P. 1
Janko_Popovic-Bol_u_krizima_i_isijas

Janko_Popovic-Bol_u_krizima_i_isijas

|Views: 2,319|Likes:
Published by vlribar

More info:

Published by: vlribar on Mar 24, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/01/2014

pdf

text

original

Prof.

dr Janko Popovič
W% u križima
J J O l i i s hi j as
Založba Mladinska knjiga, Ljubljana - Zagreb, 1989
www.profidizajn.com
ILUSTRIRAO JANEZ KOVAČIČ
CI P - katalogi zacij a v knjigi
Nar odna in univerzit etna knji žnica, Lj ubl jana
616.711.6/. 7-009.7
POPOVI Č, Janko
Bol u kri ži ma i ishij as / Jank o Popovi č ; [ilustr irao
Janez Kovači č] , - Lj ubl jana ; Zagr eb : Ml adi nska kni iqa
1989
Prevod del à: Bol eči na v kri žu in išias
Predgovor
»Bole me križa«, to je najčešća jadikovka bolesnika u liječničkoj ordinaciji.
Najmanje četvrtina bolesnika koji traže pomoć u ortopedskim ambulan-
tama tuži se na bolove u križima ili na bolove u nogama koji sijevaju iz križa. Ta
bolest ima velike privredne i socijalne posljedice jer zauzima vidno mjesto u
pobolu i prvo mjesto medu svim bolestima perifernoga živčanog sustava.
Približno polovicu zahtjeva za invalidsku mirovinu podnose oboljeli od te
bolesti, koja je nedvojbeno bolest modernog doba i posljedica modernog
načina življenja.
Međutim, jednake bolesne promjene vidljive su već na otprilike 11.000
godina starom skeletu iz Irana. Stanovništvo doline Nila također je već 4000
godina prije naše ere zbog istrošenosti kralješnice imalo promjene kakve
vidimo i danas. Isto je zapaženo i na skeletima iz rimskih iskopina.
Većina bolesnika koje »probada« u križima ili imaju »išijas« želi znati uzrok
tome. Posrijedi su degenerativne promjene u disku (medukralješnoj pločici),
koje kasnije prate i promjene okolnih tkiva, osobito koštane tvorevine ili - kako
se obično zovu - izrasline.
Takve promjene pogađaju, više ili manje, gotovo svakog čovjeka, i zato je
ponekad teško govoriti o bolesti te ih radije pripisujemo starenju. Naime, česte
su teške promjene na kralješnici, vidljive na rendgenskoj slici, a da čovjek
nema nikakvih teškoća. O bolesti možemo govoriti tek onda kada nastanu
teškoće, prije svega bolovi.
Gotovo i nema čovjeka kojega, prije ili kasnije, bar jedanput ne zaboli u
križima. Čak polovica radnog stanovništva traži liječničku pomoć zbog bolova
u križima ili ishijasa. Bolest pogađa oba spola, ali muškarci obolijevaju češće.
Najveće teškoće mogu se očekivati između 30. i 50. godine, premda ih mogu
imati čak i djeca u razdoblju adolescencije.
Bolest se rado ponavlja. Zato su bolesnici zbunjeni i neprestano strahuju
da će ih opet »uhvatiti«. Tako postaju problem, osobito sami sebi, ali i svojoj
okolini i liječniku. Tegobe, koje se ponavljaju godinama, često se odražavaju i
na život bolesnika: na radnome mjestu, u obitelji i društvu. Bolesnici posjećuju
liječnike, uzimaju bezbrojna sredstva protiv bolova i za umirenje, ali ne dobi-
vaju pravu pomoć, takvu kojom bi se zauvijek uklonile tegobe.
Danas još nismo sposobni posve ukloniti bolesne promjene na kralješnici.
Zato je svrha ove knjige da točno objasni zašto nastaju tegobe zbog tih
promjena i kako se one mogu spriječiti, ukloniti ili barem ublažiti.
www.profidizajn.com
Već je Paracelsus rekao: »Bolesnik je sam svoj liječnik, a liječnik je samo
njegov pomoćnik.« Ta izreka najviše vrijedi za ljude s bolesnom kralješnicom.
Nije im uvijek lako objasniti da su za bolove i bolest uvelike sami odgovorni te
da ponajviše o njima samima ovisi hoće li se držati savjeta i živjeti tako da
spriječe stalne tegobe.
Svakog bolesnika koji se, pun povjerenja, predaje liječničkom pregledu ili
obradi veoma pogodi saznanje da je zapravo sam uvelike odgovoran za svoje
zdravlje. Zato smatramo da je pravilno i korisno svakom bolesniku objasniti
koliko ima malo mogućnosti za ozdravljenje bude li se oslanjao samo na
pomoć liječnika a da sam ništa ne uradi. Liječnik, naime, ne može umjesto
bolesnika uzimati lijekove, ići na liječenje, svakoga dana izvoditi vježbe i
zdravo živjeti. Zadatak je liječnika ukloniti bolesne pojave ili barem smanjiti
tegobe, a svaki se pojedinac mora zaštititi od tegoba primjerenim načinom
života i provođenjem savjeta liječnika.
Uspješnost liječenja ponekad otežava pesimističko mišljenje bolesnika,
osobito onih kojima se tegobe ponavljaju, da će njihove tegobe tek »zemlja
odnijeti« te da im dotle ništa ne može pomoći. Međutim, prošla su vremena
kad su se pri tegobama zbog bolesne kralješnice propisivala samo sredstva
protiv bolova, steznici, istezanje i slično.
U liječenju bolova u križima i ishijasa ostvaren je velik napredak. Naime,
brojni timovi stručnjaka u svijetu i u nas traže uzroke bolesti te putove i načine
sprečavanja i djelotvornijeg liječenja tih tegoba.
Najpoznatiji svjetski skupovi stručnjaka jesu The International Society for
the Study of the Lumbar Spine te The International Federation for the Spine
Surgery. Prvi se sastaje jedanput godišnje radi razmjene mišljenja stručnjaka:
ortopeda, neurokirurga, neurologa, fizijatara, rendgenologa, psihijatara; drugi
skup ne održava sastanke točno u određeno vrijeme, nego otprilike svake 3
godine. Postoji i posebni jugoslavenski skup stručnjaka za proučavanje
bolova u križima, koji se redovito sastaje.
Unatoč izuzetnome zalaganju te velikim naporima i dostignućima, ipak se
ne smanjuje broj bolesnika, nego čak iz godine u godinu raste. Uzroke, po svoj
prilici, treba tražiti u modernome načinu življenja, koji pogoduje nastajanju
degenerativnih promjena na kralješnici.
Namjena je ove knjige da prikaže uzroke nastanka bolesti koji su do danas
poznati, da upozori na mogućnosti liječenja te na mogućnosti sprečavanja
bolesti. Zbog toga sam i ja u knjizi iznio neka svoja iskustva što sam ih stekao u
toku rada sa spomenutim timovima stručnjaka.
Degenerativne promjene na kralješnici susrećemo u toku cijeloga života,
pa već i u dojenačkoj dobi. Pogrešno postupaju majke koje dojenče liježu na
mekane perine ili debele jastuke. Pogrešna je i želja roditelja da dijete što prije
osove na noge. Djeca koja dugo puze četvoronoške imaju zdraviju kralješnicu
od one djece koja prerano prohodaju.
Kada dijete počne hodati, veoma su važne ispravne cipele, koje ne smiju
biti ni pretijesne ni prevelike. Stopala su temelj skeleta i ako se ona deformi-
raju, trpi cijela statika tijela. Mnogi roditelji ne pridaju dovoljno pažnje tome da
102
dječje stopalo raste veoma brzo, jer se djeca ne žale. Međutim, u pretijesnim
cipelama moguće su deformacije prstiju. U skupini školske djece od 6 do 10
nodina samo je četvrtina imala obuću pravoga broja. Cipele što su ih nosila ta
djeca bile su čak za tri broja premale ili prevelike. Zato je gotovo četvrtina
djece već imala oštećene prste ili nokte.
Dalja je opasnost za kralješnicu djeteta sjedenje u neprikladnoj školskoj
klupi, koja iziskuje prigibanje tijela, što uzrokuje nastanak tzv. okruglih leđa i
napetost u vratnom dijelu kralješnice. Ništa manje nisu štetne preteške školske
torbe, pogotovo one koje dijete nosi u jednoj ruci, pri čemu se kralješnica
iskrivi na jednu stranu.
Jednako kao u školskoj dobi, nepravilno opterećujemo kralješnicu u toku
cijeloga života. Ponajprije bismo morali izbjegavati nepravilna opterećenja: pri
radu dugotrajni prisilni položaj, dugotrajno sjedenje bez aktivnog odmora i
slično. Besmislena je tvrdnja da za to nemamo vremena. Naime, tek kada
doživi napad pravog ishijasa bolesnik ima dovoljno vremena za ležanje, odla-
zak liječniku i na liječenje. Samo starenje međukralješnih pločica i posljedice
toga s godinama napreduju, ali se stanje sa starošću poboljšava. Zato spreča-
vanjem bolesti kralješnice moramo nastojati što bezbolnije proživjeti srednju
životnu dob, bez težih oblika bolesti, odnosno bez prerane invalidnosti. Ako
zaista želi biti zdrav i dugo živjeti bez pobolijevanja i odricanja od životnih
radosti zbog bolova i bolesti, svaki se pojedinac mora što više brinuti o svome
zdravlju. To nam ne smije biti dodatno breme, nego zadovoljstvo da sami
nešto poradimo za svoje zdravlje. Takav je stav osobito važan za sprečavanje
bolova u križima, pa i pri njihovu liječenju.
Janko Popovi č
7 www.profidizajn.com
Razvoj kralj ešnice u čovj eka
Čovjekov je predak vjerojatno bio čovje-
čuljak visok samo kojih 1, 30m, obrastao
crvenosmeđim dlakama, čovjekolika živo-
tinja koja j e lovila po šumama u srednjem
tercijaru, prije približno 30 milijuna godina.
Živio je, dakle, prije čimpanza i gorila. S
priličnom sigurnošću možemo tvrditi da se
nismo razvili direktno od maj muna, kako to
tvrde Darwin i Haeckel. Današnji se čovjek
vjerojatno razvio iz vlastite grane - homíni-
da. Francuski ant ropolog Marcellin Baule,
nakon pažljivog pregleda neandertalskog
skeleta, dokazao je 1856. godine da nean-
dertalac nije direktni predak čovjeka, već
da je izumrla vrsta jedne od grana u čovje-
kovu razvoju. Sve su te grane bile slične po
tome što su t a bića hodala uspravljena,
čemu se morala prilagoditi i kralješnica.
U razvoj u kostura dvonožaca kralješnica
čovjeka, u usporedbi s kralješnicom maj-
muna, najbolje se prilagodila promijenje-
nim uvjetima. Posebnu pažnju pobuđuje
savijenost slabinskog dijela kralješnice
(lordoza) na prijelazu u krstaču, s lukom
Za uspravno držanje
bili su potrebni
milijuni godina
www.profidizajn.com
prema naprijed, što se ne nalazi ni u jedne
životinje, pa ni u čovjekolikih majmuna. U
toku tog razvoja izmijenila se i zdjelica.
Zbog uspravnog držanja morala j e nositi
teret, pa su se morale razviti masivne i
snažne kosti. Rameni se obruč istovreme-
no spuštao nadolje. Težišnica se prsnog
koša produljila. Nastao je gegav, ritmičan
hod čovjeka, kojemu se prilagodila kralješ-
nica poprimivši svoj današnji oblik.
Čovjek, jednako kao i majmun, dolazi na
svijet kao četveronožac. Međutim, čovje-
koliki je majmun odmah nakon rođenja pro-
porcijama sličan odrasloj životinji, a dojen-
če čovj eka tek post upno razvija karakteri-
stične osobine svoje vrste: uspravan hod i
govor. Ni jedno ni drugo nisu urođeni auto-
matizmi, već novorođenče to mora naučiti
promat ranjem i oponašanj em odraslih te
svakodnevnom vježbom. U prvim mjeseci-
ma novorođenče se kreće kao četverono-
žac, može se gibati samo puzeći. Čovjeko-
B Sekundarne krivine
liki majmuni, naprotiv, već nekoliko sati ili
dana nakon rođenja mogu samost alno sta-
jati ili hodati.
Kralješnica dojenčeta gotovo je posve
ravna. Karakterističan oblik dvost rukoga
slova S samo se naslućuje. Tek nakon
približno pet mjeseci dojenče počinje sje-
dati. Tada se kralješnica obično počinje
polako prilagođavati novim uvjetima, i dije-
te se uz pomoć odraslih potpuno uspravlja.
Tek nakon j edne godine ono čini prve sa-
mostalne korake bez tuđe pomoći. Proći će
još prilično vremena dok dijete ne svlada
normalno hodanje, pravilan korak naprijed
i natrag, pravilan ritam zdjelice i ne uskladi
te kretnje za neprekidno gibanje.
Čovjek je bio građen kao četveronožac,
čemu je bio prilagođen i njegov kostur. Da
bi se uspravio, morale su postupno nastati
statičke i dinamičke promjene.
Tijelo životinje nose četiri stupa, a izme-
đu njih kralješnica vijuga u laganim zavoji-
ma od j ednog do drugog stupa. Čovj ek,
međutim, mora hvatati ravnot ežu i kretati
se na dvije noge.
Unutrašnji organi u četveronožaca vise
kao u vreći koju nose, a u čovjeka, koji
hoda uspravno, morali su poprimiti novu
građu, drukčiju od one u četveronožaca.
Neka bolesna stanj a unutrašnjih organa,
kao što su spušten bubreg, spušt en želu-
dac, spuštena maternica i slično, dokazuju
da rješenje za unutrašnje organe nije kon-
strukcijski savršeno.
Na kralješnici je osobito osjetljivo j edno
mjest o jer j e izloženo izuzetnim preoptere-
ćenjima, stalnom pritisku, i zato j e izloženo
ranoj istrošenosti i bolestima. Taj je seg-
ment na mjestu gdje posljednj i gibljivi seg-
ment slabinske kralješnice ulazi u prvi ne-
gibljivi segment krstačne kralješnice. Ako
zamislimo da ondje na površinu jedva ne-
što veću od kovane stodinarke pritišće cije-
la težina gornjeg dijela tijela, razumljivo je
što je na tome mjestu disk najviše optere-
102
ćen. Mogućnosti ošt ećenja ondje su vrlo
velike i na t ome mjestu, tj. između petoga
slabinskog i prvoga krstačnog kralješka ui-
stinu najčešće nastaju degenerativne
promjene i izbočenja diska (hernia disci).
Taj segment i jedan segment više, tj. seg-
ment između četvrtoga i petoga slabinskog
kralješka najgibljiviji su i najopterećeniji,
stoga na ta dva mjest a nast aju najteže
promjene. Prof. Reischauer kaže da na
tome mjestu plaćamo danak za uspravno
držanje kojim smo obdareni.
Još je jedno mjesto u križima prilično
osjetljivo s obzirom na bolesna stanja, iako
mnogo rjeđe od onih koja su opisana. To je
zglob krstače i crijevne kosti. Taj spoj, u
biti, nije pravi zglob, kao što su to, npr.,
koljeno ili lakat, jer u njemu dolazi samo do
minimalnih gibanja, osi m u iznimnim uvjeti-
ma, npr. prilikom porođaja, kada se zdjeli-
ca mora raširiti da bi mogla proći glava
djeteta. Pri tom se simfiza raširi, a zglob
krstače i crijevne kosti preuzima zadatak
da je vrati u prijašnje stanje. Zbog tog
istezanja zglobova porodilje se često žale
na bolove u križima. U muškarca ti zglobovi
nemaju pravu f unkciju, pa se čini kao da su
u njega samo zato da bi povremeno izazi-
vali bol.
Vjerojatno nijedna bolest nije poznat a
već toliko vremena kao bol u križima, jer je
o t ome pisao još Hipokrat (460-380. pr.
n. e.). Međutim, tek j e u posljednje vrijeme
dobiveno pravo objašnjenje po kojemu te-
gobe najčešće izaziva intervertebralni disk
(međukralješna pločica).
Građa kralješnice
Kralješnica (hrptenjača ili kičma) najvaž-
niji je i najkompliciraniji dio čovjekova ko-
stura. Ona nosi glavu, podupire trup, u njoj
je skrivena i zaštićena leđna moždina, ona
daje uporišt e korijenima živaca. Ruke i no-
ge povezane su s kralješnicom preko ra-
menog obruča, odnosno zgloba kuka. Pri
tom kralješnica neposredno ili posredno
sudjeluje u većini pokreta tijela. Budući da
kralješnica štiti leđnu moždinu, svaka
promjena u građi i funkciji kralješnice može
izazvat i smet nje u gibljivosti, osjetima i dru-
gim f unkcijama tijela. Kralješnica je elastič-
ni koštani stup. Sastoji se od lanca kralje-
šaka: u vratu ih je sedam, u grudima dva-
naest, u bočnom dijelu ili slabi nama pet, a
zati m dolaze krstača i trtica. Kralješnica, s
takozvani m fiziološkim krivinama, dobiva
karakterističan oblik u prvoj godini života.
Gledano sa strane, kralješnica ima oblik
dvost rukoga slova S. Na njoj se razlikuju:
vratno ulegnuće (lordoza), grudna izbočina
(kifoza) i slabinsko ulegnuće (lordoza).
Čvrst oću joj daju sveze (ligamenti) i mišići,
s kojima čini cjelinu. Da nema tih sveza i
mišića kralješci bi se, zbog velikog pritiska
u diskovima, proširili i kralješnica bi izgubi-
la fiziološki oblik. Različita građa pojedinih
dijelova kralješnice primjerena je njenoj
ulozi i namjeni u pojedinom predjelu, npr.
slabinski kralješci moraju biti snažno razvi-
jeni da bi podnijeli velika opterećenj a sla-
binske kralješnice.
Kralješnica nije u svi h ljudi onakva kakvu
nalazimo u anatomskim atlasima. Postoje
brojna i česta anatomska odst upanja od
normalnoga, št oviše, češća su odstupanja
od normalnoga nego tzv. normalna građa.
11
www.profidizajn.com
Međutim, svako odstupanje od normalno-
ga što ga, na primjer, vidimo na rendgen-
skoj slici nije i bolesna pojava.
Za čovjekovu kralješnicu karakterističan
je oštar prijelaz između slabinske kralješni-
ce i krstače. Uspravno držanje čovjeka, u
usporedbi s ostalim čet veronožnim kralješ-
njacima, u biološkom smislu za kralješnicu
znači povećano opt erećenje, jer ona nosi
glavu, trup i ruke. Tako možemo i objasniti
zašto je kralješnica čovjeka, u usporedbi s
ost alim četveronošcima izložena većim
ošt ećenjima. U četveronožaca vidimo, u
usporedbi sa čovj ekom, manje od 3%
promjena diska i posljedica tih promjena, a
102 12
iznimke su samo neki psi (jazavčari, pekin-
ški psi, buldozi).
Držanje kralješnice ne ovisi samo o gra-
đi te o st atičkim i dinamičkim opterećenji-
ma, već i o psihi. Držanje čovjeka odraz je
tjelesnih i duševnih osobina, odraz cijele
njegove osobnosti i njegove snage. Tim se
može objasnit i to što psihičke smet nje mo-
gu izazvati i organske promjene u disku i
cijeloj kralješnici, premda uloga psihe u
vezi s bolovima u križima još nije objaš-
njena.
Kralješnica je zakrivljena i zato može
imati i ulogu opruge. Stupu zakri vljenom na
više mjesta potrebno je manje napora, uz
iste mogućnosti opružanja, nego stupu sa
samo jednom krivinom. Iz toga proistječe
da je kralješnica u obliku S, manje podlož-
na oštećenjima. Nadalje, kralješnica sa
svojim krivinama zadržava povoljan polo-
žaj težišnice.
Prilikom prijelaza na uspravno držanje
zdjelica čovjeka se razmjerno malo uspra-
vila. Najviše je promjena doživjela slabin-
sko-krstačna kralješnica, a time je nastalo i
slabinsko ulegnuće koje ima važnu ulogu
pri amortiziranju pritisaka na predio slabi-
na. Krstača je koso usađena u zdjelicu.
Izravnanje kralješnice, koje je potrebno za
uspravno držanje, omogućuju, prije svega,
klinasti oblik diska u slabinsko-krstačnom
predjelu i klinasti oblik trupa petoga slabin-
skog kralješka.
Brojne varijacij e slabinsko-krstačnog di-
jela pokazuju da u razvojnom smislu taj dio
još nije dovršen (v. si. 1 Slikovnog priloga).
U svakog pojedinca oblik je kralješnice
drukčiji. Mjerenj a rendgenograma tog po-
dručja kralješnica, što ih je izveo prof. dr-
Franc Debevec na Ortopedskoj klinici u
Ljubljani, pokazala su da ne postoje ni dvije
kralješnice j ednaka oblika.
Građa kralješaka
Kralješnica nosi težinu tijela, a sastoji se
od brojnih kralješaka, od kojih j e svaki,
ovisno o položaju, podložan dinamičkim i
statičkim zaht jevima. Dodatni m optereće-
njem povećava se i promjer trupa kralješa-
ka. Visina trupa povećava se od trećega
vratnog do petog slabinskog kralješka, i to
od 14 do 29 mm, mjereno odsprijeda una-
trag od 14 do 35 mm, a poprečni promjer
(mjeren slijeva udesno) od 21 do 55 mm. U
čet veronožaca, u kojih je opt erećenje rav-
nomjerno, i promjer kralješaka približno je
jednak.
Trupovi kralješaka čovječje kralješnice
imaju jednak osnovni oblik, koji se mijenj a
ovisno o odsječku u kojemu se nalazi kra-
Iješak. Trup j e iznutra ispunjen brojnim ko-
štanim lamelama (spongiozom), koje su
post avljene tako da pri opterećenju odgo-
varaju smjeru najvećeg pritiska. Tako na-
staje čudesna, arhitektonski laka građa ko-
ja je vidljiva na cijelom kosturu. Gornja i
Oblik i struktura kralješaka različiti su na
različitim odsječcima
donja koštana ploča t rupa kralješka pokri-
vena j e tankim slojem hrskavice (hrskavič-
na ploča) koj a je elast ična, ali tvrda i služi
kao zaštitna prevlaka protiv trenja kosti
ispod nje.
U krstači se kralješak sastoji od t rupa i
luka, odakle idu nastavci: tmasti nastavak,
zglobni nastavak i poprečni nastavak. Trup
kralješka i luk među sobom tvore otvor -
koji s ot vorima ostalih kralješaka tvori kič-
meni (ili hrpteni) kanal. Promjene oblika
www.profidizajn.com
gornji zglobni
nastavak
poprečni \
nastavak : >•
s,
tmasti
nastavak
x "donji
k j ^ zglobni nastavak
jfc imamilarni nastavak
• / gornja
zglobna ploha
akcesorni
/nastavak •
trup
kralješka
Četvrti slabinski kralješak
slabinskog dijela kanala vrlo su značajne u
kliničkom i kirurškom smislu, jer svako nje-
govo suženje može stvoriti prilično tešku
kliničku sliku (spinalna stenoza).
Između dva prstena kralješaka nalaze
se međukralješni otvori (foramen interver-
tebrale). Oni graniče s trupom kralješka i
di skom, gore i dolje s lukom kralješka, a
straga sa zgl obnim nastavkom. Interverte-
bralni otvori omogućuju prolaz korijenima
živaca što izlaze iz leđne moždine. Bil o
koja promjena u području intervertebral-
nog otvora može izazvat i oštećenj e ži vca
koji onuda prolazi, a t ime i promj ene u
područj ima koja inervira taj živac (tj. živci-
ma protkiva i prehranjuje tkivo). Budući da
kralješnica uz stat ičku ima i di namičku ulo-
gu, 24 kralješka u vrat u, grudima i slabina-
ma povezana su elastično - zglobovima.
Slabinski su kralješci veliki i masivni, jer
nose težinu tijela (v. si. 2 u Sli kovnom prilo-
gu). Za njih je karakteristično da nemaju
otvore u poprečnim nast avcima, kao vratni
kralješci, a isto tako nemaju zgl obne plošti-
ne (fasete) na trupu kralješka, kakve vidi-
mo na grudnim kralješcima. U sl abinskom
predjel u hrpteni ili ki čmeni kanal je troku-
tast i manji j e nego u predjel u vrata. Zglobni
nastavci, koji izlaze sa strana gornjega di-
jela t rupa kralješka, mali su i snažni. Zglob
što ga tvore fasete dvaju susjednih kralje-
šaka, pravi je zgl ob, kakav je, npr., zglob
koljena, lakta itd. Jednako kao spomenuti
zglobna
ovojnica
Pravi zglob slabinske kralješnice
zglobovi, tako i ovi imaju hrskavičnu pre-
vlaku i zglobne ovojnice. Zglob između dva
susj edna trupa kralješaka nije, međutim,
pravi zglob, već ga čini međukralješna plo-
čica ili disk.
Raspored zglobni h faseta nešto je po-
sebno. U vratnome su predjelu fasete ra-
spoređene vodoravno, odnosno koso, a u
grudnome su predjelu fasete nagnut e i mo-
žemo ih usporediti s crepovima na krovu.
Veliko značenj e ima raspored zglobnih fa-
seta u slabinskom predjelu. On vidljivo va-
rira, od sagi talnog rasporeda (usporedno
sa sredi šnjom osi) u prvoga i drugoga sla-
binskog kralješka do gotovo koronarnog
(vjenčastog) rasporeda u donjoj slabi nskoj
kralješnici.
Ponekad je jedna faset a na određenom
zglobu u sagitalnoj ravnini, a na suprot noj
je strani u koronarnoj. U mnogi h ljudi zapa-
Različit smjer
slabinskih
zglobnih
nastavaka
žamo neravnomjernost faseta i smatramo
da je t o veoma značajno jer to uzrokuje
povećane rot acijske pritiske na zgl obne
fasete, št o izaziva ranu ist rošenost zglob-
ne hrskavice, a to može biti jedan od uzro-
ka bolova u križima.
Građa i funkcija
međukralješne pločice
(discus intervertebralis)
Danas smatramo da su glavni uzrok bo-
lova u križima i ishijasa promjene u među-
gornji zglobni
trtica
www.profidizajn.com
pulpozna jezgra fibrozni prsten
Presjek slabinskog medukralješnog
diska
kralješnoj pločici ili disku. Stoga val ja de-
taljnije opisati građu i ulogu diska.
Elastičnost kralješnice uvjetuj e anatom-
ska građa, između ostalog i diskovi koji
leže između pojedinih zglobnih tijela. Izme-
đu prvoga i drugoga vratnog kralješka ne-
Smjer slojeva fibroznog prstena
16
ma diska, t ako da normalno čovjek ima 23
diska. Oni zauzimaju trećinu do četvrtinu
veličine dvaju susjednih kralješaka. Zahva-
ljujući njima, kralješnica ima oblik slova S;
u vratnoj i slabinskoj kralješnici deblji je dio
sprijeda i zato je ondje kralješnica ulegnut a
prema nat rag.
Disk se u odrasl og čovj eka sastoji od
hrskavičnih ploča, fibroznog prstena i pul-
pozne jezgre (v. si. 3 u Slikovnom prilogu).
Hrskavične ploče prekrivaju donju i gornju
plohu trupa kralješka te spri jeda i sa st rane
dodiruju rubnu gredicu. Sast oje se od hijali-
ne hrskavice. Čini se da djeluju kao zglob-
na hrskavica. U prosjeku su t e ploče debe-
le 1 mm, a u središtu su tanje. U t im hrska-
vični m pokrovni m pl očama postoje poseb-
ni putovi za prijelaz hranjivih tvari u disk.
One se u starosti stanjuju.
Fibrozni prsten tvori tvrdo, fibrozno hr-
skavično uporište za fi broželatinast u pul-
poznu j ezgru. Sastoji se od niza koncen-
tričnih vezivnih lamel a u koj ima kolagena
vlakna teku paralelno a kosim smjerom
spajaju susjedne kralješke. Vl akna različi-
tih l amel a ukrštaj u se pod određeni m ku-
tom. Takva građa povećava čvrst oću. U
slabinskom j e odsječku 10- 12 takvih lame-
la, koje su spri jeda i st raga sitnije i gušće, a
sa strane deblje. Prednji dio prstena pria-
nja uz snažnu prednju uzdužnu svezu.
Stražnji, periferni spoj nije toliko čvrst. Pr-
sten je straga labaviji. Na st ražnju uzdužnu
svezu pričvršćen j e manje čvrsto nego spri-
jeda. Prst en međusobno povezuje trupove
kralješaka, ali zbog svoje lamelarne st ruk-
ture i smjera vlakana dopušt a određenu
gibljivost pojedinih kralješaka. Služi i kao
ovoj za pri državanje pulpozne j ezgre.
Osi m već spomenut ih uloga - stabilnosti,
određene gibljivosti i retencije jezgre - dje-
luje i kao mehanizam koji ublažuje pritisak
na jezgru, jer se elastično rasteže.
U donjem slabinskom predj elu jezgra
zauzi ma manje od četvrtine ukupne zapre-
pulpozna jezgra
fibrozni prsten (slojevi)
Fibrozni prsten tvori više slojeva
vezivnoga tkiva
mine diska. U odraslih je j ezgra napola
želat inaste konzistencije, bijela je, glatka i
malo prozirna. Pod mikroskopom se vidi da
se sastoji od slobodne, trodimenzi onalne
sitne mreže kolagenih vlakana. Vlakna su
nepravilno raspoređena i teku valovito. Go-
re i dolj e mreža vlakana je čvrst o pripijena
uz hrskavi čne ploče. Između vlakana su
različito veliki prostori ispunjeni hondromu-
koidnim el ement ima - oni čine gel ili hlade-
tinastu masu. Ti se elementi sast oje od
prot einsko-mukopolisaharidnog komplek-
sa. To je važna činjenica jer se danas
promjene koje nastaju u disku i bolovi u
vezi s ti m objašnjavaju upravo na patolo-
škim promjenama jezgre.
Između prstena i jezgre nema j asne gra-
nice. Njihove strukture prelaze jedna u dru-
gu, a u starosti ta granica postaje još nejas-
nijom. Gel sadrži nešto hrskavičnih stani -
ca. Sa starenj em se smanjuje količina vo-
de, u trećoj dekadi život a raste postotak
kolagena, a sa st arenjem sve je manje
mukopoli saharida.
Stišljiva pulpozna j ezgra, koja sadrži
80% vode, fizikalno se ponaša kao vodeni
jast uk i prilikom opt erećenja ravnomjerno
prenosi pritisak na hrskavične pločice, a i
na prsten. Prilikom j ednostranog optereće-
nja pul pozna se j ezgra pomi če prema ma-
nje opt erećenim dijelovima, tj . pri sagiba-
nju naprijed j ezgra se pomiče unatrag, a pri
nagibanju unatrag ona ide naprijed. Za ob-
jašnjenje ošt ećenja diska vrlo je važna pre-
hrana t e jezgre. Disk se ubraja među tzv.
bradit ropna tkiva koja se, kako navode
brojni autori, prehranjuju samo dif uzijom, tj.
tako da razne tvari koje su u neposrednom
dodiru, zbog različitih koncentracij a prodiru
jedna u drugu bez utj ecaja izvana.
Prije rođenj a i u prvim godinama ži vota
disk se prehranjuje putem krvnih žila. Na-
kon četvrte godine života te krvne žile za-
Uzdužni pritisak izaziva blago
spljoštavanje jezgre i ¡stezanje fibroznog
prstena
m a s
Normalna gibljivost slabinske kralješnice
izaziva blago izbočenje fibroznog
prstena
trtica
www.profidizajn.com
kržljaju i nestanu, a nakon toga međukra-
Iješni se disk prehranjuje samo difuzijom.
Kako su pokazal a Kramerova istraživanja
radioaktivnim tvarima i tvarima u boji razli-
čitih molekularni h vrijednosti , dif uzijsko
svojst vo diska podliježe određeni m zakoni-
tostima, pri čemu je vrlo važno kako se
opterećuje disk pri različitim položajima ti-
jela. Ako j e pritisak na pločicu (disk) veći od
785 N, tvari i tekućina istiskuju se iz diska.
Pad pritiska ispod 785 N izazvat će, među-
tim, ponovno vraćanj e tekućine i tvari u
disk. To znači da disk prilikom rasterećenj a
ponovno upija tvari. U toj fazi upija prije
svega manje molekule, kao što su moleku-
le šećera, molekul e bjelančevinskih gra-
đevnih produkat a te soli, od kojih stanice
diska stvaraju novo pot porno tkivo.
Sastavni el ementi tkiva jezgre (nucle-
usa) imaju biološko razdoblje poluraspa-
danja od samo nekoliko tjedana, a to znači
da se brzo razgrađuju pomoću enzi ma i da
se opet moraju nadoknadi ti. Produkti raz-
gradnje i elementi za izgradnju difuzijom
napuštaj u odnosno popunjavaju prost or
diska.
Tako postoj i st alna mijena tvari. Izgrad-
nja i razgradnja građevnih el emenat a diska
u normal ni m su prilikama uravnotežene.
Sl abo opskrbljene stani ce di ska stvaraju
slabu osnovnu tvar te vlakna loše kvalit et e i
u premaloj količini.
Samo ravnomjernim smj enama optere-
ćenja i rast erećenja može se očuvat i rad
mehanizma difuzije u intervert ebralnom
(međukralješnom) prostoru. Ravnomjerno
držanje, bilo prilikom opterećenja (stajanja,
sjedenja), bilo rast erećenja (ležanja), na-
kon nekol iko sati izaziva prekid mi jene tvari
na rubu diska, a time i nj egovu slabiju
prehranu.
Sveze kralješnice
Slabinski su kralješci međusobno pove-
zani mnogobrojnim važni m svezama (liga-
mentima). Prednja uzdužna sveza (liga-
ment um longitudinal e anterius), koja je
smj ešt ena ispred t rupova kralješaka, širo-
ka je i snažna i čvrsto pri kvačena za svaki
pojedini trup kralješka, a savršeno priliježe
i uz diskove. Stražnja uzdužna sveza (liga-
ment um longitudinale posterius) leži na
stražnjoj površini trupova kralješaka i di-
skova, to jest na prednjoj površini kanala u
kralješku. Ta j e sveza znat no t anja od
prednja
ostatak
luka kralješka
intervertebralni
disk
stražnja
uzdužna sveza
Prednja uzdužna sveza
18
Stražnja uzdužna sveza
Žuta sveza sa stražnje strane
prednje sveze. Žuta sveza (ligament um
flavum) povezuj e lukove kralješaka i prote-
že se s obje strane do zglobnih faseta.
Sveza iznad t masti h nast avaka (liga-
ment um supraspi nal ) povezuje vrške tr-
nastih nast avaka (processus spinosus),
kojima za ojačanje kralješnice pomažu
sveze između t mast ih nastavaka što pove-
zuju susjedne t mast e nast avke na kralješ-
nici.
Slabinski mišići
U donj em je dijelu kralješnice mnogo
mišića kojima j e t eško točno odrediti funk-
ciju (v. si. 4 u Sli kovnom prilogu). To je,
proučavanj em anatomi je i posebni m apa-
ratima, dosad učinjeno tek djelomično.
Zbog vel ikog značenja mišića, osobito u
sprečavanju bolova u križima, opisat ćemo
Glavne skupine mišića uz kralješnicu -
pregibači i opružači
trtica
www.profidizajn.com
ih po skupinama (v. si. 5- 14 u Slikovnom
prilogu):
a) Mišići koji kralješnicu drže uspravnom:
- Musculus quadratus lumborum proteže
se od grebena crijevne kosti do posljed-
njeg rebra i poprečni h nastavaka prvih
četiriju slabinski h kralješaka.
- Musculus sacrospinalis naziva se i
erektorom kralješnice, jer j e uspravlja.
To je dugačak i snažan snop mišića koji
se proteže od krstače do zatiljka, a dje-
luje kao vrlo snažan mišić za uspravlja-
nje kralješnice.
- Musculus multifidus prot eže se od kr-
stače do vratnih kralješaka, a najrazvi -
jeniji je u križima.
- Musculi intertransversarii mali su mišići
između poprečnih nastavaka kralješ-
nice.
- Musculi interspinales kratki su mišići
između t mast ih nastavaka.
b) Mišići koji pregibaju kralješnicu. To su
uglavnom trbušni mišići:
- Musculus obliquus externus abdominis
tanak je i širok mišić koji teče od donjih
osam rebara prema trbuhu i prelazi u
čvrstu vlaknatu opnu trbuha.
- Musculus obliquus internus abdominis
leži ispod m.obliqui externi abdominis,
manji je od njega i tanji.
- Musculus transversus abdominis teče
poprečno preko trbušne stijenke.
- Musculus rectus abdominis dugačak je i
tanak mišić koji se proteže preko pred-
nje trbušne stijenke.
Osim t rbušnih mišića u pregibanj u kra-
lješnice sudjeluju i:
- Musculus psoas major, dugačak, vrete-
nasti mišić koji je pričvršćen na slabin-
ske kralješke, a njegovo je hvatište na
gornjem dijelu bedrene kosti.
- Musculus psoas minor leži ispred
m. psoas majoris, a njegovo je hvatište
na preponici ili stidnoj kosti.
c) Mišići koji pregibaju kralješnicu na lijevu
ili desnu stranu, dakle omogućuju ot-
klon ulijevo ili udesno:
- Musculus quadratus lumborum
- Musculus psoas major i Musculus pso-
as minor
- Musculi abdominis (trbušni mišići)
- Musculi intertransversarii.
Leđna moždina i živci leđne moždine
Leđna (kičmena) moždina prenosi veći-
nu podražaja koji su, ovisno o našoj volji ili
mimo nje, odgovorni za pokrete tijela. Osim
toga, u leđnoj je moždini mnogo cent ara
koji utječu na vegetativni život, npr. centar
za rad bubrega, probavu i slično. Odat le se
upravlja i radom srca i žlijezda. Postoje i
određeni cent ri koji upravljaju širenjem i
sužavanjem krvnih žila radi pravilne i dobre
prokrvljenost i organa. Leđna je moždina
tako smj ešt ena u hrptenom (kičmenom)
kanalu da je u t ijesnom dodiru s kralješni-
com pa je zat o čest o više ili manje pogođe-
na ošt ećenjima kralješnice. Nisu izuzet a ni
ošt ećenja diskova jer su oni anat omski
usko povezani s leđnom moždinom. Leđna
102 20
Leđna moždina i živci leđne moždine
je moždina, j ednako kao i cijeli centralni
živčani sustav, ne samo najsavršeniji nego
i najkompliciraniji sustav našega tijela. I
'aka oštećenja leđne moždine čest o izazi-
vaju t eške posljedice jer se živčano tkivo
vrlo t eško oporavlja.
Leđna moždina, kao nastavak mozga, u
Plodu koji je star tri mjeseca prolazi uzduž
cijeloga hrpt enog kanala do krstače. Po-
stupno kralješnica počne rasti brže, a leđ-
na moždina zaostaje, i kad je razvoj zavr-
šen - u vrijeme rođenja - kraj leđne moždi-
ne bude u visini t rećega slabinskog kralje-
ška. U odraslog čovjeka leđna moždina,
tanka poput prsta, seže do 1. ili 2. slabin-
skog kralješka i u prosjeku je dugačka
45 cm (v. si. 15 u Slikovnom prilogu). Njenu
bismo funkciju mogli usporediti s telefon-
skim kabelom, pri čemu je mozak centrala,
a vanjski su dijelovi - koža, mišići i drugi
organi - preko leđne moždine povezani s
centralom. Kroz leđnu moždinu prolaze
brojni živčani putovi koji u obliku pokretač-
kih motornih niti izlaze iz mozga i, podražu-
jući mišiće, omogućuju pokrete.
Oštećenje t ih živaca uzrokuje ili slablje-
nje snage mišića ili potpunu paralizu.
Od periferije prema mozgu kroz leđnu
moždi nu teku i osjetni (senzibilni) živci i
putovi. Oni prenose u mozak podražaje za
osjet bola, opipa ili pak topline iz odgovara-
jući h tjelešaca u koži ili drugi h organa. Ako
su ti putovi bilo gdje ošt ećeni ili prekinuti,
npr. zbog pritiska na njih, ili zato što su
ošt ećeni ili prerezani, osjeti djelomično ili
potpuno izost aju. Po leđnoj moždini, a dje-
lomično i po nekim centri ma u leđnoj mož-
dini, pružaju se i vegetativni autonomni
živci koji svoju funkciju obavljaj u neovisno
o našoj volji. Oštećenje toga živčanog su-
stava uzrokuje smetnje u krvot oku, probav-
ne teškoće, srčane bolesti itd.
Iz leđne moždine ulijevo i udesno vode
po 32 korijena živaca te iz hrptenog kanal a
izlaze kroz intervertebralne otvore (v. si. 16
u Slikovnom prilogu). Budući da je kralješ-
nica rasla brže nego leđna moždina, korije-
ni živaca povezani s int ervertebralni m
ot vorima istegnuti su nadolje. Korijeni jed-
noga ili više živčanih segmenata čine peri-
ferne živce, kao št o su, npr., živci ruku ili
nogu. To su mješoviti živci, št o znači da
sadrže motorna senzibilna, a i vegetativna
www.profidizajn.com
korijen
Dio korijena živca koji nije izvan
intervertebrainog otvora prianja uz kost
zglobni nastavak
tmasti nastavak
rep
equina)
vlakna. Ošt ećenj a tih živaca u predjelu in-
tervertebrainog otvora ili u njihovu daljnjem
toku mogu izazvat i različite ispade, na
primjer motorne, senzibilne ili veget ati vne,
ali i potpunu paralizu. Na žalost , živci su
vrlo osjetljivi i na manja ošt ećenja. Čest o
nam noga »zaspi«. To se događa ako prili-
kom sjedenja noga visi preko ruba sjedal a
bez oslonca ili ako su pri sjedenju noge
prekrižene.
Već prilikom kratkotrajnog, a t o više prili-
kom dugot rajnog pritiska ishijadički živac
(nervus ischiadicus), koji od krst ače prolazi
stražnj om stranom noge, te tako inervira
veliki dio noge, toliko se ošteti da nastaju
smetnje osj eta (umrtvljenost), a ponekad i
dj elomi čna ili potpuna uzetost.
Leđna je moždi na okružena ovojni cama,
a one su korijenima živaca i svezama po-
vezane s koštanom stij enkom hrpt enoga
kanala, t e je zato pomicanje leđne moždine
i ovojnica prilično ograničeno. Jednako je
tako ograni čeno pomi canje korijena živa-
ca. Ako je pomicanje suviše ograni čeno
zbog suženoga prostora, što se može do-
goditi, primjerice, pri ošt ećenj u diska, priti-
skom na živčani snop dolazi do oštećenja i
smetnji, a time i do boli i poremećaja u
funkciji živca (ispad funkcije). Budući da je
živčano tkivo zbog anat omskih posebnost i
vrlo osjetljiv organski sustav, pritisak koji
traje dulje vremena može izazvati nepo-
pravljive poremećaje u funkcij i živaca. Sre-
ćom, ošt ećenja diska i posljedice tih ošte-
ćenja većinom se razvijaju post upno, a
organi zam se, zahvaljujući prilagodljivosti,
postupno prilagođava i tako se ubl ažavaj u
promj ene nast ale zbog ošt ećenja živca.
Suženja hrptenoga kanala i intervertebrai-
nog ot vora često izazivaju nepodnošl jive
bolove.
Anatomski odnosi korij ena vratnih živa-
ca i vrat nih kralješaka važna su anatomska
posebnost . Budući da ima osam korijena
vrat nih živaca, ali samo sedam vratnih kra-
lješaka, prvi vratni korijen izlazi između
zatiljka i prvoga vratnog kralješka, koji se
zove atlas, a osmi vratni korijen izlazi izme-
đu sedmoga vratnog i prvoga grudnog kra-
lješka. Tako će izbočenje diska (hernia
disci) u visini međukralješnog prost ora iz-
među petoga i šestoga vrat nog kralješka
pogoditi šesti vratni korijen živca.
Prvi grudni živac izlazi kroz interverte-
bralni otvor što ga čine prvi i drugi grudni
kralješak, a dvanaesti grudni živac izlazi
između dvanaestoga grudnog i prvoga sla-
binskog kralješka.
U predjelu slabi na anatomski su odnosi
prilično nejednaki.
Kao što smo već rekli, kralješnica raste
brže od leđne moždine. Donji se dio leđne
moždi ne uzdiže od trtice, kada su plodu tri
mjeseca, do gornj e granice t rećega slabin-
skog kralješka, u novorođenčeta. Kad je
djetetu pet godina, donj i kraj leđne moždi-
ne u visini je drugoga slabinskog kralješka,
a u odraslih se nalazi na donj oj granici
prvoga slabi nskog kralješka. Daleko, mo-
guće su manj e razlike.
182
Prilikom uzdizanj a leđne moždine sla-
binski se korijeni živaca ovjese, i to pod
prilično oštrim kutom. Tako hernija diska
između četvrtoga i pet oga slabinskog kra-
lješka ne pogađa četvrti slabinski korijen,
nego obično pritišće na peti slabinski kori-
jen živca, a hernija između petoga slabin-
skog i prvoga krst ačnog kralješka obično
pogađa prvi krstačni korijen. Cent ralna
hernija diska između čet vrt oga i pet oga
slabinskog kralješka može pritiskati na oba
korijena - peti slabinski i prvi krstačni, što »
može izazvati paralizu stopala, nemoguć-
nost zadržavanj a stolice i mokraće i slično.
23
www.profidizajn.com
Uzroci bolova u križima
i ishijasa
Postoje brojni uzroci bolova u križima i
ishijasa. Radi bolje preglednosti i razumije-
vanja, navest ćemo sve uzroke koji mogu
izazvati bolove u križima i ishijas, premda
danas smatramo da su u više od 90%
primjera uzrok promjene na disku i njihove
posljedice.
Teško je t očno ustanoviti uzrok, mnogo
teže nego za druge ort opedske bolesti, jer
je kralješnica teže dost upna i teže ju j e
točno pregledati nego, na primjer, koljeno
ili lakat. I građa kralješnice mnogo je slože-
nija nego građa bilo kojega zgloba. Teško
je odredit i povezanost između znakova bo-
lesti i nastalih patoloških promjena. Naime,
tegobe ponekad stvara i više uzroka, a ne
samo jedan:
1. degenerativne promjene diska i njihove
posljedice (osteohondroza, hernija di-
ska, spondilartroza, nestabilnost dvaju
susjednih kralješaka);
2. urođene nepravilnosti kralješnice:
a) asimetrija zglobnih faseta,
b) prelazni kralješci
- sakralizacija slabinskog kralješka
- pretvaranje petoga slabinskog
kralješka u prvi krstačni kralješak
- lumbalizacija krstačnog kralješka
- pretvaranje prvoga krstačnog
kralješka u šest i slabinski kra-
lješak;
3. t umori :
a) benigni (dobroćudni)
- t umori koji pogađaj u korijene ži-
vaca ili ovojnicu leđne moždine
(npr. neurinom ili meningeom)
- tumori, koji napadaju kralješnicu
(npr. osteoid-osteom, Pagetova
bolest, benigni Osteoblastom)
b) maligni (zloćudni)
- primarni koštani tumori (npr.mul-
tipli mijelom)
- primarni neuralni tumori
- sekundarni t umori (npr. metasta-
ze iz zloćudnih tumora grudi, pro-
state, pluća, bubrega, žlijezde
štitnjače);
4. ozljede:
a) istegnuće slabinske kralješnice,
b) prijelomi kralješaka
- prijelom trupa kralješka
- prijelom poprečnih nastavaka,
c) djelomično iščašenje malih zglobo-
va kralješnice (fasetni sindrom);
5. spondiloliza i spondilolisteza;
6. poremećaji metabolizma i hormonalne
smetnje (npr. osteoporoza);
7. upalne bolesti (npr. reumatska upala
zglobova, Morbus Becht er ew-spondy-
larthritis ankyl opoetica);
24
upale:
a) akut ne (npr. gnoj ne upale kralješaka
- osteomijelltis, gnojna upala inter-
vert ebralnog diska)
b) kronične (npr. tuberkuloza, kronični
osteomijelitis, gljivične infekcije);
Mehanički uzroci
a) unutrašnji (npr. slab mišićni tonus,
loše držanje, bolest i mišića, miof as-
citis),
b) vanjski (npr. tumori u zdjelici, ili upa-
le zdjelice, bolesti kuka, bolesti pro-
state, upale zgloba krstače i crijevne
kosti, istezanje zgloba krstače i cri-
jevne kosti);
10. bolesti krvnih žila (npr. izbočenje tr-
bušne aorte, druge bolesti krvnih žila,
npr. vena);
11. psihogeni faktori (npr. histerija, simu-
lacija).
Sve su nabrojene bolesti rijetke, osim onih
pod točkom 1 - t j . degenerati vnih promjena
diska i njihovih posljedica, koje ćemo de-
taljnije opisati u sljedeći m poglavljima.
25
www.profidizajn.com
Uzroci degeneracij e diska
Za razliku od jednako građenih četvero-
nožnih kralješnjaka, kojima je tijelo podupr-
to na dva kraja, čovj ečj e je tijelo, zbog
uspravnog držanja, podvrgnuto bitno ve-
ćim opterećenjima. Bolesti diska danak su
za današnje uspravno držanje. U čet vero-
nožaca got ovo i nema oštećenj a diska, a
ponekad se pojavljuju zajedno s očitim
znaci ma (bol, uzetost) samo u životinj a
koje imaju i druge bolesti kostura (npr.
hondrodistrofija). Češće obolijevaju od
hernije diska psi jazavčari, francuski buldo-
zi i pekinški psi. U hondrodistrofičnih ljudi
(patuljaka) disk je loše kvalitete i zato se
češće pojavljuje hernija diska.
Glavni uzrok opće degeneracije diska u
čovjeka svakako j e prijevremeno starenje
diska zbog njegove loše prehranjenosti.
Disk je u dojenačkoj dobi prilično dobro
prokrvljen jer tada još postoji mijena tvari
putem krvnih žila. Naime, pritisak na krvne
žile u vodoravnom položaju tijela, u kojemu
je dojenče, ne utječe štetno na krvne žile.
Međutim, biomehanička se situacij a potpu-
no promijeni s uspravnim držanjem. Dok su
krvne žile u trupovima kralješaka zaštiće-
ne, u hladetinastoj masi tkiva između kra-
lješaka pritisak se prenosi direktno na krv-
ne žile. Venski i arterijski tlak manji su od
pritiska diska na krvne žile, tako da se krv
istiskuje, odnosno više ne dotječe u disk.
Krvne se žile zato skvrče, začepe i konač-
no nestanu. Tako se za kratko vri jeme
prehrana diska veoma pogorša.
Mijena tvari sada se mora odvijati difuzi-
jom. Time za disk nastaju posve novi bio-
mehanički uvjeti. Zbog nedovoljne sposob-
nosti prilagodbe stanica diska na slabiju
prehranjenost stvara se vezivno i potporno
tkivo koje se lakše i brže troši. Zato se
ošt ećenja diska zapažaju već u djeteta.
Mikroskopske znakove degeneracije di-
ska možemo vidjet i već u četverogodišnje-
ga djeteta. Anat omski, a ponekad i klinički
znakovi pokazuju da u pubertetu, ako ne i
prije, dolazi do istrošenosti diska u sve tri
njegove komponent e. Nikakva rijetkost ni-
su ni hernije diska.
Malo j e ljudi u kojih nakon t ridesete godi-
ne nema znakova starenja kralješnice. Pri-
jenosni mehanizam na granici diska, očito,
u većine ljudi ne može održati konstantnu
prehranu stanica diska.
Smanj eno kretanje i prisilni, neprikladni
položaj tijela ili dugotrajni isti položaj ne
potiče mijenu tvari, koja ovisi o gibanju. U
našem svakodnevnom poslu, što ga obav-
ljamo tokom mnogih godina, razdoblj a priti-
ska na int ervertebralni disk traju dugo, a
stanke između njih suviše su kratke.
Izračunato je da već prilikom ležanja na
leđima vlada pritisak unutar diska u slabin-
skom predjelu, što ga izazivaju samo mišići
i sveze, od 245 N.* Ležanje postrance ili na
mekanoj podlozi povećava pritisak za još
245 N. Prilikom stajanja unutar diska priti-
sak je 785-980 N. Pritisak se pri pregibanju
unaprijed povećava na 1470 N, a prilikom
podizanja ili prenošenja teret a može biti i
veći od 9807 N. Zanimljivo j e da j e pri sje-
102 26
kp

275
250
225

175
15"0
125

75
50
25
0
l
denju pritisak unutar diska mnogo veći ne-
go pri stajanju, pa dugotrajnije sjedenje
onemogućuj e mijenu tvari.
I nasljedni faktor ima vrlo važnu ulogu u
nastanku rane i t eže degeneracij e diska.
Razni istraživači tvrde da postoji obiteljska
učestalost bolesti diska. Wilson smat ra da
su krivi genet ski faktori koji su, navodno,
odgovorni za slabiju kakvoću i nepravilnost
kolagenih vlakana u prstenu diska. Prema
Brownovi m istraživanjima, u nekim porodi-
cama tegobe zbog kralješnice učestalije su
nego u drugima.
Zbog stalnog pritiska težine tijela pri
uspravnom držanju diskovi se tokom dana
donekle istanje. Tako se visina cijelog tijel a
uvečer snizi za otprilike 3 cm, pri čemu
određenu ulogu imaju i ovješeni lukovi sto-
pala. U starosti je to manje izraženo zbog
smanjene količine vode u disku. Smanje-
nje visine tijela za 7 do 8 cm između 40. i
90. godine života uvelike je posljedica
smanj ivanja visine diskova.
1 kilopond (kp) = 9,80665 newtona (N).
Opterećenje slabinske kralješnice
pri različitim položajima tijela
www.profidizajn.com
Patološki uzroci
degeneracije diska
Već j e 1555. godine Vesalius, liječnik
Karla V, opi sao anat omsku građu diska.
Više od dva stoljeća kasnije, godine 1767,
Talijan Domenico Cotugno opisao j e ishi-
jas kao kliničku jedinicu. Ot ada j e ishijas
poznat kao Morbus Cotunnii. Veza i zmeđu
ishijasa i promjena u križima nije bila posve
jasna dok Lasegue nije opisao godine
1864. držanje karakterist ično prilikom bo-
lova u križima i ishijasa (lumboishijalgije).
Virchovv je disk proučavao 1857. godine, a
još bolje je diskove opisao vonLuschka
1858. godine. Kocher je 1896. godine opi-
sao veli ku stražnju herniju (kilu) diska iz-
među prvoga i drugoga slabinskog kralje-
ška u muškarca koji j e pao na noge s visine
50 m. To je, vjerojat no, i prvi izvještaj o toj
pojavi.
Goldvvait je 1911. godine smat rao da
lumboishijalgiju izaziva djelomično iščaše-
nje sl abinsko-krstačne kralješnice. Iste je
godine objavio rad koji, s današnjeg st ano-
višt a, ukazuje na tipičnu herniju diska u
krstačno-slabinskom predjelu. Iste su godi-
ne Middlet on i Teacher iz Glasgovva opisali
uzetost obiju nogu u 38-godišnjeg muškar-
ca koji je, podigavši težak predmet , pri t om
osjetio »pomak« u kralješnici, a 16 dana
kasnije prilikom autopsij e otkrili su herniju
diska i zmeđu 12. grudnog i prvoga slabin-
skog kralješka. Elsberg je 1916. godine
uzrok tegoba tražio u t umori ma (ekstradu-
ralni hondromi), a Sicard j e lumboishijalgiju
objašnjavao kao podraži vanj e korijena ži-
vaca na mjest u njihova izlaska iz kralješni-
ce. Tali jan Putti j e 1927. godine predlagao
da se podražaji , odnosno upala ishijadič-
nog živca klasificira prema uzroku. Sma-
trao je da je uzrok ishijasa najčešće podra-
žaj korijena živca i da nast aje u vezi s
promj enama u zgl obovima kralješnice. Ta-
ko j e promjene u križima prvi put povezao s
ishijasom. Amerikanci Mixter i Barr načinili
su 30. rujna 1933. prekretnicu u liječenj u
lumboishijalgije. New Engl and Surgical
Society iz Bost ona izvijestilo je na svom
kongresu da pritisak na korijene živaca
čest o izazivaju tumori, ali ne pravi tumori,
kako su smat rali, već tvorevine diska, to
jest izbočenje (hernije) jezgre interverte-
bralnog diska. Preporučili su operat ivno
liječenje t akvih bolesnika.
Prerana je degeneraci ja, dakle, uzrok
bolest i diska. Disk se ubraja među tzv.
slabo prokrvl jena t kiva koja su u odraslih
bez krvnih žila. Sva takva tkiva (disk, hr-
skavica, menisk, unut rašnje stijenke krvnih
žila) brzo degeneriraju, st are i istroše se.
Hrskavi ca se istroši, disk degeneri ra, me-
nisk pukne, a unutrašnje slojeve stijenki
krvnih žila pogađa rana skleroza. Zlatno j e
pravilo da čovjek nije onol iko star koliko mu
piše u rodnom listu, već onoliko kako izgle-
da te kakve su njegove žile i hrskavica. O
t ome bitno ovise vitalnost i pokretljivost.
Sva loše prokrvljena tkiva got ovo nemaj u
sposobnosti obnavlj anja (regeneracije).
Tako i u disku degenerativni procesi napre-
duju, a nema mogućnosti prave regenera-
cije.
102 28
Degenerati vne promjene, prije ili kasni-
je, nastaju u svakog čovjeka. One su više ili
manje izražene, mogu biti zamjet ne i izazi-
vati teškoće, ali ne mora biti t ako.
Intervertebralni disk sadrži velik posto-
tak vode, koji nije j ednak u jezgri i fibroz-
nom prstenu. Kad čovjek radi različite po-
slove, postotak vode malo se mijenja, ali se
mijenja s godinama.
U posljednjih dvadeset ak godina mnogi
su aut ori proučavali važnost metabol izma
vode u disku. Oni su prilično objasnili prom-
jene koje pogađaju disk.
U vrijeme rođenja jezgra diska sadrži
88% vode, u 18. godini 80%, a u 77. godini
49%. Fibrozni prsten oko j ezgre prilikom
rođenja ima 78% vode, a u t rećem deset-
ljeću 70%. Tu količinu očuva do kasne
starost i, odnosno količina vode se tek ne-
znatno smanji. Pri degenerat ivnim promje-
nama najprij e nastaju naprsnuća u fibroz-
nom prst enu, zatim u t a naprsnuća ulazi
tkivo jezgre, koje je pod pritiskom, a pone-
kad kroz razderotine izlazi i izvan diska. Ne
moraju se pojaviti znakovi bolesti , naprotiv,
naj češće ih nema. U nekih se ljudi pojavlju-
jC samo povremeno, izbijaju i nest aju bez
pravila i zakonitosti, međusobno se smje-
njuju bolesna stanja i st anja prividnog
zdravlja. U međuvremenu postoj e i razdob-
lja potpunog smi rivanja bolesti, koja mogu
trajati i vrlo dugo.
Osna, ruski st ručnjak za t o područje, i
njegovi suradnici analizirali su dosti gnuća
pat ologa, anat oma, neuropat ologa, nalaze
prilikom operacij a i rezultate nekih eksperi-
menata te uočili zakonit osti znakova bole-
sti pri degeneracij i diska. Osna razlikuje
četiri stadija:
1. stadij
Pulpozno tkivo pomiče se iz cent ralnog
položaja i utiskuje se u naprsline f ibroznog
prstena. Vanjski dijelovi prstena još su čita-
vi. U t om se st adiju prsten može usporediti
sa starim i krhkim gumeni m kot ačem. Još
dugo nema znakova uklještenja. Međutim,
jednog dana oštećeni disk više ne može
kompenzirati opt erećenj a, pa se pojavljuju
t egobe i ispadi, i to tek onda kad pulpozna
pulpozna jezgra
fibrozni prsten
korijen živca
ovojnica leđne moždine
stražnja uzdužna sveza
Degeneracija diska s rastrganim
fibroznim prstenom
www.profidizajn.com
jezgra počne podraživati završetke ži vaca
u vanjskim dijel ovima fi broznog prstena i u
uzdužnim svezama koje okružuju trupove
kralješaka i diskove (v.sl. 17 u Sli kovnom
prilogu). Podraživanje živčanih završetaka
izaziva bol u pogođenom segment u. To
nazivamo l umbalgijom, cervikalgijom, lum-
bagom ili, narodski, križobolja.
Ponekad se ti bolovi šire i u ruke i noge, u
unutrašnje organe, prema srcu ili kukovi-
ma. Zat o se ti bolovi često pogrešno t uma-
če: kao upale pokosnice, upale živaca,
zglobova, premda se na zgl obovima, živci-
ma, odnosno krvnim žil ama ne vide nikak-
ve promjene. Ponekad se čini kao da je
posrijedi obolj elo srce, upala trbušni h orga-
na i slično. Te promjene u disku mogu
izazvati refleksne reakcije mišića, npr. bo-
love, mišićni spazam (grč). Najrašireniji su
refleksni bolovi u mišići ma koji polaze iz
diska i ukoče bolesni odsječak (segment)
kralješnice. Zat o u t om stadij u možemo
zapaziti napetost leđnih mišića, odnosno
njihov grč. U vrat noj kralješnici kliničko
značenj e ima grč mišića di zača (m. scale-
nus), što izaziva bol u živčanim splet ovima
gornjih udova (brachialgia). Miotonični re-
fleks iz slabinskih diskova može izazvati
grč piriformnog mišića, koji pritišće na ishi-
jadički živac, što u tom stadiju može biti
uzrok ishijasa, iako nema hernije diska.
Neki autori opisuju i druge poremećaje,
prije svega u prehranj enosti t kiva, poreme-
ćaje refleksne prirode, osobito tamo gdje
su tetive prirasle uz kost. Tako opisuju da
su promjene na disku uzrok bolovi ma u
ramenu, laktu, u predjelu kuka, osobit o na
njihovim vanjskim dijelovima, jer lokalnim
anestetikom (novokainom), što ga daj emo
u disk, možemo u trenutku bol ukloniti.
Patološka gibljivost kralješka L5
(sprijeda) zbog degeneriranja diska
Patološka gibljivost kralješka L5 (straga)
zbog degeneracije diska
102 30
2. stadij
Patološka gibljivost segment a kralješ-
nice.
Povećana gibljivost dvaju susjednih kra-
lješaka - bilo prema naprijed, bilo prema
natrag - može u posebnim anatomski m
prilikama nastati kad se ošteti disk i njego-
va se visi na smanji. Radi kompenzacij e
prekomjerne gibljivosti segmenata, mišići
kralješnice st alno su napeti, što uzrokuje
premorenost , nelagodnost i st atičku nesi-
gurnost. Djelomično iščašenje (subluksa-
cija) u vratnoj kralješnici može izazvati priti-
sak na vratnu arteriju (a. vertebralis), i
stražnja bočna hernija (A)
stražnja bočna izbočina (C)
Različite mogućnosti stražnje hernije
odatle smetnj e u prokrvljenost i malog moz-
ga. Taj stadij završava potpuni m propada-
njem diska, kad u nj počne urast ati fibrozno
tkivo, koj e mu pot om daje određenu stabil-
nost , tako da patološke gibljivosti više
nema.
3. stadij
Tu spada pot puno raskinuće (ruptura)
diska i stvaranje hernije.
Za taj su stadij karakteri stična pot puna
raskinuća diska, zbog čega se pulpozno
tkivo izboči i nastane hernija. To je klasični
stražnja središnja hernija (B)
sekvestrirana hernija (D)
www.profidizajn.com
koštana izraslina
Pritisak na korijen živca u vratnoj kralješnici
slabinskoj hernija diska
korijen
vratnog živca
Fibrozne promjene na degeneriranom
disku
32
Potpuno fibrozno ukočenje zglobova
između kralješaka
najčešće izaziva koštana izraslina, a u
završni stadij degeneracije diska. Sastoji
se u tome da bilo kojom prilikom popuste
posljednje niti prstena i da tkivo jezgre kroz
njega izbije, odnosno ispadne van. Hernija
može pritiskati na korijen živca u hrptenom
(kičmenom) kanalu, može pokazivati zna-
kove umrtvljenosti i paralize nogu, biti
uzrok nesposobnosti zadržavanja stolice i
mokraće, a u vratnoj i grudnoj kralješnici
može pritiskati na leđnu moždinu i pokazi-
vat i brojne patološke znakove.
Pritisak pul poznog tkiva izaziva i poseb-
ne autoimunološke procese koji su uzrok
nastanka priraslica, npr. priraslica na kori-
jeni ma živaca i ovojnici leđne moždine. Te
priraslice mogu poslije pritiskati na st ruktu-
re živaca i krvni h žila t e pokazivat i znakove
slične kao i u hernije (v.sl. 18 u Sli kovnom
prilogu). Priraslica se naročito bojimo prili-
kom operativnog liječenja jer smo u tom
slučaj u vi še ili manje nemoćni.
Pritisak na korijene slabinskih živaca
zbog hernije ili priraslica stvara sliku lum-
boishijalgije. Ako pritisak zahvati veliki
splet korijena ži vaca (cauda equina), može
izazvati sindrom konjskog repa (caudae
equinae), to jest umrt vljenost j edne ili obj e
noge, nemogućnost zadržavanja stolice ili
mokraće te parezu ili paralizu nogu. U
grudnoj kralješnici (izuzetno rijetko) i vrat-
noj kralješnici hernija može uzrokovat i
ošt ećenje leđne moždine zbog pritiska, što
može stvorit i sliku najrazličitijih drugih neu-
roloških bolesti (myelitis transversa, múlti-
pla skleroza itd.).
Degenerativni procesi na drugim ele-
mentima.
Budući da oštećenja diska obično prate i
ošt ećenj a drugi h elemenat a, bilo bi pravil-
nije govoriti o ošt ećenjima međukralješnog
područja. Anatomski i funkcionalno, disk
Degeneracija diska i djelomično
iščašenje zgloba
konjski rep
tmasti nastavak
Konjski rep
www.profidizajn.com
Snažno izražene degenerativne
promjene slabinske kralješnice
čini cjelinu sa susjednim zgl obovima kra-
lješnice. To se jedinst vo iskazuje i prilikom
bolesni h stanja. Svako oštećenje pojedinih
sastavnih dijelova int ervertebralnog po-
dručja dovodi i do oštećenja drugih sastav-
nih dijelova. U tom se stadij u degenerativni
procesi šire i na druge elemente kralješni-
ce, pogađaju zglobove između kralješaka,
a posljedica j e toga oštećenj e zglobne hr-
skavice (spondilartroza), češće u slabin-
skom dijelu, rjeđe u vratnome i grudnome
dijelu kralješnice. To još više pogoršava
kliničku sliku. St varaju se koštane izrasli-
ne. Izrasline sa strane na vratnoj kralješnici
pritišću na vratnu arteriju, što stvara klinič-
ku sliku sindroma vratne arterije. Stražnj e
izrasline na vratnoj kralješnici smanjuju in-
tervertebralne otvore, pa mogu pritiskati
korijene vratnih živaca. Degeneracija obič-
no ne zahvaća samo jedan disk, nego više
njih. Svaki može biti u različitom razvojnom
stadiju degeneracije. Zato i klinička slika
može biti zbir različitih stadija.
Lokalizacija i učestalost
degeneracije diska
Oštećenj a diska mogu nastati na bilo
kojem dijelu kralješnice, a da ne st varaj u
nikakve tegobe. Međutim, tegobe su naj-
češće u križima (90%) i u vratu, najgibljivi-
jim dijelovima kralješnice. Osim t oga, zbog
izbočenosti kralješnice naprijed, diskovi su
u vratu i križima oblikovani poput klinova,
pri čemu stražnji dio prstena bude relativno
niži, pa na t im mjest ima slabi cijela tvore-
vina.
Oštećenja u slabinskoj kralješnici pojav-
ljuju se prosječno 10- 15 godina prije nego
u vratnoj . To je j oš jedan dokaz da j e dege-
neracija proporcionalna opterećenju, a u
ovom slučaju st atičkom opterećenju. Pre-
ma našim iskustvima, klinički vidljiva ošte-
ćenja najčešće nastaju između 30. i 50.
godine, kada su naprezanj a najveća. Tada
su opterećenja i funkcional na ošt ećenja
naročito snažna.
Ako uspoređujemo spolove, vidi se da u
žena tegobe nastaju relativno ranije nego u
muškaraca. To dovodimo u vezu s poseb-
nom građom krst ačno-slabinskog dijela
kralješnice, a može se dovesti u vezu i s
tjelesnim opt erećenjem, posebno zato što
102
su žene između 20. i 30. godine, kao kuća-
nice i majke, najopterećenije. U 500 boles-
nika koji su bili operirani zbog hernije diska
prof. dr Franc Debevec našao je sljedeće
postotke prema dobnim skupi nama:
bolesnika
do 20 god.
3
( 1%)
20 do 30 god.
24
( 5%)
30 do 40 god.
153 (31 %)1
40 do 50 god. 228 (45%) ]
više od 50 god. 92 (18%)
ukupno 500 (100%)
Od t oga je bilo 338 (68%) muškaraca i
162 (32%) žene.
Prema autoru ove knjige, od 776 operi-
ranih bolesnika bio je 521 muškarac
(67, 14%) i 255 žena (32,68%).
Dob u vrijeme operacije:
bolesnika
20-29 godina 145 (20%)
30-39 godina 432 (55%)
40 do 49 godina 118 (15%)
50 do 59 godi na 81 (10%)
više od 60 godi na 0
( 0%)
Najviše je operiranih bolesnika u dobi
između 30. i 50. godine, to jest u dobi
najveće aktivnosti. Velike statistike operi-
ranih bolesni ka drugih autora pokazuju pri-
bližno slične rezultate. Među oboljelima
ima više muškaraca, ali nije poznat o je li to
posljedica t ežega fizičkog rada. Brown, koji
je došao do sličnih rezultata, smatra da to
ne možemo objasniti većim opterećenjem
muškaraca. Uzrok je, vjerojat no, nepoznat
specifični utjecaj spola.
Faktori koji potpomažu
degeneraciju diska
Dosad nije ni t očno ni dovoljno objašnje-
no koliko na degeneraciju diska utječu na-
pori vezani uz različita zanimanja. Čini se
da zanimanj e bitno ne utječe na bolest.
Prof. dr Franc Debevec rasporedi o je zani-
manja 500 osoba operiranih zbog hernije
diska, u četiri skupi ne:
- lagana zanimanja (intelektualci, službe-
nici, studenti itd.).
- srednje teška zanimanja (obrtnici, do-
stavljači, vozači, domaćice itd.),
- t eška zanimanja (rudari, zidari, nosači,
šumski radnici itd.)
- zemljoradnici .
Zemljoradnici su svrst ani u posebnu
skupinu jer su na selu poslovi vrlo razno-
vrsni i kralješnica se pri radu svest rano
razgibava. Obavljanje tih poslova najslični-
je je onim uvjet ima u kojima se kralješnica
razvijala. Teško je ustanoviti utjecaj zani-
manja na pojavu hernije diska. Za nasta-
nak hernije važan je i položaj tijela pri radu,
na primjer pri poslu koji često zahtijeva
sagnuti položaj tijela ili poslu što zaht ijeva
podizanje, odnosno prenošenje tereta. Za-
nimanje je samo dio svakodnevnih aktivno-
sti čovjeka. Nema nikakvih podataka o to-
me što pacijenti rade izvan radnog vreme-
na. Mnogi od njih možda kod kuće rade
teže poslove nego na radnome mjestu:
grade kuću, rade u polju, bave se sportom.
Prof. Debevec je s obzirom na spomenut a
zanimanja u 500 operiranih bolesnika usta-
novio sljedeće:
35
www.profidizajn.com
Zanimanja Muškarci Žene Ukupno
lagana 71( 21%) 78( 48%) 149( 30%)
srednje teška 165( 49%) 81( 50%) 246( 49%)
teška 87 (26%) 87( 17%)
zemljoradnici 1 5 ( 4 %) 4( 2%) 1 8 ( 4 %)
Ukupno 338 (100%) 162 (100%) 500 (100%)
Autor ove knjige rasporedio je 776 operi-
ranih prema zanimanjima ovako:
- lagana
- srednje teška
- teška
- zemljoradnici
251 bolesnik (32%)
333 bolesnika (43%)
146 bolesnika (21%)
28 bolesnika ( 4%)
Sa sigurnošću možemo reći samo to da
se lumboishijalgija pojavljuje u ljudi svih
zanimanja, bez obzira na njihovu težinu.
Zanimljivo je da je među 500 operiranih bilo
samo 11 rudara, ili 2%. Imamo li na umu da
je to zanimanj e izuzetno teško, broj je ope-
riranih rudara mali. Zamjetan j e razmjerno
mali broj operiranih zemljoradnika, koji u
Sloveniji čine približno 20% stanovništva.
Na selu se obavlj a t ežak fizički rad, ali
unatoč tome hernija diska u zeml joradnika
nastaje rjeđe. Iz toga bismo mogli zaključiti
da j e posao zemljoradnika zdraviji. To po-
tvrđuje i prethodno objašnjenje da smjenji-
vanje opterećenja i rast erećenj a prilikom
raznovrsnih zemljoradničkih poslova po-
voljno utječe na prehranu diska.
Da bismo dobili j asan pregled degenera-
tivnih promjena, bez obzira na to da li one
stvaraju tegobe ili ne stvaraju, provedeno
je više rendgenskih snimanja ljudi različitih
zanimanja. Pouzdano je ustanovljena ovis-
nost promjena o dobi i stat ičkom položaju,
ali nije pouzdano dokazana ovisnost o pro-
fesionalnoj djelatnosti. Možemo vidjet i da
je u osoba čije je zanimanje osobito teško,
na primjer u nosača i sportaša, veći broj
ošt ećenja nego inače. Tipičan su primjer
»Ijudi-zmije«. Oni uglavnom rade kao arti-
sti i imaju abnormalno labave zglobove i
druge sveze na kosturu, pa i sveze između
kralješaka. Sistematičnim vježbanjem oni
stječu zadivljujuću, ali ne i f iziološku giblji-
vost. A svaka t akva prekomjerna gibljivost
s vremenom uzrokuje patološke posljedi-
ce. U takvih osoba, osim prijevremenih
oštećenja zglobne hrskavice, nast aju i pri-
jevremena ošt ećenja diskova.
U rvača i artista na t rapezu također na-
staje prijevremena degeneracija, osobito
na vratnoj kralješnici. Dokazano je, osim
toga, da jednostrano prisilno držanje koje
traje dulje vremena, a potrebno je prilikom
obavljanja posla (npr. zubnog liječnika)
izaziva veće oštećenje diska.
Općenit o, svaki j e čovjek prilikom sva-
kodnevnih poslova (hodanja, stajanja, sje-
denja, sagibanja, nošenja itd.) izložen tro-
šenju diska. Zat o je t a bolest toliko česta i
vrlo raširena.
U svakog čovjeka disk se troši, ali se u
svih ljudi ne moraju pojaviti subjektivne
tegobe. Međutim, većina ljudi, prije ili posli-
je, osjet i manje ili veće tegobe.
Sudeći prema statističkim podaci ma u
nas i u svijetu možemo reći da bolesti diska
i njihove posljedice godišnje zahvate
4 - 5 % stanovništva. Samo bolest i zbog
prehlade prednjače sa 6%. Te brojke po-
kazuj u da se t egobe zbog di ska ubrajaju
među najčešće bolesti, osobito u radno
najproduktivnijim godinama. Nadalje, mo-
102
žemo zaključit i da većina ljudi, uz godišnji
pobol 4 - 5 % st anovništva, ima napad bolo-
va jedanput ili više puta u toku života. Da-
kako, važna je i sklonost pojedinca bolesti.
Sklonost ljudi određenoga tjelesnog
ustrojstva toj bolesti nije pouzdano doka-
zana. Bolest zapažamo u ast eni ka (mrša-
vih ljudi, uskoga grudnog koša), u piknika
(debelih, zdepastih) i u atleta. Smatramo
da degeneraciju diska povećava tzv. sla-
bost vezivnog tkiva. Preponsku kilu, proši-
rene vene i spuštena stopala također uzro-
kuje slabost vezi vnog tkiva.
Ljudi snažnijih mišića češće obolijevaju
od t akvih bolesti. Veliku ulogu pri bolestima
diska imaju stat ičko-dinamička optereće-
nja. Naime, št o je muskulatura snažnija, to
veće može biti i opterećenje koje ona svla-
dava. Zapažamo također da češće obolije-
vaju osobe s lošim držanjem kralješnice
(okrugla leđa, krivine u stranu), što također
može biti posljedica slabosti vezivnog
tkiva.
I druge statičke promjene, npr. savije-
nost kralješnice zbog rahitisa ili Scheuer-
mannove bolesti (mladenačka okrugl a le-
đa zbog smetnji u rastu t rupova kralješaka
u grudnoj kralješnici), posredno mogu izaz-
vati bolesti diska. U vezi s tim ne smi jemo
zaboraviti da velik ili viseći t rbuh u debeli h
ljudi ne opt erećuj e samo kralješnicu, već
izaziva i povećanu iskrivljenost kralješnice
prema naprijed, a time i promjene njezine
statike.
Uglavnom možemo reći da svako ošte-
ćenje koje je posredno ili neposredno ve-
zano za statiku i dinami ku kralješnice (npr.
bolesti kuka, nogu i zdjelice) nepovoljno
utječe na diskove i izaziva njihovo ošte-
ćenje.
Uzroci bolesti hrskavice kostura mogu
biti i uzrok bolesti kralješnice. Ovdje, prije
svega, mislimo na reumatizam. Na kralješ-
nicu utječu i druge specifične (t uberkuloza)
i nespecifične infekcije. One uzrokuju brže
raspadanje diska.
Uzroci zbog kojih se ispolje bolestidjska
Oštećenja diska mogu godinama ostat i
subjektivno neprimjetna (latentna), dok
jednog dana, npr. zbog hernije diska, izne-
nada ne nast anu velike t egobe, t ako da
bolest postane očita. Iskustva također po-
kazuju da pojavu kliničkih znakova može
izazvati oštećenje više diskova ili samo
jednoga diska, premda se rendgenološki
vide ošt ećenja brojnih segmenat a.
Obična rendgenska slika kralješnice ne
isključuje činjenicu da j e posrijedi bolest
diska, jer se na običnoj rendgenskoj slici ne
vidi hernija diska. Naime, disk i organi št o ih
disk ošteti nisu vidljivi na običnoj rendgen-
skoj slici. Rendgenološki vidljive promjene,
tj. izrasline i koštana zadebljanja što se
pokažu na pokrovnoj ploči diska i na rubo-
vi ma t rupova kralješaka, tek su kasne re-
akcije kosti na oštećenja diska i u ranim
stadijima obično ih nema.
Deformacije vidljive na rendgenskoj slici
intervert ebralnog prostora zapravo su sa-
mo konačni stadij bolesti, i mnoge od tih
promjena mogu biti potpuno bez znakova.
Zapažamo ih u mnogih ljudi koji nikad nisu
imali tegoba.
Dakle, rendgenski vidljive promjene -
izrasline i drugo - ne moraju uvijek izazivati
37
www.profidizajn.com
bolove, kao što ni normalna rendgenska
slika nije dokaz da oboljeli disk ne izaziva
tegobe.
Mogli bismo reći da postoji nijemo boles-
no stanje koje je bez znakova, ali dovoljan
je neznatan neposredni povod, npr. neka
uobičajena kretnja ili svakidašnji posao, da
se izazovu znakovi bolesti. Različiti su ra-
zlozi što ih bolesnici navode: ustajanje,
okretanje u postelji, podizanje lakšeg tere-
ta, sagibanje, a najčešće j e to neki bezna-
čajan razlog. St oga j e razumljivo što se
bolovi pojavljuju pri dizanju tereta. Laik
smatra da je bolove uzrokovalo t o dizanje.
Nema osnove za zahtjev da se bolovi u
križima i ishijas priznaju kao ozljeda na
radu. Naime, podizanje teškog tereta nije
uzrok bolesti jer čovjek može podići onoliko
koliko mu to dopušt a snaga mišića. Musku-
latura i koštani sustav tako su prilagođeni
jedno drugome da zajedničko djelovanj e
ne škodi ni jednome ni drugome. Međutim,
ako negdje postoji oštećeno mjesto, to mo-
že biti fiziološki uzrok bolesnog stanja. Ta-
ko pri oštećenjima diska fiziološki pokret
mišića može uzrokovati herniju diska.
U slabinskoj se kralješnici disk najčešće
pomakne unatrag prema hrptenom kanalu,
iako su mogući pomaci i u drugim smjerovi-
ma. Lindblom je pronašao 87% pomaka
diska unatrag, 6% udesno ili ulijevo i 7 %
prema naprijed. Hernija diska najčešće se
pojavljuje u segmentu između četvrtoga i
petoga slabinskoga te između petoga sla-
binskoga i prvoga krstačnog kralješka,
osam puta rjeđe između trećega i četvrt oga
slabinskog kralješka, a samo iznimno u
ostalim di skovima kralješnice.
Imamo li na umu anatomsko-funkcional-
nu građu, neće nam biti nimalo čudno što
upravo dizanje tereta u prignutom položaj u
može uzrokovati herniju diska. Naime,
upravo tada na intervertebralni prost or dje-
luju osobito snažne, doduše fiziološke, sta-
tičke i dinamičke sile.
Anket iranih 776 bolesnika koji su bili
operirani zbog hernije diska naveli su kao
povod za nastanak bolova ovo:
- fizički napor 8
- dizanje tereta 64
- niska temperat ura 8
- ozljeda 27
- bez pravog razloga 669
Iz toga proistječe da su ozljede kao po-
vod za nast anak tegoba malobrojne.
Prof. Debevec pouzdano navodi da je od
500 bolesnika samo u njih 13, ili 2, 6%,
ozljeda uzrok pojave hernije diska, a
Brown navodi 5, 8%.
Vegetat ivna reakcija i psihička stanja lju-
di mogu izazvati t egobe pri latentnom ošte-
ćenju diska. Osjetljivi ili razdražljivi ljudi
čine 65- 90% bolesnika s bolestima diska
vrat ne kralješnice, a prevladavaju žene. Ta
činjenica da bolest vratne kralješnice naj-
češće nastaje od petoga do šestoga deset -
ljeća, dakle u fazi hormonalni h promjena,
dokaz su da određenu ulogu imaju i hormo-
nalni faktori.
Svatko zna da veselje i žalost ili bol
stimuliraju, npr., akciju srca, a da srdžba,
38
s t r a h i napetost utječu na f unkcioniranje
probavnog sustava. Međutim, ni na jed-
nom organu psihički utjecaj nije tako izrazit
kao upravo na kralješnici. Zbog neuspjeha
neki ljudi bježe u bolest, a najlakše je pob-
jeći u bolest kralješnice. Dokazano j e da
opterećenja diska češće imaju psihički la-
bilni ljudi nego stabilni.
Da li ozljeda izaziva oštećenje diska
Najveće se t egobe zbog ošt ećenj a diska
pojavljuju u radnom vijeku, često na poslu,
prilikom obavljanj a svakodnevnih zadat a-
ka na radnome mjestu. Ta se bolest ne
može smatrati ozljedom na poslu, premda
su t egobe nastale pri radu lopatom i piju-
kom, podizanju svakodnevnih tereta i slič-
no. Mnogi bolesnici smatraju da razloge
svake bolesti ili oštećenja organi zma t reba
tražiti u vanjskim uzrocima, ali mnogo j e
bolesti koje se temelje isključivo na unu-
trašnji m faktorima i, naposljetku, normal-
nom starenju. Kao uzrok lumboishijalgije
bolesnici često navode ozljedu, jer prije te
ozljede nisu imali nikakvih t egoba. To j e,
dakako, moguće, osobit o kad j e riječ o
bolesnom disku. Za usporedbu možemo
spomenut i automobilsku gumu, čiji plašt
predstavlja prsten diska, a zračnica jezgru
diska. Guma može izdržati 30- 40 tisuća
kilometara a da nema »tegoba«. Ipak, ona
se neopazice troši, dok se jednog dana
A Završna (terminalna) hrskavična
ploča najosjetljivija je na pritisak
B Trup kralješka po osjetljivosti je na
drugome mjestu
C Pritisak djeluje tako da najprije
naprsne hrskavična ploča i trup
kralješka, a posljednji naprsne zdravi
disk
39
www.profidizajn.com
zračnica iznenada ne ispupči kroz razdera-
ni plašt i pukne. Jednako tako disk može
bez teškoća »voziti« desetljećima, dok se
jednog dana prsten ne razdere, a unutraš-
njost ne izbije van, te začas nast anu nes-
nosne tegobe. Sve se to može dogoditi i
nakon manje ozljede.
Ošt ećenja diska nastaj u zbog istrošeno-
sti, odnosno degeneracije. Napuknuće
stražnjeg dijela diska zbog ozljede vrlo je
rijetko ako disk nije oštećen. Klinička isku-
stva i eksperimentalna istraživanja poka-
zuju da pri velikoj sili koja djeluje na kralješ-
nicu prije nastaje prijelom trupa kralješka ili
koja druga ozljeda kosti nego napuknuće
zdravoga, elastičnog diska. Doduše, pri
prijelomu kralješka može nastati i ošt eće-
nje diska, ali t ada ne dolazi do ispada
jezgre st raga i do pritiska na živac kao pri
ishijasu, već se j ezgra utiskuje u unutraš-
njost slomljenog trupa kralješka, djelomič-
no i u bilo koju stranu, tako da nema pritiska
na korijen živca.
Izolirano oštećenje diska, bez oštećenj a
kosti, dosad je zapaženo isključivo u gor-
njem slabinskom dijelu i u donjem dijelu
grudne kralješnice. Karakteristično j e da
nakon ozljede rendgenološki nisu odmah
vidljive nikakve promjene na disku. Nakon
približno četiri t jedna na rubovima diska
mogu se zapaziti nježna okoštanja, a posli-
je se iz toga razviju koštane izrasline, što je
dokaz oštećenj a diska.
Razni autori navode ozljedu kao uzrok
hernije diska vrlo različito - od 2 % do
80%. Tako velike razlike nast aju zbog ra-
zličitog shvaćanj a pojma ozljede. Ozljedu
možemo tumačiti bilo kao posljedicu izne-
nadnog djelovanj a snažne vanjske sile, što
je pravilno, a možemo i kao nenormalan
odgovor tijela na inače neznatan vanjski
utjecaj (npr. nekoordiniran pokret prilikom
saginjanja ili nespretnog koraka). Svakod-
nevni težak rad neki smat raju »kroničnim
ozljeđivanjem«. Iz Brovvnovih zapisa dobro
se vidi koliko je t eško objektivno procijeniti
pitanje ozljede. U operiranih bolesnika u
povijesti j e bolesti vrlo često kao uzrok
tegoba otkrivao »beznačajnu ozljedu«, ali
je naišao i na vrlo mnogo ljudi kojima je
ozljeda »doduše uzrokoval a bolove u križi-
ma, ali se oni potom više nikada nisu pono-
vili«.
Pitanje da li ozljeda može biti uzrok her-
nije diska vrlo je važno i s gledišta socijal-
nog osiguranja, jer bolesniku nije svejedno
hoće li mu oštećenje biti priznato kao po-
sljedica nezgode na radu ili neće. Za doka-
zivanje uzročne veze između ozljede i
oštećenja diska zahtijeva se:
a) dokaz o uistinu teškoj primarnoj ozljedi,
b) vremenska i mjesna podudarnost izme-
đu ozljede i nast anka t egoba zbog
diska.
Budući da j e u svakog čovj eka starijega
od 25 godina moguće veće ili manje ošte-
ćenje diska, pitanje je nije li ozljeda možda
samo pridonijela dodat nom oštećenju. Pri
tom su najčešće posrijedi samo prolazne
povećane tegobe. Zbog ošt ećenja drugih
organa prilikom ozljeđivanja (npr. gubit ka
noge, pogrešnog opterećenja nogu, kraće
noge) mogu nastati sekundarna ošt ećenja
diska, jer se naruši statika kralješnice. Ov-
dje važnu ulogu ima iskrivljenje kralješnice,
a time i njeno nepravilno i neravnomjerno
opt erećenje. Prilikom jednokratne ozljede
kralješnice, međut im, najčešće nedostaju
objektivni kriteriji za tegobe u vezi s di-
skom. Najčešća su prolazna pogoršanja
tegoba koje su post ojale i prije. Veća je
vjerojatnost da su tegobe nastale zbog oz-
ljede ako se one pojave odmah nakon oz-
ljede, i t o sa znakovima ishijasa, koje bo-
lesnik nikada prije nije imao.
Bolesnici češće navode ozljede u ratu,
zarobljeništvu, rad u rudniku, a rjeđe jedno-
krat nu ozljedu.
40
Ruski autor Osna tvrdi da se pomoću
posebnog načina pretrage, diskografije,
može ustanoviti priroda oštećenj a diska
prilikom ozljede kralješnice, te vidjeti ošte-
ćeni disk i onda kada druge metode ne
upućuju ni na kakve promjene. To je važno
kako za liječenje, t ako i za potkrepu mno-
gih zahtjeva što ih bolesnici čest o dostav-
ljaju osiguravajućim zavodima, krivcima za
nesreće itd.
41
www.profidizajn.com
Hernija diska
Izbijanje jezgre diska kroz raskinuti pr-
sten diska znači da j e degeneracij a diska
dosegl a vrhunac. Od tog su t renutka nada-
lje moguće stalne tegobe. Prsten može
popustiti na bilo kojemu mjestu. Međutim,
zbog st atičko-dinamičkih i strukt urnih po-
sebnost i u sl abinskom dijelu kralješnice
hernija se naj češće pojavljuje na stražnjem
dijelu diska. Dakle, izbočenje jezgre diska
straga najčešći j e oblik hernije i na t ome j e
dijelu kralješnice stražnja bočna hernija vr-
lo značajna jer onuda prolaze korijeni živa-
ca. Na kralješnici se straga nalazi stražnja
uzdužna sveza koja je prilično jaka i ne
dopušt a ispade, pa je ondje hernija rijetka.
Najčešće hernija nast aje straga desno ili
lijevo (dorzo-lateralno), jer je ondje najne-
otpornije mjest o (locus minoris resisten-
Degeneracija diska L5-S1 Degenerativne promjene jezgre i prstena
L5-S1
182
Prsten može popustiti na bilo kojemu mjestu
tiae). Na tome mjest u disk nije ojačan sve-
zama. Osim t oga, istraživanja pokazuju da
u t om području u prstenu diska ostaju rupi-
ce od zakržljalih krvnih žila. Na tome je
mjest u onemogućeno ili ot ežano i odmica-
nje korijena živca. Zato se upravo ondje
čest o pojavljuju znakovi pritiska na korijen
živca. Pri tom mogu biti pogođeni jedan do
dva korijena živca jer ih pritišće pulpozno
tkivo jezgre ispalo kroz stražnju stijenku ili
ih tako izbočeno tkivo rasteže i vuče. Na-
stane li hernija u predjel u intervertebralnog
otvora, ona može biti vrlo mal a a ipak poka-
zivati znakove pritiska. Tamo je, naime,
prostor uzak, a znakovi nast aju samo zbog
pritiska na jedan određeni korijen živca.
Prsten može napuknuti do vanjskih sloje-
va, s tim što vanjski slojevi ostanu čitavi, te
se tkivo izboči van, ali ne ispadne izvan
granice diska. U t om se slučaj u hernija
može vratiti na svoje prijašnje mjesto, da-
kle reponirati. To nazivamo prot ruzijom
hernije diska. Ako se ona reponira, presta-
ju i znakovi kompresije. Ako se prst en i
rastegne, hernija se ipak može povući ako
istisnuto tkivo još ima vezu s diskom. Me-
đutim, ako te veze nema i ako se tkivo
odvoji od diska, ono se više ne može vratiti
u prijašnji položaj, pa nastane tzv. sekve-
star diska. Pukne li prsten diska, kažemo
da je nastao prolaps. Razlikujemo pokretni
i nepokretni (fiksirani) prolaps. Pokretni
prolaps (iskliznuće) može, na primjer na-
kon liječenja fizikalnim met odama (eksten-
zija, ležanje) ili manipulacije na kralješnici,
skliznuti u svoje staro ležište. Tako i t egobe
popuštaju. Međutim, ako je prolaps fiksi-
ran, to je nemoguće jer više nema veze s
diskom pa on u novom ležišt u uskoro sra-
ste s okolinom, i to stvarajući ožiljak.
43
www.profidizajn.com
hrpteni
kanal
Velika hernija ne stvara tegobe ako ima dovoljno prostora, a jednako velika hernija
može izazvati velike tegobe ako korijen živca leži u bočnoj udubini (recessus
lateralis)
prikliješteni
korijen
živca
Pritisak na korijen živca uzrokuje ishijas
ovojnica
leđne
moždine
hernija
diska
korijen
živca
Unatoč tome, i u t akvim j e primjerima
moguće spont ano izlječenje, i to na tri na-
čina:
1. Ispalo tkivo svoji m pritiskom troši (raz-
građuje) susjedne koštane tvorevine,
nastaj u udubine na razgrađenim dijelo-
Spontano izlječenje ishijasa:
zbog pritiska hernije diska
udubi se trup kralješka i hernija
se povuče u tako nastalu
udubinu
vima kosti u koje se to tkivo može uvući,
tvoreći tako sekvestar (odvojeni ili odu-
mrli dio diska). Pritisak tako prestaje, pa
se i bolovi smanj e ili čak prestanu.
2. Sekvest ar se može pomaknut i u tzv.
nijemo područje, gdje nema pritiska na
živac.
182
3. Sekvestar se može rastvoriti, tj. resorbi-
rati, što se, čini se, najčešće događa.
Ti m raznovrsnim mogućnost ima objaš-
njava se i različitost kliničke slike. Tako
možemo shvatiti i objasniti i to što tegobe,
više ili manje, odj ednom nastanu, a isto
tako i nestanu. Razdoblje bez bolova može
trajati dugo, ali se, isto tako, bolovi različite
jačine mogu ponovno javljati u različitim
vremenskim razdobljima. Međut im, sekve-
strirani ispad može mjeseci ma i godinama
stvarat i tegobe ako ga ne odst ranimo od-
govarajući m sredstvi ma.
Prava ispadanja tkiva sa strane i sprije-
da ne samo što su rjeđa nego izazivaju i
manje tegoba nego ispadanje tkiva una-
trag, jer ondje nema mogućnost i oštećenja
korijena živca. Govorimo tada o »nijemim«
ispadanji ma (nijemim hernijama) jer ne iza-
zivaj u bolove u živcu (neuralgiju) ni druge
podražaje. Ost aju subjekt ivno neprimjetni,
a obično ne pogađaju ni tkiva na drugim
organima. Tegobe se mogu očekivati sa-
mo ako zbog ispadanja nastane suženj e
diska, a time i sekundarne promjene na
tki vima između kralješaka.
Ispadanje tkiva di ska kroz pokrovnu plo-
ču u trup kralješka poseban je oblik hernije
diska. Košt ano tkivo, koje je mekano, po-
daje se pritisku, a na rendgenskoj su slici
vidljivi čvorići, što ih nazi vamo Schmorlo-
vim čvorićima jer ih je on prvi opisao. Ti se
čvorići prilično često vide u t oku razvoj a
kralješnice. Često se pojavljuju već u dječ-
joj dobi, i to češće u grudnoj kralješnici
nego u sl abinskoj, a naj češće ist ovremeno
na više kralješaka. Ispadanje tkiva u trup
kralješka čest o se vidi na onim mjest ima
kralješnice gdje razvoj još nije završen. To
utječe na rast trupa kralješka, pa se stvara
poseban oblik okruglih leđa, što nazivamo
Scheuermannovom bolešću.
Pri osteoporozi (smanjenoj gustoći ko-
št anog tkiva) u nastale šupljike u trupovi-
ma kralješaka može se t akođer utisnuti
tkivo jezgre. Pri tom obično nema čvora-
stih tvorevi na, nego se udubi pokrovna
ploča, št o je uzrok tzv. ribljih kralje-
šaka. Takve hernije utisnute u trupove
kralješaka mogu biti posve nijeme i zapa-
žamo ih samo slučajno, prilikom rendgen-
skog pregleda, jer nemaju veze sa živča-
nim sust avom.
Posljedice oštećenja diska
Junghans je uveo pojam gibljivi ili mobil-
ni segment (segment um mobilitat is) koji
obuhvaća po dva susjedna kralješka s pri-
padni m hrskavičnim ploči cama na trupovi-
ma, di skom između t rupa t e zglobovima,
svezama i mišićima. Komplicirani pokreti u
gibljivom segmentu mogući su samo ako
su svi spomenuti elementi zdravi i ako dje-
luju usugl ašeno. Oštećenje ili bolest jed-
nog elementa utječe na funkciju cjel okup-
nog segmenta. Zbog te međusobne ovis-
nosti bolest ili ošt ećenj e jednog dijel a giblji-
vog segment a post epeno izaziva i patolo-
ške promjene na drugi m dijelovima seg-
ment a. Postoje li smet nje u normalnom
funkcioniranju diska zbog istrošenost i, od-
nosno degeneracij e, to se odražava na
cijelom području i zmeđu kralješaka. Već
biološki gubitak vode u disku uzrokuj e
smanjenj e veličine diska i njegovo snižava-
45
www.profidizajn.com
»Mobilni segment«
trup kraiješka
tmasti nastavak
intervertebralni otvor
puipozna jezgra
fibrozni prsten
žuta sveza
trup kraiješka
stražnja uzdužna sveza
prednja uzdužna sveza
nje. To se pogoršava s napredovanjem
degeneracije i, prije svega, hernijom diska.
Međukral ješni prost or postupno postaj e
sve uži i rendgenološki se vidi kao uska
pukotinica. Smanj uje se čvrstoća spoja ko-
ja post oji pri zdravom di sku pa nastaje
labavost i nenormalna gibljivost segment a.
To postupno izaziva oštećenja i na drugim
mjestima međukralješnih spojeva, prije
svega na pokrovnoj ploči i rubnoj gredici
trupa kraiješka t e na zgl obovima kralješni-
ce. Takva se oštećenja rendgenološki vide
u 60% žena i 80% muškaraca u pedeset oj
godini života.
Objasni t ćemo neke pojmove iz medicin-
ske terminologije u vezi s posljedicama
ošt ećenja diska.
Osteohondroza
(Osteochondrosis intervertebralis)
Osteohondrozom nazivamo istrošenost
diska i ostalih hrskavičnih pokrovnih ploča
te završnih košt anih pločica t rupova kralje-
šaka, dakl e degenerat ivne promj ene kosti i
hrskavice te reakt ivne promjene koje ih
prate. Hrskavica di skova, za koj u se pri-
čvršćuju niti diskovog prst ena, sudjeluj e u
Degenerirani disk L4-L5, izravnano
slabinsko ulegnuće
102
degeneraciji diska zbog uske biološke i
mehaničke povezanosti obaj u tkiva. Pro-
padne li disk, završne pločice na trupu
kraiješka preuzi maju njihovu zadaću: ubla-
živanje pritiska, pa uskoro oštećenja na-
staju i nanj i maj er i mt a funkcija ne odgova-
ra i nisu za nju građene. Jednako kao na
oštećenom kugličnom ležaju, na kojem se
ploča koja ga dodiruj e također s vremenom
izliže, tako se i hrskavica na t rupovima
kralješaka troši, postaje sve t anja i krhkija.
Koštana ploča reagira na to povećavanjem
tvrdoće kosti (sklerotizacijom). To znači da
se na koštane ploče taloži više kalcija, i
Degenerirani disk L4-L5, jače
degenerirani L5-S1
kralješak tako u određenoj mjeri oj ača i
očvrsne jer je zbog oštećenj a elastične
hrskavice izložen višekrat nim stat ičkim i
di nami čkim opterećenji ma.
Ovdje se, dakle, ponovno vidi sposob-
nost našeg tijela za samoočuvanj e, št o
znači da tijelo čuva potrebnu stabilnost
kralješaka i cijele kralješnice.
Ost eohondrozu kralješnice uspoređuje-
mo s oštećenjem zgloba koljena prilikom
ozljede meniska. Menisk je, naime, prste-
nasta hrskavi čna tvorevina u koljenu koja
je podvrgnuta većim ili manjim degenera-
tivnim promjenama. Prilikom pucanja ili
Koštane izrasline međusobno povezuju
trupove kralješaka
47
www.profidizajn.com
operativnog uklanjanja meniska zglobna
će hrskavica biti jače i djelomično nepravil -
no opterećena, a to je uzrok ubrzanog
ošt ećivanj a zglobnih površina. I tu košt ani
dijelovi zgloba reagiraju povećanim talože-
njem kalcija i tvorbom nove kosti. Na zglob-
nim površinama nastaju neravnine, st vara-
j u se izrasline i izbočine koje ometaju kliza-
nje, a time i gibljivost koljenog zgloba. To
nazivamo deformirajućom artrozom (ar-
throsis deformans), koja se može pojaviti i
na svim drugim zglobovima.
Osteohondroza se pojavljuje, u skladu s
degeneracijom diska, najprije u donjoj sla-
binskoj kralješnici, a zatim u vratnoj. Sma-
njuje se elastičnost i gibljivost kralješnice.
Dok su pogođeni samo j edan ili dva seg-
menta kralješaka, to se funkcionalno ne
opaža, prije svega zato što se to događa i
sa starenjem, kad su i drugi organi (srce,
krvne žile) manje sposobni za t jelesne na-
pore.
Spondiloza
(Spondylosis deformans)
Spondiloza je daljnja promjena na trupo-
vima kralješaka, a izaziva je starenje diska.
To su reaktivne koštane tvorevine koje se
vide samo na rubovima trupa. Pokazuju se
kao koštane izrasline ili trnovi, što u konač-
nom obliku mogu međusobno povezati dva
susjedna kralješka. Najčešće ih vidimo na
prednjim i bočnim dijelovima trupova kra-
lješaka.
Njihov nastanak objašnjavamo tako da
se prilikom pomaknuća diska snažna pred-
nja sveza odvoji. Spondilotične promjene
unatrag rjeđe su i manje jer je stražnja
sveza manje čvrsto vezana za disk. Budući
da je prednja sveza pričvršćena ne samo
na disk, već čvrsto i na pokosnicu, a time i
na kost t rupa kralješka, istovremeno se
odigne i pokosnica. U tako nastale prostore
uvlači se tkivo diska. Zbog tih promjena
Veća koštana izraslina na L5 sprijeda
koštano j e tkivo podložno podražajima i
reagira t vorbom nove kosti, slično kao što
se stvara svježa kost (kalus) nakon prijelo-
ma. O veličini t kiva koje je izbilo ovisi koliko
će se snažne izrasline stvarati. Pretpostav-
ljamo da su u vezi i sa daljim mehaničkim
opterećenjima i da ovise o unut rašnjim pri-
tiscima u disku. Ako nema pritiska, zbog
gubitka elastičnosti ili zbog hernije, više se
ističe slika osteohondroze, a manje spon-
dilotičnih promjena. Razumije se samo po
sebi da se oba oblika pojavljuju istovreme-
no, ili da slijede jedan iza drugoga, te da se
jedna i druga slika bolesti međusobno
isprepleću.
102
Spondilartroza (bočna snimka)
Stražnja hernija diska nastaje zbog ra-
skinuća diskovog prstena straga, a spondi-
loza je anatomski izraz za raskinuće sprije-
da. Na donjem dijelu slabinske kralješnice,
gdj e je prst en diska vrlo debeo i straga
nizak, spondiloza je mnogo rjeđa, a pro-
laps je mnogo češći . Na prijelazu slabinske
kralješnice u grudnu kralješnicu, a i na
ostalom dijelu grudne kralješnice, prednji
je dio prst ena tanji od stražnjega, i zato se
ondje brže i jače stvaraj u spondilotične
izrasline. St ražnje hernije grudne kralješ-
nice su vrlo rijetke ili ih gotovo nema.
Spondilotične izrasline i trnovi stvaraju
se, prije svega, pri statičkim promjenama
Spondilartroza (snimka a-p, tj. sprijeda
prema natrag)
nepravilno zakrivljene kralješnice, jer je pr-
sten upravo na krivini kronično nepravilno
opterećen. Na ulegnutoj strani krivine, gdje
je razderotina prst ena najveća, vide se i
najveće rubne izrasline. Već se u mladosti
mogu zapazit i smetnje u okoštavanj u rub-
ne gredice, št o u mladosti može uzrokovati
deformantne spondiloze, a zbog degeneri -
ranog diska pojavljuju se u kasnijoj dobi.
Spondiloza je, zapravo, samoizlječenje
patoloških pojava. Klimavu ogradu zaštiću-
jemo sponama i kukama da se ne bi sruši-
la. I čovjekova se kralješnica prilikom bilo
kakve statičke slabosti ili ozljedom naruše-
ne stabilnosti sama ojača »kukama i spo-
49
www.profidizajn.com
nama«. U t akvim j e slučajevima rendgen-
ska slika vrlo uvjerljiva, vidimo da izrasline i
kuke ne znače samo oštećenja, već da su i
korisne.
Rendgenski vidljive izrasline same po
sebi nisu nikakvo patološko stanje. One su
samo dokaz prijašnjega oštećenja. Ako su
te promjene izrazitije, mogući su, dakako,
određeni nadražaji, ali oni nisu nikad takvi
kao u područj u živaca stražnje međukra-
Iješne sveze.
Spondilartroza
(Spondylarthrosis)
Svako oštećenje koje izaziva osteohon-
drozu ili spondilozu prije ili poslije izazove i
povećano opterećenje zglobova kralješni-
ce. Također, pri gubitku stabilnosti i pove-
ćanoj patološkoj gibljivost i u međukralješ-
nom prostoru zglobovi moraju preuzet i do-
datno opterećenj e, prije svega pasivno, a
aktivno ga preuzimaju mišići. Postepeno
trošenje zglobova prirodna j e posljedica
toga jer zglobovi nisu bili pripremljeni za
dodatna opterećenja. Izraz spondilartroza
ne znači, dakle, ništa drugo doli istrošenost
zglobova kralješnice. Spondilartroza se kli-
nički ne može odvojiti od općih znakova
degeneracije diska i nema samost alne kli-
ničke slike. Artrotične koštane formacije
također mogu pritiskati na korijene živaca,
slično kao hernija diska, i u određenom
položaju zgloba dolaze više ili manje do
izražaja.
»Heksenšus«
Kad se nakon Mixterova i Barrova otkri-
ća, prije drugog svjet skog rata i posebice
nakon njega, pažnja posvećival a ponajpri-
je disku, iznenadne pojave boli u križima,
»heksenšus« križa (lumbago) i »heksen-
šus« vrat a (akutni tortikolis) također su se
pripisivali isključivo herniji diska. Brz na-
stanak i ponovni prestanak tegoba objaš-
njavao se kao mobilni prolaps koji je izašao
izvan površina diska, ali se ponovno vratio.
Često je to moguće. Međutim, često sli-
ku bolest i nije moguće objasniti tim meha-
nizmom, pogot ovo ne t amo gdj e prilikom
operacije zapažamo da j e ispali sekvestar
diska usko povezan s okolinom i da vraća-
nje u prijašnji položaj nije moguće. Tome
još možemo dodati da se »heksenšus«
javlja osobito u mladih ljudi, dakle onda kad
ne treba očekivati herniju diska.
Iznenadna ukočenost dijela kralješnice i
mogućnost da se odgovaraj ući m metoda-
ma odmah uspostavi gibljivost te da se
uklone bolovi podsjećaju na onemogućeno
gibanje koljena zbog uganuća meniska.
Detaljnija su istraživanja pokazala da i u
leđnim zglobovima postoje menisci te da
se i na njima mogu zapaziti degenerativne
promjene. Zaključujemo da i u tim zglobo-
vi ma postoje slobodna tijela kao i u drugim
velikim zglobovima, kao i petlje koje nasta-
nu od zglobne ovojnice. Te se petlje u
zglobu mogu ukočiti i ne dopušt aju pokre-
te. Tako se objašnjavaju akutni tortikolis i
akutni lumbago. Primjereni m liječenjem,
prije svega manipulacijom (o čemu ćemo
još govoriti), ili nakon ležanja, st anje se
ubrzo popravi.
Međutim, blokirani zglob može uzroko-
vat i i pritisak na korijen živca, osobito ako je
reaktivno sužen intervertebralni otvor, jer
50
takva blokada još više suzi intervertebralni
prostor i izaziva nadražaj korijena živaca.
Većinom »heksenšus« vrata nastaje pri
većem ili manjem pokretu. Bolesnici navo-
de ove povode: okretanje u postelji, pokret
glave pri češljanju, gledanje unatrag pri
vožnji aut omobilom unatrag, skok na glavu
u vodu, brz pokret glavom zbog iznenad-
nog događaja, pokret glave pri obavljanju
nekog posla, pokret glave u stranu u spor-
tu, npr. boksu, itd. Primjera ima mnogo. U
slabinskoj kralješnici nastaje slična slika
»heksenšusa« ili lumbaga, često pri sagi-
banj u i podizanju tereta u sagnutom polo-
žaju, osobito ako se kralješnica istovreme-
no zakrene. Osim toga, prisilno držanje
kralješnice pri određenom poslu u nefizi-
ol oškom položaju, koje traje dulje vreme-
na, primjerice pri vožnji automobil om i slič-
no, izaziva jednostranu bolnu napetost, od-
nosno grč muskulature, a posljedica je to-
ga blokiranje kralješnice.
Blokada kralješaka može nastati samo-
stalno, bez veze s oštećenjem diska, što j e
poznato osobit o u djece i omladine. Naj-
češće, ipak, već postoje degenerativne
promjene diska i nestabilnost te oštećenj e
ostalih dijelova intervertebralnog spoja.
Prilikom takvi h smetnji u zglobovi ma kra-
lješnice postoji nepravilno opterećenje di-
ska, t ako da zbog latentnog pritiska na
korijen živca može nastati očevidna slika.
Patološka pomičnost kralješaka
Svaki pokret kralješnice izvodimo s
određenim pomakom u područj u zglobova
i elastični h sveza između kralješaka, a sve
to skupa omogućuje gibljivost kralješnice.
Pri zdravoj su kralješnici ti pomaci ograni-
čeni, tako da ne prekoračuju fiziološke gra-
nice. Nakon završenog pokreta zdrave ela-
stične sveze među kralješcima (disk, mu-
skulatura, sveze) ponovo dovode kralješak
u normalan položaj mirovanja. Ako su sve-
ze diskova zbog degeneracije, hernije ili
osteohondroze nestabilne, mogući su veći
ili manji nefiziološki pomaci susjednih kra-
lješaka. Dakako, to nema nikakve veze s
iščašenjem kralješaka ili sličnim, kako se
čest o nepravilno označava ta pojava.
Smjer klizanja ravna se prema kutu nagi-
ba trupa kralješka u odnosu na horizontalu.
Ako j e taj smjer nagnut prema natrag, ela-
Vrlo degeneriran prostor L4-L5, a manje
L5-S1
51
www.profidizajn.com
stične sveze između kralješaka i muskula-
tura vuku gornji kralješak unatrag, i obrat -
no, pri čemu može nastati, ovisno o smet-
nji, i određena gibljivost u stranu. Pri toj
nefiziološkoj gibljivosti kralješka suzi se in-
tervertebralni otvor, a posljedica j e toga
ošt ećenje korijena živca zbog nadražaja i
pritiska. Ošt ećenje zbog pritiska može na-
stati neposredno, a i daljnji mehani zmi su-
žavanja, npr. hernija diska, blokada kralje-
šaka, spondilot ične ili art rotične promjene,
mogu posredno izazvati pritisak na korijen
živca.
Svako ošt ećenje diska nije, međutim,
popraćeno nestabilnošću i patološkom gib-
Ijivošću. Degenerativne promjene istodob-
no prate i reparatorne. Iz pokosnice i du-
gačkih sveza u disk ulaze krvne žile, osobi-
to po njegovim rubovima, gdje se stvara
ožiljak koji na kraju poveže t rupove kralje-
šaka i tako osigura prilično dobru čvrstoću.
I spondilot ične izrasline djeluju u t om smi-
slu, kao koštana podupora.
Zbog tih reparatorni h procesa nakon vi-
šegodišnjeg pobolijevanja tegobe prestaju
same od sebe.
102 52
Kliničke slike bolesti diska
Kao što smo već više puta rekli, oštećeni
disk pomalo odražava starenje a znaci bo-
lesti najčešće nisu vidljivi, dakle nema te-
goba. Samo povremeno oboljeli disk poka-
zuje znakove bolesti, na što djeluju vanjski i
unutrašnji faktori. Vidjeli smo da oni mogu
biti brojni i vrlo različiti. Različite su patolo-
ške osnove promjena na kralješnici, pa
mogu nastati i raznovrsne kliničke slike.
Osnovne su t egobe bolovi, što nastaju
kao posljedica pritiska na korijen živca.
Rasprostranjenost i sijevanje boli ovisi
osobito o mjestu oštećenja. Bol se pojavlju-
je u područj u koje inervira korijen živca: u
glavi, trupu, rukama, nogama. Od snage
pritiska ovisi hoće li biti zahvaćen cijeli
korijen živca ili samo njegov dio.
Ako mehanički pritisci, zbog snažnog i
dugot rajnog djelovanja, izazovu organska
ošt ećenja živčanog tkiva, pojavljuju se
smetnje osjet a, sa smanjenim osjetom, ili s
osj ećajem bockanja, iglica, umrtvljenosti.
Zbog pritiska na motorne živce nastaju mo-
torički ispadi, koji su rjeđi, a očituju se kao
djelomična uzetost (slabost mišića), vrlo
rijetko kao potpuna uzetost u područj u što
ga zahvaća pogođeni korijen živca.
Za gotovo sve oblike oštećenog i bolnog
diska, osim nadražaja korijena živca i ispa-
da njegove funkcije, karakteristična je bol
pri gibanju i ograničena gibljivost pogođe-
nog segmenta kralješnice. Gibljivost može
biti ograničena direktno, zbog blokade kra-
lješaka, a najčešće nastaje kao posljedica
bolova uzduž živca. Ograni čena pokretlji-
vost ponekad se iskazuje kao prisilno drža-
nje, a najčešće kao oprezno ili pažljivo
držanje. Prije ili poslije dolazi do spastično-
sti (grča) muskulature, ukočenosti, a time i
do bolnog, nepravilnog držanja koje tako-
đer još više oštećuje već oštećeni disk.
Tegobe mogu nastati odjednom (akut-
no) ili postupno (kronično). U prvom su
slučaju uzrok pojave ili hernija diska, ili
nadražaj korijena živca zbog blokade kra-
lješaka, ili druge smet nje u vezi s kralješci-
ma. Akutne su tegobe često vrlo izrazite i
teške. Kronične t egobe got ovo uvijek uzro-
kuju prostorno suženje intervertebralnog
otvora (zbog spondiloze, spondilartroze,
osteohondroze ili artrotičnih promjena).
Često se razvijaju neprimjetno, dugo osta-
ju prikrivene, dok ih neki uzrok ne obilježi
kao bolest. Bolesno j e stanje obično izra-
ženo manje snažno nego u akut nom obli-
ku, ali je tvrdokornije za liječenje.
Prilikom pregleda ne smije izostati rend-
genski pregled, premda ima bolesti diska
pri kojima se na običnoj rendgenskoj slici
ne vidi ništa. Na primjer, novonast ala her-
nija diska ne pokazuje ni najmanji rendge-
nološki znak jer se hernija sama, kao ne-
kontrast na masa, rendgenološki ne vidi, a
sekundarne promj ene na kostima još se
nisu pojavile. Promjene na kosturu uvijek
nastaju kao posljedica degeneracije diska.
S druge strane na rendgenskoj slici mo-
že se vidjeti velika istrošenost na koštanim
dijelovima kralješnice a da bolesnik nema
nikakvih tegoba.
www.profidizajn.com
Rendgensku sliku, dakle, ocj enjuj emo
samo zajedno s kliničkom slikom. Zaklju-
čak nikako ne smijemo donosit i samo pre-
ma rendgenskoj slici, kako to često biva, pa
bolesnici budu zbunjeni i zabrinuti, zato što
imaju »izrasline«. Čak ako se na rendgen-
skoj slici i vide promjene zbog pomaka
kralješaka, to nužno ne znači da post oje i
tegobe.
Rendgensku sliku treba, međutim, nači-
niti i zato da bi se isključile eventualne
druge bolesti. Postoji, naime, više bolesti
kralješnice, na primjer upale, ozljede, tu-
mori itd., koje se, barem u počet ku, pojav-
ljuju sa sličnim znakovima kao bolesti di-
ska. Treba misliti i na bolest zdjelice i trbuš-
nih organa koje uzrokuju bolove u kralješ-
nici slične bolovima zbog oboljelog diska.
Kliničke slike bolesti diska mogu biti ra-
zličite. Radi potpunosti, opisat ćemo i one
koje nastaju u drugi m dijelovima kralješni-
ce, a ne samo u slabinskoj kralješnici.
Bol u zatiljku i
akutni tortikolis
Bol u zatiljku (okcipitalna neuralgija) na-
staje zbog pritiska na drugi vrat ni živac koji
teče između prvoga i drugoga vratnog kra-
Iješka. Tu nema govora o pravom ošteće-
nju diska, jer između prvoga i drugoga
vratnog kralješka diska ni nema. Ipak to
moramo spomenuti jer je posrijedi pritisak
na korijen živca, što je posljedica smetnji u
međukralješni m vezama. U tom slučaju
smetnja nastaje zbog uklještenja i zmeđu
prvoga i drugoga vrat nog kralješka, pa su ti
kralješci blokirani.
Bol je ograničena na zatiljak. Čest o je
vezana uz prisilno držanje glave, koje čak
može biti jedini znak. Nekad se govorilo o
reumatskom tortikolisu. Mehanički se
uzrok može objasniti time da se bolest
javlja u mlađim godinama, da prestaje jed-
nako brzo kako i nastaje, a daj e ozdravlje-
nje moguće pomoću mehani čkih metoda
(manipulacije). Moramo spomenuti da
akutni tort ikolis ne nast aje samo zbog po-
remećaja između prvoga i drugoga vratnog
kralješka već i prilikom oštećenja diskova u
ostalom području vrat ne kralješnice.
Glavobolja i migrena
Glavobolje rijetko uzrokuje ošt ećenje di-
ska! Međutim, nova istraživanj a nedvosmi-
sleno dokazuju da neke glavobolje može
izazvati oštećenje korijena živaca zbog pri-
tiska u područj u gornje vrat ne kralješnice,
od 1. do 4. vratnog kralješka. Pri tom, osi m
pritiska na korijen živca, što izaziva bolove,
veliku ulogu imaju i smetnje u prokrvljeno-
sti mozga. Posljedica t oga može biti reflek-
torni nadražaj živaca. Pri t om veliko znače-
nje ima slabiji protok krvi kroz vratnu arteri-
ju (arteria vertebralis). Ta žila kroz pose-
ban kanal u poprečnim nastavcima vratne
kralješnice prolazi gore u lubanju te krvlju i
kisikom opskrbljuje dio mozga. Mozak je
vrlo osjetljiv na pomanjkanje kisika. Pritis-
nuta ili odgurnuta vratna arterija, što je
posljedica bolesti diska, propušt a manju
količinu krvi u mozak i nastaju bolovi .
Glavni znak migrene gotovo j e uvijek
iznenadna i najčešće jednostrana bol u
glavi. Bol sijeva od potiljka ili prema potilj-
ku, zapaža se osjetljivost muskulat ure po-
tiljka, s više ili manj e ograničenom pokretlji-
vošću vrata. To upućuje na povezanost s
vratnom kralješnicom. Bol može nastati
odjednom, zbog naglog pokreta ili nehotič-
nog okretanja glave. Ponekad nastaj e i
pošto smo glavu dulje vremena držali u
istom položaju.
U početku se bol najčešće osjeća kao
probadanje, a poslije više kao pritisak. Če-
ste su i vrtoglavice. Moguće su i smet nje u
snu jer tada popušt a napetost vratnih miši-
102 54
ća i glava pada u stranu, pa se zbog t oga
povećava pritisak na živac. Pri tom poma-
že podlaganje pod glavu ručnika ili jastuka.
Mnogi su bolesnici naučili da prilikom
napada glavobolje bol mogu ukloniti ili spri-
ječiti posebni m pokretom glave. Nekima
pomaže fizikalna t erapija - masaža, mani-
pulacija, grijanj e - dakako, samo ako j e
glavobolju izazvala bolesna vratna kralješ-
nica.
Ne smijemo zaboraviti da se i druge
bolesti, kao što su tumori mozga, bolesti
moždane opne ili moždanih žila, mogu oči-
tovat i s jednakim znakovi ma. Međutim, ta-
da ne pomaže nikakvo mehaničko lije-
čenje.
Bol u vratu, ramenu i
ruci (cervicobrachialgia)
Oštećenj a donj eg dijela vratne kralješni-
ce mnogo su češća od oštećenja gornjega
dijela. Ondje nast aju osobito ost eohondro-
za i spondiloza, koje uzrokuju suženj e
otvora između kralješaka. Hernija diska j e
rijetko - otprilike u 10% bolesnika - uzrok
pritiska na korijen živca u vrat u, a u slabin-
skom je dijelu kralješnice obratno. Pretež-
no su pogođeni jedan do dva međukralješ-
na spoja. Najčešća i najteža oštećenj a u
području di ska zapažaju se između petoga
i šestoga t e šestoga i sedmoga vratnog
kralješka.
Iz korijena ži vaca donje vratne kralješni-
ce izlaze živci koji daju pokretačka (motor-
na) i osjetna (senzorna) vlakna za ramena i
gornje udove te veget ativna vlakna koja su
odgovorna za prehranu i održavanje tkiva.
Ovisno o broju pogođenih korijena i načinu
kako su pogođeni postoji više znakova bo-
lesti, koji se javljaj u zasebno ili se među-
sobno isprepleću. Označavamo ih struč-
nim izrazom cervicobrachialgia - sindrom
ramena i ruke i slično. Prevladava bol u
gornjem ekst remitetu. Bol sijeva iz zatiljka
prema ramenu i, ovisno o smjeru živaca, u
gornji ekstremitet. Prema mjestu i sijevanju
boli može se zaključiti koje j e mjesto u
vratnoj kralješnici pogođeno.
Zbog većeg pritiska smanjena je, odnos-
no poremećena osjetljivost, a u osobito
teških primjera, nastaju motoričke smetnje:
prsti su nespretni, bolesnik ne može dobro
držati olovku ili alat, kućanica razbija mno-
go posuđa itd. Motorički su ispadi često
ograničeni isključivo na mišiće palca. Zbog
vegetat ivnih smet nji nastaju i atrofične
promjene (npr. hladne i vlažne ruke, mo-
dro-crvena koža itd.). Karakt eristični neu-
rološki ispadi , koji bi potvrdili dijagnozu da
je posrijedi nadražaj živca, u vratnoj se
kralješnici rijetko vide.
Smet nje osjeta na vanjskoj strani palca i
kažiprst a govore o ošt ećenju u šest ome
vratnom segmentu. Slične smetnje od dru-
goga do četvrtoga prst a - od kažiprst a do
prstenjaka - pokazuju da je pogođen seg-
ment sedmog kralješka. Smanjeni osjet na
vanjskoj strani prst enjaka i cijelome me-
zimcu upućuju na ošt ećenje 8. živca.
Određene kretnje vratne kralješnice, a i
povećani pritisak, npr. zbog kašlja ili kiha-
nja, mogu iznenada pojačati tegobe. U
mnogi h bolesnika tegobe se povećavaju
posebno noću, zbog umrt vljenosti ruku,
probadanja i bockanja u prstima, osjećaja
otečenosti ruku te smanjene snage. Danju
se stanje ponovno poboljšava. Uzrok j e
»noćne« brahijalgije u tome što se u snu
muskulatura opušta, pa t ežina ruku vuče
korijene živaca i razvlači ih. Ruka više ne
visi samo na mišićima, već i na živcima.
Tako možemo objasniti to što se bol u ruci
pojavljuje nakon duljeg nošenja tereta, koji
vuče ruku, a ponekad je dovoljna i težina
ogrtača da se pogoršaju tegobe. I jednoli-
čan rad pri kojemu ruke vise, kao što su
pletenje ili slični ručni radovi, može pojačati
bol. Raznovrsni pokreti, prije svega oni s
www.profidizajn.com
aktivnim podi zanj em ruku u rameni ma,
opuštaju ži vce i tako se t egobe smanjuju.
Jedan od oblika bol nog i ukrućenog ra-
mena (periarthritis humero scapularis) po-
sljednjih godina t akođer objašnj avamo kao
posljedicu bolesti diska. Zbog pritiska na
vegetativne živce u donjoj vratnoj kralješni-
ci nastaju smetnje u njihovoj prehrani i
met abolizmu, koje uzrokuju degenerativne
promj ene hvatišta mišića i tetiva u okolini
ramenog zgloba. Pojavljuje se bol pri po-
kret ima u rameni ma. Ona uzrokuj e reflek-
torna ograničenja pokretljivosti, št o kao
»circulus vitiosus« pospj ešuj e degeneraci-
ju, a to vodi do još jače ukrućenost i rame-
na. Često se pojavljuju i bolovi u cijeloj ruci ,
kao popratne tegobe.
Na isti način mogu nastati i bolovi u laktu
(epicondylitis) i u zapešću (styloiditis). Sva-
kako, post oje i drugi uzroci ukrućenog ra-
mena i nadraživanja ovojnica tetiva (npr.
reumatske bolesti).
U liječenju vrat nog sindroma postižu se
vrlo različiti uspjesi. Na početku bolesti mo-
žemo odmah pomoći manipul acijom. Me-
đut im, često su potrebna dugotrajna liječe-
nja, kao ekstenzija, masaža, zračenj e i uzi-
manje različitih lijekova. Za ukrućeno rame
najvažniji j e nači n liječenja razgibavanje,
jer se njime ne samo održava funkcija nego
se potiče i regeneracija.
Tegobe pri bolesti diska
u grudnoj kralješnici
U grudnoj kralješnici oštećenja su diska
najrjeđa, pa ni klinički nemaju veliko znače-
nje. Grudni su kralješci povezani s grudni m
košem i slabo su gibljlvi, pa nisu izloženi
oštećenji ma kao gibljiviji kralješci u vratnoj i
slabinskoj kralješnici. Osim t oga, u tom je
području omjer veličine int ervertebralnog
ot vora i korijena živca povoljniji nego u
drugim di jelovima kralješnice. Naime, u
grudnoj su kralješnici korijeni živaca tanji
nego korijeni živaca u vratnoj i sl abinskoj
kralješnici. Zbog toga u ovih drugih već pri
malom suženj u int ervertebralnog otvora
nastaju oštećenja zbog pritiska. Promjene
u funkciji živaca (neurološki znakovi) zbog
koštanih suženj a u grudnoj kralješnici rijet-
ko dolaze do izražaja. Ondje su i hernije
diska vrlo rijetke. Smet nje na kralješci ma
najčešće se iskazuju u smislu blokade.
Bolovi se obi čno pojave akut no, zbog izne-
nadne brze, odnosno nekoordini rane kret-
nje, npr. pri padu ili spot icanju, a i u sport u,
pri bacanju di ska, veslanj u, rvanju.
Kroz i ntervertebralne ot vore na grudnoj
kralješnici prolaze korijeni živaca koji tvore
međurebrene živce (nervi int ercostales).
Kako samo njihovo ime kaže, ti živci prola-
ze između rebara i ¡nerviraju grudni koš, a
djelomi čno i t rbušnu stijenku. Pri oštećenju
zbog pritiska pojavljuju se bolovi u područ-
ju pogođenog segmenta grudne kralješni-
ce, ili na odgovaraj ućem mjest u na živcu,
sa sij evanj em prema naprijed (interkostal-
na neuralgija).
Budući da su korijeni živaca povezani i s
vegetat ivnim živcima unutrašnjih organa,
refleksni bolovi mogu, npr. pri nadražaj u
živaca u gornjem dijel u grudne kralješnice,
sijevati u područj e srca i davati pogrešnu
sliku srčane bolesti. Zbog ošt ećenja donje-
ga i srednjeg dijela grudne kralješnice re-
fleksni se bolovi mogu odraziti u ostal im
organima u grudima, a i u gornjim t rbušni m
organima. Prije nego što donesemo kona-
čan sud o kojoj se bolesti kralješnice radi,
moramo isključiti organske bolesti unutraš-
njih organa. Najčešće su t egobe zbog blo-
kade kralješaka, a njih možemo odmah
ukloniti manipul acijom. Često bolesni k mo-
že i sam sebi pomoći vj ežbama za rastere-
ćenje ili rast erećenj em u vodi.
U primjeru hernija diska, koje su u grud-
noj kralješnici vrlo rijetke, t ok je bolesti vrlo
tvrdokoran.
102
Bol u križima (lumbago,
lumbalgija, »heksenšus«)
Iznenađuje činjenica da se bol u križima
stoljećima smat rao reumatskom bolešću.
Već zbog iznenadne pojave akutnih bolo-
va, akutnog lumbaga, najčešće pomišlja-
mo na mehanički uzrok. Budući da su izne-
nadni akutni oblici l umbaga bili neobjašnjivi
i tajanstveni nazivali su ih »heksenšusom«
(Di e Hexe = vještica, der Schuss = pogo-
dak, hitac, dakle »pogodak vješt ice«). Ti-
me se htjelo naglasiti da se bol u križima
pojavljuje iznenada, poput »groma iz vedra
neba«, te da uzrokuje držanje tijela kao u
vještica. Ponekad bolesnika toliko savije
tako da je posve poguren. Kreće se vrlo
teško, nagnut je naprijed i iskrivljen, svaki
pokret izaziva jak bol, a uspraviti se može
samo opirući se o nešto.
Bolna slabi nska kralješnica izravna se
zato da bi se smanj ilo svako daljnje optere-
ćenje. Pri hodanj u i stajanju bolesnik poku-
šava opi ranjem o predmete u blizini ili o
štap rasteretiti bolesnu kralješnicu.
Anat omska pozadi na »heksenšusa« iz-
nenadna je smetnj a u intervertebralnom
trup
kralješka
prostoru, npr. hernija diska ili bl okada kra-
lješaka. Taj drugi uzrok ponekad uspijeva-
mo riješiti jedni m zahvatom, i akutni lumba-
go nestaje. Ako pacijent ima toliko snage
da se usprkos bolovi ma prigiba naprijed i
tako opust i kralješnicu da postane labava,
bolovi ponekad prestaju i nije potrebno ni-
kakvo drugo liječenje. Na taj se način »hek-
senšus« može vi še-manj e brzo izliječiti, a
rijetko ostanu trajne tegobe - kronično
stanje.
Kronična se lumbalgija razvija već u po-
četku, najčešće postupno. Ošt ećeni disk i
posljedice njegova oštećenj a - hondroza,
spondiloza, spondilartroza, post upno iza-
zivaju veće smetnje u int ervertebral nom
prostoru. Povećava se opterećenje sveza i
mišića, koji preuzimaj u f unkciju međukra-
Iješnih spoj eva zato što je njihova elastič-
nost smanjena. Stanje je dobro, to jest
nema bol ova sve dotle dok se jednog dana
ne prekorači granica sposobnosti i ne poja-
ve se bolni podražaj i zglobova, veza i miši-
ća. Medicinskim j ezikom rečeno, to znači
da se kompenzirano stanje dekompenzira.
Bolesnik pokušava oboljelu slabinsku kra-
lješnicu rasteretit i refleksno napet om mu-
stražnja uzdužna sveza
ovojnica
leđne moždine
korijen živca
Hernija diska pritišće na stražnju uzdužnu svezu i uzrokuje bol u križima
57
www.profidizajn.com
skulaturom, a zbog toga najčešće nastaje
nepravilno držanje. Taj bismo stadij mogli
označiti kao f unkcionalnu slabost (insufici-
jenciju) slabinske kralješnice. To možemo
usporediti s oboljelim srčanim zaliscima,
kad je rad srca dugo vremena pravilan dok
jednog dana ne nastane srčana insuficijen-
cija. Pri bolesti diska razvija se insuficijen-
cija kralješnice, sa smanjenom sposob-
nošću pokretanj a i bolovima.
O liječenju kroničnog lumbaga govorit
ćemo poslije. Ono uglavnom zahtijeva više
strpljenja nego »heksenšus«, osobit o ako
j e bolest trajala dulje vremena. I ovdje su
najbolje vježbe za opuštanje i rastereće-
nje. Pri tom su najuspješnije tople kupke i
plivanje, jer osi m opuštanja određenu ulo-
gu ima i poboljšana prokrvljenost. Dobro
djeluje i podvodna masaža, ali ona nije
uvijek preporučljiva i potrebno je posebno
dobro doziranje.
Ishijas
Korijeni živaca koji izlaze iz interverte-
bralnih otvora u donjem dijelu slabinske
kralješnice i u krstači čine splet koji živcima
opskrbljuje kuk i stražnjicu, a uglavnom
tvore ishijadički živac (nervus ischiadicus),
najveći živac u našem tijelu. On protkiva i
prehranjuje (inervira) cijelu nogu, osim
prednje strane bedra. Budući da su diskovi
u donjem dijelu slabinske kralješnice, a
osobito na prijelazu u krstaču, najpodložniji
ošt ećenjima, u t om području postoji velika
sklonost herniji diska, koja je najčešći
uzrok pritiska na korijen živca. Ondje su
rjeđe promj ene intervertebralnih otvora
zbog košt anih suženja, koja nisu toliko jaka
da bi oštetila korijen živca.
Ošt ećenja u donjem dijelu slabinske kra-
lješnice uzrokuj u pritisak na korijene koji
čine ishijadički živac, a pritisak izaziva bol
koju nazivamo ishijas (neuralgija u područ-
Pritisak hernije diska na korijen živca
koji ulazi u sastav ishijadičkog živca
ju ishijadičkog živca). Uzevši u obzir mjesto
osjetljivosti i druge znakove, možemo pri-
lično pouzdano govorit i o mjestu ošteće-
nja. Zbog većeg pritiska mogu se pojaviti
smetnje senzibilitet a ili čak pot puna neos-
jetljivost, a tada bol čak može prestati.
Motorički ispadi (smanjenj a snage miši-
ća) rjeđi su, a zapažamo ih ako je pritisak
na korijen živca trajao dulje vremena, iako
mogu nastati i zbog snažnijeg akut nog pri-
tiska.
Smanjena snaga mišića, koja se iskazu-
je kao djelomična klijenut (pareza) prstiju i
stopala svjedoči o herniji diska između pe-
toga slabinskog i prvoga krstačnog kralje-
ška. U t om je slučaju najčešće poremećen i
refleks Ahilove tetive. Oslabjelost skočnog
zgloba upozorava na smetnju između če-
tvrt oga i petoga slabinskog kralješka. U
tom slučaju može izostati i patelarni re-
102 58
fleks, premda to češće zapažamo pri herni-
ji diska između trećega i četvrt oga ili drugo-
ga i trećega slabinskog kralješka.
U povijesti bolesti (anamnezi), prije ishi-
jasa, najčešće se zapaža kronični ili akutni
lumbago, s češćim ili rjeđim napadajima.
Međutim, u nekih je bolesnika ishijas jedini
znak oboljeloga diska. Može nastati izne-
nada, kao što se obično događa pri »hek-
senšusu«.
Često postoji istodobno oštećenj e dvaju
susjedni h korijena živaca. Uzrok tome mo-
že biti ist odobno oštećenj e dvaju diskova,
a moguće j e također da hernija diska osim
pripadnog živca ošteti i susjedni živac.
Pri novim napadajima ishijasa liječenja
ekst enzijom ili manipulacijom (vidi u na-
stavku) mogu brzo pomoći. Većinom je
ipak potrebno dugot rajno liječenje, a u oso-
bito tvrdokornim primjerima, s jaki m bolovi-
ma ili većim neurološkim ispadima, potreb-
no je operativno liječenje. O svemu tome
još ćemo govoriti .
Sindrom konjskog repa.
(Sindroma caudae equinae)
Velika središnja hernija diska u slabin-
skoj kralješnici može izazvat i iznenadno
ošt ećenje u područj u tzv. konjskog repa
(cauda equina). To je snop korijena živaca
koji izlazi iz leđne moždine (v. anatomiju).
U početku su moguće j ednostrane ili obo-
strane ishijalgije, uskoro sijedi kljenut, s
dj elomičnom ili potpunom paralizom nogu,
te nesposobnost zadržavanja mokraće i
stolice. Takva komplikacija ne nestaje sa-
ma po sebi, već i nakon provedene mani-
pulacije na kralješnici. To objašnjavamo
time što pri smetnjama u međukralješni m
spojevima postoji latent na (neprimjetna)
hernija diska koja se zbog mehaničkih zah-
vat a može toliko izbočiti unutar kičmenog
kanala da pritišće na brojne korijene živa-
ca. Tada j e pot rebna hitna operacija, jer
ako bi t akva masivna hernija više od 24
sata pritiskivala korijene živaca, mogla bi
uzrokovati nepopravljivu paralizu.
Oštećenja korijena živaca zbog hernije
diska ne nastaju samo u slabinskoj kralješ-
nici, već i u drugim dijelovima kralješnice.
Prema statističkim podacima, operacija
slabinske kralješnice bila je potrebna u
96% bolesnika, grudne kralješnice u
1,5%, a vratne u 2, 5% od ukupnog broja
operiranih bolesnika.
www.profidizajn.com
Psiha i tegobe ljudi
bolesne kralj ešnice
Danas još nije jasno kakav je utjecaj
psihe na bolesti kralješnice. Taj utjecaj neki
autori veoma potenciraju, drugi ga negira-
ju, a istina je vjerojat no negdje u sredini.
Današnji način života od većine ljudi zahti-
jeva velike napore, a mnogi za to nisu
sposobni ili ih mogu svladati samo djelo-
mično. Vanjski i unutrašnji faktori, konflikti i
napori iz godine se u godinu »nakupljaju« u
čovjeku, a u određenom t renutku, zbog
nerješive konfliktne situacije, izazovu izbi-
janje stvarnih ili izmišljenih bolesti. Psihič-
ka se preopterećenost iskazuje u obliku
brojnih bolesti, npr., glavobolje, stezanja
oko srca itd. Pri tom treba riješiti konfliktnu
situaciju, a tablete rijetko pomažu.
Oko 10% svih bolest i nastaje zbog psi-
hičkih smetnji, a u oko 50% svih pacijenata
postoje razne emocionalne smet nje.
Postupno osamljivanje, osobito starih
ljudi koji istodobno imaju osjećaj da više
nikome nisu potrebni, dovodi te bolesnike u
čekaonice ambulanti, jer bolešću žele pri-
vući pažnju na sebe. To je samo jedan
primjer što ga susrećemo svakog dana.
Liječnik najčešće ne može ukloniti socijal-
ne uzroke, ali mora uzeti u obzir da psihički
utjecaji postoje i pri bolestima kralješnice.
Tokom stoljeća ustanovljene su karakte-
ristike u držanju ljudi koje upozoravaju na
to kako se čovjek osjeća, odnosno kakav je
njegov karakter. Držanje glave mnogo je
put a odraz njegova osjećanja. Ako netko
uvlači glavu među ramena, najčešće se
boji. Onaj tko je prenapet , drži glavu
uspravno i tako prema van pokazuje unu-
trašnje osjećanje. Takvo držanje, zbog du-
got rajne prenapetosti vratne muskulature,
uzrokuje ošt ećenja na kralješnici. Utučeni,
žalosni, nesigurni i bezvoljni ljudi imaju
spuštenu grudnu kralješnicu. Mnoge žene
pokušavaju naglašenim uspravnim drža-
njem sakriti svoje t egobe. Muškarci poku-
šavaju bolovima u križima opravdat i seksu-
alne tegobe. Mnogi zaposleni pokušavaju
preopterećenost na poslu ili u kući prikriti
bolovima u križima.
Bolest nikada ne smijemo gledati izolira-
no. Bolesnika moramo gledati kao cjelinu,
a valja imati na umu i njegovu okolinu.
Bolest je ponekad samo znak, na primjer
nerazumijevanja u obitelji.
Nakon duljeg vremena depresivna sta-
nja uzrokuju dugot rajnu napetost muskula-
ture a da čovjek nema mogućnosti za ra-
sterećenje. Posljedica je toga ukrućenost
mišića, što pak djeluje na nepravilno opte-
rećenje kralješaka. Tjelesno preoptereće-
nje organizam još može kompenzirati, ali
ako je posrijedi i psihička prenapetost, na-
staje istinska bolest . Mnogi ljudi koji nisu
uspjeli u život u bježe u bolest i u njoj traže
uzroke svoje nesposobnosti . Zbog psihič-
ke neuravnoteženost i bježe u bilo koju bo-
lest i fotografskom točnošću oponašaj u sli-
ku istinske organske bolesti.
Takva stanj a često zapažamo u domaći-
ca. Nerazmjer između velike odgovornosti
u obitelji i opterećenja te slabog društve-
nog priznanj a za njihov rad vodi ih u bolest
102 60
koja je danas na Zapadu već dobila i ime -
sindrom domaćice.
Vrlo se često konf liktna situacija u obitelji
ili na poslu vremenski podudara s pojavom
bolesti kralješnice. Osobito su čest e glavo-
bolje, sa sijevanjem u zatiljak, bolovi u
kralješnici, slabiji osjet u rukama i nogama,
srčane tegobe, teškoće s probavom itd.
Donner je pregledao mnogo bolesnika s
tegobama zbog kralješnice, u dobi oko 40
godina, koji su imali bolove u vrat u ili križi-
ma, bez neurološki h znakova ili s njima, te
bolesnike s ukrućenim vrat om ili bolovima
u vratu i rukama. Zapazio je da se samo u
četvrtine bolesnika rendgenski vide takve
promjene koje odgovaraj u znakovima bo-
lesti. U četvrtine bolesnika zapazio j e jača
ili slabija depresivna stanja.
Zato pri oboljeloj kralješnici uvijek treba
misliti i na konf liktne situacije bolesnika u
svakodnevnom životu. Takvim j e bolesnici-
ma često dovoljan samo razgovor da bi se
njihove tegobe smanjile ili nestale. Među-
tim, uvijek treba misliti i na organsku bolest .
www.profidizajn.com
Pregled bolesnika
i ustanovljivanje uzroka
tegoba
Već smo rekli da j e degeneracij a diska
glavni uzrok bolova u križima, a da j e glavni
uzrok ishijasa posljedica t e degeneracije,
osobito hernija diska, koja izaziva najveće
tegobe. U malog postotka bolesnika uzrok
se može naći i drugdje.
Degeneracija diska vrlo je česta u odra-
slih, ali je možemo zapaziti i u djece. Naj-
češće su pogođeni diskovi između 4. i
S.slabinskog kralješka i između S.slabin-
skog i 1. krstačnoga. Degenerativne prom-
jene izazivaju male pukotine u prstenu di-
ska, kroz koje se tkivo jezgre utiskuje u
hrpteni kanal (hernija). Zbog direkt nog pri-
tiska na korijen živca, dakle mehaničkoga
nadražaja, nastaju bolovi u području koje
inervira taj korijen. Ako je pritisak dugotra-
jan, pogođena su i mot orna vlakna korijena
živca, što uzrokuje kržljanje (atrofiju) i dje-
lomičnu slabost (parezu) odgovarajućih
mišića.
Tegoba bolesnika s hernijom diska naj-
češće je snažna bol u križima, koj a ponajvi-
še nastaje bez vidljivog uzroka ili je on
posve običan: podizanje lakšeg tereta, ki-
hanje, kašljanje, ispravljanj e tijela iz sag-
nutoga položaja i slično. Bolesnici između
30. i 50. godine najčešće kažu da su se
»pretegnuli« ili da su »zakrenuli« tijelom
dok su nosili teži teret.
Hernija diska može pritiskati jedan kori-
jen živca ili više njih. Bolesnici spominju bol
uzduž ishijadičkog živca (nervus ischiadi -
cus), koji izlazi iz 4. i 5. slabinskog korijena
te 1, 2. i 3. krstačnog korijena. Bol j e usre-
B
A Najčešća lokalizacija boli pri
herniji diska
B Najčešća lokalizacija smanjene
osjetljivosti zbog hernije diska
182
dotočena u križima, sa sijevanjem u straž-
njicu, straga u bedro, potkoljenicu i često u
stopalo, a povezana je s obamrlošću, od-
nosno s osjećaj em studeni, trnaca itd.
Opseg tegoba zbog hernije diska ovisi o
brojnim mehani čkim fakt orima: o količini
mase di ska koja se utisnula u kičmeni ka-
nal, o broju pogođenih korijena živaca i, što
je vrlo važno, o veličini prostora unutar
kičmenog kanala. Naime, neki bolesnici
imaju vrlo uzak kanal, pa i vrlo mala hernija
može izazvati t eške simptome, a neki pak
širok kanal te se korijen živca može odma-
knuti, tako da im mala hernija stvara tek
neznat ne t egobe.
Bol zbog hernije diska čest o popusti prili-
kom ležanja, a bol zbog tumora ili upale,
naprotiv, u ležećem položaju ojača. To je
važno za postavljanje dijagnoze.
Hernija diska na bilo kojoj visini kralješni-
ce pokazuje određenu sliku bolesti jer je
pritisnut određeni korijen živca. To se mo-
že ustanoviti pažljivim pregledom bolesni-
ka, kojim ćemo utvrditi koji je korijen živca
pogođen.
Herniju diska klasično dijagnosticiramo
na osnovi kliničkog pregleda. Uobičajeni
rendgenski pregled obavit ćemo uglavnom
zato da bismo isključili druge bolesti, jer se
hernij a ne vidi na običnoj rendgenskoj
snimci. Pouzdanija se rendgenološka di-
jagnoza post iže upotrebom specijalnih
kontrastnih sredstava. Takvi su načini sni-
manja mijelografija i diskografija, ali ih pro-
vodimo samo ako pomišljamo na operativ-
no liječenje. Nešt o jasnoće unosi i elektro-
miografija. O svemu tome još ćemo govo-
riti.
U nejasnom ćemo se slučaju, dakako,
poslužiti svim mogućnostima da bismo
herniju diska razlikovali od drugih mogu-
ćih bolesti - tumora, upale itd.
Povijest bolesti (anamneza)
Got ovo za svaku bolest vrijedi pravilo da
se dobrom anamnezom postavljaju tri če-
tvrtine dijagnoze. Zato bi svakome liječniku
trebal o biti zlatno pravilo da uvijek ima
dovoljno vremena poslušati bolesnika i
pažljivo ga ispitati. To osobit o vrijedi za
bolesti pri kojima je bol najveći problem, jer
je ona subjektivan znak i zasad se ne može
objektivno mjeriti. Često se potcjenjuju ti
subjektivni znakovi, više put a i zbog po-
manjkanja vremena. Liječnik ne bi smio
odmah postaviti dijagnozu bolesti diska
ako mu se bolesnik požali na bolove u
križima, iako j e ona najčešća, već bi uvijek
morao razmisliti o svim mogućnostima.
Važno je kako su nastali znakovi bolesti.
Bolesnik obično opisuje trenutni napad bo-
lesti, ali ga je važno upitati da li je takve
napade imao i prije. Čak ako to bolesnik
zaniječe, zapitat ćemo ga, na primjer, koli-
ko se dugo može voziti aut omobil om, može
li podići teži teret, može li dulje vremena
stajati i slično. Zanimljivo je saznati kako su
nastali bolovi. Postupne tegobe bez bilo
kakvoga drugoga vanj skog poznatog uzro-
ka i bez razdoblja mirovanja bolesti mogu
upućivati na t umor. Hernija diska obično
nastaje odjednom, a ako je disk degeneri-
ran, postoje razdoblja bez bolova. Dakako,
to nije pravilo.
Mnogi bolesnici s bolovima u križima
traže uzrok u ozljedi, padu, podizanju te-
žeg predmet a, sagibanju i si.
Važna su pitanja:
- jesu li bolovi povremeni ?
- ima li između razdoblja s bolovima i
razdoblja bez bolova?
- jesu li bolovi stalni i osjetno jači, bez
razdoblja u kojima nema bolova?
- može li se pojava bolova dovesti u
uzročnu vezu s mehaničkim faktorima?
- smanjuju li se bolovi pri ležanju?
63
www.profidizajn.com
- jesu li bolovi žešći prilikom f izičke ak-
tivnosti ili su žešći noću, što je često poslje-
dica tumora?
- što i kakva aktivnost povećava bo-
love?
- jesu li bolovi jači pri stajanju?
- pojačavaju li se bolovi prilikom sagi-
njanja?
- postoj i li neki položaj tijela kad se
bolovi smanj uju?
- koji lijekovi pomažu?
- da li se bolesnik već liječio i što mu je
pomagalo?
- št o povećava bolove: kihanje, kašlja-
nje, naprezanje prilikom pražnjenja crijeva
i slično?
Ishijas može nastat i s bolovima u križima
ili bez njih. Smjer bolova u nozi i bolna
mjesta pomoći će nam da ustanovimo koji
j e disk pogođen. U 50% naših bolesnika
koji su bili operirani bolovi u križima nastali
su ist ovremeno s bolovima u nozi, a bolovi
u nozi javili su se tek poslije njih: nakon 1
godine u 16% bolesnika, nakon 1- 2 godi-
ne u 5%, 2 - 5 godina u 4% i nakon više od
5 godina u 25% pacijenata. Iz toga se vidi
da se bolovi u nogama pojavljuju u različi-
tim razdobljima nakon prvih bolova u križi-
ma. Najčešće j e bol u nozi, koji je većinom
vezan uz bol u križima, glavni znak bolesti.
Za degeneraciju lumbalnih diskova karak-
teristično j e da bolovi počinju u križima.
Tako je ruski autor Lurje zapazio da bolovi
počinju u križima u 69% bolesnika, ruski
autor Osna u 86,9%, a Šustin u 71%
bolesnika.
Od naših bolesnika, koji su operirani
zbog hernije diska, njih 95% imalo j e bolo-
ve u križima i nozi, a oko 5% samo u nozi.
Lijeva je noga boljela 65%, a desna 35%
bolesnika. Bolove u jednoj nozi imalo je
87% pacijenat a, a bolove u obje noge njih
13%.
Bolovi su po prirodi najčešće dif uzni,
tupi. U 72% bolesnika bili su podnošljivi, a
ostali su bolesnici izjavljival i da su nesnos-
ni. U 71 % bolesnika bolovi su se donekle
smanjivali pri ležanju, u 9 % bolesnika prili-
kom hodanja, a u 20% ni u kojem položaju.
Jači se bol pojavljuje pri naglim pokreti-
ma, saginjanju, u prisilnom položaju tijela,
a i pri prenošenj u tereta i tj elesnom preop-
terećenju. Uzrok pojačanja boli u križima i
nozi često je bilo hodanje, u 87% bolesni-
ka, 5 % bolesnika moglo j e načiniti samo
nekoliko koraka, poslije čega im j e bio nu-
žan kraći odmor, a 15% bolesnika moglo je
hodati samo 200 do 500 m, uz obavezan
kratkotrajni odmor.
Pedtuja s|j evanj a be||
u denj e ekst tem| t et e:
stražnjicu 88 %
kuk 21 %
stražnju površinu bedra 63%
vanjsku površinu bedra 24%
stražnju površinu potkoljenice 30%
vanjsku površinu potkoljenice 46%
vanjsku stranu stopal a i petog prsta 22%
unutrašnju stranu stopala i palca 18%.
Smet nje osjeta na dodir podudarale su
se s mjestom rasprostiranja bola u 56%
bolesnika, a u drugih podudarnost i nije bi-
lo. Bolove u ekst remitetima imalo je 18%
bolesnika, ali nije bilo smetnji osjeta.
Pravi uzrok bolova, koji su pri degenera-
ciji diska najuočljiviji znak, još nije pot puno
jasan. Veće se značenje pripisuje pojavi
bolova u vezi s nadraženošću živčanih vla-
kana u zglobnim svezama kralješnice. Po-
sebno se značenj e pripisuje nadražaju vla-
kana sinuvertebralnog živca u vanjskom
dijelu diska i stražnjoj uzdužnoj svezi. Dru-
gi autori među uzrocima bolova navode
povećanu gibljivost u određenom dijelu
kralješnice, koja gibljivost nastaje zbog de-
generacije diska.
102 64
Disk je, prema mišljenju mnogih autora,
neosjetlji v organ. Različiti autori o njegovoj
inervaciji navode pot puno proturječne tvrd-
nje. Neki smatraju da u disku nema živaca,
a drugi da sinuvertebralni živac osim ovoj-
nica zgl obova stražnjega uzdužnog liga-
ment a inervira i vanjski sloj fibroznog prste-
na. Ruski autor But j e našao živčana vla-
kna ne samo u f ibroznom prstenu, već i u
pulpoznoj jezgri. On ističe da ta vlakna
susrećemo vrlo rijetko.
Možda je uzrok različite jačine bolova pri
jednakoj degeneracij i diska različita iner-
vacija.
Čini se da je degenerativni proces uzrok
bolova samo u intervertebralnom disku.
Prema Osni, u prvom stadiju degeneracije
diska - u stadij u pomaka pulpozne j ezgre
unutar diska - nadražuju se živčana vlakna
u vanjskim slojevima fibroznog prstena i u
uzdužnim svezama. Zato se i pojavljuje bol
u križima, poznata pod nazivom lumbago ili
lumbalgija.
Bolove koji su posljedica degeneriranog
diska Osna je - za razliku od bolova koji
nastanu pritiskom na živčani korijen - na-
zvao diskalgičnim bolovima. Spomenuti je
autor mehanički m podraživanjem dokazao
postojanje bolova zbog degeneri ranog di-
ska: osjetljivost diska pri pritisku kroz trbuš-
nu st ijenku nestaje ako smo pret hodno u nj
uštrcali lokalni anestetik (Novokain). Uštr-
cavanje kontrastnog sredstva u disk, št o
činimo prilikom diskografije (v. si. 22 u Sli-
kovnom prilogu) uzrokuj e bol koja se osje-
ća u degeneriranom disku.
Sve što je navedeno potvrđuje ulogu što
j e u pojavljivanju bol ova ima nadražaj živ-
čani h vlakana u disku.
Ponekad j e t eško dokazati slabost miši-
ća noge, osobito mišića st opala, jer j e pre-
traga bolna. Bolesnici navode da ih je
»presjeklo« i »oduzelo« im noge, da su
paralizirani i da ne mogu micati nogama.
Međutim, prilikom pregleda ust anovimo
normalnu snagu mišića, a bolesnik ne mo-
že pomicat i noge samo zbog bolova i grča
u mišićima. Bolesnik, međutim, čest o ne
zna da je nastala slabost mišića ako ona
nije snažno izražena. Ako j e u bolesnika
slabost mišića stopala (stopalo koje pada)
samo djelomična, ponekad se pri hodu ču-
je kako stopalo udari o t vrdu podlogu, čega
su bolesnik i njegova okolina svjesni. Drugi
je nači n da t o bolesnik spozna ako se
spotiče o neznat no izdignute rubove, npr. o
pločnik, stepenicu ili čak deblju prostirku.
Zbog slabosti mišića stopala bolesnik se
spotiče i o niske predmete (prostirka)
www.profidizajn.com
Čim bolesni k postane svjestan tog nedo-
statka, on podsvjesno podiže bolesnu no-
gu više nego zdravu, te tako nastaje neu-
običajen, karakterističan hod.
Slabost četveroglavog mišića bedra
(m. quadriceps) koji djeluje kao opružač
koljena, najprije se zapaža prilikom uspi-
njanja po stepenicama jer se pri tom koristi-
mo prije svega tim mišićem i mišićima
stražnjice (glutealnim mišićima). Bolesnik
se žali da ga »noga ne sluša«.
Ishijalgični je bol mahom najjači u gor-
njem dijelu noge, započinje u predjelu ku-
ka, pruža se niz bedro i niz potkoljenicu.
Znakovi obamrlosti, trnci i bockanj a najjači
su u donjim dijelovima ekstremiteta, a bo-
lesnici ih opisuju kao da imaju na tisuće
bodljika i iglica u stopalu i potkoljenici.
lako rijetko, smetnje se mogu pojaviti i
prilikom pražnjenja crijeva i mokrenja. Bo-
lesnik ne osjeća kad mora mokriti, odnosno
mokraća istječe sama, a rjeđe se to doga-
đa i sa stolicom.
Devijaciju kralješnice pri ishijasu
objašnjavamo tako što organizam njome
pokušava ublažiti pritisak na korijen
živca
Pregled bolesnika
Liječnik mora pažljivo i sistematski pre-
gledati bolesnika. Pregled započinje čim
bolesnik uđe u ordinaciju. Mnogo toga mo-
že se zaključiti promatranjem bolesnika ka-
ko hoda, kako sjeda i ustaje. U toku uzima-
nja anamneze promatramo eventualne gri-
mase, oprezne pokret e itd.
Prije pregleda bolesnik treba da skine
odjeću da bismo vidjeli cijelu kralješnicu i
obje pole stražnjice. Da bismo ustanovili
moguće urođene greške, pregledavamo
cijelu kralješnicu.
Da bi smanjili opterećenj e kralješnice i
ublažili bolove, bolesnici često pronalaze
najrazličitije prisilne položaje, npr. vrlo če-
sto naginju trup naprijed. Takav položaj
imalo je 36% naših bolesnika operirani h
zbog hernije diska. Pri hodu mnogi se bo-
lesnici hvataju za okolne predmete, a prili-
trtica
kom sjedanja objema se rukama opiru o
stolac. U 21 % bolesnika zapazili smo da
su sjedili samo na zdravoj strani, da su se
pri tom naginjali unatrag i istezali bolnu
nogu, a 69% bolesnika je šepalo pri hodu.
Hodali su sitnim koracima, podižući nogu
oprezno i polako. Bolesnici su šepali na
bolesnu nogu, a pri hodu su više pazili na
bolesnu nego na zdravu nogu.
Smetnje u statici kralješnice najčešće se
odražavaj u na promjeni slabinskog uleg-
nuća (lordoza) jer se ulegnuće izravnava ili
ponekad čak prelazi u izbočinu. Ocjenjiva-
nje te pojave, dakako, vrlo je teško, jer su,
kako je poznato, i među zdravim ljudima
velike razlike. Stoga su te ocjene više-
-manje individualne, bez strogi h mjerila.
Važno je da uvijek pregledava isti liječnik,
koji obično jednako ocjenjuje te promjene.
To je važno za ocjenjivanj e uspjeha liječe-
nja. Promjene slabinskog ulegnuća Ivano-
Držanje tijela pri herniji na unutrašnjoj
strani korijena živca (A)
Pokušamo li tijelo saviti na suprotnu
stranu, bol se povećava (B)
va je zapazila u 71,4% bolesnika, Šustin u
96%, a Dinaburg ih je primijetio u 66%
bolesnika. U naši h operirani h bolesnika
uočili smo ove promjene:
normalno ulegnuće 20%
smanjeno ulegnuće 51%
znatno smanjeno ulegnuće 13%
zdrava slabinska kralješnica 11 %
prijelaz u izbočinu 4%
prekomjerno povećano ulegnuće 1 %.
Najčešće je, dakle, normalno slabinsko
ulegnuće smanjeno, jer nastaj e spazam
mišića uzduž obje strane kralješnice (para-
spinalni mišići), ponekad s vrlo snažnim
spazmom mišića tako da se slabinsko
ulegnuće pretvara u blagu izbočinu.
Manje često (vezano uz izravnanje uleg-
nuća u slabinskom predjelu) bolesnik se
iskrivi na j ednu ili drugu stranu, što je jedan
www.profidizajn.com
od prilično pouzdani h znakova hernije di-
ska. To j e tzv. ishijasna skolioza ili devijaci-
ja, a nastaje zbog spazma mišića kralješni-
ce. Zapravo j e to način obrane, jer se sa
zauzi manjem takvog položaja bolesniku
smanjuje bol. Naginjanjem trupa na j ednu
stranu smanjuje se pritisak na korijen živ-
ca. Tijelo se naginje na bolesnu ili na zdra-
vu stranu, a ponekad sad na bolesnu, sad
na zdravu stranu. Ako je disk izbočen (her-
nija) na unutrašnjoj (medijalnoj) strani kori-
jena živca i pritiskuje prema van, devijacija
se iskazuje nagnut ošću na stranu bolesne
noge, da bi se t ako smanjio pritisak na
korijen živca. Međutim, ako je izbočina
(protruzija) na vanjskoj (lateralnoj) strani
korijena živca, te medijalno pritišće korijen,
bol se smanjuje naginjanjem na zdravu
stranu.
Ako j e protruzija diska direktno ispod
korijena živca, devijacija j e ponekad na
Držanje tijela pri herniji na vanjskoj strani
korijena živca (A)
Pokušamo li tijelo izravnati, bol postaje
snažnija (B)
A B
jednoj, a ponekad na drugoj strani (alterni -
rajuća skolioza). Zbog tog obrambenog
mehani zma devijacije ponekad u bolesni-
ka vidimo vrlo izraženu iskrivljenost i sna-
žan spazam mišića, a ipak neznatne tego-
be. U takvim primjerima svaki pokušaj
izravnavanja bolesnika, bilo trakcijom ili
manipulacijom, bilo vj ežbama ili stezni-
kom, može narušiti taj mehanizam i uzro-
kovati veću bol.
Među našim operiranim bolesnicima
65% ih j e imalo takvu devijaciju, koja j e bila
ili na bolesnoj ili na zdravoj strani, ovisno o
mjestu hernije. I vanova navodi devijaciju u
stranu u 74, 8% bolesnika, a Šustin j e prili-
kom preciznoga kliničkoga i rendgenolo-
škog pregleda otkrio devijaciju u stranu u
90% bolesnika.
Među našim bolesnicima devijacija j e u
56% bolesnika bila heterologična (devija-
cija na suprotnu stranu od bolne), u 7%
182
homologična (devijacija na istu stranu kao i
bol), a samo u 2% bolesnika bila j e alterni-
rajuća.
Te refleksnokompenzacijske reakcije
organizma, koje mijenjaju statiku kralješni-
ce, najizraženije su prije jačih bolova.
Gibljivost slabinske kralješnice pri dege-
neraciji, odnosno herniji diska ovisi o dva
faktora:
a) stupnju spazma mišića i ukrućenost i
slabinske kralješnice, koja j e posljedica
toga,
b) stupnju pritiska na korijen živca.
Pregib naprijed najčešće je više ograni-
čen od nagiba unatrag. Ako bolesnik ima
rigidne (krute) slabinske mišiće, kao po-
sljedicu spazma mišića, on se sagiba, prije
svega, u zgl obovima kuka te u grudnoj i
vratnoj kralješnici, a slabinska kralješnica
ostaje f iksirana (nepomična). To možemo
vidjeti već na prvi pogled, a možemo i
izmjeriti (prema Schoberu) tako da krojački
metar postavimo počevši od najnižeg dijela
slabinske kralješnice, obilježimo na njemu
razmak od 10 cm i zatim kažemo bolesniku
da se sagne. Ako je kralješnica normalno
gibljiva, taj se razmak na metru razvuče do
15 cm, pa kažemo da j e Schober 10-15.
Pri potpuno fiksiranoj kralješnici Schober j e
10-10, št o znači da nema nikakve gibljivo-
sti. Ponekad uz snažnu rigidnost slabinske
kralješnice, koja potpuno blokira gibljivost,
zapažamo iznenađujuće malo bolova prili-
kom saginjanja naprijed.
Saginjanje naprijed obično je najviše
ograničeno, ali ograničenja ima i pri nagi-
banju natrag. Pokušamo li nagibanje na-
trag kad su slabinski mišići ukrućeni (rigid-
ni), ne postižemo pravi nagib slabina, nego
se cijeli trup nagiba natrag te tako nast ane
blagi nagib grudne i jači nagib vrat ne kra-
lješnice.
Otklon mjerimo tako da se bolesnik nag-
ne na desnu, odnosno lijevu stranu te iz-
Slabinsku gibljivost možemo zapaziti i
opipati
mjerimo udaljenost do koje vršcima prstiju
može doseći na bedru, odnosno koljenu.
Normalno istegnuti prsti dosegnu koljeno ili
nekoliko cent imetara ispod koljena. Ako
bolesnik ima spazam mišića, kralješnica
ima također prilično dobar ot klon. Ako je
disk izbočen s vanjske strane korijena, ot-
klon povećava bol i ograničen je na boles-
noj strani. Ako je izbočina s unutrašnje
strane korijena živca te t ako potiskuje kori-
jen živca van, pritisak na korijen smanjuje
se nagnutošću na istu stranu gdje j e i ošte-
ćenje, a povećava se naginjanjem suprot-
no od korijena živca.
Zakrenutost kralješnice (torziju) ustano-
vimo ovako: bolesnik stoji, liječnik drži ruke
na grebenu crijevne kosti, koju fiksira, a
bolesnik okreće glavu i ramena koliko mo-
že. Luk št o ga načine ramena normalno je
nešto manji od 90° na svaku stranu, a
može se smanjit i zbog većeg spazma miši-
ća. Spazam mišića pravilno ćemo ustano-
viti t ako da palpacijom počnemo u srednjoj
liniji iznad t masti h nastavaka, a zatim prsti-
ma pipamo više prema van i t ako odredimo
ukrućenost mišića.
69
www.profidizajn.com
Mišići križa bili su u 28% naših bolesnika
napeti na jednoj strani, a u 63% bolesnika
na obje strane. Najintenzivnija napetost
mišića vidljiva j e na izbočenom dijelu devi -
jacije. Promjene u biomehanici kralješnice
odvijaju se usporedo s promjenama stati-
ke. Tako u akutnoj, ali i u subakutnoj i
kroničnoj fazi bolesti nestaje normalna gib-
Ijivost kralješnice. Gibljivost smo mjerili
prema dijelu tijela do kojega dosežu vršci
prstiju. U bolesnika koji su poslije operirani
dobili smo ove vrijednosti:
Samo u 6% bolesnika gibljivost je u
slabinskom dijel u kralješnice bila potpuna,
a u 94% ograničena u jednom ili drugom
smjeru. But je ustanovio ograničenu giblji-
vost u 93 % svojih bolesnika. Potpuna blo-
kada slabinskog dijela kralješnice bila je
vidljiva u 5 % naših bolesnika.
Dakako, t akav način mjerenja gibljivosti
kralješnice nije točan, jer je, kako je pozna-
to, saginjanje naprijed moguće i onda kad
je kralješnica potpuno ukočena, i t o zbog
gibljivosti u kukovima.
Lazarevi ćevj e znak najstariji znak herni-
je diska. U anglo-američkoj literaturi taj
znak ima naziv dizanje ispružene noge
(straight-leg raising test), a najčešće u lite-
raturi susrećemo pogrešan izraz Lasegue-
ov znak. Francuz Ernest Charles Lasegue
opisao je 1864. godine znak koji je sličan
Lazarevićevu: bolesnik leži na leđima, ko-
ljena i kukovi su savijeni do 90 a zati m se
koljena polako ispruže, što izaziva bol ako
bolesnik ima ishijas, odnosno ako hernija
pritišće na korijen živca. To je pravi Lase-
gueov znak.
Međutim, općenito se primjenjuje Laza-
revićev znak (straight-leg raising test), koji
j e 1880. opisao srpski autor L. Lazarević, a
1881. godine Lasegueov učenik J. J. Forst.
Zanimljivo je da je na tu povijesnu činjenicu
prvi upozorio američki neurolog Warten-
berg u svojoj knjizi i preporučio da ne bi
trebalo upotrebljavati sveopće prošireni
Dizanje ispružene noge - Lazarevićev
znak
izraz po Lasegueu već po Lazareviću. To
više iznenađuje što se u Jugoslaviji, unatoč
tome, većina aut ora služi izrazom
Lasegueov znak. Taj se test izvodi tako da
bolesnik leži na leđima, a liječnik pokušava
nj egovu ispruženu nogu odignut i od podlo-
ge. Normalno nogu dižemo bezbolno do
90°, osjećajući samo napetost ispod kolje-
na. Međutim, pri ishijasu dizanje noge iza-
ziva bol u leđima i u nozi uzduž ishijadičkog
živca. Pri jednost ranom ishijasu bol j e po-
najviše ograničena na pogođenu nogu.
Kad j e pritisak na korijen živca velik, bol se
na pogođenoj strani može još povećat i
odignemo li i zdravu nogu. Mehani zam te
pojave objašnjavamo time što jednost rano
dizanje noge izaziva ¡stezanje tzv. konj-
skog repa, a to izaziva veći pritisak izboče-
nog diska na korijen živca. Ne smiju se
istodobno podići obje noge, jer se može
odignuti cijela zdjelica, a to smanjuje vrijed-
nost testa. Test je pozitivan ako je kut do
kojeg se noga odi gne manji od 90°, a zbog
jakog pritiska na korijen ponekad kut može
biti samo 10 20 ° ili 30 Pozitivan Lazare-
vićev znak, za kut veći od 60°, znači da
pritisak nije velik.
Za procjenu Lazarevi ćeva si mpt oma u
naših smo operiranih bolesnika primijenili
četiri kategorije:
102 70
1. Apsolutni Lazarevićev znak - bolesnik
ne može podići nogu ili je zadržati ispru-
ženu ni pod kut om od samo nekoliko
stupnjeva. Takvih bolesnika nije bilo.
2. Niski Lazarevićev znak - bolesnik može
odignuti nogu od vodoravne podloge
pod kut em od 10° do 30°. Takvih je
bolesnika bilo 33%, a u 14% njih bol
bio je izražen i na zdravoj strani.
3. Srednji Lazarevićev znak - bolesnik
može odignuti nogu od vodoravne pod-
loge pod kutem od 30
0
do 70 Taj j e
znak u naših bolesnika bio najčešći, i to
u 55% njih, a u 29% bolesnika bio je
izražen i na zdravoj strani.
4. Visoki Lazarevićev znak - bolesnik mo-
že odignuti nogu pod kutem većim od
70°. Takav smo znak našli u 12% bo-
lesnika.
Iz toga izlazi da smo Lazarevićev znak, u
ovom ili onom obliku, našli u svih bolesnika
koji su operirani zbog hernije diska.
Osjetljivost na dodir (senzibilnost) odre-
đujemo dodirivanjem kože komadićem va-
te. Na pogođenom dijelu kože (dermato-
mu) koji inervira pogođeni živac, bolesnik
manje osjeća dodir nego na drugi m mjesti-
ma. U vezi s dermat omima postoje brojne
varijacije (v. si. 19 u Slikovnom prilogu).
Općenito vrijedi da j e za vanjsku st ranu
stopala odgovoran korijen prvoga krstač-
nog živca, a za hrbat stopala prema palcu
peti slabinski korijen. Neki autori tvrde da
se na osnovi promjene osjetljivost i veći-
nom može točno ustanovit i koji je korijen i
koji disk pogođen. Esperov je u 92% bo-
lesnika utvrdio promjene senzibilnosti koje
su se podudarale s pritiskom na korijen,
kako je poslije ustanovljeno prilikom opera-
cija. Ass je to ust anovio u 80% bolesnika.
Neki, međutim, autori ne pripisuju promjeni
senzibilnosti veliku dijagnostičku vrijed-
nost. To je povezano sa znat nom promjen-
Ijivošću i nepost ojanošću osjetljivost i pri
ovoj ili onoj lokalizaciji pogođenog diska.
Osna nije našao promjene senzibilnosti u
20 od 107 bolesnika, u 38 bolesnika nisu
bile dovoljno diferencirane, a samo u 49
bolesnika odgovarale su visini ošt ećenja
(lezije) diska. Promjene osjeta obuhvaćaju
područje koj e uglavnom ne inervira samo
jedan korijen nego češće dva korijena, a
rijetko i tri korijena živca. Promjene su naj-
češće ako je zahvaćen četvrt i slabinski
disk.
U 19% bolesnika operiranih u nas nije
bilo smetnji osjeta, a 81 % bolesnika imalo
je različite smetnj e osjet a. Najčešće je
(79% bolesnika) bila izražena smanj ena
osjetljivost, a samo u 2 % bolesnika zapa-
žena je povećana osjetljivost. Parestezije
smo našli na različitim mjestima donjih ek-
stremiteta u 31 bolesnika. Pokazale su se
kao žmarci, blago bockanje (kao iglicama),
obično na mjestima gdje su smetnje osjeta.
U dijagnosticiranju visine oštećenj a na
kralješnici najveće značenje imaju promje-
ne senzibilnosti u dermat omu ovoga ili
onoga korijena. One se očituju kao pruga
koj a prelazi preko stražnjice, bedra, potko-
ljenice i završava u stopalu. Prilično mnogo
autora smatra da promjene senzibilnosti
daju točnu informaciju o oštećenju diska
samo ako su u donjem dijelu ekstremiteta,
to jest u potkoljenici i st opalu. Od 81 %
naših bolesnika s promijenjenom senzibil-
nošću u 60% njih promjena je odgovarala
dermat omu pogođeni h korijena živaca, a u
preostalih 21 % bolesnika bila je u obliku
neizrazit o omeđenih pojasova na potkolje-
nici i bedru. Međut im, područj e poremeća-
ja senzibilnosti mnogo j e puta odgovaralo
dermat omu ne j ednoga nego više korijena
živaca.
Reflekse ustanovimo dok bolesnik sjedi
ili leži. Pregledavamo refleks Ahilove tet ive
(Ahilov refleks) i pat ele iliti ivera (patelarni
refleks). Ustanovimo ih tako da čekićem za
pregled lagano udarimo po Ahilovoj tetivi,
www.profidizajn.com
Ahilov refleks najlakše izazovemo ako
pacijent kleči
Patelarni refleks najlakše izazovemo u
sjedećem položaju, kad noge slobodno
vise
Klinički znakovi hernije diska L2-3
72
smanjena snaga
četveroglavog mišića bedra
(m. quadriceps), koji je opružač koljena
oslabljen
patelarni
refleks
pojas bola i
smanjenog osjeta
odnosno tetivi čet veroglavog mišića bedra.
Pri tom se aktivira četveroglavi mišić be-
dra, odnosno opružač stopala. Ako je te
reflekse teško izazvati, primj enjujemo ra-
zličite trikove za njihovo jačanje. Najpozna-
tiji je Jendrasikov trik: bolesnik zakvači pr-
ste j edne šake sa prstima druge te na znak
liječnika, obično odbrojivši do tri, potegne
zakvačene prste, a liječnik tada čekićem
udari po tetivi.
Smanjen ili nepostojeći patelarni refleks
obično pokazuje da j e pogođen treći i četvr-
ti slabinski korijen, a smanj en ili nepostoje-
ći refleks Ahilove tetive upozorava da je
pogođen prvi krst ačni korijen. Promj ena
refleksa ima veliku vrijednost pri određiva-
nju položaja hernije di ska. Među naši m
bol esnicima 45% ih je imalo smanj en ili
ugašen Ahilov ili pat elarni refleks. Od
ukupnog broja bolesni ka ustanovili smo
promj ene Ahilova refleksa u njih 43%, a u
38% bolesni ka te su promjene nastale
zbog pogođenost i prvog krstačnog korije-
na. Izolirane promj ene patelarnog refleksa
pojavile su se u 2% bol esnika, a u 1%
bol esnika otkrili smo slabljenje Ahil ovog i
pat elarnog refleksa. Iz toga proistječe da
najvažnije promj ene Ahilovog refleksa,
smanjenje ili nepost ojanj e tog refleksa naj-
češće nast aju zbog hernije diska između 5.
slabinskoga i 1. krst ačnoga kralješka.
Od 81 % bolesnika s promj enama senzi-
bilnosti u 37% njih postojale su promjene
refleksa, a u drugih ih nije bilo. U 8 %
bol esnika s promij enjeni m refleksima nisu
se mogli ustanoviti ispadi osjeta.
Smanjenj e napetosti mišića (tonusa)
određujemo pritiskanjem mi šića jedne ili
druge strane, osobito u potkoljenici i na
prednjoj strani bedra. Krojačkim metrom
mjerimo opseg bedra i potkoljenice u istoj
visini. Bolesnik pri tom leži opušt ene mu-
skulature. Opseg bedra mjerimo na odre-
đenoj udaljenost i od gornjeg ruba čašice, a
potkoljenice na najdebljemu mjestu. Tako
ćemo ustanoviti moguću atrofiju mišića.
Snagu opružanja i savijanja koljena
provjeravamo dok bolesnik sjedi, a noge
pojas
smanjenog
osjeta
slabost četveroglavog
mišića bedra
(m. quadriceps),
koji je
opružač koljena
pojas bola
Lazarevićev test
pozitivan u
50% bolesnika
oslabljen
patelarni
refleks
Posljedice degeneracije diska Klinički znakovi hernije diska L3-4
trtica
www.profidizajn.com
Klinički znakovi hernije diska L4-5
Klinički znakovi hernije diska L5-S1
\
mt\
Utvrđivanje snage savijanja koljena
Utvrđivanje snage opružača koljena
mu slobodno vise. Liječnik uhvati bolesni-
kovu potkoljenicu iznad gležnja, a bolesni k
pokuša saviti, odnosno opružiti koljeno su-
protno otporu. Važna je razlika snage na
zdravoj i bolesnoj strani.
Čovjek normalno može saviti stopalo
prema gore (dorzalna fleksija). Slabost mi-
šića koji obavljaju taj pokret upozorava na
to da je pogođen peti slabinski korijen, a
ponekad i četvrti. Stopalo normalno savija-
mo nadolje (plantarna fleksija) unatoč to-
mu što mu liječnik koji obavlja pregled pru-
ža otpor, a ako je snaga mišića smanjena,
to je znak da je pogođen prvi krstačni kori-
jen. Velike mišiće, kao što je četveroglavi
mišić bedra (musculus quadriceps), ¡nervi-
ra više korijena živaca, a ne samo jedan.
Može ga ¡nervirati 3, 4. i 5. slabinski korijen
i zato je snaga tog mišića manje ugrožena
nego kad bi ga ¡nervirao samo jedan kori-
Provjera snage stopala hodom na
prstima
Provjera snage stopala hodom na peti
trtica
www.profidizajn.com
jen. Drugi su mišići povezani samo s jed-
nim korijenom, npr. opružač nožnoga pal-
ca (musculus extensor hallucis) s pet im
slabinskim korijenom. Dvoglavi mišić lista,
koji služi kao opružač stopala (m. gastro-
cnemius), veliki je mišić a ¡nervira ga 1. i 2.
krstačni korijen, tako da nije previše ugro-
žen zbog ošt ećenja prvoga krstačnog kori-
jena. Za određi vanj e oštećenja najvažnija
j e smanjena sposobnost odizanja palca
noge.
Prema mišljenju mnogih autora, promje-
ne u snazi mišića nastaj u nakon pojavljiva-
nja smetnji osjeta, a sporije i nestaju. Veći-
na aut ora tvrdi da prilikom promjena 5.
slabinskog korijena koji je pritisnut herni-
jom diska između 4. i 5. slabinskog kralje-
ška oslabi dugi opružač palca (musculus
extensor hallucis longus), mišić koji podiže
palac. Smanjenu snagu tog mišića može-
mo ustanoviti različitim met odama. Spur-
ling primjenjuje metodu po kojoj bolesnik
stojeći odiže palce od tla, a liječnik koji ga
pregledava pot iskuje ih nadolje. Ako boles-
nik ne može odignuti palce ili je odizanje
slabo - znači da j e oslabio spomenuti mi-
šić. Ivanova je pregledaval a bolesnike u
ležećem položaju. Bolesni k bi palac odizao
a liječnik bi ga pokušao potisnuti nadolje.
Palac će popustit i samo ako popušt a sna-
ga mišića. Tom se metodom i mi služimo.
U 58% bolesnika operiranih kod nas bila
je smanjena sposobnost odizanj a palca, u
14% bolesnika sposobnost podizanja sto-
pala te u 5% bolesnika spušt anj e stopala
nadolje. Smanjen opseg mišića potkoljeni-
ce ustanovljen j e u 38% bolesnika. Razlika
u opsegu između bolesne i zdrave strane
bila je 1 do 3cm. U svih bolesnika opseg
mišića bio je smanjen na bolnoj strani.
102 76
Smanjeni tonus mišića (hipotonija) naj-
vidljiviji je na potkoljenici i bedru, ali to
obično teško dokazujemo. Hipotoniju smo
uočili u 41 % naših bolesnika.
Nekad od bolesnika zahtijevamo da čuč-
ne i pritom potpuno savije koljena i kukove.
Ako su pogođena koljena ili kukovi, a nema
bolova zbog oboljele kralješnice, bolesnici
osjećaju bol u kuku, odnosno koljenu.
Krojačkim metrom mjerimo duljinu obaj u
donjih ekstremitet a (nogu). Mjerimo raz-
mak od najistaknutije točke zdjelice sprije-
da (spina iliaca anterior) do unutrašnje koš-
čice gležnja (medijalni maleol) ili od pupka
do oba maleola.
Mjerimo i pokretljivost kukova, prije sve-
ga kružne pokrete. Ako to izaziva bol u
kuku, vjerojatno je obolio kuk.
Pritisak na kralješnicu dok bolesnik leži
potrbuške može zbog hernije uzrokovati
još veću bol i zato uvijek obavljamo taj
pregled.
Uvijek treba pregledati puls arterija da bi
se isključila eventualna bolest krvnih žila,
iako nije teško razlikovat i bolest i krvnih žila
od ishijasa.
Degenerat ivne promjene koje se razvija-
ju na intervertebralnom disku često su po-
praćene i promjenama nat zv. vegetativno-
me živčanom sustavu, tj. sustavu koji ne
ovisi o našoj volji. U t akvih se bolesnika
vegetat ivne promjene očituju bolovima što
peckaju, peku i bockaju. To područje bolo-
va ponekad se podudaralo u bolesnika koji
su u nas operirani s ponekim sklerot omom,
a najčešće je bilo lokalizirano u predjelu
kuka, križa, bedrene kosti, u kostima bedra
i potkoljenice. U j ednog bolesnika bolovi u
kuku bili su toliko jaki da smo posumnjali na
bolest kuka.
www.profidizajn.com
Mnogi su bolesnici izražavali preveliku
osjetljivost na hladnoću i tužili se na osjećaj
hladnih nogu. Promjena vremena mnogo
je puta uzrokovala jači bol. Ponekad su
bolesnici s bolnim parestezijama imal i os-
jećaj uzetosti prilikom hodanja, a nakon
odmaranja taj je osjećaj nestajao.
Prilikom pregleda rijetko smo primjeći-
vali bljeđe noge. Otkrili smo suhe površine
na koži, a u nekih smo bolesnika zapazili i
blage promjene na noktima, koji su bili
valovit i i krhki, te tvrđu kožu na tabanu i
Ijuštenje pokožice (epiderme). Poneku od
tih promjena zapazili smo u 11 % boles-
nika.
Ovime bismo zaključili klinički pregled
bolesnika. Radi preglednosti, važnij i zna-
kovi na donji m ekstremi teti ma prikazani su
na slikama ( v. sl . 20 i 21 u Slikovnom pri-
logu).
Rendgenski pregled
Najdragocjenije podatke o lumboishijal-
giji, osim kliničkih pretraga, daju rendgen-
ski pregledi. Rendgenski su pregledi važni
jer se samo kliničkim pregledom ne može
uvijek ustanovit i uzrok i uznapredovalost
bolesti. Veliko j e značenje rendgenskih
pregleda slabinske kralješnice u t ome što
njima možemo isključiti druge bolesti koje
mogu pokazivati slične znakove kao i ošte-
ćenje intervertebralnog diska (spondiloli-
steza, uzak hrpteni (spinalni) kanal, upale
kosti, tuberkuloza, tumori itd.).
Obično rendgensko
snimanje
Pažljivo proučavanje uobičajenih rend-
genskih slika križa vrlo je važno pri ocjenji-
vanju bolest i križa i ishijasa. Neke bolesti,
kao što su prijelomi, iščašenja, infekcije,
tumori i određene bolest i metabolizma, lije-
po se vide na rendgenskoj slici i upućuju na
uzrok tegoba. Međutim, te su bolesti zapa-
žene u vrlo malo kičmenih bolesnika koji
dolaze na preglede, odnosno liječe se u
bolnicama. U svih ostalih običnim se rend-
genskim pregledom ne može odrediti
uzrok kliničkih znakova.
Obično rendgenska snimka pokazuje i
nepravilnosti u razvoju kralješnice. Boles-
nika s takvim nepravilnost ima i lumboishi-
jalgijom i bolesnika bez ikakvih znakova
bolesti teško je uspoređivat i s pacijentima
koji nemaju tih anomalija i lumboishijalgije
zato što ljudi koji nemaju t egoba ne idu na
snimanje. Ipak, velik broj aut ora smatra da
te nepravilnosti imaju određenu ulogu pri
pojavi bolova.
Česte rendgenski vidljive nenormalnosti
jesu:
1. Prelazni kralješak. Čovjek ima 5 sla-
binskih kralješaka, a ako ima 4 ili 6 slabin-
skih kralješaka, govorimo o sakralizaciji 5.
slabinskog kralješka (koji se pretvara u 1.
krstačni), odnosno o lumbalizaciji 1. krstač-
noga kralješka (koji se pretvara u 6. slabin-
ski). Na tu pojavu nailazimo u 5 do 7%
stanovništva. Neki autori tome pripisuju ve-
liko značenje i smat raj u da postoji uzročna
veza između bolova u križima i toga rend-
genskog nalaza. U SAD takvim ljudima čak
ne preporučuju težak fizički posao. Među-
tim, nema pouzdanih statističkih podat aka
102
Nesrasli lukovi L4, L5 i krstače
o povećanoj učestalosti bolova u križima u
ljudi koji imaju prelazne kralješke. I mi mi-
slimo da takve povezanosti nema.
2. Nepotpuna sraštenost lukova kralje-
šaka (spina bifida). Ako su stražnji elemen-
ti kralješka djelomično ili nepotpuno srasli,
možemo zaključiti da j e stabilnost smanje-
na, jer se mišići i ligamenti ondje ne mogu
uhvatiti. Međutim, statistički podaci ne po-
kazuju povećanu učestalost t egoba u križi-
ma u takvih ljudi.
3. Povećana lordoza slabinske kralješ-
nice, prema nekim autorima, uzrokuje bol u
križima.
4. Zakrivljenost kralješnice u stranu
(skolioza). Izravne veze između bolova u
križima i skolloze nema. Nema nikakve
sumnje da je pri tom intervert ebralni disk,
osobito na vrhu krivine, izložen težim opte-
rećenjima i da zato može rano degenerira-
ti. To je i mjesto najveći h stresova. Prema
statističkim podacima relativno mali posto-
tak bolesni ka sa skoliozom ima bolove u
križima. Bol češće nastaje kao posljedica
degeneracije na mali m zglobovima (spon-
dilartroza).
5. Suženje intervertebralnog prostora
između 5. sl abinskoga i 1. krst ačnoga kra-
lješka vrlo je čest nalaz na rendgenskoj
slici, mnogo rjeđi između 4. i 5. slabinskog
kralješka, a još rjeđi između ostalih. Suženi
intervertebralni prostor znak je degenera-
tivnih promjena u disku. To ne mora vrijediti
samo za prostor između 5. slabinskoga i 1.
krstačnoga kralješka, koji može biti uzak a
da nema degeneracije. Takav rendgenski
nalaz u di rektnom je omjeru s brojem bo-
lesnika. Međutim, moramo imati na umu da
velik broj ljudi u kojih slučajno pronađemo
sužen, odnosno degeneriran interverte-
bralni prostor nema nikakvi h tegoba.
6. Asimetrične slabinsko-krstačne fase-
te. Ako je jedna faset a više u koronarnoj
(kružnoj) liniji nego druga, nastaje nenor-
malno gibanje među faset ama, što se mo-
že prenosit i i na disk pa on zato brže dege-
nerira.
Na rendgenskoj slici disk ne vidimo, a
možemo ga prikazati samo s pomoću kon-
trastnih sredstava. Međut im, metode rend-
genskog snimanja kontrastnim sredst vima
primjenjujemo samo ako planiramo opera-
tivno liječenje. Zat o se od svih oblika rend-
genskih pretraga najviše korist imo rend-
genskim sni manjem bez kontrastnih sred-
stava. Pretragom s pomoću kont rastnih
sredstava mogu se dobiti točniji podaci o
mjestu patološkog procesa na osnovi di-
rektnih i indirektnih znakova.
79
www.profidizajn.com
Koštana izraslina na L5 sprijeda
Neposredni (direktni) znakovi degenera-
cije diska, odnosno hernije diska vide se
rendgenski vrlo rijetko i veoma su nepouz-
dani, a to su:
- Neintenzivna homogena dopunska
sjena, koje normalno nema u hrpt enom
kanalu, a daje ju ¡stezanje diska. U naši h
bol esnika taj znak ne možemo nikad pouz-
dano dokazati.
- Naprsnuće diska, odnosno poj ave
vakuuma u disku, št o opisuju neki autori, a
mi ih t eško dokazuj emo.
Posredni (indirektni) rendgenski vidljivi
znakovi degenerat ivni h procesa u int erver-
tebralnom disku j esu:
- Smanjeno ulegnuće slabinske kra-
lješnice. Našli smo je u 81 % bolesnika koji
su bili operirani, premda je vrlo t eško odre-
diti granicu između normalnog i nenormal-
nog ul egnuća jer je ono različito u različitih
ljudi. Ulegnuće j e potpuno nestalo u 15% I
bolesnika.
- Devijaciju (otklon u stranu) slabinske
kralješnice zapazili smo u 51 % bolesnika.
Najčešće je krivina bila konveksna (izboče-
na) na strani bolesne noge, i t o u 46% |
bolesni ka, a samo u 5% na zdravoj strani.
U 22% bolesni ka ot klon (nagnutost) bio je
lokaliziran po cijeloj duljini slabinske kra-
lješnice. Većina autora veću pažnju posve-
ćuje ot klonu samo j ednog segment a, jer
smat raj u da vrh krivine najčešće upozora-
va na degeneraciju diska. Prilikom uspore-
đivanja nalaza kliničkoga i rendgenskoga
pregleda s obzirom na devijaciju kralješni-
ce zapazili smo daj e pri klini čkome pregle-
du devijacija češća (u 65% naših bolesni-
ka) te da rendgenski pregled rjeđe pokazu-
je devijaciju (u 51 % naših bolesnika). Ra-
zliku u rezultatima rendgenskoga i kliničko-
ga pregleda možemo objasniti položajem
bol esnika prilikom tih pregl eda.
- Znakove poremećene stabilnosti kra-
lješnice zapazili smo u 44 od ukupno 93
pregledana bol esnika s herni jom diska. Da
bi se ustanovila poremećena stabilnost
slabinske kralješnice, najvažnije je tzv.
funkci onalno rendgensko slikanje.
Knut sson je detaljno opisao povećanu
gibljivost u int ervertebralnom di sku u pre-
djelu sl abina. Nazvao ju j e »nestabilnoš-
ću«, a smatrao ju je ranim znakom degene-
racije diska. Funkcionalnu pretragu provo-
di mo pri maksi malnom sagnuću kralješni-
ce naprijed, maksi malnom nagnuću natrag
i maksimalnim otkloni ma u stranu. U 27
naših bol esnika vidjeli smo pomak seg-
menta unaprijed ili unatrag. Povećana gib-
ljivost u jednome ili drugom segment u po-
kazuje daj e zbog degenerat ivnog procesa
182
Vrlo izražene koštane izrasline
Spondilartroza
u disku narušena njegova fi ksacijska funk-
cija. Ponekad prilikom te pretrage ot kriva-
mo ograničenu gibljivost nastal u zbog
spazma mišića, koj a najčešće zahvaća po-
dručje cijele slabinske kralješnice.
- Ponekad prilikom naginjanj a na
rendgenskoj slici ne zapažamo suženje di-
ska u svi m proj ekcijama, t o jest ondje gdje
j e lokaliziran sekvestar diska. Tako se taj
disk razlikuje od diskova koji su smješteni
više ili niže. Tu pojavu nazivamo simpto-
mom stvaranja kuta. To smo vidjeli u 35%
naših bolesnika. Dakako, to još nije dokaz
postojanja hernij e diska.
- Smanjenje visine int ervertebralnog
diska češći j e simptom od svih drugih simp-
t oma, a upozorava na lokalne promjene u
nekom dijelu kralješnice. Što se t iče boles-
nika operiranih u nas, sni ženj e diska bilo j e
u različitom st upnj u i zraženo u njih 71 %,
asimetrično sniženje diska zapazil i smo u
35% bolesni ka, a u drugih j e sniženje bilo
81
www.profidizajn.com
Vrlo degeneriran prostor L4-L5, L5-S1
(projekcija a-p)
ravnomj erno. Najčešće je snižen di sk iz-
među 4. i 5. slabinskog kralješka. Prema
mišljenju većine autora, visina slabinsko-
krst ačnog di ska vrlo je varijabilna. Među-
tim, sniženje njegove visine još ne znači da
postoji hernija diska.
- Košt ane izrasline na t rupovi ma kralje-
šaka straga, straga bočno, bočno i sprije-
da, vidi mo prilično često. Kad saznaju da
imaju »izrasline«, mnogi bolesnici odmah
pomisle na tešku bolest kralješnice. Po-
novno naglašavamo da »izrasline« same
po sebi nisu nikakva teža bolest. Ako nema
kliničkih znakova, osobito bolova, nije po-
trebno nikakvo liječenje.
- Budući da zbog degeneracij e diska
više nema ravnomjernog pritiska, na po-
krovnim pločama kralješka povećava se
gust oća u st rukturi kosti (skleroza).
U 11 % bolesnika operiranih u nas otkrili
smo urođene nenormal nosti na slabinskoj
kralješnici. Među njima j e bilo 5% bolesni-
ka sa spi nom bifidom, a u drugi h smo vidjeli
prelazne kralješke s lumbalizacijom ili sa-
kralizacijom.
Mnogi autori smat raju da je u 60 do 80 %
ljudi moguće na običnima rendgenski m sli-
kama vidjeti promjene koje svj edoče o de-
generat ivni m promjenama diska. Friberg i
Hirsch pregledal i su rendgenske slike 9419
bol esnika koji su se liječili zbog Iumboishi-
jalgije i ishijasa. Rendgenski su znakovi
degeneracije bili vidljivi samo u 39% bo-
lesnika.
Neki aut ori smatraju da je točno očit ava-
nje obični h rendgenski h snimaka, uz klinič-
ki pregled, dovoljno da bi se odredio polo-
žaj oboljelog diska te da t eže pretrage s
kontrast ima nisu potrebne. Naprotiv, drugi
autori tvrde da obična rendgenska pretra-
ga nije dovolj na jer se ne vide nikakvi zna-
kovi hernije. I mi smo više puta pri likom
operacij e našli hernij u diska, iako na disku
rendgenski nije bilo vidljivih promjena. Sto-
ga rendgenski pregled, zajedno s kliničkim
pregledom, ne može uvijek biti dovoljan da
bi se odgovorilo na pitanj e o pot rebi opera-
tivnog liječenja. Zat o se pobolj šavaj u me-
t ode pret raga pomoću kont rast a, a među
njima posebno mjest o imaju mijelografija i
diskograf ija.
Mijelografija
Osnovno je načelo mijelografije jedno-
stavno: kontrastno sredstvo, koje se vidi na
rendgenskoj slici, uštrca se u intraduralni
102
prostor slabinske kralješnice da se pomije-
ša s moždanom t ekući nom (likvorom). Za-
tim nači nimo rendgensku sliku, na kojoj se
može proučavati kontura prostora u koje-
mu j e likvor (intraduralni prostor). Taj pro-
stor kao i produžeci korijena živaca koji
izlaze iz ovojnica leđne moždi ne mogu se
vidjeti rendgenskim pregledom ili snima-
njem u različitim projekcijama. S mijenja-
njem položaja bolesnika kont rastno se
sredstvo, koje potisne likvor ili se s njime
pomiješa, pomiče od prostora do prostora.
Tako možemo pregledavati visinski različi-
ta mjesta kralješnice a da za t o ne upotrije-
bimo velike količine kont rastnoga sred-
stva. Na taj način vi dimo promijenjenu kon-
turu prostora koji okružuj u ovojnice leđne
moždi ne i, eventualno, abnormalnu izrasli-
nu, na primjer herniju diska.
Većina bolesnika koji dulje vremena
imaju tegobe boje se mijelografije. Neki
nakon te pret rage zaist a imaju t egobe, kao
što su glavobolja i povraćanje, ali sama
pretraga nije osobit o bolna.
Još nije dokraja riješeno pitanje t reba li
mijelografiju primjenjivati kao rutinsku pre-
tragu prije operati vnog liječenja. Mnogi
autori smat raju da veći nom nije potrebna,
da j e dovoljna klinička slika i obični rend-
genski snimci . Prema mišljenju nekih aut o-
ra, mijelograf ijom bi se trebalo koristiti sa-
mo onda kada klinička slika nije dovoljno
jasna. Pristaše t og mišljenja obrazlažu t o
ovako:
- U toku mijelograf ije možemo iglom ošte-
titi korijen živca, zbog čega će nastat i
bolovi.
- Nakon mijelografije može nastat i upala
korijena živca, a bol ovi zbog t og ošteće-
nja traju različito dugo.
- Glavobolja ponekad traje i po više dana i
može biti neugodno jaka.
- Nadraži vanj em ovojnica leđne moždine
zbog uvođenja st ranog sredst va u likvor
može nastati upala ovojnica leđne
moždine s ukočeni m zati ljkom, j akom
glavobol jom, povraćanjem itd.
- Zbog nadražajnog djelovanja kontrast -
nog sredst va mogu nastati priraslice ži-
vaca i ovojni ca leđne moždine, osobito
ako j e mijelografija učinjena više put a.
- Pogrešno očitavanj e, odnosno nepravil-
nosti prilikom očitavanj a mijelografije iz-
nose, prema različitim aut ori ma, 1 % do
5%, pa čak i 20%. Dakle, mij elograf ska
trup kralješka
ubrizgavanje
kontrasta
tmasti
nastavak
prednja uzdužna sveza
intervertebralni disk
stražnja uzdužna sveza
hernija diska
Mijelografija
83
www.profidizajn.com
Mijetografija: hernija diska L4-L5
(projekcija a-p i bočna projekcija)
se slika uvijek ne podudara s nalazom
prilikom operacije. Prije svega, ponekad
se pri mijelografiji i ne vidi hernija potis-
nuta u st ranu.
- Osjetljivost na kontrastna sredst va
(zrak, uljna kontrastna sredstva, a da-
nas naj češće j odna sredstva toplj iva u
vodi) može izazvat i alergične reakcije.
Unatoč svemu što j e spomenut o, veći na
aut ora prije operativne t erapije ipak obavl ja
mijelografiju. Mi smat ramo da mijelografij a
nije potrebna u doi sta tipičnim primjerima,
a inače prije operat ivnog liječenja preporu-
čujemo mijelografiju, već i zat o što inače
nikad nismo sigurni da li je pogođen samo
jedan disk, samo j edan korijen, ili su pogo-
đena dva diska ili čak više njih.
Dakle, predoperati vne indikacije za mi-
jelografiju j esu:
Mijelografija: hernija diska L4-L5
(polubočna projekcija)
- klinička slika hernije diska kad ne uspije-
va konzervat ivna terapija, pa odgovor
na pitanje operirati ili ne operirati ovisi o
mijelograf skom nalazu
- oslabljena snaga mišića zbog pritiska na
korijen živca
- dugotrajni bolovi u križima, kad se kon-
zervativnim liječenjem ne postiže uspjeh
- mogućnost postoj anja drugih bolesti,
osobi to tumora.
Pri mijelografiji bolesnik može ležati na
boku, ali najčešće sjedi . Mijelografiju obav-
ljamo s lokalnom anest ezijom ili bez nje.
Mijelografijom se ne mogu vidjeti prom-
jene unutar diska, a taj j e podatak mnogo
puta važan za izbor met ode liječenje. Po-
dat ke o stanju unutar diska daje nam druga
pretraga s pomoću kontrastnih sredstava:
diskograf ija.
102
Diskografija
Nezadovoljst vo rezultat ima dosad opi-
sanih istraživački h met oda u proučavanj u
degenerativni h promjena u disku pot aklo je
na traženje novih di jagnostičkih metoda,
među kojima su glavne punkcija diska i
diskografij a (v. si. 22 u Sl ikovnom prilogu).
Riječ je o ubrizgavanju kontrastnog sred-
stva u sam disk. Diskografi ju je godi ne
1928. prvi obavio Schmor l na l eševi ma da
bi proučio sast av pul pozne jezgre, a na
živom čovjeku švedski rendgenol og Lind-
blome 1948. godine.
Diskografija je ponekad prilično bolna i
zato j e obavl jamo ili u općoj ili u lokalnoj
anesteziji. Većina autora preporučuje boč-
ni položaj bolesnika, a u nas se koristimo
pol ožajem na desnome ili lij evome boku,
savijeni h koljena ili kukova. Moguće je više
prist upa: iglu moramo uvest i u sredinu di-
ska, što obavi mo pod kont rolom rendgen-
skog pojačala. Pošto se pomoću rendgen-
skog pojačala uvjerimo da je igla u sredini
diska, ušt rcamo kontrastno sredst vo. U
zdravi disk sl abinskog predjela nije mogu-
će uvest i više od 0,5 do 0,7 cm
3
tekući ne.
Postoje li degenerat ivne promj ene, šuplji-
na oko jezgre (perinuklearna šupljina) se
poveća. Što je degeneraci ja veća, to se
više tekući ne može uštrcati u di sk. Pri t om
se zapremi na diska povećava na 1 - 2 cm
3
,
oblik slova
oblik okrenutog
slova
oblik rupice
za dugme
oblik slova H
Normalna diskografska slika
početne
degenerativne
promjene
oblik
kuglice
ili elipse
izražene
degenerativne
promjene
hernija ^
diska straga
hernija
diska straga,
s raskinutim
fibroznim
prstenom
hernija
diska sprijeda
Patološka diskografska slika
85
www.profidizajn.com
Položaj bolesnika pri diskografiji i nukleolizi
Diskogram:
L3-L4 normalan
L4-L5 hernija diska
L5-S1 blaga degeneracija
86
a pri potpunom raskinuću (rupturi) diska i
za više kubičnih cent imet ara, jer tekućina
istječe iz diska. Kada bismo u normalan
disk pokušali uštrcati više tekućine, ona bi
potiskivala klip injekcijske štrcaljke una-
trag, što je karakteristično za normalan
disk. Međutim, što je degenerativni proces
izrazitiji, to lakše i bez ot pora ušt rcavamo
kont rast no sredstvo. Ne preporučuje se u
raskinut i disk uštrcati više od 2 cm
3
kon-
trastnog sredstva jer ono istječe kroz napr-
sline u f ibroznom prstenu i stražnje uzduž-
ne l igament e te nadražuje ovojnice leđne
moždine.
Ako je disk normalan, bolesnik pri uštr-
cavanju tekući ne u disk ne osjeća bol, a pri
uštrcavanju tekućine u degenerirani disk
javlj a se snažni bol. Glavno j e svojstvo
izazvanog bola da je posve isti kao i dota-
dašnji bolovi, samo pojačani . Pri uštrcava-
nju t ekući ne u t akav disk bolesnik ponovno
osjeti žešći napadaj dotadašnjeg bola. Bol
je obi čno intenzivniji nego prije, i prema
lokalizaciji, rasprostranjeniji . Važno j e da
bolesnik »prepozna svoj dotadašnji bol«.
I zazovemo li t akav bol, možemo s prilič-
nom točnošću ustanoviti koliko je diskova
ošt ećeno i koji je disk uzrok ovi h ili onih
si mptoma. Kad u disk uštrcamo kontrastno
sredstvo, vi dimo u njemu elemente i može-
mo zaključiti kakva je njegova struktura.
Diskogram: degeneriran disk L3-4 L4-5
L5-S1
Diskogram: L3-L4 normalan,
hernija diska L4-L5, hernija diska L5-S1
Rendgensku sliku moramo načinit i odmah
nakon ušt rcavanja kontrastnog sredsva.
Prema našim iskustvima, već nakon pol a
do tričetvrt sata kontrastno se sredst vo
počne gubiti i sjena postaje nečista. Nakon
dva do tri sata kontrastno se sredstvo pot-
puno izgubi i više se ne može vidjeti.
Diskografska slika pokazuje:
- položaj i veličinu pulpozne j ezgre
- raskinuća fibroznog prst ena
- izbočine diskova.
Na normalnom j e diskogramu vidljiva sa-
mo sjena pulpozne jezgre. Ona nije u sredi-
štu diska, obično je više straga. Promatrali
smo različite oblike kontrastne sjene, koja
može bit i okrugla, u obliku slova C koje je
svojim otvorom okrenuto naprijed, natrag ili
u stranu, može biti u obliku kopče, ponekad
je t očkasta itd. Pulpozna jezgra obično za-
uzima t rećinu promjera diska. Svako pove-
ćanje njezine sjene na diskogramu pripisu-
je se degenerat ivni m promjenama. Za de-
generat ivne promjene u disku karakteri-
stično je nestajanje specifične sjene jez-
gre, a sj ena kontrast a se povećava jer
kontrast prodire u naprsline f ibroznog pr-
stena. Sjena kontrastnog sredst va dobiva
najrazličitije oblike, koji ovise o smjeru, ve-
ličini i broju naprslina u disku. Degenerativ-
87
www.profidizajn.com
ne promjene mogu zahvatiti cijeli disk, ili
samo polovicu diska, bočnu, prednju ili
stražnju stranu. Ako je disk posve raskinut,
kontrastno sredstvo istječe iz diska. Raski-
nuća diska mogu biti takva da se kontrast-
no sredstvo slijeva pod stražnju uzdužnu
svezu, a ako se i ona raskinula, kontrast no
se sredstvo izlijeva van. U takav se disk
može uštrcati mnogo više od 2 cm
3
teku-
ćine.
Diskografija ne pokazuje samo koji su
diskovi zahvaćeni degenerativnim proce-
som i koliko ih je zahvaćeno, već i stupanj
degenerativnog procesa svakoga pojedi-
nog diska, prirodu, lokalizaciju i smjer napr-
slina na diskovima. Podaci dobiveni disko-
grafijom prilično su jasni i točni jer pokazuju
i početne degenerativne promjene, koje
već mogu davati kliničku sliku, iako je mije-
lografija t ada još negativna. Diskografijom
se obično dokazuje i da je pogođeno više
diskova, a ne samo jedan, iako može samo
jedan pokazivati kliničke znakove. Ameri-
kanac VViltse kaže kako čvrsto vjeruje da ni
velike degenerativne promjene diska što
se vide na diskogramu ne moraju pokazi-
vati nikakve kliničke simpt ome. Isto tako
ispravan diskogram nikada ne pokazuj e
kliničke simptome.
Elektromiografija (EMG)
Elektromiograf ija j e dodatna met oda
pretrage pri ishijasu kojom se dobivaju po-
daci o oštećenjima izazvanima hernijom
diska, i to je dif erencijalno dijagnostički
značajno prema drugim bolestima. EMG
klinički znači registraciju električke aktivno-
sti u mišiću. Primjenjuju se različite met ode
kako bi se dobila informacija o kontinuitetu,
odnosno nepostojanju kontinuiteta u tzv.
motornoj (pokretačkoj) jedinici (motorna se
pak jedinica sast oji od stanice u prednjem
rogu leđne moždine, motornog aksona ili
neurita, motorne pločice i mišićnih vlakana
koje inervira taj akson).
Elektromiografija nam pomaže da objas-
nimo slabost mišića koja nastaje zbog po-
gođenosti živca ili mišića. Ot kriva nam i
veličinu ošt ećenja motornog živca uslijed
takve pogođenosti , tok reinervacije, a time i
uspješnost liječenja. Također nam pokazu-
je mjesto oštećenja, na kojoj j e visini nasta-
lo, te da li se ono pogoršava ili poboljšava.
Metalni disk j edne elektrode pričvrstimo
na određeno mjesto, a vrlo t anku iglu druge
elektrode zabodemo u mišić koji želimo
ispitati te bilježimo električnu aktivnost iz-
među ta dva mjesta.
Najčešće upotrebljavamo tzv. koaksijal-
nu iglastu elektrodu koja omogućuj e ispiti-
vanje motorne jedinice. U uskoj cjevčici
(kanili), sličnoj injekcijskoj igli, žica je od
platine, a električne potencijale ustanovlja-
vamo između kanile i žice. Elektroda je
povezana s elektrografom koji je, u stvari,
diferencijalno pojačalo opremljeno katod-
nom cijevi (osciloskopom) za vizualni pri-
kaz otkrivenih i pojačanih električnih poten-
cijala.
U zdravom i opušt enom (relaksiranom)
mišiću vlada električni mir, što znači da
nema nikakvi h bioelektričnih potencijala.
Objektivni dokaz post ojanja ošt ećenja živ-
ca (denervacije) jesu pojave posebnih
električnih potencijala u relaksiranom miši-
102
ću. Njihovu pojavu možemo očekivat i već
peti dan nakon ošt ećenja živca, a najčešće
je opažamo u drugome do t rećem tjednu.
Promjene u elektromiografskoj krivulji pri
voljnom stezanju (kontrakciji) mišića razli-
čite su pri oštećenju perifernog živca miši-
ća i izravno su razmjerne s opsegom ošte-
ćenja. Mjerimo i brzinu provođenja električ-
nih impulsa u pogođenim segmentima koji
degeneriraju, ali je ona prvih dana nakon
ošt ećenja živca obično normalna. Ako je
ošt ećenje živca samo djelomično, kao što
je to najčešće prilikom ošt ećenja živca
zbog hernije, brzina je provođenja normal-
na. Za bolesnika je elektromiograf ija nez-
natno bol na i bolesnici je lako podnose.
Nema sumnje da je EMG samo pomoć-
na dijagnost ička metoda, ali su njome dobi-
veni podaci vrlo važni. Naglašavamo, me-
đutim, da je klinička slika, uz ostale dijag-
nostičke metode, presudna za donošenj e
pravilnih zaključaka, osobito o načinu lije-
čenja. Elektromiografija je vrlo korisna on-
da kada nismo sigurni u prirodu bolesti,
osobito ako nismo sigurni radi li se o t umo-
ru unutar ovojnica leđne moždine ili o priti-
sku na korijen živca zbog hernije diska.
EMG moramo više puta ponoviti da bismo
dobil i odgovor o t oku bolesti, a osobito da
bismo vidjeli kakve su prognoze za ozdrav-
ljenje. Naime, t om metodom otkrivamo do-
tadašnj i uspjeh ili neuspjeh primijenjene
terapije, ponekad i mnogo prije nego što to
pokažu ostali znakovi .
Podaci koje dobi vamo elektromiograf i-
jom vrlo su vrijedni i zato smat ramo da se
treba koristiti t om metodom.
89
www.profidizajn.com
Konzervativno li ječenje
Malo je bolesti pri kojima se primjenjuju
tako različiti oblici liječenja kao pri bolovi-
ma u križima i ishijasu. Ne postoji jedin-
stvena shema liječenja. Svaka škola zahti-
jeva odnosno preporučuje svoje metode
liječenja, ali za sve njih postoje osnovna
načela.
Osnovna su načela konzervativnog lije-
čenja:
Ležanje
Svaki bolesnik koji ima bolove u križima,
bez obzira na uzrok, mora mirovati, barem
u akutnoj fazi bolesti. Način i trajanje miro-
vanja uglavnom ovise o težini i o uzrocima
bolesti. »Bolest i slabinskog diska nemogu-
će je liječiti bez mirovanja«, rekao je Fran-
cuz de Seze. To načelo poštuju svi autori .
Poznato je da više od 60% tjelesne teži-
ne pritišće na 4. i 5. slabinski kralješak. Ako
je nastala degeneracij a diska, napuklina u
prstenu diska i hernija diska, pa postoji
pritisak nadolje u stražnju svezu ili na kori-
jen živca, zbog stajanj a i hodanja pojačat
će se nadraživanje tih struktura, izazvat će
upalu, a time će se tegobe još povećati. Ne
preporučuje se ni sjedenje, nego samo
rasterećenje u ležećem položaju.
Vrlo je važan tvrd ležaj, ali pri tom ne
mislimo na ležanje na dasci. Neki autori
preporučuju strunjače bez opruga, vunu,
strunu ili gumirani materijal. Smatramo da
nije bitno kakav je materijal, nego samo da
podloga bude dovoljno tvrda. Na primjer,
jogi je dovoljno tvrda podloga. Ako nema-
mo ništa drugo pri ruci, dovoljno je da
ležimo na strunjači postavljenoj na tvrd
pod. Još jedanput ističemo da ležanje na
Loš položaj pri spavanju
L T U
trtica
dasci, kako to bolesnici često shvaćaju,
nije potrebno.
Kada treba ležati?
U akutnoj fazi , dok su bolovi jaki, a u
kroničnoj fazi povremeno, radi kratkih raz-
doblja rasterećenja. Ležanje je potrebno i u
svim kroničnim stadijima, kad nastupi akut-
no pogoršanje.
Potrebno je potpuno rasterećenj e u po-
ložaju koji bolesniku najviše odgovara. Za
većinu bolesnika prikladan je tzv. William-
sov položaj , to jest ležanje na leđima savi-
jenih koljena i kukova. Ležanje na tvrdoj i
ravnoj podlozi bez j astuka izravnava nor-
malno slabinsko ulegnuće i manje se pre-
poručuje. Rasterećenj e možemo postići ja-
stukom ispod glave i blago savij enim kolje-
nima. Viši jastuk podmetnemo samo dok
se bolesnik hrani. Bolesniku s ulegnutim
slabinama, vrlo rijetko odgovara ležanje
ispruženih nogu i s jastukom pod križima.
Ako su tegobe vrlo velike, preporučujemo
da bolesnik ne ustaje iz postelje radi obav-
ljanja toalete, nego da to čini ležeći. Inače,
bolje je da zbog tih potreba bolesnik ustane
iz kreveta nego da se muči u krevetu, oso-
bito za velike nužde. Uzdignuto uzglavlje
omogućuje bolesniku čitanje, gledanje TV i
komuniciranje s posjetiocima, tako da mo-
že Takše podnijeti ležanje.
Konstruirani su i ležaji na kojima se uz-
nožje ili uzglavlje mogu dignuti u željeni
položaj. Preporučuje se i ležanje na boku,
savijenih koljena i kukova. U posljednj e se
vrijeme mogu dobit i i ležaji kojima se elek-
trički upravlja te se razni njihovi dijelovi
mogu dizati ili spuštati a da bolesni k ne
mora napuštati postelju. Na žalost, takvi su
ležaji vrlo skupi.
Hoće li bolesnik u toku ležanja biti u
bolnici ili kod kuće, ovisi djelomično o sa-
mom bolesniku, a djelomično i o prilikama
u njegovu domu, odnosno o tome ima li
slobodnih bolničkih kreveta. Većina se bo-
lesnika želi liječiti kod kuće, ali se liječenje
ležanjem teže provodi kod kuće nego u
bolnici jer kod kuće bolesnik ustaje i zbog
hitnih, a i zbog manje hitnih poslova. Pre-
poručuje se ležanje u bolnici na ispravno
sagrađenom ležaju dok ne prođu teži zna-
kovi bolesti. Međutim, bolesnici koji imaju
dobre uvjete za njegu kod kuće mogu kod
kuće i ležati. U nekim evropskim zemljama
bolesnik koji leži kod kuće može posuditi
bolnički krevet s električnim upravljanjem.
Ako bolesnik leži suviše dugo, zbog
smanjenja fizičke aktivnosti nastaje krž-
Ijavljenje (atrofija) mišića. Posljedice su le-
žanja i smanjenje kalcija u kostima, sma-
njenje bjelančevina, određene smetnje u
www.profidizajn.com
krvožilnom sustavu popraćene laganom
glavoboljom, a ponekad i vrtoglavicom i
slabošću kad bolesnik ustane. Da bismo
spriječili te pojave, treba paziti da cjelokup-
no ležanje traje samo onoliko vremena ko-
liko je prijeko potrebno. Čim se bolovi sma-
nje, potrebno je počet i vježbama za jačanj e
mišića i postupnom mobilizacijom, sve dok
bolesnik ne postigne uvjet e za normalan
život.
Koliko vremena treba ležati?
To ovisi o težini bolesti, ali obično traje tri
do šest tjedana. Bolje je da u to vrijeme
bolesnik počne vježbama u postelji nego
da skraćuj e vrijeme ležanja. Postelju t reba
napuštati postupno, najprije samo nekoliko
sati, a zatim sve duže i duže. Kad bolesnik
ustane iz postelje, pot rebni su mu steznik ili
štake, ili pak jedno i drugo, da bi se rastere-
tila slabinska kralješnica.
Ako je t akvo liječenje bilo uspješno, bo-
lesnik treba da ponekad i danju i noću, dok
je u postelji, nosi steznik, sve dok mu on
olakšava tegobe ili dok one ne prestanu.
Međutim, osim ležanja, uvijek su potreb-
ni i drugi oblici terapije.
stor, te omogućuje reponiranje izboče-
nog dijela.
b) Napinje se stražnja uzdužna sveza. Cy-
riax kaže da proširenje prostora između
kralješaka za samo 0,25 mm izaziva
pritisak stražnje sveze na izbočeni dio
diska i da se on može reponirati na taj
način što sveza izbočinu potisne na-
prijed.
c) Usisava se izbočeni dio diska tako što
se uslijed širenja intervertebralnog pro-
stora stvori u tom prostoru negativni
pritisak koji ima moć uvlačenja.
Prema Colachisu i Strohmu, frakcija naj-
bolje djeluje na disk između 4. i 5. slabin-
skog kralješka, zat im na onaj između 3. i 4.
slabinskog, a najmanje na disk između 5.
slabinskoga i 1. krstačnoga kralješka. Pro-
stor se proširi 1 do 2 mm primijenimo li sil u
frakcije u vrijednosti 1 /3 ili nešt o više tjeles-
ne težine. Nema bitne razlike pri proširiva-
nju prostora neprekidnom trakcijom ili frak-
cijom s prekidima. Proširenje se nakon
trakcije zapaža još 10 do 20 minuta.
Osim mehaničkog djelovanja, frakcija
ima i psihološki učinak, jer se doima kao
Ekstenzija odnosno
trakcija
Nekoliko dana nakon akutnog napadaja
započinjemo t rakcijom (rastezanjem) u po-
stelji. Trakciju radi vraćanja izbočine diska
na svoje pravo mjest o (tzv. repoziciju) prvi
j e preporučio Englez Cyriax 1950. godine,
premda se to pri bolovima u križima primje-
njivalo davno prije. Talijan Guidi konstru-
irao j e frakcijski stol, i to objavio 1544.
godine u knjizi Chirurgia. Stol je pronađen
1923. godine kod Urbina u Italiji.
Trakcijom se postižu tri efekta:
a) Povećava se razmak između trupova
kralješaka, a time i intervertebralni pro-
Pozitivan učinak ekstenzije - hernija se
reponirala (povukla)
102
Zdjelična ekstenzija za slabinsku kralješnicu
aktivna terapij a koja prekida monotonij u
ležanja. Naime, ako bolesnik samo leži,
često se žali da za nj nije učinjeno ništa.
Neprekidnom trakcijom zamore se miši-
ći, pa se st oga opust e, a sila ¡stezanja
prelazi zatim na zglobove. I to je razlog
zašto neki autori još primjenjuju neprekid-
nu (kontinuiranu) trakciju umjesto najsu-
vremenij e trakcije s prekidima (intermi-
tentne). •
Trakcija bi t rebal o da bude što snažnija,
a t reba je obavljat i 1 - 2 puta dnevno. Može
biti kontinuirana ili intermitentna. Trakcijom
se najbolji rezultati postižu u bolesnika koji
leži. Zato se trakcija najviše primjenjuje u
bolnicama. Nekad se primjenjivala trakcija
za noge, pri čemu j e trebalo upotrijebiti
veću silu jer se trakcija iz zglobova koljena i
kukova prenosila i na kralješnicu.
Trakcijom zdjelice postižu se bolji rezul-
tati. Provodi se dok bolesnik leži na leđima.
Za razmicanje kralješaka dovoljan je uteg
od 20 do 30 kg. Međutim, ako bolesnik ne
može ležati na leđima, možemo ga poleći i
na bok i potrbuške. Trakcija ne smije izazi-
vati osjećaj nelagodnosti, jer bolesnik tada
ne može opustiti mišiće. Ako j e trakcija
bolna, vjerojatno je bolesnik ne podnosi ili
je loš način kako se ona primjenjuje, pa j e
treba prestati provoditi. Trakcija traje od 30
do 45 minuta, provodimo j e jedanput na
dan, a ako j e bolest teža, i dva puta. Pone-
kad se uspjeh postiže manipulacijom od-
mah nakon trakcije (v. u nastavku).
Kad započnemo t rakciju, u većine se
bolesnika bolovi smanj e ili prestanu. Ne
postignemo li željeni učinak, pokušat ćemo
većom silom. Preporučujemo najveće op-
terećenje koje bolesnik može podnijeti.
Za vrijeme trakcije bolesni k se ne smije
naprezati (kašljati, kihati itd.) Preporučuje-
mo t akođer pregled bolesnika prije počet ka
trakcije, npr. provjerimo Lazarevićev znak
(odizanje ispružene noge od podloge), št o
ponovimo i nakon trakcije. Ako bolesnik
može odići nogu više nego prije početka
trakcije, to je dobar znak uspjeha liječenja.
Liječenje neka traje dotle dok se ne postig-
ne željeni učinak, a to je najčešće tjedan
(i r
i
Negativan učinak ekstenzije - otkinuo se
djelić hernije
93
www.profidizajn.com
dana do tri t jedna. Ako nakon otprilike 10
trakcija nema uspjeha, t reba ih prekinuti.
Jedina iznimka od t og pravila dugotrajni su
bolovi u križima u mladih bolesnika, u kojih
j e gibljivost slabinske kralješnice dobra i
bezbolna, osim saginjanja naprijed, pa j e
Lazarevićev test osjetno pozitivan na obje
strane. U takvih se bolesnika stanj e počinje
poboljšavati tek nakon mjesec dana ili čak
više.
Vrlo se čest o trakcijom smanjuje bol u
nozi, a rjeđe u križima.
Trakcije ne preporučuj emo u ovim prim-
jeri ma:
a) u akutnog lumbaga, kad j e bolje poku-
šati manipulacijom ili ležanjem;
b) u lumboishijalgije s težim neurološkim
znakovima (pareze, paralize, nespo-
sobnosti zadržavanja stolice i mokraće)
94
c) u bolesnika fiksiranih u sagnutom polo-
žaju, jer u takvih bolesnika svaki oblik
trakcije može povećati bol;
d) u osoba s izbočinom diska starijih od 60
godina, osobito ako im je istodobno bo-
lesno srce i pluća, jer u toj dobi nema
točne granice između jezgre i prstena
diska te je zato mal o vjerojatno da bi se
izbočeni disk trakcijom vratio na prijaš-
nje mjesto;
e) pri dugot rajnijem izbočenju diska stra-
ga bočno.
Traju li tegobe kraće vrijeme, trakcijom
postižemo bolji učinak. Međut im, traju li
tegobe tri mjeseca ili vi še mjeseci, ne može
se očekivati dobar učinak trakcije. Ako te-
gobe nisu osobito teške, one će se same
po sebi smanjiti, a inače je pot rebna opera-
tivna intervencija.
Prednost i su trakcije zdjelice i u tome što
ona dopušta bolesniku micanje donjim ek-
stremitet ima. Bolesnik se može i okretati u
postelji, pa nema j oš i mogućnosti stvara-
nja ugrušaka krvi u žilama. Svaki oblik
trakcije nogu u starijih bolesnika može po-
većati mogućnost nastajanja ugrušaka krvi
i upale krvnih žila.
Trakcij e koje mi primjenjujemo:
1. Kramerov ekstenzijski pojas,
2. trakcija zdjelice u postelji,
3. ekst enzija prema Perlu,
4. ekstenzija prema Lumbexu i
5. intermitentna ekstenzija (tru-trac).
95
www.profidizajn.com
1. Ekstenzijski je pojas, u biti, pojas ši-
rok 5- 10 cm a priliježe uz zdjelično područ-
je. Sa strane su ekstenzijskog pojasa ugra-
đene ručke. Kad bolesni k rukama potisne
ručke nadolje, izdigne se nad zdjelicom,
izazivajući tako razvlačenje donjeg dijela
kralješnice u vertikalnoj ravnini tijela. Krä-
mer je mjerio silu vučenja (trakcije), koja j e
relativno velika: u žena prosječno 736 N, a
u muškaraca 1098N. Najveći učinak ek-
stenzije postiže se blago savijenim laktovi-
ma. Pritisak u intervertebralnom prostoru,
kao i pri svakoj ekstenziji, smanjuje se, i
izbočeni se dio diska može vratiti (reponi-
rati) na svoje mjesto. Repozicija se najbolj e
postiže u Williamsovu položaju, kad j e
stražnji dio segmenta slabinske kralješnice
raširen.
Bolesnicima koji prilikom »pogrešnog«
pokreta osjete bol u križima tom trakcijom
možemo brzo pomoći osobito ako ne mogu
odmah otići k liječniku. Za mnoge bolesni -
ke, u kojih bolovi nastaju uz tipičnu iskrivlje-
nost tijel a ustranu, npr. nakon duljeg hoda-
nja, stajanja ili sjedenja, a posljedica su
Ekstenzija prema Lumbexu sjedećke
tegoba s diskom, takva j e ekstenzija često
uspješna pomoć.
2. Trakcija zdjelice u postelji već je opi-
sana.
3. Ekstenzija prema Perlu: bolesni k leži
na leđima, savijenih kukova i koljena, tako
da su mu potkoljenice naslonjene na po-
sebnu pojastučenu dasku, koju podižemo
koloturom i tako istežemo kralješnicu. Po-
dizanjem daske kralješnica poprima sve
savijeniji položaj, a sila j e vuče i gore i
naprijed. Sada imamo priliku izmjeriti visi-
nu dizanja i silu koju smo pri tom upotrijebi-
li. Bolesnika više puta pitamo j esu li se
bolovi smanjili. Pri ovoj je metodi neugodan
samo pritisak na listove.
4. Ekstenzija prema Lumbexu: bolesnik
sjedi privezan na posebnoj klupi. Poseb-
nim koloturnicima kralješnicu možemo ra-
stezati koliko želimo i održati je u tom polo-
žaju onoliko vremena koliko se bolesnik
osjeća ugodno. Čim osjećaj ugode presta-
ne, ekstenziju prekidamo.
5. Tru-trac ekstenzija jest intermitentna
ekstenzija (provodi se s prekidima), pri če-
mu se međusobno smjenjuju vremena ¡ste-
zanja i stanke.
Bolesnik leži na stolu koji se razvlači i
ima držače ruku, a poseban je aparat kono-
pcima povezan s pojasom koji je pričvrš-
ćen na zdjelicu bolesnika. Aparatom se
mogu podešavati snaga ekstenzije, vrije-
me trajanja ekstenzije i stanke (pauze).
Istodobno bolesnika možemo priključiti i na
aparat za zračenje.
Neki autori odbacuju takvu intermitentnu
trakciju jer smatraju da je kontinuirana trak-
cija uspješnija.
Naše je mišljenje da je najbolja ona trak-
cija koja bolesniku najviše koristi. Zato više
put a mijenjamo vrste trakcije da bismo
ustanovili koja je najuspješnija.
Ultrazvuk
Ultrazvuk ubrajamo u mehaničke valove
istih fizikalnih svojstava kao i čujni zvuk.
Ljudsko uho ne zamjećuje zvukove frek-
vencij e od 17.000 do 20.000 herca (Hz) u
sekundi. Za gornje slojeve tkiva najpogod-
nija je viša, a za dublje slojeve niža frek-
vencij a ultrazvuka. Najprimjerenij a frek-
vencija ultrazvuka, želimo li postići meha-
trtica
www.profidizajn.com
nički učinak do dubine 80 mm, jest 1 mega-
herc (MHz), a za toplotni učinak na istoj
dubini 500 kiloherca (kHz).
P. Curri e j e 1880. godine otkrio piezo-
elektricitet , tj. svojst vo nekih kristala da u
izmjeničnom elekt ričnom polju titraju, mije-
njaju svoju valnu dužinu i tako izazivaju
mehaničko titranje. Godine 1939. Pohlman
je ultrazvuk primijenio u medicini, postigav-
ši zapažen uspjeh u liječenju bolesti živaca
ft (neuralgija).
Za liječenje primjenjujemo ultrazvuk
frekvencije od 800 kHz do 3 MHz, čime u
tjelesnim tkivima postižemo različite učin-
ke: mehaničke, toplinske i fizikalno-kemij-
ske prirode.
Učinci mehaničke prirode posljedica su
naizmjeničnog stezanja (kompresije) i šire-
nja (ekspanzije) medija pri ultrazvučnim
vibracijama. Zato tu vrst u djelovanja zove-
mo i mikromasaža, a to j e ujedno i najvaž-
niji učinak ult razvuka u liječenju. Taj j e
učinak izraženiji pri pulzirajučem (intermi-
tentnom) nego pri st alnom (kontinuiranom)
ultrazvuku.
Najočitiji je toplinski učinak ult razvuka.
Nastaje zbog t renja (frikcije), koj e je poslje-
dica mehaničkoga djelovanja ultrazvuka.
Naime, mehanička energija titranja pretva-
ra se u t oplinsku energiju. Taj je učinak
najizrazitiji ondje gdje je sloj tkiva iznad
Ultrazvuk
kosti tanak. Zbog f izikalno-kemij skog učin-
ka ultrazvučnih valova u tkivima se pove-
ćava pH međust ani čne t ekućine i propus-
nost bioloških membrana, što pospješuje
oksidacijske procese i apsorpciju kisika.
Da bi ultrazvuk bio što djelotvorniji, naj-
hitnije je upotrijebiti primjeren posrednik
(kontaktni medij) koj i će omogućit i što bolje
provođenje ultrazvuka, tako da se ultra-
zvučni valovi ne odbijaj u između glave na-
prave (aplikatora) i kože. Najprimjereniji je
posredni k voda, ali prokuhana, jer se tako
iz nje izluči ugljik-dioksid (C02). Ta kontakt-
na sredstva možemo podijeliti u četiri sku-
pine:
- ulja (npr. parafinsko, glicerinsko i si.)
- emulzije (npr. ulje raspršeno u vodi)
- gel (na bazi vode)
- masti.
Normalno se mora osjećati ugodna topli-
na. Jedno zračenje traje 3- 10 minuta. Bo-
lesnika obično ozračimo 10 puta, a nakon
toga potreban j e prekid od tri tjedna. Ako se
nakon prve ili druge primjene ultrazvuka
osnovna bolest pogorša, ne t reba napustiti
liječenje, nego se preporučuj e nastavak do
barem četiri zračenja. Ako se ni za to vrije-
me stanje ne poboljša, ili se čak pogorša,
prekidamo takav način liječenja.
Ultrazvukom također možemo otkriti bol-
no mjesto. Bolesnik ponekad ne može toč-
no lokalizirati bol, a ultrazvukom, jačim ne-
go što ga obično upot rebljavamo u terapij -
ske svrhe, lako ćemo ustanoviti bolne
točke.
Terapija niskofrekventnim
strujama
U posljednjih 10 do 15 godina i u nas
smo liječenje visokofrekventnim st rujama,
o kojima će još biti riječi (kratkovalna i
mikrovalna terapija), gotovo zamijenili apa-
ratima niskof rekventnih struja. Ovamo
102
ubrajamo t erapiju di jadinamskom st rujom,
zatim terapiju interferentnim strujama i
analgezijsku stimulaciju.
Dijadinamske struje fizikalno su izmje-
nične, niskofrekventne struje s modulaci-
j om f rekvencije i jakost i. Frekvencija im j e
50 i 100 Hz. Ponekad kombiniramo dvije
različit e f rekvencije koje se ritmički smje-
njuju, a u praksi uvijek dodajemo i t reću
komponentu - galvansku struju vrlo male
jakosti, od 2 do 3mA (miliampera). Dijadi-
namske struje, prije svega, ublažavaju bo-
love i povećavaj u prokrvljenost, čime se
smanjuju ili uklanjaju otoci (edemi). Zbog
djelovanja na vegetat ivne živce smanjuje
se tonus prenapetog (hipertoničnog) mišić-
ja i tim se mehanizmom, uz istodobno povi-
šenje praga (granice) osjetljivost i na bol,
smanjuje bol, grč (spazam) i oteklina. Sma-
njivanje edema pripisujemo, barem djelo-
mično, i galvanskoj komponent i koja posto-
ji u dijadinamskim strujama. Dijadi namske
struje djeluju isključivo na aut onomni živ-
čani sustav i tako smanjuju osjetljivost na
bol.
Primjenjujemo četiri modulacije dijadi-
namskih struja, a svaka od njih ima svoje
područje djelovanja. Modulacija I. djeluje
izrazito analgetički na vegetat ivne živce,
pa je primjenjujemo onda kad su pogođeni
ti živci. Modulacija II. djeluje na simpatikus i
tonizira vezivno tkivo. Bolesnik prilikom
modulacije osjeća vibracije, koje smanjuju
bol time što smanjuju napetost simpatičkih
živaca. Modulacija III. izaziva vazomot orne
nadražaje i smanjuje edem, bol i napet ost
prugastih mišića. Modulacija IV. primjenju-
je se za nadraživanje oslabljenih mišića.
Pri tom je, dakako, terapijska doza viša od
praga nadražaja.
Ograničenja za primjenu niskofrekvent-
nih struja bitno su smanjena, pa ih ne pri-
jenjujemo samo ako bolesnik ima stimula-
tor srca, ako boluje od raka te u trudnoći.
Valja biti oprezan s kovinama koje su ugra-
đene u organizam (implantati), iako ih dija-
dinamske struje ne zagrijavaju. Moramo
biti oprezni zbog galvanske komponent e
koja je, doduše, pri normalnom intenzitetu
potrebnom za liječenje dovoljno mala pa
ne bi t rebal o očekivati kemi jska oštećenja
metalnih implantata.
Interferentna st ruja (Nemecova struja)
nastaje od dvije sinusoidne izmjenične
struje koje se međusobno prekrivaju u raz-
nim kombinacijama, i to s obzirom na ja-
kost, frekvenciju i fazu. To se događa u
dubini tkiva, te tako interferent na struja na
nj izravno utječe. Ovisno o položaju elek-
troda, odnosno o njihovu premještanju, in-
terferentnu struju možemo dovesti bilo ka-
mo u tijelo. Dakako, za dovođenje interfe-
rentne struje u tijelo potrebna je nešto viša
frekvencija, između 4000 i 4100 Hz, da bi-
smo svladali otpor kože. Međutim, rezultat
preklapanj a tih dviju frekvencija samo je
100 Hz, što je, dakako, vrl o slično dijadi-
namski m strujama, o kojima smo već govo-
rili. Razlika je samo u načinu nastanka i
dubini djelovanja. Te struje, dakle, djeluju
poticajno na živčevlje, ublažuju bolove te
djeluju na obnavljanje tkiva, pa su razni
bolni sindromi - među njima, svakako, i bol
u križima i ishijas - vrlo pogodni za njihovu
primjenu. Postupak traje 15 do 20 minuta, i
to 6 do 7 put a u jednoj terapiji, koju, ako je
potrebno, možemo ponoviti nakon 2 do 3
tjedna. Budući da se tkivo pri t ome ne
pregrijava, interferentnim st rujama može-
mo se koristiti i na dijelovima tijela s metal-
nim implant atima, što je veoma važno na-
kon raznih operat ivnih zahvata na kralješ-
nici.
Treća j e vrsta terapije niskofrekventnom
strujom analgezijsko nadraživanje (tzv.
TENS - transkutana električna stimulacija
živaca). Početak primjene te met ode seže
u 1965. godinu, kad su Englezi Melzack i
Wall postavil i svoju teoriju vrata. Oni su,
naime, ustanovili da selekt ivno nadraživa-
99
www.profidizajn.com
nje aferentnih živaca blokira bol, odnosno
da sprečava širenje bolnog nadražaja pre-
ma višim centrima. Drugo j e objašnjenje
takvog djelovanja da se u krvi, pod utjeca-
jem analgezijske stimulacije, oslobađa vi-
še endorfina, koji smanjuje prag osjetljivo-
sti na bol. Važno je da svakoga bolesnika
na kojemu želimo primijeniti tu vrst u terapi-
je pažljivo pregledamo i za svakoga poseb-
no odredimo mjest a za namještanj e elek-
troda te parametre nadraživanja. Samo će-
mo t ako, naime, postići uspjeh u liječenju
tom metodom. Najvažnije je odrediti mje-
sta gdje se moraju namjestit i elektrode.
Obično ih postavljamo oko najbolnijih toča-
ka, a možemo ih namjestit i i uzduž derma-
toma ili na akupunkturne točke. Elektrode
moraju posve prianjati i biti pravilno namje-
štene. Između elektrode i kože mora biti
vrlo dobar kontakt, inače terapija nije djelo-
tvorna. Bolesnik tu vrstu nadražaja mora
osjećat i ugodnom, a paziti moramo da ne
prekoračimo granicu pokretljivosti jer tada
ne bismo postigli željeni učinak, nego baš
obratno: širenje bolova. Ta vrsta liječenj a
nije primjerena za bolesnike s ugrađenim
stimulatorom srca.
Zračenje ultraljubičast im zrakama: ultra-
Ijubičaste se zrake apsorbiraju u površin-
skim slojevima kože, gdj e nastaje crvenilo
(eritem), ali - za razliku od crvenila nasta-
log zbog topline - tek nakon latentne faze
od 1 do 7 sati. Kasnije, kao i prilikom sunča-
nja, počinje pigmentacija kože.
Toplina
Prije nego što se znalo da degenerativne
promjene izazivaju lumbago i druge bolesti
diska glavni domaći lijek protiv bolova bila
je t oplina.
U terapiji bolova u križima i danas se
rado vraćamo »dobrim starim vremeni-
ma«, primjenjujući brojne izvore topline,
bez složenih aparata ili pak s njima, često s
dobrim uspjehom.
Ovoj od mačjeg Krzna mnogo se upo-
trebljavao, a upotrebljiv j e i danas. Danas,
osi m toga, postoji i mnogo vrsta posebno-
ga t oplog rublja, odnosno tzv. pojasovi pro-
tiv reume od posebne angorske vune. Po-
negdje na bolesne dijelove stavljaj u vreći-
ce s toplim pijeskom ili pepelom, rastopljen
pčelinji vosak, vruće maslinovo ulje i slično.
U Kini upotrebljavaju posebne kuglice (ima
ih i u nekim evropskim zemljama) koje
zapale na bolesnome mjestu.
Upot rebljavaju se i posebni ljepljivi ovoji
(flasten) koji povećavanjem prokrvljenosti
(hiperemijom) izazivaju toplinu. Ponegdje
se upotrebljavaj u tgrmofori, s vodom ili pak
električni, grijalice s toplim zrakom, toplo
blato, parafin i slično.
Zračenje kratkim valovima (KV) i
mikrovalovima (MV)
182
Grijaći luk
Toplina bilo koje vrste utječe na krvne
žile i izaziva povećanu lokalnu prokrvlje-
nost u koži i pod kožom. Toplina, u najrazli-
čitijim oblicima, nedvosmisleno"se najviše
primjenjuje od svih metoda fizioterapije.
Ona relaksira mišiće, proširujući krvne žile i,
time poboljšavajući opskrbu mišića krvlju,
djeluje i protiv bolova (analgetički). Često
pomaže pri uklanjanju spazma mišića i bo-
la u križima.
Osim toga, toplina utječe, lokalno ili
općenito, i na f iziološke procese u organiz-
mu. Pod njenim utjecajem pojačava se mi-
jena tvari, resorbiraju se upalni infiltrati,
ot rovne tvari brže se izlučuju i razgrađuju u
tijelu. Topli na stimulira i zašt itne f unkcije
organizma.
Među aparat ima s t opl inski m djelova-
njem u današnj e se vrijeme u nas najčešće
upotrebljavaju oni s kratkim valovima i mi-
krovalovima. Ti oblici izvora t opline (jj ija:
termija) djeluju tako da se visokofrekvent-
na struja iz aparata provodi kroz tkivo živog
organizma. Zbog otpora št o ga, s obzirom
na svoje fiziološke i električne konst ante,
pojedina tkiva pružaj u pri prolazu takve
visokofrekventne struje u tkivu nastaje
konverzija ili pretvaranj e električne energi-
je u toplinsku energiju. Na taj se nači n tkivo
više ili manje zagrijava, št o može povoljno
utjecati na ublaživanje nekih biološki h po-
remećaja ili bolesti.
Visokof rekventnu struju u terapijske je
svrhe prvi primijenio Nikola Tesla godine
1891, a sve više se upotrebljava od 1925.
godine, kada su konstruirani dijatermijski
aparati s elektronskom cijevi.
U nas, a i u drugi m zemljama, najviše se
primjenjuje dijatermija s kratkim val ovi ma
(KV). Primjenjuje se t ako da se dio tijela
smjesti u električno ili magnetsko polje iz-
među elekt roda, koje su spoj ene s dijater-
mijskim aparatom. Izbor elektroda i kuta
pod kojim su smještene elektrode, izbor
udaljenosti između površine elektrode i po-
vršine kože omogućuju nam da na t kiva u
organi zmu grijanjem djelujemo dublje ili
pliće. Najčešće upot rebljavamo elekt rode
101
www.profidizajn.com
Mikrovalni aparat
nalik na tanjur. One se sastoje od okrugle
metalne ploče koja je zašt ićena plitkim sta-
klenim zvonom. Elektrode ručicom može-
mo zakrenuti u bilo koji položaj. Tako odre-
đeni dio tijela st avljamo u središte visoko-
frekvent noga elekt ričnog polja. Elektrode
mogu biti i drukčijega oblika, ovisno o t ome
za koji su dio tijela namijenjene.
Osim opisanog modela, može se upotri -
jebiti i posebna sprava sa samo jednom
elektrodom - monodom, kroz koju prolazi
visokof rekventna struja. Ona može biti u
obliku dugačke cijevi, bubnja ili sedla, a
prislanjamo je na onaj dio tijela na kojemu
želimo primijeniti termoterapiju. Načelo j e
konstrukcije slično, jer je u t akvom bubnju
ili sedlu spiralno savijena indukcijska za-
vojnica kroz koju prolazi visokofrekvent na
struja i u svojoj okolini stvara magnetsko
polje.
Upotreba takvih aparata vrlo je jedno-
stavna.
Koliko će trajati dijatermijski postupak
najviše ovisi o iskustvu i znanju onoga tko
upravlja aparatom. Međutim, prilikom zra-
čenja uvijek t reba pitati bolesnika osjeća li
toplinu i ne osjeća li je možda prejako.
Takav postupak traje 20- 30 minut a, a u
početku i kraće. Zračimo svaki dan ili svaki
drugi dan. Jedna se serija sastoji od 6 do
10 zračenja. Važno j e reći da prilikom zra-
čenja kratkim valovima (KV) moramo iz
okoline zračenog dijela tijela maknut i sve
metalne predmete, jer bi oni mogli izazvati
opekline.
Djelotvornost liječenja objašnj avamo
snažnim i dugotrajnim širenjem krvnih žila
(hiperemija) a bol se smanjuj e zbog smiru-
jućeg djelovanja visokof rekventne struje i
zbog topline.
Mikrovalna dijatermija (MV). Posebni
aparati emitiraju valove dugačke samo ne-
koliko centimetara, kojima se može u bilo
koji dio tijela usmjeriti snažan mlaz prodor-
ne energije (v. si. 23 u Slikovnom prilogu).
Ta energija proizvodi toplinu u dubini tijela.
Načelo se djelovanja bitno ne razlikuje od
kratkovalne dijatermije, samo što prodire
dublje u organizam i što možemo mlaz
energije bolje usmjeriti .
Eritem nast aje zato što ultraljubičaste
zrake oslobađaju histamin, koji širi krvne
žile. Terapijski je snažnija kombinacija ul-
traljubičastih i t oplinskih zraka, na primjer
pomoću soluks-svjetil jke ili drugih toplin-
skih svjetiljki (ona s crveni m filtrom ima
dublje djelovanje pa smanjuje grč mišića, a
ona s modrim filtrom djeluje umirujuće na
živčani sustav).
Masaža
Masaža je vrsta fizikalne terapije kojom
se određenim pokretima na površini tijela
mehanički , direktno ili indirektno, djeluj e na
različita tkiva. Terapijska primjena masaže
102
seže u daleku prošlost. Najstariji podaci
govore o masaži u Kineza i Indijaca prije
približno 3000 godina. Nju su primjenjivali i
Egipćani i Perzijanci. Grčki liječnici starog
vijeka točno su je opisali, pa se slične
metode primjenjuju i danas.
Mišljenja su o terapijskoj vrijednost i ma-
saže različita. Neki je hvale, a drugi potpu-
no odbacuju. Oba su ekst rema pogrešna i
nepravilna. Uz pravilnu indikaciju i u pravil-
noj kombinaciji s drugim met odama fizikal-
nog liječenja primjena masaže medicinski
je potpuno opravdana. U njemačkoj litera-
turi starijeg datuma čitamo da se masaža
može dopuniti vježbama. Danas mislimo
obratno: vježbe valja dopuniti masažom.
Tako će se poboljšati opće stanje mišića.
Masaža
Fiziološki se učinak masaže očituje u
mehaničkome i ref leksnom djelovanju.
Blago trljanje izaziva opuštanje, a duboka
masaža kontrakcij u mišića. Srednje j aka
masaža ne utječe bitno na optok krvi, a
snažnije gnječenje pospješuje cirkulaciju.
Djeluje i na optok limfe te bolji dot ok krvi u
srce. Temperat ura mišića bitno se ne mije-
nja, ali rast e lokalna temperat ura kože, što
je posljedica t renja i povećanog optoka
krvi.
103
www.profidizajn.com
Nakon opće masaže poboljšava se izlu-
čivanj e mokraće (diureza), s izlučivanjem
dušika, klorida i mokraćne kiseline. Sma-
njuju se otekline. Ubrzava se odstranjiva-
nje metabolita i toksičnih tvari iz mišića.
Poboljšavaju se met abolizam i prehrana
mišića, a i njihov tonus. Pri t om, dakako, ne
smijemo zaboravit i da se snaga mišića po-
većava samo aktivnim vježbama.
Masažom se ne može smanjiti potkožno
masno tkivo, kako to često tvrde maseri u
kozmet ičkim salonima. Opća masaža obič-
no djeluje i smirujuće, što se pokazalo u
bolesnika sa psihičkim bolestima. Nakon
masaže najčešće nastupa umor.
Masaža se, u načelu, obavlja rukama, ali
postoji i više različit ih aparata za masažu
na električni pogon, na načelu vibracije.
Međutim, nijedan aparat ne može nado-
mjestiti čovječje ruke, osobito što se tiče
snage pritiska. Bolesnik mora biti u pravil-
nu položaju: na tvrdoj podlozi, opušt enih
mišića, te zglobova u središnjem položaju.
Masaža nikad ne smije biti gruba i ne smije
izazivati bol.
Tehnike masaže:
- blago trljanje dlanovi ma: vanjskom stra-
nom ruku i vršcima prstiju
- trljanje pri tiskom: skupljenih prstiju, sitni-
ma kružnim pokretima prstiju
- gnječenje: obj ema rukama, koje su polo-
žene u smjeru mišićnih vlakana, pri če-
mu prsti prodiru u dubinu i pokušavaju
zahvat it i dio mi šića, podignuti ga i mijesi-
ti kao t ijest o
- udaranje: brzim, rit mički m udarcima, na-
izmjence desno-lijevo, i to rubovima
obaju dlanova.
Podupore za kralješnicu
i steznici
Ta su pomagala već dugo poznata. Oso-
be koje prenose teške terete gotovo in-
stinktivno upotrebljavaju pojasove koji ih
stišću oko pasa.
Danas smat ramo da je najbolji mišićni
steznik. To znači da moramo što više oja-
čati mišiće leđa i t rbušne mišiće, koji djeluju
kao najbolja podupora. Zato su vrlo važne
vježbe za jačanj e mišića. Ipak, iznimno,
nakon akutne faze bolesti, propisujemo
steznike za fiksaciju i rasterećenje kralješ-
nice. Rasterećenje se postiže visokim
steznicima s naramenicama, ali ih bolesni-
ci nerado nose i zat o čest o upotrebljavamo
srednje ili niske st eznike. Steznik bi trebalo
da bude samo kratkotrajno pomagalo, a
odmah čim se simpt omi ublaže, mora ga
zamijeniti snaga mišića.
Svrha je st ezni ka da:
- smanji * gibljivost pogođenog dijela
kralješnice
- korigira držanje i
- smanj i mehaničke st resove na do-
njem dijelu slabinske kralješnice.
Prvi j e i najvažniji zadatak: ¡mobilizacija
oštećenog dijela kralješnice. Dokazano j e
da se prilikom ¡mobilizacije jednog dijela
kralješnice povećava gibljivost dijela koji
nije obuhvaćen ¡mobilizacijom. Zat o stez-
nik za slabinsku kralješnicu mora nisko
zahvaćati zdjeli cu te uz nju t ijesno prianjati.
To je vrlo važno pri propisivanju steznika
za područje križa.
Steznik mora biti donekle udoban, tj.
prihvatljiv za bolesnika. Na određenim mje-
stima steznik mora pritiskati da bi se posti-
gao željeni učinak. Neudobnost zbog priti-
ska može se smanjiti ili tako da se smanji
sila pritiska ili poveća površina pritiska.
Izbočine kostiju koje leže neposredno pod
kožom moramo dobro podložiti. Na svaki
102
bolan pritisak bolesni k mora odmah upozo-
riti.
Prilikom stacionarnog liječenja u bolni-
cama najčešće upotrebljavamo gipsane
steznike. Ambul antnim bolesnicima i oni m
za koje mislimo da će stezni k nositi dulj e
vremena propisujemo steznike od različitih
tkanina, ojačane metalni m ili drugim tvrdim
ulošcima. Čest o se upot rebljava koža ili
različite vrste sint etičkog materijala.
Gipsani steznik najprikladniji j e pri iskriv-
ljenosti kralješnice zbog bolova. Ponekad
se korekcijom kod takvih bolesnika ukloni i
jedno i drugo: deformacij a i bol. Međutim,
događa se da se u stezniku bolovi poveća-
ju kad pokušamo ukloniti deformaciju. Ta-
da gips treba odmah skinuti.
Gipsani će steznik vjerojat no pomoći on-
da kad su bolovi manji u ležećem položaju,
a veći prilikom hodanja, pokret anja kralješ-
nice ili stajanja. Tada je gipsani steznik
pacijent u ugodno pomagalo.
Manipulacija
Manipulacija je jedan od najstarijih obli-
ka liječenja i vuče porijeklo još iz Hipokrato-
va vremena. U 18. i 19. st oljeću najviše se
primjenjivala, a neke su porodice iz gene-
racije u generacij u gajile tu vrstu liječenja.
Mnogi liječnici imaju negat ivno mišljenje
0 manipulaciji pri bolovima u križima i ishi-
jasu, jer je dokazano da se ponekad mani-
pulacijom može pogoršati stanje bolesti
zato što mogu - premda iznimno i vrlo
rijetko - nastati i t eži ispadi u funkciji živaca
1 živčane smetnje, na primjer sindrom konj-
skog repa (Sindroma caudae equinae) te je
potrebna hitna kirurška intervencija. Već
smo rekli da pogoršanje ili iznenadan na-
padaj bolesti može nastati svakodnevno,
na primjer, pri kihanju, kašljanju, saginjanju
unaprijed, zakretanju, umivanju u prignu-
tom položaju itd. Na isti način se može i
manipulacijom izazvati pogoršanje. Po-
stavlja se, međutim, pit anje ne bi li pogor-
šanje nastal o i bez manipulacije.
Terapij a bolova u križima i ishijasa mani-
pulacijom u određenim je slučajevima, sva-
kako, djelot vorna i ponekad se njome po-
stiže t renutno poboljšanje. Osobito je dje-
lotvorna ako se ist odobno primijene i druge
vrste terapije.
Mnogi bolesnici koji imaju kronične bolo-
ve u križima, što se ponavljaju, sami zahti-
jevaju manipulaciju kad se stanje pogorša
(postane akutno). Velik broj t akvih bolesni-
ka osjeti poboljšanje nakon liječenja, a po-
nekad poboljšanje i potraje.
Oko 90 % bolesnika na kojima j e više
puta primijenjena manipulacija osjetilo je
pri manipulaciji da je nešto »preskočilo«,
nekakvo pucket anje. To isto osjetilo je
25% bolesnika na kojima je prvi put primi-
jenjena. Pucketanje j e teško točno objasni-
ti. Možda ono nastaje slično kao pri zakre-
tanju prstiju na ruci. Učinak manipulacije
bolji j e u osoba na kojima je već više puta
primijenjena, nego u onih na kojima se
primjenjuje prvi put.
Za liječenje manipulacijom potrebni su
iskustvo i praksa, inače nema pravog učin-
ka. Ako manipulacija izaziva jaču bol, mo-
ramo je izvoditi nježnije ili čak odustati od
nje. Dakako, prije izvođenja manipulacij e
bolesnika moramo temeljit o pregledati, uk-
ljučujući i rendgensko snimanje. Manipula-
cija se izvodi bez anestezije ili pod aneste-
zijom. Anestezij om se postiže bolje opu-
štanje mišića, ali onda je veća mogućnost
pogoršanja, pa većina autora preporučuje
manipulaciju bez anestezije.
Svrha j e manipulacije uklanjanje meha-
ničkih uzroka koji su narušili ravnotežu su-
stava krvnih žila, živaca i zglobova te izaz-
vali funkcionalne smetnje. Najmanj a pogo-
đenost samo jedne formacije može put em
refleksnih mehanizama uzrokovat i vrlo
raznolike i za pacijenta vrlo neugodne
105
www.profidizajn.com
Pritisak na kralješnicu
simptome koji se mogu ublažiti primjenom
manipulaci je. Za liječenje manipulacijom
gl avne su indikacije akutne diskopatije koje
traju kraće vrijeme i još se ne mogu očeki-
vat i priraslice. Kronični oblici, s t egobama
koje se ponavljaj u, također su pogodni za
manipulaciju, ali se ne postižu tako dobri
rezultati. Neki aut ori smatraju da se bolovi
u križima pojavljuju zbog blokade zglobo-
va, koja nastaj e nakon ukliještenja nekih
formacij a u zglobu, sličnih menisku. Tada
može pomoći manipulacija. Manipulacija
može pomoći i pri izraslinama na kralješni-
ci, jer t akve f ormacije mogu nakon grubog i
neopreznog pokreta narušiti normalne od-
nose u zgl obovima kralješnice. Pri bolovi-
ma u križima koji su nastali zbog ozljede
isplati se oprezno pokušat i s manipulaci-
jom. Međuti m, ne smijemo je primijeniti pri
upalnim procesima na kost ima i zglobovi-
ma, pri jačim osteoporozama i većim ko-
št anim izraslinama. Isto se tako ne smije
primijeniti pri herniji diska s izrazitim znako-
vi ma prit iska na živac ili na kralješnicu.
Tok manipulacije
a) Pritisak na kralješnicu:
Bolesnik na stolu za pregled leži potrbu-
ške. Liječnik položi desni dlan na leđa bo-
lesnika pravokut no na uzdužnu os kralješ-
nice, lijevom rukom pomaže desnoj ruci
izvodeći kratke i brze udarce, odnosno pri-
tiske, počevši od krst ačno-slabinskog dije-
la prema gore po cijeloj slabinskoj kralješ-
nici.
b) Pritisak na mišiće uz kralješnicu:
Ruke su smješt ene s obje strane tmastih
nastavaka t ako da su prsti okrenuti prema
glavi. Započnemo s više kratkih pritisaka u
predjelu slabina i križa na obje strane kra-
lješnice i nast avlj amo do sredine grudne
kralješnice.
c) Prekomjerno ¡stezanje (hiperekst en-
zija) bedra:
Pritisak na muskulaturu uz kralješnicu
106
Bolesnik leži potrbuške, liječnik položi
lijevu ruku na desni bok bolesnika i pritisne
je nadolje. Bolesnik ima ispružena koljena,
liječnik podigne desno bedro prema gore
tako da se prekomjerno ist egne. Isto pono-
vimo i na lijevoj nozi.
d) Hiperekstenzija kralješnice i zakreta-
nje zdjelice:
Bolesnik leži potrbuške, a liječnik stoji uz
noge bolesnika, koje su ispružene. Liječnik
uhvati oba stopal a bolesnika i odigne ih od
podloge, čime izaziva hiperekst enziju kra-
lješnice. Jednu nogu drži dignutu, a drugu
spusti na stol za pregled. Isto ponovi na
drugoj strani i t ako izazove zakretanje zdje-
lice.
e) Zakretanje kralješnice unaprijed i
unatrag:
Bolesni k leži na lijevom boku, tako da
mu je lijeva noga ispružena, a desna sa-
vijena u koljenu i kukik Desna mu ruka
leži na desnoj strani prsa. Liječnik stoji
iza bolesnika i desnu ruku položi iznad
bolesnikove desne crijevne kosti, a lijevu
stavlja na bolesnikovo desno rame. Zatim
načini zakret naprijed t ako što istodobno
potiskuje desno rame unatrag i pritiskuje
desnu crijevnu kost nadolje. Tim pokretom,
102 106
www.profidizajn.com
Zakretanje kralješnice unaprijed i unatrag
koji je često popraćen pucketanjem, izazi-
va se ¡stezanje nekih sveza i zakretanje
intervertebralni h zglobova u križima i grud-
noj kralješnici. Liječnik zatim potisne boles-
nikovo rame naprijed, a desnu crijevnu
kost pritisne nadolje. Isto ponovi i na drugoj
strani .
f) Njihanje zdjelice:
Bolesni k leži poleđuške, koljena i kuko-
va savijenih toliko da bedra budu približena
trupu pod kutom od 90°. Tada liječnik primi
bolesnikova koljena i oprezno ih njiše lije-
vo-desno. Ako se pri tom pojavi j ača bol,
treba prekinuti njihanje. Međutim, ako boli
nema, pokušamo kukove još više saviti
tako da koljena pri njihanju budu što bliže
pazuhu.
Nakon manipulacije bolesni k može osje-
titi poboljšanje, a ako nakon pravilno izve-
dene manipulacije nema poboljšanja, to
znači da takav način liječenja nije prikladan
za tu bolest pa ga j e bolje prekinuti. Stoga
preporučujemo da nakon neuspjele mani-
pulacije, odnosno ako se bol pojača, boles-
nika liječimo u bolnici. Neki liječnici, napro-
tiv, usprkos pojačanj u bolova, preporučuju
ponovnu manipulaciju kad se bolovi smire,
ali mi to ne preporučujemo.
Lijekovi
Lijekovi (medikamenti ) protiv bolova u
križima i ishijasa danas su mnogobrojni a
liječnici ih propisuj u individualno, tj. svako-
me bolesniku posebno prema njegovome
trenutačnom stanju i tegobama. Možemo
ih podijeliti u ove skupine:
- sredstva protiv bolova (analgetici i anal-
goantipiretici)
- sredstva protiv spazma mišića (mišićni
relaksatori), nesteroidna ili pak ona koja
sadrže kortikosteroide
- sredstva protiv upale (antiinflamatorna
sredstva).
Sve te lijekove možemo davati u obliku
tableta, prašaka, čepića, injekcija ili kao
lokalne injekcije i masti.
Bolove koji se pojavljuju zbog pritiska na
živac organizam pokušava što više smanji-
ti. Mišići uz kralješnicu napnu se da bi
spriječili svaki veći pomak kralješnice i da
bi se tako ublažio pritisak na živac. Nape-
tost mišića uz kralješnicu donekle smanji
bol, ali ne pomaže u liječenju bolesti, na-
protiv, onemogućava liječenje. Napetost
mišića sprečava međusobno razmicanje
kralješaka i onemogućava izbočenome di-
sku vraćanje u prijašnji položaj . Zbog toga
liječnici uvijek pokušavaju smanjiti ili čak
ukloniti napetost mišića uz kralješnicu. Na-
petost je mišića to veća što su veći bolovi,
koji refleksno izazivaju spazam mišića. Na-
petost je također veća u uspravnom nego u
ležećem položaju.
Osnovno je načelo pri propisivanju sred-
stava protiv bolova dati bolesniku toliko
sredstava da se bolovi uklone ili bitno ubla-
že. Pogrešno je mišljenje da bolesniku nisu
potrebni analgetici ako on lako podnosi
bolove. Znamo, također, daj e često dovolj-
na j edna ili dvije injekcije jačeg sredstva
protiv bolova da bi se uklonila napetost
mišića, čime se smanji bol, a nakon toga
lakše djeluju blaži analgetici. Bol u križima
izaziva spazam mišića, koji potencira bol, a
ona ponovo jača spazam. To se ponavlja, a
to najlakše sprečavamo jakim analgeti -
kom. Većina autora savjetuje da bolesnika
treba »držati« u stanju sa što manj e bolova
i da zato treba davati jake analgetike. Vje-
rojatnost ozdravljenja to je veća što prije
prekinemo krug: bol - spazam mi ši ća- bol .
Sredstva protiv upale djeluju i protiv bo-
lova.
Posebno bismo se osvrnuli na kortiko-
steroide. To su najjača protuupalna sred-
!
stva, a mogli bismo reći da su donekle i
najopasnija. Danas se uglavnom upotreb-
ljavaju sintetički kortikosteroidi koji su goto-
vo potpuno nadomjestili prirodni kortizon.
Antiinflamatorno djelovanje se sastoji u
smanjenju propusnosti staničnih membra-
na koje se pri upali povećaju, a sa smanje-
njem broja upaljenih stanica smanjuje se
razaranje fibroblasta. Eto tako ta sredstva
djeluju na promjene koje su posljedica priti-
ska na korijen živca, a ne utječu na samu
herniju. Kada bi se ta sredstva predugo
upotrebljavala, nastale bi popratne pojave,
kao što su okruglo lice, debljina, povećana
dlakavost, šećerna bolest, a teže su kom-
plikacije osteoporoza, čir na želucu i veća
podložnost bakterijskim upalama. Zato ta
sredstva izbjegavamo. Svjesni smo da ona
ne liječe osnovnu bolest, već samo upalu.
Vj ežbe
Jedan je od najvažnijih zadataka, svaka-
ko, rehabilitacija bolesnika s bolovima u
križima i ishijasom. Vježbe pri tom imaju
bitnu ulogu.
Kada treba započeti vj ežbama?
Program vježbi treba započeti odmah
čim popuste bolovi, dakle u krevetu. U
početku vježbe možemo kombinirati s
ostalom terapijom, osobito s masažom i
trtica
www.profidizajn.com
zračenjem. Vježba se na ravnoj postelji.
Međutim, ako dopušt a st anje bolesni ka,
najbolje je vježbati na podu na st runj ačama
(u bolnicama i ustanovama za f izikal nu
terapiju), jer je t ako veća mogućnost giba-
nja. Najprije ćemo opisat i nekoliko vježbi i
pokazati koji mišići pri t om sudjeluju i j esu li
dovoljno snažni.
Vježbe za t rbušne mišiće:
1. Ležeći na leđima, ruke položimo pod
zatiljak, a ispružene noge odi gnemo od
podloge približno 20 cm i u t om položaju ih
zadržimo 10 sekundi . Ako to možemo, zna-
či. tla su trbušni mišići normalni.
2. Ležeći na leđima, ruke položimo pod
zatiljak, noge ispružimo, držeći pete čvrsto
uz podlogu (liječnik ili fiziot erapeut koji
obavlja pregled može i h držati uz podlogu).
Iz tog položaja bez ičije pomoći prijeđemo
u sjed pod kutom od 90°.
Vježbe za leđne mišiće:
1. Ležimo pot rbuške, s j astukom pod
trbuhom, nogu pritisnutih uz podlogu, a
može ih pot iskivati bolesnik sam ili liječnik.
Pokušavamo grudi i glavu odignuti od pod-
loge. Ako to možemo izvesti i ako u t akvom
položaju izdržimo 10 sekundi, znači da je
gornja leđna muskul atura normalna.
2. Ležeći pot rbuške s jastukom pod tr-
buhom, grudi poti snemo nadolje sami ili ih
pritiskuje liječnik ili fi zioterapeut koji obav-
lja pregled. Pokušavamo ispružene noge
odignuti od podloge. Ako u t ome uspijemo i
u takvom položaj u izdržimo 10 sekundi,
mišići donjeg dijela leđa svakako su u redu.
Vježbe za elastičnost leđnih mišića i
stražnjih bedrenih mišića:
j } Stojeći uspravno bolesnik se sagne,
ispruženih koljena. Normalno je ako vršci-
ma prstiju dosegne pod. Ali, to ne mogu ni
mnogi koji nemaju boli u leđima.
Vježbe s kojima mogu početi osobe obo-
ljele kralješnice:
U akutnoj fazi ne dolaze u obzir nikakve
vježbe. Tek kad se bolovi bitno smire, bo-
lesnik počinje vježbati u postelji. Vježba
dva puta dnevno. Svakodnevne vježbe
preporučujemo i pri kroničnim t egobama i
onima koje se ponavljaju. Uvjereni smo da
je to najvažnija preventiva protiv tegoba.
Vježbati treba ustrajno. Dok vježbamo, ne
mislimo na svakodnevne probleme, pa i to
pomaže dobrom osjećanju.
Vježbe su opisane u poglavlju »Preven-
tivne i terapijske vježbe«, str. 163.
U početku bolesnik lakše vježba u vodi,
jer voda rasterećuje tijelo. Za vježbe j e
idealna topla voda temperature 32- 34 °C.
Razlikujemo vj ežbe za plivače i neplivače.
Vježbe za plivače:
Sastoje se od jednost avnog plivanja
mješovitim stilom. Za kralješnicu je vrlo
povoljno plivanje kraulom ili leđno. Prepo-
ručuje se i okretanje tijela u vodi, jedanput
ulijevo, drugi put udesno. Tako se s lako-
ćom uklanja napet ost u području kralješni-
ce. Međutim, ako se ponovo pojave t egobe
koje izazivaju bojazan i nesigurnost u vodi,
to može izazvati nepravilno držanj e odnos-
no ponovno pogoršanje. Preporučuje se i
igranje u vodi.
Vježbe za neplivače:
- hod dugački m koracima
- hod dugačkim koracima, pri čemu ruke
snažno provlači mo kroz vodu
- iskorak u stranu, pri kojemu se istodob-
no odigne i ruka, a kad se druga noga
primakne prvoj, odigne se druga ruka
- iskorak u stranu ponavljamo križajući
noge sprijeda ili straga
- hod natraške
- brzo se uspravimo na prste, ali tako da i
tijelo ostane uspravno
- obje ruke položimo na bokove a lijevo
koljeno privučemo ka trbuhu. Zatim to
ponovimo i s desnim koljenom. Tu vjež-
bu ponovimo više puta.
102
Operativno liječenj e
Konzervativno liječenje lumboishijalgij e
još j e najvredniji nači n liječenja. Do godine
1933. to je bio i jedini način liječenja. Tada
su Amerikanci Mixter i Barr izvijestili o ope-
rativnom liječenju koje je postalo metodom
izbora nakon neuspjeloga konzervativnog
liječenja. Međut im, odmah t reba reći da
svako neuspjelo konzervativno liječenje ne
zahtijeva operativno liječenje. Kandidat e
za operat ivno liječenje mogli bismo podije-
liti na one u kojih j e post avljena relativna
indikacija za operaciju i na one s apsolut-
nom indikacijom.
Relativne indikacije
a) Snažni bolovi, bez ispada u funkciji
živaca (nervne f unkcije), koji ne prestaj u
unatoč intenzivnoj konzervativnoj terapiji
svim raspoloživim sredstvima. Takvih j e
bolesnika mnogo. Ako se tegobe ne sma-
nje nakon 3- 4 tjedna konzervativnog lije-
čenja, pametno je načiniti mijelografiju, i
aka^e ona pozitivna, operirati.
bp Lakši ispadi motorike koji traju dulje
vremena. U bolesnika s lumboishijalgijom,
koji imaju bolove i lakše smanjenj e snage
mišića, često zapažamo da bol popusti, ali
je poboljšanje snage mišića neznatno. To
poboljšanje subjektivnih znakova (bol) do-
pušta nastavak konzervativnog liječenja, a
očekujemo i poboljšanje snage mišića. Ne
dogodi li se to u roku jednog tjedna, načinit
ćemo mijelografiju. Ako su motorički ispadi
izraženiji, ima smisla odmah kirurški inter-
venirati. Neki autori preporučuju operativ-
no liječenje i pri svakom ispadu motorike,
ali zapažamo da se i to popravlja ako se
stišaju ostali znakovi kompresije živca.
c) Intermitentni (opetovani) simptomi.
Mnogim se bolesnicima simptomi stišaju na-
kon ležanja u postelji i, dok se odmaraju u
krevetu, oni se osjećaju sasvi m dobro. Me-
đutim, simptomi se vraćaj u u uspravnu po-
ložaju, dok bolesnik hoda ili stoji. U takvih
bolesnika mora se nastaviti konzervativna
terapija dok se ne postigne postupna po-
kretljivost (mobilnost). Ponekad takve bo-
lesnike pokušamo u prijelaznom razdoblju
liječiti gipsanim steznicima. Ako nakon 3 - 4
tjedna, unatoč terapiji, ne postignemo že-
ljeni cilj, preporučujemo mijelografiju i,
eventualno, operat ivno liječenje.
{d) . Rezidualni subjektivni simptomi. Ne-
ki su bolesnici zadovoljni uspjehom kon-
zervat ivnog liječenja, iako i dalje postoje
određene smet nje, ali neki t akvim stanjem
nisu zadovoljni. To, dakako, ovisi o ličnosti
pojedinca, njegovu t emperamentu i načinu
života. Neki ne mogu podnositi ni manje
tegobe, radnici na t eškim fizičkim poslovi-
ma s bolovima teško rade svoj posao, a
ljudi koji se ne bave fizičkim radom, ali se u
slobodno vrijeme više bave sportom, ne
žele u t ome biti prikraćeni. Za takve boles-
nike treba rezervirati dovoljno vremena za
iscrpan razgovor. Ako liječnik smat ra da
postoje veće t egobe, valja načiniti mijelo-
grafiju i na osnovi nje odlučiti se za opera-
tivno liječenje ili protiv njega.
111
www.profidizajn.com
Apsolutne indikacije
Razlikujemo apsolutne indikacije u akut-
noj fazi i u kroničnoj fazi. U akutnoj fazi
moramo operirati:
a) pri masivnoj protruziji intervertebral-
nog diska sa simptomima sindroma konj-
skog repa (S. caudae equinae) (pareza ili
paraliza nogu, nesposobnost zadržavanja
stolice i mokraće, znatno smanjenj e osjeta
u nogama);
b))pr i pritisku hernije diska na korijen
živca, s progresivni m (uznapredovalim)
znakovima (bol, promjene u funkciji živaca,
ili oboje);
(
'c)' pri akutnom prolapsu intervertebral -
nog diska s neizdržljivim bolovima, kad
nema poremećaj a u funkciji živaca, a bol
se ne može ukloniti sredstvima protiv bo-
lova.
U kroničnoj fazi bolesti operativna je te-
rapija indicirana:
a) pri herniji intervertebralnog diska s
jasnom slikom pritiska na korijen živca, kad
se za konzervativne terapije akutno pogor-
ša klinička slika i pojave se uznapredoval e
promjene u funkciji živaca tj. progresivni
neurološki znakovi (pareze);
(S)) pri kliničkim stanjima s trajnim bolovi-
ma, bez većih neurološki h smetnji, koji se
ne smanj uj u unatoč intenzivnoj konzerva-
tivnoj terapiji;
cjj pri opetovani m lumboishijalgijama
zbog izbočine (protruzije) intervertebral -
nog diska, koje smanje aktivnost bolesnika
tokom nekoliko mjeseci ;
d) pri ponovnoj herniji diska nakon ope-
racije, koja ne reagira na konzervativno
liječenje.
Odluka o operativnom zahvatu vrlo je
delikatna, osobito onda kada nema objek-
tivnih neurološki h znakova. Mislim da je
vrlo važna aktivna suradnj a bolesnika. Tre-
ba uzeti u obzir njegovu psihofizičku kondi-
ciju, socijalni aspekt, a i njegovu želju da se
ponovo uključi u normalan život i vrati na
posao.
Ne smijemo, međutim, operirati:
a) Bolesnike s prvim napadom lumbois-
hijalgije, bez ispada nervnih funkcija, ako
prethodno nismo proveli konzervativno lije-
čenje.
b) Bolesnike s intermitentni m napadaji -
ma lumboishijalgij e povezanim s povreme-
nim jačim bolovima sumnjive prirode, koji
prolaze kroz jednu ili drugu nogu, a poseb-
no ne smijemo operirat i ako je mijelograf-
ska slika sumnjiva.
c)^ Bolesnike s dugogodišnji m bolovima
u križima i nogama bez mijelografski doka-
zane hernije.
d) Bolesnike koji imaju bolove u križima,
a ponekad i u nozi, u kojih mijelografska
slika pokazuje manju ili sumnjivu herniju na
suprotnoj strani , a ne na strani bolne noge.
e). Bolesnike u kojih se nakon konzerva-
tivne terapije stanje popravlja. Ako je bol
glavni znak, a nakon konzervativne se te-
rapije smanji, ne operiramo. Nije potrebno
operirati ni u slučaju lakših poremećaja u
funkciji živaca koji teže poboljšanju. Ako se
bolovi u križima često ponavljaju, nikad ne
smijemo operirati u stadiju mirovanja, nego
onda kad nastupi pogoršanje. Naime, bo-
lesnik će vjerojatno biti zadovoljniji bude-
mo li ga operacijom spasili trenutnih tego-
ba nego da u stadiju mirovanja bolesti dobi-
je bolove koji nastanu nakon operacije, pa
makar i konačan rezultat operacije bio po-
voljan. Osim toga, nakon operacije mogu
nastati određene manje, ili trajne tegobe,
zbog kojih bi se bolesnik mogao stalno
kajati što je dopustio operaciju.
(f) 5 Bolesnike s normalnom mijelograf-
sram slikom a s izraženim znakovima
kompresije jednog korijena, u kojih nema
pozitivnih rezultata na konzervativno lije-
čenje, bolje je ipak ne operirati, jer je u njih
112
ishijas vjerojatno izazvan nečim drugim.
Međutim, ako i nakon dugoga konzervativ-
nog liječenja - ležanja, fizioterapije, noše-
nja steznika i drugih vrsta neoperativnog
liječenja - bolesnik ima jake bolove koji ne
jenjaju, ipak se preporučuje operativno lije-
čenje. Operacija ponekad pomaže, prem-
da ne znamo uzrok bolova. Srećom, takvih
bolesnika nema mnogo.
Operacija hernije diska
Kao što smo već rekli, Amerikanci Mixter
i Barr načinili su 30. rujna 1933. prekretnicu
u liječenju lumboishijalgije. Na kongresu
New England Surgical Society u Bostonu
izvijestili su da pritisak na korijene živaca
često ne stvaraju tumori - chondromata,
kako su ih nazvali - već da su to tvorevine
diskova - hernia disci. Preporučili su ope-
rativno liječenje takvih bolesnika. Otada j e
operativno liječenje metoda koja se primje-
njuje nakon neuspješnog konzervativnog
liječenja.
Iznenađuje kako je to otkriće ubrzo
općeprihvaćeno. Uzrok tome vjerojatno je
Položaj bolesnika za operaciju
113
www.profidizajn.com
činjenica što su mnogi autori našli slične
»tumore« u hrptenom kanalu u bolesnika s
bolovima u križima i ishijasom.
Operativna je tehnika tada bila drukčija
od današnje. Tada su kirurzi pogođeni dio
široko otvarali , odstranjival i tmaste nastav-
ke i lukove kralješaka, a zatim su otvarali
ovojnicu leđne moždine (duru) i tako dola-
zili do hernije. Uskoro nakon Mixterova i
Barrova otkrića promijenila se i tehnika.
Dura se ne prereže, nego samo odmakne.
Ponegdj e se i danas primjenjuje tehnika
otklesavanja tmastih nastavaka i lukova
kralješaka na desnoj i lijevoj strani. Takav
se operativni zahvat zove laminektomija.
Poslije su kirurzi ostavljali tmaste nastavke
i luk na zdravoj strani, a odsijecal i su samo
luk na bolesnoj strani i tako dolazili do
hernije (hemilaminektomija). Brojni autori i
Zarežemo u mišićnu ovojnicu
Rez na koži
114
Mišiće odvajamo od tmastih nastavaka i
lukova
danas primjenjuju tu tehniku. Sada se, me-
đutim, najviše primjenjuje tzv. fenestracija.
To je metoda po kojoj se otkine samo dio
pogođenoga gornjeg i donjeg luka kralje-
ška te kroz tako nastali prozorčić prodre do
hernije, ali odmaknuvši prije toga ovojnicu
leđne moždine i živac.
Evo i detaljnog opisa operativne tehnike:
Bolesnike operiramo u općoj anesteziji,
lako je operacij a moguća i u lokalnoj ane-
steziji, to činimo vrlo rijetko.
Danas su konstruirane posebne sprave
na koje bolesnika namjestimo u položaj
najpogodniji za operaciju. Može ležati na
trbuhu ili na boku, a najčešće bolesnik
kleči, grudi ma oslonjen na operacijski stol.
Zarežemo žutu svezu
Odrežemo žutu svezu
Posebnim instrumentom proširimo otvor
na luku kralješka
Mišići su odvojeni od tmastih nastavaka
i lukova
115
www.profidizajn.com
Uklanjanje degeneriranog tkiva
Tako trbuh nije pritisnut na podlogu, pa je
za vrijeme operacij e manje krvarenje.
Pošto anesteziranog bolesni ka namje-
stimo u t akav položaj, operativno polje paž-
ljivo operemo, kao za sve operacije, okoli-
nu brižljivo prekrijemo sterilnim kompresa-
ma, a operativno polje pokrijemo st erilnom
ljepljivom plastičnom f olijom.
Kožu zarežemo uzdužno od 3. slabin-
skog kralješka do 1. krstačnoga središ-
njom linijom povrh tmast ih nastavaka, a
zatim zarežemo potkožno tkivo. Nakon to-
ga ošt rim nožem obrežemo hvatišt a mišića
i mišićnih ovojnica uz tmaste nastavke na
bolesnoj strani. Potom posebnim instru-
ment om (raspatorijem) odlupimo mišiće s
tmastih nast avaka i lukova kralješaka. Pro-
mole se tmasti nastavci - lukovi - i žuta
sveza. Muskulat uru posebnom kukom dr-
žimo odmaknutu. Odrežemo i odbacimo
Zarežemo u fibrozni prsten i stražnju
uzdužnu svezu
Posebnim instrumentom iz
intervertebralnog prostora uklonimo
degenerirano tkivo
Odmaknemo korijen živca
102
Hernija je uklonjena
žutu svezu. Kad to načinimo, promoli se
ovojnica leđne moždine i korijen živca. Pro-
stor što smo ga t ako postigli velik je poput
jagodice prsta. Ako nema dovoljno prosto-
ra, posebnim instrumentom donekle otkle-
šemo lukove gornjega i donjega kralješka.
Korijen živca i ovojnicu leđne moždine od-
maknemo prema sredini, a između njih
pojave se disk i hernija. Korijen živca i
ovojnicu leđne moždine (duru) pažljivo dr-
žimo posebnom kukicom, da je ne bismo
oštetili. Malim, šiljastim skalpelom zat im
obrežemo fibrozni prsten (anulus fibrosus).
Nakon toga obično se van izboči tkivo her-
nije diska nalik na cvjetaču, koje uklonimo
posebnom hvataljkom. Zatim istom ili slič-
nom hvataljkom odst ranimo i preostalo tki-
vo hernije diska, ali ga nikad ne možemo
pot puno odstraniti. Postoji opasnost da
zbog prevelike pedantnosti pri pražnjenju
prostora instrument om probijemo kroz disk
na prednju stranu, gdje su važne žile i
mokraćovod, koje bismo mogli oštetiti.
Pošto završimo operaciju, brižljivo zau-
stavimo svako krvarenje, ako to nismo uči-
nili već prije. U toku 24 sata u rani držimo
plastičnu cjevčicu za odvođenje eventual-
noga naknadnog krvarenja. Zatim pažljivo
sašijemo tri sloja rane: mišiće s mišićnim
ovojnicama, pot kožno tkivo i kožu.
Ranu povijemo i prekrijemo, bolesnika
položimo na leđa i odvezemo u prostoriju
za postoperativnu njegu, gdje će ostati dok
se posve ne probudi iz narkoze i biti pod
stalnim nadzorom zbog mogućih komplika-
cija, odnosno tegoba nakon operacije. Na-
kon 1 - 2 sata prevezemo ga u sobu za
intenzivnu njegu na odjelu, gdje će ležati
sljedeća dva dana. Ondje bolesnik potpu-
no miruje i o njemu se sve vrijeme brine
sestra.
Nakon operacije bolesnik 12 sati leži na
leđima, zatim se uz sestrinu pomoć okrene
na bok, a nakon nekoliko sati opet na leđa.
U toku 24 sata može se više put a preokre-
nuti. Bolesnike treba uputiti kako se mogu
sami okretati.
Dajemo im i najjača sredstva protiv bolo-
va, ako je to potrebno.
Već prvog dana počnemo provoditi vjež-
be disanja (dubok udisaj i izdisaj uz isto-
dobno pokretanje ruku) da bi se spriječile
postoperativne komplikacije na plućima.
T f
5 I
6 1
Izvađena hernija diska
117
www.profidizajn.com
Istodobno treba započet i i vježbe s donjim
ekstremitet ima, prije svega pokret anje sto-
pala te savijanje i opružanje koljena. Time
se sprečava stvaranje ugrušaka krvi u krv-
nim žilama donjih ekstremit eta.
Bolesnik može j esti i piti kao obično.
Približno petina bolesni ka nakon operacij e
teško mokri i ponekad mokraću treba vaditi
kateterom. Rano ustajanje nakon operaci-
je pomoći će da bolesnik sam mokri.
Sljedećih dana nastavljaju se iste vjež-
be. Osim t oga, bolesnik se već okreće na
trbuh i izvodi vježbe na boku i trbuhu. Bo-
lesnik počinje ustajati četvrti dan nakon
operacije. Ne može li mokrit i u krevet u,
bolesnik mora iznimno ustati iz post elje i
prije, ali uz pomoć sestre ili fizioterapeutki-
nje. Prije nego što se digne, t reba da sjedi
na rubu krevet a onoliko vremena koliko je
potrebno da se na t o privikne, zat im ga
osovimo na noge, a bolesnik se sam opire
o štake. Ako ne osjeća bolove, počne ho-
dati. Dobro je bol esnika i prije operacije
naučiti hodati na štakama, a naučimo ga
jednako tako izvoditi vj ežbe disanja. U kre-
vetu bolesnik počinje i vježbe za jačanje
leđnih mišića, i t o minimalnim pokretima, te
vj ežbe za trbušne mišiće. Petoga dana
poslije operacije ponovimo iste vj ežbe dva-
put dnevno, posjevši bol esnika i na stolac
da sjedi 15-20 minuta, ako mu t o ne izazi-
va bolove.
Šest oga ili sedmoga dana bolesnik, uz
pomoć fizioterapeut kinje, započinj e vježbe
stojeći, i to tako da se drži za rub krevet a ili
stola: prigne se malo naprijed i nagne malo
natrag, zakrene u boku, načini otklon ulije-
vo i udesno. Kad svlada te vježbe, a naj -
češće ih svlada 7, 8. ili 9. dana, počinje
jednost avnim pokret om prigibanj a napri-
jed, nagibanja unatrag, otkl onima i kružnim
pokretima.
Mjerimo i svakodnevno bilježimo koliko
se prilikom prigibanja naprijed smanj uje
razmak između vršaka ispruženih prstiju i
poda. Bolesnik se smije samost alno prigi-
bati samo ako ga to ne boli. Nagibanje
natrag obično napreduj e pol akše pa ga
bolesnik mora pokušat i izvoditi na krevetu,
ležeći potrbuške, ili, još bolje, na boku, kad
je kralješnica maksimalno rasterećena. Od
tog vremena nadalje bolesnik neka radi
sve vježbe koje može izvest i, odnosno koje
ne izazivaj u bolove.
Između sedmoga i desetoga dana uklo-
nimo šavove. Pošto rana zacijeli, a boles-
nik nauči osnovne pokret e, najbolja je fizio-
oterapija u vodi, hidrogimnastika. Bolesni-
ka ćemo naučiti da vj ežbe izvodi stojeći i
sjedeći u vodi te da hoda po bazenu. Pliva-
nje u početku izaziva bolove jer se poveća-
va savijenost u križima. Najbolje j e leđno
plivanje jer je t ada kralješnica u križima
izravnana. Korisna j e i podvodna masaža.
102
Između 10. i 12. dana započnemo vj ežbe u
vježbaonici. Bolesnik izvodi vježbe za raz-
gi bavanje kralješnice i za jačanje leđnih
mišića. U to vrijeme poučimo bolesnika i o
tef fnići podizanja t ereta mišićima donjih ek-
stremit eta. Teret neka bude što bliže tijelu,
jer je ti me poluga skraćena, a kralješnica
mora biti izravnana i ne smije sudjelovat i
pri pokretu. To postižemo tako što mišići
koji fiksiraj u leđa budu napet i. Kralješnica
je pri t om mi nimalno opt erećena - samo
t ežinom t rupa. Nakon t oga počinju inten-
zivnije vj ežbe. Bolesnik počinje hodati po
st epeni cama gore i dolje.
Bolesnike ugl avnom pilšt amo kući tre-
ćeg tjedna. Najčešće im preporučuj emo
st aci onarnu rehabilitaciju u nekom zavodu
za medicinsku rehabilitaciju. Povrat ak na
posao, dakle, radna sposobnost uglavnom
ovisi o uspjehu liječenja i vrsti posla što ga
bolesnik obavlj a. Nefizički radnici vraćaju
se na posao brže nego oni koji obavljaju
t eške f izičke poslove. Nefizički radnici mo-
gu se vratit i na posao 4 do 8 t jedana nakon
operacije, a fi zički m radnicima ne savjetu-
jemo da rade t eške poslove prije trećeg do
četvrt og mjeseca poslije operacije.
Uvođenj e operativnog liječenja svakako
je veoma obogatilo dotad isključivo konzer-
vativno liječenje. Operat ivnim liječenjem
izliječeni su mnogi bolesnici koji bi u pro-
šlim vremeni ma bili teški invalidi. Uskoro
nakon Mixterova i Barrova otkrića objavlje-
ni su mnogi članci u kojima su autori izvje-
štavali o različitim uspjesima operativnog
liječenja. S obzi rom na nestale rezultate
kirurzi su, osi m što bi odstranili izbočene
diskove, istodobno ukočili mjesto iz kojeg
su ispraznili herniju diska. I jedni i drugi
imali su nestal ne rezultate. Autori izvješta-
vaju o različiti m uspjesima operativnog lije-
čenja. Tako j e Aithen, nakon uspješnog
operati vnog liječenja zapazio pogoršanje u
65% bolesni ka, a Clovvard u 47,7%. Osna
pi še da j e 4 9 % njegovih bolesnika, operi-
ranih prist upom odostrag, još imalo bolove
u križima. Ass je ustanovio da su nakon
operacije tegobe pot puno prest ale samo u
28, 3% bolesnika. Nylor navodi 38% odlič-
nih rezultata nakon operativnog liječenja,
Gurdian sa suradnicima 29%, Splurling i
Granthan izvještavaju o 40% izliječenih,
O' Conel l o 60%, Burns i Young o 50%, a
Jackson o 46%. Ponovne su operacije
prilično česte. Tako Hipp navodi 10- 15%
ponovnih operacija, a Cloward 19, 7%.
Na Ortopedskoj klinici u Ljubljani prva
operacija hernije diska obavljena je 1949.
godine, a dosad ih j e obavljeno više od
3000. U 1974. godini analizirali smo 776
bolesnika koji su bili operirani zbog hernije
diska.
Prilikom operacij e našli smo:
- hernij u diska između 4. i 5. sl abinskog
kralješka u 45% bolesnika
- između 5. slabinskoga i 1. krst ačnoga u
39% bolesnika
- dvost ruku hernij u između 4. slabinskog i
5. slabinskoga te između 5. slabinskoga
i 1. krstačnoga u 0, 6% bolesnika
- između 3. 14. slabinskoga u 1,4% boles-
nika
- prilikom operacij e nismo našli herniju u
14% bolesnika.
Anket irali smo 776 bolesnika. Njih 330
dalo nam je ovakve odgovore: bolovi u
križima prestali su u 185 bolesnika ili 57%,
a od toga:
- u 84 bolesnika odmah poslije operacije
- u 14 bolesnika u roku od 1 mjeseca
poslije operacije
- u 21 bolesnika u roku od 2 mjeseca
poslije operacij e
- u 41 bolesnika u roku od 6 mjeseci posli-
j e operacije
- u 41 bolesnika nakon više od 1/2 godine
poslije operacije.
119
www.profidizajn.com
Bolovi u nozi prestali su u 230 bolesnika,
ili 69%, i to:
- u 154 bolesnika odmah poslije operacije
- u 10 bolesnika u roku od 1 mjeseca
poslije operacije
- u 19 bolesnika u roku od 2 mjeseca
poslije operacije
- u 22 bolesnika u roku od 6 mjeseci posli-
je operacije
- u 34 bolesnika nakon više od 1/2 godine
poslije operacije.
Više je ili manje izražena neosjetljivost
noge poslije operacije u 140 bolesnika, a u
122 bolesnika više je ili manje smanjena
snaga stopala.
Tegobe pri mokrenju imalo je 14 bolesni-
ka, pri velikoj nuždi (defekaciji) 6 bolesnika,
a u spolnom životu 29 bolesnika.
Bolove pri t ežem radu ima 171 bolesnik,
pri duljem hodanju 128 bolesnika, pri sje-
denju 86, a pri ležanju 37 bolesnika.
Bolesnike smo pitali i o njihovoj radnoj
sposobnosti. Odgovorili su nam ovako:
- nakon operacij e isti posao obavljaju 164
bolesnika (50%)
- isti posao sa skraćenim radnim vreme-
nom radi 9 bolesnika (3%)
- drugi, lakši posao radi 110 bolesnika
(33%)
- zbog t e bolest i prijevremeno j e umirov-
ljeno 47 bolesnika (14%)
Ponovna operacija bila je pot rebna u 50
bolesnika (15,1 %), i to:
- u roku od 1 godine poslije operacije u 7
bolesnika
- u roku od 1- 3 godine poslije operacije u
18 bolesnika
- nakon 3 godine poslije operacije u 15
bolesnika.
S obzirom na spomenute nalaze, uspjeh
operativnog liječenja podijelili smo u četiri
kategorije:
- odličan: 70 bolesnika - 21, 8% (bolovi
prestali, pri radu također nema bolova,
bolesnici su se vratili na isto radno mje-
sto, nema neuroloških smetnji)
- dobar: 97 bol esnika - 29, 28% (bolesni-
ci imaju bolove samo pri teškom fizič-
kom radu, nema poremećaja u funkciji
živaca, rade isti posao)
- zadovoljavajući: 112 bolesnika - 34, 7%
(bolesnici imaju tegobe i pri lakšem radu
i dok se odmaraju, mogu imati lakše
neurološke smetnje, imaju skraćeno
radno vrijeme ili drugi, lakši posao, ali je
stanje ipak bolje nego prije operacije)
- slab: 51 bolesnik - 15, 26% (tegobe su
iste ili veće nego prije operacije, bolesni-
ci su u invalidskoj mirovini, imaju teže
neurološke smetnje).
Zašto uvijek ne uspijeva operat ivno lije-
čenje?
Kanađanin lan Macnab, koji se mnogo
bavi pitanjima bolova u križima i ishijasom,
kaže da je rezultat operacije uvijek odličan
ako udovoljimo ovim uvjet ima:
1. moramo izabrati pravog bolesnika za
operaciju,
2. moramo operirati disk koji stvara te-
gobe,
3. moramo operirat i pravovremeno,
4. operacij u mora izvesti pravi kirurg.
Slažemo se s time, iako je teško postići
da budu istodobno zadovoljeni svi navede-
ni uvjeti. Nema sumnje da kirurg mora imati
veliko iskust vo, ne samo u pogledu opera-
tivne tehnike, koja j e također vrlo važna,
već i u pogledu izbora pravog bolesnika i
pravog vremena za operaciju.
Opasno je suviše dugo odgađati opera-
ciju jer zbog dugot rajnog pobolijevanja uz
korijen živca nastaju priraslice protiv kojih
smo gotovo bespomoćni, mada se nakon
operacije one, možda, i povećaju. Nije pa-
metno ni prerano operirat i jer je poznato da
102
se 90% lumboishijalgija, ili čak i više, može
izliječiti bez operacije.
Izbor bolesnika i vremena operacij e vje-
rojatno j e najteži. Liječnik mora dobro sura-
đivat i s bolesnikom, pri čemu najbolje dola-
zi do izraza njegovo iskustvo. Kirurg počet-
nik može u pojedinim slučaj evima imati
briljantne rezultate, a najiskusniji kirurg lo-
še. Najčešći uzrok lošeg uspjeha vjerojat-
no je nepravilno donesena odluka za ope-
raciju. Da li j e pravi uzrok neuspjeha bila
hernija diska koj u smo operirali, ili je t o bio
samo dio uzroka, a ostali su uzroci, možda,
uzak kanal, priraslice, eventual no vene,
istegnuće u križima s nadražajem korijena
živca? Dakle, ako nakon operacije nema
poboljšanja, moramo analizirat i svaki poje-
dini primjer i razmisliti o spomenutim uzro-
cima. U slučaju neuspjeha moramo potra-
žiti uzrok jer ćemo samo t ako doći do boljih
rezultata.
Nesvrsishodna kirurška tehnika manje
j e vjerojatan uzrok neuspjeha operacije, a
čest o se očituje u ovakvim pitanjima:
Da li je otvoren pravi prostor?
Nije li kirurg možda previdio komadić
diska koji se otcijepio i leži izvan diska?
Ili su, možda, dvije hernije, a kirurg je
jednu previdio?
Je li odstranjeno premalo materijala?
Najčešći uzrok istih ili čak većih tegoba
nakon operacije jesu ošt ećenja korijena
živca u toku operacije. To se može dogoditi
zbog t eške operacije, kad j e teško odma-
knuti korijen živca, pa kirurg to čini prilič-
nom silom. Ponekad se može dogoditi da
nehotice dodirne korijen živca električnim
kauterom i slično. Međutim, t akve t egobe
obično nestaju nakon nekoliko tjedana.
Najčešći su uzroci neuspjeha, prema
t ome:
1. nepravilno donesena odl uka za opera-
ciju,
2. stalan pritisak na korijen živca, jer mate-
rijal nije dovoljno odstranjen, ili j e kirurg
previdio sekvestar ili još j ednu herniju,
3 upala korijena živca zbog oštećenja pri
operaciji,
4. upala korijena živca zbog stvaranja pri-
raslica bilo unutar bilo izvan dure.
Ponovna operacija
Ponovna je operacij a tehnički mnogo te-
ža od prve jer su tkivne tvorevine mnogo
nejasnij e nego prije zato što je prvotna
rana zacijelila s ožiljkom. Ožiljak ostaje po
cijeloj dubini reza i zat o je ponekad t eško
međusobno razlučiti pojedine tvorevine.
Međutim, najvažnije je - i u pogledu simp-
toma bolesti i u pogledu težine operacije -
koliko je ožiljak zahvatio duru i korijen živ-
ca. Ako su bolovi nakon prve operacije
potpuno prestali i nisu se ponovili možda
godinu dana ili više, a nakon t oga su se
ponovo pojavili akutno, s jasnim kliničkim
znakovima pritiska na korijen živca, oprav-
dano smatramo da se pojavila nova herni-
ja, na drugome mjest u ili na istome mjestu
gdje smo već operirali. U t akvom se primje-
ru, ako pret hodno konzervat ivno liječenje
nije uspjelo, odlučujemo za operaciju.
Mnogo je t eže odlučiti se za operativnu
terapiju ako nakon prve operacije nije bilo
pravog poboljšanja. Prije nego što se odlu-
čimo za novu operaciju, moramo postaviti
četiri pitanja:
1., Da li je prva operacija uopće bila po-
trebna?
Na to je pitanje vrlo teško odgovoriti,
osobito ako je prvu operaciju izveo dru-
gi kirurg. Potrebno je brižljivo pregledati
svu medicinsku dokumentaciju, zati m
temeljit o pregledati bolesnika, koji za
neuspjeh najčešće optužuje kirurga.
Zaključimo li da prva operacija nije bila
prijeko potrebna, vjerojatno ni druga ne-
će biti uspješna.
121
www.profidizajn.com
2. Što je bilo pogrešno pri prvoj operaciji?
Je li izvedena pravilno ili nepravilno? Da
li je odstranjen pravi disk i na pravoj
strani? Nije li možda prilikom operacije
nastalo veće oštećenje korijena živca,
koje izaziva sadašnje tegobe? Da li j e
već prilikom prve operacije bila vidljiva
nestabilnost kralješnice i nije li već pri
prvoj operaciji trebalo izvesti stabilizaci -
ju (ukočenj e nestabilnog dijela)? Ako
ukočenje nije izvedeno, hoćemo li to
provesti pri drugoj operaciji?
3. Jesu li sadašnj e bolesnikove tegobe to-
liko velike da vrijedi ponovno ga operi -
rati? Pri tom moramo imati na umu da je
pri svakoj daljnjoj operaciji postotak
uspjeha sve manji.
4. Što ćemo uraditi pri drugoj operaciji?
Isto što i pri prvoj? Kompletnu laminek-
tomiju? Ukočenje?
U našoj Klinici bili smo prisiljeni ponovno
operirati 15,1% bolesnika.
Operacija nestabilne
kralješnice
Degenerirani disk izaziva nest abilnost
segment a između kralješaka gdje j e nasta-
la degeneracija. Tako nastaje prekomjerna
i nepravilna gibljivost, što može izazvat i bol
za koju je karakt eristično da popušt a tokom
mirovanja, pogot ovo ako je kralješnica pot-
puno ¡mobilizirana. Takvu ¡mobilizaciju po-
stižemo visoki m gi psanim st eznikom koji
na jednoj nozi produljimo do koljena. Takvu
¡mobilizaciju izvest ćemo i kao test prije
operacije, jer je t o jedan od važnih dokaza
da bol uzrokuje nestabilnost kralješnice.
Ako su bolovi jači, odlučit ćemo se za
operat ivno liječenje - operativno ukočimo
onaj dio kralješnice koji je nepravilno gibljiv
i izaziva bolove. Ukočenje (artrodezu) mo-
žemo izvesti na više načina: zglobove uko-
čimo tako da sa zgl obova uklonimo preo-
stalu hrskavicu, a u nastali prostor umet ne-
mo manje koštane transplantat e. Koštane
transplantat e post avimo i na oči šćene lu-
kove kralješaka i na t mast e nastavke.
Transplantati će se nakon određenog vre-
mena (od j ednoga do nekoliko mjeseci)
spojiti s osnovnom kosti i tako će nastati
solidna koštana masa koja na tome mjest u
neće dopuštati gibanje.
Ukočenje se može izvesti i na druge
načine. Najpoznatije je ukočenje pristu-
pom sprijeda, između t rupova kralješaka.
Nukleoliza pri herniji diska
Zbog neuspjeha u operativni m liječenji-
ma tražili su nove mogućnosti rješenja pro-
blema hernije diska. Posljednjih deset ljeća
mnogi su autori počeli proučavali interver-
tebralni disk, njegova mehanička, fizikalna
i biokemijska svojstva, s posebnim nagla-
skom na degenerativnim promj enama.
Šveđanin Hirsch je 1959. godine, nezado-
voljan dot adašnjim met odama liječenja de-
generacije diska, upozorio na mogućnost
uvođenja u disk hondrolitičkih enzima koji
bi razgradili degenerirano hrskavično tkivo,
a ono bi se zatim nadomjestilo vezivnim
tkivom. To su omogućili uspjesi suvremene
biokemije. Trebalo je proizvesti enzim koji
će, uveden u intervertebralni prostor, raz-
102
gradit i degeneriranu jezgru i očistiti disk od
nekrotičnog tkiva, čime bi se odstranio priti-
sak na korijen živca. Takav bi enzim morao
biti strogo specifičan, morao bi djelovati
samo na pulpoznu jezgru, a ne i na okolna
tkiva (kosti, sveze, živčane i krvne elemen-
te). Takvi enzimi hondrolitičkog djelovanja
izolirani su iz ploda papajevca (Carica pa-
paya).
Amerikanac Lyman Smith, nakon broj-
nih pokusa na životinjama, tako je liječio
prvog bolesnika u srpnju 1963. godine. O
svojim zapažnjima na prvih deset bolesni -
ka izvijestio je u siječnju 1964. godine.
Ruski su autori započeli slično liječenje
1965. godine. U nas smo tu vrstu liječenja
prvi put primijenil i 1972. godine, pošt o je
prethodno pripremljen preparat, nakon po-
kusa na život injama.
Preparat, nazvan Lekopaip, proizvela je
tvornica Lek iz Ljubljane (v. si. 24 na kraju
knjige). Sastoji se od četiri proteolitička
enzi ma koji su izolirani iz ploda papajevca.
To su:
papain
kimopapain
lizozi m i
proteinaza X.
Taj smo preparat iskušali na kunićima i
ustanovil i da ima prilično specifično djelo-
vanje na pulpoznu jezgru i da je razgrađu-
je. Nismo, međut im, primijetili nikakvo po-
pratno djelovanje na okolna tki va i unutraš-
nje organe, iako smo pregledali ukupno
2211 histoloških preparat a diskova, okol-
nih t kiva i svih unutrašnjih organa.
Tom smo met odom 1972. godine prvi
put liječili tri bolesnika. Met oda se sastoji u
tome da pod elektronskim rendgenskim
pojačalom preparat injekcijskom iglom
uvedemo u sredinu int ervertebralnog di-
ska. Preparat razgrađuje izbočeni dio di-
ska i tako prestaje pritisak na korijen živca.
Bolesnika položimo na operacijski stol,
operativno polje očistimo kao za operaciju,
a zat im, bilo u općoj, bilo u lokalnoj aneste-
ziji, najprije uvedemo iglu u sredinu diska.
Rendgenski kontroliramo položaj igle. Za-
ti m obavimo diskografiju, da vidimo koji su
diskovi pogođeni . U te diskove zatim uve-
demo Lekopain.
Dosad smo t om met odom liječili 450 bo-
lesnika. Indikacij e za nukleolizu iste su kao
i za operativno liječenje. Međutim, nukleoli-
zu ne smijemo izvoditi u trudnica, u boles-
nika s težim poremećaji ma u funkciji živaca
(bolje je operirati), ako se sumnj a na t umor,
pri velikim degenerativnim promjenama na
disku uz veće koštane izrasline te ako rast
tijela nije završen.
Analiziral i smo 250 bolesnika liječenih
tom met odom, i to 2 do 5 godina nakon
primjene Lekopaina. Prije aplikacije paci-
jenti nisu bili sposobni za rad. Bolovali su
od 2 mjeseca do 5 godina. Nukleolizu smo
provodili ako se kompletnim konzervativ-
nim liječenjem nije postigao uspjeh u t oku 1
do 3 mjeseca. Rezultate smo klasificirali u
četiri skupine, s istim kriterijima kao nakon
operacije. Dobili smo ove rezultate:
- od l i ča n : 32 bolesnika - 12, 8%
- dobar: 60 bolesnika - 24 %
- s poboljšanjem: 114 bol esni ka- 45, 6%
- bez poboljšanja: 44 bolesnika - 17, 6%
Nakon završenog liječenja sposobnost
za rad liječenih bolesnika bila je ovakva:
- obavlja isti
posao kao
i prije 185 bolesnika - 7 4 %
- obavlja isti posao sa
skraćenim radnim
vremenom 6 bolesnika - 2, 4%
- drugi, lakši
posao radi 10 bolesnika - 4 %
- drugi, lakši posao
sa skraćeni m
vremenom radi 2 bolesnika - 0, 8%
- umirovljeno je 19 bolesnika - 7, 6%
- još ne radi 29 bolesnika - 1 1 , 2 %
123
www.profidizajn.com
Zanimljivo je spomenut i da je među ana-
liziranih 250 bolesnika bilo 119 s tzv. privat-
nim zani manjima, i to: 6 zemlj oradnika, 4
obrtnika i 9 domaćica. Ti se bolesnici, ne-
ma sumnje, žele vratiti na svoje prijašnje
radno mjesto. Za njih smo dobili ove rezul-
tate:
- odli čan:
- dobar:
- spobol jšanj em:
- bez poboljšanja:
8 bol esni ka-42, 1 %
9 bol esni k a- 47, 4%
2 bol es ni ka- 10, 5%
0bol esni ka- 0 %.
Iz skupine »bez poboljšanja« poslije je
operirano 30 bolesnika (12%). Na žalost,
rezultat operacij e bio je prilično loš:
- odličan: 0bol esni k a- 0 %
- dobar: 3bol es ni k a- 10 %
- spobol j šanj em: 16bol esni ka- 53, 3%
- bez pobol jšanja: 11 bol esni ka-36, 7%.
Ta je metoda liječenja u svijetu izazvala
mnoge polemike. Neki je potpuno odbacu-
ju, drugi j e smat raju metodom izbora i misle
da je vrijedi pokušati prije operativnog lije-
čenja. Na žalost, pokazale su se brojne
slabosti t akvog liječenja, od kojih bismo, na
prvome mjestu, spomenuli dugot raj nost li-
ječenja, jer bolovi, osobito u križima, pone-
kad traju vrl o dugo. Drugih komplikacija u
toku liječenja u nas nije bilo.
Blokade
a) Blokade osjetljivih
mjesta
U bolesni ka s kroničnim bolovima koji se
ponavljaju često u leđnim mišićima nalazi-
mo bolna otvrdnuća. Ta osjetljiva mjesta
ponekad pi pamo kao otvrdnuće mišića, ali
njihovu prirodu točno ne poznajemo. Tak-
vu oboljelu muskulaturu često nazivamo
miof ascitisom, dakle upal om miši ća i ovoj-
nica mišića, iako se uvijek ne može ustano-
viti upala mišića, odnosno mišićnih ovojni-
ca. Neki autori , doduše, izvješt avaju o mi-
kroskopski sit nim promjenama koj e upuću-
ju na upalu, degeneracij u mišićni h vlakana
i vl akanaca (fibrila) te degeneracij u masno-
ga tkiva. Međuti m, pret ežna većina autora
kaže da su takva otvrdnuća zapravo samo
lokalizirani spazam mišića, bez bilo kakvih
histološki h promjena u mišiću.
Kako bilo da bilo, t a osjetljiva mjesta
124
postoje u samom mišiću, a češće na hvati-
štu mišića. Vrlo su osjetljiva na hladnoću.
Ultrazvukom iznad tih mjesta izazivamo
veću bol i tako lokaliziramo bolno mjesto.
Najčešće ih nalazi mo na tmasti m na-
st avcima slabinske i krst ačne kralješnice,
na zglobu i zmeđu krstače i crijevne kosti
(sakroilijakalni zglob), grebenu crijevne ko-
sti (crista ilica), mišiću okretaču kuka (veli-
kom trohanteru) ili u sakrospinalnom miši-
Periduralna blokada
slabinske kralješnice
intraduralni prostor
žuta sveza
periduralni prostor
tmasti nastavak
ću od donj eg dijela grudne kralješnice do
krstače.
Pošto lokaliziramo bolno mjesto, infiltri-
ramo lokalni anestet ik. Sada najviše upo-
trebljavamo 1 %-tni Xyl ocain, kojemu do-
damo i kortizonski preparat , zbog upal e
kao mogućeg uzroka boli. Infiltracija je naj-
češće bolna, ali bol vrlo brzo popušt a. Infil-
tracije ponavljamo 1 - 2 puta tjedno, ukupno
3- 6 puta. Ponekad upravo i znenađuj e ka-
ko te infiltracije brzo pomognu.
b) Epiduralna blokada
slabinske kralješnice
Ponekad je primjena analget ičnog bloka
korisna pri liječenju bolesnika s j aki m bolo-
vima u križima i ishijasom. Te se blokade
naj češće daju osobama u kojih nije uspjelo
pret hodno operat ivno liječenje, odnosno
bolesni cima u kojih se operativnim liječe-
njem ne može očekivati poboljšanje. Svrha
je tih blokada postizanje privremenog po-
boljšanja, ali čest o vidimo da se stanje
trajno pobol jša prije svega kombinacij om
lokalnog anest etika i kortikosteroida. Epi-
duralna se bl okada sastoji od uvođenj a
lokalnog anesteti ka u prostor iznad ovojni-
ce leđne moždine, to jest u prostor gdje su
otvor u krstači
korijeni živaca. To možemo postići injicira-
njem direkt no u mjesto gdje pretpostavlja-
mo da je uzrok bolova. Lokalni anestetik
čest o uvodimo i kroz poseban kanal u kr-
stači, tzv. sakralni kanal. Takav način uvo-
đenja anesteti ka neki nazivaju i kaudalnim
blokom. Obično se ušt rcava od 20 do
50 cm
3
1/ 2%-tnog ili 1%-t nog Xyl ocaina,
naj češće s kortikost eroi dima. Pri t om prak-
tički nema komplikacija. Najveću kompli ka-
cij u možemo izazvat i ako lokalni anestetik
uštrcamo u krvnu žilu ili u likvor. Obje kom-
plikacije možemo lako izbjeći tako da prije
davanja injekcije više puta povučemo bat
igle kako bismo se uvjerili da ni smo doprli
do krvne žile ili likvora.
102 124
www.profidizajn.com
Kako postupamo u
određenim primjerima bolova
u križima i pri ishijasu
Dosad smo opisali got ovo sve moguće
načine liječenja, a preostaje nam još da
kažemo kako t reba postupiti u pojedinom
primjeru.
Akutna bol u križima
Kad se bol u križima pojavi iznenada,
prvo je pravilo da bolesnik mora odmah leći
u krevet. U početku ležanje t reba da bude
apsolutno. Pogrešno je da bolesnik s j akim
bolovima odlazi na liječenje u udaljene
zdravstvene ustanove. Bolje j e da mirno
leži. U početku liječenje kod kuće treba da
bude pod liječničkom kontrolom. Samo ako
ležanje kod kuće zbog bilo kojeg razloga
nije moguće, bolesnika treba smjestiti u
bolnicu. Već će samo ležanje pomoći da se
mišići opuste i da se zbog toga razmaknu
kralješpi. Uz to se daj u i razna sredstva za
ublažavanje bolova, kojih ima mnogo. Do-
voljne su obične tablete protiv bolova, a
ponekad ćemo primijeniti injekcije.
Prilikom akut nog napada bolova u križi-
ma neki autori preporučuju manipulaciju na
kralješnici, koj a mnogo puta začas pomog-
ne. Na žalost, ležanjem ili manipulacijom
ne može se u svih postići ozdravljenje.
Zato se, pošto nestanu akutni simptomi,
služimo razni m oblicima ekstenzije. Isto-
dobno s ekstenzijom bolesniku propisuje-
mo i toplinsku t erapiju, odnosno zračenje.
Spomenut a sredst va najčešće pomažu i
simptomi nestaju.
Akutni ishijas
i bol u križima
Postupak liječenja akut ne boli u križima i
ishijasa jednak je već opi sanome. Tim me-
todama postižemo zadovoljavajući rezultat
u otprilike 90% bolesnika. Ako su znakovi
bolesti vrlo teški, preporučujemo odlazak u
bolnicu, gdje će se primijenit i svi opisani
oblici liječenja, a osim toga pokušat će se i
s epiduralim, odnosno drugim lokalnim blo-
kadama. Ako se t akvim konzervativni m li-
ječenjem ne postigne uspjeh nakon 3- 4
tjedna, odlučit ćemo se za operativno lije-
čenje. Prije operativnog liječenja načinit
ćemo rendgenske pretrage s kont rastom,
mijelografiju, a ako smo se odlučili za lije-
čenje kemijskom razgradnjom tkiva pul-
pozne jezgre, za nukleolizu, načinit ćemo
diskografiju.
Čim ust anovimo da se stanje bolesnika
poboljšalo - bolesnik osjeća da su se sma-
njili bolovi, a mi vidimo da su se poboljšali
znakovi bolesti - vrijeme j e da se pobrine-
mo za jačanj e mišića uz kralješnicu, koji su
oslabili zbog bolesti i mirovanja. Bolesnik
počinje izvoditi vježbe u vodi i na suhome.
Vježbe u vodi osobit o su korisne u početku.
Korisno je da bolesnik boravi na nekom
odjel u za rehabilitaciju, npr. u zavodu za
medicinsku rehabilitaciju u nekim toplica-
ma, o čemu ćemo još govoriti. Makar na-
kon ozdravljenja bolesnik ne osjeća nikak-
ve tegobe, preporučujemo da i poslije stal-
no izvodi vježbe za leđnu muskulat uru koje
126
je naučio za boravka u ustanovi za rehabili-
taciju. Tako pokušavamo spriječiti ponav-
ljanje bolesti.
Kronična bol u križima
U pretežne većine bolesnika koji se am-
bulantno liječe zbog bolova u križima i nozi,
ili samo u križima, nastaju reaktivne košta-
ne promjene kao posljedica degeneracij e
na intervertebralnoj pločici. Za takve boles-
nike prikladno je samo konzervat ivno lije-
čenje. Ako su bolovi u križima jaki, a sma-
tramo da ih izaziva nenormalna gibljivost
pojedinih kralješaka, u prvoj ćemo se fazi
odlučiti za steznik, a kad jača bol prestane,
bolesniku preporučujemo vj ežbe za leđnu
muskulaturu, u početku vježbe u vodi. Kro-
ničnim bolesnicima preporučuj emo više-
kratno liječenje u zavodima za medicinsku
rehabilitaciju. Pri jačim bolovima preporu-
čujemo i sredstva protiv bolova, ali njih
pokušavamo što je moguće više izbjega-
vati.
Ako se bolovi ponavljaju, važno je pre-
broditi aktivni stadij bolesti, kako bi se učvr-
stili susjedni kralješci i smanjila gibljivost
između njih kad u degenerirani disk urast e
fibrozno tkivo. To je neka vrst a samoizlje-
čenja, što često susrećemo u živom orga-
nizmu. Najveće tegobe očekujemo u dobi
između 30. i 50. godine, poslije je takvih
tegoba manje, odnosno kasnije najčešće
nastaju zbog osteoporoze i drugih pojava u
starosti, o čemu ćemo još govoriti.
102 126
www.profidizajn.com
Druge bolesti koje mogu
izazvati bolove u križima
Urođene greške
Manje anomalije kralješaka toliko su če-
ste da ih, u usporedbi sa tzv. normalnim
kralješnicama, vidimo u otprilike polovice
stanovništva. Zato moramo veoma paziti
da ne bismo takve anomalije poistovjetili s
bolovima u križima.
Prelazni kralješak
Prelazni kralješci u križima najčešća su
urođena nepravilnost kralješaka koja, pre-
ma nekim autorima, može uzrokovat i bolo-
ve u križima ili barem veću osjetljivost na
Sakralizacija L5
128
Asimetrični poprečni nastavci L5
bol. Zbog lumbalizacije prvoga krstačnog
kralješka (prvi se krstačni kralješak pretva-
ra u šesti slabinski) čovjek umjesto pet ima
šest slabinskih kralješaka. Autori koji tvrde
da u takvih ljudi postoji veća mogućnost
nastanka bolova, kažu da to izaziva veće
stresove na slabinsko-krstačnim zglobovi -
ma. S druge strane, zbog sakralizacije pe-
toga slabinskog kralješka (pretvaranj a pe-
toga slabinskoga kralješka u prvi krstačni
kralješak) smanjuje se broj pomičnih kra-
lješaka u slabinskoj kralješnici na četiri.
Malo je mogućnosti da bi to izazvalo bilo
kakve znakove jer je kralješak solidno
ugrađen u krstaču.
Međutim, ponekad se u krstaču ugradi
samo jedna njegova strana koja oštećuje
mehanizam u križima i tako nastaju nepra-
vilna istegnuća.
Najčešći je oblik sakralizacije proširenj e
poprečnoga nastavka petoga slabinskog
kralješka i njegovo spajanje s krstačom u
obliku zgloba. Zbog toga se prilikom pokre-
ta u stranu pojavljuje nenormalna gibljivost
kralješnice, što može izazvati istegnuće na
drugoj strani, gdje nema sakralizacije, jer je
to mjesto gibljivije od onoga sa sakraliza-
cijom.
Te su dvije nepravilnosti - šest slabin-
skih kralješaka i sakralizacija petoga sla-
binskog kralješka - po mišljenju nekih
autora klinički vrlo važne. Ljudima koji ima-
trtica
www.profidizajn.com
ju t akve nepravilnosti ne preporučujemo
neka zani manja koja su vezana uz nošenje
težih tereta. Neka poduzeća u zapadnom
svijetu prije nast upanja na posao obavez-
no zahtijevaj u rendgensku sliku križa koja
je, navodno, jednako tako važna kao, npr.,
elektrokardiogram (EKG).
Nesrasli luk kralješaka
Ta je nepravilnost vrlo česta. Mislimo,
međutim, da nije ni u kakvoj izravnoj vezi s
pojavom bolova u križima. Zat o j e smatra-
mo anatomskom varijacijom normalne kra-
lješnice, bez ikakvoga kliničkog značenja.
Tumori
Tumori hrptenoga (spinalnog) kanala i
kralješaka klasificiraju se kao benigni (do-
broćudni) i maligni (zloćudni). Spinalne tu-
more možemo podijeliti na one izvan ovoj-
nica leđne moždine (ekstraduralni) ili unu-
tar ovojnica leđne moždine (intraduralni).
Intraduralni t umori mogu biti: intramedular-
ni (unutar moždine) i ekst ramedularni (oni
su, doduše, unutar ovojnice leđne moždi-
ne, ali ne rastu iz moždine).
Benigni (dobroćudni)
tumori
Benigni tumori mogu zahvatiti kosti, me-
ka tkiva i živčane tvorevine, kao što su
korijeni živaca ili ovojnice leđne moždine.
Primjer benignog tumora kosti jest ost eoid
- osteom koji može izazivati j ake bolove u
križima, osobit o noću. Taj tumor, najčešće
veličine graška, možemo naći na nastavci-
ma ili na lukovima kralješaka. Može izazi-
vati j ake bolove, a zanimljivo j e da oni
najčešće prest aju nakon uzimanja aspiri-
na. Već taj podatak da se bol pojavljuje
noću, a prestaje nakon uzimanja aspirina
dragocjen je putokaz prema dijagnozi. Ako
su bolovi jaki, potrebno je operativno liječe-
nje, uklanjanje tumora.
Benigni tumori krvnih žila (hemangiomi)
još su jedan tip benignih ekstraduralnih
tumora koji, ako se prošire, stvaraju priti-
sak na kralješnicu. Posljedica su t oga bolo-
vi. Najčešći benigni ekstramedularni intra-
duralni tumor jest meningeom - tumor
ovojnica leđne moždine koji može, kao po-
sljedica lokalnog rasta i širenja, izazivati
teške znakove bolesti. Često ga možemo
operativno uspješno odlupiti od leđne mož-
dine. Neki intramedularni intraduralni tu-
mori mogu uzrokovati teške znakove, po-
vezane sa snažnom boli u križima. Ti t umo-
ri, iako su dobroćudni , mogu svojim rastom
i pritiskom loše utjecati na funkciju kralješ-
nice.
Benigni se t umori ot krivaju pažljivim
neurološkim pregledom, a najčešće mora-
mo načiniti i mijelografiju. Mijelografija nam
omogućuje razlikovanje različitih ekstradu-
ralnih i intraduralni h ozljeda (lezija), odnos-
no tumora i hernije diska, te različitih oblika
benignih tumora.
Maligni (zloćudni)
tumori
Maligni tumori mogu biti primarni, to jest
oni rastu iz kosti ili drugih okolni h i neutral-
nih tvorevina, ili sekundarni, a t o su meta-
staze (rasijani djelići drugih tumora - pro-
102 130
state, pluća, bubrega, dojke itd.).
Multipli mijelom najčešći j e primarni ma-
ligni t umor kosti. Ta neoplazma (novotvori-
na) zahvaća kosti i stvara karakterističnu
sliku. Obično pogađa starije ljude. Najčeš-
ća je u muškaraca kojima je više od 40
godina. Prvi j e znak obično bol u križima.
Dijagnozu postavljamo na osnovi posebne
slike serumskih globulina, koji su povećani,
a isto je tako karakteristična slika pri elek-
troforezi seruma.
"Sekundarni su maligni tumori vrlo česti i
pogađaju kralješnicu zbog vrlo obilne pro-
krvljenosti trupova kralješaka. Primarna su
mjesta takvih metastat skih tumora grudi,
prostata, bubrezi, pluća i štit na žlijezda. Na
žalost, di jagnoza takve metastatske lezije
najčešće se postavlja rendgenskim pregle-
dom, pri kojemu se promjene na trupovima
kralješaka vide tek onda kad je 25- 30%
sadržaja trupa kralješka već nadomješteno
tumorom. Zato se u bolesnika s metast aza-
ma bol u križima često pojavi prije nego što
se t umor može rendgenski vidjeti.
Metastatski tumor stvara novu kost
(osteoblastički tumor) ili je uništava i razara
(destruirá) (osteolitički tumor). Tako je me-
tastat ski karcinom iz prostate najčešći
osteoblastički tumor i u uznapredovalom
stadij u pogođeni kralješak pokazuj e pove-
ćanu gustoću kosti u usporedbi s dijelom
kralješnice koji nije zahvaćen t umorom. I
taj tumor dokazujemo laboratorijskim pre-
tragama, jer je za nj karakteristično da je
povećana kisel a fosfataza. Prilikom pre-
gleda prostate ustanovit ćemo da j e i ona
kvrgasto zadebljala.
Metastatski karcinom iz dojke je osteo-
blastički tumor, ali češće je osteolitički. Me-
tastaze pluća, štitnjače i bubrega osteolitič-
ke su i u završnim stadijima djeluju kao da
je kost »izjedena«.
Dok postoji ikoji tumor, bilo da on st vara
kost, bilo da je uništ ava, u krvi zapažamo
povećanu alkalnu fosfat azu koja se oslo-
bađa iz osteoblasta. Zato j e koncentracija
tog enzima vrlo važan pokazatelj, pa t u
pretragu treba obaviti uvijek kad se sumnja
na tumor kosti. Jednako tako potrebna j e i
elektroforeza. U muškaraca uvijek t reba
provjeriti nivo kisele f osfataze u krvi zbog
operacij e karcinoma prostate.
Ozljede
Akutno i kronično
istegnuće kralješnice
Ozl jede su prilično čest uzrok bolova u
križima. Svakodnevno na t isuće ljudi ozlije-
di kralješnicu pri padu, nesreći na poslu i pri
sportu. Slaba fizička kondicija ljudi glavni je
uzrok tih ozljeda. Većinu ist egnuća mišića i
bolova u križima mogli bismo izbjeći pravil-
nim načinom dizanj a t ereta, svakodnevnim
vj ežbama i redovitim sportskim aktivnosti -
ma, koje treba da budu u skladu s dobi i
građom tijela.
Atletičari i zdravi ljudi rijetko ozlijede kra-
lješnicu jer obično imaju dobru fizičku kon-
diciju. Većina se ljudi nakon tridesete godi -
ne ulijeni, dobi va na težini, a tjelovježbom
se bave tek povremeno. Ako t akvi ljudi i
vježbaju, oni t o. čine usiljeno, da bi nado-
knadil i rijetko vježbanje. Čovjek koji pet
dana u tjednu sjedi za pisaćim stolom, a u
www.profidizajn.com
subot u ili nedj elju pokušava više sati igrati
tenis ili se baviti nekim drugi m sportom
može zbog net renirane muskulature doživ-
jet i iznenadnu bol u križima. Slično se mo-
že dogodit i i domaći ci koj a sama pokušava
razmješt at i pokućst vo, a zbog slabašne
muskulat ure ne može dizati teže terete. Bol
u kri ži ma može pogoditi i ženu koja je više
puta rađala i nakon porođaja pokušava
izvoditi teže vježbe. Takve žene obično
imaju slabu muskul aturu, suviše su teške,
pa dekompenzaci ja kralješnice izaziva kro-
ni čne bolove.
Prijelom prvoga slabinskog kralješka
132
Prijelom trupa kralješka
Prijelom trupa kralješka najčešće nasta-
je zbog pada. Obično pogađa donji dio
grudne kralješnice, a još češće gornji dio
slabi nske. Dijagnosticiranje je vrlo jedno-
stavno jer se na rendgenskoj slici vidi kli-
nast oblik t rupa kralješka. Jedina su terapi -
ja mirovanje, a pot om vježbe za jačanje
t onusa leđnih mišića. Nikakva druga tera-
pija nije potrebna. Dakako, samo ako je
prijelom stabilan. Takav se prijelom vrlo
rijetko komplicira poj avom paralitičkog ile-
usa (paraliza crijeva) ili, izuzetno rijetko,
pojavom venske t romboze koja zbog otki-
danja krvnog ugruška može izazvati embo-
liju pluća. Takve su komplikacij e, međuti m,
izuzet no rijetke, a većina se takvih prijelo-
ma izliječi uobičaj enim konzervativnim na-
činima.
Međutim, pri tim prijelomi ma uvijek treba
misliti i na tzv. patol ošku f rakturu (prijelom
Lažna spondilolisteza zbog spljoštenih
zglobnih faseta
zbog bolesti), pogot ovo ako j e ozl jeda ma-
la. Ti se prijelomi pojavljuju zbog osteopo-
roze ili tumora na kralješnici. Tada je vrlo
važan i neurološki pregled. Pri osteoporozi
ozljeda zbog koje je nastao prijelom kralje-
ška može biti t oliko neznat na da j e bolesnik
često zaboravi spomenut i. Nastaj e prili-
kom okli znuća, obi čnog pada ili iznenad-
nog podizanja lakog predmeta.
Djelomično iščašenje
fasetnih zglobova
To nazivamo i fasetnim si ndromom. Dje-
lomično iščašenje malih zglobova kralješ-
nice može izazvati t eške bolove u križima.
Takva se stanj a mogu brzo popraviti mani -
pul acijom na kralješnici.
Spondiloliza i spondilolisteza
Spondi loliza (spondylolysis) naziv je za
lažni zglob (pseudartrozu), koji pogađa la-
mine, odnosno prsten kralješka. Taj se de-
fekt zapaža u onom dijelu lamine između
gornje i donj e zglobne faset e što ga naziva-
mo međuzgl obno područje (pars interarti-
cularis). Po mišljenju brojni h autora to je
»stres« - prijelom u međuzgl obnom po-
dručju kralješka. Spondiloli steza (spondy-
lolysthesis) jest defekt s obj e strane kralje-
ška, tj. iskliznuće kralješka naprijed, a late-
ralnog nastavka na trup kralješka ispod
njega. Tako pri spondilolistezi stražnji ele-
menti kralješka (t masti nastavak i lamina)
ostaju u svom normal nom položaju. To
iskliznuće klasif iciramo stupnjevima od 1
gornji zglobni
nastavak
pedikul
(koštani izdanak)
poprečni nastavak
vrat
tmasti nastavak
donji zgiobni
nastavak
donji zglobni
nastavak
Spondiloliza (A) i spondilolisteza (B)
trtica
www.profidizajn.com
Spondilolisteza L4
Spondiloliza
134
Spondilolisteza L5
do 4. Iskliznuće koje zahvaća od 0 do 25%
širine trupa kralješka označavamo stup-
njem 1, a pot puno iskliznuće trupa kralje-
ška prema naprijed označavamo stupnjem
4. Najčešće se to događa s petim slabin-
skim kralješkom, a nakon t oga na redu j e
četvrti slabinski kralješak.
Spondiloliza i spondilolisteza mogu biti i
urođene, ali neki smat raju da su pretežno
stečene, te da ih uzrokuju stresovi koji se
ponavljaju. Mnogi autori također smatraju
da spondiloliza pret hodi spondilolistezi .
Oba stanja mogu izazivati bolove u križi-
ma. Dijagnosticiranje nije teško jer se pri
rendgenskom pregledu lijepo vidi iskliznu-
će kralješka a karakteristična se slika oso-
bito dobro vidi na polubočnoj rendgenskoj
snimci. Na polubočnoj rendgenskoj slici
normalne kralješnice normal an kralješak
nalikuje silueti »škotskog terijera«. Među-
tim, ako taj »škotski terijer« nosi oko vrata
»ogrlicu«, ta je »ogrlica« defekt u među-
zglobnom predjelu, što se javlja pri spondi-
lolizi. Ako je glava »škotskog terijera« od-
vojena od vrat a, t o je slika karakterist ična
za spondilolistezu. Ona obično izaziva tek
neznat ne tegobe, s povremenim bolovima
u križima koji su, zapravo, i jedini znak.
Mnogi vrhunski sportaši i reprezentat ivci
u raznim sportskim granama imaju spondi -
lolistezu. Ta bolest može biti i vrlo teška,
osobit o ako napreduje, sa sve t ežim zna-
kovima i rendgenski vidljivim promjenama
koje se st alno pogoršavaju.
Ako znakovi nisu teži, preporučujemo
samo redovite vježbe za leđnu muskulat u-
ru. Međutim, ako su znakovi teži i pogorša-
vaju se, savjetujemo operat ivno ukočenj e
pogođenog dijela jer bi inače klizanje napri-
jed moglo uzrokovati jače pritiske na sla-
binske živce s nepopravljivima neurolo-
škim ispadima.
Osteoporoza s prijelomom trupa
12. grudnog kralješka
Poremećaji metabolizma
i hormonalne smetnje
Osteoporoza
Opisano je mnogo uzroka bolova u križi-
ma koji su u vezi s metabolizmom, a naj-
češći j e osteoporoza. Tu bolest najbolje
definiramo kao smanjenje koštane mase u
zapreminskoj jedinici kosti. Pojavljuju se
ako je poremećena sinteza bjelančevina, i
to onih koje izgrađuju kalup kosti (matriks).
Kako je kost živa, ona se stalno razgrađuje
i izgrađuje. Pri osteoporozi razgrađeni dio
kosti više se ne može nadoknaditi putem
normalnog metabolizma, pa se koštane
gredice stanjuju, a neke od njih i posve
135
www.profidizajn.com
Snažna osteoporoza sa serijskim
prijelomima trupova kralješaka
nestaju. Budući da su trupovi kralješaka
pretežno građeni od spužvast e (spongioz-
ne) kosti i vrlo su obilno prokrvljeni, oste-
oporozne promjene najčešće vidimo naj-
prije upravo na t rupovima kralješaka.
Primarne metaboličke uzroke ost eopo-
roze možemo podijeliti u tri kategorije:
a) nedovoljno uzimanje proteina (gla-
dovanj e i dijeta siromašna prot einima),
b) hormonalne promjene (npr. nakon
menopauze te pri posebni m hormonalnim
bolestima, kao što j e Cushingov sindrom),
c) anomalije prokrvljenosti (mala aktiv-
nost, ležanje, upale itd.).
Ost eoporozu najčešće imaju stariji ljudi,
i to je ost eoporoza poslije menopauze i
»staračka« osteoporoza. Bol u križima je-
102 136
dan j e od znakova osteoporoze. Bolesnik i
sam zapaža smanjenj e visine tijela, pove-
ćava se grudna krivina (izbočina) i slabin-
ško ulegnuće. Na rendgenskoj snimci vidi
se osjet no smanjenje gust oće t rupova kra-
lješaka i brojni prijelomi trupova kralješaka,
osobito u grudnoj i slabinskoj kralješnici.
Zbog pritiska na intervertebralni disk on se
može izbočiti u trup kralješka. Na rendgen-
skoj snimci vidimo pojavu kakvu inače za-
pažamo na skeletu riba. To su tzv. riblji
kralješci. U grudnoj kralješnici kralješci se
snižavaju i postaju klinastog oblika, a to je
razlog veće izbočine grudne kralješnice
prema natrag.
Pri ost eoporozi uvijek moramo pomisliti i
na event ualnu malignu bolest. Normalni
rezultati laboratorijskih pretraga potvrđuju
Spondylarthritis ankylopoetica
da j e posrijedi osteoporoza. Dijagnozu je
najbolje postaviti tako da isključimo mo-
gućnost svih drugih bolesti.
Ost eoporozu, međutim, ne smijemo
zamjenjivat i s osteomalacijom, pri kojoj
smanjenje kalcijevih soli u kosti uzrokuje
smanjenje njene gustoće. Osteomalacija u
odraslih podsjeća na rahitis u djece.
Reumatske bolesti
Spondylarthritis
ankylopoetica
Ta bolest ima i druge nazive, kao što su
Morbus Bechterew (Behterevljeva bolest),
Morbus A. Strümpell-Pierre Marie ili ankilo-
zantni spondilitis. Bolest nije rijetka. Poga-
đa kralješnicu, a može zahvatiti i kukove,
ramena i druge zglobove. U završnom sta-
diju cijela j e kralješnica okoštala, a na rend-
genskoj snimci vidi se da ima oblik bambu-
sova štapa. Bolest je najčešća u muškara-
Spondylarthritis ankylopoetica
Spondylarthritis ankylopoetica
www.profidizajn.com
ca kojima je više od 30 godina, ali se može
pojavit i i prije i poslije, a i u žena.
Budući da ta bolest u početku zahvaća
zglobove krstače i crijevne kosti, prve su
tegobe bolovi u križima. Poslije bolest zah-
vaća i druge dijelove kralješnice, pa boles-
nik poprima karakteristično držanje, s vra-
tom i t rupom povijenima prema naprijed,
osjeća da j e ukočen, a i vitalni mu j e kapaci-
tet veoma smanjen, jer su istovremeno
zahvaćeni i zglobovi koji sudjeluju pri disa-
nju. Bolest obično napreduje više desetlje-
ća i dovodi do potpune ukočenosti kralješ-
nice, ali j e moguće i to da se napredovanje
bolesti zaust avi u bilo kojem stadiju.
Bolest je prilično teška, a nema ni usp-
ješnog liječenja. Bolesniku fizikalnim mje-
rama pomažemo da ostane što gibljiviji.
Budući da je bolest slična reumatskim bo-
lestima, propisujemo sredstva kao pri re-
umatskim bolestima. Na Ortopedskoj klini-
ci u Ljubljani tu bolest liječimo i posebnim
izotopom torijem X (radijem 224) kojim su,
od svih ostalih lijekova, postignuti najbolji
rezultati. Dosad smo liječili približno 600
bolesnika i u većine su bolovi nestali odre-
đeno vrijeme ili zauvijek.
Reumatoidni artritis
Reumat oidni je artritis specifična bolest
koja zahvaća mezenhimno vezivno tkivo.
Najčešće obolijevaju žene između 25. i 45.
godine života, a muškaraca te iste dobi
obolijeva tri puta manje. Najteže promjene
nastaju na zglobovima ruku i nogu, a često
bolest zahvaća i druge zglobove, prije sve-
ga kukove. Bolest može izazvati i bolove u
križima, što j e posljedica degeneracije ve-
zivnog t kiva i diska.
Upale
Infekcijske (zarazne) bolest i također
mogu biti uzrokom bolova u križima. Akut-
ne gnojne upale i kronične infekcije, kao
što je tuberkuloza, sada su, doduše, vrlo
rijetke, ali moramo pomišljati i na to.
Akutne infekcije
Akut ne gnojne upale na kralješnici (u
križima) obično nastaju tako da klice dođu
krvlju u kralješnicu iz primarnoga žarišta
bilo gdje u tijelu. U mlađih su bolesnika
primarna mjesta infekcije u plućima, od-
nosno u dišni m organima. Stafilokoki su
najčešći uzročnici gnojne upale. U starijih
bolesnika primarna su žarišt a u bolesni m
bubrezima, genitalijama ili mjehuru. Klice
koje ondj e nalazimo slične su klicama na-
đenima pri spomenut im bolestima. Nakon
operacije t akođer može nastati infekcija i
sepsa, koj a može izazvati gnojne metasta-
ze u kralješnici.
Vrlo rijetko nakon operacije diska nasta-
je upal a intervertebralnog prostora. Ta se
upala razvija jedan do više tj edana nakon
operacij e i vezana je uz izuzet no jake bolo-
ve u križima. Pri tom obično nema općih
znakova upale, osi m vrlo jake boli, najčeš-
će je i temperat ura normalna, ali je sedi-
mentacija krvi uvijek uvelike povišena. Broj
leukocita, koji se pri infekciji obično pove-
102 138
Osteomielitis trupa 2. slabinskog
kralješka
čaju, pri upali je najčešće normalan. Tada
je potrebno operacijom izvesti drenažu
(odvod) gnoja, a kralješnicu ¡mobilizirati
čvrstim st eznikom.
Kronične infekcije
Prilično jake bolove u križima mogu izaz-
vati i kronične infekcije, npr. kronična gnoj-
na upala kosti (kronični piogeni osteomijeli-
tis), što je u nekim zemlj ama velik problem.
U nas ima vrlo malo takvi h upala. Najčešće
se pojavljuju nakon punktiranja nesteril-
nom iglom.
U poslijeratnom razdoblju bile su vrlo
Tuberkuloza kralješnice
čest e kronične infekcije kralješnice izazva-
ne bacilom tuberkuloze. U nerazvijeni m
zeml jama t uberkuloza kralješnice još je ve-
lik problem. Infekcija započinje u spongioz-
noj (spužvastoj) kosti u t rupu kralješka i
izaziva izlučivanje gnoja, s povećanom
prokrvljenošću, te zbog toga osteoporo-
zom. Zbog pritiska se trupovi kralješaka
klinasto spljošte, s klinom okrenutim napri-
jed. Tuberkulozna upala post upno izjede i
gornje pokro\7ne plohe trupova kralješaka i
intervertebralni disk. Tkivo koje se tako
oslobađa može pritisnuti leđnu moždinu i
izazvati teške promjene na živcima. Stva-
raju se gnojne šupljine (apscesi), koje se
mogu proširiti uzduž ovojnica tetiva. Poz-
www.profidizajn.com
Tuberkuloza kralješnice
nat je tzv. psoas absces koji zahvaća ovoj-
nicu tetive m. psoas sve do prepona, gdj e
može probiti kožu i gnoj se cijedi van.
Osim bolova u križima, oboljeli od tuber-
kuloze osjećaju i opći umor, nemaju apeti-
ta, mršave, noću se znoje i imaju popod-
nevne t emperature. Poslije, zbog uništenja
kralješaka, odnosno zbog iskrivljenosti u
stranu (skolioze) nastaju grbe. Najbolje je
liječenje potpuno mirovanje i uzimanje an-
tibiotika, a posljednjih se deset ljeća primje-
njuje operativna terapija, tako da se ukloni
žarište i da se kralješci međusobno spoje.
Zanimljivo je spomenuti da i autori iz naj-
razvijenijih zemalj a izvještavaju o ponov-
nom porastu tuberkulozni h bolesti kralješ-
nice. Zato i mi moramo pri bolovima u
križima pomislit i i na tuberkulozu.
Mehanički uzroci
Mehaničke uzroke bolova u križima mo-
žemo podijeliti na unutrašnje i vanjske.
Unutrašnji uzroci
Slab tonus mišića uzrok je bolova u križi-
ma zbog istegnuća mišića, odnosno isteg-
nuća sveza, o čemu smo već govorili. Drugi
je uzrok bolova u križima miofascitis, prem-
da neki autori ne prihvaćaju taj izraz i radije
ga zamjenjuju izrazom miofascijalna bol.
Najčešće se pojavljuje u osoba srednjih
godina. Lokalizirana bolna područja za-
debljanja u ovojnicama mišića uzrokuju
slabo definirane bolove u križima. Neki
182
autori smatraju da j e t ome uzrok samo
spazam mišića. Bol čest o započinje ili se
pot encira zbog napinjanja mišića, a i za
hladnog vremena. Toplina i vježbe privre-
meno će stišati simptome, a injekcijom lo-
kalnog anestetika, osobito ako mu se doda
kortizonski preparat, vrlo se brzo uklanja
bol. To stanje ne smijemo zamijenit i s upal-
nim zadebljanjima koja nastaju u mišićima
mladih ljudi pri reumatskoj groznici. I neka
druga zadebljanja, npr. t umori masnog tki-
va (lipomi), mogu uzrokovati podražaje i
bol, ali ih ne smijemo zamijeniti s miofasci-
jalnim zadebljanjima.
Nestabilni kralješci, t o su dobro definira-
na klinička stanj a kada se slabinski kralje-
šak pomakne natrag ili naprijed u odnosu
prema kralješku koji je ispod njega. Takva
nepravilna, patološka gibljivost najčešće
nastaje između trećega i četvrtoga slabin-
skog kralješka te između četvrtoga i petoga
slabinskog kralješka. Kralješak se obično
pomakne naprijed, i to prilikom sagibanja.
To stanje ot krivamo rendgenski m pregle-
dom, i to tzv. funkcionalnom pretragom
kralješnice, kad kralješnicu snimamo pri
nagibanju naprijed i natrag te pri oba otklo-
na. Stanje se poboljša kad kralješnicu tak-
vog bolesnika ¡mobiliziramo gipsanim stez-
nikom. Ta se bolest definitivno uklanja ope-
racijom i ukočenjem patološki gibljivog di-
jel a kralješnice. Na žalost, takve operacije
nisu uvijek uspješne, jer često ima više
nepravilnih, odnosno patološki gibljivih
segmenata, a osim toga srašćivanje uko-
čenog dijela slabinske kralješnice nije uvi-
jek uspješno.
Vanjski uzroci
Vanjske uzroke bolova u križima može-
mo ustanoviti vrl o pažljivim uzimanjem
anamneze i kliničkim pregledom. Naime,
mnoge se bolesti mogu odražavati i bolovi-
ma u križima. U t ome prednjače ginekolo-
ške bolesti: retroverzij a maternice, upala
mat ernice, tumori maternice, ciste i drugi
tumori jajnika, infekcija u maternici. Bol u
križima može biti i jedan od znakova bolesti
prostate, kao št o su: povećana prostata,
rak prostate, kronična ili akutna infekcija
prostate. Neliječena skolioza slabinske
kralješnice, koja najčešće nastane u mla-
denačkoj dobi može poslije izazivati j ake
bolove. Slabi nska skolioza, koja je obično
Ijevostrana, povezana je s kosinom zdjeli-
ce. Bolesnik pokušava tu nagnutost ispra-
viti zakretanj em kralješnice, što u zglobovi-
ma kralješnice izaziva degenerati vne
promjene, a u odrasli h i bolove u križima.
Bolovi u križima mogu biti posljedica bo-
lesti bubrega, kao što su bubrežni kamen-
ci, infekcije i t umori.
Bolesti kuka, zbog nepravilnog optere-
ćenja, također post epeno izazivaju bolove
u križima.
141
www.profidizajn.com
Psihogeni faktori i problemi
prijevremene mirovine
Uzrok bolova u križima u histeričnih je
bolesnika podsvjestan, a u osoba koje po-
kušavaju na osnovi bolova u križima steći
pogodnosti na različitim područj ima (po-
sao, prijevremena mirovina), svjestan je.
Histerični bolesnik uistinu osjeća jake bolo-
ve, ali su oni posljedica straha i neodgova-
rajućeg psihološkoga obrambenog meha-
nizma, a ne posljedica bolesti kralješnice.
Strah izaziva napetost mišića, što vodi u
bol. Bol pak izaziva j oš veći strah, ovaj j oš
veći pritisak mišića i još veću bol. Ukratko,
stvara se »circulus vitiosus«, strah i bol
pot enciraju jedno drugo.
Histerični bolesnik
Često liječniku na pregled dolaze boles-
nici koji misle da su vrlo bolesni. Takav
bolesnik govori o »strašnoj« boli u križima
koja se širi »svuda uokolo« i potpuno ga
paralizira da ne može ni hodati . Takvog
bolesnika najčešće dovoze kolima hitne
pomoći. Prilikom utvrđivanja anamneze li-
ječnik će uskoro ustanoviti histeričnu reak-
ciju i brojne probl eme u obitelji ili na poslu,
zbog čega je i nastala takva reakcija. Histe-
rični bolesnik obično tvrdi da ga boli »po-
svuda«. Obično ga boli i u vratu, u rukama,
uzduž cijele kralješnice, u obje noge, u
glavi, žali se na bolove u oči ma i oko srca.
Prilikom pregleda obično pokazuje neobič-
ne reakcije na dodir na mjest ima gdje u
istinskog bolesnika nema nikakve osjetlji-
vosti. Ponekad takav bolesnik navodi da ne
osjeća polovicu tijela ili da ne osjeća noge,
na primjer od koljena nadolje. Ponekad
tvrdi da ne čuje, npr. glazbene viljuške s
102 142
desne strane kralješnice, već samo s lije-
ve. U takvih bolesnika refleksi su ojačani.
Pokušamo li Lazarevićev znak, stopal a su
potisnut a nadolje ili u jednakom položaju. I
to nam olakšava dijagnozu. Bolesnikovo je
lice poput maske. Ponekad primjećujemo
neobičnu reakciju na indiferentna sred-
stva, kao što je injekcija fiziološke otopine.
Najbolje je liječenje bolesnika uvjeriti da j e
zdrav i dati mu samo lagana sredstva za
umirenje. U težim slučajevima treba poz-
vati u pomoć psihijatra. Najgore bi bilo
takvog bolesnika poslat i u bolnicu ili mu
propisat i steznik, jer bi takva sredst va izaz-
vala još veću nervozu i u svijest ucijepila
misao da je uistinu bolestan.
I u pacijenta koji ide od liječnika do liječ-
nika i svakome se žali na onoga prijašnjega
također možemo donijeti zaključak o histe-
riji.
Simulant
Simulanti koji se žale na bolove u križima
pokušavaju svjesno ostvariti korist. Važno
je znati da simulanti nisu uvijek zainteresi-
rani za f inancijsku korist, već žel e imati
korist ili na radnome mjestu ili u obitelji. S
druge strane, neki bolesnici, osobito oni
koji su možda na poslu doživjel i neku ozlje-
du, misle samo na novčanu dobit. Oni naj-
češće imaju i tipičnu anamnezu. Prije nego
što dođu k liječniku, savjetuju se s advoka-
tom i liječniku gotovo uvijek tvrde da nisu
zainteresirani ni za kakvu financijsku korist
već da im je stalo samo do zdravlja. Naj-
češće su doživjeli neku ozljedu na poslu i
sada iz toga žele »izvući što više«. Liječnik
mora ustanoviti prirodu ozljede. U takvih
bolesnika ozljeda nije upravno razmjerna s
tegobama. Amerikanci taj sindrom zovu
»green poultice sindrom«, što zapravo
znači »melem od zelenjaka«, naime, što se
više dolara dobije za odštetu, to će bol prije
prestati. Takvi bolesnici obično dolaze u
ordinaciju s brojnim znakovi ma i simptomi-
ma koje su prethodno naučili. Navode
smetnje vida, smetnje pri mokrenju i velikoj
nuždi (defekaciji), te seksualnoj aktivnosti,
što sve dat ira od ozljede nadalje. Prilikom
pregleda bolesnici obično pokazuju ne-
obične znakove, nemoguće hodanje, še-
panje, vidimo povećano slabinsko ulegnu-
će, gibljivost kralješnice ograničena je u
svim smjerovima. Iz sagnutog položaja
takvi se bolesnici teško ispravljaju, a pri
tom se odupiru o okolne predmet e ili noge i
uz to jako stenju. Bol u križima izaziva i
podizanje ruke iznad glave, što nedvosmi-
sleno upozorava na simulaciju, jer većina
bolesnika s istinskim bolovima u križima ne
osjeća povećanu bol pri tom pokret u, oso-
bito ako leže na t rbuhu i leđima. Za takvog
je bolesnika dobar test da klekne na stolac i
dodirne pod. Čak ako ima uistinu jake bolo-
ve u križima ili ishijas, bolesnik to može
lako uraditi, a simulant će se žaliti da je bol
suviše jaka.
Drugi je odličan test da ispružimo kolje-
no bolesnika, koji sjedi na stolu za pregled,
kao da mu želimo pregledati nogu. U biti,
taj je test isti kao i Lazarevićev test. Ako
bolesnik dopust i da mu to načinimo, a ne
dopušta obavljanj e pravog Lazarevićeva
testa, jer da mu to izaziva bol, zaključit
ćemo da je simulant .
Treći je dobar test da bolesnik leži na
leđima te da pod njegovu petu podložimo
ruku i kažemo mu da drugu petu izdigne od
podloge. Simulant će lagano odmaknuti
petu od liječnikove ruke, a istinski će boles-
nik, naprotiv, petom pritisnuti na ruku. Si-
mulant spominje bolove na neobičnim mje-
stima. Pritisak na zdjelicu sa strane u njega
izaziva bol, a u pravog bolesnika vrlo rijet-
ko. Osjetljivost j e mnogo veća nego u pra-
vog bolesnika. Simulant hoda kao po razbi-
jenom staklu. Na »bolesnoj« nozi nema
nikakve atrofije mišića, čak ako boluje već
više godina. Slabost mišića o kojoj bolesnik
govori nije proporci onalna s neurološki m
znakovima.
Zbrojimo li sve to, vidjet ćemo da postoje
određeni znakovi po kojima iskusan liječnik
može prepoznati simulanta. Dakako, nije
pamet no to reći bolesniku. Bolje je samo
reći svoje mišljenje da nema organske
podloge za t egobe. Međutim, moramo spo-
menuti da su u ljudi velike razlike u osjetlji-
vosti na bol. Prag osjetljivosti ovisi i o lično-
sti, ponekad i o nacionalnosti ili o prethod-
nim napadima bolova. Prilikom pregleda
bolesnika moramo imati na umu sve te
elemente, osobito prije nego što se boles-
nika usudimo nazvati simulantom.
www.profidizajn.com
Preventivne mj ere
(sprečavanj e bolesti)
Nema pravog načina sprečavanj a dege-
neracije diska. Već smo rekli da se ošteće-
nja diska, prije ili poslije, pojavljuju praktič-
no u svakog čovjeka, ovisno o njegovoj
tjelesnoj konstituciji i poslu koji radi. Ošte-
ćenje može biti manje ili veće, klinički vidlji-
vo ili nevidljivo, lako degeneracija postoji u
svakog čovjeka, ipak na tu pojavu djeluju
određeni unut rašnji i vanjski činitelji.
Preventiva je grana medicine koja se
bavi sprečavanjem bolesti, a njene su me-
tode preventivne mjere. Preventivna se
medicina već stoljećima i desetljećima, a u
nekim nerazvijenim zemljama j oš i danas,
uglavnom bori protiv zaraznih bolesti koje
su u razvijenom svijetu, kad je riječ o epide-
mijskom obliku, praktično pot puno iskorije-
njene, zahvaljući prije svega preventivnim
mjerama (cijepljenje, odgoj itd.). U razvije-
nom svijetu danas se prevent ivna i socijal-
na medicina bave bolestima koje nastaju
epidemijski, ali kao odraz visokog standar-
da i dugog života. Među te bolesti ubraja-
mo šećernu bolest, srčane bolesti (infarkt
srca), t umore i degenerativne bolesti mo-
tornog aparata. Ovamo pripada i borba
protiv gojaznosti i mjere za očuvanje vital-
nosti i fizičke sposobnosti. Epidemiologija
tih bolesti obuhvaća istraživanja učestalo-
sti i proširenosti bolesti, proučavanje radne
sposobnosti, nasljednih fakt ora pa i smrt-
nosti određenih skupina ljudi. Zadatak je
analitičke epidemiologije da objasni rezul-
tate istraživanja uzroka bolesti i rizičnih
faktora. Tako se dobivaju pokazatelji važni
za zaštitu. Proučavanje epidemiologije bo-
lesti kralješnice daje i smjernice za zaštitu i
liječenje oboljelog diska. Degenerativne
bolesti kralješnice sve su veći uzrok izosta-
naka s posla i prerane invalidnosti. VVagen-
heuser je proveo više istraživanja na odra-
slim pacijentima. Da imaju povremene bo-
love u kralješnici odgovorilo mu j e 72, 9%
upitanih. Od njih je bolove u križima imalo
53, 5% muškaraca, dakle žene su bile za-
stupljene u približno j ednakom broju. Već
između 15. i 24. godine života bolove j e
imalo 26% ispitanika, sa 24 godine njih
29%, sa 44 godine bolove u križima imalo
je 55%, a u 49. godini 71% ispitanika.
Istodobno j e u 66, 2% našao rendgenski
vidljive promjene karakterist ične za dege-
neraciju diska. Većina se autora slaže da
su vrlo rijetki ljudi koje barem jedanput u
životu nisu boljela križa, i t o podjednako
muškarce i žene. Dakle, ne postoji dispozi-
cija za bolest prema spolu kao št o je, prim-
jerice, pri infarktu srca, koji pogađa mnogo
više muškarca, ili pak pri čiru na želucu.
Približno 70% bolesnika ima teže oblike
bolesti diska u križima u najprodukt ivnijoj
radnoj dobi , između 30. i 50 godine. U
muškarca se tegobe pojavljuju između 40.
i 50. godine, a u žena u nešto starijoj
dobi, između 45. i 55. godine. Sa stare-
njem se t egobe, mahom, smanjuju u oba
spola, a iznad 70. godine uzroci bolova
u križima obično su drugi, primjerice osteo-
poroza i tumori, ali to pravilo ima i brojne
iznimke.
102 144
Preventivne bismo mjere mogli podijeliti
u dvije skupine:
1. uklanjanje uzroka nepravilnog optere-
ćenja kralješnice i
2. jačanje mišića da bi se postigl o što pra-
vilnije opterećenje kralješnice.
Zdrava i snažna muskulat ura omoguću-
je tijelu da se suprotstavi svakodnevnim
naporima. Zbog udobnog života smanjuje
se tjelesna aktivnost, pa nema treninga
tijela ili nije dovoljan. S druge strane, rad na
radnome mjestu često j ednost rano optere-
ćuje tijelo i mišiće (zubni liječnici, rudari).
Pri t om ne vodi mo računa o poznatoj činje-
nici da treba ravnomjerno razvijati i optere-
ćivati svu muskulat uru. Tako se pojavljuje
umor i bolovi, jer netrenirani organizam nije
sposoban za veće napore. Evo samo nekih
uzroka nepravilnog opt erećenja kralješ-
nice:
- previše sjedimo, na poslu ili pred televi -
zorom
- previše se vozimo automobilom
- naše je radno mjest o t akvo da zahtijeva
suviše jednost rano opt erećenje tijela
- živimo suviše udobno i zaboravljamo da
je čovjekovu tijelu, zbog njegove građe,
potrebno mnogo gibanja.
Razumljivo, mnoge stvari ne možemo
izbjeći. Sjedenje za st rojem ili uz pisaći stol
na poslu nužno j e i ne može se izbjeći, ali
svatko može i nešto uraditi, na primjer:
- izbjegavati vožnju dizalom i pješačiti, u
početku možda samo jedan do dva kata,
a poslije, kad se priviknemo, i više ka-
tova
- u trgovinama izbjegavati pomične st ube
- ako već ne možemo bez automobila po
gradu, možemo ga parkirati t ako da nam
do cilja ostane barem 5 minuta hoda.
Danas još ne znamo preporučit i kako da
se zaštitimo od tegoba s diskom i kako da
spriječimo ponovni napadaj. Mislimo da še
nastanak vidljivih znakova bolesti može
spriječiti ili barem smanjiti budemo li pošto-
vali savjete o načinu rada, uklonili tjelesne
nepravilnosti, a prije svega pravilnom tje-
lesnom aktivnošću (vježbe i sport ) ravno-
mjerno jačal i mišiće, što je najbolj a garan-
cija da neće izbiti vidljivi znakovi bolesti.
Ispravljanje nepravilnog
držanja
U profilaksi oštećenja diska važno je
pravovremeno otkrivanje i ispravljanje ne-
pravilnog držanja kralješnice i donjih ek-
stremiteta. Postoje urođene i stečene ne-
pravilnosti držanja koje su odgovorne za
prijevremeno obolijevanje diska (hondro-
ze, diskart roze), s ist odobnim kliničkim
simpt omima. Precizna istraživanja poka-
zuju da djeca u školskoj dobi često imaju
nepravilno držanje. Prema raznim autori-
ma, njihov se broj kreće od 5% pa čak do
95%. Svaka anomalija držanja koja utječe
na kralješnicu može izazvati nepravilno op-
terećenje u određenom segment u kralješ-
nice, koji se tako prerano istroši. Asimetrič-
no opterećenje izaziva poremećaje u mije-
ni tvari na ulegnutoj strani (jače optereće-
nje polovice diska). Taj dio preuzima goto-
vo cijelo opterećenje koje se inače, prili-
kom normalnog opterećenja, raspoređuje
na cijeli disk. Zbog pritiska se hladet inast a
jezgra diska može premjest iti na manje
opterećeno područje. Čvršće usidrene i
nepomične strukture prstena diska i hrska-
vične ploče ne mogu izbjeći pritisak, a isto
se tako pritisak ne može ravnomjerno ra-
sporediti kao, na primjer, u t ekućini. Osobi-
to je slaba mijena tvari u hrskavičnim i
vezivnim st anicama. Int ervertebralna plo-
čica se zbog asimetričnog opt erećenj a ka-
rakteristično mijenja. Na jače opterećenoj
strani rano se istroši prsten diska. Slabij a
www.profidizajn.com
Držanje tijela: A normalno
B ravnih leđa
C okruglih leđa
D pri pojačanoj lordozi
opskrba pritisnutih st anica diska uzrok je
tvorbe manje vrijednog tkiva, s naprslina-
ma i raskinućima. Jezgra diska se poma-
kne, a može se i izbočiti van kroz raskinu-
će. Nejednaka dužina donjih ekst remitet a
najčešći je uzrok zbog kojega j e kralješnica
u križima nagnuta u stranu. Zadaća je dječ-
jih liječnika i ortopeda da te nepravilnosti
otkriju što ranije i da izravnaju noge. To se
može postići bilo primjereno povišenom
cipelom, bilo operativnim skraćivanjem du-
lje noge ili produljivanjem kraće noge.
Dječja se ortopedij a velikim dijelom bavi
uklanjanjem štetnih pojava koje bi u odra-
sloj dobi mogle biti uzrok t egoba. Osim
nejednake duljine nogu, moramo korigirati i
prekratke mišiće, odnosno sveze (npr. pro-
duljivanje prekratke Ahilove tetive), opera-
tivno korigirati osi nogu itd.
Budući da čovjek na poslu često više
sjedi nego što stoji ili hoda, isto je tako
važno da pri sjedenju jednako izravna oba
boka. Ako je zdjelica nesimetrična, jedna je
strana više izbočena nego druga, pa mu-
skulatura na jednoj strani može biti razvije-
nija nego na drugoj. To se osobit o opaža
pri bolesti jednoga kuka. Radi izravnanja,
pod nižu stranu podlažemo jastuk.
146
Pravilno opterećenje
tijela i profesionalna
djelatnost
Smanjena t jelesna aktivnost često j e
uzrok prekomjerne težine. Ovješeni trbuh
vuče tijelo naprijed, a to se kompenzira
povećanim slabinskim ulegnućem ali se
time kralješnica nepravilno opterećuje. Tu
pojavu možemo lako izbjeći prikladnom di-
jet om i primjernom tjelesnom aktivnošću.
Noge su t akođer vrlo važne. Pravilan rad
nogu jamči dobro držanje, jer putem mišića
stopala i nogu muskulat ura trupa prima
impulse za aktivnost . Zato je vrlo važna
11.
<r
Ako je jedna noga kraća, treba je
umjetno povisiti
Pravilno držanje Ovješen trbuh
povećava ulegnuće
slabinske kralješnice
pravilna obuća. Podovi i ceste tvrdi su i
neelastični, pa bi barem cipele trebalo da
budu mekane i elastične. Preporučujemo
da ljudi ljeti češće hodaju bosi. Cipele ne
smiju biti prevelike, jer bismo inače morali
stopalom pridržavati cipelu da se ne izuva.
Važna je i visina pot petica na ženskim
cipelama. Suviše visoke potpetice ne do-
puštaju elast ičan hod. Nepravilno optere-
ćenje nogu izaziva nepravilno držanje
zdjelice, a time i nepravilno opterećenje
kralješnice. To j e popraćeno bolovima u
križima. Cipel e moraju biti i dovoljno široke,
ako je to i suprotno modi, a čarape moraju
biti dovoljno podatljive da u njima možemo
147
www.profidizajn.com
Veličina cipela mora biti prava*
lako micati prstima. Onemogućeno mica-
nje prstima ograni čava zadovol javajuće qi-
banje st opala.
y
Odjeća također mora biti prikladna Pre-
uske hlače ili suknj e ograničavaju gibljivost
u kukovima i omet aj u pravilan rit am hoda a
smetaju i pri sjedenju. Moramo izbjegavati
jednostrano tjelesno opt erećenje. Promje-
na držanja tijela pri radu veoma j e važna
tako da treba nai zmjence sjediti i stajati a u
ispravna visina
taktova,
koji ne smiju
dodirivati naslon
ispravna visina
slabinsko je
područje poduprto
koljena ne smiju
dodirivati
rub stolca
Pravilno konstruirani stolac i radni stol
stopala moraju
biti čvrsto
uprta o podlogu
međuvremenu i malo prohodat i. Promjena
držanja zaht ijeva i promjenu aktivnost i mu-
skulature, pa se tako umorni mišići mogu
odmoriti i poslije ponovno djelovati. Te, u
biti vrlo jednost avne zahtjeve, moguće je
ostvariti na mnogim radnim mjestima. Ako
radimo posao pri kojemu sjedimo, treba da
sjedimo na normalno vi sokom stolcu, i t o
uspravno. St opala moraj u čvrsto stajati na
podlozi, kolj ena neka budu savijena pod
pravim kut om, a zdjel ica t reba da bude u
sredini st olca, da bi se kralješnica lakše
Pravilno držanje na dobro konstruiranom
daktilografskom stolcu
Loše držanje na loše konstruiranom
daktilografskom stolcu
trtica
www.profidizajn.com
sjedenju
gibala. Ne preporučuj e se dulje sjedenje na
dubokom i mekanom stolcu. Preporučuje-
mo i klinasti jastučić, da trtica ne bi pritiska-
la o stolac. Ako na radnome mjestu, npr. uz
daktilografski stol s pisaćim strojem, dulje
Pravilno (A) i nepravilno (B i C) sjedenje
150
Položaj kralješnice i diska pri
nepravilnom sjedenju
vremena mirno sjedimo, slabinski dio kra-
lješnice i krstača moraju biti tako poduprti
da zdjelica bude u pravilnu položaju. Visina
stolca mora biti podešena prema visini tije-
la. Sjedalo ne smije biti prenisko, a podlak-
Radna površina neka bude na pravoj visini
Ako je radni stol prenizak, tada ga
podložimo
tice moraju udobno ležati na stolu. Visina
radnog stola također mora biti primjerena i
sezati do lakata. Predmeti kojima se često
služimo moraju biti lako dohvatljivi i na
prikladnoj visini. Ti zahtjevi vrijede i za oči i
za ruke. Tako se smanjuje preveliko opte-
rećenje vratne kralješnice.
Kako se kralješnica pri određenim poslo-
vima u sjedećem položaju ne bi suviše
često zakretala, preporučujemo okretljivi
stolac. Pritiskom stopala o podlogu stolac i
cijelo tijelo zakrećemo u određenom smje-
ru, a kralješnica pri tom ostaje izravnana.
Moramo li raditi stojećke, radna površina
treba da bude na fiziološkoj visini. Podloga
na kojoj stojimo mora biti dovoljno velika, a
radna ploha na pravoj visini. Međutim, ako
radimo djelomično stojeći i djelomično sje-
deći, podloga na kojoj stojimo mora biti
primjereno uređena. Rad stojeći uz nepri-
kladno nizak radni stol izaziva zakretanja
trupa u sagnutom položaj u pa tako dolazi
do napetosti muskulature, a posljedica to-
trtica
www.profidizajn.com
Ako je radni stol prenizak, može nam pomoći stolac
152
A/i Ne zakrećimo tijelo da bismo dosegli udaljeni
predmet, radije iskoračimo naprijed
Moramo li u toku rada posezati za udaljenijim predmetima, potreban nam je okretljivi
stolac kako bismo se zakretali cijelim tijelom
ga može biti bol. Ako ne možemo primjere-
no podesiti visinu radne površine, pomoći
ćemo si tako da jednu nogu pomaknemo
naprijed, a drugu držimo straga. Na taj
način naizmjence opterećujemo jednu i
drugu nogu.
Pri podizanj u težih tereta treba težinu
tereta što više smanjiti. Dakle, teret koji
treba podići rasporedimo na više osoba.
Međutim, ako teret moramo sami dizati,
učinit ćemo to postepeno. Teret neka bude
što bliže tijelu, jer se tako njegova težina
Nepravilno i pravilno podizanje tereta: predmet je uz tijelo
trtica
www.profidizajn.com
Pri podizanju tereta u prignutom položaju višestruko se povećava
pritisak na slabinske diskove
P
.61 kp
727,8kp
b
206 kp
Teret uvijek podižemo izravnane kralješnice
154
Pravilno dizanje tereta Nepravilno dizanje tereta
raspoređuje na veću površinu. Pogrešno je
dizanje t ereta savijene kralješnice i ispru-
ženi h nogu. Pravilno j e da se pot porne
plohe tijela što više približe teretu. Koljena i
kukovi neka budu savijeni do pravog kuta,
a leđa izravnana. Teret t reba da bude što
bliže središnjici trupa. Pri prenošenju i di-
zanju teret a uvijek moramo paziti da teret
podi gnemo i da se tek onda zakrenemo, a
ne da to činimo istodobno. Naime, kada
bi smo tako postupili, pri zakretanju i isto-
dobnom opterećenju došlo bi do nefiziolo-
škog opterećenja diska. Dakako, isti meha-
nizmi vrijede i za obrat ne pokret e, kad po-
kušavamo teret s vi šega mjest a spustiti na
niže mjesto.
Pri nošenju teret a moramo paziti da kra-
lješnica ne bude nagnuta na jednu stranu.
Teške predmete nosimo naizmj ence, naj-
prije na jednom, a zati m na drugome rame-
nu. Po mogućnosti, teret rasporedi mo na
obje ruke. Na primjer, radije nosi mo dva
manja vedra vode nego jedno veće vedro.
Ako smo prisiljeni nositi teži predmet , na-
slonimo ga na tijelo, ali se pri tom ne smije-
mo nagnuti unat rag, jer bismo tako nepra-
vilno opteretil i križa.
Pravilno držanje vrl o je važno pri obav-
ljanju svakodnevni h poslova, posebice ako
Nepravilno prenošenje tereta s kolica u
automobil
trtica
www.profidizajn.com
Težak teret podijelimo na obje ruke
156
Nepravilno i pravilno prenošenje tereta
ti poslovi traju dulje vremena, na primjer u
domaćinstvu. Domaćice pripadaj u među
profesije s najdulji m radnim vremenom.
Osim obaveza na poslu, žene rade i kod
kuće. Da bi im se olakšao posao u doma-
ćinstvu, treba voditi računa o nekim pojedi-
nostima. Vrlo je važna pravilna visina rad-
ne površine. Međutim sudoper je gotovo
uvijek postavljen prenisko da bi bio na istoj
razini s ostalim elementima. U takvim okol-
nostima treba da se prednjim dijelom tijela,
odnosno trbuhom naslonimo na rub sudo-
pera. Takvo će držanje olakšati posao. I pri
pranju rublja treba paziti na držanje, a oso-
bito to vrijedi za starije osobe. U starim
stanovima to je teško ostvarivo, ali se to
može ispraviti prilikom obnavljanja stana.
Važno je da posao u domaćinstvu uredimo
tako da možemo djelomično sjediti, a djelo-
mično stajati. Pri obavljanju poslova koji
zahtijevaju stajanje, npr. glačanje, često
nepravilno zakrećemo tijelo. To možemo
ispraviti tako da iskoračimo naprijed ili na-
trag te tako smanjimo zakretanje. Dakako,
manje stvari možemo glačati i sjedeći.
Predmeti kojima se često koristimo treba
da budu postavljeni toliko visoko da nije
nužno saginjanje. Tako bi, na primjer, hla-
dionik trebalo da bude postavljen više, a ne
na podu.
Pribor za čišćenje, npr. usisavač za pra-
šinu, metla i slični predmeti, treba da imaju
primjereno dugačka držala, a ako nemaju,
to možemo ispraviti primjerenim raskora-
kom. Prilikom čišćenja poda pametnije je
kleknuti nego se saginjati. Preporučujemo
također da pri tom pod koljenima bude
jastučić ili krpa. Klečimo naizmjence na
jednome i drugome koljenu. I pri drugim
poslovima pokušavamo da kralješnica bu-
de što više izravnana, a pregibamo koljena
i kukove. Kupovine su poseban problem za
domaćice. Teret treba rasporediti na obje
ruke, jer bi jednostrano opterećenj e pre-
trtica
www.profidizajn.com
Rad uz radnu površinu nepravilne visine Visina sudopera treba da bude
zamara mnogo više nego ako je visina prilagođena visini osobe
Pri pranju se moramo što više približiti umivaoniku
158
Nepravilno i pravilno držanje pri glačanju
Važno je da predmeti koje u kuhinji
najčešće upotrebljavamo budu razvrstani
na pravoj visini
www.profidizajn.com
Držala na priboru za čišćenje moraju biti dovoljno dugačka
komjerno opt erećivalo kralješnicu i mišiće.
Preporučujemo domaćicama da u kupovi-
nu odlaze s kolicima.
Mokro rublje iz stroja treba stavljati u
posudu na stolcu, jer ju j e lakše podići sa
stolca nego s poda. I ovdje vrijedi pravilo da
je bolje nositi dvije lakše posude nego jed-
nu tešku. Pri vješanju rublj a posuda s rub-
ljem treba da bude na povišenome mjestu,
kako se ne bismo saginjali za svaki komad
rublja.
102
Žene s malom djecom najčešće su ve-
oma opterećene. Tek što je prošla trudno-
ća, u toku koje t rbušna muskulatura oslabi,
one moraju njegovati, nositi i podizati dje-
cu. Važno j e da stol za povijanje djeteta
bude na primjerenoj visini, a isto t ako kadi-
ca za kupanje. Inače j e kralješnica preop-
terećena, a posljedice su bolovi u križima.
Da bismo ih odjenuli, veću djecu možemo
posjesti na stol ili na neki drugi primjereno
visok predmet.
Pravilan položaj pri čišćenju poda
Pretjerano često nošenje dojenčeta
može biti štetno i za majku i za dijete
Odmor u pravo vrijeme i u pravilnom
položaju, kratkotrajno ležanje ili sjedenje u
poluležećem položaju, s jastukom ispod
kralješnice i nogu, povoljno djeluje na ra-
sterećenje kralješnice. Strunjača ne smije
biti premekana jer bi se na njoj kralješnica
iskrivila. Ako j e strunjača tvrda, možemo
pod glavu i križa podložiti jast uke.
U žena, u kojih postoji nerazmjer između
uskoga gornjeg dijela tijel a i širokih boko-
va, pri ležanj u na boku slabinska se kralješ-
nica iskrivljuje, a to stvara nepravilno opt e-
rećenje. Ti me možemo objasniti dio jutar-
njih bolova u križima. U takvom slučaju
pomoći će mali jastuk ili pravilno ležanje na
leđima ili t rbuhu.
Zbog dugog sjedenj a u automobilu mu-
skulatura se opušta, a kralješnica je pri
vožnji izložena udarima koje mišići ne ubla-
žuju. Nakon dulje vožnje aut omobilom
obično se pojavi ukočenost, pa vozači če-
sto kažu da se zaustavljaju na parkirališti-
ma kako bi se »razgibali«. Posljedice su
Nezdravo ležanje s visokim uzglavljem
Pravilno ležanje s niskim jastukom pod glavom
161
www.profidizajn.com
Pravilno ležanje s niskim uzglavljem: ako su bokovi široki, ispod križa podložimo
jastučić
bolovi u vrat u i, osobito, u križima. Dobri
amortizeri u automobilu ublažuju udare na
tijelo. Automobi lska sjedala ne bi smjela
biti premekana, jer tvrđi naslon i sjedalo
povoljno utječu na položaj kralješnice. Na-
slon sjedala trebalo bi da prati normalnu
krivinu kralješnice. To postižemo i podla-
ganjem jast učića u predjelu slabina, osobi-
to u toku dulje vožnje. Kad se naslonimo na
sjedalo, moramo osjetiti rasterećenje. Važ-
no je da za vožnje imamo dobar pregled i
dovoljnu slobodu pokreta. Podlaktica t reba
da se oslanj a na naslon za ruke, a koljena
treba da budu savijena pod kut om koji
omogućuje najlakšu upotrebu papučice za
gas, kočnice i kvačila. Za vrijeme vožnje,
prilikom zaust avljanja kod semaf ora ili u
toku dulje vožnje često st opalima upiremo
0 pod automobila i tako rasterećujemo kra-
lješnicu. Leđna muskulatura se t ime odma-
ra, pa j e umor manji. I ruke možemo povre-
meno pritisnut i na volan ili na strop auto-
mobila. Tom kratkotrajnom vježbom ubla-
žit ćemo umor. Ipak, najbolje j e rješenje
kraća stanka. Lake vježbe osvježuju tijelo,
akt iviranje mišića izaziva bolju mijenu tvari
1 rasterećenje kralješnice koja je, unatoč
svemu, u automobil u ipak u prisilnom polo-
žaju. Ti m mj erama ne samo št o ćemo spri-
ječiti umor za vrijeme vožnje, već ćemo
poboljšati i brzinu reagiranja, a sve to pri-
donosi sigurnijoj vožnji.
Pravilan položaj tijela pri upravljanju automobilom
102 162
Preventivne i terapijske vježbe
Neke smo vježbe, doduše, već opisali u
prethodnim poglavljima, ali ćemo sada, ra-
di potpune preglednost i, nešto i ponoviti.
Suvremeni način život a ima prednosti ,
ali donosi i mnoge opasnosti. Čovjek živi
na Zemlj i već više od 100.000 godina. U
posljednjim stoljećima njegov se način ži-
vota uvelike promijenio. Prije je život zahti -
jevao težak fizički rad, a sada to obavljaju
strojevi. U razvijeni m zemlj ama praktički su
svladane zarazne bolesti, tuberkuloza,
dječja paraliza itd., ali napredak i dulji život-
ni vijek istodobno pridonose razvoju dege-
nerativnih bolest i. Djelomično je to i poslje-
di ca nedovol jne f izičke aktivnosti. Pretpo-
stavlja se da u razvijenim zeml jama svaki
drugi odrastao čovjek fizički nije dovoljno
treniran. Posljedice su toga bolovi u križi-
ma. Postoje određene vježbe koje će poka-
zati da li je osoba fizički dovoljno trenirana
ili nije. Odgovor na to pitanje može nam
dati više testova. Smatramo da je najpri-
kladniji Kraus-Weberov test, koji možemo
primijeniti bez obzira na dob, visinu i težinu.
On će pokazati da li osoba koju pregleda-
vamo ima dovol jnu tjelesnu snagu.
Kraus-VVeberov test
Prije nego št o započnemo vj ežbama,
izujemo se i opustimo. Ako od nečega bo-
lujemo, posavjet ujemo se s liječnikom je-
su li t e vj ežbe za nas prikladne.
1. vj ežba
Legnemo na leđa, ruke položimo pod gla-
vu, noge skupi mo i i spružimo. Pet e odig-
nemo 25 cm od podl oge i u tom položaju
ostanemo 10 sekundi. Test pokazuje jesu
li dovoljno snažni t rbušni mišići i mišići koji
pokreću kukove.
Legnemo na leđa, ruke položimo ispod po-
tiljka, noge i spružimo na podlozi, a sto-
pala uguramo pod ormar ili sličan komad
namještaja t ako da ih ne možemo odići.
Tad se iz ležećega položaja dižemo u sje-
deći. Pomoću te vj ežbe ust anovimo jesu li
dovoljno snažni trbušni mišići i mišići koji
pokreću kukove.
Ležimo jednako kao prije. Koljena savije-
mo t ako da stopal a čvrsto leže na podlo-
zi. Iz tog se položaja izdignemo u sjedeći
položaj. Ta nam vježba pokazuje snagu
trbušnih mišića.
www.profidizajn.com
Ležimo na trbuhu, ruke položimo na zati-
ljak, a pod trbuh podmetnemo jastuk. Odig-
nemo gornji dio tijela i u t om položaju osta-
nemo 10 sekundi. Test pokazuje je li do-
voljno snažna leđna muskulatura.
Ležimo na trbuhu, ruku položenih pod
čelo. Pod t rbuhom j e jastuk. Pomoćnik nas
objema rukama pritišće na podlogu. Odig-
nemo noge, ispruženih koljena, i u t om
položaju ost anemo 10 sekundi . Test poka-
zuje je li dovoljno snažna leđna muskula-
tura.
6. vj ežba
Stojimo uspravno, skupljenih nogu.
Opust imo se i zatim se sagnemo tako da
vršcima prstiju dodirnemo tlo, ali pri tom ne
savijemo koljena. Možemo li izvesti taj test,
znači da su leđna muskulatura, t etive, ko-
ljena i mišići na stražnjoj strani bedra do-
voljno elastični, a ako ne možemo, znači da
su ti mišići ili skraćeni i napeti, ili je posrijedi
oboljela kralješnica.
Tih šest vježbi pokazuje nam mi nimum
sposobnosti mišića. Svi h šest vj ežbi morali
bismo uspješno izvesti, bez obzi r a na dob,
visinu i težinu. Međut i m, ne možemo li
izvesti samo j ednu od t i h vj ežbi , to j e znak
da nam j e pot rebna pomoć.
Nema prave prevent i ve prot i v t egoba
koje nastaju zbog degeneraci je diska. Na
žalost, moramo reći da se degeneracij a
diska, prije ili poslije, poj avl j uj e u svakog
čovjeka, ovisno o ust rojstvu t ij ela, a možda
donekl e i o nasljednoj skl onost i toj pojavi.
Smatramo, međut im, da j e redovit a tjelo-
vježba određena prevent i va. Uvjereni smo
da postoje određeni unut rašnj i i vanjski
utjecaji koji ublažavaju degener aci j u diska i
sprečavaju prij evremene t egobe ili barem
pomažu da se ne pojave u naj t ežem obliku.
U obzir dolaze najrazliči tiji obli ci vježbi,
laka atletika te najrazliči tij e i gre za rast ere-
ćenje i istodobno j ačanje l eđne muskulatu-
re. To omogućuje pravil nu prehranu diska i
ujedno j e najbolji način spr ečavanj a njego-
ve degeneracije. Vježbi i ma zaist a mnogo.
Čini mi se, ipak, da je naj važni j e naglasiti
da one treba da budu sast avni di o svakod-
nevnog života. Moramo ih pri hvat it i kao
nešto što se samo po sebi r azumij e i što je
svakodnevno, kao što j e t o, reci mo, pranje
zuba. Svi bolesnici mor aj u j edanput do dva
puta na dan naći dovol j no vremena za
redovito vježbanje. Vj ežbe opi sane u ovoj
knjizi izabrane su tako da ih svat ko može
izvoditi.
Konačni j e cilj svih vj ežbi da vlastitim
snagama pokušamo ukl oni ti ili smanj iti bol i
tako sami pridonijeti svom zdravlj u. Među-
tim, čim nam se stanje pogor ša, moramo
odmah prekinuti vježbanje. U t om ćemo se
slučaju dogovoriti s li j ečni kom hoćemo li
vježbe nastaviti ili prekinuti.
Sve opisane vježbe t r eba izvodit i pola-
ko. Brzina nije preporučlj iva j er brzi pokreti
nisu dobri za kralješnicu. Pri vježbanj u j e
važna i pravilna tehnika di sanj a. Di šemo li
182
pravilno, t rbušni mišići nisu napeti. Zato
ćemo, na primjer, pri dizanju tereta udah-
nuti prije podizanja i zati m zadržati dah.
Isto tako postupamo pri izvođenju t ežih
vježbi, osobito onih za jačanj e t rbušne mu-
skulat ure.
Vježbe u leđnom položaju
Svrha je tih vježbi jačanj e t rbušne mu-
skulature. Ležimo na leđima, pod glavu
podmetnuvši tanji jast učić. Ruke su uz tije-
lo, dlanova okrenutih nadolje. Važno je
pravilno disanje. Opisat ćemo vježbe koje
se najčešće preporučuju. Započet ćemo s
najlakšima, a završiti s najtežima. Izvodit
ćemo samo one vježbe koje ne izazivaju
veće bolove.
Ruke u laktovima savijemo, zapešća okre-
nutih gore i blago savijenih prstiju. Gl avu
malo odignemo od jast uka. Ruke malo
odignemo od podloge, ali ramena t reba da
ostanu u prvobitnom položaju. Vježbu po-
novimo 10-20 puta.
2. vježba
Stopala u skočnom zglobu savijemo gore,
pri čemu pete leže na podlozi, koljena laga-
no savijemo te glavu toliko odignemo iznad
jastuka da možemo ugledati vrške prstiju,
odnosno hrbat stopala. Iz tog se položaja
polako vraćamo u početni položaj. Vježbu
ponovimo 10-20 puta.
3. vj ežba
To je kombinacij a 1. i 2. vježbe: stopala
savi jemo gore, pri čemu pete leže na pod-
lozi, kolj ena lagano savijemo, ruke u za-
pešću savi jemo gore, glavu odignemo iz-
nad j astuka, a laktove blago savijemo.
Vježbu ponovimo 10-20 puta.
4. vj ežba
Glavu odignemo od podloge, lijevom ru-
kom dodi rnemo stopalo desne noge koju
smo savili u koljenu. To ponovimo i des-
nom rukom, ali tako da dodirnemo lijevo
stopalo. Vježbu ponavljamo 10- 20 puta.
Koljena savij emo, glavu odignemo od pod-
loge, pri čemu leđa ostaju na podlozi. Ruke
zakrenemo prema tijelu. Ponovimo 10-20
puta.
£
165
www.profidizajn.com
Lijevo koljeno privučemo trbuhu, a desnom
ga rukom potiskujemo od sebe nadolje, pri
čemu lijevu ruku i desno stopalo držimo
pritisnute uz podlogu. Odignemo glavu da
bismo ugledali lijevo stopalo. Pritisak pola-
ko popuštamo i ponovo legnemo. Potom to
isto i zvedemo drugom nogom i rukom.
Vježbu ponovimo 10 puta.
Savijemo desni lakat i lijevo koljeno, kolje-
nom dodirnuvši lakat . Pri t om su desna
noga i lijeva ruka pritisnuti uz podlogu.
Glavu odignemo iznad podloge. Tu istu
vježbu izvedemo zatim drugom rukom i
nogom. Vježbu ponovimo 10 puta.
Ležimo savijenih koljena i ispruženih ruku.
Noge savijamo u kukovima i koljenima po-
kušavamo dodirnuti trbuh. Zatim se vrati-
mo u početni položaj. Vježbu ponovimo 10
puta.
Ležimo, ruke su uz tijelo, a koljena ispruže-
na. Iz toga položaja pokušamo sjesti i ruka-
ma dodirnuti vrške prstiju.
Ležimo, s rukama na grudima i savijenih
koljena. Napnemo trbušne mišiće, a zdjeli-
cu pot isnemo gore. Ponovimo 10 puta.
12. vj ežba
Jedna je noga ispružena, a drugu savijemo
u kuku i koljenu, pokušavajući je privući ka Ležeći na leđima, lijeve ruke položene uz
trbuhu i prsima. To isto ponovimo i drugom glavu, desne ruke savijene u laktu te des-
nogom. Vježbu ponovimo 10 puta. nog koljena i kuka savijena pod pravim
166
kutom, okrenemo se na trbuh. Nogu zat im
spustimo na podlogu, desnu ruku ispruži-
mo uz glavu, pa ispružimo i nogu te legne-
mo na trbuh. Vježbu ponovimo i drugom
rukom i nogom.
i kralješnicu učiniti elastičnijom. Ležimo na
leđima, ruku raširenih i nogu savijenih u
koljenu i kuku. Noge zakrenemo najprije
udesno, zatim ih vratimo u počet ni položaj
pa ih zakrenemo ulijevo. Vježbu ponovimo
10 puta.
Vježbe u bočnom položaju
Te su vježbe namijenjene jačanju leđne i
trbušne muskulature. Možemo ih izvoditi
samo ako su kukovi dobro gibljivi.
1. vj ežba
Iz leđnog položaja legnemo na lijevi bok,
lijeve ruke ispružene pod glavom i lijeve
noge savijene u kuku i koljenu. Desnom
rukom potisnemo savijeno lijevo koljeno
nadolje, pri čemu je desna noga ispružena,
te desnu petu, odnosno desnu nogu odig-
nemo. Dovoljno je da tu vježbu izvedemo 5
puta, a zati m j e ponovimo ležeći na des-
nom boku.
2. vj ežba
Ležimo na lijevom boku, lijeve ruke ispru-
žene pod gl avom i desne ruke na podlozi .
Desnu nogu savijemo u kuku i koljenu a
istodobno lijevu nogu pružamo. Istu vježbu
potom izvedemo i na desnom boku.
3. vj ežba
Položaj j e jednak kao za 2. vježbu, samo
što je desna ruka na boku, a ne na podlozi,
a prilikom savijanja desne noge malo se
zakrećemo prema leđima.
Vježbe na trbuhu
Te su vj ežbe namijenjene jačanju leđnih
mišića. Prilikom izvođenja vj ežbi noge tre-
ba da budu mal o raširene, ruke položene
uz glavu, a čelo dodiruj e podlogu.
1. vježba
Noge, osobi to hrbat stopala, moraju se
opirat i o podlogu, a ruke i glavu odižemo.
Ponovimo 10 put a.
167
www.profidizajn.com
2. vježba
U i stom položaj u, ispruženih ruku i nogu,
naj prije odi gnemo jednu nogu, spustimo j e
pa odi gnemo drugu nogu. Istu vježbu mo-
žemo izvoditi i s obje noge istodobno. Po-
novi mo 10 puta.
3. vježba
ma odignemo prednji dio tijela. Ponovimo
10 puta.
Legnemo na klupu, koja je 50 cm iznad
poda, ruke sklopimo na leđima i prignemo
se do poda. Zatim iz tog položaja uspravi-
mo gornji dio tijela. To je teška vježba i
preporučujemo je samo onda kad nema
Ležeći potrbuške, rukama uhvatimo stopa-
la, pri čemu su koljena savijena, i zatim se
zanjišemo.
Ispružimo ruke i noge, zatim obje noge
odignemo od podloge, spustimo ih te odig-
nemo ruke i glavu. Ponovimo 10 puta.
Vježbe klečeći
To su vježbe za jačanje leđne I trbušne
muskulature.
Iz klečećeg položaja pokušamo ispružiti
najprije jednu nogu, zatim se vratimo u
klečeći položaj pa ispružimo drugu nogu.
Klečeći pokušamo glavu gurnuti unaprijed,
a stražnjicu unatrag. Koljena pri tom malo
odignemo od podloge.
3. vježba
Iz klečećeg položaja dignemo i ispružimo
lijevu nogu i desnu ruku. Vratimo se u
prvobitan položaj i to ponovimo drugom
rukom i nogom.
4. vježba
Klečimo, rukama se ne opirući o pod. Iz
klečećeg položaja sjednemo na pete. Za-
tim se odižemo dotle dok koljena ne budu
pod kutom od 90°.
6. vježba
Iz klečećeg se položaja odižemo na jednoj
nozi dok se ne uspravimo privukavši nogu
na kojoj smo klečali.
Vježbe na stolcu
Te vježbe omogućuju stabilno držanje
tijela.
1. vježba
Iz klečećeg položaja sjednemo na pete,
glavu spustivši na grudi , zatim se ponovno
izravnamo u klečeći položaj i podignemo
glavu.
5. vježba
Uspravimo se sjedeći, a zatim tijelo opusti-
mo, da se kralješnica malo savije.
trtica
www.profidizajn.com
Nogama upremo u pod i pokušamo se
glavom istegnuti što više.
3. vježba
Ruke položimo na zatiljak, lijevu nogu savi-
jemo u koljenu i dodirnemoje laktom, tako-
đer savijene desne ruke.
Sjedeći na stolcu, sagnemo se što više,
opuštenih ruku među raširena koljena. Za-
tim se uspravimo.
Vježbe u sjedećem
položaju na podu,
koje omogućuju veću gibljivost slabin-
ske kralješnice.
Sjedimo na podu, ispruženi h i raširenih
nogu te ruku na zatiljku. Iz tog se položaja
nagnemo udesno, a zatim ulijevo.
trtica
2. vježba 5. vježba
Iz sjedećeg položaja, ispruženih nogu i
ruku na zatiljku, pokušamo leći i ponovo
sjesti.
Ruku na zatiljku i, sjedeći, savijamo i
opružamo koljena.
Vježbe stojeći,
koje dopunjuj u prethodne vježbe i poveća-
vaju opću kondiciju
1. vježba
Sjedeći, i raširenih ruku, tijelo zakrećemo
ulijevo i udesno.
4. vježba
Sjedeći obuhvatimo savijena koljena, leg-
nemo na leđa i vratimo se u početni po-
ložaj.
Stojimo uz stolac, čučnemo i uspravimo se.
171
www.profidizajn.com
2. vježba
Iz stojećeg položaja sjednemo na stolac i
ustanemo.
3. vježba
Stojeći, savijemo desnu ruku u laktu i lijevu
nogu u koljenu i kuku. Isto ponovimo dru-
gom rukom i nogom.
102
4. vježba
Na stolac ili stepenicu visoku 30-50 cm
najprije st anemo j ednom nogom, zat im no-
gu spustimo pa stanemo na stolac drugom
nogom.
5. vježba
Ruke stavimo na zatiljak te se naginjemo
udesno, ulijevo i naprijed.
6. vježba
Raširenih nogu i ruku u stojećem položaj u
sagnemo se i ispruženom lijevom rukom
pokušamo dosegnuti desno stopalo, a za-
tim obratno: desnom rukom lijevo stopalo.
Prikladni sportovi
Opisane vježbe ponavljamo svakoga
dana. Kad bolesnik nema t egoba ili su one
neznatne, t rebal o bi da se počne baviti i
sportom ili bilo kojim drugim tjelesnim ak-
tivnostima kako bi mišiće, a i srce, održao u
dobroj kondiciji. Sportom se treba počet i
baviti oprezno i postupno. U početku izvo-
dimo što lakše vježbe, a poslije se bavimo i
težim sportovima. Odabrat ćemo primjere-
nu sportsku ili drugu tjelesnu aktivnost.
Neki su sportovi korisni, a drugi su štetni,
iako smo na te sport ove navikli. Bavimo li
se sportom, moramo imati na umu i to da
korist od sporta ne bude samo fizička, već i
emocionalna. Osnovni sport ovi koje sma-
tramo korisnima za sprečavanje tegoba u
križima prije svega su plivanje, gimnastika,
hodanje, trčanje, vožnja biciklom i skijaško
173
www.profidizajn.com
trčanje. Od svih sportova vjerojatno j e naj-
prikladnije plivanje. Najjednostavnij i sport
kojim ćemo očuvat i dobru tjelesnu kondici-
ju svakako je trčanje, a u zimskim mjeseci-
ma trčanje na skijama. Trčimo li redovito,
možemo već u najkraćem vremenu postići
odličnu formu. Trčanje j e povoljno i zato što
terene za trku možemo naći praktički po-
svuda: u šumi, na sportskom igralištu, oko
škole, u parku itd. Osobito j e povoljno ako
je teren brdovit. Ako se nikad prije niste
bavili trčanjem, u početku trčite kratko, a
nakon nekog vremena trku ponovite. Četr-
desetogodišnjak zdrava srca može s kra-
ćim stankama pretrčati 3- 5 km. Dobro je
da mjerimo vrijeme i tako pratimo porast
kondicije.
Jedini je nedostatak plivanja što j e veza-
no za ljetne mjesece, odnosno zatvorene
bazene, kojih nigdje nema dovoljno. Ipak je
to sport koji nadasve preporučujemo ljudi-
ma bolesne kralješnice. Plivanje nas odr-
žava u dobroj kondiciji, samo treba počet i
oprezno. Dakako, plivanje nam neće nima-
lo koristiti ako samo nakratko uđemo u
vodu i zatim se »pržimo« na suncu. Većina
ljudi čini upravo to, a tvrde da se mnogo
gibaju u vodi.
Biciklizam također pruža izvanredne
mogućnosti djelotvornog treninga. Za nj
vrijede ista pravila kao za prve dane bavlje-
nja drugim sportovima. Počinjemo postup-
no, a zatim se vozimo sve duže. Umjesto
vožnje biciklom u prirodi, što se posebice
preporučuje, postoje i naprave kojima se
koristimo u sobi. Njihova je loša strana u
tome što se ne krećemo na svježem zraku.
Hodanje je također vrlo dobar sport. Pri
tom mislimo na brže hodanje, posebno po
brdovitu terenu ili šumi. I takvi m redovitim
vježbanjem steći ćemo dobru kondiciju.
Veoma se preporučuje i planinarenje, ali
ne s teškom naprtnjačom.
Gimnastikom se također postiže dobra
kondicija. Primjerena je za ljude svih dobi,
samo moramo odabrati prikladne vježbe.
Tjelovježba j e preporučljiva i zato što se s
njom svatko upozna već u školi.
I drugi sportovi, kao što su tenis, l^oks i
veslanje, pa i sječenje drva, omogućuj u
stjecanje dobre kondicije, ali samo ako se
njima redovito bavimo. Ako to činimo samo
povremeno, bit ćemo razočarani.
Trčanj e na skijama vezano je, na žalost,
samo za zimsku sezonu, ali se ipak iz
godine u godinu sve više cijeni.
Alpsko je skijanje najčešće vezano za
žičare. Danas se rijetko tko popne na brdo i
zatim skijama spusti u dolinu. Najčešće
nas žičara povlači na brdo, a prema dolje
skijamo hladnih udova, pa tako pri prvoj
vožnji tijelo nije pripremljeno za veće napo-
re. Prije skijaške sezone preporučujemo
treniranje na suhu ili skijaške ture. Žičare
su učinile skijanje vrlo popularnim, tako da
sada skijaju i oni koji nemaju nikakvog
smisla za sport. Posljedica su toga i brojne
ozljede.
Ima i sportova koji nepovoljno utječu na
kralješnicu. To su dizanje utega, osobito
ako organizam nije treniran, te sportovi koji
zahtijevaju prisiljeno držanje ili visoke sko-
kove sa snažnim zamahom, kao što su u
košarke, odbojke i jahanja.
trtica
www.profidizajn.com
Tjelesna težina i prehrana
O prehrani i različitim dijetama napisano
je vjerojatno više nego o bilo kojoj bolesti.
Svakome je jasno da je prekomjerna deblji-
na št etna za srce, krvotok, zglobove, pa i
kralješnicu. Smat ra se da je u razvijenim
zeml jama svaki drugi čovjek predebeo. Za-
to je i razumljivo što se o t oj temi mnogo
piše i govori, što su izmišljene brojne dijet e
za mršavljenje, zatim različiti aparati za
stjecanje linije, različiti st eznici itd. Dijeta
je, nema sumnje, stvar mode. Mislimo da je
za kralješnicu najbolja dijeta što više kreta-
nja i tjelesnih aktivnosti. Zat o bi naše pravi-
lo bilo neka svatko jede koliko ga volja i
koliko hoće, ali ono što pojede neka i potro-
ši tj elesnom aktivnošću. Gojaznost nije sa-
mo posljedica prekomjerne hrane, nego i
nedovoljne fizičke aktivnosti. Tvrdnje da su
uzrok debljine nasljedna sklonost, hormo-
nalni poremećaji i slično najčešće nisu
točne.
Gojaznost ne zabrinjava ljude zbog mo-
gućnost i obolijevanja nego zbog neestet-
skog izgleda. Svaki muškarac ili žena koji
želi biti privlačan mora paziti i na stas.
Preporučujemo pravilo: umjesto dijete -
kretanje. Poznato j e da sportaši nisu debe-
li, premda dnevno pojedu hrane u vrijedno-
sti 25,2 kJ - 42 kJ (6. 000-10. 000 cal). Ak-
tivnost muskulature, naime, povećava po-
trošnju energije više nego bilo št o drugo.
Radi ilustracije, navest ćemo koliko se
energije utroši prilikom određenih aktivno-
sti u džulima (J) odnosno kilodžulima (kJ) i
kalorijama (cal) odnosno kilokalorijama
(kcal) u jednome satu.
Djel at nost: džula -
mir no sj edenj e 60 J
pi sanje 80 J
st ajanje 80 J
glačanj e
rad br avar a 0, 6
rad st ol ar a
rad r udar a 0,8
rad dr vosj eče u šumi 1 j
pješačenj e (2 km u satu)
pješačenj e (5 km u satu)
t rčanje 3 4
vožnja bi ci kl om (8 km u sat u)
vožnj a bi ci kl om ( 22 k m u satu)
pl es 0 i 8
tenis 1 7
nogomet
pl ivanje (prsno ili l eđno)  
pl ivanj e kr aul om  
skij anje 2,5
skij aško tr čanj e
kl izanje 2,1
Pot rošnj a u 1 sat u
kil odžul a kalorija - ki lokalori ja
15 cal
20 cal
20 cal
0, 3 kJ 60 cal
- 0,8 kJ
0,15> - 0, 2 kcal
0,8 kJ
0, 2 kcal
- 1 , 7 kJ
0, 2 - 0 , 4 kcal
- 2, 5 kJ
0,4 - 0 , 6 kcal
0, 8 kJ
0, 2 kcal
1,3 kJ
0, 3 kcal
- 4, 2 kJ
0,8 - 1 kcal
1 kJ
0, 25 kcal
2,9 kJ
0, 7 kcal
- 1, 7kJ
0, 2 - 0 , 4 kcal
- 2,1 kJ 0, 4 - 0 , 5 kcal
2,3 kJ
0,55 kcal
- 2, 7 kJ
0, 3 - 0, 65 kcal
- 3, 8 kJ
0,7 - 0 , 9 kcal
- 2, 9 kJ
0, 6 - 0 , 7 kcal
3, 8 kJ
0, 9 kcal
- 2, 9 kJ
0, 5 - 0 , 7 kcal
102
Liječenje u prirodnim
lj ečili šti ma*
Uvodna riječ
POĐITE U TOPLI CE!
Johannes Benedictus Grundel
(1685, Roitschokrene)
Ljudi su vrlo rano upoznal i ljekovitost
mineralnih i termalnih voda te su ih za
liječenj e mnogih bolesti iskorištavali već i
prije naše ere. Neke su izvore smatrali
boravištem božanstava, vjerujući da je ku-
panje u toj vodi i pijenje te vode božanski
dar koji donosi ozdravljenje. Danas znamo
da ljekovitost i mineralnih i termalnih voda
pridonose i mnogi drugi faktori, kao prom-
jena klime i okoline, poseban režim liječe-
nja (fizioterapija) i dr.
lako se primjena kupki u medicinske svr-
he temelji na tisućljetnom iskustvu, njihovo
je djelovanje objašnjeno i znanstveno po-
tvrđeno t ek u novije vrijeme. Kupke djeluju
podražajno, potičući obrambene reakcije
organizma, što pripomaže ozdravljenju. Uz
to, ljekovito djeluju i mineralne tvari u vodi.
Kupke imaju trojako djelovanje: mehanič-
ko, toplotno i kemijsko, s tim što se među-
sobno dopunjuju. Mehani čko djelovanj e
vode temelji se na hidrostat skom uzgonu,
zbog kojega uronjeno tijelo prividno gubi u
težini. Zat o su u vodi pokreti mnogo lakši i
zglobovi gibljiviji, čak i oni koji inače nisu
* U pr i pre mi ov og pogl avl j a s udj el ov ao pr of., dr . Ja nez
Kr ašev ec
pokretljivi. Topli nsko djelovanje t emelji
se na razmjerno velikoj toplinskoj vodljivo-
sti, koja je t rideset puta veća od vodljivosti
zraka. Fiziološki učinak vode ogleda se
prije svega u širenju kapilara, zbog čega
koža pocrveni čak i na onim dijelovima
tijela koji nisu izravno u dodiru s vodom, što
je dokaz da j e širenje kapilara posljedica
ref leksnog podražaja.
Kemij sko dj elovanj e ovisi 0 sastavu
minerala u vodi. Naime, kemijski i toplinski
djeluje i obična topla voda, a kemijsko dje-
lovanje ovisi 0 koncentraciji iona. Izoelek-
trična t očka bjelančevina kože nalazi se u
kiselom području (velika kiselost), pa kroz
kožu mogu, uglavnom, prodrijeti samo kati-
oni, a ne i anioni. Kemijsko djelovanje mi-
neralne vode ovisi 0 količini krutih tvari
(natrij-klorida, natrij-hidrokarbonat a, natrij-
sulfata, magnezij-sulfata, soli kalcija i želje-
za, t eških kovina, arsena i joda) t e plinovitih
tvari (ugljik-dioksida, sumporovodika). Lje-
čilišt e odabiremo ovisno 0 prirodi bolesti,
pri čemu svakome bolesniku treba odrediti
za nj najprimjereniju količinu (dozu) ljekovi-
tog sredstva.
U liječenju lokomotornih organa, dakle i
kralješnice, vrlo j e važno funkcionalno lije-
čenje. Naime, oboljeli dio tijela treba da što
bolje i što prije ponovo počne funkcionirati.
Cijeli program rehabilitacije, koji je opisan u
sklopu fizikalne terapije, treba da bude
177
www.profidizajn.com
usko vezan uz termalno liječenje. U težim
slučajevima - osobito u počet ku - dobar se
učinak postiže podvodnom masažom,
podvodnom gimnast ikom (hidrogimnasti-
kom) i tuširanjem, bilo u kadi, bilo u baze-
nu. Termalni bazeni su primjereniji jer omo-
gućuju aktivnu gimnast iku pod nadzorom
fizioterapeuta, a osobito su važne vježbe u
grupama. Lokalno liječenje ljekovitom vo-
dom ili peloidom pospješuje prokrvljenost a
time i bolju opskrbu tkiva kisikom, čime se
smanjuju bolovi i poboljšava resorpcija ot-
padnih tvari itd. Kako kralješnica zajedno s
mekim tkivima, mišićima, t etivama i liga-
ment ima čini f unkcionalnu cjelinu, sve bo-
lesti kralješnice pogađaju i ta okolna tkiva.
Zato je cilj rehabilitacije u lječilištu ozdrav-
ljenje i tih meki h tkiva. Budući da toplinski
podražaji na razne sisteme u organizmu
djeluju kao stres, posebno na žlijezde s
unutrašnjim lučenjem (hipofizu, nadbu-
brežne i spolne žlijezde), poboljšava se
ravnoteža metabolita i povećava obrambe-
na moć organizma. Sve to pak djeluj e na
izlučivanje onih hormona koji pospješuju
liječenje upalnih procesa, prije svega glu-
kokortikoida.
Zahvaljujući novim spoznaj ama i meto-
dama suvremene medicinske rehabilitaci-
je, prirodna ljekovita sredstva, t ermalne i
mineralne vode, peloid i klima, ne služe
samo u terapijske svrhe nego utječu i na
prihvaćanje drukčijega, zdravijeg načina
življenja. Zato nisu potrebna samo bolesni-
cima, ozlijeđenima, operi ranima i uopće
rekonvalescentima nego sve više i svi ma
onima koji su iz dana u dan izloženi nape-
tom, brzom i nesređenom načinu rada i
življenja. Naime, bez pravoga, aktivnog i
primjerenog odmora i oni bi prije ili kasnije
morali ići na liječenje. A mnogo je bolje to
pravodobno spriječiti - za što su sve prim-
jerenija upravo prirodna lječilišta.
U Jugoslaviji ima više od 450 balneolo-
ški registriranih izvora koji se prilično usp-
ješno iskorištavaju. Mnogi se izvori još ne
iskorištavaju ili se pak njima koristi samo
tamošnje stanovništvo, bez stručnoga
nadzora, ponekad čak i na svoju štetu jer
im nisu poznat e kontraindikacije. lako su
za mnoga lječilišt a indikacije poznat e iz
dugogodišnj e prakse, mnoge od njih zahti-
jevaju znanstvenu potvrdu.
Odabral i smo prije svega ona lječilišta
koja su pogodna za liječenje t eškoća u vezi
s lokomotornim organima i reumatizmom.
Govoreći o lokomot ornim organima mi-
slimo i na rehabilitaciju poslije ozljeda i
operacija, a pod reumatizmom razumijemo
upalni, degenerativni, izvanzglobni i meta-
bolički reumatizam, naravno, samo pri ko-
jemu nema kontraindikacija.
Karakteristike prirodnih lječilišta
Na primjeru slovenskih prirodni h lječili-
šta možemo vidjeti glavne karakterist ike i
većine drugih jugoslavenski h prirodnih lje-
čilišta. Dakle, u Sloveniji ima 1200 ležaja u
hotelima kategorije de luxe i A te više od
5000 ležaja u hotelima B-kat egorije. Ljeko-
vite vode su termalne ili mineralne (Do-
nat, Radenska tri srca, Tempel i dr.). Tem-
peratura j e t ermalnih voda na izvoru od 32
do 62 °C, a izviru s dubine 1200 m. Tim se
vodama pune bazeni.
102
U Sloveniji ima:
- 18 natkrivenih bazena za balneotera-
piju
- 26 ot vorenih bazena za rekreaciju.
Uz to ima više od 120 kabina za balne-
oterapiju.
U lječilištima je stalno zaposleno više od
60 liječnika specijalista, 115 balneoterape-
uta i fizioterapeuta, 100 medicinskih sesta-
ra, 65 masera i kupeljara.
Uz uobičajene usluge, lječilišta nude i
posebne kure i usluge, npr. kuru za mršav-
ljenje, kuru magnezijem, preventivno-re-
kreacijsku kuru, usluge zubara, oralnu bal-
neot erapiju (po metodi draVVeisenfluha),
medicinsku kozmetiku, više vrsta akupunk-
ture i dr.
Brojne su i mogućnosti bavljenj a spor-
tom i razne vrste rekreacije: boćanje, biljar,
vožnj a čamcem, daskanje (surfing), jedre-
nje, jahanje, kampiranje, kuglanje, vožnj a
biciklom, košarka, lov, minigolf, stolni tenis,
odbojka, plivanje u t ermalnim bazenima i
ot vorenim vodama, ribolov, sauna, skija-
nje, sunčanje, šetnje obilježenim stazama,
streljaštvo, gimnastika, tenis, trim-kabineti,
trim-staze.
Većina lječilišta osigurava i razonodu,
zabavu, društ vene igre, kulturne priredbe,
razgledanj e kulturnih i povijesnih znameni-
tosti te izlete u bližu i dalju okolicu.
Vrste terapijskih postupaka
Za liječenj e degenerat ivnih promjena,
dakle i bolesti kralješnice, primjenjuju se
različite vrste ljekovitih voda, a osobit o ove:
Slane kupke
To je najblaža primjena t ermalnih voda.
Takve kupke djeluju blago i dulje vrijeme.
Poboljšavaju kondiciju i popravljaju prehra-
nu tkiva, a time se smanj uju bolovi i smiruje
živčana napetost.
Morske kupke
Morska voda uz sol sadrži i vrlo mnogo
različitih kemijskih elemenata, od kojih
mnogi korisno djeluju na ljudski organizam,
osobito na met abolizam. Ljekovito djeluje i
mediteranska klima.
Sumporne kupke
Intenzivno djeluju na kapilare jer podražuj u
kožu, što pospješuje prokrvljenost . Od svih
organa najviše sumpora iskorištavaju zglo-
bovi. Zato neki autori sumpornim kupkama
daju prednost pred svima ost alima.
Vruće kupke (akratoterme)
Djeluju općenit o podražajno, a sadrže ne-
ke elemente za koje se smat ra da su važni
za poboljšanje stanja tkiva zglobova.
Radioaktivne kupke
Uvelike utječu na poboljšanje bolesti, a uz
to se pomlađuj e cijelo tijelo. Posebno se
dobri uspjesi postižu pri degenerativnim
promjenama.
Jodne kupke
Primjerene su osobito pri istodobnom obo-
lijevanju svih krvnih žila, pogotovo u starijih
ljudi.
179
www.profidizajn.com
Peloidne kupke
Djelotvorno ljekovito sredstvo s posebno
izraženim toplinskim i kemijskim djelova-
njem na kožu. Pretpostavlja se da tijelo
apsorbira neke kemijske sastojke peloida.
Kako su peloidne kupke prenaporne za
srce i krvožilni sustav, primjenjuju se pelo-
idi u obliku obloga.
Kupke s uglji k-dioksidom
Rjeđe se primjenjuj u pri liječenju bolesti
kralješnice.
Talasoterapija
Ta je metoda liječenja i rehabilitacije pan-
dan balneologiji, a osniva se na iskorišta-
vanju ljekovitog učinka morske vode i pri-
morske klime. Morska se voda također
upotrebljava za kupke, udisanje, piće, grg-
Ijanje, ispiranje itd. U primorju je zrak obo-
gaćen ozonom, solima, j odom i eteričnim
uljima, a uz to ne sadrži štetne primjese
(sumpor-dioksid, plinove, smog, prašinu i
dr.). More povoljno djeluje prije svega na
bolesti uha, grla i nosa, dječje bolesti, bole-
sti dišnih organa i alergijske bolesti , a samo
djelomično na bolesti s područja ortopedije
i školske medicine.
Učinak j e talasot erapije kompleksan.
Osniva se, prije svega, na terapijskim čini-
ocima koje svrstavamo u ove terapijske
komplekse:
- t ermički kompleks, koji se temelji na
iskorištavanju toplinskog učinka primor-
ske klime i mora, pijeska i blata
- aktinički kompleks, što se odnosi prije
svega na ultraljubičast e zrake
- higrički ili eterički kompleks, tj. vlaga u
zraku, čist zrak bez onečišćenja, zrak
zasićen jodom, solju i dr.
- meteorološki kompleks, št o se odnosi
na prilično stabilno vrijeme (pogotovo na
južnom Jadranu i ot ocima)
- psihofizički i psihosomatski kompleks, u
što ubrajamo sunčane, zračne i morske
kupke (zbog čega je primorska klima
pogodna za liječenj e imunodeficitarnih
stanja, nekih kožnih bolesti i alergijskih
bolesti dišnih organa).
U nas su takva lječilišta Debeli Rtič, tala-
sot erapija-terme u Portorožu i Strunjanu,
zatim u Crikvenici , Kraljevici i Opatiji.
Osnovna pravila liječenja
Pri liječenju u lječilištima moramo se dr-
žati ovih osnovni h pravila kojima se jamči
uspjeh liječenja:
- U određeno lječilište treba poslati pravil-
no odabrane bolesnike, št o ovisi prije
svega o prethodnoj dijagnostičkoj obradi
i dotadašnjem liječenju.
- Za svakoga bolesnika posebno moramo
izraditi plan liječenja, a nikako ne smije-
mo shemat ski određivat i različite po-
stupke.
- Uz prirodno djelovanje same vode, važ-
no j e obavezno primijeniti sve ostal e
fizikalne postupke te liječenje lijekovima
i dijetom.
- Dok se liječe u lječilištu, stanj e bolesnika
treba redovito kontrolirat i i poduzimati
potrebne mjere čim se bolest pogorša
(balneoreakcija).
- Učinak liječenja i rehabilitacije najbolji je
ako se bolesnik liječi najmanje tri tjedna,
ako disciplinirano provodi sve propisane
102
post upke liječenja, ako se drži kućnog
reda u lječilištu i pošto ode iz lječilišta,
dobivenih uputa za dalje liječenje.
- Učinak se liječenja povećava ako boles-
nik ponovo dođe u lječilište nakon godi-
nu - dvije.
- Liječnici i osoblje u lječilišt u moraju imati
na umu da ne liječe samo bolest nego
bolesnog čovjeka, kojemu je zbog da-
našnjega t empa život a potrebno i du-
ševno rast erećenje. A upravo se to mo-
že uspješno postići u medicinski m usta-
novama u kojima se primjenjuj e liječenje
i rehabilitacija prirodnim činiocima.
Kontraindikacije za liječenje
u prirodnim lječilištima
Umjest o očekivanog uspjeha, svako lije-
čenje u lječilištu može bolesniku donijeti i
neugodne posljedice. Da bismo ih izbjegli,
treba znat i kontrai ndikacije, koje su više
ili manje jedinstvene za sve rehabilitacijske
postupke. One nas upozoravaju na mogu-
će opasnosti i omogućuju nam pravilan
odabi r lječilišta, pri čemu je važno pažljivo
prosuditi što je za određenoga bolesnika
najkorisnije.
Dakako, ne možemo svakoga bolesnika
uputiti u lječilište, niti svakoga bol esnika
lječilište smije prihvatiti.
Apsolutne su, dakle bezuvjetne kon-
traindikacije:
- akutne bolesti s visokom t emperat urom i
zarazne bolesti
- akutna tuberkuloza
- akutni reumatizam
- t rudnoća
- organske živčane bolesti
- padavica
- kronične bolesti u fazi pogoršanja.
Specifične, dakle indi vidualne kontra-
indikacije ovise o općem zdravst venom
stanju bolesnika i stupnju njegove bolesti
te o balneokemijski m karakteristikama po-
jedinih izvora.
Ovamo pripadaju:
- pri bolestima lokomotornih organa veći
hematomi poslije operacija, ot vorene ra-
ne, fistule i opsežni infiltrati
- pri bolestima srca i krvožilnog sustava
akutni endokarditi s i miokarditis, neki
oblici popuštanja srca poslije infarkta ili
zbog starosti, veća krvarenja različitih
uzroka, visok krvni tlak
- pri bolestima dišnih organa akutni ast-
matični napadi , akutne infekcije, kronič-
na dekompenzacija dišnih organa
- pri bolestima probavnih organa akut ne
upale, tumori, t eže probavne smetnje i,
prije svega, krvarenja; pri bolestima jetre
i žučnog mjehura dokazani žučni ka-
menci; akutne bolesti jetre, dekompen-
zirana ciroza jetre i akutna upala žučnog
mjehura
- pri ginekološkim bolestima veći hemato-
mi poslije operacija, svi oblici tuberkulo-
ze ženski h spolnih organa te trudnoća
- pri neurološkim i psihijatrijskim bolesti-
ma veći hemat omi, dekompenzirane
psihoze, neurotske smetnje, alkoho-
lizam
- pri kožnim bolestima neke bolesti i aler-
gije; ovamo pripadaju i spolne zarazne
bolesti
181
www.profidizajn.com
- pri karcinomu (raku) veći infiltrati poslije
operacija, hematomi, veće fistule, anus
praeternat urali s, uznapredovali, neizlje-
čivi rak
- životna dob također može biti kontraindi-
kacija sama po sebi, pogotovo visoka,
jer ne dopušta opt erećivanje organizma,
dakle ni fizikalno-medicinske postupke
- uz ostalo, opća iscrpljenost organizma
te stanja organi zma koja onemogućava-
ju rehabilitaciju, kao i stanja pri kojima
realno i ne možemo očekivat i uspjeh
rehabilitacije. Pri takvi m stanjima veći-
nom je posrijedi dalje pogoršanje, od-
nosno napredovanje bolesti u kronično
promijenjenim organi ma i sustavima,
koje bismo inače, u normalnim uvjetima,
mogli fizikalno liječiti. Riječ je, dakle o
dekompenzaciji oboljelog organa, od-
nosno o postojanju brojnih komplikacija i
općoj slabosti organizma zbog zat ajenj a
rada organa pri ovi m kroničnim bolesti-
ma (npr. ascites, dekompenzirana ciro-
za jetre, pri liječenju bolesti žučnjaka i
jetre, dekompenzacija srca, s otocima,
pri liječenju promjena krvožilnog su-
stava).
Dakle, pri planiranju balneoterapije u po-
jedinim lječilištima moramo imati na umu
sve te brojne indikacije i kontraindikacije, i
to za svakoga bolesnika posebno! Na-
ime, kontraindikacije za bolesnika mogu
biti opasnije od privremenog odustajanj a
od rehabilitacij e jer bi se umjesto očekiva-
noga mogao postići suprotan, čak i štetan
učinak. Zat o je prijeko pot rebna nepristra-
na stručna procjena, pri čemu liječnik ne
smije popuštat i željama i pritiscima boles-
nika. Blago, ali odlučno moramo im objas-
niti što je korisnije za njihovo zdravlje i što
mogu poduzeti da ga poboljšaju.
182
Prirodna lječilišta lokomotornih
organa u SFR Jugoslaviji
Osi m A - dijagnostike bolesti tih organa
(križobolja, diskopatije, lumbago, sciatika,
neuropatije i miopatije), obavljaju i:
B - rehabilitaciju poslije ozljeda ili operaci-
je lokomot orni h organa te
C - liječe reumatizam (upalni, degenera-
tivni, izvanzglobni, metabolički)
LEGENDA: A) vidi gore!
B) vidi gore!
C) vidi gore!
BiH = SR Bosna i
Hercegovina
CG = SR Crna Gora
H = SR Hrvatska
M = SR Makedonij a
SI = SR Slovenija
Sr = SR Srbija
K = SAP Kosovo
V = SAP Vojvodina
Prirodno Osim A)
lječilište: SR- SAP liječi i:
A
Apat in (Junaković) V
Aranđelovac -*• Buko-
vička Banja!
Atomske Topl ice SI
B
Banja —p o d imenom
banje, npr. Kovilja-
ča, Vrućica itd.
Banjište - > Debarska
Banja!
Banjska —> Mitrovička
Banjska
Banjsko (Strumica) M B C
Bečej (Jodna Banja) V B C
Bogutovačka Banja Sr - C
Brestovačka Banja Sr - C
Bujanovačka Banja Sr B C
Bukovička Banja
(Aranđelovac) Sr B C
C
Crikvenica H - C
Crni Guber Guber!
Č
Čatež (Terme Čatež) SI B C
183
www.profidizajn.com
Prirodno Osim A)
lječilište: SR- SAP liječi i:
D
Daruvarske Toplice H B C
Debarska Banja
(Banjište) M B C
Despot ovačka Banja Sr - C
Dobrna SI B C
Dolenjske Toplice SI B C
Đ
Đevđelija —* Negorske
Banje!
F
Fojnica BiH B C
G
Gamzigradska Banja Sr B C
Gornja Trepča Sr - C
Gornji Šeher BiH - C
Gradačac llidža!
Guber (Crni Guber) /
Srebrenica BiH B C
I
Igalo CG B C
llidža (Gradačac) BiH B C
llidža (Peć) K B C
llidža (Sarajevo) BiH B C
Istarske Toplice H B C
Ivanić-grad (Naf talan) H B C
J
Jodna Banja - * Bečej!
—> Novi Sad!
Jodno lječilište
- > Sisak!
102 184
Prirodno Osim A)
lječilište: SR-SAP liječi i:
Jošanička Banja Sr B C
Junaković —» Apatin!
K
Kalos —> Vela Luka!
Kanjiža V B C
Katlanovska Banja M - C
Kiseljak —> Palanački
Kiseljak!
Kiseljak (Sarajevo) BiH - C
Klokot -Banja K - C
Kočanska Banja M B C
Kosovrast i M - C
Koviljača (Banja
Koviljača) Sr B C
Krapinske Toplice H B C
Kulaši BiH - C
Kuršumlijska Banja Sr B C
L
Laktaši BiH B C
Laško SI B C
Lendava SI B C
Lipik H B C
M
Makarska H B C
Mataruška Banja Sr B C
Melenci - » Rusanda!
Mitrovička (Banjska) K B C
Mladenovac (Selters) Sr B -
Moravske Toplice SI B C
N
Naftalan —> Ivanić-grad
Negorske Banj e
(Đevđelija) M B C
Niška Banja Sr B C
Prirodno Osim A)
lječilište: SR-SAP liječi i:
Novi Sad (Jodna
Banja V - C
Novopazarska Banja Sr B C
0
Obrenovačka Banja Sr - C
Opatija H - C
Ovčar Banja Sr B C
P
Palanački Kiseljak Sr - C
Palić V - C
Peć —» llidža!
Portorož SI B C
Pribojska Banja Sr B C
Ptujske Toplice SI B C
R
Radenci SI B -
Ribarska Banja Sr B C
Rimske Toplice SI B C
Rogaška Slatina SI B -
Rusanda (Melenci)
V B C
S
Sarajevo llidža!
- » Kiseljak!
Selt ers Mladenovac!
Sijarinska Banj a Sr B C
Sisak (Jodno
lječilište) H - C
Slana Banja (Tuzla) BiH B C
Slankamen -> Stari
Slankamen!
Prirodno Osim A)
lječilište: SR- SAP liječi i:
Sokobanj a
Sr B C
Solaris -»• Šibenik!
Splitske Toplice
H - C
Srebrenica Guber!
Stari Slankamen V B C
Strumica —» Banjsko!
Strunjan SI B C
Stubičke Toplice H B C
Š
Šeher —» Gornji Šeher!
Šibenik (Solaris) H B C
Šmarješke Toplice SI B -
Štipska Banja M B C
T
Terme Čatež Čat ež!
Teslić -> Banja
Vrućica
Topolšica SI B C
Topusko H B C
Trepča —> Gornj a
Trepča!
Tuheljske Toplice H B C
Tuzla —> Slana Banja!
V
Varaždinske Toplice H B C
Vel a Luka (Kalos)
H B C
Višegradska Banja BiH B C
Vranjska Banja Sr B C
Vrdnička Banj a V B C
Vrnjačka Banj a Sr B C
Vrućica (Banja
B C
Vrućica) / Teslić BiH
B C
Vrujci
Sr B C
www.profidizajn.com
í LENDAVA
· MORAVSKE T.
KANJíZA
DARUVARSKE T.
S » APATí N # BEEJ í
CJJUNAKOVí) (JODNA BANJA) 1
( RUSANDA
V . NOVI SAD (MELENCí) ´
· · JODNA B. NOVí SAD
- i ' vRDNíKA B. #
) · STARí SLANKA´íEN
íLíDZA V ÷ Y \
<
G R A D A A C )
j ' ´ , / B E O G R A ´ -
· / OBRENOVAKA B.
SLANA B. / · KOVíLJAA «
(TUZLA) í ARANELOVAC
\ VRUJCí BUKOVíKA BANJA
· N ·
KíSELJAK GUBER (CRNí SUBER) DESPOTOVAKA B.
(SARAJEVO) S R E S A # GORNJA TREPA
· OVAR B. ´
^ SARAJ EVO VíSEGRABSKA B. ´ ´ A # V R N J ´ ´ ´
(SARAJEVO) BO GU T O VA K A B. , O S A N í K A B . RBARSKAB.
/ - N \ PRíBOJSKA B. «
JODNO LJ.
TOPUSKO · SíSAK÷
LAKTASí
KULASí
GORNJí SEHER
MLADENOVAC V U
· (SELTERS) \
í BRESTOVAKA B!
PALANAKí ·
KíSELJAK
GAMZíGRADSKA B. « /
JOSANíKA BANJA 
(SOKOBANJSKA) í
VRUíCA
/TESLí
SíBENíK
(SOLARíS)
FOJNíCA ·
SPLíTSKE
íTOPAZARSKA
´ ´ MllROVí KA
YiBANJSKA) B.
KURSUMLíJSKA R
SíJARíNSKA B.
1VRANJSKA B.
íLíDZA (PE) PRI STI NA
· BUJANOVAKA B. TI TOGRAD,
KLOKOT B. « /
KOANSKA B.
SKOPL JE #
KATLANOVSKA B.
· STíPSKA B.
BANJSKO í
(STRUMíCA)L
DEBARSKA B.
· (BANJíSTE)
· KOSOVRASTí
NEGORSKE BANJE
(EVELíJA) J
Ví LA LUKAS-
(KALOS) ´
O
KARTA PRIRODNIH LJEILISTA
LOKOMOTORNIH ORGANA
U SFR JUGOSLAVIJI
trtica
www.profidizajn.com
Izbor literature
Armst rong, J. R.: Lumbar Di sc Lesi ons: Pat hogenesis and Tr eat ment of Low Back Pai n and
Sciati ca. Bal t imor e: Wi ll i ams & Wi lkins, 1950: 1- 228.
Bar r, J. S., Mi xter, W. J. : Post eri or Pr ot rusi on of t he Lumbar I nt er ver tebr al Di sc. Jour nal of Bone
Joint Surg. ( Am) 1941; 23: 444- 45 6
Baker, B. A. : Bandschei benbeschwer den: vor beugen- li nder n-heil en. Munchen: Humbol dt - Ta-
schenbuchver l ag Jacobi , 1983: 7- 126.
Bobi č, R. et al.: Šest deset let slovenske ort opedi j e 1923- 1983. Ljubl jana: Uni v. or topedska klini ka,
1983: 5- 69.
Brown, M. D. : Intradiscal Ther apy Chymopapain or Col l agenase. Chi cago - London: Year Book
Medical Publ., 1983: 1- 186.
Buković, S. : Pri rodna l eči lišt a i zdr avstvena ponuda Jugoslavij e. Beograd: NI RO »Eksport pres«,
1988.
Bunt a, S., Popovi č, J.: Zdr ave in obolel e noge. Lj ublj ana: Kmečki glas, 1984 i 1987: 3- 239.
Caut hen, J. C. ed.: Lumbar Spi ne Sur ger y: Indications, Techni ques, Fail ur es and Al ternat ives.
Bal ti more - London: Wi ll i ams & Wi l ki ns, 1983: 1- 225.
Coni ć, Ž.: Osnovi fi zi kal ne medi ci ne i rehabili tacij e za st udent e stomat ol ogij e. 4. izd., Beograd:
Naučna knjiga, 1986: 3- 148.
Covent ry, M. B.: Symposi um: Low Bone and Sciatic Pai n: I nt roduct ion t o Symposi um, Includi ng
Anat omy, Physi ol ogy and Epi demiol ogy. Jour nal of Bone Joi nt Sur g. ( Am) , 1986; 50- A: 167- 169.
Der ganc, F.: Osnove fi zi kal ne t erapij e. Ljubl jana: Medi ci nska fakul teta, 1969: 5- 146.
Der ganc, F., Popovič, J. : Kl iničeski e rezul tat i l ečenija gri že diska Lekopai nom. Si mpozi um: Pr ime-
nenie pr ot eol it ičeski h enzi mov r asteni a Car ica papaya. Moskva: Lek, 1978: 148- 154.
Durrigl, T., Vit ulić, V.: Anki l ozant ni spondili tis. Vaj e za bol ni ke. Novo mesto: Krka, 1986: 1- 13.
Durrigl, T. , Vi tulić, V.: Revmat oi dni artrit is. Vaje za bol ni ke. Novo mesto: Krka, 1986: 1- 13.
Džidi ć, L. , Pokos, Lj.: Kinezit erapi ja l umbal nog bol nog si ndroma. Var aždi nske Topl ice, 1986: 1- 12.
Fer nst rom, U.: A Di scogr aphi cal St udy of Rupt ur ed Lumbar I nt er nati onal Disc. Acta Chi r. Scand ,
1960; Suppl . 258: 1- 60.
Hansen, J. W. : Post operat ive Management in Lumbar Di sc Protr usions. Act a Ort hop. Scand. , 1964-
Suppl . 71: 7.
Herman, S. , Sr akar, F.: Zgodovi nski ori s ort opedi je na Sl ovenskem. Zdr av, vest n. , 1983' 52'
429- 30.
Jaj ić, I.: Lumbal ni si ndrom. Zagr eb: Škol ska knjiga, 1984: 3- 207.
Jajić, I.: Reumat sk e bol esti s vj ežbama za r eumati čar e. 3. izd. Beogr ad - Zagr eb: Medi ci nska
knji ga, 1986: 3- 123.
11. or t opedsko- tr aumat ol oški dani ( Bi ogr ad na moru, 1977) . Beogr ad: Udr uženj e or t opeda i t ra-
umat ologa Jugosl avi je. Radovi . Act a Ort hop. l ugosl., 1981- 2; 11: 1- 182 i 2: 183- 321.
102
Kraševec, J.: Okvir ni pr ikaz in možnost i sl ovenski h zdravil išč. Med. razgl. , 1985; 24: 89- 103.
Legal, G. : Bandschei ben- und Rücken- schmer tzen. München. Heyne Medi zi ni sche Rat geber ,
1980: 9- 174.
MacCul l och, J. A., Fer guson, J.: Outpati ent Chemonucl eolysi s. Spine, 1981; 6: 606- 9.
Mar kovi č, J. Dž.: Banje Jugosl avij e. Beogr ad: Turi st ička št ampa, 1980: 13- 237.
Mat asovi č, T., St ri novič, B.: Dj ečj a or topedi ja. Zagr eb: Školska knjiga, 1986: 1- 343.
Mat zen, P. ed.: Or thopädi e für St udi er ende. 5. Aufl. Leipzig: Barth, 1981: 1- 498.
Neuman, Z. : Lj udje z zlomlj eno hr bt enico. Psi hološko, socialno in pokl icno pr il agaj anj e. Ljubl jana:
Cankar j ev a zal ožba, 1984: 7- 225.
Oldenkot t , P., Bät zner, G. , Dr i esen, W. : Aerztl i cher Rat für Pat ient mit Bandschei benschäden.
St utt gar t - New Yor k: Georg Thi eme, 1983: 2- 106.
Pavl ovi č, V., Spl ihal, M. , Popovič, J.: Naše petl et ne i zkušnj e zdr avl j enj a pr etr ganine meni skusa z
novi mi met odami . Zdr av, vest n., 1987; 56: 49- 51.
Popovič, J. : Kompar aci j a rezult ata f unkcional ne r endgenske pr etr age, nukleogr af ije i mi el ografi j e u
di agnost i ci di scus herni je. VI. kongr es na ort opedit e i t r aumat ol ozi t e na Jugoslavij a ( Ohrid, 1974).
Zborni k na t rudovi. Skopj e: Udruženj e or t opeda i t raumatol oga Jugosl avij e, 1974: 569- 71.
Popovič, J. , Tabor, L., Čer k, M. : Nukl eol iza sa papai nom u l umbal nom del u ki čme kod her ni je disci .
Act a Ort hop. lugosl. , 1975; 1: 81- 4.
Popovi č, J. : Zdr avl jenj e herni je di sci s proteol i ti čnim enci mom papainom. Reumat i zam, 1975; 22;
16- 20.
Popovič, J.: Sravnit el jnie rezult ati laminoekt omi i i papai ni zaci ji pri gr ižah pojasni čni h mežpozvonko-
vih diskov. 3. vsesoj uzni sjezd t r avmatol ogov- or t opedov. Moskva: Mi ni st er st vo zdr avoohr aneni a
SSSR. Vsesoj uznoe naučnoe obščest vo t ravmat ol ogov-or topedov, 1975: 147- 150.
Popovi č, J.: Ost eopor oza. Beogr ad: Gal eni ka- Ar gument a, 1978; 9: 1- 10.
Popovi č, J.: Vl ijanij e l ekopaina na di ski, okružaj ušči e t kani i vnut r enni e or gani kroli kov. Si mposi um:
Pri menenie prot eol i ti českih enzi mov r ast enia Cari ca papaya. Moskva: Lek, 1978: 33- 41.
Popovič, J. : Bol eči na v križu in išias. Lj ublj ana: Ml adi nska knj iga, 1980. i 1984: 5- 200.
Popovi č, J.: Anali za r ezul tata kod 330 bol esni ka oper i sanih zbog di skus herni je. Prvi si mpozi j um o
degenerat i vni m obolenj i ma kičme. Beograd: Udr uženje or t opeda i t raumatol oga Jugoslavi j e, 1981:
497- 514.
Popovič, J. ed.: 1. or topedski dnevi . Zbornik pr edavanj za zdr avni ke spl ošne medi cine. Ljubl jana:
Lek, 1983: 3- 90.
Popovič, J., Sr akar , F. eds. : 2. ort opedski dnevi . Zbor ni k pr edavanj za zdr avni ke spl ošne medi ci ne.
Simpozi j o cer vi kal nem in cervi kobr ahi al nem si ndr omu. Ljubl j ana: Lek, 1984: 3- 145.
Popovič, J., Cesar, N.: Pregl ed bolnika s cervikobr ahial gi j o z or t opedskega vi di ka. 2. or t opedski
dnevi . Ljubl jana: Lek, 1984: 37- 40.
Popovi č, J. ed.: 3. or t opedski dnevi . Zborni k predavanj za zdravni ke spl ošne medi ci ne. Punkci j e in
inf iltracije v or topedi ji. Ljubl jana: Lek, 1985: 3- 141.
Popovi č, J. ed.: 4. ort opedski dnevi . Zbornik predavanj za zdravnike spl ošne medici ne. Bol eči na v
kr ižu in išias. Ljubl jana: Lek, 1986: 3- 205.
189
www.profidizajn.com
Popovi č, J., Cesar, N., Spli hal , M.: Vzr oki l umboishi al gi je. 4. ort opedski dnevi. Lj ublj ana: Lek, 1986:
33- 36.
Popovič, J. , Cesar, N., Spl ihal, M.: Pat ogeneza degeneracij e diskusa. 4. ort opedski dnevi. Lj ub-
lj ana: Lek, 1986: 43- 66.
Popovi č, J., Cesar, N., Spli hal , M.: Nukl eoli za. 4. or t opedski dnevi . Lj ublj ana: Lek, 1986: 175- 181.
Popovi č, J., Cesar , N.: Pregl ed bol ni ka z bol ečino v kri žu in i ši asom. Med. razgl. 1987; 26: 423- 40.
Popovič, J. ed.: 5. ort opedski dnevi. Zbor nik pr edavanj za zdr avni ke spl ošne medi ci ne. Fi zi kalna
terapi ja v or topedi ji . Lj ublj ana: Lek, 1988: v ti sku.
Ruszowski , I.: Nor malan i por emećen hod čovj eka. Zagr eb: Jumena, 1981: 1- 94.
Ruszowski , I. et al .: Ort opedij a. 3. i zdanj e. Zagr eb: Jumena, 1986: 1- 461.
Smi th, L.: Chemonucleol ysi s, Abst racted. Jour nal of Bone Joi nt Surg. (Am) , 1972; A- 54: 1975.
Splihal, M., Popovič, J., Cesar , N.: Konser vat i vno zdravl j enj e akutnih bolnikov. 4. or t opedski dnevi.
Lj ublj ana: Lek, 1986: 131- 139.
Tomi ć, B. M.: Fi zikal na ter api ja. 3. izm. izdanj e. Beogr ad: Vi ša medi cinska škol a, 1981: 1- 294.
Wi ltse, L. L.: Chymopapai n Chemonucleol ysi s in Lumbar Di sc Disease. JAMA, 1975; 231: 474- 9.
102
Sadržaj
Stranica
Predgovor 5
Razvoj kralješnice u čovjeka 9
Građa kralješnice 11
Leđna moždina i živci leđne moždine 20
Uzroci bolova u križima i ishijasa 24
Uzroci degeneracije diska 26
Patološki uzroci degeneracije diska 28
Lokalizacija i učestalost degeneracije diska 34
Faktori koji potpomažu degeneraciju diska 35
Uzroci zbog koji h se ispolje bolesti diska 37
Da li ozljeda izaziva ošt ećenje diska 39
Hernij a diska 42
Posljedice oštećenja diska 45
»Heksenšus« 50
Patološka pomičnost kralješaka 51
Kliničke slike bolesti diska 53
Psiha i tegobe ljudi bolesne kralješnice 60
Pregled bolesnika i ustanovljivanje uzroka tegoba 62
Rendgenski pregled 78
Elektromiograf ij a
8 8
Konzervativno liječenj e 90
Operat ivno liječenje 111
Operacija hernije diska 113
Nukleoliza pri herniji diska 122
Blokade 124
Kako postupamo u određenim primjerima bolova u kri-
žima i pri ishijasu 126
Druge bolesti koje mogu izazvati bolove u križima 128
Urođene greške 128
Tumori 130
Ozljede 131
Spondiloliza i spondilolisteza 133
Poremećaji metabolizma i hormonalne smetnje 135
Reumatske bolest i 137
Upale 138
Mehanični uzroci 140
Psihogeni faktori i problemi prijevremene mirovine 142
Preventivne mjere (sprečavanje bolesti) 144
Preventivne i terapijske vježbe 1
6 3
Prikladni sportovi 1
7 3
Tjelesna težina i prehrana 1
7 6
191
www.profidizajn.com
Liječenje u prirodnim lječilištima 177
Uvodna riječ 177
Karakteristike prirodnih lječilišta 178
Vrste terapijskih postupaka 179
Osnovna pravila liječenja 180
Kontraindi kacij e za liječenj e u prirodnim lječilištima 181
Prirodna lječilišta lokomotornih organa u SFR Jugoslaviji 183
Karta prirodnih lječilišta lokomotornih organa u SFR Jugoslaviji 186
Izbor literature 188
Slikovni prilog 193
trtica
Slikovni prilog
Slika 1
Pogled sa strane
na slabinsko-krstačni
dio kralješnice
- v i d i str. 13!
gornji zglobni nastavak
poprečni nastavak
međuzglobni prostor
luk
sklep
pedikul
tmasti nastavak
interspinalna sveza
supraspinalna sveza
prednja '
uzdužna
I živac
trup 5. slabinskog
kralješka
intervertebralni
sveza
Slika 2
Treći slabinski
- v i d i str. 14!
kralješak
spinalni kanal
mamilarni nastavak
gornji zglobni nastavak
poprečni nastavak
akcesorni nastavak
trup kralješka
intervertebralni disk
žuta sveza
luk kralješka
tmasti nastavak
donji zglobni nastavak
www.profidizajn.com
hrskavična
sveza
fibrozni
prsten
pulpozna
Slika 3
Intervertebralni disk
- vidi str. 16!
stražnja uzdužna sveza
m. iliocostalis
stražnja ovojnica mišića
m. interspinaiis
m. multifidus
m. longissimus
m. quadratus
lumborum
linea alba
m. rectus abdominis
(ravni mišić trbuha)
prednja ovojnica ravnog mišića
m. obliquus
abdominis
internus
m. obliquus
abdominis
externus
m.
transversus
abdominis
površinska
ovojnica
Slika 4
Poprečni presjek tijela čovjeka u visini
trećega slabinskog kralješka
- v i di str . 19!
www.profidizajn.com
12. rebro
m. multifidus
tmasti
nastavak
mamilarni
nastavak
Slike 5, 6, 7 - vidi str . 20!
m. quadratus
lumborum
poprečni
~astavak
greben
crijevne
kosti
Slika 5
M. quadratus
lumborum
greben
crijevne
kosti
Slika 7
M. sacrospinalis
m. sacrospinalis
Slika 6
M. multifidus
stražnji
srednji
poprečni
nastavak
Slika 8 Slika 9
Mm. intertransversarii M. obliquus abdominis externus
mamilarni
nastavak
akcesorni
nastavak
m. obliquus
abdominis
externus
m. interspinalis
M. interspinalis
Slika 11
M. obliquus abdominis internus
m. obliquus
abdominis
internus
Slike 8, 9, 10, 11 - vi di str. 20!
www.profidizajn.com
Slika 12
M. transversus abdominis
m. transversus
abdominis
Slika 13
M. rectus abdominis
m. rectus abdominis
transverzalne linije
Slike 12, 13 - vi di str. 20!
Slika 14
M. psoas major i minor
- vidi str. 20!
Slika 15
Leđna moždina i živci leđne moždine
u odnosu prema kralješnici
- vi di str. 21!
prvi slabinski
kralješak
kraj leđne moždine
(conus medularis)
krstača
konjski rep
(cauda equina)
peti slabinski
kralješak
kraj duralne ovojnice
trtica
ileopektinalna
eminencija
m. psoas
minor
baza lubanje
m. psoas
major
www.profidizajn.com
5. slabinski kralješak
5. slabinski korijen živca
1. krstačni korijen živca
2. krstačni korijen živca
3. krstačni korijen živca
4. krstačni korijen živca
5. krstačni korijen živca
trtični korijen živca
Slika 16
Položaj korijena živaca
u konjskom repu
- vidi str. 22!
4. slabinski kralješak
4. slabinski korijen živca
pulpozna jezgra
korijen živca
raskinuče (ruptura)
fibrozni prsten
naprsnuće
stražnja
uzdužna sveza
Slika 17
Lezija intervertebralnog diska
- vidi str. 30!
smetnje zbog patološke
gibljivosti kralješaka
priraslice
pritisak hernije diska na
leđnu moždinu
pritisak hernije diska na
korijen živca
pritisak hernije diska
na krvnu žilu
Slika 18
Posljedice degeneracije diska
- vidi str. 33!
www.profidizajn.com
Slika 19
Segmenti osjetnog živčevlja nogu
- vi di str. 71!
www.profidizajn.com
Slika 23 Mikrovalno zračenje - vidi str. 99!
Slika 2 4 - Vidi str. 177!
Slika 25 Skupne vježbe u vodi - vidi str. 177! www.profidizajn.com
Naslov izvornika
BOLEČINA V KRIŽU IN IŠIAS
© Mladinska knjiga, Ljubljana 1989
Prof., drJanko Popovič
BOL U KRIŽIMA I I SHI JAS
Uredil a Danica Vujnović i dr Dušan Repovš
Lekt orirala Pavica Hromi n
Korigirao Božidar Stančić
Ilustrirao Janez Kovačič
Opremio Zlatko Drčar
Tehnički uredio Franc Lenaršič
Izdala Založba Mladinska knjiga,
Ljubl jana-Zagreb
Za izdavača Borut Ingolič
Tiskala Tlskarna Mladinska knjiga,
Ljubljana, 1989
Naklada 4000 primjeraka
www.profidizajn.com

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->