SVEUCILISTE U ZAGREBU - MEDICINSKI FAKULTET

SVEUCILISTE U ZAGREBU
BIBLIOTEKA UDZBENICI I PRIRUCNICI Svezak 72 Glavni urednik: prof. dr. sc. Anton Svajger

MEDICINSKI FAKULTET

Theodor Durrigl

REUMATOLOGIJA
Udzbenik za fizioterapeute i radne terapeute
Racunalni slog: Branko Simat Tisak: Branko Jagic

ISSN: 953-6255-12-X

Zagreb, 1997.

KAZALO
PREDGOVOR UVOD UPALNE REUMATSKE BOLESTI Reumatoidni artritis Ankilozantni spondilitis Psorijaticni artritis Reiterov sindrom Juvenilni kronicni artritis Artritis u reumatskoj vrucici SISTEMNE BOLESTI VEZIVNOG TKIV A Sistemna skleroza DEGENERATIVNA
....

1 3 7 7 19 28 29 30 31 35 35 39 47 53 54 61 61 63 65 67 68 69 70 76 78 80 82 85 85 87 91

BOLEST ZGLOBA

,-

DEGENERATIVNA BOLEST KRALJEZNICE Vertebralni bolni sindromi Vertebrogeni bolni sindromi IZVANZGLOBNI REUMATIZAM Bolesti misica Bolesri tetiva i njihovih ovojnica Bolesti hvatista Bolesti sluznih vrecica Bolesti fascija i aponeuroza Bolesti potkoznog masnog tkiva Sindrom periartritisa Sindrom bolnog trohantera Kanalikularni sindromi Algodistrofija Fibromijalgija METABOLICKE Uricki artritis Osteoporoza DODATCI BOLESTI ZGLOBOVA I KOSTIJU

i

i

Predgovor
Proslo je petnaest godina otkad sam, zajedno s mr. sc. Verom Vitulic, napisao prvi udzbenik reumatologije za fizioterapeute (T. Durrigl i Vera Vitulic: Reumatologija, Jumena, Zagreb, 1982). Tome su prethodila dva izdanja skripata (T. Durrigl i Livija Silobrcic: Reumatologija, Visa skola za medicinske sestre i zdravsrvene tehnicare, Zagreb, 1970; T. Diirrigl i Vera Vitulic: Reumatologija, Visa skola za medicinske sestre i zdravstvene tehnicare, Zagreb, 1978). U tim su tekstovima bile opisane najvaznije reumatske bolesti i tehnika fizikalnoterapijskih postupaka koji se primjenjuju u njihovu lijecenju i medicinskoj rehabilitaciji. Otada, pa do danas, doslo se do mnogih novih saznanja 0 postanku reumatskih bolesti i - premda im uzrok jos uvijek nije posve razjasnjen - mogucnosti lijecenja u mnogome su znantno obogacene, ne sarno u podrucju farmakoterapije, nego i fizikalne terapije, a time i medicinske rehabilitacije. U tom vremenu uslijedile su i odredene promjene u nastavnom planu i programu studija za vise fizioterapeute, pa je kinezioterapija reumatskih bolesnika postala poseban kolegij. Sve su to valjani razlozi da se nasim studentima, buducim visim fizioterapeutima, a i radnim terapeutima, dade novi udzbenik reumatologije u skladu sa sadasnjim nastavnim gradivom istoimenog kolegija (bez podrobnog opisivanja fizikalno-terapijskih, napose kinezioterapijskih postupaka). Nadam se da ce im predoceno stivo korisno posluziti onesarno za spremanje ispita iz reumatologije nego i u kasnijem svakodnevnom radu s reumatskim bolesnicima. U Zagrebu sijecnja 1997. Theodor Durrigl -

UVOD
Reumatizam (ili izvorno "reuma"), kao medicinski termin, veoma je star jer potjece jos iz vremena Hipokratove medicinske skole u antickoj Grckoj. Lijecnici onoga doba uocili su da se velik broj njihovih bolesnika tuzi na bolove i otezano gibanje u misicima i zglobovima i da te tegobe cesto mijenjaju lokalizaciju. Po tome su si stvorili predodzbu da tijelom takvih osoba vjerojatno teku neki otrovni sokovi, uzrokujuCi cas tu, cas tamo opisane tegobe. Kako pak starogrcki glagol "reo" znaci "tecern", nazvali su takve tegobe "reumorn" (starogrcka imenica srednjega roda "reuma" znaci strujanje, struja, rijeka). ad nje je kasnije nastala latinska kovanica "rheumatismus", Tijekom vremena spoznalo se da se pod tim pojmom ne krije sarno jedna, jedinstvena bolest, vee da bolovi i ogranicenje kretnji u zglobovima i drugim organima sustava za kretanje, popraceni oteklinama, pa i deformacijama, mogu biti veoma razliciti kako po klinickom izgledu tako i po tijeku i ishodu za bolesnika, pa se pocelo govoriti 0 "reumatskim bolestirna", Danas se u tu skupinu svrstava preko stotinu bolesti, medusobno jasno razlucenih, ali je naziv "reumatske" ipak zadrzan, dijelom iz tradicijskih razloga, a dijelom zato sto ga zasad nije moguce zamijeniti prikladnijim. U suvremenoj medicini reumatske se bolesti mogu definirati kao skupina bolesti nepoznate, ali zacijelo raznorodne etiologije, koje pretezito ostecuju sustav organa za kretanje i imaju zajednicke znacajke: bol i ogranicenje kretnji u zahvacenom podrucju. T akva, opisna definicija, ipak odreduje bitne zajednicke osobine svih (iako medusobno razlicitih) reumatskih bolesti, Kao prva, istaknuta je nepoznata etiologija, jer se time iskljucuju bolesti lokomotornog sustava s poznatom etiologijom, kao sto su npr. tuberkulozne i druge infekcijske upale zglobova, ali i prirodene i steeene mane i tumori, sto sve nisu "reumatske" bolesti. Potom je istaknuto da one preteiito ostecuju lokomotorni sustav (a ne samo taj, kao sto se nekad mislilo), jer su upravo najteze reumatske bolesti, tj. one upalne, zapravo bolesti Citavoga organizma; imunoloske i patoloske promjene zbivaju se cesto u vezivnom tkivu citava tijela, sarno sto se morfoloske promjene najjasnije ocituju na organima za kretanje. To valja osobito imati na umu pri lijecenju takvih bolesnika, a posebice pri procjeni dopustenog tjelesnog napora u fizikalnoj terapiji. Bol je doista zajednicka znacajka svih reumatskih bolesti; ta zapisana cinjenica jos iz 4. stoljeca prije Krista u cijelosti vrijedi i danas. Jedina, i bolesniku i lijecniku relativno "korisna" osobina te kategorije bolova je u tome, sto su prisutni od samog pocetka oboljenja, u njegovom najranijem ili vrlo ranom stadiju. Iskustvo je, naime, pokazalo da se pacijenti zbog tih bolova obicno vee veoma rano javljaju lijecniku, a lijecnik ce zbog toga cesto biti u mogucnosti da vee rano postavi ispravnu dijagnozu i rano zapocne odgovarajuCim lijecenjem. Kako je lijecenje reumatskih bolesti, zbog nepoznate etiologije, jos uvijek simptomatsko (jer se kauzalnirn jos ne raspolaze), one ce ipak biti tim ucinkovitiie, eim ranije se njirne zapocne. Posljednja istaknuta znacajka, ogranicenje kretnji u zahvacenom

3

No. sindrom periartritisa. to su mahom bolesti cijelog organizma. pa i podalje od njih. pa neke od tih bolesti pripadaju sustavnim bolestima vezivnog tkiva. algodistrofija i fibromijalgija. u usporedbi s temeljnim. spondilofita) i sarno je radioloski terrnin. zglobna cahura i dr. Nairne. pa i za samozbrinjavanje. a ne klinicka 4 dijagnoza. psorijaticni artritis i ankilozantni spondilitis. kanalikularni sindromi). Tu je temeljni patolosko-anatomski proces degeneracija zglobne hrskavice (a na kraljeznici i intervertebralnih diskusa). Bolesti koje nastaju na temelju tih promjena nazivaju se na zglobovima artroze (u literaturi engelskog govornog podrucja "osteoartritis"). No. Upalni reumatizam obuhvaca one reumatske bolesti kod kojih je osnovni patolosko-anaromski proces upala. Takvih je poremecaja velik broj i gotovo svi se oni odrazuju raznovrsnim promjenama u mnogim organskim sustavima. Medicinska problematika reumatskih bolesti lezi prije svega u tome. iz akutnog stanja gdje su kretnje otezane sarno zbog bolova. One pak metabolicke bolesti koje se dominantno javljaju na lokomotornom sustavu i bitno ga ostecuju. degenerativne bolesti zgloba i kraljeznice. izvanzglobni reumatizam. Dna se zbiva u ciravom vezivnom.osobito zato sto je kod njih bitna i fizikaina terapija . atrofije misica itd. te artritis pri reumatskoj vrucici. bolesti lokomotornog sustava su obicno na eetvrtom. Lijekovima se ublazuju bolovi. To moze boiesnika onesposobiti za odredene profesionaine aktivnosti. Amo se ubrajaju afekcije misica. i jos se ne raspolaze uzrocnirn lijecenjern. pa ih je vrlo tesko (a mnoge i nemoguce) sprijeciti. U danasnjoj civiliziranoj populaciji reumatske su bolesti vrlo teste. to na umu. primarnim. srniruje upala tamo gdje postoji.a medu njima su i opet one reumatske najzastupljenije. Kao uzrok trajne invalidnosti. "rnekane" strukture lokomotornog sustava u okolini zglobova i kraljeznice. te nastoji zaustaviti napredovanje bolesti. treba i lijecenje reumatskih bolesnika uvijek provoditi usporedno Una dva kolosijeka": lijekovima i fizikalnom terapijom.podrucju. Vecina ih pogada zglobove. I to su mahom lokalni procesi pri kojima je organizam u cjelini nacelno zdrav. Iako se najizrazitije ocituju na lokomotornom sustavu. no najvaznije .ne moze se ucinkovito izlijeciti. Dovoljno je sarno podsjetiti na distroficne promjene tijekom dijabetesa melitusa (osobito na stopalu). a nerijetko i za aktivnosti svakodnevnog zivota. sluznih vrecica.premda neke procedure takoder djeluju analgetski . ili pak iz postupnog pocetka neke bolesti zgloba ili kraljeznice gdje kretnje iz dana u dan neprirnjetno bivaju sve rnanje. Tako je izradeno vise klasifikacija reumatskih boiesti. Degeneratione bolesti zglobova i kra/jeinice (nazivane i "degenerativni reumatizam") su pretezeno lokalizirani procesi na jednom iIi na manjem broju zglobova. a degenerativni i regresivni procesi imenima koja zavrsavaju nastavkom "-oza" (u latinskom: . Ova skupina obuhvaca velik broj bolesti. vee oko njih iii eak podalje.jesu reumatoidni artritis. moze rezultirati trajno ogranicenje pokreta zbog nastalih patolosko-anatomskih promjena. juvenilni kronicni artritis. za lakse razumijevanje te za edukativne potrebe. su uricki artritis koji pogada zglobove i menopauzalna (inoolutiona} osteoporoza koja pogada kraljeznicu. Vecina najrezih reumatskih bolesti osobito onih upalnih .ima ponajprije zadacu da odrzi gibljivost zglobova i kraljeznice i potrebnu snagu misica. te metabolicke bolesti zglobova i kostiju. promjenama u tim bolestima. spondilartroza. a bolesnik kao cjelina moze pri tome nacelno biti posve zdrav (ako slucajno istodobno ne boluje od neke druge bolesti). Fizikalna terapija . fascija i aponeuroza. kako je navedeno. dakle. posebno je vazna i terapeut je vazda mora imati pred ocima. a koje se ujedno j ceste susrecu u praksi. reumatske se bolesti mogu najjednostavnije podijeliti u cetiri osnovne skupine: upaini reumatizam. Podsjetimo ovdje jos na jedan detalj iz medicinske terminologije: svi se upalni procesi nazivlju imenima koja zavrsavaju nastavkom "-itis" (jednak u hrvatskom i latinskom jeziku). a na kraljeznici prema mjestu koje je zahvaceno degenerativnom promjenom: diskartroza. Sve promjene i bolesti iz ove skupine imaju. Ranije cesto upotrebljavani izraz "spondiloza" oznacuje sarno prisutnost posebnog oblika kostanih izdanaka na trupovirna kraljezaka (tzv. unkartroza itd. sto im uzrok jos uvijek nije otkriven. pa ankiloze zgloba iii kraljeznice. dok ankilozantni spondilitis najteze ostecuje kraljeznicu. Njihova je vaznost u tome. u obliku kontrakture. kako to biva kod upalnih i degenerativnih bolesti. na promjene okrajka udova pri akromegaliji itd. kako bi se pravodobno preveniralo prijetecu invalidnost. tetiva te njihovih ovojnica i hvatista. neki seronegativni spondilartritisi kao npr. iii pak na kraljeznici. iii eak trecem mjestu . Neke statistike su pokazale da gotovo svaki sedmi covjek koji se prvi put javJja svojem lijecniku primarne zdravstvene zastite. a bolesti sa zajednickim znacajkama okupile u pojedine podskupine. simptomatsko i funkcion- 5 . Amo se obicno ubrajaju i poremecaji funkcije endokrinih zlijezda. a reumatska vrucica srce. kao i stoga sto se cesto ispreplicu i upalne i degenerativne promjene. Metabolicke bolesti kostiju i zglobova izazvane su odredenirn poremecajern izmjene tvari u organizmu. kompresijski sindromi perifernih zivaca (tzv. odnosno mezenhimnom tkivu organizma. na promjene kostiju kod hiperparatireoidizma. sve su to ipak manje vazne poprarne promjene. Ova je skupina reumatskih bolesti izdvojena kao zasebna zbog toga sto se promjene ne odvijaju u zglobu iii na kraljeinici. sto su znacajan medicinski i socijalni problem.osis). Izvanzglobni (ekstraartikularni) reumatizam obuhvaca patoloske promjene i klinicki manifestne bolesti koje pogadaju tzv. koje su obicno i anatomske i funkcijske. uz posljedicne reaktivne promjene na granicnim tkivima kao sto su subhondralna kost. Imajuci. boluje od neke reumatske bolesti ili tegobe. karakter lokaine bolesti. Veliku i po mnogome nehomogenu skupinu reumatskih bolesti mnogi su reumatolozi i reumatoloska drustva nastojali klasificirati kako bi postala preglednijom.

obuhvatiti primjenu mnogih lijekova i postupaka fizikalne terapije.Etiologi~~ i patogeneza. da one postaju organizmu "strane". . a novija istrazivanja sustava antigena tkivne podudarnosti (tzv. Stoga se u bogatijim i medieinski naprednim sredinama ulazu veliki napori i sredstva u istrazivanje na podrueju reumatologije. te Socijalna problematika pak proizlazi iz vee spomenute njihove velike ucestalosti. Bolest se javlja u svih rasa i naroda. No. Pourine sta. sve se vise ukazuje i na ulogu genetike u postanku reumatoidnog artritisa. pa se razvija imunoloski proces auto-agresije.osim prikIadne licnosti i odredene sklonosti takvome ustrajnom radu . ovisni 0 tudoj pomoci). UPALNE REUMATSKE BOLESTI Reumatoidni artritis Reumatoidni artritis je sistemna upalna bolest vezivnoga tkiva. H.. a potom i sinovitis. Klinicari su vee ranije uocili da se ta bolest eesee susrece u vise generaeija iste obitelji nego li u prosjecnorn pucanstvu. Ijubavi i razumijevanja prema reumats kim bolesnicima. Te bolesti smanjuju radnu spsobnost bolesnika. ru. Oni moraju biti sigurni i kreativni u individualnom programiranju kinezioterapije i moraju imati mnogo strpljenja. fizioterapeut mora . odvija u citavu organizmu.alno lijeeenje moraju se provoditi godinama. jer mnogi reumatski bolesnici ispadaju iz proizvodnog proeesa (neki postaju i invalidi. a posvuda . a napose u stijenku manjih krvnih zila izazivajuci difuzni vaskulitis po Citavu tijelu. uz lijeenika.5% i otprilike tri puta je eeSta u zena nego u muskaraca. kako bi ih motivirali da aktivno suraduju u svojem lijeeenju i rehabilitaciji i podsticali ih da ne sustanu u tome procesu koji je nerijetko dugotrajan. U novije se vnjeme smatra da mozda postoji vise "artitogenih" Cimbenika (neke bakterije i vise vrsta virus a) koji u predisponiranih osoba mogu pokrenuti patoloske mehanizme koji vode do razvitka reumatoidnog artritisa. pa i mukotrpan. C. kljucnu ulogu. l). Ti jos nepoznati primarni agensi mijenjaju neke bjelancevine u organizmu buduceg bolesnika tako. bi sve to uzmogao. ali se najocitije promjene zbivaju na zglo~ov~ma. a pocnu se nakupljati i druge stanice ripicne za upalni proees (napose polimorfonuklearni leukoeiti) Slika 1.one upalne pogadaju osobe u mladoj i zreloj zivotnoj dobi.dobro poznavati reumatske bolesti i danasnje mogucnosti njihova lijecenja i rehabilitacije. Ona. to su autoantitijela. mora ukljuciti suradnju mnogih medieinskih i srodnih djelatnika: medicinskih sestara.!ice proliferiraju i djelomice su prekrivene finom mreiom fibrina (raster-elektronskomikroskopska snimka. Prema epidemioloskim istrazivanjima prevalencija joj se krece izrnedu 1% i 2. pri najvecoj radnoj sposobnosti. tj. sto je znacajna ekonomska steta i za citavu zajednicu. Primarni uzrok reumatoidnom artritisu nijepoznat. dakIe. HLAsustava) pokazala su da nosioci amigena DRl i DR4 posjeduju odredenu "sklonost" prema obolijevanju od reumatoidnog artritisa.ku i nogu gdje . katkada i kroz eijeli zivot. u terapiji i medicinskoj rehabilitaciji reumatskih bolesnika imaju fizioterapeuti. racionalnu i adekvatnu terapiju. Spajanjern auto-antigena s auto-antitijelima (uz utrosak komplementa) nastaju imunokompleksi koji se taloze posvuda. ~ako su u~mjerena protiv vlastitih "antigena". Mall' krvne file u sinovijskom sloju zglobne eahurc upalno se mijenjaju (vaskulitis) i trornboziraju. psihologa. a njihovo lijecenje i rehabilitaeija zahtijevaju znatne materijalne izdatke. upalu unutrasnjeg lista zglobne eahure (s1. defektologa i drugih. osim uloge (jos nepoznatog) infekcijskog Cinitelja i autoimunosti. Cime i pocinje upala zglobova. Sinovitis u pocetnom reumatoidnom artritisu. No. Patoanatomske promjene. radnih terapeuta. Upalni se proces.pa tako i u nas nastoji se sto vise na edukaeiji lijeenika za ranu dijagnostiku reumatskih bolesti i za njihovu suvremenu. Time se aktiviraju pokrovne stanice sinovijskog sloja pa se njihov broj povecava.uzrokuju_ teska anatomska i funkcijska ostecenja koja u velikoj mjen onesposobljuju bolesnika ne sarno za rad. ugrozavajuCi time njegovu mogucnost privredivanja. vee i za aktivnosri svakodnevnog zivota i uzrokuju jedan od najtezih oblika lokomotorne invalidnosti. ali i iz cinjenice da upravo najteze reumatske bolesti . pa organizam protiv njih stvara protutijela. Fassbender) 7 Da 6 . u ideal nom obliku.

te nekroze zbog opstrukcije krvnih fila sto rezultira otovorenim defektima koze (ranama) koje mogu postati "ulazna vrata" za patogene bakterije. skleritis.nJu. Medu 'paroloskim promjenama izvan sustava za kretanje. Bolest se najceSce ocituje u zreloj zivotnoj dobi. izmedu 20. pojacano znojio. n~jcesca j: pojav~ potkoznih reumatoidnih cvorica.:e se resice poveca~aJ~ 1 prodiru u zglob. tj. Isprva je blag pa ga boiesnik osjeca sarno pri pokretima ili na pritisak (npr. Pocetak je najceSce postupan: znatno rjede je nagao.}e pak de~tukcija zglobnih povrsina izrazito velika. . ~retanje. iii reumatoidni Cvoric zbog kojega sklera omeksa. tj. . Prva odredenija smetnja je osjecaj jutamje zakoce-: nosti u zglobovima.~l~lma: koje razara zglobnu hrskavicu i kost. a drugim dijelom zbog neupotrebe susjednih upaljenih zglobova. pojavljuje se prvi objektivni vidljivi znak bolesti: oteklina zgloba. Oni su gradeni na karakteristican ~a~m. klimakterij.I. tuga zbog gubitka voljene osobe i dr. Proliferacijom stanica s. Ako. na porebrici suhi pleuritis. ali se isti osjecaj ponavlja svakog sljedeceg jutra.' Na kostima se tijekom bolesti postupno razvija sve izrazemja osteoporoza. i "staticke" boli koja izrazito popusta iIi cak prestaje u rasterecenom polozaju i karakteristican je za degenerativne bolesti zglobova i kraljeznice i za staticke deformacije. te bolesniku remeti san. Iz sinovijskog se sloja u zglobnu supljinu ~zlijeva eksu?a: (upalna tekucina). dolazi do reskih deformaclJa.":e zglobne povrsine. razarajuCi njiho~e trupo. da je izgubio apetit i mrsavio. Razarnie pocinje tamo gdje se smov~l~sklsloj zglobne cahure hvata za kost (dakle na gramcama zgloba). Poslije ovog pocetnog razdoblja koje moze trajati razlicito dugo (pa i vise rnjeseci). bolesnik tesko giba prstima ruku i osjeca ih nabreklima. Zahvaceni zglobovi vremenom postaju funkcijski neupotrebljivi. sto izravno ugrozava zivot bolesnika. Na oku se moze razviti suhi keratokonjunktivitis. Ta zakocenost traje neko vrijerne. a ~asmJe odlaganjem kalcijevih soli i urastanjern osteoblasta postaje ~ostana. "upalne boli" koja je trajna.":e ~ uzrokujuCi nastanak uglate grbe (angularnog gibusa). pa i pukne (perforirajuca skleromalacija) te vid bude ostecen iii izgubljen. pomicanje zuba aksisa prema natrag. da mu se san poremetio. Osim u zglobovima. teza zarazna bolest. sve do subluksacija pa i potpunih luksacija (sl.Na plucima se cesto razvija veci broj reumatoidnih cvorica. 2).). prema produljenoj mozdini. Kad granulacijsko tkivo ka~nije bu~e pr~zeto ~e~lvom. zglobovima. Osim toga. a postoji pri svim upalnim bolestima zglobova i kraljeznice. rjede eksudativni s malo izljeva. i 45. Isprva ona traje kratko. Prve tegobe su neodredene: bolesnik obicno tek naknadno spominje da se pri uobicajenim poslovima brze zamarao. Klinicko ocitovanje (dotad latentne!) bolesti moze potaknuti neka fizicka iii psihicka stresna situacija (ozljeda. iako moze poceti i u djetinjsrvu i u starosti. zbog inaktiviteta. oko nje sloj palisadno poredamh starnca. Ona se najprije ociruje u okrajcima kostiju uza zglobove.. a kako bolest napreduje i postaje teza. na kozi se v . Sljedeci. koja se obicno najprije javi na sakama: svakog jutra nakon sto se probudi. godine zivota. ~ tn sloja: u sredistu je fibrinoidna nekroza. pa moze nastan atla~to-~ksIJ~I~a . Njena lokalizacija i raspored po kostano-zglobnorn sustavu pri reumatoidnom artritisu 9 8 . . tako i "jutarnja" zakocenost pogada sve veci broj zglobova i traje sve dulje. nje~o.subluksacija. svega 10-15 rninuta. zglobn~ povrsina. I on u pravilu najranije po gada male zglobove prstiju ruku. Tako u zavrsnoj fazi artritisa moze nastati ankiloza koja je is_prvafibrozna. a kasnije se sm na cijelu kost.to . Upalni proces zahvaca i vezivno tkivo misica. Medu neuroloskim afekcijama opisane su mijelopatija. pri rukovanju).. Teska destrukcija proksimalhanika u zglobovima. koji buja dalje te moze spojiti okrajke kostiju koje su etmle zglob:. a sam sinovijski sloj hipertrofira.se sin na s. a potom . da bi potom spontano prestala i bolesnik bio bez ikakvih tegoba. isprva sarno zbog upalnog procesa. te neuropatija jednog od perifernih zivaca ruke iii noge uzrokovana vaskulitisom i opstrukcijom malih krvnih zila koje hrane taj zivac. nastaje tzv. sindrom karpalnog kanala). Na srcu se tijekom reumatoidnog artritisa susrece perikarditis (ali se klinicki rijetko ocituje). a oko svega toga su upalne stanice. panus. takoder jos uvijek subjektivni simptom. Ti se cvoriCi susrecu otprilike u cetvrtine bolesnika i obicno ukazuju na losiju prognozu bolesti u cjelini. a pojava cvorica u miokardu iii na zaliscima moze uzrokovati smetnje provodenja podrazaja iii insuficijenciju zalistaka. upalne se promjene (iako rjede) mogu razviti i u prostorima izmedu dva susjedna kraljeska (spondilodiscitis). i na sve kosti skeleta. Zbog svih tih promjena posve se porerneti normalna biomeSlika 2. pa i noc. no kasnije bude sve jaci i traje bez izazovnih cinitelja citav dan. mogu vidjeti i posljedice vaskulitisa u obliku sitnih krvarenja. a u grkljanu moze upala zahvatiti malezglobove medu hrskavicama i prouzrociti promuklost. Ako pak upalni destrukt~vm proces zahvati spoj izmedu atlasa i zuba aksisa. a potom i stopala. iIi zahvacenost korjenova C-l i C-2 (pri ranije spomenutim promjenarna na gornjem kraju vratne kraljeznice). pa i preko pod neva.i razvija se sinovitis. Ovdje valja upozoriti na bitnu razliku izmedu tzv. pa oni atrofiraju dijelom zgob toga. iako se na prstima ne vidi nikakva oteklina. razoriti c: poprecni at. no kasnije i zbog inaktivnosti sus~~va za. Klinicka slika.kad iznenada otece jedan iIi vise zglobova. te u sluznim vrecicarna (burzama). Osim na hanizmu "rupice za gumb". dakle u tetivnim ovojnicama gdje granulacijsko tkivo rnoze izazvati rupturu tetive. razvija se granulacijsko tkivo bogato agreslvmm starucama 1 raz~radmI? en. kompresivni sindromi kojega perifernog zivca pri prolazu kroz uski kanal gdje ga komprimira upalno tkivo iIi eksudat (npr.isprva ~altku~e tumors~om b~Ja. porodaj. da bi se centripetalno prosirio i na ostale zglobove. a gdjekad predvecer imao i subfebrilne temperature.asov ligament (ligamentum transversum atlantis). analogne se upalne promjene zbivaju i u drugim sinovijskim tkivima. sto takoder prinog interfalangealnog zgloba koji je subluksiran: Prst je deformiran po medonosi razvitku deformacija. je bol u zglobovima.

taj vremenom najcesce poprima polozaj hiperekstenzije. ligarnenti olabavljeni i misici ~trof~r. Tijekom bolesti upala se obicno siri s perifernih zglobova centripetalnim smjerom. Sporn en uti prodor trohleje posve nalikuje prolazu nekog puceta kroz pripadnu mu rupicu. iii deformacija "u obliku slova ZIt (sl. kadsto sve 'do pravog kuta. pa se ta deformacija nazivlje "deformacijom po mehanizmu rupice za puce" (s1. . saka poprima izgled "tuljanove peraje" i sposobnost hvatanja je ostecena. oteklina se ubrzo pojavi na vise njih.ina najvaznijeg i funkcijski najdiferenciranijeg dijela lokomotornog sustava. No. takva se saka doima kao "devina grba".von. Neke su deformacije karakteristicne za reumatoidni artritis. a okolina lak~a je najcesca lokalizacija potkoznih reumatoidnih c. funkcija sake je izgubljena. t]. prsta hiperekstenzije. do 5. Defonnacija 2. Sudb.ca. ako pak dominiraju deforma~lJe I ukocen~a u fleksiji. Defonnacija prsta po mehanizmu "rupice za puce". a metakarpofalangealni zglob bude izrazito flektiran. Obicno najprije oteknu metakarpofalangealni i/ili proksimalni interfalangealni zglobovi ruku. pa nastaje oblik "prsta poput cekica".ah. Na prstirna ruku iii nogu simetrija ne mora biti posve "stroga": na jednoj mogu npr. onda je unatoc smanjenoj sposobnosti mogucnost hvatanja predm~ta ipak ocuvana. 5). No. pa poslije saka oticu rucni zglobovi i laktovi.ogranici. a ekstenzorne tetive tada povuku distalnu falangu prema dorzalno dovodeci distalni interfalangealni zglob u poloZaj hiperekstenzije. Ramena i kukovi obicno budu zahvaceni tek u odmaklijem stadiju reumatoidnog artritisa.Na raI_TIenu nastaje kontraktura u polozaju adukcije sto. dakle. ta "ulnarna devijacija" osobito je tipicna u ovoj bolesti (sl. Kad se te dvije deformacije udruze. do 5. a na drugoj treci i cetvrti. t).U nizu proksimalnih interfalangealnih zglobova 2. . kretnja pronacije i sup~nacIJe s~. Kasnije. . na opip mekane zbog odebljanja zglobne cahure i izljeva eksudata u zglob (za razliku od tvrdih kostanih izbocina pri degenerativnim bolestima zgloba). 6). prsta moguce su tri promjene: ukoce Ii se oni u posve pruzenom polozaju. a na nogama poslije stopala gleznjevi i koljena. pa s: ta~va ruka . ?bicno ~azvija fl~ksijska kontraktura. a tada fleksorne tetive poruke u obliku labudeg vrata. prsti skrecu na ulnarnu stranu. pa se takva ruka naziva "pozitivnom sakom": ako su pak destruktivne promjene u tolikoj mjeri osterile metakarpalne kosti i Falange da s~ o~e realno skracene i svi zglobovi luksirani. rnoze u odmaklom stadiju bolesti biti trojaka: ako dominiraju kontrakture i ankiloze u polozaju ekstendiranih prstiju. na obje ruke iii noge: obje sake. distalni interfalangealni zglob). 7 i 8). . pa kako kutovima od 90°. napokon. zbog razaranja zglobova i poremecene mehanike ligamenata i tetiva. a gibljivost im se ogranici i osovine kretnji pore mete. Otekline su vretenaste.Ako se rucni zglob ukoci. destruktivne promj~ne u ~roksimalnim zglobovima mogu ih dovesti u f1eksiju. Tu se deformaciju nazvalo "90 prema 90 stupnjeva". Zbog ranije opisanih patolosko-anatomskih promjena. ali je znacajno da distalni interfalangealni zglobovi gotovo uvijek ostanu postedeni. biti zahvaceni kaziprst i mali prst. stika 6. vuku distalnu falangu u volarnom smjeru i distalni se interfalangealni zglob fIektira. 10 devijacija Slika 4. mente. uvijek budu zahvaceni isotimeni zglobovi na obje strane tijela. hvatanje rukom je onemoguc~~o. zglobooi su u palacanoj kosti (radijalna devijacija).~aziva "negativnom sakom". 3). Premda moze ponajprije zahvatiti sarno jedan mali zglob. U nizu metakarpofalangealnih zglobova obicno se razvija fleksijska kontraktura i prsti se savijaju prema dlanu. gledana iz profila. su prsti tada gotovo uvijek vee u ulnarnoj devijaciji. Deformacija palca ruke u ceSee od toga taj zglob skrene prema obliku slooa "z". -Kako palac ima sarno jedan interfalangealni zglob. pri cemu trohleja proksimalne Falange moze prodrijeti kroz vezivo zglobne cahure i liga- Slika 3. ~a laktu se. sake. pa je dobila naziv mutilirana (osakacena) saka" (sl. oteceni i bolni zglobovi vremenom se i deformiraju. takvom se sakom bolesnik uopce vise ne moze sluziti. najvaznija karakteristika zglobnih oteklina pri reumatoidnom artritisu jest njihov simetricni raspored. Ovako dvostruko savijeni prst usporeduje se slikovito s "labudim vratom" (sl. ako on krene prema volarno (u fIeksiju). ali je znacajno da su pogodene obje sake. ovakva saka u cijelosti daje izgled "cik-cak deformacije". 4). Ulnarna prstiju ruke. oba lakta. fleksorne ce tetive povuci distalnu falangu u volarnom smjeru (flektira se.vrlo su karakteristicni. onda je to obicno u pruzenom polozaju. proksimalni zglob moze se deformirati u polozaju stika 5. moze cijelu ruku uciniti neuporabivom. 11 . oba koljena itd. uz ogranicenje svih ostalih kretnji.

otecena i topla te podsjeca karpalne glavice razorene. mehanicki ostecuje glavica ulne koja je granulacijskim tkivom iz rucnoga zgloba nagrizena i nazubljena poput pile. pa se u poplitealnoj jami izbocuje tzv. Od promjena na tetivama. One. funkcijski vrIo nepovoljna lezija. Kako bi se dijagnostika reumatoidnog artritisa l. metapotkoljenica bolna. a tako i potkozno tkivo. dubine. pa se ta dva bitno razlicita prvih falanga izgrizene. 9). a cesto i 4. prsti se deformiraju u fleksiji ("cekicasti prsti") sto znatno ometa nosenje obuce: pritiskom cipele na dorzalnu plohu ovako savijenoga noznog prsta cesto ce. on ipak cesto umire prije ocekivane prosjecne starosti danasnjeg pucansrva. Tad je sva paine kosti su stopljene.. ako nije lijecen. pacijenta ("klinicki status").pr~~m) no~m s:. Karse izlije medu misice potkoljenice. nije kauzalno vee je sirnptomatsko i funkcionalno) zapocelo seo ranije. i 4.Koljeno obicno vee rano otekne (nakon prstiju na rukama). Zbog upale u ~ijelome.lzraZItl ~algus . izmedu tih mahova aktivnost bolest se privremeno stisa. Americko reumatolosko drustvo je izradilo dijagnosticke kriterije koji su prihvaceni gotovo u svim reumatoloskim sredistima 13 . . Na taj nacin dolazi do rupture spomenutih tetiva. uz vee spomenute lezije unutrasnjih organa razvija se i popratna anemija i tako bolesnik. Dijagnoza.. a prisutnost eksudata potvrduje pokus balotiranja patele. "kurjim okom"!).ca) koja Je analogna ulnarnoj devijaciji prstiju na ruci.[astucicl). uz postojeci vaskulitis. Jedna nastaje u podrucju rucnoga zgloba. pa se 5. sasivanjem tetiva.Kako su i na stopalu cesto najprije zahvaceni mali zglobovi. koja znatno otezava hodanje. dok jos nerna tezih ireverzibilnih 0stecenja.(do pravoga kuta).Druga moguca lezija pogada Ahilovu tetivu. Ta. oko glavice ulne i po gada ekstenzorne tetive 5. Bakerova cista (s1. Opce stanje bolesnika postaje postupno sve losije.ugiasila u razlicitim sredinama.metatarzofa~a?geal~. vee ona napreduje na "mahove" u kojima se upalni proces aktivira i nastaju patolosko-anatornska ostecenja. "Mutilirana saka": prsti su skraceni. Tada ona moze i pri neznatnom opterecenju (hod po stubistu) rupturirati. iIi pak palac skrene u .od spusn 1 pros m. a ostali prsti u tibijalnom pravcu. ako mu koja od mogucih visceralnih komplikacija. gdje posvuda moze nastati eksudativni tenosinovitis koji se najceSee ocituje na dorzumu sake. tako i pri reumatoidnom artritisu treba nastojati sto ranije postaviti ispravnu dijagnozu. S Promjene u gleznju pridonose valgusdeformaciji citavog stopala. MisiCi duz ruku i nogu tijekom bolesti atrofiraju. Pri vrIo obilnom eksuSlika 8. 12 poloZaju f1eksije i adukcije sto je vrlo nepovoljno ne sarno za hodanje.. ostali zglobovi nosticki razluciti. palac stanja moraju Sto brze diferencijalrio dijagsubluksiran.) prst ne mogu vise pruaiti nego bespornocno vise.' s jedne strane budu nagrizene granulacijskim tkivom iz njihove upalSlika9. kao da je rijec 0 parezi zivca. valja posebno spomenuti dvije. U tijeku bolesti koljeno naginje f1eksijskoj / kontrakturi (pogotovo ako se lezecern bolesniku pod koljeno podstavlja. dakle. Kao pri svakoj bolesti nejasne etiologije. Oteklina se jasno vidi po odebljanju gornjeg prednjeg dijela izgloba (iznad patele). (rjede jos i 3. a patoloske se promjene u svakom novom mahu nadograduju na one prethodne (jer su ireverzibilne) i tako ostecenje zglobova i drugih struktura biva vremenom sve teze. ili atlanto-aksijalna subluksacija neposredno ne ugroze zivot. Ovisno 0 mjestu i velicini destruktivnih promjena moze se porernetiti i osovina cijele noge: cesee nastaju genua valga ("X-noge"). naime.) prsta. iz litealnoj jami lijevoga koljena.Obje navedene lezije valja lijeciti operativno. Nakupljanjern obilnijeg eksudata u koljenu napunit ce se i straznji recesus koljenskog zgloba. (rjede i 3. kako bi se i lijecenjem (koje. Prvi se metatarzofalangealni zglob obicno tako promijeni da palac skrene u poloZaj valgusa. za koju nema uzrocnog lijecenja. pa to onda daje prednjern dijelu stopala trokutast izgled ("trokutasto stopalo"). pa i koza koja postaje tanka i naginje defektirna zbog vaskulitisa iIi rnehanickog pritiska izvana. . zavrsava kao tesko pokretni iIi posve nepokretni invalid. j= s~ prednji (p~. . a rjede genua vara ("O-no~e"). ~rs:l mogu iii svi skrenuti u fibularnu devijaciju (potisnuti valgus~m p~l. Tako se izmjenjuju faze egzacerebracije i faze remisije. ali rernisija nikad nije potpuna. nego i za obavljanje osnovne osobne higijene i fizioloskih potreba. baze na tromboflebitis. Rudioloiki izgled mudatu moze njena stijenka rupturirati i eksudat tilirajuceg artritisa sake.o~ niz~ popuste i ligamenti. ako se u njoj razvije reumatoidni cvorie.Destruktivne promjene na ssdeni i djelomice ankilozirani. . Bakerova cista u popjene sinovijske ovojnice.. Dijagnoza se temelji na podacima sco ih iznosi bolesnik (anamneza) i na obje'ctivnim anatomskim i funkcionalnim prornjenama sto se uocavaju pri preg'-I:. a s druge ih strane. naziva se "sindrom glavice ulne" (iIi Backdahlov sindrom). Tijek bolesti obicno nije linearno progresivan. a smije zamijeniti sa zuljem iIi koza na njima naborana zbog razaranja falanga. nastati nekroza i defekt koze (koji se ne Slika 7. kuku dovodc taj zglob u kontrakturu u a prsti u cjelini skraceni.

3. TABLICA 2. tenosinovitis). Artriris zglobova na saci (oteklina barem jednog zglobnog podrucia u rucnim. Ekstraartikularne lezije mekanih tkiva mogu postojari (cvoriCi. Prognoza reumatoidnog artritisa je. glezanjski i metatarzofalangealni zglobovi). promjene (osteoporoza i erozije vidljive na dorzo-volarnim snimkama 4. koljenski. FUNKCIONALNI RAZREDI REUMATOIDNOGARTRITISA (Revidirani kriteriji American College of Rheumatology. Oni nisu posve specificni samo za reumatoidni artritis (pojavljuju se i pri nekim drugim bolesrima. elektroforeza serumskih bjelancevina te prisutnost fibrinogena. 1987) zglobova (traje najmanje 1 sat). razred: Bolesnik je sposoban za uobicajeno samozbrinjavanje ali je ogranicen u neprofesionalnim aktivnostima.u.rani *1.teski ".objektivno odrazuju rezultati laboratorijskih pretraga. Radioloski 2. 1991). 2. KRITERljI Stadij 4 . Medutirn. Sirnetricriiartritis Reumatoidni Reumatoidni Radioloske saka). samozbrinjavanje. TABLICA 3. medu kojima su os obi to pouzdani brzina sedimentacije eritrocita. ali bez fibrozne iii kostane ankiloze. Radioloski nalaz destrukcije hrskavice i kosti. Ekstraartikularne lezije mekanih tkiva mogu postojati (evoriCi. svakodnevnog zivota 4. otprilike u 50% bolesnika moze se kornpleksnim i pazljivo provodenim lijecenjem potisnuti. DljAGNOSTICKI ZA RE UMA TOIDNI ARTRITIS (Amerideo reumatololleo drustvo. Treba takoder utvrditi i kontrolirati tezinu popratne anernije. U krvi bolesnika mogu se naci i tzv. ema N deformacije uz laganu subhondralnu destrukciju kosti. ·~2.(tablica 1). metakarpofalangealnim iii proksimalnim interfalangealnim zglobovima). faktor u serum. 1. 1949). i profesionalne aktivnosti. Deformacije zglobova (subluksacija. Vrlo izrazena atrofija rnisica. ':'2. Radioloski postoii osteoporoza. Radioloski nema destruktivnih moze postojati prornjena. 1. razred: 3.. Napredovanje destruktivnih promjena na kostima moze se utvrditi i pratiti pomocu rendgenskih snimaka. profesionalnim i neprofesionalnim Za dijagnozu reumatoidnog artritisa rnoraju biri prisutna 4 od ovih 7 kriterija. profesionalne i neprofesionalne aktivnosti). rucni. Kriteriji 3. Kriteriji oznaceni zvjezdicom MORAJU biti prisutni da dopuste uvrstenje u taj stadij. hiperekstenzija). osteoporoza. 2. nje. upala) na 3 ili vise zglobova (najmanje na 3 zglobna podrucja istodobno. zglobova. 3. 3). tenosinovitis). metakarpofalangealni.umjereni *1. pa privremeno i srniriti upalna aktivnost i u manjoj iii vecoj mjeri fizikalnom terapijom odrzati funkcijska sposobnost lokomotornog sustava. Bolesnik je sposoban obavljati uobicajene aktivnosti (samozhrinjavanje. U malobrojnih bolesnika tijek bolesti je od 15 14 . Fibrozna iii kostana ankiloza. mogu pripadati razlicitim skupinama imunoglobulina. C-reaktivnog proteina i nekih drugih "reaktanata akutne faze". (STADljI Stadij 2 .1. razred: Bolesnik aktivnostirna. ali njihova prisurnost u visokoj koncentraciji. Kriteriji 1-4 moraju biti prisutni barem 6 tjedana. pa i u klinicki zdravih osoba starije dobi). 6: 7. ali kretnje u njima mogu biri nesto ogranicene. 2. prema velikim statistikama. podupire dijagnozu reumatoidnog artritisa.zavrsni "'1. na osnovi tih promjena reumatoidni se artritis moze podijeliti na cetiri "anatomska stadija" (tablica 2). 3. u cervrtine bolesnika izrazito losa jer prkosi svom poduzerom lijecenju i nezaustavno napreduje do teske invalidnosti. iii bez Akrivnost upalnog procesa . lakatni. 5. uz osteoporozu. je ogranicen u samozbrinjavanju. Stadij 1 . ulnarna devijacija. reumatoidni faktori. razred: Bolesnik je sposoban za uobicajeno fesionalnim i neprofesionalnim aktivnostima. Dokazuje se pomocu Waaler-Roseova testa i testa aglutinacije cestica lateksa. (istodobna oteklina istoimenih zglobnih podrucja). S odebljanjem mekanih tkiva ili izljevom u zglobu). ANA TOMSKI STADljI REUMATOIDNOG ARTRITISA NAPREDOVANjA BOLESTI) (Steinbrocker i sur. (Postoji 14 "zglobnih podrucja": desni i lijevi proksimalni inrerfalangealni. ali je ogranicen u pro- CvoriCi.osim prema trajanju jutarnje zakocenosti zglobova . Atrofija okolnih misica. uz odgovarajuce druge simptome i znakove. Tezinu funkcijskog ostecenja lokomotornog sustava svrstalo se u cetiri "funkcionalna razreda" (tablica Stadij 3 . 4. I 4. TABLICA 1. stadija. jutarnja zakocenost Artritis (t].

11). Dok bolesnik u toj fazi dulje vremena lezi u krevetu. oslonjeno tabanom na neku povrsinu (npr. Pritom valja. treba dati prednost aktivnoj kretnji. Gore: pravilni polozaj boLeizvodenju pasivnih kretnji moglo u snika u krevetu. rucni zglob u dorzif1eksiji od 35°. kuk neka je ekstendiran (ne dopustiti f1eksijsku kontrakturul). _P. prst na ruci) kako bi bar malo razmaknuo zglobne povrsine. Stoga boleruke. No. a to je osteoporoza.i ne napre~uje dalje. kojih je najdragocjenija kinezioterapija. pa bi pri iole grubljem Slika 10. no to s pocetka cesto nije moguce. 10). uzimaju li neki od "kortizonskih pripravaka". gotovo neizbjeznu nuspojavu pri dugotrajnom uzimanju glukokortikoida. od. mora se obratiti posebna paznja njegovu polozaju. Najvecu vrijednost u stanju remisije ima kinezioterapija. sredstvlma temeljnog lijecenja . pa tako i ovi nabrojeni. Gdjegod je moguce. i u to. dIan konkavno oblikovan s poduprtim lukovima.ovanp bolesti nastoji se djelovati tzv. steroidni hormoni).e~o je na to da se zaustavi (ili bar uspon) napredovanje bolesti. Ona osobito po gada kraljeznicu.:a~a. a t~ su soh. Prema vremenskom terminu u kojem se izvode. ali prakticno ne sa cijele eahure. krivnjorn fizioterapeuta. se fazi vise puta na dan moraju svi zglobovi njezno i oprezno pasivno pokrenuti. noge su pruiene. snike s reumatoidnim artritisom.za pojedinog bolesnika. No. osim zeljenog ucinka moze irnati i nezeljenih "nuspojava" koje su za bolesnika stetne. Kao treca terapijska mjera (uz medikamentno i fizikalno lijecenje) mogu se tijekom reumatoidnog artritisa poduzeti brojni kirurski zahvati. Sve se kretnje moraju izvoditi u rasterecenom polozaju. Ako je ona ucinjena 17 16 .~OtIV napred. Njome se uklanja sinovijski sloj zglobne cahure zajedno s upalnim granulacijskim tkivom i panusom.lijeka.gnozu. pa tada treba izvoditi aktivno-potpomognure kretnje. glava!). jer ce u slucaju forsiranja doci do refleksnog zastitnog spazma misica pa vjezba nece biti ucinkovita. radi sprecavanja kontraktura.ne. pa ona nakon odre~enog tr~j~nj~ spontano zasta. kakvu evrstu kartonsku kutiju) i oslobodeno pritiska pokrivaca odozgo. neka imunosupresivna sredstva I dr. u srednjem polozaju izmedu unutarnje i vanjske rotacije te u laganoj abdukeiji. prsti flektirani za oko 15°. Optimalni polozaj reumatoidnog bolesnika u krevetu je ovaj: rame u laganoj abdukciji. U teskim slueajevima ipak se moraju primijeniti i kortikosteroidi (sintetski pripravci hormona nadbubrezne kore. odmor i primjena lijekova. Preventivnim je zahvatim a eilj sprijeciti nastanak (iIi napredovanje) deformaeija i razaranje hrskavicnokostanih sastojaka zgloba. Pri kinezioterapiji valja uvijek postivati granicu boli. a napose kinezioterapije. i to sarno glukokortikoidi). dakIe: najprije trakeija. pa se rakvi zahvati izvode po mogucnosti u rano] fazi bolesti. operaeije se mogu podijeliti na preventivne i rekonstrukcijske. subrotalna sinovektornija). DoLje: takovog bolesnika doci do frakture neprasnlni poloZaj bolesnika (koljena. krioterapija i u toj fazi daje dobre rezultate. ultrazvuk ne valja aplicirati tamo gdje je na kostima izrazena osteoporoza. valja imati na umu narocito jednu. tako da ponajprije oprezno istegne zglob (iii zglobni niz. sintetski antimalarici sulfasalazin. koljeno u potpunoj ekstenziji (zabranjeno je podmetati jastueic pod koljeno!) (sl. izvodeno njezno. a misici ekstremiteta aktivno napinjati. a saka poduprta jos i s ulnarne strane kako bi se sprijecila ulnarna devijacija prstiju. Pravilno namjeltena stopala sljedece: Leideg bolesnika.kalno~ hJe~:n!a. a treci mJeram~ flz~. Primjenjuju se razliciti posrupci s analgetskim djelovanjem. vee s njene najvece moguce povrsine (tzv. upucene na fizikalnu terapiju valja uvijek upitati. Na ovome mjestu valja ukratko naglasiti Slika 11. (a po gucnosti i anatomska cjelovitost~ lokom~t?rnog sus. Vitulic). ~rva se ?va cilja pOSt1z. kad su zglobovi oteceni i vrlo bolni.imati na umu da u zglobu vee postoje erozivne promjene i da je hrskavica ostecena. Akuvnost upale suzhija se nest~roidnim protuupalnim sredstvima (dakle takvima. n:?- U egzacerbaciji bolesti. zglobna upala lokalno ublaziti i krio-oblozima iii kriornasazom. a tek potom da izvede kretnju.kovima (od kojih se glukokortikoidi mogu ustrcati i izravno u zglob). pa stoga uvijek valja poduzeti sve raspolozlve terapijske mjere. pa se stoga Citav ekstremitet (ruka ili noga) stavi u omce suspenzije. Razumije se da svaki lijek. S obzirom na "valoviti'' tijek reumatoidnog artritisa. iii se. koja ujedno djeluju smirujuci bol (analgetski). sve terapijsko n~stojanje us~}er. vjezbe izvode u vodi. razumije se da ce u fazama egzacerbacije vaznije biti mirovanje. lakat u lagan oj fleksiji. u pocetku bolesti tesko Je predv~djet1 pr~. da se smm (III bar ublazi) aktivnost upalnog procesa i da se odrzi funkcijska sposobnost. te prema cilju koji se njima zeli postici. dvaput u tijeku dana. npr. a u fazama remisije funkcionalno lijecenje mjerama fizikalne terapije. ako za to ima uvjeta. Za namjestanje udova u takve prikIadne polozaje korisno ee posluziti individualno prilagodene udlage. zlata. Lijecen]« Kako nema uzrocnog . koja nisu . a potom akcija (prema V. osim . Najpoznatija takva operaeija je sinovektomija koja se izvodi na zglobovirna i tetivama. Pri provodenju fizikalnog lijecenja. moze se. stopalo pre rna potkoljenici pod kutem od 90°. radi sprecavanja atrofije. pa fizioterapeut mora aktivno-potpomognure kretnje izvoditi njezno i pazljivo.~i. U fazi rernisije bolesti biti ce teziste lijecenja na fizikalnoj terapiji.u pretezito lijekovima.pocetka blag. kako se ne bi razvila kontraktura u polozaju plantarne fleksije (s1.

Obilna iskusrva potvrduju Cinjenicu da je aktivna suradnja kronicnog reumatoidnog bolesnika (ali i drugih reumatskih pacijenata) jedna od garancija uspjeha. Treba ga poticati da ustraje i ne klone duhom. Njima se. vee da bude aktivni sudionik u svome lijecenju i osposobljavanju. uz vise ili manje izrazenu paraartikularnu sklerozu obje kosti. Na zglobovima se. Razumije se da se sinovektomijom ipak ne moze djelovati na reumatoidni artritis kao bolest u cjelini. biti potanko prikazana u drugom udzbeniku). Patoanatomske promjene. periferni zglobovi ekstremiteta rjede su zahvaceni. ili pak spajanje okrajaka rupturirane tetive. pluca). Potpuno koitano stapanje sakruma. Njena ucestalost u prosjecnorn stanovistu iznosi oko 1-2 promila. Sarno se po sebi razumije da je sa svakom od spomenutih operacija najuze vezana i kinezioterapija: prije zahvata valja ojacati misice u podrucju operacije i. a kasnije se postupno razvija ankiloza i koStane gredice potpuno prerastu zglobni prostor tako da se . Etiologija i patogeneza nisu jos otkriveni. 14). pa i svakodnevno. Svoj je pak naziv ova bolest dobila po tome. Jedna od znacajki ove bolesti je ita. "sero-negativnih" artritisa. u neposrednom kontaktu sa svojim pacijentom. Stoga. borne kosti i slabinske kraljeinice u tijeku ankilozantnog spondilitisa 19 18 . obicno najcesee. sto u krvnom serumu bolesnika obicno nema reumatoidnog faktora. Pri prvim znacima sindroma glavice ulne moze se sinovektomijom na ovojnicama ekstenzornih tetiva sprijeciti njihova ruptura i zaustaviti razvoj toga sindroma. 12). svi ligamenti i cahure intervertebralnih zglobova postupno se pretvaraju u kostano tkivo (sl. a potom i za profesionalne aktivnosti. Na kraljeznici su "klasicni" znaci upale manje izrazeni (nema eksudacije ni oteklina). pre rna dosadasnjim iskustvima. U postupku edukacije bolesnika posebno je vazna uloga fizioterapeuta. moze se razaranje toga zgloba odgoditi za vise godina i time usporiti nastup invalidnosti. 13). za aktivnosti svakodnevnog zivota. poslije zahvata treba ga osposobiti za hod. pa testovi za njegovo dokazivanje ispadaju negativni. Tijekom bolesti mogu biti zahvaceni i visceralni organi (oko. a ima za cilj uspostaviti Iunkciju vee znatnije ili jako ostecenoga zgloba ili tetive. pa je ona vezana i uz naslijede (jer se i receni antigen nasljeduje). sto patoloski proces u pravilu dovodi do ankiloze. koje se na rendgenskim snimkama jasno vide kao njezne okomite spone medu trupovirna kraljezaka (sl. Na retivama se. Uocena je i ucestala pojava bolesti u odredenim obiteljirna. kao i u mnogim drugim kronicnim bolestima. to su rekonstrukcijski zahvati. premda se stalno usavrsavaju endoproteze i za druge zglobove. ili tocnije. jer je on. totalnim endoprotezama. Stoga nije pretjerano reci da je uloga fizioterapeuta u takvim prilikama podjednaka on oj operatera. ali i da se poduzetim mjerama ne podaje pasivno. Postupak lijecenja i rehabilitacije za reumatodinog je bolesnika dugotrajan. zglobna tijela nadomjescuju tzv. ali uoko10 budu prernosteni kostanim Ijuskama (sl. to ce i tehnika vjezbi u tijeku reumatoidnog artritisa kao i svih drugih reumatskih bolesti. ali je dokazano da je pojava ankilozantnog spondilitisa izrazito vezana uz prisutnost antigena tkivne podudarnosti B27 jer se on nalazi u vise od 95% takvih bolesnika.primjerice na rendgenskoj slici . Diskusi pri tom obicno zadrzavaju svoju normalnu visinu. a cesto i mukotrpan. Bolest obicno pocne simetricnom upalom sakroilijakalnih zglobova zbog koje isprva nastaju uzure na zglobnim rubovima sakruma i ileuma. Stoga se danas ankilozantni spondilitis (zajedno sa psorijaticnim artritisom i Reiterovom bolesti te nekim drugim upalama zglobova) ubraja u skupinu tzv. edukacija bolesnika ima veliko znacenje. s takvim ciljem. spondilartritisa. sinhondroze i hvatista misica i tetiva za kosti. nauciti bolesnika kako da hoda sa stakama.navrijeme. (Kako je kinezioterapija reumatskih bolesnika poseban predmet i pose ban ispit. kostanog srastavanja dijelova ili Citave kraljeznice i zahvacenih zglobova. na metakarpofalangealnim zglobovima sake i na koljenu. izvode transpozicije njihova polozaja i toka (npr. za ispravljanje ulnarne devijacije prstiju na ruci). tijek i moguce posljedice svoje bolesti te u postupke kojima se one mogu ublaziti ili izbjeci. progresivna upalna reumatska bolest koja zahvaca sakroilijakalne zglobove i kraljeznicu. tj. pak. srce. Bolesnik mora biti ispravno upucen u karakter. prema potrebi. a neku ulogu vjerojatno ima i spol jer je bolest znatno cesca u muskaraca. postizu najbolji funkcijski rezultati na zglobu kuka. one su nazvane sindezmofiti (za razliku od osteofita pri Slika 12. vee se zbiva izravria metaplasticna osifikacija svih njenih vezivnih struktura: prstenovi disku sa. Ankilozantni spondilitis Ankilozantni spondilitis je sisternna. od svih zdravsrvenih djelatnika. a uz to cesto zglobove kuka i ramena. Druga vrsta kirurskih zahvata cini se u kasnijoj fazi bolesti. 15).ne rnoze ni urvrditi gdje je zglob ranije postojao (sl.

u ranim jutarnjim satirna koja probudi bolesnika i pracena je neugodnim osjecajem ukocenosti. a cesce brzo vodi u kostanu ankilozu. porerneti mu se spavanje i ima neodredeni osjecaj "da je bolestan". ali je taj (za razliku od reumatoidnog artritisa) rjede erozivno-destruktivan. pocinje spondiliticki stadij (sl. Ta smetnja obicno navede bolesnika da ustane i malo se razgiba.degenerativnim bolestima kraljeznice i zglobova). Moze doci i do up ale nekog veceg zgloba. koju je vee u toj fazi cesto moguce dokazari tzv. kojoj se ne moze utvrditi pravi uzrok i koja se spontano smiri za nekoliko tjedana. Sinhondroze (tj. Fasskraljeznici nastati i spondilodiscitis. 18). a to su simfiza stidnih kostiju i manubrio-sternalni spoj) takoder kostano srastu. mrsavi. Sindezmofiti se najranije opazaju u torakolumbalnom prijelaznom dijelu kraljeznice. Tijekom bolesti ona se izoblici. pa snazno odigne bolesriikovo bedro od podloge (tj. (Ovo je jedini oblik krizobolje. a na plucima fibroza gornjih reznjeva. sto se naziva predspondiliticki stadij ankilozantnog spondilitisa. a torakalna kifoza i cervikalna lordoza pojacaju. SLika 14. pa se usporeduje s bambusovom trskom. Usporedno ankiloziraju i kostovertebralni zglobovi. G. izmedu 18. leus pulpozus. Na oku moze nastati akutna upala sarenice (iridociklitis. Razumije se da takva kraljeznica vise uopce nije gibljiva. Na trupovima kraljezaka nastaje znatna osteoporoza (s1. tako da se lumbalna lordoza izravna. Klinicka slika. prednji uveitis) koji cesto recidivira i putem sekundarnoga glaukoma moze prouzrociti osljepljenje. a Slika 13. i 35. kod opisa reumatoidnog artritisa). Bolest pocinje obicno postupno. a ispitivac sindezmofita (na profilnom crteiu slabinske kraljeinice). Na hvatistima tetiva i rnisica za kosti razvija se. izraiena je osteoporoza Nakon odredenog vremena koje slabinske kraljeinice. i tad a mu bude bolje. hvatiste rnisica kvadricepsa na tuberozitasu tibije. Postoji Ii sakroileitis. Na kukovima se razvija upalni proces. ucini hipereksrenziju kuka). Maceracijski preparat na bolesnik vise ne moze kostalno disati. hvatista kratkih rotatora kuka na velikom trohanteru. pa se citav prsni kos ukruti. Shematski prikaz nastajanja bolesnik legne potrbuske. vee kojemu se vidi posoemasnje okodise abdominalno. obicbendera). 16). Ta je tegoba uzrokovana upalorn sakroilijakalnih zglobova. Kako su trupovi pojedinih kraljezaka na svojim stranama lagano uleknuti (konkavni). Na srcu se moze razviti upala uzlazne aorte s insuficijencijom njenih zalistaka. moze na spondilitisa (iz zbirke H. a i atlanto-aksijalna dislokacija (0 ovim dvjema lezijama v. na ramenu cesee nastaje fibrozna kontraktura. stoga ga treba zarnoliri da svojim prstom 20 21 . Moze se javiti entezitis. koja se smanjuje "razgibavanjem"!). Jos prije patoloskih prornjena na samoj kra-ljeznici mogu se javijati neke druge tegobe i znaci. Tipicne lokalizacije entezitisa pri ankilozantnom spondilitisu su hvatista Ahilove tetive za kalkaneus. upalno-osificirajuci entezitis koji se na tim mjestima ocituje kostanim izdancima poput siljka iii ostruge. bolesnik ce u casu kretnje osjetiti bol u samom sakroilijakalnom zglobu. no u torakalnom dijelu. koji se nerijetko pripise spustenim stopalima i ne misli se na mogucnost upalne reumatske bolesti. moze potrajati i koju godinu. Ankilozantni spondilitis: okoNapokon. hrskavicni spojevi medu kostima. Bolesnik se tada nevolj-ko osjeca. ali se kasnije pros ire na citavu kraljeznicu koja tako postaje jedan kostani stap. katkad vee u samom pocetku bolesti. a drugom obuhvati jedno (a potom na isti nacin drugo) boJesnikovo koljeno koje je flektirano pod pravim kutem. iridociklitis katkad moze stanje anulusa fibrozusa uZ odriani nukbid prvi znak ove bolesti (s1. Mennellovim hvatom (modificiranim prema Ottu): Slika 15. godine zivota. no te promjene su rjede i javljaju se rek u odmakloj fazi bolesti. kraljeznica se na rendgenskoj slici (u a-p projekciji) doima kao stap sa mjestimicnim odebljanim prstenovima. ali i mnoge druge. gubi tek. najcesce na kalkaneusu. 17). jednom svojom rukom fiksira zdjelicu pritiskorn na sakrum. obicno sarno jednoga i to najcesce koljena iii gleznja. a ocituje se najcesce u mladih muskaraca. Prvi simptom je bol u krizima. a okostali anulusi diskusa lagano ispupceni. Unatoc izrazito "osifistanje kraljeinice kod ankilozantnog cirajucern" karakteru ove bolesti.

a to je spinozni nastavak 5. pa u drugu stranu. 19). dokle mu seze vrsak srednjega prsta spustene ruke. Najranije se ograniCi sposobnost laterofleksije. Objektivno se opseg moguce laterofleksije moze izrnjeriti indirektno. Na vratnoj je kraljeznici gornja tocka protuberantia occipitalis externa. G. di[uzna osteoporoza (iz zbirke H. gdje ga je zaboljelo. sijece kraljeznicu u visini spinoznog nas- ~ Iritis . zbog ostecenog diska!). refleksno se kontrahiraju i pipaju se tvrdo napeti. Pri prvome. Na svakome tome dijelu odrede se gornja i donja granicna locka (i oznace olovkom). a paravertebralni su misiCi napeti kao njegova tetiva (sl. a dijelom i ramena. na dva nacina. Fassbendera). njena inklinacija i reklinaeija. 22 Artritis Sinhondr. treba uciniti ciljanu rendgensku snimku jer se upalne promjene na tome mjestu vee vrlo rano mogu urvrditi. Znacajni elernenti "predspondilitickog stadzja" ankilozantnog spondilitisa. utvrdeno je da taj razmak normalno mora iznositi najmanje 13% bolesnikove tjelesne visine (primjer: u osobe visoke 180 em razmak medu ertieama mora iznositi najmanje 23 em. Znacajni elementi u "spondiliti{kom stadiju" ankilozantnog spondilitisa Slika 19. a donja se pomocu centimetarske vrpee oznaci 30 em nize od gornje. jer je neposredno ispod vertebre prominens).. lednoj i slabinskoj kralieznici (s1. kako nas ne bi zavarala bol u sredini. lumbalnog kraljeska (nade se po tome. sto treba sprijecitil). a ispitivac centimetarskom vrpeom izmjeri razmak od vrska bolesnikova srednjeg prsta do poda (sl.: Slika 16. izraunana slabinska lordoza. bolesnik uspravno stoji s pruzenim koljenima i po mogucnosti naslonjen na zid (da se kontrolira eventualna popratna antefleksija iii ret- kontrolira eventualna popratna antefleksija iIi retrofleksija trupa.22). Sagibanje prema naprijed moze se globalno procijeniti mjerenjem razmaka izrnedu prstiju spustenih ruku i poda (51. i hvatista rano kasnije Slika 17. Slika 18. Potom se postupno ogranicuje i sagitalna gibljivost kraljeinice.nice u odmak10m stadiju ankilozantnog spondilitisa: okoitali prsteni diskusa i ligamenti. 20). Na lednoj je gornja tocka spinozni nastavak 1. sto erta koja spaja obje ilijacne kriste. Pri drugom nacinu bolesnik stoji u istom stavu. Karakteristican izgled kraljef. tj. pa se sagne u jednu i potom u drugu stranu koliko god moze. 23 + .21). Ako pokus Mennellovim hvatom ispadne "pozitivno" (dakle pojavorn boli u sakroilijakalnom zglobu). Sa sakroilijakalnih zglobova upalnoosificirajuci se proces siri na kraljeznicu najcesee odozdo prema gore. 23).~. a ispitivac najprije u tom stavu oznaci olovkom na bolesnikovu bedru.pokaze. prsnoga kraljeska (lako se nade. vratnog kraljeska. poput tetive na strelicarskom luku. umjesto da se relaksiraju kako je to normalno. a donja spinozni nastavak 7. Na slabinskoj kraljeznici zabiljezi se najprije donja granicna tocka. ali ta mjera ne pokazuje vjerno samu savitljivost kraljeznice nego obuhvaca i gibljivost kukova. Taj se znak i zove "znak tetive na luku": ustranu nagnuta kraljeznica savijena je poput luka. a ispitivac oznaci dokle se tada vrsak srednjeg bolesnikova prsta spustio nanize. Potorn bolesnik ucini maksimalno mogucu laterofleksiju u jednu. Pri tome se kod nagiba ustranu javlja jedan karakteristicni znak: paravertebralni misici na onoj strani na koju se bolesnik nagnuo. pa se tako uz bolove ogranicuju i kretnje kraljeznicom. u lumbalnoj kraljeznici (npr. "indeks sagitalne gibljivosti" koji se mjeri posebiee na vratnoj. Znak "tetive na luku" (opis u tekstu): lijevo negatiuan. Razlika izmedu te dvije oznake pokazuje sposobnost laterofleksije. pojacana torakalna kifoza. 51. desno pozitiuan. Stoga se za utvrdivanje sagitalne gibljivosti kraljeznice upotrebljava i tzv.

Mjerenje "indeksa sagitalne disanja. Slika 21. torakalna kifoza pojacava. onda takav stay nalikuje "stavu skijasa" (pa se tako i naziva). Tijek bolesti. 0 hiperkifozi. Nju se ocjenjuje mjerenjern "indeksa disanja" centimetarskom vrpeom. u :lena nesto manji. pa se trbusna stijenka pri udisaju izbocuje. Zbroj inklinacijskog i reklinaeijskog indeksa daje "indeks sagitalne gibljivosti". Promatra Ii se bolesnika. na lednoj 5 em. Slika 22. iz profila (sl. i zida iza nje ("razmak okciput-zid"). Globalna procjena inklinacije torakolumbalne kraljeinice mjerenjem razmaka izmedu srednjaka spustenih ruku u pretklonu i poda. Sve se to cini u uspravnom stavu bolesnika.mora saviti koljena. ki. a potom da ucini najvecu mogucu reklinaeiju. pa je 5. Afekeijom kukova. sve se izrazitije javlja abdominalno disanje. ne OVISI sarno 0 gibljivosti vratne kraljeznice. vee i 0 zakrivljenosti torakalne kraljeznice. nagne glavu i vrat prema nazad koliko najvise moze. elevacija ruku ogranicuje. prsnoj i slabinskoj mora iznositi najmanje 7 em. pa se centimetarskom vrpeom izmjeri za koliko su se centimetara uertani razmaei povecali ("inklinaeijski indeks"). a eervikalna lordoza ostaje ista ili se pojaca (jer bolesnik nastoji zadrzati glavu u reklinaeiji kako bi mogao gledati ravno preda se). . a na slabinskoj barem 6 em. dakle razmaka "mentumjugulum".1umbalnog kraljeska. Postpuno okostavanje kostovertebralnih zglobova umanjuje respiratornu pomicnost prsnoga kosa. on normal no iznosi na vratnoj kraljeznici barem 10 em. dok se rotacija torakolumbalne kraljeznice orijentaeijski ocjenjuje pomieanjem ravnine ramenog pojasa ulijevo i udesno uz fiksiranu zdjelicu.:koja se tije~om bolesti razvija. Razlika izmedu tih dviju vrijednosti je indeks Slika 23. oni dolaze u polozaj fleksije i adukeije pa bolesnik . Sve navedene mjere. Afekeijom ramen a citav se rameni pojas povija prema naprijed. Usporedo s ogranicavanjem torakalnoga. Sagitalna se gibljivost vratne kraljeznice moze odredi~i na jos jeda~ naci?: Inklinacija se utvrdi mjerenjem razmaka izrnedu brade (donjeg ruba mandibule III mentuma) i gornje erte jugularne incizure na sternumu. pektoralni se misiCi skracuju.kako bi mogao uspravno stajati . a prsni kos bude spljosten. pa se na isti nacin izmjeri za koliko su se centimetara isti razmaei sada smanjili ("reklinaeijski indeks"). a potom gornj~ 10 em iznad donje. Tad ga se zamoli da ucini najvecu mogucu inklinaciju. a osobito ocjenu djelotvornosti provodene kinezioterapije. dok je kraljeinici (podroban opis u tekstu). neposredno ispod nj. u muskaraca u razini prsnih bradavica. Pridruzi Ii se u kasnijem stadiju jos i artritis kojeg perifernog zgloba (a vrlo rijetko cak i poliartritis koji moze zahvatiti i male zglo- tavka 4. Rotacijske kretnje mogu se na vratnoj kraljeznici izmjenn polukruzmm kutomjerorn.rat. indeksi i fenomeni nemaju sarno dijagnosticko znacenje. Tijekom bolesti postupno se deformira eijela kraljeznica: lumbalna se lordoza izravnava. pri najvecoj mogucoj inklinaciji glave i vrata. Procjena laterajleksije torako-lumbalne kraljeinice mjerenjem razmaka izmedu srednjaka spustene ruke i poda.ne kraljeznice izrnjeri se pak tako da se bolesnik u uspravnom stavu nasloni na zid iza sebe. U zdrava muskarca on gibljivosti na vratnoj. pa se i spomenuti fenomen u bolesnika naziva "fenomen gumene lopte". Neki su reumatolozi tu pojavu usporedili s mijenjanjem oblika gumene lopte kad ju se stiska i opusta. a pri izdisaju uvlaci. u odmaklom stadiju bolesti. tj. Mjeri se opseg prsnoga kosa pri maksimalnom inspiriju. Reklina~ija v. a potom u maksimalnom ekspiriju. vee omogucuju objektivno pracenje bolesnika tijekom rehabilitaeijskog postupka. .ega). Drugi naCin procjene laterojleksije torakolumbalne kraljeinice (postupak je opisan u tekstu). a u zene tik iznad dojv • •• ••• v • 24 25 . pa se sad centimetarskom vrpeom izrnjeri vodoravni razmak izrnedu straznje plohe lubanie. dakako.Slika 20. 24). velicina tog razmaka.

(iii nalaz njegovih posljedica). bolje. aparatom "minerva". Ogranicena KRITERljI ZA ANKILOZANTNI SPONDILITIS u krizima. DljAGNOSTICKI 1. osobito u ranoj fazi bolesti. a recidivi nastaju 1 ~akon. treba opisanu kinezioterapiju potpuno prekinuti i nadalje sarno . jer se razorni proces spondilodiscitisa inace ne moze zaustaviti. vazno je znati njegove simptome: postoji jaka bol u podrucju zahvacenog oka.izvoditi vjezbe disanja i odrzavati kretnje u kukovima i ramenima. Pripravci kortizona nisu indicirani. pa se primjenuju tzv. a mogu se primijeniti i lokalne infiltracije sintetskim glukokortikoidima.J?S pflJe spondilitisa. Na radnome mjestu bolesnik ne bi trebao stalno biti u po gnutom polozaju niti neprekidno sjediti pa ako ga njegovo zvanje na to sili. ali se daju lokalno u oko pri iridociklitisu. potrebna je lokalna krioterapija. Nikako ne valja stavljati jastuk pod koljena (sto se inace rado cini pri bolovima u koljenu i kuku!) i cesce treba lezati potrbuske jer se time onemogucuje nastanak fleksijske kontrakture u kuku. iii pred~J~ ~velt1s)'. po mogucnosti bez jastuka iii sarno s malim jastucicem pod vratnom kraljeznicom. . veliki su izgledi da bolesnik ostane uspravan i (makar ograniceno) gibljiv. fotofobija (nernogucnost gledanja u --------_. a psiholoski ispravno provodenom podukom treba ga uvjeriti u neophodnost svakodnevnog vjezbanja kroz Citav daljnji zivot. 'v y. a kostalno disanje slobodno. Postoje i dijagnosticki kriteriji za ru bolest (tablica 4). Bol i zakocenost 3. pod nadzorom i uz pomoc fizioterapeura. Utvrdi Ii se. Dijagnoza ankilozantnog spondilitisa temelji se na iscrpnoj anamnezi i podrobnom klinickom Slika 24. a takoder i pri akutnom entezitisu. imaju i sigurni preventivni ucinak.Lijekovi sluze sarno za suzbijanje boli i srnirivanje upale. a vratnu kraljeznicu imobilizirati barem Schanzovim ovratnikom iIi. Laboratorijski se obicno nade ubrzana sedimentacija eritrocita kao odraz upalnog zbivanja. i jesu Ii kukovi jos posve gibljivi. Karakteristiino mijenjanje bolefunkcijskom pregledu bolesnika. pak. ako se nade 4 od 5 klinickih kriterija. te na kukovirna i hvatistirna. kao i svakodnevne navike bolesnika.yOnmoze biti p~sve rana pOJ~va. sare~lcveo~a (iritis. Prepozna Ii se bolest dovoljno rano. . koja traje 3 mjeseca i ne popusta u mirovanju. 27 ) 26 . y' Dijagnoza je sigurna. kad jos nema deformacija i kad je kraljeznica jos gibljiva. TABLICA 4. . "nesteroidni antireumarici" (dakle oni koji nisu steroidni hormoni). bolesnik postaje . Kako se iridociklitis moze izlijeciti ako se navrijeme prepozna. pa i lezanje. treba nekoliko puta tijekom radnog vremena ustati. atlanto-aksijalna dislokacija. Odrzavanju gibljivosti i izbjegavanju izoblicenja kraljeznice valja prilagoditi i profesionalne aktivnosti. ali obicno :ecl~lV1rap~ ~ls. . pa Je onda invalidnost tim teza. a cisticno-fibrozne promjene pluca (koje su uvijek bilateralne i lokalizirane u vrscima oba pluca) rijetka su i kasna komplikacija. a na kalkaneusu mogu privremeno posve onemoguCiti hodanje. jer te vjezbe. Sve ih treba temeljito izvoditi od samoga pocetka. u podrucju prsnoga kosa. izuzev izrazitih fizickih napora. Prognoza ove bolesti je nesigurna. Najvaznija i najdje1otvornija terapijska mjera pri ankilozantnom spondilitisu je trajna i uporna kinezioterapija. a oko je crvenkastoupaljeno i zjenica je suzena. uvid u vrstu i opseg patoloskih promjena na sakoilijakalnim zglobovima i kraljeznici. Lijeien]e. atlanto-aksijalna dislokacija i periferni poliartritis. vjezbe kukova i ramena te vjezbe disanja.:efak inval!d: ~ ~omu se redovito javljaju i entezitisi na razlicitim mjestima koji cesto recidiviraju. jednako kao i opcenita fizicka aktivnost. a u vecine bolesnika prisutan je i antigen tkivne podudarnosti HLA-B27._svjetlo).bol~vanp. Lezaj mu mora biti ravan.ecidivima mijenjati lokalizaciju. razgibati se i obvezatno uciniti nekoliko kretnji reklinacije kraljeznice ("dobro se protegnuti") i dubokih udisaja. neovisno 0 tome je Ii disanje vee ograniceno iii jos nije. koljenu). dugogc:dlsnJeg. Prethodno preboljeli iii sada aktivni iridociklitis 6. Bol i zakocenost 2. U slucaju kojeg perifernog artritisa s eksudatom u zahvacenorn zglobu (npr. Radioloski dokaz obostranog sakroileitisa.bove ruku i nogu). Promjene na srcu cesto ne izazivaju posebnih teskoca pa se katkad otkriju tek posmrtno (pri obdukciji) . 5. iridociklitis. 4. Ograniceno sirenje prsnoga kosa.Opazi Ii se nastanak iridociklitisa. gibljivost slabinske kraljeznice. Sportovi razne vrste i raznih tehnika korisni su. Od promjena izvan I~~om<:t?rnog sustayva~a!cesca Je upala. 0 suradnji bolesnika s lijecnikom i fizioterapeutorn te 0 komplikacijama kao sto su iridociklitis. uz terapijski. no vecinorn ovisi 0 trima cimbenicima: 0 vremenu postavljanja dijagnoze. bez obzira na opsanost da ce u tom vremenu proces okostavanja ostaloga dijela kraljeznice napredovati.Ako dode do spondilodiscitisa potrebno je privremeno mirovanje. valja odmah prekinuti kinezioterapiju i bolesnika uputiti oftalmologu. Putem sekundarnoga glaukoma moze doci do gubttka vida. iii kriterij broj 6 uz bar jedan klinicki kriterij. snikove posture tijekom (napose nelije/eRendgenske slike dat ce dobar nog) ankilozantnog spondilitisa. Bolesnik mora dobro nauciti i usvojiti sustav vjezbi.uz veliki oprez .eputa: :z:ahvacajedno ok?~ ~h moze u r. pa i citave polovine glave na toj strani. osobito stoga sto bi pogorsali osteoporozu kraljeznice koja je u to] bolesti neizbjezna. U sklopu medicinske gimnastike nacelno su najvaznije tri skupine programiranih vjetbi: vjezbe kraljeznice (po segmentima).

pa se klinicka slika dopunjuje njenim ukocenjem i deformacijom slicno kao kod ankilozantnog spondilitisa. Tijekom bolesti moguce su i komplikacije na oku. Cesro su razaranja kostiju uz zglob vrlo opsezna. Moze zahvatiti jedan veci zglob (obicno glezanj ili koljeno). U bolesnika s psorijaticnim artritisom obicno su i kozne promjene najjasnije izrazene u okolini zahvacenih zglobova. iako se ocituje pecenjem. no kako u krvi najcesce nema reumatoidnog faktora. a ponekad Reiterovom sindromu prethode proljevi ili dizenterija. najzad se smiri. Artritis se obicno javlja nekoliko tjedana nakon uretritisa. i razvija se progresivni poliartritis slican reumatoidnom artritisu. sve navedene promjene su najvecma prolazne. Cesce prethodi psorijaza. Prognoza ove bolesti je nesigurna. hidroterapija i hidrogimnastika nisu dopustene u bazenima s "obicnorn" vodom (zbog dodatka dezinficijensa koji bi iritirali bolesnu kozu). nalik onima kod ankilozantnog spondilitisa. pa i tu kinezioterapija ima najvece znacenje. episkleritis i suhi keratokonjunktivitis i one se. Zatreba li elektroterapija. Psorijaza je nezarazna kozna bolest nepoznata uzorka. zglobna se bolest lijeci slicno kao reumatoidni artritis. Zbog psorijaze. cesto povezana s antigenimatkivne podudarnosti B13. pa premda je uvijek zahvacen istodobno veci broj zglobova. konjunktivitis. ali moze proci i blago pa se ni oe zapazi. Prema podacima iz velikih statistika. ali nije posljedica spolne zaraze. Reiterov sindrom Osebujni sklop promjena. no u vecine se bolesnika razvije periferni poliartritis. ali na psorijazu povoljno djeluju morska i sumporna voda. kao "reakcija" na infekciju. ova se bolest danas svrstava u skupiou "seronegativnih spondilartropatija". pokrivenima bjelkastim ljuskama koje se lako skidaju i doimaju se kao vostane.Psorijaticni artritis Psorijaticni artritis je zasebna upalna bolest u kojoj je poliartritis udruzen s koznom bolescu psorijazom. no sakroileitis nije tako pravilno simetrican a sindezmofiti nisu tako njezni i usko priljubljeni uz kraljeske vee su obicno nezgrapni i u sirem luku obilaze intervertebralne pros tore jer nastaju osifikacijom perivertebralnog veziva (perirahisa). a kozna lokalnom i sustavnom primjenom retinoida. S perifernih zglobova upala se rnoze prosiriti i na kraljeznicu (psorijaticni spondilitis) na kojoj nastaju ankilozne ~romjene slicno kao kod ankilozantnog spondilitisa. No. pa i koje godine. moze i kod Reiterova sindroma doci do afekcije sakroilijakalnih zglobova i kraljeznice. mali zglobovi i tetivne ovojnice.~a osobe oba spola u zreloj zivotnoj dobi. prema nekim izvorima. U pocetku moze biti zahvacen sarno jedan zglob. . moze medu njima biti pogodeno samo jedno koljeno ili sarno jedan lakat. Bolest zahva. 29 28 . pa se nazivlju parasindezrnofiti. u 5% bolesnika zahvacena je sarno kraljeznica (i sakroilijakalni zglobovi). Cesto na jednome prstu budu istodobno upaljeni i oteceni. nosi jos i danas ime prema tom autoru i nema latinskog naziva. s ankilozirajucim promjenama. ubrzana sedimentacija eritrocita). nego se upala zgloba razvija naknadno.). U novije se vrijeme u akutnom pocetnom stadiju daju i antibiotici. krhki s nepravilnim rubom. 1916. pa se obicno najprije pomisli na zarazu gonorejorn). vee 0 posebnom klinickom entitetu. Nesto rjede mijenja se i koza na dlanovima i tabanima. Zahvaca obicno mlade rnuskarce. pa traje nekoliko tjedana. Katkad se upala prosiri na sluznicu glansa penisa (balanitis circinata). dakle. te naftalan. One se ne nalaze u upaljenom zglobu. Prognoza je vecinom povoljna. i to B27. U manjem broju bolesnika bolest uzima kronican tijek. Lijecenje obuhvaca primjenu nesteroidnih protuupalnih lijekova. Oznacena je dobro ograniceni~ crvenkastim mrljama na kozi. Velike statistike kazuju da sarno 3% bolesnika razvije ankilozu kraljeznice. iako moze biti i obratno. sto je estetski ruzno i ometa bolesnika u kontaktu s drugim osobama. a tek se kasnije prodruzi artritis. gdje nastaje hiperkeratoza i ljustenje (keratodermija blenoragika). Kao kod svih artritisa povezanih s tim antigenom. Fizikalna se terapija provodi slicno kao kod drugih oblika upale zglobova. Karakteristicna je kombinacija triju simptoma: uretritisa. uroloske dezinficijense i higijenu mokracnih putova i dr. dakle i distalni interfalangealni. a oko 30% bolesnika kronicni periferni artritis. godine. zutkaste boje. rijec 0 slucajnoj koincidenciji dviju bolesti. a za prognozu su znacajne i kozne promjene jer psorijaza moze i sarna imati razliciti tijek (eritrodermijska i pustulozna psorijaza predstavljaju vrlo teske bolesti). Bl7 i B37. njen pocetak mogu izazvati nepovoljni cimbenici okoline (uretritis se moze javiti i neposredno nakon snosaja. dok upale sluznica zahrijevaju lokalne terapijske rnjere (ocne kapJjice. • Lijecenje mora biti usmjereno u dva pravca: na koznu i na zglobnu bolest. konjunktivitsa i artritisa. 5to ih je prvi opazio i opisao njemacki vojni lijecnik Hans Reiter. napose klamidije. ali cesro losa zbog opseznih deformacija. elektrode se ne smiju postavljati na psorijaticno promijenjenu kozu. pa citav prst odeblja i doima se kao kobasica ("kobasicasti prst"). kao sto su iritis. ali i druge. koji vodi u tesku invalidnost. Upalni karakter ove bolesti potvrduju i oeki laboratorijski nalazi (npr. U retritis (upala mokracne cijevi) obicno je prvi znak. Nije. pa je u ovoj bolesti razvoj "mutilirane sake" osobito karakteristican. Konjunktivitis nastupa akutno i cesto recividira. stoga se u novije vrijeme govori 0 "reaktivnorn artritisu". a tada su i nokti psorijatski promijenjeni: zadebljani su. Sto se tice primjene lijekova. Uzrokom ove bolesti danas se smatraju neke infektivne klice. javljaju cak u 30% bolesnika. bolovima pri mokrenju j gustim zuckastim iscjetkom. i artritis. kortikosteroida te obas- javanjern ultraljubicastim zrakama. Na sakama su karakteristicno zahvaceni svi mali zglobovi prstiju. Reiterova bolest u prosjecnom pucanstvu nije cesta. ali se moze ocitovati i kao poliartritis. cak i nalik na reumatoidni artritis. Simetrija zglobnih afekcija ne mora biti tako pravilna kao pri reumatoidnom artritisu. koji se moze ponavljati nekoliko puta u razmacima od vise mjeseci. Odredenu ulogu ima i prisutnost antigena HLA-sustava. a nema perifernog artritisa. U nekih 40-50% bolesnika tijekom vremena bude osim zglobova zahvacena i kraljeznica.

Ovaj se oblik susrece. ne sarno u sagitalnoj i frontalnoj ravnini. Oni pak bolesniei s ovim oblikom bolesti. ipak. U akutnim fazama svakoga od navedenih oblika bolesti treba paziti na ispravan polozaj zglobova dok pacijent rniruje (lezi). time sro u program vjezbi valja ukljuciti prikladno programirane igre (razlicitim igrackama i pomagalima) s ciljem postizanja zeljenih elementarnih i slozenih kretnji. No. misiCi atrofiraju i bolesnik brzo mrsavi. i 20. oprezan. godine zivota. poliartikularni je cesCi u djevojcica. makar se mogu ponavljati. ta se promjena kadsto mora i kirurski ispraviti. dakle vrucica (eng!. chills).· Artritis u reumatskoj vrucici Reumatska vrucica je akutna upalna bolest koja .os i eksudativnu upalu porebriee i osreja i tada je doista rijec 0 teskom bolesniku. Ranije se za tu bolest cesro upotrebljavao naziv reumatska grozniea. pa temporo-mandibularni zglobovi i intervertebralni zglobovi vratne kraljeznice. a cesto postoji i artritis na vise zglobova koji moze biti prolazan. Sistemni se oblik juvenilnog kronicnog artritisa javlja u djece oba spola. Pri poliartikularnom obliku daju se sredsrva "terneljne terapije" i nesteroidni protuupalni lijekovi. sto se vidi npr. pa se upravo prema nacinu pocetka razlikuje tri oblika juvenilnog kronicnog artritisa. Primjena ultrazvuka na zglobove nije dopustena. rjede. Oligoartikularni oblik je onaj gdje su zahvacena najvise cetiri zgloba. po velikim statistikama. te ima za posljedicu iii kataraktu iIi glaukom i moze prouzrociti gubitak vida. opisane aktivne faze ovog oblika bolesti. u Sjedinjenim Americkim Drzavama boluje otprilike 70. Ankiloza intervertebralnih zglobova vratne kraljeznice pak ogranicuje gibljivost tog dijela hrpteniee. zglobovi. sarno sto s primjenom pripravaka kortizona valja biti vrlo suzdrzljiv jer i oni utjecu na rast kostiju i njihov kalcijski sadriaj i izazivaju cesce i teze nuspojave nego li u odraslih. koji su nosioci antigena HLA-B27. Cjelovita klinicka slika moze obuhvatiti . a kosti i misiCi su njezne grade. Tocnih podataka 0 ucestalosti ovog oblika reumatske bolesti u nas nema. a oligoartikularni nesto cesCi u djecaka. pa jedna noga bude dulja od druge. Medutirn. povecanjern limfnih cvorova. izazivlje i dodatne bolove. U fizikalnom lijecenju treba vazda imati na umu da je rijec 0 djetetu kojemu kostur jos nije sazrio i dovrsio rast. obicno izrnedu 5. naziv te bolesti je rheumatic fever. ali ocne komplikacije valja pazljivo lijeciti. pa i s obzirom na buducu funkeiju zahvacenog zgloba. ali u nekih 50% bolesnika prelazi u teski progresivni artritis. Pri oligoartikularnom obliku potreba za lijekovima je obicno manja. Nerijetko artritis pogodi samo jedan zglob. na ovaj oblik bolesti otpada oko 10% bolesnika. Opasnost prijeti sarno od prijelaza u progresivni poliartritis. sto nije dobro jer izraz "grozniea" moze znaciti i zimicu (eng!. Prema vecim statistikama. Na nj otpada oko 40% od ukupnog broja bolesnika. a to je funkeionalni polozaj (opisan kod reumatoidnog artritisa). nego i rotaeijske krernje sro paeijentu znatno otezava kretanje u prostoru. potkozni cvoriCj i promjene na kofi nazvane erythema marginatum. pri afekeiji koljena. Razlika je u tome. pa je brada uvucena. Ovdje ima radna terapija osobito znacenje. potrebni su ipak pri teskim slucajevima sistemnog oblika bolesti.000 djeee. Poliartikularni oblik pocinje postupno i prema zahvacenosti zglobova nalikuje reumatoidnom artritisu odraslih. U palni karakter juvenilnog artritisa potvrduju odgovarajuci laboratorijski testovi. a ako ti zglobovi ankiloziraju ogranici se ogucnost otvaranja usta i uzimanja hrane (nernocnost grizenja. moze doci do ubrzanog rasta kosti zbog "podrazajnog'' utjecaja upale zgloba na epifiznu zonu rasta. odnosno zvakanja). u oko 50% malih bolesnika. a potrebno je i veliko strpljenje kako bi se malog bolesnika privolilo na vjezbanje koje. odredenom broju bolesnika prijeti opasnost od iridociklitisa koji cesto reeidivira 30 Lijecenje obuhvaca primjenu medikamenata slicno kao pri reumatoidnom artritisu odraslih. jetre i slezene. Sistemski oblik pocinje povisenorn tjelesnom temperaturom intermitentnog oblika koja do size preko 3SoC i pracena je crvenkastim osipom na kozi. Prognoia je ovdje znatno bolja. naginju razvoju sakroileitisa i koksitisa i u njih ovaj oligoartikularni oblik artritisa nerijetko prelazi u spondilartropatiju nalik ankilozantnom spondilitisu koji onda u odrasloj zivotnoj dobi dalje napreduje . dok su testovi na reumatoidne Iaktore obicno negativni. Cjevaste kosti zaostaju u rastu jer upalno granulaeijsko tkivo iz zgloba ostecuje epifiznu zonu rasta kosti. Pri izvodenju kinezioterapije valja uvijek biti njezan. Stoga su takva djeea i kasnije obicno manje tjelesne visine. Tijek bolesri pri poliartikularnom obliku juvenilnog artritisa gotovo je jedank kao kod reumatoidnog artritisa odraslih osoba.u predisponiranih osoba s odredenim imunoloskim statusom . a to je onda obicno koljeno. kako se prevelikom dozom ne bi dodatno ostetila (iIi podrazila) epifizna zona rasta kosti. koreja. koia i potkozno tkivo. To je bolest djeee i mladezi. Izrazena je opca slabost. vremenski su ogranicene i ne ugroZavaju zivot malih bolesnika. karditis. Tijekom te bolesti mogu biti zahvaceni sree. a napose su im kratki prsti na rukama. a narocito upravljanje vozilima. a najznacajniji klinicki znaei su poliartritis. dok je za reumatsku vrucicu upravo karakreristicna visoka tjelesna temperatura. Zbog afekcije temporo-mandibularnog zgloba mandibula zaostaje u rastu. 31 . sredisnji zivcani sustav. Bolest moze poceti na razlicit nacin.Juvenilni kronicni artritis Juvenilni kronicni artritis je upala zglobova koja zahvaca djeeu i mladez razlicita uzrasta i oba spola.nastaje nakon infekcije beta-hemolirickim streptokokom skupine A. sto su obicno zahvaceni i distalni interfalangealni zglobovi na sakama. a Iatinski febris rheumatiea). Na lokomotornom sustavu izrazeni su jaki bolovi u zglobovima i misicima (artralgije i mijalgije).

Afekeija srca ocituje se vee rano tahikardijom koja je brza nego sto bi odgovaralo stupnju tjelesne temperature i koja ne prestaje u spavanju. javlja se ostro ornedenim ervenim mrljama s bjelkastim sredistem. Vrucica dosegne i preko 39°C. provoditi preveneiju recidiva redovitom primjenom benzatin-penicilina (1. pak. No. zglobovi mogu namjestiti u bilo koji polozaj u kojem su bolovi blazi. To je znantno rjeda pojava i susrece se u 5-10% bolesnika. obicno rukama. slaboscu misica i grimasama na lieu. fizioloski polozaj. treba statickim kontrakeijama ojacati oslabljene misice. na trupu i udovima i susrece se u nekih desetak P9sto bolesnika te tijekorn vremena nestaje. danas se lijeeenje sastoji prije 32 33 . da pri ponovnom kontakru sa steptokokom reeidivira. Ipak. upala srednjeg uha iii sinusa) nenadano opet poraste tjelesna temperatura uz izrazito naruseno opce stanje. naime srednji polozaj izmedu fleksije i ekstenzije zgloba. napose kvadricepse. Najcesci pocetni klinicki znak je poliartritis koji je prisutan u gotovo 95% oboljelih. Koreja je odraz afekcije sredisnjeg zivcanog sustava i ocituje se postupnom pojavom brzih. obicno je to tzv. sarlah. Danas se ona ceSte susrece sarno u nerazvijenim zemljama s niskirn zivotnim. Tijek bolesti obicno je takav. Veci broj reeidiva. a razlog tome jos nije istrazen. nastaju u djece s karditisom. Fizikalna terapija. nacelno. to je pak razlog za sljedecu znacajku. sto znaci da se "seli" s jednog zgloba na drugi i nigdje ne perzistira dulje vremena. da nekoliko tjedana poslije neke od tipicnih streptokoknih bolesti (angina. jedinica) svaka 3-4 tjedna kroz narednih pet godina. da je nesimetrican (razlika pre rna reumatoidnom artritisul). te da je migrantan. svega u primjeni penieilina (iii njemu slicnog antibiotika) kako bi se streptokoki iskorijenili iz organizma paeijenta. znatno povecava opasnost od razvoja srcane mane. Osim aspirina daju se danas i drugi nesteroidni antireumatici. Karditis se razvija razlicito cesta u (30-90% bolesnika). Takav akutni nastup bolesti obicno traje 4-6 tjedana. ali su u vrijeme lezanja korisne vjezbe disanja i kretanje okrajinama (tromboprofilaksa). afekeija miokarda oslabi srcani misie pa nastaje kardiomegalija s insufieijeneijom miokarda. godinu zivota. a vrlo bolni i oteceni zglobovi mogu se lokalno tretirati kriomasazom. odnosno sve dok bolesnik ne navrsi 18. nehoticnih i nesmislenih kretnji udovima. nakon preboljele prve atake.Posljednjih desetljeca ucestalost te bolesti stalno postupno opada jer se streptokokne infekcije djelotvorno lijece penicilinskim antibioticima. nije potrebna. a vrlo dobro reagira na salieilate (aspirin). lokaliziraju se na ekstenzornim plohama laktova i podlaktica i nestaju u roku od najvise cetiri tjedna (za razliku od reumatoidnih cvorica). ali je pri reeidivima bolesti sve cesCi. odresitih. nairne. je crvenkasti osip na kozi koji ne svrbi. U tom se polozaju zahvaceni zglob moze poduprijeti jastucima iii udlagom i nema bojazni da ce zaostati trajna kontraktura. socijalnim i zdravstvenirn standardom. a posebne su mu znacajke da zahvaca pretezeno vece zglobove. a perikarditis je obicno "suh" bez eksudata. Zato se u toj. nedavno se ponovno pojavila u nekoliko navrata u vecem broju oboljelih. pa tako ne dolazi ni do formiranja upalnog granulaeijskog tkiva ni panusa. Stoga je potrebno. Osnovna je znacajka reumatske vrucice.2 mil. Artritis se i spontano srniri. Erythema marginatum. otada nadalje rizik od obolijevanje i od recidiva znanto je manji. On se pojavljuje oteklinom i jakim bolovima. a u slucaju teskog karditisa i kortikosteroidi. nekada je ona bila cesta i vrlo teska zbog srcanih mana koje su joj bile posljedicom i imale po zivot losu prognozu. kad uz visoku tjelesnu temperaturu dominiraju klinickom slikom jaki bolovi u zglobovima. cak u Sjedinjenim Americkim Drzavama. Potkoini CvoriCi jos su rjedi. pak. Kad pacijent ozdravi. akutno] fazi. Moze zahvatiti sve slojeve srcane scijenke. pa na endokardu dolazi do promjena oblika zalistaka i prstenova u srcanim otvorima i nastaju insufieijeneije iii stenoze (ili kombinaeija obiju lezija). Karditis je vrlo ozbiljna manifestaeija u reumatskoj vrucici. da taj poliartritis ne ostavlja na zglobovima nikakvih strukturnih ni funkeijskih posljedica iii ostecenja. Potrebno je strikrno rnirovanje u krevetu jer je to jedna od osnovnih mjera za sprecavanje razvoja srcane mane.

Sistemna skleroza Sistemna skleroza jedna je od bolesti vezivnoga tkiva. a neki ubrajaju u tu skupinu jos i druge bolesti. odnosno "rnijesanja" simptoma i promjena medu navedenim bolestima. Razumije se da je lijecenje tih bolesti prvenstveno medikamentno. a vezane su na vezivno tkivo u sirem smislu. bubrezima. seroznim opnama. spoznat je njen sistemni karakter. Sjogrenov sindrom pak prvenstveno suzne i slinovne zlijezde. pridonoseci funkcionalnoj sposobnosti lokomotornog sustava i elasticnosti koze. Napredovanje bolesti ipak nije uvijek jednako brzo ni jednako tesko. plucima i dr. 35 . a i najjasnije vidljive promjene javljaju na kozi. no uz to i brojne druge organske sustave. a to je progresivna sistemna skleroza. Rijec je. i moze ugroziti zivot bolesnika. zato se ponegdje u Europi izostavlja oznaka "progresivna" i govori samo 0 sisternnoj sklerozi. biti od pomoci. Medutim. pa se govori i 0 autoagresivnim bolestima. "Klasican" primjer takve sistemne autoagresivne bolesti je sistemni eritemni lupus koji se pretezno javlja u zena i ocituje sirokom paletom simptoma i znakova na kozi. napose u ran om stadiju. sreu. pa kako cesto nezaustavno napreduje sve do smrtnog ishoda. ali obicno ne ostavlja trajna ostecenja zglobova). napose unutrasnjih organa. dakle bolesti pri kojima patoloske promjene pogadaju vezivo po citavom orgnaizmu. u jednoj od njih moze i fizikalna terapija. 0 odredenom obliku "autoagresije". pa odatle dvojni naziv bolesti). Kako se kasnije otkrilo da se skleroziraiuce promjene odvijaju i u vezivu drugih. lokomotornom sustavu (gdje moze biti nalik na reumatoidni artritis. Svima je njima zajednicki upalni karakter koji se osobito ispoljava kao difuzna upala manjih krvnih zila (vaskulitis). pa se ono gdjekad moze privremeno i zaustaviti. hoce li boljim upoznavanjem etiologije i imunoloskih proeesa ova skupina i ubuduce ostati zasebna skupina bolesti. ta se bolest prvobirno nazivala "sklerodermijorn" (otvrdnucem koze). Otvoreno je pitanje. probavnom sustavu. Temeljne patohistoloske promjene odvijaju se u razlicnim organima i organskim sustavima. Kako se prve. Polimiozitis iii dermatomiozitis po gada skeletnu muskulaturu (a katkad uz to i kozu. obicno u obliku agresije na promijenjene vlastite bjelancevine u organizmu bolesnika. au patogenezi dominiraju poremecaji imunskog sustava.progresivna sistemna skleroza pretezno kozu. Postoje i prekIapanja. prihvacen je 11 engleskom govornom podrucju noviji naziv "progresivna sisternna skleroza" (PSS). jer se vee i danas zna da medu mnogima od njih ima znacajnih razlika.SISTEMNE BOLESTI VEZIVNOG TKIVA Ovim zajednickim nazivom obuhvaceno je vise bolesti kojima uzrok zasad jos nije poznat. dakIe.

Sumnju da je ipak posrijedi pocetna sistemna skleroza podstaknuti ce pojava Raynaudova fenomena u dotad posve zdrave osobe. Tanko i debelo crijevo takoder budu zahvaceni. kao npr. Treba podsticati cirkulaciju krvi opreznim postupcima termoterapije (npr. njegova pojava i pri normalnoj (a ne sarno niskoj) temperaturi okoline. otekline prstiju (iii drugih zglobova) te nalaz antinukleusnih i napose anticentromernih protutijela u krvi bolesnika. Kako vezivo u njegovoj stijenei biva sve kruce. pa i eijela saka) pod utjecajern hladnoce poblijede. a nos se usilji i izduzi. te ono postaje neelasticno. Poje- dini zglobovi mogu tijekom bolcsti boliti. respektirati stanje kardiovaskularnog sustava. ali i dijelovi prsta. dok posve ne prestanu. Promjene na kozi obicno pocnu na prstima ruku. U ranom stadiju sistemne skleroze fizikalna terapija moze biti od znatne koristi. iii eerebrovaskularni inzult. u vezivu opada broj elasticnih vlakana a ima sve vise kolagenih. Prema vrscima prstiju koZa postaje sve tanja. pa i poplave. dio prsta na ruci) posve odumru i spontano otpadnu.sarna za se. Posebno su vazne vjezbe disanja koje treba provoditi odmah s pocetka. npr. dakako. Zbog smanjene prokrvljenosti zila poremeti se funkeija fibroblasta. dugo prije smrti nastupa teska invalidnost. vidljivi znak je tzv. Osobito su pak uocljive promjene koze na lieu: brazde i bore se gube. dok na dlanovima koza moze i odebljati. zagrijavanjem se gubi. tanka i sve kruca. a ona postupno pogada i srcani misic (gdje se moze ocitovati "anginoznim" bolovima u prekordiju i galopnim aritrnijama) i bubreg zbog cega mogu nastati povisenje krvnog tlaka i uremija. u sklopu klimakterijskih tegoba). pa ce pripadno tkivo podleci nekrozi: na kozi nastaju ulceracije koje vrlo tesko cijele i cesto se infieiraju. koja nije ogranicena na zglobove. zivot bolesnika kraci je od ocekivanoga prosjeka. provaliti kroz kozu i otvoriti ulaz za infekeiju. kako bi se bar pokusalo odloziti razvoj plucne fibroze jer je ona . a u njemu jednjak. ali se cini da osnovu patoloskim promjenama cine vaskularni porernecaji. na trupu se jace mijenja koza prsnoga kosa. otezano je gutanje jer peristalticki valovi ezofagusa (koji aktivno potiskuju zalogaj prema zelueu) postaju sve slabiji. uz manji iIi veci osjecaj boli. ali pravog sinovitisa obicno nema. Pouzdanog lijeka nema. ali mnogo rjede jer je stopalo zasticeno carapom i cipelom. Lijecenje. Upornom kinezioterapijom treba nastojati odrzati kozu sto dulje gipkom te zadrzati sto veci opseg kretnji u zglobovima i snagu misica. Uzrok joj nije poznat. ili povezana s ostecenjern miokarda vrlo cest uzrok smrti pri sistemnoj sklerozi. iii nastaje iz nekih poznatih uzorka. a nekroza moze dosegnuti tolike razmjere da pojedini dijelovi okrajina (npr. pa se transport hrane uspori. a potkozje i misici takoder arrofiraju. Uskoro koza postane atroficna. Medutirn. tad nastaje opasnost od vracanja hrane i pica i od ugusenja. Postupno se javlja osjecaj steznanja. ovisno 0 stadiju do kojeg je proees napredovao. Prognoza ove bolesti je losa. Na plucima se razvija fibroza. a njeno iskoristavanje umanji. Raynaudov fenomen: vrsci prstiju ruku (gdjekad i citavi prsti. Bolest je cesca u zena i ocituje se obicno u zrelijoj zivotnoj dobi.prema nekim iskusrvima . Dalje se kozne promjene sire prema proksimalno. Zbog atrofije sluzniee desni ispadaju zubi. ali se ponovnim izlaganjem hladnoci ponavlja. Hauffeovim kupkama) i elektroterapije. kao da bolesnik ima preusku rukavieu. pa i privremeno oteci. te nekim kemikalijama. To se najcesce zamjecuje zimi. Kasnije mogu krvne zile i mehanicki biti stisnute. Klinidea slika. on se u mnogih zena javlja kao [edina smtenja (vjerojatno zbog poremecenog tonusa vegetativnog zivcanog sustava. znati da Raynaudov fenomen ne mora uvijek biti uvod u sistemnu sklerozu. Slicno se moze javiti i na nogama.Bolest nije cesta: njena incidencija (pojava novih slucajeva bolesti) iznosi oko 10 na milijun stanovnika godisnje. pa ih ne valja zarnijeniti s jutarnjom zakocenoscu kod reumatoidnog artritisa. vibraeijska bolest) iii cestom smrzavanju. pa koza na ocigled postaje tanja i tvrda. U distroficnom porkoznom tkivu katkad se israloze kalcijeve soli u obliku grurnencica vapna koji mogu biti bolni. Kretnje prstima mogu biti orezane. a sa stopala na list i bedro. kruto i vremenom atrofira. nastaju ulceracije i sve teze troficke promjene. pa mogu otpasti nokti. osobito ujutru. Analogne promjene u vezivu unutrasnjih organa vremenom tesko ostecuju i njihovu funkciju. Valja. narocito zbog opisanih promjena na sakama. a uzrok smrti obicno su zatajanje miokarda iii bubrega. iii pri kucanskim poslovima (pranje u hladnoj vodi). pojava i najmanjih znakova uleeracija na jagodieama prstiju. Opisana pojava je reverzibilna. usta budu uvucena (oko njih mogu nastati radijalno poredane sitne brazde). u radnika kojima su ruke izlozene vibracijama (tzv. Od viseeralnih organa obicno bude najranije zahvacen probavni sustav. 36 37 . to je osobito vidljivo na hrptu saka. pa se terapija provodi simptomatski. NajcdCi pocetni. na podlakticu i nadlakticu. Razvija se lagana difuzna oteklina pastozna izgleda i bezbolna. rnedutim. Pri doziranju vjezbi valja. cak citava falanga ukljucujuci i kost. lice ima izgled maske.

nego lokalna bolest jednoga iIi vise zglobova. Opce stanje ovom bolescu nece biti poremeceno. to je stoga. J edna od reskoca u prosudbi cestoce artroza je cinjenica da se patolosko-anatomske promjene nalaze znatno ceSce nego li radioloske promjene ria zglobovima. glavna fizioloska zadaca zgloba je. prenositi tezinu tijela i dodatnih tereta. Za razliku od upalnih reumatskih bolesti. sredisnju ulogu u fizioloskim. ali je sigurno da ona raste usporedo sa zivotnom dobi. a i ponajcesci uzrok funkcijskog ostecenja lokomotornog sustava. te okolni sastojci (zglobna cahura. Pouzdanih podataka 0 ucestalosti artroza nema. a oko 90% terneljna supstancija (matriks).dok se u literaturi engleskog govornog podrucja vee dugo vremena susrece naziv osteoartritis . degenerativna bolest zgloba nije bolest cijelog organizma. S prilicnom su sigurnoscu ipak uocene neke razlike prema lokalizaciji degenerativnoga procesa: radioloski ocite degenerativne prornjene cesce su na kraljeznici i na distalnim zglobovima prstiju ruku. No. Oko 10% njene mase Cine stanice (hondrociti).DEGENERATIVNA BOLEST ZGLOBA Degenerativna bolest zgloba. dok su i radioloski i klinicki manifestne artroze u zena najceSce na prstima ruku i na koljenima. Neki biomehanicki podaci. sacinjena je od oko 70% vode. S biokemijskog gledista. glavni su sastavni dijelovi zgloba hijalina zglobna hrskavica. Vazno je zadrzati na umu da hijalina hrskavica nema krvnih ni limfnih zila. aka 12% su proteoglikani (spojevi bjelancevina sa secerima). Druga je pak teskoca u tome sto cesto postoji neskIad izmedu klinickog i radioloskog nalaza u iste osobe: u nekih bolesnika s izrazenim tegobama u nekom zglobu mofe radioloski nalaz toga zgloba biri neznatan ili cak uredan. Tri su osnovna funkcijska zadatka sinovijskih zgIobova: osigurati medusobno glatko klizanje kostiju bez ikakva trenja. subhondralno kostano tkivo. za koju se u Europi uvrijezio naziv artroza iii osteoartroza . u nekih se pak na rendgenskoj snimci mogu naci znatne degenerativne promjene a da ta osoba nema gotovo nikakvih (ili doista nikakvih) tegoba. sto se promjene na samoj zglobno] hrskavici pri obdukciji lako uoce. a jednako tako i u patoloskirn uvjetima ima zglobna hijalina hrskavica. Epidemiologija. Stoga se u razmatranju epidemiologije artroza cesto odvojeno govori 0 ucestalosti "radioloski vidljivih" iIi pak "klinicki manifestnih" artroza. a ni zivaca. ligarnenti i pripadni misici). a 39 . a moze poremetiti bolesnikovo opce zdravstvenq stanje. dakIe. ali se radioloski (za zivota) ne vide. Skladno sudjelovanje svih tih struktura preduvjet je za uredno funkcioniranje zgloba.najcesca je zglobna bolest uopce. S obzirom na funkciju. mehanicke prirode. au muskaraca nesto ceSce na zglobu kuka. no ne smije se zaboraviti na mogucnost da istodobno postoji neka druga bolest koja s artrozom nije povezana. sinovijska membrana. te mehanicki stabilizirati zglob kao spoj medu kostima. 15% cine kolageni (razlicitih tipova).

a medu njima napose posttraumatske prornjene na koljenima. Kako. ali regeneracija hijaline hrskavice (koliko se danas zna) nije moguca.oko 3% razliciti drugi proteini. dakle. Doista. Degenerativni proces pocinje pojavom sit nih pukotina na povrsini zglobne hrskavice. hrskavica propada. zakocenost koja ujutru znade pratiti tu bol. Shematski prikaz razvoja degenerativne re. Ona se ionako hrani sarno difuzijom iz zglobne rekucine (vee je spomenuto da nema vlastitih krvnih zila). ako i ne izrazite traume. Cesce se susrece u zena.2. nastaju u kosti regeneracijski procesi pa bujaju kostani izdanci (osteofiti) (sl. Bol se ponovno javlja (iii pojacava) pri duljem opterecenju (hodanju na vecu udaljenost). Hrskavica se usporedo sa starenjem sve losije hrani.ako u ovoj ima razlicitih tkiva. nepravilnosti u gradi zgloba kuka (npr. bol i otezano gibanje zgloba. No. no poslije nekoliko kretnji (iii koraka) popusta. Patoanatomske promjene. Produkti raspada matriksa. u koju hrambeni sastojci dospijevaju iz kapilarne mreze u sinovijskom sloju zglobne cahure. nazvana je "startna bol". i sekundame koje nastaju pretezito na temelju biornehanickih porernecaja. strmini iii po stubama. Na mjestima gdje subhondralna kost ostane posve gola. ali su na osnovi iskustva uoceni odredeni riz. a kasnije i komadici hrskavice otkinu od podloge (fibriIacija). svojstvo otpornostr. Pukotine postupno postaju sve dublje. valja objasniri pojavu bolikao jednog od simptorna artroze. Zivotna dob takoder je jedan od predisponirajucih Cimbenika. iIi pri vecern operecenju (nosenje tereta). 40 41 . Tako se razvijaju defekti (erozije) koji sezu u dubinu sve do subhondralnog sloja kosti i kroza nj do u kostanu mozdinu. a napose na "optez:ecenirn" zglobo_vima (kuk. K. koljeno) ima tri znacajke: 1. te propadanjem kolagenih vlakana i proteoglikana u koje su ta vlakna umotana. iz nje rnoze krenuti djelomicna regeneracija. te od fibrozne zglobne cahure i hvatista ligamenata.ih osoba . pa se pojedina kolagena vlakna. a medu objektivnim znacirna su krepitacije (skripanje) pri kretnjama u zglobu te u kasnijem stadiju atrofija pripadnih misica. tetiva i misica koji budu izvrgnuti istezanju i prenaprezanju. bez hrskavicnog pokrova. najranije prornjene koje su ogranicene sarno na povrsinu zglobne hrskavice ne izazivaju nikakav subjektivni osjecaj. a i krvnih zila. Pretilost je dokazani rizicni faktor za nastanak artroze koljena. Pocinje osjecajern mravinjanja u jagodicama prsnju. Neravne zglobne povrsine pri kretnjama struzu jedna 0 drugu i pridonose napredovanju paroloskoanatomskih promjena. jer su artroze na prstima ruke i na koljenima doista cesee u zena nego Ii u rnuskaraca. . pritisak (pri opetrecenju i kretanju zgloba) sve se vise prenosi na subhondralnu kost koja se reaktivno zgusnjuje. a ono zacijelo mikrotraume na mnogim zglobovima. . od sinovijskog sloja zglobne cahure (pri popratnom sinovitisu). pa raj pokusaj ostaje jalov. iIi ujutro nakon ustajanja). a i odlomljeni komadici hrskavice. sjedenja u kinu. premda se rnogu i ponavljati. Hondrociti pokusavaju nadoknaditi te gubitke. au tu se udubinu utisne razoreno hrskavicno tkivo i dio zglobne tekucine. a propadanje hrskavice se nastavlja. postupnim napredovanjern ateroskleroticnih promjena u stijenkama krvnih zila. 25). Opseg kretnji zbog opisanih destruktivnih promjena ipak biva ogranicen. na primjeru koljena. stabiliziraju ga i preuzimaju na se dio terera). Bol pri artrozi. Pri hodanju po kosoj podlozi. kongenitalna displazija kuka). Javlja se pri prvim kretnjama nakon duljeg mirovanja (npr. sinovitis._vise generacija isre obitelji. ali ce tako nastati vezivna (a ne hijalina) hrskavica koja je manje vrijedna. koji se ocituje boli i oteklinom zgIoba zbog izljeva u njemu (odatle i naziv "osteoartritis" za artrozu).icni faktori koji mogu disponirati za razvoj artroze.kod artroze ne prijeti ankiloza zgloba.3. S obzirom na takvu. one postaju manje propusne. pa tada nastane reaktivna bolesti zgloba (artroze). Heberdenoua poliartroza zahvaca distalne interfalangealne zglobove prstiju na rukama. mnogo je kraca i slabije izrazena nego Ii ona pri upalnirn reumatskim bolestima. Kolagen daje hrskavici proteoglikani joj osiguravaju e1asticnost. Zajednicki sirnptorni su. a moze potjecati od subhondralne kosti (koja dolazi pod sve veci pritisak). Napokon. pa se smanjuje donoshrambenih tvari u zglobnu tekucinu i iz nje u zglobnu hrskavicu. tako nastaju subhondralne pseudociste. a Etiologija degenerativne bolesti zglobova nije posve istrazena. prolazna upala sinovijskog sloja cahure. ali i radi usmjeravanja terapije) obicno dijele na primame kojima postanak nije jasan. a potom se uz laganu bol pojavljuju cvorasta izbocenja na dorzalnoj povrsini prsta. u klimakteriju i menopauzi. Naprotiv. valja istaknuti da takve upalne epizode (pri kojirna se govori 0 "dekompenziranoj" iIi 0 "aktiviranoj artrozi"). po dva na svakom prstu (uz njegov radijalni i ulnarni rub). Mehanicki cimbenici vee se dugo smatraju odgovornima za razvoj artroze. jer se tijekom zivota nuzno gomilaju. moze njena povrsna lamela popustiti pritisku. dakako. udubiti se i puknuti. ali ne i za artrozu kuka iii prstiju ruke. nisu progresivne i tako . poliartroze). Kako je ranije bilo istaknuto da hrskavica nerna vlastitih zivaca. u nekih drugih prornjena skeleta artroze su vrlo rijetke. kako se ta bol tipicno pojavljuje "kad se krene". jos nerijesenu ali zacijelo vrlo slozenu etiolosku problernatiku.za razliku od upalnih zgIobnih bolesti . pa je primjerice dokazana negativna korelacija izmedu artroze kuka i osteoporoze. a cesce se javlja u ~ensk. Opazeno je da naslijede ima odredenu ulogu u nastanku istodobne artroze na koljenima i prstima ruku (dakle. artroze se iz didaktickih razloga (radi boljeg razumijevanja. neki drze da i spol ima ulogu pri nastanku nekih artroza. bol je jaca kod silazenja a manja kod penjanja (jer se tada napinju pripadni misici oko zgloba. mogu kemijski i mehanicki povremeno podraziti sinovijski sloj zglobne cahuSlika 25. te cesto opetovana prekomjerna opterecenja nekog zgloba. Postranicno pak u zoni koja nije pod izravnim pritiskom. Bol pri artrozi javlja se tek nesto kasnije. Klinicka slika ovisi 0 lokalizaciji prornjena i karakteristicna je za svako zglobno podrucje.

Oblikovanj~ cvorica vkadst~ prethodl pOJa~~ sltlll. a sam palac se uvuce u dIan.~d hrska::ic~ i kostanoga tkiva. sve vise otezava kretanje i hod. pn.. opls. Rizartroza palca ruke zahvaca "korijenski" zglob rucnog palca.h gelatinoznih cista koje su nalik na ganghone. a cvoriCi obicno dosegnu odredenu velicinu (ne vecu od. iii najjaca straga u glutealnom podrucju. Kinezioterapiju ne valja forsirati jer ce se time zglobne hrskavice ovog malog i vulnerabilnoga zgloba jos vise razarati.). najranije se ogranici unutarnja rotacija zgloba. _pa b~za frYe m~ta. napose u onih koje su tijekorn ziv. no saka je u cijelosti ipak funkcijski ostecena. a rizartroza palca medu sekundarne artroze.nJe~ stepenica ).m. dok fleksore. Cim nastane sepanje valja pri hodu rabiti stap: pri jednostranoj koksartrozi u suprotnoj ruci. napose m. Misiei tenara vreme~o~ atrofIraJl. t]. uz bolove.~iju. lako rjede.lo. Osim bolova koji su cesto . a kao sekundarna artroza nesto je cesca u zena kad se razvije na osnovi prirodene displazije kuka koja je cesta u djevojcica nego Ii u djecaka. .lt1 potkozje I kozu. pa noga biva prividno kraca sto. Bol se isprva osjeca sprijeda u preponi. rasterecenje zgloba i jacanje pripadnih rnisica. Operativna ugradnja totalnih endoproteza u ovoj zglobnoj razini nije dala ocekivane rezultate. kontrak~ ture u proksimalnim interfalangealnim zglobovima. okruglasta i na opip tvrda jer se ra~i 0 kostanim l:boclr:ama tipicnima ~a svaku artrozu. ipak se moze dogoditi da i sposobnost ob. Simptomi se razvijaju i napreduju kao kod svake artroze. U. i to u zvanjima gdje je potrebno udara~l prst~~a (pisanje na plsace~ stroju. jednako se dugo i jednako sigurno oslanja na obje noge. . Nakon nekoliko godina trajanja bolest spontano zastane. kako ga nista ne boli.~n~ defor. a opisana je u osoba oba spola. Bouchardova poliartroza takoder je znatno ceSca u ze?a odmaklije. Artroza kuka (koksartroza) nastaje u odmaklijoj zivotnoj dobi (obicno poslije 55.>ce. a primjena toplog parafina je ko~~r~indicirar:a: Lagane vjezbe prstlma rusu na odmet. iliopsoas. onda se Heberdenova i Bouchardova poliartroza mogu svrstati medu primarne. odatle je dobila i naziv (starogrcki riza = korijen). a gdjekad i ankiloza kojeg malog zgloba. Postupnirn ogranicavanjem kretnji..~cija uvelike utjece na funkcijsku sposobnost sake u cjelini jer fleks. nije potrebna intenzivna terapua. lijekovima i elektroanalgetskim postupcima. Kad. Tu je vazno r:zl~~ovanJe od reumatoidnog artritisa: dok su pri ovome zglobovi vreten~sto ote~~lll I ot:kline su na opip mekane (zbog eksudata i odebljane ca~ur~).pravi su os. abdukcije i vanjske rotacije. iako one moze ostati posve zdravo. ostaje kao posljednja ali i ucinkovita mjera operativna ugradnja totalne zglobne endoproteze. Propadanjem hrskavice olabavi se. jedne krace noge ili jednoga vee dugo ukocenoga koljena. a jace bolove moze se SUZblJaUanalgeticima.. u zglobu kuka razvija se kontraktura u polozaju fleksije.ota obav!jal~ teze dornacinske poslove ili naporno radile rucni rad [pletenje. a u fazi jacih bolova (aktivirana rizartroza) primjenjuje se kriomasaza. . No.Ti cvoric] (nazvani i Heberdenovi cvorici) . a dulje na zdravu nogu. Ta ~palna reakC1!a ~brzo. je~ Bouchard<?va dovodi do fleksij:ke. . I ovaj oblik artroze napreduje postupno. grad:en!.zrn~ lece~ I ~ad un ~e rast sponatno zaustavi.veza i. u fleksijsku k?ntrakt~ru.zmed~ ~os. sviranje glasovira i sl. za razliku od "bezbolnoga sepanja" koje je rezultat npr.~. a sastoji se u opreznoj ali i upornoj kinezioterapiji. valja istezati.vr. Otezane su obicno sarno finije kretnje (npr.). a pri obostranoj u dominantnoj ruci. Razvija se u rnahovima s jakim bolovima i oteklinom spomenutih zglobova koji tada klinicki doista izgledaju "upaljeni'' jer su oteceni. zglo? izmedu trapezne kosti (os multangulum maius) i baze prve metakarpalne kosu. Sagledaju li se navedene degenerativne bolesti na zglobovima sake sa stajalista njihova postanka. zato i kasnije tijekom razvoja koksartroze moze bol biti lokalizirana ne sarno u kuku nego i u koljenu. pa i nernoguce.~ bolovi tada vecinom nestaju. Vremenom mogu nastati kontrakture.avlja~ja ne~ih . sman1u}~ radnu sposobnost bolesnice za mnoga zvanja. Zbog bolova. artroZ1_J~ o:ekhna kvrgava. nego I posvemasnje savijanje prstiju bude otezano i ogranice~o te se osteti osno:~a funkcija sake. gdjekad se bol ponajprije osjeti u koljenu iste noge. sena zivcem opturatorijusom koji bude podrazen pri svom prolazu kroz cahuru zgloba kuka.Lijecenje ne dovodi uvijek ~o zeljenog ~ezultata. Radioloski se uz degenerativne promjene vide i upalne erozije (uzure). Erozivna poliartroza (ili upalni osteoartritis) je osebujna kombinacija degenerativnih promjena na proksimainim i/ili distalnim interfalangealnim zglobovirna prstiju ruku s upalnim procesom na sinovijskom sloju cahura tihzglobova. v iii u blagu ulnarnu iIi ra?ijalnu . prolazi. obicno fleksijske. Rastu polagano i mogu iznutra pritiskom podra~. . a kasnije je difuzna u cijelom podrucju kuka. ali sarno ekstenzora i vanjskih rotatora. dakle.p~ pala~ osim ogranicenja kretnji gubi i snagu. cvorrci dos~gnu sVOJU~onac~u velicinu. godine) u osoba oba spola. a u tezem slucaju moze ugrozrn 1 sposobnost samozbrinjavanja.I OPOZlClJa palca budu otezane.t~ofiti. otprilike u sredini izmedu velikog trohantera i sakruma. a ta je bol prene.Lijecenje se usmjeruje na suzbijanje bob 5: 42 43 .Kako se rast cvonca uVIJe~ spontar:o zauvstav~.jaki. pa koza moze prolazno biti crvena i. U odnosu na gibljivost.~arpaIne kosti subluksira prema radijalno 1 tv~n VldlJIVOIzb<.atlllJlh funkc~Jski~ smetnji.~?plija. To je tipicno "bolno sepanje".koja mo:: nagrditi ljepotu zenske ruke ali obicno ne zadaje zn. Napreduje Ii bolest unatoc poduzetom ispravnom lijecenju. . Javlja se pretezito u zena odmakle zivotne dobi. navodenje konca u USICU igle). Ova pohartroza. tj. ali mu Je prognoza losija nego n Heberdenove poliartroze. pa ne sarno pruza~Je.lJa. treba lokalno primijeniti kri?masaZu ~h kn?kupku. u hodu nastaje sepanje tako da se pacijent mnogo krace oslanja na nogu bolesne strane.deV:lp~IJu. bolovi prestanu 1 zaostaje vidljiva promjena na ~~raJku pr~~a. hvatanje i drzanje predmeta. vezenje 1 dr.Lijecenje i ovdje isprva obuhvaca suzbijanje boli. Moze doci I do defor~aclJe u distalnorn interfalangealnom zglobu tako da di~~al~a falanga do~~. Bolest nije cesta. zivot~e dobi. f~Zl ?ok cvonci rastu i koza je iritirana. a zahvaca proksimalne interfalangealne zglobov:. gdje bolesnik zbog toga hoda sepajuci ali.poslov~ b~de ogranicena. jer se u njirna moze napipati eksudat i jer je koza nad njima toplija.

Dijagnoza artroze rnoze se. U razvoju gonartroze valja imati na umu da ona uvijek pocinje u patelo-femoralnom. Dekompenzirana (aktivirana) artroza lijeci se mirovanjem. Tijekom razvoja gonartroze cesto se javljaju popratni upalni mahovi (aktivacija ili dekornpenzacija artroze) koji se na koljenu osobito jasno zamjecuju oteklinom. opskrbiti stopalo potrebnim pomagalom (ulozak. ali i pri izrazenijim deformacijama stopala.kako patela pod pritiskom prsta udara 0 svoju podlogu. Pregledom bolesnika mogu se jasno utvrditi krepitacije pri kretanju koljenom: polozi Ii se dlan jedne ruke na koljeno pacijenta preko patele. Dokaz postojanja izljeoa u koljenu pomocu znaka "balotiranja patele". te artroza temporo-mandibularnoga zgloba pri de formacijama mandibule. Prethodne deformacije u obliku varus a ili valgusa takoder se povecavaju i bolesnik moze postati nepokretan. a ne u femoro-tibijalnom zglobu. podsticanje na opcu [izieku aktivnost i odgovarajuca edukacija bolesnika. toplijorn kozom i prisutnoscu izljeva u zglobu koji se pipanjem moze dokazati. 0 fizi45 Slika 26. otprilike. zgusnuce (skleroza) subhondralne kosti. prisutnost osteofita i pseudocista. jer posve blaga. osobito valja imati na umu da velicina vidljivih promjena ne mora u potpunosti odgovarati intenzitetu tegoba koje bolesnik tog casa osjeca. tako se moze osjeriti. osjetit ce se prilikom fleksije i ekstenzije koljena fino skripanje koje potjece od neravne hrskavicne plohe u zglobu izmedu patele i femura. Artroze ostalih zglobova ili zglobnih podrucja su rjede. osim na temelju opisanih tegoba i klinickog nalaza.se postupno ogranicuje kretnja ekstenzije. potvrditi radioloski. kao ployak u tekucini (sl. one se i stalno taru. a kamo Ii postici regeneracija hijaline hrskavice. Tako se npr. Lijecenje. sarno sto . moze se zglob koljena nadomjestiti tatalnom zglobnom endoprotezom. artroza prvog metatarzo-falangealnog zgloba pri deformaciji noznoga palca u obliku haluksa valgusa. a ipak prisutna bol djeluje na pacijenta kao trajno upozorenje da svoj bolesni zglob stedi od prekomjernih napora i opterecenja. (s posve pruzenim koljenom!) i lokalnom krioterapijom. Razlog tome je mehanicke prirode: prostor izrnedufemura i ribije sadrzi dva meniska (tibijalni i fibularni. pa sarno u slucaju dvojbe pripornazu iskljucivanju drugih bolesti. dakle prema femuru. Laboratorijske pretrage ne pridonose sigurnoj dijagnozi. napose periartikularnih uzroka). . S obzirom na to da se neki lijekovi u novije vrijeme preporucuju za "lijecenje artroza". Pri fleksiji koljena misic kvadriceps pritiskuje patelu 0 femur. jer se iz iskustva zna da izrnedu morfoloskih promjena na zglobu i bolesnikovih trenutacnih tegoba nerijetko postoji neslaganje. ceSCa je u zena i cesto "sekundarna" pri deformacijama osovine noge. Na rendgenskoj ce se slici moci naci sva cetiri obiljezja artroze koja su opisana kao tipicne patoloske promjene: suzenje zglobnog prostora. Pri tome nije nuzno da se bol potpuno ukloni (iako ovo u prvi mah izgleda nehumano!). jer njihova pojava ovisi 0 trajanju i razvojnom stadiju artroze. davati prednost vjezbama snazenja kvadricepsa. a potom se opet podize. Naprotiv. artroza akromioklavikularnog zgloba u transportnih radnika koji nose teze terete na ramenu. jacati m. nadziranje tjelesne tezine. treba imati na umu da za sada nema znanstveno provjerenog sredstva kojim bi se degeneracija hrskavice mogla zaustaviti. Pasivno "razgibavanje" je kod svake artroze zabranjeno. Lijekovi imaju jedinu svrhu da pacijentu ublaze bol. 26). misic kvadriceps atrofira i koljenu pri- 44 . a utvrdeno je da je pri dubokom cucnju pritisak u patelo-femoralnom zglobu deset puta veci od tjelesne mase tog covjeka. Istodobna prisutnost svih tih obiljeZja nije nuzna. Te fine krepitacije slicne su. drobljenje i odlamanje ionako vee ostecene hrskavice. Na odgovarajucim mjestirna vee je ukazano za lokalne mjere. odnosno medijalni i lateralni) koji ublazuju opterecenja i udarce u tome zglobu. Ovdje treba sarno ukratko sazeti nacela lijecenja bolesnika s degenerativnom bolescu zgloba. jer bi izazvalo daljnja ostecenja. Vrlo rijetko se moze naci artroza radio-karpalnog zglobnog podrucja u profesionalnih boksaca.U lokalnom lijecenju "mirne" gonartroze vazno je obratiti pozornost na osovinu cijele noge (eventualna korektivna osteotomija!). poremecenom rastu zubi iIi nepravilnom zagrizu. pri cemu se jednom rukom obuhvati jeti fleksijska kontraktura. pa kako svaki covjek tijekom dana stotinu puta savija i pruza svoja koljena. artroza lakta kadsto susrece u radnika koji rade s pneumatskim cekicem. Kinezioterapiju valja izvoditi iskljucivo u rasterecenom polozaju. patelo-femoralni zglob nije nicim zasticen. Osnovni simptomi isti su kao kod ostalih artroza. U stadiju aktivirane artroze moze sedimentacija eritrocita biti prolazno ubrzana. najsigurnije se dokazuje pokusom "balotiranja patele". kad postoje genua valga (X-noge) iIi genua vara (O-noge). Ako u odmaklom stadiju konzervativne mjere zakazu. No. cipela). a opseg kretnji odrzavati u optimalnoj velicini pri cemu je najvaznije ocuvati punu ekstenziju. 5 natkoljenica tik iznad koljena pa se blagim pritiskom prema koljenu "isprazni'' gornji recesus koljenskoga zgloba. U terapijskom su programu vazne opce mjere: hrana. djelujuci kao amortizeri medu vagonima vlaka. a prstima druge ruke vrse se okorniti pritisci na patelu prema njenoj podlozi. skripanju svjezeg snijega pod koracima (glasne i grube krepitacije nisu tipicne za gonartrozu jer nastaju iz mnogih.Artroza koljena (gonartroza) takoder je bolest zrelije zivotne dobi. hrskavicne plohe na straznjoj strani patele i prednjoj strani donjega okrajka femura stalno su u izravnom dodiru. kvadriceps i cuvati sposobnost potpune ekstenzije zgloba (zabranjeno je stavljanje jastucica pod koljeno!).

Medu operativnim metodama mnogi preporucuju pravodobne korektivne osteotomije pri statickim deformacijama. napose na nogama. Zbog toga je prostor izmedu dva susjedna kraljeska 7 Slika 27. 6) zglobna ploha sakroilijakalnoga zgloba. kako u fazi predoperacijske pripreme (npr. Pri odluci za operaciju od ve1ike je vaznosti ciljana kinezioterapija i edukacija bolesnika. Crtei kraljeinice u profilu: 1) spinozni nastaoci. DEGENERATIVNA BOlEST KRAlJEZNICE . 5) zglobni nastavci. 46 47 . do koje dolazi tijekorn razvoja artroze. no valja ponoviti na ovome mjestu. da je nestabilnost zgloba. Svaka kretnja kraljeznicom zapravo je zbir pojedinih manjih pokreta sto se odvijaju izmedu dvaju susjednih kraljefaka. Kad je pak artroza znanto uznapredovala. godine zivota pacijenta. tako i u postoperacijskom osposobljavanju za svakodnevne.(iIi simptomatske) koje nastaju nakon prethodnih ozljeda. 4) interoertebralni otvori (forameni). i sekundarne . a potom i za profesionalne aktivnosti. 7) promontorij. napose stoga sto nastaju djelovanjem slicnih. kad je "zdrava". Kraljeznica Cini osovinu covjekova trupa i. 3) zglobne plohe za rebra. prethodno ucenje hodanja sa stakamal). biornehanickihcimbenika. indicirana je primjena totalne zglobne endoproteze (resekcija iii artrodeza izvode se danas iznimno rijetko). tak~ se i deg~r:e:a:ivne bolesti kraljeznice mogu prema postanku podiJehu na pnmarne (Ill idiopatske) kojima uzrok nije pouzdano poznat. Kao i ~rt. . Degen~rativna. kako je "vijek trajanja" endoproteze ipak ogranicen. nastoji se s operacijom pricekati do navrsene 60. 27). upala.kalnoj terapiji bilo je rijeci kod pojedinih artroza. izvanredno je gibljiva. pa zbog statickih poremecaja. tj. prouzrocena iskljucivo misicnom slaboscu! . 9) trticna kost. kao preventivnu mjeru da se sprijeci nastanak artroze. 2) interoertebralni diskusi. a omogucuju ih strukture koje se nalaze u tom meduprostoru.f(?ze. bolest kraljeznice je klinicka manifestacija njenih degenerativnih promJena koje nacelno slice degenerativnim promjenama zglobova. 8) kriina kost. deformacija i dr. kako se endoproteza ne bi morala vise puta mijenjati. No. No medu njima ipak ima znantnih razlika koje su uvjetovane anatomskom gradom kraljeznice: ta je grada znatno slozenija od one perifernih zglobova (s1.

tkivo. zbog pojacanog pritiska na njih kostano tkivo se u njima zgusne (sklerozira).iako nije graden kao pravi zglob ment: 1) interkorporalni prostor. Bewegungssegment.t 29. u kojernu vrijede odredeni bioloski zakoni i mehanicke sile. tj.om pro~toru vertebralnog dinamickog segmenta najznacajnije se promjene zbivaju na njegovu sadriaju. i degenerativnu bolest kraljeznice treba u njenoj genezi i lokalizaciji promatrati na pojedinom vertebralnom dinamickom segmentu. difuzijom iz okoline. Zbog 48 . pa se i nazivaju osteofiti.kana. na rend-genskoj se slici moze jasno razabrati su-zenje intervertebralnoga prostora. tj. tim) uncinatnirn nastavcima. a intervertebralni zgIobovi mu odreduju smjer i opseg. Zbog toga na tim mjestima nastaju kostane rubne apoziciie U obliku kostanih izdanaka koji su nalik osteofitima kod artroze perifernih zglobova. Ako oni osobito bujaju na dorzalnoj strani.. a potom 1 vece pukotine zbog cega moze nastati i potpuni preki~ kontm~lteta vla.ceti vee prije 30. 2) spondilartroza. om ogucuje kretnje interarkuami prostor. Okruglasta je. tako nastaju protruzija iIi prolaps diska. mogu strsiti u vertebralni kanal i izazvati znatne neuroloske promjene i smetnje (radikularne boli. Interuertebralni disk graden je od jezgre (nucleus pulposus) i cvrstog vezivnog prstena (anulus fibrosus). pareze iIi spasticna stanja). 28): 1) prednji. braditrofno je tkivo: ono nema svojih krvnih zila. 3) interspimedu kraljescima. izlozeno razvoju degenerativnih promjena. pa tako prijece da nukleus pri nag lim kretnjama iii operecenju ne isklizne sa svoga sredisnjeg mjesta. ~a vratnoj kraljeznici postoji jos jedna anatomska osobitost: straznji dio pornJe pokrovne plohe trupa 3. funkcionalno-anatomskog pogleda na kraljeznicu. U pu~roznoj )ezgri smanj~je se kolicina tekucine. Oko nje je vezivni prsten. na gibanje intervertebralni zglobovi odreduju srnjer 1 opseg kretnje. Degeneratione promjene u suzenju interkorporalnih prostora vertebra/nom dinamiikom segmentu: kostane apozicije na (ranije spomenu1) diskartroza. na interoertebralnom disku. sagledava se danas postanak i razvoj njenih degenerativnih promjena. inte~korpor~ln. 3) straznji. 3) inters inozrza artroza. elasticna i djeluje kao "kuglicni lezaj" koji omogucuje kretnje medu susjednim kraljescima. prema Junghannsu). I na tome mjestu mogu nastati degenerativne promjene. tj. pa tvori jedan izdanak koji je nazvan processus uncinatus. tj. Vertebralni se dinarnicki segementi nalaze od razine C 2/3 sve do L5/Sl. naJpnJ~ ~anJe. dakle. 4) unkartroza.vne plohe dvaju susjednih trupova kraljezaka se priblize. a da ne izazivlju klinickih tegoba. tako sto intervertebralni disk omogucuje pokrer. U njihovoj okolini lukovi kraljezaka rnedusobno su povezani cvrstim iutim svezama (ligamenta flava) sacinjenirna tak~der od ~ustog: fi~roznog tkiva .. nastavci pri inklinaciji medusobno razrnicu. U prednjem. 1 Interoertebralni zglobovi gradeni su jedanko kao i periferni zglobovi na udovima. omeden je hrskavicnim pokrovnim plohama dvaju susjednih kraljezaka. 2) sluzi gibanju. intervertebralna hondroza.Na vratnoj kraljeinici nastaju pri jacem Slik. odnosno lz". Znatnije suzenje interkorporalnog prostora moze toliko zblizit! trupove kraljezaka da se oni na svojim rubovima medusobno taru. pa se hrani "polagano". ali tocnije "interkorporalni" jer se nalazi medu trupovima kraljeiaka. taj interkorporalni prosSlika 28. Stoga je. Jezgru cini galertna masa koja sadrzi mnogo tekucine.:cen prema gore i lateralno. do 7. Zbog naved. skle-roza pokrovnih ploha kraljezaka i prisutnost osteofita. go dine zivota. Dakle.nazvan vertebralni dinamicki segement (lat. . Vazno je rmati na umu da svaka degenerativna promjena diska ne znaci autornatski i "bo~est". a pri reklinaciji primicu. N a temelju takvog. Kretnje kraljeznicom izvode se. a sadrii intervertebralni disk te prednji i straznji uzduzni ligament. 2) srednji "interarkuarni" sadrzi intervertebralne zglobove sa svojim cahurama te intervertebralne otvore kroz koje pro laze zivcani korijeni i krvne i limfne zile. pa-restezije. Sve to spomenuto nozni prostor. sto se na rendgenskoj slici moze vidjeti kao diskartroza (tj. a u fibroznom prstenu nastaJu. Spinozni se. Prema tome. veoma cvrst jer mu se niti ukrizuju i urastaju u kost trupova susjednih kraljezaka. obavijeni su cahurom koja je takoder tipicne grade. kao i hrskavica u perifernim zglobovima. Na-kon odredena vremena. One mogu ~apo. obicno nazivan "intervertebralni" prostor.emh promJena suzuje . a ujedno i kao amortizer koji ublazuje sva aksijalna opterecenja na kraljeznici. ali promijenjeni disk ipak u sebi sadrzi potencijal za razvoj buduce boles~l. S ob~irom. kao i ligamenti i hrskavicne pokrovne ploce kraljezaka. Svaki od njih sadrzava tri prostora (s1. a imaju i malene meniskuse (poput onih u koljenu) koji se pri naglu nezgodnu pokretu mogu uklijestiti i prouzrociti blokadu toga zgloba. interspinozni i supraspinozni ligament. u odmaklome stadiju degenerativnog procesa.se mt~rkorporalni prostor u svojem okomitom promjeru 1 pok~o. segmentum mobilitatis: njem. osobito tijekom starenja i pri opetovanim (makar i neznatnim) ozljedama lito se obicno naziva sumacijom mikrotrauma. a potorn osteohondroza). koji obuhvaca prostor izrnedu dva susjedna spinozna nastavka. cervikalnoga kraljeska izdignut je. Vertebralni dinamicki segtor . pak.

a funkcIJs~a CJ~~ma.l~ptome 1 zna~e.~: 1Za~lvaJu6 ~a njima morfoloske promjene. pa su stoga I vulnerabilni. luk kraljeSka nije rascijepljen). pojacane kifoze natrag (retropozicija iii retrolisteiIi Iordoze).. a i protruziju i prolaps intervertebralnog diska (s1.:~raJuclm ~endgensklm snimkama. Lijevo: normalni disk. Napokon.a~. pr. S[ika 31. U sredini: protruzija diska. jer ona I JestyJ~dn.Stoga za procjenu stanja bolesnika s degenerativnom bolesti kraljeznice odlucujucu ulogu ima funkcijski pregled. 4) bralnom dinamickorn segmentu. fU~~:l!ske por~mecaJe III p. iIi kad je fizioloska lordoza lumbalne kraljeznice jace izrazena (hiperlordoza). moze doci do klizanja gornjega kraljeska nad donjim prema natrag. na jednome njenom dijelu odraz~Ju I na d~g~m . dakako uz podrobnu anamnezu.a to su mjesta gdje jedan dobro pokretan dio kraljeznice prel~zl u drugl. iii pak skleroza pokrovne plohe trupa krazbog promjena fizioloskih krivina kraljeska. 31). zglobnih nastavaka na kraljescima. 2) pucanje i nastaju najcesce od preopterecenja tih zglosmeiuravanje niti anulusa Jibrobova zbog porernecene stabilnosti u vertezusa. dIJeIovl. tor~kaln. pri izrazitim anatomskim promJenama (napose ako postoje veci prednji ili lateralni osteofiti koji ne diraju u zivcane i zilne strukture) smetnje mogu biti minimalne ili ih uopce nema. Tada gornji kraljezak rnoze prema svojem doni ern susjedu kliznuti naprijed.klmlcke S.tru~tura.t~v. 29). Na rubovima zglobnih ploha intervertebrainih zglobova mogu. a spomenuti ga osteofiti premoste. intervertebralni zglob. D~generativne promjene naJ~esce nastaju tame gdje je mehamcko opterecenje najvece . Dominantni simp tom u klinickoj slici je bol. kao i kod svake peri ferne artroze. ukocenjem toga segmenta. Zbog medusobnog trenja. Pri tome valja imati na umu. segm. kOJ1J~ siabo pokretan ili sasvim nepokretan. Prema istorn mehanizmu moze doci do klizanja ustranu uz izrazenu ro3 taciju (Iaterolisteza). ali i obrnuto. te 0 podrazaju iIi kompresiji susjednih zlvcamh Illl! ztlmh s. kad se interkorporaini prostor suzi. Tako nastaje retrolisteza (retropozicija). Nairne. Osim ovih anatomskih promjena nastaju pri suzenju interkorporainog prostora i funkcionalni porernecaji. 3) nastajanje osteofita. 50 51 . kod skolioze. oni mogu suziti intervertebralni foramen.omjen~. To biva kad su ti nastavci masivno razvijeni. funkcija toga dinamickog segmenta se posve izgubi. ~lini~ka slika ?~i~i 0 raz~je~taju degenerativnih promjena na kraljeznici iceroilealni. 0 lokalizaciji promjena unutar pojedinog vert~bralnog dl~~~lckog.. 5) klizanje kraljeska prema ljeznice (npr.o~isane degene~ativn~ promjene na kraljeznici mogu se prikazati odgo. smanji se tenzija u uzduznim Iigamentima. degenerativne prornjene u interspinoznom prostoru nastaju sarno u slucaju kad se spinozni nastavci medusobno priblize j taru. No. da cesto poston nesklad izmedu subjektivnih tegoba i radioloskog nalaza: bolesnik moze uz minim~lan radi<:loski nalaz imati velikih poteskoca. jer za razliku od "prave". Sve . 6) spondilartroza. U onim dijelovima kraljeznice gdje su zgIobne plohe intervertebrainih zglobova postavijene koso te teku od naprijed-gore prema natrag-dolje. sto se naziva pseudospondilolisteza (tj. Tu su dis~u~i pri kretanju. Postoje dvije skupine takvih sindroma: vertebralni i vertebrogeni.enta (podrucje diska. sto se naziva interuertebralni instabilitet (nestabiini segment) (sl. stajanju i sjedenju na1vIse opterecem. Zato upravo na tim mjestima naJcesce susrecemo diskartroze. susjedni rubovi spinoznih nastavaka sklero~iraju~ sro s~ na rendgens~?j slici moze vidjeti.. kao sto to biva kod skolioze. sto narusuje stabilnost vertebrainog dinamickog segmenta: on postaje Iabav i pokazuje znake patoloske gibijivosti. 30). Prema t<:me.ak .c~o~ nego naRose din~mic~o. takvo se stanje naziva interuertebralnom ankilozom. . tj. ~aljeznicu t~~ba s ~i~mehanickog stajalista uvijek sagledavati citavu. pa i spinalni kanal i tako izazvati neuroloske i vaskularne smetnje.l III lumbalm dio}. pa se stoga govon 0 "bolnim sindrornima kraljeznice"._Fas~ ce~to. pri kojoj budu preoptereceni intervertebralni zglobovi.pojacanog pritiska na njih pocnu na njima bujati osteofiti i tako nastaje unkartroza (s1. nastati osteofiti. Na intervertebralnim zglobovima razvijaju se degenerativne promjene analogno Slika 30.llI. ~~generat~vne promJene naJcesce nastaju na donjem dijelu vratne i na donJ~~v dijelu sla?1t>:ske kraljeznice . One se nazivlju spondilartroza i nukleusa pulpozusa.mterspmozm pro~tor). Demo: dorzolateralni prolaps diska. Ta je promjena poznata pod nazrvom mterspmozna artroza III Baastrupov sindrom. . unci~~tm ~as. "lazna" spondilolisteza. ili prema naprijed (pseudostati i pri promijenjenom obliku i polozaju spondilolisteza).i to ne sarno statJ. spondilartroza moze naza). Ako se pak inrervertebralni prostor maksimaino suzi. Interuertebralni instabikao kod artroze bilo kojeg perifernog litet: 1) dehidracija i degeneracija zgIoba.

ako uz to nema i odredenih simptoma. Najcesce se javljaju pojedinacno. .ei~avog zivea~og spleta ~ kr. iako je moguca istodobna pojava na dva. pa ce se bol<. ali s~ ocituju podalje od nje. 32). ali takvo sirenje bolova doseze sarno u tzv.. 52 . 4) trenje penosta medu spinoznirn nastaucima pri interspinoznoj artrozi. a time i straznji vratni simpatikus koji prati tu arteriju.) mogu se ponavljati. vrtoglavicom i dr.~olovi z~~g. Tak. ~o: kalni bolovi izazvani degeneracijom diska postoje sarno dotle.al~a hiperlor?.. moguca su tri vertebralna bolna sindroma: cervikalni.osi~e duz . Temelj im je jedna od ranije opisanih degenerativnih promjena. a iznimno rijetko na sva tri odsjecka. diskusa (ali bez pomaka nukleusa pulpozu~a) i interspinoznih prostora.lzlazi lZ kraljeznicne mozdine." lflterspm~~n?~ prostoru nastaju sarno u lumbalnom dijelu kraljeznice. . Torakalni sindrom obicno nastaje postupno i najeesce je posljedica jedne od deformacija torakalne kraljeznice (skolioza. napose na violini.z onog zlvca.do~)e vratne kraljeznice.:. osteofiti na intervertebralnim zglobovima jace udube u intervertebralni foramen.1llte. 3) kompreslJ~ vert~bralne arterije ilili podraiaj oratnog simpatikusa zbog unkartroze. Kada pak na vratnoj kraljeznici nastane unkartroza. donjoj lu~balnoJ ~raIJez~lcl. projekciono podrucje tih zglobova .. pa se nikad ne sire duz zivaca. D~klegod se diskus pormce sa svog leiista ali ga anulus ipak usplJeva zadrzati u . Tada se bolovi p:. misica trapeziusa i levatora skapule. pa i prijeci u kronicno stanje. Tegobe obicno prolaze za nekoliko dana. Ocituje se bolovima na straznjoj strani vrata (u siji). Prema lokalizaciji na kraljeinici. bolovi ce biti lokalizirani na taj osteceni segment. Ti bolovi nikad nemaju radikularni karakter jer nisu ni izazvani podraiajem korijenova spinalnih zivaca. odnosno drzanja glave i vrata u nefizioloskom stavu. koji se mogu siriti rnedu lopatice i postranicno do ramena. ocitovati i bolovima podalje od same kraljeznice. 2) sznooitis intervertebralnoga zgloba u aktioirano] artrozi.~e do nadrzaja iii cak kompresije korijena spinalnog Zlvca koji na tOJ razllll.1tnogu.e 1 nu~eus pr?lab~r~. tonus im je povisen i kretnje su ogranicene. naIme. torakalni i lumbalni. Kada pak anulus pukn. bolovi uvijek lokalizirani u sarno lumbalno podrucje I nikad se ne SIre na periferiju. ~astezanJe anulusa fibrozusa u kojemu ima senzibilnih ziveani~ niti. Ta~o nastaje cerviko-brahijalni bolni sID?rom . tada osim lijecenja valja procijeniti i sposobnost za daljnji rad na takav nacin.dakle u nedaleku okolinu. kifoskolioza). Zato se i lijecenje odreduje prema simptomima i funkcijskim poremecajima koji se razvijaju na temelju opisanih degenerativnh promjena. da sam radioloski nalaz osteofita na trupovima kraljezaka ne predstavlja "bolest" u klinickom smislu. kojemu je korijen podrazen.oza. pojacana kifoza. ali bez konflikta sa ziveanim ili zilnim strukturama oko kraljeznice. MisiCi leda su bolni. obicno nanize od promijenjenoga zgloba i ponesto ustranu. najcesce ka~ posroji (~h z~og neke patoloske promjene nastane) lu~b. Osim bolova.dOCI.Vertebralni bolni sindromi ocituju se bolovima koji su ogranice~i na onai.ldllartrozl. od koristi je lokalna primjena topline. Uzroci bali pri degeneratiunim promjenama u uertebralnim d~namickin: segmentima: 1) podraiaj spinalnoga ko~jena z~og protruzije iii pro0-psa diska. no ako su izazvane prisilnim polozajem glave i vrata na radnome rnjestu (npr. d~k degener~~lVm proces nije prouzrocio raskid fibro~~og anulusa . doduse. pa ce se razviti cerviko-cefalni bolni sindrom s glavoboljom. Vertebralni bolni sindromi Vertebralni bolni sindromi su lokalizirana bolna stanja. mucninom. i dr.oz ruku I. Ce~~kobrahijalni sindrom moze kadsto nastan I kad se. torakalni ili lumbalni. tipican nalaz je povisen tonus pripadnih misica i ogranicenje kretnji.rko:poral~om pros tor?. Na kraju valja ponoviti. N ajceSce su izazvani degenerativnim promJ~~ama lI~terve:tebrallllh zglobova. prigodom nekog brzog i nezgodnog pokreta glavom i vratom. koji u mnogome nalikuje migreni.:n: . Pri palpaciji osjeca se pojacani tonus paravertebralne muskulature. pn Sp0'. Lijecenje obuhvaca rasterecenje vratne kraljeznice lezanjem na jastucicu koji podupire vratnu lordozu. a obicno se mogu napipati i bolne miogeloze. izazrva ih. Degenerativne promjene intervertebralnih zglobova (koje se nazivaju spondilartroza) mogu se.p~l degenerat~~fl1m p~omJenama . Cervikalni sindrom nastaje iii naglo. Lijecenje obuhvaca 53 ---Lt Slile« 32. a i blaga rnasaza. promJ. Oni nastaju stoga sto protrudirani lit pr?~a~lrafl1 nukleus intervertebralnog diskusa prodre prema vertebralnom kanalu lit mtervertebralnom foramenu.>viprosiriti ~a perif~riju d. te lumbosakralni bolni sm~r?m (koji s': nazl:a.? s~. Vertebrogeni bolni sindromi nazvani su ovako stoga sto im je uzrok.nice. ili pak postupno zbog "prisilnog" polozaja. a one p~lhkom}~g rastezanja bivaju nadrazene. produljeni ce uncinatni nastavci podraziti stijenku arterije vertebralis (koja prolazi kroz otvore na po~ precnim nastavcima vratnih kraljezaka). pa podrazi ili komprimka korijen spinalnog zivca u tome ~~gmentu (sl. u nekim zvanjima. odn~>SJ:~o postanak (dakle: geneza) u degenerativnim p~om!~~ama kr~ljez. ogranicena na jedan od odsjecaka kraljeznice: cervikalni. sviranje na nekim glazbalima.l~mbols~lalgija) pri degenerativnim promjenama ~a. stoga se i nazivaju "pseudoradikularnim" bolnim sindromima. dio kraljeznice koji je degenerativno promi!en!en i bol~vi se pr~tom ne SIre u ~dalJene regije. I . kao sto su rad na kornpjutorima. iii privremenim stavljanjem Schanzova ovratnika.

.sCi(iako ne jedini) uzrok su mu degeneratlvne pro~Jene vratne kraljeznice.~ome sto potjecu od k~aljeznice.a pos:a~ak ovog sm~rom~ potrebna je kornpresija arterije vertebralis i/ili mtacua strazn)eg :ratnog sl~patlkusa koji prati tu arteriju na njenom putu kroz otvore na poprecnim nastav~lI~a vratnih kraljeiaka. diskartroza u razini C5-C7. Dijagnoza se. najeesce zivca radijalisa. ipak s~ vertebr~~elll s.). To je na ruci obicno monopareza.. dok su na dorzalnoj strani podlaktice srnetnje pri iritaciji korijena C6 pretezito na radijalnoj. ti.p~k nastajanje l~mbalnog sindroma dogada se pn promJenama s~gltalne krivine ''. ponat cesce uzrokovani degenerativnim promJenama u jednome lit u vise vertebral~lh dinamickih segmenata. Cerviko-cefalni sindrom ocituje se bolovima u straznjeI? dijelu v~ata koji se sire u glavu. miotonolitici. otoneurolosko ispitivanje. a ~ mls~clma se ees~o nalaze ovece i bolne miogeloze.lumbago. Uz to su indicirani i lijekovi.estenje . te blagi sedativi.). Bol. Ako nastupi izrazitija kompresija motornoga korijena spinalnog zivca. ali katkad i bez jasnog povoda. Klinicka se slika ocituje obicno poslije 40. Vertebrogeni bolni sindromi Vertobrogeni bolni sindromi dobili su svoj naziv po. a vratnu kraljeznicu valja poduprijeti Schanzovim ovratnikom.inter:. Taj se sindrom ocituje iii naglo. koja se narocito prepoznaje po "visecojsaci".n:g? sarno uklij. dakle. . pri radu s nepovoljnim polozajem glave i vrata iii zbog nefizioloskog polozaja giave na jastuku u tijeku nocnog odmora. a C8 prema malom prstu i ulnarnom rubu dIana (sl. jos je jasnija njihova raspodjela na saci: korijen C6 projicira se u palac i dio kaziprsta. boleslll~u odrediti i analgetike i miotonolitike. . kOJa.kod lumbaga moze pacijenta uciniti i posve nepokretnim . pa se primjenjuju analgetici.. smetnje sluha i vida (iskrenje pred oCima). ~om ~IJelU kraljeznice (hiperlordoza. osim na temelju klinickog i radioloskog pregleda. takvo se stanje obien~ naziva. osobito na pritisak. Lumbalni sindrom moze nastati naglo.vlit p. C7 u srednjak. pri naglom pokretu vratnom kraljeznicom. iii pak protruzija nukleusa. NajeesCi uzrok su im degenerativne promjene u donjem dijelu vratne kraljeznice. a atrofija misica na ramenu i ruci su rijetke. moze doci do pareze.roza. Kraljeznica i misici su bolni. Lijecenje u akutnom nastupu trazi potpuno mirovanje u lezecern polozaju. glb~~J. Ispitivanjem koznog osjeta moze se kadsto s prilicnom sigurnoscu utvrditi razina radikularne lezije: bol na dorzolateralnoj strani i parestezije u predjelu ramena i nadlaktice zajednicka su pojava. Os54 55 . . Pri pregledu uocava se da pacijenr ddi giavu u antalgicnom polozaju. Prolabirana jezgra diska iii osteofiti podraze susjednu ZIVcanu ili zilnu strukturu i izazovu smetnje koje se protezu duz zivaca (iii ziveanog spleta) kojemu su podrazeni spinalni korijeni. Gotovo nijedna arterija covjecjeg tijela nema tako kompltclran tok kao vertebralna. a bolne miogeloze valja oprezno smeksavati lokalnom primjenom ultrazvuka iii posebnom tehnikom rucne masaze (gelotripsija). ~a~o su n~ kraljeznici moguce brojne bolesti i deformac~je. lijekove za ublazenje bolova 1 opustanje misicnog hipertonusa. Cerviko-brahijalni sindrom karakteriziran je bolovima i smetnjama osjeta koji se iz vratne kraljeznice sire u jednu ruku (a rjede u obje istodobno). 33). a i podraziti periarterijski splet simpatikusa i tako porernetiti cirkulaciju u vertebro-bazilarnom slivu. Lijecenje obuhvaca mirovanje. najeesce parasakralno. genos = podrijetlo). vazoaktivne tvari kojima se nastoji poboljsati cirkulacija krvi.rasterecenje i blagu masazu. pn hvatistu glutealnih misica. Bolesnik se tuzi na glavobolju koju cesto prate mucnina i povracanje.mdrom. u zahvacenoj ruci obicno osjeca i parestezije. tj.o zestoka . kretnje vratnom kraljeznicom su bolno ogranicene. a nocu pri spavanju staviti Schanzov ovratnik. Najee. no najvaznije je usmjeriti terapiju na os~ovnu ~efor~ maciju iii promjenu koja je izazvala taj bolni sindrom (ortopedski steznik pn skoliozi. funkcionalna reoencefalografija. Kretnje u ramenu mogu biti prolazno ogranicene (sto se ne smije zamijeniti sa humeroskapularnim periartritisom). a ociruju se podalje od nje (grc. teofiti mogu komprimirati tu arteriju. a korijena C7 izrnedu njih. Neku ulogu ima i proces ateroskleroze koja u kasnijim godinama zivota pogada i vertebralnu arteriju. a paravertebralna muskulatura je pojacanog tonusa..ograllleena}~ na podrucje "kriza". Misiti su napeti.. vjezbe plivanja i sl. korijena C8 vise na ulnarnoj polovini. (Broj kojim se oznacuje aficirani korijen uvijek ukazuje na donji kraljezak u doticnom vertebralnom segmentu: korijen C7. kadst~ izrazrto ~lgldlll. lokalnu pri~je~u topline (ali lije~nik mora prethodno utvrditi da nije posrijedi prolaps diska. osobito na mjestu gdje zaobilazi epistrofeus (aksis) i atlas. trzaj tijelom) ali pri kojoj nije nastao prolaps diska .. poput "napadaja". doplerski pregled vertebrobazilarnog sliva i dr. Gdjekad postoje i smetnje gutanja te bolovi koji sijevaju u podrucje srca.:ertebralnoga zgloba iii neznatan pomak medu kraljescima u nesrabilnom dlI_1an~l1ckom segmentu. Ovaj se sindrom eeSce javlja u zena i moze se ocitovati akutnim pocetkom.~ lumbalnom kraljeznicom je ograniceno (pn lumbagu 1 nemoguce).i~~ pak spon~il~~t:~z:a. postavlja uz pomoc suvremenih neurofizioloskih pretraga (elektroencefalografija. ukazuje na prostor izmedu kraljezaka C6 i C7). uz bolove. ili duz krvne zile kojoj je podrazena stijenka. pa vrtoglavice. No treba imati na umu da je protruzija diska u vratnoj kraljeznici mnogo rjeda nego li u lumbalnoj. pri nagloj kretnji (sagibanje. unkar~. a moze se siriti prema ~oko~ima. jer je ta~a termoteral?lJa kontraindicirana!) i elektroanlagetskih procedura. godine zivota.kad je slican migreni. gdje se spinozni nastav~l meousobn? taru. Razumije se da pn svim opisamm bolnim smdrom~ma treba. t~ n~ni~e d? u sakralni 1 parasakralni predjel. ~ostupno . U smirenoj fazi treba opreznim statickim vjezbama jaeati misice sije i ramenog pojasa. iii pak postupno. Bolesnik.moze blt~ I vrl. Tegobe se mogu naglo pojaviti pri nekoj kretnji vratnom kraljeznicom.a~~zravnata lordoza gdje se misici nepravilno opterecuju).~.

) STECENE DEFORMACIJE (Okluzija koje arterije. UZROCI KRrtoBOLjE Na kraljeinici DEGENERATIVNI PROCESI Izvan kraljeznice NASKELETU (Staticke anomalije stopala. kod herpesa zostera. bi . ona moze irnati brojne druge uzroke (herpes zoster.a oko_mit<?mst~vu. lijecenje obuhvaca elektro-analgetske procedure. klinicka se slika moze ocito~~ti na dva na6~. Primjena topline nije dopustena jer pojacani priljev krvi mo.Slika 33. unutarnjih zenskih genitalija. cov!ek~.to sus. tumori kraljeznicne mozdine i njenih ovojnica) NA VISCERALNIM ORGANIMA (Bolesti probavnih organa. Elektroanalgetski postupci mogu biti od koristi (modulirane iii dijadinamske struje. Ako se pojave znaci pareze radijalnog zivca.ler naclll. Krizobolja je u medicinskoj djelatnosti postala vrlo test! povod trazenja I~jetnicke pomoci. subluksacije i. infrakcije nastavaka) PRIRODENE MANE (Sakralizacija. Podizanjem pruzene noge moze se izazvati pojacana 57 56 . Torakalni vertebrogeni Iijeeenje u akutnom stadiju obuhvaca imobilizaciju vratne kraljeznice u Schanzovu ovratniku i primjenu lijekova (analgetici. sijevaju iz kriza u jednu nogu (a gotovo nikad u obje . Premda joj uzroci mogu biti razliciti (tablica 5). akutni miofibrozitis) NAPOTKOZJU (Distorzije. sto je tesee u mladih Ijudi u kojih je rijec 0 protruziji iii prolapsu intervertebralnog diska.ze. (Skolioza.e. bubrega. mehanickog povoda (dizanje tezeg tereta. kretnje su znantno ogranicene (i to u svim ravninama. To je. s jedne strane. poremecena (Diskartroza. spondilolisteza (Panikuloza u lumbalnom podrucju) NA KRVNIM ZILAMA i dr. a lordoza je smanjena iii izravnata. II! se ocituje naglo. Bolesnik je obicno nagnut prema strani bolne noge. ipak su to naJ~ tesce degenerativne promjene u vertebral~im dinami~kim segn:enti~a L4/5 1 L5/51.t danasnjem vremenu zahtijeva vise sjedenja (1 opcemto n:1~<?vanJa)n:~olt k~etaX:Ja. diiabeticna neuropatija. trzaj tijela. eventualno i sedativi). u kojih llltervertebralni disk postupno degenenra. obicno uz parestezije.) PSIHOGENI BOLESTI KOSTIJU (Osteoporoza. Ipak.) NAMISICIMA (Ankilozantni spondilitis.trebal~ uevrstlt.re~e u starijih . sa zesrokim bolovima koji. zglobova. Kad se ti drugi uzroci iskljuce.ladi. pad.miogeloze. nagla rotacijska kretnja). kao ~to s.) TUMORI (Benigni iii maligni. a potom odmah prirnijeniti elektrostimulaciju. Lurnbalna je kraljeinica u antalgicnoj skoliozi. iii cak nepokretan. protruzija iii prolaps diska) UP ALNI PROCESI biomehanika kukova i dr. zato 5tO . spina bifida.rvertebralnog diska. zlvota . Paravertebralni misici su rigidni. a s .vrlo je cest u danasnjo] civiliziranoj populaciji.u takvu slucaju potrebna je vrlo pazljiva diferencijalna dijagnostika). Tako su degenerativne promJene u donjem dijelu lumbalne kraljeznice (od L4 do 51) danas relativno e~ste vee i u m. a obicno i pri kaslju i kihanju. da kralJezm~a bez ost~cenJa podx:ese sva staticka i dinamicka opterecenja. TRAUMATSKE PROMJENE (Mijalgija. kompresijo~ i~terkostalnog zivca. gusterace.h osoba. Bol se pojacava pri pokusa]u kretnje.l ~ r~steretltI vkr:IJe~ntcu postupno postaju sve manje sposobni osiguran. viseci trbuh i dr.).cesto nazivan lumboishijalgija . Podlakricu i saku treba poduprijeti udlagom tako da saka bude u polozaju lagane dorzalne fleksije. varikozno prosirene vene) NA ZIVCANIM STRUKTURAMA bolni sindrom nastaje irita~ijom iii. hiperfikoza.). tumor i dr. Edukacija bolesnika 0 polozajima i kret. pa se i naziva interkostalnom neuralgijorn. t). preporucuje se jos neko vrijeme spavati sa Schanzovim ovratnikom. a ne samo laterofleksija kao pri pocetnorn ankilozantnom spondilitisul). osteomalacija. lokalizirani u kraljescima) U akutnoj fazi lumboishijalgije bolesnik je tesko pokretan. kako bi se vratna kraljeznica aktivno poduprla i po mogucnosti izbjeglo trajno cjelodnevno nosenje Schanzova ovratnika (zb~g opasnosti od misicne atrofije). TABLICA .a: ~egobe mogu nastupati postupno.v. hiperlordoza) (Virusni radikulitis npr. Raspored osjetnih spinalnih korijenova na ruci.druge . koje mora izbjegavati. U smirenoj fazi valja statickim vjezbama ojacati misice vrata i ramenog pojasa. obicno nakon nekog bolest i dr. Pagetova Lumbosakralni sindrom . miotonolitici. spondilartroza. valja ponajprije rijestiti pitanje uzroka kompresivnom sindromu. Osim degenerattvmh promjena na kraljeznici. degenerauvne promJene lllte. pove~a~i edem u intervertebralnom foramenu 1 time pntIsak na ziveani korijen.5. Sukladno tome. njama glave i vrata. bitno ce pridonijeti prevenciji recidiva. TENS i sl.Zato paravertebralni i drugi misici koji. spondilitis druge prirode itd). Citavo podrucje je bolno na palpaciju. primarni iii metastatski.osoba. i to u interkorporalnom prostoru.se kraliez~ica jos nije u potpunosti prilagod~l.

a izmedu donje i gornje noge stavi mu se jastuk. os obi to kvadriceps. Primijete Ii se znaci pareze zivca fibularisa. Lijevo: izazivanje patelarnog refteksa. "znak zvonca": ako bolesniku koji lezi potrbuske pritisnemo prstom interspinozni prostor u razini prolabiranoga diska. a nastaviti se u dvorani za kinezioterapiju. Slika 36. ali su cesce izazvani primarnom iIi metastatskom neoplazmom. a refleksi mogu biti prornijenjeni. tj. MisiCi ubrzo atrofiraju. pa onda donju nogu savije u kuku i koljenu. Gore: bol se pojaca uz dodatnu dorzalnu fteksiju stopala (Bragardou znak). a naziv za taj znak nastao je usporedbom sa zvoncem na ulaznim vranma Ciji se zvuk. sa flektiranim kukovima i koljenima i lagano podignutim trupom. na ravnoj podlozi. U akutnoj fazi oe valja pacijenta upucivati na dopunske pretrage. svojim smo. sto ukazuje na jacu kompresiju odnosnoga spinainoga korijena. Vertebro-medularni kompresijski sindromi nastaju pritiskom na kraljeznicnu mozdinu prigodom dorzomedijalnog iii dorzomedijanog prolapsa intervertebralnog diska. pa spadaju prevenstveno u domenu neurologije i neurokirurgije. Kozni osjet je poremecen ovisno 0 aficiranom zivcanom korijenu (s1. Dijagnoza se temelji na podroboom klinickom i funkcijskom pregledu. Ruspored osjetnih spirmlnih korijenova na 1. Na kraju. Lokalna primjena topline je kontrain- dicirana jer ce se putem hiperemije pojacati edem u okolini aficiranoga spinalnoga korijena. nego ce se ona protegnuti kroz cijelu nogu. Nakon sto se akutoa faza smiri (ili pak u slucaju. i ovdje su moguca tri kompresijska sindroma: cervikomedularni (na vratnoj kraljeznici) koji uzrokuje tetraparezu ili tetraplegiju.e~sa) s pojavom "viseceg stopala". Pritisak tijekom zivca ishijadikusa izaziva bol (napose na tzv. duz zice. Za operativno lijecenje postoje tri apsolutne indikacije: poremecaj funkcije mokrenja i stolice (zastoj iii nekontrolirano praznjenje). Tijekom dana bolesnik se moze okreouti i na bok. Desno: izazivanje refleksa Ahilove tetive. ili pak traumom.O<. Treba nairne. Izazivanje bola u kriiima podizanjem pndene noge (Lasegueov znak). pritiskom pojacali pritisak ?a spin~lni korijen. valja takoder odmah zapoceti elektrosrimulacijom pareticnog zivca.i (tockice oznacuj« pojavu parestezije pri leziji odgovarajuceg korijena). on ce osjetiti bol ne sarno na tome mjestu. Na prolaps nukleusa pulpozusa moze s prilicnom vjerojatnoscu ukazati tzv. nego ojacati misice leda i prednje trbusne stijenke. Uz to se daju lijekovi za suzbijanje bolova. nairne. a oni za relaksaciju misica obicno tek nakon 2-4 dana jer odredeni misicni hipertonus u prvo vrijeme pripomaze imobilizaciji lumbalne kraljeznice.35). osiabijen je patelami refleks. valja za sve vertebrogene sindrome. sto se cini podmetanjem jastuka. 58 59 . Prema Iokalizaciji. cuje u stanu. te sindrom kaude ekvine (na slabinskoj kraljeznici) koji se ocituje malocas navedenim poremecenjima mokrenja i defekacije. pareza s misicnim ispadima. Valleixovim tockama). jer je obicno i nastao iz mehanickih razloga koji ce se u buducem zivotu i/ili radu vjerojatno ponoviti. kako zbog osiabijene ili onemogucene aktivne dorzalne fleksije stopala ne bi nastala kontraktura gleznja u polozaju ekvinusa. a napose za lumbosakralni. On mora ne sarno nauciti medicinske vjezbe i prihvatiti nacelo da ih svakodnevno kod kuce izvodi kroz sto Slika 34. primjenjuju se analgetske elektroterapijske procedure i kinezioterapija kojoj u ovom slucaju nije svrha sto vise "razgibati" kraljeznicu. ako je rijec 0 korijenu L4. te trajno nepodnosljivi jaki bolovi. s umjerenim bolovima i bez evidentnih funkcijskih ispada).bol u krizima (Lasegueov znak). vee je indicirano potpuno mirovanje. Slika 35. obicno sve do stopala. Pri izrazitoj kompresiji motornoga korijena 51 nastaje pareza zivca fibularisa (peron. naglasiti izvanredno veliku vaznost edukacije bolesnika. osobito kad se uz to ucini i dorzaina ekstenzija stopala (Bragardov znak. obicno oslabljeni iIi ugasli. 34). Ako je ikako dosrupno. ako je pritisnut korijen L5 refleksi su normaIni. a time i bolove i parestezije. valja odmah pod stopala podmetnuti neki podupirac na koji ce ih bolesoik osloniti pod pravim kutem pre rna potkoIjenici (sto moze biti i obicna cvrsca kartonska kutija ili dascica). po mogucnosti lezanje u Williamsovu polozaju. s1. torakomedularni (na prsnoj kraljeznici) koji uzrokuje paraparezu iIi paraplegiju. 5pomenuta kinezioterapija treba po mogucnosti poceti u bazenu tople vode. kad se lumboishijalgija javi postupno. ako je komprimiran korijen 51 osiabijen je ili ugasnuo refleks Ahilove tetive (sl. saciniti "fizioloski steznik" koji ce poduprijeti kraljeznicu i pripomoci prevenciji recidiva kojima ovaj sindrom gotovo uvijek naginje. 36).

37 i 38). odnosno stanja koja pripadaju skupini izvanzglobnog reumatizma. bolesti iz skupine izvanzglobnog reumatizma su samostojne i svaka cini poseban klinicki (a obicno i parolosko-anatomski) entiter. Stoga ce ovdje biti navedene najvaznije bolesti. "mekanim" strukturama lokomotornoga sustava. Ovamo spadaju sarno dvije afekcije: mijalgije i miogeloze. Razumije se da na "mekanirn" strukturama lokomotornoga sustavanastaju i drugi patoloski procesi koji ne pripadaju reumatskim bolestima. upotpunjuju patolosko-anatomsku i klinicku sliku sistemne bolesti koja nosi naziv "reumatoidni artritis".) ne pripadaju izvanzglobnom reumatizmu. valja ponoviti da miopatije. rnisicne distrofije i razliciti miozitisi (reumatoidni. 60 61 . misicima. a kadsto degenerativnim promjenama. Slika 37. nereumatske bolesti). osificirajuci. da su to lokalizirani procesi pri kojima je organizam pacijenta u cjelini zdrav (ako slucajno ne boluje od neke posve druge. ali neisprauno sjedenje (lijevo). te kanalikularni (kompresijski) sindromi perifernih zivaca. tako i zbog patoloskog procesa koji se tom prigodom odvija. burzitis i miozitis. Dovoljno je sarno podsjetiti na neuromuskularne bolesti (rniopatije. pleuri. a koji je kadsto karakteriziran upalnim. jer je kod opisa reumatoidnog artritisa i drugih upalnih reumatskih bolesti bilo istaknuto da u njihovu tijeku dolazi i do upalnih promjena u tetivnim ovojnicama. kako zbog netom spomenute lokalizacije. tetiva i njihovih ovojnica. ni s patolosko-anatomskog stajalista ne bi bilo prikladno pribrojiti ih iskljucivo bilo upalnim. no tamo su to sastavni dementi jedne jedinstvene. nego i nauciti kretnje i polozaje tijela u kojima ce najmanje maltretirati svoju lumbalnu kraljeznicu.dulji vremenski period. pa i unutarnjim organima. sluznih vrecica. potkoznoga masnog tkiva. Za razliku od toga. ima slucajeva kad se one i kombiniraju. Prema tome. One se u vecini europskih reumatoloskih skola svrstavaju. Ovo je vazno imati na umu. Prioidno udobno. kao i kretnje i polozaje koje mora izbjegavati kako ne bi doslo do recidiva bolesti (sl. Obratiti pozomost na slabinsku kraljeinicu i na na?. postoje reumatske bolesti i tegobe koje se odvijaju u okolini zgloba iii podalje od zglobova i kraljeznice. perikardu i dr. distrofije) iii na tum ore sluznih vrecica i dr. u tzv. Bolesti misica Iako je vet spomenuto. treba jos dodati sindrom periartritisa i algodistrofiju. To su: afekcije misica. IZVANZGLOBNI REUMATIZAM Za razliku od upalnih i degenerativnih bolesti zglobova (artritis i artroza) koje napadaju i mijenjaju unutarnju strukturu zgloba. hvatista tetiva i misita za kosti. zajedno. sluznim vrecicama. aponeuroza. bilo degenerativnim reumatskim bolestima. u skupinu "izvanzglobnog" (ekstraartikularnog) reumatizma. infekcijski i dr.ib zdjelice. pri kojima je pogodeno vise struktura istodobno. ispravno sjedenje (desno). kao kompleksne lezije. sistemne upalne reumatske bolesti: reumatoidni tenosinovitis. Druga je bitna znacajka bolesti u ovoj skupini.· Prim jeri ispravnog drianja tijela. kao i promjene na plucima. U tom postupku edukacije fizioterapeut ima kljucnu ulogu. Slika 38.

a ocituje se bolovima i vidljivom valjkastom oteklinom koja potjece od izljeva u prostor izrnedu tetive i njene ovojnice (eksudativni tenosinovitis).Mijalgije su bolna stanja u pojedinom misicu ili misicnoj skupini (sl. osim ako su ovelike i pritiskuju ogranak kojeg osjetnog zivca. Lokalizacija boli kod nekih pretjerani misicni napor ("Muskelfieber" karakteristicnih mijalgija: a) u misicu sportasa). Primarne mijalgije nastaju neposrednim vanjskim b utjecajem na odredeni misic ili misicnu skupinu. pa i ogranieene. onda ipak mogu ornetati funkciju misica u kojem su nastale. Miogeloze se. Upravo zbog netom spomenute slabe vaskularizacije degenerativne su prornjene u tetivama ceste. kod spustenih stopala primijenit] ortopedske uloske itd. sporninje "Ahilov tendinitis" i pod tim nazivom opisuje afekcija hvatista Ahilove tetive za kalkaneus . bjelancevine misicnih niti iz tekuceg sol-stanja pretvaraju u kruto gel-stanje koje je ireverzibilno. Ako miogeloze i spontano bole. No. Najcesce se nalaze u misicima trapeziusu. entezopatija. upalne se promjene cesro susrecu na tetivnim ovojnicama jer su one iznutra oblozene sinovijskim slojem. No. jer je ostecenje te tetive najceSci patogenetski cimbenik u postanku sindroma periartritisa ramena. levatoru skapule i parasakralnom podrueju gluteusa. ali je pri tome bollokalizirana i ne siri se u okolinu izvan zahvacenog misica. treba skoliozu opskrbiti odgovarajuCim steznikom i provoditi kinezioterapiju. u "krizima'T) kod spustenih stopala. treba ponoviti da mnogi ljudi nose miogeloze citav zivot bez ikakvih teskoca. Kako ih se ne moze ukloniti. naglo ohladivanje zagrijane povrsine tijela. Naprotiv. ili mijalgija leda kod skolioze u djece (gdje jos nije bilo vremena da se razviju sekundarne degenerativne promjene na intervertebralnim zglobovima. razvija tenosinovitis. Rezultati su obicno privremeni. kriziCima su oznacena mjesta gdje se pak. Pipaju se u misicu kao tvrdo vretenasto i pornicno odebljanje koje na cvrsCi pritisak moze biti bolno. kao jednoj od najguscih struktura gradenih od cvrstog veziva (slicno kao ligament) pravi se upalni proces gotovo i ne moze odvijati. od kojih pak potjecu kasniji bolovi u odrasloj zivotnoj dobi). Tu se. jednako kao i zglobne cahure. Ipak se u literaturi engleskog govornog podrucja cesto nailazi na izraz "tendinitis". pa tako npr. Ceste su mijalgije u okolini artroticnog zgloba. Cesto se pojavljuju naglo. Drugacije je s degenerativnim promjenama u tetivama. gdje bol postoji spontano. nom milic«. Kod primarne mijalgije treba srniriti misicnu bol lokalnom primjenorn topline. ne valja potcijeniti ucinak fizikalne 62 63 . dakle. Primjer tome je tetiva misica supraspinatusa na ramenu. odnosno pretjeranim naporom u odredenoj misicnoj skupini na cijim tetivarna (jednoj. pa parcijalne rupture.. Bolesti tetiva i njihovih ovojnica Izolirana upala neke tetive vrlo je rijetka pojava. ali se pod njime razumije zapravo nesto drugo. npr. one ne moraju izazivati bolove.dakle. 39). a pojacava se na pritisak i kod kontrakcije zahvacenog misica. iIi pak Slika 39. Ova jednostavna podjela korisna je zato jer usmjeruje nacin lijecenja. b) u stradnjem cervikalbolest. Medutim. Nazvane su "primarnima" jer za njih ne yostoji nikakva druga uzrocna trapezijusu. blage masaze i analgetski djelotvomih lijekova (jedino kod nekih akutnih mijalgija u sportu koristi se lokalna krio-terapija). treba ih sarno srneksati i pokusati smanjiti. najeesce se javlja na podlaktici ili potkoljenici. On je najcesce uzrokovan sumacijom mikrotrauma. c) u leuatoru lopatice. U sportasa u nekim disciplinama moze doci do slicnih promjena u Ahilovoj tetivi. pa su i kretnje koje se tim misicem izvode bolne i ogranicene. odnosno dugotrajne napetosti pojedinog misica. a obicno su izazvane opetovanim mikrotraumama zbog kojih degenerativni proces pocinje pucanjern pojedinih niti. Lijecenje obuhvaca imobilizaciju susjednog zgloba zavojem ili udlagom. Prema postanku mijalgije se dijele na primarne i sekundarne. kako se ne hi previdilo nastajanje kojeg drugog patoloskog procesa. Izljev se moze i evakuirati. nekom drugom prethodno prisutpritikom mode izazvati bolo . iii vise njih) nastane reaktivna upala.Sekundarne mijalgije uzrokovane su. dakle. zbog promjene biokemijske sredine. nom bolescu iIi deformacijom. pa U ovojnicu ustrcari suspenzija kortikosteroida. a karakteristicna je mijalgija u potkoljenicama (pa cak i u lumbosakralnom podrucju. prije svega zato jer manje tetive nemaju vlastitih krvnih zila. stoga je i bilo istaknuto da pri pojavi bolova uvijek treba iskljuCiti neki drugi moguci uzrok. iii posebnom tehnikom rucne masaze koja je nazvana gelotripsija (prema grckome: razbijanje geloze). jer jednom oblikovana miogeloza moze ponovo izazivati jednake boli. Miogeloze su lokalizirana vretenasta orvrdnuca u misicima koje obicno nastaju zbog dugotrajnog prenaprezanja. Misic je pojacanoga tonusa. da bi kasnije nastale najprije mikrorupture. 0 kojoj ce jos biti rijeci. Tako se npr. Na tetivi. Tada se. Naprotiv. Ona je izolirana na zahvaceno podrucje. a iznenadnim djelovanjem neke vece mehanicke ozljede i potpuna ruptura tetive. One se stoga javljaju postupno i imaju obicno kronican tijek. Lijecenje se provodi samo ako miogeloze izazivaju bolove i ako se dijagnosticki utvrdi da su one doista uzrok postojecim bolovima (uvijek valja iskljuciti drugi moguCi uzrok!). ne mogu ukloniti. a kretnje koje se izvode njegovom akcijom bolne su i otezane. kao sto je. To se postize lokalnom primjenom ultrazvuka. . kod sekundarnih mijalgija valja terapijsko djelovanje usmjeriti na one primarno stanje koje ih je izazvalo. To moze biti djelovanje fizikalnih faktora (iako je pojava same boli u misicu rezultat promjene njegova biokemizma).

ako ispitivac polozi dian svoje hike na kozu iznad oboljeloga mjesta. ali i lokalnu kriomasazu iii primjenu ultrazvuka. Lijecenje obuhvaca imobilizaciju udlagom. Razlog zbog kojega se moze razviti pojedina entezopatija neovisno 0 bilo kojoj drugoj bolesti. hrskavice koja predstavlja prijelazni dio izmedu kosti i retive. a nije zgrusan) moze lokalna primjena ultrazvuka biti od koristi. Ona moze nastati na bilo kojem hvatistu na skeletu. Kako u ovom slucaju tetiva nema sinovijske ovojnice. na radijalnom epikondilu humerusa tetivne niti misiea ekstenzora digitorum kornunisa urastaju u hrskavienu osnovu distalnog kraja humerusa. osim za plosnata hvatista velikih misica. Na tetivama koje nemaju vlastite ovojnice. a katkad i vidljivom oteklinom oko stiloidnog nastavka radijusa. vee 0 zadebljanju same tetive. Ve~ je dugo poznato da na rnjestu gdje se tetiva hvata za kost nema periosta. Katkad se javljuju i uz degenerativne bolesti zgloba iii kraljeznice. ali one ima i svoje grcko ime enteza (enthesis). lokalne infiltracije suspenzijom kortikosterioida. Granica izmedu kosti i hrskavice na hvatistu nije ostra. Resicasti kosta~i izdanci zauzimaju isti smjer kao i ulazne tetivne niti. kod nekih kucanskih poslova). To vrijedi za sve insercije. obuhvaca lokalnu primjenu kortikosteroida. Uzrok toj promjeni naj. Hvatiste se u anatomiji obicno naziva latins kim izrazom insercija (insertio). Zahvacene su tetive povrsnog i dubokog fleksora prstiju u dlanu. U nekim upalnim reumatskim bolestima. tetivna vlakna prelaze direktno u kostana vlakna i time je najbolje osiguran prijelaz misicnog vlaka u kost. vee jedna ulazi u drugu poput resica iIi izdanaka. sto ovisi ponajvise 0 funkcionalnim Cimbenicima. od 2-3. Lijecenje je. Ganglion je naziv za cisticnu oteklinu koja nastaje iz zglobne tahure ili tetivne ~vojnic~. odnosno pripadne tetive i misica pri profesionalnim iii sportskim aktivnostima. koja dovode do toga da ovojnica postane za nju -::preuska". pri napinjanju odredenog misica i pri glbanJu pnpadnoga zgloba. neki radije govore 0 "tendovaginitisu" (vagina tendinis=tetivna ovojnica). podrucju dorzuma sake nad radiokarpalnim zglobom. treba jos napornenuti da je izraz "stenozirajuci" zadrzan iz proslosti. ne valja ni govoriti 0 tenosinovitisu. nastaju na takvim mjestirna prave upalne promjene s uzurama kosti. pri cemu se osjeti "skljocanje" i jaca bol. Kako pak upalom u ovorne slucaju reagira ne sarno unutarnji sinovijski sloj. Na kraju valja jos ponoviti. afekcije hvatista mogu nastati i samostalno. obicno najjace u razini metakarpofalangealnih zglobova. ali tetivne niti ne ovapnjuju. pri kojima organizam doticne osobe u cjelini nije boles tan.brin~ neI:0sredno . nego li sarno 0 tenosinovitisu. utjecajem kakve traume. Ocituje se bolovima. najcesce u. iako katkad moze otezati kretnje. S' obzirom na naziv ove afekcije. sadrzi gelatinoznu tekucinu i obicno ne izaziva bolove. Uporne iii recidivirajuce ganglije treba kirurski ukloniti. sacuvana zona hrskavice. a mijenja se tijekom :!ivota i cesto se pregraduje. ali na samom mjestu insercije ostaje i dalje. ali se ona ocituje talozenjem fi. moze ipak zbog preupotrebe (tj. specificnoj anatomskoj gradi samoga hvatista i u njegovoj stalnoj izlozenosti brojnim utjecajima iz okoline. koje se razvija. Lijecenje se sastoji u izvlacenju tekuceg sadrzaja i infiltraciji kortikosteroida. dok je rvorba jos malena i mekana (jer je sadrzaj jos posve tekuc. jer se vecinorn ne radi primarno 0 suzavanju ovojnice. napose u ankilozantnom spondilitisu.Cesce je naporan fizicki rad sa' stisnutom sakom i flektiranim prstima gdje dolazi i do trajnog jaceg pritiskanja fleksornih tetiva u dlanu. npr. osjetljivoscu na pritisak. Ta se pojava hrvatski naziva "skoljcavi prst". pa to osigurava potrebnu cvrstoeu retivno65 64 . Susrece se u osoba koje naporno rade stisnutom sakom i pritom gibaju rucnim zglobom (npr. u podrucju stiloidnog nastavka radijusa (ranije je ta promjena pogresno bila nazivana "styloiditis radii"). te zavrsnog dijela tetive. a da u podrucje izvanzglobnog reurnatizma spadaju sarno opisane lokalizirane promjene. osim izbjegavanja izazovnih cinitelja. tijekom citava zivota. Neke osobitosti na hvatistima postoje vee u vrijeme razvoja skeleta. pa se u ovom slucaju za afekcije hvarista upotrebljava izraz entezopatija. StenozirajuCi tenosinovitis (iii tendovaginitis) je poseban oblik afekcije koji se javlja na. Dobro Je ogranicena. kao sto je hvatiste misiea gluteusa na krilu bocne kosti. analogno kao i kod eksudativnog tenosinovitisa. a kadsto je potrebno operativno prosiriti tetivnu ovojnicu. Medu njima nema periosta. moci osjetiti skripanje (krepitacija). a narocito sumacijom mikrotrauma zbog preopterecenja hvatista. eventualno uz imobilizaciju susjednog zgloba pomocu udlage. lezi u slozenoj. one su bolne pri savijanju prstiju i na izravni pritisak. da se multipli (iii politopni) upalni procesi na tetivama susrecu gotovo uvijek pri sistemnim upalnim reumatskim bolestima i bolestima vezivnog tkiva.terapije: u akutnom stadiju vrlo ce ucinkovito djelovati lokalna kriomasaza iii krio-oblozi. Enteza je posebna anatomska struktura koja se sastoji od tri elementa: posebno gradenog dijela kosti bez periosta. pa prigodom fleksije prstiju jedan prst "zapne" u savijenom polozaju i bojesnik ga drugom rukom mora pasivno ispraviti.pko tetive. na hvatistu Ahilove tetive za kalkaneus. fetalnog mjeseca nadalje kostano tkivo. zbog trenja s okolinom) doci do lokalizirane upale. Lijecenje. medutim. a narocito jakih tetiva za kosti. osobito ekstenziju u rucnom zglobu. Bolesti hvatista Bolna stanja pracena odredenim funkcionalnim smetnjama mogu se posve izolirano javiti na hvatistima misica.tetivama fleksora prstiju ruke. vee se takva lezija nazivlje krepitirajuCi peritendinitis (peritendinitis crepitans). Debljina ovapnjele zone je razlicita. Kost je u podrueju hvatista takoder posebno gradena. To je upala sa suzenjem ovojnice tetiva dugog abduktora i kratkog ekstenzora palca na ruci. Poseban oblik tenosinovitisa je de Quervainov tenosinovitis. U ran om stadiju. uklopljuje u sebe tetivne niti. Tu ce se. nego citava ovojnica. Postanak nije uvijek jasan. No. kadsto nastaje nakon udarca ili ponavljanih mikrotrauma. Pri palpaciji se katkad _' mogu jasno osjetiti mala okruglasta odebljanja same tetive. Najdublji sloj spomenute hrskavice obicno je kalcificiran. Tako npr.

Izgled lakta pri tome nije promijenjen. te nekih misica na velikom trohanteru femura. i ona puca. iz kalcificirane se zone tada oslobadaju krhotine vapna. olekranska i prepatelarna burza). Lijecenje obuhvaca apsolutnomirovanje cijele ruke. neravna. posvuda po kosturu. napose ekstenzora karpi radijalisa brevisa. identican postanku artroticnih osteofita. npr. za impulse i za duboki osjet. NajceUa bolest sluzne vrecice ie upala. na okcipitalnoj kosti). tu je pak opskrba krvnim zilama slaba i metabolizam je nizak. Bolest je dobila naziv epikondilitis. a obuhvaca Iokaliziranu bol na radijalnom epikondilu. Od lijekova. Obicno je to afekcija hvatista zajednicke tetive ekstenzora. pa ce prije doci do otrgnuca citave kostane apofize nego li do prekida kostano-tetivnog spoja. Klinicka slika i nalaz pri pregledu bolesnika vrlo su slicni onima kod radijalnog epikondilitisa. Ima ih i tame gdje je kost tik ispod koze izlozena pritisku izvana (npr. hrskavica mijenja ostri kut u kontinuirani luk. Krhotine vapna mogu lezati i slobodne medu fibrilama. Time se mogu objasniti npr. a bol se pojavaea i pri forsiranoj fleksiji lakta. gdje mogu istovremeno biti zahvacene i druge susjedne strukture (npr. Taj je proces. Ona je i prva bila opisana. Pazljiva istrazivanja su pokazala da opisana pregradnja hvatista ne mora biti izazvana sarno traumatski ili regresivnim ostecenjima tkiva. Ona se politopno (tj. bude otvoren pros tor kostane mozdine. ali se neke susrecu vrlo rijetko (npr. nastat ce upala i pojavit ce 67 66 . Kad je kontinuitet hrskavicne zone na hvatistu ostecen. to su npr. kao izraz adaptacije na jednostrano preopterecenje. misica ili kosti (npr. a da nisu bile na tome mjestu izravno traumatizirane. dok je inraktna. Analogna afekcija moze pogoditi i ulnarni epikondil humerusa. Kako je ovojnica koja obavija burzu na svojoj unutarnjoj povrsini pokrivena slojem sinovijskog tkiva (jednako kao i zglobna cahura). Na raj nacin povrsina kosti postaje nepravilna. Sarno hvatiste je sredisnja tocka na koju pri svakoj misicnoj kontrakciji djeluje sila u razlicitim pravcima. Zavrsni dio tetive izlozen je osobito jakom vlaku. pa je specificna za svaku lokalizaciju. ali se toliko udomacio da se jos uvijek upotrebljava. koja se pojacava na izravni pritisak. tu su receptori za bol. te da nastaje pri svakom napornom radu rukom sa cvrsto stisnutom sakom. Pri pokretanju znantno se mijenja kut izmedu smjera niti slobodne tetive i onih niti koje su ugradene u kost: ovdje. a inace se dobar ucinak postize lokalnom primjenom ultrazvuka. Time se smanjuje koherencija hrskavice. Nalaze se tamo gdje je potrebno umanjiti trenje koje bi pri kretnjama nastalo izmedu neke tetive i druge tetive. neotecen i slobodno gibljiv. nairne. vee moze nastati izravno. cesivnom vlaku. mogu se primijeniti lokalne infiltracije kortikosteroidima. Pretjerani pritisak dovodi pak do smanjenja elasticnosti vezivnog rkiva. Tome doprinosi i masno tkivo koje ovdje poput jastucica lezi izmedu tetive i kosti. Klinicka slika entezopatije ovisi 0 mjestu na kojem je nasrala. Tu se. Izgledaju doista kao spljostene vrecice. ali pod nesto drugacijim mehanickim uvjetima. Tako se. najcesce imaju oblik trna ili kljuna. Patoloske promjene na entezi treba promatrati sa funkcionalnog stajalista. pa je tako tijekom vremena radijalni epikondilitis opisan kod kovacs. pa ih taru i izazivaju rupture. no taj oblik upale ne pripada u ovo poglavlje. pak. Kostano tkivo se odmah pocne nanovo stvarati i urascu]e u mjesto insercije. Bolesti sluznih vrecica Sluzne vrecice (sinovijske burze) sastavni su dio lokomotornog sustava i obicno su smjestene u blizini zglobova iii oko njih. a sam lakatni zglob je bezbolan. Entezoparija moze nastati na bilo kojern hvatistu. Osim spornenute cvrstoee ona stiti pomicne elasticne dijelove od prejakog vlaka. Citavo je hvatiste opkoljeno membranom. pa medu fibrilama nastaju napukline (kao "frakture od zamora"). neki misle da su one zapravo modificirane burze. u pravilu. U izrazito akutnom stanju djelotvorna je lokalna kriomasaza. u tome pogledu vazna je interpolirana hrskavica.. moze odoljeti i naglom eks. Obilje vapnenih krhotina moze izazvati otkinuce tetive. Takva komplicirana grada tetivnog hvatista ima veliku funkcionalnu vaznost. tamo). sto se kod pregleda bolesnika moze provjeriti). jos prije II. Najcesca entezopatija je ona na radijalnom epikondilu humerusa. ne ddi sarno teniski reket. a nju cini periost koji dolazi od tetivne ovojnice (peritenonija). pa je opisan kod igraca golfa i bacaca koplja (golferski lakat. i to obicno hvatiste m.). neke entezopatije u mladih osoba koje se intenzivnije bave odredenim sportovima. a neke cesce. Danas se zna da je to tipicna entezopatija. preopterecenje doticnoga podrucja i sl. Klinicka se slika ocituje naglo ili postupno (ovisno 0 mehanickom izazvanom faktoru). nego i mnogi alati i pomagala pri radu. drugih metalnih i stolarskih radnika. Zato takva enteza. na mnogo mjesta istovremeno) javlja u tijeku sistemskih upalnih reumatskih bolesti. kod igraca tenisa u Engleskoj te je usIa u literaturu ponajprije pod nazivom "teniski lakat" (tennis elbow). U daljnjem razvoju mogu tako nastati kostana izbocenja kojima je oblik odreden smjerom tetivnih niti. kao i kod snaznog stiska sake i kod izvodenja forsirane pronacije i supinacije podlaktice (osobito protiv otpora. a ispunjene su manjom kolicinom sinovijske tekucine. hvatista plantarne aponeuroze na donjern prednjem kraju tubera kalkaneusa. subakromijalna burza). kopljaski lakat). fleksora karpi radijalisa. entezopatija hvatista Ahilove tetive za straznju plohu kalkaneusa (poznata u ortopediji pod nazivom ahilodinija). Ovdje je rijec 0 izoliranoj upali jedne burze koja nastaje najceSee mehanickim podrazajem (opetovane mikrotraume. Kako i tetivne ovojnice imaju osnovnu funkciju da zastite tetivu od trenja. kod reumatoidnog artritisa. koji nije tocan jer se ne radi 0 upali kosti (epikondila humerusa). vee i pod fizioloskim opterecenjern razvijaju neke regresivne (degenerativne) promjene. Ponegdje pak imaju ulogu jastucica koji oblaze odredeni misic i olaksava pomicanje misica preko kosti. zapravo. svjetskog rata. lokalizirana na radijalnom epikondilu humerusa. sluzne vrecice) te se radije govori 0 sindromu bolnog trohantera (v.kostanoga spoja. burzitis. ali je ppskrba zivcima vrlo bogata. vozaca traktora i drugih teskih vozila itd. bolovi mogu sijevati niz ulnu.

pa se naziva "bolna debljina" (adipositas dolorosa. napose u Europi.a koja se rijetko susrece . anatomski. No. medutim. subakromijalni burzitis je. pa se onda pristupa kirurskom zahvatu (fascijektomija). Bolesti fascija i aponeuroza Dupuytrenoua bolest (iIi Dupuytrenova kontraktura) je odebljanje i skracenje palmarne fascije (aponeuroze).se oteklina zbog izljeva eksudata u supljinu burze. tada se opaza i fenomen tipican za ovu promjenu: pri odizanju koznog nabora udube se otvori zlijezda lojnica. Uzrok bubrenju Slika 40. potkozno masno tkivo moze i lokalno odebljati i uzrokovati na tome mjestu lokalizirane boli. gdje su masni reznjici ulozeni u komorice. U subakutnom stadiju moze se izljev ukloniti i Iokalnom primjenom ultrazvuka. Time se stranguliraju pripadne krvne zile i komprimira okrajak osjetnog zivca. U takvom slucaju opravdano je govoriti 0 panikulozi. U spjesi takvog konzervativnog lijecenja nisu uvijek zadovoljavajuci. Po iskustvu se zna da je znatno tesca u muskaraca. Uzrok toj bolesti nije poznat. • Analogna promjena moze nastati i na tabanu stopala. U tom odebijanom naboru koie mogu se pipati i cvorici. i svaki reznjic ima pripadnu sitnu arteriju. Izrazite tegobe uzrokuje i peritrohanterni burzitis u sklopu sindroma bolnog trohantera. Na tim se rnjestima (sarno na jednome. Takve se promjene susrecu obicno u zena u menopauzi. nad patelorn i nad olekranom). Bolno je na pritisak. a mogu biti kombinirani s Dupuytrenovom bolescu. Lijecenje burzitisa obuhvaca mirovanje zahvacenoga podrucja (zavojem iIi postavljanjem na udlagu). iIi na vise njih istovremeno) postupno razvije odebljanje u obliku jastucica.popracena je uz os tale simptome i jakom difuznom boli po cijelom potkozju. a napose ako se stiskanjem pokusa nabor koie na tome mjestu odignuti od podloge. istezanje putem kinezioterapije. To se moze uciniti punkcijom (kad se obicno odmah ustrca i suspenzija kortikosteroida). Opazeno je da se javlja u osoba koje istovremeno boluju od dijabetesa. no naslijede moze imati odredenu ulogu u njenoj pojavi. Oteklina se vidi samo kod upale povrsnih burza (npr. ali je bitno sto ranije ukloniti izljev iz burze. u burzi . jer same tetive i tetivne ovojnice kod ove bolesti nisu promijenjene. u Bijelaca. pa je burza otecena zbog izljeva krvi. a ne 0 panikulitisu. Burzitis je cesto popracen bolovima. venu i zivac. Oni su. uloze-ni u mrezu cvrstih vezivnih niti koje cine "skelet" za potkozni masni sloj. Najcesce lokalizacije pamasnog tkiva tumaci se povecanom napenikuloze. Lijecenje u ranoj fazi obuhvaca lokalnu primjenu ultrazvuka. Od takvog "reumatskog" burzitisa treba razlikovati oteklinu burze koja je nastala infekcijom. a potom i u proksimalnom interfalangealnom zglobu. Kad' jedan reznjic prekomjer-no odeblja. iii Dercumova bolest). To su koini jastuCiCi (eng!. obicno ne uzrokuju ni tegobe. obicno cetvrtoga. pa koza pop rima izgled narancine kore (prema franc. dakako. Klinicka slika je tipicna i lako prepoznatljiva. a kasnije moze i srasti sa fascijom (odnosno aponeurozom) ispod nje. Pri jednokratnoj jacoj traumi moze u burzi nastati i hematom. nakon koje se primijeni kompresijski zavoj koji pripomaze da se izljev ne ponovi. Ona. knuckle pads). pa tako i nastaje fleksijska kontraktura prstiju. U posve svjezim slucajevima vrlo je djelotvorna Iokalna krioterapija. dok se kod dublje srnjestenih sluznih vrecica ne vidi. nego sarno 0 hipertrofiji pojedinih mas nih reznjiea. ne utjecu na funkciju sake. te infiltracije kortikosteroida. Napokon. moze se cijela burza operacijom ukloniti. u kozi ima izgled debelog uieta.mogu nastati benigni (fibrom) i maligni (sinoviom) tumori koje valja kirurski ukloniti. ali oni ne moraju biti izraziti. ali je s kozom sraslo. na vanjskoj povrsini ramena. to je onda gnojna upala koju valja IijeCiti antibioticima i kirurski. alkoholizrna ili epilepsije. koje je prema svojoj podlozi slobodno pomicno. a kadsto i petoga. jer se ne radi o upali potkozne masti. 40). Na dorzalnoj povrsini proksimainih interafalangealnih zglobova prstiju ruku mogu koza i potkozje odebljati u obliku okruglog ogranicenog jastucica. susrecu se rijetko. ne moze prosiriti stijenke svog okolnog veziva pa prolabira kroz okno vezivne rnreze: nastaje hernija masnog jastucica. a lokalizirane su najcesce nad sakrumom. na vanjskoj povrsini bedra i na unutarnjoj povrsini koljena (sl. Ona je nazvana Ledderhoseova bolest i obicno ne dovodi do vecih funkcijskih smetnji ni do kontrak- 68 69 . vee u endokrinologiju. Ako se pak burzitis na istome mjestu ceSce ponavlja iii postane kronican i kao trajno odebljanje priCinjava boiesniku funkcijske smetnje. ne spada u podrucje izvanzglobnog reumatizma. grada se moze usporediti sa pceli-njim sacern. Bolesti potkoznog masnog tkiva Ekscesivna opca pretilost pri kojoj je sloj potkoznog masnog tkiva enormno odebljan . pa zbog toga nastaje lokalna bol. u pravilu jako bolan i kao jedan od elemenata sindroma periartritisa ramena moze biti odgovoran za bolno ogranicenje kretnji u ramenu. "peau d'orange"). U sam om pocetku koza se nad zahvacenim podrucjem namreska i nabire. a uzrokuje bolove i fleksijsku kontrakturu prsta.iako rijetko . Kontraktura prsta nastaje najprije u metakarpofalangealnom. tako da punkcija uopce ne bude ni potrebna.

prema ovakovom redoslijedu pocetnih slova njihovih imena u arnerickoj literaturi nazivlju "SITS-misiCima". Za podrucje kuka. gdje se patoloske prornjene dogadaju u unutrasnjosti zgloba. dok su termoterapija i krioterapija kontraindicirane jer u ovom slucaju nepovoljno utjecu na lokalnu prisutnost tekucine. iIi pak postupno sa sve izrazitijim ogranicenjem kretnji . Svi oni polaze s lopatice. postalo najgibljivijim zglobom covjeejeg tijela. infraspinatus a. ali izazvano prornjenama mekanih struktura u njegovoj neposrednoj okolini. i privlace humerus prema medijalno. koje smo preuzeli iz engleskog medicinskog nazivlja (painful shoulder. infraspinatus i teres minor stabiliziraju zglob i rotiraju nadlakticu prema van. Uzrok bubrenju masnog tkiva tumaci se povecanom napetosti u njernu zbog gomilanja vode. Prije svega. koje su covjeku potrebne ne same za izvrsavanje aktivnosti svakidasnjega zivota. Ipak mnogi reumatolozi. prostor izrnedu glave humerusa i akromiona vrlo je uzak. a ni opravdan. TIme se. a ovo bi bilo izazvano hormonskim poremecajern u menopauzi. Rame je. habitualna luksacija. frozen shoulder). u ramenu je relativno velika glava humerusa u kontaktu sa znatno rnanjom i prilicno plitkom casieom glenoidne jame na lopatici. vjerojatno je jedan od moguCih izazovnih faktora. Kako se pak. zeljela istaknuti razlika prerna artritisu. Koriste i lokalne elektro-analgetske procedure. lako ta hipoteza nije posve dokazana..upotrebljavaju u svakodnevnoj praksi naziv periarthritis humero-scapularis premda je pri tome posve nejasno 0 kakvom se patoloskom supstratu zapravo radi i koja je struktura u okolini ramena patoloski promijenjena. pa je primjereno velika glava femura duboko usadena u odgovarajuce veliku i duboku casieu aeetabuluma. subskapubar malo odmakne od trupa. 41). pak.mogu se kirurski ukloniti. oko koljena . sportovima i dr. najcdca je upravo na ramenu!). npr. Kako se periartritis ramena moze ocitovati na dva karakteristicna nacina . Ako pak opisani jastucici postanu toliko veliki da citavi reznjevi koze vidljivo vise nad svojom okolinom . tetiva supraspinatusa bude timedu njima leii i 6) korakohumeralna sveza. prolazi ispod akromiona i korako-akromijskog ligamenta (sl. 9) m.to kao opcu oznaku ta dva stanja danas radije upotrebljavamo hrvatske izraze "akutno bolno rame" i "smrznuto rame". udomacio se u kozrnetici i kozemtologiji. 3) korakoakromijalna sveza. kao patoloska pojava. fizijatri i ortopedi jos uvijek . Stoga tetiva supraspinatusa pri abdukeiji ruke biva svaki put pritijesnjena izrnedu glave humerusa i akSlika 41. 5-9) "manseta rotatora raobavlja tako da se nadlaktica mena": 5) m. tzv. a da bi doprla do njega. a pri abdukeiji humerusa njegova se glava uzdize pa raj prolaz postaje jos uzi. a subskapularis uz stabilizaeiju zgloba vrsi i unutarnju rotaciju nadlaktice. djelomice to uspijeva i ultrazvukom.sto moze biti npr. Kuk ima glavnu zadacu da nosi teret. kako bi omogucilo sijaset slozenih kretnji eijelom rukom. 2) akronog ligamenta. odnosno fiksira njegovu glavu da ne iskoci iz dodira s lopaticom. svaka kretnja rukom koidni nastavak. Svicarski su se reumatolozi. teresa minora i subskapularisa koje. teres minor. Bolje poznavanje patoloskih promjena u okolini zgloba i preciznije dijagnosticke metode doveli su do toga da se danas uzrocna lezija moze belie identificirati. u medicini se danas upotrebljava jedino jos za upalu ocne pozadine u ocnoj supljini. 7) m. Medutim. No. prema skapuli (sl. Vertikalizaeijom covjeka. sarno ligamentima i zglobnom cahurom. . 70 71 .ali sarno za podrueje ramen a . 41). Kad bi taj zglobni sklop bio spojen. laris. Najvecu funkcionalnu zadacu ima tetiva misica supraspinatus a koja pri abdukeiji fiksira i privlaci humerus uz skapulu. supraspinatus. Kao sto se za ovu promjenu u reumatologiji ne rabi izraz panikulitis. To su tetive misica supraspinatusa. zauzimali za to da se naziv periartritis promijeni u periartropatija. vee i za vrlo slozene kretnje u najrazlicitijim zvanjima. Supraspinatus stabilizira zglob i abducira nadlakticu.a i ogranicenje kretnji u podrucju nekog zgloba. 8) m. infraspinatus. tako se ne rabi ni naziv "celulitis" jer taj izraz doslovce znaci upalu bilo koje stanice. pa zbog toga nastaje lokalna bol. Neki antomski i biomehanicki podaci. . mion. no i to je suvise neodredeno. Oni su po funkeiji rotatori ramena. leze tik uz cahuru ramenoga zgloba i imaju zadaeu "dinamickih ligamenata" koji moraju sprijeciti dislokaciju i bilo koju drugu nestabilnost ramenoga zgloba. Sindrom periartritisa Naziv periartritis nastao j~ radi toga da se njime ozna~i stanje bolov. Lijecenje obuhvaca lokalne procedure fizikalne terapije kojima se moze ukloniti bar dio rekucine iz potkoznog masnog sloja (stvaranjem negativnog tlaka nad kozom toga podrucja). naziv periartritis posve je napusten. 4) koraprakticki. Tijekom vremena uvidjelo se da naziv periartritis nije prikladan. pa onda i lijecenje usrnjeriti na tu promjenu. javljao se sarno u francuskoj literaturi i zapravo oznacivao flegmonu (gnojnu upalu).akutno. Bitni gradeoni elementi ramena gleromiona iIi korako-akromijaldani sa strane: 1) glenoidna casica. Ta se tetiva hvata za veliki tuberkul humerusa. Kako bi se omogucile toliko opsezne kretnje. dolazilo bi do iscasenja pri iole opseznijoj kretnji. prva tri spomenuta misica hvataju se za veliki.krvne zile i komprimira okrajak osjetnog zivca. ne radi se uvijek 0 upalnim promjenama i zato zavrsetak "-itis" nije adekvatan. Zbog toga je rameni zglob osiguran cvrstim tetivarna koje poput rukavea (mansete) obavijaju glavu humerusa hvatajuci setik uz nju za humerusov vrat. (Uostalom.. a subskapularis za mali tuberkul humerusa. nairne. rame i kuk kao korijenski zglobovi ekstremiteta znatno su se preoblikovali. odnosno obavijen.

sa najjaca ~?l nalazi upravo u intertuberkularnom sulkusu (sl. fibroznim slojem cahure ramenoga zgloba. i da se takve rupture mikroskopski mogu naci kod svakog covjeka poslije 40. a prepoznaje se po tome sro tada aktivna abdukcija humerusa uopce nije moguca. boli.teraturi engleskog govornog podrucja taj se fenomen nazrva ?o~OIm . Ova se rnoze prosiriti na fibrozni sloj zgIobne cahure. Patolosko-anatomskim pregledima dokazano je da zbog navedenih opetovanih kompresija nastaju sitne rupture pojedinih niti u tetivi supraspinatus a. pa je abdukclja ramena nemoguca (' smrznuto rame'').bola . U li. Pri nekom naglom pokretu moze takav kalcifikat prodrijeti u susjednu subakromijalnu burzu i izazvati u njoj akutnu upalu (subakromijalni burzitis). Akut~o bolno rame ocituje se naglom pojavom boli izazvanom neko~ b~7om kretnjom. To su najcesci supstrati za pojavu "akutnog bolnog ramena". Pri pregle~u. To je tetiva duge glave bicepsa. Priroda je. iii pad om na pruzenu ruku (ali bez I<?rr. pa kao rezultat 72 73 . dok se pri afekciji duge glave blceI. pokusaj pasivnog gibanja ra~ena izazrva Jake. No. Kad se razvije aduktorna kontraktura bolovi vise nisu toliko intenzivni pa u klinickoj slici do- Slika 42. S druge strane. Do/je: zbog ret:. s kojorn je usko vezana. to Je d~datni nepozeljni uvjet za brzi razvoj aduktorne kontrakture.. Ona polazi sa supraglenoidnog tuberkula skapule i proteze se najprije vodoravno u lateral nom smjeru. No.esmk obicno drugom rukom pridrzava bolnu ruku priljubljenu uz prsm kos. nastavljajuci se u trbusasti dio misica bicepsa. pri subakromijskom burzitisu najjaca je bol tik ispod a~romlOn~. n!etko~ad n~staJe spontano ada bolesnik nije svjestan uzrocnog cinirelja.aktzlnog kapsulitisa re~esusje nestao. sarna tetiva supraspinatusa moze i bez rupture i bez kalcifikacije izazvati tegobe na taj nacin. tako da cesto onernogucuju i najmanji pokret u ramen?. Potpuna ruptura tetive supraspinatusa nastaje rijetko. godine zivota. ali taj "amortizer" ipak nije dovoljan da tetivu supraspinatusa posve ocuva od ostecenja.Iukom. nagle kretnje dode do lokalizirane upale na samome njenu hvatistu na velikom tuberkulu humerusa.42). U tijeku tog procesa uvuce se i aksilami recesusv z~I?bne cahure (koji je gIavn~ ciI?b~nik za slobodnu abdukciju ramena) i konacm ishod toga paroloskog zbivanja je aduktoma kontraktura ramena iii "smrznuto rame". pa se onda govori 0 parcijalnim rupturama tetive.na njegovu la~eralnom il~straznjem rubu. ' K!inicka slika. u podrueju ramena jos je jedna tetiva izlozena vrlo nepovoljnim biornehanickim uvjetima. pa bol. Gore: aksilami recesus zglobne cahure doptdta ab~ukciju u n~n:na!nom ramenu. nefizioloskih.skom r<?tacijom).sto uJ~v~no ukazuj~ na lokali. da prigodom jedne nezgodne.:aciju uzrocn~ p~toloske promjene: pri afekciji hvatista misica supraspmatusa najjaca se bol osjen kod pritiska na veliki ruberk. koja ima zadacu da ublazi te pritiske.zamahom ruke. na mjestu ~dje zavija u intertuberkularni sulkus ona je ipak izlozena trenju. 45). nastane retraktilni kapsulitis (s1. vee ruka visi uz tijelo (sl. Ta tetiva nema vlastite ovojnice. subakromijsku burzu.. Desno: subakromijski burzitis. Stika 43. pa je zasticena time sto je obavijena vanjskim. 46). Bolovi ~u ze~toki.jekom jednoga dana gotovo tisucu puta komprimirana u svojem uskom prostoru. tad je to prava 'entezopatija supraspinatusa (analogno "epikondilitisu" na laktu). doduse. 43). ?ol~smk vrl? tesk? svlaci kaput ~ kosulju. ~. Sredina: ruptura tetive m.Iise pri abdukciji od oko 60 stupnjeva javi jaka bol koja perzisnra sv.ul humer. a prigodom palpacije moze se tocno odrediti mjesto naJJace~~. na tome mjestu ugradila jednu sluznu vrecicu. a taj se zbog upale pocne skvrcavati (rerrahirati}. supraspinatusa. iii pak naglih pokreta mogu iz pocetnih mikroskopskih ruptura nastati i vece napukline. pri nekoj gruboj traumi.e ~o elevacije od ok? 120 stupnjeva i tada prestaje (osobito ako se ta kretnja kom?lOu? s lagan om vanJ. ("pamfitl arch". da bi onda skrenula pod gotoVO pravim kutom u intertuberkularni zJijeb (sulcus intertubercularis) duz humerusa. Takvi "vapneni talozi" mogu doseci i veci razmjer pa se vide na rendgenskoj snimci. pa se pri dugotrajnoj sumaciji mikrotrauma tu moze razviti upala.'a~ost1). Lijeuo: entezopatija buatiita tetive m: supraspinatusa. s1. Pri izoliranoj entezopauji supraspmatusa tipicno je da je pasivna elevacija u ramenu ~oduse rnoguca. Prigodom napornih.tsa (51. Na tome se mjestu pocnu u tetivi odvijati degenerativni procesi i mogu se lokalno odlagati kalcijeve soli. . 44).

smiri. Osim preeiznog odredivanja goniometrijom. sto bi U ovom slucaju moglo biti kobno za funkciju ramena. vrucun enJepom I 51. Radi jednostavnosti biljezenja.stiloidni nastavak). Pri abdukeiji humerusa naci ce se ne sarno da je ogranicena. Znak "bolnogaluka". abdukeiju humerus a za 10 stupnjeva slijedi rotaeija skapule za 5 stupnjeva. Indirektno mjerenje unutarnje rotacije ramena procjenom razmaka VPS (vertebra prominens . a odmah potom prirnijeniri kinezioterapiju kao temeljnu metodu. no katkad je i ona potrebna. pa na to treba bolesnika upozoriti. U slucaju postupnog razvoja kontrakt~re (bez preth. Treba poduprijeti nadlakticu u polozaju lagane abdukcije. najbolje tako da bolesmkova ruka . supraspinatusa za veliki tuberkul humerusa (1). podmetanjem jastucica iii kakvog drugog smotuljka pod pazuho jer odmah treba poceti prevenciju aduk74 Slika 46.Primjena topline je kontraindicirana jer podrzava upalu i ~brzava skvrcavanje zglobne cahure. moze se s pomocu centimetarske vrpee brojcano potvrditi razlika prema zdravoj strani (na kojoj ce taj razmak.Slika 44. Iskustva su '!- 75 . Ono pogada sve kretnje ramenom. odnosno ekst~~zIJa rU. Bolna totka na hvatistu tetive m. a~dukcIJ~ od 90 st~pnjeva u ramenu). Pri aJekciji tetive duge glave m. To se osobito lako uocava pri usporedbi sa zdravim. indicirano je provesti lokalnu krioterapiju krio-oblozima.keu ramenu (pravilo: prvo trakcija. kod kuce to provoditi dvaput na dan. bez obzira na patoloski supstrat. prema poznatom "skapulohumeralnom ritmu'' (po Codmanu).stiloid).?ude u suspenziji. Uz to se daje jedan od nesteroidnih antireumatika. Slika 45.lektr~-analgets~~ post~peima:. minira ogranicenje kretnji. Lijecenje. pri kojirna se ruka. biti mnogo kraci). taj smo razmak nazvali "razmakom VPS" (jer su to pocerna slova: vertebra prominens . Vjezbe. Zdrav covjek moze na ovaj nacin sakom dosegnuti visinu lopatica a gdjekad i vise. iako ne u jednakoj mjeri. pa potom akcija prema VitU~IC). Mjerenjem razmaka izmedu spinoznog nastavka 7. a u tijeku lijecenja i rehabilitaeije pratiti postupno poboljsanje kretnje jer ee se taj razmak smanjivati. mogu se preostali blazi bolovi (ukoliko ih ima) SUZbIJatI . nego da se pri tome i skapula znatno rotira. poveca taj P?dmetac dok ne postigne vodoravni polozaj nadlaktice. infil~racija.naro~u uvrijezen ob. dok je pri kontrakturi taj pokret znatno ogranicen pa dorzum sake katkad jedva dosegne lumbalnu regiju. U akutnom stadiju.~a~ se aktuno stanje .a najvaznije je vratiti ramenu puni op~ seg kretnji sto ce se posner kinezioterapijom. kako bi se bolovi ublazili. Slika 47. pnkladmm "pendularnim vjezbama'' (po Codmanu). in/raspinatusa javlja se bol kod pritiska na akromioklavikularni zglob (2). dakako.k?rtikosteroidima. tome k~:mtrakt1. kako bolovi ( popust~!U.. s nekim teretom u saci. vratnoga kraljeska (koji se lako nade jer strsi pod kozom. pa se stoga raj kraljezak i zove "vertebra prominens") i sriloidnog nastavka na radijusu ruke zabacene na leda. Pri aJekciji tetive m. spustena okomito prema podu. klinicki se ogranicenje kretnji u ramenu moze brzo i orijentaeijski uociti na dva nacina.icaj da se svako bolno mjesto grije toplim oblozima. bicepsa boise pojavljuje kod pritiska na intertuberkularni ilijeb. te da svakoj kretnji prethodi cvrsta trakcija.~rei upozoriti bolesnika da svakog iduceg dana. iii kriomasazom kojoj dajemo prednost i boIesnika nauCimo kako ce sam.odnog akutnog stadija) takoder ce se lijecenje zapoceti kriomasazom (zbog njena analgetskog i relaksirajuceg djelovanja na sve vezivne st~kture). Skvrcena ~glo~na cahura ramena moze se postupno rastegnuti i vrlo. klati amo-tamo. a obicno vrlo ucmk~)Vlta. suprotnim ramenom bolesnika. buduci da je u. 47). . Na ovaj nacin moze se u vecine bolesnika iz~jeti lokaln~. ramenom treba uvijek izvoditi u rasterecenu polozaju. Drugi je nacin indirektno mjerenje pokreta unutarnje rotacije ramena polaganjem hrpta bolesnikove sake na leda (s1. tj. dok pri aduktornoj kontrakturi skapula rotira znanto vise pa se njena spina (koja se kroz kozu obicno dobro vidi) postavi strmo prema laterlano i gore.

5) m. 10) m. lokalne infiltracije suspenzijom kortikosteroida. Kretnje !J 5 u kuku obicno su lagano ogranicene. Radioloski je zglob taloie kalcijeve soli: 1) burza unutarkuka uredan. U slucaju akutne upale burze moze i koza oko trohantera biti toplija. a pri entezopatiji ultrazvuk iii laser. na kuku su to hvatista i polazista snaznih misica na velikom trohanteru. Polaziita i buatiita misiia na jetke. 3) m. traje. ali se na hvatistima misica njeg obturatora. sindrom bolnog trohantera je poslije periartritisa ramena drugi bolni sindrom sto se javlja u okolini nekog velikog zgloba. kako bi se izbjeglo staticko i funkcijsko opterecenje kuka jer se inace razdoblje Iijecenja nepotrebno produljuje. 49) najceSee je rijec 0 burzitisu uz 1) m. dok su u podrucju kuka cesto zahvacene brojne sluzne vrecice (jer ih tu ima daleko vise nego Ii oko ramena). Ta se razlika klinicki ocituje u najcescim bolestima ta dva zgIobna podrucja: na ramenu je to humeroskapularni periartritis. dok je kuk osim kretnji morae preuzeti sposobnost podnosenja znantnih opterecenja. simusa na lateralnoj plohi velikog tro8) m. 48). a to je vazno radi ciljane lokalne terapije. No i u karakteru periartikularnih lezija postoji razlika: dok na ramenu budu ostecene dvije vazne tetive. Uz to je. 3) za trohanter mogu opaziti mali osburza gluteusa medijusa. obturator exhantera. ana kuku koksartroza. mehanicko naprezanje). Sindrom bolnog trohantera Prema cestoci. quadratus femoris. a u sluznim vrecicama kalcinozna burza. 2) m. 9) m. 4) burza gluteofiti (kao posljedica kronicne enteteusa maksimusa. afekcijama hvatista (s1. tj. I rame i kuk "korijenski'' su zglobovi za ruku i nogu. ali sarno zbog bolova (za razliku od koksartroze) i opet se oslobode kad boli popuste. gluteus a maksimusa (osobito na njegovu prijelazu u traktus iliotibijalis). Boli se obicno pojaeaju pri lezanju na aficiranom boku (pritisak na trohanter). Straga: 7) m. gluteusa medijusa i minimusa (na lateralnoj plohi velikog trohantera) iii piriformisa (na gornjem rubu velikog trohantera). ali su se ne sarno anatomski. Ako takav burzitis dulje ternus. vee i funkcijski diferencirali tijekom osovljavanja covjeka u vertikalni polozaj: rame je postalo najgibljiviji zgIob. 6) m. prijeko potrebno i mirovanje tijekom odredenog vremena. A. Pri afekcijama sluznih vrecica proksimalnom kraju femura. radioloski nalaz je cesto posve uredan. Lokalizacija boli moze se tocno odrediti pritiskorn (palpacijorn). fikati. medutim. 6) burza iliopektineja. no katkad perzistiraju vrlo jake boli i funkcijska nemoc koji zahtijevaju lijecenje. obturator internus. gluteus medius. A R Kliniclea slika predocuje se izrazitim bolima koje se mogu pojavit. obturator interhvatista misica piriformisa na gornjem nus. One se mogu pojaviti na hvatistu 3 misica iliopsoasa (na malom trohanteru). a laboratorijske pretrage daju malog trohantera u kojima se cesie normalne nalaze. entezopatije ostalih misiea u podrucju kuka su riSlika 48. gluteus minimus.pokazala. Sprijeda: (s1. piriformis. moze u burzi iliopsoas. a od fizikalne terapije treba pri upali burze primijeniti kriornasazu. u podrucju ramena moze biti zahvacena sarno jedna velika sIuzna vreca (subakromijska. dok postupni nastup bolova cesee govori za entezopatiju jednog od navedenih misica.naglo. nosenje tereta). B. Tijek bolesti moze biti razlicit: katkad se tegobe spontano smire ako bolesnik iskljuCi provokativne faktore (npr. Lijecenje obuhvaca primjenu sredstava za ublazenje boli. 11) m. doci do kalcifikacije. 4) m. vastus tipod hvatistem misica gluteusa makbialis. Pri afekcijama misica radi se 0 tipicnim entezopatijama. Akutna pojava obicno ukazuje na upalu jedne od sluznih vrecica 76 77 . ali da se u vecini bolesnika ipak postizu zadovoljavajuci rezultati. oastus polu velikog trohantera. Opce stanje bolesnika je Slika 49. Sluzne oredce oko velikog i uredno. odnosno subakromio-deltoidna burza). iii pak postupno nakon opetovanih napora (penjanje. ili se ponavlja. dakako. da je funkcijska rehabilitacija smrznutog ramena mukotrpan i dugotrajan postupak. 2) burza piriformisa. pa i lagano crvenkasta. ili 0 burzitisu fibularis. ciljano na rnjesto najjace boli koje se prethodno utvrdi palpacijom. ilio-psoas. a kadsto i bez jasnog povoda. 5) ilijaena subtendizopatije).

pri sumaciji mikrotrauma. Taj kanal tvore s medijalne strane os pisiforme. u nadlakticu. Bolesnici katkad imaju osjecaj otecene ruke. savijenih u lava znaka. Taj se sindrom ocituje smanjenim koznim osjetorn i parestezijama u podrucju hipotenara i oslabljenim stiskom sake. kao "na molitvu" (sl. Izazivanje Phalenava znaka. tumor i dr. 51). Klinickim pregledom naci ce se dva tipicna znaka: Tinelov znak.pri kompresiji iivca medijanusa u karpalnom kanalu.). lokalno se mogu u sam kanal infiltrirati kortikosteroidi. prije svega u osjetnoj sferi. na prva tri prsta i radijaInoj polovini cetvrtoga prsta (s1. gdje mogu biti komprirnirani i tako podrazeni iIi osteceni.) koji poveca pritisak u tom kanaIu. 53). Sindrom karpalnog kanala (u engleskom govornom podrucju govori se cesce 0 karpaInom "tunelu") je kanalikularni sindrom zivca medijanusa i jedan je od najcesCih uzroka parestezija u rukama. Izazivanje Tineiste smetnje pojave pri sklapanju ruku. a ako te konzervativne mjere ne daju ucinka treba operativno dekomprimirati zivac u kanalu presijecanjem poprecnoga karpalnog ligamenta. Bolovi se mogu prosiriti proksimalno. Prolaz ztuca medijanusa kroz karpalni kanal ispod poprecnog karpalnog ligamenta. upalni eksudat. 50). a s volarne strane ligamentum carpi transversum. s dorzalne strane piso-hamatni ligament. na poprecni karpalni ligament) pacijent osjeti trnce u prva tri prsta (sl. opozicije i abdukcije palca) . Bilo koji pa~oIoski proces (edem. radijalne lumbrikalne misice. kao sto su slabost iii Ii atrofija pripadnih misica mogla bi se pogresno pripisati vertebrogenoj patogenezi. razvija se slabost. Taj zivac inervira misice tenara (koji vrse funkciju fleksije.pri iritaciji spinalnih korijenova C 6. te Phalenov znak. Pri duljem trajanju. motorne iIi pak kombinirane smetnje. Uzroci ovom sindromu vrlo su brojni. Lijecenje obuhvaca mirovanje (najbolje na udlazi). 78 . a na nozi sindrom tarzalnoga kanala. kad pri perkusiji rucnog zgloba na volarnoj strani (dakle. ali i objektivnih promjena na tim mjestima. Te lokalno izazvane klinicke slike dobile su naziv kanalikularni sindromi. te nerijetko postoje istodobno u obje ruke. Pri kompresiji Slika 50. ali se nikakva oteklina ne vidi. obicno ipak i bolovi. stika 53. 7 i 8. pa' on moze biti sarno lokaIni izraz nekog opceg oboljenja (upalnoga kao !lto je reumatoidni artritis. desno . u kronicnoj fazi. nastati u tijeku trudnoce (edem u kanalu zbog opce sklonosti zadriavanju tekucine u tijelu). Sindrom Guyonova kanala je analogan kompresijski sindrom zivca ulnarisa u podrucju rucnoga zgloba. 52). sirnptomi kompresije mogu se ocirovati kao senzibilne. metabolickoga kao !lto su ulozi i dr. Nairne. pa i vidljiva atrofija rnisica tenara.Kanalikularni sindromi Periferni zivci u svojem tijeku na ekstremitetima prolaze mjestimice kroz osteo-ligamentne nerastezljive kanale. Razlika u lokalizaciji smetnji osjeta na sad: lijevo . a s volarne poprecnim karpainim Iigamentom (ligamentum carpi transversum) (s1. odnosno pri napornom manualnom radu u nekim zvanjima. a gdjekad jako bolno iarenje. Kako se ulnarni zivac pri ulasku u taj kanal dijeli u dvije grane. presiji javIjaju se simptomi razlicita intenziteta: gdjekad sarno mravinjanje u spomenutim prstima. Najcesci i tipicni medu njima na ruci je sindrom karpalnoga kanala. Elektrodijagnosticki se moze dokazati produljeno vrijeme distalne latencije. Pri pregledu 79 Slika 51. od metoda fizikalne terapije cesto se primjenjuje ultrazvuk. te kozu na radijalnom dijelu dIana. rucnom zglobu. komprimira zivac medijanus. Pojava subjektivnih tegoba. u podrucju rucnoga zgIoba zivac medijanus zajedno s fleksornim tetivama prolazi kroz zajednicki tunel omeden izrazito rigidnim zidovima: s dorzalne strane karpalnim kostima. s lateralne rog hamatne kosti. kad se Slika 52. iIi je posve izolirana pojava zbog afekcije tetiva u kanalu iii blazeg lokaIiziranog edema npr.

pod nazivom Sudeckova bolest. potkozje i misici progresivno atrofiraju te se razvijaju tvrdokorne kontrakture koje na ruci obicno savijaju prste. Taj stadij moze potrajati tri do sest mjeseci. npr. Indicirana je rana. Smanjenje osjeta koze. jako izranakuluma f/eksora.snika pritiskom na zivac mogu se izazvati trnci i mravinjanje. 54). a i s~a koza moze biti toliko osjetljiva d~ dodir odjece iii krevetnine izaziva jaku bolo Saka iii stopalo su edematozno oteceni. Sindrom tarzalnog kanala je najcesci kanalikularni sindrom na stopalu. zenim pes valgusom. saka. Vremeno~ mogu misici hipotenara atrofirati. Neposredni povod za razvoj i manifestaciju algodistrofije moze biti citav niz posve razlicitih einilaca: trauma (katkad minimalna. ona je najceSea na ruci. a katkad se opaZa i ubrzani rast dlaka i noktiju. na koljenu takoder naginje spontanom izlijecenju. Na kuku je algodistrofija obicno kratkotrajna i sponatno prolazi. lakat i rame). prema tijeku bolesti. 1 znakova. ubod injekcijskom iglom). a moze biti izazvan razlicitim S[ika 54. Lijecenje je jednako kao i kod sindroma karp alnog kanala. degenerativne promjene na vratnoj kraljeznici) iii uzimanje odredenih lijekova (antituberkulotici. a prema opazanjirna. gdje moze poceti bolnom oteklinom sake ili bolnim ukocenjem ramena. pa su i laboratorijski nalazi normalni. No. Na kostima zahvacenog podrucja radioloski se vidi mrljasta osteoporoza. obicno se dijeli u tri stadija. pa to pridonosi nastanku kontrakture. Klinicka slika. tako valja postupno siriti program kinezioterapije sve do potpune funkcijske rehabilitacije. najlosija je prognoza na stopalu. ali se moze . tesku i bolnu kontrakturu ramena i sake. ali se prema klinickoj slici moze zakljuCiti da je rijec 0 vazomotornoj nestabilnosti i disregulaciji vegetativnog ziveanog sustava. najceSCi oblik algodistrofije poznat je pod nazivom sindrom rame-Ialea. I tu ce elektrodijagnosticki biti moguce pokazati produljenu motornu i senzornu latenciju te usporenje brzine provodljivosti u zivcu. pa saka poprima izgled pandze. pa i trajnim preopterecenjem u nekim zvanjima. pa i bol. napose ozljedom stopala iivca kroz tarzalni kanal. Etiologija je nejasna. Proi. ispod reti(npr. Na skeletu osteoporoza postaje difuzna i daje kostima izgled mutnog stakla. Algodistrofi ja Algodistrofija je sindrom koji se ocituje bolnim vazomotornim i trofickim promjenama u podrucju jednoga zgloba na ruci iii na nozi. <:etvrti i ~e~i prst. ali vrlo njezna i oprezna mobilizacija zahvacenog podrucja. Taj. Taj stadij traje krace vrijeme. antiepileptici). oteklina splasne. Lijecenje je analogno kao kod opisanih kanalikularnih sindroma na saci. a osobito na gornjoj okrajini gdje sindrom rame-saka vrlo cesto uzrokuje trajnu. Taj se sindrom javlja eeSce u zena. otprilike u polovine slucajeva uzrok se ne rnoze urvrditi pa se govori 0 "idiopatskoj algodistrofiji". distrofieni stadij oznacen je smirivanjem boli. ali koza. ovise i 0 lokalizaciji procesa. Treci. Tijek strainjeg tibijalnog eimbenicima. bolesti (koronarna bolest srca. koza je toplija. dijabetes. iako se na istoj okrajini moze protegnuti i na dva. protegnuti i do sest mjeseci. Tijek bolesti i prognoza algodistrofije vrlo su razliciti. atroficni stadij razvija se postupno kako boli i vazomot orne smetnje prestaju. akutni stadij karakteriziran je jakim bolima u zahvacenom zglobnom podrucju. ali i proksimalno iznad tibijalnog maleola. U anglo-americkoj literaruri za taj se sindrom upotrebljava naziv refleksna distrofija iIi refleksna simpaticka distrofija. da bi kasnije zahvatila oba spomenuta zgloba (a katkad jos i lakat) i tako bolnom kontrakturom i distrofijom svih pripadnih tkiva znatno onesposobila cijelu ruku. neke 80 81 . koza postaje hladnija i katkad cijanoticna te zbog postupnih distroficnih promjena otvrdne pa se kretnje sve vise ogranicuju. Lijeienje obuhvaca primjenu protuupalnih lijekova i lijekova za suzbijanje boli. barbiturati. ne sarno pri kretnjama vee i u mirovanju. Osim spornenutih slmpt~ma. Javlja se podjednako cesto u muskaraca i u zena. Tinelov znak pri udarcu iza tibijalnog maleola moze biti pozitivan. Izazvan je kompresijom straznjeg tibijalnog zivca (n. dijagnozi pripomaze elektrodijagnostika kojom se pokazuje produljenje distalne latencije ulnarnog zivca. Opce stanje bolesnika obicno je uredno. pa i tri zglobna podrucja (npr. S obzirom na zivotnu dob bolesnika. prognoza je u mladih povoljnija. Zbog jakih boli kretnje su ogranicene iii onemogucene. Kako se pocetni simptomi smiruju i boli popustaju. Drugi. Jedan od prvih oblika algodistrofije opisan je na saci nakon frakture radijusa. mogu se pa~dz~sto savlt~ zbog slabosti rreceg i cetvrtog lumbnkalnog misica. a dobre rezultate daje i transkutana elektricna zivcana stimulacija. zareCi bolovi i parestezije sire se u nozne prste na taban. i kadsto se pojacavaju nocu. tibialis posterior) na mjestu retinakuluma fleksora koji se nalazi straga i nesto ispod tibijalnog maleola (s1. lomom koje kosti). crvenkasta i vlazna (zbog pojacanog znojenja). u bilo kojoj ali eesee u zreloj zivotnoj dobi. bolesti porebrice. no veliku vaznost i vrijednost ima fizikalna terapija.

Rendgenskim 1 laboratorijskim pretragama nece se utvrditi nikakva odstupanJa od normalnog nalaza. pa se radije govon 0 sindromu.vldualne dozirane medicinske vjezbe. Od lijekova daju . s ~bIJU s. ali je uz to vaZna i fizikalI?a terap~Ja: umJ~ren~ I md. Danas. tenzijska glavob. to. a na lokalne bolne tocke ultrazvuk. Navedeni difuzni bolovi mogu se po intenzitetu mijenjati i prema vremenskim prilikama.e u udo~ima. Lijecnik pak dolazi u nedoumicu jer se pregledom ne mogu utvrditi nikakve objektivne promjene. y Slika 55. no ipak pretezito lokaliziranima duz kraljeznice u vratnom i slabinskom dijelu. je li rijec 0 simulaciji. iIi sarno 0 ~gravaciji. pritisak na neke druge kontrolne.ipak postoji najjaca lokalizirana bol kod pritiska na odredene tocke. . lijece~ju vaznu ulogu ima edukacija bolesnika 0 naravi tegoba koje ne ~grozavaJ~ njegovu bU.I.~ise ne bude odmorene. s~ .oIJa~ parest~~IJ. ali je on konacno napusten posto se dokazalo da se uopce ne radi 0 upali veziva. JaSDlJeodredene smetnje. naci da .san VIse ~e vo~vjezuje i kak~ se . Jos. ~a raz. Uz to se bolesnice tuze i na zakocenost tih misica koja je izrazenija ujutro (slicno kao kod reurnatoidnog artritisa). a mogu biti popraceni osjecajem zakocenosti i brzim zamaranjem.tra~~ sredisnje ravnine ...nu~e~maucl I blagi sedativi.liku. uvijek nije pouzdax:o.je za takva stanja opcenito prihvacen naziv fibromijalgija. 55). lokalna primjena blage topline lit elektro-analgetskih procedura.rezul:ati po~tizu psihoterapijom. U literaturi engleskog govornog podrucja za takva je stanja prije vise desetljeca bio odreden naziv "fibrozitis".og ~nezlOterapIJskog programa preko cijelog dana.unatoc difuznom ka~~kter~ . ali one i spontano mijenjaju svoj intenzitet iz dana u dan. emocionalni stresovi i klimatski utjecaji ("promjena vremena") cesto pogorsavaju tegobe. npr.nje je cesto povezano s poremecajima spavanja i bolesnice navod.~e nest. u sredini cela 1 na prednjoj plohi bedar~. ali i spnJe~~ na tlJelu. ali i inaktivnost. npr. ili pacijent doista govori istinu.cke nece b!.~ ka~o ih . a ocituje generaliziranim bolovima u muskulaturi.uJOSI neke druge. KruiiCi oznacuju posebno bolne todee. a. pa se tuze da ih "sve boli" i stoga su vrlo zabrinute. je Ii o~dje rijec 0 posebnoj bolesti. osjecaj otecenih ruku. 82 83 .erOldDl. Pri pre~ledu moze se. pa poremecenja spavanja.du~nost: Dobri.Fibromijalgija Odavna je poznato da neke osobe osjecaju difuzne bolove po Citavom misicno-skeletnom sustavu. pa je nerijetko tesko prosuditi.tl bolan. pazljivom palpacijom. Te su tocke razmjestene straga. napose u ?bhku plamraD. a napose probavne smetnje (sindrom mtiranoga cnjeva). On se vehkom vecinom javlja u zena. U mnogih pacIJentI~a pnsutne ~. Pn~~sak lspit~~aca ne s~ije biti suvise grub. Zamara.. Karaktenstiina lokalizacija bolova i mliicne napetosti kod Jibromijalgije. Izravniji utjecaji kao sto su intenzivne vjezbe. osobito u misicu trapeziusu (s1. U Europi je pak nastao pojam "psihogenog reumatizma" koji takoder nije uvijek opravdan.

Neposredni po. Ova je bolest odredena sa cetiri bitne znacajke: 1) opetovanim napadajima teske akutne. koja sama po sebi ne uzrokuje simptome. a i drugima (npr. Upala obicno pogada metatarzofalangealni zglob noznog palca. npr. pa kako ponekad citav dorzum bude i erven. U usporedbi s drugim upalama zgloba.METABOLICKE BOLESTI ZGLOBOVA I KOSTIJU Uricki artritis Uricki artritis je upala zgloba izazvana kristalima mokracne kiseline iii njenih soli (obcno mono-natrijeva urata). a drugi je genetska predispozieija. nego se obicno siri na dorzum stopala. nosenje preuske obuce). uricki artritis je najbolnija artropatija. a u Dalmaciji "gota" (prema talijanskom izrazu "gotta"). te 4) nastajanjem kamenaca u mokracnom sustavu. Sve je to uvjetovano porastom koncentracije mokracne kiseline u krvnom serumu. urickom nefropatijom. gdje oni mehanicki (jer imaju oblik igliee) i kemijski podraze sinovijsku membranu i izazovu akutni sinovitis. 2) nakupljanjem kristaia mokracne kiseline i njenih soli u obliku cvorica ili grumena koji se nazivaju tofi. Takav prvi napadaj traje nekoliko dana (od 3 do 10) i potom se spontano smiri te se uspostavlja stanje potpuna zdravlja. 3) bolesti bubrega. Artritis je sarno jedna od manifestacija opceg metabolickog poremecaja u organizmu.. divljaci. npr. ali to nije pravilo. zestoka je i toliko bolna da pacijent ne moze podnijeti ni lagani teret plahte na stopalu. opceniti nacin zivota i dr. prekomjerna tjelesna tezina. koji se hrvatski naziva "ulozi" (jer se kristali urata doista ulazu u razlicita tkiva). Mimi interval nakon pres tanka akutnog napadaja traje razlicito dugo. koza nad njim je izrazito ervena i na opip topla. Ulozi su znatno ceSCiu muskaraca i klinickim se znacima ocituju obicno tek u petom deeeniju zivota. sto se naziva hiperuricemijom. Akutni napadaj urickog artritisa izazvan je naglim prodorom kristala urata u zglobnu supljinu. NajeeSca prva maniJestacija bolesti je akutni i vrlo bolni artritis. prvenstveno u hrskavicama zglobova. nastaje iz punog zdravlja ("kao grom iz vedra neba") bez ikakvih prethodnih smetnji. neprikladan nacin ishrane s previse purinskih tvari. U narodu se cesto upotrebljavaju nazivi preuzeti iz drugih jezika. nagla konzumaeija vece kolicine alkohola ili teze hrane. Hiperuricemija moze imati dva uzrocna mehanizma: jedan su izvanjski faktori. (cega se holesnik cesta tek naknadno prisjeti). Oteklina nije ogranicena na sam zglob.. tj. nerijetko se pri prvom napadaju najprije pomisli na flegmonu (gnojnu upalu koze i potkozja). ali zbog nje dolazi do kristalizacije i odlaganja kristala u razlicitim tkivima.. a kasnije kronicne upale zgloba i zglobne okoline. vod za akutni napada] moze biti mehanicka ozljeda stopala (udarac. u vanjskom uhu). neki kirurski zahvat i dr. 85 . Bazalni zglob noznoga palca je otecen. npr. u sjevernoj Hrvatskoj "giht" (prema njemackoj rijeci "die Gicht").

odnosno ne87 . nekih endokrinih bolesti. ali se onda ponovi. sistemnih malignih bolesti itd. Primjena ultrazvuka je kontraindicirana. saku kod algodistrofije. urikozuriei) rjede primjenuju buduci da se time bubrezi upravo preplavljuju uratima. 86 Poseban oblik osteoporoze je onaj koji se najcesce susrece u zena u klirnakteriju i menopauzi. upotreba koncentriranog alkohola. pa sto dulje vremena prolazi. pridonosi talozenje urata i u tetive. Dva tofa u hrskavici uske bolesnika 5 urickim artritisom. sto se osobito moze vidjeti na uski bolesnika (s1. mogu vidjeti tipicna okruglasta prosvjetljenja koja predstavljaju kostane tofe (jer kristali propustaju rendgenske zrake. nego sarno u sebi nosi morbogeni potencijal: u slucaju pad a doci ce do prijeloma kosti. sl. tzv. suhomesnate proizvode i plavu ribu. a opazano je da se u takvih bolesnika cesee nalazi i secema bolest. iii menopauzalnom osteoporozom (iako se. s manje nukleoproteina. Takva kost postaje supljikava ("porozna"). eerebrovaskulami inzult). U starijoj zivotnoj dobi. pa su osobe s osteoporozom napose ugrozene od frakture. premda rjede i nesto kasnije. ateroskle-roza (napose srcanih i mozdanih . 58). Kottani toft u falangama noinog se vremenom u kosti blizu palca.mjeseci iii po koju godinu. meksa i lakse lomljiva. alopurinol)..ama prstiju ruke. pri reumatoidnom artritisu). jer bi se njegovim mehanickim djelovanjem mogli kristali urata iz zglobne hrskaviee upravo utjerati u zglob i tako izazvati akutni napadaj artritisa. Takva "senilna osteoporoza" nije bolest u pravom smislu rijeci. moze javljati i u muskaraca). Slika 58. Osteoporoza Nazivom osteoporoza oznacuje se smanjeni sadrza] minerala (kalcijevih soli) i temeljne kostane tvari u volumnoj jediniei kosti. Rendgenski se u kostima oko zahvacenih zglobova. 57). 56). gotovo uvijek su vee nastali bubrezni kamenei koji sa svoje strane izazivaju poznate bolne napadaje i druge komplikaeije. Deformaciji stopala. pa ih razaraju stvarajuci defekte zbog kojih se zglobovi deformiraju. tj. promjene u stijenkama krvnih zila. napadi postaju eesCi i zesCi te zahvacaju druge zglobove. u kasnijem stadiju bolesti. ne smiruju se posve-ma i tako se postupno razvija leronicni uricki poliartritis. dok su eaj i kava dopusteni u umjerenim kolicinama. bilo zbog zatajenja bubrezne funkcije. Uz to je potreban i poseban sustav prehrane. njihove ovojniee. Primjer radioloskog prikaza koitanib tofa u falanf!. te da pripomogne sprecavanju razvoja deformacija zglobova. Najcesci prijelomi u starackoj dobi su fraktura femurova vrata i fraktura radijusa na tipicnorne mjestu. dakle znatno prije staracke iivotne dobi. odnosno usporavanjem mnogih bioloskih funkeija opada i aktivnost osteoblasta pa Citav skelet postupno postaje porotican. dok pri kronicnom urickom poliartritisu ima sarno svrhu da opreznom kinezioterapijom odrzi gibljivost zglobova i stanje misica. bilo zbog srcanog iIi mozdanog udara (infarkt miokarda. U meduvremenu. Fizikalna terapija moze lokalnim oblozima leda iii vrlo njeznom kriornasazom olaksati da se prebrodi akutni napadaj. jer ne izaziva tegoba. kod upale kosti. Difuzna osteoporoza moze biti posljediea duljega gladovanja. Lokalna osteoporoza nastaje na mjestu svake Irakture. teska i masna mesa. u sluzne vrecice pa i u potkozno tkivo gdje se stvaraju veliki cvomati tofi koji gdjekad probiju kroz kozu pa se iz njih eijedi bjelkasta kasasta masa urata. Lijeeenje obuhvaca primjenu medikamenata kojima se sprecava prekomjerno stvaranje mokracne kiseline. a moze zahvatiti i jedan cijeli segment ekstremiteta kao npr. Kri-stali urata taloze Slika 56. urikostatika (npr. postupno se ostecuje bubrezna funkcija i nastaju druge komplikacije· kao sto su povisenje krvnoga daka. a po tom i saka. Naziva se predsenilnom. izbjegavajuci iznutrice. iii postklirnaktericnom. zgloba (s1. kod osteolitickih metastaza zlocudnih tumora i dr. Zabranjena je Slika 57. prije svega opetovane infekeije s upalom rnokracnih putova (pijelonefritis). dok se sredstva koja pospjesuju izlucivanje urata rnokracorn (tzv.zila) i porast mas nih tvari u krvi. a ona moze biti lokalna iii opcenita. Smatra se da je najvazniji cirnbenik u postanku ovog oblika osteoporoze smanjeno stvaranje. nakon 70-e godine zivota. Osteoporozu mogu izazvati brojni cinitelji. dijeta bez purina. Prepusti li se bolest svojem prirodnom tijeku. Potkozni tofi cesto prosijavaju kroz kozu svojom bjelkastom bojom. a od povrca mahunarke i spinat. difuzna osteoporoza je redovito prisutna jer usporedo sa slabljenjem. Ulozi bez odgovarajuceg lijecenja uzrokuju smrt. Dijagnoza se postavlja na temelju tipicnog akutnog artritisa (osobito kad zahvaca nozni palae) i povisene razine mokracne kiseline u krvi. traju sve dulje. na okrajcima kostiju uza zglob pri upali zgloba (npr.

koje su gradene pretezno od spongioze i imaju samo tanki kompaktni okvir jesu trupovi kraljeZaka. (sto je cesta pojava u zivotu danasnjeg civiliziranog covjekal) znacajan predisponirajuci faktor za pojavu ove "prerane" osteoporoze. i pri neadekvatno maloj traumi. jer inaktivnost pospjesuje daljnji razvoj osteoporoze. jos uz imobiliziranu kraljeznicu. ali ne sarno natjecateljskim nego on om "normalnom" tjelovjezbom od samoga djetinjstva. Katkad je os obi to jaka u lumbalnom dijelu. sto se ocituje naglom ostrorn boli na mjestu lorna.dostatak estrogena iii testosterona dakle spolnih hormona koji inace stimuliraju aktivnost osteoblasta. Sustavno bavljenje sportom. osobito gradskog sranovnisrva. dok primjenu ultrazvuka treba izbjegavati. Razrijedena i raspucala mreneusporedivo zivlji nego Ii u komia kostanih gredic« kod osteoporoze. 61). U slucaju frakrure kraljeska potrebna je. fosfora i bjelancevina. 88 89 . paktnoj supstanciji). na zalosr. koji su u toj zivotnoj dobi jos jedri. Napretkom opisanih promjena moze. Taj oblik osteoporoze ne pogada Citav skelet ravnomjerno. pa torakalna kifoza i lurnbalna lordoza postaju sve izrazitije. privremena imobilizacija. pacijentica se drii grbavo i trbuh joj se izboci. 59). 60). usvajanje nekog hobija koji ukljucuje fizicku aktivnost i uopce izbjegavanje sjedeceg i inace malo pokretnog naCina zivota kakv je danas. a sve kretnje kraljeznicom su bolne. Trupovi kraljezaka postaju supljikavi. mogu ublaziti elektroanalgetskim mjerama. treba provoditi kinezioterapiju s ciljem jacanja misica. a u lumbalnom Slika 60. pak. pa trupovi mijenjaju oblik: u torakalnom dijelu postaju klinasti (sprijeda nizi). kostane trabekule u njima pucaju (sl. a staticke vjezbe zapoceti sto ranije. nego ponajvise spongioznu kostanu supstanciju (u kojoj je metabolizam Slika 59. Lijecenje obuhvaca adekvatnu dijetu s dovoljno kalcija. prije svega ekstenzorne muskulature. dakako. grbljenje torakalne kraljeinice i sue izraieniji oiseci trbuh tijekom napredovanja predsenilne (menopauzalne) osteoporoze. pa je i trajni sedentarni nacin zivota s pre malo kretanja. Smanjivanje tjelesne visine. dodatno. a kasnije visi nadolje. Uz edukaciju 0 potrebi kretanja (bez opterecenja). kako se poroticni kraljesci ne bi traumatizirali! Prirnjena topline (pa i kupki u termalnim vodama) nije pozeljna. Tako se vidljivo mijenjaju i sagitalne krivine kraljeznice. prisutan u vecine. trbusne rnisice valja jacati da se sprijeci "viseci trbuh". Zbog svih tih promjena tjelesna se vis ina postupno srnanjuje (sl. Vjezbe gibljivosti bolje je izbjegavati. To je razlogom da je ovaj oblik osteoporoze lokaliziran isprva samo. Sploiteni supljikavi trup krabikonkavni jer im inrervertebralni ljeska u tijeku predsenilne osteoporoze. koja ima difuzni karakter i lokalizirana je u cijelim ledima. utiskuju pokrovne plohe (sl. Kosti. Vodeci simptom je bol. otezane pa i ogranicene. a kasnije pretezno na kraljeinici. doci do kompresivne frakture kraljeska. jer toplinom izazvana hiperemija pridenosi gubljenju (upravo "isplavljivanju") kalcija iz kostiju. ali ona prema danasnjem opce prihvacenom stajalistu ne smije trajati predugo. Slika 61. moglo bi smanjiti ucestalost predsenilne osteoporoze. premalo sportskih aktivnosti itd. no vrlo vazna je fizikalna terapija. diskusi. Paravertebralni misiti su rigidni. No treba imati na umu da je i fizicka aktivnost vrlo vaZan podrazaj za 05teoblaste. narocito kad zbog lumbalne hiperlordoze dode do medusobnog trenja spinoznih nastavaka (interspinozna pseudoartroza ili Baastrupov sindrom). vee treba bolesnicu sto prije podiei na noge i mobilizirati. no ne pretjerana da se ne pojaca grbljenje trupa. Bolovi se.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful