SVEUCILISTE U ZAGREBU - MEDICINSKI FAKULTET

SVEUCILISTE U ZAGREBU
BIBLIOTEKA UDZBENICI I PRIRUCNICI Svezak 72 Glavni urednik: prof. dr. sc. Anton Svajger

MEDICINSKI FAKULTET

Theodor Durrigl

REUMATOLOGIJA
Udzbenik za fizioterapeute i radne terapeute
Racunalni slog: Branko Simat Tisak: Branko Jagic

ISSN: 953-6255-12-X

Zagreb, 1997.

KAZALO
PREDGOVOR UVOD UPALNE REUMATSKE BOLESTI Reumatoidni artritis Ankilozantni spondilitis Psorijaticni artritis Reiterov sindrom Juvenilni kronicni artritis Artritis u reumatskoj vrucici SISTEMNE BOLESTI VEZIVNOG TKIV A Sistemna skleroza DEGENERATIVNA
....

1 3 7 7 19 28 29 30 31 35 35 39 47 53 54 61 61 63 65 67 68 69 70 76 78 80 82 85 85 87 91

BOLEST ZGLOBA

,-

DEGENERATIVNA BOLEST KRALJEZNICE Vertebralni bolni sindromi Vertebrogeni bolni sindromi IZVANZGLOBNI REUMATIZAM Bolesti misica Bolesri tetiva i njihovih ovojnica Bolesti hvatista Bolesti sluznih vrecica Bolesti fascija i aponeuroza Bolesti potkoznog masnog tkiva Sindrom periartritisa Sindrom bolnog trohantera Kanalikularni sindromi Algodistrofija Fibromijalgija METABOLICKE Uricki artritis Osteoporoza DODATCI BOLESTI ZGLOBOVA I KOSTIJU

i

i

Predgovor
Proslo je petnaest godina otkad sam, zajedno s mr. sc. Verom Vitulic, napisao prvi udzbenik reumatologije za fizioterapeute (T. Durrigl i Vera Vitulic: Reumatologija, Jumena, Zagreb, 1982). Tome su prethodila dva izdanja skripata (T. Durrigl i Livija Silobrcic: Reumatologija, Visa skola za medicinske sestre i zdravsrvene tehnicare, Zagreb, 1970; T. Diirrigl i Vera Vitulic: Reumatologija, Visa skola za medicinske sestre i zdravstvene tehnicare, Zagreb, 1978). U tim su tekstovima bile opisane najvaznije reumatske bolesti i tehnika fizikalnoterapijskih postupaka koji se primjenjuju u njihovu lijecenju i medicinskoj rehabilitaciji. Otada, pa do danas, doslo se do mnogih novih saznanja 0 postanku reumatskih bolesti i - premda im uzrok jos uvijek nije posve razjasnjen - mogucnosti lijecenja u mnogome su znantno obogacene, ne sarno u podrucju farmakoterapije, nego i fizikalne terapije, a time i medicinske rehabilitacije. U tom vremenu uslijedile su i odredene promjene u nastavnom planu i programu studija za vise fizioterapeute, pa je kinezioterapija reumatskih bolesnika postala poseban kolegij. Sve su to valjani razlozi da se nasim studentima, buducim visim fizioterapeutima, a i radnim terapeutima, dade novi udzbenik reumatologije u skladu sa sadasnjim nastavnim gradivom istoimenog kolegija (bez podrobnog opisivanja fizikalno-terapijskih, napose kinezioterapijskih postupaka). Nadam se da ce im predoceno stivo korisno posluziti onesarno za spremanje ispita iz reumatologije nego i u kasnijem svakodnevnom radu s reumatskim bolesnicima. U Zagrebu sijecnja 1997. Theodor Durrigl -

UVOD
Reumatizam (ili izvorno "reuma"), kao medicinski termin, veoma je star jer potjece jos iz vremena Hipokratove medicinske skole u antickoj Grckoj. Lijecnici onoga doba uocili su da se velik broj njihovih bolesnika tuzi na bolove i otezano gibanje u misicima i zglobovima i da te tegobe cesto mijenjaju lokalizaciju. Po tome su si stvorili predodzbu da tijelom takvih osoba vjerojatno teku neki otrovni sokovi, uzrokujuCi cas tu, cas tamo opisane tegobe. Kako pak starogrcki glagol "reo" znaci "tecern", nazvali su takve tegobe "reumorn" (starogrcka imenica srednjega roda "reuma" znaci strujanje, struja, rijeka). ad nje je kasnije nastala latinska kovanica "rheumatismus", Tijekom vremena spoznalo se da se pod tim pojmom ne krije sarno jedna, jedinstvena bolest, vee da bolovi i ogranicenje kretnji u zglobovima i drugim organima sustava za kretanje, popraceni oteklinama, pa i deformacijama, mogu biti veoma razliciti kako po klinickom izgledu tako i po tijeku i ishodu za bolesnika, pa se pocelo govoriti 0 "reumatskim bolestirna", Danas se u tu skupinu svrstava preko stotinu bolesti, medusobno jasno razlucenih, ali je naziv "reumatske" ipak zadrzan, dijelom iz tradicijskih razloga, a dijelom zato sto ga zasad nije moguce zamijeniti prikladnijim. U suvremenoj medicini reumatske se bolesti mogu definirati kao skupina bolesti nepoznate, ali zacijelo raznorodne etiologije, koje pretezito ostecuju sustav organa za kretanje i imaju zajednicke znacajke: bol i ogranicenje kretnji u zahvacenom podrucju. T akva, opisna definicija, ipak odreduje bitne zajednicke osobine svih (iako medusobno razlicitih) reumatskih bolesti, Kao prva, istaknuta je nepoznata etiologija, jer se time iskljucuju bolesti lokomotornog sustava s poznatom etiologijom, kao sto su npr. tuberkulozne i druge infekcijske upale zglobova, ali i prirodene i steeene mane i tumori, sto sve nisu "reumatske" bolesti. Potom je istaknuto da one preteiito ostecuju lokomotorni sustav (a ne samo taj, kao sto se nekad mislilo), jer su upravo najteze reumatske bolesti, tj. one upalne, zapravo bolesti Citavoga organizma; imunoloske i patoloske promjene zbivaju se cesto u vezivnom tkivu citava tijela, sarno sto se morfoloske promjene najjasnije ocituju na organima za kretanje. To valja osobito imati na umu pri lijecenju takvih bolesnika, a posebice pri procjeni dopustenog tjelesnog napora u fizikalnoj terapiji. Bol je doista zajednicka znacajka svih reumatskih bolesti; ta zapisana cinjenica jos iz 4. stoljeca prije Krista u cijelosti vrijedi i danas. Jedina, i bolesniku i lijecniku relativno "korisna" osobina te kategorije bolova je u tome, sto su prisutni od samog pocetka oboljenja, u njegovom najranijem ili vrlo ranom stadiju. Iskustvo je, naime, pokazalo da se pacijenti zbog tih bolova obicno vee veoma rano javljaju lijecniku, a lijecnik ce zbog toga cesto biti u mogucnosti da vee rano postavi ispravnu dijagnozu i rano zapocne odgovarajuCim lijecenjem. Kako je lijecenje reumatskih bolesti, zbog nepoznate etiologije, jos uvijek simptomatsko (jer se kauzalnirn jos ne raspolaze), one ce ipak biti tim ucinkovitiie, eim ranije se njirne zapocne. Posljednja istaknuta znacajka, ogranicenje kretnji u zahvacenom

3

Tu je temeljni patolosko-anatomski proces degeneracija zglobne hrskavice (a na kraljeznici i intervertebralnih diskusa). Imajuci. pa ankiloze zgloba iii kraljeznice. Ova je skupina reumatskih bolesti izdvojena kao zasebna zbog toga sto se promjene ne odvijaju u zglobu iii na kraljeinici. a degenerativni i regresivni procesi imenima koja zavrsavaju nastavkom "-oza" (u latinskom: . Veliku i po mnogome nehomogenu skupinu reumatskih bolesti mnogi su reumatolozi i reumatoloska drustva nastojali klasificirati kako bi postala preglednijom. a reumatska vrucica srce. spondilofita) i sarno je radioloski terrnin. kako bi se pravodobno preveniralo prijetecu invalidnost. na promjene okrajka udova pri akromegaliji itd. Kao uzrok trajne invalidnosti. za lakse razumijevanje te za edukativne potrebe. a bolesti sa zajednickim znacajkama okupile u pojedine podskupine. iz akutnog stanja gdje su kretnje otezane sarno zbog bolova. primarnim. a ne klinicka 4 dijagnoza. fascija i aponeuroza. kako je navedeno. Njihova je vaznost u tome. te nastoji zaustaviti napredovanje bolesti. vee oko njih iii eak podalje. Podsjetimo ovdje jos na jedan detalj iz medicinske terminologije: svi se upalni procesi nazivlju imenima koja zavrsavaju nastavkom "-itis" (jednak u hrvatskom i latinskom jeziku). dok ankilozantni spondilitis najteze ostecuje kraljeznicu.premda neke procedure takoder djeluju analgetski . U danasnjoj civiliziranoj populaciji reumatske su bolesti vrlo teste. moze rezultirati trajno ogranicenje pokreta zbog nastalih patolosko-anatomskih promjena. odnosno mezenhimnom tkivu organizma. juvenilni kronicni artritis.ne moze se ucinkovito izlijeciti. Fizikalna terapija . Degeneratione bolesti zglobova i kra/jeinice (nazivane i "degenerativni reumatizam") su pretezeno lokalizirani procesi na jednom iIi na manjem broju zglobova. treba i lijecenje reumatskih bolesnika uvijek provoditi usporedno Una dva kolosijeka": lijekovima i fizikalnom terapijom. "rnekane" strukture lokomotornog sustava u okolini zglobova i kraljeznice. u usporedbi s temeljnim.podrucju. Sve promjene i bolesti iz ove skupine imaju. na promjene kostiju kod hiperparatireoidizma. zglobna cahura i dr. Nairne. sto im uzrok jos uvijek nije otkriven.ima ponajprije zadacu da odrzi gibljivost zglobova i kraljeznice i potrebnu snagu misica. a bolesnik kao cjelina moze pri tome nacelno biti posve zdrav (ako slucajno istodobno ne boluje od neke druge bolesti). to su mahom bolesti cijelog organizma. pa i za samozbrinjavanje. One pak metabolicke bolesti koje se dominantno javljaju na lokomotornom sustavu i bitno ga ostecuju. te artritis pri reumatskoj vrucici. koje su obicno i anatomske i funkcijske. su uricki artritis koji pogada zglobove i menopauzalna (inoolutiona} osteoporoza koja pogada kraljeznicu. izvanzglobni reumatizam. Dovoljno je sarno podsjetiti na distroficne promjene tijekom dijabetesa melitusa (osobito na stopalu). iii eak trecem mjestu .osis). neki seronegativni spondilartritisi kao npr. boluje od neke reumatske bolesti ili tegobe. I to su mahom lokalni procesi pri kojima je organizam u cjelini nacelno zdrav. sve su to ipak manje vazne poprarne promjene. No. No. a nerijetko i za aktivnosti svakodnevnog zivota. Ranije cesto upotrebljavani izraz "spondiloza" oznacuje sarno prisutnost posebnog oblika kostanih izdanaka na trupovirna kraljezaka (tzv. Tako je izradeno vise klasifikacija reumatskih boiesti. sluznih vrecica. Neke statistike su pokazale da gotovo svaki sedmi covjek koji se prvi put javJja svojem lijecniku primarne zdravstvene zastite. Izvanzglobni (ekstraartikularni) reumatizam obuhvaca patoloske promjene i klinicki manifestne bolesti koje pogadaju tzv. ili pak iz postupnog pocetka neke bolesti zgloba ili kraljeznice gdje kretnje iz dana u dan neprirnjetno bivaju sve rnanje. Bolesti koje nastaju na temelju tih promjena nazivaju se na zglobovima artroze (u literaturi engelskog govornog podrucja "osteoartritis"). posebno je vazna i terapeut je vazda mora imati pred ocima. Medicinska problematika reumatskih bolesti lezi prije svega u tome. Takvih je poremecaja velik broj i gotovo svi se oni odrazuju raznovrsnim promjenama u mnogim organskim sustavima. Vecina najrezih reumatskih bolesti osobito onih upalnih . kanalikularni sindromi). u obliku kontrakture.a medu njima su i opet one reumatske najzastupljenije. Upalni reumatizam obuhvaca one reumatske bolesti kod kojih je osnovni patolosko-anaromski proces upala. promjenama u tim bolestima. Vecina ih pogada zglobove. To moze boiesnika onesposobiti za odredene profesionaine aktivnosti. dakle. no najvaznije .jesu reumatoidni artritis. Amo se obicno ubrajaju i poremecaji funkcije endokrinih zlijezda. to na umu. pa neke od tih bolesti pripadaju sustavnim bolestima vezivnog tkiva. srniruje upala tamo gdje postoji. unkartroza itd. sindrom periartritisa. pa ih je vrlo tesko (a mnoge i nemoguce) sprijeciti. Ova skupina obuhvaca velik broj bolesti. atrofije misica itd. kao i stoga sto se cesto ispreplicu i upalne i degenerativne promjene. karakter lokaine bolesti. kako to biva kod upalnih i degenerativnih bolesti. reumatske se bolesti mogu najjednostavnije podijeliti u cetiri osnovne skupine: upaini reumatizam. iii pak na kraljeznici. Dna se zbiva u ciravom vezivnom. i jos se ne raspolaze uzrocnirn lijecenjern. algodistrofija i fibromijalgija. te metabolicke bolesti zglobova i kostiju. kompresijski sindromi perifernih zivaca (tzv. a na kraljeznici prema mjestu koje je zahvaceno degenerativnom promjenom: diskartroza. psorijaticni artritis i ankilozantni spondilitis. Amo se ubrajaju afekcije misica. uz posljedicne reaktivne promjene na granicnim tkivima kao sto su subhondralna kost. degenerativne bolesti zgloba i kraljeznice. Iako se najizrazitije ocituju na lokomotornom sustavu. pa i podalje od njih.osobito zato sto je kod njih bitna i fizikaina terapija . sto su znacajan medicinski i socijalni problem. a koje se ujedno j ceste susrecu u praksi. Lijekovima se ublazuju bolovi. Metabolicke bolesti kostiju i zglobova izazvane su odredenirn poremecajern izmjene tvari u organizmu. bolesti lokomotornog sustava su obicno na eetvrtom. simptomatsko i funkcion- 5 . tetiva te njihovih ovojnica i hvatista. spondilartroza.

!ice proliferiraju i djelomice su prekrivene finom mreiom fibrina (raster-elektronskomikroskopska snimka. sve se vise ukazuje i na ulogu genetike u postanku reumatoidnog artritisa. psihologa. fizioterapeut mora . Stoga se u bogatijim i medieinski naprednim sredinama ulazu veliki napori i sredstva u istrazivanje na podrueju reumatologije. Oni moraju biti sigurni i kreativni u individualnom programiranju kinezioterapije i moraju imati mnogo strpljenja. Mall' krvne file u sinovijskom sloju zglobne eahurc upalno se mijenjaju (vaskulitis) i trornboziraju. Bolest se javlja u svih rasa i naroda. HLAsustava) pokazala su da nosioci amigena DRl i DR4 posjeduju odredenu "sklonost" prema obolijevanju od reumatoidnog artritisa.osim prikIadne licnosti i odredene sklonosti takvome ustrajnom radu . odvija u citavu organizmu. Patoanatomske promjene. ~ako su u~mjerena protiv vlastitih "antigena".dobro poznavati reumatske bolesti i danasnje mogucnosti njihova lijecenja i rehabilitacije. pa se razvija imunoloski proces auto-agresije. a napose u stijenku manjih krvnih zila izazivajuci difuzni vaskulitis po Citavu tijelu. a potom i sinovitis. dakIe. ali i iz cinjenice da upravo najteze reumatske bolesti .pa tako i u nas nastoji se sto vise na edukaeiji lijeenika za ranu dijagnostiku reumatskih bolesti i za njihovu suvremenu. a pocnu se nakupljati i druge stanice ripicne za upalni proees (napose polimorfonuklearni leukoeiti) Slika 1. Fassbender) 7 Da 6 . upalu unutrasnjeg lista zglobne eahure (s1. bi sve to uzmogao. mora ukljuciti suradnju mnogih medieinskih i srodnih djelatnika: medicinskih sestara.Etiologi~~ i patogeneza. U novije se vnjeme smatra da mozda postoji vise "artitogenih" Cimbenika (neke bakterije i vise vrsta virus a) koji u predisponiranih osoba mogu pokrenuti patoloske mehanizme koji vode do razvitka reumatoidnog artritisa. No. Pourine sta. Time se aktiviraju pokrovne stanice sinovijskog sloja pa se njihov broj povecava. ali se najocitije promjene zbivaju na zglo~ov~ma. Ti jos nepoznati primarni agensi mijenjaju neke bjelancevine u organizmu buduceg bolesnika tako. Sinovitis u pocetnom reumatoidnom artritisu. u terapiji i medicinskoj rehabilitaciji reumatskih bolesnika imaju fizioterapeuti. racionalnu i adekvatnu terapiju. pri najvecoj radnoj sposobnosti. Spajanjern auto-antigena s auto-antitijelima (uz utrosak komplementa) nastaju imunokompleksi koji se taloze posvuda. H. Klinicari su vee ranije uocili da se ta bolest eesee susrece u vise generaeija iste obitelji nego li u prosjecnorn pucanstvu. uz lijeenika. Te bolesti smanjuju radnu spsobnost bolesnika. C. pa organizam protiv njih stvara protutijela. osim uloge (jos nepoznatog) infekcijskog Cinitelja i autoimunosti. Prema epidemioloskim istrazivanjima prevalencija joj se krece izrnedu 1% i 2. ovisni 0 tudoj pomoci). radnih terapeuta. a njihovo lijecenje i rehabilitaeija zahtijevaju znatne materijalne izdatke.. defektologa i drugih. Upalni se proces. kljucnu ulogu. No. Primarni uzrok reumatoidnom artritisu nijepoznat. da one postaju organizmu "strane". u ideal nom obliku. te Socijalna problematika pak proizlazi iz vee spomenute njihove velike ucestalosti. Cime i pocinje upala zglobova. a posvuda . obuhvatiti primjenu mnogih lijekova i postupaka fizikalne terapije. jer mnogi reumatski bolesnici ispadaju iz proizvodnog proeesa (neki postaju i invalidi. UPALNE REUMATSKE BOLESTI Reumatoidni artritis Reumatoidni artritis je sistemna upalna bolest vezivnoga tkiva.uzrokuju_ teska anatomska i funkcijska ostecenja koja u velikoj mjen onesposobljuju bolesnika ne sarno za rad.one upalne pogadaju osobe u mladoj i zreloj zivotnoj dobi. a novija istrazivanja sustava antigena tkivne podudarnosti (tzv. sto je znacajna ekonomska steta i za citavu zajednicu. .5% i otprilike tri puta je eeSta u zena nego u muskaraca. vee i za aktivnosri svakodnevnog zivota i uzrokuju jedan od najtezih oblika lokomotorne invalidnosti. pa i mukotrpan. ugrozavajuCi time njegovu mogucnost privredivanja. kako bi ih motivirali da aktivno suraduju u svojem lijeeenju i rehabilitaciji i podsticali ih da ne sustanu u tome procesu koji je nerijetko dugotrajan. Ijubavi i razumijevanja prema reumats kim bolesnicima. ru. tj. to su autoantitijela.ku i nogu gdje .alno lijeeenje moraju se provoditi godinama. Ona. l). katkada i kroz eijeli zivot.

Bolest se najceSce ocituje u zreloj zivotnoj dobi. razarajuCi njiho~e trupo. je bol u zglobovima.se sin na s. i na sve kosti skeleta. razvija se granulacijsko tkivo bogato agreslvmm starucama 1 raz~radmI? en. da bi potom spontano prestala i bolesnik bio bez ikakvih tegoba. prema produljenoj mozdini. Ako pak upalni destrukt~vm proces zahvati spoj izmedu atlasa i zuba aksisa. Isprva je blag pa ga boiesnik osjeca sarno pri pokretima ili na pritisak (npr. godine zivota.nJu. a ~asmJe odlaganjem kalcijevih soli i urastanjern osteoblasta postaje ~ostana. pa moze nastan atla~to-~ksIJ~I~a .:e se resice poveca~aJ~ 1 prodiru u zglob. 2). analogne se upalne promjene zbivaju i u drugim sinovijskim tkivima. pri rukovanju).subluksacija. . Prve tegobe su neodredene: bolesnik obicno tek naknadno spominje da se pri uobicajenim poslovima brze zamarao. n~jcesca j: pojav~ potkoznih reumatoidnih cvorica. Na srcu se tijekom reumatoidnog artritisa susrece perikarditis (ali se klinicki rijetko ocituje). bolesnik tesko giba prstima ruku i osjeca ih nabreklima. oko nje sloj palisadno poredamh starnca. zbog inaktiviteta. Poslije ovog pocetnog razdoblja koje moze trajati razlicito dugo (pa i vise rnjeseci). Iz sinovijskog se sloja u zglobnu supljinu ~zlijeva eksu?a: (upalna tekucina). svega 10-15 rninuta. a pojava cvorica u miokardu iii na zaliscima moze uzrokovati smetnje provodenja podrazaja iii insuficijenciju zalistaka. Osim na hanizmu "rupice za gumb".asov ligament (ligamentum transversum atlantis). pa i noc. ali se isti osjecaj ponavlja svakog sljedeceg jutra. a drugim dijelom zbog neupotrebe susjednih upaljenih zglobova. ~retanje. Osim u zglobovima.' Na kostima se tijekom bolesti postupno razvija sve izrazemja osteoporoza. a sam sinovijski sloj hipertrofira.). a kasnije se sm na cijelu kost. mogu vidjeti i posljedice vaskulitisa u obliku sitnih krvarenja. sto izravno ugrozava zivot bolesnika. iako moze poceti i u djetinjsrvu i u starosti. sto takoder prinog interfalangealnog zgloba koji je subluksiran: Prst je deformiran po medonosi razvitku deformacija.to . koja se obicno najprije javi na sakama: svakog jutra nakon sto se probudi. isprva sarno zbog upalnog procesa. da bi se centripetalno prosirio i na ostale zglobove.I. tako i "jutarnja" zakocenost pogada sve veci broj zglobova i traje sve dulje. Zahvaceni zglobovi vremenom postaju funkcijski neupotrebljivi. teza zarazna bolest. kompresivni sindromi kojega perifernog zivca pri prolazu kroz uski kanal gdje ga komprimira upalno tkivo iIi eksudat (npr. pomicanje zuba aksisa prema natrag. na kozi se v .}e pak de~tukcija zglobnih povrsina izrazito velika. i "staticke" boli koja izrazito popusta iIi cak prestaje u rasterecenom polozaju i karakteristican je za degenerativne bolesti zglobova i kraljeznice i za staticke deformacije. . no kasnije bude sve jaci i traje bez izazovnih cinitelja citav dan. Teska destrukcija proksimalhanika u zglobovima. dolazi do reskih deformaclJa. Ovdje valja upozoriti na bitnu razliku izmedu tzv. Klinicka slika. i 45. Prva odredenija smetnja je osjecaj jutamje zakoce-: nosti u zglobovima. no kasnije i zbog inaktivnosti sus~~va za. pojavljuje se prvi objektivni vidljivi znak bolesti: oteklina zgloba. pa i pukne (perforirajuca skleromalacija) te vid bude ostecen iii izgubljen. tuga zbog gubitka voljene osobe i dr. Ti se cvoriCi susrecu otprilike u cetvrtine bolesnika i obicno ukazuju na losiju prognozu bolesti u cjelini.i razvija se sinovitis. a oko svega toga su upalne stanice. porodaj.kad iznenada otece jedan iIi vise zglobova. . te bolesniku remeti san.. sindrom karpalnog kanala). Medu 'paroloskim promjenama izvan sustava za kretanje. Razarnie pocinje tamo gdje se smov~l~sklsloj zglobne cahure hvata za kost (dakle na gramcama zgloba). tj. zglobn~ povrsina. rjede eksudativni s malo izljeva. Kad granulacijsko tkivo ka~nije bu~e pr~zeto ~e~lvom. panus. da mu se san poremetio. Sljedeci. Ta zakocenost traje neko vrijerne. Osim toga. dakle u tetivnim ovojnicama gdje granulacijsko tkivo rnoze izazvati rupturu tetive. Medu neuroloskim afekcijama opisane su mijelopatija. te u sluznim vrecicarna (burzama). izmedu 20. Oni su gradeni na karakteristican ~a~m. te neuropatija jednog od perifernih zivaca ruke iii noge uzrokovana vaskulitisom i opstrukcijom malih krvnih zila koje hrane taj zivac. Na oku se moze razviti suhi keratokonjunktivitis. Isprva ona traje kratko.isprva ~altku~e tumors~om b~Ja. iii reumatoidni Cvoric zbog kojega sklera omeksa. klimakterij. pojacano znojio. te nekroze zbog opstrukcije krvnih fila sto rezultira otovorenim defektima koze (ranama) koje mogu postati "ulazna vrata" za patogene bakterije. ~ tn sloja: u sredistu je fibrinoidna nekroza. pa oni atrofiraju dijelom zgob toga. a potom . Pocetak je najceSce postupan: znatno rjede je nagao. takoder jos uvijek subjektivni simptom. pa i preko pod neva. a postoji pri svim upalnim bolestima zglobova i kraljeznice. Klinicko ocitovanje (dotad latentne!) bolesti moze potaknuti neka fizicka iii psihicka stresna situacija (ozljeda. Tako u zavrsnoj fazi artritisa moze nastati ankiloza koja je is_prvafibrozna.":e zglobne povrsine. koji buja dalje te moze spojiti okrajke kostiju koje su etmle zglob:. Proliferacijom stanica s. nje~o. razoriti c: poprecni at. "upalne boli" koja je trajna. a potom i stopala. nastaje tzv. Ako. iIi zahvacenost korjenova C-l i C-2 (pri ranije spomenutim promjenarna na gornjem kraju vratne kraljeznice). zglobovima.. da je izgubio apetit i mrsavio.~l~lma: koje razara zglobnu hrskavicu i kost. Zbog svih tih promjena posve se porerneti normalna biomeSlika 2. Njena lokalizacija i raspored po kostano-zglobnorn sustavu pri reumatoidnom artritisu 9 8 .Na plucima se cesto razvija veci broj reumatoidnih cvorica. a u grkljanu moze upala zahvatiti malezglobove medu hrskavicama i prouzrociti promuklost. na porebrici suhi pleuritis. upalne se promjene (iako rjede) mogu razviti i u prostorima izmedu dva susjedna kraljeska (spondilodiscitis). tj.":e ~ uzrokujuCi nastanak uglate grbe (angularnog gibusa). I on u pravilu najranije po gada male zglobove prstiju ruku. Ona se najprije ociruje u okrajcima kostiju uza zglobove. sve do subluksacija pa i potpunih luksacija (sl. iako se na prstima ne vidi nikakva oteklina. a gdjekad predvecer imao i subfebrilne temperature. Upalni proces zahvaca i vezivno tkivo misica. skleritis. a kako bolest napreduje i postaje teza.

~a laktu se. 6). fleksorne ce tetive povuci distalnu falangu u volarnom smjeru (flektira se. Tu se deformaciju nazvalo "90 prema 90 stupnjeva". a ekstenzorne tetive tada povuku distalnu falangu prema dorzalno dovodeci distalni interfalangealni zglob u poloZaj hiperekstenzije. 11 . ovakva saka u cijelosti daje izgled "cik-cak deformacije". zbog razaranja zglobova i poremecene mehanike ligamenata i tetiva. oba koljena itd. Ramena i kukovi obicno budu zahvaceni tek u odmaklijem stadiju reumatoidnog artritisa. ligarnenti olabavljeni i misici ~trof~r. ?bicno ~azvija fl~ksijska kontraktura. pa s: ta~va ruka .U nizu proksimalnih interfalangealnih zglobova 2. moze cijelu ruku uciniti neuporabivom. mente. ako pak dominiraju deforma~lJe I ukocen~a u fleksiji. Ovako dvostruko savijeni prst usporeduje se slikovito s "labudim vratom" (sl. taj vremenom najcesce poprima polozaj hiperekstenzije. No.~aziva "negativnom sakom". prsta moguce su tri promjene: ukoce Ii se oni u posve pruzenom polozaju. a metakarpofalangealni zglob bude izrazito flektiran. napokon. rnoze u odmaklom stadiju bolesti biti trojaka: ako dominiraju kontrakture i ankiloze u polozaju ekstendiranih prstiju. pri cemu trohleja proksimalne Falange moze prodrijeti kroz vezivo zglobne cahure i liga- Slika 3. sake. vuku distalnu falangu u volarnom smjeru i distalni se interfalangealni zglob fIektira. Defonnacija 2. funkcija sake je izgubljena. proksimalni zglob moze se deformirati u polozaju stika 5. saka poprima izgled "tuljanove peraje" i sposobnost hvatanja je ostecena.von. kretnja pronacije i sup~nacIJe s~.ah. biti zahvaceni kaziprst i mali prst.ina najvaznijeg i funkcijski najdiferenciranijeg dijela lokomotornog sustava. Deformacija palca ruke u ceSee od toga taj zglob skrene prema obliku slooa "z". a gibljivost im se ogranici i osovine kretnji pore mete. pa poslije saka oticu rucni zglobovi i laktovi. takvom se sakom bolesnik uopce vise ne moze sluziti. a tada fleksorne tetive poruke u obliku labudeg vrata. pa je dobila naziv mutilirana (osakacena) saka" (sl. ali je znacajno da distalni interfalangealni zglobovi gotovo uvijek ostanu postedeni.vrlo su karakteristicni. t). Ulnarna prstiju ruke. 3). iii deformacija "u obliku slova ZIt (sl. su prsti tada gotovo uvijek vee u ulnarnoj devijaciji. prsti skrecu na ulnarnu stranu. 4). a okolina lak~a je najcesca lokalizacija potkoznih reumatoidnih c. -Kako palac ima sarno jedan interfalangealni zglob. 10 devijacija Slika 4. Na prstirna ruku iii nogu simetrija ne mora biti posve "stroga": na jednoj mogu npr. pa se ta deformacija nazivlje "deformacijom po mehanizmu rupice za puce" (s1. stika 6. Kad se te dvije deformacije udruze. onda je to obicno u pruzenom polozaju. ako on krene prema volarno (u fIeksiju). 5). ta "ulnarna devijacija" osobito je tipicna u ovoj bolesti (sl. oteklina se ubrzo pojavi na vise njih. pa kako kutovima od 90°. hvatanje rukom je onemoguc~~o. na opip mekane zbog odebljanja zglobne cahure i izljeva eksudata u zglob (za razliku od tvrdih kostanih izbocina pri degenerativnim bolestima zgloba). destruktivne promj~ne u ~roksimalnim zglobovima mogu ih dovesti u f1eksiju. ali je znacajno da su pogodene obje sake. oba lakta. prsta hiperekstenzije. U nizu metakarpofalangealnih zglobova obicno se razvija fleksijska kontraktura i prsti se savijaju prema dlanu. onda je unatoc smanjenoj sposobnosti mogucnost hvatanja predm~ta ipak ocuvana.Ako se rucni zglob ukoci. Sporn en uti prodor trohleje posve nalikuje prolazu nekog puceta kroz pripadnu mu rupicu.ca. uvijek budu zahvaceni isotimeni zglobovi na obje strane tijela. Sudb. do 5. a na drugoj treci i cetvrti. Obicno najprije oteknu metakarpofalangealni i/ili proksimalni interfalangealni zglobovi ruku. Tijekom bolesti upala se obicno siri s perifernih zglobova centripetalnim smjerom. oteceni i bolni zglobovi vremenom se i deformiraju. takva se saka doima kao "devina grba". .Na raI_TIenu nastaje kontraktura u polozaju adukcije sto. na obje ruke iii noge: obje sake. No. distalni interfalangealni zglob). najvaznija karakteristika zglobnih oteklina pri reumatoidnom artritisu jest njihov simetricni raspored. a na nogama poslije stopala gleznjevi i koljena. . t]. uz ogranicenje svih ostalih kretnji. Premda moze ponajprije zahvatiti sarno jedan mali zglob. kadsto sve 'do pravog kuta.ogranici. gledana iz profila. Defonnacija prsta po mehanizmu "rupice za puce". Otekline su vretenaste. . pa nastaje oblik "prsta poput cekica". do 5. Kasnije. dakle. . 7 i 8). Neke su deformacije karakteristicne za reumatoidni artritis. Zbog ranije opisanih patolosko-anatomskih promjena. pa se takva ruka naziva "pozitivnom sakom": ako su pak destruktivne promjene u tolikoj mjeri osterile metakarpalne kosti i Falange da s~ o~e realno skracene i svi zglobovi luksirani. zglobooi su u palacanoj kosti (radijalna devijacija).

naziva se "sindrom glavice ulne" (iIi Backdahlov sindrom). ali rernisija nikad nije potpuna. funkcijski vrIo nepovoljna lezija.ugiasila u razlicitim sredinama. ako nije lijecen.. gdje posvuda moze nastati eksudativni tenosinovitis koji se najceSee ocituje na dorzumu sake. a ostali prsti u tibijalnom pravcu. Tako se izmjenjuju faze egzacerebracije i faze remisije. dok jos nerna tezih ireverzibilnih 0stecenja. valja posebno spomenuti dvije. a cesto i 4. "kurjim okom"!). Od promjena na tetivama. Ovisno 0 mjestu i velicini destruktivnih promjena moze se porernetiti i osovina cijele noge: cesee nastaju genua valga ("X-noge"). ako se u njoj razvije reumatoidni cvorie.Obje navedene lezije valja lijeciti operativno. pa i koza koja postaje tanka i naginje defektirna zbog vaskulitisa iIi rnehanickog pritiska izvana. on ipak cesto umire prije ocekivane prosjecne starosti danasnjeg pucansrva. Tada ona moze i pri neznatnom opterecenju (hod po stubistu) rupturirati. otecena i topla te podsjeca karpalne glavice razorene. vee ona napreduje na "mahove" u kojima se upalni proces aktivira i nastaju patolosko-anatornska ostecenja. a tako i potkozno tkivo. pa se u poplitealnoj jami izbocuje tzv. kao da je rijec 0 parezi zivca. pa to onda daje prednjern dijelu stopala trokutast izgled ("trokutasto stopalo").o~ niz~ popuste i ligamenti. nastati nekroza i defekt koze (koji se ne Slika 7. Kao pri svakoj bolesti nejasne etiologije. iz litealnoj jami lijevoga koljena.lzraZItl ~algus . ako mu koja od mogucih visceralnih komplikacija. Kako bi se dijagnostika reumatoidnog artritisa l.Druga moguca lezija pogada Ahilovu tetivu.Koljeno obicno vee rano otekne (nakon prstiju na rukama). Bakerova cista u popjene sinovijske ovojnice. Ta. Tijek bolesti obicno nije linearno progresivan. Zbog upale u ~ijelome. a prisutnost eksudata potvrduje pokus balotiranja patele. pa se 5. Karse izlije medu misice potkoljenice. Dijagnoza se temelji na podacima sco ih iznosi bolesnik (anamneza) i na obje'ctivnim anatomskim i funkcionalnim prornjenama sto se uocavaju pri preg'-I:. za koju nema uzrocnog lijecenja. j= s~ prednji (p~. zavrsava kao tesko pokretni iIi posve nepokretni invalid. (rjede jos i 3. kako bi se i lijecenjem (koje. a smije zamijeniti sa zuljem iIi koza na njima naborana zbog razaranja falanga. Opce stanje bolesnika postaje postupno sve losije. Rudioloiki izgled mudatu moze njena stijenka rupturirati i eksudat tilirajuceg artritisa sake. tako i pri reumatoidnom artritisu treba nastojati sto ranije postaviti ispravnu dijagnozu. koja znatno otezava hodanje. Prvi se metatarzofalangealni zglob obicno tako promijeni da palac skrene u poloZaj valgusa. baze na tromboflebitis.metatarzofa~a?geal~. Oteklina se jasno vidi po odebljanju gornjeg prednjeg dijela izgloba (iznad patele).. pacijenta ("klinicki status"). . kuku dovodc taj zglob u kontrakturu u a prsti u cjelini skraceni.' s jedne strane budu nagrizene granulacijskim tkivom iz njihove upalSlika9. S Promjene u gleznju pridonose valgusdeformaciji citavog stopala. Na taj nacin dolazi do rupture spomenutih tetiva. dubine. nego i za obavljanje osnovne osobne higijene i fizioloskih potreba. izmedu tih mahova aktivnost bolest se privremeno stisa. Americko reumatolosko drustvo je izradilo dijagnosticke kriterije koji su prihvaceni gotovo u svim reumatoloskim sredistima 13 . . metapotkoljenica bolna. a rjede genua vara ("O-no~e"). a s druge ih strane. ~rs:l mogu iii svi skrenuti u fibularnu devijaciju (potisnuti valgus~m p~l.[astucicl). i 4. prsti se deformiraju u fleksiji ("cekicasti prsti") sto znatno ometa nosenje obuce: pritiskom cipele na dorzalnu plohu ovako savijenoga noznog prsta cesto ce. Bakerova cista (s1. ostali zglobovi nosticki razluciti.) prsta.Kako su i na stopalu cesto najprije zahvaceni mali zglobovi. Jedna nastaje u podrucju rucnoga zgloba. 9).Destruktivne promjene na ssdeni i djelomice ankilozirani. U tijeku bolesti koljeno naginje f1eksijskoj / kontrakturi (pogotovo ako se lezecern bolesniku pod koljeno podstavlja. dakle. One.od spusn 1 pros m.ca) koja Je analogna ulnarnoj devijaciji prstiju na ruci. a patoloske se promjene u svakom novom mahu nadograduju na one prethodne (jer su ireverzibilne) i tako ostecenje zglobova i drugih struktura biva vremenom sve teze.. oko glavice ulne i po gada ekstenzorne tetive 5. Tad je sva paine kosti su stopljene. mehanicki ostecuje glavica ulne koja je granulacijskim tkivom iz rucnoga zgloba nagrizena i nazubljena poput pile.. (rjede i 3. Pri vrIo obilnom eksuSlika 8. uz postojeci vaskulitis. .) prst ne mogu vise pruaiti nego bespornocno vise.(do pravoga kuta). . uz vee spomenute lezije unutrasnjih organa razvija se i popratna anemija i tako bolesnik. "Mutilirana saka": prsti su skraceni. nije kauzalno vee je sirnptomatsko i funkcionalno) zapocelo seo ranije. iIi pak palac skrene u . 12 poloZaju f1eksije i adukcije sto je vrlo nepovoljno ne sarno za hodanje. palac stanja moraju Sto brze diferencijalrio dijagsubluksiran. MisiCi duz ruku i nogu tijekom bolesti atrofiraju.pr~~m) no~m s:. ili atlanto-aksijalna subluksacija neposredno ne ugroze zivot. pa se ta dva bitno razlicita prvih falanga izgrizene. Dijagnoza. naime. Nakupljanjern obilnijeg eksudata u koljenu napunit ce se i straznji recesus koljenskog zgloba. sasivanjem tetiva.

C-reaktivnog proteina i nekih drugih "reaktanata akutne faze". Dokazuje se pomocu Waaler-Roseova testa i testa aglutinacije cestica lateksa. TABLICA 3. medu kojima su os obi to pouzdani brzina sedimentacije eritrocita.umjereni *1. Oni nisu posve specificni samo za reumatoidni artritis (pojavljuju se i pri nekim drugim bolesrima. 6: 7. razred: 3. profesionalnim i neprofesionalnim Za dijagnozu reumatoidnog artritisa rnoraju biri prisutna 4 od ovih 7 kriterija. ·~2. metakarpofalangealni. 1.osim prema trajanju jutarnje zakocenosti zglobova . S odebljanjem mekanih tkiva ili izljevom u zglobu). 2. (Postoji 14 "zglobnih podrucja": desni i lijevi proksimalni inrerfalangealni. prema velikim statistikama. promjene (osteoporoza i erozije vidljive na dorzo-volarnim snimkama 4. (STADljI Stadij 2 . Napredovanje destruktivnih promjena na kostima moze se utvrditi i pratiti pomocu rendgenskih snimaka. 3. 4. uz osteoporozu. faktor u serum. profesionalne i neprofesionalne aktivnosti). Ekstraartikularne lezije mekanih tkiva mogu postojari (cvoriCi.. samozbrinjavanje. TABLICA 1. glezanjski i metatarzofalangealni zglobovi). Radioloski 2. 2. otprilike u 50% bolesnika moze se kornpleksnim i pazljivo provodenim lijecenjem potisnuti. 5. upala) na 3 ili vise zglobova (najmanje na 3 zglobna podrucja istodobno. hiperekstenzija). Treba takoder utvrditi i kontrolirati tezinu popratne anernije. Atrofija okolnih misica. KRITERljI Stadij 4 . (istodobna oteklina istoimenih zglobnih podrucja). ali kretnje u njima mogu biri nesto ogranicene. mogu pripadati razlicitim skupinama imunoglobulina. na osnovi tih promjena reumatoidni se artritis moze podijeliti na cetiri "anatomska stadija" (tablica 2). Bolesnik je sposoban obavljati uobicajene aktivnosti (samozhrinjavanje. U krvi bolesnika mogu se naci i tzv. metakarpofalangealnim iii proksimalnim interfalangealnim zglobovima). iii bez Akrivnost upalnog procesa . ali bez fibrozne iii kostane ankiloze. Radioloski postoii osteoporoza. ':'2. nje.1. Deformacije zglobova (subluksacija. Tezinu funkcijskog ostecenja lokomotornog sustava svrstalo se u cetiri "funkcionalna razreda" (tablica Stadij 3 . i profesionalne aktivnosti. rucni. Ekstraartikularne lezije mekanih tkiva mogu postojati (evoriCi. razred: Bolesnik je sposoban za uobicajeno fesionalnim i neprofesionalnim aktivnostima. ali njihova prisurnost u visokoj koncentraciji. lakatni. razred: Bolesnik je sposoban za uobicajeno samozbrinjavanje ali je ogranicen u neprofesionalnim aktivnostima. 3).objektivno odrazuju rezultati laboratorijskih pretraga. U malobrojnih bolesnika tijek bolesti je od 15 14 . Stadij 1 . reumatoidni faktori. Medutirn. Artriris zglobova na saci (oteklina barem jednog zglobnog podrucia u rucnim. uz odgovarajuce druge simptome i znakove. 3. zglobova. Sirnetricriiartritis Reumatoidni Reumatoidni Radioloske saka). svakodnevnog zivota 4. 2. osteoporoza. razred: Bolesnik aktivnostirna. Radioloski nema destruktivnih moze postojati prornjena. pa privremeno i srniriti upalna aktivnost i u manjoj iii vecoj mjeri fizikalnom terapijom odrzati funkcijska sposobnost lokomotornog sustava. ali je ogranicen u pro- CvoriCi.(tablica 1). 1. tenosinovitis). jutarnja zakocenost Artritis (t]. ANA TOMSKI STADljI REUMATOIDNOG ARTRITISA NAPREDOVANjA BOLESTI) (Steinbrocker i sur. FUNKCIONALNI RAZREDI REUMATOIDNOGARTRITISA (Revidirani kriteriji American College of Rheumatology.zavrsni "'1. ulnarna devijacija. Radioloski nalaz destrukcije hrskavice i kosti. elektroforeza serumskih bjelancevina te prisutnost fibrinogena. 1949). tenosinovitis). Kriteriji oznaceni zvjezdicom MORAJU biti prisutni da dopuste uvrstenje u taj stadij. stadija. Prognoza reumatoidnog artritisa je. Fibrozna iii kostana ankiloza. 3. I 4. Kriteriji 1-4 moraju biti prisutni barem 6 tjedana.teski ". Kriteriji 3. 1987) zglobova (traje najmanje 1 sat). podupire dijagnozu reumatoidnog artritisa. DljAGNOSTICKI ZA RE UMA TOIDNI ARTRITIS (Amerideo reumatololleo drustvo. TABLICA 2. ema N deformacije uz laganu subhondralnu destrukciju kosti. u cervrtine bolesnika izrazito losa jer prkosi svom poduzerom lijecenju i nezaustavno napreduje do teske invalidnosti. je ogranicen u samozbrinjavanju. 1991). pa i u klinicki zdravih osoba starije dobi). Vrlo izrazena atrofija rnisica. koljenski.rani *1.u.

i to sarno glukokortikoidi). a t~ su soh.ne. no to s pocetka cesto nije moguce. pa fizioterapeut mora aktivno-potpomognure kretnje izvoditi njezno i pazljivo. dvaput u tijeku dana. koja nisu . sredstvlma temeljnog lijecenja . Najvecu vrijednost u stanju remisije ima kinezioterapija. Sve se kretnje moraju izvoditi u rasterecenom polozaju.kovima (od kojih se glukokortikoidi mogu ustrcati i izravno u zglob). 10). kakvu evrstu kartonsku kutiju) i oslobodeno pritiska pokrivaca odozgo.~i.i ne napre~uje dalje. kad su zglobovi oteceni i vrlo bolni. neka imunosupresivna sredstva I dr. treba dati prednost aktivnoj kretnji. jer ce u slucaju forsiranja doci do refleksnog zastitnog spazma misica pa vjezba nece biti ucinkovita. moze se. radi sprecavanja atrofije. noge su pruiene. i u to. steroidni hormoni). Ako je ona ucinjena 17 16 . Kao treca terapijska mjera (uz medikamentno i fizikalno lijecenje) mogu se tijekom reumatoidnog artritisa poduzeti brojni kirurski zahvati. Razumije se da svaki lijek. zlata. dIan konkavno oblikovan s poduprtim lukovima. a u fazama remisije funkcionalno lijecenje mjerama fizikalne terapije. Pri kinezioterapiji valja uvijek postivati granicu boli.e~o je na to da se zaustavi (ili bar uspon) napredovanje bolesti. subrotalna sinovektornija). lakat u lagan oj fleksiji. U teskim slueajevima ipak se moraju primijeniti i kortikosteroidi (sintetski pripravci hormona nadbubrezne kore. pa se rakvi zahvati izvode po mogucnosti u rano] fazi bolesti. osim zeljenog ucinka moze irnati i nezeljenih "nuspojava" koje su za bolesnika stetne. pa tako i ovi nabrojeni. iii se. zglobna upala lokalno ublaziti i krio-oblozima iii kriornasazom. Gore: pravilni polozaj boLeizvodenju pasivnih kretnji moglo u snika u krevetu. Za namjestanje udova u takve prikIadne polozaje korisno ee posluziti individualno prilagodene udlage. oslonjeno tabanom na neku povrsinu (npr. upucene na fizikalnu terapiju valja uvijek upitati. Prema vremenskom terminu u kojem se izvode.lijeka. koljeno u potpunoj ekstenziji (zabranjeno je podmetati jastueic pod koljeno!) (sl. Optimalni polozaj reumatoidnog bolesnika u krevetu je ovaj: rame u laganoj abdukciji. a misici ekstremiteta aktivno napinjati.za pojedinog bolesnika. vjezbe izvode u vodi. a potom akcija (prema V.pocetka blag. Pravilno namjeltena stopala sljedece: Leideg bolesnika. n:?- U egzacerbaciji bolesti. te prema cilju koji se njima zeli postici. Primjenjuju se razliciti posrupci s analgetskim djelovanjem.u pretezito lijekovima. uzimaju li neki od "kortizonskih pripravaka". kako se ne bi razvila kontraktura u polozaju plantarne fleksije (s1. dakIe: najprije trakeija. Njome se uklanja sinovijski sloj zglobne cahure zajedno s upalnim granulacijskim tkivom i panusom. tako da ponajprije oprezno istegne zglob (iii zglobni niz. krioterapija i u toj fazi daje dobre rezultate. rucni zglob u dorzif1eksiji od 35°. odmor i primjena lijekova. a saka poduprta jos i s ulnarne strane kako bi se sprijecila ulnarna devijacija prstiju.imati na umu da u zglobu vee postoje erozivne promjene i da je hrskavica ostecena. Akuvnost upale suzhija se nest~roidnim protuupalnim sredstvima (dakle takvima.gnozu. vee s njene najvece moguce povrsine (tzv. prst na ruci) kako bi bar malo razmaknuo zglobne povrsine. Ona osobito po gada kraljeznicu. snike s reumatoidnim artritisom. a to je osteoporoza. pa stoga uvijek valja poduzeti sve raspolozlve terapijske mjere. u srednjem polozaju izmedu unutarnje i vanjske rotacije te u laganoj abdukeiji. pa tada treba izvoditi aktivno-potpomognure kretnje. No. U fazi rernisije bolesti biti ce teziste lijecenja na fizikalnoj terapiji. Preventivnim je zahvatim a eilj sprijeciti nastanak (iIi napredovanje) deformaeija i razaranje hrskavicnokostanih sastojaka zgloba. pa se stoga Citav ekstremitet (ruka ili noga) stavi u omce suspenzije. kuk neka je ekstendiran (ne dopustiti f1eksijsku kontrakturul). valja imati na umu narocito jednu. sve terapijsko n~stojanje us~}er. ~rva se ?va cilja pOSt1z. gotovo neizbjeznu nuspojavu pri dugotrajnom uzimanju glukokortikoida. a napose kinezioterapije. sintetski antimalarici sulfasalazin. _P. Dok bolesnik u toj fazi dulje vremena lezi u krevetu. pa ona nakon odre~enog tr~j~nj~ spontano zasta. da se smm (III bar ublazi) aktivnost upalnog procesa i da se odrzi funkcijska sposobnost. koja ujedno djeluju smirujuci bol (analgetski). Na ovome mjestu valja ukratko naglasiti Slika 11. stopalo pre rna potkoljenici pod kutem od 90°. osim . prsti flektirani za oko 15°.ovanp bolesti nastoji se djelovati tzv. operaeije se mogu podijeliti na preventivne i rekonstrukcijske. radi sprecavanja kontraktura. ultrazvuk ne valja aplicirati tamo gdje je na kostima izrazena osteoporoza. Stoga boleruke. Vitulic).~OtIV napred. pa bi pri iole grubljem Slika 10. Gdjegod je moguce. ali prakticno ne sa cijele eahure. a treci mJeram~ flz~. (a po gucnosti i anatomska cjelovitost~ lokom~t?rnog sus. od. Pritom valja. glava!). 11).:a~a. kojih je najdragocjenija kinezioterapija. krivnjorn fizioterapeuta. a tek potom da izvede kretnju. ako za to ima uvjeta. mora se obratiti posebna paznja njegovu polozaju. izvodeno njezno. DoLje: takovog bolesnika doci do frakture neprasnlni poloZaj bolesnika (koljena. Lijecen]« Kako nema uzrocnog . npr.kalno~ hJe~:n!a. No. razumije se da ce u fazama egzacerbacije vaznije biti mirovanje. Najpoznatija takva operaeija je sinovektomija koja se izvodi na zglobovirna i tetivama. se fazi vise puta na dan moraju svi zglobovi njezno i oprezno pasivno pokrenuti. Pri provodenju fizikalnog lijecenja. u pocetku bolesti tesko Je predv~djet1 pr~. S obzirom na "valoviti'' tijek reumatoidnog artritisa.

pre rna dosadasnjim iskustvima. Obilna iskusrva potvrduju Cinjenicu da je aktivna suradnja kronicnog reumatoidnog bolesnika (ali i drugih reumatskih pacijenata) jedna od garancija uspjeha. u neposrednom kontaktu sa svojim pacijentom. a ima za cilj uspostaviti Iunkciju vee znatnije ili jako ostecenoga zgloba ili tetive. obicno najcesee. a kasnije se postupno razvija ankiloza i koStane gredice potpuno prerastu zglobni prostor tako da se . ali je dokazano da je pojava ankilozantnog spondilitisa izrazito vezana uz prisutnost antigena tkivne podudarnosti B27 jer se on nalazi u vise od 95% takvih bolesnika. sto patoloski proces u pravilu dovodi do ankiloze. ili pak spajanje okrajaka rupturirane tetive.primjerice na rendgenskoj slici . svi ligamenti i cahure intervertebralnih zglobova postupno se pretvaraju u kostano tkivo (sl. ali i da se poduzetim mjerama ne podaje pasivno. 12). od svih zdravsrvenih djelatnika. Njena ucestalost u prosjecnorn stanovistu iznosi oko 1-2 promila. one su nazvane sindezmofiti (za razliku od osteofita pri Slika 12. edukacija bolesnika ima veliko znacenje. Postupak lijecenja i rehabilitacije za reumatodinog je bolesnika dugotrajan. progresivna upalna reumatska bolest koja zahvaca sakroilijakalne zglobove i kraljeznicu. U postupku edukacije bolesnika posebno je vazna uloga fizioterapeuta. Svoj je pak naziv ova bolest dobila po tome. poslije zahvata treba ga osposobiti za hod. to ce i tehnika vjezbi u tijeku reumatoidnog artritisa kao i svih drugih reumatskih bolesti. kostanog srastavanja dijelova ili Citave kraljeznice i zahvacenih zglobova. a neku ulogu vjerojatno ima i spol jer je bolest znatno cesca u muskaraca. Tijekom bolesti mogu biti zahvaceni i visceralni organi (oko. moze se razaranje toga zgloba odgoditi za vise godina i time usporiti nastup invalidnosti. (Kako je kinezioterapija reumatskih bolesnika poseban predmet i pose ban ispit. Razumije se da se sinovektomijom ipak ne moze djelovati na reumatoidni artritis kao bolest u cjelini. Etiologija i patogeneza nisu jos otkriveni. premda se stalno usavrsavaju endoproteze i za druge zglobove. 14). uz vise ili manje izrazenu paraartikularnu sklerozu obje kosti. pa testovi za njegovo dokazivanje ispadaju negativni. Uocena je i ucestala pojava bolesti u odredenim obiteljirna. nauciti bolesnika kako da hoda sa stakama. Patoanatomske promjene. koje se na rendgenskim snimkama jasno vide kao njezne okomite spone medu trupovirna kraljezaka (sl. zglobna tijela nadomjescuju tzv. Treba ga poticati da ustraje i ne klone duhom. borne kosti i slabinske kraljeinice u tijeku ankilozantnog spondilitisa 19 18 . Na kraljeznici su "klasicni" znaci upale manje izrazeni (nema eksudacije ni oteklina). Diskusi pri tom obicno zadrzavaju svoju normalnu visinu. "sero-negativnih" artritisa.ne rnoze ni urvrditi gdje je zglob ranije postojao (sl. pak. totalnim endoprotezama. postizu najbolji funkcijski rezultati na zglobu kuka. sto u krvnom serumu bolesnika obicno nema reumatoidnog faktora. spondilartritisa. tijek i moguce posljedice svoje bolesti te u postupke kojima se one mogu ublaziti ili izbjeci. a potom i za profesionalne aktivnosti. Druga vrsta kirurskih zahvata cini se u kasnijoj fazi bolesti. a uz to cesto zglobove kuka i ramena. 13). Pri prvim znacima sindroma glavice ulne moze se sinovektomijom na ovojnicama ekstenzornih tetiva sprijeciti njihova ruptura i zaustaviti razvoj toga sindroma. Njima se. Na zglobovima se. izvode transpozicije njihova polozaja i toka (npr. Sarno se po sebi razumije da je sa svakom od spomenutih operacija najuze vezana i kinezioterapija: prije zahvata valja ojacati misice u podrucju operacije i. Bolest obicno pocne simetricnom upalom sakroilijakalnih zglobova zbog koje isprva nastaju uzure na zglobnim rubovima sakruma i ileuma.navrijeme. biti potanko prikazana u drugom udzbeniku). sinhondroze i hvatista misica i tetiva za kosti. vee da bude aktivni sudionik u svome lijecenju i osposobljavanju. vee se zbiva izravria metaplasticna osifikacija svih njenih vezivnih struktura: prstenovi disku sa. za ispravljanje ulnarne devijacije prstiju na ruci). Stoga nije pretjerano reci da je uloga fizioterapeuta u takvim prilikama podjednaka on oj operatera. Ankilozantni spondilitis Ankilozantni spondilitis je sisternna. s takvim ciljem. Potpuno koitano stapanje sakruma. Jedna od znacajki ove bolesti je ita. Stoga. periferni zglobovi ekstremiteta rjede su zahvaceni. pluca). Stoga se danas ankilozantni spondilitis (zajedno sa psorijaticnim artritisom i Reiterovom bolesti te nekim drugim upalama zglobova) ubraja u skupinu tzv. pa je ona vezana i uz naslijede (jer se i receni antigen nasljeduje). srce. to su rekonstrukcijski zahvati. prema potrebi. Na retivama se. pa i svakodnevno. jer je on. ili tocnije. za aktivnosti svakodnevnog zivota. 15). Bolesnik mora biti ispravno upucen u karakter. tj. a cesto i mukotrpan. na metakarpofalangealnim zglobovima sake i na koljenu. kao i u mnogim drugim kronicnim bolestima. ali uoko10 budu prernosteni kostanim Ijuskama (sl.

Bolesnik se tada nevolj-ko osjeca. mrsavi. a ocituje se najcesce u mladih muskaraca. (Ovo je jedini oblik krizobolje. Tipicne lokalizacije entezitisa pri ankilozantnom spondilitisu su hvatista Ahilove tetive za kalkaneus. sto se naziva predspondiliticki stadij ankilozantnog spondilitisa. a i atlanto-aksijalna dislokacija (0 ovim dvjema lezijama v. Razumije se da takva kraljeznica vise uopce nije gibljiva. obicno sarno jednoga i to najcesce koljena iii gleznja. a ispitivac sindezmofita (na profilnom crteiu slabinske kraljeinice). upalno-osificirajuci entezitis koji se na tim mjestima ocituje kostanim izdancima poput siljka iii ostruge. Fasskraljeznici nastati i spondilodiscitis. Tijekom bolesti ona se izoblici. Na oku moze nastati akutna upala sarenice (iridociklitis. a drugom obuhvati jedno (a potom na isti nacin drugo) boJesnikovo koljeno koje je flektirano pod pravim kutem. prednji uveitis) koji cesto recidivira i putem sekundarnoga glaukoma moze prouzrociti osljepljenje. a torakalna kifoza i cervikalna lordoza pojacaju. izmedu 18. koju je vee u toj fazi cesto moguce dokazari tzv. a to su simfiza stidnih kostiju i manubrio-sternalni spoj) takoder kostano srastu. gubi tek. u ranim jutarnjim satirna koja probudi bolesnika i pracena je neugodnim osjecajem ukocenosti. no te promjene su rjede i javljaju se rek u odmakloj fazi bolesti. 17). Ankilozantni spondilitis: okoNapokon. tako da se lumbalna lordoza izravna. Na kukovima se razvija upalni proces. hvatiste rnisica kvadricepsa na tuberozitasu tibije. hrskavicni spojevi medu kostima. pocinje spondiliticki stadij (sl. 18). Sinhondroze (tj. Kako su trupovi pojedinih kraljezaka na svojim stranama lagano uleknuti (konkavni). Maceracijski preparat na bolesnik vise ne moze kostalno disati. iridociklitis katkad moze stanje anulusa fibrozusa uZ odriani nukbid prvi znak ove bolesti (s1. i 35. kraljeznica se na rendgenskoj slici (u a-p projekciji) doima kao stap sa mjestimicnim odebljanim prstenovima. Prvi simptom je bol u krizima. a na plucima fibroza gornjih reznjeva. moze na spondilitisa (iz zbirke H. Sindezmofiti se najranije opazaju u torakolumbalnom prijelaznom dijelu kraljeznice. Jos prije patoloskih prornjena na samoj kra-ljeznici mogu se javijati neke druge tegobe i znaci. a okostali anulusi diskusa lagano ispupceni. 16). najcesce na kalkaneusu. Moze doci i do up ale nekog veceg zgloba. jednom svojom rukom fiksira zdjelicu pritiskorn na sakrum. koji se nerijetko pripise spustenim stopalima i ne misli se na mogucnost upalne reumatske bolesti. katkad vee u samom pocetku bolesti. na ramenu cesee nastaje fibrozna kontraktura. i tad a mu bude bolje. Postoji Ii sakroileitis. Na hvatistima tetiva i rnisica za kosti razvija se. porerneti mu se spavanje i ima neodredeni osjecaj "da je bolestan". ali i mnoge druge. Ta smetnja obicno navede bolesnika da ustane i malo se razgiba. kod opisa reumatoidnog artritisa). pa se usporeduje s bambusovom trskom. stoga ga treba zarnoliri da svojim prstom 20 21 . hvatista kratkih rotatora kuka na velikom trohanteru. ali je taj (za razliku od reumatoidnog artritisa) rjede erozivno-destruktivan. ucini hipereksrenziju kuka). ali se kasnije pros ire na citavu kraljeznicu koja tako postaje jedan kostani stap. Unatoc izrazito "osifistanje kraljeinice kod ankilozantnog cirajucern" karakteru ove bolesti. a cesce brzo vodi u kostanu ankilozu. Mennellovim hvatom (modificiranim prema Ottu): Slika 15. Moze se javiti entezitis. SLika 14. vee kojemu se vidi posoemasnje okodise abdominalno. G. moze potrajati i koju godinu. izraiena je osteoporoza Nakon odredenog vremena koje slabinske kraljeinice. no u torakalnom dijelu. Klinicka slika.degenerativnim bolestima kraljeznice i zglobova). Usporedno ankiloziraju i kostovertebralni zglobovi. godine zivota. kojoj se ne moze utvrditi pravi uzrok i koja se spontano smiri za nekoliko tjedana. pa snazno odigne bolesriikovo bedro od podloge (tj. a Slika 13. Na trupovima kraljezaka nastaje znatna osteoporoza (s1. Na srcu se moze razviti upala uzlazne aorte s insuficijencijom njenih zalistaka. koja se smanjuje "razgibavanjem"!). Shematski prikaz nastajanja bolesnik legne potrbuske. Ta je tegoba uzrokovana upalorn sakroilijakalnih zglobova. leus pulpozus. bolesnik ce u casu kretnje osjetiti bol u samom sakroilijakalnom zglobu. pa se citav prsni kos ukruti. Bolest pocinje obicno postupno. obicbendera).

tj. Pri prvome. desno pozitiuan. pojacana torakalna kifoza. Sagibanje prema naprijed moze se globalno procijeniti mjerenjem razmaka izrnedu prstiju spustenih ruku i poda (51. Karakteristican izgled kraljef. pa se sagne u jednu i potom u drugu stranu koliko god moze. umjesto da se relaksiraju kako je to normalno. izraunana slabinska lordoza. Sa sakroilijakalnih zglobova upalnoosificirajuci se proces siri na kraljeznicu najcesee odozdo prema gore.pokaze. 23). Pri drugom nacinu bolesnik stoji u istom stavu. i hvatista rano kasnije Slika 17.22).: Slika 16. Na vratnoj je kraljeznici gornja tocka protuberantia occipitalis externa. Objektivno se opseg moguce laterofleksije moze izrnjeriti indirektno.. 51. sto erta koja spaja obje ilijacne kriste. Znacajni elernenti "predspondilitickog stadzja" ankilozantnog spondilitisa. Potorn bolesnik ucini maksimalno mogucu laterofleksiju u jednu. a donja se pomocu centimetarske vrpee oznaci 30 em nize od gornje. Razlika izmedu te dvije oznake pokazuje sposobnost laterofleksije. a donja spinozni nastavak 7. njena inklinacija i reklinaeija. prsnoga kraljeska (lako se nade. sto treba sprijecitil). vratnog kraljeska. 23 + . Pri tome se kod nagiba ustranu javlja jedan karakteristicni znak: paravertebralni misici na onoj strani na koju se bolesnik nagnuo. 20). lumbalnog kraljeska (nade se po tome. Znacajni elementi u "spondiliti{kom stadiju" ankilozantnog spondilitisa Slika 19. utvrdeno je da taj razmak normalno mora iznositi najmanje 13% bolesnikove tjelesne visine (primjer: u osobe visoke 180 em razmak medu ertieama mora iznositi najmanje 23 em. Potom se postupno ogranicuje i sagitalna gibljivost kraljeinice.21). refleksno se kontrahiraju i pipaju se tvrdo napeti. kako nas ne bi zavarala bol u sredini. a dijelom i ramena. Znak "tetive na luku" (opis u tekstu): lijevo negatiuan. pa se tako uz bolove ogranicuju i kretnje kraljeznicom.~. Najranije se ograniCi sposobnost laterofleksije. dokle mu seze vrsak srednjega prsta spustene ruke. Stoga se za utvrdivanje sagitalne gibljivosti kraljeznice upotrebljava i tzv. 22 Artritis Sinhondr. a ispitivac najprije u tom stavu oznaci olovkom na bolesnikovu bedru. Taj se znak i zove "znak tetive na luku": ustranu nagnuta kraljeznica savijena je poput luka. u lumbalnoj kraljeznici (npr. gdje ga je zaboljelo. Ako pokus Mennellovim hvatom ispadne "pozitivno" (dakle pojavorn boli u sakroilijakalnom zglobu). "indeks sagitalne gibljivosti" koji se mjeri posebiee na vratnoj. a to je spinozni nastavak 5. a ispitivac centimetarskom vrpeom izmjeri razmak od vrska bolesnikova srednjeg prsta do poda (sl. a ispitivac oznaci dokle se tada vrsak srednjeg bolesnikova prsta spustio nanize. Slika 18. bolesnik uspravno stoji s pruzenim koljenima i po mogucnosti naslonjen na zid (da se kontrolira eventualna popratna antefleksija iii ret- kontrolira eventualna popratna antefleksija iIi retrofleksija trupa.nice u odmak10m stadiju ankilozantnog spondilitisa: okoitali prsteni diskusa i ligamenti. jer je neposredno ispod vertebre prominens). a paravertebralni su misiCi napeti kao njegova tetiva (sl. G. Na slabinskoj kraljeznici zabiljezi se najprije donja granicna tocka. lednoj i slabinskoj kralieznici (s1. pa u drugu stranu. Na svakome tome dijelu odrede se gornja i donja granicna locka (i oznace olovkom). Fassbendera). di[uzna osteoporoza (iz zbirke H. treba uciniti ciljanu rendgensku snimku jer se upalne promjene na tome mjestu vee vrlo rano mogu urvrditi. sijece kraljeznicu u visini spinoznog nas- ~ Iritis . poput tetive na strelicarskom luku. ali ta mjera ne pokazuje vjerno samu savitljivost kraljeznice nego obuhvaca i gibljivost kukova. Na lednoj je gornja tocka spinozni nastavak 1. zbog ostecenog diska!). 19). na dva nacina.

Sagitalna se gibljivost vratne kraljeznice moze odredi~i na jos jeda~ naci?: Inklinacija se utvrdi mjerenjem razmaka izrnedu brade (donjeg ruba mandibule III mentuma) i gornje erte jugularne incizure na sternumu. u muskaraca u razini prsnih bradavica. prsnoj i slabinskoj mora iznositi najmanje 7 em. Promatra Ii se bolesnika. dok je kraljeinici (podroban opis u tekstu). ne OVISI sarno 0 gibljivosti vratne kraljeznice. . a na slabinskoj barem 6 em. Tijekom bolesti postupno se deformira eijela kraljeznica: lumbalna se lordoza izravnava. onda takav stay nalikuje "stavu skijasa" (pa se tako i naziva). a eervikalna lordoza ostaje ista ili se pojaca (jer bolesnik nastoji zadrzati glavu u reklinaeiji kako bi mogao gledati ravno preda se).ne kraljeznice izrnjeri se pak tako da se bolesnik u uspravnom stavu nasloni na zid iza sebe. Tijek bolesti. Tad ga se zamoli da ucini najvecu mogucu inklinaciju. pa se na isti nacin izmjeri za koliko su se centimetara isti razmaei sada smanjili ("reklinaeijski indeks").rat. . on normal no iznosi na vratnoj kraljeznici barem 10 em. Usporedo s ogranicavanjem torakalnoga. oni dolaze u polozaj fleksije i adukeije pa bolesnik . Sve navedene mjere. ki. a potom da ucini najvecu mogucu reklinaeiju. pa se centimetarskom vrpeom izmjeri za koliko su se centimetara uertani razmaei povecali ("inklinaeijski indeks"). U zdrava muskarca on gibljivosti na vratnoj. Razlika izmedu tih dviju vrijednosti je indeks Slika 23. 24). Drugi naCin procjene laterojleksije torakolumbalne kraljeinice (postupak je opisan u tekstu). Pridruzi Ii se u kasnijem stadiju jos i artritis kojeg perifernog zgloba (a vrlo rijetko cak i poliartritis koji moze zahvatiti i male zglo- tavka 4. neposredno ispod nj. a pri izdisaju uvlaci. a u zene tik iznad dojv • •• ••• v • 24 25 . 0 hiperkifozi. Afekeijom ramen a citav se rameni pojas povija prema naprijed. indeksi i fenomeni nemaju sarno dijagnosticko znacenje. Slika 22. dakle razmaka "mentumjugulum". i zida iza nje ("razmak okciput-zid"). dok se rotacija torakolumbalne kraljeznice orijentaeijski ocjenjuje pomieanjem ravnine ramenog pojasa ulijevo i udesno uz fiksiranu zdjelicu.ega). tj. Mjerenje "indeksa sagitalne disanja. a prsni kos bude spljosten. Nju se ocjenjuje mjerenjern "indeksa disanja" centimetarskom vrpeom.kako bi mogao uspravno stajati . nagne glavu i vrat prema nazad koliko najvise moze. vee omogucuju objektivno pracenje bolesnika tijekom rehabilitaeijskog postupka.1umbalnog kraljeska. Postpuno okostavanje kostovertebralnih zglobova umanjuje respiratornu pomicnost prsnoga kosa. pa se trbusna stijenka pri udisaju izbocuje. Sve se to cini u uspravnom stavu bolesnika. Reklina~ija v. pa se i spomenuti fenomen u bolesnika naziva "fenomen gumene lopte". Rotacijske kretnje mogu se na vratnoj kraljeznici izmjenn polukruzmm kutomjerorn. torakalna kifoza pojacava. Zbroj inklinacijskog i reklinaeijskog indeksa daje "indeks sagitalne gibljivosti".:koja se tije~om bolesti razvija. dakako. Globalna procjena inklinacije torakolumbalne kraljeinice mjerenjem razmaka izmedu srednjaka spustenih ruku u pretklonu i poda. vee i 0 zakrivljenosti torakalne kraljeznice. a osobito ocjenu djelotvornosti provodene kinezioterapije. Procjena laterajleksije torako-lumbalne kraljeinice mjerenjem razmaka izmedu srednjaka spustene ruke i poda. pa je 5. na lednoj 5 em. a potom gornj~ 10 em iznad donje. pektoralni se misiCi skracuju. sve se izrazitije javlja abdominalno disanje.mora saviti koljena. u odmaklom stadiju bolesti. velicina tog razmaka. Slika 21. elevacija ruku ogranicuje. iz profila (sl. pa se sad centimetarskom vrpeom izrnjeri vodoravni razmak izrnedu straznje plohe lubanie. pri najvecoj mogucoj inklinaciji glave i vrata. Neki su reumatolozi tu pojavu usporedili s mijenjanjem oblika gumene lopte kad ju se stiska i opusta. u :lena nesto manji.Slika 20. a potom u maksimalnom ekspiriju. Afekeijom kukova. Mjeri se opseg prsnoga kosa pri maksimalnom inspiriju.

fotofobija (nernogucnost gledanja u --------_. "nesteroidni antireumarici" (dakle oni koji nisu steroidni hormoni). 5. Bol i zakocenost 3. Bol i zakocenost 2. U slucaju kojeg perifernog artritisa s eksudatom u zahvacenorn zglobu (npr. . potrebna je lokalna krioterapija.yOnmoze biti p~sve rana pOJ~va. koljenu). (iii nalaz njegovih posljedica). Nikako ne valja stavljati jastuk pod koljena (sto se inace rado cini pri bolovima u koljenu i kuku!) i cesce treba lezati potrbuske jer se time onemogucuje nastanak fleksijske kontrakture u kuku. y' Dijagnoza je sigurna. jer te vjezbe. bolesnik postaje . a recidivi nastaju 1 ~akon. a u vecine bolesnika prisutan je i antigen tkivne podudarnosti HLA-B27. snikove posture tijekom (napose nelije/eRendgenske slike dat ce dobar nog) ankilozantnog spondilitisa. neovisno 0 tome je Ii disanje vee ograniceno iii jos nije.J?S pflJe spondilitisa. Bolesnik mora dobro nauciti i usvojiti sustav vjezbi.:efak inval!d: ~ ~omu se redovito javljaju i entezitisi na razlicitim mjestima koji cesto recidiviraju. vjezbe kukova i ramena te vjezbe disanja.izvoditi vjezbe disanja i odrzavati kretnje u kukovima i ramenima. treba opisanu kinezioterapiju potpuno prekinuti i nadalje sarno . sare~lcveo~a (iritis. dugogc:dlsnJeg. po mogucnosti bez jastuka iii sarno s malim jastucicem pod vratnom kraljeznicom.bol~vanp. uvid u vrstu i opseg patoloskih promjena na sakoilijakalnim zglobovima i kraljeznici. Laboratorijski se obicno nade ubrzana sedimentacija eritrocita kao odraz upalnog zbivanja. Sportovi razne vrste i raznih tehnika korisni su. a takoder i pri akutnom entezitisu. atlanto-aksijalna dislokacija i periferni poliartritis.Opazi Ii se nastanak iridociklitisa. u podrucju prsnoga kosa. bez obzira na opsanost da ce u tom vremenu proces okostavanja ostaloga dijela kraljeznice napredovati. U sklopu medicinske gimnastike nacelno su najvaznije tri skupine programiranih vjetbi: vjezbe kraljeznice (po segmentima).eputa: :z:ahvacajedno ok?~ ~h moze u r. Najvaznija i najdje1otvornija terapijska mjera pri ankilozantnom spondilitisu je trajna i uporna kinezioterapija. Prognoza ove bolesti je nesigurna. jer se razorni proces spondilodiscitisa inace ne moze zaustaviti. jednako kao i opcenita fizicka aktivnost. Postoje i dijagnosticki kriteriji za ru bolest (tablica 4). ali se daju lokalno u oko pri iridociklitisu. iridociklitis. imaju i sigurni preventivni ucinak.Lijekovi sluze sarno za suzbijanje boli i srnirivanje upale. Lezaj mu mora biti ravan.ecidivima mijenjati lokalizaciju. pa i lezanje.Ako dode do spondilodiscitisa potrebno je privremeno mirovanje. treba nekoliko puta tijekom radnog vremena ustati. bolje. . atlanto-aksijalna dislokacija._svjetlo). Kako se iridociklitis moze izlijeciti ako se navrijeme prepozna. Sve ih treba temeljito izvoditi od samoga pocetka. DljAGNOSTICKI 1. Karakteristiino mijenjanje bolefunkcijskom pregledu bolesnika. a na kalkaneusu mogu privremeno posve onemoguCiti hodanje.bove ruku i nogu). kao i svakodnevne navike bolesnika. Ograniceno sirenje prsnoga kosa. Prethodno preboljeli iii sada aktivni iridociklitis 6. kad jos nema deformacija i kad je kraljeznica jos gibljiva. Prepozna Ii se bolest dovoljno rano. pak. valja odmah prekinuti kinezioterapiju i bolesnika uputiti oftalmologu. Pripravci kortizona nisu indicirani. aparatom "minerva". Utvrdi Ii se. Ogranicena KRITERljI ZA ANKILOZANTNI SPONDILITIS u krizima. Dijagnoza ankilozantnog spondilitisa temelji se na iscrpnoj anamnezi i podrobnom klinickom Slika 24. koja traje 3 mjeseca i ne popusta u mirovanju. Radioloski dokaz obostranog sakroileitisa. ako se nade 4 od 5 klinickih kriterija. izuzev izrazitih fizickih napora. a kostalno disanje slobodno. iii pred~J~ ~velt1s)'. Odrzavanju gibljivosti i izbjegavanju izoblicenja kraljeznice valja prilagoditi i profesionalne aktivnosti. razgibati se i obvezatno uciniti nekoliko kretnji reklinacije kraljeznice ("dobro se protegnuti") i dubokih udisaja. 'v y. a psiholoski ispravno provodenom podukom treba ga uvjeriti u neophodnost svakodnevnog vjezbanja kroz Citav daljnji zivot. a oko je crvenkastoupaljeno i zjenica je suzena. i jesu Ii kukovi jos posve gibljivi. Na radnome mjestu bolesnik ne bi trebao stalno biti u po gnutom polozaju niti neprekidno sjediti pa ako ga njegovo zvanje na to sili. a vratnu kraljeznicu imobilizirati barem Schanzovim ovratnikom iIi. pa se primjenuju tzv. iii kriterij broj 6 uz bar jedan klinicki kriterij. Promjene na srcu cesto ne izazivaju posebnih teskoca pa se katkad otkriju tek posmrtno (pri obdukciji) . gibljivost slabinske kraljeznice. Od promjena izvan I~~om<:t?rnog sustayva~a!cesca Je upala.uz veliki oprez . pa Je onda invalidnost tim teza. 27 ) 26 . Putem sekundarnoga glaukoma moze doci do gubttka vida. te na kukovirna i hvatistirna. vazno je znati njegove simptome: postoji jaka bol u podrucju zahvacenog oka. pa i citave polovine glave na toj strani. no vecinorn ovisi 0 trima cimbenicima: 0 vremenu postavljanja dijagnoze. a cisticno-fibrozne promjene pluca (koje su uvijek bilateralne i lokalizirane u vrscima oba pluca) rijetka su i kasna komplikacija. a mogu se primijeniti i lokalne infiltracije sintetskim glukokortikoidima. . TABLICA 4. . veliki su izgledi da bolesnik ostane uspravan i (makar ograniceno) gibljiv. Lijeien]e. pod nadzorom i uz pomoc fizioterapeura. 4. uz terapijski. osobito stoga sto bi pogorsali osteoporozu kraljeznice koja je u to] bolesti neizbjezna. 0 suradnji bolesnika s lijecnikom i fizioterapeutorn te 0 komplikacijama kao sto su iridociklitis. ali obicno :ecl~lV1rap~ ~ls. osobito u ranoj fazi bolesti.

U retritis (upala mokracne cijevi) obicno je prvi znak. Prema podacima iz velikih statistika. koji se moze ponavljati nekoliko puta u razmacima od vise mjeseci. no u vecine se bolesnika razvije periferni poliartritis. iako moze biti i obratno. pa i tu kinezioterapija ima najvece znacenje. episkleritis i suhi keratokonjunktivitis i one se. koji vodi u tesku invalidnost. S perifernih zglobova upala se rnoze prosiriti i na kraljeznicu (psorijaticni spondilitis) na kojoj nastaju ankilozne ~romjene slicno kao kod ankilozantnog spondilitisa. pa se nazivlju parasindezrnofiti. nosi jos i danas ime prema tom autoru i nema latinskog naziva. hidroterapija i hidrogimnastika nisu dopustene u bazenima s "obicnorn" vodom (zbog dodatka dezinficijensa koji bi iritirali bolesnu kozu). pa citav prst odeblja i doima se kao kobasica ("kobasicasti prst"). zutkaste boje. uroloske dezinficijense i higijenu mokracnih putova i dr. Tijekom bolesti moguce su i komplikacije na oku. Velike statistike kazuju da sarno 3% bolesnika razvije ankilozu kraljeznice. javljaju cak u 30% bolesnika. Na sakama su karakteristicno zahvaceni svi mali zglobovi prstiju. ali na psorijazu povoljno djeluju morska i sumporna voda. a nema perifernog artritisa. u 5% bolesnika zahvacena je sarno kraljeznica (i sakroilijakalni zglobovi). No. a tek se kasnije prodruzi artritis. s ankilozirajucim promjenama.). cesto povezana s antigenimatkivne podudarnosti B13.~a osobe oba spola u zreloj zivotnoj dobi. i artritis. ali moze proci i blago pa se ni oe zapazi. Odredenu ulogu ima i prisutnost antigena HLA-sustava. Reiterov sindrom Osebujni sklop promjena. i razvija se progresivni poliartritis slican reumatoidnom artritisu. stoga se u novije vrijeme govori 0 "reaktivnorn artritisu". Upalni karakter ove bolesti potvrduju i oeki laboratorijski nalazi (npr. Moze zahvatiti jedan veci zglob (obicno glezanj ili koljeno). konjunktivitis. Nije. Uzrokom ove bolesti danas se smatraju neke infektivne klice. 29 28 . sve navedene promjene su najvecma prolazne. pa i koje godine. najzad se smiri. dakle. 5to ih je prvi opazio i opisao njemacki vojni lijecnik Hans Reiter. Artritis se obicno javlja nekoliko tjedana nakon uretritisa. Kao kod svih artritisa povezanih s tim antigenom. vee 0 posebnom klinickom entitetu. krhki s nepravilnim rubom. moze i kod Reiterova sindroma doci do afekcije sakroilijakalnih zglobova i kraljeznice. Bl7 i B37. Konjunktivitis nastupa akutno i cesto recividira. ali cesro losa zbog opseznih deformacija. pa premda je uvijek zahvacen istodobno veci broj zglobova. napose klamidije. pa traje nekoliko tjedana. njen pocetak mogu izazvati nepovoljni cimbenici okoline (uretritis se moze javiti i neposredno nakon snosaja. U manjem broju bolesnika bolest uzima kronican tijek. Sto se tice primjene lijekova. Oznacena je dobro ograniceni~ crvenkastim mrljama na kozi. rijec 0 slucajnoj koincidenciji dviju bolesti. moze medu njima biti pogodeno samo jedno koljeno ili sarno jedan lakat. Psorijaza je nezarazna kozna bolest nepoznata uzorka. dakle i distalni interfalangealni. a oko 30% bolesnika kronicni periferni artritis. cak i nalik na reumatoidni artritis. Zbog psorijaze. pa se klinicka slika dopunjuje njenim ukocenjem i deformacijom slicno kao kod ankilozantnog spondilitisa. te naftalan. pa je u ovoj bolesti razvoj "mutilirane sake" osobito karakteristican. ali se moze ocitovati i kao poliartritis. no sakroileitis nije tako pravilno simetrican a sindezmofiti nisu tako njezni i usko priljubljeni uz kraljeske vee su obicno nezgrapni i u sirem luku obilaze intervertebralne pros tore jer nastaju osifikacijom perivertebralnog veziva (perirahisa). pokrivenima bjelkastim ljuskama koje se lako skidaju i doimaju se kao vostane. mali zglobovi i tetivne ovojnice. nego se upala zgloba razvija naknadno. nalik onima kod ankilozantnog spondilitisa. U novije se vrijeme u akutnom pocetnom stadiju daju i antibiotici. gdje nastaje hiperkeratoza i ljustenje (keratodermija blenoragika). . Simetrija zglobnih afekcija ne mora biti tako pravilna kao pri reumatoidnom artritisu. U bolesnika s psorijaticnim artritisom obicno su i kozne promjene najjasnije izrazene u okolini zahvacenih zglobova. Prognoza ove bolesti je nesigurna. Nesto rjede mijenja se i koza na dlanovima i tabanima. Prognoza je vecinom povoljna. ova se bolest danas svrstava u skupiou "seronegativnih spondilartropatija". godine. Bolest zahva.Psorijaticni artritis Psorijaticni artritis je zasebna upalna bolest u kojoj je poliartritis udruzen s koznom bolescu psorijazom. Cesce prethodi psorijaza. elektrode se ne smiju postavljati na psorijaticno promijenjenu kozu. Cesto na jednome prstu budu istodobno upaljeni i oteceni. sto je estetski ruzno i ometa bolesnika u kontaktu s drugim osobama. U pocetku moze biti zahvacen sarno jedan zglob. konjunktivitsa i artritisa. Reiterova bolest u prosjecnom pucanstvu nije cesta. no kako u krvi najcesce nema reumatoidnog faktora. kao "reakcija" na infekciju. pa se obicno najprije pomisli na zarazu gonorejorn). Fizikalna se terapija provodi slicno kao kod drugih oblika upale zglobova. • Lijecenje mora biti usmjereno u dva pravca: na koznu i na zglobnu bolest. a za prognozu su znacajne i kozne promjene jer psorijaza moze i sarna imati razliciti tijek (eritrodermijska i pustulozna psorijaza predstavljaju vrlo teske bolesti). Karakteristicna je kombinacija triju simptoma: uretritisa. Lijecenje obuhvaca primjenu nesteroidnih protuupalnih lijekova. Zahvaca obicno mlade rnuskarce. i to B27. iako se ocituje pecenjem. ali i druge. ali nije posljedica spolne zaraze. bolovima pri mokrenju j gustim zuckastim iscjetkom. a tada su i nokti psorijatski promijenjeni: zadebljani su. a kozna lokalnom i sustavnom primjenom retinoida. Zatreba li elektroterapija. 1916. prema nekim izvorima. kortikosteroida te obas- javanjern ultraljubicastim zrakama. ubrzana sedimentacija eritrocita). U nekih 40-50% bolesnika tijekom vremena bude osim zglobova zahvacena i kraljeznica. One se ne nalaze u upaljenom zglobu. a ponekad Reiterovom sindromu prethode proljevi ili dizenterija. kao sto su iritis. dok upale sluznica zahrijevaju lokalne terapijske rnjere (ocne kapJjice. zglobna se bolest lijeci slicno kao reumatoidni artritis. Katkad se upala prosiri na sluznicu glansa penisa (balanitis circinata). Cesro su razaranja kostiju uz zglob vrlo opsezna.

po velikim statistikama. dakle vrucica (eng!. U palni karakter juvenilnog artritisa potvrduju odgovarajuci laboratorijski testovi. Razlika je u tome.os i eksudativnu upalu porebriee i osreja i tada je doista rijec 0 teskom bolesniku. odnosno zvakanja).u predisponiranih osoba s odredenim imunoloskim statusom . pa se upravo prema nacinu pocetka razlikuje tri oblika juvenilnog kronicnog artritisa. poliartikularni je cesCi u djevojcica. naziv te bolesti je rheumatic fever. oprezan. No. pa temporo-mandibularni zglobovi i intervertebralni zglobovi vratne kraljeznice. a Iatinski febris rheumatiea). opisane aktivne faze ovog oblika bolesti. sarno sto s primjenom pripravaka kortizona valja biti vrlo suzdrzljiv jer i oni utjecu na rast kostiju i njihov kalcijski sadriaj i izazivaju cesce i teze nuspojave nego li u odraslih. ta se promjena kadsto mora i kirurski ispraviti. a potrebno je i veliko strpljenje kako bi se malog bolesnika privolilo na vjezbanje koje. Ranije se za tu bolest cesro upotrebljavao naziv reumatska grozniea. izazivlje i dodatne bolove. Prognoia je ovdje znatno bolja. zglobovi. ne sarno u sagitalnoj i frontalnoj ravnini. Pri oligoartikularnom obliku potreba za lijekovima je obicno manja. vremenski su ogranicene i ne ugroZavaju zivot malih bolesnika. Opasnost prijeti sarno od prijelaza u progresivni poliartritis. Ankiloza intervertebralnih zglobova vratne kraljeznice pak ogranicuje gibljivost tog dijela hrpteniee. Tijek bolesri pri poliartikularnom obliku juvenilnog artritisa gotovo je jedank kao kod reumatoidnog artritisa odraslih osoba. Ovdje ima radna terapija osobito znacenje.000 djeee. karditis. Sistemski oblik pocinje povisenorn tjelesnom temperaturom intermitentnog oblika koja do size preko 3SoC i pracena je crvenkastim osipom na kozi. Tijekom te bolesti mogu biti zahvaceni sree. Medutirn. obicno izrnedu 5. dok je za reumatsku vrucicu upravo karakreristicna visoka tjelesna temperatura. Pri izvodenju kinezioterapije valja uvijek biti njezan. rjede. i 20. sto se vidi npr. u oko 50% malih bolesnika.· Artritis u reumatskoj vrucici Reumatska vrucica je akutna upalna bolest koja . naginju razvoju sakroileitisa i koksitisa i u njih ovaj oligoartikularni oblik artritisa nerijetko prelazi u spondilartropatiju nalik ankilozantnom spondilitisu koji onda u odrasloj zivotnoj dobi dalje napreduje . Prema vecim statistikama. makar se mogu ponavljati. Stoga su takva djeea i kasnije obicno manje tjelesne visine. time sro u program vjezbi valja ukljuciti prikladno programirane igre (razlicitim igrackama i pomagalima) s ciljem postizanja zeljenih elementarnih i slozenih kretnji. a kosti i misiCi su njezne grade. Na nj otpada oko 40% od ukupnog broja bolesnika. te ima za posljedicu iii kataraktu iIi glaukom i moze prouzrociti gubitak vida. sredisnji zivcani sustav. a narocito upravljanje vozilima. a napose su im kratki prsti na rukama. Cjelovita klinicka slika moze obuhvatiti . pa jedna noga bude dulja od druge. Sistemni se oblik juvenilnog kronicnog artritisa javlja u djece oba spola. na ovaj oblik bolesti otpada oko 10% bolesnika. ali u nekih 50% bolesnika prelazi u teski progresivni artritis. godine zivota. ipak. pa je brada uvucena. u Sjedinjenim Americkim Drzavama boluje otprilike 70.Juvenilni kronicni artritis Juvenilni kronicni artritis je upala zglobova koja zahvaca djeeu i mladez razlicita uzrasta i oba spola. misiCi atrofiraju i bolesnik brzo mrsavi. To je bolest djeee i mladezi. jetre i slezene. Primjena ultrazvuka na zglobove nije dopustena. a to je onda obicno koljeno. koreja. ali ocne komplikacije valja pazljivo lijeciti. 31 . a cesto postoji i artritis na vise zglobova koji moze biti prolazan. a najznacajniji klinicki znaei su poliartritis. chills). nego i rotaeijske krernje sro paeijentu znatno otezava kretanje u prostoru. koji su nosioci antigena HLA-B27. potrebni su ipak pri teskim slucajevima sistemnog oblika bolesti. odredenom broju bolesnika prijeti opasnost od iridociklitisa koji cesto reeidivira 30 Lijecenje obuhvaca primjenu medikamenata slicno kao pri reumatoidnom artritisu odraslih. Na lokomotornom sustavu izrazeni su jaki bolovi u zglobovima i misicima (artralgije i mijalgije). Bolest moze poceti na razlicit nacin. Ovaj se oblik susrece. povecanjern limfnih cvorova. pa i s obzirom na buducu funkeiju zahvacenog zgloba. Nerijetko artritis pogodi samo jedan zglob. pri afekeiji koljena. a ako ti zglobovi ankiloziraju ogranici se ogucnost otvaranja usta i uzimanja hrane (nernocnost grizenja. moze doci do ubrzanog rasta kosti zbog "podrazajnog'' utjecaja upale zgloba na epifiznu zonu rasta. sto nije dobro jer izraz "grozniea" moze znaciti i zimicu (eng!. Oligoartikularni oblik je onaj gdje su zahvacena najvise cetiri zgloba. Oni pak bolesniei s ovim oblikom bolesti. U fizikalnom lijecenju treba vazda imati na umu da je rijec 0 djetetu kojemu kostur jos nije sazrio i dovrsio rast. a oligoartikularni nesto cesCi u djecaka. Tocnih podataka 0 ucestalosti ovog oblika reumatske bolesti u nas nema. a to je funkeionalni polozaj (opisan kod reumatoidnog artritisa). sto su obicno zahvaceni i distalni interfalangealni zglobovi na sakama.nastaje nakon infekcije beta-hemolirickim streptokokom skupine A. Zbog afekcije temporo-mandibularnog zgloba mandibula zaostaje u rastu. Poliartikularni oblik pocinje postupno i prema zahvacenosti zglobova nalikuje reumatoidnom artritisu odraslih. Pri poliartikularnom obliku daju se sredsrva "terneljne terapije" i nesteroidni protuupalni lijekovi. kako se prevelikom dozom ne bi dodatno ostetila (iIi podrazila) epifizna zona rasta kosti. dok su testovi na reumatoidne Iaktore obicno negativni. Izrazena je opca slabost. potkozni cvoriCj i promjene na kofi nazvane erythema marginatum. U akutnim fazama svakoga od navedenih oblika bolesti treba paziti na ispravan polozaj zglobova dok pacijent rniruje (lezi). koia i potkozno tkivo. Cjevaste kosti zaostaju u rastu jer upalno granulaeijsko tkivo iz zgloba ostecuje epifiznu zonu rasta kosti.

otada nadalje rizik od obolijevanje i od recidiva znanto je manji. U tom se polozaju zahvaceni zglob moze poduprijeti jastucima iii udlagom i nema bojazni da ce zaostati trajna kontraktura. Danas se ona ceSte susrece sarno u nerazvijenim zemljama s niskirn zivotnim. pa na endokardu dolazi do promjena oblika zalistaka i prstenova u srcanim otvorima i nastaju insufieijeneije iii stenoze (ili kombinaeija obiju lezija). obicno je to tzv. pak. pak. da je nesimetrican (razlika pre rna reumatoidnom artritisul). treba statickim kontrakeijama ojacati oslabljene misice. Karditis se razvija razlicito cesta u (30-90% bolesnika). javlja se ostro ornedenim ervenim mrljama s bjelkastim sredistem. odresitih. Karditis je vrlo ozbiljna manifestaeija u reumatskoj vrucici. a vrlo dobro reagira na salieilate (aspirin). sarlah. nije potrebna. a vrlo bolni i oteceni zglobovi mogu se lokalno tretirati kriomasazom. Tijek bolesti obicno je takav.2 mil. provoditi preveneiju recidiva redovitom primjenom benzatin-penicilina (1.Posljednjih desetljeca ucestalost te bolesti stalno postupno opada jer se streptokokne infekcije djelotvorno lijece penicilinskim antibioticima. to je pak razlog za sljedecu znacajku. lokaliziraju se na ekstenzornim plohama laktova i podlaktica i nestaju u roku od najvise cetiri tjedna (za razliku od reumatoidnih cvorica). slaboscu misica i grimasama na lieu. svega u primjeni penieilina (iii njemu slicnog antibiotika) kako bi se streptokoki iskorijenili iz organizma paeijenta. Najcesci pocetni klinicki znak je poliartritis koji je prisutan u gotovo 95% oboljelih. godinu zivota. te da je migrantan. Fizikalna terapija. Veci broj reeidiva. upala srednjeg uha iii sinusa) nenadano opet poraste tjelesna temperatura uz izrazito naruseno opce stanje. da nekoliko tjedana poslije neke od tipicnih streptokoknih bolesti (angina. akutno] fazi. jedinica) svaka 3-4 tjedna kroz narednih pet godina. Osnovna je znacajka reumatske vrucice. nastaju u djece s karditisom. pa tako ne dolazi ni do formiranja upalnog granulaeijskog tkiva ni panusa. Osim aspirina daju se danas i drugi nesteroidni antireumatici. ali je pri reeidivima bolesti sve cesCi. nekada je ona bila cesta i vrlo teska zbog srcanih mana koje su joj bile posljedicom i imale po zivot losu prognozu. a posebne su mu znacajke da zahvaca pretezeno vece zglobove. Moze zahvatiti sve slojeve srcane scijenke. cak u Sjedinjenim Americkim Drzavama. Zato se u toj. No. obicno rukama. kad uz visoku tjelesnu temperaturu dominiraju klinickom slikom jaki bolovi u zglobovima. da pri ponovnom kontakru sa steptokokom reeidivira. danas se lijeeenje sastoji prije 32 33 . odnosno sve dok bolesnik ne navrsi 18. To je znantno rjeda pojava i susrece se u 5-10% bolesnika. Potkoini CvoriCi jos su rjedi. nacelno. Koreja je odraz afekcije sredisnjeg zivcanog sustava i ocituje se postupnom pojavom brzih. Erythema marginatum. Ipak. Vrucica dosegne i preko 39°C. Takav akutni nastup bolesti obicno traje 4-6 tjedana. nehoticnih i nesmislenih kretnji udovima. je crvenkasti osip na kozi koji ne svrbi. na trupu i udovima i susrece se u nekih desetak P9sto bolesnika te tijekorn vremena nestaje. Afekeija srca ocituje se vee rano tahikardijom koja je brza nego sto bi odgovaralo stupnju tjelesne temperature i koja ne prestaje u spavanju. afekeija miokarda oslabi srcani misie pa nastaje kardiomegalija s insufieijeneijom miokarda. On se pojavljuje oteklinom i jakim bolovima. a perikarditis je obicno "suh" bez eksudata. zglobovi mogu namjestiti u bilo koji polozaj u kojem su bolovi blazi. nedavno se ponovno pojavila u nekoliko navrata u vecem broju oboljelih. a u slucaju teskog karditisa i kortikosteroidi. fizioloski polozaj. Kad pacijent ozdravi. socijalnim i zdravstvenirn standardom. znatno povecava opasnost od razvoja srcane mane. naime srednji polozaj izmedu fleksije i ekstenzije zgloba. nakon preboljele prve atake. Potrebno je strikrno rnirovanje u krevetu jer je to jedna od osnovnih mjera za sprecavanje razvoja srcane mane. sto znaci da se "seli" s jednog zgloba na drugi i nigdje ne perzistira dulje vremena. ali su u vrijeme lezanja korisne vjezbe disanja i kretanje okrajinama (tromboprofilaksa). da taj poliartritis ne ostavlja na zglobovima nikakvih strukturnih ni funkeijskih posljedica iii ostecenja. a razlog tome jos nije istrazen. Stoga je potrebno. nairne. Artritis se i spontano srniri. napose kvadricepse.

i moze ugroziti zivot bolesnika. Razumije se da je lijecenje tih bolesti prvenstveno medikamentno. Kako se kasnije otkrilo da se skleroziraiuce promjene odvijaju i u vezivu drugih. dakIe. spoznat je njen sistemni karakter. Polimiozitis iii dermatomiozitis po gada skeletnu muskulaturu (a katkad uz to i kozu. prihvacen je 11 engleskom govornom podrucju noviji naziv "progresivna sisternna skleroza" (PSS). biti od pomoci. Sistemna skleroza Sistemna skleroza jedna je od bolesti vezivnoga tkiva. napose unutrasnjih organa. a neki ubrajaju u tu skupinu jos i druge bolesti. pa odatle dvojni naziv bolesti). jer se vee i danas zna da medu mnogima od njih ima znacajnih razlika. seroznim opnama. Postoje i prekIapanja. bubrezima. hoce li boljim upoznavanjem etiologije i imunoloskih proeesa ova skupina i ubuduce ostati zasebna skupina bolesti. a vezane su na vezivno tkivo u sirem smislu. pridonoseci funkcionalnoj sposobnosti lokomotornog sustava i elasticnosti koze. ta se bolest prvobirno nazivala "sklerodermijorn" (otvrdnucem koze). lokomotornom sustavu (gdje moze biti nalik na reumatoidni artritis. Rijec je. pa se govori i 0 autoagresivnim bolestima. 0 odredenom obliku "autoagresije". obicno u obliku agresije na promijenjene vlastite bjelancevine u organizmu bolesnika.SISTEMNE BOLESTI VEZIVNOG TKIVA Ovim zajednickim nazivom obuhvaceno je vise bolesti kojima uzrok zasad jos nije poznat. plucima i dr. dakle bolesti pri kojima patoloske promjene pogadaju vezivo po citavom orgnaizmu. Medutim. 35 . sreu. "Klasican" primjer takve sistemne autoagresivne bolesti je sistemni eritemni lupus koji se pretezno javlja u zena i ocituje sirokom paletom simptoma i znakova na kozi. Otvoreno je pitanje. ali obicno ne ostavlja trajna ostecenja zglobova). pa kako cesto nezaustavno napreduje sve do smrtnog ishoda. u jednoj od njih moze i fizikalna terapija. Kako se prve. a i najjasnije vidljive promjene javljaju na kozi. zato se ponegdje u Europi izostavlja oznaka "progresivna" i govori samo 0 sisternnoj sklerozi. no uz to i brojne druge organske sustave. probavnom sustavu. Svima je njima zajednicki upalni karakter koji se osobito ispoljava kao difuzna upala manjih krvnih zila (vaskulitis). odnosno "rnijesanja" simptoma i promjena medu navedenim bolestima. au patogenezi dominiraju poremecaji imunskog sustava. Napredovanje bolesti ipak nije uvijek jednako brzo ni jednako tesko. a to je progresivna sistemna skleroza.progresivna sistemna skleroza pretezno kozu. pa se ono gdjekad moze privremeno i zaustaviti. Sjogrenov sindrom pak prvenstveno suzne i slinovne zlijezde. napose u ran om stadiju. Temeljne patohistoloske promjene odvijaju se u razlicnim organima i organskim sustavima.

koja nije ogranicena na zglobove. osobito ujutru. dok posve ne prestanu. pa i eijela saka) pod utjecajern hladnoce poblijede. a potkozje i misici takoder arrofiraju. Hauffeovim kupkama) i elektroterapije. Razvija se lagana difuzna oteklina pastozna izgleda i bezbolna. pa mogu otpasti nokti. a nos se usilji i izduzi. Zbog atrofije sluzniee desni ispadaju zubi. uz manji iIi veci osjecaj boli. ali i dijelovi prsta. dakako. Raynaudov fenomen: vrsci prstiju ruku (gdjekad i citavi prsti. Tanko i debelo crijevo takoder budu zahvaceni. zagrijavanjem se gubi. Kretnje prstima mogu biti orezane. Zbog smanjene prokrvljenosti zila poremeti se funkeija fibroblasta. pa i poplave. Od viseeralnih organa obicno bude najranije zahvacen probavni sustav.sarna za se. pa ih ne valja zarnijeniti s jutarnjom zakocenoscu kod reumatoidnog artritisa. a sa stopala na list i bedro. dugo prije smrti nastupa teska invalidnost. ali pravog sinovitisa obicno nema. Prognoza ove bolesti je losa. Postupno se javlja osjecaj steznanja. Pri doziranju vjezbi valja. a uzrok smrti obicno su zatajanje miokarda iii bubrega. 36 37 . pa se transport hrane uspori. U distroficnom porkoznom tkivu katkad se israloze kalcijeve soli u obliku grurnencica vapna koji mogu biti bolni. Valja. na podlakticu i nadlakticu. pa ce pripadno tkivo podleci nekrozi: na kozi nastaju ulceracije koje vrlo tesko cijele i cesto se infieiraju.Bolest nije cesta: njena incidencija (pojava novih slucajeva bolesti) iznosi oko 10 na milijun stanovnika godisnje. a ona postupno pogada i srcani misic (gdje se moze ocitovati "anginoznim" bolovima u prekordiju i galopnim aritrnijama) i bubreg zbog cega mogu nastati povisenje krvnog tlaka i uremija. Osobito su pak uocljive promjene koze na lieu: brazde i bore se gube. Sumnju da je ipak posrijedi pocetna sistemna skleroza podstaknuti ce pojava Raynaudova fenomena u dotad posve zdrave osobe. Medutirn. rnedutim. tanka i sve kruca. to je osobito vidljivo na hrptu saka. zivot bolesnika kraci je od ocekivanoga prosjeka. Poje- dini zglobovi mogu tijekom bolcsti boliti. Posebno su vazne vjezbe disanja koje treba provoditi odmah s pocetka. Opisana pojava je reverzibilna. pa se terapija provodi simptomatski. Upornom kinezioterapijom treba nastojati odrzati kozu sto dulje gipkom te zadrzati sto veci opseg kretnji u zglobovima i snagu misica. ali se ponovnim izlaganjem hladnoci ponavlja. ali mnogo rjede jer je stopalo zasticeno carapom i cipelom. otekline prstiju (iii drugih zglobova) te nalaz antinukleusnih i napose anticentromernih protutijela u krvi bolesnika. njegova pojava i pri normalnoj (a ne sarno niskoj) temperaturi okoline. te ono postaje neelasticno. nastaju ulceracije i sve teze troficke promjene. kako bi se bar pokusalo odloziti razvoj plucne fibroze jer je ona . U ranom stadiju sistemne skleroze fizikalna terapija moze biti od znatne koristi. Promjene na kozi obicno pocnu na prstima ruku. a njeno iskoristavanje umanji. provaliti kroz kozu i otvoriti ulaz za infekeiju. cak citava falanga ukljucujuci i kost. pa koza na ocigled postaje tanja i tvrda. ovisno 0 stadiju do kojeg je proees napredovao. narocito zbog opisanih promjena na sakama. Kasnije mogu krvne zile i mehanicki biti stisnute. iii nastaje iz nekih poznatih uzorka. ali se cini da osnovu patoloskim promjenama cine vaskularni porernecaji. vibraeijska bolest) iii cestom smrzavanju. Kako vezivo u njegovoj stijenei biva sve kruce. pojava i najmanjih znakova uleeracija na jagodieama prstiju. dio prsta na ruci) posve odumru i spontano otpadnu. To se najcesce zamjecuje zimi. Dalje se kozne promjene sire prema proksimalno. Klinidea slika. Na plucima se razvija fibroza. NajcdCi pocetni. vidljivi znak je tzv. u radnika kojima su ruke izlozene vibracijama (tzv. iii eerebrovaskularni inzult. u vezivu opada broj elasticnih vlakana a ima sve vise kolagenih. Slicno se moze javiti i na nogama. Uskoro koza postane atroficna. Bolest je cesca u zena i ocituje se obicno u zrelijoj zivotnoj dobi. on se u mnogih zena javlja kao [edina smtenja (vjerojatno zbog poremecenog tonusa vegetativnog zivcanog sustava. Uzrok joj nije poznat. Treba podsticati cirkulaciju krvi opreznim postupcima termoterapije (npr. u sklopu klimakterijskih tegoba). Prema vrscima prstiju koZa postaje sve tanja. a nekroza moze dosegnuti tolike razmjere da pojedini dijelovi okrajina (npr. usta budu uvucena (oko njih mogu nastati radijalno poredane sitne brazde). lice ima izgled maske. Analogne promjene u vezivu unutrasnjih organa vremenom tesko ostecuju i njihovu funkciju. pa i privremeno oteci. a u njemu jednjak. te nekim kemikalijama. respektirati stanje kardiovaskularnog sustava. iii pri kucanskim poslovima (pranje u hladnoj vodi). Pouzdanog lijeka nema. Lijecenje. npr. ili povezana s ostecenjern miokarda vrlo cest uzrok smrti pri sistemnoj sklerozi. znati da Raynaudov fenomen ne mora uvijek biti uvod u sistemnu sklerozu. tad nastaje opasnost od vracanja hrane i pica i od ugusenja. kao npr. dok na dlanovima koza moze i odebljati. kao da bolesnik ima preusku rukavieu.prema nekim iskusrvima . kruto i vremenom atrofira. otezano je gutanje jer peristalticki valovi ezofagusa (koji aktivno potiskuju zalogaj prema zelueu) postaju sve slabiji. na trupu se jace mijenja koza prsnoga kosa.

a ni zivaca. Tri su osnovna funkcijska zadatka sinovijskih zgIobova: osigurati medusobno glatko klizanje kostiju bez ikakva trenja. Stoga se u razmatranju epidemiologije artroza cesto odvojeno govori 0 ucestalosti "radioloski vidljivih" iIi pak "klinicki manifestnih" artroza. Vazno je zadrzati na umu da hijalina hrskavica nema krvnih ni limfnih zila. no ne smije se zaboraviti na mogucnost da istodobno postoji neka druga bolest koja s artrozom nije povezana. subhondralno kostano tkivo. aka 12% su proteoglikani (spojevi bjelancevina sa secerima). J edna od reskoca u prosudbi cestoce artroza je cinjenica da se patolosko-anatomske promjene nalaze znatno ceSce nego li radioloske promjene ria zglobovima. S biokemijskog gledista. u nekih se pak na rendgenskoj snimci mogu naci znatne degenerativne promjene a da ta osoba nema gotovo nikakvih (ili doista nikakvih) tegoba. Oko 10% njene mase Cine stanice (hondrociti). ali je sigurno da ona raste usporedo sa zivotnom dobi. S obzirom na funkciju. Skladno sudjelovanje svih tih struktura preduvjet je za uredno funkcioniranje zgloba. Epidemiologija. dakIe. sto se promjene na samoj zglobno] hrskavici pri obdukciji lako uoce. Pouzdanih podataka 0 ucestalosti artroza nema. za koju se u Europi uvrijezio naziv artroza iii osteoartroza . a oko 90% terneljna supstancija (matriks). te okolni sastojci (zglobna cahura.dok se u literaturi engleskog govornog podrucja vee dugo vremena susrece naziv osteoartritis . nego lokalna bolest jednoga iIi vise zglobova. sinovijska membrana. prenositi tezinu tijela i dodatnih tereta. te mehanicki stabilizirati zglob kao spoj medu kostima. sredisnju ulogu u fizioloskim. a moze poremetiti bolesnikovo opce zdravstvenq stanje. sacinjena je od oko 70% vode. No. ali se radioloski (za zivota) ne vide. ligarnenti i pripadni misici). S prilicnom su sigurnoscu ipak uocene neke razlike prema lokalizaciji degenerativnoga procesa: radioloski ocite degenerativne prornjene cesce su na kraljeznici i na distalnim zglobovima prstiju ruku. Druga je pak teskoca u tome sto cesto postoji neskIad izmedu klinickog i radioloskog nalaza u iste osobe: u nekih bolesnika s izrazenim tegobama u nekom zglobu mofe radioloski nalaz toga zgloba biri neznatan ili cak uredan. glavna fizioloska zadaca zgloba je. dok su i radioloski i klinicki manifestne artroze u zena najceSce na prstima ruku i na koljenima. to je stoga.DEGENERATIVNA BOLEST ZGLOBA Degenerativna bolest zgloba. mehanicke prirode. Neki biomehanicki podaci. a 39 . au muskaraca nesto ceSce na zglobu kuka. 15% cine kolageni (razlicitih tipova). degenerativna bolest zgloba nije bolest cijelog organizma. a jednako tako i u patoloskirn uvjetima ima zglobna hijalina hrskavica. Za razliku od upalnih reumatskih bolesti. a i ponajcesci uzrok funkcijskog ostecenja lokomotornog sustava.najcesca je zglobna bolest uopce. Opce stanje ovom bolescu nece biti poremeceno. glavni su sastavni dijelovi zgloba hijalina zglobna hrskavica.

stabiliziraju ga i preuzimaju na se dio terera). a potom se uz laganu bol pojavljuju cvorasta izbocenja na dorzalnoj povrsini prsta. Na mjestima gdje subhondralna kost ostane posve gola. postupnim napredovanjern ateroskleroticnih promjena u stijenkama krvnih zila.kod artroze ne prijeti ankiloza zgloba. prolazna upala sinovijskog sloja cahure. jer su artroze na prstima ruke i na koljenima doista cesee u zena nego Ii u rnuskaraca. sjedenja u kinu. najranije prornjene koje su ogranicene sarno na povrsinu zglobne hrskavice ne izazivaju nikakav subjektivni osjecaj. Pri hodanju po kosoj podlozi. ali ce tako nastati vezivna (a ne hijalina) hrskavica koja je manje vrijedna.3. tetiva i misica koji budu izvrgnuti istezanju i prenaprezanju. Heberdenoua poliartroza zahvaca distalne interfalangealne zglobove prstiju na rukama. iIi pri vecern operecenju (nosenje tereta). .za razliku od upalnih zgIobnih bolesti . poliartroze).icni faktori koji mogu disponirati za razvoj artroze. te od fibrozne zglobne cahure i hvatista ligamenata. bez hrskavicnog pokrova. a medu njima napose posttraumatske prornjene na koljenima. ako i ne izrazite traume. svojstvo otpornostr. a moze potjecati od subhondralne kosti (koja dolazi pod sve veci pritisak). koljeno) ima tri znacajke: 1. kongenitalna displazija kuka). na primjeru koljena. 25). zakocenost koja ujutru znade pratiti tu bol. a propadanje hrskavice se nastavlja. Tako se razvijaju defekti (erozije) koji sezu u dubinu sve do subhondralnog sloja kosti i kroza nj do u kostanu mozdinu. a i odlomljeni komadici hrskavice. Cesce se susrece u zena. pa se smanjuje donoshrambenih tvari u zglobnu tekucinu i iz nje u zglobnu hrskavicu. Pocinje osjecajern mravinjanja u jagodicama prsnju. nepravilnosti u gradi zgloba kuka (npr.ako u ovoj ima razlicitih tkiva. od sinovijskog sloja zglobne cahure (pri popratnom sinovitisu). one postaju manje propusne. a i krvnih zila. hrskavica propada. udubiti se i puknuti. Neravne zglobne povrsine pri kretnjama struzu jedna 0 drugu i pridonose napredovanju paroloskoanatomskih promjena. Mehanicki cimbenici vee se dugo smatraju odgovornima za razvoj artroze. tako nastaju subhondralne pseudociste. a medu objektivnim znacirna su krepitacije (skripanje) pri kretnjama u zglobu te u kasnijem stadiju atrofija pripadnih misica. a cesce se javlja u ~ensk. strmini iii po stubama. a ono zacijelo mikrotraume na mnogim zglobovima. sinovitis. Bol pri artrozi. 40 41 . ali i radi usmjeravanja terapije) obicno dijele na primame kojima postanak nije jasan. pritisak (pri opetrecenju i kretanju zgloba) sve se vise prenosi na subhondralnu kost koja se reaktivno zgusnjuje. K. a Etiologija degenerativne bolesti zglobova nije posve istrazena. Kako. u klimakteriju i menopauzi.2. nazvana je "startna bol". . Kolagen daje hrskavici proteoglikani joj osiguravaju e1asticnost. neki drze da i spol ima ulogu pri nastanku nekih artroza. Ona se ionako hrani sarno difuzijom iz zglobne rekucine (vee je spomenuto da nema vlastitih krvnih zila). i sekundame koje nastaju pretezito na temelju biornehanickih porernecaja. Hondrociti pokusavaju nadoknaditi te gubitke. Postranicno pak u zoni koja nije pod izravnim pritiskom. koji se ocituje boli i oteklinom zgIoba zbog izljeva u njemu (odatle i naziv "osteoartritis" za artrozu). u nekih drugih prornjena skeleta artroze su vrlo rijetke. ali ne i za artrozu kuka iii prstiju ruke. bol je jaca kod silazenja a manja kod penjanja (jer se tada napinju pripadni misici oko zgloba.ih osoba . dakle. mogu kemijski i mehanicki povremeno podraziti sinovijski sloj zglobne cahuSlika 25. ali su na osnovi iskustva uoceni odredeni riz. Shematski prikaz razvoja degenerativne re. dakako. pa tada nastane reaktivna bolesti zgloba (artroze). Naprotiv. u koju hrambeni sastojci dospijevaju iz kapilarne mreze u sinovijskom sloju zglobne cahure. valja objasniri pojavu bolikao jednog od simptorna artroze. bol i otezano gibanje zgloba. au tu se udubinu utisne razoreno hrskavicno tkivo i dio zglobne tekucine. S obzirom na takvu._vise generacija isre obitelji. pa se pojedina kolagena vlakna. Opseg kretnji zbog opisanih destruktivnih promjena ipak biva ogranicen. moze njena povrsna lamela popustiti pritisku. no poslije nekoliko kretnji (iii koraka) popusta. Kako je ranije bilo istaknuto da hrskavica nerna vlastitih zivaca. nastaju u kosti regeneracijski procesi pa bujaju kostani izdanci (osteofiti) (sl. Hrskavica se usporedo sa starenjem sve losije hrani. Patoanatomske promjene. artroze se iz didaktickih razloga (radi boljeg razumijevanja. Klinicka slika ovisi 0 lokalizaciji prornjena i karakteristicna je za svako zglobno podrucje. Degenerativni proces pocinje pojavom sit nih pukotina na povrsini zglobne hrskavice. nisu progresivne i tako .oko 3% razliciti drugi proteini. po dva na svakom prstu (uz njegov radijalni i ulnarni rub). jos nerijesenu ali zacijelo vrlo slozenu etiolosku problernatiku. premda se rnogu i ponavljati. Zajednicki sirnptorni su. mnogo je kraca i slabije izrazena nego Ii ona pri upalnirn reumatskim bolestima. te cesto opetovana prekomjerna opterecenja nekog zgloba. jer se tijekom zivota nuzno gomilaju. Pretilost je dokazani rizicni faktor za nastanak artroze koljena. Zivotna dob takoder je jedan od predisponirajucih Cimbenika. Bol pri artrozi javlja se tek nesto kasnije. pa raj pokusaj ostaje jalov. a napose na "optez:ecenirn" zglobo_vima (kuk. Napokon. a kasnije i komadici hrskavice otkinu od podloge (fibriIacija). No. kako se ta bol tipicno pojavljuje "kad se krene". Pukotine postupno postaju sve dublje. iz nje rnoze krenuti djelomicna regeneracija. Doista. ali regeneracija hijaline hrskavice (koliko se danas zna) nije moguca. pa je primjerice dokazana negativna korelacija izmedu artroze kuka i osteoporoze. te propadanjem kolagenih vlakana i proteoglikana u koje su ta vlakna umotana. Bol se ponovno javlja (iii pojacava) pri duljem opterecenju (hodanju na vecu udaljenost). Produkti raspada matriksa. iIi ujutro nakon ustajanja). Opazeno je da naslijede ima odredenu ulogu u nastanku istodobne artroze na koljenima i prstima ruku (dakle. Javlja se pri prvim kretnjama nakon duljeg mirovanja (npr. valja istaknuti da takve upalne epizode (pri kojirna se govori 0 "dekompenziranoj" iIi 0 "aktiviranoj artrozi").

Bouchardova poliartroza takoder je znatno ceSca u ze?a odmaklije.zmed~ ~os. napose m. sman1u}~ radnu sposobnost bolesnice za mnoga zvanja. Operativna ugradnja totalnih endoproteza u ovoj zglobnoj razini nije dala ocekivane rezultate. artroZ1_J~ o:ekhna kvrgava. pa koza moze prolazno biti crvena i.p~ pala~ osim ogranicenja kretnji gubi i snagu. nije potrebna intenzivna terapua.jaki. a u fazi jacih bolova (aktivirana rizartroza) primjenjuje se kriomasaza.~d hrska::ic~ i kostanoga tkiva.Lijecenje i ovdje isprva obuhvaca suzbijanje boli. pa ne sarno pruza~Je. kako ga nista ne boli.~arpaIne kosti subluksira prema radijalno 1 tv~n VldlJIVOIzb<. rasterecenje zgloba i jacanje pripadnih rnisica.koja mo:: nagrditi ljepotu zenske ruke ali obicno ne zadaje zn.lt1 potkozje I kozu. a ta je bol prene. Rizartroza palca ruke zahvaca "korijenski" zglob rucnog palca. iliopsoas.~cija uvelike utjece na funkcijsku sposobnost sake u cjelini jer fleks. lijekovima i elektroanalgetskim postupcima.deV:lp~IJu. Ta ~palna reakC1!a ~brzo. onda se Heberdenova i Bouchardova poliartroza mogu svrstati medu primarne. Kad.~?plija. a kao sekundarna artroza nesto je cesca u zena kad se razvije na osnovi prirodene displazije kuka koja je cesta u djevojcica nego Ii u djecaka. zglo? izmedu trapezne kosti (os multangulum maius) i baze prve metakarpalne kosu. sviranje glasovira i sl. Razvija se u rnahovima s jakim bolovima i oteklinom spomenutih zglobova koji tada klinicki doista izgledaju "upaljeni'' jer su oteceni. a pri obostranoj u dominantnoj ruci. prolazi. gdje bolesnik zbog toga hoda sepajuci ali. napose u onih koje su tijekorn ziv. t]. a rizartroza palca medu sekundarne artroze. a kasnije je difuzna u cijelom podrucju kuka. opls. no saka je u cijelosti ipak funkcijski ostecena.h gelatinoznih cista koje su nalik na ganghone. navodenje konca u USICU igle).m. nego I posvemasnje savijanje prstiju bude otezano i ogranice~o te se osteti osno:~a funkcija sake. je~ Bouchard<?va dovodi do fleksij:ke. U odnosu na gibljivost. Kinezioterapiju ne valja forsirati jer ce se time zglobne hrskavice ovog malog i vulnerabilnoga zgloba jos vise razarati. ali mu Je prognoza losija nego n Heberdenove poliartroze. a cvoriCi obicno dosegnu odredenu velicinu (ne vecu od. Propadanjem hrskavice olabavi se. zivot~e dobi. Napreduje Ii bolest unatoc poduzetom ispravnom lijecenju. a sam palac se uvuce u dIan. Oblikovanj~ cvorica vkadst~ prethodl pOJa~~ sltlll.).pravi su os. . Simptomi se razvijaju i napreduju kao kod svake artroze.~n~ defor. jer se u njirna moze napipati eksudat i jer je koza nad njima toplija.atlllJlh funkc~Jski~ smetnji. . Zbog bolova. . cvorrci dos~gnu sVOJU~onac~u velicinu. abdukcije i vanjske rotacije.Lijecenje se usmjeruje na suzbijanje bob 5: 42 43 .I OPOZlClJa palca budu otezane. okruglasta i na opip tvrda jer se ra~i 0 kostanim l:boclr:ama tipicnima ~a svaku artrozu. Misiei tenara vreme~o~ atrofIraJl.~iju. To je tipicno "bolno sepanje". godine) u osoba oba spola.vr. Vremenom mogu nastati kontrakture.zrn~ lece~ I ~ad un ~e rast sponatno zaustavi. a u tezem slucaju moze ugrozrn 1 sposobnost samozbrinjavanja. Osim bolova koji su cesto .Lijecenje ne dovodi uvijek ~o zeljenog ~ezultata.avlja~ja ne~ih .). gdjekad se bol ponajprije osjeti u koljenu iste noge. bolovi prestanu 1 zaostaje vidljiva promjena na ~~raJku pr~~a.Ti cvoric] (nazvani i Heberdenovi cvorici) . Cim nastane sepanje valja pri hodu rabiti stap: pri jednostranoj koksartrozi u suprotnoj ruci.Kako se rast cvonca uVIJe~ spontar:o zauvstav~. Radioloski se uz degenerativne promjene vide i upalne erozije (uzure). v iii u blagu ulnarnu iIi ra?ijalnu . jednako se dugo i jednako sigurno oslanja na obje noge. f~Zl ?ok cvonci rastu i koza je iritirana.lJa. Javlja se pretezito u zena odmakle zivotne dobi. Sagledaju li se navedene degenerativne bolesti na zglobovima sake sa stajalista njihova postanka.lo. grad:en!. a gdjekad i ankiloza kojeg malog zgloba.~ bolovi tada vecinom nestaju. sve vise otezava kretanje i hod. pn. lako rjede. a zahvaca proksimalne interfalangealne zglobov:. I ovaj oblik artroze napreduje postupno. valja istezati. dok fleksore.veza i.~. _pa b~za frYe m~ta. Nakon nekoliko godina trajanja bolest spontano zastane. . Ova pohartroza. iako one moze ostati posve zdravo. Otezane su obicno sarno finije kretnje (npr.ota obav!jal~ teze dornacinske poslove ili naporno radile rucni rad [pletenje.nJe~ stepenica ). tj. Postupnirn ogranicavanjem kretnji. u fleksijsku k?ntrakt~ru. odatle je dobila i naziv (starogrcki riza = korijen).>ce. No. a jace bolove moze se SUZblJaUanalgeticima. ostaje kao posljednja ali i ucinkovita mjera operativna ugradnja totalne zglobne endoproteze. zato i kasnije tijekom razvoja koksartroze moze bol biti lokalizirana ne sarno u kuku nego i u koljenu. sena zivcem opturatorijusom koji bude podrazen pri svom prolazu kroz cahuru zgloba kuka. vezenje 1 dr. za razliku od "bezbolnoga sepanja" koje je rezultat npr. pa i nernoguce. ali sarno ekstenzora i vanjskih rotatora. dakle.. u zglobu kuka razvija se kontraktura u polozaju fleksije. Moze doci I do defor~aclJe u distalnorn interfalangealnom zglobu tako da di~~al~a falanga do~~. a dulje na zdravu nogu. . U. pa noga biva prividno kraca sto. kontrak~ ture u proksimalnim interfalangealnim zglobovima. jedne krace noge ili jednoga vee dugo ukocenoga koljena. a sastoji se u opreznoj ali i upornoj kinezioterapiji.. treba lokalno primijeniti kri?masaZu ~h kn?kupku.. Bol se isprva osjeca sprijeda u preponi. obicno fleksijske. Artroza kuka (koksartroza) nastaje u odmaklijoj zivotnoj dobi (obicno poslije 55. a primjena toplog parafina je ko~~r~indicirar:a: Lagane vjezbe prstlma rusu na odmet. iii najjaca straga u glutealnom podrucju. Bolest nije cesta.t~ofiti. otprilike u sredini izmedu velikog trohantera i sakruma. ipak se moze dogoditi da i sposobnost ob. i to u zvanjima gdje je potrebno udara~l prst~~a (pisanje na plsace~ stroju. Rastu polagano i mogu iznutra pritiskom podra~. . najranije se ogranici unutarnja rotacija zgloba. a opisana je u osoba oba spola. Tu je vazno r:zl~~ovanJe od reumatoidnog artritisa: dok su pri ovome zglobovi vreten~sto ote~~lll I ot:kline su na opip mekane (zbog eksudata i odebljane ca~ur~). uz bolove.poslov~ b~de ogranicena. Erozivna poliartroza (ili upalni osteoartritis) je osebujna kombinacija degenerativnih promjena na proksimainim i/ili distalnim interfalangealnim zglobovirna prstiju ruku s upalnim procesom na sinovijskom sloju cahura tihzglobova. u hodu nastaje sepanje tako da se pacijent mnogo krace oslanja na nogu bolesne strane. hvatanje i drzanje predmeta.

jer posve blaga. cipela).se postupno ogranicuje kretnja ekstenzije. osobito valja imati na umu da velicina vidljivih promjena ne mora u potpunosti odgovarati intenzitetu tegoba koje bolesnik tog casa osjeca. (s posve pruzenim koljenom!) i lokalnom krioterapijom. Te fine krepitacije slicne su. 5 natkoljenica tik iznad koljena pa se blagim pritiskom prema koljenu "isprazni'' gornji recesus koljenskoga zgloba. Ako u odmaklom stadiju konzervativne mjere zakazu. dakle prema femuru. kad postoje genua valga (X-noge) iIi genua vara (O-noge). a prstima druge ruke vrse se okorniti pritisci na patelu prema njenoj podlozi. No. 0 fizi45 Slika 26.kako patela pod pritiskom prsta udara 0 svoju podlogu. a kamo Ii postici regeneracija hijaline hrskavice. Naprotiv. U terapijskom su programu vazne opce mjere: hrana. Dokaz postojanja izljeoa u koljenu pomocu znaka "balotiranja patele". hrskavicne plohe na straznjoj strani patele i prednjoj strani donjega okrajka femura stalno su u izravnom dodiru. poremecenom rastu zubi iIi nepravilnom zagrizu. Dekompenzirana (aktivirana) artroza lijeci se mirovanjem. . osim na temelju opisanih tegoba i klinickog nalaza. Pasivno "razgibavanje" je kod svake artroze zabranjeno. jer se iz iskustva zna da izrnedu morfoloskih promjena na zglobu i bolesnikovih trenutacnih tegoba nerijetko postoji neslaganje. odnosno medijalni i lateralni) koji ublazuju opterecenja i udarce u tome zglobu. te artroza temporo-mandibularnoga zgloba pri de formacijama mandibule.U lokalnom lijecenju "mirne" gonartroze vazno je obratiti pozornost na osovinu cijele noge (eventualna korektivna osteotomija!). S obzirom na to da se neki lijekovi u novije vrijeme preporucuju za "lijecenje artroza". artroza akromioklavikularnog zgloba u transportnih radnika koji nose teze terete na ramenu. Tijekom razvoja gonartroze cesto se javljaju popratni upalni mahovi (aktivacija ili dekornpenzacija artroze) koji se na koljenu osobito jasno zamjecuju oteklinom. a ne u femoro-tibijalnom zglobu. U razvoju gonartroze valja imati na umu da ona uvijek pocinje u patelo-femoralnom. 26). a potom se opet podize. skripanju svjezeg snijega pod koracima (glasne i grube krepitacije nisu tipicne za gonartrozu jer nastaju iz mnogih. ceSCa je u zena i cesto "sekundarna" pri deformacijama osovine noge. osjetit ce se prilikom fleksije i ekstenzije koljena fino skripanje koje potjece od neravne hrskavicne plohe u zglobu izmedu patele i femura. a opseg kretnji odrzavati u optimalnoj velicini pri cemu je najvaznije ocuvati punu ekstenziju. treba imati na umu da za sada nema znanstveno provjerenog sredstva kojim bi se degeneracija hrskavice mogla zaustaviti. opskrbiti stopalo potrebnim pomagalom (ulozak.Artroza koljena (gonartroza) takoder je bolest zrelije zivotne dobi. Tako se npr. kvadriceps i cuvati sposobnost potpune ekstenzije zgloba (zabranjeno je stavljanje jastucica pod koljeno!). jer njihova pojava ovisi 0 trajanju i razvojnom stadiju artroze. Ovdje treba sarno ukratko sazeti nacela lijecenja bolesnika s degenerativnom bolescu zgloba. Pregledom bolesnika mogu se jasno utvrditi krepitacije pri kretanju koljenom: polozi Ii se dlan jedne ruke na koljeno pacijenta preko patele. U stadiju aktivirane artroze moze sedimentacija eritrocita biti prolazno ubrzana. potvrditi radioloski. Razlog tome je mehanicke prirode: prostor izrnedufemura i ribije sadrzi dva meniska (tibijalni i fibularni. Osnovni simptomi isti su kao kod ostalih artroza. otprilike. zgusnuce (skleroza) subhondralne kosti. one se i stalno taru. davati prednost vjezbama snazenja kvadricepsa. Lijekovi imaju jedinu svrhu da pacijentu ublaze bol. Pri fleksiji koljena misic kvadriceps pritiskuje patelu 0 femur. Prethodne deformacije u obliku varus a ili valgusa takoder se povecavaju i bolesnik moze postati nepokretan. a ipak prisutna bol djeluje na pacijenta kao trajno upozorenje da svoj bolesni zglob stedi od prekomjernih napora i opterecenja. prisutnost osteofita i pseudocista. djelujuci kao amortizeri medu vagonima vlaka. Na rendgenskoj ce se slici moci naci sva cetiri obiljezja artroze koja su opisana kao tipicne patoloske promjene: suzenje zglobnog prostora. pa sarno u slucaju dvojbe pripornazu iskljucivanju drugih bolesti. pri cemu se jednom rukom obuhvati jeti fleksijska kontraktura. misic kvadriceps atrofira i koljenu pri- 44 . patelo-femoralni zglob nije nicim zasticen. ali i pri izrazenijim deformacijama stopala. napose periartikularnih uzroka). artroza lakta kadsto susrece u radnika koji rade s pneumatskim cekicem. jacati m. drobljenje i odlamanje ionako vee ostecene hrskavice. Na odgovarajucim mjestirna vee je ukazano za lokalne mjere. Kinezioterapiju valja izvoditi iskljucivo u rasterecenom polozaju. najsigurnije se dokazuje pokusom "balotiranja patele". jer bi izazvalo daljnja ostecenja. Artroze ostalih zglobova ili zglobnih podrucja su rjede. nadziranje tjelesne tezine. a utvrdeno je da je pri dubokom cucnju pritisak u patelo-femoralnom zglobu deset puta veci od tjelesne mase tog covjeka. pa kako svaki covjek tijekom dana stotinu puta savija i pruza svoja koljena. Pri tome nije nuzno da se bol potpuno ukloni (iako ovo u prvi mah izgleda nehumano!). Lijecenje. Dijagnoza artroze rnoze se. sarno sto . moze se zglob koljena nadomjestiti tatalnom zglobnom endoprotezom. artroza prvog metatarzo-falangealnog zgloba pri deformaciji noznoga palca u obliku haluksa valgusa. Laboratorijske pretrage ne pridonose sigurnoj dijagnozi. toplijorn kozom i prisutnoscu izljeva u zglobu koji se pipanjem moze dokazati. Istodobna prisutnost svih tih obiljeZja nije nuzna. Vrlo rijetko se moze naci artroza radio-karpalnog zglobnog podrucja u profesionalnih boksaca. podsticanje na opcu [izieku aktivnost i odgovarajuca edukacija bolesnika. tako se moze osjeriti. kao ployak u tekucini (sl.

bolest kraljeznice je klinicka manifestacija njenih degenerativnih promJena koje nacelno slice degenerativnim promjenama zglobova. kako je "vijek trajanja" endoproteze ipak ogranicen. prouzrocena iskljucivo misicnom slaboscu! . 3) zglobne plohe za rebra. 9) trticna kost. 4) interoertebralni otvori (forameni). da je nestabilnost zgloba. Kad je pak artroza znanto uznapredovala. no valja ponoviti na ovome mjestu. indicirana je primjena totalne zglobne endoproteze (resekcija iii artrodeza izvode se danas iznimno rijetko). upala. 8) kriina kost. DEGENERATIVNA BOlEST KRAlJEZNICE . i sekundarne . 5) zglobni nastavci. tak~ se i deg~r:e:a:ivne bolesti kraljeznice mogu prema postanku podiJehu na pnmarne (Ill idiopatske) kojima uzrok nije pouzdano poznat.f(?ze. tj.Medu operativnim metodama mnogi preporucuju pravodobne korektivne osteotomije pri statickim deformacijama. nastoji se s operacijom pricekati do navrsene 60. deformacija i dr. a potom i za profesionalne aktivnosti. kako se endoproteza ne bi morala vise puta mijenjati. tako i u postoperacijskom osposobljavanju za svakodnevne. biornehanickihcimbenika. napose na nogama. Degen~rativna. 46 47 . pa zbog statickih poremecaja. Zbog toga je prostor izmedu dva susjedna kraljeska 7 Slika 27. izvanredno je gibljiva. No. . Kraljeznica Cini osovinu covjekova trupa i. Pri odluci za operaciju od ve1ike je vaznosti ciljana kinezioterapija i edukacija bolesnika.(iIi simptomatske) koje nastaju nakon prethodnih ozljeda. 7) promontorij. do koje dolazi tijekorn razvoja artroze. 27). prethodno ucenje hodanja sa stakamal). kao preventivnu mjeru da se sprijeci nastanak artroze. godine zivota pacijenta. 2) interoertebralni diskusi. Crtei kraljeinice u profilu: 1) spinozni nastaoci. No medu njima ipak ima znantnih razlika koje su uvjetovane anatomskom gradom kraljeznice: ta je grada znatno slozenija od one perifernih zglobova (s1. 6) zglobna ploha sakroilijakalnoga zgloba. kad je "zdrava". napose stoga sto nastaju djelovanjem slicnih. a omogucuju ih strukture koje se nalaze u tom meduprostoru. kako u fazi predoperacijske pripreme (npr. Kao i ~rt. Svaka kretnja kraljeznicom zapravo je zbir pojedinih manjih pokreta sto se odvijaju izmedu dvaju susjednih kraljefaka.kalnoj terapiji bilo je rijeci kod pojedinih artroza.

Na vratnoj kraljeinici nastaju pri jacem Slik. tj. elasticna i djeluje kao "kuglicni lezaj" koji omogucuje kretnje medu susjednim kraljescima. odnosno lz". taj interkorporalni prosSlika 28. pa se i nazivaju osteofiti. i degenerativnu bolest kraljeznice treba u njenoj genezi i lokalizaciji promatrati na pojedinom vertebralnom dinamickom segmentu. Interuertebralni disk graden je od jezgre (nucleus pulposus) i cvrstog vezivnog prstena (anulus fibrosus). tj. a intervertebralni zgIobovi mu odreduju smjer i opseg. om ogucuje kretnje interarkuami prostor. na interoertebralnom disku. pa se hrani "polagano".. Vertebralni se dinarnicki segementi nalaze od razine C 2/3 sve do L5/Sl. intervertebralna hondroza. naJpnJ~ ~anJe. 2) sluzi gibanju. 28): 1) prednji. Kretnje kraljeznicom izvode se. Na-kon odredena vremena. osobito tijekom starenja i pri opetovanim (makar i neznatnim) ozljedama lito se obicno naziva sumacijom mikrotrauma. U prednjem.emh promJena suzuje . cervikalnoga kraljeska izdignut je. koji obuhvaca prostor izrnedu dva susjedna spinozna nastavka. kao i ligamenti i hrskavicne pokrovne ploce kraljezaka. 3) interspimedu kraljescima. funkcionalno-anatomskog pogleda na kraljeznicu. 3) inters inozrza artroza. Zbog 48 . pak. ~a vratnoj kraljeznici postoji jos jedna anatomska osobitost: straznji dio pornJe pokrovne plohe trupa 3.t 29. a da ne izazivlju klinickih tegoba. Dakle. Bewegungssegment. sagledava se danas postanak i razvoj njenih degenerativnih promjena.ceti vee prije 30. Okruglasta je. pa-restezije. 2) srednji "interarkuarni" sadrzi intervertebralne zglobove sa svojim cahurama te intervertebralne otvore kroz koje pro laze zivcani korijeni i krvne i limfne zile. dakle. Znatnije suzenje interkorporalnog prostora moze toliko zblizit! trupove kraljezaka da se oni na svojim rubovima medusobno taru. Degeneratione promjene u suzenju interkorporalnih prostora vertebra/nom dinamiikom segmentu: kostane apozicije na (ranije spomenu1) diskartroza. Sve to spomenuto nozni prostor. 2) spondilartroza. I na tome mjestu mogu nastati degenerativne promjene.nazvan vertebralni dinamicki segement (lat. S ob~irom. obicno nazivan "intervertebralni" prostor. veoma cvrst jer mu se niti ukrizuju i urastaju u kost trupova susjednih kraljezaka. Prema tome. u kojernu vrijede odredeni bioloski zakoni i mehanicke sile. kao i hrskavica u perifernim zglobovima. segmentum mobilitatis: njem. a ujedno i kao amortizer koji ublazuje sva aksijalna opterecenja na kraljeznici. Oko nje je vezivni prsten.:cen prema gore i lateralno. tim) uncinatnirn nastavcima. 1 Interoertebralni zglobovi gradeni su jedanko kao i periferni zglobovi na udovima. Vertebralni dinamicki segtor . Svaki od njih sadrzava tri prostora (s1. Jezgru cini galertna masa koja sadrzi mnogo tekucine. ali promijenjeni disk ipak u sebi sadrzi potencijal za razvoj buduce boles~l.se mt~rkorporalni prostor u svojem okomitom promjeru 1 pok~o. 3) straznji. U pu~roznoj )ezgri smanj~je se kolicina tekucine.. omeden je hrskavicnim pokrovnim plohama dvaju susjednih kraljezaka. u odmaklome stadiju degenerativnog procesa.kana. Spinozni se. N a temelju takvog. a potorn osteohondroza). Stoga je. skle-roza pokrovnih ploha kraljezaka i prisutnost osteofita. Ako oni osobito bujaju na dorzalnoj strani. obavijeni su cahurom koja je takoder tipicne grade. a sadrii intervertebralni disk te prednji i straznji uzduzni ligament. sto se na rendgenskoj slici moze vidjeti kao diskartroza (tj. nastavci pri inklinaciji medusobno razrnicu.vne plohe dvaju susjednih trupova kraljezaka se priblize. difuzijom iz okoline. pareze iIi spasticna stanja). tj. Zbog naved. a potom 1 vece pukotine zbog cega moze nastati i potpuni preki~ kontm~lteta vla. One mogu ~apo. U njihovoj okolini lukovi kraljezaka rnedusobno su povezani cvrstim iutim svezama (ligamenta flava) sacinjenirna tak~der od ~ustog: fi~roznog tkiva .iako nije graden kao pravi zglob ment: 1) interkorporalni prostor.om pro~toru vertebralnog dinamickog segmenta najznacajnije se promjene zbivaju na njegovu sadriaju. go dine zivota. Vazno je rmati na umu da svaka degenerativna promjena diska ne znaci autornatski i "bo~est". braditrofno je tkivo: ono nema svojih krvnih zila. a imaju i malene meniskuse (poput onih u koljenu) koji se pri naglu nezgodnu pokretu mogu uklijestiti i prouzrociti blokadu toga zgloba. tkivo. izlozeno razvoju degenerativnih promjena. pa tvori jedan izdanak koji je nazvan processus uncinatus. 4) unkartroza. do 7. na gibanje intervertebralni zglobovi odreduju srnjer 1 opseg kretnje. pa tako prijece da nukleus pri nag lim kretnjama iii operecenju ne isklizne sa svoga sredisnjeg mjesta. ali tocnije "interkorporalni" jer se nalazi medu trupovima kraljeiaka. zbog pojacanog pritiska na njih kostano tkivo se u njima zgusne (sklerozira). tj. mogu strsiti u vertebralni kanal i izazvati znatne neuroloske promjene i smetnje (radikularne boli. tako nastaju protruzija iIi prolaps diska. a u fibroznom prstenu nastaJu. prema Junghannsu). na rend-genskoj se slici moze jasno razabrati su-zenje intervertebralnoga prostora. interspinozni i supraspinozni ligament. Zbog toga na tim mjestima nastaju kostane rubne apoziciie U obliku kostanih izdanaka koji su nalik osteofitima kod artroze perifernih zglobova. . inte~korpor~ln. a pri reklinaciji primicu. tako sto intervertebralni disk omogucuje pokrer.

pa i spinalni kanal i tako izazvati neuroloske i vaskularne smetnje. 5) klizanje kraljeska prema ljeznice (npr. segm. nastati osteofiti. pri kojoj budu preoptereceni intervertebralni zglobovi. na jednome njenom dijelu odraz~Ju I na d~g~m .mterspmozm pro~tor).a funkcIJs~a CJ~~ma. S[ika 31. To biva kad su ti nastavci masivno razvijeni. pa se stoga govon 0 "bolnim sindrornima kraljeznice". a i protruziju i prolaps intervertebralnog diska (s1. pri izrazitim anatomskim promJenama (napose ako postoje veci prednji ili lateralni osteofiti koji ne diraju u zivcane i zilne strukture) smetnje mogu biti minimalne ili ih uopce nema. Prema istorn mehanizmu moze doci do klizanja ustranu uz izrazenu ro3 taciju (Iaterolisteza).o~isane degene~ativn~ promjene na kraljeznici mogu se prikazati odgo.tru~tura. kao sto to biva kod skolioze. Tu su dis~u~i pri kretanju. tj. Dominantni simp tom u klinickoj slici je bol. ~lini~ka slika ?~i~i 0 raz~je~taju degenerativnih promjena na kraljeznici iceroilealni. ukocenjem toga segmenta. Napokon. Sve . moze doci do klizanja gornjega kraljeska nad donjim prema natrag. sto narusuje stabilnost vertebrainog dinamickog segmenta: on postaje Iabav i pokazuje znake patoloske gibijivosti. kod skolioze.l~ptome 1 zna~e. U sredini: protruzija diska. Tako nastaje retrolisteza (retropozicija). susjedni rubovi spinoznih nastavaka sklero~iraju~ sro s~ na rendgens~?j slici moze vidjeti. Osim ovih anatomskih promjena nastaju pri suzenju interkorporainog prostora i funkcionalni porernecaji. No. ~aljeznicu t~~ba s ~i~mehanickog stajalista uvijek sagledavati citavu. unci~~tm ~as.. Nairne. Tada gornji kraljezak rnoze prema svojem doni ern susjedu kliznuti naprijed.. . ali i obrnuto. pr. 2) pucanje i nastaju najcesce od preopterecenja tih zglosmeiuravanje niti anulusa Jibrobova zbog porernecene stabilnosti u vertezusa.ak . kao i kod svake peri ferne artroze. Prema t<:me.:~raJuclm ~endgensklm snimkama. takvo se stanje naziva interuertebralnom ankilozom. Lijevo: normalni disk. sto se naziva pseudospondilolisteza (tj. stajanju i sjedenju na1vIse opterecem. iii pak skleroza pokrovne plohe trupa krazbog promjena fizioloskih krivina kraljeska. funkcija toga dinamickog segmenta se posve izgubi. jer za razliku od "prave". Zato upravo na tim mjestima naJcesce susrecemo diskartroze. kOJ1J~ siabo pokretan ili sasvim nepokretan..pojacanog pritiska na njih pocnu na njima bujati osteofiti i tako nastaje unkartroza (s1. 29). One se nazivlju spondilartroza i nukleusa pulpozusa. U onim dijelovima kraljeznice gdje su zgIobne plohe intervertebrainih zglobova postavijene koso te teku od naprijed-gore prema natrag-dolje. 50 51 . pa su stoga I vulnerabilni.llI.l III lumbalm dio}. luk kraljeSka nije rascijepljen). D~generativne promjene naJ~esce nastaju tame gdje je mehamcko opterecenje najvece . 30). 0 lokalizaciji promjena unutar pojedinog vert~bralnog dl~~~lckog. Demo: dorzolateralni prolaps diska.t~v.c~o~ nego naRose din~mic~o. iIi kad je fizioloska lordoza lumbalne kraljeznice jace izrazena (hiperlordoza). fU~~:l!ske por~mecaJe III p. degenerativne prornjene u interspinoznom prostoru nastaju sarno u slucaju kad se spinozni nastavci medusobno priblize j taru.klmlcke S.a~. dakako uz podrobnu anamnezu. jer ona I JestyJ~dn. a spomenuti ga osteofiti premoste.a to su mjesta gdje jedan dobro pokretan dio kraljeznice prel~zl u drugl. ~~generat~vne promJene naJcesce nastaju na donjem dijelu vratne i na donJ~~v dijelu sla?1t>:ske kraljeznice . oni mogu suziti intervertebralni foramen. Ta je promjena poznata pod nazrvom mterspmozna artroza III Baastrupov sindrom. 3) nastajanje osteofita. ._Fas~ ce~to. Interuertebralni instabikao kod artroze bilo kojeg perifernog litet: 1) dehidracija i degeneracija zgIoba. tor~kaln. "lazna" spondilolisteza. pojacane kifoze natrag (retropozicija iii retrolisteiIi Iordoze). 6) spondilartroza. kad se interkorporaini prostor suzi. smanji se tenzija u uzduznim Iigamentima. sto se naziva interuertebralni instabilitet (nestabiini segment) (sl.i to ne sarno statJ.enta (podrucje diska. te 0 podrazaju iIi kompresiji susjednih zlvcamh Illl! ztlmh s. Postoje dvije skupine takvih sindroma: vertebralni i vertebrogeni. dIJeIovl. da cesto poston nesklad izmedu subjektivnih tegoba i radioloskog nalaza: bolesnik moze uz minim~lan radi<:loski nalaz imati velikih poteskoca. intervertebralni zglob. Ako se pak inrervertebralni prostor maksimaino suzi. Zbog medusobnog trenja. zglobnih nastavaka na kraljescima. spondilartroza moze naza). 31).omjen~.~: 1Za~lvaJu6 ~a njima morfoloske promjene. 4) bralnom dinamickorn segmentu. ili prema naprijed (pseudostati i pri promijenjenom obliku i polozaju spondilolisteza). Pri tome valja imati na umu. Na rubovima zglobnih ploha intervertebrainih zglobova mogu. Na intervertebralnim zglobovima razvijaju se degenerativne promjene analogno Slika 30.Stoga za procjenu stanja bolesnika s degenerativnom bolesti kraljeznice odlucujucu ulogu ima funkcijski pregled.

Tak. Zato se i lijecenje odreduje prema simptomima i funkcijskim poremecajima koji se razvijaju na temelju opisanih degenerativnh promjena.do~)e vratne kraljeznice. 2) sznooitis intervertebralnoga zgloba u aktioirano] artrozi. pa i prijeci u kronicno stanje. mucninom. 3) kompreslJ~ vert~bralne arterije ilili podraiaj oratnog simpatikusa zbog unkartroze. misica trapeziusa i levatora skapule.ei~avog zivea~og spleta ~ kr. moguca su tri vertebralna bolna sindroma: cervikalni. napose na violini. prigodom nekog brzog i nezgodnog pokreta glavom i vratom.) mogu se ponavljati. Prema lokalizaciji na kraljeinici.al~a hiperlor?. vrtoglavicom i dr. Tegobe obicno prolaze za nekoliko dana.:. naIme. d~k degener~~lVm proces nije prouzrocio raskid fibro~~og anulusa . Torakalni sindrom obicno nastaje postupno i najeesce je posljedica jedne od deformacija torakalne kraljeznice (skolioza.:n: . pa se nikad ne sire duz zivaca.p~l degenerat~~fl1m p~omJenama .. ali takvo sirenje bolova doseze sarno u tzv. iii privremenim stavljanjem Schanzova ovratnika. Kada pak na vratnoj kraljeznici nastane unkartroza. promJ. Pri palpaciji osjeca se pojacani tonus paravertebralne muskulature. pa ce se razviti cerviko-cefalni bolni sindrom s glavoboljom. Oni nastaju stoga sto protrudirani lit pr?~a~lrafl1 nukleus intervertebralnog diskusa prodre prema vertebralnom kanalu lit mtervertebralnom foramenu. no ako su izazvane prisilnim polozajem glave i vrata na radnome rnjestu (npr.1llte. tada osim lijecenja valja procijeniti i sposobnost za daljnji rad na takav nacin. diskusa (ali bez pomaka nukleusa pulpozu~a) i interspinoznih prostora. najcesce ka~ posroji (~h z~og neke patoloske promjene nastane) lu~b. Vertebralni bolni sindromi Vertebralni bolni sindromi su lokalizirana bolna stanja.? s~.oza. ogranicena na jedan od odsjecaka kraljeznice: cervikalni.~e do nadrzaja iii cak kompresije korijena spinalnog Zlvca koji na tOJ razllll. obicno nanize od promijenjenoga zgloba i ponesto ustranu. dio kraljeznice koji je degenerativno promi!en!en i bol~vi se pr~tom ne SIre u ~dalJene regije. donjoj lu~balnoJ ~raIJez~lcl. osteofiti na intervertebralnim zglobovima jace udube u intervertebralni foramen. D~klegod se diskus pormce sa svog leiista ali ga anulus ipak usplJeva zadrzati u . produljeni ce uncinatni nastavci podraziti stijenku arterije vertebralis (koja prolazi kroz otvore na po~ precnim nastavcima vratnih kraljezaka).~olovi z~~g.ldllartrozl." lflterspm~~n?~ prostoru nastaju sarno u lumbalnom dijelu kraljeznice. sviranje na nekim glazbalima. a time i straznji vratni simpatikus koji prati tu arteriju.l~mbols~lalgija) pri degenerativnim promjenama ~a. Ocituje se bolovima na straznjoj strani vrata (u siji). N ajceSce su izazvani degenerativnim promJ~~ama lI~terve:tebrallllh zglobova. ocitovati i bolovima podalje od same kraljeznice.z onog zlvca. ali bez konflikta sa ziveanim ili zilnim strukturama oko kraljeznice.dakle u nedaleku okolinu. tipican nalaz je povisen tonus pripadnih misica i ogranicenje kretnji. pa ce se bol<. 32).oz ruku I. .nice. pa podrazi ili komprimka korijen spinalnog zivca u tome ~~gmentu (sl. Uzroci bali pri degeneratiunim promjenama u uertebralnim d~namickin: segmentima: 1) podraiaj spinalnoga ko~jena z~og protruzije iii pro0-psa diska. Degenerativne promjene intervertebralnih zglobova (koje se nazivaju spondilartroza) mogu se. da sam radioloski nalaz osteofita na trupovima kraljezaka ne predstavlja "bolest" u klinickom smislu. ali s~ ocituju podalje od nje. bolovi uvijek lokalizirani u sarno lumbalno podrucje I nikad se ne SIre na periferiju. kifoskolioza).rko:poral~om pros tor?. koji se mogu siriti rnedu lopatice i postranicno do ramena. 52 . bolovi ce biti lokalizirani na taj osteceni segment. i dr. stoga se i nazivaju "pseudoradikularnim" bolnim sindromima. u nekim zvanjima. I . a obicno se mogu napipati i bolne miogeloze. MisiCi leda su bolni.e 1 nu~eus pr?lab~r~.>viprosiriti ~a perif~riju d. izazrva ih. Ti bolovi nikad nemaju radikularni karakter jer nisu ni izazvani podraiajem korijenova spinalnih zivaca.1tnogu. Temelj im je jedna od ranije opisanih degenerativnih promjena. Ce~~kobrahijalni sindrom moze kadsto nastan I kad se. pojacana kifoza. torakalni ili lumbalni. torakalni i lumbalni. iako je moguca istodobna pojava na dva. Ta~o nastaje cerviko-brahijalni bolni sID?rom . ili pak postupno zbog "prisilnog" polozaja. te lumbosakralni bolni sm~r?m (koji s': nazl:a.Vertebralni bolni sindromi ocituju se bolovima koji su ogranice~i na onai. ~o: kalni bolovi izazvani degeneracijom diska postoje sarno dotle. ako uz to nema i odredenih simptoma. Na kraju valja ponoviti.lzlazi lZ kraljeznicne mozdine. od koristi je lokalna primjena topline. Vertebrogeni bolni sindromi nazvani su ovako stoga sto im je uzrok.osi~e duz . . Kada pak anulus pukn. a iznimno rijetko na sva tri odsjecka.. Cervikalni sindrom nastaje iii naglo. Lijecenje obuhvaca rasterecenje vratne kraljeznice lezanjem na jastucicu koji podupire vratnu lordozu. a one p~lhkom}~g rastezanja bivaju nadrazene. Lijecenje obuhvaca 53 ---Lt Slile« 32. Tada se bolovi p:. kojemu je korijen podrazen. ~astezanJe anulusa fibrozusa u kojemu ima senzibilnih ziveani~ niti. 4) trenje penosta medu spinoznirn nastaucima pri interspinoznoj artrozi. tonus im je povisen i kretnje su ogranicene. pn Sp0'.dOCI.. a i blaga rnasaza. odnosno drzanja glave i vrata u nefizioloskom stavu. koji u mnogome nalikuje migreni. Najcesce se javljaju pojedinacno. projekciono podrucje tih zglobova . odn~>SJ:~o postanak (dakle: geneza) u degenerativnim p~om!~~ama kr~ljez. doduse. Osim bolova. kao sto su rad na kornpjutorima.

teofiti mogu komprimirati tu arteriju. Gdjekad postoje i smetnje gutanja te bolovi koji sijevaju u podrucje srca. a korijena C7 izrnedu njih. vazoaktivne tvari kojima se nastoji poboljsati cirkulacija krvi. To je na ruci obicno monopareza. Lijecenje u akutnom nastupu trazi potpuno mirovanje u lezecern polozaju. a atrofija misica na ramenu i ruci su rijetke. glb~~J. lijekove za ublazenje bolova 1 opustanje misicnog hipertonusa.~ome sto potjecu od k~aljeznice. doplerski pregled vertebrobazilarnog sliva i dr. . osobito na mjestu gdje zaobilazi epistrofeus (aksis) i atlas. Ako nastupi izrazitija kompresija motornoga korijena spinalnog zivca. jer je ta~a termoteral?lJa kontraindicirana!) i elektroanlagetskih procedura. 33).lumbago. ~om ~IJelU kraljeznice (hiperlordoza. no najvaznije je usmjeriti terapiju na os~ovnu ~efor~ maciju iii promjenu koja je izazvala taj bolni sindrom (ortopedski steznik pn skoliozi. Bolesnik se tuzi na glavobolju koju cesto prate mucnina i povracanje. smetnje sluha i vida (iskrenje pred oCima). najeesce parasakralno. trzaj tijelom) ali pri kojoj nije nastao prolaps diska . ali katkad i bez jasnog povoda. . Prolabirana jezgra diska iii osteofiti podraze susjednu ZIVcanu ili zilnu strukturu i izazovu smetnje koje se protezu duz zivaca (iii ziveanog spleta) kojemu su podrazeni spinalni korijeni... postavlja uz pomoc suvremenih neurofizioloskih pretraga (elektroencefalografija.a~~zravnata lordoza gdje se misici nepravilno opterecuju). iii pak postupno. a C8 prema malom prstu i ulnarnom rubu dIana (sl. pa vrtoglavice. a bolne miogeloze valja oprezno smeksavati lokalnom primjenom ultrazvuka iii posebnom tehnikom rucne masaze (gelotripsija).sCi(iako ne jedini) uzrok su mu degeneratlvne pro~Jene vratne kraljeznice. diskartroza u razini C5-C7. boleslll~u odrediti i analgetike i miotonolitike. pri naglom pokretu vratnom kraljeznicom. Taj se sindrom ocituje iii naglo.i~~ pak spon~il~~t:~z:a. tj. korijena C8 vise na ulnarnoj polovini. otoneurolosko ispitivanje. pri radu s nepovoljnim polozajem glave i vrata iii zbog nefizioloskog polozaja giave na jastuku u tijeku nocnog odmora. Kraljeznica i misici su bolni. godine zivota. pri nagloj kretnji (sagibanje.moze blt~ I vrl. dok su na dorzalnoj strani podlaktice srnetnje pri iritaciji korijena C6 pretezito na radijalnoj. t~ n~ni~e d? u sakralni 1 parasakralni predjel.ograllleena}~ na podrucje "kriza". pa se primjenjuju analgetici. gdje se spinozni nastav~l meousobn? taru. kOJa. Klinicka se slika ocituje obicno poslije 40. koja se narocito prepoznaje po "visecojsaci". ~ostupno .. U smirenoj fazi treba opreznim statickim vjezbama jaeati misice sije i ramenog pojasa. a paravertebralna muskulatura je pojacanog tonusa. NajeesCi uzrok su im degenerativne promjene u donjem dijelu vratne kraljeznice. Lijecenje obuhvaca mirovanje. Cerviko-brahijalni sindrom karakteriziran je bolovima i smetnjama osjeta koji se iz vratne kraljeznice sire u jednu ruku (a rjede u obje istodobno). Gotovo nijedna arterija covjecjeg tijela nema tako kompltclran tok kao vertebralna.inter:.n:g? sarno uklij. a vratnu kraljeznicu valja poduprijeti Schanzovim ovratnikom. jos je jasnija njihova raspodjela na saci: korijen C6 projicira se u palac i dio kaziprsta. u zahvacenoj ruci obicno osjeca i parestezije. (Broj kojim se oznacuje aficirani korijen uvijek ukazuje na donji kraljezak u doticnom vertebralnom segmentu: korijen C7.a pos:a~ak ovog sm~rom~ potrebna je kornpresija arterije vertebralis i/ili mtacua strazn)eg :ratnog sl~patlkusa koji prati tu arteriju na njenom putu kroz otvore na poprecnim nastav~lI~a vratnih kraljeiaka. iii pak protruzija nukleusa.~. poput "napadaja". pn hvatistu glutealnih misica.. miotonolitici.~ lumbalnom kraljeznicom je ograniceno (pn lumbagu 1 nemoguce). a moze se siriti prema ~oko~ima. moze doci do pareze.mdrom. Dijagnoza se. te blagi sedativi. Neku ulogu ima i proces ateroskleroze koja u kasnijim godinama zivota pogada i vertebralnu arteriju. uz bolove.). ti. Ispitivanjem koznog osjeta moze se kadsto s prilicnom sigurnoscu utvrditi razina radikularne lezije: bol na dorzolateralnoj strani i parestezije u predjelu ramena i nadlaktice zajednicka su pojava. Tegobe se mogu naglo pojaviti pri nekoj kretnji vratnom kraljeznicom. osim na temelju klinickog i radioloskog pregleda. takvo se stanje obien~ naziva. lokalnu pri~je~u topline (ali lije~nik mora prethodno utvrditi da nije posrijedi prolaps diska.:ertebralnoga zgloba iii neznatan pomak medu kraljescima u nesrabilnom dlI_1an~l1ckom segmentu. funkcionalna reoencefalografija. ili duz krvne zile kojoj je podrazena stijenka. a i podraziti periarterijski splet simpatikusa i tako porernetiti cirkulaciju u vertebro-bazilarnom slivu.p~k nastajanje l~mbalnog sindroma dogada se pn promJenama s~gltalne krivine ''. ponat cesce uzrokovani degenerativnim promJenama u jednome lit u vise vertebral~lh dinamickih segmenata. Lumbalni sindrom moze nastati naglo. a ~ mls~clma se ees~o nalaze ovece i bolne miogeloze.kod lumbaga moze pacijenta uciniti i posve nepokretnim . ~a~o su n~ kraljeznici moguce brojne bolesti i deformac~je. Pri pregledu uocava se da pacijenr ddi giavu u antalgicnom polozaju. a ociruju se podalje od nje (grc. C7 u srednjak. Os54 55 . ipak s~ vertebr~~elll s.o zestoka . a nocu pri spavanju staviti Schanzov ovratnik. kadst~ izrazrto ~lgldlll. Bol..roza.estenje .vlit p.rasterecenje i blagu masazu. Najee. najeesce zivca radijalisa. vjezbe plivanja i sl. . Ovaj se sindrom eeSce javlja u zena i moze se ocitovati akutnim pocetkom. unkar~. kretnje vratnom kraljeznicom su bolno ogranicene. Cerviko-cefalni sindrom ocituje se bolovima u straznjeI? dijelu v~ata koji se sire u glavu. Bolesnik. Misiti su napeti. ukazuje na prostor izmedu kraljezaka C6 i C7).. Razumije se da pn svim opisamm bolnim smdrom~ma treba. Vertebrogeni bolni sindromi Vertobrogeni bolni sindromi dobili su svoj naziv po.). Uz to su indicirani i lijekovi. dakle. Kretnje u ramenu mogu biti prolazno ogranicene (sto se ne smije zamijeniti sa humeroskapularnim periartritisom).kad je slican migreni. osobito na pritisak. No treba imati na umu da je protruzija diska u vratnoj kraljeznici mnogo rjeda nego li u lumbalnoj. genos = podrijetlo).

pad. Ipak. bitno ce pridonijeti prevenciji recidiva. Osim degenerattvmh promjena na kraljeznici. pa se i naziva interkostalnom neuralgijorn. nagla rotacijska kretnja). Premda joj uzroci mogu biti razliciti (tablica 5). diiabeticna neuropatija. kretnje su znantno ogranicene (i to u svim ravninama. s jedne strane. mehanickog povoda (dizanje tezeg tereta.se kraliez~ica jos nije u potpunosti prilagod~l. TRAUMATSKE PROMJENE (Mijalgija. bi . a ne samo laterofleksija kao pri pocetnorn ankilozantnom spondilitisul). Pagetova Lumbosakralni sindrom . Krizobolja je u medicinskoj djelatnosti postala vrlo test! povod trazenja I~jetnicke pomoci. subluksacije i. lijecenje obuhvaca elektro-analgetske procedure. Paravertebralni misici su rigidni.). trzaj tijela. Podizanjem pruzene noge moze se izazvati pojacana 57 56 . a s . obicno uz parestezije. klinicka se slika moze ocito~~ti na dva na6~. spondilolisteza (Panikuloza u lumbalnom podrucju) NA KRVNIM ZILAMA i dr. U smirenoj fazi valja statickim vjezbama ojacati misice vrata i ramenog pojasa. varikozno prosirene vene) NA ZIVCANIM STRUKTURAMA bolni sindrom nastaje irita~ijom iii. Raspored osjetnih spinalnih korijenova na ruci. zlvota .miogeloze.ze. sa zesrokim bolovima koji. tumori kraljeznicne mozdine i njenih ovojnica) NA VISCERALNIM ORGANIMA (Bolesti probavnih organa.cesto nazivan lumboishijalgija . TABLICA . Bolesnik je obicno nagnut prema strani bolne noge.re~e u starijih .vrlo je cest u danasnjo] civiliziranoj populaciji.) STECENE DEFORMACIJE (Okluzija koje arterije.rvertebralnog diska. protruzija iii prolaps diska) UP ALNI PROCESI biomehanika kukova i dr. hiperfikoza. ipak su to naJ~ tesce degenerativne promjene u vertebral~im dinami~kim segn:enti~a L4/5 1 L5/51. sijevaju iz kriza u jednu nogu (a gotovo nikad u obje . poremecena (Diskartroza. To je. a potom odmah prirnijeniti elektrostimulaciju. spondilitis druge prirode itd). miotonolitici.u takvu slucaju potrebna je vrlo pazljiva diferencijalna dijagnostika). bubrega. Elektroanalgetski postupci mogu biti od koristi (modulirane iii dijadinamske struje. Kad se ti drugi uzroci iskljuce.Zato paravertebralni i drugi misici koji. TENS i sl. hiperlordoza) (Virusni radikulitis npr. kao ~to s. Edukacija bolesnika 0 polozajima i kret.Slika 33.) PSIHOGENI BOLESTI KOSTIJU (Osteoporoza. i to u interkorporalnom prostoru.t danasnjem vremenu zahtijeva vise sjedenja (1 opcemto n:1~<?vanJa)n:~olt k~etaX:Ja.a oko_mit<?mst~vu. Torakalni vertebrogeni Iijeeenje u akutnom stadiju obuhvaca imobilizaciju vratne kraljeznice u Schanzovu ovratniku i primjenu lijekova (analgetici. Ako se pojave znaci pareze radijalnog zivca.). Primjena topline nije dopustena jer pojacani priljev krvi mo.to sus. u kojih llltervertebralni disk postupno degenenra.a: ~egobe mogu nastupati postupno. t). unutarnjih zenskih genitalija.l ~ r~steretltI vkr:IJe~ntcu postupno postaju sve manje sposobni osiguran. zato 5tO . degenerauvne promJene lllte.) NAMISICIMA (Ankilozantni spondilitis.druge . spina bifida. Lurnbalna je kraljeinica u antalgicnoj skoliozi. lokalizirani u kraljescima) U akutnoj fazi lumboishijalgije bolesnik je tesko pokretan. ona moze irnati brojne druge uzroke (herpes zoster. viseci trbuh i dr. infrakcije nastavaka) PRIRODENE MANE (Sakralizacija. kompresijo~ i~terkostalnog zivca. sto je tesee u mladih Ijudi u kojih je rijec 0 protruziji iii prolapsu intervertebralnog diska. da kralJezm~a bez ost~cenJa podx:ese sva staticka i dinamicka opterecenja.) TUMORI (Benigni iii maligni. kako bi se vratna kraljeznica aktivno poduprla i po mogucnosti izbjeglo trajno cjelodnevno nosenje Schanzova ovratnika (zb~g opasnosti od misicne atrofije).ler naclll. Podlakricu i saku treba poduprijeti udlagom tako da saka bude u polozaju lagane dorzalne fleksije. iii cak nepokretan. UZROCI KRrtoBOLjE Na kraljeinici DEGENERATIVNI PROCESI Izvan kraljeznice NASKELETU (Staticke anomalije stopala. tumor i dr.ladi.5. zglobova. koje mora izbjegavati.v. primarni iii metastatski. akutni miofibrozitis) NAPOTKOZJU (Distorzije. kod herpesa zostera. Sukladno tome. II! se ocituje naglo.e. njama glave i vrata. preporucuje se jos neko vrijeme spavati sa Schanzovim ovratnikom.h osoba. osteomalacija. obicno nakon nekog bolest i dr. valja ponajprije rijestiti pitanje uzroka kompresivnom sindromu. pove~a~i edem u intervertebralnom foramenu 1 time pntIsak na ziveani korijen.osoba. eventualno i sedativi). a obicno i pri kaslju i kihanju. gusterace. Bol se pojacava pri pokusa]u kretnje.trebal~ uevrstlt. Citavo podrucje je bolno na palpaciju. cov!ek~. spondilartroza. (Skolioza. Tako su degenerativne promJene u donjem dijelu lumbalne kraljeznice (od L4 do 51) danas relativno e~ste vee i u m. a lordoza je smanjena iii izravnata.

nego ce se ona protegnuti kroz cijelu nogu. Vertebro-medularni kompresijski sindromi nastaju pritiskom na kraljeznicnu mozdinu prigodom dorzomedijalnog iii dorzomedijanog prolapsa intervertebralnog diska. 36). obicno oslabljeni iIi ugasli. Gore: bol se pojaca uz dodatnu dorzalnu fteksiju stopala (Bragardou znak). tj. vee je indicirano potpuno mirovanje. Slika 35. On mora ne sarno nauciti medicinske vjezbe i prihvatiti nacelo da ih svakodnevno kod kuce izvodi kroz sto Slika 34. valja takoder odmah zapoceti elektrosrimulacijom pareticnog zivca. a oni za relaksaciju misica obicno tek nakon 2-4 dana jer odredeni misicni hipertonus u prvo vrijeme pripomaze imobilizaciji lumbalne kraljeznice. Za operativno lijecenje postoje tri apsolutne indikacije: poremecaj funkcije mokrenja i stolice (zastoj iii nekontrolirano praznjenje). kad se lumboishijalgija javi postupno. Slika 36. Prema Iokalizaciji. Lijevo: izazivanje patelarnog refteksa. Ako je ikako dosrupno. Nakon sto se akutoa faza smiri (ili pak u slucaju.bol u krizima (Lasegueov znak). U akutnoj fazi oe valja pacijenta upucivati na dopunske pretrage. Primijete Ii se znaci pareze zivca fibularisa. 34). a refleksi mogu biti prornijenjeni. primjenjuju se analgetske elektroterapijske procedure i kinezioterapija kojoj u ovom slucaju nije svrha sto vise "razgibati" kraljeznicu. ako je rijec 0 korijenu L4. te sindrom kaude ekvine (na slabinskoj kraljeznici) koji se ocituje malocas navedenim poremecenjima mokrenja i defekacije. s1. pritiskom pojacali pritisak ?a spin~lni korijen. a napose za lumbosakralni. a naziv za taj znak nastao je usporedbom sa zvoncem na ulaznim vranma Ciji se zvuk. osobito kad se uz to ucini i dorzaina ekstenzija stopala (Bragardov znak. svojim smo.e~sa) s pojavom "viseceg stopala". 58 59 . s umjerenim bolovima i bez evidentnih funkcijskih ispada). ako je pritisnut korijen L5 refleksi su normaIni. saciniti "fizioloski steznik" koji ce poduprijeti kraljeznicu i pripomoci prevenciji recidiva kojima ovaj sindrom gotovo uvijek naginje. ako je komprimiran korijen 51 osiabijen je ili ugasnuo refleks Ahilove tetive (sl. a time i bolove i parestezije. Valleixovim tockama). sto se cini podmetanjem jastuka. sa flektiranim kukovima i koljenima i lagano podignutim trupom. naglasiti izvanredno veliku vaznost edukacije bolesnika. a izmedu donje i gornje noge stavi mu se jastuk. cuje u stanu. Lokalna primjena topline je kontrain- dicirana jer ce se putem hiperemije pojacati edem u okolini aficiranoga spinalnoga korijena. kako zbog osiabijene ili onemogucene aktivne dorzalne fleksije stopala ne bi nastala kontraktura gleznja u polozaju ekvinusa. duz zice. te trajno nepodnosljivi jaki bolovi. obicno sve do stopala. on ce osjetiti bol ne sarno na tome mjestu. nego ojacati misice leda i prednje trbusne stijenke. torakomedularni (na prsnoj kraljeznici) koji uzrokuje paraparezu iIi paraplegiju. Uz to se daju lijekovi za suzbijanje bolova. pareza s misicnim ispadima. 5pomenuta kinezioterapija treba po mogucnosti poceti u bazenu tople vode. valja za sve vertebrogene sindrome.O<. a nastaviti se u dvorani za kinezioterapiju. os obi to kvadriceps. valja odmah pod stopala podmetnuti neki podupirac na koji ce ih bolesoik osloniti pod pravim kutem pre rna potkoIjenici (sto moze biti i obicna cvrsca kartonska kutija ili dascica). Desno: izazivanje refleksa Ahilove tetive. Pritisak tijekom zivca ishijadikusa izaziva bol (napose na tzv. pa spadaju prevenstveno u domenu neurologije i neurokirurgije.35). jer je obicno i nastao iz mehanickih razloga koji ce se u buducem zivotu i/ili radu vjerojatno ponoviti. Na prolaps nukleusa pulpozusa moze s prilicnom vjerojatnoscu ukazati tzv. ali su cesce izazvani primarnom iIi metastatskom neoplazmom. po mogucnosti lezanje u Williamsovu polozaju. "znak zvonca": ako bolesniku koji lezi potrbuske pritisnemo prstom interspinozni prostor u razini prolabiranoga diska. Tijekom dana bolesnik se moze okreouti i na bok. nairne. Kozni osjet je poremecen ovisno 0 aficiranom zivcanom korijenu (s1. ili pak traumom. Ruspored osjetnih spirmlnih korijenova na 1. i ovdje su moguca tri kompresijska sindroma: cervikomedularni (na vratnoj kraljeznici) koji uzrokuje tetraparezu ili tetraplegiju.i (tockice oznacuj« pojavu parestezije pri leziji odgovarajuceg korijena). sto ukazuje na jacu kompresiju odnosnoga spinainoga korijena. Izazivanje bola u kriiima podizanjem pndene noge (Lasegueov znak). pa onda donju nogu savije u kuku i koljenu. Na kraju. Treba nairne. MisiCi ubrzo atrofiraju. Pri izrazitoj kompresiji motornoga korijena 51 nastaje pareza zivca fibularisa (peron. osiabijen je patelami refleks. na ravnoj podlozi. Dijagnoza se temelji na podroboom klinickom i funkcijskom pregledu.

zajedno. To su: afekcije misica. aponeuroza. Ovamo spadaju sarno dvije afekcije: mijalgije i miogeloze. Ovo je vazno imati na umu. 60 61 . tetiva i njihovih ovojnica. kao i promjene na plucima. Bolesti misica Iako je vet spomenuto. perikardu i dr. nego i nauciti kretnje i polozaje tijela u kojima ce najmanje maltretirati svoju lumbalnu kraljeznicu. no tamo su to sastavni dementi jedne jedinstvene. odnosno stanja koja pripadaju skupini izvanzglobnog reumatizma. infekcijski i dr. burzitis i miozitis. Stoga ce ovdje biti navedene najvaznije bolesti. a koji je kadsto karakteriziran upalnim. ima slucajeva kad se one i kombiniraju. a kadsto degenerativnim promjenama. pleuri. kako zbog netom spomenute lokalizacije. ispravno sjedenje (desno). ni s patolosko-anatomskog stajalista ne bi bilo prikladno pribrojiti ih iskljucivo bilo upalnim. distrofije) iii na tum ore sluznih vrecica i dr. IZVANZGLOBNI REUMATIZAM Za razliku od upalnih i degenerativnih bolesti zglobova (artritis i artroza) koje napadaju i mijenjaju unutarnju strukturu zgloba. potkoznoga masnog tkiva.dulji vremenski period. postoje reumatske bolesti i tegobe koje se odvijaju u okolini zgloba iii podalje od zglobova i kraljeznice. valja ponoviti da miopatije. hvatista tetiva i misita za kosti. Slika 37. upotpunjuju patolosko-anatomsku i klinicku sliku sistemne bolesti koja nosi naziv "reumatoidni artritis". bolesti iz skupine izvanzglobnog reumatizma su samostojne i svaka cini poseban klinicki (a obicno i parolosko-anatomski) entiter. u tzv. kao kompleksne lezije. Za razliku od toga. ali neisprauno sjedenje (lijevo). treba jos dodati sindrom periartritisa i algodistrofiju. Prema tome. 37 i 38). Dovoljno je sarno podsjetiti na neuromuskularne bolesti (rniopatije. bilo degenerativnim reumatskim bolestima.) ne pripadaju izvanzglobnom reumatizmu. sluznih vrecica. sistemne upalne reumatske bolesti: reumatoidni tenosinovitis. misicima. kao i kretnje i polozaje koje mora izbjegavati kako ne bi doslo do recidiva bolesti (sl. nereumatske bolesti). da su to lokalizirani procesi pri kojima je organizam pacijenta u cjelini zdrav (ako slucajno ne boluje od neke posve druge. pri kojima je pogodeno vise struktura istodobno. Slika 38.· Prim jeri ispravnog drianja tijela. U tom postupku edukacije fizioterapeut ima kljucnu ulogu. One se u vecini europskih reumatoloskih skola svrstavaju. te kanalikularni (kompresijski) sindromi perifernih zivaca. sluznim vrecicama. pa i unutarnjim organima. u skupinu "izvanzglobnog" (ekstraartikularnog) reumatizma. Razumije se da na "mekanirn" strukturama lokomotornoga sustavanastaju i drugi patoloski procesi koji ne pripadaju reumatskim bolestima. rnisicne distrofije i razliciti miozitisi (reumatoidni. Obratiti pozomost na slabinsku kraljeinicu i na na?. "mekanim" strukturama lokomotornoga sustava. Druga je bitna znacajka bolesti u ovoj skupini. tako i zbog patoloskog procesa koji se tom prigodom odvija.ib zdjelice. Prioidno udobno. jer je kod opisa reumatoidnog artritisa i drugih upalnih reumatskih bolesti bilo istaknuto da u njihovu tijeku dolazi i do upalnih promjena u tetivnim ovojnicama. osificirajuci.

ne mogu ukloniti. odnosno pretjeranim naporom u odredenoj misicnoj skupini na cijim tetivarna (jednoj. Cesto se pojavljuju naglo. Miogeloze su lokalizirana vretenasta orvrdnuca u misicima koje obicno nastaju zbog dugotrajnog prenaprezanja. u "krizima'T) kod spustenih stopala. a iznenadnim djelovanjem neke vece mehanicke ozljede i potpuna ruptura tetive.. Naprotiv. kriziCima su oznacena mjesta gdje se pak. . Ipak se u literaturi engleskog govornog podrucja cesto nailazi na izraz "tendinitis". naglo ohladivanje zagrijane povrsine tijela. a pojacava se na pritisak i kod kontrakcije zahvacenog misica. one ne moraju izazivati bolove. kao sto je.dakle. Nazvane su "primarnima" jer za njih ne yostoji nikakva druga uzrocna trapezijusu. nekom drugom prethodno prisutpritikom mode izazvati bolo . kod sekundarnih mijalgija valja terapijsko djelovanje usmjeriti na one primarno stanje koje ih je izazvalo. b) u stradnjem cervikalbolest. On je najcesce uzrokovan sumacijom mikrotrauma. Lijecenje se provodi samo ako miogeloze izazivaju bolove i ako se dijagnosticki utvrdi da su one doista uzrok postojecim bolovima (uvijek valja iskljuciti drugi moguCi uzrok!). blage masaze i analgetski djelotvomih lijekova (jedino kod nekih akutnih mijalgija u sportu koristi se lokalna krio-terapija). da bi kasnije nastale najprije mikrorupture. nom milic«. No. Ako miogeloze i spontano bole. a karakteristicna je mijalgija u potkoljenicama (pa cak i u lumbosakralnom podrucju. Lokalizacija boli kod nekih pretjerani misicni napor ("Muskelfieber" karakteristicnih mijalgija: a) u misicu sportasa). dakle. razvija tenosinovitis. odnosno dugotrajne napetosti pojedinog misica. osim ako su ovelike i pritiskuju ogranak kojeg osjetnog zivca. Kod primarne mijalgije treba srniriti misicnu bol lokalnom primjenorn topline. ali se pod njime razumije zapravo nesto drugo. To se postize lokalnom primjenom ultrazvuka. ili mijalgija leda kod skolioze u djece (gdje jos nije bilo vremena da se razviju sekundarne degenerativne promjene na intervertebralnim zglobovima. iIi pak Slika 39. pa parcijalne rupture. To moze biti djelovanje fizikalnih faktora (iako je pojava same boli u misicu rezultat promjene njegova biokemizma). Pipaju se u misicu kao tvrdo vretenasto i pornicno odebljanje koje na cvrsCi pritisak moze biti bolno. bjelancevine misicnih niti iz tekuceg sol-stanja pretvaraju u kruto gel-stanje koje je ireverzibilno. Ceste su mijalgije u okolini artroticnog zgloba. kao jednoj od najguscih struktura gradenih od cvrstog veziva (slicno kao ligament) pravi se upalni proces gotovo i ne moze odvijati. Drugacije je s degenerativnim promjenama u tetivama. Kako ih se ne moze ukloniti. Rezultati su obicno privremeni. a obicno su izazvane opetovanim mikrotraumama zbog kojih degenerativni proces pocinje pucanjern pojedinih niti.Sekundarne mijalgije uzrokovane su. a ocituje se bolovima i vidljivom valjkastom oteklinom koja potjece od izljeva u prostor izrnedu tetive i njene ovojnice (eksudativni tenosinovitis). 0 kojoj ce jos biti rijeci. Primarne mijalgije nastaju neposrednim vanjskim b utjecajem na odredeni misic ili misicnu skupinu. Ova jednostavna podjela korisna je zato jer usmjeruje nacin lijecenja. Misic je pojacanoga tonusa. zbog promjene biokemijske sredine. Izljev se moze i evakuirati. Tako se npr. jer jednom oblikovana miogeloza moze ponovo izazivati jednake boli. Tada se. onda ipak mogu ornetati funkciju misica u kojem su nastale. upalne se promjene cesro susrecu na tetivnim ovojnicama jer su one iznutra oblozene sinovijskim slojem. najeesce se javlja na podlaktici ili potkoljenici. Tu se. nom bolescu iIi deformacijom. treba skoliozu opskrbiti odgovarajuCim steznikom i provoditi kinezioterapiju. Naprotiv. prije svega zato jer manje tetive nemaju vlastitih krvnih zila. jer je ostecenje te tetive najceSci patogenetski cimbenik u postanku sindroma periartritisa ramena. kod spustenih stopala primijenit] ortopedske uloske itd. a kretnje koje se izvode njegovom akcijom bolne su i otezane.Mijalgije su bolna stanja u pojedinom misicu ili misicnoj skupini (sl. iii vise njih) nastane reaktivna upala. pa U ovojnicu ustrcari suspenzija kortikosteroida. jednako kao i zglobne cahure. ali je pri tome bollokalizirana i ne siri se u okolinu izvan zahvacenog misica. kako se ne hi previdilo nastajanje kojeg drugog patoloskog procesa. Upravo zbog netom spomenute slabe vaskularizacije degenerativne su prornjene u tetivama ceste. treba ih sarno srneksati i pokusati smanjiti. sporninje "Ahilov tendinitis" i pod tim nazivom opisuje afekcija hvatista Ahilove tetive za kalkaneus . Bolesti tetiva i njihovih ovojnica Izolirana upala neke tetive vrlo je rijetka pojava. stoga je i bilo istaknuto da pri pojavi bolova uvijek treba iskljuCiti neki drugi moguci uzrok. No. Primjer tome je tetiva misica supraspinatusa na ramenu. c) u leuatoru lopatice. Prema postanku mijalgije se dijele na primarne i sekundarne. treba ponoviti da mnogi ljudi nose miogeloze citav zivot bez ikakvih teskoca. Ona je izolirana na zahvaceno podrucje. U sportasa u nekim disciplinama moze doci do slicnih promjena u Ahilovoj tetivi. od kojih pak potjecu kasniji bolovi u odrasloj zivotnoj dobi). levatoru skapule i parasakralnom podrueju gluteusa. 39). gdje bol postoji spontano. pa su i kretnje koje se tim misicem izvode bolne i ogranicene. Miogeloze se. pa i ogranieene. iii posebnom tehnikom rucne masaze koja je nazvana gelotripsija (prema grckome: razbijanje geloze). pa tako npr. Na tetivi. entezopatija. Najcesce se nalaze u misicima trapeziusu. ne valja potcijeniti ucinak fizikalne 62 63 . Lijecenje obuhvaca imobilizaciju susjednog zgloba zavojem ili udlagom. npr. Medutim. One se stoga javljaju postupno i imaju obicno kronican tijek. dakle.

a da u podrucje izvanzglobnog reurnatizma spadaju sarno opisane lokalizirane promjene. Na tetivama koje nemaju vlastite ovojnice. Ocituje se bolovima. Enteza je posebna anatomska struktura koja se sastoji od tri elementa: posebno gradenog dijela kosti bez periosta. ako ispitivac polozi dian svoje hike na kozu iznad oboljeloga mjesta. vee 0 zadebljanju same tetive. a narocito sumacijom mikrotrauma zbog preopterecenja hvatista. Lijecenje je. lokalne infiltracije suspenzijom kortikosterioida. ali one ima i svoje grcko ime enteza (enthesis). one su bolne pri savijanju prstiju i na izravni pritisak. osjetljivoscu na pritisak. te zavrsnog dijela tetive. afekcije hvatista mogu nastati i samostalno. Kako u ovom slucaju tetiva nema sinovijske ovojnice. Bolesti hvatista Bolna stanja pracena odredenim funkcionalnim smetnjama mogu se posve izolirano javiti na hvatistima misica. pri cemu se osjeti "skljocanje" i jaca bol. jer se vecinorn ne radi primarno 0 suzavanju ovojnice.brin~ neI:0sredno . vee se takva lezija nazivlje krepitirajuCi peritendinitis (peritendinitis crepitans). utjecajem kakve traume. analogno kao i kod eksudativnog tenosinovitisa. npr. sadrzi gelatinoznu tekucinu i obicno ne izaziva bolove. Na kraju valja jos ponoviti. na radijalnom epikondilu humerusa tetivne niti misiea ekstenzora digitorum kornunisa urastaju u hrskavienu osnovu distalnog kraja humerusa. kao sto je hvatiste misiea gluteusa na krilu bocne kosti.terapije: u akutnom stadiju vrlo ce ucinkovito djelovati lokalna kriomasaza iii krio-oblozi. hrskavice koja predstavlja prijelazni dio izmedu kosti i retive. zbog trenja s okolinom) doci do lokalizirane upale. nego li sarno 0 tenosinovitisu. specificnoj anatomskoj gradi samoga hvatista i u njegovoj stalnoj izlozenosti brojnim utjecajima iz okoline. odnosno pripadne tetive i misica pri profesionalnim iii sportskim aktivnostima. To vrijedi za sve insercije. lezi u slozenoj. obuhvaca lokalnu primjenu kortikosteroida. Hvatiste se u anatomiji obicno naziva latins kim izrazom insercija (insertio). a mijenja se tijekom :!ivota i cesto se pregraduje.pko tetive. S' obzirom na naziv ove afekcije. a kadsto je potrebno operativno prosiriti tetivnu ovojnicu. koje se razvija. sacuvana zona hrskavice. podrucju dorzuma sake nad radiokarpalnim zglobom. Ganglion je naziv za cisticnu oteklinu koja nastaje iz zglobne tahure ili tetivne ~vojnic~. No. kadsto nastaje nakon udarca ili ponavljanih mikrotrauma. osobito ekstenziju u rucnom zglobu. Zahvacene su tetive povrsnog i dubokog fleksora prstiju u dlanu. Debljina ovapnjele zone je razlicita. Ona moze nastati na bilo kojem hvatistu na skeletu. koja dovode do toga da ovojnica postane za nju -::preuska".Cesce je naporan fizicki rad sa' stisnutom sakom i flektiranim prstima gdje dolazi i do trajnog jaceg pritiskanja fleksornih tetiva u dlanu. U ran om stadiju. uklopljuje u sebe tetivne niti. Lijecenje se sastoji u izvlacenju tekuceg sadrzaja i infiltraciji kortikosteroida. moze ipak zbog preupotrebe (tj. pa to osigurava potrebnu cvrstoeu retivno65 64 . Uzrok toj promjeni naj. Postanak nije uvijek jasan. Neke osobitosti na hvatistima postoje vee u vrijeme razvoja skeleta. osim za plosnata hvatista velikih misica. pa prigodom fleksije prstiju jedan prst "zapne" u savijenom polozaju i bojesnik ga drugom rukom mora pasivno ispraviti. ali na samom mjestu insercije ostaje i dalje. pri napinjanju odredenog misica i pri glbanJu pnpadnoga zgloba. ali tetivne niti ne ovapnjuju. Resicasti kosta~i izdanci zauzimaju isti smjer kao i ulazne tetivne niti. dok je rvorba jos malena i mekana (jer je sadrzaj jos posve tekuc. ali i lokalnu kriomasazu iii primjenu ultrazvuka. nastaju na takvim mjestirna prave upalne promjene s uzurama kosti. Tako npr. tetivna vlakna prelaze direktno u kostana vlakna i time je najbolje osiguran prijelaz misicnog vlaka u kost. kod nekih kucanskih poslova). Lijecenje. a katkad i vidljivom oteklinom oko stiloidnog nastavka radijusa. Uporne iii recidivirajuce ganglije treba kirurski ukloniti. fetalnog mjeseca nadalje kostano tkivo. iako katkad moze otezati kretnje. Najdublji sloj spomenute hrskavice obicno je kalcificiran. sto ovisi ponajvise 0 funkcionalnim Cimbenicima. To je upala sa suzenjem ovojnice tetiva dugog abduktora i kratkog ekstenzora palca na ruci. vee jedna ulazi u drugu poput resica iIi izdanaka. napose u ankilozantnom spondilitisu. Kost je u podrueju hvatista takoder posebno gradena. na hvatistu Ahilove tetive za kalkaneus. neki radije govore 0 "tendovaginitisu" (vagina tendinis=tetivna ovojnica). Katkad se javljuju i uz degenerativne bolesti zgloba iii kraljeznice. od 2-3. treba jos napornenuti da je izraz "stenozirajuci" zadrzan iz proslosti. najcesce u. Pri palpaciji se katkad _' mogu jasno osjetiti mala okruglasta odebljanja same tetive. Granica izmedu kosti i hrskavice na hvatistu nije ostra. da se multipli (iii politopni) upalni procesi na tetivama susrecu gotovo uvijek pri sistemnim upalnim reumatskim bolestima i bolestima vezivnog tkiva. osim izbjegavanja izazovnih cinitelja. Razlog zbog kojega se moze razviti pojedina entezopatija neovisno 0 bilo kojoj drugoj bolesti. medutim. Dobro Je ogranicena. nego citava ovojnica. eventualno uz imobilizaciju susjednog zgloba pomocu udlage. StenozirajuCi tenosinovitis (iii tendovaginitis) je poseban oblik afekcije koji se javlja na. Tu ce se. Ta se pojava hrvatski naziva "skoljcavi prst". Kako pak upalom u ovorne slucaju reagira ne sarno unutarnji sinovijski sloj. Medu njima nema periosta. ne valja ni govoriti 0 tenosinovitisu. pri kojima organizam doticne osobe u cjelini nije boles tan. obicno najjace u razini metakarpofalangealnih zglobova. Ve~ je dugo poznato da na rnjestu gdje se tetiva hvata za kost nema periosta. Poseban oblik tenosinovitisa je de Quervainov tenosinovitis. moci osjetiti skripanje (krepitacija). a nije zgrusan) moze lokalna primjena ultrazvuka biti od koristi.tetivama fleksora prstiju ruke. ali se ona ocituje talozenjem fi. U nekim upalnim reumatskim bolestima. tijekom citava zivota. u podrucju stiloidnog nastavka radijusa (ranije je ta promjena pogresno bila nazivana "styloiditis radii"). Lijecenje obuhvaca imobilizaciju udlagom. pa se u ovom slucaju za afekcije hvarista upotrebljava izraz entezopatija. a narocito jakih tetiva za kosti. Susrece se u osoba koje naporno rade stisnutom sakom i pritom gibaju rucnim zglobom (npr.

pa medu fibrilama nastaju napukline (kao "frakture od zamora"). pa je specificna za svaku lokalizaciju. olekranska i prepatelarna burza). Obilje vapnenih krhotina moze izazvati otkinuce tetive. misica ili kosti (npr.kostanoga spoja. posvuda po kosturu. a neke cesce. Kad je kontinuitet hrskavicne zone na hvatistu ostecen. npr. u tome pogledu vazna je interpolirana hrskavica. gdje mogu istovremeno biti zahvacene i druge susjedne strukture (npr. subakromijalna burza). drugih metalnih i stolarskih radnika. a inace se dobar ucinak postize lokalnom primjenom ultrazvuka. Pretjerani pritisak dovodi pak do smanjenja elasticnosti vezivnog rkiva. fleksora karpi radijalisa. Ona je i prva bila opisana. Kako i tetivne ovojnice imaju osnovnu funkciju da zastite tetivu od trenja. Takva komplicirana grada tetivnog hvatista ima veliku funkcionalnu vaznost. nego i mnogi alati i pomagala pri radu. kod reumatoidnog artritisa. Zavrsni dio tetive izlozen je osobito jakom vlaku. i to obicno hvatiste m. Tome doprinosi i masno tkivo koje ovdje poput jastucica lezi izmedu tetive i kosti. identican postanku artroticnih osteofita. Ima ih i tame gdje je kost tik ispod koze izlozena pritisku izvana (npr. Klinicka slika entezopatije ovisi 0 mjestu na kojem je nasrala. tu je pak opskrba krvnim zilama slaba i metabolizam je nizak. ali je ppskrba zivcima vrlo bogata. Nalaze se tamo gdje je potrebno umanjiti trenje koje bi pri kretnjama nastalo izmedu neke tetive i druge tetive. hrskavica mijenja ostri kut u kontinuirani luk. Izgled lakta pri tome nije promijenjen. iz kalcificirane se zone tada oslobadaju krhotine vapna.). Bolesti sluznih vrecica Sluzne vrecice (sinovijske burze) sastavni su dio lokomotornog sustava i obicno su smjestene u blizini zglobova iii oko njih. dok je inraktna. ali se neke susrecu vrlo rijetko (npr. nastat ce upala i pojavit ce 67 66 . a da nisu bile na tome mjestu izravno traumatizirane. pa ih taru i izazivaju rupture. Klinicka slika i nalaz pri pregledu bolesnika vrlo su slicni onima kod radijalnog epikondilitisa. svjetskog rata. entezopatija hvatista Ahilove tetive za straznju plohu kalkaneusa (poznata u ortopediji pod nazivom ahilodinija). kao izraz adaptacije na jednostrano preopterecenje. Izgledaju doista kao spljostene vrecice. te da nastaje pri svakom napornom radu rukom sa cvrsto stisnutom sakom. Tako se. Ponegdje pak imaju ulogu jastucica koji oblaze odredeni misic i olaksava pomicanje misica preko kosti. Obicno je to afekcija hvatista zajednicke tetive ekstenzora. a sam lakatni zglob je bezbolan. nairne. Bolest je dobila naziv epikondilitis. hvatista plantarne aponeuroze na donjern prednjem kraju tubera kalkaneusa. koji nije tocan jer se ne radi 0 upali kosti (epikondila humerusa). i ona puca. Pri pokretanju znantno se mijenja kut izmedu smjera niti slobodne tetive i onih niti koje su ugradene u kost: ovdje. sluzne vrecice) te se radije govori 0 sindromu bolnog trohantera (v. neotecen i slobodno gibljiv. jos prije II. Na raj nacin povrsina kosti postaje nepravilna. Entezoparija moze nastati na bilo kojern hvatistu. ali se toliko udomacio da se jos uvijek upotrebljava. na mnogo mjesta istovremeno) javlja u tijeku sistemskih upalnih reumatskih bolesti. mogu se primijeniti lokalne infiltracije kortikosteroidima. sto se kod pregleda bolesnika moze provjeriti). vozaca traktora i drugih teskih vozila itd. bude otvoren pros tor kostane mozdine. a bol se pojavaea i pri forsiranoj fleksiji lakta. za impulse i za duboki osjet. Osim spornenute cvrstoee ona stiti pomicne elasticne dijelove od prejakog vlaka. pak. zapravo. Time se mogu objasniti npr. Ovdje je rijec 0 izoliranoj upali jedne burze koja nastaje najceSee mehanickim podrazajem (opetovane mikrotraume. neki misle da su one zapravo modificirane burze. Klinicka se slika ocituje naglo ili postupno (ovisno 0 mehanickom izazvanom faktoru). neravna. Kostano tkivo se odmah pocne nanovo stvarati i urascu]e u mjesto insercije. preopterecenje doticnoga podrucja i sl. tu su receptori za bol. U izrazito akutnom stanju djelotvorna je lokalna kriomasaza. napose ekstenzora karpi radijalisa brevisa. vee moze nastati izravno. kopljaski lakat). burzitis. to su npr. moze odoljeti i naglom eks. no taj oblik upale ne pripada u ovo poglavlje. Taj je proces. koja se pojacava na izravni pritisak. Danas se zna da je to tipicna entezopatija. bolovi mogu sijevati niz ulnu. Analogna afekcija moze pogoditi i ulnarni epikondil humerusa. Krhotine vapna mogu lezati i slobodne medu fibrilama. Tu se. a ispunjene su manjom kolicinom sinovijske tekucine. Time se smanjuje koherencija hrskavice. te nekih misica na velikom trohanteru femura. cesivnom vlaku. lokalizirana na radijalnom epikondilu humerusa. vee i pod fizioloskim opterecenjern razvijaju neke regresivne (degenerativne) promjene. Ona se politopno (tj. U daljnjem razvoju mogu tako nastati kostana izbocenja kojima je oblik odreden smjerom tetivnih niti. ali pod nesto drugacijim mehanickim uvjetima. ne ddi sarno teniski reket. kao i kod snaznog stiska sake i kod izvodenja forsirane pronacije i supinacije podlaktice (osobito protiv otpora. Patoloske promjene na entezi treba promatrati sa funkcionalnog stajalista.. Lijecenje obuhvaca apsolutnomirovanje cijele ruke. na okcipitalnoj kosti). neke entezopatije u mladih osoba koje se intenzivnije bave odredenim sportovima. a obuhvaca Iokaliziranu bol na radijalnom epikondilu. Najcesca entezopatija je ona na radijalnom epikondilu humerusa. pa ce prije doci do otrgnuca citave kostane apofize nego li do prekida kostano-tetivnog spoja. a nju cini periost koji dolazi od tetivne ovojnice (peritenonija). kod igraca tenisa u Engleskoj te je usIa u literaturu ponajprije pod nazivom "teniski lakat" (tennis elbow). NajceUa bolest sluzne vrecice ie upala. pa je opisan kod igraca golfa i bacaca koplja (golferski lakat. Citavo je hvatiste opkoljeno membranom. Pazljiva istrazivanja su pokazala da opisana pregradnja hvatista ne mora biti izazvana sarno traumatski ili regresivnim ostecenjima tkiva. Zato takva enteza. Od lijekova. Kako je ovojnica koja obavija burzu na svojoj unutarnjoj povrsini pokrivena slojem sinovijskog tkiva (jednako kao i zglobna cahura). pa je tako tijekom vremena radijalni epikondilitis opisan kod kovacs. Sarno hvatiste je sredisnja tocka na koju pri svakoj misicnoj kontrakciji djeluje sila u razlicitim pravcima. tamo). u pravilu. najcesce imaju oblik trna ili kljuna.

mogu nastati benigni (fibrom) i maligni (sinoviom) tumori koje valja kirurski ukloniti. Takve se promjene susrecu obicno u zena u menopauzi. U tom odebijanom naboru koie mogu se pipati i cvorici. potkozno masno tkivo moze i lokalno odebljati i uzrokovati na tome mjestu lokalizirane boli. dakako. dok se kod dublje srnjestenih sluznih vrecica ne vidi. istezanje putem kinezioterapije. Bolesti potkoznog masnog tkiva Ekscesivna opca pretilost pri kojoj je sloj potkoznog masnog tkiva enormno odebljan . jer se ne radi o upali potkozne masti.se oteklina zbog izljeva eksudata u supljinu burze. u Bijelaca. • Analogna promjena moze nastati i na tabanu stopala. Oni su. Uzrok toj bolesti nije poznat. Klinicka slika je tipicna i lako prepoznatljiva. Najcesce lokalizacije pamasnog tkiva tumaci se povecanom napenikuloze. na vanjskoj povrsini ramena. pa se naziva "bolna debljina" (adipositas dolorosa. U takvom slucaju opravdano je govoriti 0 panikulozi. Izrazite tegobe uzrokuje i peritrohanterni burzitis u sklopu sindroma bolnog trohantera. Od takvog "reumatskog" burzitisa treba razlikovati oteklinu burze koja je nastala infekcijom. pa zbog toga nastaje lokalna bol. uloze-ni u mrezu cvrstih vezivnih niti koje cine "skelet" za potkozni masni sloj. Na dorzalnoj povrsini proksimainih interafalangealnih zglobova prstiju ruku mogu koza i potkozje odebljati u obliku okruglog ogranicenog jastucica. a lokalizirane su najcesce nad sakrumom. 40). vee u endokrinologiju. "peau d'orange"). Opazeno je da se javlja u osoba koje istovremeno boluju od dijabetesa. te infiltracije kortikosteroida. Lijecenje burzitisa obuhvaca mirovanje zahvacenoga podrucja (zavojem iIi postavljanjem na udlagu). medutim. Uzrok bubrenju Slika 40. Pri jednokratnoj jacoj traumi moze u burzi nastati i hematom. napose u Europi. u kozi ima izgled debelog uieta. U posve svjezim slucajevima vrlo je djelotvorna Iokalna krioterapija. tako da punkcija uopce ne bude ni potrebna. Ona je nazvana Ledderhoseova bolest i obicno ne dovodi do vecih funkcijskih smetnji ni do kontrak- 68 69 . Bolesti fascija i aponeuroza Dupuytrenoua bolest (iIi Dupuytrenova kontraktura) je odebljanje i skracenje palmarne fascije (aponeuroze). tada se opaza i fenomen tipican za ovu promjenu: pri odizanju koznog nabora udube se otvori zlijezda lojnica. gdje su masni reznjici ulozeni u komorice. no naslijede moze imati odredenu ulogu u njenoj pojavi. Bolno je na pritisak. a kadsto i petoga. i svaki reznjic ima pripadnu sitnu arteriju. a uzrokuje bolove i fleksijsku kontrakturu prsta. ne spada u podrucje izvanzglobnog reumatizma. Oteklina se vidi samo kod upale povrsnih burza (npr. koje je prema svojoj podlozi slobodno pomicno. U subakutnom stadiju moze se izljev ukloniti i Iokalnom primjenom ultrazvuka. pa tako i nastaje fleksijska kontraktura prstiju. a potom i u proksimalnom interfalangealnom zglobu. nego sarno 0 hipertrofiji pojedinih mas nih reznjiea. pa je burza otecena zbog izljeva krvi. Kontraktura prsta nastaje najprije u metakarpofalangealnom.popracena je uz os tale simptome i jakom difuznom boli po cijelom potkozju. Ako se pak burzitis na istome mjestu ceSce ponavlja iii postane kronican i kao trajno odebljanje priCinjava boiesniku funkcijske smetnje. Napokon. u pravilu jako bolan i kao jedan od elemenata sindroma periartritisa ramena moze biti odgovoran za bolno ogranicenje kretnji u ramenu. anatomski. ne moze prosiriti stijenke svog okolnog veziva pa prolabira kroz okno vezivne rnreze: nastaje hernija masnog jastucica. knuckle pads). Na tim se rnjestima (sarno na jednome. iIi na vise njih istovremeno) postupno razvije odebljanje u obliku jastucica. a napose ako se stiskanjem pokusa nabor koie na tome mjestu odignuti od podloge. Ona. a ne 0 panikulitisu. ali oni ne moraju biti izraziti. subakromijalni burzitis je. Time se stranguliraju pripadne krvne zile i komprimira okrajak osjetnog zivca. moze se cijela burza operacijom ukloniti.iako rijetko . ali je bitno sto ranije ukloniti izljev iz burze. na vanjskoj povrsini bedra i na unutarnjoj povrsini koljena (sl. susrecu se rijetko. jer same tetive i tetivne ovojnice kod ove bolesti nisu promijenjene. a mogu biti kombinirani s Dupuytrenovom bolescu. venu i zivac.a koja se rijetko susrece . To su koini jastuCiCi (eng!. U spjesi takvog konzervativnog lijecenja nisu uvijek zadovoljavajuci. a kasnije moze i srasti sa fascijom (odnosno aponeurozom) ispod nje. ali je s kozom sraslo. Po iskustvu se zna da je znatno tesca u muskaraca. U sam om pocetku koza se nad zahvacenim podrucjem namreska i nabire. to je onda gnojna upala koju valja IijeCiti antibioticima i kirurski. Burzitis je cesto popracen bolovima. grada se moze usporediti sa pceli-njim sacern. pa se onda pristupa kirurskom zahvatu (fascijektomija). Lijecenje u ranoj fazi obuhvaca lokalnu primjenu ultrazvuka. obicno cetvrtoga. ne utjecu na funkciju sake. obicno ne uzrokuju ni tegobe. iii Dercumova bolest). u burzi . nakon koje se primijeni kompresijski zavoj koji pripomaze da se izljev ne ponovi. pa koza pop rima izgled narancine kore (prema franc. No. nad patelorn i nad olekranom). alkoholizrna ili epilepsije. Kad' jedan reznjic prekomjer-no odeblja. To se moze uciniti punkcijom (kad se obicno odmah ustrca i suspenzija kortikosteroida).

9) m. postalo najgibljivijim zglobom covjeejeg tijela. iIi pak postupno sa sve izrazitijim ogranicenjem kretnji . Neki antomski i biomehanicki podaci. pak.to kao opcu oznaku ta dva stanja danas radije upotrebljavamo hrvatske izraze "akutno bolno rame" i "smrznuto rame". sportovima i dr. 2) akronog ligamenta. Svicarski su se reumatolozi. 4) koraprakticki. Kako bi se omogucile toliko opsezne kretnje. 3) korakoakromijalna sveza. laris. Kako se periartritis ramena moze ocitovati na dva karakteristicna nacina . sarno ligamentima i zglobnom cahurom. 8) m. Ta se tetiva hvata za veliki tuberkul humerusa. subskapubar malo odmakne od trupa. Rame je. odnosno fiksira njegovu glavu da ne iskoci iz dodira s lopaticom. koje smo preuzeli iz engleskog medicinskog nazivlja (painful shoulder. . a ni opravdan. i privlace humerus prema medijalno. tzv. dok su termoterapija i krioterapija kontraindicirane jer u ovom slucaju nepovoljno utjecu na lokalnu prisutnost tekucine. . vjerojatno je jedan od moguCih izazovnih faktora. 7) m. infraspinatus i teres minor stabiliziraju zglob i rotiraju nadlakticu prema van. vee i za vrlo slozene kretnje u najrazlicitijim zvanjima. ali izazvano prornjenama mekanih struktura u njegovoj neposrednoj okolini. ne radi se uvijek 0 upalnim promjenama i zato zavrsetak "-itis" nije adekvatan. Lijecenje obuhvaca lokalne procedure fizikalne terapije kojima se moze ukloniti bar dio rekucine iz potkoznog masnog sloja (stvaranjem negativnog tlaka nad kozom toga podrucja).mogu se kirurski ukloniti. a subskapularis za mali tuberkul humerusa. svaka kretnja rukom koidni nastavak. udomacio se u kozrnetici i kozemtologiji. rame i kuk kao korijenski zglobovi ekstremiteta znatno su se preoblikovali.ali sarno za podrueje ramen a . tetiva supraspinatusa bude timedu njima leii i 6) korakohumeralna sveza. 41).. Supraspinatus stabilizira zglob i abducira nadlakticu.akutno. frozen shoulder). javljao se sarno u francuskoj literaturi i zapravo oznacivao flegmonu (gnojnu upalu). prolazi ispod akromiona i korako-akromijskog ligamenta (sl. 70 71 . No. prostor izrnedu glave humerusa i akromiona vrlo je uzak. npr. zauzimali za to da se naziv periartritis promijeni u periartropatija. a ovo bi bilo izazvano hormonskim poremecajern u menopauzi. Prije svega. naziv periartritis posve je napusten. Bitni gradeoni elementi ramena gleromiona iIi korako-akromijaldani sa strane: 1) glenoidna casica. 5-9) "manseta rotatora raobavlja tako da se nadlaktica mena": 5) m. u ramenu je relativno velika glava humerusa u kontaktu sa znatno rnanjom i prilicno plitkom casieom glenoidne jame na lopatici. Zbog toga je rameni zglob osiguran cvrstim tetivarna koje poput rukavea (mansete) obavijaju glavu humerusa hvatajuci setik uz nju za humerusov vrat. Kad bi taj zglobni sklop bio spojen. a da bi doprla do njega. gdje se patoloske prornjene dogadaju u unutrasnjosti zgloba. supraspinatus. Bolje poznavanje patoloskih promjena u okolini zgloba i preciznije dijagnosticke metode doveli su do toga da se danas uzrocna lezija moze belie identificirati. Koriste i lokalne elektro-analgetske procedure. Medutim. teres minor. leze tik uz cahuru ramenoga zgloba i imaju zadaeu "dinamickih ligamenata" koji moraju sprijeciti dislokaciju i bilo koju drugu nestabilnost ramenoga zgloba. infraspinatus a. Oni su po funkeiji rotatori ramena. teresa minora i subskapularisa koje. kao patoloska pojava. a pri abdukeiji humerusa njegova se glava uzdize pa raj prolaz postaje jos uzi. Ipak mnogi reumatolozi. tako se ne rabi ni naziv "celulitis" jer taj izraz doslovce znaci upalu bilo koje stanice. Kako se pak. TIme se. mion. kako bi omogucilo sijaset slozenih kretnji eijelom rukom. pa je primjereno velika glava femura duboko usadena u odgovarajuce veliku i duboku casieu aeetabuluma. Uzrok bubrenju masnog tkiva tumaci se povecanom napetosti u njernu zbog gomilanja vode. no i to je suvise neodredeno. u medicini se danas upotrebljava jedino jos za upalu ocne pozadine u ocnoj supljini. lako ta hipoteza nije posve dokazana. Ako pak opisani jastucici postanu toliko veliki da citavi reznjevi koze vidljivo vise nad svojom okolinom . prema skapuli (sl. Tijekom vremena uvidjelo se da naziv periartritis nije prikladan. Kuk ima glavnu zadacu da nosi teret.. fizijatri i ortopedi jos uvijek .sto moze biti npr. habitualna luksacija. Kao sto se za ovu promjenu u reumatologiji ne rabi izraz panikulitis. prema ovakovom redoslijedu pocetnih slova njihovih imena u arnerickoj literaturi nazivlju "SITS-misiCima". a subskapularis uz stabilizaeiju zgloba vrsi i unutarnju rotaciju nadlaktice. pa zbog toga nastaje lokalna bol. oko koljena . Svi oni polaze s lopatice. Sindrom periartritisa Naziv periartritis nastao j~ radi toga da se njime ozna~i stanje bolov. pa onda i lijecenje usrnjeriti na tu promjenu. (Uostalom. djelomice to uspijeva i ultrazvukom.krvne zile i komprimira okrajak osjetnog zivca. nairne.a i ogranicenje kretnji u podrucju nekog zgloba. dolazilo bi do iscasenja pri iole opseznijoj kretnji. Za podrucje kuka. Najvecu funkcionalnu zadacu ima tetiva misica supraspinatus a koja pri abdukeiji fiksira i privlaci humerus uz skapulu. koje su covjeku potrebne ne same za izvrsavanje aktivnosti svakidasnjega zivota.upotrebljavaju u svakodnevnoj praksi naziv periarthritis humero-scapularis premda je pri tome posve nejasno 0 kakvom se patoloskom supstratu zapravo radi i koja je struktura u okolini ramena patoloski promijenjena. najcdca je upravo na ramenu!). infraspinatus. prva tri spomenuta misica hvataju se za veliki. Vertikalizaeijom covjeka. zeljela istaknuti razlika prerna artritisu. 41). To su tetive misica supraspinatusa. Stoga tetiva supraspinatusa pri abdukeiji ruke biva svaki put pritijesnjena izrnedu glave humerusa i akSlika 41. odnosno obavijen.

godine zivota. . nastane retraktilni kapsulitis (s1. Potpuna ruptura tetive supraspinatusa nastaje rijetko. U li. vee ruka visi uz tijelo (sl. subakromijsku burzu. Prigodom napornih. tako da cesto onernogucuju i najmanji pokret u ramen?. Patolosko-anatomskim pregledima dokazano je da zbog navedenih opetovanih kompresija nastaju sitne rupture pojedinih niti u tetivi supraspinatus a. i da se takve rupture mikroskopski mogu naci kod svakog covjeka poslije 40.Iukom. a prigodom palpacije moze se tocno odrediti mjesto naJJace~~. Ona polazi sa supraglenoidnog tuberkula skapule i proteze se najprije vodoravno u lateral nom smjeru. pri subakromijskom burzitisu najjaca je bol tik ispod a~romlOn~.ul humer. a taj se zbog upale pocne skvrcavati (rerrahirati}. Bolovi ~u ze~toki. na mjestu ~dje zavija u intertuberkularni sulkus ona je ipak izlozena trenju. Desno: subakromijski burzitis. Pri pregle~u.bola .tsa (51. ~. a prepoznaje se po tome sro tada aktivna abdukcija humerusa uopce nije moguca. u podrueju ramena jos je jedna tetiva izlozena vrlo nepovoljnim biornehanickim uvjetima. No. Na tome se mjestu pocnu u tetivi odvijati degenerativni procesi i mogu se lokalno odlagati kalcijeve soli. No. pa se pri dugotrajnoj sumaciji mikrotrauma tu moze razviti upala.Iise pri abdukciji od oko 60 stupnjeva javi jaka bol koja perzisnra sv. iii pak naglih pokreta mogu iz pocetnih mikroskopskih ruptura nastati i vece napukline. Sredina: ruptura tetive m. ("pamfitl arch".na njegovu la~eralnom il~straznjem rubu. Pri izoliranoj entezopauji supraspmatusa tipicno je da je pasivna elevacija u ramenu ~oduse rnoguca. 45). pa kao rezultat 72 73 .skom r<?tacijom). s1. Takvi "vapneni talozi" mogu doseci i veci razmjer pa se vide na rendgenskoj snimci. doduse.:aciju uzrocn~ p~toloske promjene: pri afekciji hvatista misica supraspmatusa najjaca se bol osjen kod pritiska na veliki ruberk. ali taj "amortizer" ipak nije dovoljan da tetivu supraspinatusa posve ocuva od ostecenja.'a~ost1). To je tetiva duge glave bicepsa. da bi onda skrenula pod gotoVO pravim kutom u intertuberkularni zJijeb (sulcus intertubercularis) duz humerusa. pa je abdukclja ramena nemoguca (' smrznuto rame''). tad je to prava 'entezopatija supraspinatusa (analogno "epikondilitisu" na laktu). nefizioloskih. Kad se razvije aduktorna kontraktura bolovi vise nisu toliko intenzivni pa u klinickoj slici do- Slika 42. Ta tetiva nema vlastite ovojnice.sto uJ~v~no ukazuj~ na lokali. pa je zasticena time sto je obavijena vanjskim. 46). boli. To su najcesci supstrati za pojavu "akutnog bolnog ramena".e ~o elevacije od ok? 120 stupnjeva i tada prestaje (osobito ako se ta kretnja kom?lOu? s lagan om vanJ.aktzlnog kapsulitisa re~esusje nestao.esmk obicno drugom rukom pridrzava bolnu ruku priljubljenu uz prsm kos. n!etko~ad n~staJe spontano ada bolesnik nije svjestan uzrocnog cinirelja. pri nekoj gruboj traumi. koja ima zadacu da ublazi te pritiske.42).zamahom ruke. 43).. Do/je: zbog ret:. s kojorn je usko vezana. ' K!inicka slika. Gore: aksilami recesus zglobne cahure doptdta ab~ukciju u n~n:na!nom ramenu. iii pad om na pruzenu ruku (ali bez I<?rr. supraspinatusa. Stika 43.. fibroznim slojem cahure ramenoga zgloba. sarna tetiva supraspinatusa moze i bez rupture i bez kalcifikacije izazvati tegobe na taj nacin. Pri nekom naglom pokretu moze takav kalcifikat prodrijeti u susjednu subakromijalnu burzu i izazvati u njoj akutnu upalu (subakromijalni burzitis). Lijeuo: entezopatija buatiita tetive m: supraspinatusa. ?ol~smk vrl? tesk? svlaci kaput ~ kosulju. to Je d~datni nepozeljni uvjet za brzi razvoj aduktorne kontrakture.sa najjaca ~?l nalazi upravo u intertuberkularnom sulkusu (sl. pa se onda govori 0 parcijalnim rupturama tetive. pa bol. nagle kretnje dode do lokalizirane upale na samome njenu hvatistu na velikom tuberkulu humerusa. nastavljajuci se u trbusasti dio misica bicepsa.jekom jednoga dana gotovo tisucu puta komprimirana u svojem uskom prostoru. Ova se rnoze prosiriti na fibrozni sloj zgIobne cahure. da prigodom jedne nezgodne.teraturi engleskog govornog podrucja taj se fenomen nazrva ?o~OIm . S druge strane. pokusaj pasivnog gibanja ra~ena izazrva Jake. Priroda je. U tijeku tog procesa uvuce se i aksilami recesusv z~I?bne cahure (koji je gIavn~ ciI?b~nik za slobodnu abdukciju ramena) i konacm ishod toga paroloskog zbivanja je aduktoma kontraktura ramena iii "smrznuto rame". na tome mjestu ugradila jednu sluznu vrecicu. Akut~o bolno rame ocituje se naglom pojavom boli izazvanom neko~ b~7om kretnjom. 44). dok se pri afekciji duge glave blceI.

vratnoga kraljeska (koji se lako nade jer strsi pod kozom. biti mnogo kraci). kod kuce to provoditi dvaput na dan. suprotnim ramenom bolesnika. pri kojirna se ruka. nego da se pri tome i skapula znatno rotira. vrucun enJepom I 51. sto bi U ovom slucaju moglo biti kobno za funkciju ramena. s nekim teretom u saci. Pri aJekciji tetive duge glave m. kako bolovi ( popust~!U. bicepsa boise pojavljuje kod pritiska na intertuberkularni ilijeb. pa na to treba bolesnika upozoriti. mogu se preostali blazi bolovi (ukoliko ih ima) SUZbIJatI .?ude u suspenziji. Drugi je nacin indirektno mjerenje pokreta unutarnje rotacije ramena polaganjem hrpta bolesnikove sake na leda (s1. abdukeiju humerus a za 10 stupnjeva slijedi rotaeija skapule za 5 stupnjeva. spustena okomito prema podu. . a obicno vrlo ucmk~)Vlta. To se osobito lako uocava pri usporedbi sa zdravim. kako bi se bolovi ublazili. Iskustva su '!- 75 . in/raspinatusa javlja se bol kod pritiska na akromioklavikularni zglob (2). klati amo-tamo. Radi jednostavnosti biljezenja. supraspinatusa za veliki tuberkul humerusa (1).odnog akutnog stadija) takoder ce se lijecenje zapoceti kriomasazom (zbog njena analgetskog i relaksirajuceg djelovanja na sve vezivne st~kture). iii kriomasazom kojoj dajemo prednost i boIesnika nauCimo kako ce sam. 47). iako ne u jednakoj mjeri. Pri abdukeiji humerusa naci ce se ne sarno da je ogranicena.stiloid). podmetanjem jastucica iii kakvog drugog smotuljka pod pazuho jer odmah treba poceti prevenciju aduk74 Slika 46. Bolna totka na hvatistu tetive m.Slika 44. tome k~:mtrakt1. Lijecenje. minira ogranicenje kretnji. Ono pogada sve kretnje ramenom. Vjezbe. a odmah potom prirnijeniri kinezioterapiju kao temeljnu metodu. najbolje tako da bolesmkova ruka .icaj da se svako bolno mjesto grije toplim oblozima.~a~ se aktuno stanje . Osim preeiznog odredivanja goniometrijom. tj. taj smo razmak nazvali "razmakom VPS" (jer su to pocerna slova: vertebra prominens .k?rtikosteroidima. dakako. pa potom akcija prema VitU~IC).a najvaznije je vratiti ramenu puni op~ seg kretnji sto ce se posner kinezioterapijom. Zdrav covjek moze na ovaj nacin sakom dosegnuti visinu lopatica a gdjekad i vise.naro~u uvrijezen ob.lektr~-analgets~~ post~peima:. no katkad je i ona potrebna. bez obzira na patoloski supstrat. odnosno ekst~~zIJa rU.keu ramenu (pravilo: prvo trakcija. ramenom treba uvijek izvoditi u rasterecenu polozaju. a~dukcIJ~ od 90 st~pnjeva u ramenu). Indirektno mjerenje unutarnje rotacije ramena procjenom razmaka VPS (vertebra prominens .smiri. Znak "bolnogaluka".. Slika 45. U akutnom stadiju. Treba poduprijeti nadlakticu u polozaju lagane abdukcije. Mjerenjem razmaka izmedu spinoznog nastavka 7. Skvrcena ~glo~na cahura ramena moze se postupno rastegnuti i vrlo. prema poznatom "skapulohumeralnom ritmu'' (po Codmanu). poveca taj P?dmetac dok ne postigne vodoravni polozaj nadlaktice.stiloidni nastavak). te da svakoj kretnji prethodi cvrsta trakcija. Pri aJekciji tetive m. buduci da je u. infil~racija. a u tijeku lijecenja i rehabilitaeije pratiti postupno poboljsanje kretnje jer ee se taj razmak smanjivati. U slucaju postupnog razvoja kontrakt~re (bez preth. klinicki se ogranicenje kretnji u ramenu moze brzo i orijentaeijski uociti na dva nacina. Slika 47. Uz to se daje jedan od nesteroidnih antireumatika. Na ovaj nacin moze se u vecine bolesnika iz~jeti lokaln~. dok pri aduktornoj kontrakturi skapula rotira znanto vise pa se njena spina (koja se kroz kozu obicno dobro vidi) postavi strmo prema laterlano i gore. indicirano je provesti lokalnu krioterapiju krio-oblozima. moze se s pomocu centimetarske vrpee brojcano potvrditi razlika prema zdravoj strani (na kojoj ce taj razmak.Primjena topline je kontraindicirana jer podrzava upalu i ~brzava skvrcavanje zglobne cahure.~rei upozoriti bolesnika da svakog iduceg dana. dok je pri kontrakturi taj pokret znatno ogranicen pa dorzum sake katkad jedva dosegne lumbalnu regiju. pa se stoga raj kraljezak i zove "vertebra prominens") i sriloidnog nastavka na radijusu ruke zabacene na leda. pnkladmm "pendularnim vjezbama'' (po Codmanu).

Kretnje !J 5 u kuku obicno su lagano ogranicene. prijeko potrebno i mirovanje tijekom odredenog vremena. A R Kliniclea slika predocuje se izrazitim bolima koje se mogu pojavit. Akutna pojava obicno ukazuje na upalu jedne od sluznih vrecica 76 77 . nosenje tereta). gluteus medius. Tijek bolesti moze biti razlicit: katkad se tegobe spontano smire ako bolesnik iskljuCi provokativne faktore (npr. 4) m. ilio-psoas. iii pak postupno nakon opetovanih napora (penjanje. 3) za trohanter mogu opaziti mali osburza gluteusa medijusa. Pri afekcijama misica radi se 0 tipicnim entezopatijama. 49) najceSee je rijec 0 burzitisu uz 1) m. Ta se razlika klinicki ocituje u najcescim bolestima ta dva zgIobna podrucja: na ramenu je to humeroskapularni periartritis. ili se ponavlja. 11) m. na kuku su to hvatista i polazista snaznih misica na velikom trohanteru. pa i lagano crvenkasta. 3) m. piriformis. ali da se u vecini bolesnika ipak postizu zadovoljavajuci rezultati. vastus tipod hvatistem misica gluteusa makbialis. 4) burza gluteofiti (kao posljedica kronicne enteteusa maksimusa. a laboratorijske pretrage daju malog trohantera u kojima se cesie normalne nalaze. ali sarno zbog bolova (za razliku od koksartroze) i opet se oslobode kad boli popuste. a pri entezopatiji ultrazvuk iii laser. obturator exhantera. Lokalizacija boli moze se tocno odrediti pritiskorn (palpacijorn). 9) m. vee i funkcijski diferencirali tijekom osovljavanja covjeka u vertikalni polozaj: rame je postalo najgibljiviji zgIob. 6) m. gluteus minimus. ali se na hvatistima misica njeg obturatora. A. entezopatije ostalih misiea u podrucju kuka su riSlika 48. no katkad perzistiraju vrlo jake boli i funkcijska nemoc koji zahtijevaju lijecenje. Opce stanje bolesnika je Slika 49. quadratus femoris. dok su u podrucju kuka cesto zahvacene brojne sluzne vrecice (jer ih tu ima daleko vise nego Ii oko ramena). Sindrom bolnog trohantera Prema cestoci. Uz to je. gluteusa medijusa i minimusa (na lateralnoj plohi velikog trohantera) iii piriformisa (na gornjem rubu velikog trohantera). Ako takav burzitis dulje ternus. simusa na lateralnoj plohi velikog tro8) m. da je funkcijska rehabilitacija smrznutog ramena mukotrpan i dugotrajan postupak. B. a to je vazno radi ciljane lokalne terapije. Polaziita i buatiita misiia na jetke. obturator internus. doci do kalcifikacije. 48). Boli se obicno pojaeaju pri lezanju na aficiranom boku (pritisak na trohanter). ana kuku koksartroza.naglo. ciljano na rnjesto najjace boli koje se prethodno utvrdi palpacijom. gluteus a maksimusa (osobito na njegovu prijelazu u traktus iliotibijalis). kako bi se izbjeglo staticko i funkcijsko opterecenje kuka jer se inace razdoblje Iijecenja nepotrebno produljuje. a kadsto i bez jasnog povoda. Pri afekcijama sluznih vrecica proksimalnom kraju femura. oastus polu velikog trohantera. U slucaju akutne upale burze moze i koza oko trohantera biti toplija. 6) burza iliopektineja. medutim. Sprijeda: (s1. Sluzne oredce oko velikog i uredno. One se mogu pojaviti na hvatistu 3 misica iliopsoasa (na malom trohanteru). Radioloski je zglob taloie kalcijeve soli: 1) burza unutarkuka uredan. lokalne infiltracije suspenzijom kortikosteroida. 10) m. ali su se ne sarno anatomski. a u sluznim vrecicama kalcinozna burza. radioloski nalaz je cesto posve uredan. 2) m. tj. 5) ilijaena subtendizopatije). a od fizikalne terapije treba pri upali burze primijeniti kriornasazu. dok je kuk osim kretnji morae preuzeti sposobnost podnosenja znantnih opterecenja. moze u burzi iliopsoas. mehanicko naprezanje). 5) m. I rame i kuk "korijenski'' su zglobovi za ruku i nogu. No i u karakteru periartikularnih lezija postoji razlika: dok na ramenu budu ostecene dvije vazne tetive. traje. u podrucju ramena moze biti zahvacena sarno jedna velika sIuzna vreca (subakromijska. fikati. dakako. afekcijama hvatista (s1. Straga: 7) m. obturator interhvatista misica piriformisa na gornjem nus.pokazala. sindrom bolnog trohantera je poslije periartritisa ramena drugi bolni sindrom sto se javlja u okolini nekog velikog zgloba. odnosno subakromio-deltoidna burza). dok postupni nastup bolova cesee govori za entezopatiju jednog od navedenih misica. Lijecenje obuhvaca primjenu sredstava za ublazenje boli. ili 0 burzitisu fibularis. 2) burza piriformisa.

opozicije i abdukcije palca) . Pojava subjektivnih tegoba. te Phalenov znak. Uzroci ovom sindromu vrlo su brojni. obicno ipak i bolovi. kao sto su slabost iii Ii atrofija pripadnih misica mogla bi se pogresno pripisati vertebrogenoj patogenezi. Kako se ulnarni zivac pri ulasku u taj kanal dijeli u dvije grane. Klinickim pregledom naci ce se dva tipicna znaka: Tinelov znak. a gdjekad jako bolno iarenje.pri kompresiji iivca medijanusa u karpalnom kanalu. radijalne lumbrikalne misice. Pri duljem trajanju. presiji javIjaju se simptomi razlicita intenziteta: gdjekad sarno mravinjanje u spomenutim prstima. razvija se slabost. kad se Slika 52. pa i vidljiva atrofija rnisica tenara. Te lokalno izazvane klinicke slike dobile su naziv kanalikularni sindromi. Bilo koji pa~oIoski proces (edem. nastati u tijeku trudnoce (edem u kanalu zbog opce sklonosti zadriavanju tekucine u tijelu). u kronicnoj fazi. Nairne. Razlika u lokalizaciji smetnji osjeta na sad: lijevo . a s volarne strane ligamentum carpi transversum. sirnptomi kompresije mogu se ocirovati kao senzibilne. Najcesci i tipicni medu njima na ruci je sindrom karpalnoga kanala. gdje mogu biti komprirnirani i tako podrazeni iIi osteceni. a s volarne poprecnim karpainim Iigamentom (ligamentum carpi transversum) (s1. kad pri perkusiji rucnog zgloba na volarnoj strani (dakle. desno . Prolaz ztuca medijanusa kroz karpalni kanal ispod poprecnog karpalnog ligamenta. odnosno pri napornom manualnom radu u nekim zvanjima.). Lijecenje obuhvaca mirovanje (najbolje na udlazi). prije svega u osjetnoj sferi. u podrucju rucnoga zgIoba zivac medijanus zajedno s fleksornim tetivama prolazi kroz zajednicki tunel omeden izrazito rigidnim zidovima: s dorzalne strane karpalnim kostima. a ako te konzervativne mjere ne daju ucinka treba operativno dekomprimirati zivac u kanalu presijecanjem poprecnoga karpalnog ligamenta. kao "na molitvu" (sl. 52). metabolickoga kao !lto su ulozi i dr. a na nozi sindrom tarzalnoga kanala. te nerijetko postoje istodobno u obje ruke. stika 53. 78 .Kanalikularni sindromi Periferni zivci u svojem tijeku na ekstremitetima prolaze mjestimice kroz osteo-ligamentne nerastezljive kanale. 50). savijenih u lava znaka. s dorzalne strane piso-hamatni ligament. Taj se sindrom ocituje smanjenim koznim osjetorn i parestezijama u podrucju hipotenara i oslabljenim stiskom sake. Elektrodijagnosticki se moze dokazati produljeno vrijeme distalne latencije. Bolovi se mogu prosiriti proksimalno. komprimira zivac medijanus. tumor i dr. Izazivanje Tineiste smetnje pojave pri sklapanju ruku. ali i objektivnih promjena na tim mjestima. pri sumaciji mikrotrauma. Izazivanje Phalenava znaka. te kozu na radijalnom dijelu dIana. iIi je posve izolirana pojava zbog afekcije tetiva u kanalu iii blazeg lokaIiziranog edema npr. u nadlakticu. ali se nikakva oteklina ne vidi. Pri pregledu 79 Slika 51. motorne iIi pak kombinirane smetnje. Pri kompresiji Slika 50. Taj kanal tvore s medijalne strane os pisiforme. lokalno se mogu u sam kanal infiltrirati kortikosteroidi. pa' on moze biti sarno lokaIni izraz nekog opceg oboljenja (upalnoga kao !lto je reumatoidni artritis. na prva tri prsta i radijaInoj polovini cetvrtoga prsta (s1. Sindrom Guyonova kanala je analogan kompresijski sindrom zivca ulnarisa u podrucju rucnoga zgloba. na poprecni karpalni ligament) pacijent osjeti trnce u prva tri prsta (sl. Sindrom karpalnog kanala (u engleskom govornom podrucju govori se cesce 0 karpaInom "tunelu") je kanalikularni sindrom zivca medijanusa i jedan je od najcesCih uzroka parestezija u rukama. od metoda fizikalne terapije cesto se primjenjuje ultrazvuk. rucnom zglobu.) koji poveca pritisak u tom kanaIu. upalni eksudat.pri iritaciji spinalnih korijenova C 6. Taj zivac inervira misice tenara (koji vrse funkciju fleksije. s lateralne rog hamatne kosti. 51). Bolesnici katkad imaju osjecaj otecene ruke. 7 i 8. 53).

koza postaje hladnija i katkad cijanoticna te zbog postupnih distroficnih promjena otvrdne pa se kretnje sve vise ogranicuju. Smanjenje osjeta koze. Proi. lomom koje kosti). obicno se dijeli u tri stadija. distrofieni stadij oznacen je smirivanjem boli. barbiturati. tibialis posterior) na mjestu retinakuluma fleksora koji se nalazi straga i nesto ispod tibijalnog maleola (s1. a i s~a koza moze biti toliko osjetljiva d~ dodir odjece iii krevetnine izaziva jaku bolo Saka iii stopalo su edematozno oteceni. napose ozljedom stopala iivca kroz tarzalni kanal. dijabetes. akutni stadij karakteriziran je jakim bolima u zahvacenom zglobnom podrucju. Zbog jakih boli kretnje su ogranicene iii onemogucene. Treci. lakat i rame). a moze biti izazvan razlicitim S[ika 54. npr. Lijeienje obuhvaca primjenu protuupalnih lijekova i lijekova za suzbijanje boli. saka. Kako se pocetni simptomi smiruju i boli popustaju. S obzirom na zivotnu dob bolesnika. tesku i bolnu kontrakturu ramena i sake. pa i trajnim preopterecenjem u nekim zvanjima. ali koza. protegnuti i do sest mjeseci. mogu se pa~dz~sto savlt~ zbog slabosti rreceg i cetvrtog lumbnkalnog misica. a prema opazanjirna. Na skeletu osteoporoza postaje difuzna i daje kostima izgled mutnog stakla. a dobre rezultate daje i transkutana elektricna zivcana stimulacija. pa to pridonosi nastanku kontrakture. Lijecenje je analogno kao kod opisanih kanalikularnih sindroma na saci. Tijek strainjeg tibijalnog eimbenicima. degenerativne promjene na vratnoj kraljeznici) iii uzimanje odredenih lijekova (antituberkulotici. neke 80 81 . gdje moze poceti bolnom oteklinom sake ili bolnim ukocenjem ramena. pod nazivom Sudeckova bolest. zenim pes valgusom. Algodistrofi ja Algodistrofija je sindrom koji se ocituje bolnim vazomotornim i trofickim promjenama u podrucju jednoga zgloba na ruci iii na nozi. Na kuku je algodistrofija obicno kratkotrajna i sponatno prolazi. Taj. na koljenu takoder naginje spontanom izlijecenju. pa i tri zglobna podrucja (npr. ne sarno pri kretnjama vee i u mirovanju. ona je najceSea na ruci. Neposredni povod za razvoj i manifestaciju algodistrofije moze biti citav niz posve razlicitih einilaca: trauma (katkad minimalna. atroficni stadij razvija se postupno kako boli i vazomot orne smetnje prestaju. antiepileptici). a osobito na gornjoj okrajini gdje sindrom rame-saka vrlo cesto uzrokuje trajnu. Tinelov znak pri udarcu iza tibijalnog maleola moze biti pozitivan. u bilo kojoj ali eesee u zreloj zivotnoj dobi. najlosija je prognoza na stopalu. Lijecenje je jednako kao i kod sindroma karp alnog kanala. pa i bol. crvenkasta i vlazna (zbog pojacanog znojenja). I tu ce elektrodijagnosticki biti moguce pokazati produljenu motornu i senzornu latenciju te usporenje brzine provodljivosti u zivcu. prema tijeku bolesti. No. Na kostima zahvacenog podrucja radioloski se vidi mrljasta osteoporoza. oteklina splasne. Drugi. Vremeno~ mogu misici hipotenara atrofirati. dijagnozi pripomaze elektrodijagnostika kojom se pokazuje produljenje distalne latencije ulnarnog zivca. prognoza je u mladih povoljnija. Taj stadij traje krace vrijeme. Izazvan je kompresijom straznjeg tibijalnog zivca (n. Osim spornenutih slmpt~ma. Opce stanje bolesnika obicno je uredno. Taj stadij moze potrajati tri do sest mjeseci. pa su i laboratorijski nalazi normalni. da bi kasnije zahvatila oba spomenuta zgloba (a katkad jos i lakat) i tako bolnom kontrakturom i distrofijom svih pripadnih tkiva znatno onesposobila cijelu ruku.snika pritiskom na zivac mogu se izazvati trnci i mravinjanje. najceSCi oblik algodistrofije poznat je pod nazivom sindrom rame-Ialea. otprilike u polovine slucajeva uzrok se ne rnoze urvrditi pa se govori 0 "idiopatskoj algodistrofiji". ovise i 0 lokalizaciji procesa. koza je toplija. Sindrom tarzalnog kanala je najcesci kanalikularni sindrom na stopalu. 1 znakova. U anglo-americkoj literaruri za taj se sindrom upotrebljava naziv refleksna distrofija iIi refleksna simpaticka distrofija. iako se na istoj okrajini moze protegnuti i na dva. Taj se sindrom javlja eeSce u zena. tako valja postupno siriti program kinezioterapije sve do potpune funkcijske rehabilitacije. ispod reti(npr. Indicirana je rana. ali i proksimalno iznad tibijalnog maleola. 54). bolesti (koronarna bolest srca. potkozje i misici progresivno atrofiraju te se razvijaju tvrdokorne kontrakture koje na ruci obicno savijaju prste. no veliku vaznost i vrijednost ima fizikalna terapija. ali se moze . i kadsto se pojacavaju nocu. Tijek bolesti i prognoza algodistrofije vrlo su razliciti. pa saka poprima izgled pandze. Jedan od prvih oblika algodistrofije opisan je na saci nakon frakture radijusa. Klinicka slika. jako izranakuluma f/eksora. ali se prema klinickoj slici moze zakljuCiti da je rijec 0 vazomotornoj nestabilnosti i disregulaciji vegetativnog ziveanog sustava. ali vrlo njezna i oprezna mobilizacija zahvacenog podrucja. zareCi bolovi i parestezije sire se u nozne prste na taban. Etiologija je nejasna. bolesti porebrice. <:etvrti i ~e~i prst. Javlja se podjednako cesto u muskaraca i u zena. ubod injekcijskom iglom). a katkad se opaZa i ubrzani rast dlaka i noktiju.

a napose probavne smetnje (sindrom mtiranoga cnjeva). npr.. lijece~ju vaznu ulogu ima edukacija bolesnika 0 naravi tegoba koje ne ~grozavaJ~ njegovu bU.Fibromijalgija Odavna je poznato da neke osobe osjecaju difuzne bolove po Citavom misicno-skeletnom sustavu. pa se radije govon 0 sindromu. Pn~~sak lspit~~aca ne s~ije biti suvise grub.nu~e~maucl I blagi sedativi. Te su tocke razmjestene straga. pazljivom palpacijom.~ ka~o ih . U literaturi engleskog govornog podrucja za takva je stanja prije vise desetljeca bio odreden naziv "fibrozitis".cke nece b!. Zamara. On se vehkom vecinom javlja u zena. pa je nerijetko tesko prosuditi. a mogu biti popraceni osjecajem zakocenosti i brzim zamaranjem.og ~nezlOterapIJskog programa preko cijelog dana. pritisak na neke druge kontrolne.ipak postoji najjaca lokalizirana bol kod pritiska na odredene tocke.. Izravniji utjecaji kao sto su intenzivne vjezbe. napose u ?bhku plamraD. u sredini cela 1 na prednjoj plohi bedar~. pa poremecenja spavanja. U Europi je pak nastao pojam "psihogenog reumatizma" koji takoder nije uvijek opravdan. ali je uz to vaZna i fizikalI?a terap~Ja: umJ~ren~ I md.je za takva stanja opcenito prihvacen naziv fibromijalgija. U mnogih pacIJentI~a pnsutne ~. Lijecnik pak dolazi u nedoumicu jer se pregledom ne mogu utvrditi nikakve objektivne promjene. ~a raz. ali i inaktivnost. Danas. to. Uz to se bolesnice tuze i na zakocenost tih misica koja je izrazenija ujutro (slicno kao kod reurnatoidnog artritisa).tra~~ sredisnje ravnine .e u udo~ima. a.oIJa~ parest~~IJ. Jos.I. pa se tuze da ih "sve boli" i stoga su vrlo zabrinute. ili pacijent doista govori istinu..~ise ne bude odmorene. lokalna primjena blage topline lit elektro-analgetskih procedura.du~nost: Dobri. . je li rijec 0 simulaciji.tl bolan. iIi sarno 0 ~gravaciji.unatoc difuznom ka~~kter~ . je Ii o~dje rijec 0 posebnoj bolesti. s ~bIJU s.~e nest. JaSDlJeodredene smetnje. Navedeni difuzni bolovi mogu se po intenzitetu mijenjati i prema vremenskim prilikama.liku. tenzijska glavob. npr. osobito u misicu trapeziusu (s1.nje je cesto povezano s poremecajima spavanja i bolesnice navod. ali one i spontano mijenjaju svoj intenzitet iz dana u dan.erOldDl. osjecaj otecenih ruku. Od lijekova daju . a na lokalne bolne tocke ultrazvuk. ali je on konacno napusten posto se dokazalo da se uopce ne radi 0 upali veziva. Karaktenstiina lokalizacija bolova i mliicne napetosti kod Jibromijalgije. ali i spnJe~~ na tlJelu. emocionalni stresovi i klimatski utjecaji ("promjena vremena") cesto pogorsavaju tegobe. no ipak pretezito lokaliziranima duz kraljeznice u vratnom i slabinskom dijelu.vldualne dozirane medicinske vjezbe. KruiiCi oznacuju posebno bolne todee. y Slika 55.uJOSI neke druge. s~ . Pri pre~ledu moze se.rezul:ati po~tizu psihoterapijom. 82 83 . a ocituje generaliziranim bolovima u muskulaturi. uvijek nije pouzdax:o. 55). Rendgenskim 1 laboratorijskim pretragama nece se utvrditi nikakva odstupanJa od normalnog nalaza. naci da .san VIse ~e vo~vjezuje i kak~ se .

Ulozi su znatno ceSCiu muskaraca i klinickim se znacima ocituju obicno tek u petom deeeniju zivota.. vod za akutni napada] moze biti mehanicka ozljeda stopala (udarac. nagla konzumaeija vece kolicine alkohola ili teze hrane. 2) nakupljanjem kristaia mokracne kiseline i njenih soli u obliku cvorica ili grumena koji se nazivaju tofi. Bazalni zglob noznoga palca je otecen. Oteklina nije ogranicena na sam zglob. nego se obicno siri na dorzum stopala. u vanjskom uhu). koza nad njim je izrazito ervena i na opip topla. 85 . (cega se holesnik cesta tek naknadno prisjeti). prvenstveno u hrskavicama zglobova. nerijetko se pri prvom napadaju najprije pomisli na flegmonu (gnojnu upalu koze i potkozja). Artritis je sarno jedna od manifestacija opceg metabolickog poremecaja u organizmu. koja sama po sebi ne uzrokuje simptome. 3) bolesti bubrega. neprikladan nacin ishrane s previse purinskih tvari. U usporedbi s drugim upalama zgloba. koji se hrvatski naziva "ulozi" (jer se kristali urata doista ulazu u razlicita tkiva). divljaci. npr. nosenje preuske obuce). zestoka je i toliko bolna da pacijent ne moze podnijeti ni lagani teret plahte na stopalu. a kasnije kronicne upale zgloba i zglobne okoline. U narodu se cesto upotrebljavaju nazivi preuzeti iz drugih jezika. a drugi je genetska predispozieija. sto se naziva hiperuricemijom. npr. Takav prvi napadaj traje nekoliko dana (od 3 do 10) i potom se spontano smiri te se uspostavlja stanje potpuna zdravlja. Ova je bolest odredena sa cetiri bitne znacajke: 1) opetovanim napadajima teske akutne. Sve je to uvjetovano porastom koncentracije mokracne kiseline u krvnom serumu.. tj. pa kako ponekad citav dorzum bude i erven. te 4) nastajanjem kamenaca u mokracnom sustavu. opceniti nacin zivota i dr.. ali to nije pravilo. Hiperuricemija moze imati dva uzrocna mehanizma: jedan su izvanjski faktori. u sjevernoj Hrvatskoj "giht" (prema njemackoj rijeci "die Gicht"). urickom nefropatijom. npr. a i drugima (npr. uricki artritis je najbolnija artropatija. neki kirurski zahvat i dr. NajeeSca prva maniJestacija bolesti je akutni i vrlo bolni artritis. a u Dalmaciji "gota" (prema talijanskom izrazu "gotta"). Mimi interval nakon pres tanka akutnog napadaja traje razlicito dugo. nastaje iz punog zdravlja ("kao grom iz vedra neba") bez ikakvih prethodnih smetnji. Akutni napadaj urickog artritisa izazvan je naglim prodorom kristala urata u zglobnu supljinu. prekomjerna tjelesna tezina.METABOLICKE BOLESTI ZGLOBOVA I KOSTIJU Uricki artritis Uricki artritis je upala zgloba izazvana kristalima mokracne kiseline iii njenih soli (obcno mono-natrijeva urata). Upala obicno pogada metatarzofalangealni zglob noznog palca. ali zbog nje dolazi do kristalizacije i odlaganja kristala u razlicitim tkivima. gdje oni mehanicki (jer imaju oblik igliee) i kemijski podraze sinovijsku membranu i izazovu akutni sinovitis. Neposredni po.

s manje nukleoproteina. dakle znatno prije staracke iivotne dobi. suhomesnate proizvode i plavu ribu. Lijeeenje obuhvaca primjenu medikamenata kojima se sprecava prekomjerno stvaranje mokracne kiseline. pri reumatoidnom artritisu). traju sve dulje. dok se sredstva koja pospjesuju izlucivanje urata rnokracorn (tzv. upotreba koncentriranog alkohola. ateroskle-roza (napose srcanih i mozdanih . zgloba (s1. na okrajcima kostiju uza zglob pri upali zgloba (npr. sto se osobito moze vidjeti na uski bolesnika (s1. Fizikalna terapija moze lokalnim oblozima leda iii vrlo njeznom kriornasazom olaksati da se prebrodi akutni napadaj. ne smiruju se posve-ma i tako se postupno razvija leronicni uricki poliartritis. 86 Poseban oblik osteoporoze je onaj koji se najcesce susrece u zena u klirnakteriju i menopauzi. moze javljati i u muskaraca). sl. Zabranjena je Slika 57. nekih endokrinih bolesti. U meduvremenu. pa su osobe s osteoporozom napose ugrozene od frakture. 56). bilo zbog zatajenja bubrezne funkcije. napadi postaju eesCi i zesCi te zahvacaju druge zglobove. te da pripomogne sprecavanju razvoja deformacija zglobova. Deformaciji stopala. Kri-stali urata taloze Slika 56. iii postklirnaktericnom. gotovo uvijek su vee nastali bubrezni kamenei koji sa svoje strane izazivaju poznate bolne napadaje i druge komplikaeije. U starijoj zivotnoj dobi. jer bi se njegovim mehanickim djelovanjem mogli kristali urata iz zglobne hrskaviee upravo utjerati u zglob i tako izazvati akutni napadaj artritisa. jer ne izaziva tegoba. Ulozi bez odgovarajuceg lijecenja uzrokuju smrt. Difuzna osteoporoza moze biti posljediea duljega gladovanja. pa ih razaraju stvarajuci defekte zbog kojih se zglobovi deformiraju. bilo zbog srcanog iIi mozdanog udara (infarkt miokarda. a od povrca mahunarke i spinat. a ona moze biti lokalna iii opcenita. Smatra se da je najvazniji cirnbenik u postanku ovog oblika osteoporoze smanjeno stvaranje. Kottani toft u falangama noinog se vremenom u kosti blizu palca. kod osteolitickih metastaza zlocudnih tumora i dr.. dok pri kronicnom urickom poliartritisu ima sarno svrhu da opreznom kinezioterapijom odrzi gibljivost zglobova i stanje misica. tj. urikostatika (npr. Lokalna osteoporoza nastaje na mjestu svake Irakture. Dijagnoza se postavlja na temelju tipicnog akutnog artritisa (osobito kad zahvaca nozni palae) i povisene razine mokracne kiseline u krvi. prije svega opetovane infekeije s upalom rnokracnih putova (pijelonefritis). teska i masna mesa. 58). meksa i lakse lomljiva. Dva tofa u hrskavici uske bolesnika 5 urickim artritisom. Uz to je potreban i poseban sustav prehrane. urikozuriei) rjede primjenuju buduci da se time bubrezi upravo preplavljuju uratima. saku kod algodistrofije. kod upale kosti. tzv. postupno se ostecuje bubrezna funkcija i nastaju druge komplikacije· kao sto su povisenje krvnoga daka. 57). pa sto dulje vremena prolazi. iii menopauzalnom osteoporozom (iako se. ali se onda ponovi. Naziva se predsenilnom. pridonosi talozenje urata i u tetive. difuzna osteoporoza je redovito prisutna jer usporedo sa slabljenjem. sistemnih malignih bolesti itd. Primjer radioloskog prikaza koitanib tofa u falanf!. Slika 58. u sluzne vrecice pa i u potkozno tkivo gdje se stvaraju veliki cvomati tofi koji gdjekad probiju kroz kozu pa se iz njih eijedi bjelkasta kasasta masa urata. a moze zahvatiti i jedan cijeli segment ekstremiteta kao npr. nego sarno u sebi nosi morbogeni potencijal: u slucaju pad a doci ce do prijeloma kosti. premda rjede i nesto kasnije. Takva kost postaje supljikava ("porozna"). promjene u stijenkama krvnih zila. Prepusti li se bolest svojem prirodnom tijeku. Rendgenski se u kostima oko zahvacenih zglobova. Osteoporozu mogu izazvati brojni cinitelji. Takva "senilna osteoporoza" nije bolest u pravom smislu rijeci. Potkozni tofi cesto prosijavaju kroz kozu svojom bjelkastom bojom.mjeseci iii po koju godinu. eerebrovaskulami inzult). dok su eaj i kava dopusteni u umjerenim kolicinama.zila) i porast mas nih tvari u krvi. a po tom i saka. Osteoporoza Nazivom osteoporoza oznacuje se smanjeni sadrza] minerala (kalcijevih soli) i temeljne kostane tvari u volumnoj jediniei kosti. Primjena ultrazvuka je kontraindicirana. alopurinol). a opazano je da se u takvih bolesnika cesee nalazi i secema bolest. nakon 70-e godine zivota. izbjegavajuci iznutrice. dijeta bez purina. odnosno ne87 . odnosno usporavanjem mnogih bioloskih funkeija opada i aktivnost osteoblasta pa Citav skelet postupno postaje porotican. u kasnijem stadiju bolesti. njihove ovojniee. mogu vidjeti tipicna okruglasta prosvjetljenja koja predstavljaju kostane tofe (jer kristali propustaju rendgenske zrake. Najcesci prijelomi u starackoj dobi su fraktura femurova vrata i fraktura radijusa na tipicnorne mjestu.ama prstiju ruke.

pa je i trajni sedentarni nacin zivota s pre malo kretanja. premalo sportskih aktivnosti itd. 61). 59). Slika 61. pacijentica se drii grbavo i trbuh joj se izboci. a u lumbalnom Slika 60. prisutan u vecine. jer inaktivnost pospjesuje daljnji razvoj osteoporoze. koje su gradene pretezno od spongioze i imaju samo tanki kompaktni okvir jesu trupovi kraljeZaka. moglo bi smanjiti ucestalost predsenilne osteoporoze. Uz edukaciju 0 potrebi kretanja (bez opterecenja).dostatak estrogena iii testosterona dakle spolnih hormona koji inace stimuliraju aktivnost osteoblasta. paktnoj supstanciji). Taj oblik osteoporoze ne pogada Citav skelet ravnomjerno. a staticke vjezbe zapoceti sto ranije. Vjezbe gibljivosti bolje je izbjegavati. osobito gradskog sranovnisrva. No treba imati na umu da je i fizicka aktivnost vrlo vaZan podrazaj za 05teoblaste. jos uz imobiliziranu kraljeznicu. Napretkom opisanih promjena moze. Smanjivanje tjelesne visine. mogu ublaziti elektroanalgetskim mjerama. kostane trabekule u njima pucaju (sl. Vodeci simptom je bol. a sve kretnje kraljeznicom su bolne. prije svega ekstenzorne muskulature. Lijecenje obuhvaca adekvatnu dijetu s dovoljno kalcija. vee treba bolesnicu sto prije podiei na noge i mobilizirati. pa trupovi mijenjaju oblik: u torakalnom dijelu postaju klinasti (sprijeda nizi). narocito kad zbog lumbalne hiperlordoze dode do medusobnog trenja spinoznih nastavaka (interspinozna pseudoartroza ili Baastrupov sindrom). 60). no vrlo vazna je fizikalna terapija. trbusne rnisice valja jacati da se sprijeci "viseci trbuh". usvajanje nekog hobija koji ukljucuje fizicku aktivnost i uopce izbjegavanje sjedeceg i inace malo pokretnog naCina zivota kakv je danas. treba provoditi kinezioterapiju s ciljem jacanja misica. U slucaju frakrure kraljeska potrebna je. Trupovi kraljezaka postaju supljikavi. 88 89 . i pri neadekvatno maloj traumi. Katkad je os obi to jaka u lumbalnom dijelu. (sto je cesta pojava u zivotu danasnjeg civiliziranog covjekal) znacajan predisponirajuci faktor za pojavu ove "prerane" osteoporoze. jer toplinom izazvana hiperemija pridenosi gubljenju (upravo "isplavljivanju") kalcija iz kostiju. na zalosr. grbljenje torakalne kraljeinice i sue izraieniji oiseci trbuh tijekom napredovanja predsenilne (menopauzalne) osteoporoze. Sustavno bavljenje sportom. Razrijedena i raspucala mreneusporedivo zivlji nego Ii u komia kostanih gredic« kod osteoporoze. dakako. fosfora i bjelancevina. utiskuju pokrovne plohe (sl. no ne pretjerana da se ne pojaca grbljenje trupa. dodatno. kako se poroticni kraljesci ne bi traumatizirali! Prirnjena topline (pa i kupki u termalnim vodama) nije pozeljna. a kasnije pretezno na kraljeinici. diskusi. pa torakalna kifoza i lurnbalna lordoza postaju sve izrazitije. Bolovi se. nego ponajvise spongioznu kostanu supstanciju (u kojoj je metabolizam Slika 59. Zbog svih tih promjena tjelesna se vis ina postupno srnanjuje (sl. privremena imobilizacija. koja ima difuzni karakter i lokalizirana je u cijelim ledima. Paravertebralni misiti su rigidni. Kosti. otezane pa i ogranicene. dok primjenu ultrazvuka treba izbjegavati. pak. ali ne sarno natjecateljskim nego on om "normalnom" tjelovjezbom od samoga djetinjstva. doci do kompresivne frakture kraljeska. a kasnije visi nadolje. sto se ocituje naglom ostrorn boli na mjestu lorna. ali ona prema danasnjem opce prihvacenom stajalistu ne smije trajati predugo. Tako se vidljivo mijenjaju i sagitalne krivine kraljeznice. To je razlogom da je ovaj oblik osteoporoze lokaliziran isprva samo. Sploiteni supljikavi trup krabikonkavni jer im inrervertebralni ljeska u tijeku predsenilne osteoporoze. koji su u toj zivotnoj dobi jos jedri.