SVEUCILISTE U ZAGREBU - MEDICINSKI FAKULTET

SVEUCILISTE U ZAGREBU
BIBLIOTEKA UDZBENICI I PRIRUCNICI Svezak 72 Glavni urednik: prof. dr. sc. Anton Svajger

MEDICINSKI FAKULTET

Theodor Durrigl

REUMATOLOGIJA
Udzbenik za fizioterapeute i radne terapeute
Racunalni slog: Branko Simat Tisak: Branko Jagic

ISSN: 953-6255-12-X

Zagreb, 1997.

KAZALO
PREDGOVOR UVOD UPALNE REUMATSKE BOLESTI Reumatoidni artritis Ankilozantni spondilitis Psorijaticni artritis Reiterov sindrom Juvenilni kronicni artritis Artritis u reumatskoj vrucici SISTEMNE BOLESTI VEZIVNOG TKIV A Sistemna skleroza DEGENERATIVNA
....

1 3 7 7 19 28 29 30 31 35 35 39 47 53 54 61 61 63 65 67 68 69 70 76 78 80 82 85 85 87 91

BOLEST ZGLOBA

,-

DEGENERATIVNA BOLEST KRALJEZNICE Vertebralni bolni sindromi Vertebrogeni bolni sindromi IZVANZGLOBNI REUMATIZAM Bolesti misica Bolesri tetiva i njihovih ovojnica Bolesti hvatista Bolesti sluznih vrecica Bolesti fascija i aponeuroza Bolesti potkoznog masnog tkiva Sindrom periartritisa Sindrom bolnog trohantera Kanalikularni sindromi Algodistrofija Fibromijalgija METABOLICKE Uricki artritis Osteoporoza DODATCI BOLESTI ZGLOBOVA I KOSTIJU

i

i

Predgovor
Proslo je petnaest godina otkad sam, zajedno s mr. sc. Verom Vitulic, napisao prvi udzbenik reumatologije za fizioterapeute (T. Durrigl i Vera Vitulic: Reumatologija, Jumena, Zagreb, 1982). Tome su prethodila dva izdanja skripata (T. Durrigl i Livija Silobrcic: Reumatologija, Visa skola za medicinske sestre i zdravsrvene tehnicare, Zagreb, 1970; T. Diirrigl i Vera Vitulic: Reumatologija, Visa skola za medicinske sestre i zdravstvene tehnicare, Zagreb, 1978). U tim su tekstovima bile opisane najvaznije reumatske bolesti i tehnika fizikalnoterapijskih postupaka koji se primjenjuju u njihovu lijecenju i medicinskoj rehabilitaciji. Otada, pa do danas, doslo se do mnogih novih saznanja 0 postanku reumatskih bolesti i - premda im uzrok jos uvijek nije posve razjasnjen - mogucnosti lijecenja u mnogome su znantno obogacene, ne sarno u podrucju farmakoterapije, nego i fizikalne terapije, a time i medicinske rehabilitacije. U tom vremenu uslijedile su i odredene promjene u nastavnom planu i programu studija za vise fizioterapeute, pa je kinezioterapija reumatskih bolesnika postala poseban kolegij. Sve su to valjani razlozi da se nasim studentima, buducim visim fizioterapeutima, a i radnim terapeutima, dade novi udzbenik reumatologije u skladu sa sadasnjim nastavnim gradivom istoimenog kolegija (bez podrobnog opisivanja fizikalno-terapijskih, napose kinezioterapijskih postupaka). Nadam se da ce im predoceno stivo korisno posluziti onesarno za spremanje ispita iz reumatologije nego i u kasnijem svakodnevnom radu s reumatskim bolesnicima. U Zagrebu sijecnja 1997. Theodor Durrigl -

UVOD
Reumatizam (ili izvorno "reuma"), kao medicinski termin, veoma je star jer potjece jos iz vremena Hipokratove medicinske skole u antickoj Grckoj. Lijecnici onoga doba uocili su da se velik broj njihovih bolesnika tuzi na bolove i otezano gibanje u misicima i zglobovima i da te tegobe cesto mijenjaju lokalizaciju. Po tome su si stvorili predodzbu da tijelom takvih osoba vjerojatno teku neki otrovni sokovi, uzrokujuCi cas tu, cas tamo opisane tegobe. Kako pak starogrcki glagol "reo" znaci "tecern", nazvali su takve tegobe "reumorn" (starogrcka imenica srednjega roda "reuma" znaci strujanje, struja, rijeka). ad nje je kasnije nastala latinska kovanica "rheumatismus", Tijekom vremena spoznalo se da se pod tim pojmom ne krije sarno jedna, jedinstvena bolest, vee da bolovi i ogranicenje kretnji u zglobovima i drugim organima sustava za kretanje, popraceni oteklinama, pa i deformacijama, mogu biti veoma razliciti kako po klinickom izgledu tako i po tijeku i ishodu za bolesnika, pa se pocelo govoriti 0 "reumatskim bolestirna", Danas se u tu skupinu svrstava preko stotinu bolesti, medusobno jasno razlucenih, ali je naziv "reumatske" ipak zadrzan, dijelom iz tradicijskih razloga, a dijelom zato sto ga zasad nije moguce zamijeniti prikladnijim. U suvremenoj medicini reumatske se bolesti mogu definirati kao skupina bolesti nepoznate, ali zacijelo raznorodne etiologije, koje pretezito ostecuju sustav organa za kretanje i imaju zajednicke znacajke: bol i ogranicenje kretnji u zahvacenom podrucju. T akva, opisna definicija, ipak odreduje bitne zajednicke osobine svih (iako medusobno razlicitih) reumatskih bolesti, Kao prva, istaknuta je nepoznata etiologija, jer se time iskljucuju bolesti lokomotornog sustava s poznatom etiologijom, kao sto su npr. tuberkulozne i druge infekcijske upale zglobova, ali i prirodene i steeene mane i tumori, sto sve nisu "reumatske" bolesti. Potom je istaknuto da one preteiito ostecuju lokomotorni sustav (a ne samo taj, kao sto se nekad mislilo), jer su upravo najteze reumatske bolesti, tj. one upalne, zapravo bolesti Citavoga organizma; imunoloske i patoloske promjene zbivaju se cesto u vezivnom tkivu citava tijela, sarno sto se morfoloske promjene najjasnije ocituju na organima za kretanje. To valja osobito imati na umu pri lijecenju takvih bolesnika, a posebice pri procjeni dopustenog tjelesnog napora u fizikalnoj terapiji. Bol je doista zajednicka znacajka svih reumatskih bolesti; ta zapisana cinjenica jos iz 4. stoljeca prije Krista u cijelosti vrijedi i danas. Jedina, i bolesniku i lijecniku relativno "korisna" osobina te kategorije bolova je u tome, sto su prisutni od samog pocetka oboljenja, u njegovom najranijem ili vrlo ranom stadiju. Iskustvo je, naime, pokazalo da se pacijenti zbog tih bolova obicno vee veoma rano javljaju lijecniku, a lijecnik ce zbog toga cesto biti u mogucnosti da vee rano postavi ispravnu dijagnozu i rano zapocne odgovarajuCim lijecenjem. Kako je lijecenje reumatskih bolesti, zbog nepoznate etiologije, jos uvijek simptomatsko (jer se kauzalnirn jos ne raspolaze), one ce ipak biti tim ucinkovitiie, eim ranije se njirne zapocne. Posljednja istaknuta znacajka, ogranicenje kretnji u zahvacenom

3

dok ankilozantni spondilitis najteze ostecuje kraljeznicu. degenerativne bolesti zgloba i kraljeznice. a na kraljeznici prema mjestu koje je zahvaceno degenerativnom promjenom: diskartroza. u usporedbi s temeljnim.osis). pa i za samozbrinjavanje. Veliku i po mnogome nehomogenu skupinu reumatskih bolesti mnogi su reumatolozi i reumatoloska drustva nastojali klasificirati kako bi postala preglednijom. Vecina najrezih reumatskih bolesti osobito onih upalnih . Upalni reumatizam obuhvaca one reumatske bolesti kod kojih je osnovni patolosko-anaromski proces upala. boluje od neke reumatske bolesti ili tegobe. Ova skupina obuhvaca velik broj bolesti. za lakse razumijevanje te za edukativne potrebe. Sve promjene i bolesti iz ove skupine imaju. na promjene okrajka udova pri akromegaliji itd. Degeneratione bolesti zglobova i kra/jeinice (nazivane i "degenerativni reumatizam") su pretezeno lokalizirani procesi na jednom iIi na manjem broju zglobova.premda neke procedure takoder djeluju analgetski . pa i podalje od njih. posebno je vazna i terapeut je vazda mora imati pred ocima. primarnim. karakter lokaine bolesti. Ranije cesto upotrebljavani izraz "spondiloza" oznacuje sarno prisutnost posebnog oblika kostanih izdanaka na trupovirna kraljezaka (tzv. iii pak na kraljeznici. a koje se ujedno j ceste susrecu u praksi. No. promjenama u tim bolestima. Takvih je poremecaja velik broj i gotovo svi se oni odrazuju raznovrsnim promjenama u mnogim organskim sustavima. uz posljedicne reaktivne promjene na granicnim tkivima kao sto su subhondralna kost. a ne klinicka 4 dijagnoza. Izvanzglobni (ekstraartikularni) reumatizam obuhvaca patoloske promjene i klinicki manifestne bolesti koje pogadaju tzv. simptomatsko i funkcion- 5 . Metabolicke bolesti kostiju i zglobova izazvane su odredenirn poremecajern izmjene tvari u organizmu. su uricki artritis koji pogada zglobove i menopauzalna (inoolutiona} osteoporoza koja pogada kraljeznicu. Vecina ih pogada zglobove. to su mahom bolesti cijelog organizma. kanalikularni sindromi). Lijekovima se ublazuju bolovi. I to su mahom lokalni procesi pri kojima je organizam u cjelini nacelno zdrav. kao i stoga sto se cesto ispreplicu i upalne i degenerativne promjene. Medicinska problematika reumatskih bolesti lezi prije svega u tome. pa ankiloze zgloba iii kraljeznice. srniruje upala tamo gdje postoji. vee oko njih iii eak podalje. Ova je skupina reumatskih bolesti izdvojena kao zasebna zbog toga sto se promjene ne odvijaju u zglobu iii na kraljeinici. Bolesti koje nastaju na temelju tih promjena nazivaju se na zglobovima artroze (u literaturi engelskog govornog podrucja "osteoartritis"). Nairne.jesu reumatoidni artritis. sto im uzrok jos uvijek nije otkriven. treba i lijecenje reumatskih bolesnika uvijek provoditi usporedno Una dva kolosijeka": lijekovima i fizikalnom terapijom. sindrom periartritisa. na promjene kostiju kod hiperparatireoidizma. To moze boiesnika onesposobiti za odredene profesionaine aktivnosti. Tako je izradeno vise klasifikacija reumatskih boiesti. koje su obicno i anatomske i funkcijske. a bolesti sa zajednickim znacajkama okupile u pojedine podskupine. neki seronegativni spondilartritisi kao npr. izvanzglobni reumatizam. spondilofita) i sarno je radioloski terrnin. Iako se najizrazitije ocituju na lokomotornom sustavu. Fizikalna terapija . spondilartroza. Dna se zbiva u ciravom vezivnom. sto su znacajan medicinski i socijalni problem. kako je navedeno.podrucju. Kao uzrok trajne invalidnosti. moze rezultirati trajno ogranicenje pokreta zbog nastalih patolosko-anatomskih promjena. iz akutnog stanja gdje su kretnje otezane sarno zbog bolova. no najvaznije . "rnekane" strukture lokomotornog sustava u okolini zglobova i kraljeznice. a nerijetko i za aktivnosti svakodnevnog zivota. te artritis pri reumatskoj vrucici. pa ih je vrlo tesko (a mnoge i nemoguce) sprijeciti. psorijaticni artritis i ankilozantni spondilitis. zglobna cahura i dr. Amo se obicno ubrajaju i poremecaji funkcije endokrinih zlijezda. a reumatska vrucica srce. Imajuci.osobito zato sto je kod njih bitna i fizikaina terapija . ili pak iz postupnog pocetka neke bolesti zgloba ili kraljeznice gdje kretnje iz dana u dan neprirnjetno bivaju sve rnanje. Tu je temeljni patolosko-anatomski proces degeneracija zglobne hrskavice (a na kraljeznici i intervertebralnih diskusa). U danasnjoj civiliziranoj populaciji reumatske su bolesti vrlo teste. No. kako to biva kod upalnih i degenerativnih bolesti. unkartroza itd. Neke statistike su pokazale da gotovo svaki sedmi covjek koji se prvi put javJja svojem lijecniku primarne zdravstvene zastite. pa neke od tih bolesti pripadaju sustavnim bolestima vezivnog tkiva. bolesti lokomotornog sustava su obicno na eetvrtom. te metabolicke bolesti zglobova i kostiju. a bolesnik kao cjelina moze pri tome nacelno biti posve zdrav (ako slucajno istodobno ne boluje od neke druge bolesti). Njihova je vaznost u tome. sluznih vrecica.a medu njima su i opet one reumatske najzastupljenije. algodistrofija i fibromijalgija. to na umu. reumatske se bolesti mogu najjednostavnije podijeliti u cetiri osnovne skupine: upaini reumatizam. kompresijski sindromi perifernih zivaca (tzv. tetiva te njihovih ovojnica i hvatista.ne moze se ucinkovito izlijeciti. dakle. juvenilni kronicni artritis. iii eak trecem mjestu . atrofije misica itd. fascija i aponeuroza. u obliku kontrakture. te nastoji zaustaviti napredovanje bolesti. odnosno mezenhimnom tkivu organizma. sve su to ipak manje vazne poprarne promjene. i jos se ne raspolaze uzrocnirn lijecenjern. Podsjetimo ovdje jos na jedan detalj iz medicinske terminologije: svi se upalni procesi nazivlju imenima koja zavrsavaju nastavkom "-itis" (jednak u hrvatskom i latinskom jeziku).ima ponajprije zadacu da odrzi gibljivost zglobova i kraljeznice i potrebnu snagu misica. One pak metabolicke bolesti koje se dominantno javljaju na lokomotornom sustavu i bitno ga ostecuju. Amo se ubrajaju afekcije misica. kako bi se pravodobno preveniralo prijetecu invalidnost. Dovoljno je sarno podsjetiti na distroficne promjene tijekom dijabetesa melitusa (osobito na stopalu). a degenerativni i regresivni procesi imenima koja zavrsavaju nastavkom "-oza" (u latinskom: .

obuhvatiti primjenu mnogih lijekova i postupaka fizikalne terapije. vee i za aktivnosri svakodnevnog zivota i uzrokuju jedan od najtezih oblika lokomotorne invalidnosti. a posvuda . te Socijalna problematika pak proizlazi iz vee spomenute njihove velike ucestalosti.pa tako i u nas nastoji se sto vise na edukaeiji lijeenika za ranu dijagnostiku reumatskih bolesti i za njihovu suvremenu. defektologa i drugih. katkada i kroz eijeli zivot. sto je znacajna ekonomska steta i za citavu zajednicu. Primarni uzrok reumatoidnom artritisu nijepoznat. C. Klinicari su vee ranije uocili da se ta bolest eesee susrece u vise generaeija iste obitelji nego li u prosjecnorn pucanstvu. kljucnu ulogu..5% i otprilike tri puta je eeSta u zena nego u muskaraca. No. Mall' krvne file u sinovijskom sloju zglobne eahurc upalno se mijenjaju (vaskulitis) i trornboziraju. . Patoanatomske promjene. UPALNE REUMATSKE BOLESTI Reumatoidni artritis Reumatoidni artritis je sistemna upalna bolest vezivnoga tkiva. Pourine sta. a njihovo lijecenje i rehabilitaeija zahtijevaju znatne materijalne izdatke. ali se najocitije promjene zbivaju na zglo~ov~ma.dobro poznavati reumatske bolesti i danasnje mogucnosti njihova lijecenja i rehabilitacije. U novije se vnjeme smatra da mozda postoji vise "artitogenih" Cimbenika (neke bakterije i vise vrsta virus a) koji u predisponiranih osoba mogu pokrenuti patoloske mehanizme koji vode do razvitka reumatoidnog artritisa. to su autoantitijela. uz lijeenika. Upalni se proces.ku i nogu gdje .osim prikIadne licnosti i odredene sklonosti takvome ustrajnom radu .alno lijeeenje moraju se provoditi godinama. upalu unutrasnjeg lista zglobne eahure (s1. da one postaju organizmu "strane". a napose u stijenku manjih krvnih zila izazivajuci difuzni vaskulitis po Citavu tijelu. bi sve to uzmogao. jer mnogi reumatski bolesnici ispadaju iz proizvodnog proeesa (neki postaju i invalidi. sve se vise ukazuje i na ulogu genetike u postanku reumatoidnog artritisa. Cime i pocinje upala zglobova. dakIe. a novija istrazivanja sustava antigena tkivne podudarnosti (tzv. pa i mukotrpan. a pocnu se nakupljati i druge stanice ripicne za upalni proees (napose polimorfonuklearni leukoeiti) Slika 1. Fassbender) 7 Da 6 . racionalnu i adekvatnu terapiju.Etiologi~~ i patogeneza. Ona.!ice proliferiraju i djelomice su prekrivene finom mreiom fibrina (raster-elektronskomikroskopska snimka. Stoga se u bogatijim i medieinski naprednim sredinama ulazu veliki napori i sredstva u istrazivanje na podrueju reumatologije. ali i iz cinjenice da upravo najteze reumatske bolesti . radnih terapeuta.one upalne pogadaju osobe u mladoj i zreloj zivotnoj dobi. No. ovisni 0 tudoj pomoci). Ti jos nepoznati primarni agensi mijenjaju neke bjelancevine u organizmu buduceg bolesnika tako. H. Te bolesti smanjuju radnu spsobnost bolesnika. u ideal nom obliku. fizioterapeut mora . kako bi ih motivirali da aktivno suraduju u svojem lijeeenju i rehabilitaciji i podsticali ih da ne sustanu u tome procesu koji je nerijetko dugotrajan. Prema epidemioloskim istrazivanjima prevalencija joj se krece izrnedu 1% i 2. pri najvecoj radnoj sposobnosti. tj. ru. Oni moraju biti sigurni i kreativni u individualnom programiranju kinezioterapije i moraju imati mnogo strpljenja. a potom i sinovitis. mora ukljuciti suradnju mnogih medieinskih i srodnih djelatnika: medicinskih sestara. l). osim uloge (jos nepoznatog) infekcijskog Cinitelja i autoimunosti. u terapiji i medicinskoj rehabilitaciji reumatskih bolesnika imaju fizioterapeuti. Sinovitis u pocetnom reumatoidnom artritisu. ~ako su u~mjerena protiv vlastitih "antigena". Ijubavi i razumijevanja prema reumats kim bolesnicima. Bolest se javlja u svih rasa i naroda. Spajanjern auto-antigena s auto-antitijelima (uz utrosak komplementa) nastaju imunokompleksi koji se taloze posvuda.uzrokuju_ teska anatomska i funkcijska ostecenja koja u velikoj mjen onesposobljuju bolesnika ne sarno za rad. Time se aktiviraju pokrovne stanice sinovijskog sloja pa se njihov broj povecava. pa organizam protiv njih stvara protutijela. pa se razvija imunoloski proces auto-agresije. odvija u citavu organizmu. HLAsustava) pokazala su da nosioci amigena DRl i DR4 posjeduju odredenu "sklonost" prema obolijevanju od reumatoidnog artritisa. ugrozavajuCi time njegovu mogucnost privredivanja. psihologa.

Prva odredenija smetnja je osjecaj jutamje zakoce-: nosti u zglobovima. pri rukovanju). godine zivota. je bol u zglobovima. i 45. i na sve kosti skeleta. da bi se centripetalno prosirio i na ostale zglobove. razoriti c: poprecni at.":e ~ uzrokujuCi nastanak uglate grbe (angularnog gibusa). izmedu 20. na kozi se v . sto izravno ugrozava zivot bolesnika. tj. Na srcu se tijekom reumatoidnog artritisa susrece perikarditis (ali se klinicki rijetko ocituje). Zahvaceni zglobovi vremenom postaju funkcijski neupotrebljivi. Isprva ona traje kratko.' Na kostima se tijekom bolesti postupno razvija sve izrazemja osteoporoza. Klinicko ocitovanje (dotad latentne!) bolesti moze potaknuti neka fizicka iii psihicka stresna situacija (ozljeda. nastaje tzv. a drugim dijelom zbog neupotrebe susjednih upaljenih zglobova. Ako. svega 10-15 rninuta. bolesnik tesko giba prstima ruku i osjeca ih nabreklima. sto takoder prinog interfalangealnog zgloba koji je subluksiran: Prst je deformiran po medonosi razvitku deformacija. Teska destrukcija proksimalhanika u zglobovima. . Proliferacijom stanica s. a u grkljanu moze upala zahvatiti malezglobove medu hrskavicama i prouzrociti promuklost. Osim u zglobovima. iIi zahvacenost korjenova C-l i C-2 (pri ranije spomenutim promjenarna na gornjem kraju vratne kraljeznice). Njena lokalizacija i raspored po kostano-zglobnorn sustavu pri reumatoidnom artritisu 9 8 .). analogne se upalne promjene zbivaju i u drugim sinovijskim tkivima. koji buja dalje te moze spojiti okrajke kostiju koje su etmle zglob:. pa moze nastan atla~to-~ksIJ~I~a . koja se obicno najprije javi na sakama: svakog jutra nakon sto se probudi.~l~lma: koje razara zglobnu hrskavicu i kost. no kasnije bude sve jaci i traje bez izazovnih cinitelja citav dan. Zbog svih tih promjena posve se porerneti normalna biomeSlika 2. da bi potom spontano prestala i bolesnik bio bez ikakvih tegoba. takoder jos uvijek subjektivni simptom. tj. klimakterij.isprva ~altku~e tumors~om b~Ja. I on u pravilu najranije po gada male zglobove prstiju ruku. a sam sinovijski sloj hipertrofira..}e pak de~tukcija zglobnih povrsina izrazito velika. Prve tegobe su neodredene: bolesnik obicno tek naknadno spominje da se pri uobicajenim poslovima brze zamarao.i razvija se sinovitis. pa oni atrofiraju dijelom zgob toga. Sljedeci. iako moze poceti i u djetinjsrvu i u starosti. Medu neuroloskim afekcijama opisane su mijelopatija. Tako u zavrsnoj fazi artritisa moze nastati ankiloza koja je is_prvafibrozna. Ona se najprije ociruje u okrajcima kostiju uza zglobove. upalne se promjene (iako rjede) mogu razviti i u prostorima izmedu dva susjedna kraljeska (spondilodiscitis). dakle u tetivnim ovojnicama gdje granulacijsko tkivo rnoze izazvati rupturu tetive.I.to . na porebrici suhi pleuritis. a ~asmJe odlaganjem kalcijevih soli i urastanjern osteoblasta postaje ~ostana. pomicanje zuba aksisa prema natrag. Oni su gradeni na karakteristican ~a~m. a pojava cvorica u miokardu iii na zaliscima moze uzrokovati smetnje provodenja podrazaja iii insuficijenciju zalistaka. rjede eksudativni s malo izljeva. dolazi do reskih deformaclJa.asov ligament (ligamentum transversum atlantis). ali se isti osjecaj ponavlja svakog sljedeceg jutra. Iz sinovijskog se sloja u zglobnu supljinu ~zlijeva eksu?a: (upalna tekucina). da mu se san poremetio. Ti se cvoriCi susrecu otprilike u cetvrtine bolesnika i obicno ukazuju na losiju prognozu bolesti u cjelini. Upalni proces zahvaca i vezivno tkivo misica. a kako bolest napreduje i postaje teza. prema produljenoj mozdini. 2). tuga zbog gubitka voljene osobe i dr.nJu. te u sluznim vrecicarna (burzama).subluksacija. razarajuCi njiho~e trupo.":e zglobne povrsine. isprva sarno zbog upalnog procesa. razvija se granulacijsko tkivo bogato agreslvmm starucama 1 raz~radmI? en. panus. zglobn~ povrsina. Pocetak je najceSce postupan: znatno rjede je nagao. Poslije ovog pocetnog razdoblja koje moze trajati razlicito dugo (pa i vise rnjeseci).. no kasnije i zbog inaktivnosti sus~~va za. Klinicka slika. tako i "jutarnja" zakocenost pogada sve veci broj zglobova i traje sve dulje. a potom i stopala. a kasnije se sm na cijelu kost. a postoji pri svim upalnim bolestima zglobova i kraljeznice.kad iznenada otece jedan iIi vise zglobova. te nekroze zbog opstrukcije krvnih fila sto rezultira otovorenim defektima koze (ranama) koje mogu postati "ulazna vrata" za patogene bakterije. Osim toga. da je izgubio apetit i mrsavio. teza zarazna bolest.se sin na s. Medu 'paroloskim promjenama izvan sustava za kretanje. zglobovima. i "staticke" boli koja izrazito popusta iIi cak prestaje u rasterecenom polozaju i karakteristican je za degenerativne bolesti zglobova i kraljeznice i za staticke deformacije. kompresivni sindromi kojega perifernog zivca pri prolazu kroz uski kanal gdje ga komprimira upalno tkivo iIi eksudat (npr. skleritis. Ako pak upalni destrukt~vm proces zahvati spoj izmedu atlasa i zuba aksisa. ~ tn sloja: u sredistu je fibrinoidna nekroza. sindrom karpalnog kanala). te neuropatija jednog od perifernih zivaca ruke iii noge uzrokovana vaskulitisom i opstrukcijom malih krvnih zila koje hrane taj zivac. porodaj. Isprva je blag pa ga boiesnik osjeca sarno pri pokretima ili na pritisak (npr. zbog inaktiviteta. "upalne boli" koja je trajna. a potom . iii reumatoidni Cvoric zbog kojega sklera omeksa. pa i noc. . Kad granulacijsko tkivo ka~nije bu~e pr~zeto ~e~lvom. oko nje sloj palisadno poredamh starnca. .:e se resice poveca~aJ~ 1 prodiru u zglob. te bolesniku remeti san. Bolest se najceSce ocituje u zreloj zivotnoj dobi. pojavljuje se prvi objektivni vidljivi znak bolesti: oteklina zgloba. n~jcesca j: pojav~ potkoznih reumatoidnih cvorica. a oko svega toga su upalne stanice. nje~o. Na oku se moze razviti suhi keratokonjunktivitis. iako se na prstima ne vidi nikakva oteklina. mogu vidjeti i posljedice vaskulitisa u obliku sitnih krvarenja. ~retanje. pojacano znojio. pa i preko pod neva.Na plucima se cesto razvija veci broj reumatoidnih cvorica. Razarnie pocinje tamo gdje se smov~l~sklsloj zglobne cahure hvata za kost (dakle na gramcama zgloba). pa i pukne (perforirajuca skleromalacija) te vid bude ostecen iii izgubljen. Ovdje valja upozoriti na bitnu razliku izmedu tzv. Ta zakocenost traje neko vrijerne. Osim na hanizmu "rupice za gumb". sve do subluksacija pa i potpunih luksacija (sl. a gdjekad predvecer imao i subfebrilne temperature.

sake. ali je znacajno da su pogodene obje sake. ta "ulnarna devijacija" osobito je tipicna u ovoj bolesti (sl. kretnja pronacije i sup~nacIJe s~. ?bicno ~azvija fl~ksijska kontraktura. dakle. . pa se ta deformacija nazivlje "deformacijom po mehanizmu rupice za puce" (s1.Na raI_TIenu nastaje kontraktura u polozaju adukcije sto. 7 i 8). takva se saka doima kao "devina grba". -Kako palac ima sarno jedan interfalangealni zglob. taj vremenom najcesce poprima polozaj hiperekstenzije. najvaznija karakteristika zglobnih oteklina pri reumatoidnom artritisu jest njihov simetricni raspored. a na drugoj treci i cetvrti. saka poprima izgled "tuljanove peraje" i sposobnost hvatanja je ostecena. iii deformacija "u obliku slova ZIt (sl. 3). na obje ruke iii noge: obje sake. Na prstirna ruku iii nogu simetrija ne mora biti posve "stroga": na jednoj mogu npr. ~a laktu se. stika 6. prsti skrecu na ulnarnu stranu. 5). pa se takva ruka naziva "pozitivnom sakom": ako su pak destruktivne promjene u tolikoj mjeri osterile metakarpalne kosti i Falange da s~ o~e realno skracene i svi zglobovi luksirani. oba koljena itd. ako pak dominiraju deforma~lJe I ukocen~a u fleksiji.ina najvaznijeg i funkcijski najdiferenciranijeg dijela lokomotornog sustava. 10 devijacija Slika 4. pa je dobila naziv mutilirana (osakacena) saka" (sl. fleksorne ce tetive povuci distalnu falangu u volarnom smjeru (flektira se. moze cijelu ruku uciniti neuporabivom. t). Tu se deformaciju nazvalo "90 prema 90 stupnjeva". Ulnarna prstiju ruke. pa kako kutovima od 90°. No. zbog razaranja zglobova i poremecene mehanike ligamenata i tetiva. ali je znacajno da distalni interfalangealni zglobovi gotovo uvijek ostanu postedeni. prsta moguce su tri promjene: ukoce Ii se oni u posve pruzenom polozaju. do 5. destruktivne promj~ne u ~roksimalnim zglobovima mogu ih dovesti u f1eksiju. kadsto sve 'do pravog kuta. 11 . Zbog ranije opisanih patolosko-anatomskih promjena.~aziva "negativnom sakom".vrlo su karakteristicni. prsta hiperekstenzije. No. . onda je unatoc smanjenoj sposobnosti mogucnost hvatanja predm~ta ipak ocuvana. takvom se sakom bolesnik uopce vise ne moze sluziti. a gibljivost im se ogranici i osovine kretnji pore mete. U nizu metakarpofalangealnih zglobova obicno se razvija fleksijska kontraktura i prsti se savijaju prema dlanu. ovakva saka u cijelosti daje izgled "cik-cak deformacije". Sudb. ako on krene prema volarno (u fIeksiju). Premda moze ponajprije zahvatiti sarno jedan mali zglob. biti zahvaceni kaziprst i mali prst. 6).Ako se rucni zglob ukoci. t]. Defonnacija 2.von. Neke su deformacije karakteristicne za reumatoidni artritis. oteklina se ubrzo pojavi na vise njih. . distalni interfalangealni zglob). Ramena i kukovi obicno budu zahvaceni tek u odmaklijem stadiju reumatoidnog artritisa. uz ogranicenje svih ostalih kretnji.ogranici. Tijekom bolesti upala se obicno siri s perifernih zglobova centripetalnim smjerom. na opip mekane zbog odebljanja zglobne cahure i izljeva eksudata u zglob (za razliku od tvrdih kostanih izbocina pri degenerativnim bolestima zgloba). ligarnenti olabavljeni i misici ~trof~r. a okolina lak~a je najcesca lokalizacija potkoznih reumatoidnih c. funkcija sake je izgubljena. a na nogama poslije stopala gleznjevi i koljena. vuku distalnu falangu u volarnom smjeru i distalni se interfalangealni zglob fIektira. Defonnacija prsta po mehanizmu "rupice za puce". onda je to obicno u pruzenom polozaju. do 5. Kad se te dvije deformacije udruze. a metakarpofalangealni zglob bude izrazito flektiran. Sporn en uti prodor trohleje posve nalikuje prolazu nekog puceta kroz pripadnu mu rupicu.ah. Kasnije. Obicno najprije oteknu metakarpofalangealni i/ili proksimalni interfalangealni zglobovi ruku. hvatanje rukom je onemoguc~~o. oteceni i bolni zglobovi vremenom se i deformiraju. pa nastaje oblik "prsta poput cekica". a ekstenzorne tetive tada povuku distalnu falangu prema dorzalno dovodeci distalni interfalangealni zglob u poloZaj hiperekstenzije. pri cemu trohleja proksimalne Falange moze prodrijeti kroz vezivo zglobne cahure i liga- Slika 3. . Deformacija palca ruke u ceSee od toga taj zglob skrene prema obliku slooa "z". gledana iz profila. su prsti tada gotovo uvijek vee u ulnarnoj devijaciji. rnoze u odmaklom stadiju bolesti biti trojaka: ako dominiraju kontrakture i ankiloze u polozaju ekstendiranih prstiju. Otekline su vretenaste. zglobooi su u palacanoj kosti (radijalna devijacija).ca. mente. uvijek budu zahvaceni isotimeni zglobovi na obje strane tijela. a tada fleksorne tetive poruke u obliku labudeg vrata.U nizu proksimalnih interfalangealnih zglobova 2. pa s: ta~va ruka . napokon. pa poslije saka oticu rucni zglobovi i laktovi. oba lakta. 4). proksimalni zglob moze se deformirati u polozaju stika 5. Ovako dvostruko savijeni prst usporeduje se slikovito s "labudim vratom" (sl.

j= s~ prednji (p~. . Bakerova cista u popjene sinovijske ovojnice. Ta.) prsta. Prvi se metatarzofalangealni zglob obicno tako promijeni da palac skrene u poloZaj valgusa. Tada ona moze i pri neznatnom opterecenju (hod po stubistu) rupturirati. kako bi se i lijecenjem (koje. dakle.Koljeno obicno vee rano otekne (nakon prstiju na rukama).Destruktivne promjene na ssdeni i djelomice ankilozirani. palac stanja moraju Sto brze diferencijalrio dijagsubluksiran. izmedu tih mahova aktivnost bolest se privremeno stisa. a ostali prsti u tibijalnom pravcu. tako i pri reumatoidnom artritisu treba nastojati sto ranije postaviti ispravnu dijagnozu. Tijek bolesti obicno nije linearno progresivan. a rjede genua vara ("O-no~e"). uz postojeci vaskulitis. Kao pri svakoj bolesti nejasne etiologije. Karse izlije medu misice potkoljenice.o~ niz~ popuste i ligamenti.lzraZItl ~algus ..pr~~m) no~m s:. "kurjim okom"!). nego i za obavljanje osnovne osobne higijene i fizioloskih potreba. Pri vrIo obilnom eksuSlika 8. iIi pak palac skrene u . prsti se deformiraju u fleksiji ("cekicasti prsti") sto znatno ometa nosenje obuce: pritiskom cipele na dorzalnu plohu ovako savijenoga noznog prsta cesto ce. kuku dovodc taj zglob u kontrakturu u a prsti u cjelini skraceni.ca) koja Je analogna ulnarnoj devijaciji prstiju na ruci. Nakupljanjern obilnijeg eksudata u koljenu napunit ce se i straznji recesus koljenskog zgloba.[astucicl). pa se u poplitealnoj jami izbocuje tzv. a smije zamijeniti sa zuljem iIi koza na njima naborana zbog razaranja falanga..ugiasila u razlicitim sredinama. pa se ta dva bitno razlicita prvih falanga izgrizene.' s jedne strane budu nagrizene granulacijskim tkivom iz njihove upalSlika9. Zbog upale u ~ijelome. pa i koza koja postaje tanka i naginje defektirna zbog vaskulitisa iIi rnehanickog pritiska izvana.. "Mutilirana saka": prsti su skraceni. Rudioloiki izgled mudatu moze njena stijenka rupturirati i eksudat tilirajuceg artritisa sake.) prst ne mogu vise pruaiti nego bespornocno vise. uz vee spomenute lezije unutrasnjih organa razvija se i popratna anemija i tako bolesnik. oko glavice ulne i po gada ekstenzorne tetive 5. S Promjene u gleznju pridonose valgusdeformaciji citavog stopala. 9). One.metatarzofa~a?geal~. Od promjena na tetivama.(do pravoga kuta). naime. mehanicki ostecuje glavica ulne koja je granulacijskim tkivom iz rucnoga zgloba nagrizena i nazubljena poput pile. iz litealnoj jami lijevoga koljena. Bakerova cista (s1. pacijenta ("klinicki status"). funkcijski vrIo nepovoljna lezija. gdje posvuda moze nastati eksudativni tenosinovitis koji se najceSee ocituje na dorzumu sake. metapotkoljenica bolna. Jedna nastaje u podrucju rucnoga zgloba. Tako se izmjenjuju faze egzacerebracije i faze remisije. a prisutnost eksudata potvrduje pokus balotiranja patele. ali rernisija nikad nije potpuna. ili atlanto-aksijalna subluksacija neposredno ne ugroze zivot. za koju nema uzrocnog lijecenja. 12 poloZaju f1eksije i adukcije sto je vrlo nepovoljno ne sarno za hodanje. a s druge ih strane. Opce stanje bolesnika postaje postupno sve losije. valja posebno spomenuti dvije. a patoloske se promjene u svakom novom mahu nadograduju na one prethodne (jer su ireverzibilne) i tako ostecenje zglobova i drugih struktura biva vremenom sve teze. Tad je sva paine kosti su stopljene. MisiCi duz ruku i nogu tijekom bolesti atrofiraju.Druga moguca lezija pogada Ahilovu tetivu. U tijeku bolesti koljeno naginje f1eksijskoj / kontrakturi (pogotovo ako se lezecern bolesniku pod koljeno podstavlja. ako se u njoj razvije reumatoidni cvorie.Kako su i na stopalu cesto najprije zahvaceni mali zglobovi. Americko reumatolosko drustvo je izradilo dijagnosticke kriterije koji su prihvaceni gotovo u svim reumatoloskim sredistima 13 .od spusn 1 pros m. Dijagnoza se temelji na podacima sco ih iznosi bolesnik (anamneza) i na obje'ctivnim anatomskim i funkcionalnim prornjenama sto se uocavaju pri preg'-I:. ostali zglobovi nosticki razluciti. Ovisno 0 mjestu i velicini destruktivnih promjena moze se porernetiti i osovina cijele noge: cesee nastaju genua valga ("X-noge"). kao da je rijec 0 parezi zivca. pa se 5. Kako bi se dijagnostika reumatoidnog artritisa l. naziva se "sindrom glavice ulne" (iIi Backdahlov sindrom). a tako i potkozno tkivo. ako mu koja od mogucih visceralnih komplikacija. (rjede i 3. (rjede jos i 3.Obje navedene lezije valja lijeciti operativno. Na taj nacin dolazi do rupture spomenutih tetiva. Oteklina se jasno vidi po odebljanju gornjeg prednjeg dijela izgloba (iznad patele). on ipak cesto umire prije ocekivane prosjecne starosti danasnjeg pucansrva. . ako nije lijecen. Dijagnoza. .. ~rs:l mogu iii svi skrenuti u fibularnu devijaciju (potisnuti valgus~m p~l. pa to onda daje prednjern dijelu stopala trokutast izgled ("trokutasto stopalo"). otecena i topla te podsjeca karpalne glavice razorene. sasivanjem tetiva. dubine. dok jos nerna tezih ireverzibilnih 0stecenja. baze na tromboflebitis. nastati nekroza i defekt koze (koji se ne Slika 7. nije kauzalno vee je sirnptomatsko i funkcionalno) zapocelo seo ranije. koja znatno otezava hodanje. a cesto i 4. zavrsava kao tesko pokretni iIi posve nepokretni invalid. i 4. vee ona napreduje na "mahove" u kojima se upalni proces aktivira i nastaju patolosko-anatornska ostecenja. .

Fibrozna iii kostana ankiloza. nje. mogu pripadati razlicitim skupinama imunoglobulina. razred: 3. FUNKCIONALNI RAZREDI REUMATOIDNOGARTRITISA (Revidirani kriteriji American College of Rheumatology. svakodnevnog zivota 4. 1. U krvi bolesnika mogu se naci i tzv. tenosinovitis). upala) na 3 ili vise zglobova (najmanje na 3 zglobna podrucja istodobno. Radioloski nalaz destrukcije hrskavice i kosti. otprilike u 50% bolesnika moze se kornpleksnim i pazljivo provodenim lijecenjem potisnuti. Vrlo izrazena atrofija rnisica. Kriteriji 3. S odebljanjem mekanih tkiva ili izljevom u zglobu). profesionalnim i neprofesionalnim Za dijagnozu reumatoidnog artritisa rnoraju biri prisutna 4 od ovih 7 kriterija. u cervrtine bolesnika izrazito losa jer prkosi svom poduzerom lijecenju i nezaustavno napreduje do teske invalidnosti. 2. stadija. 1991). Sirnetricriiartritis Reumatoidni Reumatoidni Radioloske saka). razred: Bolesnik aktivnostirna. (istodobna oteklina istoimenih zglobnih podrucja). Atrofija okolnih misica.zavrsni "'1. Ekstraartikularne lezije mekanih tkiva mogu postojari (cvoriCi. ema N deformacije uz laganu subhondralnu destrukciju kosti. Stadij 1 . podupire dijagnozu reumatoidnog artritisa. zglobova. rucni. ':'2.1. pa i u klinicki zdravih osoba starije dobi). Kriteriji 1-4 moraju biti prisutni barem 6 tjedana. iii bez Akrivnost upalnog procesa . Napredovanje destruktivnih promjena na kostima moze se utvrditi i pratiti pomocu rendgenskih snimaka.. 4. je ogranicen u samozbrinjavanju. prema velikim statistikama. razred: Bolesnik je sposoban za uobicajeno samozbrinjavanje ali je ogranicen u neprofesionalnim aktivnostima. hiperekstenzija). koljenski. ANA TOMSKI STADljI REUMATOIDNOG ARTRITISA NAPREDOVANjA BOLESTI) (Steinbrocker i sur. U malobrojnih bolesnika tijek bolesti je od 15 14 . 2. ali kretnje u njima mogu biri nesto ogranicene. promjene (osteoporoza i erozije vidljive na dorzo-volarnim snimkama 4. uz odgovarajuce druge simptome i znakove.rani *1. razred: Bolesnik je sposoban za uobicajeno fesionalnim i neprofesionalnim aktivnostima. 1949). DljAGNOSTICKI ZA RE UMA TOIDNI ARTRITIS (Amerideo reumatololleo drustvo. Bolesnik je sposoban obavljati uobicajene aktivnosti (samozhrinjavanje. na osnovi tih promjena reumatoidni se artritis moze podijeliti na cetiri "anatomska stadija" (tablica 2). metakarpofalangealni. elektroforeza serumskih bjelancevina te prisutnost fibrinogena. ·~2. Radioloski 2. Medutirn.osim prema trajanju jutarnje zakocenosti zglobova . ulnarna devijacija. Prognoza reumatoidnog artritisa je. 3.umjereni *1. osteoporoza. TABLICA 2. 5. jutarnja zakocenost Artritis (t].objektivno odrazuju rezultati laboratorijskih pretraga. TABLICA 3. Tezinu funkcijskog ostecenja lokomotornog sustava svrstalo se u cetiri "funkcionalna razreda" (tablica Stadij 3 . Treba takoder utvrditi i kontrolirati tezinu popratne anernije. medu kojima su os obi to pouzdani brzina sedimentacije eritrocita. i profesionalne aktivnosti. C-reaktivnog proteina i nekih drugih "reaktanata akutne faze". ali njihova prisurnost u visokoj koncentraciji. tenosinovitis). Dokazuje se pomocu Waaler-Roseova testa i testa aglutinacije cestica lateksa. uz osteoporozu. 3.u. (Postoji 14 "zglobnih podrucja": desni i lijevi proksimalni inrerfalangealni. reumatoidni faktori. pa privremeno i srniriti upalna aktivnost i u manjoj iii vecoj mjeri fizikalnom terapijom odrzati funkcijska sposobnost lokomotornog sustava. faktor u serum. 3). samozbrinjavanje. I 4. Radioloski postoii osteoporoza. TABLICA 1. Radioloski nema destruktivnih moze postojati prornjena. 2.(tablica 1).teski ". (STADljI Stadij 2 . Deformacije zglobova (subluksacija. metakarpofalangealnim iii proksimalnim interfalangealnim zglobovima). 1987) zglobova (traje najmanje 1 sat). 6: 7. Ekstraartikularne lezije mekanih tkiva mogu postojati (evoriCi. ali bez fibrozne iii kostane ankiloze. 1. profesionalne i neprofesionalne aktivnosti). lakatni. KRITERljI Stadij 4 . Oni nisu posve specificni samo za reumatoidni artritis (pojavljuju se i pri nekim drugim bolesrima. ali je ogranicen u pro- CvoriCi. Artriris zglobova na saci (oteklina barem jednog zglobnog podrucia u rucnim. Kriteriji oznaceni zvjezdicom MORAJU biti prisutni da dopuste uvrstenje u taj stadij. glezanjski i metatarzofalangealni zglobovi). 3.

a u fazama remisije funkcionalno lijecenje mjerama fizikalne terapije. osim zeljenog ucinka moze irnati i nezeljenih "nuspojava" koje su za bolesnika stetne. pa se stoga Citav ekstremitet (ruka ili noga) stavi u omce suspenzije. osim . lakat u lagan oj fleksiji. treba dati prednost aktivnoj kretnji. iii se. glava!). sve terapijsko n~stojanje us~}er. koja nisu . no to s pocetka cesto nije moguce.i ne napre~uje dalje. u pocetku bolesti tesko Je predv~djet1 pr~. moze se. prsti flektirani za oko 15°. npr. koljeno u potpunoj ekstenziji (zabranjeno je podmetati jastueic pod koljeno!) (sl. U teskim slueajevima ipak se moraju primijeniti i kortikosteroidi (sintetski pripravci hormona nadbubrezne kore. (a po gucnosti i anatomska cjelovitost~ lokom~t?rnog sus. noge su pruiene. a potom akcija (prema V. neka imunosupresivna sredstva I dr. izvodeno njezno. jer ce u slucaju forsiranja doci do refleksnog zastitnog spazma misica pa vjezba nece biti ucinkovita. i u to. a treci mJeram~ flz~. pa se rakvi zahvati izvode po mogucnosti u rano] fazi bolesti. Na ovome mjestu valja ukratko naglasiti Slika 11. pa bi pri iole grubljem Slika 10. U fazi rernisije bolesti biti ce teziste lijecenja na fizikalnoj terapiji. Vitulic). dvaput u tijeku dana. n:?- U egzacerbaciji bolesti. 11).gnozu. Njome se uklanja sinovijski sloj zglobne cahure zajedno s upalnim granulacijskim tkivom i panusom. Dok bolesnik u toj fazi dulje vremena lezi u krevetu. pa ona nakon odre~enog tr~j~nj~ spontano zasta. prst na ruci) kako bi bar malo razmaknuo zglobne povrsine. 10). pa fizioterapeut mora aktivno-potpomognure kretnje izvoditi njezno i pazljivo. Za namjestanje udova u takve prikIadne polozaje korisno ee posluziti individualno prilagodene udlage.kovima (od kojih se glukokortikoidi mogu ustrcati i izravno u zglob). radi sprecavanja kontraktura. dakIe: najprije trakeija.lijeka. DoLje: takovog bolesnika doci do frakture neprasnlni poloZaj bolesnika (koljena. subrotalna sinovektornija). tako da ponajprije oprezno istegne zglob (iii zglobni niz. Najpoznatija takva operaeija je sinovektomija koja se izvodi na zglobovirna i tetivama. No. valja imati na umu narocito jednu. vee s njene najvece moguce povrsine (tzv. mora se obratiti posebna paznja njegovu polozaju.:a~a.e~o je na to da se zaustavi (ili bar uspon) napredovanje bolesti. Optimalni polozaj reumatoidnog bolesnika u krevetu je ovaj: rame u laganoj abdukciji. sintetski antimalarici sulfasalazin. gotovo neizbjeznu nuspojavu pri dugotrajnom uzimanju glukokortikoida. Sve se kretnje moraju izvoditi u rasterecenom polozaju. odmor i primjena lijekova.ne. kad su zglobovi oteceni i vrlo bolni.u pretezito lijekovima. zlata. a to je osteoporoza. pa tada treba izvoditi aktivno-potpomognure kretnje. kako se ne bi razvila kontraktura u polozaju plantarne fleksije (s1. kakvu evrstu kartonsku kutiju) i oslobodeno pritiska pokrivaca odozgo. u srednjem polozaju izmedu unutarnje i vanjske rotacije te u laganoj abdukeiji. uzimaju li neki od "kortizonskih pripravaka". sredstvlma temeljnog lijecenja . kojih je najdragocjenija kinezioterapija. ultrazvuk ne valja aplicirati tamo gdje je na kostima izrazena osteoporoza. od. upucene na fizikalnu terapiju valja uvijek upitati. oslonjeno tabanom na neku povrsinu (npr.pocetka blag. a tek potom da izvede kretnju.~OtIV napred. a misici ekstremiteta aktivno napinjati. _P. a t~ su soh. Pri provodenju fizikalnog lijecenja. Pri kinezioterapiji valja uvijek postivati granicu boli. Ako je ona ucinjena 17 16 . Primjenjuju se razliciti posrupci s analgetskim djelovanjem. razumije se da ce u fazama egzacerbacije vaznije biti mirovanje. ako za to ima uvjeta. a saka poduprta jos i s ulnarne strane kako bi se sprijecila ulnarna devijacija prstiju. Pravilno namjeltena stopala sljedece: Leideg bolesnika.imati na umu da u zglobu vee postoje erozivne promjene i da je hrskavica ostecena. i to sarno glukokortikoidi). stopalo pre rna potkoljenici pod kutem od 90°. operaeije se mogu podijeliti na preventivne i rekonstrukcijske. vjezbe izvode u vodi. Stoga boleruke. rucni zglob u dorzif1eksiji od 35°. Prema vremenskom terminu u kojem se izvode. dIan konkavno oblikovan s poduprtim lukovima.~i.kalno~ hJe~:n!a. a napose kinezioterapije. Preventivnim je zahvatim a eilj sprijeciti nastanak (iIi napredovanje) deformaeija i razaranje hrskavicnokostanih sastojaka zgloba. Gdjegod je moguce. te prema cilju koji se njima zeli postici. krivnjorn fizioterapeuta. zglobna upala lokalno ublaziti i krio-oblozima iii kriornasazom. da se smm (III bar ublazi) aktivnost upalnog procesa i da se odrzi funkcijska sposobnost. pa tako i ovi nabrojeni. radi sprecavanja atrofije. ali prakticno ne sa cijele eahure. Lijecen]« Kako nema uzrocnog . ~rva se ?va cilja pOSt1z. No. Akuvnost upale suzhija se nest~roidnim protuupalnim sredstvima (dakle takvima. Pritom valja. Gore: pravilni polozaj boLeizvodenju pasivnih kretnji moglo u snika u krevetu. se fazi vise puta na dan moraju svi zglobovi njezno i oprezno pasivno pokrenuti. Kao treca terapijska mjera (uz medikamentno i fizikalno lijecenje) mogu se tijekom reumatoidnog artritisa poduzeti brojni kirurski zahvati.ovanp bolesti nastoji se djelovati tzv. koja ujedno djeluju smirujuci bol (analgetski). krioterapija i u toj fazi daje dobre rezultate. Ona osobito po gada kraljeznicu. snike s reumatoidnim artritisom. Razumije se da svaki lijek. S obzirom na "valoviti'' tijek reumatoidnog artritisa. kuk neka je ekstendiran (ne dopustiti f1eksijsku kontrakturul).za pojedinog bolesnika. steroidni hormoni). pa stoga uvijek valja poduzeti sve raspolozlve terapijske mjere. Najvecu vrijednost u stanju remisije ima kinezioterapija.

one su nazvane sindezmofiti (za razliku od osteofita pri Slika 12. 13). sto u krvnom serumu bolesnika obicno nema reumatoidnog faktora. 14). Na retivama se. za aktivnosti svakodnevnog zivota. sto patoloski proces u pravilu dovodi do ankiloze. a cesto i mukotrpan. a neku ulogu vjerojatno ima i spol jer je bolest znatno cesca u muskaraca. Stoga se danas ankilozantni spondilitis (zajedno sa psorijaticnim artritisom i Reiterovom bolesti te nekim drugim upalama zglobova) ubraja u skupinu tzv. Obilna iskusrva potvrduju Cinjenicu da je aktivna suradnja kronicnog reumatoidnog bolesnika (ali i drugih reumatskih pacijenata) jedna od garancija uspjeha. Postupak lijecenja i rehabilitacije za reumatodinog je bolesnika dugotrajan. Jedna od znacajki ove bolesti je ita. premda se stalno usavrsavaju endoproteze i za druge zglobove. s takvim ciljem. kao i u mnogim drugim kronicnim bolestima. to ce i tehnika vjezbi u tijeku reumatoidnog artritisa kao i svih drugih reumatskih bolesti. Patoanatomske promjene. Njima se. a potom i za profesionalne aktivnosti. poslije zahvata treba ga osposobiti za hod. jer je on.primjerice na rendgenskoj slici . Pri prvim znacima sindroma glavice ulne moze se sinovektomijom na ovojnicama ekstenzornih tetiva sprijeciti njihova ruptura i zaustaviti razvoj toga sindroma. prema potrebi. Sarno se po sebi razumije da je sa svakom od spomenutih operacija najuze vezana i kinezioterapija: prije zahvata valja ojacati misice u podrucju operacije i. a uz to cesto zglobove kuka i ramena. pa je ona vezana i uz naslijede (jer se i receni antigen nasljeduje). uz vise ili manje izrazenu paraartikularnu sklerozu obje kosti. na metakarpofalangealnim zglobovima sake i na koljenu. pa testovi za njegovo dokazivanje ispadaju negativni. ali je dokazano da je pojava ankilozantnog spondilitisa izrazito vezana uz prisutnost antigena tkivne podudarnosti B27 jer se on nalazi u vise od 95% takvih bolesnika. Njena ucestalost u prosjecnorn stanovistu iznosi oko 1-2 promila. borne kosti i slabinske kraljeinice u tijeku ankilozantnog spondilitisa 19 18 . Razumije se da se sinovektomijom ipak ne moze djelovati na reumatoidni artritis kao bolest u cjelini. periferni zglobovi ekstremiteta rjede su zahvaceni. pluca). Diskusi pri tom obicno zadrzavaju svoju normalnu visinu. nauciti bolesnika kako da hoda sa stakama. Ankilozantni spondilitis Ankilozantni spondilitis je sisternna. Bolesnik mora biti ispravno upucen u karakter. progresivna upalna reumatska bolest koja zahvaca sakroilijakalne zglobove i kraljeznicu. u neposrednom kontaktu sa svojim pacijentom. ali uoko10 budu prernosteni kostanim Ijuskama (sl. postizu najbolji funkcijski rezultati na zglobu kuka. biti potanko prikazana u drugom udzbeniku). 15). pak. za ispravljanje ulnarne devijacije prstiju na ruci). vee da bude aktivni sudionik u svome lijecenju i osposobljavanju. svi ligamenti i cahure intervertebralnih zglobova postupno se pretvaraju u kostano tkivo (sl. kostanog srastavanja dijelova ili Citave kraljeznice i zahvacenih zglobova. spondilartritisa. zglobna tijela nadomjescuju tzv. Na kraljeznici su "klasicni" znaci upale manje izrazeni (nema eksudacije ni oteklina). Stoga nije pretjerano reci da je uloga fizioterapeuta u takvim prilikama podjednaka on oj operatera.ne rnoze ni urvrditi gdje je zglob ranije postojao (sl. ili tocnije. Druga vrsta kirurskih zahvata cini se u kasnijoj fazi bolesti. Uocena je i ucestala pojava bolesti u odredenim obiteljirna. "sero-negativnih" artritisa. a ima za cilj uspostaviti Iunkciju vee znatnije ili jako ostecenoga zgloba ili tetive. Na zglobovima se. Treba ga poticati da ustraje i ne klone duhom. srce. a kasnije se postupno razvija ankiloza i koStane gredice potpuno prerastu zglobni prostor tako da se . (Kako je kinezioterapija reumatskih bolesnika poseban predmet i pose ban ispit. Stoga. Svoj je pak naziv ova bolest dobila po tome. ili pak spajanje okrajaka rupturirane tetive. Potpuno koitano stapanje sakruma. edukacija bolesnika ima veliko znacenje. izvode transpozicije njihova polozaja i toka (npr. pa i svakodnevno. pre rna dosadasnjim iskustvima. to su rekonstrukcijski zahvati. od svih zdravsrvenih djelatnika. totalnim endoprotezama. koje se na rendgenskim snimkama jasno vide kao njezne okomite spone medu trupovirna kraljezaka (sl. sinhondroze i hvatista misica i tetiva za kosti. 12). tijek i moguce posljedice svoje bolesti te u postupke kojima se one mogu ublaziti ili izbjeci. U postupku edukacije bolesnika posebno je vazna uloga fizioterapeuta.navrijeme. Etiologija i patogeneza nisu jos otkriveni. obicno najcesee. Tijekom bolesti mogu biti zahvaceni i visceralni organi (oko. tj. ali i da se poduzetim mjerama ne podaje pasivno. Bolest obicno pocne simetricnom upalom sakroilijakalnih zglobova zbog koje isprva nastaju uzure na zglobnim rubovima sakruma i ileuma. moze se razaranje toga zgloba odgoditi za vise godina i time usporiti nastup invalidnosti. vee se zbiva izravria metaplasticna osifikacija svih njenih vezivnih struktura: prstenovi disku sa.

kojoj se ne moze utvrditi pravi uzrok i koja se spontano smiri za nekoliko tjedana. Tipicne lokalizacije entezitisa pri ankilozantnom spondilitisu su hvatista Ahilove tetive za kalkaneus. Moze se javiti entezitis. vee kojemu se vidi posoemasnje okodise abdominalno. u ranim jutarnjim satirna koja probudi bolesnika i pracena je neugodnim osjecajem ukocenosti. iridociklitis katkad moze stanje anulusa fibrozusa uZ odriani nukbid prvi znak ove bolesti (s1. (Ovo je jedini oblik krizobolje. a to su simfiza stidnih kostiju i manubrio-sternalni spoj) takoder kostano srastu. izmedu 18. upalno-osificirajuci entezitis koji se na tim mjestima ocituje kostanim izdancima poput siljka iii ostruge. ali se kasnije pros ire na citavu kraljeznicu koja tako postaje jedan kostani stap. ucini hipereksrenziju kuka). Na kukovima se razvija upalni proces. izraiena je osteoporoza Nakon odredenog vremena koje slabinske kraljeinice. Ankilozantni spondilitis: okoNapokon. a Slika 13. hrskavicni spojevi medu kostima. 18). a drugom obuhvati jedno (a potom na isti nacin drugo) boJesnikovo koljeno koje je flektirano pod pravim kutem. porerneti mu se spavanje i ima neodredeni osjecaj "da je bolestan". i tad a mu bude bolje. leus pulpozus. ali i mnoge druge. mrsavi. obicno sarno jednoga i to najcesce koljena iii gleznja. pa se usporeduje s bambusovom trskom. a okostali anulusi diskusa lagano ispupceni. Unatoc izrazito "osifistanje kraljeinice kod ankilozantnog cirajucern" karakteru ove bolesti. Postoji Ii sakroileitis. moze potrajati i koju godinu. Ta smetnja obicno navede bolesnika da ustane i malo se razgiba. najcesce na kalkaneusu. Usporedno ankiloziraju i kostovertebralni zglobovi. Na trupovima kraljezaka nastaje znatna osteoporoza (s1. Moze doci i do up ale nekog veceg zgloba. a torakalna kifoza i cervikalna lordoza pojacaju. Klinicka slika. prednji uveitis) koji cesto recidivira i putem sekundarnoga glaukoma moze prouzrociti osljepljenje. tako da se lumbalna lordoza izravna. no te promjene su rjede i javljaju se rek u odmakloj fazi bolesti. Razumije se da takva kraljeznica vise uopce nije gibljiva. Na hvatistima tetiva i rnisica za kosti razvija se. Fasskraljeznici nastati i spondilodiscitis. Sindezmofiti se najranije opazaju u torakolumbalnom prijelaznom dijelu kraljeznice. moze na spondilitisa (iz zbirke H. pa se citav prsni kos ukruti. hvatista kratkih rotatora kuka na velikom trohanteru. sto se naziva predspondiliticki stadij ankilozantnog spondilitisa. Bolest pocinje obicno postupno. Jos prije patoloskih prornjena na samoj kra-ljeznici mogu se javijati neke druge tegobe i znaci. katkad vee u samom pocetku bolesti. Na oku moze nastati akutna upala sarenice (iridociklitis. Prvi simptom je bol u krizima.degenerativnim bolestima kraljeznice i zglobova). i 35. G. koji se nerijetko pripise spustenim stopalima i ne misli se na mogucnost upalne reumatske bolesti. pocinje spondiliticki stadij (sl. no u torakalnom dijelu. ali je taj (za razliku od reumatoidnog artritisa) rjede erozivno-destruktivan. koju je vee u toj fazi cesto moguce dokazari tzv. na ramenu cesee nastaje fibrozna kontraktura. kod opisa reumatoidnog artritisa). Kako su trupovi pojedinih kraljezaka na svojim stranama lagano uleknuti (konkavni). a ispitivac sindezmofita (na profilnom crteiu slabinske kraljeinice). jednom svojom rukom fiksira zdjelicu pritiskorn na sakrum. stoga ga treba zarnoliri da svojim prstom 20 21 . Sinhondroze (tj. Shematski prikaz nastajanja bolesnik legne potrbuske. obicbendera). a ocituje se najcesce u mladih muskaraca. hvatiste rnisica kvadricepsa na tuberozitasu tibije. a i atlanto-aksijalna dislokacija (0 ovim dvjema lezijama v. godine zivota. gubi tek. Mennellovim hvatom (modificiranim prema Ottu): Slika 15. Ta je tegoba uzrokovana upalorn sakroilijakalnih zglobova. a na plucima fibroza gornjih reznjeva. 17). SLika 14. bolesnik ce u casu kretnje osjetiti bol u samom sakroilijakalnom zglobu. koja se smanjuje "razgibavanjem"!). Maceracijski preparat na bolesnik vise ne moze kostalno disati. Na srcu se moze razviti upala uzlazne aorte s insuficijencijom njenih zalistaka. Tijekom bolesti ona se izoblici. Bolesnik se tada nevolj-ko osjeca. pa snazno odigne bolesriikovo bedro od podloge (tj. kraljeznica se na rendgenskoj slici (u a-p projekciji) doima kao stap sa mjestimicnim odebljanim prstenovima. a cesce brzo vodi u kostanu ankilozu. 16).

pa u drugu stranu. jer je neposredno ispod vertebre prominens). umjesto da se relaksiraju kako je to normalno. kako nas ne bi zavarala bol u sredini. 23). Potom se postupno ogranicuje i sagitalna gibljivost kraljeinice. pa se tako uz bolove ogranicuju i kretnje kraljeznicom. pa se sagne u jednu i potom u drugu stranu koliko god moze. "indeks sagitalne gibljivosti" koji se mjeri posebiee na vratnoj. bolesnik uspravno stoji s pruzenim koljenima i po mogucnosti naslonjen na zid (da se kontrolira eventualna popratna antefleksija iii ret- kontrolira eventualna popratna antefleksija iIi retrofleksija trupa. pojacana torakalna kifoza. utvrdeno je da taj razmak normalno mora iznositi najmanje 13% bolesnikove tjelesne visine (primjer: u osobe visoke 180 em razmak medu ertieama mora iznositi najmanje 23 em. ali ta mjera ne pokazuje vjerno samu savitljivost kraljeznice nego obuhvaca i gibljivost kukova. treba uciniti ciljanu rendgensku snimku jer se upalne promjene na tome mjestu vee vrlo rano mogu urvrditi.. i hvatista rano kasnije Slika 17. Na svakome tome dijelu odrede se gornja i donja granicna locka (i oznace olovkom). Znacajni elementi u "spondiliti{kom stadiju" ankilozantnog spondilitisa Slika 19. gdje ga je zaboljelo. 23 + .~. dokle mu seze vrsak srednjega prsta spustene ruke. u lumbalnoj kraljeznici (npr. Znak "tetive na luku" (opis u tekstu): lijevo negatiuan. sto erta koja spaja obje ilijacne kriste. njena inklinacija i reklinaeija. G. refleksno se kontrahiraju i pipaju se tvrdo napeti. a donja spinozni nastavak 7. a ispitivac oznaci dokle se tada vrsak srednjeg bolesnikova prsta spustio nanize.: Slika 16. a to je spinozni nastavak 5. Slika 18. izraunana slabinska lordoza. zbog ostecenog diska!). Sagibanje prema naprijed moze se globalno procijeniti mjerenjem razmaka izrnedu prstiju spustenih ruku i poda (51. 51.22). Stoga se za utvrdivanje sagitalne gibljivosti kraljeznice upotrebljava i tzv. Objektivno se opseg moguce laterofleksije moze izrnjeriti indirektno. Najranije se ograniCi sposobnost laterofleksije.nice u odmak10m stadiju ankilozantnog spondilitisa: okoitali prsteni diskusa i ligamenti. Pri drugom nacinu bolesnik stoji u istom stavu. tj. lumbalnog kraljeska (nade se po tome. Fassbendera). prsnoga kraljeska (lako se nade. Sa sakroilijakalnih zglobova upalnoosificirajuci se proces siri na kraljeznicu najcesee odozdo prema gore. 19).pokaze. lednoj i slabinskoj kralieznici (s1. sto treba sprijecitil). a paravertebralni su misiCi napeti kao njegova tetiva (sl.21). di[uzna osteoporoza (iz zbirke H. poput tetive na strelicarskom luku. na dva nacina. Razlika izmedu te dvije oznake pokazuje sposobnost laterofleksije. a donja se pomocu centimetarske vrpee oznaci 30 em nize od gornje. a ispitivac centimetarskom vrpeom izmjeri razmak od vrska bolesnikova srednjeg prsta do poda (sl. 20). 22 Artritis Sinhondr. Potorn bolesnik ucini maksimalno mogucu laterofleksiju u jednu. Ako pokus Mennellovim hvatom ispadne "pozitivno" (dakle pojavorn boli u sakroilijakalnom zglobu). Na vratnoj je kraljeznici gornja tocka protuberantia occipitalis externa. a ispitivac najprije u tom stavu oznaci olovkom na bolesnikovu bedru. desno pozitiuan. Taj se znak i zove "znak tetive na luku": ustranu nagnuta kraljeznica savijena je poput luka. vratnog kraljeska. Karakteristican izgled kraljef. a dijelom i ramena. sijece kraljeznicu u visini spinoznog nas- ~ Iritis . Na lednoj je gornja tocka spinozni nastavak 1. Pri prvome. Pri tome se kod nagiba ustranu javlja jedan karakteristicni znak: paravertebralni misici na onoj strani na koju se bolesnik nagnuo. Znacajni elernenti "predspondilitickog stadzja" ankilozantnog spondilitisa. Na slabinskoj kraljeznici zabiljezi se najprije donja granicna tocka.

ne kraljeznice izrnjeri se pak tako da se bolesnik u uspravnom stavu nasloni na zid iza sebe. dok se rotacija torakolumbalne kraljeznice orijentaeijski ocjenjuje pomieanjem ravnine ramenog pojasa ulijevo i udesno uz fiksiranu zdjelicu. a potom da ucini najvecu mogucu reklinaeiju. Pridruzi Ii se u kasnijem stadiju jos i artritis kojeg perifernog zgloba (a vrlo rijetko cak i poliartritis koji moze zahvatiti i male zglo- tavka 4. a eervikalna lordoza ostaje ista ili se pojaca (jer bolesnik nastoji zadrzati glavu u reklinaeiji kako bi mogao gledati ravno preda se). na lednoj 5 em. a prsni kos bude spljosten. 24). Drugi naCin procjene laterojleksije torakolumbalne kraljeinice (postupak je opisan u tekstu). vee i 0 zakrivljenosti torakalne kraljeznice. a potom u maksimalnom ekspiriju.1umbalnog kraljeska. onda takav stay nalikuje "stavu skijasa" (pa se tako i naziva).ega). vee omogucuju objektivno pracenje bolesnika tijekom rehabilitaeijskog postupka.mora saviti koljena.Slika 20. U zdrava muskarca on gibljivosti na vratnoj. Sve se to cini u uspravnom stavu bolesnika. Usporedo s ogranicavanjem torakalnoga. Razlika izmedu tih dviju vrijednosti je indeks Slika 23. u muskaraca u razini prsnih bradavica. pa se i spomenuti fenomen u bolesnika naziva "fenomen gumene lopte". ne OVISI sarno 0 gibljivosti vratne kraljeznice. pa se na isti nacin izmjeri za koliko su se centimetara isti razmaei sada smanjili ("reklinaeijski indeks"). prsnoj i slabinskoj mora iznositi najmanje 7 em. on normal no iznosi na vratnoj kraljeznici barem 10 em. Zbroj inklinacijskog i reklinaeijskog indeksa daje "indeks sagitalne gibljivosti". a u zene tik iznad dojv • •• ••• v • 24 25 . pa se trbusna stijenka pri udisaju izbocuje. Nju se ocjenjuje mjerenjern "indeksa disanja" centimetarskom vrpeom. Neki su reumatolozi tu pojavu usporedili s mijenjanjem oblika gumene lopte kad ju se stiska i opusta. a osobito ocjenu djelotvornosti provodene kinezioterapije. oni dolaze u polozaj fleksije i adukeije pa bolesnik .:koja se tije~om bolesti razvija. velicina tog razmaka. Mjerenje "indeksa sagitalne disanja. Slika 21. dakle razmaka "mentumjugulum". sve se izrazitije javlja abdominalno disanje. Rotacijske kretnje mogu se na vratnoj kraljeznici izmjenn polukruzmm kutomjerorn. dakako. nagne glavu i vrat prema nazad koliko najvise moze. Reklina~ija v. iz profila (sl. tj. u odmaklom stadiju bolesti. Promatra Ii se bolesnika. elevacija ruku ogranicuje.rat. Tijek bolesti. ki. pektoralni se misiCi skracuju. Slika 22. Sve navedene mjere. . pa je 5. u :lena nesto manji. a pri izdisaju uvlaci. indeksi i fenomeni nemaju sarno dijagnosticko znacenje. Globalna procjena inklinacije torakolumbalne kraljeinice mjerenjem razmaka izmedu srednjaka spustenih ruku u pretklonu i poda. neposredno ispod nj. i zida iza nje ("razmak okciput-zid").kako bi mogao uspravno stajati . Sagitalna se gibljivost vratne kraljeznice moze odredi~i na jos jeda~ naci?: Inklinacija se utvrdi mjerenjem razmaka izrnedu brade (donjeg ruba mandibule III mentuma) i gornje erte jugularne incizure na sternumu. Tad ga se zamoli da ucini najvecu mogucu inklinaciju. Procjena laterajleksije torako-lumbalne kraljeinice mjerenjem razmaka izmedu srednjaka spustene ruke i poda. torakalna kifoza pojacava. pa se centimetarskom vrpeom izmjeri za koliko su se centimetara uertani razmaei povecali ("inklinaeijski indeks"). dok je kraljeinici (podroban opis u tekstu). Postpuno okostavanje kostovertebralnih zglobova umanjuje respiratornu pomicnost prsnoga kosa. . Tijekom bolesti postupno se deformira eijela kraljeznica: lumbalna se lordoza izravnava. pri najvecoj mogucoj inklinaciji glave i vrata. a potom gornj~ 10 em iznad donje. Mjeri se opseg prsnoga kosa pri maksimalnom inspiriju. Afekeijom ramen a citav se rameni pojas povija prema naprijed. pa se sad centimetarskom vrpeom izrnjeri vodoravni razmak izrnedu straznje plohe lubanie. Afekeijom kukova. 0 hiperkifozi. a na slabinskoj barem 6 em.

pa Je onda invalidnost tim teza. Od promjena izvan I~~om<:t?rnog sustayva~a!cesca Je upala.Opazi Ii se nastanak iridociklitisa. jer te vjezbe. jer se razorni proces spondilodiscitisa inace ne moze zaustaviti. . veliki su izgledi da bolesnik ostane uspravan i (makar ograniceno) gibljiv. . vazno je znati njegove simptome: postoji jaka bol u podrucju zahvacenog oka. a vratnu kraljeznicu imobilizirati barem Schanzovim ovratnikom iIi. Najvaznija i najdje1otvornija terapijska mjera pri ankilozantnom spondilitisu je trajna i uporna kinezioterapija.J?S pflJe spondilitisa._svjetlo). osobito stoga sto bi pogorsali osteoporozu kraljeznice koja je u to] bolesti neizbjezna. Sve ih treba temeljito izvoditi od samoga pocetka. . bez obzira na opsanost da ce u tom vremenu proces okostavanja ostaloga dijela kraljeznice napredovati.:efak inval!d: ~ ~omu se redovito javljaju i entezitisi na razlicitim mjestima koji cesto recidiviraju. imaju i sigurni preventivni ucinak. valja odmah prekinuti kinezioterapiju i bolesnika uputiti oftalmologu. 'v y. 5. Bol i zakocenost 2. koljenu). ali se daju lokalno u oko pri iridociklitisu. te na kukovirna i hvatistirna. pa i citave polovine glave na toj strani.ecidivima mijenjati lokalizaciju. a cisticno-fibrozne promjene pluca (koje su uvijek bilateralne i lokalizirane u vrscima oba pluca) rijetka su i kasna komplikacija. osobito u ranoj fazi bolesti. DljAGNOSTICKI 1. Kako se iridociklitis moze izlijeciti ako se navrijeme prepozna. "nesteroidni antireumarici" (dakle oni koji nisu steroidni hormoni). vjezbe kukova i ramena te vjezbe disanja. Lezaj mu mora biti ravan. Prethodno preboljeli iii sada aktivni iridociklitis 6. Laboratorijski se obicno nade ubrzana sedimentacija eritrocita kao odraz upalnog zbivanja. pa se primjenuju tzv. sare~lcveo~a (iritis. kad jos nema deformacija i kad je kraljeznica jos gibljiva.bol~vanp. Ogranicena KRITERljI ZA ANKILOZANTNI SPONDILITIS u krizima. u podrucju prsnoga kosa. iii kriterij broj 6 uz bar jedan klinicki kriterij. neovisno 0 tome je Ii disanje vee ograniceno iii jos nije. iii pred~J~ ~velt1s)'. Odrzavanju gibljivosti i izbjegavanju izoblicenja kraljeznice valja prilagoditi i profesionalne aktivnosti. ako se nade 4 od 5 klinickih kriterija. jednako kao i opcenita fizicka aktivnost. Promjene na srcu cesto ne izazivaju posebnih teskoca pa se katkad otkriju tek posmrtno (pri obdukciji) . Utvrdi Ii se. treba opisanu kinezioterapiju potpuno prekinuti i nadalje sarno . Bolesnik mora dobro nauciti i usvojiti sustav vjezbi. potrebna je lokalna krioterapija. Ograniceno sirenje prsnoga kosa. Nikako ne valja stavljati jastuk pod koljena (sto se inace rado cini pri bolovima u koljenu i kuku!) i cesce treba lezati potrbuske jer se time onemogucuje nastanak fleksijske kontrakture u kuku. Postoje i dijagnosticki kriteriji za ru bolest (tablica 4). no vecinorn ovisi 0 trima cimbenicima: 0 vremenu postavljanja dijagnoze. bolje. dugogc:dlsnJeg. aparatom "minerva". razgibati se i obvezatno uciniti nekoliko kretnji reklinacije kraljeznice ("dobro se protegnuti") i dubokih udisaja. uz terapijski. izuzev izrazitih fizickih napora. a psiholoski ispravno provodenom podukom treba ga uvjeriti u neophodnost svakodnevnog vjezbanja kroz Citav daljnji zivot. i jesu Ii kukovi jos posve gibljivi. atlanto-aksijalna dislokacija. . gibljivost slabinske kraljeznice. a recidivi nastaju 1 ~akon. a na kalkaneusu mogu privremeno posve onemoguCiti hodanje. po mogucnosti bez jastuka iii sarno s malim jastucicem pod vratnom kraljeznicom. Sportovi razne vrste i raznih tehnika korisni su. snikove posture tijekom (napose nelije/eRendgenske slike dat ce dobar nog) ankilozantnog spondilitisa. ali obicno :ecl~lV1rap~ ~ls. a takoder i pri akutnom entezitisu. 0 suradnji bolesnika s lijecnikom i fizioterapeutorn te 0 komplikacijama kao sto su iridociklitis. bolesnik postaje . koja traje 3 mjeseca i ne popusta u mirovanju. a mogu se primijeniti i lokalne infiltracije sintetskim glukokortikoidima.izvoditi vjezbe disanja i odrzavati kretnje u kukovima i ramenima. pak. kao i svakodnevne navike bolesnika. Putem sekundarnoga glaukoma moze doci do gubttka vida. pa i lezanje. a oko je crvenkastoupaljeno i zjenica je suzena. Na radnome mjestu bolesnik ne bi trebao stalno biti u po gnutom polozaju niti neprekidno sjediti pa ako ga njegovo zvanje na to sili. TABLICA 4.Ako dode do spondilodiscitisa potrebno je privremeno mirovanje. Radioloski dokaz obostranog sakroileitisa. fotofobija (nernogucnost gledanja u --------_. 27 ) 26 . uvid u vrstu i opseg patoloskih promjena na sakoilijakalnim zglobovima i kraljeznici. Prognoza ove bolesti je nesigurna. Lijeien]e. treba nekoliko puta tijekom radnog vremena ustati. Prepozna Ii se bolest dovoljno rano. U sklopu medicinske gimnastike nacelno su najvaznije tri skupine programiranih vjetbi: vjezbe kraljeznice (po segmentima). U slucaju kojeg perifernog artritisa s eksudatom u zahvacenorn zglobu (npr.yOnmoze biti p~sve rana pOJ~va. 4.Lijekovi sluze sarno za suzbijanje boli i srnirivanje upale. atlanto-aksijalna dislokacija i periferni poliartritis. (iii nalaz njegovih posljedica). Pripravci kortizona nisu indicirani. Bol i zakocenost 3.eputa: :z:ahvacajedno ok?~ ~h moze u r.bove ruku i nogu). iridociklitis. Karakteristiino mijenjanje bolefunkcijskom pregledu bolesnika. pod nadzorom i uz pomoc fizioterapeura. Dijagnoza ankilozantnog spondilitisa temelji se na iscrpnoj anamnezi i podrobnom klinickom Slika 24. a kostalno disanje slobodno.uz veliki oprez . y' Dijagnoza je sigurna. a u vecine bolesnika prisutan je i antigen tkivne podudarnosti HLA-B27.

moze medu njima biti pogodeno samo jedno koljeno ili sarno jedan lakat. Kao kod svih artritisa povezanih s tim antigenom. Odredenu ulogu ima i prisutnost antigena HLA-sustava. Psorijaza je nezarazna kozna bolest nepoznata uzorka. i artritis. bolovima pri mokrenju j gustim zuckastim iscjetkom. sve navedene promjene su najvecma prolazne. krhki s nepravilnim rubom. pa citav prst odeblja i doima se kao kobasica ("kobasicasti prst"). moze i kod Reiterova sindroma doci do afekcije sakroilijakalnih zglobova i kraljeznice. S perifernih zglobova upala se rnoze prosiriti i na kraljeznicu (psorijaticni spondilitis) na kojoj nastaju ankilozne ~romjene slicno kao kod ankilozantnog spondilitisa. Cesce prethodi psorijaza. cak i nalik na reumatoidni artritis. sto je estetski ruzno i ometa bolesnika u kontaktu s drugim osobama. pa traje nekoliko tjedana. koji se moze ponavljati nekoliko puta u razmacima od vise mjeseci. Prognoza ove bolesti je nesigurna. U retritis (upala mokracne cijevi) obicno je prvi znak. njen pocetak mogu izazvati nepovoljni cimbenici okoline (uretritis se moze javiti i neposredno nakon snosaja. ali nije posljedica spolne zaraze. iako se ocituje pecenjem. pa i tu kinezioterapija ima najvece znacenje.~a osobe oba spola u zreloj zivotnoj dobi. no u vecine se bolesnika razvije periferni poliartritis. . iako moze biti i obratno. pa se obicno najprije pomisli na zarazu gonorejorn). prema nekim izvorima. Lijecenje obuhvaca primjenu nesteroidnih protuupalnih lijekova. Zbog psorijaze. Na sakama su karakteristicno zahvaceni svi mali zglobovi prstiju. najzad se smiri. a tek se kasnije prodruzi artritis. Oznacena je dobro ograniceni~ crvenkastim mrljama na kozi. Velike statistike kazuju da sarno 3% bolesnika razvije ankilozu kraljeznice. konjunktivitis. vee 0 posebnom klinickom entitetu. 5to ih je prvi opazio i opisao njemacki vojni lijecnik Hans Reiter. episkleritis i suhi keratokonjunktivitis i one se. ova se bolest danas svrstava u skupiou "seronegativnih spondilartropatija". rijec 0 slucajnoj koincidenciji dviju bolesti. a kozna lokalnom i sustavnom primjenom retinoida. a za prognozu su znacajne i kozne promjene jer psorijaza moze i sarna imati razliciti tijek (eritrodermijska i pustulozna psorijaza predstavljaju vrlo teske bolesti). Upalni karakter ove bolesti potvrduju i oeki laboratorijski nalazi (npr. ali se moze ocitovati i kao poliartritis. Simetrija zglobnih afekcija ne mora biti tako pravilna kao pri reumatoidnom artritisu. napose klamidije. Reiterova bolest u prosjecnom pucanstvu nije cesta. ali moze proci i blago pa se ni oe zapazi. kortikosteroida te obas- javanjern ultraljubicastim zrakama. Sto se tice primjene lijekova. 29 28 . a nema perifernog artritisa. ali na psorijazu povoljno djeluju morska i sumporna voda. pa se nazivlju parasindezrnofiti. Zatreba li elektroterapija. pa se klinicka slika dopunjuje njenim ukocenjem i deformacijom slicno kao kod ankilozantnog spondilitisa. Prema podacima iz velikih statistika. dakle i distalni interfalangealni. Nesto rjede mijenja se i koza na dlanovima i tabanima. kao "reakcija" na infekciju. Moze zahvatiti jedan veci zglob (obicno glezanj ili koljeno). cesto povezana s antigenimatkivne podudarnosti B13. konjunktivitsa i artritisa. nosi jos i danas ime prema tom autoru i nema latinskog naziva. koji vodi u tesku invalidnost. stoga se u novije vrijeme govori 0 "reaktivnorn artritisu". U nekih 40-50% bolesnika tijekom vremena bude osim zglobova zahvacena i kraljeznica. Bolest zahva. i to B27. i razvija se progresivni poliartritis slican reumatoidnom artritisu. gdje nastaje hiperkeratoza i ljustenje (keratodermija blenoragika). pokrivenima bjelkastim ljuskama koje se lako skidaju i doimaju se kao vostane. ali i druge. dok upale sluznica zahrijevaju lokalne terapijske rnjere (ocne kapJjice. Reiterov sindrom Osebujni sklop promjena. no kako u krvi najcesce nema reumatoidnog faktora. a tada su i nokti psorijatski promijenjeni: zadebljani su. Cesto na jednome prstu budu istodobno upaljeni i oteceni. • Lijecenje mora biti usmjereno u dva pravca: na koznu i na zglobnu bolest.Psorijaticni artritis Psorijaticni artritis je zasebna upalna bolest u kojoj je poliartritis udruzen s koznom bolescu psorijazom. u 5% bolesnika zahvacena je sarno kraljeznica (i sakroilijakalni zglobovi). elektrode se ne smiju postavljati na psorijaticno promijenjenu kozu. a oko 30% bolesnika kronicni periferni artritis. ubrzana sedimentacija eritrocita). Cesro su razaranja kostiju uz zglob vrlo opsezna. a ponekad Reiterovom sindromu prethode proljevi ili dizenterija. zglobna se bolest lijeci slicno kao reumatoidni artritis. kao sto su iritis. U novije se vrijeme u akutnom pocetnom stadiju daju i antibiotici. nego se upala zgloba razvija naknadno. Uzrokom ove bolesti danas se smatraju neke infektivne klice. Katkad se upala prosiri na sluznicu glansa penisa (balanitis circinata). One se ne nalaze u upaljenom zglobu. Nije. Prognoza je vecinom povoljna. godine. Zahvaca obicno mlade rnuskarce. Tijekom bolesti moguce su i komplikacije na oku. te naftalan. pa premda je uvijek zahvacen istodobno veci broj zglobova. nalik onima kod ankilozantnog spondilitisa. dakle. pa i koje godine. U bolesnika s psorijaticnim artritisom obicno su i kozne promjene najjasnije izrazene u okolini zahvacenih zglobova. uroloske dezinficijense i higijenu mokracnih putova i dr. 1916. No. hidroterapija i hidrogimnastika nisu dopustene u bazenima s "obicnorn" vodom (zbog dodatka dezinficijensa koji bi iritirali bolesnu kozu). mali zglobovi i tetivne ovojnice. javljaju cak u 30% bolesnika. U pocetku moze biti zahvacen sarno jedan zglob. no sakroileitis nije tako pravilno simetrican a sindezmofiti nisu tako njezni i usko priljubljeni uz kraljeske vee su obicno nezgrapni i u sirem luku obilaze intervertebralne pros tore jer nastaju osifikacijom perivertebralnog veziva (perirahisa). Konjunktivitis nastupa akutno i cesto recividira.). pa je u ovoj bolesti razvoj "mutilirane sake" osobito karakteristican. Karakteristicna je kombinacija triju simptoma: uretritisa. Artritis se obicno javlja nekoliko tjedana nakon uretritisa. Fizikalna se terapija provodi slicno kao kod drugih oblika upale zglobova. zutkaste boje. Bl7 i B37. ali cesro losa zbog opseznih deformacija. s ankilozirajucim promjenama. U manjem broju bolesnika bolest uzima kronican tijek.

To je bolest djeee i mladezi. Pri poliartikularnom obliku daju se sredsrva "terneljne terapije" i nesteroidni protuupalni lijekovi. Ankiloza intervertebralnih zglobova vratne kraljeznice pak ogranicuje gibljivost tog dijela hrpteniee. Bolest moze poceti na razlicit nacin. sto su obicno zahvaceni i distalni interfalangealni zglobovi na sakama. koji su nosioci antigena HLA-B27. a to je onda obicno koljeno. Tijek bolesri pri poliartikularnom obliku juvenilnog artritisa gotovo je jedank kao kod reumatoidnog artritisa odraslih osoba. a narocito upravljanje vozilima. misiCi atrofiraju i bolesnik brzo mrsavi.nastaje nakon infekcije beta-hemolirickim streptokokom skupine A. jetre i slezene. a oligoartikularni nesto cesCi u djecaka. a potrebno je i veliko strpljenje kako bi se malog bolesnika privolilo na vjezbanje koje. potkozni cvoriCj i promjene na kofi nazvane erythema marginatum. Sistemni se oblik juvenilnog kronicnog artritisa javlja u djece oba spola. Medutirn.u predisponiranih osoba s odredenim imunoloskim statusom . Ovdje ima radna terapija osobito znacenje. moze doci do ubrzanog rasta kosti zbog "podrazajnog'' utjecaja upale zgloba na epifiznu zonu rasta. ipak. Prema vecim statistikama. na ovaj oblik bolesti otpada oko 10% bolesnika. a ako ti zglobovi ankiloziraju ogranici se ogucnost otvaranja usta i uzimanja hrane (nernocnost grizenja. Sistemski oblik pocinje povisenorn tjelesnom temperaturom intermitentnog oblika koja do size preko 3SoC i pracena je crvenkastim osipom na kozi. Prognoia je ovdje znatno bolja. Stoga su takva djeea i kasnije obicno manje tjelesne visine. pa temporo-mandibularni zglobovi i intervertebralni zglobovi vratne kraljeznice. koia i potkozno tkivo. Nerijetko artritis pogodi samo jedan zglob. sto nije dobro jer izraz "grozniea" moze znaciti i zimicu (eng!. nego i rotaeijske krernje sro paeijentu znatno otezava kretanje u prostoru. Pri izvodenju kinezioterapije valja uvijek biti njezan. Oligoartikularni oblik je onaj gdje su zahvacena najvise cetiri zgloba. dok je za reumatsku vrucicu upravo karakreristicna visoka tjelesna temperatura. opisane aktivne faze ovog oblika bolesti. ta se promjena kadsto mora i kirurski ispraviti. pri afekeiji koljena. i 20. a kosti i misiCi su njezne grade. u Sjedinjenim Americkim Drzavama boluje otprilike 70. Na nj otpada oko 40% od ukupnog broja bolesnika. Ovaj se oblik susrece. Tocnih podataka 0 ucestalosti ovog oblika reumatske bolesti u nas nema. Razlika je u tome. godine zivota. Ranije se za tu bolest cesro upotrebljavao naziv reumatska grozniea. pa je brada uvucena. chills). a cesto postoji i artritis na vise zglobova koji moze biti prolazan. a to je funkeionalni polozaj (opisan kod reumatoidnog artritisa). Poliartikularni oblik pocinje postupno i prema zahvacenosti zglobova nalikuje reumatoidnom artritisu odraslih. Tijekom te bolesti mogu biti zahvaceni sree.000 djeee.os i eksudativnu upalu porebriee i osreja i tada je doista rijec 0 teskom bolesniku. pa i s obzirom na buducu funkeiju zahvacenog zgloba. ali ocne komplikacije valja pazljivo lijeciti. pa se upravo prema nacinu pocetka razlikuje tri oblika juvenilnog kronicnog artritisa. Cjelovita klinicka slika moze obuhvatiti . U palni karakter juvenilnog artritisa potvrduju odgovarajuci laboratorijski testovi. time sro u program vjezbi valja ukljuciti prikladno programirane igre (razlicitim igrackama i pomagalima) s ciljem postizanja zeljenih elementarnih i slozenih kretnji. dok su testovi na reumatoidne Iaktore obicno negativni. kako se prevelikom dozom ne bi dodatno ostetila (iIi podrazila) epifizna zona rasta kosti. Zbog afekcije temporo-mandibularnog zgloba mandibula zaostaje u rastu. te ima za posljedicu iii kataraktu iIi glaukom i moze prouzrociti gubitak vida. a napose su im kratki prsti na rukama. povecanjern limfnih cvorova. sto se vidi npr. U fizikalnom lijecenju treba vazda imati na umu da je rijec 0 djetetu kojemu kostur jos nije sazrio i dovrsio rast. oprezan. naziv te bolesti je rheumatic fever. sarno sto s primjenom pripravaka kortizona valja biti vrlo suzdrzljiv jer i oni utjecu na rast kostiju i njihov kalcijski sadriaj i izazivaju cesce i teze nuspojave nego li u odraslih. No. vremenski su ogranicene i ne ugroZavaju zivot malih bolesnika. odredenom broju bolesnika prijeti opasnost od iridociklitisa koji cesto reeidivira 30 Lijecenje obuhvaca primjenu medikamenata slicno kao pri reumatoidnom artritisu odraslih.Juvenilni kronicni artritis Juvenilni kronicni artritis je upala zglobova koja zahvaca djeeu i mladez razlicita uzrasta i oba spola. u oko 50% malih bolesnika. a najznacajniji klinicki znaei su poliartritis. rjede. koreja. po velikim statistikama. ali u nekih 50% bolesnika prelazi u teski progresivni artritis. makar se mogu ponavljati. 31 . zglobovi. odnosno zvakanja). a Iatinski febris rheumatiea). naginju razvoju sakroileitisa i koksitisa i u njih ovaj oligoartikularni oblik artritisa nerijetko prelazi u spondilartropatiju nalik ankilozantnom spondilitisu koji onda u odrasloj zivotnoj dobi dalje napreduje . Primjena ultrazvuka na zglobove nije dopustena. pa jedna noga bude dulja od druge. karditis. poliartikularni je cesCi u djevojcica.· Artritis u reumatskoj vrucici Reumatska vrucica je akutna upalna bolest koja . Cjevaste kosti zaostaju u rastu jer upalno granulaeijsko tkivo iz zgloba ostecuje epifiznu zonu rasta kosti. Na lokomotornom sustavu izrazeni su jaki bolovi u zglobovima i misicima (artralgije i mijalgije). potrebni su ipak pri teskim slucajevima sistemnog oblika bolesti. obicno izrnedu 5. dakle vrucica (eng!. izazivlje i dodatne bolove. U akutnim fazama svakoga od navedenih oblika bolesti treba paziti na ispravan polozaj zglobova dok pacijent rniruje (lezi). sredisnji zivcani sustav. Opasnost prijeti sarno od prijelaza u progresivni poliartritis. Pri oligoartikularnom obliku potreba za lijekovima je obicno manja. Oni pak bolesniei s ovim oblikom bolesti. Izrazena je opca slabost. ne sarno u sagitalnoj i frontalnoj ravnini.

Takav akutni nastup bolesti obicno traje 4-6 tjedana. socijalnim i zdravstvenirn standardom. da pri ponovnom kontakru sa steptokokom reeidivira. a posebne su mu znacajke da zahvaca pretezeno vece zglobove. upala srednjeg uha iii sinusa) nenadano opet poraste tjelesna temperatura uz izrazito naruseno opce stanje. nedavno se ponovno pojavila u nekoliko navrata u vecem broju oboljelih. kad uz visoku tjelesnu temperaturu dominiraju klinickom slikom jaki bolovi u zglobovima. ali su u vrijeme lezanja korisne vjezbe disanja i kretanje okrajinama (tromboprofilaksa). to je pak razlog za sljedecu znacajku. zglobovi mogu namjestiti u bilo koji polozaj u kojem su bolovi blazi. lokaliziraju se na ekstenzornim plohama laktova i podlaktica i nestaju u roku od najvise cetiri tjedna (za razliku od reumatoidnih cvorica). a vrlo bolni i oteceni zglobovi mogu se lokalno tretirati kriomasazom. a vrlo dobro reagira na salieilate (aspirin). pa na endokardu dolazi do promjena oblika zalistaka i prstenova u srcanim otvorima i nastaju insufieijeneije iii stenoze (ili kombinaeija obiju lezija). sto znaci da se "seli" s jednog zgloba na drugi i nigdje ne perzistira dulje vremena.2 mil. ali je pri reeidivima bolesti sve cesCi. a razlog tome jos nije istrazen. afekeija miokarda oslabi srcani misie pa nastaje kardiomegalija s insufieijeneijom miokarda. a perikarditis je obicno "suh" bez eksudata. Afekeija srca ocituje se vee rano tahikardijom koja je brza nego sto bi odgovaralo stupnju tjelesne temperature i koja ne prestaje u spavanju. znatno povecava opasnost od razvoja srcane mane. Osim aspirina daju se danas i drugi nesteroidni antireumatici. Karditis se razvija razlicito cesta u (30-90% bolesnika). otada nadalje rizik od obolijevanje i od recidiva znanto je manji. sarlah. jedinica) svaka 3-4 tjedna kroz narednih pet godina. nije potrebna. nekada je ona bila cesta i vrlo teska zbog srcanih mana koje su joj bile posljedicom i imale po zivot losu prognozu. nairne. To je znantno rjeda pojava i susrece se u 5-10% bolesnika. Najcesci pocetni klinicki znak je poliartritis koji je prisutan u gotovo 95% oboljelih. Erythema marginatum. godinu zivota. a u slucaju teskog karditisa i kortikosteroidi. provoditi preveneiju recidiva redovitom primjenom benzatin-penicilina (1. da taj poliartritis ne ostavlja na zglobovima nikakvih strukturnih ni funkeijskih posljedica iii ostecenja. te da je migrantan. da je nesimetrican (razlika pre rna reumatoidnom artritisul). Artritis se i spontano srniri. Moze zahvatiti sve slojeve srcane scijenke. Vrucica dosegne i preko 39°C. Potkoini CvoriCi jos su rjedi. nehoticnih i nesmislenih kretnji udovima. Karditis je vrlo ozbiljna manifestaeija u reumatskoj vrucici. na trupu i udovima i susrece se u nekih desetak P9sto bolesnika te tijekorn vremena nestaje. nakon preboljele prve atake. Veci broj reeidiva. On se pojavljuje oteklinom i jakim bolovima.Posljednjih desetljeca ucestalost te bolesti stalno postupno opada jer se streptokokne infekcije djelotvorno lijece penicilinskim antibioticima. odresitih. Stoga je potrebno. nastaju u djece s karditisom. fizioloski polozaj. treba statickim kontrakeijama ojacati oslabljene misice. Osnovna je znacajka reumatske vrucice. obicno je to tzv. obicno rukama. akutno] fazi. cak u Sjedinjenim Americkim Drzavama. naime srednji polozaj izmedu fleksije i ekstenzije zgloba. nacelno. Danas se ona ceSte susrece sarno u nerazvijenim zemljama s niskirn zivotnim. No. je crvenkasti osip na kozi koji ne svrbi. Ipak. danas se lijeeenje sastoji prije 32 33 . odnosno sve dok bolesnik ne navrsi 18. napose kvadricepse. Tijek bolesti obicno je takav. pak. Fizikalna terapija. Potrebno je strikrno rnirovanje u krevetu jer je to jedna od osnovnih mjera za sprecavanje razvoja srcane mane. Zato se u toj. javlja se ostro ornedenim ervenim mrljama s bjelkastim sredistem. Kad pacijent ozdravi. U tom se polozaju zahvaceni zglob moze poduprijeti jastucima iii udlagom i nema bojazni da ce zaostati trajna kontraktura. da nekoliko tjedana poslije neke od tipicnih streptokoknih bolesti (angina. pa tako ne dolazi ni do formiranja upalnog granulaeijskog tkiva ni panusa. svega u primjeni penieilina (iii njemu slicnog antibiotika) kako bi se streptokoki iskorijenili iz organizma paeijenta. Koreja je odraz afekcije sredisnjeg zivcanog sustava i ocituje se postupnom pojavom brzih. pak. slaboscu misica i grimasama na lieu.

Sistemna skleroza Sistemna skleroza jedna je od bolesti vezivnoga tkiva. ta se bolest prvobirno nazivala "sklerodermijorn" (otvrdnucem koze). probavnom sustavu. pa se ono gdjekad moze privremeno i zaustaviti. zato se ponegdje u Europi izostavlja oznaka "progresivna" i govori samo 0 sisternnoj sklerozi. obicno u obliku agresije na promijenjene vlastite bjelancevine u organizmu bolesnika. 0 odredenom obliku "autoagresije".progresivna sistemna skleroza pretezno kozu. spoznat je njen sistemni karakter. odnosno "rnijesanja" simptoma i promjena medu navedenim bolestima. a vezane su na vezivno tkivo u sirem smislu. pa odatle dvojni naziv bolesti). Polimiozitis iii dermatomiozitis po gada skeletnu muskulaturu (a katkad uz to i kozu. dakIe. hoce li boljim upoznavanjem etiologije i imunoloskih proeesa ova skupina i ubuduce ostati zasebna skupina bolesti. Napredovanje bolesti ipak nije uvijek jednako brzo ni jednako tesko. Razumije se da je lijecenje tih bolesti prvenstveno medikamentno. napose u ran om stadiju. Postoje i prekIapanja. napose unutrasnjih organa. dakle bolesti pri kojima patoloske promjene pogadaju vezivo po citavom orgnaizmu. Temeljne patohistoloske promjene odvijaju se u razlicnim organima i organskim sustavima.SISTEMNE BOLESTI VEZIVNOG TKIVA Ovim zajednickim nazivom obuhvaceno je vise bolesti kojima uzrok zasad jos nije poznat. biti od pomoci. seroznim opnama. no uz to i brojne druge organske sustave. pa kako cesto nezaustavno napreduje sve do smrtnog ishoda. i moze ugroziti zivot bolesnika. pridonoseci funkcionalnoj sposobnosti lokomotornog sustava i elasticnosti koze. a to je progresivna sistemna skleroza. ali obicno ne ostavlja trajna ostecenja zglobova). au patogenezi dominiraju poremecaji imunskog sustava. jer se vee i danas zna da medu mnogima od njih ima znacajnih razlika. a neki ubrajaju u tu skupinu jos i druge bolesti. Kako se prve. a i najjasnije vidljive promjene javljaju na kozi. Sjogrenov sindrom pak prvenstveno suzne i slinovne zlijezde. prihvacen je 11 engleskom govornom podrucju noviji naziv "progresivna sisternna skleroza" (PSS). pa se govori i 0 autoagresivnim bolestima. Rijec je. plucima i dr. sreu. Medutim. 35 . Otvoreno je pitanje. Kako se kasnije otkrilo da se skleroziraiuce promjene odvijaju i u vezivu drugih. bubrezima. u jednoj od njih moze i fizikalna terapija. lokomotornom sustavu (gdje moze biti nalik na reumatoidni artritis. "Klasican" primjer takve sistemne autoagresivne bolesti je sistemni eritemni lupus koji se pretezno javlja u zena i ocituje sirokom paletom simptoma i znakova na kozi. Svima je njima zajednicki upalni karakter koji se osobito ispoljava kao difuzna upala manjih krvnih zila (vaskulitis).

u radnika kojima su ruke izlozene vibracijama (tzv. on se u mnogih zena javlja kao [edina smtenja (vjerojatno zbog poremecenog tonusa vegetativnog zivcanog sustava. Od viseeralnih organa obicno bude najranije zahvacen probavni sustav. a potkozje i misici takoder arrofiraju. NajcdCi pocetni. a nos se usilji i izduzi. to je osobito vidljivo na hrptu saka. usta budu uvucena (oko njih mogu nastati radijalno poredane sitne brazde). Poje- dini zglobovi mogu tijekom bolcsti boliti. Na plucima se razvija fibroza. Kako vezivo u njegovoj stijenei biva sve kruce. Klinidea slika. Uskoro koza postane atroficna. zivot bolesnika kraci je od ocekivanoga prosjeka. a uzrok smrti obicno su zatajanje miokarda iii bubrega. a sa stopala na list i bedro. Kretnje prstima mogu biti orezane. Promjene na kozi obicno pocnu na prstima ruku. nastaju ulceracije i sve teze troficke promjene. respektirati stanje kardiovaskularnog sustava. dio prsta na ruci) posve odumru i spontano otpadnu. Opisana pojava je reverzibilna. Slicno se moze javiti i na nogama. narocito zbog opisanih promjena na sakama. iii pri kucanskim poslovima (pranje u hladnoj vodi). Tanko i debelo crijevo takoder budu zahvaceni. ali i dijelovi prsta. Prognoza ove bolesti je losa. pa i poplave. tanka i sve kruca. Razvija se lagana difuzna oteklina pastozna izgleda i bezbolna. dok posve ne prestanu. Hauffeovim kupkama) i elektroterapije. otekline prstiju (iii drugih zglobova) te nalaz antinukleusnih i napose anticentromernih protutijela u krvi bolesnika. Zbog smanjene prokrvljenosti zila poremeti se funkeija fibroblasta. na trupu se jace mijenja koza prsnoga kosa. te ono postaje neelasticno. rnedutim. kruto i vremenom atrofira.sarna za se. Bolest je cesca u zena i ocituje se obicno u zrelijoj zivotnoj dobi. Valja. pojava i najmanjih znakova uleeracija na jagodieama prstiju. pa se transport hrane uspori. iii eerebrovaskularni inzult. dakako. 36 37 . te nekim kemikalijama. Dalje se kozne promjene sire prema proksimalno. kao npr. Pouzdanog lijeka nema. Lijecenje. pa i privremeno oteci. a njeno iskoristavanje umanji. U ranom stadiju sistemne skleroze fizikalna terapija moze biti od znatne koristi. Uzrok joj nije poznat. ali se cini da osnovu patoloskim promjenama cine vaskularni porernecaji. znati da Raynaudov fenomen ne mora uvijek biti uvod u sistemnu sklerozu. vibraeijska bolest) iii cestom smrzavanju. u vezivu opada broj elasticnih vlakana a ima sve vise kolagenih. To se najcesce zamjecuje zimi. Postupno se javlja osjecaj steznanja. Upornom kinezioterapijom treba nastojati odrzati kozu sto dulje gipkom te zadrzati sto veci opseg kretnji u zglobovima i snagu misica. zagrijavanjem se gubi. njegova pojava i pri normalnoj (a ne sarno niskoj) temperaturi okoline. Zbog atrofije sluzniee desni ispadaju zubi. Kasnije mogu krvne zile i mehanicki biti stisnute. Osobito su pak uocljive promjene koze na lieu: brazde i bore se gube. pa ih ne valja zarnijeniti s jutarnjom zakocenoscu kod reumatoidnog artritisa. provaliti kroz kozu i otvoriti ulaz za infekeiju. Medutirn. Treba podsticati cirkulaciju krvi opreznim postupcima termoterapije (npr. pa ce pripadno tkivo podleci nekrozi: na kozi nastaju ulceracije koje vrlo tesko cijele i cesto se infieiraju. U distroficnom porkoznom tkivu katkad se israloze kalcijeve soli u obliku grurnencica vapna koji mogu biti bolni. cak citava falanga ukljucujuci i kost. kao da bolesnik ima preusku rukavieu. u sklopu klimakterijskih tegoba). pa se terapija provodi simptomatski. pa i eijela saka) pod utjecajern hladnoce poblijede. a u njemu jednjak. dok na dlanovima koza moze i odebljati. pa koza na ocigled postaje tanja i tvrda. Pri doziranju vjezbi valja. ovisno 0 stadiju do kojeg je proees napredovao. Analogne promjene u vezivu unutrasnjih organa vremenom tesko ostecuju i njihovu funkciju. Sumnju da je ipak posrijedi pocetna sistemna skleroza podstaknuti ce pojava Raynaudova fenomena u dotad posve zdrave osobe. a nekroza moze dosegnuti tolike razmjere da pojedini dijelovi okrajina (npr.Bolest nije cesta: njena incidencija (pojava novih slucajeva bolesti) iznosi oko 10 na milijun stanovnika godisnje. a ona postupno pogada i srcani misic (gdje se moze ocitovati "anginoznim" bolovima u prekordiju i galopnim aritrnijama) i bubreg zbog cega mogu nastati povisenje krvnog tlaka i uremija. lice ima izgled maske. osobito ujutru. ali pravog sinovitisa obicno nema. npr. Raynaudov fenomen: vrsci prstiju ruku (gdjekad i citavi prsti. ali se ponovnim izlaganjem hladnoci ponavlja. Prema vrscima prstiju koZa postaje sve tanja. vidljivi znak je tzv. uz manji iIi veci osjecaj boli. iii nastaje iz nekih poznatih uzorka. Posebno su vazne vjezbe disanja koje treba provoditi odmah s pocetka. ili povezana s ostecenjern miokarda vrlo cest uzrok smrti pri sistemnoj sklerozi. tad nastaje opasnost od vracanja hrane i pica i od ugusenja. dugo prije smrti nastupa teska invalidnost. pa mogu otpasti nokti. ali mnogo rjede jer je stopalo zasticeno carapom i cipelom. koja nije ogranicena na zglobove.prema nekim iskusrvima . na podlakticu i nadlakticu. kako bi se bar pokusalo odloziti razvoj plucne fibroze jer je ona . otezano je gutanje jer peristalticki valovi ezofagusa (koji aktivno potiskuju zalogaj prema zelueu) postaju sve slabiji.

mehanicke prirode. ali se radioloski (za zivota) ne vide. ligarnenti i pripadni misici). ali je sigurno da ona raste usporedo sa zivotnom dobi. Vazno je zadrzati na umu da hijalina hrskavica nema krvnih ni limfnih zila. sacinjena je od oko 70% vode. S prilicnom su sigurnoscu ipak uocene neke razlike prema lokalizaciji degenerativnoga procesa: radioloski ocite degenerativne prornjene cesce su na kraljeznici i na distalnim zglobovima prstiju ruku.dok se u literaturi engleskog govornog podrucja vee dugo vremena susrece naziv osteoartritis . Oko 10% njene mase Cine stanice (hondrociti). Neki biomehanicki podaci. a moze poremetiti bolesnikovo opce zdravstvenq stanje. Tri su osnovna funkcijska zadatka sinovijskih zgIobova: osigurati medusobno glatko klizanje kostiju bez ikakva trenja. te mehanicki stabilizirati zglob kao spoj medu kostima. subhondralno kostano tkivo. sinovijska membrana. aka 12% su proteoglikani (spojevi bjelancevina sa secerima). no ne smije se zaboraviti na mogucnost da istodobno postoji neka druga bolest koja s artrozom nije povezana. u nekih se pak na rendgenskoj snimci mogu naci znatne degenerativne promjene a da ta osoba nema gotovo nikakvih (ili doista nikakvih) tegoba. glavni su sastavni dijelovi zgloba hijalina zglobna hrskavica. a jednako tako i u patoloskirn uvjetima ima zglobna hijalina hrskavica. Stoga se u razmatranju epidemiologije artroza cesto odvojeno govori 0 ucestalosti "radioloski vidljivih" iIi pak "klinicki manifestnih" artroza. za koju se u Europi uvrijezio naziv artroza iii osteoartroza .najcesca je zglobna bolest uopce. a i ponajcesci uzrok funkcijskog ostecenja lokomotornog sustava. S biokemijskog gledista. S obzirom na funkciju. dakIe. a 39 . prenositi tezinu tijela i dodatnih tereta. Epidemiologija. dok su i radioloski i klinicki manifestne artroze u zena najceSce na prstima ruku i na koljenima. a ni zivaca.DEGENERATIVNA BOLEST ZGLOBA Degenerativna bolest zgloba. degenerativna bolest zgloba nije bolest cijelog organizma. No. Pouzdanih podataka 0 ucestalosti artroza nema. to je stoga. 15% cine kolageni (razlicitih tipova). a oko 90% terneljna supstancija (matriks). te okolni sastojci (zglobna cahura. sredisnju ulogu u fizioloskim. glavna fizioloska zadaca zgloba je. Za razliku od upalnih reumatskih bolesti. Skladno sudjelovanje svih tih struktura preduvjet je za uredno funkcioniranje zgloba. au muskaraca nesto ceSce na zglobu kuka. Opce stanje ovom bolescu nece biti poremeceno. Druga je pak teskoca u tome sto cesto postoji neskIad izmedu klinickog i radioloskog nalaza u iste osobe: u nekih bolesnika s izrazenim tegobama u nekom zglobu mofe radioloski nalaz toga zgloba biri neznatan ili cak uredan. J edna od reskoca u prosudbi cestoce artroza je cinjenica da se patolosko-anatomske promjene nalaze znatno ceSce nego li radioloske promjene ria zglobovima. nego lokalna bolest jednoga iIi vise zglobova. sto se promjene na samoj zglobno] hrskavici pri obdukciji lako uoce.

Zivotna dob takoder je jedan od predisponirajucih Cimbenika. a i krvnih zila. poliartroze). Zajednicki sirnptorni su. no poslije nekoliko kretnji (iii koraka) popusta. Hondrociti pokusavaju nadoknaditi te gubitke. bol i otezano gibanje zgloba. Pretilost je dokazani rizicni faktor za nastanak artroze koljena.3. Bol pri artrozi javlja se tek nesto kasnije. tetiva i misica koji budu izvrgnuti istezanju i prenaprezanju. koljeno) ima tri znacajke: 1. pa je primjerice dokazana negativna korelacija izmedu artroze kuka i osteoporoze. kako se ta bol tipicno pojavljuje "kad se krene". udubiti se i puknuti. te od fibrozne zglobne cahure i hvatista ligamenata.ih osoba . u koju hrambeni sastojci dospijevaju iz kapilarne mreze u sinovijskom sloju zglobne cahure. iz nje rnoze krenuti djelomicna regeneracija. Klinicka slika ovisi 0 lokalizaciji prornjena i karakteristicna je za svako zglobno podrucje. sinovitis.icni faktori koji mogu disponirati za razvoj artroze. i sekundame koje nastaju pretezito na temelju biornehanickih porernecaja. po dva na svakom prstu (uz njegov radijalni i ulnarni rub). Pukotine postupno postaju sve dublje. iIi ujutro nakon ustajanja). jos nerijesenu ali zacijelo vrlo slozenu etiolosku problernatiku. Tako se razvijaju defekti (erozije) koji sezu u dubinu sve do subhondralnog sloja kosti i kroza nj do u kostanu mozdinu. dakako. stabiliziraju ga i preuzimaju na se dio terera). postupnim napredovanjern ateroskleroticnih promjena u stijenkama krvnih zila. te propadanjem kolagenih vlakana i proteoglikana u koje su ta vlakna umotana. mogu kemijski i mehanicki povremeno podraziti sinovijski sloj zglobne cahuSlika 25. ali su na osnovi iskustva uoceni odredeni riz. Kako. Pri hodanju po kosoj podlozi. a i odlomljeni komadici hrskavice. Naprotiv. . No. nazvana je "startna bol".2. moze njena povrsna lamela popustiti pritisku. Opseg kretnji zbog opisanih destruktivnih promjena ipak biva ogranicen. valja istaknuti da takve upalne epizode (pri kojirna se govori 0 "dekompenziranoj" iIi 0 "aktiviranoj artrozi"). pritisak (pri opetrecenju i kretanju zgloba) sve se vise prenosi na subhondralnu kost koja se reaktivno zgusnjuje. Patoanatomske promjene. Postranicno pak u zoni koja nije pod izravnim pritiskom. K. tako nastaju subhondralne pseudociste. svojstvo otpornostr. jer su artroze na prstima ruke i na koljenima doista cesee u zena nego Ii u rnuskaraca. ali ne i za artrozu kuka iii prstiju ruke. sjedenja u kinu. Produkti raspada matriksa. Bol pri artrozi. najranije prornjene koje su ogranicene sarno na povrsinu zglobne hrskavice ne izazivaju nikakav subjektivni osjecaj.za razliku od upalnih zgIobnih bolesti . u klimakteriju i menopauzi. prolazna upala sinovijskog sloja cahure. bez hrskavicnog pokrova. 25). ali ce tako nastati vezivna (a ne hijalina) hrskavica koja je manje vrijedna. a propadanje hrskavice se nastavlja. mnogo je kraca i slabije izrazena nego Ii ona pri upalnirn reumatskim bolestima. kongenitalna displazija kuka). 40 41 .ako u ovoj ima razlicitih tkiva. pa se smanjuje donoshrambenih tvari u zglobnu tekucinu i iz nje u zglobnu hrskavicu. a Etiologija degenerativne bolesti zglobova nije posve istrazena. a ono zacijelo mikrotraume na mnogim zglobovima. a kasnije i komadici hrskavice otkinu od podloge (fibriIacija). dakle. Doista. ali i radi usmjeravanja terapije) obicno dijele na primame kojima postanak nije jasan. a medu objektivnim znacirna su krepitacije (skripanje) pri kretnjama u zglobu te u kasnijem stadiju atrofija pripadnih misica. u nekih drugih prornjena skeleta artroze su vrlo rijetke. Mehanicki cimbenici vee se dugo smatraju odgovornima za razvoj artroze. Cesce se susrece u zena. S obzirom na takvu. pa tada nastane reaktivna bolesti zgloba (artroze). a medu njima napose posttraumatske prornjene na koljenima. neki drze da i spol ima ulogu pri nastanku nekih artroza. a cesce se javlja u ~ensk. te cesto opetovana prekomjerna opterecenja nekog zgloba. hrskavica propada. Degenerativni proces pocinje pojavom sit nih pukotina na povrsini zglobne hrskavice. nepravilnosti u gradi zgloba kuka (npr. ako i ne izrazite traume. au tu se udubinu utisne razoreno hrskavicno tkivo i dio zglobne tekucine. artroze se iz didaktickih razloga (radi boljeg razumijevanja. Na mjestima gdje subhondralna kost ostane posve gola. Pocinje osjecajern mravinjanja u jagodicama prsnju._vise generacija isre obitelji. ali regeneracija hijaline hrskavice (koliko se danas zna) nije moguca. Shematski prikaz razvoja degenerativne re. a moze potjecati od subhondralne kosti (koja dolazi pod sve veci pritisak).oko 3% razliciti drugi proteini.kod artroze ne prijeti ankiloza zgloba. nisu progresivne i tako . jer se tijekom zivota nuzno gomilaju. premda se rnogu i ponavljati. a napose na "optez:ecenirn" zglobo_vima (kuk. . bol je jaca kod silazenja a manja kod penjanja (jer se tada napinju pripadni misici oko zgloba. one postaju manje propusne. pa se pojedina kolagena vlakna. Ona se ionako hrani sarno difuzijom iz zglobne rekucine (vee je spomenuto da nema vlastitih krvnih zila). a potom se uz laganu bol pojavljuju cvorasta izbocenja na dorzalnoj povrsini prsta. iIi pri vecern operecenju (nosenje tereta). Heberdenoua poliartroza zahvaca distalne interfalangealne zglobove prstiju na rukama. od sinovijskog sloja zglobne cahure (pri popratnom sinovitisu). koji se ocituje boli i oteklinom zgIoba zbog izljeva u njemu (odatle i naziv "osteoartritis" za artrozu). Hrskavica se usporedo sa starenjem sve losije hrani. na primjeru koljena. strmini iii po stubama. nastaju u kosti regeneracijski procesi pa bujaju kostani izdanci (osteofiti) (sl. Kolagen daje hrskavici proteoglikani joj osiguravaju e1asticnost. valja objasniri pojavu bolikao jednog od simptorna artroze. Neravne zglobne povrsine pri kretnjama struzu jedna 0 drugu i pridonose napredovanju paroloskoanatomskih promjena. pa raj pokusaj ostaje jalov. Kako je ranije bilo istaknuto da hrskavica nerna vlastitih zivaca. Opazeno je da naslijede ima odredenu ulogu u nastanku istodobne artroze na koljenima i prstima ruku (dakle. Bol se ponovno javlja (iii pojacava) pri duljem opterecenju (hodanju na vecu udaljenost). Javlja se pri prvim kretnjama nakon duljeg mirovanja (npr. Napokon. zakocenost koja ujutru znade pratiti tu bol.

To je tipicno "bolno sepanje". Otezane su obicno sarno finije kretnje (npr. otprilike u sredini izmedu velikog trohantera i sakruma. Radioloski se uz degenerativne promjene vide i upalne erozije (uzure).veza i.~n~ defor. pa noga biva prividno kraca sto. rasterecenje zgloba i jacanje pripadnih rnisica.jaki. dakle. Simptomi se razvijaju i napreduju kao kod svake artroze. bolovi prestanu 1 zaostaje vidljiva promjena na ~~raJku pr~~a. Bolest nije cesta.Lijecenje i ovdje isprva obuhvaca suzbijanje boli. napose m. okruglasta i na opip tvrda jer se ra~i 0 kostanim l:boclr:ama tipicnima ~a svaku artrozu. sena zivcem opturatorijusom koji bude podrazen pri svom prolazu kroz cahuru zgloba kuka. a zahvaca proksimalne interfalangealne zglobov:. kontrak~ ture u proksimalnim interfalangealnim zglobovima. zglo? izmedu trapezne kosti (os multangulum maius) i baze prve metakarpalne kosu. pa koza moze prolazno biti crvena i. obicno fleksijske. t]. dok fleksore. No. uz bolove. Javlja se pretezito u zena odmakle zivotne dobi. Rastu polagano i mogu iznutra pritiskom podra~. vezenje 1 dr. I ovaj oblik artroze napreduje postupno.~. a sam palac se uvuce u dIan. a u tezem slucaju moze ugrozrn 1 sposobnost samozbrinjavanja. Propadanjem hrskavice olabavi se. Tu je vazno r:zl~~ovanJe od reumatoidnog artritisa: dok su pri ovome zglobovi vreten~sto ote~~lll I ot:kline su na opip mekane (zbog eksudata i odebljane ca~ur~).pravi su os. nego I posvemasnje savijanje prstiju bude otezano i ogranice~o te se osteti osno:~a funkcija sake. navodenje konca u USICU igle). valja istezati. a u fazi jacih bolova (aktivirana rizartroza) primjenjuje se kriomasaza. sman1u}~ radnu sposobnost bolesnice za mnoga zvanja.). .Ti cvoric] (nazvani i Heberdenovi cvorici) . a kasnije je difuzna u cijelom podrucju kuka.lt1 potkozje I kozu. zato i kasnije tijekom razvoja koksartroze moze bol biti lokalizirana ne sarno u kuku nego i u koljenu. iii najjaca straga u glutealnom podrucju. Artroza kuka (koksartroza) nastaje u odmaklijoj zivotnoj dobi (obicno poslije 55.~iju.I OPOZlClJa palca budu otezane. U. pn. zivot~e dobi. Cim nastane sepanje valja pri hodu rabiti stap: pri jednostranoj koksartrozi u suprotnoj ruci. jednako se dugo i jednako sigurno oslanja na obje noge. a rizartroza palca medu sekundarne artroze. jer se u njirna moze napipati eksudat i jer je koza nad njima toplija. . .p~ pala~ osim ogranicenja kretnji gubi i snagu. iliopsoas. hvatanje i drzanje predmeta. Ova pohartroza. a primjena toplog parafina je ko~~r~indicirar:a: Lagane vjezbe prstlma rusu na odmet.m. Sagledaju li se navedene degenerativne bolesti na zglobovima sake sa stajalista njihova postanka.deV:lp~IJu. Operativna ugradnja totalnih endoproteza u ovoj zglobnoj razini nije dala ocekivane rezultate. a ta je bol prene.atlllJlh funkc~Jski~ smetnji. a gdjekad i ankiloza kojeg malog zgloba.~?plija. f~Zl ?ok cvonci rastu i koza je iritirana.). v iii u blagu ulnarnu iIi ra?ijalnu . pa ne sarno pruza~Je. . Kad. a opisana je u osoba oba spola.Lijecenje ne dovodi uvijek ~o zeljenog ~ezultata. lijekovima i elektroanalgetskim postupcima. u hodu nastaje sepanje tako da se pacijent mnogo krace oslanja na nogu bolesne strane. Vremenom mogu nastati kontrakture. u zglobu kuka razvija se kontraktura u polozaju fleksije. i to u zvanjima gdje je potrebno udara~l prst~~a (pisanje na plsace~ stroju.nJe~ stepenica ).Lijecenje se usmjeruje na suzbijanje bob 5: 42 43 .~cija uvelike utjece na funkcijsku sposobnost sake u cjelini jer fleks. Oblikovanj~ cvorica vkadst~ prethodl pOJa~~ sltlll. ali mu Je prognoza losija nego n Heberdenove poliartroze. Rizartroza palca ruke zahvaca "korijenski" zglob rucnog palca. godine) u osoba oba spola. opls.zrn~ lece~ I ~ad un ~e rast sponatno zaustavi. a kao sekundarna artroza nesto je cesca u zena kad se razvije na osnovi prirodene displazije kuka koja je cesta u djevojcica nego Ii u djecaka. lako rjede.t~ofiti. a dulje na zdravu nogu.lo. U odnosu na gibljivost.zmed~ ~os. no saka je u cijelosti ipak funkcijski ostecena. Ta ~palna reakC1!a ~brzo. ali sarno ekstenzora i vanjskih rotatora. Napreduje Ii bolest unatoc poduzetom ispravnom lijecenju. treba lokalno primijeniti kri?masaZu ~h kn?kupku. jedne krace noge ili jednoga vee dugo ukocenoga koljena. sviranje glasovira i sl. Bol se isprva osjeca sprijeda u preponi. tj. Nakon nekoliko godina trajanja bolest spontano zastane. iako one moze ostati posve zdravo.Kako se rast cvonca uVIJe~ spontar:o zauvstav~. Osim bolova koji su cesto .avlja~ja ne~ih . artroZ1_J~ o:ekhna kvrgava. .~d hrska::ic~ i kostanoga tkiva.koja mo:: nagrditi ljepotu zenske ruke ali obicno ne zadaje zn. pa i nernoguce. cvorrci dos~gnu sVOJU~onac~u velicinu. napose u onih koje su tijekorn ziv. gdjekad se bol ponajprije osjeti u koljenu iste noge. _pa b~za frYe m~ta. abdukcije i vanjske rotacije. Erozivna poliartroza (ili upalni osteoartritis) je osebujna kombinacija degenerativnih promjena na proksimainim i/ili distalnim interfalangealnim zglobovirna prstiju ruku s upalnim procesom na sinovijskom sloju cahura tihzglobova. Moze doci I do defor~aclJe u distalnorn interfalangealnom zglobu tako da di~~al~a falanga do~~. a cvoriCi obicno dosegnu odredenu velicinu (ne vecu od. a pri obostranoj u dominantnoj ruci.h gelatinoznih cista koje su nalik na ganghone. prolazi. a jace bolove moze se SUZblJaUanalgeticima. . je~ Bouchard<?va dovodi do fleksij:ke. Zbog bolova. najranije se ogranici unutarnja rotacija zgloba.ota obav!jal~ teze dornacinske poslove ili naporno radile rucni rad [pletenje. grad:en!.vr.. gdje bolesnik zbog toga hoda sepajuci ali.~arpaIne kosti subluksira prema radijalno 1 tv~n VldlJIVOIzb<. Misiei tenara vreme~o~ atrofIraJl.>ce. odatle je dobila i naziv (starogrcki riza = korijen). Postupnirn ogranicavanjem kretnji. a sastoji se u opreznoj ali i upornoj kinezioterapiji. Kinezioterapiju ne valja forsirati jer ce se time zglobne hrskavice ovog malog i vulnerabilnoga zgloba jos vise razarati. kako ga nista ne boli.. ipak se moze dogoditi da i sposobnost ob. onda se Heberdenova i Bouchardova poliartroza mogu svrstati medu primarne..poslov~ b~de ogranicena. ostaje kao posljednja ali i ucinkovita mjera operativna ugradnja totalne zglobne endoproteze.~ bolovi tada vecinom nestaju. u fleksijsku k?ntrakt~ru. sve vise otezava kretanje i hod. nije potrebna intenzivna terapua.lJa. Razvija se u rnahovima s jakim bolovima i oteklinom spomenutih zglobova koji tada klinicki doista izgledaju "upaljeni'' jer su oteceni. Bouchardova poliartroza takoder je znatno ceSca u ze?a odmaklije. za razliku od "bezbolnoga sepanja" koje je rezultat npr.

a opseg kretnji odrzavati u optimalnoj velicini pri cemu je najvaznije ocuvati punu ekstenziju. davati prednost vjezbama snazenja kvadricepsa. jer bi izazvalo daljnja ostecenja. odnosno medijalni i lateralni) koji ublazuju opterecenja i udarce u tome zglobu. poremecenom rastu zubi iIi nepravilnom zagrizu. misic kvadriceps atrofira i koljenu pri- 44 . artroza lakta kadsto susrece u radnika koji rade s pneumatskim cekicem. tako se moze osjeriti. osjetit ce se prilikom fleksije i ekstenzije koljena fino skripanje koje potjece od neravne hrskavicne plohe u zglobu izmedu patele i femura. Tijekom razvoja gonartroze cesto se javljaju popratni upalni mahovi (aktivacija ili dekornpenzacija artroze) koji se na koljenu osobito jasno zamjecuju oteklinom. a ipak prisutna bol djeluje na pacijenta kao trajno upozorenje da svoj bolesni zglob stedi od prekomjernih napora i opterecenja. cipela). a kamo Ii postici regeneracija hijaline hrskavice. najsigurnije se dokazuje pokusom "balotiranja patele". a prstima druge ruke vrse se okorniti pritisci na patelu prema njenoj podlozi. treba imati na umu da za sada nema znanstveno provjerenog sredstva kojim bi se degeneracija hrskavice mogla zaustaviti. podsticanje na opcu [izieku aktivnost i odgovarajuca edukacija bolesnika. Lijecenje. skripanju svjezeg snijega pod koracima (glasne i grube krepitacije nisu tipicne za gonartrozu jer nastaju iz mnogih. Ako u odmaklom stadiju konzervativne mjere zakazu. toplijorn kozom i prisutnoscu izljeva u zglobu koji se pipanjem moze dokazati. zgusnuce (skleroza) subhondralne kosti. Istodobna prisutnost svih tih obiljeZja nije nuzna. jacati m. Kinezioterapiju valja izvoditi iskljucivo u rasterecenom polozaju. jer posve blaga. a potom se opet podize.Artroza koljena (gonartroza) takoder je bolest zrelije zivotne dobi. kao ployak u tekucini (sl. Prethodne deformacije u obliku varus a ili valgusa takoder se povecavaju i bolesnik moze postati nepokretan. hrskavicne plohe na straznjoj strani patele i prednjoj strani donjega okrajka femura stalno su u izravnom dodiru. otprilike. potvrditi radioloski.kako patela pod pritiskom prsta udara 0 svoju podlogu. Laboratorijske pretrage ne pridonose sigurnoj dijagnozi. No. Lijekovi imaju jedinu svrhu da pacijentu ublaze bol. a ne u femoro-tibijalnom zglobu. sarno sto . te artroza temporo-mandibularnoga zgloba pri de formacijama mandibule. one se i stalno taru. kvadriceps i cuvati sposobnost potpune ekstenzije zgloba (zabranjeno je stavljanje jastucica pod koljeno!). Pri tome nije nuzno da se bol potpuno ukloni (iako ovo u prvi mah izgleda nehumano!). Pasivno "razgibavanje" je kod svake artroze zabranjeno. Dijagnoza artroze rnoze se. Te fine krepitacije slicne su. Dekompenzirana (aktivirana) artroza lijeci se mirovanjem. jer se iz iskustva zna da izrnedu morfoloskih promjena na zglobu i bolesnikovih trenutacnih tegoba nerijetko postoji neslaganje. djelujuci kao amortizeri medu vagonima vlaka. U razvoju gonartroze valja imati na umu da ona uvijek pocinje u patelo-femoralnom. Dokaz postojanja izljeoa u koljenu pomocu znaka "balotiranja patele". Pri fleksiji koljena misic kvadriceps pritiskuje patelu 0 femur.se postupno ogranicuje kretnja ekstenzije.U lokalnom lijecenju "mirne" gonartroze vazno je obratiti pozornost na osovinu cijele noge (eventualna korektivna osteotomija!). opskrbiti stopalo potrebnim pomagalom (ulozak. nadziranje tjelesne tezine. Tako se npr. prisutnost osteofita i pseudocista. 5 natkoljenica tik iznad koljena pa se blagim pritiskom prema koljenu "isprazni'' gornji recesus koljenskoga zgloba. artroza akromioklavikularnog zgloba u transportnih radnika koji nose teze terete na ramenu. S obzirom na to da se neki lijekovi u novije vrijeme preporucuju za "lijecenje artroza". napose periartikularnih uzroka). dakle prema femuru. Artroze ostalih zglobova ili zglobnih podrucja su rjede. Osnovni simptomi isti su kao kod ostalih artroza. ceSCa je u zena i cesto "sekundarna" pri deformacijama osovine noge. U terapijskom su programu vazne opce mjere: hrana. drobljenje i odlamanje ionako vee ostecene hrskavice. Vrlo rijetko se moze naci artroza radio-karpalnog zglobnog podrucja u profesionalnih boksaca. osim na temelju opisanih tegoba i klinickog nalaza. pri cemu se jednom rukom obuhvati jeti fleksijska kontraktura. Pregledom bolesnika mogu se jasno utvrditi krepitacije pri kretanju koljenom: polozi Ii se dlan jedne ruke na koljeno pacijenta preko patele. 0 fizi45 Slika 26. Razlog tome je mehanicke prirode: prostor izrnedufemura i ribije sadrzi dva meniska (tibijalni i fibularni. pa kako svaki covjek tijekom dana stotinu puta savija i pruza svoja koljena. U stadiju aktivirane artroze moze sedimentacija eritrocita biti prolazno ubrzana. Na rendgenskoj ce se slici moci naci sva cetiri obiljezja artroze koja su opisana kao tipicne patoloske promjene: suzenje zglobnog prostora. artroza prvog metatarzo-falangealnog zgloba pri deformaciji noznoga palca u obliku haluksa valgusa. Ovdje treba sarno ukratko sazeti nacela lijecenja bolesnika s degenerativnom bolescu zgloba. patelo-femoralni zglob nije nicim zasticen. 26). ali i pri izrazenijim deformacijama stopala. pa sarno u slucaju dvojbe pripornazu iskljucivanju drugih bolesti. jer njihova pojava ovisi 0 trajanju i razvojnom stadiju artroze. osobito valja imati na umu da velicina vidljivih promjena ne mora u potpunosti odgovarati intenzitetu tegoba koje bolesnik tog casa osjeca. Naprotiv. . Na odgovarajucim mjestirna vee je ukazano za lokalne mjere. (s posve pruzenim koljenom!) i lokalnom krioterapijom. moze se zglob koljena nadomjestiti tatalnom zglobnom endoprotezom. a utvrdeno je da je pri dubokom cucnju pritisak u patelo-femoralnom zglobu deset puta veci od tjelesne mase tog covjeka. kad postoje genua valga (X-noge) iIi genua vara (O-noge).

kao preventivnu mjeru da se sprijeci nastanak artroze. godine zivota pacijenta. Kad je pak artroza znanto uznapredovala. napose na nogama. upala. tj. Degen~rativna.(iIi simptomatske) koje nastaju nakon prethodnih ozljeda. Kao i ~rt. Svaka kretnja kraljeznicom zapravo je zbir pojedinih manjih pokreta sto se odvijaju izmedu dvaju susjednih kraljefaka. 6) zglobna ploha sakroilijakalnoga zgloba. 9) trticna kost. deformacija i dr. bolest kraljeznice je klinicka manifestacija njenih degenerativnih promJena koje nacelno slice degenerativnim promjenama zglobova. izvanredno je gibljiva. 7) promontorij. da je nestabilnost zgloba. a omogucuju ih strukture koje se nalaze u tom meduprostoru. napose stoga sto nastaju djelovanjem slicnih. No medu njima ipak ima znantnih razlika koje su uvjetovane anatomskom gradom kraljeznice: ta je grada znatno slozenija od one perifernih zglobova (s1. 4) interoertebralni otvori (forameni). tako i u postoperacijskom osposobljavanju za svakodnevne. 5) zglobni nastavci.Medu operativnim metodama mnogi preporucuju pravodobne korektivne osteotomije pri statickim deformacijama. biornehanickihcimbenika. no valja ponoviti na ovome mjestu. Crtei kraljeinice u profilu: 1) spinozni nastaoci. No. 8) kriina kost. kako je "vijek trajanja" endoproteze ipak ogranicen. prouzrocena iskljucivo misicnom slaboscu! . tak~ se i deg~r:e:a:ivne bolesti kraljeznice mogu prema postanku podiJehu na pnmarne (Ill idiopatske) kojima uzrok nije pouzdano poznat. kako se endoproteza ne bi morala vise puta mijenjati. kako u fazi predoperacijske pripreme (npr.kalnoj terapiji bilo je rijeci kod pojedinih artroza. Zbog toga je prostor izmedu dva susjedna kraljeska 7 Slika 27. do koje dolazi tijekorn razvoja artroze. Kraljeznica Cini osovinu covjekova trupa i. Pri odluci za operaciju od ve1ike je vaznosti ciljana kinezioterapija i edukacija bolesnika. i sekundarne . pa zbog statickih poremecaja.f(?ze. 46 47 . a potom i za profesionalne aktivnosti. kad je "zdrava". . indicirana je primjena totalne zglobne endoproteze (resekcija iii artrodeza izvode se danas iznimno rijetko). DEGENERATIVNA BOlEST KRAlJEZNICE . 27). 3) zglobne plohe za rebra. 2) interoertebralni diskusi. prethodno ucenje hodanja sa stakamal). nastoji se s operacijom pricekati do navrsene 60.

Zbog naved. a pri reklinaciji primicu. skle-roza pokrovnih ploha kraljezaka i prisutnost osteofita. interspinozni i supraspinozni ligament. U njihovoj okolini lukovi kraljezaka rnedusobno su povezani cvrstim iutim svezama (ligamenta flava) sacinjenirna tak~der od ~ustog: fi~roznog tkiva . Oko nje je vezivni prsten. Prema tome. Ako oni osobito bujaju na dorzalnoj strani. naJpnJ~ ~anJe. sto se na rendgenskoj slici moze vidjeti kao diskartroza (tj. Stoga je. 28): 1) prednji. a ujedno i kao amortizer koji ublazuje sva aksijalna opterecenja na kraljeznici.iako nije graden kao pravi zglob ment: 1) interkorporalni prostor. tako sto intervertebralni disk omogucuje pokrer. a intervertebralni zgIobovi mu odreduju smjer i opseg. tj. Svaki od njih sadrzava tri prostora (s1. tim) uncinatnirn nastavcima. ali promijenjeni disk ipak u sebi sadrzi potencijal za razvoj buduce boles~l. 3) inters inozrza artroza. a imaju i malene meniskuse (poput onih u koljenu) koji se pri naglu nezgodnu pokretu mogu uklijestiti i prouzrociti blokadu toga zgloba. One mogu ~apo.. 2) sluzi gibanju. om ogucuje kretnje interarkuami prostor. ~a vratnoj kraljeznici postoji jos jedna anatomska osobitost: straznji dio pornJe pokrovne plohe trupa 3. elasticna i djeluje kao "kuglicni lezaj" koji omogucuje kretnje medu susjednim kraljescima. a sadrii intervertebralni disk te prednji i straznji uzduzni ligament. pa se hrani "polagano".vne plohe dvaju susjednih trupova kraljezaka se priblize. obavijeni su cahurom koja je takoder tipicne grade. 4) unkartroza. Vertebralni se dinarnicki segementi nalaze od razine C 2/3 sve do L5/Sl. kao i hrskavica u perifernim zglobovima. na gibanje intervertebralni zglobovi odreduju srnjer 1 opseg kretnje. segmentum mobilitatis: njem. U prednjem. tako nastaju protruzija iIi prolaps diska. mogu strsiti u vertebralni kanal i izazvati znatne neuroloske promjene i smetnje (radikularne boli. Zbog toga na tim mjestima nastaju kostane rubne apoziciie U obliku kostanih izdanaka koji su nalik osteofitima kod artroze perifernih zglobova.kana. tkivo. pa-restezije. Na-kon odredena vremena. Dakle. Interuertebralni disk graden je od jezgre (nucleus pulposus) i cvrstog vezivnog prstena (anulus fibrosus). u odmaklome stadiju degenerativnog procesa. veoma cvrst jer mu se niti ukrizuju i urastaju u kost trupova susjednih kraljezaka. na rend-genskoj se slici moze jasno razabrati su-zenje intervertebralnoga prostora. nastavci pri inklinaciji medusobno razrnicu. do 7. 2) srednji "interarkuarni" sadrzi intervertebralne zglobove sa svojim cahurama te intervertebralne otvore kroz koje pro laze zivcani korijeni i krvne i limfne zile. na interoertebralnom disku. pak. Bewegungssegment. inte~korpor~ln. cervikalnoga kraljeska izdignut je. Okruglasta je. difuzijom iz okoline. omeden je hrskavicnim pokrovnim plohama dvaju susjednih kraljezaka. Vazno je rmati na umu da svaka degenerativna promjena diska ne znaci autornatski i "bo~est". pa se i nazivaju osteofiti. S ob~irom. obicno nazivan "intervertebralni" prostor. N a temelju takvog. a da ne izazivlju klinickih tegoba. 1 Interoertebralni zglobovi gradeni su jedanko kao i periferni zglobovi na udovima. taj interkorporalni prosSlika 28. pa tako prijece da nukleus pri nag lim kretnjama iii operecenju ne isklizne sa svoga sredisnjeg mjesta. kao i ligamenti i hrskavicne pokrovne ploce kraljezaka. a potorn osteohondroza). 3) straznji. braditrofno je tkivo: ono nema svojih krvnih zila.nazvan vertebralni dinamicki segement (lat. izlozeno razvoju degenerativnih promjena.:cen prema gore i lateralno. Spinozni se. Kretnje kraljeznicom izvode se. sagledava se danas postanak i razvoj njenih degenerativnih promjena.ceti vee prije 30. a u fibroznom prstenu nastaJu. . funkcionalno-anatomskog pogleda na kraljeznicu. zbog pojacanog pritiska na njih kostano tkivo se u njima zgusne (sklerozira). Degeneratione promjene u suzenju interkorporalnih prostora vertebra/nom dinamiikom segmentu: kostane apozicije na (ranije spomenu1) diskartroza. u kojernu vrijede odredeni bioloski zakoni i mehanicke sile. i degenerativnu bolest kraljeznice treba u njenoj genezi i lokalizaciji promatrati na pojedinom vertebralnom dinamickom segmentu. osobito tijekom starenja i pri opetovanim (makar i neznatnim) ozljedama lito se obicno naziva sumacijom mikrotrauma. Znatnije suzenje interkorporalnog prostora moze toliko zblizit! trupove kraljezaka da se oni na svojim rubovima medusobno taru. 3) interspimedu kraljescima. intervertebralna hondroza. a potom 1 vece pukotine zbog cega moze nastati i potpuni preki~ kontm~lteta vla.emh promJena suzuje . I na tome mjestu mogu nastati degenerativne promjene. Sve to spomenuto nozni prostor. Vertebralni dinamicki segtor . U pu~roznoj )ezgri smanj~je se kolicina tekucine.t 29. Jezgru cini galertna masa koja sadrzi mnogo tekucine. koji obuhvaca prostor izrnedu dva susjedna spinozna nastavka.se mt~rkorporalni prostor u svojem okomitom promjeru 1 pok~o.om pro~toru vertebralnog dinamickog segmenta najznacajnije se promjene zbivaju na njegovu sadriaju.Na vratnoj kraljeinici nastaju pri jacem Slik. go dine zivota. tj. odnosno lz". pareze iIi spasticna stanja). tj. pa tvori jedan izdanak koji je nazvan processus uncinatus. ali tocnije "interkorporalni" jer se nalazi medu trupovima kraljeiaka. Zbog 48 . tj. dakle. 2) spondilartroza. prema Junghannsu)..

luk kraljeSka nije rascijepljen). susjedni rubovi spinoznih nastavaka sklero~iraju~ sro s~ na rendgens~?j slici moze vidjeti.enta (podrucje diska. Osim ovih anatomskih promjena nastaju pri suzenju interkorporainog prostora i funkcionalni porernecaji. kOJ1J~ siabo pokretan ili sasvim nepokretan. Tu su dis~u~i pri kretanju.a~. na jednome njenom dijelu odraz~Ju I na d~g~m . 31).pojacanog pritiska na njih pocnu na njima bujati osteofiti i tako nastaje unkartroza (s1. 3) nastajanje osteofita. oni mogu suziti intervertebralni foramen.ak .a funkcIJs~a CJ~~ma. Interuertebralni instabikao kod artroze bilo kojeg perifernog litet: 1) dehidracija i degeneracija zgIoba. U onim dijelovima kraljeznice gdje su zgIobne plohe intervertebrainih zglobova postavijene koso te teku od naprijed-gore prema natrag-dolje. 2) pucanje i nastaju najcesce od preopterecenja tih zglosmeiuravanje niti anulusa Jibrobova zbog porernecene stabilnosti u vertezusa. U sredini: protruzija diska.:~raJuclm ~endgensklm snimkama. ali i obrnuto. Sve . Lijevo: normalni disk. pojacane kifoze natrag (retropozicija iii retrolisteiIi Iordoze). kod skolioze. 6) spondilartroza. pri izrazitim anatomskim promJenama (napose ako postoje veci prednji ili lateralni osteofiti koji ne diraju u zivcane i zilne strukture) smetnje mogu biti minimalne ili ih uopce nema. sto se naziva interuertebralni instabilitet (nestabiini segment) (sl. kao sto to biva kod skolioze. Demo: dorzolateralni prolaps diska. "lazna" spondilolisteza.omjen~. stajanju i sjedenju na1vIse opterecem. 50 51 . smanji se tenzija u uzduznim Iigamentima. kad se interkorporaini prostor suzi. ili prema naprijed (pseudostati i pri promijenjenom obliku i polozaju spondilolisteza).l III lumbalm dio}. Zbog medusobnog trenja.c~o~ nego naRose din~mic~o.a to su mjesta gdje jedan dobro pokretan dio kraljeznice prel~zl u drugl. Prema t<:me.. Zato upravo na tim mjestima naJcesce susrecemo diskartroze. Postoje dvije skupine takvih sindroma: vertebralni i vertebrogeni. unci~~tm ~as. takvo se stanje naziva interuertebralnom ankilozom. Na rubovima zglobnih ploha intervertebrainih zglobova mogu. ukocenjem toga segmenta. 29). spondilartroza moze naza). degenerativne prornjene u interspinoznom prostoru nastaju sarno u slucaju kad se spinozni nastavci medusobno priblize j taru. 0 lokalizaciji promjena unutar pojedinog vert~bralnog dl~~~lckog. No. 30). a spomenuti ga osteofiti premoste. Ako se pak inrervertebralni prostor maksimaino suzi. iii pak skleroza pokrovne plohe trupa krazbog promjena fizioloskih krivina kraljeska. 5) klizanje kraljeska prema ljeznice (npr. Ta je promjena poznata pod nazrvom mterspmozna artroza III Baastrupov sindrom. 4) bralnom dinamickorn segmentu.~: 1Za~lvaJu6 ~a njima morfoloske promjene...llI. Prema istorn mehanizmu moze doci do klizanja ustranu uz izrazenu ro3 taciju (Iaterolisteza). . pa se stoga govon 0 "bolnim sindrornima kraljeznice". jer ona I JestyJ~dn._Fas~ ce~to. pa su stoga I vulnerabilni.mterspmozm pro~tor). nastati osteofiti.Stoga za procjenu stanja bolesnika s degenerativnom bolesti kraljeznice odlucujucu ulogu ima funkcijski pregled. sto narusuje stabilnost vertebrainog dinamickog segmenta: on postaje Iabav i pokazuje znake patoloske gibijivosti. tor~kaln. To biva kad su ti nastavci masivno razvijeni. pri kojoj budu preoptereceni intervertebralni zglobovi. Tako nastaje retrolisteza (retropozicija). jer za razliku od "prave". tj.klmlcke S. S[ika 31. ~aljeznicu t~~ba s ~i~mehanickog stajalista uvijek sagledavati citavu. Na intervertebralnim zglobovima razvijaju se degenerativne promjene analogno Slika 30.t~v. ~~generat~vne promJene naJcesce nastaju na donjem dijelu vratne i na donJ~~v dijelu sla?1t>:ske kraljeznice . Nairne. pr. Pri tome valja imati na umu. te 0 podrazaju iIi kompresiji susjednih zlvcamh Illl! ztlmh s. .o~isane degene~ativn~ promjene na kraljeznici mogu se prikazati odgo. dIJeIovl. sto se naziva pseudospondilolisteza (tj. D~generativne promjene naJ~esce nastaju tame gdje je mehamcko opterecenje najvece .l~ptome 1 zna~e.tru~tura. intervertebralni zglob. pa i spinalni kanal i tako izazvati neuroloske i vaskularne smetnje. iIi kad je fizioloska lordoza lumbalne kraljeznice jace izrazena (hiperlordoza). One se nazivlju spondilartroza i nukleusa pulpozusa. zglobnih nastavaka na kraljescima. moze doci do klizanja gornjega kraljeska nad donjim prema natrag. Dominantni simp tom u klinickoj slici je bol. segm. funkcija toga dinamickog segmenta se posve izgubi. da cesto poston nesklad izmedu subjektivnih tegoba i radioloskog nalaza: bolesnik moze uz minim~lan radi<:loski nalaz imati velikih poteskoca. dakako uz podrobnu anamnezu. Napokon. fU~~:l!ske por~mecaJe III p. kao i kod svake peri ferne artroze.i to ne sarno statJ. a i protruziju i prolaps intervertebralnog diska (s1. ~lini~ka slika ?~i~i 0 raz~je~taju degenerativnih promjena na kraljeznici iceroilealni. Tada gornji kraljezak rnoze prema svojem doni ern susjedu kliznuti naprijed.

torakalni ili lumbalni.. N ajceSce su izazvani degenerativnim promJ~~ama lI~terve:tebrallllh zglobova. ogranicena na jedan od odsjecaka kraljeznice: cervikalni.ei~avog zivea~og spleta ~ kr.:. dio kraljeznice koji je degenerativno promi!en!en i bol~vi se pr~tom ne SIre u ~dalJene regije. Ti bolovi nikad nemaju radikularni karakter jer nisu ni izazvani podraiajem korijenova spinalnih zivaca. Najcesce se javljaju pojedinacno. pn Sp0'. 32). pa ce se bol<. D~klegod se diskus pormce sa svog leiista ali ga anulus ipak usplJeva zadrzati u . prigodom nekog brzog i nezgodnog pokreta glavom i vratom.z onog zlvca. mucninom.dOCI. Degenerativne promjene intervertebralnih zglobova (koje se nazivaju spondilartroza) mogu se.oza.) mogu se ponavljati.al~a hiperlor?. Vertebrogeni bolni sindromi nazvani su ovako stoga sto im je uzrok. pa se nikad ne sire duz zivaca. tonus im je povisen i kretnje su ogranicene. ako uz to nema i odredenih simptoma. donjoj lu~balnoJ ~raIJez~lcl. Torakalni sindrom obicno nastaje postupno i najeesce je posljedica jedne od deformacija torakalne kraljeznice (skolioza. iako je moguca istodobna pojava na dva. od koristi je lokalna primjena topline. ali s~ ocituju podalje od nje. doduse.? s~. da sam radioloski nalaz osteofita na trupovima kraljezaka ne predstavlja "bolest" u klinickom smislu. ~o: kalni bolovi izazvani degeneracijom diska postoje sarno dotle. a one p~lhkom}~g rastezanja bivaju nadrazene. pa ce se razviti cerviko-cefalni bolni sindrom s glavoboljom. obicno nanize od promijenjenoga zgloba i ponesto ustranu.. Oni nastaju stoga sto protrudirani lit pr?~a~lrafl1 nukleus intervertebralnog diskusa prodre prema vertebralnom kanalu lit mtervertebralnom foramenu. 3) kompreslJ~ vert~bralne arterije ilili podraiaj oratnog simpatikusa zbog unkartroze. ali takvo sirenje bolova doseze sarno u tzv.lzlazi lZ kraljeznicne mozdine. u nekim zvanjima. ocitovati i bolovima podalje od same kraljeznice. 4) trenje penosta medu spinoznirn nastaucima pri interspinoznoj artrozi. bolovi ce biti lokalizirani na taj osteceni segment. odnosno drzanja glave i vrata u nefizioloskom stavu. Kada pak na vratnoj kraljeznici nastane unkartroza. i dr.:n: .p~l degenerat~~fl1m p~omJenama ." lflterspm~~n?~ prostoru nastaju sarno u lumbalnom dijelu kraljeznice. tipican nalaz je povisen tonus pripadnih misica i ogranicenje kretnji.1tnogu. napose na violini. sviranje na nekim glazbalima.>viprosiriti ~a perif~riju d. Zato se i lijecenje odreduje prema simptomima i funkcijskim poremecajima koji se razvijaju na temelju opisanih degenerativnh promjena. ili pak postupno zbog "prisilnog" polozaja. Tak. Temelj im je jedna od ranije opisanih degenerativnih promjena.~olovi z~~g. a iznimno rijetko na sva tri odsjecka.dakle u nedaleku okolinu.e 1 nu~eus pr?lab~r~. Vertebralni bolni sindromi Vertebralni bolni sindromi su lokalizirana bolna stanja. 52 . Cervikalni sindrom nastaje iii naglo. Ocituje se bolovima na straznjoj strani vrata (u siji). Ta~o nastaje cerviko-brahijalni bolni sID?rom . MisiCi leda su bolni. tada osim lijecenja valja procijeniti i sposobnost za daljnji rad na takav nacin. no ako su izazvane prisilnim polozajem glave i vrata na radnome rnjestu (npr. 2) sznooitis intervertebralnoga zgloba u aktioirano] artrozi. izazrva ih. osteofiti na intervertebralnim zglobovima jace udube u intervertebralni foramen. Prema lokalizaciji na kraljeinici. odn~>SJ:~o postanak (dakle: geneza) u degenerativnim p~om!~~ama kr~ljez.l~mbols~lalgija) pri degenerativnim promjenama ~a. Tegobe obicno prolaze za nekoliko dana. I . pa podrazi ili komprimka korijen spinalnog zivca u tome ~~gmentu (sl. produljeni ce uncinatni nastavci podraziti stijenku arterije vertebralis (koja prolazi kroz otvore na po~ precnim nastavcima vratnih kraljezaka). misica trapeziusa i levatora skapule. Pri palpaciji osjeca se pojacani tonus paravertebralne muskulature. ali bez konflikta sa ziveanim ili zilnim strukturama oko kraljeznice. .1llte. kao sto su rad na kornpjutorima. te lumbosakralni bolni sm~r?m (koji s': nazl:a. Na kraju valja ponoviti. vrtoglavicom i dr.nice. bolovi uvijek lokalizirani u sarno lumbalno podrucje I nikad se ne SIre na periferiju. Uzroci bali pri degeneratiunim promjenama u uertebralnim d~namickin: segmentima: 1) podraiaj spinalnoga ko~jena z~og protruzije iii pro0-psa diska. pojacana kifoza..oz ruku I. projekciono podrucje tih zglobova . a time i straznji vratni simpatikus koji prati tu arteriju. najcesce ka~ posroji (~h z~og neke patoloske promjene nastane) lu~b.osi~e duz .rko:poral~om pros tor?. . naIme. torakalni i lumbalni. Osim bolova.Vertebralni bolni sindromi ocituju se bolovima koji su ogranice~i na onai. d~k degener~~lVm proces nije prouzrocio raskid fibro~~og anulusa . moguca su tri vertebralna bolna sindroma: cervikalni. Ce~~kobrahijalni sindrom moze kadsto nastan I kad se. a obicno se mogu napipati i bolne miogeloze.ldllartrozl. promJ. kojemu je korijen podrazen. Lijecenje obuhvaca rasterecenje vratne kraljeznice lezanjem na jastucicu koji podupire vratnu lordozu. diskusa (ali bez pomaka nukleusa pulpozu~a) i interspinoznih prostora. Tada se bolovi p:. koji u mnogome nalikuje migreni. ~astezanJe anulusa fibrozusa u kojemu ima senzibilnih ziveani~ niti. iii privremenim stavljanjem Schanzova ovratnika. Lijecenje obuhvaca 53 ---Lt Slile« 32. pa i prijeci u kronicno stanje. a i blaga rnasaza.do~)e vratne kraljeznice. koji se mogu siriti rnedu lopatice i postranicno do ramena. kifoskolioza). Kada pak anulus pukn.~e do nadrzaja iii cak kompresije korijena spinalnog Zlvca koji na tOJ razllll. stoga se i nazivaju "pseudoradikularnim" bolnim sindromima.

ti. ipak s~ vertebr~~elll s. a ociruju se podalje od nje (grc. vazoaktivne tvari kojima se nastoji poboljsati cirkulacija krvi.vlit p. jos je jasnija njihova raspodjela na saci: korijen C6 projicira se u palac i dio kaziprsta.estenje . pa vrtoglavice. .n:g? sarno uklij. tj. Prolabirana jezgra diska iii osteofiti podraze susjednu ZIVcanu ili zilnu strukturu i izazovu smetnje koje se protezu duz zivaca (iii ziveanog spleta) kojemu su podrazeni spinalni korijeni.rasterecenje i blagu masazu.ograllleena}~ na podrucje "kriza". Kretnje u ramenu mogu biti prolazno ogranicene (sto se ne smije zamijeniti sa humeroskapularnim periartritisom). 33). unkar~. u zahvacenoj ruci obicno osjeca i parestezije. Lijecenje u akutnom nastupu trazi potpuno mirovanje u lezecern polozaju. a bolne miogeloze valja oprezno smeksavati lokalnom primjenom ultrazvuka iii posebnom tehnikom rucne masaze (gelotripsija). Cerviko-brahijalni sindrom karakteriziran je bolovima i smetnjama osjeta koji se iz vratne kraljeznice sire u jednu ruku (a rjede u obje istodobno). pn hvatistu glutealnih misica. a i podraziti periarterijski splet simpatikusa i tako porernetiti cirkulaciju u vertebro-bazilarnom slivu. Uz to su indicirani i lijekovi.kad je slican migreni. pri radu s nepovoljnim polozajem glave i vrata iii zbog nefizioloskog polozaja giave na jastuku u tijeku nocnog odmora. dok su na dorzalnoj strani podlaktice srnetnje pri iritaciji korijena C6 pretezito na radijalnoj.~ome sto potjecu od k~aljeznice..). dakle. Pri pregledu uocava se da pacijenr ddi giavu u antalgicnom polozaju. lokalnu pri~je~u topline (ali lije~nik mora prethodno utvrditi da nije posrijedi prolaps diska. ~a~o su n~ kraljeznici moguce brojne bolesti i deformac~je.moze blt~ I vrl. koja se narocito prepoznaje po "visecojsaci". ~om ~IJelU kraljeznice (hiperlordoza.~ lumbalnom kraljeznicom je ograniceno (pn lumbagu 1 nemoguce). Gdjekad postoje i smetnje gutanja te bolovi koji sijevaju u podrucje srca.). Bolesnik. t~ n~ni~e d? u sakralni 1 parasakralni predjel. a atrofija misica na ramenu i ruci su rijetke. Taj se sindrom ocituje iii naglo. kOJa. Misiti su napeti. pri naglom pokretu vratnom kraljeznicom. NajeesCi uzrok su im degenerativne promjene u donjem dijelu vratne kraljeznice.i~~ pak spon~il~~t:~z:a. . ili duz krvne zile kojoj je podrazena stijenka. Dijagnoza se. Tegobe se mogu naglo pojaviti pri nekoj kretnji vratnom kraljeznicom. Bolesnik se tuzi na glavobolju koju cesto prate mucnina i povracanje. a paravertebralna muskulatura je pojacanog tonusa. doplerski pregled vertebrobazilarnog sliva i dr. teofiti mogu komprimirati tu arteriju.. a moze se siriti prema ~oko~ima.roza. Os54 55 . boleslll~u odrediti i analgetike i miotonolitike. trzaj tijelom) ali pri kojoj nije nastao prolaps diska . a nocu pri spavanju staviti Schanzov ovratnik. . a vratnu kraljeznicu valja poduprijeti Schanzovim ovratnikom.~.. no najvaznije je usmjeriti terapiju na os~ovnu ~efor~ maciju iii promjenu koja je izazvala taj bolni sindrom (ortopedski steznik pn skoliozi. korijena C8 vise na ulnarnoj polovini. poput "napadaja". C7 u srednjak. ukazuje na prostor izmedu kraljezaka C6 i C7).. ali katkad i bez jasnog povoda. osim na temelju klinickog i radioloskog pregleda. Cerviko-cefalni sindrom ocituje se bolovima u straznjeI? dijelu v~ata koji se sire u glavu. Vertebrogeni bolni sindromi Vertobrogeni bolni sindromi dobili su svoj naziv po. diskartroza u razini C5-C7. takvo se stanje obien~ naziva. Lijecenje obuhvaca mirovanje. najeesce parasakralno. miotonolitici.sCi(iako ne jedini) uzrok su mu degeneratlvne pro~Jene vratne kraljeznice. (Broj kojim se oznacuje aficirani korijen uvijek ukazuje na donji kraljezak u doticnom vertebralnom segmentu: korijen C7. godine zivota. glb~~J. Ovaj se sindrom eeSce javlja u zena i moze se ocitovati akutnim pocetkom.inter:. najeesce zivca radijalisa. iii pak postupno. Gotovo nijedna arterija covjecjeg tijela nema tako kompltclran tok kao vertebralna. Najee. a C8 prema malom prstu i ulnarnom rubu dIana (sl. kadst~ izrazrto ~lgldlll. lijekove za ublazenje bolova 1 opustanje misicnog hipertonusa.lumbago. vjezbe plivanja i sl. moze doci do pareze. Lumbalni sindrom moze nastati naglo. Klinicka se slika ocituje obicno poslije 40. ~ostupno . otoneurolosko ispitivanje. funkcionalna reoencefalografija.a pos:a~ak ovog sm~rom~ potrebna je kornpresija arterije vertebralis i/ili mtacua strazn)eg :ratnog sl~patlkusa koji prati tu arteriju na njenom putu kroz otvore na poprecnim nastav~lI~a vratnih kraljeiaka.o zestoka . pri nagloj kretnji (sagibanje. No treba imati na umu da je protruzija diska u vratnoj kraljeznici mnogo rjeda nego li u lumbalnoj. Neku ulogu ima i proces ateroskleroze koja u kasnijim godinama zivota pogada i vertebralnu arteriju. te blagi sedativi.. Kraljeznica i misici su bolni. Ako nastupi izrazitija kompresija motornoga korijena spinalnog zivca. U smirenoj fazi treba opreznim statickim vjezbama jaeati misice sije i ramenog pojasa. a korijena C7 izrnedu njih. kretnje vratnom kraljeznicom su bolno ogranicene. uz bolove. gdje se spinozni nastav~l meousobn? taru.:ertebralnoga zgloba iii neznatan pomak medu kraljescima u nesrabilnom dlI_1an~l1ckom segmentu. smetnje sluha i vida (iskrenje pred oCima).mdrom.. Razumije se da pn svim opisamm bolnim smdrom~ma treba.p~k nastajanje l~mbalnog sindroma dogada se pn promJenama s~gltalne krivine ''. osobito na mjestu gdje zaobilazi epistrofeus (aksis) i atlas. postavlja uz pomoc suvremenih neurofizioloskih pretraga (elektroencefalografija. Bol. genos = podrijetlo). iii pak protruzija nukleusa. To je na ruci obicno monopareza. osobito na pritisak. jer je ta~a termoteral?lJa kontraindicirana!) i elektroanlagetskih procedura.kod lumbaga moze pacijenta uciniti i posve nepokretnim .a~~zravnata lordoza gdje se misici nepravilno opterecuju). pa se primjenjuju analgetici. Ispitivanjem koznog osjeta moze se kadsto s prilicnom sigurnoscu utvrditi razina radikularne lezije: bol na dorzolateralnoj strani i parestezije u predjelu ramena i nadlaktice zajednicka su pojava. a ~ mls~clma se ees~o nalaze ovece i bolne miogeloze. ponat cesce uzrokovani degenerativnim promJenama u jednome lit u vise vertebral~lh dinamickih segmenata.

) PSIHOGENI BOLESTI KOSTIJU (Osteoporoza. Lurnbalna je kraljeinica u antalgicnoj skoliozi. bi . pad. Paravertebralni misici su rigidni.rvertebralnog diska. obicno uz parestezije. ipak su to naJ~ tesce degenerativne promjene u vertebral~im dinami~kim segn:enti~a L4/5 1 L5/51.v. obicno nakon nekog bolest i dr. hiperfikoza. Premda joj uzroci mogu biti razliciti (tablica 5). s jedne strane. zglobova.ze. nagla rotacijska kretnja). Kad se ti drugi uzroci iskljuce. sa zesrokim bolovima koji.trebal~ uevrstlt. unutarnjih zenskih genitalija. Pagetova Lumbosakralni sindrom . Elektroanalgetski postupci mogu biti od koristi (modulirane iii dijadinamske struje. infrakcije nastavaka) PRIRODENE MANE (Sakralizacija. TRAUMATSKE PROMJENE (Mijalgija. poremecena (Diskartroza.Slika 33. t). sto je tesee u mladih Ijudi u kojih je rijec 0 protruziji iii prolapsu intervertebralnog diska.osoba. lokalizirani u kraljescima) U akutnoj fazi lumboishijalgije bolesnik je tesko pokretan. Podizanjem pruzene noge moze se izazvati pojacana 57 56 .) NAMISICIMA (Ankilozantni spondilitis. cov!ek~. varikozno prosirene vene) NA ZIVCANIM STRUKTURAMA bolni sindrom nastaje irita~ijom iii. (Skolioza. i to u interkorporalnom prostoru. II! se ocituje naglo.druge .ler naclll.u takvu slucaju potrebna je vrlo pazljiva diferencijalna dijagnostika).a: ~egobe mogu nastupati postupno. njama glave i vrata.) STECENE DEFORMACIJE (Okluzija koje arterije.t danasnjem vremenu zahtijeva vise sjedenja (1 opcemto n:1~<?vanJa)n:~olt k~etaX:Ja. a ne samo laterofleksija kao pri pocetnorn ankilozantnom spondilitisul). ona moze irnati brojne druge uzroke (herpes zoster.vrlo je cest u danasnjo] civiliziranoj populaciji. Osim degenerattvmh promjena na kraljeznici. eventualno i sedativi). U smirenoj fazi valja statickim vjezbama ojacati misice vrata i ramenog pojasa. subluksacije i. osteomalacija. akutni miofibrozitis) NAPOTKOZJU (Distorzije.miogeloze. kako bi se vratna kraljeznica aktivno poduprla i po mogucnosti izbjeglo trajno cjelodnevno nosenje Schanzova ovratnika (zb~g opasnosti od misicne atrofije). kod herpesa zostera.). protruzija iii prolaps diska) UP ALNI PROCESI biomehanika kukova i dr. hiperlordoza) (Virusni radikulitis npr. miotonolitici. da kralJezm~a bez ost~cenJa podx:ese sva staticka i dinamicka opterecenja.5. spina bifida.).Zato paravertebralni i drugi misici koji. spondilartroza. tumori kraljeznicne mozdine i njenih ovojnica) NA VISCERALNIM ORGANIMA (Bolesti probavnih organa. kretnje su znantno ogranicene (i to u svim ravninama. spondilolisteza (Panikuloza u lumbalnom podrucju) NA KRVNIM ZILAMA i dr. pove~a~i edem u intervertebralnom foramenu 1 time pntIsak na ziveani korijen. Primjena topline nije dopustena jer pojacani priljev krvi mo. UZROCI KRrtoBOLjE Na kraljeinici DEGENERATIVNI PROCESI Izvan kraljeznice NASKELETU (Staticke anomalije stopala.to sus. bitno ce pridonijeti prevenciji recidiva. u kojih llltervertebralni disk postupno degenenra. a potom odmah prirnijeniti elektrostimulaciju. mehanickog povoda (dizanje tezeg tereta. kompresijo~ i~terkostalnog zivca.) TUMORI (Benigni iii maligni.e. preporucuje se jos neko vrijeme spavati sa Schanzovim ovratnikom.a oko_mit<?mst~vu.ladi. diiabeticna neuropatija. klinicka se slika moze ocito~~ti na dva na6~. To je.se kraliez~ica jos nije u potpunosti prilagod~l. Edukacija bolesnika 0 polozajima i kret. valja ponajprije rijestiti pitanje uzroka kompresivnom sindromu. gusterace. Raspored osjetnih spinalnih korijenova na ruci. a lordoza je smanjena iii izravnata. Krizobolja je u medicinskoj djelatnosti postala vrlo test! povod trazenja I~jetnicke pomoci. Ako se pojave znaci pareze radijalnog zivca.h osoba. Citavo podrucje je bolno na palpaciju. tumor i dr. bubrega. degenerauvne promJene lllte. TENS i sl. sijevaju iz kriza u jednu nogu (a gotovo nikad u obje . Podlakricu i saku treba poduprijeti udlagom tako da saka bude u polozaju lagane dorzalne fleksije.l ~ r~steretltI vkr:IJe~ntcu postupno postaju sve manje sposobni osiguran. Bol se pojacava pri pokusa]u kretnje. Bolesnik je obicno nagnut prema strani bolne noge.cesto nazivan lumboishijalgija . Ipak. viseci trbuh i dr. pa se i naziva interkostalnom neuralgijorn. Sukladno tome. TABLICA . kao ~to s. a s . iii cak nepokretan. a obicno i pri kaslju i kihanju. lijecenje obuhvaca elektro-analgetske procedure. Torakalni vertebrogeni Iijeeenje u akutnom stadiju obuhvaca imobilizaciju vratne kraljeznice u Schanzovu ovratniku i primjenu lijekova (analgetici. spondilitis druge prirode itd). primarni iii metastatski.re~e u starijih . zlvota . Tako su degenerativne promJene u donjem dijelu lumbalne kraljeznice (od L4 do 51) danas relativno e~ste vee i u m. trzaj tijela. zato 5tO . koje mora izbjegavati.

36). sto ukazuje na jacu kompresiju odnosnoga spinainoga korijena. te trajno nepodnosljivi jaki bolovi. Valleixovim tockama). tj. po mogucnosti lezanje u Williamsovu polozaju. valja odmah pod stopala podmetnuti neki podupirac na koji ce ih bolesoik osloniti pod pravim kutem pre rna potkoIjenici (sto moze biti i obicna cvrsca kartonska kutija ili dascica). na ravnoj podlozi.35). nego ojacati misice leda i prednje trbusne stijenke. Nakon sto se akutoa faza smiri (ili pak u slucaju. a nastaviti se u dvorani za kinezioterapiju.O<. Treba nairne. osiabijen je patelami refleks. Kozni osjet je poremecen ovisno 0 aficiranom zivcanom korijenu (s1. Pritisak tijekom zivca ishijadikusa izaziva bol (napose na tzv. MisiCi ubrzo atrofiraju. a napose za lumbosakralni. naglasiti izvanredno veliku vaznost edukacije bolesnika. Slika 36. Gore: bol se pojaca uz dodatnu dorzalnu fteksiju stopala (Bragardou znak). a time i bolove i parestezije. on ce osjetiti bol ne sarno na tome mjestu. Dijagnoza se temelji na podroboom klinickom i funkcijskom pregledu. a refleksi mogu biti prornijenjeni. On mora ne sarno nauciti medicinske vjezbe i prihvatiti nacelo da ih svakodnevno kod kuce izvodi kroz sto Slika 34. nairne. s1. Tijekom dana bolesnik se moze okreouti i na bok. jer je obicno i nastao iz mehanickih razloga koji ce se u buducem zivotu i/ili radu vjerojatno ponoviti.bol u krizima (Lasegueov znak). U akutnoj fazi oe valja pacijenta upucivati na dopunske pretrage. valja za sve vertebrogene sindrome. ako je rijec 0 korijenu L4. kako zbog osiabijene ili onemogucene aktivne dorzalne fleksije stopala ne bi nastala kontraktura gleznja u polozaju ekvinusa. pareza s misicnim ispadima. a oni za relaksaciju misica obicno tek nakon 2-4 dana jer odredeni misicni hipertonus u prvo vrijeme pripomaze imobilizaciji lumbalne kraljeznice. kad se lumboishijalgija javi postupno. torakomedularni (na prsnoj kraljeznici) koji uzrokuje paraparezu iIi paraplegiju. vee je indicirano potpuno mirovanje. obicno oslabljeni iIi ugasli. Primijete Ii se znaci pareze zivca fibularisa. Na prolaps nukleusa pulpozusa moze s prilicnom vjerojatnoscu ukazati tzv. valja takoder odmah zapoceti elektrosrimulacijom pareticnog zivca. 58 59 . sto se cini podmetanjem jastuka. "znak zvonca": ako bolesniku koji lezi potrbuske pritisnemo prstom interspinozni prostor u razini prolabiranoga diska. te sindrom kaude ekvine (na slabinskoj kraljeznici) koji se ocituje malocas navedenim poremecenjima mokrenja i defekacije. Prema Iokalizaciji. pa spadaju prevenstveno u domenu neurologije i neurokirurgije. Lokalna primjena topline je kontrain- dicirana jer ce se putem hiperemije pojacati edem u okolini aficiranoga spinalnoga korijena. ali su cesce izazvani primarnom iIi metastatskom neoplazmom. a izmedu donje i gornje noge stavi mu se jastuk. Slika 35. cuje u stanu.i (tockice oznacuj« pojavu parestezije pri leziji odgovarajuceg korijena). obicno sve do stopala. a naziv za taj znak nastao je usporedbom sa zvoncem na ulaznim vranma Ciji se zvuk. osobito kad se uz to ucini i dorzaina ekstenzija stopala (Bragardov znak. Ako je ikako dosrupno. saciniti "fizioloski steznik" koji ce poduprijeti kraljeznicu i pripomoci prevenciji recidiva kojima ovaj sindrom gotovo uvijek naginje.e~sa) s pojavom "viseceg stopala". Pri izrazitoj kompresiji motornoga korijena 51 nastaje pareza zivca fibularisa (peron. Ruspored osjetnih spirmlnih korijenova na 1. ako je pritisnut korijen L5 refleksi su normaIni. 34). svojim smo. ili pak traumom. os obi to kvadriceps. ako je komprimiran korijen 51 osiabijen je ili ugasnuo refleks Ahilove tetive (sl. Na kraju. Izazivanje bola u kriiima podizanjem pndene noge (Lasegueov znak). nego ce se ona protegnuti kroz cijelu nogu. Vertebro-medularni kompresijski sindromi nastaju pritiskom na kraljeznicnu mozdinu prigodom dorzomedijalnog iii dorzomedijanog prolapsa intervertebralnog diska. duz zice. primjenjuju se analgetske elektroterapijske procedure i kinezioterapija kojoj u ovom slucaju nije svrha sto vise "razgibati" kraljeznicu. Lijevo: izazivanje patelarnog refteksa. i ovdje su moguca tri kompresijska sindroma: cervikomedularni (na vratnoj kraljeznici) koji uzrokuje tetraparezu ili tetraplegiju. Desno: izazivanje refleksa Ahilove tetive. Za operativno lijecenje postoje tri apsolutne indikacije: poremecaj funkcije mokrenja i stolice (zastoj iii nekontrolirano praznjenje). pritiskom pojacali pritisak ?a spin~lni korijen. pa onda donju nogu savije u kuku i koljenu. sa flektiranim kukovima i koljenima i lagano podignutim trupom. Uz to se daju lijekovi za suzbijanje bolova. 5pomenuta kinezioterapija treba po mogucnosti poceti u bazenu tople vode. s umjerenim bolovima i bez evidentnih funkcijskih ispada).

Dovoljno je sarno podsjetiti na neuromuskularne bolesti (rniopatije. osificirajuci. Razumije se da na "mekanirn" strukturama lokomotornoga sustavanastaju i drugi patoloski procesi koji ne pripadaju reumatskim bolestima. Obratiti pozomost na slabinsku kraljeinicu i na na?. Slika 38. a kadsto degenerativnim promjenama. upotpunjuju patolosko-anatomsku i klinicku sliku sistemne bolesti koja nosi naziv "reumatoidni artritis". Prioidno udobno. u tzv. Stoga ce ovdje biti navedene najvaznije bolesti. burzitis i miozitis. U tom postupku edukacije fizioterapeut ima kljucnu ulogu. sluznim vrecicama. kao i kretnje i polozaje koje mora izbjegavati kako ne bi doslo do recidiva bolesti (sl. nereumatske bolesti). te kanalikularni (kompresijski) sindromi perifernih zivaca. postoje reumatske bolesti i tegobe koje se odvijaju u okolini zgloba iii podalje od zglobova i kraljeznice. Prema tome. u skupinu "izvanzglobnog" (ekstraartikularnog) reumatizma. tetiva i njihovih ovojnica. rnisicne distrofije i razliciti miozitisi (reumatoidni. a koji je kadsto karakteriziran upalnim. hvatista tetiva i misita za kosti. jer je kod opisa reumatoidnog artritisa i drugih upalnih reumatskih bolesti bilo istaknuto da u njihovu tijeku dolazi i do upalnih promjena u tetivnim ovojnicama. Ovamo spadaju sarno dvije afekcije: mijalgije i miogeloze. ispravno sjedenje (desno).) ne pripadaju izvanzglobnom reumatizmu. Slika 37. ali neisprauno sjedenje (lijevo). kao i promjene na plucima.dulji vremenski period. tako i zbog patoloskog procesa koji se tom prigodom odvija. bolesti iz skupine izvanzglobnog reumatizma su samostojne i svaka cini poseban klinicki (a obicno i parolosko-anatomski) entiter. potkoznoga masnog tkiva. misicima. Za razliku od toga. bilo degenerativnim reumatskim bolestima. Bolesti misica Iako je vet spomenuto. infekcijski i dr. pa i unutarnjim organima. kako zbog netom spomenute lokalizacije. distrofije) iii na tum ore sluznih vrecica i dr. aponeuroza. treba jos dodati sindrom periartritisa i algodistrofiju. no tamo su to sastavni dementi jedne jedinstvene. One se u vecini europskih reumatoloskih skola svrstavaju. 60 61 . pleuri.· Prim jeri ispravnog drianja tijela. sluznih vrecica. odnosno stanja koja pripadaju skupini izvanzglobnog reumatizma. sistemne upalne reumatske bolesti: reumatoidni tenosinovitis. zajedno. perikardu i dr. Ovo je vazno imati na umu. kao kompleksne lezije.ib zdjelice. "mekanim" strukturama lokomotornoga sustava. pri kojima je pogodeno vise struktura istodobno. IZVANZGLOBNI REUMATIZAM Za razliku od upalnih i degenerativnih bolesti zglobova (artritis i artroza) koje napadaju i mijenjaju unutarnju strukturu zgloba. nego i nauciti kretnje i polozaje tijela u kojima ce najmanje maltretirati svoju lumbalnu kraljeznicu. da su to lokalizirani procesi pri kojima je organizam pacijenta u cjelini zdrav (ako slucajno ne boluje od neke posve druge. ni s patolosko-anatomskog stajalista ne bi bilo prikladno pribrojiti ih iskljucivo bilo upalnim. valja ponoviti da miopatije. 37 i 38). To su: afekcije misica. Druga je bitna znacajka bolesti u ovoj skupini. ima slucajeva kad se one i kombiniraju.

Pipaju se u misicu kao tvrdo vretenasto i pornicno odebljanje koje na cvrsCi pritisak moze biti bolno. Drugacije je s degenerativnim promjenama u tetivama. upalne se promjene cesro susrecu na tetivnim ovojnicama jer su one iznutra oblozene sinovijskim slojem. iIi pak Slika 39. jer jednom oblikovana miogeloza moze ponovo izazivati jednake boli. To moze biti djelovanje fizikalnih faktora (iako je pojava same boli u misicu rezultat promjene njegova biokemizma). iii posebnom tehnikom rucne masaze koja je nazvana gelotripsija (prema grckome: razbijanje geloze). treba ponoviti da mnogi ljudi nose miogeloze citav zivot bez ikakvih teskoca. pa U ovojnicu ustrcari suspenzija kortikosteroida. nekom drugom prethodno prisutpritikom mode izazvati bolo . 0 kojoj ce jos biti rijeci. pa tako npr. Ona je izolirana na zahvaceno podrucje. prije svega zato jer manje tetive nemaju vlastitih krvnih zila. sporninje "Ahilov tendinitis" i pod tim nazivom opisuje afekcija hvatista Ahilove tetive za kalkaneus .. treba ih sarno srneksati i pokusati smanjiti. Lokalizacija boli kod nekih pretjerani misicni napor ("Muskelfieber" karakteristicnih mijalgija: a) u misicu sportasa). entezopatija. Medutim. b) u stradnjem cervikalbolest. Tako se npr. odnosno pretjeranim naporom u odredenoj misicnoj skupini na cijim tetivarna (jednoj. pa parcijalne rupture. razvija tenosinovitis. Ipak se u literaturi engleskog govornog podrucja cesto nailazi na izraz "tendinitis". Cesto se pojavljuju naglo. kriziCima su oznacena mjesta gdje se pak. a kretnje koje se izvode njegovom akcijom bolne su i otezane. ali je pri tome bollokalizirana i ne siri se u okolinu izvan zahvacenog misica. gdje bol postoji spontano. osim ako su ovelike i pritiskuju ogranak kojeg osjetnog zivca. Nazvane su "primarnima" jer za njih ne yostoji nikakva druga uzrocna trapezijusu. kao jednoj od najguscih struktura gradenih od cvrstog veziva (slicno kao ligament) pravi se upalni proces gotovo i ne moze odvijati. a ocituje se bolovima i vidljivom valjkastom oteklinom koja potjece od izljeva u prostor izrnedu tetive i njene ovojnice (eksudativni tenosinovitis). Lijecenje obuhvaca imobilizaciju susjednog zgloba zavojem ili udlagom. Na tetivi. nom milic«. kako se ne hi previdilo nastajanje kojeg drugog patoloskog procesa. jer je ostecenje te tetive najceSci patogenetski cimbenik u postanku sindroma periartritisa ramena. ne mogu ukloniti. Ako miogeloze i spontano bole. zbog promjene biokemijske sredine. Lijecenje se provodi samo ako miogeloze izazivaju bolove i ako se dijagnosticki utvrdi da su one doista uzrok postojecim bolovima (uvijek valja iskljuciti drugi moguCi uzrok!). Prema postanku mijalgije se dijele na primarne i sekundarne. U sportasa u nekim disciplinama moze doci do slicnih promjena u Ahilovoj tetivi. Primarne mijalgije nastaju neposrednim vanjskim b utjecajem na odredeni misic ili misicnu skupinu. a pojacava se na pritisak i kod kontrakcije zahvacenog misica. On je najcesce uzrokovan sumacijom mikrotrauma. Izljev se moze i evakuirati. Rezultati su obicno privremeni. Naprotiv. bjelancevine misicnih niti iz tekuceg sol-stanja pretvaraju u kruto gel-stanje koje je ireverzibilno. . odnosno dugotrajne napetosti pojedinog misica. one ne moraju izazivati bolove. Tu se. Misic je pojacanoga tonusa. npr. Najcesce se nalaze u misicima trapeziusu.Mijalgije su bolna stanja u pojedinom misicu ili misicnoj skupini (sl. ali se pod njime razumije zapravo nesto drugo. One se stoga javljaju postupno i imaju obicno kronican tijek. Kod primarne mijalgije treba srniriti misicnu bol lokalnom primjenorn topline. Tada se. kod sekundarnih mijalgija valja terapijsko djelovanje usmjeriti na one primarno stanje koje ih je izazvalo. Ceste su mijalgije u okolini artroticnog zgloba. levatoru skapule i parasakralnom podrueju gluteusa. Naprotiv. u "krizima'T) kod spustenih stopala. dakle. ne valja potcijeniti ucinak fizikalne 62 63 . ili mijalgija leda kod skolioze u djece (gdje jos nije bilo vremena da se razviju sekundarne degenerativne promjene na intervertebralnim zglobovima. a obicno su izazvane opetovanim mikrotraumama zbog kojih degenerativni proces pocinje pucanjern pojedinih niti.dakle. blage masaze i analgetski djelotvomih lijekova (jedino kod nekih akutnih mijalgija u sportu koristi se lokalna krio-terapija). kod spustenih stopala primijenit] ortopedske uloske itd. c) u leuatoru lopatice. kao sto je. naglo ohladivanje zagrijane povrsine tijela. To se postize lokalnom primjenom ultrazvuka. jednako kao i zglobne cahure. iii vise njih) nastane reaktivna upala. No. a iznenadnim djelovanjem neke vece mehanicke ozljede i potpuna ruptura tetive. Bolesti tetiva i njihovih ovojnica Izolirana upala neke tetive vrlo je rijetka pojava. Miogeloze se. nom bolescu iIi deformacijom. onda ipak mogu ornetati funkciju misica u kojem su nastale. 39). a karakteristicna je mijalgija u potkoljenicama (pa cak i u lumbosakralnom podrucju. pa su i kretnje koje se tim misicem izvode bolne i ogranicene. Primjer tome je tetiva misica supraspinatusa na ramenu. Ova jednostavna podjela korisna je zato jer usmjeruje nacin lijecenja. od kojih pak potjecu kasniji bolovi u odrasloj zivotnoj dobi). treba skoliozu opskrbiti odgovarajuCim steznikom i provoditi kinezioterapiju. Upravo zbog netom spomenute slabe vaskularizacije degenerativne su prornjene u tetivama ceste. najeesce se javlja na podlaktici ili potkoljenici.Sekundarne mijalgije uzrokovane su. pa i ogranieene. Miogeloze su lokalizirana vretenasta orvrdnuca u misicima koje obicno nastaju zbog dugotrajnog prenaprezanja. No. stoga je i bilo istaknuto da pri pojavi bolova uvijek treba iskljuCiti neki drugi moguci uzrok. Kako ih se ne moze ukloniti. da bi kasnije nastale najprije mikrorupture. dakle.

moze ipak zbog preupotrebe (tj. lokalne infiltracije suspenzijom kortikosterioida. hrskavice koja predstavlja prijelazni dio izmedu kosti i retive. one su bolne pri savijanju prstiju i na izravni pritisak.Cesce je naporan fizicki rad sa' stisnutom sakom i flektiranim prstima gdje dolazi i do trajnog jaceg pritiskanja fleksornih tetiva u dlanu. Zahvacene su tetive povrsnog i dubokog fleksora prstiju u dlanu. Kako pak upalom u ovorne slucaju reagira ne sarno unutarnji sinovijski sloj. pri napinjanju odredenog misica i pri glbanJu pnpadnoga zgloba. da se multipli (iii politopni) upalni procesi na tetivama susrecu gotovo uvijek pri sistemnim upalnim reumatskim bolestima i bolestima vezivnog tkiva. dok je rvorba jos malena i mekana (jer je sadrzaj jos posve tekuc. koja dovode do toga da ovojnica postane za nju -::preuska". Dobro Je ogranicena. Bolesti hvatista Bolna stanja pracena odredenim funkcionalnim smetnjama mogu se posve izolirano javiti na hvatistima misica. ali one ima i svoje grcko ime enteza (enthesis). sto ovisi ponajvise 0 funkcionalnim Cimbenicima. te zavrsnog dijela tetive. najcesce u. Katkad se javljuju i uz degenerativne bolesti zgloba iii kraljeznice. Enteza je posebna anatomska struktura koja se sastoji od tri elementa: posebno gradenog dijela kosti bez periosta. podrucju dorzuma sake nad radiokarpalnim zglobom. jer se vecinorn ne radi primarno 0 suzavanju ovojnice. U nekim upalnim reumatskim bolestima. ali na samom mjestu insercije ostaje i dalje. obicno najjace u razini metakarpofalangealnih zglobova. u podrucju stiloidnog nastavka radijusa (ranije je ta promjena pogresno bila nazivana "styloiditis radii"). Kost je u podrueju hvatista takoder posebno gradena. kod nekih kucanskih poslova). Uporne iii recidivirajuce ganglije treba kirurski ukloniti. koje se razvija. utjecajem kakve traume. ne valja ni govoriti 0 tenosinovitisu. pri cemu se osjeti "skljocanje" i jaca bol. Na kraju valja jos ponoviti. ali tetivne niti ne ovapnjuju. na hvatistu Ahilove tetive za kalkaneus. Neke osobitosti na hvatistima postoje vee u vrijeme razvoja skeleta. osobito ekstenziju u rucnom zglobu. na radijalnom epikondilu humerusa tetivne niti misiea ekstenzora digitorum kornunisa urastaju u hrskavienu osnovu distalnog kraja humerusa. eventualno uz imobilizaciju susjednog zgloba pomocu udlage. kao sto je hvatiste misiea gluteusa na krilu bocne kosti. vee 0 zadebljanju same tetive. tijekom citava zivota. Lijecenje je.terapije: u akutnom stadiju vrlo ce ucinkovito djelovati lokalna kriomasaza iii krio-oblozi.brin~ neI:0sredno . pa se u ovom slucaju za afekcije hvarista upotrebljava izraz entezopatija. Debljina ovapnjele zone je razlicita. kadsto nastaje nakon udarca ili ponavljanih mikrotrauma. Lijecenje se sastoji u izvlacenju tekuceg sadrzaja i infiltraciji kortikosteroida. vee se takva lezija nazivlje krepitirajuCi peritendinitis (peritendinitis crepitans). analogno kao i kod eksudativnog tenosinovitisa. Kako u ovom slucaju tetiva nema sinovijske ovojnice. Uzrok toj promjeni naj. Ta se pojava hrvatski naziva "skoljcavi prst". a mijenja se tijekom :!ivota i cesto se pregraduje. a narocito jakih tetiva za kosti.pko tetive. moci osjetiti skripanje (krepitacija). osim izbjegavanja izazovnih cinitelja. treba jos napornenuti da je izraz "stenozirajuci" zadrzan iz proslosti. fetalnog mjeseca nadalje kostano tkivo. pa prigodom fleksije prstiju jedan prst "zapne" u savijenom polozaju i bojesnik ga drugom rukom mora pasivno ispraviti. sacuvana zona hrskavice. ako ispitivac polozi dian svoje hike na kozu iznad oboljeloga mjesta. nego citava ovojnica. Ona moze nastati na bilo kojem hvatistu na skeletu. npr. To vrijedi za sve insercije. Pri palpaciji se katkad _' mogu jasno osjetiti mala okruglasta odebljanja same tetive. S' obzirom na naziv ove afekcije. osim za plosnata hvatista velikih misica. pa to osigurava potrebnu cvrstoeu retivno65 64 . Najdublji sloj spomenute hrskavice obicno je kalcificiran. specificnoj anatomskoj gradi samoga hvatista i u njegovoj stalnoj izlozenosti brojnim utjecajima iz okoline. To je upala sa suzenjem ovojnice tetiva dugog abduktora i kratkog ekstenzora palca na ruci. Hvatiste se u anatomiji obicno naziva latins kim izrazom insercija (insertio). Granica izmedu kosti i hrskavice na hvatistu nije ostra. No. napose u ankilozantnom spondilitisu. ali se ona ocituje talozenjem fi. Resicasti kosta~i izdanci zauzimaju isti smjer kao i ulazne tetivne niti. Tu ce se. neki radije govore 0 "tendovaginitisu" (vagina tendinis=tetivna ovojnica). od 2-3. ali i lokalnu kriomasazu iii primjenu ultrazvuka. Susrece se u osoba koje naporno rade stisnutom sakom i pritom gibaju rucnim zglobom (npr. a kadsto je potrebno operativno prosiriti tetivnu ovojnicu. sadrzi gelatinoznu tekucinu i obicno ne izaziva bolove. Tako npr. a narocito sumacijom mikrotrauma zbog preopterecenja hvatista. Na tetivama koje nemaju vlastite ovojnice. pri kojima organizam doticne osobe u cjelini nije boles tan. Ocituje se bolovima.tetivama fleksora prstiju ruke. Lijecenje obuhvaca imobilizaciju udlagom. vee jedna ulazi u drugu poput resica iIi izdanaka. nego li sarno 0 tenosinovitisu. Medu njima nema periosta. afekcije hvatista mogu nastati i samostalno. iako katkad moze otezati kretnje. StenozirajuCi tenosinovitis (iii tendovaginitis) je poseban oblik afekcije koji se javlja na. a nije zgrusan) moze lokalna primjena ultrazvuka biti od koristi. Ve~ je dugo poznato da na rnjestu gdje se tetiva hvata za kost nema periosta. zbog trenja s okolinom) doci do lokalizirane upale. Postanak nije uvijek jasan. Ganglion je naziv za cisticnu oteklinu koja nastaje iz zglobne tahure ili tetivne ~vojnic~. obuhvaca lokalnu primjenu kortikosteroida. nastaju na takvim mjestirna prave upalne promjene s uzurama kosti. Lijecenje. uklopljuje u sebe tetivne niti. Poseban oblik tenosinovitisa je de Quervainov tenosinovitis. osjetljivoscu na pritisak. tetivna vlakna prelaze direktno u kostana vlakna i time je najbolje osiguran prijelaz misicnog vlaka u kost. lezi u slozenoj. U ran om stadiju. Razlog zbog kojega se moze razviti pojedina entezopatija neovisno 0 bilo kojoj drugoj bolesti. medutim. a katkad i vidljivom oteklinom oko stiloidnog nastavka radijusa. a da u podrucje izvanzglobnog reurnatizma spadaju sarno opisane lokalizirane promjene. odnosno pripadne tetive i misica pri profesionalnim iii sportskim aktivnostima.

Nalaze se tamo gdje je potrebno umanjiti trenje koje bi pri kretnjama nastalo izmedu neke tetive i druge tetive. vee moze nastati izravno. Obicno je to afekcija hvatista zajednicke tetive ekstenzora. subakromijalna burza). nairne. gdje mogu istovremeno biti zahvacene i druge susjedne strukture (npr. kod reumatoidnog artritisa. koja se pojacava na izravni pritisak. i ona puca. Kako i tetivne ovojnice imaju osnovnu funkciju da zastite tetivu od trenja. a neke cesce. jos prije II. tu su receptori za bol. a inace se dobar ucinak postize lokalnom primjenom ultrazvuka. burzitis. to su npr. tamo). no taj oblik upale ne pripada u ovo poglavlje. Pretjerani pritisak dovodi pak do smanjenja elasticnosti vezivnog rkiva. entezopatija hvatista Ahilove tetive za straznju plohu kalkaneusa (poznata u ortopediji pod nazivom ahilodinija). Taj je proces. a obuhvaca Iokaliziranu bol na radijalnom epikondilu. mogu se primijeniti lokalne infiltracije kortikosteroidima. identican postanku artroticnih osteofita.. Osim spornenute cvrstoee ona stiti pomicne elasticne dijelove od prejakog vlaka. fleksora karpi radijalisa. a sam lakatni zglob je bezbolan. napose ekstenzora karpi radijalisa brevisa. Od lijekova. U daljnjem razvoju mogu tako nastati kostana izbocenja kojima je oblik odreden smjerom tetivnih niti. bude otvoren pros tor kostane mozdine. a ispunjene su manjom kolicinom sinovijske tekucine. kao i kod snaznog stiska sake i kod izvodenja forsirane pronacije i supinacije podlaktice (osobito protiv otpora. te da nastaje pri svakom napornom radu rukom sa cvrsto stisnutom sakom. drugih metalnih i stolarskih radnika. te nekih misica na velikom trohanteru femura. kopljaski lakat). za impulse i za duboki osjet.kostanoga spoja. Ponegdje pak imaju ulogu jastucica koji oblaze odredeni misic i olaksava pomicanje misica preko kosti. Klinicka slika i nalaz pri pregledu bolesnika vrlo su slicni onima kod radijalnog epikondilitisa. ali pod nesto drugacijim mehanickim uvjetima. hrskavica mijenja ostri kut u kontinuirani luk. vee i pod fizioloskim opterecenjern razvijaju neke regresivne (degenerativne) promjene. Entezoparija moze nastati na bilo kojern hvatistu. Izgled lakta pri tome nije promijenjen. neravna. Bolesti sluznih vrecica Sluzne vrecice (sinovijske burze) sastavni su dio lokomotornog sustava i obicno su smjestene u blizini zglobova iii oko njih. Tu se. neke entezopatije u mladih osoba koje se intenzivnije bave odredenim sportovima. Takva komplicirana grada tetivnog hvatista ima veliku funkcionalnu vaznost. vozaca traktora i drugih teskih vozila itd. svjetskog rata. kod igraca tenisa u Engleskoj te je usIa u literaturu ponajprije pod nazivom "teniski lakat" (tennis elbow). ali se toliko udomacio da se jos uvijek upotrebljava. posvuda po kosturu. hvatista plantarne aponeuroze na donjern prednjem kraju tubera kalkaneusa. misica ili kosti (npr. Time se smanjuje koherencija hrskavice. Kostano tkivo se odmah pocne nanovo stvarati i urascu]e u mjesto insercije. ne ddi sarno teniski reket. a da nisu bile na tome mjestu izravno traumatizirane. kao izraz adaptacije na jednostrano preopterecenje. Lijecenje obuhvaca apsolutnomirovanje cijele ruke. Pazljiva istrazivanja su pokazala da opisana pregradnja hvatista ne mora biti izazvana sarno traumatski ili regresivnim ostecenjima tkiva. na mnogo mjesta istovremeno) javlja u tijeku sistemskih upalnih reumatskih bolesti. lokalizirana na radijalnom epikondilu humerusa. Tako se. u pravilu. Patoloske promjene na entezi treba promatrati sa funkcionalnog stajalista. pa ih taru i izazivaju rupture. Bolest je dobila naziv epikondilitis. bolovi mogu sijevati niz ulnu. dok je inraktna. tu je pak opskrba krvnim zilama slaba i metabolizam je nizak. Klinicka se slika ocituje naglo ili postupno (ovisno 0 mehanickom izazvanom faktoru). Sarno hvatiste je sredisnja tocka na koju pri svakoj misicnoj kontrakciji djeluje sila u razlicitim pravcima. olekranska i prepatelarna burza). moze odoljeti i naglom eks. Danas se zna da je to tipicna entezopatija. Najcesca entezopatija je ona na radijalnom epikondilu humerusa. iz kalcificirane se zone tada oslobadaju krhotine vapna. sto se kod pregleda bolesnika moze provjeriti). Pri pokretanju znantno se mijenja kut izmedu smjera niti slobodne tetive i onih niti koje su ugradene u kost: ovdje. u tome pogledu vazna je interpolirana hrskavica. Tome doprinosi i masno tkivo koje ovdje poput jastucica lezi izmedu tetive i kosti. Ima ih i tame gdje je kost tik ispod koze izlozena pritisku izvana (npr. NajceUa bolest sluzne vrecice ie upala. pa je opisan kod igraca golfa i bacaca koplja (golferski lakat. Kako je ovojnica koja obavija burzu na svojoj unutarnjoj povrsini pokrivena slojem sinovijskog tkiva (jednako kao i zglobna cahura). i to obicno hvatiste m. Krhotine vapna mogu lezati i slobodne medu fibrilama. npr. pa je tako tijekom vremena radijalni epikondilitis opisan kod kovacs. a nju cini periost koji dolazi od tetivne ovojnice (peritenonija). ali je ppskrba zivcima vrlo bogata. nego i mnogi alati i pomagala pri radu. na okcipitalnoj kosti). nastat ce upala i pojavit ce 67 66 . pa medu fibrilama nastaju napukline (kao "frakture od zamora"). sluzne vrecice) te se radije govori 0 sindromu bolnog trohantera (v. Time se mogu objasniti npr. neki misle da su one zapravo modificirane burze. pak. Ovdje je rijec 0 izoliranoj upali jedne burze koja nastaje najceSee mehanickim podrazajem (opetovane mikrotraume. Ona je i prva bila opisana. ali se neke susrecu vrlo rijetko (npr. Na raj nacin povrsina kosti postaje nepravilna. Zato takva enteza. Klinicka slika entezopatije ovisi 0 mjestu na kojem je nasrala. Citavo je hvatiste opkoljeno membranom. U izrazito akutnom stanju djelotvorna je lokalna kriomasaza. Analogna afekcija moze pogoditi i ulnarni epikondil humerusa. Zavrsni dio tetive izlozen je osobito jakom vlaku. a bol se pojavaea i pri forsiranoj fleksiji lakta.). cesivnom vlaku. Obilje vapnenih krhotina moze izazvati otkinuce tetive. Ona se politopno (tj. koji nije tocan jer se ne radi 0 upali kosti (epikondila humerusa). najcesce imaju oblik trna ili kljuna. preopterecenje doticnoga podrucja i sl. pa ce prije doci do otrgnuca citave kostane apofize nego li do prekida kostano-tetivnog spoja. Kad je kontinuitet hrskavicne zone na hvatistu ostecen. Izgledaju doista kao spljostene vrecice. zapravo. pa je specificna za svaku lokalizaciju. neotecen i slobodno gibljiv.

U spjesi takvog konzervativnog lijecenja nisu uvijek zadovoljavajuci. jer se ne radi o upali potkozne masti. vee u endokrinologiju. U tom odebijanom naboru koie mogu se pipati i cvorici. U takvom slucaju opravdano je govoriti 0 panikulozi. Kad' jedan reznjic prekomjer-no odeblja. To su koini jastuCiCi (eng!. koje je prema svojoj podlozi slobodno pomicno. Ona je nazvana Ledderhoseova bolest i obicno ne dovodi do vecih funkcijskih smetnji ni do kontrak- 68 69 . moze se cijela burza operacijom ukloniti. • Analogna promjena moze nastati i na tabanu stopala.mogu nastati benigni (fibrom) i maligni (sinoviom) tumori koje valja kirurski ukloniti. nakon koje se primijeni kompresijski zavoj koji pripomaze da se izljev ne ponovi. venu i zivac. nego sarno 0 hipertrofiji pojedinih mas nih reznjiea. pa zbog toga nastaje lokalna bol.a koja se rijetko susrece . ne utjecu na funkciju sake. to je onda gnojna upala koju valja IijeCiti antibioticima i kirurski. dakako. tada se opaza i fenomen tipican za ovu promjenu: pri odizanju koznog nabora udube se otvori zlijezda lojnica. a lokalizirane su najcesce nad sakrumom. u pravilu jako bolan i kao jedan od elemenata sindroma periartritisa ramena moze biti odgovoran za bolno ogranicenje kretnji u ramenu. Od takvog "reumatskog" burzitisa treba razlikovati oteklinu burze koja je nastala infekcijom. tako da punkcija uopce ne bude ni potrebna. a napose ako se stiskanjem pokusa nabor koie na tome mjestu odignuti od podloge. Na dorzalnoj povrsini proksimainih interafalangealnih zglobova prstiju ruku mogu koza i potkozje odebljati u obliku okruglog ogranicenog jastucica. Izrazite tegobe uzrokuje i peritrohanterni burzitis u sklopu sindroma bolnog trohantera. Lijecenje u ranoj fazi obuhvaca lokalnu primjenu ultrazvuka. ali je bitno sto ranije ukloniti izljev iz burze. Uzrok toj bolesti nije poznat. a mogu biti kombinirani s Dupuytrenovom bolescu. Najcesce lokalizacije pamasnog tkiva tumaci se povecanom napenikuloze. Oteklina se vidi samo kod upale povrsnih burza (npr. anatomski. nad patelorn i nad olekranom). a ne 0 panikulitisu. medutim. Napokon.se oteklina zbog izljeva eksudata u supljinu burze. na vanjskoj povrsini ramena. obicno cetvrtoga. u kozi ima izgled debelog uieta. Ako se pak burzitis na istome mjestu ceSce ponavlja iii postane kronican i kao trajno odebljanje priCinjava boiesniku funkcijske smetnje. alkoholizrna ili epilepsije. Ona. ne spada u podrucje izvanzglobnog reumatizma. To se moze uciniti punkcijom (kad se obicno odmah ustrca i suspenzija kortikosteroida). obicno ne uzrokuju ni tegobe. pa tako i nastaje fleksijska kontraktura prstiju. pa koza pop rima izgled narancine kore (prema franc. Bolno je na pritisak. uloze-ni u mrezu cvrstih vezivnih niti koje cine "skelet" za potkozni masni sloj. knuckle pads). pa je burza otecena zbog izljeva krvi. susrecu se rijetko. "peau d'orange"). i svaki reznjic ima pripadnu sitnu arteriju. subakromijalni burzitis je. iIi na vise njih istovremeno) postupno razvije odebljanje u obliku jastucica. jer same tetive i tetivne ovojnice kod ove bolesti nisu promijenjene.popracena je uz os tale simptome i jakom difuznom boli po cijelom potkozju. gdje su masni reznjici ulozeni u komorice. na vanjskoj povrsini bedra i na unutarnjoj povrsini koljena (sl. a uzrokuje bolove i fleksijsku kontrakturu prsta. iii Dercumova bolest). 40).iako rijetko . a kasnije moze i srasti sa fascijom (odnosno aponeurozom) ispod nje. potkozno masno tkivo moze i lokalno odebljati i uzrokovati na tome mjestu lokalizirane boli. Bolesti fascija i aponeuroza Dupuytrenoua bolest (iIi Dupuytrenova kontraktura) je odebljanje i skracenje palmarne fascije (aponeuroze). napose u Europi. u burzi . Pri jednokratnoj jacoj traumi moze u burzi nastati i hematom. ne moze prosiriti stijenke svog okolnog veziva pa prolabira kroz okno vezivne rnreze: nastaje hernija masnog jastucica. Burzitis je cesto popracen bolovima. No. Lijecenje burzitisa obuhvaca mirovanje zahvacenoga podrucja (zavojem iIi postavljanjem na udlagu). a kadsto i petoga. dok se kod dublje srnjestenih sluznih vrecica ne vidi. te infiltracije kortikosteroida. pa se onda pristupa kirurskom zahvatu (fascijektomija). no naslijede moze imati odredenu ulogu u njenoj pojavi. U posve svjezim slucajevima vrlo je djelotvorna Iokalna krioterapija. Time se stranguliraju pripadne krvne zile i komprimira okrajak osjetnog zivca. Uzrok bubrenju Slika 40. Takve se promjene susrecu obicno u zena u menopauzi. a potom i u proksimalnom interfalangealnom zglobu. ali oni ne moraju biti izraziti. u Bijelaca. Klinicka slika je tipicna i lako prepoznatljiva. Po iskustvu se zna da je znatno tesca u muskaraca. ali je s kozom sraslo. grada se moze usporediti sa pceli-njim sacern. Na tim se rnjestima (sarno na jednome. Opazeno je da se javlja u osoba koje istovremeno boluju od dijabetesa. Bolesti potkoznog masnog tkiva Ekscesivna opca pretilost pri kojoj je sloj potkoznog masnog tkiva enormno odebljan . U subakutnom stadiju moze se izljev ukloniti i Iokalnom primjenom ultrazvuka. pa se naziva "bolna debljina" (adipositas dolorosa. Kontraktura prsta nastaje najprije u metakarpofalangealnom. U sam om pocetku koza se nad zahvacenim podrucjem namreska i nabire. Oni su. istezanje putem kinezioterapije.

Uzrok bubrenju masnog tkiva tumaci se povecanom napetosti u njernu zbog gomilanja vode.sto moze biti npr. a pri abdukeiji humerusa njegova se glava uzdize pa raj prolaz postaje jos uzi. sportovima i dr. Neki antomski i biomehanicki podaci. teres minor. Kuk ima glavnu zadacu da nosi teret. koje su covjeku potrebne ne same za izvrsavanje aktivnosti svakidasnjega zivota. Rame je. pa je primjereno velika glava femura duboko usadena u odgovarajuce veliku i duboku casieu aeetabuluma. teresa minora i subskapularisa koje. zauzimali za to da se naziv periartritis promijeni u periartropatija. infraspinatus a. vjerojatno je jedan od moguCih izazovnih faktora. kako bi omogucilo sijaset slozenih kretnji eijelom rukom. ne radi se uvijek 0 upalnim promjenama i zato zavrsetak "-itis" nije adekvatan. ali izazvano prornjenama mekanih struktura u njegovoj neposrednoj okolini. a ovo bi bilo izazvano hormonskim poremecajern u menopauzi. Sindrom periartritisa Naziv periartritis nastao j~ radi toga da se njime ozna~i stanje bolov. a subskapularis za mali tuberkul humerusa. Svi oni polaze s lopatice. Supraspinatus stabilizira zglob i abducira nadlakticu. . djelomice to uspijeva i ultrazvukom.mogu se kirurski ukloniti.ali sarno za podrueje ramen a . najcdca je upravo na ramenu!). Kako bi se omogucile toliko opsezne kretnje. Tijekom vremena uvidjelo se da naziv periartritis nije prikladan. prolazi ispod akromiona i korako-akromijskog ligamenta (sl. sarno ligamentima i zglobnom cahurom. 7) m. supraspinatus. Najvecu funkcionalnu zadacu ima tetiva misica supraspinatus a koja pri abdukeiji fiksira i privlaci humerus uz skapulu.. Kao sto se za ovu promjenu u reumatologiji ne rabi izraz panikulitis. Za podrucje kuka. a ni opravdan. tzv. naziv periartritis posve je napusten. no i to je suvise neodredeno. TIme se. 41). Ta se tetiva hvata za veliki tuberkul humerusa.to kao opcu oznaku ta dva stanja danas radije upotrebljavamo hrvatske izraze "akutno bolno rame" i "smrznuto rame". 41). svaka kretnja rukom koidni nastavak. Vertikalizaeijom covjeka.a i ogranicenje kretnji u podrucju nekog zgloba. prema ovakovom redoslijedu pocetnih slova njihovih imena u arnerickoj literaturi nazivlju "SITS-misiCima". To su tetive misica supraspinatusa. Bolje poznavanje patoloskih promjena u okolini zgloba i preciznije dijagnosticke metode doveli su do toga da se danas uzrocna lezija moze belie identificirati.. dok su termoterapija i krioterapija kontraindicirane jer u ovom slucaju nepovoljno utjecu na lokalnu prisutnost tekucine. tetiva supraspinatusa bude timedu njima leii i 6) korakohumeralna sveza. Stoga tetiva supraspinatusa pri abdukeiji ruke biva svaki put pritijesnjena izrnedu glave humerusa i akSlika 41. prva tri spomenuta misica hvataju se za veliki. Kako se pak.akutno. Ipak mnogi reumatolozi. odnosno obavijen. Kako se periartritis ramena moze ocitovati na dva karakteristicna nacina . lako ta hipoteza nije posve dokazana. (Uostalom.krvne zile i komprimira okrajak osjetnog zivca. Prije svega. leze tik uz cahuru ramenoga zgloba i imaju zadaeu "dinamickih ligamenata" koji moraju sprijeciti dislokaciju i bilo koju drugu nestabilnost ramenoga zgloba. frozen shoulder). a da bi doprla do njega. Koriste i lokalne elektro-analgetske procedure. 5-9) "manseta rotatora raobavlja tako da se nadlaktica mena": 5) m. pa onda i lijecenje usrnjeriti na tu promjenu. odnosno fiksira njegovu glavu da ne iskoci iz dodira s lopaticom. koje smo preuzeli iz engleskog medicinskog nazivlja (painful shoulder. oko koljena . 3) korakoakromijalna sveza. 4) koraprakticki. Zbog toga je rameni zglob osiguran cvrstim tetivarna koje poput rukavea (mansete) obavijaju glavu humerusa hvatajuci setik uz nju za humerusov vrat. vee i za vrlo slozene kretnje u najrazlicitijim zvanjima. udomacio se u kozrnetici i kozemtologiji. infraspinatus. laris. pa zbog toga nastaje lokalna bol. prostor izrnedu glave humerusa i akromiona vrlo je uzak. Kad bi taj zglobni sklop bio spojen. 2) akronog ligamenta. Ako pak opisani jastucici postanu toliko veliki da citavi reznjevi koze vidljivo vise nad svojom okolinom . nairne. zeljela istaknuti razlika prerna artritisu. 8) m. prema skapuli (sl. u medicini se danas upotrebljava jedino jos za upalu ocne pozadine u ocnoj supljini. 70 71 . habitualna luksacija. Lijecenje obuhvaca lokalne procedure fizikalne terapije kojima se moze ukloniti bar dio rekucine iz potkoznog masnog sloja (stvaranjem negativnog tlaka nad kozom toga podrucja). postalo najgibljivijim zglobom covjeejeg tijela. mion. Medutim. kao patoloska pojava. javljao se sarno u francuskoj literaturi i zapravo oznacivao flegmonu (gnojnu upalu). iIi pak postupno sa sve izrazitijim ogranicenjem kretnji . 9) m. u ramenu je relativno velika glava humerusa u kontaktu sa znatno rnanjom i prilicno plitkom casieom glenoidne jame na lopatici. dolazilo bi do iscasenja pri iole opseznijoj kretnji. pak. fizijatri i ortopedi jos uvijek . npr. tako se ne rabi ni naziv "celulitis" jer taj izraz doslovce znaci upalu bilo koje stanice. gdje se patoloske prornjene dogadaju u unutrasnjosti zgloba. Bitni gradeoni elementi ramena gleromiona iIi korako-akromijaldani sa strane: 1) glenoidna casica. rame i kuk kao korijenski zglobovi ekstremiteta znatno su se preoblikovali. a subskapularis uz stabilizaeiju zgloba vrsi i unutarnju rotaciju nadlaktice. . Svicarski su se reumatolozi. Oni su po funkeiji rotatori ramena. i privlace humerus prema medijalno.upotrebljavaju u svakodnevnoj praksi naziv periarthritis humero-scapularis premda je pri tome posve nejasno 0 kakvom se patoloskom supstratu zapravo radi i koja je struktura u okolini ramena patoloski promijenjena. subskapubar malo odmakne od trupa. No. infraspinatus i teres minor stabiliziraju zglob i rotiraju nadlakticu prema van.

dok se pri afekciji duge glave blceI. i da se takve rupture mikroskopski mogu naci kod svakog covjeka poslije 40.zamahom ruke. To su najcesci supstrati za pojavu "akutnog bolnog ramena". Pri nekom naglom pokretu moze takav kalcifikat prodrijeti u susjednu subakromijalnu burzu i izazvati u njoj akutnu upalu (subakromijalni burzitis). ~. nastane retraktilni kapsulitis (s1. ?ol~smk vrl? tesk? svlaci kaput ~ kosulju. ali taj "amortizer" ipak nije dovoljan da tetivu supraspinatusa posve ocuva od ostecenja. pokusaj pasivnog gibanja ra~ena izazrva Jake. Priroda je.jekom jednoga dana gotovo tisucu puta komprimirana u svojem uskom prostoru.42). Akut~o bolno rame ocituje se naglom pojavom boli izazvanom neko~ b~7om kretnjom. . Desno: subakromijski burzitis. nagle kretnje dode do lokalizirane upale na samome njenu hvatistu na velikom tuberkulu humerusa.skom r<?tacijom). to Je d~datni nepozeljni uvjet za brzi razvoj aduktorne kontrakture.sto uJ~v~no ukazuj~ na lokali. Gore: aksilami recesus zglobne cahure doptdta ab~ukciju u n~n:na!nom ramenu. Lijeuo: entezopatija buatiita tetive m: supraspinatusa. pa se onda govori 0 parcijalnim rupturama tetive. Ona polazi sa supraglenoidnog tuberkula skapule i proteze se najprije vodoravno u lateral nom smjeru. Potpuna ruptura tetive supraspinatusa nastaje rijetko. u podrueju ramena jos je jedna tetiva izlozena vrlo nepovoljnim biornehanickim uvjetima. To je tetiva duge glave bicepsa. tad je to prava 'entezopatija supraspinatusa (analogno "epikondilitisu" na laktu). 45). No. 44).aktzlnog kapsulitisa re~esusje nestao.. Na tome se mjestu pocnu u tetivi odvijati degenerativni procesi i mogu se lokalno odlagati kalcijeve soli. ("pamfitl arch". pri subakromijskom burzitisu najjaca je bol tik ispod a~romlOn~. da bi onda skrenula pod gotoVO pravim kutom u intertuberkularni zJijeb (sulcus intertubercularis) duz humerusa. na mjestu ~dje zavija u intertuberkularni sulkus ona je ipak izlozena trenju. U li. pa kao rezultat 72 73 . pa je abdukclja ramena nemoguca (' smrznuto rame''). Stika 43. No. s kojorn je usko vezana. fibroznim slojem cahure ramenoga zgloba.'a~ost1). 46). Ova se rnoze prosiriti na fibrozni sloj zgIobne cahure. iii pak naglih pokreta mogu iz pocetnih mikroskopskih ruptura nastati i vece napukline.e ~o elevacije od ok? 120 stupnjeva i tada prestaje (osobito ako se ta kretnja kom?lOu? s lagan om vanJ. tako da cesto onernogucuju i najmanji pokret u ramen?. s1. a taj se zbog upale pocne skvrcavati (rerrahirati}.Iise pri abdukciji od oko 60 stupnjeva javi jaka bol koja perzisnra sv. pa se pri dugotrajnoj sumaciji mikrotrauma tu moze razviti upala. iii pad om na pruzenu ruku (ali bez I<?rr.Iukom.:aciju uzrocn~ p~toloske promjene: pri afekciji hvatista misica supraspmatusa najjaca se bol osjen kod pritiska na veliki ruberk. ' K!inicka slika. a prigodom palpacije moze se tocno odrediti mjesto naJJace~~. Sredina: ruptura tetive m. Kad se razvije aduktorna kontraktura bolovi vise nisu toliko intenzivni pa u klinickoj slici do- Slika 42.teraturi engleskog govornog podrucja taj se fenomen nazrva ?o~OIm . supraspinatusa. S druge strane.na njegovu la~eralnom il~straznjem rubu. subakromijsku burzu. na tome mjestu ugradila jednu sluznu vrecicu.esmk obicno drugom rukom pridrzava bolnu ruku priljubljenu uz prsm kos. a prepoznaje se po tome sro tada aktivna abdukcija humerusa uopce nije moguca. Patolosko-anatomskim pregledima dokazano je da zbog navedenih opetovanih kompresija nastaju sitne rupture pojedinih niti u tetivi supraspinatus a. vee ruka visi uz tijelo (sl. 43). pri nekoj gruboj traumi. godine zivota. da prigodom jedne nezgodne.bola . Prigodom napornih. Pri izoliranoj entezopauji supraspmatusa tipicno je da je pasivna elevacija u ramenu ~oduse rnoguca. boli. koja ima zadacu da ublazi te pritiske.. pa bol. Pri pregle~u. Do/je: zbog ret:. Takvi "vapneni talozi" mogu doseci i veci razmjer pa se vide na rendgenskoj snimci. Bolovi ~u ze~toki.ul humer.tsa (51.sa najjaca ~?l nalazi upravo u intertuberkularnom sulkusu (sl. doduse. n!etko~ad n~staJe spontano ada bolesnik nije svjestan uzrocnog cinirelja. nastavljajuci se u trbusasti dio misica bicepsa. pa je zasticena time sto je obavijena vanjskim. nefizioloskih. sarna tetiva supraspinatusa moze i bez rupture i bez kalcifikacije izazvati tegobe na taj nacin. Ta tetiva nema vlastite ovojnice. U tijeku tog procesa uvuce se i aksilami recesusv z~I?bne cahure (koji je gIavn~ ciI?b~nik za slobodnu abdukciju ramena) i konacm ishod toga paroloskog zbivanja je aduktoma kontraktura ramena iii "smrznuto rame".

Mjerenjem razmaka izmedu spinoznog nastavka 7. a~dukcIJ~ od 90 st~pnjeva u ramenu). . Znak "bolnogaluka". infil~racija. Indirektno mjerenje unutarnje rotacije ramena procjenom razmaka VPS (vertebra prominens .smiri. a obicno vrlo ucmk~)Vlta. Uz to se daje jedan od nesteroidnih antireumatika.?ude u suspenziji.. moze se s pomocu centimetarske vrpee brojcano potvrditi razlika prema zdravoj strani (na kojoj ce taj razmak. spustena okomito prema podu. podmetanjem jastucica iii kakvog drugog smotuljka pod pazuho jer odmah treba poceti prevenciju aduk74 Slika 46. Pri abdukeiji humerusa naci ce se ne sarno da je ogranicena. klati amo-tamo. bez obzira na patoloski supstrat. iii kriomasazom kojoj dajemo prednost i boIesnika nauCimo kako ce sam. in/raspinatusa javlja se bol kod pritiska na akromioklavikularni zglob (2). pri kojirna se ruka. U akutnom stadiju. taj smo razmak nazvali "razmakom VPS" (jer su to pocerna slova: vertebra prominens . prema poznatom "skapulohumeralnom ritmu'' (po Codmanu). vrucun enJepom I 51.icaj da se svako bolno mjesto grije toplim oblozima. Osim preeiznog odredivanja goniometrijom. kod kuce to provoditi dvaput na dan. najbolje tako da bolesmkova ruka . tome k~:mtrakt1.a najvaznije je vratiti ramenu puni op~ seg kretnji sto ce se posner kinezioterapijom. supraspinatusa za veliki tuberkul humerusa (1).~rei upozoriti bolesnika da svakog iduceg dana. te da svakoj kretnji prethodi cvrsta trakcija. To se osobito lako uocava pri usporedbi sa zdravim. s nekim teretom u saci.keu ramenu (pravilo: prvo trakcija. buduci da je u. suprotnim ramenom bolesnika. klinicki se ogranicenje kretnji u ramenu moze brzo i orijentaeijski uociti na dva nacina. a u tijeku lijecenja i rehabilitaeije pratiti postupno poboljsanje kretnje jer ee se taj razmak smanjivati.Primjena topline je kontraindicirana jer podrzava upalu i ~brzava skvrcavanje zglobne cahure. Drugi je nacin indirektno mjerenje pokreta unutarnje rotacije ramena polaganjem hrpta bolesnikove sake na leda (s1. Na ovaj nacin moze se u vecine bolesnika iz~jeti lokaln~.stiloidni nastavak). 47). pa potom akcija prema VitU~IC). Zdrav covjek moze na ovaj nacin sakom dosegnuti visinu lopatica a gdjekad i vise. odnosno ekst~~zIJa rU. pnkladmm "pendularnim vjezbama'' (po Codmanu). biti mnogo kraci). bicepsa boise pojavljuje kod pritiska na intertuberkularni ilijeb.Slika 44. dakako. kako bolovi ( popust~!U. Iskustva su '!- 75 . abdukeiju humerus a za 10 stupnjeva slijedi rotaeija skapule za 5 stupnjeva. Ono pogada sve kretnje ramenom. iako ne u jednakoj mjeri. Slika 45.~a~ se aktuno stanje . Treba poduprijeti nadlakticu u polozaju lagane abdukcije.lektr~-analgets~~ post~peima:. Pri aJekciji tetive m. mogu se preostali blazi bolovi (ukoliko ih ima) SUZbIJatI . dok pri aduktornoj kontrakturi skapula rotira znanto vise pa se njena spina (koja se kroz kozu obicno dobro vidi) postavi strmo prema laterlano i gore. a odmah potom prirnijeniri kinezioterapiju kao temeljnu metodu. minira ogranicenje kretnji. pa se stoga raj kraljezak i zove "vertebra prominens") i sriloidnog nastavka na radijusu ruke zabacene na leda. tj. poveca taj P?dmetac dok ne postigne vodoravni polozaj nadlaktice. pa na to treba bolesnika upozoriti. Lijecenje.odnog akutnog stadija) takoder ce se lijecenje zapoceti kriomasazom (zbog njena analgetskog i relaksirajuceg djelovanja na sve vezivne st~kture). no katkad je i ona potrebna. dok je pri kontrakturi taj pokret znatno ogranicen pa dorzum sake katkad jedva dosegne lumbalnu regiju. kako bi se bolovi ublazili. Skvrcena ~glo~na cahura ramena moze se postupno rastegnuti i vrlo. U slucaju postupnog razvoja kontrakt~re (bez preth. Vjezbe.naro~u uvrijezen ob. indicirano je provesti lokalnu krioterapiju krio-oblozima. Bolna totka na hvatistu tetive m.k?rtikosteroidima.stiloid). vratnoga kraljeska (koji se lako nade jer strsi pod kozom. ramenom treba uvijek izvoditi u rasterecenu polozaju. Radi jednostavnosti biljezenja. Slika 47. nego da se pri tome i skapula znatno rotira. Pri aJekciji tetive duge glave m. sto bi U ovom slucaju moglo biti kobno za funkciju ramena.

Opce stanje bolesnika je Slika 49. iii pak postupno nakon opetovanih napora (penjanje. 3) m. Sluzne oredce oko velikog i uredno. gluteus a maksimusa (osobito na njegovu prijelazu u traktus iliotibijalis). ali su se ne sarno anatomski. da je funkcijska rehabilitacija smrznutog ramena mukotrpan i dugotrajan postupak. doci do kalcifikacije. 5) m. traje. One se mogu pojaviti na hvatistu 3 misica iliopsoasa (na malom trohanteru). simusa na lateralnoj plohi velikog tro8) m. mehanicko naprezanje). 6) burza iliopektineja. Radioloski je zglob taloie kalcijeve soli: 1) burza unutarkuka uredan. Sprijeda: (s1. moze u burzi iliopsoas. fikati. dok su u podrucju kuka cesto zahvacene brojne sluzne vrecice (jer ih tu ima daleko vise nego Ii oko ramena).naglo. a od fizikalne terapije treba pri upali burze primijeniti kriornasazu. dok postupni nastup bolova cesee govori za entezopatiju jednog od navedenih misica. A. prijeko potrebno i mirovanje tijekom odredenog vremena. a laboratorijske pretrage daju malog trohantera u kojima se cesie normalne nalaze. Straga: 7) m. 49) najceSee je rijec 0 burzitisu uz 1) m. radioloski nalaz je cesto posve uredan.pokazala. a pri entezopatiji ultrazvuk iii laser. vee i funkcijski diferencirali tijekom osovljavanja covjeka u vertikalni polozaj: rame je postalo najgibljiviji zgIob. ali da se u vecini bolesnika ipak postizu zadovoljavajuci rezultati. Lijecenje obuhvaca primjenu sredstava za ublazenje boli. a kadsto i bez jasnog povoda. 3) za trohanter mogu opaziti mali osburza gluteusa medijusa. 2) m. 2) burza piriformisa. ali se na hvatistima misica njeg obturatora. gluteus minimus. quadratus femoris. pa i lagano crvenkasta. Kretnje !J 5 u kuku obicno su lagano ogranicene. nosenje tereta). na kuku su to hvatista i polazista snaznih misica na velikom trohanteru. ili 0 burzitisu fibularis. No i u karakteru periartikularnih lezija postoji razlika: dok na ramenu budu ostecene dvije vazne tetive. Tijek bolesti moze biti razlicit: katkad se tegobe spontano smire ako bolesnik iskljuCi provokativne faktore (npr. ciljano na rnjesto najjace boli koje se prethodno utvrdi palpacijom. oastus polu velikog trohantera. medutim. Pri afekcijama misica radi se 0 tipicnim entezopatijama. Lokalizacija boli moze se tocno odrediti pritiskorn (palpacijorn). afekcijama hvatista (s1. 10) m. Uz to je. gluteus medius. Ako takav burzitis dulje ternus. 6) m. ilio-psoas. Pri afekcijama sluznih vrecica proksimalnom kraju femura. 4) m. Akutna pojava obicno ukazuje na upalu jedne od sluznih vrecica 76 77 . obturator interhvatista misica piriformisa na gornjem nus. B. a to je vazno radi ciljane lokalne terapije. ali sarno zbog bolova (za razliku od koksartroze) i opet se oslobode kad boli popuste. no katkad perzistiraju vrlo jake boli i funkcijska nemoc koji zahtijevaju lijecenje. gluteusa medijusa i minimusa (na lateralnoj plohi velikog trohantera) iii piriformisa (na gornjem rubu velikog trohantera). Polaziita i buatiita misiia na jetke. vastus tipod hvatistem misica gluteusa makbialis. a u sluznim vrecicama kalcinozna burza. 4) burza gluteofiti (kao posljedica kronicne enteteusa maksimusa. lokalne infiltracije suspenzijom kortikosteroida. U slucaju akutne upale burze moze i koza oko trohantera biti toplija. I rame i kuk "korijenski'' su zglobovi za ruku i nogu. Boli se obicno pojaeaju pri lezanju na aficiranom boku (pritisak na trohanter). obturator exhantera. piriformis. kako bi se izbjeglo staticko i funkcijsko opterecenje kuka jer se inace razdoblje Iijecenja nepotrebno produljuje. dok je kuk osim kretnji morae preuzeti sposobnost podnosenja znantnih opterecenja. 5) ilijaena subtendizopatije). odnosno subakromio-deltoidna burza). A R Kliniclea slika predocuje se izrazitim bolima koje se mogu pojavit. 9) m. Sindrom bolnog trohantera Prema cestoci. 48). obturator internus. entezopatije ostalih misiea u podrucju kuka su riSlika 48. ana kuku koksartroza. ili se ponavlja. tj. sindrom bolnog trohantera je poslije periartritisa ramena drugi bolni sindrom sto se javlja u okolini nekog velikog zgloba. dakako. Ta se razlika klinicki ocituje u najcescim bolestima ta dva zgIobna podrucja: na ramenu je to humeroskapularni periartritis. u podrucju ramena moze biti zahvacena sarno jedna velika sIuzna vreca (subakromijska. 11) m.

na prva tri prsta i radijaInoj polovini cetvrtoga prsta (s1. Razlika u lokalizaciji smetnji osjeta na sad: lijevo . rucnom zglobu. presiji javIjaju se simptomi razlicita intenziteta: gdjekad sarno mravinjanje u spomenutim prstima. od metoda fizikalne terapije cesto se primjenjuje ultrazvuk. razvija se slabost. pri sumaciji mikrotrauma. gdje mogu biti komprirnirani i tako podrazeni iIi osteceni. 51). Pri kompresiji Slika 50. a s volarne strane ligamentum carpi transversum. Sindrom karpalnog kanala (u engleskom govornom podrucju govori se cesce 0 karpaInom "tunelu") je kanalikularni sindrom zivca medijanusa i jedan je od najcesCih uzroka parestezija u rukama. s lateralne rog hamatne kosti. Pri duljem trajanju. pa i vidljiva atrofija rnisica tenara. Pojava subjektivnih tegoba. Bolovi se mogu prosiriti proksimalno. Pri pregledu 79 Slika 51. ali i objektivnih promjena na tim mjestima. Kako se ulnarni zivac pri ulasku u taj kanal dijeli u dvije grane. obicno ipak i bolovi. a gdjekad jako bolno iarenje. Te lokalno izazvane klinicke slike dobile su naziv kanalikularni sindromi. nastati u tijeku trudnoce (edem u kanalu zbog opce sklonosti zadriavanju tekucine u tijelu). komprimira zivac medijanus. a ako te konzervativne mjere ne daju ucinka treba operativno dekomprimirati zivac u kanalu presijecanjem poprecnoga karpalnog ligamenta. ali se nikakva oteklina ne vidi. Izazivanje Tineiste smetnje pojave pri sklapanju ruku. Bolesnici katkad imaju osjecaj otecene ruke. Lijecenje obuhvaca mirovanje (najbolje na udlazi). u kronicnoj fazi. 78 . u podrucju rucnoga zgIoba zivac medijanus zajedno s fleksornim tetivama prolazi kroz zajednicki tunel omeden izrazito rigidnim zidovima: s dorzalne strane karpalnim kostima. Taj se sindrom ocituje smanjenim koznim osjetorn i parestezijama u podrucju hipotenara i oslabljenim stiskom sake. Najcesci i tipicni medu njima na ruci je sindrom karpalnoga kanala. s dorzalne strane piso-hamatni ligament. kao "na molitvu" (sl. iIi je posve izolirana pojava zbog afekcije tetiva u kanalu iii blazeg lokaIiziranog edema npr. te Phalenov znak. 52). kad pri perkusiji rucnog zgloba na volarnoj strani (dakle. metabolickoga kao !lto su ulozi i dr. Taj kanal tvore s medijalne strane os pisiforme. tumor i dr. lokalno se mogu u sam kanal infiltrirati kortikosteroidi. Taj zivac inervira misice tenara (koji vrse funkciju fleksije. 50). sirnptomi kompresije mogu se ocirovati kao senzibilne. na poprecni karpalni ligament) pacijent osjeti trnce u prva tri prsta (sl. Klinickim pregledom naci ce se dva tipicna znaka: Tinelov znak. opozicije i abdukcije palca) . Prolaz ztuca medijanusa kroz karpalni kanal ispod poprecnog karpalnog ligamenta. Uzroci ovom sindromu vrlo su brojni. Nairne. Bilo koji pa~oIoski proces (edem.). kad se Slika 52. desno .) koji poveca pritisak u tom kanaIu.Kanalikularni sindromi Periferni zivci u svojem tijeku na ekstremitetima prolaze mjestimice kroz osteo-ligamentne nerastezljive kanale. radijalne lumbrikalne misice. motorne iIi pak kombinirane smetnje. Sindrom Guyonova kanala je analogan kompresijski sindrom zivca ulnarisa u podrucju rucnoga zgloba. stika 53.pri kompresiji iivca medijanusa u karpalnom kanalu. te nerijetko postoje istodobno u obje ruke. odnosno pri napornom manualnom radu u nekim zvanjima. a s volarne poprecnim karpainim Iigamentom (ligamentum carpi transversum) (s1. u nadlakticu.pri iritaciji spinalnih korijenova C 6. a na nozi sindrom tarzalnoga kanala. 53). 7 i 8. Elektrodijagnosticki se moze dokazati produljeno vrijeme distalne latencije. savijenih u lava znaka. kao sto su slabost iii Ii atrofija pripadnih misica mogla bi se pogresno pripisati vertebrogenoj patogenezi. upalni eksudat. te kozu na radijalnom dijelu dIana. pa' on moze biti sarno lokaIni izraz nekog opceg oboljenja (upalnoga kao !lto je reumatoidni artritis. Izazivanje Phalenava znaka. prije svega u osjetnoj sferi.

I tu ce elektrodijagnosticki biti moguce pokazati produljenu motornu i senzornu latenciju te usporenje brzine provodljivosti u zivcu. Opce stanje bolesnika obicno je uredno. S obzirom na zivotnu dob bolesnika. Na kostima zahvacenog podrucja radioloski se vidi mrljasta osteoporoza. napose ozljedom stopala iivca kroz tarzalni kanal. da bi kasnije zahvatila oba spomenuta zgloba (a katkad jos i lakat) i tako bolnom kontrakturom i distrofijom svih pripadnih tkiva znatno onesposobila cijelu ruku. Taj. Izazvan je kompresijom straznjeg tibijalnog zivca (n. tibialis posterior) na mjestu retinakuluma fleksora koji se nalazi straga i nesto ispod tibijalnog maleola (s1. koza postaje hladnija i katkad cijanoticna te zbog postupnih distroficnih promjena otvrdne pa se kretnje sve vise ogranicuju. ali se prema klinickoj slici moze zakljuCiti da je rijec 0 vazomotornoj nestabilnosti i disregulaciji vegetativnog ziveanog sustava. jako izranakuluma f/eksora. ona je najceSea na ruci. otprilike u polovine slucajeva uzrok se ne rnoze urvrditi pa se govori 0 "idiopatskoj algodistrofiji". ne sarno pri kretnjama vee i u mirovanju. prema tijeku bolesti. zenim pes valgusom. No.snika pritiskom na zivac mogu se izazvati trnci i mravinjanje. pa i trajnim preopterecenjem u nekim zvanjima. Taj stadij traje krace vrijeme. degenerativne promjene na vratnoj kraljeznici) iii uzimanje odredenih lijekova (antituberkulotici. Proi. lomom koje kosti). najceSCi oblik algodistrofije poznat je pod nazivom sindrom rame-Ialea. Jedan od prvih oblika algodistrofije opisan je na saci nakon frakture radijusa. Osim spornenutih slmpt~ma. ispod reti(npr. bolesti (koronarna bolest srca. ali vrlo njezna i oprezna mobilizacija zahvacenog podrucja. a katkad se opaZa i ubrzani rast dlaka i noktiju. protegnuti i do sest mjeseci. na koljenu takoder naginje spontanom izlijecenju. neke 80 81 . Vremeno~ mogu misici hipotenara atrofirati. ali se moze . ubod injekcijskom iglom). Zbog jakih boli kretnje su ogranicene iii onemogucene. 54). barbiturati. Neposredni povod za razvoj i manifestaciju algodistrofije moze biti citav niz posve razlicitih einilaca: trauma (katkad minimalna. Lijecenje je jednako kao i kod sindroma karp alnog kanala. Taj stadij moze potrajati tri do sest mjeseci. ali koza. najlosija je prognoza na stopalu. dijabetes. Tijek bolesti i prognoza algodistrofije vrlo su razliciti. a dobre rezultate daje i transkutana elektricna zivcana stimulacija. potkozje i misici progresivno atrofiraju te se razvijaju tvrdokorne kontrakture koje na ruci obicno savijaju prste. akutni stadij karakteriziran je jakim bolima u zahvacenom zglobnom podrucju. npr. Tijek strainjeg tibijalnog eimbenicima. Drugi. lakat i rame). Na skeletu osteoporoza postaje difuzna i daje kostima izgled mutnog stakla. oteklina splasne. Lijecenje je analogno kao kod opisanih kanalikularnih sindroma na saci. Indicirana je rana. U anglo-americkoj literaruri za taj se sindrom upotrebljava naziv refleksna distrofija iIi refleksna simpaticka distrofija. pod nazivom Sudeckova bolest. distrofieni stadij oznacen je smirivanjem boli. Sindrom tarzalnog kanala je najcesci kanalikularni sindrom na stopalu. Javlja se podjednako cesto u muskaraca i u zena. pa saka poprima izgled pandze. crvenkasta i vlazna (zbog pojacanog znojenja). Klinicka slika. a osobito na gornjoj okrajini gdje sindrom rame-saka vrlo cesto uzrokuje trajnu. Treci. ovise i 0 lokalizaciji procesa. Tinelov znak pri udarcu iza tibijalnog maleola moze biti pozitivan. zareCi bolovi i parestezije sire se u nozne prste na taban. ali i proksimalno iznad tibijalnog maleola. Kako se pocetni simptomi smiruju i boli popustaju. 1 znakova. iako se na istoj okrajini moze protegnuti i na dva. i kadsto se pojacavaju nocu. pa i tri zglobna podrucja (npr. Smanjenje osjeta koze. prognoza je u mladih povoljnija. a i s~a koza moze biti toliko osjetljiva d~ dodir odjece iii krevetnine izaziva jaku bolo Saka iii stopalo su edematozno oteceni. antiepileptici). obicno se dijeli u tri stadija. Taj se sindrom javlja eeSce u zena. a prema opazanjirna. Lijeienje obuhvaca primjenu protuupalnih lijekova i lijekova za suzbijanje boli. dijagnozi pripomaze elektrodijagnostika kojom se pokazuje produljenje distalne latencije ulnarnog zivca. bolesti porebrice. Na kuku je algodistrofija obicno kratkotrajna i sponatno prolazi. saka. pa su i laboratorijski nalazi normalni. a moze biti izazvan razlicitim S[ika 54. tako valja postupno siriti program kinezioterapije sve do potpune funkcijske rehabilitacije. pa i bol. Algodistrofi ja Algodistrofija je sindrom koji se ocituje bolnim vazomotornim i trofickim promjenama u podrucju jednoga zgloba na ruci iii na nozi. no veliku vaznost i vrijednost ima fizikalna terapija. <:etvrti i ~e~i prst. gdje moze poceti bolnom oteklinom sake ili bolnim ukocenjem ramena. tesku i bolnu kontrakturu ramena i sake. atroficni stadij razvija se postupno kako boli i vazomot orne smetnje prestaju. u bilo kojoj ali eesee u zreloj zivotnoj dobi. mogu se pa~dz~sto savlt~ zbog slabosti rreceg i cetvrtog lumbnkalnog misica. Etiologija je nejasna. koza je toplija. pa to pridonosi nastanku kontrakture.

naci da . JaSDlJeodredene smetnje. je li rijec 0 simulaciji.. Te su tocke razmjestene straga. osobito u misicu trapeziusu (s1.ipak postoji najjaca lokalizirana bol kod pritiska na odredene tocke. Od lijekova daju . y Slika 55.~e nest. tenzijska glavob. Lijecnik pak dolazi u nedoumicu jer se pregledom ne mogu utvrditi nikakve objektivne promjene. Uz to se bolesnice tuze i na zakocenost tih misica koja je izrazenija ujutro (slicno kao kod reurnatoidnog artritisa). s ~bIJU s.erOldDl. Rendgenskim 1 laboratorijskim pretragama nece se utvrditi nikakva odstupanJa od normalnog nalaza.tl bolan.nje je cesto povezano s poremecajima spavanja i bolesnice navod. pa poremecenja spavanja. npr.liku. a ocituje generaliziranim bolovima u muskulaturi. osjecaj otecenih ruku. pa se tuze da ih "sve boli" i stoga su vrlo zabrinute. ali i inaktivnost.je za takva stanja opcenito prihvacen naziv fibromijalgija. ali je on konacno napusten posto se dokazalo da se uopce ne radi 0 upali veziva. ali one i spontano mijenjaju svoj intenzitet iz dana u dan. npr. je Ii o~dje rijec 0 posebnoj bolesti.rezul:ati po~tizu psihoterapijom. s~ . ili pacijent doista govori istinu.cke nece b!.du~nost: Dobri. .nu~e~maucl I blagi sedativi. pa je nerijetko tesko prosuditi. Jos.san VIse ~e vo~vjezuje i kak~ se . Pn~~sak lspit~~aca ne s~ije biti suvise grub. pritisak na neke druge kontrolne.tra~~ sredisnje ravnine . a na lokalne bolne tocke ultrazvuk.og ~nezlOterapIJskog programa preko cijelog dana. a.unatoc difuznom ka~~kter~ .~ise ne bude odmorene.oIJa~ parest~~IJ.e u udo~ima. iIi sarno 0 ~gravaciji. Izravniji utjecaji kao sto su intenzivne vjezbe. U Europi je pak nastao pojam "psihogenog reumatizma" koji takoder nije uvijek opravdan.Fibromijalgija Odavna je poznato da neke osobe osjecaju difuzne bolove po Citavom misicno-skeletnom sustavu. On se vehkom vecinom javlja u zena.. emocionalni stresovi i klimatski utjecaji ("promjena vremena") cesto pogorsavaju tegobe.I. Danas. a mogu biti popraceni osjecajem zakocenosti i brzim zamaranjem. napose u ?bhku plamraD. pazljivom palpacijom. Zamara. lijece~ju vaznu ulogu ima edukacija bolesnika 0 naravi tegoba koje ne ~grozavaJ~ njegovu bU. no ipak pretezito lokaliziranima duz kraljeznice u vratnom i slabinskom dijelu. Pri pre~ledu moze se. KruiiCi oznacuju posebno bolne todee. U mnogih pacIJentI~a pnsutne ~. U literaturi engleskog govornog podrucja za takva je stanja prije vise desetljeca bio odreden naziv "fibrozitis". uvijek nije pouzdax:o. lokalna primjena blage topline lit elektro-analgetskih procedura. ali je uz to vaZna i fizikalI?a terap~Ja: umJ~ren~ I md.. a napose probavne smetnje (sindrom mtiranoga cnjeva).~ ka~o ih . 55). ali i spnJe~~ na tlJelu. to. Karaktenstiina lokalizacija bolova i mliicne napetosti kod Jibromijalgije. u sredini cela 1 na prednjoj plohi bedar~. pa se radije govon 0 sindromu.uJOSI neke druge. 82 83 .vldualne dozirane medicinske vjezbe. Navedeni difuzni bolovi mogu se po intenzitetu mijenjati i prema vremenskim prilikama. ~a raz.

a kasnije kronicne upale zgloba i zglobne okoline. koja sama po sebi ne uzrokuje simptome. sto se naziva hiperuricemijom. 3) bolesti bubrega. tj. Sve je to uvjetovano porastom koncentracije mokracne kiseline u krvnom serumu. Bazalni zglob noznoga palca je otecen. 2) nakupljanjem kristaia mokracne kiseline i njenih soli u obliku cvorica ili grumena koji se nazivaju tofi. nosenje preuske obuce). U usporedbi s drugim upalama zgloba.. a i drugima (npr. neki kirurski zahvat i dr.. 85 . Neposredni po. Oteklina nije ogranicena na sam zglob. Ulozi su znatno ceSCiu muskaraca i klinickim se znacima ocituju obicno tek u petom deeeniju zivota. Akutni napadaj urickog artritisa izazvan je naglim prodorom kristala urata u zglobnu supljinu. npr. a u Dalmaciji "gota" (prema talijanskom izrazu "gotta"). koji se hrvatski naziva "ulozi" (jer se kristali urata doista ulazu u razlicita tkiva). Takav prvi napadaj traje nekoliko dana (od 3 do 10) i potom se spontano smiri te se uspostavlja stanje potpuna zdravlja. nerijetko se pri prvom napadaju najprije pomisli na flegmonu (gnojnu upalu koze i potkozja). gdje oni mehanicki (jer imaju oblik igliee) i kemijski podraze sinovijsku membranu i izazovu akutni sinovitis. urickom nefropatijom. (cega se holesnik cesta tek naknadno prisjeti). uricki artritis je najbolnija artropatija. Artritis je sarno jedna od manifestacija opceg metabolickog poremecaja u organizmu. nego se obicno siri na dorzum stopala. Ova je bolest odredena sa cetiri bitne znacajke: 1) opetovanim napadajima teske akutne. ali zbog nje dolazi do kristalizacije i odlaganja kristala u razlicitim tkivima. npr. ali to nije pravilo. nastaje iz punog zdravlja ("kao grom iz vedra neba") bez ikakvih prethodnih smetnji. neprikladan nacin ishrane s previse purinskih tvari. Mimi interval nakon pres tanka akutnog napadaja traje razlicito dugo. a drugi je genetska predispozieija. u vanjskom uhu). nagla konzumaeija vece kolicine alkohola ili teze hrane. prvenstveno u hrskavicama zglobova. Upala obicno pogada metatarzofalangealni zglob noznog palca. vod za akutni napada] moze biti mehanicka ozljeda stopala (udarac. divljaci. opceniti nacin zivota i dr. pa kako ponekad citav dorzum bude i erven. u sjevernoj Hrvatskoj "giht" (prema njemackoj rijeci "die Gicht").METABOLICKE BOLESTI ZGLOBOVA I KOSTIJU Uricki artritis Uricki artritis je upala zgloba izazvana kristalima mokracne kiseline iii njenih soli (obcno mono-natrijeva urata). npr. prekomjerna tjelesna tezina.. U narodu se cesto upotrebljavaju nazivi preuzeti iz drugih jezika. koza nad njim je izrazito ervena i na opip topla. te 4) nastajanjem kamenaca u mokracnom sustavu. Hiperuricemija moze imati dva uzrocna mehanizma: jedan su izvanjski faktori. NajeeSca prva maniJestacija bolesti je akutni i vrlo bolni artritis. zestoka je i toliko bolna da pacijent ne moze podnijeti ni lagani teret plahte na stopalu.

u sluzne vrecice pa i u potkozno tkivo gdje se stvaraju veliki cvomati tofi koji gdjekad probiju kroz kozu pa se iz njih eijedi bjelkasta kasasta masa urata. odnosno usporavanjem mnogih bioloskih funkeija opada i aktivnost osteoblasta pa Citav skelet postupno postaje porotican. dok se sredstva koja pospjesuju izlucivanje urata rnokracorn (tzv. Osteoporozu mogu izazvati brojni cinitelji. Kottani toft u falangama noinog se vremenom u kosti blizu palca. pa sto dulje vremena prolazi. Primjena ultrazvuka je kontraindicirana. jer bi se njegovim mehanickim djelovanjem mogli kristali urata iz zglobne hrskaviee upravo utjerati u zglob i tako izazvati akutni napadaj artritisa. dakle znatno prije staracke iivotne dobi. sistemnih malignih bolesti itd. moze javljati i u muskaraca). ne smiruju se posve-ma i tako se postupno razvija leronicni uricki poliartritis. Smatra se da je najvazniji cirnbenik u postanku ovog oblika osteoporoze smanjeno stvaranje. napadi postaju eesCi i zesCi te zahvacaju druge zglobove.ama prstiju ruke. sl. gotovo uvijek su vee nastali bubrezni kamenei koji sa svoje strane izazivaju poznate bolne napadaje i druge komplikaeije. jer ne izaziva tegoba. iii menopauzalnom osteoporozom (iako se. pri reumatoidnom artritisu). U starijoj zivotnoj dobi. prije svega opetovane infekeije s upalom rnokracnih putova (pijelonefritis). ali se onda ponovi. promjene u stijenkama krvnih zila. saku kod algodistrofije. tzv. Dijagnoza se postavlja na temelju tipicnog akutnog artritisa (osobito kad zahvaca nozni palae) i povisene razine mokracne kiseline u krvi. Lijeeenje obuhvaca primjenu medikamenata kojima se sprecava prekomjerno stvaranje mokracne kiseline. Najcesci prijelomi u starackoj dobi su fraktura femurova vrata i fraktura radijusa na tipicnorne mjestu. njihove ovojniee. dok su eaj i kava dopusteni u umjerenim kolicinama. te da pripomogne sprecavanju razvoja deformacija zglobova. a od povrca mahunarke i spinat. s manje nukleoproteina. Lokalna osteoporoza nastaje na mjestu svake Irakture. kod upale kosti. Difuzna osteoporoza moze biti posljediea duljega gladovanja. pa ih razaraju stvarajuci defekte zbog kojih se zglobovi deformiraju. Takva kost postaje supljikava ("porozna").mjeseci iii po koju godinu. u kasnijem stadiju bolesti. bilo zbog zatajenja bubrezne funkcije. a moze zahvatiti i jedan cijeli segment ekstremiteta kao npr. Fizikalna terapija moze lokalnim oblozima leda iii vrlo njeznom kriornasazom olaksati da se prebrodi akutni napadaj. Uz to je potreban i poseban sustav prehrane. traju sve dulje. nego sarno u sebi nosi morbogeni potencijal: u slucaju pad a doci ce do prijeloma kosti. meksa i lakse lomljiva. U meduvremenu. pridonosi talozenje urata i u tetive. Naziva se predsenilnom.. a opazano je da se u takvih bolesnika cesee nalazi i secema bolest. Ulozi bez odgovarajuceg lijecenja uzrokuju smrt. dok pri kronicnom urickom poliartritisu ima sarno svrhu da opreznom kinezioterapijom odrzi gibljivost zglobova i stanje misica. upotreba koncentriranog alkohola. Dva tofa u hrskavici uske bolesnika 5 urickim artritisom. urikostatika (npr. eerebrovaskulami inzult). nekih endokrinih bolesti. 58). tj. pa su osobe s osteoporozom napose ugrozene od frakture. alopurinol). difuzna osteoporoza je redovito prisutna jer usporedo sa slabljenjem. postupno se ostecuje bubrezna funkcija i nastaju druge komplikacije· kao sto su povisenje krvnoga daka. suhomesnate proizvode i plavu ribu. Rendgenski se u kostima oko zahvacenih zglobova. kod osteolitickih metastaza zlocudnih tumora i dr. Zabranjena je Slika 57. a ona moze biti lokalna iii opcenita. iii postklirnaktericnom. Primjer radioloskog prikaza koitanib tofa u falanf!. nakon 70-e godine zivota. bilo zbog srcanog iIi mozdanog udara (infarkt miokarda. dijeta bez purina. Osteoporoza Nazivom osteoporoza oznacuje se smanjeni sadrza] minerala (kalcijevih soli) i temeljne kostane tvari u volumnoj jediniei kosti. 57). ateroskle-roza (napose srcanih i mozdanih . Slika 58. zgloba (s1. urikozuriei) rjede primjenuju buduci da se time bubrezi upravo preplavljuju uratima. sto se osobito moze vidjeti na uski bolesnika (s1. izbjegavajuci iznutrice. Potkozni tofi cesto prosijavaju kroz kozu svojom bjelkastom bojom. Takva "senilna osteoporoza" nije bolest u pravom smislu rijeci. teska i masna mesa. Deformaciji stopala. 86 Poseban oblik osteoporoze je onaj koji se najcesce susrece u zena u klirnakteriju i menopauzi. mogu vidjeti tipicna okruglasta prosvjetljenja koja predstavljaju kostane tofe (jer kristali propustaju rendgenske zrake. 56). Prepusti li se bolest svojem prirodnom tijeku. a po tom i saka. Kri-stali urata taloze Slika 56. na okrajcima kostiju uza zglob pri upali zgloba (npr. odnosno ne87 .zila) i porast mas nih tvari u krvi. premda rjede i nesto kasnije.

no ne pretjerana da se ne pojaca grbljenje trupa. Trupovi kraljezaka postaju supljikavi. kako se poroticni kraljesci ne bi traumatizirali! Prirnjena topline (pa i kupki u termalnim vodama) nije pozeljna. Zbog svih tih promjena tjelesna se vis ina postupno srnanjuje (sl. usvajanje nekog hobija koji ukljucuje fizicku aktivnost i uopce izbjegavanje sjedeceg i inace malo pokretnog naCina zivota kakv je danas. (sto je cesta pojava u zivotu danasnjeg civiliziranog covjekal) znacajan predisponirajuci faktor za pojavu ove "prerane" osteoporoze. nego ponajvise spongioznu kostanu supstanciju (u kojoj je metabolizam Slika 59. a sve kretnje kraljeznicom su bolne. 88 89 . diskusi. a kasnije visi nadolje. ali ona prema danasnjem opce prihvacenom stajalistu ne smije trajati predugo.dostatak estrogena iii testosterona dakle spolnih hormona koji inace stimuliraju aktivnost osteoblasta. prisutan u vecine. sto se ocituje naglom ostrorn boli na mjestu lorna. osobito gradskog sranovnisrva. trbusne rnisice valja jacati da se sprijeci "viseci trbuh". pa trupovi mijenjaju oblik: u torakalnom dijelu postaju klinasti (sprijeda nizi). prije svega ekstenzorne muskulature. a staticke vjezbe zapoceti sto ranije. Razrijedena i raspucala mreneusporedivo zivlji nego Ii u komia kostanih gredic« kod osteoporoze. premalo sportskih aktivnosti itd. Napretkom opisanih promjena moze. a u lumbalnom Slika 60. kostane trabekule u njima pucaju (sl. privremena imobilizacija. 59). Vodeci simptom je bol. No treba imati na umu da je i fizicka aktivnost vrlo vaZan podrazaj za 05teoblaste. Paravertebralni misiti su rigidni. dok primjenu ultrazvuka treba izbjegavati. utiskuju pokrovne plohe (sl. jer toplinom izazvana hiperemija pridenosi gubljenju (upravo "isplavljivanju") kalcija iz kostiju. treba provoditi kinezioterapiju s ciljem jacanja misica. U slucaju frakrure kraljeska potrebna je. Katkad je os obi to jaka u lumbalnom dijelu. mogu ublaziti elektroanalgetskim mjerama. a kasnije pretezno na kraljeinici. Vjezbe gibljivosti bolje je izbjegavati. moglo bi smanjiti ucestalost predsenilne osteoporoze. grbljenje torakalne kraljeinice i sue izraieniji oiseci trbuh tijekom napredovanja predsenilne (menopauzalne) osteoporoze. koji su u toj zivotnoj dobi jos jedri. pa torakalna kifoza i lurnbalna lordoza postaju sve izrazitije. vee treba bolesnicu sto prije podiei na noge i mobilizirati. no vrlo vazna je fizikalna terapija. ali ne sarno natjecateljskim nego on om "normalnom" tjelovjezbom od samoga djetinjstva. Taj oblik osteoporoze ne pogada Citav skelet ravnomjerno. Tako se vidljivo mijenjaju i sagitalne krivine kraljeznice. Kosti. To je razlogom da je ovaj oblik osteoporoze lokaliziran isprva samo. pacijentica se drii grbavo i trbuh joj se izboci. Bolovi se. Slika 61. Lijecenje obuhvaca adekvatnu dijetu s dovoljno kalcija. dakako. 60). koje su gradene pretezno od spongioze i imaju samo tanki kompaktni okvir jesu trupovi kraljeZaka. 61). narocito kad zbog lumbalne hiperlordoze dode do medusobnog trenja spinoznih nastavaka (interspinozna pseudoartroza ili Baastrupov sindrom). doci do kompresivne frakture kraljeska. pa je i trajni sedentarni nacin zivota s pre malo kretanja. pak. jos uz imobiliziranu kraljeznicu. Sploiteni supljikavi trup krabikonkavni jer im inrervertebralni ljeska u tijeku predsenilne osteoporoze. Smanjivanje tjelesne visine. jer inaktivnost pospjesuje daljnji razvoj osteoporoze. koja ima difuzni karakter i lokalizirana je u cijelim ledima. Sustavno bavljenje sportom. na zalosr. paktnoj supstanciji). Uz edukaciju 0 potrebi kretanja (bez opterecenja). otezane pa i ogranicene. dodatno. i pri neadekvatno maloj traumi. fosfora i bjelancevina.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful