RADIOTERAPIJA

Hiba Bai-abaravdi

Radioterapija je uz hirurgiju, osnovni lokalni modalitet lijeenja onkolokih bolesnika Oko 60% svih sluajeva malignih tm. se tretiraju RT (kurativno ili palijativno), najee u kombinaciji sa drugim terapijskim modalitetima Radioterapija je nain lijeenja tumora visokoenergijskim jonizirajuim zraenjem. Provodi se fotonima (x i ), visokoenergijskim elektronima, a mogue je primijeniti i teke estice (hadrone)- protone i druge.

RADIOTERAPIJA
Istorija otkria jonizirajueg zraenja 1895: X-zraci W. C. Rntgen 1897: Freund uklanjanje dlakavog nevusa pomou x-zraka 1896: prirod. radioaktivnost -Becquerel 1898: Polonium,Radium -M.Curie Vjetaki radioizotopi- Joliot-Curie RT se temelji na razlici u osjetljivosti i mogunosti oporavka izmeu normalnih i tumorskih tkiva

ATOM-osnovna jedinica materije

Bohr-ov model atoma:
Jezgro(nukleus)-nukleoni: PROTON
(99.95% mase atoma) NEUTRON Omota (putanje-ljuske):ELEKTRON

Elektroni krue po putanjama, svaka putanja ima energetski nivo veze Izmeu Elektrona i Jezgra Z=atomski br=br. Protona, (=br elektrona, hemijske karakteristike elementa) N=br. Neutrona A=maseni mroj (masa), A=Z+N Stabilan atom: br protona=br elektrona Red.br, simbol elementa, maseni br H, H2, Co-59, Co-60 Izotopi

The structure of an atom

Nuclide atom u stabilnom stanju (jednak broj protona i neutrona) Radionuklid (radioizotop)Elemenat koji ima isti atomski broj (on je nosilac hemijskih osobina elementa) a razliit maseni broj (zbroj protona i neutrona)

Mase i naelektrisanja raznih elementarnih atomskih estica

Atomske estice Proton (p)
Neutron (n)

Naelektrisanje +1
0

Masa u mirovanju 1,67252 x 1024 g = 938,2 MeV 1, 67482 x 1024 g = 939,5 MeV

Elektron (e) Pozitron (e+) Foton (f)

-1
+1 0

0,00091 x 1024g = 0,511 MeV

0,00091 x 1024g = 0,511 MeV 0 0

Elementarno naelektrisanje e= 1,602 x 1019 C

KARAKTERISTIKE JONIZIRAJUIH ZRAENJA

Zraenje-kretanje energije kroz prostor i materiju Vrste zraenja: 1.Korpuskularna - elektroni ( zraci ), zraci, neutroni, protoni,) 2.Elektromagnetna zraenja(fotoni)- zraci(Co-60,Cs-137,Ir-192) - X zraci (zraenja rtg aparata, fotoni linear.akceleratora)

Photon Ako je najmanja jedinica nekog elementa atom, foton je najmanja jedinica elektromagnetnog zraenja. Fotoni nemaju masu.

Zajednike odlike elektromagnetnih zraenja

Types of nonionizing electromagnetic radiation Radio waves Microwaves Infrared light Visible light Ultraviolet light

Common features of electromagnetic radiation

It propagates in a straight line. It travels at the speed of light (nearly 300,000 km/s). It transfers energy to the medium through which it passes, and the amount of energy transferred correlates positively with the frequency and negatively with the wavelength of the radiation. The energy of the radiation decreases as it passes through a material, due to absorption and scattering, and this decrease in energy is negatively correlated with the square of the distance traveled through the material.

Interakcija zraenja i materije

Interakcija zraenja i materije-kolizija

zraenja (fotona ili korpuskula) sa orbitalnim elektronima, rjee direktno sa jezgrom atoma materije izloene zraenju- apsorpcija energije zraenja bioloki efekat zraenja na bioloke sisteme(stanice, tkiva)

X-Rays

Bremsstrahlung process

Characteristic X-ray generation

X-rays produced by bremsstrahlung have a broad energy spectrum ( heterogeneous), while characteristic X-rays are monoenergetic beams.

INTERAKCIJA ZRAENJA I MATERIJE-

Apsorpcija
Fotoelektrini efekat
Rtg zraci niih energijamehki rtg zraci

Energija fotona utroena dijelom na odvajanje iz orbite, dijelom kao kinetika energija predana odvojenom elektronu (fotelektron), foton je u potpunosti absorbiran

INTERAKCIJA ZRAENJA I MATERIJE-

Apsorpcija
Fotoelektrini efekat Energija fotona utroena
Rtg zraci niih energijamehki rtg zraci

dijelom na odvajanje iz orbite, dijelom kao kinetika energija predana odvojenom elektronu (fotelektron), foton je u potpunosti absorbiran
ELEKTRON NAPUTA ATOM -fotoelektron

UPADNI FOTON

KARAKTERISTINO ZRAENJE

Compton-ov efekat

INTERAKCIJA ZRAENJA I MATERIJE-Apsorpcija(2)

a.Compton-ovo modificirano rasipanje: Kolizija fotona visoke energije izbacije , x zrak gubi dio energije i mijenja pravac kao rasipni zrak nie energije(vee talasne duine).Kod zraenja visoke energije rasipni zraci u pravcu primar.snopa b. Compton-ovo nemodificirano rasipanje: Fotoni u blizini jezgra ne izbaciju , samo mijenjaju pravac kretanja

Compton-ov efekat

INTERAKCIJA ZRAENJA I MATERIJE-Apsorpcija(2)

a.Compton-ovo modificirano rasipanje: Kolizija fotona visoke energije izbacije , x zrak gubi dio energije i mijenja pravac kao rasipni zrak nie energije(vee talasne duine).Kod zraenja visoke energije rasipni zraci u pravcu primar.snopa b. Compton-ovo nemodificirano rasipanje: Fotoni u blizini jezgra ne izbaciju , samo mijenjaju pravac kretanja

Efekt je predominantan kod energija zraenja

RASPRENI FOTON

od 10 keV do 10 MeV

UPADNI FOTON ELEKTRON

INTERAKCIJA ZRAENJA I MATERIJE-Apsorpcija(4)

Stvaranje parova
Fotoni energije >1.022 MV u koliziji sa nukl.silama jezgra dovode do stvaranja 2 estice, poz.i neg. e mase 0.511 MV (materijalizacije energije), odn. obrnuto-anihilacija elektrona. Ako je energija fotona >1.022 MV, viak se dijeli na nastale estice e kao kinetika energija

INTERAKCIJA ZRAENJA I MATERIJE-Apsorpcija(4)

Stvaranje parova
Fotoni energije >1.022 MV u koliziji sa nukl.silama jezgra dovode do stvaranja 2 estice, poz.i neg. e mase 0.511 MV (materijalizacije energije), odn. obrnuto-anihilacija elektrona. Ako je energija fotona >1.022 MV, viak se dijeli na nastale estice e kao kinetika energija pozitron

Upadni foton

elekron

Interakcija zraenja i materijeJonizacija

Visokoenergetska zraenja (korpuskularna-elektroni, neutroni,protoni i elektromagnetna-X i gama zraci), svoju energiju predaju materiji izbacivanjem e iz orbite atoma jonizirani atom: Jonski par: e i poz.naelektrisan atom
Fenomen jonizacije odgovoran za sve efekte djelovanja zraenja na materiju: dejstvo na fotografsku plou, fluorescencija, dejstvo na ivu materiju

Bioloki efekti zraenja

Apsorpcija energije zraenja morfoloka oteenja funkcionalna oteenja smrt stanice Teorija direktnog pogotka direktna interakcija zraenja i atoma
koji grade molekulu DNA

(apsorpcija zraenja u osjetlj.biolokom volumenu- oksigenacija, faza mitoze...) -kod bakterija i virusa Teorija Indirektnog dejstva: jonizacija vodenog medija stanice slobodni radikali (H+, OH, H2O+, H2O2) inaktivacija encima funkional.poremeaj stanice kidanje lanaca DNA poremeaj mitoze smrt stanice DNA je najznaajnija meta radioterapije (oteenja unakrsnih veza
DNA i proteina, baza, jednostruki i dvostruki prekidi, inaktivacija encima za popravku teta na DNA: polimeraza, ligaza i dr.

DNK dezoksiribonukleinska kiselina osnovni nasljedni materijal -grau molekule su otkrili Watson i Crick 1953. -molekula DNK ima oblik dvostruke zavojnice, to je makromolekula i spada meu najkrupnije organske molekule - molekula DNK sastoji se od dva niza nukleotida povezainh meusobno poprenim vezama nastalim izmeu komplementarnih baza: adenin-timin, citozinguanin -nukleotid tri komponente: petougljini eer, anorganska ortofosforna kiselina (stalna komponenta) i heterociklna organska baza (promjenjiva) -postoje 4 vrste baza koje determiniraju i razliku meu nukleotidima: citozin, guanin, adenin i timin

STRUKTURA DNK DVOSTRUKI HELIX

Dva niza nukleotida popreno povezanih komplementarnim Bazama: citozin-guanin, Timin-adenin

DNK - uglavnom u hromosomu - dvojni lanac nukleotida - 15-30.000 nukleotida - A, G, C, T

- dezoksiriboza
- pohranjivanje genetike informacije

DNK REPLIKACIJA JE KOMPLEKSAN PROCES KOJI PODRAZUMJEVA UEE CIJELOGA ENZIMSKOGA KONGLOMERATA!!!! - DNK replikacija je dio elijskoga ciklusa i odvija se u S-fazi interfaze

- tvorevina koja se stvara tokom replikacije DNK naziva se REPLIKON, tj. svaki segment DNK molekule koji se replicira kao zasebna jedinica naziva se replikon
- poetak S-faze inicira se sa formiranjem prvih replikona i to prvenstveno unutar euhromatinskog pa tek onda heterohromatinskog kompleksa (telomere i centromere se repliciraju na kraju

- inicijacija DNK replikacije uvijek se odvija na istom mjestu unutar replikona i ta lokacija se naziva izvor, poetak (origin)

CELL DIVISION

CELL DIFFERENTIATION

Cell cycle and cytotoxic opportunities

G1 PERIOD

G2 PERIOD

CELL LIFE CYCLE

TIME

(CHROMOSOME REPLICATION) S-PHASE

AUTOREPLIKACIJA DNK

DNK ima sposobnost samoreplikacije (autoreplokacije), pri emu se formiraju dvije nove molekule DNK koje imaju Identinu grau. Svaki od lanaca je odvojen i slui kao model tj program za sintezu novog komplementarnog lanca. Hemijska graa DNK se prenosi kroz gene to uvjetuje bioloki kontinuitet elije (ivog sistema) Kompleksan enzimski sistem kontrolira ovaj proces i odgovoran je za tanost kopiranja, odn.genetskog programa

Od jedne majinske molekule Nastaju dvije kerkemolekule

Provoenje (translacija) genetskog programa u strukturu molekule proteina zapoinje prepisivanjem (transkripcijom) u specifinu strukturu RNK poznate kao informaciona-iRNA. iRNK ima sposobnost prenoenja genetske informacije ime kontrolie strukture i funkcije elija.
Autoreprodukcija DNK odvija se gotovo nepogrjeivo, greke u spajanju baza deavaju se u jednom od stotina miliona nukleotida. Ako se ova greka ne ispravi, doi e do spontane mutacije. Ako je elija izloena djelovanju nekih faktora--mutagena (unutarnjih ili vanjskih), doi e do inducirane mutacije.

Mutageni: - koji djeluju na replikaciju DNK - koji izazivaju direktne promjene na DNK - koji djeluju na reparaciju i sintezu DNK

Mehanizmi popravka DNK (Repair systems)

Oteenja elija jonizirajuim zraenjem deavaju se na nivou svih molekula. Najznaajnija su oteenja molekula DNK- unakrsnih veza i proteina, baza, Jednostruki i dvostruki prekidi. Mehanizmi popravka oteenja molekula DNK odvijaju se pod kontrolom Strukturalnih i regulatornih gena uz uee brojnih enzima. Nekoliko tipova popravka oteenja DNK: Polimeraza regulira oteenja nastala u fazi prije replikacije DNK (isijecanje oteenog segmenta i sinteza otstranjenog dijela na osnovu komplementarnog lanca) Ligaza regulira popravku prekida jednostrukih i dvostrukih lanaca: U postreplikacionoj fazi sinteze DNK dijelovi oteenog lanca zamjenjuju se iz odgovarajueg komplementarnog lanca, ili se oteeni dio lanca koji se nije replicirao, ostane nepopunjen do sljedeeg ciklusa replikacije

Bioloke posljedice djelovanja jonizirajueg zraenja

Mutacije: promjene strukture genetskog materijala (zamjena baza, promjena mjesta , gubitak )-subletalne i letalne Aberacije hromozoma: promjene u strukturi i broju hromozoma
Duplikacija (udvajanje) Delecija (gubitak segmenta hromozoma) Translokacija (razmjena dijelova hromozoma) Inverzija (promjena poloaja gena unutar hromozoma-nakon kidanja i ponovnog spajanja dijelova hromozoma) Morfoloke promjene na eliji:Poremeaj mitotske aktivnosti , Poveanje volumena elije, Kariopiknoza, karioreksija, citoliza)

Zraenje i karcinogeneza
RADIATION DNA

CELLULAR TRANSFORMATION

MITOTIC CELL DEATH

GENETIC DAMAGE

MALIGNANT TRANSFORMATION

CANCER

Onovne odlike tumora:

Nekontrolirani rast i razmnoavanje elija,

Izostanak odgovora na regulatorne signale za normalan rast i oporavak tkiva, invazivan rast Prelazak barijera normalnih tkiva Metastaziranje putem limfe i krvotoka u udaljene organe Genetska nestabilnost tumorske elije: neprekidne mutacijske promjene, sinteza novih molekula i koncentracija nekodiranih proteina , nastanak novih gena tipinih za odreeni tumor- onkogena - sinteza molekula proteina na elijskoj membrani - specif.receptori za faktore rasta (receptor za faktor epidermalnog rasta- EGFR receptor za faktor rasta vaskularnog endotela- VEGFR).

3.OSNOVNI PRINCIPI RADIOTERAPIJE MALIGNIH TUMORA

Primjena zraenja u lijeenju malignih tumora temelji se na morfolokim i fiziolokim razlikama izmeu maligne i elije normalnog tkiva: Atipija i pleomorfizam (genetski pleomorf.-struktura hromozoma) Nedostatak pravilne proliferacije, stalni rast i poveanje broja stanica-uveanje tumorske mase, migracija stanica preko prepreka, metastaziranje Insuficijentnost mehanizama reparacije teta na DNA uzrokovanih zraenjem, razlike u sposobnosti i brzini oporavka

OSJETLJIVOST TKIVA NA ZRAENJE

RANOODZIVNA TKIVA: Hematopoetska, Reproduktivna, Ono soivo,Sluznice(tanko crijevo) KASNOODZIVNA(neproliferativna-dugoivee visoko diferenc.funkcionalne stanice): Parenhimni organi (jetra, bubreg) Kimena modina, Mozak, Miokard Kost i hrskavica

KASNI EFEKTI RADIOTERAPIJE

Organ Ono soivo Bubreg Plua Kimena modina Crijevo Mokrana beika Koa Ekstremiteti
* 2 Gy dnevna frakcija

Efekat Karatakta Nefritis/Atrofija Fibroza Paraplegija Striktura Kontraktura Atrofija/teleangie Edem

Prag doze*(Gy) 5 15 20 45 50-60 60 50+ 50+

Per Cent of normal bone marrow irradiated using standard radiation ports Volume at Risk Marrow
Skull (not including mandible) Upper limb girdle (unilateral) humeral head, scapulae,clavicle) Sternum Ribs (all) 12% 4% 2% 8%

Ribs (hemithorax)
Cervical vertebrae (all) Thoracic vertebrae (all)

4%
3% 14%

Lumbar vertebrae (all)

Sacrum Pelvis (including both innominates and both femoral heads and necks) Mantle (approximate) Upper para aortic nodes (approximate) Inverted Y (approximate)

11%
14% 26% 25% 11% 45%

Lokacija
Larynx

REZULTATI RADIOTERAPIJE
Stadij
T1/2 T3/4 T1/2 90 50 80

Prosjeno 5-god. preivljenje(%)

Oralna duplja

Jezik
Cervix

T3/4
I II III T1/2 T3 T2 T3 I/II II

25
85 65 25 85 70 45 25 80 90 0-5

Prostata Mokrana beika Hodgkins limfom Seminoma High-grade glyoma

RADIOTERAPIJA KAO JEDINI MODALITET JE KURATIVNA KOD RANIH STADIJA KANCERA:

Glave

i vrata Ginekolokih tumora (posebno karcinoma cerviksa) Ranog Hodgkins i non-Hodgkins lymphoma Seminoma testisa (sa retroperitonealnim metastazama) Ranog karcinoma prostate Lokalno invazivnog karcinoma mokrane beike Karcinoma koe Lokalniziranog karcinoma plua Medulloblastoma i Ependymoma Karcinoma titne lijezde Konkomitantna kemoterapija sa radioterapijom poboljava ishod radioterapije kod: Uznapredovalog kancera glave i vrata Karcinoma cerviksa uteri Karcinoma rektuma i analnog kancera

RADIOAKTIVNOST Izotopi
Izotopi= jednak br.protona, razliit br.neutrona (iste hemijske karakteristike isti redni br, razliit maseni br ) Vodik, Deuterij, Tricij (H-1, H-2,H-3) 92U-238, 235, 234, Ra-226 (Uranova porodica prirodnih izotopa) Dezintegracija-radioaktivnost. Vrijeme poluraspada (T )-fiziko Vrijeme biolokog poluraspada-efektivni period poluraspada , ,

1896: prirod. radioaktivnost -Becquerel 1898: Polonium,Radium -M.Curie Vjetaki radioizotopi- Joliot-Curie

Penetration of Particulate and Electromagnetic Radiation

Epidermis Alpha particles Dermis Subcutaneous tissue

Beta particles

Gamma rays

1 mm
Adapted from Wootton R. Radiation Protection of Patients, Cambridge University Press,1993

RADIOIZOTOPI U KLINIKOJ UPOTREBI

Elemenat Izotop Fosfor
32P

T1/2 14 dana

Radijacija

Energija(MV)

1.71

Kobalt
Jod Cezijum

60Co
125I 131I 137Cs 92Ir 98Au 89Sr

5 god
60 dana 8 dana 30 god

i i

1,17 i 1,33
0.027 i 0.035 0.61 odn.0.36

0.51 i 0.66

Iridium
Zlato Stroncium

74 dana
3 dana 50 dana

0.30 i 0.61
0.96 i 0.412 0.58

emisija elektrona, emisija zraka, T1/2 poluivot izotopa

Fizike veliine i jedinice mjerenja zraenja

Odnos mase i energije: matematicka formulacija odnosa mase
i energije

Ajntajnova teorija relativiteta: E m x c ,tj anihilacijom mase

dobije se energija jednaka umnoku mase i kvadrata brzine svjetlosti (=3x10cm/sec) Masa 1e u mirovanju=9,1x1028 g

Jedinica energije zraenja elektron volt (eV) 1eV energija 1e kada proe kroz potencijalnu razliku 1V

1MeV (milion elektron volt) ,( 1MV -oznaka za fotone, 1 MeV-za e ) Produkt koliine proteklog elektriciteta izraen u kulonima(C) i napona u voltima)(V)=izvreni rad u daulima ( J ): 1J=1Vx1C Aktivnost radioaktivnog elementa broj dezintegracija u jedinici vremena 1 Bq (1 dezintegracija u 1 sec) 1 Ci ( broj dezintegracija koji odgovara 1 g Ra u 1 sec 3,7 x 10 )

Fizike veliine i jedinice mjerenja zraenja

Mjera sposobnosti zraenja da jonizira molekule vazduha: Ekspoziciona doza 1C/kg (doza fotonskog zraenja koja u 1 kg vazduha stvara naboj jona istog znaka u vrijednosti 1C (ranije 1R) Apsorbovana doza 1Gy (apsorbovana energija zraenja 1 J u 1kg materije) , 1 Gy 100cGy (ranije 100 r)

Absorbovana doza-omjer predane energije i zraene mase(Gy)

Ekvivalentna doza: Apsorbovana x faktor kvaliteta zraenja (fotoni visokih energija (X i ), brzi e:1, neutroni, protoni: 5-10, : 20) 1Sv (Sievert) 100 rem (1 rem doza zraenja koja ima isto biol.dejstvo kao 1cGy Tvrdog ili gama zraenja) 1 mSv Ekvivalentna doza x faktor osjetljivosti tkiva(organa) Efektivna doza

Ekvivalentna doza

Absorbovana doza (Gy) jedne vrste zraenja moe izazvati jae bioloke efekte od iste doze neke druge vrste zraenja Ekvivalentna doza: Apsorbovana x faktor kvaliteta zraenja (fotoni visokih energija (X i ), brzi e :1, neutroni, protoni: 5-10, : 20) 1Sv (Sievert) 100 rem (1 rem doza zraenja koja ima isto biololoko dejstvo kao 1cGy tvrdog ili gama zraenja) 1 mSv Ekvivalentna doza x faktor osjetljivosti tkiva(organa) Efektivna doza

Zrani snop prolazei kroz absorbirajui medij ima interakciju u dva stupnja: 1.energija fotona, biva predana kao kinetika energija joniziranim brzim elektronima 2. ovi elektroni, direktno jonizirajui estice, usporavaju se i odlau svoju energiju u mediju (materiji)

Absorbovana doza

Kerma (kinetic energy released in the medium)=

transfer energije od fotona do direktno joniziranih estica. Slijedei transfer energije od direktno joniziranih estica do mediuma pretstavljen je absorbovanom dozom i definisan je deponovanom energijom zranog snopa (poto on prolazi kroz medium)

Brzina doze Dose Rate ICRU 38

LDR 40-200 cGy/h (tretman 24-144 h) (low dose rate= niska brzina doze) HDR >200 Gy/min (12 Gy/h) (high dose rate=visoka brzina doze) MDR izmeu LDR i HDR (medium dose rate=srednja brzina doze) Ultra low- dose rate za permanentne implantate (0.01 do 0.30 Gy/h ( zrnca 125 I, 103Pd)

Varijacije Dmax i % dubinske doze(DD) sa energijom fotona

Maina Energija(MV) FSD(cm) 10x10 cm polje
Dmax dubina(cm) %DD na 10cm

Cobalt-60 1,25 Linear akceler. 6 10 15

100 100 100 100

0.5 1.5 2.3 2.8

58.7 67.5 73 76.8

Maksimalna veliina polja na 100 cm je 40x40 cm

Geometrija zranih snopova

Iz knjige

Odnos dubinske doze i energije zraenja MV Procenat dubinske doze

Odnos, izraen u %, absorbovane doze centralnog zraka (axis) na dubini d i absorbovane doze u referentnoj taki d1

Raspored dubinske doze elektrona

Dubinska doza fotona i protona

Dubina u vodi (cm)

Relativna doza (%)

Faktori koji utiu na preivljenje zraene elije

elijski ciklus:Trajanje svake faze humanog elijskog ciklusa je: G1 = 1.514 h, S = 69 h G2 = 15 h, M = 0.51 h. elija je najosjeljivija u kasnoj G2 i M fazi Najrezistentnija je u kasnoj S i G1 fazi . LET. Radiosenzitivnost raste sa zraenjima visokog LET-a (Linear Transfer Energy) 3.Oporavak od subletalnog oteenja:

Faktori koje treba uzeti u obzir prije donoenja odluke oradioterapiji:

Cilj: Palijacija ili Izljeenje RT centar: Oprema, Iskustvo, Hospitalni ili Ambulantni tretman, Trokovi Tumor: Stadij, histologija, lokacija, Radiosenzitivnost, Prethodni tretman Pacijent: Dob, ope stanje, Morbiditet, Kozmetski efekat, ta pacijent preferira Usmena i pismena informacija pacijenta, potpis na pisani pristanak

Cilj radioterapije : Zavisi od:Vrsta tumora

(senzitivnost na zraenje), Stadij bolesti, Lokacije tumora, Stanja bolesnika, Ranije terapije

Radikalna radioterapija Palijativna

Tipovi RT prema: CILJU (namjeni)

Kurativna radioterapija(definitivna radioterapija): Palijativna radioterapija Prof ilaktika (preventivna) radioterapija: Zraenje cijelog tijela (Total body irradiation:

Tipovi Radioterapije prema cilju (namjeni) 1

Curative radiotherapy. Radioterapija koja se provodi kao jedina metoda lijeenja u cilju izljeenja. Koristi se kod: ranih stadija Hodgkins
lymphoma, nasopharyngeal cancer, nekih konih karcinoma, ranog karcinoma glotisa (curative radiotherapy = definitive radiotherapy).

Palliative radiotherapy. Za olakanje simptoma kancera-daju se palliativne doze zraenja. Koristi se

kod modanih i kotanih metastaza i sindroma kompresije vene kave.

Radiotherapy Types According to Aim-2

Prophylactic (preventive) radiotherapy. Prevencija mogue pojave metastaza ili recidiva na pr:

Zraenje cijelog mozga kod acute lymphoblastic leukemia i small- cell karcinoma plua.

Total body irradiation. To je ablacija (unitenje) kotane sri zraenjem u svrhu supresije imunog
systema, eradikacije leukeminih elija, i ienje prostora za transplantaciju kotane sri.

Radiotherapy Types According to Timing (obzirom na vrijeme kada se provodi)

Adjuvant radiotherapy. Radioterapija koja se daje

nakon neke vrste tretmana. Ako je to nakon hirurgije postoperative radiotherapy

Neoadjuvant radiotherapy. Radiotherapija koja se daje

prije nekog tretmana. Ako se daje prije hirurgije preoperative radiotherapy

Radiokemoterapija (chemoradiotherapy). Radiotherapija

vremeno sa kemoterapijom ( radi poveanja osjetljivosti tumora na zraenje kao radiosenzibilizator)

Tipovi RT prema nainu izvoenja

Externalna radioterapija (teletherapy/external beam radiotherapy). Brahyterapija (endokavitarna, intersticijalna brahiterapija). Intraoperativna radiotherapy (IORT). Stereotaktina radiotherapy (SRT). Three-dimensional conformal RT (3D-CRT). Intensity-modulated radiotherapy (IMRT). Image-guided radiotherapy (IGRT). Tomoterapija. Cyberknife (robotic radiosurgery). Boron neutron capture therapy Hypertermija.

Tipovi RT prema nainu izvoenja

1.

External radiotherapy (teletherapy/external beam radiotherapy). Radioterapija koja se daje na tijelo izvana
pomou radioterapijskih maina kao izvora zraenja.

Brachytherapy (endocurietherapy). Radiotherapy koja se

provodi postavljanjem privremenih ili trajnih izvora zraenja (radioaktivnih elemenata) u prirodne upljine tijela (uplje organe) ili u tumore pomou krutih ili fleksibilnih aplikatora.

Intraoperative radiotherapy (IORT). Radiotherapija koja se

daje u toku hirurke operacije, na mjesto leita tumora; obino se koriste elektroni ili X-zraci niih energija.

Tipovi RT prema nainu izvoenja

2.

Stereotactic radiotherapy (SRT). Radiotherapy delivered by

several beams that are precisely focused on a three-dimensionally localized target. A special frame or a thermoplastic mask is used for CNS tumors, while a body frame may or may not be used for extracranial sites.

If given in one-five fractions in ablative doses

stereotactic

radiosurgery (SRS)

If given in more than five fraction SRT

Three-dimensional conformal RT (3D-CRT). A

radiotherapy technique where the dose volume is made to conform closely to the target through the use of 3D anatomical data

Tipovi RT prema nainu izvoenja

3.

Intensity-modulated radiotherapy (IMRT). A highly

developed form of 3D-CRT. IMRTprovides a highly conformal dose distribution around the target through the use of nonuniform beam intensities. This is achieved through using either static or dynamic segments. The isodose distribution can then be matched closely to the target by modulating the intensity of each subsegment.

Image-guided radiotherapy (IGRT). The integration of

various radiological and functional imaging techniques in order to perform high-precision radiotherapy. The main aims are to reduce setup and internal margins, and to account for target volume changes during radiation therapy, such as a tumor volume decrease or weight loss (adaptive radiotherapy). This is not an IMRT technique; it enables various radiotherapy techniques, including IMRT, to be delivered more accurately

Tipovi RT prema nainu izvoenja

4.

Tomotherapy. There are two sorts of tomotherapy: serial and

helical tomotherapy. Serial tomotherapy utilizes a special collimator system called a MiMIC that is mounted on a classic linac gantry. The table also has a special device called a crane that allows it to be moved with high precision. IMRT is then performed in several arcs. Helical tomotherapy, on the other hand, uses a dedicated tomotherapy machine. It consists of a 6 MV linac mounted on a CT, and it delivers IMRT with spiral movements similar to those in the CT procedure. Simulations and IMRT are performed within the same machine.

Cyberknife (robotic radiosurgery). A type of SRT/radiosurgery technique. It provides

Tipovi RT prema nainu izvoenja

5.

Cyberknife (robotic radiosurgery). A type

SRT/radiosurgery technique. It provides frameless treatment of tumors at both cranial and extracranial sites, and utilizes a 6 MV linac mounted on a robotic arm (Fig. 3.4), as well as a robotic tabletop. Cyberknife has the ability to perform all sorts of advanced radiotherapy techniques, including IMRT, IGRT, breathing-synchronized radiotherapy, tumor-trackin radiotherapy, and SRS/radiotherapy.

Radiotherapy Types According to Mode-6

Boron neutron capture therapy. Here, a boron compound

that is selectively absorbed by brain tumor cells is given to the patient. The tumor tissues that absorb the boron are then irradiated with slow neutrons. The boron atoms react with these neutrons to generate alpha radiation, which damages DNA via ionization events.

Hyperthermia. This prevents tumoral repair by utilizing a

supraadditive (synergistic) effect with radiation: tumor tissues get colder more slowly than normal tissues. Hyperthermia is more effective under hypoxic and acidic conditions. The critical temperature for hyperthermia is 43C.

METODE ZRAENJA
Jednokratno zraenje- doza aplicirana u jednoj seansi u vremenu od nekoliko minuta (palijativna, IORT,) Frakcionirano zraenje- ukupna doza rasporeena u vie pojedinanih (nekoliko dana ili sedmica - standardna,hiper, hipofrakc) Prednosti: praenje odgovora na terapiju, nus efekata-lokalnih,opih) Klinika radioterapija je efikasnija ako se daje multifrakcionirano zbog: Radiosenzitivnosti elija Distribucije elijskog ciklusa (Reasortiman) Oporavka (teta na DNA) Repopulacije (preivjelih elija) Reoksigenacije (hipoksinih tkiva)

Kontinuirano zraenje ( brahiterapija)

IZVORI ZRAENJA, TEHNIKE I UREAJI

Vrste jonizirajueg zraenja: Korpuskularna : Elektroni ili estice Neutroni, Protoni ( estice)
Elektromagnetna: X zraenja Gama zraenja

Radioterapijske maine (Generatori jonizirajuih zraenja)

Kilovoltane Maine (<500 kV) - Kilovoltani Xzraci koriste se za tretman konih tumora i drugih povrinskih lezija (na pr kone metastaze), dok se megavoltani x.zraci koriste za zraenje dublje poloenih tumora.

Maine za kontaktnu rtg terapiju

4050 kV, Filtrirani sa 0.51.0 mm aluminum, SSD = 2 cm 50% DD je 5 mm.

Superficial therapy machines

50150 kV, Filter od 14 mm Al, SSD = 20 cm 50% DD 12 cm.

TEHNIKE RADIOTERAPIJE
Zavisno od lokalizacije i veliine tumora distanca izmeu izvora zraenja i objekta zraenja moe biti : Veoma mala (0.5 do 5 cm)-brahiterapija Znaajno velika (80-100 cm)-teleradioterapija

TELERADIOTERAPIJA ( X-zraci niskih energija povrinska rtg terapija, fotoni i elektroni linear. acc, gama zraci Co-60) BRAHITERAPIJA ( radioaktivni izotopi- gama, a u nekim sluajevima i beta emiteri: endokavitarna i intersticijalna, zrnca, koloidni rastvori)

TELERADIOTERAPIJA (1)
Zraenja iz spoljanjih izvora

Udaljenost izmeu izvora zraenja i koe(FKD-SSD) nekoliko cm (povrinska rtg), do 1 m (telekobalt, linear.akcelerator) Prema energiji zraenja: Povrinska Rtg terapija (kontaktna): 70-120kV, FKD 10-30 cm Klasina dubinska (prevaziena)

Supervoltana: E preko 1 MeV: zraci Co-60, fotoni(x) i e Linearnog akceleratora,

Radioterapijske maine-2

Ortovoltagne terapijske maine

Osnovna RT maina do 1950 (uvoenja tele Co-60) Dmax je na koi i % DD strmo pada. Duboko pozicionirani tumori ne mogu zraiti ovim mainama 150500 kV, Filter 14 mm Cu, SSD = 50 cm (za polje 20 20 cm) 50% DD je 57 cm

Radioterapijske maine-3

Supervoltane terapijske maine

5001,000 kV, Filter 46 mm Cu, 50% DD 810 cm Megavoltane Terapijske Maine (>1 MV) imaju the skin-sparing effect tj maximum energije se isporui u subepidermalnu regiju.
Dmax: 0.5 cm za Co-60, 1.5 cm za 6 MV fotone, i 2.5 cm za 10 MV fotone. Pogodniji % DD doze za za duboko smjetene tumore, otriju doznu distribuciju na rubovima polja (manja penambra) Kada se koriste elktroni, dublja zdrava tkiva su

SUPERVOLTANA TELERADIOTERAPIJA(2)
Telekobalt terapija: izvor zraenja C0-60, emiter

zraci 1.17 i 1.33 MV, poluivot 5.24 g, radioaktivnost vie hiljada kirija(Ci)-brzina doze oko 150 cGy/min. (FKD 60-80 cm), Specifina radioaktiv nost:broj Ci/gr, izvor 1-2 cm.
Visoka energija, izvor zatien u glavi aparata grae noj od tekih metala: zraenje mili cGy/h na 1 m od glave aparata Konstrukcija i princip rada telekobaltne maine Zatita prostora: Bunker: labirint, zidovi, vrata, sigurnosni sistem zabravljenosti vrata, komunikacija s pacijentom: kamera, interfon

Linearni akcelerator

Radioterapijske maine-4

Van de Graaf generator

(elektrostatini generator, producira energije do 25 MV) Betatron -Konstruisan 1940. Prosjena energija je 45 MeV (maximum energije ~300 MV). Nakon uvoenja
linernih akceleratora, vie se ne upotrebljava zbog velikih dimenzija, visoke cijene, niske brzine doze (Low Dose Rate). Mikrotron , u klin.praksi 1972 . Kombinacija linak i ciklotron. akcelerira elektrone do energija do 50 MeV-a. Moe obezbijediti elektrone za vie tretmanskih prostorija. Ciklotron -Cirkularni acc. estica , teke partikule atoma generirane u centralnom izvoru spiralno se akceleriraju. Generira estice energija nekolko miliona do desetina miliona eV.

BRAHITERAPIJA ( endokavitarna i intersticijalna)

Zraenje radioaktivnim izvorima, male ukupne aktivnosti (mCi) Neposredan kontakt izvora zraenja i tumora (ciljnog volumena), Distanca 0-5 cm max. Endokavitarna Intersticijalna Zrnca Koloidni rastvori