P. 1
Harrison - Principi Interne Medicine

Harrison - Principi Interne Medicine

|Views: 4,893|Likes:
Published by Diana Tot

More info:

Published by: Diana Tot on Nov 23, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/09/2015

pdf

text

original

HARRISON UREDNICI ŽELJKO IVANČEVIĆ dr. med., specijalist za plućne bolesti, Odjel za plućne bolesti, Klinička bolnica Split PRINCIPI INTERNE MEDICINE PRVO HRVATSKO IZDANJE PLACEBO d.o.o. ZVONKO RUMBOLDT dr. med., dr. sc., specijalist za unutarnje bolesti i klinički farmakolog, dekan i redovni profesor medicinskog fakulteta Sveučilišta u Splitu, pročelnik Klinike za unutarnje bolesti, Klinička bolnica Split MIJO BERGOVEC dr. med., dr. sc., specijalist za unutarnje bolesti, izvanredni profesor, viši znanstveni suradnik, pročelnik kardiološkog odjela, Klinika za unutarnje bolesti Medicinskog i Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, Klinička bolnica “Dubrava” VLATKO SILOBRČIĆ dr. med., dr. sc., imunolog, akademik (redovni član HAZU), znanstveni savjetnik, profesor Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, Odjel za istraživanje i razvoj, Imunološki zavod d. d. DENIS BRUKETA dr. med., mr. sc., Služba opće medicine, Dom zdravlja “Zadar”, Zadar 1 DIO 1 UVOD U KLINI»KU MEDICINU Urednik: Zvonko Rumboldt Æeljko IvanËeviÊ SADRZAJ 1. MEDICINSKA PRAKSA 3 1. MEDICINSKA PRAKSA UREDNICI ©TO SE O»EKUJE OD LIJE»NIKA? U medicinskoj praksi spojene su znanost i umjetnost. Uloga znanosti u medicini je jasna. Tehnologija zasnovana na njoj je osnova za rjeπavanje mnogih kliniËkih problema. Briljantni pomaci u biokemijskoj metodologiji i u tehnici biofiziËkog prikazivanja koji omoguÊuju pristup najskrovitijim dijelovima tijela, plodovi su znanosti. Terapijski zahvat koji sve viπe postaju vaæan dio medicinske prakse tako er su njeni proizvodi. Ali, sama vjeπtina primjene najsofisticiranije laboratorijske tehnologije i koriπtenja najnovijih terapijskih modaliteta ne Ëini dobrog lijeËnika. Sposobnost da se iz mnoπtva kontradiktornih kliniËkih znakova i kompjutoriziranih laboratorijskih podataka izdvoje oni koji su od presudnog znaËenja, kako bi se u teπkom sluËaju znalo kada “lijeËiti”, a kada “pratiti”, kako bi se ustanovilo kada treba slijediti kliniËki znak kao “crvenu nit“ ili ga otkloniti kao “varku”, te procjena predstavlja li predloæeno lijeËenje za nekog bolesnika veÊi rizik nego sama bolest, sve su to sastavnice odluka koje dobar praktiËni lijeËnik, mora donositi svakog dana. Ova kombinacija medicinskog znanja, intuicije i sposobnosti prosu ivanja je umjetnost medicine. To je isto toliko za lijeËniËko zvanje kao πto je vaæna i dobra znanstvena osnova. Urednici prvog izdanja ove knjige definirali su ono πto se oËekuje od lijeËnika. Njihove rijeËi i danas zvuËe isto toliko istinito kao i onda. “Nema veÊeg bremena koje ljudsko biÊe moæe nositi od onoga odgovornosti i obveza koje nosi lijeËnik. BrinuÊi o onima koji pate, njemu su potrebne tehniËka vjeπtina, znanstveno saznanje i ljudsko razumijevanje. Oni koji se ovim koriste hrabro, ponizno i razborito, sluæeÊi svojoj braÊi postat Êe trajni primjer ljudskosti. LijeËnik ne smije oËekivati niti traæiti viπe od toga i ne smije se zadovoljiti s manjim. Od lijeËnika se oËekuje osjeÊajnost, simpatija i razumijevanje jer pacijent nije samo skup simptoma, poremeÊenih funkcija, oπteÊenih organa i iskrivljenih emocija. Pacijent je ljudsko biÊe, koje se boji i nada, koje traæi olakπanje, pomoÊ i ohrabrenje. LijeËniku, kao i antropologu, niπta πto je ljudsko nije ni strano niti odbojno. Mizantrop moæe postati sjajan dijagnostiËar organskih bolesti, ali nikada neÊe biti dobar lijeËnik. Pravi lijeËnik ima πekspirsku πirinu razumijevanja, i za razborite i za nerazborite, za ponosne i za ponizne, za stoiËne heroje i za cvileÊe nitkove. Njemu je stalo do ljudi i o njima brine. ODNOS IZME–U BOLESNIKA I LIJE»NIKA Moæda je otrcana fraza naglasiti da lijeËnici ne smiju pristupati pacijentima kao “sluËajevima” ili “bolestima” veÊ kao osobama Ëiji problemi Ëesto nadilaze boljke zbog kojih su doπli lijeËniku. NajveÊi broj bolesnika je zabrinut i uplaπen. Oni Ëesto æele sebe uvjeriti da bolest ne postoji ili pak nesvjesno, pomno grade brane, kako bi odvratili paænju s pravog problema za kojeg misle da je ozbiljan i opasan po æivot. Neki pacijenti koriste bolest kako bi na sebe svratili paænju ili kao oslonac koji bi ih izbavio iz teπkog emocionalnog stanja; neki Ëak simuliraju fiziËku bolest. Bez obzira kakav je stav pacijenta, lijeËnik mora razmatrati okruæje u kojem se bolest pojavila—ne samo samih bolesnika, veÊ i njegovu obitelji i njihovu druπtvenu pozadinu. Veoma Ëesto u ljeËniËkim obradama i zapisima nisu ukljuËene bitne informacije o podrijetlu pacijenta, o njegovom πkolovanju, poslu, domu i obitelji, o njegovim nadama i strahovima. Bez poznavanja svega toga lijeËnik teπko moæe uspostaviti vezu s bolesnikom ili imati puni uvid u njegovu bolest. Takav odnos mora biti zasnovan na temeljitom poznavanju pacijenta na uzajamnom povjerenju i na sposobnosti me usobnog komuniciranja. Tradicionalan odnos jedan pacijent-jedan lijeËnik, koji je nekoÊ bio svojstven medicinskoj praksi sada se mijenja i to najprije zbog izmijenjenih okolnosti u kojima se vrπi medicinska praksa. LijeËenje samo jednog bolesnika nerijetko iziskuje aktivno sudjelovanje mnoπtva kvalificiranih profesionalaca kao i nekoliko lijeËnika. U najveÊem broju sluËajeva lijeËniËka njega je timski pothvat. Pacijent moæe imati velike koristi od takve medicinske suradnje, ali duænost je lijeËnika primarne zaπtite da ga vodi kroz njegovu bolest. Da bi obavio ovu teπku zadaÊu, lijeËnik primarne zaπtite mora biti u odre enoj mjeri upoznat s tehnikama, vjeπtinama i ciljevima lijeËnika specijalista kao i s radom kolega u oblastima koje su povezane s medicinom. Tako svom bolesniku nastoji pruæiti sve prednosti znanstvenih napredaka, lijeËnik primarne prakse mora u konaËnici preuzeti odgovornost za vaæne odluke povezane s dijagnozom i lijeËenjem. Sve viπe, o pacijentima se brinu skupine lijeËnika, klinike, bolnice i zdravstvene organizacije, a sve manje pojedini, samostalni lijeËnici. Ima mnogo potencijalnih prednosti u ovakvoj organiziranoj lijeËniËkoj skrbi, ali ima i mana, najveÊa od kojih je gubitak koncepta lijeËnika koji je primarno i trajno odgovoran. Bitno je da i u grupnoj njezi svaki pacijent ima lijeËnika koji Êe biti upoznat s njegovim reakcijama na bolest, na lijekove koje prima i na probleme s kojima se suoËava. Nadalje, guduÊi da viπe lijeËnika moæe povremeno ili trajno sudjelovati u lijeËenju pojedinca, za njegu bolesnika presudno je vo enje toËne i detaljne medicinske dokumentacije. Moderna bolnica predstavlja posebno zastraπujuÊi okoliπ za najveÊi broj bolesnika. Oko kreveta u kojem pacijent leæi nalaze se razna dugmad, svjetla i zraËni mlazovi, cijevi i æice; oko njega kruæe bolniËari, bolniËarke i njihovi pomoÊnici, lijeËniËki asistenti, socijalni radnici, tehnolozi, psihoterapeuti, studenti medicine, bolniËki namjeπtenici, deæurni i konzultirajuÊi lijeËnici i mnoge druge osobe; pacijenti se prenose ili vode u specijalne laboratorije i rendgenske sale ispunjene svakojakim svjetlima i zvukovima, i nije Ëudo da se pacijenti osjeÊaju u nestvarnom svijetu. U stvari lijeËnik je Ëesto jedina tanka veza sa stvarnim svijetom. U takvim okolnostima za pacijenta je neobiËno vaæan osobni odnos sa svojim lijeËnikom da bi izdræao u tako stresnoj situaciji. Mnogi utjecaji suvremenog druπtva vode ka deimpersonalizaciji lijeËniËke skrbi. Neki od ovih utjecaja spomenuti su veÊ ranije i ukljuËuju (1.) nastojanja da se smanje rastuÊi troπkovi lijeËenja. (2.) sve veÊe oslanjanje na tehnoloπke pomake i na kompjutorizaciju za mnoge aspekte dijagnoze i lijeËenja, (3.) sve veÊu zemljopisnu pokretljivost i pacijenata i lijeËnika, (4.) rastuÊi broj organizacija za odræavanje zdravlja, u kojima bolesnik ima veoma mali izbor u biranju lijeËnika, (5.) potrebu da u skrbi najveÊeg broja teπko oboljelih sudjeluje viπe lijeËnika i (6.) sklonost pacijenata da traæe zakonske odπtete kad su razoËarani sustavom zdravstvene zaπtite (npr., sudske tuæbe za nesavjesno ili pogreπno lijeËenje tzv. “malpractice“). Zbog nabrojenih promjena u zdravstvenom sustavu, nije lako saËuvati humanost lijeËniËkog poziva i razumijevanje za svakog bolesnika. Danas je zato vaænije no ikad ranije da lijeËnik pristupa svakom pacijentu kao jedinstvenoj osobi koja zasluæuje takav pristup, bez obzira na socijalne, financijske ili osobne okolnosti. AmeriËki Savjet interne medicine (The American Board of Internal Medicine), ocijenio je da humanistiËke kvalitete obuhvaÊaju moralni integritet, poπtovanje i suosjeÊanje. Dostupnost, izraæavanje iskrene brige, spremnost za objaπnjavanje svih vidova bolesti i tolerantan stav prema pacijentima Ëiji se naËin æivljenja i stavovi i sustav vrijednosti bitno razlikuju od stavova lijeËnika i koji mu mogu biti i odvratni, to su neke od odlika humanog lijeËnika. Svaki lijeËnik Êe se katkada sresti s pacijentima koji u njemu izazivaju negativne (katkad i veoma pozitivne) emocionalne reakcije. LijeËnici moraju budno pratiti svoje reakcije prema takvim pacijentima i na takve situacije, i svjesno pratiti i kontrolirati svoje ponaπanje tako da najbolji interesi bolesnika ostanu glavni poticaj njihova djelovanja. Glasovita tvrdnja dr. Francisa Peabodyja danas je joπ relevantnija nego pred viπe od pola stoljeÊa kad je nastala: “Vaænost prisnog osobnog odnosa izme u lijeËnika i pacijenta ne moæe se nikada dovoljno istaknuti, jer su Ëesto i dijagnoza i lijeËenje izravno ovisni o tom odnosu. Jedna od najvaænijih kvaliteta kliniËara je humanizam, jer tajna lijeËenja leæi u brizi za bolesnika“. KLINI»KE VJE©TINE Uzimanje anamneze Zabiljeæena povijest bolesti mora ukljuËivati sve Ëimbenike od medicinskog znaËaja u æivotu pacijenta. Ako je anamneza pisana kronoloπkim redosljedom, posebnu paænju treba obratiti najnovijim podacima. Ako se primjenjuje pristup koji je orijentiran na probleme najprije se moraju upisati kliniËki dominantni problemi. Najbolje je da pacijent svojim rijeËima ispriËa svoje simptome i probleme. Me utim, mali broj pacijenata ima dovoljnu moÊ zapaæanja i sjeÊanja da bi mogao ispriËati povijest svoje bolesti bez barem malo “vo enja” od strane lijeËnika, koji mora paziti da ne sugerira odgovore na postavljena pitanja. »esto je simptom koji je brinuo pacijenta od malog znaËaja, dok naizgled mala smetnja moæe biti od velikog znaËaja. Zbog toga, lijeËnik mora uvijek dræati na umu moguÊnost da bilo koji doga aj, kojeg pacijent spomene, ma kako trivijalan, moæe biti kljuË rjeπenja medicinskog problema. Informativna anamneza je viπe od redovnog upisivanja simptoma. Neπto Êe se uvijek saznati sluπajuÊi bolesnike i zapaæajuÊi na koji naËin oni govore o svojim simptomima. Mijenjanje boje glasa, izraz lica i cjelokupni stav mogu dati vaæne pokazatelje o onome πto simptomi znaËe bolesniku. SluπajuÊi njegovu anamnezu lijeËnik otkrije mnogo toga, ne samo o bolesti, veÊ i o pacijentu. S iskustvom, zamke uzimanja anamneze postaju sve vidljiviji. Ono πto pacijenti najviπe prepriËavaju sastoji se od subjektivnih smetnji obojenih prethodnim iskustvima. Pacijenti se oËito mnogo razlikuju u njihovim reakcijama na iste podraæaje i u mehanizmima noπenja sa situacijom; strah od nemoÊi i smrti te briga o posljedicama koje bi njihova bolest mogla imati za njihove obitelji, raznoliko utjeËu na stavove pacijenata. Ponekad je toËnost anamneze iskrivljena zbog jeziËnih ili socioloπkih barijera, zbog slabljenja intelektualne moÊi i vjerodostojnog sjeÊanja ili zbog poremeÊene svijesti, Ëime gube spoznaju svoje bolesti. Zbog toga ne zaËu uje da Ëak i najbriæljiviji lijeËnik moæe odustati od UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SADRZAJ 4 1. DIO UVOD U KLINI»KU MEDICINU sakupljanja Ëvrstih podataka i biti prisiljen osloniti se na putokaz koji predstavlja malo viπe od pribliæne istine. Upravo pri uzimanju povijesti bolesti najjasnije se prikazuje lijeËniËko umijeÊe, znanje i iskustvo. Obiteljska anamneza ima viπe namjena. Prvo, u rijetkim monogenskim defektima pozitivna obiteljska anamneza sliËno oboljelog pojedinca ili anamneza krvne srodnosti moæe imati vaæne dijagnostiËke implikacije. Drugo, pri multifaktorskim bolestima koje pokazuju obiteljsku agregaciju mogu se otkriti riziËni pacijenti i intervenirati prije jasnih znakova bolesti. Npr. nedavno dobivanje na teæini viπe zabrinjava u æene Ëija obitelj ima anamnezu dijabetesa, nego u æene Ëija je obitelj nema. U odre enim situacijama obiteljska anamneza ima znatne implikacije za preventivnu medicinu. Ako se utvrdi nasljedna sklonost raku, duænost je lijeËnika pomno ispitati ovu moguÊnost u pacijenta, promatrati cijelu obitelj i usmjriti na dugotrajno praÊenje. Medicinska povijest bolesti je mnogo viπe od Ëinjenica od kritiËne vaænosti. Sam Ëin uzimanja anamneze daje lijeËniku priliku da uspostavi ili da poboljπa jedinstvenu vezu, koja je osnova za kritiËno vaæan odnos pacijent-lijeËnik. Valja nastojati da se bolesnik opusti bez obzira na okolnosti susreta. Treba mu dati priliku da sam iznese kaæe povijest svoje bolesti, bez da ga se Ëesto prekida, a kad je to prikladno, lijeËnik mora pokazati zanimanje i dati ohrabrenje. »esto bolesnikova percepcija vlastite bolesti, onoga πto oËekuje od svog lijeËnika i od sustava zdravstvene zaπtite, ili πto misli o financijskim i socijalnim implikacijama vlastite bolesti predstavljaju prava otkriÊa. Mora se istaknuti povjerljivost odnosa bolesnik-lijeËnik, zato pacijentu treba omoguÊiti da odredi one dijelove te povijesti bolesti za koje ne æeli da bilo tko sazna. Fizikalni pregled Fizikalni znakovi su objektivna i povjerljiva obiljeæja bolesti i oni predstavljaju solidne, neosporne Ëinjenice. Njihovo je znaËenje poveÊano kad potvr uju funkcijsku ili strukturnu promjenu koja se dade naslutiti iz anamneze. Katkad su fizikalni znakovi jedini dokazi bolesti nadasve u sluËajevima kad je anamneza nedosljedna, konfuzna ili ako je uopÊe nema. Fizikalni pregled treba obaviti metodiËki i temeljito, uvaæavajuÊi komfor i Ëednost pacijenta. Premda povijest bolesti Ëesto usmjerava na oboljeli organ ili na oboljeli dio tijela, pregled novog pacijenta treba obaviti od glave do pete u objektivnoj potrazi za abnormalnostima. Ako postupak pregleda nije sustavan, vaæni se dijelovi mogu izostaviti, πto je nerijetka grjeπka i u najvjeπtijih kliniËara. Rezultate pregleda kao i detalje anamneze treba zabiljeæiti odmah, a ne nakon nekoliko sati, kad se mogu iskriviti u pamÊenju. Mnoge netoËnosti proizlaze baπ iz nemarne prakse upisivanja ili diktiranja biljeæaka dugo vremena nakon πto je pregled obavljen. Vjeπtina u fizikalnoj dijagnostici se stjeËe iskustvom, ali sama tehnika ne odre uje uspjeh u iznalaæenju znakova. Otkrivanje nekoliko raπtrkanih petehija, tihog dijastoliËkog πuma ili male tvorbe u trbuhu nije samo pitanje oπtrijeg vida ili sluha ili osjetljivijih prstiju, veÊ i duhovne spremnosti na otkrivanje ovih znakova. Zato vjeπtina fizkalne dijagnostike odraæava viπe naËin razmiπljanja nego naËin provo enja. Fizikalni nalazi su podloæni izmjenama. To πto je nalaz normalan jednom prilikom, ne garantira da Êe biti normalan i pri narednim pregledima. Isto tako, abnormalni nalazi mogu nestati za vrijeme bolesti. Zbog toga je vaæno da se fizikalni pregledi ponavljaju tako Ëesto, koliko to kliniËka situacija opravdava. Laboratorijski testovi PoveÊanje broja laboratorijskih testova i njihova dostupnost poveÊali su i oslanjanje na njih u rjeπavanju kliniËkih problema. Me utim, valja imati na umu njihova ograniËenja. Zbog bezliËne kvalitete i kompleksnosti oni Ëesto dobivaju ozraËje neprikosnovenosti bez obzira na greπke samih metoda,ljudi koji ih izvode ili interpretiraju i njihovih instrumenata. ©to je joπ vaænije, skupljanje laboratorijskih podataka ne moæe lijeËnika osloboditi odgovornosti pomnog promatranja i prouËavanja bolesnika. LijeËnici moraju tako er pomno odvagnuti i rizike i troπkove laboratorijskih testova koje naruËuju. ©toviπe, laboratorijski se testovi rijetko naruËuju ili obra uju pojedinaËno, veÊ se izvode kao “baterije”. Neki laboratoriji sada obavljaju skupove testova od 24 i Ëak 40. Razne kombinacije laboratorijskih testova Ëesto su korisne. One mogu dati, npr., kljuË za tako nespecifiËne simptome kao πto je opÊa slabost, izmorenost, otkrivanjem abnormalnosti hepatiËne funkcije zajedno s poviπenim razinama serumskog IgG, πto bi sugeriralo kroniËnu bolest jetre. Katkad samo jedna abnormalnost, kao πto je poviπena razina serumskog kalcija, ukazuje na specifiËnu bolest, hiperparatireozu. Razborito koriπtenje testova pretraæivanja ne smije se poistovjetiti s nekritiËnim laboratorijskim testiranjem. Pretraæivanje (“screening“) je zasnovano na Ëinjenici da se skup laboratorijskih odrednica moæe prikladno odrediti u samo jednom uzorku krvi po relativno niskoj cijeni. Biokemijska mjerenja, zajedno s jednostavnim laboratorijskim ispitivanjima kao πto su krvna slika, urin i brzina sedimentacije, Ëesto ukazuju na prisutnost patoloπkog procesa. U isto vrijeme lijeËnik mora razluËivati sluËajne abnormalnosti tijekom pretraga pretraæivanja, koje ne moraju ukazivati na znaËajnu bolest. Nema niπta rastroπnije i neproduktivnije od πiroke obrade nakon izvjeπtaja o jednoj izoliranoj laboratorijskoj abnormalnosti u pacijenta koji je inaËe zdrav. Me u viπe od 40 testova koji se obavljaju na mnogim pacijentima, jedan ili dva su Ëesto malo abnormalni. Ako se ne sumnja u osnovnu bolest, ovi se testovi obiËno ponavljaju da bi se provjerilo da li abnormalnost predstavlja laboratorijsku greπku. Ako se otklon potvrdi, vaæno je razlikovati manji (ispod dvije standardne devijacije) od veÊeg otklona (preko dvije standardne devijacije od aritmetiËke sredine “normalne“ vrijednosti). »ak i u potonjem sluËaju, odluka da li proslijediti s daljnjom obradom predstavlja ispit lijeËnikovog kliniËkog rasu ivanja. Tehnike slikovnog prikazivanja U zadnja dva desetljeÊa razvijena je ultrasonografija, niz skenera koji pomoÊu izotopa prikazuju do tada nedostupne organe, kompjutorizirana tomografija s raznim dopunama, magnetska rezonancija i pozitronska emisijska tomografija. Osim toga πto je otvorila nove moguÊnosti dijagnostike, ova nova tehnologija koristi pacijentima jer Ëesto nadomjeπta invazivne tehnike koje iziskuju kirurπku biopsiju ili umetanje u tijelo cijevi, æica ili katetera—postupaka koji su Ëesto bolni, a katkada i riskantni. Tako je entuzijazam za neinvazivnom tehnologijom razumljivo opravdan, preËesto se rezultati ovih testova prije nego se proglase kliniËkom dogmom ne valoriziraju primjereno. ©toviπe, cijena tih snimanja Ëesto je previsoka πto se ne uzima u obzir kad se takve pretrage naruËuju. Ovim se tehnikama treba sluæiti razborito, i veÊinom umjesto, a ne kao dodatak invazivnim zahvatima koje trebaju nadomjestiti. DIJAGNOZA BOLESTI KliniËka dijagnoza zahtijeva oba aspekta logike analizu i sintezu; i πto je teæi kliniËki problem, vaæniji je logiËki pristup. Takav pristup iziskuje da lijeËnik pomno ubiljeæi svaki problem na koji ukazuju simptomi, i fizikalni i laboratorijski nalazi, pa da traæi odgovore. VeÊina lijeËnika pokuπava, svjesno ili nesvjesno, smjestiti svaki od datih problema u jednu od serija sindroma. Sindrom je skupina simptoma i znakova poremeÊene funkcije koji su povezani nekom anatomskom, fizioloπkom ili biokemijskom osobitoπÊu. Sindrom utjelovljuje hipotezu koja se odnosi na poremeÊenu funkciju jednog organa, organskog sustava ili tkiva. Primjeri su kongestivno zatajivanje srca, Cushingov sindrom i demencija. U kongestivnom zatajivanju srca, dispneja, ortopneja, cijanoza, edemi, nabrekle vratne vene, pleuralni izljev, hropci i hepatomegalija, povezani su samo jednim patofizioloπkim mehanizmom-insuficijencijom srËanog crpnog ustroja. U Cushingovu sindromu, okruglo lice, hipertenzija, dijabetes i osteoporoza su poznati uËinci viπka glukokortikoida koji djeluju na mnoge ciljne organe. U demenciji, slabljenje memorije, inkoherentno razmiπljanje, oπteÊene govorne funkcije, vidno-prostorna dezorijentacija i pogreπno prosu ivanje su povezani s destrukcijom asocijacijskih podruËja mozga. Sindrom obiËno ne identificira precizni uzrok bolesti, ali suæava moguÊi broj uzroka i Ëesto upuÊuje na odre ene kliniËke i laboratorijske pretrage. PoremeÊaji svakog organskog sustava u ljudi svedeni su na relativno mali broj sindroma. Dijagnoza je znatno pojednostavljena ako se kliniËki problem podudara s jasno definiranim sindromom, jer diferencijalnom dijagnozom treba razmotriti samo mali broj bolesti. Naprotiv, mnogo je teæe traganje za uzrokom bolesti koja se ne podudara sa sindromom, jer ne valja uzeti u obzir mnogo veÊi broj stanja. Ali i ovdje Êe jedan suvisli pristup, od simptoma prema znaku ka laboratorijskim nalazima, obiËno dovesti do prave dijagnoze. VO–ENJE BOLESNIKA Medicinska skrb otpoËima uspostavljanjem osobnog odnosa izme u pacijenta i lijeËnika. Ako bolesnik nema osjeÊaj povjerenja i pouzdanja u lijeËnika, umanjena je uËinkovitost najveÊeg dijela terapijskih mjera. U mnogim sluËajevima, kad pacijent ima povjerenje u lijeËnika, ohrabrenje je najbolji lijek i to je sve πto je potrebno. Isto tako, u onim sluËajevima gdje nema lakih rjeπenja i za koje nema nikakvog uËinkovitog lijeka, osjeÊaj pacijenta da lijeËnik Ëini sve πto je moguÊe, najvaænije je terapijsko sredstvo koje se moæe pruæiti. Vaæan aspekt donoπenja kliniËke odluke i njege pacijenta predstavlja “kvaliteta æivljenja”, subjektivna procjena onoga πto svaki pacijent najviπe cijeni. Takva procjena iziskuje detaljno, katkad i intimno poznavanje pacijenta, koje se moæe steÊi samo kroz promiπljenu, neuæurbanu, a Ëesto i ponavljanu konverzaciju. U sluËajevima gdje je nemoguÊe potpuno otkloniti znakove i simptome bolesti, poboljπanje kvalitete æivljenja je glavni cilj terapije. Procjenjivanje posljedica lijeËenja KliniËari se obiËno sluæe objektivnim i lako mjerljivim pokazateljima, da bi prosudili ishod terapijske intervencije. Na primjer, nalazi fizikalnih ili laboratorijskih ispitivanja—kao πto su razina krvnog tlaka, prohodnost koronarne arterije na angiogramu, veliËina mase na radioloπkom pregledu ili titar antitijela— mogu dati informacije od kritiËne vaænosti. Me utim, pacijenti obiËno traæe medicinsku paænju zbog subjektivnih razloga; oni æele olakπanje bolova, odræavanje ili ponovno vraÊanje neke funkcije i da im æivot bude ugodan. Premda su ovi ciljevi Ëesto nebulozni i razlikuju se od osobe do UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SADRZAJ 1. MEDICINSKA PRAKSA 5 osobe, disciplina “istraæivanja medicinskih rezultata” daje naslutiti da se pacijentovo zdravstveno stanje ili kvaliteta æivljenja mogu podijeliti u viπe kategorija koje ukljuËuju tjelesni komfor, fiziËke aktivnosti, socijalne aktivnosti, osobni i profesionalni poloæaj u druπtvu, seksualnu funkciju, spoznajnu funkciju, san, vitalnost i cjelokupnu percepciju zdravlja. Stanje u svakom od ovih podruËja moæe se procijeniti pomoÊu strukturiranih intervjua ili pomoÊu posebnih upitnika. Me utim, na jedan neformalniji naËin, ove kategorije tako er predstavljaju korisne parametre pomoÊu kojih lijeËnik moæe procijeniti pacijentovo poimanje svoje vlastite slabosti i njegovu reakciju na lijeËenje, posebno pri kroniËnim bolestima. Inteligentna medicinska praksa iziskuje uvaæavanje i integraciju, i objektivnih i subjektivnih posljedica lijeËenja. Farmakoterapija Svake se godine proizvode novi lijekovi s nadom i obeÊanjem da su bolji od prethodnih. Premda moramo odati priznanje farmaceutskoj industriji za pomake u farmakoterapiji, istina je da mnogi novi lijekovi imaju samo marginalnu prednost pred agensima koje bi trebali nadomjestiti. Bujica novih informacija kojima su lijeËnici preplavljeni ne pomaæe mnogo u dobivanju jasne slike kliniËke farmakologije; naprotiv, u najveÊeg broja lijeËnika novi lijekovi izazivaju zbunjenost. Uz neke izuzetke, pristup novim lijekovima treba biti oprezan. Ukoliko nije ustanovljeno van svake sumnje da novi agens zaista predstavlja napredak, razboritije je propisivati lijekove Ëija je uËinkovitost i pouzdanost utvr ena. Njega starijih Broj starijih osoba brzo raste i njihova njega Êe znatno utjecati na medicinsku praksu u slijedeÊim desetljeÊima. Procjenjuje se kako Êe se broj ljudi iznad 65 godina starosti utrostruËiti u SAD u iduÊih 30 godina. Zbog toga je bitno razumjeti i uvaæavati fizioloπke procese povezane sa starenjem, kao i razliËita reagiranja starijih, u usporedbi s mla ima, na ËeπÊe bolesti, kao πto su akutne infekcije, hipertireoza i nekontrolirani dijabetes ili na poremeÊaje do kojih obiËno dolazi sa starenjem, kao πto su depresija, demencija, urinarna inkontinencija i padovi. Stariji imaju viπe problema s lijekovima, uglavnom zbog izmijenjene farmakokinetike i farmakodinamike: nuspojave stalno rastu nakon 50 godina starosti. U starijih, su ËeπÊe propisivani lijekovi, kao πto je digoksin, produæili poluæivot dijelom zbog smanjene bubreæne funkcije πto prati starenje, a dijelom zbog toga jer tkiva kao πto je srediπnji æivËani sustav postaju osjetljivija na odre ene lijekove, poput benzodiazepina i narkotika. Bolesti u muπkaraca i æena U bolestima koje muËe i muπkarce i æene postoje znatne razlike ovisne o spolu. Ove razlike do sada nisu bile jasne jer se najveÊi broj epidemioloπkih studija i kliniËkih istraæivanja provodio na muπkarcima. Danas postoje uvjerljivi dokazi da je stopa smrtnosti ishemijske bolesti srca veÊa u æena. Hipertenzija je uËestalija u afro-ameriËkih æena nego u afro-ameriËkih muπkaraca; bolesti imunog sustava kao πto su lupus eritematodes, multipla skleroza i primarna bilijarna ciroza, ËeπÊe se pojavljuju u æena; æene su dugovjeËnije od muπkaraca. Razlog za ove razlike joπ nije jasan: oËito je da je prijeko potrebno istraæivanje pitanja povezanih sa zdravljem æena. Ijatrogeni poremeÊaji Do ijatrogenih poremeÊaja dolazi kad πtetni uËinci terapijskog ili dijagnostiËkog postupka uzrokuju patologiju neovisnu o stanju zbog kojeg su primjenjivani. Bez obzira o kakvoj se kliniËkoj situaciji radi, duænost je lijeËnika razborito koristiti terapijska sredstva obraÊajuÊi primjerenu pozornost njihovom djelovanju, potencijalnim opasnostima i cijeni. Svaki medicinski postupak, dijagnostiËki ili terapijski, ima potencijal πtetnosti, ali bilo bi nemoguÊe pruæiti pacijentu dobrobiti moderne medicinske znanosti ako bi se odustalo od razumno prihvatljivih postupaka dijagnostike i terapije zbog moguÊih rizika. Razumno prihvatljivo, implicira da je lijeËnik izvagao sve razloge za i sve protiv odre enog postupka i zakljuËio da je postupak pogodan ili prijeko potreban za olakπanje nelagodnosti, izljeËenje ili poboljπanje bolesti. Npr. davanje glukokortikoida, da bi se zaustavio progresivni sistemni lupus eritematodes, moæe izazvati Cushingov sindrom. U ovom sluËaju dobrobiti obiËno nadilaze nuspojave. Me utim, mnogo se πtete moæe uËiniti kad πkodljivi uËinci postupka ili lijeka nadilaze oËekivane dobrobiti. U ovakve primjere moæemo ubrojiti opasne ili fatalne reakcije koje se katkad javljaju nakon davanja antibiotika za manje respiracijske infekcije, kao i æeluËana krvarenja ili perforacije prouzrokovane davanjem glukokortikoida za blagi artritis, odnosno fatalnu bolest jetre koja moæe uslijediti nakon bespotrebnih transfuzija krvi ili plazme. Me utim, πteta koju lijeËnik moæe nanijeti pacijentu nije ograniËena na nerazborito koriπtenje lijekova ili postupaka. Isto toliko πtetni mogu biti nepromiπljene ili neopravdane primjedbe. Mnogo je pacijenata dobilo srËanu neurozu jer je lijeËnik dao nepovoljnu prognozu na osnovi krivo interpretiranog nalaza πuma srca prilikom auskultacije Ne samo terapijski postupak, veÊ i lijeËnikove rijeËi i ponaπanje mogu nanijeti πtetu pacijentu. LijeËnik ne smije nikada biti toliko zaokupljen boleπÊu da bi zaboravio pacijenta koji je ærtva bolesti. Kako medicinska nauka napreduje, moæe se lako postati toliko opËaran manifestacijama bolesti da se ignoriraju strahovi i brige bolesne osobe o patnjama i o smrti, o poslu i o obitelji, o cijeni medicinske njege i o ekonomskoj ugroæenosti. LijeËenje pacijenta je viπe od nepristranog sukobljavanja s boleπÊu. Ono tako er utjelovljuje izraæavanje topline, suosjeÊanja i razumijevanja. Informirani pristanak U vremenu u kojem tehnologija ubrzano napreduje, pacijenti su podvrgnuti dijagnostiËkim i terapijskim postupcima koji su bolni i koji nisu bez rizika. U takove postupke spadaju svi kirurπki zahvati, npr., biopsije tkiva, endoskopija, radiografski postupci umetanja katetera i mnogi drugi. U veÊini bolnica i klinika pacijenti koji Êe se podvrgnuti takovim postupcima trebaju potpisati obrazac kojim pristaju na predvi ene postupke. Me utim, joπ je vaænije, da pacijent mora znati rizike kojima se izlaæe; ovo je definicija svjesnog, informiranog pristanka. Duænost je lijeËnika objasniti pacijentu, na jasan i razumljiv naËin, postupke s kojima je suoËen. Ako se ovo obavi savjesno, biti Êe znatno ublaæen strah od nepoznatog koji je nerazdvojiv od hospitalizacije. Odgovornost U Ëitavom svijetu, nakon licenciranja medicinske prakse lijeËnici za svoje djelovanje nemaju nikome drugome polagati raËune osim svojim kolegama. Me utim, u SAD su se tijekom dva posljednja desetljeÊa poveÊavali zahtjevi lijeËniËke odgovornosti glede naËina na koji vrπe medicinsku praksu i glede udovoljavanja odre enim standardima koje su propisale dræavna i federalna vlada. Hospitalizacija pacijenata Ëije troπkove refundira vlada (Medicare i Medicaid) ili treÊe osobe podloæna je preispitivanju troπkova. To znaËi da lijeËnik mora opravdati uzrok i trajanje hospitalizacije, ako ona nije unutar odre enih, “prosjeËnih” standarda. U nekim sluËajevima, traæi se dvostruka prosudba (“second opinion“) prije nego se pacijent podvrgne elektivnom kirurπkom zahvatu. Namjera je ovih mjera obuzdati rastuÊe troπkove ljeËniËke njege. Vjerojatno Êe se ovakva vrsta revizija proπiriti na sve faze medicinske prakse i da Êe se time medicinska praksa joπ temeljitije izmijeniti. LijeËnici tako er mogu oËekivati da Êe svoju trajnu kompentenciju morati opravdavati obvezatnom trajnom izobrazbom, provjerom medicinske dokumentacije, ponovnom certifikacijom polaganjem novih ispita (vremenski ograniËena svjedodæba) ili ponovnim licenciranjem. Mada ove mjere vjerojatno poveÊavaju ËinjeniËno znanje lijeËnika, nema dokaza da Êe one imati isti uËinak na kvalitet vrπenja prakse. PraktiËne smjernice u vrπenju medicinske prakse LijeËnici su suoËeni s velikim, Ëesto zbunjujuÊim, mnoπtvom korisnih dijagnostiËkih tehnika i terapijskih mjera koje mogu odabirati u lijeËenju i njezi pojedinih bolesnika. Inteligentna i ekonomski orijentirana medicinska praksa sastoji se iz biranja onoga πto je najprikladnije odre enom pacijentu i odre enoj situaciji. Da bi pomogli lijeËnike i ostale davaoce zdravstvene zaπtite u njihovom izboru najprikladnijih rjeπenja, profesionalne organizacije i vladine agencije daju formalne smjernice u vrπenju kliniËke prakse. Na ove smjernice moæemo gledati kao na maËeve s dvostrukim oπtricama. S jedne strane, kad su opÊenito prihvaÊene i primjereno primjenjivane, one mogu pruæiti koristan okvir za vo enje pacijenata s odre enim dijagnozama i s odre enim simptomima. Ove smjernice tako er predstavljaju standarde u vrπenju prakse koji πtite pacijente—nadasve one koji nisu dobili primjerenu zdravstvenu skrb—od supstandardne njege. One tako er mogu πtititi savjesne zdravstvene djelatnike od neprimjerenih optuæaba o krivom lijeËenju, a optuæiti nesavjesne postupke prema pacijentima, a mogu πtititi i druπtvo od prekomjernih troπkova koji nastaju neracionalnim koriπtenjem medicinskih resursa. S druge strane, kliniËke smjernice su sklone da previπe pojednostavljuju medicinsku praksu. Razne skupine s raznim perspektivama mogu davati divergentne preporuke o tako osnovnim pitanjima kao πto je potreba za povremenom sigmoidoskopijom u osoba srednje dobi. Nadalje, smjernice ne uzimaju, a ne moæe se ni oËekivati da uzmu, u obzir kompleksnu me uigru izme u genetskih i okolinskih utjecaja odgovornih za jedinstvenost svake osobe i za njegovu (ili njenu) bolest. Medicinska praksa striktno u skladu s danim smjernicama sa sobom nosi opasnost da preobrazi medicinu iz akademske profesije, utemeljene na bioloπkim i psiholoπkim zanostima, u tehniËko zvanje. LijeËniku je izazov prihvatiti i ukomponirati u kliniËku praksu vrijedne savjete obrazovanih i iskusnih osoba, koje obra uju smjernice kliniËke prakse, ali bez slijepog prihvaÊanja ili dopuπtanja da one neprimjereno ograniËavaju njihov rad. Ekonomska razboritost u zdravstvu BuduÊi da cijena zdravstvene zaπtite stalno raste, valjalo je uspostaviti obvezujuÊe prioritete u troπenju novca za tu djelatnost. U nekim sluËajevima preventivne mjere predstavljaju najbolju investiciju u pogledu smanjenja troπkova; sjajni su primjeri cijepljenje, imunizacija, smanjenje nezgoda i profesionalnih rizika, poboljπana kontrola okoliπa te biokemijsko i molekularno- UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SADRZAJ 6 1. DIO UVOD U KLINI»KU MEDICINU bioloπko pretraæivanje novoro enËadi. Npr., otkrivanje fenilketonurije pretraæivanjem novoro enËadi moæe uπtedjeti mnogo tisuÊa dolara. Kako sredstva postaju razmjerno sve manja, trebat Êe odvagnuti opravdanost skupocjenih postupaka kojima se poluËuje samo ograniËeni produæetak æivota prema nasuπnoj potrebi za viπe primarne skrbi onima koji nemaju primjeren pristup zdravstvenoj sluæbi. Na razini pojedinca vaæno je sniziti skupe hospitalizacije, ako se cjelokupna zdravstvena zaπtita æeli pruæiti po cijeni koja je dostupna najveÊem broju ljudi. Ovo, naravno, zahtijeva i ovisi o uskoj suradnji pacijenata, njihovih lijeËnika, poslodavaca, nosioca osiguranja i vladinih agencija, uz trajni nadzor onih postupaka koje se mogu obaviti sigurno i uËinkovito u ambulantnim uvjetima. Za smanjenje sveukupnih troπkova zdravstvene zaπtite isto je toliko vaæno da lijeËnici znaju cijenu lijekova koje pripisuju te da prate njihovo koπtanje i uËinkovitost. Medicinska profesija treba πiroj javnosti davati primjer i smjernice u kontroli troπkova, a lijeËnici trebaju ovu odgovornost shvatiti ozbiljno, ne sluæeÊi samo vlastitoj koristi. Me utim, ne smije se dopustiti da socioekonomski aspekti zdravstvene zaπtite remete brigu lijeËnika o dobrobiti bolesnika. Pacijent se mora osloniti na svog lijeËnika kao na svog glavnog zastupnika u stvarima zdravstvene skrbi. Istraæivanje i nastava Titula doktor potjeËe od latinske rijeËi docere, “poduËavati“, lijeËnik mora dijeliti svoje informacije i medicinsko znanje s drugima i spremno prenositi svojim kolegama kao i studentima medicine i kolegama iz srodnih profesija ono πto je nauËio. Medicinska praksa ovisi o ukupnom fondu medicinskog znanja, koje je zasnovano na jednom neprekinutom lancu znanstvenih otkriÊa, kliniËkih zapaæanja, analiza i interpretacija. Pomaci u medicini ovise o stjecanju novih informacija, tj. o istraæivanjima, u koja su Ëesto ukljuËeni bolesnici; poboljπanje medicinske njege iziskuje prenoπenje tih podataka. Unutar πirih druπtvenih obveza lijeËnik treba poticati bolesnike da sudjeluju u etiËnim primjereno odobrenim kliniËkim istraæivanjima ako ne predstavljaju, neprihvatljiv rizik ili neugodnost. NeizljeËivost i smrt Nema muËnijeg problema od pacijenta s neizljeËivom bolesti nadasve kad je preuranjena smrt neizbjeæna. ©to i koliko treba kazati pacijentu i njegovoj obitelji, koje mjere treba poduzeti da bi ga se odræalo na æivotu i kako definirati smrt? Premda neki misle drukËije, nema Ëvrstog pravila koje bi kazalo da pacijentu odmah treba kazati “sve”, Ëak i onda kada je pacijent odrasla osoba i glava obitelji. Koliko Êe se bolesniku kazati ovisi o njegovoj sposobnosti i o njegovoj moÊi da se nosi s moguÊnoπÊu skore smrti; Ëesto ova moÊ raste s vremenom; gdje je to god moguÊe, postupno ukazivanje je bolja strategija od iznenadnog otkrivanja istine. Odluka o svemu ovome mora se donijeti uz razmatranje religijskih nazora bolesnika, njegovog financijskog i poslovnog statusa, a u izvjesnoj mjeri i æelja njegove obitelji. Pacijentu se mora dati prilika da razgovara s lijeËnikom i da postavlja pitanja. Moæda Êe mu biti lakπe dijeliti svoje osjeÊaje o smrti s lijeËnikom, Ëiji Êe stav vjerojatno biti objektivniji i manje emocionalan nego stav Ëlanova obitelji. “Jedna je Ëinjenica nepobitna; nije na tebi da staviπ crnu kapu, da preuzmeπ ulogu suca i oduzmeπ bilo kojem bolesniku nadu....... nadu koja nam je svima potrebita”. William Osler »ak i onda, kada pacijent postavlja direktno pitanje: “Doktore, da li ja umirem?“ lijeËnik mora pokuπati da ustanovi je li ovo pitanje traæenje informacija, ohrabrenja ili Ëak izravnog neprijateljstva. VeÊina Êe se sloæiti da samo otvoreno komuniciranje izme u bolesnika i lijeËnika moæe razjasniti ova pitanja i voditi lijeËnika u onome πto reÊi i kako to kazati. LijeËnik mora pruæiti ili se pobrinuti za emocionalnu, fiziËku i duhovnu potporu; pa treba biti suÊutan, neuæurban i otvoren. Mnogo Êe se dobiti veÊ samim uspostavljanjem ugo aja skrbi. Bol treba adekvatno kontrolirati, oËuvati ljudsko dostojanstvo i izbjegavati izolaciju od obitelji. Dva potonja stava previ aju se nadasve u bolnicama, gdje aparati za odræavanje na æivotu lako odvraÊaju paænju od osobe i potiËu usmjeravanje na bolest koja ugroæava æivot. LijeËnik se tako er mora nositi s osjeÊajima krivnje u obitelji kada jedan od Ëlanova teπko ili beznadno oboli. Vaæno je da lijeËnik uvjeri obitelj kako je poduzela sve potrebno. Odbor predsjednika SAD za izuËavanje etiËkih problema u medicini definirao je smrt kao: (1.) ireverzibilni prestanak cirkulacijske i respiracijske funkcije ili (2.) ireverzibilni prestanak svih funkcija cijelog mozga, ukljuËujuÊi i moædano deblo. KliniËki i elektroencefalografski kriteriji omoguÊuju pouzdanu dijagnozu moædane smrti. Prema usvojenim kriterijima osoblja u Massachussetts General Hospital i Harvadskog odbora za moædanu smrt, smrt nastupa kad su odsutni svi znakovi primanja i odgovora na podraæaje, ukljuËujuÊi sve reflekse moædanog debla (reakcije zjenica, oËni pokreti, æmirkanje, gutanje, disanje) i kada je elektroencefalogram izoelektriËan. Intoksikacije i poremeÊaji metabolizma ponekad simuliraju ovakvo stanje, pa dijagnoza iziskuje struËnu evaulaciju. Pod ranije opisanim okolnostima nastavljati s herojskim, veoma skupim mjerama odræavanja na æivotu samo da bi se odræala funkcija srca, protivno je najboljim interesima bolesnika, obitelji i druπtva. U takvim sluËajevima dilema da li nastaviti s njegom mogla bi se izbjeÊi kad bi medicinska profesija u sukladnosti s druπtvenim normama redefinirala æivot i smrt prema ovim kriterijima. SlijedeÊe smjernice zasluæuju razmatranje: 1. Dijagnozu smrti mozga, zasnovanu na prethodnim kriterijima, trebao bi potkrijepiti i jedan drugi lijeËnik, a potvrditi kliniËki pregled i EEG, ponovljani jedan ili viπe puta. 2. Obitelj treba obavijestiti o ireverzibilnom gubitku funkcije mozga, ali se od obitelji ne smije traæiti potvrda odluke da se obustavi lijeËenje. Izuzetak od ove ograniËene sposobnosti donoπenja odluke od strane obitelji, mogao bi doÊi u ako je pacijent ovlastio svoju obitelj æeleÊi da baπ oni donesu udluku. 3. LijeËnik, nakon konzultacije s profesionalnim kolegom, moæe obustaviti mjere odræavanja na æivotu, kada smatra da se ne moæe viπe niπta uËiniti. 4. MoguÊnost da takovi pacijenti budu izvor organa za transplantaciju ne smije uÊi u prije spomenute odluke, ali se prije prestanka rada srca moæe pitati obitelj da li bi to bila njihova æelja, ili sama obitelj moæe sugerirati da se organi koriste u tu svrhu. U mnogim dræavama SAD, zakoni traæe od lijeËnika da zahtijeva donaciju organa. Postavlja se pitanje treba li kontaktirati obitelj ako je pacijent unaprijed izrazio æelju da bude donator organa ili tkiva, poπto mnogi vjeruju da je pacijentova prethodno izraæena æelja najmjerodavnija. Ovo je pitanje dosta kontroverzno. Naredbe “Ne reanimirajte“ i obustavljanje terapije Kad se obavi pravovremeno i struËno, kardiopulmonalna animacija je Ëesto korisna u prevenciji iznenadne smrti. Me utim, ukoliko nema suprotnih razloga, nju ne treba obavljati kad bi samo produæila æivot pacijenta s terminalnom, neizljeËivom bolesti. Odluke da se pacijent neÊe oæivljavati, o intenzitetu lijeËenja i, dakako, da li Êe se tretman pruæiti ili nastavljati pruæati pacijentima koji su neizljeËivo i terminalno bolesni, moraju se Ëesto preispitivati, a treba uzimati u obzir i bilo kakve iznenadne promjene stanja pacijenta. U ovom kontekstu davanje tekuÊina i hrane smatra se terapijom, koja se moæe obustaviti ili ne pruæiti. Ove odluke moraju tako et uzeti u obzir opÊe zdravstveno stanje i æelje pacijenta; ako se one nisu mogle ili ne mogu utvrditi neposredno, treba uzeti u obzir æelje bliske rodbine ili zastupnika koji Êe pouzdano prenijeti pacijentove osjeÊaje i odraæavati njegove interese i æelje. Autonomija pacijenta — za izbor nastavka ili obustave lijeËenja, odnosno oæivljavanja, ako do e do kardiopulmonalnog zastoja — je najmjerodavnija. Sudovi su odluËili da pacijent koji je kompetentan moæe odbiti terapiju i da prethodno izraæene æelje o odræavanju na æivotu, pacijenta koji nije kompetentan, treba respektirati. Problemi smrti i umiranja najteæa su pitanja u medicini. PristupajuÊi ovim pitanjima racionalno i konzistentno, lijeËnik mora kombinirati umjetnost i znanost medicine. UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SADRZAJ 2. ETI»KA PITANJA U KLINI»KOJ MEDICINI 7 2. ETI»KA PITANJA U KLINI»KOJ MEDICINI BERNARD LO Zvonko Rumboldt U kliniËkoj praksi lijeËnici se Ëesto suoËavaju s etiËki zbunjujuÊim pitanjima, na koja se troπi mnogo vremena i koja su emocionalno iscrpljujuÊa. Iskustvo, zdrav razum i dobrota joπ ne garantiraju da Êe lijeËnik moÊi identificirati ili rijeπiti etiËke dileme. Bitno je tako er poznavanje ËeπÊih etiËkih dilema. KOLOR ATLASI 1. Kakva je pacijentova dijagnoza i prognoza? Rjeπavanje etiËkih pitanja traæi temeljitu medicinsku informaciju. 2. Je li je pacijent kompetentan i obavijeπten? Jednostavno prihvatiti odbijanja takove vrste u ime poπtovanja autonomije, znaËilo bi ne brinuti. LijeËnici mogu iznijeti na vidjelo pacijentova oËekivanja i brige, ispraviti nesporazume i pokuπati ih nagovoriti da prihvate korisne terapije. Ako razgovori nisu otklonili nesporazume, treba prevladati pacijentov svjesni izbor i vizija njegovih najboljih interesa. 3. Ako pacijent nije sposoban donositi odluke, moraju se postaviti dva daljnja pitanja. Je li pacijent prethodno dao upute? Vjerodostojne, unaprijed dane upute treba respektirati. Tko je primjereni zastupnik pacijenta? U iduÊem dijelu razmatrat Êemo ova dva pitanja. KAZALO OSNOVNE ETI»KE SMJERNICE LijeËnici trebaju slijediti dvije osnovne, ali Ëesto proturjeËne etiËke postavke: respektiranje pacijentove autonomije i djelovanje u najboljem interesu bolesnika. RESPEKTIRANJE PACIJENTOVE AUTONOMIJE Kompetentni, informirani pacijenti imaju pravo biti oslobo eni od neæeljenih medicinskih intervencija. Oni mogu iskazati svoje samoopredjeljenje odbijajuÊi preporuËene intervencije i birati me u dostupnim alternativama. Informirani pristanak LijeËnik treba traæiti pristanak bolesnika da Êe ih on njegovati i dati im znaËajne i razumljive informacije o prirodi predloæene terapije, o alternativama, o rizicima i prednostima svake od njih i o vjerojatnim posljedicama. U isto vrijeme, lijeËnici moraju izbjegavati zbunjivanje pacijenata medicinskim æargonom, kompliciranim objaπnjenjima ili davanjem previπe informacija odjednom. Svjesni, informirani pristanak je viπe od poluËivanja pacijentovog potpisa na formular; lijeËnici trebaju s pacijentima raspravljati i o opcijama, upoznati ih s njihovim stanjem, odgovarati na njihova pitanja i pomoÊi im u razmiπljanju. Pacijenti i lijeËnici trebaju sudjelovati u donoπenju odluka. LijeËnici imaju struËno znanje o dobrobitima i rizicima svake opcije, ali ono se mora odvagati prema vrijednostima i æeljama bolesnika. Neotkrivanje informacija LijeËnici mogu æeljeti ne dati informacije o ozbiljnoj dijagnozi, ili ih namjerno pogreπno interpretirati ili ograniËiti diskusije u prognozi i rizicima iz straha da bi pacijent mogao postati krajnje zabrinut i depresivan ili da bi mogao odbiti potrebni zahvat. Pacijenti se ne smiju primoravati na dobivanje informacija protiv svoje volje, kada to ne æele. Ispitivanja pokazuju da veÊina ljudi æeli znati svoju dijagnozu i prognozu i onda kad su terminalno bolesni. Bez tih informacija bolesnici ne mogu donositi inteligentne odluke. U osnovi, lijeËnici bi trebali davati relevantne informacije, iskazivati uæivljavanje i nadu, i pomagati u noπenju s loπim vijestima. Hitne intervencije Svjesno pristajanje nije potrebno kad ga pacijenti ne mogu dati i kada bi odga anje lijeËenja ugrozilo njihov æivot ili zdravlje. Pretpostavlja se kako ljudi æele takav hitni tretman ukoliko nisu naznaËili suprotno. Uzaludne intervencije Respekt autonomije ne daje bolesnicima pravo inzistirati na bilo kojoj æeljenoj terapiji. LijeËnici nemaju obvezu pruæati uzaludne intervencije koje nisu od fizioloπke koristi ili koje nemaju izgleda da ostvare svoje ciljeve. Npr., kardiopulmonalna animacija bi bila uzaludnau bolesnika sa zatajivanjem viπe sustava, Ëije se stanje pogorπava unatoË maksimalne terapije. Ali, lijeËnici moraju biti oprezni u koriπtenju termina “uzaludno” u labavom smislu da bi opravdali unilateralne odluke o uskraÊivanju intervencija, jer vjeruju kako je vjerojatnost uspjeha premalena, ciljevi pacijenta neprimjereni ili troπkovi previsoki. Ako pacijenti inzistiraju na “uzaludnoj” njezi lijeËnici trebaju provjeriti radi li se o nesporazumima ili o nerazjaπnjenim psihosocijalnim pitanjima. Razgovor s etiËkim odborom moæe katkad puno pomoÊi. DJELOVANJE U NAJBOLJIM INTERESIMA BOLESNIKA Smjernice dobrotvornosti iziskuju od lijeËnika poduzimanje mjera za pacijentovu dobrobit, a, ne samo protiv njegove πtete. Laici ne posjeduju medicinsku ekspertizu i mogu biti ranjivi zbog njihove bolesti. Zato se pacijenti uzdaju u dobar savjet lijeËnika koji Êe unaprijediti njihovu dobrobit. LijeËnici ohrabruju takvo povjerenje. Zbog tih razloga lijeËnici imaju povjerljivu duænost djelovanja u najboljim interesima svojih bolesnika. Smjernica “ne Ëini nikakvu πtetu”, zabranjuje lijeËnicima pruæanje neuËinkovite terapije, sebiËno ili maliciozno djelovanje. Ovo pravilo, premda Ëesto spominjano pruæa samo ograniËenu potporu, jer mnoge korisne intervencije imaju i ozbiljne rizike. KONFLIKTI IZME–U DOBROTVORNOSTI I AUTONOMIJE Kad pacijent odbija lijeËenje moæe osujetiti svoje vlastite ciljeve ili prouzrokovati ozbiljno zlo. Npr., mladi Ëovjek s astmom moæe odbiti mehaniËku ventilaciju u reverzibilnom zatajivanju respiracije. LijeËnici mogu pristupiti ovakovim konfliktima serijom pitanja. PACIJENTI KOJI NISU SPOSOBNI DONOSITI ODLUKE Pacijenti mogu biti nesposobni donijeti svjesnu odluku zbog bolesti ili zbog uËinaka lijekova. Takvi bolesnici mogu ne izraæavati bilo kakve æelje ili njihove neinformirane odluke mogu ugroziti njihovo zdravlje. ObiËno za takve pacijente odluke donose njihovi zastupnici. PROCJENJIVANJE SPOSOBNOSTI DONO©ENJA MEDICINSKIH ODLUKA Sve odrasle osobe smatraju se legalno kompetentnima ukoliko ih sud ne proglasi nekompetentnima. Me utim, u praksi lijeËnici obiËno odluËuju imaju li pacijenti sposobnost donoπenja odluka o zdravstvenoj zaπtiti i pobrinu se priskrbiti im zastupnike, kad nemaju tu sposobnost, bez obraÊanja sudu. Po definiciji, kompetentni pacijenti mogu izraziti svoj izbor i procjeniti medicinsku situaciju, prirodu predloæene terapije, alternative i rizike, prednosti i posljedice svake opcije. Njihovi izbori trebaju biti sukladni s njihovim sustavom vrijednosti i ne smiju biti rezultat zabluda i halucinacija. Procjenjivanje sposobnosti donoπenja odluka je teπko kad pacijenti mogu razumijeti samo neke od vaænih aspekata njihove situacije, ali ne sve. Psihijatri mogu biti od pomoÊi u teπkim sluËajevima jer su vjeπti u intervjuiranju duπevno poremeÊenih i mogu prepoznati ljeËivu depresiju ili psihozu. Kada poremeÊaji fluktuiraju ili su reverzibilni, ako je to moguÊe, donoπenje odluke treba odloæiti dok se pacijentu ne povrati sposobnost donoπenja odluka. IZBOR ZASTUPNIKA LijeËnici rutinski traæe zastupnika me u Ëlanovima obitelji, pretpostavljajuÊi kako oni znaju ono πto pacijent æeli i da su im na srcu njegovi najbolji interesi. Premda najveÊi broj pacijenata æeli Ëlanove obitelji za svoje zastupnike, neki se odluËe za prijatelja. Bolesnikovo imenovanje zastupnika treba respektirati. Bilo je sluËajeva u kojima su sudovi imenovali pacijentovog zastupnika. STANDARDI ZA DONO©ENJE ZAMJENSKIH ODLUKA Unaprijed dane upute To su izjave kompetentnih pacijenata u kojima se kaæe (1.) kakve bi intervencije oni odbili ili prihvatili, ili (2.) tko treba biti njihov zastupnik ako izgube sposobnost donoπenja odluka. SlijedeÊi unaprijed dane upute, respektira se njihova autonomija pacijenta. Usmene konverzacije su najËeπÊi oblik uputa danih unaprijed. Dok se upute dane u razgovorima obiËno poπtuju u kliniËkoj praksi, sluËajni i neodre eni komentari ne moraju biti pouzdani. Oporuke æivih daju upute lijeËnicima o nepruæanju ili prestanku pruæanja intervencija odræavanja na æivotu ako pacijent postane terminalno bolestan i nesposoban donositi odluke. ObiËno pacijenti odbijaju samo one intervencije koje “samo produæavaju proces umiranja”. U nekim saveznim dræavama SAD, “ oporuke æivih “ se tako er primjenjuju u trajno vegetativnim stanjima i dopuπtaju imenovanje bolesnikovih zastupnika. Trajna punomoÊ zastupanja u zdravstvenoj zaπtiti dopuπta pacijentima imenovati zastupnike koji Êe donositi odluke o njihovoj zdravstvenoj zaπtiti ako izgube sposobnost donoπenja odluka. Ova je punomoÊ fleksibilnija i πira od oporuke æivih i primjenjuje se onda kad pacijent nije u stanju sam donositi odluke. LijeËnici trebaju poticati pacijente na davanje uputa unaprijed i razgovarati s Ëlanovima njihovih obitelji i s njihovim zastupnicima o njihovim æeljama. U razgovorima s pacijentima lijeËnici mogu osigurati da upute koje Êe pacijenti dati unaprijed budu informirane, aktualne i u skladu s oËekivanim razvojem. Federalni akt SAD o pravu pacijenta na samoopredjeljenje traæi od bolnica da ih informiraju o njihovom pravu donoπenja odluke o zdravstvenoj zaπtiti i o njihovom pravu davanja uputa unaprijed. Zamjensko prosu ivanje Bez jasnih, unaprijed danih odluka, zastupnici i lijeËnici trebaju nastojati donositi onakve odluke kakve bi bio donio bolesnik u takvim okolnostima, koristeÊi se onim πto o njemu znaju. Premda takve prosudbe zastupnika i lijeËnika nastoje respektirati UVOD SADRZAJ 8 1. DIO UVOD U KLINI»KU MEDICINU pacijentove vrijednosti, one mogu biti problematiËne. Zastupnici se mogu varati u pogledu pacijentovih æelja i to nadasve ako s njim nisu o tim æeljama eksplicitno razgovarali. U nekim se sluËajevima zna toliko malo o æeljama pacijenta da je to zamjensko rasu ivanje tek pusto naga anje. Najbolji interesi Kada su æelje pacijenta nejasne ili nepoznate, odluke treba zasnivati na pacijentovim najboljim interesima. Najbolji interesi su kontroverzni i to nadasve u sluËajevima kad su u pitanju i kvaliteta i trajanje æivota. Prosudbe o kvaliteti æivota su primjerene ako odraæavaju vlastite vrijednosti pacijenta. Me utim, ako drugi projiciraju svoje vrijednosti na pacijenta, moæe doÊi do odstupanja i do subjektivne pristranosti. Npr. najveÊi dio kroniËno bolesnih smatra svoju kvalitetu æivota mnogo boljom nego njihova rodbina ili lijeËnici. Pravna pitanja LijeËnici moraju biti upoznati sa znaËajnim dræavnim zakonima koji se odnose na pacijente bez sposobnosti donoπenja odluka. Neke savezne dræave dozvoljavaju obustavu tretmana za odræavanja na æivotu, samo ako je pacijent dao unaprijed pismene upute ili veoma specifiËne usmene upute. Problemi Moæe doÊi do nesporazuma izme u potencijalnih zastupnika ili izme u lijeËnika i zastupnika. LijeËnici trebaju svakoga podsjetiti da zasniva odluke na temelju onoga πto bi sam pacijent æelio, a ne na. Konzultacije s bolniËkim etiËkim odborom ili s drugim lijeËnikom Ëesto pomaæu u rjeπavanju sporova. Takve konzultacije tako er dobro do u kad pacijenti nemaju zastupnika i kada nisu dali upute unaprijed. Sudovima se treba obratiti samo u sluËajevima kada se nesporazumi ne mogu rjeπiti u kliniËkom ambijentu. UVOD nalno bolesni pacijenti trebaju imati kontrolu nad zavrπavanjem æivota i kako im lijeËnici trebaju pomoÊi da okonËaju svoje muke. Protivnici tvrde da je æivot svet, da se patnje obiËno mogu ublaæiti na druge naËine, kako su zloupotrebe neizbjeæne i takove akcije izvan lijeËniku primjerene uloge, a da sadaπnje zabrane trebaju ostati na snazi. Ma kakvi bili njihovi pogledi, lijeËnici trebaju odgovoriti na pitanje bolesnika s paænjom i razumijevanjem, a dodatne probleme kao πto su neprestane patnje, gubljenje kontrole i depresija, moraju primjereno razmotriti. Patnje se mogu efikasnije olakπati, a bolesnici mogu povuÊi svoje zahtjeve za ovim aktima. Pacijente treba uvjeravati da im intervencije za odræavanje na æivotu neÊe biti nametnute ptotiv njihove volje. NJEGA UMIRU∆IH PACIJENATA Olakπavanje bolova u terminalnim bolestima i ublaæavanje dispneje kad bolesnici odbiju mehaniËku ventilaciju podiæe njihov komfor i dostojanstvo. ProvodeÊi vrijeme s umiruÊim pacijentima, sluπajuÊi ih i obraÊajuÊi paænju njihovim psiholoπkim tjeskobama mogu im se olakπati patnje. U nekim sluËajevima, ublaæavanje simptoma moæe zahtijevati takve doze narkotika ili sedativa koje mogu priguπiti respiracijsku funkciju i pospjeπiti smrt. Davanje takvih doza treba razlikovati od aktivne eutanazije i etiËki je primjereno ako manje doze nisu uspjele olakπati patnje. KOLOR ATLASI KAZALO IZBJEGAVANJE SUKOBA INTERESA Djelovanje u najboljim interesima pacijenta moæe se sukobiti s probitkom lijeËnika ili s probicima treÊih osoba npr., osiguratelja. EtiËki je ideal dræati interese pacijenta iznad svih ostalih interesa. InaËe, lijeËnici krπe povjerljivu duænost prema pacijentima i podrivaju vjeru u profesiju. FINANCIJSKI PODSTICAJI U odre enim zdravstveno-ekonomskim sustavima lijeËnici primarne zaπtite mogu sluæiti kao vratari koji filtriraju hospitalizacije i upuÊivanje specijalistima pa mogu biti financijski odgovorni za troπkove. Takvi aranæmani trebaju pacijentima biti jasni. EtiËka je naime bojazan da lijeËnici mogu ustegnuti korisnu njegu kako bi kontrolirali troπkove. Naprotiv, kad lijeËnici dobivaju refundaciju za svoje usluge ili kad oni upuÊuju pacijente na obradu u ustanove u Ëiju su opremu sami investirali, motivirani su pruæati viπe nego πto je potrebno. Bez obzira na financijski poticaj, lijeËnici trebaju preporuËiti onoliko dostupne zaπtite koliko je u najboljim interesima pacijenata—ni manje ni viπe. DAROVI FARMACEUTSKIH TVRTKI LijeËnici Ëesto dobivaju poklone, od nalivpera i notesa do raskoπnih provoda. Neki se ljudi boje da bilo koji poklon od proizvo aËa lijekova moæe umanjiti objektivno rasu ivanje. LijeËnici pak mogu potcjenjivati utjecaj komercijalnih informacija na njihove odluke o lijeËenju. ©tetna moæe biti Ëak i pomisao naklonosti ili sukoba interesa. PrimajuÊi poklone od proizvo aËa lijekova, lijeËnici mogu doprinjeti veÊim cijenama lijekova, koje konaËno moraju platiti pacijenti. PROFESIONALNI RIZICI Neki zdravstveni djelatnici, bojeÊi se fatalnih profesionalnih infekcija, odbijaju njegovati osobe inficirane virusom humane imunodeficijencije (HIV) ili s multirezistentnom tuberkulozom. Takva strahovanja za osobnu sigurnost treba uzeti u obzir i razmotriti. Zdravstvene ustanove trebaju umanjiti profesionalne rizike primjerenom podukom, opremom i nadzorom. Profesionalne organizacije propisuju lijeËnicima pruæanje primjerenih usluga unutar njihovih kompetencija bez obzira na osobne rizike. Antidiskriminacijski zakoni tako er mogu traæiti ugovore o zapoπljavanju s klauzulom o obvezatnom pruæanju zdravstvene zaπtite takvim osobama. POGRE©KE U kliniËkoj medicini grjeπke su neizbjeæne. One mogu ozbiljno povrijediti pacijenta ili iziskivati znatne izmjene lijeËenja. LijeËnici i studenti se Ëesto boje da bi otkrivanje takvih grjeπaka moglo πkoditi njihovim karijerama ili poveÊati njihovu zakonsku odgovornost. Me utim, bez otkrivanja grjeπke pacijenti i njihovi zastupnici ne mogu razumjeti kliniËku situaciju i donijeti valjane odluke o daljnjoj njezi. Isto tako, predpostavljeni lijeËnici trebaju znati za pogreπke mla ih kolega i studenata, kako bi mogli pruæiti optimalnu njegu i kako bi im pomogli da bolje ovladaju gradivom. IZBJEGAVANJE LAÆNOG PRIKAZIVANJA Pacijenti mogu traæiti od lijeËnika laæni prikaz njihovog stanja kako bi ostvarili dobrobiti kao osiguranje ili invaliditet. Dok lijeËnici, razumljivo, æele pomoÊi pacijentima oni imaju isto tako jake obveze prema treÊim osobama koje se oslanjaju na dobivene podatke, i prema ostalim ljudima koji onda trebaju plaÊati veÊe premije ili poreze. Laæno prikazivanje osim toga vrije a integritet lijeËnika. Laæno prikazivanje stanja moæe biti izazov i za studente i specijaliste. Edukacijske aktivnosti, kao πto je uËenje invazivnih postupaka, moæe predstavljati neugodnost ili Ëak rizik za pacijenta. Neki bolesnici odbijaju da na njima uËe mla i kolege. Kako bi se poboljπala kooperacijskost pacijenata, studenti se mogu predstaviti kao lijeËnici ili se iskustvo ODLUKE O INTERVENCIJAMA ZA ODRÆAVANJE NA ÆIVOTU Medicinska tehnologija moæe ne samo spaπavati æivote, ona tako er moæe prolongirati proces umiranja ili biti pacijentu nametnuta protiv njegovih æelja. Kompetentni, obavijeπteni pacijenti mogu odbiti intervencije za odræavanje na æivotu. Takve se intervencije mogu ne pruæiti bolesnicima koji nemaju sposobnost donoπenja odluka, na osnovi unaprijed danih uputa ili na osnovi odluka mjerodavnih zastupnika. Pacijenti ne moraju biti terminalno bolesni ili komatozni. Prema sudskim presudama nepristajanje na intervencije odræavanja na æivotu nije ni samoubojstvo niti ubojstvo. VARLJIV KRITERIJI Ljudi obiËno prave distinkcije koje su intuitivno vjerodostojne ali se pokaæu kao neodræive pri jednoj temeljitoj analizi. Izvanredna i uobiËajena njega Neki su lijeËnici voljni izostaviti “izvanredne” ili “herojske” intervencije, kao πto su kirurπki zahvati, mehaniËka ventilacija ili dijaliza, ali inzistiraju na pruæanju “uobiËajenih” intervencija, kao πto su antibiotici, intravenske tekuÊine ili sonde za hranjenje. Me utim, ovo razlikovanje nije logiËno. Sve medicinske intervencije ukljuËuju oboje, i rizike i dobrobiti. Svaka se intervencija moæe uskratiti, ako optereÊenja za pojedinog pacijenta premaπuju dobrobit. Obustavljanje i nepruæanje intervencija Mnogi se ljudi osjeÊaju odgovornijima za smrt pacijenta ako obustave intervenciju nego ako je uopÊe nisu pruæili. Nesklonost ka obustavljanju intervencije je Ëinjenica koju trebamo prihvatiti. Me utim, izme u ova dva postupka nema nikakve logiËne distinkcije. Razlozi koji opravdavaju nepruæanje intervencije tako er opravdavaju njeno obustavljanje, a nakon otpoËimanja zahvata mogu se pojaviti dodatni razlozi: intervencija se moæe pokazati neuspjeπnom ili mogu biti dostupne nove informacije o bolesnikovim æeljama i opÊem stanju. Pacijenti i njihovi zastupnici mogu zahtijevati da se potencijalno ne zapoËinju ako se kasnije neÊe moÊi obustaviti. ZAHTJEVI PROTIV REANIMIRANJA (“DNR“; “do not resuscitate“) Poπto se kardiopulmonalna reanimacija (CPR) mora otpoËeti iznenada, odluku treba li je pruæiti valja unaprijed raspraviti. CPR moæe ljude povratiti u krepak æivot, ali moæe tako er poremetiti mirnu smrt, nadasve onu koja se oËekuje. U bolnicama samo 14% pacijenata podvrgnutih reanimaciji preæivi taj postupak i napusti bolnicu; postotak je joπ manji u nekim podskupinama. U standardnoj praksi CPR se otpoËme ukoliko nije izdata naredba DNR. Kako bi se izbjegli nesporazumi, DNR naredbe moraju biti pismene, a ne usmene. DNR zahtjevi su primjereni ako ih postavlja pacijent ili njegov zastupnik ili ako bi CPR bio uzaludan. “Slow” ili “show” formulacije (tj. provo enje usporene ili prividne reanimacije), kojim se samo oponaπa CPR varljive su i zbog toga neprihvatljive. Strogo uzevπi, DNR nalog samo znaËi kako se CPR neÊe pruæiti. Bojazni kako DNR zahtjevi mogu prouzrokovati neprimjereno ustezanje ostale njege moraju se razjasniti izme u Ëlanova zdravstvenog tima. ASISTIRANO SAMOUBOJSTVO I AKTIVNA EUTANAZIJA Zastupnici ovih kontroverznih Ëinova vjeruju da kompetentni, termi- SADRZAJ 3. BOLESNIK I BOLEST: UTJECAJ DEMOGRAFSKH »IMBENIKA 9 KOLOR ATLASI specijalizanta u invazivnom postupku moæe laæno predstaviti. EtiËki je poæeljnije uvjeriti pacijente da sudjeluju u nastavnim programima, dajuÊi im opπirnije informacije, naroËito o strogom nadgledanju studenata. NEETI»KO PONA©ANJE DRUGIH Studenti i odjeljni lijeËnici mogu opaziti flagrantno neetiËko ponaπanje drugih koje ozbiljno povre uje pacijente. Ispunjavanje etiËke duænosti zaπtite pacijenata moæe u takvim sluËajevima izazvati osvetu onih koji su optuæeni za prijestup. Rasprava o tim dilemama s blagonaklonim starijim lijeËnikom ili s etiËkim odborom, moæe pomoÊi mla im kolegama u provjeri njihovog tumaËenja situacije i u dobivanju savjeta i podrπke. 3. BOLESNIK I BOLEST: UTJECAJ DEMOGRAFSKIH »IMBENIKA EUGENE BRAUNWALD / JEAN D. WILSON Zvonko Rumboldt / Æeljko IvanËeviÊ Ogromne raznolikosti ljudske vrste duboko utjeËu na osjetljivost, kao i na uËestalost i na kliniËku manifestaciju bolesti. Glavne komponente ove raznolikosti su dob, spol, seksualna orijentacija, genetsko naslje e, geografski, etniËki i kulturoloπki Ëimbenici. Boljom spoznajom o tome kako ovi demografski Ëimbenici utjeËu na bolest, moramo ih sve viπe uzimati u obzir u procjenjivanju i u lijeËenju pojedinog pacijenta. DOB Kako se bioloπke karakteristike i kliniËke manifestacije bolesti znatno razlikuju u djece i u odraslih, u 19. stoljeÊu razvila se odvojena grana medicine—pedijatrija, koja se usredotoËava na leijeËenje mladih. Isto tako, razvile su se subspecijalosti adolescentne medicine i gerijatrije, koje se bave jedinstvenim problemima pacijenata s dva kraja dobnog spektra. O bioloπkim, medicinskim i socioloπkim karakteristikama osoba koje spadaju u ove dvije starosne skupine raspravlja se u poglavljima 7. i 8. Me utim, vaæno je uvidjeti kako dob moæe utjecati na uËestalost bolesti Ëak i unutar odrasle dobne skupine. Npr. tumor testisa u Ëovjeka dvadesetih godina najvjerojatnije Êe biti neseminomatozni germinom, dok je u Ëovjeka Ëetrdesetih godina seminom najuËestaliji tumor testisa. Isto tako, simptomi uretralne opstrukcije (disurija, tenezmi, polakisurija) u mladog su Ëovjeka vjerojatno prouzrokovani zaraznim agensima ili uretralnim uzrocima, dok su u πezdesetgodiπnjaka glavni uzrok takvih simptoma oboljenja prostate. Pojava rekurentnih unilateralnih glavobolja u mlade æene vjerojatno upuÊuje na migrenu, dok pojava novih glavobolja nakon 50. godine iziskuje iskljuËivanje opasnog uzroka kao πto je tumor mozga. SPOL Premda najveÊi broj bolesti zahvaÊa i muπkarce i æene, postoje znaËajni izuzeci. Po definiciji, poremeÊaji koji su povezani s reproduktivnim traktom pojavljuju se samo u jednog spola. Neke druge bolesti, kao karcinom dojke, rijetko se pojavljuju u muπkaraca, dok su recesivni poremeÊaji povezani s X kromosomom, kao hemofilija i Duchenneova miπiÊna distrofija neusporedivo ËeπÊi u muπkaraca. Mnogo stanja se obiËno susreÊe u oba spola, ali predominiraju ili su teæa u jednog ili u drugog spola. Primjeri ukljuËuju πeÊernu bolest, bolesti vezivnog tkiva, anemiju zbog pomanjkanja æeljeza i osteoporozu u æena, a koronarnu aterosklerozu mladih i srednjovjeËnih, te giht u muπkaraca svih starosnih skupina. Najvaænije bolesti koje se pojavljuju u æena i drugi aspekti zdravlja æena raspravljeni su u poglavlju 5. SEKSUALNA ORJENTACIJA Neke bolesti su mnogo ËeπÊe u odraslim skupinama muπkaraca, ovisno o njihovoj seksualnoj orjentaciji i o njihovim aktivnostima. Ovo nadasve vrijedi za spolne zarazne bolesti. Npr., u homoseksualaca je mnogo veÊa uËestalost AIDS-a, goroneje i sifilisa nego u heteroseksualaca. Hepatitis B infekcija, koja se moæe spolno prenijeti, tako er je ËeπÊa u muπkaraca homoseksualaca koji nisu iv. ovisnici, nego u heteroseksualaca koji isto tako ne uzimaju intravenske droge. Kolitis kojeg prouzrokuju raznorazni paraziti (“gay bowel syndrome”) i karcinomi anusa i orofarinksa, pojavljuju se s veÊom uËestaloπÊu u homoseksualaca. Veliki broj seksualnih partnera i priroda spolnih odnosa u nekih homoseksualaca, a ne homoseksualnost sama po sebi, odgovorni su za incidenciju i prevalenciju. GENETSKO NASLJE–E Dok je samo mali dio ozbiljnih bolesti rezultat kromosomskih poremeÊaja (tabl. 62-1) ili obiËnog Mendeljevog naslje ivanja (tabl. 60-3), mnoge vaæne kroniËne bolesti odraslih— koronarna arterijska bolest, hipertenzija, dijabetes, mnogi oblici bolesti πtitnjaËe, epilepsija, shizofrenija i maniËno-depresivna psihoza—proizlaze iz interakcije mutacija na razliËitim kromosomskim lokusima i okoliπnih Ëimbenika (tabl. 60-5). Zbog toga, Ëesto je bitno saznati detaljnu obiteljsku anamnezu, koja se Ëesto nadopunjuje fizikalnim i laboratorijskim ispitivanjima, a katkada i specijalnim genetskim testiranjem. Obiteljska anamneza je posebno vaæna u dva sluËaja. Prvi sluËaj je situacija kada smo suoËeni s rijetkim ili zbunjujuÊim simptomima i znakovima pri Ëemu bi znanje o oboljelim Ëlanovima obitelji sa sliËnim problemima ili s anamnezom krvne srodnosti, moglo pruæiti pokazatelje koji bi pomogli u postavljanju specifiËne dijagnoze. Istaknuti primjer je rani poËetak demencije zbog familijarne Alzheimerove bolesti. Drugi sluËaj je kad uobiËajeni poremeÊaji nastaju u neuobiËajenim kombinacijama ili u neprimjerenim situacijama, u kojima pozitivna obiteljska anamneza moæe ukazati na uro ene greπke metabolizma, npr., u pacijenta s preuranjenom aterosklerozom ili neobiËnom perifernom neuropatijom (obiteljska amiloidna polineurpatija). Katkad zato valja KAZALO DODATNA ETI»KA PITANJA »UVANJE LIJE»NI»KE TAJNE »uvanjem povjerljivosti medicinskih podataka poπtiva se autonomija i privatnost bolesnika, ohrabruje ih se da traæe lijeËenje i otvoreno govore o svojim problemima i sprjeËava se diskriminacija. LijeËnici se moraju paziti od neopreznog krπenja povjerenja, govoreÊi npr., o pacijentima u liftovima. »uvanje lijeËniËke tajne nije apsolutno pravilo. Zakon moæe traæiti od lijeËnika njeno krπenje radi zaπtite treÊih osoba. LijeËnici moraju upozoriti osobe kojima duπevni bolesnici prijete ozbiljnim fiziËkim nasiljem i prijaviti javnim zdravstvenim sluæbama osobe sa specifiËnim oboljenjima, kao πto su tuberkuloza ili sifilis. PRAVEDNA RASPODJELA RESURSA Raspodjela sredstava zdravstvene zaπtite je neizbjeæna. Neki lijeËnici pokuπavaju kontrolirati troπkove racionaliziranjem skrbi uz bolesniËki krevet. Takvo racionaliziranje pojedinih lijeËnika moæe biti nedosljedno, diskriminacijsko i neuËinkovito. Idealno, odluke o usmjeravanju ograniËenih sredstava trebale bi se donositi u sklopu javne politike, uz sudjelovanje lijeËnika. Uz bolesniËki krevet, lijeËnici bi trebali obiËno djelovati kao pacijentovi advokati unutar ograniËenja koja postavlja druπtvo i ispravna praksa. Me utim, u nekim sluËajevima dva pacijenta mogu konkurirati za iste ograniËene resurse, kao πto je vrijeme lijeËnika ili krevet u intenzivnoj skrbi. Tada, lijeËnici trebaju racionalizirati svoje vrijeme i resurse prema medicinskim potrebama pacijenata i prema vjerojatnosti dobrobiti. POMO∆ PRI RJE©AVANJU ETI»KIH PITANJA Raspravljanje o zbunjujuÊim moralnim pitanjima s drugim Ëlanovima tima, s kolegama i s bolniËkim etiËkim odborom, Ëesto ih pojaπnjava i sugerira naËine kako poboljπati komuniciranje i kako se nositi s jakim emocijama. Kad se bore s teπkim etiËkim pitanjima, lijeËnicima valja ponovno vrednovati svoja osnovna uvjerenja, tolerirati neizvjesnost i saËuvati svoj integritet uz respektiranje miπljenja drugih. UVOD LITERATURA AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS: American College of Physicians Ethics Manual. Ann Intern Med, 117:947, 1992 APPELBAUM PS i sur.: Informed Consent: Legal Theory and Clinical Practice. New York, Oxford University, 1987 BUCHANAN AE, BROCK DW: Deciding for Others. Cambridge, Cambridge University, 1989 EMERGENCY CARDIAC CARE COMMITTEE AND SUBCOMITTEES, AMERICAN HEART ASSOCIATION: Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care, VIII: Ethical considerations in resuscitation. JAMA 268:2282, 1992 LO B: Resolving Ethical Dilemmas in Adult Medicine. Baltimore, Wiliams & Wilkins, 1993, in press JONSEN AR i sur.: Clinical Ethics, 3d ed. New York, Macmillan, 1991 PELLEGRINO ED: The metamorphosis of medical ethics—A 30-year retrospective. JAMA 269:1158, 1993 PRESIDENT’S COMMISSION FOR THE STUDY OF ETHICAL PROBLEMS IN MEDICINE AND BIOMEDICAL AND BEHAVIORAL RESEARCH: Deciding to Forego Life-sustaining Treatment. Washington, U. S. Government Printing Office, 1983 SADRZAJ 10 1. DIO UVOD U KLINI»KU MEDICINU proπiriti obradu na Ëlanove bolesnikove obitelji. O genetskoj osnovi bolesti raspravlja se u poglavljima 60 do 65. GEOGRAFIJA Zemljopis utjeËe na bolest barem dvojako. Do odre enih poremeÊaja dolazi samo u osoba koje su boravile duæe vrijeme u specifiËnim podruËjima. Npr., manjak joda (i posljediËna guπavost) javlja se preteæno u predjelima nekoÊ pokrivenim ledenjacima, a sindromi toksiËnih otpada obiËno nastaju dugim boravkom u predjelu koji je izloæen kemijskim toksinima; pojava pluÊne hipertenzije vjerojatnija je u ljudi koji borave na velikim visinama; sarkoidoza je uobiËajenija u stanovnika zimzelenog pojasa u juænim Sjedinjenim Dræavama, dok je multipla skleroza ËeπÊa u umjerenim klimama. Neke zarazne bolesti tako er se primarno pojavljuju u ljudi koji su duæe boravili u specifiËnim podruËjima. Melioidoza, lepra, liπmanijaza, Chagasova bolest i filarijaza javljaju se u takvih osoba. Druge zarazne bolesti mogu se pojaviti u osoba sa samo prolaznim, ali dobro definiranim izlaganjima u endemskim podruËjima, premda od njih joπ uvijek pate primarno domaÊe populacije. Malarija, kolera, kokcidioidomikoza, histoplazmoza, amebijaza, razni tipovi konjskog encefalitisa i druge insektima prenoπene virusne infekcije, obiËno se pojavljuju u ljudi s prepoznatljivim geografskim izlaganjima. U doba uËestalih me unarodnih putovanja, smjeπtaja prognanika, i izbjeglica, te useljavanja, diferencijalna dijagnoza mora obuhvaÊati πiroki raspon bolesti ranije nepoznatih u visoko razvijenim zemljama. Pacijente useljenike je uvijek primjereno ispitati o izlaganju endemskim bolestima, premda mogu imati iste one bolesti od kojih pate siromaπni u Sjedinjenim Dræavama, ukljuËujuÊi tuberkulozu, AIDS, druge spolno prenosive i kroniËne pluÊne bolesti. ETNI»KO PODRIJETLO Etnicitet tako er ima vaæan utjecaj na manifestiranje bolesti. UnatoË velikim razlikama me u ljudima istog etniËkog podrijetla, oni dijele mnoge zajedniËke gene. Na tablici 60-1 navedeni su primjeri obiËno (mendeljski) nasljednih bolesti na koje nailazimo s poveÊanom uËestaloπÊu u raznih etniËkih skupina. Pored genetskih utjecaja, osobe sa sliËnim etniËkim podrijetlom dijele kulturoloπke, nutritivne, okolinske, ekonomske i socijalne karakteristike koje utjeËu na bolesti. (O utjecaju socijalnih Ëimbenika na bolest raspravlja se u pogl. 3). S izuzetkom recesivno nasljednih bolesti, kao πto su hemoglobinopatije ili manjak glukoza-6-fosfatne dehidrogenaze (G6PD), Ëesto je teπko odrediti relativnu vaænost naslje a i okoliπa u profilu bolesti osoba istog etniËkog podrijetla. IduÊi odlomci se usredotoËuju na nekoliko primjera kako etniËko naslje e moæe utjecati na rizik, incidenciju i manifestacije bolesti. Hematoloπki poremeÊaji Anemija srpastih stanica i druge hemoglobinopatije pojavljuju se gotovo iskljuËivo u osoba koje imaju afriËke, arapske, indijske, grËke i talijanske pretke. Beta talasemija se pojavljuje u potomaka osoba iz Mediteranskog bazena, Centralne Afrike, Azije i dijelova Indije. Tri su glavna oblika manjka G6PD (pogl. 307): jedan se pojavljuje primarno u Crnaca Ëije je podrijetlo iz Centralne Azije, drugi se pojavljuje primarno u seferdskih Æidova i u ostalih naroda iz istoËnog Mediterana, dok se na treÊi nailazi u Kineza. Hipertenzija Podeπena prema starosnim skupinama, prevalencija hipertenzije me u Afro-Amerikancima je Ëetiri puta veÊa nego me u bijelcima, a u najviπu stopu pokazuje me u crnim æenama. Ova visoka uËestalost je praÊena sa sliËnom stopom kroniËnog zatajenja bubrega, koje opet dovodi do sekundarne hipertenzije. Afro-Amerikanci su skloni ka hipertenziji s niskim reninom, uveÊanim volumenom plazme i jaËim odgovorom na diuretike. Mehanizam ove hipertenzije nije jasan. Me utim, moæe biti povezan sa selektivnim odabirom onih koji su mogli saËuvati natrij u uvjetima ograniËene dostupnosti soli, Ëiji potomci, koji sada imaju puno bogatiji unos natrija, nastavljaju zadræavati sol. Naprotiv, hipertenzija (kao i koronarna bolest, o kojoj se raspravlja kasnije) je neuobiËajena me u crncima koji æive u ruralnoj Africi. Okolinski Ëimbenici mogu tako er imati ulogu u patogenezi hipertenzije u crnaca jer visoki stupanj socijalnog stresa, nestabilnosti i profesionalne nesigurnosti mogu pogorπati hipertenziju. Druge etniËke razlike u kontroli arterijskog tlaka ukljuËuju vezu izme u rezistencije na inzulin ili hiperinzulinemije i hipertenzije u bijelaca, ali ne u crnaca ili u Pima Indijanaca, gdje je hiperinzulinemija vrlo Ëesta. Cerebrovaskularne komplikacije hipertenzije (nadasve intercerebralno krvarenje) uËestalije su u Afro-Amerikanaca nego u ostalim etniËkim skupinama. ©eÊerna bolest Prevalencija dijabetesa neovisnog o inzulinu dvostruko je veÊa u Afro-Amerikanaca i u Indijanaca nego u bijelaca. Posebno je visoka u Pima Indijanaca, od kojih pribliæno polovica dobije ovu bolest kada dosegne dob od 35 godina. Ova prevalencija je naglo narasla za vrijeme zadnjih 30 godina i prati izgleda gojaznosti u ovoj populaciji. S druge strane, dijabetes ovisan o inzulinu, rje e se pojavljuje u Afro-Amerikanaca nego u bijelaca, a joπ rje e u crnaca ro enih i nastanjenih u Africi. Koronarna i cerebralna arterijska bolest Stope smrtnosti od moædanog udara i iznenadne smrti po dobnim skupinama, veÊe su za crnce nego za bijelce u SAD; stope simptomatske koronarne bolesti tako er su veÊe za crne nego za bijele æene. Takve rasne razlike vjerojatno su povezane sa spomenutom veÊom uËestalosti hipertenzije i dijabetesa me u Afro-Amerikancima, jer su obje bolesti riziËni Ëimbenici koronarne i cerebralne ateroskleroze. Ove razlike tako er mogu biti povezane s kulturoloπkim Ëimbenicima, kao πto je visoka prevalencija gojaznosti u Afro-AmeriËkih æena. Zaista, koronarna arterijska bolest je vrlo rijetka u juæno-afriËkih crnaca, koji su mrπavi u tom smislu zaπtiÊeni ishranom siromaπnom mastima i natrijem. Koronarna bolest je tako er rje a u Azijata nego u bijelih Amerikanaca, i to nadasve u Azijata koji æive u svojim vlastitim zemljama, vjerojatno zbog toga πto imaju niæe razine ukupnog kolesterola i lipoproteina niske gustoÊe. Neoplazme Karcinom je opÊenito neπto uËestaliji u crnaca nego u bijelaca u SAD. Posebno su Ëeste smrti Afro-Amerikanaca prouzrokovane karcinomom jednjaka, guπteraËe, pluÊa, cerviksa i prostate. Neke od ovih varijacija mogu biti povezane s razliËitostima u puπenju, ishrani i konzumiranju alkohola. Me utim, kada se uzme u obzir stadij bolesti u vrijeme dijagnoze, me urasne se razlike smanjuju. Hepatocelularni karcinom se pojavljuje ËeπÊe u Kineza i jugoistoËnih Azijata i onih koji æive u saharskom dijelu Africi, dok je rak debelog crijeva, dojke i prostate manje uobiËajeni u Azijata nego u bijelih Amerikanaca. Tuberkuloza I prevalencija i incidencija tuberkuloze pribliæno su dva puta veÊe u crnaca nego u bijelaca. U poËetku su se ove razlike pripisivale stambenoj prenatrpanosti, loπoj ishrani i drugim posljedicama bijede. Me utim, Ëinjenica da Êe se crnci dva puta ËeπÊe zaraziti nego bijelci kada su izloæeni M. tuberculosis pod istim uvjetima, npr. u zatvorima i bolnicama, pokazuje kako i genetski Ëimbenici tu imaju ulogu—moæda dominantnu. U skladu s ovim konceptom, bacili tuberkuloze rastu bræe u makrofagima uzetim od crnaca nego u onima uzetim od bijelaca. Osteoporoza I osteoporoza i jedna od njenih glavnih komplikacija, fraktura kraljeπaka, javljaju se ËeπÊe u æena nego u muπkaraca i ËeπÊe u bijelih nego u crnih æena. Potonja su zapaæanja u vezi s gustoÊom kostiju, koja je veÊa u crnih (i Polinezijskih) nego u bijelih æena. Ove se razlike mogu djelomiËno objasniti, hormonalnim i metaboliËkim promjenama do kojih dolazi za vrijeme puberteta, kad u crnkinja dolazi do znatnog poveÊanja koπtane gustoÊe kraljeπaka, πto nije sluËaj u bjelkinja. Nasuprot tome, u Azijata je gustoÊa kostiju manja nego u bijelaca. Gastrointestinalni poremeÊaji I karcinom i ciroza se pojavljuju ËeπÊe u Hispanaca nego bijelaca; πto moæe biti povezano s veÊom uËestaloπÊu alkoholizma u prvih. Intolerancija laktoze je ËeπÊa u Afrikanaca, Afro-Amerikanaca, Azijata i Meksikanaca nego u bijelaca. Epizode peritonitisa, glavne manifestacije familijarne Mediteranske groznice, pojavljuju se dominantno u osoba Sefardsko æidovskog, Armenskog i Arapskog podrijetla. Upalna bolest crijeva je ËeπÊa u æidovskoj populaciji. Artritis i poremeÊaji vezivnog tkiva Poπto se na histokompatibilni antigen HLA-B27 nalazi ËeπÊe u bijelih populacija, poremeÊaji koji su povezani s ovim antigenom, kao πto su ankilozirajuÊi spondilitis i Reiterov sindrom, prevalentniji su me u bijelcima. Naprotiv, sistemni lupus erithematodes i polimiozitis, ËeπÊi su i teæi u crnaca. ZAKLJU»CI Primjereno razumijevanje i razmatranje demografskih i etniËkih Ëimbenika u pojedinih pacijenata je vaæno dijagnostiËki i terapijski. Kako medicinska praksa i poslijediplomsko obrazovanje lijeËnika postaju visoko specijalizirani, razmatranje ovih Ëimbenika se Ëesto zanemaruje. ©iroki vidokrug konteksta bolesti je zato lijeËniku neobiËno vaæan. UVOD KOLOR ATLASI KAZALO LITERATURA BOWMAN JE, MURRAY RF JR: Genetic Variation and Disorders in Peoples of African Origin. Baltimore, Johns Hopkins University, 1990 CRUICKSHANK JK, BEEVERS DG: Ethnic Factors in Health and Disease. Boston, Wright, 1989 FRASER PA: Epidemiology of rheumatic diseases in selected non-European populations. PJ Maddison i sur. u Oxford Textbook of Rheumatology. Oxford, Oxford University Press1993. KEIL JE i sur.: Mortality rates and risk factors for coronary disease in black as compared with white men and women. N Engl J Med 329:73, 1993 LEIGH H, REISER MF: The Patient: Biological, Psychological and Social Dimensions of Medical Practice, 3. izd. New York, Plenum, 1992 Report of the Secretary’s Task Force on Black and Minority Health. U. S. Department of Health and Human Services, vol. I, Executive Summary. Washington DC, 1985 SADRZAJ 4. UTJECAJ SOCIJALNIH »IMBENIKA NA BOLEST 11 4. UTJECAJ SOCIJALNIH »IMBENIKA NA BOLEST VIRGINIA L. ERNSTER Zvonko Rumboldt / Æeljko IvanËeviÊ Postoje znatne razlike u zdravlju izme u raznih podgrupa populacije, a socijalni Ëimbenici su glavne odrednice uËestalosti bolesti i odræavanja na æivotu. U πirem smislu, socijalni Ëimbenici ukljuËuju socioekonomski status, kulturu i akulturaciju, religiju i psihosocijalne odrednice (npr. æivotne zgode, socijalna mobilnost druπtveni odnosi), kao i one okoliπne aspekte koji su rezultat ljudske djelatnosti. Ovdje Êemo se usredotoËiti na utjecaj socioekonomskog statusa (SES) i rasno-etniËkih Ëimbenika na indikatore zdravlja u SAD. Premda pojedini lijeËnici imaju ograniËen utjecaj na socijalne uvjete pacijenata, vaæno je priznati ulogu SES-a i rasno-etniËkih Ëimbenika u odre ivanju okolinskih uvjeta, riziËnih faktora ponaπanja, dostupnosti zdravstvene sluæbe i poπtivanja lijeËniËkih preporuka, buduÊi da svi oni bitno utjeËu na etiologiju i prognozu bolesti. KljuËne toËke ovog poglavlja su: (1.) da je u ovom stoljeÊu doπlo do velikog smanjenja pomora i pobola uz produæenje oËekivanog æivotnog vijeka; (2.) da su pojedinci koji imaju niæi SES podloæni veÊem pobolu i pomoru nego pojedinci s viπim SESom; (3.) da se razlike u uËestalosti bolesti i preæivljavanju u rasno-etniËkim skupinama znatno umanjuju ili potpuno nestaju kad je SES kontroliran; i (4.) da Ëimbenici riziËnog ponaπanja igraju veliku ulogu u etiologiji bolesti ali ne objaπnjavaju potpuno razlike u prevalenciji bolesti kroz SES i rasne skupine. POBOLJ©ANJA SMRTNOSTI I DUGOVJE»NOSTI Godine l990. pribliæno oËekivani æivotni vijek pri ro enju u SAD iznosio je 47 godina za bijele muπkarce, 49 godina za bijele æene, 32 godine za crne muπkarce i 34 godine za crne æene. Za manje od stoljeÊa, te brojke su se poveÊale blizu 60% za bijelce i udvostruËile za crnce. U 1989. godini prosjeËni æivotni vijek pri ro enju raËunao se na oko 73 i 79 godina, za bijele muπkarce i æene, a oko 65 i 74 godine za crne muπkarce i æene (tabl. 4-1). Ova poveÊanja oËekivanog æivotnog vijeka rezultat su pada stopa smrtnosti po dobnim skupinama (sl. 4-1). Poboljπani okoliπni uvjeti u prvoj polovici naπeg stoljeÊa doveli su do pada zaraznih bolesti i rezultirali su manjim stopama smrtnosti u najranijim godinama æivota i u ranom djetinjstvu. Smrtnost dojenËadi nastavila je padati zbog poboljπane zdravstvene njege; izme u 1950. i 1989. godine ona je pala sa 27 na 8 u 1000 poroda me u bijelcima i sa 44 na 18 u 1000 poroda me u crncima. Jednostavno reËeno, na poËetku stoljeÊa 30% djece je umiralo prije 5. godine, a danas je to sluËaj u samo 2%. Od sredine 60-ih godina, veÊi dio opadanja smrtnosti zahvaljujemo manjem broju ljudi koji umiru od kardiovaskularnih bolesti i moædane kapi, Ëemu podlijeæu nadasve starije dobne skupine. Od 1970. godine je smrtnost od kardiovaskularnih bolesti po dobnim skupinama pala za viπe od 40%; samo izme u 1980. i 1988. godine smrtnost od ishemijske bolesti srca pala je za 24% u populaciji starijoj od 35 godina—sa 588 na 449 po 100.000. Dok se oËekivani æivotni vijek pri porodu povisio za 8% izme u 1950. i 1980. godine oËekivani se æivotni vijek u 45-oj godini starosti povisio za 12%. U 1988. god. je 12% populacije SAD bilo starije od 65 godina, dok je takvih 1900. bilo samo 4%. Premda su sveopÊi trendovi pozitivni, doπlo je do usporavanja u porastu oËekivanog æivotnog vijeka u crnaca u usporedbi s porastom u TABLICA 4-1 Godine oËekivanog æivotnog vijeka pri porodu, po rasi i spolu, SAD 1900. -1989. Bijelci Muπkarci 1900 1940 1950 1960 1970 1980 1987 1988 1989 46,6 62,1 66,5 67,4 68,0 70,7 72,2 72,3 72,7 Æene 48,7 66,6 72,2 74,1 75,6 78,1 78,9 78,9 79,2 32,5 58,9 60,7 60,0 63,8 65,2 64,9 64,8 Crnci Muπkarci Æene 33,5 62,7 65,9 68,3 72,5 73,6 73,4 73,5 KOLOR ATLASI KAZALO UVOD IZVOR: U. S. Department of Health and Human Services: Advance report of final mortality statistics, 1989. CDC Monthly Vital Statistics Report 40:1, 1992. U. S. Department of Health and Human Services: Health United States and Prevention Profile 1989. DHHS Pub No (PHS) 90-1232, Hyattsville, MD, 1990. bijelaca sredinom 1980-ih godina, a joπ i dalje ostaje razlika u oËekivanom æivotnom vijeku izme u crnaca i bijelaca, kao i dvostruko veÊe stope dojenaËke smrtnosti u crnaca. Razlika u oËekivanom æivotnom vijeku izme u muπkaraca i æena se tijekom ovog stoljeÊa najprije poveÊala, a zatim smanjila; ovaj trend u skladu je s puπenjem cigareta kojeg su najprije prakticirali muπkarci, a zatim i æene (vidi pogl. 5). Me u bijelcima, 1900. je godine prosjeËni oËekivani æivotni vijek za æene bio 2 godine duæi nego za muπkarce, 8 godina duæi u 1970. i 6 godina duæi u 1989. godini. Za sve najveÊe uzroËnike smrti u SAD omjer muπkarci-æene veÊi je za muπkarce; omjer je veÊi od dvostrukog za nezgode, samoubojstva, kroniËnu bolest jetre i cirozu, homicid i HIV-infekciju (tabl. 4-2). VE∆E STOPE POMORA I POBOLA U NIÆIM SOCIOEKONOMSKIM SKUPINAMA Brojne populacijske studije pokazuju da je SES glavna odrednica zdravstvenog stanja, unatoË velikih Smrtnost / 100.000 1600 1400 1200 1000 CRNCI CRNKINJE BIJELCI 800 BJELKINJE 600 400 200 0 1940 1950 1960 1970 1987 1989 SLIKA 4-1 Stope smrtnosti na 100.000 stanovnika, 1940-1989, za bijele i crne muπkarce i æene, po dobnim skupinama, podeπeno na SAD populaciju iz 1940. godine. (Iz U. S. DHHS: Izvjeπtaj o mortalitetu za 1989. CDC MVSR 1992; 40:1) TABLICA 4-2 Omjer smrtnosti po dobnim skupinama za najËeπÊe uzroke smrti po spolu i rasi: SAD 1989† Svi uzroci SrËane bolesti Maligne neoplazme Cerebrovaskularne bolesti Udesi i πtetna djelovanja Automobilske nesreÊe Svi ostali KroniËna opstrukcijska pluÊna bolest Pneumonija i influenca Diabetes mellitus Suicid KroniËna bolest jetre i ciroza Homicid i legalne intervencije AIDS Svi uzroci * Na † IZVOR: Muπkarci prema æenama 1,9 1,5 1, 2 2,6 2,4 3,0 1. 8 1,7 1,1 4,1 2,3 3,6 8,7 1,7 Bijelci prema Crnci Crna rasa bijelkinjama prema crnkinjama prema bijeloj 1,9 1,4 1,2 2,6 2,3 3,0 1,8 1,6 1,1 4,1 2,4 2,9 14,6 1,7 1,6 1,8 1,2 3,1 3,2 3,0 2,3 2,0 0,9 5,2 2,4 5,0 5,0 1,8 1,4 1,3 1,9 1,3 1,0 1,7 0,8 1,5 2,3 0,6 1,7 6,6 3,3 1,6 Crnac prema bijelcu 1,3 1,5 1,9 1,4 1,1 1,8 0,9 1,6 2,0 0,6 1,7 7,6 3,1 1,6 Crnkinja prema bijelkinji 1,6 1,2 1,9 1,2 0,8 1,8 0,7 1,3 2,3 o,5 1,7 4,5 9,0 1,6 100.000 stanovnika, prilago eno populaciji SAD iz 1940. U. S. Department of Health and Human Services: Advance report of final mortality statistics, 1989. CDC Monthly Vital Statistics Report 40:1, 1992. SADRZAJ 12 1. DIO UVOD U KLINI»KU MEDICINU poboljπanja oËekivanog æivotnog vijeka i smanjenja smrtnosti svih veÊih populacijskih podskupina. Razlike u smrtnosti povezane s profesionalnim statusom posebno su dobro dokumentirane u Ujedinjenoj Kraljevini, izgleda da razlike u stopama smrtnosti pojedinih druπtvenih klasa tamo rastu. Socioekonomski status se mjeri na razne naËine, ukljuËujuÊi naobrazbu, prihod, zvanje, populacijsku gustoÊu, kvalitetu stanovanja i kombinirane pokazatelje. Razna SES mjerenja ne prokazuju dakako iste stvari. Ipak, u jednoj studiji federalne vlade, primijeÊene su veÊe stope smrtnosti stanovnika siromaπnih u usporedbi sa stanovnicima nesiromaπnih podruËja i nakon podeπavanja velikog broja medicinskih i socioekonomskih varijabli, ukljuËujuÊi i prihod, profesionalni status i rasnu pripadnost. Primjerenost SES mjerenja varira s bolesti od interesa, a poæeljno je imati viπe od jednog indikatora; naobrazba je najvrijedniji i lako dostupan pojedinaËni SES indikator. Ma kako god se mjerio, niski SES je dosljedno povezan s nepovoljnim zdravstvenim posljedicama i izgleda u velikoj mjeri odgovoran za razlike u zdravstvenom stanju izme u bijelaca i ostalih rasno-etniËkih skupina u SAD, osobito crnaca (vidi kasnije). U jednoj povijesno znaËajnoj studiji, zasnovanoj na smrtovnicama i podacima popisa stanovniπtva za 340.000 osoba umrlih 1960. godine, jasno su utvr eni obratni razmjeri smrtnosti prema naobrazbi, prihodu i zvanju, za bijele i obojene, za muπkarce i za æene. Smrtnost bijelih æena s Ëetiri ili viπe godina srednjoπkolske i visokoπkolske naobrazbe, iznosila je primjerice samo 71% opÊe stope za bijele æene, dok su one s manje od 5 godina naobrazbe imale smrtnosti od 127%. SliËno, ostatak oËekivanog æivotnog vijeka za bijele æene u 25-oj godini starosti, s barem jednom godinom visokoπkolske naobrazbe bio je za gotovo 10 godina veÊi (56,4 godine) nego za one s manje od pet godina πkolovanja. U, Alameda County, California, stope smrtnosti za pojedince s neadekvatnim obiteljskim prihodima bile su dvostruko veÊe nego u onih s adekvatnim prihodima. SliËna su saznanja u ostalim podruËjima SAD-a i u drugim razvijenim zemljama. I opadanje koronarne srËane bolesti me u bijelim æenama se najprije javlja u podruËjima s najveÊim prosjeËnim prihodima, naobrazbom i zvanjima. Sukladno su i, 1960. Matched Records Study (Studija sparenih podataka) i National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I; Pregled nacionalnog zdravlja i ishrane), pokazali da je smanjenje smrtnosti zbog bolesti srca u muπkaraca izme u 1960. i 1971. do 1984. godine bilo najizrazitije u onih s viπe godina naobrazbe. Pobol je tako er povezan s prihodom. U SAD je 1988. godine, 23% osoba s obiteljskim prihodima ispod 10.000 dolara prijavilo umanjenu radnu sposobnost zbog kroniËnih poteπkoÊa, dok je to uËinilo samo od onih Ëiji je prihod bio 35.000 dolara ili veÊi (tabl. 4-3). Druge analize kombiniraju i naobrazbu i prihod u mjerenju socijalnog statusa, pokazujuÊi da se najveÊi dio preduhitrivog morbiditeta, i funkcijskog ograniËenja u populaciji SAD prije dobi od 75 godina pojavljuje u niæim SES slojevima. Nepovoljan uËinak preniskih prihoda na radnu sposobnost vidljiv je Ëak i me u djecom. ProsjeËan broj izostanaka zbog bolesti, u 1980. godini je bio 9 za djecu Ëiji su roditelji imali godiπnje prihode od 5000 dolara, prema svega 4 dana za djecu Ëiji su roditelji imali prihod od 25.000 dolara ili viπe; uËestalost bolesti donjeg respiracijskog trakta me u djecom obrnuto je razmjerna stupnju naobrazbe glave obitelji. Pacijenti s niæim SES-om (bilo da je mjeren prihodom, naobrazbom ili zvanjem) imaju tako er duæe i skuplje hospitalizacije. TABLICA 4-3 OgraniËenje aktivnosti zbog kroniËnih oboljenja po visini obiteljskih prihoda, SAD 1988 Obiteljski prihod, $ <10.000 10.000-14.999 15.000-19.999 20.000-34.999 ≥35.000 Postotak populacije 23,2 15,4 13,1 10,7 8,1 IZVOR: U. S. Department of Health and Human Services: Health United States and Prevention Profile 1989. DHHS Pub No (PHS) 90-1232, Hyattsville, MD, 1990. ZnaËajni izuzetak obrnutog razmjera izme u SES-a i bolesti predstavlja veÊa uËestalost karcinoma dojke u viπih SES skupina. Ipak, obrnuti gradijent socijalnog sloja korelira s mnogim prividno nepovezanim uzrocima bolesti, npr., sa smrtnoπÊu od bolesti srca, s preæivljavanjem koronaropata nakon srËane kateterizacije, s uËestaloπÊu i preæivljavanjem mnogih malignih bolesti, s oπteÊenjem vida, s djeËjim udesima, sa sveopÊim mortalitetom djece i s prevalencijom migrenskih glavobolja. Poznati riziËni Ëimbenici su odgovorni za neke od ovih, ali ne i za πire uËinke kroz posve razliËite uvjete. Primjerice jedna je studija pokazala, da Ëak i nakon kontrole osnovnih medicinskih karakteristika koje se odnose na preæivljavanje koronaropata, oni s godiπnjim kuÊnim prihodima od 40.000 dolara ili viπe, imaju upola manju vjerojatnost umiranja unutar 5 godina po ulasku u ispitivanje nego pacijenti s niæim prihodima. BuduÊi da jedan od osam Amerikanaca æivi ispod granice siromaπtva prema definiciji federalne vlade, a i jedno od Ëetvero djece ispod 6 godina spada u ovu kategoriju, jasno je da socijalna nejednakost predstavlja veliki izazov za zdravlje nacije. Pokuπava se objasniti impresivna povezanost SES-a s boleπÊu. Razlike u uËestalosti samo su djelomiËno objaπnjene prevalencijom poznatih riziËnih Ëimbenika kroz razne SES skupine, Ëak i u Engleskoj gdje nacionalni zdravstveni sustav umanjuje nejednakost u zdravstvenoj zaπtiti. Razina zdravstvenog stanja korelira s relativnim privilegijama, Ëak i me u onima Ëije apsolutne razine prihoda ili zvanje pokazuju da nisu uskraÊeni. Primjerice u Britaniji je, me u osobama nemanualnih zanimanja koji su vlasnici svojih kuÊa, smrtnost niæa u onih koji imaju dva nego u onih koji imaju jedan automobil. gotovo dvije treÊine varijacija smrtnosti izme u nacija Ëlanica Organizacije za ekonomsku kooperaciju i razvoj (OECD), mogu se pripisati razlikama u raspodjeli prihoda unutar pojedinih zemalja, tj. relativnom zjapu izme u bogatih i siromaπnih. SliËno, u 12 zemalja Evropske zajednice, raspodjela prihoda korelira s oËekivanim æivotnim vijekom. RAZLIKE U OBOLIJEVANJU I PREÆIVLJAVANJU IZME–U RASNIH I ETNI»KIH SKUPINA U SAD su se stope smrtnosti tradicionalno prikazivale kombinirano za sve rase ili za bijelce i crnce (ili ne-bijelce) odvojeno (tabl. 4-2). SveopÊe stope smrtnosti su 60% veÊe za crnce, sa znatnim prekoraËenjima pri cerebrovaskularnim bolestima, dijabetesu i homicidu. Stope karcinoma pluÊa su 50% veÊe, a stope za SIDA-u tri su puta veÊe u crnaca nego u bijelaca, premda ima znatnih varijacija ovisno o spolu, starosti i riziËnim skupinama. Ispitivanja smrti u SAD za 1980./1986. godinu su, od 12 uzroka za koje se smatralo da su se mogli sprijeËiti medicinskom intervencijom (tuberkuloza, rak cerviksa, Hodgkinova bolest, reumatska bolest srca, hipertenzivna bolest srca, akutna respiracijska bolest, pneumonija i bronhitis, influenca, astma, upala crvuljka, hernije i kolecistitis), ustanovila kako su stope smrtnosti za svih 12 navedenih uzroka zajedno, bile 4,5 puta veÊe u crnaca nego u bijelaca, s najveÊom relativnom razlikom za tuberkulozu, hipertenzivnu bolest srca i astmu. U Harlemu, New York, gdje je populacija 96% crna, sveopÊa stopa smrtnosti po dobnim skupinama za razdoblje od 1979. do 1981. god. bila je dvostruko veÊa od one za SAD bijelce; u populaciji ispod 65 godina starosti, omjer smrti u Harlemu prema oËekivanom broju bio je 2,9 za muπkarce i 2,7 za æene, a crni muπkarci u Harlemu su imali manju vjerojatnost doæivjeti 65 godina nego muπkarci u Bangladeπu. Nacionalni podaci o pobolu su konzistentni s nacionalnim podacima za stope smrtnosti. U 1988. godini, 16% crnaca je prijavilo ograniËenje radnih sposobnosti zbog kroniËnih oboljenja, dok je za bijelce taj postotak bio 13%. Sada se Ëine pokuπaji da se sakupe nacionalni podaci o morbiditetu i o mortalitetu i za ostale rasno/etniËke skupine, koje nisu bijelci ili crnci. Me utim, medicinska procjena skupine je toËna samo ako je i kodiranje rasa/etnicitet toËno. ©toviπe, πiroke kategorije kao πto su “Hispanska“, “Azijska“ ili “Indijanska“, obuhvaÊaju raznolike populacije s nejednakim rizicima oboljenja. Npr., pokazalo se da su Meksiko-Amerikanci niskoriziËni u pogledu cerebrovaskularne bolesti, dok su Portorikanci tu visikoriziËni; zato statistike za Hispance ne bi smjele poËivati na zajedniËkom, kombiniranom iskustvu. Neke precizne etniËke kategorije, nadasve Azijati i PacifiËki OtoËani, imaju premalo predstavnika u SAD za pouzdane kalkulacije uzroËno specifiËnih stopa smrtnosti. KonaËno, rastuÊe me urasno mijeπanje pravi tradicionalne rasne kategorije manje znaËajnima. UvaæavajuÊi navedena ograniËenja pokuπalo se ocrtati osobine bolesti manjinskih skupina u SAD. Rezultati pokazuju: (1.) da su sveukupne stope smrtnosti najniæe me u Azijatima; (2.) crnci imaju najveÊe stope smrtnosti za sve starosne skupine, osim za skupinu od 15. do 24. godine, za koju su stope neπto veÊe u AmeriËkih Indijanaca i uro enika Aljaske; (3.) u svim starosnim skupinama ispod 65 godina stope smrtnosti za bijelce i Hispance su u sredini izme u stopa za Azijate i crnce; (4.) u ljudi od 15. do 24. godine crnci imaju 7 puta veÊu vjerojatnost, a Hispanci i AmeriËki Indijanci tri do Ëetiri puta veÊu vjerojatnost da izgube æivot ubojstvom nego bijelci i Azijati; (5.) u starosnim skupinama ispod 45 godina stope ozljeda su veoma visoke me u ameriËkim Indijancima i uro enicima Aljaske; (6.) izme u 25. i 64. godine stope bolesti srca u crnaca su mnogo viπe, a u Hispanaca, i posebno Azijata, znatno niæe nego u bijelih Amerikanaca; (7.) u starijih od 65 godina stope smrtnosti od karcinoma me u Azijatima, ameriËkim Indijancima i Hispancima UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SADRZAJ 4. UTJECAJ SOCIJALNIH »IMBENIKA NA BOLEST 13 TABLICA 4-4 Prevalencija puπenja cigareta u osoba starih 25 i viπe godina, po spolu, rasi i naobrazbi, SAD, 1987. Muπkarci Edukacija, u godinama <12 12 13-15 ≥16 Ukupno Bijelci 45,3 34,6 28,0 17,4 30,6 Crnci 49,4 43,6 32,4 20,9 41,9 Bijelkinje 37,0 29,4 26,2 16,4 27,0 Æene Crnkinje 35,0 28,1 27,2 19,5 28,6 TABLICA 4-5 Prevalencija riziËnih Ëimbenika u ponaπanju po stupnju naobrazbe u Kaliforniji, za dob 34-44 godine, 198489. godine Muπkarci ≤ Visoka > Visoka πkola, % πkola, % 40,7 25,6 29,6 39,4 33,1 13,1 13,9 6,7 17,8 14,4 19,6 20,0 12,8 5,2 Æene ≤ Visoka >Visoka πkola, % πkola,% 30,1 19,1 20,9 31,9 21,6 15,9 4,0 1,1 10,9 20,2 14,1 10,9 2,5 1,3 KAZALO RiziËni Ëimbenik Redovan puπaË Neredovita/neupotreba sigurnosnog pojasa Izostanak fiziËke aktivnosti izvan radnog vremena Prekomjerna tjelesna teæina Hipertenzija KroniËni alkoholizam Voænja u alkoholiziranom stanju KOLOR ATLASI IZVOR: U. S. Department of Health and Human Services: Health United States and Prevention Profile 1989. DHHS Pub No (PHS) 90-1232, Hyattsville, M. D., 1990. upola su manje nego u bijelaca, a u crnaca su oko 20% veÊe nego u bijelaca. Rasno/etniËke razlike u stopama za mnoge bolesti rezultat su razlika socioekonomskog statusa. Kada je SES kontroliran, crno/bijele razlike u uËestalosti nekih (ne svih) karcinoma, kao πto su invazivni rak cerviksa i karcinom pluÊa u muπkaraca, umanjuju se ili nestaju. U stvari, sveukupne stope karcinoma veÊe su u crnaca, ali kada se kompenziraju za SES, veÊe su u bijelaca. Premda crne æene imaju niæe preæivljenje od karcinoma dojke nego bijele, rasna pripadnost nije znaËajna kad se kontrolira SES. SliËno, premda su stope dojenaËkog mortaliteta za crne bebe s normalnom poro ajnom teæinom dva puta veÊe, takve razlike nestaju pri usporedbi djece crnih i bijelih roditelja s visokoπkolskom naobrazbom. Nisu nadalje otkrivene nikakve znaËajne razlike u sveukupnom mortalitetu ili u mortalitetu od koronarne srËane bolesti po rasi unutar niæih (manje od osam godina naobrazbe i niæa skupina zanimanja) ili viπih (poha anje koledæa i vlastita tvrtka ili slobodna profesija) SES skupina. Razlike u stopama srËanih bolesti po zanimanjima u SAD su mnogo veÊe nego razlike izme u crnaca i bijelaca. Posebno je zabrinjavajuÊa spoznaja da nejednakosti izme u socijalnih klasa, mjerene prihodom, rastu. Pored socijalnog statusa, i drugi sociokulturoloπki Ëimbenici utjeËu na ponaπanja i na ishode povezane sa zdravljem. »ak kada ne uzmemo u obzir prihod, zdravstveni status, dob, spol i anamnezu kroniËne bolesti, crnci u SAD rje e posjeÊuju ambulante i imaju manje prilika za lijeËniËki pregled, πto prokazuje nepovoljan poloæaj u ostvarivanju zdravstvene zaπtite. Jedna je studija pokazala da se crni pacijenti s ishemiËnom srËanom boleπÊu podvrgavaju koronarnoj angiografiji i koronarnom premoπtenju rje e nego bijelci, Ëak i onda kad su kontrolirani dob, spol, prihod, izvor financiranja, primarna i niz sekundarnih dijagnoza. Me u pacijentima Medicare-a u 1986. godini uËestalost koronarnog premoπtavanja po dobi i spolu, bila je za oko tri puta veÊa u bijelaca, i nije bila povezana s brojem hospitalizacija za akuti infarkt miokarda. »ak i me u roditeljima s visokom naobrazbom, veÊa je vjerojatnost da Êe crni roditelji, a ne bijeli, imati bebe s niæom poro ajnom teæinom, πto doprinosi veÊoj sveukupnoj stopi dojenaËkog mortaliteta u ovoj skupini, unatoË sliËnoj stopi mortaliteta dojenËadi s normalnom poro ajnom teæinom. Pri nepovoljnom SES statusu, kulturoloπki Ëimbenici mogu imati povoljnu ulogu. Hispanske bebe ro ene u SAD, uz izuzetak Portorikanaca, imaju stope dojenaËkog mortaliteta sliËne onima za bijele bebe, tj. oko upola manje od stopa za crne. Naravno, mnoge rasne razlike u morbiditetu i mortalitetu ne mogu se objasniti SES-om, kulturom ili rasnom pripadnoπÊu. Stope terminalnog stadija hipertenzivne bubreæne bolesti su veÊe u crnaca nego u bijelaca, uzimajuÊi u obzir dob, prevalenciju hipertenziju, dijabetes i obrazovanje. S druge strane, maligni melanom je ËeπÊi u bijelaca. OËito je vaæno razluËiti genetske i socijalne razlike po rasno/etniËkim UVOD * Zasnovano na odgovorima telefonskog intervjua kao dio CDC-ovog tekuÊeg izvjeπÊa o Ëimbenicima rizika glede ponaπanja. N=10. 650 kalifornijskih ispitanika u periodu od 1984. do 1989. IZVOR: Ackermann SP i sur.: Cancer screening behaviors among U. S. women: breast cancer 1987-1989, and cervical cancer, 1988-1989. MMWR 41:17, 1992. TABLICA 4-6 Procijepljenost djece protiv odabranih bolesti u dobi od 1. do 4. godine æivota, s obzirom na rasnu pripadnost, SAD, 1985. % populacije Bijelci Ospice Rubeola DTP* Polio Zauπnjaci (mumps) * Svi ostali 48,8 47,7 48,7 40,1 47,0 63,6 61,6 68,7 58,9 61,8 Difterija-tetanus-pertusis. IZVOR: U. S. Department of Health and Human Services: Health United States and Prevention Profile 1989. DHHS Pub No (90-1232, Hyattsville, M. D., 1990. skupinama u odnosu na rizik obolijevanja. POZNATI »IMBENICI RIZIKA OBJA©NJAVAJU SAMO DIO RAZLIKA Razlike u zdravstvenom statusu u raznim SES i rasnim skupinama samo se djelomiËno mogu objasniti razlikama u raspodjeli riziËnih Ëimbenika. Puπenje cigareta, najveÊi uzroËnik bolesti koje se mogu sprijeËiti u SAD, u jako je obratnom odnosu sa SES-om. U populaciji staroj 18 godina i viπe, 37% muπkaraca i 27% æena bez visokoπkolske naobrazbe, je u 1990. godine puπilo, ali samo 14,5% i 12%, visokoobrazovanih (tabl. 4-4). Predvi a se da Êe do 2000. godine u onih bez visokoπkolske naobrazbe biti oko 30% puπaËa, a u onih drugih ispod 10%. U Kaliforniji su izme u 1984. i 1989. god., puπenje, neredovito koriπtenje sigurnosnih pojasa, neaktivnost izvan radnog vremena, gojaznost i hipertenzija bile ËeπÊe u æena s niæom nego u æena s visokom naobrazbom (tabl. 4-6). Prihod je tako er pozitivno korelirao sa samoprijavljivanjem na mamografsko pretraæivanje i podvrgavanje Papa testu u prethodnoj godini. KonaËno, odnos djece cijepljene protiv ospica, rubeole, difterije-tetanusa-pertusisa, poliomijelitisa i zauπnjaka, veÊi je za 15-20% u bijele djece (tabl. 4-6). Me utim, u mnogim bolestima, kontroliranje poznatih Ëimbenika rizika ne eliminira razlike u SES-u i rasi. Uloga serumskog kolesterola, sistoliËkog tlaka, puπenja, fiziËke aktivnosti, tjelesne mase i drugih Ëimbenika, bila je odgovorna za samo oko 60% razlika u mortalitetu od koronarne srËane bolesti razvrstanom po stupnjevima radnih mjesta u britanskoj civilnoj administraciji. SliËno, faktori dobi, puπenja, tjelesne teæine, arterijskog krvnog tlaka i razine kolesterola, bili su odgovorni samo za mali dio poveÊanog rizika smrti od srËane bolesti me u muπkarcima i æenama od 45-74 godina s najmanjim stupnjem naobrazbe, prema nalazima National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Pribliæno jedna treÊina veÊeg mortaliteta crnaca prouzrokovana je identificiranim Ëimbenicima rizika, jedna treÊina niskim obiteljskim prihodima, a treÊina ostaje neobjaπnjena. S druge strane, uoËen je niæi mortalitet od kardiovaskularnih bolesti me u meksiËkim Amerikancima u usporedbi s drugim bijelim muπkarcima, unatoË viπe razine kardiovaskularnih Ëimbenika rizika. Ipak, faktori ponaπanja kao i drugi Ëimbenici rizika koji se mogu izbjeÊi, odgovorni su za veliki dio razlika u zdravstvenom statusu po svim SES skupinama, Ëak i me u starijim osobama. Prioritetna podruËja za unapre enje zdravlja (individualno ponaπanje), zdravstvenu zaπtitu (okoliπne i regulacijske mjere), i prevencije (savjetovanja, pretraæivanje, imunizacija ili kemoprofilaktiËna intervencija u odre enim sluËajevima), navedene su u dokumentu “Zdravi ljudi 2000. godine: Nacionalna promocija zdravlja i ciljevi prevencije bolesti“. U toj izuzetnoj publikaciji, daje se pregled zdravstvenih pitanja i sadaπnjeg zdravstvenog statusa ameriËke populacije i predlaæu se ciljevi koje bi trebalo ostvariti do 2000. godine. Daje se visoki prioritet unapre enju zdravog naËina æivljenja me u onima u socijalno nepovoljnom poloæaju. Naæalost, takvi napori ne izgledaju visoko prioritetni onima kojima su najpotrebniji. Potrebna je intenzivna edukacija niæih druπtvenih slojeva o riziËnim Ëimbenicima (duhan, ishrana, alkohol, droge), ali sve Êe to imati malog utjecaja ukoliko ne bude popraÊeno s adekvatnim prihodom, zaposlenjem i stanovanjem. Siromaπni slojevi naπe populacije trebaju joπ dosta dok se pribliæe najveÊem oËekivanom æivotnom vijeku, a napori da se promijene riziËni Ëimbenici ponaπanja, premda veoma vaæni, neÊe biti dovoljni u SADRZAJ 14 1. DIO UVOD U KLINI»KU MEDICINU KAZALO poboljπanju morbiditeta populacije u cjelini. U ostavarivanju tog cilja osnovno je poboljπati socioekonomski status i spoznati kako i rasna pripadnost te rasna diskriminacija ima trajan utjecaj na zdravstveno stanje. 5. ZDRAVLJE ÆENE ANTHONY L. KOMAROFF / BEVERLY WOO Zvonko Rumboldt / Æeljko IvanËeviÊ Zadnjih se godina sve viπe shvaÊa da problemima zdravlja æena treba obratiti veÊu paænju. Premda su neke bolesti koje se pojavljuju primarno u æena (npr. rak dojke) bile predmet opseænih istraæivanja, mnoge bolesti koje se pojavljuju u oba spola, nisu bile isto tako dobro istraæene u æena kao u muπkaraca. Brojna istaraæivanja o prevenciji bolesti i patofiziologiji, vrπena su samo na muπkarcima. Dobiveni podaci ne moraju u cijelosti vrijediti za æene. Postoje razlike me u spolovima u manifestacijama bolesti o kojima se ne zna mnogo. Npr. nekoliko imunoloπki posredovanih bolesti pojavljuje se dominantno u æena zbog nejasnih razloga. Nadalje, æenama se pruæa drugaËija skrb za zdravstvene probleme koji su Ëesti u oba spola. I napokon, postoje razlike u morbiditetu i u mortalitetu muπkaraca i æena. Uzroci ovih razlika samo su djelomiËno razumljivi. Ovo poglavlje daje saæeti pregled pitanja povezanih sa zdravljem æene, koja traæe posebnu paænju. Detaljne rasprave o specifiËnim bolestima (onima koje se pojavljuju dominantno ili iskljuËivo u æena, kao i onima koje nisu specifiËne za spol) nalaze se u drugim poglavljima. PREVENCIJA Primarna i sekundarna prevencija presudan su element u poboljπanju zdravlja. Jedan od najvaænijih Ëimbenika rizika, puπenje cigareta, dobro je istraæen u æena. U SAD je 1930-h godina, puπilo preko 50% muπkaraca, a samo 20% æena. Do 1960., stopa je ostala ista u muπkaraca, ali se popela na preko 30% u æena. U 1990. puπilo je 28% muπkaraca prema 23% æena. Dakle, u zadnjih 60 godina doπlo je do velikog pada puπenja me u muπkarcima ali ne i me u æenama. Reklamiranje cigareta s malim postotkom πtetnih tvari (“low-yield”) ustremljeno je uglavnom na æene, premda je rizik od infarkta miokarda jednak za korisnike cigareta “s malim postotkom πtetnih tvari” kao i za puπaËe “jaËih“ cigareta. Premda je vaænost smanjivanja puπenja i u muπkaraca i u æena oËita (vidi pogl. 393), za æene moæda valja primijeniti posebne intervencije i osobite obrazovne strategije. Posebno je u posljednjem desetljeÊu objavljen veliki broj vaænih opservacijskih studija, kako usporednih tako i kohortnih, usredotoËenih na prevenciju bolesti u æena. Najbolji je primjer Studija o zdravlju bolniËarki (“Nurses’ Health Study“), u kojoj se prospektivno pratilo viπe od 100.000 æena. U ovoj studiji, æene izme u 34 i 45 godina starosti koje su uzimale jedan do πest aspirina tjedno, imale su 25% niæu uËestalost prvog infarkta miokarda nego æene koje nisu uzimale aspirin, πto je bila statistiËki znaËajna razlika i nakon podeπavanja za poznate kardiovaskularne Ëimbenike rizika. Studija je tako er ustanovila da je postmenopauzna estrogenska terapija povezana s 40-50% smanjenjem smrtnosti ishemiËke bolesti srca (IHD), πto je potvrdilo viπe usporednih (“case-control“) istraæivanja. U isto je vrijeme, viπe velikih prospektivnih, randomiziranih ispitivanja primarne prevencije kardiovaskularne bolesti kao Pokus mnogostruke intervencije na Ëimbenike rizika (“Multiple Risk Factor Intervention Trial“ MRFIT) LijeËniËka zdravstvena studija o aspirinu i beta-karotenu (“Physicians Health Study“), Studija o aterosklerozi i smanjenju kolesterola (“Cholesterol-Lowering Atherosclerosis Study“ CLAS), Helsinπka studija o srcu (“Helsinki Heart Study“) i Pokus primarne prevencije koronarne bolesti u klinikama za istraæivanje lipida (“Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial“, LRCCPPT) ukljuËivali su samo muπkarce. Ovo je zbog toga jer su srËani ishodi ËeπÊi u muπkaraca, dopuπtajuÊi manje i jeftinije studije. Sada, nakon πto su ova istraæivanja dala vrijedne informacije o nekoliko intervencija u muπkaraca, postaje joπ vaænijim obaviti ispitivanja a æenama, buduÊi da je IHD vodeÊi uzrok smrti æena. I zaista, sada Nacionalni institut zdravlja SAD (NIH) organizira velika randomizirana ispitivanja u æena za prouËavanje dobrobiti i rizika postmenopauzne hormonske supstitucije, kao i o vrijednosti malih doza acetilsalicilne kiseline i antioksidansa u prevenciji kardiovaskularne bolesti i raka u zdravih æena. RAZLIKE U BOLESTIMA ME–U SPOLOVIMA Neka se stanja i bolesti oËito pojavljuju iskljuËivo (ili gotovo iskljuËivo) u æena, npr. menopauza i razni poremeÊaji dojke, kao i ginekoloπki otkloni (vidi pogl. 340, 341). U ovom poglavlju Êe se istaknuti neke zanimljive razlike uvjetovane spolom u bolestima koje se pojavljuju i u æena i u muπkaraca. Ishemijska bolest srca Mnogi ljudi smatraju IHD prvenstveno problemom muπkaraca, moæda zbog toga jer muπkarci imaju gotovo dvostruko veÊu uËestalost kardiovaskularnog pobola i pomora nego æene u razdoblju od 35-84 godine. Me utim IHD je u SAD jedan od glavnih uzroka smrti i u æena i u muπkaraca; od nje umire godiπnje gotovo 400.000 æena (tabl. 5-1). Ova stopa smrtnosti je 5-6 puta veÊa od stope smrtnosti LITERATURA Smrtnost, pobol i socioekonomski status EPSTEIN AM i sur.: Do the poor cost more? A multihospital study of patient’s socioeconomic status and use of hospital resources. N Engl J Med 322:1122, 1990 FELDMAN JJ i sur.: National trends in educational differentials in mortality. Am J Epidemiol 129:919, 1989 KAPLAN GA i sur.: Socioeconomic status and health, in Closing the Gap: The Burden of Unnecessary Illness, RW Amler, HB Dull (ur.). New York, Oxford University, 1987, pp 125-129 KITAGAWA EM, HAUSER PM (ur.): Differential Mortality in the United States: A Study in Socioeconomic Epidemiology. Cambridge, MA, Harvard University, 1973 MARMOT MG i sur.: Social/economic status and disease. Ann Rev Public Health 9:111, 1987 PAPPAS G i sur.: The increasing disparity in mortality between socioeconomic groups in the United States, 1960 and 1986. JAMA 329:103, 1993 SMITH GD i sur.: The Black report on socioeconomic inequalities in health 10 years on. Br Med J 301:373, 1990 WILKINSON RG: National mortality rates: The impact of inequality? Am J Public Health 82:1082, 1992 WILLIAMS RB i sur.: Prognostic importance of social and economic resources among medically treated patients with angiographically documented coronary artery disease. JAMA 267:520, 1992 UVOD KOLOR ATLASI Pojava bolesti i preæivljavanje prema rasi/etniËkoj pripadnosti BARKER JC: Cultural diversity—Changing the context of medical practice, In Crosscultural Medicine—A Decade Later. West J Med 157:248, 1992 BLENDON RJ i sur.: Access to medical care for black and white Americans. JAMA 261:276, 1989 GOLDBERG KC i sur.: Racial and community factors influencing coronary artery bypass graft surgery rates for all 1986 Medicare patients. JAMA 267:1473, 1992 GURALNIK JM: Educational status and active life expectancy among older blacks and whites. JAMA 329:110, 1993 KEIL JE i sur.: Does equal socioeconomic status in black and white men mean equal risk of mortality? Am J Public Health 82:1133, 1992 McCORD C, FREEMAN HP: Excess mortality in Harlem. N Engl J Med 322:173, 1990 NAVARRO V: Race or class or race and class: growing mortality differentials in the United States. Int J Health Serv 21:229, 1992 SCHOENDORF KC i sur.: Mortality among infants of black as compared with white college-educated parents. N Engl J Med 326:1522, 1992 SCHWARTZ E i sur.: Black/white comparisons of deaths preventable by medical intervention: United States and the District od Columbia 1980-1986. Int J Epidemiol 19:591, 1990 US DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES: Health, United States, 1990. Hyattsville, MD National Center for Health Statistics, 1991 WENNEKER MB, EPSTEIN AM: Racial inequalities in the use of procedures for patients with ischemic heart disease in Massachusetts. JAMA 261:253, 1989 WHITTLE JC i sur.: Does racial variation in risk factors explain black-white differences in the incidence of hypertensive end-stage renal disease? Arch Intern Med 151:1359, 1991 Socioekonomski status i rasa DAVEY SMITH G i sur.: The magnitude and causes of socio-economic differentials in mortality: further evidence from the Whitehall study. J Epidemiol Community Health 44:265, 1990 OTTEN MW JR i sur.: The effect of known risk factors on the excess mortality of black adults in the United States. JAMA 263:845, 1990 PIERCE JP i sur.: Trends in cigarette smoking in the United States. Projections to the Year 2000. JAMA 261:61, 1989 SADRZAJ 5. ZDRAVLJE ÆENE 15 karcinoma pluÊa ili karcinoma dojke, dva najËeπÊa uzroka smrti od raka u æena. U prosjeku, æene razviju IHD 10 godina kasnije nego muπkarci, a infarkt miokarda i iznenadnu smrt 20 godina kasnije. Razine LDL kolesterola i omjeri ukupnog/HDL kolesterola niæi su u æena nego u muπkaraca starosti 60-70 godina. U svim starosnim skupinama, razine HDL kolesterola su, u prosjeku, oko 0,25 mmol/l (10 mg/dl) veÊe u æena nego u muπkaraca. Neki radovi sugeriraju da je u æena HDL kolesterol uæe povezan s rizikom IHD nego s razinom LDL kolesterola. Znanje o Ëimbenicima rizika za IHD u æena raste. Me utim, potrebno je viπe informacija o relativnoj snazi ovih faktora i o tome da li intervencije mogu promijeniti individualni rizik. Opseæne opservacijske studije ukazuju da je u æena gojaznost samostalni Ëimbenik za nefatalni infarkt miokarda i za smrtnost od IHD. Kao πto smo prije spomenuli, puπenje je vaæan Ëimbenik rizika za IHD u æena. Upotreba oralnih kontraceptiva je povezana s dvostruko do Ëetverostruko poveÊanim rizikom od infarkta, u starijih æena u premenopauzi, neovisno o drugim poznatim Ëimbenicima rizika ranije uzimanje oralnih kontraceptiva ne utjeËe na rizik od infarkta miokarda. Æene koje koriste oralne kontraceptive, a usto puπe i imaju hipertenziju, na vrlo su visokom riziku infarciranja. Ishemijska bolest srca razliËito se manifestira u muπkaraca i u æena. U Framinghamskoj kohorti, infarkt miokarda je bio prva manifestacija IHD-a u 43% muπkaraca prema 29% æena. Naprotiv, angina pektoris je bila manifestni simptom IHD-a u 55% æena prema 39% muπkaraca. Izgleda da EKG u naporu ima niæu specifiËnost za IHD u æena nego u muπkaraca. Spominje se konaËno da æene, posebno Afro-ameriËke æene, imaju veÊi rizik morbiditeta i mortaliteta od muπkaraca nakon infarkta, nakon koronarnog premoπtenja i nakon perkutane transluminalne koronarne angioplastike. Je li to stoji nakon podeπavanja po dobi i teæini bolesti, ostaje neizvjesnim. Dok æene i muπkarci oËito imaju sliËnu relativnu dobrobit od trombolitiËne terapije nakon infarkta miokarda, smrtnost ostaje viπa u æens. Hipertenzija Premda populacijske epidemioloπke studije u SAD pokazuju veÊu prevalenciju nekontrolirane hipertenzije u muπkaraca, sveukupna prevalencija hipertenzije (nekontrolirane plus uspjeπno lijeËene) je gotovo ista ili neπto malo veÊa u æena. Izgleda da je prevalencija hipertenzije ista u bijelih æena i muπkaraca, ali afro-ameriËke æene imaju viπu prevalenciju hipertenzije nego afro-ameriËki muπkarci. Rizik od kardiovaskularne bolesti koja se pripisuje hipertenziji isti je ili veÊi u æena nego u muπkaraca po Framinghamskoj studiji, u koju su ukljuËeni preteæno bijelci. Imunoloπki posredovane bolesti Nekoliko bolesti za koje se misli da su imunoloπki posredovane—npr. reumatoidni artritis, sistemni lupus erithematodes, multipla skleroza, hipertireoza i tiroiditis—pojavljuju se mnogo ËeπÊe u æena nego u muπkaraca. Premda nije posve jasno zaπto je tome tako, izgleda da estrogeni igraju vaænu ulogu u patogenezi. U æivotinjskim modelima reumatoidnog artritisa, lupusa i multiple skleroze, preteæno su npr. zahvaÊene æenke. Osteoporoza Izgleda kako endogene razine estrogena igraju vaænu ulogu u osteoporozi. Rizik od osteoporoze æena u postmenopauzi je mnogo veÊi nego u muπkaraca iste starosne dobi, a nadoknada estrogena u postmenopauzi povezana je s umanjenom uËestalosti osteoporoze. Mehanizme pomoÊu kojih estrogen obavlja svoje zaπtitne uËinke treba joπ razjasniti u potpunosti. Psiholoπki poremeÊaji Depresija, tjeskoba, bulimija i anoreksija nervoza ËeπÊe se dijagnosticiraju u æena. Sporno je me utim, je li stvarna prevalencija ovih poremeÊaja razliËita me u spolovima? Muπkarci moæda teæe iznose svoje emocionalne probleme lijeËniku ili su skloniji raznim ovisnostima, kao odgovor na depresiju ili tjeskobu, tako da se umjesto tih stanja zna dijagnosticirati ovisnost. Analogno, lijeËnici su skloniji postaviti dijagnozu poremeÊaja raspoloæenja ili tjeskobe kad je pacijent koji traæi lijeËniËku pomoÊ zbog neodre enih simptoma bez organske osnove æenskog spola. Socijalni Ëimbenici mogu biti odgovorni za veÊu prevalenciju nekih poremeÊaja u æena. Spominje se kako je tradicionalno podre eni poloæaj æena u druπtvu mogao stvoriti veÊi osjeÊaj ranjivosti u æena nego u muπkaraca. Bulimija i anoreksija nervoza, vjeruje se, barem su pretjerano iskrivljenje zapadnog ideala æenske ljepote XX. stoljeÊa: vitke djevojke. Pored toga, moguÊe je da bioloπki Ëimbenici, ukljuËujuÊi neurokemijske promjene pod utjecajem hormona, mogu tako er igrati ulogu u veÊoj prevalenciji psiholoπkih poremeÊaja i poremeÊaja jedenja u æena. Npr., nedavno se pokazalo kako limbiËki sustav i hipotalamus, regije mozga za koje se dræi da kontroliraju apetit, sitost i emocije, posjeduje receptore za estradiol i za testosteron. Alkoholizam Nakon ispijanja istih koliËina alkohola (podeπenih prema teæini tijela), razine u krvi æena veÊe su od onih u krvi muπkaraca. Ova veÊa bioraspoloæivost u æena vjerojatno uzrokovana manjim TABLICA 5-1 Stope smrtnosti (na 100.000) glavnih uzroka smrti ameriËkih æena, 1988. godine Dob 25-34 Ukupno: 74,0 Dob 45-54 Ukupno: 350,9 Dob 65-74 Ukupno: 2056,1 1. IshemiËna srËana bolest (453,1) 2. Karcinom pluÊa* (164,1) 3. Cerebrovaskularne bolesti (137,3) Sve dobne grupe Ukupno: 826,9 1. IshemiËna srËana bolest (194,4) 2. Cerebrovaskularne bolesti (72,0) 3. Karcinom pluÊa* (36,8) 4. Karcinom dojki (33,5) KAZALO 1. Automobilske 1. Karcinom dojki (45,3) nesreÊe (11,6) 2. Krvni delikti (7,3) 2. IshemiËna srËana bolest (36,8) KOLOR ATLASI 3. Samoubojstva 3. Karcinom (5,7) pluÊa* (35,0) UVOD 4. NesreÊe izvan 4. Cerebrova4. Karcinom prometa (5,0) skularne bolesti dojki (109,4) (17,4) * Karcinom respiracijskih i intratorakalnih organa, preteæito karcinom pluÊa. IZVOR: Prilagodio National Center for Health Statistics. Vital Statistics of the United States, 1988. Volume II, Mortality, Part A. Washington: Public Health Service, 1991. DHHS Publication No. (PHS) 91-1101, str. 40-52. “metabolizmom prvog prolaza” alkohola u ælucu, povezana je s niæom aktivnoπÊu æeluËane alkoholne dehidrogenaze. U prosjeku, alkoholiËarke piju manje od alkoholiËara, ali iskazuju iste poremeÊaje. Pored toga, alkoholiËarke su sklonije zloupotrebi trankvilizatora, sedativa i amfetamina nego alkoholiËari. Ove Ëinjenice imaju vaæne implikacije za æene glede “sigurnih” razina uzimanja piÊa s obzirom na voænju automobila i drugih aktivnosti. AlkoholiËarke imaju veÊu stopu smrtnosti i od æena koje nisu alkoholiËarke i od muπkaraca koji su alkoholiËari. U usporedbi s muπkarcima, pokazalo se kako æene dobiju ranije alkoholnu bolest jetre i druge s alkoholom povezane bolesti, uz anamneze ovisnosti i uz manje koliËine konzumiranog alkohola. HIV infekcija Ovo je vrlo vaæno zdravstveno pitanje za æene (kao i za muπkarce). Naglo raste broj (i postotak) æena koje su inficirane HIVom, ali koje joπ nemaju AIDS. Studija Sentinel Hospital, anonimno istraæivanje prevalencije HIV-infekcija, otkrila je kako je Ëak 8% æena u nekim urbanim sredinama, za koje se nije mislilo da su izloæene visokom riziku HIV infekcije, u stvari HIV pozitivno. AIDS je sada u SAD jedan od glavnih uzroka smrti mladih afroameriËkih æena; 11% prijavljenih sluËajeva AIDS-a u SAD-u su æene, a stopa poveÊanja uËestalosti AIDS-a je veÊa za æene nego za muπkarce. Oko polovice AIDS sluËajeva u æena povezano je s intravenskim uzimanjem droga dok je druga polovica rezultat heteroseksualnog prenoπenja. Nedavna studija pokazuje da smrt u æena nastupa u kraÊem roku nakon dijagnoze AIDS-a nego u muπkaraca. Procjenjuje se kako Êe u 1990-tim godinama diljem svijeta od AIDS-a umrijeti 3 milijuna æena. Iskazivanje HIV infekcije u æena ima neke posebne pojavnosti. Istaknute su vaginalna kandidijaza i upalna bolest zdjelice. U æena inficiranih HIV-om, druge spolno prenosive bolesti kao i preneoplastiËke i neoplastiËke bolesti javljaju se ËeπÊe i teæe su, nego u neinficiranih æena. Nasilje nad æenama U posljednjih 20 godina rastu spoznaje o velikom problemu nasilja nad æenama, i to naroËito od strane Ëlanova obitelji i poznanika. U mnogim statutima silovanje je nedavno redefinirano kao “spolna penetracija adolescenta ili odrasle osobe bez svojevoljnog pristanka subjekta silovanja, koja je poluËena fiziËkom snagom, prijetnjom tjelesnim ozlje ivanjem, ili kada ærtva nije u stanju dati pristanak zbog duπevne bolesti, mentalne retardacije ili intoksikacije”. Epidemioloπke studije u SAD sugeriraju da je barem 20% odraslih æena doæivjelo seksualne napade za vrijeme svog æivota. U SAD se godiπnje prijavljuje 100.000 silovanja, a ovo vjerojatno predstavlja samo mali dio stvarnog broja. Vjerojatnije je da odrasle æene siluju supruzi, bivπi supruzi ili poznanici nego nepoznati muπkarci. Pored toga, viπe od 2 milijuna æena u SAD svake godine zadobije teπke tjelesne ozljede, a viπe od 1000 ubiju njihovi sadaπnji ili bivπi muπki partneri. KuÊno nasilje je glavni uzrok fiziËkog ozlje ivanja æena, premaπujuÊi sve teπke ozljede povezane sa silovanjem, uliËnim prepadima i prometnim udesima. Izvjeπtaji o æenama koje traæe medicinsku pomoÊ iz bilo kojih razloga u internoj medicini i u sluæbama hitne pomoÊi otkrivaju prevalenciju kuÊnog nasilja u zaprepaπËujuÊem SADRZAJ 16 1. DIO UVOD U KLINI»KU MEDICINU postotku od 15-20%. KuÊno nasilje je veliki zdravstveni problem u æena svih starosnih, etniËkih i socioekonomskih skupina. VeÊ silovane ili ozlije ene æene, kao i æene koje su bile napastvovane u djetinjstvu, Ëesto traæe medicinsku pomoÊ za glavobolje, poremeÊaje spavanja ili jedenja, za bolove u trbuhu ili zdjelici, za vaginalni iscjedak ili za miπiÊnokoπtane simptome. One su tako er sklonije depresiji, suicidnim pomislima i raznim ovisnostima. Zbog ovog, posrednog iskazivanja posljedica i zbog visoke prevalencije nasilja, kliniËari trebaju uzeti u obzir i moguÊnost nasilja nad pacijenticama s nejasnim simptomima i psiholoπkim poremeÊajima. LijeËenje silovanja i kuÊnog nasilja usredotoËuje se na procjenjivanje i lijeËenje fiziËkih ozljeda, na davanje emocionalne potpore, na evaluaciju i suoËavanje s rizikom trudnoÊe i spolno prenosivih zaraznih bolesti, na procjenjivanje sigurnosti pacijentice i ostalih Ëlanova obitelji te dokumentiranje njene anamneze i nalaza fizikalnog pregleda. Pored postupaka vezanih s medicinskim i psiholoπkim pitanjima, primjerena njega ukljuËuje i davanje informacija o legalnim aspektima, skroviπtima i sigurnim kuÊama, vruÊim linijama, dobrotvornim druπtvima i savjetodavnim organizacijama. SPOLNE RAZLIKE U ISTRAÆIVANJIMA Kao πto smo veÊ napomenuli, relativno je mali broj æena bio ukljuËivan u studije o prevenciji i patofiziologiji Ëestih bolesti od kojih pate i muπkarci i æene. Isto vrijedi i za istraæivanja o lijeËenju. U SAD-u se svake godine proda farmaceutskih pripravaka za preko 30 milijardi dolara, a najveÊi ih dio koriste æene. Ipak, muπkarci vode najveÊi broj kliniËko-farmakoloπkih studija o bolestima koje se uËestalo pojavljuju u oba spola. »ak se i farmakoloπke studije na æivotinjama Ëesto koncentriraju na muæjake ispitivanje vrste. Navode se dva razloga za provedbu veÊine farmakoloπkih studija na muπkarcima. Prvo, cikliËke hormonske promjene u æena mogle bi oteæati kontroliranje i tumaËenje eksperimenata. Drugo, posebno s novim lijekovima, brige o prikrivenoj trudnoÊi i kasnijim teratogenim uËincima, obeshrabrile su ukljuËivanje ispitanica. Oni pokusi u koje su bile ukljuËene i æene pokazuju znatne razlike u naËinu na koji æene raegiraju na odre eni broj Ëesto propisivanih lijekova, ukljuËujuÊi sedative-hipnotike, antidepresive, antipsihotike, antikonvulzive i blokatore beta-adrenergiËnih receptora. Neke studije su utvrdile da su æene podloænije nuspojavama nego muπkarci, Ëak i nakon podeπavanja nekoliko Ëimbenika, kao dob, broj istodobno primijenjenih lijekova i trajanje hospitalizacije. Æene imaju viπe gastrointestinalnih poremeÊaja izazvanih lijekovima i koænih alergijskih reakcija nego muπkarci. Neke druge studije sugeriraju da bi uËinkovitost mnogih lijekova mogla biti manja u æena nego u muπkaraca. Npr., æene izgleda slabije reagiraju na antidepresiv nego muπkarci. S druge strane, pokazalo se kako su æenama potrebne manje doze neuroleptika za kontrolu shizofrenije nego muπkarcima. Razlozi za ove razlike nisu jasni. Estrogeni mogu smanjiti klirens lijekova preko sustava citokrom oksidaze P450, πto bi moglo biti od velike praktiËne vaænosti s obzirom na milijune æena koje redovito uzimaju estrogene. U nekim sluËajevima se, farmakokinetika lijekova moæe promjeniti tijekom menstrualnog ciklusa. Postoje npr. dosta Ëvrsti dokazi da se neki antikonvulzivi i litij bræe metaboliziraju u premenstrualnom periodu, s poveÊanom uËestaloπÊu premenstrualnih (“katamenijskih”) napadaja i pogorπanjem simptoma cikliËke psihoze u æena pod ovim lijekovima. RAZLIKE U MEDICINSKOJ EVALUACIJI MU©KARACA I ÆENA Zadnjih su se godina, skupili dokazi da ne samo rasa veÊ i spol mogu presudno utjecati na pruæanje zdravstvene zaπtite. To se najviπe istraæivalo u svezi s IHD-om i uremijom. ©to se tiËe spola, nekoliko studija pokazuje da se æene s ishemijskom boleπÊu srca ili sa simptomima koji bi mogli biti posljedica IHD-a, manje podvrgavaju angiografiji i revaskularizaciji. Potrebna su daljnja istraæivanja kako bi se utvrdilo zaπto postoje ove razlike izme u spolova. Npr., misle li kliniËari da su takvi postupci u æena od manje dobrobiti ili od veÊeg rizika (i, ako to misle, na kojoj osnovi su zauzeli takav stav)? Zahtijevaju li æene manje od muπkaraca ili teæe pristaju na takve dijagnostiËke i terapijske postupke? I konaËno, je li sadaπnje koriπtenje koronarne angiografije i revaskularizacije na optimalnoj razini, u æena i u muπkaraca? Nejednakosti zasnovane na spolu i rasi zabiljeæene su i u lijeËenju zadnjeg stadija renalne bolesti u SAD, kao i u drugim zemljama. UremiËarke imaju samo 70% vjerojatnosti dobivanja dijalize u odnosu n uremiËarke. Pored toga, æene koje se dugoroËno dijaliziraju imaju samo 75% vjerojatnosti za transplantaciju bubrega u usporedbi s muπkarcima. Rezultat ovakvih spolnih razlika je da æene od 45 do 60 godina imaju upola manje transplantacija nego πto ih imaju muπkarci iste starosne i rasne skupine. Izgleda da bioloπki Ëimbenici ne objaπnjavaju ove razlike. Potrebna su daljnja ispitivanja da bi se ustanovilo kakvu ulogu mogu imati vjerovanja pacijenata ili lijeËnika u stvaranju ove razlike pri koriπtenju tehnologije povezane s uremijom, i jesu li ova vjerovanja opravdana. POBOL I POMOR U ÆENA Postoje znatne razlike u stopama pobola i pomora izme u muπkaraca i æena. Identificiran je odre eni broj psihosocijalnih i bioloπkih Ëimbenika koji nesumnjivo utjeËu na ove razlike, ali joπ mnogo toga treba saznati. Pobol Æene vjerojatno imaju veÊi morbiditet nego muπkarci. U 1980. godini æene su imale 26% veÊu stopu ograniËene sposobnosti 40% veÊu stopu bolovanja podeπeno kroz sve starosne skupine. Æene tako er ËeπÊe odlaze na lijeËniËke preglede, naroËito za akutne, banalne bolesti. Dobno podeπen omjer uËestalosti akutnih stanja svih vrsta, muπkarci/æene kroz sve starosne skupine, saæet je na tablici 5-2. Izuzevπi ozljede, akutna stanja se dijagnosticiraju ËeπÊe u æena nego u muπkaraca. Nije jasno je li ove razlike u uËestalosti akutnih stanja, s time povezana poveÊana nesposobnost i poveÊano koriπtenje medicinske sluæbe, odraæavaju istinske razlike u prevalenciji morbiditeta, razlike u prijavljivanju simptoma ili razlike u traæenju zaπtite nakon razvoja simptoma. Zanimljivo je da ispod 15 godina starosti, muπkarci imaju veÊe stope akutnih stanja, akutne nesposobnosti i veÊi broj lijeËniËkih pregleda. Razlike u smrtnosti Kao πto je prikazano na tablici 5-1, gotovo polovina svih smrti mladih æena u SAD su nasilne, prouzrokovane udesima, homicidom i samoubojstvom. U srednjim godinama, karcinom dojke je neπto ËeπÊi uzrok smrti nego IHD i karcinom pluÊa. U æena izme u 65 i 74 godine, IHD i karcinom pluÊa nadmaπuju karcinom dojke u tom smislu. Kroz Ëitavi spektar starosnih skupina IHD je premoÊno vodeÊi uzrok smrti u æena. U razvijenim zemljama æene æive duæe od muπkaraca. U SAD, sadaπnji oËekivani æivotni vijek pri ro enju je 78,8 godina za æene i 72,0 godina za muπkarce. Premda se zaËme viπe muπkih nego æenskih fetusa, æene su u prednosti u usporedbi s muπkarcima u pogledu preæivljavanja u svim starosnim skupinama, i prije i poslije ro enja. Kao πto je to prikazano na tablici 5-3, stope smrtnosti statistiËki podeπene prema dobi za 15 glavnih uzroka smrti u SAD su veÊe za muπkarce nego za æene. Od 15. do 44. godine, muπkarci umiru viπe nego dvostruko ËeπÊe od æena. TABLICA 5-2 UËestalost akutnih stanja u muπkaraca i u æena, SAD, 1980. Tip stanja Infekcijske i parazitske bolesti Respiracijska stanja Digestivna stanja Ozljede Sva ostala akutna stanja, iskljuËujuÊi ona uzrokovana trudnoÊom * UVOD KOLOR ATLASI KAZALO Omjer muπkarci/æene* 0,88 0,81 0,92 1,39 0,66 IzraËunato kao incidencija na 100 osoba godiπnje, prilago eno dobi. IZVOR: Prilago eno prema Verbrugge & Wingard, 1987; i Jack SS: Current estimates from the National Health Interview Survey; United States, 1980. U Vital and Health Statistics, Ser. 10, No. 139, National Center for Health Statistics, DHHS Publ. (PHS) 82-1567, 1982. Socijalni Ëimbenici i zdravlje æena Razlike izme u spolova u pobolu i pomoru mogu se djelomiËno objasniti psihosocijalnim Ëimbenicima, kao πto su socijalno definirane uloge spolova, siromaπtvo, zaposlenost, zdravstveno osiguranje i Ëimbenici naËina æivljenja. TABLICA 5-3 Omjer stopa smrtnosti muπkarci/æene, podeπenih prema dobi, za 15 glavnih uzroka smrti, SAD 1988. Poredak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Uzrok smrti Omjer muπkarci/æene 1,9 1,5 1,2 2,7 2,0 1,7 1,1 4,0 2,3 1,5 1,3 3,3 1,3 1,3 8,6 Bolesti srca Maligne neoplame Cerebrovaskularne bolesti NesreÊe KroniËne opstrukcijske pluÊne bolesti Pneumonija i influenca Diabetes mellitus Suicid KroniËna jetrena bolest i ciroza Nefritis, nefrotiËki sindrom i nefroza Ateroskleroza Homicid Septikemija Infantilna perinatalna stanja Infekcija virusom humane imunodeficijencije IZVOR: Prilago eno prema: MMWR (40) 494, 1991. SADRZAJ 6. MEDICINSKI POREME∆AJI ZA VRIJEME TRUDNO∆E 17 U zadnjih 30 godina u SAD je doπlo do “feminizacije siromaπtva”— do naglog rasta relativnog postotka ljudi koji æive u kuÊanstvima sa æenskom glavom obitelji koja æive u siromaπtvu. Jedna treÊina obitelji predvo enih æenama sada æive u siromaπtvu, a udio afro-ameriËkih i latinskih æena (Juæna Amerika) taj omjer je veÊi od polovice; gotovo jedna petina æena iznad 65 godina æivi ispod granice siromaπtva. Pomanjkanje adekvatnog zdravstvenog osiguranja jedan je od veÊih problema oba spola, a naroËito æena iz manjinskih skupina, æena s niskim prihodima i æena koje joπ mogu ra ati. Æene ËeπÊe nego muπkarci imaju nisko plaÊene poslove, djelomiËno radno vrijeme i poslove na kojima nemaju zaπtitu sindikata niti zdravstveno osiguranje. Æene tako er ËeπÊe nego muπkarci gube zdravstveno osiguranje zbog razvoda braka ili time πto postanu udovice. PoveÊanje zaposlenosti æena moglo bi utjecati na njihovo zdravlje, premda su podaci o tome ograniËeni i kontroverzni. U XX. stoljeÊu doπlo je do ogromnih promjena u tom pogledu: dok je poËetkom stoljeÊa samo 20% æena u SAD bilo zaposleno, ta se brojka u me uvremenu podigla na 75%, i oËekuje se da Êe dalje rasti. Sada u SAD ima manje od 10% obitelji u kojima otac radi van kuÊe, a majka radi u kuÊi, brinuÊi o djeci. Kao πto je reËeno, razlike u æivotnim stilovima mogu objasniti neke od razlika u pobolu i smrtnosti. Razne ovisnosti (ukljuËujuÊi ne samo nezakonite droge, veÊ i cigarete i alkohol), opasna voænja i oruæani sukobi (vojni i civilni) ËeπÊi su u muπkaraca. Muπkarci stradavaju od homicida pribliæno Ëetiri puta ËeπÊe nego æene. Ovi su Ëimbenici odgovorni samo za dio veÊe smrtnosti muπkaraca, u usporedbi sa æenama, osobito adolescenata i mla ih odraslih muπkaraca. Bioloπki Ëimbenici koji utjeËu na pobol i na pomor I bioloπki Ëimbenici doprinose veÊoj dugovjeËnosti æena. NajoËitiji od takvih Ëimbenika je izlaganje estrogenima, πto za veÊinu æena vrijedi kroz Ëetrdesetak godina æivota. Kao πto je izneseno, æene u premenopauzi su “zaπtiÊene” od IHD-a, πto je moæda povezano s visokim razinama estrogena ili s nekim drugim Ëimbenicima. Nadati se je kako Êe daljnja istraæivanja bioloπkih razlika me u spolovima dati viπe prijeko potrebnih saznanja na ovom podruËju. ZAKLJU»AK Istraæivanja su pokazala vaæne razlike u tijeku, prevenciji, evaluaciji i lijeËenju bolesti muπkaraca i æena. Prijeko su potrebne studije o vaænim, spomenutim problemima zdravlja æena, kao i o drugim problemima koje nismo spomenuli, ukljuËujuÊi i karcinom pluÊa, dojke i druge vodeÊe malignome u æena; te svakodnevne poremeÊaje, kao πto su dismenoreja i premenstrualni sindrom, kontracepcija i neplodnost. 6. MEDICINSKI POREME∆AJI ZA VRIJEME TRUDNO∆E THOMAS F. FERRIS Zvonko Rumboldt / Æeljko IvanËeviÊ TrudnoÊu moæe zakomplicirati kroniËna ili nova bolest. U proπlosti su se mnogi poremeÊaji smatrali kontraindikacijama trudnoÊi, ali se sada, s primjerenom skrbi, postiæu u pravilu izvrsni rezultati i za majku i za dijete. KOLOR ATLASI KAZALO HIPERTENZIJA U trudnoÊi je reducirana sistemna æilna rezistencija. UnatoË poveÊanja minutnog volumena za 40% tijekom drugog trimestra, arterijski tlak pada (obiËno na 100/70 mmHg ili niæe). Premda moæe doÊi do umjerenog poveÊanja za vrijeme posljednjeg mjeseca normalne trudnoÊe, poveÊanje sistoliËkog tlaka od 30 mmHg ili dijastoliËkog tlaka od 15 mmHg u bilo koje vrijeme gestacije nije normalno. Perinatalna smrtnost se poveÊava s razinama tlaka krvi koje bi bile normalne u negravidnih æena. Npr., kad je srednji arterijski tlak (dijastoliËki plus jedna treÊina pulsnog tlaka) 90 mmHg ili veÊi za vrijeme drugog trimestra, veÊa je opasnost od ra anja mrtvoro enog djeteta, retardacije u rastu fetusa i preeklampsije. Hipertenzija za vrijeme trudnoÊe obiËno ima jedan od Ëetiri uzroka: (1.) preeklampsiju (toksemiju), (2.) kroniËnu esencijalnu hipertenziju, (3.) gestacijsku hipertenziju ili (4.) bubreænu bolest. PREEKLAMPSIJA (TOKSEMIJA) Preeklampsija je bolest kasne trudnoÊe pri kojoj je hipertenzija povezana s hepatiËnim, neuroloπkim, hematoloπkim ili renalnim oπteÊenjima. Brzo nastajanje edema, naroËito lica i ruku, zajedno s poveÊanjem arterijskog tlaka, obiËno signalizira poËetak ovog stanja. Mogu se javiti æutica i abnormalna funkcija jetre. Hiperrefleksija, poremeÊaji vida i glavobolja ukazuju na neuroloπko oπteÊenje, a konvulzije otkrivaju eklampsiju. Hematoloπke manifestacije preeklampsije ukljuËuju trombocitopeniju s poviπenom aktivnoπÊu laktat-dehidrogenaze (LDH), mikroangiopatsku hemolitiËnu anemiju i trombocitopeniju. U fulminantnoj preeklampsiji, diseminirana intravaskularna koagulacija dovodi do pada fibrinogena u plazmi i porast cirkulirajuÊih produkata razgradnje fibrina (pogl. 316). Proteinurija govori za oπteÊenje bubrega, a kako se stopa glomerulske filtracije (GF) poveÊava za oko 50% u normalnoj gestaciji, pad GF najavljuje poËetak preeklampsije Ëak i pri normalnim razinama ureje (“blood urea nitrogen“ BUN) i kreatinina. Zaista, BUN od 6,4 mmol/l (18 mg/dl) ili kreatinin od 90 mmol/l (1 mg/dl) za vrijeme trudnoÊe moæe odraæavati pad GF od 50%. U preeklampsiji se klirens urata smanjuje zbog proksimalne tubulske reapsorpcije, πto je vjerojatno posljedica smanjenja æilnog volumena. Hiperuricemija obiËno prethodi porastu serumskog kreatinina i BUN-a; u stvari, uricemija iznad 270 mmol/l (4,5 mg/dl) u hipertenzivne trudnice ukazuje na preeklampsiju. Kontrakcija volumena je sliËna onoj u nekim drugim hipertenzivnim stanjima, gdje venokonstrikcija uzrokuje porast kapilarnog tlaka, sa πirenjem intersticijskog na raËun intravaskularnog volumena. Naslage fibrina u glomerulu, s karakteristiËnim otokom glomerulskih endotelnih stanica, evidentne su pri renalnim biopsijama; periferna nekroza s naslagama fibrina u sinusoidama moæe biti prisutna u jetri. Tehnike slojevnog snimanja (CT ili MRI) otkrivaju hipodenzna podruËja koja su konzistentna s malim cerebralnim infarktima u pribliæno polovice æena s eklampsijom. Abnormalnost integriteta endotela moæe biti uzrok rasprostranjenih naslaga fibrina. PoveÊana sinteza dvaju vazodilatacijskih prostaglandina— prostaglandina E2 (PGE 2) i prostaciklina (PGI 2)—moæe objasniti vazodilataciju i rezistenciju na angiotenzin II u normalnoj trudnoÊi. U preeklampsiji, sinteza PGI2 se smanjuje, a osjetljivost na antigiotenzin II poveÊava, dok je ravnoteæa, koja normalno postoji izme u agregacije trombocita i vazokostriktivnih uËinaka tromboksana A2 (kojeg proizvode trombociti) i protudjelujuÊih antiagregacijskih i vazodilatacijskih uËinaka PGI2 (kojeg proizvode endotelne stanice), moæe se izgubiti, πto doprinosi hipertenziji i agregaciji trombocita. Vjerojatnost preeklampsije se moæe umanjiti u riziËnih æena ako se primijene male doze acetilsalicilne kiseline (inhibitor sinteze tromboksana A2) kroz Ëitavu trudnoÊu. LIJE»ENJE Nakon dijagnosticiranja preeklampsije slijedi hospitalizacija poπto bolest moæe brzo preÊi u eklampsiju, koju karakteriziraju konvulzije. KonaËno rjeπenje preeklampsije i eklampsije leæi u poro aju, kojeg treba dovrπiti odmah ako su veliËina i zrelost fetusa adekvatni. Ako je fetus nezreo, indicirano je mirovanje u krevetu, restrikcija uzimanja natrija na 2 g/d ili manje i antihipertenzivna terapija. UVOD LITERATURA ANASTOS K i sur.: Hypertension in women: What is really known? Ann Inter Med 115:287, 1991 AYANIAN JZ, EPSTEIN AM: Differences in the use of procedures between women and men hospitalized for coronary heart disease. N Engl J Med 325:221, 1991 BLUME SB: Women and alcohol. A review. JAMA 256:1467, 1986 BLUMENTHAL SJ i sur.: Towards a Women’s Health Research Agenda. Findings of the Scientific Advisory Meeting. Washington, Bass and Howes, Inc. 1991 COUNCIL ON SCIENTIFIC AFFAIRS, AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION: Violence against women. Relevance for medical practitioners. JAMA 267:3184, 1992 FIEBACH NH i sur.: Differences between women and men in survival after myocardial infarction. Biology or methodology? JAMA 263:1092, 1990 GIJSBERS VAN WIJK CMT i sur.: Symptom sensitivity and sex differences in physical morbidity: a review of health surveys in the United States and the Netherlands. Women and Health 17:91, 1991 MANSON JE i sur.: A prospective study of aspirin use and primary prevention of cardiovascular disease in women. JAMA 266:521, 1991 MINKOFF HL, DEHOVITZ JA: Care of women infected with the human immunodeficiency virus. JAMA 266:2253, 1991 RODIN J i sur.: Women’s health. Review and research agenda as we approach the 21st century. Amer Psychol 45:1018, 1990 VERBRUGE LM, WINGARD DL: Sex differentials in health and mortality. Women & Health 12:103, 1987 SADRZAJ 18 1. DIO UVOD U KLINI»KU MEDICINU Korisni su beta-blokatori, antagonisti kalcija, hidralazin i centralni simpatiËki antagonisti. Inhibitori konvertaze angiotenzina su kontraindicirani u trudnoÊi jer poveÊavaju fatalni rizik fetusa. Ako je potrebno hitno sniæavanje arterijskog tlaka, kao u drugim oblicima teπke, nekontrolirane hipertenzije (pogl. 209), dolazi u obzir nekoliko lijekova, navlastito hidralazin iv. (10 mg svakih 15 minuta dok se ne postigne æeljeni uËinak); 500 mg alfa-metildope kroz 30 minuta i labetalol, 1 mg/kg iv., nakon toga trajna infuzija od 20 mg/h. OpstetriËari veÊ dugo daju magnezijev sulfat intravenski, koji ima blaga antihipertenzivna svojstva i koji pospjeπuje sintezu PGI u endotelnim stanicama. KRONI»NA ESENCIJALNA HIPERTENZIJA Kao i u zdravih, u æena s kroniËnom esencijalnom hipertenzijom za vrijeme trudnoÊe dolazi do pada perifernog otpora. Zaista, u tijeku trudnoÊe arterijski se tlak moæe po prvi put “normalizirati“. Æene s kroniËnom hipertenzijom imaju veÊi rizik preeklampsije. Za otkrivanje nastupa ove komplikacije veoma je vaæno pomno praÊenje proteinurije, serumskog kreatinina i mokraËne kiseline. Nema dokaza da trudnoÊa ima nepovoljan uËinak na tijek kroniËne esencijalne hipertenzije. Zato takvim æenama treba nastaviti antihipertenzivne lijekove (ne ACE inhibitore!) za vrijeme cijele trudnoÊe. Alfa-metildopa se naπiroko propisuje u trudnoÊi: djeca majki koje su uzimale ovaj lijek kroz Ëitavu trudnoÊu razvijaju se normalno. GESTACIJSKA HIPERTENZIJA Hipertenzija koja se pojavljuje kasno u trudnoÊi (bez ikakvih znakova preeklampsije) i koja nestaje nakon poro aja nazvana je gestacijska hipertenzija. ObiËno su æene s ovim stanjem pretile; druge mogu imati obiteljsku anamnezu hipertenzije i eventualno mogu kasnije u æivotu imati kroniËnu esencijalnu hipertenziju, te visoku stopu rekurencija u narednim trudnoÊama. Paænju treba usredotoËiti na otkrivanje poveÊanih vrijednosti proteina u mokraÊi i mokraÊne kiseline u serumu, kreatinina ili BUN-a, poπto su oni normalni pri gestacijskoj hipertenziji, a povisuju se pri preeklampsiji. Pri sniæavanju arterijskog tlaka obiËno su uËinkoviti beta-blokatori ili alfa-metildopa. BOLEST BUBREGA PoveÊanje GF-a za vrijeme normalne trudnoÊe obiËno je prouzrokovano porastom bubreænog protoka plazme bez popratnog porasta glomerulskog tlaka. Me utim, u bubreænoj bolesti, poveÊanje GF-a ovisi o poveÊanju glomerulskog tlaka, Ëime se zna poveÊati proteinuriju i pogorπati osnovna bolest. Hipertenzija postaje teæa tijekom trudnoÊe u najveÊeg broja æena s kroniËnom bubreænom bolesti, a proteinurija se poveÊava u pribliæno 20% takvih æena. Poπto se u bubreænoj bolesti moæe oπtetiti autoregulacija protoka krvi kroz bubrege, vjerojatnije je da Êe poveÊanje sistemskog tlaka poveÊat i glomerulski tlak. Nastanak ili pogorπanje hipertenzije u trudnica nefropata moæe biti i zbog preeklampsije koja se nadovezala na bubreænu bolest. Tlak je poæeljno odræavati ispod 120/80 mmHg. Potrebno je kroz Ëitavu trudnoÊu pratiti 24-satnu proteinuriju, a poveÊanje proteinurije bez kliniËkih znakova toksemije obiËno odraæava poveÊan glomerulski tlak. Treba davati antihipertenzive koji nisu ACE inhibitori. Mnoge æene su imale uspjeπne trudnoÊe nakon transplantacije bubrega. Premda one dobivaju kroniËnu imunosupresivnu terapiju kroz cijelo vrijeme gestacije, izgleda da ne dolazi do poveÊane uËestalosti priro enih malformacija. Ako je sistemni lupus erithematodes (SLE; pogl. 284) u stanju mirovanja 12-18 mjeseci prije zaËeÊa, izgleda da trudnoÊa ne aktivira ovu bolest. U æena koje nisu trudne, razbuktavanja lupusne nefropatije obiËno su povezana s ekstrarenalnim manifestacijama bolesti, npr. s artritisom, osipom i groznicom, uz pad serumskog komplementa i porast anti-DNK antitijela. Naprotiv, trudnice sa SLE-om mogu dobiti poveÊanje krvnog tlaka i proteinuriju zajedno s padom bubreæne funkcije bez ekstrarenalnih manifestacija. Renalna pogorπanja mogu nastati zbog prateÊe preeklampsije ili zbog uËinka hipertenzije na nefropatiju, bez kliniËkih dokaza o aktivnosti lupusa, ili poveÊanja anti-DNK antitijela. Ova distinkcija je vaæna, jer bi se takve æene mogle neprimjereno tretirati veÊim dozama glukokortikoida ili imunosupresivnim agensima (koji mogu pogorπati hipertenziju), kada su zapravo indicirani antihipertenzivi ili induciranje poro aja (ovisno o gestacijskoj dobi i o stanju majke). Obratno, æene s aktivnim SLE-om, koje bi se mogle tretirati glukokortikoidima, Ëesto se neprimjereno rano pora aju zbog pogreπno dijagnosticirane preeklampsije. BOLEST SRCA Kao πto smo veÊ rekli, trudnoÊa je povezana s redukcijom sistemnog æilnog otpora. Normalno dolazi do poveÊanja udarnog volumena, frekvencije srca i minutnog volumena; ove promjene Ëesto izazivaju sistoliËke πumove (veliki protok) i pojavu treÊeg tona. Porast minutnog volumena premaπuje poveÊanu potroπnju kisika pa arteriovenska razlika tlaka kisika pada. TrudnoÊa nepovoljno utjeËe na Ëetiri srËana poremeÊaja: (1.) na vulvularnu bolest srca, (2.) na primarnu pluÊnu hipertenziju, (3.) na Eisenmegerov sindrom i (4.) na Marfanov sindrom. VULVULARNA BOLEST SRCA (Vidi tako er pogl. 201) PoveÊan minutni volumen srca udruæen s trudnoÊom moæe uzrokovati pogorπanje u æena s mitralnom stenozom. Ako se mitralna stenoza utvrdi prije trudnoÊe, ako je to moguÊe, treba izvesti valvulotomiju prije zaËeÊa. Potrebno je pomno nadgledanje asimptomatskih trudnica s mitralnom stenozom, ali ne i definitivna terapija. Me utim, ako se pojave simptomi pluÊne kongestije, indicirani su diuretici i ograniËenje aktivnosti. Atrijsku fibrilaciju treba lijeËiti digoksinom oralno da bi se usporila frekvencija klijetki. Tromboembolija udruæena s mitralnom stenozom iziskuje antikoagulaciju s herapinom iv.; varfarin je kontraindiciran u trudnoÊi zbog njegovih teratogenih uËinaka. Zatvorena mitralna valvulotomija (kirurπka ili, bolje balonska mitralna valvuloplastika) moæe se izvesti za vrijeme trudnoÊe, kad su simptomi mitralne stenoze teπki; kirurπki zahvat na otvorenom srcu je udruæen s poveÊanim gubitkom fetusa. Mitralna regurgitacija se obiËno dobro podnosi za vrijeme trudnoÊe, vjerojatno zbog toga jer je periferni otpor manji. Aortna stenoza je kontraindikacija za trudnoÊu dok se mana ne korigira. Zabiljeæen je mortalitet od 15% u æena s kritiËnom stenozom aorte. Umjetni srËani zalisci u trudnica udruæeni su s mnogim problemima. U bolesnica s mehaniËkim protezama treba obvezatno nastaviti s punom antikoagulacijom. Varfarin je kontraindiciran zbog njegovih teratogenih uËinaka; heparin je poæeljniji, ali moæe prouzrokovati krvarenje i gubitak Ëeda. Tkivne valvule su manje trombogeniËne, ali im je ozbiljna mana ograniËena trajnost u mladih odraslih osoba. Zbog toga u æena s ozbiljnom vulvulnom boleπÊu srca treba napraviti sve da se trudnoÊa dovrπi prije nego se zalisci operiraju, a nakon ugradnje mehaniËkih valvula daljnje trudnoÊe treba izbjegavati. U æena s umjetnim zaliscima za vrijeme predporo ajnog perioda obvezatna je antibiotska profilaksa s agensima uËinkovitim na genitourinarne uzroËnike. PLU∆NA HIPERTENZIJA I EISENMENGEROV SINDROM (Vidi pogl. 225 i 199) Pulmonalna hipertenzija zbog bilo kojeg uzroka, Ëvrsta je kontraindikacija za trudnoÊu. Ako je za vrijeme prvog trimestra otkrivena umjerena ili teπka pluÊna hipertenzija (sistoliËki tlak pulmonalne arterije >45 mmHg), uputno je trudnoÊu okonËati. U æena s priro enom bolesti srca, pluÊnom hipertenzijom i a desno-lijevim shuntom, npr. s Eisenmengerovim sindromom, visoka je smrtnost i majke i Ëeda, smrtnost potonjega poveÊava se s teæinom majËine cijanoze. MARFANOV SINDROM (Vidi pogl. 351) Kardiovaskularne manifestacije Marfanova sindroma ukljuËuju prolaps mitralnog zaliska, abnormalnosti mitralnog i aortnog zaliska i aortnu regurgitaciju uzrokovanu proπirenjem korjena aorte. Kad promjer korjena aorte, mjeren ehokardiografski, premaπuje za vrijeme trudnoÊe 40 mm, poveÊan je rizik aortne disekcije i rupture. Æene s Marfanovim sindromom, nadasve one s proπirenim korjenom aorte, trebaju izbjegavati trudnoÊu; me utim, ako takve æene zatrudne i odbiju pobaËaj, treba davati beta-adrenergiËne blokatore, kako bi se smanjila kontraktilnost miokarda i vjerojatnost razdora aorte. OSTALI OBLICI SR»ANE BOLESTI Bez pluÊne hipertenzije trudnice dobro podnose atrijski septum defekt, premda je poveÊan rizik od gubitka fetusa. Bolesnice s ventrikulskim septum defektom, bez pluÊne hipertenzije, tako er dobro podnose trudnoÊu, ali infekcijski endokarditis moæe komplicirati ovo oπteÊenje i zbog toga je za vrijeme poroda obvezatna antibiotska profilaksa. Ipak, prolaps mitralne valvule, koji je uobiËajen u trudnica, izgleda ne komplicira trudnoÊu, niti trudnoÊa komplicira prolaps, ali je antibiotska profilaksa opravdana. Æene s hipertofiËnom kardiomiopatijom opÊenito dobro podnose trudnoÊu; zaista, gestacijska hipervolemija moæe biti udruæena s redukcijom gradijenta intraventrikulskog tlaka i tako poboljπati simptome. KroniËna dilatacijska kardiomiopatija, praÊena zatajivanjem srca je zbog loπe prognoze kontraindikacija za trudnoÊu. Peripartalna kardiomiopatija, oblik akutne dilatacijske kardiomiopatije koja se zna udruæiti s miokarditisom, pojavljuje se oko poroda, najËeπÊe prvih 6 tjedana nakon poroda, katkad je udruæena s preeklampsijom i moæe biti uzrokovana samom trudnoÊom. Smrtnost dojenËadi je visoka ako do e do kongestivnog zatajenja srca, a smrtnost majki unutar prvih nekoliko mjeseci moæe biti Ëak 30%. U oko treÊine bolesnika dolazi do funkcijskog oporavka, a ostala treÊina ima trajno teπko oπteÊenu funkciju lijeve klijetke. Treba izbjegavati daljnje trudnoÊe. Preuranjene atrijske ili ventrikulske sistole za vrijeme trudnoÊe mogu se lijeËiti eliminacijom stimulansa, izbjegavanjem prekomjernog napora i persuazijom. Ako je moguÊe, treba izbjegavati medikamentnu terapiju, ali kardioverzija je uspjeπna za tahiaritmije u trudnoÊi. PLU∆NA EMBOLIJA (Vidi tako er pogl. 226) U trudnoÊi su svi faktori koagulacije poveÊani, osim faktora XI i XIII, a antitrombin III, jedan od glavnih inhibitora koagulacije, je sniæen. PluÊna embolija se UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SADRZAJ 6. MEDICINSKI POREME∆AJI ZA VRIJEME TRUDNO∆E 19 UVOD javlja jednom u oko 750 trudnoÊa. Zbog hitnog sprjeËavanja embolije i drugih dugoroËnih komplikacija duboke venske tromboze (DVT), vaæno je ovu potonju prepoznati. DVT moæe nastupiti za vrijeme trudnoÊe zbog kompresije ilijaËnih vena proπirenim uterusom, kao i zbog promjena koagulacije i fibrinolitiËnih sustava koji favoriziraju trombozu. Ova se komplikacija tako er pojavljuje nakon poro aja. Impendantna pletizmografija i Dopplerova ultrasonografija su neinvazivne i neradioloπke tehnike korisne u dokazivanju DVT-a. Kad se sumnja na pluÊnu emboliju, moæe se napraviti perfuzijski scintigram pluÊa manjim koliËinama izotopa, a pluÊna angiografija se radi uz zaπtitu abdomena. UnatoË potencijalno malim rizicima iradijacije fetusa, pri ovim postupcima, veoma je vaæno dijagnosticirati pluÊnu emboliju. U trudnica s DVT-om indicirana je antikoagulacijska terapija, kako bi se sprijeËila pluÊna embolija. Herapin, koji ne prolazi kroz posteljicu i zato ne uzrokuje fetusne komplikacije, moæe se propisati u dozi od 1000 jedinica na sat u trajnoj infuziji, sve do pred poËetak trudova. Tada se daje protamin da se poniπte uËinci heparina, s kojim se moæe ponovno poËeti 2 sata nakon poroda i nastaviti 3 do 4 dana, nakon Ëega se prelazi na πestomjeseËnu terapiju herapinom supkutano ili varfarinom oralno. Kad se tromboza vena ili pluÊna embolija jave u ranom postpartusnom periodu, treba ih tretirati herapinom 7 do 10 dana, a zatim prijeÊi na varfarin joπ oko 3 mjeseca. KAZALO ranije imale makrosomnu novoro enËad, deformiranu ili mrtvoro enu djecu, gojaznih æena te onih s hipertenzijom ili glikozurijom. Gestacijski dijabetes se lijeËi dijetom; ako glukoza nataπte ostaje visoka, treba otpoËeti lijeËenje inzulinom. Nakon poroda, tolerancija ugljikohidrata se moæe vratiti na normalu, ali 30% ili viπe æena s gestacijskim dijabetesom dobije πeÊernu bolest unutar 5 godina nakon trudnoÊe. BOLEST ©TITNJA»E (Vidi tako er pogl. 334) Dijagnoza bolesti πtitnjaËe u trudnoÊi je komplicirana poveÊanjem veliËine ælijezde, poveÊanim prihvaÊanjem radioaktivnog joda, bazalnog metabolizma i globulina koji veæe tiroksin (TBG) za vrijeme normalne trudnoÊe. T i T u plazmi su poveÊani, ali slobodni T , T i (TSH) ostaju 3 3 4 normalni, dok 4je vezanje T na smolu u hipotireoidnim okvirima. 3 MajËinska tireotoksikoza pojavljuje se jednom u 500 trudnoÊa, a dijagnoza moæe biti teπka zbog poveÊanog minutnog volumena, tahikardije, topline koæe i intolerancije vruÊine, uobiËajenih za trudnoÊu, koje mogu oponaπati hipertireozu. Vrijednosti T iznad 154 mmol/l (12 mg/dl) s vezanjem T na smole u eutireoidnim 4okvirima (25-35%) u 3 trudnice sugeriraju hipertireozu. Trudnice mogu bez poteπkoÊa tolerirati blage stupnjeve hipertireoze, a tireotoksikoza ne pogorπava prognozu fetusa. Gestacija ne pogorπava tireotoksikozu; πtoviπe to stanje se Ëesto lakπe kontrolira za vrijeme trudnoÊe. U lijeËenju gestacijske tireotoksikoze dolazi u obzir davanje antitireoidnih lijekova ili ablacijska kirurgija. Propiltiouracil je lijek izbora jer metimazol moæe u fetusu izazvati aplaziju koæe. Koncentraciju T majke treba odraæavati pri 4 gornjim granicama normalnog, dajuÊi najmanju dozu propiltiouracila. Poπto ovaj lijek prolazi kroz placentu i blokira fetusnu sintezu tiroksina, katkad se razvije fetusna guπa zbog stimulacije TSH. Kad se u lijeËenju tireotoksikoze planira kirurπki zahvat, propiltiouracil treba davati prije operacije za kontrolu hipertireoidnog stanja. Za vrijeme trudnoÊe hipotireozu treba lijeËiti nadomjeπtanjem hormona, isto kao i u negravidnom stanju. KOLOR ATLASI DIABETES MELLITUS (Vidi tako er pogl. 337) U pogledu metabolizma, trudnoÊa nalikuje gladovanju, tj. krvni πeÊer i aminokiseline su niski, dok su slobodne masne kiselina, ketoni i trigliceridi poveÊani. Glukoza plazme je 0,8-1,1 mmol/l (15-20 mg/dl) niæa nakon noÊnog posta, nego u æena koje nisu trudne; ako post traje duæe od 12 sati, glukoza u plazmi moæe pasti na 2,2-2,5 mmol/l (40-45 mg/dl) dok razine hidroksibutirata i acetoacetata plazme porastu na razine dva do Ëetiri puta veÊe nego u æena koje nisu trudne. Zato se, u trudnica dijabetiËarki razvija ketoacidoza bez upadljive hiperglikemije. MajËin inzulin i glukagon ne prolaze kroz placentu, ali se acetoacetat i beta-hidroksibutirat brzo prenose i oksidiraju u mozgu i jetri fetusa. UnatoË fetusne potraænje glukoze, trudnoÊa je tako er dijabetogeno stanje zbog nastajanja stvarne rezistencije na inzulin. Elevacija nekoliko hormona u trudnoÊi, ukljuËujuÊi progesteron, estrogen, prolaktin i humani laktogen placente moæe biti odgovorna za tu otpornost. TrudnoÊa u dijabetiËarki udruæena je s veÊom perinatalnom smrtnoπÊu (3-5% prema 1-2% u æena koje nisu dijabetiËarke) i s veÊom uËestaloπÊu priro enih anomalija (6-12% prema 2-3% u ostalih æena). Kontrola glukoze, naroËito za vrijeme organogeneze, smanjuje uËestalost priro enih anomalija. U davanju savjeta treba naglasiti vaænost kuÊnog praÊenja razina glukoze i potrebu podeπavanja doza inzulina tako da odræava πeÊer u krvi nataπte na normalnoj razini, a postprandijalno ne preko 7,8 mmol/l (140 mg/dl). Za vrijeme trudnoÊe treba tako er pratiti glikozilirani hemoglobin. UltrazvuËnu evaluaciju fetusa treba obaviti za vrijeme drugog trimestra, a razine alfa-fetoproteina treba procjeniti u 20-om tjednu kako bi se otkrili defekti neuralne cijevi. Æene s dijabetiËnom nefropatijom imaju izvrsne izglede za normalnu trudnoÊu, s perinatalnom stopom preæivljavanja od pribliæno 90%. Kao i u drugim bolestima bubrega, hipertenzija se moæe pogorπati kasno u trudnoÊi, s poveÊanom proteinurijom ili smanjenim klirensom kreatinina, πto ukazuje na prijeteÊu peeklampsiju ili na porast glomerulskog tlaka. Nema dokaza da trudnoÊa pogorπava dijebetiËku nefropatiju, ali trudnica s dijabetiËnom nefropatijom treba vjeπtog opstretiËara iskusnog u lijeËenju visoko-riziËnih trudnoÊa, neonatologa, dijabetologa i nefrologa. Hipertenziju treba lijeËiti kao πto je to ranije opisano u ovom poglavlju. GESTACIJSKI DIJABETES Rezistencija na inzulin u normalnoj trudnoÊi moæe tako er doprinijeti gestacijskom dijabetesu u æena kojih sposobnost izluËivanja inzulina nije dovoljna za podmirivanje poveÊanih zahtjeva za vrijeme trudnoÊe. Prevalencija gestacijskog dijabetesa kreÊe se izme u 1% i 3%. Vaæan razlog ranog prepoznavanja ovog poremeÊaja je u tome πto on potiËe prekomjerno luËenje fetusnog inzulina, πto onda moæe uzrokovati fetusnu makrosomiju i poveÊati rizik poro ajne traume i potrebe za carskim rezom. Nema opÊe prihvaÊenih kriterija za dijagnozu ili za pretraæivanje gestacijskog dijabetesa ako je glukoza izmjerena nataπte normalna. Godine 1990. Radna konferencija o gestacijskom dijabetesu preporuËila je pretraæivanje trudnica s normalnim razinama glukoze izme u 24-tog i 28-og tjedna trudnoÊe, koriπtenjem oralnog optereÊenja s 50 g glukoze. Ako razina glukoze nakon 1 sat nadmaπuje 7,8 mmol/l (140 mg/dl) obavlja se oralni test s 100 g glukoze nakon noÊnog posta. Gestacijski dijabetes je definiran s dvije od ovih vrijednosti: 1 h >10,5 mmol/l (>190 mg/dl), 2 h >9,2 mmol/l (>165 mg/dl) i 3 h >8,0 mmol/l (>145 mg/dl). Naprotiv, AmeriËko druπtvo opstretiËara i ginekologa preporuËuje pretraæivanje samo visokoriziËnih, tj. æena iznad 30 godina starosti, trudnice koje su POREME∆AJI METABOLIZMA KALCIJA (Vidi tako er pogl. 357) Premda serumski kalcij obiËno pada u trudnoÊi zbog smanjenja serumskih albumina, koncentracija ioniziranog kalcija ostaje neizmijenjena. Razine paratireoidnog hormona (PTH) u trudnoÊi poveÊavaju se bez ikakve promjene klirensa fosfata. Ovo poveÊanje PTH moæe biti razlog poveÊanju 1,25-dihidroksivitamina D u plazmi za vrijeme trudnoÊe, πto rezultira veÊom crijevnom apsorpcijom kalcija i hiperkalcijurijom. IzluËivanje kalcija mokraÊom je pribliæno 7,5 mmol/ d (300 mg/d), prema 2,5 mmol/d (100 mg/d) u æena koje nisu trudne, a mokraÊni kamenci se pojavljuju u oko 1 od 2000 trudnoÊa. Kad se za vrijeme trudnoÊe pojavi hiperparatireoza zajedno s hiperkalcijemijom, novoro enËe moæe dobiti tetaniju zbog supresije fetusnog PTH. HEMATOLO©KI POREME∆AJI Za vrijeme trudnoÊe volumen plazme se poveÊava viπe nego masa eritrocita, tako da je pad koncentracije hemoglobina od 10-20 g/l (1-2 g/ dl) uobiËajen. Dva potencijalna uzroka anemije za vrijeme trudnoÊe su nedostaci æeljeza ili folata. Poπto fetus u razvoju koristi ove tvari u velikim koliËinama, njihov se moæe sprijeËiti davanjem æeljeza i folata. TrudnoÊa tako er izaziva leukocitozu koja katkada moæe dosegnuti 18.000 po kubiËnom milimetru. Anemija srpastih stanica (pogl. 306) zna se u trudnoÊi pogorπati i vazookluzivne krize postaju uËestalije, posebno za vrijeme trudova i u postpartusnom razdoblju. Visoki su rizici spontanog pobaËaja, preuranjenog poroda i smrti novoro enËeta. Trombocitopenija u trudnoÊi nejËeπÊe je uzrokovana preeklampsijom, ali je ponekad izaziva sepsa ili je u pitanju idiopatska trombocitopeniËna purpura. U ovom posljednjem stanju, antitrombocitna antitijela prolaze kroz placentu i mogu uzrokovati trombocitopeniju fetusa. Carski rez indiciran, ako je broj trombocita fetusa, dobiven iz perkutanog uzorka pupËane vrpce u 36. do 37, tjednu, bude manji od 50.000 po mililitru. Mrtvoro enost, Ëesto udruæena s venskom trombozom placente, javlja se u æena s takozvanim lupusnim antikoagulansom (pogl. 284), imunoglobinom koji se veæe za negativno nabijene fosfolipide i interferira s faktorima koagulacije ovisnim o K vitaminu. Vjerojatnije je da Êe lupusni antikoagulans uzrokovati trombozu nego krvarenje, a lijeËenje malim dozama acetilsalicilne kiseline i prednizona kroz Ëitavu trudnoÊu moæe smanjiti stopu gubitka fetusa. SADRZAJ 20 1. DIO UVOD U KLINI»KU MEDICINU KAZALO Diseminirana intravaskularna koagulacija moæe se izazvati abrupcijom placente, zadræanim mrtvim fetusom, embolijom amnionskom tekuÊinom, pobaËajem ili fulminantnom preeklampsijom, a lijeËi se kontrolom uzroËnog Ëimbenika. GASTROINTESTINALNE BOLESTI I BOLESTI JETRE MuËnina i povraÊanje se javljaju u pribliæno 90% æena izme u 6-og i 16-og tjedna trudnoÊe. Kada su veoma jaki, mogu se tretirati dimenhidrinatom oralno, i to 50-100 mg svaka 4 sata ili doksilaminom, 12,5 mg svaka 4 sata. U svom teπkom obliku hyperemesis gravidarum moæe izazvati dehidraciju, πto iziskuje parenteralnu prehranu. Ægaravica, koja moæe biti uzrokovana relaksacijom donjeg sfinktera jednjaka, obiËno reagira na lijeËenje antacidima i blokatorima H2-receptora. TrudnoÊa u æena koje imaju upalnu bolest crijeva ne mora biti komplicirana, ali teπko je predvidjeti tijek bolesti. VeÊina se dobro nosi s boleπÊu, ponekad do e do pogorπanja; veoma rijetko treba prekinuti trudnoÊu. Ako je bolest aktivna u vrijeme zaËeÊa, veÊa je incidencija spontanog pobaËaja nego u normalnoj trudnoÊi. Premda je trudnoÊa povezana sa supersaturacijom æuËi kolesterolom, incidencija kolelitijaze u prvoj trudnoÊi ne Ëini se poveÊanom. Me utim, opasnost od ove komplikacije se multiparitetom poveÊava. Za vrijeme trudnoÊe poviπeni su serumski trigliceridi i kolesterol; premda bilirubin u serumu ostaje normalan, pri kraju trudnoÊe dolazi do ogromnog poveÊanja alkalne fosfataze (koja potiËe iz placente), Ëije aktivnosti znadu narasti 2 do 4 puta iznad normalnih vrijednosti. Premda sredinom trudnoÊe sveukupna koncetracija serumskih proteina opada za oko 20% zbog smanjenja albumina, u jetri se poveÊava sinteza drugih proteina plazme. U normalnoj trudnoÊi poveÊane su serumska gama-glutamil transpeptidaza i serumska laktat dehidrogenaza (LDH), dok su serumske aminotransferaze normalne. IntrahepatiËna kolestaza u trudnoÊi obiËno se pojavljuje u treÊem trimestru i manifestira se pruritusom, s biliburinom obiËno isod 100 mmo1/l (6 mg/dl). Premda razine bilirubina veËinom ostaju u okvirima od 34-86 mmo1/l (2-5 mg/dl), opaæa se strmo poveÊanje alkalne fosfataze. Kolestaza i pruritus nestanu odmah nakon poroda, ali se sindrom moæe ponoviti u narednim trudnoÊama. Osim pruritusa, majka nema nikakvih drugih smetnji. Me utim, izgleda da se javlja veÊi broj mrtvoro ene djece, vjerojatno kao posljedica toksiËnog djelovanja æuËnih kiselina na fetus. Zbog toga, kad se postavi dijagnoza intrahepatiËne kolestaze u trudnoÊi, plod valja nadzirati. Pruritus se lijeËi antihistaminicima i kolestiraminom, 4 g Ëetiri puta dnevno. Akutna masna jetra trudnoÊe, s histoloπkim promjenama hepatocita koji pokazuju poveÊani sadræaj mikrovezikulne masti i naslage fibrina u sinusoidama, moæe se pojaviti kasno u trudnoÊi i zna biti udruæena s preeklampsijom. Serumski bilirubin moæe prelaziti 170 mmo1/l (10 mg/ dl), a AST i ALT su u okvirima od 5-8 mkat/l (300-500 j/l). Protrombinsko vrijeme je nerijetko produæeno, a diseminirana intravaskularna koagulacija moæe prouzrokovati sniæene razine fibrinogena, porast razgradnih produkata fibrina i trombocitopeniju. Moæe doÊi do smrti majke, ali ovo se stanje obiËno potpuno povlaËi nakon poroda. Hepatitis B (pogl. 266) u trudnoÊi poveÊava prematurnost i smrt fetusa uz visoki rizik prenoπenja bolesti na novoro enËe, posebno u majki koje su HBe pozitivne za vrijeme poroda. Æene koje su HBs pozitivne i HBe negativne, rje e prenose bolest. Pribliæno 5% do 10% novoro enËadi inficiranih hepatitisom B dobije bolest transplacentnim putem. Djeca koju su rodile majke s hepatitisom B trebaju dobiti imunoglobulin hepatitisa B i cjepivo protiv hepatitisa B. Teæina virusnog hepatitisa A ne mijenja se trudnoÊom, a rizik prenoπenja na novoro enËe je malen. INFEKCIJE Zarazne bolesti predstavljaju veliku opasnost i za majku i za fetus. BAKTERIJSKE INFEKCIJE Infekcije urinarnog trakta (vidi pogl. 90) najËeπÊa su vrsta bakterijskih infekcija u trudnoÊi. Do 7% trudnoÊa ima asimptomatsku bakteriuriju. Fizioloπke promjene do kojih dolazi u trudnoÊi, kao πto su hormonima izazvano proπirenje urinarnog trakta, hidroureter i vezikoureteralni refluks pogoduju asimptomatskoj bakteriuriji, a jedna treÊina takvih pacijentica razvije pijelonefritis, obiËno za vrijeme posljednjeg trimestra. Poπto se 75% akutnih pijelonefritisa, udruæenih s trudnoÊom, moæe sprijeËiti lijeËenjem asimptomatske bakteriurije, preporuËuje se pretraæivanje na bakteriuriju prilikom prvog prenatalnog pregleda. Escherichia coli je najËeπÊe izolirani organizam, a za asimptomatsku bakteriuriju primjereno je trodnevno lijeËenje ampicilinom, cefaleksinom, nitrofurantoinom ili sulfisoksazolom, premda se ovaj posljednji lijek ne bi smio davati u posljednjem mjesecu gestacije jer moæe uzrokovati æuticu novoro enËeta. Intrauterina infekcija pojavljuje se u do 4% trudnoÊa i udruæena je s poveÊanim morbiditetom i mortalitetom u prenatalnom periodu. Intraamnijska infekcija je najËeπÊa kad ascendentna infekcija slijedi rupturu vodenjaka, ali se javlja i kod netaknutih membrana, nadasve uz preuranjene trudove. Infekcija je obiËno polimikrobna, ukljuËujuÊi aerobe i anaerobe, genitalne mikoplazme, Gardnerella vaginalis i streptokoke grupe B. BuduÊi da rani kliniËki znakovi mogu biti jedva primjetni, dijagnoza zahtijeva veliku paænju i sumnjiËavost. KliniËki pokazatelji ukljuËuju groznicu, tahikardiju majke ili fetusa, mekoÊu maternice, amnionsku tekuÊinu neugodnog mirisa i leukocitozu. Indiciran je poro aj. Terapiju antibioticima treba otpoËeti za vrijeme poroda, a ne poslije. Indicirani su antibiotici πirokog spektra, kao ampicilin i gentamicin. Postpartalne infekcije ostaju najËeπÊi uzroci mortaliteta majki u SAD. NajveÊi broj smrti povezan je s postpartalnim infekcijama endometrija kompliciranim pelviËnim apscesom, peritonitisom ili pelviËnim tromboflebitisom. Stope endometritisa variraju od 1-3% nakon vaginalnog poroda i od 6-18% nakon carskog reza. Kad babinjaËa ima groznicu nakon poroda, treba sumnjati na endometritis. Malo bolesnica ima sve klasiËne znakove kao πto su groznica, abdominalna bol, slabost i purulentne ili smrdljive lohije. Obrada treba ukljuËivati kompletnu krvnu sliku, hemokulture i kulturu genitalnog trakta. NajËeπÊi bakterijski patogeni odgovorni za postpartalni endometritis su streptokoki grupe B, mijeπani anaerobni i aerobni organizmi, E. coli i Staphylococcus aureus. LijeËenje ovisi o izoliranim klicama; obiËno se daju antibiotici πirokog spektra ili kombinacije kao ampicilin, aminoglikozid i klindamicin. Streptokok grupe B (pogl. 103) je postao glavni uzroËnik postpartalne bakteriemije, buduÊi da je odgovoran za 10-20% svih izolata hemokultura æena u opstetriËkim ustanovama. Premda ih veÊina ima nekomplicirani tijek nakon primjerene terapije antibioticima, koji se put vi aju komplikacije kao endokarditis ili meningitis. Nasuprot bakteriemiji neidentificiranog podrijetla, najteæe infekcije streptokokom grupe B u trudnoÊi, nerijetko imaju poznato polaziπte, kao πto su endometritis ili infekcije urinarnog trakta. Listeria monocytogenes (vidi pogl. 105) je joπ jedna klica Ëije su infekcije Ëesto povezane s trudnoÊom. Do infekcije moæe doÊi u bilo koje vrijeme, ali je najËeπÊa u treÊem trimestru. Simptomi Ëesto sugeriraju infekciju urinarnog trakta, ali su kulture mokraÊe sterilne. Dijagnoza se postavlja pozitivnom kulturom krvi. KliniËka teæina infekcije moæe se kretati od blago febrilnog stanja do teπke bolesti. Ova infekcija moæe precipitirati trudove i rezultirati prijevremenim poro ajem mrtvog ili inficiranog novoro enËeta. Neisseria gonorrhoeae (vidi pogl. 110) se moæe prenijeti s majke na dijete u uterusu, za vrijeme poroda ili u postpartalnom periodu. Glavni kliniËki problem je gonokokni konjunktivitis novoro enËeta. U sprjeËavanju sljepoÊe koju ova bolest moæe uzrokovati korisna je konjuktivalna instilacija 1% vodene otopine srebrnog nitrata. Kongenitalni sifilis (vidi pogl. 133) nastaje infekcijom fetusa u uterusu. Do prenoπenja Treponema pallidum na fetus, veÊinom u ranim stadijima sifilisa, moæe doÊi u bilo koje vrijeme u toku trudnoÊe. Infekcija fetusa prije Ëetvrtog mjeseca je rijetka. Sifilis moæe imati pogubne uËinke na potomstvo, ukljuËujuÊi i mrtvoro enËad, neonatalnu bolest ili latentnu infekciju. VIRUSNE INFEKCIJE Virusne infekcije su velika brige za vrijeme trudnoÊe zbog posljedica koje mogu imati na fetus. Poπto moæe doÊi do transplacentarne zaraze, infekcije majke citomegalovirusom (CMV), rubeolom, varicella-zoster i herpes simplex virusom imaju veoma velik teratogeni potencijal, nadasve za vrijeme prvog trimestra. Perinatalna infekcija moæe rezultirati prenoπenjem virusa na novoro enËe za vrijeme prolaza kroz inficirani cerviks uterusa. CMV (vidi pogl. 146) je najËeπÊi uzroËnik kongenitalne virusne infekcije. Virus je ubikvitaran; 35-100% odrasle populacije ima dokaz ranije infekcije, s najveÊom prevalencijom me u najniæim druπtvenim slojevima. CMV se obiËno dobiva oralno-respiracijskim putom, seksualnim kontaktima ili transfuzijom krvi. CMV infekcija je doæivotno latentna u nosiocima a kasnije moæe biti reaktivirana imunosupresijom. Stope cervikalne CMV infekcije rastu u kasnijim stadijima trudnoÊe. Premda za vrijeme trudnoÊe CMV moæe biti rasprostranjen bez ikakvog dokaza o kliniËkoj bolesti majke, visoki titrovi CMV-a u cerviksu sugeriraju da je novoro enËe u opasnosti za vrijeme poroda. Pribliæno 1-2% sve novoro enËadi u SAD inficirano je CMVom u uterusu, ali najveÊi dio ove djece je normalan. KliniËki oËite kongenitalne infekcije najËeπÊe su u prvog novoro enËeta majke s primarnom infekcijom za vrijeme trudnoÊe. CMV bolest pojavljuje se u novoro enËadi Ëije majke nisu imune. Bolest citomegaliËnih inkluzija karakterizira æutica, UVOD KOLOR ATLASI SADRZAJ 6. MEDICINSKI POREME∆AJI ZA VRIJEME TRUDNO∆E 21 hepatosplenomegalija i petehijalni osip uz oπteÊenje viπe organa. Ostale manifestacije se kreÊu od blagih neuroloπkih sekvela do teπke mikrocefalije. Rubeola (vidi pogl. 156) moæe imati ozbiljne reperkusije na fetus, ukljuËujuÊi smrt i prijevremeni porod, ako je majka inficirana za vrijeme rane trudnoÊe. Rubeola uzrokuje raznolike kongenitalne defekte, ukljuËujuÊi katarakte, srËane abnormalnosti, gluhoÊu i mentalnu retardaciju. Abnormalnosti fetusa su najveÊe kad majke oboli od rubeole u prvom trimestru, sa 80% oπteÊene djece; postotak pada na oko 25% kad infekcija nastupi krajem drugog trimestra. Kongenitalna infekcija se moæe dijagnosticirati prenatalno otkrivanjem rubeola IgM antitijela u krvi fetusa pod vodstvom ultrazvuka. Ondje gdje su se programi imunizacije πiroko primjenjivali, problem je eliminiran. Cjepivo se moæe dati za vrijeme trudnoÊe bez nanoπenja πtete fetusu. Infekcija varicella zoster virusom (VZV) za vrijeme trudnoÊe predstavlja opasnost za zdravlje majke (vidi pogl. 144). Postoji rizik, blizu 10%, od teπke pneumonije. Rana antivirusna terapija je imperativ ako postoji bilo kakva sumnja na varicella-pneumoniju. Premda je veÊina novoro enËadi ro ena od VZV inficiranih majki normalna, postoji opasnost da nero eno dijete razvije kongenitalnu teratogenu infekciju. Infekcija novoro enËadi herpes simpleks virusom (HSV) moæe se kretati od blage lokalizirane infekcije do fatalnog rasapa (vidi pogl. 143). Retrogradna infekcija ili porod kroz majËin genitalni trakt inficiran s HSV-2 moæe rezultirati ozbiljnom diseminiranom neonatalnom infekcijom. OSTALE INFEKCIJE U TRUDNO∆I Vulvovaginalna kandidijaza (vidi pogl. 166) ËeπÊa je u trudnica nego u ostalih æena. Visoke razine estrogena potiËu izgleda rast ovog organizma. Stope infekcije rastu kako vrijeme gestacije odmiËe, do 55% æena je kolonozirano u treÊem trimestru i s razvijanjem simptoma u veÊine. Toksoplazmoza (vidi pogl. 177) izaziva simptome u samo 10-20% æena inficiranih u trudnoÊi. Naæalost, fetus je u opasnosti i kad je majka bez simptoma. Prenoπenje na fetus moæe biti transplacentno ili pri porodu. Inficira se jedna treÊina novoro enËadi poro enih od majki zaraæenih u trudnoÊi. Opasnost kongenitalne infekcije je veÊa kada do infekcije majke do e za vrijeme treÊeg trimestra, nego za vrijeme prvog trimestra, premda je opasnost od spontanog pobaËaja najveÊa ako do infekcije do e u prvom trimestru. NajveÊi broj inficirane novoro enËadi nema nikakvih simptoma pri porodu, veÊ se simptomi pojave u adolescenciji, nadasve korioretinitis. U rje e manifestacije spadaju strabizam, epilepsija i psihomotorna retardacija. Toksoplazmoza ne uzrokuje malformacije fetusa. KOLOR ATLASI perinatalnog razdoblja. Ipak, sada se carski rez ne preporuËa ako ne postoje i neki drugi opstetriËni razlozi za taj zahvat. Postnatalno prenoπenje s majke na novoro enËe je dokumentirano, upleteni su kolostrum i majËino mlijeko. Gdje god je to moguÊe, inficirana majka treba izbjegavati dojenje. LIJE»ENJE HIV INFEKCIJE ZA VRIJEME TRUDNO∆E Mada uËinci poznatih antiretrovirusnih lijekova na trudne æene i na fetus nisu u potpunosti razjaπnjeni, veÊina lijeËnika tretira HIV-inficirane trudnice prema istim smjernicama koje vaæe i za ostale HIV-inficirane osobe. Tretmanu i/ili profilaksi oportunih infekcija treba pristupiti u skladu s postojeÊim smjernicama za HIV-inficirane pacijente, osim u onim sluËajevima kada je lijek izriËito kontraindiciran u trudnoÊi. KAZALO NEOPLASTI»NE BOLESTI Nije bilo izvjeπtaja o prenoπenju leukemije ili limfoma na fetus, i nema jasnog dokaza da trudnoÊa nepovoljno utjeËe na tijek bilo koje vrste maligniteta, ali je moguÊe da visoke razine estrogena u trudnoÊi ubrzavaju tijek karcinoma dojke. OdluËivanje o tome treba li prekinuti trudnoÊu u æena s neoplastiËnom boleπÊu zahtijeva prosudbu o tome da li trudnoÊa predstavlja znaËajnu prepreku za uËinkovitu terapiju i da li Êe fetus biti povrije en takvom terapijom. Premda je najveÊi broj antineoplastiËnih agensa potencijalno teratogen ili uzrokuje fetusni gubitak, ro eno je mnogo zdrave novoro enËadi nakon punog gestacijskog perioda unatoË aktivne kemoterapije majke u vrijeme zaËeÊa ili za vrijeme prvog trimestra. Zato, premda bi bilo sigurnije da se fetus ne izlaæe opasnosti, odluka o prekidu trudnoÊe treba uzeti u obzir æelju roditelja da imaju dijete. Trudnice s leukemijom koje se podvrgavaju uobiËajenoj kemoterapiji prolaze iznena ujuÊe dobro; u nekim je studijama stopa preæivljavanja majki bila 100%, a uËestalost kongenitalnih abnormalnosti novoro enËadi manja od 10%. UVOD LITERATURA BARRON WM, LINDHEIMER MD: Medical Complications in Pregnancy. St. Louis, Mosby-Year Book Publishers, 1991 BRIGGS GG, FREEMAN RK, YAFFE SJ: Drugs in Pregnancy and Lactation. 3. izd. Baltimore, Williams & Wilkins, 1990 BURROW GN, FERRIS TF: Medical Complications During Pregnancy. 4. izd. Philadelphia, Saunders, 1994. NANDA D, MINKOFF HL: HIV in pregnancy—transmission and immune effects. Clin Obst Gyn 32:456, 1989 SELWYN PA i sur.: Prospective study of human immunodeficiency virus infection and pregnancy outcomes in intravenous drug users. JAMA 261:1289, 1989 INFEKCIJA VIRUSOM HUMANE IMUNODEFICIJENCIJE Pribliæno 80% æena s AIDS-om je u fertilnim godinama. U 1990-im godinama uËestalost HIV infekcija Êe se poveÊati me u æenama u SAD (vidi pogl. 279). ©irom svijeta, nadasve u razvijenim zemljama, HIV infekcija se πiri dominantno heteroseksualno, a u nekim se zemljama omjer muπkarci:æene izjednaËava. Glavnina sadaπnjih sluËajeva AIDSa me u æenama SAD je me u iv. ovisnicima ili heteroseksualnim partnericama takvih ovisnika. Geografska raspodjela HIV infekcije me u æenama pribliæno prati geografsku distribuciju HIV infekcije me u iv. ovisnicima, s najveÊom uËestaloπÊu u sjeveroistoËnim i jugoistoËnim primorskim federalnim dræavama i u Portoriku. U New Yorku je pribliæno 10.000 æena u fertilnoj dobi razvilo AIDS do 1993. godine. U»INAK HIV INFEKCIJE NA TRUDNO∆U Premda su ranije studije ukazivale da HIV pozitivne æene imaju veÊu vjerojatnost nepovoljnog ishoda poro aja, danas se Ëini da sama HIV infekcija ne uvjetuje negativni ishod trudnoÊe, naroËito kad je u asimptomatskom stadiju. Nadalje, ubrzanje HIV bolesti za vrijeme trudnoÊe je rijetko i obiËno je udruæeno s drugim faktorima rizika u æena sklonih infekciji, kao πto su ovisnosti o iv. drogama ili neadekvatna prenatalna zaπtita. Primarna je infekcija opÊenito udruæena s izbijanjem viremije sa ili bez akutnog HIV sindroma, koji se javlja u oko 50-70% izloæenih nakon inicijalne infekcije. Nije jasno koji uËinak ovo izbijanje viremije ima na samu trudnoÊu ili na vjerojatnost da plod bude inficiran za vrijeme trudnoÊe, ako se u prethodno neinficirane majke pojavi primarna infekcija za vrijeme trudnoÊe. PRENO©ENJE HIV NA FETUS/NOVORO–EN»E Stopa HIV prenoπenja s majke na fetus/novoro enËe u prosjeku je blizu 30%, s rasponom od 13% u jednoj europskoj kolaborativnoj studiji do 45% u Centralnoj Africi (vidi pogl. 279). Viπe su stope prenoπenja bile udruæene sa simptomatskim stadijem majke i s niskim brojem majËinih CD4+ Tlimfocita. Premda do infekcije fetusa moæe doÊi kroz Ëitavo razdoblje trudnoÊe, Ëini se da do majËinskog prenoπenja dolazi najviπe za vrijeme SADRZAJ 22 1. DIO UVOD U KLINI»KU MEDICINU 7. ZDRAVSTVENI PROBLEMI ADOLESCENATA CHARLES E. IRWIN, JR / MARY-ANN SHAFER Zvonko Rumboldt / Æeljko IvanËeviÊ PRISTUP ADOLESCENTNOM PACIJENTU KOLOR ATLASI Adolescencija je razdoblje izme u djetinjstva i zrelosti. Ovo razdoblje poËinje oko 10. godine i zavrπava se prije 20. godine, a obiËno je karakterizirano brzim nastupanjem bioloπkog i psiholoπkog rasta i razvoja. Vaæni socijalni i okolinski Ëimbenici utjeËu na nastupanje, trajanje i zavrπavanje adolescencije. U iduÊem desetljeÊu broj adolescenata Êe se poveÊati; me u adolescentima biti Êe viπe etniËkih i rasnih manjina nego me u ostalom populacijom i adolescentna populacija Êe postati siromaπnijom i imati manje dostupnu zdravstvenu sluæbu. Sadaπnja je adolescentna populacija u SAD jedna od najloπije zdravstveno osiguranih skupina. LijeËnici trebaju imati puno razumijevanje bioloπkih i psihosocijalnih promjena adolescencije, pridruæenih okolinskih promjena i legalnih i etiËkih pitanja povezanih s pruæanjem usluga zdravstvene zaπtite adolescentima. BIOLO©KO SAZRIJEVANJE Pubertet (Vidi tako er pogl. 339. i 340) Pubertet je definiran kao skup bioloπkih procesa koji konaËno vode ka reproduktivnoj osposobljenosti. PoËetak i tempo puberteta varira ovisno o spolu, populacijskoj skupini i pojedincu. Za vrijeme puberteta, velike promjene u hormonskim regulacijskim sustavima centralnog TABLICA 7-1 Ocjena spolnog dozrijevanja æena* A Pubertetski razvoj veliËine æenskih dojki Stadij 1: Prepubertet. Samo elevacija papila. Stadij 2: Stadij pupanja dojki. Elevacijom dojki i papila stvoren je mali breæuljak tkiva dojki. Areolarni promjer se poveÊava. Stadij 3: Daljnje poveÊanje dojki i areola bez me usobnog odijeljivanja. Stadij 4: Projekcija areola i papila u smislu stvaranja sekundarnog breæuljka iznad razine dojki. Stadij 5: Zrelost. Grudi sliËe onima odrasle æene. Areole su odijeljene od opÊe konture grudiju. B Pubertalni razvoj æenske pubiËne dlakavosti Stadij 1: Prepubertet. Nema pubiËne dlakavosti. Stadij 2: Rijedak rast dugih, lagano pigmentiranih, pahuljastih dlaka, ravnih ili samo lagano uzvojitih, preteæito uzduæ labija. Stadij 3: Dlake postaju tamnije, grublje i viπe uzvojite, a rijetko su proπirene preko pubiËnog spoja (simfize) Stadij 4: Dlakavost, sada po adultnom tipu, pokriva manju povrπinu nego u odraslog i ne πiri se na medijalnu povrπinu bedara. Stadij 5: Zrelost. Adultna dlakavost po kvantitetu i po tipu, sa πirenjem na bedra. * Prilago eno prema van Wieringen JC i sur.: Growth diagrams. Gronigen, Neth., WoplterNoorhoff Publishing, 1971. TABLICA 7-2 Ocjena spolne zrelosti muπkaraca* A Pubertalni razvoj veliËine muπkih genitalija Stadij 1: Prepubertet. Penis, testisi i skrotum su djeËaËke veliËine. Stadij 2: Skrotum i testisi se poveÊavaju s testikularnim mjerama veÊim od 2,5 cm u duæinu (testikularni volumen, 4-7 ml). Penis obiËno ne pokazuje znakove rasta. Skrotalna koæa pocrveni ili potamni. Stadij 3: Daljnji rast testisa (testikularni volumen, 8-10 ml) i skrotuma s poveÊanjem penisa, uglavnom u duæinu. Stadij 4: Nastavljen rast testisa (testikularni volumen, 10-15 ml) i skrotuma s poveÊanjem veliËine penisa, posebno u πirinu. Stadij 5: Zrelost. Genitalije su zrele po veliËini (testikularni volumen, 20-25 ml) i obliku. B Pubertalni razvoj muπke pubiËne dlakavosti Stadij 1: Prepubertet. Nema pubiËne dlakavosti. Stadij 2: Rijedak rast dugih, lagano pigmentiranih pahuljastih dlaka, ravnih ili samo lagano uvijenih, prvenstveno na bazi penisa. Stadij 3: Dlake su znatno tamnije, grublje i viπe uvijene. ©ire se rijetko preko pubiËnog spoja (simfize). Stadij 4: Dlake, sada adultnog tipa, pokrivaju manju povrπinu nego u odraslih i ne πire se na medijalnu povrπinu bedara. Stadij 5: Odrasli. Adultna dlakavost po kvantiteti i po tipu, s πirenjem na bedra. * Prilago eno prema van Wieringen J. C. i sur.: Growth diagrams. Gronigen, Neth., WoplterNoorhoff Publishing, 1971. nervnog sistema, gonada i nadbubreænih ælijezda, uzrokuju promjene koπtanog rasta tjelesnog sastava i stjecanja sekundarnih spolnih obiljeæja. Mehanizmi odgovorni za poËetak puberteta aktiviranjem hipotalamusno-hipofizno-gonadne osovine ostaju nedefinirani. Marshallova i Tannerova mjerila spolne zrelosti (“sexual maturity rating“, SMR) od pomoÊi su pri praÊenju razvoja sekundarnih spolnih obiljeæja pubertetskog sazrijevanja, koja su somatske manifestacije i gonadne aktivnosti. Ova mjerila koreliraju viπe sa staroπÊu kostiju nego s kronoloπkim dobom. SMR za djevojke zasnovana su na razvoju dojki i pubiËne dlakavosti, od pet pojedinaËnih etapa (tabl. 7-1). Mjerila za mladiÊe zasnovana su na razvoju genitalne i pubiËne dlakavosti, tako er pet etapa (tabl. 7-2). ProsjeËna dob nastupanja puberteta u djevojaka, definirana prema pupanju dojki je 11,2 (1,6 godina, dok je to u mladiÊa, definirana prema poveÊanju testisa, 11,6 (1,3 godina. ProsjeËan rok trajanja puberteta za djevojke je 4 godine, s rasponom od 1,5 do 8 godina, a prosjeËan rok trajanja puberteta za mladiÊe je 3 godine s rasponom od 2 do 5 godina. Premda proraËun vremena i trajanje doga aja variraju, u svakog se adolescenta somatski rast i razvoj odvija redovitim redoslijedom (sl. 71 i 7-2). PraÊenje ovih doga anja pomnim vo enjem anamneze i kroz fizikalne preglede od pomoÊi je u identificiranju medicinskih stanja koja se manifestiraju za vrijeme adolescencije (tabl. 7-3). Koπtani rast (Vidi tako er pogl. 332) Pubertetski nagli rast u visinu odgovoran je za pribliæno 25% konaËne visine odraslog pojedinca i nastupa u prosjeku u 12. godini u djevojaka (SMR 2-3) i u 14. godini u mladiÊa (SMR 3-4). Za vrijeme ovog naglog rasta, djevojke dobiju 9,0 cm (1,03 cm godiπnje i dosegnu konaËnu prosjeËnu visinu odraslih pojedinaca od 163 cm u 16. godini; muπkarci dobiju 10,3 (1,54 cm godiπnje i dosegnu konaËnu prosjeËnu visinu odraslih osoba od 177 cm u 18. godini. Odre ivanje koπtanog rasta za vrijeme adolescencije treba uraditi pomoÊu krivulje poËetne brzine rasta, uzimajuÊi u obzir mjerila seksualne zrelosti. Koπtana dob se moæe ustanoviti pomoÊu rentgenograma πaka. Izmjene u sastavu tijela Dobivanje na teæini za vrijeme naglog rasta odgovorno je za 40% idealne teæine tijela. Nemasna tjelesna masa u muπkaraca se poveÊava za 80-90%, a u djevojaka se umanjuje za 7580%. U muπkaraca se prosjeËna tjelesna masnoÊa poveÊa za 4,3% do 11,2% do kasnog puberteta i primarno je raspodijeljena u podruËju trupa. U djevojaka, prosjeËna tjelesna masnoÊa se poveÊa za 15,7-26,7% i deponira se u predjelima zdjelice, grudiju, gornjih le a i ruku. Kratko nakon πto je nagli rast dovrπen, miπiÊna masa dostiæe vrhunac i veÊa je u mladiÊa nego u djevojaka. Kardiorespiracijske promjene U pubertetu se frekvencija srca smanjuje, a udarni i minutni volumen, te arterijski tlak rastu. PoveÊavaju se i pluÊa. U muπkom larinksu, pod utjecajem androgena, razvije se dosta oπtar kut od 90o u anteriornoj tireoidnoj hrskavici, a vokalne æice u muπkaraca tri puta su duæe nego u djevojaka. Ove promjene uzrokuju produbljivanje glasa. PSIHOLO©KI RAZVOJ Na adolescenciju se Ëesto gleda kao na burno razdoblje (tabl. 7-4). Me utim, najveÊi broj adolescenata pro e kroz pubertet bez lomova. KliniËar mora procijeniti je li psihosocioloπki razvoj adolescenta uredan. Adolescent je suoËen sa serijom promjena, koje, kad se nadvladaju, dopuπtaju odraslo ponaπanje. Ove promjene ukljuËuju odvajanje od obitelji, sazrijevanje seksualnog identiteta, planiranje naobrazbe i karijere, i razvijanje sposobnosti za intimne odnose, za druæenje. U adolescenata tako er dolazi do spoznajnih promjena koje utjeËu na ponaπanje i na socijalne stavove. Funkcijske i kognitivne promjene ne moraju korelirati s fiziËkim sazrijevanjem. U ranoj adolescenciji (dob 10 do 13 godina), adolescenti svoju paænju usredotoËuju na fiziËke promjene u njihovim tijelima i brinu o procesu sazrijevanja. Srednje adolescentno razdoblje (dob 14 do 16 godine) je period brzog kognitivnog rasta, kada nastupa formalno operacijsko razmiπljanje. Adolescenti poËinju razumijevati apstraktne pojmove i mogu sumnjati u miπljenja odraslih. Pojedinac se tada kreÊe iz egocentriËnog svijeta rane adolescencije u sociocentriËni svijet srednje i kasne adolescencije i poËinje modulirati impulzivno ponaπanje. Kasna adolescencija (dob 17 do 21 godine) je period utemeljenja vlastitog identiteta s intimnim odnosima i druπtvenom funkcijom. U kasnoj su adolescenciji pogledi na æivot viπe sociocentriËni, πto je karakteristika odraslih osoba. Stariji adolescent moæe biti altruistiËan, a sukobi s obitelji i druπtvom su usredotoËeni na moralna pitanja prije nego na egocentriËna razmiπljanja. Obitelj moæe olakπati adolescenciju postupnim davanjem veÊe neovisnosti i odgovornosti. Adolescentima je potrebna i individualnost i zaokupljenost s obitelji i druπtvom da bi razvili identitet i racionalnost. KliniËari trebaju doprinjeti ovom procesu ohrabrujuÊi adolescente na vlastitu inicijativu, pomaæuÊi kroniËno bolesnog adolescenta u preuzimanju viπe odgovornosti za svoje zdravstveno stanje i potiËuÊi roditelje da umanje svoju ulogu u terapijskim pitanjima. UVOD KAZALO SADRZAJ 7. ZDRAVSTVENI PROBLEMI ADOLESCENATA 23 Dob (godine) PSIHOLO©KE PROMJENE POVEZANE S PUBERTETOM Hormoni i ponaπanje SpecifiËne promjene ponaπanja povezane su s pubertetom i njegovim vremenskim poËetkom. U ovaj su proces upleteni androgeni. Za vrijeme vrhunca brzog rasta (stupanj 3 do 4) mladiÊi su viπe skloni sukobima sa svojim majkama, a kako mladiÊi dovrπavaju pubertet majke su sklone da popuπtaju svojim sinovima. Djevojke su tako er viπe sklone sukobima sa svojim majkama i manjem opho enju sa svojim oËevima. Druge aktivnosti koje su udruæene s promjenama androgena ukljuËuju heteroseksualno ponaπanje. Momci uz poviπenje razina testosterona æele zapoËeti sa spolnim opÊenjem i postaju nestrpljiviji, razdraæljiviji i agresivniji. RastuÊe razine adrenalnih androgena koreliraju s poveÊanom masturbacijskom aktivnoπÊu i heteroseksualnim ponaπanjem u djevojaka. Vrijeme poËetka sazrijevanja Vrijeme poËetka puberteta je povezano s psiholoπkim problemima i smetnjama ponaπanja. Ranije fiziËko sazrijevanje u djevojaka je povezano s veÊim nezadovoljstvom njihovim tijelima, niæim samopoπtovanjem i opÊenitim raspoloæenjem. Djevojke koje se rano razviju, imaju tako er manje razumijevanja u svojih vrπnjaka i ra e se druæe sa starijim adolescentima. Djevojke koje se ranije razvijaju poËinju sa spolnim ponaπanjem ranije od svojih vrπnjakinja, ranije doæivljavaju krizu identiteta, imaju viπe interesa za neovisnost i donoπenje odluka i sklone su imati viπe problema povezanih s ponaπanjem i manje zanimanje za akademske aktivnosti. U djeËaka, rano fiziËko sazrijevanje je tako er povezano s ranijim poËetkom seksualnog ponaπanja, ali izgleda da je kasno sazrijevanje u momaka ËeπÊe povezano s negativnim psiholoπkim sekvelama. Momci koji sazrijevaju kasno skloni su negativnoj samopredodæbi i pojmu svog tijela uz poveÊanu uËestalost kriza identiteta. OKOLINSKE PROMJENE Druπtvena okolina Promjene druπtvene okoline u drugom desetljeÊu æivota mogu utjecati na zdravstveni status. Obitelj je sklonija manjem nadzoru i davanju viπe slobode u pogledu slobodnog vremena; tako Ëesto daje adolescentima moguÊnost upuπtanja u opasna ponaπanja. Adolescenti ne idu viπe u “prijazne“ osnovne πkole, veÊ u velike, bezliËne institucije kao πto su srednje πkole, koledæi ili sveuËiliπta. U radnim sredinama uz posao adolescenti imaju joπ manje nadzora i dobivaju joπ manje savjeta. U 1990-im godinama, zbog ekonomske krize joπ je manje vanπkolskih odgojnih programa, a porast siromaπtva se negativno odrazio na zdravstveni status djece. Zakonsko okruæenje Zakon u najveÊem broju federalnih dræava traæi pristanak jednog roditelja na lijeËenje djece mla e od 18 godina. OpÊenito, roditelji ne mogu predstavljati zapreku u pruæanju zdravstvene zaπtite, ali neka osjetljiva zdravstvena pitanja (npr. seksualno ponaπanje i koriπtenje droga) mogu nepovoljno utjecati na pruæanje zdravstvene zaπtite adolescentima. Doktrina o zrelom maloljetniku, opÊenito, dopuπta adolescentima da sami traæe lijeËniËku pomoÊ ako su sposobni razumijeti opasnosti i dobrobiti predloæenog tretmana i ako su u stanju dati informirani pristanak. Opasnost od sudske odgovornosti za pruæanje zdravstvene zaπtite starijem maloljetniku (14 ili viπe godina) opÊenito je mala ako se pruæa na dobrobit adolescenta ili ako se radi o hitnom sluËaju. U mnogim federalnim dræavama adolescenti mogu traæiti lijeËniËku pomoÊ bez dozvole roditelja, osobito kad se radi o osjetljivim pitanjima kao πto su seksualno prenosive bolesti, kontracepcija, trudnoÊa, uzimanje droga i neki problemi duπevnog zdravlja. Adolescenti se tako er mogu tretirati bez roditeljske dozvole ako se radi o hitnom sluËaju, kad bi odlaganje lijeËnja moglo biti πtetno za dobrobit dotiËne osobe. Emancipirani maloljetnici (maloljetnici koji ne æive s roditeljima, viπe 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 KAZALO Ubrzanje rasta KOLOR ATLASI Menarhe Dojke 2 (Tannerovi stadiji) PubiËna dlakavost (Tannerovi stadiji) 2 3 4 5 3 4 5 UVOD 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Dob (godine) SLIKA 7-1 Pubertetski razvoj u æena. nisu podloæni roditeljskoj kontroli, koji su ekonomski neovisni, koji su oæenjeni ili su pripadnici vojske) mogu tako er sami odabrati svoju vlastitu zdravstvenu zaπtitu. MORBIDITET I MORTALITET Uvjerenje da je adolescencija najzdravije razdoblje æivota, zasnovano je na mjerenjima mortaliteta i morbiditeta koja ne ukljuËuju funkcijsku procjenu zdravstvenog stanja ili uËinke ponaπanja koja su zapoËela u adolescenciji, a utjeËu na mortalitet i morbiditet odraslih. Pomor Stope mortaliteta su niske, ali je od 1985. godine doπlo do porasta u mortalitetu adolescenata i mladih odraslih osoba. Mortalitet (na 100.000) raste sa 28 u 10 do 14-godiπnjaka na 88 u 15 do 19-godiπnjaka te na 115 u 20 do 24-godiπnjaka. Najviπe je smrti adolescenata uzrokovano nasiljem, nadasve udesima na motociklima, homicidom i suicidom. U 1988. godini ozljede su bile najodgovornije za smrt u starosnoj skupini od 10 do 24 godine, a stope mortaliteta za muπkarce su dva puta viπe nego za æene. EtniËke se skupine razlikuju u pogledu uzroka mortaliteta: crni djeËaci od 15 do 19 godina imaju peterostruko veÊu stopu homicida i najniæi oËekivani æivotni vijek od svih adolescenata. S druge strane, bijeli adolescenti imaju veÊu stopu suicida i smrti od saobraÊajnih udesa. Nenamjerne ozljede su odgovorne za viπe od pola pomora u drugoj dekadi æivota. Navika opasne voænje je odgovorna za polovinu fatalnih SLIKA 7-2 Pubertetski razvoj u muπkaraca. Dob (godine) 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 TABLICA 7-3 Odnos izme u razvoja znaËajki sazrijevanja i procjene spolne zrelosti (SMR) * KliniËka slika Porast hematokrita (muπkarci) Najviπe vrijednosti alkalne fosfataze (muπkarci) Najviπe vrijednosti alkalne fosfataze (æene) Razine hormona u adolescenata (porast estrogena u æena, a testosterona u muπkaraca) NajveÊa brzina rasta (muπkarci) NajveÊa brzina rasta (æene) UobiËajeno vrijeme menarhe IskliznuÊe epifize glave femura Akutno pogorπanje idiopatske skolioze u adolescenata Osgood-Schlatterova bolest Pojava “normalne” ginekomastije UobiËajena pojava akni PoveÊana razina serumske uriËne kiseline u muπkaraca * Ubrzanje rasta Testikularni volumen (cm3) 4 do 6 8 do 10 10 do 15 15 do 25 SMR 2-5 3 2 2-5 3-4 2-3 3-4 2-3 2-4 3 2-3 2-3 2-5 2 Genitalije (Tannerovi stadiji) PubiËna dlakavost (Tannerovi stadiji) 2 3 4 5 3 4 5 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Dob (godine) Prema Daniel WA. SADRZAJ 24 1. DIO UVOD U KLINI»KU MEDICINU udesa, a adolescentni vozaËi imaju najveÊu stopu prometnih udesa. Alkohol je tako er upleten u ostalim fatalnim sudova, ukljuËujuÊi nesreÊe s biciklima, u brodarenju, skateboardu i plivanju. Suicid je odgovoran za 13% smrti u dobi izme u 15 i 24 godine. AmeriËki Indijanci imaju veÊe, a crni adolescenti niæe stope suicida. U dobi izme u 15 i 24 godine homicid je odgovoran za 14% letalnih ishoda. Ubojstvo je glavni uzrok smrti starijih crnih adolescenata i mladih odraslih osoba, s participacijom od 40% i 37%. Adolescenti u siromaπnim Ëetvrtima oblastima imaju veÊu vjerojatnost da budu ærtve homicida. Kardiovaskularne bolesti su odgovorne za 1,4 do 4,8 smrti, a maligne bolesti za 3,1 do 5,7 smrti na 100.000 osoba u dobi od 10 do 24 godine. Morbiditet Najviπe morbiditeta u adolescenciji potjeËe od uzimanja droga, seksualnih aktivnosti i udesa. Ostali uzroci ukljuËuju probleme duπevnog zdravlja i one udruæene s promjenama koπtanog i reproduktivnog sustava. Koπtani sistem (Vidi tako er pogl. 332) Brzi rast dugih kostiju i zatvaranje epifiza do 21 godine povezani su s nekoliko ortopedskih problema. Do klizanja kapituluma femoralne epifize dolazi primarno u vrijeme naglog rasta i uobiËajenija je u pretilih. Osgood-Schlatterova bolest (osteokondroza tuberoziteta tibije) i idiopatska skolioza poremeÊaji su adolescencije, a neoplazme kostiju na svom su vrhuncu u toj dobi. Frakture zbog ozljeda tako er su ËeπÊe u adolescenciji. Reproduktivni zdravstveni problemi æena Zdravstveni problemi povezani s reprodukcijom uobiËajeni su uzrok morbiditeta mladih æena. ANOVULACIJSKI CIKLUSI (Vidi tako er pogl. 340) Disfunkcijsko krvarenje iz uterusa (DUB) je uobiËajeno. Primarno DUB proizlazi iz anovulacijskih ciklusa, tj. oscilacija razine estrogena bez karakteristiËnog LH kolebanja, razvoja æutog tijela, proizvodnje progesterona i sazrijevanja endometrija. Bez progesterona, endometrij postaje zadebljan i krhak, s intermitentnim ljuπtenjem i nepravilnim, Ëesto prekomjernim menstrualnim krvarenjem. Diferencijalna dijagnoza ukljuËuje trudnoÊu, poremeÊaje koagulacije i bolesti vagine, cerviksa, uterusa i ovarija. Anovulacijski ciklusi mogu trajati i 5 godina nakon prve menstruacije (menarche). DISMENOREJA Dismenoreja, i primarna i sekundarna, jedna je od glavnih boljki adolescentica koje menstruiraju i jedan od glavnih uzroka izostajanja iz πkole. Primarna dismenoreja je uzrokovana kontrakcijama miometrija potaknutog prostaglandinima za vrijeme ovulacijskog ciklusa. Sekundarna dismenoreja je povezana s infekcijama TABLICA 7-4 Biopsihosocijalni razvoj za vrijeme adolescencije Karakteristike RANA ADOLESCENCIJA (Dob od 10 do13 godina) Nastup puberteta, postaje zabrinut u svezi razvoja tijela UËinak zdjelice, intrauterinom i ekstrauterinom trudnoÊom, intrauterinim napravama i s kongenitalnim anomalijama. Primarna dismenoreja se lijeËi suzbijanjem stvaranja prostaglandina i/ili inhibicijom ovulacije. Ako djevojka ne reagira povoljno na oralne kontraceptive i na inhibitore prostaglandina, mora se pristupiti daljnjoj obradi. SEKSUALNO PRENOSIVE BOLESTI (STD; vidi tako er pogl. 80) Seksualno aktivni adolescenti imaju najveÊe stope STD u SAD. Komplikacije ukljuËuju cervikalnu intraepitelnu neoplazmu, upalnu bolest zdjelice, ektopiËnu trudnoÊu, sterilnost, genitalne karcinome i AIDS. Od rujna 1992. godine dijagnosticirano je 912 sluËajeva AIDS-a u starosnoj skupini od 13 do 19 godina i 9270 sluËajeva u starosnoj skupini od 20 do 24 godine. VeliËina HIV seroprevalencije u adolescenata nije poznata. Kad se dijagnosticira jedna STD, treba napraviti pretraæivanje i za druge. Reproduktivni zdravstveni problemi muπkaraca (Vidi tako er pogl. 339) Testikularne mase i varikokele mogu postati evidentne u pubertetu. VeÊina se varikokela otkriva za vrijeme rutinskog fizikalnog pregleda. Moæe biti indiciran kirurπki zahvat da bi se poveÊala plodnost, i u slijedeÊim situacijama: genitalna nelagoda, gubljenje testikularnog obujma, abnormalan nalaz spermiograma ili abnormalan LH-RH test stimulacije. Testikularni karcinom je rijedak u adolescenata, ali poduËavanje mladih da sami obavljaju pregled testisa moæe poveÊati ranu detekciju tumora. UVOD KOLOR ATLASI KAZALO RIZI»NA PONA©ANJA KORI©TENJE I ZLOUPOTREBA DROGA Od 1970-ih godina u SAD je opalo koriπtenje droga u adolescenata. U 1991. samo je 29% visokoπkolaca izjavilo da su bilo kada uzimali droge. OpadajuÊe stope upotrebe marihuane i kokaina rezultat su poveÊanog poimanja zla koje je udruæeno s ovim tvarima. Stope stalnog, uzimanja LSD-a i heroina u visokoπkolaca ostale su uglavnom stabilne na 9% i na 1%, a samo je 1,5% visokoπkolaca izjavilo da koriste “crack“ kokain. Ipak, stalno uzimanje i alkohola i duhana iznosilo je pribliæno 88% i 63%, me u tim osobama u 1991. godini. Opijanje (“binge drinking“), tj. konzumiranje barem pet ili viπe piÊa jedno za drugim barem jedanput u zadnja dva tjedna, priznalo je 30% visokoπkolaca i 43% studenata koledæa. Upotreba droga u adolescenciji ima negativne posljedice u odraslom dobu. Djevojke dosljedno izjavljuju da viπe puπe, dok muπkarci izjavljuju Najviπe pitanja u svezi fiziËkog razvoja; Ëesto zaokupljen stadijima spolnog sazrijevanja i kako se taj proces odnosi prema vrπnjacima istog spola. PoËinje masturbacija. nje PotiËe neke vanjske samostalne odgovornosti u dogovoru s roditeljima, npr. posjeÊuje ustanove zaπtite zdravlja, kontaktira πkolske savjetnike. Konkretno miπljenje zahtijeva postupak u svezi veÊine zdravstvenih situacija na jednostavan i eksplicitan naËin upotrebljavajuÊi vizualne i verbalne upute. PoËinje πirenje socijalnih kontakata izvan obitelji i koncetrira na odnose s vrπnjacima ShvaÊanje je obiËno konkretno SREDNJA ADOLESCENCIJA (Dob od 14 do 16 godina) ObiËno zavrπi pubertetski razvoj i pojavi se spolni nagon Druπtvo vrπnjaka uspostavlja pravila ponaπanja iako neke obiteljske vrijednosti i dalje vrijede. Konflikti glede nezavisnosti Ispituje sposobnost privlaËenja suprotnog spola. ZapoËinje spolno ponaπanje i eksperimentiranje (isti ili suprotni spol). PojaËava se masturbiranje. Druπtvo vrπnjaka djeluje popustljivo, te vrπnjaci ËeπÊe od roditelja nude kljuËnu podrπku. PoveÊano preuzimanje nezavisnog djelovanja, zajedno s konstantnom potrebom za roditeljskom podrπkom i vodstvom; sposobnost diskusije i pregovaranja mijenja pravila ponaπanja; podvojenost na strani adolescenta pri diskusijama i pregovorima. PoËinje razmatrati pun opseg moguÊnosti sa slabom sposobnoπÊu uklapanja u realni svijet poradi nezrelosti i nekompletnog kognitivnog razvoja. ShvaÊanje postaje apstraktno KASNA ADOLESCENCIJA (Dob od 17 do 21 godine) FiziËki razvoj zavrπen. Tjelesna slika i definicija spolnosti su uËvrπÊene Narcisoidnost opada; pojavljuje se proces davanja i dijeljenja IdealistiËke Emancipiranost je domalo uËvrπÊena Kognitivni razvoj je zavrπen ZapoËinje konaËno definiranje funkcijske uloge * Prema PoËinje se osjeÊati ugodno u pogledu odnosa i odluka u svezi spolnosti i sklonosti. Individualni odnosi postaju puno vaæniji od grupnih. Otvoreniji prema specifiËnim pitanjima u pogledu ponaπanja. Idealizam moæe voditi prema konfliktima s obitelji i drugim autoritetima. Emancipacija donosi veÊu svijest o posljedicama osobnog djelovanja. VeÊina je sposobna razumjeti puni opseg moguÊnosti u svezi zdravstvenih pitanja. »esto zainteresiran za znaËajne rasprave u svezi æivotnih ciljeva jer je to prvenstvena funkcija ovog stadija. Shafer MAB, Irwin CE, Jr. SADRZAJ 7. ZDRAVSTVENI PROBLEMI ADOLESCENATA 25 da viπe piju. Oko 18% adolescenata napuste πkolu kao puπaÊi, a 14% studenata kole æa su stalni puπaËi. Niæe stope puπenja u mladiÊa mogu biti povezane s poveÊanim uzimanjem tzv. bezdimnog duhana (burmut i duhan za ævakanje). Istraæivanja mogu podcijeniti stvarnu prevalenciju koriπtenja droga, ali je jasno da obrasci koriπtenja droga variraju ovisno o regijama, starosnoj dobi, spolu i etnicitetu. Uzimanje droga obiËno se poveÊava s godinama. AmeriËki adolescentni Indijanci imaju najveÊe prevalencije koriπtenja cigareta, alkohola i veÊine ilegalnih droga, zatim slijede stope za bijelce, Hispance, afro-amerikance i azio-amerikance. NENAMJERNE OZLJEDE Ozljede, nadsve one povezane s prometnim udesima, odgovorne su za viπe od polovice smrti adolescenata, a na hospitalizaciju od ozljeda otpada najveÊi broj sveukupnih dana hospitalizacije. Alkohol, velike brzine i neodgovorno, opasno ponaπanje imaju veliku ulogu u ovim ozljedama, πto vrijedi i za ozljede zadobivene u voænji bicikla, skateboardsa, pri brodarenju i plivanju. U svim situacijama u kojima dolazi do ozljeda, muπkarci nadmaπuju æene u omjeru 2:1. SEKSUALNO PONA©ANJE Adolescenti se sada poËinju ponaπati heteroseksualno ranije nego njihovi vrπnjaci proπlih generacija. Do napunjenih 15 godina, 26% bijelih muπkaraca i æena, a 24% crnih æena i 69% crnih muπkaraca iskusi koitus. Ove se brojke u devetnaestogodiπnjaka penju na 76% za bijele æene, na 85% za bijele muπkarce, na 83% za crne æene i na 96% za crne muπkarce. Prema izjavama bijelih adolescentnih æena, one imaju uËestalije seksualne odnose i viπe partnera nego crne æene iste dobi. Adolescentne æene s ranijom menarhom, poËinju ranije spolno opÊiti nego one s kasnijom menarhom. Adolescenti koji poËinju rano sa spolnim ponaπanjem skloni su imati viπe spolnih partnera i prije Êe dobiti spolno prenosivu bolest ili zatrudniti. Koriπtenje kontraceptiva u adolescentica se poveÊava, ali manje od polovice seksualno aktivnih adolescenata koristi kondome. Prema danim izjavama stope nezaπtiÊenih heteroseksualnih analnih odnosa kreÊu se od 12-26%. Nema pouzdanih podataka o homoseksualnom ponaπanju u adolescenciji, ali stope mogu biti pribliæno 5-10%. Retrospektivni podaci prikupljeni od odraslih homoseksualaca i biseksualnih muπkaraca pokazuju da je polovica ovih ljudi poËela s homoseksualnim ponaπanjem prije dobi od 16 godina. U proπlom desetljeÊu pale su sveukupne stope poroda, ali se broj poroda neudatih adolescentnih æena povisio. Tako er se procjenjuje da je u 1988. godini bilo 416.170 pobaËaja u adolescentica. Spolno prenosive bolesti su uËestalije u spolno aktivnih adolescenata nego u bilo kojoj drugoj starosnoj skupini u SAD. KOVARIJACIJA RIZI»NOG PONA©ANJA Prisutnost jednog riziËnog Ëimbenika u neËijem ponaπanju povezana je s veÊom vjerojatnoπÊu prisutnosti nekog drugog riziËnog Ëimbenika u gotovoj buduÊnosti. Veza izme u zloupotrebe alkohola i ozlje ivanja je oËita. Druge aktivnosti koje mogu izazvati povrede su opasna i neodgovorna voænja te neupotreba sigurnosnih pojaseva i kaciga. Na najjaËi dokaz o kovarijaciji nailazimo pri zloupotrebi droga, seksualnih aktivnosti i delikventnog ponaπanja. NajveÊa opasnost za otpoËimanje upotrebe cigareta, alkohola i marihuane je do 20. godine, a za koriπtenje zabranjenih droga do 21. godine. Mlade odrasle osobe koje nisu uzimale drogu, vjerojatno to neÊe Ëiniti ni ubuduÊe. Upotreba manje opasnih droga u ranim i srednjim adolescentnim godinama ukazuje na kasnije koriπtenje opasnijih droga. Upotreba marihuane prethodi upotreba alkohola, a marihuana prethodi drugim zabranjenim drogama (ukljuËujuÊi halucinogene, kokain, heroin, stimulanse, sedative i umirujuÊa sredstva). U djevojaka puπenje nagovjeπÊuje kasnije koriπtenje droga. Utjecaj uzimanja alkohola i duhana na kasnije uzimanje marihuane neovisno je o starosnoj dobi. ©to ranije adolescenti poËnu s troπenjem marihuane tim je vjerojatnije da Êe uzimati i ostale nedozvoljene droge. Upotreba droga tako er korelira s delikventnim ponaπanjem, ranim seksualnim aktivnostima i zanemarivanjem kontracepcije. PROBLEMI DU©EVNOG ZDRAVLJA Pribliæno 10% adolescenata ima psiholoπke tegobe. Psiholoπka stanja koja mogu poËeti u djetinjstvu ukljuËuju tjeskobu i paniËne poremeÊaje, smetnje osobnosti, shizofreniju, suicid i poremeÊaje jedenja. Suicid, depresija i poremeÊaji jedenja, tri su Ëesta problema na koje nailazi lijeËnik primarne zaπtite u adolescenata. SAMOUBOJSTVO Suicid je Ëetvrti od vodeÊih uzroka smrti u ranoj adolescenciji (dob 10 do 14 godina), a drugi po redu u kasnom adolescentnom razdoblju i u ranim odraslim godinama. U zadnjih 20 godina stope suicida su se najviπe poveÊale u adolescenata izme u 15. i 24. godine. Suicid je relativno rijedak prije puberteta i poveÊava se nakon 16. godine s najveÊom stopom izme u 18. i 24. godine. Bijelci i Indijanci, mladiÊi i veÊ odrasli mladi ljudi imaju najveÊe stope suicida. Utjecaji muπkog spola, zloupotrebe droga i poremeÊaja ponaπanja mogu biti odgovorni za ovu predominanciju. Na svaki izvrπeni suicid, dolazi 50 do 120 pokuπaja suicida, preteæito u æena. Razlike u metodama mogu biti odgovorne za spolne razlike u fatalnim i u pokuπanim suicidima. Metode fatalnih suicida ukljuËuju vatrena oruæja, vjeπanje i skakanje s visina. Gutanje lijekova, koje je rijetko fatalno, najËeπÊa je metoda pokuπaja suicida u adolescenata. Etiologija suicida UobiËajeni Ëimbenici u adolescenata sklonih samoubojstu ukljuËuju anamnezu o suicidu Ëlanova porodice, zloupotrebu alkohola i droga, poremeÊaje u ponaπanju, depresivne poremeÊaje, tjeskobna stanja i poznavanje nekoga tko je poËinio ili pokuπao poËiniti suicid. PrecipitirajuÊi Ëimbenici ukljuËuju akutni stres, poteπkoÊe sa zakonom, poteπkoÊe u πkoli kao πto su varanje ili izbjegavanje nastave, zloupotreba droga, trudnoÊa ili strah od trudnoÊe, hipohondrija, socijalna izolacija i tjeskoba. Izgleda da su perfekcionizam i briga o akademskom uËinku u nekih djevojaka (uz prisutnost prosjeËne inteligencije) ili promjena ambijenta rijetki uzroci suicida. Mnoge su ærtve samoubojstva intoksicirane u Ëasu umiranja. Prepoznavanje adolescenta sklonog suicidu Prepoznavanje suicidu sklonog ili deprimiranog adolescenta moæe biti teπko. NajËeπÊi otklon adolescenata sklonih suicidu je depresija, koja se manifestira osjeÊajima bezna a, niskog samopoπtovanja, oËaja i somatskim tegobama. U mla eg adolescenta, depresivni ekvivalenti πkolskih problema i demonstrativnog ponaπanja mogu ukljuËivati probleme sa zakonom. Mla i adolescent moæe tako er imati problema s iskazivanjem svojih problema. U starijeg adolescenta ËeπÊe je uzimanje droga. Ozlije ene adolescente treba propitkivati o njihovim povredama kako bi se saznalo radi li se o suicidalnom ponaπanju. Treba provjeriti rizik od samoubojstva adolescenata s takvom obiteljskom anamnezom ili s osobnom anamnezom suicidalnog ponaπanja. Deprimirani adolescent koji razmiπlja o suicidu obiËno rado doËeka priliku da komunicira o svojim osjeÊajima. Nakon πto je suicidu sklon adolescent identificiran, potrebna je πiroka prosudba da bi se proniklo u problem. Sveobuhvatna obrada treba ukljuËiti evaulaciju adolescenta, njegove obitelji i obitelji zajedno s adolescentom. Roditelje ili skrbnike treba odmah informirati o suicidalnom ponaπanju. »uvanje tajne je nevaæno kad se radi o potencijalnom samoubojici. Suicidna je namjera isto toliko vaæna koliko i letalitet metode. Mnogi adolescenti ne znaju mnogo o letalitetu. Evaluaciju treba usredotoËiti na poremeÊaje duπevnog zdravlja u obitelji, na anamnezu mentalnih problema adolescenta, na seksualne zloupotrebe i na seksualno ponaπanje, ukljuËujuÊi i homoseksualno: izgleda da su homoseksualni adolescenti u veÊoj opasnosti od suicida. Svim adolescentima sklonim suicidu potrebna je Ëim prije evaluacija psihijatra. U hitnim sluËajevima, lijeËnik mora odluËiti da li je potrebna ambulantna njega ili hospitalizacija. Ako je lijeËenje potrebno odmah, treba traæiti konzultaciju psihijatra ako je pacijent fiziËki stabilan. U tom sluËaju, kliniËar mora odluËiti da li je pacijent u neposrednoj opasnosti od suicida. Neki programi preporuËuju hospitalizaciju za sve adolescente sklone suicidu, a hospitalizacija je uvijek preporuËljiva za slijedeÊe skupine: (1.) za one koji joπ uvijek namjeravaju poËiniti suicid; (2.) za one koji su veÊ pokuπali poËiniti suicid; (3.) za sve muπkarce; (4.) za sve krajnje deprimirane pacijente; (5.) za one koji su oslabljeni uzimanjem droga; (6.) za one koji su pokuπali suicid letalnom metodom (npr. vatrenim oruæjem, vjeπanjem ili skakanjem s visine); i (7.) za one koji nemaju prikladan ambijent kod kuÊe, ni dobru patronaænu njegu. Nakon πto je pacijent otpuπten, kliniËar ga treba pratiti, utvrditi pridræava li se programa lijeËenja i preispitati obitelj o dostupnosti vatrenog oruæja u kuÊi. Adolescenti koji su deprimirani ili skloni suicidu teπko pristanu na programe lijeËenja, a najbolji naËin praÊenja provedbe programa lijeËenja je zakazati naknadni pregled s lijeËnikom primarne zaπtite. Ako se pacijent ne pojavi, lijeËnik treba telefonirati i ponovno zakazati pregled. Depresija (Vidi tako er pogl. 389) Depresija je najËeπÊa pojava u osoba koje pokuπavaju suicid. Prevalencija veÊih depresivnih poremeÊaja u adolescenciji kreÊe se izme u 4% i 6% s malom prevagom æena nad muπkarcima. DijagnostiËki kriteriji za depresiju u adolescenciji su isti kao i za odrasle (tabl. 7-5) i ukljuËuju promjene u raspoloæenju i odnosima, u spoznajnom i tjelesnom funkcioniranju. Depresivni ekvivalenti u adolescenata ukljuËuju hipohondriju, koriπtenje droga, umanjeno funkcioniranje u πkoli, probleme sa zakonom i viπe obiteljskih konflikata. POREME∆AJI JEDENJA (Vidi tako er pogl. 74) PoremeÊaji jedenja obiËno nastupaju u postpubertetskih adolescenata, koji mogu ispunjavati DSM-IIIR kriterije za anoreksiju nervozu ili bulimiju prije okonËanja puberteta (tabl. 74-1). Adolescenti sa supkliniËkim poremeÊajima jedenja Ëesto trebaju isti tretman kao i oni s potpuno jasnim poremeÊajima. UpozoravajuÊi znakovi nadolazeÊih poremeÊaja jedenja prikazani su na tablici 7-6 i ukljuËuju veÊe nezadovoljstvo izgledom svoga tijela, poteπkoÊe u uspostavljanju autonomije od obitelji, UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SADRZAJ 26 1. DIO UVOD U KLINI»KU MEDICINU TABLICA 7-5 DSM-III-R kriterij za dijagnozu velike depresije* Za postavljanje dijagnoze potrebni su simptomi 1 ili 2 i najmanje Ëetiri druga simptoma u trajanju od 2 tjedna 1. Depresivno ili razdraæljivo raspoloæenje 2. Smanjeno zanimanje ili zadovoljstvo 3. Gubitak ili dobitak na tjelesnoj teæini 4. Insomnija ili hipersomnija 5. Psihomotorna agitacija ili retardacija 6. Umor ili gubitak energije 7. OsjeÊaji bezvrijednosti ili izrazite krivnje 8. Pad koncetracije ili neodluËnost 9. Razmiπljanja o smrti, samoubilaËke ideje ili pokuπaj suicida * TABLICA 7-6 Znaci koji mogu upozoriti na anorexiu nervosu i bulimiu nervosu* Anorexia nervosa Bulimia nervosa PREHRAMBENE NAVIKE I PONA©ANJE U SVEZI ISTIH Unos kalorija <100 kcal/d Brojanje kalorija Poricanje znakova gladi Ekstremna fiziËka aktivnost Gladovanje ili restrikcijska dijeta OsjeÊaji kontrolirani hranom Izbjegavanje hrane ili stvaranje zaliha hrane Hrana vi ena kao dobra ili loπa »esto preskakanje obroka »este misli o hrani Preæderavanje >dva puta/tjedno Jelo kao izlaz od svakodnevnih briga Gladovanje ili restrikcijska dijeta OsjeÊaj nedostatka kontrole hranjenja »esto preskakanje obroka »esta Ëeænja za slatkim i πkrobom »esto razmiπljanje o hrani OsjeÊaj krivnje poslije jela/tajno hranjenje Purgativno ponaπanje Redovita upotreba alkohola ©iroke varijacije uzimanja kalorija KOLOR ATLASI KAZALO Prema American Psychiatric Association, str. 217. perfekcionizam i obiteljsku anamnezu poremeÊaja jedenja, ukljuËujuÊi gojaznost. Obrasci jedenja u mnogih adolescenata izgledaju nenormalni, i adolescentne su djevojke obiËno nezadovoljne teæinom i izgledom tijela, a mnoge strahuju od dobivanja na teæini, ali su ovi osjeÊaji i strahovi ekstremni u adolescenata s poremeÊajem jedenja. Anorexia nervosa (Vidi tako er pogl. 74) Anoreksija sada obuhvaÊa pribliæno 1% bijelih djevojaka izme u 14 i 24 godine (tabl. 7-6), obiËno iz srednjih ili viπih socioekonomskih slojeva. PoremeÊaj se tako er pojavljuje u Azio-amerikanaca, Afro-amerikanaca, Hispanaca i ameriËkih Indijanaca. Pribliæno tek 5-10% sluËajeva otpada na djeËake, ali je tu anoreksija obiËno mnogo teæa i povezana sa spolnim smetnjama. PoremeÊaj obiËno zapoËinje kratko nakon puberteta, ali se u nekih djevojaka bolest razvija nakon zavrπetka srednje πkole kad poËinju iÊi na kole æ ili kad se zaposle. Uzrok ove bolesti nije jasan. Izgleda da se u nekih adolescenata pojavljuje uz poveÊano taloæenje adipoznog tkiva u pubertetu, nakon primjedbi roditelja i vrπnjaka. Hipotalamusne abnormalnosti se mogu pojaviti prije gubljenja teæine; do 40% djevojaka s anoreksijom nervozom ima sekundarnu amenoreju prije gubljenja teæine. Psiholoπki je profil malog samopoπtovanja, velike tjeskobe i normalnog misaonog funkcioniranja. OpÊenito, djevojke su perfekcionisti i hoÊe sve uraditi viπe nego ispravno. Pridruæene psihijatrijske bolesti ukljuËuju depresiju i druge afektivne poremeÊaje. Obitelji imaju sklonost uplitanju, krajnje su protektivne, rigidne i ne znaju rjeπavati konflikte. RiziËne subpopulacije ukljuËuju balerine i baletane, gimnastiËare i gimnastiËarke. Nalazi ovise o stupnju i o metodi izgladnjivanja. Tjelesna teæina se mjeri bez odjeÊe (ogrtaË) i nakon mokrenja. Laboratorijski nalazi obiËno ne pomaæu, osim kad je povraÊanje dovelo do hipokalijemije i metaboliËke alkaloze. U amenoreji su razine LH i FSH predpubertalne, a serumskog estradiol su nizak. Razine trijodtironina su niske, a kortizol, endorfini i kolesterol su poviπeni, uz poveÊanje lipoproteina visoke gustoÊe. Zabiljeæena je depresija ST-segmenta prilikom ergometrije kao i produæenje QT-intervala. Ovi su nalazi bili udruæeni s ventrikulskom tahikardijom u odraslih osoba s anoreksijom nervozom. Uspjeπno lijeËenje poËinje ranom dijagnozom i oblikovanjem sveobuhvatnog medicinskog i psihijatrijskog reæima. Stope mortaliteta kreÊu se od 2-10% u 10 godina nakon dijagnoze. Prognoza se poboljπala ranom intenzivnom terapijom. Bulimia nervosa (Vidi tako er pogl. 74) Bulimia nervosa se dijagnosticira kriterijima koji su prikazani na tablici 7-7. Prevalencija je pribliæno 2-5% u æena, a manje od 1% u muπkaraca. Individualni pacijenti mogu imati oboje, i anoreksiju i bulimiju u isto vrijeme ili mogu alternirati izme u dva sindroma. Uzrok nije jasan. Pojedinci s blagim oboljenjem mogu funkcionirati priliËno dobro, dok su drugi rastrojeni opijanjem, uzimanjem sredstava za ËiπÊenje, pokuπajima samoubojstva i uzimanjem droga. UVOD TJELESNI IZGLED I ZADOVOLJSTVO TIJELOM Smetnje zbog izgleda tijela Sadaπnja ili ranija pretilnost Stah od debljanja Ranija pretjerana teæina Mrπavost kao vrijedan cilj Teæinski cilj <85% oËekivane teæine ZDRAVSTVENI STATUS Amenoreja (<3 mjeseca bez menzesa) Nadutost/muËnina Intolerancija hladnoÊe Opstipacija Tjelesna teæina <85% od oËekivane teæine OSOBNO FUNKCIONIRANJE Kasni psihoseksualni razvoj Depresija afekta Depresija afekta Individuacijske poteπkoÊe Negativna samo-osobnost PerfekcionistiËko Slabo suoËavanje sa svakodnevnim problemima Nedavno povlaËenje od prijatelja UTJECAJI OKOLI©A Prevelik utjecaj obitelji Familijarna pretilost, poremeÊaj jedenja ili usredotoËenost na teæinu Malo bliskih prijatelja OËekivanja velikih postignuÊa Sudjelovanje u aktivnostima usredotoËenim na tijelo Negativna samo-osobnost PerfekcionistiËko Slabo suoËavanje sa svakodnevnim problemima Nedavno povlaËenje od prijatelja Upotreba droga / rana spolna aktivnost Nadutost/muËnina/abdominalna bol Opstipacija »este promjene tjelesne teæine Nepravilni menzesi (<21 dan ili >45 dana) Strah od debljanja Pretjerana zabrinutost za teæinu/oblik Mrπavost kao vrijedan cilj Nerealan cilj glede tjelesne teæine KaotiËan ili premali utjecaj obitelji Familijarna pretilost, poremeÊaj jedenja, usredotoËenost na teæinu ili tjelovjeæbu OËekivanja velikih postignuÊa Sudjelovanje u aktivnostima uredotoËenim na tijelo TABLICA 7-7 DSM-III-R kriterij za dijagnozu bulimije nervoze* A. Povratne epizode æderanja (brza potroπnja velikih koliËina hrane u malom vremenskom periodu). B. OsjeÊaj nedostatka kontrole ponaπanja pri jelu za vrijeme æderanja. C. Osobe redovito same izazovu povraÊanje, upotrebljavaju laksative ili diuretike, striktnu dijetu ili gladovanje, ili iscrpljujuÊe vjeæbe kako bi sprijeËile debljanje. D. Minimalni prosjek od dvije epizode æderanja tjedno za najmanje tri mjeseca. E. Trajna prezabrinutost tjelesnim izgledom i teæinom * Prema * Prilago eno prema Adams LB, Shafer MA. American Psychiatric Association, str. 68-69. TipiËni pacijent je stariji adolescent koji poËinje gubiti teæinu “bulimijskim“ ponaπanjem. Simptomi ukljuËuju umor, nadutost ili nepravilni menzes i grlobolju ili promuklost (zbog povraËanja). VeÊina pacijenata preπuÊuje uzimanje purgativa i opijanje, ako ih se ne pita ciljano. Fizikalni nalazi ukljuËuju bilateralni otok parotidnih ælijezda i æuljeve ili oæiljke na pole ini prstiju kojima se izaziva povraËanje. Caklina zubiju moæe nestati zbog kisele prirode povraÊenog sadræaja. Mogu se pojaviti refluksni ezofagitis, aspiracijska pneumonija i srËane abnormalnosti zbog hipokalijemije. Uzimanje sirupa ipekakuane, da bi SADRZAJ 7. ZDRAVSTVENI PROBLEMI ADOLESCENATA 27 KAZALO se izazvalo povraÊanje moæe tako er uzrokovati kardiotoksiËnost. Opaæa se metaboliËka alkaloza i poviπena aktivnost serumske amilaze. Nakon πto je dijagnoza postavljena, treba se baviti pitanjem opijanja i uzimanja purgativa prije pristupanja osnovnoj psihopatologiji. Ponekad moæe pomoÊi i farmakoterapija KLINI»KI PREGLED ADOLESCENTA PO»ETNI INTERVJU Uspostavljanje dobrog odnosa lijeËnikpacijent s adolescentom golema je zadaÊa za lijeËnika Ëiji su pacijenti primarno odrasle osobe. PoËetni razgovor s adolescentom i njegovom obitelji tu puno pomaæe. Treba istaknuti da lijeËnik mora posebno intervjuirati i odvojeno pregledati adolescenta, koji mora sam oblikovati svoje probleme i traæiti odlaske lijeËniku. Valja raspraviti o problemima normalne adolescencije, kao i o potrebi da se u donoπenju nekih odluka mlada osoba i dalje savjetuje s roditeljima. Dobro je razjasniti mehanizme plaÊanja honorara i s tim povezane odgovornosti. Za vrijeme ovog intervjua lijeËnik doznaje i tko je prethodno adolescentu pruæao zdravstvenu zaπtitu i traæi ovlaπtenje da kontaktira prethodnog lijeËnika. POVJERLJIVOST Povjerenje je temeljno naËelo odnosa lijeËnikpacijent. Svi adolescenti trebaju biti u stanju otvoreno, poπteno i povjerljivo diskutirati o svemu, a lijeËnik mora adolescentu dati samopouzdanje i uvjeriti ga u povjerljivu prirodu njihovog odnosa. Prije propitkivanja o temama povezanim sa seksom i drogama, dobro je joπ jednom naglasiti povjerljivu prirodu tih pitanja. Kada je rijeË o ponaπanju ili o bolestima opasnim po æivot (npr. suicidalno ponaπanje ili tretman kroniËne bolesti), lijeËnik obiËno ima pravo intervencije ukljuËujuÊi identificiranje roditelja, skrbnika ili odrasle osobe koja je bliska adolescentu, kako bi oni mogli pomoÊi u lijeËenjuu. UZIMANJE ANAMNEZE Uzimanje anamneze treba biti orijentirano na razvojne stadije bolesti (tabl. 7-4). Adolescent obiËno ne otkriva svoje temeljne probleme prije nego se uspostavi jedan siguran i povjerljiv odnos. Treba obaviti opÊe pretraæivanje (skrining) ponaπanja koja su πtetna za zdravlje i koja mogu biti svojstvena adolescentima, ukljuËujuÊi seksualne aktivnosti, koriπtenje droga, motornu voænju, depresiju i njene ekvivalente, kao i dijetne promjene koje bi mogle ukazivati na poremeÊaje jedenja. Za lijeËnika je izazov razlikovanje izme u riziËnih ponaπanja koja su privremena i prolazna i onih koja su patoloπka. Ova prosudba iziskuje procjenjivanje uËinaka riziËnog ponaπanja na zdravstveni status, motivacija koje stoje iza takvih ponaπanja, kao i zakljuËivanje je li oπteÊen normalni psihosocijalni razvoj. Na slici 7-3 saæeti su biopsihosocijalni i okolinski Ëimbenici koji poveÊavaju sklonost riziËnim ponaπanjima. Muπki spol, pozitivni stavovi naspram riziËnih ponaπanja, pomanjkanje roditeljskog nadgledanja, kontaktiranje s vrπnjacima riziËnog ponaπanja i viπestruki prelazi iz jedne πkole u drugu, udruæeni su s poveÊanom sklonosti za takvo ponaπanje. LijeËnik treba biti specifiËan kad propitkuje o stanovitim oblicima ponaπanja, o njihovoj uËestalosti i intenzitetu. Jedan naËin ponaπanja moæe biti upozoravajuÊi signal za neku drugu vrstu riziËnog ponaπanja. Npr. rano koriπtenje droga korelira s ranom seksualnom aktivnoπÊu. »esto adolescenti ne æele otkriti svoje trenutno ponaπanje. LijeËnik moæe u takvim sluËajevima istraæiti opÊenito riziËno ponaπanje vrπnjaka s kojima se adolescent druæi. Fizikalni znakovi koji su udruæeni s riziËnim ponaπanjem sliËni su znakovima i simptomima odraslih pacijenata, ali konzekvence riziËnog ponaπanja mogu imati veÊi uËinak u adolescenta, ukljuËujuÊi viπe obiteljskih konflikata, loπe uËenje, nerazborite odnose sa svojim vrπnjacima i nerazborite aktivnosti i promjene u vanπkolskim aktivnostima. Treba pregledati podatke o cijepljenju. Prethodno imunizirane adolescente koji su dobili kompletnu seriju cjepiva prije 5 godina starosti, treba docijepiti drugom dozom cjepiva protiv ospica. Ovo cijepljenje moæe biti samo za ospice ili MMR (ospice, mumps, rubeola). Adolescenti koji nikad nisu bili cijepljeni, kao i oni za koje nije dostupna dokumentacija, trebaju dobiti primarnu TD seriju (tetanus, difterija) i OPV (oralni poliovirus) od tri doze, i dvije doze primarne MMR serije. Seksualno aktivnim adolescentima treba dati hepatitis B cjepivo. Fizikalni pregled i laboratorijska obrada orijentiraju se prema opÊim simptomima i prema pridruæenim fizikalnim znacima riziËnog ponaπanja. UVOD KOLOR ATLASI LITERATURA ADAMS LB, SHAFER MA: Early manifestations of eating disorders in adolescent: Defining those at risk. J Nutr Ed 20:307, 1988 AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION: Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders, 3. izd. Washington DC, The American Psychiatric Association 1987 BACHMAN JAG i sur.: Racial/ethnic differences in smoking, drinking and illicit drug use among American high school seniors, 1976-89. Am J Public Health 81:372, 1991 BLUMENTHAL SJ, KUPFER DJ: Suicide over the Life Cycle. Washington DC, American Psychiatric Press, Inc., 1990 CENTERS FOR DISEASE CONTROL: HIV/AIDS Surveillance Report, October 1992, 11 ______: Premarital sexual experience among adolescent women—United States, 1970-1988. MMWR 39:929, 1991 ______: Weapon-carrying among high school students-United States, 1990. MMWR 40:681, 1991 COPELAND KC i sur.: Assessment of pubertal development. Ross Laboratories PREP series. Columbus, Ross Laboratories, 1986 DANIEL WA: Growth at adolescence: Clinical correlates. Semin Adolesc Med 1:15, 1985 ENGLISH A: Treating adolescents: Legal and ethical considerations. Med Clin North Am 74:1097, 1990 FELDMAN SS, ELLIOTT GR: At the Threshold: The Developing Adolescent. Cambridge, Harvard University, 1990 FRIEDMAN SB i sur. (eds): Comprehensive Adolescent Health Care. St. Louis, Quality Medical Publishing, Inc., 1992 GOLD PW i sur.: Abnormal hypothalamic-pituitary-adrenal function in anorexia nervosa. N Engl J Med 314:1335, 1986 GREULICH WW, PYLE SI: Radiographic Atlas of Skeletal Development of the Hand and Wrist, 2. izd. Stanford University, 1959 IRWIN CE JR: The theoretical concept of at-risk adolescents. Adolesc Med:State Art Rev 1:1, 1990 ______, MILLSTEIN SG: Biopsychosocial correlates of risk taking behavior during adolescence: Can the physician intervene? J Adolesc Health Care 7:82S, 1986 ______, SHAFER MA: Adolescent sexuality: Negative outcomes of a normative behavior, in Adolescents at Risk: Medical and Social Perspectives, DE Rogers, E Ginzberg (ur.). Boulder, Westview Press, 1992: 35-79 JOHNSTON LD i sur.: Monitoring the Future Substance Use Data for 1991. Ann Arbor,University of Michigan Institute for Social Research: Press release, 27 January 1992 KASS EJ: Adolescent varicocele: Current concepts. Semin Urol 6:140, 1988 MARSHALL WA, TANNER JM: Variation in the pattern of pubertal changes in boys. Arch Dis Child 45:13, 1970 ______, ______: Variation in the pattern of pubertal changes in girls. Arch Dis Child 44:291, 1969 McANARNEY ER i sur.: Textbook of Adolescent Medicine. Philadelphia, Saunders, 1992 MILLSTEIN SG I SUR.: Health risk behaviors among young adolescents. Pediatrics 89:422, 1992 NATIONAL CENTER FOR HEALTH STATISTICS: Vital Statistics of the United States, 1988, Vol 2, Mortality, part A. DHHS publication no (PHS) 91-1101, 1991, pp 14-38 NEWACHECK PW i sur.: Health insurance coverage of adolescents: A current profile and assessment of trends. Pediatrics 90:589, 1992 NOTTELMANNN ED i sur.: Developmental processes in early adolescence: Relations between adolescent adjustment problems and chronologic age, pubertal stage and puberty-related hormones. J Pediatr 110:473, 1987 PALLA B, LITT IF: Medical complications of eating disorders in adolescents. Pediatrics 81:613, 1988 SHAFER MAB, IRWIN CE JR: The adolescent patient, u A Rudolph (ur.)Rudolph’s PREDISPONIRAJU∆I BIOPSIHOSOCIJALNI (ENDOGENI) FAKTORI TRAÆENJE UZBU–ENJA AGRESIVNOST NEUSKLA–ENOST BIOLO©KOG/ PSIHOLO©KOG I SOCIJALNOG RAZVOJA SVJESNOST TIJEK RAZVOJA KROZ ADOLESCENCIJU MU©KI SPOL U»INCI HORMONA (U DJE»AKA) POVLA»ENJE U SEBE PAD SAMOPOUZDANJA PREDISPONIRAJU∆I SOCIJALNI (EGZOGENI) FAKTORI OBITELJSKI FAKTORI: STROG ILI POPUSTLJIV ODGOJ OBITELJSKE SVA–E SLAB NADZOR I PODR©KA RODITELJA NEDOSTATAK RODITELJSKE LJUBAVI SKLONOST RODITELJA K RIZI»NOM PONA©ANJU NEPOZNAVANJE POSLJEDICA TAKVOG PONA©ANJA ODNOS PREMA VR©NJACIMA PROMJENA ©KOLE LO©E UKLAPANJE U DRU©TVO POVE∆ANA OSJETLJIVOST I/ILI RIZI»NA SITUACIJA PRECIPITIRAJU∆I FAKTORI UTJECAJ VR©NJAKA PROMJENA ©KOLE DRU©TVENI PRITISAK DOSTUPNOST I UPORABA LIJEKOVA I DROGA PRECIPITIRAJU∆I FAKTORI NEDOSTATAK ISKUSTVA/ZNANJA UPORABA LIJEKOVA I/ILI DROGA PODLOÆNOST LO©IM UTJECAJIMA RIZI»NO PONA©ANJE SLIKA 7-3 Osnovni faktori kod riziËnog ponaπanja (prema Irwinu i Millsteinu). SADRZAJ 28 1. DIO UVOD U KLINI»KU MEDICINU KOLOR ATLASI Pediatrics, 19 izd. Norwalk, Appleton and Lange, 1991, 39-81 SHAFFER D i sur.: Preventing teenage suicide: A critical review. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 27:675, 1988 STYNE D, GRUMBACH MM: Disorders of puberty in males and females, in Reproductive Endocrinology, SS Yen, RB Jaffee (eds). Philadelphia, W. Saunders, 1991, 511-54 TANNER JM, DAVIES PSW: Clinical longitudinal standards for height and weight velocity for North American Children. J Pediatr 107:317, 1985 UDRY JR: Biological predispositions and social control in adolescent sexual behavior. Am Soc Rev 53: 709, 1988 US OFFICE OF TECHNOLOGY ASSESSMENT: Adolescent Health, Volume III, Crosscutting Issues in the Delivery of Health and Related Services, OTA-H-467, Washington DC, 1991 US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE: Guide to Clinical Preventive Services: An Assessment of the Effectiveness of 169 Interventions. Baltimore, Williams & Wilkins, 1989 8. GERIJATRIJSKA MEDICINA NEIL M. RESNICK Zvonko Rumboldt / Æeljko IvanËeviÊ Od svih ljudi koji su ikada doæivjeli 65 godina æivota, danas ih je viπe od polovine æivo. Taj podatak ima vaæne demografske i ekonomske implikacije, a njegov je utjecaj na medicinsku praksu tako er znatan. KAZALO BIOLOGIJA STARENJA Mnoge su teorije pokuπale objasniti bioloπki mehanizam starenja, ali su sve one imale inherentne poteπkoÊe. ©toviπe, najveÊi dio tih teorija ne iskljuËuju jedna drugu, a za sada ne postoji nikakav dokaz o nekom pojedinaËnom mehanizmu starenja. Naprotiv, Ëini se da starenje ima viπestruko isprepletene uzroke, koji su, vjerojatno, razliËiti u postmitotiËnim stanicama i u organima (kao πto su neuroni, srËane i koπtane miπiÊne stanice) i u stalno obnavljajuÊim tkivima (kao πto su koπtana sræ, koæa i gastrointestinalne stanice). Tako oπteÊenja nastala slobodnim radikalima mogu biti pogubnija u organu koji se ne reproducira (nervni sistem), nego u organu koji se stalno reproducira (koπtana sræ), a starenje moæe tako er imati razliËite utjecaje na mehanizme koji su potrebni za obnavljanje oπteÊenja. Opalo je zanimanje za teorije starenja koje su bile utemeljene na populacijskim istraæivanjima i na prouËavanju organizama i organa, a poraslo je zanimanje za celularne modele i to zbog nekoliko razloga: (1.) stanice koje se uzgajaju u kulturama opÊenito stare, tj. nakon ograniËene serije dioba prestaju se mnoæiti, premda nastavljaju obavljati najveÊi dio metaboliËkih funkcija i ostaju æive godinu dana i duæe; (2.) broj dioba koji prethodi starosti direktno je proporcionalan maksimumu æivotnog vijeka vrste; (3.) broj dioba stanica u obrnutom je odnosu sa starosti davaoca; (4.) stanice uzete od pacijenata sa sindromima preranog starenja (npr. Wernerov sindrom i progeria) imaju umanjeni æivotni vijek in vitro. Premda mehanizmi odgovorni za starenje stanica ostaju nedovoljno objaπnjeni, studije o starenju stanica su pruæile potencijalno vaæne uvide u proces starenja. Npr. izostanak diobe senescentnih stanica u prisutnosti Ëimbenika rasta povezan je s izostankom poticanja c-fos gena i s blokiranjem u kasnoj G1 fazi staniËnog ciklusa. To se blokiranje moæe nadvladati fuzijom senescentnih stanica s onima iz besmrtnih sojeva. Pored toga, blokiranje je udruæeno s izluËivanjem statina (57-kDa protein) i s ekspresijom joπ neutvr enog proteina na vanjskoj povrπini staniËne membrane. Kad se pripoji mla im stanicama, taj protein blokira DNK sintezu i replikaciju u istoj, kasnoj G1 fazi staniËnog ciklusa. Proizvod gena retinoblastoma, inhibitor proliferacije stanica, joπ je jedan element koji je upleten u staniËno starenje i koji se moæe inaktivirati samo fosforilacijom. Izostanak induciranja kinaza moæe biti zajedniËka osobina ostarjelih stanica s promjenama fosforilacije i slabljenjem inaktiviranja genskih produkata gena koji inhibiraju proliferaciju stanica. Nema dokaza da se vaæni geni koji kodiraju specifiËne peptide tokom starenja rutinski briπu ili inaktiviraju. Me utim, mogu biti oπteÊene nekodirajuÊe sekvence DNK koje bi mogle biti vaæne za diobu stanica ili regulaciju transkripcije. Tako er, malo je dosljednih podataka o tome da starenje oπteÊuje transkripciju RNK. Mnogim mehanizmima, za koje se tvrdilo da su odgovorni za starenje, to nije uvjerljivo dokazano. Takvi su mehanizmi somatske mutacije (gdje je starenje prouzrokovano kumulativnim spontanim mutacijama), katastrofa greπke (gdje starenje rezultira iz greπaka u sintezi proteina) i intrinziËne mutageneze (gdje je starenje rezultat DNK rearanæmana). I dalje se aktivno istraæuju ostali mehanizmi, npr. oπteÊenje slobodnim radikalima, promjena u metilaciji DNK i iscrpljivanje telomere. UVOD NA»ELA GERIJATRIJSKE MEDICINE S fizioloπkog motriπta starenje se moæe opisati kao progresivno suæenje homeostatiËne rezerve svakoga organskog sistema. To suæenje, koje se Ëesto naziva homeostenoza, evidentno je ulaskom u treÊu æivotnu dekadu, postupno je i progresivno, premda se stopa i razmjeri opadanja razlikuju. Naizgled se opadanje svakoga organskog sustava (tabl. 8-1) odvija neovisno o promjenama u drugim organskim sustavima, a na nj utjeËu prehrana, okolina i osobne navike, kao i genetski Ëimbenici. Iz tih Ëinjenica proizlazi nekoliko vaænih principa: (1.) kako stare, pojedinci se sve viπe razlikuju opovrgavajuÊi stereotipe starenja; (2.) naglo pogorπanje funkcije u bilo kojem sistemu ili organu uvijek je prouzrokovano boleπÊu, a ne “normalnim starenjem“; (3.) “normalno starenje“ se moæe usporiti modificiranjem riziËnih Ëimbenika (npr. poviπenog tlaka, puπenja, sjedeÊeg naËina æivota); i (4.) “zdrava starost“ SADRZAJ 8. GERIJATRIJSKA MEDICINA 29 nije neostvariva. I zaista, osim u sluËaju bolesti, opadanje homeostatiËne rezerve ne prouzrokuje nikakve simptome i nameÊe malo ograniËenja na aktivnosti svakodnevnog æivota, bez obzira na godine starosti. Spoznajom tih Ëinjenica bit Êe lakπe razumjeti ogromne pomake do kojih je doπlo u oËekivanom æivotnom vijeku. Danas je prosjeËni oËekivani æivotni vijek 17 godina u 65. godini æivota, 11 godina u 75-oj, 6 godina u 85-oj, 4 godine u 90-oj i 2 godine u 100. godini æivota. ©toviπe, te su godine okarakterizirane odsustvom znatnih oπteÊenja (tabl. 8-2)— samo 35% osoba iznad 85 godina onesposobljeno je u bilo kojoj od aktivnosti potrebnoj za svakodnevan æivot, a samo ih 20% æivi u sanatorijima. Ali ipak, kako pojedinci stare podloæniji su bolestima, invaliditetu i nuspojavama lijekova, a sve to, u kombinaciji s opadanjem fizioloπke rezerve, Ëini stariju osobu vulnerabilnijom na okoliπne, patoloπke i farmakoloπke izazove. U ostalom dijelu ovog poglavlja zastupaju se ovi koncepti: 1. Nova se bolest u starijih osoba (od 75-80 godina) opÊenito pojavljuje u organskom sistemu koji je postao oslabljen zbog prethodnih fizioloπkih i patoloπkih promjena. BuduÊi da se taj organski sustav Ëesto razlikuje od oboljelog organskog sustava u mladih, manifestacija bolesti u starijih moæe biti atipiËna. Npr. manje od 1/4 starijih osoba s hipertireozom ima guπu, tremor i egzoftalmus; ËeπÊe imaju atrijsku fibrilaciju, smetenost, depresiju, sinkopu i slabost. Kako je “usko grlo“ veÊinom mozak ili donji dio urinarnog trakta, odnosno kardiovaskularni ili miπiÊnokoπtani sistem, dominira ograniËen broj simptoma—akutna konfuzija, depresija, inkontinencija, padovi i sinkopa—bez obzira na osnovnu bolest. Zato je za najËeπÊe gerijatrijske sindrome, bez obzira na simptome, diferencijalna dijagnoza uglavnom sliËna. ZakljuËak je isto tako vaæan: u starijih pojedinaca postoji manja vjerojatnost nego u mla ih da je organski sistem, koji se obiËno povezuje s odre enim simptomom, ujedno izvor toga simptoma. U usporedbi sa sredovjeËnim pojedincima, u starijih pacijenata je, npr. mnogo rje e akutna konfuzija uzrokovana novom lezijom mozga, depresija psihijatrijskim poremeÊajem, inkontinencija disfunkcijom mokraÊnog mjehura, padanje neuropatijom ili sinkopa boleπÊu srca. 2. Zbog oπteÊene fizioloπke rezerve, u starijih se pacijenata bolesti Ëesto iskazuju u ranijim stadijima. Zatajivanje srca moæe npr. precipitirati blaga hipertireoza, spoznajnu disfunkciju Alzheimerova bolest, urinarnu retenciju blago poveÊanje prostate, a neketotiËnu hiperosmolarnu komu blaga intolerancija glukoze. Paradoksno je da lijeËenje osnovne bolesti moæe biti lakπe jer je u Ëasu otkrivanja bolest manje uznapredovala. U skladu s tim nuspojave se mogu javiti na lijekove i uz doze koje vjerojatno ne bi uzrokovale nuspojave u mla ih osoba (pogl. 67). Npr. antihistaminik moæe uzrokovati smetenost, diuretici mogu potaknuti urinarnu inkontinenciju, digoksin moæe izazvati depresiju, Ëak i pri normalnim razinama u serumu, a simpatomimetici koji se mogu dobiti bez recepta znadu precipitirati urinarnu retenciju u ljudi s blagom opstrukcijom na razini prostate. 3. Kako mnogi homeostatski mehanizmi mogu biti istodobno ugroæeni, obiËno su mnoge abnormalnosti ljeËive, a mala pojedinaËna poboljπanja mogu rezultirati znatnim opÊim poboljπanjem. Kognitivno oπteÊenje u pacijenata s Alzheimerovom boleπÊu moæe se npr. pogorπati oπteÊenjem sluha ili vida, depresijom, zatajivanjem srca i neravnoteæom elektrolita. SliËno, urinarna inkontinencija se zna pogorπati fekalnom impakcijom, uzimanjem lijekova i prekomjernim izluËivanjem urina. U svakom sluËaju, moæe doÊi do znatnog poboljπanja lijeËenjem dodatnih Ëimbenika, premda specifiËno lijeËenje, kao pri Alzheimerovoj bolesti, nije moguÊe. 4. Mnogi nalazi koji su abnormalni u mladih, relativno su Ëesti u starijih osoba—npr. bakteriurija, preuranjene ventrikulske kontrakcije, mala mineralna gustoÊa kostiju, oπteÊena tolerancija glukoze i neinhibirane kontrakcije mokraÊnog mjehura. Me utim, one ne moraju biti odgovorne za odre eni simptom, veÊ mogu biti samo sluËajni nalazi iz kojih proizlaze promaπene dijagnoze i pogreπne terapije. Nalazom bakteriurije ne smije se na primjer prestati s traganjem za izvorom groznice u akutno bolesnog starijeg pacijenta, niti se nasumce poviπena razina glukoze u krvi, posebno u akutno oboljelog, smije inkriminirati kao uzrok neuropatije. S druge strane, neke druge abnormalnosti ne valja zanemariti kao posljedice starosti, npr. ne postoji anemija, impotencija, depresija ili konfuzija starosti. 5. BuduÊi da su simptomi u starijih osoba viπestruki, uzrokovani dijagnostiËki “zakon πtedljivosti“ Ëesto ne vrijedi. Npr. groznica, anemija, retinalni embolus i πum srca u mla eg pacijenta odmah upuÊuju na gotovo refleksnu dijagnozu infekcijskog endokarditisa, ali u starijeg pacijenta mogu biti odraz gubitka krvi izazvanog aspirinom, kolesterolskog embolusa, manje skleroze arterije ili virusne bolesti. 6. Kako su u starijih pacijenata vjerojatnije nepovoljne posljedice bolesti, lijeËenje—pa Ëak i prevencija—mogu biti jednako korisni ili Ëak uËinkovitiji nego u mla ih. Dobri uËinci trombolize i terapije beta- blokatorima nakon infarkta miokarda u starijih su pacijenata isto toliko impresivni kao i u mla ih; a lijeËenje hipertenzije i imunizacija protiv influence i pneumokokne pneumonije u starijih su pacijenata djelotvorniji. Pored toga, na prevenciju u starijih osoba treba gledati u πirem kontekstu. Premda npr. napori za poveÊanje gustoÊe kostiju u starijih mogu biti uzaludni, frakture se mogu sprijeËiti intervencijama koje poboljπavaju ravnoteæu, ojaËavaju noge, tretiraju prateÊa stanja, nadokna uju nutritivne deficite, odstranjuju nepovoljne lijekove i umanjuju okoliπne opasnosti. UZIMANJE ANAMNEZE U STARIJIH PACIJENATA VeÊina je starijih bolesnika sposobna dati pouzdanu medicinsku anamnezu; me utim, mnoπtvo tegoba moæe oteæati dobivanje podataka. Ako pacijent nije sposoban razumjeti i komunicirati, podatke treba dobiti od Ëlanova obitelji, prijatelja ili njegovatelja. U anamnezu treba ukljuËiti lijekove, prehranu, padove, inkontinenciju, depresiju i tjeskobe. Upute dane unaprijed Sve starije bolesnike treba pitati jesu li dali upute o svom lijeËenju. Ako jesu, kopiju tih uputa treba uvrstiti u njihove spise. Takve upute mogu dati zastupnici ili opunomoÊenici. Pacijenti imenuju zastupnika koji Êe donositi odluke povezane s lijeËenjem, kad sam za to ne bude sposoban. Ponekad pacijenti napiπu oporuku ili daju medicinsku uputu u kojima specificiraju svoje æelje o postupcima koje treba primijeniti u odre enim sluËajevima, ako ne bi bili sposobni za komuniciranje. Bez obzira na eventualne formalne upute, preporuËljivo je u spisima naznaËiti osobu koja Êe donositi odluke o medicinskom tretmanu, ako i kada pacijent ne bude sposoban da ih sam donosi. Bolesnike treba tako er poticati da sa svojim lijeËnicima i zastupnicima rasprave o svojim stavovima prema reanimaciji, intubaciji, cijevima za hranjenje, hospitalizaciji itd., u odnosu na njihovo trenutno zdravstveno stanje i u odnosu na eventualna buduÊa pogorπanja. Rano upoznavanje bolesnikovih æelja i izbora Ëesto je od pomoÊi i lijeËniku i Ëlanovima obitelji u kasnijem, teπkom donoπenju odluka, koje trebaju biti u duhu onih koje bi sam pacijent æelio (da ih je bio sposoban donijeti). FIZIKALNI PREGLED Odre enim elementima treba prilikom pregleda obratiti posebnu paænju, πto djelomiËno ovisi o podacima iz anamneze. Za vrijeme svakog pregleda treba izmjeriti teæinu i arterijski tlak u stojeÊem stavu, te pregledati vid i sluh; ako je sluh oslabljen iz vanjskih zvukovoda valja odstraniti prekomjerni cerumen. Treba provjeriti kako pristaju zubne proteze, a usnu πupljinu nakon va enja zubnih proteza pregledati. Premda starenjem bolesti πtitnjaËe postaju sve ËeπÊe, osjetljivost i specifiËnost nalaza znatno su niæe nego u mla ih pacijenata; shodno tome, fizikalni pregled rijetko kada moæe potkrijepiti ili iskljuËiti tireoidnu disfunkciju u starijih osoba. Dojke se ne smiju izostaviti jer je vjerojatnost karcinoma dojke u starijih æena veÊa, a vjerojatnost samopregleda manja. Prilikom auskultacije prsnog koπa lijeËnik treba imati na umu da Ëetvrti srËani ton u starije osobe ne ukazuje na znaËajnu srËanu bolest. SistoliËki πum aortne skleroze je Ëest, i teπko se razluËuje od onoga zbog aortne stenoze. Kod neaktivnih pacijenata i onih s fekalnom i urinarnom inkontinencijom treba provjeriti radi li se o fekalnoj impakciji. U pacijenata s urinarnom inkontinencijom—posebno muπkaraca—treba traæiti distendirani mokraÊni mjehur jer moæe biti jedini nalaz u urinarnoj retenciji; tako er, valja ispitati perinealnu osjetljivost i bulbokavernozni refleks. Bolesnike koji padaju treba promatrati kako se diæu sa stolice, kako hodaju duæinu od 3 metra, kako se okreÊu, vraÊaju i ponovno sjedaju; abnormalnosti hoda i ËvrstoÊe pri stajanju provjeravaju se dok pacijent ima otvorene i zatvorene oËi, kao i pri gurkanju prsiju. Treba imati na umu da u starijih osoba “frontalni znakovi otpuπtanja“ (npr. “Ëeoni, usni“ ili palmomentalni refleksi) i odsutnost refleksa Ahilove tetive ili vibracijskog osjeÊaja u stopalima ne moraju biti patoloπki. PREGLED DU©EVNOG STANJA Uz procjenu raspoloæenja i afekta, poæeljna je, u svrhu utvr ivanja pacijentove dosljednosti, i neka vrsta kognitivnog testiranja starijih pacijenata, pa makar to bilo kontroliranje raznih komponenata medicinske anamneze. Osobe s blagim stupnjevima demencije obiËno zadræavaju svoje lijepo ponaπanje i mogu maskirati svoja intelektualna oπteÊenja veselim i kooperacijskim manirama (pogl. 25). Zbog toga lijeËnik uvijek treba provjeravati koliko tu zaista ima sadræaja. Pacijente koji prate vijesti i gledaju televiziju moæe se pitati koji su im programi najzanimljiviji i zaπto; to vrijedi za Ëitanje i druπtvena zbivanja, Ëak i za televizijske serije. Ako se nakon takvih sondiranja javi sumnja o kognitivnom deficitu, indicirana je daljnja obrada bolesnika. Ispitivanje koje testira samoorijentaciju prema osobi, mjestu i vremenu nije dovoljno da bi se otkrilo blago ili umjereno intelektualno slabljenje. Kao brzo pretraæivanje, obiËno procjenjivanje orijentacije ili traæenje od pacijenta da nacrta sat s kazaljkama koje oznaËavaju odre eno vrijeme (npr. 10 minuta do 2 sata), moæe dati veoma informativan uvid u pacijentov kognitivni status, u njegove vidno-prostorne deficite, u njegovu UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SADRZAJ 30 1. DIO UVOD U KLINI»KU MEDICINU TABLICA 8-1 Odabrane promjene s obzirom na dob i njihove posljedice Organ/sustav Fizioloπke promjene ovisne o dobi* ↑ tjelesnih masnoÊa ↓ ukupne tjelesne vode Presbiopija ZamuÊenje leÊa ↓ Visokofrekventne Ëujnosti OπteÊena tolerancija glukoze ↓ klirensa tiroksina (i proizvodnje) ↑ ADH, ↓ renin i↑ aldosterona ↓ testosterona ↓ apsorpcija i aktivacija vitamina D ↓ elastiËnost pluÊa i ukoËenost stijenke prsnog koπa ↓ arterijske popustljivosti i ↑ sistoliËkog RR→LVH ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ β-adrenergiËni odgovor Osjetljivost baroreceptora i automatizam SA Ëvora hepatiËna funkcija gastriËni aciditet Uzrokovane dobnim fizioloπkim promjenama ↑ volumena distribucije liposolubilnih lijekova ↓ volumena distribucije hidrosolubilnih lijekova ↓ akomodacija ↑ osjetljivosti na blijeπtanje Uzrokovane boleπÊu, a ne dobnom staroπÊu Pretilost Anoreksija SljepoÊa KAZALO OpÊe OËi/uπi KOLOR ATLASI Endokrini PoteπkoÊe pri razumijevanju rijeËi ako je buka u GluhoÊa pozadini ↑ PoveÊana razina glukoze kao odgovor na akutno Diabetes mellitus oboljenje ↓ T4 hormona potrebno pri hipotireoidizmu Tiroidna disfunkcija ↓ Na+, ↑ K+ Osteopenija Nerazmjer ventilacije/perfuzije i ↓ Po 2 Hipotenzivni odgovor na ↑ HR, deplecija volumena ili gubitak atrijske kontrakcije ↓ minutni volumen srca i odgovor HR na stres PoremeÊena regulacija krvnog tlaka pri stajanju, volumna deplecija Odgo eni metabolizam nekih lijekova ↓ apsorpcije Ca+ pri praznom æelucu Opstipacija Impotencija Osteoporoza, osteomalacija Dispneja, hipoksija Sinkopa Zatajivanje srca SrËani blok Ciroza Osteoporoza, manjak B12 Impakcija skibala Fekalna inkontinencija Laæno negativna PPD reakcija Laæno pozitivni reumatoidni Ëimbenik, antinuklearno antitijelo OπteÊena ekskrecija nekih lijekova Kasni odgovor na sol ili restrikciju/ optereÊenje tekuÊinom; nokturija Dispareunija, bakteriurija ↑ rezidualni volumen urina Anemija Autoimunosne bolesti ↑ serumski kreatinin ↓ ↑ Na+ Simptomatski UTI Urinarna inkontinencija; urinarna retencija Funkcijsko oπteÊenje Fraktura kuka Demencija, delirij Depresija Parkinsonova bolest Padovi Apneja pri spavanju Respiracijski UVOD Kardiovaskularni Gastrointestinalni ↓ motilitet kolona ↓ anorektalna funkcija Hematoloπki/ imunosni sustav ↓ rezerva koπtane sræi (?) ↓ Funkcija T stanica ↑ Autoantitijela ↓ GFR ↓ Koncetracije/dilucije urina (tako er vidi pod "Endokrini") Vaginalno/uretralna mukozna atrofija PoveÊanje prostate ↓ nemasna masa tijela, miπiÊi ↓ GustoÊa kosti Atrofija mozga ↓ moædana sinteza katekola ↓ Moædana dopaminergiËna sinteza ↓ refleksi uspravljanja ↓ 4. stadij spavanja * Promjene koje se opÊenito vi Renalni Genitourinarni MiπiÊnokoπtani Nervni sustav Osteopenija Benigna staraËka zaboravljivost UkoËen hod ↑ geganje tijela Rano bu enje, insomnija aju u zdravih osoba starije dobi koje nemaju simptoma i vidljivih bolesti u obra enim organskim sustavima. Te promjene obiËno vaæne samo onda kada je sustav pod stresom ili pod djelovanjem dodatnih Ëimbenika (npr. lijekova, bolesti ili utjecaja okoliπa); u suprotnom rijetko izazovu simptome. Kratice: T4 = tiroksin, RR = krvni tlak, HR = srËana frekvencija, ADH = antidiuretiËni hormon, GF = glomerularna filtracija. TABLICA 8-2 OËekivane godine æivota i broj preostalih godina oslobo enih ovisnosti o ADL-a* OËekivane godine æivota *, av Muπkarci Æene 13 20 12 10 7 7 16 13 10 8 Preostale godine bez tjelesne invalidnosti Muπkarci Æene 9 11 8 7 5 3 8 7 5 3 Dob 65-69 70-74 75-79 80-84 ≥85 * Za neovisne, æene i muπkarce starije dobi u Massachusettu koji nisu smjeπteni u institucijama. DugovjeËnost i dugovjeËnost bez tjelesne invalidnosti iznena ujuÊe su dugi i zato se moraju uklopiti u odluke u vezi s medicinskim tretmanom. ADL = aktivnosti svakodnevnog æivljenja. av = prosjeËno. Sve su brojke zaokruæene prema bliæoj godini. Iscrpnije novije podatke o dugovjeËnosti vidi u tekstu. IZVOR: Katz S i sur.: Active life expectancy. N Engl J Med 309:1218, 1983. sposobnost razumijevanja i obavljanja uputa u logiËnom nizu i o eventualnoj perseveraciji. Za neπto detaljnije preglede postoje mnogi praktiËni testovi mentalnog statusa. Najviπe se upotrebljava Mini-Mental Status test po Folsteinu (pogl. 25) s brojËanim rangiranjem koji se moæe obaviti u 5-10 minuta. Bez obzira na to koji se test koristi, ukupni zbir nije dijagnostiËki toliko koristan koliko je korisno poznavanje specifiËnog podruËja deficita. Kao opÊe pravilo: nerazmjerne teπkoÊe s promptnim sjeÊanjem (npr. liste od tri predmeta) upuÊuju na depresiju dok oslabljeno sjeÊanje, tih 3 predmeta 5 minuta kasnije upuÊuje na demenciju. U pacijenata sa smetnjama paænje—πto je prepoznatljivo po sposobnosti izgovaranja jednostavnih rijeËi unatrag, ponavljanja brojeva s pet znamenki ili recitiranja imena mjeseci unatrag—vjerojatno je prisutan delirij, a ispravnost ostalog dijela testa je dubinska. Me utim, test se moæe ispravno interpretirati samo u kontekstu sveobuhvatne procjene. PROCJENA FUNKCIJSKE SPOSOBNOSTI Bitan je jasan opis pacijentova opÊeg stanja ili funkcijskog deficita utemeljen i na medicinskim i na psihosocijalnim problemima. Funkcijska procjena ukljuËuje odre ivanje pacijentove sposobnosti da obavlja osnovne aktivnosti svakodnevnog æivota (ADL), a to su aktivnosti potrebne za osobnu njegu, kao i utvr ivanje sposobnosti za obavljanje kompleksnijih zadataka potrebnih za samostalno æivljenje, tzv. instrumentalnih aktivnosti svakodnevnog æivota (IADL). ADL ukljuËuju kupanje, oblaËenje, obavljanje male i velike nuæde, hranjenje, sjedenje i ustajanje sa stolice i iz kreveta te hodanje. IADL ukljuËuju odlazak u kupovinu, kuhanje, upravljanje novcem, kuÊne poslove, sluæenje telefonom i izlaske izvan kuÊe. Za slabaπne osobe umjesna je kuÊna procjena jednog treniranog promatraËa, ali je za najveÊi broj bolesnika dovoljan obrazac s pitanjima koja moæe popuniti ili pacijent ili netko od Ëlanova obitelji. U svakom sluËaju, lijeËnik mora odrediti uzrok oπteÊenja i kako se ono moæe lijeËiti. Procjenu treba zavrπiti odre ivanjem socioekonomskih uvjeta i potpornih socijalnih sistema. SADRZAJ 8. GERIJATRIJSKA MEDICINA 31 KAZALO Kako se u starijih osoba bolest moæe manifestirati atipiËno, akutni funkcijski pad moæe predstavljati prvi znak ozbiljne akutne bolesti. Prema tome, akutno slabljenje funkcija koje se manifestira kao poËetak ili pogorπanje padanja, konfuzije, depresije ili inkontinencije, treba odmah potaknuti medicinsku procjenu. LIJE»ENJE »ESTIH GERIJATRIJSKIH STANJA Bolesti koje su osobito Ëeste u starijih osoba bit Êe raspravljene drugdje u ovoj knjizi. Ovdje Êemo razmatrati medicinske probleme koji se obiËno ne prezentiraju kao jasne organospecifiËne dijagnoze i najËeπÊi su u krhkih starijih osoba, posebno iznad 80 godina starosti. INTELEKTUALNO POGOR©ANJE Glavni uzroci pogorπanog mentalnog stanja u starijih osoba jesu delirij, demencija i depresija. Svako od tih stanja opisano je detaljno drugdje u tekstu (pogl. 25 i 389), ali je njihovo lijeËenje u starijih osoba opisano ovdje. Najvaæniji prvi korak jest da se traæe i korigiraju svi Ëimbenici koji doprinose kognitivnom pogorπanju. Treba tako er traæiti dokaze o riziËnom ponaπanju (npr. ostavljanje upaljene peÊi, lutanje, gubljenje) i napraviti planove o tome πto valja poduzeti. Premda ne postoji nikakav specifiËan farmakoloπki tretman za Alzheimerovu bolest, to ne znaËi da lijeËnik nema nikakve daljnje uloge u opho enju s pacijentom i njegovom obitelji. Uz obustavljanje svih nepotrebnih lijekova i tretiranja novih interkurentnih bolesti, lijeËnik treba pomoÊi obitelji i pacijentu u predvi anju tok bolesti i u hvatanju u koπtac s njom; zapravo, Ëesto je lijeËnikova potpora potrebnija obitelji nego bolesniku. Usluge i potporu zajednice treba preporuËiti prema potrebi. Druπtva poput Alzheimerove udruge Ëesto su od koristi obiteljima pacijenata, pomaæuÊi im da prevladavaju probleme. Treba paziti da preoptereÊeni davalac njege ne maltretira pacijenta. PreporuËljivo je pravno savjetovanje koje bi pomoglo pacijentu i njegovoj obitelji da naprave planove trenutnog zbrinjavanja i sre ivanja imovinskih pitanja. Napokon, nastup anarhiËnog ponaπanja uvijek treba potaknuti na traganje za novom boleπÊu ili lijekovima. Pogorπanje kognitivne disfunkcije moæe se javiti s blagim infekcijama (npr. subungualni apsces noænog palca ili dekubitus); s “terapijskim“ razinama mnogih lijekova; s uzimanjem nepropisanih lijekova ili alkohola; s umjerenim abnormalnostima serumskog natrija, kalcija ili tiroksina; s graniËnim nutritivnim deficijencijama; Ëak i s razvojem fekalne impakcije, urinarne retencije, bolova ili promjenom sredine, posebno u krhkih starijih pacijenata. Me utim, ne utvrdi li se uzrok, a ponaπanje se ne popravlja nakon okoliπnih zahvata, mogu se dati niske doze antipsihotika (npr. haloperidol 0,25 do 2 mg na dan, oralno; vidi dolje). DEPRESIJA ZnaËajnija depresija pojavljuje se u 5-10% starijih osoba koje æive u zajednicama, ali se Ëesto previdi. U najveÊoj su opasnosti osobe s nedavnom medicinskom boleπÊu (npr. moædani udar), nakon gubitka bliænjih, osobe bez druπtvenih kontakata, osobe nedavno doπle u dom i bolesnici s psihijatrijskom anamnezom (ukljuËujuÊi zloupotrebu alkohola). Dijagnoza zahtjeva prisutnost depresivnog raspoloæenja kroz barem 2 uzastopna tjedna zajedno s barem 4 od ovih 8 znakova: poremeÊaji spavanja, pomanjkanje interesa, osjeÊaj krivnje, smanjena energija, smanjena koncentracija, smanjen apetit, psihomotorna agitacija/retardacija i pomisao na suicid. DijagnostiËki su od pomoÊi: osobna i obiteljska anamneza depresije i reagiranja u proπlosti na antidepresive. Vaæno je imati na umu da u starijih osoba lijekovi ili sistemska bolest Ëesto uzrokuju ili doprinose depresiji. LijeËenje Hospitalizirani pacijent u kojeg akutna depresija usporava oporavak ili rehabilitaciju—kad je korekcija dodatnih medicinskih ili farmakoloπkih Ëimbenika neuËinkovita, a nema anamneze o prethodnoj maniji ili velikoj depresiji—methilpfhenidat, 5-10 mg u 8 ujutro i u podne (da bi se izbjegla insomnija) Ëesto je veoma uËinkovit, s poboljπanjem koje se vidi u roku od nekoliko dana. Za mnoge pacijente s velikom depresijom ne postoji idealan antidepresivni lijek. Svi imaju podjednaku uËinkovitost, ali nuspojave se razlikuju (vidi dolje i pogl. 389). Prema tome, lijeËnik treba biti dobro upoznat s jednim ili viπe agenasa za pacijente s psihomotornom retardacijom (npr. desipramin, fluoksetin) i za pacijente s agitacijom (npr. nortriptilin ili trazodon). Zbog njegovih jakih antikolinergiËnih i ortostatskih nuspojava, amitriptilin treba izbjegavati u starijih pacijenata kada je god to moguÊe. Inicjalne niske doze treba polako poveÊavati da bi se izbjegle ozbiljne nuspojave; niske doze svakog lijeka (npr. doksepin 10-50 mg dnevno, desipramin 25-75 mg dnevno) Ëesto su djelotvorne u starijih osoba. Potrebno je paæljivo praÊenje kako bi se anticipirale i minimizirale antikolinergiËne nuspojave, ortostatska hipotenzija, sedirajuÊi uËinci, konfuzija, bizarni mentalni simptomi, kardiovaskularne komplikacije i predoziranje lijekovima sa suicidalnom svrhom. Za nuspojave lijekova nije odgovoran proces starenja. URINARNA INKONTINENCIJA Prolazna inkontinencija (tabl. 8-3) BuduÊi da urinarna kontinencija zahtijeva adekvatnu pokretljivost, razboritost, motivaciju i manualnu spretnost, zajedno s integriranom kontrolom donjeg dijela urinarnog trakta, problemi koji nisu povezani s mokraÊnim mjehurom mogu uzrokovati inkontinenciju. 1. Delirijum. PomuÊeni senzorij sprjeËava i, prepoznavanje potrebe praænjenja i lokaciju najbliæeg nuænika. Nakon πto se delirij razbistri inkontinencija prestaje. 2. Infekcija. Simptomatska infekcija urinarnog trakta obiËno uzrokuje ili doprinosi inkontinenciji, asimptomatska infekcija ne. 3. AtrofiËni uretritis/vaginitis. ArtrofiËni uretritis/vaginitis, praÊen vulnerabilnom sluznicom, vaginalnim telangiektazijama, petehijama, erozijama, eritemom, obiËno doprinosi inkontinenciji u æena i reagira na kratku kuru niskodoziranim estrogenom ili na vaginalne estrogenske kreme. 4. Medikamentna. Popis lijekova koji najËeπÊe uzrokuju prolaznu inkontinenciju naveden je u tablici 8-4. 5. Psiholoπka. Depresija i psihoza nisu Ëesti uzroci i mogu se lijeËiti. 6. Prekomjerno izluËivanje urina. Ekscesivno luËenje mokraÊe zna preduhitriti pravodobno stizanje do nuænika. Uzroci ukljuËuju diuretike, prekomjerno uzimanje tekuÊine, abnormalnosti u metabolizmu (npr. hiperglikemija, hiperkalcijemija, diabetes insipidus); noÊna inkontinencija moæe nastati zbog mobilizacije perifernih edema. 7. OgraniËena pokretljivost. Ako se pokretljivost ne moæe poboljπati, olakπan pristup zahodu ili noÊnoj posudi, moæe povratiti kontinenciju. (Vidi Nepokretljivost, dolj). 8. Impakcija stolice. To je Ëest uzrok urinarne inkontinencije, posebno u hospitaliziranih ili nepokretnih pacijenata. Premda je mehanizam nepoznat, znak za njegovo postojanje je koegzistencija urinarne i fekalne inkontinencije. Praænjenje skibala ponovo uspostavlja kontinenciju. TABLICA 8-3 Klasifikacija inkontinencije PROLAZNA Delirantno/smeteno stanje Infekcija—urinarna (simptomatska) AtrofiËni uretritis/vaginitis Lijekovi Psiholoπka, posebno depresija Prekomjerno izluËivanje mokraÊe (npr. zatajenje srca, hiperglikemija) Smanjena pokretljivost Impakcija stolice TRAJNA Pretjerana aktivnost detrusora Preslaba aktivnost detrusora Uretralna opstrukcija Uretralna inkompetencija IZVOR: Prilago eno iz Resnick N. M.: Urinary incontinence in the elderly. Medical Grand Rounds 3:281, 1984. UVOD KOLOR ATLASI Trajna inkontinencija (tabl. 8-3) Uzroci trajne inkontinencije ukljuËuju ireverzibilne funkcijske deficite kao πto su posljednji stadij Alzheimerove bolesti i intriziËna disfunkcija donjeg urinarnog trakta. Nakon πto se iskljuËe prolazni uzroci, treba traæiti disfunkciju donjeg urinarnog trakta. HIPERAKTIVNOST DETRUZORA (tabl. 8-3) Taj je poremeÊaj (neinhibirana kontrakcija mokraÊnog mjehura) odgovoran za 2/3 gerijatrijske inkontinencije u oba spola, bez obzira na to jesu li pacijenti dementni ili nisu. Prekomjerna aktivnost detruzora moæe se presumptivno dijagnosticirati u æene ako dolazi do curenja mokraÊe bez stresnih manevara ili urinarne retencije i kada mu prethodi nagli nastup intenzivnog poriva za mokrenjem koji se ne moæe suzbiti. U muπkaraca, simptomi su sliËni, ali kako prekomjerna aktivnost detruzora Ëesto prati uretralnu opstrukciju, treba obaviti urodinamiËno testiranje ako se planira propisivanje relaksansa za mokraÊni mjehur. BuduÊi da hiperaktivnost detruzora moæe biti uzrokovana i kamencem mjehura ili tumorom, nagli nastup, inaËe neobjaπnjene polakisurije—posebno ako je praÊena s perinealnom/suprapubiËnom nelagodom ili hematurijom— zahtijeva hitnu cistoskopiju i citoloπki pregled. Kamen temeljac tretmana je bihevioristiËka terapija. Pacijente treba pouËiti (ili “ponukati“ ako su dementni) da mokre svakih 1 do 2 sata dok su budni i da u me uvremenu priguπuju poriv; nakon πto se povrati dnevna kontinencija, intervali izme u praænjenja mogu se postupno produæavati. Kad su neophodni lijekovi, treba ih dodati ovim reæimima i pratiti zbog izbjegavanja nastupa urinarne retencije. Djelotvorni su antikolinergici (npr. propantelin, 7,5-30 mg, 4 do 6 puta na dan), SADRZAJ 32 1. DIO UVOD U KLINI»KU MEDICINU oksibutinin (2,5-5 mg, 3 ili 4 puta dnevno), impiramin ili doksepin (25100 mg prije spavanja) i blokatori kalcijevih kanala (u dozama koje se koriste za srËanu bolest). Trajna kateterizacija je rijetko indicirana. Ako sve mjere budu neuspjeπne, dolaze u obzir vanjske posude za skupljanje, zaπtitni oblog ili specijalno donje rublje. STRESNA INKONTINENCIJA Ovaj, drugi po redu najËeπÊi uzrok stalne inkontinencije u starijih æena (u muπkaraca je rijedak), karakteriziran je simptomima i trenutnim ispuπtanjem urina kao odgovor na stres. Ispuπtanje je gore, ili se doga a samo danju, ako nije prisutna i druga abnormalnost (npr. hiperaktivnost detruzora). Pri pregledu, s punim mjehurom i relaksiranim perineumom, trenutno istjecanje prilikom kaπljanja govori da se radi o stresnoj inkontinenciji, posebno ako izaziva simptome i ako je retencija iskljuËena odre ivanjem rezidualnog urina; kaπnjenje od nekoliko sekundi sugerira da je curenje, naprotiv, uzrokovano neinhibiranom kontrakcijom mjehura, izazvanom kaπljanjem. Kirurπko je lijeËenje najdjelotvornije, s uspjehom od pribliæno 85%. Za æene koje to mogu podnijeti dolazi u obzir vjeæbanje miπiÊa zdjelice pri blagim do umjerenim stresnim inkontinencijama; ako nije kontraindiciran, alfa-adrenergiËni agonist (npr. fenilpropanolamin) tako er moæe pomoÊi, posebno u kombinaciji s estrogenom. Ponekad pesar ili Ëak tampon (za æene s vaginalnom stenozom) pruæa neko olakπanje. URETRALNA OPSTRUKCIJA Rijetko prisutna u æena, uretralna opstrukcija (uzrokovana poveÊanjem prostate, uretralnom strikturom, kontrakturom vrata mjehura ili karcinomom prostate) drugi je po redu razlog inkontinencije u starijih ljudi. Moæe se manifestirati kao kapajuÊa inkontinencija nakon mokrenja, kao tenezmi zbog prekomjerne aktivnosti detruzora (koegzistiraju u 2/3 sluËajeva) ili kao ischiuria paradoxa zbog urinarne retencije. PreporuËa se ultrazvuk bubrega da bi se iskljuËila hidronefroza u muπkaraca Ëiji rezidualni volumen nakon praænjenja premaπuje 100 do 200 ml; u starijih muπkaraca za koje se planira kirurπki zahvat, obiËno se traæi urodinamiËna potvrda opstrukcije. Kirurπka dekompresija je najuËinkovitiji tretman opstrukcije, posebno ako je prisutna urinarna retencija. Za neoperacijskog kandidata, vrπi se intermitentna ili trajna kateterizacija; kondom kateter je kontraindiciran kad je prisutna urinarna retencija. Za muπkarce s opstrukcijom bez retencije, lijeËenje alfa-adrenergiËnim antagonistom (npr. prazosin 1-2 mg, dva do Ëetiri puta dnevno) moæe olakπati simptome, a inhibitor 5α-reduktaze finasterid moæe djelomiËno ublaæiti opstrukciju u treÊine ili viπe pacijenata. HIPOAKTIVNOST DETRUZORA Radilo se o idiopatskoj ili onoj zbog disfunkcije donjeg sakralnog motoneurona to je najrje i uzrok inkontinencije (<10% sluËajeva). Kad izaziva inkontinenciju, smanjena aktivnost detruzora udruæena je s uËestalim mokrenjem, nikturijom i Ëestim puπtanjem malih koliËina urina. Poviπeni rezidualni volumen (obiËno iznad 450 ml) razlikuje to stanje, od hiperaktivnosti detruzora i stres-inkontinencije, ali samo urodinamiËno testiranje (prije cistoskopije ili intravenske urografije) je razlikuje od uretralne opstrukcije u muπkaraca; takvo testiranje obiËno nije potrebno æenama u kojih je opstrukcija rijetka. U pacijenata sa slabom kontraktilnoπÊu mjehura, tehnike pojaËanog praænjenja (npr. dvostruko praænjenje ili primjenjivanje suprapubiËnog pritiska) Ëesto su uËinkovite; farmakoloπki agensi (npr. betanekol) rijetko pomaæu. Ako je potrebno daljnje praænjenje ili u pacijenata s nekontraktilnim mjehurom, jedina je moguÊnost intermitentna ili trajna kateterizacija. Antibiotike treba davati pri simptomatskim infekcijama gornjeg trakta ili kao profilaksu rekurentnih simptomatskih infekcija samo u pacijenta koji upotrebljava intermitentnu kateterizaciju; ne smiju se kao profilaksa u onih s trajnim kateterom. PADOVI Padovi su veliki problem u starijih ljudi, posebno u æena. Svake godine padne 30% starijih ljudi koji æive u zajednicama; a jedan od njih Ëetiri zadobije ozbiljne ozljede, ukljuËujuÊi frakture u 5% sluËajeva. Padovi su πesti po redu vodeÊi uzrok smrti starijih osoba i Ëimbenik koji utjeËe na 40% prijema u staraËke domove. PosljediËni problemi s kukovima i strah od padanja jedan su od glavnih razloga gubljenja samostalnosti. Ipak, na padanje se ne smije gledati kao na neπto sluËajno, neizbjeæno ili neπto πto se ne moæe lijeËiti. Uzroci padova Ravnoteæa i kretanje zahtijevaju kompleksnu me uigru spoznajne, neuromuskularne i kardiovaskularne funkcije, kao i sposobnost brzog adaptiranja na zahtjeve okoline. Sa starenjem ravnoteæa slabi, a teturanje se pojaËava. RezultirajuÊa vulnerabilnost Ëini stariju osobu sklonu padanju kada je suoËena s dodatnim optereÊenjem bilo koje od prije spomenutih funkcija. I tako, naizgled manji pad moæe biti uzrokovan ozbiljnim problemom, kao πto su pneumonija ili infarkt miokarda. Me utim, padovi su mnogo ËeπÊe rezultat kompleksnog me u- djelovanja pacijentovih oπteÊenih funkcija i elemenata okoline. Dok iskrivljena daska na podu ne predstavlja nikakav problem za krepku, Ëilu osobu, to u pacijenta s promjenama ravnoteæe, miπiÊnog tonusa i spoznaje moæe biti dovoljno da izazove pad i frakturu kuka. BuduÊi da do padova starijih osoba rijetko dolazi samo zbog jednog razloga, uËinkovita prevencija obuhvaÊa sveobuhvatno odre ivanje pacijentova intrinziËnog deficita (obiËno bolesti i lijekova), rutinskih aktivnosti i prostornih prepreka. IntrinziËni deficiti su oni koji oπteÊuju osjetilnu moÊ, prosu ivanje, regulaciju krvnog tlaka, brzinu reagiranja, ravnoteæu i hod (tabl. 8-5). Upotreba lijekova i alkohola su najËeπÊi, najznaËajniji i reverzibilni uzroci padova. Drugi dopunski Ëimbenici, koji se mogu tretirati, ukljuËuju postprandijalnu hipotenziju (koja je najveÊa 30 do 60 minuta nakon obroka), insomniju, urinarnu inkontinenciju i periferne edeme (koji mogu opteretiti oslabljenu snagu nogu i hod za dodatnih 2 do 5 kg.). Lista prepreka u okoliπu dana je na tablici 8-6. Kako do najveÊeg broja padova dolazi kod kuÊe ili oko kuÊe, posjeta patronaæne sestre, fizioterapeuta ili lijeËnika Ëesto je kasnije od velike koristi. Komplikacije padova i njihovo lijeËenje Opasnost od pada i ozljede, onesposobljavanja kao i potencijalna vjerojatnost odlaæenja u staraËku instituciju, mogu se umanjiti prilago avanjem, gdje je god to moguÊe, onih Ëimbenika koje smo prije spomenuli i koji su navedeni na tablicama 8-5 i 8-6. Subduralni hematom se moæe lijeËiti, ali ta se komplikacija pada lako previ a pa se mora uzeti u obzir u svakog starijeg pacijenta koji pokazuje nove neuroloπke simptome, Ëak I kad je to samo konfuzija, pa i bez glavobolje. Moæe doÊi do dehidracije, elektrolitnih neravnoteæa, dekubitusa i hipotermije, i ugroziti æivot palog bolesnika. NEPOKRETLJIVOST Glavni su uzroci nepokretljivosti slabost, ukoËenost, bolovi, neravnoteæa i psiholoπki problemi. Slabost moæe biti rezultat nekoriπtenja miπiÊa, malnutricije, elektrolitnih poremeÊaja, anemije, neuroloπkih poremeÊaja ili miopatija. NajËeπÊi je uzrok ukoËenosti starijih osoba artroza; doprinijeti mogu i Parkinsonova bolest, reumatoidni artritis, giht, pseudogiht i antipsihotiËni lijekovi kao πto je haloperidol. UVOD KOLOR ATLASI KAZALO TABLICA 8-4 Lijekovi koji potencijalno mogu djelovati na kontinenciju Tip lijeka Jaki diuretici Antikolinergici Primjeri Furosemid Antihistaminici, triheksifenidil, benztropin, diciklomin, disopiramid Potencijalni uËinci na kontinenciju Poliurija, tenezmi, dizurija Retencija mokraÊe, ischiuria paradoxa, delirij, zatvor Psihotropni Antidepresivi Antipsihotici Amitriptilin, dezipramin Tioridazin, haloperidol AntikolinergiËno djelovanje, sedacija AntikolinergiËno djelovanje, sedacija, rigiditet, imobilnost Sedacija, delirij, imobilnost Retencija mokraÊe, tvrda stolica, sedacija, delirij Prazosin, terazosin Dekongestivi Svi Uretralna ralaksacija (stresna inkontinencija u æena) Retencija mokraÊe u muπkaraca Retencija mokraÊe Poliurija, dizurija, tenezmi, sedacija, delirij, imobilnost Retencija mokraÊe Sedativi/hipnotici NarkotiËni analgetici Alfa-adrenergiËni blokatori Alfa-adrenergiËni agonisti Blokatori kalcijevih kanala Alkohol Diazepam, flurazepam Vinkristin IZVOR: Resnick NM: Geriatric medicine and the elderly patient, u Current Medical Diagnosis and Treatment, L T Tierney i sur. (izd). Norwalk, Appleton & Lange, 1993 (u tisku). SADRZAJ 8. GERIJATRIJSKA MEDICINA 33 TABLICA 8-5 IntrinziËni Ëimbenici rizika za padanje i moguÊe intervencije »imbenik rizika Smanjena oπtrina vida, prilagodba na tamu i percepcija Reduciran sluh Interevencije Medicinske Refrakcija; ekstrakcija katarakte Rehabilitacijske ili okolinske Procjena sigurnosti u kuÊi TABLICA 8-6 »imbenici okoliπa koji utjeËu na rizik od padova u kuÊi Okoliπni Ëimbenici Sve prostorije Osvjetljenje Primjedbe i preporuke Bez bljeπtavila i sjena; dostupni prekidaËi na sobnim ulazima; noÊno svjetlo u spavaonicama, hodniku, kupaonicu Neklizava podloga prostiraËa; rubovi tapeta priËvrπÊeni uz podlogu; tapete s kratkom dlakom; neklizavo mazivo na podu; kablovi izvan hodne pruge; male predmete (npr. odjeÊu, cipele) maknuti s poda. Dovoljno osvijetljene, s prekidaËima na vrhu i dnu stuba; sigurno priËvrπÊena dvostrana ograda stubiπta odmaknuta od zida; najviπa i najniæa stepenica oznaËena svjetlom, kontrastnom trakom; stepenica se ne uzdiæe viπe od 6 cm; stubiπta odræavati; ne ostavljati predmete na stubama Predmeti smjeπteni tako da se nije potrebno rastezati i saginjati; sigurna klupica za neophodno penjanje; Ëvrst, nepokretan stol Hvatiπta za kadu, tuπ i toalet; neklizava podloga ili gumena prostirka u kadi ili tuπu; sjedeÊe tuπiranje s ruËno dræeÊim tuπem; neklizavi prostiraËi; podignuta toaletna daska; uklonjene brave na vratima za osiguranje pristupa u sluËaju nezgode. Ukloniti pukotine na ploËniku i rupe na tratini; Ukloniti stijene, alat i druge rizike za posrtanje, dobro osvijetljene staze, bez leda i vlaænog liπÊa; stube kao gore navedeno Kao sve gore navedeno; krevet na propisnoj visini (ni previπe visoko ni nisko); proliveno na podu odmah oËistiti; pravilna upotreba pomagala za hodanje i kolica za bolesnike Cipele s tvrdom, neklizavom, neizlizanom podlogom; niske pete (osim ako je osoba naviknuta na visoke pete); izbjegavanje hodanja u Ëarapama ili labavo vezanim papuËama KOLOR ATLASI KAZALO Ispiranje cerumena; audiologijska evaluacija Vestibularne disfunkcije Proprioceptivne disfunkcije, cervikalne degenerativne bolesti i periferna neuropatija Demencija Izbjegavanje lijekova koji djeluju na vestibulni sustav; neuroloπki pregled ili evaluacija uha, nosa i grla, ako je to indicirano Pretraæivanje radi li se o Vjeæbe ravnoteæe; manjku vitamina B12 i odgovarajuÊe cervikalne spondiloze pomagalo pri kretanju; obuÊa odgovarajuÊe veliËine s tvrdim potplatama; procjena sigurnosti u kuÊi Otkrivanje reverzibilnih Vjeæbanje i hodanje uzroka; izbjegavanje uz superviziju; sedativa ili lijekova s procjena sigurnosti u centralnim djelovanjem kuÊi Prikladna dijagnostiËka evaluacija Vjeæbe ravnoteæe i hodanja; vjeæbe jaËanja miπiÊa; odgovarajuÊa pomagala za kretanje; procjena sigurnosti u kuÊi Obrezivanje noktiju; odgovarajuÊa obuÊa Sluπno pomagalo, ako je primjena potrebna (uz obuku); smanjenje prateÊe buke Vjeæbe navikavanja Podovi Stepenice UVOD Kuhinja Kupaonica Dvoriπte i prilazi MiπiÊnokoπtani poremeÊaji Institucije ObuÊa PoremeÊaji stopala (kalusi, burzitis palca - bunion, deformiteti, edemi) Posturalna hipotenzija Struganje kalusa; kirurπki tretman izraslina; lijeËenje edema IZVOR: Prema Tinettiu i Speechleyu. Procjena lijekova; rehidracija; moguÊe promjene okolinskih Ëimbenika (npr. obroci, promjena poloæaja) Koraci koji moraju biti poduzeti: 1. Pokuπati smanjiti ukupan broj uzetih lijekova 2. Procjena rizika i koristi od svakog lijeka 3. Odabir lijekova, ako je potrebno, s najmanjim centralnim djelovanjem, s najmanjim stupnjem izazivanja posturalne hipotenzije i s najkraÊim djelovanjem 4. Propisivanje najmanje djelotvorne doze 5. »esto ponovno procjenjivanje rizika i korisnosti Vjeæbe dorzifleksije; elastiËne Ëarape s odre enim tlakom; podignuto uzglavlje; upotreba kosog stola ako je stanje ozbiljno Upotreba lijekova (sedativi: benzodiazepini, fenotiazini, antidepresivi; antihipertenzivi; drugi: antiaritmici, antikonvulzivi, diuretici, alkohol) IZVOR: Prema Tinettiu i Speechleyu. Bolovi, da li od kostiju (npr. osteoporoza, osteomalacija, Pagetova bolest, metastatski karcinom kostiju, trauma), zglobova (npr. artroza, reumatoidni artritis, giht), burza ili miπiÊa (npr. polymialgia rheumatica, intermitentna klaudikacija ili “pseudoklaudikacija“), mogu imobilizirati pacijenta. Neravnoteæa i strah od padova glavni su uzroci imobilizacije. Gubitak ravnoteæe posljedica je opÊe klonulosti, neuroloπkih uzroka (npr. kap, gubitak posturalnih refleksa; periferne neuropatije uzrokovane dijabetesom, alkoholizmom ili malnutricijom i vestibulocerebelarne abnormalnosti), ortostatske ili postprandijalne hipotenzije, lijekova (npr. diuretici, antihipertenzivi, neuroleptici i antidepresivi) a moæe nastupiti i nakon duæeg leæanja u krevetu. Psiholoπka stanja, kao πto su teπka tjeskoba ili depresija tako er mogu doprinijeti imobilizaciji. Posljedice Opasnosti od duæeg leæanja starijih osoba u krevetu viπestruke su, ozbiljne, brzo se razvijaju i teπko uklanjaju. Dekondicioniranje kardiovaskularnog sistema nastupa unutar nekoliko dana i obuhvaÊa pomak ili gubitak tekuÊine, pad minutnog volumena, smanjeno maksimalno uzimanje kisika i poveÊanu frekvenciju srca u mirovanju. Moæda su joπ veÊe promjene do kojih dolazi u skeletnim miπiÊima. Na staniËnoj se razini smanjuju intracelularne koncentracije ATP i glikogena, poveÊavaju se stope proteinske razgradnje, a opada moÊ i brzina kontrakcije, dok se na razini svih miπiÊa vide atrofija, slabljenje i skraÊivanje. Dekubitusi su treÊa ozbiljna komplikacija; mehaniËki pritisak, vlaga, trenje i deranje pogoduju njihovu razvijanju. Kao rezultat toga, samo nakon nekoliko dana leæanja u krevetu, penje se opasnost od posturalne hipotenzije, padova i koænih promjena. ©toviπe, treba mnogo tjedana ili mjeseci da se te promjene eliminiraju. LijeËenje Najvaænija je prevencija—kad god je to moguÊe treba izbjegavati leæanje u krevetu. Kada se ono ne moæe izbjeÊi, moæe se poduzeti nekoliko mjera kako bi se smanjile posljedice leæanja. Nekoliko puta dnevno bolesnike treba postaviti u πto je moguÊe uspravniji poloæaj. Odmah treba poËeti s vjeæbama pokretanja i Ëesto pregledavati koæu na mjestima pritiska. Treba vrπiti izometriËne i izotoniËne vjeæbe dok je bolesnik u krevetu, a kad god je to moguÊe pacijenti trebaju asistirati u svom pozicioniranju, premjeπtanju i osobnoj njezi. Kada mobilnost postane moguÊom, treba poËeti s postupnim kretanjem. Ako se pojave dekubitalni ulkusi, raznolikost topikalnih terapija naglaπava Ëinjenicu kako niti jedna pojedinaËno nije izrazito bolja od neke druge. Za podrovane lezije moæe biti potreban kirurπki debridman. Za vrlo slabe pacijente koristan je specijalni madrac (npr. s pjenom ili zrakom), zraËni ili vodeni krevet. Pored suzbijanja svih uoËenih Ëimbenika koji doprinose nepokretnosti, treba se tako er konzultirati s fizioterapeutom. Postavljanje rukohvata, SADRZAJ 34 1. DIO UVOD U KLINI»KU MEDICINU spuπtanje kreveta i nabavljanje kolica prilagodljive visine, s ruËkama i gumenim πtitnicima, moæe bolesniku omoguÊiti kuÊnu pokretljivost bez opasnosti. Od pomoÊi moæe biti i prigodan πtap ili hodaË. IJATROGENE REAKCIJE NA LIJEKOVE Zbog nekoliko je razloga dva do tri puta vjerojatnije da Êe stariji pacijenti imati nepovoljne reakcije na lijekove (pogl. 67). Klirens lijekova Ëesto je znatno smanjen. Kako zbog pada renalnog protoka plazme i stope glomerularne filtracije tako i zbog redukcije hepatiËnog klirensa. Ovo posljednje posljedica je sniæene aktivnosti mikrosomskih enzima koji metaboliziraju lijekove i sveopÊeg pada dotoka krvi u jetru do kojeg dolazi sa starenjem. Volumen distribucije lijekova tako er je poremeÊen jer starije osobe imaju smanjenu ukupnu tjelesnu vodu i realtivno poveÊanu tjelesnu mast. Zbog toga lijekovi topivi u vodi postaju koncentriraniji, a lijekovi topivi u mastima imaju duæe poluæivote. Pored toga razine serumskog albumina opadaju, posebno u iscrpljenih bolesnika, tako da dolazi do smanjenja proteinskog vezanja nekih lijekova (npr. varfarin, fenitoin), ostavljajuÊi viπe slobodnog (aktivnog) dijela. Uz oπteÊeni klirens lijekova koji mijenja farmakokinetiku, stariji pacijenti imaju promijenjene odgovore na sliËne serumske razine lijekova, fenomen koji je poznat kao promijenjena farmakodinamika. Oni su osjetljiviji na neke lijekove (npr. opijati, antikoagulansi), a manje osjetljivi na neke druge (npr. beta-adrenergiËni agensi). I napokon, stariji pacijenti s viπestrukim kroniËnim stanjima vjerojatno Êe uzimati nekoliko lijekova, ukljuËujuÊi i nepropisane. Zato je veÊa vjerojatnost nuspojava i pogreπaka u doziranju, posebno ako pacijent ima smetnje vida, sluha ili pamÊenja. Izbjegavanje toksiËnosti lijekova ODABIR I PRIMJENA LIJEKOVA Prije zapoËinjanja terapije lijeËnik najprije treba provjeriti nije li ciljni simptom uzrokovan nekim drugim lijekom. Npr. antipsihotiËni agensi mogu izazvati simptome koji oponaπaju depresiju (afektivna hladnoÊa, nemir, hipokineza); takvi simptomi trebaju ponukati na smanjenje doze, a ne na davanje antidepresiva. Osim toga, lijekove treba primijeniti tek nakon πto su se razmotrila ili pokuπala nefarmakoloπka sredstva, i samo onda kad korisni uËinci oËito nadmaπuju rizik. Nakon πto se odluËilo za farmakoterapiju, lijeËenje se zapoËinje manjim dozama od uobiËajenih za odrasle (premda mnogi stariji pacijenti traæe pune doze) koje se polako mogu poveÊavati. Plan doziranja treba biti πto je moguÊe jednostavniji, a broj tableta πto je moguÊe manji. Serumske razine lijeka Ëesto su korisne u starijih pacijenata, posebno za praÊenje lijekova s uskim terapijskim indeksima, kao πto je fenitoin, teofilin, kinidin, aminoglikozidi, litij i psihotropni agensi, npr. nortriptilin. Me utim, otrovnost se moæe pojaviti Ëak i pri “normalnim“ terapijskim razinama nekih lijekova (npr. digoksina, fenitoina). SEDATIVI-HIPNOTICI UËinci sedativa-hipnotika perzistiraju mnogo duæe u starijih osoba i bivaju udruæeni s konfuznim stanjima, padovima, frakturama, prometnim nesreÊama i inkontinencijom. Posebno treba izbjegavati agense dugog djelovanja (npr. flurazepam i diazepam) kad je god to moguÊe; me utim i benzodiazepini najkraÊeg djelovanja (npr. triazolam) mogu imati nepovoljne uËinke. Ako je nefarmakoloπki tretman insomnije bezuspjeπan moæe biti korisno kratkoroËno davanje spojeva intermedijarnog djelovanja na Ëiji metabolizam dob pacijenta nema utjecaja (npr. oksazepam, 10-30 mg/ d). ANTIBIOTICI Serumski kreatinin nije dobar indeks bubreæne funkcije u starijih ljudi. Ipak, ako je poviπen, treba biti vrlo oprezan s primjenom lijekova koje bubrezi normalno izluËuju. Treba direktno mjeriti koncentracije relevantnih antibiotika. LIJEKOVI ZA SRCE Kod starijih pacijenata, digitalis, prokainamid i kinidin imaju produljene polu-æivote i male terapijske πirine; otrovnost je Ëesta i pri obiËnim dozama; anoreksija, konfuzija ili depresija mogu se pojaviti Ëak pri terapijskim razinama digoksina. ANTIDEPRESIVI I ANTIPSIHOTICI Mogu izazvati antikolinergiËne nuspojave u starijih ljudi (npr. konfuziju, urinarnu retenciju, opstipaciju, suha usta). Ovo se moæe umanjiti prelaskom na neantikolinergiËni agens (npr., fluoksetin ili trazodon) ili na neki spoj s manjim antikolinergiËnim uËinkom (npr., desipramin). OpÊenito, najslabiji antipsihotici (npr. klorpromazin) imaju najveÊe sedative i antikolinergiËne uËinke i najprije izazivaju ortostatsku hipotenziju. Nasuprot tome, najpotentniji antipsihotiËni agensi (npr. haloperidol) imaju najmanje sedirajuÊe, antikolinergiËne i hipotenzivne nuspojave, ali izazivaju ekstrapiramidne, ukljuËujuÊi distoniju, akatiziju, rigiditet i tardivnu diskineziju. Zato svi su ti agensi potencijalno otrovni. ©toviπe, buduÊi da se i depresija i agitacija Ëesto spontano smire, povremeno treba razmotriti oprezno obustavljanje davanja tih lijekova. LIJEKOVI ZA GLAUKOM I topiËni beta-blokatori i inhibitori karboanhidraze mogu uzrokovati sistemne nuspojave. Posljednji mogu izazvati malaksalost i anoreksiju neovisno o eventualnoj metaboliËkoj acidozi. KOLOR ATLASI ANTIKOAGULANSI Stariji pacijenti imaju isto toliko koristi od antikoagulansa kao i mla i, ali su podloæniji ozbiljnom krvarenju. Zbog toga se preporuËuje paæljivo praÊenje i manje agresivna antikoagulacija. SUZBIJANJE HIPERTERAPIJE U nekim Ëestim kliniËkim situacijama lijekovi ne moraju biti indicirani. Npr. antibiotike ne treba davati za asimptomatsku bakteriuriju ako nisu prisutne i opstrukcijska uropatija, druge anatomske abnormalnosti ili kamenci. Edem gleæanja Ëesto je uzrokovan venskom insuficijencijom, lijekovima kao πto su nesteroidni antireumatici (NSAR) ili neki antagonisti kalcija, ili Ëak neaktivnoπÊu, odnosno loπom prehranom bolesnika prikovanih za kolica. Diuretici obiËno nisu indicirani ako edemi nisu posljedica zatajivanja srca. OdgovarajuÊe elastiËne Ëarape Ëesto su od pomoÊi. Napokon, stariji pacijenti obiËno loπije podnose aspirin i druge NSAR od mla ih pacijenata, pa kad je to moguÊe, lokalizirane bolove treba tretirati lokalnim mjerama, kao πto su injekcije, fizikalna terapija, toplina, ultrazvuk ili transkutana elektriËna stimulacija (vidi pogl. 11). KAZALO PREVENCIJA Mnogo se toga moæe uËiniti u starijih osoba u pogledu prevencije napredovanja bolesti, kao i u pogledu sprjeËavanja nastupa. Treba ispraviti dijetne neadekvatnosti; za pacijente koji su malo izloæeni suncu i koji ne uzimaju adekvatne koliËine D vitamina, preporuËuje se uzimanje jedne multivitaminske kapsule dnevno. Treba smanjiti potroπnju cigareta i alkohola: koristi od obustavljanja tih navika oËituju se Ëak i u starijih od 65 godina. Ne moæe se dovoljno naglasiti vaænost provjeravanja lijekova koje pacijent uzima i njihova obustavljanja kad je god to moguÊe. Danas su dokazani dobri uËinci lijeËenja i izolirane sistoliËke hipertenzije i kombinirane sistoliËko-dijastoliËke hipertenzije pokretljivih starijih osoba. Time se smanjuje rizik moædanog udara i kardiovaskularne smrti u toj starosnoj skupini. Postignuti su uvjerljivi rezultati davanjem malih doza tiazida ili sliËnih diuretika (npr. klortalidon, 12,5-25 mg/d) kao prvog koraka (sam je uËinkovit u gotovo polovice pacijenata) i dodavanjem male doze rezerpina (0,05-0,1 mg/d) ili atenolola (25-50 mg/d) samo po potrebi. Povoljni su uËinci oËiti, nuspojave minimalne, troπak neznatan, a strahovanja o potencijalnoj otrovnosti nisu se obistinila. Zbog prevalencije smetnji i lakog lijeËenja treba napraviti pretraæivanje glaukoma i korigirati vidna i sluπna oπteÊenja. Valja pregledati zubne proteze i provjeriti pristaju li dobro i otkriti oralne lezije ispod njih. U æena treba obaviti Papanicolaou test ako nije ranije izvrπen jer, jer starenjem poveÊava uËestalost preventibilnog karcinoma cerviksa i s njim povezane smrti. Imunizacije (za influencu, pneumokoknu pneumoniju, tetanus) moraju biti aktualne, zbog etabiliranih dobrobiti profilakse starijih ljudi. PPD testiranje treba obaviti na bolesnicima koji se nalaze u ljeËiliπtima; za kroniËno oboljele i na pacijentima koji su visoko riziËni za tuberkulozu; one koji su nedavno imali konverziju, vjerojatno treba lijeËiti. Kako reagiranje sa starenjem opada, negativan test treba ponoviti nakon jednog tjedna, da bi moguÊnost otkrivanja svih izloæenih pacijenata bila veÊa. Mamografija u svrhu pretraæivanja indicirana je barem svake 1 do 2 godine do 75. godina starosti, a nakon toga samo ako bi pozitivan nalaz rezultirao terapijskom intervencijom. Relativne opasnosti i koristi malih doza aspirina i (za æene) estrogena joπ nisu dovoljno odvagnute za rutinsko davanje, ali ih treba uzeti u obzir na individualnoj osnovi. Treba poticati vjeæbanje, ne samo zbog dobrih uËinaka na krvni tlak, kardiovaskularno stanje, homeostazu glukoze, gustoÊu kostiju i funkcijski status, veÊ i zbog toga jer bi vjeæbanje moglo poboljπati raspoloæenje, druπtvene kontakte, umanjiti insomniju i opstipaciju i prevenirati padove. Vjeæbe savijanja kraljeπnice treba izbjegavati u pacijenata s osteopenijom; savjetovanje s fizioterapeutom moæe biti od pomoÊi. Treba poduzeti mjere za sprjeËavanje padova, kao πto je to prikazano na tablicama 8-5 i 8-6. Davanje savjeta u pogledu voænje tako er je vaæno, posebno u pacijenata s kognitivnim oπteÊenjima. Ali, najdragocjenija od svih procedura prevencije bolesti u starijih osoba je pomno uzimanje anamneze obraÊajuÊi pritom paænju ne samo na “glavnu bolest“ veÊ tako er i na Ëesta, obiËno prikrivena stanja, kao πto su padovi, konfuzija, depresija, seksualna disfunkcija i inkontinencija. Pored toga, lijeËnik mora uvijek identificirati komplikacije koje pacijentu prijete i poduzeti korake da se izbjegnu. Npr. puπaË s kognitivnim oπteÊenjem, u opasnosti je ne samo od raka pluÊa veÊ i da izazove poæar, a pacijentu kojem su potrebni narkotici prijeti fekalna impakcija, delirij, urinarna retencija i konfuzija. Treba pomno nadgledati pacijente koji æive s obiteljima i kojima prijeti opasnost od pogorπanja stanja i gotovog odlaska u staraËku instituciju, kao i one iznad 80 godina starosti, one koji æive sami, koji su u æalosti ili su deprimirani, i one koji su intelektualno oπteÊeni. UVOD SADRZAJ 9. EKONOMSKI ASPEKTI MEDICINE 35 LITERATURA Biologija starenja 9. EKONOMSKI ASPEKTI MEDICINE LEE GOLDMAN Zvonko Rumboldt / Æeljko IvanËeviÊ KAZALO KOLOR ATLASI ARKING R: Biology of Aging: Observations and Principles. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall, 1991 JOHNSON TE, LITHGOW GJ: The search for the genetic basis of aging: the identification of gerontogenes in the nematode Caenorhabditis elegans. J Amer Geriatr Soc 40:936, 1992 GOLDSTEIN S: Replicative senescence: the human fibroblast comes of age. Science 249:1129, 1990 Funkcijsko odre ivanje LACHS MS i sur.: A simple procedure for general screening for functional disability in elderly patients. Ann Intern Med 112:699, 1990 Demencija, delirij, depresija NIH CONSENSUS DEVELOPMENT PANEL: Diagnosis and treatment of depression in late life. JAMA 268:1018, 1992 FRANCIS J: Delirium in older patients. J Amer Geriatr Soc 40:829, 1992 HOWELL T, WATTS DT: Behavioral complications of dementia: a clinical approach for the general internist. J Gen Intern Med 5:431, 1990 KATZMAN R, ROWE JW (eds): Principles of Geriatric Neurology. Philadelphia, Davis, 1992 SIU A: Screening for dementia and assessing its causes. Ann Intern Med 115:122, 1991 Inkontinencija urina RESNICK NM, OUSLANDER JG (ur.): National Institutes of Health Consensus Development Conference on Urinary Incontinence. J Am Geriatr Soc 38:263, 1990 URINARY INCONTINENCE GUIDELINE PANEL: Urinary incontinence in adults: Clinical practice gudeline. AHCPR Publication No. 92-0038. Rockville, MD, 1992 Padovi/nepokretnost TINETTI ME, SPECHLEY M: Prevention of falls among the elderly. N Engl J Med 320:1055, 1989 WASSON JH i sur.: The prescription of assistive devices for the elderly. J Gen Intern Med 5:46, 1990 Gerijatrijska farmakologija MONTAMAT SC i sur.: Management of drug therapy in the elderly. N Engl J Med 321:303, 1989 SALZMAN C: Clinical Geriatric Psychopharmacology, 2. izd. Baltimore, Williams & Wilkins, 1992 Prevencija AMERY A, SCHAEPDRYVER AD: Introduction: The European Working Party on High Blood Pressure in the Elderly. Am J Med 90(Suppl 3A):3, 1991 HAYWARD RSA i sur.: Preventive care guidelines: 1991. Ann Intern Med 114:758, 1991 SHEP COOPERATIVE RESEARCH GROUP: Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 265:3255, 1991 Razno HARRIS J: The treatment of cancer in an aging population. JAMA 268:96, 1992 LIBOW LS, STARER P: Care of the nursing home patient. N Engl J Med 321:93, 1989 MORLEY JE i sur.: Nutrition in the elderly: ULCA conference. Ann Intern Med 109:890, 1988 PRINZ PN i sur.: Sleep disorders and aging. N Engl J Med 323:520, 1990 RESNICK NM, GREENSPAN SL: “Senile“ osteoporosis reconsidered. JAMA 261:1025, 1989 TRO©KOVI ZDRAVSTVENE ZA©TITE U SAD Troπkovi zaπtite zdravlja u SAD-u iznose oko 900 milijardi dolara godiπnje. Kroz 1980-te i rane 1990-te godine, ti su se troπkovi penjali viπe od 10% godiπnje, πto je premaπivalo stopu inflacije i bruto nacionalni proizvod (GNP). Kao posljedica takva rasta troπkova, postotak GNP koji ide na zdravstvenu zaπtitu, poveÊao se s oko 7% u 1970. na 9% u 1980. godini i oËekuje se da Êe u 1995. biti gotovo 15%. Postoci GNP koji idu na zdravstvo u Velikoj Britaniji niæi su za oko 4% od onih u SAD-u. U Kanadi su postoci nacionalnog dohotka koji idu na zaπtitu zdravlja bili sliËni onima u SAD-u do oko 1970. godine, ali su sada za oko 2% manji. Razlike izme u SAD-a i Kanade viπe su posljedica veÊih lijeËniËkih honorara, nego veÊeg koriπtenja medicinskih usluga. SAD tako er troπe znatno viπe na administrativne troπkove zdravstva nego Kanada i Velika Britanija. Viπe je Ëimbenika odgovorno za poveÊanje troπkova zdravstvene zaπtite. VeÊi broj ostarjele populacije, kao i novi pomaci u dijagnostici i terapiji, povisili su zdravstvene zahtjeve. Nadalje, izme u 1970. i 1990. broj se lijeËnika u SAD-u poveÊao s oko 150 na 240 na 100.000 ljudi. To poveÊanje broja lijeËnika uËinilo je medicinske usluge Amerikancima pristupaËnijima, ali je izazvalo i strahovanja da bi veÊi broj lijeËnika u nekim dijelovima zemlje mogao doprinijeti prekomjernom poveÊanju troπkova. Na troπkove zdravstvene zaπtite posebno utjeËu hospitalizacije, kirurπki zahvati, jedinice intenzivne njege, tehnike odræavanja vitalnih funkcija i ustanove dugotrajne njege. »ine se napori u smislu ograniËavanja troπkova, identificiranjem nepotrebnih usluga, kao πto su rutinski predoperacijski elektrokardiogrami zdravih mladih pacijenata ili ogromni troπkovi u zadnjih 6 mjeseci æivota. Vjerojatno Êe buduÊe redukcije nepotrebnih medicinskih troπkova biti poniπtene novonastalim troπkovima zbog poveÊanja broja i starosne dobi populacije i zbog daljnjih pomaka u medicinskoj tehnologiji. UnatoË poveÊanju troπkova, procijenjeno je da 31 milijun Amerikanaca ili oko 13% populacije nema nikakva zdravstvenog osiguranja, premda ih polovina æivi u domaÊinstvima u kojima je barem netko zaposlen. Pomanjkanje zdravstvenog osiguranja Ëesto je krivo za Ëinjenicu da su SAD, unatoË izdavanju velikog novca za zdravstvenu zaπtitu tek na dvadesetom mjestu po mortalitetu novoro enËadi i me u prvih deset zemalja po oËekivanom æivotnom vijeku. ZDRAVSTVENO OSIGURANJE Tradicionalno osiguranje za pruæene usluge podmiruje bolnice i lijeËnike, ali Ëesto ne pokriva preventivu. »ak i tamo gdje osiguranje podmiruje usluge, pacijent Ëesto plaÊa participaciju (koja se dobiva od prihoda koji podlijeæu oporezivanju), obiËno odre eni postotak ukupnog iznosa. Pacijenti koji moraju izravno platiti taj dio troπka svoje zdravstvene zaπtite traæe manje usluga od pacijenata koji imaju stopostotno osiguranje. U siromaπnim radniËkim slojevima to moæe rezultirati manjim koriπtenjem zdravstvene sluæbe i veÊim brojem ozbiljnih bolesti. Kad odrasli ljudi bilo kojeg socioekonomskog sloja izgube zdravstveno osiguranje, oni zahtijevaju manje medicinskih usluga i njihov zdravstveni status opada. Varijante tradicionalnog osiguranja traæe uglavnom od osiguranih osoba da unaprijed plate odre enu premiju, koja, osim u sluËajevima kada se zahtijeva relativno mali iznos koji se plaÊa iz vlastitog dæepa, obiËno pokriva akutne, kroniËne i preventivne medicinske usluge, a katkada pokriva i lijekove i druge potrebe zdravstvene zaπtite. Unaprijed plaÊene sheme osiguranja imaju raznolike financijske i organizacijske strukture. U poËetku njihova nastajanja najpopularniji su bili kadrovski modeli organizacija za zaπtitu zdravlja (“health maintenance organisation“, HMO). U tom su modelu skupine plaÊenih lijeËnika zajedniËki pruæale medicinsku skrb u jednoj ili viπe centralnih ustanova. U posljednjim je godinama doπlo je do velikog rasta udruæenja samostalne prakse (“independent practice associations“ IPA). Ta udruæenja pruæaju unaprijed plaÊenu zaπtitu sklapajuÊi ugovore s lijeËnicima koji obavljaju medicinske usluge u svojim ordinacijama i koji se obavezuju da Êe se brinuti o pacijentima po unaprijed ugovorenom honoraru. Da bi uravnoteæa sklonost honoriranju za usluge i kontrolu potroπnje, IPA primjenjuju razne oblike administrativnih kontrola. Stope hospitalizacije HMO osiguranika su niæe i oni predvode napore da se smanje bolniËki troπkovi i duæina boravka u bolnicama. NAKNADA BOLNICAMA I LIJE»NICIMA U 1983. godini Medicare (dræavno osiguranje zdravlja starijih osoba u SAD-u) je uveo sistem prospektivne naknade, sluæeÊi se “dijagnostiËkim skupinama“ (“diagnosis related groups“ DRG), pri Ëemu se bolnicama unaprijed UVOD SADRZAJ 36 1. DIO UVOD U KLINI»KU MEDICINU TABLICA 9-1 Primjer oËekivane isplate zdravstvenog osiguranja ovisno o dijagnostiËkim skupinama (DRGs) Pribliæan regres u $, za veliku gradsku uËiliπnu bolnicu u 1992. 5.000 DRG no. 89 Ime Jednostavna pneumonija i pleuritis s komplikacijama ili komorbidna stanja Akutni infarkt srca s komplikacijama, otpuπten æiv Postupak na debelom ili tankom crijevu s komplikacijama ili komorbidna stanja Kirurπko premoπtenje koronarnih arterija uz kateterizaciju istim pristupom 121 148 6.800 13.000 106 23.000 UVOD IZVOR: Prospective Payment Assessment Commission. plaÊao odre en iznos utemeljen na pacijentovoj glavnoj dijagnozi, na oËekivanim procedurama, komplikacijama i popratnom morbiditetu, bez obzira na stvarne troπkove i honorare, koji su nastali tijekom osiguranikova boravka u bolnici (tabl. 9-1). Namjera takva sistema naknade bila je nagraditi bolnice za veÊu uËinkovitost jer su bolnice mogle dobiti viπe od svojih stvarnih troπkova. U prvih nekoliko godina nakon uvo enja DRG sistema, mnoge su bolnice, nadasve velike sveuËiliπne bolnice, imale znatne poslovne viπkove. Medicare je reagirao tako πto je dræao stopu godiπnjeg poviπenja naknada ispod stope poveÊanja bolniËkih troπkova, i tako πto je smanjio dodatna plaÊanja nastavnim bolnicama. Dok je sistem prospektivne naknade nesumnjivo stimulirao uËinkovitost, on je tako er izazvao strahovanja da bi se moglo prakticirati preuranjeno otpuπtanje pacijenata iz bolnica ili njihovo premjeπtanje u druge institucije Ëim planirana cijena njihove njege premaπi oËekivanu naknadu. Otkad je uvedena federalna prospektivna naknada smanjio se broj dana provedenih u bolnici. To je smanjenje bilo obiljeæeno znatnim poveÊanjem ambulantnih usluga, ukljuËujuÊi i usluge, koje su se prije pruæale samo u bolnicama. Ta bi promjena trebala smanjiti cijene pruæanja pojedinaËnih medicinskih usluga, npr. cijenu biopsije dojke, ali Êe sveukupna cijena zdravstvene zaπtite rasti: ako se npr. biopsija dojke obavi na ambulantnoj osnovi, a sredstva hospitalizacije koja bi bolesnica tamo iskoristila sada idu na nove usluge, kao πto je lijeËenje bolesnice s rakom, transplatacijom koπtane sræi. PlaÊanje lijeËnika Izmijenjeni su i naËini plaÊanja lijeËnika. Naknada lijeËniku u SAD-u, bilo od Medicara ili od privatnih osiguranika, tradicionalno je bila direktno plaÊanje, utemeljeno na lijeËnikovu (“uobiËajenom i uhodanom“) honoraru. Posljednjih je godina stopa godiπnjeg poveÊanja honorara stabilizirana, tako da relativne isplate objektivno odraæavaju obrasce isplata od prije deset i viπe godina. Zbog miπljenja da je tradicionalni pristup doveo do nepoπtenosti u plaÊanju lijeËnika, kao i do nedovoljnih naknada, posebno za neproceduralne poslove kao πto su ordinacijski pregledi, najnovije analize uzimaju u obzir sve lijeËniËke usluge ukljuËujuÊi i vrijeme, intenzitet, troπkove prakse i ulaganja u πkolovanje, kako bi se mogao predloæiti novi i poπteniji pristup plaÊanju lijeËnika. Te su analize ugra ene u novi Medicareov sistem plaÊanja lijeËnika s pomoÊu ljestvice relativne vrijednosti (tabl. 9-2), koja se temelji na konceptu da stope plaÊanja medicinskih usluga, kao πto je to sluËaj i s drugim ekonomskim “dobrima“, trebaju odraæavati troπkove proizvodnje tih usluga. Preko te nove metode analiziranja moæe se naslutiti da su se proceduralni poslovi honorirali izdaπnije od neproceduralnih koji, ako se usporede zahtijevaju isto toliko vremena, umijeÊa i iskustva. Nove relativne stope koje primjenjuje Medicare sliËne su shemama primjenjivanim u Kanadi joπ od otprije. Pristaπe promjene sistema naknada nadaju se da Êe pravednije isplate za pruæanje kognitivnih usluga smanjiti poticaj za obavljanje medicinskih procedura i potaknuti lijeËnike da viπe vremena provode s pacijentima, da s njima razgovaraju o pitanjima kao πto su zdravstveno pretraæivanje, unapre ivanje zdravlja i prevencija bolesti. Protivnici mijenjanja sistema naknada, tvrde izme u ostalog, da bi promjene u sistemu isplaÊivanja mogle ograniËiti dostupnost medicinskih usluga, kao i da bi se mogle zanemarivati æelje bolesnika u pogledu pruæanja raznih usluga. Premda posljedice izmjene u sistemu nadoknade mogu neko vrijeme biti nepoznate, cilj lijeËnikovih dijagnostiËkih i terapijskih preporuka treba biti promoviranje maksimalne dobrobiti za bolesnika, pri Ëemu treba biti svjestan relativnih troπkova kako bi se dobrobit postigla. Kontrola troπkova zdravstvene zaπtite Dva su razliËita pristupa kontroli troπkova: propisi i konkurencija. Propisi, kao πto je fiksiranje stope po danu lijeËenja, pokuπavaju kontrolirati troπkove odre ivanjem i nametanjem standarda prakse i standarda isplaÊivanja. Ostale regulativne mjere kojima se nastoje smanjiti troπkovi, ukljuËuju obavezna miπljenja drugih lijeËnika (“second opinion“) prije odobrenja hospitalizacije ili kirurπkog zahvata, ali takvi programi obiËno ne uπtede niπta viπe od troπkova vlastite administracije. Bitno je da lijeËnici sura uju s osiguravateljima, s vladinim agencijama i komisijama, i s regulacijskim tijelima kao πto je “ZajedniËka komisija za akreditiranje organizacija zdravstvene zaπtite“, koje imaju sve veÊu odgovornost u odre ivanju stopa naknade i u postavljanju standarda usluga i uvjeta isplate. Pristup utemeljen na konkurenciji potiËe bolnice i druge davaoce zdravstvene zaπtite da se natjeËu, tj. da daju ponude u duhu træiπne atmosfere, u kojoj Êe potroπaËi najvjerojatnije razumno izabrati, ovisno o cijeni i kvaliteti ponu enih moguÊnosti. Taj pristup odraæavaju planovi osiguranja koji traæe participaciju uz porezne olakπice. Tako er je predloæeno da bi trebalo financijski nagraditi lijeËnike koji rade jeftino, ali ako bi zato pruæali manje usluga, kvaliteta zaπtite mogla bi opasti. Sistem naknada se u pojedinim zemljama razlikuje. U Velikoj Britaniji npr. National Health Service program osiguranja pokriva troπkove bolnica i lijeËnika na osnovi nema-honorara-za-uslugu, premda pacijenti mogu privatno platiti usluge izvan sistema. Pacijenti Ëesto moraju dugo Ëekati na procedure koje nisu hitne. U Kanadi se bolnicama plaÊa godiπnji iznos, a veÊina je lijeËnika plaÊena se na osnovi honorarza-uslugu, s pomoÊu sheme koja je ugovorena izme u medicinskih druπtava i provincijskih vlada. Prema zakonu, privatnim se osiguranjem mogu pokriti samo dugoroËna skrb i dentalna njega, koje nisu pokrivene dræavnim osiguranjem. Nove tehnologije sporije su se proπirile Kanadom, i stope po kojima se obavljaju mnoge nove procedure su niæe, ali ne i loπije od onih u SAD-u. »ekanja na usluge po izboru u Kanadi ne predstavljaju velik problem, oËekivani æivotni vijek je viπi nego u SADu, a ugled i relativan prihod lijeËnika isti su onima koje imaju lijeËnici u SAD-u. KOLOR ATLASI KAZALO ZDRAVSTVENA EKONOMIKA Troπkovi zdravstvene zaπtite ukljuËuju izravne troπkove, u koje ulaze plaÊe osoblju koje pruæa usluge, i posredne troπkove za postrojenja, odræavanje i otplate. Neki su troπkovi stabilni (tj. ne mijenjaju se s koliËinom pruæenih usluga), a neki su promjenljivi (tj. ovise o koliËini pruæenih usluga). Razmotrit Êemo primjer novog instrumenta za kemijsku analizu krvi koji koπta 1000 dolara i koji Êe raditi godinu dana. Pretpostavit Êemo da svaka pojedinaËna kemijska analiza koπta dodatnih 10 dolara za reagense, vrijeme osoblja i druge resurse. Ako laboratorij koriπtenjem instrumenta obavlja 100 analiza godiπnje, prosjeËna je cijena po analizi 20 dolara (10 dolara fiksnih i 10 dolara varijabilnih troπkova), ali ako laboratorij obavi 10.000 analiza, cijena po analizi je svega 10,10 dolara (0,10 fiksnih i 10,00 varijabilnih troπkova), jer su fiksni troπkovi podijeljeni na veÊi broj analiza. TABLICA 9-2 PlaÊanje lijeËnika: relativna vrijednosna skala nasuprot tradicionalnom honoraru za uslugu Metoda proraËunavanja plaÊanja ProsjeËno plaÊanje zdravstvenog osiguranja Ambulantni pregled, ograniËena usluga, stalni pacijent PoËetna bolniËka konzultacija, sveobuhvatna usluga Operacija ingvinalne klizne hernije Koronarno premoπtenje, tri presatka * Tradicionalni honorar za uslugu, u $* 23 75 524 3700 Relativna vrijednosna skala, u $† 22 83 335 2225 Definirano kao individualni lijeËniËki honorar za usluge korisnicima, ograniËen na najËeπÊi honorar od strane neovisnog osiguranja. † PlaÊanje specifiËne usluge koje se temelji na ulaznim zahtjevima za izvrπenje usluge, ukljuËujuÊi lijeËnikov rad i specijalistiËke razlike u troπkovima vrπenja prakse i cijene, u odnosu na πkolovanje. Refundiranje je tako er prilago eno uraËunavanju lokalnih razlika u cijeni prakse. SADRZAJ 9. EKONOMSKI ASPEKTI MEDICINE 37 Naplate medicinskih usluga ne moraju biti u skladu sa stvarnim troπkovima pruæanja usluge. To se doga a dijelom zbog toga πto su troπkovi teπko mjerljivi, a dijelom zbog toga πto se cijene obiËno odre uju ne uzimajuÊi u obzir volumen, dok troπkovi variraju ovisno o volumenu. VeÊina analiza cijena i ekonomiËnosti u medicini, zasnovano je na cijenama koje se naplaÊuju, a ne na istinskim troπkovima. Neto troπkovi programa zdravstvene zaπtite ukljuËuju troπkove pruæanja programa, troπkove koji nastaju zbog nuspojava i troπkove lijeËenja bolesti, koje se ne bi pojavile da pacijent nije duæe æivio, kao rezultat samog programa. Da bi se dobio neto troπak tih aktivnosti, od ukupne se cijene odbijaju uπtede u zdravstvenoj njezi, rehabilitaciji ili skrbi do kojih nije doπlo zbog olakπanja ili prevencije bolesti. Uzet Êemo kao primjer mamografiju u æena iznad 40 godina. Program bi imao svoje vlastite troπkove povezane s reklamiranjem, pretraæivanjem, mamografijom, lijeËniËkim pregledima, biopsijom dojke itd. Neke bi æene imale laæno pozitivne mamograme i izvrπila bi im se nepotrebna biopsija dojke. Druge bi æene æivjele duæe zbog ranog dijagnosticiranja i tretiranja raka dojke, ali bi se u njih u me uvremenu mogle pojaviti druge bolesti. U Alzheimerovoj bi bolesti troπkovi skrbi mogli biti veliki. Me utim, ti bi se troπkovi kompenzirali uπtedama na hospitalizaciji za odmakle stadije raka i potencijalnim produæavanjem radnog vijeka. U svim analizama troπkova vaæno je uzeti u obzir kad Êe se troπkovi napraviti i kad Êe se ostvariti korisni uËinci. Zbog viπe razloga se smatra da odmah potroπeni dolari i odmah ostvareni dobri uËinci, imaju veÊu vrijednost od dolara potroπenih u nekom buduÊem vremenu i od dobrih uËinaka ostvarenih u nekom buduÊem vremenu. Mogu nastupiti promjene tako da se buduÊi troπkovi ili buduÊi dobri uËinci nikad ne ostvare, a uvijek postoji moguÊnost da novac potroπen odmah neÊe ostvariti æeljene uËinke u nekom buduÊem vremenu. ©toviπe, u me uvremenu se moæe pojaviti neka druga bolest ili djelotvorniji naËini ulaganja u zdravstvo. Taj princip po kojem se mnogo manje cijeni novac koji bi se potroπio u buduÊnosti i dobri uËinci koji bi se ostvarili u buduÊnosti, poznat je kao diskontiranje. On je neovisan o monetarnoj inflaciji. Prema njemu je korisnije potroπiti 1000 dolara odmah, kako bismo sprijeËili neËiju smrt danas, nego potroπiti taj novac danas u oËekivanju da netko neÊe umrijeti 10 godina poslije. Ne oËekuje se da neki program istodobno ostvari najbolje moguÊe rezultate uz najmanje moguÊe troπkove. Naprotiv, obiËno se odredi æeljeni rezultat i onda se na e najmanji troπak po kojem se on moæe postiÊi ili se ustanove dostupni resursi i onda se na e najbolji moguÊi rezultat koji se moæe ostvariti. Analize ekonomiËnosti obiËno ispituju omjer troπkova u odnosu na uËinkovitost, npr. koliËinu novca koja je potrebna da se spasi æivot ili godina æivota. Takve analize su u medicini relevantne jer intervencije veoma rijetko spaπavaju æivote i ujedno reduciraju troπkove. Zbog toga je vaæno da se ocijeni odnos troπkova i rezultata. Dvije strategije s istim omjerima mogu imati potpuno razliËite apsolutne troπkove i apsolutne rezultate, na primjer program koji spaπava 100 æivota uz troπak od 100.000 dolara ima isti omjer cijene i uËinka kao i program koji spaπava 1000 æivota uz troπak od jednog milijuna, ali su apsolutni troπkovi i apsolutni uËinci deseterostruki. Izbor izme u tih dvaju programa moæe ovisiti o tome koliko se novca moæe potroπiti. U ocjenjivanju bilo kojeg programa vaænije je mjeriti sveukupne (rastuÊe) troπkove i uËinke, nego prosjeËne troπkove i uËinke. Kao primjer razmotrit Êemo dva programa za smanjenje smrtnosti od raka pluÊa. Ako su u prosjeku troπkovi programa A 100 milijuna dolara i njime se spaπava 100.000 godina æivota (u prosjeku 1000 dolara po godini æivota), a troπkovi programa B 200 milijuna, da bi se spasilo 100.100 godina æivota (oko 2000 dolara po godini æivota), sveukupni troπak programa B naspram programa A je za gotovo milijun dolara veÊi po spaπenoj godini æivota. SOCIJALNI ASPEKTI EKONOMI»NOSTI Rijetke su medicinske intervencije koje osim spaπavanja æivota reduciraju i sveukupne troπkove, kao πto je to sluËaj s cijepljenjem protiv ospica, gdje uπtede od prevencije bolesti nadmaπuju troπkove tretmana. »eπÊi je sluËaj da korisni medicinski zahvati ujedno poveÊavaju troπkove zdravstvene zaπtite. Me u ekonomiËnije primjere moæemo ubrojiti kirurπki zahvat koronarnog premoπtenja u pacijenata s boleπÊu glavne lijeve koronarne arterije, koji koπta manje od 10.000 dolara po godini spaπenog æivota. Pruæanje nekih medicinskih usluga u ambulantama ili u kuÊi, bez hospitalizacije, obiËno smanjuje troπkove. Na primjer dijaliza je jeftinija u kuÊi, nego u ambulanti, a u ambulanti je opet jeftinija od dijalize u bolnici. Isto su tako davanje parenteralne prehrane i antibiotika intravenski u kuÊi, kao i kuÊna njega pacijenata sa AIDS-om, znatno smanjili potrebu za hospitalizacijom onih kojima nije neophodna struËna bolniËka skrb. Popratna pojava takve strategije je poveÊani postotak teπko oboljelih hospitaliziranih pacijenata, kojima je potrebna intenzivnija i skuplja terapija nego manje bolesnima koji bi inaËe zauzimali bolniËke krevete. Do sada je druπtvo bilo nesklono donoπenju etiËkih odluka u pogledu iznosa troπkova koji bi bili primjereni bilo kojoj neto dobrobiti. Ni medicina ni druπtvo nisu navikli da dolarsku cijenu uspore uju sa æivotom ili godinama æivota. Me utim, u mnogim je analizama projektirani godiπnji troπak dijalize od oko 35.000 do 45.000 dolara (u cijenama iz 1995. god.) za godinu korisnog æivota uzet kao znak nivelacije onoga πto su SAD spremne potroπiti kako bi se spasila godina æivota, buduÊi da je taj program potpomognut sredstvima poreznih obveznika i pretpostavlja se da odraæava nacionalne prioritete. LijeËnik ima jedinstvenu odgovornost. S jedne strane on mora biti pacijentov advokat i mora preporuËiti one procedure i terapije za koje smatra da su pacijentu najkorisniji. Odnos pacijent-lijeËnik kamen je temeljac humane medicinske njege i on treba biti iznad svega. S druge strane lijeËnici moraju biti upoznati i s troπkovima i s korisnim uËincima medicinskih intervencija, kako bi mogli birati izme u mnoπtva raznih moguÊnosti. LijeËnik treba biti advokat pri pruæanju najboljih moguÊnosti individualnom pacijentu i treba znati koje moguÊnosti imaju malu ili nikakvu vrijednost, a koje moguÊnosti mogu uËiniti viπe πtete nego koristi. LijeËnik mora, uz pomoÊ i pristanak pacijenta i njegove obitelji, utvrditi terapijske prioritete unutar okvira i restrikcija koje je druπtvo nametnulo; npr. takva ograniËenja mogu biti izraæena u ograniËenoj koliËini novaca kojima se raspolaæe za lijeËenje neke specifiËne bolesti. Pored toga lijeËnici imaju veliku ulogu u odre ivanju zdravstvenih troπkova. Individualno i kao Ëlanovi raznih profesionalnih organizacija lijeËnici imaju obavezu da pomognu u odre ivanju nacionalnih prioriteta, koje se temelji na njihovu poznavanju ograniËenih resursa kojima se raspolaæe u pruæanju zdravstvene njege, kao i na njihovu poznavanju relativno dobrih uËinaka i troπkova raznih dijagnostiËkih i terapijskih moguÊnosti u odre enih tipova bolesnika. Neprimjereni pokuπaji smanjenja troπkova, kao πto je Medicaidovo (dræavni program zdravstvene zaπtite siromaπnih u SAD-u) ograniËavanje plaÊanja uËinkovitih lijekova, kontraproduktivni su, jer takva praksa pogorπava zdravlje i rezultira veÊim sveukupnim troπkovima. ZDRAVSTVENO PRETRAÆIVANJE Pretraæivanje (“screening“) se odnosi na izvo enje medicinske evaluacije i/ili dijagnostiËkih testova u asimptomatskih osoba u nadi da Êe pravodobna dijagnoza omoguÊiti bolji ishod. U poËetku se smatralo da je u takvih osoba periodiËno ispitivanje zdravlja, Ëesto praÊeno viπefaznim dijagnostiËkim testiranjem, korisno. Me utim, nema konaËnih podataka o vrijednosti takva pristupa, a joπ je manje informacija o tome koji aspekti daju rezultate vrijedne troπkova. U stvari, ne postoji univerzalno prihvaÊen pristup pretraæivanju asimptomatske odrasle osobe zbog nejasnoÊa o koristi i o ekonomiËnosti svake intervencije. Ipak, preporuke na tablici 9-3 predstavljaju priliËno prihvatljive smjernice za periodiËno ocjenjivanje zdravlja asimptomatskih odraslih osoba. Jedno je drugo pitanje pri pretraæivanju povezano s izborom rutinskih testova koje treba obaviti pacijentu koji ide na operaciju ili koji je primljen u bolnicu. Npr. rutinska predoperacijska radiografija nije indicirana za osobe koje nemaju znakove, simptome ili riziËne Ëimbenike pluÊne ili srËane bolesti. ObiËno se preporuËuje rutinska predoperacijska elektrokardiografija za sve osobe sa srËanim smetnjama i za sve muπkarce iznad 40 i æene iznad 50 godina, zbog porasta asimptomatske srËane bolesti s dobi i zbog moguÊnosti da bi predoperacijski nalazi mogli posluæiti za usporedbu, ako u perioperacijskom periodu nastanu bilo kakvi srËani problemi. Tada treba obaviti prikladne testove da bi se ispitali specifiËni simptomi i znakovi. ©to se tiËe pretraæivanja za asimptomatska stanja, one testove i postupke koji nisu obavljeni prema smjernicama na tablici 9-3, svakako treba izvrπiti dok se pacijent obra uje. UNAPRE–IVANJE ZDRAVLJA I PREVENCIJA BOLESTI Pospjeπivanje zdravlja i prevencija bolesti traæe ulaganje vremena, energije i resursa u nadi da Êe postignuto zdravstveno poboljπanje opravdati investicije. Naæalost, informacije o uËinkovitosti unapre ivanja zdravlja i prevencija bolesti su ograniËene. Intervencije koje relativno smanjuju nepovoljne ishode imaju veÊi apsolutni uËinak u visokoriziËnim populacijama. Isto relativno sniæenje serumskog kolesterola bit Êe, npr. od veÊe apsolutne koristi osobama s veÊim razinama serumskog kolesterola ili s drugim Ëimbenicima rizika. OpÊenito, intervencije za izmjenu riziËnih Ëimbenika postaju manje djelotvorne kako se smanjuje teæina tih Ëimbenika. I pacijenti i druπtvo oËekuju od lijeËnika glavnu ulogu u pospjeπivanju zdravlja i u prevenciji bolesti. Pacijenti od svojih lijeËnika oËekuju i æele da ih savjetuju o fiziËkim aktivnostima, o dijeti i o drugim pitanjima svakodnevnog æivota, a lijeËnici ih Ëesto iznevjere. Ako se lijeËnik ne zainteresira pacijenti traæe savjete drugdje, i tako se dovode u opasnost da mode, hirovi ili drugi sumnjivi izvori utjeËu na njihov izbor. Kad se lijeËnici zaista zauzmu za unapre ivanje zdravlja, pacijenti Ëesto sura uju i sluπaju savjete. Tako Êe lijeËnikovo poticanje pacijenta da poveÊa fiziËku aktivnost, posebno ako su takvi savjeti praÊeni izriËitim UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SADRZAJ 38 1. DIO UVOD U KLINI»KU MEDICINU uputama, vjerojatno uroditi plodom i tako potroπeno vrijeme moæemo smatrati ekonomski opravdanim. Premda su lijeËniËki savjeti da pacijenti smanje teæinu ili da prestanu puπiti veoma rijetko uspjeπni, davanje takvih savjeta moæe biti prvi korak u pospjeπivanju zdravlja i u prevenciji bolesti (pogl. 393). Savjeti i upute lijeËnika o dijeti mogu smanjiti razinu serumskog kolesterola do 10%. Farmakoterapija moæe biti uËinkovitija, ali je i skuplja. Na primjer, davanje lovastatina za primarnu prevenciju koronarne bolesti srca u muπkaraca koπta viπe od 50.000 dolara po spaπenoj godini æivota, osim u osoba s vrlo visokim rizikom. Strategije suzbijanja hipertenzije su znatno ekonomiËnije; pribliæna cijena otkrivanja i lijeËenja hipertanzije, u svjetlu prosjeËnog poπtivanja preskripcije i davanja generiËkih beta-adrenergiËnih antagonista, kreÊe se od projektiranih 15.000 dolara za spaπenu godinu æivota, u pacijenta s dijastoliËkim tlakom od 105 ili viπe mmHg, do oko 25.000-30.000 dolara za osobe s dijastoliËkim tlakom od 95 do 104 mmHg. Troπak je veÊi sa skupljim lijekovima, ali bi mogao biti opravdan kad bi manji broj nuspojava doveo do poboljπanja kvalitete æivota. Imunizacija, ukljuËujuÊi cijepljenje protiv pneumokoka i virusa influence starijih i visokoriziËnih osoba, uËinkovit je naËin smanjenja bolesti i popratnih troπkova. Smjernice za imunizaciju odraslih osoba dane su u tablici 9-3 (vidi tako er pogl. 82). DIJAGNOSTI»KO TESTIRANJE Kao πto je to detaljno prikazano u poglavlju 10, dijagnostiËki su testovi vrijedni samo ako daju nove, dodatne informacije koje se ne mogu dobiti uz manji troπak, iz anamneze, fizikalnim pregledom ili drugim, manje skupim postupcima. Premda ti testovi Ëesto imaju dobar psiholoπki uËinak, ohrabrujuÊi pacijenta i lijeËnika, oni obiËno pruæaju suviπne informacije, Ëesto rezultiraju bespotrebnim troπkovima, a mogu biti i opasni. Tako pri evaluaciji funkcije lijevog ventrikula lijeËnik mora odluËiti je li dovoljan dvodimenzijski ehokardiogram ili se isplati provesti preciznije, ali mnogo skuplje mjerenje radionuklidnom ventrikulografijom. LijeËnik je suoËen s analognim izborom kad odluËuje hoÊe li traæiti i abdominalni ultrazvuk i abdominalni CT ili, u drugom sluËaju, je li potrebno oboje, i CT i MRI glave. Idealno, svaki bi test trebalo naruËiti samo onda kad se oËekuje da Êe dopuniti podatke kojima se veÊ raspolaæe. Me utim, taj pristup ponavljanja moæe biti skup u hospitaliziranih pacijenata, gdje raspore ivanje testova moæe dovesti do zastoja u njihovu planiranju i obavljanju. U takvim bi situacijama troπak dodatnih dana Ëekanja mogao viπe nego poniπtiti uπtede otkazivanja nekog odre enog testa. ObiËno kad lijeËnik pomno procjenjuje problem obra uje bolesnika na najekonomiËniji naËina. Savjetovanje s iskusnim struËnjakom moæe biti ekonomiËnije i od veÊe pomoÊi nego dodatni testovi. Premda su mnoge intervencije, usmjerene na manje ordiniranje testova pokazale varijabilan uspjeh, u one uspjeπne su obiËno bile ukljuËene edukativne komponente, imale su podrπku uglednih lokalnih struËnjaka i Ëesto su se nadzirale i poticale. IZBOR LIJE»ENJA BirajuÊi izme u raznih moguÊnosti lijeËnici nastoje poveÊati izglede za optimalan ishod. Vaæno je razmotriti moæe li se jednako vrijedan ishod ostvariti uz niæu cijenu. Npr. generiËki lijekovi mogu zamijeniti skuplje, istovjetne lijekove poznatih proizvo aËa. Isto tako ishod obiËno nije ugroæen intervencijama koje potiËu jeftinije reæime antibiotika. To πto medicinska profesija odobrava restrikcijske indikacije za skupe zahvate, kao πto su ugra ivanje pacemakera ili tonzilektomija, dovelo je do manjeg koriπtenja tih procedura bez ikakva sniæenja oËekivanog æivotnog vijeka ili kvalitete æivota. Gdje god je to moguÊe, dijagnostiËke i terapijske moguÊnosti treba podvrÊi striktnoj evaluaciji korisnosti i ekonomiËnosti, a lijeËnici imaju obavezu sudjelovanja u takvim evaluacijama i uËiti iz njihovih rezultata. TABLICA 9-3 Preporuke preventivnih medicinskih usluga* Dob osobe 19-39 godina ANAMNEZA Svake 1 do 3 godine †: dijeta; fiziËka aktivnost; duhan, alkohol, droge; spolna aktivnost Svake 1 do 3 godine: visina, teæina, krvni tlak VisokoriziËni: usna πupljina, πtitnjaËa, dojke, testisi, koæa LABORATORIJ Papa bris (svake 1-3 godine), ukupni kolesterol Papa bris (svake 1-3 godine), mamogram (svake 1-2 godine poslije navrπenih 50), ukupni kolesterol VisokoriziËni: glukoza na taπte, VDRL, pregled urina, testiranje na Chlamidia, kulture na gonoreju, HIV testiranje, sluh, PPD, EKG, fekalno okultno krvarenje/ sigmoidoskopija/ kolonoskopija, sadræaj minerala u kostima Mamogram (svake 1-2 godine do navrπenih 75), pokazatelje πtitnjaËe (æene), pregled urina test trakom, ukupni kolesterol VisokoriziËni: glukoza na taπte, PPD, EKG, Papa bris (svakih 1-3 godine), fekalno okultno krvarenje/ sigmoidoskopija/ kolonoskopija Isto kao za 19-39 godina Svake godine: isto kao za 19-39 godina; tako er i funkcijski status i simptomi prolaznih ishemiËnih napadaja Svake godine: kao i za 40-60 godina tako er i pregled oπtrine sluha i vida VisokoriziËni: kao i za 40-64 godine (ali svake godine) 40-64 godine 65+ godina KOLOR ATLASI KAZALO FIZIKALNI PREGLED Svake 1 do 3 godine: visina, teæina, krvni tlak, dojke Visoko riziËni: usna πupljina, πtitnjaËa, koæa, karotide UVOD VisokoriziËni: glukoza na taπte, antitijela na rubeolu, VDRL, pregled urina, testiranje na Chlamidia, kulture na gonoreju, HIV testiranje, sluh, PPD, EKG, mamogram, kolonoskopija. Prevencija ozljeda, zdravlje zubi Visoko riziËni: hemoglobinsko testiranje, zaπtita koæe od ultraljubiËastog svjetla IMUNIZACIJA Tetanus-difterija nadocijepljenje (booster doza) svakih 10 godina VisokoriziËni: hepatitis B, pneumokoki, influenza (svake godine), ospicezauπnjaci-rubeola * POSEBNE PREPORUKE Prevencija ozljeda, zdravlje zubi, zaπtita koæe od ultraljubiËastog svjetla, diskusija o aspirinskoj terapiji u muπkaraca i estrogenskoj nadoknadi u æena Kao i pri 40-64 godine i tako er testiranje na glaukom Kao i od 19-39 godina s iznimkom ospicazauπnjaci-rubeola Tetanus-difterija docijepljivanje (booster doza) (svakih 10 godina), influenza (svake godine), pneumokoki VisokoriziËni: hepatitis B INDIVIDUALIZACIJA Kao πto je veÊ reËeno, lijeËnik ima moralnu i legalnu obavezu da sluæi kao pacijentov advokat, unutar granica koje je postavilo druπtvo. To zahtijeva individualni pristup pacijentu i poimanje naËina na koji se raspoloæivi resursi zdravstvene zaπtite mogu na najbolji naËin primijeniti na odre enu osobu i za odre eni problem. Me utim, pacijent i lijeËnik moraju biti svjesni Ëinjenice da najskuplja medicina ne mora biti i najbolja, a lijeËnici ne smiju podleÊi financijskim poticajima naruËivanja nepotrebnih testova. Posebnu paænju treba obratiti vrlo skupim procedurama, kao πto su transplantacija jetre, srca ili koπtane sræi. U takvim sluËajevima, zbog malog broja donatora, potrebno je birati najbolje moguÊe primaoce me u mnoπtvom potencijalnih kandidata i pribjeÊi “racionaliziranju“. Premda racionaliziranje nije ugodno, lijeËnici se Ëesto dobro snalaze u situacijama kad su zalihe ograniËene. SuoËeni na primjer s nestaπicom Osim samog pregleda, uËestalost je pod kliniËkom diskrecijom ako se drugaËije ne specificira. † S preporukama za bilo koje visokoriziËno ponaπanje. IZVOR: Prilago eno prema U. S. Preventive Services Task Force (Guide to Clinical Preventive Services. Baltimore, Williams & Wilkins, 1989), Ëiji je sluæbeni izvjeπtaj pun Ëinjenica, ukljuËujuÊi i definiciju visokoriziËnih situacija. kreveta u jedinici intenzivne skrbi, lijeËnici obiËno uspijevaju naÊi krevete za one kojima je intenzivna skrb najpotrebnija, tako da dolazi do neznatnih πteta za one koji su premjeπteni iz tih jedinica. Postoji znatna razlika u stopama koriπtenja razliËitih procedura u raznim geografskim podruËjima, premda ne postoje jasne razlike u vrstama pacijenata i u njihovoj starosti. Do sada, se nisu opazile razlike u rezultatima zdravstvene zaπtite unatoË velikim razlikama u primjeni odre enih postupaka. Te su razlike dijelom povezane s prednostima koje pacijenti daju nekim procedurama, a dijelom s razliËitim vjerovanjima lijeËnika o izboru optimalnog lijeËenja. Znatan se dio SADRZAJ 10. KVANTITATIVNI ASPEKTI KLINI»KOG PROSU–IVANJA 39 KOLOR ATLASI postupaka ocijenio neprikladnim kad su se podaci pacijenata podvrgnutih takvim procedurama usporedili sa standardima koje preporuËuju eksperti. Za sada joπ nema uske korelacije izme u postotka neprimjerenih intervencija i uËestalosti takvih procedura u odre enoj lokaciji. Nema definitivnog dokaza da se visoke stope procedura mogu izjednaËiti s visokim stopama nepotrebnog indiciranja. Varijacije stopa koriπtenja, odnosno proporcija sluËajeva u kojima neke procedure izgledaju bespotrebne i sposobnosti lijeËnika da primjereno postupe u situacijama gdje je potrebno racionaliziranje pokazuju da se Ëesto moæe odræati kvaliteta medicinskog tretmana i vjerojatnost povoljnog ishoda uz istodobno sniæenje troπkova. Druπtvo uz sudjelovanje lijeËnika mora obavljati tu ulogu bez kompromitiranja lijeËniËkih obaveza prema individualnom pacijentu i bez uskraÊivanja prava na osnovi spola, socioekonomskog statusa ili etniËkog podrijetla. 10. KVANTITATIVNI ASPEKTI KLINI»KOG PROSU–IVANJA LEE GOLDMAN Zvonko Rumboldt / Æeljko IvanËeviÊ Proces kliniËkog prosu ivanja temelji se na Ëimbenicima kao πto su iskustvo i uËenje, induktivno i deduktivno razmiπljanje, interpretacija dokaza koji variraju u reproducibilitetu i valjanosti, te na intuiciji koju je Ëesto teπko definirati. U nastojanju da se poboljπa kliniËko prosu ivanje, napravljeno je nekoliko pokuπaja kvantitativnog analiziranja mnogih Ëimbenika, ukljuËujuÊi definiranje spoznajnih pristupa koje lijeËnici primjenjuju pri teπkim problemima, upotrebljavajuÊi kompjutorizirane sustave koji bi mogli pomoÊi pri donoπenju odluka i koji su prire eni tako da oponaπaju odre ene elemente donoπenja odluka i primjene teorije odluËivanja, da bi se razumjelo kako treba donositi prosudbe. Premda je svaki od tih pristupa unaprijedio razumijevanje procesa dijagnosticiranja, kod svih se pojavljuju praktiËni i teorijski problemi koji ograniËavaju njihovu neposrednu primjenu na individualnog pacijenta. UnatoË tome, ti preliminarni pokuπaji primjene dosljednosti i logike inherentnih kvantitativnoj metodi, dali su vaæne uvide u proces kojim se usavrπava kliniËko prosu ivanje, identificirali su naËine s pomoÊu kojih se taj proces moæe poboljπati i omoguÊili su svo enje odre enih pristupa koji su neekonomiËni na minimum. Premda se kliniËko prosu ivanje ne moæe reducirati na postotke vjerojatnosti ili na brojke, pokuπaji kvantitativnog analiziranja procesa mogli bi poboljπati pristup problemima individualnih pacijenata, kao i naËine njihova rjeπavanja. U jednom pojednostavljenom modelu kvantitativno kliniËko prosu ivanje ima pet faza. U prvoj se fazi ispituje glavni simptom, postavljanjem kljuËnih pitanja iz sadaπnje anamneze (tabl. 10-1). Ta se pitanja nadopunjuju anamnezom ranijih bolesti i fizikalnim pregledom, prilikom kojeg se posebna paænja usredotoËuje na potencijalno kljuËne organske sisteme. U drugoj fazi lijeËnik moæe birati izme u mnoπtva dijagnostiËkih testova od kojih svaki ima odre enu pouzdanost i vrijednost za preispitivanje diferencijalno-dijagnostiËkih moguÊnosti. Kako svaki test ima svoju cijenu, a neki su od njih riziËni i neugodni, lijeËnik mora, prije nego se odluËi za pretrage provjeriti jesu li povijest bolesti i fizikalni pregled dijagnostiËki dovoljni. TreÊe, kliniËki podaci moraju biti uklopljeni u rezultate testova kako bi se diferencijalnodijagnostiËki procijenila vjerojatnost stanja. »etvrto, da bi se pacijentu dala preporuka treba izvagati komparativne rizike i koristi daljnjih dijagnostiËkih i terapijskih moguÊnosti. U petoj i posljednjoj fazi ta se preporuka pacijentu iznosi i nakon prikladnog raspravljanja moguÊnosti, ide se na terapijski plan. Svaka od pet faza tog pojednostavljenog modela procesa kliniËkog prosu ivanja moæe se posebno analizirati. TABLICA 10-1 Faze kliniËkog rasu ivanja i odluËivanja 1. Ispitivanje simptoma bolesti kliniËkim pregledom (anamneza i fizikalni pregled) 2. Odre ivanje dijagnostiËkih testova, svakog s njegovom intrinziËnom preciznoπÊu i dobrobiti 3. Uklapanje kliniËkih nalaza s rezultatima testova da bi se procijenila dijagnostiËka vjerojatnost 4. Procjena komparativnih rizika i dobrobiti alternativnih pravaca djelovanja 5. Odre ivanje pacijentovih prioriteta i razvoj plana lijeËenja KAZALO LITERATURA DETSKY AS, NAGLIE IG: A clinican’s guide to cost-effectiveness analysis. Ann Intern Med 113:147, 1990 ENTHOVEN A, KRONICK R: A consumer-choice health plan for the 1990s: Universal health insurance in a system designed to promote quality and economy. N Engl J Med 320:29, 1989 FUCHS VR, HAHN JS: How does Canada do it? A comparison of expenditures for physicians’ services in the United States and Canada. N Engl J Med 323:884, 1990 GOLDBERGER AL, O’KONSKI MS: Utility of the routine electrocardiogram before surgery and on general hospital admission: Critical review and new guidelines. U HC Sox Jr (ur.) Common Diagnostic Tests: Use and Interpretation, 2. izd., Chicago, American College of Physicians, 1990, 67-78 GOLDMAN L: Cost-effective strategies in cardiology. E Braunwald (ur.) Heart Disease, 4. izd. Philadelphia, Saunders, 1992, 1694-1707 HAYWARD RSA i sur.: Preventive care guidelines: 1991. Ann Intern Med 114:758, 1991 HAMENWAY D i sur.: Physicians’ responses to financial incentives: evidence from a for-profit ambulatory care center. N Engl J Med 322:1059, 1990 HSIAO WC i sur.: Assessing the implementation of physician-payment reform. N Engl J Med 328:928, 1993 ______ i sur.: Special report: results and policy implications of the resource-based relative-value study. N Engl J Med 319:881, 1988 IGLEHART JK: The American health care system. N Engl J Med 326:962, 1992 LEVY JM i sur.: Impact of the Medicare fee schedule on payments to physicians. JAMA 264:717, 1990 REDELMEIER DA, FUCHS VR: Health expenditures in the United States and Canada. N Engl J Med 328:772, 1993 SCHWARTZ WB, MELDENSON DN: Hospital cost containment in the 1980s: hard lessons learned and prospects for the 1990s. N Engl J Med 324:1037, 1991 WOOLHANDLER S, HIMMELSTEIN DU: The deteriorating administrative efficiency of the U. S. health care system. N Engl J Med 324:1253, 1991 UVOD ANAMNEZA I FIZIKALNI PREGLED Nekad se smatralo da lijeËnici trebaju poËeti ispitivati pacijentov glavni simptom pribavljanjem cjelokupne anamneze, koja ukljuËuje najveÊi dio pitanja sistematske obrade, i obavljanjem temeljitog, iscrpnog fizikalnog pregleda. Me utim, iskusni kliniËari poËinju postavljati hipoteze zasnovane na glavnom simptomu i na odgovorima na poËetna pitanja, a daljnja pitanja u nizu koji im dopuπta evaluaciju poËetne hipoteze postavljaju kako bi, ako je potrebno, skratili ili ispravili listu moguÊnosti. Uvijek se moæe razmatrati samo ograniËeni broj dijagnostiËkih hipoteza, a informacije se koriste da bi se uËvrstila ili pobila ona najvjerojatnija. Na takav se naËin od bezgraniËnog broja pitanja koja bi se mogla postaviti selekcioniraju visokoprioritetna i ta se specifiËna pitanja inkorporiraju u povijest sadaπnje bolesti. »esto se izdvoji kljuËni odgovor, npr. anamneza melene i za taj se odgovor formulira lista potencijalnih objaπnjenja da bi se zatim suzila na temelju odgovora na daljnja pitanja, tako da se moæe postaviti glavna dijagnoza, koja se zatim testira. Taj proces, nazvan ponavljano testiranje hipoteze, uËinkovit je pristup dijagnozi i bolji je od pokuπaja SADRZAJ 40 1. DIO UVOD U KLINI»KU MEDICINU skupljanja svih moguÊih informacija prije formuliranja diferencijalne dijagnoze. Zauzimanje za ponavljano testiranje hipoteze ne protivi se potrebi za sistematskom, cjelovitom anamnezom sadaπnje bolesti, ranijih stanja organskih sustava, uzimanja obiteljske i socijalne anamneze ili fizikalnom pregledu. Ako na primjer pacijent iskazuje abdominalnu bol, lijeËnik treba prikupiti informacije u pogledu lokacije i kvalitete bolova, kao i o Ëimbenicima koji ih precipitiraju i/ili ublaæavaju. LijeËnik tada postavlja pitanja koja se odnose na dijagnozu u koju se posumnjalo na osnovi odgovora na poËetna pitanja. Ako bolovi upuÊuju na pankreatitis, kliniËar Êe postaviti pitanja o uzimanju alkohola, o koriπtenju tiazidskih diuretika ili glukokortikoida, o simptomima koji bi mogli upuÊivati na pridruæenu bolest æuËnog mjehura, o obiteljskoj anamnezi pankreatitisa i o moguÊnosti posteriornog penetriranja ulkusa. Ako su tegobe tipiËne za refluksni ezofagitis treba postaviti niz drugaËijih pitanja. Ponavljano testiranje hipoteze potiËe lijeËnika da iznese na vidjelo detaljne informacije visoke dijagnostiËke vrijednosti, bez izostavljanja cjelovitog i sistematskog pristupa pacijentu. Podaci iz anamneze i fizikalnog pregleda trebaju utjecati jedni na druge. Anamneza usmjerava fizikalni pregled na odre ene organe, a nalazi fizikalnog pregleda trebaju potaknuti detaljnije ispitivanje odre enih sistema. U takvu procesu prosu ivanja na osnovi anamneze i fizikalnog pregleda, mnoπtvo pitanja moæe utjecati na adekvatnost donoπenja odluka. Prva je moguÊnost da neki anamnestiËki podaci ili fizikalni nalazi budu loπe reproducibilni, zbog variranja pacijentovih odgovora ili zbog toga jer razni lijeËnici dobivaju informacije na razne naËine ili ih razliËito interpretiraju. Briæljivo postavljanje jasnih i preciznih pitanja moæe poveÊati reproducibilnost i valjanost anamneze, ali se joπ uvijek ne moæe iskljuËiti varijabilnost. U procjenjivanju reproducibilnosti nalaza fizikalnog pregleda dva se promatraËa veÊinom slaæu da nije prisutna rijetka abnormalnost, kao πto je uveÊana slezena, ali se rje e slaæu kad jedan od njih misli da je prisutna u pacijenta u kojega se splenomegalija ne oËekuje. Taj se princip moæe najbolje razumjeti ako pretpostavimo da do slaganja dolazi sluËajno, a vjerojatnost sluËajnog slaganja je veÊa, ako je nalaz veoma Ëest ili veoma rijedak. Ako npr. dva lijeËnika smatraju da je 90% pacijenata na neki naËin abnormalno, kao πto je sluËaj sa sistoliËkim πumom srca, oni Êe se u 81% sluËajeva slagati sluËajno. U nekim studijama reproducibiliteta uobiËajenih znakova i simptoma, kao πto je uveÊana slezena, stope slaganja nisu bile niπta drugaËije od stopa sluËajnih slaganja. Stope neslaganja mogu biti umanjene davanjem veÊe vaænosti vjeπtini fizikalnog pregleda za vrijeme medicinskog πkolovanja, traæenjem korelativnih fizikalnih nalaza i uËenjem kako fizikalni nalazi koreliraju s rezultatima dijagnostiËkih testova. Zbog toga, kad lijeËnik uoËi neoËekivanu i poneπto subjektivnu abnormalnost, o kojoj moæe biti mnogo neslaganja izme u raznih promatraËa, kao πto je neoËekivano uveÊana slezena, treba traæiti druge Ëesto prateÊe abnormalnosti, kao πto su hepatomegalija ili limfadenopatija, kako bi se uËvrstila vjerojatnost ispravnog nalaza splenomegalije. U nekim situacijama treba razmotriti dodatne pretrage, kao πto je ultrazvuk abdomena, kako bi se nalaz objektivnije procijenio, naravno, ako je ta pretraga dovoljno pouzdana. Ovi komentari o Ëimbenicima koji ograniËavaju reproducibilnost i valjanost medicinske anamneze i fizikalnog pregleda ne omalovaæavaju njihovu presudnu vaænost u kliniËkom prosu ivanju. Oni samo naglaπavaju da su u primjenjivanju tih vjeπtina potrebne i paænja i marljivost. Npr. pomna, paæljiva auskultacija srca za vrijeme raznih manevara (vidi pogl. 188) pokazala se kao izvanredno vaæna u odre ivanju uzroka sistoliËkih πumova. Kad se lijeËnici sluæe anamnezom i fizikalnim pregledom da bi doπli do dijagnoze, oni su rijetko u nju sigurni. Zbog toga bi bilo bolje procijeniti pouzdanost dijagnoze u terminima vjerojatnosti. PreËesto se ta vjerojatnost ne izraæava u stvarnim postocima veÊ izrazima kao πto su “gotovo uvijek“, “obiËno“, “katkada“ ili “rijetko“. BuduÊi da razni lijeËnici mogu dodijeliti razne vjerojatnosti tim izrazima, spomenute neprecizne rijeËi Ëesto dovode do velikih nesporazuma izme u lijeËnikâ ili izme u lijeËnika i pacijenta. LijeËnici trebaju biti πto rigorozniji i kvantitativniji u svojim procjenama i kad je god to moguÊe upotrebljavati kvantitativno izraæavanje vjerojatnosti. Umjesto fraze da nije vjerojatno kako radiografski nalaz otkriva karcinom debelog crijeva, poæeljnije je, ako je to moguÊe, dati precizniju ocjenu vjerojatnosti karcinoma s takvim radiografskim nalazom. Tako se 10-15% vjerojatnost karcinoma moæe interpretirati kao “malo vjerojatna“, ali iz kliniËke perspektive obiËno opravdava daljnju obradu, zbog ozbiljnih posljedica ako se ne prepozna potencijalno operativan tumor. Premda su takve kvantitativne procjene poæeljne, u praksi Ëesto nisu ostvarive. »ak i iskusni lijeËnici Ëesto ne mogu ocijeniti vjerojatnost odre enih stanja. Postoji sklonost precjenjivanju vjerojatnosti relativno rijetkih stanja, no lijeËnici su nadasve loπi u kvantificiranju vjerojatnosti koje su veoma visoke ili veoma niske. Na primjer lijeËnik ne zna je li vjerojatnost bakterijskog meningitisa ili neke druge bolesti koja bi se mogla dijagnosticirati lumbalnom punkcijom u pacijenta s teπkom glavoboljom 1:20 ili 1:2 000. U obje je situacije vjerojatnost malena, ali odluka hoÊe li se napraviti lumbalna punkcija moæe ovisiti o toj procjeni. Kao πto je bilo naglaπeno u poglavlju 1, anamneza i fizikalni pregled imaju i druge vaæne ciljeve. Oni dopuπtaju lijeËniku da procijeni pacijentov emocionalni status i da razumije kako se sadaπnji problemi uklapaju u kontekst pacijentova druπtvenog i obiteljskog æivota, i potiËu pacijentovo povjerenje u lijeËnika, πto je presudno za dogovor o iduÊim potezima. DIJAGNOSTI»KI TESTOVI: INDIKACIJE, POUZDANOST I KORIST DijagnostiËku pretragu treba naruËiti za specifiËne kliniËke indikacije; mora biti dovoljno pouzdana za takve indikacije i najjeftinija i/ili najmanje riziËna od svih dostupnih. Nijedan dijagnostiËki test nije potpuno pouzdan, a lijeËnici imaju poteπkoÊa u interpretiranju rezultata. Zbog toga je presudno razumjeti nekoliko Ëestih izraza u analizi testova i u epidemiologiji, ukljuËujuÊi termine kao πto su prevalencija, osjetljivost (osjetljivost), specifiËnost, pozitivna prediktivna vrijednost i negativna prediktivna vrijednost (tabl. 10-2). Premda se izvjeπtaji o pouzdanosti dijagnostiËkih testova obiËno izraæavaju kao pozitivne i negativne prediktivne vrijednosti, ti podaci ovise o pravalenciji bolesti u promatranoj populaciji (tabl. 10-3). Pretraga odre ene osjetljivosti i specifiËnosti ima razne pozitivne i negativne prediktivne vrijednosti kad se provodi u skupinama pacijenata koje imaju razliËite prevalencije bolesti. Blago poviπena aktivnost alkalne fosfataze u mladog odraslog Ëovjeka za kojeg se zna da ima limfom, upuÊuje na zahvaÊenost jetre tumorom (tj. vjerojatno je stvarno pozitivna), dok ista razina alkalne fosfataze na koju bi se naiπlo baterijom rutinskih testova pretraæivanja krvi u asimptomatske osobe iste dobi ne upuÊuje na vjerojatni tumor (u ovoj je potonjoj situaciji vjerojatnije rijeË o laæno pozitivnom nalazu). UVOD KOLOR ATLASI KAZALO TABLICA 10-2 Definicije termina koji se Ëesto upotrebljavaju u epidemiologiji i pri donoπenju odluka Bolesno stanje Rezultat testa Pozitivan Negativan Prevalencija (prvenstvena vjerojatnost) Senzitivnost SpecifiËnost Laæno negativna vrijednost Laæno pozitivna vrijednost Pozitivna prediktivna vrijednost Negativna prediktivna vrijednost Sveukupna toËnost Prisutno a (istinito pozitivno) c (laæno negativno) = (a+c)/(a+b+c+d) Odsutno b (laæno pozitivno) d (istinito negativno) = svi bolesni pacijenti/svi testirani pacijenti = istinito-pozitivni rezultati testova/svi bolesni pacijenti = istinito-negativni rezultati testova/svi pacijenti bez bolesti = laæno-negativni rezultati testova/svi bolesni pacijenti = laæno-pozitivni rezultati testova/svi pacijenti bez bolesti = istinito-pozitivni rezultati testova/svi pozitivni rezultati = istinito-negativni rezultati testova/svi pacijenti s negativnim rezultatima = istinito-pozitivni + istinitonegativni rezultati/svi testirani = a/(a+c) = d/(b+d) = c/(a+c) = b/(b+d) = a/(a+b) = d/(c+d) = (a+d)/(a+b+c+d) Premda osjetljivost i specifiËnost pretrage ne ovise o prevalenciji (o postotku testiranih pacijenata koji imaju bolest), oni ovise o spektru pacijenata na kojima se test primjenjuje. Npr. mjerenje antigena specifiËnog za prostatu (PSA) za dijagnosticiranje karcinoma prostate (vidi pogl. 323) imat Êe naizgled savrπenu osjetljivost i specifiËnost ako oboljela populacija ima palpabilne Ëvorove prostate i poveÊanu razinu kisele fosfataze, dok je neoboljela populacija sastavljena od zdravih studenata medicine. Me utim, ako se, bez mijenjanja prevalencije bolesti u testiranoj populaciji, izmijeni spektar oboljelih i neoboljelih pacijenata ukljuËivanjem pacijenata s drugim osobinama (npr. ako bi uzorak SADRZAJ 10. KVANTITATIVNI ASPEKTI KLINI»KOG PROSU–IVANJA 41 TABLICA 10-3 Kako pozitivne i negativne prediktivne vrijednosti istog testa variraju ovisno o prethodnoj vjerojatnosti bolesti TUMA»ENJE REZULTATA TESTA KADA JE 10% TESTIRANIH PACIJENATA BOLESNO (PRETHODNA VJEROJATNOST = 10%) TUMA»ENJE REZULTATA TESTA KADA JE 50% TESTIRANIH PACIJENATA BOLESNO (PRETHODNA VJEROJATNOST = 50%) KAZALO 1,000.000 pacijenata 1,000.000 pacijenata KOLOR ATLASI Prethodna vjerojatnost 0,10 100.000 bolesnih 0,90 900.000 bez bolesti Prethodna vjerojatnost 0,50 500.000 bolesnih 0,50 500.000 bez bolesti Test s 90% osjetljivosti 95% specifiËnosti UVOD 90.000 + rezultata testa (istinito pozitivni) 10.000 rezultata testa (laæno negativni) 45.000 + rezultata testa (laæno pozitivni) 855.000 rezultata testa (istinito negativnih) Test s 90% osjetljivosti 95% specifiËnosti 450.000 + rezultata testa (istinito pozitivni) 50.000 rezultata testa (laæno negativni) 25.000 + rezultata testa (laæno pozitivni) 475.000 rezultata testa (istinito negativnih) Vjerojatnost bolesti u pacijenta s pozitivnim rezultatom testa (pozitivna prediktivna vrijednost) = 90.000/135.000 = 67% Vjerojatnost odsustva bolesti u pacijenta s negativnim rezultatom testa (negativna prediktivna vrijednost) = 855.000/865.000 = 99% Vjerojatnost bolesti u pacijenta s pozitivnim rezultatom testa (pozitivna prediktivna vrijednost) = 450.000/475.000 = 95% Vjerojatnost odsustva bolesti u pacijenta s negativnim rezultatom testa (negativna prediktivna vrijednost) = 475.000/525.000 = 90% pacijenata s karcinomom prostate bio uglavnom sastavljen od onih bez opipljivih ËvoriÊa i u prvom stupnju bolesti, dok bi uzorak bez karcinoma ukljuËivao starije muπkarce s benignom hipertrofijom prostate), znatno bi se izmijenila i osjetljivost i specifiËnost testa. Osjetljivost i specifiËnost PSA nisu postali samo niæi od onih u prvom primjeru zbog izmjene spektra oboljelih i neoboljelih pacijenata, veÊ, πto je vaænije, oni postaju toliko niski da pretraga moæe imati vrlo ograniËenu kliniËku vrijednost. Taj primjer tako er pokazuje metodoloπke probleme s kojima se susreÊe kad se podaci iz jedne studije primjenjuju na razliËite tipove pacijenata ili kada se sjedinjuju podaci studija raznih podskupina ispitanika. U nekim situacijama nepoznavanje osjetljivosti i specifiËnosti testa za odre enu vrstu bolesnika, moæe ograniËiti njegovu kliniËku valjanost. BuduÊi da lijeËnik rijetko kada zna (ili moæe znati) populaciju na kojoj je test koji naruËuje bio standardiziran, rezultati daju podatke koji su mnogo manje mjerodavni nego πto se obiËno misli. Nadalje, veoma je teπko razlikovati nasumiËne laboratorijske greπke od rezultata pretraga koji mogu biti laæno pozitivni ili negativni zbog prateÊih procesa koji mogu utjecati na test, kao πto je nalaz poveÊane razine CK u pacijenta koji je imao napornu tjelovjeæbu, a evaulira ga se zbog boli u prsnom koπu. Kako se ne moæe oËekivati da bilo koja pojedinaËna vrijednost ili toËka razgraniËenja pojedinaËnog testa ima savrπenu osjetljivost i specifiËnost, Ëesto je potrebno odrediti koja je vrijednost ili crta razgraniËenja najprikladnija kao smjernica u donoπenju odluka. Dijagram (sl. 10-1) operacijskih osobina krivulje za korisnika, na kojem je prikazan neizbjeæan kompromis izme u visokog senzibiliteta, kao πto je definiranje elektrokardiograma u naporu patoloπkim ako pokazuje depresiju ST-segmenta ≥0,5 mm i visoke specifiËnosti, kao πto je definiranje elektrokardiograma u naporu patoloπkim ako pokazuje depresiju ST-segmenta ≥2,0 mm, moæe pomoÊi u razumijevanju implikacije raznih definicija “pozitivnog” rezultata testa. Takav dijagram pokazuje da razne definicije normalnog i patoloπkog variraju ovisno o tome æeli li se otkriti svaka bolest na osnovi testa koji ima visoku specifiËnost ili se æeli iskljuËiti πto viπe zdravih na osnovi testa koji ima visoku osjetljivost. Razni testovi mogu imati razliËite osjetljivosti i specifiËnosti, a bolji testovi imaju i veÊu osjetljivost i veÊu specifiËnost od loπijih. Jedan primjer osjetljive pretrage je enzim-vezani imunosorbent test (ELISA) za dokazivanje antitijela na virus humane imunodeficijencije tipa 1 (HIV-1). Taj relativno jeftini test ima visoku osjetljivost za otkrivanje HIV-1 antitijela, ali nije dovoljno specifiËan da bi posluæio kao osnova za pouzdanu dijagnozu. Zbog toga ako je ELISA test pozitivan onda se obiËno ponavlja. Potvrda dijagnoze HIV-1 pozitivnosti iziskuje western blot ili jedan podjednako specifiËan test, da bi se iskljuËila moguÊnost laæno pozitivnog ELISA nalaza (vidi pogl. 279). Elektrokardiografska dijagnoza akutnog infarkta miokarda je primjer prihvatljivo specifiËnog testa. Dok precizna specifiËnost ovisi o spektru testiranih pacijenata, prisutnost novih elevacija ST-segmenta preko 1 mm u dva ili viπe susjednih odvoda u hitnih bolesnika sa stalnim, akutnim bolovima u prsnom koπu koji su konzistentni s ishemijom miokarda, dovoljno je specifiËna, tj. dovoljno je nevjerojatno da se radi o laæno pozitivnom rezultatu, da se gotovo uvijek savjetuje hospitaliziranje u koronarnu jedinicu intenzivne skrbi. Me utim, ta pretraga nije senzitivna. Ako bi primanje u intenzivnu skrb bilo ograniËeno samo na pacijente s takvim elektrokardiografskim nalazom gotovo polovina bolesnika s akutnim infarktom miokarda ne bi bila primljena u koronarnu jedinicu. Da bi kliniËka vrijednost dijagnostiËkog testa bila optimalna, dobro je steÊi lokalno iskustvo; njegova Êe se vrijednost Ëesto razlikovati od one prikazane u literaturi. Izvjeπtaji o prihvatljivosti testa trebaju isticati njegovu toËnost u usporedbi s nekim neovisnim standardom, a test se mora provjeriti na spektru pacijenata s razliËitim stupnjevima ispitivane bolesti i na stanjima koja su dio iste diferencijalne dijagnoze. Reproducibilnost testa treba biti poznata, a “normalne granice“ rezultata moraju biti jasne i primjerene. U nekim sluËajevima, pretraga ili procedura potrebna za provjeru vrijednosti dijagnostiËkog testa toliko je riskantna, da se u ispitivanje ukljuËuje iskrivljeni uzorak bolesnika, npr. za procjenu koristi abdominalnog CT skena u pacijenata sa sumnjom na karcinom pankreasa. Ako se nad pacijentima s “negativnim“ rezultatima CT skena nikad ne izvrπi laparotomija ili obdukcija, ne moæe se procijeniti ni osjetljivost ni specifiËnost CT skena za karcinom pankreasa. Tada procjena valjanosti dijagnostiËkog testa moæe biti netoËna jer nije bio vrednovan. SLIKA 10-1 Nerazdvojiv odnos izme u osjetljivosti (senzitivnosti) i specifiËnosti. Za bilo koji dijagnostiËki test porast osjetljivosti povezan je s padom specifiËnosti. Kako se krivulja sve viπe pribliæava gornjem lijevom uglu, test je korisniji; πto je bliæe dijagonali manje je koristan. Kada se odre uje granica izme u normalnog prema abnormalnom, moramo odrediti najveÊu kliniËku korist osjetljivosti i specifiËnosti. 10 8 Osjetljivost 6 4 2 0 10 8 6 4 SpecifiËnost 2 0 SADRZAJ 42 1. DIO UVOD U KLINI»KU MEDICINU TABLICA 10-4 Primjer upotrebe Bayesove analize za integriranje vjerojatnosti prije testa s njegovim rezultatima radi proraËuna vjerojatnosti poslije testa Primjer 1: Predtestna vjerojatnost bolesti = 25%; test sa osjetljivosti (istinito pozitivna vrijednost) 90% i specifiËnosti 80% (πto implicira laænu pozitivnost od 20%) daje pozitivan rezultat. Primjer 2: Ista predtestna vjerojatnost i test, ali sada test daje negativan rezultat. Ovdje bi istinito-negativna vrijednost bila 80%, a laæno negativna vrijednost (1-osjetljivost) bi bila 10%. KAZALO KliniËki podaci KliniËki podaci KOLOR ATLASI Prethodna vjerojatnost 25% prethodni omjer 1:3 0,90 0,20 osjetljivost* (1-specifiËnost)† Prethodna vjerojatnost 25% prethodni omjer 1:3 0,10 0,80 (1− osjetljivost)‡ specifiËnost¤ pozitivan test Izgledi nakon testa (1:3) × 0,10 0,80 negativan test UVOD Izgledi nakon testa (1:3) × 0,90 0,20 = 4,5:3 = 0,125:3 = 1:24 Vjerojatnost nakon testa 4,5 = 60% 7,5 * † Vjerojatnost nakon testa 1 = 4% 25 ‡ (1-osjetljivost) ¤ SpecifiËnost Osjetljivost = vjerojatnost pozitivnog rezultata testa u bolesnih. (1-specifiËnost) = vjerojatnost pozitivnog testa u pacijenata bez bolesti. = vjerojatnost negativnog rezultata testa u bolesnih. = vjerojatnost negativnog testa u pacijenata bez bolesti. INTEGRACIJA KLINI»KIH PODATAKA I REZULTATA PRETRAGA Premda, kao πto smo vidjeli, ni kliniËki podaci niti rezultati testova ne mogu biti potpuno toËni, njihova integracija moæe dovesti do boljih dijagnostiËkih predvi anja nego svaki od njih pojedinaËno. ZnajuÊi prije nego se pretraga izvrπi, da postoji stanovita vjerojatnost kako pacijent ima odre eno stanje (vjerojatnost prije testa; a priori), a poznavajuÊi osjetljivost i specifiËnost testa, moæe se izraËunati vjerojatnost nakon testa (a posteriori). Poznatu matematiËku tehniku integriranja kliniËkih podataka i rezultata pretrage predstavlja Bayesova analiza vjerojatnosti (tabl. 10-4). Predtestna vjerojatnost se moæe izraziti kao omjer oËekivanih ishoda (kao npr. pri kla enju na konje); pomnoæen odnosom vjerojatnosti (tj. osjetljivost testa podijeljena sa 1 minus specifiËnost testa), daje omjer oËekivanih ishoda nakon testa, odnosno posttestnu vjerojatnost. Taj se pristup moæe primijeniti ako se lijeËnik moæe posluæiti kliniËkim nalazima za procjenu predtestne dijagnostiËke vjerojatnosti i integrirati je s rezultatom kao i s osjetljivoπÊu i specifiËnoπÊu dijagnostiËkog testa. Mnoge kliniËke situacije su tako sloæene da nije praktiËno unaprijed procjenjivati vjerojatnosti svih moguÊih dijagnoza ili poznavati osjetljivosti i specifiËnosti svakog od testova koji bi mogao doÊi u obzir. Me utim, nastojanja u tom smjeru poticat Êe kritiËko 0.995 Opadanje ST Vjerojatnost CAD-a poslije ergometrije 2.0-2.49mm 0.9 2.0-2.49mm 1.5-1.99mm 0.8 1.0-1.49mm 0.6 (1) 0.4 <0.5mm 0.4 <1mm 0.2 0 10 0.2 0.4 0.6 0.8 0.2 0.4 0.8 Vjerojatnost CAD-a prije ergometrije SLIKA 10-2 Kako ergometrija utjeËe na vjerojatnost koronarne arterijske bolesti. Predtestna vjerojatnost koronarne bolesti (CAD) modificirat Êe elektrokardiogram u optereÊenju ukazujuÊi na posttestnu vjerojatnost CAD-a. Treba zapaziti da Êe nalaz depresije ST-segmenta <1 mm smanjiti vjerojatnost CAD-a, dok Êe depresija ST-segmenta ≥1 mm povisiti vjerojatnost. Na primjer, ako pacijent Ëija predtestna vjerojatnost CAD-a iznosi 90% (poput one u sredovjeËnog muπkarca s tipiËnim anginalnim simptomima) ima depresiju STsegmenta 2 do 2,49 mm pri testu optereÊenja, posttestna vjerojatnost CAD iznosit Êe 99,5%. Za razliku od toga, isti rezultat testa optereÊenja u pacijenta s 30- postotnom predtestnom vjerojatnosti CAD-a (poput one u pacijenta s atipiËnim anginalnim simptomima) dati Êe posttestnu vjerojatnost od oko 90%. U asimptomatskog bolesnika s predtestnom vjerojatnosti oko 5%, isti rezultat testa optereÊenja dati Êe posttestnu vjerojatnost od 53%. Prema tome, ista pretraga donosi razliËitu posttestnu vjerojatnost u bolesnika s razliËitom predtestnom vjerojatnosti. (Prilago eno, s dopuπtenjem New England Journal of Medicine, iz R. D. Rifkin, W. B. Hood, Bayesian Analysis of electrocardiographic exercise stress testing. N Engl J Med 297:684, 1977.) SADRZAJ 10. KVANTITATIVNI ASPEKTI KLINI»KOG PROSU–IVANJA 43 razmiπljanje, ukazati na nejasnoÊe i stvarati ideje za izvorna istraæivanja ili preispitivanje proπlih iskustava, a to Êe olakπati primjenjivanje Bayesove analize na integraciju kliniËkih podataka i laboratorijskih testova. Rezultati Bayesove analize, kao πto je vrijednost elektrokardiograma u naporu za predvi anje koronarne bolesti (sl. 10-2; vidi tako er pogl. 203), mogu se Ëesto izraziti dijagramima. I serija krivulja tako er pokazuje kako treba razmatrati pretragu Ëiji rezultati mogu biti u “sivoj zoni“, tj. kad nisu ni izrazito pozitivni ni izrazito negativni. Jedna od kljuËnih pretpostavki koje su inherentne veÊini takvih analiza jest da korelacija izme u predtestne vjerojatnosti i rezultata testa nije niπta veÊa od sluËajno oËekivane. Ako dijagnostiËka pretraga samo ponavlja informacije veÊ dobivene kliniËkim pregledom, od nje neÊe biti nikakve dodatne dijagnostiËke koristi. NastojeÊi npr. utvrditi da li bolesnik s karcinomom debelog crijeva ima metastaze u jetri, nalaz æutice prilikom fizikalnog pregleda je vaæan pokazatelj. Moæe se tako er izmjeriti razina bilirubina, ali ona uz kliniËku æuticu ne dodaje nikakve bitne, neovisne informacije onima koje su dobivene pomnim fizikalnim pregledom. Kad se dijagnostiËki test integrira s kliniËkom informacijom, od pomoÊi je samo kad poveÊava informaciju utemaljenu na anamnezi i fizikalnom pregledu i na ranijim, jeftinijim i manje riziËnim pretragama. Ako dijagnostiËki test (npr. retrogradni kolangiogram u pacijenata s hiperbilirubinemijom) daje informacije koje se ne mogu direktno pretpostaviti, manje je vjerojatno da su njegovi rezultati sluËajno udruæeni s predtestnim vjerojatnostima. DijagnostiËki test utjeËe na evaluaciju specifiËnog pacijenta samo ako izmijeni dijagnostiËku vjerojatnost u tolikoj mjeri da nova vjerojatnost diktira promjenu u dijagnostiËkoj strategiji ili u terapijskim planovima, ili ako test sluæi kao dio niza pretraga kojim se takva vjerojatnost pomiËe preko odre enog praga. Primjer je pacijent za kojeg se sumnja da ima pluÊnu emboliju s vjerojatnoπÊu od 50% samo na temelju kliniËkih podataka. Ventilacijsko-perfuzijski scintigram pluÊa “niske vjerojatnosti“ moæe smanjiti vjerojatnost pulmonalnog embolizma, ali ako je cilj da se embolija iskljuËi s najveÊim moguÊim stupnjem pouzdanosti, potreban je angiogram pluÊa (pogl. 226). BuduÊi da dijagnostiËki testovi Ëesto ne daju nove vaæne informacije Ëak ni onda kada su im rezultati toËni, treba razmotriti nekoliko pitanja pri odluËivanju o tome da li ih treba zatraæiti. Prvo, kolika je vjerojatnost bolesti koja je u pitanju? Drugo, koje bi bile kliniËke posljedice ako bi dijagnoza bila promaπena ili ako bi se pacijenta pogreπno lijeËilo od bolesti koju nema? TreÊe, kolika je πansa da Êe dijagnostiËki test toliko promijeniti vjerojatnost, da bi to imalo uËinka ili na dijagnozu ili na terapiju? LijeËnik treba dobro razmotriti vjerojatnosti, rizike, moguÊnosti i troπkove dobivanja novih informacija kao i πtetnost oklijevanja jer su uvijek otvorene moguÊnosti praÊenja i promatranja bolesnika. BuduÊi da je postavljanje valjanih dijagnostiËkih vjerojatnosti kamen temeljac kliniËkog rasu ivanja, stvoreni su statistiËki pristupi za poboljπanja dijagnostiËkih predvi anja, Ëesto u obliku banaka kompjutoriziranih podataka akumuliranih kliniËkih iskustava. U takvu se pristupu najprije utvrde pojedinaËni Ëimbenici koji imaju univarijantnu korelaciju s dijagnozom koja je u pitanju. Nakon toga, ti se korelati mogu ukljuËiti u multivarijantnu analizu da bi se odredilo koji su od njih znaËajni, a neovisni pokazatelji dijagnoze. Neke analize mogu identificirati vaæne prediktivne Ëimbenike i onda im dodijeliti “teæine“ koje se mogu transformirati za izraËunavanje vjerojatnosti. S druge strane takva analiza moæe ukazati na stanovite kategorije bolesnika od kojih svaka ima posebnu vjerojatnost dijagnoze. Ti kvantitativni pristupi procjenjivanju raznih dijagnostiËkih vjerojatnosti, koji se Ëesto nazivaju “pravila predvi anja“, posebno su korisni ako ih kliniËar moæe lako koristiti i ako je njihova prediktivna vrijednost potvr ena na dovoljnom broju i spektru pacijenata. Tako je pomnim definiranjem kljuËnih pitanja iz anamneze, fizikalnog pregleda i elektrokardiografskih promjena koje bi mogle ukazati na akutni infarkt miokarda me u hitnim bolesnicima s bolovima u prsnom koπu izra en protokol koji se u provjeri prediktivnosti pokazao jednako osjetljivim, ali specifiËnijim od lijeËnika u otkrivanju infarkta. Da bi takva pravila predvi anja kliniËaru bila korisna ona moraju potjecati od relevantnih uzoraka bolesnika i sluæiti se pretragama koje su reproducubilne i lako dostupne, tako da se rezultati mogu ekstrapolirati na lokalnu medicinsku praksu. Kako se samo mali broj objavljenih pravila predvi anja dræao strogih kriterija broja i spektra pacijenata te provjere njihove prediktivne vjerodostojnosti, veÊina ih joπ nije pogodna za kliniËku primjenu. Nadalje, mnoga prediktivna pravila ne mogu evaluirati vjerojatnost svake dijagnoze niti ishode koje lijeËnik mora uzeti u obzir. USPORE–IVANJE RIZIKA I DOBROBITI: ANALIZA ODLU»IVANJA Inherentna konceptu po kojem vjerojatnosti mogu voditi donoπenje odluka jest pretpostavka da se moæe doÊi do prihvatljivog praga poznavanjem relativnih rizika (ili troπkova) i dobrobiti raznih moguÊnosti i odluËiti pri kojoj se vjerojatnosti taj omjer mijenja u korist alternativne strategije. Analiza donoπenja odluka organiziran je proces kojim se takve situacije vrednuju i utvr uju kljuËna pitanja i kljuËni problemi. Primjena te tehnike je oteæana Ëinjenicom da analiza odluËivanja nije niπta bolja od podataka na kojima se temelji. U nekim sluËajevima pokuπaj analize donoπenja odluke pri kompliciranom kliniËkom problemu moæe tek pruæiti informaciju da nema kritiËnih podataka potrebnih za analizu i da treba izvrπiti daljnja ispitivanja. Pored toga, kad kliniËari nisu sigurni u pogledu dijagnostiËkih ili terapijskih opcija, formalne analize mogu pokazati kako su razlike u ishodu raznih strategija veoma malene. U takvim sluËajevima formalna analiza moæe imati toliku inherentnu greπku da odgovor nije definitivan. »ak i onda kad je analiza odluke potencijalno korisna, provedba detaljnih procjenjivanja i kalkulacija moæe biti neprimjerena vremenskim ograniËenjima kliniËkog odluËivanja. Me utim, vrijednost analitiËnog pristupa donoπenju odluka jest u tome πto integrira podatke s kojima se raspolaæe, πto nameÊe rigorozno razmiπljanje i πto otkriva podruËja nesigurnosti i neznanja. Analiza odluËivanja oslikava grafiËki dvije vrste pitanja u procesu donoπenja odluka: prvo, odluke (ili izbore) s kojima lijeËnik raspolaæe i drugo, vjerojatnosti svih doga aja koji mogu rezultirati iz svake odluke. Da bismo ilustrirali kako se taj proces odvija, razmotrit Êemo veoma pojednostavljenu analizu donoπenja odluke da li dati intravenski trombolitik bolesniku sa sumnjom na akutni infarkt miokarda (AIM) (vidi pogl. 202). Slika 10-3 prikazuje shematski stablo odluËivanja pri tom problemu. »etverokut ili “Ëvor“ koji je oznaËen sa A naznaËava odluku koju lijeËnik mora donijeti. Krugovi od B do O prikazuju razne ishode od kojih svaki ima procjenjivu vjerojatnost. U ovoj su analizi polazni izbori bili da li pacijenta lijeËiti ili ne lijeËiti trombolitiËnim agensom. Koriπtenje takvog agensa moæe, ali i ne mora biti praÊeno ozbiljnim terapijskim komplikacijama, nadasve krvarenjem i intrakranijskom hemoragijom. Svakom od moguÊih ishoda za pacijenta obiËno se dodjeljuje “korist“, πto je relativna prednost ishoda, gdje je 1 najbolji, a 0 najgori moguÊi ishod. Svakoj terminalnoj grani stabla odluke dodijeljena je “korist“ koja odgovara ishodu, a “oËekivana vrijednost“ svake terminalne grane izraËunata je mnoæenjem njezine vjerojatnosti s njezinom korisnosti. Za izraËunavanje “oËekivane vrijednosti“ svakog od dvaju moguÊih pravaca djelovanja (vidi sl. 10-3, Ëvor A) zbrajaju se oËekivane vrijednosti svake terminalne grane koje iz nje potjeËu. Daje se prednost djelovanju koje, nakon πto su razmotreni svi moguÊi ishodi, ukljuËujuÊi rizike i dobrobiti terapije, daje najveÊu oËekivanu vrijednost, koja je zbroj produkata vjerojatnosti pomnoæenih s korisnosti za svaki od njezinih moguÊih ishoda. U obavljanju bilo koje analize odluka, relevantne vrijednosti moraju biti ili poznate ili procijenjene, a to je posao koji se katkad temelji na naga anju. Kao iduÊi korak mogle bi se dodijeliti korisnosti svakom od ishoda. Veliko praktiËno ograniËenje analize odluke je subjektivna prosudba koja je Ëesto neophodna u prosudbi korisnosti. Tako er je teπko ocijeniti kvalitetu buduÊih godina æivota u nekom numeriËkom obliku. Na primjer teπko je predvidjeti kako komplikacije lijeËenja—poput intrakranijske hemoragije, ili prednosti lijeËenja, kao πto je preduhitreno kongestivno zatajenje srca smanjenjem nekrotiËne zone miokarda— utjeËu na kvalitetu buduÊih godina æivota. Rezultati i korist analize odluËivanja ovise o vjerojatnostima i koristima koje se upotrebljavaju u raËunanju, a imperativno je za analize odluka da sadræe procjenu osjetljivosti (“sensitivity analysis“) u koju su ukljuËene razne procjene za svaku vjerojatnost u analizi, da se ustanovi hoÊe li se zakljuËci promijeniti. Npr. u analizi na slici 10-3 mora se pretpostaviti neki raspon vjerojatnosti, od rizika ozbiljnih krvarenja do moguÊnosti da neki pacijent nema akutni infarkt. Zbog impresivne dobrobiti trombolize u smislu poveÊanog preæivljavanja bolesnika s AIM, analize odluka su pokazale da je to lijeËenje prioritetno, Ëak i onda kad akutno infarciranje nije sigurno, pa Ëak i u vrlo starih bolesnika. Ako bi zakljuËci jedne analize bili izmijenjeni relativno malim promjenama u pretpostavkama na kojima je bila zasnovana, takva analiza ne bi bila dovoljno pouzdana kao osnova za donoπenje odluka. Analiza odluËivanja koji put ukazuje na jasnu i veliku prednost jedne moguÊnosti. U drugim okolnostima, izme u dviju moguÊnosti moæe biti mala razlika; svaka od njih moæe biti prihvatljiva ili konaËne odrednice pri donoπenju odluke trebaju biti sekundarna pitanja koja se ne mogu uzeti u obzir u formalnoj analizi, kao πto su stavovi pacijenta o prihvaÊanju rizika ili nedavno lokalno iskustvo s odre enim intervencijama. Zato lijeËnici koji provode analizu odluËivanja moraju odrediti vjerojatnosti svakog moguÊeg doga aja preispitujuÊi iskustva vlastite institucije ili ordinacije i uvidom u relevantnu literaturu. »ak i onda kad ishod analize izgleda jasan, lijeËnik ili pacijent mogu vjerovati da je konkretna situacija izuzetak od pravila. Nadalje, Ëak i najbolja UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SADRZAJ 44 Ozbiljno krvarenje MI 1. DIO UVOD U KLINI»KU MEDICINU ÆIVOT LITERATURA AMERICAN CILLEGE OF PHYSICIANS: Guidelines for counseling postmenopausal women about preventive hormone therapy. Ann Intern Med 117:1038, 1993 GABLE CB i sur.: Pneumococcal vaccine: Efficacy and associated cost savings. JAMA 264:2910, 1990 GARNICK MB: Prostate cancer: Screening, diagnosis, and management, Ann Intern Med 118:804, 1993 GOLDMAN L i sur.: A computer protocol to predict myocardial infarction in emergency department patients with chest pain. N Engl J Med 318:797, 1988 KASSIRER JP: Diagnostic reasoning. Ann Intern Med 110:893, 1989 LEMBO NJ i sur.: Bedside diagnosis of systolic murmurs. N Engl J Med 318:1572, 1988 MANDEL JS i sur.: Reducing mortality from colorectal cancer by screening from fecal occult blood. N Engl J Med 328:1365, 1993 SACKETT DL i sur.: Clinical Epidemiology: A Basic Science for Clinical Medicine, 2. izd. Boston: Little, Brown, 1991 SLOAND EM i sur.: HIV testing: State of the art. JAMA 266:2861, 1991 SOX HC JR (ed): Common Diagnostic Tests: Use and Interpretation, 2. izd. Philadelphia, American College of Physicians, 1990. H SMRT ÆIVOT KAZALO G Bez ozbiljnog krvarenja Tromboliza I SMRT ÆIVOT B Bez MI Ozbiljno krvarenje KOLOR ATLASI J F Bez ozbiljnog krvarenja SMRT ÆIVOT SMRT ÆIVOT A Ozbiljno krvarenje MI K L E Bez ozbiljnog SMRT ÆIVOT SMRT ÆIVOT UVOD krvarenja Bez trombolize M C Bez MI Ozbiljno krvarenje N D Bez ozbiljnog krvarenja SMRT ÆIVOT SMRT O SLIKA 10-3 Pojednostavljeni algoritam (“stablo odluke“) za odluku da li primjeniti ili ne primjeniti intraveski trombolitiËni lijek u bolesnika sa sumnjom na akutni infarkt miokarda. KvadratiÊ predstavlja toËku odluke, a kruæiÊi oznaËavaju moguÊi ishod (pojedinosti vidi u tekstu). analiza, kao i Ëitava kliniËka intuicija, temelje se na pretpostavkama o kojima bi se moglo raspravljati. U prethodnom primjeru, u kojem se radilo o tome da li dati ili ne dati trombolitiËni agens bolesniku za kojeg se sumnja da ima AIM, analiza odluËivanja je ukazivala na strategiju izbora na osnovi povoljnih ishoda, ali nije uzela u obzir prateÊe troπkove. U odre ivanju zdravstvene politike valja obaviti i analizu ekonomiËnosti da bi se odredilo koliko novca treba potroπiti da bi se ostvarila jedinica koristi, koja je obiËno definirana kao spaπeni æivot, jedna godina spaπenog æivota ili kao godina spaπenog æivota podeπena prema kvaliteti æivljenja. Npr. u dolarskom iznosu iz 1994. godine, 1 godina hemodijalize koja se pruæa u zdravstvenim ustanovama koπta od oko 35.000 do oko 45.000 dolara po godini spaπenog kvalitetom podeπenog æivota (“quality-adjused year of life“ QALY); taj broj ukljuËuje samo izravne medicinske troπkove, a ne i posredne, povezane s izgubljenim vremenom ili putovanjem ili bilo kojom πtetom vezanom uz pacijentovu radnu sposobnost. Ponekad pacijentova sposobnost da zadræi posao na kojem zara uje moæe pokriti dio troπkova ili sve izravne medicinske troπkove. U drugim situacijama, kao kod pneumokoknog cjepiva, uπtede od sprijeËenih epizoda pneumonije mogu viπe nego pokriti cijenu cjepiva u visokoriziËnih osoba. ETIKA I PACIJENTI I u kvantitativnom i u nekvantitativnom kliniËkom rasu ivanju, lijeËnik mora uzeti u obzir etiËka pitanja kao i pacijentove vrijednosti i sklonosti. Premda je detaljnije razmatranje tih pitanja izvan konteksta ovog poglavlja, vaæno je naglasiti da se pacijentove sklonosti za alternativne terapije ne moraju slagati s onim πto predlaæu lijeËnici na osnovi svojih kliniËkih prosudbi ili na osnovi analize odluËivanja. Mnogi pacijenti s karcinomom larinksa mogu npr. preferirati radijacijsku terapiju kirurπkom zahvatu, doduπe s manjom stopom izlijeËenja, ali s veÊom vjerojatnoπÊu da neÊe izgubiti glas. Imperativno je da lijeËnik spozna one karakteristike æivljenja koje pacijent najviπe cijeni (maglovita “kvaliteta æivljenja“) prije nego donese kontroverzne odluke na temelju vlastitih dojmova i sklonosti ili na temelju pretpostavki o pacijentovim æeljama. Dok se kvantitativne analize mogu primijeniti na skupine bolesnika, kad se primjenjuju na pojedince valja razmotriti posebne okolnosti. Zbog toga konaËan plan treba odraæavati sporazum izme u dobro informiranog pacijenta i uvi avnog lijeËnika, koji dobro poznaje relevantna medicinska pitanja i moguÊe posljedice pojedinih ishoda za odre enog bolesnika. SADRZAJ 45 UVOD KOLOR ATLASI KAZALO DIO 2 OP∆E MANIFESTACIJE BOLESTI Urednici: Zvonko Rumboldt Æeljko IvanËeviÊ SADRZAJ 46 2. DIO OP∆E MANIFESTACIJE BOLESTI UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SADRZAJ 47 KAZALO DIO 2 Bol I. OP∆E MANIFESTACIJE BOLESTI 11. BOL: PATOFIZIOLOGIJA I LIJE»ENJE HOWARD L. FIELDS / JOSEPH B. MARTIN Zvonko Rumboldt ZadaÊa medicine je da Ëuva i restaurira zdravlje te da suzbija patnju. Razumijevanje boli je bitno u ostvarivanju ovih dviju zadaÊa. OpÊenito se smatra da je bol znak bolesti pa je bol najËeπÊi simptom koji dovodi pacijenta lijeËniku. Funkcija sustava za osjet boli je otkriti, lokalizirati i identificirati procese koji oπteÊuju tkiva. Kako razne bolesti uzrokuju karakteristiËne obrasce oπteÊenja tkiva, to su kvaliteta, trajanje i lokalizacija bolova te projekcija bolnosti, vaæni dijagnostiËki pokazatelji i mjerila odgovora na poduzeto lijeËenje. podraæena; ovo ih definira kao primarno aferentne nociceptore (receptori boli). Sposobnost otkrivanja bolnih podraæaja potpuno je ukinuta ako su blokirani A-d i C aksoni. Pojedini primarno aferentni nociceptori mogu reagirati na razne vrste πtetnih podraæaja. VeÊina nociceptora reagira npr. na vruÊinu, na intenzivne mehaniËke podraæaje, kao πto je πtipanje, i na iritirajuÊe kemikalije. PoveÊana osjetljivost Kad se primijene intenzivni, ponavljani ili produæeni podraæaji, ako je tkivo povrije eno ili ako postoji upala, prag aktiviranja primarno aferentnih nociceptora je sniæen i frekvencija reagiranja je veÊa za sve intenzitete podraæaja. Ovaj proces, koji se zove senzitizacija, stvara situacije u kojima obiËno bezazleni podraæaji mogu uzrokovati bol. Senzitizacija je vaæan kliniËki proces koji doprinosi osjetljivosti, bolnosti i hiperalgeziji. Suncem opeËena koæa pruæa izraziti primjer senzitizacije, jaka se bol moæe izazvati tek blagim lupkanjem u le a ili toplim tuπem. U usporedbi s povrπinskim strukturama (npr. koæa, korneja) veÊina dubokih tkiva u normalnim uvjetima je relativno neosjetljiva na πkodljive mehaniËke ili termalne podraæaje. Naprotiv, kad su zahvaÊene procesom s upalnom komponentom, duboke strukture, kao πto su zglobovi ili πuplji organi postaju karakteristiËno veoma osjetljivi na mehaniËki podraæaj. Inflamacijski medijatori, kao πto su bradikinin, neki prostaglandini i leukotrijeni mogu aktivirati ili senzitivirati primarno aferentne neurone. (npr. u eksperimentalnom artritisu izazvanom Freundovim adjuvansom, A-d i C aferentni neuroni zglobova su sensitizirani, a mogu postati aktivni i bez mehaniËkih ili termalnih podraæaja). VeÊina A-d i C aferentnih niti koje inerviraju unutarnje organe potpuno su neosjetljivi u zdravom tkivu koje nije oπteÊeno ni upaljeno, tj. oni ne mogu biti aktivirane poznatim mehaniËkim ili termalnim podraæajima i nisu spontano aktivne. Me utim, u prisutnosti upalnih medijatora ove aferentne niti postaju osjetljive na mehaniËke podraæaje. Takve aferentne niti se zovu nijemi nociceptori, a njihove karakteristiËne osobine mogu objaπnjavati zaπto u patoloπkim stanjima relativno neosjetljive, duboke strukture mogu postati izvor teπkih i iscrpljujuÊih bolova. Upala uzrokovana nociceptorima Vaæan koncept koji se pojavio posljednjih godina je da aferentni nociceptori imaju i neuroefektornu funkciju. VeÊina nociceptora sadræi polipeptidne medijatore koji se osloba aju iz aktiviranih perifernih zavrπetaka (sl. 11-2). Primjer je supstancija P, peptid od 11 aminokiselina. Supstancija P se osloba a iz primarnih aferentnih nociceptora i ima viπestruka bioloπka djelovanja. Ona je jak vazodilatator, degranulira mastocite, kemijski privlaËi leukocite i poveÊava stvaranje i osloba anje upalnih medijatora. Zanimljivo je da deplecija supstancije P iz zglobova ublaæava eksperimentalni artritis. Primarno aferentni nociceptori, dakle, nisu samo pasivni glasnici prijeteÊeg oπteÊenja tkiva, veÊ igraju i aktivnu ulogu u zaπtiti tkiva pomoÊu ovih neuroefektornih funkcija. UVOD KOLOR ATLASI SUSTAV OSJETA BOLI Bol je neugodan osjeÊaj u nekom dijelu tijela. »esto se opisuje kao posljedica penetrirajuÊeg ili razornog procesa koji uniπtava tkiva (npr. bol koja probada, koja peËe, koja vrti, koja para, koja steæe) ili kao tjelesna ili emocionalna reakcija (npr. uæasna, muËna, odvratna). Nadalje, bilo koja bol umjerenog ili veÊeg intenziteta praÊena je tjeskobom i æeljom da se izbjegne ili da se πto prije okonËa. Ova svojstva ilustriraju dualitet boli: to je i osjet i emocija. Kad je akutna, bol je karakteristiËno udruæena s napetoπÊu i stresnim reakcijama, kao πto su porast arterijskog tlaka, ubrzanje frekvencije srca, poveÊan promjer zjenica i porast kortizola u plazmi. Pored toga, Ëesto dolazi do lokalnog stezanja miπiÊa (npr. fleksija udova, ukoËenost trbuπne stijenke) koje moæe uzrokovati sekundarnu bolnost. PRIMARNI AFERENTNI NOCICEPTOR Periferni æivci se sastoje od aksona tri vrste neurona: primarno senzornih (aferentnih), motornih i simpatiËkih postganglijskih neurona (sl. 11-1). StaniËna tijela primarno aferentnih neurona locirana su u ganglijima dorzalnih korjenova u spinalnim foramenima. Nakon πto iza e iz svog staniËnog tijela, primarno aferentni akson razdvaja se da bi slao jedan izdanak u le nu moædinu, a drugi u periferna tkiva. Primarno aferentne niti su klasificirane po dijametru, po stupnju mijelinizacije i po brzini provo enja. Vlakna s najveÊim dijametrom, A-b, najbolje provode osjet blagog dodira ili podraæaje pokretanja; ona su uglavnom prisutna u æivcima koji inerviraju koæu. U normalnih pojedinaca aktivnost ovih vlakana ne uzrokuje bolove. Postoje joπ dvije klase primarno aferentnih niti: mijelinizirane s malim dijametrom (A-d) i nemijelinizirane (C vlakna vidi sl. 11-1). Ova vlakna su prisutna u æivcima koæe i dubokih somatskih i visceralnih struktura. Neka tkiva, kao πto je korneja, inervirana su samo A-d i C aferentnim nitima. VeÊina A-d i C aferentnih niti odgovara maksimalno samo na intenzivne (bolne) podraæaje i izaziva osjet boli kad je elektriËki SLIKA 11-1 Sastojci tipiËnog kutanog æivca. Razlikuju se dvije vrste aksona po funkciji: primarno aferentni sa staniËnim tijelima u straænjim korjenovima i simpatiËke postganglijske niti sa staniËnim tijelima u simpatiËkom gangliju. U primarno aferentne idu mijelinizirane niti πirokog promjera (Ab) ili uæeg promjera (A-d) te nemijelinizirane (C) niti. Sve simpatiËke postganglijske niti su nemijelinizirane. SADRZAJ 48 2. DIO OP∆E MANIFESTACIJE BOLESTI CENTRALNI PUTOVI BOLI Le na moædina i odraæena (referirana) bol Aksoni primarno aferentnih nociceptora ulaze u le nu moædinu putem straænjih korjenova. Oni zavrπavaju u straænjem rogu spinalne sive tvari (sl. 11-3). Zavrπeci primarno aferentnih aksona podraæuju spinalne neurone koji prenose signal bola u podruËje mozga za percepciju boli. Akson svakog primarno aferentnog æivca dodiruje mnoge spinalne neurone, a svaki spinalni neuron prima konvergentne podraæaje od mnogih primarno aferentnih niti. S kliniËkog motriπta, konvergencija mnogih senzornih impulsa na jedan pojedinaËni spinalni neuron za prijenos bola veoma je vaæna jer je povezana s pojavom odraæene (referirane) boli. Svi spinalni neuroni koji primaju impulse iz utrobe i iz dubokih miπiÊnokoπtanih struktura primaju podraæaje iz koæe. Obrasce konvergencije odre uje ganglion straænjeg korijena koji opskrbljuje aferentnu inervaciju odre ene strukture. Npr. niti koji opskrbljuju centralnu dijafragmu dolaze iz cervikalnog ganglija treÊeg i Ëetvrtog dorzalnog korijena. Aferentne niti sa staniËnim tijelima u ovim istim ganglijima opskrbljuju i koæu ramena te donjeg dijela vrata. Tako osjetilni podraæaji iz koæe ramena i iz centralne dijafragme konvergiraju na neurone koji prenose bol u treÊi i Ëetvrti cervikalni spinalni segment. Zbog ove konvergencije i zbog Ëinjenice da su spinalni neuroni najËeπÊe aktivirani impulsima iz koæe, aktivnost u spinalnim neuronima potaknutu iz dubokih struktura pacijent pogreπno locira na mjesto koje se prekriva s predjelom koæe inerviranim istim spinalnim segmentom. Tako se upala blizu sredine dijafragme obiËno osjeÊa kao nelagoda u predjelu ramena. Ovo prostorno premjeπtanje osjeÊaja bola s mjesta povrede koja ga izaziva poznato je kao odraæena ili referirana bol. Uzlazni putovi boli VeÊina spinalnih neurona s kojima komuniciraju primarni aferentni nociceptori πalje svoje aksone u kontralateralni talamus. Ovi aksoni oblikuju kontralateralni spinotalamiËni trakt koji se nalazi u anterolateralnoj bijeloj tvari le ne moædine, u lateralnom rubu medule, u lateralnom ponsu i u mezencefalonu. SpinotalamiËni trakt je najvaæniji put boli u ljudi. Prekidanje ovog puta uzrokuje trajne deficite u razlikovanju boli i temperature. Glavna ciljna regija aksona spinotalamiËnog trakta je ventrobazalni dio talamusa (sl. 11-4). Aksoni spinotalamiËnog trakta spajaju se na talamusne neurone koji se ustremljuju ka somatosenzornom korteksu. Ovaj put od le ne moædine na talamus i somatosenzorni korteks posebno je vaæan za osjetilne aspekte boli, npr. njenu lokalizaciju, intenzitet i kvalitetu. Aksoni spinotalamiËnog trakta spajaju se i sa srednjim podruËjima talamusa koja su povezana s frontalnim korteksom i s limbiËnim sustavom. Za ovaj put se smatra da je povezan s afektivnom ili emocionalno neugodnom dimenzijom boli. MODULACIJA BOLI Bolovi izazvani sliËnim ozljedama veoma su razliËiti u raznim situacijama i u raznih ljudi. Poznati su npr. sluËajevi πportaπa koji su izdræali ozbiljne frakture uz minimalne bolove, a u klasiËnoj Beecherovoj studiji Drugog svjetskog rata opisuju se mnogi primjeri vojnika koji se gotovo nisu obazirali na ozljede koje bi u civila uzrokovale neizdræive bolove. Nadalje, Ëak i sugestija olakπanja (placebo) ima znaËajan analgetiËni uËinak. S druge strane, mnogim pacijentima Ëak je i manja ozljeda (npr. venepunkcija) nepodnoπljiva, a dokazano je da oËekivanje boli moæe izazvati bol bez ikakvog odgovarajuÊeg podraæaja. Snaæan uËinak oËekivanja i druge psiholoπke varijable u percipiranju intenziteta boli ukazuju na postojanje krugova u mozgu koji mogu modulirati aktivnost putova njenog prenoπenja. Premda vjerojatno ima nekoliko krugova koji mogu modulirati bol, samo se jedan πiroko prouËavao. Ovaj krug ima spone s hipotalamusom, mezencefalonom i medulom te selektivno kontrolira spinalne neurone koji prenose bol kroz silazni put (vidi sl. 11-4). Dokazano je da ovaj krug za moduliranje boli doprinosi analgetskom uËinku narkotika. Svaka od sastavnih struktura tog puta sadræi opioidne receptore i osjetljiva je na izravnu primjenu opijata. Nadalje, povrede ovog sistema smanjuju analgetski uËinak sistemski primijenjenih opioida kao πto je morfin. Zajedno s opioidnim receptorom, nukleusi ovog kruga moduliranja boli sadræe i endogene opioidne peptide kao πto su enkefalini i beta-endorfin. Najpouzdaniji naËin aktiviranja ovog endogenog, opioidima posredovanog sustava moduliranja je produæena bol ili strah. Poznato je da se endogeni analgetski opioidi osloba aju nakon kirurπkih zahvata i u pacijenata kojima se dao placebo za olakπanje bolova. Modulacija boli je dvosmjerna. Krugovi za moduliranje boli ne uzrokuju samo analgeziju, veÊ mogu i pojaËati bol. Neuroni koji inhibiraju bol kao i neuroni koji facilitiraju bol u meduli kontroliraju spinalne æivce koji prenose bol. BuduÊi da æivce koji prenose bol mogu aktivirati one za moduliranje boli, teorijski je moguÊe stvoriti signal boli bez ikakvog nociceptivnog podraæaja. Takvi bi mehanizmi mogli biti odgovorni za Ëinjenicu da se bol moæe izazvati samo sugestijom, a πto moæe olakπati razumijevanje kako psiholoπki Ëimbenici mogu doprinositi kroniËnoj boli. UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SLIKA 11-2 Redoslijed aktiviranja, senzitiziranja i πirenja senzitizacije u ograncima primarno aferentnih nociceptora. A. Izravno aktiviranje snaænim pritiskom i posljediËnim oπteÊenjem tkiva. Ozljedom se osloba a kalij (K+) i stvaraju se prostaglandini (PG) i bradikinin (BK). Prostaglandini poveÊavaju osjetljivost ogranaka na bradikinin i druge algogene tvari. B. Sekundarno aktiviranje. Impulsi nastali u podraæenom ogranku ne putuju samo u le nu moædinu, veÊ i u druge okonËine, gdje potiËu osloba anje raznih peptida, ukljuËujuÊi i supstanciju P (SP). Ova tvar izaziva vazodilataciju i neurogeni edem s daljnjim nakupljanjem bradikinina. Supstancija P uzrokuje i osloba anje histamina (H) iz mastocita i serotonina (5HT) iz trombocita. NEUROPATSKA BOL Normalno æivËani sustav prenosi kodirane signale koji oznaËavaju bol. Zato povrede perifernog ili srediπnjeg æivËanog sustava mogu dovest do gubljenja ili oπteÊenja osjeta boli. Paradoksalno, oπteÊenje ili disfunkcija æivËanog sistema moæe i uzrokovati bol. Npr. oπteÊenje perifernih æivaca, do kojeg dolazi pri dijabetiËnoj neuropatiji ili oπteÊenje aferentnih niti kao pri herpes zosteru, moæe izazvati odraæene boli u predjelu inerviranom lediranim æivcima. Premda rijetko, bolove moæe uzrokovati i oπteÊenje srediπnjeg æivËanog sustava, nadasve spinotalamiËnog puta ili talamusa. Takva neuropatska bol Ëesto je veoma æestoka i notorno neukrotiva standardnim analgetskim postupcima. Neuropatski bolovi tipiËno jako peku, bodu ili sliËe strujnom udaru, a mogu se potaknuti i blagim dodirom. Ove osobine rijetke su pri drugim vrstama boli. Pri pregledu, karakteristiËan je osjetilni deficit u bolnom podruËju. Mnoπtvo mehanizama doprinosi neuropatskoj boli. OπteÊeni primarno aferentni putovi, ukljuËujuÊi nociceptore, postanu veoma osjetljivi na mehaniËke podraæaje i poËinju stvarati impulse bez podraæaja. OπteÊeni æivci mogu tako er postati osjetljivi na noradrenalin iz simpatiËkih postganglijskih neurona. Zanimljivo je da spinalni neuroni koji prenose bol mogu postati spontano aktivni kad su odsjeËeni od normalnih podraæaja. Tako promjene kako srediπnjeg tako i perifernog æivËanog sustava mogu doprinijeti neuropatskoj boli. SimpatiËki odræavana bol U odre enog broja bolesnika s oπteÊenjem perifernih æivaca dolazi do jake, æareÊe boli (causalgia) u inerviranom predjelu. Bolovi obiËno poËinju nakon nekoliko sati do nekoliko dana ili Ëak tjedana; obiËno su praÊeni oticanjem ekstremiteta, SADRZAJ 11. BOL: PATOFIZIOLOGIJA I LIJE»ENJE 49 UVOD SLIKA 11-3 Hipoteza konvergencije i projekcije u nastanku odraæene boli. Prema toj pretpostavci visceralne aferentne niti se prekapËaju na iste osjetne neurone kao i aferentne niti iz onih dijelova tijela (primjerice koæe) u koje se bol referira. Mozak naime ne moæe razlikovati pravo od laænog izvoriπta i pogreπno “projicira“ osjet. periartikularnom osteoporozom i artritiËnim promjenama u distalnim zglobovima. SliËan sindrom, koji se zove refleksna simpatiËka distrofija, moæe se javiti bez oËitog oπteÊenja æivca kao posljedica raznih ozljeda, ukljuËujuÊi frakture kostiju, traume mekih tkiva, infarkt miokarda i moædani udar. Premda je patofiziologija ovog stanja nejasna, bol se moæe olakπati unutar nekoliko minuta blokiranjem simpatiËkog prijenosa. ZnaËi da simpatiËka aktivnost podraæuje nociceptore Ëak i kad nisu jasno oπteÊeni. Ovi rezultati tako er pokazuju da simpatiËki sustav moæe u nekim okolnostima igrati aktivnu ulogu u upali. LIJE»ENJE AKUTNE BOLI Idealno lijeËenje svake boli sastoji se od uklanjanja uzroka. Ovo je ponekad moguÊe, no veÊinom pro e odre eno vrijeme od dijagnoze i poËetka terapije do olakπanja bolova. Nadalje, neka stanja su tako bolna da je potrebna brza i uËinkovita analgezija (npr. postoperacijska stanja, opekline, trauma, rak, hemolitiËna kriza). U ovim sluËajevima analgetici su prva obrana od bolova i svi ih lijeËnici trebaju dobro poznavati. ACETILSALICILNA KISELINA (ASK), PARACETAMOL I NESTEROIDNI ANTIREUMATICI (NSAR) Ovi lijekovi se razmatraju zajedno jer se daju za sliËne tegobe i mogu imati sliËne mehanizme djelovanja (tabl. 11-1). Svi oni inhibiraju ciklooksigenazu i svi, osim paracetamola, djeluju protuupalno, posebno u veÊim dozama. Oni su veoma djelotvorni za blage do umjerene glavobolje i za bolove miπiÊnokoπtanog podrijetla. BuduÊi da su ti lijekovi djelotvorni za ove, Ëeste vrste bolova i poπto se mogu dobiti bez recepta, inhibitori ciklooksigenaze su najËeπÊe koriπteni analgetici. U probavnom se traktu dobro apsorbiraju, a pri povremenom uzimanju nuspojave su im minimalne. Kad ih se uzima kroniËno, æeluËana je iritacija uobiËajena nuspojava ASK i NSAR i taj problem najËeπÊe ograniËava doziranje. Acetilsalicilna kiselina najËeπÊe izaziva gastriËnu iritaciju koja katkada moæe iÊi do erozija gastriËne sluznice, a kako ASK ireverzibilno acetilira trombocite i remeti gastriËne mukoze, a poπto koagulaciju krvi, moæe doÊi do teπkog gastrointestinalnog krvarenja. NSAR su moæda manje problematiËni u tom pogledu. Premda je u visokim dozama toksiËan za jetru, paracetamol rijetko iritira æeludac i ne remeti funkciju trombocita. Na tablici 11-1 dan je popis doziranja i trajanje djelovanja lijekova ove vrste koji se najËeπÊe propisuju. Uvo enje ketorolaka parenteralnog oblika NSAR proπiruje indikacije ovih preparata u lijeËenju akutne, jake boli. Premda je kliniËko iskustvo ograniËeno, ketorolak moæe imati dovoljno snaæno i brzo djelovanje da u mnogih pacijenata s akutnim, teπkim glavoboljama i miπiÊnokoπtanom boli zamijeni opioide. OPIOIDNI ANALGETICI Opioidi su najsnaæniji lijekovi za ublaæavanje boli. Nadalje, od svih analgetika oni imaju najπiri raspon uËinkovitosti i najpouzdaniji su pristup brzom olakπavanju boli. Premda su nuspojave Ëeste, osim respiracijske depresije obiËno nisu ozbiljne i mogu se brzo otkloniti narkotiËkim antagonistom naloksonom. LijeËnik ne smije oklijevati s davanjem opioidnih analgetika pacijentu s akutnim, jakim bolovima. Tablica 11-1 donosi popis najËeπÊe propisivanih opioidnih analgetika. Opioidi izazivaju analgeziju djelovanjem na srediπnji æivËani sustav. Oni aktiviraju neurone koji zatomljuju bol i izravno inhibiraju neurone koji prenose bol. NajveÊi dio dostupnih opioida djeluje na isti opijatski receptor (µ receptor), a razlikuju se uglavnom samo u potenciji, brzini nastupa djelovanja, trajanju djelovanja i u optimalnom putu primjene. Premda su nuspojave povezane s dozama (sedacija, respiracijska depresija, pruritus, opstipacija) sliËne kod raznih opioida, neke se nuspojave javljaju zbog nakupljanja njihovih neopijatskih metabolita koji su jedinstveni za pojedine preparate. Izrazit primjer ovoga je norpetidin, metabolit petidina. Norpetidin izaziva hiperekscitabilnost i grËeve koji se ne mogu suzbiti naloksonom. Nakupljanje norpetidina mnogo je veÊe u pacijenata sa zatajivanjem bubrega. KOLOR ATLASI KAZALO SLIKA 11-4 Prijenosni sustav nociceptivnih poruka. ©tetni podraæaji aktiviraju osjetilne ogranke primarno aferentnih nociceptora procesom transdukcije (1.). Poruka se nakon toga prenosi perifernim æivcem do le ne moædine gdje se prekapËa na neurone dvaju glavnih ascendentnih putova boli, spinotalamiËni i spinoretikulotalamiËni. U talamusu se poruka usmjerava na frontalne (F Cx) i somatosenzorne (SS Cx) dijelove korteksa. B. Mreæa moduliranja boli. Podraæaji iz frontalnog korteksa i hipotalamusa (Hyp.) aktiviraju mezencefaliËke neurone koji utjeËu na spinalnu transmisiju svojim medularnim neuronima. SADRZAJ 50 TABLICA 11-1 Lijekovi za suzbijanje boli 2. DIO OP∆E MANIFESTACIJE BOLESTI NENARKOTI»KI ANALGETICI: UOBI»AJENE DOZE I INTERVALI DOZIRANJA KAZALO GeneriËko ime Acetilsalicilna kiselina Paracetamol Ibuprofen Naproksen Fenoprofen Indometacin Ketorolak GeneriËko ime Kodein Oksikodon Morfin Morfin SR Hidromorfon Levorfanol Metadon Petidin (meperidin) Butorfanol Fentanil GeneriËko ime Fenitoin Karbamazepin Klonazepam Meksiletin TRICIKLI»KI ANTIDEPRESIVI GeneriËko ime Doksepin Amitriptilin Imipramin Nortriptilin Desipramin Blokada preuzimanja 5HT NA ++ ++++ ++++ +++ +++ + ++ ++ ++ ++++ Doza, mg 650 po. 650 po. 400 po. 250-500 po. 200 po. 25-50 po. 15-60 im. Interval, h 4 4 4-6 12 4-6 8 4-6 Primjedba Postoje i puferirani te enteriËki pripravci Rijetke nuspojave Dostupan bez recepta Duæi uËinci zbog dugog poluvijeka »este gastrointestinalne nuspojave Parenteralno (im.) davanje Primjedbe »esta muËnina VeÊinom kombiniran s ASK ili s paracetamolom Standardni opijat Oralni pripravak s usporenim opuπtanjem morfina KraÊe djeluje od morfin-sulfata Djeluje duæe od morfina, dobro se apsorbira po. Odgo ena sedacija zbog dugog poluvijeka Slaba po. apsorpcija, norpetidin je toksiËan metabolit Postoji kao nosni sprej Koæni flaster KOLOR ATLASI NARKOTI»KI ANALGETICI: UOBI»AJENE DOZE I INTERVALI DOZIRANJA Parenteralna doza u mg Oralna doza u mg 30-40/4h 10/4h 1-2/4h 2/6-8h 10/6-8h 75-100/3-4h Oralna doza u mg 300 200-300 1 150-300 Sedativna moÊ Velika Velika Umjerena Umjerena Mala 30-40/4h 5-10/4-6h 60/4h 60-180/8-12h 2-4/4h 4/6-8h 20/6-8h 300/4h 1-2/4h Interval 24h 6h 6h 6-12h AntikolinergiËna moÊ Umjerena NajveÊa Umjerena Umjerena Mala Ortostatska hipotenzija u mg/dan Umjerena Umjerena Izrazita Mala Mala Aritmije srca Rijetke »eπÊe »eπÊe »eπÊe »eπÊe ProsjeËna doza 200 150 200 100 150 Raspon doze, u mg/dan 75-400 25-300 75-400 40-150 50-300 UVOD ANTIKONVULZIVI I ANTIARITMICI Najbræe olakπanje bolova opioidima postiæe se iv. primjenom; znatno je sporije nakon oralnog davanja. UobiËajene akutne nuspojave ukljuËuju muËninu, povraÊanje i sedaciju. Ovi uËinci su povezani s doziranjem, a postoje velike razlike me u pacijentima i u dozama koje olakπavaju bolove, te u nuspojavama. Zbog toga poËetak terapije iziskuje titraciju do optimalne doze i intervala doziranja. Najvaænije naËelo je pruæiti adekvatno olakπanje boli. Zato pacijente valja pitati je li lijek olakπao njihove bolove i ako jest, kada su se bolovi povratili. NajËeπÊa greπka koju lijeËnici prave u suzbijanju jakih bolova opioidima je propisivanje neadekvatnih, preniskih doza. Kako se mnogi pacijenti nerado æale, ova praksa uzrokuje nepotrebne patnje. Ako u vrijeme oËekivanog maksimalnog uËinka nije vidljivo smirenje, lijeËnik ne smije oklijevati da ponovi inicijalnu dozu kako bi se postiglo zadovoljavajuÊe olakπanje. Davanje analgezije koju kontrolira sam pacijent (“patient-controlled analgesia“, PCA) inovativni je pristup problemu adekvatnog olakπanja boli. PCA iziskuje napravu koja ubacuje programiranu iv. dozu opioidnog lijeka Ëim pacijent pritisne odgovarajuÊe dugme. Ova naprava se moæe tako programirati da ograniËava sveukupnu dozu po satu vremena tako da se onemoguÊi uzimanje prevelikih doza. Pacijent moæe na taj naËin titrirati dozu na optimalnu razinu. Ovaj se pristup najviπe koristi za suzbijanje postoperacijskih boli, ali nema nikakva razloga da se ne bi mogao ponuditi bilo kojem hospitaliziranom pacijentu s trajnim teπkim bolovima. Mnogi lijeËnici, medicinske sestre i pacijenti imaju prema opijatima odbojan stav zasnovan na pretjeranom strahu da bi pacijenti mogli postati ovisnici. Ustvari postoji mala vjerojatnost da bi pacijenti mogli postati ovisnici o narkoticima zbog njihove medicinski opravdane primjene. Dostupnost novih putova primjene proπirila je vrijednost opioidnih analgetika. Jedan od najvaænijih putova je spinalni. Opijati se mogu infundirati kroz spinalni kateter koji je postavljen ili intratekalno ili epiduralno. Time se moæe dobiti lokalna analgezija uz relativno malu ukupnu dozu. Na taj se naËin mogu bitno smanjiti nuspojave kao πto su sedacija, muËnina i respiracijska depresija. Ovaj pristup naπiroko se koristi u opstetriËkim zahvatima i pri postoperacijskim bolovima u donjem dijelu tijela. Opijati se mogu primijeniti i intranazalno (butorfanol), rektalno i trensdermalno (fentanil), Ëime se izbjegavaju neugodnosti uËestalih injekcija u pacijenata koji lijekove ne mogu uzimati oralno. KOMBINACIJE OPIJATA I INHIBITORA CIKLOOKSIGENAZE Kada se daju u kombinaciji opijati i inhibitori ciklooksigenaze imaju aditivne uËinke. BuduÊi da tako mogu davati manje doze svakog od njih da bi se postigao isti stupanj analgezije, a njihove nuspojave nisu pribrojne, takve su kombinacije povoljne i za smanjenje nuspojava. Vaæno je znati da su kombinacije opijata s paracetamolom u fiksnim omjerima posebno opasne. Eskalacija doze zbog poveÊane æestine bolova ili umanjena uËinka (tolerancija) moæe voditi razinama paracetamola koje su toksiËne za jetru. KRONI»NA BOL EVALUACIJA BOLESNIKA LijeËenje pacijenta s kroniËnim bolovima moæe biti intelektualni i emocionalni izazov. »esto je teπko razabrati pacijentov problem; takvi bolesnici traæe mnogo lijeËnikova vremena i Ëesto su emocionalno smuπeni. Premda je uvijek moguÊi uzrok bolova rijetka ili opskurna tjelesna bolest, tradicionalan medicinski pristup traæenja zakuËaste organske patologije obiËno nije od pomoÊi. S druge strane, psiholoπka evaluacija i lijeËenje usmjereno na promjenu ponaπanja Ëesto su djelotvorni, posebno u ambijentu multidisciplinarnog centra za bol. Ima nekoliko Ëimbenika koji mogu uzrokovati, podræavati ili pogorπati kroniËnu bol. Prvo, naravno, pacijent moæe doista nositi bolest za koju je karakteristiËna bol i koja danas nije izljeËiva. Primjeri takvih bolesti su artritis, rak, migrenska glavobolja, fibromijalgija i dijabetiËna neuropatija. Takve bolesti mogu biti dovoljne za objaπnjenje kroniËnih bolova bez dozivanja drugih Ëimbenika. Drugo, moæe se raditi o neuralnim i somatskim Ëimbenicima podræavanja boli, zaËetim tjelesnom boleπÊu, koji se mogu zadræati i nakon πto se bolest povukla. Primjeri ukljuËuju oπteÊene osjetilne æivce, simpatiËku eferentnu aktivnost i bolne refleksne kontrakcije miπiÊa. Napokon, mnoπtvo psiholoπkih stanja moæe pogorπati ili Ëak uzrokovati bol. Nekim podruËjima anamneze treba obratiti posebnu paænju. Poπto je u pacijenata s kroniËnim bolovima depresija najËeπÊi emocionalni poremeÊaj, treba ih ispitivati o njihovu raspoloæenju, o apetitu, o tome kako spavaju i o njihovim dnevnim aktivnostima. ObiËni standardizirani SADRZAJ 11. BOL: PATOFIZIOLOGIJA I LIJE»ENJE 51 upitnici, kao πto je Beckova inventura depresije (“Depression Inventory“), mogu biti korisna pomagala u probiru. Vaæno je imati na umu da je teπka depresija uobiËajena, izljeËiva i potencijalno fatalna bolest. Pojavljivanje bolova na mnogim, nepovezanim lokacijama, pokazuju da kroniËnim bolovima pacijenata doprinose znaËajni emocionalni poremeÊaji; primjeri su rekurentni, nepovezani, problemi praÊeni bolovima koji su poËeli u djetinjstvu ili u adolescenciji, bolovi koji su poËeli u vrijeme emocionalne traume, kao πto je gubitak roditelja ili braËnog druga, anamneza fiziËkog ili seksualnog maltretiranja te uzimanje droga u sadaπnjosti ili u proπlosti. Pri pregledu treba posebnu paænju obratiti tome da li pacijent Ëuva bolno mjesto i izbjegava li odre ene pokrete ili poloæaje tijela zbog bolova. Otkrivanje mehaniËke komponente boli moæe biti i dijagnostiËki i terapijski korisno. Bolna mjesta treba pomno pregledati da se ustanovi postoji li duboka osjetljivost i vidjeti da li bolovi potjeËu iz miπiÊa, iz ligamentnih struktura ili iz zglobova. KroniËni miofascijalni bolovi su vrlo Ëesti: u takvih pacijenata moæe duboka palpacija otkriti usko lokalizirane toËke u obliku tvrdih traka ili Ëvorova u miπiÊima. Ako injekcija lokalnog anestetika u ove okidaËke toËke ublaæi bol, potvr uje se dijagnoza. Na neuropatsku komponentu boli ukazuje oπteÊenje æivca, kao πto je ispod osjeta, izvanredno osjetljiva koæa, oslabljenost i atrofija miπiÊa ili gubitak dubokih tetivnih refleksa. Na oπteÊenje simpatiËkog sustava upozorava difuzni otok, promjena boje i temperature koæe te pretjerana osjetljivost koæe i zgloba u usporedbi s normalnom stranom. Olakπanje bolova blokiranjem simpatikus potvr uje dijagnozu. VodeÊe naËelo pri evaluiranju pacijenata s kroniËnim bolovima je procjenjivanje kako emocionalnih tako i organskih Ëimbenika prije zapoËinjanja terapije. Globalno razra ivanje ovih pitanja, umjesto Ëekanja kako bi se “iskljuËili” organski uzroci bolova, poboljπava suradnju bolesnika dijelom i zato πto ih umiruje: psiholoπka evaluacija ne znaËi da lijeËnik dovodi u sumnju vjerodostojnost njihovih tegoba. »ak i onda kad se na e organski uzrok boli, razborito je traæiti i druge Ëimbenike. Npr. oboljeli od raka s bolnim metastazama u kostima mogu tako er imati bolove zbog oπteÊenja æivaca te znaËajnu depresiju. Optimalna terapija zahtijeva traæenje svih ovih Ëimbenika i njihovo lijeËenje. TRETMAN KRONI»NE BOLI Nakon evaluacije i identifikacije vjerojatnih uzroka treba napraviti jasan plan lijeËenja. Vaæan dio ovog procesa je postavljanje specifiËnih i realistiËnih ciljeva terapije, kao πto su dobar san, sposobnost odlaska u kupovinu ili moguÊnost povratka na posao. Poboljπanje kvalitete æivota moæe iziskivati multidisciplinarni pristup uz primjenu lijekova, davanje savjeta, fizioterapiju, blokiranje æivaca i Ëak kirurπki zahvat. Ovo moæe zahtijevati upuÊivanje na kliniku za bolove, me utim, to nije potrebno za sve pacijente s kroniËnim bolovima. Nekima moæe biti od znaËajne pomoÊi sama farmakoterapija. Antidepresivni lijekovi TricikliËki antidepresivi (vidi tabl. 11-1), veoma su korisni u lijeËenju pacijenta s kroniËnim bolovima. Premda su ovi lijekovi namijenjeni lijeËenju depresije, triciklici imaju viπe bioloπkih uËinaka ovisnih o dozi koji ukljuËuju i analgeziju u mnogim kliniËkim stanjima. Premda toËan mehanizam nije poznat, analgetski uËinak triciklika ima bræi nastup djelovanja i s manjom dozom od one koja je obiËno potrebna za suzbijanje depresije. Nadalje, pacijenti s kroniËnim bolovima koji nisu depresivni s ovim lijekovima postiæu ublaæivanje bolova. Postoje dokazi da tricikliËki antidepresivi potenciraju opioidnu analgeziju, te su korisna dopuna u lijeËenju teπkih perzistentnih bolova, kao πto su oni pri malignim tumorima. Na tablici 11-2 dane su liste nekih bolnih stanja koja reagiraju na triciklike. Oni su od posebne vaænosti u lijeËenju neuropatskih bolova, kao πto su dijabetiËna neuropatija i postherpetiËna neuralgija za koje ima malo terapijskih opcija. Triciklici, koji su se pokazali dobrim analgeticima, imaju znatne nuspojave. Naæalost, neki od novijih antidepresiva, kao πto je fluoksetin (Prozac), koji imaju manje i blaæe nuspojave, ne pruæaju olakπanje bolova. Antikonvulzivi i antiaritmici (Vidi tabl. 11-1) Ovi su lijekovi korisni navlastito za pacijente s neuropatskim bolovima. Fenitoin (Dilantin) i karbamazepin (Tegretol) su se prvi iskazali u neuralgiji trigeminusa. Ova bol ima karakteristiËnu kratkotrajnu, munjevitu osobinu sliËnu udaru struje. Ustvari, izgleda da su antikonvulzivi od najveÊe pomoÊi pri takvim lancinantnim bolovima. Izgleda da su antiaritmiËni lijekovi, kao niskodozirani lidokain i meksiletin (Mexitil), uËinkovitiji za bolove koji reagiraju na antikonvulzive, te za neka druga stanja, ukljuËujuÊi postoperacijske bolove i bolove od opeklina. Ovi lijekovi blokiraju spontanu aktivnost primarno aferentnih nociceptora do koje dolazi njihovim oπteÊenjem. Davanje im treba razmotriti pri bolovima udruæenim s oπteÊenjem perifernih æivaca. KroniËno davanje opijata DugoroËno uzimanje opioida prihvatljivo je u pacijenata s bolovima uzrokovanim malignim bolestima. Premda je njihovo koriπtenje za kroniËne bolove koji nisu malignog podrijetla veoma kontroverzno, jasno je da su opijati za mnoge takve TABLICA 11-2 Bolna stanja koja se lijeËe tricikliËkim antidepresivima PostherpetiËna neuralgija* DijabetiËna neuropatija* Tenziona glavobolja* Migrena* Reumatoidni artritis†* KroniËna lumbalgija† Rak * Stanja za koja su kontrolirani pokusi dokazali analgeziju † Kontrolirani pokusi ukazuju na poboljπanje, ali ne na analgeziju KOLOR ATLASI KAZALO IZVOR: Fields HL, 1987:291 pacijente jedina dostupna opcija uËinkovita olakπanja. Ovo je razumljivo jer su opijati najpotentniji uz najπiri spektar od svih analgetika. Premda je ovisnost u pacijenata koji poËinju uzimati opijate za olakπanje bolova rijetka, vjerojatno Êe dugoroËnim uzimanjem doÊi do tolerancije i do fiziËke ovisnosti. Zbog toga, prije otpoËinjanja s opioidnom terapijom valja ispitati druge opcije, a pacijentu treba objasniti ograniËenja i rizike lijeËenja. Tako er, vaæno je istaknuti da neki preparati opioidnih analgetika imaju mjeπovita svojstva agonist-antagonist (npr. pentazocin i butorfanol). S praktiËnog motriπta to znaËi da oni mogu pogorπati bolove, izazivajuÊi sindrom apstinencije, u pacijenata koji su fiziËki ovisni o drugim opioidnim analgeticima. U ambulantnih pacijenata, koji dugoroËno uzimaju oralne opioide, poæeljno je propisati spojeve s dugim djelovanjem, kao πto su levorfanol, metadon ili formulacije morfina s polaganim opuπtanjem (vidi tabl. 111). FarmakokinetiËni profil ovih lijekova omoguÊava produæeno olakπanje bolova, smanjuje nuspojave udruæene s visokim razinama u plazmi (npr. sedacija) i vjerojatnost povratnih bolova s naglim padom koncentracije opijata u plazmi. Opstipacija je oËekivana nuspojava ovih lijekova pa u tom smislu valja i postupati. Na kraju, potrebno je naglasiti da mnogi pacijenti, nadasve oni s kroniËnim bolovima traæe lijeËniËku pomoÊ zbog toga πto pate i zbog toga πto samo lijeËnici imaju pristup lijekovima za olakπanje njihovih bolova. Jasno, prva obveza svih lijeËnika je da umanje fiziËke i emocionalne patnje svojih pacijenata. Dobro poznavanje mehanizama boli i analgetskih lijekova vaæan je korak ka ispunjenju tog cilja. UVOD LITERATURA: ARNER S: Intravenous phentolamine test: Diagnostic and prognostic use in reflex sympathetic dystrophy. Pain 46:17, 1991 BASBAUM AI, FIELDS HL: Endogenous pain control system: Brainstem spinal pathways and endorphin circuitry. Ann Rev Neurosci 7:309, 1984 FIELDS HL (ed): Pain Syndromes in Neurology. London, Butterworth, 1990 ______: Pain. New York, McGraw-Hill, 1987 GLAZER SAB, PORTENOY RK: Systemic lokal anesthetics in pain control. J Pain Symptom Manage 6:30, 1991 MAX MB i sur.: Effects of desipramine, amitriptyline, and fluoxetine on pain in diabetic neuropathy. N Engl J Med 326:1250, 1992 MELZACK R, CASEY KL: Sensory, motivational, and central control determinants of pain, in International Symposium on the Skin Senses, DR Kenshalo (ed). Springfield, I11, Charles C Thomas, 1968, p 423 ROWBOTHAM MC i sur.: Both intravenous lidocaine and morphine reduce the pain of postherpetic neuralgia. neurology 41:1024, 1991 WALL PD, MELZACK R (eds): Textbook of Pain. New York, Churchill Livingstone, 1989 WILLIS WD (ed): Hyperalgesia and Allodynia. New York, Raven Press, 1992 WILLIS WD, COGGESHALL RE: Sensory Mechanism of the Spinal Cord. New York, Plenum Press, 1991 SADRZAJ 52 2. DIO OP∆E MANIFESTACIJE BOLESTI 12. PRSNA BOL I PALPITACIJE LEE GOLDMAN / EUGENE BRAUNWALD Zvonko Rumboldt / Æeljko IvanËeviÊ BOL U PRSIMA Nelagoda u prsnom koπu jedan je od najËeπÊih simptoma zbog kojih pacijenti traæe lijeËniËku pomoÊ; velika je potencijalna dobrobit (ili πteta) koja proizlazi od primjerene (ili neprimjerene) procjene i lijeËenja pacijenta s ovim simptomom. Propust u prepoznavanju ozbiljnog poremeÊaja, kao πto je ishemiËna bolest srca, moæe uzrokovati kobno kaπnjenje u pruæanju prijeko potrebnog lijeËenja, dok Êe pogreπna dijagnoza potencijalno opasnog stanja, kao πto je angina pektoris, vjerojatno imati πtetne psiholoπke i ekonomske posljedice, a moæe dovesti i do bespotrebne kateterizacije srca. Nema mnogo povezanosti izme u jakosti prsne boli i ozbiljnosti njena uzorka. Zbog toga, u pacijenata koji se tuæe na nelagodu u prsnom koπu ili na bol, Ëest je problem razlikovanja beznaËajnih simptoma od koronarne bolesti i drugih ozbiljnih poremeÊaja (tabl. 12-1). PATOFIZIOLOGIJA Bol ishemije miokarda Do boli koja nastaje zbog ishemije miokarda dolazi kad je opskrba srca kisikom nedovoljno u odnosu na potrebu. Potroπnja kisika usko je povezana s fizioloπkim naporom uËinjenim prilikom kontrakcije, a koronarna venska krv obiËno je mnogo siromaπnija kisikom od krvi koja drenira druge dijelove tijela. Prema tome, srce veÊ u bazalnim uvjetima vrπi maksimalnu ekstrakciju kisika iz krvi, za razliku od skeletnih miπiÊa. Za dobivanje dodatnog kisika srce moæe raËunati samo na poveÊanje koronarnog dotoka krvi. Protok krvi kroz koronarne arterije upravno je razmjeran gradijentu tlaka izme u aorte i ventrikulskog miokarda tijekom sistole te izme u aorte i πupljine klijetke tijekom dijastole, ali je tako er proporcionalan Ëetvrtoj potenciji polumjera koronarnih arterija. Relativno mala promjena promjera koronarnog lumena ispod kritiËne razine moæe uzrokovati veliki pad koronarnog protoka, pod pretpostavkom da ostali Ëimbenici ostanu konstantni. Koronarni se protok odvija primarno tijekom dijastole kad ga ne ometa sistoliËka miokardna kompresija koronarnih æila. Kad su epikardne koronarne arterije kritiËno suæene (stenoza luminalnog dijametra >70%), intramiokardne koronarne arteriole se proπiruju, pokuπavajuÊi odræati ukupni protok na razini koja Êe sprijeËiti TABLICA 12-1 Neki uzorci boli u prsima I SrËani A. Koronarna bolest B. Aortna stenoza C. Hipertrofijska kardiomiopatija D. Perikarditis II Æilni A. Disekcija aorte B. PluÊna embolija C. PluÊna hipertenzija D. Naprezanje desne klijetke III PluÊni A. Pleuritis i pneumonija B. Traheobronhitis C. Pneumotoraks D. Tumor E. Medijastinitis ili emfizem medijastinuma IV Gastrointestinalni A. Ezofagealni refluks B. Ezofagealni spazam C. Sindrom Mallory-Weiss D. Ulkusna bolest E. ÆuËna bolest F. Pankreatitis V MiπiÊnokoπtani A. Cervikalna diskopatija B. Artritis ramena ili kraljeπnice C. Kostokondritis D. GrËevi interkostalnih miπiÊa E. Sindrom skalenusa ili hiperabdukcije F. Subakromijski bursitis VI Drugi A. Bolesti dojke B. Tumori zida prsnog koπa C. Herpes zoster ishemiju miokarda u mirovanju. Zbog toga nije moguÊa daljnja dilatacija do koje normalno dolazi prilikom fiziËkog napora. Stoga, bilo koje stanje s poveÊanom frekvencijom srca, poveÊanim arterijskim tlakom ili pojaËanim kontrakcijama miokarda uz koronarnu opstrukciju brzo izaziva anginozni napad jer poveÊava potrebe miokarda za kisikom pri fiksiranoj opskrbi. Organsko suæavanje koronarnih arterija zbog ateroskleroze (vidi tako er pogl. 203), najvaæniji je uzrok ishemije miokarda. DinamiËna komponenta poveÊane koronarne rezistencije, koja je posljedica spazma velikih epikardnih æila (Ëesto u blizini aterosklerotiËnog plaka) ili, ËeπÊe, konstrikcije manjih koronarnih arteriola, prisutna je u veÊine bolesnika s kroniËnom anginom pektoris. Nema dokaza da bi sistemna arterijska konstrikcija ili poveÊana kontraktilnost srca (poveÊanje srËane frekvencije ili tlaka krvi, odnosno poveÊanje kontraktilnosti zbog osloba anja katekolamina ili adrenergiËne aktivnosti) zbog emocija mogla izazvati anginu ako veÊ nema organskog ili dinamiËnog suæenja koronarnih æila. Akutna tromboza, koja nastaje na aterosklerotskom plaku, Ëesto je uzrok nestabilne angine i akutnog infarkta miokardna. Osim stanja koja suæavaju lumen koronarnih arterija, jedini su drugi, Ëesti uzroci miokardne ishemije poremeÊaji, kao vulvulna aortna stenoza (pogl. 201) ili hipertrofijska kardiomiopatija (pogl. 205), koji uzrokuju znatan nesrazmjer izme u koronarnog perfuzijskog tlaka i potreba srca za kisikom. Pod takvim uvjetima porast sistoliËkog tlaka u lijevom ventrikulu nije, kao kod hipertenzivnih stanja, uravnoteæen odgovarajuÊim poveÊanjem aortnog tlaka. Epidemioloπke studije pokazuju da se u pacijenata s prolapsom mitralne valvule prsna bol ne javlja ËeπÊe nego u onih bez prolapsa. PoveÊanje frekvencije srca nadasve je πtetno u bolesnika s koronarnom aterosklerozom ili sa stenozom aorte, jer oba ta stanja poveÊavaju potrebe miokarda za kisikom i skraÊuju dijastolu, viπe nego sistolu Ëime se smanjuje ukupno trajanje perfuzije po minuti. Tahikardija, pad arterijskog tlaka, tireotoksikoza i smanjivanje kisika u arterijskoj krvi (npr. kod anemije ili kod arterijske hipoksije), Ëimbenici su precipitiranja i pogorπanja, a ne osnovni uzroci angine. Bol uzrokovana perikarditisom Visceralna povrπina perikarda obiËno je neosjetljiva na bol, kao πto je i perijetalna povrπina, osim u njezinu donjem dijelu, jer ima relativno mali broj vlakana za bol koja odlaze u freniËki æivac. Vjeruje se da su bolovi udruæeni s perikarditisom uzrokovani upalom susjedne, parijetalne pleure. Ova zapaæanja objaπnjavaju zaπto su neinfekcijski perikarditis (npr. uz uremiju ili infarkt miokarda) i srËana tamponada, s razmjerno blagom upalom, obiËno bezbolni ili praÊeni blagim bolovima, dok je infekcijski perikarditis, koji je gotovo uvijek intenzivniji i koji se πiri na obliænju pleuru, obiËno praÊen bolovima (pogl. 206). Æilni uzroci bolova u prsnom koπu Disekcija aorte nastaje kao rezultat subintimalnog hematoma koji moæe nastati ili zbog rascjepa u intimi aorte ili zbog krvarenja u vasa vasorum. Anterogradno kretanje ovog hematoma moæe kompromitirati glavne grane koji se raËvaju iz aorte, dok retrogradno πirenje moæe zatvoriti jednu koronarnu arteriju, razbiti valvularni prsten aorte ili rupturirati u osrËje. Pulmonalni embolusi Ovi embolusi obiËno potjeËu iz tromba u venskoj cirkulaciji, nadasve iz donjih ekstremiteta. Venska tromboza je obiËno povezana sa stazom ili s usporavanjem protoka krvi zbog inaktivnosti ili zbog otpora venskom povratu, s oπteÊenjem æilne stijenke ili s promjenama u sustavu koagulacije. Kada trombi iz bilo kojeg izvora emboliziraju u pulmonalnu arterijsku cirkulaciju, oni mogu uzrokovati ne samo mehaniËku opstrukciju veÊ i vazokonstrikciju te poveÊanu pluÊnu rezistenciju, koja je povezana s osloba anjem humoralnih Ëimbenika, kao πto su histamin, serotonin i prostaglandini. Kao rezultat javlja se hipoksemija i, katkada, zatajenje desnog srca; akutni pad minutnog volumena moæe izazvati trenutnu smrt. Misli se da su akutni bolovi pri masivnoj pluÊnoj emboliji povezani s pulmonalnom hipertenzijom i s distenzijom pluÊne arterije. Infarkt dijela pluÊa, uz pleuru, obiËno iritira popluÊnicu i uzrokuje prsnu bol nakon nekoliko sati ili Ëak nakon nekoliko dana (vidi pogl. 226). Ostali pluÊni uzroci prsne boli Mnoge bolesti pluÊa mogu izazvati bol u prsima. Pleuralna bol, obiËno kratkotrajna, oπtra bol precipitirana udisanjem, vrlo Ëesta i obiËno posljedica istezanja upaljene parijetalne pleure. Gastrointestinalni uzroci prsne boli Bol iz jednjaka ukljuËuje ezofagealni refluks i ezofagealni spazam. Ezofagealna je bol obiËno rezultat kemijske (kiselina) iritacije sluznice jednjaka zbog refluksa kiseline ili zbog spazme ezofagealnog miπiÊa. Ozljeda ezofagusa, kao kod Mallory-Weissove razderotine zbog æestokog povraÊanja, moæe izazvati teπku, akutnu bol u prsnom koπu (pogl. 251). Katkad se i druge gastrointestinalne bolesti, ukljuËujuÊi peptiËni vrijed, æuËne promjene i pankreatitis, mogu prokazati s boli u prsima, te i s abdominalnim smetnjama. UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SADRZAJ 12. PRSNA BOL I PALPITACIJE 53 Neuromioskeletni uzroci prsne boli NeuromiπiÊnokoπtana bol u prsnom koπu moæe biti uzrokovana boleπÊu cervikalnog diska,zbog kompresije korijena æivaca, artritisom ramena ili kraljeænice ili kostokondritisom, upalom kostokondralnih spojeva. Upala subakromijalne burze ili, rje e, tetive supraspinatusa ili deltoideusa moæe izazvati bol koja zraËi u prsni koπ. GrËevi interkostalnih miπiÊa mogu se pojaviti na bilo kojem mjestu. Sindrom prednjeg skalenusa i sindrom hiperabdukcije tako er mogu uzrokovati prsnu bol. Ostali uzroci prsne bol Mnoπtvo poremeÊaja u dojkama, ukljuËujuÊi upalne bolesti dojke, benigne i maligne tumore i mastodiniju, mogu izazvati prsnu bol obiËno zajedno s lokalnim promjenama dojki. Tumori zida prsnog koπa, ukljuËujuÊi metastaze iz drugih organa ili malignu bolest u rebrima, tako er se mogu iskazati kao nelagoda ili bol u prsnom koπu. Bolovi pri herpes zosteru mogu dan ili viπe prethoditi tipiËnom osipu, πto oteæava ranu dijagnozu (vidi pogl. 144). DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA KljuËno je pitanje u evaluaciji pacijenata s prsnom boli razlikovanje potencijalno, po æivot opasnih stanja, kao πto su koronarna bolest, disekcija aorte i pulmonalni embolizam, od drugih uzroka. »ak i pacijenti koji imaju samo kratke epizode boli i koji su inaËe u odliËnom zdravstvenom stanju, mogu imati intermitentnu ishemiju miokarda ili Ëak rekurentne pluÊne embolije. ZraËenje bolova nastalih u torakalnom viscerumu obiËno se moæe objasniti poznatom neuroanatomskom povezanoπÊu (vidi pogl. 11). Bolni impulsi koji ulaze u jedan segment le ne moædine mogu se proπiriti i nadraæiti susjedne segmente le ne moædine. Angina pektoris je bol miokardne ishemije, najËeπÊe zbog bolesti koronarnih arterija, ali i zbog drugih, veÊ spomenutih uzroka. Miokardna ishemija zbog koronarne ateroskleroze ËeπÊa je u pacijenata koji imaju hiperkolesterolemiju, dijabetes, hipertenziju, koji su gojazni ili koji puπe cigarete (pogl. 208). Toksini, ukljuËujuÊi uzimanje kokaina ili obustavljanje kroniËne izloæenosti nitroglicerinu, mogu uzrokovati dovoljnu vazokonstrikciju za nastajanje miokardne ishemije, a kokain moæe dovesti i do infarkta miokarda. Angina pektoris se obiËno opisuje kao osjeÊaj teæine, pritiska ili stiskanja, ili kao osjeÊaj guπenja i stezanja u prsima, ali moæe biti opisana i kao oπtra, goruÊa bol ili Ëak kao loπa probava. Neki pacijenti uporno nijeËu bol, ali Êe priznati da imaju nelagodu ili neobiËan osjeÊaj, ili se mogu tuæiti na poteπkoÊe pri disanju. Angina pektoris obiËno nastaje postupno, za vrijeme fiziËkog naprezanja, nakon obilnih obroka ili uz ljutnju, uzbu enje, frustraciju i druge emocionalne smetnje; precipitiraju je kaπljanje, disanje ili drugi pokreti. Kad je angina izazvana πetanjem, Ëesto prisili pacijenta da stane ili da uspori. Veoma je tipiËno za anginu da se pojavi u retrosternalnom podruËju, sprijeda preko sredine prsnog koπa; moæe zraËiti, a rijetko i nastati, u interskapularno podruËje, u ruke, u ramena, u zube i u trbuh. Rijetko se πiri ispod pupka, u straænji dio vrata vrata ili na zatiljak. ©to je teæi napadaj, veÊe je πirenje iz retrosternalnog podruËja prema lijevoj ruci, nadasve prema njenom ulnarnom podruËju. Premda πirenje boli iz prsnog koπa prema lijevoj ruci poveÊava vjerojatnost miokardne ishemija ili infarkta, impulsi iz koæe i iz visceralnih struktura, kao πto su jednjak i srce, konvergiraju na zajedniËki sklop neurona u straænjem rogu le ne moædine. Cerebralni korteks zna pobrkati njihovo podrijetlo pa bilo koje stanje koje izaziva bol u prsnom koπu moæe potaknuti πirenje u lijevu ruku. Nadalje, stimulacija jednog od torakalnih æivaca, koji tako er inerviraju srce npr. protruzijom jednog intervertebralnog diska, moæe biti krivo protumaËena kao bol koja potjeËe iz srca. Kada anamneza nije tipiËna, πto je Ëesto sluËaj, bolovi koji nestaju bræe (obiËno unutar 5 min) i potpunije kad se uzme sublingualno nitroglicerin, pomaæu u dijagnosticiranju angine pektoris. Ako je vrijeme potrebno da odre eni fiziËki napor izazove bolove konzistentno i znatno duæe, nekoliko minuta nakon sublingualnog nitroglicerina nego nakon placeba, to u nekim sluËajevima pruæa Ëvrst kliniËki prilog dijagnozi angine pektoris. Prava angina rijetko popuπta nakon nekoliko sekundi leæanja, a sagibanje je ju ne precipitira. Infarkt miokarda obiËno prate bolovi koji su po kvaliteti i distribuciji sliËni angini, ali su dugotrajniji (obiËno 30 min) i obiËno veÊeg intenziteta. Za razliku od angine, bol pri infarktu miokarda ne popuπta na mirovanje ili na davanje antiangioznih lijekova i Ëesto zahtijeva visoke doze narkotika. Moæe biti praÊen dijaforezom, muËninom i hipotenzijom (vidi pogl. 202). U pacijenata s ishemijom miokarda fizikalni je pregled Ëesto potpuno normalan. Me utim, ishemija miokarda moæe uzrokovati treÊi ili Ëetvrti srËani ton zbog oπteÊenja kontrakcije ili relaksacije miokarda. Disfunkcija ishemiËnog papilarnog miπiÊa moæe uzrokovati prolaznu mitralnu regurgitaciju i odgovarajuÊi πum. Infarkt miokarda i, rje e, teπka i generalizirana ishemija mogu izazvati kongestivno zatajenje srca. Bol u prsnom koπu zbog ishemije miokarda izazvane stenozom aorte, hipertrofijskom kardiomiopatijom i neaterosklerotiËnim koronaro- patijama, vrlo je sliËna onoj kod angine pektoris zbog koronarne ateroskleroze. Me utim, fizikalni Êe pregled obiËno otkriti klasiËan sistoliËki πuma u pacijenata s aortnom stenozom (vidi pogl. 201) i odnosno dinamiËku opstrukciju izgona u mnogih bolesnika s hipertrofijskom kardiomiopatijom (vidi pogl. 205). Perikarditis moæe uzrokovati bol na nekoliko mjesta (vidi pogl. 206). BuduÊi da srediπnji dio dijafragme dobiva svoja osjetna vlakna iz freniËkog æivca (koji potjeËe iz treÊeg do petog cervikalnog segmenta le ne moædine), bol koja dolazi iz donjeg parijetalnog perikarda i iz srediπnje tetive dijafragme, osjeÊa se karakteristiËno na vrhu ramena, na susjednom grebenu trapeziusa i u vratu. ZahvaÊanje lateralnijeg dijela dijafragmalne pleure, koja je inervirana ograncima interkostalnih æivaca, od πestog do devetog, izaziva bol ne samo u anteriornom dijelu prsnog koπa, veÊ i u gornjem dijelu abdomena ili u odgovarajuÊem predjelu le a, katkada bol akutnog kolecistitisa ili pankreatitisa. Perikardna bol ima obiËno pleuralnu komponentu, tj. povezana je s respiracijskim pokretima i oteæana kaπljem ili dubokim disanjem, upravo zbog iritacije pleure. Katkad je izazvana gutanjem jer se jednjak nalazi odmah iza srca, a kvaliteta boli se Ëesto mijenja promjenom poloæaja tijela; postaje oπtrija ili usmjerava se u lijevo ako bolesnik leæi nauznak, a smanjuje se kad sjedi uspravno i naginje se prema naprijed. »esto se πiri u vrat i dugotrajnija je od boli angine pektoris. Me utim, u nekih pacijenata perikardna bol izgleda kao trajna retrosternalna opresija koja moæe oponaπati bol akutnog infarkta. Mehanizam takve boli nije jasan; moæe nastati zbog jaËe upale relativno neosjetljive unutarnje povrπine parijetalnog perikarda ili od iritiranih aferentnih kardijalnih niti koje se nalaze u periadventicijskim slojevima povrπinskih koronarnih arterija. Katkad, mogu biti prisutne i pleuralna (intermitentna) i trajna bol. Pacijenti s izrazitom hipertenzijom u desnoj klijetki mogu imati bolove pri naporu koji su vrlo sliËni bolovima angine. Ova je bol vjerojatno posljedica relativne ishemije desnog ventrikula do koje dolazi zbog poveÊane potrebe za kisikom i poviπene intramuralne rezistencije, s padom normalno velikog gradijenta sistoliËkog tlaka koji omoguÊava perfuziju desne klijetke. Bol uzrokovana akutnom disekcijom aorte (pogl. 210) ili proπirenjem aneurizme aorte posljedica je stimulacije æivËanih okonËina u adventiciji. Bol obiËno poËinje iznenada i brzo doseæe æestok vrhunac, osjeÊa se u sredini prsnog koπa i/ili u le ima ovisno o sijelu disekcije, traje satima i iziskuje jako visoke doze analgetika. Pacijenti mahom navode izrazitu bol, a ne magloviti pritisak koji se katkada opisuje kod ishemije miokarda. Promjene poloæaja tijela ili disanja ne pogorπavaju bol. Bol koja potjeËe od pluÊne embolije (pogl. 226) moæe nalikovati onoj u akutnom infarktu miokarda, a kod masivne embolije locirana je retrosternalno. U pacijenata s manjim embolijama bol je viπe lateralna, pleuritiËne je prirode i moæe biti udruæena s hemoptizom. Pleuralna bol fibrinoznog pleuritisa ili bilo kojeg pneumoniËnog procesa vrlo je Ëesta. Ona nastaje rastezanjem upaljene parijetalne pleure i sliËna je pleuralnoj boli pri perikarditisu (vidi gore). Pneumotoraks i tumori koji zahvaÊaju pleuralni prostor tako er mogu iritirati parijetalnu popluÊnicu i uzrokovati pleuralnu bol; ova potonja bol je oπtra, poput uboda noæa, povrπinske kvalitete, a njeno pogorπavanje sa svakim udisajem ili kaπljanjem razluËuje ju od duboke, tupe, relativno stalne boli miokardne ishemije. Retrosternalna opresija se Ëesto javlja i kod traheobronhitisa; veÊinom se navodi kao osjeÊaj peËenja naglaπen kaπljanjem. Bol medijastinalnog emfizema (pogl. 228) moæe biti intenzivna i oπtra; zna se πiriti iz retrosternalnog podruËja u ramena, a Ëesto se Ëuju jasne krepitacije. Bol udruæena s medijastinitisom i s medijastinalnim tumorima obiËno nalikuje pleuralnoj boli, ali joj je punctum maximum u retrosternalnom predjelu, a popratni osjeÊaj stezanja ili pritiska moæe probuditi sumnju na infarkt miokarda. Neki abdominalni poremeÊaji, koji mogu oponaπati anginoznu bol, obiËno se nasluÊuju iz anamneze. Ezofagealna bol se obiËno iskazuje kao piroza, πto je temeljni znak boli izazvane kiselinom. Uzimanje salicilata, alkohola ili odre ene hrane obiËno pogorπava ovaj osjeÊaj peËenja, a smetnje se brzo smanjuju antacidima ili s nekoliko zalogaja hrane ili gutljaja vode. Pacijenti mogu imati popratnu disfagiju, regurgitaciju neprobavljene hrane ili gubitak na teæini. Simptomi hijatus hernije se pogorπavaju kad bolesnik legne, a svi oblici acido-peptiËne bolesti znadu se pogorπati rano ujutro, kad izluËivanje kiseline nije neutralizirano uzimanjem hrane. Spazam ezofagusa, koji bude izazvan refluksom æeluËane kiseline na prethodno iritiranu sluznicu, moæe uzrokovati steæuÊu bol, koju je teπko razlikovati od koronarne, i koja Ëak moæe imati sliËno πirenje. Bol koja potjeËe od æeluËanog ili duodenalnog vrijeda (pogl. 252) je epigastriËna ili retrosternalna, obiËno poËinje sat do sat i pol nakon obroka i Ëesto popuπta kroz nekoliko minuta uzimanjem antacida ili mlijeka. UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SADRZAJ 54 2. DIO OP∆E MANIFESTACIJE BOLESTI Bol koja je uzrokovana akutnim kolecistitisom obiËno se projicira epigastriËno ili retrosternalno. Ona se obiËno javlja oko sat vremena nakon obroka i nije povezana s fiziËkim naprezanjem. Dokaz abdominalnog poremeÊaja, kao πto je hijatus hernija ili duodenalnog ulkusa, ne jamËi da je bol u prsnom koπu povezana baπ s tim poremeÊajem. Takve su promjene Ëesto asimptomatske i nisu rijetke u bolesnika koji imaju i anginu pektoris. MiπiÊnokoπtana bol Kostokondralni i kondrosternalni zglobovi su najËeπÊa sijela anteriornih bolova u prsnom koπu. Objektivni su znakovi u obliku naticanja (Tietzeov sindrom), crvenila i topline rijetki, ali je Ëesta oπtro lokalizirana bolnost. Bol moæe biti probadajuÊa i moæe trajati samo nekoliko sekundi ili moæe biti tupa i trajati satima ili danima. »est je osjeÊaj napetosti, uzrokovan spazmom miπiÊa (vidi dolje). Pritiskanje kondrosternalnih i kostokondralnih zglobova i pektoralnih miπiÊa bitan je dio pregleda svakog pacijenta s bolovima u prsnom koπu i oponaπat Êe bol koja potjeËe iz ovih tkiva. Za velik dio pacijenata s kostokondralnim bolovima, nadasve onih koji imaju i manje, beznaËajne promjene T-vala, Ëesto se pogreπno kaæe da imaju koronarnu bolest. Sekundarna bol, koja potjeËe od subakromijskog burzitisa, tendinitisa bicepsa i artritisa ramena ili kraljeπnice, moæe biti izazvana pokretanjem, ali ne samim naporom. Bolovi koji dolaze iz zida prsnog koπa ili gornjih ekstremiteta mogu se pojaviti zbog naprezanja miπiÊa ili ligamenata zbog neuobiËajenih fiziËkih napora, a osjeÊaju se u kostokondralnim ili kondrosternalnim zglobovima ili u miπiÊima prsnog zida. Drugi uzroci su artroza dorzalne ili torakalne kraljeπnice i ruptura cervikalnog diska. Bolovi u gornjem lijevom ekstremitetu i u prekordiju mogu biti uzrokovani kompresijom dijelova brahijalnog pleksusa cervikalnim rebrom ili spazmom i skraÊivanjem prednjeg skalenusa zbog visokog poloæaja rebara i sternuma. Duboko disanje, okretanje ili savijanje prsnog koπa i kretnje ramenog pojasa i ruku, mogu izazvati i udvostruËiti bolove na koje se pacijent tuæi. Bol moæe biti kratkotrajna, samo nekoliko sekunda, ali moæe perzistirati satima. Trajanje boli bit Êe dakle ili kraÊe ili duæe od onoga kod netretirane angine pektoris kada obiËno iznosi nekoliko minuta. Emocionalni poremeÊaji tako er su Ëesto udruæeni s bolovima u prsnom koπu. ObiËno se doæivljavaju kao osjeÊaj “stezanja”, za koji se katkada kaæe da “probada“ a nekad bol moæe biti toliko jaka, pa se je svrstava u intenzivne. Poπto bol moæe biti opisana kao stezanje ili kao pritisak, a Ëesto je barem djelomiËno smjeπtena iza prsne kosti, nije Ëudo da se Ëesto zamjenjuje s boli zbog ishemije miokarda. ObiËno traje pola sata ili viπe, nije povezana s fiziËkim naporom i neznatno koleba u intenzitetu. ObiËno je oËita veza s umorom ili s emocionalnim stresom, premda pacijent to nerado otkriva. Pridruæena hiperventilacija moæe izazvati bezopasne promjene T-valova i ST-segmenata, koje se mogu pobrkati s koronarnom arterijskom boleπÊu. PRISTUP PACIJENTU S BOLI U PRSNOM KO©U Kamen temeljac evaluacije je detaljna anamneza o naravi boli. Vaæna je lokalizacija, πirenje, kvaliteta, intenzitet i trajanje epizoda boli. Joπ vaæniji su podaci o pogorπavajuÊim i olakπavajuÊim okolnostima. Anamneza intenzivnog pogorπanja boli disanjem, kaπljanjem ili drugim respiracijskim pokretima obiËno upuÊuje na pleuru i perikard ili na mediastinum kao na sijelo, premda pokreti disanja uzrokuju i bol koja potjeËe iz zida prsnog koπa. SliËno, bol koja se redovito javlja prilikom brzog hodanja ili drugih fiziËkih napora, kao πto je seksualna aktivnost, a nestaje nekoliko minuta nakon prestanka, upuÊuje na dijagnozu angine pektoris, premda Êemo sliËnu anamnezu dobiti i od pacijenata s koπtanim smetnjama. Iako su podaci iz anamneze od temeljnog znaËenja u procjenjivanju boli u prsnom koπu, lijeËnici se ne smiju zavesti prevelikim oslanjanjem na bilo koji pojedinaËni znak. Npr. akutni infarkt miokarda katkad se prokazuje bolovima koji bi se mogli opisati kao peËenje ili Ëak kao probadanje koje ne mora biti preteæno retrosternalno. Cjeloviti fizikalni pregled moæe pruæiti vaæne podatke o uzroku smetnji u prsnom koπu. Ako se razmatra moguÊnost disekcije aorte, treba kontrolirati tlak na obje ruke. Pregled koæe moæe otkriti cijanozu, πto upuÊuje na hipoksemiju zbog smanjenog minutnog volumena srca ili zbog oπteÊene respiracijske funkcije ili ksantelazme, koje ukazuju na hiperlipidemiju i posljediËnu koronarnu bolest. Nalaz limfadenopatije upuÊuje na neoplaziju. Pregled zida prsnog koπa treba ukljuËiti inspekciju i palpaciju radi otkrivanja kostohondritisa i drugih miπiÊnokoπtanih abnormalnosti. Pregled pluÊa moæe otkriti pleuralno trenje, znakove pneumoniËne konsolidacije ili kongestivnog zatajivanja srca. U osoba s teπkom ishemijom miokarda, fizikalni nalazi mogu biti potpuno uredni, ali se nerijetko otkrivaju abnormalnosti vitalnih znakova, treÊi ili Ëetvrti srËani ton, odnosno mitralna regurgitacija zbog disfunkcije papilarnog miπiÊa. Stenoza aorte praÊena je tipiËnim πumom (pogl. 201). Pri pregledu srca treba traæiti naglaπen drugi pulmonalni ton koji moæe upuÊivati na pluÊnu hipertenziju, npr. kod pulmonalne embolije, i na perikardno trenje koje ukazuje na perikarditis. Temeljiti pregled gornjeg trbuha moæe otkriti peptiËni vrijed ili kolecistitis. Vaæni se podaci Ëesto dobivaju pokuπajima izazivanja ili ublaæivanja boli, npr. nitroglicerinom. Pomna palpacija zida prsnog koπa, subakromijalne burze, deltoidne tetive, abdomena i drugih struktura moæe biti od velike pomoÊi ako uspije reproducirati anamnestiËke smetnje u prsnom koπu. Pomicanje ramena i ruku obiËno izaziva bol povezanu s ovim strukturama. Me utim, ako takvi manevri mogu uzrokovati odre ene smetnje u prsnom koπu joπ ne znaËi da su baπ miπiÊnokoπtane bolesti uzrok iskazane boli, naroËito kad bolesnikove tegobe nisu precizno reproducirane. S druge strane, ako se lokalizirana bol moæe potpuno suzbiti injekcijom lokalnog anestetika, toËnost dijagnoze brzo prihvaÊaju i pacijent i lijeËnik. Evaluiranje bolesnika za vrijeme spontane epizode boli, npr. snimanjem elektrokardiograma, tako er je neobiËno korisno PRIMJENA NA»ELA KLINI»KOG RASU–IVANJA Utvr ivanje vjerojatnosti razliËitih uzroka prsne boli iziskuje integraciju niza podataka jer se ni jedan pojedinaËni kliniËki znak ne moæe smatrati odluËujuÊim. Svako od stanja koja mogu uzrokovati bol u prsiπtu raznoliko se manifestira, a i dijagnostiËki testovi, na koje se lijeËnici Ëesto oslanjaju, znadu Ëesto biti laæno pozitivni ili laæno negativni. Zbog toga na pacijenta s bolovima u prsnom koπu treba primijeniti naËela kliniËkog rasu ivanja (pogl. 10). Anamneza i fizikalni pregled Informacije dobivene dobrom anamnezom i fizikalnim pregledom mogu posluæiti u diferencijalnoj dijagnostici konkretne prsne boli ali i u rangiranju dijagnostiËkih moguÊnosti, a Ëesto i za dodjeljivanje pribliæne vjerojatnosti svakoj od tih moguÊnosti. Premda razni uzroci smetnji u prsnom koπu imaju tipiËne osobine, ove osobine treba odvagivati u svjetlu polazne vjerojatnosti da bi osoba odre ene dobi i spola sa stanovitom anamnezom imala baπ takav uzrok smetnji. Npr. vjerojatnost koronarne bolesti kao uzroka prekordijalne ili retrosternalne boli mora se ozbiljno uzeti u obzir u srednjovjeËnog Ëovjeka s Ëimbenicima koronarnog rizika, kao πto su hiperkolesterolemija i puπenje, Ëak i ako opis smetnji nije savrπeno tipiËan za anginu pektoris. S druge strane, kada dvadesetogodiπnja æena navodi tegobe koje se poklapaju s klasiËnim opisom angine pektoris, takva dijagnoza je ipak malo vjerojatna jer je polazna vjerojatnost ishemiËne bolesti srca niska s obzirom na njene godine i spol. Iako nije uvijek moguÊe dodijeliti brojËane vjerojatnosti raznim uzrocima smetnji u prsnom koπu u individualnog pacijenta, iskusni kliniËari implicitno ili eksplicitno procjenjuju relativne vjerojatnosti potencijalnih objaπnjenja za svaki sindrom prsne boli radi usmjeravanja njihovih dijagnostiËkih evaluacija i buduÊe terapije. Npr. sredovjeËni ili stariji Ëovjek s tipiËnim znacima angine pektoris, s 80-85% vjerojatnosti nosilac je hemodinamski znaËajne bolesti koronarnih arterija. Me utim, isti takav Ëovjek s anamnezom prsne boli, koja je dijelom tipiËna za anginu pektoris, a dijelom atipiËna, ima vjerojatnost znaËajne koronarne bolesti u rasponu od svega 30-60%. »ak i osobe s bolovima u prsnom koπu Ëija narav govori izriËito protiv koronaropatije joπ uvijek imaju ograniËenu vjerojatnost koronarne bolesti, koja se moæe kretati od krajnje niske u mlade æene do nekih 10% u sredovjeËnog muπkarca, s mnogim Ëimbenicima koronarnog rizika. DijagnostiËki testovi Premda ishemiju miokarda obiËno prate elektrokardiografske promjene (pogl. 203), mnogi pacijenti imaju normalne EKG-krivulje izme u napadaja, a neke krivulje mogu biti normalne Ëak tijekom napadaja. Me utim, do depresije ST-segmenta, uzrokovane ishemijom miokarda, dolazi obiËno za vrijeme fiziËkih napora i praÊena je anginalnim smetnjama; πtoviπe, elektrokardiografski dokaz ishemije miokarda moæe nastati i u mirovanju i bez popratne boli u prsnom koπu. Aplaniranje depresija ST-segmenata od 0,1 mV i viπe tijekom napadaja znatno poveÊava vjerojatnost da su bolovi doista anginoznog podrijetla. Elektrokardiografija uz ergometriju Êe prikazati ishemiËne promjene u nekih 50-80% bolesnika sa simptomatskom koronarnom bolesti, ali i u 10-15% pacijenata koji nemaju koronarnu bolest. U opÊoj je populaciji manje jasna pouzdanost ambulantne elektrokardiografije u praÊenju ishemije. Scintigrafija talijem uz optereÊenje (pogl. 190), otkrit Êe defekt perfuzije u oko 75-85% pacijenata s anginom pektoris i bit Êe laæno pozitivna u oko 10% pacijenata koji imaju nekoronarne smetnje u prsnom koπu. Evaluaciju pacijenata u kojih se sumnja na pluÊnu emboliju obiËno treba usmjeriti na otkrivanje duboke venske tromboze (pogl. 226), na scintigrafski prikaz pulmonalne perfuzije i/ili na pluÊnu arteriografiju (pogl. 216). Rutinski radiogram prsnog koπa Ëesto upuÊuje na disekciju aorte, a dijagnoza se moæe postaviti ehokardiografijom (posebno transezofagealnom tehnikom), kompjutoriziranom tomografijom ili magnetskom rezonancijom. Aortografija je definitivna pretraga, ali je zbog invazivnosti obiËno rezervirana za visoku sumnju na disekciju kada je potrebna definitivna anatomska dokumentacija ili lokalizacija, mahom zbog eventualnog kirurπkog zahvata. Vrijed jednjaka kao i peptiËna ulkusna bolest Ëesto se dijagnosticiraju UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SADRZAJ 12. PRSNA BOL I PALPITACIJE 55 EKG nakon ergometrije Talijski test nakon ergometrije rendgenogramom gornjeg probavnog trakta. Manometrija jednjaka i mjerenje tlaka donjeg ezofagealnog sfinktera korisni su u identificiranju spazma jednjaka. Bernsteinov test kiseline perfuzije, u kojem se pokuπava izazvati bol infuzijom solne kiseline u jednjak, moæe utvrditi da je refluks kiseline uzrok boli (pogl. 25). Integracija kliniËkih podataka i pretraga »esto je korisno podijeliti pacijente na one koji imaju akutni nastup novog ili pogorπani sindrom boli u prsnom koπu i na one s viπe kroniËnim bolovima. Akutna bol u prsnom koπu, s trajanjem od nekoliko minuta do nekoliko sati prije obraÊanja lijeËniku, moæe odgovarati mnogim stanjima opisanim u ovom poglavlju, a nadasve upuÊuje na akutni infarkt miokarda, na disekciju aorte, na pluÊnu emboliju, na bilijarne kolike ili na akutnu miπiÊnokoπtanu patologiju. Nerijetko bolesnici navode ranije sliËne, ali manje æestoke bolove, πto moæe biti vaæan pokazatelj rekurentnih problema, kao πto su bilijarne kolike ili spazam jednjaka. Neki, ali zasigurno ne svi, bolesnici s akutnim infarktom miokarda imaju anamnezu angine pektoris. Prikupljeni podaci velikog broja pacijenata, koji su hitno obra ivani zbog akutne boli u prsnom koπu, mogu pomoÊi u procjenjivanju vjerojatnosti ima li pojedinac akutni infarkt miokarda. Integriranjem informacija iz anamneze, fizikalnog pregleda i elektrokardiograma, takvim empirijski izvedenim algoritmima moguÊe je bolje ocijeniti koji pacijenti imaju akutni infarkt miokarda, nego πto bi to mogli lijeËnici koji su pregledali odre ene pacijente u hitnoj sluæbi. Npr., vrlo je malo vjerojatno da osoba bez anamneze koronarne bolesti ima akutni infarkt miokarda, ako je EKG normalan, a bolovi iz prsnog koπa ne zraËe u vrat, u lijevo rame ili u lijevu ruku. Premda se ni jedan algoritam ne moæe smatrati savrπenim predskazateljem, upotrebljivim izvan kliniËkog konteksta, ugra ujuÊi takve informacije u proces donoπenju odluka lijeËnici unapre uju svoje dijagnostiËke sposobnosti. U pacijenta s kroniËnim ili rekurentnim bolovima u prsnom koπu raniji obrazac boli obiËno pomaæe u postavljanju sadaπnje dijagnoze. U pacijenata s rekurentnom ishemijom, pogorπanje ustaljenih bolova ukazuje na nestabilnu anginu pektoris (pogl. 203). Za razliku od akutnih bolova u prsnom koπu, gdje donoπenje odluka ide od trenutne hospitalizacije do elektrogardiografskog praÊenja, kako bi se sprijeËila iznenadna smrt, kroniËni bolovi u prsnom koπu, ako nisu indikativni za nestabilnu anginu pektoris, obiËno se obra uju ambulantno npr. ergometrijom ili scintigrafijom miokarda talijem uz optereÊenje. Iako su ergometrija i scintigrafija talijem vrijedne za razlikovanje kardijalnih i nekardijalnih uzroka prsne boli, rezultate valja interpretirati u svjetlu polaznih vjerojatnosti koronarne bolesti, tj. vjerojatnosti da pacijent ima koronarnu bolest zasnovanu na kliniËkim osobitostima, dobi i spolu (vidi sl. 10-2). BuduÊi da scintigrafija talijem uz optereÊenje daje SLIKA 12-1 Krivulje pokazuju naknadnu (nakon pretrage) vjerojatnost kao funkciju polazne (prije pretrage) vjerojatnosti pozitivnog ili negativnog ishoda scintigrafije talijem nakon optereÊenja, definirane kao defekt perfuzije koji se javlja pri naporu, a nestaje u mirovanju. Polazna se vjerojatnost moæe ocijeniti iz kliniËke slike ili iz elektrokardiograma uz ergometriju, kao πto prikazuje sl. 102. (Po L. Goldmanu, u Branch W Jr, ur. The office practice of medicine. 3. izd. Philadelphia: Saunders, 1994) Samo anamnestiËki podaci KAZALO TipiËni anginozni simptomi >1 mm ST 95% 99% 85% 80-85% 90% <1 mm ST A AtipiËni anginozni simptomi 40% <1 mm ST 75% 95% 8% 95% 45% 95% B 99% 85% 60% 30% UVOD KOLOR ATLASI 1-2 mm ST 75% _ 2 mm ST > SLIKA 12-2 Pribliæne vjerojatnosti koronarne bolesti prije i nakon invazivnog ispitivanja bolesnika s tipiËnom (A) i atipiËnom (B) anginom pektoris. Postoci pokazuju kako ispravni redoslijed ergometrije i scintigrafije miokarda talijem u naporu moæe utjecati na vjerojatnost koronarne bolesti. (Po L. Goldmanu, u Branch W Jr, ur. The office practice of medicine. 2. izd. Philadelphia: Saunders, 1987) 1.00 Pozitivan talijski test u optereÊenju Vjerojatnost CAD-a poslije testa .8 .6 .4 .2 Negativan talijski test u optereÊenju .20 .40 .60 .80 Vjerojatnost CAD-a prije testa 1.00 informacije koje ne koreliraju sa standardno ergometrijom, niπta bolje no πto bi se moglo oËekivati od sluËajnog podudaranja, ona znaËi pruæa nove, neovisne informacije (pogl. 10), koje mogu izmijeniti vjerojatnost koronarne bolesti (sl. 12-1). Ako se traæi apsolutna dijagnostiËka pouzdanost, zlatni je standard kateterizacija srca s koronarnom angiografijom. Ta se pretraga smatra definitivnom u pogledu prisutnosti ili odsutnosti koronarne bolesti mada nazoËnost anatomske promjene ne jamËi da baπ koronarna stenoza uzrokuju prsnu bol. Niz dosljedno negativnih nalaza kardioloπkih pretraga smanjuje vjerojatnost koronarne arterijske bolesti ispod 10% u pacijenata s atipiËnim smetnjama. Me utim, Ëak i nakon normalnog elektrokardiograma uz optereÊenje i normalnog scintigrama talijem, vjerojatnost koronarne bolesti joπ Êe uvijek biti oko 30% u sredovjeËnih i starijih pacijenata s tipiËnom anamnezom angine pektoris (sl. 12-2). ImajuÊi na umu potencijalnu promjenu vjerojatnosti koja se moæe dobiti pozitivnim i negativnim rezultatima planiranih dijagnostiËkih testova, lijeËnik mora odluËiti jesu li ove potencijalne promjene u vjerojatnostima dovoljne da opravdaju test. Primjerice, lijeËnik obiËno ocjenjuje da bolesniku s tipiËnom anginom pektoris i pozitivnom ergometrijom nije potreban scintigram talijem da bi se dijagnosticirala koronarna bolest premda bi u nekim sluËajevima mogao pomoÊi u odvagivanju kasnije prognoze. Koristan je u pravilu onaj test koji dijagnostiËku vjerojatnost pomiËe preko odre enog praga tako da rezultat testa dovodi do izmjena u lijeËenju, utjeËe na odluku o dodatnim pretragama ili navodi na izmjene u terapiji. U sluËaju boli u prsnom koπu, odluke se ne mogu zasnivati na pragu od 50%; vjerojatnosti koronarne bolesti, pluÊne embolije ili disekcije aorte, koje su znatno ispod 50%, joπ uvijek nalaæu daljnju prosudbu zbog teπkih posljedica promaπaja jedne od tih dijagnoza. LijeËnik mora biti spreman na dopunsku obradu kad anamneza i fizikalni pregled ne iskljuËuju ove dijagnoze s razumnom pouzdanosti. Vjerodostojnost procjene obiËno se utvr uje tek nakon otvorene i iscrpne rasprave izme u bolesnika i lijeËnika, imajuÊi u vidu individualne osobitosti konkretnog bolesnika. PALPITACIJA Palpitacija je Ëest, neugodan simptom koji se moæe definirati kao osjeÊanje kucanja srca koje je veÊinom uzrokovana promjenom srËanog ritma ili frekvencije, odnosno pojaËanom kontraktilnoπÊu. Palpitacija 0 SADRZAJ 56 2. DIO OP∆E MANIFESTACIJE BOLESTI TABLICA 12-2 Pitanja koja treba raspraviti u anamnezi bolesnika s palpitacijama Da li se palpitacije javljaju: Ako je tako, treba sumnjati na: Ekstrasistole Paroksizmalna tahikardija ili tahiaritmija Fibrilacija, undulacija atrija, tireotoksikoza, anemija, febrilnost, hipoglikemija, anksioznost Krvarenje, hipoglikemija, feokromocitom Nikotin, kofein, teobromin, adrenalin, efedrin, aminofilin, atropin, tiroksin, MAO inhibitori Ortostatska hipotenzija Menopauzni sindrom Anksiozna stanja Kao izolirani “ preskoci“ ili “prebacivanja“? U napadajima iznenadnog poËetka sa 120 ili viπe otkucaja u minuti, uz pravilan ili nepravilan ritam? Bez obzira na napor ili uzbu enje koji bi mogli biti odgovorni za simptome? Kao napadaji brzog, ali ne iznenadnog poËetka, koji nisu povezani s naporom ili uzbu enjem? U vezi s uzimanjem lijekova? U stojeÊem stavu? U sredovjeËnih æena, sa znojenjem i crvenilom? Uz normalan ritam i frekvenciju? KOLOR ATLASI KAZALO nije patognomoniËna ni za jednu vrstu poremeÊaja; ustvari, palpitacija Ëesto ne odraæava primarno fiziËki, veÊ psiholoπki poremeÊaj. »ak i kad se palpitacija javlja kao vodeÊi simptom, dijagnoza osnovne bolesti postavlja se veÊinom na osnovi drugih prateÊih simptoma i podataka. Me utim, pacijenti joj Ëesto pridaju veliku vaænost jer se boje da palpitacija moæe ukazivati na ozbiljno oboljenje srca. Strahovanja su izraæenija u pacijenata kojima je reËeno da mogu imati oboljenje srca; njima palpitacija moæe izgledati zloslutnim znakom prijeteÊe katastrofe. BuduÊi da je posljediËna anksioznost Ëesto povezana s poveÊanom aktivnoπÊu vegetativnog sustava, s porastom srËane frekvencije i kontraktilnost, spoznaja ovih promjena moæe u pacijenta dovesti do zaËaranog kruga koji nerijetko vodi u invalidnost. Pacijenti opisuju palpitaciju raznim izrazima, kao “lupanje“, “treperenje“, “prebacivanje“ ili “preskakanje“ i u veÊini sluËajeva bit Êe jasno da je rijeË o simptomu poremeÊenog rada srca. Osjetljivost na promjene srËane aktivnosti me u ljudima znatno varira. Izgleda da neki pacijenti nisu svjesni najozbiljnijih, kaotiËnih aritmija, dok su drugi uplaπeni povremenim ekstrasistolama. U stanjima tjeskobe Ëesto je sniæen prag na kojem poremetnje frekvencije i ritma izazivaju palpitacije. Svijest je o otkucajima srca tako er pojaËana u veËernjim satima i u trenucima introspekcije, dok je manje izraæena u razdobljima aktivnosti. Pacijenti s organskim oboljenjem srca i s kroniËnim poremeÊajima srËane frekvencije, ritma ili udarnog volumena, priviknu se na ove abnormalnosti i na njih su Ëesto manje osjetljivi nego zdrave osobe. Perzistentna tahikardija ili atrijska fibrilacija ne mora biti praÊene trajnim palpitacijama, za razliku od iznenadnih, kratkotrajnih promjena srËane frekvencije ili ritma koje Ëesto uzrokuju znatne subjektivne tegobe. Palpitacije su nadasve prominentne kad je uzrok ubrzane srËane frekvencije, kontraktilnosti ili aritmije prolazan i epizodiËan. Obrnuto, u emocionalno stabilnih osoba, palpitacije tijekom vremena sve manje smetaju. PATOGENEZA PALPITACIJE U normalnim okolnostima ritmiËki otkucaji srca su nezamjetni u zdrave osobe mirnog ili prosjeËnog temperamenta. Normalne osobe mogu osjetiti palpitacije uz naporne fiziËke poslove ili kad su emocionalno ili seksualno uzbu ene. Ova vrsta palpitacija je fizioloπka i predstavlja normalno saznanje o pretjeranom radu srca, tj. spoznaja srca Ëija je frekvencija ubrzana, a kontraktilnost pojaËana. Do palpitacija zbog ubrzanog rada srca moæe doÊi i u nekim patoloπkim stanjima, npr. u groznici, u akutnoj ili teπkoj anemiji ili u tireotoksikozi. Kad je palpitacija jaka i pravilna, obiËno je uzrokovana poveÊanim udarnim volumenom. Treba uzeti u obzir patoloπka stanja, kao πto su aortna insuficijencija ili razna hiperkinetiËka stanja krvotoka (npr. anemija, arteriovenska fistula i tireotoksikoza), ali i benigni, tzv. idiopatski hiperkinetiËki sindrom srca. Do palpitacija moæe doÊi i odmah nakon srËanog usporavanja, kao πto je to sluËaj s iznenadnim javljanjem potpunog atrioventrikulskog bloka ili prilikom konverzije atrijske fibrilacije u ritam sinusa. NeobiËne kretnje srca unutar prsnog koπa tako er su Ëesto uzrok palpitacija. To se odnosi na ekstrasistole i na kompenzacijske stanke jer su obje udruæene s promjenama srËane dinamike. VAÆNI UZROCI PALPITACIJE (Vidi tako er pogl. 198) U najveÊem broju sluËajeva pacijentova Êe anamneza uputiti na dijagnozu. Preuranjena kontrakcija i postekstrasistoliËki otkucaj Ëesto se opisuju kao “preskakanje“ ili pacijent kaæe da osjeÊa “kako mu se srce prevrÊe”. Stanka koja slijedi nakon preuranjene kontrakcije moæe se osjetiti kao izostanak kucanja srca. Prva ventrikulska kontrakcija koja slijedi nakon stanke moæe se osjetiti kao neobiËno snaæan otkucaj i opisuje se kao “ udar“ ili kao “tutanj“. Kad su ekstrasistole brojne, kliniËko se razlikovanje od atrijske fibrilacije moæe postiÊi bilo kojim postupkom koji poveÊava frekvenciju klijetki. U osoba bez ozbiljnog oboljenja srca ekstrasistole se mahom prorje uju s porastom frekvencije i obiËno nestaju pri vrlo brzom ritmu, dok se ventrikulska iregularnost kod atrijske fibrilacije u tom sluËaju poveÊava. Tahikardije Ova stanja, koja su detaljno razmotrena u pogl. 198, Ëesti su i vaæni medicinski uzroci palpitacija. Ventrikulska tahikardija, jedna od najopasnijih aritmija, rijetko se prokazuje palpitacijama, πto je vjerojatno posljedica abnormalnog slijeda, i oπteÊene koordinacije i jakosti ventrikulskih kontrakcija. Ako se pacijenta pregleda izme u napadaja, dijagnoza ektopijske tahikardije i njenog tipa ovisit Êe o anamnezi, ali se precizna dijagnoza moæe utvrditi tek onda kada se tijekom napada snimi elektrokardiogram i prati uËinak pritiska na karotidni sinus. NaËin nastupa i prestanka daje najvaæniju smjernicu u razlikovanju sinusne od drugih oblika ektopijske tahikardije. Ektopijski ritmovi karakteristiËno poËinju trenutaËno, dok sinus tahikardija ima postupniji poËetak i zavrπetak kroz nekoliko sekunda ili minuta. U odre ivanju uzroka tahikardije od velike pomoÊi mogu biti kontinuirana ambulantna (Holter) elektrokardiografija, te traæenje od pacijenata da zabiljeæe vrijeme nastupa i prestanka paplpitacija. Ostali uzroci Ostali uzroci ukljuËuju tireotoksikozu (pogl. 334), hipoglikemiju (pogl. 338), feokromocitom (pogl. 336), groznicu (pogl. 16) i lijekove. Povezanost izme u nastanka paplitacija i puπenja, uzimanja kave, Ëaja, alkohola, adrenalina, efedrina, aminofilina, atropina i tireoidnih lijekova moæe se obiËno ustanoviti iz detaljne anamneze. Palpitacije kao manifestacija tjeskobnih stanja U odre enim okolnostima osobe koje su fiziËki zdrave i emocionalno stabilne, mogu imati palpitacije. Za vrijeme ili odmah nakon velikih fiziËkih napora ili za vrijeme iznenadne emocionalne napetosti, palpitacija je uobiËajena i obiËno je udruæena sa sinus tahikardijom. U osoba slabe kondicije, bez organskog oboljenja srca, sinus tahikardija izazvana fiziËkim naporom moæe biti prekomjerna i udruæena s palpitacijama. U nekih osoba palpitacija moæe biti jedna od glavnih manifestacija epizode akutne tjeskobe. U drugih osoba palpitacije, zajedno s drugim simptomima, mogu predstavljati produæenu tjeskobnu neurozu ili doæivotni poremeÊaj kojeg karakterizira promjenjiva autonomna funkcija. Nije jasno jesu li ove tegobe samo znak kroniËnog, duboko ukorijenjenog stanja tjeskobe uz normalni autonomni æivËani sustav ili ovise o nestabilnosti autonomnog sustava. U svakom sluËaju, kliniËka vaænost razlikovanja izme u prolaznih i trajnih oblika je u tome da su prvi prolazni, Ëesto rasprπeni postojanom persuazijom, dok su potonji otporni na najstruËniju i najcjelovitiju psihijatrijsku terapiju. U tom sluËaju pacijent se mora lijeËiti pomno planiranom psiholoπkom potporom uz davanje trankvilizatora. Ovaj kroniËni oblik palpitacije, poznat pod raznim imenima, kao πto su sindrom Da Costa, vojniËko srce, sindrom napora, iritabilno srce, neurocirkulacijska astenija i funkcijska kardiovaskularna bolest. Pored palpitacija, glavni simptomi su iz anksioznog kruga. Fizikalni pregled obiËno otkriva tipiËne nalaze hiperkinetiËkog sindroma. Ovi ukljuËuju lijevo parasternalno odizanje, prekordijski ili apikalni sistoliËki πum, divergentni tlak, visoko i brzo bilo te prekomjerno znojenje. Elektrokardiogram moæe pokazati manje depresije ST-spojnice uz inverziju T-valova pa moæe navesti na pogreπnu dijagnozu koronarne bolesti; ovo je nadasve vjerojatno kad su takvi nalazi udruæeni s osjeÊajem bolnog retrosternalnog pritiska, Ëesto nazoËnog u emocionalnom stresu. Postojanje bilo koje organske bolesti jedan je od glavnih uzroka temeljne tjeskobe koja Ëesto precipitira ovaj funkcijski sindrom. Stoga, Ëak i kad postoje nesumnjivo objektivni dokazi organskog oboljenja srca, treba uzeti u obzir moguÊnost da je za simptome odgovorno popratno anksiozno stanje. Palpitacije udruæene s organskim oboljenjem srca gotovo su uvijek praÊene aritmijom ili tahikardijom, dok se u tjeskobnih pacijenata opaæaju uz pravilan ritam i uz frekvenciju srca od 80 ili manje otkucaja u minuti. UVOD SADRZAJ 13. BOL U TRBUHU 57 Anksioznost, za razliku od organske bolesti srca, prati i posebna dispneja s uzdisanjem. Kratkotrajna probadajuÊa bol, lokalizirana na apeksu, koja zna trajati satima ili danima i biti praÊena hiperestezijom, obiËno je uzrokovana tjeskobom, a ne strukturnim promjenama srca. Vrtoglavica, koja se nerijetko vi a pri ovom sindromu, moæe se izazvati hiperventilacijom ili promjenom poloæaja tijela iz leæeÊeg u uspravni. Terapija palpitacija zbog tjeskobe je teπka i ovisi o otklanjanju uzroka. U mnogim sluËajevima dovoljan je temeljit pregled srca i zakljuËak da je nalaz normalan. Pacijentu treba savjetovati da se viπe kreÊe. Kad je stanje tjeskobe odraz kroniËne anksiozne neuroze ili sliËnog emocionalnog poremeÊaja, vjerojatnije je da Êe simptomi perzistirati. Na tablici 12-2 saæeti su glavni podaci koje treba provjeriti u anamnezi radi procjene palpitacija. Ako se simptom ne javlja za vrijeme pregleda, vrlo je korisno snimanje ambulantnog elektrokardiograma po Holteru i precizno vremenska koreliranje srËane frekvencije i ritma s palpitacijama, kako bi se utvrdila ili iskljuËila moguÊa aritmija. Na taj se naËin moæe tako er objektivno procijeniti uËinkovitost antiaritmiËke terapije, bez iskljuËivog oslanjanja na subjektivne simptome pacijenta. BetaadrenergiËna blokada propranololom, poËevπi sa 40 mg/d u nekoliko doza, pa sve do 400 mg/d, ili s ekvivalentnim dozama beta-adrenergiËnih antagonista dugotrajnijeg djelovanja, moæe biti vrlo uËinkovita u pacijenata s palpitacijama i sinus ritmom ili sinus tahikardijom. Treba istaknuti jednu Ëinjenicu. U pravilu, palpitacije uzrokuju tjeskobu i strah koji su nesrazmjerni njihovoj vaænosti. Kad se uzrok toËno odredi i pacijentima objasni njegovo znaËenje, njihova strahovanja se u pravilu smanjuju, a Ëesto potpuno nestaju. 13. BOL U TRBUHU WILLAIM SILEN Zvonko Rumboldt Ispravno tumaËenje akutne boli u trbuhu jedan je od najveÊih izazova za svakog lijeËnika. BuduÊi da se adekvatno lijeËenje nerijetko sastoji iz hitne intervencije, staloæena i studiozna obrada Ëesto ne dolazi u obzir. Rijetke su kliniËke okolnosti koji zahtijevaju toliko iskustva i razboritosti kao akutna abdominalna bol, gdje se najteæe posljedice mogu predvidjeti pomoÊu sitnih simptoma i suptilnih znakova. »ini se da nigdje u medicini nije toliko vaæna iscrpna anamneza uz detaljan pregled. Etioloπka podjela, prikazana na tablici 13-1, mada nepotpuna, pruæa koristan okvir za procjenu pacijenta koji ima bol u trbuhu. Dijagnoza “akutnog“ ili “kirurπkog“ trbuha, koja se tako Ëesto Ëuje po hitnim prijemima, nije baπ prihvatljiva jer je optereÊena pogreπnim konotacijama. NajoËitiji “akutni abdomen“ moæda ne treba lijeËiti kirurπkim putem, dok i najblaæe boli u trbuhu mogu ukazivati na razvoj stanja koje zahtijeva hitnu operaciju. Svaki bolesnik s abdominalnom boli kratke anamneze zahtijeva πto raniju i πto paæljiviju obradu usmjerenu na jasnu dijagnozu. MEHANIZMI BOLI U TRBUHU Upala parijetalnog peritoneuma Upalni nadraæaj parijetalne potrbuπnice izaziva jaku i postojanu bol baπ povrh upalnog podruËja: ovakva je toËna lokalizacija moguÊa jer podraæaj prenose somatski æivci koji opskrbljuju taj list potrbuπnice. Intenzitet boli ovisi o koliËini i vrsti stranih tvari kojima je u odre enom razdoblju izloæena peritonealna povrπina. Primjerice, iznenadno izlijevanje minimalne koliËine sterilnog æeluËanog soka izaziva svojom kiseloπÊu daleko jaËu bol nego ista koliËina jako zaga enih, ali neutralnih fekalija. Enzimski aktivan sok guπteraËe uzrokuje jaËu bol i upalnu reakciju nego ista koliËina sterilne æuËi koja ne sadræi razorne enzime. Krv i mokraÊa su Ëesto blagi da se ne pokazuju simptomima ako njihov dodir s potrbuπnicom nije bio iznenadan i masivan. U sluËaju bakterijske kontaminacije, kao pri upali male zdjelice, bol je Ëesto niskog intenziteta u ranoj fazi bolesti, sve dok brzi rast klica ne proizvede puno iritirajuÊih tvari. Brzina kojom nadraæajni materijal dolazi u dodir s potrbuπnicom je neobiËno vaæna, tako da perforirani peptiËni vrijed moæe, ovisno o brzini kojom æeluËani sok prodire u trbuπnu πupljinu, uzrokovati bitno razliËite kliniËke slike. Bol peritonealne upale uvijek se pojaËava pritiskom ili promjenom tenzije potrbuπnice, bila ona izazvana palpiranjem, kaπljanjem ili kihanjem. Zato bolesnik s peritonitisom leæi mirno i nastoji izbjegavati kretanje za razliku od bolesnika s kolikama koji se stalno prevrÊe. Druga je karakteristika peritonealnog nadraæaja toniËni refleksni spazam trbuπne muskulature, lokaliziran na zahvaÊeni segment. Intenzitet ovog spazma ovisi o smjeπtaju upalnog procesa, o brzini kojom se razvija i o cjelovitosti æivËanog sustava. Spazam iznad perforiranog retrocekalnog apendiksa ili vrijeda koji je perforirao u burzu omentalis moæe biti minimalan ili Ëak odsutan zbog zaπtitnog djelovanja nadleæeÊih viskusa. Kao πto je sluËaj s boli, tako je i miπiÊni spazam znatno manji ako se proces razvija polako. Abdominalne katastrofe, poput perforiranog vrijeda, nerijetko su praÊene minimalnom boli i neznatnim spazmom u starijih, malaksalih, teπko bolesnih, soporoznih ili psihotiËnih bolesnika. Opstrukcija πupljeg organa Bol zbog opstrukcije abdominalnog viskusa klasiËno je intermitentna, u obliku kolika. Izostanak grËevitih bolova ipak ne treba zavesti na pogreπni trag jer distenziju πupljeg organa nerijetko prati postojana bol s vrlo rijetkim promjenama intenziteta. Premda nije ni pribliæno tako toËno lokalizirana kao bol zbog nadraæaja parijetalnog peritoneuma, ova visceralna bol ipak slijedi neka opÊa pravila distribucije. Kolike zbog opstrukcije tankog crijeva obiËno su supra- ili periumilikalne i teπko se lokaliziraju. Kako se crijevo postupno πiri s gubitkom miπiÊnog tonusa, gubi se intermitentna priroda bolova. U sluËaju dodatne strangulacije, bol se moæe πiriti u le a, navlastito pri istezanju korijena mezenterija. Kolike prigodom opstrukcije debelog crijeva slabije su nego pri opstrukciji tankog; Ëesto se projiciraju ispod pupka, a πire se i lumbalno. Iznenadno istezanje æuËnih vodova uzrokuje u pravilu postojanu bol, a ne kolike, pa je izraz æuËne kolike zapravo pogreπan. Naglo napinjanje æuËnjaka izaziva bol u desnom gornjem kvadrantu trbuha sa πirenjem u straænje i gornje dijelove desnog hemitoraksa i u vrh desne skapule, dok istezanje æuËovoda uzrokuje bol u epigastriju sa πirenjem u gornje lumbalne partije. Ipak, diferenciranje je Ëesto nemoguÊe zbog velike varijabilnosti simptoma. »esto primjerice nema tipiËne supskapularne boli ili zraËenja u le a. Postupno πirenje æuËnih vodova, kao pri raku glave guπteraËe, zna iÊi bezbolno ili tek s neznatnim pritiskom u æliËici ili u desnom gornjem kvadrantu. Bol prigodom distenzije pankreatiËnog UVOD KOLOR ATLASI KAZALO LITERATURA GOLDMAN L i sur.: A computer protocol to predict myocardial infarction in emergency department patients with chest pain. N Engl J Med 318:797, 1988 KOTLER TS, DIAMOND GA: Exercise thallium-201 scintigraphy in the diagnosis and prognosis of coronary artery disease. Ann Intern Med 113:684, 1990 LAM HGT i sur.: Acute noncardiac chest pain in a coronary care unit: Evaluation by a 24hour pressure and pH recording of the esophagus. Gastroenterology 102:453, 1992 POZEN MW i sur.: A predictive instrument to improve coronary care unit admission practices in acute ischemic heart disease: A prospective multicenter clinical trial. N Engl J Med 310:1273, 1984 RUSTGI AK, CHOPRA S: Chest pain of esophageal origin. J Gen Intern Med 4:151, 1989 RUTHERFORD JD, BRAUNWALD E: Chronic ischemic heart disease, in Heart Disease, 4th ed, E. Braunwald (ed). Philadelphia, Saunders, 1992, p 1292 SOX HC JR. i sur.: The role of exercise testing in screening for coronary artery disease. Ann Intern Med 110:456, 1989 WOLF MA: Palpitations and disturbances of cardiac rhythm, in Office Practice of Medicine 3rd ed, WT Branch Jr (ed). Philadelphia, Saunders, 1994 SADRZAJ 58 TABLICA 13-1 Vaæniji uzroci boli u trbuhu BOL PODRIJETLOM IZ TRBUHA 2. DIO OP∆E MANIFESTACIJE BOLESTI UVOD A. Upala parijetalnog peritoneuma 1. Bakterijska kontaminacija, npr. perforirani apendiks, upala male zdjelice 2. Kemijski nadraæaj, npr. perforirani ulkus, pankreatitis, “mittelschmerz“ (ovulacijska bol u sredini ciklusa) B. MehaniËka opstrukcija πupljeg organa 1. Opstrukcija tankog ili debelog crijeva 2. Opstrukcija æuËnih vodova 3. Opstrukcija uretera C. Æilne bolesti 1. Embolija ili tromboza 2. Ruptura æile 3. Okluzija pritiskom ili sukanjem 4. Drepanocitoza (kriza) D. Trbuπna stijenka 1. Sukanje ili istezanje mezenterija 2. Trauma ili upala miπiÊa E. Distenzija visceralnih povrπina, npr. jetrene ili bubreæne kapsule ODRAÆENA BOL IZVANTRBU©NOG PODRIJETLA A. Prsni koπ, npr. pneumonija, odræena bol koronarne okluzije B. Kraljeπnica, npr. radikulitis zbog artritisa C. Genitalije, npr. torzija testisa METABOLI»KI UZROCI A. Egzogeni 1. Ujed crne udovice 2. Trovanje olovom i sliËna stanja B. Endogeni 1. Uremija 2. DijabetiËna ketoacidoza 3. Porfirija 4. Alergijske reakcije (i manjak inhibitora C’1 esteraze) NEUROGENI UZROCI A. Organski 1. Tabes dorsalis 2. Herpes zoster 3. Kauzalgija i sliËna stanja B. Funkcijski voda sliËna je onoj pri istezanju æuËovoda, ali je usto obiËno jaËa u leæeÊem, a manja u stojeÊem stavu. Opstrukcija mokraÊnog mjehura izaziva muklu suprapubiËnu bol, veÊinom niæeg intenziteta. Nemir bez spominjanja bolova moæe biti jedini znak distenzije mokraÊnog mjehura u bolesnika suæene svijesti. Naprotiv, intravezikalna opstrukcija uretera praÊena je intenzivnim suprapubiËnim i lumbalnim bolovima koji se πire na penis, skrotum i unutarnju stranu bedra. Opstrukcija ureteropelviËnog pripoja izaziva bol u kostovertebralnom uglu, dok se opstrukcija ostalog dijela uretera prokazuje bolovima u slabinama koji se πire na odgovarajuÊu stranu trbuha. Æilne promjene UnatoË suprotnom iskustvu, Ëesto se grijeπi smatrajuÊi da bol zbog æilnih promjena u trbuhu mora biti iznenadna i po naravi katastrofalna. Razumljivo je da embolija ili tromboza gornje mezenteriËne arterije, odnosno prijeteÊa ruptura aneurizme abdominalne aorte, idu s jakim difuznim bolovima. Ipak, bolesnici s opstrukcijom gornje mezenteriËne arterije podjednako Ëesto osjeÊaju tek blage, trajne i difuzne bolove kroz 2-3 dana, prije nego se razviju znaci stanja πoka ili peritonitisa. Rani, prividno beznaËajni simptomi, prije su posljedica hiperperistaltike nego nadraæaja potrbuπnice. ©toviπe, kontinuirana difuzna bol bez osjetljivosti na pritisak i bez napetosti miπiÊa (“défense musculaire“) vrlo je karakteristiËna sa okluziju gornje mezenteriËne arterije, navlastito u bolesnika koji vjerojatno ima æilnu, obiËno aterosklerotsku bolest. Bol u trbuhu sa πirenjem u slabine, sakrum ili genitalije pobu uje sumnju na rupturu aneurizme abdominalne aorte, a moæe trajati nekoliko dana prije definitivne rupture i kolapsa krvotoka. Trbuπna stijenka Bol iz trbuπnog zida obiËno je jaka i trajna. Pomicanje, duæe stajanje ili pritisak pojaËavaju bol i miπiÊni spazam. U sluËaju hematoma rektusa, πto se danas veÊinom vi a uz antikoagulacijsku terapiju, moæe se napipati rezistencija u donjem trbuhu. istodobno zahvaÊanje miπiÊa u drugim dijelovima tijela obiËno razlikuje ovo stanje od miozitisa trbuπne stijenke, premda je bol istoznaËna. REFERIRANA BOL U BOLESTIMA TRBUHA Odraæena bol iz prsnog koπa, kraljeπnice ili genitalija sloæen je dijagnostiËki problem jer su bolesti gornjeg trbuha, kao akutni kolecistitis ili perforirani ulkus, Ëesto praÊene komplikacijama u toraksu. Osobito je vaæna Ëesto zaboravljena uzreËica da kod bolesnika s boli u trbuhu, navlastito u gornjem trbuhu, valja uvijek imati na umu moguÊu bolest prsnog koπa. Sustavna anamneza i fizikalni pregled usmjereni na moguÊi infarkt miokarda ili pluÊa, na upalu pluÊa, perikarditis ili bolest jednjaka (to su torakalne bolesti koje se najËeπÊe prikazuju kao hitna abdominalna stanja) obiËno pruæaju dosta podataka za postavljanje ispravne dijagnoze. Dijafragmalni pleuritis zbog pneumonije ili pluÊnog infarkta uzrokuje bol u desnom gornjem kvadrantu trbuha i supraklavikularno, πto valja jasno razlikovati od referirane supskapularne boli izazvane akutnom distenzijom æuËnih vodova. KonaËna odluka o izvoru abdominalne boli moæe zahtijevati nekoliko sati sustavnog promatranja, i tada se ponavljanim ispitivanjem i ciljanim pregledom obiËno dolazi do ispravnog objaπnjenja. Odraæena bol iz prsnog koπa Ëesto je praÊena πtednjom zahvaÊenog hemitoraksa s kaπnjenjem i slabljenjem respiracijskih ekskurzija, πto je kod trbuπnih bolesti znatno slabije izraæeno. Osim toga, prividan spazam trbuπnih miπiÊa zbog referirane boli popuπta tijekom inspirija, dok je inaËe trajan i neovisan o respiracijskom ciklusu. Palpacija podruËja referirane boli u trbuhu veÊinom ne pojaËava bolnost, veÊ je πtoviπe moæe smanjiti. »esta udruæenost torakalnih i abdominalnih promjena moæe kliniËara zavesti i zbuniti, pa je diferenciranje ponekad doista teπko ili Ëak nemoguÊe. Primjerice, bolesnik s poznatim æuËnim smetnjama Ëesto navodi epigastriËnu bol u akutnom infarktu miokarda, a æuËna se kolika moæe projicirati u prekordij ili u lijevo rame bolesnika kome je ranije utvr ena angina pektoris. Razmatranje o πirenju boli u prethodno bolesno podruËje vidi u pogl. 11. Odraæena bol iz kraljeπnice, koja je obiËno posljedica pritiska ili nadraæaja æivËanih korijenova, karakteristiËno se pogorπava nekim pokretima, kao πto su kaπljanje, kihanje ili naprezanje i nerijetko je praÊena hipertenzijom zahvaÊenih dermatoma. Referirana bol iz testisa i seminalnih vezikula obiËno se pogorπava i najmanjim pritiskom na te organe. Abdominalna je bol tu mukla i neodre ena. METABOLI»KE KRIZE U TRBUHU Bol metaboliËkog podrijetla oponaπa gotovo svaku vrstu trbuπnih bolesti. RijeË je o nizu mehanizama. Ponekad, kao u sluËaju hiperlipidemije, metaboliËku bolest prati abdominalni proces, kao πto je pankreatitis, Ëije neprepoznavanje moæe navesti na suviπnu laparotomiju. Defekt C’1 esteraze, uzroËno povezan s angioneurotskim edemom, Ëesto je povezana s epizodama jakih bolova u trbuhu. Uvijek treba misliti na metaboliËko podrijetlo pri nejasnim abdominalnim bolovima, koji su npr. glavni znak porodiËne mediteranske groznice (pogl. 293). Diferencijalna se dijagnoza ponekad teπko razrjeπava. Bol porfirije ili trovanja olovom teπko se razlikuje od boli crijevne opstrukcije jer im je zajedniËki nazivnik izrazita hiperperistaltika. Uremijska i dijabetiËna bol su nespecifiËne i Ëesto se mijenjaju po jaËini i po smjeπtaju. DijabetiËnu acidozu moæe izazvati akutni apendicitis ili ileus: ako se bolovi brzo ne stiπaju ispravljanjem metaboliËkih otklona, valja ozbiljno posumnjati na organsku bolest u trbuhu. Ujed crne udovice uzrokuje jake bolove i rigidnost trbuπne i le ne muskulature πto se rijetko vi a kod intraabdominalnih procesa. NEUROGENI UZROCI Kauzalgija se javlja pri oπteÊenju senzornih æivaca. To je oπtra bol koja peËe i obiËno je ograniËena na podruËje zahvaÊenog perifernog æivca. Normalni podraæaji, kao dodir ili promjena temperature, mogu se obratiti u takvu bol koja se Ëesto javlja i kad bolesnik miruje. Nalaz razbacanih bolnih toËaka po koæi je koristan jer ukazuje na staru leziju æivca, odgovornu za aktualnu kauzalgiju. Premda kauzalgiju moæe potaknuti tek njeæan dodir, nema rigidnosti miπiÊa, a ni disanje nije poremeÊeno. Distenzija trbuha je rijetka, a bol nije povezana s uzimanjem hrane. Bol koja potjeËe iz spinalnih æivaca ili korijenova nastupa i prestaje trenutno, oπtre je, lancinirajuÊe naravi (vidi pogl. 15). »esto je uzrokovana herpes zosterom, artritisom, tumorima, hernijacijom nukleus pulpozusa, dijabetesom ili sifilisom. Ni ta bol nije povezana s uzimanjem hrane, distenzijom trbuha ili respiracijskim pokretima. Izraziti spazam miπiÊa, npr. u gastriËnim krizama tabesa, nije rijedak ali se popravlja ili barem ne pogorπava palpacijom trbuha. Bol se pojaËava pri pomicanju kraljeπnice i obiËno je ograniËena na par koænih dermatoma. Vrlo je Ëesta hiperestezija. Psihogena bol ne odgovara ni jednom od spomenutih obrazaca, a mehanizam je teπko definirati. NajËeπÊi je problem histeriËni adolescent ili mlada osoba koja zbog takvih bolova ostaje bez apendiksa ili nekog drugog trbuπnog organa. I ovulacija ili neki drugi prirodni doga aj s kratkim abdominalnim smetnjama ponekad se doæivljava kao trbuπna katastrofa. Psihogena bol izrazito varira po lokalizaciji i po naravi, ali je obiËno nevezana s obrocima; spoËetka je naroËito jaka noÊu. MuËnina i povraÊanje su rijetki premda se ponekad spominju. Ni spazam abdominalne muskulature se ne vi a Ëesto i obiËno je prolazan ako se veÊ javi, osobito KOLOR ATLASI KAZALO SADRZAJ 13. BOL U TRBUHU 59 ako se paænja bolesnika uspije otkloniti. Trajna lokalna bolnost je isto tako rijetka, no ako veÊ postoji, nije praÊena miπiÊnim spazmom ili je defans nepostojan. »esto je smanjena dubina disanja, obiËno je povezana s osjeÊajem guπenja i dio je slike tjeskobe: javlja se bez promjena u frekvenciji disanja i nije praÊena πtednjom jednog hemitoraksa. PRISTUP BOLESNIKU KOJI IMA BOL U TRBUHU Doista su rijetke trbuπne bolesti koje bi zahtijevale tako hitnu kirurπku intervenciju da se propisna obrada mora preskoËiti bez obzira na opÊe stanje bolesnika. Jedino se bolesnici s masivnim krvarenjem, na rubu eksangvinacije, moraju smjesta uvesti u operacijsku dvoranu, no u takvim je sluËajevima doista dovoljno nekoliko minuta da bi se ocijenila kritiËnost stanja. Tada valja ukloniti sve zapreke, osigurati pristup za iv. nadoknadu tekuÊine i zapoËeti s kirurπkim zahvatom. Mnogi su takvi bolesnici izgubili æivot na radiologiji ili na hitnom prijemu ËekajuÊi na tako nevaæne pretrage kao πto su elektrokardiogram ili nativni snimak trbuha. U sluËaju masivnog krvarenja nema kontraindikacije za kirurπki zahvat! Mada je krajnje vaæno, takvo je stanje razmjerno rijetko. Niπta me utim ne moæe zamijeniti propisnu, temeljitu anamnezu, ona je daleko vrednija od bilo koje laboratorijske ili rendgenoloπke pretrage. Takvo je uzimanje anamneze naporno i dugotrajno, zbog Ëega nije osobito popularno, premda se u veÊini sluËajeva na osnovi same anamneze moæe postaviti prihvatljivo pouzdana dijagnoza. Novija istraæivanja raËunalskog prosu ivanja abdominalne boli pokazuju da taj pristup nema prednosti pred samim kliniËkim razmatranjem. Dijagnoza se dosta brzo postavlja u veÊini sluËajeva akutne boli u trbuhu, πto baπ nije sluËaj kod kroniËnih bolova. BuduÊi da je iritabilni kolon jedan od najËeπÊih uzroka abdominalne boli, na tu moguÊnost treba uvijek misliti (vidi pogl. 256). Kronologija doga aja u anamnezi nerijetko je vaænija od inzistiranja na lokaliziranju boli. Ako je lijeËnik dovoljno razloæan i nije u trci s vremenom, ako postavlja prava pitanja i zna sluπati, bolesnik mu obiËno pruæa dijagnozu na pladnju. Posebno paænju valja posvetiti izvantrbuπnim promjenama koje mogu biti izvoriπte boli. Kod pacijentica je suπtinski vaæna dobra menstruacijska anamneza. Ne treba davati narkotike pa ni analgetike do postavljanja konaËne dijagnoze ili barem jasnog plana obrade i lijeËenja jer takva sredstva oteæavaju tumaËenje i prosudbu anamneze i fizikalnih znakova. Prigodom pregleda veÊ obiËna inspekcija, primjerice lica, poloæaja u krevetu ili disanja, moæe pruæiti vrijedne podatke. KoliËina dobivenih podataka upravno je razmjerna taktu i predanosti onoga tko ih prikuplja. Ako je bolesnik s nadraæajem potrbuπnice pregledavan grubo, dobar ponovni pregled postaje gotovo neizvediv. Primjerice, izazivanje boli naglim popuπtanjem ruke kojom se vrπi duboka palpacija pri sumnji na peritonitis nije samo okrutno, veÊ i nepotrebno. Isti se podaci mogu dobiti i njeænom perkusijom trbuha, dakle izazivanjem odskoËne (“rebound“) boli niæeg stupnja. ©toviπe, takva je pretraga Ëesto preciznija i bolje lokalizira bol. Bolesnik se moæe i nakaπljati, Ëime izazove odskoËnu bol a da lijeËnik i ne poloæi ruku na trbuh. Nadalje, grubo izazivanje odskoËne boli prepadne bolesnika, a u napete i zabrinute osobe u pravilu izaziva zaπtitni spazam muskulature, onda kada za tu pojavu zapravo nema podloge. Palpabilni æuËnjak Êe se previdjeti ako je palpiranje toliko energiËno da se uz spontanu javi i hotimiËna rigidnost trbuπnih miπiÊa. Kao i u sluËaju anamneze, nema zamjene za vrijeme utroπeno na iscrpan fizikalni pregled. Vaæno je imati na umu da abdominalni znaci mogu biti minimalni, ali postaju vrlo znaËajni u sklopu odgovarajuÊih simptoma, tj. anamneze. Kod pelveoperitonitisa mogu opet kliniËki znaci u cijelosti nedostajati, pa je paæljiv pregled vaginalnim i rektalnim putem imperativ u svakog bolesnika koji ima bol u trbuhu. Osim toga, bolnost tijekom pregleda male zdjelice, vaginalnog ili rektalnog, bez drugih abdominalnih znakova, upuÊuje na vaæna kirurπka stanja, kao πto su perforirani apendicitis, divertikulis, torkvirana cista jajnika i mnoga druga. Ranije se velika paænja posveÊivala peristaltici, tj. utvr ivanju nazoËnosti ili odsutnosti peristaltiËkih zvukova, njihovoj kvaliteti i uËestalosti. Auskultiranje trbuha spada me utim u one pretrage koje pruæaju najmanje korisnih podataka pri fizikalnom pregledu bolesnika koji ima bol u trbuhu. Teπka stanja, kao strangulacija tankog crijeva ili perforacija upaljenog crvuljka, mogu teÊi uz normalnu peristaltiku. Obratno, u sluËaju izrazite distenzije i nabreknuÊa crijeva proksimalno od mjesta opstrukcije, peristaltiËki zvukovi gube osobine borborigma (kruljenja) i postaju sve slabiji ili nestaju premda joπ nema peritonitisa. U pravilu je samo teπki kemijski peritonitis naglog nastupa praÊen pravim mukom u trbuhu. Vaæna je dakako procjena bolesnikova stupnja hidriranosti; na teæinu dehidracije ukazuju obiËno hematokriti i specifiËna teæina mokraÊe koji u sklopu kliniËke slike olakπavaju prosudbu o primjerenoj nadoknadi. Laboratorijske pretrage su doista od neprocjenjive vaænosti u obradi bolesnika koji ima bol u trbuhu, ali osim rijetkih izuzetaka, ne ukazuju na dijagnozu. Leukocitoza primjerice ne smije biti presudni podatak pri donoπenju odluke o nuænosti kirurπkog zahvata. Broj leukocita iznad 20.000/mm3 (20 x 109/1) nalazi se u pravilu pri perforaciji jednog πupljeg organa, ali i pri pankreatitisu, akutnom kolecistitisu, upalnoj bolesti male zdjelice i sliËnim stanjima. Normalan broj leukocita svakako nije rijetkost pri perforaciji jednog abdominalnog viskusa. Ponekad je korisnije utvrditi anemiju nego leukocitozu, navlastito ako se uklapa u anamnestiËke podatke. Pretraga mokraÊe od velike je koristi u prosudbi hidriranosti bolesnika, ali i za iskljuËivanje teπke nefropatije, dijabetesa ili upale mokraÊnih putova. Od pomoÊi je i odre ivanje razine ureje, glukoze ili bilirubina, no vaænost odre ivanja aktivnosti amilaze u serumu je precijenjena. Valja naime dobro razmisliti prije nego se otkloni kirurπki zahvat samo na osnovi visokih aktivnosti amilaze jer se osim uz pankreatitis takvi otkloni vide i uz perforirani vrijed, volvulus ili akutni kolecistitis. »ini se da je u tom smislu pouzdanija pretraga serumske lipaze. Osobito su vrijedni nativni rendgenogrami trbuha u stojeÊem ili leæeÊem stavu, ali su obiËno nepotrebni u bolesnika s akutnim apendicitisom ili stranguliranom vanjskom hernijom. S druge strane, takvi snimci mogu definitivno razjasniti dijagnozu u sluËaju crijevne opstrukcije, perforiranog peptiËnog vrijeda i niza drugih stanja. Izuzetno moæe i pasaæa barijevom pastom ill vodotopljivim kontrastom otkriti djelomiËnu opstrukciju koja je izigrala druge dijagnostiËke postupke. Ako, me utim, postoji i mala sumnja na opstrukciju debelog crijeva, oralno davanje barij-sulfata je kontraindicirano. Taj je kontrast u obliku klizme s druge strane od neprocjenjive vrijednosti u sluËaju opstrukcije kolona, pa bi irigoradiografiju trebalo ËeπÊe ordinirati, osim pri sumnji na perforaciju. Ispiranje potrbuπnice je pouzdan dijagnostiËki postupak u bolesnika s akutnom boli u trbuhu. NaroËito je korisno u bolesnika s tupom traumom trbuha, kada je kliniËka prosudba oteæana mnogobrojnim ozljedama kraljeπnice, zdjelice ili rebara i gdje krv u trbuπnoj πupljini izaziva vrlo blagu reakciju potrbuπnice. Ako nije rijeË o traumi, lavaæu je bolje zamijeniti ultrasonografijom ili laparoskopijom. UltrazvuËnom pretragom se otkriva proπireni æuËnjak ili guπteraËa, nazoËnost æuËnih kamenaca, uveÊani jajnik ili tubarna trudnoÊa. Laparoskopija je posebno korisna pri utvr ivanju promjena u maloj zdjelici, kao πto su ovarijske ciste, tubarne trudnoÊe ili salpingitis, ili za dokazivanje akutnog apendicitisa. Radioizotopska pretraga (HIDA) moæe razluËiti akutni kolecistitis od akutnog pankreatitisa, dok CT (kompjutorizirana tomografija) pokazuje uveÊanu guπteraËu ili prsnutu slezenu, no dolazi u obzir iskljuËivo za davanje odgovora na specifiËna pitanja kao ova netom navedena. Ponekad se ni u najpovoljnijim okolnostima, uza sva pomoÊna dijagnostiËka sredstva i uz najveÊu kliniËku vjeπtinu, ne moæe spoËetka postaviti konaËna dijagnoza. Ipak, i bez oËite anatomske podloge, iskusni i predani kliniËar dolazi uz bolesniËki krevet do zakljuËka da li je indicirana hitna laparotomija. Ako je takva odluka ipak nesigurna, paæljivo promatranje, ponavljano ispitivanje i ciljno pregledavanje bolesnika obiËno otkriva pravu narav bolesti i navodi na svrsishodne mjere. UVOD KOLOR ATLASI KAZALO LITERATURA DAVIES AH i sur.: Ultrasonography in the acute abdomen. Br J Surg 78:1178, 1991 LEE PWR: The plain x-ray in the acute abdomen: A surgeon’s evaluation. Br J Surg 63:763, 1976 LEEK BF: Abdominal and pelvic visceral receptors. Br Med Bull 33:163, 1977 SILEN W: Cope’s Early Diagnosis of the Acute Abdomen, 18th ed. London, Oxford Press, 1991 SUTTON GC: How accurate is computer-aided diagnosis? Lancet 2:905, 1989 VALMAN HB: Acute abdominal pain. Br Med J 282:1858, 1981 SADRZAJ 60 2. DIO OP∆E MANIFESTACIJE BOLESTI 14. GLAVOBOLJA NEIL H. RASKIN Zvonko Rumboldt Malo je ljudi koji nikada nisu imali glavobolju tijekom æivota; zaista, diljem svijeta, svake godine, najmanje 40% ljudi pati od teπkih glavobolja. UËestalost je jednaka bez obzira radi li se o ljudima koji æive u selima ili u velikim urbanim centrima. Mehanizmi koji dovode do takvih “benignih” glavobolja mogu biti aktivirani stresom i anksioznoπÊu, premda emocionalni Ëimbenici nisu nuæni kako bi se simptomi pojavili. ©to je glavobolja jaËa, to ju vjerojatnije prati muËnina i osjeÊaj pulsirajuÊe ili udarajuÊe nelagode; foto- i fonofobija tako er su Ëeste. BuduÊi da je glavobolja vrlo Ëesta, moæemo je smatrati normalnom pojavom svakodnevnog æivljenja; iz toga slijedi kako je vjerojatnije da su Ëinitelji jedne tako Ëeste pojave uobiËajeni, nego neuobiËajeni. Mehanizmi koji dovode do “uobiËajene” glavobolje najËeπÊe su pod utjecajem naslije a koje uvjetuje veÊu osjetljivost za ËeπÊe i teæe napadaje glavobolje. Naziv migrena danas se rabi upravo za takav mehanizam, premda se ranije odnosio na opis skupine sasvim odre enih simptoma. Glavobolja je obiËno benigni simptom i rijetko je manifestacija ozbiljne bolesti, poput tumora mozga ili arteritisa gigantskih stanica. Prvo pitanje na koje treba odgovoriti u bolesnika koji se tuæi na glavobolju, jest je li rijeË o benignim ili o zloÊudnijim uzrocima glavobolje. OP∆A RAZMATRANJA Prilikom uzimanja anamnestiËkih podataka treba paæljivo razmotriti kvalitetu, lokaciju, trajanje i tijek glavobolje, kao i okolnosti koje je uzrokuju, pogorπavaju ili olakπavaju. Katkad moæe biti od pomoÊi procjenjivanje kvalitete bolova. VeÊina bolova u glavi su tupi, duboko locirani ili imaju probadajuÊi karakter. Osim takvih neodre enih bolova, bolesnik obiËno navodi i druge senzacije koje mogu imati veÊu dijagnostiËku vrijednost. Vaæno je bolesniku objasniti da nam je nuæno saznati sve u svezi s bolovima koje doæivljava, bez obzira na njihovu frekvenciju i intenzitet. PulsirajuÊi karakter i zategnutost miπiÊa glave, vrata i ramenog pojasa, uobiËajeni su nespecifiËni prateÊi simptomi glavobolje; upravo oni ukazuju na Ëinjenicu da su intrakranijske i ekstrakranijske arterije i skeletni miπiÊ, glave i vrata tako er aktivirani istim mehanizmima koji dovode do glavobolje. NekoÊ se smatralo da su glavobolje stezanja, poput “obruËa oko glave,” uzrokovane tjeskobom ili depresijom, ali ovo miπljenje nije potvr eno kontroliranim istraæivanjima. Iznenadni, kratkotrajni, oπtri, obiËno multifokalni bolovi u glavi poput uboda, znak su benignih poremeÊaja. JaËina bolova rijetko ima dijagnostiËku vrijednost—bilo da se radi o glavi ili nekoj drugoj somatskoj lokaciji. S terapijskog stajaliπta, ona je me utim najvaæniji aspekt boli. LijeËnici trebaju biti oprezni pri procjenjivanju intenziteta bolova na temelju inspekcije bolesnika. Ljudi na bolove reagiraju razliËito, u rasponu od oËito izvjeπtaËenog ponaπanja do stoicizma. Pitanja o tome koliko bolovi remete svakodnevni æivot mogu dati korisne informacije. Reakcije na placebo, bilo u obliku lijeka ili terapijskog postupka ne daju nikakve korisne informacije—ni dijagnostiËke, niti terapijske. One nam samo identificiraju osobe koje pozitivno reagiraju na placebo (engl. placebo responders). Nema nikakvih dokaza da oni koji reagiraju na placebo imaju blaæe bolove od onih koji tako ne reagiraju, ili koji uistinu nemaju bolova. Bolesnici koji dolaze u stanice hitne pomoÊi tuæeÊi se na tako jaku glavobolju kakvu nikad u æivotu nisu imali, obiËno imaju migrenu. Meningitis, subarahnoidno krvarenje i cluster glavobolja, tako er uzrokuju TABLICA 14-1 Simptomi koji prate teæak migrenski napadaj (500 bolesnika) Simptom MuËnina PovraÊanje Proljev Fotofobija PoremeÊaji vida Prikaza utvrde Fotopsija Parestezije Osjetljivost mekog oglavka Blaga oπamuÊenost Vertigo PoremeÊaji svijesti EpileptiËni napadaji Sinkope Stanje smetenosti Postotak pogo enih 87 56 16 82 36 10 26 33 65 72 33 18 4 10 4 IZVOR: NH Raskin, Headache, 2. izd. New York, Churchill Livingstone, 1988. intenzivne bolove. Suprotno uobiËajenom vjerovanju, glavobolja zbog tumora na mozgu obiËno nije posebno ili izrazito jaka. Podaci o lokaciji glavobolje mogu biti tako er korisni. Ako je izvor bolova neka ekstrakranijska struktura, kao u arteritisu gigantskih stanica, podudarnost lokacije bolova i patoloπkih promjena obiËno je velika. Upala ekstrakranijske arterije uzrokuje bolove i izrazitu osjetljivost na mjestu iznad krvne æile. Lezije paranazalnih sinusa, zubi, oËiju i gornje cervikalne kraljeænice, izazivaju manje precizno lokalizirane bolove, ali se oni joπ uvijek nalaze unutar dobro definiranih regija. Intrakranijske lezije, unutar straænje lubanjske jame, uzrokuju bolove koji su obiËno locirani okcipitonuhalno, dok supratentorijske uzrokuju frontotemporalne glavobolje. Krivulje trajanja-jaËine boli od izuzetnog su znaËenja. Rupturirana aneurizma izaziva glavobolju koja dostiæe svoj vrhunac odmah, poput udara groma; mnogo rje e nerupturirane aneurizme mogu davati sliËne simptome. JaËina “cluster” glavobolje doseæe svoj vrhunac unutar 3 do 5 minuta, ostaje na toj razini oko 45 minuta, a zatim postupno opada. Napadaj migrene pojaËava se unutar nekoliko sati, sljedeÊih nekoliko sati ili dana ostaje gotovo nepromijenjen i karakteristiËno se ublaæava tijekom spavanja. Smetnje spavanja specifiËne su za glavobolje koje stvaraju tumori mozga. Povezanost glavobolje s odre enim bioloπkim doga ajima ili promjenama okoliπa pruæa vaæne podatke u procjeni bolesnika. »initelji koji mogu provocirati napad glavobolje, koja je onda vjerojatno benigne prirode su: crno vino, produæeni fiziËki napori, organski mirisi, glad, pomanjkanje sna, promjene vremena i menstruacija. Povezanost proljeva s napadajima (tabl. 14-1) patognomoniËna je za benigni poremeÊaj (migrena). Prestanak ili poboljπanje glavobolje za vrijeme trudnoÊe, poglavito tijekom drugog i treÊeg trimestra, tako er je patognomoniËno za migrenu. Bolesnici s kontinuiranim benignim glavoboljama Ëesto imaju kratak period od nekoliko minuta bez bolova nepoosredno nakon bu enja, poslije Ëega se bolovi ponovo javljaju. Ovaj se fenomen pojavljuje i u drugim centralno posredovanim sindromima bolova, poput talamusnih, ali se ne opaæa ako je somatska bolest uzrok glavobolje. Pri uzimanju anamnestiËkih podataka, bolesnici obiËno negativno odgovaraju na poËetna pitanja, jer pogreπno vjeruju da valjanost zapaæanja nije utemeljena buduÊi da povezanosti nisu stalne. Npr., javljanje glavobolje zbog crnog vina ili gladi nikada nije uvijek jednako, iz razloga koji nisu jasni. Vaæno je da bolesniku objasnimo da su takve moguÊnosti uobiËajene, jer Êemo inaËe biti uskraÊeni za jednu vrijednu informaciju, πto moæe onda rezultirati nepotrebnim dijagnostiËkim pretragama. Podatak o amenoreji ili galaktoreji uz glavobolju treba navesti na sumnju da je u pozadini sindrom policistiËnih ovarija ili adenom hipofize koji secernira prolaktin. Glavobolja koja se ponovno javlja u bolesnika za kojeg se zna da ima malignom, upuÊuje ili na cerebralnu metastazu ili na karcinomatozni meningitis. Ako se bolovi izrazito pojaËavaju pokretanjem oËiju, treba s velikom vjerojatnoπÊu sumnjati na organsku infekciju, a posebice meningitis. Bolovi u glavi, koji se iznenada pojavljuju nakon sagibanja, podizanja ili kaπljanja, mogu ukazivati na proces unutar straænje lubanjske jame ili na Arnold-Chiarievu deformaciju. Ortostatska glavobolja moæe nastupiti nakon lumbalne punkcije kao i pri subduralnom hematomu te benignoj intrakranijskoj hipertenziji. OËi su rijetko uzrok akutnih bolova unutar orbita ako sklere nisu injicirane; “crveno oko” znak je oftalmopatije. SliËno tome, akutni sinusitis gotovo uvijek se oËituje tamno-zelenim gnojnim nazalnim eksudatom. Analiza bolova lica iziskuje posve razliËit pristup. Neuralgija trigeminusa posebice, ali i glosofaringeusa Ëest su uzrok bolova na licu. Neuralgije su bolni poremeÊaji karakterizirani paroksizmalnim prolaznim epizodama, koje nalikuju na elektriËne πokove, a koje su posljedica demijelinizirajuÊih lezija æivaca (trigeminusa ili glosofaringeusa ako se radi o kranijskim neuralgijama) koje rezultiraju aktiviranjem mehanizama unutar srediπnjeg æivËanog sustava koji dovode do boli. Odre eni manevri mogu tako er potaknuti (engl. trigger) bolove. Me utim, daleko ËeπÊi uzroci facijalnih bolova dentalnog su podrijetla; tipiËne su provokacije vruÊim, hladnim ili slatkim jelima. Ponavljana aplikacija hladnog podraæaja stalno Êe izazivati dentalne bolove, dok u neuralgiËnim poremeÊajima, nakon inicijalne reakcije, obiËno nastaje refraktorni period, tako da se bolovi ne mogu opetovano izazivati. Za prisutnost refraktornih perioda, moæe se gotovo uvijek doznati prilikom uzimanja anamneze, tako da nema potrebe bolesnike podvrgnuti bolnom podraæaju. Ponaπanje bolova tijekom obroka daje nam tako er korisne informacije. Izaziva li ævakanje, gutanje ili okus hrane bolove? Ako je ævakanje, vjerojatno je u pitanju neuralgija trigeminusa ili bolest temporomandibularnog zgloba, odnosno arteritis gigantskih stanica (“klaudikacija brade”), dok gutanje i okus hrane provociraju bolove u neuralgiji glosofaringeusa. Bol, nakon πto je zalogaj progutan, karakteristiËna je za bolesnike s karotidinijom (facijalna migrena, vidi UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SADRZAJ 14. GLAVOBOLJA 61 dolje) buduÊi da inflamirana karotidna arterija dodiruje jednjak za vrijeme gutanja. Mnogi bolesnici koji se tuæe na bolove u podruËju lica ne opisuju stereotipne sindrome, unatoË vrlo bolnih stanja; njihovi sindromi ponekad se karakteriziraju kao “atipiËni facijalni bolovi”, kao da se radi o jasno definiranom kliniËkom entitetu. Nedovoljno je dokaza da su neodre eni facijalni bolovi prouzrokovani emocionalnim tjeskobama, kao πto se ponekad tvrdi. Neodre eni, neprecizno lokalizirani, kontinuirani facijalni bolovi karakteristiËni su za stanje koje proizlazi iz karcinoma nazofarinksa i drugih somatskih bolesti; Ëesto iznenada, nakon πto nastupi deaferencijacija, dolazi do pojave boli karaktera peËenja, Ëime se potvr uje kranijska neuropatija. Katkada se uzrok bolova ne moæe promptno razrijeπiti, πto iziskuje daljnja periodiËna praÊenja, dok se ne pojave dodatni pokazatelji (πto se obiËno doga a). Izgleda da je dijagnoza “facijalnih bolova nepoznatog uzroka” prihvatljivija privremena dijagnoza, nego dijagnoza “atipiËnih facijalnih bolova”. OSJETNE STRUKTURE GLAVE ZA BOLNE PODRAÆAJE NajËeπÊi oblik boli jest onaj koji je posljedica aktivacije perifernih nociceptora u nazoËnosti normalne funkcije æivËanog sustava, kao pri opeklinama koæe ili apendicitisu. Druga vrsta bolova, rezultat su povrede ili aktiviranja perifernog ili srediπnjeg æivËanog sustava. Glavobolja, za koju se nekada mislilo da nastaje samo periferno, moæe nastati jednim ili drugim mehanizmom. Glavobolja moæe biti posljedica disfunkcije, pomicanja ili prodiranja u kranijske strukture koje su osjetljive na bol. SljedeÊe od njih reagiraju na mehaniËku stimulaciju: koæa glave i aponeuroza, srednja meningealna arterija, sinusi dure, korijen mozga i proksimalni segmenti velikih pijalnih arterija. Ventrikulski ependim, vene korioidnog pleksusa i velik dio parenhima mozga nisu osjetljivi na bol. S druge strane, elektriËna stimulacija u blizini dorzalnih raphe-stanica unutar srednjeg mozga, rezultira glavoboljama sliËnim migreni. Premda je najveÊi dio mozga neosjetljiv na dodir vrπka elektrode, specifiËno mjesto unutar srednjeg mozga upravo izgleda odaπilje impulse za glavobolju. Osjetni podraæaji iz glave prenose se u srediπnji æivËani sustav preko trigeminusa za strukture koje su iznad tentorijuma u prednoj i srednjoj lubanjskoj jami i preko prva tri cervikalna æivca za strukture u straænjoj jami i infraduralno. Deveti i deseti kranijski æivac vode podraæaje iz dijela straænje lubanjske jame pa karakteristiËno dolazi do pojave “odraæenih” bolova u uhu i ædrijelu. Glavobolja moæe nastati kao rezultat (1.) rastezanja, povlaËenja ili πirenja intakranijskih ili ekstrakranijskih arterija, (2.) povlaËenja ili potiskivanja velikih vena ili njihovog duralnog omotaËa, (3.) pritiska, povlaËenja ili upale kranijskih i spinalnih æivaca, (4.) spazma, upale i traume kranijskih i cervikalnih miπiÊa, (5.) iritacije meninga i poviπenog KOLOR ATLASI intrakranijskog tlaka i (6.) smetnje unutar intracerebralnih serotoninergiËnih putova. Intrakranijske mase izazovu glavobolju kada se deformiraju, pomaknu ili povlaËe za sobom krvne æile, duralne strukture ili kranijske æivce na bazi mozga; ovo se Ëesto doga a mnogo prije nego se povisi intrakranijski tlak. Takvi mehanizmi potiskivanja ne objaπnjavaju glavobolje koje su posljedica cerebralne ishemije ili benigne intrakranijske hipertenzije pri smanjenju tlaka, ili glavobolje koje su toliko uobiËajene pri febrilnim stanjima ili u sistemskom lupusu eritematodesu. Upravo se poremeÊaji unutar intracerebralnih serotoninergiËnih putova smatraju moguÊim uzrokom ovih fenomena. KAZALO OSNOVNE KLINI»KE VRSTE GLAVOBOLJA ObiËno nije teπko dijagnosticirati glavobolju u glaukomu, gnojnom sinuzitisu, bakterijskom meningitisu i tumoru mozga, zbog niza pridruæenih simptoma i znakova. Glavobolja je sama po sebi neodre ena. Ako je kroniËna, ako se ponavlja i nije popraÊena drugim vaænim znakovima bolesti, lijeËnik se suoËava s izazovnim, ali na kraju i zahvalnim medicinskim problemom. Sindrome glavobolje koji Êe biti spomenuti u daljnjem tekstu nuæno je dobro poznavati (vidi tabl. 14-2). MIGRENA Termin migrena potjeËe od Galenova izraza hemicrania, za opis periodiËnog poremeÊaja, koji karakteriziraju paroksizmalni, izrazito jaki bolove u polovici glave, povraÊanje, fotofobija, ponavljanje u pravilnim vremenskim intervalima te jenjavanje bolova u tami i u snu. Izraz hemikranija vremenom se promijenio u latinski hemigranea i migranea. Vjerojatno je kasnije, u osamnaestom stoljeÊu, prihvaÊen francuski prijevod te rijeËi migraine koji se do danas nije promijenio. Vremenom se pokazalo da je izraz pogreπan, jer se u manje od 60% oboljelih stanje iskazuje bolovima samo u jednoj polovici glave. Nadalje, neprikladno isticanje dramatiËnih obiljeæja migrene Ëesto je vodilo do nelogiËnog zakljuËka da periodiËne glavobolje u kojih su takva obiljeæja izoËna, nemaju mehanizam kao migrenske. Postalo je jasno da Êe se teπki napadaji glavobolje, bez obzira na njihov uzrok, vjerojatnije opisivati kao pulsirajuÊe, povezane s povraÊanjem i osjetljivoπÊu mekog oglavka. Blaæe glavobolje Ëesto se neodre eno opisuju poput obruËa, nelagoda poput stezajuÊeg povoja glave, Ëesto nazvana “tenzijska glavobolja”. Ovi razliËiti kliniËki profili glavobolja koji nisu uzrokovani anomalijama intrakranijskih struktura ili organskim bolestima, vjerojatno predstavljaju razne oblike istog, a ne razliËitih kliniËkih entiteta. Nije potpuno jasno stoji li iza svih njih jedan baziËni zajedniËki mehanizam; na daljnim je istraæivanjima to potvrditi. Radna definicija migrene, koju ovdje koristimo je benigna rekurirajuÊa glavobolja i/ili UVOD TABLICA 14-2 NajËeπÊe vrste glavobolje Vrsta Migrena, sa ili bez aure UobiËajena lokalizacija Frontotemporalno, uni- ili bilateralno Dob i spol Svaka æivotna dob; najËeπÊa me u djecom i mla im odraslima. Æene > muπkarci u odraslih. U djece nema razlike. Svaka dob iznad 10 godina; najËeπÊe izme u 30 i 50. Uglavnom muπkarci (90%). Alkohol je provocira. Svaka dob; najviπe mla i odrasli, ËeπÊe æene. Svaka æivotna dob, oba spola. KliniËka obiljeæja PoËetak nakon bu enja: smiruje se spavanjem. Provocira je menstruacija, mirisi, hrana. Prestaje nakon 2. trimestra trudnoÊe. Trajanje: 6 h do 2 dana. PeriodiËki napadaji. 1-2 napada na dan, Ëesto budi iz sna. Trajanje: 45 minuta. Povezana s crvenilom oËiju i zaËepljenjem nosa na istoj strani. Neodre ena, kontinuirani stezajuÊi neugodni bolovi kontinuirano. Egzacerbaciju uzrokuju sliËni Ëinioci kao i migrenu. Ometa san, ne smiruje se tijekom spavanja. Egzacerbacija pri ortostatskim promjenama. Bol koja se stalno pojaËava; prethode joj dani ili tjedni muËnine i povraÊanja. Izrazita osjetljivost mekog oglavka sa superponiranom udarnom i probadajuÊom boli. Duboko, intermitentnopulziranje. Povezana s malaksalosti te jutarnjom ukoËeno ramena i zdjelice. sti Ortostatska; glavobolja se javlja kad bolesnik sjedi ili stoji, a nestaje nakon πto se nasloni ili legne. Vrijeme javljanja i duljina trajanja CikliËka, od nekoliko mjeseci do godina. Sa starenjem sve blaæa i rje a. Cluster glavobolja Lateralizirana, orbitalna ili temporalna Dnevni napadaji tijekom 6 tjedana s godiπnjim javljanjem. Tenzijska glavobolja Generalizirana Ciklusi od nekoliko godina. Tumor mozga RazliËita MonofaziËna bolest koja traje tjednima do mjesecima. Arteritis gigantskih stanica Lateralizirana, temporalna ili okcipitalna Preko 55 godina, oba spola. MonofaziËna bolest koja traje tjednima do mjesecima. Glavobolja nakon lumbalne punkcije Bifrontalna i/ili biokcipitalna Za 10 godine, oba spola. Nastaje 1-2 dana nakon lumbalne punkcije i traje 3-4 dana. SADRZAJ 62 2. DIO OP∆E MANIFESTACIJE BOLESTI neuroloπka disfunkcija, obiËno karakterizirana vremenskim periodima bez bolova, te gotovo uvijek provocirana stereotipnim podraæajima. »eπÊa je u æena; postoji nasljedna sklonost napadajima; cirkulacijski fenomeni unutar kranijuma izgleda da su posljedica primarnog poremeÊaja unutar srediπnjeg æivËanog sustava. KliniËke podvrste KlasiËna migrena (migrena s aurom) oznaËava sindrom glavobolje za kojeg je karakteristiËno da glavobolji prethode osjetni, motorni ili vidni simptomi; obiËna migrena (migrena bez aure) nema æariπnih neuroloπkih poremeÊaja koji prethode nastupu glavobolje. Me utim, ovaj sindrom daleko je ËeπÊi kliniËki problem, a æariπni neuroloπki simptomi ËeπÊi su za vrijeme samog napadaja glavobolje, nego kao prodrom. Æariπne neuroloπke smetnje bez glavobolje ili povraÊanja poznate su kao migrenski ekvivalenti ili popratne pojave i izgleda da su neπto uËestalije u bolesnika izme u 40 i 70 godina. Naziv komplicirana migrena, obiËno sluæi da bi se opisala migrena s dramatiËnim æariπnim neuroloπkim obiljeæjima, Ëime se dijelom podudara s opisom klasiËne migrene; tako er se koristi i za opis perzistentnog neuroloπkog deficita koji ostaje nakon napadaja migrene. OBI»NA MIGRENA Benigne periodiËne glavobolje koje traju nekoliko sati i koje se Ëesto pripisuju “tenziji” najjednostavniji su naËin opisivanja obiËne migrene. ZajedniËka je greπka najveÊeg broja tradicionalnih definicija πto su prihvatljive samo za opis teπkih napadaja, ali ne i onih mnogo blaæe naravi; unilateralni bolovi, popratna muËnina ili povraÊanje, pozitivna obiteljska anamneza, dobar odgovor na ergotamin i osjetljivost mekog oglavka, u razliËitim su kombinacijama definirali migrenu. Me utim, spomenuti se simptomi pojavljuju u pribliæno 60-80% bolesnika kao ovisne varijable pa se joπ nije potvrdila valjanost koriπtenja takvih kliniËkih oznaka u dijagnosticiranju migrene. ObiËna migrena najËeπÊi je oblik glavobolje na koju se æale bolesnici i ukljuËuje danas zastarjeli koncept periodiËke tenzijske glavobolje. KLASI»NA MIGRENA NajËeπÊi su premonitorni simptomi na koje se tuæe migreniËari vidni, a nastaju zbog disfunkcije neurona okcipitalnog reænja. Skotomi i/ili halucinacije, pojavljuju se u oko 1/3 onih koji pate od migrene, obiËno u centralnim djelovima vidnih polja. Oko 10% bolesnika opisuje jako karakteristiËan sindrom vidnih simptoma; poËinje kao mali paracentralni skotom, koji se polako πiri poprimajuÊi “C” oblik. SvjetleÊi uglovi pojavljuju se na rastuÊem vanjskom rubu, kako se scintilirajuÊi skotom πiri i kreÊe prema periferiji zahvaÊene polovice vidnog polja, oni postaju i obojeni. Skotom konaËno nestaje iza horizonta perifernog vida, a Ëitav proces traje od 20 do 25 minuta. Ovaj fenomen nikada se ne doga a za vrijeme bolne faze napadaja, patognomiËan je za migrenu i nikada nije opisan u svezi neke strukturne anomalije mozga. O toj se pojavi obiËno govori kao o prikazi utvrde (engl. fortification spectre) buduÊi da su lijeËniku Hubertu Airyu nazubljeni rubovi haluciniranog “C” izgledali poput “utvr enog grada opasanog kulama”, a “prikaza” (engl. spectre) ukazuje na halucinaciju. BAZILARNA MIGRENA Simptomi koji se mogu pripisati smetnjama u funkciji moædanog debla, poput vertiga, dizartrije i diplopije, pojavljuju se kao jedini neuroloπki simptomi napada u oko 25% bolesnika (tabl. 14-1). Bickerstaff je svratio pozornost na stereotipni slijed neuroloπkih doga anja, koji Ëesto ukljuËuju potpunu sljepoÊu te poremeÊaj svijesti, a pojavljuju se preteæito u æena u adolescenciji, premda nisu ograniËeni samo na njih. Napadaji ovog tipa poËinju s potpunom sljepoÊom koju prati ili iza koje nastupa mjeπavina vertiga, ataksije, dizartrije, tinitusa te distalne i perioralne parestezije. U oko 1/ 4 bolesnika moæe se iznenada pojaviti konfuzno stanje. Neuroloπki simptomi obiËno traju 20 do 30 minuta iza kojih se javlja pulzirajuÊa okcipitalna glavobolja. Danas je poznato da se sindrom bazilarne migrene pojavljuje i u djece i u odraslih osoba starijih od 50 godina. PoremeÊaji svijesti mogu trajati i do 5 dana te mogu poprimiti oblik konfuznog stanja, koje se moæe zamijeniti za psihotiËnu reakciju. KAROTIDINIJA Sindrom karotidinije, koji se katkada zove glavobolja donje polovice glave ili facijalna migrena, ËeπÊe se javlja me u starijim bolesnicima, s najveÊom uËestaloπÊu u Ëetvrtom, petom i πestom desetljeÊu æivota. Bolovi su obiËno locirani u bradi i vratu, premda se katkada pojavljuju periorbitalno ili maksilarno; mogu biti kontinuirani, duboki i tupi, a epizodno postaju udarajuÊi ili pulzirajuÊi. »esto se na njih nadovezuju oπtri, probadajuÊi bolovi. Napadi se pojavljuju jednom do nekoliko puta tjedno, a svaki moæe trajati od nekoliko minuta do nekoliko sati. Na zahvaÊenoj strani moæe se naÊi bolna osjetljivost s izraæenim pulzacijama karotidnih arterija kao i otok mekog tkiva iznad same arterije; mnogi bolesnici æale se na pulzirajuÊu ipsilateralnu glavobolju koja se javlja kako tijekom, tako i izme u napadaja. Ovaj sindrom najËeπÊe dovodi do dentalne traume. »ini se da je zahvaÊanje karotidne arterije u tradicionalnim oblicima migrene tako er Ëesto; u preko 50% bolesnika s brojnim napadajima migrene nalazi se bolna osjetljivost na nekoliko mjesta iznad karotidne arterije na onoj strani koja je obiËno zahvaÊena tijekom napadaja. Patogeneza Skoraπnje zanimanje za migrenu poËelo je 1873. godine s publikacijom Liveinga: “A Contribution to the Pathology of Nerve Storms” (“Prilog patologiji æivËanih oluja”) koja predstavlja prvu veliku raspravu posveÊenu migreni. Liveing je vjerovao da je analogija migrene s epilepsijom oËevidna te da su cirkulacijski fenomeni koji se pojavljuju tijekom napadaja migrene posljedica cerebralnih praænjenja ili “æivËanih oluja”. Graham Wolff je 1930. godine usredotoËio paænju na vaskularna obiljeæja migrene i pokazao kako davanje ergotamina smanjuje amplitudu pulzacija temporalne arterije u bolesnika s glavoboljom te da je ovaj uËinak bio Ëesto konzistentno povezan s ublaæavanjem glavobolje. Zbog ovih i nekih drugih slabije potkrijepljenih zapaæanja, dugo godina se smatralo da je faza glavobolje tijekom migrenskog napada uzrokovana ekstrakranijalnom vazodilatacijom, a da su neuroloπki simptomi posljedica intrakranijske vazokonstrikcije, πto je u stvari temelj “vaskularne hipoteze” migrene. Uslijedilo je mnoπtvo publikacija Wolffa i njegovih suradnika u prilog ove hipoteze, tako da su se 1940-ih godina ignorirala zapaæanja koja su se protivila tim postavkama. K. S. Lashley, neuropsiholog na Harvardu, me u prvima je 1941. godine razradio u detalje svoju vlastitu “prikazu utvrde.” Procijenio je da se evolucija njegovog vlastitog skotoma πirila u okcipitalnom korteksu brzinom od oko 3 mm/min. Pretpostavio je da se kroz vidni korteks najprije πiri valna fronta pojaËane razdraæljivosti, a zatim potpune inhibicije aktivnosti. Pomalo Ëudnovatno, 1944. godine brazilski fiziolog Leão opisao je u cerebralnom korteksu laboratorijskih æivotinja specifiËan fenomen, koji je danas poznat kao πireÊa depresija. To je sporonapredujuÊa (2-3 mm/min) depresija kortikalne aktivnosti, pri kojoj dolazi do osloba anja kalija, a prethodi joj valna fronta poveÊane metaboliËke aktivnosti, koja moæe biti uzrokovana raznim eksperimentalnim podraæajima, ukljuËujuÊi hipoksiju, mehaniËku traumu i primjenu kalija. Ova zapaæanja, koja su zaista iznena ujuÊa kad ih retrospektivno gledamo, nisu se nikako mogla inkorporirati u prije spomenuti vaskularni model migrene, kojeg se lijeËniËka struka Ëvrsto dræala. Me utim, podaci iz Copenhagenu tijekom posljednjeg desetljeÊa, oborili su hipotezu koja se oslanja na primarni vaskularni mehanizam, te dala potporu teoriji o πireÊoj depresiji ili nekom drugom fenomenu na razini æivËanih stanica sa sliËnim karakteristikama, kao vaænom u mehanizmu nastanka klasiËne migrene. Patogeneza migrene, kakvu danas prihvaÊamo, moæe se podijeliti u tri faze. Prva faza je nastanak impulsa u mozgu (moædanom deblu), druga se moæe opisati kao “vazomotorna aktivacija”, pri Ëemu se arterije i unutar i izvan mozga mogu suziti ili proπiriti; treÊa je aktiviranje stanica medularnog trigeminalnog nukleus kaudalisa (mjesto obrade bolnih podraæaja glave i lica) te otpuπtanje vazoaktivnih neuropeptida na vaskularnim zavrπecima trigeminusa. Ova posljednja faza nudi i logiËno objaπnjenje otoka mekih tkiva ili osjetljivosti krvnih æila koji redovito prate migrenski napad. Izgleda da je aktivacija bilo koje od ovih faza dovoljna za nastanak glavobolje, pa moæe izgledati da u odre enom migrenskom sindromu jedna faza dominira. Npr. nastajanje prikaze utvrde sasvim je sigurno potpuno neurogeno, a za njeno nastajanje dovoljna je samo prva faza (vidi dolje). Ispitivanja regionalnog cerebralnog protoka krvi pokazala su da u bolesnika s klasiËnom migrenom tijekom napadaja dolazi do umjerene hipoperfuzije korteksa, koja poËinje u vidnom korteksu i πiri se brzinom od oko 2 do 3 mm/min. ProsjeËno smanjenje protoka krvi iznosi od 2530% (premalo da bi se objasnili simptomi) i napreduje prema frontalno poput valova, neovisno o topografiji cerebralnih arterija. Val hipoperfuzije perzistira od 4 do 6 sati, izgleda da slijedi vijuge korteksa i ne prelazi centralni ni lateralni sulkus, dolazeÊi u frontalni reæanj preko inzule. Supkortikalna perfuzija nije naruπena. Kontralateralni neuroloπki simptomi pojavljuju se tijekom temporoparijetalne hipoperfuzije; katkada hipoperfuzija moæe trajati i nakon πto su se simptomi povukli. Ipak, ËeπÊe se, kako poËinje faza glavobolje, nastavlja frontalno πirenje. Mali broj bolesnika s klasiËnom migrenom ne pokazuje nikakve poremeÊaje protoka; u nekih moæe nastati æariπna ishemija, koja je dovoljna da prouzrokuje simptome. Me utim, izgleda da æariπna ishemija nije nuæna da bi nastupili æariπni simptomi. Tijekom napadaja klasiËne migrene nisu zabiljeæene smetnje protoka. Promjene protoka krvi unutar velikog mozga vjerojatno su manifestacija poremeÊene funkcije æivËanih stanica; πtoviπe, ovi kortikalni doga aji zahtijevaju “generator,” tj. mjesto stvaranja podraæaja, vjerojatno unutar moædanog debla. Pri obiËnoj migreni ne vide se nikakve abnormalnosti protoka. Tijekom epizoda glavobolje u nekih osoba zabiljeæena je neuromagnetska aktivnost u podruËju temporookcipitalnog korteksa. PrimijeÊeni su spontani, dugotrajni (1-8 s) dvofazni signali, koji su u skladu s postavkama o primarnom podrijetlu migrene unutar æivËanih stanica. Farmakoloπki podaci upuÊuju na serotoninske receptore. Pred oko 35 godina otkrilo se da metisergid antagonizira neke periferne uËinke serotonina (5-hidroksitriptamina) i uveden je kao prvi lijek koji je bio u UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SADRZAJ 14. GLAVOBOLJA 63 TRIPTOFAN TRIPTOFAN HIDROKSILAZA PRESINAPTI»KI NEURON KAZALO AUTORECEPTOR METISERGID ERGOTAMIN ERGOMETRIN CIPROHEPTADIN GLUKOKORTIKOIDI KISIK KOLOR ATLASI SINAPTI»KI MJEHURI∆I AMITRIPTILIN REAPSORPCIJA SEROTONIN FENELZIN MONOAMINO - OKSIDAZA 5 HIAA RECEPTOR CIKLI»KI AMP STE RA POSTSINAPTI»KI NEURON FO SFO DIE PAPAVERIN KOFEIN 5' AMP PROPRANOLOL VERAPAMIL ? SLIKA 14-1 NaËin djelovanja lijekova za migrenu na razini sinapsa i moædanog debla telencefalona. Pune strelice oznaËavaju stimulacijske ili agonistiËne osobine, a isprekidane inhibicijske. (Iz Raskin. N. H. Headache. 2. izd. New York: Churchill Livingstone, 1988.) stanju da sprijeËi napadaje migrene putem mehanizma stabilizacije. Kasnije se otkrilo da koncentracije serotonina unutar trombocita padaju pri nastupu glavobolje, a da epizode migrene mogu biti provocirane lijekovima koji osloba aju serotonin. Me utim, takve promjene u cirkulacijskim razinama pokazale su se farmakoloπki beznaËajne, Ëime je opalo zanimanje za humoralnu ulogu serotonina u migreni. Uvo enjem novog lijeka, sumatriptana, koji je vrlo uËinkovit u napadu migrene, interes za ulogu serotonina obnovio se. Joπ je zanimljivije da je sumatriptan sintetiËki lijek koji aktivira toËno odre enu subpopulaciju serotoninskih receptora. Postoje Ëetiri osnovne obitelji 5-hidroksitriptaminskih receptora— tipovi 1, 2, 3 i 4, a unutar svake od njih nalaze se subtipovi. Sumatriptan stupa u interakciju sa serotoninskim 1A, a poglavito s 1D receptorima. Nasuprot tome, dihidroergotamin, joπ jedan lijek koji je vrlo uËinkovit u prekidanju napada migrene, najpotentniji je kao agonist serotoninskih 1A receptora, a neπto slabiji za 1D receptore. Nakon sustavne primjene, najviπe koncentracije dihidroergotamina u mozgu na ene su unutar raphe dorsalis mezencefalona. MoguÊe je da je upravo to mjesto nastanka migrene, a ujedno i glavno mjesto djelovanja lijeka; tu se nalazi najveÊa koncentracija serotoninskih receptora unutar moædanog tkiva. Oni su uglavnom 1A tipa, ali tako er su nazoËni i 1D receptori. Kao πto je prije spomenuto, elektriËna stimulacija u blizini neurona dorzalne raphe, moæe izazvati glavobolje, koje su sliËne migreni. Postoje æivËani putovi koji odatle zavrπavaju na cerebralnim arterijama i koji mogu mijenjati cerebralni protok. Osim njih, drugi vaæni putovi ukljuËuju one do vaænih centara za prijenos vidnih podraæaja, ukljuËujuÊi corpus geniculatum laterale, gornji kolikulus, retinu i vidni korteks. Upravo su ovi moædani putovi anatomska i fizioloπka podloga za cirkulacijske i vizualne karakteristike migrene. Tijekom spavanja stanice unutar dorzalne raphe prestaju otpuπtati impulse, a poznato je da spavanje smiruje migrenu; lijekovi protiv migrene tako er inhibiraju izbijanja iz tih stanica kroz izravni ili neizravni agonistiËni uËinak (sl. 14-1). Moæe se oËekivati da Êe potiskivanje jednog inhibicijskog sustava pojaËati ili stabilizirati neurotransmisiju, πto je i utvr eno. Migrena dakle moæe predstavljati nasljedni poremeÊaj serotoninergiËnog neuroprijenosa. Takav poremeÊaj moæe biti u osnovi mnogih vrsta glavobolje; obiËne periodiËne glavobolje mogu biti rezultat smetnji unutar sustava koji inaËe normalno funkcionira. LijeËenje Posljednjih godina preporuËivali su se razni nefarmakoloπki pristupi, me utim, strogo kontrolirana kliniËka ispitivanja nisu ih pokazala opravdanima, ako ih nije upotpunjavala istodobna farmakoterapija. zato je temelj lijeËenja racionalna uporaba jednog ili viπe od niza lijekova koji su relativno specifiËni za migrenu. AKUTNO LIJE»ENJE OpÊenito, pri nastupu migrene, bez obzira na koji smo se lijek odluËili, treba dati dovoljnu dozu. Ako je nakon 30 do 60 minuta potrebno ponovno dati lijek jer se simptomi nisu ublaæili ili su se povratili, poËetnu doza treba poveÊati za svaki sljedeÊi napadaj. Tijekom napadaja migrene usporena je apsorpcija lijekova zbog smanjenog motiliteta gastrointestinalnog trakta. Zakaπnjela apsorpcija doga a se i ako bolesnik nema muËninu i povezana je s teæinom, a ne trajanjem napada. Zbog toga, ako peroralni lijekovi nisu djelotvorni, dolaze u obzir ili ergotamin rektalno, sumatriptan supkutano, dihidroergotamin parenteralno te klorpromazin i proklorperazin intravenski. Za bolesnike s prolongiranim razvojem glavobolje peroralni agensi mogu biti dovoljni. Ako nema uËinka acetilsalicilne kiseline i paracetamola, dodatak butalbitala ili kofeina vrlo je uËinkovit; ibuprofen (600-800 mg) i naproksen (375-750 mg) Ëesto su korisni. Izometepten simpatikomimetiËki amin, u dozi od jedne do dvije kapsule (u SAD obiËno kombiniran s paracetamolol i sedativom diklozaefenazolom) uËinkovit je za blage do umjerene “stres glavobolje”. Ako ove mjere zataje, treba razmotriti agresivniju terapiju. Potrebno je odrediti dozu ergotamina koja, ako je moguÊe, neÊe izazvati muËninu; doza koja izaziva muËninu moguÊe je kao centralno posredovanu nuspojavu vjerojatno previsoka i moæe Ëak pojaËati bol. ProsjeËna peroralna doza jest 3 mg (tri tablete od 1 mg ergotamina s kafeinom); prosjeËna doza ËepiÊa od 2 mg jest polovica (1 mg). Velik broj bolesnika koristi Ëetvrtinu ËepiÊa (0,5 mg) s vrlo dobrim rezultatima. Sumatriptan se moæe dati ili kao peroralna doza od 100 mg ili supkutana od 6 mg; postoji velika vjerojatnost recidiva buduÊi da mu je poluvijek vrlo kratak (2 sata), pa je Ëesto potrebna druga doza. Dihidroergotamin je dostupan u SAD-u, samo u parenteralnom obliku. Vrπna plazmatska koncentracija postiæe se 45 minuta nakon supkutane injekcije, 30 min nakon intramuskularne i 3 min nakon intravenske. Ako napad joπ nije dosegnuo vrhunac, supkutana ili intramuskularna primjena 1 mg dovoljna je u oko 90% bolesnika. UobiËajen intravenski protokol je kombinacija proklorperazina (5 mg) i 0,5 mg dihidroergotamina (oni se mogu mijeπati u istoj πtrcaljki), dana tijekom dvije minute. Kad se povremene glavobolje pretvore u svakodnevne, odnosno kroniËan sindrom glavobolje, opijati se mogu dati samo dva od sedam dana. Ipak je najËeπÊa terapija za ove bolesnike amitriptilin (30-100 mg) ili nortriptilin (40-120 mg) svakodenvno. U teæim sluËajevima moæe se dati valproat (500-2000 mg) ili fenelzin (45-90 mg). PROFILAKSA Danas nam je na raspolaganju veliki broj lijekova koji imaju sposobnost da stabiliziraju migrenu; potrebno ih je uzimati svaki dan. Trenutak odluke o primjeni ovog postupka ovisi o uËestalosti napadaja i o tome koliko je uspjeπna akutna terapija. Nuæno je da bolesnik ima najmanje 2 ili 3 napada mjeseËno da bi ovakav postupak bio opravdan. UËinak ovog naËina lijeËenja ispoljava se obiËno nakon 2 tjedna, πto je moguÊe vrijeme koje je potrebno za silaznu-regulaciju serotoninskih receptora. Lijekovi koji se najËeπÊe daju u spomenutoj indikaciji i njihove prosjeËne dnevne doze su: propanolol (60-240 mg), amitriptilin (30-100 mg), valproat (500-2000 mg), verapamil (120-480 mg), fenelzin (45-90 mg) i metisergid (4-12 mg). Ovi posljednji, fenelzin i metisergid, obiËno su rezervirani za teæe sluËajeve, zbog potencijalno ozbiljnih nuspojava. Fenelzin je inhibitor monoaminooksidaze i zbog toga bolesnik ne bi smio istodobno uzimati hranu bogatu tiraminom, dekongestive i petidin. Metisergid moæe dovesti do retroperitonealne ili srËane valvularne fibroze ako se uzima viπe od 8 mjeseci, pa je nuæno praÊenje takvih bolesnika; rizik od fibroznih komplikacija je oko 1:1500, a nakon prestajanja uzimanja lijeka obiËno dolazi do njihovih povlaËenja. Vjerojatnost uspjeha antimigrenskih lijekova u rasponu je od 6075%; ako se svakog mjeseca procjenjuje uËinak jednog preparata, velika je vjerojatnost da Êe se uËinkovita stabilizacija postiÊi za nekoliko mjeseci. Velika veÊina bolesnika najbolje reagira na propranolol i amitriptilin; za neπto bræi uËinak moguÊe ih je kombinirati s valproatom, metisergidom ili fenelzinom. Ako se ovim postupcima postigne odgovarajuÊa stabilizacija, lijek treba nastaviti uzimati joπ 5 do 6 mjeseci, zatim se doze lijeka postupno smanjuju, procjenjujuÊi potrebu njihovog daljnjeg koriπtenja. Mnogi bolesnici nakon potpunog prekida uzimanja lijekova imaju manji broj i manje teπke napadaje kroz dugi vremenski period, πto upuÊuje na moguÊnost mijenjaja prirodnog tijeka ove bolesti. UVOD ZA SADRZAJ 64 2. DIO OP∆E MANIFESTACIJE BOLESTI CLUSTER GLAVOBOLJA Prepoznavanje ovog kliniËkog entiteta bilo je neπto sporije zbog niza zbunjujuÊih imena koja su mu se pripisivala poput Raederova sindroma, histaminske cefalalgije i sfenopalatinske neuralgije. Cluster (gomila, Ëitaj klaster, op. prev.) glavobolja danas je definitivno priznata kao poseban sindrom, Ëije je pravovremeno prepoznavanje vaæno, buduÊi da dobro reagira na lijeËenje. EpizodiËna vrsta, koja je najËeπÊa, karakterizirana je jednim do tri kratka napada periorbitalnih bolova na dan kroz period od oko 4 do 8 tjedana, nakon Ëega slijedi razdoblje bez napadaja, koje u prosjeku traje oko godinu dana. KroniËna varijanta ove bolesti, koja moæe poËeti de novo ili nekoliko godina nakon πto se ustalila epizodiËna varijanta, karakterizirana je nepostojanjem perioda bez napadaja. Svaka varijanta moæe preÊi u drugu. Cluster glavobolja ËeπÊa je u muπkaraca nego u æena, u omjeru od 8-7:1; Ëinitelji naslije a obiËno nemaju znaËenja. Premda najveÊi broj bolesnika poËinje od ove glavobolje patiti izme u 20. i 50. godine æivota, sindrom se moæe po prvi put pojaviti kako u prvom tako i u osmom desetljeÊu. Sindrom cluster glavobolje razlikuje se genetski, biokemijski i kliniËki od migrene; propranolol i amitriptilin uglavnom ne koriste. Litij dobro djeluje na cluster sindrom, dok nema uËinka u migreni. Me utim, ova dva sindroma spajaju se u nekih bolesnika u jedan, πto upuÊuje na zakljuËak da su vjerojatno po srijedi zajedniËki patogenetski mehanizmi. KliniËka slika Periorbitalni ili, rje e, temporalni bolovi, poËinju bez upozorenja i doseæu vrhunac svoje jaËine u roku od 5 minuta. Bolovi su Ëesto nepodnoπljivog intenziteta i duboki, ne fluktuiraju i eksplozivne su kvalitete, a rijetko su pulzirajuÊi. Uvijek su unilateralni i obiËno zahvaÊaju i u narednim mjesecima istu stranu glave. Napadaji traju od 30 minuta do dva sata; Ëesto su povezani s homolateralnim simptomima poput suzenja, crvenila oËiju, zaËepljenosti nosa, ptozom kapka i muËninom. U oko 70% bolesnika alkohol provocira napadaj; provokacija prestaje s otreænjenjem; ovaj sistem prekidaËa (engl. onoff) u osjetljivosti na alkohol patognomoniËan je za sindrom cluster glavobolje. Za razliku od migrene, hrana ili emocionalni Ëinitelji rijetko provociraju napad. U oko 85% bolesnika dolazi do Ëudnovatog periodiciteta napadaja. Za vrijeme epizode cluster napadaj, barem jedna od svakodnevnih epizoda, pojavljuje se u gotovo isti sat svakog dana. Ovaj satni mehanizam obiËno je podeπen tako da tijekom noÊi, u oko 50% bolesnika, bolovi zapoËnu 2 sata nakon poËetka spavanja i probude bolesnika. Patogeneza Nisu primijeÊene nikakve stalne promjene cerebralnog protoka tijekom napadaja bolova. NajjaËi dokaz centralnog podrijetla ovih napadaja je periodicitet; u prilog ovom zakljuËku ide zapaæanje da su autonomni simptomi, koji prate bolove, bilateralni i da su bolovi jaËi na oboljeloj strani. Hipotalamus bi mogao biti mjesto aktivacije ovog poremeÊaja. Straænji hipotalamus sadræi stanice koje reguliraju autonomne funkcije, a prednji stanice (suprahijazmatske jezgre) u sisavaca uga aju cirkadijarni ritam. Za simptome cluster glavobolje izgleda da je potrebno aktiviranje obaju dijelova; prednji je pod serotoninergiËnom kontrolom putova iz dorzalne raphe. Moæe se smatrati da su i migrena i cluster glavobolja posljedica poremeÊaja serotoninergiËne neurotransmisije na razliËitim razinama. Terapija Najprihvatljiviji naËin lijeËenja ove bolesti davanje je lijekova kako bi se sprijeËili napadaji sve dok ne zavrπi riziËno razdoblje. Glavni profilaktiËki agensi su prednizon, litij, metisergid, ergotamin i verapamil. Izgleda da je litij (600-900 mg dnevno) posebno uËinkovit za kroniËnu varijantu ovog poremeÊaja. U mnogih bolesnika desetodnevna terapija prednizonom moæe utjecati na mehanizam nastanka bolne epizode; tijekom prvih 7 dana daje se 60 mg na dan, a zatim tijekom sljedeÊa tri dana doza se naglo smanjuje i zatim prekida. Ako se daje ergotamin, najuËinkovitiji je 1 do 2 sata prije oËekivanog napada; u bolesnika sa samo jednom noÊnom epizodom, moæe biti dovoljan supozitorij s 1 mg ergotamina prije spavanja. Bolesnike treba upoznati s ranim simptomima ergotizma ako se ergotamin prima svakodnevno; tjedno ne bi trebalo uzimati viπe od 14 mg. Tijekom samog napadaja, inhalacija kisika (9 l/min preko priljubljene maske), ima najbolji uËinak; Ëesto je potrebna inhalacija Ëistog kisika u trajanju od 15 minuta. Samodavanjem intranazalnog lidokaina, bilo 4% topiËkog ili 2% viskoznog, do najkaudalnijih dijelova donje nosne πkoljke, moæe se postiÊi sfenopalatinski ganglijski blok koji obiËno djelotvorno prekida napadaj. Sumatriptan, u dozi od 6 mg supkutano, skratiti Êe napadaj obiËno na 10 do 15 minuta. TENZIJSKA GLAVOBOLJA Tenzijska glavobolja je obiËno bilateralna te po lokalizaciji okcipitonuhalna ili bifrontalna. Bolesnici obiËno opisuju boli kao punoÊu, stezanje ili pritiskanje (kao da je glava unutar stezajuÊeg povoja ili obruËa), na koje se obiËno nadovezuju valovi probadajuÊih bolova. Glavobolja nastupa postupno, za razliku od klasiËne migrene, premda bolesnici Ëesto opisuju pulzirajuÊu, “vaskularnu” osobinu glavobolje. Tenzijske glavobolje mogu nastati akutno za vrijeme emocionalnog pritiska ili intenzivne zabrinutosti i mogu trajati nekoliko sati ili dan, dva. Nema dokaza da su bolovi podrijetlom iz produæene miπiÊne aktivnosti. S druge strane, nastup te glavobolje u nekih bolesnika, nakon primjene amil nitrita, vazodilatatora ili nakon histamina, ukazuje na povezanost tenzijske glavobolje i migrene. Terapija Za obiËnu, svakodnevnu glavobolju, koja moæe biti izazvana umorom, akutnim stresom ili prekomjernim uæivanjem alkohola ili duhana, lijeËnik moæe preporuËiti terapiju acetilsalicilnom kiselinom, 600 mg, ili paracetamolom, 600 mg svakih 4 do 6 sati (sasvim su dostatne i tablete od 500 mg, dostupne na naπem træiπtu, op. prev.). KroniËne glavobolje, bilo klasiËne migrenske ili tenzijske, mnogo se teæe lijeËe. OSTALI SINDROMI GLAVOBOLJE Glavobolja nakon lumbalne punkcije Glavobolja do koje dolazi nakon lumbalne punkcije, obiËno poËinje unutar 48 sati, premda moæe biti odloæena i do 12 dana. Javlja se nakon oko 30% lumbalnih punkcija. Bolovi u glavi izrazito ovise o poloæaju tijela; poËinju kad bolesnik sjedne ili kad se uspravi; do olakπanja dolazi ako je bolesnik naslonjen ili pri kompresiji abdomena. ©to bolesnik duæe stoji uspravno, viπe Êe vremena proteÊi do smirenja boli. Ako se trese glavom, ili pritiπÊe na jugularne vene, bolovi se pojaËavaju. Oni su obiËno tupi, ali mogu biti i pulsirajuÊi; locirani su okcipitofrontalno. Glavobolja je obiËno praÊena ukoËenoπÊu vrata i muËninom, dok se neki bolesnici tuæe na zamagljen vid, fotofobiju, tinitus i vertigo. Simptomi nestaju unutar nekoliko dana, ali katkada mogu perzistirati tjednima pa i mjesecima. Gubitak dijela volumena cerebrospinalne tekuÊine, smanjuje funkciju zaπtitnog moædanog jastuka, pa ako bolesnik stoji uspravno vjerojatno dolazi do dilatacije i tenzije struktura koje uËvrπÊuju mozak kao i duralnih struktura osjetljvih na bol. »esto se javlja i intrakranijska hipotenzija, no izgleda da je to epifenomen; izrazita kliniËka slika ponekad se javlja i u nazoËnosti normalnog tlaka cerebrospinalne tekuÊine. Terapija je vrlo uËinkovita. U 75% bolesnika, primjena 500 mg kofeinnatrij-benzoata kroz nekoliko minuta dovest Êe do potpunog iπËezavanja glavobolje; druga doza, ako se daje unutar jednog sata imat Êe terapijski uËinak u 85% bolesnika. Epiduralna injekcija 15 ml krvnih homologa rijetko pomaæe onima u kojih je kafein zatajio. Mehanizam djelovanja ovih terapijskih postupaka nije jasan. UËinak krvi je promptan, zbog Ëega nije vjerojatno da je posredovan zatvaranjem duralne rupice ugruπkom. Glavobolje nakon udaraca u glavu (Vidi tako er pogl. 291 i 380) Nakon naizgled beznaËajnih ozljeda glave, naroËito nakon saobraÊajnih udesa, s udarcima odostraga, mnogi bolesnici tuæe se na glavobolju, vertigo, poremeÊaj pamÊenja i koncentracije, koji mogu trajati mjesecima pa Ëak i godinama nakon povrede. Ovaj sindrom obiËno nije povezan s anatomskim ozljedama mozga i moæe se pojaviti bez obzira da li je osoba izgubila svijest prilikom traume glave ili ne. Radi se u stvari o neurobioloπkoj, a ne psiholoπkoj smetnji. Sindrom Ëesto traje dugo nakon πto su sudski sporovi bili rijeπeni. Postoje dokazi u prilog tvrdnji da trauma glave remeti neuroprijenos unutar mozga te da je obnavljanje ove funkcije obiËno dugotrajan proces. Daljnje razumijevanje ovog uËestalog problema povezano je s razjaπnjavanjem biologije cerebralne traume. LijeËenje je samo simptomatsko. Vaæno je bolesnika stalno uvjeravati kako Êe se simptomi nakon izvjesnog vremena povuÊi. Arteritis gigantskih stanica (Vidi tako er pogl. 291 i 380). Radi se o Ëestom poremeÊaju u starijih osoba. Njegova godiπnja incidencija, u onih starijih od 50 godina i viπe je 77:100.000. Æene Ëine 75% bolesnika, a prosjeËna dob nastupanja je 70 godina s rasponom od 50 do 85. Upala kranijskih arterija moæe dovesti u oko 50% bolesnika do sljepoÊe, ako se ne primijeni glukokortikoidna terapija; zaista, ishemiËna optiËka neuropatija, izazvana arteritisom gigantskih stanica u bolesnika starijih od 60 godina, jedan je od vaænijih uzroka brzo napredujuÊe bilateralne sljepoÊe. NajËeπÊi poËetni simptomi su glavobolja, polimijalgija, reumatske tegobe, klaudikacije brade, vruÊica i gubitak na teæini (vidi pogl. 291). Glavobolja je dominantan simptom i pojavljuje se najËeπÊe zajedno s malaksaloπÊu i probadajuÊim bolovima u miπiÊima. Bolovi u glavi mogu biti unilateralni ili bilateralni, a u 50% bolesnika locirani su temporalno, premda mogu zahvatiti bilo koji dio ili Ëitav kranij. Bolovi se obiËno razvijaju, u roku od nekoliko sati prije nego dosegnu vrhunac; katkada nastupe eksplozivno. Kvaliteta bolova rijetko je pulsirajuÊa; obiËno se opisuju kao mukli, dosadni, s povremenim oπtrim sijevanjima, kao πto se javljaju u migreni. VeÊina bolesnika prepoznaje karakter bolova kao povrπinski, odnosno da dolaze izvan lubanje, a ne iz dubine glave (kao u onih koji pate od migrene). Prisutna je bolna osjetljivost mekog oglavka, koja je Ëesto jako izraæena; Ëetkanje kose ili polaganje glave na jastuk moæe biti onemoguÊeno zbog bolova. Glavobolja je obiËno gora noÊu, a hladnoÊa je Ëesto pogorπava. Crvenilo, mekane i bolne kvræice ili crveno isprugana koæa iznad temporalnih arterija nalaze se vrlo Ëesto u bolesnika s ovim tipom glavobolje, kao i osjetljivost temporalnih, rje e okcipitalnih arterija. Zanimljivo je da biopsija temporalne arterije nerijetko koincidira s prestajanjem glavobolje. UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SADRZAJ 14. GLAVOBOLJA 65 Brzina sedimentacije eritrocita Ëesto je, ali ne uvijek, poviπena; normalna sedimentacija ne iskljuËuje arteritis gigantskih stanica. Ako postoji kliniËki izrazita sumnja na arteritis gigantskih stanica, treba naËiniti biopsiju temporalne arterije i zapoËeti terapiju prednizonom u dozi od 80 mg na dan, 4 do 6 tjedana. BuduÊi da i bolesnici koji pate od migrene mogu dobro reagirati na lijeËenje prednizonom, treba biti paæljiv u interpretiranju tog kliniËkog odgovora. Protivno uvrijeæenim miπljenjima, prevalencija migrene me u starijim osobama je visoka i veÊa od prevalencije arteritisa gigantskih stanica. Glavobolja kaπljanja Radi se o jednom od izrazito muπkih sindroma (4:1), a obiljeæen je kratkotrajnim jakim bolovima u glavi prilikom kaπljanja, sagibanja, uspravljanja, kihanja ili naginjanja. Bolovi u glavi traju od nekoliko sekundi do nekoliko minuta. U mnogih bolesnika simptomi zapoËinju nakon infekcije donjih respiracijskih putova praÊenih jakim kaπljem ili od napornih programa dizanja utega. Glavobolja je obiËno difuzna, ali u oko treÊine bolesnika moæe zahvaÊati samo jednu stranu. UËestalost ozbiljnijih intrakranijskih strukturnih anomalija koje prate ovo stanja je oko 25%; Ëesto se nalazi Arnold-Chiarijeva malformacija. Magnetska rezonancija je indicirana za veÊinu bolesnika. Benigni poremeÊaj moæe perzistirati nekoliko godina; nakon lijeËenja indometacinom u dozi od 50-200 mg dnevno stanje se neobjaπnjivo i znatno poboljπava. Mnogi bolesnici koji imaju migrenu opaæaju da napadaji glavobolje mogu biti provocirani dugotrajnim tjelesnim naporima, npr. mogu se javiti tijekom pretrËavanja treÊe milje staze od 5 milja. Takve glavobolje nastaju unutar nekoliko sati, πto je posve razliËito od sindroma glavobolje kaπljanja. Za ovaj sindrom koristi se termin migrena napora, kako bi se izbjegao dvosmislen pojam glavobolja treniranja. Glavobolja spolnog odnosa I ovo je izrazito muπki sindrom (4:1); bolovi se pojavljuju oko trenutka nastupa orgazma, iznenada nastaju, a ako je odnos prekinut, povlaËe se unutar nekoliko minuta. gotovo su uvijek benigne i obiËno se pojavljuju sporadiËno. Ako traju satima ili ako su popraÊeni povraÊanjem, mora se iskljuËiti moguÊe subarahnoidno krvarenje pomoÊu pregleda cerebrospinalnog likvora i CT-a. Glavobolja od tumora mozga U oko 30% bolesnika s tumorom mozga, glavobolja je vodeÊa tegoba. Sindrom bolova u glavi je neodre en: duboki, tupi bolni osjeÊaji umjerene jaËine, koji se pojavljuju povremeno, pogorπavaju se fiziËkim naporom ili promjenom poloæaja tijela, a popraÊeni su muËninom i povraÊanjem. Ovakav obrazac simptoma mnogo se ËeπÊe javlja u sklopu migrene, nego tumora mozga. Glavobolja remeti spavanje u oko 10% bolesnika. PovraÊanje, koje se javlja nekoliko tjedana prije glavobolje, vrlo je karakteristiËno za tumore straænje lubanjske jame. Glavobolje izazvane sistemskim bolestima gotovo da i nema bolesti koja se nije nikada manifestirala glavoboljom, ali su ipak neke od njih karakteristiËno povezane s njom. One ukljuËuju infektivnu mononukleozu, sistemski lupus eritematozus, kroniËnu pluÊnu insuficijenciju s hiperkapnijom (glavobolje ranog jutra), Hashimotov tiroiditis, ustezanje glukokortikoida, oralne kontraceptive, lijekove koji potiËu ovulaciju, upalne bolesti crijeva, veÊinu bolesti povezanih s HIVom i akutne poraste arterijskog tlaka koji nastaju u feokromocitomu i malignoj hipertenziji. Posljednja dva primjera izuzeci su poznate tvrdnje da je hipertenzija per se vrlo rijedak uzrok glavobolje; dijastoliËki tlak trebao bi biti barem 120 mm Hg da bi glavoblja bila posljedica hipertenzije. PRISTUP BOLESNICIMA S GLAVOBOLJOM Potpuno razliËite dijagnostiËke moguÊnosti dolaze u obzir za bolesnike koji prvi put dolazi lijeËniku zbog jake glavobolje u odnosu na one koji imaju ponavljane glavobolje dugi niz godina. U prvom sluËaju, vjerojatnost da se prona e uzrok glavobolje mnogo je veÊa nego u drugom; neki od uzroka koje valja imati na umu su meningitis, subarahnoidna hemoragija, epiduralni ili subduralni hematom, glaukom i gnojni sinuzitis. OpÊenito, akutna, jaka glavobolja s ukoËenim vratom i vruÊicom znaËi meningitis, a bez vruÊice subarahnoidno krvarenje; u ovom je sluËaju neophodna lumbalna punkcija. Akutna glavobolja koja duæe traje, a praÊena je vruÊicom, najËeπÊe je manifestacija akutne sustavne virusne bolesti; ako takav bolesnik ima slobodan, normalno pokretan vrat, lumbalna punkcija se moæe odgoditi. Uvijek postoji moguÊnost da se radi o prvom napadu migrene, ali je vruÊica rijetko prateÊe obiljeæje. Ako dijagnoza migrene ne objaπnjava uzrok ponavljane glavobolje, treba uzeti u obzir ispitivanje kardiovaskularnog i bubreænog statusa, mjerenjem arterijskog tlaka i analizu urina, fundoskopiju, mjerenje intraokularnog tlaka i refrakcije, palpaciju kranijskih arterija, pregled cervikalne kraljeπnice pasivnim pokretanjem i rendgenski te ispitivanje æivËanog sustava neuroloπkim i psihijatrijskim pregledom. Adolescent sa svakodnevnom kroniËnom frontalnom ili difuznom glavoboljom, predstavlja poseban problem. Baterija dijagnostiËkih testova najËeπÊe mnogo ne otkriva, kao ni psihijatrijska procjena. Na sreÊu, glavobolje obiËno prestanu nakon nekoliko godina, tako da se UVOD mora provesti odgovarajuÊa analgetska terapija kako bi im se omoguÊilo uredno πkolovanje, u srednjoj πkoli, a zatim i na fakultetu. Povezanost glavobolje s depresijom nije posve jasna. Mnogi bolesnici postaju deprimirani tijekom kroniËnih dnevnih ciklusa bolova, πto nije logiËan slijed doga aja; πtoviπe, postoji viπe nego sluËajna koincidencija migrene s bipolarnim (maniËno depresivnim) i unipolarnim depresivnim poremeÊajima. Studije velikog broja depresivnih bolesnika ipak ne pokazuju veÊu prevalenciju glavobolje nego u opÊoj populaciji. LijeËnik mora biti oprezan ako æeli depresiju proglasiti uzrokom ponavljane glavobolje; lijekovi koji imaju antidepresivni uËinak dobro djeluju i u migreni. I na kraju, nekoliko rijeËi o ponavljanoj glavobolji koja je posljedica drugih bolnih stanja. Dobar primjer je disfunkcija temporomandibularnog zgloba; opÊenito, dolazi do periaurikularnih bolova koji se pojaËavaju tijekom ævakanja hrane. Bolovi se mogu πiriti u glavu, ali ih se teπko zamijeni s glavoboljom. S druge strane, bolesnici koji su skloni glavoboljama, mogu zapaziti da su glavobolje uËestalije i jaËe u nazoËnosti bolnog temporomandibularnog zgloba. SliËno tome, glavobolja moæe pratiti otoloπke i stomatoloπke zahvate. LijeËenje glavobolje najËeπÊe je bez uspjeha dok se ne rijeπi primarni problem. Tako bol zbog somatske bolesti ili traume moæe potaknuti inaËe neaktivan mehanizam nastanka migrene. KOLOR ATLASI KAZALO LITERATURA BICKERSTAFF ER: Basilar artery migraine. Lancet 1:15, 1961 BLAU JN: Migraine: Theories of pathogenosis. Lancet 339:1202, 1992 BOLES DB: Visual field effects of classical migraine. Brain Cogn 21:181, 1993 COUCH JR: Headache to worry about. Med Clin North Am 77:141, 1993 DECHANT KL, CLISSOLD SP: Sumatriptan. drugs 43:776, 1992 GOADSBY PJ, EDVINSSON L: The trigeminovascular system and migraine—Studies characterizing cerebrovascular and neuropeptide changes seen in humans and cats. Ann Neurol 33:48, 1993 GOADSBY PJ, GUNDLACH AL: Localization of 3H-dihydroergotamine-binding sites in the cat central nervous system: Relevance to migraine. Ann Neurol 29:91, 1991 HARDEBO JE: Subcutaneous sumatriptan in cluster headache—A time study of the effect on pain and autonomic symptoms. Headache 33:18, 1993 HUGHES RL: Identification and treatment of cerebral aneurisms after sentinel headache. Neurology 42:1118, 1992 JENSEN R i sur.: Muscle tenderness and pressure pain thresholds in headache—A population study. Pain 52:193, 1993 JOHNS D: Benign sexual headache within a family. Arch Neurol 43:1158, 1986 LANCE JW: Mechanism and Management of Headache, 5th ed. London, Butterworth Scientific, 1993 ______: Headaches related to sexual activity. J Neurol Neurosurg Psychiatry 39:1226, 1976 MOSKOWITZ MA i sur.: Pain mechanisms underlying vascular headaches. Rev Neurol (Paris) 145:181, 1989 OLESEN J: Cerebelar and extracranial circulatory disturbances in migraine: Pathophysiological implications. Cerebrovasc Brain Metab Rev 3:1, 1991 RANDO TA, FISHMAN RA: Spontaneous intracranial hypotension. Neurology 42:481, 1992 RASKIN NH: Pharmacology of migraine. Prog Drug Res 34:209, 1990 ______: Lumbal puncture headache:, A review. Headache 30:197, 1990 ______: Headache, 2d ed. New York, Churchill Livingstone, 1988 RASMUSSEN BK, OLESEN J: Symptomatic and nonsymptomatic headaches in a general population. Neurology 42:1225, 1992 SJAASTAD O: Cluster Headache Syndrome. London, saunders, 1992 STANG PE i sur.: Incidence of migraine headache: A population-based study in Olmsted Country, Minnesota. Neurology 42:1657, 1992 VINKEN PJ, BRUYN GW, KLAWANS HL (eds): Handbook of Clinical Neurology, vol 48: Headache. Amsterdam, Elsevier-Science, 1986 SADRZAJ 66 2. DIO OP∆E MANIFESTACIJE BOLESTI 15. BOL U LE–IMA I VRATU HENRY J. MANKIN / LAWRENCE F. BORGES Zvonko Rumboldt ANATOMIJA I FIZIOLOGIJA DONJEG DIJELA LE–A Kraljeænica se anatomski moæe podijeliti u dva dijela. Prednji dio Ëini lanac cilindriËnih trupova kraljeæaka povezanih intervertebralnim ploËama, te prednjim i straænjim uzduænim svezama koje dræe kraljeπke Ëvrsto jedan uz drugi. Straænji se dio sastoji od viπe elemenata: pedikuli polaze od trupa kraljeπka i posterirno se πire u lamine koje skupa s ligamentima ome uju kanal kraljeænice. Dva mala ravna sinovijska zgloba spajaju straænje dijelove susjednih kraljeæaka dopuπtajuÊi skroman opseg pokreta me u njima, no zbroj istodobnih malih gibanja izme u svih kraljeæaka omoguÊuje priliËno veliku pokretljivost cijele kraljeænice (sl. 15-1). »vrsti popreËni i πiljasti nastavci πire se lateralno i posteriorno sluæeÊi kao hvatiπta miπiÊa koji pokreÊu, podupiru i πtite kraljeænicu. Njena stabilnost ovisi o dvije vrste potpore: jedna su koπtani zglobovi (uglavnom intervertebralne ploËe i mali sinovijski zglobovi straænjeg dijela), a drugu Ëine sveze kao pasivne i miπiÊi kao aktivne strukture. Sveze su vrlo jake, no ni one ni koπtani zglobovi nisu dovoljno snaæni da se odupru enormnim silama koje djeluju na kraljeænicu Ëak i pri najjednostavnijim pokretima, tako da velik dio stabilnosti osiguravaju voljne i refleksne kontrakcije sakrospinalnih, abdominalnih, glutealnih, psoasa i miπiÊa straænje loæe natkoljenice. Vertebralne i paravertebralne strukture inerviraju ogranci moædinskih æivaca koji izlaze kroz foramina intervertebralia. Sinovertebralni æivac, koji se smatra glavnim osjetilnim æivcem podruËja slabinske kraljeænice, odvaja se od moædinskog æivca prije njegova dijeljenja na prednju i straænju granu. Sinovertebralni æivac zatim ponovno ulazi u kanal kraljeænice kroz intervertebralni foramen i senzorno inervira straænju uzduænu svezu, vanjske dijelove straænje polovice fibroznog prstena, prednju duru, duru ovojnice æivËanog korijena i epiduralne vene, sve unutar spinalnog kanala. Iz primarne straænje grane dolazi druga glavna inervacija spinalnih i paraspinalnih struktura. Primarna straænja grana se dijeli na medijalne i lateralne ogranke, koji zajedno inerviraju straænje dijelove kraljeænice, ukljuËujuÊi zglobove, te paraspinalne miπiÊe i fascije. K tomu, tri gornja slabinska spinalna æivca provode osjete iz koæe donjeg dijela le a. Slabinsko i vratno podruËje imaju najveÊu slobodu pokreta i zato najËeπÊe podlijeæu ozljedama. Uz svjesna gibanja potrebna pri raznim pokretima, velik dio aktivnosti kraljeænice odre uju refleksi na kojima se temelji dræanje. OP∆A KLINI»KA RAZMATRANJA VRSTE BOLI U SLABINAMA Razlikuju se Ëetiri vrste boli: lokalna, prenesena, radikularna i bol zbog sekundarnog (zaπtitnog) spazma miπiÊa. Lokalna bol je prouzroËena bilo kojim patoloπkim procesom koji pritiπÊe ili nadraæuje osjetilne æivËane zavrπetke. ZahvaÊanje tkiva bez senzornih zavrπetaka je bezbolno. Na primjer, srediπnji, medularni dio trupa kraljeπka moæe biti uniπten tumorom bez izazivanja boli, dok su napuknuÊa i prijelomi korteksa, distorzije pokosnice, sinovijskih SLIKA 15-1 Lijevo: Pogled odozgo na jedan slabinski kraljeæak. Desno: Pogled sa strane na dva uzglobljena slabinska kraljeπka. T = trup; KK = kanal kraljeænice; FIV = foramen intervertebrale; DZ = donja zglobna povrπina; GZ = gornja zglobna povrπina; P = pediculus arcus vertebrae; PT = popreËni nastavak; PS = πiljasti nastavak; L = lamina arcus vertebrae. (Adaptirano prema Levine D. B. Arthritis and Allied Conditions. U McCarty D. J., ur. A Textbook of Rheumatology. 10. izd. Philadelphia Lea & Febiger, 1985.) ovojnica, miπiÊa, fibroznog prstena i ligamenata (svi inervirani aferentnim vlaknima primarne straænje grane i sinovertebralnog æivca), izrazito bolna. Premda su bolna stanja Ëesto popraÊena otjecanjem zahvaÊenih tkiva, oteklina ne mora biti zamjetna ako se oboljenje nalazi duboko u le ima. Lokalna bol se Ëesto opisuje kao jednoliËna i postojana, no moæe biti i intermitentna, znatno mijenjajuÊi lokaciju i jaËinu. Bol moæe biti oπtra ili tupa i, premda je Ëesto difuzna, uvijek se osjeÊa na zahvaÊenom dijelu kraljeænice ili blizu njega. »esto se uoËava refleksna ukoËenost paravertebralnih miπiÊa pojedinih spinalnih segmenata, koja zna dovesti do deformacija ili nepravilnog dræanja. Odre eni pokreti i poloæaji, pri kojima dolazi do pomaka ozlije enih tkiva, pojaËavaju bol. Pritisak ili perkusija zahvaÊenog podruËja obiËno izazivaju bolnost, πto Ëesto pomaæe u odre ivanju lokacije poremeÊaja. Postoje dvije vrste prenesene boli: ona koja se iz kraljeænice projicira unutar podruËja lumbalnih i sakralnih dermatoma, i ona koja se iz male zdjelice i abdomena projicira u kraljeænicu. Bol zbog oboljenja gornjeg dijela slabinske kraljeænice obiËno se prenosi u prednju stranu bedara, a iz donjih slabinskih i kriænih segmenata u glutealno podruËje, straænju stranu bedara, a, ponekad, i u stopala. Ova se vrst boli, premda je duboka, tupa, postojana i viπe difuzna, ponekad povrπinski projicira. OpÊenito govoreÊi, prenesena bol intenzitetom odgovara lokalnoj boli u le ima. Drugim rjeËima, promjene poloæaja koje mijenjaju lokalnu bol sliËno utjeËu i na prenesenu, premda ne tako precizno i trenutno kao kod radikularne boli. Prenesena bol moæe nalikovati bolovima kod visceralnih bolesti, koje se, me utim, obiËno opisuju kao “duboke” i veÊinom se πire iz abdomena u le a. Isto tako, na visceralnu bol obiËno ne utjeËu pokreti kraljeænice, leæanjem se ne smanjuju i modificiraju aktivnost zahvaÊenog organa. Vaæna iznimka je bol zbog aneurizme aorte. Polako rastuÊa aneurizma moæe nagrizati anterolateralnu kraljeænicu i izazivati neugodu koja se mijenja pri pokretima i s leæanjem. Radikularna, ili “korjenska”, bol posjeduje neke znaËajke prenesene boli, no razlikuje se po jaËem intenzitetu, po ograniËenosti πirenja na podruËje pojedinog korijena i po Ëimbenicima koji je pobu uju (tabl. 15-1). Uglavnom se radi o distorziji, istezanju, iritaciji i kompresiji moædinskog korijena, najËeπÊe medijalno od intervertebralnog foramena. Kod toga, postoji moguÊnost da, kod pacijenata sa spinalnom stenozom, “lumbalna klaudikacija” nastaje zbog relativne ishemije izazvane pritiskom. Premda se Ëesto radi o tupoj boli, razni je pokreti, koji poveÊavaju nadraæaj ili isteæu korijen, mogu znatno pojaËati i pretvoriti u probadajuÊu. ©irenje boli gotovo je uvijek iz srediπta uz kraljeænicu u neki dio donjeg ekstremiteta. TipiËni pobu ujuÊi Ëimbenici su kaπljanje, kihanje i napinjanje, no, buduÊi da se pritom giba i kraljeænica, oni mogu ujedno pojaËati i lokalnu bol. Naginjanje prema naprijed s ispruæenim koljenima, ili ustajanje ispruæenim nogama, kod oboljenja donjeg dijela slabinske kraljeænice izaziva radikularnu bol putem istezanja; kompresija jugularne vene podiæe intraspinalni tlak i moæe dovesti do pomaka korijena ili pritiska na njega, te tako daje sliËan rezultat. Nadraæaj Ëetvrtog i petog slabinskog te prvog krstaËnog korijena, koji Ëine nervus ischiadicus, uzrok je boli koja se uglavnom proteæe niz straænju stranu natkoljenice te straænju i lateralnu stranu potkoljenice. TipiËno se ovo πirenje boli, nazvano “iπijas” (“sciatica”), zaustavlja u gleænju i povezano je s trncima i obamrloπÊu—parestezijama— koji se πire distalnije u stopalo. Parestezije ili poremeÊaj koænih osjeta, preosjetljivost koæe te bolnost uzduæ æivca znaju pratiti klasiËnu ishijadiËnu bol. Fizikalnim se pregledom nalaze gubitak refleksa, slabost muskulature, atrofija, fascikulacije, a ponekad, ukoliko su zahvaÊena motorna vlakna prednjeg korijena, dolazi i do hipostatskog edema. Bol zbog spazma muskulature obiËno se spominje u vezi s lokalnom boli, a anatomske i fizioloÊke osnove manje su poznate. MiπiÊni spazam moæe, kod mnogih poremeÊaja kraljeænice, dovesti do znatnog odstupanja od prirodnog dræanja; kroniËna napetost miπiÊa ima za posljedicu tupu i katkad grËevitu bol. U tom se sluËaju palpiraju napeti sakrospinalni i glutealni miπiÊi, na koje je bolnost ograniËena. Ostale boli, Ëesto neodre enog uzroka, ponekad opisuju pacijenti s kroniËnim bolestima donjeg dijela le a. Teπko je objasniti jednostrane vukuÊe, grËevite (bez prateÊeg miπiÊnog spazma), kidajuÊe, kuckajuÊe ili probadajuÊe bolove, kao i osjete æarenja ili hladnoÊe, no, poput parestezija, takvi osjeti uvijek upuÊuju na moguÊe oboljenje æivca ili korijena. Osim odre ivanja karaktera i lociranja boli, treba ustanoviti Ëimbenike koji je pojaËavaju ili olakπavaju, postojanost boli, te povezanost s leæanjem i stereotipnim pokretima kao πto su naginjanje, kaπljanje, kihanje i napinjanje. Nerijetko najbitniji trag pruæa naËin nastupa i okolnosti koje su dovele do pojave boli. Nikad nije dovoljno naglaπeno kako paæljivo uzeta anamneza predstavlja kamen temeljac toËne dijagnoze. »esto je bol u le ima posljedica ozljede na radu ili nezgode; tada treba uvijek misliti na moguÊnost preuveliËavanja bolova zbog nadoknade ili drugih osobnih razloga, kao i na moguÊnost histerije ili simulacije. UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SADRZAJ 15. BOL U LE–IMA I VRATU 67 TABLICA 15-1 Anatomska lokacija boli prenesene lumbalnim i sakralnim korjenovima Korijen L1, L5 L2 L2, L3 L3 L4 L5, S1 L5, S1 L5 S1 S1 L5 PodruËje Ingvinalno Lateralna strana bedra Prednja strana bedra Koljeno Prednja strana potkoljenice Lateralna strana potkoljenice Straænja strana potkoljenice Dorzum stopala Peta Lateralna strana stopala Prednja strana noge/stopala KOLOR ATLASI KAZALO PREGLED DONJEG DIJELA LE–A UVOD Inspekcijom normalne kraljeænice nalaze se dorzalna kifoza i lumbalna lordoza u sagitalnoj ravnini, koje su kod nekih pojedinaca prenaglaπene (“swayback”). U bolesnika s poremeÊajima kraljeænice moæe se naÊi pretjerana zakrivljenost, gubitak normalnog slabinskog luka, grba (kratka i oπtra kifoza koja upuÊuje na prijelom ili kongenitalnu deformaciju), lateralna zakrivljenost i/ili rotacija (skolioza), iskoπena zdjelica te asimetrija paravertebralnih ili glutealnih miπiÊa. Pri teπkoj ishijadiËnoj boli moæe se zamijetiti fleksija kuka i koljena zahvaÊene strane, kojom se nastoji smanjiti zategnutost nadraæenog dijela. Kraljeænicu, kukove i noge treba promatrati tijekom odre enih pokreta, no nema smisla pokuπavati ustanoviti koliku bol pacijent moæe izdræati. Vaænije je utvrditi kada i pod kojim okolnostima dolazi do boli. Kod zdravih ljudi naginjanje naprijed dovodi do izravnavanja, pa i do obrata lumbalne lordoze, uz pojaËavanje dorzalne kifoze. Pri rupturi lumbalnog diskusa ili pri leziji straænjih sveza, zglobova i sakrospinalnih miπiÊa, zaπtitni refleksi sprjeËavaju istezanje tih struktura; dakle sakrospinalni miπiÊi ostaju napeti, ograniËavajuÊi pokrete u lumbalnom dijelu, pa se naginjanje naprijed ostvaruje u kukovima i lumbotorakalnom spoju. Kod bolesti koje u prvom redu zahvaÊaju moædinske korjenove ili lumbosakralne zglobove, pri istom pokretu, izbjegava se napinjanje miπiÊa straænje loæe natkoljenice, Ëime se prekomjerno optereÊuje zdjelica. Pri jednostranom “iπijasu” poveÊana je zakrivljenost prema strani lezije, a lumbalno i lumbosakralno gibanje je vrlo ograniËeno i savijanje je uglavnom u kukovima; u odre enom trenutku pokreta dolazi do fleksije koljena zahvaÊene strane kako bi se smanjio spazam u natkoljenici i naginjanja zdjelice kako bi se olabavili lumbosakralni korjenovi i nervus ischiadicus. Kod lumbosakralnih oπteÊenja i iπijasa, pasivna slabinska fleksija u leæeÊem poloæaju izaziva malo boli i nije ograniËena, dok god je straænja loæa natkoljenice opuπtena i ishijadiËni æivac nije nategnut. U sluËaju oboljenja lumbosakralne i lumbalne kraljeænice (npr. artritis), pasivna fleksija kukova je uredna, dok je slabinska fleksija oteæana i bolna. Pasivno podizanje ispruæene noge (moguÊe do 80 ili 90° kod zdravih ljudi osim ako imaju naroËito zategnute miπiÊe straænje loæe natkoljenice), kao i naginjanje naprijed, pri stajanju s ispruæenim koljenima, isteæe ishijadiËni æivac i njegove korjenove, dovodeÊi do boli; ti pokreti tako er mogu dovesti do prednje rotacije zdjelice oko popreËne osi poveÊavajuÊi optereÊenje lumbosakralnog zgloba zbog Ëega se javlja bol, ukoliko je taj segment oπteÊen artritisom ili drugim oboljenjima. Dakle, kod bolesti lumbosakralnih zglobova i korjenova ovakvo je gibanje znatno viπe ograniËeno na strani zahvaÊenoj boleπÊu. Izazivanje takve reakcije (bol i ograniËenost pokreta tijekom fleksije kuka pri ispruæenom koljenu) poznato je kao Lasègueov znak i smatra se korisnim testom. Podizanje ispruæene noge moguÊe je i u sjedeÊem poloæaju, tako da pacijent ekstendira koljeno. Ovaj zahvat isteæe ishijadiËni æivac isto kao i Lasègueov znak, no ne optereÊuje lumbosakralni zglob, pa se preciznije moæe ustanoviti pravi nadraæaj æiËanog korijena. Neki smatraju kako pozitivan znak podizanja ispruæene noge na kontralateralnoj strani ukazuje na opseæniju leziju, kao πto je izbijanje fragmenta diskusa u polaziπte æivca, za razliku od obiËnog prolapsa. vaæno je zapamtiti da se bol uvijek osjeÊa na oboljeloj strani, bez obzira koju se nogu flektira. Hiperekstenziju je najbolje ocjenjivati kad pacijent stoji ili leæi ispruæen. Kod akutnog uzroka boli teπko je stojeÊi ispruæiti kraljeænicu. Pacijenti s lumbosakralnim istegnuÊem ili oboljenjem diskusa obiËno je mogu ekstendirati ili hiperekstendirati bez pojaËavanja boli. Ako je oπteÊenje u gornjim slabinskim segmentima ili se radi o akutnom upalnom procesu, o prijelomu trupa kraljeπka ili o vrlo uskom kanalu (vertebralna stenoza), hiperekstenzija moæe biti izrazito ograniËena. SLIKA 15-2 (1.) Kostovertebralni kut. (2.) ©iljasti nastavak i interspinalna sveza. (3.) PodruËje zgloba petog slabinskog kraljeπka s krstaËnom kosti. (4.) Straænja strana sakruma. (5.) PodruËje boËnog grebena. (6.) Iliolumbalni kut. (7.) ©iljasti nastavak petog slabinskog kraljeπka i crista sacralis mediana (bolnost = loπe dræanje ili, ponekad, spina bifida occulta). (8.) PodruËje izme u straænje gornje i straænje donje spine ilijake. SakroilijaËni ligamenti (bolnost = sakroilijaËno uganuÊe, Ëesto je bolno skupa s diskusom izme u petog lumbalnog kraljeπka i sakruma). (9.) Sakrokokcigealni spoj (bolnost = sakrokokcigealna ozljeda, tj. uganuÊe ili prijelom). (10.) PodruËje foramena ishijadikuma majusa (bolnost = ruptura diskusa izme u Ëetvrtog i petog slabinskog kraljeπka i sakroilijaËno uganuÊe). (11.) Nervus ischiadicus (bolnost = ruptura lumbalnog diskusa ili oπteÊenje ishijadikusa). Palpacija i perkusija kraljeænice dolaze na red na kraju pregleda. PreporuËa se prvo palpirati ona podruËja gdje je izazivanje boli najmanje vjerojatno; pritom stalno treba znati πto se u pojedinom trenutku palpira (vidi sl. 15-2). Lokalna osjetljivost je rijetko izraæena kod bolesti kraljeænice, obzirom da su zahvaÊene strukture toliko duboko smjeπtene da rijetko dovode do povrπinske bolnosti. Me utim, oboljenja kraljeænice mogu prouzroËiti snaæan spazam paraspinalnih miπiÊa, zbog kojeg dolazi do lokalne bolne osjetljivosti. Blaga povrπinska i nejasno lokalizirana osjetljivost samo upuÊuje na postojanje patoloπkog procesa unutar zahvaÊenog segmenta tijela, tj. dermatoma. Bolnost nad kostovertebralnim kutom Ëesto ukazuje na bolest bubrega, nadbubreænih ælijezda ili na ozljedu popreËnih nastavaka prvog ili drugog slabinskog kraljeπka. Preosjetljivost na palpaciju popreËnih nastavaka ostalih slabinskih kraljeæaka, kao i nad njima poloæenih sakrospinalnih miπiÊa, moæe znaËiti prijelom popreËnih nastavaka ili istegnuÊe hvatiπta miπiÊa. Bolnost πiljastog nastavka ili pojaËavanje boli laganom perkusijom moæe biti nespecifiËno, no Ëesto upuÊuje na leziju odgovarajuÊeg diskusa, upalu (kao kod infekcije intervertebralnih ploËa) ili frakturu. Osjetljivost u podruËju zglobnih ploha izme u petog slabinskog i prvog krstaËnog kraljeπka odgovara bolesti lumbosakralnog diskusa (sl. 15-2), a nerijetko se javlja i kod reumatoidnog artritisa. Pri palpaciji πiljastih nastavaka nuæno je zapaziti bilo kakvu devijaciju u lateralnom (πto ukazuje na prijelom ili artritis) ili anteroposteriornom smjeru. Dislokacija spinalnog nastavka prema naprijed (“step-off”) moæe biti znaËajan znak spondilolisteze u slijedeÊem, niæem segmentu. Kod pacijenata koji se æale na bolove u donjem dijelu le a ne smije se preskoËiti pregled trbuha, rektalni i vaginalni pregled, te procjena stanja periferne cirkulacije. Tako se mogu naÊi dokazi vaskularnih, visceralnih, neoplastiËnih ili upalnih poremeÊaja, koje se mogu πiriti u kraljeænicu ili biti izvor boli prenesene u to podruËje. Trebalo bi obaviti i paæljiv neuroloπki pregled, a posebnu pozornost valja obratiti promjenama motorike, refleksa i senzibiliteta, pogotovo u donjim ekstremitetima; naroËito je vaæno ispitati zahvaÊenost korijena æivca. Tablica 15-2 prikazuje motorne i refleksne komponente svih slabinskih korjenova. Vaæno je uoËiti kako se kod izoliranih lezija L2 korijena obiËno ne nalazi slabost miπiÊa. L2 korijen inervira aduktore bedra, no najËeπÊe je, za primijetnu slabost tih miπiÊa, potrebna disfunkcija joπ nekog korijena (vidi “Protruzija slabinskih intervertebralnih ploËa” u daljnjem tekstu. SADRZAJ 68 2. DIO OP∆E MANIFESTACIJE BOLESTI TABLICA 15-2 Pregled motorike lumbalnih i sakralnih korjenova Korijen L1 L2 L3 L4 L5 S1 MiπiÊ Kvadriceps, iliopsoas Tibialis anterior EHL, EDB Evertori stopala, gastroknemijus Refleks Patelarni odsutan Patelarni smanjen Ahilove tetive smanjen EHL = extensor hallucis longus EDB = extensor digitorum brevis POSEBNE LABORATORIJSKE PRETRAGE U korisne laboratorijske pretrage spadaju, ovisno o vrsti problema i okolnostima, kompletna krvna slika, sedimentacija (pogotovo pri probiru za infekciju ili plazmocitom), mjerenje serumskug kalcija, fosfora, alkalne fosfataze, kisele fosfataze i specifiËnog antigena prostate (vidi pogl. 323) (ovo dvoje je vaæno pri sumnji na metastazu prostate), serumska imunoelektroforeza te testovi reumatoidnog faktora. Kod svakog pacijenta treba napraviti AP, profilne i kose rentgenograme slabinske kraljeænice, a u odre enim sluËajevima dodatne informacije mogu pruæiti posebna poveÊanja (“spot views”), stereoskopske ili tomografske snimke. Scintigrafija kosti naroËito je korisna u otkrivanju nekih prijeloma te neoplazmi i upala. Magnetna rezonancija (MRI) je najosjetljivija neinvazivna metoda prikazivanja kraljeænice i susjednih tkiva. Standardne MRI snimke vrπe se u sagitalnoj i aksijalnoj ravnini i nude izvanredne antomske pojedinosti trupova kraljeæaka, intervertebralnih ploËa, kanala kraljeænice, æivËanih korjenova, le ne moædine te paraspinalnih mekih tkiva. Aparati s veÊom snagom polja (“high-field-strength”) (1,5 T) Ëesto pruæaju viπe detalja od onih s manjom snagom (“lower-field-strength”). U odabranim sluËajevima intravenska primjena kontrastnog sredstva (gadolina) omoguÊuje prikazivanje dodatnih anatomskih pojedinosti (vidi pogl. 365). PoËetne snimke treba uraditi bez infuzije kontrasta, πto je posebno vaæno kod traæenja metastaza u kraljeænici. Naime, kontrastno sredstvo moæe prikriti razliËitost tumorskog tkiva od zdravog trupa kraljeπka. Treba istaknuti nekoliko bitnih napomena glede upotrebe magnetne rezonancije. MRI ne daje preciznu sliku koπtanih detalja kraljeænice. Kompjutorizirana tomografija (CT) je bolja metoda za prikazivanje detalja koπtane strukture i metoda je izbora za dokazivanje sitnog prijeloma. Uz to, magnetna rezonancija je toliko osjetljiva da snimke Ëesto otkrivaju kliniËki beznaËajne anatomske nepravilnosti, pa ih mora evaluirati iskusan kliniËar koji vodi bolesnika. Usprkos osjetljivosti magnetne rezonancije, i dalje je vaæan prikaz spinalnog kanala pomoÊu kontrastnog sredstva—mijelografija, pogotovo za ocjenu benignih degenerativnih oboljenja kraljeænice. Prilikom mijelografije uvijek treba uzeti uzorak likvora za citoloπku i kemijsku analizu prije ubrizgavanja kontrasta. Osim u posebnim sluËajevima, treba davati hidrosolubilno kontrastno sredstvo jer manje nadraæuje æivËane strukture, rje e je povezano s arahnoiditisom, a sustavno se resorbira i izluËuje bubrezima, pa se ne mora evakuirati. Uz to, mijelografija treba uvijek ukljuËivati i CT prikaz zahvaÊenog podruËja. CT/mijelografija Ëesto pruæaju najbolju sliku sitne kompresije korijena æivca diskus hernijom ili osteofitom. Injiciranje kontrasta izravno u intervertebralnu ploËu (diskogram) i dalje je kontroverzna metoda kojoj je popularnost rasla i padala tijekom godina. Ova je tehnika zamrπenija od CT/mijelografije i nosi rizik infekcije diskusa. Pretrage æivËane provodljivosti, H i F reakcije i elektromiografija potvr uju motornu i senzornu bolest proksimalnog æivca i korijena (vidi pogl. 382). GLAVNI POREME∆AJI KOJI DOVODE DO ONESPOSOBLJUJU∆E BOLI DONJEG DIJELA LE–A KONGENITALNE MALFORMACIJE SLABINSKE KRALJEÆNICE Jedan od najËeπÊih poremeÊaja jest izostanak zatvaranja neuralnog ælijeba (spina bifida) kod jednog ili viπe lumbalnih ili sakralnih kraljeæaka. PojaËana dlakavost ili pigmentacija mogu prokazati ovaj defekt, no kod veÊine pacijenata ostaje sasvim neprimjetan dok ga ne otkriju x-zrake. Kod ove anomalije lako dolazi do boli ako je praÊena malformacijama zglobova kraljeæaka, a najËeπÊi provokativni faktor su ozljede. Ostale kongenitalne anomalije koje zahvaÊaju donje slabinske kraljeπke, kao πto su nesimetriËne zglobne plohe, nepravilnosti popreËnih nastavaka, sakralizacija petog lumbalnog kraljeπka (L5 je uËvrπÊen za krstaËnu kost), ili lumbalizacija prvog sakralnog kraljeπka (taj segment izgleda kao πesti slabinski kraljeæak), rijedak su uzrok specifiËne simptomatologije. Spondiloliza jest koπtani defekt koji vjerojatno nastaje traumom kongenitalno nepravilnog pars interarticularis (pored spoja pedikula s laminom) donjih slabinskih kraljeæaka, a najbolje se prikazuje kosim snimkama ili CT-om. U nekih ljudi radi se o obostranom oπteÊenju. Jedna veÊa ili uËestale manje ozljede dovode do klizanja trupa kraljeπka, pedikula i gornjih zglobnih ploha prema naprijed. Taj poremeÊaj je poznat kao spondilolisteza i obiËno je praÊen simptomima, Ëesto razmjernim stupnju pomaka prema naprijed. Pacijenti se znaju æaliti na bol u donjem dijeli le a koja se πiri u bedra, a moguÊa je i ograniËenost pokreta. Bolnost se Ëesto izaziva pokraj pomaknutog kraljeπka (obiËno L5 na S1 ili ponekad L4 na L5), i moæe se osjetiti “stepenica” pri dubokoj palpaciji straænjih elemenata iznad zahvaÊenog zgloba. Kod srednje teπkih dislokacija ponekad dolazi do rotacije zdjelice te limitiranja fleksije kuka spazmom straænje loæe natkoljenice. Mogu se naÊi raznoliki, obiËno manji, neuroloπki ispadi koji upuÊuju na radikulopatiju. U sluËaju izuzetno teπke spondilolisteze trup kraljeπka moæe biti skraÊen, a abdomen izboËen, zbog ekstremnog pomaka L5 u odnosu na S1. TRAUME DONJEG DIJELA LE–A Trauma je najËeπÊi uzrok akutne boli donjeg dijela le a i te pacijente treba vrlo paæljivo evaluirati. Kod teπkih akutnih ozljeda, koje ukljuËuju prijelom ili dislokaciju vertebralnih segmenata, lijeËnik treba paziti da ne izazove daljnja oπteÊenja, pogotovo æivËanih struktura. Treba izbjegavati ispitivanje pokretljivosti i primjenu sile dok se ne utvrdi dijagnoza i ne zapoËne s odgovarajuÊom njegom bolesnika. Pacijent koji se æali na bol u le ima i nepokretnost nogu moæe imati prijelom kraljeænice. Ne smije se savijati vrat, niti dozvoliti bolesniku da sjedne (vidi pogl. 381 za daljnju raspravu o ozljedama le ne moædine). I pacijenti i lijeËnici Ëesto koriste razne nazive kao πto su “πkerac” ili “heksenπus” (“sprain, strain, derangement”) za istegnuÊa lumbosakralne kraljeænice, koji nisu jasno povezani s anatomskom lezijom. Autori ovog teksta koriste nazive “low back derangement” ili “low back strain” za manje ozljede koje same prolaze, a obiËno se javljaju prilikom podizanja teπkih predmeta, pada ili nagle deceleracije, kao kod prometne nezgode. Ponekad su ovi sindromi viπe kroniËnog karaktera i to upuÊuje na moguÊi poremeÊaj diskusa ili artritis. Bolesnici s ovim sindromom Ëesto se osjeÊaju vrlo neugodno i loπe u akutnoj fazi, a, ovisno o spazmu sakrospinalnih miπiÊa, mogu imati i neobiËno dræanje tijela. Bol je obiËno ograniËena na donji dio le a i s leæanjem i analgeticima prolazi unutar nekoliko dana. Opseæniji i dugotrajniji problemi su, u veÊini sluËajeva, posljedica oboljenja diskusa (vidi dalje). Prijelomi kraljeænice Fleksione ozljede uzrok su veÊine prijeloma slabinskih kraljeæaka, pri Ëemu dolazi do klinaste deformacije prednjeg dijela ili kompresije trupa. Kod teæih trauma moæe doÊi i do dislokacije, “bursting” frakture ili asimetriËnog prijeloma, pri Ëemu su zahvaÊeni i straænji dijelovi kraljeπka. ObiËno se radi o padu s visine (tadase nalaze i prijelomi petnih kostiju), nagloj deceleraciji u automobilskoj nesreÊi i sliËnim nasilnim uzrocima. Kod prijeloma zbog minimalne traume (ili Ëak spontano), smatra se da je kost veÊ bila oslabljena nekim patoloπkim procesom. NajËeπÊi uzroci, pogotovo kod starijih ljudi, su senilna i postmenopuazna osteoporoza (vidi pogl. 358), ali i drugi sistemski poremeÊaji kao osteomalacija, hiperparatireoza, hipertireoza, multipli mijelom, metastatski karcinom te veliki broj lokalnih patoloπkih promjena. Temelj dijagnoze Ëine spazam lumbalnih miπiÊa, ograniËena gibljivost slabinskih segmenata i rentgenski nalaz oπteÊenog kraljeπka (s neuroloπkim poremeÊajima ili bez njih). Nastup boli je obiËno trenutan, premda ponekad moæe biti odgo en za par dana; u akutnom stadiju moæe doÊi i do blagog paralitiËnog ileusa ili do retencije urina. Prijelomi popreËnih nastavaka gotovo su uvijek povezani s teπkim ozljedama paravertebralnih miπiÊa, u prvom redu psoasa. MoguÊe je znatno retroperitonealno krvarenje (za prikaz sluæe CT i MRI), koje dovodi do velikog pada hematokrita, a kod opseænih fraktura i do hipovolemijskog πoka. Takve se ozljede dijagnosticiraju nalazom bolnosti u dubini na mjestu oπteÊenja, lokalnim jednostranim spazmom muskulature i ograniËenoπÊu svih pokreta koji isteæu slabinske miπiÊe. Radioloπki nalaz (pogotovo CT ili MRI) daje definitivnu potvrdu. Multiple prijelome popreËnih nastavaka, premda se Ëine trivijalnim, treba ozbiljno shvatiti i u bolesnika paæljivo traæiti znakove unutarnjeg krvarenja. Protruzija slabinskih intervertebralnih diskusa Ovo stanje je glavni uzrok teπkih kroniËnih ili povratnih bolova u donjem dijelu le a i nogama. NajËeπÊe se javlja izme u petog lumbalnog i prvog sakralnog kraljeπka i uËestalost opada prema kranijalno, tako da je rijetka izme u prvog i drugog slabinskog kraljeπka; zatim slijede πesti i sedmi te peti i πesti vratni kraljeπci; u torakalnom je dijelu protruzija izrazito rijetka. uzrok je obiËno fleksiona ozljeda, no mnogi se pacijenti ne mogu sjetiti nikakve traume. Degeneracija straænjih uzduænih sveza i fibroznog prstena, Ëesta u veÊine ljudi srednje i starije dobi, zna se razvijati bez simptoma ili uz blage povratne slabinske bolove. Tada bi kihanje, naginjanje ili drugi uobiËajeni pokreti mogli dovesti do prolapsa nukleusa pulpozusa s pomakom oslabljenog i istroπenog fibroznog prstena prema UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SADRZAJ 15. BOL U LE–IMA I VRATU 69 natrag. Kod teæih sluËajeva dolazi do protruzije nukleusa ili ekstruzije, kada se nalazi slobodan u kanalu kraljeænice. Potpuno razvijen sindrom rupture slabinske intervertebralne ploËe sastoji se od boli u le ima, neprirodnog dræanja i ograniËenosti pokreta kraljeænice (ponajviπe fleksije). Radikularna bol, osjetilni poremeÊaji (parestezije, hiper- i hiposenzibilitet po uzorku dermatoma), grubi trzaji i fascikulacije, spazam muskulature te patoloπki tetivni refleksi upuÊuju na zahvaÊenost æivËanog korijena. Znaju se javiti i poremeÊaji motorike (slabost i atrofija miπiÊa), no oni obiËno nisu tako istaknuti kao bol i osjetilni poremeÊaji. BuduÊi se hernijacije diskusa najËeπÊe doga aju izme u Ëetvrtog i petog slabinskog i prvog krstaËnog kraljeπka uz nadraæaj i kompresiju petog lumbalnog odnosno prvog sakralnog korijena, vaæno je razlikovati kliniËke znakove oπteÊenja tih dvaju korjenova. Lezije petog lumbalnog korijena uzrokuju bol u podruËjima bokova, prepona, posterolateralne strane bedra, lateralne strane potkoljenice do vanjskog maleola, dorzuma stopala te palca ili drugog i treÊeg prsta. Parestezije se mogu javiti u svim ili samo u distalnim dijelovima. Bolna osjetljivost nalazi se u lateralnoj glutealnoj regiji i pokraj glave fibule. Slabost, ukoliko postoji, zahvaÊa ekstenzor palca i, rje e, ekstenzor stopala. Patelarni refleks i refleks Ahilove tetive rijetko su promijenjeni, premda je ponekad trzaj u gleænju neπto smanjen. Hodanje na petama moæe postati oteæano i neugodnije od hodanja na prstima, zbog oslabljene dorzifleksije stopala. Kod lezija prvog sakralnog korijena bol se osjeÊa u srednjem glutealnom podruËju, straænjoj strani bedra, straænjoj strani potkoljenice do pete te na plantarnoj strani stopala i Ëetvrtom i petom prstu. Bolna osjetljivost najviπe je izraæena u srednjoj glutealnoj regiji (sakroilijaËni zglob), straænjoj strani bedra i potkoljenici. Parestezije i gubitak senzibiliteta su uglavnom u donjem dijelu potkoljenice i vanjskim prstima. Ako postoji slabost miπiÊa, ona zahvaÊa fleksore stopala i prstiju, evertore stopala, abduktore prstiju i miπiÊe straænje loæe natkoljenice. Refleks Ahilove tetive je smanjen ili odsutan u veÊini sluËajeva. Hodanje na prstima je oteæano i neugodnije od hodanja na petama, zbog slabosti plantarnih fleksora. Kod obje navedene lezije u akutnom, bolnom stadiju podizanje ispruæene noge moæe biti ograniËeno. Degeneracija diskusa bez ekstruzije fragmenta tkiva moæe davati simptome boli u donjem dijelu le a, a moguÊa je i hernijacija u trup susjednog kraljeπka, πto dovodi do Schmorlova Ëvora, obiËno vidljivog na rentgenskoj snimci. Kod takvih sluËajeva Ëesto nema znakova zahvaÊenosti æivËanog korijena, premda se bol u le ima zna prenositi u bedro i potkoljenicu. Rje a su oπteÊenja Ëetvrtog i treÊeg lumbalnog korijena koja uzrokuju bol u prednjoj strani bedra i koljena, s odgovarajuÊim gubitkom osjeta. Patelarni refleks je smanjen ili odsutan, a pri leziji treÊeg slabinskog korijena Ëesto se nalazi obrnuti LasËgueov znak (istezanje noge prema natrag u odnosu na trup, najbolje kada bolesnik leæi na prsima). Sindromi lumbalnog diskusa su obiËno jednostrani. Ponekad, kod velikih pomaka diskusa ili ekstruzije veÊeg slobodnog fragmenta u kanal, postoji obostran kliniËki nalaz. »esto je jedna strana viπe zahvaÊena, a bol, motoriËke i senzoriËke promjene mogu biti povezane s paralizom sfinktera. Bol moæe biti u rasponu od umjerene do vrlo teπke; zna se javiti u le ima uz malo ili nimalo boli u nogama; ponekad pacijenti osjeÊaju bol u nogama uz minimalnu neugodu u le ima. Kod nekih pacijenata nalaze se multiple rupture vratnih i slabinskih diskusa, πto upuÊuje na difuzni poremeÊaj vezivnog tkiva diskusa, a moæe zahvatiti i fibrozni prsten i nukleus pulpozus. Dijagnoza se lako postavlja kada se na u sve komponente sindroma, no ako postoji samo jedna (pogotovo bol u le ima), znatno je teæe, naroËito ako se pacijent ne moæe jasno sjetiti traume. BuduÊi da se sliËni simptomi javljaju i bez rupture diskusa, potrebne su daljne dijagnostiËke pretrage. Na nativnim rentgenskim snimkama obiËno se ne vidi nikakav poremeÊaj, ili se, u najboljem sluËaju, uoËava suæenje intervertebralnog prostora, katkad jaËe izraæeno na strani rupture. Znaju se prikazati i trakcijski πiljci, koji ukazuju na degeneraciju diskusa; u ekstremnim se sluËajevima moæe naÊi znak “vakuuma” diskusa, pri Ëemu se u intervertebralnom prostoru vidi sjena intenziteta zraka, obiËno na profilnoj snimci. Ponekad CT snimke, s kontrastom ili bez njega, vrlo jasno prikaæu hernijaciju, a koji put je MRI u stanju pruæiti izvanredno oπtru sliku kompresije kaude ekvine ili æivËanog korijena prolabiranim fragmentom. Danas se rje e posiæe za mijelografijom radi dokazivanja hernijacije. CT/mijelogram je i dalje najpouzdanija metoda za potvr ivanje kompresije æivËanog korijena hernijacijom diskusa, i mnogi kirurzi ne æele niti razmiπljati o laminektomiji bez tog nalaza. Elektromiogram je katkad koristan jer pokaæe denervaciju paravertebralnih i miπiÊa nogu (vidi pogl. 382). Treba napomenuti kako epiduralni i intraduralni tumori kanala kraljeænice znaju izazvati sindrom sliËan rupturi diskusa, a bol moæe biti nesmanjena Ëak i nakon leæanja, uz naglaπene poremeÊaje sfinktera Ëak i u vrlo ranom stadiju bolesti (vidi pogl. 382). DRUGI UZROCI BOLI U DONJEM DIJELU LE–A I I©IJASA Kod znaËajnog broja bolesnika javljaju se simptomi tipa rupture diskusa, no posrijedi je drugaËiji uzrok. Ti pacijenti Ëesto se podvrgavaju mnogobrojnim kirurπkim zahvatima za oboljenje diskusa s artrodezom slabinske kraljeænice ili bez nje, no bolovi i onesposobljenost ne prestaju. Indikacije za operacijske zahvate bile su upitne, samo izboËenje diskusa prikazano na CT ili MRI snimci ili mijelogramu bez sigurnih neuroloπkih znakova. Kako bi se objasnila ta kroniËna bolna stanja uvedeno je viπe naziva patoloπkih promjena, od kojih su neki priliËno nejasni. Ukljeπtenje jednog ili viπe æivËanih korjenova moæe biti posljedica ne samo rupture diskusa veÊ i spondiloznih πiljaka s razliËitim stupnjem stenoze postraniËnog zatona i intervertebralnog kanala, hipertrofije apofiznih ploha ili joπ nebuloznijeg uzroka. Sindrom prouzroËen spondiloznim πiljcima i stenozom lateralnog recesusa te intervertebralnog foramena joπ nije jasno razluËen od rupture diskusa. Poznat je pod raznim nazivima kao vertebralna stenoza, lumbalna klaudikacija, degenerativna spinalna stenoza i uzak kanal (“narrow canal”); glavni uzrok je, izgleda, ukljeπtenje korjenova kaude ekvine koπtanim izdancima, obiËno zbog artroze, no moguÊa je povezanost sa spondilolistezom, starom traumom, Pagetovom boleπÊu ili kongenitalnom malformacijom kanala. Velik dio tih pacijenata su ljudi starije dobi, pa se mora znati jasno razlikovati navedena sindrome od klaudikacija zbog bolesti perifernih krvnih æila. Bol, Ëesto obostrana po tipu iπijasa, pojaËava se stajanjem ili hodanjem i prolazi nakon kraÊeg leæanja. Fizikalni pregled Ëesto daje negativan nalaz, no u nekih bolesnika su moguÊe promjene motorike, refleksa i senzorija. Ima pacijenata koji spavaju u sjedalici jer im je teπko spavati leæeÊi. Sindrom fasete (“facet syndrome”) je vrlo sliËan gore navedenom, no ËeπÊe je jednostran. Reynolds i suradnici su objavili 22 sluËaja kod kojih je lumbalna radikulopatija simulirala rupturu diskusa: 16 s L5, 3 s S1 i 3 s L4 radikulopatijom. Bol u le ima postojala je u 15 bolesnika. Mijelografijom se nije naπla niti jedna ruptura diskusa. Operacijski je ustanovljeno da su poveÊani gornji ili donji zglobni nastavci pritiskali moædinske korjenove na pod ili na krov intervertebralnog kanala. Foraminotomijom i smanjenjem zglobnog nastavka otklonjeni su simptomi kod 12 od 15 operiranih pacijenata. Lumbalni adhezivni arahnoiditis s radikulopatijom pojavljivao se i gubio tijekom godina kao entitet kojim se objaπnjavala bol donjeg dijela le a koja traje i nakon provedenog lijeËenja. NajËeπÊe se vi a u bolesnika nad kojima su izvrπene viπestruke operacije i mijelogrami, a koji i dalje imaju bolove u le ima i nogama povezane s blagim do srednje teπkim motoriËkim, osjetilnim i refleksnim promjenama. Prilikom kirurπke eksploracije nalazi se zadebljana i mutna arahnoidna membrana koja prilijeæe uz duru i Ëvrsto je vezana za piju i korjenove. Kontrastno sredstvo pri mijelografiji ne ispunja ovojnice korjenova i preteæno je nepravilno razbacano. U Ëimbenike koji omoguÊuju nastanak ovog oboljenja spadaju ruptura diskusa, viπestruke Pantopaque mijelografije, operacijski zahvati, infekcija i subarahnoidno krvarenje, u raznolikim kombinacijama. LijeËenje nije na zadovoljavajuÊoj razini; liza adhezija i epiduralno injiciranje steroida pokazali su se samo ograniËeno korisnim. U pacijenata s trajnom kroniËnom boli u slabinama i iπijasom nakon neuspjeπne operacije diskusa ili zbog spondiloznih πiljaka, spondilolize, degeneracije zglobova me u kraljeæcima ili arahnoiditisa, neki su kirurzi za invaliditet, barem dijelom, okrivili “nestabilnost” slabinskih segmenata—tako bi pretjerani i abnormalni pokreti u slabinskoj kraljeænici bili uzrok obnavljanja i perzistiranja boli. U tim sluËajevima je ponekad preporuËivo uËiniti spinalnu fuziju, koja pod odre enim uvjetima moæe olakπati stanje bolesnika. Straænjom artrodezom Ëetvrtog i petog slabinskog kralje_ka za sakrum smanjuje se gibljivost tih dijelova, πto smanjuje pritisak na æivËane korjenove pri abnormalnim pokretima. Me utim, Ëesto pacijenti i dalje imaju bolove (doduπe obiËno smanjenog intenziteta), pa se ta metoda ne smije smatrati univerzalnim lijekom (panacejom). Autori ovog teksta rijetko preporuËuju takvu operaciju, osim uz jasan anatomski dokaz mehaniËkog problema koji bi se mogao olakπati stabilizacijom kraljeænice. ARTRITIS Artritis kraljeænice je vrlo Ëest uzrok boli u le ima i vratu te zatiljnim glavoboljama. Artroza (Osteoartritis) (vidi tako er pogl. 296) Ovaj Ëest oblik degenerativnog spinalnog oboljenja obiËno se javlja u starijoj æivotnoj dobi i moæe zahvatiti bilo koji dio kraljeænice. UËestalost je najveÊa u vratnom i slabinskom podruËju, a simptomi ovise o lokaciji. Pacijenti se Ëesto æale na bol kojoj je srediπte u kraljeænici, a pojaËava se pri pokretima; gotovo uvijek spominju i ukoËenost i ograniËenu pokretljivost. OËita je odsutnost sistemskih simptoma kao πto su umor, iscrpljenost i poviπena temperatura, a bolovi obiËno nestaju s leæanjem. Simptomi su rijetko razmjerni radioloπkom nalazu; bolovi su moguÊi uz minimalne promjene na radioloπkoj snimci i, obrnuto, izraæeni osteofiti sa πiljcima, brazdama i premoπtavanjem kraljeæaka nalaze se u ljudi srednje i starije dobi bez ikakvih simptoma. Osteoartropatske promjene cervikalne i u manjoj mjeri lumbalne kraljeænice mogu pritiskati korjenove ili Ëak kaudu ekvinu i le nu moædinu, dovodeÊi do spodilitiËnog oblika radikulopatije ili mijelopatije (vidi pogl. 381). Reumatoidni artritis i ankilozirajuÊi spodilitis (vidi i pogl. 285 i 289) ArtritiËno oboljenje kraljeænice javlja se u dvama oblicima— UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SADRZAJ 70 2. DIO OP∆E MANIFESTACIJE BOLESTI ankilozirajuÊi spondilitis (ËeπÊi) i reumatoidni artritis. Pacijenti s ankilozirajuÊim spondilitisom (nazvanim i Marie-Strumpell artritis) su obiËno mladi muπkarci koji se æale na blagu do umjerenu bol, koja je u ranom stadiju najjaËa u srednjem ili donjem dijelu le a i ponekad se πiri u straænji dio natkoljenice. U poËetku simptomi mogu biti neodre eni, te se dijagnoza moæe razmjerno dugo previdjeti. Premda je bol Ëesto intermitentna, ograniËenost pokreta je postojana i progresivna te vremenom poËinje dominirati kliniËkom slikom. Ovaj nalaz se u ranom stadiju opisuje kao “jutarnja ukoËenost” ili pojaËana ukoËenost nakon razdoblja mirovanja, a moæe se pojaviti znatno prije karakteristiËnih radioloπkih promjena. Smanjena ekspanzija prsnog koπa, bolna osjetljivost nad prsnom kosti te smanjena gibljivost i fleksione kontrakture kukova tako er znaju obiljeæiti poËetne faze bolesti. PatognomoniËan radioloπki nalaz Ëine periartikularne destruktivne promjene s posljediËnom obliteracijom sakroilijaËnih zglobova i razvojem sindezmofita na rubovima trupova kraljeæaka, koje prati koπtano premoπtavanje dovodeÊi do karakteristiËne “bambusne kraljeænice”. Dolazi do imobilizacije Ëitave kraljeænice, Ëesto u poloæaju fleksije, a bol se obiËno smanjuje. Uzorak ograniËenosti pokreta koji se ne razlikuje od onog kod ankilozirajuÊeg spondilitisa moæe pratiti Reiterov sindrom, psorijatiËni artritis i kroniËne upalne bolesti crijeva. U tih se bolesnika rijetko nalaze zglobne manifestacije perifernog reumatoidnog artritisa, kao i zahvaÊenost kukova ili koljena. ObiËno nemaju reumatoidni faktor, no Ëesto imaju HLA-B-27 antigen i ubrzanu sedimentaciju. AnkilozirajuÊi spondilitis ponekad se komplicira progresivnim destruktivnim lezijama kraljeænice, na πto treba posumnjati kad god se bol lokalizira, ili se nakon smirivanja vrati. Nije poznata etiologija tih oπteÊenja, no moglo bi se raditi o pretjeranom zarastanju prijeloma ili prekomjernom stvaranju fibroznog upalnog tkiva; rijetko dovode do kolapsa pojedinog spinalnog segmenta i kompresije le ne moædine. Druga komplikacija teπkog ankilozirajuÊeg spondilitisa jest obostrana ankiloza rebara za kraljeænicu, koja, zajedno sa smanjenjem aksijalnih struktura prsnog koπa, uzrokuje znatan poremeÊaj respiracijske funkcije. Spinalni reumatoidni artritis uglavnom je lokaliziran u vratnim apofizealnim spojevima i atlantoaksijalnom zglobu—pritom u vratu i straænjem dijelu glave dolazi do boli, ukoËenosti i smanjene pokretljivosti. Za razliku od ankilozirajuÊeg spondilitisa, reumatoidni artritis je rijetko ograniËen na kraljeænicu i ne dovodi do znaËajnijeg intervertebralnog premoπtavanja. Dijagnoza se relativno lako postavlja zbog velikih promjena na drugim zglobovima, no zahvaÊenost vrata se zna previdjeti. U uznapredovalim stadijima bolesti jedan ili viπe kraljeæaka mogu biti anteriorno dislocirani, a sinovitis atlantoaksijalnog zgloba moæe oπtetiti popreËni ligament atlasa, dovodeÊi do pomaka atlasa prema naprijed u odnosu na aksis, tj. atlantoaksijalne subluksacije. Bilo u kom sluËaju, moæe se postupno ili naglo pojaviti ozbiljna i Ëak po æivot opasna kompresija le ne moædine (vidi pogl. 285 i 381). Ponekad je nuæno s oprezom napraviti profilne rtg snimke pri fleksiji i ekstenziji, kako bi se prikazala dislokacija ili subluksacija. OSTALE DESTRUKTIVNE BOLESTI Neoplazme, infekcije i metaboliËki poremeÊaji Metastatski karcinomi (dojke, bronha, prostate, πtitne ælijezde, bubrega i probave), multipli mijelom te nonHodgkinov i Hodgkinov limfomi su maligni tumori koji najËeπÊe zahvaÊaju kraljeænicu. Ukoliko je primarni tumor bez simptoma ili se previdi, pacijenti dolaze æaleÊi se na bol u le ima. Ta bol je veÊinom tupa i postojana, leæanjem se ne smanjuje, πtoviπe zna se pojaËavati tijekom noÊi. U poËetku ne mora biti radioloπkih promjena, no kad se pojave obiËno su to uoËljive destruktivne lezije jednog ili viπe trupova kraljeæaka s malim ili ograniËenim zahvaÊanjem prostora diskusa, Ëak i pri kompresivnim frakturama. Scintigrafijom kosti s 99mTc prikazuju se “vruÊa mjesta” (“hot spots”) s poveÊanim protokom krvi i reaktivnom formacijom kosti, zbog invazivnih, upalnih ili artritiËnih lezija. Valja, me utim, napomenuti kako plazmocitom, a ponekad i metastatski karcinom πtitnjaËe, ne pokazuje takvu poveÊanu aktivnost. UzroËnici infekcija kraljeænice su piogeni organizmi (stafilokoki ili koliformni bacili) ili, danas neπto rje e, mikobakterij tuberkuloze. Bolesnici se æale na bol u le ima koja se pogorπava pokretima i neznatno ublaæava leæanjem. Pokreti su ograniËeni, nalazi se bolna osjetljivost nad zahvaÊenim segmentima i bol pri potresanju kraljeænice, kao kod hodanja na petama. Pacijenti su afebrilni i Ëesto bez leukocitoze, premda je sedimentacija gotovo uvijek ubrzana. Rentgenske snimke mogu pokazati suæenje prostora intervertebralnih ploËa s erozijom i destrukcijom susjednih kraljeæaka. Ako se razvije apsces, CT s kontrastom ili MRI otkrivaju tvorbu u paravertebralnim mekim tkivima, koja se u sluËaju tuberkuloze moæe spontano drenirati daleko od kraljeænice. Uz scintigrafiju kosti i scintigrafija galijem ponekad pomaæe u identifikaciji upale ili infekcije mekih tkiva Ëak i kada se na rentgenogramima ne vidi destrukcija kosti. Posebno terba spomenuti spinalni epiduralni apsces (obiËno stafilokokni), koji zahtijeva hitan kirurπki zahvat. Simptom je spontano pojavljivanje lokalizirane boli koja se pojaËava pri perkusiji i palpaciji. Bolesnik je febrilan i obiËno pati od teπkih radikularnih simptoma, Ëesto obostrano, koji mogu brzo progredirati do flakcidne paraplegije (pogl. 381). Narkomani su naroËito podloæni ovom oboljenju; ËeπÊi je i kod pacijenata s AIDS-om, kao i gnojni i granulomski osteomijelitisi. Kod metaboliËkih bolesti kosti (hiperparatireoidizam, osteoporoza, osteomalacija) zna doÊi do znatnog gubitka koπtanog tkiva bez ikakvih simptoma, no mnogi bolesnici se æale na bolove u lumbalnom ili torakalnom podruËju. To se najËeπÊe doga a nakon ozljede, nekad sasvim bezazlene, s posljediËnim kolapsom i klinastom promjenom kraljeæaka. Pojedini pokreti znatno pogorπavaju bol, dok ju odre eni poloæaji ublaæavaju. Pagetova bolest kraljeænice se lako dijagnosticira na rentgenogramu i Ëesto je bezbolna, no, zbog suæavanja kanala ili foramena novonastalom kosti, moæe dovesti do kompresije le ne moædine i korjenova (pogl. 358 i 361). OpÊenito, u sluËaju sumnje na neoplastiËne, infektivne ili metaboliËke bolesti, valja izvrπiti temeljitu evaluaciju pomoÊu rentgenskih snimaka, scintigrafije kosti, CT-a ili MRI-a te odgovarajuÊih laboratorijskih pretraga (vidi gore). Me u najkorisnija ispitivanja spada mjerenje gustoÊe kosti tehnikom fotonske absorbimetrije dvostrukih zraka (“dual-beam photon absorbitometry”) ili kvantitativnom digitalnom radiografijom. PRENESENA VISCERALNA BOL Kod bolesti u maloj zdjelici, trbuhu i prsnom koπu, bol se Ëesto osjeÊa u podruËju kraljeænice; tj. prenesena je u straænje dijelove onog spinalnog nastavka koji inervira oboljeli organ. Katkad ta bol u le ima moæe biti prvi i jedini znak oboljenja. OpÊe je pravilo da se bolesti male zdjelice prenose u sakralnu regiju, donje abdominalne u lumbalnu (najviπe oko drugog do Ëetvrtog slabinskog kraljeπka), a gornje abdominalne u donju torakalnu kraljeænicu (osmi prsni do drugog lumbalnog kraljeπka). KarakteristiËni su odsutnost lokalnih znakova ukoËenosti i oËuvanost punog obima pokreta bez pojaËavanja boli. No neki poloæaji, npr. fleksija slabinskog podruËja u boËnom leæeÊem poloæaju, mogu biti bolesniku ugodniji. Donja torakalna i gornja lumbalna bol kod abdominalnih bolesti PeptiËni ulkus i tumori stijenke æeluca i dvanaesnika tipiËno izazivaju bol u epigastriju (vidi pogl. 252 i 275); no ukoliko je zahvaÊena straænja stijenka, a pogotovo ako je doπlo do retroperitonealnog πirenja, bol se zna osjetiti u podruËju kraljeænice—u sredini, jaËe na jednoj strani ili na oba mjesta; ako je vrlo intenzivna moæe se Ëiniti da okruæuje tijelo. Bol veÊinom zadræava osobine boli zahvaÊenog organa—npr. kod peptiËnog ulkusa javlja se oko 2 sata nakon jela i ublaæava se hranom i antacidima. Bolesti guπteraËe (proπiren peptiËni ulkus, kolecistitis s pankreatitisom, ciste ili tumori) Ëesto uzrokuju bol u le ima i to, ako je zahvaÊena glava viπe desno, a u sluËaju trupa i repa viπe lijevo od kraljeænice. Oboljenja retroperitonealnih struktura, kao πto su limfomi, sarkomi i karcinomi, znaju pobuditi bol u susjednom dijelu kraljeænice, s tendencijom πirenja u donji dio trbuha, prepone i prednju stranu bedra. Sekundarni tumori iliopsoasne regije Ëesto dovode do istostrane boli u slabinama sa πirenjem u preponu, usmine ili testis; moguÊi su i znaci zahvaÊenosti gornjih slabinskih spinalnih korjenova. Aneurizma abdominalne aorte moæe izazvati bol iznad ili ispod razine same lezije. Nagla pojava nejasne lumbalne boli u pacijenta na antikoagulansima mora pobuditi sumnju na retroperitonealno krvarenje. Lumbalna bol kod bolesti donjeg abdomena Upalne bolesti (kolitis, divertikulitis) i tumori debelog crijeva izazivaju bol koja se osjeÊa u donjem dijelu trbuha izme u pupka i stidne kosti, u srednjoj slabinskoj regiji, ili na oba mjesta; kad je vrlo jaka zna biti pojasasta. Lezije popreËnog i prvog dijela silaznog kolona smjeπtene su medijalno ili lijevo, a bol se prenosi u le a na razini drugog do treÊeg slabinskog kraljeπka. Kod promjena sigmoidnog kolona, bol je smjeπtena u gornjem sakralnom podruËju te u medijalnoj liniji suprapubiËne regije ili u donjem lijevom kvadrantu abdomena. Sakralna bol kod bolesti male zdjelice (uroloπkih i ginekoloπkih) Bolesti male zdjelice su rijedak uzrok nejasne boli u slabinama, premda se ginekoloπki poremeÊaji znaju tako pojaviti. Manje od treÊine bolnih stanja male zdjelice upalnog su podrijetla; drugi priliËno hipotetski entiteti, kao relaksacija sveza maternice, retroverzija uterusa, varikoziteti i edem adneksa, su danas uglavnom otpisani. Nedavno se, u pacijentica s nejasnom boli male zdjelice, poËelo preporuËati CT, MRI i dijagnostiËku laparoskopiju kao vrijedne dopune rektalnom i vaginalnom pregledu, sigmoidoskopiji i infuzionoj urografiji (intravenous pyelography). Treba istaknuti vaænost psihijatrijskih bolesti kod veÊine nedijagnosticiranih sluËajeva. Bol se pri menstruaciji moæe osjetiti u sakralnom podruËju; nije jasno lokalizirana, Ëesto se πiri niz noge i opisuje kao grËevita. Uterosakralni ligamenti se, me u organima male zdjelice, smatraju najvaænijim izvorom kroniËnih bolova u le ima. ZahvaÊaju ih endometrioza i karcinomi trupa i vrata maternice, a nepravilan poloæaj uterusa ih vlaËno zateæe. Bol je smjeπtena centralno ispod lumbosakralnog zgloba, no moæe biti jaËe UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SADRZAJ 15. BOL U LE–IMA I VRATU 71 izraæena na jednoj strani. Kod endometrioze bolovi zapoËinju u predmenstruacijskoj fazi, te Ëesto traju sve do mijeπanja s menstruacijskim bolovima. Neki autori smatraju da retroverzija, descenzija i prolaps uterusa dovode do sakralne boli, poglavito nakon viπesatnog stajanja. Takav utjecaj poloæaja tijela poznat je kod mioma maternice koji povlaËi uterosakralne ligamente. Bol zbog zahvaÊanja sakralnog pleksusa karcinomom je kotinuirana i progresivna, te se obiËno pojaËava noÊu. Primarna lezija moæe promaknuti vaginalnom pregledu; najkorisnije pretrage su Papa test, urografija, CT i laparoskopija. Radioterapija tih tumora zna izazvati sakralnu bol zbog nekroze tkiva ili oπteÊenja æivËanih korjenova. U posljednjim tjednima trudnoÊe uobiËajena je pojava boli u donjem dijelu le a sa πirenjem u jedno ili oba bedra. IritirajuÊa bol u sakrumu zna pratiti kroniËni prostatitis, dokazan iscjetkom, æarenjem, uËestalim mokrenjem i ponekad smanjenjem potencije. Bol moæe biti preteæno jednostrana, a πiri se u nogu ako su zahvaÊeni sjemeni mjehuriÊi te strane. »est uzrok sakralne i lumbalne boli je i karcinom prostate s metastazama u donjem dijelu kraljeænice. Pojavljuje se i bez uËestalog mokrenja i æarenja. Tumorske stanice mogu infiltrirati moædinske æivce, aπirenje u epiduralni prostor komprimira le nu moædinu. Dijagnoza se postavlja rektalnim pregledom, radioloπkim pretragama, scintigrafijom kraljeænice te mjerenjem kisele fosfataze (pogotovo prostatske frakcije) i za prostatu specifiËnog antigena. Lezije mokraÊnog mjehura i testisa obiËno nisu praÊene bolom u le ima. Kod bolesti bubrega bol je u istostranom boku ili slabinama. Bilo koji visceralni bolovi mogu pojaËati artritiËnu bol, a artritis utjeËe na raspore ivanje visceralne boli. Na primjer, rastezanje ampule sigmoidnog crijeva fecesom ili napad kolitisa znaju pogoπati bolove zbog artritisa lumbosakralne kraljeænice. Bolovi ishemije miokarda mogu se πiriti u le a u bolesnika s cervikalnim ili torakalnim artritisom. NEJASNI BOLOVI U DONJEM DIJELU LE–A I PITANJE PSIHIJATRIJSKE BOLESTI Osobe koje se æale na bolove nepoznatog uzroka u donjem dijelu le a Ëesto posjeÊuju lijeËnike. ObiËno se radi o benignom stanju, koje je posljedica nekog manjeg poremeÊaja, istezanja miπiÊa ili prolapsa diskusa; a pogotovo ako je bol naglo nastupila, te se pogorπava kretanjem i ublaæava leæanjem. Znatno je teæe s pacijentima koji se æale na kroniËne bolove; naroËito ako je veÊ bio izveden operacijski zahvat, ako imaju kroniËne visceralne bolesti ili ako pate od teπke progresivne boli suspektne na neoplazmu ili infekciju. Nakon sveobuhvatnih pretraga i dalje ostaje skupina bolesnika u kojih se ne nalazi nikakvih anatomskih ni patoloπkih promjena. Ti pacijenti opÊenito spadaju u dvije grupe: oni s “posturalnom” boli u le ima i oni s psihijatrijskim bolestima. “Posturalna” bol u le ima Neki vitki asteniËni mladi ljudi æale se na neodre enu difuznu bol u le ima, koja se obiËno javlja pri duæem sjedenju ili stajanju. Neki pretili pacijenti srednjih godina opisuju sliËne simptome u prsnom ili slabinskom dijelu le a. Fizikalnim pregledom na e se samo mlitava muskulatura i “loπe dræanje”. Radioloπke pretrage i laboratorijski nalazi obiËno su uredni, a bol se tipiËnom povlaËi leæanjem. Vjeæbama jaËanja paraspinalnih i abdominalnih miπiÊa mogu se otkloniti takvi problemi. Psihijatrijske bolesti Bol u slabinama zna se naÊi kod kompenzacijske histerije i simulacije, kroniËnih tjeskobnih stanja i depresije, te u mnogih pojedinaca Ëiji simptomi ne spadaju ni u jednu skupinu psihijatrijskih oboljenja. Vaæno je sa sigurnoπÊu iskljuËiti bolesti kraljeænice i susjednih struktura, pa sve takve pacijente valja paæljivo evaluirati. Me utim Ëak i kad se prona u organski faktori, psiholoπki Ëimbenici mogu biti uzrok preuveliËavanju i produæavanju boli te stvaranju slike invalidnosti; pogotovo ako postoji moguÊnost posredne dobiti (tipiËno nadoknada za ozljedu na radu) (vidi pogl. 11). BOL VRATA I RAMENA Korisno je razlikovati tri glavne skupine—kraljeænice, brahijalnog pleksusa (“thoracic outlet”) i ramena. Premda se bolovi ova tri podruËja tijela mogu preklapati, pacijent obiËno zna mjesto podrijetla. Vratna kraljeænica Bol koja potjeËe iz cervikalne kraljeænice osjeÊa se u vratu i straænjem dijelu glave (Ëesto se zna projicirati u rame i nadlakticu, pa Ëak i podlakticu i πaku), praÊena je bolnom osjetljivoπÊu i ograniËenim pokretima, a izazivaju je ili pojaËavaju odre eni pokreti ili poloæaji vrata. Artroza (osteoartritis) vratne kraljeænice moæe prouzroËiti bol koja se πiri u straænji dio glave, ramena i nadlaktice jedne ili obje strane tijela. Parestezije, gubitak senzibiliteta, slabost ili promjene dubokih tetivnih refleksa ukazuju na istodobno zahvaÊanje æivËanih korjenova. Stvaranje koπtanih brazdi u kanalu kraljeænice (spondiloza) moæe kompromitirati le nu moædinu (vidi pogl. 381). Mijelogram, CT ili MRI otkrivaju stupanj prodora u kanal kraljeænice (svako suæavanje ispod 11mm anteroposteriornog promjera). Nije uvijek lako razlikovati sindrome spondiloze i disfunkcije le ne moædine, sa ili bez rupture diskusa, od primarnih neuroloπkih bolesti (siringomijelija, amiotrafiËna lateralna skleroza ili tumor) s usputnim nalazom spondiloze; tim viπe πto su intervertebralni prostori izme u petog i πestog te πestog i sedmog vratnog kraljeπka Ëesto suæeni u odraslih ljudi. U tim situacijama pomaæu novije radioloπke tehnike kao CT ili MRI. Teæak dijagnostiËki problem predstavljaju bolne ozljede sveza i miπiÊa kod kojih se vrat nasilno ekstendira i flektira (npr. “whiplash” ozljeda kraljeænice), naroËito ako se uoËavaju spondilozni πiljci, a joπ viπe ukoliko je doπlo do potresa mozga. Radioloπke pretrage ponekad Êe dokazati rupturu diskusa kod postojane boli ograniËene na vrat, no i tada je bolest Ëesto komplicirana psiholoπkim Ëimbenicima. Brahijalni pleksus (Torakalni izlaz) Bol, koja je posljedica nepravilnosti ovog izlaza, osjeÊa se u podruËju ramena iznad kljuËne kosti ili izme u ramena, izazivaju je odre eni pokreti i poloæaji i povezana je s bolnom osjetljivoπÊu supraklavikularnih struktura. Znaju se naÊi palpabilne nepravilnosti nad kljuËnom kosti (aneurizma subklavije, tumor, vratno rebro). KliniËku sliku upotpunjuje kombinacija cirkulacijskih simptoma sa simptomima donjeg dijela brahijalnog pleksusa—zadræavanje daha u inspiriju uz naginjanje ili okretanje glave dovodi do nestanka pulsa u zapeπÊu (Adsonov test), jednostrani Raynaudov fenomen, trofiËke promjene prstiju i gubitak senzibiliteta ulnarne strane πake s atrofijom interosealnih miπiÊa ili bez nje. Rentgenogrami i druge radioloπke tehnike potvr uju dijagnozu prikazom vratnog rebra, deformiranog torakalnog izlaza ili tumora gornjeg pluÊnog sulkusa (Pancoastov sindrom). NaroËito su korisni elektromiografija i analiza provo enja kroz pleksus stimulacijom iznad i ispod klavikule, te pretrage arterijskog i venskog krvotoka (venogrami, neinvazivne Doppler tehnike). Rame Bol u podruËju ramena Ëesto je jaËa tijekom noÊi i moæe biti povezana s lokalnom osjetljivoπÊu. Abdukcija, unutarnja rotacija i ekstenzija tipiËno pogorπavaju bolove. Tendonitis ili burzitis (ponekad kalcificirajuÊi) najËeπÊe su lezije i obiËno zahvaÊaju tetivu supraspinatusa, susjednu subdeltoidnu sluznu vreÊu ili tetivu bicepsa. Ponekad se radi o opseænijem oπteÊenju—rupturi manæete rotatora (tetive i miπiÊne niti supraspinatusa, infraspinatusa, teres minora i subskapularisa koje su srasle sa zglobnom Ëahurom ramenog zgloba), pri Ëemu je oslabljena abdukcija i fleksija prema naprijed. U nekih se pacijenata razvije adhezivni kapsukitis i izrazito ograniËenje pokreta, nazvano “zamrznuto rame” (“frozen shoulder”). DjelomiËni razdori “manæete”, ukljeπtenje pod akromionom i blage subliksacije izazivaju raznolike simptome, pogotovo prilikom vjeæbanja ili dugotrajnijeg dræanja ruke u abdukciji. Bol oboljenja ramena se ponekad πiri u ruku i πaku, no bez promjena senzorija, motorike i refleksa koje bi upuÊivale na bolesti æivËanih korjenova, pleksusa ili perifernih æivaca. RUPTURE CERVIKALNIH DISKUSA Hernijacija diskusa u donjem cervikalnom podruËju jedan je od najËeπÊih uzroka boli u vratu, ramenu i ruci. Kao i kod rupture slabinskih diskusa, cjelovit sindrom Ëine poremeÊaji spinalne funkcije i dokazi zahvaÊanja æivaca. Moæe se javiti kao posljedica manje ili veÊe traume (nagla hiperekstenzija vrata, ozljede kod skokova u vodu, okretanje silom itd.). U praktiËki svakog bolesnika smanjen je opseg pokreta u vratu (Ëesto praÊenih pojaËavanjem boli). Bolove najËeπÊe pogorπava hiperekstenzija, premda se katkad vide pacijenti kojima je najviπe ograniËena fleksija. Bol uglavnom umjereno ograniËava rotaciju i postraniËne pokrete. Kod lateralnih lezija diskusa izme u petog i πestog vratnog kraljeπka simptomi i znakovi se prenose na πeste cervikalne korjenove. Potpuno razvijen sindrom karakteriziraju: bol u brazdi trapezijusa, vrπku ramena, prednjem gornjem dijelu nadlaktice, radijalnoj strani podlaktice, a Ëesto i u palcu; parestezije i poremeÊaj senzorija ili hipersenzibilitet u navedenim regijama; bolna osjetljivost podruËja nad spinom skapule te supraklavikularno i u bicepsu; oslabljena fleksija podlaktice; te smanjeni ili odsutni refleksi bicepsa i supinatora (refleks tricepsa je normalan ili pojaËan). Kod protruzije diskusa izme u πestog i sedmog kraljeöka zahvaÊen je sedmi cervikalni korijen. Kod cjelovitog sindroma bolesnik osjeÊa bol u lopatici, pektoralnom podruËju i medijalnoj aksili, posterolateralnoj nadlaktici, laktu, dorzalnoj strani podlaktice te u kaæiprstu i srednjem prstu, ili u svim prstima, osjetljivost je najizraæenija nad medijalnom stranom lopatice u visini πiljastih nastavaka treÊeg i Ëetvrtog prsnog kraljeöka, u supraklavikularnom podruËju i tricepsu; parestezije i gubitak senzibiliteta najistaknutiji su u drugom i treÊem prstu ili u vrπcima svih prstiju; oslabljeni su ekstenzija podlaktice, ekstenzija zapeπÊa i stisak πake; refleks tricepsa je smanjen do potpunog nestanka uz oËuvane reflekse bicepsa i supinatora. Postoje nepotpune varijante obaju ovih sindroma sa samo nekim tipiËnim nalazima (npr. bol). Pacijenti obiËno izjavljuju kako bolove pogorπavaju kaπalj, kihanje i pritisak odozgo na glavu u hiperekstenziji, a istezanje (Ëak i ruËno) ih ublaæava. Prolaps cervikalnih diskusa, ukoliko su veliki i centralno smjeπteni, moæe, za razliku od lumbalnih, dovesti do kompresije le ne moædine (centralni cijele, a paracentralni jednog dijela). Centralni prolaps je UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SADRZAJ 72 2. DIO OP∆E MANIFESTACIJE BOLESTI gotovo uvijek bezbolan i moæe imitirati degenerativne bolesti (amiotrofiËna lateralna skleroza, kombinirana sistemska bolest). »esto se grijeπi jer se ne razmiπlja i o rupturi cervikalnih diskusa u pacijenata s neobjaπnjenim simptomima u nogama. Ova se dijagnoza potvr uje laboratorijskim pretragama veÊ navedenima pod “Spondiloze”. OSTALI POREME∆AJI Cervikalne metastaze sreÊom su rje e u usporedbi s drugim djelovima kraljeænice. »esto su bolne i uzrok su poremeÊaja funkcije moædanih korjenova. Kompresivne frakture i posteriorno πirenje tumora mogu brzo dovesti do kvadriplegije. Ozljede ramena (“manæete rotatora”), subakromijalni i subdeltoidni burzitisi, zamrznuto rame (periartritis ili kapsulitis), tendonitis i artritis doga aju se inaËe zdravim ljudima, no Ëesti su i kod hemiplegika i oboljelih od koronarne bolesti. Nerijetko se radi o jakoj boli sa πirenjem u vrat i πaku, trnci dorzuma πake znaju biti jedini znak zahvaÊenosti æivaca. MoguÊe su vazomotorne i artropatske promjene πake (sindrom rame-πaka, refleksna distrofija), a nekog vremena osteoporoza i atrofija koænih i potkoænih struktura (Sudeckova atrofija ili Sudeck-Lericheov sindrom). Ta stanja spadaju viπe u djelokrug ortopedije nego interne medicine te o njima neÊemo detaljnije raspravljati, no lijeËnik mora znati da se Ëesto mogu sprijeËiti pravilnim vjeæbama. Sindrom karpalnog kanala, s parestezijama i utrnuloπÊu po palmarnom podruËju inervacije medijanusa i boli koja se πiri u podlakticu, zna biti pogreπno protumaËen kao oboljenje ramena ili vrata. SliËno tome, oblici ukljeπtenja æivca koji zahvaÊaju ulnaris, radialis i medianus mogu navesti na pogreπnu dijagnozu lezije brahijalnog pleksusa ili cervikalnog sindroma. U takvim situacijama znatno pomaæu elektromiografija i studije provo enja. LIJE»ENJE BOLI LE–A I VRATA Preventiva boli u le ima nesumnjivo je vrlo vaæna. Bilo bi daleko manje problema s le ima kada bi odrasli ljudi redovnim vjeæbanjem, kao πto je plivanje, voænja biciklom, brzo hodanje, trËanje ili jednostavna gimnastika, dræali miπiÊe trupa u dobroj kondiciji. Redukcijska dijeta i program vjeæbi za jaËanje trbuπnih i paraspinalnih miπiÊa Ëesto znatno pomaæu pacijentima s kroniËnim nelagodnostima donjeg dijela le a. Najbolje je vjeæbati ujutro, buduÊi da se le a starijih ljudi znaju zbog neaktivnosti ukoËiti tijekom noÊi. To se doga a bez obzira na koriπtenje daske ili tvrdog madraca. Spavanje hiperekstendiranih le a i dugotrajno sjedenje u prenapunjenim mekanim sjedalicama ili loπem sjedalu automobila obiËno izaziva bolove u ljudi s problemima donjeg dijela le a. Procjenjuje se da se tlak me u diskusima pri prijelazu iz leæeÊeg poloæaja u stojeÊi poveÊava 200, a u sjedeÊi u fotelji 400%; pravilnim se sjedenjem smanjuje taj porast. Duga putovanja automobilom i zrakoplovom bez promjene poloæaja maksimalno optereÊuju diskuse i sveze kraljeænice. Opasno je podizanje predmeta u stavu fleksije trupa, kao pri va enju kofera iz prtljaænika (predmete valja uvijek podizati uz tijelo). Nagla fiziËka aktivnost, bez pripreme i zagrijavanja, tako er lako izaziva nevolje s diskusima i njihovim ligamentoznim omotima (najËeπÊi izvori boli u le ima). Istezanja miπiÊa i sveza te manji prolapsi diskusa obiËno su ograniËenog trajanja i razmjerno brzo reagiraju na jednostavne terapijske mjere. Leæanje, od par dana do nekoliko tjedana, predstavlja temeljno naËelo lijeËenja. Pri oporavku ponekad pomaæe lumbosakralni podupiraË (suspenzor), koji nastavlja imobilizaciju do potpunog izlijeËenja. Fizikalna terapija toplinom, hladnoÊom, dijatermijom i masaæom je ograniËenog dometa; znatno su vaænije aktivne vjeæbe kojima se smanjuje spazam i poboljπava miπiÊni tonus. Tijekom prvih nekoliko dana analgetike, po potrebi, treba davati u veÊim dozama: 30 mg kodeina s 500 mg acetilsalicilne kiseline ili 50 mg pentazocina ili 65 mg propoksifena ili 50 mg petidina. Muskulorelaksansi su Ëesto korisna dopuna, pogotovo πto lijekovi poput dijazepama, 8-40 mg dnevno u podijeljenim dozama, olakπavaju boravak u krevetu. Kod sumnje na upalnu komponentu pomaæu indometacin 75 mg dnevno (u podijeljenim dozama), ibuprofen 600 mg tri do Ëetiri puta na dan ili naproksen 375-500 mg jednom do dvaput dnevno. U lijeËenju jasno dijagnosticirane akutne ili kroniËne rupture lumbalnog ili cervikalnog diskusa osnovno je, barem u poËetku, leæanje u krevetu, a mogu biti potrebni i analgetici. Kod oboljenja lumbalnih diskusa trakcija nije potrebna i najbolje je dozvoliti bolesnika da zauzme najudobniji poloæaj. Cervikalna trakcija sa steznikom zna znatno pomoÊi pacijentima sa sindromom cervikalnog diskusa. Primjenjuje se u leæeÊem poloæaju ili, nakon poboljπanja koje omoguÊuje kretanje, intermitentno u uspravnom stavu s blagom fleksijom prema naprijed, uz posebnu opremu. Za vrijeme faze leæanja u lijeËenju slabinskih diskusa znatno pomaæu vjeæbe za smanjivanje spazma, muskulorelaksansi i veÊ opisani protuupalni lijekovi. Nakon 2 do 3 tjedna u krevetu pacijent se moæe polako zapoËeti vraÊanje redovnim aktivnostima, obiËno uz zaπtitu podupiraËa. U tom stadiju korisni su programi vjeæbi za jaËanje trbuπnih i paraspinalnih miπiÊa. U pacijenata se zna javiti manji povrat boli, koja ih ne ometa u uobiËajenim aktivnostima, i, na koncu, kod veÊine dolazi do potpunog oporavka. Ako bol i neuroloπke promjene ne nestanu uz produæenu konzervativnu terapiju ili ako bolesnik pati od uËestalih akutnih napada, indicirano je epiduralno injiciranje kortikosteroida. Kirurπki zahvati dolaze u obzir samo u sluËajevima kada se stanje ne poboljπava s dugom konzervativnom njegom ili kada se simptomi ubrzano pogorπavaju. Obavezno im prethodi lokalizacija lezije pomoÊu CT-a, MRI-a i/ili mijelograma (Ëime se ujedno iskljuËuju intra- ili ekstraduralni tumori). NajËeπÊa kirurπka operacija je parcijalna hemilaminektomija s ekscizijom zahvaÊenog diska. Artrodeza je indicirana samo kod izuzetne nestabilnosti, koja je obiËno povezana s anatomskim poremeÊajima (kao πto je spodiloliza), a u vratnom dijelu zna biti posljedica opseæne laminektomije. Konzervativno lijeËenje oboljenja diskusa i iπijasa nakon 4 tjedna dovodi do poboljπanja u oko 80% pacijenata, bez obzira na primijenjenu metodu (trakcija, vjeæbe, fizikalna terapija, steznik ili neka kombinacija). Dakle, samo kod malog broja bolesnika valja razmiπljati o potrebi operacijskog zahvata. Bolna spondiloza vratne kraljeænice najbolje se lijeËi leæanjem i trakcijom; ovratnik koji ograniËava pokrete moæe voditi poboljπanju kod znakova zahvaÊenosti le ne moædine. Dekompresivna laminektomija i anteriorna fuzija rezervirane su za teπke sluËajeve s progresivnom neuroloπkom simptomatologijom. Fizioterapija predstavlja temelj lijeËenja sindroma rame-πaka, s medikamentima ili bez njih, a kirurπki zahvati (blokade gangliona stelatuma, ganglionektomija) predstavljaju posljednju terapijsku moguÊnost. LijeËenje pacijenata sa sindromom torakalnog izlaza (brahijalnog pleksusa) vrlo je sloæeno i prije svega zahtijeva paæljivu obradu i dokaze kako se doista radi o mehaniËkom ukljeπtenju brahijalnog pleksusa u prostoru izme u kljuËne kosti i prvog rebra. Vjeæbama za smanjivanje napetosti u tom podruËju uglavnom se postiæe jaËanje klavikularne muskulature i korekcija dræanja, Ëime se proπiruje izlaz. Mnogim bolesnicima pomaæe promjena radnih uvjeta, a prikladniji grudnjaci ponekad koriste æenama s veÊim dojkama. Nesteroidni protuupalni lijekovi i muskulorelaksansi, kao diazepam, katkad olakπavaju stanje. Eksploracija prednjeg skalenskog trokuta s resekcijom prvog rebra obiËno daje odliËne rezultate kod tvrdokornih sluËajeva ili kod kompresije korijena koja koja dovodi do neuroloπkih ispada. UVOD KOLOR ATLASI KAZALO LITERATURA BATES D, RUGGIERI P: Imaging modalities for evaluation of the spine. Radiol Clin North Am 29:675, 1991 BELL GR, PARKMAN RH: The conservative treatment of sciatica. Spine 9:54, 1984 BOGDUK N: The innervation of the lumbar spine. Spine 8:286, 1983 BUCHANAN JR I SUR.: A comparison of the risk of vertebral fracture in menopausal osteopenia and other metabolic disturbances. J Bone Joint Surg 70:704, 1988 BUNDSCHUH CV i sur.: Epidural fibrosisand recurrent disk herniation in the lumbar spine: MR imaging assessment. AJR 150:923, 1988 CAPUTY AJ, LEUSSENHOP AJ: Long-term evaluation of decompressive surgery for degenerative lumbar stenosis. J Neurosurg 77:669, 1992 DEYO RA, DIEHL AK: Measuring physical and psychosocial function in patients with low back pain. Spine 8:635, 1983 ELGHAZAWI AK: Clinical syndromes and differential diagnosis of spinal disorders. Radiol Clin North Am 29:651, 1991 EL-KHOURY GY, RENFREW DL: Precutaneous procedures for the diagnosis and treatment of lower back pain: Diskography, facet-joint injection, and epidural injection. AJR 157:685, 1991 FRYMOYER JW: Back pain and sciatica. N Engl J Med 318:291, 1988 GRABIAS SL: The treatment of spinal stenosis. J Bone Joint Surg 62A:308, 1988 GRANT R I SUR.: Metastatic epidural spinal cord compression. Neurol Clin 9:825, 1991 LEE C, DEAN BL: Contrast-enhanced magnetic resonance imaging of the spine. Top Magn Reson Imaging 3:41, 1991 MASARYK TJ i sur.: High-resolution MR imaging of sequestered lumbar intervertebral disks. AJR 150:1155, 1988 MANELFE C: T1 imaging of degenerative processes of the spine. Curr Opin Radiol 4:63, 1992 MODIC MT, ROSS JS: Magnetic resonance imaging in the evaluation of low back pain. Orthop Clin North Am 22:283, 1991 ______ i sur.: Imaging of degenerative disk disease. Radiology 168:177, 1988 MURPHY RW: Nerve roots and spinal nerves in degenerative disk disease. Clin Orthop 1129:46, 1977 PLEATMAN CW, LUKIN RR: Lumbar spinal stenosis. Semin Roentgenol 23:106, 1988 REYNOLDS AV i sur.: Lumbar monoradiculopathy due to unilateral facet hypertrophy. Neurosurgery 10:480, 1982 RISCH SV i sur.: Lumbar strengthening in chronic low back pain patients—Physiologic and psychological benefits. Spine 18:332, 1993 WILSON ES, BRILL RF: Spinal stenosis: The narrow lumbar canal syndrome. Clin Orthop 122:244, 1977 SADRZAJ 16. VRU∆ICA, UKLJU»UJU∆I VRU∆ICU NEPOZNATOG PODRIJETLA 73 KAZALO II. Promjene temperature tijela 16. VRU∆ICA, UKLJU»UJU∆I VRU∆ICU NEPOZNATOG PODRIJETLA JEFFREY A. GELFAND / CHARLES A. DINARELLO / SHELDON M. WOLFF Sandra SardeliÊ / Zvonko Rumboldt VruÊica je porast tjelesne temperature iznad normalnih dnevnih varijacija, a posljedica je promjena u termoregulacijskom centru koji se nalazi u prednjem hipotalamusu. Normalna tjelesna temperatura odræava se unatoË promjenama temperature i uvjeta okoliπa, zbog sposobnosti termoregulacijskog centra da uravnoteæi stvaranje topline u tkivima, ponajprije u miπiÊima i jetri, s njenim odavanjem. Ako osoba ima vruÊicu, ravnoteæa je pomaknuta prema porastu temperature unutar tijela. Hipertermija je porast tjelesne temperature iznad gornje granice (toËke podeπavanja, engl. set point) hipotalamusnog centra zbog nedostatnog odavanja topline (tijekom treniranja, uzimanja lijekova koji sprjeËavaju znojenje, u vruÊoj sredini itd.). Premda je “normalna” temperatura u Ëovjeka, prema Wunderlichovu zapaæanju, starom preko 120 godina, 37°C (98,6°F), prosjeËna tjelesna temperatura za normalnu osobu od 18 do 40 godina starosti je u stvari 36,8 ± 0,4°C (98,2 ± 0,7°F), najniæa u 6 sati ujutro, a najviπa izme u 4 i 6 sati poslije podne. Maksimalna normalna tjelesna temperatura u 6 sati ujutro izmjerena oralno ne bi smjela prelaziti 37,2°C (98,9°F), a u 4 sata poslije podne 37,7°C (99,9°F), pri Ëemu su navedene vrijednosti definirane 99 percentilom u distribuciji frekvencija za normalne osobe. Prema ovim kriterijima, jutarnja temperatura veÊa od 37,2°C (98,9°F) ili poslijepodnevna veÊa od 37,7°C (99,9°F) definiraju vruÊicu. Rektalna temperatura obiËno je za oko 0,6°C (1°F) viπa. Temperature izmjerene unutar distalnih dijelova jednjaka obiËno odraæavaju temperaturi u unutraπnjosti tijela. Temperatura svjeæeg uzorka urina bliska je rektalnim vrijednostima. Normalne cirkadijarne varijacije temperatura znaËe u stvari razliku izme u najniæe jutarnje i najviπe poslijepodnevne temperature od oko 0,5°C (0,9°F) do najviπe 1°C. Ovakav obrazac najniæih jutarnjih i najviπih polsijepodnevnih vrijednosti nalazi se u febrilnim stanjima, ali ne i u hipertermiji. U æena koje menstruiraju, jutarnja temperatura obiËno je dva tjedna pred ovulaciju niæa, podiæe se za oko 0,6°C (1°F) pri ovulaciji i zadræava se na toj razini dok ne nastupi menstruacija. Mogu postojati i sezonske varijacije temperature. KonaËno, fizioloπka stanja poput postprandijalnog, trudnoÊe, endokrinih promjena ili starosti mogu mijenjati bazalnu temperaturu. PIROGENI Tvari koje mogu izazvati poviπenu tjelesnu temperaturu nazivaju se pirogenima, a mogu biti egzogene ili endogene. Egzogeni pirogeni podrijetlom su iz okoliπa domaÊina, dok se endogeni pirogeni stvaraju u domaÊinu, najËeπÊe kao odgovor na poËetni stimulus, potaknut infekcijom ili upalom. VeÊina egzogenih pirogena su mikroorganizmi, njihovi produkti, odnosno toksini. Najbolje opisan pirogen je heterogena skupina molekula koje su zajedniËke svim gram-negativnim bakterijama, a nazivaju se endotoksini (lipopolisaharidi, LPS). LPS se nalaze u vanjskoj ovojnici svih gram-negativnih bakterija, a sastoje se od jezgre polisaharida i lipida-A, koja je vezana za postraniËni “O-polisaharidni” lanac, sastavljen od ponavljanih jedinica πeÊera koji se razlikuju po vrsti specifiËnog gramnegativnog mikroorganizma. Gram-pozitivni mikroorganizmi tako er stvaraju potentne egzogene pirogene, kao lipoteihoiËnu kiselinu, peptidoglikan i razliËite egzotoksine i enterotoksine. In vivo, LPS moæe u ljudi izazvati vruÊicu veÊ u dozi od 1 ng/kg; na drugoj strani, premda nema in vivo podataka na ljudima, sastojci gram-pozitivnog staniËnog zida in vitro obiËno zahtijevaju 2 do 3 log veÊe koliËine kako bismo potaknuli stvaranje endogenih pirogena. OpÊenito govoreÊi, egzogeni pirogeni poglavito izazivaju stvaranje endogenih pirogena stimulacijom stanica domaÊina, posebice monocita i makrofaga. Ipak, ponekad je teπko napraviti razliku izme u egzogenih i ednogenih pirogena. Na primjer, LPS moæe djelovati izravno na endotelne stanice mozga, nakon Ëega se javlja vruÊica, dok mnogi endogeni proizvodi dovode prvo do otpuπtanja endogenih pirogena, koji zatim izazivaju vruÊicu. Takve endogene supstancije ukljuËuju komplekse antigen-antitijelo s komplementom, produkte vezanja komplementa, metabolite steroidnih hormona, æuËne kiseline i neke citokine. Endogeni pirogeni su polipeptidi koje stvaraju brojne stanice domaÊina, poglavito monociti/makrofagi. Endogeni pirogeni, koji se stvaraju sustavno ili lokalno, ulaze u cirkulaciju i dovode do vruÊice djelujuÊi na termoregulacijski centar u hipotalamusu. Najprije se vjerovalo kako postoji samo jedan endogeni pirogen, EP. U standardnim eksperimentalnim modelima supernatant leukocita ili seruma febrilnih zeËeva injiciran je zdravim zeËevima. zatim se spoznalo da postoje dva leukocitna EP-a, interleukin 1α (IL-1α) i interleukin 1β (IL-1β). Imaju jednaku molekularnu masu od oko 17,5 kDa, samo 26% homolognog slijeda aminokiselina i veæu se za isti receptor. Premda se izvorno smatralo da ih stvaraju samo fagociti, IL-1α i IL-1β stvaraju i endotelne stanice, B-limfociti, ubojiËki limfociti (engl. natural killer), fibroblasti, glatko-miπiÊne stanice, keratinociti i stanice glije. BuduÊi da se stvaraju posvuda u tijelu, kao i ostali interleukini, npr. staniËni inflamacijski polipeptidi, ili peptidi koji potiËu rast, prihvaÊen je zajedniËki naziv citokini. Citokini i regulacijski polipeptidi stvaraju se u raznim stanicama koje posjeduju jezgru, poput monocita/makrofaga, limfocita, endotelnih stanica, hepatocita, epitelnih stanica, keratinocita i fibroblasta, kao i drugih stanica. Citokini djeluju uvijek lokalno, potiËuÊi autokrine (samo-stimulirajuÊe) ili parakrine (susjedno stimulirajuÊe) uËinke. Citokini su u cirkulaciji nazoËni u pikogramskim koncentracijama (pg/ml). Glavni pirogeni citokini su izgleda IL-1β, IL-1α, tumor nekrotizirajuÊi faktor α (TNFα), tumor nekrotizirajuÊi faktor β (TNFβ, limfotoksin), interferon α (IFNα) i interleukin 6 (IL-6). Ako se endogeni pirogeni IL-1α, IL-1β, TNFα i IL-6 daju intravenski Ëovjeku, doÊi Êe do tresavice i vruÊice unutar jednog sata od primjene. IL-1α i IL-1β najjaËi su pirogeni, pri Ëemu u dozama od 10-30 ng/kg tjelesne mase izazivaju temperaturu od 39°C. Pri dozama od 100 ng/kg, opaæena je viπa temperatura i rigor. TNFα dovodi do vruÊice od 39°C i tresavice pri neπto viπim dozama (50100 ng/kg). IL-6 je najslabiji pirogen od ovih triju citokina i dovodi do temperature od 39°C pri dozi od 1 µg/kg. IFNα i IFNγ davali su se mahom supkutano pa su se tresavica i vruÊica javljale nakon 3 do 4 sata. Prema potenciji, interferoni su slabiji od IL-1 ili TNF, a sliËni IL-6. HIPOTALAMI»KA KONTROLA TEMPERATURE Metabolizam u Ëovjeka stalno stvara viπe topline nego πto je potrebno da bi se, u neutralnoj okolini, zadræala temperatura unutraπnjosti tijela od 37°C. Tjelesnu temperaturu kontrolira hipotalamus. Neuroni unutar preoptiËkog dijela prednjeg i straænjeg hipotalamusa primaju dvije vrste impulsa jedne iz perifernih æivaca koji odlaze iz receptora za toplo i hladno, i druge iz krvi koja oplahuje to podruËje. Ove dvije vrste impulsa integriraju se u termoregulacijskom centru hipotalamusa kako bi se odræala normalna tjelesna temperatura. Osim toga, postoje nakupine neurona u preoptiËkom/prednjem hipotalamusu koje opskrbljuje bogata i visoko propustljiva vaskularna mreæa u kojoj je funkcija krvno-moædane barijere reducirana. Ta specijalizirana æilna mreæa naziva se organum vasculosum laminae terminalis (OVLT). Endotelne stanice OVLT vjerojatno otpuπtaju metabolite arahidonske kiseline kad se izloæe endogenim pirogenima iz cirkulacije. Metaboliti arahidonske kiseline, uglavnom prostaglandin E2 (PGE2) vjerojatno zatim difundiraju u preoptiËki/prednji hipotalamus i uzrokuju vruÊicu. Tako er je moguÊe da PGE2 i ostali proizvodi metabolizma arahidonske kiseline aktiviraju drugi glasnik, poput cikliËkog AMP-a, koji zatim povisuje termoregulacijsku toËku baædarenja. S takvim novim “termoregulacijskim baædarenjem”, podraæaji odlaze do razliËitih eferentnih æivaca, posebice simpatiËkih vlakana koje inerviraju krvne æile, Ëime dolazi do vazokonstrikcije i daljnjeg Ëuvanja topline. Termoregulacijski centar tako er πalje impulse u cerebralni korteks, πto uvjetuje i promjene ponaπanja poput traæenja toplih sredina, odjeÊe, specifiËnih poloæaja. Kao rezultat usmjeravanja krvi od periferije uz prilago avanje ponaπanja, temperatura tijela raste 2-3°C; ako hipotalamus treba joπ topline, dolazi do tresavice (nevoljne kontrakcije miπiÊa) kako bi se poveÊalo stvaranje topline. Kombinacija Ëuvanja topline i poveÊane produkcije doga a se sve dotle dok krv koja oplahuje hipotalamusne neurone ne dovede do novog “baædarenja”. Na toj toËki, hipotalamus Êe odræavati novu febrilnu temperaturu (sl. 16-1). Ako dolazi do pomicanja toËke podeπavanja prema niæim vrijednostima, kao pri nestanku stimulirajuÊih endogenih pirogena ili inhibiciji sinteze prostaglandina acetilsalicilnom kiselinom, ibuprofenom ili paracetamolom, vazodilatacija i znojenje odavaju toplinu radijacijom i kondukcijom s koæe. Tako er se mogu potaknuti promjene ponaπanja poput skidanja suviπka odjeÊe ili ustajanja iz kreveta. Postoje tako er i endogene antipiretske supstancije. Ove ukljuËuju arginin vazopresin, adrenokortikotropin, α-melanocitni—stimulirajuÊi hormon i kortikotropin—otpuπtajuÊi hormon, od kojih svaki ima sposobnost mijenjati UVOD KOLOR ATLASI SADRZAJ 74 2. DIO OP∆E MANIFESTACIJE BOLESTI svojstvo endogenih pirogena u stimulaciji sinteze prostaglandina. Nekoliko peptida moæe modulirati samo promjene u febrilnom stanju. To su antagonisti citokina i inhibicijski citokini. Antagonist IL-1 receptora (IL-1Ra) protein je s molekularnom masom 23-25 kDa koji blokira spajanje IL-1 na svoj receptor. Dok IL-1Ra blokira hipotenzivne uËinke IL-1 te gram-negativne i gram-pozitivne bakteriemije u eksperimentalnih æivotinja, u dragovoljaca nije prevenirao vruÊicu na vrlo male doze LPS-a. Vrπna molarna koncentracija IL-1Ra moæe prestiÊi onu IL-1β i do 100 puta, ali se ove razine javljaju nakon jednog sata od vrπne razine IL-1β i mogu biti dio procesa oporavka. Proteini koji veæu TMF stvaraju se endogeno, vezanjem ekstracelularnih domena dvaju TNF receptora. CirkulirajuÊe razine ovih dvaju topljivih TNF receptorskih fragmenata (TNFR tip 1 i TNFR tip II) veÊe su od cirkulirajuÊih razina TNF. Osim toga, citokini koji inhibiraju stvaranje osnovnih pirogena IL-1 i TNF ukljuËuju i transformirajuÊi faktor rasta β (TGFβ), IL-4 i IL-10. Vrlo je malo informacija o ulozi ovih citokina u modulaciji febrilnog odgovora. BIOLO©KI U»INCI IL-1, TNF I IL-6 Vaæno je uoËiti razliku izme u kritiËnih fizioloπkih uloga lokalnog IL-1 i TNF i visokih koncentracija u sastavnom krvotoku koje se Ëesto vide u teπkim, po æivot opasnim bolestima. IL-1 i TNF posreduju emigraciju i aktivaciju fagocitnih stanica te otpuπtanje derivata lipida, poput PGE , tromboksana i faktora aktivacije trombocita (engl. platelet activating2factor; PAF). IL-1 inducira sintezu IL-8, koji je opet jaki kemotaktiËki faktor neutrofila i monocita. IL-8 stimulira otpuπtanje enzima iz neutrofila, Ëime joπ viπe jaËa napad domaÊina na mikroorganizme koji stvaraju infekciju. Vazodilatacija, indukcija adhezivnih glikoproteina, aktivacija T i B-limfocita i pojaËana fagocitna aktivnost izravno su ili neizravno pod utjecajem pirogenih citokina. Dolazi do stimulacije reaktanata akutne faze, zbog Ëega se pojaËava sinteza proteina u jetri. Razina serumskih albumina smanjuje se, dok se pojaËava ona proteina akutne faze poput antiproteaza, komponenata komplementa, fibrinogena, ceruloplazmina, feritina i haptoglobina. Koncentracija C-reaktivnog proteina koji se onda veæe za oπteÊene i nekrotiËne stanice moæe porasti i do 1000 puta. Serumski amiloidni protein A (SAA) tako er se moæe znatno povisiti te se kasnije moæe odlagati u razliËitim organima uzrokujuÊi amiloidozu. Smanjuje se serumska razina æeljeza i cinka, Ëime se mikroorganizmi osloba aju nuænih faktora rasta. Premda i IL-1 i TNF mogu inducirati ove hepatiËne promjene, izgleda da je IL-6 najvaæniji modulator odgovora akutne faze. I IL-1 i TNF mogu sinergistiËki posredovati lokalne i sustavne inflamacijske uËinke. KoliËine koje mogu uzrokovati sasvim blagu upalu pojedinaËno, ako se kombiniraju, dovode do refraktorne hipotenzije i viπeorganskog sustavnog zatajenja. Supresija bilo kojeg od ovih dvaju citokina moæe imati jaki terapijski uËinak, upravo zbog blokade sinergistiËke toksiËnosti. Nadalje, IL-1 inducirana aktivacija T i B-stanica jaËa je pri 39°C nego pri 37°C. I IL-1 i TNF uzrokuju gubitak tjelesne mase te dovode do anoreksije, πto doprinosi kaheksiji koja nastaje u febrilnom stanju. IL-1 i TNF nalaze se samo kratko u cirkulaciji, ali ipak induciraju IL-6. Njegove razine, me utim, mnogo bolje koreliraju s jaËinom vruÊice u razliËitim infektivnim oboljenjima nego one IL-1 i TNF buduÊi da se nalazi duæe u cirkulaciji. Za razliku od IL-1 i TNF, malo je dokaza da je IL-6 letalni citokin. ZA©TO VRU∆ICA? Tijekom evolucije, vruÊica je poznata stotinama milijuna godina. Ribe, amfibije i reptili tako er mogu imati vruÊicu. Ako se ribama injicira bakterijski endotoksin ili gram-negativna bakterija, one podiæu svoju temperaturu tako da odlaze plivati u topliju vodu. Kad se guπterima injiciraju bakterije ili pirogeni, oni zadræavaju toplinu izlaæuÊi se suncu kako bi podigli temperaturu unutraπnjosti svoga tijela do “febrilnih” razina. U nizu situacija, porast temperature spaπava æivot. Rast i virulencija nekoliko bakterijskih vrsta smanjuju se pri viπim temperaturama, pa se nekad upravo provodila terapija vruÊicom kako bi se, primjerice, lijeËio neurosifilis, dok antibiotici joπ nisu bili dostupni. Tip III pneumokoka posebice je osjetljiv na visoke temperature te pri 41°C sporo raste i moæe autolizirati. Kad se inhibira nastup vruÊice u zeËeva koji su inficirani tipom III pneumokoka poveÊava se mortalitet. Temperature unutar febrilnog raspona Ëini se kako pojaËavaju fagocitnu i baktericidnu aktivnost neutrofila i citotoksiËne uËinke limfocita. Na taj naËin vruÊica vjerojatno poveÊava preæivljavanje infekcije. »injenica da postoji mnoπtvo pirogena (IL-1β, IL-1α, TNF, IL-6, interferoni) ukazuje na svrsishodnost brojnih putova za poticanje takvog odgovora. Ipak, osim πto je neugodna, vruÊica i “koπta” domaÊina. Za svaki porast tjelesne temperature od 1°C poveÊava se potroπnja kisika za 13% te se poveÊavaju potrebe za kalorijama i tekuÊinom. PoveÊani metaboliËki zahtjevi mogu naπkoditi fetusu tijekom trudnoÊe kao i bolesnicima s graniËnom prokrvljenoπÊu srca ili mozga. IL-1 i TNF pojaËavaju katabolizam u miπiÊima, πto dovodi do gubitka tjelesne mase i negativne ravoteæe duπika. Skeletni miπiÊ postaje izvor energije, pri Ëemu dolazi do otpuπtanja aminokiselina za glukoneogenezu te sintezu proteina akutne faze kao i formacije klona imunih stanica. VruÊica smanjuje mentalnu aktivnost i moæe dovesti do delirija i stupora. Djeca Ëesto tijekom vruÊice imaju epileptiËne napadaje, posebice ako imaju u anamnezi grËeve. Jedna epizoda vruÊice ≥37,8°C (100°F) u prvom trimestru trudnoÊe podvostruËje rizik defekata neuralne cijevi u fetusa. PRATE∆E POJAVE U VRU∆ICI Nije iznena ujuÊe da se mnogi simptomi vruÊice mogu izazvati infuzijom proËiπÊenih citokina, ukljuËujuÊi bol u le ima, generalizirane mijalgije, artralgije, anoreksiju i somnolenciju. Ovi simptomi se mogu ublaæiti inhibitorima ciklooksigenaze. Zimica, osjeÊaj hladnoÊe koji se opaæa u gotovo svim vruÊicama, dio je odgovora srediπnjeg æivËanog sustava (CNS) s namjerom urediti toËku termoregulacije prema viπim vrijednostima. Rigor je izrazita tresavica praÊena piloerekcijom (“guπËja koæa”), cvokotanjem zubiju i jakom treπnjom, a Ëesta je u bakterijskim, rikecijskim i protozoarnim bolestima, kao i u gripi (ali ne u drugim virusnim bolestima). Sepsa, sustavne infekcije poput leptospiroze, bruceloze, vruÊice ugriza πtakora, endokarditisa, malarije, kao i intermitentna sepsa pri apscesima, mogu dovesti do rigora, kao i limfomi, leukemije, karcinom bubreænih stanica i hepatom. Rigor je Ëest i u vruÊicama koje su izazvane lijekovima. Znojenje se javlja pri aktivaciji mehanizma za gubljenje topline, bilo nakon uporabe antipiretika, kada dolazi do novog “termalnog plafona” ili nakon uklanjanja febrilnog podraæaja. Intermitentna primjena antipiretika moæe pogorπati zamahe temperature i dovesti do zimice, neugode i iscrpljenosti. hipotalamusni refleksi potiËu znojenje, Ëime dolazi do brzog odavanja topline u okolicu isparavanjem. Promjene psihiËkog stanja i konvulzije Ëeste su u vrlo mladih i vrlo starih osoba, pogotovo uz demenciju, jetrenu ili kroniËnu bubreænu insuficijenciju. Moæe se Ëak javiti i progresija simptoma od iritabilnosti do delirija i sopora. Ovo sve najËeπÊe nestaje zajedno s vruÊicom. Febrilne konvulzije u dojenËadi i djece mla e od 5 godina pojavljuju se tipiËno na poËetku febrilne bolesti i ËeπÊe su pri viπim temperaturama (>40°C). Febrilne konvulzije u djece nisu nuæno znak znaËajne cerebralne bolesti, premda treba iskljuËiti moguÊe zbivanje u CNS-u. VruÊica moæe izavati toniËno-kloniËne grËeve u odraslih epileptiËara. KADA LIJE»ITI VRU∆ICU U bolnicama su naæalost Ëesti odre eni standardi ili rutine u davanju antipiretika (poput paracetamola) za svaku temperaturu koja je iznad neke arbitrarne razine, a nerijetko se zatekne bolesnika koji je pri svijesti, budan i nelagodno se trese na pokrivaËu za hla enje. Ovakvi terapijski postupci imaju svoje opravdano mjesto u lijeËenju bolesnika s vruÊicom, ali se Ëesto koriste bezrazloæno. Prva odluka koju valja donijeti jest je li poviπena temperatura vruÊica ili hipertermija. Hipertermija, porast temperature unutar tijela iznad gornje toËke termostata u hipotalamusu nastaje zbog nedovoljnog odavanja topline. Moæe biti uzrokovana izlaganjem odre enim uvjetima okoliπa ili, vrlo rijetko, reakcijama na lijekove. Maligna hipertermija posljedica je uro enog poremeÊaja sarkoplazmatskog retikuluma skeletnih miπiÊa, koji dovodi do brzog porasta intracelularnog kalcija u odgovoru na halotan ili druge inhalacijske anestetike ili na sukcinilkolin. VruÊica, pojaËan metabolizam miπiÊa, rigidnost, rabdomioliza, acidoza i kardiovaskularna nestabilnost se brzo razvijaju. Prekid anestezije i primjena dantrolena hitni su terapijski postupci. NeuroleptiËni maligni sindrom moæe nastati nakon uzimanja fenotijazina, poput haloperidola, a karakteriziran je rigidnoπÊu miπiÊa, autonomnom disfunkcijom i hipertermijom. Ovaj je poremeÊaj Ëini se uzrokovan inhibicijom centralnih dopaminskih receptora u hipotalamusu, πto uvjetuje zadræavanje topline unutar tijela i smanjeno odavanje. Visoka temperatura u unutraπnjosti tijela s visokom vjerojatnoπÊu hipertermije (izlaganje toploj sredini, antikolinergici ili neuroleptici, tricikliËki antidepresivi, sukcinilkolin, halotan) uz odgovarajuÊe fizikalne znakove (suha koæa, halucinacije, delirij, dilatacija zjenica, miπiÊna rigidnost, poveÊana razina kreatin-fosfokinaze) karakteristika je hipertermije. Pokuπaj sniæavanja inaËe normalno baædarenje hipotalamusa nije od velike koristi. FiziËko hla enje umivanjem, prekrivaËima za hla enje, pa Ëak i ledenim kupkama treba promptno zapoËeti uz odgovarajuÊe farmakoloπke agense (poput dantrolena za malignu hipertermiju i maligni neuroleptiËni sindrom ili fizostigmina za predoziranje tricikliËkim antidepresivima). Pri hiperpireksiji (vruÊica ≥41°C) indicirani su, sasvim sigurno, antipiretici kao i fiziËko hla enje dok antipiretici ne uspiju “ponovo podesiti” toËku regulacije temperature u hipotalamusu. Antipiretici tako er suprimiraju i prateÊe simptome hiperpireksije (mijalgije, zimicu, glavobolju, itd.). Ipak, pri “umjerenim” i niæim temperaturama ne postoje dokazi kako je antipiretska terapija korisna, odnosno da je vruÊica πtetna. Izuzeci su prije spomenute situacije u djece s febrilnim konvulzijama, trudnice i bolesnici s oπteÊenom funkcijom srca, pluÊa ili mozga. Temperatura se Ëesto bespotrebno sniæava, a rutinsko davanje antipiretika moæe ponekad sakriti vaæne informacije za kliniËara koje dobija prateÊi bilo uzlazni ili silazni tijek temperature. Osim navedenog, NSAR i glukokortikoidi mogu maskirati upalna UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SADRZAJ 16. VRU∆ICA, UKLJU»UJU∆I VRU∆ICU NEPOZNATOG PODRIJETLA 75 VRU∆ICA KAZALO KOLOR ATLASI INFEKCIJSKI AGENSI TOKSINI MEDIJATORI UPALE »UVANJE TOPLINE STVARANJE TOPLINE MONOCITI/MAKROFAGI ENDOTELNE STANICE DRUGI TIPOVI STANICA DJELOVANJE ANTIPIRETIKA PODIGNUTA TERMOREGULACIJSKA RAZINA UVOD PIROGENI CITOKINI IL-1, TNF, IL-6, IFNs PGE2 PREDNJI HIPOTALAMUS SLIKA 16-1 Kronologija doga aja koji su neophodni za nastanak vruÊice. obiljeæja lokalizirane infekcije, Ëime se sprjeËava njeno otkrivanje pa Ëak i potpomaæe njeno πirenje. Lijekovi, tako er, mogu dovesti do nuspojava; acetilsalicilnu kiselinu treba izbjegavati u djece zbog opasnosti nastanka Reyeova sindroma, koji nastaje ako se radi o infekciji virusom influence ili variËele, a ponekad i enterovirusima. Antitrombocitni pa Ëak i antifagocitni uËinak acetilsalicilne kiseline doveo je do ËeπÊe uporabe paracetamola. To je slab inhibitor ciklooksigenaze u perifernim tkivima, pa time nema protuupalno djelovanje; u CNS-u se paracetamol oksidira i prevodi u aktivni inhibitor ciklooksigenaze, zbog Ëega se objaπnjava njegov antipiretski uËinak. Ibuprofen je popriliËno siguran za primjenu u djece, s vjerojatno jaËim smanjenjem temperature i duæim djelovanjem nego paracetamol. Ibuprofen izgleda da ne nosi rizik Reyeovog sindroma, ali ostaje opasnost od bakterijskih infekcija. Ostali NSAR, posebice indometacin i naproksen tako er su korisni antipiretici. Glukokortikoidi su potentni antipiretici. Inhibiraju sintezu PGE 2 inhibirajuÊi fosfolipazu A ; blokiraju i transkripciju mRNK i translaciju 2 za IL-1 i TNF. Potentni imunosupresivni i antifagocitni uËinak glukokortikoida ograniËava njihovo koriπtenje u antipiretske svrhe za ona upalna stanja u kojima dominira upala, poput bakterijskog meningitisa, tuberkuloznog perikarditisa ili vaskulitisa. Jaki rigor koji ponekad zna pratiti vruÊicu moæe se ublaæiti davanjem petantina, morfina, proklorperazina ili klorpromazina. Ove dvije skupine lijekova kombinirano mogu imati aditivan uËinak na supresiju rigora; ipak, treba paziti na hipotenziju, bilo da se daju pojedinaËno, bilo zajedno. DIJAGNOSTI»KA RAZMATRANJA Anamneza Upravo u dijagnosticiranju vruÊice umijeÊe i znanost u medicini nastupaju zajedno. Niti u jednoj drugoj kliniËkoj situaciji nije tako vaæna detaljna anamneza. Iznimna paænja mora se posvetiti kronologiji simptoma i prateæim lijekovima, ukljuËujuÊi i one koji su uzeti bez lijeËniËke preporuke, kao i dentalnim ili kirurπkim zahvatima. ToËna priroda svakog sintetskog implantata mora biti poznata. Detaljna socijalna i epidemioloπka anamneza mora obuhvaÊati pitanja o moguÊem izlaganju æivotinjama, toksiËnim parama, potencijalnim infekcijskim agensima ili moguÊim antigenima, odnosno izlaganje febrilnim ili inficiranim osobama u kuÊi, na radnom mjestu ili πkoli. Podaci o geografskim regijama u kojima je bolesnik æivio, kao i putovanja, moraju ukljuËivati i podatke o sluæenju vojske i mjestima boravka. NeobiËni hobiji, dijetne navike (poput jedenja sirovog ili nedovoljno kuhanog mesa, sirove ribe, nepasteriziranog mlijeka ili sira) kao i kuÊnih ljubimaca trebaju se odrediti. Seksualnu orijentaciju i kontakte, ukljuËujuÊi mjere kontracepcije treba tako er razmotriti. Valja razmotriti uporabu duhana, marihuane, intravenskih lijekova ili alkohola; traume, ugrize æivotinja ili ostalih insekata, prethodne transfuzije, imunizacije, alergije na lijekove ili druge preosjetljivosti. Vaæna je i toËna obiteljska anamneza, odnosno podaci o Ëlanovima obitelji koji su imali tuberkulozu, ostala febrilna ili infektivna stanja, artritis, kolagenozu kao i neobiËni obiteljski simptomi poput gluhoÊe, urtikarije, vruÊice, poliserozitisa, bolova u kostima ili anemije. EtniËko podrijetlo ponekad moæe iznimno pomoÊi. Na primjer, crnci imaju ËeπÊe hemoglobinopatije. Turci, Arapi, Armenijci i sefardski Æidovi ËeπÊe imaju obiteljsku mediteransku vruÊicu. Tipovi vruÊice ©iroka uporaba antipiretika, glukokortikoida i antibiotika moæe mijenjati obrasce temperature pa se onaj “klasiËni” rijetko susreÊe. Neki od njih su, me utim, kliniËki korisni. Premda je cirkadijarni obrazac temperature u veÊini febrilnih stanja odræan, s pojaËanim oscilacijama, njegov se obrat moæe vidjeti u trbuπnom tifusu ili diseminiranoj tuberkulozi. Disocijacija temperature i bila (relativna bradikardija) vidi se u tifusu brucelozi, leptospirozi, nekim reakcijama na lijekove, kao i u mnogim laænim vruÊicama. Bradikardija u nazoËnosti vruÊice moæe ukazivati i na smetnje provo enja, kao u akutnoj reumatskoj vruÊici, Lymebareliozi, virusnom miokarditisu ili pri apscesu valvularnog prstena kao komplikaciji bakterijskog endokarditisa. VruÊica moæe biti kontinuirana, intermitentna, remitentna ili rekurirajuÊa. Kontinuirana vruÊica je ona pri kojoj porast temperature perzistira s minimalnim varijacijama. Pri intermitentnoj vruÊici postoje prekomjerne dnevne oscilacije; ako su one ekstremno visoke, govorima o hektiËnoj ili septiËkoj vruÊici. Ako hektiËna vruÊica traje danima naziva se quotidiana. Pri rekurirajuÊoj vruÊici febrilne epizode odijeljene su intervalima normalne temperature; ako se paroksizmi pojavljuju prvog i treÊeg dana, vruÊica se naziva tertiana. Plasmodium vivax uzrokuje takvu tercijanu vruÊicu. Quartana oznaËava paroksizme vruÊice svakog prvog i Ëetvrtog dana kao u infekciji P. malariae. Ostale rekurirajuÊe vruÊice ukljuËuju one u infekcijama borelijom kao i vruÊicu ugriza πtakora. Obje su povezane s febrilnim razdobljima u trajanju od nekoliko dana iza kojih nastupa afebrilni period, tako er od nekoliko dana, da bi zatim nastupili recidivi. Pel-Ebsteinova vruÊica, pri kojoj razdoblje poviπene tjelesne temperature traje 3-10 dana, a slijedi je afebrilni period od 3-10 dana, karakteristika je Hodgkinove bolesti, kao i ostalih limfoma. SljedeÊa karakteristiËna vruÊica je ona u cikliËkoj neutropeniji koja nastupa svakih 21 dan i praÊena je neutropenijom. Intermitentna, hektiËna i septiËka vruÊica uobiËajene su pri duboko smjeπtenim ili sustavnim infekcijama, malignomima i pri reakcijama na lijekove. Remitentna vruÊica, u kojoj temperatura svaki dan pada, ali nikad do normalnih SADRZAJ 76 2. DIO OP∆E MANIFESTACIJE BOLESTI vrijednosti, karakteristika je tuberkuloze, virusnih bolesti, mnogih bakterijskih infekcija ili neinfekcijskih uzroka vruÊice. Treba naglasiti da novoro enËad, starije osobe, bolesnici s kroniËnim zatajenjem bubrega ili jetre kao i oni na glukokortikoidima ili u bakterijemiËnom πoku, ne uspijevaju dovoljno razviti vruÊicu, zbog Ëega se, u ovih osoba, hipotermija mora uzeti kao znak teπke infekcije. Fizikalni pregled Nuæno je ponavljani, detaljan fizikalni pregled. Vaæni su svi vitalni znakovi. Temperatura se moæe mjeriti oralno ili rektalno, ali mjesto mjerenja mora biti uvijek isto. Aksilarna temperatura nije pouzdana, kao ni oralna, ako je izmjerena neposredno nakon hladnih piÊa, cigarete ili pri hiperventilaciji. Ponekad se, me utim, bolesnici detaljno pregledavaju samo prvog dana, a zatim se paænja usmjerava na laboratorijske podatke i druge dijagnostiËke postupke. Posebnu pozornost treba usmjeriti na fizikalni pregled, ponekad i ponavljani, dok dijagnoza nije sigurna i ne nastupi pretpostavljeni odgovor organizma. Koæa, limfni Ëvorovi, oËi, leæiπta noktiju, kardiovaskularni sustav, prsa, trbuh, miπiÊnokoπtani i æivËani sustav valja detaljno ispitati. Obvezan je digitorektalni pregled, a penis, posebno glans, prostatu, skrotum i testiste treba temeljito pregledati. Ginekoloπki pregled mora biti dio svakog potpunog fizikalnog pregleda u æena. Laboratorijski testovi VruÊica otvara ogromne dijagnostiËke moguÊnosti. Ako anamneza, epidemioloπke okolnosti i fizikalni pregled ukazuju na neπto viπe od obiËne virusne bolesti ili streptokoknog faringitisa, indicirani su laboratorijski testovi. Brzina i sloæenost obrade ovise o tijeku bolesti, dijagnostiËkim razmatranjima i imunoloπkom statusu domaÊina. Ako su nalazi æariπni ili anamneza, epidemioloπki podaci i fizikalni pregled ukazuju na odre enu dijagnozu i laboratorijski nalazi se onda fokusiraju. Ako je vruÊica nediferencirana, dijagnostiËka se mreæa proπiruje i u tom sluËaju treba uvaæiti nekoliko sljedeÊih smjernica. KLINI»KA PATOLOGIJA Obrada mora ukljuËivati kompletnu, navlastito diferencijalnu, krvnu sliku, bilo ruËno ili automatski izra enu, koja mora otkriti eozinofile, mlade ili nesegmentirane leukocite, toksiËna granula i Döhleova tjeleπca, od kojih tri posljednja upuÊuju na bakterijsku infekciju. Neutropenija se moæe vidjeti u nekim virusnim infekcijama, posebice parvovirusom B19, pri reakcijama na lijekove, sistemskom lupusu eritematozusu (SLE), tifusu, brucelozi te infiltrativnim bolestima koπtane sræi, ukljuËujuÊi limfome, leukemije, tuberkulozu i histoplazmozu. Limfocitoza se moæe vidjeti pri tifusu, brucelozi, tuberkulozi i virusnim bolestima. AtipiËni limfociti nalaze se u mnogim virusnim bolestima, ukljuËujuÊi infekciju Epstein-Barrovim virusom (EBV), citomegalovirusom (CMV), virusom humane imunodeficijencije (HIV), u dengi, rubeoli, variËeli, ospicama, virusnom hepatitisu, serumskoj bolesti i toksoplazmozi. Monocitoza se vi a u trbuπnom tifusu, tuberkulozi, brucelozi i limfomima. Eozinofilija se vi a u preosjetljivosti na lijekove, Hodgkinovoj bolesti, insuficijenciji nadbubreæne ælijezde, kao i u odre enim infekcijama metazoima. Ako je febrilna bolest teπka ili prologirana, krvni razmaz treba paæljivo prgledati, te odrediti brzinu sedimentacije eritrocita (ESR). Analiza uzorka urina, uz pregled sedimenta, tako er je indicirana. U nazoËnosti nedijagnosticirane vruÊice svako patoloπko nakupljanje tekuÊine (pleuralno, peritonealno, artikularno, itd.) treba ponavljano obraditi. Sinovijsku tekuÊinu treba pregledati kako bi se eventualno pronaπli kristali. Biopsija koπtane sræi (kao i kultura) indicirana je pri sumnji na infiltraciju koπtane sræi patogenima ili tumorskim stanicama. Stolicu treba pregledati na okultno krvarenje, a ponekad izvrπiti i pregled stolice na leukocite, jajaπca parazita ili parazite. KEMIJA Elektroliti, glukoza, duπiËne supstancije krvi i kreatinin spadaju u rutinske pretrage. Ako uzrok vruÊice ne upuÊuje na toËno odre eni organ, treba napraviti i testove jetrene funkcije. Dodatne biokemijske pretrage (kreatin fosfokinaza i dr.) treba uraditi po potrebi. MIKROBIOLOGIJA Brisevi i kulture iz ædrijela, uretre, anusa, cerviksa i vagine u su odgovarajuÊim situacijama nuæne. Pregled sputuma (bojenje po Gramu, na acidorezistentne bakterije; kulture) indiciran je u svakog bolesnika s vruÊicom i kaπljem. Kulture krvi, izljeva i urina indicirane su kad se dræi da je vruÊica neπto viπe od nekomplicirane virusne infekcije. Cerebrospinalna se tekuÊina tako er treba analizirati i izraditi kulturu uzorka ako su nazoËni meningizam, jaka glavobolja ili promjene mentalnog statusa. RADIOLOGIJA Rendgen prsnog koπa uobiËajen je dio procjene svake febrilne bolesti. U veÊine bolesnika s vruÊicom, anamneza, fizikalni pregled i poËetni, laboratorijski testovi probira dovoljni su za dijagnozu ili oporavak bolesnika nastupa spontano. U tom se sluËaju smatra kako je izvor vruÊice virusna infekcija. Ako vruÊica traje 2-3 tjedna, tijekom kojih ponavljani fizikalni pregledi i laboratorijski nalazi ne otkrivaju dijagnozu, bolesnik se provizorno dijagnosticira kao onaj s vruÊicom nepoznatog podrijetla. VRU∆ICA NEPOZNATOG PODRIJETLA VruÊicu nepoznatog podrijetla (engl. fever of unknown origin; FUO) definirali su 1961. godine Petersdorf i Beeson kao: (1.) tjelesnu temperaturu iznad 38,3°C (101°F) u nekoliko navrata, (2.) trajanje viπe od 3 tjedna i (3.) nemoguÊnost dijagnosticiranja uzroka nakon prvog tjedna pretraga. Premda je ova definicija vrijedila viπe od 30 godina, Durack i Street predloæili su sljedeÊu, novu klasifikaciju FUO: (1.) “klasiËna FUO”, (2.) nozokomijalna FUO, (3.) neutropeniËna FUO i (4.) s HIV-om povezana FUO (tabl. 16-1). KlasiËna FUO Ova kategorija odgovara prijaπnjoj definiciji FUO, a modificirana je dijelom zamjenom zahtjeva o jednom tjednu ispitivanja s 3 polikliniËka pregleda ili 3 intrahospitalna dana, a da se nije naπao uzrok poviπenoj temperaturi. Po naπem miπljenju, 2 tjedna vruÊice dovoljna su za postaviti tu dijagnozu, ako su zadovoljeni ostali kriteriji. Nozokomijalna FUO Nozokomijalna FUO oznaËava temperaturu ≥38,3°C (101°F) koja se javlja nekoliko puta u bolesnika koji je odgovarajuÊe zbrinut i u kojeg pri prijamu nije bilo infekcije niti je bio u inkubaciji. Najmanje tri dana ispitivanja, koje ukljuËuje barem 2 dana inkubiranja kultura, potrebna su za postavljanje ovakve dijagnoze. U hospitaliziranih bolesnika moguÊi su uzroci okultne nozokomijalne infekcije, inficirani intravaskularni putovi, ponavljane pluÊne embolije, s transfuzijom povezane virusne infekcije i vruÊica od lijekova. U ovakvoj situaciji, pristup mora biti usredotoËen na traæenje æariπta skrivene infekcije koja su Ëesto sekvestrirana (poput sinusa u intubiranih bolesnika, infekcije sintetskih implantata) ili nozokomijalnih komplikacija poput akalkuloznog kolecistitsa, toksina Clostridium difficile u stolici (ako bolesnik ima proljev), odnosno reakcija na lijekove. Hemokulture nisu obvezne. DijagnostiËki postupci trebali bi ukljuËivati ultrazvuk i kompjutoriziranu tomografiju (CT) trbuha, scintigrafiju indijem-111 obiljeæenih leukocita i imunoglobulina, rendgenogram sinusa kao i ustezanje sumnjivih lijekova. NeutropeniËna FUO Definira se kao tjelesna temperatura ≥38,3°C (101°F) izmjerena u nekoliko navrata u bolesnika s manje od 500 neutrofila u kubiËnom milimetru (ili uz oËekivanje pada ispod te vrijednosti unutar 1-2 dana). Dijagnoza neutropeniËne FUO postavlja se ako specifiËni uzrok nije prona en unutar tri dana ispitivanja, ukljuËujuÊi i najmanje dva dana inkubacije kultura. NeutropeniËni bolesnici osjetljivi su na æariπne bakterijske i gljiviËne kao i bakterijemiËne infekcije te infekcije katetera, poput septiËkog tromboflebitisa, kao i perianalne infekcije. Infekcije Candidom i Aspergilusom su Ëeste. Virusne infekcije herpes simpleksom ili CMV-om ponekad uzrokuju FUO u ovoj skupini. Premda je trajanje bolesti u ovih bolesnika mnogo kraÊe, posljedice takve nelijeËene infekcije mogu biti katastrofalne. S HIV-om povezana FUO Ovaj poremeÊaj definiran je kao vruÊica ≥38,3°C (101°F) u nekoliko navrata kroz razdoblje preko 4 tjedna za ambulantne bolesnike ili viπe od 3 dana za bolniËke bolesnike s HIV infekcijom. Ova dijagnoza predmijeva da tri dana detaljnog ispitivanja, ukljuËujuÊi i dva dana inkubiranje kultura, nisu naπli uzrok poviπene UVOD KOLOR ATLASI KAZALO TABLICA 16-1 Kategorije FUO* Nozokomijalna Stanje bolesnika Hospitaliziran, akutna skrb, bez infekcije na prijmu 3 dana† SeptiËni tromboflebitis, sinusitis, C. difficile kolitis, vruÊica od lijekova NeutropeniËna Ima ≤500 neutrofila/mm3 ili se oËekuje pri prijmu za 1-2 dana 3 dana† Perianalne infekcije, aspergiloza, kandidemija Povezana s HIV-om Dokazano HIV-pozitivan KlasiËna Svi ostali s vruÊicom ≥3 tjedna Trajanje bolesti za vrijeme ispitivanja Primjeri uzroka 3 dana† ili 4 tjedna polikliniËki MAI, tuberkuloza, nonHodgkin limfom, vruÊica od lijekova 3 dana† ili 3 polikliniËka posjeta Infekcije, malignitet, upalne bolesti, vruÊica od lijekova * Sve podrazumijevaju vruÊicu ≥38,3°C (101°F) u nekoliko navrata. † UkljuËuju barem dva dana inkubiranja mikrobioloπkih kultura. IZVOR: Prema Duracku i Streetu. SADRZAJ 16. VRU∆ICA, UKLJU»UJU∆I VRU∆ICU NEPOZNATOG PODRIJETLA 77 TABLICA 16-2 KlasiËna FUO u odraslih Autori Petersdorf i Beeson Jacoby i Schwartz Howard i sur. Larson i sur. Knockaert i sur. * KAZALO Razdoblje 1952.-57. 1957.-71. 1969.-76. 1970.-80. 1980.-89. Broj sluËajeva 100 128 100 105 199 Infekcije (%) 36 40 37 30 22,5 Neoplazme (%) 19 20 31 31 7 Kolagenoze (%) 13 15 19 16 21,5* Mijeπano (%) 25 17 8 10 26,5* Nedijagnosticirano (%) 7 8 5 12 22,5* KOLOR ATLASI BaziËni podaci autora prera eni su kako bi se uklopili u navedene dijagnostiËke kategorije. temperature. U ovoj skupini bolesnika i sama HIV infekcija moæe biti uzrok. Potencijalni uzroËnici vruÊice u ovih bolesnika tako er su Mycobacterium avium intracellulare (MAI), toksoplazmoza, CMV, tuberkuloza, Pneumocystis carinii, salmoneloza, kriptokokoza, histoplazmoza, non-Hodgkinov limfom, kao i reakcije na lijekove. Prilagodba ove kategorizacije FUO na brojne veÊ postojeÊe u literaturi omoguÊit Êe racionalnije skupljanje i obradu podataka unutar ovih posve razliËitih skupina. U preostalom dijelu ovog poglavlja, rasprava Êe biti usredotoËena na klasiËnu FUO, ako nije drugaËije naznaËeno. UZROCI KLASI»NE FUO U tablici 16-2 saæeto su prikazani rezultati niza studija o FUO do poËetka antibiotske ere. Zajedno sa πirenjem uporabe antibiotika, doπlo je do razvoja sve korisnijih, kako invazivnih tako i neinvazivnih dijagnostiËkih moguÊnosti. Novije studije pokazuju ne samo promijenjeni tijek bolesti, veÊ i utjecaj dijagnostiËkih postupaka koji su omoguÊili precizniju dijagnozu FUO te eliminaciju bolesnika sa specifiËnim, dobro definirnim stanjima. Ubikvitarno koriπtenje mikorbioloπkih kultura kao i antibiotika πirokog spektra smanjili su broj infekcija koje mogu biti uzrokom FUO. Dostupnost ultrazvuka, CT-a, magnetske rezonancije poveÊalo je otkrivanje okultnih neoplazmi i limfoma koji su se ranije smatrali FUO. SliËno tome, raπirena upotreba visoko specifiËnih i osjetljivih imunoloπkih testova smanjila je broj neotkrivenih sluËajeva SLE i ostalih autoimunih bolesti. Nekoliko opÊenitih tvrdnji ipak valja naglasiti. Infekcije su i dalje vodeÊi uzrok FUO. Tuberkuloza, posebice ona vanpluÊna, tako er je Ëest nalaz. Prolongirani sindromi mononukleoze zbog infekcije EBV, CMV ili HIV tako er dolaze u obzir, premda ponekad mogu zbunjivati zbog odloæenog imunoloπkog odgovora. Intraabdominalni apscesi, ponekad slabo lokalizirani, bubreæni, retroperitonealni ili paraspinalni, Ëesto oteæavaju dijagnozu. Treba misliti na osteomijelitis, posebice nakon implantacije protetskih umetaka, kao i na infekcijski endokarditis. Premda je endokarditis s negativnim hemokulturama rijedak, mogu ga uzrokovati mikoroganizmi HACEK skupine (Haemophillus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens, Kingella kingi), odnosno gljivice, klamidije i rikecije. Prostatitis, dentalni apscesi, sinuzitis i kolangitis i dalje ostaju Ëesti uzroci skrivene infekcije. Bolesti uzrokovane gljivicama, poglavito histoplazmoza koja zahvaÊa retikuloendotelni sustav, mogu biti razlog FUO. Ako je FUO praÊena glavoboljom treba napraviti analizu likvora na Cryptococcus neoformans. Malarija je i dalje uzrok FUO, posebice nakon transfuzija, neuzimanja profilakse ili rezistencije na lijekove. U veÊini ranijih studija, neoplazme su bile drugi najËeπÊi uzrok FUO, nakon infekcija (tabl. 16-3). U studiji Knockaerta i suradnika, broj bolesnika od malignih bolesti s vruÊicom, ispitivanih u razdoblju od 1980. do 1989. godine smanjio se, vjerojatno zbog napretka dijagnostiËkih moguÊnosti. Ovo me utim ne umanjuje potrebu sumnje na postojanje neoplazme u inicijalnoj procjeni bolesnika s vruÊicom. Ovo ispitivanje ukljuËilo je velik broj bolesti poput temporalnog arteritisa, Stillove bolesti, lijekovima izazvane vruÊice i laæne vruÊice. U veÊini ispitivanja, nedijagnosticirana FUO Ëini oko 10% sluËajeva. UopÊena kategorija “kolagene vaskularne bolesti” ponekad se olako upotrebljava za opis ne samo SLE i temporalnog arteritisa, veÊ i za vjerojatno sustavnu reumatoloπku bolest ili vaskulitis, poput polimijalgije reumatike ili Stillove bolesti odraslih. Mnoge bolesti nalaze se u ovim studijama u kategoriji “mijeπane”. Na vrhu ovog popisa su granulomatozne bolesti, ukljuËujuÊi sarkoidozu, Crohnovu bolest i granulomatozni hepatitis. Tu su i vruÊica zbog lijekova, multiformni eritem, pluÊna embolija, laæna vruÊica, obiteljska mediteranska groznica (engl. familial Mediterranean fever; FMF), Behçetov sindrom, Fabryeva bolest i Whippleova bolest (koja se danas prupisuje bacilu Tropheryma whippelii). VruÊica zbog lijekova moæe biti razlog prolongiranih febrilnih stanja bilo koje vrste, uz Ëestu relativnu bradikardiju i hipotenziju. Eozinofilija i/ili osip vide se u oko jedne petine takvih bolesnika. VruÊica obiËno zapoËinje 1 do 3 tjedna od poËetka uzimanja lijekova i ostaje 2-3 dana nakon πto se prekine s lijekom. Gotovo sve vrste lijekova mogu uzrokovati vruÊicu, premda su tu najËeπÊi antibiotici (posebice ∫laktamski), kardiovaskularni lijekovi (npr. kinidin), citostatici i lijekovi s djelovanjem na CNS (npr. fenitoin). KarakteristiËno je da πto vruÊica duæe traje, to je manja vjerojatnost pronalaæenja njenog moguÊeg infektivnog uzroka (tabl. 16-4). U analizi skupine od 347 bolesnika, upuÊenoj jednom od nas (S. M. W.) u National Institutes of Health od 1961. do 1977. godine, samo 6% bolesnika imalo je infekciju. ZnaËajan broj (9%) imalo je laænu vruÊicu, zbog laænog porasta temperature ili samoizazvanu. PopriliËan broj ovakvih laænih uzroka bio je me u mladim æenama medicinske struke. Vrijedno je naglasiti da je 8% bolesnika s prolongiranom vruÊicom imalo granulomatozni hepatitis, od kojih su neki imali potpuno normalne testove jetrenih funkcija, a 6% njih imalo je Stillovu bolest. Nakon prolongiranog ispitivanja, 19% bolesnika nije imalo definitivnu dijagnozu. Ukupno 27% bolesnika nije imalo zabiljeæenu vruÊicu tijekom viπe tjedana bolniËkog promatranja ili su imali pojaËan cirkadijarni ritam temperature sa zimicom, porastom frekvencije srca ili drugim otklonima. Diferencijalna dijagnoza klasiËne FUO u odraslih nalazi se u tablici 165. Premda je ovaj popis ograniËen samo na Sjedinjene Dræave, visoka uËestalost putovanja naglaπava vaænost detaljne putne anamneze. Specijalizirani dijagnostiËki testovi u klasiËnoj FUO Neki dijagnostiËki postupci nuæni su ako se radi o prolongiranoj vruÊici. Ako se sumnja na laænu vruÊicu, treba koristiti numerirane toplomjere, mjerenje temperature treba nadzirati, te istodobno mjeriti temperaturu mokraÊe i onu tjelesnu. Svako uklanjanje tkiva prethodnim kirurπkim postpcima treba revidirati; treba traæiti patohistoloπke preparate i, ako je potrebno, ponovo ispitati “parafinske blokove” fiksiranog patoloπkog materijala uz dodatne specifiËne testove. Svaka vaænija rendgenska snimka mora se ponovo zatraæiti i pogledati; uvid u prijaπnje epikrize obiËno nije dovoljan. Serum treba ostaviti u laboratoriju pa kasnije dalje ispitivati kako bi se zapazio eventualan porast titra antitijela. Febrilni aglutinini neodre en je izraz koji u laboratorijskim uvjetima obiËno znaËi testiranje na salmonelozu, brucelozu i rikecijsku bolest. Vrlo su rijetko korisni, nisko osjetljivi i razliËito specifiËni. Porast titra na Brucellu obiËno je dijagnostiËki, ali su moguÊi i laæno pozitivni nalazi, kao pri trbuπnom tifusu, tularemiji ili infekcijama jersinijom. Infekcije s B. canisom mogu se promaπiti standardnim testovima antitijela na Brucellu. Salmonella infekcije podiæu titar H- i O-antigena. Visok titar antitijela na O-antigen zna trajati godinama i moæe znaËiti prethodnu infekciju ili imunizaciju. UVOD TABLICA 16-4 Uzroci FUO koja traje viπe od 6 mjeseci Postotak sluËajeva Nije odre en uzrok Mijeπano Laæna vruÊica Granulomatozni hepatitis Neoplazma Stillova bolest Infekcija Kolagena-vaskularna bolest Obiteljska mediteranska vrÊica Bez vruÊice* * TABLICA 16-3 Maligne bolesti koje su najËeπÊi uzroci FUO Hodgkinova bolest Non-Hodgkinov limfom Leukemija (ukljuËuje preleukemiËnu i aleukemiËnu fazu) Karcinom bubreænih stanica Hepatom 19 13 9 8 7 6 6 4 3 27 Tijekom 2 do 3 tjedna bolniËke opservacije vruÊica nije zabiljeæena; ukljuËuje bolesnike s pojaËanim dnevnim varijacijama. IZVOR: Iz studije 347 bolesnika koji su prijavljeni National Institutes of Health od 1961. do 1977. s presumptivnom dijagnozom FUO >6 mjeseci (Aduan i sur.). SADRZAJ 78 2. DIO OP∆E MANIFESTACIJE BOLESTI TABLICA 16-5 Bolesti koje uzrokuju FUO u odraslih osoba u Sjedinjenim Dræavama Infekcije A. Lokalizirane piogene infekcije Apendicitis Bolest maËjeg ogreba Kolangitis Kolecistitis Dentalni apsces Divertikulitis/apsces Apsces Lesserove vreÊe Apsces jetre Mezenterijski limfadenditis Osteomijelitis PankreatiËni apsces Upalne bolesti zdjelice Perinefritis/intrarenalni apsces ProstatiËni apsces Sinusitis SupfreniËni apsces Supurativni tromboflebitis Tuboovarijski apsces B. Intravaskularne infekcije Bakterijski aortitis Bakterijski endokarditis Infekcije intravaskularnih katetera C. Sustavne bakterijske infekcije Bruceloza Campylobacter Gonokokcemija Legionella Leptospiroza Listerioza Lymeska borelioza Melioidoza Meningokokcemija VruÊica ugriza πtakora Povratna vruÊica Salmoneloza Sifilis Tularemija Trbuπni tifus Vibrioza Yersinia D. Infekcije mikobakterijama MAI Ostale atipiËne mikobakterije Tuberkuloza E. GljiviËne infekcije Aspergiloza Blastomikoza Kandidijaza Kokcidioidomikoza Kriptokokoza Histroplazmoza Mukormikoza Parakokcidioidomikoza Sporotrihoza F. Ostale bakterije Aktinomikoza Bolest maËjeg ogreba Nokardioza Whippleov bacil G. Rikecijske infekcije Bolest maËjeg ogreba/bacilarna angiomatoza (Rochalimaea henselae) Ehlichioza Murini tifus Q-vruÊica Rikecijske boginje Rocky Mountain pjegava vruÊica H. Mikoplazma I. Klamidijske infekcije LGL Psitakoza TWAR J. Virusne infekcije Koloradska krpeljna vruÊica Coxackie skupine B CMV Denga EBV Hepatitis A, B, C, D i E HIV LCM Parvovirus B-19 K. Parazitne Amebijaza Babezija Chagasova bolest Liπmanijaza Malarija Pneumocystis carinii Strongyloides Toksoplazmoza Toksokarijaza Trihinoza L. Pretpostavljene infekcije; mikroorganizam neodre en Kawasaki bolest (mukokutani sindrom limfnih Ëvorova) Kikuchijeva bolest (nekrotizirajuÊi limfadenitis) Neoplazme A. Maligne Kolona Hodgkinov limfom ImunoblastiËna limfadenopatija Bubrega Leukemija Jetre Limfomatoidna granulomatoza Maligna histiocitoza Non-Hodgkinov limfom GuπteraËe Sarkom B. Benigne Atrijski miksom Bubreæni angiomiolipom Kolagene vaskularne bolesti/bolesti preosjetljivosti Stillova bolest odraslih Behçetova bolest Multiformni eritem Nodozni eritem Arteritis gigantskih stanica/polimijalgija reumatika Hipersenzitivni pneumonitis (npr. “vruÊica metalnih para”, “farmerska pluÊa”, “pluÊa air-conditionera”) Hipersenzitivni vaskulitis Mijeπana bolest vezivnog tkiva Nodozni poliarteritis Ponavljani polikondritis Reumatska vruÊica Reumatoidni artritis Sistemski lupus eritematodes Takayasuov arteritis Weber-Christianova bolest Wegenerova granulomatoza Granulomatozne bolesti Crohnova bolest Idiopatski granulomatozni hepatitis Granulama gangreanescens (engl. midline granuloma) Sarkoidoza Druge bolesti Disekcija aorte VruÊica na lijekove Giht Hematomi HemolitiËne bolesti/hemoglobinopatije Laennecova ciroza Postinfarktni sindrom RecidivirajuÊa pluÊna embolija Subakutni tiroiditis (deQuervainov) Infarkcija tkiva/nekroza Priro ene i metaboliËke bolesti Insuficijencija nadbubreæne ælijezde CikliËka neutropenija GluhoÊa, urtikarija i amiloidoza Fabryeva bolest Obiteljska mediteranska vruÊica Hiperimunoglobulinemija D i periodiËna vruÊica Tip V hiperlipoproteinemija Termoregulacijski poremeÊaji A. Centralni Tumor mozga Cerebrovaskularni inzult Encefalitis HipotalamiËna disfunkcija B. Periferni Hipertireoza Feokromocitom Laæna vruÊica “Afebrilna” FUO (<38,3°C) Habitualna hipertermija (pojaËan cirkadijarni ritam) UVOD KOLOR ATLASI KAZALO IZVOR: Prema: R. K. Root, R. G. Petersdorf i J. D. Wilson i sur. (ur.): Harrison’s Principles of Internal Medicine, 12. izd. New York, McGraw-Hill, 1991. SADRZAJ 16. VRU∆ICA, UKLJU»UJU∆I VRU∆ICU NEPOZNATOG PODRIJETLA 79 SpecifiËni proturikecijski titrovi trebaju se traæiti pri sumnji na Rocky Mountain pjegavac i Q-vruÊicu. Ponavljane hemokulture, ne manje od tri, rijetko viπe od 6, treba tako er napraviti. Treba ih kultivirati u laboratoriju najmanje 2 tjedna da bi se omoguÊio rast mikroorganizama HACEK skupine. Tehnike lize—centrifugiranja hemokulture treba primijeniti u sluËajevima kad se prethodno davala antimikrobna terapija ili kad se sumnja na gljiviËnu, odnosno atipiËnu mikobakterijsku infekciju. Mediji za hemokulture moraju sadræavati L-cistein ili piridoksin kako bi se potpomogla izolacija nutritivne varijante streptokoka. Treba naglasiti da se ponavljano pozitivne kulture s izolacijom multiplih organizama mogu naÊi u bolesnika koji su se samokontaminirali. Indicirane su i urinokulture, ukljuËujuÊi i kulture za mikobakterije, gljivice i CMV. Biopsiju jetre, Ëak i u izoËnosti patoloπkih jetrenih testova treba uraditi ako se do dijagnoze ne moæe doÊi. Uzorke treba tako er uzgojiti na mikobakterije i gljivice. SliËno tome, treba uraditi biospiju koπtane sræi (ne samo aspiraciju) za histologiju i kulturu. Krvni razmaz treba pregledati na malariju, babeziju, tripanosmijazu, lejπmanijazu i Borrelia. U obradi FUO, treba odrediti brzinu sedimentacije erirocita. Izrazito brza ESR (SE) i anemija kroniËne bolesti Ëesto se vide u arteritisu gigantskih stanica ili reumatskoj polimijalgiji, Ëestim uzrocima FUO u bolesnika starijih od 50 godina. Na Stillovu bolest tako er treba pomisliti ako se na e ubrzana sedimentacija eritrocita, leukocitoza i anemija koje prate artralgije, poliserozitis (pleuritis, perikarditis), limfadenopatija, splenomegalija i osip. Antinuklearna antitijela treba odrediti kako bi se dokazala kolagena vaskularna bolest. Drugi uzrok izrazito ubrzanoj ESR (SE) moæe biti “laæno pozitivna SE” zbog “hladnih aglutinina” s visokim termalnim amplitudama. Sedimentacija je nespecifiËan test, koji ovisi o nekim serumskim proteinima, pojaviπe fibrinogenu; oni ometaju zetanaboj koji sprjeËava lijepljene eritrocita. Ako raste razina fibrinogena, inhibiran je zeta-naboj, eritrociti se lijepe, gomilaju i ESR (SE) je ubrzana. Hladni aglutinini, veæuÊi se za eritrocite mogu stvoriti laæno pozitivne aglutinine koji sprjeËavaju odgovor akutne faze; hladni aglutinini mogu se vidjeti u infekcijama Mycoplasmom i EBV, kao i u limfomima. S rijetkim iznimkama, u bolesnika s klasiËnom FUO, treba napraviti tuberkulinski koæni test s purificiranim proteinskim derivatom (PPD). Istodobno treba uraditi i kontrolna injiciranja. CMI-test (Connaught Labs, Swiftwater, Pa.) posebno je uËinkovit kao kontrola. Treba imati na umu da da se negativni PPD koæni test moæe naÊi istodobno s negativnom kontrolom u bolesnika s milijarnom tuberkulozom, sarkoidozom, Hodgkinovom bolesti, malnutricijom ili AIDS-om. Neinvazivni postupci ukljuËuju kontrastno pretraæivanje gornjeg gastrointestinalnog trakta s pasaæom tankog crijeva do cekuma. Rendgenogram prsnog koπa treba uvijek iznova uËiniti kako se pojave novi simptomi. U nekim sluËajevima, bit Êe potrebo uËiniti i funkcijske pluÊne testove. Smanjeni kapacitet difuzije ugljiËnog monoksida (DL ) CO moæe se naÊi u restrikcijskim bolestima pluÊa, kao u sarkoidozi, Ëak i onda kad je radiogram prsnog koπa uredan. U ovim se sluËajevima moæe pokuπati transbronhijalna biopsija. Uputno je uraditi i kolonoskopiju, buduÊi da je karcinom kolona Ëest uzrok FUO, a ovi tumori lako ostaju nezapaæeni obiËnim UZV ili CT pretragama. CT prsnog koπa i trbuha tako er treba uËiniti. Ako se sumnja na spinalnu ili paraspinalnu leziju, prednost ima magnteska rezonancija, koja moæe Ëak bolje od CT-a pokazati intraabdominalni apsces i disekciju aorte, premda je komparativna korist od CT-a i magnetske rezonancije u FUO joπ uvijek dubiozna. Sada smo miπljenja da abdominalni CT treba uËiniti rutinski, ako ne postoji specifiËnija indikacija za MR. Ultrasonografija abdomena korisna je pri pregledu hepatobilijarnog trakta, bubrega, slezene i zdjelice. Ehokardiografija moæe biti vaæna pri bakterijskom endokarditisu, perikarditisu, nebakterijskom trombotksom endokarditisu i miksomima atrija. Transezofagealna ehokardiografija posebice je osjetljiva za spomenute lezije. Radionuklidna ispitivanja s tehnecijevim (Tc) 99m sumpornim koloidom, galijevim citratom (Ga) ili indijem (In) 111-oznaËenim leukocitima ili imunoglobulinima moæe biti od koristi u identificiranju lokaliziranog inflamacijskog procesa. Scintigrafiju skeleta tehnecijem treba uËiniti pri sumnji na osteomijelitis i metastaze u kostima; pluÊa galijem pri sumnji na sarkoidozu ili P. carinii ili trbuha pri sumnji na Crohnovu bolest. Scintigrafija 111In-oznaËenih leukocita sluæi u lokalizaciji apscesa. Scintigrafija 111In-oznaËenih imnoglobulina tako er obeÊava u tom smislu. Pri upotrebi kako galijem, tako i indijem oznaËenih leukocita, Ëesti su laæno pozitivni i laæno negativni rezultati. Biopsija jetre i koπtane sræi treba biti rutinski postupak u obradi FUO, ako nema koristi od navedenih testova kao i ako je vruÊica prolongirana. Ako je moguÊe, podruËje za koje se sumnja da ima promjena treba ostaviti za patoloπku provjeru. Tako er, blokove tkiva treba uvijek, kad je to izvedivo, ostaviti za daljne sekcije i bojanja. Tehnologija PCR (engl. polymerase chain reaction) moæe definirati specifiËnu DNK mikobakterije u tkivu saËuvanom u parafinskom bloku. Na taj naËin, u nekim sluËajevima, moguÊe je dijagnosticirati patoloπko tkivo retrospektivno. U bolesnika starijih od 50 godina (vrlo rijetko u mla ih) s odgovarjuÊim simptomima i laboratorijskim nalazima moæe se uraditi “slijepa biopsija” temporalnih arterija koja moæe pomoÊi u dijagnozi arteritisa. Ako su nazoËne smanjene pulsacije ili bolna osjetljivost, lokacija biopsije je olakπana. Biopsiju limfnog Ëvora treba provesti ako su Ëvorovi poveÊani, premda su ingvinalni Ëesto palpabilni i rijetko dijagnostiËki korisni. Eksploracijska laparotomija izvodi se onda kad zataje sve druge moguÊnosti, premda su je modernije dijagnostiËke moguÊnosti i ciljane biopsije uvelike zamijenili. TERAPIJSKI PRISTUP FEBRILNOM BOLESNIKU Prednosti i nedostaci antipiretske terapije spomenuti su ranije. SpecifiËna terapija ovisi o diferencijalnoj dijagnozi, relativnoj vjerojatnosti odre ene dijagnoze, riziku od nelijeËenja i riziku samog lijeËenja. Sepsu definiramo kao sustavni dogovor na dokazanu infekciju. Sindrom sepse odnosi se na sustavni odgovor koji je dovoljan da dovede do disfunkcije organa dok je septiËki πok sindrom sepse koji prati hipotenzija. U neimunokompromitiranih odraslih osoba sa sepsom, infekcije gram pozitivim bakterijama, gram negativnim bacilima i meningokokima mogu se tretirati brojnim antibiotskim kombinacijama, ukljuËujuÊi imipenem, tikarcilin/klavulanat ili cefalosporinima treÊe generacije. Sumnja na meticilin-rezistentni Staphylococcus aureus zahtijeva davanje vankomicina. Ako je bolesnik splenektomiran, indicirani su ampicilin/sulbaktam, ceftriakson, cefotaksim ili cefuroksim. Sumnja na infekciju Legionellom zahtjeva uvo enje eritromicina (ako je moguÊe s rifampicinom) ili, alternativno, klaritromicina ili azitromicina. Ako se sumnja na rikecijsku bolest, treba dati doksiciklin ili kloramfenikol. Ako je bolesnik u septiËkom πoku, a ne zna se izvor infekcije, diferencijalna dijagnoza mora obuhvaÊati meningokokcemiju, stafilokokne ili streptokokne toksiËne sindrome πoka, i rijetko gramnegativnu bakteriemiju. Kombinacija visokih doza penicilina i penicilinaza-rezistentnih sintetskih penicilina (nafcilin, oksacilin) “pokrit” Êe ove koke; treÊa generacija cefalosporina dobra je za gram-negativnu bakteriemiju. Ako se sumnja na tifus, indicirani su fluorokinoloni, poput ciprofloksacina ili ofloksacina. Intravenski penicilin daje se pri sumnji na leptospirozu. Ako se sumnja na endokarditis, treba primijeniti penicilin, oksacilin/nafcilin ili vankomicin zajedno s gentamicinom, ovisno o vrsti bolesnika i mjestu za koje se sumnja da je izvor infekcije. U ivovisnika treba misliti na meticilin-osjetljive ili -rezistentne S. aureus i na gram-negativne bacile. Bolesnici s neutropeniËnom FUO lijeËe se prema usvojenim empirijskim protokolima, koji najËeπÊe ukljuËuju aminoglikozid s antipseudomonasnim ∫-laktamskim antibiotikom ili, alternativno, imipenem i ceftazidim pojedinaËno. Vankomicin treba dodati ako se sumnja na infekciju povezanu s iv. kateterom. Ako pored vankomicina vruÊica i dalje traje, potrebno je razmotriti moguÊnost uvo enja amfotericina B. Empirijska terapija nozokomijalne FUO mora se temeljiti na kliniËkoj situaciji. Premda moæe biti indicirana empirijska antibiotska terapija, treba imati na umu da su i same njene komplikacije, ukljuËujuÊi kolitis uzrokovan C. difficile kao i vruÊice od lijekova, ponekad uzrok febrilnog stanja. LijeËenje FUO povezane s HIV-om zavise od brojnih Ëinioca koji su razmotreni u poglavlju 279 MAI, CMV, vruÊica od lijekova, nakon πto su ukljuËene infekcije P. carinii, kriptokokoza, toksoplazmoza, tuberkuloza i bakterijski sinuzitis najËeπÊi su uzroci. Prekid ili promjena lijekova koje bolesnik uzima obiËno je nuæna pa empirijska terapija za ove infekcije moæe biti indicirana. Naglasak u bolesnika s FUO je stalno promatranje i ispitivanje, s izbjegavanjem empirijske terapije koja pokriva niz oboljenja (engl. “shotgun therapy”). Empirijska terapija endokarditisa, npr. ne treba se provoditi ako ne postoje specifiËni razlozi za ovu dijagnozu u bolesnika s vruÊicom. Svaki bolesnik s FUO mora se podvrÊi detaljnoj obradi kako bi se dokazala ili opovrgla tuberkuloza. Ako je PPD test pozitivan, ili ako se radi o granulomatoznom hepatitisu ili drugoj granulomatoznoj bolesti praÊenoj anergijom (i sarkoidoza je moguÊa); moæe se provesti terapijski pokuπaj lijeËenja izoniazidom i rifampicinom (ili trojnom terapijom) obiËno kroz 6 tjedana. Ako vruÊica ne reagira na primijenjenu terapiju u tom razdoblju, treba sumnjati na drugu dijagnozu. DramatiËno poboljπanje nakon davanja acetilsalicilne kiseline i NSAR moæe se vidjeti u bolesnika s reumatskom vruÊicom i Stillovom boleπÊu. UËinak glukokortikoida na temporalni arteritis, reumatsku polimijalgiju i granulomatozni hepatitis podjednako je dobar. Kolhicin je izrazito uËinkovit u prevenciji napadaja FMF, ali je od male koristi kad je napadaj veÊ u tijeku. MoguÊnost glukokotikoida i NSAR da zamaskiraju vruÊicu i dopuste πirenje infekcije ukazuje na izbjegavanje njihove uporabe ako infekcija nije iskljuËena, odnosno ako infekcijska bolest nije teπka i po æivot opasna. UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SADRZAJ 80 2. DIO OP∆E MANIFESTACIJE BOLESTI DURACK DT, STREET AC: Fever of unknown origin—reexamined and redefined in Current Clinical Tropics in Infectious Diseases, JS Remington, MN Swartz (eds). Cambridge, MA, Blackwell, 1991 GRANOWITZ EV i sur.: Interleukin-1 receptor antagonist production during experimental endotoxaemia. Lancet 338:1423, 1991 HOWARD P JR i sur.: Fever of unknown origin: A prospective study of 100 patients. Tex Med 73:56, 1977 HUGHES WT i sur.: Guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with unexplained fever. J Infect Dis 161:381, 1990 ISAAC B i sur. (eds): Unexplained Fever. Boca Raton, CRC Press, 1991 JACOBY GA, SWARTZ MN: Fever of undetermined origin. N Engl J Med 289: 1407, 1973 KNOCKAERT DC, VANNESTE LJ: Fever of unknown origin in the 1980s. Arch Intern Med 152:51, 1992 LARSON EB, FEATHERSTONE HJ: Fever of undertermined origin: Diagnosis and follow-up of 105 cases, 1970-80. Medicine 61:269, 1982 MEYERS SP, WIENER SN: Diagnosis of hematogenous pyogenic vertebral osteomyelitis by magnetic resonance imaging. Arch Intern Med 151:683, 1991 PETERSDORF RG, BEESON PB: Fever of unexplained origin. Medicine 40:1, 1961 ROSENBERG MR, GREEN M: Neuroleptic malignant syndrome. Arch Intern Med 149:1927, 1989 ROWLAND MD, DEL BENE VE: Use of body computed tomography to evaluate fever of unknown origin. J Infect Dis 156:408, 1987 RUBIN RH i sur.: 111In-labeled nonspecific immunoglobulin scanning in the detection of focal infection. N Engl J Med 321:935, 1989 SABBOOR SA i sur.: Detection of mycobacterial DNA in sarcoidosis and tuberculosis with polymerase chain reaction. Lancet 339:1012, 1992 SCHMIDT KG i sur.: Indium-111 granulocyte scintigraphy in the evaluation of patients with fever of undetermined origin. Scand J Infect Dis 19:339, 1987 SIMON HB, WOLFF SM: Granulomatous hepatitis and prolonged fever of unknown origin: A study of 13 patients. Medicine 52:1, 1973 SMITH JW: Southwestern internal medicine conference: Fever of undetermined origin: Not what it used to be. Am J Med Sci 292:56, 1986 WEINSTEIN L: Clinically benign fever of unknown origin: A personal retrospective. Rev Infect Dis 7:692, 1985 WILSON ME: A World Guide to Infections: Diseases, Distribution, Diagnosis. New York, Oxford University Press, 1991 WOLF SM i sur.: A syndrome of periodic hypothalamic discharge. Am J Med 36:956, 1964 ______ i sur.: Unusual etiologies of fever and their evaluation. Annu Rev Med 26:277, 1975 Ako i nakon prolongirane opservacije (>6 mjeseci) nije identificiran uzrok vruÊice, prognoza je obiËno dobra, premda bolesniku smeta. Pod tim okolnostima, simptomi se obiËno tretiraju NSAR, dok su glukokortikoidi posljednji koje bi trebalo davati. ZapoËinjanje empirijske terapije ne znaËi kraj obrade; dapaËe, obvezuje lijeËnika da dalje paæljivo prati i reevaluira bolesnika. Strpljenje, simpatije prema bolesniku, smirenost i intelektualna fleksibilnost neophodni su atributi lijeËnika koji se uspjeπno suoËava s FUO. KAZALO KOLOR ATLASI LITERATURA VruÊica: patofiziologija ATKINS E: Fever: Historical aspects, in Interleukin-1, Inflammation, and Disease, Bomford R, Henderson B (eds). New York, Elsevier Science Publishers, 1989, pp 3-15 CANNON JG i sur.: Circulating interleukin-1 and tumor necrosis factor in septic shock and experimental endotoxin fever. J Infect Dis 161:79, 1990 DINARELLO CA: Interleukin-1 and interleukin-1 antagonism. Blood 77:1627, 1991 ______, WOLFF SM: Pathogenesis of fever, in Principles and Practice of Infectious Diseases, 3d ed, GL Mandell i sur. (eds). New York, Wiley, 1990, pp 462-467 ______ i sur.: New concepts on the pathogenesis of fever. Rev Infect Dis 10:168, 1988 MACKOWIAK PA i sur.: A critical appraisal of 98.6oF, the upper limit of the normal body temperature, and other legacies of Carl Reinhold August Wunderlich. JAMA 268:1578, 1992 MILUNSKY A i sur.: Maternal heat exposure and neural tube defects. JAMA 268:882, 1992 Temperatura nepoznatog podrijetla ADUAN R i sur.: Prolonged fever of unknown origin. Clin Res 26:558A, 1978 ______ i sur.: Factitious fever and self-induced infection. Ann Intern Med 90:230, 1979 DATA FL, THORNE DA: Gastrointestinal tract radionuclideactivity on In-111 labeled leukocyte imaging: Clinical significance in patients with fever of unknown origin. Radiology 160:635, 1986 DINARELLO CA, WOLFF SM: Fever of unknown origin, in Principles and Practice of Infectious Diseases, 3d ed, GL Mandell i sur. (eds). New York, Wiley, 1990, pp 468-479 UVOD III. PoremeÊaji æivËanog sustava 17. NESVJESTICA (OMAGLICA), SINKOPA I EPILEPTI»NI NAPADAJI JOSEPH B. MARTIN / JEREMY RUSKIN1 Milan FerkoviÊ Prolaznu, povremenu (epizodnu) klonulost, omaglicu i smanjenje budnosti Ëesto je teπko razlikovati jer su simptomi sliËni, izme u njih nema oπtre granice. Ta se stanja prelijevaju jedno u drugo. Razlika je izme u klonulosti i prave sinkope Ëesto samo kvantitativna. Oblici prolaznih slabosti πto se javljaju u miasteniji gravis, katapleksiji i obiteljskoj periodiËnoj paralizi nastaju zbog velike redukcije miπiÊne snage, ali ne remete svijest, bit Êe posebno prikazani (vidi pogl. 386 i 387). Paroksizmalni epi napadaji, kao vaæan uzrok promijenjene svijesti, obiËno se razlikuju od nesvjestice, ali u nekim ih je stanjima teπko razlikovati. Obiljeæja po kojima se razlikuju napadaji od sinkopa opisani su u pogl. 367. povraÊanje. Lice poprima izrazito blijedu ili pepeljasto sivu boju. Vrlo je Ëesto bolesnik sav u hladnom znoju. U nekih bolesnika nastup moæe biti polagan pa imaju dovoljno vremena da se osiguraju od ozljede, u drugih sinkopa nastupa iznenada i bez predosjeÊanja. Dubina i trajanje nesvjestice razliËiti su. Katkad nesvijest nije potpuna i bolesnik moæe biti svjestan okoline i reagirati na podraæaje, a katkada je nesvijest duboka (koma) bez ikakve sposobnosti reagiranja. Ovo stanje moæe potrajati nekoliko trenutaka do nekoliko minuta ili pola sata. Bolesnik obiËno leæi nepomiËan, mlohavih miπiÊa, ali brzo nakon padanja u nesvijest moæe se primijetiti pokoji kloniËni trzaj udova i lica. U nekim sluËajevima, moæe doÊi do kratkog toniËno-kloniËnog napadaja grËeva. NajËeπÊe je saËuvana kontrola sfinktera. Bilo je slabo ili ga se ne moæe pipati, tlak krvi moæe biti tako nizak da ga nije moguÊe izmjeriti, a disanje jedva zamjetljivo. U horizontalnom poloæaju gravitacija viπe ne sprjeËava dotok krvi u mozak i bilo postaje bolje punjeno, u lice se poËinje vraÊati boja, disanje postaje bræe i dublje i vraÊa se svijest. Svijest se obiËno vrati brzo. OsjeÊaj fiziËke iznemoglosti ponekad moæe duæe trajati, pa prebrzo ustajanje moæe ponovno dovesti do nesvjestice. Neki bolesnici, posebno oni s kratkotrajnim tahiaritmijama, nakon inicijalne sinkope mogu biti bez ikakvih ostalih simptoma. Glavobolja i oπamuÊenost koje su uz mentalnu zbunjenost uobiËajene posljedice konvulzija, ne javljaju se nakon napadaja sinkope. ETIOLOGIJA Popis uzroka u tablici 17-1 zasnovan je na utemeljenim ili pretpostavljenim fizioloπkim mehanizmima. UobiËajene vrste nesvjestica mogu se svesti na nekoliko jednostavnih mehanizama. Sinkopa nastaje zbog iznenadnog poremeÊaja metabolizma mozga kao posljedice redukcije protoka krvi u mozgu obiËno prouzrokovane arterijskom hipotenzijom. Uspravan poloæaj tijela odræava nekoliko mehanizama. Oko tri Ëetvrtine ukupnog volumena krvi nalazi se u venskom bazenu i bilo koji poremeÊaj vraÊanja venske krvi u srce moæe dovesti do redukcije minutnog volumena. Cerebralni se protok krvi odræava sve dok postoji ekstracerebralna opÊa arterijska vazokonstrikcija, ali kad ta regulacija izostane, dolazi do ozbiljne hipotenzije s padom moædanog protoka krvi na manje od polovice normalne perfuzije i do sinkope. U normalnim SINKOPA I NESVJESTICA Sinkopa je stanje kratkotrajnog gubitka svijesti s opÊom miπiÊnom slabosti, gubitkom poloæajnog tonusa i nesposobnoπÊu stajanja. Termin nesvjestica, naprotiv, odnosi se na gubitak snage s osjeÊajem skorog gubljenja svijesti (presinkopa). Na poËetku sinkopalnog napada bolesnik je gotovo uvijek u uspravnom poloæaju, bilo sjedeÊi ili stojeÊi [StokesAdamsov napad u tom je smislu iznimka, (vidi pogl. 197)]. Bolesnik obiËno predosjeÊa da Êe se onesvijestiti (loπe se osjeÊa). Zatim se javlja osjeÊaj vrtoglavice, njihanja ili kretanja poda i predmeta koji ga okruæuju, zijeva, pred oËima mu se pojavljuju toËkice, vid moæe postati pomuÊen, u uπima moæe zvoniti. Ove simptome prati muËnina, a katkada i 1Raymond D. Adams bio je glavni autor ovog poglavlja u prethodnom izdanju. SADRZAJ 17. NESVJESTICA (OMAGLICA), SINKOPA I EPILEPTIËNI NAPADAJI 81 TABLICA 17-1 Uzroci ponavljane (rekurentne) slabosti, nesvjestice i poremeÊaja svijesti I. Smetnje krvotoka (smanjenje moædanog krvotoka) A. Nedovoljni mehanizmi vazokonstrikcije 1. Vazovagalni (vazodepresorni) 2. Posturalna hipotenzija 3. Primarna autonomna slabost 4. Simpatektomija (farmakoloπka, zbog lijeËenja antihipertenzivima metildopom ili hidralazinom, ili kirurπka) 5. Bolesti srediπnjeg æivËanog sustava i autonomnih æivaca (pogl. 379 i 383) 6. Sinkope karotidnog sinusa (vidi tako er “bradiaritmije”, dolje) 7. Hiperbradikininemija B. Hipovolemija 1. Gubitak krvi—krvarenja iz probavnog sustava 2. Adisonova bolest C. MehaniËko smanjenje vraÊanja venske krvi 1. Valsalvin pokus 2. Kaπalj 3. Mikturicija 4. Miksom atrija, kuglasti tromb zalistaka D. Smanjen minutni volumen 1. Opstrukcija lijeve komore srca, stenoza aorte, hipertrofijska subaortalna stenoza 2. Opstrukcija pluÊnog krvotoka, pluÊna stenoza, primarna pluÊna hipertenzija, pluÊna embolija, 3. Srce: masivni miokardijalni infarkt sa slabostu potiskivanja krvi 4. Perikard: tamponada srca E. Aritmije (pogl. 197 i 198) 1. Bradiaritmije a) atrioventrikulski blok (drugog i treÊeg stupnja) sa Stokes-Adamsovim napadima) b) ventrikulska asistolija c) sinusna bradikardija, sinoatrijski blok, sinusni arest, sindrom bolesnog sinusa d) sinkopa karotidnog sinusa e) neuralgija glosofaringikusa i druga bolna stanja 2. Tahiaritmije a) epizodiËna ventrikulska tahikardija sa ili bez popratnih bradiaritmija b) supraventrikulska tahikardija bez AV bloka II Drugi uzroci slabosti i povremenih poremeÊaja svijesti A. PoremeÊaji krvi u mozgu 1. Hipoksija 2. Anemija 3. Smanjenje ugljiËnog dioksida zbog hiperventilacije pluÊa (omaglica Ëesto, sinkopa rijetko) 4. Hipoglikemija (povremena slabost Ëesta, nesvjestica povremena, sinkopa rijetka) B. Moædani uzroci 1. Bolesti krvnih æila mozga (ishemiËni moædani napadi, vidi pogl. 368) a) ekstrakranijalna slabost krvnih æila (slabost kolanja krvi u karotidama i vertebrobazilarnom slivu) b) difuzni spazmi moædanih arteriola (hipertenzivna encefalopatija) 2. Emocionalne smetnje, napadi tjeskobe i histeriËni napadi vlakna), πto s druge strane dovodi do pada simpatiËne aktivnosti i aktivacije parasimpatiËkog dijela vegetativnog sustava preko centralno posredovanog vazomotornog refleksa. Izravna je posljedica nepoæeljni ciklus neprimjerene periferne vazodilatacije i relativne bradikardije. To vodi progresivnoj hipotenziji i sinkopi, koja se gubi polijeganjem nauznak i podizanjem nogu. Ortostatski stres izazvan duæom nagnutoπÊu stola na kojem bolesnik leæi pri ispitivanju pod kutom od 60° do 80° osjetljiva je tehnika kojom se moæe izazvati sinkopa u mnogih bolesnika s ovim stanjem. Uporabom malih doza izoprotenerola u infuziji poveÊava se osjetljivost ovog ispitivanja, ali u velikim dozama moæe dati laæno pozitivne rezultate. Zbog kritiËne uloge betaadrenergiËne stimulacije u ovom sindromu obiËno je moguÊe uspjeπno sprjeËavanje blokatorima betaadrenergiËnih receptora ili dizopiramidom. BuduÊi da se neurokardiogena sinkopa obiËno pojavljuje u sluËajevima s normalnom sistoliËkom funkcijom lijeve komore, ovi se lijekovi obiËno dobro podnose. Druga farmakoloπka sredstva u lijeËenju neurokardiogene sinkope ukljuËuju teofilin, skopolamin i efedrin. Samo smirivanje srca (cardiac pacing) rijetko je indicirano ili uËinkovito u prevenciji neurokardiogene sinkope. Me utim, u malobrojnih bolesnika u kojih izrazita bradikardija ili asistolija kao primarni mehanizam sinkope prevladavaju nad perifernom vazodilatacijom takav naËin intervencije moæe biti potreban. Posturalna hipotenzija sa sinkopom Ova se vrsta sinkope pojavljuje u osoba s kroniËnim defektom ili nestabilnosti vazomotornih refleksa. Pad krvnog tlaka pri zauzimanju uspravnog poloæaja uzrokovan je smanjenjem ili gubitkom vazokonstriktornih refleksa koji odræavaju venski otpor i kapacitet vena donjih udova. BuduÊi da se karakter sinkopalne atake tek neznatno razlikuje od vazovagalne ili vazodepresorne sinkope, utjecaj poloæaja tijela njezino je glavno obiljeæje; iznenadno dizanje iz leæeÊeg poloæaja ili mirno stajanje precipitirajuÊi su faktori. Posturalna sinkopa, obiËno se javlja u sljedeÊim okolnostima: 1. U inaËe zdravih osoba koje zbog nekog nepoznatog razloga imaju slabe posturalne reflekse (moæe biti obiteljska pojava). U takvim sluËajevima do nesvijesti moæe doÊi kad se nagne stol na kojem osoba leæi. Utvr eno je da se krvni tlak najprije neznatno smanji a onda stabilizira na niæoj razini. Malo poslije iznenada otkaæu kompenzacijski refleksi i arterijski tlak strmoglavo pada. 2. U primarnoj autonomnoj insuficijenciji i u dizautonomiji. Opisana su najmanje 3 sindroma: AKUTNA ILI SUBAKUTNA DIZAUTONOMIJA U ovoj bolesti u inaËe zdravih odraslih osoba ili djece pojavljuje se djelomiËna ili potpuna kljenut parasimpatiËkog i simpatiËkog nervnog sustava u trajanju od nekoliko dana ili tjedana. Pupilni su refleksi odsutni, nema luËenja suza, sline i znojenja. Prisutna je impotencija, pareza muskulature crijeva i mjehura te ortostatska hipotenzija. Proteini su u moædano-kraljeæniËnoj tekuÊini poveÊani. Vlakna osjetnih i motornih æivaca potpuno su oËuvana, dok su nemedularna autonomna vlakna degenerirana. Do oporavka dolazi u roku od nekoliko mjeseci, a lijeËenjem prednizonom vjerojatno i bræe. Vjeruje se da je bolest oblik akutnog idiopatskog polineuritisa koji je sliËan Guillain-Barréovu sindromu. KRONI»NA POSTGANGLIJSKA AUTONOMNA INSUFICIJENCIJA Ovo je bolest osoba srednje i starije dobi u kojih se postupno razvija ortostatska hipotenzija, katkada s impotencijom i smetnjama sfinktera. Pri stajanju od 5 do 10 minuta krvni se tlak smanjuje za najmanje 35 mm Hg, a jakost bila slabi bez porasta frekvencije, pojave bljedila ili muËnine. »eπÊe se javlja u muπkaraca nego u æena. Stanje je relativno dobroÊudno i Ëini se trajno. KRONI»NA PREDGANGLIJSKA AUTONOMNA INSUFICIJENCIJA U ovom je stanju ortostatska hipotenzija s razliËito izraæenom anhidrozom, impotencijom i smetnjama sfinktera kombinirana s poremeÊajem srediπnjeg æivËanog sustava. PoremeÊaji ukljuËuju: (1.) tremor, ekstrapiramidalnu ukoËenost i akineziju (Shy-Dragerov sindrom); (2.) progresivnu cerebelarnu degeneraciju, koja moæe biti nasljedna; (3.) vrlo promjenljive ekstrapiramidalne i cerebelarne poremeÊaje (striatonigralna degeneracija). Ovi su sindromi uzrok radne nesposobnosti, Ëesto i smrti u roku od nekoliko godina (vidi pogl. 371 i 379). Razlikovanje kroniËne, periferne postganglijske i centralne preganglijske autonomne insuficijencije zasniva se na patologijskim i farmakologijskim dokazima. U postganglijskom tipu degeneriraju neuroni simpatiËnih ganglija, dok u centralnom tipu degeneriraju stanice lateralnog roga prsnog dijela le ne moædine. U postganglijskom perifernom tipu bazalne su vrijednosti noradrenalina subnormalne zbog izostanka osloba anja noradrenalina iz postganglijskih zavrπetaka. Tako er je prisutna preosjetljivost na egzogeni noradrenalin. U centralnom tipu bazalne su vrijednosti noradrenalina normalne. Za razliku od reakcije u zdravih osoba, pri stajanju je porast noradrenalina UVOD KOLOR ATLASI KAZALO uvjetima slijevanje krvi u donje dijelove tijela sprjeËavaju: (1.) tlaËni (vazopresorni) refleksi koji izazivaju konstrikciju perifernih arteriola i venula; (2.) refleksno ubrzanje srca aortnim i karotidnim refleksima; i (3.) poboljπanje vraÊanja venske krvi u srce miπiÊnom pumpom udova. Polaganje normalne osobe radi relaksacije miπiÊa preko stola s poveÊanjem nagiba stola pomicanjem prema gore, izaziva blago smanjenje minutnog volumena i neznatnu akumulaciju krvi u nogama. To moæe biti popraÊeno malim, prolaznim padom sistoliËkog arterijskog tlaka i u bolesnika s oπteÊenim vazomotornim refleksima izazvati nesvjestice. VRSTE SINKOPE Vazodepresorna (vasovagalna) ili neurokardiogena sinkopa Ova je vrsta sinkope obiËna nesvjestica koju mogu doæivjeti i zdrave osobe. »esto se ponavlja, a pospjeπuju je emocionalni stresovi (posebice u toplim, zaguπljivim prostorijama), strah, ekstremna iscrpljenost, ozljeda ili bol. Me utim, dosta se puta javlja i bez oËito jasnog uzroka. U svojoj klasiËnom obliku vazodepresorna neurokardiogena sinkopa obuhvaÊa sljedeÊe simptome: hipotenziju, bradikardiju, muËninu, bljedilo i preznojenost. TipiËno je za sinkopu javljanje u uvjetima smanjenog venskog dotoka u srce, πto dovodi do smanjenja udarnog volumena i refleksnog poveÊanja simpatiËne aktivnosti. U osjetljivih osoba poveÊanje simpatiËne aktivnosti uzrokuje pojaËane kontrakcije srËanog miπiÊa i preosjetljivost ventrikulskih mehanoreceptora (aferentna vagalna C- SADRZAJ 82 2. DIO OP∆E MANIFESTACIJE BOLESTI u oba tipa insuficijencije neznatan ili ga uopÊe nema. U oba su tipa razine dopaminske ∫-hidroksilaze u plazmi (enzim konverzije dopamina u noradrenalin) subnormalne. Razlikovanje razliËitih tipova ortostatske hipotenzije ima vaænost za izbor lijeËenja. U perifernom postganglijskom tipu najefikasnije je lijeËenje s 9å-fluorohidrokortizonom (oralna doza 0,1-0,2 mg/d) i dodavanje soli radi poveÊanja volumena krvi uz koriπtenje mehaniËkih pomagala (elastiËni zavoji, Ëarape, steznici) da se sprijeËi slijevanje krvi u noge i donji dio tijela. Me utim, sol, zajedno s mineralokortikoidima, moæe izazvati ozbiljnu “supine hipertenziju” (porast tlaka u bolesnika koji leæe na le ima) pa se pri propisivanju lijeka mora na to paziti. U centralnom predganglijskom tipu postiæe se viπe uspjeha simpatikomimetiËnim aminima kao πto je tiramin (osloba a noradrenalin iz neoπteÊenih postganglijskih zavrπetaka) uz nadopunu s inhibitorom momoaminooksidaze (da bi se sprijeËila destrukcija amina) i moæda propranololom. Levodopom se u nekim sluËajevima postiæe dobar uËinak. U postganglijskom tipu racionalno koriπtenje fenilefrina ili efedrina moæe biti blagotvorno. Prve publikacije o uËinkovitosti indometacina u kroniËnim ortostatskim hipotenzijama nisu bile uvjerljive. DRUGI UZROCI POSTURALNE SINKOPE (1.) Nakon tjelesne neaktivnosti, nakon dugog leæanja u krevetu zbog bolesti, posebice u starijih osoba s oslabljenim tonusom miπiÊa. (2.) Nakon simpatektomije koja je uniπtila vazopresorne reflekse. (3.) U bolesnika s dijabetiËnom, alkoholnom i drugim neuropatijama, u siringomijeliji i bolestima æivËanog sustava koje uzrokuju miπiÊnu atrofiju i paralizu vazopresornih refleksa. NajËeπÊi je oblik neurogene ortostatske hipotenzije koji prati bolesti perifernog æivËanog sustava (dijabetiËna polineuropatija, beriberi, amiloidna polineuropatija i Adiev sindrom). PoremeÊaji znojenja, impotencija i poremeÊaji sfinktera obiËno su povezani s ortostatskom hipotenzijom. Pretpostavlja se da je uzrok oπteÊenje postganglijskih ekstramedulnih vlakana perifernih æivaca. (4.) U bolesnika koji uzimaju antihipertenzivne i vazodilatorne lijekove i u bolesnika koji su hipovolemijski zbog diuretske terapije, pretjeranog znojenja ili adrenalne insuficijencije. Mikcijska sinkopa stanje je koje se obiËno vi a u starijih osoba. Za vrijeme ili osobito nakon mokrenja, ako je osoba prethodno ustala, vjerojatno je specijalna vrsta vazodepresorne sinkope. Pretpostavlja se da smanjivanje tlaka u mokraÊnom mjehuru, potencirano stajanjem, izaziva iznenadnu vazodilataciju. Uz to je faktor koji tome doprinosi i vagusno posredovana bradikardija. Hiperbradikininemija Manjak kinin-inaktivirajuÊih enzima s naizgled normalnom simpatiËom funkcijom moæe pri ustajanju dovesti do nesvjestice ili sinkope. Hiperbradikininemija uzrokuje dilataciju arteriola i venula, πto izaziva posturalnu hipotenziju i sinkopu s tahikardijom. Patofizioloπki mehanizam ovog stanja ostaje nejasan. LijeËenje blokatorima beta-receptora ublaæava stanje. Sinkopa kardijalnog podrijetla (kardijalna sinkopa) Kardijalna sinkopa nastaje zbog iznenadnog smanjenja minutnog volumena, najËeπÊe izazvanog aritmijom. U normalnih osoba spori ventrikulski ritam, ali iznad 35 do 40 otkucaja u minuti, i brzi koji ne premaπuje 180 otkucaja po minuti ne smanjuju moædani protok krvi, naroËito u leæeÊem poloæaju. Me utim, promjene srËane frekvencije koje izlaze iz ovih okvira remete moædani krvotok i funkciju. Uspravan poloæaj, cerebrovaskularna bolest, anemija i koronarna, miokardna ili valvularna bolest smanjuju sposobnost prilago avanja na izmjene frekvencije. Visoki stupanj atrioventrikulskog bloka jedna je od najuobiËajenijih aritmija koje dovode do nesvjestice. Sinkope povezane s ovom aritmijom poznate su kao sindrom Adams-Stokes-Morgagni. O etiologiji smetnji u atrioventrikulskom sprovo enju bit Êe govora na drugom mjestu (pogl. 197). Ovdje Êemo napomenuti da blokada moæe biti trajna ili povremena i da joj Ëesto prethodi ili je slijedi poremeÊeno sprovo enje u jednom, dva ili sva tri snopa preko kojih se ventrikuli normalno aktiviraju. Kad je blokada visokog stupnja ili potpuna, i kada “pacemaker” ispod blokade prestane funkcionirati, dolazi do sinkope. Adams-Stokesovi napadaji obiËno se javljaju s tek trenutnim osjeÊajem slabosti, jer gubitak svijesti nastupa iznenada. Nakon zastoja srca viπe od nekoliko sekundi bolesnik problijedi, pada u nesvijest i, kao i u drugim vrstama nesvjestice, moæe se pojaviti nekoliko kloniËnih trzajeva. Pri duæim razmacima asistolije pepeljasto sivu bljedoËu slijedi cijanoza, disanje nalik hrkanju, ukoËene zjenice, inkontinencija i obostrani znak Babinskog. Premda je oporavak nakon Adams-Stokesova napadaja obiËno brz i potpun, ponekad zbog moædane ishemije ostaje duæa smetenost i neuroloπki znaci. Katkada ostaju i trajna oπteÊenja duπevnih funkcija, dok su æariπni neuroloπki znaci rijetki. Kardijalna nesvjestica ovog tipa moæe se ponavljati i nekoliko puta dnevno. SrËani je blok obiËno prolazan i EKG-snimljen nakon napadaja ne mora pokazati aritmiju. Nekad nakon asistolije mogu uslijediti ventrikulska tahikardija ili fibrilacija i dovesti do sinkope ili iznenadne smrti. PoremeÊaji automatizma sinusnog Ëvora ili sinusno-atrijskog provo enja tako er mogu izazvati asistoliju ili bradikardiju dovoljne jaËine za pojavu pretsinkope ili sinkope. Ovaj se poremeÊaj najËeπÊe otkriva cjelodnevnim ambulantnim EKG-praÊenjem (monitoriranje). Nalazi sukladni s dijagnozom disfunkcije sinusnog Ëvora ukljuËuju simptomatske sinusne pauze (>3 s) koje nastaju zbog sinusnog zastoja ili sinusno-atrijskog bloka i teπke, neobjaπnjive sinusne bradikardije (<40 otkucaja u minuti). Bradikardija-tahikardija sindrom uobiËajeni je oblik disfunkcije sinusnog Ëvora u kojem obiËno dolazi do sinkope zbog znatnih sinusnih stanki koje slijede nakon prestanka paroksizmalne supraventrikulske tahikardije. Elektro-fizioloπko ispitivanje u otkrivanju abnormalnosti moæe biti od pomoÊi u pojedinih bolesnika sa sinkopom sumnjivom na disfunkciju sinusnog Ëvora u kojih dijagnoza nije postavljena cjelodnevnim ambulantnim EKG praÊenjem. Rekurentne paroksizmalne tahiaritmije mogu tako er uzrokovati pretsinkopu i sinkopu iznenadnim smanjenjem minutnog volumena. Stupanj tahikardijom izazvane hipotenzije ovisi o me uigri frekvencije i mehanizma tahikardije, vrste i teæine osnovne srËane bolesti, poloæaja tijela i tjelesne aktivnosti pri pojavi tahikardije, osjetljivosti tahikardije na katekolamine i cjelokupnosti kompezacijskih autonomnih refleksa. Supraventrikulske tahiaritmije obiËno nisu udruæene sa sinkopom. »ak i pri odsutnosti organskih bolesti srca krajnje visoke frekvencije i gubitak atrijskog prenoπenja zajedno mogu dovoljno oπtetiti srËano punjenje i minutni volumen i uzrokovati gubitak svijesti. Te se tahikardije najËeπÊe razvijaju iz paroksizmalne atrijske undulacije, atrijske fibrilacije ili ponovnog ukljuËivanja atrioventrikulskih pomoÊnih putova koji zaobilaze dio ili cijeli atrioventrikulski provodni sustav (reentry). Bolesniici s WolfParkinson-Whiteovim (WPW) sindromom osjetljivi su na nekoliko oblika supraventrikulske tahikardije od kojih je najopasnija atrijska fibrilacija s naglim skokovitim (antegrade) sprovo enjem u srËane klijetke. To moæe preko akcesornog atrioventrikulskog puta izazvati sinkopu, a u rijetkim sluËajevima i iznenadnu smrt. Pri sumnji na supraventrikulsku tahikardiju kao uzrok sinkope potrebno je elektrofizioloπko ispitivanje da se utvrdi mehanizam i put tahikardije i olakπa izbor uËinkovitog antiaritmiËnog lijeËenja (vidi i pogl. 197). Paroksizmalna ventrikulska tahikardija relativno je Ëest uzrok sinkope, a posebno u bolesnika s organskom bolesti srca. TipiËne su brze tahikardije, praÊene iznenadnim gubitkom svijesti, bez prethodnih simptoma. Bolesnik najËeπÊe nije svjestan palpitacija, a oporavak nakon napada tahikardije i sinkope obiËno je brz i potpun, bez ostalih neuroloπkih ili kardijalnih posljedica. Pojava nerazjaπnjene sinkope u sluËajevima organske bolesti srca potencijalno je zloslutan znak i zahtijeva temeljitu obradu. Patoloπki Q-zupci u EKG-u u sluËajevima prijaπnjeg transmuralnog infarkta miokarda Ëvrsto su povezani s ventrikulskom tahikardijom kao uzrokom sinkope u ishemijskoj bolesti srca. Druge bolesti srca, kao πto su hipertrofijska i dilatacijska kardiomiopatija, displazija desnog ventrikula i sindromi dugog-QTintervala tako er su Ëesto udruæeni s paroksizmalnom ventrikulskom tahikardijom i sinkopom. U jednom drugom tipu srËane sinkope srËana je blokada refleksna i uzrokovana iritacijom vagusa. Primjeri ovog fenomena opaæeni su u bolesnika s divertikulom jednjaka, medijastinalnim tumorima, bolesti æuËnog mjehura, bolestima karotidnog sinusa, neuralgijom glosofaringealnog æivca te pleuralnom i pluÊnom prenadraæenosti. U ovim je uvjetima, me utim, refleksna bradikardija ËeπÊe sinuso-atrijskog nego atrioventrikulskog tipa. SrËana sinkopa moæe tako er nastati u akutnom masivnom miokardnom infarktu, posebno kad je praÊen kardiogenim πokom. Aortna stenoza Ëesto uvjetuje sinkopu pri tjelesnom naporu, i to najËeπÊe smanjenjem minutnog volumena u prisutnosti periferne vazodilatacije koja izaziva ishemiju miokarda i mozga, a katkada i aritmije. Idiopatska hipertrofijska subaortna stenoza tako er moæe pri naporu voditi u sinkopu zbog pojaËavanja opstrukcije i/ili ventrikulskih aritmija (pogl. 205). U primarnoj pluÊnoj hipertenziji relativno stabilan minutni volumen i napadi akutnog zatajenja desnog ventrikula mogu izazvati sinkope (pogl. 204). Vagalni refleksi mogu, me utim, biti ukljuËeni u ova zbivanja kao i u sinkopi koja prati pluÊnu emboliju. Loptasti tromb valvule u lijevom atriju, miksom lijevog atrija i tromboza ili disfunkcija umjetne valvule mogu prouzrokovati iznenadnu mehaniËku opstrukciju cirkulacije i sinkopu. Tetralogija Fallot jedna je od kongenitalnih srËanih nakaznosti koja je vrlo Ëesto uzrok sinkope. U ovom stanju sistemska vazodilatacija, moæda zajedno s infundibulnim spazmom, uvelike poveÊava desno-lijevi spoj (shunt) i izaziva arterijsku hipoksiju, πto dovodi do sinkope (pogl. 199). Sinkopa karotidnog sinusa Karotidni je sinus normalno osjetljiv na istezanje, πto uzrokuje osjetne impulse koji se u produæenu moædinu prenose Heringovim æivcem, ogrankom glosofaringealnog æivca. Masaæa jednog ili obaju karotidnih sinusa, osobito u starijih osoba, uzrokuje: (1.) UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SADRZAJ 17. NESVJESTICA (OMAGLICA), SINKOPA I EPILEPTIËNI NAPADAJI 83 refleksno usporavanje srËanog rada (sinusnu bradikardiju, sinusni zastoj/ arest ili Ëak atrioventrikulski blok) tzv. reakciju vagusnog tipa; (2.) pad arterijskog tlaka bez usporavanja srËanog rada, tzv. depresorni tip reakcije. Obje vrste reakcije karotidnog sinusa mogu postojati istodobno. Sinkopa zbog osjetljivosti karotidnog sinusa moæe se izazvati pokretanjem glave u stranu, uskim ovratnikom ili brijanjem iznad predjela sinusa. Do napadaja dolazi gotovo uvijek pri stajanju. Nesvjestica rijetko traje dulje od nekoliko minuta. Odmah dolazi do potpunog vraÊanja svijesti. NajveÊi dio opisanih sluËajeva odnosio se na muπkarce. U bolesnika u kojih se nesvjestica izaziva pritiskom na jedan karotidni sinus vaæno je razlikovati dobroÊudni poremeÊaj (preosjetljivost jednog karotidnog sinusa) od znatno ozbiljnijeg ateromatoznog suæavanja suprotne karotidne ili bazilne arterije. Opisani su tako er i drugi oblici vazovagalne sinkope. Iznimno jak bol visceralnog podrijetla moæe zakoËiti srËanu aktivnost nadraæajem vagusa te uzrokovati npr. zastoj srca za vrijeme napadaja æuËnih kolika, ozljedu jednjaka ili medijastinuma, πto zahtijeva bronkoskopiju, pleuralnu ili peritonealnu punkciju, zatim jak vertigo zbog bolesti labirinta ili poremeÊaja ravnoteæe i punkciju drugih tjelesnih πupljina. Katkada bolesnik s teπkom migrenom moæe doæivjeti sinkopu. Vagalna i glosofaringealna neuralgija Katkad ta neuralgija izaziva refleksnu nesvjesticu. Joπ je jedanput, slijed uvijek: bol, zatim sinkopa. U ovom sluËaju bol je lokaliziran prema dnu jezika u ædrijelu ili larinksu, tonzilnoj regiji i uπima. Pritisak na opisanim mjestima moæe izazvati bol. Presijecanje odgovarajuÊih ogranaka devetog ili desetog kranijalnog æivca olakπava ovo stanje. Kardiovaskularne smetnje pripisuju se podraæivanju dorzalne motorne jezgre vagusa iz jezgre tractus solitariusa preko kolateralnih vlakana. Sinkopa zbog kaπlja (laringealni vertigo) Ovo je rijetko stanje koje se obiËno javlja pri napadu kaπlja u muπkaraca s kroniËnim bronhitisom. Nakon iscrpljujuÊeg kaπljanja odjednom se javlja malaksalost i trenutni gubitak svijesti. Kaπljanjem se poveÊava intratorakalni tlak i ometa vraÊanje venske krvi u srce, jednako kao i u Valsalvinu pokusu (izdisanje uz zatvoreni glotis). Sinkopa povezana s cerebrovaskularnom bolesti ObiËno je uzrokovana djelomiËnim ili potpunim zaËepljenjem velikih vratnih arterija. Tjelesna aktivnost u takvim uvjetima moæe znatno smanjiti dotok krvi u gornji dio moædanog stabla i izazvati iznenadni gubitak svijesti (vidi pogl. 368). PATOFIZIOLOGIJA SINKOPE Gubitak svijesti u svim tipovima sinkope uzrokovan je smanjenom opskrbom kisikom u onim dijelovima mozga koji sluæe odræavanju svijesti. Vidljivo je smanjenje protoka krvi kroz mozak, smanjeno iskoriπtavanje kisika i smanjen cerebrovaskularni otpor. Ako ishemija traje tek nekoliko minuta, nema trajnih uËinaka na mozak. Produæena ishemija moæe izazvati nekrozu moædanog tkiva u graniËnim zonama opskrbe izme u vaskularnih podruËja glavnih cerebralnih arterija. U sluËajevima nesvjestice ili sinkope s bradikardijom treba razlikovati nesvjestice nastale zbog poremeÊaja neurogenih refleksa od nesvjestice i sinkope prouzrokovane kardiogenim (Stokes-Adamsovim) napadajima. EKG je najmjerodavniji, ali i bez EKG Stokes-Adamsovi napadaji mogu se kliniËki prepoznati, duæe traju, bradikardije su dugotrajnije, prisutni su sinkroni zvukovi s kontrakcijama atrija, zatim kontrakcije A valova na bilu jugularne vene i unatoË pravilnom ritmu izrazita promjenljivost jaËine prvog tona (pogl. 197). DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA STANJA KOJA UZROKUJU POVREMENU SLABOST I NESVJESTICU, ALI NE SINKOPU Napadaji anksioznosti i sindrom hiperventilacije O tim se simptomima raspravlja u pogl. 389. Smuπenost u anksioznom stanju bez stvarnog gubitka svijesti Ëesto se smatra nesvjesticom. U takvim stanjima nema bljedila lica i ne popravljaju se leæanjem. Dijagnoza se postavlja na temelju odsutnosti simptoma sinkope. Ponekad se napad moæe izazvati hiperventilacijom. Smanjenje koncentracije ugljiËnog dioksida do kojeg dolazi zbog hiperventilacije i osloba anje adrenalina dva su mehanizma za koja se zna da su u osnovi napadaja. Hiperventilacija dovodi do hipokapnije, alkaloze, poviπene cerebrovaskularne otpornosti i smanjenja moædanog krvotoka. Izrazita hipoglikemija ObiËno je povezana s ozbiljnim bolestima kao πto su tumor Langerhansovih otoËiÊa, uznapredovala adrenalna, hipofizna ili jetrena bolest ili pretjerano uzimanje inzulina. KliniËka je slika stanje zbunjenosti i Ëak gubitka svijesti. Kad je blaga, kao πto obiËno jest, hipoglikemija je reaktivnog tipa (pogl. 338), nastupa 2 do 5 sati nakon jela i obiËno nije povezana s poremeÊajima svijesti. Dijagnoza se zasniva na anamnezi i nalazu niske koncentracije πeÊera u krvi za vrijeme napadaja. Akutno krvarenje Akutno krvarenje, obiËno u probavnom sustavu rijedak je uzrok sinkope. U odsutnosti bolova i hematemeze uzrok slabosti, nesvjestice, pa Ëak i prave nesvijesti moæe ostati nejasan sve do pojave crne stolice. Prolazni moædani ishemijski napadaji (TMIN ili TIA) Do tih napadaja dolazi zbog aterosklerotnog suæavanja ili okluzije glavnih arterija mozga. Glavni su simptomi od bolesnika do bolesnika razliËiti: pomuÊen vid, hemipareza ili pojava iznenadnog pada, obamrlost jedne strane tijela, vrtoglavica i nejasan govor. U pojedinom sluËaju svi su napadaji jednaki i ukazuju na prolazni gubitak funkcije zbog nedovoljnog kolanja krvi odre ene regije mozga (vidi pogl. 368). HisteriËna malaksalost Ta se malaksalost obiËno javlja pod dramatiËnim okolnostima. Napadaj nije popraÊen vanjskim znacima anksioznosti. Nema oËiglednih promjena bila, tlaka krvi, boje koæe i sluznica i time se razlikuje od vazodepresorne nesvjestice. Dijagnoza se zasniva na Ëudnoj prirodi napadaja osoba s opÊim histeriËnim crtama i ponaπanjem. NaËin nastupa Kad napadaj zapoËne naglo, u nekoliko sekunda, vjerojatno se radi o sinkopi karotidnog sinusa, posturalnoj hipotenziji, iznenadnoj atrioventrikulskoj blokadi, asistoliji ili ventrikulskoj tahikardiji. Kad se simptomi javljaju postupno kroz nekoliko minuta, treba pomiπljati na hiperventilaciju i hipoglikemiju. Nastup sinkope za vrijeme ili odmah nakon tjelesnog napora upuÊuje na stenozu aorte, idiopatsku hipertrofijsku subaortnu stenozu ili izrazitu bradikardiju, a u starijih osoba na posturalnu hipotenziju. Sinkopa izazvana tjelesnim naporom sreÊe se katkada u osoba s aortnom insuficijencijom i ozbiljnom okluzivnom bolesti moædanih arterija. Kad postoji ventrikulski zastoj ili ventrikulska fibrilacija, do gubitka svijesti dolazi za nekoliko sekunda. Nakon toga slijedi nagli prestanak elektriËne aktivnosti mozga, a Ëesto se javljaju i kratki kloniËni grËevi miπiÊa. Poloæaj tijela u poËetku napadaja Napadaji sinkope i epilepsije koji su uzrokovani hipoglikemijom, hiperventilacijom ili blokadom srca vjerojatno nisu ovisni o poloæaju tijela. Do nesvjestice povezane s padom krvnog tlaka (ukljuËujuÊi napadaje karotidnog sinusa) i ektopiËnom tahikardijom obiËno dolazi samo u sjedeÊem ili stojeÊem poloæaju, dok nesvjestica zbog ortostatske hipotenzije obiËno nastupa kratko nakon promjene leæeÊeg poloæaja u stojeÊi. Popratni simptomi Palpitacija se moæe javiti kad su napadi prouzrokovani anksioznoπÊu ili hiperventilacijom, ektopiËnom tahikardijom ili hipoglikemijom. Utrnulost i trnci u rukama i licu Ëeste su popratne pojave hiperventilacije. U srËanom bloku, asistoliji i ventrikulskoj tahikardiji moæe katkada za vrijeme napadaja doÊi do pravih konvulzija. Kad je trajanje napadaja vrlo kratko (nekoliko sekundi do nekoliko minuta), najvjerojatnije se radi o sinkopi karotidnog sinusa ili o jednoj od nekoliko vrsta posturalne hipotenzije. Trajanje viπe od nekoliko minuta, ali manje od jednog sata upuÊuje na hipoglikemiju ili na hiperventilaciju. SPECIJALNE METODE PREGLEDA U mnogih bolesnika koji se tuæe na rekurentne slabosti ili sinkope, a nemaju spontanog napadaja u tijeku ispitivanja, za postavljanje dijagnoze mogu pokuπaji izazivanja napada biti od velike koristi. Kad je hiperventilacija razlog nesvjestice, simptomi se mogu lako izazvati brzim i dubokim disanjem 2 do 3 minute. Ovaj pokus Ëesto ima i terapijsku vrijednost, jer pacijent postaje manje anksiozan kad spozna da se simptomi mogu izazvati i ublaæiti jednostavnom kontrolom disanja. Me u ostalim su stanjima, u kojima se dijagnoza obiËno moæe razjasniti izazivanjem napada, masaæa jednog ili drugog karotidnog sinusa (preosjetljivost karotidnog sinusa), praÊenje frekvencije bila, krvnog tlaka i simptoma u leæeÊem i stojeÊem poloæaju (ortostatska hipotenzija i ortostatska tahikardija), Valsalvin pokus i sinkopa zbog kaπlja. U svim ovim primjerima nije kljuËno pitanje jesu li simptomi izazvani (prije spomenute procedure Ëesto izazivaju simptome i u zdravih osoba), veÊ jesu li isti simptomi koji se pojavljuju u spontanim napadajima jednaki onima s pokusno izazvanim napadajima. Kontinuirano ambulantno EKG-snimanje moæe biti vrlo korisno u prepoznavanju aritmije odgovorne za pojavu sinkope, posebno kad su simptomi uËestali i ponavljaju se. PraÊenje je od najveÊe koristi jer pokazuje pojavljuje li se napad sinkope u vrijeme asistolije, ekstremne bradikardije ili tahiaritmije. Ako ambulantno EKG-ispitivanje ne otkrije uzrok ponavljane sinkope nepoznate etiologije, intrakardijalne elektrofizioloπke tehnike s programiranim podraæivanjem mogu biti korisne za otkrivanje poremeÊaja srËanog ritma i izbor uËinkovitog lijeËenja. Za vrijeme draæenja do dvije treÊine takvih bolesnika ima pojaËanu ventrikulsku tahikardiju, usporeno provo enje kroz Hisov snop, atrijsku undulaciju, sindrom bolesnog sinusa (sick-sinus syndroma) ili hipervagotoniju. Ove su tehnike posebno korisne u ishemijskoj bolesti srca i preboljelom infarktu miokarda kao uobiËajenom kliniËkom stanju za rekurentnu ventrikulsku tahikardiju. DijagnostiËka vrijednost elektrofizioloπkog ispitivanja manja je u bolesnika s neishemijskom bolesti srca i u bolesnika s organski normalnim srcem. UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SADRZAJ 84 2. DIO OP∆E MANIFESTACIJE BOLESTI “Signal-averaged” ispitivanje Povrπinski “signal avereged” EKG pokazao se korisnim u ispitivanju bolesnika s neobjaπnjenom sinkopom u kojih bi elektrofizioloπka obrada vjerojatno izazvala ventrikulsku tahikardiju. Test saginjanja gornjeg dijela tijela To je korisna tehnika za dijagnosticiranje vazodepresorne sinkope. Saginjanje iz uspravnog stava (do najviπe 60° do 70°) u bolesnika s ovim sindromom obiËno ubrzava hipotenziju ili sinkopu unutar 10-30 minuta. U normalnih osoba pasivno saginjanje do 60° uzrokuje manje smanjenje sistoliËkog, a poveÊanje dijastoliËkog krvnog tlaka i frekvencije. Nedavno je u odabranim sluËajevima vazodepresorne sinkope i utjecaja poloæaja tijela na hemodinamske posljedice nekih tahiaritmija za procjenu uËinka mjera sprjeËavanja primijenjen test saginjanja zajedno s elektrofizioloπkim ispitivanjem. Elektroencefalogram (EEG) moæe biti koristan u razlikovanju sinkope od konvulzija. Elektroencefalogram u vremenu izme u epileptiËnih napadaja moæe pokazati izvjestan stupanj abnormalnosti u 40-80% bolesnika. U vremenu bi izme u napadaja sinkope EEG trebao biti normalan. LIJE»ENJE Nesvjestica je u najveÊem broju sluËajeva relativno dobroÊudno stanje. U pristupu bolesniku s nesvjesticom lijeËnik treba najprije misliti na uzroke koji mogu zahtijevati hitno lijeËenje. Me u njima su masivno unutraπnje krvarenje i infarkt miokarda, koji mogu biti bezbolni, te srËane aritmije. U starijih osoba iznenadna nesvjestica bez jasnog uzroka treba pobuditi sumnju na potpuni srËani blok ili tahiaritmiju i onda kad su prili pregledu svi nalazi negativni. U vrijeme nastupa nesvjestice ili nakon gubitka svijesti bolesnika treba postaviti u poloæaj koji Êe omoguÊiti maksimalan protok krvi kroz mozak, s glavom spuπtenom me u koljena, ako sjedi, ili polijeganjem na bok. Tijesnu odjeÊu i sve πto steæe treba olabaviti, a glavu okrenuti tako da jezik ne moæe pasti u grlo i zaustaviti disanje. Od pomoÊi je povrπno podraæivanje, kao πto su πkropljenje ili izlijevanje hladne vode na lice i vrat ili stavljanje hladnih vlaænih ruËnika. Ako je tjelesna toplina ispod normalne, tijelo treba pokriti toplim pokrivaËem. BuduÊi da je povraÊanje Ëesto, potrebno je oËistiti diπne putove. Glava se okrene na stranu i niπta se ne smije davati na usta dok se bolesnik ne osvijesti. Ustajanje se ne dopuπta prije nego se bolesnik tjelesno ne oporavi i tad ga se nakon ustajanja pomno nadzire nekoliko minuta. SprjeËavanje nesvjestice ovisi o uzroku. U uobiËajenoj vazovagalnoj nesvjestici adolescenata do koje obiËno dolazi u stanjima razdraæljivosti, umora, gladi, itd. dovoljno je bolesnika savjetovati da izbjegava takva stanja. Pri posturalnoj hipotenziji bolesnike treba upozoriti da ne ustaju naglo iz kreveta. Savjetuju se kretnje nogama nekoliko sekunda, zatim sjedanje na rub kreveta i provjera postoji li vrtoglavica ili oπamuÊenost prije poËetka hodanja. »esto je od pomoÊi podizanje dijela kreveta na kojemu je glava na drvene stupiÊe, visoke 8-12 palaca, kao i noπenje trbuπnog steznika i elastiËnih Ëarapa. Lijekovi iz skupine efedrina tako er mogu biti korisni ako ne izazivaju nesanicu. Obilno uzimanje natrijeva klorida koji poveÊava volumen ekstracelularne tekuÊine, ako nema kontraindikacija, tako er moæe biti blagotvorno. Kad je rijeË o sindromu kroniËne ortostatske hipotenzije, u nekim su sluËajevima pruæili olakπanje specijalni mineralokortikoidni pripravci (tablete fludrokortizon acetata, 0,1-0,2 mg/d u razmacima). Noπenje elastiËnih Ëarapa ili zamatanje nogu elastiËnim zavojima i spavanje s podignutom glavom i ramenima tako er su od pomoÊi. LijeËenje sinkope karotidnog sinusa posebno traæi upoznavanje bolesnika s mjerama koje smanjuju opasnost od napada (vidi dolje!). Ovratnik koπulje ne smije biti tijesan, pri pogledu u stranu potrebno je okretanje cijelog tijela, ne samo glave. U bolesnika s izraæenom bradikardijom ili hipotenzijom treba za vrijeme napadaja davati lijekove iz skupine atropina odnosno efedrina. Ako atropin nema uËinka, potreban je “pacemaker” koji se ugra uje u desnu srËanu komoru. ZraËenjem ili kirurπkom denervacijom karotidnog sinusa u nekih bolesnika postigao se oËito dobar uËinak, ali to je rijetko kada nuæno. Nakon πto se utvrdi da su napadaji posljedica suæenja glavnih moædanih arterija, potrebno je uzeti u obzir neke od kirurπkih mjera o kojima se govori u poglavlju 368. LijeËenje razliËitih srËanih aritmija, koje mogu izazvati sinkopu razmatra se u poglavlju 197, a lijeËenje hipoglikemije u poglavlju 338. NajveÊi rizik nesvjestice u veÊine starijih osoba ne predstavlja osnovna bolest, veÊ prijelom ili neka druga ozljeda uzrokovana padom. Zbog toga osobe koje su sklone ponavljanim sinkopama trebaju obloæiti pod kupaonice gumenom podlogom. PreporuËuje se i tapeciranje cijelog stana. Posebno je vaæan dio poda izme u kreveta i kupaonice jer u starijih osoba Ëesto dolazi do napadaja kad idu iz sobe u kupaonicu. Na otvorenom prostoru viπe se preporuËuje hodanje po mekim nego po tvrdim povrπinama. Bolesnik osim toga treba izbjegavati duæe stajanje na mjestu jer ono viπe pogoduje pojavi napadaja nego kretanje. EPILEPTI»NI NAPADAJI Moædani napadaj ili konvulzija iznenadna je promjena u elektriËnoj aktivnosti moædane kore koja se kliniËki manifestira promjenom svijesti, motornim, osjetnim simptomima ili promjenama ponaπanja. Napadaji koje izazivaju razliËiti uzroci postaju vaæni u diferencijalnoj dijagnozi sinkope, posebno kad se sinkopa pojavi samo s kratkotrajnim gubitkom svijesti uz neznatan prethodni znak ili bez predznaka (aura). Epilepsija je (o njoj se raspravlja u pogl. 367) naziv za ponavljane (rekurentne) napade koji se javljaju mjesecima ili godinama i koji u pravilu imaju stereotipan kliniËki tijek. KLINI»KE KARAKTERISTIKE EPILEPTIËNIH NAPADAJA U poglavlju 367. potanko se opisuju razliËiti oblici napadaja, patofiziologija i lijeËenje. Ovdje Êemo ukratko govoriti o razliËitim vrstama napadaja i njihovoj kliniËkoj slici s posebnim osvrtom na razliku u odnosu na sinkopu. Pojedini se napadaj moæe javiti tijekom mnogih bolesti. Vaænost leæi u Ëinjenici da je napadaj siguran znak zahvaÊenosti srediπnjeg æivËanog sustava bolesnim procesom. Parcijalni epi napadaji (æariπni epi napadaji) Pojavljivanje æariπnih motornih ili senzornih napadaja (Jacksonovi napadi) omoguÊava kliniËku lokalizaciju moædanog oπteÊenja. Skretanje oËiju i glave u jednu stranu (advezivni napadaj) obiËno upuÊuje na æariπte u suprotnom predfrontalnom podruËju. Jacksonov napadaj poËinje kloniËnim kretnjama jednog dijela tijela, Ëesto palca ruke, usnog kuta ili noænog palca, i πiri se na susjedne miπiÊne skupine za nekoliko sekundi ili minuta. Napadaj se moæe proπiriti i zahvatiti cijelu stranu tijela ili zahvatiti cijelo tijelo (generalizacija) s popratnim gubitkom svijesti. U bolesnika s Jacksonovim napadajima u vremenu izme u napada gotovo su uvijek prisutne EEG-abnormalnosti. Kompleksni djelomiËni (parcijalni) epi napadaji sljepooËnog reænja ili psihomotorni epi napadaji Ovi se napadi razlikuju od obiËnih parcijalnih napadaja. Mogu se javiti s aurom koja poËinje pojavom autonomnih, visceralnih i njuπnih simptoma. Ti su simptomi posljedica elektriËnog praænjenja dijelova temporalnog reænja i limbiËnog sustava. »esto su udruæeni s kompleksnim motornim pokretima i ponaπanjem. Nakon napada bolesnik se niËeg ne sjeÊa (amnezija). U auri se javljaju njuπne, okusne, vidne ili sluπne halucinacije, iluzije (prostorna iskrivljenja, smanjivanja), zatim poremeÊaji opaæanja (déja vu—osjeÊaj da je neπto veÊ vi eno, jamais vu—osjeÊaj da neπto poznato πto nikad nije vi eno), ponavljano sjeÊanje (reccurent memory). Isto tako moæe doÊi do promjene afektiviteta (tjeskoba, strah i vrlo rijetko bijes). Napadaj se moæe zavrπiti samo sa spomenutim psihiËkim simptomima, ali moæe prijeÊi u motornu fazu koja se Ëesto oËituje ponavljanim motornim radnjama kao πto su mljackanje usnama, gutanje, svlaËenje, nerazumljiv ili disfaziËan govor. ToniËno-kloniËni epi napadaj (grand mal—veliki epi napadaj) Iznenadan poËetak generaliziranog motornog epi napadaja bez aure jedan je od najuobiËajenijih znakova da je patoloπki proces zahvatio moædanu koru. Grand mal napadaji obiËno poËinju otvaranjem oËiju i usta, fleksijom i abdukcijom ruku i ekstenzijom nogu. ToniËna faza napadaja obiËno poËinje stezanjem miπiÊa disanja, πto dovodi do krika (vokalizacija). Nakon toga slijedi stiskanje vilica, Ëesto s ozljedom jezika (ugriz), prestanak disanja s navalom krvi i cijanozom. Javlja se i inkontinencija mokraÊe, rje e i stolice. Poslije toniËne faze napadaja, koja obiËno traje samo 1530 s odmah slijedi kloniËna faza s jakim ritmiËnim miπiÊnim grËevima koji zahvaÊaju Ëitavo tijelo, ukljuËujuÊi i miπiÊe disanja. Vidljivi su pokreti oËiju, grËevi lica i prestanak disanja. Amplituda i frekvencija kloniËnih pokreta postupno se smanjuju i napadaj obiËno prestaje u roku od 1-2 minute. Disanje se normalizira i bolesnik pada u san. Do bu enja moæe doÊi za nekoliko minuta, ali su uobiËajene pospanost, izmorenost, smetenost i glavobolja koje mogu trajati nekoliko sati poslije napada. Pojava generaliziranih napadaja tijekom ozbiljne tjelesne bolesti znak je zahvaÊenosti srediπnjeg æivËanog sustava i traæi temeljito ispitivanje osnovne bolesti i odgovarajuÊe lijeËenje. EpileptiËni se napadaj moæe javiti u stanju visoke vruÊice, hiponatrijemije, metaboliËke acidoze, apstinencijske krize alkoholiËara ili intoksikacije lijekovima, bubreænog ili jetrenog zatajenja. To ukazuje na prisutnost metaboliËke encefalopatije i prekida potrebu za traæenjem posebne neuroloπke bolesti. ZakljuËak o metaboliËkoj encefalopatiji kao uzroku napadaja ovisi o dokazu sustavne bolesti i o vrlo paæljivom iskljuËenju dodatnog infekcijskog, vaskularnog ili tumorskog oπteÊenja æivËanog sustava. U potrazi za fokalnim neuroloπkim deficitom obrada bi srediπnjeg æivËanog sustava trebala ukljuËiti iscrpnu povijest bolesti i temeljit neuroloπki pregled. U mnogim Êe sluËajevima biti nuæna elektroencefalografska obrada, kompjutorizirana tomografija (CT) ili magnetna rezonancija (MRI). Pri sumnji na infekciju obvezno je ispitivanje moædano-kraljeπniËne tekuÊine. EpileptiËni status (rekurentni napadaji) znak je ozbiljnog oπteÊenja UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SADRZAJ 17. NESVJESTICA (OMAGLICA), SINKOPA I EPILEPTIËNI NAPADAJI 85 funkcije moædane kore i zahtijeva hitno intenzivno lijeËenje radi sprjeËavanja hipoksiËnog oπteÊenja mozga. Nakon prestanka napadaja i smirenja opÊeg stanja nuæno je temeljito ispitivanje uzroka. Ako su Ëlanovi obitelji ili druge osobe vidjele generalizirani napadaj u dotad zdrave osobe, tad ga nije teπko razlikovati od sinkope. Mnogo je teæe procijeniti okolnosti iznenadnog gubitka svijesti do kojeg dolazi bez upozorenja i bez nazoËnosti promatraËa, ili procijeniti okolnosti akinetiËnog “drop-atake”. Ovaj posljednji napadaj ponekad se ne moæe razlikovati od sinkope. Konfuzija ili pospanost poslije napada, ozljeda jezika, inkontinencija mokraÊe ili stolice ili bolnost miπiÊa svjedoËe da se radi o konvulziji (epileptiËnom grËu). Iznenadan kloniËni napadaj za vrijeme manje kirurπke ili zubarske procedure uobiËajen je kliniËki prizor. Bolesnik je obiËno u sjedeÊem poloæaju i opÊenito se smatra da je napad prouzrokovan moædanom ishemijom kao posljedicom sistemske hipotenzije i bradikardije koja prati vazovagalnu sinkopu. UobiËajena su tek 2 ili 3 kloniËna pokreta, bez prethodne toniËne faze, a oporavak je brz, bez simptoma poslije napada. U ovakivm sluËajevima potreban je neuroloπki pregled i EEG, a u normalnih nalaza bolesnika treba ohrabriti i smiriti, naravno bez antikonvulziva. Nema nikakvih dokaza koji bi sugerirali da je moædano oπteÊenje u osnovi napadaja ovih bolesnika. Generaliziranim epi napadajima mogu prethoditi specifiËno upozorenje ili aura. Vaæno je obratiti paænju na simptome jer to moæe biti od pomoÊi u utvr ivanju mjesta æariπta koje je uzrok napadaja, a moæe pomoÊi i u razlikovanju poËetka napadaja od sinkope. Trnjenje ili obamrlost u jednom udu upuÊuje na zahvaÊenost parijetalnog reænja, a vidne i sluπne smetnje upuÊuju na okcipitotemporalnu lokalizaciju. Me utim, kao πto je spomenuto, trnjenje u objema rukama ili razliËite smetnje vida (bolesnik vidi djelomiËno ili potpuno sivo (greying out) mogu prethoditi i napadima sinkope. Kompleksnije psiholoπke i kognitivne smetnje mogu pratiti napadaje temporalnog reænja, ali i prolazne moædane ishemijske napade (vidi pogl. 368), no u tim stanjima simptomi obiËno traju viπe minuta ili sati. Absence epi napadaj (petit mal) Absence epi napadaji, za razliku od grand mal epi napada, poznati su po svojoj kratkotrajnosti i stupnju gubitka svijesti koje prate neznatne motorne pojave. Nastupaju iznenadno, a Ëesto se prepoznaju samo po ukoËenosti pogleda ili promjeni ponaπanja. Moæe se popratno javiti treperenje oËnih kapaka ili nekoliko trzaja lica. Do potpunog oporavka dolazi u roku od 5-10 s, a napad moæe proÊi neopaæeno. Sam bolesnik nije ga svjestan, a ne primjeti ga ni obitelj ili uËitelj u πkoli. Gubitak posturalnog tonusa (atoniËni ili akinetiËni napadaj) s padanjem nije uobiËajen, ali kad se pojavi, treba ga razlikovati od sinkope. EEG je od velike dijagnostiËke vrijednosti, sastoji se od 3 πiljak-vala u sekundi. Ovo je stanje specifiËni opÊi poremeÊaj moædane elektriËne aktivnosti i povoljno reagira na primjenu lijekova. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA NAPADAJA I SINKOPE Sinkopu treba razlikovati od poremeÊaja moædane funkcije koja se oËituje napadajom. Napadaj moæe nastupiti danju i noÊu, bez obzira na poloæaj tijela bolesnika, a do sinkope rijetko dolazi kad bolesnik leæi, osim u Stokes-Adamsovu napadu. Boja se lica ne mijenja, premda moæe biti prisutna cijanoza. Bljedilo je rani i stalni znak u svim vrstama sinkope, osim u kroniËnoj ortostatskoj hipotenziji i histeriji, ono prethodi gubitku svijesti. Napadaji se Ëesto javljaju predznakom (aura) koji je posljedica elektriËnog praænjenja æariπta, i zato pomaæu u odre ivanju mjesta æariπta u mozgu. Auru obiËno slijedi gubitak svijesti ili brzi povratak u normalno stanje. Sinkopa obiËno nastupa sporije i ne prethodi joj aura. Ozljede pri padu Ëeste su u epileptiËnim napadajima, a rijetke u sinkopi, jer se obrambeni refleksi trenutno gube samo u napadajima. ToniËno-kloniËni grËevi s izvrtanjem oËiju karakteristiËni za napadaje obiËno se ne pojavljuju u sinkopi, premda kao πto je reËeno prije, kratkotrajni toniËnokloniËni pokreti sliËni epileptiËnima mogu pratiti napad sinkope. Trajanje nesvijesti u epilepsiji duæe je nego u sinkopi. Inkontinencija mokraÊe Ëesta je u epiletiËnim napadima, a rijetka u sinkopi. U sinkopi je povratak svijesti brz, nakon epilepiËnog napadaja spor. Mentalna zbunjenost, glavobolja i pospanost uobiËajene su posljedice epileptiËnog napadaja, dok tjelesna slabost s bistrim osjetilima jasno ukazuje na stanje poslije sinkope. Ponovljena kratka razdoblja nesvjestice u mlade osobe nekoliko puta dnevno ili mjeseËno prije upuÊuje na epilepsiju nego na sinkopu. Niti jednim od nabrojenih znakova neÊe se moÊi apsolutno razlikovati epileptiËni napadi od napada sinkope: ali ako se uzmu zajedno i dopune elektrocefalografijom, omoguÊuju razlikovanje ovih dvaju stanja. LITERATURA ABI-SAMRA F i sur.: The usefulness of head-up tilt testing and hemodynamic investigations in the workup of syncope of unknown origin. PACE 11:1202, 1988 ALMQUIST A i sur.: Provocation of bradycardia and hypotension by isoproterenol and upright posture in patients with unexplained syncope. N Engl J Med 320:346, 1989 BROOKS R i sur.: Evaluation of the patient with unexplained syncope, in Cardiac Electrophysiology, DP Zipes and J Jalife (eds). Philadelphia, Saunders, 1990 CHEN MY i sur.: Cardiac electrophysiologic and hemodynamic correlates of neurally mediated syncope. Am J Cardiol 63:66, 1989 DAY SC i sur.: Evaluation and outcome of emergency room patients with transient loss of consciousness. Am J Med 73:15, 1982 DELGADO-ESCUETA AV i sur.: The treatable epilepsies (2 parts). N Engl J Med 308:1508, and 1576, 1983 DIMARCO JP i sur.: Approach to the patient with syncope of unknown cause. Mod Concepts Cardiovasc Dis 52:11, 1983 EAGLE KA e tal: Evaluation of prognostic clssification for patients with syncope. Am J Med 79:455, 1985 ECTOR H i sur.: Bradycardia, ventricular pauses, syncope, and sports. Lancet 1:591, 1984 EWING DJ i sur.: The natural history of diabetic autonomic neuropathy. Q J Med 49:95, 1980 GRUBB BP i sur.: Differentiation of convulsive syncope and epilepsy with head-up tilt testing. Ann Int Med 115:871, 1991 HICKLER R: Fainting, in Signs and Symptoms, 6th ed, RS Blacklow (ed). Philadelphia, Lippincott, 1977, chap 33 JOHNSON RH, SPAULDING JMK: Disorders of the Autonomic Nervous System . Philadelphia, Davis, 1974 KAPOOR WN i sur.: Diagnostic and prognostic implications of recurrences in patients with syncope. Am J Med 83:700, 1987 ______ i sur.: A prospective evaluation and follow-up of patients with syncope. N Engl J Med 309:197, 1983 KENNY RA i sur.: Head-up tilt: A useful test for investigating unexplained syncope. Lancet 1:1352, 1986 LEE JE i sur.: Episodic unconsciousness, in Diagnostic Approaches to Presenting Syndromes, JA Barondess (ed). Baltimore, Williams & Wilkins, 1971, pp 133-167 McLEOD JG, TUCK RR: Disorders of the autonomic nervous system. 1. Pathophysiology and clinical features. Ann Neurol 21:419, 1987 ______ , ______: Disorders of the autonomic nervous system: 2. Investigation and treatment. Ann Neurol 21:519, 1987 POLINSKY RJ i sur.: Pharmacologic distinction of different orthostatic hypotension syndromes. Neurology 31:1, 1981 RICHARDS AM i sur.: Syncope in aortic valvular stenosis. Lancet 1:1113, 1984 SILVERSTEIN MD i sur.: Patients with syncope admitted to medical intensive care units. JAMA 248:1185, 1982 STREETER DHP i sur.: Hyperbradykininism: A new orthostatic syndrome. Lancet 2:1048, 1972 SUTHERLAND JM, EADIE MJ: The Epilepsies, 3d ed. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1980 WEISSLER AM, WARREN JV: Syncope and shock, in The Heart, 4th ed, JW Hurst i sur. (eds): New York, McGraw-Hill, 1978, p 705 WINTERS SL i sur.: Signal averaging of the surface QRS complex predicts inducibility of ventricular tachycardia in patient with syncope of unknown origin: A prospective study. J Am Coll Cardiol 10:775, 1987 YOUNG RR i sur.: Pure pandysautonomia with recovery: Description and discussion of diagnostic criteria. Brain 98:613, 1975 UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SADRZAJ 86 2. DIO OP∆E MANIFESTACIJE BOLESTI 18. OMAGLICA I VRTOGLAVICA (VERTIGO) ROBERT B. DAROFF Milan FerkoviÊ Vrtoglavica je uobiËajen i Ëest simptom koji uzrujava bolesnika. Bolesnici koriste ovaj termin za mnoπtvo tegoba ukljuËujuÊi semantiËki prikladne nazive (oπamuÊenost, nesvjestica, “vrti mi se u glavi”, vrtoglavica) i neprikladne, zavaravajuÊe izraze (duπevna smuπenost, zamagljen vid, glavobolja, zujanje, “hodanje po pamuku”). ©toviπe neke Êe osobe sa smetnjama hoda, a bez opisanih subjektivnih tegoba, svoje smetnje opisati kao vrtoglavicu. Potrebno je paæljivo uzeti anamnezu da bi se moglo toËno utvrditi πto bolesnik osjeÊa kad kaæe: “Doktore, vrti mi se.” Nakon odbacivanja nejasnih smetnji kao πto je smetenost, “vrtoglavica” obiËno znaËi ili nesvjesticu (jednaku osjeÊaju koji prethodi sinkopi) ili vertigo (iluzijski ili halucinirajuÊi osjeÊaj kretanja okolice ili okretanja oko sebe). U drugim sluËajevima niti jedan od tih naziva ne opisuje toËno bolesnikove tegobe pa objaπnjenje, ako se kao uzrok bolesti otkrije spastiËnost, parkinsonizam ili drugi poremeÊaj kretanja, moæe dati tek neuroloπko ispitivanje. Iz praktiËnih razloga vrtoglavicu se dijeli u 4 kategorije: (1.) nesvjestica, (2.) vertigo, (3.) razliËite smetnje u glavi i (4.) poremeÊaji hoda. NESVJESTICA (sinkopa) Nesvjestica (sinkopa) gubitak je svijesti πto nastaje zbog moædane ishemije, toËnije ishemije moædanog stabla (vidi pogl. 17). Nesvjestica se Ëesto javlja kao prodromalno stanje, ovisno o stupnju ishemije koji nije dovoljan da izazove stvarni gubitak svijesti. Slijed simptoma priliËno je stereotipan, javlja se postupno sve veÊa oπamuÊenost, zamagljenje vida do sljepoÊe, znojenje, teæina u donjim udovima sve do teturanja. Smetnje su sve izraæenije i bolesnik pada u nesvijest. Ishemija se moæe popraviti stavljanjem bolesnika u leæeÊi poloæaj. Prava se vrtoglavica nikad ne pojavljuje u vrijeme stanja predsinkope. Uzroci nesvjestice opisani su u poglavlju 17. U te uzroke ubrajamo mnogostruku etiologiju smanjenog minutnog volumena, posturalnu (ortostatsku) hipotenziju i sliËna stanja kao πto su vertebrobazilarna insuficijencija i epileptiËni napadaj. VERTIGO Vertigo je halucinacija vrtnje oko sebe ili okretanja okolice. NajËeπÊi je osjeÊaj vrtnje obiËno uzrokovan poremeÊajima u vestibularnom sustavu. Krajnji organi tog sustava smjeπteni su u koπtanom labirintu, u unutarnjem uhu. Oni se sastoje od 3 polukruæna kanaliÊa i otolitskog dijela (utriculus—sacculus) na svakoj strani. KanaliÊi prenose kutno ubrzanje, a otoliti prenose linearno ubrzanje i statiËne gravitacijske sile. Otoliti daju osjeÊaj poloæaja glave u prostoru. Podraæaj se iz okolice od spomenutih organa prenosi nitima osmog kranijalnog æivca u vestibularnu jezgru u moædanom stablu. Vestibularne su jezgre usko povezane s jezgrama III, IV i VI kranijalnog æivca, s le nom moædinom, TABLICA 18-1 Razlikovanje perifernog i srediπnjeg vertiga Znaci ili simptomi Smjer nistagmusa »isti horizontalni nistagmus bez torzijske kretnje Okomiti ili Ëisti torzijski nistagmus Fiksacija vidom JaËina vertiga Smjer okretanja Smjer opadanja Trajanje simptoma ©um i/ili gluhoÊa Povezanost sa srediπnjim poremeÊajima UobiËajeni uzroci Periferni (labirintni) Brza faza suprotno od oπteÊenja* rijetko Srediπnji (moædano stablo, mali mozak) U oba smjera ili jednosmjerno Ëesto nikad koËi nistagmus i vertigo izrazita prema brzoj fazi prema sporoj fazi zavrπi (minute, dani, tjedni), ali se ponavlja Ëest ne postoji moæe biti prisutan nema koËenja ËeπÊe blag promjenljiv promjenljiv moæe biti kroniËno obiËno odsutan izvanredno Ëesto infekcije (labirintitis), Ménièr-neuronitis, ishemija, ozljede, otrovi vaskularne bolesti, demijelinizirajuÊe bolesti, tumori * U Ménièreovoj bolesti smjer je brze faze promjenljiv. moædanom korom i malim mozgom. Vestibulookulni refleks (VOR) pri kretanju glave odræava stabilnost vidnim podraæajima. VOR ovisi o neoπteÊenim izravnim vezama vestibularnih jezgara s jezgrama πestog kranijalnog æivca (n. abducens) u ponsu i medijalnog longitudinalnog fascikulusa s jezgrama treÊeg (n. oculomotorius) i Ëetvrtog kranijalnog æivca (n. trochlearis) u srednjem mozgu (mesencephalon) (vidi sl. 26-1). PoremeÊaj veza izme u tih jezgara odgovoran je za pojavu nistagmusa (suprotni nehotiËni pokreti oËiju) koji je gotovo redovita popratna pojava oπteÊenja vestibularne funkcije. Vestibulospinalni putovi pomaæu u odræavanju ravnoteæe. Veze s moædanom korom preko talamusa omoguÊavaju svjesnost poloæaja i pokretanja glave. Vestibularne su jezgre æivËanim nitima povezane s podruËjima malog mozga (primarno floculus i nodulus cerebelli) koja kontroliraju vestibulookularni refleks. Vestibularni je sustav jedan od triju senzornih sustava koji osiguravaju prostornu orijentaciju i poloæaj tijela. Druga su dva vidni sustav (retina i okcipitalna kora) i somatosenzorni sustav, koji prenosi perifernu informaciju iz receptora koæe, zglobova i miπiÊa. Ta tri stabilizirajuÊa sustava dovoljno se preklapaju, tako da jedan moæe djelomiËno ili potpuno kompenzirati nedostatak drugog. Vertigo moæe biti fizioloπki (gledanje predmeta uz prugu pri voænji vlakom ili automobilom) ili je znak poremeÊaja funkcije jednog od ovih triju sustava. Fizioloπki vertigo Fizioloπki vertigo nastaje: (1.) kad je mozak suoËen s neujednaËenosti izme u spomenuta tri stabilizirajuÊa osjetilna sustava; (2.) kad je vestibularni sustav podvrgnut neuobiËajenim pokretima glave na koje nije priviknut (morska bolest); (3.) u neuobiËajenih poloæaja glavavrat (krajnje istezanje vrata pri bojanju stropa). Neuskla enost izme u osjetila objaπnjava muËninu pri voænji automobilom, vertigo pri penjanju uvis i vidni vertigo koji se najËeπÊe javlja pri gledanju scena jurnjave u filmovima. U posljednjem sluËaju vidni doæivljaj kretanja okolice nije udruæen s popratnim vestibularnim i somatosenzornim znacima kretanja. Bolest praznog prostora, uËestala prolazna posljedica aktivnog pokretanja glave bez gravitacijske sile (besteæinski prostor), joπ je jedan primjer fizioloπkog vertiga. Patoloπki vertigo Patoloπki je vertigo posljedica oπteÊenja vidnog, vestibularnog ili somatosenzornog sustava. Vidni vertigo uzrokovan je novim ili neispravnim naoËalama ili iznenadnim nastupom pareze vanjskih miπiÊa oka s pojavom dvoslika. U jednom i drugom sluËaju prilago avanjem srediπnjeg æivËanog sustava vertigo se vrlo brzo neutralizira. Somatosenzorni vertigo, rijetko izoliran od okolice, obiËno je uzrokovan perifernom osjetnom neuropatijom koja slabi ulaz podraæaja potreban za centralnu kompenzaciju pri poremeÊaju funkcije vestibularnog ili vidnog sustava. PoremeÊaj vestibularne funkcije najËeπÊi je uzrok patoloπkog vertiga. Vertigo Ëesto prati muËnina, trzajni nistagnus, nestabilnost uspravnog dræanja i ataksiËni hod. DISFUNKCIJA LABIRINTA Ovaj poremeÊaj uzrokuje teπki rotacijski ili linearni vertigo. Kad je rotacijski, halucinatorni osjeÊaj kretanja bilo okolice, bilo vlastite osobe na suprotnoj je strani od ozljede. Brza faza nistagmusa na suprotnoj je strani od oπteÊenja, a bolesnik pada na stranu lezije. Kada je glava uspravna i mirna, periferni vestibularni organi pokazuju toniËno pojaËanje frekvencije mirovanja (firing) koja je obostrano jednaka. Sa svakim rotacijskim ubrzanjem anatomski poloæaj polukruænih kanala na svakoj strani zahtijeva poveÊanje frekvencije izbijanja jednog kanala i jednako smanjenje drugog kanala. Ova promjena æivËane aktivnosti konaËno dolazi u moædanu koru, gdje se zbraja s primljenim podraæajima iz vidnog i somatosenzornog sustava radi izazivanja odgovarajuÊeg svjesnog osjeÊaja rotacijskog kretanja. Nakon prestanka kretanja frekvencije izbijanja perifernih organa vraÊaju se na prvobitnu razinu, poËetno brza frekvencija smanjuje se, a spora frekvencija na drugoj strani poveÊava se. Doæivljava se osjeÊaj rotacije u suprotnom smjeru. BuduÊi da nema stvarnog pokretanja glave, ovaj je halicunatorni osjeÊaj vertigo. Bilo kakvo bolesno stanje koje mijenja frekvenciju izbijanja perifernog organa uzrokujuÊi nejednaki nervni prijenos podraæaja u moædano stablo i konaËno u moædani korteks uzrokuje vertigo. Simptom moæe biti znak neprimjerenog kortikalnog primanja poremeÊenog æivËanog podraæaja iz moædanog stabla koji ukazuje na trenutnu rotaciju glave. Prolazni poremeÊaji izazivaju kratkotrajne simptome. Pri fiksnom unilateralnom ispadu srediπnji kompenzacijski mehanizmi konaËno ublaæavaju vertigo. BuduÊi da kompenzacija ovisi o prilagodljivosti veza izme u vestibularnih jezgri i malog mozga, bolesnici s bolestima moædanog stabla ili malog mozga imaju smanjen kapacitet prilago avanja te simptomi mogu trajati neodre eno dugo. Kompenzacija je uvijek nedovoljna pri teπkim fiksnim obostranim oπteÊenjima unatoË urednim vezama s malim mozgom, pa ovi bolesnici imaju trajne smetnje. Akutna unilateralna disfunkcija labirintna Uzrokovana je infekcijom, ozljedom ili ishemijom. »esto se ne otkrije nikakav specifiËan uzrok; za UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SADRZAJ 18. OMAGLICA I VRTOGLAVICA (VERTIGO) 87 opis se ovakva stanja koristi nespecifiËan izraz akutni lahirintitis ili ËeπÊe akutna periferna vestibulopatija. Nije moguÊe predvidjeti hoÊe li bolesnik koji se oporavlja od prvog napada vertiga imati ponovne napade. Akutna bilateralna labirintna disfunkcija ObiËno nastaje pod utjecajem toksina (lijekovi ili alkohol). Me u lijekovima najËeπÊi su aminoglikozidni antibiotici. Tumori ovojnica osmog moædanog æivca (neuromi ovojnica sluπnog æivca) rastu polako uzrokujuÊi postupno smanjenje funkcije labirinta tako da kompenzacijski mehanizmi sprjeËavaju ili znatno smanjuju vertigo. Simptomi gubitka sluha i tinitus najuobiËajenije su manifestacije. OπteÊenja moædanog stabla ili malog mozga mogu uzrokovati akutni vertigo. Znaci i simptomi s tim povezani obiËno dopuπtaju razlikovanje od vertiga labirintne etiologije (tabl. 18-1). Rijetko se, akutno oπteÊenje vestibulocerebeluma moæe se pojaviti s monosimptomatskim vertigom koji se ne moæe razlikovati od labirintopatije. Rekurentna unilateralna labirintna disfunkcija Bolest s progresivnim gubitkom sluha (kohlearna bolest) i πumom u uhu (tinitus) obiËno je uzrokovana Ménièrovom bolesti. Kad su sluπne smetnje odsutne, stanje se opisuje kao vestibularni neuronitis (rekurentni monosimptomatski vertigo). Prolazne ishemije arterija straænje lubanjske jame (vertebrobazilarna insuficijencija) gotovo nikad ne uzrokuju rekurentni vertigo bez popratnih motornih, senzornih, vidnih, cerebelarnih ili znakova poremeÊaja moædanih æivaca. Pozicijski vertigo javlja se u leæeÊem poloæaju pri okretanju glave ulijevo ili udesno. DobroÊudni paroksizmalni pozicijski vertigo (BPPV) vrlo je Ëest. Moæe nastati zbog ozljede glave, ali uzroËni faktori obiËno ostaju neprepoznati. Nakon nekoliko tjedana ili mjeseci vertigo se spontano smiri. Ovaj vertigo i popratni nistagmus razlikuju se od manje Ëestog centralnog poloæajnog vertiga uzrokovanog oπteÊenjem tkiva oko Ëetvrte moædane komore po latenciji, zamorljivosti, nestalnosti i prilago avanju (tabl. 18-2). ©toviπe nistagmus BPPV-a Ëesto je razliËit: pri pogledu dolje javlja se rotacijski nistagmus velike amplitude, a pri pogledu gore manji stupanj rotacije u kombinaciji s trzajnim nistagmusom prema gore. Ako se pogled usmjeri prema gore i u stranu prema uhu, poveÊava se amplituda vertikalnog nistagmusa. Pozicijski vertigo mora se razlikovati od pozicionirajuÊeg vertiga. PozicionirajuÊi je uzrokovan pokretima glave, a ne njezinim poloæajem i karakteristiËan je za sve centralne ili periferne vestibulopatije. BuduÊi da se vertigo pojaËava brzim pokretima glave, bolesnici nastoje dræati glavu mirno. Vestibularna epilepsija, vertigo koji je posljedica epileptiËne aktivnosti sljepooËnog reænja rijedak je i gotovo uvijek pomijeπan s drugim epileptiËnim pojavama. Na psihogeni vertigo koji Ëesto prati agorafobiju (strah od velikih, πirokih prostora, strah od visine, mnoπtva ljudi i strah od izlaska iz kuÊe) treba uvijek posumnjati u osoba koje zbog takvih simptoma ne izlaze iz kuÊe i navikle su boraviti u kuÊi dugo vremena. S druge strane, bolesnici s organskim vertigom nastoje funkcionirati normalno unatoË poteπkoÊama. Organski vertigo prati nistagamus. Ako za vrijeme vertiginoznog napada nema nistagmusa, gotovo je sigurno da je uzrok psihogen. OBRADA BOLESNIKA S PATOLO©KIM VESTIBULARNIM VERTIGOM Ako se sumnja na centralni uzrok (vidi tabl. 18-1), obvezna je nuklearna magnetska rezonancija (MRI) glave. Ako nije dostupna, onda je potrebna kompjutorizirana tomografija (CT) s posebnom paænjom na straænju lubanjsku jamu. Takvo je ispitivanje rijetko od pomoÊi u rekurentnog monosimptomatskog vertiga s normalnim neuroloπkim nalazom. Nakon utvr ene dijagnoze tipiËnog BPPV-a nisu potrebna bilo kakva druga ispitivanja (vidi tabl. 18-2). Testovi vestibularne funkcije sluæe: (1.) za dokaz abnormalnosti, kad je razlika izme u organskog i psihogenog vertiga nejasna; (2.) za utvr ivanje strane poremeÊaja; (3.) za razlikovanje perifernih od centralnih uzroka vertiga. Elektronistagmografija (ENG) je standardno ispitivanje pri kojem se primjenjuje topla i hladna voda (ili zrak) na timpaniËnu membranu prema uputama o naËinu izvo enja. Pritom se uspore uje brzina spore faze izazvanog nistagmusa lijevog i desnog uha. Smanjenje brzine s jedne strane ukazuje na hipofunkciju (pareza kanala). NemoguÊnost izazivanja nistagmusa hladnom vodom oznaËava “mrtvi labirint”. Neke ustanove imaju moguÊnost kvantitativnog odre ivanja razliËitih oblika vestibularno-okularnog refleksa uporabom rotacijskih stolica koje se pokreÊu kompjutorizirani programirano i preciznog okulografskog zapisa pokreta oËiju. LijeËenje akutnog vertiga sastoji se u leæanju u krevetu i uzimanju vestibularnih smirujuÊih antihistaminskih lijekova (meklizin, dimenhidrinat, prometazin), antikolinergika koji djeluju centralno (skopolamin ili trankvilizatori s GABA-ergiËnim efektima /diazepam/ ). Ako vertigo traje dulje od nekoliko dana, mnogi savjetuju kretanje radi pokretanja centralnih kompenzacijskih mehanizama premda izazivaju kratkotrajan nelagodan osjeÊaj. KroniËni vertigo labirintnog podrijetla moæe se lijeËiti sustavnim programom vjeæbi da se ubrza razvoj kompenzacijskih mehanizama. TABLICA 18-2 DobroÊudni paroksizmalni poloæajni vertigo (BPPV) i centalni poloæajni vertigo Osobine Latencija* Zamor 1 Navikavanje 2 JaËina vertiga MoguÊnost 3 ponovnog izazivanja * KAZALO BPPV 3 - 40 s da da jak promjenljiva Centralni (srediπnji) ne postoji, vertigo i nistagmus javljaju se odmah ne ne blag lako se izaziva KOLOR ATLASI Vrijeme izme u postavljanja poloæaja glave i poËetka simptoma. 1. Nestanak simptoma pri odræanju poloæaja koji je izazvao vertigo. 2. Smanjenje simptoma pri ponovnim pokuπajima. 3. Vjerojatnost da Êe se simptomi javiti pri svakom ispitivanju. UVOD Mjere za prevenciju rekurentnog vertiga razliËito su uËinkovite. »esto se koriste antihistaminici. Dijeta s vrlo malo soli (1g/na dan) moæe imati povoljan uËinak na Ménièrovu bolest. Iznimni primjeri trajnijeg BPPV-a (dulje od 4 do 6 tjedana) vrlo povoljno reagiraju na posebne programe vjeæbanja. U lijeËenju refraktornog kroniËnog ili rekurentnog vertiga primjenjuju se i brojni kirurπki postupci, ali ipak su rijetko kad potrebni. RazliËite senzacije u glavi Ovaj se izraz ponajprije koristi za poËetnu klasifikaciju i za opis vrtoglavice koja nije ni nesvjestica ni vertigo. Me utim, moædana ishemija i vestibularna disfunkcija mogu biti tako slabog intenziteta, da uobiËajeni simptomi nisu jasni (malo smanjenje krvnog tlaka ili neznatna vestibularna neravnoteæa mogu uzrokovati znakove koji se razlikuju od jasne nesvjestice ili vertiga, ali se mogu ispravno verificirati samo pokusima provokacije). U ovoj su kategoriji ostali uzroci vrtoglavice: hiperventilacija, hipoglikemija i tjelesni simptomi kliniËke depresije. U svim bi tim sluËajevima neuroloπko ispitivanje i ispitivanje vestibularne funkcije trebali biti normalni. PoremeÊaji hoda Neke osobe s poremeÊajem hoda tuæe se na vrtoglavicu unatoË odsutnosti vertiga ili drugih abnormalnih moædanih znakova. Uzroci su periferna neuropatija, mijelopatija, spastiËnost, rigor u parkinsonizmu i cerebelarna ataksija. U vezi s tim izraz vrtoglavica bolesnik rabi za opis smetnji kretanja. Prisutna moæe biti blaga popratna oπamuÊenost, posebno sa smanjenim osjetom u stopalima ili s loπim vidom. To je poznato pod nazivom vrtoglavica viπestrukih senzornih ispada i javlja se u starijih osoba koje se tuæe na vrtoglavicu samo za vrijeme hoda Oslabljen osjeÊaj poloæaja (posljedica neuropatije ili mijelopatije) i oslabljen vid (katarakta ili degenerativna retinopatija) dovode do prekomjernog oslanjanja na ostarjeli vestibularni aparat. DobroÊudni poremeÊaj ravnoteæe starijih manje je toËan, ali prikladniji naziv. OBRADA PACIJENTA S VRTOGLAVICOM Najvaænije je dijagnostiËko sredstvo temeljita povijest bolesti. Potrebno je utvrditi πto rijeË “vrtoglavica” znaËi bolesniku. Radi li se o nesvjestici? Postoji li osjeÊaj vrtnje? Ako je nazoËan bilo koji od ovih dvaju simptoma i ako je neuroloπki nalaz uredan, potrebna su odgovarajuÊa ispitivanja mnogih uzroka moædane ishemije ili vestibularne disfunkcije. Kad je razlog vrtoglavice nejasan, od pomoÊi mogu biti (korisni) pokusi provokacije. RazliËiti pokusni postupci mogu izazvati sliku moædane ishemije ili vestibularne disfunkcije. Ako vrtoglavica postane dvostruko jaËa za vrijeme ortostatske hipotenzije, oËigledno je da se radi o moædanoj ishemiji. Drugi je pokus Valsalvin pokus koji dovodi do smanjenja moædanog protoka krvi, pa bi tako er trebao izazvati simptome ishemije. Brzo okretanje i iznenadno zaustavljanje okretanja sjedalice najjednostaviji je naËin za utvr ivanje vestibularne disfunkcije. Uvijek dolazi do vertiga koji pacijenti mogu usporediti sa svojim smetnjama. Izraziti, pokusom izazvani vertigo ne mora biti sliËan spontanim simptomima, ali malo poslije, kad vertigo upravo prestaje, nastupa oπamuÊenost koja se moæe prepoznati kao “moja vrtoglavica”. Kad se to dogodi, bolesnik s vrtoglavicom u obliku tegoba nazvanih u poËetku “mjeπovite tegobe u glavi” ispravno se dijagnosticira kao blagi vertigo koji je posljedica vestibulopatije. Bolesnike sa simptomima poloæajnog vertiga treba podvrgnuti odgovarajuÊim ispitivanjima (vidi tabl. 18-2). Ako se koriste specijalne naoËale koje iskljuËuju vidnu fiksaciju (Frenzelove leÊe), poloæajni je pokus osjetljiviji. KonaËni uËinkoviti pokus pri kojem se koriste Frenzelove leÊe pokazuje se snaænim drmanjem glave u horizontalnoj ravnini u trajanju od oko 10 s. Ako se nakon prestanka drmanja pojavi nistagmus, Ëak i bez vertiga, moæe se govoriti o vestibularnom poremeÊaju. Ovaj se postupak moæe ponoviti i u vertikalnoj ravnini. Ako se podraæajnim SADRZAJ 88 2. DIO OP∆E MANIFESTACIJE BOLESTI KOLOR ATLASI postupkom utvrdi vrtoglavica vestibularnog podrijetla, potrebno je nastaviti prije opisana ispitivanja vestibularnog sustava. Hiperventilacija je uzrok vrtoglavice u mnogih anksioznih osoba. Trnci u rukama i licu mogu biti odsutni. U osoba s nejasnom vrtoglavicom i normalnim neuroloπkim nalazima treba provesti forsiranu hiperventilaciju u trajanju od 1 minute. Isto tako bolesnike s depresivnim simptomima (koje bolesnici obiËno opisuju kao vrtoglavicu) moraju upozoriti lijeËnika da je depresija prije uzrok nego posljedica vrtoglavice. Bolesti srediπnjeg æivËanog sustava mogu biti uzrok razliËitim oblicima osjeÊaja vrtoglavice. Zbog toga je uvijek potrebno neuroloπko ispitivanje, pa i onda kad povijest bolesti i pokusi upuÊuju na srËani, vestibularni ili psihogeni uzrok. Bilo kakva abnormalnost pri neuroloπkom pregledu nalaæe neurodijagnostiËke postupke bez odlaganja. 19. POREME∆AJI VIDA I POKRETA OKA SHIRLEY H. WRAY / THOMAS L. SLAMOVITS / RONALD M. BURDE Vjera ©tambuk KAZALO SUSTAV VIDA U »OVJEKA Sustav vida funkcionira tako da odmah stvara sliku u boji na velikom rasponu povratnog osvjetljenja. Slika se istodobno stvara u obje fovee centralis, a one se ujedinjuju u zajedniËku prostornu trodimenzijsku konstrukciju (stereopsiju). Svjetlo koje ulazi u oko fokusira najprije roænica, koja ima odre enu refrakcijsku sposobnost tijekom naπeg æivota (41-48 Dptr. prosjeËno 43), zatim leÊa, koja moæe mijenjati fokalnu duæinu radi stvaranja oπtre slike na mreænici (procesom akomodacije). Mijenjanje oblika leÊe omoguÊuje da se predmeti vide jasno i na blizinu i na daljinu. Fokusiranje slike na retini naziva se refrakcijom, a optiËke aberacije mogu se korigirati naoËalama ili kontaktnim leÊama. LeÊa je pri ro enju potpuno savitljiva. Ona se zaobljuje kad se zonule ciliares (koje potjeËu iz bazalne membrane nepigmentiranih stanica ciliarnog tijela) olabave te tako omoguÊuju poveÊanje njezine refrakcijske sposobnosti i stavaranje jasne slike na blizinu. S godinama starosti leÊa postaje manje prilagodljiva, njezine se bjelanËevine mijenjaju, te oko petog desetljeÊa ne moæe viπe fokusirati na blizinu (akomodirati). Gubitak akomodacije (preziopija) uvjetuje potrebu za naoËalama pri Ëitanju. Progresivne promjene bjelanËevina leÊe u starijoj dobi mogu uzrokovati i zamuÊenja leÊe te slabljenje vida (katarakta). Mreænica koja je viπeslojne strukture oblaæe straænji zid oËne jabuËice. Svjetlo dolazi do mreænice nakon prolaza kroz roænicu, oËnu vodicu, leÊu i staklasto tijelo. Svjetlo mora tako er proÊi kroz sve slojeve mreænice da bi doπlo do fotoreceptorskih stanica. Fotoreceptori su specijalizirani neuroni kojih se najdistalniji dijelovi sastoje od viπe membrana (gomile diskova) πto sadræe fotopigmente specifiËne valne duæine (srodnike vitamina A) povezane u neuronsku specifiËnu bjelanËevinu. Odre eni fotopigment i strukturalna anatomija stanica (πtapiÊi ili ËunjiÊi) odre uju njihovu funkciju. Kako je svaki fotoreceptor povezan s mnogostrukim æivËanim stanicama, oni ne sudjeluju samo u jednoj nego u viπe funkcija. Mreænica je podijeljena u sustav πtapiÊa koji su zaduæeni za osjet svjetla te u osjet pokreta te u sustav ËunjiÊa zaduæenih za viπu funkciju vida tj. precizan vid, kolorni vid i raspoznavanje oblika. ©tapiÊi sadræe jedan fotopigment (rodopsin) i akromatiËni su; ËunjiÊi sadræe jedan od triju fotopigmenata (crveni, plavi æuti) koji, odgovarajuÊi na kromatiËne podraæaje, daju kolorni vid. Svjetlo koje ulazi fotoreceptori precipitiraju kao prisutno ili odsutno. Signale tad integrira mreæa neurona, koja ukljuËuje vodoravne, bipolarne i amakrine stanice prije nego πto do u do æivËanih stanica. Na periferiji mreænice (koja sadræi uglavnom πtapiÊe) postoji znatna konvergencija informacija; stotine tisuÊa πtapiÊa utjeËu na odgovor jedne ganglijske stanice. U foveomakulnom podruËju, koje sluæi centralnom vidu, ima znatno manje konvergencija; za pojedine je bipolarne stanice odnos jedan prema jedan, tj. jedan fotoreceptor povezan je pomoÊu jedne bipolarne stanice na jednu ganglijsku (æivËanu) stanicu. Ganglijskih stanica ima raznih vrsta, svaka je sa specijaliziranom funkcijom. Velike ganglijske stanice, A-stanice (M-stanice, fazne) projiciraju svjetlo na velikostaniËne slojeve corpus geniculatum laterale. One su odgovorne za kontrast i pokret. Male ganglijske stanice, C-stanice (P-stanice, toniËne) projiciraju svjetlo na slojeve s malim stanicama nukleusa corpus geniculatum laterale i zaduæene su za kromatske podraæaje (podraæaje u boji). Aksoni ganglijskih stanica projiciraju svjetlo u mozak putem optiËkog (vidnog) æivca, kijazme i optiËkog traktusa. VeÊina aksona projicira svjetlo na corpus geniculatum laterale. Kolaterale aksona πto se formiraju (oblikuju) proksimalno do corpus geniculatum laterale projiciraju svjetlo na suprakijazmatsku jezgru hipotalamusa, pupilomotorne centrale u pretektumu te na okularne, senzorne i motorne centre u gornjem colliculus-u. Neuroni drugog reda u nucleus geniculatum laterale projiciraju se na okcipitalni korteks putem optiËkih radijacija. Slika koja se stvara na mreænici obrnuta je, a zatim ponovno prevrnuta. Temporalna mreænica prikazuje nazalno vidno polje, dok nazalna mreænica prikazuje temporalno vidno polje. SliËno tome gornja mreænica percipira donje vidno polje, a donja mreænica gornje polje. Foveomakularna projekcija (papilomakularni snopiÊ) glavna je okularno-kortikalna opskrba (outflow). Centralnih 5° mreænice usluæuje 25%-27% aksona, a centralnih 20° 90% aksona. Aksoni temporalnog polja (nazalna mreænica) koji Ëine 52% aksona vidnog æivca, kriæaju se u kijazmi da bi se projicirali na suprotni nucleus geniculatum laterale, gdje se prekapËaju (sinapsiraju) i projiciraju na cortex striatus u zatiljnom (okcipitalnom) reænju. LITERATURA BRANDT T: Man in motion: Historical and clinical aspects of vestibular function. Brain 114:2159, 1991 DELL ‘OSSO LF i sur.: Nystagmus and saccadic intrusions and oscillations, in NeuroOphthalmology, 2d ed, JS Glaser (ed). Philadelphia, Lippincott, 1990, chap 11 LEIGH RJ, ZEE DS: The Neurology of Eye Movements, 2d ed. Philadelphia, Davis, 1991, chaps 2 and 10 SMITH GDP i sur.: Post-exertion dizziness as the sole presenting symptom of autonomic failure. Brit Heart J 69:359, 1993 TROOST BT: Dizziness and vertigo, in Neurology in Clinical Practice, WG Bradley i sur. (eds). Boston, Butterworth-Heinemann, 1991, chap 17 ______, Patton JM: Exercise therapy for positional vertigo. Neurology 42:1441, 1992 UVOD SADRZAJ 19. POREME∆AJI VIDA I POKRETA OKA 89 UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SLIKA 19-1 Vrste gubitka monokulnog vidnog polja na lijevom oku. A. Gornji luËni skotom (defekt donjeg sveænja æivËanih vlakana) B. Drugi visinski defekt vidnog polja koji ne prelazi vodoravni meridijan (defekt gornjeg sveænja æivËanih vlakana). C. PoveÊanje slijepe pjege na lijevom oku. D. Centralni skotom, normalna slijepa pjega. E. Centrocekalni skotom. F. Temporalna hemianopsija koja ne prelazi vertikalni meridijan, ali zahvaÊa srediπnji vid. G. Generalizirana konstrikcija vidnog polja na izopteri 2. H. Neorganski defekt vidnog polja na 1. izopteri poput vadiËepa. (Iz: Wraya, 1985., s dopuπtenjem.) KLINI»KA PROCJENA SMETNJA VIDA O©TRINA VIDA Oπtrina vida percepcijski je subjekov odgovor na podraæaj minimalne veliËine. Postoji cijeli niz razliËitih vrsta oπtrine vida osim one koja se odre uje standardnim Snellenovim tablicama, kao πto su npr., rezolucija, orijentacija, pokret, boja, osjetljivost na kontrast i stereopsija. Smetnje vida karakterizira subnormalna oπtrina vida (manje od 20/20; 6/6/ Snellenove oπtrine: vidi ispod) te abnormalnosti vidnog polja, vida za boje, osjetljivost na kontrast te dubinske percepcije. Korigirana oπtrina vida manje od 6/60 i 20/200 u engleskim mjerama bilateralno predstavlja sljepoÊu s obzirom na zakonske propise. Refrakcijske pogreπke (miopija, hiperopija, astigmatizam) obiËno uzrokuju subnormalnu oπtrinu vida te ih se mora ih se procijeniti mjerenjem najbolje korigirne oπtrine vida. PomoÊu uπice igle moæe se otprilike procijeniti najbolje ispravljena oπtrina vida na blizinu. Oπtrina vida na udaljenost mjeri se pomoÊu Snellenovih tablica [normalne vrijednosti 6/6 m (ili 20/20 stopa)]. Pri oznaËavanja razlomkom npr. 6/60 metriËkih ili 20/200 u stopama brojnik 6 (ili 20) oznaËava udaljenost pri testiranju (u metrima ili stopama), a nazivnik 60 (ili 200) oznaËava veliËinu slova u tekstu koju ispitanik normalno vidi na udaljenosti tog brojnika. Oπtrina vida na blizinu mjeri se tablicama za blizinu (Jaegerova tablica). Pri ispitivanju vida na blizinu dalekovidne osobe (koje imaju problema s akomodacijom) moraju dobiti bifokalne naoËale ili one za blizinu. KOLORNI VID—PREPOZNAVANJE BOJA SteËene abnormalnosti vida za boje u percepciji crvenog i zelenog obiËno podrazumijevaju optiËku neuropatiju. Ispitivanje bolesnika koji leæi u krevetu moæe se SLIKA 19-2 Anatomija æivËanih vlakana vidnog puta od mreænice do okcipitalnog korteksa. Posljedice na vidnim poljima koje su proizvele ozljede na raznim toËkama uzduæ vidnog puta pokazane su na desnoj strani. A. Potpuna sljepoÊa na lijevom oku. B. Bitemporalna hemianopsija. C. Nazalna hemianopsija lijevog oka. D. i E. Desna nepodudarna homonimna hemianopsija. F. i G. Desna gornja i donja homonimna kvadrantonopsija. H. Potpuna desna homonimna hemianopsija. Dobrotom D. D. Donaldsona. (Iz Wraya 1985., s dopuπtenjem) sastojati od grubog prepoznavanja ili uspore enja osnovnih boja ili upotrebe niza tablica za ispitivanje boja (Ishiharapseudoisokromatske ili ameriËke optiËke Hardy-Rand-Rittlerove tablice). Testovi desaturacije boje temelje se na usporedbi subjektivne percepcije nekog cilja u boji (npr., crvenog ruba boce) u desnom i lijevom oku ili u nazalnoj i temporalnoj polovici vidnog polja samo jednog oka. Test otkriva jednostrane (unilateralne) ili hemianoptiËke abnormalnosti. OSJETLJIVOST NA KONTRAST Testiranje ove oπtrine zahtijeva manipulaciju i kontrastne i prostorne frekvencije mjerenjem minimalnog kontrasta potrebnog da se vide obrasci raznih veliËina. U bolesnika u krevetu moæe se koristiti tablicama osjetljivosti na kontrast (Ardenove ili ameriËke optiËke). SADRZAJ 90 2. DIO OP∆E MANIFESTACIJE BOLESTI SLIKA 19-3 Test baterije koja se miËe prikazuje desno relativni aferentni pupilarni defekt (RAPD) u bolesnika s traumatskom desnom oËnom neuropatijom. Bolesnik fiksira neki udaljeni cilj kako bi se izbjegla akomodacijska mioza na blizinu. A. Zjenice u slabo osvijetljenoj sobi. B. Baterija osvjetljava desno oko, uzrokujuÊi minimalno direktno suæenje desne zjenice te minimalno konsenzualno suæenje lijeve zjenice. C. Baterija se primakne lijevom oku, uzrokujuÊi jasno suæenje zjenice direktno na lijevom, a konsenzualno na desnom oku. D. Baterija se ponovno primakne desnom oku, πto dovodi do bilateralne dilatacije — i to je rezultat provodnog deficita desnog oËnog æivca. STEREOSKOPSKI VID Postoji linearan odnos izme u stereooπtrine i Snellenove oπtrine vida. Pojedinci s normalnim 6/6 ili 20/20 vidom na svakom oku i binokulnom fiksacijom (bez uoËljivog strabizma) imaju prosjeËnu stereoskopiju od 40 sekundi luka. Stereoskopska oπtrina smanjuje se s padom oπtrine vida na 6/60 ili 20/200 te na toj razini monokularni i binokularni odgovori postaju istovjetni. Titmus test stereo oπtrine koristi se u djece i odraslih koji imaju korigiranu presbiopiju, a prikladan je i za bolesnike u krevetu. VIDNA POLJA Testiranje vidnih polja moæe se uËiniti pomoÊu bilo kojeg perceptivnog podraæaja. Ispitivanje u bolesnika koji leæi obavlja se konfrontacijom. »esto se uporabljuju dva tipa “formalnog“ testiranja vidnih polja: 1. Pri kinetiËkoj perimetriji (Goldmann, tangentno ispitivanje): bolesnik se pouËi da gleda u srediπnji cilj (ploËu s oznaËenim koncentriËnim krugovima), a predmeti pomoÊu kojih se obavlja ispitivanje, koji su razliËita sjaja i veliËine (bijeli ili u boji) pomiËu se s periferije prema srediπnjoj toËki, dok bolesnik ne obavijesti da je ugledao predmet. Pri uporabi bijelih predmeta normalno je polje oko 90° temporalno, 50° nazalno, 50° gore, a 65° dole. KoncentriËno suæenje vidnog polja na oba oka na manje od 10° predstavlja sljepoÊu s obzirom na zakonske propise. 2. Pri automatiziranoj statiËnoj perimetriji (Humphrey, Octopus): bolesnik fiksira srediπte na polukugli s homogenom bijelom pozadinom, dok se nepomiËno svjetlo stalno iste veliËine i sjaja pojavljuje na raznim toËkama. Sjaj svjetla pojaËava se dok bolesnik ne prepozna prisutnost podraæaja iznad pozadine. Tako statiËna perimetrija mjeri osjetljivost na jaËinu sjaja raznih toËaka mreænice. Ova linearnost moæe izostati u sluËaju oπteÊenja vidnog æivca, Ëak i ako se oπtrina vida vrati na normalu. Defekti (promjene) vidnog polja mogu se lokalizirati na temelju anatomije vidnog puta. Lezije (oπteÊenja) mreænice i vidnog æivca utjeËu na jedan od triju tipova snopiÊa æivËanih vlakana, dovodeÊi do skotama nazvanih: (1.) centralni (cekocentralni), (2.) izvijeni u obliku luka (luËni) ili (3.) radijalni. Gubitak æivËanih vlakana izme u vidnog æivca i makule (makulopapilni snopiÊ) dovodi do centralnih ili cekocentralnih skotoma, tj. obuhvaÊa centar vidnog polja i πiri se izme u centra i fizioloπke slijepe pjege (sl. 19-1D i E). Lezije temporalne mreænice iznad i ispod makulopapilnog snopiÊa ili one koje zahvaÊaju superotemporalni ili inferotemporalni dio vidnog æivca oπteÊuju luËne snopiÊe i dovode do inferonazalnih i superonazalnih defekata vidnih polja. Kako ovakvi defekti vidnog polja dopiru do vodoravne srediπnje linije, katkad se nazivaju kao altitudinalnima (visinskima) (sl. 19-1B). Lezije koje ukljuËuju vlakna nazalne mreænice ili vidnog æivca (defekt radijalnog snopiÊa æivËanih vlakana) dovode do inferotemporalnih i superotemporalnih defekata vidnog polja koji se πire prema fizioloπkoj slijepoj pjegi (sl. 19-1A). Defekti polja mreænice Ëesto odgovaraju lezijama koje se vide oftalmoskopom, tj. podruËjima infarkta, upala ili degenerativnih promjena. Makulne lezije dovode do centralnih skotoma. Retinitis pigmentose obiËno dovodi do suæenja vidnog polja i ekvatorijalnih prstenastih skotoma. Diskretne lezije, Ëesto ishemiËne, poglavito u prednjem vidnom æivcu mogu dovesti do ispada vidnog polja u obliku luka. Takve lezije ukljuËuju prednju ishemiËnu optiËku neuropatiju, glaukom i sekundarnu atrofiju vidnog æivca nakon edema papile. Centralni (cekocentralni) je skotom specifiËan i uobiËajen znak bolesti vidnog æivca. Doga a se u raznovrsnim uvjetima, kao pri demijenizacijskim, infiltrativnima metaboliËkotoksiËnim i kompresivnim procesima. U kijazmi dolazi do poluukriæenja vidnog æivca; aferente æivËane niti dijele se na lijevu i desnu polovicu, tako sa desna polovica mozga vidi lijevo vidno polje, a lijeva desno vidno polje. Diskretna okomita srediπnja crta obiljeæje je svih poremeÊaja vidnog puta na kijazmi ili iza nje. Kiojazmalna ozljeda najËeπÊe uzrokuje bitemporalnu hemianopsiju (sl. 19-2B), ali moæe doÊi do viπe razliËitih shema: spojni skotomi, gornja ili donja bitemporalna kvadrantanopsija, ili monokulna temporalna hemianopsija. Svaka od njih moæe nastati zbog kijazmalne kompresije, zbog pituitarnog tumora, kroniofaringeoma ili aneurizme. Pseudokijazmalni ili oËni sindromi koji vrlo nalikuju na kojazmalne ozljede ukljuËuju nakoπen oËni disk (papila), toksiËnost lijekova (klorokin), sektorni retinitis pigmentosa te obostrano odignuÊe mreænice. Masa u retrokijazmalnoj regiji koja djeluje na ili potiskuje optiËki traktus dovodi do homonimne hemianopsije dviju vrsta: nepodudarne homonimne hemianopsije i potpune homonimne hemianopsije. Homonimni defekti polja zbog ozljeda optiËke radijacije imaju tendenciju da se ne podudaraju. Oni koji nastaju zbog oπteÊenja radijacija blizu vidnog korteksa podudarni su (kaæe se da postoji podudarnost kad je rub defekta polja u svakom oku oblikom jednak). Ovisno o njezinu poloæaju, ozljeda moæe ukljuËivati samo gornja ili donja vlakna radijacije i tako uzrokovati defekt donjeg ili gornjeg kvadranta suprotnoj polovici polja; npr. ozljeda radijacije temporalnog reænja uzrokuje “pie in the sky“—(πarenilo na nebu) (sl. 19-2E), dok ozljeda radijacije parietalnog reænja uzrokuje “pie in the floor“—(πarenilo na podu) (sl. 19-2G). Potpuni hemianoptiËki defekt bilateralne istodobne vidne stimulacije (defekt paænje) moæe, me utim, biti jedini znak vidne disfunkcije koji se moæe pronaÊi pri ozljedama parietalnog podruËja. Lijeve temporoparietalne ozljede udruæene su s manjkavim prepoznavanjem vidnih simbola, aleksijom i agrafijom; ozljede desnog temporoparietalnog podruËja manifestiraju se smanjenjem procjenjivanja prostornih odnosa, kao u sluËaju topografske agnozije i konstrukcijske apraksije (vidi pogl. 27). Destrukcija vidnog korteksa jednog okcipitalnog reænja uzrokuje kontralateralnu podudarnu homonimnu hemianopsiju. Ovo je najËeπÊa vrsta kortikalnog defekta vidnog polja i Ëesto je rezultat emboliËne okluzije straænje cerebralne arterije. Ostali primjeri gubitka vida dopuπtaju toËnu lokalizaciju deficita. Ovi su defekti podudarni homonimni hemianoptiËki skotomi, podudarna homonimna hemianopsija koja poπte uje temporalni polumjesec (luk) ili, rje e, monokulni defekt polja uzrokuje gubitak temporalnog luka, bilateralnu homonimnu hemianopsiju, bilateralni visinski (atitudinalni) skotom, kortikalnu sljepoÊu i vid kao kroz kljuËanicu. PREGLED ZJENICA Normalne reakcije zjenice sastoje se od brzog, simetriËnog suæenja (mioze) na podraæaj svjetlom ili pri konvergenciji na blizinu. Smanjena reakcija na direktan svjetlosni podraæaj UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SADRZAJ 19. POREME∆AJI VIDA I POKRETA OKA 91 kombinirana s normalnim konsenzualnim reakcijama zjenice nakon stimulacije kontralateralnog oka naziva se relativan aferentni pupilni defekt (RAPD). On je vaæan objektivan znak istostrane oËne neuropatije. Najbolji je naËin da se ustanovi RAPD uz pomoÊ testa baterije koja se miËe (sl. 19-3). Anizokorija (nejednaka veliËina zjenice) i abnormalne reakcije zjenice dvije su kliniËki vaæne nepravilnosti zjenice. Uspore ivanje veliËine zjenice u tami i pri sobnom svjetlu te promatranje direktne reakcije na svjetlo pomaæe pri odre ivanju koja je zjenica abnormalna—veÊa ili manja. Pri parasimpatiËnoj anizokoriji razlika u veliËini zjenica bit Êe naglaπena pri sobnom svjetlu zato πto se bolesna (velika) zjenica suæava subnormalno. Pri okulosimpatiËnoj parezi anizokorija je viπe izraæena pri slabom svjetlu zato πto se bolesna (mala) zjenica πiri subnormalno. Izolirana kroniËna dilatacija zjenica (midrijaza) nije gotovo nikad uzrokovana ozljedom okulomotornog æivca, ona moæe biti konstitucionalna (fizioloπka, “dobroÊudna“), farmakoloπka (nastala lokalnim ukapavanjem midrijatika), traumatska ili posljedica ozljeda parasimpatikusa na ili distalno od cilijarnog ganglija (toniËna zjenica—Adieova zjenica). DijagnostiËka se obrada koristi promjenama u veliËini zjenice primjenom lokalnih agenasa (tabl. 19-1). Unilateralna-jednostrana midrijaza sa smanjenim reakcijama na direktno svjetlo i na blizinu, istostrana ptoza te ekstraokularna pareza gornjeg medijalnog i donjeg ravnog miπiÊa (rektusa) i donjeg kosog miπiÊa uzrokovane su paralizom okulomotornog æivca. Jednostrana mioza s normalnom reakcijom na direktno svjetlo te blagom istostranom ptozom predstavlja okulosimpatiËnu leziju ili Hornerov sindrom. Dijagnoza Hornerove zjenice moæe se potvrditi farmakoloπkim testiranjem (tabl. 19-1). Disocijacija je svjetla na blizinu (LND-light near dissociation) zjeniËne reakcije bilateralna i obiljeæena smanjenom reakcijom na svjetlo uz neoπteÊene reakcije na blizinu. Bilateralni i simetriËni LND javlja se u dorzalnih lezija srediπnjeg mozga (hidrocefalus, tumori podruËja pinealne ælijezde). Argyll-Robertsonova zjenica poseban je oblik disocijacije svjetla na blizinu uzrokovane sifilisom; zjenice su suæene i obiËno nepravilnog oblika. Do disocijacije svjetla na blizinu moæe doÊi i u dijabetesu. Disocijacija praÊena obostranim slabim vidom najËeπÊe je uzrokovana boleπÊu prednjeg vidnog puta. Jednostrana disocijacija najËeπÊe se susreÊe u bolesnika s istostranom bolesti mreænice ili oËnog æivca. Do obostranog poveÊanja zjenice sa subnormalnim reakcijama na direktno osvjetljenje i na blizinu dolazi pri farmakoloπkoj blokadi, botulizmu ili difteriji. Do bilateralnih miotskih zjenica dolazi pri koriπtenju parasimpatomimetika za glaukom. U sluËaju komatoznog bolesnika s obostranom miozom trebauzeti u obzir lezije ponsa ili predoziranje narkoticima (heroin). BOLESTI OKA SPOJNICA I ROÆNICA Bolesti spojnice i roænice mogu uzrokovati gubitak vidne oπtrine, bol te sekreciju i suzenje. Pregled treba prvo usmjeriti na vje e i na trepavice. KroniËne infektivne procese Ëesto karakteriziraju ljuskice oko trepavica ili zaËepljenje izvodnih kanala meibomovih ælijezda. Treba naglasiti da karcinomi bazalnih stanica i karcinomi ljuskastih stanica Ëesto zahvaÊaju vje e. »esto se mogu primijetiti sekret iz spojnice i kraste na vje ama nazalno ili temporalno. OËi su obiËno bijele i mirne. Kad se bolesnik tuæi na smetnje ili sekret, treba pregledati gornji i donji forniks i spojnicu vje a izvrtanjem donje vje e prema vani i dolje ili iskretanjem gornje vje e na tarzusu. Sekret, strana tijela te Kaposijev sarkom mogu ostati neotkriveni ako se izostavi ovaj pregled. Prisutnost perilimbalne injekcije indikativna je za prednju uvealnu upalu (uveitus anterior); takav se bolesnik mora uputiti na oftalmoloπki pregled. Bolesti spojnice i roænice mogu nastati kao posljedica direktne traume, zatim u vezi sa smetnjama suzenja (poremeÊaji suznog aparata), s izloæenosti energiji zraËenja (ultravioletno svjetlo, sunce ili aparat za varenje), s alergenima (pelud, plijesan), s djelovanjem infektivnih agenasa (bakterije, virusi, gljivice ili amebe) te u vezi s upalnim i metaboliËkim procesima kao i procesima stvaranja novotvorina. Do infekcije spojnice i roænice u novoro enËadi obiËno dolazi zbog stafilokoka ili gonokoka, ili - u nekim zemljopisnim podruËjima klamidija. ProfilaktiËna terapija srebrnim nitratom u novoro enËadi uspjeπno djeluje protiv gonokoka, ali moæe izazvati kemijski konjunktivitis. Tetraciklinska ili eritromicinska mast jednako je djelotvorna za gonokoknu profilaksu. Kongenitalni sifilis moæe uzrokovati intersticijalni keratitis kasnije, pa i u zadnjem desetljeÊu æivota, dovodeÊi do obostrane vaskularizacije roænice, fotofobije i gubljenja vida. Infekcije herpesnim simpleksom uzrokuju dendritiËni keratitis. Neprepoznavanje herpesne keratopatije i njezino neodgovarajuÊe lijeËenje lokalnim glukokortikoidima moæe dovesti do “omekπanja“ roænice i perforacije. Terapija aciklovirom lokalno ili sistemski moæe svladati herpesnu keratopatiju (vidi pogl. 143). Herpesni virus moæe postati latentan u trigeminalnim ganglijama, omoguÊavajuÊi da u nekih bolesnika do e do recidivirajuÊeg keratitisa. Adenovirusna infekcija glavni je uzrok keratokonjunktivitisa u odraslih, obiËno je ograniËena i dobroÊudna. U mladih, seksualno aktivnih osoba Ëest je inkluzivni konjunktivitis. U zemljama u razvoju trahom i onhocerkijaza glavni su uzroci stvaranja roæniËnih oæiljaka i sljepoÊe. UVOD KOLOR ATLASI KAZALO TABLICA 19-1 Karakteristike zjenica koje se sreÊu u neurooftalmologiji Uvjeti u sobi u kojoj je anizokorija veÊa Nema promjene Tama Reakcija na miotike Suæava se Suæava se Reakcija na farmakoloπka sredstva Normalna i rijetko potrebna Kokain 4% slaba dilatacija; Paredrin 1%; ne reagira prije oπteÊenja neurona treÊeg reda Pilokarpin 0,1% ili 0,125% suæava Mecholyl 2,5% suæava Esencijalna anizokorija Hornerov sindrom OpÊe karakteristike Okrugla pravilna Mala okrugla jednostrana Odgovor na svijetlo i bliæe podraæaje Oba brza Oba brza Reakcije na midriatike ©iri se ©iri se Sindrom toniËne zjenice (Holmes Adieov sindrom) ObiËno veÊe* pri jakom svjetlu; sektorna paraliza zjenice; pokreti poput crva; jednostrana, rje e obostrana Mala nepravilna; obostrana Srednja dilatirana; moæe biti ovalna; bilateralna Vrlo πiroka†, okrugla jednostrana Srednje proπirena (6-7mm), jednostrana (rijetko obostrana) Odsutan na svijetlo; toniËan na blizu; toniËna redilatacija Svjetlo ©iri se Suæava se Argyll Robertsonova zjenica Zjenica centralnog mozga Farmakoloπki proπirene zjenice Okulomotorna kljenut (nevaskularna) * † Slab na svijetlo; bolji na blizu Slab na svijetlo; bolji na blizu (ili fiksiran na oba) Fiksiran § Fiksiran Bez promjena Bez promjena Slaba reakcija ©iri se Suæava se Suæava se Svjetlo Svjetlo ©iri se Ne § Suæava se Pilokarpin 1% ne suæava Pilokarpin 1% ne suæava ToniËna zjenica se smanjuje nakon duljeg napora na blizinu, ili pri slabom osvijetljenju; bolesna je na poËetku velika, ali postupno se smanjuje. Atropinizirane zjenice imaju promjer od 8-9 mm. Ne toniËna zjenica ili zjenica srednjeg mozga ili okulomotorne paralize nije nikad tako velika. § Zjenice mogu slabo reagirati πto moæe biti privremeno zbog instilacije (lijeka). PREMA: T. L. Slamovitis i J. S. Glaser u Clinical Ophthalmology. T. Duane (izd.) Philadelphia, Lippincott 1988. SADRZAJ 92 2. DIO OP∆E MANIFESTACIJE BOLESTI KroniËni bezbolni amebni ulkusi roænice mogu nastati u osoba koje nose meke kontaktne leÊe u kojih postoji defekt u epitelu roænice; ovakve je ulkuse teπko izlijeËiti. Ovo je, me utim, rijetka komplikacija u osoba koje skidaju i Ëiste leÊe svaki dan. U oslabljenih bolesnika moæe nastati keratitis zbog gram-negativnih bakterija (Klebsiella, Pseudomonas) ili gljivica. Loπa ishrana i pomanjkanje vitamina A moæe dovesti do brazgotina konjunktive i kornee s kserozom i znatnim padom vida. Do keratokonjunktivitisa moæe doÊi i u bolesnika sa StevensJohnsonovim sindromom (pogl. 52), Wegenerovom granulomatozom (pogl. 291), reumatoidnim artritisom (pogl. 285), atopiËnim dermatitisom (pogl. 51) i cikatricijalnim pemfigoidom (pogl. 53). Ovi su procesi Ëesto udruæeni s ulceracijom roænice. Pojasasta degeneracija roænice nastaje taloæenjem kalcijevih soli, poglavito unutar vje nog rasporka (sl. A810). Nastaje kao posljedica kroniËne upale (keratouveitis) ili sistemske hiperkalcijemije (vidi pogl. 357). ZamuÊivanje roænice izraæeno je u GMI-gangliozidoze (pogl. 349), u izvjesnih mukopolisaharidoza (pogl. 349) te u aminoacidurije [cistinoza (pogl. 352)]. U Wilsonovoj bolesti (pogl. 348) i pri kroniËnoj bilijarnoj cirozi taloæenje tvori zlatnosme i prsten (Kayser-Fleischerov prsten) (sl. A8-16) u roænici na razini Descemetove membrane. Do taloæenja lijeka na roænici moæe doÊi nakon sistemskog uzimanja klorokina, fenotijazina, zlata, srebra ili amiodarona. LE∆A I KATARAKTE ZamuÊenje normalno bistre i prozirne kristalne leÊe naziva se kataraktom. Vidni su simptomi zamuÊen vid, bljeπtanje, promjene u prepoznavanju boja te monokulna diplopija (dvoslika). Kongenitalna katarakta nastaje kao komplikacija intrauterine rubeole, herpesnog simpleksa, herpesnog zostera, sifilisa i citomegaliËnih inkluzivnih bolesti. VeÊina je katarakta idiopatskog podrijetla ili su nasljedne. Do steËene katarakte dolazi zbog trauma, radijacije, lijekova, metaboliËkih poremeÊaja, oËnih upalnih poremeÊaja ili starenja (senilna katarakta). Katarakte nastaju ranije u bolesnika s dijabetesom (I i II vrste) te u nekih bolesnika s jakom nasljednom (karakteristikom) sklonosti stvaranja katarakte. MetaboliËki poremeÊaji komplicirani kataraktom ukljuËuju galaktosemiju (pogl. 354), kroniËna hiperkalcijemijska stanja (pogl. 357), Fabryjevu bolest, Wilsonovu bolest (pogl. 348) te Loweov sindrom (pogl. 244). Viπe od treÊine bolesnika s miotoniËnom distrofijom ima raznobojna kristalna zamuÊenja rasuta po cijeloj leÊi. Katarakte mogu tako er biti udruæene s kromosomskim poremeÊajima; s Alportovim, cridu-chat (maËji plaË), Conradijevim, Crouzonovim i Downovim sindromima te s gonadalnom disgenezom. Upalne bolesti oka te lijekovi i toksiËne tvari, kao haloperidol, glukokortikoidi i æeljezo, tako er mogu izazvati kataraktu. Ekstrakcija se katarakte obavlja se uklanjanjem nukleusa i korteksa leÊe iz kapsule leÊe. U veÊine se odraslih tad se inplatira u kapsulnu vreÊu plastiËna leÊa. Zonulne niti koje dræe leÊu mogu popucati u jednom podruËju, i tako omoguÊiti leÊi da se ekscentriËno pomakne (subluksira) ili se potpuno prekinu, pa se leÊa premjesti bilo u prednju sobicu ili u staklovinu (luksacija). NajËeπÊi je uzrok subluksacije ili luksacije trauma; ostali uzroci ukljuËuju homocistinuriju (pogl. 352), Marfanov sindrom, sferofakiju te nedostatak sulfitne oksidaze. BOLESTI UVEE Uvea se sastoji od πarenice i zrakastog tijela sprijeda te æilnice straga. Anatomski, æilnica ima tri sloja krvnih æila i staniËnu matricu koja ukljuËuje pigmentirane stanice. Bolesti uvee obiËno su ili upalne ili novotvorine. Upala moæe zahvatiti πarenicu (iritis), zrakasto tijelo (ciklitis), ili æilnicu (horioiditis) te bilo koju kombinaciju ovih triju dijelova (uveitis). Zbog uveitisa nastaje fotofobija, smetnje u oku (bolovi) i nejasan (zamagljen) vid. KroniËni uveitis moæe uzrokovati cistoidni makularni edem sa smanjenom srediπnjom oπtrinom, nastanak katarakte i sekundarni glaukom. NajËeπÊi je oblik uveitisa je idiopatski. Me u sistemske bolesti koje uzrokuju uveitis spada pauciartikularni juvenilni reumatoidni artritis (reumatoidni faktor negativan), juvenilni nevoksantogranulom, reumatoidni artritis, sarkoidoza, Lymeova bolest i recidivirajuÊi polihondritis. Terapija uveitisa (ovisno o teæini) ukljuËuje cikloplegijske kapi i glukokortikoide (lokalno ili sistemski) te katkad imunosupresive (klorambucil, azatioprin, ciklofosfamid i ciklosporin A). ZloÊudni melanom oka primarna je neoplazma æilnice (horicidee). Æilnica biva zahvaÊena i tumorskim metastazama (pluÊa, dojka, prostata) te u vezi s limfomom srediπnjeg æivËanog sustava (sarkom retikularnih stanica)— koji katkad dobro reagiraju na zraËenja malim dozama. BOLESTI MREÆNICE Promjene mreænice najbolje se vide pregledom fundusa u dilitiranoj zjenici. Bolesti mreænice koje zahvaÊaju makulu uzrokuju iskrivljenje ravnih linija (metamorfopsiju), smanjenje srediπnje oπtrine vida te abnormalnosti vidnog polja. Nemakulni poremeÊaji mreænice uzrokuju skotome koji zahvaÊaju periferno ili paracentralno vidno polje, poklapajuÊi se s mjestom patologije mreænice. Retinopatije mogu biti uzrokovane bolestima krvnih æila mreænice, neurosenzorne mreænice ili pigmentnog epitela mreænice. Vaskulopatije mreænice Ove se promjene doga aju u mnogih sistemnih bolesti. Pri hipertenzivnoj retinopatiji, teæina promjena na mreænici tijesno korelira s razinom sistemske hipertenzije (vidi pogl. 209). I stupanj predstavlja arteriolarno suæenje; u II stupanj spadaju arteriovensko prekidanje (kompresije), minimalna eksudacija i plamiËasta krvarenja; III stupanj ukljuËuje edem mreænice, krvarenja te “cotton-wool“ eksudate (fokalna ishemija u sloju æivËanih vlakana); IV stupanj ukljuËuje promjene III. stupnja plus edem papile, Ëesto sa zvjezdolikom figurom makule koja nastaje taloæenjem staniËnih ostataka (tvrdi edsudati). Hipertenzivna retinopatija moæe se naÊi u svih vrsta hipertenzija—esencijalne i sekundarne. “Cotton-wool“ mrlje, uobiËajena karakteristika hipertenzije, mogu se tako er javiti u anemiji, leukemiji, kolagenim vaskularnim bolestima, disproteinemiji, infektivnom endokarditisu te dijabetesu. One su najËeπÊe oftalmoloπke lezije u AIDSu (vidi pogl. 279). U ostale oËne manifestacije AIDS-a spada citomegalovirus (CMV) retinitis (sl. A8-14) te toksoplazmiËne i gljiviËne infekcije mreænice. U nemreæniËne oËne manifestacije AIDS-a spada optiËka neuropatija, Kaposijev sarkom spojnice te limfom orbite. DijabetiËna retinopatija dijeli se u dvije skupine: (1.) pozadinsku retinopatiju (neproliferacijsku) (sl. A8-12), koju karakteriziraju mikroaneurizme, toËkasta i mrljasta krvarenja, “cotton wool“ eksudati, tvrdi eksudati, intraretinalni mikrovaskularni spoj (shunt) - skretanje krvnih æila i vene poput krunice, katkad povezan s edemom makule; (2.) proliferacijsku retinopatiju (sl. A8-13), koju karakterizira neovaskularizacija, proliferacija (bujanje) fibroznog tkiva u vitrealnu πupljinu te konaËno odljepljenje (ablatio) mreænice s gubitkom vida (vidi pogl. 337). Panretinalna fotokoagulacija korisna je za odræavanje vida u ranoj proliferacijskoj retinopatiji. Progresija dijabetske retinopatije najbolje korelira s koncentracijom hemoglobina A1C, πto odraæava dugotrajnu metaboliËku kontrolu. ©to je niæa koncentracija hemoglobina A1C, to je sporije napredovanje retinopatije. Akutna indukcija takozvanog “strogog nadzora“ Ëesto je udruæena s kratkotrajnim pogorπanjem retinopatskog procesa (npr., u inzulinske infuzijske pumpe ili pri reæimu viπestrukih injekcija). Ostale proliferativne retinopatije Donekle sliËne vaskularne promjene mreænice (“sea fan“ - lepezasta proliferacija) javljaju se u bolestima srpastih stanica (S-S, S-C, S-Thal) te u retinopatiji nedonoπËadi. U S-S-bolesti od koristi je fokalna fotokoagulacija. Fokalna mreæniËka krioterapija korisna je i u grupi dojenËadi s akutnom retinopatijom nedonoπËadi. Retinopatija nedonoπËadi (ROP) Retinopatija nedonoπËadi, prije zvana retrolentalna fibroplazija, sad se klasificira prema slijedeÊim kriterijima: lokacija (poloæaj) (zone I-III), opseg (ure na satu) faza (1-5) te plus bolest (izraæeni vaskularni shuntovi). Faktori su rizika za nastanak ROP-a teæina pri porodu i gestacijsko doba. Novoro enËad doneπena s manje od 28 tjedana koja pri porodu teæi manje od 1250 g predstavlja najveÊi rizik. Prvi pregled fundusa ovih beba mora biti u Ëetvrtom do πestom tjednu, sa sljedeÊim pregledima prema nalazu ili svaka 2-3 tjedna do zrelosti. Mora se paziti u dilatacija zjenica ovih bolesnika zbog potencijalnih nuspojava midrijatika i cikloplegiËnih lijekova. Jedan veliki pokus, u kojem je sudjelovalo viπe centara, dokazao je uspjeπnost transkleralne krioterapije u smanjenju incidencije odignuÊa mreænice i njezina nabiranja od 43% na 22% bolesnika u fazi 3 + ROP s plus bolesti. Upravo se prouËava uspjeπnost terapije laserom. Okluzivne vaskulopatije mreænice Trajna sljepoÊa nastupa s infarktom unutraπnje mreænice zbog okluzije srediπnje mreæniËne arterije (CRA). Pri funduskopskom pregledu vide se pravokutna segmentacija venskog protoka krvi i neprozirno bijela mreænica zbog aksoplazmiËne staze u aksonima ganglijskih stanica. Srediπnja crvena mrlja poput treπnje vidi se zbog vizualizacije æilnice u makulnom podruËju u kojem nema aksona (sl. A8-2). Okluzija CRA-e moæe biti emboliËna (istostrana interna karotida, aorta ili srce) ili trombotiËna, zbog arteritisa divovskih stanica arterioskleroze, kolagenske vaskularne bolesti ili hiperviskoznih stanja. Okluzija CRA-e oftalmoloπki je izvanredno hitno stanje. Terapija mora ukljuËiti masiranje oËne jabuËice, retrobulbarnu anestetsku blokadu te paracentezu oËne vodice radi uklanjanja emboliËnog materijala u periferne arteriole. Povremeni nejasan vid na jednom oku (amaurosis fugax) koji traje od nekoliko sekundi do nekoliko minuta moæe nagovijestiti CRAokluziju, ali, πto je joπ vaænije - moæe biti preteËa moædanog udara. VeÊina je sluËajeva amaurosis fugax nastalo zbog pretpostavljenih emboliËnih pojava. U mla ih je bolesnika vjerojatniji kardijalni izvor, ali s godinama ateromatska bolest karotide postaje sve vjerojatniji uzrok. Ovisno o fiziËkom pregledu, ovim bolesnicima treba provjeriti aortni luk, karotidnu cirkulaciju i srce (vidi pogl. 368). Prema novijim ispitivanjima bolesnici u Sjevernoj Americi i Europi s jakom stenozom (>70%) smanjuju rizik sljedeÊeg udara karotidnom endarterektomijom za 3366% u usporedbi s bolesnicima koji uzimaju lijekove. Do okluzije srediπnje i pokrajnjih vena mreænice (sl. A8-3) moæe doÊi spontano ili u vezi s hipertenzijom ili poviπenim oËnim tlakom. Venska stazna retinopatija podsjeÊa na ranu okluziju venesa dilatacijom vena, krvarenjima i “cotton-wool” eksudatom; do nje dolazi zbog loπe perfuzije mreænice poradi teπke okluzivne bolesti karotide i Takayasuove UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SADRZAJ 19. POREME∆AJI VIDA I POKRETA OKA 93 bolesti. Sistemske koagulopatije, kao trombocitopenija, diseminirana intravaskularna koagulopatija i sistemski lupus eritematodes s cirkulirajuÊim antikoagulantima (kardiolipin), mogu uzrokovati mreæniËna krvarenja, zgruπavanja u submakularnom choriocapilaris, koroidalna krvarenja te odljepljenje mreænice. Perivensko se odga anje doga a u primarnog vaskulitisa mreænice (Ealesova bolest), leukemije te demijelizacije vidnog æivca. Promjene fundusa mogu biti znak pri zlostavljanju djeteta u kojeg se vide mnogostruka krvarenja mreænice (subhijaloidna jezera, mrljasta i plamenasta krvarenja) te “cotton-wool“ (poput pamuka) eksudata. Ova je retinopatija nastala zbog æestokog treπenja ili guπenja djeteta. MreæniËke vaskularne anomalije rijetke su; i me u njima nalaze se telangiektazija mreænice (Coatsova bolest), angiomatoza mreænice [von Hippel-Lindaov sindrom (pogl. 378)], direktni arteriovenski spojevi (Wyburn-Masonov sindom), milijarne aneurizme, kavernozni hemangiomi mreænice. Nevaskularne bolesti mreænice U ove bolesti spadaju infekcije kao πto su kongenitalna i steËena toksoplazmoza, herpesni retinitis te Monilia i nematodna zaga enja. Upalne bolesti vanjske mreænice i æilnice ukljuËuju pretpostavljeni sindrom histoplazmoze oka, akutnu multifokalnu plakoidnu pigmentnu epitelopatiju, serpiginoznu retinopatiju, “bird-shot“ (poput saËme), korioretinopatiju, sindrom multiplih prolaznih bijelih toËaka te neoplastiËne (tumorozne) bolesti, kao πto je retinoblastom. Degenerativne bolesti mreænice Me u ove se bolesti moæe ukljuËiti retinovitrealni me uprostor s fokalnom kapilarnom sklerozom i stvaranjem rupa (“lattice-degeneration“—reπetkasta degeneracija) ili moæe izgledati kao izolirana podruËja retinovitrealne adhezije i vitrealnog rastaljivanja (sinereza) koja dovodi do trakcije mreænice, mreæniËnih potkoviËastih ruptura i odljepljenja. Sijevanja poput munje i/ili akutno vitrealno krvarenje koje stvara pauËinastu sjenu i nejasan vid mogu navijestiti ablaciju. Ove bolesnike mora pregledati oftalmolog pomoÊu indirektnog oftalmoskopa. Hitnom operacijom (laser, krioterapija) treba zatvoriti rupturu. Degeneracija vanjske mreænice i pigmentnog epitela karakteristiËna je za retinitis pigmentosa (sl. A8-9) πto se javlja u sporadiËnim, X-spolno vezanim, autosomno recesivnim te autosomno dominantnim oblicima. Viπe mutacija moæe biti udruæeno s genetskim oblicima ove bolesti. Neke ukljuËuju naglaπenu mutaciju rodopsina, koji moæe predstavljati ili autosomalan dominantni ili autosomalan recesivni fenotip. Simptomi su vrlo smanjen vid noÊu, progresivno koncentriËno suæavanje vidnog polja i, konaËno, gubljenje srediπnjeg vida. Viπesustavni poremeÊaji Do degeneracije mreænice moæe doÊi zbog viπe uzroka, me u koje spadaju abetalipoproteinemija (BassenKornzweigov sindrom, pogl. 344), neuronalna ceroidna lipofuscinoza (Batten-Mayouova bolest), Refsumova bolest (pogl. 383), izvjesne mukopolisaharidoze i sindrom Kearns-Sayre (pogl. 385). Izvjesne bolesti lisosomalne pohrane (storage diseases), ukljuËujuÊi GM1 i GM2 gangliozidazu te sfingolipidoze, poga aju funkciju ganglijskih stanica, dovodeÊi do sljepoÊe; mrlje crvene kao treπnja uvijek su prisutne (pogl. 349). ToksiËna retinopatija moæe uslijediti nakon uzimanja fenotiazinskog derivata, poglavito tioridazina (Mellaril), klorokina i hidroksiklorokina. Dugotrajnu terapiju ovim lijekovima treba kontrolirati u pravilnim razmacima statiËnom ili kinetiËnom perimetrijom s crvenim i bijelim znakom. BOLESTI PIGMENTNOG EPITELA MREÆNICE Bruchova je membrana viπeslojna struktura koju tvore koriokapilaris i pigmentni epitel mreænice. Starenjem pigmentni epitel moæe nakupiti dosta intracelularnog materijala, πto dovodi do senilne makulne degeneracije (u vezi s godinama). Smanjenje vida polako progredira, udruæeno s metamorfopsijom, te rijetko pokazuje manje od 6/120 ili 20/400 Sneillenove oπtrine. Druga vrsta makulne degeneracije povezana s godinama doga a se u paramakulnom podruËju i izaziva gubljenje vida. Nastaje zbog degeneracije Bruchove membrane sa stvaranjem veÊih ili manjih pukotina u njezinoj cjelovitosti i subretinalne neovaskularizacije. Naknadna eksudacija i krvarenje dovode do daljnjeg uzdignuÊa senzornog i pigmentnog epitela mreænice. Gubljenje je vida Ëesto naglo i katastrofalno te svodi oπtrinu na manje od 6/120, tj. 20/400 uz veliki srediπnji skotom zbog anatomskog odljepljenja. Laserska ablacija neovaskularne mreænice moæe odgoditi sljepoÊu. “Angioid streaks“ velike su rupture u Bruchovoj membrani (sl. A8-8). Javljaju se u sklopu Pagetove bolesti, akromegalije, pseudoxanthoma elasticum, bolesti srpastih stanica i teπke miopatije. BOLESTI VIDNOG ÆIVCA Papila vidnog je æivca izlazno mjesto svih mreæniËnih aksona ganglijskih stanica. Aksoni napuπtaju oËnu jabuËicu u vidnom æivcu prolazeÊi kroz lamina cribrosa. Odmah iza lamine æivËana vlakna dobivaju mijelinske ovojnice. Opskrba krvlju glave æivaca prvenstveno potiËe iz æilniËkih i straænjih cilijarnih ogranaka oËne arterije. GLAUKOM Glaukom karakterizira progresivno propadanje vidnog polja zbog oπteÊenja æivca radi poveÊanog intraokularnog tlaka. To je znaËajan uzrok sljepoÊe diljem svijeta, a u SAD-u se javlja u 1-2% bolesnika starijih od 60 godina. Bolest moæe biti asimptomatiËna s bezbolnim, polaganim propadanjem perifernih i paracentralnih vidnih polja. Rano otkrivanje ovisi o rutinskom pregledu oka s mjerenjem introokularnog tlaka (tonometrija), pregledu fundusa pri kojem se pozornost posveÊuje izgledu papile vidnog æivca te testiranju vidnog polja. U normalnom su oku, optiËke Ëaπke simetriËne (fizioloπke 0,2), a neuralni je rub ruæiËast (sl. A8-1). U glaukomu vide se ili lokalizirane ekskavacije ili opÊe poveÊanje (sl. A8-11). Jako stanjen rub joπ dugo ostaje ruæiËast. Srediπnji se promjer oËne Ëaπke (ekskavacije) moæe uporediti s promjenom diska—papile vidnog æivca i zabiljeæiti omjer vodoravnih i vertikalnih dimenzija. Normalni omjer Ëaπke i diska manji je od 0,2 do 0,3. Vertikalni disparitet na jednom ili oba oka rani je znak glaukoma. Glaukom je Ëesto asimetriËan i nalaz asimetrije omjera Ëaπka-disk upuÊuje na glaukom. Rano propadanje vidnog polja ukljuËuje nespecifiËno suæenje i male paracentralne skotome. Na koncu dolazi do defekata luËno izvijenog snopiÊa æivËanih vlakana s karakteristiËnom nazalnom stepenicom (npr. defekt snopiÊa u obliku luka koji dopire do nazalnog vodoravnog πava obrazuje stepeniËastu konfiguraciju na kinetiËnom testiranju vidnog polja). Papilomakulni snopiÊ i oπtrina vida poπte eni su do uznapredovale faze bolesti. Intraokularni tlak odraæava ravnoteæu izme u proizvodnje i odtoka oËne vodice, a normalan je omjer 2,09 ± 0,33 kPa (15,8 ± 2,5 mmHg), mjeren aplanacijskom tonometrijom. [Schiotz tonometri mjere intraokularni tlak utiskivanjem (impresivna tonometrija) roænice, dok veÊina tonometara mjeri izravnavanjem povrπine roænice (tj. aplanacija = izravnavanje).] Glaukom je naziv za mnoga bolesna stanja. Nastaje zbog smanjenog protoka oËne vodice kroz zjenicu, trabekulum, Schlemmov kanal, zbog Ëega dolazi do poviπenog intraokularnog tlaka. KroniËni ili primarni glaukom otvorenog kuta, najËeπÊi od svih glaukoma u odraslih, asimptomatiËan je i otkrije ga se tek rutinskim pregledom oka. U njega postoji zapreka otjecanju oËne vodice kroz trabekulum; njegova nam je etiologija nepozata. Terapija ukljuËuje primjenu lokalnih agensa, me u koje spadaju kolinergiËni (pilokarpin, karbahol, ekotilfat) ili adrenergiËni agonisti (adrenalin, dipivefrin) ili antagonisti; tj. beta-adrenergiËni blokatori (timolol, levobunalol, betaksolol, metablen). Ako lokalni lijekovi ne uspiju smanjiti intraokularni tlak, dodavaju se sistemski inhibitori karboanhidraze (acetazolamid ili metazolamid). Trabekuloplastika pomoÊu lasera ili filtracijske operacije radi boljeg otjecanja oËne vodice indicirane su u sluËaju neuspjeha konzervativnog lijeËenja. Sekundarni glaukom otvorenog kuta moæe se razviti u bolesnika s upalnim bolestima ili novotvorinama, zrelim kataraktama ili poviπenim episkleralnim venskim tlakom, ili tijekom dugotrajne terapije glukokortikoidima, primjenjivane bilo lokalno bilo sistemski. Glaukom zatvorenog kuta nastaje kad πarenica priraslicama sprjeËava protok oËne vodice kroz trabekulum. Primarno neke anatomske anomalije oka mogu dovesti do pupilnog bloka i opstrukcije trabekuluma. U akutnom glaukomu uz poviπenja intraokulnog tlaka dolazi i do dilatacije zjenice, jakog bola oka i lica, muËnine, povraÊanja, pojave obojenih krugova oko izvora svjetlosti te smanjenja oπtrine vida. UobiËajeni su objektivni simptomi hiperemija spojnice, edem roænice te fiksirana srednja dilatirana zjenica. Hitno smanjenje intraokulnog tlaka najbolje se postiæe dodavanjem hiperosmotiËkih sredstava, kao oralno glicerina i sorbitola ili intravenski manitola. Laserska ili kirurπka iridotomija djelotvorna je u veÊini sluËajeva. Sekundarni glaukom zatvorenog kuta moæe nastati kad leÊa ili zrakasto tijelo otekne gurajuÊi πarenicu prema trabekulumu i pritiskajuÊi je uz trabekulum, ili zbog pojave novostvorenih krvnih æila πarenice. Ovaj se proces doga a u bolesnika s dijabetiËnom retinopatijom, zatim u uznapredovalog ishemiËnog oËnog sindroma zbog teπke okluzivne bolesti karotide ili pri upalnim adhezijama (sinehijama). NEUROPATIJE O»NOG ÆIVCA Bolesti oËnog æivca uzrokuju smanjenje oπtrine vida, smanjenje osjeta za boje i jaËinu osvjetljenja, promjene u osjetljivosti na kontrast te propadanje vidnog polja. gotovo je uvijek udruæen aferentni defekt zjenice (RAPD) s jednostranim ili asimetriËnim procesom vidnog æivca (sl. 19-3). Edem papile vidnog æivca nastao zbog poviπenog intrakranijalnog tlaka i infiltracija ovojnica vidnog æivca uzrokuju poremeÊaje vida u kasnijoj fazi bolesti. Pri akutnoj neuropatiji, papila vidnog æivca moæe biti normalna ili oteËena. Pri kroniËnoj neuropatiji papila je oteËena ili blijeda (atrofija). Upala vidnog æivca (optic neuritis) najËeπÊe poga a bolesnike u dvadesetim ili tridesetim godinama, æene viπe nego muπkarce, te moæe biti primarna demijelinizirajuÊa bolest nepoznate etiologije ili je povezana s proπlim, sadaπnjim ili buduÊim manifestacijama multiple UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SADRZAJ 94 2. DIO OP∆E MANIFESTACIJE BOLESTI skleroze (vidi pogl. 373). Akutna upala vidnog æivca obiËno je jednostrana. Postoji akutno smanjenje vidne oπtrine i ispad vidnog polja te RAPD i gotovo neprekidan bol (u viπe od 90%) koji se tipiËno pojaËava pokretima oka. U akutnoj je fazi izgled æivca normalan (retrobulbni neuritis) u 2/3 bolesnika ili edematozan (papilitis ili anteriorni neuritis) u 1/3 sluËajeva. U oko polovice bolesnika s akutnim optiËkim neuritisom MRI otkriva proces demijelinizacije mozga. Prognoza je popravljanja oπtrine vida izvrsna, Ëak i bez terapije, ali neki rezidualni poremeÊaji vida kao prepoznavanje boja, vidno polje ili osjetljivost na kontrast obiËno i dalje traju. U intervalu od 10-15 godina od nastupa akutnog neuritisa vidnog æivca u oko 3/4 æena i 1/3 muπkaraca razvit Êe se multipla skleroza. Terapija akutnog idiopatskog ili demijelizirajuÊeg neuritisa vidnog æivca samo prednizonom oralno u standardnim dozama nije indicirana jer izgleda da poveÊava rizik naknadnih epizoda upale vidnog æivca. Terapija intravenskim metilprednisolonom (1 g/d tijekom 3 dana) nakon koje se daje prednisolon oralno kroz kraÊi period izgleda da ne poveÊava rizik recidiva, a u usporedbi s nelijeËenim sluËajevima ubrzava oporavak vidnih funkcija. Me utim, terapija metilprednisolonom dovodi do blagog poveÊanja vida tek nakon 6 mjeseci u odraslih te se zato prikladnost te terapije mora dobro odvagati za svakog pojedinog bolesnika. UËinak je terapije veÊi kad je smanjenje vida jaËe (gore od 20/40) kroz prvi tjedan od nastupa vidnih simptoma. Prednja ishemiËna neuropatija vidnog æivca (AION) nastaje najËeπÊe u bolesnika starijih od 40 godina. TipiËno je pogorπanje vida i altitudinalni ispad vidnog polja, tj. gornji ili donji ispad vidnog polja s granicom duæ vodoravne srediπnje linije udruæen s edemom papile zbog ifrakcije glave æivca (sl. A8-6). Javlja se u dva oblika: (1.) nearteriËna varjanta (srednja dob 56 godina) u kojoj su riziËni Ëimbenici dijabetes u mla ih te poviπen tlak u starijih bolesnika, i (2.) arteriËna (arteritis orijaπkih stanica) varijanta (srednja dob oko 74 godine). Simptomi arteritisa orijaπkih stanica (pomanjkanje teka, nelagoda, proksimalna artralgija, mijalgija, glavobolja i klaudikacija) te poveÊana brzina sedimentacije eritrocita indikacije su da se odmah treba zapoËieti sa sistemskom glukokortikoidnom terapijom te napraviti biopsija temporalne arterije. Ako se ne lijeËi, arteritiËna ishemijska neuropatija vidnog æivca moæe zahvatiti i drugo oko i u 40% sluËajeva uzrokovati sljepoÊu. Kompresija (unutarnja ili izvanjska) vidnog æivca uzrokuje podmuklu progresivnu redukciju oπtrine vida i vidnog polja. Papila moæe biti normalna, oteËena ili atrofiËna (sl. A8-7). U unutarnje tumore spadaju meningiom i gliom ovojnice vidnog æivca. Pri Gravesovoj oftalmopatiji, optiËka neuropatija nastaje zbog kompresije oËnog æivca u podruËju apeksa orbite poradi zadebljanih ekstraokulnih miπiÊa. DobroÊudni ili zloÊudni orbitalni tumori, metastaze, tumori koji potjeËu iz susjednih paranazalnih sinusa i srednje kranijalne jame te orijaπki pituitarni adenom - svi oni mogu uzrokovati kompresivnu neuropatiju vidnog æivca. Infiltrativne i toksiËne neuropatije vidnog æivca rijetke su. Progresivni edem papile i slabljenje vida karakteristiËni su za upalne infiltracije (sarkoidoza), infekcije (kriptokokoza), ili novotvorine (leukemija, limfom, metastatski karcinom). ToksiËna sredstva (metanol, etambutol) uzrokuju naglije gubljenje vida uz normalnu ili edematoznu papilu (disk) dok je tijek nutritivnih ambliopatija podmukliji. Leberova nasljedna neuropatija vidnog æivca Ova se bolest, koja poga a uglavnom muπkarce (stanovniπtvo Zapada), prenosi se mitohondrijski, tj. preko æenske loze. Ona vjerojatno predstavlja neuroloπki kraj spektra encefalomijelopatija, za razliku od KearnsSayreova sindroma (progresivna izvanjska oftalmoplegija, pigmentarna retinopatija i blok provodljivosti srca) koji je u sredini spektra. Ustanovljeno je barem πest mutacija u DNA-mitohondrijima. Izme u 50% i 60% njih ima istaknutu mitohondrijsku mutaciju na nukleotidnom poloæaju 11.778, gdje postoji guaninsko-adeninska supstitucija. Time se visoko pohranjeni arginin pretvara u histidin u kompleksu I mitohondrijskog redukcijsko-oksidacijskog sustava. Vjeruje se da se tako stvara razmjerni metaboliËki manjak; ali kako i zaπto dolazi do kliniËkog kompleksa nije poznato. Ova se mutacija moæe prikazati ako se koriste Mae III ili Sfa NI. restrikcijska ispitivanja. Mutacija 11.778 nije na ena u zdravih ljudi. Kao πto je prije spomenuto, prona eno je barem pet drugih mutacija. Genealoπka su ispitivanja pokazala da se u 50% muπkaraca i 20% æena koji su naslijedili defekt 11.778 razvije neuropatija vidnog æivca. Ova se prodornost ne moæe tumaËiti na osnovi heteroplazme, nego sugerira da mitohondrijska DNK-mutacija moæe biti izraæena samo ako je zdruæena s jednom specifiËnom alelom X-kromosoma. Leberovu nasljednu neuropatiju vidnog æivca karakterizira nagli ispad srediπnjeg vida u mladoj odrasloj dobi. ZahvaÊena su, bilo istodobno ili jedno nakon drugog, oba oka. Vidna polja sadræavaju skotome, koji su isprva srediπnji, a onda naglo, s obzirom na poloæaj, postaju cekocentralni. U akutnoj Leberovoj nasljednoj neuropatiji vidnog æivca oftalmoskopski su nalazi sljedeÊi: (1.) circumpapilna teleangiektatiËna mikroangiopatija, (2.) edem sloja æivËanih vlakana oko papile i (3.) odsutnost propuπtanja leakage-a iz papile ili peripapilnog podruËja pri fluorosceinskoj angiografiji s arteriovenskim spojevima prisutnima u podruËju teleangiektatiËnih krvnih æila. Do atrofije vidnog æivca dolazi kasnije tijekom bolesti. U oko 15% bolesnika vrati se koristan (uporabljiv) vid na jednom ili oba oka dosta godina nakon iktusa; me utim, oni s mutacijom 11.778, prema izvjeπtajima, imaju loπu prognozu s obzirom na poboljπanje vida. Papilarni edem Edem papile vidnog æivca zbog poviπenog intrakranijalnog pritiska (sl. A8-4) uobiËajeno je obostran, Ëesto asimetriËan, i udruæen s prolaznim gubitkom vida koji traje samo nekoliko sekundi (zamraËenje vida) te s vodoravnom diplopijom. Do atrofije vidnog æivca, smanjenog vida i ispada vidnog polja dolazi ako edem papile postane kroniËan. Do poviπenog intrakranijalnog tlaka dolazi zbog mnogobrojnih lezija, upalnih bolesti ili idiopatskog pseudotumora (dobroÊudni intrakranijalni poviπeni tlak), ali nuæno je iskljuËiti mnoge intrakranijalne lezije pomoÊu odgovarajuÊih pretraga koje vizualno prikazuju æivce (vidi pogl. 369). Pseudopapilarni edem ObiËno nastaje zbog kongenitalnih nepravilnosti papile koje izgledaju kao da se radi o stvarnom edemu, a zapravo je on samo prividan. Mogu se vidjeti i male Ëaπke ili njihov izostanak, abnormalno grananje velikih mreæniËkih krvnih æila te druze diska vidnog æivca (kalcificirane nakupine). UVOD KOLOR ATLASI KAZALO POREME∆AJI POKRETLJIVOSTI OKA PoremeÊaji se pokretljivosti oka u odraslih obiËno javljaju s diplopijom. DijagnostiËki se pristup temelji na nizu specifiËnih pitanja postavljenih kako bi se odredio uzrok te na postupnoj analizi pokretljivosti oka kako bi se najprije ustanovilo je li dvostruka slika samo na jednom ili na oba oka. Ako je dvoslika (diplopija) prisutna kad je jedno oko zatvoreno, bolesnik ima monokulnu diplopiju. Diplopija na jednom oku gotovo nikad ne znaËi neuroloπki poremeÊaj, nego je najËeπÊe uzrokovana optiËkim problemom (refraktivnom pogreπkom, keratokonusom ili kataraktom i luksacijom leÊe). Moæe biti psihogena ili funkcionalna. Diplopija na oba oka rjeπava se okluzijom jednog oka, a nastaje zbog nepravilnog usmjerenja oka, bilo zbog poremeÊaja oËnih motornih æivaca ili mioneuralnog spoja (myasthenia gravis; vidi pogl. 386) ili samih ekstraokulnih miπiÊa. Myasthenia gravis moæe se dokazati pomoÊu edrofonskog ili prostigminskog testa. Do smanjenja ekstraokulne miπiÊne funkcije dolazi pri upali (orbitalni miozitis), infiltraciji (tireoidna oftalmopatija ili metastatska bolest) ili ukljeπtenju miπiÊa (“blowout“ frakture ili fraktura orbitalnog dna). Smanjena pokretljivost oËne jabuËice moæe se potvrditi pozitivnim testom prisilne dukcije. Proparakain se uporabljuje za lokalnu anesteziju oka, osobito pri manipulaciji nad insercijom ravnih miπiÊa (rektusa). Dok bolesnik gleda u smjeru u kojem postoje ograniËenja pokretljivosti, lijeËnik pomoÊu forcepsa nastoji pomaknuti oËnu jabuËicu u smjeru ograniËenja. NemoguÊnost prevladavanja tog ograniËenja potvr uje prisutnost restrikcijskog procesa. Kad uspijemo iskljuËiti restrikcijsku bolest i miasteniju gravis, kao glavni uzrok binokulne diplopije preostaje oπteÊenje kranijalnog æivca. Vrsta binokularne diplopije—vodoravna, okomita ili kosa—pomaæe pri odre ivanju koji je miπiÊ zahvaÊen. Test s crvenim staklom pred jednim okom i binokulno gledanje omoguÊuju precizniju dokumentaciju vrste diplopije. IZOLIRANE PARALIZE O»NIH MOTORNIH ÆIVACA Okulomotorius (treÊi kranijalni æivac) Okulomotoriusov (treÊeg æivca) jezgreni sklop kompaktna je srediπnja struktura u rostralnom dijelu srednjeg mozga koja sadræi somatske, motorne i visceralne jezgre. Motorni neuroni projiciraju se istostrano na medijalni rektus, donji rektus i donje kose miπiÊe, a na suprotnu stranu na gornji rektus. Jedna centralna kaudalna jezgra inervira levator palpebrae superioris bilateralno. Aksoni iz visceralnih jezgara projiciraju se na istoj strani kao preganglijski parasimpatiËni odvod za sfinkter zjenice i cilijarnog gangliona te kontroliraju funkciju sfinktera pupile i akomodaciju. Pri potpunoj leziji jezgre okulomotornog æivca (npr. infarkt srednjeg mozga) oËekuje se unilateralna paraliza treÊeg æivca, paralize kontralateralnog gornjeg rektusa te bilateralne ptoze. Subnuklearna (tj. parcijalno nuklearna—koja djelomiËno zahvaÊa jezgru) ili fascikulna (intramezencefaliËna) okulomotorna ozljeda (oπteÊenje) dovodi do djelomiËnih oduzetosti treÊeg æivca sa slabosti jednog ili viπe ekstraokulnih miπiÊa s ili bez zahvaÊenosti zjenice. Visokovrijednim testom magnetske rezonancije (MRI) srednjeg mozga, a osobito ako je pooπtren gadolinom, mogu se prikazati fokalne lezije, koje su obiËno vaskularnog ili metastatskog podrijetla. Fascikularni dio puta treÊeg æivca vodi kroz crvenu jezgru i ventralni mezencefalon (srednji mozak) da bi iziπao u fossa interpeduncularis. On tad vodi naprijed ispod straænje cerebralne arterije te lateralno prema SADRZAJ 19. POREME∆AJI VIDA I POKRETA OKA 95 straænjoj arteriji komunikans, probija duru i ulazi u kavernozni sinus. Pupilna vlakna prolaze povrπno u dorsomedijalnom dijelu æivca. Pri gornjoj orbitalnoj fisuri (pukotini), gdje æivac ulazi u orbitu, on se dijeli u gornju granu, koja opskrbljuje levator vje e i gornji rektus, i donju granu, koja opskrbljuje srednji i donji rektus, donji oblikus i pupilomotorna vlakna. Potpuna ozljeda treÊeg æivca uzrokuje ptozu i onemoguÊuje pokretljivosti oka prema gore, dolje i medijalno (unutra). U mirovanju oko skreÊe prema dolje i temporalno. Sfinkter je πarenice katkad zahvaÊen, a katkad nije, πto se vidi po veliËini i reaktivnosti zjenica. OπteÊenja (ozljede) na raznim mjestima uzduæ puta æivca od jezgre do miπiÊa poprimaju karakteristiËne forme ispada funkcije. Kad snopovi treÊeg æivca prolaze kroz srednji mozak, oni prolaze kroz vaæne strukture koje omoguÊuju preciznu lokalizaciju fascikulnih kljenuti treÊeg æivca. Osim izoliranih djelomiËnih kljenuti treÊeg æivca s ili bez ukljuËenosti pupile, mogu se prepoznati Ëetiri sindroma. Kad uz kljenut treÊeg æivca postoji i zahvaÊenost crvene jezgre (red nucleus), dolazi do kontralateralne cerebralne ataksije i polaganog “rubralnog“ tremora πto je Claudeov sindrom. Ako je okulomotorni æivac oπteÊen dok prolazi kroz cerebralni pedunkul, dolazi do kontralateralne hemipareze, πto je Weberov sindrom. JaËe lezije (tumor ili infarkt) mogu pogoditi treÊi æivac, crvenu jezgru i cerebralni pedunkul—to je Benediktov sindrom; a ako dodatno uzrokuju i kljenut vertikalnog gledanja, to je Nothnagelov sindrom. Kad treÊi æivac napusti moædano stablo, izloæen je meningealnim procesima (infekcija, tumor, krvarenje) ili kompresiji. Kad je æivac komprimiran (pritisnut) uz tentorijalni rub, petroklinoidni ligament ili klivus pri ukljeπtenju temporalnog reænja tijekom cerebralne hernijacije, najprije su zahvaÊena vlakna zjenice, pa se ove raπire i ne reagiraju na svjetlo. Pri kompresiji treÊeg æivca aneurizmom (straænja arterija komunikans ili straænja cerebralna arterija) dolazi do akutne, potpune, izolirano bolne kljenuti treÊeg æivca i dilatirane, nereagirajuÊe zjenice. PoËetna poπte enost zjenica na e se u 8-15% aneurizma, ali ona obiËno biva zahvaÊena kroz 5-7 dana. Pri svakoj kljenuti treÊeg æivca gdje je zahvaÊena i zjenica u svih dobnih skupina treba odmah razmisliti o cerebralnoj angiografiji i operaciji. Unutar kavernoznog sinusa okulomotorni æivac moæe pritiskati aneurizma ili tumor (pituitarni tumor, meningiom, nazofaringealni karcinom) ili æivac moæe biti pogo en trombozom, lokalnom infekcijom ili upalom. Bol lica i pareza abducensa i/ili trohlearnog æivca mogu tako er biti prisutni. Poπte enost je zjenica (normalna veliËina i odgovori na reflekse) karakteristika izolirane bolne kljenuti treÊeg æivca zbog mikroinfarkta udruæenog s dijabetesom, hipertenzijom ili kolageno-vaskularnom bolesti. To se moæe pretpostaviti u bolesnika starijih od 50 godina s izoliranom kljenuti treÊeg æivca i poπtedom zjenica bez znakova subarahnoidnog krvarenja. Potpun oporavak nakon mikroinfarkta æivca obiËno uslijedi tijekom tomjeseËnog razdoblja. Ako ne do e do oporavka, bolesnika treba ponovo uputiti na preglede. Trauma glave s ili bez frakture lubanje tako er je jedan od vaænih razloga kljenuti okulomotornog æivca. Blaga trauma glave, koja dovodi do kljenuti treÊeg æivca, moæe ukazivati na prisutnost tumora na bazi lubanje. Do aberantnih (poremeÊenih) regeneracija treÊeg æivca moæe doÊi nakon trauma, aneurizama, kongenitalne kljenuti treÊeg æivca te migrene. KliniËki znakovi aberantne regeneracije obiËno ukljuËuju abnormalne pokrete vje a, najËeπÊe elevacije vje e s istostranom adukcijom ili depresijom oka. Ako se nai e na aberantnu regeneraciju a u anamnezi nema prethodne okulomotorne kljenuti (primarna aberantna regeneracija), onda su moguÊe lezije koje se sporo razvijaju (meningiom, aneurizma karotide itd.) premda se katkad ne moæe naÊi uzrok. Izolirane lezije (trauma, neurofibrom) ogranka treÊeg æivca uzrokuju djelomiËne kljenuti treÊeg æivca koje zahvaÊaju strukture inervirane preko gornjih ili donjih ogranaka. Troklearni æivac (Ëetvrti kranijalni æivac) Neuroni jezgre Ëetvrtog æivca leæe dorzalno u rostralnom moædanom stablu na razini donjih kvræica (kolikula) i dodiruju se kaudalnim krajem okulomotornog sklopa. Aksoni idu dorsalno i kriæaju se u prednjem medulnom zastoru (velumu) (pokraj Ëetvrte komore), gdje su osjetljivi na povrede glave. Æivac izlazi iz moædanog stabla dorzalno, kriæa gornju cerebralnu arteriju, vodi naprijed u kavernozni sinus i ulazi u orbitu kroz gornju orbitalnu pukotinu (fisuru) kako bi inervirao gornji kosi miπiÊ. Kljenut gornjeg kosog miπiÊa uzrokuje okomitu diplopiju s hipertropijom i eksciklotorzijom oka. Mnogi bolesnici to kompenziraju naginjuÊi glavu prema zdravoj strani (tj. u bolesnika je s desnom gornjom kosom kljenuti Ëest nagib glave ulijevo i obrnuto). Neki su bolesnici koji imaju uro enu kljenut Ëetvrtog æivca asimptomatiËni do kasne dobi, kad se gubi sposobnost fuzije. U njih se nagib glave prema zdravoj strani obiËno zapaæa na slikama iz djetinjstva i odrasle dobi. OπteÊenje jezgre trolearnog æivca nekom unutarnjom boleπÊu moædanog stabla (meduloblastoma, ependimoma, metastatski tumor, multipla skleroza, arteriovenske malformacije) ne moæe se odmah razluËiti od fascikulnih kljenuti æivaca. Pareza gornjeg kosog miπiÊa s pontinim lezijama moæe biti prikrivena pridruæenim konjugiranima ili internuklearnima defektima pogleda. U ovih Êemo bolesnika moÊi prepoznavati kljenut trohlearnog æivca tek nakon πto rijeπimo probleme s vodoravnim gledanjem. Do bilateralnih pareza trohlearnog æivca dolazi kad su pogo eni snopovi obaju trohlearnih æivaca u prednjem medulnom velumu kompresijom, ishemijom, krvarenjem ili, najËeπÊe, traumom. CT i MRI od pomoÊi su u topografskoj dijagnozi ovakvih ozljeda. Vizualno prikazivanje æivca pokazuje unutarnju ozljedu u moædanom stablu (mezencefalonu) koja je uzrokovala trohlearnu parezu i kontralateralni Hornerov sindrom. Ovo se slaæe s onim πto znamo iz anatomije - da simpatiËki putovi vode kroz dorzolateralni tegmentum mezencefalona (srediπnjeg mozga) koji graniËi s trohlearnim snopovima. Trauma glave, poglavito trupa, Ëeoni udarac (padovi s motorbicikla u prometnim nezgodama, udarci u tjeme) naËeπÊi su uzroci jednostrane ili obostrane kljenuti trohlearnog æivca. Sile koje djeluju u obrnutom smjeru (kontrakup) prenose se na moædano stablo putem slobodnog tentorijalnog ruba i mogu ozlijediti æivce u prednjem medulnom velumu. Drugi je najËeπÊi uzrok kljenuti trohlearnog æivca ishemiËna neuropatija, Ëesto udruæena s bolestima malih krvnih æila, kao πto je dijabetes (mononeuritis multipleks). Do oporavka obiËno dolazi kroz oko 3 mjeseca. Kljenuti trohlearnog æivca vide se i u tentorijalnim meningiomima, pinealomima, sfenoidnu sinuzitisu, encefalitisu, te u migreni. Terapija je obiËno konzervativna; za olakπanje simptoma primjenjuju se naoËale s okomitim prizmama ili jednostran ovoj preko oka (jednostrana okluzija). Abducens (πesti æivac) Jezgra je abducensa smjeπtena ispod krova Ëetvrte komore te lateralno na srediπnju liniju ponsa na spoju ponsa i medule. Koljeno facijalnog æivca zakrivljeno je nad dorsalnim i lateralnim povrπinama. Medijalni uzduæni snop leæi susjedno i medijalno do njega. Jezgra abducensa sadræi motorne neurone koji inerviraju istostrani lateralni ravni (rektus) miπiÊ i spoj interneurona aksoni kojeg kriæaju srediπnju liniju i penju se u medijalni uzduæni snop kako bi doprli do kontralateralne okulomotorne podjezgre (subnukleus) koja inervira medijalni ravni (rektus) miπiÊ suprotnog oka. Tako jezgra abducensa sudjeluje u kontroli vodoravnog pogleda. Jezgra abducensa osjetljiva je na abnormalnosti razvoja ili ozljede u ranome djetinjstvu. Mobiusov sindrom sastoji se od poremeÊaja vodoravne pokretljivosti oka i facijalne diplegije (obostrane pareze). Mnogi sluËajevi Mobiusova sindroma pokazuju kljenut vodoravnog pogleda, a ne obiËnu lateralnu paralizu rektusa, πto sugerira izostanak razvoja jezgre abducensa. U sluËajevima u kojima se vidi samo slabost lateralnog rektusa moæe biti ozlije en æivac abducens ili lateralni ravni miπiÊ. Izostanak normalnog razvoja jezgre abducensa tako er se povezuje s Duaneovim retrakcijskim sindromom; postoji odsutnost motornih neurona koji inerviraju lateralni ravni miπiÊ, ali saËuvani su u jezgri abducensi interneurona koji projiciraju preko kontralateralnog medijalnog uzduænog snopa na kontralateralni subnukleus treÊeg æivca medijalnog ravnog (rektus) miπiÊa. Pretpostavlja se da je tijekom razvojne faze u ovih bolesnika doπlo do krivog upuÊivanja okulomotornih neurona πto su trebali inervirati razne miπiÊne skupine koje inervira treÊi kranijalni æivac, te inerviraju lateralni ravni miπiÊ. Kao posljedica toga bolesnicima s Duaneovim sindromom Ëesto potpuno nedostaje abdukcija, dok je adukcija na bolesnoj strani saËuvana. Popratna retrakcija jabuËice te suæenje vje nog rasporka pri abdukciji nastaje zbog podraæivanja miπiÊa inerviranih okulomotornim æivcem poradi aberantne razvojne okulomotorne inervacije. Fascikulni dio πestog æivca prelazi pons ventralno, lateralno i kaudalno i prolazi medijalno do olivarnohg nukleusa, da bi iziπao iz moædanog stabla u brazdu izme u ponsa i medule. Blizina jezgre πestog æivca i njegova fascikulnog dijela u odnosu na motorni nukleus facijalnog æivca, snop facijalnog æivca, vestibularni nukleus i silazna vlakna simpatikusa unutar moædanog stabla pojaπnjava povezanost oπteÊenja æivca s velikim brojem drugih bolesnih stanja. Me u uzroke lezija jezgre i snopa πestog æivca spadaju i tumori cerebelluma i ponsa, Wernickova encefalopatija i demijelinizacijska bolest. Infarkt ponsa znaËajan je uzrok fascikulnih kljenuti πestog æivca, a infarkt medijalnog donjeg ponsa moæe izazvati istostranu kljenut abducensa, istostranu facijalnu slabost te kontralateralnu hemiplegiju—Millard-Gublerov sindrom. Nakon izranjanja iz moædanog stabla æivac vodi duæ koπtanog clivus, da bi prodro u duru ispod grebena korpus petrosus i uπao u kavernozni sinus. ©esti æivac nije smjeπten u zidu sinusa, kao treÊi i Ëetvrti kranijalni æivac, nego leæi u samom tijelu sinusa. Ulazi u orbitu kroz gornju orbitalnu pukotinu i Zinnijev prsten, da bi inervirao lateralni rektus (ravni miπiÊ). UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SADRZAJ 96 2. DIO OP∆E MANIFESTACIJE BOLESTI Kljenut πestog æivca uzrokuje unutraπnju devijaciju (skretanje) oka i parezu abdukcije. Uzroci kljenuti πestog æivca ukljuËuju infarkt, aneurizme, tumor, traumu, leptomeningitis i multiplu sklerozu. Zbog poviπenog intrakranijalnog tlaka moæe biti prisutan i edem papile. Me utim, unatoË sve boljim dijagnostiËkim tehnikama mnogi sluËajevi monokranijalne nervne kljenuti ostaju nerazjaπnjeni (idiopatski). MNOGOSTRUKE KLJENUTI O»NIH MOTORNIH ÆIVACA Lokalizacija lezija koje uzrokuju kombinaciju kljenuti treÊeg, Ëetvrtog i πestog æivca ovisi o briæljivoj procjeni raznih kombinacija udruæenih neuroloπkih poremeÊaja. Ozljede koje uzrokuju oftalmoplegiju koja poga a funkcije viπe od jednog okulomotornog æivca i udruæene su s bolom ili hipestezijom (smanjenom osjetljivoπÊu) u distribuciji trigeminalnog æivca (peti æivac) mogu biti smjeπtene ovisno o opsegu zahvaÊenosti petog æivca. Ozljeda je na gornjoj orbitalnoj pukotini ili podruËju prednjeg kavernoznog sinusa ako je zahvaÊena samo prva grana petog æivca; u podruËju srednjeg ili straænjeg kavernoznog sinusa ako su zahvaÊene prva (V1) i druga (V2) grana petog æivca, a u paraselnom podruËju ako su zahvaÊene sve tri grane. Ako je pogo en vidni æivac iste strane, ozljeda moæe biti na orbitalnom vrhu. Me u uzroke koji dovode do ovih sindroma spadaju nazofaringealni karcinomi, granulomatozni upalni procesi (pseudotumor orbite ili sindrom “Tolosa Hunt“) te limfom. Pituitarni tumori, meningeomi, kordomi i ostali rje i tumori mogu dovesti do sindroma kavernoznog sinusa - orbitalnog apeksa. Dijagnozu olakπavaju pretrage vizualnog prikazivanja sumnjivih podruËja, ukljuËujuÊi nazofarinks. SUPRANUKLEARNI POREME∆AJI Dijagnozu poremeÊaja moædanog stabla kod leæeÊih bolesnika olakπava razumijevanje neuroanatomije okulomotorne kontrole. Dvije su vrste pokreta oka, brzi ili sakadiËni, te spori ili prateÊi pokreti. Oba sustava mijenjaju smjer pogleda (poloæaj oka u prostoru). Brzi pokreti oka koriste se da se slika objekta zadræi nepomiËna na mreænici koja se miËe. SakadiËni pokreti testiraju se promatranjem pokreta oka pri izvrπavanju zapovijedi, na refiksaciji sakada izme u dvaju objekata i na brzim fazama optokinetskog nistagmusa i/ili vestibularne stimulacije. Sakade i brze faze dijele isti bliski (direktni-neposredni) predmotorni neuralni nacrt i raspored tijekova u moædanom stablu. Silazni putovi koji prenose sakadiËne signale za kontrolu pogleda dio su kortikobulbarnog puta sa spojevima izme u vizualnih i frontalnih struktura te struktura moædanog stabla. Sve se kriæaju u moædanom stablu, a zavrπavaju u kontralateralnoj pontinoj paramedijalnoj retikularnoj formaciji (PPRF) u moædanom stablu, odmah rostralno do jezgre πestog æivca. PrateÊi pokreti oka testiraju se promatranjem oka dok prati neki objekt vodoravno i okomito. Tri su vidna kortikalna podruËja u temporalno-okcipitalnom spoju odgovorna za kontrolu prateÊih pokreta oka. To su srednji temporalni i medijalni superiorni temporalni korteks te dno gornjeg temporalnog korteksa. PrateÊi putovi silaze na istoj strani do dorsalno lateralnih pontinih jezgara, Purkinjeovih P stanica u cerebralnom flokulusu, do vestibularnih jezgara i naprijed do konaËno zajedniËkog puta moædanog stabla, do PPRF-a. Direktni (izravni) okomiti pogled zahtijeva bilateralnu kortikalnu aktivaciju. Rostralni PPRF djeluje kao prvi centar moædanog stabla, iz kojeg se vlakna projiciraju na pretektalnu rostralnu intersticijalnu jezgru medijalnog uzduænog snopa, koji je zadnje srediπte vertikalnih pokreta. Paraliza vertikalnog ili horizontalnog pokreta moæe nastupiti zbog lezija kortikalnih mezencefaliËnih i pontinskih centara i njihovih projekcija. Destrukcija jezgara okulomotornih snopiÊa ili æivaca i myasthenia gravis, moæe davati istu sliku kao kljenut pogleda. Izolirana paraliza pogleda prema dolje ili potpuna paraliza okomitog pogleda izazvane su lezijama koje zahvaÊaju srednji mozak (mencefalon) i pretektum. Tumori u podruËju pinealne ælijezde tvore Parinaudov sindrom, ili sindrom Sylvijeva akvedukta; oËni znakovi ukljuËuju supranuklearnu paralizu pogleda prema gore, disocijaciju zjenica pri osvjetljenju na blizinu, parezu konvergencije, kosu devijaciju te konvergentni rektracijski nistagmus. Infarkt moædanog stabla vjerojatno je jedini uzrok selektivne paralize pogleda prema dolje i nastaje zbog okluzije jedne jedine perforirane æile, tj. straænje talamosubtalamiËne paramedijalne arterije. Degenerativne bolesti, npr. progresivna supranuklearna kljenut (vidi pogl. 371) mogu selektivno ili primarno ukljuËiti supranuklearne strukture moædanog stabla. Prvo su zahvaÊene vertikalne strukture, jer da su prve, a k tome i male. KonaËno moæe nastupiti potpuni gubitak voljne vertikalne refiksacije. U kroniËnom stanju na sliËan naËin bivaju zahvaÊeni horizontalni oËni pokreti. Konvergencija je oslabljena. Bolest moæe napredovati do potpune paralize oËnih miπiÊa (oftalmoplegije). Ostale degenerativne bolesti, kao πto su Huntingtonova koreja, abetalipoproteinemija, amiotrofiËna lateralna skleroza i olivopontocerebelna degeneracija, mogu biti u vezi sa supranuklearnim poremeÊajem vertikalnog i horizontalnog pokreta. Do supranuklearnih poremeÊaja vertikalnog pokreta dolazi i pri multiploj sklerozi, Whippleovoj bolesti, sifilisu, brucelozi, tetanusa, encefalitisu, neurofibromatozi i tuberkulomu, kao i pri traumi moædanog stabla, ukljuËujuÊi i neurokirurπke zahvate. Opsoklonus je izrazit poremeÊaj sakadiËnih pokreta oka koji odraæava prisutnost neæeljenih sakada. Sastoji se od nesvjesnih aritmiËnih, viπesmjernih, s visokim amplitudama konjugiranih back-toback sakada. Pokreti oka obiËno su trajni i nastavljaju se i tijekom sna. Do opsoklonusa dolazi pri encefalitisu, traumi, intrakranijalnim tumorima, hidrocefalusu, talamusnom krvarenju te pri toksiËnim i metaboliËkim encefalopatijama. Javlja se i pri paraneoplazmima ili kao udaljena posljedica (metastaza) neuroblastoma u djece, te rje e drugih karcinoma (jajnik, pluÊa, dojke) u odraslih (pogl. 328). ParaneoplazmiËni opsoklonus prati nazoËnost antitijela (anti-Purkinjeova stanica ili antiRh) u krvi ili likvoru. INTERNUKLEARNA OFTALMOPLEGIJA (INO) Njezine su kliniËke karakteristike: (1.) pareza ili paraliza abdukcije istostranog oka pri pokuπaju horizontalnog pokreta prema suprotnoj strani i (2.) horizontalni trzajni nistagmus pri abdukciji oka kontralateralne strane. TipiËno, konvergencija je oËuvana ako se lezija ne proteæe do srednjeg mozga (mezencefalana). »esto se nalazi pokretom izazvan vertikalni nistagmus pri pokretu prema gore. Do jednostrane internuklearne oftalmoplegije dolazi zbog prekida ipsilateralnog medijalnog uzduænog snopa (MLF-medijalni longitudinalni fascikl), nakon πto vlakna kriæaju interneurone kontralateralne jezgre abducensa, projicirajuÊi se na subnukleus istostranog medijalnog rektusa. Jednostrana internuklearna oftalmoplegija najËeπÊe je uzrokovana multiplom sklerozom u mladih odraslih osoba, a vaskularnim infarktom u starijih. Prognoza je za potpun oporavak dobra. Obostrani INO obiËno je uzrokovan gliomom moædanog stabla u djece, a multiplom sklerozom u odraslih. Myasthenia gravis moæe davati sliku vrlo sliËnu jednostranom ili obostranom INO-u. NISTAGMUS I DRUGI ENTITETI KOJI DAJU SLI»NU SLIKU Nistagmus je ritmiËno micanje oËiju “tamo-amo“ (izvo enje titrajuÊih pokreta). Pendularni se nistagmus sastoji od glatkih sinusoidalnih oscilacija, a trzajni se (jerk) nistagmus sastoji od sporog skretanja u stranu, te korektivne brze faze. U zdravih osoba dolazi do nistagmusa kao odgovora na vestibularne ili optokinetiËne podraæaje. Normalni, vestibularni, optokinetiËki i sustavno izazvan nistagmus djeluju tako da zadræe slike nepomiËno na mreænici, a neuralni integrator omoguÊuje ekscentriËne pokrete oka. PoremeÊaji ovih sustava stvaraju nistagmus. Utvr ivanje uzroka nistagmusa zahtijeva ispitivanje anamnestiËnih podataka, poglavito o uzimanju lijekova (antikonvulzivi, haloperidol, litij) ili prekomjernom uzimanju alkohola, te kompletnu procjenu oËne motorike. O najvaænijim oblicima nistagmus a raspravlja se niæe. Kongenitalni nistagmus To je pendularni ili trajni nistagmus koji ostaje horizontalan u svim pokretima; ublaæuje ga konvergencija, a asociran je s boljim vidom na blizinu nego na daljinu. Bolesnici s kongenitalnim nistagmusom Ëesto imaju disfunkciju aferentnog sustava vida. Labirintsko-vestibularni nistagmus Bolest vestibularnog sustava uzrokuje pokrete spore faze iste frekvencije s korektivnim brzim fazama, πto tvori trzajni (jerk) nistagmus. Smjer nistagmusa odre uje se prema brzoj fazi. Vestibularni nistagmus nastaje zbog periferne ili srediπnje lezije. U sluËaju periferne vestibularne bolesti nistagmus je obiËno mijeπanog tipa. Npr. u dobroÊudnog pozicijskog nistagmusa obiËno je mijeπan vertikalno-torzijski nistagmus. U jednostrane destinacije labirinta dolazi do mijeπano-torzijalnog nistagmusa. Periferni vestibularni nistagmus ublaæava se fiksacijom, a pojaËava promjenama poloæaja glave. Periferni je nistagmus Ëesto udruæen s jakom vrtoglavicom, muËninom, povraÊanjem i oscilopatijom. Smetnje srediπnjih vestibularnih veza udruæene su sa srediπnjom neravnoteæom izme u inputa polukruænih (semicirkulnih) kanala i prekida uzlaznih (ascendirajuÊih) vestibularnih ili cerebelovestibularnih veza. Nistagmus mijeπanog tipa moæe biti izazvan boleπÊu periferalnog labirinta ili srediπnjom vestibularnom bolesti. IskljuËivo bilateralni vertikalan (upbeat, downbeat) torzijalni ili horizontalni nistagmus moæe se pojaviti u srediπnjoj vestibularne bolesti. Centralni se vestibularni nistagmus slabo smanjuje fiksacijom, ali ga pogorπavaju ili izazivaju promjene poloæaja glave (pogl. 18) »etiri oblika vestibularnog nistagmusa primarne pozicije mogu se valorozirati anatomskom lokalizacijom: downbeat (oboren), upbeat (uzdignut) horizontalni i torzijski nistagmus. Downbeat nistagmus u primarnom poloæaju, naglaπen u lateralnom pokretu, javlja se pri poremeÊaju cervikomedulnih spojeva, kao πto su Arnold-Chiarijeva malformacija i bazilna invaginacija, pri multiploj sklerozi, infarktu, moædanom stablu, cerebralnoj atrofiji, hidrocefalusu, metaboliËkim bolestima I obiteljskoj periodiËnoj ataksiji ili kao toksiËna nuspojava UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SADRZAJ 20. POREME∆AJI NJUHA, OKUSA I SLUHA 97 antikonvulzivnih lijekova. Lezije pridruæene “upbeat“ (uzdignut) nistagmusu primarne pozicije nalaze se u tagmentumu rostalne medule i kaudalnog mosta; uzroci ukljuËuju infarkt, demijelinizaciju, mielinolizu i difuznu infiltraciju gliomom. Horizontalni nistagmus primarnog poloæaja rijedak je i obiËno ga uzrokuje periferna vestibularna bolest. Torzijski nistagmus primarne pozicije Ëest je u sindromu lateralne medule. U sluËaju ove lezije nistagmus moæe biti horizontalan ili mijeπan te imati i torzivne i vertikalne komponente. TipiËno horizontalni nistagmus ide suprotno od strane medulnog infarkta ako su oËi u primarnoj poziciji; ali kad je pokret u smjeru prema leziji, ide na istu stranu. Ako je nazoËan, vertikalni je nistagmus obiËno uzdignut (“upbeating“). Nistagmus izazvan pokretom oka Podrazumijeva slabost u dræanju oËiju u ekscentriËnom poloæaju zbog defekta integratora u moædanom stablu. ObiËno ga uzrokuju lijekovi kao πto su sedativi ili antikonvulzivi. AsimetriËni nistagmus, ali povezan (konjugiran) horizontalnim pokretom, javlja se pri jednostranoj cerebralnoj bolesti i tumoru cerebelopontinog kuta, kao πto su akustiËni neuron ili meningeom. 20. POREME∆AJI NJUHA, OKUSA I SLUHA JAMES B. SNOW, JR. / JOSEPH B. MARTIN Zdravko LuËin / Milan FerkoviÊ NJUH Osjet njuha omoguÊava razlikovanje mirisa jela i piÊa. Zajedno s trigeminusnim sustavom upozorava na opasne tvari koje disanjem ulaze u tijelo (prirodni plin, dim i drugi zaga ivaËi zraka). Premda je kvalitativni osjet mirisa funkcija olfaktornog neuroepitela, mnoge tvari mogu na njega utjecati preko aferentnih niti trigeminusa, glosofaringeusa i vagusa iz nosa, usne πupljine, jezika, ædrijela, grkljana i dodatno izazivati osjet hladnoÊe, topline ili nadraæenosti. Osjet njuha treba smatrati samo jednim od nekoliko kemosenzornih sustava, jer veÊina kemijskih tvari izaziva uz njuπni i trigeminalni te osjet okusa. Olfaktorni neuroepitel nalazi se u gornjem dijelu nosnih πupljina. Sastoji se od pravilno poredanih bipolarnih njuπnih osjetnih stanica s mikrotrepetljikama, potpornih stanica i bazalnih stanica. DentritiËni nastavak bipolarne stanice ima lukoviËast izdanak ili mjehuriÊ koji prodire u sluzniËni sloj i nosi 6-8 trepetljika. Receptorna mjesta njuπnih molekula smjeπtena su na trepetljikama. Male stanice s trepetljikama stoje priljubljene uz receptorske stanice na povrπini neuroepitela. Potporne stanice, za razliku od onih u respiracijskom epitelu, nisu specijalizirane za sekreciju sluzi. Njihova je funkcija joπ uvijek nepoznata. Bazalne su stanice predstupanj ostalih vrsta stanica u njuπnom neuroepitelu te bipolarnih receptorskih stanica. Izmjena je bipolarnih receptorskih stanica, koje funkcioniraju kao prvi osjetni neuron, pravilna. Usto s ozljedom tijela stanica ili njena aksona receptorska stanica biva zamijenjena diferenciranom bazalnom stanicom koja ponovno uspostavlja vezu sa srediπnjim neuronom. Primarne su osjetne stanice jedinstvene me u osjetnim sustavima jer se nakon ozljede redovno zamjenjuju i regeneriraju. Nemijelinizirani aksoni receptorskih stanica stvaraju niti njuπnog æivca koje prolaze kroz reπetnicu (lamina cribrosa) i zavrπavaju u kuglastim masama neuropila koje su nazvane glomerulima, a nalaze se u njuπnoj kvræici (bulbus olfactorius). Glomeruli su æariπte visokog stupnja skupljanja podataka, jer u njih mnogo viπe vlakana ulazi nego izlazi. Najvaæniji su neuroni drugog reda mitralne stanice. Primarni dendrit svake mitralne stanice proπiruje se u pojedinaËni glomerul. Aksoni mitralnih stanica odlaze zajedno s aksonima susjednih stanica s mikrotrepetljikama u limbiËni sustav, prednju njuπnu jezgru, prepiriformni dio moædane kore, periamigdaloidni dio moædane kore, njuπno izboËenje (tuberculum olfactorium), jezgru postraniËnog njuπnog puta i kortikomedijalnu jezgru amigdaloidnog tijela. Za svijest o njuπnom podraæaju potrebno je podraæivanje prepiriformnog dijela kore amigdaloidnih jezgara. Mirisi se apsorbiraju u sluz koja pokriva njuπni neuroepitel, πire na trepetljike i povratno se veæu na receptorna mjesta membrana. To dovodi do promjena strukture receptorskih proteina koji pokreÊu lanac biokemijskih promjena i izaziva akcijske potencijale u primarnim neuronima. »ini se da je intezitet odre en brojem elektriËnih izbijanja u aferentnim neuronima. U ljudi postoji jasna povezanost izme u psihofizioloπkih mjerenja jaËine i veliËine evociranih potencijala olfaktornog neuroepitela. OtkriÊe velike obitelji receptorskih gena ukazuje na postojanje specifiËnih receptora za svaki miris. PoremeÊaj osjeta mirisa PoremeÊaji su osjeta mirisa posljedica smetnji dovoda mirisnih tvari olfaktornom neuroepitelu (poremeÊaj prijenosa), oπteÊenja receptornog podruËja (senzorno oπteÊenje), ili oπteÊenja srediπnjih njuπnih putova (neuralno oπteÊenje). PoremeÊaj prijenosa njuha moæe nastati zbog oπteÊene nosne sluznice pri akutnim virusnim upalama gornjih diπnih putova, bakterijskom i alergijskom rinitisu i sinusitisu, zbog anatomskih deformacija u nosnoj πupljini (devijacije nosne pregrade, polipi i tumori). I poremeÊaji sekrecije sluzi u koju su uronjene njuπne trepetljike mogu dovesti do gubitka osjeta mirisa. Senzorna oπteÊenja njuha nastaju zbog razaranja olfaktornog neuroepitela u virusnim upalama, pri tumorima i inhaliranju otrovnih tvari i lijekova koji ometaju izmjenu stanica te zbog radijacijskog lijeËenja u podruËju glave. Neuralna oπteÊenja njuha nastaju pri ozljedama glave sa ili bez prijeloma baze prednje lubanjske jame ili podruËja reπetnice, Parkinsonove bolesti, Alzheimerove bolesti, Korsakovljeve psihoze, manjka vitamina B12, tumora prednje lubanjske jame, neurokirurπkih operacija, primjene neurotoksiËnih sredstava (npr. etanol, amfetamini, kokain lokalno, aminoglikozidi, tetraciklini, dim cigareta) i u nekim kongenitalnim bolestima (Kallamannov sindrom). Endokrini poremeÊaji (Cushingov UVOD KOLOR ATLASI KAZALO LITERATURA BECK RW i sur.: A randomized controlled trial of corticosteroids in the treatment of acute optic neuritis. N Eng lJ Med 326:581, 1992 BURDE RM i sur.: Clinical Decisions in Neuro-ophthalmology, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1992 CRYOTHERAPY FOR RETINOPATHY OF PREAMATURITY COOPERATIVE GROUP: Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol 106:471, 1988 DUANE T (eds): Clinical Ophthalmology. Philadelphia, Lippincott, 1988 GLASER JS: Neuroophthalmology, 2nd ed. Philadelphia, Lippincott 1989 HUMPHRIES P i sur.: On the molecular genetics of retinitis pigmentosa. Science 256:804, 1992 LEIGH RJ, ZEE DS: The Neurology of Eye Movements, 2nd ed. Philadelphia, Davis, 1991 MILLER NR: Walsh and Hoyt’s Clinical Neuroophthalmology, 4th ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1982 NATHANS J: Rhodopsin: Structure, function, and genetics. Biochemistry 31:4923, 1992 NIKOSKELAINEN EK: Leber hereditary optic neuropathy. Curr Opin Ophthalmol 2:531, 1991 NORTH AMERICAN SYMPTOMATIC CAROTID ENDARTERECTOMY TRIAL COLLABORATORS: Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 325:445, 1991 OPTIC NEURITIS STUDY GROUP: The clinical profile of optic neuritis: Experience of the optic neuritis treatment trial. Arch Ophthalmol 109:1673, 1991 QUIGLEY HA: Open-angle glaucoma. N Engl J Med 328:1097, 1993 SADRZAJ 98 2. DIO OP∆E MANIFESTACIJE BOLESTI sindrom, hipotireoza i dijabetes) mogu tako er oπtetiti osjet njuha. S psihofiziËke toËke glediπta poremeÊaji osjeta njuha mogu se svrstati prema simptomima koje navodi bolesnik ili prema objektivnim pretragama osjeta na: nemoguÊnost prepoznavanja svih mirisa (potpuna anosmija), nemoguÊnost odre ivanja jednog od mirisa (parcijalna anosmija), nesposobnost otkrivanja odre enog, ne svih mirisa (specifiËna anosmija). Smanjena moguÊnost procjene svih mirisa naziva se totalna hiposmija (opÊa hiposmija), smanjena osjetljivost za jedan miris parcijalna hiposmija, smanjena osjetljivost za neke mirise disosmija (kakosmija ili parosmija), iskrivljena percepcija mirisa (osjet neugodnog mirisa, kad je miris ugodan, ili osjet mirisa, kad ga u okolici nema). Totalna hiperosmija (opÊa hiperosmija) poveÊana je osjetljivost na sve mirise, parcijalna hiperosmija na neke mirise, a nemoguÊnost odre ivanja i uspore ivanja razliËitih mirisa i pri normalnoj sposobnosti razlikovanja pojedinih mirisa ili njihovo neprepoznavanje naziva se osjetna agnozija. KLINI»KA PROCJENA Podaci o nastanku i razvoju poremeÊaja osjeta njuha mogu imati veliku vaænost u postavljanju etioloπke dijagnoze. Jednostrana anosmija rijedak je simptom. Moæe se dokazati samo odvojenim ispitivanjem mirisa u svakoj polovici nosne πupljine. Obostrana anosmija s druge strane upozorava lijeËnika na potreban oprez. Bolesnici s anosmijom obiËno se æale na gubitak osjeta okusa i kad im je prag okusa normalan. Æale se zapravo na nedostatak mirisa, a to je najveÊim dijelom funkcija njuha. Procjena mirisa ovisi o moguÊnosti otkrivanja hlapljivih sastojaka hrane i piÊa njuhom i osjetom okusa. U pregled svakako treba ukljuËiti potpuni pregled uha, gornjeg dijela diπnog sustava, glave i vrata. Nuæan je i neuroloπki pregled s posebnim osvrtom na kranijalne æivce. Potreban je CT glave s kontrastom da se iskljuËe tumori prednje lubanjske jame, neprepoznati prijelomi prednje lubanjske jame, upale paranazalnih sinusa, tumora nosne πupljine i paranazalnih sinusa. Potrebno je i provjeravanje osjeta njuha zbog stvarne ocjene bolesnikovih smetnji, kako bi se procijenila uËinkovitost lijeËenja i utvrdio stupnj trajnog oπteÊenja. Odre ivanje praga osjeta prvi je korak u procjeni osjeta njuha. Za to ispitivanje koristi se 40 mikrokapsula pojedinaËnih mirisa. Izvodi se prema naËelu “pomiriπi i zagrebi”; npr. na jednom od pojedinih mirisa piπe: “Ovaj miris miriπe najviπe na: (a) na Ëokoladu, (b) bananu, (c) crni luk, ili (d) voÊni punË.” Bolesniku se kaæe da odabere jedan od odgovora. Test je vrlo pouzdan (pouzdanost nakon kratkog vremena r = 0,95), spol i dobne razlike nemaju utjecaja na pouzdanost nalaza (sl. 20-1). To ispitivanje toËno koliËinski odre uje relativni stupanj oπteÊenja njuha. Osobe s potpunim gubitkom osjeta njuha imaju rezultat izme u 7 do 19 od 40 bodova. ProsjeËan je rezultat pri totalnim anosmijama veÊi od oËekivanog u usporedbi sa sluËajnim uzorkom zbog toga πto se neki mirisi dijelomiËno prenose preko trigeminusa. Drugi je korak odre ivanje praga za miris feniletilalkohola primjenom stupnjevanog podraæaja. Osjetljivost svake strane nosa odre uje se pojedinaËno otkrivanjem praga za fenil-etil-metil-etil-karbinol. Nosni otpor mjeri se prednjom rinomanometrijom za svaku stranu nosa. Razvijene su tehnike biopsije njuπnog neuroepitela. Zbog raπirene degeneracije njuπnog neuroepitela i urastanja respiracijskog epitela u podruËje njuha u odraslih ne dolazi do vidljivih njuπnih poremeÊaja, pa nalaz biopsije treba tumaËiti oprezno. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Za sada ne postoje psihofizioloπke metode za razlikovanje senzoriËnog od neuralnog gubitka njuha. SreÊom bolesnik daje vaæne podatke. Najvaæniji su uzroci poremeÊaja njuha ozljede glave i virusne upale. Ozljede glave ËeπÊi su uzrok anosmije u djece i mladih, a virusne upale vaæniji su uzrok anosmije u starijih. Ozljede glave uzrok su jednostranog ili obostranog oπteÊenja mirisa u 5-10% sluËajeva. Frontobazalne ozljede i prijelomi prekidaju reπetnicu i njuπne niti koje prolaze kroz nju. Ponekad postoji i rinolikvoreja koja nastaje zbog rastrgnuÊa tvrde moædane ovojnice (dura) i paranazalnih sinusa. Anosmija moæe nastati i nakon udaraca u zatiljak. Traumatska anosmija obiËno je trajna. Samo u 10% bolesnika dolazi do poboljπanja ili izljeËenja. U tijeku oporavka njuha moæe doÊi do pojave paradoksnog osjeta kao jedne faze. Virusne upale razaraju njuπni neuroepitel koji nadomjeπta respiracijski epitel. Kongenitalne su anosmije rijetke, ali su vaæne. Kallmannov sindrom stanje je poremeÊaja neuronalne migracije za koji je bio kloniran X-vezani gen (KAL). Za to stanje karakteristiËne su kongenitalna anosmija i hipogonadotropni hipogonadizam (vidi pogl. 331). OπteÊenja hipotalamusa i njuπne kvræice nastaju zbog pogreπaka migracije iz njuπne plakode njuπnog receptornog neurona i neurona koji sintetizira gonadotropin - osloba ajuÊi (releasing) hormon. Anosmija se moæe tako er pojaviti u osoba bez pigmenta (albinizam). Receptorne stanice postoje, ali su hipoplastiËne, nemaju trepetljike i ne uzdiæu se iznad okolnih potpornih stanica. Meningeom donje frontalne regije najËeπÊi je tumor koji uzrokuje anosmiju. Rijetko se anosmija razvije u glioma frontalnog reænja. Ponekad adenomi hipofize, kraniofaringeomi, supraselni meningeomi i aneurizme Srednji rezultati testa prepoznavanja mirisa 40 Æene 219 46 155 254 180 161 129 90 71 58 68 84 109 116 KAZALO 35 Svi ispitanici 30 40 25 Muπkarci KOLOR ATLASI 52 58 36 21 20 15 8 5-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 Dobne skupine UVOD SLIKA 20-1 Test identifikacije njuha. Prikazani su rezultati skupine muπkaraca i æena u dobi od 5 do 99 godina. (Preslikano s dopuπtenjem iz R. L. Doty i sur. Copy right 1984, by the AAAS.) prednjeg dijela Willisova prstena prodru prema naprijed i oπtete njuπne strukture. Ovi tumori i hamartomi mogu dovesti do pojave njuπnih halucinacija, πto pokazuje da je zahvaÊen unkus sljepooËnog reænja. Disosmija, subjektivna izobliËenost njuπne percepcije, moæe se javiti pri bolestima unutar nosnih πupljina koje djelomiËno oπteÊuju njuh ili u fazi oporavka neurogene anosmije. VeÊina disosmiËnih poremeÊaja oËituje se neugodnim ili smrdljivim mirisima, a moæe ih pratiti i poremeÊaj okusa. Disosmija se Ëesto javlja u depresivnih bolesnika. LIJE»ENJE LijeËenje bolesnika s oπteÊenjem prijenosa njuπnog osjeta zbog alergijskog i bakterijskog rinitisa te sinusitisa, polipa, tumora i anatomskih izobliËenja nosnih πupljina moguÊe je provoditi racionalno i s velikim moguÊnostima poboljπanja. LijeËenje alergije, antibiotsko lijeËenje, lokalno lijeËenje glukokortikoidima, operacije polipoze nosa, zakrivljenosti nosne pregrade i kroniËnog hiperplastiËnog sinusitisa najËeπÊe je uËinkovito. Nema uËinkovitog lijeËenja senzorno-neuralnog oπteÊenja njuha. SreÊom Ëesto dolazi do spontanog izljeËenja. Neki preporuËuju lijeËenje cinkom i vitaminima. Veliki nedostatak cinka nesumnjivo dovodi do gubitka i izobliËenja osjeta njuha, ali nije kliniËki problem osim u vrlo ograniËenim zemljopisnim podruËjima. ObiËno se daje vitamin A. Degeneracija epitela zbog nedostatka vitamina A moæe dovesti do anosmije, ali nedostatak vitamina A u SAD-u nije Ëest kliniËki problem. OKUS Mnogi se bolesnici s gubitkom osjeta njuha æale i na gubitak osjeta okusa. U psihofiziËkom ispitivanju u veÊine tih bolesnika na e se uredan prag osjeta okusa. PoremeÊaji osjeta okusa daleko su rje i od poremeÊaja osjeta njuha. Receptorne stanice za okus smjeπtene su u okusnim pupoljcima, okruglim skupinama stanica koje su raspore ene poput kriπki limunova ploda. Osjetni pupoljci na povrπini imaju pore kroz koje prolaze mikrotrepetljike receptornih stanica. Okusni pupoljci imaju sliËan izgled bez obzira na lokalizaciju. Za razliku od njuπnog sustava, okusna stanica nije primarni neuron. Vlakna aferentnog gustatornog æivca prikljuËena su na pojedine okusne receptorske stanice. Osjet okusa prenosi se nitima facijalisa, glosofaringikusa i vagusa. Okusni sustav sastoji se od najmanje 5 receptorskih grupa. Okusni su pupoljci smjeπteni u folijativnim papilama uzduæ lateralnog ruba jezika, u fungiformnim papilama na dorzumu jezika, u cirkumvalatnim papilama na spoju dorzuma i baze jezika na nepcu, epiglotisu, grkljanu i jednjaku. Ogranak facijalnog æivca horda timpani okusno inervira prednje dvije treÊine jezika. Straænja treÊina jezika okusno je inervirana preko jeziËnog ogranka glosofaringealnog æivca. Aferentne niti s nepca putuju preko nervusnog petrozusnog superficijalisnog majora u ganglion genikulatum, a zatim kroz facijalni æivac u moædano stablo. Unutarnji ogranak gornjeg laringealnog æivca, koji je ogranak vagusa, ima aferentne okusne niti za epiglotis i jednjak. Srediπnje sinapse æivaca zavrπavaju u moædanom stablu u jezgri solitarnog puta. Vlakna horde timpani i n. petrozusnog superficijalisnog majora idu u cefaliËni dio jezgre. Glosofaringealne okusne niti idu u srednji, a vlakna gornjeg laringealnog æivca zavrπavaju u kaudalnom dijelu jezgre. Srediπnji put od jezgre solitarnog trakta nastavlja se preko istostranih parapedunkulnih jezgara ponsa. Iz tih jezgara idu dva razliËita puta. Jedan se penje do gustatornog podruËja u straænjem talamusu i tu se prekapËa te ide do kore inzule. Postoje i dokazi za postojanje izravnog puta od parapedunkulnih jezgara do kore. (»ini se da su njuh i okus SADRZAJ 20. POREME∆AJI NJUHA, OKUSA I SLUHA 99 jedina osjetila u kojih barem neke niti zaobilaze talamus.). Drugi put iz parapedunkulnih jezgara ide u prednji telencefalon, ukljuËujuÊi postraniËni dio hipotalamusa, supstanciju inominatu, srediπnje amigdalne jezgre i striju terminalis. Okusi dolaze u receptorske stanice kroz okusnu pukotinu. Postoje 4 osjeta okusa: slatko, slano, kiselo i gorko. PojedinaËna aferentna gustatorna vlakna gotovo uvijek odgovaraju na odre eni broj razliËitih tvari. NaËin odgovora aferentnih osjetnih aksona moæe biti podijeljen u skupine prema kemijskom podraæaju koji izaziva najjaËi odgovor. Npr. postoje neuroni za koje je najjaËi podraæaj glukoza. Drugi podraæaj po jakosti gotovo je uvijek NaCl. »injenica da pojedinaËne aferentne osjetne niti odgovaraju na brojne, razliËite tvari dovela je do teorije prijenosa okusa preko svih niti, a analiza najjaËeg podraæaja dovela je do koncepta pojedinaËnog prijenosa. Izgleda da je pojedinaËni prijenos vaæan za grubo odre ivanje kvalitete osjeta, a naËin prijenosa preko svih niti unutar skupina najjaËeg podraæaja, moæda i izme u njih, potreban je za razlikovanje kvalitete tvari. Npr. slatko se moæe prenositi neuronima najosjetljivijima za glukozu, ali za razlikovanje glukoze od fruktoze moæe biti potrebna usporedba relativne aktivnosti izme u neurona koji su najosjetljiviji na glukozu ili na sol ili na kinin. Kao u njuha, tako i u drugih osjetnih sustava Ëini se da je intezitet odre en opsegom æivËanog djelovanja. Nedavno je klonirana kultura tkiva okusnih receptora. PoremeÊaji osjeta okusa PoremeÊaji osjeta okusa uzrokovani su stanjima koja sprjeËavaju pristup okusnih tvari na receptorske stanice u okusnom pupoljku (oπteÊenje prijenosa), oπteÊenjem receptorskih stanica (senzorno) i oπteÊenjem srediπnjih okusnih putova (neuralno oπteÊenje). OπteÊenja okusnog prijenosa nastaju zbog kserostomije koja ima mnogobrojne uzroke: Sjöegrenov sindrom, trovanje teπkim metalima; nesumnjivo je vaæna i bakterijska flora u okusnoj pukotini (infekcija). Vaæna je i kakvoÊa sline koja vlaæi osjetni receptor. Senzorna oπteÊenja okusa nastaju zbog upalnih i degenerativnih bolesti u usnoj πupljini, mnogobrojnih lijekova, poglavito onih koji utjeËu na obnovu stanica (antitireoidni i antineoplastiËni lijekovi), radijacijskog lijeËenja usne πupljine i ædrijela, virusnih upala, endokrinih poremeÊaja, tumora i starenja. Neuralna oπteÊenja okusa nastaju zbog tumora, ozljeda i operacija pri kojima su oπteÊene aferentne okusne niti. Okusni pupoljci degeneriraju kad se presijeku njihovi aferentni okusni putovi, ali ostaju ako su saËuvani somatosenzorni aferentni putovi. KLINI»KA SLIKA PsihofiziËki poremeÊaji osjeta okusa mogu se svrstati prema smetnjama bolesnika ili prema objektivnim ispitivanjima osjeta:totalna ageuzija—(nesposobnost prepoznavanja kakvoÊe slatkog, slanog, gorkog ili kiselog), djelomiËna ageuzija—(potpuna nesposobnost da se prepoznaju neke, ali ne sve vrste osjeta okusa), specifiËna ageuzija— (nesposobnost da se otkrije okus odre enih tvari), totalna hipogeuzija— (smanjena osjetljivost za sve okuse),djelomiËna hipogeuzija—(smanjena osjetljivost za neke okuse),disgeuzija—(izobliËenje osjeta okusa, npr. pogreπan osjet kakvoÊe stvarnog okusa ili osjet okusa bez okusne tvari halucinacija). »esta je zabuna u opisivanju kiselog i gorkog: bolesnik povremeno zamjenjuje naziv okusa. To se Ëesto doga a u razliËitim fizioloπkim i patofizioloπkim stanjima. MoguÊe je razlikovati oπteÊenje njuha u bolesnika s poremeÊajem njuha koji se æali na smetnje okusa i mirisa. Bolesnika se upita je li u stanju osjetiti slatko u pjenuπavim piÊima, slano u præenim krumpiriÊima. Bolesnicima koji se æale na gubitak osjeta okusa treba ispitati osjet okusa, a dodatno i njuha. Prvo je ispitivanje okusa punim ustima i iznad praga osjeta za kakvoÊu, jaËinu i ugodnost osjeta za glukozu, limunsku kiselinu, kofein i natrijev klorid. Za koliËinsku procjenu osjeta okusa odre uje se prag primjenom otopina razliËite koncetracije na kvadrante jezika ili za cijela usta. Na koncu se moæe ispitati jakost iznad praga da se stekne bolji uvid u bolesnikove smetnje. ElektriËno se mjerenje okusa (elektrogustometrija) kliniËki primjenjuje za ispitivanje poremeÊaja osjeta okusa na odre enim kvadrantima jezika. Biopsija folijativnih i fungiformnih papila radi patohistoloπkog prouËavanja osjetnih pupoljaka ostaje zasad pokusna metoda s nadom da Êe omoguÊiti toËniju klasifikaciju poremeÊaja okusa. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA PsihofiziËke metode kao pri ispitivanju njuha za dijagnosticiranje oπteÊenja prijenosa, senzornog i neuralno okusnog poremeÊaja nisu primjenljive. Kad jednom postoji objektivni dokaz poremeÊaja okusa, vaæno je utvrditi, kao πto se to radi i u drugim neuroloπkim poremeÊajima, anatomski opseg promjena prije postavljanja etioloπke dijagnoze. Zbog toga su vrlo vaæni bolesnikovi podaci. Npr. odsutnost osjeta okusa na prednje 2/3 jezika udruæena s paralizom facijalisa ukazuje na oπteÊenje proksimalno od toËke spajanja korde timpani s facijalnim æivcem u mastoidu. LIJE»ENJE LijeËenje je poremeÊaja okusa ograniËenog uËinka. Umjetna slina pomaæe bolesnicima s poremeÊajem izluËivanja sline. LijeËenje bakterijskih i gljiviËnih upala usne πupljine moæe poboljπati osjet okusa. Prestanak davanja lijekova koji πtete obnavljanju stanica obiËno pomaæe ako stanje bolesnika dopuπta iskljuËenje tih lijekova. Neki predlaæu lijeËenje poremeÊaja okusa cinkom i vitaminima, ali nema dokaza o uËinkovitosti. LijeËenja senzornih i neuralnih poremeÊaja okusa nema. SLUH Sluπni se podraæaji prenose zraËnim i koπtanim preko anatomskih struktura uha. Pri zraËnom prijenosu zvuËni valovi dolaze do uha πireÊi se zrakom, ulaze u vanjski zvukovod i podraæuju bubnjiÊ, a s njim ËekiÊ, nakovanj i stremen. Titranje ploËice stremena izaziva promjenu tlaka u unutarnjem uhu koje je ispunjeno tekuÊinom i stvara putujuÊi val po bazilnoj membrani puænice. Koπtani je prijenos posljedica udara zvuËnih valova u kosti lubanje, posebno sljepooËnu kost, πto tako er stvara putujuÊi val na bazilnoj membrani. U oba sluËaja putujuÊi se val kreÊe od baze prema vrhu puænice. PutujuÊi val izobliËava trepetljike (stereocilije) stanica Cortijevog organa koje leæe na bazilnoj membrani usa ene u pokrovnu membranu. Mjesto najveÊeg pomaka bazilne membrane odre eno je frekvencijom podraæujuÊeg zvuka i javlja se pri svakom putujuÊem valu. Visokofrekventni tonovi dovode do najveÊeg pomaka bazilne membrane u blizini baze puænice. Opadanjem frekvencije podraæivajuÊeg zvuka toËka maksimalnog pomaka kreÊe se prema vrhu puænice. Unutraπnje i vanjske trepetljikave stanice Cortijeva organa mehanoreceptori su i razliËito su podraæljivi. Vanjske sluπne stanice imaju unutarnju organizaciju koja je djelomiËno sliËna miπiÊnim stanicama. Na podraæaje zvukom ne odgovara samo Cortijev organ. Zvuk se moæe dokazati osjetljivim mikrofonima i u vanjskom zvukovodu. Ta su otoakustiËa izbijanja spontana a mogu se izazvati i akustiËkim podraæajima. Vanjske sluπne stanice izvor su te zvuËne energije. Kretnje trepetljika vanjskih osjetnih stanica izaziva mehaniËko (akustiËno) i elektriËno podraæivanje, jontoforeza s acetilkolinom i promjene unutarnje i vanjske elektrolitske sredine koje se mijenjaju podraæivanjem neurona eferentnog olivokohlearnog snopa. Trepetljike vanjskih sluπnih stanica mogu se kretati sporo i brzo. Polagano produæenje i kontrakcija javljaju se pri poviπenoj razini intracelularnog kalcija u prisutnosti ATP-a, pri primjeni acetilkolina i promjeni ionske sredine (poviπen kalij koji depolarizira stanice). Brze kretnje javljaju se pri mehaniËkim (akustiËnim) podraæajima i podraæivanjem istosmjernom strujom. ElektrokinetiËna membrana smjeπtena je u vanjskom (lateralnom) zidu vanjskih trepetljikavih stanica. Brze kontrakcije nastaju pri promjenama membranskog potencijala. ElektriËnom pokretnoπÊu upravlja novi, moæda jedinstveni generator snage u bazalnoj membrani koji moæe dostiÊi sluπne frekvencije. Pokretljivost trepetljika vanjskih stanica mijenja mikromehaniku unutarnjih sluπnih stanica. Time je na en dugo traæeni kohlearni pojaËivaË kojim je objaπnjena izvanredna osjetljivost i selektivnost frekvencija puænice. Ostatni istosmjerni potencijal (endokohlearni potencijal) postoji u srednjem sloju (scala media) i na stereocilijskom kraju osjetnih stanica. Taj potencijal stvara strija vaskularis. On postoji bez obzira na to postoji li akustiËni podraæaj ili ne. VeliËina mu je 80 mV, jednak je intracelularnom potencijalu, ali je njegov polaritet pozitivan u endolimfi u odnosu na perilimfu. To poveÊava razliku potencijala na stereocilijskom polu osjetnih stanica, πto nesumnjivo igra vaænu ulogu u prijenosu sluπnih podraæaja. PutujuÊi val kretanjem po bazilnoj membrani pokreÊe stereocilije i tako nastaje viπe receptorskih potencijala ©kohlearni mikrozvuci “microfonics”, zbrajanje (sumacija) pozitivnih i negativnih potencijala∆. Smatra se da ti receptorski potencijali nastaju na vrhu stereocilija. Moæda sumirajuÊi potencijali nastaju masovno u unutarnjim sluπnim stanicama, a kohlearni mikrofonici u vanjskim sluπnim stanicama. Sumarni potencijal predstavlja promjenu istosmjerne struje koja otprilike predstavlja “ovitak” sluπnog podraæaja. Kohlearni mikrozvuËni potencijal odziv je izmjeniËne struje koji vjerno predstavlja frekvenciju i jakost podraæivajuÊeg tona. Sadaπnje objaπnjenje kohlearnog prijenosa pretpostavlja da pomicanje vrπkova trepetljika dovodi do ulaza kalija u stanice i depolarizacije u njima. Kalij dovodi do otvaranja kalcijevih kanala blizu baze i omoguÊava ulaz kalija u stanice. Kalcijevi ioni dovode do otpuπtanja prijenosnika (transmiteri). Akcijski potencijal osmog æivca javlja se 0,5 ms nakon nastanka kohlearnih mikrozvukova. Ta se latencija uzima kao dokaz otpuπtanja joπ nepoznatog neurotransmitera na spoju sluπnih stanica i dendrita kohlearnog æivca. Svaki neuron kohlearnog æivca moæe biti aktiviran frekvencijom i jaËinom specifiËnom za pojedinu stanicu. Taj fenomen karakteristiËne ili najbolje frekvencije postoji na svakoj toËki srediπnjeg sluπnog puta, u dorzalnim i ventralnim kohlearnim jezgrama, trapezoidnom tijelu, gornjem olivnom kompleksu, lateralnom lemnisku, donjem kolikulu, medijalnom koljenastom tijelu (c. geniculatum mediale) i sluπnoj kori. Na niskim se frekvencijama pojedine niti sluπnog æivca mogu pobuditi manje ili viπe istodobno s podraæujuÊim tonom. Na viπim frekvencijama javlja se koËenje faze tako da neuroni u UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SADRZAJ 100 2. DIO OP∆E MANIFESTACIJE BOLESTI pojedinim fazama kruga zvuËnog vala odgovaraju naizmjence. Jakost je odre ena brojem pobu enih neurona i pokretanjem specifiËnih neurona. PoremeÊaji osjeta sluha OπteÊenje sluha moæe nastati zbog oπteÊenja u vanjskom zvukovodu, srednjem uhu, unutarnjem uhu ili srediπnjim sluπnim putovima. OπteÊenja vanjskog zvukovoda ili srednjeg uha uzrokuju konduktivna oπteÊenja sluha, dok oπteÊenja unutarnjeg uha ili osmog æivca uzrokuju senzorno neuralna oπteÊenja sluha. Konduktivno oπteÊenje sluha nastaje zbog zaËepljenja vanjskog zvukovoda cerumenom, nakupljanjem odljuπtenih stanica (detritus), stranim tijelima, otokom stijenke kanala, suæenjem i tumorom zvukovoda. Konduktivni gubitak sluha mogu uzrokovati perforacije bubnjiÊa, kroniËna upala srednjeg uha, prekid lanca sluπnih koπtica, koji nastaje zbog nekroze dugog nastavka inkusa zbog ozljeda ili upala, fiksacije koπtica u otosklerozi, poveÊanje tekuÊine (hidrops labirinta), oæiljci ili tumori u srednjem uhu. Senzorna oπteÊenja sluha nastaju uglavnom zbog oπteÊenja osjetnih stanica Cortijeva organa zbog jake buke, virusnih upala, ototoksiËnih lijekova, prijeloma sljepooËne kosti, meningitisa, kohlearne otoskleroze, Ménièreove bolesti i starenja. Neuralna oπteÊenja sluha nastaju uglavnom zbog tumora pontocereberalnog kuta statoakustikusa (neurinom), ali mogu nastati kao poslijedica bilo koje neoplastiËne, vaskularne, demijelinizirajuÊe, upalne ili degenerativne bolesti ili oπteÊenja srediπnjih sluπnih putova. KLINI»KO ISPITIVANJE SLUHA Potrebno je otoskopski pregledati vanjski zvukovod i bubnjiÊ. Potreban je paæljivi pregled nosa, nosnih πupljina i ædrijela i gornjeg diπnog sustava. Treba paæljivo ispitati druge kranijalne æivce. Konduktivni se gubitak sluha razlikuje od senzorno-neuralnog (perceptivnog) uspore ivanjem praga sluha za zraËnu vodljivost s pragom za koπtanu vodljivost. Ispitivanje sluha putem zraËne vodljivosti izvodi se podraæivanjem uha. Ispitivanje praga sluha zrakom ovisi o prohodnosti vanjskog zvukovoda, stanja srednjeg uha i cjelovitosti unutarnjeg uha, zatim osmog æivca i srediπnjih sluπnih putova. Ispitivanje sluha koπtanom vodljivoπÊu izvodi se tako da se dræak glazbene vilice ili vibrator audiometra stavi na glavu. Ispitivanjem koπtane vodljivosti zaobilazi se vanjski zvukovod i srednje uho i ispituje cjelovitost unutraπnjeg uha, osmog æivca i srediπnjih sluπnih putova. Ako je prag za zraËnu vodljivost poviπen, a za koπtanu normalan, mjesto je oπteÊenja sluha u zvukovodu ili srednjem uhu. Ako su pragovi i za zraËnu i koπtanu vodljivost poviπeni, oπteÊenje je u unutraπnjem uhu, osmom æivcu ili srediπnjim sluπnim putovima. Naravno moæe zajedno postojati i konduktivno i senzori-neuralno oπteÊenje sluha. U tom su sluËaju pragovi za zraËnu i koπtanu vodljivost poviπeni, ali je prag za zraËnu jaËe poviπen od praga za koπtanu vodljivost. Ispitivanje glazbenom vilicom po Weberu i Rinneu koristi se radi razlikovanja konduktivnog od perceptivnog gubitka sluha. Weberov se pokus izvodi vilicom od 256 ili 512 Hz. Rinneov pokus primjenom vilice od 256 Hz najosjetljiviji je naËin otkrivanja blagog konduktivnog oπteÊenja sluha. Weberov pokus izvodi se postavljanjem drπka vilice koja titra na tjeme, pa se traæi od bolesnika da kaæe Ëuje li se zvuk na oba uha jednako ili na jedno uho bolje. Pri jednostranom konduktivnom oπteÊenju sluha zvuk se bolje Ëuje u bolesnom uhu. U sluËaju jednostranog oπteÊenja koπtane provodljivosti (perceptivno oπteÊenje sluha) zvuk se Ëuje bolje u zdravom uhu. Rinneovim se pokusom uspore uje sluh zraËnom i koπtanom vodljivoπÊu. Krakovi titrajuÊe vilice dræe se uz zvukovod, a zatim se dræak prisloni na mastoid. Od pacijenta se zatraæi da kaæe Ëuje li ton bolje putem zraka ili kosti. Normalno se ton bolje Ëuje zraËnim putem. U sluËaju konduktivnog oπteÊenja sluha zvuk se koπtanom vodljivoπÊu Ëuje jaËe nego zraËnom. U sluËaju koπtanog oπteÊenja sluha oslabljen je osjet i za zraËnu i za koπtanu vodljivost, ali se podraæaj zrakom Ëuje bolje nego je normalno (hiperakuzija). Podaci s kombiniranim Weberovim i Rinneovim pokusom mogu dati pribliæno vrijedan zakljuËak postoji li konduktivno ili perceptivno oπteÊenje sluha. Mjerenje sluha Odre ivanje opsega oπteÊenja sluha izvodi se audiometrom, elektronskim aparatom koji omoguÊava toËan izbor odre enih frekvencija i odre enih jakosti podraæaja za ispitivanje zraËnim ili koπtanim putem. Pretraga se radi u zvuËno odvojenom prostoru uz maskiranje πirokopojasnim πumom koji iskljuËuje uho koje se ne ispituje. Time se osigurava da pacijent odgovara samo na ono πto Ëuje uhom koje se ispituje. Ispitivanje se provodi frekvencijama od 250 do 8000 Hz. JaËina praga mjeri se decibelima. Decibel (dB) je mjerna jedinica jednaka deseterostrukom logaritmu odnosa zvuËne energije potrebne za dostizanje sluπnog praga ispitanika i zvuËne energije prosjeËnog praga sluha zdravih osoba. Audiogram je zapis jakosti u decibelima na odre enim frekvencijama. Audiometrijski oblik krivulje oπteÊenja sluha Ëesto je dijagnostiËki vrijedan. Pri konduktivnim oπteÊenjima sluha prag je otprilike jednako poviπen na svim frekvencijama. Bolesnici s konduktivnim gubitkom sluha obiËno imaju jednako poviπen prag na svakoj frekvenciji. Bolesnici s konduktivnim gubitkom sluha s velikom masom komponenti, πto se vidi pri izljevima u srednje uho, imaju jaËe poveÊanje praga na viπim frekvencijama. Bolesnici s konduktivnim gubitkom sluha s jaËim ukoËenjem, fiksacijom stremena u ranom stanju otoskleroze, imaju poviπeniji prag u niskim frekvencijama. OpÊenito, perceptivna oπteÊenja sluha imaju poviπeniji prag za viπe frakvencije. Zanimljive su iznimke od ovog opÊeg pravila oπteÊenja sluha od buke kojima je gubitak sluha najveÊi na 4000 Hz i u Ménièreovoj bolesti, poglavito u ranim stupnjevima, kad je prag poviπeniji u dubokim frekvencijama. Govorna audiometrija daje dodatne osnovne podatke. Spondej prag oznaËava jaËinu na kojoj se govor poËinje razumijevati; dobiva se tako da se pomoÊu audiometra puπtaju dvosloæne rijeËi s jednakim naglaskom na oba sloga. Jakost na kojoj bolesnik daje 50% toËnih odgovora oznaËava spondej prag; i obiËno je sliËan prosjeËnom pragu sluha za govorne frekvencije (500, 1000 i 2000 Hz). Kad se odredi spondej prag, ispituje se razumljivost govora jednosloænim rijeËima jaËine 25-40 dB iznad spondej praga. RijeËi su fonetski uravnoteæene, fonemi su (zvukovi govora) na popisu rijeËi s jednakom uËestalosti kojom se javljaju u obiËnom govornom jeziku. Osoba normalnog sluha moæe ispravno ponoviti 90-100% fonetski uravnoteæenih rijeËi. SliËno i osobe s konduktivnim oπteÊenjem sluha postiæu dobar uspjeh pri ispitivanju razumljivosti. S druge strane, u bolesnika s perceptivnim oπteÊenjem sluha smanjena je razumljivost (poremeÊaj diskriminacije), πto se moæe pripisati oπteÊenju analize zvuka u unutraπnjem uhu ili na periferiji osmog æivca. Pri oπteÊenju unutarnjeg uha razumijevanje je umjereno smanjeno, obiËno je u rasponu od 50-80%, dok je pri æivËanim oπteÊenjima jako smanjeno i Ëesto se kreÊe od 0-50%. Ispitivanje razumljivosti moæe se provoditi i na jaËinama veÊima od 25 do 40 dB iznad spondej praga sluha za utvr ivanje jakosti izraæaja. Pogorπanje razumljivosti na veÊim jaËinama ukazuje na oπteÊenje osmog æivca ili srediπnjih sluπnih putova. Timpanometrijom se mjeri otpor zvuku u srednjem uhu. Zvukovod se zaËepi sondom s izvorom zvuka i mikrofonom. KoliËina zvuka koja u e u srednje uho ili se od njega odbije prati se mikrofonom. Pri konduktivnim oπteÊenjima sluha odbija se viπe zvuka nego od zdravog srednjeg uha. Tlak se u zvukovodu moæe poveÊavati ili smanjivati u odnosu na atmosferski tlak. Normalno je srednje uho vrlo podloæno atmosferskom tlaku. U sluËaju negativnog tlaka u srednjem uhu (zaËepljenje Eustahijeve cijevi) javlja se mjesto najveÊe osjetljivosti u podruËju negativnog tlaka, u zvukovodu. Pri prekidu lanca sluπnih koπtica to izostaje. Timpanometrija je posebno korisna za otkrivanje i dokazivanje izljeva u srednjem uhu u djece. Za vrijeme timpanometrije snaæan zvuk (80 dB iznad praga sluha) izaziva kontrakciju miπiÊa stremena (m. stapedius) za vrijeme koje se moæe zapaziti promjena maksimalne osjetljivoti srednjeg uha. Postojanje ili odsutnost tog akustiËkog refleksa vaæni su za odre ivanje visine mjesta oπteÊenja facijalisa. Postojanje ili odsutnost zamora sluπnog refleksa od pomoÊi su u diferencijalnoj dijagnostici senzornog od neuralnog oπteÊenja sluha. Pri neuralnom oπteÊenju sluha refleks maksimalne osjetljivosti prilago ava se ili tijekom podraæivanja opada. Minimalna audioloπka obrada za procjenu bolesnika s oπteÊenjem sluha treba sadræavati tonalni audiogram s pragovima zraËne i koπtane vodljivosti za Ëisti ton, spondej prag, postotak razumljivosti, odnos jakosti tona i razumljivosti, timpanometriju, refleks miπiÊa srednjeg uha i zamor refleksa. Ti podaci daju cjelovitu sliku cijelog sluπnog sustava i omoguÊuju odre ivanje dalje potrebe raπËlanjivanja senzornog (kohlearnog) od neuralnog (retrokohlearnog) oπteÊenja sluha. Uz ove pretrage provjere oporavka (recruitment), opadanja zvuka, Békésyjeva audiometrija i evocirani potencijali moædanog stabla pomaæu u razlikovanju senzornog od neuralnog oπteÊenja sluha. Evocirani potencijali moædanog stabla najmoÊnije su sredstvo za lokalizaciju proprioceptivnog oπteÊenja sluha (vidi pogl. 366). Uz pomoÊ raËunala preko elektroda s povrπine vlasiπta evociranim se potencijalima moæe utvrditi 5 odre enih valova kao odgovor na zvuk. Slabi ili odsutni valovi, produæena latencija valova i nenormalna latencija izme u valova dokaz su oπteÊenja osmog æivca i moædanog stabla. Usto su evocirani potencijali vrijedni u stanjima u kojim pacijent neÊe ili ne moæe sura ivati. U kliniËkoj se praksi tako er koriste i za mjerenje sluha novoro enËadi i male djece te za praÊenje cjelovitosti sluπnog æivca i moædanog debla za vrijeme operacijskog zahvata ili za odre ivanje moædane smrti. OtoakustiËna izbijanja (emisije) mogu se mjeriti osjetljivim mikrofonima koji se postave u vanjski zvukovod dojenËadi, djece i odraslih. Izbijanja mogu biti spontana ili izazvana zvuËnim podraæajima. Postojanje otoakustiËnih izbijanja pokazuje da su vanjske trepetljikave stanice neoπteÊene pa se mogu smatrati vaænim nalazom za razlikovanje senzornih od neuralnih oπteÊenja sluha. ZvuËna izbijanja posebno su jaka u male djece. UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SADRZAJ 20. POREME∆AJI NJUHA, OKUSA I SLUHA 101 Ispitivanje otoakustiËnih izbijanja u novoro enËadi moæe se provesti brzo i bez veÊih tehniËkih poteπkoÊa. Ova Êe metoda vjerojatno postati metoda izbora za “skrining” oπteÊenja sluha novoro enËadi. Rano otkrivanje oπteÊenja sluha danas ovisi o primjeni “registara visokog rizika” i ispitivanju evociranim potencijalima djece s velikim rizikom. Na visoki rizik ukazuju: obiteljska anamneza oπteÊenja sluha, prenatalne infekcije, prerani porod, niska poro ajna teæina, hipoksija novoro enËeta i nizak APGAR indeks, æutica novoro enËadi i novoro enaËke infekcije. Naæalost 50% djece u skupini s velikim rizikom i jakim oπteÊenjem sluha nije otkriveno primjenom evociranih potencijala. U SAD su 2,5 godine prosjeËna dob otkrivanja velikog oπteÊenje sluha. Prirodno uËenje rijeËi i razvoj govora ovise o sluπanju govora. KritiËno su razdoblje za usvajanje govora prve dvije godine æivota. Zato je rano otkrivanje oπteÊenja sluha vrlo vaæno zbog pravovremenog davanja sluπnog aparata i poËetka rehabilitacije u prvim mjesecima æivota. Potrebno bi bilo provoditi sustavno ispitivanje oπteÊenja sluha, sluh bi trebalo ispitati svoj djeci prije poËetka πkolovanja (u djeËjem vrtiÊu ili prije polaska u πkolu ). Sluh tako er treba ispitati u kasnim “tinejdæerskim” godinama (10 do 15 godina), kada se veÊ mogu poËeti javljati oπteÊenja sluha zbog otoskleroze ili zbog buke, kao i u πestom desetljeÊu æivota, kad se javlja starosno smanjenje sluha (prezbiakuzija). Osim Ëinitelja rizika koji su veÊ spomenuti poznati su i dodatni uzroci oπteÊenja sluha: meningitis, ozljede glave, upale i izljevi u srednjem uhu, davanje ototoksiËnih lijekova (salicilata, kinina i njegovih sintetskih pripravaka, aminoglikozidnih antibiotika, diuretika: furosemid i etakrinska kiselina i kemoterapijskih lijekova∑cisplatina te izloæenost buci). Kad postoji jedan od ovih Ëinitelja rizika, sluh treba ispitati bez obzira na dob bolesnika. U SAD ima 10 milijuna ljudi s oπteÊenjem sluha zbog buke, a 20 je milijuna na svojim radnim mjestima izloæeno πtetnoj buci. OπteÊenje sluha od buke moæe nastati zbog rekreacijskih ili profesionalnih aktivnosti. ObiËno poËinje u adolescenciji, poglavito me u mladiÊima koji se poËnu baviti visoko riziËnim aktivnostima: obradom drva i metala elektriËnim alatom, ga anjem i lovom vatrenim oruæjem, elektriËkim glazbenim instrumentima. Pri radu svim motorima s unutarnjim sagorijevanjem i na struju ukljuËujuÊi Ëistilice snijega i liπÊa, vozila za snijeg, izvanbrodske motore i lanËane pile potrebno je primijeniti zaπtitna sredstva za sluh (Ëepovi za uπi ili sluπalice). Teorijski je moguÊe sva oπteÊenja sluha sprijeËiti odgojem koji treba poËeti prije tinejdæerske dobi. Programi industrijske zaπtite sluha potrebni su tamo gdje osmosatna izloæenost buci prosjeËno iznosi 85 dB na A skali. Radnike u tako buËnoj sredini moguÊe je zaπtititi ispitivanjem sluha prije zapoπljavanja, obveznim noπenjem zaπtitnih sredstava i godiπnjom kontrolom sluha. KLINI»KA OBRADA BOLESNIKA SA SMETNJAMA SLUHA Za obradu bolesnika koji se æale na oslabljen sluh sa πumom u uπima, vrtoglavicom, smetnjama ravnoteæe, bolom u uhu, iscjetkom iz uha i osjeÊajem punoÊe u uhu treba uzimanjem paæljive anamneze dobiti podrobne podatke o nastanku oπteÊenja sluha. Nagli nastanak jednostranog oπteÊenja sluha sa ili bez πumova moæe biti simptom virusne upale unutraπnjeg uha. Postupni gubitak sluha javlja se u otosklerozi, od buke, neurinoma sluπnog æivca ili Ménièreove bolesti u kojoj se obiËno javlja povremeni πum i vrtoglavica. Gubitak sluha moæe nastati u demijelinizirajuÊim bolestima zbog oπteÊenja u moædanom deblu. Veliko oπteÊenje sluha se javlja u jednog na 1000 novoro enËadi. Najmanje 50% kongenitalnih gluhoÊa genetski je uvjetovano. OπteÊenje sluha velikog broja tih osoba u djetinjstvu i kasnije u æivotu nasljedno je. Do 70% je nasljednih oπteÊenja autosomno-recesivno, a 15-20% autosomno je dominantno. Manje od je 5% spolno vezano. Otprilike 25% oπteÊenja sluha javlja se u sindromima u kojima su oπteÊeni drugi organski sustavi. U istraæivanju stanja nasljedne gluhoÊe postignut je velik napredak u otkrivanju uzroËnih gena. Gen za Waardenburgov sindrom (stanje u kojem melanociti ne migriraju iz neuralnog grebena zbog Ëega nastaje gluhoÊa i promjene pigmentacije i koæe) tipa I nalazi se na kromosomu 2. Gen za Usherov sindrom (gluhoÊa, vestibularno oπteÊenje i sljepilo zbog pigmentnog retinitisa) tipa II nalazi se na kromosomu 1. Prona eni su geni za jedan oblik Alportova sindroma (gluhoÊa i glomerulonefritis koji dovodi do zatajenja bubrega), za albinizam i neurofibromatozu tipa II (obostrani neurinomi stratoakustikusa). Prvi nesindromski autosomni gen za gluhoÊu u srodnika kostarikanskih obitelji s oπteÊenjem sluha prona en je na dugom kraku kromosoma 5. Vjerojatno je da Êe se za veÊinu oπteÊenja sluha naÊi genetska osnova, pa i za sklonost oπteÊenju od buke i preziakuziji. Oko 30-35% osoba starijih od 65 godina ima toliko oπteÊenje sluha da im je potreban sluπni aparat. Za preziakuziju karakteristiËno je loπije razlikovanje fonema, “recruitment” (nenormalni porast glasnosti) i posebno poteπkoÊe razumijevanja govora u buËnoj okolici. Tinitus je doæivljavanje zvuka bez stvarnog podraæaja iz okolice. Javlja se u obliku zujanja, πuma ili zvonjave, a moæe biti i pulzirajuÊi (sinkron s pulsom). Tinitus se obiËno javlja uz konduktivno ili perceptivno oπteÊenje sluha. Patofiziologija tinitusa nije potpuno razjaπnjena. Uzrok se tinitusa obiËno razjasni, kad se prona e uzrok postojeÊeg oπteÊenja sluha. Tinitus moæe biti prvi simptom ozbiljne bolesti (Schwanom vestibularisa). Pri pulzirajuÊem tinitusu potrebna je obrada vaskularnog sustava glave radi iskljuËivanja vaskularnih tumora, tumora jugularnog glomusa, aneurizme ili stenoze. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA U veÊine bolesnika s perceptivnim oπteÊenjem sluha treba obaviti pretrage vestibularnog osjetila elektronistamografijom i toplinskim pokusom (vidi pogl. 18). VeÊini bolesnika s konduktivnim gubitkom sluha treba uËiniti CT temporalnih kosti. Bolesnicima s jednostranim asimetriËnim oπteÊenjem sluha treba uËiniti NMR glave s kontrastom. PREVENCIJA Konduktivna oπteÊenja sluha mogu se sprjeËavati pravovremenim i odgovarajuÊim antibiotskim lijeËenjem akutne upale srednjeg uha. Pri izljevu u srednje uho, koji moæe trajati 6 tjedana ili duæe, potrebno je zraËnim cjevËicama uspostaviti zraËnu vezu sa srednjim uhom. OπteÊenje vestibularne funkcije ili gluhoÊe koju mogu izazivati aminoglikozidni antibiotici veÊinom se moæe sprjeËavati paæljivim praÊenjem maksimalne i srednje koncentracije u serumu. OπteÊenje sluha zbog buke moæe se sprijeËiti izbjegavanjem izlaganja jakoj buci, redovitom primjenom Ëepova za uho ili sluπalica ispunjenih tekuÊinom koje sluæe za ublaæavanje jakih zvukova. Cijepljenje male djece protiv Haemophilus influenzae tipa B sprjeËava meningitis koji je glavni uzroËnik steËenih gluhoÊa. Isto se postiæe imunizacijom protiv ospica, zauπnjaka i rubeole. LIJE»ENJE U veÊine se bolesnika s konduktivnim oπteÊenjem sluha srednje uho moæe rekonstruirati kirurπkim zahvatima. Timpanoplastika nakon kroniËne upale srednjeg uha ili ozljede ili stapedektomija u otosklerozi. ZraËne cjevËice koje se postavljaju na bubnjiÊ omoguÊavaju brzi povratak sluha na normalu u djece i odraslih s izljevom u srednje uho. Bolesnici s konduktivnim oπteÊenjem uha dobro prihvaÊaju sluπne aparate. Bolesnici koji imaju blagi, umjereni ili veliki senzoneuralni gubitak sluha obiËno se mogu rehabilitirati sluπnim aparatima razliËitih tipova i snage. Ipak i sa sluπnim aparatom ostaju poteπkoÊe razumijevanja govora u buci. Aparati su poboljπani, vjernije prenose zvuk i sve su manji. U veÊini senzorineuralnih oπteÊenja sluha potrebno je pojaËanje visokih frekvencija, a postiæe se poglavito uπnim umetkom s kanaliÊem za ventilaciju zvukovoda i filterima. Postignuto je pojaËanje tihih tonova s oËuvanosti jakih zvukova. Digitalni sluπni aparati mogu se individualno programirati. VeÊi broj mikrofona i mikrofoni u razini uha pomaæu nekima koji imaju poteπkoÊe sluπanja sa sluπnim aparatom u buËnoj okolici. BuduÊi da veÊina sluπnih pomagala jednako poveÊava buku i govor, jedino je potpuno rjeπenje tog problema zasad da mikrofon bude bliæe sugovorniku nego izvoru buke. To nije moguÊe postiÊi malim, kozmetski prihvatljivijim aparatima. To je glavna poteπkoÊa s primjenom sluπnih aparata. Vaæno je i da okolica dobro prihvati osobu koja nosi sluπni aparat. U mnogim sluËajevima, na predavanjima i u kazaliπtu korisnici sluπnih aparata imaju koristi od pomagala koje omoguÊava da onaj koji govori bude bliæi mikrofonu od izvora buke. PomoÊni su ure aji infracrveni, UKV prijenos i elektromagnetski prsten oko prostora. Ti ure aji pomaæu pojedincu za vrijeme prijenosa. To se moæe tako er koristiti na uskla enom telefonskom aparatu s daljinskom elektromagnetskom uzvojnicom. Kohlearni su implantati neuralne proteze koje pretvaraju zvuËnu energiju u elektriËnu i koji se koriste za izravno podraæivanje sluπnog dijela osmog æivca. Implantati se sastoje od elektroda uvedenih u puænicu i govornih procesora koji odvajaju akustiËne elemente govora i pretvaraju ih u elektriËnu struju te procesora za prijenos elektriËne energije kroz koæu. NajËeπÊe se u tu svrhu koristi indukcijski kalem koji je smjeπten iznad ugra enog indukcijskog kalema. U oba su ugra eni magneti. U veÊine sluËajeva velikog oπteÊenja sluha nestale su sluπne osjetne stanice, ali su saËuvane ganglijske stanice sluπnog dijela osmog æivca. Kohlearni su implantati prikladni za primjenu u djece i odraslih koji imaju tako veliko oπteÊenje sluha da im viπe za razumijevanje govora ne moæe pomoÊi sluπni aparat. Na svijetu ima preko 7000 gluhih osoba s kohlearnim implantatom od kojih su 1300 djeca. Oni osjeÊaju zvuk, a to zajedno s Ëitanjem govora s usana pomaæe razumijevanju nekih rijeËi. Pretpostavlja se da Êe poboljπanja elektroda i govornog procesora omoguÊiti daljnje poboljπanje razumijevanja govora. Implantat tako er omoguÊava sluπanje i prepoznavanje zvukova okoline te razlikovanje muπkog od æenskog glasa. Od pomoÊi je i za oblikovanje vlastitog glasa. Osobama kojima je osmi æivac uniπten zbog traume ili obostranog neurinoma stratoakustikusa pokusno je postavljan sluπni implantat u kohlearnoj jezgri u moædanom deblu. Taj je implantat u tih osoba bio pribliæno jednako koristan kao u bolesnika koji imaju kohlearni implantat. UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SADRZAJ 102 2. DIO OP∆E MANIFESTACIJE BOLESTI UVOD LijeËenje tinitusa posebno je teπko. Frekvencija i jakost tinitusa moæe se utvrditi audiometrom. Ublaæavanje tinitusa moæe se postiÊi pokrivanjem tihom glazbom. Sluπni aparati tako er pomaæu potiskivanju tinitusa, a postoje i naprave koje u uho puπtaju zvuk koji je ugodniji od tinitusa (tinitusni maskeri). Nakon primjene maskera tinitusa Ëesto dolazi do koËenja tinitusa koje traje nekoliko sati. KOMUNICIRANJE S OSOBAMA O©TE∆ENOG SLUHA Prije svega treba eliminirati ili barem umanjiti nepotrebnu buku. Treba iskljuËiti radio i televiziju. Osobe oπteÊenog sluha ovisne su o Ëitanju s usana. Zato im treba omoguÊiti da stalno vide lice sugovornika. Izravni govor na uho ponekad pomaæe, ali se obiËno viπe gubi nego πto se dobiva, jer se ne gleda u sugovornikovo lice. Dobro je da lice sugovornika bude osvijetljeno. Osoba s oπteÊenjem sluha treba sjediti le ima okrenuta prozoru da lice sugovornika bude osvijetljeno. Govor treba biti dovoljno spor da bi se svaka rijeË mogla razumjeti; me utim, prespor govor smanjuje koncentaciju, a gubi se i dobra strana razumijevanja sadræaja. Premda govor treba biti glasan i jasan, treba misliti da perceptivni gubitak sluha opÊenito, a u starijih osoba oπteÊenog sluha posebno, sposobnost da glasne zvukove uredno Ëuju (recruitment) moæe smanjena. Nadasve treba imati na umu da nema optimalne komunikacije ako obje strane ne sura uju s puno uzajamne paænje. 21. KLJENUTI I POREME∆AJI KRETNJI JOHN H. GROWDON / J. STEPHEN FINK* Milan FerkoviÊ OπteÊenja motorne funkcije mogu se podijeliti na: (1.) kljenuti izazvane oπteÊenjem kortikospinalnog, kortikobulbarnog ili silaznih subkortikospinalnih neurona; (2.) abnormalnosti pokreta i poloæaja uzrokovane bolestima ekstrapiramidnog motornog sustava; (3.) apraksije ili neparalitiËne poremeÊaje svrsishodnih kretnji zbog oπteÊenja moædanih polutki; (4.) ataksije ili poremeÊaje koordinacije zbog oπteÊenja ulaznih i izlaznih putova malog mozga; (5.) kljenuti uzrokovane bolestima motorne jedinice bulbnog ili spinalnog motornog neurona, neuromuskularne veze i bolesti miπiÊa. U ovom Êe poglavlju biti prikazani znaci i simptomi koji su posljedica oπteÊenja donjeg motornog neurona, silaznih kortikospinalnih i ostalih putova te ekstrapiramidnog sustava. UkljuËeno je i razmatranje apraksiËnih poremeÊaja. O cerebelarnom se sustavu raspravlja u pogl. 22. Znaci i simptomi oπteÊenja neuromiπiÊne veze i samih miπiÊa opisani su u pogl. 385. i 386. KOLOR ATLASI KAZALO LITERATURA ALBERTI PW, RUBEN RJ (eds): Otologic Medicine and Surgery. New York, Churchill Livingstone, 1988 BALDWIN CT i sur.: An exonic mutation in the HuP2 paired domain gene causes Waardenburg’s syndrome. Nature 355:637, 1992 BALLENGER JJ: Diseases of the Nose, Throat, Ear, Head and Neck, 14th ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1991 BROWNELL WE i sur.: Evoked mechanical response of isolated cochlear outer hair cells. Science 227:194, 1985 COLE P: Upper respiratory airflow, in The Nose: Upper Airway Physiology and the Atmospheric Environment, DF Proctor, IB Anderson (eds). Amsterdam, Elsevier, 1982, pp 163-189 DOTY RL: A review of olfactory dysfunctions in man. Am J Otolaringol 1:57, 1979 ______ i sur.: Smell identification ability: Changes with age. Science 226:1441, 1984 ______ : Presence of both identification and detection deficits in Alzheimer’s disease. Brain Res Bull 18:597, 1987 ______ : Olfactory dysfunction in Parkinsonism: A general deficit unrelated to neurological signs, disease stage or disease duration. Neurology 38:1237, 1988 FRANCO B i sur.: A gene deleted in Kallmann’s syndrome shares homology with neural cell adhesion and axonal path-finding molecules. Nature 353:529, 1991 GETCHELL TV i sur.: Smell and Taste in Health and Disease. New York, Raven Press, 1991 JERGER JR: Modern Developments in Audiology, 2d ed. New York, Academic Press, 1973 KACHAR B i sur.: Electrokinetic shape changes of cochlear outer hair cells. Nature 322:365, 1986 KEMP DT: Stimulated acoustic emissions from within the human auditory system. J Acoust Soc Am 64:1386, 1978 KONIGSMARK BW: Hereditary diseases of the nervous system with hearing loss, in Handbook of Clinical Neurology, PJ Vinken, GW Bruyn (eds). Elsevier, Amsterdam, 1975, vol 22, chap 23, pp 499-526 LEVINE SB, SNOW JB: Pulsatile tinnitus. Laryngoscope 97:401, 1987 LIM DJ: Functional structure of the organ of Corti: A review. Hearing Res 22:117, 1986 LOWELL MA i sur.: Biopsy of human olfactory mucosa: An instrument and a technique. Arch Otolaryngol 108:247, 1982 NAKASHIMA T i sur.: Structure of human fetal and adult olfactory neuroepithelium. Arch Otolaryngol 110:641, 1984 NORGREN R: The gustatory system in mammals. Am J Otolaryngol 4:234, 1983 RINTELMAN WF: Hearing Assessment. Baltimore, Baltimore University, 1979 RUBEN RJ i sur.: Genetics of Hearing Impairment. New York, New York Acad Science, 1991 SNOW JB, TELIAN SA: Sudden deafness, in Otolaryngology, 3rd ed, MM Paprella i sur. (eds). Philadelphia, Saunders, 1991, pp 1619-1628 ______ i sur.: Central auditory imperception. Laryngoscope 87:1450, 1977 ______ : Clinical problems in chemosensory disturbances. Am J Otolaryngol 4:224, 1983 TALAMO BR i sur.: Pathological changes in olfactory neurons in patients with Alzheimer’s desease. Nature 337:736, 1989 FUKCIJSKA ANATOMIJA GLAVNIH MOTORNIH PUTOVA I MOTORNE JEDINICE PIRAMIDNI SUSTAV Motorno podruËje moædane kore obuhvaÊa dio precentalne vijuge u kome se nalaze Betzove stanice (prema Brodmannu podruËje 4., primarno motorno podruËje kore, vidi sl. 274). U to su tako er ukljuËena predmotorna podruËja kore koja se pruæaju prema naprijed u podruËje 6. i uzduæ cingulne vijuge moædane kore. U primarnoj su kori miπiÊi suprotne strane lica, ruku, trupa i nogu somatotopski predstavljeni tako da je podruËje lica smjeπteno na donjem kraju predcentralne vijuge, a podruËje noge u paracentralnoj vijugi moædane polutke. Dio tijela koji je sposoban za izvo enje najzahtjevnijih kretnji zauzima najveÊe podruËje motorne kore (govor, ruka). U Ëovjeka je u predmotorno podruËje ukljuËena predmotorna kora konveksiteta i dodatnog motornog dijela moædane polutke na medijalnoj strani neposredno ispred primarnog motornog podruËja i sastavni je dio cjelokupnog motornog podruËja kore. Predmotorno je podruËje tako er organizirano somatotopski i vaæno je u planiranju voljnih kretnji. Neuroni sloja V primarne motorne kore, dodatno motorno podruËje, predmotorna kora, postcentralna somatosenzorna vijuga kore (Brodmannova podruËja 1., 2., 3., 5. i 7.) dovode aksone piramidnom sustavu. Glavni dio piramidnog sustava, kortikospinalni put samo je izravna veza izme u kore i kraljeæniËne moædine. Kortikospinalne niti spuπtaju se u kapsulu internu, gdje se mijeπaju s nitima koje zavrπavaju u strijatumu, globusnom palidusu, supstanciji nigri, crvenoj jezgri, retikularnoj supstanciji i vlaknima koja dolaze iz talamusa. Niti kranijalnih æivaca odvajaju se u srednjem mozgu, kriæaju srednju liniju i zavrπavaju u jezgrama kranijalnih æivaca suprotne strane. Te niti Ëine kortikomezencefalne, kortikopontine i kortikobulbarne putove i ukljuËene su u piramidni sustav motornih neurona. Djelovanje im je sliËno djelovanju kortikospinalnog puta. Kriæanje kortikospinalnih putova u donjem dijelu produæene moædine podloæno je varijacijama. VeÊina ukrπtenih niti smjeπta se u straænji dio postraniËnog snopa gdje Ëine postraniËni kortikospinalni put. Jedan dio ukrπtenih niti odlazi u prednji dio kraljeæniËne moædine i Ëini prednji dio kortikospinalnog puta. Mali broj niti, oko 10-30%, ne kriæa strane, spuπta se istostrano u prednjem kortikospinalnom snopu kraljeæniËne moædine. Aksoni postraniËnog kortikospinalnog puta zavrπavaju: (1.) na jezgrama straænjeg roga; (2.) na interneuronima sive supstancije kraljeæniËne moædine koji inerviraju distalne miπiÊe; (3.) na motoneuronima koji se nalaze u prednjem rogu straga i postraniËno. Kortikospinalne niti prednjeg snopa zavrπavaju obostrano na motornim neuronima ventromedijalnog dijela prednjeg roga. Ti neuroni inerviraju aksijalne miπiÊe trupa. NajveÊi dio neurona kortikospinalnog puta izravno je povezan s malim funkcijski povezanim miπiÊima koji su antagonisti (fleksori i ekstenzori istog zgloba). Kortikospinalni put posebno je vaæan za izvo enje visoko diferenciranih kretnji (kretnje malih miπiÊa ruke). BULBOSPINALNI SUSTAV Uz niti piramidnog puta (kortikospinalne i kortikobulbarne) kraljeæniËna siva tvar prima aksone dvaju silaznih putova iz moædanog stabla. VeÊi dio niti dolazi prednjim, srednjim piramidnim sustavom iz postraniËnih i srediπnjih vestibulospinalnih putova koji poËinju u postraniËnoj i srednjoj vestibularnoj jezgri, zatim od retikulospinalnog puta koji polazi iz retikularne formacije * Autori odaju priznanje doprinosu Roberta R. Younga, koautora u jedanaestom izdanju. SADRZAJ 21. KLJENUTI I POREME∆AJI KRETNJI 103 produæene moædine i ponsa te od tektospinalnog puta koji polazi iz gornjeg breæuljka me umozga (mesencephalon). Neuroni iz jezgara rafe (raphe nuclei) produæene moædine (sadræavaju serotonin), zatim neuroni iz locus ceruleus u straænjem dijelu srednjeg mozga (sadræavaju noradrenalin) i neuroni iz Cajalove jezgre prikljuËuju se aksonima ventromedijalnog silaznog puta u moædanom stablu. Ti silazni ventromedijalni aksoni zavrπavaju najveÊim dijelom na motornim neuronima ventromedijalnog dijela prednjeg roga kraljeæniËne moædine inervirajuÊi aksijalne i proksimalne miπiÊe trupa. Ta je skupina motornih neurona vaæna za odræavanje poloæaja i ravnoteæe. Neuroni crvene jezgre srednjeg mozga Ëine rubrospinalni put, glavni dio silaznih putova dorzolateralnog sustava srednjeg mozga. Druge niti tog sustava polaze iz ventrolateralnog dijela tegmentuma i donjih jezgara rafe. Neuroni dorzolateralnog sustava zavrπavaju kao i niti kortikospinalnog puta u postraniËnom snopu kraljeæniËne moædine, u postraniËnom dijelu zone intermedijate i na motornim neuronima smjeπtenima dorzolateralno u prednjem rogu. Ti motorni æivci inerviraju distalne miπiÊe udova. ANATOMIJA I FIZIOLOGIJA MOTORNE JEDINICE Svaka motorna æivËana stanica zahvaljujuÊi razgranatom zavrπnom dijelu dolazi u vezu sa stotinama miπiÊnih niti koje s njom zajedno Ëine motornu jedinicu. Podraæljivost motorne jedinice odre uju segmentalni neuroni uzlaznih putova i suprasegmentalni neuroni silaznih putova kraljeæniËne moædine. Misli se da silazni kortikospinalni neuroni osloba aju podraæujuÊe neuroprijenosnike (aminokiseline aspartat i glutamat). Aferentno djelovanje motorne jedinice dijelom je osigurano funkcijom aksona ganglijskih stanica straænjih rogova koje izravno inerviraju najveÊi dio slojeva straænjeg roga, zone intermedijate i nekih motornih neurona. Glutamat i tvar P osloba aju primarni aferentni neuroni i tako poboljπavaju spinalni refleksni luk. Osloba anjem gamaaminomaslaËne kiseline (GABA) i neuropeptida enkefalina iz me uneurona u sivoj tvari kraljeæniËne moædine povisuje se presinaptiËno koËenje primarnih aferentnih neurona. Iz me uneurona srednjeg i prednjeg dijela sive tvari moædine i Renshaw stanica osloba a se aminokiselina glicin. Ona je najjaËi neuroprijenosnik postsinaptiËnog koËenja. Ako se glicinski receptori zakoËe strihninom ili luËenje glicina tetanusnim toksinom, pojavljuje se hiperrefleksija. Silazni putovi serotonina i katekolamina ustrojavaju mehanizme refleksa u kraljeæniËnoj moædini i aferentne putove fleksornih refleksa. Motorne se niti iz svakog prednjeg spinalnog korijena mijeπaju sa susjednim korjenovima i povezuju u spletove (pleksuse) te konaËno Ëine periferne æivce. MiπiÊe inerviraju niti odgovarajuÊih segmenata kraljeæniËne moædine. Svaki veliki miπiÊ inervira dva ili viπe korjenova. PojedinaËni periferni æivac sastoji se od nekoliko korjenova i obilno osigurava potpunu motornu inervaciju jednog ili skupine miπiÊa. Zbog toga se raspored kljenuti uzrokovan boleπÊu stanica prednjeg roga ili prednjih korjenova razlikuje od rasporeda kljenuti u bolestima perifernog æivca. Zavrπni aksoni stanica prednjeg roga osloba aju acetilkolin, podraæujuÊi neuroprijenosnik na neuromiπiÊnoj vezi. Tonus miπiÊa i tetivni refleksi ovise o miπiÊnim vretenima i aferentnim æivËanim nitima πto na njima zavrπavaju. Udarcem u tetivu podraæuje se miπiÊno vreteno koje pokreÊe receptore istezanja koji prenose podraæaje do alfamotornih stanica u kraljeæniËnoj moædini. To izaziva poznati kratki trzaj miπiÊa - tetivni refleks. Sve promjene snage i oblika kretnji odre ene su brojem i veliËinom motornih jedinica koje sudjeluju, uËestaloπÊu njihovih izbijanja i osobinama djelovanja razliËitih miπiÊa. Slabe kretnje udruæuju nekoliko jedinica. Pri jaËim kretnjama broj i veliËina motornih jedinica raste na stereotipan naËin. MiπiÊne niti poznate kao tip I, bogate oksidativnim enzimima i mitohondrijama, sudjeluju u toniËnim kontrakcijama motornih jedinica. Motorne jedinice ukljuËene u kontrolu faziËnih kontrakcija inerviraju miπiÊne niti tipa II koje imaju anaerobni metabolizam (vidi tako er pogl. 382). Kad je motorni neuron bolestan, kao u progresivnoj miπiÊnoj atrofiji, njegov neuron postaje preosjetljiv i sve miπiÊne niti koje on inervira mogu djelovati pojedinaËno, odvojeno od drugih jedinica. Posljedica takvih kontrakcija jedne ili nekoliko motornih jedinica (fascikulacija) moæe se vidjeti okom i zabiljeæiti na EMG-u. Ako su motorni neuron ili veÊina njegovih aksona uniπtena, sve miπiÊne niti vezane za njih podlijeæu denervacijskoj atrofiji. Posljedica je toga preosjetljivost pojedinaËnih motornih niti koje postaju preosjetljive na acetilkolin i kontrahiraju se spontano (fibrilacija) premda odgovora na æivËani podraæaj nema. Radi se o tako finim trzajima koje se kroz neoπteÊenu koæu ne moæe vidjeti, jedino se mogu zabiljeæiti na EMG-u (vidi pogl. 382). Za svu motornu aktivnost, pa i onu elementarno refleksnu, potrebna je suradnja nekoliko miπiÊa. RasËlanjivanje relativno jednostavne kretnje kao πto je stisak ruke daje neku predodæbu o zamrπenosti osnovnog neuralnog djelovanja. U tom je Ëinu primarna kretnja kontrakcija fleksornih miπiÊa prstiju, (fleksor digitorum sublimis i profundus, flexor pollicis longus i brevis te adductor pollicis brevis). Ti miπiÊi djeluju kao KOLOR ATLASI agonisti ili primarni pokretaËi ovog Ëina. Da bi fleksija bila snaæna i skladna, miπiÊi ekstenzori djeluju kao antagonisti i moraju se opuπtati jednako kao πto se fleksori kontrahiraju. Fleksori prstiju nastoje flektirati πaku, a to slabi stisak ruke pa miπiÊi ekstenzori πake moraju biti ukljuËeni da bi sprijeËili fleksiju. Djelovanje je ekstenzora πake sinergistiËno; ti su miπiÊi dakle sinergisti u posebnoj prilici. Lakat i rame moraju tom prilikom biti uËvrπÊeni odgovarajuÊim fleksornim i ekstenzornim miπiÊima koji sluæe kao fiksatori. Uskla ivanje agonista, antagonista, sinergista i fiksatora zahtijeva me usobnu inervaciju kojom upravljaju segmentalni spinalni mehanizmi preko podraæaja dubokog (proprioceptivnog) osjeta. Vjeruje se da samo voljne kretnje agonista zapoËinju na razini moædane kore. Postoji i niz temeljnih motornih djelovanja (odræavanje izvjesnih poloæaja, kretnji pri hodu) pri kojima se agonisti i antagonisti kontrahiraju istodobno (vidi pogl. 22). OpÊenito: πto je kretnja finija, to je potrebno toËnije uskla ivanje izme u agonista i antagonista. KAZALO KLINI»KE SLIKE BOLESTI MOTORNOG SUSTAVA Ako se ispituju voljni miπiÊi, kljenut (paraliza) oznaËava gubitak pokreta izazvan oπteÊenjem jednog ili viπe motornih putova od moædane kore do miπiÊne niti. Za lakπu kljenut rabi se izraz pareza, za teπki gubitak motorne snage paraliza ili plegija. Motorne kljenuti mogu biti posljedica oπteÊenja gornjeg motornog neurona (kortikospinalnih, kortikobulbarnih ili supkortikospinalnih neurona) ili oπteÊenja motorne jedinice. Uz kljenut poremeÊaj facilitacije (olakaπavanja) kretnji predstavlja vaæan funkcijski nedostatak. KLJENUT ZBOG BOLESTI PIRAMIDNIH I SUPKORTIKOSPINALNIH NEURONA Kortikospinalnu kljenut mogu uzrokovati oπteÊenja u moædanoj kori, supkortikalnoj bijeloj tvari, kapsuli interni, moædanom stablu ili kraljeæniËnoj moædini. Rijetka su oπteÊenja okolnih podruËja spomenutih anatomskih struktura, ali ona daju moguÊnost razumijevanja Ëiste funkcije piramidnog puta. U sluËajevima jednostranog oπteÊenja piramidnog puta u moædini poËetna kljenut moæe biti teπka, ali se stanje ruke i noge na suprotnoj strani od oπteÊenja moæe znatno popraviti i ostaviti samo znak Babinskog te oπteÊenje samo finih kretnji prstiju. Opseg oporavka Ëesto iznena uje, a uzrok mu je saËuvanost nekih niti piramidnog ili postraniËnih putova u moædanom stablu. Ta se slika oπteÊenja samog piramidnog puta znatno razlikuje od slike opseænih oπteÊenja koja opÊenito prati spastiËne hemiplegiËne sindrome. U najveÊem broju oπteÊenja gornjeg motornog neurona prekidaju se silazne niti iz moædane kore (kortikospinalne, kortikorubralne, kortikostrijatalne, kortikopalidalne, kortikopontine i kortikoretikularne) i vlakna iz moædanog stabla (retikulospinalna, vestibulospinalna i rubrospinalna). Ta oπteÊenja gornjeg motornog neurona uzrokuju klasiËnu sliku sindroma hemiplegije, pojaËanja tetivnih refleksa i spastiËnosti (tabl. 21-1). Pri oπteÊenjima koortikospinalnog sustava u Ëovjeka raspodjela je kljenuti razliËita, ovisno o mjestu oπteÊenja, ali ipak postoji nekoliko odre enih opÊih kliniËkih slika. U kljenutima gornjeg motornog neurona uvijek su zahvaÊene skupine miπiÊa, nikad pojedinaËni miπiÊ. OpÊenito su poslije kortikospinalnog oπteÊenja najviπe zahvaÊeni miπiÊi πake, ruke i noge. U znatnoj mjeri zahvaÊeni su i miπiÊi glave, donjeg dijela lica i jezika. Za izvo enje bilo koje voljne kretnje koja je ostala oËuvana potreban je maksimalan napor. Kretnje su sporije nego na zdravoj strani jer je aktivno samo nekoliko poveÊanih motornih jedinica sa smanjenom frekvencijom izbijanja. U kortikospinaloj kljenuti, i kad je hemiplegija potpuna, nikad nisu zahvaÊeni svi miπiÊi jedne stane tijela. ObiËno su oËuvane kretnje koje su uvijek obostrano inervirane: kretnje oËiju, Ëeljusti, ædrijela, grla, vrata, prsnog koπa, abdomena. UVOD TABLICA 21-1 Razlika izme u kljenuti gornjeg i donjeg motornog neurona Kljenut gornjeg motornog neurona Difuzno oπteÊenje miπiÊnih grupa, nikad pojedinaËni miπiÊi Lagana atrofija SpastiËnost i pojaËanje tetivnih refleksa Znak Babinskog - ekstenzorni plantarni refleks Nema fascikulacija Kljenut donjeg motornog neurona OπteÊenje pojedinih miπiÊa Izrazita atrofija 70-80% ukupne mase Mlohavost, hipotonija s gubitkom tetivnih refleksa pogo enih miπiÊa Ako postoji plantarni refleks onda je normalnog fleksornog tipa MoguÊe su fascikulacije, EMG pokazuje smanjen broj motornih jedinica i fibrilacije SADRZAJ 104 2. DIO OP∆E MANIFESTACIJE BOLESTI Akutna oπteÊenja kortikospinalnog i supkortikospinalnog motornog sustava u cervikalnom podruËju ispod produæene moædine izazivaju razliËitu kliniËku sliku potpune kljenuti i gubitka refleksa poznatu pod nazivom spinalni πok. Nakon nekoliko dana mlohavost se smanjuje, miπiÊni se tonus ponovno javlja, udovi postupno postaju spastiËni, a kljenut ostaje nepromijenjena. SpastiËnost je simptom svih oπteÊenja motornog sustava na razini moædane kore, kapsule interne, srednjeg mozga i ponsa. SpastiËnost se dræi motornim poremeÊajem u kojem je osnovna znaËajka poviπenje miπiÊnog tonusa s poviπenjem tetivnih refleksa. Ona je jedan od sastavnih dijelova sindroma gornjeg motornog neurona. SpastiËnost je znak pojaËane aktivnosti motoneurona koji se zbog oπteÊenja kortikospinalnog ili silaznih putova moædanog stabla osloba aju koËenja. Neki spinalni neuroni postaju nakon supraspinalnog oπteÊenja aktivniji, ruka ostaje flektirana u poloæaju pronacije, a noga ispruæena u adukciji. Pokuπaj pasivnog istezanja ruke ili fleksije noge izazvat Êe pojaËan otpor koji nakon poËetka naglo popuπta (fenomen dæepnog noæiÊa). Ako se ud ostavi u novom poloæaju i ponovno pokuπa, otpor Êe se ponovno javiti (reakcija skraÊenja i produæenja). U kombiniranim oπteÊenjima kortikospinalnog s drugim suprasegmentalnim putovima trajni je otpor na kretnje (hipertonus) ËeπÊe prisutan nego otpor prema tipu dæepnog noæiÊa. OπteÊenja gornjeg motornog neurona pojaËavaju i nociceptivne fleksijske reflekse u kraljeæniËnoj moædini ukljuËujuÊi i znak Babinskog, a smanjuju ili potpuno iskljuËuju koæno-miπiÊne reflekse (trbuπni refleksi i refleks kremastera). Drugi su znaci oπteÊenja piramidnog puta (gornjeg motornog neurona) pojaËani koæni i refleksi istezanja miπiÊa glave, trupa i udova. Ako su oπteÊenja obostrana, razvija se pseudobulbna paraliza (dizartrija disfonija, disfagija, i obostrana kljenut facijalisa) uz pojavu prisilnog plaËa ili smijeha. Pri oπteÊenjima kraljeæniËne moædine javljaju se produæeni fleksorni i ekstenzorni spazmi. Oni su posljedica osloba anja koænih refleksa od suprasegmentalne kontrole. SpastiËnost je prisutna pri djelomiËnoj ili potpunoj kljenuti i pojaËava smetnje voljnih kretnji. OpÊenito svi pokuπaji bolesnika da pokrene hemiparetiËne udove djeluju nespretno. Izgubljene su kretnje pojedinih prstiju, fine kretnje πake, ali je voljna kontrola proksimalnih miπiÊa obiËno odræana. MoguÊe su povremeno i neke sinergistiËne kretnje. Npr. pri pokuπaju hvatanja predmeta sinergistiËne kretnje fleksora ruke sastoje se od fleksije prstiju, fleksije πake i pronacije, fleksije lakta, abdukcije i podizanja ramena. Bolesnik te kretnje izvodi uvijek polako, na stereotipan naËin. Pokuπaj guranja rukom dovodi do slabe pronacije πake, ekstenzije i fleksije prstiju, ekstenzije πake i lakta, abdkucije nadlaktice, te spuπtanja ramena. Ekstenzorna sinergija noge (abdukcija natkoljenice, ekstenzija natkoljenice i koljena, plantna fleksija prstiju i stopala) snaænija je od fleksorne (abdukcija natkoljenice, fleksija natkoljenice i koljena i dorzalna fleksija prstiju i stopala). Preteæno fleksorska sinergija noge olakπava odræavanje ravnoteæe i hod tipiËan za gotovo sve hemiplegiËne bolesnike. Ova sinergijska djelovanja ukazuju na smanjenje djelovanja stanica prednjeg roga pri voljnom djelovanju (negativan uËinak motornog oπteÊenja) i izrazito refleksno i sinergiËno izbijanje u istim neuronskim krugovima (pozitivan uËinak oπteÊenja). Jaki voljni napor za pokretanje kljenutog uda moæe izazvati i povezane simetriËne (zrcalne) kretnje zdravog uda. Nije poznato jesu li u spastiËnosti za ekscitaciju odgovorni neuroni ekstenzornih miπiÊa noge i fleksornih miπiÊa ruke hiperaktivni zbog pojaËanog djelovanja ekscitirajuÊih neuroprijenosnika (neurotransmiteri) ili smanjenog djelovanja koËeÊih ili poremeÊaja jednih i drugih. Novija iskustva govore u prilog tomu da lijekovi koji smanjuju spastiËnost djeluju na spinalnoj razini mijenjajuÊi djelovanje neuroprijenosnika. Baklofen snizuje provodljivost spinalnog refleksnog luka moæda zajedno s ekscitatornim neuroprijenosnicima koji se na toj razini osloba aju (glutmat i tvar P iz primarnih aferentnih neurona). Misli se da su GABA i glicinski me uneuroni u spasticitetu manje aktivni. Diazepam pospjeπuje GABA-om posredovano koËenje osloba anjem primarnih aferentnih, podraæajnih prijenosnika, a glicinergiËnim neuroprijenosom pojaËava smanjenje spastiËnosti. KLJENUT IZAZVANA POREME∆AJEM MOTORNE JEDINICE Izravna posljedica fizioloπkog zastoja ili uniπtenja stanica prednjih rogova ili njihovih aksona u prednjim korjenovima i perifernim æivcima (oπteÊenje donjeg motornog neurona) moæe uzrokovati djelomiËnu ili potpunu kljenut miπiÊa odgovarajuÊeg segmenta. Znaci i simptomi sindroma donjeg motornog neurona promjenljivi su, ovisno o mjestu oπteÊenja. S kliniËkog stajaliπta najvaænije je pitanje postoji li uz motornu slabost i oπteÊenje osjeta. Mlohava kljenut s odsutnosti tetivnih refleksa s gubitkom osjeta obiËno govori o oπteÊenju i motornih i osjetnih æivaca, o istodobnom oπteÊenju prednjih i straænjih korjenova. Ako osjetnih promjena nema, oπteÊenje bi moralo biti u sivoj tvari kraljeæniËne moædine, u prednjim rogovima, u iskljuËivo motornom korijenu perifernog æivca ili samom motornom aksonu. Ponekad nije moguÊe razlikovati oπteÊenje motornih stanica u prednjem rogu kraljeæniËne moædine (spinalno) od oπteÊenja prednjeg korijena (radikulno). Ako su gotovo sve periferne motorne niti jednog miπiÊa uniπtene, jako su smanjene ili odsutne sve voljne kretnje, kretnje odræavanja poloæaja i refleksne kretnje. MiπiÊ postaje mlohav, ne daje otpor na pasivno istezanje. To je stanje poznato pod nazivom flakcidnost. MiπiÊni tonus (stanje laganog otpora opuπtenog normalnog miπiÊa na pasivne kretnje) smanjen je ili je odsutan (hipotonija ili atonija). 70-80% denerviranih miπiÊa podlijeæe izrazitom smanjenju poËetne mase (atrofija) unutar 4 mjeseca. Nestaju refleksne reakcije na iznenadno istezanje ili udarac po tetivi. Ako je samo nekoliko motornih jedinica u miπiÊu pogo eno, kljenut je djelomiËna. Pri djelomiËnoj denervaciji moguÊe je elektromiografski zabiljeæiti fibrilacije. Na tabl. 21-1 zbirno su prikazane razlike kliniËke slike oπteÊenja gornjeg i donjeg motornog neurona. NEPARALITI»NI POREME∆AJI MOTORNE AKTIVNOSTI— ATAKSIJE Gubitak nauËenih kretnji moæe stvoriti dojam kljenuti uda premda su piramidni put i motorna jedinica kraljeæniËne moædine netaknuti. Stanje je nazvano apraksija i predstavlja poremeÊaj nauËenih kretnji koje nisu uzrokovane slaboπÊu, smetnjama koordinacije, gubitkom osjeta ili poremeÊajem razumijevanja naredbi. Glavna je slika apraksije nesposobnost izvo enja zadane kretnje pri zadræanoj sposobnosti izvo enja pojedinaËnih pokreta potrebnih za cjelovitu kretnju. Smetnje tog oblika motornog poremeÊaja mogu se utvrditi promatranjem bolesnika pri Ëeπljanju, brijanju, rukovanju Ëetkicom za zube, izvo enju uobiËajenih pokreta kao πto su mahanje rukom pri rastanku, salutiranje, prijetnja kaæiprstom ili “otpuhivanje” poljupca. Te kretnje bolesnik izvodi po naredbi ispitivaËa ili ispitivaË traæi da ga bolesnik oponaπa. Pritom naravno treba misliti na to da nesposobnost izvo enja tih kretnji na izgovorenu ili pismenu naredbu moæe biti i posljedica senzorne afazije (kad bolesnik ne razumije πto se od njega traæi) ili agnozije (kad bolesnik ne prepoznaje alat ili predmet koji treba upotrijebiti za izvrπenje naredbe). I kad su ti poremeÊaji iskljuËeni, ostaje joπ uvijek moguÊnost da se Ëini da bolesnik razumije πto treba napraviti, ali je izgubio pamÊenje kako treba izvesti traæeni Ëin. To posebno dolazi do izraæaja u neuobiËajenim prilikama. Bolesnik moæe imati zamisao πto treba Ëiniti ali ne moæe to prevesti u toËan slijed pokreta za dobro izvedeno djelovanje. ApraksiËni poremeÊaj moæe biti uoËen na oba naËina ispitivanja (govorna naredba ili oponaπanje ispitivaËa). Katkad, me utim, bolesnik ne moæe izvesti radnju na zapovijed, ali joπ uvijek moæe oponaπati jasne kretnje. Ako je bolesniku, dakle, dana prava i jasna uputa, on moæe radnju toËno izvesti na automatski naËin. Za razumijevanje anatomske osnove apraksije potrebno je shvatiti da kompleksno motorno ponaπanje proizlazi iz asocijativnih veza nekoliko podruËja moædane kore. Za motorni odgovor deπnjaka i veÊine ljevaka na naredbu uvjet je cjelovitost lijevog parijetalnog i lijevog sljepooËnog reænja, posebno lijeve supramarginalne vijuge i njezinih veza s lijevim predmotornim podruËjem za nadzor desne ruke. Obavijest prolazi kroz korpus kalozum od lijeve strane na desno motorno podruËje kore za nadzor lijeve strane tijela. Prekid veza supramarginalnog podruËja s motornim podruËjima desne moædane polutke (najËeπÊi je u srednjem dijelu korpusa kalozuma, glavnoj vezi s Ëelnim podruËjem moædane kore i sa straænjim parijetalnim reænjem) uzrokuje apraksiju lijevih udova. U kliniËkom se ispitivanju to oËituje pogreπnim izvo enjem prije opisanih kretnji na usmeni nalog. SHEMA ZA ISPITIVANJE MOTORNE KLJENUTI I APRAKSIJE Promatranje kljenutog uda (inspekcija) prvi je korak u utvr ivanju dræanja bolesnika, znakova hipertrofije, atrofije ili fascikulnih trzaja. Lagana atrofija moæe biti posljedica ukoËenosti zbog bolova, fiksacije nakon prijeloma (udlaga, gips) ili bilo kojeg oblika kljenuti. Izrazita se atrofija obiËno pojavljuje poslije denervacije tijekom tjedana i mjeseci. Nakon toga se od bolesnika traæi da pokreÊe svaku grupu miπiÊa (ruka, noga, miπiÊi lica, trupa) i utvr uje se stupanj snage i lakoÊe kretnji. Za odre ivanje stupnja slabosti u kliniËkom ispitivanju primjenje se Research Council Scale: 0 = nema kretnji 1 = jedva primjetne kretnje 2 = aktivne kretnje pod optereÊenjem neizvodive 3 = aktivne kretnje nasuprot sili teæi moguÊe 4 = aktivne kretnje nasuprot sili teæi i otporu moguÊe 5 = uredne kretnje (snaga i opseg). IspitivaË odre uje opseg pasivnih kretnji i stupanj otpora u svim zglobovima. To omoguÊuje uvid u promjene tonusa miπiÊa (hipotonija, spastiËnost, rigiditet). Istim se postupkom se utvr uju poremeÊaji zglobova, iπËaπenja, ukoËenosti. Nakon toga se ispituju tetivni refleksi. ObiËno se rutinski ispituje refleks ævakaËa (maseter—u pseudobulbnoj kljenuti pojaËan), zatim biceps, triceps, kvadriceps i refleks Ahilove tetive. Uz to se ispituju trbuπni i plantni refleks. UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SADRZAJ 21. KLJENUTI I POREME∆AJI KRETNJI 105 Ako nema znakova bolesti gornjeg ili donjeg motornog neurona, a kretnje unatoË tomu nisu uredne, treba tragati za poremeÊajima kontrole poloæaja povezanima s funkcijom malog mozga ili s bolestima bazalnih ganglija koje zbog rigiditeta dovode do poremeÊaja kretnji i poloæaja. Ako tih bolesti nema, postoji moguÊnost apraksiËnih smetnji koje se mogu uoËiti promatranjem bolesnikovih nauËenih, uobiËajenih kretnji (vidi gore!) i ispitivanjem specifiËnih kretnji na zahtjev ispitivaËa (predloæak, oponaπanje). DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA KLJENUTI Ispitivanje kljenuti moæe biti pojednostavljeno primjenom podjele prema mjestu i rasporedu slabosti. Kljenut moæe biti uzrokovana poremeÊajem funkcije gornjeg motornog neurona (kortikospinalni, kortikobulbarni, subkortikospinalni neuroni) ili bolestima motorne jedinice (bulbni, spinalni motoneuroni, neuromiπiÊna veza, sam miπiÊ). Prisutnost ili odsutnost atrofije miπiÊa monoplegiËnog uda moæe pomoÊi kliniËaru pri utvr ivanju kliniËke i anatomske dijagnoze. Monoplegija Potrebno je paæljivo odrediti raspored miπiÊnih slabosti. Npr. bolesnici koji se æale na slabost jednog Ëesto imaju neprimjetnu slabost i drugog uda pa se tad zapravo radi o hemiplegiji ili paraplegiji. Potrebno je iscrpno fizikalno ispitivanje da bi se utvrdilo jesu li pogo eni svi miπiÊi jednog uda ili samo pojedine skupine. Ispitivanjem tako er treba iskljuËti neparalitiËna stanja koja mogu biti uzrok smanjene pokretljivosti uda (ataksija, osjetni poremeÊaji, mehaniËka ograniËenja zbog upale zgloba, rigiditet zbog Parkinsonove bolesti, bolovi), jer bolesnik i ta stanja Ëesto naziva slaboπÊu. KLJENUT S NEZNATNOM ATROFIJOM ILI BEZ NJE OπteÊenja moædane kore najËeπÊi su uzrok monoplegije bez smanjenja miπiÊne mase (atrofija). Bolesti koje prekidaju kortikospinalni put u visini kapsule interne, moædanog stabla ili kraljeæniËne moædine rijetko uzrokuju monoplegiju. Na tim su supkortikalnim razinama kortikospinalne niti za ruku i nogu vrlo usko izmijeπane. NajËeπÊi je uzrok ovog oblika monoplegije tromboza ili embolija krvnih æila kore, ali i neznatna ozljeda, tumor ili apsces u ranoj fazi mogu izazvati samo kljenut jednog uda, obiËno noge. Slabost uzrokovanu oπteÊenjem gornjeg motornog neurona obiËno prati spastiËnost, pojaËanje tetivnih refleksa, pojava ekstenzornog plantnog refleksa (znak Babinskog). Akutne bolesti donjeg motornog neurona (poliomijelitis) uvijek prati smanjenje ili gubitak tetivnih refleksa, dok se atrofija pojavljuje kasnije u roku od nekoliko tjedana. Mora se dakle prije postavljanja anatomske dijagnoze obratiti paænja na poËetak i trajanje bolesti, ispitati tetivne reflekse, tonus miπiÊa i stupanj atrofije. KLJENUT S MI©I∆NOM ATROFIJOM Atrofija miπiÊa kljenutog uda obiËno ukazuje na oπteÊenje jednog dijela motorne jedinice (le na moædina, prednji korjenovi, periferni æivac, miπiÊ). U bolesti neuromiπiÊnog prijelaza (myasthenia gravis) nema miπiÊne atrofije. Uz kljenut je prisutno smanjenje tetivnih refleksa, sniæenje miπiÊnog tonusa, a mogu se vidjeti fascikulacije. EMG pokazuje da je broj motornih jedinica smanjen, a preostale motorne jedinice Ëesto su poveÊane. Fascikulacije se vide u mirovanju, a fibrilacije elektromiografski. Poloæaj oπteÊenja obiËno se moæe odrediti prema rasporedu miπiÊnih kljenuti (miπiÊ, æivac, prednji spinalni korijen ili prednji rog kraljeæniËne moædine). Uz neuroloπke simptome i znakove potrebna su i posebna ispitivanja (pretrage kraljeæniËne tekuÊine, CT ili magnetna rezonancija (MRI) kraljeænice, mijelografija, miπiÊni enzimi u serumu, EMNG, senzorni evocirani potencijali i biopsija). KliniËki pristup pri raπËlanjivanju simptoma i znakova koji pomaæe kliniËaru utvrditi anatomsku dijagnozu bolesti motorne jedinice (le na moædina, spinalni motorni æivci, neuromiπiÊni prijenos ili miπiÊ) podrobnije je opisan u poglavljima 382 i 383. Anatomski izgled kljenuti s atrofijom upuÊuje na kliniËku dijagnozu. Pri monoplegiji ruke s atrofijom u djece, poliomijelitisa u djece, zatim poliomijelitisa, siringomijelije amiotrofiËne lateralne skleroze ili brahijalnog neuritisa odraslih treba misliti na oπteÊenje brahijalnog pleksusa. Monoplegija noge ËeπÊa je od monoplegije ruke. Uzrok su joj oπteÊenja prsne i lumbalne kraljeæniËne moædine izazvana ozljedom, tumorom, mijelitisom ili multiplom sklerozom. Multipla skleroza gotovo nikad ne dovodi do atrofija. Ruptura intervertebralne ploËice (diska) i razliËiti oblici neuritisa rijetko dovode do kljenuti svih ili veÊeg dijela miπiÊa noge. U miπiÊnoj distrofiji slabost moæe poËeti na jednom udu, ali s vremenom se uoËavaju tipiËne, obostrane slabosti i atrofije proksimalnih dijelova udova i trupa. Jednostrani retroperitonealni tumor zahvaÊanjem lumbosakralnog pleksusa moæe uzrokovati kljenut noge. Dugotrajno mirovanje moæe dovesti do atrofije, ali ne tako izrazite kao u bolesti s denervacijom miπiÊa. U stanjima atrofije zbog neupotrebljavanja udova (ex inactivitate) tetivni refleksi, odgovor miπiÊa na elektriËno podraæivanje i EMG uredni su. Hemiplegija Hemiplegija je gubitak snage u ruci, nozi i na licu jedne strane tijela. Tom je stanju s rijetkim iznimkama (neobiËni sluËajevi poliomijelitisa, motoneuronske bolesti) uzrok oπteÊenje silaznih motornih putova. O razini oπteÊenja koje je izazvalo hemiplegiju moæe se zakljuËiti na temelju pridruæenih nalaza. OπteÊenje u moædanoj kori, bijeloj tvari mozga (corona radiata) i kapsuli interni obiËno uzrokuje slabost ili kljenut miπiÊa lica, ruke i noge na suprotnoj strani tijela. Pojava napada grËeva (epileptiformni napadi), poremeÊaj govora (afazija), kortikalni poremeÊaj osjeta (astereognozija), gubitak osjeta diskriminacije (razlikovanje dviju toËaka), anosognozija, (neprepoznavanje bolesnog dijela tijela - osjeÊaj bolesnika kao da netko leæi uz njega), ispadi vidnog polja viπe govore u prilog kortikalnog nego supkortikalnog mjesta oπteÊenja. »ista izolirana motorna hemiplegija u kojoj je istodobno zahvaÊeno lice, ruka i noga ukazuje na malo oπteÊenje straænjeg kraka kapsule interne, moædanog pedunkla, ponsa ili piramida u produæenoj moædini. OπteÊenja kortikospinalnog i kortikobulbarnog puta u gornjem dijelu moædanog stabla izazivaju kljenut lica, ruke i noge na suprotnoj strani uz poremeÊaj funkcije moædanih æivaca na istoj strani. Te ukrπtene hemiplegije (hemiplegia alternans) vrlo znakovite za bolest moædanog stabla opisane su u poglavlju 368. U bolestima koje su posljedica oπteÊenja postraniËnog snopa u vratnom dijelu kraljeæniËne moædine nema znakova poremeÊaja funkcije kranijalnih æivaca. Bolest se na tom mjestu javlja obostranim znacima, kvadriplegijom ili kvadriparezom. Istostrana kljenut, udruæena s gubitkom osjeta vibracije i osjeta poloæaja na strani ozljede i gubitkom osjeta za bol, toplo i hladno na suprotnoj strani ukazuje na bolest kraljeæniËne moædine [sindrom Brown-Séquard (pogl. 381)]. S hemiplegijom je Ëesto povezana atrofija manjeg stupnja koja nije nikad tako izraæena kao u bolestima donjeg motornog neurona. Pri oπteÊenju gornjeg motornog neurona dolazi do atrofije naknadno zbog neupotrebljavanja udova. U tom pravilu postoji jedna vrlo vaæna iznimka: ako su moædana motorna kora i pripadajuÊi dijelovi parijetalnog reænja oπteÊeni u novoro enaËkoj dobi ili ranom djetinjstvu, izostaje normalni razvoj miπiÊa i koπtanog sustava pa su miπiÊi kljenutih udova i miπiÊi trupa na jednoj strani smanjeni (atrofiËni). Ako kljenut poËne nakon puberteta, kad je razvoj koπtanog sustava veÊ dosegnuo normalnu razinu, nema znakova atrofije ni poremeÊaja duπevnog razvoja koji je prisutan u jednog broja prethodnih (novoro enaËkih) stanja. U hemiplegijama zbog ozljede kraljeæniËne moædine miπiÊi na toj razini podlijeæu atrofiji ako je ozljeda zahvatila stanice prednjih rogova ili prednje korjenove. Vaskularne bolesti moædanih polutki i moædanog stabla najËeπÊi su uzrok hemiplegije. Na drugom su mjestu ozljede (kontuzija mozga, epiduralno i subduralno krvarenje), zatim tumori mozga, demijelinizirajuÊe bolesti, moædani apsces i encefalitisi. U proπlosti su komplikacije meningitisa, tuberkuloze i sifilisa bile Ëest uzrok hemiplegije, ali danas se manje vide. Paraplegija Paraplegija je stanje obostrane djelomiËne ili potpune kljenuti donjih uz oËuvanost gornjih udova. Paraplegija je najËeπÊe posljedica bolesti kraljeæniËne moædine, spinalnih korjenova ili perifernih æivaca. Me u moædanim su uzrocima parasagitalni tumori i hidrocefalus. Ako je poËetak bolesti nagao, spinalno oπteÊenje moæe biti teπko razlikovati od oπteÊenja perifernog æivca ili korijena jer je u iznenadnom oπteÊenju prisutna mlohavost i nestanak tetivnih refleksa (spinalni πok). U akutnim bolestima kraljeæniËne moædine, u pravilu, kljenut zahvaÊa sve miπiÊe ispod odre ene razine. Ako je oπteÊenje bijele tvari opseæno, javljaju se ispod razine oπteÊenja i osjetni ispadi (gubitak osjeta za bol i temperaturu kao posljedica zahvaÊenosti postraniËnog spinotalamiËnog puta, gubitak osjeta vibracije i osjeta poloæaja zbog oπteÊenja straænjih snopova kraljeæniËne moædine. Pri obostranom oπteÊenju kraljeæniËne moædine pogo eni su i sfinkteri mokraÊnog mjehura i Ëmara. »este su promjene kraljeæniËne tekuÊine (dinamiËni blok, poviπenje bjelanËevina i broja stanica). U bolestima perifernih æivaca motorni i osjetni poremeÊaj zahvaÊa preteæno distalne miπiÊe nogu (iznimka je akutni idiopatski polineuritis). Funkcija sfinktera oËuvana je ili kratko vrijeme poremeÊena. PoremeÊaj osjeta, ako postoji, oËituje se u obliku distalnog oπteÊenja za dodir, vibraciju i osjeta poloæaja s, u mnogim sluËajevima, oËuvanim osjetom za bol i temperaturu. Razina bjelanËevina u moædano-kraljeπniËnoj tekuÊini moæe biti normalna ili poviπena. Ispitivanje æivËane provodljivosti spinalnih korjenova (F-valovi) uvijek daje abnormalan nalaz. Akutna paraplegija javlja se obiËno poslije ozljeda ili u vezi s metastazama malignih tumora. U manje uobiËajene uzroke akutne paraplegije ubrajaju se srediπnja oπteÊenja ponsa koja poga aju niti za nogu koje se nalaze u blizini srediπnje crte (infarkt ponsa ili srediπnja pontina mijelinoliza), spontana hematomijelija zbog krvarenja iz krvnih malformacija (angiomi, teleangiektazije), tromboza spinalne arterije s infarktom (mijelomalacija). Mijelitis poslije infekcije ili cijepljenja, akutni demijelinizirajuÊi mijelitis (Devicova bolest, ako je prisutan i retrobulbni neuritis), nekrotizirajuÊi mijelitis, epiduralni apsces ili krvarenje s pritiskom kraljeæniËne moædine uzrokuju neπto sporije, u roku od nekoliko sati do dana, ali mogu dovesti i do akutne paraplegije. Poliomijelitis se u zemljama u kojima se ne provodi potpuna imunizacija UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SADRZAJ 106 2. DIO OP∆E MANIFESTACIJE BOLESTI javlja kao potpuno motorno oπteÊenje uz meningiËni sindrom i mora se razlikovati od drugih akutnih mijelopatija. Subakutna ili kroniËna paraplegija Subakutna ili kroniËna paraplegija odraslih Ëesto je posljedica cervikalne spondiloze i multiple skleroze. Drugi su uzroci subakutna kombinirana degeneracija (funikulna mijeloza), tumor kraljeæniËne moædine, prsnuÊe (ruptura) cervikalnog intervertebralnog diska, luetiËni meningomijelitis, kroniËne epiduralne infekcije (fungus, granulomatozne bolesti), bolesti motornog sustava i siringomijelija. Obiteljska, nasljedna spastiËna parapareza, kojoj je uzrok obostrana simetriËna demijelinizacija dorzolateralnog dijela kortikospinalnog puta rijetko je uzrok paraplegiji. (Vidi pogl. 381. i raspravu o tim bolestima kraljeæniËne moædine.) Pri diferencijalnoj dijagnozi parapareze treba misliti na neke slike polineuritisa, na Guillain-Barréov sindrom i poliomijelitis. Friedreichova ataksija i obiteljska spastiËna paraplegija, progresivna miπiÊna distrofija i kroniËni oblici polineuritisa javljaju se obiËno tijekom kasnog djetinjstva i adolescencije i polako se razvijaju. Paraplegija ili parapareza mogu biti posljedica oπteÊenja motornog podruËja za nogu u moædanoj kori. Infarkti mozga prednjih moædanih arterija i vena (gornji sagitalni sinus njegove ulazne vene) uzroci su akutne paraplegije. Parasagitalni meningeomi dovode polako do razvoja asimetriËne paraplegije. Smetenost, stupor ili epileptiformni grËevi siguran su znak moædanog poremeÊaja i olakπavaju diferencijalnu dijagnozu. Kvadriplegija Sve πto je reËeno o opÊim uzrocima paraplegije vrijedi i za kvadriplegiju; jedino πto je oπteÊenje u podruËju vratnog dijela kraljeæniËne moædine, a ne u prsnom ili lumbalnom dijelu. Ako je oπteÊenje u donjem vratnom segmentu i zahvaÊa prednju polovicu kraljeæniËne moædine (pri zaËepljenju prednje spinalne arterije), kljenut Êe ruke biti mlohava uz gubitak tetivnih refleksa, a kljenut Êe noge biti spastiËna s pojaËanim refeksima (prednji spinalni sindrom). Za razlikovanje uobiËajenih paraplegijskih i kvadriplegijskih sindroma postoji samo nekoliko kliniËkih stanja. Jedan je od najËeπÊih uzroka subakutne kvadriplegije Guillain-Barréov sindrom, stanje uzrokovano demijelinizacijom motornih aksona prednjih korjenova kraljeæniËne moædine. Ponavljani vaskularni moædani udari (strokes) mogu dovesti do obostrane hemiplegije (kliniËki slika kvadriplegije) koju obiËno prati pseudobulbna kljenut. Obostrani infarkt piramida u produæenoj moædini neuobiËajen je uzrok kvadriplegije. Izolirana kljenut Izolirana kljenut jedne miπiÊne skupine govori o oπteÊenju jednog ili viπe perifernih æivaca. Temelj za dijagnozu oπteÊenja pojedinaËnog perifernog æivaca predstavlja slabost ili kljenut jednog ili skupine miπiÊa te oπteÊenje osjeta u podruËju pogo enog æivca (pogl. 383). Potpuno popreËno presijecanje ili teπka ozljeda perifernog æivca obiËno dovodi do atrofije miπiÊa koje æivac opskrbljuje i do gubitka tetivnih refleksa. Mogu se pojaviti i trofiËne promjene na koæi, noktima i potkoænom tkivu. Vaæno je utvrditi radi li se o prolaznom funkcionalnom prekidu provodljivosti ili anatomskom prekidu aksona, pri Ëemu je za povratak funkcije potrebna regeneracija æivca koja traje dulje. SENZOMOTORNI KORTEKS (+) GABA ENK (+) GABA SP (+) (-- ) (-- ) SUBSTANTIA NIGRA, PARS COMPACTA (dopamin) (-- ) NUCLEI VENTRALES ANTERIORES ET LATERALES THALAMI (+) KAZALO STRIATUM UVOD KOLOR ATLASI GLOBUS PALLIDUS PARS EXTERNA (-- ) (-- ) GLOBUS PALLIDUS PARS INTERNA/SUBSTANTIA NIGRA, PARS RETICULARIS NUCLEUS SUBTHALAMICUS (+) SLIKA 21-1 Dijagram glavnih funkcijskih spojeva bazalnih ganglija. Striatum prima aferentna vlakna (glutamatergiËna) iz senzomotornog korteksa; drugi glavni aferentni putovi potjeËu iz pars compacta supstancije nigre i sadræe dopamin. Glavni izlazni putovi striatuma prolaze kroz unutarnji globus palidus i pars reticulata supstancije nigre do ventralnih anteriornih i ventralnih lateralnih jezgri talamusa. Legenda: GABA = gamaaminomaslaËna kiselina; ENK = enkefalin; SP = supstanca P; (+) = ekscitacijski put; (-) = inhibicijski put. (Dijagram s ljubaznoπÊu dr. Douglas G. Cole.) BAZALNI GANGLIJI Uloga bazalnih ganglija u oblikovanju motornog djelovanja razlikuje se od funkcije kortikospinalnog (piramidnog) puta. Sam naziv naglaπava tu razliku i usredotoËuje paænju na skup neuroloπkih bolesti koje poga aju bazalne ganglije. ANATOMSKE VEZE I NEURONALNI PRIJENOSNICI U BAZALNIM GANGLIJAMA Bazalne ganglije parne su supkortikalne mase sive tvari koja je anatomski podijeljena na razliËite skupine jezgri. VeÊe su jezgre kaudatus i putamen (zajedniËki im je naziv strijatum), unutarnji i vanjski dio globusnog palidusa, suptalamiËna jezgra i supstancija nigra (sl. 21-1). Za razliku od piramidnog sustava nisu izravno povezane s kraljeæniËnom moædinom. Bazalne ganglije primaju podraæaje iz moædane kore i vraÊaju ih natrag u frontalni reæanj preko talamusa. Zajedno s neuronima malog mozga krug bazalne ganglije∑talamus∑moædana kora utjeËe na djelovanje piramidnog∑kortikospinalnog motornog sustava. Jezgre strijatuma tako er su somatotopski raspore ene i primaju podraæaje iz moædane kore, iz frontalnih senzornih, motornih i parijetotemporalnih asocijativnih podruËja (vidi sl. 21-1). Kortikostrijatalni aferentni neuroni osloba aju podraæujuÊu aminokiselinu glutamat. Druga su veÊa aferentna vlakna koja dolaze u strijatum neuroni iz pars compacta supstancije nigre (SNc) koji proizvode i izluËuju dopamin (DA). Dodatni aferentni serotoninski neuroni za strijatum izlaze iz intralaminarne jezgre talamusa i rafe jezgara moædanog stabla. Strijatum sadræi dvije razliËite skupine stanica: neurone lokalnog kruga i druge neurone kojih aksoni odlaze u globus palidus i supstanciju nigru. U neuronima lokalnog kruga strijatuma ima dosta neuroprijenosnika, ali njihova funkcija u bazalnim ganglijama joπ uvijek nije dobro prouËena i shvaÊena. Iznimka je djelovanje acetilkolinskih neurona lokalnog kruga kojih ima dosta, i Ëini se da djeluju antagonistiËki na DA. NajveÊi dio izlaznih vlakana iz jezgara bazalnih ganglija, unutarnjeg dijela globusnog palidusa (GPi) i supstancije nigre retikulate (SNr) πalju koËeÊa vlakna prema ventroanteriornim, ventrolateralnim, intralaminarnim jezgrama i prema centromedijalnoj jezgri talamusa (vidi sl. 21-1). Utjecaj neuronskih krugova bazalnih ganglija na motorna podruËja moædane kore upotpunjen je vlaknima podraæujuÊih putova koji idu od talamusa prema predcentralnoj vijugi kore (vidi sl. 21-1). Izlazne niti bazalnih ganglija iz jezgara Gpi-a i SNr-a djeluju iz strijatuma koËeÊe na talamusne jezgre te djeluju dvama razliËitim GABA-putovima. Izravni put sastoji se od koËeÊih strijatalnih (putamenskih) vlakana koja sadræe tvar P i odlaze u SNr (vidi sl. 21-1). Usporedni neizravan put koji sadræi enkefalin ide u GPi preko vanjskog dijela globusnog palidusa (GPe) i suptalamiËne jezgre (STN). »ini se da ta dva izlazna sustava strijatuma izazivaju suprotne uËinke na izlazne jezgre bazalnih ganglija i na zavrπne jezgre talamusa. Aktivacijom izravnog (direktnog) puta postiæe se jasno uzbu enje talamokortikalnih krugova i olakπava kortikalno zapoËeta kretnja. Aktivacija neizravnog (indirektnog) puta pojaËava podraæujuÊi uËinak na STN i na izlazne jezgre bazalnih ganglija, πto dovodi do koËenja talamokortikalnog kruga. Djelovanje nigrostrijatalnih aferentnih neurona koji sadræe DA sastoji se u snaænijem prijenosu izravnim putem, a koËenje neizravnim putem. »isti je dakle uËinak DA-e poveÊanje pozitivne povratne sprege prema kortikalnim motornim podruËjima i olakπavanje voljnih kretnji. Promjene ravnoteæe indirektnih i direktnih putova koje utjeËu na talamokortikalno djelovanje mogu dovesti do hipokinetskih i hiperkinetskih kretnji koje se javljaju u bolestima ekstrapiramidnog sustava. PoveÊanje prijenosa direktnim putem smanjuje talamusno koËenje i izaziva hiperkinetske bolesti, a poveÊanje prijenosa indirektnim putem pojaËava talamusno koËenje i izaziva hipokinetske bolesti. Nedostatak DA-e (u Parkinsonovoj bolesti) poveÊava prijenos indirektnim putem, a smanjuje prijenost direktnim. Potpuni je uËinak porast eferentnih podraæaja preko STN-a i GPi/SNr-a i time koËenje facilitacijskog talamokortikalnog djelovanja na motornu funkciju te SADRZAJ 21. KLJENUTI I POREME∆AJI KRETNJI 107 razvoj hipokinezije. Opisano je da u vezi s ovim uzorkom djelovanja oπteÊenja STN-a mogu popraviti motorne smetnje u eksperimentalnom parkinsonizmu. Taj uzorak objaπnjava nastanak hiperkinetskih poremeÊaja. Hemibalizam je, na primjer, obiËno posljedica oπteÊenja STN-a. U ranom stupnju Huntingtonove bolesti, kad su glavni simptom koreatske kretnje, postoji selektivni gubitak GABA-enkefalinskih neurona strijatuma, πto dovodi do pojaËanja djelovanja indirektnog puta. Jednako kao i bazalne ganglije i mali mozak prima kortikalne podraæaje i preko talamusa djeluje na funkciju piramidnog puta. VeÊina niti malog mozga koje izlaze preko gornjeg cereberalrnog pedunkula zavrπava palidotalamiËnim vlaknima u ventralnim anteriornim i ventralnim lateralnim jezgrama talamusa. Zbog toga to podruËje talamusa predstavlja bitnu vezu u obostranom sustavu uzlaznih niti iz bazalnih ganglija i malog mozga prema motornoj kori. Premda su neuronski krugovi bazalnih ganglija i malog mozga obostrano usporedni, utjeËu na kortikalno zapoËete kretnje preko odvojenih talamusnih podruËja. UnatoË oËito izvanredno velikoj vaænosti tih struktura stereotaksiËka oπteÊenja u prednjem talamusu mogu smanjiti obiteljski tremor ili rigiditet i tremor u bolesnika s Parkinsonovom bolesti bez izazivanja ispada funkcije. FIZIOLOGIJA BAZALNIH GANGLIJA Zabiljeæena elektriËna aktivnost neurona globusnog palidusa i supstancije nigre u stanju budnosti i aktivnosti primata potvr uje osnovnu motornu aktivnost bazalnih ganglija. Stanice tih struktura jasno sudjeluju pri zapoËinjanju pokreta jer se pomoÊu EMG-a moæe vidjeti pojaËano izbijanje prije nego πto se kretnja kliniËki primijeti. Izbijanja u bazalnim ganglijama u pravilu su viπe u vezi s kretnjama udova suprotne nego iste strane tijela. U jednim su neuronima jaËa izbijanja za vrijeme sporih kretnji, dok su u drugima jaËa za vrijeme brzih kretnji. U unutraπnjem dijelu globusnog palidusa i retikularnog dijela supstancije nigre postoji somatotopski raspored podruËja za nogu, ruku i lice. To opaæanje omoguÊuje tumaËenje pojave ograniËenih diskinezija: kasne fokalne distonije i diskinezija miπiÊa lica, jezika i ævakaËa kao posljedica ograniËenih oπteÊenja globusnog palidusa ili supstancije nigre za ruku ili lice. Iako su bazalne ganglije motorne jezgre, nije moguÊe utvrditi za njih tipiËne kretnje. Hipoteze o funkciji bazalnih ganglija u Ëovjeka zasnivaju se na usporedbi kliniËkih znakova i anatomskog mjesta oπteÊenja u bolesnika s ekstrapiramidnom bolesti. Bazalne ganglije sastoje se od jezgri smjeπtenih oko globusnog palidusa kroz koje prolaze podraæaji upuÊeni u talamus i natrag u moædanu koru. (vidi sl. 21-1. Neuroni svake satelitske jezgre doprinose pojaËanju ili koËenju podraæaja. Zbir tih utjecaja na glavne putove iz bazalnih ganglija prema talamusu i moædanoj kori, uz posredovanje malog mozga, odre uje finu motornu funkciju kao izraz uskla enosti kortikospinalnih i dugih silaznih kortikalnih putova. Ako je jedna ili viπe pomoÊnih jezgri oπteÊeno, mijenja se zbir podraæaja prema globusnom palidusu i pojavljuje se poremeÊaj kretnji. Hemibalizam je najdramatiËniji oblik tog poremeÊaja. OπteÊenje subtalamiËne jezgre (nucleus subthalamicus Luysi) javlja se u obliku divljih, nehotiËnih, rotirajuÊih pokreta bacanja suprotne ruke i noge. SliËno tome poremeÊaj funkcije jezgre kaudatusa izraæen je Ëesto korejatskim kretnjama. Akinezija, suprotno stanje, tipiËna je posljedica degeneracije stanica koje proizvode dopamin u supstanciji nigri. OπteÊenja ograniËena na globusni palidus Ëesto dovode do fleksijske distonije i poremeÊenja refleksa poloæaja. KLINI»KI OBLICI O©TE∆ENJA BAZALNIH GANGLIJA Akinezija Kad se u ekstrapiramidnim bolestima raπËlanjuju primarni funkcionalni ispadi (negativni simptomi izazvani gubitkom veza) i naknadno izraæeni uËinci (pozitivni simptomi pojaËanog djelovanja), akinezija je glavni negativni (deficitni) simptom. Akinezija je nesposobnost zapoËinjanja promjena kretnje te brzog i lakog izvo enja obiËnih voljnih kretnji. Bradikinezija i hipokinezija nazivi su koji opisuju manji stupanj pormeÊaja. U tim stanjima, nasuprot kljenuti (paraliza) koja je negativan simptom oπteÊenja kortikospinalnog puta, snaga je oËuvana, premda je usporeno postizanje pune snage pokreta. Akinezija je stanje koje u Parkinsonovoj bolesti bolesnika najviπe onesposobljava. U akinetiËnih je bolesnika jako smanjena pokretnost i izrazita je hipoaktivnost. Dugo sjede bez mijenjanja poloæaja i potrebno im je znatno viπe vremena za jelo, oblaËenje ili kupanje. Izraæeno je opÊe osiromaπenje kretnji, πtoviπe i automatskih kretnji kao πto su treptanje oËiju i slobodni pokreti ruku pri hodanju. Akinezija je vjerojatno odgovorna za jednostavne simptome u Parkinsonovoj bolesti kao πto su ukoËenost lica (hipomimija), slabost glasa, mikrografija, teπkoÊe pri dizanju sa stolice i u poËetku hodanja. U bolesnika s akinezijom moæe biti poremeÊeno i duπevno stanje. Sporost miπljenja nazvana je bradifrenijom. Premda patofizioloπke pojedinosti nisu sigurne, pojava akinezije daje potporu stajaliπtu da su bazalne ganglije poglavito odgovorne za poËetak automatskog izvrπavanja nauËenih motornih obrazaca. Neurofarmakoloπka ispitivanja daju dokaze da je sama akinezija posljedica nedostatka dopamina. TABLICA 21-2 KliniËka obiljeæja promjena miπiÊnog tonusa spastiËnost Otpor na istezanje Drugi znaci KliniËka slika hipertonus rigiditet hipotonus smanjen oslabljeni refleksi, atrofija miπiÊa, ataksija, intencioni tremor oπteÊenja donjeg motornog neurona, cerebelarni sindromi KAZALO pojaËan"dæepni pojaËan; noæiÊ" "olovna cijev" pojaËani refleksi; znak Babinskog oπteÊenje gornjeg motornog neurona bradikinezija; tremor u mirovanju ekstrapiramidni sindromi KOLOR ATLASI Rigiditet Pod pojmom miπiÊni tonus smatra se odre eni otpor koji zdravi opuπteni miπiÊ pruæa pasivnom pokretanju. U rigiditetu su miπiÊi stalno napeti i stalno je poveÊan otpor pasivnim kretnjama. Rigiditet u ekstrapiramidnim bolestima moæe pri povrπnom promatranju biti sliËan spastiËnosti u kojoj je tonus poviπen zbog oπteÊenja piramidnog puta, jer oπteÊenja i jednog i drugog sustava dovode do poviπenja tonusa. Nekoliko kliniËkih znakova pomaæe u razlikovanju tih stanja uz bolesniËki krevet (tabl. 21-2). Raspodjela poviπenja tonusa razliËita je u stanjima rigiditeta i spastiËnosti. Premda rigidnost zahvaÊa i fleksore i ekstenzore podjednako, ipak je izrazitija u skupinama koje odræavaju fleksijski poloæaj. Rigiditet je lako otkriti u velikim miπiÊima, a teæe u malim miπiÊima lica, jezika i grla gdje je Ëesto prisutan. Nasuprot tome spastiËnost obiËno povisuje tonus ekstenzijskih miπiÊa noge, a fleksijskih miπiÊa ruke. Osobine tih dvaju hipertonusa tako er su razliËite. Otpor je na pasivne kretnje u stanjima rigiditeta stalno jednak i neovisan o brzini kretnje, kao pri svijanju olovne cijevi (plastiËni otpor). U spastiËnosti je otpor ovisan o brzini kretnje, nakon klasiËnog znaka “dæepnog noæiÊa” moæe postojati slobodan interval. MiπiÊi pojaËavaju otpor na nagli pokuπaj svladavanja otpora, ali se to poviπenje tonusa brzo smanjuje. Duboki su tetivni refleksi u stanju rigiditeta uredni, a u spastiËnosti pojaËani. SpastiËnost je posljedica pojaËanog djelovanja spinalnog refleksnog luka koje izazivaju oπteÊenja srediπnjih podruËja æivËanog sustava bez pojaËane osjetljivosti miπiÊnih vretena. SpastiËnost moæe biti smanjena presijecanjem straænjih spinalnih korjenova. Rigidnost je manje povezana s pojaËanim djelovanjem spinalnog refleksnog luka i viπe je ovisna o poviπenom izbijanju alfamotornih neurona. Poseban oblik rigiditeta predstavlja pojava “zupËastog kotaËa” obiËno vezana uz pojavu parkinsonskog tremora. Kad se hipertoni miπiÊ pasivno isteæe, javlja se ritmiËno popuπtanje i koËenje kao pod kontrolom neke koËnice. Koreja Naziv potjeËe od grËke rijeËi “ples” i odnosi se na opseæne aritmiËne kretnje tijela i lica u obliku prisilnih, brzih trzajnih kretnji miπiÊa koje daju dojam nemira. Korejatske su kretnje nepravilne i promjenljive, opÊenito trajne, jednostavne su ili kompleksne i mogu zahvatiti bilo koji dio tijela. Katkad su nalik voljnim kretnjama, ali nikad nisu povezane s uskla enom kretnjom, osim ako ih sam bolesnik ne ukljuËi kako bi ih uËinio manje vidljivima. Voljne su kretnje normalne jer ne postoji kljenut, ali mogu biti izrazito brze, oskudno izvedene i deformirane korejatskim pokretima. Stanje moæe biti generalizirano ili ograniËeno samo na jednu stranu tijela. Generalizirane korejatske kretnje preteæni su simptom u Huntingtonovoj bolesti i u reumatskoj Sydenhamovoj koreji. ObiËno su zahvaÊeni lice, trup i udovi. To se stanje moæe Ëesto vidjeti u bolesnika s Parkinsonovom bolesti koji su lijeËeni toksiËnim koliËinama levodope. Druga Ëesta koreji sliËna bolest - kasna diskinezija - javlja se u bolesnika dugotrajno lijeËenih neurolepticima. Korejatske su kretnje u toj bolesti ograniËene na miπiÊe lica, jezika i ævakaËe. U teπkim sluËajevima mogu biti zahvaÊeni miπiÊi trupa i udova. Korejatske se kretnje mogu pojaviti i pri unutarnjim bolestima (sustavni lupus eritematodes), cerebrovaskularnim bolestima, trovanjima lijekovima i nakon infekcija (Sydenhamova koreja). Ako nije moguÊe uspjeπno lijeËenje osnovne bolesti, mogu se primijeniti benzodiazepini, rezerpin i neuroleptici koji su umjereno uËinkoviti. Atetoza Ta rijeË iz grËkog jezika ima znaËenje “promjenljiv”. Stanje je obiljeæeno nesposobnoπÊu zadræavanja poloæaja miπiÊa πake, prstiju, jezika ili bilo koje miπiÊne skupine. Temeljni poloæaj neprestano prekidaju polagane, valovite opisne kretnje. Te su kretnje izraæenije na prstima i πakama, sastoje se od ekstenzije, pronacije, fleksije i supinacije ruke s izmjeniËnom fleksijom i ekstenzijom prstiju. Atetotske su kretnje sporije od korejatskih, ali Ëesto se u istog bolesnika javljaju zajedno. Kad ih nije moguÊe me usobno odvojiti stanje se naziva koreoatetoza. OpÊu atetozu moguÊe je vidjeti u djece s cerebralnom kljenuti (statiËna encefalopatija). Javlja se i u Wilsonovoj bolesti, torzijskoj distoniji i nakon moædane anoksije. PosthemiplegiËna je atetoza jednostrana, a pojavljuje se posebno u djece koja su preboljela moædani udar. U bolesnika u kojih je atetoza posljedica cerebralne kljenuti ili anoksije postoji i odre eni stupanj motorne slabosti zbog oπteÊenja kortikospinalnog puta. Fine UVOD SADRZAJ 108 2. DIO OP∆E MANIFESTACIJE BOLESTI pojedinaËne kretnje jezika, usana i ruke Ëesto su neizvodive; pri pokuπaju izvo enja tih kretnji dolazi do stezanja svih miπiÊa udova i drugih dijelova tijela. Promjenjljivi stupanj rigiditeta, opÊenito prisutan u svim stanjima atetoze, moæe pogorπati kretnje u toj bolesti pa su pogorπanja izrazitija nego u koreji. LijeËenje atetoze ne zadovoljava, premda u nekih bolesnika nakon uzimanja lijekova koji suzbijaju korejatske i distoniËne kretnje dolazi do izvjesnog poboljπanja. Distonije Distonije su stanja poviπenja miπiÊnog tonusa koja uzrokuju fiksirane abnormalne poloæaje. U nekih se bolesnika distonija javlja s promjenljivim poloæajima koji su posljedica nepravilnih, snaænih rotirajuÊih kretnji koje poga aju trup i udove i dovode do Ëudnih, grotesknih pokreta i poloæaja tijela. Pokretni spazmi u distoniji sliËni su spazmima u atetozi, ali su sporiji. DistoniËna je kretnja izraæenija za vrijeme voljnog motornog djelovanja, æivËane napetosti i emocionalnog stresa, a smanjuje se za vrijeme opuπtanja i, kao veÊina ekstrapiramidnih poremeÊaja, potpuno nestaje za vrijeme spavanja. Distonije se mogu podijeliti na dva naËina: etioloπki i prema kliniËkoj slici (pogo eni dio tijela). Primarna idiopatska torzijska distonija, prije poznata pod imenom dystonia musculorum deformans, Ëesto je nasljedna autosomno dominantna bolest, uzrokovana abnormalnim genom na kromosomu 9. »esti su i sluËajevi pojedinaËne pojave, bez obiteljskog naslje a. Simptomi se obiËno javljaju u prvim dvama desetljeÊima æivota, ali su utvr eni i sluËajevi bolesti u odraslih. Torzijska distonija svrstava se u ekstrapiramidne bolesti, pa i onda kad nisu na ene nikakve bolesne promjene u bazalnim ganglijama ili drugdje u mozgu. Sekundarne distonije stanja su koja se javljaju u poznatim bolestima (Wilsonova bolest, posthemiplegiËna distonija, perinatatalno oπteÊenje mozga, æutica novoro enËadi, akutne distoniËne reakcije tijekom lijeËenja neuroleptiËnim lijekovima i kasna distonija). Æariπne (fokalne) distonije ËeπÊe su od generaliziranih i javljaju se u obliku spazmodiËnog tortikolisa, grafospazma, blefarospazma i spastiËne disfonije. U æariπnim je distonijama zahvaÊeno pojedino podruËje tijela. NajËeπÊi je oblik æariπne distonije spazmodiËni tortikolis. Javlja se u obliku intermitentnih grËeva sternokleidomastoidnog miπiÊa, trapeziusa i drugih miπiÊa vrata. ObiËno je stanje jaËe izraæeno na jednoj strani, πto izaziva okretanje i klimanje glavom. Tortikolis je nehotiËno okretanje glave, ne moæe se voljno zakoËiti i po tome se razlikuje od habitualnog spazma ili tic-pokreta. Torikolis se pogorπava pri sjedenju, stajanju ili hodanju, a stavljanjem prsta na bradu ili Ëeljust Ëesto se stanje moæe ublaæiti. Æene obolijevaju dvaput ËeπÊe od muπkaraca; prosjeËna je æivotna dob poËetka bolesti 40 godina. Segmentna distonija stanje je u kojem su ukljuËena dva ili viπe susjednih dijelova tijela. Meigov je sindrom (oromandibulna distonija i blefarospazam) stanje segmentne kranijalne distonije. U generaliziranoj distoniji pogo en je najveÊi dio miπiÊa tijela ukljuËujuÊi i noge. Hemidistonija zahvaÊa ruku i nogu na istoj strani tijela. Nedostatak podataka o neuroanatomskim i neurokemijskim abnormalnostima smanjuje moguÊnost racionalnog lijeËenja lijekovima. U generaliziranim i segmentnim distonijama katkad je postignuto ublaæavanje simptoma primjenom antikolinergiËnih lijekova, benzodiazepina, baklofena, karbamazepina i rezerpina. U nekim je sluËajevima distonijâ lijeËenje levodopom bilo od pomoÊi. Æariπne distonije (blefarospazam) uspjeπno se lijeËe injekcijama razrije enog botulinusnog toksina u pogo ene miπiÊe. Ako je spazmodiËni tortikolis jako izraæen, primjenjuje se u mnogih bolesnika uspjeπno kiruπka denervacija pogo enih miπiÊa (radikulotomija C1- C3 obostrano i C4 na pogo enoj strani). Mioklonus Mioklonus je stanje u kojem se pojavljuju vrlo kratke, ograniËene nehotiËne kontrakcije miπiÊa. Javlja se spontano u mirovanju, kao odgovor na osjetne podraæaje ili uz voljne kretnje. ZahvaÊena moæe biti jedna motorna jedinica, i tad je nalik fascikulacijama, ili mogu biti zahvaÊene skupine miπiÊa istodobno, pa to dovodi do pomicanja uda ili iskrivljavanja kretnje. Mioklonus je simptom πirokog broja opÊih metaboliËkih i neuroloπkih bolesti koje se skupnim imenom nazivaju mioklonije. PosthipoksiËni intencijski mioklonus poseban je miokloni sindrom koji se javlja kao posljedica prolazne moædane hipoksije, npr. za vrijeme kardiorespiracijskog zastoja (arest). Kognitivne su sposobnosti oËuvane, ali mogu biti prisutni znaci oπteÊenja funkcije malog mozga. I voljne su kretnje udova, miπiÊa lica pa i glasa djelovanjem mioklonusa poremeÊene. Akcijski mioklonus iskrivljuje sve kretnje i znatno ograniËava bolesnika za vrijeme jela, govora, pisanja i hoda. Mioklonus se moæe javiti u bolestima metabolizma lipida, encefaliitisu, CreutzfeldJakobovoj bolesti ili metaboliËkim encefalopatijama uzrokovanima slaboπÊu diπnog sustava, kroniËnim poremeÊajima bubrega, jetrenim oπteÊenjima ili poremeÊajima ravnoteæe minerala. LijeËenje mioklonusa provodi se baklofenom, klonazepamom i valproiËnom kiselinom. Asteriksija (asterixis) Tim imenom nazvano je stanje u kojem se pojavljuju brze, aritmiËne kretnje miπiÊa uzrokovane kratkim prekidima temeljnih toniËnih kontrakcija. Asteriksiju se na neki naËin moæe smatrati negativnim mioklonusom. Asteriksija se moæe primijetiti u svakom voljnom miπiÊu za vrijeme kontrakcije, kliniËki se obiËno oËituje kao KOLOR ATLASI KAZALO UVOD SLIKA 21-2 Asteriksija snimljena u bolesnika s ispruæenom lijevom rukom (metrizamidna encefalopatija). Donji je odvod od mjeraËa brzine na dorzumu πake. Kalibracija 1 s. Strjelica za vrijeme EMG-snimanja trajne voljne aktivnosti pokazuje kratku nehotiËnu “tiπinu” u sva Ëetiri miπiÊa. To vrijeme, snimljeno mjeraËem brzine, kliniËki je popraÊeno padom ruke i naglim uspostavljanjem prijaπnjeg poloæaja. kratak poremeÊaj poloæaja koji se brzo ponovno uspostavlja za vrijeme hotimiËne ekstenzije uda s dorzalnom fleksijom πake ili gleænja. Za asteriksiju su tipiËna razdoblja “tiπine”od 50 do 200 ms koja se javljaju u EMG-prekidu aktivnosti svih miπiÊnih skupina jednog uda (sl. 21-2). To zbog sile teæe dovodi do padanja πake ili gleænja dok voljni miπiÊi ponovno ne uspostave prijaπnji poloæaj. Takav trezajuÊi tremor se u encefalopatijama obiËno javlja obostrano. U jetrenim bolestima ima poseban naziv “liver flapping” ili leprπavi tremor hepatargije. Uzrok asteriksije mogu biti svi antikonvulzivni lijekovi, zatim radioloπko kontrastno sredstvo metrizamid. Jednostrano se stanje moæe pojaviti nakon oπteÊenja mozga u podruËju opskrbe prednje ili straænje moædane arterije. I najmanje oπteÊenje mozga nakon stereotaksiËnog uniπtenja ventrolateralne jezgre talamusa moæe izazvati jednostranu asteriksiju. Hemibalizam Hemibalizam je hiperkinetski sindrom kome su svojstvene divlje, bacajuÊe kretnje ruke. Pogo ena je ruka na suprotnoj strani od æariπta (obiËno na vaskularnom). OπteÊenje je u suptalamiËnoj jezgri ili u njezinoj blizini. Kretnje u ramenu i kuku imaju i rotacijsku komponentu. Usto su prisutne popratne kretnje fleksije i ekstenzije u podruËju πake i stopala. Te nehotiËne kretnje traju tijekom dana; za vrijeme spavanja smiruju se. U pogo enim miπiÊima snaga i tonus mogu biti blago smanjeni, kao i sigurnost kretnji, ali kljenuti nema. Pokusna i kliniËka promatranja ukazuju na to da je suptalamiËna jezgra vjerojatno pojaËala kontrolni utjecaj na unutarnji dio globusnog palidusa (vidi sl. 21-1). OπteÊenje suptalamiËne jezgre poniπtava ekscitacijski utjecaj na globusni palidus i time smanjuje koËenje facilitacijskog utjecaja talamusa na moædanu koru. Tremor Tremor je Ëest simptom, a sastoji se od ritmiËnih oscilacija dijela tijela oko uporiπne toËke. Tremorom su obiËno zahvaÊeni distalni dijelovi udova, glave, jezika, donje Ëeljusti i rijetko trupa. Poznato je nekoliko oblika tremora; svaki ima vlastiti kliniËki izgled, patofiziologiju i lijeËenje. »esto se nekoliko vrsta tremora na e u istog bolesnika; svaki se oblik treba lijeËiti posebno. U opÊim bolnicama bolesnici s tremorom Ëesto zapravo imaju asteriksiju zbog metaboliËke encefalopatije, a ne tremor. Tremori mogu biti kliniËki podijeljeni u podgrupe prema mjestu, amplitudi ili odnosu prema voljnim kretnjama. Tremor u mirovanju grubi je tremor s 4 do 5 drhtaja u u sekundi. ObiËno je na jednoj ruci ili obostran. SLIKA 21-3 Tremor u mirovanju bolesnika s Parkinsonovom bolesti. Gornja su dva odvoda povrπinski EMG-uzorci ekstenzora i fleksora lijeve πake. Donji je odvod od mjeraËa brzine (akceleratora) priËvrπÊenog na lijevu ruku. Horizontalna je kalibracija 1 s. Tremor u mirovanju posljedica je izmjeniËnih kontrakcija antagonistiËnih miπiÊa od pribliæno 5 Hz. Kod strjelice od bolesnika je zatraæeno da lijevu πaku dorzalno flektira, i tremor je mirovanja nestao. SADRZAJ 21. KLJENUTI I POREME∆AJI KRETNJI 109 TABLICA 21-3 Stanja koja pojaËavaju fizioloπki tremor HIPERADRENERGI»NA STANJA Tjeskoba (anksioznost) Bronhodilatatori i drugi beta-agonisti Uzbu enje Hipoglikemija Hipertireoza Feokromocitom Periferni metaboliti levodope Stanja uæasa MOGU∆A HIPERADRENERGI»NA STANJA Amfetamini Antidepresivi Prekid uzimanja alkohola i opijata Ksantini u Ëaju i kavi STANJA NEJASNOG UZROKA LijeËenje glukokortikoidima Naporne tjelesne vjeæbe Umor LijeËenje litijem Povremeno su zahvaÊeni jezik i donja Ëeljust. »est je u Parkinsonovoj bolesti. ObiËno se javlja uz toniËnu kontrakciju aksijalnih miπiÊa trupa i miπiÊa pojasa, kad su miπiÊi udova u stanju odmora. Voljne ga kretnje mogu potisnuti (sl. 21-3). Ako su proksimalni miπiÊi potpuno opuπteni, tremor obiËno nestaje, ali prosjeËni je bolesnik rijetko u takvu stanju. U nekim je sluËajevima tremor stalan, u drugima se mijenja od vremena do vremena i moæe se πiriti od jedne do druge skupine miπiÊa u vezi s napredovanjem bolesti. U nekih bolesnika s Parkinsonovom bolesti nema tremora, u drugih je tremor blag i manje ili viπe ograniËen na distalne miπiÊe. U manjeg broja bolesnika s Parkinsonovom bolesti i bolesnika s Wilsonovom bolesti tremor je velikih amplituda i zahvaÊa i proksimalne miπiÊe. U nekim je sluËajevima na tremorom zahvaÊenom udu ili drugdje prisutna u razliËitom stupnju i plastiËna rigidnost. Premda je tremor izvor velikog nezadovoljstva bolesnika i Ëesto smatran krivcem za sve motorne poteπkoÊe, tremor u mirovanju iznena ujuÊe malo utjeËe na voljne kretnje. Nerijetko se moæe vidjeti bolesnika koji je nakon jakog tremora u mirovanju naglo dignuo punu Ëaπu vode k ustima i ispio je bez prolivene kapi. Parkinsonov sindrom kombinacija je tremora u mirovanju, usporenja kretnji, rigiditeta, fleksijskih poloæaja, nestabilnosti dræanja tijela, ali bez prave kljenuti. Bolesnici s Parkinsonovom bolesti Ëesto pate od tremora u stanju straha (stanje pojaËanog fizioloπkog straha, vidi dolje!) ili obiteljskog tremora nepoznatog uzroka. I jedan i drugi oblik tremora mogu biti izazvani porastom katekolamina u krvi i mogu se lijeËiti propranololom, dakle sredstvima koja iskljuËuju betaadrenergiËne receptore. Tremor u mirovanju uvijek je znak idiopatske Parkinsonove bolesti. Druga su stanja u kojima se pojavljuje tremor u mirovanju Wilsonova bolest i teπki esencijalni tremor. Bolesnike koji pri hodu posrÊu i u kojih postoji tremor u mirovanju (rubralni tremor) i znak poremeÊaja funkcije cereberalarnog sustava zbog prisutnosti (ataksija i dizmetrija) moguÊe je razlikovati od tremora bolesnika s Parkinsonovom bolesti. Akcijski tremor javlja se kad su udovi u pokretu ili pri odræavanju odre enog poloæaja (ispruæene ruke) ili pri voljnom pokretu. Amplituda tremora raste polako kako kretnja dolazi k cilju (poga anje nosa), ali nikad ne dostiæe stupanj poveÊanja koje se vidi u cereberalarnoj ataksiji. Nasuprot tremoru u mirovanju akcijski tremor nestaje u stanju opuπtenosti uda. Neki oblici akcijskog tremora pojaËanje su normalnog fizioloπkog tremora. Stanja pojaËanog fizioloπkog tremora vrlo su Ëesta. Katkad se javljaju u posve normalnih osoba kao i u bolesnika s esencijalnim obiteljskim tremorom te u Parkinsonovoj bolesti. Ti tremori zahvaÊaju ispruæene ruke, glavu, usne i jezik. OpÊenito su posljedica hiperadrenergiËnih stanja; katkad su izazvani lijekovima (jatrogeno) (tabl. 21-3). Aktivacijom beta-receptora u miπiÊima mijenjaju se mehaniËke osobine miπiÊa i izaziva akcijski tremor. Te se promjene oËituju izbijanjima u aferentnim nitima miπiÊnih vretena koje mijenjaju vremenski redoslijed djelovanja na tonus refleksnog luka i poveÊavaju amplitudu otprije postojeÊeg fizioloπkog tremora. Jedino su bolesnici bez funkcionalnog tonusa refleksnog luka oslobo eni pojave tog tremora. Lijekovi koji djeluju na periferiji i koËe beta-2-adrenergiËne receptore smanjuju pojaËani fizioloπki tremor. Ta se vrsta tremora vidi u brojnim internim, neuroloπkim i psihijatrijskim bolestima i zbog toga ga je teæe objasniti nego tremor u mirovanju. Esencijalni obiteljski tremor (sl. 21-4) neπto je sporiji nego akcijski tremor; moæe se pojaviti kao jedini neuroloπki simptom pojedinaËno ili u viπe Ëlanova obitelji. Moæe poËeti u djetinjstvu, ali se obiËno javlja kasnije i ostaje kroz odraslo doba. Postaje izvor optrereÊenja jer okolica smatra takvu osobu nervoznom. Zanimljivo je da jedna ili dvije Ëaπe alkoholnog piÊa mogu smanjiti tremor, ali se stanje pogorπava kad alkohol prestane djelovati. Esencijalni obiteljski tremor moæe se smiriti primjenom primidona ili sredstava koja koËe beta-adrenergiËne receptore u srediπnjem æivËanom sustavu. Intencijski tremor neodre en je naziv jer nenormalne kretnje, jasno, nisu namjerne, pa bi to stanje bilo bolje opisati kao oscilatornu ataksiju nego kao tremor. Pravi tremor poga a distalne miπiÊe; kretnje su viπe ritmiËne i ostaju preteæno na jednom podruËju. U cereberalarnoj ataksiji, u kojoj se smjer bolesnih pokreta mijenja iz sekunde u sekundu, potrebna je puna izraæajnost jasne, toËno æeljene kretnje. Ako su udovi mirni i u poËetku voljne kretnje, nema ataksije. Nastavkom zapoËete kretnje i zahtjevom za veÊom toËnoπÊu (pri pokusu prst-nos ili prst-prst ispitivaËa) oscilatorna ataksija postaje oËita. Ona je nagli, aritmiËni prekid pri obavljanju voljnih kretnji, katkad s otklonom u stranu (side by side oscillatons). Ataksija se produæuje djeliÊ sekunde ili neπto viπe i nakon potpuno zavrπenog Ëina moæe nastaviti ozbiljno remetiti vjeπtinu izvo enja kretnji. Katkad je zahvaÊena i glava (klimanje). Ta kretnja nesumnjivo ukazuje na oπteÊenje veza s cereberalarnim sustavom. Kad je bolest vrlo teπka, svaka kretnja pa i dizanje ruke ili noge, izaziva opseæne snaæne oscilacije koje bolesnika izbacuju iz ravnoteæe. Takvo se stanje prigodno moæe vidjeti u multiploj sklerozi, Wilsonovoj bolesti, vaskularnim, traumatskim i drugim oπteÊenjima tegmentuma srednjeg mozga i suptalamiËnog podruËja, ali ne u bolestima malog mozga. Habitualni spazmi i tikovi U mnogih se ljudi mogu vidjeti “kretnje navike” u obliku πmrkanja, glasnog udisanja zraka kroz nos, ËiπÊenja grla od sluzi, istezanja donje Ëeljusti, natezanja vrata kao da je ovratnik tijesan. Te kretnje traju cijeli æivot. UobiËajeni im je naziv habitualni spazmi. Pogo ene osobe izjavljuju da su te kretnje hotimiËne, premda su oËito prisiljene izvesti takvu kretnju da bi ublaæile napetost. Habitualni grËevi mogu privremeno biti zakoËeni voljnim naporom, ali se nakon πto paænja popusti ponovno javljaju. U nekim su sluËajevima tako utkani u kretnje bolesnika da ih on nije svjestan pa ih ne moæe ni kontrolirati. Djeca izme u 5 i 10 godina osobito su sklona habitualnim spazmima. Tikovi su stereotipni, besmisleni pokreti koji se nepravilno ponavljaju. Gilles de la Tourettov sindrom najËeπÊe je stanje u kojem se u vrlo jakom stupnju javljaju mnogostruki tikovi. To je neuropsihijatrijska bolest sa smetnjama motorike i ponaπanja. Bolest poËinje u prvim dvama desetljeÊima æivota i poga a djeËake Ëetiri puta ËeπÊe nego djevojËice. Motorni su simptomi mnogostruki miπiÊni spazmi, poznati pod imenom “convulsive tics”, na licu, vratu i ramenima. Javljaju se tako er i tikovi glasnica u obliku roktanja ili πtektanja. Od smetnji ponaπanja izraæena je koprolalija (psovanje, ponavljanje prostih izraza) i ponavljanje rijeËi drugih (eholalija). Uzrok je toj bolesti nepoznat a patofiziologija nejasna. LijeËenje neurolepticima smanjuje uËestalost i jaËinu tikova u 75-90% bolesnika s Tourettovim sindromom bez obzira na teæinu bolesti. U nekim se radovima tvrdi da klonidin (adrenergiËni agonist) uspjeπno suzbija simptome. ISPITIVANJE EKSTRAPIRAMIDNIH SINDROMA OpÊenito reËeno, sve bi se ekstrapiramidne bolesti trebalo podijeliti u stanja primarnog deficita (negativni simptomi) i stanja novih pojava (nehotiËne kretnje, abnormalni poloæaji—pozitivni simptomi). Pozitivni su simptomi posljedica osloba anja od koËenja ili poremeÊaja ravnoteæe neoπteÊenih motornih dijelova æivËanog sustava. LijeËnik se treba naviknuti na neposredno promatranje i opisivanje poremeÊaja kretnji i ne smije biti zadovoljan samo davanjem imena bolesnom stanju ili povrπnim svrstavanjem u neku grupu. LijeËniku je, kad se jednom upoznao s tipiËnim slikama tih bolesti, lako prepoznati potpuno razvijene ekstrapiramidne motorne simptome i znakove. PsihiËke promjene u Parkinsonovoj bolesti s usporenjem kretnji, siromaπnim izrazom lica (hipomimija), tremorom u mirovanju i miπiÊnim rigiditetom moraju se zapamtiti. SliËno je s velikim iskrivljenjima poloæaja u torzijskoj distoniji, opseænim kretnjama trupa ili samo vrata u spazmodiËnom tortikolisu koje treba s lakoÊom prepoznati. OpÊepoznata su stanja atetoze s nestabilnosti poloæaja, s neprestanim kretnjama prstiju, πaka i intencijskim grËevima, zatim koreje s brzim i kompliciranim kretnjama, mioklonusa SLIKA 21-4 Akcijski tremor bolesnika s esencijalnim obiteljskim tremorom. Snimanje desne ruke s aktivnom dorzalnom fleksijom πake. Horizontalna je kalibracija 500 ms. Vidi se da se za vrijeme tog akcijskog tremora na EMG-u javljaju sinkrona izbijanja od oko 8 Hz u antagonistiËkim miπiÊima. UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SADRZAJ 110 2. DIO OP∆E MANIFESTACIJE BOLESTI s naglim kretnjama koje prelaze tijelom. U svim se ekstrapiramidnim bolestima javljaju blagi poremeÊaji voljnih kretnji pogo enog dijela tijela. Posebne poteπkoÊe u dijagnostici tih bolesti mogu izazvati rani ili blaæi oblici kao i u svim internim bolestima. »esto se Parkinsonova bolest prije pojave tremora ne prepozna. Nesigurnost ravnoteæe i hod s kratkim koracima (marche à petit pas) u starijih osoba Ëesto se neispravno pripisuje gubitku samopouzdanja i strahu od pada. Bolesnici se mogu æaliti na neurozu i nemir, na ukoËenost i bolove u pojedinim dijelovima tijela. BuduÊi da nema kljenuti ili promjena refleksa, bolest moæe biti shvaÊena kao reumatska ili Ëak psihogena. Parkinsonova bolest Ëesto moæe poËeti na jednoj strani tijela (hemiparkinsonizam) pa se zbog toga krivo dijagnosticira kao moædana tromboza ili tumor. UkoËenost lica, dojam πepanja, blaga rigidnost, izostanak sukretnji pri hodu i gubitak izvjesnih koordinirajuÊih kretnji u tom trenutku pomoÊi Êe u postavljanju dijagnoze. U svakog bolesnika koji pokazuje atipiËne ekstrapiramidne simptome potrebno je iskljuËiti Wilsonovu bolest da se ne bi propustilo lijeËenje izljeËive bolesti. Blaga ili rana koreja Ëesto se pogreπno smatra obiËnom neurozom. Za ispravnu dijagnozu odluËno je promatranje bolesnika u mirovanju kao i za vrijeme aktivnosti. Ima primjera kad je, naroËito u djece, nemoguÊe razlikovati obiËno vrpoljenje od poËetne koreje, a laboratorijskih nalaza koji bi pomogli u dijagnozi nema. Prvi simptomi promjene dræanja bolesnika u distoniji mogu davati dojam histerije i samo se ponavljanim pregledima i promattanjem moæe doÊi do toËne dijagnoze. Bolesti motornog sustava rijetko se javljaju u Ëistom obliku. Ekstrapiramidni sindromi Ëesto su prisutni pri oπteÊenjima piramidnog puta ili cereberalnog sustava. Na primjer, u progresivnoj nuklearnoj kljenuti, olivopontocerebelarnoj atrofiji i Shy-Dragerovu sindromu ima dosta elemenata Parkinsonove bolesti, ali i kljenuti voljnih miπiÊa oka, ataksije, apraksije, posturalne hipotenzije, spastiËnosti s obostranim znakom Babinskog. U Wilsonovoj bolesti prisutan je tremor u mirovanju, rigiditet, usporenost kretnji i fleksijska distonija trupa, a iznimno i simptomi atetoze, distonije i intencijski tremor. U Wilsonovoj bolesti mogu biti izraæene emocionalne i kognitivne smetnje. HallervordenSpatzova bolest moæe se pojaviti u obliku opÊeg rigora i fleksijske distonije, ali su katkad prisutni i znaci koreoatetoze. U nekim oblicima Huntingtonove bolesti, posebno kad poËinje u mladenaËkoj dobi, umjesto koreoatetotskih simptoma javlja se rigiditet. Znaci kortikospinalnih i razliËitih ekstrapiramidnih bolesti mogu biti prisutni i u bolesnika s cerebralnom diplegijom (Morbus Little). Neke od neurodegenerativnih bolesti u kojih istodobno postoje oπteÊenja kortikospinalnog puta i bazalnih ganglija opisane su u poglavlju 371. 22. ATAKSIJA I POREME∆AJI RAVNOTEÆE I HODANJA SID GILMAN Milan FerkoviÊ U obradi bolesnika s neuroloπkim poremeÊajima vaæno je pri uzimanju anamneze raspitati se o smetnjama poloæaja i dræanja te u sklopu neuroloπkog pregleda uvijek ispitati te funkcije. PoremeÊaji poloæaja i dræanja mogu nastati kao posljedica oπteÊenja na nekoliko razina æivËanog sustava, premda kliniËki ustanovljen oblik poremaÊaja obiËno upuÊuje i na mjesto oπteÊenja. ÆIV»ANE STRUKTURE POTREBNE ZA STAJANJE I HODANJE Bazalni gangliji, “lokomotorna regija” sa srednjim mozgom, mali mozak i kraljeæniËna moædina strukture su srediπnjeg æivËanog sustava koje upravljaju stajanjem i hodanjem. Kora je velikog mozga bez sumnje mnogostruko vaæna za stajanje i hodanje; me utim, u pokusnih je æivotinja, nakon potpunog odstranjenja kore velikog mozga u novoro enaËkoj dobi, pri neoπteÊenim bazalnim ganglijima, talamusu s niæim strukturama, mezencefalonu i donjim dijelovima moædanog debla stajanje i hodanje joπ uvijek moguÊe. ElektriËna stimulacija lokomotorne regije mezencefalona izaziva pokrete hodanja, dok se brzina i naËin kretanja mijenjaju od sporog hodanja, trËkaranja do galopiranja prema jaËini stimulacije. Ova regija dobiva podraæaje iz bazalnih ganglija, suptalamiËne, endopedunkulne jezgre i supstancije nigre. KraljeæniËna moædina sadræava æivËane kruæne putove koji uskla uju djelovanje miπiÊa tijekom kretanja. Nakon presijecanja u srednjem prsnom dijelu u pokusnih æivotinja straænji udovi mogu izvesti odre ene uskla ene pokrete pri hodanju ako se stave na pokretni kotaË. Pri poveÊavanju brzine okretanja kotaËa pokreti hodanja mogu prijeÊi u pokrete straænjih udova kao u galopu. Nakon visokog presijecanja kraljeæniËne moædine i prednji i straænji udovi mogu izvoditi izmjeniËne pokrete uz uskla ivanje pojedinaËnog para. Ovi æivËani kruæni putovi mogu dakle uskla ivati kretnje svih Ëetiriju udova. Mali mozak tako er nadzire mnoge pokrete potrebne za hodanje. Njegovo odstranjenje u æivotinja dovodi do teπkih poremeÊaja stajanja i hodanja. ZakljuËno se moæe reÊi da je hodanje rezultat objedinjene aktivnosti bazalnih ganglija, mezencefalona, malog mozga i kraljeæniËne moædine. Osjetni ulazni podraæaji od pokreta zglobova i miπiÊa vaæan su sastavni dio u kontroli hoda. Bez odgovarajuÊe povratne obavijesti hodanje je teπko poremeÊeno. MALI MOZAK Funkcije malog mozga, motornog korteksa, bazalnih ganglija i struktura moædanog debla vaæne su za izvo enje niza kretnji. Mali je mozak nuæan za primjeren poloæaj i ravnoteæu pri hodanju i trËanju, za izvrπenje voljnog pokreta pisanja, oblaËenja ili hranjenja, brzih izmjeniËnih i ponavljanih pokreta poput sviranja glazbala ili rada na raËunalu te za uskla ivanje finih prateÊih pokreta oËiju. Mali mozak nadzire putanju, brzinu i ubrzanje kretanja. Voljne kretnje mogu se izvesti i bez sudjelovanja malog mozga, ali su pokreti nespretni i neorganizirani. Takav motorni poremeÊaj koji je posljedica poremeÊaja djelovanja malog mozga naziva se dissinergija (asinergija ili ataksija). Mali se mozak sastoji od srediπnjeg dijela, vermisa i dvije polutke koje su povezane s medulom, ponsom i srednjim mozgom s tri kraka (pedunkula) sa svake strane. Kora, sloj sive tvari, pokriva povrπinu malog mozga i prekriva unutraπnju sræ, bijelu tvar. Unutar malog mozga u dubini se nalaze tri para cerebelarnih jezgara. Jezgra je fastigiuma je u srediπnjoj crti, nucleus dentatus postraniËno a izme u tih dviju jezgara nalaze se nucleus globosus i emboliformis. Mali se mozak sastoji od tri reænja. Flokulonodulni reæanj, filogenetski najstariji dio malog mozga (archicerebelum), sastoji se od dviju jezgara flokulusa i jedne nodulusa. Ovaj reæanj prima ulazne podraæaje poglavito iz vestibularnih jezgara. Prednji reæanj, drugi najstariji dio (paleocerebellum), malog mozga, Ëine vermis i podruËje oko vermisa u prednjem gornjem dijelu malog mozga. Prednji reæanj prima ulazne podraæaje uglavnom iz kraljeæniËne moædine. Straænji reæanj najveÊi je i filogenetski najmla i dio malog mozga (neocerebellum) i nalazi se izme u dva spomenuta reænja. Straænji reæanj prima podraæaje iz moædanih polutki preko pontinih jezgara. Kora malog mozga sadræava tri sloja: vanjski molekularni sloj, srednji sloj Purkinjeovih stanica i unutraπnji zrnati sloj. Aferentna vlakna koja dolaze do kore malog mozga πalju kolaterale u duboke jezgre malog mozga i zavrπavaju bilo u sloju zrnatih stanica kao mahovinasta vlakna ili na dendritima Purkinjeovih stanica kao vitiËasta vlakna. Aferentna mahovinasta vlakna dolaze iz kraljeæniËne moædine, pontinih jezgara, vestibularnih jezgara, jezgara trigeminusa, retikularnih jezgara i dubokih jezgara malog mozga. VitiËasta aferentna vlakna dolaze iskljuËivo iz donjih oliva. Oba puta donose ekscitirajuÊe podraæaje u duboke jezgre i koru malog mozga. Purkinjeove stanice predstavljaju jedini put za obavijesti koje dolaze iz kore malog mozga i djeluju koËeÊe na duboke UVOD KOLOR ATLASI KAZALO LITERATURA ALBIN RL i sur.: The functional anatomy of basal ganglia disorders. Trends Neurosci 12:366, 1989 ALEXANDER GE, CRUTCHER MD: Functional architecture of basal ganglia circuits: Neural substrates of parallel processing. Trends Neurosci 13:266, 1990 BERGMAN H i sur.: Renewal of experimental parkinsonism by lesions of the subthalamic nucleus. Science 249:1436, 1990 DUM RP, STRICK PL: Premotor areas: Nodal points for parallel efferent systems involved in the central control of movement, in Motor Control: Concepts and Issues: Dahlem Konferenzen, DR Humphrey, HJ Freund (eds). Chichester, Wiley, 1991, pp 383-411 FAHN S i sur.: Classification and investigation of dystonia, in Movement Disorders 2, CD Marsden, S Fahn (eds). London, Butterworths, 1987, pp 332-358 FREUND HJ, HEFTER H: The role of basal ganglia in rhythmic movement. Adv Neurol 60:88, 1993 GROWDON JH i sur.: L-Threonine in the treatment of spasticity. Clin Neuropharmacol 14:403, 1991 HALLET M: Classification and treatment of tremor. JAMA 266:1115, 1991 JAGIELLA WM, SUNG JH: Bilateral infarction of the medullary pyramids in humans. Neurology 39:21, 1989 JANKOVIC J, BRIN MF: Therapeutic uses of botulinum toxin. N Engl J Med 325:1186, 1991 JANKOVIC J, SCHWARTZ KS: Longitudinal experience with botulinum toxin injections for treatment of blepharospasm and cervical dystonia. Neurology 43:834, 1993 KUYPERS HGJM: Anatomy of the descending pathaways, in Handbook of Physiology, sec 1: The Nervous System, vol 2: Motor Control, part 1, VB Brooks (ed). Bethesda, American Physiological Society, 1981, pp 597-666 OHYE C: Dynamic aspects of striatothalamic connection studies in cases with movement disorder. Adv Neurol 60:78, 1993 OZELIUS L i sur.: Human gene for torsion dystonia located on chromosome 9q32-q34. Neurol 2:1427, 1989 PAPAGNO C i sur.: Ideomotor apraxia without aphasia and aphasia without apraxia: The anatomical support for a double dissociation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 56:286, 1993 PARENT A, HAZRATI LN: Anatomical aspects of information processing in primate basal ganglia. Trends Neurosci 16:111, 1993 POLO JM i sur.: Hereditary “pure“ spastic paraplegia: A study of nine families. J Neurol Neurosurg Psychiatry 56:175, 1993 SADRZAJ 22. ATAKSIJA I POREME∆AJI RAVNOTEÆE I HODANJA 111 cerebelarne i vestibularne jezgre. Putovi za mali mozak dolaze tako er iz locus ceruleus i iz jezgara rafe (raphe mesencephali) u moædanom deblu. Aferentni su putovi iz locus ceruleus prema cerebelumu noradrenalinski, a iz jezgara rafe serotoninergiËni. Oba su ta aferentna puta koËeÊa. U malom su mozgu utvr ene neke aminokiseline kao moguÊi prijenosnici: glutamat, koji se izluËuje na krajevima mahovinastih vlakana i aksona zrnatih stanica (paralelna vlakna), aspartat, koji koriste vitiËasta vlakna, i gamaaminomaslaËna kiselina (GABA), koja djeluje u aksonima Purkinjeovih stanica, Golgijevih i koπarastih stanica. Donji cerebelarni pedunkul (corpus restiforme) sastoji se uglavnom od aferentnih vlakana. Pedunkul ima samo jedan izlazni put, fastigiobulbni. On spaja fastigijalne jezgre s vestibularnima i time zatvara vestibularni krug kroz mali mozak. Aferentna vlakna ulaze u donje pedunkule malog mozga iz (sl. 22-1): (1.) vlakana iz vestibularnog æivca i jezgara, (2.) olivocereberalnih vlakana iz donje olivne jezgre, (3.) dorzalniog spinocereberalnog puta, (4.) nekih vlakana ventralnog spinocereberalnog puta, (5.) kuneocerebelarnog puta iz akcesorne jezgre nucleus cuneatus u meduli, (6.) retikulocereberalnih vlakana. Srednji cerebelarni pedunkul (brachium pontis) sastoji se gotovo potpuno od ukrπtenih aferentnih vlakana iz pontinih jezgara u sivoj tvari bazalnih dijelova ponsa (pontocereberalna ili povratna pontina vlakna) (sl. 22-2). Glavni putovi za pontine jezgre stvaraju se u moædanoj kori. Gornji cerebelarni pedunkul (brachium conjuctivum) sastoji se uglavnom od eferentnih putova iz malog mozga. Vlakna koja zapoËinju u nucleus dentatus kao i jezgrama globosus i emboliformis odlaze prema retikularnoj formaciji, crvenoj jezgri (ruber) i talamusu. Neka vlakna fastigiobulbnog trakta tako er prolaze gornjim pedunkulom kratko prije nego πto u u u donji pedunkul malog mozga. Gornji pedunkul sadræi aferentne niti iz ventralnog spinocereberalnog trakta, dijelove dorzalnog spinocereberalnog puta i trigeminocerebelarne putove. Osim izravne veze Purkinjeovih stanica s vestibularnim jezgrama, eferentni putovi malog mozga poËinju i unutar dubokih jezgara. Jezgre fastigija πalju vlakna retikularnim i vestibularnim jezgrama moædanog debla. Ove jezgre zatim daju vlakna za kraljeæniËnu moædinu koja posreduju kontrolu poloæaja i ravnoteæe. Aksoni interponiranih jezgara (globosus i emboliformis) sa svake strane malog mozga idu kroz gornji cerebelarni pedunkul do crvenih jezgara na kontralateralnoj strani. Crvena jezgra πalje vlakna dalje kao rubrospinalni put (vidi sl. 22-2), a ovaj put kriæa srediπnju liniju prije spuπtanja u kraljeæniËnu moædinu. PoËetak ovog puta unutar interponiranih jezgara i kraj u kraljeæniËnoj moædini na istoj su strani tijela. Vlakna iz jezgre dentatusa i iz interponiranih jezgara idu kroz gornji cerebelarni pedunkul na suprotnu ventrolateralnu jezgru talamusa. Ova jezgra πalje vlakna u motornu regiju istostranog frontalnog reænja. Zavrπeci talamusnih vlakana u kori velikog mozga spajaju se s kortikospinalnim neuronima kojih eferentna vlakna idu piramidno i prelaze na kontralateralnu stranu kraljeæniËne moædine. Tako je poËetak cerebelarnotalamo-kortikalnog puta u jezgri dentatusa i interponiranim jezgrama, a kraj unutar kraljeæniËne moædine na istoj strani tijela (vidi sl. 22-2). Za kliniËku je uporabu koristan naËin opisivanja malog mozga koji se temelji na zamiπljenim sagitalnim zonama. Svaka polovica malog mozga podijeljena je u tri uske uzduæne trake (kora malog mozga, bijela tvar i duboke cerebelarne jezgre): (1.) srediπnju zonu Ëine vermis i jezgra fastigijuma, (2.) srednju (intermedijarnu) paravermis s interponiranim jezgrama i (3.) postraniËnu zonu hemisfera malog mozga i nucleus dentatus. OπteÊenja srediπnje zone uzrokuju poremeÊaje stajanja i dræanja: ataksiju trupa, teturanje te okretanje ili klimanje glave. OπteÊenja postaniËne zone uzrokuju poremeÊaje skladnih pokreta udova (ataksija), dizartriju, hipotoniju, nistagmus i kinetiËni tremor. OπteÊenja intermedijne zone uzrokuju simptome i prve i druge spomenute zone. Ataksija je posljedica dizmetrije i raspadanja pokreta. Dizmetrija je poremeÊaj ciljanih kretnji pri Ëemu neposredno pred ciljem ekstremitet podbacuje (hipometrija) ili premaπuje cilj (hipermetrija). Dekompenzacija pokreta odnosi se na pogreπke u slijedu i brzini pojedinih dijelova voljne kretnje. Posljedica je gubitak brzine i vjeπtine u onim kretnjama u kojima je potrebno dobro uskla eno djelovanje nekoliko miπiÊa. Ranije glatki i toËni pokreti postaju spori i netoËni. Ataksija kliniËki djeluje kao poremeÊaj brzine i opsega odre ene kretnje i Ëesta je posljedica oπteÊenja malog mozga ili osjetnog sustava. U ataksiji dræanja izraæene su nepravilnosti u brzini, duljini i Ëvrstini pokreta pri hodu sa skretanjem desno-lijevo. VAÆNI FIZIOLO©KI ODGOVORI PRI STAJANJU I HODANJU Odræavanje uspravnog poloæaja tijela uvjetovano je me udjelovanjem brojnih posturalnih (poloæajnih) refleksnih odgovora: (1.) lokalne statiËne reakcije jednog uda, (2.) segmentne statiËne reakcije koja povezuju udove, i (3.) opÊe statiËne reakcije koja je posljedica poloæaja glave u prostoru. U lokalne statiËne reakcije ukljuËen je refleks na istezanje i “pozitivna reakcija podræavanja”. Najjednostavniji je refleks istezanja duboki tetivni refleks, kratki trzaj miπiÊa izazvan brzim istezanjem tetive miπiÊa (udarcem ËekiÊa za reflekse). Ako se ekstenzija UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SLIKA 22-1 Veze dorzalnog i ventralnog spinocerebelarnog puta fastigijskih i vestibularnih jezgara u srediπnjem æivËanom sustavu. (Preuzeto iz: S. Gilman i S. Winans Newman, Manter & Gatz’s Essentials of Clinical Neuroanatomy and Neurophysiology, 8. izd., Philadelphia, Davis, 1992.) miπiÊa produæuje, doÊi Êe pri toj refleksnoj reakciji do produæene kontrakcije tog miπiÊa. Pozitivna reakcija podræavanja, dokazano je studijama na æivotinjama, uvjetovana je blagim dodirom koæe stopala s tlom i podraæajem proprioceptora zbog istezanja miπiÊa stopala (interossei). Posljedica je ovih podraæaja ekstenzija ekstremiteta. Segmentalne statiËne reakcije ukljuËuju ukrπteni ekstenzijski refleks i koordinaciju udova. U ukrπtenom ekstenzijskom refleksu primjena πtetnog podraæaja na ud izaziva fleksiju istostranog uda i istodobnu ekstenziju uda suprotne stane. Na taj se naËin cijelo tijelo ekstenzijom kontralateralnog straænjeg i fleksijom istostranog prednjeg uda kreÊe dijagonalno. Tim se ugroæeni ud pokuπava udaljiti od πtetnog podraæaja. Ovaj dijagonalni naËin koordinacije me u udovima u nekim stanjima omoguÊuje i prilago avanje odre enog poloæaja tijela. OpÊa statiËna reakcija moæe se oËitovati na dva naËina. Prvi naËin, toniËni vratni i labirintni refleksi zajedno odræavaju poloæaj tijela prema poloæaju glave u prostoru u odnosu na trup. Drugi naËin, refleks uspravljanja polazi od proprioceptora u vratu te vidnih podraæaja i pomaæe æivotinji da se uspravi nakon πto je pala. Refleks hvatanja dio je SLIKA 22-2 Veze nucleus dentatus i interponiranih jezgara (emboliformis i globosum) u srediπnjem æivËanom sustavu. (Preuzeto: iz S. Gilman i S. Winans Newman, Manter & Gatz’s Essentials of Clinical Neuroanatomy and Neurophysiology, 8. izd., Philadelphia, Davis, 1992.) SADRZAJ 112 2. DIO OP∆E MANIFESTACIJE BOLESTI prethodnog refleksa. Ostali oblici opÊih statiËnih reakcija ukljuËuju reakcije postavljanja i skakanja i prilago avanje dræanja tijela tijekom pokreta udova. KLINI»KI PRISTUP POREME∆AJIMA POLOÆAJA I DRÆANJA Kad se procjenjuje poremeÊaj dræanja, lijeËnik mora znati javlja li se poremeÊaj u mraku ili i na svjetlu, prate li poremeÊaj vrtoglavica ili smetenost, postoji li bol, slabost ili osjeÊaj mravinjanja u udovima. Anamnezu treba usmjeriti na otkrivanje poremeÊaja snage, poremaÊaja crijeva i mokraÊnog mjehura, osjeÊaja krutosti ili ukoËenosti udova. LijeËnik mora pitati bolesnika za teπkoÊe na poËetku ili zavrπetku hodanja, pogorπava li hodanje uz i niz stube ili na neravnoj povrπini smetnje pri hodu. Najbolje je ispitivanje poloæaja i dræanja obaviti u sredini u kojoj lijeËnik moæe gledati bolesnika tijekom hodanja sprijeda, straga i sa strane. Bolesnik se zamoli da ustane brzo sa sjedalice, hoda polako, zatim bræe, na prstima s jednom nogom stalno ispred druge po ravnoj crti, stavljajuÊi petu toËno na vrπak prstiju druge noge. Zatim se bolesnika zamoli da stane uspravno sa spojenim stopalima i ispravljenom glavom prvo s otvorenim, a zatim zatvorenim oËima, kako bi se vidjelo odræava li ravnoteæu (Rombergov znak). »esto je korisno promatrati bolesnika kad prvi put dolazi u ambulantu i kad nije svjestan da ga se promatra. Pri normalnom hodanju, tijelo mora biti uspravno, glava tako er, dok ruke moraju visjeti opuπteno uz tijelo i pokretati se pri hodu istodobno sa suprotnom nogom. Ramena i kukovi moraju biti u ravnini uz jednoliko mahanje ruku. Koraci moraju biti ravni i jednako dugi. Glava ne smije biti pognuta i ne bi smjela biti izraæena jaËa skolioza ili lordoza. Sa svakim se korakom kukovi i koljena moraju glatko flektirati; gleæanj se dorziflektira, a stopalo mora blago dodirivati tlo. Peta mora prva dodirnuti podlogu, a zatim se teæina cijelog tijela prebacuje na tabane i prste. Glava i tijelo blago se okreÊu pri svakom koraku bez sagibanja ili spuπtanja glave. Svaka osoba hoda na sebi svojstven naËin, koji je obiËno obiteljski. Neki ljudi hodaju s prstima okrenutima prema unutra, drugi prema van. Neki ljudi hodaju velikim koracima, drugi vuku noge praveÊi male korake. Dræanje osobe Ëesto je odraz njezinih psihiËkih osobina i moæe ukazivati na bojaæljivost i srameæljivost ili agresivnost i samopouzdanje. Hemipareza Bolesnik sa slabosti jedne strane tijela zbog oπteÊenja kortikospinalnog puta Ëesto ima upeËatljiv poremeÊaj dræanja. Teæina pokreta uvjetovana je slaboπÊu i ukoËenoπÊu pogo enog uda. Teπko hemiparetiËna osoba stajat Êe i hodati s bolesnom rukom aduciranom u ramenu i flektiranom u laktu, ruËnom zglobu i prstima uz kruto ispruæenu nogu u kuku, koljenu i gleænju. Izrazita je poteπkoÊa u fleksiji kuka i koljena i dorzifleksiji gleænja. Tako se paretiËna noga u kuku izbacuje prema van pa stopalo ne dotiËe pod. Noga je kruta i okreÊe se polukruæno, prvo prema van, a zatIm prema trupu (cirkumdukcija). Tijekom pokreta noge Ëesto se gornji dio tijela malo naginje prema suprotnoj strani. Izostanak slobodnog mahanja ruku moæe biti prvi znak napredovanja hemipareze. U osobe s blagom hemiparezom moæe se vidjeti poremeÊaj dræanja kao i u teπko paretiËnog bolesnika, ali je stupanj abnormalnosti manji. U tom sluËaju smanjeno mahanje ruke moæe biti povezano s blagom cirkumdukcijom noge, bez jasne ukoËenosti ili slabosti pogo enog uda. Parapareza Bolesti kraljeæniËne moædine koje remete funkciju obiju nogu stvaraju svojstven izgled zbog kombinacije spastiËnosti i slabosti donjih udova. Hodanje zahtijeva priliËan napor i sastoji se od sporih, krutih pokreta kukova i koljena. Noge su obiËno ispruæene ili blago flektirane u kukovima i koljenima i aducirane u kukovima. U nekih bolesnika s paraparezom noge se Ëak mogu kriæati sa svakim korakom, πto stvara cik-cak pokrete. Koraci su obiËno pravilni i kratki, a bolesnik Ëak moæe pomicati trup sa strane u stranu pokuπavajuÊi smanjiti krutost pokreta nogu. Noge kruæe u kukovima, a stopala “udaraju” o pod, pa su na prstima potplati (cipela) istroπeni. Parkinsonizam Parkinsonovu bolest prati karakteristiËno dræanje i izgled bolesnika. Teπko bolesna osoba u fleksijskom je poloæaju s prsnom kraljeænicom svinutom prema naprijed i glavom pognutom dolje. Ruke su blago flektirane u laktovima, a noge blago flektirane u kukovima i koljenima. Bolesnik sjedi ili stoji vidljivo ukoËen, izraz lica je ukoËen i rijetko trepÊe vje ama, kretnje su udova isprekidane. Kad sjedi na sjedalici, bolesnik rijetko prekriæi noge ili mijenja poloæaj. Premda su ruke gotovo nepokretne, Ëesto se moæe vidjeti tremor prstiju i ruËnih zglobova, frekvencijom od oko 4-5 drhtaja u sekundi. U nekih bolesnika tremor moæe zahvatiti laktove, pa Ëak i ramena. U uznapredovalim sluËajevima obilno je slinjenje i jak ritmiËan tremor brade. Bolesnik obiËno polako ustaje, a za vrijeme hodanja trup se joπ viπe sagiba prema naprijed, dok ruke ostaju gotovo nepokretne uz tijelo ili se joπ viπe flektiraju i nalaze se malo ispred glave. Bolesnik ne maπe rukama za vrijeme hodanja. Daljnjim napredovanjem bolesti noge ostaju flektirane u kukovima, koljenima i gleænjevima. KarakteristiËno je da su koraci tako kratki da se stopala jedva odiæu od tla, tabani se vuku i struæu po tlu. Tijekom daljnjeg kretanja koraci postaju sve bræi i bolesnik, ako mu se ne priskoËi, moæe pasti (festinacija). Ako se bolesnika gurne prema naprijed ili natrag, neÊe nastupiti kompenzacijske kretnje fleksije ili ekstenzije trupa, pa Êe napraviti nekoliko koraka prema naprijed ili straga da se odræi u uspravnom stavu (propulzija, retropulzija). Bolesnik s Parkinsonovom bolesti Ëesto ima znatne poteπkoÊe pri ustajanju sa sjedalice ili poËetku hodanja nakon duæeg sjedenja. Prije nego πto zapoËne hodati odre enim ritmom osoba moæe napraviti nekoliko malih koraka. Hodanje se Ëesto nehotiËno prekida pri pokuπaju prolaza kroz vrata ili ulaza u dizalo. Ponekad kratko vrijeme bolesnik s Parkinsonovom bolesti moæe hodati iznena ujuÊe brzo i vjeπto. U iznenadnim hitnim stanjima bolesnik koji je prethodno bio nepokretan moæe kratko vrijeme hodati ili Ëak i trËati. Bolesti malog mozga Bolesti malog mozga uzrokuju poteπkoÊe pri stajanju i hodanju. Ti poremeÊaji mogu nastupiti zbog oπteÊenja unutar malog mozga, oπteÊenja ulaznih i izlaznih putova malog mozga. PoteπkoÊe postaju jaËe izraæene ako je bolesnik primoran hodati po πto uæoj podlozi. Bolesna osoba Ëesto stoji s razmaknutim nogama, a stajanje moæe izazvati teturanje prema naprijed i natrag uz grubi tremor trupa. Pokuπaj stajanja sa skupljenim nogama uzrokuje sagibanje ili Ëak padanje. Nestabilnost je jednaka i pri otvorenim i pri zatvorenim oËima. Bolesnik moæe hodati bez prekida radeÊi korake razliËite duæine i svijajuÊi se sa strane u stranu. Bolesnik se æali na smetnje odræavanja ravnoteæe, boji se hodati bez pomoÊi, traæi da ga se pridræava ili se dræi za predmete (krevet ili stolica) kreÊuÊi se oprezno izme u njih. Poneki bolesnik ne treba pomoÊ. Dodirivanjem zida ili predmeta unutar sobe on moæe hodati s velikim osjeÊajem sigurnosti. Ako je poremeÊaj blaæi, smetnje hoda Êe bit Êe uoËljivije i teæe ako se zatraæi da hoda po ravnoj crti stavljajuÊi nogu ispred noge. »est je gubitak ravnoteæe pa bolesnik hoda “na πirokoj bazi”, razmaknutih stopala da izbjegne pad. Pri unilateralnim lezijama malog mozga bolesnik gubi ravnoteæu i pada na stranu oπteÊenja. Ako su oπteÊenja ograniËena na srediπnji dio malog mozga (vermis), kao u alkoholnoj cerebelarnoj degeneraciji, poremeÊaji u dræanju mogu se javiti bez drugih znakova poremeÊaja malog mozga (ataksija ili nistagmus). Nasuprot tomu, bolesti polutki velikog mozga, jednostrane ili obostrane, Ëesto uzrokuju izrazitu ataksiju udova i nistagmus zajedno s poremeÊajima dræanja. Bolesnik Ëesto sjedi sa spuπtenim ramenom na strani lezije i moæe se vidjeti popratna skolioza. Udovi na strani oπteÊenja malog mozga pokazuju smanjen otpor pasivnim kretnjama (hipotonija). Za vrijeme hodanja, bolesnik se zanosi prema strani oπteÊenja. To se moæe lako dokazati ako se zatraæi od bolesnika da hoda oko sjedalice. Ako se bolesnik vrti prema strani oπteÊenja, past Êe u sjedalicu; ako se vrti prema normalnoj strani, zanosit Êe ga spiralno od sjedalice. U ispitivanjima uskla enih pokreta (prst-nos i prst-prst te peta-koljenopotkoljenica) pogo ena ruka i noga pokazuju izraæenu ataksiju. Osjetna ataksija KarakteristiËan poremeÊaj dræanja u tom stanju posljedica je gubitka osjeta u donjim udovima zbog bolesnog procesa u perifernim æivcima, straænjim korjenovima kraljeæniËne moædine, straænjim snopovima kraljeæniËne moædine ili medijalnim lemniskusima. Premda gubitak osjetnih podraæaja koji dolaze iz receptora miπiÊnih vretena, receptora za osjet vibracije i koænih receptora doprinosi nestabilnosti, najteæi je dio ovog osjetnog poremeÊaja gubitak osjeta poloæaja zglobova. Bolesnici s osjetnom ataksijom Ëesto nisu svjesni poloæaja donjih udova pa zbog toga imaju poteπkoÊe pri stajanju i hodanju. Bolesnik obiËno stoji sa πiroko razmaknutim nogama. On moæe ostati stabilan ako se od njega traæi da stoji sa skupljenim stopalima i otvorenim oËima (vidna konrola poloæaja), ali Ëim zatvori oËi poËinje se saginjati ili pada (pozitivan Rombergov znak); za razliku od bolesti malog mozga, u kojima je Rombergov znak pozitivan i pri zatvorenim i pri otvorenim oËima. Bolesnik s osjetnom ataksijom hoda tako er sa πiroko razmaknutim nogama, paæljivo ispitujuÊi tlo. Noge su Ëesto podignute iznad kukova, izbacuju se naglo prema naprijed. Koraci su razliËite duæine, a stopala udaraju o podlogu. Bolesnik je obiËno blago sagnut u kukovima i Ëesto nosi πtap za potporu. Ako je vid oslabljen, ili pri pokuπaju hodanja u mraku, ravnoteæa se pogorπava. Bolesnik postaje nestabilan i Ëesto pada pri umivanju zbog privremenog gubitka vidne kompenzacije. Cerebralna paraliza Ovaj naziv odnosi se na brojne motorne bolesti od kojih je veÊina posljedica hipoksiËno-ishemiËnih oπteÊenja srediπnjeg æivËanog sustava u novoro enaËkoj dobi. Teæina poremeÊaja dræanja ovisi o prirodi i opsegu oπteÊenja. Blaga ograniËena oπteÊenja mogu izazvati pojaËane duboke (tetivne) reflekse i ekstenzijske plantne odgovore (znak Babinskog) s blagim stupnjem pes ekvinovarusa a bez jasnih poremeÊaja u dræanju. Teæa i opseænija oπteÊenja dovode najËeπÊe do obostrane hemipareze (kvadrupareze). Bolesnik stoji ili hoda s paraparetiËnim dræanjem. Ruke su aducirane u ramenima, a flektirane u laktovima i ruËnim zglobovima. Smetnje kretanja mijenjaju i dræanje bolesnika s cerebralnom paralizom. »esto prisutna atetoza zbog polaganih ili neπto bræih zavojitih pokreta ruku ili nogu mijenja poloæaj od izrazite fleksije i supinacije do ekstenzije i pronacije. U bolesnika s cerebralnom paralizom javljaju se za vrijeme hodanja nehotiËne kretnje udova s okretnjem vrata i Ëeste UVOD KOLOR ATLASI KAZALO SADRZAJ 22. ATAKSIJA I POREME∆AJI RAVNOTEÆE I HODANJA 113 grimase lica. Ruke su obiËno flektirane, noge opruæene a prilikom hoda udovi su u asimetriËnom poloæaju. Na primjer, jedna se ruka flektira i supinira, a druga ekstendira i pronira. AsimetriËni poloæaji udova najËeπÊe se javljaju kad se glava okreÊe iz strane u stranu. »esto, kad se brada okrene u jednu stranu, ruka se na toj strani ispruæi, a na suprotnoj flektira. Koreja Osobe s korejom Ëesto imaju karakteristiËne smetnje dræanja. Znaci koreje najËeπÊe se vide u djece sa Sydenhamovom korejom, u odraslih s Huntingtonovom i ponekad u odraslih s Parkinsonovom bolesti koji su lijeËeni prekomjernim koliËinama agonista dopamina. Koreju Ëine isprekidani, povremeni brzi pokreti lica, vrata ili udova. Fleksija, ekstenzija i rotacijski pokreti vrata odvijaju se zajedno s grimasama lica, pokretima trupa i udova u stranu, kao i brzim pokretima prstiju, poput sviranja glasovira. U ranim fazama koreje Ëesto se fleksijske i ekstenzijske kretnje kukova odvijaju kao da bolesnik stalno kriæa noge. Javljaju se i smetnje afektiviteta; bolesnik moæe biti ljut bez razloga, nezadovoljan ili se prisilno smijati. Hodanje pojaËava korejiformne kretnje. Iznenadni pokreti zdjelice u stranu i brzi svijajuÊi pokreti trupa i udova daju sliku serije plesnih koraka. Koraci su obiËno nepravilne amplitude, bolesnik ne moæe bez teπkoÊa hodati po ravnoj crti. Brzina je hodanja promjenljiva i ovisi o brzini pojedinaËnih koraka i amplitudi. Distonija Distonija je nevoljni poremeÊaj dræanja i kretanja koji poga a djecu (dystonia musculorum deformans ili torzijska distonija) i odrasle (distonija s poËetkom u odrasloj dobi). Ovo se stanje moæe javiti sporadiËno bez poznatog uzroka, kao genetski poremeÊaj ili kao sastavni dio drugog procesa (Wilsonova bolest). U bolesnika s deformirajuÊom miπiÊnom distonijom, koja najËeπÊe poËinje u djetinjstvu, obiËno je prvi simptom abnormalno dræanje. Bolesnik hoda s jednom nogom iskrivljenom u stopalu stavljajuÊi teæinu na ivanjski rub stopala. S napredovanjem bolesti to se stanje pogorπava i postupno dolazi do razvitka ostalih abnormalnosti dræanja u obliku podizanja jednog ramena i kuka, iskrivljavanja poloæaja trupa s prekomjernom fleksijom ruËnog zgloba i prstiju gornjeg uda. Povremeni spazmi trupa i udova tako er mogu ometati hodanje. Moæe se razviti i tortikolis, tortipelvis, lordoza i skolioza. U najteæim sluËajevima bolesnik uopÊe ne moæe hodati. Distonija u odrasloj dobi Ëesto ima sliËan tijek smetnji kretanja. MiπiÊna distrofija Izrazita slabost miπiÊa trupa i proksimalnih dijelova nogu daje bolesniku upeËatljiv izgled. Osoba pogo ena ovom boleπÊu pri pokuπaju ustajanja iz sjedeÊeg poloæaja naginje se prema naprijed, savija trup u kukovima, stavlja ruke na koljena i gura trup prema gore pomiËuÊi ruke po natkoljenicama prema gore (fenomen penjanja). U uspravnom poloæaju zbog slabosti paravertebralnih i abdominalnih miπiÊa vidljiva je lumbalna lordoza i izboËenost trbuha. Bolesnik hoda sa πiroko razmaknutim nogama s trzajima zdjelice zbog slabosti glutealnih miπiÊa. Ramena su obiËno pognuta prema naprijed, a tijekom kretanja vidi se otklon lopatica poput pokreta krila (scapulae allatae). Bolest Ëelnog reænja Obostrano oπteÊenje Ëelnog reænja uzrokuje karakteristiËan poremeÊaj dræanja s refleksima hvatanja, sisanja i πmrcanja (osloba anje Ëelnog reænja od kontrole). Stanje obiËno prati demencija. Bolesnik stoji sa πiroko razmaknutim stopalima i tek nakon duæe stanke uËini prvi korak. Ovo je “oklijevanje” praÊeno malim koracima i povlaËenjem stopala po podlozi. Poslije toga slijedi nekoliko koraka umjerene duljine, nakon kojih se bolesnik ukoËi i ne moæe dalje. Nakon toga se krug jednakih kretnji ponavlja. U ovih bolesnika obiËno nema slabosti miπiÊa, poremeÊaja dubokih tetivnih refleksa, promjena osjeta ili ekstenzijskih plantnih refleksnih odgovora. Bolesnik obiËno moæe leæeÊi u krevetu izvesti pokret pojedinog uda, nuæan za hodanje, ako se od njega traæi da oponaπa pokrete hodanja. PoremeÊaj dræanja u bolestima frontalnog reænja ima oblik apraksije, tj. poremeÊaja u obavljanju motornih funkcija bez kljenuti miπiÊa koji su potrebni za izvrπenje te funkcije. Hidrocefalus s normalnim tlakom Hidrocefalus s normalnim tlakom (engl. normal pressure hydrocephalus - NPH) poremeÊaj je u kojem je glavni simptom demencija, apraksija dræanja i inkontinencija urina. Kompjutorizirana tomografija pokazuje velike moædane ventrikule, πirenje kuta korpusa kalozuma i smanjenu koliËinu moædanokraljeæniËne tekuÊine u subarahnoidnom prostoru konveksiteta velikog mozga. Injekcija radioaktivnog izotopa u lumbalni subarahnoidalni prostor pokazuje vraÊanje izotopa u komorni sustav i neprimjeren prolaz kroz kortikalni subarahnoidalni prostor. Dræanje bolesnika s NPH-om sliËno je dræanju bolesnika s bolestima frontalnog reænja; sastoji se od serije malih koraka, kao da su stopala zalijepljena za pod. PoËetak je hodanja oteæan sa sporim i malim angulnim pomacima kuka, koljena i gleæanjskih zglobova zajedno s neznatnim odizanjem stopala od podloge, pa se Ëini kao da bolesnik kliæe po tlu. Prisutna je stalna kontrakcija antigravitacijskih miπiÊa nogu, ali slabija u miπiÊima straænje strane potkoljenice. »ini se da su ovi poremeÊaji u bolesnika s NPH-om posljedica poremeÊaja funkcije prednjeg reænja. U otprilike polovice bolesnika dolazi do kliniËkog poboljπanja kad se moædano-kraljeæniËna tekuÊina operacijskim zahvatom sprovede od ventrikula u venski sustav (Pudenz-Heyerova anastomoza). Starenje Promjene dræanja i smetnje ravnoteæe pojavljuju se sa starenjem. Dræanje starijih ljudi posljedica je fleksije gornje strane trupa prema naprijed uz istodobnu fleksiju ruku, koljena, smanjeno mahanje ruku pri hodu i skraÊenje koraka. U starijih se æena moæe razviti gegajuÊi hod uz skraÊivanje koraka. Zbog smetnji dræanja i ravnoteæe starije su osobe sklone padu. Gotovo polovica svih padova u starijih ljudi posljedica je uvjeta okoline (slabo osvjetljenje, stube, neravne i sklizave povrπine). Ostali su uzroci padova “drop atake”, ortostatska hipotenzija, naglo okretanje glave i vrtoglavica. PoremeÊaji donjeg motornog neurona Bolesti donjih motornih neurona ili perifernih æivaca uzrokuju karakteristiËnu slabost ekstremiteta. Spuπtena stopala Ëesta su pojava. U bolesti donjeg motornog neurona slabost udova nastupa zajedno s fascikulacijama i miπiÊnom atrofijom. Bolesnik najËeπÊe ne moæe izvesti dorzalnu fleksiju stopala pa to nadokna uje podizanjem koljena viπe nego πto je potrebno, hodajuÊi kao “u marπu” (pijetlov hod). Ako su pogo eni proksimalni miπiÊi, dræanje je gegajuÊe. HisteriËni poremeÊaji dræanja HisteriËni poremeÊaji dræanja obiËno nastupaju zajedno s histeriËnom kljenuti jednog ili viπe udova. NajËeπÊe je dræanje Ëudnovato, teatralno i lako se prepozna kao histeriËno jer nije sliËno ni jednom poremeÊaju dræanja izazvanom organskom boleπÊu. U nekim sluËajevima, me utim, histeriËni poremeÊaj dræanja moæe oponaπati organski pa ih je teπko prepoznati. HisteriËni se poremeÊaji dræanja javljaju u muπkaraca i æena u mladosti, mla oj odrasloj dobi i u srednjim godinama. U histeriËnoj hemiplegiji bolesnik vuËe pogo enu nogu po tlu iza tijela, ne radi kruæne pokrete i ne koristi mogu da bi podupro tijelo. Povremeno se hemiplegiËna noga isturi naprijed zbog odræanja uspravnog stava. Ruka na pogo enoj strani Ëesto ostaje mlohava, visi nekorisno uz tijelo i ne zauzima flektirani poloæaj kakav se obiËno vidi u hemiplegiji organskog uzroka. U bolesnika s histeriËnom hemiplegijom Ëesto se vidi slabost koja nestaje pri otklonu paænje. To se provjerava moleÊi bolesnika da napravi maksimalnu kontrakciju jedne skupine miπiÊa u pogo enom udu. U poËetku moæe nastupiti jaka kontrakcija; ali kako se ispitivaË pokuπa suprotstaviti kontrahiranim miπiÊima, kontrakcija naglo nestaje. HisteriËni bolesnici, kad se to od njih traæi, Ëesto polako kontrahiraju miπiÊe uz veliku koncentraciju i napor. Objektivni znaci neuroloπke bolesti nisu nazoËni, pogo eni ud pokazuje normalan otpor pasivnim kretnjama, tetivni refleksi obostrano su jednaki, dok su plantni refleksi neπto oslabljeni. U histeriËnoj paraplegiji bolesnik obiËno hoda s jednom ili dvije πtake ili leæi u krevetu s nogama potpuno opuπtenima ili kruto ispruæenima. Termin astazija-abazija odnosi se na bolesnike koji ne mogu stajati ni hodati, ali kad leæe u krevetu, normalno pokreÊu udove. Neki bolesnici s histeriËnom paraparezom hodaju sa znatnim teπkoÊama; ali kad leæe u krevetu, snaga im je normalna i koordinacija uredna. Za vrijeme hodanja histeriËna se osoba pridræava o krevet ili namjeπtaj sobe. Ako se zatraæi da se ne pridræava, bolesnik se moæe neprirodno svijati prema naprijed te u pravilnim razmacima mijenjati kretanje s jedne strane na drugu. Bolesnik Ëak moæe oËitovati izvanredne moguÊnosti odræavanja ravnoteæe kako bi izbjegao pad. S tim ciljem moæe zauzeti niz poloæaja i hodati s maksimalno ispruæenim nogama kao da su granitni stupovi, ili hodati s flektiranim nogama struæuÊi jednom pa drugom nogom. HisteriËni bolesnik moæe za vrijeme hodanja pasti, ali samo kad ga lijeËnik ili Ëlan obitelji u blizini mogu uhvatiti ili kad su u blizini mekani predmeti koji mogu ublaæiti udarac. PoremeÊaj dræanja obiËno je glumaËki dramatiËan. Ako ima ljudi koji promatraju, tad bolesnik moæe pokazati izrazitu æivahnost brzo mijenjajuÊi poloæaje. UVOD KOLOR ATLASI KAZALO LITERATURA COLES SK i sur.: The mesencephalic centre controlling locomotion in the rat. Neuroscience 28:149, 1989 GILMAN S: Cerebellar deficit, in Diseases of the Nervous System, vol. 1: Clinical Neurobiology, 2d ed, AK Asbury i sur. (eds). Philadelphia, Saunders, 1992 ______ i sur.: Disorders of the Cerebellum. Philadelphia, Davis, 1981 HORE J i sur.: Cerebellar dysmetria at the elbow, wrist, and fingers. J Neurophysiol 65:563, 1991 ITO M: Structural-functional relationships in cerebellar and vestibular systems. Arch Ital Biol 129:53, 1991 LAMPERT T i sur.: How to identify psychogenic disorders of stance and gait. J Neurol 238:140, 1991 MAZZIOTTA J, GILMAN S (eds): Clinical Brain Imaging: Principles and Applications. Philadelphia, davis, 1992 ROSS CA i sur.: Messenger molecules in the cerebellum. trends Neurosci 13:216, 1990 SANES JN i sur.: Motor learning inpatients with cerebellar dysfunction. Brain 113:103, 1990 SADRZAJ 114 2. DIO OP∆E MANIFESTACIJE BOLESTI KAZALO 23. MI©I∆NI SPAZMI, GR»EVI I POVREMENA SLABOST (EPIZODI»NA KLJENUT) ROBERT C. GRIGGS Milan FerkoviÊ Spontane ili s vjeæbanjem povezane boli u miπiÊima ili zglobovima Ëesto su dobroÊudne naravi i ne znaËe neuromuskularnu bolest. Ti simptomi ipak mogu oznaËavati poËetne poremeÊaje koji Ëesto ostanu neotkriveni. Nazive bol, spazam i grË bolesnici Ëesto rabe za opis istog poremeÊaja miπiÊa. Drugi nazivi—probadanja, osjeÊaj teæine i ukoËenosti, reumatizam, tako er se Ëesto koriste i stvaraju izvjesnu nesigurnost u utvr ivanju uzroka i mjesta tegobe. U kliniËkoj se terminologiji naziv spazam odnosi na kratkotrajno stezanje (kontrakciju) jednog ili viπe miπiÊa. GrË je spontana paroksizmalna, produæena i bolna kontrakcija jednog ili viπe miπiÊa. Bol u miπiÊima moæe biti povezan s umorom (astenijom) ili s oduzetosti. U ovom poglavlju razmatrat Êe se i stanja umora i povremena slabost. NajËeπÊi uzroci miπiÊne slabosti razmotreni su u poglavljima 21 i 22. SPAZAM Abnormalne miπiÊne kretnje mogu nastati kao posljedica abnormalne elektriËne aktivnosti srediπnjeg æivËanog sustava (CNS) koja se prenosi motornim neurononima a nastaje unutar samog motornog æivca ili u miπiÊnim vlaknima. Samo na temelju kliniËke slike moæe biti teπko odrediti toËno mjesto izvora abnormalne motorne aktivnosti. OpÊenito, kretnje koje su posljedica oπteÊenja u srediπnjem æivËanom sustavu poga aju jednu stranu tijela, jedan ud ili grupu miπiÊa. Bolesti srediπnjeg æivËanog sustava mogu se javljati ritmiËno ili intermitentno. Periferni su poremeÊaji najËeπÊe nepravilni. U nekim bolesnim stanjima CNS-a elektroencefalogram (EEG) moæe pokazati poremeÊaj elektriËne aktivnosti moædane kore. Elektromiogram (EMG) je manje koristan jer odraæava poremeÊaj motorne funkcije bilo kojeg podrijetla. Me utim, EMG dokaz oπteÊenja æivca ili miπiÊa koje je osnovni uzrok bolesnog stanja moæe biti od pomoÊi u postavljanju ispravne dijagnoze (vidi pogl. 366 i 382). Povremene nepravilne pokrete cijelog uda, trupa ili dijela lica moæe uzrokovati epileptiËna aktivnost moædanih stanica (pogl. 366) ili to moæe biti posljedica mioklonusa (pogl. 21). Fleksijski i ekstenzijski spazmi cijele strane tijela ili noge posljedica su gubitka motornog koËenja unutar CNS-a (pogl. 21). Segmentalni mioklonus posljedica je æariπne bolesti unutar moædanog debla ili le ne moædine koja uzrokuje abnormalna izbijanja skupine motornih æivaca. Lokalizirane vaskularne bolesti, tumori i druga oπteÊenja tako er mogu biti uzrok navedenih tegoba. Abnormalni pokreti lica Hemifacijalni spazmi posljedica su paroksizmalne aktivnosti liËnog æivca. Ponekad su uzrokovani poviπenim tlakom u zavinutim (tortuoznim) krvnim æilama koje leæe u neposrednoj blizini facijalnog æivca nakon izlaska iz moædanog debla. Hemifacijalni se spazmi Ëesto pojavljuju u miπiÊima oko oka, ali mogu zahvatiti cijelu stranu lica. Simptomi su obiËno intermitentni i pri govoru se pojaËavaju. Hemifacijalni su spazmi bezbolni ali neugodni, posebice za osobe koje se pojavljuju u javnosti. BuduÊi da se pojavljuju ili su teæi u stanjima napetosti, Ëesto se pogreπno dijagnosticiraju kao “tik” (habitualni spazam). OπteÊenja cerebelopontinog ugla mogu povremeno uzrokovati sliËne smetnje. Bolesnika s hemifacijalnim spazmima potrebno je neuroradioloπki obraditi. Injekcija botulinumnog toksina u zahvaÊeni miπiÊ ublaæava spazam oko 3 mjeseca. Operacijsko otkrivanje facijalisa i zaπtita od pritiska patoloπkih krvnih æila Ëesto dovode do izljeËenja (pogl. 380). Facijalni su tikovi stereotipni pokreti lica (treptanje oËiju, okretanje glave ili grimasiranje) koji nisu pod voljnom kontrolom i mogu se suprimirati samo uz izniman napor i osjeÊaj tjeskobe (anksioznost) bolesnika (vidi pogl. 21). Neki se tikovi Ëesto smatraju naËinom ponaπanja (manirama) sliËnom Ëestom nakaπljavanju, ili ponavljanom podizanju obrva zbog kontrakcija Ëelnih miπiÊa. Neka stanja nepoznatog uzroka poput Gilles de la Tourettova sindroma pojavljuju se brojnim tikovima. Tikovi se Ëesto dobro kontroliraju neurolepticima (vidi pogl. 21). Sinkinezije lica posljedica su poremeÊene regeneracije facijalnog æivca nakon Bellove kljenuti ili drugih oπteÊenja. U oko 50% bolesnika nakon Bellove paralize javljaju se takvi pokreti, na primjer æmirkanje ili nehotiËno namigivanje nakon voljne kontrakcije donjeg dijela lica koja izaziva kontrakcije orbikulnih miπiÊa i zatvaranje oka (vidi pogl. 380). Trigeminus neuralgija (tic douloureux) To je stanje s kratkim, paroksizmalnim, sijevajuÊim bolovima u jednoj strani lica (vidi pogl. 380). Premda je obiËno zahvaÊen iskljuËivo osjetni dio æivca, jaki bolovi izazivaju nevoljne kontrakcije facijalnih miπiÊa; odatle je i naziv “tic”. Tikovi se pojavljuju samo, onda kad bolesnik ima napadaj bolova. Facijalna miokimija oznaËava pojavu gotovo neprekidnih, finih ili sloæenih valovitih grËeva ili fascikulacija miπiÊja lica. Premda je u najveÊem broju sluËajeva dobroÊudna, moæe biti i posljedica oπteÊenja ponsa uzrokovanog neoplazmom ili multiplom sklerozom. SliËni se pokreti javljaju i u bolesti motornog æivca, amiotrofiËnoj lateralnoj sklerozi i ponekad kao posebno priro eno stanje. Abnormalni pokreti udova U potpuno opuπtenom miπiÊu nema pokreta ili trzaja. Bolesti motornog æivca ili njegovih proksimalnih aksona Ëesto su povezane sa spontanim izbijanjima cijele motorne jedinice (fascikulacije). Fascikulacije su vidljive pri pregledu miπiÊa ili ih bolesnik osjeÊa kao podrhtavanja u miπiÊu. Ponekad se pojavljuju i u zdravih osoba i, ako nema slabosti, obiËno nemaju veÊeg znaËenja. Fascikulacije su normalne ako ih nalazimo u nepotpuno opuπtenom miπiÊu. U miπiÊima udova mogu se pojaviti miokimije, brojne ponavljane fascikulacije, pa to izgleda poput izvrtanja miπiÊa. Nakon neuromuskularne blokade miokimija nestaje, πto pokazuje da potjeËe iz stanica prednjeg roga ili perifernog æivca. U bolesnika se s dugotrajnom denervacijom miπiÊa i reinervacijom veliËina motorne jedinice poveÊava pa fascikulacije mogu biti toliko velike da uzrokuju kretnje udova, posebice prstiju. Stanje se naziva minipolimioklonus. U nekim stanjima postoji prisila za pokretanjem uda; bolesnik jednostavno mora uËiniti neki pokret i protiv svoje volje. Akatizija ili motorni nemir javlja se u Parkinsonovoj bolesti i drugim poremeÊajima bazalnih ganglija. U to su ukljuËeni i poremeÊaji kretnji uzrokovani lijekovima (neuroleptiËni sindrom). U sindromu nemirnih nogu bolesnik opisuje neugodne osjeÊaje u miπiÊima, obiËno nogama i natkoljenicama. Te se smetnje pojavljuju najËeπÊe u æena srednje dobi. Bolesnici miËu noge kako bi ublaæili abnormalna osjeÊanja. Sindrom nemirnih nogu Ëest je u uremijskim polineuropatijama, a moæe se javiti i u drugim neuropatijama. To ukazuje na to da je vjerojatno uzrokovan osnovnom boleπÊu i da se ne radi o posebnoj bolesti. Moæe se javljati u viπe Ëlanova jedne obitelji, ali paæljivo ispitivanje takvih bolesnika nije pokazalo nikakvih znakova neuropatije. Nemir moæe biti popraÊen mioklonim trzajima miπiÊa. Mioklonusu sliËni trzaji pojavljuju se i u REM-fazi spavanja zdrave osobe (vidi pogl. 29). Ti oblici miπiÊnih spazama i mioklonusa djelomiËno su sliËni rijetkim neobiËnim sindromima zaprepaπtenja ili hiperekspleksijama (startle syndroms) u kojima se javljaju osebujni iznenadni trzaji udova i ponekad trupa. Na iznenadnu buku ili dodir bolesnik naglo skoËi ili zamahne rukom ili nogom. Hiperekspleksija moæe biti posljedica poremeÊaja receptora gamaaminomaslaËne kiseline (GABA). PRODUÆENE MI©I∆NE KONTRAKCIJE Ponekad je vrlo teπko razlikovati srediπnje od perifernih uzroka produæene miπiÊne kontrakcije (sustained contraction). Bolesti CNS-a obiËno izazivaju abnormalne miπiÊne kontrakcije koje prati poviπenje tonusa miπiÊa. Tako gubitak ili poremeÊaj koËenja CNS-a moæe dovesti do patoloπke miπiÊne kontrakcije u obliku spastiËnosti, rigidnosti ili “paratoniËne” rigidnosti. U veÊini sluËajeva postoje i drugi znaci bolesti CNS-a (pogl. 21). Bolesti bazalnih ganglija vjerojatno zbog poremeÊenog djelovanja neuroprijenosnika mogu dovesti do distonije (vidi pogl. 21 i 22). PoremeÊaj miπiÊne kontrakcije moæe biti posljedica i stalno ponavljane repolarizacije pojedinih dijelova motorne jedinice: motornog neurona, perifernog aksona, neuromuskularne veze ili miπiÊnih vlakana. ElektriËno mukle kontrakcije mogu nastati zbog bolesti miπiÊnog kontraktilnog sustava. Bolesti motornog neurona GrË je izraz koji mnogi bolesnici koriste za opis bolne, nehotimiËne kontrakcije jednog ili skupine miπiÊa. MiπiÊni grËevi mogu biti posljedica spontanih izbijanja stanica prednjeg roga πto se oËituje kontrakcijama brojnih motornih jedinica. EMG-zapisi pokazuju da motorna jedinica izbija impulse frekvencijom od oko 300/s, znatno viπe nego pri voljnoj kontrakciji. GrËevi se obiËno javljaju u nogama u starijih osoba, a kad su jaki, moæe ih pratiti preostali osjeÊaj zategnutosti kao i laboratorijski dokaz nekroze miπiÊnih vlakana (poviπena razina serumske kreatinske-kinaze). GrËevi u miπiÊima potkoljenice toliko su Ëesti da ih se smatra i normalnom pojavom. Ipak, ako su generalizirani, mogu biti znak kroniËne bolesti motornog neurona (amiotrofiËne lateralne skleroze). GrËevi mogu Ëiniti posebne teπkoÊe tijekom trudnoÊe, u bolesnika s izraæenim elektrolitskim poremeÊajima (hiponatrijemija) i u bolesnika na kemodijalizi. Ako se grËevi Ëesto ponavljaju u samo jednoj skupini miπiÊa, vjerojatno se radi o bolesti spinalnog korijena. U mnogim je sluËajevima, me utim, nemoguÊe odrediti uzrok grËa. DobroÊudni grËevi koji se obiËno javljaju noÊu, mogu se ublaæiti kininskim sulfatom. Me u ostalim je uzrocima grËeva koji su uzrokovani izbijanjima motornog neurona tetanus (pogl. 106) i sindrom ukoËenog Ëovjeka (engl. stiff-man syndrome). U tim poremeÊajima gubitak podraæaja koji koËe neurone prednjeg roga moæe ponavljanim izbijanjima izazvati jake, bolne miπiÊne kontrakcije. U bolesnika sa sindromom “ukoËenog Ëovjeka” na ena su antitijela na dekarboksilazu glutaminske kiseline pa poremeÊaj moæe dobro reagirati na izmjenu plazme (plazmafereza). SliËna kliniËka slika moæe se razviti i nakon akutnog trovanja strihninom. Diazepam smiruje ove spazme, ali u koliËinama koje su potrebne za ublaæavanje miπiÊne ukoËenosti moæe uzrokovati depresiju disanja. UVOD KOLOR ATLASI SADRZAJ 23. MI©I∆NI SPAZMI, GR»EVI I POVREMENA SLABOST (EPIZODI»NA KLJENUT) 115 Periferni æivac U tetaniji se javljaju preteæito grËevi distalnih miπiÊa, posebice ruke (karpalni spazam) i noge (pedalni spazam), ali mogu biti zahvaÊeni i miπiÊi grla (laringospazam). Tetanija je posljedica poveÊane podraæljivosti motornih neurona. MiπiÊne su kontrakcije u poËekku Ëesto bezbolne, ali ako duæe traju, mogu uzrokovati oπteÊenja miπiÊa i bolove. Jaka tetanija moæe zahvatiti miπiÊje vrata i trupa i izazvati opistotonus. Uzrokovana je obiËno nedostatkom kalcija (hipokalcijemija), ali moæe nastupiti pri nedostatku magnezija (hipomagnezijemija) i u teπkoj respiracijskoj alkalozi (vidi pogl. 357). Idiopatska normokalcemiËna tetanija spazmofilija javlja se u priroenom i steËenom obliku. SteËeni je poremeÊaj sliËan Isaakovu sindromu (neuromiotonija), u kojem hiperekscitabilnost perifernih æivaca vodi miπiÊnim trzajima i grËevima. Ti bolesnici dobro reagiraju na izmjenu plazme pa se pretpostavlja da su u pitanju IgGprotutijela na ionske kanale u membrani æivËane stanice. MiπiÊ MIOTONIJA je ponavljana (repetitivna) repolarizacija miπiÊnih stanica u kojoj dolazi do poveÊanja tonusa miπiÊa i do ukoËenosti miπiÊa bez dovoljnog opuπtanja. Miotonija je obiËno bezbolna, ali moæe smetati bolesniku jer utjeËe na fine kretnje ruku i usporava ih. MiotoniËna je distrofija najËeπÊi poremeÊaj povezan s miotonijom. Gotovo se redovito javlja katakrakta i miπiÊne kljenuti (vidi pogl. 385). Myotonia congenita i paramyotonia congenita rje e su bolesti, ali mogu zadavati bolesniku znatne poteπkoÊe. HladnoÊa obiËno pogorπava miotoniju, a tipiËno je da se ponavljanjem kretnji stanje popravlja. Myotonia congenita autosomno je i recesivno nasljedna bolest, smatra se posljedicom disfunkcije kloridnih kanala. Paradoksna miotonija pogorπava se ponavljanom miπiÊnom aktivnoπÊu i osobina je priro ene paramiotonije. Bolesnici obiËno pate i od povremene ili hladnoÊom uzrokovane miπiÊne slabosti (vidi pogl. 387). Miotonija se moæe ublaæiti kininom, fenitoinom ili meksilitinom. Za miksedem je tipiËno nedovoljno i odloæeno opuπtanje elektriËni inaktivnog miπiÊa. To produæenje izaziva refleks viseÊeg gleænja (hung-up) i obiËno ne izaziva smetnje. KONTRAKTURA Kontraktura miπiÊa bolno je skraÊenje miπiÊa koje nije povezano s depolarizacijom membrane miπiÊa. Pojavljuje se u bolestima u kojima metaboliËki nedostatak, npr. miofosforilaze, ograniËava produkciju visokoenergetskih fosfata. Tjelesni napori ubrzavaju razvoj kontraktura. ObiËno su izrazito bolne i dovode do oπteÊenja miπiÊa. Ako zahvaÊaju veÊi dio tijela, mogu uzrokovati mioglobinuriju koja moæe dovesti do zatajenja bubrega. Izraz kontraktura Ëesto izaziva zabunu jer se uporabljuje i za opisivanje ograniËenja pokreta zglobova zbog skraÊenja tetiva miπiÊa u reumatskim bolestima, u cerebralnoj paralizi ili kroniËnim miopatijama. MetaboliËka se kontraktura miπiÊa (rigidnost) moæe pojaviti u malignom hipertermiËnom sindromu koji je obiËno u vezi s opÊom anestezijom (vidi pogl. 398). U malignom neuroleptiËnom sindromu miπiÊna je rigidnost posljedica prekomjerne aktivnosti u CNS-u i jake elektriËne aktivnosti u miπiÊu (vidi pogl. 398). BOL U MI©I∆IMA, UTRNULOST I OSJETLJIVOST Bol u miπiÊima ne mora nuæno znaËiti miπiÊnu bolest. Bolesti zglobova i kostiju Ëesto dovode do bolova u miπiÊima pa je Ëesto teπko anatomski lokalizirati izvor smetnji jer moæe nastupiti atrofija i umjerena miπiÊna slabost zbog neaktivnosti. Bol zbog bolesti okolnog potkoænog tkiva, fascija ili tetiva tako er moæe biti opisivan kao bol miπiÊa. Bolest perifernih æivaca ili njihovih malih intramuskularnih grana moæe uzrokovati bol i slabost u miπiÊima. Bol u miπiÊima moæe biti vodeÊi simptom u upalnim, endokrinim i toksiËnim miopatijama (vidi pogl. 384 i 385). Ozljeda miπiÊa Jaki tjelesni napori s napinjanjem miπiÊa i tetiva Ëak i u treniranih atletiËara mogu dovesti do prolazne akutne miπiÊne boli, oticanja i preosjetljivosti. Ruptura tetiva bicepsa ili gastroknemijusa moæe dovesti do vidnog skraÊenja miπiÊa. Gotovo ugodan osjeÊaj utrnulosti i umora u miπiÊima nakon napornog vjeæbanja razlikuje se samo po teæini od jaËeg joπ uvijek normalnog bola nakon teπke aktivnosti na koju osoba nije naviknuta. Ovi su simptomi Ëesto u vezi s dokazanim oπteÊenjema miπiÊa, porastom serumskih enzima (kreatinske-kinaze), æariπnim edemom na MRI-u (magnetska rezonancija) i proπirenim nekrozama miπiÊa pri biopsiji. Javlja se mioglobinemija i mioglobinurija. Kratkotrajne kontrakcije miπiÊa za vrijeme njegova istezanja (ekscentriËne kontrakcije) i produæeno vjeæbanje (maratonsko trËanje) mogu izazvati bol u miπiÊima i nekrozu. Nije uvijek jasno kad ti simptomi postaju patoloπki. MiπiÊni bolovi nakon vjeæbanja posebno su izraæeni u metaboliËkim poremeÊajima nedostatka karnitinpalmitoilne transferaze ili mioadenilatne deaminaze. Bolesnici s djelomiËnim nedostatkom distrofina mogu patiti od tjelesnim optereÊenjem izazvanih mijalgija. Potpuni nedostatak ovog proteina uzrokuje Duchennenovu miπiÊnu distrofiju (vidi pogl. 385). Kontrakture su Ëesto povezane s nedostatkom enzima glikolize (vidi pogl. 385). U veÊine bolesnika s miπiÊnim bolovima tijekom ili poslije tjelesnog napora nema jasno odre enog poremeÊaja. Difuzne mijalgije MiπiÊni bol bez miπiÊne slabosti moæe nastupiti i u akutnim upalama uzrokovanima virusom influence i coxackie virusom. Fibrozitis, fibromijalgije i fibromiozitis sinonimi su za poremeÊaj povezan s bolom i osjetljivosti miπiÊa i susjednog vezivnog tkiva. Mogu se naÊi Ëak i mjesta “toËke izbijanja” (engl. “trigger points”) bolne osjetljivosti. »esto su uz bol prisutni i opÊi simptomi: umor, nesanica i potiπtenost (vidi pogl. 384). Premda se bolesnici Ëesto æale na bolno oticanje, histoloπki se ne moæe utvrditi nikakva promjena miπiÊnog ili vezivnog tkiva. Premda se simptomi mogu ublaæiti davanjem amitriptilina ili nesteroidnih protuupalnih lijekova, stanje je obiËno kroniËno i teπko se popravlja. Ponekad su od koristi mjere kojima se pokuπava poboljπati opÊa bolesnikova snaga. Bolesnici Ëiji simptomi traju mjesecima ili godinama obiËno imaju neku psihijatrijsku bolest, premda joj priroda joπ nije definirana (depresija). Reumatska polimijalgija javlja se u bolesnika starijih od 50 godina s ukoËenosti i bolovima u miπiÊju ramena i kukova. UnatoË tomu πto su bolovi u miπiÊima postoje dokazi da su zahvaÊeni i proksimalni zglobovi. »esto se na u izljevi u koljenu i drugim zglobovima. U bolesnika se obiËno zbog neaktivnosti javlja jaka atrofija miπiÊa, pa se zbog toga πto se bolesnik æali na miπiÊnu slabost Ëesto pomiπlja na polimiozitis. Ipak je razina serumskog kreatinina obiËno uredna, a biopsija miπiÊa pokazuje atrofiju bez miπiÊne nekroze ili upale. Sedimentacija eritrocita obiËno je ubrzana, a moæe se naÊi i temporalni arteritis (vidi pogl. 291). Za sve se bolesnike preporuËuje lijeËenje s nesteroidnim protuupalnim lijekovima, osim za bolesnike s temporalnim arteritisom kojima treba dati pronizon (40-60 mg na dan). U bolesnika u kojih nakon lijeËenja nesteroidnim protuupalnim lijekovima ne dolazi do poboljπanja bit Êe potrebno dati male doze pronizona (10-20 mg na dan). Mijalgije su Ëeste u reumatskim bolestima, reumatoidnom artritisu, sustavnom lupusnom eritematozusu, nodoznom poliarteritisu, sklerodermiji i sindromu mijeπanih slika bolesti vezivnog tkiva. Bolesnici s polimiozitisom i dermatomiozitisom mogu imati mijalgije, premda je u veÊine bol u miπiÊima minimalan ili ga nema (vidi pogl. 384). POVREMENA (EPIZODI»NA) SLABOST Izraz slabost (kljenut) bolesnici obiËno koriste da bi opisali gubitak ili smanjenje snage (energije). »ak i istinski napor da se razluËi prava slabost od subjektivne moæe ostati neuspjeπan. Najbolje je pitati bolesnika kako je i pod kojim okolnostima doπlo do gubitka snage. Slabost, prava ili subjektivna, moæe biti posljedica poremeÊaja srediπnjeg ili perifernog æivËanog sustava. Slabost koja je posljedica oπteÊenja CNS-a zbog prolazne cerebralne ishemije obiËno je povezana s promjenom razine svijesti i spoznajnih funkcija, pojaËanim tonusom miπiÊa i refleksima istezanja (tetivni refleksi) i Ëesto promjenama osjeta. VeÊina neuromuskularnih uzroka povremene slabosti povezana je s normalnim mentalnim stanjem, ali s oslabljenim miπiÊnim tonusom i refleksima na istezanje. Osnovni su uzroci povremene slabosti navedeni u tabl. 23-2. Uzroci CNS-a razmotreni su u pogl. 21 i 368. UVOD KOLOR ATLASI KAZALO TABLICA 23-1 Uzroci povremene (epizodne) opÊe slabosti Elektrolitski poremeÊaji Hipokalijemija: primarni aldosteronizam (Connov sindrom), trovanje barijem, renalna tubularna acidoza, hiperplazija jukstaglomerularnog aparata (Bartterov sindrom), vilozni adenom debelog crijeva, alkoholizam, diuretici, slatki korijen, paraaminosalicilna kiselina, glukokortikoidi Hiperkalijemija: Addisonova bolest, kroniËno bubreæno zatajenje, hiporeninemiËni hipoaldosteronizam Hiperkalcijemija HipokalcijemiËna tetanija Hiponatrijemija Hipofosfatemija Hipermagnezijemija PoremeÊaji neuromuskularne veze Miastenija gravis Lambert-Eatonov sindrom MiπiÊni poremeÊaji PeriodiËna (obiteljska) paraliza MetaboliËki defekti miπiÊa (poremeÊeno iskoriπtavanje ugljikohidrata i masnih kiselina) Uzroci iz srediπnjeg æivËanog sustava Katapleksija i paraliza spavanja povezana s narkolepsijom Multipla skleroza Prolazne ishemiËne atake (TIA) PoremeÊaji sa samo subjektivnim osjeÊajem slabosti: Hiperventilacija, hipoglikemija. SADRZAJ 116 2. DIO OP∆E MANIFESTACIJE BOLESTI POVREMENA (EPIZODI»NA) ASTENIJA Bolesnici koji povremenu “slabost” (kljenut) opisuju kao umor i gubitak snage pate od astenije, koju treba razlikovati od prave slabosti, jer im je snaga kojom trebaju Ëiniti odre ene kretnje oËuvana ali je ne mogu ponavljati. Astenija je glavna teπkoÊa mnogih bolesnika s bubreænom, jetrenom, srËanom ili pluÊnom bolesti. Pregledom se u takvih bolesnika obiËno vidi da su sposobni napraviti svaku radnju, barem jednom, npr. ustajanje iz ËuËnja, penjanje uz stube, ustajanje iz sjedalice. Umor je znaËajka relativno selektivnog oπteÊenja silaznih motornih putova CNS-a u kojima ostale neuroloπke abnormalnosti mogu biti minimalne. Umor koji se pojaËava aktivnoπÊu znaËajka je kroniËnog sindroma umora (vidi pogl. 388). Povremena slabost zbog periferne neuromuskularne bolesti moæe biti posljedica brzih promjena u funkciji perifernih æivaca, povremenog oπteÊenja miπiÊa, promjena elektrofizioloπkih osobina miπiÊa zbog poremeÊaja ravnoteæe serumskih elektrolita ili povremenog poremeÊaja neuromuskularnog prijenosa. POREME∆AJI PROVO–ENJA KROZ PERIFERNE ÆIVCE Brojne, rijetke, periferne neuropatije povezane su s povremenom slabosti. Priro ena sklonost paralizi zbog pritiska, koja se joπ naziva i “tomaculous” - neuropatija zbog sliËnosti izgleda mijelina pri biopsiji perifernog æivca na kobasicu, autosomno je dominantan poremeÊaj s pojavom iznenadne kljenuti koja nastaje nakon pritiska na periferni æivac. Paraliza obiËno traje nekoliko dana do tjedana i prolazi bez lijeËenja. I u drugim oblicima perifernih neuropatija postoji sklonost za razvoj reverzibilnih neuropatija zbog pritiska (vidi pogl. 383) POREME∆AJ NEUROMI©I∆NOG PRIJENOSA Miastenija gravis, se posebice u poËetnoj fazi, pojavljuje s prolaznom slabosti. Prvo su pogo eni kranijalni miπiÊi u obliku dvoslika, s ptozom, disfagijom i dizartrijom; rje e se slabost javlja u udovima. Ako nema simptoma poremeÊaja kranijalnih miπiÊa, do ispravne dijagnoze mogu proÊi i mjeseci. TipiËne su dnevne promjene snage, smetnje se pojaËavaju krajem dana. Tetivni su refleksi saËuvani. Od drugih rje ih uzroka poremeÊaja u neuromiπiÊnom prijenosu treba spomenuti LambertEatonov sindrom u kojem se tako er mogu pojaviti povremene slabosti (vidi pogl. 386). POVREMENE PROMJENE ELEKTROLITA Prolazni pomaci razine serumskog kalija povezani su s jakim promjenama miπiÊne snage. Premda se u bolesnika sa slabosti i poremeÊajima serumskog kalija pomiπlja na primarnu periodiËnu paralizu (hipokalijemiËnu i hiperkalijemiËnu periodiËnu paralizu), i ostala stanja abnormalne razine serumskog kalija Ëesto su u pozadini epizodiËne slabosti (vidi pogl. 387). Obiteljska se periodiËna paraliza rijetko pojavljuje poslije tridesete godine æivota. Promjene elektrolita na u se Ëeπ