizikaina terapija . te artritis pri reumatskoj vrucici. Vecina ih pogada zglobove. Amo se ubrajaju afekcije misica. simptomatsko i funkcion- 5 . Medicinska problematika reumatskih bolesti lezi prije svega u tome. kao i stoga sto se cesto ispreplicu i upalne i degenerativne promjene.ne moze se ucinkovito izlijeciti. za lakse razumijevanje te za edukativne potrebe. Dna se zbiva u ciravom vezivnom. ili pak iz postupnog pocetka neke bolesti zgloba ili kraljeznice gdje kretnje iz dana u dan neprirnjetno bivaju sve rnanje. juvenilni kronicni artritis. na promjene kostiju kod hiperparatireoidizma. kako to biva kod upalnih i degenerativnih bolesti. Lijekovima se ublazuju bolovi. kompresijski sindromi perifernih zivaca (tzv. unkartroza itd.osis). Metabolicke bolesti kostiju i zglobova izazvane su odredenirn poremecajern izmjene tvari u organizmu. dok ankilozantni spondilitis najteze ostecuje kraljeznicu. fascija i aponeuroza. Iako se najizrazitije ocituju na lokomotornom sustavu. bolesti lokomotornog sustava su obicno na eetvrtom. Takvih je poremecaja velik broj i gotovo svi se oni odrazuju raznovrsnim promjenama u mnogim organskim sustavima. No. Fizikalna terapija . To moze boiesnika onesposobiti za odredene profesionaine aktivnosti. pa ankiloze zgloba iii kraljeznice. uz posljedicne reaktivne promjene na granicnim tkivima kao sto su subhondralna kost. posebno je vazna i terapeut je vazda mora imati pred ocima. primarnim. U danasnjoj civiliziranoj populaciji reumatske su bolesti vrlo teste.podrucju. Degeneratione bolesti zglobova i kra/jeinice (nazivane i "degenerativni reumatizam") su pretezeno lokalizirani procesi na jednom iIi na manjem broju zglobova. moze rezultirati trajno ogranicenje pokreta zbog nastalih patolosko-anatomskih promjena. Ranije cesto upotrebljavani izraz "spondiloza" oznacuje sarno prisutnost posebnog oblika kostanih izdanaka na trupovirna kraljezaka (tzv. Amo se obicno ubrajaju i poremecaji funkcije endokrinih zlijezda. dakle. promjenama u tim bolestima. a na kraljeznici prema mjestu koje je zahvaceno degenerativnom promjenom: diskartroza. pa i podalje od njih. reumatske se bolesti mogu najjednostavnije podijeliti u cetiri osnovne skupine: upaini reumatizam. srniruje upala tamo gdje postoji. Neke statistike su pokazale da gotovo svaki sedmi covjek koji se prvi put javJja svojem lijecniku primarne zdravstvene zastite. Nairne. a degenerativni i regresivni procesi imenima koja zavrsavaju nastavkom "-oza" (u latinskom: . Bolesti koje nastaju na temelju tih promjena nazivaju se na zglobovima artroze (u literaturi engelskog govornog podrucja "osteoartritis"). kako je navedeno. sto su znacajan medicinski i socijalni problem. kanalikularni sindromi). I to su mahom lokalni procesi pri kojima je organizam u cjelini nacelno zdrav. a koje se ujedno j ceste susrecu u praksi. Podsjetimo ovdje jos na jedan detalj iz medicinske terminologije: svi se upalni procesi nazivlju imenima koja zavrsavaju nastavkom "-itis" (jednak u hrvatskom i latinskom jeziku). Izvanzglobni (ekstraartikularni) reumatizam obuhvaca patoloske promjene i klinicki manifestne bolesti koje pogadaju tzv. tetiva te njihovih ovojnica i hvatista. Njihova je vaznost u tome.

u ideal nom obliku. da one postaju organizmu "strane". upalu unutrasnjeg lista zglobne eahure (s1. Ona. ru. fizioterapeut mora . odvija u citavu organizmu. l). bi sve to uzmogao. te Socijalna problematika pak proizlazi iz vee spomenute njihove velike ucestalosti. Te bolesti smanjuju radnu spsobnost bolesnika. tj. No. Ijubavi i razumijevanja prema reumats kim bolesnicima.alno lijeeenje moraju se provoditi godinama. ovisni 0 tudoj pomoci). katkada i kroz eijeli zivot. pa i mukotrpan. dakIe. pa organizam protiv njih stvara protutijela. U novije se vnjeme smatra da mozda postoji vise "artitogenih" Cimbenika (neke bakterije i vise vrsta virus a) koji u predisponiranih osoba mogu pokrenuti patoloske mehanizme koji vode do razvitka reumatoidnog artritisa. a potom i sinovitis. Pourine sta. . a njihovo lijecenje i rehabilitaeija zahtijevaju znatne materijalne izdatke.Etiologi~~ i patogeneza.one upalne pogadaju osobe u mladoj i zreloj zivotnoj dobi. sto je znacajna ekonomska steta i za citavu zajednicu. Stoga se u bogatijim i medieinski naprednim sredinama ulazu veliki napori i sredstva u istrazivanje na podrueju reumatologije. ali se najocitije promjene zbivaju na zglo~ov~ma.osim prikIadne licnosti i odredene sklonosti takvome ustrajnom radu . u terapiji i medicinskoj rehabilitaciji reumatskih bolesnika imaju fizioterapeuti. a napose u stijenku manjih krvnih zila izazivajuci difuzni vaskulitis po Citavu tijelu. No. to su autoantitijela.dobro poznavati reumatske bolesti i danasnje mogucnosti njihova lijecenja i rehabilitacije. mora ukljuciti suradnju mnogih medieinskih i srodnih djelatnika: medicinskih sestara. Fassbender) 7 Da 6 . Patoanatomske promjene. pri najvecoj radnoj sposobnosti. Oni moraju biti sigurni i kreativni u individualnom programiranju kinezioterapije i moraju imati mnogo strpljenja. Upalni se proces.pa tako i u nas nastoji se sto vise na edukaeiji lijeenika za ranu dijagnostiku reumatskih bolesti i za njihovu suvremenu.ku i nogu gdje . Klinicari su vee ranije uocili da se ta bolest eesee susrece u vise generaeija iste obitelji nego li u prosjecnorn pucanstvu. Time se aktiviraju pokrovne stanice sinovijskog sloja pa se njihov broj povecava.5% i otprilike tri puta je eeSta u zena nego u muskaraca. racionalnu i adekvatnu terapiju. UPALNE REUMATSKE BOLESTI Reumatoidni artritis Reumatoidni artritis je sistemna upalna bolest vezivnoga tkiva. H. HLAsustava) pokazala su da nosioci amigena DRl i DR4 posjeduju odredenu "sklonost" prema obolijevanju od reumatoidnog artritisa. psihologa. obuhvatiti primjenu mnogih lijekova i postupaka fizikalne terapije. kljucnu ulogu. ugrozavajuCi time njegovu mogucnost privredivanja. C.!ice proliferiraju i djelomice su prekrivene finom mreiom fibrina (raster-elektronskomikroskopska snimka. Prema epidemioloskim istrazivanjima prevalencija joj se krece izrnedu 1% i 2. sve se vise ukazuje i na ulogu genetike u postanku reumatoidnog artritisa. ~ako su u~mjerena protiv vlastitih "antigena". Mall' krvne file u sinovijskom sloju zglobne eahurc upalno se mijenjaju (vaskulitis) i trornboziraju. pa se razvija imunoloski proces auto-agresije. Bolest se javlja u svih rasa i naroda. kako bi ih motivirali da aktivno suraduju u svojem lijeeenju i rehabilitaciji i podsticali ih da ne sustanu u tome procesu koji je nerijetko dugotrajan. defektologa i drugih. Primarni uzrok reumatoidnom artritisu nijepoznat. Sinovitis u pocetnom reumatoidnom artritisu. Cime i pocinje upala zglobova. radnih terapeuta. a pocnu se nakupljati i druge stanice ripicne za upalni proees (napose polimorfonuklearni leukoeiti) Slika 1. osim uloge (jos nepoznatog) infekcijskog Cinitelja i autoimunosti. vee i za aktivnosri svakodnevnog zivota i uzrokuju jedan od najtezih oblika lokomotorne invalidnosti. jer mnogi reumatski bolesnici ispadaju iz proizvodnog proeesa (neki postaju i invalidi. a posvuda .uzrokuju_ teska anatomska i funkcijska ostecenja koja u velikoj mjen onesposobljuju bolesnika ne sarno za rad. uz lijeenika. a novija istrazivanja sustava antigena tkivne podudarnosti (tzv.. ali i iz cinjenice da upravo najteze reumatske bolesti . Ti jos nepoznati primarni agensi mijenjaju neke bjelancevine u organizmu buduceg bolesnika tako. Spajanjern auto-antigena s auto-antitijelima (uz utrosak komplementa) nastaju imunokompleksi koji se taloze posvuda.

koja se obicno najprije javi na sakama: svakog jutra nakon sto se probudi. Tako u zavrsnoj fazi artritisa moze nastati ankiloza koja je is_prvafibrozna. zbog inaktiviteta. Upalni proces zahvaca i vezivno tkivo misica. zglobn~ povrsina. Medu 'paroloskim promjenama izvan sustava za kretanje. rjede eksudativni s malo izljeva. "upalne boli" koja je trajna. iii reumatoidni Cvoric zbog kojega sklera omeksa. a postoji pri svim upalnim bolestima zglobova i kraljeznice. da mu se san poremetio. teza zarazna bolest. Oni su gradeni na karakteristican ~a~m. Prva odredenija smetnja je osjecaj jutamje zakoce-: nosti u zglobovima. iako moze poceti i u djetinjsrvu i u starosti. Osim na hanizmu "rupice za gumb".I. svega 10-15 rninuta. zglobovima. a gdjekad predvecer imao i subfebrilne temperature. dakle u tetivnim ovojnicama gdje granulacijsko tkivo rnoze izazvati rupturu tetive. no kasnije i zbog inaktivnosti sus~~va za. Ako. analogne se upalne promjene zbivaju i u drugim sinovijskim tkivima. Klinicka slika. n~jcesca j: pojav~ potkoznih reumatoidnih cvorica. kompresivni sindromi kojega perifernog zivca pri prolazu kroz uski kanal gdje ga komprimira upalno tkivo iIi eksudat (npr.isprva ~altku~e tumors~om b~Ja. Isprva je blag pa ga boiesnik osjeca sarno pri pokretima ili na pritisak (npr. oko nje sloj palisadno poredamh starnca. nastaje tzv. a ~asmJe odlaganjem kalcijevih soli i urastanjern osteoblasta postaje ~ostana. ~retanje. tj.). da bi potom spontano prestala i bolesnik bio bez ikakvih tegoba. tako i "jutarnja" zakocenost pogada sve veci broj zglobova i traje sve dulje. . da bi se centripetalno prosirio i na ostale zglobove. sto izravno ugrozava zivot bolesnika.~l~lma: koje razara zglobnu hrskavicu i kost. pa i preko pod neva. na porebrici suhi pleuritis. Osim u zglobovima. a sam sinovijski sloj hipertrofira. razvija se granulacijsko tkivo bogato agreslvmm starucama 1 raz~radmI? en. te neuropatija jednog od perifernih zivaca ruke iii noge uzrokovana vaskulitisom i opstrukcijom malih krvnih zila koje hrane taj zivac. i na sve kosti skeleta. Ako pak upalni destrukt~vm proces zahvati spoj izmedu atlasa i zuba aksisa. pomicanje zuba aksisa prema natrag. pa i noc. izmedu 20. Razarnie pocinje tamo gdje se smov~l~sklsloj zglobne cahure hvata za kost (dakle na gramcama zgloba). sve do subluksacija pa i potpunih luksacija (sl. isprva sarno zbog upalnog procesa. Ovdje valja upozoriti na bitnu razliku izmedu tzv. na kozi se v . sto takoder prinog interfalangealnog zgloba koji je subluksiran: Prst je deformiran po medonosi razvitku deformacija. prema produljenoj mozdini. pa moze nastan atla~to-~ksIJ~I~a . razarajuCi njiho~e trupo. Zahvaceni zglobovi vremenom postaju funkcijski neupotrebljivi. pa oni atrofiraju dijelom zgob toga. klimakterij.. a oko svega toga su upalne stanice. a potom . .' Na kostima se tijekom bolesti postupno razvija sve izrazemja osteoporoza. Bolest se najceSce ocituje u zreloj zivotnoj dobi. Ti se cvoriCi susrecu otprilike u cetvrtine bolesnika i obicno ukazuju na losiju prognozu bolesti u cjelini. Klinicko ocitovanje (dotad latentne!) bolesti moze potaknuti neka fizicka iii psihicka stresna situacija (ozljeda.asov ligament (ligamentum transversum atlantis). je bol u zglobovima. Na oku se moze razviti suhi keratokonjunktivitis. a kako bolest napreduje i postaje teza. da je izgubio apetit i mrsavio.":e zglobne povrsine. Ta zakocenost traje neko vrijerne.Na plucima se cesto razvija veci broj reumatoidnih cvorica.:e se resice poveca~aJ~ 1 prodiru u zglob. skleritis. Prve tegobe su neodredene: bolesnik obicno tek naknadno spominje da se pri uobicajenim poslovima brze zamarao. Poslije ovog pocetnog razdoblja koje moze trajati razlicito dugo (pa i vise rnjeseci). godine zivota. takoder jos uvijek subjektivni simptom. ~ tn sloja: u sredistu je fibrinoidna nekroza. no kasnije bude sve jaci i traje bez izazovnih cinitelja citav dan. Kad granulacijsko tkivo ka~nije bu~e pr~zeto ~e~lvom. tuga zbog gubitka voljene osobe i dr. iIi zahvacenost korjenova C-l i C-2 (pri ranije spomenutim promjenarna na gornjem kraju vratne kraljeznice). Medu neuroloskim afekcijama opisane su mijelopatija. razoriti c: poprecni at. Zbog svih tih promjena posve se porerneti normalna biomeSlika 2. Isprva ona traje kratko. Sljedeci. i "staticke" boli koja izrazito popusta iIi cak prestaje u rasterecenom polozaju i karakteristican je za degenerativne bolesti zglobova i kraljeznice i za staticke deformacije. a u grkljanu moze upala zahvatiti malezglobove medu hrskavicama i prouzrociti promuklost. ali se isti osjecaj ponavlja svakog sljedeceg jutra. Osim toga. tj. te bolesniku remeti san. koji buja dalje te moze spojiti okrajke kostiju koje su etmle zglob:. pojacano znojio. 2). I on u pravilu najranije po gada male zglobove prstiju ruku. a potom i stopala. mogu vidjeti i posljedice vaskulitisa u obliku sitnih krvarenja. Na srcu se tijekom reumatoidnog artritisa susrece perikarditis (ali se klinicki rijetko ocituje). sindrom karpalnog kanala). . a drugim dijelom zbog neupotrebe susjednih upaljenih zglobova. pa i pukne (perforirajuca skleromalacija) te vid bude ostecen iii izgubljen.kad iznenada otece jedan iIi vise zglobova.i razvija se sinovitis. i 45. a pojava cvorica u miokardu iii na zaliscima moze uzrokovati smetnje provodenja podrazaja iii insuficijenciju zalistaka.. te u sluznim vrecicarna (burzama). Teska destrukcija proksimalhanika u zglobovima. upalne se promjene (iako rjede) mogu razviti i u prostorima izmedu dva susjedna kraljeska (spondilodiscitis). porodaj. pojavljuje se prvi objektivni vidljivi znak bolesti: oteklina zgloba. iako se na prstima ne vidi nikakva oteklina. Proliferacijom stanica s.subluksacija. panus. Pocetak je najceSce postupan: znatno rjede je nagao.se sin na s.to . Njena lokalizacija i raspored po kostano-zglobnorn sustavu pri reumatoidnom artritisu 9 8 . a kasnije se sm na cijelu kost. nje~o.}e pak de~tukcija zglobnih povrsina izrazito velika.nJu. Iz sinovijskog se sloja u zglobnu supljinu ~zlijeva eksu?a: (upalna tekucina). dolazi do reskih deformaclJa. pri rukovanju). Ona se najprije ociruje u okrajcima kostiju uza zglobove. bolesnik tesko giba prstima ruku i osjeca ih nabreklima. te nekroze zbog opstrukcije krvnih fila sto rezultira otovorenim defektima koze (ranama) koje mogu postati "ulazna vrata" za patogene bakterije.":e ~ uzrokujuCi nastanak uglate grbe (angularnog gibusa).

kadsto sve 'do pravog kuta. ali je znacajno da distalni interfalangealni zglobovi gotovo uvijek ostanu postedeni. ako on krene prema volarno (u fIeksiju). . ligarnenti olabavljeni i misici ~trof~r. Premda moze ponajprije zahvatiti sarno jedan mali zglob. ?bicno ~azvija fl~ksijska kontraktura. a na nogama poslije stopala gleznjevi i koljena. a gibljivost im se ogranici i osovine kretnji pore mete. prsta moguce su tri promjene: ukoce Ii se oni u posve pruzenom polozaju. moze cijelu ruku uciniti neuporabivom. 5). oteklina se ubrzo pojavi na vise njih. saka poprima izgled "tuljanove peraje" i sposobnost hvatanja je ostecena. oba koljena itd. pa se takva ruka naziva "pozitivnom sakom": ako su pak destruktivne promjene u tolikoj mjeri osterile metakarpalne kosti i Falange da s~ o~e realno skracene i svi zglobovi luksirani. a metakarpofalangealni zglob bude izrazito flektiran. . Zbog ranije opisanih patolosko-anatomskih promjena. iii deformacija "u obliku slova ZIt (sl. napokon. biti zahvaceni kaziprst i mali prst. vuku distalnu falangu u volarnom smjeru i distalni se interfalangealni zglob fIektira. Ramena i kukovi obicno budu zahvaceni tek u odmaklijem stadiju reumatoidnog artritisa. ovakva saka u cijelosti daje izgled "cik-cak deformacije". mente. ako pak dominiraju deforma~lJe I ukocen~a u fleksiji. pa s: ta~va ruka . pa je dobila naziv mutilirana (osakacena) saka" (sl. Deformacija palca ruke u ceSee od toga taj zglob skrene prema obliku slooa "z".ah. a ekstenzorne tetive tada povuku distalnu falangu prema dorzalno dovodeci distalni interfalangealni zglob u poloZaj hiperekstenzije. t]. onda je unatoc smanjenoj sposobnosti mogucnost hvatanja predm~ta ipak ocuvana. Ovako dvostruko savijeni prst usporeduje se slikovito s "labudim vratom" (sl. pri cemu trohleja proksimalne Falange moze prodrijeti kroz vezivo zglobne cahure i liga- Slika 3. 3). distalni interfalangealni zglob).ina najvaznijeg i funkcijski najdiferenciranijeg dijela lokomotornog sustava. -Kako palac ima sarno jedan interfalangealni zglob.~aziva "negativnom sakom". zglobooi su u palacanoj kosti (radijalna devijacija). taj vremenom najcesce poprima polozaj hiperekstenzije. prsta hiperekstenzije. 11 . na opip mekane zbog odebljanja zglobne cahure i izljeva eksudata u zglob (za razliku od tvrdih kostanih izbocina pri degenerativnim bolestima zgloba). Kasnije. proksimalni zglob moze se deformirati u polozaju stika 5. su prsti tada gotovo uvijek vee u ulnarnoj devijaciji.U nizu proksimalnih interfalangealnih zglobova 2. Sudb. uvijek budu zahvaceni isotimeni zglobovi na obje strane tijela. 7 i 8). a okolina lak~a je najcesca lokalizacija potkoznih reumatoidnih c. 6). Tu se deformaciju nazvalo "90 prema 90 stupnjeva". do 5. 10 devijacija Slika 4. prsti skrecu na ulnarnu stranu. oba lakta. Na prstirna ruku iii nogu simetrija ne mora biti posve "stroga": na jednoj mogu npr. oteceni i bolni zglobovi vremenom se i deformiraju. . Defonnacija 2. dakle. takvom se sakom bolesnik uopce vise ne moze sluziti. kretnja pronacije i sup~nacIJe s~. Obicno najprije oteknu metakarpofalangealni i/ili proksimalni interfalangealni zglobovi ruku. a tada fleksorne tetive poruke u obliku labudeg vrata. do 5.Na raI_TIenu nastaje kontraktura u polozaju adukcije sto. Kad se te dvije deformacije udruze. ta "ulnarna devijacija" osobito je tipicna u ovoj bolesti (sl. Ulnarna prstiju ruke. No. Defonnacija prsta po mehanizmu "rupice za puce". Sporn en uti prodor trohleje posve nalikuje prolazu nekog puceta kroz pripadnu mu rupicu. t). 4). funkcija sake je izgubljena. stika 6. hvatanje rukom je onemoguc~~o.vrlo su karakteristicni. a na drugoj treci i cetvrti. ali je znacajno da su pogodene obje sake. Tijekom bolesti upala se obicno siri s perifernih zglobova centripetalnim smjerom. pa se ta deformacija nazivlje "deformacijom po mehanizmu rupice za puce" (s1. uz ogranicenje svih ostalih kretnji. zbog razaranja zglobova i poremecene mehanike ligamenata i tetiva. fleksorne ce tetive povuci distalnu falangu u volarnom smjeru (flektira se. pa kako kutovima od 90°. onda je to obicno u pruzenom polozaju. Neke su deformacije karakteristicne za reumatoidni artritis. pa poslije saka oticu rucni zglobovi i laktovi. rnoze u odmaklom stadiju bolesti biti trojaka: ako dominiraju kontrakture i ankiloze u polozaju ekstendiranih prstiju. U nizu metakarpofalangealnih zglobova obicno se razvija fleksijska kontraktura i prsti se savijaju prema dlanu. Otekline su vretenaste. sake. No.von. gledana iz profila. pa nastaje oblik "prsta poput cekica". takva se saka doima kao "devina grba".ogranici. najvaznija karakteristika zglobnih oteklina pri reumatoidnom artritisu jest njihov simetricni raspored. .ca. ~a laktu se. na obje ruke iii noge: obje sake.Ako se rucni zglob ukoci. destruktivne promj~ne u ~roksimalnim zglobovima mogu ih dovesti u f1eksiju.

i 4. sasivanjem tetiva. Nakupljanjern obilnijeg eksudata u koljenu napunit ce se i straznji recesus koljenskog zgloba. (rjede jos i 3.ca) koja Je analogna ulnarnoj devijaciji prstiju na ruci.) prst ne mogu vise pruaiti nego bespornocno vise.' s jedne strane budu nagrizene granulacijskim tkivom iz njihove upalSlika9. Tako se izmjenjuju faze egzacerebracije i faze remisije. a prisutnost eksudata potvrduje pokus balotiranja patele.Druga moguca lezija pogada Ahilovu tetivu. nije kauzalno vee je sirnptomatsko i funkcionalno) zapocelo seo ranije. za koju nema uzrocnog lijecenja.metatarzofa~a?geal~. . dakle. pa se 5. Karse izlije medu misice potkoljenice. a smije zamijeniti sa zuljem iIi koza na njima naborana zbog razaranja falanga. a patoloske se promjene u svakom novom mahu nadograduju na one prethodne (jer su ireverzibilne) i tako ostecenje zglobova i drugih struktura biva vremenom sve teze. ili atlanto-aksijalna subluksacija neposredno ne ugroze zivot. uz postojeci vaskulitis. Jedna nastaje u podrucju rucnoga zgloba. kuku dovodc taj zglob u kontrakturu u a prsti u cjelini skraceni. valja posebno spomenuti dvije. koja znatno otezava hodanje. Dijagnoza se temelji na podacima sco ih iznosi bolesnik (anamneza) i na obje'ctivnim anatomskim i funkcionalnim prornjenama sto se uocavaju pri preg'-I:. ali rernisija nikad nije potpuna. baze na tromboflebitis.lzraZItl ~algus . iz litealnoj jami lijevoga koljena. gdje posvuda moze nastati eksudativni tenosinovitis koji se najceSee ocituje na dorzumu sake. dok jos nerna tezih ireverzibilnih 0stecenja. Opce stanje bolesnika postaje postupno sve losije. "Mutilirana saka": prsti su skraceni.o~ niz~ popuste i ligamenti. iIi pak palac skrene u . 9).od spusn 1 pros m. ~rs:l mogu iii svi skrenuti u fibularnu devijaciju (potisnuti valgus~m p~l. Tada ona moze i pri neznatnom opterecenju (hod po stubistu) rupturirati. a rjede genua vara ("O-no~e").Obje navedene lezije valja lijeciti operativno. Ta. a s druge ih strane. nego i za obavljanje osnovne osobne higijene i fizioloskih potreba. uz vee spomenute lezije unutrasnjih organa razvija se i popratna anemija i tako bolesnik.ugiasila u razlicitim sredinama. ako se u njoj razvije reumatoidni cvorie. oko glavice ulne i po gada ekstenzorne tetive 5. Ovisno 0 mjestu i velicini destruktivnih promjena moze se porernetiti i osovina cijele noge: cesee nastaju genua valga ("X-noge").pr~~m) no~m s:. . mehanicki ostecuje glavica ulne koja je granulacijskim tkivom iz rucnoga zgloba nagrizena i nazubljena poput pile. tako i pri reumatoidnom artritisu treba nastojati sto ranije postaviti ispravnu dijagnozu.) prsta. Dijagnoza.Koljeno obicno vee rano otekne (nakon prstiju na rukama). Americko reumatolosko drustvo je izradilo dijagnosticke kriterije koji su prihvaceni gotovo u svim reumatoloskim sredistima 13 .. zavrsava kao tesko pokretni iIi posve nepokretni invalid.. (rjede i 3. metapotkoljenica bolna. Zbog upale u ~ijelome. pa i koza koja postaje tanka i naginje defektirna zbog vaskulitisa iIi rnehanickog pritiska izvana. S Promjene u gleznju pridonose valgusdeformaciji citavog stopala. ostali zglobovi nosticki razluciti. a cesto i 4. pacijenta ("klinicki status"). Na taj nacin dolazi do rupture spomenutih tetiva. One. Kao pri svakoj bolesti nejasne etiologije.[astucicl). otecena i topla te podsjeca karpalne glavice razorene. MisiCi duz ruku i nogu tijekom bolesti atrofiraju. dubine. pa se ta dva bitno razlicita prvih falanga izgrizene. a tako i potkozno tkivo. Tad je sva paine kosti su stopljene. j= s~ prednji (p~. ako mu koja od mogucih visceralnih komplikacija. Tijek bolesti obicno nije linearno progresivan. 12 poloZaju f1eksije i adukcije sto je vrlo nepovoljno ne sarno za hodanje. . palac stanja moraju Sto brze diferencijalrio dijagsubluksiran.(do pravoga kuta). Bakerova cista (s1.. izmedu tih mahova aktivnost bolest se privremeno stisa.. U tijeku bolesti koljeno naginje f1eksijskoj / kontrakturi (pogotovo ako se lezecern bolesniku pod koljeno podstavlja. funkcijski vrIo nepovoljna lezija. naziva se "sindrom glavice ulne" (iIi Backdahlov sindrom). Bakerova cista u popjene sinovijske ovojnice. naime. Oteklina se jasno vidi po odebljanju gornjeg prednjeg dijela izgloba (iznad patele). on ipak cesto umire prije ocekivane prosjecne starosti danasnjeg pucansrva. Kako bi se dijagnostika reumatoidnog artritisa l. "kurjim okom"!). ako nije lijecen. prsti se deformiraju u fleksiji ("cekicasti prsti") sto znatno ometa nosenje obuce: pritiskom cipele na dorzalnu plohu ovako savijenoga noznog prsta cesto ce. nastati nekroza i defekt koze (koji se ne Slika 7. pa to onda daje prednjern dijelu stopala trokutast izgled ("trokutasto stopalo"). Prvi se metatarzofalangealni zglob obicno tako promijeni da palac skrene u poloZaj valgusa. . Rudioloiki izgled mudatu moze njena stijenka rupturirati i eksudat tilirajuceg artritisa sake.Kako su i na stopalu cesto najprije zahvaceni mali zglobovi. kako bi se i lijecenjem (koje. Od promjena na tetivama. a ostali prsti u tibijalnom pravcu.Destruktivne promjene na ssdeni i djelomice ankilozirani. kao da je rijec 0 parezi zivca. pa se u poplitealnoj jami izbocuje tzv. Pri vrIo obilnom eksuSlika 8. vee ona napreduje na "mahove" u kojima se upalni proces aktivira i nastaju patolosko-anatornska ostecenja.

Kriteriji 3. ':'2. Prognoza reumatoidnog artritisa je. 2. Radioloski 2.. na osnovi tih promjena reumatoidni se artritis moze podijeliti na cetiri "anatomska stadija" (tablica 2). Ekstraartikularne lezije mekanih tkiva mogu postojati (evoriCi. Fibrozna iii kostana ankiloza. KRITERljI Stadij 4 . uz odgovarajuce druge simptome i znakove. 4. podupire dijagnozu reumatoidnog artritisa. osteoporoza. svakodnevnog zivota 4. I 4. profesionalnim i neprofesionalnim Za dijagnozu reumatoidnog artritisa rnoraju biri prisutna 4 od ovih 7 kriterija. tenosinovitis). faktor u serum. Artriris zglobova na saci (oteklina barem jednog zglobnog podrucia u rucnim. Sirnetricriiartritis Reumatoidni Reumatoidni Radioloske saka). U malobrojnih bolesnika tijek bolesti je od 15 14 . upala) na 3 ili vise zglobova (najmanje na 3 zglobna podrucja istodobno. 3. tenosinovitis). promjene (osteoporoza i erozije vidljive na dorzo-volarnim snimkama 4. Kriteriji oznaceni zvjezdicom MORAJU biti prisutni da dopuste uvrstenje u taj stadij.(tablica 1). ·~2. reumatoidni faktori. Atrofija okolnih misica. mogu pripadati razlicitim skupinama imunoglobulina. TABLICA 1. TABLICA 3. uz osteoporozu. pa i u klinicki zdravih osoba starije dobi). metakarpofalangealni. (istodobna oteklina istoimenih zglobnih podrucja). Ekstraartikularne lezije mekanih tkiva mogu postojari (cvoriCi. Treba takoder utvrditi i kontrolirati tezinu popratne anernije. jutarnja zakocenost Artritis (t]. S odebljanjem mekanih tkiva ili izljevom u zglobu). ali kretnje u njima mogu biri nesto ogranicene. otprilike u 50% bolesnika moze se kornpleksnim i pazljivo provodenim lijecenjem potisnuti. stadija. FUNKCIONALNI RAZREDI REUMATOIDNOGARTRITISA (Revidirani kriteriji American College of Rheumatology. DljAGNOSTICKI ZA RE UMA TOIDNI ARTRITIS (Amerideo reumatololleo drustvo. elektroforeza serumskih bjelancevina te prisutnost fibrinogena. Radioloski postoii osteoporoza. ali bez fibrozne iii kostane ankiloze. prema velikim statistikama. Radioloski nalaz destrukcije hrskavice i kosti. 2. metakarpofalangealnim iii proksimalnim interfalangealnim zglobovima). razred: Bolesnik aktivnostirna. Dokazuje se pomocu Waaler-Roseova testa i testa aglutinacije cestica lateksa.zavrsni "'1. Radioloski nema destruktivnih moze postojati prornjena. (Postoji 14 "zglobnih podrucja": desni i lijevi proksimalni inrerfalangealni. ANA TOMSKI STADljI REUMATOIDNOG ARTRITISA NAPREDOVANjA BOLESTI) (Steinbrocker i sur. C-reaktivnog proteina i nekih drugih "reaktanata akutne faze". 3).umjereni *1. 5. 3. medu kojima su os obi to pouzdani brzina sedimentacije eritrocita. Tezinu funkcijskog ostecenja lokomotornog sustava svrstalo se u cetiri "funkcionalna razreda" (tablica Stadij 3 . ali njihova prisurnost u visokoj koncentraciji. lakatni.objektivno odrazuju rezultati laboratorijskih pretraga. 2. Vrlo izrazena atrofija rnisica. 1987) zglobova (traje najmanje 1 sat). glezanjski i metatarzofalangealni zglobovi). Stadij 1 . razred: Bolesnik je sposoban za uobicajeno samozbrinjavanje ali je ogranicen u neprofesionalnim aktivnostima. iii bez Akrivnost upalnog procesa . razred: Bolesnik je sposoban za uobicajeno fesionalnim i neprofesionalnim aktivnostima.osim prema trajanju jutarnje zakocenosti zglobova . ema N deformacije uz laganu subhondralnu destrukciju kosti. i profesionalne aktivnosti.teski ". (STADljI Stadij 2 .1. Bolesnik je sposoban obavljati uobicajene aktivnosti (samozhrinjavanje. Medutirn. hiperekstenzija). profesionalne i neprofesionalne aktivnosti). TABLICA 2. Oni nisu posve specificni samo za reumatoidni artritis (pojavljuju se i pri nekim drugim bolesrima. 1. je ogranicen u samozbrinjavanju. samozbrinjavanje. koljenski.rani *1. 3. 6: 7. zglobova. razred: 3. ulnarna devijacija. Deformacije zglobova (subluksacija. ali je ogranicen u pro- CvoriCi. pa privremeno i srniriti upalna aktivnost i u manjoj iii vecoj mjeri fizikalnom terapijom odrzati funkcijska sposobnost lokomotornog sustava. Napredovanje destruktivnih promjena na kostima moze se utvrditi i pratiti pomocu rendgenskih snimaka. u cervrtine bolesnika izrazito losa jer prkosi svom poduzerom lijecenju i nezaustavno napreduje do teske invalidnosti. 1. 1991). rucni.u. 1949). Kriteriji 1-4 moraju biti prisutni barem 6 tjedana. U krvi bolesnika mogu se naci i tzv. nje.

Stoga boleruke. sintetski antimalarici sulfasalazin. neka imunosupresivna sredstva I dr. U fazi rernisije bolesti biti ce teziste lijecenja na fizikalnoj terapiji. a saka poduprta jos i s ulnarne strane kako bi se sprijecila ulnarna devijacija prstiju. prsti flektirani za oko 15°. pa bi pri iole grubljem Slika 10. lakat u lagan oj fleksiji.gnozu. Najpoznatija takva operaeija je sinovektomija koja se izvodi na zglobovirna i tetivama. radi sprecavanja atrofije. _P.u pretezito lijekovima. snike s reumatoidnim artritisom.~i. kuk neka je ekstendiran (ne dopustiti f1eksijsku kontrakturul). mora se obratiti posebna paznja njegovu polozaju. gotovo neizbjeznu nuspojavu pri dugotrajnom uzimanju glukokortikoida.kalno~ hJe~:n!a.kovima (od kojih se glukokortikoidi mogu ustrcati i izravno u zglob). koljeno u potpunoj ekstenziji (zabranjeno je podmetati jastueic pod koljeno!) (sl. pa tako i ovi nabrojeni. subrotalna sinovektornija). se fazi vise puta na dan moraju svi zglobovi njezno i oprezno pasivno pokrenuti.lijeka. zglobna upala lokalno ublaziti i krio-oblozima iii kriornasazom. Preventivnim je zahvatim a eilj sprijeciti nastanak (iIi napredovanje) deformaeija i razaranje hrskavicnokostanih sastojaka zgloba. glava!). npr. uzimaju li neki od "kortizonskih pripravaka". oslonjeno tabanom na neku povrsinu (npr. Njome se uklanja sinovijski sloj zglobne cahure zajedno s upalnim granulacijskim tkivom i panusom. Pritom valja. kako se ne bi razvila kontraktura u polozaju plantarne fleksije (s1. a treci mJeram~ flz~. odmor i primjena lijekova. koja ujedno djeluju smirujuci bol (analgetski). Pri provodenju fizikalnog lijecenja. vjezbe izvode u vodi. Najvecu vrijednost u stanju remisije ima kinezioterapija. ~rva se ?va cilja pOSt1z. Vitulic). Ako je ona ucinjena 17 16 . Za namjestanje udova u takve prikIadne polozaje korisno ee posluziti individualno prilagodene udlage. pa stoga uvijek valja poduzeti sve raspolozlve terapijske mjere.:a~a.i ne napre~uje dalje.ovanp bolesti nastoji se djelovati tzv. noge su pruiene. krivnjorn fizioterapeuta. prst na ruci) kako bi bar malo razmaknuo zglobne povrsine.~OtIV napred. sredstvlma temeljnog lijecenja .e~o je na to da se zaustavi (ili bar uspon) napredovanje bolesti. Akuvnost upale suzhija se nest~roidnim protuupalnim sredstvima (dakle takvima. i u to. sve terapijsko n~stojanje us~}er. razumije se da ce u fazama egzacerbacije vaznije biti mirovanje. stopalo pre rna potkoljenici pod kutem od 90°. a potom akcija (prema V. a t~ su soh. osim zeljenog ucinka moze irnati i nezeljenih "nuspojava" koje su za bolesnika stetne. Razumije se da svaki lijek.imati na umu da u zglobu vee postoje erozivne promjene i da je hrskavica ostecena. Optimalni polozaj reumatoidnog bolesnika u krevetu je ovaj: rame u laganoj abdukciji. pa tada treba izvoditi aktivno-potpomognure kretnje. no to s pocetka cesto nije moguce.pocetka blag. moze se. da se smm (III bar ublazi) aktivnost upalnog procesa i da se odrzi funkcijska sposobnost. valja imati na umu narocito jednu. tako da ponajprije oprezno istegne zglob (iii zglobni niz. dvaput u tijeku dana. S obzirom na "valoviti'' tijek reumatoidnog artritisa. radi sprecavanja kontraktura. pa se stoga Citav ekstremitet (ruka ili noga) stavi u omce suspenzije. a to je osteoporoza. n:?- U egzacerbaciji bolesti. pa fizioterapeut mora aktivno-potpomognure kretnje izvoditi njezno i pazljivo. 10). a misici ekstremiteta aktivno napinjati. a napose kinezioterapije. U teskim slueajevima ipak se moraju primijeniti i kortikosteroidi (sintetski pripravci hormona nadbubrezne kore. kojih je najdragocjenija kinezioterapija. kad su zglobovi oteceni i vrlo bolni. rucni zglob u dorzif1eksiji od 35°. vee s njene najvece moguce povrsine (tzv. steroidni hormoni). Na ovome mjestu valja ukratko naglasiti Slika 11. u srednjem polozaju izmedu unutarnje i vanjske rotacije te u laganoj abdukeiji. iii se. Sve se kretnje moraju izvoditi u rasterecenom polozaju. Dok bolesnik u toj fazi dulje vremena lezi u krevetu. a u fazama remisije funkcionalno lijecenje mjerama fizikalne terapije. Kao treca terapijska mjera (uz medikamentno i fizikalno lijecenje) mogu se tijekom reumatoidnog artritisa poduzeti brojni kirurski zahvati. pa ona nakon odre~enog tr~j~nj~ spontano zasta. No. Pri kinezioterapiji valja uvijek postivati granicu boli. Lijecen]« Kako nema uzrocnog . ultrazvuk ne valja aplicirati tamo gdje je na kostima izrazena osteoporoza. operaeije se mogu podijeliti na preventivne i rekonstrukcijske. upucene na fizikalnu terapiju valja uvijek upitati. ali prakticno ne sa cijele eahure. Pravilno namjeltena stopala sljedece: Leideg bolesnika. ako za to ima uvjeta. (a po gucnosti i anatomska cjelovitost~ lokom~t?rnog sus. dakIe: najprije trakeija. zlata. i to sarno glukokortikoidi). pa se rakvi zahvati izvode po mogucnosti u rano] fazi bolesti. Gore: pravilni polozaj boLeizvodenju pasivnih kretnji moglo u snika u krevetu. treba dati prednost aktivnoj kretnji. koja nisu . dIan konkavno oblikovan s poduprtim lukovima. jer ce u slucaju forsiranja doci do refleksnog zastitnog spazma misica pa vjezba nece biti ucinkovita. a tek potom da izvede kretnju. Prema vremenskom terminu u kojem se izvode.ne. Ona osobito po gada kraljeznicu. 11). te prema cilju koji se njima zeli postici. od. DoLje: takovog bolesnika doci do frakture neprasnlni poloZaj bolesnika (koljena.za pojedinog bolesnika. osim . krioterapija i u toj fazi daje dobre rezultate. Primjenjuju se razliciti posrupci s analgetskim djelovanjem. Gdjegod je moguce. kakvu evrstu kartonsku kutiju) i oslobodeno pritiska pokrivaca odozgo. No. izvodeno njezno. u pocetku bolesti tesko Je predv~djet1 pr~.

Potpuno koitano stapanje sakruma. a kasnije se postupno razvija ankiloza i koStane gredice potpuno prerastu zglobni prostor tako da se . Druga vrsta kirurskih zahvata cini se u kasnijoj fazi bolesti. postizu najbolji funkcijski rezultati na zglobu kuka. U postupku edukacije bolesnika posebno je vazna uloga fizioterapeuta. Stoga. a potom i za profesionalne aktivnosti. vee se zbiva izravria metaplasticna osifikacija svih njenih vezivnih struktura: prstenovi disku sa. 12). a cesto i mukotrpan. pluca). moze se razaranje toga zgloba odgoditi za vise godina i time usporiti nastup invalidnosti. srce. Stoga nije pretjerano reci da je uloga fizioterapeuta u takvim prilikama podjednaka on oj operatera. svi ligamenti i cahure intervertebralnih zglobova postupno se pretvaraju u kostano tkivo (sl. u neposrednom kontaktu sa svojim pacijentom. pre rna dosadasnjim iskustvima. nauciti bolesnika kako da hoda sa stakama. premda se stalno usavrsavaju endoproteze i za druge zglobove. Sarno se po sebi razumije da je sa svakom od spomenutih operacija najuze vezana i kinezioterapija: prije zahvata valja ojacati misice u podrucju operacije i. a neku ulogu vjerojatno ima i spol jer je bolest znatno cesca u muskaraca. progresivna upalna reumatska bolest koja zahvaca sakroilijakalne zglobove i kraljeznicu. Na zglobovima se. zglobna tijela nadomjescuju tzv. prema potrebi. ali i da se poduzetim mjerama ne podaje pasivno.primjerice na rendgenskoj slici . Bolest obicno pocne simetricnom upalom sakroilijakalnih zglobova zbog koje isprva nastaju uzure na zglobnim rubovima sakruma i ileuma. ili tocnije. vee da bude aktivni sudionik u svome lijecenju i osposobljavanju. za ispravljanje ulnarne devijacije prstiju na ruci). jer je on. Postupak lijecenja i rehabilitacije za reumatodinog je bolesnika dugotrajan. Njena ucestalost u prosjecnorn stanovistu iznosi oko 1-2 promila. uz vise ili manje izrazenu paraartikularnu sklerozu obje kosti. koje se na rendgenskim snimkama jasno vide kao njezne okomite spone medu trupovirna kraljezaka (sl. Na kraljeznici su "klasicni" znaci upale manje izrazeni (nema eksudacije ni oteklina). pa testovi za njegovo dokazivanje ispadaju negativni. Jedna od znacajki ove bolesti je ita. kao i u mnogim drugim kronicnim bolestima. periferni zglobovi ekstremiteta rjede su zahvaceni. Razumije se da se sinovektomijom ipak ne moze djelovati na reumatoidni artritis kao bolest u cjelini. 14). to su rekonstrukcijski zahvati. one su nazvane sindezmofiti (za razliku od osteofita pri Slika 12. sto patoloski proces u pravilu dovodi do ankiloze. totalnim endoprotezama. od svih zdravsrvenih djelatnika. Diskusi pri tom obicno zadrzavaju svoju normalnu visinu.navrijeme. borne kosti i slabinske kraljeinice u tijeku ankilozantnog spondilitisa 19 18 . ili pak spajanje okrajaka rupturirane tetive. obicno najcesee. (Kako je kinezioterapija reumatskih bolesnika poseban predmet i pose ban ispit. spondilartritisa. sto u krvnom serumu bolesnika obicno nema reumatoidnog faktora. Pri prvim znacima sindroma glavice ulne moze se sinovektomijom na ovojnicama ekstenzornih tetiva sprijeciti njihova ruptura i zaustaviti razvoj toga sindroma. biti potanko prikazana u drugom udzbeniku). Tijekom bolesti mogu biti zahvaceni i visceralni organi (oko. ali uoko10 budu prernosteni kostanim Ijuskama (sl. Na retivama se. Ankilozantni spondilitis Ankilozantni spondilitis je sisternna. pa i svakodnevno. 13). za aktivnosti svakodnevnog zivota. poslije zahvata treba ga osposobiti za hod.ne rnoze ni urvrditi gdje je zglob ranije postojao (sl. a ima za cilj uspostaviti Iunkciju vee znatnije ili jako ostecenoga zgloba ili tetive. Obilna iskusrva potvrduju Cinjenicu da je aktivna suradnja kronicnog reumatoidnog bolesnika (ali i drugih reumatskih pacijenata) jedna od garancija uspjeha. "sero-negativnih" artritisa. s takvim ciljem. kostanog srastavanja dijelova ili Citave kraljeznice i zahvacenih zglobova. tj. izvode transpozicije njihova polozaja i toka (npr. to ce i tehnika vjezbi u tijeku reumatoidnog artritisa kao i svih drugih reumatskih bolesti. pa je ona vezana i uz naslijede (jer se i receni antigen nasljeduje). 15). a uz to cesto zglobove kuka i ramena. Patoanatomske promjene. na metakarpofalangealnim zglobovima sake i na koljenu. Njima se. sinhondroze i hvatista misica i tetiva za kosti. Svoj je pak naziv ova bolest dobila po tome. Bolesnik mora biti ispravno upucen u karakter. Etiologija i patogeneza nisu jos otkriveni. ali je dokazano da je pojava ankilozantnog spondilitisa izrazito vezana uz prisutnost antigena tkivne podudarnosti B27 jer se on nalazi u vise od 95% takvih bolesnika. edukacija bolesnika ima veliko znacenje. pak. Stoga se danas ankilozantni spondilitis (zajedno sa psorijaticnim artritisom i Reiterovom bolesti te nekim drugim upalama zglobova) ubraja u skupinu tzv. Treba ga poticati da ustraje i ne klone duhom. Uocena je i ucestala pojava bolesti u odredenim obiteljirna. tijek i moguce posljedice svoje bolesti te u postupke kojima se one mogu ublaziti ili izbjeci.

18). vee kojemu se vidi posoemasnje okodise abdominalno. Kako su trupovi pojedinih kraljezaka na svojim stranama lagano uleknuti (konkavni). hvatiste rnisica kvadricepsa na tuberozitasu tibije. obicno sarno jednoga i to najcesce koljena iii gleznja. Unatoc izrazito "osifistanje kraljeinice kod ankilozantnog cirajucern" karakteru ove bolesti. upalno-osificirajuci entezitis koji se na tim mjestima ocituje kostanim izdancima poput siljka iii ostruge. najcesce na kalkaneusu. iridociklitis katkad moze stanje anulusa fibrozusa uZ odriani nukbid prvi znak ove bolesti (s1. Jos prije patoloskih prornjena na samoj kra-ljeznici mogu se javijati neke druge tegobe i znaci. a torakalna kifoza i cervikalna lordoza pojacaju. obicbendera). godine zivota. no te promjene su rjede i javljaju se rek u odmakloj fazi bolesti. i 35. Razumije se da takva kraljeznica vise uopce nije gibljiva. i tad a mu bude bolje. bolesnik ce u casu kretnje osjetiti bol u samom sakroilijakalnom zglobu. Moze se javiti entezitis. Tijekom bolesti ona se izoblici. Sindezmofiti se najranije opazaju u torakolumbalnom prijelaznom dijelu kraljeznice. a to su simfiza stidnih kostiju i manubrio-sternalni spoj) takoder kostano srastu. Klinicka slika. 16). koja se smanjuje "razgibavanjem"!). izmedu 18. a Slika 13. a ispitivac sindezmofita (na profilnom crteiu slabinske kraljeinice). Ta je tegoba uzrokovana upalorn sakroilijakalnih zglobova. Fasskraljeznici nastati i spondilodiscitis. mrsavi. a cesce brzo vodi u kostanu ankilozu. pa se usporeduje s bambusovom trskom. koju je vee u toj fazi cesto moguce dokazari tzv. pa snazno odigne bolesriikovo bedro od podloge (tj. Ankilozantni spondilitis: okoNapokon. gubi tek. a i atlanto-aksijalna dislokacija (0 ovim dvjema lezijama v. Na kukovima se razvija upalni proces. pocinje spondiliticki stadij (sl. ucini hipereksrenziju kuka). a na plucima fibroza gornjih reznjeva. jednom svojom rukom fiksira zdjelicu pritiskorn na sakrum. katkad vee u samom pocetku bolesti. (Ovo je jedini oblik krizobolje. Ta smetnja obicno navede bolesnika da ustane i malo se razgiba. stoga ga treba zarnoliri da svojim prstom 20 21 . Na hvatistima tetiva i rnisica za kosti razvija se. tako da se lumbalna lordoza izravna. sto se naziva predspondiliticki stadij ankilozantnog spondilitisa. Maceracijski preparat na bolesnik vise ne moze kostalno disati. Postoji Ii sakroileitis. Mennellovim hvatom (modificiranim prema Ottu): Slika 15. a drugom obuhvati jedno (a potom na isti nacin drugo) boJesnikovo koljeno koje je flektirano pod pravim kutem. SLika 14. Tipicne lokalizacije entezitisa pri ankilozantnom spondilitisu su hvatista Ahilove tetive za kalkaneus. pa se citav prsni kos ukruti. leus pulpozus.degenerativnim bolestima kraljeznice i zglobova). kojoj se ne moze utvrditi pravi uzrok i koja se spontano smiri za nekoliko tjedana. no u torakalnom dijelu. Usporedno ankiloziraju i kostovertebralni zglobovi. na ramenu cesee nastaje fibrozna kontraktura. a ocituje se najcesce u mladih muskaraca. Shematski prikaz nastajanja bolesnik legne potrbuske. prednji uveitis) koji cesto recidivira i putem sekundarnoga glaukoma moze prouzrociti osljepljenje. a okostali anulusi diskusa lagano ispupceni. kod opisa reumatoidnog artritisa). porerneti mu se spavanje i ima neodredeni osjecaj "da je bolestan". izraiena je osteoporoza Nakon odredenog vremena koje slabinske kraljeinice. Na trupovima kraljezaka nastaje znatna osteoporoza (s1. kraljeznica se na rendgenskoj slici (u a-p projekciji) doima kao stap sa mjestimicnim odebljanim prstenovima. moze na spondilitisa (iz zbirke H. 17). hvatista kratkih rotatora kuka na velikom trohanteru. Na srcu se moze razviti upala uzlazne aorte s insuficijencijom njenih zalistaka. u ranim jutarnjim satirna koja probudi bolesnika i pracena je neugodnim osjecajem ukocenosti. Moze doci i do up ale nekog veceg zgloba. G. hrskavicni spojevi medu kostima. Bolest pocinje obicno postupno. koji se nerijetko pripise spustenim stopalima i ne misli se na mogucnost upalne reumatske bolesti. ali je taj (za razliku od reumatoidnog artritisa) rjede erozivno-destruktivan. Bolesnik se tada nevolj-ko osjeca. ali i mnoge druge. Sinhondroze (tj. Prvi simptom je bol u krizima. moze potrajati i koju godinu. Na oku moze nastati akutna upala sarenice (iridociklitis. ali se kasnije pros ire na citavu kraljeznicu koja tako postaje jedan kostani stap.

vratnog kraljeska. sijece kraljeznicu u visini spinoznog nas- ~ Iritis . Na lednoj je gornja tocka spinozni nastavak 1. Pri prvome. a ispitivac najprije u tom stavu oznaci olovkom na bolesnikovu bedru. Sagibanje prema naprijed moze se globalno procijeniti mjerenjem razmaka izrnedu prstiju spustenih ruku i poda (51. 23 + . Potom se postupno ogranicuje i sagitalna gibljivost kraljeinice. bolesnik uspravno stoji s pruzenim koljenima i po mogucnosti naslonjen na zid (da se kontrolira eventualna popratna antefleksija iii ret- kontrolira eventualna popratna antefleksija iIi retrofleksija trupa. Na svakome tome dijelu odrede se gornja i donja granicna locka (i oznace olovkom). njena inklinacija i reklinaeija. Objektivno se opseg moguce laterofleksije moze izrnjeriti indirektno. tj. Potorn bolesnik ucini maksimalno mogucu laterofleksiju u jednu. lednoj i slabinskoj kralieznici (s1. Na slabinskoj kraljeznici zabiljezi se najprije donja granicna tocka.nice u odmak10m stadiju ankilozantnog spondilitisa: okoitali prsteni diskusa i ligamenti. gdje ga je zaboljelo. a ispitivac oznaci dokle se tada vrsak srednjeg bolesnikova prsta spustio nanize. Najranije se ograniCi sposobnost laterofleksije. treba uciniti ciljanu rendgensku snimku jer se upalne promjene na tome mjestu vee vrlo rano mogu urvrditi. a ispitivac centimetarskom vrpeom izmjeri razmak od vrska bolesnikova srednjeg prsta do poda (sl. 23). i hvatista rano kasnije Slika 17. pa u drugu stranu. Pri drugom nacinu bolesnik stoji u istom stavu. Karakteristican izgled kraljef. izraunana slabinska lordoza. umjesto da se relaksiraju kako je to normalno. 19). a to je spinozni nastavak 5. refleksno se kontrahiraju i pipaju se tvrdo napeti. pa se sagne u jednu i potom u drugu stranu koliko god moze. poput tetive na strelicarskom luku. na dva nacina. kako nas ne bi zavarala bol u sredini. dokle mu seze vrsak srednjega prsta spustene ruke. sto treba sprijecitil). a dijelom i ramena. sto erta koja spaja obje ilijacne kriste. pa se tako uz bolove ogranicuju i kretnje kraljeznicom. G. u lumbalnoj kraljeznici (npr. desno pozitiuan. Slika 18. zbog ostecenog diska!). prsnoga kraljeska (lako se nade. Znacajni elementi u "spondiliti{kom stadiju" ankilozantnog spondilitisa Slika 19.. utvrdeno je da taj razmak normalno mora iznositi najmanje 13% bolesnikove tjelesne visine (primjer: u osobe visoke 180 em razmak medu ertieama mora iznositi najmanje 23 em. Fassbendera). 20). a paravertebralni su misiCi napeti kao njegova tetiva (sl. Znacajni elernenti "predspondilitickog stadzja" ankilozantnog spondilitisa.pokaze. ali ta mjera ne pokazuje vjerno samu savitljivost kraljeznice nego obuhvaca i gibljivost kukova.22).~. pojacana torakalna kifoza. 51. lumbalnog kraljeska (nade se po tome. "indeks sagitalne gibljivosti" koji se mjeri posebiee na vratnoj. Stoga se za utvrdivanje sagitalne gibljivosti kraljeznice upotrebljava i tzv. di[uzna osteoporoza (iz zbirke H. Sa sakroilijakalnih zglobova upalnoosificirajuci se proces siri na kraljeznicu najcesee odozdo prema gore. Razlika izmedu te dvije oznake pokazuje sposobnost laterofleksije.21). Ako pokus Mennellovim hvatom ispadne "pozitivno" (dakle pojavorn boli u sakroilijakalnom zglobu).: Slika 16. Taj se znak i zove "znak tetive na luku": ustranu nagnuta kraljeznica savijena je poput luka. 22 Artritis Sinhondr. Pri tome se kod nagiba ustranu javlja jedan karakteristicni znak: paravertebralni misici na onoj strani na koju se bolesnik nagnuo. Na vratnoj je kraljeznici gornja tocka protuberantia occipitalis externa. a donja se pomocu centimetarske vrpee oznaci 30 em nize od gornje. Znak "tetive na luku" (opis u tekstu): lijevo negatiuan. jer je neposredno ispod vertebre prominens). a donja spinozni nastavak 7.

sve se izrazitije javlja abdominalno disanje. Rotacijske kretnje mogu se na vratnoj kraljeznici izmjenn polukruzmm kutomjerorn. a potom u maksimalnom ekspiriju. 0 hiperkifozi. vee i 0 zakrivljenosti torakalne kraljeznice. onda takav stay nalikuje "stavu skijasa" (pa se tako i naziva). a pri izdisaju uvlaci.mora saviti koljena. Afekeijom kukova. . u odmaklom stadiju bolesti. dakako. i zida iza nje ("razmak okciput-zid"). pa se centimetarskom vrpeom izmjeri za koliko su se centimetara uertani razmaei povecali ("inklinaeijski indeks"). Neki su reumatolozi tu pojavu usporedili s mijenjanjem oblika gumene lopte kad ju se stiska i opusta. Mjerenje "indeksa sagitalne disanja. u muskaraca u razini prsnih bradavica. Procjena laterajleksije torako-lumbalne kraljeinice mjerenjem razmaka izmedu srednjaka spustene ruke i poda. a potom gornj~ 10 em iznad donje. ki. Afekeijom ramen a citav se rameni pojas povija prema naprijed. pa se trbusna stijenka pri udisaju izbocuje. a na slabinskoj barem 6 em. U zdrava muskarca on gibljivosti na vratnoj. ne OVISI sarno 0 gibljivosti vratne kraljeznice. u :lena nesto manji. pri najvecoj mogucoj inklinaciji glave i vrata. torakalna kifoza pojacava.Slika 20. a potom da ucini najvecu mogucu reklinaeiju. Postpuno okostavanje kostovertebralnih zglobova umanjuje respiratornu pomicnost prsnoga kosa. 24).ega). pa se na isti nacin izmjeri za koliko su se centimetara isti razmaei sada smanjili ("reklinaeijski indeks"). a osobito ocjenu djelotvornosti provodene kinezioterapije. Nju se ocjenjuje mjerenjern "indeksa disanja" centimetarskom vrpeom. a eervikalna lordoza ostaje ista ili se pojaca (jer bolesnik nastoji zadrzati glavu u reklinaeiji kako bi mogao gledati ravno preda se). Razlika izmedu tih dviju vrijednosti je indeks Slika 23. Slika 22. Usporedo s ogranicavanjem torakalnoga. Tijek bolesti. Drugi naCin procjene laterojleksije torakolumbalne kraljeinice (postupak je opisan u tekstu). . Reklina~ija v.rat. pa se i spomenuti fenomen u bolesnika naziva "fenomen gumene lopte". Promatra Ii se bolesnika. a prsni kos bude spljosten. Tijekom bolesti postupno se deformira eijela kraljeznica: lumbalna se lordoza izravnava. dok se rotacija torakolumbalne kraljeznice orijentaeijski ocjenjuje pomieanjem ravnine ramenog pojasa ulijevo i udesno uz fiksiranu zdjelicu. neposredno ispod nj. Zbroj inklinacijskog i reklinaeijskog indeksa daje "indeks sagitalne gibljivosti".1umbalnog kraljeska. iz profila (sl. pa je 5. Sve se to cini u uspravnom stavu bolesnika. Sve navedene mjere. Pridruzi Ii se u kasnijem stadiju jos i artritis kojeg perifernog zgloba (a vrlo rijetko cak i poliartritis koji moze zahvatiti i male zglo- tavka 4. tj. on normal no iznosi na vratnoj kraljeznici barem 10 em. pa se sad centimetarskom vrpeom izrnjeri vodoravni razmak izrnedu straznje plohe lubanie.kako bi mogao uspravno stajati . elevacija ruku ogranicuje. oni dolaze u polozaj fleksije i adukeije pa bolesnik .:koja se tije~om bolesti razvija. Sagitalna se gibljivost vratne kraljeznice moze odredi~i na jos jeda~ naci?: Inklinacija se utvrdi mjerenjem razmaka izrnedu brade (donjeg ruba mandibule III mentuma) i gornje erte jugularne incizure na sternumu. na lednoj 5 em. vee omogucuju objektivno pracenje bolesnika tijekom rehabilitaeijskog postupka. indeksi i fenomeni nemaju sarno dijagnosticko znacenje. Tad ga se zamoli da ucini najvecu mogucu inklinaciju. Globalna procjena inklinacije torakolumbalne kraljeinice mjerenjem razmaka izmedu srednjaka spustenih ruku u pretklonu i poda. velicina tog razmaka. Mjeri se opseg prsnoga kosa pri maksimalnom inspiriju. dakle razmaka "mentumjugulum". dok je kraljeinici (podroban opis u tekstu). a u zene tik iznad dojv • •• ••• v • 24 25 . pektoralni se misiCi skracuju. nagne glavu i vrat prema nazad koliko najvise moze. Slika 21.ne kraljeznice izrnjeri se pak tako da se bolesnik u uspravnom stavu nasloni na zid iza sebe. prsnoj i slabinskoj mora iznositi najmanje 7 em.

dugogc:dlsnJeg. a u vecine bolesnika prisutan je i antigen tkivne podudarnosti HLA-B27. imaju i sigurni preventivni ucinak. bez obzira na opsanost da ce u tom vremenu proces okostavanja ostaloga dijela kraljeznice napredovati.ecidivima mijenjati lokalizaciju. sare~lcveo~a (iritis. TABLICA 4. kad jos nema deformacija i kad je kraljeznica jos gibljiva. a na kalkaneusu mogu privremeno posve onemoguCiti hodanje.yOnmoze biti p~sve rana pOJ~va. pod nadzorom i uz pomoc fizioterapeura. osobito stoga sto bi pogorsali osteoporozu kraljeznice koja je u to] bolesti neizbjezna.:efak inval!d: ~ ~omu se redovito javljaju i entezitisi na razlicitim mjestima koji cesto recidiviraju. Ograniceno sirenje prsnoga kosa. (iii nalaz njegovih posljedica). te na kukovirna i hvatistirna.izvoditi vjezbe disanja i odrzavati kretnje u kukovima i ramenima. jer te vjezbe.Lijekovi sluze sarno za suzbijanje boli i srnirivanje upale. 5. Ogranicena KRITERljI ZA ANKILOZANTNI SPONDILITIS u krizima.eputa: :z:ahvacajedno ok?~ ~h moze u r. jednako kao i opcenita fizicka aktivnost. Bol i zakocenost 3. a recidivi nastaju 1 ~akon. Nikako ne valja stavljati jastuk pod koljena (sto se inace rado cini pri bolovima u koljenu i kuku!) i cesce treba lezati potrbuske jer se time onemogucuje nastanak fleksijske kontrakture u kuku. a psiholoski ispravno provodenom podukom treba ga uvjeriti u neophodnost svakodnevnog vjezbanja kroz Citav daljnji zivot. neovisno 0 tome je Ii disanje vee ograniceno iii jos nije. bolesnik postaje . 'v y. veliki su izgledi da bolesnik ostane uspravan i (makar ograniceno) gibljiv. razgibati se i obvezatno uciniti nekoliko kretnji reklinacije kraljeznice ("dobro se protegnuti") i dubokih udisaja. Radioloski dokaz obostranog sakroileitisa. no vecinorn ovisi 0 trima cimbenicima: 0 vremenu postavljanja dijagnoze. a oko je crvenkastoupaljeno i zjenica je suzena. koljenu). Najvaznija i najdje1otvornija terapijska mjera pri ankilozantnom spondilitisu je trajna i uporna kinezioterapija. Lezaj mu mora biti ravan. koja traje 3 mjeseca i ne popusta u mirovanju. iii kriterij broj 6 uz bar jedan klinicki kriterij. u podrucju prsnoga kosa. snikove posture tijekom (napose nelije/eRendgenske slike dat ce dobar nog) ankilozantnog spondilitisa. vjezbe kukova i ramena te vjezbe disanja. Prognoza ove bolesti je nesigurna. ali obicno :ecl~lV1rap~ ~ls. Pripravci kortizona nisu indicirani.Ako dode do spondilodiscitisa potrebno je privremeno mirovanje. Laboratorijski se obicno nade ubrzana sedimentacija eritrocita kao odraz upalnog zbivanja. Prepozna Ii se bolest dovoljno rano. fotofobija (nernogucnost gledanja u --------_. 4. uvid u vrstu i opseg patoloskih promjena na sakoilijakalnim zglobovima i kraljeznici. i jesu Ii kukovi jos posve gibljivi. U slucaju kojeg perifernog artritisa s eksudatom u zahvacenorn zglobu (npr. osobito u ranoj fazi bolesti. vazno je znati njegove simptome: postoji jaka bol u podrucju zahvacenog oka. Karakteristiino mijenjanje bolefunkcijskom pregledu bolesnika. iridociklitis. atlanto-aksijalna dislokacija.bol~vanp. Lijeien]e. a takoder i pri akutnom entezitisu._svjetlo). a cisticno-fibrozne promjene pluca (koje su uvijek bilateralne i lokalizirane u vrscima oba pluca) rijetka su i kasna komplikacija. pak. "nesteroidni antireumarici" (dakle oni koji nisu steroidni hormoni). Odrzavanju gibljivosti i izbjegavanju izoblicenja kraljeznice valja prilagoditi i profesionalne aktivnosti. gibljivost slabinske kraljeznice. a mogu se primijeniti i lokalne infiltracije sintetskim glukokortikoidima. ako se nade 4 od 5 klinickih kriterija. 0 suradnji bolesnika s lijecnikom i fizioterapeutorn te 0 komplikacijama kao sto su iridociklitis. po mogucnosti bez jastuka iii sarno s malim jastucicem pod vratnom kraljeznicom.Opazi Ii se nastanak iridociklitisa. Dijagnoza ankilozantnog spondilitisa temelji se na iscrpnoj anamnezi i podrobnom klinickom Slika 24. treba nekoliko puta tijekom radnog vremena ustati. jer se razorni proces spondilodiscitisa inace ne moze zaustaviti. Kako se iridociklitis moze izlijeciti ako se navrijeme prepozna. valja odmah prekinuti kinezioterapiju i bolesnika uputiti oftalmologu. U sklopu medicinske gimnastike nacelno su najvaznije tri skupine programiranih vjetbi: vjezbe kraljeznice (po segmentima). y' Dijagnoza je sigurna. . Od promjena izvan I~~om<:t?rnog sustayva~a!cesca Je upala. Putem sekundarnoga glaukoma moze doci do gubttka vida. a kostalno disanje slobodno. pa i citave polovine glave na toj strani. pa i lezanje. Utvrdi Ii se. potrebna je lokalna krioterapija.J?S pflJe spondilitisa. atlanto-aksijalna dislokacija i periferni poliartritis. . Sve ih treba temeljito izvoditi od samoga pocetka. Promjene na srcu cesto ne izazivaju posebnih teskoca pa se katkad otkriju tek posmrtno (pri obdukciji) . kao i svakodnevne navike bolesnika. ali se daju lokalno u oko pri iridociklitisu. Bolesnik mora dobro nauciti i usvojiti sustav vjezbi. Na radnome mjestu bolesnik ne bi trebao stalno biti u po gnutom polozaju niti neprekidno sjediti pa ako ga njegovo zvanje na to sili. DljAGNOSTICKI 1.bove ruku i nogu). Sportovi razne vrste i raznih tehnika korisni su. iii pred~J~ ~velt1s)'. . pa Je onda invalidnost tim teza. 27 ) 26 . Prethodno preboljeli iii sada aktivni iridociklitis 6. bolje. Bol i zakocenost 2. a vratnu kraljeznicu imobilizirati barem Schanzovim ovratnikom iIi. pa se primjenuju tzv. uz terapijski. . izuzev izrazitih fizickih napora. treba opisanu kinezioterapiju potpuno prekinuti i nadalje sarno . aparatom "minerva".uz veliki oprez . Postoje i dijagnosticki kriteriji za ru bolest (tablica 4).

zutkaste boje. konjunktivitis. cesto povezana s antigenimatkivne podudarnosti B13. • Lijecenje mora biti usmjereno u dva pravca: na koznu i na zglobnu bolest. U pocetku moze biti zahvacen sarno jedan zglob. 5to ih je prvi opazio i opisao njemacki vojni lijecnik Hans Reiter. a tek se kasnije prodruzi artritis. No. nego se upala zgloba razvija naknadno. 1916. Cesto na jednome prstu budu istodobno upaljeni i oteceni. Uzrokom ove bolesti danas se smatraju neke infektivne klice. Simetrija zglobnih afekcija ne mora biti tako pravilna kao pri reumatoidnom artritisu. te naftalan. moze medu njima biti pogodeno samo jedno koljeno ili sarno jedan lakat. . Prognoza je vecinom povoljna. mali zglobovi i tetivne ovojnice. a za prognozu su znacajne i kozne promjene jer psorijaza moze i sarna imati razliciti tijek (eritrodermijska i pustulozna psorijaza predstavljaju vrlo teske bolesti). Zahvaca obicno mlade rnuskarce. Artritis se obicno javlja nekoliko tjedana nakon uretritisa. prema nekim izvorima. Sto se tice primjene lijekova. gdje nastaje hiperkeratoza i ljustenje (keratodermija blenoragika). u 5% bolesnika zahvacena je sarno kraljeznica (i sakroilijakalni zglobovi). hidroterapija i hidrogimnastika nisu dopustene u bazenima s "obicnorn" vodom (zbog dodatka dezinficijensa koji bi iritirali bolesnu kozu). zglobna se bolest lijeci slicno kao reumatoidni artritis. Moze zahvatiti jedan veci zglob (obicno glezanj ili koljeno). no u vecine se bolesnika razvije periferni poliartritis. Lijecenje obuhvaca primjenu nesteroidnih protuupalnih lijekova. Zbog psorijaze. pa i koje godine. Na sakama su karakteristicno zahvaceni svi mali zglobovi prstiju. Upalni karakter ove bolesti potvrduju i oeki laboratorijski nalazi (npr. no kako u krvi najcesce nema reumatoidnog faktora. nalik onima kod ankilozantnog spondilitisa. pa se nazivlju parasindezrnofiti. pa se klinicka slika dopunjuje njenim ukocenjem i deformacijom slicno kao kod ankilozantnog spondilitisa. ali nije posljedica spolne zaraze. Zatreba li elektroterapija. Prognoza ove bolesti je nesigurna. kortikosteroida te obas- javanjern ultraljubicastim zrakama. i to B27. a tada su i nokti psorijatski promijenjeni: zadebljani su. sto je estetski ruzno i ometa bolesnika u kontaktu s drugim osobama. ali se moze ocitovati i kao poliartritis. Fizikalna se terapija provodi slicno kao kod drugih oblika upale zglobova. kao "reakcija" na infekciju. iako moze biti i obratno. Psorijaza je nezarazna kozna bolest nepoznata uzorka. Bl7 i B37. Reiterova bolest u prosjecnom pucanstvu nije cesta. stoga se u novije vrijeme govori 0 "reaktivnorn artritisu". U nekih 40-50% bolesnika tijekom vremena bude osim zglobova zahvacena i kraljeznica. dakle i distalni interfalangealni. Karakteristicna je kombinacija triju simptoma: uretritisa. U bolesnika s psorijaticnim artritisom obicno su i kozne promjene najjasnije izrazene u okolini zahvacenih zglobova. krhki s nepravilnim rubom. koji vodi u tesku invalidnost. pa premda je uvijek zahvacen istodobno veci broj zglobova. Katkad se upala prosiri na sluznicu glansa penisa (balanitis circinata). pa citav prst odeblja i doima se kao kobasica ("kobasicasti prst"). Odredenu ulogu ima i prisutnost antigena HLA-sustava. no sakroileitis nije tako pravilno simetrican a sindezmofiti nisu tako njezni i usko priljubljeni uz kraljeske vee su obicno nezgrapni i u sirem luku obilaze intervertebralne pros tore jer nastaju osifikacijom perivertebralnog veziva (perirahisa). dok upale sluznica zahrijevaju lokalne terapijske rnjere (ocne kapJjice. Nesto rjede mijenja se i koza na dlanovima i tabanima. napose klamidije. uroloske dezinficijense i higijenu mokracnih putova i dr. konjunktivitsa i artritisa. iako se ocituje pecenjem. U manjem broju bolesnika bolest uzima kronican tijek. 29 28 . Reiterov sindrom Osebujni sklop promjena. cak i nalik na reumatoidni artritis. najzad se smiri. a kozna lokalnom i sustavnom primjenom retinoida.). pokrivenima bjelkastim ljuskama koje se lako skidaju i doimaju se kao vostane. pa je u ovoj bolesti razvoj "mutilirane sake" osobito karakteristican. episkleritis i suhi keratokonjunktivitis i one se. One se ne nalaze u upaljenom zglobu. pa traje nekoliko tjedana. S perifernih zglobova upala se rnoze prosiriti i na kraljeznicu (psorijaticni spondilitis) na kojoj nastaju ankilozne ~romjene slicno kao kod ankilozantnog spondilitisa. i razvija se progresivni poliartritis slican reumatoidnom artritisu. Cesce prethodi psorijaza. Bolest zahva. a nema perifernog artritisa. njen pocetak mogu izazvati nepovoljni cimbenici okoline (uretritis se moze javiti i neposredno nakon snosaja.~a osobe oba spola u zreloj zivotnoj dobi. Velike statistike kazuju da sarno 3% bolesnika razvije ankilozu kraljeznice. kao sto su iritis. dakle. elektrode se ne smiju postavljati na psorijaticno promijenjenu kozu. Prema podacima iz velikih statistika. ali cesro losa zbog opseznih deformacija. a ponekad Reiterovom sindromu prethode proljevi ili dizenterija. bolovima pri mokrenju j gustim zuckastim iscjetkom. vee 0 posebnom klinickom entitetu. ali i druge. nosi jos i danas ime prema tom autoru i nema latinskog naziva. moze i kod Reiterova sindroma doci do afekcije sakroilijakalnih zglobova i kraljeznice. Cesro su razaranja kostiju uz zglob vrlo opsezna. godine.Psorijaticni artritis Psorijaticni artritis je zasebna upalna bolest u kojoj je poliartritis udruzen s koznom bolescu psorijazom. Nije. Kao kod svih artritisa povezanih s tim antigenom. ubrzana sedimentacija eritrocita). pa se obicno najprije pomisli na zarazu gonorejorn). sve navedene promjene su najvecma prolazne. Konjunktivitis nastupa akutno i cesto recividira. a oko 30% bolesnika kronicni periferni artritis. U retritis (upala mokracne cijevi) obicno je prvi znak. pa i tu kinezioterapija ima najvece znacenje. U novije se vrijeme u akutnom pocetnom stadiju daju i antibiotici. Oznacena je dobro ograniceni~ crvenkastim mrljama na kozi. ali moze proci i blago pa se ni oe zapazi. ova se bolest danas svrstava u skupiou "seronegativnih spondilartropatija". Tijekom bolesti moguce su i komplikacije na oku. javljaju cak u 30% bolesnika. rijec 0 slucajnoj koincidenciji dviju bolesti. koji se moze ponavljati nekoliko puta u razmacima od vise mjeseci. ali na psorijazu povoljno djeluju morska i sumporna voda. i artritis. s ankilozirajucim promjenama.

a to je funkeionalni polozaj (opisan kod reumatoidnog artritisa). odredenom broju bolesnika prijeti opasnost od iridociklitisa koji cesto reeidivira 30 Lijecenje obuhvaca primjenu medikamenata slicno kao pri reumatoidnom artritisu odraslih. pri afekeiji koljena. povecanjern limfnih cvorova. rjede. naziv te bolesti je rheumatic fever.os i eksudativnu upalu porebriee i osreja i tada je doista rijec 0 teskom bolesniku. nego i rotaeijske krernje sro paeijentu znatno otezava kretanje u prostoru. Ovaj se oblik susrece. Tijekom te bolesti mogu biti zahvaceni sree. poliartikularni je cesCi u djevojcica. pa temporo-mandibularni zglobovi i intervertebralni zglobovi vratne kraljeznice. u Sjedinjenim Americkim Drzavama boluje otprilike 70. ipak. Cjelovita klinicka slika moze obuhvatiti . No. a cesto postoji i artritis na vise zglobova koji moze biti prolazan.u predisponiranih osoba s odredenim imunoloskim statusom . koreja. 31 . Tijek bolesri pri poliartikularnom obliku juvenilnog artritisa gotovo je jedank kao kod reumatoidnog artritisa odraslih osoba. U akutnim fazama svakoga od navedenih oblika bolesti treba paziti na ispravan polozaj zglobova dok pacijent rniruje (lezi). pa se upravo prema nacinu pocetka razlikuje tri oblika juvenilnog kronicnog artritisa. misiCi atrofiraju i bolesnik brzo mrsavi. Sistemski oblik pocinje povisenorn tjelesnom temperaturom intermitentnog oblika koja do size preko 3SoC i pracena je crvenkastim osipom na kozi. a potrebno je i veliko strpljenje kako bi se malog bolesnika privolilo na vjezbanje koje. jetre i slezene. chills). Poliartikularni oblik pocinje postupno i prema zahvacenosti zglobova nalikuje reumatoidnom artritisu odraslih. dok su testovi na reumatoidne Iaktore obicno negativni. Bolest moze poceti na razlicit nacin. Na lokomotornom sustavu izrazeni su jaki bolovi u zglobovima i misicima (artralgije i mijalgije). ne sarno u sagitalnoj i frontalnoj ravnini. makar se mogu ponavljati. koia i potkozno tkivo. koji su nosioci antigena HLA-B27. Cjevaste kosti zaostaju u rastu jer upalno granulaeijsko tkivo iz zgloba ostecuje epifiznu zonu rasta kosti.000 djeee. Prognoia je ovdje znatno bolja. po velikim statistikama. a to je onda obicno koljeno.· Artritis u reumatskoj vrucici Reumatska vrucica je akutna upalna bolest koja . kako se prevelikom dozom ne bi dodatno ostetila (iIi podrazila) epifizna zona rasta kosti. Nerijetko artritis pogodi samo jedan zglob. ali u nekih 50% bolesnika prelazi u teski progresivni artritis.nastaje nakon infekcije beta-hemolirickim streptokokom skupine A. pa je brada uvucena. ta se promjena kadsto mora i kirurski ispraviti. a oligoartikularni nesto cesCi u djecaka. Pri poliartikularnom obliku daju se sredsrva "terneljne terapije" i nesteroidni protuupalni lijekovi. karditis. te ima za posljedicu iii kataraktu iIi glaukom i moze prouzrociti gubitak vida. ali ocne komplikacije valja pazljivo lijeciti. sto se vidi npr. Pri oligoartikularnom obliku potreba za lijekovima je obicno manja. opisane aktivne faze ovog oblika bolesti. U palni karakter juvenilnog artritisa potvrduju odgovarajuci laboratorijski testovi. Prema vecim statistikama. Stoga su takva djeea i kasnije obicno manje tjelesne visine. Razlika je u tome. pa jedna noga bude dulja od druge. Tocnih podataka 0 ucestalosti ovog oblika reumatske bolesti u nas nema. izazivlje i dodatne bolove. dok je za reumatsku vrucicu upravo karakreristicna visoka tjelesna temperatura. Opasnost prijeti sarno od prijelaza u progresivni poliartritis. godine zivota. a najznacajniji klinicki znaei su poliartritis. Ankiloza intervertebralnih zglobova vratne kraljeznice pak ogranicuje gibljivost tog dijela hrpteniee. potkozni cvoriCj i promjene na kofi nazvane erythema marginatum. To je bolest djeee i mladezi. obicno izrnedu 5. Izrazena je opca slabost. zglobovi. Pri izvodenju kinezioterapije valja uvijek biti njezan. moze doci do ubrzanog rasta kosti zbog "podrazajnog'' utjecaja upale zgloba na epifiznu zonu rasta. pa i s obzirom na buducu funkeiju zahvacenog zgloba. a napose su im kratki prsti na rukama. sto nije dobro jer izraz "grozniea" moze znaciti i zimicu (eng!. Medutirn. time sro u program vjezbi valja ukljuciti prikladno programirane igre (razlicitim igrackama i pomagalima) s ciljem postizanja zeljenih elementarnih i slozenih kretnji. i 20. sredisnji zivcani sustav. odnosno zvakanja). sarno sto s primjenom pripravaka kortizona valja biti vrlo suzdrzljiv jer i oni utjecu na rast kostiju i njihov kalcijski sadriaj i izazivaju cesce i teze nuspojave nego li u odraslih. potrebni su ipak pri teskim slucajevima sistemnog oblika bolesti. u oko 50% malih bolesnika. a kosti i misiCi su njezne grade. a Iatinski febris rheumatiea). Ovdje ima radna terapija osobito znacenje. Oligoartikularni oblik je onaj gdje su zahvacena najvise cetiri zgloba. Zbog afekcije temporo-mandibularnog zgloba mandibula zaostaje u rastu. vremenski su ogranicene i ne ugroZavaju zivot malih bolesnika. na ovaj oblik bolesti otpada oko 10% bolesnika. Oni pak bolesniei s ovim oblikom bolesti. oprezan. Sistemni se oblik juvenilnog kronicnog artritisa javlja u djece oba spola. dakle vrucica (eng!. sto su obicno zahvaceni i distalni interfalangealni zglobovi na sakama. U fizikalnom lijecenju treba vazda imati na umu da je rijec 0 djetetu kojemu kostur jos nije sazrio i dovrsio rast. a ako ti zglobovi ankiloziraju ogranici se ogucnost otvaranja usta i uzimanja hrane (nernocnost grizenja. Primjena ultrazvuka na zglobove nije dopustena. Ranije se za tu bolest cesro upotrebljavao naziv reumatska grozniea. Na nj otpada oko 40% od ukupnog broja bolesnika. naginju razvoju sakroileitisa i koksitisa i u njih ovaj oligoartikularni oblik artritisa nerijetko prelazi u spondilartropatiju nalik ankilozantnom spondilitisu koji onda u odrasloj zivotnoj dobi dalje napreduje . a narocito upravljanje vozilima.Juvenilni kronicni artritis Juvenilni kronicni artritis je upala zglobova koja zahvaca djeeu i mladez razlicita uzrasta i oba spola.

odnosno sve dok bolesnik ne navrsi 18. obicno je to tzv. pa na endokardu dolazi do promjena oblika zalistaka i prstenova u srcanim otvorima i nastaju insufieijeneije iii stenoze (ili kombinaeija obiju lezija). nekada je ona bila cesta i vrlo teska zbog srcanih mana koje su joj bile posljedicom i imale po zivot losu prognozu. a u slucaju teskog karditisa i kortikosteroidi. nastaju u djece s karditisom. Potrebno je strikrno rnirovanje u krevetu jer je to jedna od osnovnih mjera za sprecavanje razvoja srcane mane. provoditi preveneiju recidiva redovitom primjenom benzatin-penicilina (1. Zato se u toj. nedavno se ponovno pojavila u nekoliko navrata u vecem broju oboljelih. sto znaci da se "seli" s jednog zgloba na drugi i nigdje ne perzistira dulje vremena. Koreja je odraz afekcije sredisnjeg zivcanog sustava i ocituje se postupnom pojavom brzih. Artritis se i spontano srniri. akutno] fazi. afekeija miokarda oslabi srcani misie pa nastaje kardiomegalija s insufieijeneijom miokarda. napose kvadricepse. nakon preboljele prve atake. upala srednjeg uha iii sinusa) nenadano opet poraste tjelesna temperatura uz izrazito naruseno opce stanje. zglobovi mogu namjestiti u bilo koji polozaj u kojem su bolovi blazi. Osim aspirina daju se danas i drugi nesteroidni antireumatici. ali su u vrijeme lezanja korisne vjezbe disanja i kretanje okrajinama (tromboprofilaksa). Moze zahvatiti sve slojeve srcane scijenke. Tijek bolesti obicno je takav. odresitih. znatno povecava opasnost od razvoja srcane mane. Veci broj reeidiva. To je znantno rjeda pojava i susrece se u 5-10% bolesnika. No. Takav akutni nastup bolesti obicno traje 4-6 tjedana. slaboscu misica i grimasama na lieu. Danas se ona ceSte susrece sarno u nerazvijenim zemljama s niskirn zivotnim. sarlah. pa tako ne dolazi ni do formiranja upalnog granulaeijskog tkiva ni panusa. obicno rukama. da pri ponovnom kontakru sa steptokokom reeidivira. Potkoini CvoriCi jos su rjedi. Osnovna je znacajka reumatske vrucice. kad uz visoku tjelesnu temperaturu dominiraju klinickom slikom jaki bolovi u zglobovima. pak. lokaliziraju se na ekstenzornim plohama laktova i podlaktica i nestaju u roku od najvise cetiri tjedna (za razliku od reumatoidnih cvorica). to je pak razlog za sljedecu znacajku. pak. je crvenkasti osip na kozi koji ne svrbi. a vrlo dobro reagira na salieilate (aspirin). nairne. cak u Sjedinjenim Americkim Drzavama. a posebne su mu znacajke da zahvaca pretezeno vece zglobove. Erythema marginatum. On se pojavljuje oteklinom i jakim bolovima.2 mil. javlja se ostro ornedenim ervenim mrljama s bjelkastim sredistem. Kad pacijent ozdravi. fizioloski polozaj. Fizikalna terapija. socijalnim i zdravstvenirn standardom. nehoticnih i nesmislenih kretnji udovima. Vrucica dosegne i preko 39°C. Najcesci pocetni klinicki znak je poliartritis koji je prisutan u gotovo 95% oboljelih. svega u primjeni penieilina (iii njemu slicnog antibiotika) kako bi se streptokoki iskorijenili iz organizma paeijenta. Karditis je vrlo ozbiljna manifestaeija u reumatskoj vrucici. te da je migrantan. a perikarditis je obicno "suh" bez eksudata. Stoga je potrebno. danas se lijeeenje sastoji prije 32 33 . Afekeija srca ocituje se vee rano tahikardijom koja je brza nego sto bi odgovaralo stupnju tjelesne temperature i koja ne prestaje u spavanju. a vrlo bolni i oteceni zglobovi mogu se lokalno tretirati kriomasazom. Ipak. Karditis se razvija razlicito cesta u (30-90% bolesnika). da je nesimetrican (razlika pre rna reumatoidnom artritisul). U tom se polozaju zahvaceni zglob moze poduprijeti jastucima iii udlagom i nema bojazni da ce zaostati trajna kontraktura. ali je pri reeidivima bolesti sve cesCi. treba statickim kontrakeijama ojacati oslabljene misice. da nekoliko tjedana poslije neke od tipicnih streptokoknih bolesti (angina. nije potrebna. na trupu i udovima i susrece se u nekih desetak P9sto bolesnika te tijekorn vremena nestaje. godinu zivota. jedinica) svaka 3-4 tjedna kroz narednih pet godina. da taj poliartritis ne ostavlja na zglobovima nikakvih strukturnih ni funkeijskih posljedica iii ostecenja. nacelno. a razlog tome jos nije istrazen.Posljednjih desetljeca ucestalost te bolesti stalno postupno opada jer se streptokokne infekcije djelotvorno lijece penicilinskim antibioticima. naime srednji polozaj izmedu fleksije i ekstenzije zgloba. otada nadalje rizik od obolijevanje i od recidiva znanto je manji.

0 odredenom obliku "autoagresije". plucima i dr. Medutim. a neki ubrajaju u tu skupinu jos i druge bolesti. no uz to i brojne druge organske sustave. odnosno "rnijesanja" simptoma i promjena medu navedenim bolestima. Rijec je. bubrezima. biti od pomoci. a to je progresivna sistemna skleroza. Svima je njima zajednicki upalni karakter koji se osobito ispoljava kao difuzna upala manjih krvnih zila (vaskulitis). pa se govori i 0 autoagresivnim bolestima. hoce li boljim upoznavanjem etiologije i imunoloskih proeesa ova skupina i ubuduce ostati zasebna skupina bolesti. pa odatle dvojni naziv bolesti). Sjogrenov sindrom pak prvenstveno suzne i slinovne zlijezde.SISTEMNE BOLESTI VEZIVNOG TKIVA Ovim zajednickim nazivom obuhvaceno je vise bolesti kojima uzrok zasad jos nije poznat. ali obicno ne ostavlja trajna ostecenja zglobova). ta se bolest prvobirno nazivala "sklerodermijorn" (otvrdnucem koze). seroznim opnama. pa kako cesto nezaustavno napreduje sve do smrtnog ishoda. lokomotornom sustavu (gdje moze biti nalik na reumatoidni artritis. jer se vee i danas zna da medu mnogima od njih ima znacajnih razlika. Postoje i prekIapanja. napose unutrasnjih organa. Napredovanje bolesti ipak nije uvijek jednako brzo ni jednako tesko. probavnom sustavu. dakle bolesti pri kojima patoloske promjene pogadaju vezivo po citavom orgnaizmu. prihvacen je 11 engleskom govornom podrucju noviji naziv "progresivna sisternna skleroza" (PSS). a i najjasnije vidljive promjene javljaju na kozi. Kako se prve. zato se ponegdje u Europi izostavlja oznaka "progresivna" i govori samo 0 sisternnoj sklerozi. i moze ugroziti zivot bolesnika. Razumije se da je lijecenje tih bolesti prvenstveno medikamentno. spoznat je njen sistemni karakter. Temeljne patohistoloske promjene odvijaju se u razlicnim organima i organskim sustavima. obicno u obliku agresije na promijenjene vlastite bjelancevine u organizmu bolesnika. dakIe. Kako se kasnije otkrilo da se skleroziraiuce promjene odvijaju i u vezivu drugih. pa se ono gdjekad moze privremeno i zaustaviti. 35 . u jednoj od njih moze i fizikalna terapija.progresivna sistemna skleroza pretezno kozu. sreu. "Klasican" primjer takve sistemne autoagresivne bolesti je sistemni eritemni lupus koji se pretezno javlja u zena i ocituje sirokom paletom simptoma i znakova na kozi. Polimiozitis iii dermatomiozitis po gada skeletnu muskulaturu (a katkad uz to i kozu. au patogenezi dominiraju poremecaji imunskog sustava. Sistemna skleroza Sistemna skleroza jedna je od bolesti vezivnoga tkiva. napose u ran om stadiju. Otvoreno je pitanje. pridonoseci funkcionalnoj sposobnosti lokomotornog sustava i elasticnosti koze. a vezane su na vezivno tkivo u sirem smislu.

Kasnije mogu krvne zile i mehanicki biti stisnute. Promjene na kozi obicno pocnu na prstima ruku. pa i eijela saka) pod utjecajern hladnoce poblijede. NajcdCi pocetni. npr. Uskoro koza postane atroficna. u radnika kojima su ruke izlozene vibracijama (tzv. Analogne promjene u vezivu unutrasnjih organa vremenom tesko ostecuju i njihovu funkciju. ali mnogo rjede jer je stopalo zasticeno carapom i cipelom. Valja. pa se transport hrane uspori. osobito ujutru. Tanko i debelo crijevo takoder budu zahvaceni. Dalje se kozne promjene sire prema proksimalno. kruto i vremenom atrofira. Zbog smanjene prokrvljenosti zila poremeti se funkeija fibroblasta. Poje- dini zglobovi mogu tijekom bolcsti boliti. Uzrok joj nije poznat. iii eerebrovaskularni inzult. Pri doziranju vjezbi valja. a ona postupno pogada i srcani misic (gdje se moze ocitovati "anginoznim" bolovima u prekordiju i galopnim aritrnijama) i bubreg zbog cega mogu nastati povisenje krvnog tlaka i uremija. Upornom kinezioterapijom treba nastojati odrzati kozu sto dulje gipkom te zadrzati sto veci opseg kretnji u zglobovima i snagu misica. to je osobito vidljivo na hrptu saka.prema nekim iskusrvima . To se najcesce zamjecuje zimi. Od viseeralnih organa obicno bude najranije zahvacen probavni sustav. kako bi se bar pokusalo odloziti razvoj plucne fibroze jer je ona . pa koza na ocigled postaje tanja i tvrda. zivot bolesnika kraci je od ocekivanoga prosjeka. Medutirn. ali i dijelovi prsta. Lijecenje. te ono postaje neelasticno. Treba podsticati cirkulaciju krvi opreznim postupcima termoterapije (npr. a sa stopala na list i bedro. te nekim kemikalijama. dio prsta na ruci) posve odumru i spontano otpadnu. vidljivi znak je tzv. a njeno iskoristavanje umanji. tanka i sve kruca. Prema vrscima prstiju koZa postaje sve tanja. Raynaudov fenomen: vrsci prstiju ruku (gdjekad i citavi prsti. njegova pojava i pri normalnoj (a ne sarno niskoj) temperaturi okoline. usta budu uvucena (oko njih mogu nastati radijalno poredane sitne brazde). zagrijavanjem se gubi. vibraeijska bolest) iii cestom smrzavanju. 36 37 . Kretnje prstima mogu biti orezane. otekline prstiju (iii drugih zglobova) te nalaz antinukleusnih i napose anticentromernih protutijela u krvi bolesnika. Zbog atrofije sluzniee desni ispadaju zubi. a potkozje i misici takoder arrofiraju. Pouzdanog lijeka nema. U distroficnom porkoznom tkivu katkad se israloze kalcijeve soli u obliku grurnencica vapna koji mogu biti bolni. kao da bolesnik ima preusku rukavieu. otezano je gutanje jer peristalticki valovi ezofagusa (koji aktivno potiskuju zalogaj prema zelueu) postaju sve slabiji. a uzrok smrti obicno su zatajanje miokarda iii bubrega. pa i poplave.sarna za se. Hauffeovim kupkama) i elektroterapije. koja nije ogranicena na zglobove. iii nastaje iz nekih poznatih uzorka. uz manji iIi veci osjecaj boli. pa ce pripadno tkivo podleci nekrozi: na kozi nastaju ulceracije koje vrlo tesko cijele i cesto se infieiraju.Bolest nije cesta: njena incidencija (pojava novih slucajeva bolesti) iznosi oko 10 na milijun stanovnika godisnje. na podlakticu i nadlakticu. Osobito su pak uocljive promjene koze na lieu: brazde i bore se gube. on se u mnogih zena javlja kao [edina smtenja (vjerojatno zbog poremecenog tonusa vegetativnog zivcanog sustava. Razvija se lagana difuzna oteklina pastozna izgleda i bezbolna. lice ima izgled maske. znati da Raynaudov fenomen ne mora uvijek biti uvod u sistemnu sklerozu. a nos se usilji i izduzi. Bolest je cesca u zena i ocituje se obicno u zrelijoj zivotnoj dobi. kao npr. Kako vezivo u njegovoj stijenei biva sve kruce. ali pravog sinovitisa obicno nema. Posebno su vazne vjezbe disanja koje treba provoditi odmah s pocetka. dakako. tad nastaje opasnost od vracanja hrane i pica i od ugusenja. u vezivu opada broj elasticnih vlakana a ima sve vise kolagenih. na trupu se jace mijenja koza prsnoga kosa. a nekroza moze dosegnuti tolike razmjere da pojedini dijelovi okrajina (npr. Slicno se moze javiti i na nogama. U ranom stadiju sistemne skleroze fizikalna terapija moze biti od znatne koristi. narocito zbog opisanih promjena na sakama. pa i privremeno oteci. Opisana pojava je reverzibilna. pa mogu otpasti nokti. Na plucima se razvija fibroza. ili povezana s ostecenjern miokarda vrlo cest uzrok smrti pri sistemnoj sklerozi. pa ih ne valja zarnijeniti s jutarnjom zakocenoscu kod reumatoidnog artritisa. Postupno se javlja osjecaj steznanja. dok na dlanovima koza moze i odebljati. iii pri kucanskim poslovima (pranje u hladnoj vodi). Prognoza ove bolesti je losa. u sklopu klimakterijskih tegoba). respektirati stanje kardiovaskularnog sustava. a u njemu jednjak. dugo prije smrti nastupa teska invalidnost. nastaju ulceracije i sve teze troficke promjene. pojava i najmanjih znakova uleeracija na jagodieama prstiju. rnedutim. ali se cini da osnovu patoloskim promjenama cine vaskularni porernecaji. cak citava falanga ukljucujuci i kost. pa se terapija provodi simptomatski. ali se ponovnim izlaganjem hladnoci ponavlja. ovisno 0 stadiju do kojeg je proees napredovao. Sumnju da je ipak posrijedi pocetna sistemna skleroza podstaknuti ce pojava Raynaudova fenomena u dotad posve zdrave osobe. dok posve ne prestanu. Klinidea slika. provaliti kroz kozu i otvoriti ulaz za infekeiju.

te okolni sastojci (zglobna cahura. Opce stanje ovom bolescu nece biti poremeceno. degenerativna bolest zgloba nije bolest cijelog organizma. Tri su osnovna funkcijska zadatka sinovijskih zgIobova: osigurati medusobno glatko klizanje kostiju bez ikakva trenja. S obzirom na funkciju. glavna fizioloska zadaca zgloba je. 15% cine kolageni (razlicitih tipova). Stoga se u razmatranju epidemiologije artroza cesto odvojeno govori 0 ucestalosti "radioloski vidljivih" iIi pak "klinicki manifestnih" artroza. J edna od reskoca u prosudbi cestoce artroza je cinjenica da se patolosko-anatomske promjene nalaze znatno ceSce nego li radioloske promjene ria zglobovima. Neki biomehanicki podaci. a oko 90% terneljna supstancija (matriks).najcesca je zglobna bolest uopce. Druga je pak teskoca u tome sto cesto postoji neskIad izmedu klinickog i radioloskog nalaza u iste osobe: u nekih bolesnika s izrazenim tegobama u nekom zglobu mofe radioloski nalaz toga zgloba biri neznatan ili cak uredan. Vazno je zadrzati na umu da hijalina hrskavica nema krvnih ni limfnih zila. dok su i radioloski i klinicki manifestne artroze u zena najceSce na prstima ruku i na koljenima. subhondralno kostano tkivo. Za razliku od upalnih reumatskih bolesti. au muskaraca nesto ceSce na zglobu kuka. glavni su sastavni dijelovi zgloba hijalina zglobna hrskavica. a ni zivaca. a i ponajcesci uzrok funkcijskog ostecenja lokomotornog sustava. mehanicke prirode. Skladno sudjelovanje svih tih struktura preduvjet je za uredno funkcioniranje zgloba. sinovijska membrana. no ne smije se zaboraviti na mogucnost da istodobno postoji neka druga bolest koja s artrozom nije povezana. ali je sigurno da ona raste usporedo sa zivotnom dobi. Oko 10% njene mase Cine stanice (hondrociti). u nekih se pak na rendgenskoj snimci mogu naci znatne degenerativne promjene a da ta osoba nema gotovo nikakvih (ili doista nikakvih) tegoba. a jednako tako i u patoloskirn uvjetima ima zglobna hijalina hrskavica. Epidemiologija. prenositi tezinu tijela i dodatnih tereta. No. sredisnju ulogu u fizioloskim. aka 12% su proteoglikani (spojevi bjelancevina sa secerima). S prilicnom su sigurnoscu ipak uocene neke razlike prema lokalizaciji degenerativnoga procesa: radioloski ocite degenerativne prornjene cesce su na kraljeznici i na distalnim zglobovima prstiju ruku. ali se radioloski (za zivota) ne vide. S biokemijskog gledista. a 39 . dakIe.DEGENERATIVNA BOLEST ZGLOBA Degenerativna bolest zgloba. to je stoga. sacinjena je od oko 70% vode. te mehanicki stabilizirati zglob kao spoj medu kostima. Pouzdanih podataka 0 ucestalosti artroza nema. za koju se u Europi uvrijezio naziv artroza iii osteoartroza .dok se u literaturi engleskog govornog podrucja vee dugo vremena susrece naziv osteoartritis . nego lokalna bolest jednoga iIi vise zglobova. sto se promjene na samoj zglobno] hrskavici pri obdukciji lako uoce. a moze poremetiti bolesnikovo opce zdravstvenq stanje. ligarnenti i pripadni misici).

te cesto opetovana prekomjerna opterecenja nekog zgloba. valja objasniri pojavu bolikao jednog od simptorna artroze. svojstvo otpornostr. Zivotna dob takoder je jedan od predisponirajucih Cimbenika. premda se rnogu i ponavljati. tako nastaju subhondralne pseudociste. a ono zacijelo mikrotraume na mnogim zglobovima. Opseg kretnji zbog opisanih destruktivnih promjena ipak biva ogranicen. mogu kemijski i mehanicki povremeno podraziti sinovijski sloj zglobne cahuSlika 25. ali ce tako nastati vezivna (a ne hijalina) hrskavica koja je manje vrijedna. ali su na osnovi iskustva uoceni odredeni riz.za razliku od upalnih zgIobnih bolesti . te od fibrozne zglobne cahure i hvatista ligamenata. bol je jaca kod silazenja a manja kod penjanja (jer se tada napinju pripadni misici oko zgloba. jer su artroze na prstima ruke i na koljenima doista cesee u zena nego Ii u rnuskaraca. pa raj pokusaj ostaje jalov. 25). Kako je ranije bilo istaknuto da hrskavica nerna vlastitih zivaca. sinovitis. iz nje rnoze krenuti djelomicna regeneracija. Hrskavica se usporedo sa starenjem sve losije hrani. moze njena povrsna lamela popustiti pritisku.ako u ovoj ima razlicitih tkiva. Pocinje osjecajern mravinjanja u jagodicama prsnju. ali i radi usmjeravanja terapije) obicno dijele na primame kojima postanak nije jasan. nisu progresivne i tako . najranije prornjene koje su ogranicene sarno na povrsinu zglobne hrskavice ne izazivaju nikakav subjektivni osjecaj. Napokon. nepravilnosti u gradi zgloba kuka (npr. Ona se ionako hrani sarno difuzijom iz zglobne rekucine (vee je spomenuto da nema vlastitih krvnih zila). a kasnije i komadici hrskavice otkinu od podloge (fibriIacija).2. Degenerativni proces pocinje pojavom sit nih pukotina na povrsini zglobne hrskavice. Cesce se susrece u zena. Pri hodanju po kosoj podlozi. ali ne i za artrozu kuka iii prstiju ruke. dakle. Pukotine postupno postaju sve dublje. pa se pojedina kolagena vlakna. pa tada nastane reaktivna bolesti zgloba (artroze). Bol se ponovno javlja (iii pojacava) pri duljem opterecenju (hodanju na vecu udaljenost). Kako. Na mjestima gdje subhondralna kost ostane posve gola. pritisak (pri opetrecenju i kretanju zgloba) sve se vise prenosi na subhondralnu kost koja se reaktivno zgusnjuje. Bol pri artrozi. . strmini iii po stubama. 40 41 . Bol pri artrozi javlja se tek nesto kasnije. kongenitalna displazija kuka). tetiva i misica koji budu izvrgnuti istezanju i prenaprezanju. i sekundame koje nastaju pretezito na temelju biornehanickih porernecaja. one postaju manje propusne. No. Klinicka slika ovisi 0 lokalizaciji prornjena i karakteristicna je za svako zglobno podrucje. postupnim napredovanjern ateroskleroticnih promjena u stijenkama krvnih zila. nazvana je "startna bol". iIi ujutro nakon ustajanja). a propadanje hrskavice se nastavlja. udubiti se i puknuti. a medu objektivnim znacirna su krepitacije (skripanje) pri kretnjama u zglobu te u kasnijem stadiju atrofija pripadnih misica. a cesce se javlja u ~ensk. u koju hrambeni sastojci dospijevaju iz kapilarne mreze u sinovijskom sloju zglobne cahure.oko 3% razliciti drugi proteini. a moze potjecati od subhondralne kosti (koja dolazi pod sve veci pritisak). bez hrskavicnog pokrova. zakocenost koja ujutru znade pratiti tu bol. S obzirom na takvu. a medu njima napose posttraumatske prornjene na koljenima. koljeno) ima tri znacajke: 1. Javlja se pri prvim kretnjama nakon duljeg mirovanja (npr. stabiliziraju ga i preuzimaju na se dio terera). Hondrociti pokusavaju nadoknaditi te gubitke. bol i otezano gibanje zgloba. u nekih drugih prornjena skeleta artroze su vrlo rijetke. no poslije nekoliko kretnji (iii koraka) popusta. K. Pretilost je dokazani rizicni faktor za nastanak artroze koljena. . Zajednicki sirnptorni su. valja istaknuti da takve upalne epizode (pri kojirna se govori 0 "dekompenziranoj" iIi 0 "aktiviranoj artrozi"). Kolagen daje hrskavici proteoglikani joj osiguravaju e1asticnost.kod artroze ne prijeti ankiloza zgloba. koji se ocituje boli i oteklinom zgIoba zbog izljeva u njemu (odatle i naziv "osteoartritis" za artrozu). Patoanatomske promjene. Mehanicki cimbenici vee se dugo smatraju odgovornima za razvoj artroze. Heberdenoua poliartroza zahvaca distalne interfalangealne zglobove prstiju na rukama. a Etiologija degenerativne bolesti zglobova nije posve istrazena. Doista._vise generacija isre obitelji. hrskavica propada. nastaju u kosti regeneracijski procesi pa bujaju kostani izdanci (osteofiti) (sl. Produkti raspada matriksa.ih osoba . pa se smanjuje donoshrambenih tvari u zglobnu tekucinu i iz nje u zglobnu hrskavicu. od sinovijskog sloja zglobne cahure (pri popratnom sinovitisu). poliartroze). Naprotiv. prolazna upala sinovijskog sloja cahure. neki drze da i spol ima ulogu pri nastanku nekih artroza. Postranicno pak u zoni koja nije pod izravnim pritiskom. Neravne zglobne povrsine pri kretnjama struzu jedna 0 drugu i pridonose napredovanju paroloskoanatomskih promjena. na primjeru koljena. pa je primjerice dokazana negativna korelacija izmedu artroze kuka i osteoporoze. sjedenja u kinu. ali regeneracija hijaline hrskavice (koliko se danas zna) nije moguca. artroze se iz didaktickih razloga (radi boljeg razumijevanja. a napose na "optez:ecenirn" zglobo_vima (kuk. iIi pri vecern operecenju (nosenje tereta). kako se ta bol tipicno pojavljuje "kad se krene". Shematski prikaz razvoja degenerativne re. jos nerijesenu ali zacijelo vrlo slozenu etiolosku problernatiku.3. po dva na svakom prstu (uz njegov radijalni i ulnarni rub). ako i ne izrazite traume. a potom se uz laganu bol pojavljuju cvorasta izbocenja na dorzalnoj povrsini prsta. dakako. Opazeno je da naslijede ima odredenu ulogu u nastanku istodobne artroze na koljenima i prstima ruku (dakle. mnogo je kraca i slabije izrazena nego Ii ona pri upalnirn reumatskim bolestima. a i odlomljeni komadici hrskavice. au tu se udubinu utisne razoreno hrskavicno tkivo i dio zglobne tekucine. te propadanjem kolagenih vlakana i proteoglikana u koje su ta vlakna umotana. jer se tijekom zivota nuzno gomilaju.icni faktori koji mogu disponirati za razvoj artroze. Tako se razvijaju defekti (erozije) koji sezu u dubinu sve do subhondralnog sloja kosti i kroza nj do u kostanu mozdinu. u klimakteriju i menopauzi. a i krvnih zila.

u zglobu kuka razvija se kontraktura u polozaju fleksije. t]. . iliopsoas. . Bolest nije cesta. napose m. a opisana je u osoba oba spola. sena zivcem opturatorijusom koji bude podrazen pri svom prolazu kroz cahuru zgloba kuka.avlja~ja ne~ih . Bol se isprva osjeca sprijeda u preponi.Ti cvoric] (nazvani i Heberdenovi cvorici) . _pa b~za frYe m~ta. sve vise otezava kretanje i hod. Tu je vazno r:zl~~ovanJe od reumatoidnog artritisa: dok su pri ovome zglobovi vreten~sto ote~~lll I ot:kline su na opip mekane (zbog eksudata i odebljane ca~ur~).~ bolovi tada vecinom nestaju. u fleksijsku k?ntrakt~ru.). treba lokalno primijeniti kri?masaZu ~h kn?kupku. Ova pohartroza. sman1u}~ radnu sposobnost bolesnice za mnoga zvanja. navodenje konca u USICU igle). lijekovima i elektroanalgetskim postupcima.~n~ defor. a ta je bol prene. uz bolove. jedne krace noge ili jednoga vee dugo ukocenoga koljena. nego I posvemasnje savijanje prstiju bude otezano i ogranice~o te se osteti osno:~a funkcija sake.~iju. kako ga nista ne boli. gdje bolesnik zbog toga hoda sepajuci ali. napose u onih koje su tijekorn ziv. a cvoriCi obicno dosegnu odredenu velicinu (ne vecu od. pa koza moze prolazno biti crvena i. Rastu polagano i mogu iznutra pritiskom podra~. dakle. Ta ~palna reakC1!a ~brzo. je~ Bouchard<?va dovodi do fleksij:ke. opls. jednako se dugo i jednako sigurno oslanja na obje noge.zrn~ lece~ I ~ad un ~e rast sponatno zaustavi. Zbog bolova.veza i. vezenje 1 dr.Kako se rast cvonca uVIJe~ spontar:o zauvstav~. Nakon nekoliko godina trajanja bolest spontano zastane. iako one moze ostati posve zdravo. godine) u osoba oba spola. za razliku od "bezbolnoga sepanja" koje je rezultat npr. i to u zvanjima gdje je potrebno udara~l prst~~a (pisanje na plsace~ stroju. Napreduje Ii bolest unatoc poduzetom ispravnom lijecenju.~. Razvija se u rnahovima s jakim bolovima i oteklinom spomenutih zglobova koji tada klinicki doista izgledaju "upaljeni'' jer su oteceni. Postupnirn ogranicavanjem kretnji. odatle je dobila i naziv (starogrcki riza = korijen). grad:en!. Javlja se pretezito u zena odmakle zivotne dobi. cvorrci dos~gnu sVOJU~onac~u velicinu.I OPOZlClJa palca budu otezane. .m. tj. a u tezem slucaju moze ugrozrn 1 sposobnost samozbrinjavanja.~arpaIne kosti subluksira prema radijalno 1 tv~n VldlJIVOIzb<. iii najjaca straga u glutealnom podrucju.. Misiei tenara vreme~o~ atrofIraJl. a primjena toplog parafina je ko~~r~indicirar:a: Lagane vjezbe prstlma rusu na odmet. v iii u blagu ulnarnu iIi ra?ijalnu . Operativna ugradnja totalnih endoproteza u ovoj zglobnoj razini nije dala ocekivane rezultate. a sam palac se uvuce u dIan. rasterecenje zgloba i jacanje pripadnih rnisica. To je tipicno "bolno sepanje".h gelatinoznih cista koje su nalik na ganghone. a pri obostranoj u dominantnoj ruci.Lijecenje se usmjeruje na suzbijanje bob 5: 42 43 . Kad. a rizartroza palca medu sekundarne artroze.nJe~ stepenica ). ostaje kao posljednja ali i ucinkovita mjera operativna ugradnja totalne zglobne endoproteze.atlllJlh funkc~Jski~ smetnji. Radioloski se uz degenerativne promjene vide i upalne erozije (uzure). otprilike u sredini izmedu velikog trohantera i sakruma. hvatanje i drzanje predmeta. a kasnije je difuzna u cijelom podrucju kuka. a jace bolove moze se SUZblJaUanalgeticima. Oblikovanj~ cvorica vkadst~ prethodl pOJa~~ sltlll. a sastoji se u opreznoj ali i upornoj kinezioterapiji. pa noga biva prividno kraca sto. kontrak~ ture u proksimalnim interfalangealnim zglobovima. ali sarno ekstenzora i vanjskih rotatora.p~ pala~ osim ogranicenja kretnji gubi i snagu.ota obav!jal~ teze dornacinske poslove ili naporno radile rucni rad [pletenje. pn. a zahvaca proksimalne interfalangealne zglobov:.deV:lp~IJu. a gdjekad i ankiloza kojeg malog zgloba.pravi su os. ali mu Je prognoza losija nego n Heberdenove poliartroze.t~ofiti.lo. jer se u njirna moze napipati eksudat i jer je koza nad njima toplija.poslov~ b~de ogranicena. . .. obicno fleksijske.~d hrska::ic~ i kostanoga tkiva. I ovaj oblik artroze napreduje postupno. Artroza kuka (koksartroza) nastaje u odmaklijoj zivotnoj dobi (obicno poslije 55.~?plija. Erozivna poliartroza (ili upalni osteoartritis) je osebujna kombinacija degenerativnih promjena na proksimainim i/ili distalnim interfalangealnim zglobovirna prstiju ruku s upalnim procesom na sinovijskom sloju cahura tihzglobova. U odnosu na gibljivost. Rizartroza palca ruke zahvaca "korijenski" zglob rucnog palca. Otezane su obicno sarno finije kretnje (npr. Osim bolova koji su cesto . dok fleksore.>ce. no saka je u cijelosti ipak funkcijski ostecena. zato i kasnije tijekom razvoja koksartroze moze bol biti lokalizirana ne sarno u kuku nego i u koljenu. abdukcije i vanjske rotacije.Lijecenje ne dovodi uvijek ~o zeljenog ~ezultata. Bouchardova poliartroza takoder je znatno ceSca u ze?a odmaklije.lt1 potkozje I kozu. najranije se ogranici unutarnja rotacija zgloba. okruglasta i na opip tvrda jer se ra~i 0 kostanim l:boclr:ama tipicnima ~a svaku artrozu. Sagledaju li se navedene degenerativne bolesti na zglobovima sake sa stajalista njihova postanka.lJa. a kao sekundarna artroza nesto je cesca u zena kad se razvije na osnovi prirodene displazije kuka koja je cesta u djevojcica nego Ii u djecaka. pa ne sarno pruza~Je. prolazi. nije potrebna intenzivna terapua. artroZ1_J~ o:ekhna kvrgava.zmed~ ~os. Simptomi se razvijaju i napreduju kao kod svake artroze. a dulje na zdravu nogu. sviranje glasovira i sl. . Propadanjem hrskavice olabavi se. f~Zl ?ok cvonci rastu i koza je iritirana.koja mo:: nagrditi ljepotu zenske ruke ali obicno ne zadaje zn. Kinezioterapiju ne valja forsirati jer ce se time zglobne hrskavice ovog malog i vulnerabilnoga zgloba jos vise razarati.Lijecenje i ovdje isprva obuhvaca suzbijanje boli. onda se Heberdenova i Bouchardova poliartroza mogu svrstati medu primarne. u hodu nastaje sepanje tako da se pacijent mnogo krace oslanja na nogu bolesne strane. pa i nernoguce.jaki. a u fazi jacih bolova (aktivirana rizartroza) primjenjuje se kriomasaza. lako rjede. valja istezati. bolovi prestanu 1 zaostaje vidljiva promjena na ~~raJku pr~~a. ipak se moze dogoditi da i sposobnost ob.). zglo? izmedu trapezne kosti (os multangulum maius) i baze prve metakarpalne kosu. U.vr. zivot~e dobi. Vremenom mogu nastati kontrakture. gdjekad se bol ponajprije osjeti u koljenu iste noge. Moze doci I do defor~aclJe u distalnorn interfalangealnom zglobu tako da di~~al~a falanga do~~.~cija uvelike utjece na funkcijsku sposobnost sake u cjelini jer fleks.. No. Cim nastane sepanje valja pri hodu rabiti stap: pri jednostranoj koksartrozi u suprotnoj ruci.

kad postoje genua valga (X-noge) iIi genua vara (O-noge). Pasivno "razgibavanje" je kod svake artroze zabranjeno. Istodobna prisutnost svih tih obiljeZja nije nuzna. pa sarno u slucaju dvojbe pripornazu iskljucivanju drugih bolesti. davati prednost vjezbama snazenja kvadricepsa. Na odgovarajucim mjestirna vee je ukazano za lokalne mjere. dakle prema femuru. a kamo Ii postici regeneracija hijaline hrskavice. otprilike. drobljenje i odlamanje ionako vee ostecene hrskavice. Ako u odmaklom stadiju konzervativne mjere zakazu. U razvoju gonartroze valja imati na umu da ona uvijek pocinje u patelo-femoralnom. Laboratorijske pretrage ne pridonose sigurnoj dijagnozi. jer bi izazvalo daljnja ostecenja. S obzirom na to da se neki lijekovi u novije vrijeme preporucuju za "lijecenje artroza". jer njihova pojava ovisi 0 trajanju i razvojnom stadiju artroze. Na rendgenskoj ce se slici moci naci sva cetiri obiljezja artroze koja su opisana kao tipicne patoloske promjene: suzenje zglobnog prostora. napose periartikularnih uzroka). a ne u femoro-tibijalnom zglobu. Tijekom razvoja gonartroze cesto se javljaju popratni upalni mahovi (aktivacija ili dekornpenzacija artroze) koji se na koljenu osobito jasno zamjecuju oteklinom. one se i stalno taru. pa kako svaki covjek tijekom dana stotinu puta savija i pruza svoja koljena. kvadriceps i cuvati sposobnost potpune ekstenzije zgloba (zabranjeno je stavljanje jastucica pod koljeno!). te artroza temporo-mandibularnoga zgloba pri de formacijama mandibule. artroza prvog metatarzo-falangealnog zgloba pri deformaciji noznoga palca u obliku haluksa valgusa. artroza akromioklavikularnog zgloba u transportnih radnika koji nose teze terete na ramenu. (s posve pruzenim koljenom!) i lokalnom krioterapijom. Lijekovi imaju jedinu svrhu da pacijentu ublaze bol. Ovdje treba sarno ukratko sazeti nacela lijecenja bolesnika s degenerativnom bolescu zgloba. Pri tome nije nuzno da se bol potpuno ukloni (iako ovo u prvi mah izgleda nehumano!). ali i pri izrazenijim deformacijama stopala. Osnovni simptomi isti su kao kod ostalih artroza. Te fine krepitacije slicne su. U stadiju aktivirane artroze moze sedimentacija eritrocita biti prolazno ubrzana.U lokalnom lijecenju "mirne" gonartroze vazno je obratiti pozornost na osovinu cijele noge (eventualna korektivna osteotomija!). hrskavicne plohe na straznjoj strani patele i prednjoj strani donjega okrajka femura stalno su u izravnom dodiru. toplijorn kozom i prisutnoscu izljeva u zglobu koji se pipanjem moze dokazati. Dijagnoza artroze rnoze se. Lijecenje. Dokaz postojanja izljeoa u koljenu pomocu znaka "balotiranja patele". Tako se npr. Pregledom bolesnika mogu se jasno utvrditi krepitacije pri kretanju koljenom: polozi Ii se dlan jedne ruke na koljeno pacijenta preko patele. treba imati na umu da za sada nema znanstveno provjerenog sredstva kojim bi se degeneracija hrskavice mogla zaustaviti. nadziranje tjelesne tezine. U terapijskom su programu vazne opce mjere: hrana. djelujuci kao amortizeri medu vagonima vlaka. opskrbiti stopalo potrebnim pomagalom (ulozak.se postupno ogranicuje kretnja ekstenzije. Pri fleksiji koljena misic kvadriceps pritiskuje patelu 0 femur. najsigurnije se dokazuje pokusom "balotiranja patele". artroza lakta kadsto susrece u radnika koji rade s pneumatskim cekicem. zgusnuce (skleroza) subhondralne kosti. Kinezioterapiju valja izvoditi iskljucivo u rasterecenom polozaju. jer se iz iskustva zna da izrnedu morfoloskih promjena na zglobu i bolesnikovih trenutacnih tegoba nerijetko postoji neslaganje. patelo-femoralni zglob nije nicim zasticen. a potom se opet podize. 5 natkoljenica tik iznad koljena pa se blagim pritiskom prema koljenu "isprazni'' gornji recesus koljenskoga zgloba. podsticanje na opcu [izieku aktivnost i odgovarajuca edukacija bolesnika. pri cemu se jednom rukom obuhvati jeti fleksijska kontraktura. jer posve blaga. 0 fizi45 Slika 26. 26). moze se zglob koljena nadomjestiti tatalnom zglobnom endoprotezom. a prstima druge ruke vrse se okorniti pritisci na patelu prema njenoj podlozi. potvrditi radioloski. skripanju svjezeg snijega pod koracima (glasne i grube krepitacije nisu tipicne za gonartrozu jer nastaju iz mnogih. poremecenom rastu zubi iIi nepravilnom zagrizu. odnosno medijalni i lateralni) koji ublazuju opterecenja i udarce u tome zglobu. Naprotiv. . a utvrdeno je da je pri dubokom cucnju pritisak u patelo-femoralnom zglobu deset puta veci od tjelesne mase tog covjeka. jacati m. osjetit ce se prilikom fleksije i ekstenzije koljena fino skripanje koje potjece od neravne hrskavicne plohe u zglobu izmedu patele i femura. Vrlo rijetko se moze naci artroza radio-karpalnog zglobnog podrucja u profesionalnih boksaca. tako se moze osjeriti. a opseg kretnji odrzavati u optimalnoj velicini pri cemu je najvaznije ocuvati punu ekstenziju. prisutnost osteofita i pseudocista. Artroze ostalih zglobova ili zglobnih podrucja su rjede. cipela). sarno sto . No. Razlog tome je mehanicke prirode: prostor izrnedufemura i ribije sadrzi dva meniska (tibijalni i fibularni. kao ployak u tekucini (sl.Artroza koljena (gonartroza) takoder je bolest zrelije zivotne dobi. osim na temelju opisanih tegoba i klinickog nalaza.kako patela pod pritiskom prsta udara 0 svoju podlogu. Dekompenzirana (aktivirana) artroza lijeci se mirovanjem. osobito valja imati na umu da velicina vidljivih promjena ne mora u potpunosti odgovarati intenzitetu tegoba koje bolesnik tog casa osjeca. Prethodne deformacije u obliku varus a ili valgusa takoder se povecavaju i bolesnik moze postati nepokretan. misic kvadriceps atrofira i koljenu pri- 44 . a ipak prisutna bol djeluje na pacijenta kao trajno upozorenje da svoj bolesni zglob stedi od prekomjernih napora i opterecenja. ceSCa je u zena i cesto "sekundarna" pri deformacijama osovine noge.

Pri odluci za operaciju od ve1ike je vaznosti ciljana kinezioterapija i edukacija bolesnika. 9) trticna kost. tako i u postoperacijskom osposobljavanju za svakodnevne. kako je "vijek trajanja" endoproteze ipak ogranicen. Kao i ~rt. Kad je pak artroza znanto uznapredovala. upala. 3) zglobne plohe za rebra. a omogucuju ih strukture koje se nalaze u tom meduprostoru. pa zbog statickih poremecaja. 5) zglobni nastavci. 27). kad je "zdrava". 4) interoertebralni otvori (forameni). nastoji se s operacijom pricekati do navrsene 60.Medu operativnim metodama mnogi preporucuju pravodobne korektivne osteotomije pri statickim deformacijama. Kraljeznica Cini osovinu covjekova trupa i. 2) interoertebralni diskusi. Zbog toga je prostor izmedu dva susjedna kraljeska 7 Slika 27. No medu njima ipak ima znantnih razlika koje su uvjetovane anatomskom gradom kraljeznice: ta je grada znatno slozenija od one perifernih zglobova (s1. indicirana je primjena totalne zglobne endoproteze (resekcija iii artrodeza izvode se danas iznimno rijetko). tj. kao preventivnu mjeru da se sprijeci nastanak artroze. 7) promontorij. kako u fazi predoperacijske pripreme (npr.f(?ze. napose na nogama. a potom i za profesionalne aktivnosti. no valja ponoviti na ovome mjestu. DEGENERATIVNA BOlEST KRAlJEZNICE . izvanredno je gibljiva. . Degen~rativna. napose stoga sto nastaju djelovanjem slicnih. Svaka kretnja kraljeznicom zapravo je zbir pojedinih manjih pokreta sto se odvijaju izmedu dvaju susjednih kraljefaka. deformacija i dr. biornehanickihcimbenika. 8) kriina kost. da je nestabilnost zgloba. Crtei kraljeinice u profilu: 1) spinozni nastaoci. 46 47 . bolest kraljeznice je klinicka manifestacija njenih degenerativnih promJena koje nacelno slice degenerativnim promjenama zglobova. No.(iIi simptomatske) koje nastaju nakon prethodnih ozljeda. prethodno ucenje hodanja sa stakamal). godine zivota pacijenta.kalnoj terapiji bilo je rijeci kod pojedinih artroza. tak~ se i deg~r:e:a:ivne bolesti kraljeznice mogu prema postanku podiJehu na pnmarne (Ill idiopatske) kojima uzrok nije pouzdano poznat. kako se endoproteza ne bi morala vise puta mijenjati. i sekundarne . do koje dolazi tijekorn razvoja artroze. 6) zglobna ploha sakroilijakalnoga zgloba. prouzrocena iskljucivo misicnom slaboscu! .

Kretnje kraljeznicom izvode se. a ujedno i kao amortizer koji ublazuje sva aksijalna opterecenja na kraljeznici. elasticna i djeluje kao "kuglicni lezaj" koji omogucuje kretnje medu susjednim kraljescima. a potorn osteohondroza).. pak. pa-restezije. braditrofno je tkivo: ono nema svojih krvnih zila. a imaju i malene meniskuse (poput onih u koljenu) koji se pri naglu nezgodnu pokretu mogu uklijestiti i prouzrociti blokadu toga zgloba. tj.emh promJena suzuje . Zbog toga na tim mjestima nastaju kostane rubne apoziciie U obliku kostanih izdanaka koji su nalik osteofitima kod artroze perifernih zglobova. zbog pojacanog pritiska na njih kostano tkivo se u njima zgusne (sklerozira). mogu strsiti u vertebralni kanal i izazvati znatne neuroloske promjene i smetnje (radikularne boli. sagledava se danas postanak i razvoj njenih degenerativnih promjena. funkcionalno-anatomskog pogleda na kraljeznicu. prema Junghannsu). koji obuhvaca prostor izrnedu dva susjedna spinozna nastavka. Vertebralni dinamicki segtor . a da ne izazivlju klinickih tegoba. tako nastaju protruzija iIi prolaps diska. a u fibroznom prstenu nastaJu. I na tome mjestu mogu nastati degenerativne promjene. cervikalnoga kraljeska izdignut je. Interuertebralni disk graden je od jezgre (nucleus pulposus) i cvrstog vezivnog prstena (anulus fibrosus). Znatnije suzenje interkorporalnog prostora moze toliko zblizit! trupove kraljezaka da se oni na svojim rubovima medusobno taru.iako nije graden kao pravi zglob ment: 1) interkorporalni prostor. tj. Prema tome. 3) straznji. pa se i nazivaju osteofiti.kana. i degenerativnu bolest kraljeznice treba u njenoj genezi i lokalizaciji promatrati na pojedinom vertebralnom dinamickom segmentu. U pu~roznoj )ezgri smanj~je se kolicina tekucine. Spinozni se. skle-roza pokrovnih ploha kraljezaka i prisutnost osteofita. a potom 1 vece pukotine zbog cega moze nastati i potpuni preki~ kontm~lteta vla.om pro~toru vertebralnog dinamickog segmenta najznacajnije se promjene zbivaju na njegovu sadriaju. 4) unkartroza. ali tocnije "interkorporalni" jer se nalazi medu trupovima kraljeiaka. na interoertebralnom disku. pareze iIi spasticna stanja). Oko nje je vezivni prsten.. veoma cvrst jer mu se niti ukrizuju i urastaju u kost trupova susjednih kraljezaka. 2) srednji "interarkuarni" sadrzi intervertebralne zglobove sa svojim cahurama te intervertebralne otvore kroz koje pro laze zivcani korijeni i krvne i limfne zile.:cen prema gore i lateralno. Sve to spomenuto nozni prostor. tako sto intervertebralni disk omogucuje pokrer. pa tvori jedan izdanak koji je nazvan processus uncinatus. a sadrii intervertebralni disk te prednji i straznji uzduzni ligament. kao i hrskavica u perifernim zglobovima. U prednjem. Stoga je. sto se na rendgenskoj slici moze vidjeti kao diskartroza (tj. Vertebralni se dinarnicki segementi nalaze od razine C 2/3 sve do L5/Sl. obavijeni su cahurom koja je takoder tipicne grade. om ogucuje kretnje interarkuami prostor.nazvan vertebralni dinamicki segement (lat. na gibanje intervertebralni zglobovi odreduju srnjer 1 opseg kretnje. segmentum mobilitatis: njem. odnosno lz". u odmaklome stadiju degenerativnog procesa. N a temelju takvog. 3) inters inozrza artroza. na rend-genskoj se slici moze jasno razabrati su-zenje intervertebralnoga prostora. pa se hrani "polagano". Zbog naved. tj. go dine zivota. Na-kon odredena vremena. One mogu ~apo. 3) interspimedu kraljescima. ~a vratnoj kraljeznici postoji jos jedna anatomska osobitost: straznji dio pornJe pokrovne plohe trupa 3.ceti vee prije 30. u kojernu vrijede odredeni bioloski zakoni i mehanicke sile. intervertebralna hondroza. ali promijenjeni disk ipak u sebi sadrzi potencijal za razvoj buduce boles~l.t 29. U njihovoj okolini lukovi kraljezaka rnedusobno su povezani cvrstim iutim svezama (ligamenta flava) sacinjenirna tak~der od ~ustog: fi~roznog tkiva . Dakle. Ako oni osobito bujaju na dorzalnoj strani. omeden je hrskavicnim pokrovnim plohama dvaju susjednih kraljezaka. inte~korpor~ln. dakle. tim) uncinatnirn nastavcima. obicno nazivan "intervertebralni" prostor. S ob~irom. Vazno je rmati na umu da svaka degenerativna promjena diska ne znaci autornatski i "bo~est". Degeneratione promjene u suzenju interkorporalnih prostora vertebra/nom dinamiikom segmentu: kostane apozicije na (ranije spomenu1) diskartroza. difuzijom iz okoline. nastavci pri inklinaciji medusobno razrnicu. taj interkorporalni prosSlika 28. kao i ligamenti i hrskavicne pokrovne ploce kraljezaka. a pri reklinaciji primicu. Svaki od njih sadrzava tri prostora (s1. Okruglasta je. . interspinozni i supraspinozni ligament.Na vratnoj kraljeinici nastaju pri jacem Slik. naJpnJ~ ~anJe. Jezgru cini galertna masa koja sadrzi mnogo tekucine. Bewegungssegment. 1 Interoertebralni zglobovi gradeni su jedanko kao i periferni zglobovi na udovima. 2) spondilartroza. izlozeno razvoju degenerativnih promjena. 28): 1) prednji. osobito tijekom starenja i pri opetovanim (makar i neznatnim) ozljedama lito se obicno naziva sumacijom mikrotrauma. Zbog 48 .vne plohe dvaju susjednih trupova kraljezaka se priblize. tj. tkivo. pa tako prijece da nukleus pri nag lim kretnjama iii operecenju ne isklizne sa svoga sredisnjeg mjesta. 2) sluzi gibanju. do 7. a intervertebralni zgIobovi mu odreduju smjer i opseg.se mt~rkorporalni prostor u svojem okomitom promjeru 1 pok~o.

takvo se stanje naziva interuertebralnom ankilozom. ~aljeznicu t~~ba s ~i~mehanickog stajalista uvijek sagledavati citavu.. 31). ~~generat~vne promJene naJcesce nastaju na donjem dijelu vratne i na donJ~~v dijelu sla?1t>:ske kraljeznice . dIJeIovl. pa i spinalni kanal i tako izazvati neuroloske i vaskularne smetnje. U sredini: protruzija diska. Postoje dvije skupine takvih sindroma: vertebralni i vertebrogeni. kod skolioze.enta (podrucje diska. . Demo: dorzolateralni prolaps diska. da cesto poston nesklad izmedu subjektivnih tegoba i radioloskog nalaza: bolesnik moze uz minim~lan radi<:loski nalaz imati velikih poteskoca.tru~tura. Osim ovih anatomskih promjena nastaju pri suzenju interkorporainog prostora i funkcionalni porernecaji.omjen~.c~o~ nego naRose din~mic~o. ukocenjem toga segmenta. pri izrazitim anatomskim promJenama (napose ako postoje veci prednji ili lateralni osteofiti koji ne diraju u zivcane i zilne strukture) smetnje mogu biti minimalne ili ih uopce nema. Zbog medusobnog trenja. 6) spondilartroza. oni mogu suziti intervertebralni foramen. D~generativne promjene naJ~esce nastaju tame gdje je mehamcko opterecenje najvece .. pa su stoga I vulnerabilni. ali i obrnuto.~: 1Za~lvaJu6 ~a njima morfoloske promjene. zglobnih nastavaka na kraljescima. U onim dijelovima kraljeznice gdje su zgIobne plohe intervertebrainih zglobova postavijene koso te teku od naprijed-gore prema natrag-dolje. Dominantni simp tom u klinickoj slici je bol. 0 lokalizaciji promjena unutar pojedinog vert~bralnog dl~~~lckog. Prema t<:me.a~. luk kraljeSka nije rascijepljen). Pri tome valja imati na umu. te 0 podrazaju iIi kompresiji susjednih zlvcamh Illl! ztlmh s.llI. Sve .i to ne sarno statJ. stajanju i sjedenju na1vIse opterecem. spondilartroza moze naza). nastati osteofiti. Ako se pak inrervertebralni prostor maksimaino suzi. Interuertebralni instabikao kod artroze bilo kojeg perifernog litet: 1) dehidracija i degeneracija zgIoba. Zato upravo na tim mjestima naJcesce susrecemo diskartroze. a i protruziju i prolaps intervertebralnog diska (s1. 4) bralnom dinamickorn segmentu. ili prema naprijed (pseudostati i pri promijenjenom obliku i polozaju spondilolisteza).l~ptome 1 zna~e. pa se stoga govon 0 "bolnim sindrornima kraljeznice". Na intervertebralnim zglobovima razvijaju se degenerativne promjene analogno Slika 30. Napokon. Tada gornji kraljezak rnoze prema svojem doni ern susjedu kliznuti naprijed. ~lini~ka slika ?~i~i 0 raz~je~taju degenerativnih promjena na kraljeznici iceroilealni. S[ika 31. na jednome njenom dijelu odraz~Ju I na d~g~m . fU~~:l!ske por~mecaJe III p. kad se interkorporaini prostor suzi. tor~kaln. sto narusuje stabilnost vertebrainog dinamickog segmenta: on postaje Iabav i pokazuje znake patoloske gibijivosti._Fas~ ce~to. kao sto to biva kod skolioze. 3) nastajanje osteofita. tj. 50 51 . Tu su dis~u~i pri kretanju. . Tako nastaje retrolisteza (retropozicija).Stoga za procjenu stanja bolesnika s degenerativnom bolesti kraljeznice odlucujucu ulogu ima funkcijski pregled. dakako uz podrobnu anamnezu.pojacanog pritiska na njih pocnu na njima bujati osteofiti i tako nastaje unkartroza (s1.:~raJuclm ~endgensklm snimkama.t~v. Nairne. One se nazivlju spondilartroza i nukleusa pulpozusa. pri kojoj budu preoptereceni intervertebralni zglobovi. intervertebralni zglob. pr. To biva kad su ti nastavci masivno razvijeni. Prema istorn mehanizmu moze doci do klizanja ustranu uz izrazenu ro3 taciju (Iaterolisteza). sto se naziva interuertebralni instabilitet (nestabiini segment) (sl. jer za razliku od "prave".klmlcke S. funkcija toga dinamickog segmenta se posve izgubi. smanji se tenzija u uzduznim Iigamentima. iii pak skleroza pokrovne plohe trupa krazbog promjena fizioloskih krivina kraljeska. Ta je promjena poznata pod nazrvom mterspmozna artroza III Baastrupov sindrom. pojacane kifoze natrag (retropozicija iii retrolisteiIi Iordoze). Na rubovima zglobnih ploha intervertebrainih zglobova mogu. "lazna" spondilolisteza. a spomenuti ga osteofiti premoste. Lijevo: normalni disk.. degenerativne prornjene u interspinoznom prostoru nastaju sarno u slucaju kad se spinozni nastavci medusobno priblize j taru.ak . segm. jer ona I JestyJ~dn.a funkcIJs~a CJ~~ma.o~isane degene~ativn~ promjene na kraljeznici mogu se prikazati odgo. No.mterspmozm pro~tor). 30). moze doci do klizanja gornjega kraljeska nad donjim prema natrag. susjedni rubovi spinoznih nastavaka sklero~iraju~ sro s~ na rendgens~?j slici moze vidjeti. 5) klizanje kraljeska prema ljeznice (npr. iIi kad je fizioloska lordoza lumbalne kraljeznice jace izrazena (hiperlordoza). 29). kao i kod svake peri ferne artroze. sto se naziva pseudospondilolisteza (tj.a to su mjesta gdje jedan dobro pokretan dio kraljeznice prel~zl u drugl. 2) pucanje i nastaju najcesce od preopterecenja tih zglosmeiuravanje niti anulusa Jibrobova zbog porernecene stabilnosti u vertezusa. kOJ1J~ siabo pokretan ili sasvim nepokretan.l III lumbalm dio}. unci~~tm ~as.

MisiCi leda su bolni. bolovi ce biti lokalizirani na taj osteceni segment. mucninom. Na kraju valja ponoviti. ili pak postupno zbog "prisilnog" polozaja. Ta~o nastaje cerviko-brahijalni bolni sID?rom . najcesce ka~ posroji (~h z~og neke patoloske promjene nastane) lu~b.Vertebralni bolni sindromi ocituju se bolovima koji su ogranice~i na onai. 52 .>viprosiriti ~a perif~riju d. Prema lokalizaciji na kraljeinici. odn~>SJ:~o postanak (dakle: geneza) u degenerativnim p~om!~~ama kr~ljez. 3) kompreslJ~ vert~bralne arterije ilili podraiaj oratnog simpatikusa zbog unkartroze. ocitovati i bolovima podalje od same kraljeznice.:. ali s~ ocituju podalje od nje. diskusa (ali bez pomaka nukleusa pulpozu~a) i interspinoznih prostora.dOCI. naIme. Osim bolova. pa i prijeci u kronicno stanje. napose na violini.rko:poral~om pros tor?.p~l degenerat~~fl1m p~omJenama . pn Sp0'. misica trapeziusa i levatora skapule. Tegobe obicno prolaze za nekoliko dana. Lijecenje obuhvaca rasterecenje vratne kraljeznice lezanjem na jastucicu koji podupire vratnu lordozu. moguca su tri vertebralna bolna sindroma: cervikalni. ali takvo sirenje bolova doseze sarno u tzv. a i blaga rnasaza.oza. projekciono podrucje tih zglobova .do~)e vratne kraljeznice. vrtoglavicom i dr. pa ce se bol<. Degenerativne promjene intervertebralnih zglobova (koje se nazivaju spondilartroza) mogu se.:n: .oz ruku I. doduse. Temelj im je jedna od ranije opisanih degenerativnih promjena. Ce~~kobrahijalni sindrom moze kadsto nastan I kad se. Pri palpaciji osjeca se pojacani tonus paravertebralne muskulature. Tada se bolovi p:. no ako su izazvane prisilnim polozajem glave i vrata na radnome rnjestu (npr. a obicno se mogu napipati i bolne miogeloze. prigodom nekog brzog i nezgodnog pokreta glavom i vratom.1llte. ~astezanJe anulusa fibrozusa u kojemu ima senzibilnih ziveani~ niti. bolovi uvijek lokalizirani u sarno lumbalno podrucje I nikad se ne SIre na periferiju. osteofiti na intervertebralnim zglobovima jace udube u intervertebralni foramen. Zato se i lijecenje odreduje prema simptomima i funkcijskim poremecajima koji se razvijaju na temelju opisanih degenerativnh promjena. 32). dio kraljeznice koji je degenerativno promi!en!en i bol~vi se pr~tom ne SIre u ~dalJene regije. ali bez konflikta sa ziveanim ili zilnim strukturama oko kraljeznice. kao sto su rad na kornpjutorima.. torakalni i lumbalni. .. 2) sznooitis intervertebralnoga zgloba u aktioirano] artrozi. Ocituje se bolovima na straznjoj strani vrata (u siji)..nice. stoga se i nazivaju "pseudoradikularnim" bolnim sindromima. sviranje na nekim glazbalima.~e do nadrzaja iii cak kompresije korijena spinalnog Zlvca koji na tOJ razllll.ei~avog zivea~og spleta ~ kr. I .) mogu se ponavljati.? s~. izazrva ih. iako je moguca istodobna pojava na dva. ~o: kalni bolovi izazvani degeneracijom diska postoje sarno dotle. kojemu je korijen podrazen.l~mbols~lalgija) pri degenerativnim promjenama ~a. Ti bolovi nikad nemaju radikularni karakter jer nisu ni izazvani podraiajem korijenova spinalnih zivaca.osi~e duz .al~a hiperlor?. Oni nastaju stoga sto protrudirani lit pr?~a~lrafl1 nukleus intervertebralnog diskusa prodre prema vertebralnom kanalu lit mtervertebralnom foramenu." lflterspm~~n?~ prostoru nastaju sarno u lumbalnom dijelu kraljeznice.z onog zlvca. Lijecenje obuhvaca 53 ---Lt Slile« 32.ldllartrozl. Torakalni sindrom obicno nastaje postupno i najeesce je posljedica jedne od deformacija torakalne kraljeznice (skolioza. a iznimno rijetko na sva tri odsjecka. te lumbosakralni bolni sm~r?m (koji s': nazl:a. .1tnogu. Najcesce se javljaju pojedinacno.dakle u nedaleku okolinu. ako uz to nema i odredenih simptoma. pa ce se razviti cerviko-cefalni bolni sindrom s glavoboljom. d~k degener~~lVm proces nije prouzrocio raskid fibro~~og anulusa . torakalni ili lumbalni. da sam radioloski nalaz osteofita na trupovima kraljezaka ne predstavlja "bolest" u klinickom smislu. pa se nikad ne sire duz zivaca. N ajceSce su izazvani degenerativnim promJ~~ama lI~terve:tebrallllh zglobova. pojacana kifoza. Kada pak na vratnoj kraljeznici nastane unkartroza.e 1 nu~eus pr?lab~r~. pa podrazi ili komprimka korijen spinalnog zivca u tome ~~gmentu (sl. koji se mogu siriti rnedu lopatice i postranicno do ramena. Kada pak anulus pukn. Vertebrogeni bolni sindromi nazvani su ovako stoga sto im je uzrok. ogranicena na jedan od odsjecaka kraljeznice: cervikalni. odnosno drzanja glave i vrata u nefizioloskom stavu. u nekim zvanjima. produljeni ce uncinatni nastavci podraziti stijenku arterije vertebralis (koja prolazi kroz otvore na po~ precnim nastavcima vratnih kraljezaka). tipican nalaz je povisen tonus pripadnih misica i ogranicenje kretnji. tonus im je povisen i kretnje su ogranicene. D~klegod se diskus pormce sa svog leiista ali ga anulus ipak usplJeva zadrzati u . a one p~lhkom}~g rastezanja bivaju nadrazene. od koristi je lokalna primjena topline. Tak. iii privremenim stavljanjem Schanzova ovratnika. koji u mnogome nalikuje migreni. obicno nanize od promijenjenoga zgloba i ponesto ustranu. 4) trenje penosta medu spinoznirn nastaucima pri interspinoznoj artrozi. tada osim lijecenja valja procijeniti i sposobnost za daljnji rad na takav nacin.lzlazi lZ kraljeznicne mozdine. donjoj lu~balnoJ ~raIJez~lcl. promJ. Vertebralni bolni sindromi Vertebralni bolni sindromi su lokalizirana bolna stanja.~olovi z~~g. Cervikalni sindrom nastaje iii naglo. kifoskolioza). a time i straznji vratni simpatikus koji prati tu arteriju. i dr. Uzroci bali pri degeneratiunim promjenama u uertebralnim d~namickin: segmentima: 1) podraiaj spinalnoga ko~jena z~og protruzije iii pro0-psa diska.

estenje . Najee.n:g? sarno uklij. pa vrtoglavice. kadst~ izrazrto ~lgldlll. a moze se siriti prema ~oko~ima. Cerviko-cefalni sindrom ocituje se bolovima u straznjeI? dijelu v~ata koji se sire u glavu. Ovaj se sindrom eeSce javlja u zena i moze se ocitovati akutnim pocetkom. dakle. u zahvacenoj ruci obicno osjeca i parestezije. a korijena C7 izrnedu njih. no najvaznije je usmjeriti terapiju na os~ovnu ~efor~ maciju iii promjenu koja je izazvala taj bolni sindrom (ortopedski steznik pn skoliozi.~. iii pak postupno. Tegobe se mogu naglo pojaviti pri nekoj kretnji vratnom kraljeznicom.~ome sto potjecu od k~aljeznice. tj. . pri nagloj kretnji (sagibanje. Os54 55 . moze doci do pareze. Gotovo nijedna arterija covjecjeg tijela nema tako kompltclran tok kao vertebralna.. dok su na dorzalnoj strani podlaktice srnetnje pri iritaciji korijena C6 pretezito na radijalnoj.i~~ pak spon~il~~t:~z:a. vjezbe plivanja i sl.a pos:a~ak ovog sm~rom~ potrebna je kornpresija arterije vertebralis i/ili mtacua strazn)eg :ratnog sl~patlkusa koji prati tu arteriju na njenom putu kroz otvore na poprecnim nastav~lI~a vratnih kraljeiaka.roza. trzaj tijelom) ali pri kojoj nije nastao prolaps diska . korijena C8 vise na ulnarnoj polovini.lumbago. pri radu s nepovoljnim polozajem glave i vrata iii zbog nefizioloskog polozaja giave na jastuku u tijeku nocnog odmora. No treba imati na umu da je protruzija diska u vratnoj kraljeznici mnogo rjeda nego li u lumbalnoj. ili duz krvne zile kojoj je podrazena stijenka. Vertebrogeni bolni sindromi Vertobrogeni bolni sindromi dobili su svoj naziv po. iii pak protruzija nukleusa.. Kraljeznica i misici su bolni. a i podraziti periarterijski splet simpatikusa i tako porernetiti cirkulaciju u vertebro-bazilarnom slivu. Uz to su indicirani i lijekovi. te blagi sedativi. ~ostupno . jer je ta~a termoteral?lJa kontraindicirana!) i elektroanlagetskih procedura. ti. najeesce parasakralno. Kretnje u ramenu mogu biti prolazno ogranicene (sto se ne smije zamijeniti sa humeroskapularnim periartritisom). a paravertebralna muskulatura je pojacanog tonusa. NajeesCi uzrok su im degenerativne promjene u donjem dijelu vratne kraljeznice. a ~ mls~clma se ees~o nalaze ovece i bolne miogeloze. osobito na pritisak. miotonolitici. osim na temelju klinickog i radioloskog pregleda. takvo se stanje obien~ naziva. Pri pregledu uocava se da pacijenr ddi giavu u antalgicnom polozaju. Dijagnoza se. teofiti mogu komprimirati tu arteriju.kod lumbaga moze pacijenta uciniti i posve nepokretnim . pri naglom pokretu vratnom kraljeznicom. ponat cesce uzrokovani degenerativnim promJenama u jednome lit u vise vertebral~lh dinamickih segmenata. lokalnu pri~je~u topline (ali lije~nik mora prethodno utvrditi da nije posrijedi prolaps diska.p~k nastajanje l~mbalnog sindroma dogada se pn promJenama s~gltalne krivine ''.). a nocu pri spavanju staviti Schanzov ovratnik. To je na ruci obicno monopareza. a bolne miogeloze valja oprezno smeksavati lokalnom primjenom ultrazvuka iii posebnom tehnikom rucne masaze (gelotripsija).moze blt~ I vrl.~ lumbalnom kraljeznicom je ograniceno (pn lumbagu 1 nemoguce). Lijecenje u akutnom nastupu trazi potpuno mirovanje u lezecern polozaju. Gdjekad postoje i smetnje gutanja te bolovi koji sijevaju u podrucje srca. unkar~. vazoaktivne tvari kojima se nastoji poboljsati cirkulacija krvi. . poput "napadaja". uz bolove. a C8 prema malom prstu i ulnarnom rubu dIana (sl. osobito na mjestu gdje zaobilazi epistrofeus (aksis) i atlas. Bol.sCi(iako ne jedini) uzrok su mu degeneratlvne pro~Jene vratne kraljeznice. t~ n~ni~e d? u sakralni 1 parasakralni predjel.a~~zravnata lordoza gdje se misici nepravilno opterecuju). Razumije se da pn svim opisamm bolnim smdrom~ma treba.kad je slican migreni.inter:. ipak s~ vertebr~~elll s.vlit p. Ispitivanjem koznog osjeta moze se kadsto s prilicnom sigurnoscu utvrditi razina radikularne lezije: bol na dorzolateralnoj strani i parestezije u predjelu ramena i nadlaktice zajednicka su pojava. C7 u srednjak. Bolesnik se tuzi na glavobolju koju cesto prate mucnina i povracanje. pa se primjenjuju analgetici. diskartroza u razini C5-C7.o zestoka . koja se narocito prepoznaje po "visecojsaci". gdje se spinozni nastav~l meousobn? taru. smetnje sluha i vida (iskrenje pred oCima).). doplerski pregled vertebrobazilarnog sliva i dr. najeesce zivca radijalisa. Lumbalni sindrom moze nastati naglo. lijekove za ublazenje bolova 1 opustanje misicnog hipertonusa. pn hvatistu glutealnih misica.ograllleena}~ na podrucje "kriza". ali katkad i bez jasnog povoda. Neku ulogu ima i proces ateroskleroze koja u kasnijim godinama zivota pogada i vertebralnu arteriju. ~a~o su n~ kraljeznici moguce brojne bolesti i deformac~je. Prolabirana jezgra diska iii osteofiti podraze susjednu ZIVcanu ili zilnu strukturu i izazovu smetnje koje se protezu duz zivaca (iii ziveanog spleta) kojemu su podrazeni spinalni korijeni. Taj se sindrom ocituje iii naglo. 33). Cerviko-brahijalni sindrom karakteriziran je bolovima i smetnjama osjeta koji se iz vratne kraljeznice sire u jednu ruku (a rjede u obje istodobno). a ociruju se podalje od nje (grc. kOJa... ukazuje na prostor izmedu kraljezaka C6 i C7). postavlja uz pomoc suvremenih neurofizioloskih pretraga (elektroencefalografija. Lijecenje obuhvaca mirovanje. ~om ~IJelU kraljeznice (hiperlordoza. godine zivota. kretnje vratnom kraljeznicom su bolno ogranicene. Misiti su napeti.. U smirenoj fazi treba opreznim statickim vjezbama jaeati misice sije i ramenog pojasa. a vratnu kraljeznicu valja poduprijeti Schanzovim ovratnikom. a atrofija misica na ramenu i ruci su rijetke. Ako nastupi izrazitija kompresija motornoga korijena spinalnog zivca.. genos = podrijetlo). Bolesnik. glb~~J. funkcionalna reoencefalografija.rasterecenje i blagu masazu. otoneurolosko ispitivanje.:ertebralnoga zgloba iii neznatan pomak medu kraljescima u nesrabilnom dlI_1an~l1ckom segmentu.mdrom. . boleslll~u odrediti i analgetike i miotonolitike. Klinicka se slika ocituje obicno poslije 40. (Broj kojim se oznacuje aficirani korijen uvijek ukazuje na donji kraljezak u doticnom vertebralnom segmentu: korijen C7. jos je jasnija njihova raspodjela na saci: korijen C6 projicira se u palac i dio kaziprsta.

a s . Citavo podrucje je bolno na palpaciju. ona moze irnati brojne druge uzroke (herpes zoster. Edukacija bolesnika 0 polozajima i kret. koje mora izbjegavati.t danasnjem vremenu zahtijeva vise sjedenja (1 opcemto n:1~<?vanJa)n:~olt k~etaX:Ja. degenerauvne promJene lllte. Ipak. subluksacije i.ladi. a obicno i pri kaslju i kihanju. II! se ocituje naglo. Premda joj uzroci mogu biti razliciti (tablica 5). cov!ek~. klinicka se slika moze ocito~~ti na dva na6~. Bolesnik je obicno nagnut prema strani bolne noge. mehanickog povoda (dizanje tezeg tereta.re~e u starijih .l ~ r~steretltI vkr:IJe~ntcu postupno postaju sve manje sposobni osiguran.) STECENE DEFORMACIJE (Okluzija koje arterije. kretnje su znantno ogranicene (i to u svim ravninama. tumor i dr. infrakcije nastavaka) PRIRODENE MANE (Sakralizacija. primarni iii metastatski. lijecenje obuhvaca elektro-analgetske procedure.) TUMORI (Benigni iii maligni. Paravertebralni misici su rigidni. njama glave i vrata. TRAUMATSKE PROMJENE (Mijalgija.vrlo je cest u danasnjo] civiliziranoj populaciji.miogeloze. kao ~to s. pove~a~i edem u intervertebralnom foramenu 1 time pntIsak na ziveani korijen. sto je tesee u mladih Ijudi u kojih je rijec 0 protruziji iii prolapsu intervertebralnog diska. s jedne strane. TENS i sl. bi .cesto nazivan lumboishijalgija . spondilartroza. a lordoza je smanjena iii izravnata.to sus.osoba. Sukladno tome. t). u kojih llltervertebralni disk postupno degenenra.Zato paravertebralni i drugi misici koji. TABLICA . UZROCI KRrtoBOLjE Na kraljeinici DEGENERATIVNI PROCESI Izvan kraljeznice NASKELETU (Staticke anomalije stopala.druge .trebal~ uevrstlt. Primjena topline nije dopustena jer pojacani priljev krvi mo. zato 5tO . obicno uz parestezije. Kad se ti drugi uzroci iskljuce.Slika 33. Bol se pojacava pri pokusa]u kretnje.). a potom odmah prirnijeniti elektrostimulaciju. obicno nakon nekog bolest i dr. lokalizirani u kraljescima) U akutnoj fazi lumboishijalgije bolesnik je tesko pokretan. unutarnjih zenskih genitalija. poremecena (Diskartroza. bubrega.) NAMISICIMA (Ankilozantni spondilitis.se kraliez~ica jos nije u potpunosti prilagod~l. zglobova. (Skolioza.5. varikozno prosirene vene) NA ZIVCANIM STRUKTURAMA bolni sindrom nastaje irita~ijom iii. viseci trbuh i dr. kako bi se vratna kraljeznica aktivno poduprla i po mogucnosti izbjeglo trajno cjelodnevno nosenje Schanzova ovratnika (zb~g opasnosti od misicne atrofije). Osim degenerattvmh promjena na kraljeznici.e. kod herpesa zostera. tumori kraljeznicne mozdine i njenih ovojnica) NA VISCERALNIM ORGANIMA (Bolesti probavnih organa. ipak su to naJ~ tesce degenerativne promjene u vertebral~im dinami~kim segn:enti~a L4/5 1 L5/51. sa zesrokim bolovima koji. spina bifida.h osoba. diiabeticna neuropatija. miotonolitici. da kralJezm~a bez ost~cenJa podx:ese sva staticka i dinamicka opterecenja. Podlakricu i saku treba poduprijeti udlagom tako da saka bude u polozaju lagane dorzalne fleksije. protruzija iii prolaps diska) UP ALNI PROCESI biomehanika kukova i dr. nagla rotacijska kretnja).v. iii cak nepokretan. pa se i naziva interkostalnom neuralgijorn. hiperfikoza. Tako su degenerativne promJene u donjem dijelu lumbalne kraljeznice (od L4 do 51) danas relativno e~ste vee i u m. kompresijo~ i~terkostalnog zivca. Krizobolja je u medicinskoj djelatnosti postala vrlo test! povod trazenja I~jetnicke pomoci.). Elektroanalgetski postupci mogu biti od koristi (modulirane iii dijadinamske struje. U smirenoj fazi valja statickim vjezbama ojacati misice vrata i ramenog pojasa. a ne samo laterofleksija kao pri pocetnorn ankilozantnom spondilitisul).a: ~egobe mogu nastupati postupno. valja ponajprije rijestiti pitanje uzroka kompresivnom sindromu. osteomalacija. hiperlordoza) (Virusni radikulitis npr.a oko_mit<?mst~vu. spondilitis druge prirode itd). bitno ce pridonijeti prevenciji recidiva. akutni miofibrozitis) NAPOTKOZJU (Distorzije.ze. Ako se pojave znaci pareze radijalnog zivca. eventualno i sedativi).ler naclll. preporucuje se jos neko vrijeme spavati sa Schanzovim ovratnikom.u takvu slucaju potrebna je vrlo pazljiva diferencijalna dijagnostika).rvertebralnog diska. Lurnbalna je kraljeinica u antalgicnoj skoliozi. gusterace. Torakalni vertebrogeni Iijeeenje u akutnom stadiju obuhvaca imobilizaciju vratne kraljeznice u Schanzovu ovratniku i primjenu lijekova (analgetici. sijevaju iz kriza u jednu nogu (a gotovo nikad u obje . trzaj tijela. Podizanjem pruzene noge moze se izazvati pojacana 57 56 . Pagetova Lumbosakralni sindrom . i to u interkorporalnom prostoru. pad. zlvota . To je. Raspored osjetnih spinalnih korijenova na ruci.) PSIHOGENI BOLESTI KOSTIJU (Osteoporoza. spondilolisteza (Panikuloza u lumbalnom podrucju) NA KRVNIM ZILAMA i dr.

Lokalna primjena topline je kontrain- dicirana jer ce se putem hiperemije pojacati edem u okolini aficiranoga spinalnoga korijena. naglasiti izvanredno veliku vaznost edukacije bolesnika. cuje u stanu. 5pomenuta kinezioterapija treba po mogucnosti poceti u bazenu tople vode. ako je rijec 0 korijenu L4. Slika 35. Slika 36. svojim smo. Primijete Ii se znaci pareze zivca fibularisa. Nakon sto se akutoa faza smiri (ili pak u slucaju. 36). duz zice. osobito kad se uz to ucini i dorzaina ekstenzija stopala (Bragardov znak. 34). a naziv za taj znak nastao je usporedbom sa zvoncem na ulaznim vranma Ciji se zvuk.e~sa) s pojavom "viseceg stopala". pa onda donju nogu savije u kuku i koljenu. Na kraju. Lijevo: izazivanje patelarnog refteksa. Tijekom dana bolesnik se moze okreouti i na bok. vee je indicirano potpuno mirovanje. Pritisak tijekom zivca ishijadikusa izaziva bol (napose na tzv. pareza s misicnim ispadima. nego ojacati misice leda i prednje trbusne stijenke. osiabijen je patelami refleks.O<. jer je obicno i nastao iz mehanickih razloga koji ce se u buducem zivotu i/ili radu vjerojatno ponoviti. na ravnoj podlozi. i ovdje su moguca tri kompresijska sindroma: cervikomedularni (na vratnoj kraljeznici) koji uzrokuje tetraparezu ili tetraplegiju. ali su cesce izazvani primarnom iIi metastatskom neoplazmom. primjenjuju se analgetske elektroterapijske procedure i kinezioterapija kojoj u ovom slucaju nije svrha sto vise "razgibati" kraljeznicu. Uz to se daju lijekovi za suzbijanje bolova. on ce osjetiti bol ne sarno na tome mjestu. Vertebro-medularni kompresijski sindromi nastaju pritiskom na kraljeznicnu mozdinu prigodom dorzomedijalnog iii dorzomedijanog prolapsa intervertebralnog diska. nairne. Za operativno lijecenje postoje tri apsolutne indikacije: poremecaj funkcije mokrenja i stolice (zastoj iii nekontrolirano praznjenje). pa spadaju prevenstveno u domenu neurologije i neurokirurgije. Na prolaps nukleusa pulpozusa moze s prilicnom vjerojatnoscu ukazati tzv. valja takoder odmah zapoceti elektrosrimulacijom pareticnog zivca. valja odmah pod stopala podmetnuti neki podupirac na koji ce ih bolesoik osloniti pod pravim kutem pre rna potkoIjenici (sto moze biti i obicna cvrsca kartonska kutija ili dascica). kako zbog osiabijene ili onemogucene aktivne dorzalne fleksije stopala ne bi nastala kontraktura gleznja u polozaju ekvinusa. U akutnoj fazi oe valja pacijenta upucivati na dopunske pretrage. obicno oslabljeni iIi ugasli. Gore: bol se pojaca uz dodatnu dorzalnu fteksiju stopala (Bragardou znak). Prema Iokalizaciji. 58 59 . kad se lumboishijalgija javi postupno. a oni za relaksaciju misica obicno tek nakon 2-4 dana jer odredeni misicni hipertonus u prvo vrijeme pripomaze imobilizaciji lumbalne kraljeznice. s umjerenim bolovima i bez evidentnih funkcijskih ispada). pritiskom pojacali pritisak ?a spin~lni korijen. os obi to kvadriceps. s1. a refleksi mogu biti prornijenjeni. Kozni osjet je poremecen ovisno 0 aficiranom zivcanom korijenu (s1. valja za sve vertebrogene sindrome. Ruspored osjetnih spirmlnih korijenova na 1. Treba nairne. sto ukazuje na jacu kompresiju odnosnoga spinainoga korijena. "znak zvonca": ako bolesniku koji lezi potrbuske pritisnemo prstom interspinozni prostor u razini prolabiranoga diska. obicno sve do stopala. saciniti "fizioloski steznik" koji ce poduprijeti kraljeznicu i pripomoci prevenciji recidiva kojima ovaj sindrom gotovo uvijek naginje. a nastaviti se u dvorani za kinezioterapiju. Izazivanje bola u kriiima podizanjem pndene noge (Lasegueov znak). nego ce se ona protegnuti kroz cijelu nogu. MisiCi ubrzo atrofiraju. tj. ili pak traumom. te trajno nepodnosljivi jaki bolovi. sto se cini podmetanjem jastuka. Pri izrazitoj kompresiji motornoga korijena 51 nastaje pareza zivca fibularisa (peron. torakomedularni (na prsnoj kraljeznici) koji uzrokuje paraparezu iIi paraplegiju. Desno: izazivanje refleksa Ahilove tetive. sa flektiranim kukovima i koljenima i lagano podignutim trupom.i (tockice oznacuj« pojavu parestezije pri leziji odgovarajuceg korijena). ako je komprimiran korijen 51 osiabijen je ili ugasnuo refleks Ahilove tetive (sl. On mora ne sarno nauciti medicinske vjezbe i prihvatiti nacelo da ih svakodnevno kod kuce izvodi kroz sto Slika 34. po mogucnosti lezanje u Williamsovu polozaju. Valleixovim tockama). a izmedu donje i gornje noge stavi mu se jastuk. a time i bolove i parestezije.35). ako je pritisnut korijen L5 refleksi su normaIni.bol u krizima (Lasegueov znak). Ako je ikako dosrupno. Dijagnoza se temelji na podroboom klinickom i funkcijskom pregledu. a napose za lumbosakralni. te sindrom kaude ekvine (na slabinskoj kraljeznici) koji se ocituje malocas navedenim poremecenjima mokrenja i defekacije.

ispravno sjedenje (desno).· Prim jeri ispravnog drianja tijela. burzitis i miozitis. Za razliku od toga. sistemne upalne reumatske bolesti: reumatoidni tenosinovitis. misicima. pleuri. tetiva i njihovih ovojnica. perikardu i dr. distrofije) iii na tum ore sluznih vrecica i dr. a koji je kadsto karakteriziran upalnim. ima slucajeva kad se one i kombiniraju. U tom postupku edukacije fizioterapeut ima kljucnu ulogu. kao i kretnje i polozaje koje mora izbjegavati kako ne bi doslo do recidiva bolesti (sl. "mekanim" strukturama lokomotornoga sustava. nereumatske bolesti). Ovamo spadaju sarno dvije afekcije: mijalgije i miogeloze. kao kompleksne lezije. One se u vecini europskih reumatoloskih skola svrstavaju.dulji vremenski period. Bolesti misica Iako je vet spomenuto. Druga je bitna znacajka bolesti u ovoj skupini. Stoga ce ovdje biti navedene najvaznije bolesti. te kanalikularni (kompresijski) sindromi perifernih zivaca. u skupinu "izvanzglobnog" (ekstraartikularnog) reumatizma. u tzv. upotpunjuju patolosko-anatomsku i klinicku sliku sistemne bolesti koja nosi naziv "reumatoidni artritis". bilo degenerativnim reumatskim bolestima. zajedno. postoje reumatske bolesti i tegobe koje se odvijaju u okolini zgloba iii podalje od zglobova i kraljeznice. osificirajuci.) ne pripadaju izvanzglobnom reumatizmu. rnisicne distrofije i razliciti miozitisi (reumatoidni. Razumije se da na "mekanirn" strukturama lokomotornoga sustavanastaju i drugi patoloski procesi koji ne pripadaju reumatskim bolestima. no tamo su to sastavni dementi jedne jedinstvene. nego i nauciti kretnje i polozaje tijela u kojima ce najmanje maltretirati svoju lumbalnu kraljeznicu. 60 61 . Prioidno udobno. odnosno stanja koja pripadaju skupini izvanzglobnog reumatizma. Dovoljno je sarno podsjetiti na neuromuskularne bolesti (rniopatije. pa i unutarnjim organima. Ovo je vazno imati na umu. ali neisprauno sjedenje (lijevo). potkoznoga masnog tkiva. pri kojima je pogodeno vise struktura istodobno. IZVANZGLOBNI REUMATIZAM Za razliku od upalnih i degenerativnih bolesti zglobova (artritis i artroza) koje napadaju i mijenjaju unutarnju strukturu zgloba. 37 i 38). infekcijski i dr. Slika 38. kako zbog netom spomenute lokalizacije. Prema tome. tako i zbog patoloskog procesa koji se tom prigodom odvija. a kadsto degenerativnim promjenama. Slika 37. jer je kod opisa reumatoidnog artritisa i drugih upalnih reumatskih bolesti bilo istaknuto da u njihovu tijeku dolazi i do upalnih promjena u tetivnim ovojnicama. kao i promjene na plucima. sluznim vrecicama. valja ponoviti da miopatije. hvatista tetiva i misita za kosti. sluznih vrecica. Obratiti pozomost na slabinsku kraljeinicu i na na?. To su: afekcije misica. aponeuroza. ni s patolosko-anatomskog stajalista ne bi bilo prikladno pribrojiti ih iskljucivo bilo upalnim. treba jos dodati sindrom periartritisa i algodistrofiju. bolesti iz skupine izvanzglobnog reumatizma su samostojne i svaka cini poseban klinicki (a obicno i parolosko-anatomski) entiter. da su to lokalizirani procesi pri kojima je organizam pacijenta u cjelini zdrav (ako slucajno ne boluje od neke posve druge.ib zdjelice.

kod spustenih stopala primijenit] ortopedske uloske itd. U sportasa u nekim disciplinama moze doci do slicnih promjena u Ahilovoj tetivi. On je najcesce uzrokovan sumacijom mikrotrauma. No. a ocituje se bolovima i vidljivom valjkastom oteklinom koja potjece od izljeva u prostor izrnedu tetive i njene ovojnice (eksudativni tenosinovitis). pa i ogranieene. Medutim. Upravo zbog netom spomenute slabe vaskularizacije degenerativne su prornjene u tetivama ceste. ali je pri tome bollokalizirana i ne siri se u okolinu izvan zahvacenog misica. a kretnje koje se izvode njegovom akcijom bolne su i otezane. a iznenadnim djelovanjem neke vece mehanicke ozljede i potpuna ruptura tetive. Tu se. c) u leuatoru lopatice. Na tetivi. stoga je i bilo istaknuto da pri pojavi bolova uvijek treba iskljuCiti neki drugi moguci uzrok. pa parcijalne rupture. dakle. levatoru skapule i parasakralnom podrueju gluteusa. Naprotiv. odnosno dugotrajne napetosti pojedinog misica. Izljev se moze i evakuirati. Ako miogeloze i spontano bole. da bi kasnije nastale najprije mikrorupture. b) u stradnjem cervikalbolest. onda ipak mogu ornetati funkciju misica u kojem su nastale. gdje bol postoji spontano. a pojacava se na pritisak i kod kontrakcije zahvacenog misica. No. Prema postanku mijalgije se dijele na primarne i sekundarne. Rezultati su obicno privremeni. osim ako su ovelike i pritiskuju ogranak kojeg osjetnog zivca. prije svega zato jer manje tetive nemaju vlastitih krvnih zila. treba ih sarno srneksati i pokusati smanjiti. pa tako npr. kriziCima su oznacena mjesta gdje se pak. iii posebnom tehnikom rucne masaze koja je nazvana gelotripsija (prema grckome: razbijanje geloze). jednako kao i zglobne cahure. Ceste su mijalgije u okolini artroticnog zgloba. npr. pa U ovojnicu ustrcari suspenzija kortikosteroida. najeesce se javlja na podlaktici ili potkoljenici. Miogeloze se. One se stoga javljaju postupno i imaju obicno kronican tijek. ne mogu ukloniti. treba ponoviti da mnogi ljudi nose miogeloze citav zivot bez ikakvih teskoca. Pipaju se u misicu kao tvrdo vretenasto i pornicno odebljanje koje na cvrsCi pritisak moze biti bolno. Misic je pojacanoga tonusa. naglo ohladivanje zagrijane povrsine tijela. kao sto je. Kako ih se ne moze ukloniti. Bolesti tetiva i njihovih ovojnica Izolirana upala neke tetive vrlo je rijetka pojava. od kojih pak potjecu kasniji bolovi u odrasloj zivotnoj dobi). Tako se npr. Naprotiv. entezopatija. a obicno su izazvane opetovanim mikrotraumama zbog kojih degenerativni proces pocinje pucanjern pojedinih niti. nekom drugom prethodno prisutpritikom mode izazvati bolo .Sekundarne mijalgije uzrokovane su. To moze biti djelovanje fizikalnih faktora (iako je pojava same boli u misicu rezultat promjene njegova biokemizma). Lokalizacija boli kod nekih pretjerani misicni napor ("Muskelfieber" karakteristicnih mijalgija: a) u misicu sportasa). jer jednom oblikovana miogeloza moze ponovo izazivati jednake boli. Miogeloze su lokalizirana vretenasta orvrdnuca u misicima koje obicno nastaju zbog dugotrajnog prenaprezanja. one ne moraju izazivati bolove. Primarne mijalgije nastaju neposrednim vanjskim b utjecajem na odredeni misic ili misicnu skupinu. zbog promjene biokemijske sredine. kao jednoj od najguscih struktura gradenih od cvrstog veziva (slicno kao ligament) pravi se upalni proces gotovo i ne moze odvijati. To se postize lokalnom primjenom ultrazvuka. Najcesce se nalaze u misicima trapeziusu. odnosno pretjeranim naporom u odredenoj misicnoj skupini na cijim tetivarna (jednoj. nom milic«. Ova jednostavna podjela korisna je zato jer usmjeruje nacin lijecenja. ili mijalgija leda kod skolioze u djece (gdje jos nije bilo vremena da se razviju sekundarne degenerativne promjene na intervertebralnim zglobovima. kod sekundarnih mijalgija valja terapijsko djelovanje usmjeriti na one primarno stanje koje ih je izazvalo. Primjer tome je tetiva misica supraspinatusa na ramenu. kako se ne hi previdilo nastajanje kojeg drugog patoloskog procesa.dakle. Cesto se pojavljuju naglo. Nazvane su "primarnima" jer za njih ne yostoji nikakva druga uzrocna trapezijusu. Ipak se u literaturi engleskog govornog podrucja cesto nailazi na izraz "tendinitis". Kod primarne mijalgije treba srniriti misicnu bol lokalnom primjenorn topline.. treba skoliozu opskrbiti odgovarajuCim steznikom i provoditi kinezioterapiju. 0 kojoj ce jos biti rijeci. pa su i kretnje koje se tim misicem izvode bolne i ogranicene. razvija tenosinovitis. Lijecenje se provodi samo ako miogeloze izazivaju bolove i ako se dijagnosticki utvrdi da su one doista uzrok postojecim bolovima (uvijek valja iskljuciti drugi moguCi uzrok!). bjelancevine misicnih niti iz tekuceg sol-stanja pretvaraju u kruto gel-stanje koje je ireverzibilno. Ona je izolirana na zahvaceno podrucje. upalne se promjene cesro susrecu na tetivnim ovojnicama jer su one iznutra oblozene sinovijskim slojem. nom bolescu iIi deformacijom. a karakteristicna je mijalgija u potkoljenicama (pa cak i u lumbosakralnom podrucju. ne valja potcijeniti ucinak fizikalne 62 63 . sporninje "Ahilov tendinitis" i pod tim nazivom opisuje afekcija hvatista Ahilove tetive za kalkaneus . u "krizima'T) kod spustenih stopala. . 39). blage masaze i analgetski djelotvomih lijekova (jedino kod nekih akutnih mijalgija u sportu koristi se lokalna krio-terapija). Drugacije je s degenerativnim promjenama u tetivama.Mijalgije su bolna stanja u pojedinom misicu ili misicnoj skupini (sl. iIi pak Slika 39. jer je ostecenje te tetive najceSci patogenetski cimbenik u postanku sindroma periartritisa ramena. iii vise njih) nastane reaktivna upala. dakle. Lijecenje obuhvaca imobilizaciju susjednog zgloba zavojem ili udlagom. Tada se. ali se pod njime razumije zapravo nesto drugo.

vee se takva lezija nazivlje krepitirajuCi peritendinitis (peritendinitis crepitans). najcesce u. Uporne iii recidivirajuce ganglije treba kirurski ukloniti. ali se ona ocituje talozenjem fi. a katkad i vidljivom oteklinom oko stiloidnog nastavka radijusa. utjecajem kakve traume. Debljina ovapnjele zone je razlicita. zbog trenja s okolinom) doci do lokalizirane upale. Dobro Je ogranicena. odnosno pripadne tetive i misica pri profesionalnim iii sportskim aktivnostima. dok je rvorba jos malena i mekana (jer je sadrzaj jos posve tekuc. Medu njima nema periosta. specificnoj anatomskoj gradi samoga hvatista i u njegovoj stalnoj izlozenosti brojnim utjecajima iz okoline. U ran om stadiju. sto ovisi ponajvise 0 funkcionalnim Cimbenicima. U nekim upalnim reumatskim bolestima. uklopljuje u sebe tetivne niti. a narocito sumacijom mikrotrauma zbog preopterecenja hvatista. nego li sarno 0 tenosinovitisu. podrucju dorzuma sake nad radiokarpalnim zglobom. npr. Pri palpaciji se katkad _' mogu jasno osjetiti mala okruglasta odebljanja same tetive. a kadsto je potrebno operativno prosiriti tetivnu ovojnicu. Lijecenje se sastoji u izvlacenju tekuceg sadrzaja i infiltraciji kortikosteroida. lezi u slozenoj. pri napinjanju odredenog misica i pri glbanJu pnpadnoga zgloba. vee jedna ulazi u drugu poput resica iIi izdanaka. na hvatistu Ahilove tetive za kalkaneus. obicno najjace u razini metakarpofalangealnih zglobova. kod nekih kucanskih poslova). Kako u ovom slucaju tetiva nema sinovijske ovojnice. Poseban oblik tenosinovitisa je de Quervainov tenosinovitis. No. medutim. Resicasti kosta~i izdanci zauzimaju isti smjer kao i ulazne tetivne niti. osobito ekstenziju u rucnom zglobu. pa to osigurava potrebnu cvrstoeu retivno65 64 . osim izbjegavanja izazovnih cinitelja. neki radije govore 0 "tendovaginitisu" (vagina tendinis=tetivna ovojnica). u podrucju stiloidnog nastavka radijusa (ranije je ta promjena pogresno bila nazivana "styloiditis radii"). da se multipli (iii politopni) upalni procesi na tetivama susrecu gotovo uvijek pri sistemnim upalnim reumatskim bolestima i bolestima vezivnog tkiva. Ganglion je naziv za cisticnu oteklinu koja nastaje iz zglobne tahure ili tetivne ~vojnic~. a nije zgrusan) moze lokalna primjena ultrazvuka biti od koristi. kadsto nastaje nakon udarca ili ponavljanih mikrotrauma. hrskavice koja predstavlja prijelazni dio izmedu kosti i retive. ne valja ni govoriti 0 tenosinovitisu. ali tetivne niti ne ovapnjuju. Susrece se u osoba koje naporno rade stisnutom sakom i pritom gibaju rucnim zglobom (npr. Bolesti hvatista Bolna stanja pracena odredenim funkcionalnim smetnjama mogu se posve izolirano javiti na hvatistima misica. Lijecenje obuhvaca imobilizaciju udlagom. ako ispitivac polozi dian svoje hike na kozu iznad oboljeloga mjesta. a da u podrucje izvanzglobnog reurnatizma spadaju sarno opisane lokalizirane promjene. sacuvana zona hrskavice. Najdublji sloj spomenute hrskavice obicno je kalcificiran. ali na samom mjestu insercije ostaje i dalje. osjetljivoscu na pritisak. StenozirajuCi tenosinovitis (iii tendovaginitis) je poseban oblik afekcije koji se javlja na.pko tetive. nego citava ovojnica. te zavrsnog dijela tetive. moze ipak zbog preupotrebe (tj. Hvatiste se u anatomiji obicno naziva latins kim izrazom insercija (insertio). jer se vecinorn ne radi primarno 0 suzavanju ovojnice. Tako npr. Ta se pojava hrvatski naziva "skoljcavi prst". To vrijedi za sve insercije.terapije: u akutnom stadiju vrlo ce ucinkovito djelovati lokalna kriomasaza iii krio-oblozi. Katkad se javljuju i uz degenerativne bolesti zgloba iii kraljeznice. To je upala sa suzenjem ovojnice tetiva dugog abduktora i kratkog ekstenzora palca na ruci. ali i lokalnu kriomasazu iii primjenu ultrazvuka. a narocito jakih tetiva za kosti. moci osjetiti skripanje (krepitacija).Cesce je naporan fizicki rad sa' stisnutom sakom i flektiranim prstima gdje dolazi i do trajnog jaceg pritiskanja fleksornih tetiva u dlanu. Zahvacene su tetive povrsnog i dubokog fleksora prstiju u dlanu. a mijenja se tijekom :!ivota i cesto se pregraduje. pri kojima organizam doticne osobe u cjelini nije boles tan. ali one ima i svoje grcko ime enteza (enthesis). Uzrok toj promjeni naj. S' obzirom na naziv ove afekcije. Kako pak upalom u ovorne slucaju reagira ne sarno unutarnji sinovijski sloj. Granica izmedu kosti i hrskavice na hvatistu nije ostra. Razlog zbog kojega se moze razviti pojedina entezopatija neovisno 0 bilo kojoj drugoj bolesti. Na tetivama koje nemaju vlastite ovojnice. tetivna vlakna prelaze direktno u kostana vlakna i time je najbolje osiguran prijelaz misicnog vlaka u kost. nastaju na takvim mjestirna prave upalne promjene s uzurama kosti. obuhvaca lokalnu primjenu kortikosteroida. koje se razvija. koja dovode do toga da ovojnica postane za nju -::preuska". pa prigodom fleksije prstiju jedan prst "zapne" u savijenom polozaju i bojesnik ga drugom rukom mora pasivno ispraviti. Na kraju valja jos ponoviti. analogno kao i kod eksudativnog tenosinovitisa. sadrzi gelatinoznu tekucinu i obicno ne izaziva bolove. Ve~ je dugo poznato da na rnjestu gdje se tetiva hvata za kost nema periosta. Neke osobitosti na hvatistima postoje vee u vrijeme razvoja skeleta. Lijecenje. fetalnog mjeseca nadalje kostano tkivo. afekcije hvatista mogu nastati i samostalno. Lijecenje je. Ona moze nastati na bilo kojem hvatistu na skeletu. vee 0 zadebljanju same tetive. pa se u ovom slucaju za afekcije hvarista upotrebljava izraz entezopatija. Postanak nije uvijek jasan. napose u ankilozantnom spondilitisu. na radijalnom epikondilu humerusa tetivne niti misiea ekstenzora digitorum kornunisa urastaju u hrskavienu osnovu distalnog kraja humerusa. lokalne infiltracije suspenzijom kortikosterioida. kao sto je hvatiste misiea gluteusa na krilu bocne kosti. one su bolne pri savijanju prstiju i na izravni pritisak.brin~ neI:0sredno . Enteza je posebna anatomska struktura koja se sastoji od tri elementa: posebno gradenog dijela kosti bez periosta. eventualno uz imobilizaciju susjednog zgloba pomocu udlage. Ocituje se bolovima. od 2-3. iako katkad moze otezati kretnje. Tu ce se. Kost je u podrueju hvatista takoder posebno gradena. pri cemu se osjeti "skljocanje" i jaca bol. treba jos napornenuti da je izraz "stenozirajuci" zadrzan iz proslosti.tetivama fleksora prstiju ruke. tijekom citava zivota. osim za plosnata hvatista velikih misica.

kod igraca tenisa u Engleskoj te je usIa u literaturu ponajprije pod nazivom "teniski lakat" (tennis elbow). Tome doprinosi i masno tkivo koje ovdje poput jastucica lezi izmedu tetive i kosti. bolovi mogu sijevati niz ulnu. U daljnjem razvoju mogu tako nastati kostana izbocenja kojima je oblik odreden smjerom tetivnih niti. preopterecenje doticnoga podrucja i sl. na mnogo mjesta istovremeno) javlja u tijeku sistemskih upalnih reumatskih bolesti. a nju cini periost koji dolazi od tetivne ovojnice (peritenonija). svjetskog rata. Time se smanjuje koherencija hrskavice. koji nije tocan jer se ne radi 0 upali kosti (epikondila humerusa). Ima ih i tame gdje je kost tik ispod koze izlozena pritisku izvana (npr. fleksora karpi radijalisa. Analogna afekcija moze pogoditi i ulnarni epikondil humerusa. Pretjerani pritisak dovodi pak do smanjenja elasticnosti vezivnog rkiva. pa medu fibrilama nastaju napukline (kao "frakture od zamora"). Kostano tkivo se odmah pocne nanovo stvarati i urascu]e u mjesto insercije. Pazljiva istrazivanja su pokazala da opisana pregradnja hvatista ne mora biti izazvana sarno traumatski ili regresivnim ostecenjima tkiva. kopljaski lakat). a bol se pojavaea i pri forsiranoj fleksiji lakta. burzitis. Time se mogu objasniti npr. Krhotine vapna mogu lezati i slobodne medu fibrilama. Zavrsni dio tetive izlozen je osobito jakom vlaku. a da nisu bile na tome mjestu izravno traumatizirane. posvuda po kosturu. te da nastaje pri svakom napornom radu rukom sa cvrsto stisnutom sakom. vee i pod fizioloskim opterecenjern razvijaju neke regresivne (degenerativne) promjene. Na raj nacin povrsina kosti postaje nepravilna. Izgledaju doista kao spljostene vrecice. a obuhvaca Iokaliziranu bol na radijalnom epikondilu. na okcipitalnoj kosti). pa je specificna za svaku lokalizaciju. Od lijekova. kao i kod snaznog stiska sake i kod izvodenja forsirane pronacije i supinacije podlaktice (osobito protiv otpora. Danas se zna da je to tipicna entezopatija.kostanoga spoja. Kako i tetivne ovojnice imaju osnovnu funkciju da zastite tetivu od trenja. Klinicka slika i nalaz pri pregledu bolesnika vrlo su slicni onima kod radijalnog epikondilitisa. neki misle da su one zapravo modificirane burze. a sam lakatni zglob je bezbolan. Bolesti sluznih vrecica Sluzne vrecice (sinovijske burze) sastavni su dio lokomotornog sustava i obicno su smjestene u blizini zglobova iii oko njih. neravna. Osim spornenute cvrstoee ona stiti pomicne elasticne dijelove od prejakog vlaka. to su npr. i ona puca. Sarno hvatiste je sredisnja tocka na koju pri svakoj misicnoj kontrakciji djeluje sila u razlicitim pravcima. jos prije II. identican postanku artroticnih osteofita. neke entezopatije u mladih osoba koje se intenzivnije bave odredenim sportovima. Citavo je hvatiste opkoljeno membranom. olekranska i prepatelarna burza). koja se pojacava na izravni pritisak. pa ih taru i izazivaju rupture. Lijecenje obuhvaca apsolutnomirovanje cijele ruke. Ponegdje pak imaju ulogu jastucica koji oblaze odredeni misic i olaksava pomicanje misica preko kosti. hvatista plantarne aponeuroze na donjern prednjem kraju tubera kalkaneusa. vozaca traktora i drugih teskih vozila itd. i to obicno hvatiste m. a neke cesce. Ovdje je rijec 0 izoliranoj upali jedne burze koja nastaje najceSee mehanickim podrazajem (opetovane mikrotraume. sto se kod pregleda bolesnika moze provjeriti). iz kalcificirane se zone tada oslobadaju krhotine vapna. NajceUa bolest sluzne vrecice ie upala. Bolest je dobila naziv epikondilitis. entezopatija hvatista Ahilove tetive za straznju plohu kalkaneusa (poznata u ortopediji pod nazivom ahilodinija). lokalizirana na radijalnom epikondilu humerusa. kao izraz adaptacije na jednostrano preopterecenje. dok je inraktna. Tako se. u pravilu. Patoloske promjene na entezi treba promatrati sa funkcionalnog stajalista. nairne. U izrazito akutnom stanju djelotvorna je lokalna kriomasaza. Kako je ovojnica koja obavija burzu na svojoj unutarnjoj povrsini pokrivena slojem sinovijskog tkiva (jednako kao i zglobna cahura). ne ddi sarno teniski reket. pa ce prije doci do otrgnuca citave kostane apofize nego li do prekida kostano-tetivnog spoja.. nego i mnogi alati i pomagala pri radu. cesivnom vlaku. Obilje vapnenih krhotina moze izazvati otkinuce tetive. Nalaze se tamo gdje je potrebno umanjiti trenje koje bi pri kretnjama nastalo izmedu neke tetive i druge tetive. Ona je i prva bila opisana. tu je pak opskrba krvnim zilama slaba i metabolizam je nizak. nastat ce upala i pojavit ce 67 66 . te nekih misica na velikom trohanteru femura. Kad je kontinuitet hrskavicne zone na hvatistu ostecen. za impulse i za duboki osjet. Najcesca entezopatija je ona na radijalnom epikondilu humerusa. hrskavica mijenja ostri kut u kontinuirani luk. Obicno je to afekcija hvatista zajednicke tetive ekstenzora. vee moze nastati izravno. Tu se. ali se toliko udomacio da se jos uvijek upotrebljava. ali je ppskrba zivcima vrlo bogata. Klinicka se slika ocituje naglo ili postupno (ovisno 0 mehanickom izazvanom faktoru). Izgled lakta pri tome nije promijenjen. a ispunjene su manjom kolicinom sinovijske tekucine. pa je opisan kod igraca golfa i bacaca koplja (golferski lakat. gdje mogu istovremeno biti zahvacene i druge susjedne strukture (npr. najcesce imaju oblik trna ili kljuna. napose ekstenzora karpi radijalisa brevisa. pa je tako tijekom vremena radijalni epikondilitis opisan kod kovacs. a inace se dobar ucinak postize lokalnom primjenom ultrazvuka. zapravo. ali se neke susrecu vrlo rijetko (npr. Takva komplicirana grada tetivnog hvatista ima veliku funkcionalnu vaznost. tu su receptori za bol. mogu se primijeniti lokalne infiltracije kortikosteroidima. pak. Taj je proces. neotecen i slobodno gibljiv. sluzne vrecice) te se radije govori 0 sindromu bolnog trohantera (v. no taj oblik upale ne pripada u ovo poglavlje. ali pod nesto drugacijim mehanickim uvjetima. Klinicka slika entezopatije ovisi 0 mjestu na kojem je nasrala. Zato takva enteza. tamo). misica ili kosti (npr. npr. kod reumatoidnog artritisa. moze odoljeti i naglom eks. u tome pogledu vazna je interpolirana hrskavica. Ona se politopno (tj. subakromijalna burza).). Entezoparija moze nastati na bilo kojern hvatistu. Pri pokretanju znantno se mijenja kut izmedu smjera niti slobodne tetive i onih niti koje su ugradene u kost: ovdje. drugih metalnih i stolarskih radnika. bude otvoren pros tor kostane mozdine.

Lijecenje u ranoj fazi obuhvaca lokalnu primjenu ultrazvuka. ne moze prosiriti stijenke svog okolnog veziva pa prolabira kroz okno vezivne rnreze: nastaje hernija masnog jastucica. nad patelorn i nad olekranom). obicno ne uzrokuju ni tegobe.iako rijetko . nego sarno 0 hipertrofiji pojedinih mas nih reznjiea. ali je bitno sto ranije ukloniti izljev iz burze. na vanjskoj povrsini bedra i na unutarnjoj povrsini koljena (sl. U subakutnom stadiju moze se izljev ukloniti i Iokalnom primjenom ultrazvuka.mogu nastati benigni (fibrom) i maligni (sinoviom) tumori koje valja kirurski ukloniti.a koja se rijetko susrece . dok se kod dublje srnjestenih sluznih vrecica ne vidi. • Analogna promjena moze nastati i na tabanu stopala. To se moze uciniti punkcijom (kad se obicno odmah ustrca i suspenzija kortikosteroida). No. pa koza pop rima izgled narancine kore (prema franc. Klinicka slika je tipicna i lako prepoznatljiva. Izrazite tegobe uzrokuje i peritrohanterni burzitis u sklopu sindroma bolnog trohantera. Uzrok toj bolesti nije poznat.se oteklina zbog izljeva eksudata u supljinu burze. ne spada u podrucje izvanzglobnog reumatizma. Ona. subakromijalni burzitis je. u burzi . Kad' jedan reznjic prekomjer-no odeblja. alkoholizrna ili epilepsije. a lokalizirane su najcesce nad sakrumom. To su koini jastuCiCi (eng!. Takve se promjene susrecu obicno u zena u menopauzi. u Bijelaca. i svaki reznjic ima pripadnu sitnu arteriju. knuckle pads). pa se onda pristupa kirurskom zahvatu (fascijektomija). Oteklina se vidi samo kod upale povrsnih burza (npr. iii Dercumova bolest). Bolesti fascija i aponeuroza Dupuytrenoua bolest (iIi Dupuytrenova kontraktura) je odebljanje i skracenje palmarne fascije (aponeuroze). vee u endokrinologiju. pa je burza otecena zbog izljeva krvi. Kontraktura prsta nastaje najprije u metakarpofalangealnom. napose u Europi. pa se naziva "bolna debljina" (adipositas dolorosa. na vanjskoj povrsini ramena. "peau d'orange"). a napose ako se stiskanjem pokusa nabor koie na tome mjestu odignuti od podloge. Ako se pak burzitis na istome mjestu ceSce ponavlja iii postane kronican i kao trajno odebljanje priCinjava boiesniku funkcijske smetnje. U takvom slucaju opravdano je govoriti 0 panikulozi. tada se opaza i fenomen tipican za ovu promjenu: pri odizanju koznog nabora udube se otvori zlijezda lojnica. iIi na vise njih istovremeno) postupno razvije odebljanje u obliku jastucica. Pri jednokratnoj jacoj traumi moze u burzi nastati i hematom. ne utjecu na funkciju sake. a uzrokuje bolove i fleksijsku kontrakturu prsta. potkozno masno tkivo moze i lokalno odebljati i uzrokovati na tome mjestu lokalizirane boli. pa tako i nastaje fleksijska kontraktura prstiju. Na dorzalnoj povrsini proksimainih interafalangealnih zglobova prstiju ruku mogu koza i potkozje odebljati u obliku okruglog ogranicenog jastucica. Time se stranguliraju pripadne krvne zile i komprimira okrajak osjetnog zivca. obicno cetvrtoga. 40). Bolesti potkoznog masnog tkiva Ekscesivna opca pretilost pri kojoj je sloj potkoznog masnog tkiva enormno odebljan . Ona je nazvana Ledderhoseova bolest i obicno ne dovodi do vecih funkcijskih smetnji ni do kontrak- 68 69 . koje je prema svojoj podlozi slobodno pomicno. dakako. Po iskustvu se zna da je znatno tesca u muskaraca. Bolno je na pritisak.popracena je uz os tale simptome i jakom difuznom boli po cijelom potkozju. medutim. Napokon. Najcesce lokalizacije pamasnog tkiva tumaci se povecanom napenikuloze. istezanje putem kinezioterapije. anatomski. a mogu biti kombinirani s Dupuytrenovom bolescu. Na tim se rnjestima (sarno na jednome. Opazeno je da se javlja u osoba koje istovremeno boluju od dijabetesa. no naslijede moze imati odredenu ulogu u njenoj pojavi. Oni su. ali oni ne moraju biti izraziti. Uzrok bubrenju Slika 40. U posve svjezim slucajevima vrlo je djelotvorna Iokalna krioterapija. u kozi ima izgled debelog uieta. u pravilu jako bolan i kao jedan od elemenata sindroma periartritisa ramena moze biti odgovoran za bolno ogranicenje kretnji u ramenu. ali je s kozom sraslo. pa zbog toga nastaje lokalna bol. te infiltracije kortikosteroida. uloze-ni u mrezu cvrstih vezivnih niti koje cine "skelet" za potkozni masni sloj. tako da punkcija uopce ne bude ni potrebna. a ne 0 panikulitisu. Od takvog "reumatskog" burzitisa treba razlikovati oteklinu burze koja je nastala infekcijom. a kadsto i petoga. U sam om pocetku koza se nad zahvacenim podrucjem namreska i nabire. venu i zivac. to je onda gnojna upala koju valja IijeCiti antibioticima i kirurski. U spjesi takvog konzervativnog lijecenja nisu uvijek zadovoljavajuci. jer same tetive i tetivne ovojnice kod ove bolesti nisu promijenjene. U tom odebijanom naboru koie mogu se pipati i cvorici. a kasnije moze i srasti sa fascijom (odnosno aponeurozom) ispod nje. nakon koje se primijeni kompresijski zavoj koji pripomaze da se izljev ne ponovi. Burzitis je cesto popracen bolovima. grada se moze usporediti sa pceli-njim sacern. susrecu se rijetko. jer se ne radi o upali potkozne masti. gdje su masni reznjici ulozeni u komorice. moze se cijela burza operacijom ukloniti. a potom i u proksimalnom interfalangealnom zglobu. Lijecenje burzitisa obuhvaca mirovanje zahvacenoga podrucja (zavojem iIi postavljanjem na udlagu).

zauzimali za to da se naziv periartritis promijeni u periartropatija. To su tetive misica supraspinatusa. subskapubar malo odmakne od trupa. Zbog toga je rameni zglob osiguran cvrstim tetivarna koje poput rukavea (mansete) obavijaju glavu humerusa hvatajuci setik uz nju za humerusov vrat. prema skapuli (sl. naziv periartritis posve je napusten. Ipak mnogi reumatolozi. vjerojatno je jedan od moguCih izazovnih faktora. tetiva supraspinatusa bude timedu njima leii i 6) korakohumeralna sveza. Supraspinatus stabilizira zglob i abducira nadlakticu. dolazilo bi do iscasenja pri iole opseznijoj kretnji. postalo najgibljivijim zglobom covjeejeg tijela. Svicarski su se reumatolozi. gdje se patoloske prornjene dogadaju u unutrasnjosti zgloba. 2) akronog ligamenta. 8) m. infraspinatus a.akutno. Medutim. kao patoloska pojava. Kao sto se za ovu promjenu u reumatologiji ne rabi izraz panikulitis. leze tik uz cahuru ramenoga zgloba i imaju zadaeu "dinamickih ligamenata" koji moraju sprijeciti dislokaciju i bilo koju drugu nestabilnost ramenoga zgloba. pa zbog toga nastaje lokalna bol. teres minor. No. Tijekom vremena uvidjelo se da naziv periartritis nije prikladan. Kad bi taj zglobni sklop bio spojen. Uzrok bubrenju masnog tkiva tumaci se povecanom napetosti u njernu zbog gomilanja vode. Svi oni polaze s lopatice. sarno ligamentima i zglobnom cahurom. Koriste i lokalne elektro-analgetske procedure. oko koljena . Najvecu funkcionalnu zadacu ima tetiva misica supraspinatus a koja pri abdukeiji fiksira i privlaci humerus uz skapulu. javljao se sarno u francuskoj literaturi i zapravo oznacivao flegmonu (gnojnu upalu). . Sindrom periartritisa Naziv periartritis nastao j~ radi toga da se njime ozna~i stanje bolov. a pri abdukeiji humerusa njegova se glava uzdize pa raj prolaz postaje jos uzi. Kuk ima glavnu zadacu da nosi teret. dok su termoterapija i krioterapija kontraindicirane jer u ovom slucaju nepovoljno utjecu na lokalnu prisutnost tekucine. Rame je. a subskapularis za mali tuberkul humerusa.. pa onda i lijecenje usrnjeriti na tu promjenu. odnosno obavijen. vee i za vrlo slozene kretnje u najrazlicitijim zvanjima. sportovima i dr. pak. tzv. mion. fizijatri i ortopedi jos uvijek . a ovo bi bilo izazvano hormonskim poremecajern u menopauzi. prostor izrnedu glave humerusa i akromiona vrlo je uzak.. nairne. ne radi se uvijek 0 upalnim promjenama i zato zavrsetak "-itis" nije adekvatan. no i to je suvise neodredeno.a i ogranicenje kretnji u podrucju nekog zgloba. rame i kuk kao korijenski zglobovi ekstremiteta znatno su se preoblikovali. npr. Prije svega. infraspinatus i teres minor stabiliziraju zglob i rotiraju nadlakticu prema van. TIme se. Oni su po funkeiji rotatori ramena. supraspinatus. a subskapularis uz stabilizaeiju zgloba vrsi i unutarnju rotaciju nadlaktice. laris. koje su covjeku potrebne ne same za izvrsavanje aktivnosti svakidasnjega zivota. teresa minora i subskapularisa koje. (Uostalom. najcdca je upravo na ramenu!). i privlace humerus prema medijalno. frozen shoulder). .mogu se kirurski ukloniti. 70 71 . svaka kretnja rukom koidni nastavak. 7) m. Za podrucje kuka. pa je primjereno velika glava femura duboko usadena u odgovarajuce veliku i duboku casieu aeetabuluma. a da bi doprla do njega. infraspinatus.to kao opcu oznaku ta dva stanja danas radije upotrebljavamo hrvatske izraze "akutno bolno rame" i "smrznuto rame". prema ovakovom redoslijedu pocetnih slova njihovih imena u arnerickoj literaturi nazivlju "SITS-misiCima". iIi pak postupno sa sve izrazitijim ogranicenjem kretnji .ali sarno za podrueje ramen a . 41). prolazi ispod akromiona i korako-akromijskog ligamenta (sl. u ramenu je relativno velika glava humerusa u kontaktu sa znatno rnanjom i prilicno plitkom casieom glenoidne jame na lopatici. 41). a ni opravdan. 9) m. Stoga tetiva supraspinatusa pri abdukeiji ruke biva svaki put pritijesnjena izrnedu glave humerusa i akSlika 41. 4) koraprakticki. Ako pak opisani jastucici postanu toliko veliki da citavi reznjevi koze vidljivo vise nad svojom okolinom . kako bi omogucilo sijaset slozenih kretnji eijelom rukom. ali izazvano prornjenama mekanih struktura u njegovoj neposrednoj okolini. 3) korakoakromijalna sveza. odnosno fiksira njegovu glavu da ne iskoci iz dodira s lopaticom. udomacio se u kozrnetici i kozemtologiji. lako ta hipoteza nije posve dokazana. 5-9) "manseta rotatora raobavlja tako da se nadlaktica mena": 5) m. Kako bi se omogucile toliko opsezne kretnje. Ta se tetiva hvata za veliki tuberkul humerusa. habitualna luksacija. u medicini se danas upotrebljava jedino jos za upalu ocne pozadine u ocnoj supljini. djelomice to uspijeva i ultrazvukom. Lijecenje obuhvaca lokalne procedure fizikalne terapije kojima se moze ukloniti bar dio rekucine iz potkoznog masnog sloja (stvaranjem negativnog tlaka nad kozom toga podrucja). Bitni gradeoni elementi ramena gleromiona iIi korako-akromijaldani sa strane: 1) glenoidna casica.sto moze biti npr. Kako se periartritis ramena moze ocitovati na dva karakteristicna nacina . Neki antomski i biomehanicki podaci. Kako se pak.upotrebljavaju u svakodnevnoj praksi naziv periarthritis humero-scapularis premda je pri tome posve nejasno 0 kakvom se patoloskom supstratu zapravo radi i koja je struktura u okolini ramena patoloski promijenjena. zeljela istaknuti razlika prerna artritisu. Bolje poznavanje patoloskih promjena u okolini zgloba i preciznije dijagnosticke metode doveli su do toga da se danas uzrocna lezija moze belie identificirati. prva tri spomenuta misica hvataju se za veliki. Vertikalizaeijom covjeka. tako se ne rabi ni naziv "celulitis" jer taj izraz doslovce znaci upalu bilo koje stanice.krvne zile i komprimira okrajak osjetnog zivca. koje smo preuzeli iz engleskog medicinskog nazivlja (painful shoulder.

Takvi "vapneni talozi" mogu doseci i veci razmjer pa se vide na rendgenskoj snimci. a prepoznaje se po tome sro tada aktivna abdukcija humerusa uopce nije moguca.zamahom ruke. Ta tetiva nema vlastite ovojnice. Sredina: ruptura tetive m. subakromijsku burzu. a taj se zbog upale pocne skvrcavati (rerrahirati}. pa je abdukclja ramena nemoguca (' smrznuto rame''). 46). nefizioloskih. Stika 43.na njegovu la~eralnom il~straznjem rubu.sto uJ~v~no ukazuj~ na lokali. pri subakromijskom burzitisu najjaca je bol tik ispod a~romlOn~. ' K!inicka slika. tad je to prava 'entezopatija supraspinatusa (analogno "epikondilitisu" na laktu). No.. pa kao rezultat 72 73 . No. nagle kretnje dode do lokalizirane upale na samome njenu hvatistu na velikom tuberkulu humerusa. iii pak naglih pokreta mogu iz pocetnih mikroskopskih ruptura nastati i vece napukline.teraturi engleskog govornog podrucja taj se fenomen nazrva ?o~OIm . boli. Pri nekom naglom pokretu moze takav kalcifikat prodrijeti u susjednu subakromijalnu burzu i izazvati u njoj akutnu upalu (subakromijalni burzitis). U tijeku tog procesa uvuce se i aksilami recesusv z~I?bne cahure (koji je gIavn~ ciI?b~nik za slobodnu abdukciju ramena) i konacm ishod toga paroloskog zbivanja je aduktoma kontraktura ramena iii "smrznuto rame".42). pri nekoj gruboj traumi. na mjestu ~dje zavija u intertuberkularni sulkus ona je ipak izlozena trenju. s1.Iise pri abdukciji od oko 60 stupnjeva javi jaka bol koja perzisnra sv. ali taj "amortizer" ipak nije dovoljan da tetivu supraspinatusa posve ocuva od ostecenja. u podrueju ramena jos je jedna tetiva izlozena vrlo nepovoljnim biornehanickim uvjetima.e ~o elevacije od ok? 120 stupnjeva i tada prestaje (osobito ako se ta kretnja kom?lOu? s lagan om vanJ. doduse. Akut~o bolno rame ocituje se naglom pojavom boli izazvanom neko~ b~7om kretnjom. n!etko~ad n~staJe spontano ada bolesnik nije svjestan uzrocnog cinirelja. . vee ruka visi uz tijelo (sl. a prigodom palpacije moze se tocno odrediti mjesto naJJace~~.:aciju uzrocn~ p~toloske promjene: pri afekciji hvatista misica supraspmatusa najjaca se bol osjen kod pritiska na veliki ruberk. nastavljajuci se u trbusasti dio misica bicepsa.. da bi onda skrenula pod gotoVO pravim kutom u intertuberkularni zJijeb (sulcus intertubercularis) duz humerusa.skom r<?tacijom). To je tetiva duge glave bicepsa.tsa (51. U li. Gore: aksilami recesus zglobne cahure doptdta ab~ukciju u n~n:na!nom ramenu. 44). Na tome se mjestu pocnu u tetivi odvijati degenerativni procesi i mogu se lokalno odlagati kalcijeve soli.aktzlnog kapsulitisa re~esusje nestao. pa se onda govori 0 parcijalnim rupturama tetive. pa se pri dugotrajnoj sumaciji mikrotrauma tu moze razviti upala. nastane retraktilni kapsulitis (s1. godine zivota. pokusaj pasivnog gibanja ra~ena izazrva Jake. Prigodom napornih.esmk obicno drugom rukom pridrzava bolnu ruku priljubljenu uz prsm kos. na tome mjestu ugradila jednu sluznu vrecicu. sarna tetiva supraspinatusa moze i bez rupture i bez kalcifikacije izazvati tegobe na taj nacin. s kojorn je usko vezana. iii pad om na pruzenu ruku (ali bez I<?rr.'a~ost1). Kad se razvije aduktorna kontraktura bolovi vise nisu toliko intenzivni pa u klinickoj slici do- Slika 42. Ona polazi sa supraglenoidnog tuberkula skapule i proteze se najprije vodoravno u lateral nom smjeru. to Je d~datni nepozeljni uvjet za brzi razvoj aduktorne kontrakture. 45). ~. Pri pregle~u. Desno: subakromijski burzitis.Iukom. Do/je: zbog ret:. Patolosko-anatomskim pregledima dokazano je da zbog navedenih opetovanih kompresija nastaju sitne rupture pojedinih niti u tetivi supraspinatus a. ("pamfitl arch". fibroznim slojem cahure ramenoga zgloba. Priroda je. koja ima zadacu da ublazi te pritiske.sa najjaca ~?l nalazi upravo u intertuberkularnom sulkusu (sl.jekom jednoga dana gotovo tisucu puta komprimirana u svojem uskom prostoru. da prigodom jedne nezgodne. pa bol.ul humer. pa je zasticena time sto je obavijena vanjskim. Bolovi ~u ze~toki. S druge strane. 43). To su najcesci supstrati za pojavu "akutnog bolnog ramena". i da se takve rupture mikroskopski mogu naci kod svakog covjeka poslije 40. Potpuna ruptura tetive supraspinatusa nastaje rijetko. ?ol~smk vrl? tesk? svlaci kaput ~ kosulju. Ova se rnoze prosiriti na fibrozni sloj zgIobne cahure. Lijeuo: entezopatija buatiita tetive m: supraspinatusa. Pri izoliranoj entezopauji supraspmatusa tipicno je da je pasivna elevacija u ramenu ~oduse rnoguca. tako da cesto onernogucuju i najmanji pokret u ramen?. dok se pri afekciji duge glave blceI. supraspinatusa.bola .

Zdrav covjek moze na ovaj nacin sakom dosegnuti visinu lopatica a gdjekad i vise.?ude u suspenziji. Slika 45.~rei upozoriti bolesnika da svakog iduceg dana. Mjerenjem razmaka izmedu spinoznog nastavka 7. spustena okomito prema podu. Lijecenje. taj smo razmak nazvali "razmakom VPS" (jer su to pocerna slova: vertebra prominens . dakako. s nekim teretom u saci. poveca taj P?dmetac dok ne postigne vodoravni polozaj nadlaktice. Bolna totka na hvatistu tetive m. klinicki se ogranicenje kretnji u ramenu moze brzo i orijentaeijski uociti na dva nacina. 47). vrucun enJepom I 51. a~dukcIJ~ od 90 st~pnjeva u ramenu). klati amo-tamo.Slika 44. ramenom treba uvijek izvoditi u rasterecenu polozaju. U akutnom stadiju. Uz to se daje jedan od nesteroidnih antireumatika. kod kuce to provoditi dvaput na dan.stiloidni nastavak).stiloid). vratnoga kraljeska (koji se lako nade jer strsi pod kozom. kako bolovi ( popust~!U. Ono pogada sve kretnje ramenom.keu ramenu (pravilo: prvo trakcija. biti mnogo kraci). tj. pa potom akcija prema VitU~IC). Iskustva su '!- 75 .. Vjezbe. Slika 47.a najvaznije je vratiti ramenu puni op~ seg kretnji sto ce se posner kinezioterapijom. te da svakoj kretnji prethodi cvrsta trakcija. Pri aJekciji tetive m. dok je pri kontrakturi taj pokret znatno ogranicen pa dorzum sake katkad jedva dosegne lumbalnu regiju. abdukeiju humerus a za 10 stupnjeva slijedi rotaeija skapule za 5 stupnjeva.odnog akutnog stadija) takoder ce se lijecenje zapoceti kriomasazom (zbog njena analgetskog i relaksirajuceg djelovanja na sve vezivne st~kture). tome k~:mtrakt1. kako bi se bolovi ublazili. nego da se pri tome i skapula znatno rotira. najbolje tako da bolesmkova ruka . To se osobito lako uocava pri usporedbi sa zdravim. bez obzira na patoloski supstrat. iii kriomasazom kojoj dajemo prednost i boIesnika nauCimo kako ce sam. pa se stoga raj kraljezak i zove "vertebra prominens") i sriloidnog nastavka na radijusu ruke zabacene na leda. Pri abdukeiji humerusa naci ce se ne sarno da je ogranicena. prema poznatom "skapulohumeralnom ritmu'' (po Codmanu). pri kojirna se ruka. supraspinatusa za veliki tuberkul humerusa (1). Drugi je nacin indirektno mjerenje pokreta unutarnje rotacije ramena polaganjem hrpta bolesnikove sake na leda (s1. mogu se preostali blazi bolovi (ukoliko ih ima) SUZbIJatI . pnkladmm "pendularnim vjezbama'' (po Codmanu). a u tijeku lijecenja i rehabilitaeije pratiti postupno poboljsanje kretnje jer ee se taj razmak smanjivati. a odmah potom prirnijeniri kinezioterapiju kao temeljnu metodu. indicirano je provesti lokalnu krioterapiju krio-oblozima. Na ovaj nacin moze se u vecine bolesnika iz~jeti lokaln~. dok pri aduktornoj kontrakturi skapula rotira znanto vise pa se njena spina (koja se kroz kozu obicno dobro vidi) postavi strmo prema laterlano i gore.Primjena topline je kontraindicirana jer podrzava upalu i ~brzava skvrcavanje zglobne cahure. minira ogranicenje kretnji.naro~u uvrijezen ob. Radi jednostavnosti biljezenja.lektr~-analgets~~ post~peima:. buduci da je u. in/raspinatusa javlja se bol kod pritiska na akromioklavikularni zglob (2). no katkad je i ona potrebna.icaj da se svako bolno mjesto grije toplim oblozima. U slucaju postupnog razvoja kontrakt~re (bez preth. Treba poduprijeti nadlakticu u polozaju lagane abdukcije. bicepsa boise pojavljuje kod pritiska na intertuberkularni ilijeb. pa na to treba bolesnika upozoriti. iako ne u jednakoj mjeri. Pri aJekciji tetive duge glave m. odnosno ekst~~zIJa rU. moze se s pomocu centimetarske vrpee brojcano potvrditi razlika prema zdravoj strani (na kojoj ce taj razmak. infil~racija. a obicno vrlo ucmk~)Vlta. podmetanjem jastucica iii kakvog drugog smotuljka pod pazuho jer odmah treba poceti prevenciju aduk74 Slika 46. Skvrcena ~glo~na cahura ramena moze se postupno rastegnuti i vrlo. suprotnim ramenom bolesnika.~a~ se aktuno stanje .k?rtikosteroidima.smiri. Znak "bolnogaluka". sto bi U ovom slucaju moglo biti kobno za funkciju ramena. Osim preeiznog odredivanja goniometrijom. . Indirektno mjerenje unutarnje rotacije ramena procjenom razmaka VPS (vertebra prominens .

Ako takav burzitis dulje ternus. 6) burza iliopektineja. 4) burza gluteofiti (kao posljedica kronicne enteteusa maksimusa. pa i lagano crvenkasta. dok je kuk osim kretnji morae preuzeti sposobnost podnosenja znantnih opterecenja. obturator interhvatista misica piriformisa na gornjem nus. 3) m. dok su u podrucju kuka cesto zahvacene brojne sluzne vrecice (jer ih tu ima daleko vise nego Ii oko ramena). medutim. ali sarno zbog bolova (za razliku od koksartroze) i opet se oslobode kad boli popuste. a pri entezopatiji ultrazvuk iii laser. moze u burzi iliopsoas. radioloski nalaz je cesto posve uredan. 10) m. da je funkcijska rehabilitacija smrznutog ramena mukotrpan i dugotrajan postupak. Sluzne oredce oko velikog i uredno. U slucaju akutne upale burze moze i koza oko trohantera biti toplija. gluteus minimus. gluteus a maksimusa (osobito na njegovu prijelazu u traktus iliotibijalis). dok postupni nastup bolova cesee govori za entezopatiju jednog od navedenih misica. Straga: 7) m. 3) za trohanter mogu opaziti mali osburza gluteusa medijusa. nosenje tereta). gluteus medius. ili 0 burzitisu fibularis. afekcijama hvatista (s1. Pri afekcijama misica radi se 0 tipicnim entezopatijama. fikati.pokazala. I rame i kuk "korijenski'' su zglobovi za ruku i nogu. a to je vazno radi ciljane lokalne terapije. vee i funkcijski diferencirali tijekom osovljavanja covjeka u vertikalni polozaj: rame je postalo najgibljiviji zgIob. vastus tipod hvatistem misica gluteusa makbialis. a kadsto i bez jasnog povoda. ilio-psoas. Pri afekcijama sluznih vrecica proksimalnom kraju femura. No i u karakteru periartikularnih lezija postoji razlika: dok na ramenu budu ostecene dvije vazne tetive. Radioloski je zglob taloie kalcijeve soli: 1) burza unutarkuka uredan. Boli se obicno pojaeaju pri lezanju na aficiranom boku (pritisak na trohanter). entezopatije ostalih misiea u podrucju kuka su riSlika 48. na kuku su to hvatista i polazista snaznih misica na velikom trohanteru. 11) m. A R Kliniclea slika predocuje se izrazitim bolima koje se mogu pojavit. traje. ana kuku koksartroza. obturator exhantera. Polaziita i buatiita misiia na jetke. 9) m. kako bi se izbjeglo staticko i funkcijsko opterecenje kuka jer se inace razdoblje Iijecenja nepotrebno produljuje. 48). 2) burza piriformisa. a u sluznim vrecicama kalcinozna burza. Lokalizacija boli moze se tocno odrediti pritiskorn (palpacijorn). prijeko potrebno i mirovanje tijekom odredenog vremena. Ta se razlika klinicki ocituje u najcescim bolestima ta dva zgIobna podrucja: na ramenu je to humeroskapularni periartritis. iii pak postupno nakon opetovanih napora (penjanje. 6) m. lokalne infiltracije suspenzijom kortikosteroida. Opce stanje bolesnika je Slika 49. Lijecenje obuhvaca primjenu sredstava za ublazenje boli. Uz to je. Sindrom bolnog trohantera Prema cestoci. dakako. 5) m. Sprijeda: (s1. Tijek bolesti moze biti razlicit: katkad se tegobe spontano smire ako bolesnik iskljuCi provokativne faktore (npr. tj. 5) ilijaena subtendizopatije). oastus polu velikog trohantera. ali se na hvatistima misica njeg obturatora. simusa na lateralnoj plohi velikog tro8) m. u podrucju ramena moze biti zahvacena sarno jedna velika sIuzna vreca (subakromijska. no katkad perzistiraju vrlo jake boli i funkcijska nemoc koji zahtijevaju lijecenje. sindrom bolnog trohantera je poslije periartritisa ramena drugi bolni sindrom sto se javlja u okolini nekog velikog zgloba. 4) m. Kretnje !J 5 u kuku obicno su lagano ogranicene. odnosno subakromio-deltoidna burza). B. One se mogu pojaviti na hvatistu 3 misica iliopsoasa (na malom trohanteru). gluteusa medijusa i minimusa (na lateralnoj plohi velikog trohantera) iii piriformisa (na gornjem rubu velikog trohantera). 2) m. doci do kalcifikacije. mehanicko naprezanje). quadratus femoris. A.naglo. ali da se u vecini bolesnika ipak postizu zadovoljavajuci rezultati. ali su se ne sarno anatomski. a laboratorijske pretrage daju malog trohantera u kojima se cesie normalne nalaze. piriformis. obturator internus. ciljano na rnjesto najjace boli koje se prethodno utvrdi palpacijom. ili se ponavlja. Akutna pojava obicno ukazuje na upalu jedne od sluznih vrecica 76 77 . 49) najceSee je rijec 0 burzitisu uz 1) m. a od fizikalne terapije treba pri upali burze primijeniti kriornasazu.

u nadlakticu. a ako te konzervativne mjere ne daju ucinka treba operativno dekomprimirati zivac u kanalu presijecanjem poprecnoga karpalnog ligamenta. Pri duljem trajanju. u kronicnoj fazi. te Phalenov znak. Kako se ulnarni zivac pri ulasku u taj kanal dijeli u dvije grane. Bolesnici katkad imaju osjecaj otecene ruke. pa i vidljiva atrofija rnisica tenara. upalni eksudat. Izazivanje Phalenava znaka. Pri pregledu 79 Slika 51. s dorzalne strane piso-hamatni ligament. desno . na poprecni karpalni ligament) pacijent osjeti trnce u prva tri prsta (sl. sirnptomi kompresije mogu se ocirovati kao senzibilne. Nairne. gdje mogu biti komprirnirani i tako podrazeni iIi osteceni. 50). od metoda fizikalne terapije cesto se primjenjuje ultrazvuk. s lateralne rog hamatne kosti. Izazivanje Tineiste smetnje pojave pri sklapanju ruku. Razlika u lokalizaciji smetnji osjeta na sad: lijevo . Pri kompresiji Slika 50. Bolovi se mogu prosiriti proksimalno. obicno ipak i bolovi. razvija se slabost. opozicije i abdukcije palca) . ali i objektivnih promjena na tim mjestima. odnosno pri napornom manualnom radu u nekim zvanjima. kad pri perkusiji rucnog zgloba na volarnoj strani (dakle. motorne iIi pak kombinirane smetnje. komprimira zivac medijanus. a gdjekad jako bolno iarenje. Elektrodijagnosticki se moze dokazati produljeno vrijeme distalne latencije. Najcesci i tipicni medu njima na ruci je sindrom karpalnoga kanala. 51). presiji javIjaju se simptomi razlicita intenziteta: gdjekad sarno mravinjanje u spomenutim prstima.pri iritaciji spinalnih korijenova C 6. na prva tri prsta i radijaInoj polovini cetvrtoga prsta (s1. radijalne lumbrikalne misice.pri kompresiji iivca medijanusa u karpalnom kanalu. Bilo koji pa~oIoski proces (edem. te kozu na radijalnom dijelu dIana. te nerijetko postoje istodobno u obje ruke. savijenih u lava znaka. u podrucju rucnoga zgIoba zivac medijanus zajedno s fleksornim tetivama prolazi kroz zajednicki tunel omeden izrazito rigidnim zidovima: s dorzalne strane karpalnim kostima. a s volarne strane ligamentum carpi transversum. a s volarne poprecnim karpainim Iigamentom (ligamentum carpi transversum) (s1. Taj se sindrom ocituje smanjenim koznim osjetorn i parestezijama u podrucju hipotenara i oslabljenim stiskom sake. 7 i 8. rucnom zglobu. Sindrom karpalnog kanala (u engleskom govornom podrucju govori se cesce 0 karpaInom "tunelu") je kanalikularni sindrom zivca medijanusa i jedan je od najcesCih uzroka parestezija u rukama. iIi je posve izolirana pojava zbog afekcije tetiva u kanalu iii blazeg lokaIiziranog edema npr.).) koji poveca pritisak u tom kanaIu. Sindrom Guyonova kanala je analogan kompresijski sindrom zivca ulnarisa u podrucju rucnoga zgloba. metabolickoga kao !lto su ulozi i dr. 53).Kanalikularni sindromi Periferni zivci u svojem tijeku na ekstremitetima prolaze mjestimice kroz osteo-ligamentne nerastezljive kanale. prije svega u osjetnoj sferi. Klinickim pregledom naci ce se dva tipicna znaka: Tinelov znak. Taj zivac inervira misice tenara (koji vrse funkciju fleksije. pa' on moze biti sarno lokaIni izraz nekog opceg oboljenja (upalnoga kao !lto je reumatoidni artritis. pri sumaciji mikrotrauma. a na nozi sindrom tarzalnoga kanala. 78 . ali se nikakva oteklina ne vidi. Taj kanal tvore s medijalne strane os pisiforme. kao "na molitvu" (sl. Prolaz ztuca medijanusa kroz karpalni kanal ispod poprecnog karpalnog ligamenta. 52). Te lokalno izazvane klinicke slike dobile su naziv kanalikularni sindromi. lokalno se mogu u sam kanal infiltrirati kortikosteroidi. Lijecenje obuhvaca mirovanje (najbolje na udlazi). Uzroci ovom sindromu vrlo su brojni. tumor i dr. nastati u tijeku trudnoce (edem u kanalu zbog opce sklonosti zadriavanju tekucine u tijelu). kad se Slika 52. kao sto su slabost iii Ii atrofija pripadnih misica mogla bi se pogresno pripisati vertebrogenoj patogenezi. Pojava subjektivnih tegoba. stika 53.

Taj. Zbog jakih boli kretnje su ogranicene iii onemogucene. Taj se sindrom javlja eeSce u zena. a dobre rezultate daje i transkutana elektricna zivcana stimulacija. S obzirom na zivotnu dob bolesnika. da bi kasnije zahvatila oba spomenuta zgloba (a katkad jos i lakat) i tako bolnom kontrakturom i distrofijom svih pripadnih tkiva znatno onesposobila cijelu ruku. oteklina splasne. bolesti (koronarna bolest srca. Neposredni povod za razvoj i manifestaciju algodistrofije moze biti citav niz posve razlicitih einilaca: trauma (katkad minimalna. pa i bol. Na kostima zahvacenog podrucja radioloski se vidi mrljasta osteoporoza. ali koza. npr. mogu se pa~dz~sto savlt~ zbog slabosti rreceg i cetvrtog lumbnkalnog misica. pa i tri zglobna podrucja (npr. U anglo-americkoj literaruri za taj se sindrom upotrebljava naziv refleksna distrofija iIi refleksna simpaticka distrofija. pa saka poprima izgled pandze. ali se prema klinickoj slici moze zakljuCiti da je rijec 0 vazomotornoj nestabilnosti i disregulaciji vegetativnog ziveanog sustava. I tu ce elektrodijagnosticki biti moguce pokazati produljenu motornu i senzornu latenciju te usporenje brzine provodljivosti u zivcu. barbiturati. u bilo kojoj ali eesee u zreloj zivotnoj dobi. Na skeletu osteoporoza postaje difuzna i daje kostima izgled mutnog stakla. obicno se dijeli u tri stadija. ali se moze . atroficni stadij razvija se postupno kako boli i vazomot orne smetnje prestaju. Tijek strainjeg tibijalnog eimbenicima. dijabetes. akutni stadij karakteriziran je jakim bolima u zahvacenom zglobnom podrucju. crvenkasta i vlazna (zbog pojacanog znojenja). prognoza je u mladih povoljnija. ali i proksimalno iznad tibijalnog maleola. Smanjenje osjeta koze. a i s~a koza moze biti toliko osjetljiva d~ dodir odjece iii krevetnine izaziva jaku bolo Saka iii stopalo su edematozno oteceni. a prema opazanjirna. Treci. potkozje i misici progresivno atrofiraju te se razvijaju tvrdokorne kontrakture koje na ruci obicno savijaju prste. i kadsto se pojacavaju nocu. Sindrom tarzalnog kanala je najcesci kanalikularni sindrom na stopalu. ovise i 0 lokalizaciji procesa. distrofieni stadij oznacen je smirivanjem boli. pa to pridonosi nastanku kontrakture. Etiologija je nejasna. Jedan od prvih oblika algodistrofije opisan je na saci nakon frakture radijusa. prema tijeku bolesti. gdje moze poceti bolnom oteklinom sake ili bolnim ukocenjem ramena. najceSCi oblik algodistrofije poznat je pod nazivom sindrom rame-Ialea. Osim spornenutih slmpt~ma. bolesti porebrice. Tijek bolesti i prognoza algodistrofije vrlo su razliciti. Taj stadij moze potrajati tri do sest mjeseci. tibialis posterior) na mjestu retinakuluma fleksora koji se nalazi straga i nesto ispod tibijalnog maleola (s1. tako valja postupno siriti program kinezioterapije sve do potpune funkcijske rehabilitacije. antiepileptici). ispod reti(npr. Algodistrofi ja Algodistrofija je sindrom koji se ocituje bolnim vazomotornim i trofickim promjenama u podrucju jednoga zgloba na ruci iii na nozi. <:etvrti i ~e~i prst. tesku i bolnu kontrakturu ramena i sake. Izazvan je kompresijom straznjeg tibijalnog zivca (n. koza postaje hladnija i katkad cijanoticna te zbog postupnih distroficnih promjena otvrdne pa se kretnje sve vise ogranicuju. Kako se pocetni simptomi smiruju i boli popustaju. ubod injekcijskom iglom). pa su i laboratorijski nalazi normalni. Lijecenje je analogno kao kod opisanih kanalikularnih sindroma na saci. jako izranakuluma f/eksora. iako se na istoj okrajini moze protegnuti i na dva. ali vrlo njezna i oprezna mobilizacija zahvacenog podrucja. Lijecenje je jednako kao i kod sindroma karp alnog kanala. Tinelov znak pri udarcu iza tibijalnog maleola moze biti pozitivan. Klinicka slika. a moze biti izazvan razlicitim S[ika 54. Lijeienje obuhvaca primjenu protuupalnih lijekova i lijekova za suzbijanje boli. napose ozljedom stopala iivca kroz tarzalni kanal. najlosija je prognoza na stopalu. Vremeno~ mogu misici hipotenara atrofirati. pod nazivom Sudeckova bolest. zenim pes valgusom. dijagnozi pripomaze elektrodijagnostika kojom se pokazuje produljenje distalne latencije ulnarnog zivca. protegnuti i do sest mjeseci. Na kuku je algodistrofija obicno kratkotrajna i sponatno prolazi. saka. a katkad se opaZa i ubrzani rast dlaka i noktiju. degenerativne promjene na vratnoj kraljeznici) iii uzimanje odredenih lijekova (antituberkulotici. ona je najceSea na ruci. Proi. no veliku vaznost i vrijednost ima fizikalna terapija. lakat i rame). Drugi. No. otprilike u polovine slucajeva uzrok se ne rnoze urvrditi pa se govori 0 "idiopatskoj algodistrofiji". ne sarno pri kretnjama vee i u mirovanju. Javlja se podjednako cesto u muskaraca i u zena. koza je toplija. a osobito na gornjoj okrajini gdje sindrom rame-saka vrlo cesto uzrokuje trajnu. lomom koje kosti). Opce stanje bolesnika obicno je uredno. Indicirana je rana. neke 80 81 . zareCi bolovi i parestezije sire se u nozne prste na taban. 1 znakova. na koljenu takoder naginje spontanom izlijecenju. 54).snika pritiskom na zivac mogu se izazvati trnci i mravinjanje. Taj stadij traje krace vrijeme. pa i trajnim preopterecenjem u nekim zvanjima.

tl bolan.~ise ne bude odmorene. npr. emocionalni stresovi i klimatski utjecaji ("promjena vremena") cesto pogorsavaju tegobe. ali i inaktivnost. to. tenzijska glavob.e u udo~ima. Izravniji utjecaji kao sto su intenzivne vjezbe.~ ka~o ih . ali one i spontano mijenjaju svoj intenzitet iz dana u dan. y Slika 55. je Ii o~dje rijec 0 posebnoj bolesti. ~a raz.cke nece b!. a na lokalne bolne tocke ultrazvuk.nje je cesto povezano s poremecajima spavanja i bolesnice navod. a ocituje generaliziranim bolovima u muskulaturi. 55). uvijek nije pouzdax:o.~e nest.vldualne dozirane medicinske vjezbe. u sredini cela 1 na prednjoj plohi bedar~.rezul:ati po~tizu psihoterapijom. s ~bIJU s. pa se tuze da ih "sve boli" i stoga su vrlo zabrinute. pa poremecenja spavanja.oIJa~ parest~~IJ.unatoc difuznom ka~~kter~ .nu~e~maucl I blagi sedativi. Danas.uJOSI neke druge. iIi sarno 0 ~gravaciji.. a mogu biti popraceni osjecajem zakocenosti i brzim zamaranjem. Pri pre~ledu moze se. naci da .. Karaktenstiina lokalizacija bolova i mliicne napetosti kod Jibromijalgije. a napose probavne smetnje (sindrom mtiranoga cnjeva). ili pacijent doista govori istinu. U literaturi engleskog govornog podrucja za takva je stanja prije vise desetljeca bio odreden naziv "fibrozitis". Navedeni difuzni bolovi mogu se po intenzitetu mijenjati i prema vremenskim prilikama. Od lijekova daju . napose u ?bhku plamraD. JaSDlJeodredene smetnje. pa je nerijetko tesko prosuditi. ali je uz to vaZna i fizikalI?a terap~Ja: umJ~ren~ I md. U mnogih pacIJentI~a pnsutne ~. Zamara. pritisak na neke druge kontrolne. no ipak pretezito lokaliziranima duz kraljeznice u vratnom i slabinskom dijelu. lokalna primjena blage topline lit elektro-analgetskih procedura. U Europi je pak nastao pojam "psihogenog reumatizma" koji takoder nije uvijek opravdan. a. Jos.erOldDl.san VIse ~e vo~vjezuje i kak~ se . je li rijec 0 simulaciji.du~nost: Dobri. Te su tocke razmjestene straga. pa se radije govon 0 sindromu. ali i spnJe~~ na tlJelu.tra~~ sredisnje ravnine . Lijecnik pak dolazi u nedoumicu jer se pregledom ne mogu utvrditi nikakve objektivne promjene. lijece~ju vaznu ulogu ima edukacija bolesnika 0 naravi tegoba koje ne ~grozavaJ~ njegovu bU.je za takva stanja opcenito prihvacen naziv fibromijalgija. ali je on konacno napusten posto se dokazalo da se uopce ne radi 0 upali veziva. pazljivom palpacijom.Fibromijalgija Odavna je poznato da neke osobe osjecaju difuzne bolove po Citavom misicno-skeletnom sustavu. osjecaj otecenih ruku. 82 83 .liku. Rendgenskim 1 laboratorijskim pretragama nece se utvrditi nikakva odstupanJa od normalnog nalaza.og ~nezlOterapIJskog programa preko cijelog dana. osobito u misicu trapeziusu (s1..ipak postoji najjaca lokalizirana bol kod pritiska na odredene tocke. Uz to se bolesnice tuze i na zakocenost tih misica koja je izrazenija ujutro (slicno kao kod reurnatoidnog artritisa). KruiiCi oznacuju posebno bolne todee. s~ . On se vehkom vecinom javlja u zena. npr.I. Pn~~sak lspit~~aca ne s~ije biti suvise grub. .

Ova je bolest odredena sa cetiri bitne znacajke: 1) opetovanim napadajima teske akutne. Ulozi su znatno ceSCiu muskaraca i klinickim se znacima ocituju obicno tek u petom deeeniju zivota. nerijetko se pri prvom napadaju najprije pomisli na flegmonu (gnojnu upalu koze i potkozja). Mimi interval nakon pres tanka akutnog napadaja traje razlicito dugo. koja sama po sebi ne uzrokuje simptome. U narodu se cesto upotrebljavaju nazivi preuzeti iz drugih jezika. a kasnije kronicne upale zgloba i zglobne okoline. urickom nefropatijom. npr. Akutni napadaj urickog artritisa izazvan je naglim prodorom kristala urata u zglobnu supljinu... uricki artritis je najbolnija artropatija. npr. 85 . a i drugima (npr. Neposredni po. (cega se holesnik cesta tek naknadno prisjeti). a u Dalmaciji "gota" (prema talijanskom izrazu "gotta"). Oteklina nije ogranicena na sam zglob. koza nad njim je izrazito ervena i na opip topla. npr. Artritis je sarno jedna od manifestacija opceg metabolickog poremecaja u organizmu. opceniti nacin zivota i dr. U usporedbi s drugim upalama zgloba. nagla konzumaeija vece kolicine alkohola ili teze hrane. ali zbog nje dolazi do kristalizacije i odlaganja kristala u razlicitim tkivima. nego se obicno siri na dorzum stopala. divljaci. neprikladan nacin ishrane s previse purinskih tvari. u sjevernoj Hrvatskoj "giht" (prema njemackoj rijeci "die Gicht"). a drugi je genetska predispozieija. ali to nije pravilo. gdje oni mehanicki (jer imaju oblik igliee) i kemijski podraze sinovijsku membranu i izazovu akutni sinovitis. nosenje preuske obuce). vod za akutni napada] moze biti mehanicka ozljeda stopala (udarac.METABOLICKE BOLESTI ZGLOBOVA I KOSTIJU Uricki artritis Uricki artritis je upala zgloba izazvana kristalima mokracne kiseline iii njenih soli (obcno mono-natrijeva urata). Sve je to uvjetovano porastom koncentracije mokracne kiseline u krvnom serumu. prekomjerna tjelesna tezina. koji se hrvatski naziva "ulozi" (jer se kristali urata doista ulazu u razlicita tkiva). Bazalni zglob noznoga palca je otecen. 3) bolesti bubrega. nastaje iz punog zdravlja ("kao grom iz vedra neba") bez ikakvih prethodnih smetnji.. prvenstveno u hrskavicama zglobova. Takav prvi napadaj traje nekoliko dana (od 3 do 10) i potom se spontano smiri te se uspostavlja stanje potpuna zdravlja. neki kirurski zahvat i dr. zestoka je i toliko bolna da pacijent ne moze podnijeti ni lagani teret plahte na stopalu. Upala obicno pogada metatarzofalangealni zglob noznog palca. NajeeSca prva maniJestacija bolesti je akutni i vrlo bolni artritis. Hiperuricemija moze imati dva uzrocna mehanizma: jedan su izvanjski faktori. 2) nakupljanjem kristaia mokracne kiseline i njenih soli u obliku cvorica ili grumena koji se nazivaju tofi. sto se naziva hiperuricemijom. pa kako ponekad citav dorzum bude i erven. te 4) nastajanjem kamenaca u mokracnom sustavu. u vanjskom uhu). tj.

eerebrovaskulami inzult). 57). Smatra se da je najvazniji cirnbenik u postanku ovog oblika osteoporoze smanjeno stvaranje. moze javljati i u muskaraca). Osteoporoza Nazivom osteoporoza oznacuje se smanjeni sadrza] minerala (kalcijevih soli) i temeljne kostane tvari u volumnoj jediniei kosti. Rendgenski se u kostima oko zahvacenih zglobova. a ona moze biti lokalna iii opcenita. alopurinol). odnosno ne87 . meksa i lakse lomljiva. pri reumatoidnom artritisu). gotovo uvijek su vee nastali bubrezni kamenei koji sa svoje strane izazivaju poznate bolne napadaje i druge komplikaeije. Fizikalna terapija moze lokalnim oblozima leda iii vrlo njeznom kriornasazom olaksati da se prebrodi akutni napadaj. napadi postaju eesCi i zesCi te zahvacaju druge zglobove. urikostatika (npr. pa ih razaraju stvarajuci defekte zbog kojih se zglobovi deformiraju. u kasnijem stadiju bolesti. sto se osobito moze vidjeti na uski bolesnika (s1. Dva tofa u hrskavici uske bolesnika 5 urickim artritisom. Primjer radioloskog prikaza koitanib tofa u falanf!. ne smiruju se posve-ma i tako se postupno razvija leronicni uricki poliartritis. njihove ovojniee. Uz to je potreban i poseban sustav prehrane.zila) i porast mas nih tvari u krvi. Ulozi bez odgovarajuceg lijecenja uzrokuju smrt. suhomesnate proizvode i plavu ribu. Najcesci prijelomi u starackoj dobi su fraktura femurova vrata i fraktura radijusa na tipicnorne mjestu. mogu vidjeti tipicna okruglasta prosvjetljenja koja predstavljaju kostane tofe (jer kristali propustaju rendgenske zrake. bilo zbog srcanog iIi mozdanog udara (infarkt miokarda. promjene u stijenkama krvnih zila. sistemnih malignih bolesti itd. tzv. a po tom i saka. iii menopauzalnom osteoporozom (iako se. Naziva se predsenilnom. s manje nukleoproteina. ali se onda ponovi. nekih endokrinih bolesti. Takva kost postaje supljikava ("porozna"). kod upale kosti. Lijeeenje obuhvaca primjenu medikamenata kojima se sprecava prekomjerno stvaranje mokracne kiseline. na okrajcima kostiju uza zglob pri upali zgloba (npr. dok se sredstva koja pospjesuju izlucivanje urata rnokracorn (tzv. 56). dok su eaj i kava dopusteni u umjerenim kolicinama. jer ne izaziva tegoba. dijeta bez purina. teska i masna mesa. bilo zbog zatajenja bubrezne funkcije. Zabranjena je Slika 57.. prije svega opetovane infekeije s upalom rnokracnih putova (pijelonefritis). Osteoporozu mogu izazvati brojni cinitelji. te da pripomogne sprecavanju razvoja deformacija zglobova. saku kod algodistrofije. Potkozni tofi cesto prosijavaju kroz kozu svojom bjelkastom bojom. kod osteolitickih metastaza zlocudnih tumora i dr. a od povrca mahunarke i spinat. pa sto dulje vremena prolazi. traju sve dulje. U meduvremenu. a moze zahvatiti i jedan cijeli segment ekstremiteta kao npr. Dijagnoza se postavlja na temelju tipicnog akutnog artritisa (osobito kad zahvaca nozni palae) i povisene razine mokracne kiseline u krvi. a opazano je da se u takvih bolesnika cesee nalazi i secema bolest. premda rjede i nesto kasnije. Slika 58. upotreba koncentriranog alkohola. dok pri kronicnom urickom poliartritisu ima sarno svrhu da opreznom kinezioterapijom odrzi gibljivost zglobova i stanje misica. izbjegavajuci iznutrice. iii postklirnaktericnom. Takva "senilna osteoporoza" nije bolest u pravom smislu rijeci. Prepusti li se bolest svojem prirodnom tijeku. nakon 70-e godine zivota.mjeseci iii po koju godinu. dakle znatno prije staracke iivotne dobi. urikozuriei) rjede primjenuju buduci da se time bubrezi upravo preplavljuju uratima. Primjena ultrazvuka je kontraindicirana. 86 Poseban oblik osteoporoze je onaj koji se najcesce susrece u zena u klirnakteriju i menopauzi. pridonosi talozenje urata i u tetive. zgloba (s1. Difuzna osteoporoza moze biti posljediea duljega gladovanja. odnosno usporavanjem mnogih bioloskih funkeija opada i aktivnost osteoblasta pa Citav skelet postupno postaje porotican. sl. nego sarno u sebi nosi morbogeni potencijal: u slucaju pad a doci ce do prijeloma kosti. ateroskle-roza (napose srcanih i mozdanih .ama prstiju ruke. u sluzne vrecice pa i u potkozno tkivo gdje se stvaraju veliki cvomati tofi koji gdjekad probiju kroz kozu pa se iz njih eijedi bjelkasta kasasta masa urata. pa su osobe s osteoporozom napose ugrozene od frakture. 58). postupno se ostecuje bubrezna funkcija i nastaju druge komplikacije· kao sto su povisenje krvnoga daka. Kottani toft u falangama noinog se vremenom u kosti blizu palca. Kri-stali urata taloze Slika 56. U starijoj zivotnoj dobi. jer bi se njegovim mehanickim djelovanjem mogli kristali urata iz zglobne hrskaviee upravo utjerati u zglob i tako izazvati akutni napadaj artritisa. Lokalna osteoporoza nastaje na mjestu svake Irakture. Deformaciji stopala. tj. difuzna osteoporoza je redovito prisutna jer usporedo sa slabljenjem.

61). privremena imobilizacija. ali ona prema danasnjem opce prihvacenom stajalistu ne smije trajati predugo. a kasnije pretezno na kraljeinici. na zalosr. premalo sportskih aktivnosti itd. jer inaktivnost pospjesuje daljnji razvoj osteoporoze. kostane trabekule u njima pucaju (sl. doci do kompresivne frakture kraljeska. ali ne sarno natjecateljskim nego on om "normalnom" tjelovjezbom od samoga djetinjstva. pa trupovi mijenjaju oblik: u torakalnom dijelu postaju klinasti (sprijeda nizi). To je razlogom da je ovaj oblik osteoporoze lokaliziran isprva samo. Smanjivanje tjelesne visine. U slucaju frakrure kraljeska potrebna je. pa torakalna kifoza i lurnbalna lordoza postaju sve izrazitije. a sve kretnje kraljeznicom su bolne. Tako se vidljivo mijenjaju i sagitalne krivine kraljeznice. prisutan u vecine. Uz edukaciju 0 potrebi kretanja (bez opterecenja). jer toplinom izazvana hiperemija pridenosi gubljenju (upravo "isplavljivanju") kalcija iz kostiju. (sto je cesta pojava u zivotu danasnjeg civiliziranog covjekal) znacajan predisponirajuci faktor za pojavu ove "prerane" osteoporoze. 59). trbusne rnisice valja jacati da se sprijeci "viseci trbuh". grbljenje torakalne kraljeinice i sue izraieniji oiseci trbuh tijekom napredovanja predsenilne (menopauzalne) osteoporoze. Taj oblik osteoporoze ne pogada Citav skelet ravnomjerno. prije svega ekstenzorne muskulature. dok primjenu ultrazvuka treba izbjegavati. pa je i trajni sedentarni nacin zivota s pre malo kretanja. 60). Napretkom opisanih promjena moze. kako se poroticni kraljesci ne bi traumatizirali! Prirnjena topline (pa i kupki u termalnim vodama) nije pozeljna. nego ponajvise spongioznu kostanu supstanciju (u kojoj je metabolizam Slika 59. utiskuju pokrovne plohe (sl. dakako. Trupovi kraljezaka postaju supljikavi. otezane pa i ogranicene. Paravertebralni misiti su rigidni. treba provoditi kinezioterapiju s ciljem jacanja misica. mogu ublaziti elektroanalgetskim mjerama. 88 89 . narocito kad zbog lumbalne hiperlordoze dode do medusobnog trenja spinoznih nastavaka (interspinozna pseudoartroza ili Baastrupov sindrom). Vodeci simptom je bol. koje su gradene pretezno od spongioze i imaju samo tanki kompaktni okvir jesu trupovi kraljeZaka. moglo bi smanjiti ucestalost predsenilne osteoporoze. dodatno. Razrijedena i raspucala mreneusporedivo zivlji nego Ii u komia kostanih gredic« kod osteoporoze. jos uz imobiliziranu kraljeznicu. vee treba bolesnicu sto prije podiei na noge i mobilizirati. Vjezbe gibljivosti bolje je izbjegavati. No treba imati na umu da je i fizicka aktivnost vrlo vaZan podrazaj za 05teoblaste. a u lumbalnom Slika 60. pak. pacijentica se drii grbavo i trbuh joj se izboci. no vrlo vazna je fizikalna terapija. usvajanje nekog hobija koji ukljucuje fizicku aktivnost i uopce izbjegavanje sjedeceg i inace malo pokretnog naCina zivota kakv je danas. Bolovi se. diskusi. Sploiteni supljikavi trup krabikonkavni jer im inrervertebralni ljeska u tijeku predsenilne osteoporoze. koji su u toj zivotnoj dobi jos jedri. fosfora i bjelancevina. Kosti. sto se ocituje naglom ostrorn boli na mjestu lorna.dostatak estrogena iii testosterona dakle spolnih hormona koji inace stimuliraju aktivnost osteoblasta. no ne pretjerana da se ne pojaca grbljenje trupa. i pri neadekvatno maloj traumi. a kasnije visi nadolje. paktnoj supstanciji). osobito gradskog sranovnisrva. Lijecenje obuhvaca adekvatnu dijetu s dovoljno kalcija. Katkad je os obi to jaka u lumbalnom dijelu. a staticke vjezbe zapoceti sto ranije. Slika 61. Zbog svih tih promjena tjelesna se vis ina postupno srnanjuje (sl. Sustavno bavljenje sportom. koja ima difuzni karakter i lokalizirana je u cijelim ledima.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful