GINEKOLOGIJA I PORODNIŠTVO

ZA DRŽAVNI ISPIT

Kristina Illeš

------------------------------------------ginekologija-------------------------------------------www.perpetuum-lab.com.hr

RADNA SPOSOBNOST KOD GINEKOLOŠKIH BOLESTI ? MENSTRUACIJA I MENSTRUACIJSKI CIKLUS
*Šimunić 30

3 su razine važne u tumačenju menstruacijskog ciklusa: 1) hipotalamus i hipofiza, 2) jajnik, 3) uterus. Hipotalamus Krvotokom u hipotalamus dolaze hormoni koji se tu vežu na specifične receptore i potiču mehanizme povratne sprege (feedback mehanizam9. to su estrogeni, androgeni, progesteron i hormoni nadbubrežne žlijezde. Funkciju neurona i sinaptičku transmisiju kontroliraju neurotransmiteri (katekolamini – dopamin, noradrenalin i adrenalin, te indolamin serotonin) i neuromodulatori (endogeni opijati, prostaglandini (PG) i katekolestrogeni) Hipofizeotropni hormoni hipotalamusa su TRH, CRH, GH-RH, PIF i Gn-RH. Hipofiza Hormoni neurohipofize su oksitocin, vazopresin i neurofizin I i II. Hormoni hipofize koji reguliraju menstruacijski ciklus su gonadotropni hormoni: FSH (folikulostimulirajući hormon) – potiče rast folikula, djeluje na granuloza stanice LH (luteinizirajući hormon) – pokreće steroidogenezu u teka stanicama Jajnik Menstruacijki ciklus se prema promjenam u jajniku dijeli na folikularnu i luteinsku fazu. Svaka traje 14 dana, između se odvija ovulacija; ciklus traje 28 dana. Folikularna faza menstruacijskog ciklusa Faza folikulogeneze (rasta i sazrijevanja folikula) traje 14 dana.Počinje 1. danom menstruacije, a završava ovulacijom. 2 dana prije menstruacije počinje porast FSH čije oslobađanje raste sve do sredine folikularne faze (7.-8 dan ciklusa); ovim porastom odabire se za novu folikulogenezu 20-30 malih antralnih folikula. U prvih 7 dana folikularne faze odabere se 6-8 zdravih folikula. Sedmi dan odabere se 1 dominantni folikul (pad razine FSH postaje sudbonosan za sve nekvalitenije folikule) koji je preodređen za ovulaciju. On sadrži najkvalitetniju jajnu stanicu koja će ovulirati. Od 7. dana dominantni folikul brzo raste, u poslijednjih 4-5 dana naziva se preovulacijski folikul. 4 dana prije ovulacije visoka je proizvodna estradiola (E2). Porast proizvodnje progesterona (P4) počinje u 2. danu prije ovulacije i traje 10 sati, taj porast zaustavlja skok LH. Početak skoka LH istodoban je s postizanjem najviše vrijednosti estradiola. Od početka LH skoka za 36-40h uslijedit će ovulacija – toliko je vremena potrebno i oociti za konačno sazrijevanje. Ovulacija: preovulacijski folikul se dijelom izbočuje u površini jajnika i tvori stigmu folliculi; slijedi prsnuće. Do ovulacije dolazi 36-38h nakon početka skoka LH.
Folikul je temeljan jedinica u jajniku primata. Dijelovi folikula: jajna stanica – oocita, okružena je granuloza-stanicama; bazalna membrana, krvne i ly žile (koje dolaze samo do BM) te teka-stanice koje čine 2 sloja stanica (unutrašnji sloj proizvodi hormone). Od sredine fetalnoga života pa do menopauze bilježimo trajno smanjenje broja folikula – atrezija folikula. Primordijalni folikul (oocita + 1 sloj granuloza-st) → primarni folikul (oocita + 1 sloj granuloza-st koje su veće i kuboidne) → preantralni folikul (povećana oocita + zona pellucida (mukopolisaharidna ovojnica koju su stvorile granuloza-st); corona radiata (skupina granuloza-st koje pout krune obuhvaćaju zonu pellucidu) → antralni folikul (folikularna tekućina ispunjava prostore među granuloza-st i tvori šupljinu, antrum folliculi; skupina granuloza-st koja okružuje oocitu i izbočuje se u antrum naziva se cumulus oophorus) → preovulacijski folikul. Faza toničkog rasta (od preantralnog do antralnog) traje 70 dana, a faza eksponencijalnog rasta (od antralnog do preovulacijskog9 traje 15 dana.

www.perpetuum-lab.com.hr

Granuloza – stanice imaju receptore za FSH koji ih potiče da iz androstendiona aromatizacijom proizvode estradiol (E2) Teka – stanice imaju receptore za LH koji ih potiče na stvaranje androstendiona i testosterona FSH potiče stvaranje receptora za LH na granuloza stanicama koje počinju proizvodnju progesterona (P4) neposredno pred ovulaciju Steroidni hormoni jajnika: Estrogeni: estradiol (E2) i estron (E1) Progesteron (P4) –prirodni oponent estradiolu Androgeni: androstendion, testosteron (dijelom difundiraju i u granuloza-st gdje su prekursori za proizvodnju estrogena Luteinska faza menstruacijskoga ciklusa – faza žutoga tijela Nakon izbacivanja jajne stanice i kumulusa iz folikula stvara se žuto tijelo, corpus luteum. Folikul kratkotrajno kolabira a zatim se puni krvlju i limfom → crveno tijelo, corpus haemorrhagicum. Granuloza – stanice vakuoliziraju i u njih se nakuplja žuti pigment, lutein. Luteinizacija počinje 40-48h prije ovulacije, a potiče je porast LH. Pod utjecajem LH žuto tijelo proizvodi 150% više progesterona, a i estradiol. Normalno trajanje žutoga tijela je 14+- 2 dana. Ako dođe do trudnoće, hCG će se vezati na LH receptore žutoga tijela i podržati njegovu funkciju još nekoliko tjedana. Žuto tijelo ožiljkasto fibrozira u corpus albicans. Lokalnim djelovanjem P4, žuto tijelo inhibira novu folikulogenezu u istome jajniku – zato će najčešće nova ovulacija biti u kontralateralnom jajniku (alterirajuća folikulogeneza). Uterus Cervix Od 7. dana folikularne faze počinje ↑ E2 → ↑ cervikalne sluzi; u poslijednja 3-4 dana prije ovulacije sluz je obilna, prozirna i elastična; kristalizacijom nastaje tzv. paparatna reakcija. Visoka razina E2 potiče otvaranje vanjskog ušća cervikalnoga kanala – ono pred ovulaciju zjapi (pupilarni fenomen) Endometrij Endometrij se satoji od 2 sloja – bazalnog i funkcionalnog. Iz bazalnog se nakon menstruacije obnavlja funkcionalni sloj. Funkcionalni ima dublju gustu zonu i površinsku spongioznu. Prema promjenama koje u endometriju iniciraju hormoni jajnika razlikujemo 3 faze: 1) Menstruacijska faza –menstruacija Menstruacija traje 3-5 dana. Najveći dio funkcijskoga endometrija odbaci se u prva dva dana. Menstruacija je posljedica ↓ proizvodnje P4 i E2 u žutom tijelu – taj pad ↑razgradnju lizosoma, što aktivira vazomotorne promjene (ishemiju) i degenerativne promjene (apoptozu). Razaraju se krvne žile te se krv i fragmenti izljuštenog endometrija odbacuju. Samo endometrij u isthmusu i tubarnim rogovima ostaje nedirnut – iz tih mjesta počinje reepitelizacija. Bazalni endometrij bogat je receptorima za E2 koji potiče tu reepitelizaciju. 2) Proliferacijska faza Nakon menstruacije endometrij je debeo svega 1-2mm. Pod utjecajem E2 umnažaju se receptori za estrogene. Funkcionalni sloj proliferira od 5. dana ciklusa; jača neoangiogeneza, zblićavaju se žlijezde i razvija stroma kroz koju prodiru spiralne žile. Pred ovulaciju endometrij je debeo 8-12mm. 3) Sekrecijska faza Ovulacijom počinj brzi ↑ P4 i privremeni ↓ E2. U epitelnim stanicama žlijezda pojavljuju se glikogenske vakuole 3-4 dana nakon ovulacije. Žlijezde počinju u šupljinu maternice izlučivati glikoprotein i peptide. Vrhunac tih promjena je 7 dana nakon ovulacije kad treba doći do implantacije. U vrijeme očekivane implantacije (20.-22. dana) u endometrijskim stanicama uz lumen pojavljuju se izdanci citoplazme, pinopodi – oni su morfološki biljeg receptivne faze. Od 22.-23. dana ciklusa dolazi ponovno do mitotičkih promjena koje dovode do decidualizacije.

www.perpetuum-lab.com.hr

Na kraju sekrecijske faze u stromu se ulažu leukociti.

VAGINALNA CITOLOGIJA

*Šimunić 151 + Dražančić 32

Citodijagnostika – metoda sekundarne prevencije u probiru asimptomatskih žena u cilju ranoga otkrivanja i rane dg premalignih i malignih lezija cervixa; za ostale lokacije spolnoga sustava analiziraju se uzorci simptomatskih bolesnica. Obrisci stidnice, rodnice i egzocervixa uzimaju se drvenom spatulom, a oni iz endocervixa štapićem s vatom, odnosno četkicom. Citohormonska dijagnostika Obrisak se uzima s postraničnoga svoda rodnice. Citohormaonska procjena temelji se na određivanju stupnja zrelosti stanica, načina deskvamacije, te karakteristika citoplazme; slika se mijenja tijekom života, a različita je i kod različitih patoloških stanja te liječenja hormonima (str.153) Upala i uzročnici spolno prenosivih bolesti Citomorfološke karakteristike upale: najčešći obrambeni odgovor organizma na podražaj je pločasta metaplazija – stanice se diferenciraju u nezrele i zrele metaplastične stanice. Citološka klasifikacija mikroorganizama: dijagnoza virusa postavlja se na temelju njihova citopatskog djelovanja, a identifikacija ostalih uzročnika je izravna: - Bakterije – Gardnerellu vaginalis u citol. razmazu karakterizira nalaz 'clue cell' (stanice poput klupka), Actinommyces stanice poput pauka, C.trachomatis ima ifektivna tjelešca u citoplazmi. - Gljivice – Candida se prepoznaje po sporama, hifama i pseudohifama. - Paraziti – T. vaginalis: okrugla oblika, cijanofilne boje, ekscentrična jezgra, a bičevi se u bojenju po Papanicolaouu vide samo iznimno. - Virusi – humani papiloma virus (HPV) i Herpes simplex virus tip 2 (HSV). • HSV stvara nespecifične promjene u I.stadiju, u II. se vidi multinukleacija s marginacijom kromatina, a u III. intranuklearne lezije. • HPV – koilocitoza (velika svijetla nepravilna zona oko jezgre Vaginalna citologija u trudnoći U ranoj trudnoći citološka slika nije karakteristična. Nakon zavrešene placentacije u razmazu prevladavaju intermedijarne stanice bogate glikogenom, oblika čamca – tzv. navikularne stanice, tipične za trudnoću ('navikularni tip' razmaza' nađe se u 60-70% trudnica); deskvamiraju pretežno u nakupinama. Indeks eozinofiklije (EI) je <10% Prema kraju trudnoće, od 38.tjedna, navikularne st. pomalo nestaju, ai grupiranje, te dominiraju velike, pojedinačne intermedijarne stanice specifične za stanice 'blizu termina'. U razmazima 'na termin' povećava se broj superficijalnih st., EI raste. U razmazu 'poslije termina' morfološke značajke razmaza u trudnoći su nestale. Praktična važnost ovih razmaza: procjena termina! Važna je i transformacija endometrijskih stromalnih st. u deciduu (žarišta decidue mogiu se naći i na cervixu). Karakteristična je i poratna upala s leukocitnom infiltracijom. Specifična za trudnoću je i pojava Arias – Stelline reakcije glandularnih stanica koje su atipična izgleda, hiperkromne, žarišno u endometriju.

PAPA TEST

*Šimunić 151 + 157 + 412 + 415

www.perpetuum-lab.com.hr

E . cijanofilne boje. Nezreli pločasti epitel najosjetljiviji je na djelovanje raznih onkogenih čimbenika.com. u II. aktivna) je ona u kojoj se susreću cilindrični i metaplazijom nastali pločasti epitel. ekscentrična jezgra. .perpetuum-lab.hr . Zbog toga se na egzocervixu mogu zamijetiti 2 skvamokolumne granice: jedna (rubnija) je primarna. pločastim.153) Upala i uzročnici spolno prenosivih bolesti Citomorfološke karakteristike upale: najčešći obrambeni odgovor organizma na podražaj je pločasta metaplazija – stanice se diferenciraju u nezrele i zrele metaplastične stanice. • HPV – koilocitoza (velika svijetla nepravilna zona oko jezgre VCE obrisak za citološku analizu – PAPA test Stidnica je prekrivena višeslojnim pločastim epitelom. Između ta 2 područja nalazi se zona preobrazbe s pločastom metaplazijom. www. Citohormaonska procjena temelji se na određivanju stupnja zrelosti stanica.C . intranuklearne lezije. Citološka klasifikacija mikroorganizama: dijagnoza virusa postavlja se na temelju njihova citopatskog djelovanja.cervikalni .trachomatis ima ifektivna tjelešca u citoplazmi.Virusi – humani papiloma virus (HPV) i Herpes simplex virus tip 2 (HSV). Stanični uzorci ravnomjerno se prenesu na predmetnicu: . načina deskvamacije. a oni iz endocervixa štapićem s vatom.Obrisci stidnice. te karakteristika citoplazme. Actinommyces stanice poput pauka.Bakterije – Gardnerellu vaginalis u citol. a druga (sekundarna. Skvamokolumna granica ovisi o hormonskom statusu i životnoj dobi – pri upali i niskome pH jedan dio cilindričnoga epitela na porciji naknadno se zamijenjuje otpornijim. citosprejem ili lakom za kosu s udaljenosti od 30cm. te boje metodom po Papanicolaouu.Gljivice – Candida se prepoznaje po sporama.endocervikalni Odmah se fiksiraju u 95% etanolu. odnosno četkicom. se vidi multinukleacija s marginacijom kromatina. . C. a bičevi se u bojenju po Papanicolaouu vide samo iznimno.vaginalni (do identifikacijskoga broja) . a identifikacija ostalih uzročnika je izravna: . a različita je i kod različitih patoloških stanja te liječenja hormonima (str.stadiju. • HSV stvara nespecifične promjene u I. a rodnica i exorervix (porcija) neorožnjelim pločastim epitelom koji seže do skvamokolumne granice (SKG) gdje se spaja s endocervikalnim cilindričnim epitelom. Citohormonska dijagnostika Obrisak se uzima s postraničnoga svoda rodnice. slika se mijenja tijekom života. razmazu karakterizira nalaz 'clue cell' (stanice poput klupka). a u III.V . hifamai pseudohifama. .Paraziti – T. rodnice i egzocervixa uzimaju se drvenom spatulom. vaginalis: okrugla oblika.

39.CIN I ------. www. 56.Citološki nalaz može biti iskazan kao: a) uredan b) bez citološki vidljivih atipija uz upalne promjene c) abnormalan nalaz Abnormalni citološki nalaz se ovako klasificira (Zagreb 1990): Opisna dijagnoza . Infekcija HPVom obično je lokalna i očituje se pojavom kondilomatoznih promjena. Podtipovi HPV se dijele u 3 skupine. u manjega broja razvit će se trajna infekcija HPV-om koja može progredirati u teže oblike CIN-a. upotreba kontracepcijskih sredstava. 45. a kontaktno krvarenje moguće je u većih eritroplakija.povećana mitotička aktivnost Smatra se da HPV ima značajnu ulogu u nastanku CIN-a. promiskuitetno ponašanje i stanje ishranjenosti mogu utjecati na razvoj bolesti. – zahvaćenost gornje trećine epitela (ca in situ – CIS) Na prednjoj usni porcije CIN (cerviklana intraepiteln neoplazija) se razvija 2 x češće nego na stražnjoj. 33. – promjena zahvaća samo jednu. U većine bolesnica u kojih se razvio CIN I. Mozaik čine kapilare koje kružno ili poligonalno omeđuju manja polja acidobijeloga epitela. razlikuju se 3 stupnja CIN: CIN I.poremećej raspodjele i sazrijevanja stanica . Dysplasia gravis SIL visoka stupnja Carcinoma in situ CIN III plus promjene povezane s HPV Carcinoma planocellulare (S obzirom na debljinu zahvaćenoga epitela. ali i kod invazivnoga ca. Osnovni kriteriji za dg CIN: . 35. – zahvaćenost srednje trećine epitela CIN III. 52. U bolesnica s abnormalnim citološkim nalazom potrebno je učiniti kolposkopiju: CIN promjene povezane s HPV infekcijom vidljive su kao acidobijel područja: mnogo proteina s ili bez punktacija i mozaika. doći će do spntanog povlačenja bolesti. HPV potiče ekspresiju E6 i E7 onkoproteina koji sprečavaju sjelovanje antionkogena p53 i pRB što na kraju dovodi do nekontrolirane diobe promijenjenih stanica.abnormalnosti epitela Abnormalne skvamozne stanice neodređena značenja Skvamozne intraepitelne lezije (SIL) Dysplasia levis --------. Žarište CIN obično ima oštre vanjske granice. Najčešći prijenos HPVa je spolnim putem.abnormalnosti jezgre . tipovi srednjega i visokoga onkogenoga rizika su 16.hr . infekcije s drugim spolno prenosivim uzročnicima. CIN u najvećem broju slučajeva započinje kao žarište u zoni preobrazbe.perpetuum-lab. 58.com.SIL niska stupnja Dysplasia media CIN II. donju trećinu debljine epitela CIN II. Punktacije su sitnije ili krupnijee crvene točkice na acidobijeloj podlozi (dilatirani vrhovi kapilarnih petlji). Za invazivne tumore HPV 18 je specifičniji od HPV 16. 18. 51. Pušenje. Sam CIN ne uzrokuje posebne subjektivne simptome – promjenjeni iscjedak najčešće je posljedica pratećega cervicitisa ili kolpitisa.

Histerektomija s adneksektomijom: u žena u peri. života Klasifikacija u 99% slučajeva ekstrauterina trudnoća je smještena u jajovodu (tubi uterini). uzrok smrtnosti majke (najčešće smrt od iskrvarenja) Učestalost ćešća je u krajevima s nižim standardom i nižom zdravstvenom kulturom pučanstva češća je u IVF u nas se na oko 100 – 200 intrauterinih trudnoća pojavljuje 1 ekstrauterina od 1970. To je po život opasno stanje.Atipične krvne žile karakteristične su za invazivni ca vrata maternice – nepravilne su. subkliničke salpingitise. promjena samo na egzocerviksu. 3. Lokalnodestruktivne metode: ako je u pitanju CIN I i II. www. Leukoplakija je bijeli plak koji se vidi i prije nanošenja octene kiseline. a 60% će se spontano povući.perpetuum-lab. a danas je najčešće uzrokovana Chlamydiom trachomatis. Oko 15% CIN I napredovati će do težih lezija. upala nastaje ascendentnim putem. zatim u istmičnom dijelu. Krioterapija tekućim dušikom Laser – CO laserska vaporizacija i CO2 laserska konusna biopsija. uzročnikom koji izaziva 'tihe'. Svaku bolesnicu s CIN II ili CIN III/CIS odmah uputiti na kolposkopiju i ciljanu biopsiju te liječiti.epitel) predisponiraju i kasna ovulacija. Liječenje 1.i postmenopauzi EKSTRAUTERINA TRUDNOĆA *Šimunić 183 + 142 + 321. a potom na abdominalnom ušću i fimbrijama tubarna trudnoća češća je s desne strane (blizina apendixa → pri apendicitisu) rijeđe su lokacije: ovarij. učestalost joj je porasla 4x. izvijugane i razgranate.com. Ako nakon 1g CIN I postoji i dalje i promjena je kolposkopski vidljiva.hr . zonu preobrazbe i barem 1/3 cervikalnoga kanala Elektrodijatermijska ekscizija malom petljom (LLETZ) 3. Potrbno je učiniti i ekskohleaciju endocerviksa i uzorak također poslati na analizu. E. a čitava SKG u potpunosti vidljiva. 2. trbušna šupljina.coli i anaerobi. Ekscizija: prednost joj je dobivanje preparata za patohistološku analizu Konizacija Konusna biopsija – treba odstraniti čitavu promjenu. Česti uzročnici su i gonoreja. i to najčešće u ampuli. U daljnjem postupku ravnamo se prema PHD. promjena mala. slaba funkcija žutog tijela i transperitonealna migracija jajne stanice funkciju jajovoda najčešće ošteti upala koja nastaje poslije pobačaja i u babinju. atretični rog maternice i cervix heterotopična trudnoća je stanje istodobne unutarmaternične i tubarne trudnoće Etiologija poremećaj u adrenergičkoj inervaciji miosalpinxa povišena razina progesterona (smanjuje kontrakcije mišića jajovoda) decilijacija ili poremećena funkcija cilija (P4 negativno djeluje na cil. površina glatka. ali se smrtnosta smanjila 10x (rana dg!) najčešća je između 31 i 40 g. Dražančić 234 Izvanmaternična trudnoća (graviditas extraurerina) je trudnoća koja se implantira izvan šupljine maternice. Možemio učiniti i tipizaciju HPV-a. treba je odstraniti. U slučaju kolposkopski vidljive promjene učini se ciljana biposija bioptičkim kliještima ('punch' biopsija) ili klinasta bipsija nožem.

nemogućnost rastezanja): . tada na 20-30 intrauterinih trudnoća dolazi 1 izvanmaternična rizični faktori su i mikrokirurške salpingoplastike. kronični tok puno je češći (75-80% slučajeva): . rizik blago povisuje i namjerni pobačaj )posebno ponavljani) rjeđi su uzroci tumori maternice ili jajnika koji dislociraju jajovod. bolan . Upala zahvati oba jajovoda. u 75% nalazi se na strani izvanmaternične trudnoće .trofoblast prodire kroz stijenku jajovodam.unutarnje krvarenje i hemoragični šok: bolesnica kolabira.com.simptomi prijetećega ili nepotpunoga pobačaja. krv se skuplja oko jajovoda ili u Douglasovu prostoru .pregledu javlja se bol pri pomicanju cervixa. pa žena koja je jednom imala vanmaterničnu trudnoću ima 40x veće šanse da opet zanese izvan maternice.konceptus se obično ljušti u etapama pa bolesnica trajno krvari.postoje i znakovi nadraženosti peritoneuma i osjetljivost u svodu rodnice Asimptomatski.pri gin.Antibiotici su ↑ učestalost tubarne trudnoće – ranim liječenjem salpingitisa spriječi se potpuna okluzija jajovoda i neplodnost. jajovod ostane oštećen ali djelomično prohodan.iznenadna jaka bol u donjem dijelu trbuha. nema korionskog tkiva .kad jajašce rastegne jajovod. rani početak spolnog života i broj spolnih partnera. 'tihi' oblik: .pri gin. 'Douglasov krik') Subakutni.ruptura obično nastupa spontano. kao sukrvica ('spotting') ali je trajno i ne prestaje. ovarijska rano završava rupturom (th: jajnik se klinasto resecira) Cervikalna trudnoća . podvezivanje jajovoda. nastaje ako se jajašce implantira u istmusu tube (uzak lumen. započinje krvarenje i javljaju se bolovi . niskog krvnog tlaka (ortostatska hiptenzija) .pregledu javlja se bol kod najblaže palpacije.Fetus se impalntira ispod unutarnjeg ušća cervixa .konceptus se kroz otvor djelomično ili potpuno izbaci u trbušnu šupljinu . endometrioza i anomalije razvoja jajovoda Ishod tubarne trudnoće obično završava između 6. pri tome ošteti krvne žile pa nastane žestoko krvarenje . progesteronska kontracepcija. snošaj ili grub gin.hr . tjedna kao tubarni abortus ili kao ruptura tube: Tubarni abortus – ako je jajašce smješteno u u ampularnom dijelu: . i 12. proširen. osobito kod pomicanja cervixa ('ekscitacija vrata maternice'.perpetuum-lab. maternica je povećana i smekšana . frenicusa) i bol u epigastriju . a uterus malen www. krv nadraži i ošit pa se javlja refleksna bol u ramenu (podražaj n. Intrauterini uložak (IUD) nakon 3 godine može dovesti do decilijacije.omaglice zbog nadražaja peritoneuma krvlju .znakovi nalik onima u tubarnoj trudnoći.rijetko se cijelo jajašce izbaci u abdominalnu šupljinu.krvarenje na rodnicu pojavljuje se poslije boli i obično je oskudno.trbuh je napete stijenke.riječ je o vrlo ranoj tubarnoj trudnoći u koje je plod još živ pa je prizvodnja hormona visoka .jednostrana bol gotovo odmah nakon izostanka meš) . ako žena zanese. nakon 6-8 tjedana amenoreje (mogu je ubrzati trauma. pri tom se izbacuju komadići decidue (rijeđe cijela decidua – 'decidual cast' koji izgleda kao odljev šupljine maternice). tada mogu nestati simptomi Ruptura tube – rijeđi ishod. blijeda je. a ima IUD. ubrzanog pulsa. otečen.još nema bolova niti krvarenja. samo je nakratko izostala menstruacija Ovarijska trudnoća i trudnoća u rudimentarnome rogu .kod lijeganja. oznojena. kao ubod nožem.pregled) Simptomi tubarne trudnoće Kod akutnoga toka simptomi su dramatični: . obično krvarenje bez boli .cervix je djelomično otvoren.

5 cm. krv u maloj zdjelici ili u jajovodu (hematosalpinks). odvoji se i iplantira na okolne organe (obično stražnji list plike late i stražnji zid uterusa) . nema amenoreje a sukrvica je rijetka.hr . često ju dislocira ova je trudnoća obično sekundarna: placenta probije stijenku jajovoda.fetus leži odmah ispod trbušne stijeke. Kuldocenteza – punkcija Douglasova prostora: iglom se kroz stražnji svod rodnice uđe u Douglasov prostor – dobivena nezgrušana krv smatra se pouzdanim testom. povećana je potreba za kisikom) Kod kroničnog tijeka dg može biti izuzetno teška.Abdominalna trudnoća osjetljiva oteklina izvan maternice. te ako je tubarna trudnoća < 3. povraćanje i proljev) Liječenje A) Ekspektativni postupak: . ovu je metodu danas zamijenila laparoskopija. krv u Douglasovu prostoru. pokretan. ako je jajovod slobodan.kod kroničnog tijeka. kod gubitka krvi > 1500 ml nastaje stanje šoka. Laparoskopija – trbušna šupljina se napuni sa 2-3 L CO2. pospanost. instrument se uvede kroz malu subumbilikalnu inciziju i promatraju se organi u maloj zdjelici. a također izostaje i njegov pravilan porast: ako je dvodnevni porast HCG manji od 50%. odnosno oplodnje – tako možemo utvrditi trudnoću tjedan dana prije očekivane menstruacije Razina β-HCG kod izvanmaternične trudnoće je značajno niža od one u normalnoj trudnoći. ako se nađe samo decidua i Arias – Stellina reakcija (atipična rekacija endometrija) → ektopična trudnoća. mučnina. Diferencijalna dijagnoza rani uterini abortus (→ histološki pregled kiretmana!) akutni salpingitis (→ bol je obično obostrana. kod niskog β-HCG. Samo u tubarnoj trudnoći sa živim plodom nalazimo normalne koncentracije βHCG. u krvi je β-HCG pozitivan već 6-7 dana nakon ovulacije. povećana. njeovi pokreti su jako bolni. majčinski mortalitet iznosi 5%. <50 govori za patološku trudnoću. to govori za intrauterinu trudnoću. može dalje rasti do termina . Progesteron – P4 u serumu < nmol/L ukazuje na veliku vjerojatnost tubarne trudnoće. puls > 100 otk/min.com. oprez – moguć je nalaz pseudogestacijske vreće (odvojena decidua u uterusu).ako je fetus opkoljen amnionom. www. može se odstraniti bez otvaranja trbušne šupljine Kiretaža maternice – ako se u kiretmanu histološki identificira korionsko tkivo. a <20 uvijek govori za neživi plod Estradiol – E2 u krvi < 500 pg/ml povezana je s nenormalnom trudnoćom u 94% slučajeva Transvaginalni UZV i color doppler – intradecidualni znak. ili ako imamo plato možemo biti sigurni kako nije riječ o urednoj trudnoći.perpetuum-lab. češće su leukocitoza i povišena temperatura) unutarnje krvarenje iz prsnutoga žutog tijela ili prsnute folikulinske ciste jajnika (→ laparoskopija) torzija ciste jajanika. poremećeno disanje (acidoza. odsutna koriodecidualna reakcija. test na trudnoću je negativan. koža i sluznice blijede. u žena generativne dobi s bolima u trbuhu uvijek treba misliti na izvanmaterničnu trudnoću Trudnoća se može utvrditi radioimunološkim testom. prazna maternica. a fetalni 90% - Dijagnoza U akutnim slučajevima. serijskim određivanjem humanog korionskog gonadotropina (HCG) u urinu ili serumu (svaka 2 dana). UZV znakovi izvanmaternične trudnoće: gestacijska vreća izvan maternice. dijagnoza se lako postavlja na temelju kl. prstenasta tubarna masa ehogena ruba i hipoehogena središta. elipsoidna. ako nema značajnijeg krvarenja i znakova prsnuća jajovoda. perforirani apendicitis (→ hitna operacija) gastroenteritis (jer se katkad javljaju samo boli. cijanoza. česte su njegove anomalije. slike.

2. Nakon rane dg i mikrokir. sastoji se od linearne incizije jajovoda na antimetenteričkome rubu iznad izvanmaternične trudnoće. uspješnost je 88-95% za tubarne trudnoće bez ploda.com. sekundarna je izostanak menstruacije u bilo koje doba nakon menarhe (tj. kontrola β-HCG Medikamentno liječenje: kod tubarne trudnoće. perzistentni trofoblast liječi se jednokratnom primjenom metotreksata. mifepriston (RU 486) . života.) www. kada u žene koja je ranije imala menstruacije one izostanu u trajanju 3 bivša ciklusa ili 6 mjeseci). hemodinamski stabilna. hipertonička otopina glukoze (50%). ako nema znakova rupture. potrebno je zaustaviti krvarenje i nadoknaditi izgubljenu krv transfuzijom. Fertilnost žene nakon ektopične trudnoće je smanjena. Razlozi: završena reprodukcija. Može biti fiziološka (u pretpubertetu. AMENOREJA *Šimunić 195 Amenorrhoea je izostanak menstruacije.perpetuum-lab. ako je isključena unutarmaternična trudnoća.odstranjuje se i istostrani jajnik. dojenju i postmenopauzi) i patološka. danas se radi samo u patološki promijenjenoga ipsilateralnog jajnika Histerektomija – u starijih žena s dodatnim indikacijama Konzervativni kirurški zahvati: danas imaju prednost jer nakon njih postoji mogućnost za oplodnju. U 1 dozi ili se doza ponavlja za 5-7 dana. prostaglandini E2 i F2α. izvanm.Aktinomicin D.Poslije medikamentnoga liječenja tubarne trudnoće jajovod je prohodan u 79-82% pacijentica C) Kirurško liječenje (laparoskopski!): Salpingektomija – najčešći radikalni kirurški zahvat u tubarnoj trudnoći: odstranjuje se jajovod u kojemu je jajašce. slijedi ekspresija i evakuacija trudnoće iz jajovoda i hemostaza. trudnoći. zahvata nije povišen postotak ponovnih izvanmaterničnih trudnoća. Kod akutnog oblika. niska razina β-HCG i P4.metotreksat 50mg/m2 im.hr . krvarenje se zaustavi mikroelektrodom. g. . a otvor na jajovodu ostavi da sekundarno zacijeli ili se stavljaju pojedinačni šavi po načelima mikrokirurgije (salpingotomija) Fimbrijalna evakuacija – istisnuće trudnoće iz fimbrijalnoga dijela jajovoda pokretima mužnje ('milking') Resekcija dijela jajovoda – uz mikrokiruršku reanastomozu Kirurška ekscizija intersticijskoga dijela jajovoda U konzervativnih kirurških zahvata uvijek postoji mogućnost perzistentnoga trofoblasta – zato 1 x tjeno treba pratiti pad β-HCG. NaCl. a 85% žena zanese intrauterino.Primjenjuju se: .B) - Trajan nadzor. UZV. a 70-80% za one sa živim plodom.UZV nalaz na jajovodu katakda ostaje i nekoliko mjeseci .trudnoća u istom jajovodu. u stanju šoka. Primarna amenoreja – kada menstruacija ne nastupi do 16.. konz. Oligomenoreja – produljeni razmak između menstruacija (6 mj. nekontrolirano krvarenje. ako je tubarna trudnoća < 4 cm. njima se odstranjuje samo izvanmaternična trudnoća iz jajovoda: Linearna saplingostomija – najčešća.6 tj. intersticijske. može se dati i izravno u tubarnu trudnoću . istmička trudnoća i teže oštećen jajovod Adneksektomija . cervikalne i tubarne uz sy hiperstimulacije – ako je pacijentica zdrava.

estrogenski test: ako za 2-8 dana nakon završene primjene estrogena dođe do krvarenja → pozitivan: pokazuje da je endometrij uredan i spolni sustav prohodan. vrući valovi. ozljede glave. pubertet. prehrana. lijekovi. određivanje PRL (hiperprolaktinemija – prolaktinom) oderđivanje TSH (↑TSH – hipotiroidizam) određivanje steroidnih hormona jajnika i nadbubrežne žlijezde odeđivanje estradiola (E2) – normo/hipoestrogenizam GnRH test: daje se GnRH i potom jeri razina FSH i LH svakih 30 min. Th: incizija himena + atb. prijašnje trudnoće. Anomalije u razvoju Mullerovih kanala . Daje se estrogen (reepitelizacija). ev. endometrioza i upale. Testikularna feminizacija (Morrisov sy) – muški pseudohermafroditizam. operacije) Fizikalni pregled – izgled. Ovarijske amenoreje – hipergonadotrponi (↑FSH) hipogonadizam III. ponovno sraštenje se sprečava postavljanjem Foleyeva katetera tijekom 7 dana ili IUD.obiteljska. porođajna masa. periferije na androgene. 2. Posttraumatska uterina amenoreja (sy Asherman) nastaje zbog razaranja endometrija predubokom kiretažom. bolovi u donjem trbuhu. Primarne periferne amenoreje: Himen imperforatus – iznad himena stvara se hidromukokolpos. iv. Ako nema krvarenja → negativan: ukazuje da nema maternice.Th: priraslice se uklone tupo.perpetuum-lab. urografija. UZV Hormonski testovi: progesteronski (gestagenski) test: ako za 2-8 dana nakon završetka primjene P4 dođe do krvarenja → pozitivan: pokazuje da je endometrij uredan i da je održana prohodnost donjeg spolnog sustava. štitnjača. P4 i E2/P4 testovi su negativni. razvijene dojke (↑E). Periferne amenoreje – anatomski defekti – poremećaji otjecanja menstruacijske krvi . endometralna biopsija. osobna (prijašnje bolesti. ginekološki pregled. spolne osobine su uredne.com. sekundarne spolne osobine. menatrha. Histeroskopijom.Podjela amenoreja I. histerosalpingografija. RTG skeleta. hormonsjka nadoknada (E). Ako nema krvarenja → negativan: potrebna su daljnja testiranja. vaginoskopija i kolpohisterografija.↑ aktivnost anti-Mullerovog hormona zbog čega nastaje agenezija cervixa ili agenezija ili aplazija maternice i rodnice. mokrenje. ukazuje na anovulaciju (nema žutog tijela i P4 koji bi transformirao endometrij). bol koja je svaki mjesec sve jača. maternica i rodnica nedostaju. da je oštećen endometrij ili da postoji zapreka u spolnome sustavu koja onemogućava otjecanje krvi (ginatrezija). raspoloženje. Th: odstranjenje testisa nakon završetka puberteta. kolpocitologija. histeroskopija i laparoskopija. nastaju priraslice i stijenke maternice srastu. koža. testis ne proizvodi androgene ili postoji neosj. op.kriptomenoreje II. a u pubertetu se ciklički nakuplja menstruacijska krv i stvara hematokolpos i hematometra – pseudotumor. dlakavost. 'Post-pill' amenoreja – katkada nakon dugotrajne OC www. koštana dob. I. kariotip XY. proporcije tijela. PERIFERNE AMENOREJE – ANATOMSKI DEFEKTI Sek. zastoj mokrenja. bifazično oslobađanje i porast gonadotropina ukazuje na urednu funkciju hipofize. tjelovježba. Dijafragma rodnice – simptomi kao kod zatvorenog himena. Th: plastična op. akne. galaktoreja. Ostale pretrage – UZV. Th: najčešće bezuspješna. Analiza razine hormona: određivanje gonadotropnih hormona FSH i LH. Sekundarne periferne emenoreje: Endouterine sinehije – nakon traume bazalnog sloja endometrija ili endometritisa. Stvaranja rodnice (Mc Indoe) ili uporna dilatacija i proširenej plitke rodnice (Frankova metoda). razina nam pokazuje da li je riječ o lošoj funkciji jajnika ili lošoj funkciji hipotalamusa ili hipofize. 1.hr . Kronične anovulacije – poremećaji osovine H-H-O Dijagnoza Anamneza. nema pubične ni aksilarne dlakavosti. sondom ili oštro. tm SŽS-a. testis u ingvinumu. hormoni. Th: excizija i hemostaza. Postupalna uterina amenoreja (sy Netter-Mussett) – TBC endometritis.

Mg) 2. KRONIČNE ANOVULACIJE – POREMEĆAJ OSOVINE HIPOTALAMUS-HIPOFIZA-OVARIJ 3 velike skupine: A) Kronične hiperandrogene anovulacije – sy policističnih jajnika (PCOS) Najčešća endokrinopatija u žena i najčešći uzrok anovulacija Klinički znakovi: hiperandrogenizam (↑ testosteron i androstendion → hirzutizam i akne. kod ↑ inzulina i kortizola. U pretilih je ↑ inzulin glavni vanjski stimulator androgeneze. Koncentracija leptina je povišena kada je ↑ masno tkivo. hormonski i metabolički por. često + analoge GnRH 5. LH. testosteron.perpetuum-lab. III. Pušenje i alkohol ↓ SHBG pa je slobodni testosteron ↑ . – više od 50% adipoznih žena sa sy PCOS.Stenoza cervixa – nakon kir. ↑ lipoproteini i TG). smanjenje tjelesne težine (dijeta. P4 test je negativabn. U policističnom jajniku folikuli dozrijevaju samo do antralnoga stadija i stvaraju mikrocističnost. tunika deblja za 50%. a E2/P4 pozitivan. farmakološki pristup: klomifen citrat – u 70-80% pacijentica inducira ovulaciju humani gonadotropini.to utječe na gomilanje androidne masti. genetski por. por. iscrpljenost jajnika < 40. DHEAS i FAI). Inhibin B koji se ↑ stavra u jajniku utječe na pad FSH. ↓ osjetljivost na inzulin i hiperinzulinemija. hiperandrogenemija i/ili hirzutizam. priraslice!) elektrokauterizacija jajnika (drilling) B) Kronične anovulacije zbog perifernih endokrinopatija Poremećaji štitnjače: Hipertiroidizam .. neplodnost. raspodjela masnoga tkiva – W-H odnos. poticanje fizičke aktivnosti (↓BMI i ↑ osj. analiza hormona(FSH. ↑PRL → ↓P4. ↑ LH/FSH odnos (<3). Aktivin inhibira sintezu androgena u folikulu. kariotip 45. UZV-zlatni standard (policistični jajnici: volumen jajnika 2-3 x veći. čak 80-90% otporno je na inzulin. dijabetes i KV bolesti. pod utjecajem ↑LH teka-st proizvode 8-20x više androstendiona. Sekundarne ovarijske amenoreje: Prijevremena menopauza (menopausis praecox) – najčešće. Primarne ovarijske amenoreje: Agenezija gonada Disgenezija gonada (Turnerov sy). kirurški pristup: klinasta resekcija jajnika – danas rjeđe (postop. OVARIJSKE AMENOREJE – HIPOGONADOTROPNI HIPOGONADIZAM Visok FSH i nizak E2.X0 – gonadalni tračci umjesto jajnika 2. BMI. leptinutječe na jajnik tako što inhibira učinak IGF i FSH na proizvodnju E2. Folikuli ne postoje ili su postojeći folikuli neosjetljivi na FSH i LH. Dijagnoza: anamneza (peripubertalni početak sy PCOS. II. kako bi se liječile uporne metroragije. Aktivnost FSH je slaba. pretile imaju normalan - LH. hipertenzija.g.neuroendokrinološko-metabolički poremećaji . koji se uključuje u proizvodnju estradiola i koji utječe na stvaranje androgen-dominirajućih folikula koji se zaustavljaju u rastu. a estrogeni niski.↑LH.5 glavnih mjera: 1. pa je niska proizvodnja estradiola – zato izostaje mehanizam selekcije i dominacije folikula. u teka – stanicama. debela i ehogena stroma koja zauzima >30% jajnika). ekstraglandularna hormonska proizvodnja . Patofiziologija: 3 sustava poremećene aktivnosti i regulacije: . Th: estrogeni (HNL) katkad aktiviraju receptore. Th: nadoknada hormona štitnjače. ciklusa).↑SHBG. na inzulin) 3. FSH i LH su visoki. ↓LH Hipotiroidizam – ↑TSH. zahvata na cervixu Ablacija endometrija – histeroskopski se odstrani veći dio end. stimulacijski i inhibicijski testovi Liječenje . metabolički poremećaji (razina inzulina i inzulinska rezstencija. www.com. neuredna krvarenja. 1. menstr. Etiologija: por.abdominalna distribucija masti (androidna pretilost) korelira s znakovima sy PCOS. prestanak pušenja i uzimanja alkohola 4. supkortikalno folikuli poput ogrlice.mršave žene imaju ↑LH i ↓FSH. a u mršavih LH i hormon rata (RH) intraovarijski poremećaji – granuloza – stanice proizvode IGF-II.hr . 60% gojaznost).

djelomični hipopituitarizam. naki teratomi i hepatoblastomi (hCG).hipogonadotropni hipogonadizam: ↓FSH i LH. Th: ravnoteža između fizičke aktivnosti i energetske homeostaze. Adenomi hipofize – tihi (nefunkcionalni). Poremećaji hipofize Primarni hipopituitarizam nastaje zbog tumora. Th: dugotrajno HNL.. Th: kod blažih oštećenje moguće je i spontano izlječenje. odgodit će se menarha za 2-3 godine (svaka godina treninga odgađa menarhu za 5 mjeseci). Kliničke manifestacije h. th. žena je umorna. nataje iz Rathkeove vreće.) Ozljede glave: hipopituitarizam. Bulimija nervoza. ošt. balet. Th: kir. umišljena trudnoća (pseudocyesis). je samoizlječenje. Kad djevojčice počnu s tjelovježbom ili baletom prije puberteta. Th: kir + zračenje ili primjena antagonista GnRH. plivanje i sl. Th: psihoth. gubi pubične i aksilarne dlake zbog hipotireoze. estrogena s progesteronom. osteopenija.hr . proizvode FSH i LH (gonadotropni adenomi) – povećanjem tm pritišće na okolinu i izaziva deficit ostalih hormona. ↑PRL. kao posljedica infarkta i nekroze. vida i endokrini premećaji. Th: kir. glasnik loše en. hipotermija i hipotenzija. sarkoidoza. P$ test negativan a E2/P4 test pozitivan. Kallmannov sy – izolirani deficit GnRH + anozmija. ↓ K. isto kao anoreksija (ali ovo je blaži poremećaj). B) Kronične anovulacije zbog centralnih poremećaja Tumori. najč. nekroze ili upale hipofize. Karakterizira ju malnutricija (anemija. FSH. u svim težim oblivima nadoknafa hormona. može se kombinirati i sa zračenjem. androstendion i kortizol Tumori koji ektopično proizvode hormone – rak bronha. Cushingovu bolest i amenoreju-galaktoreju. mogu izazvati neuroendokrine poremećaje. Poremećaji hipotalamusa . Neki tm u tim regijama mogu zaustaviti ili odgoditi pubertet. LH). Pretilost – također udružena s funkcijskim poremećajem hipotalamusa. kasnije i poremećaj termoregulacije. oslobađaju se ACTH. Hormonski aktivni tumori – tm jajnika: hilusnih stanica jajnika. Sheehanov sy – jako krvarenje nakon porođaja i hemoragički šok mogu izazvati akutnu nekrozu adenohipofize i hipopituitarizam.com. sifilis. kolesterol) te neuroendokrini i metabolički poremećaji (amenoreja. Nutricijski poremećaji: za normalan menstruacijski ciklus potrebno je da žena u sastavu tijela ima >20% masti. rak pluća i dojke (TSH.perpetuum-lab. ACTH. PRL i TSH. Th: kir. PRL i HR. Idiopatski hipogonadotroni hipogonadizam. Funkcionalne hipotalamičke anovulacije – psihoneuroendokrinološki i psihoneuroendokrino – metabolički poremećaji. Sniženi estradiol i leptin te pivišeni moždani opijati zakočit će pulsatilnost GnRH. nastaju tek nakon destrukcije 70% hipofize. umanžanje lanugo dlačica. tekomi i ginandroblastomi – proizvode androgene u jajniku . upale i drugi poremećaji mogu izazvati disfunkciju hipotalamusa i hipofize koja će završiti amenorejom. www. U ranom babinju dolazi do involucije dojki i prestanka dojenja. gonadotropina. hipernefron (PRL). homeostaze je leptin. obiteljska podrška i prisilno hranjenje. najčešće transsfenoidalna resekcija tumora. Gubi se sekrecija HR. hirzutizam. Prekomjerna tjelesna aktivnost: pretjerana tjelovježba. nadoknada vitamina.adrenalni adenomi i karcinomi: proizvode DHEA. razaranje drška hipofize – panhipopituitarizam. i zračenje. Ca. Centralne amenoreje povezane su s: ↓ razinama estrogena (hipogonadizam9 jer su niski GnRH. E2 i PRL Tumori hipotalamusa: kraniofaringeom (supselarni tm. Anoreksija nervoza – prati ju amenoreja. Psihogeni događaji: stres potiče simpatički sustav i adenohipofizu. teratomi. zračenja. nakon kirurškog zahvata. Hipersekrecijski adenomi mogu izazvati 3 endokrinopatije – akromegaliju. arenoblastomi. alb.Poremećaji nadbubrežne žlijezde: Cushingov sy – adenom prednjeg režnja hipofize proizvodi ACTH → ↑proizvodnja kortizola i androgena. Upale: TBC. DHEAS. ako ne – HNL.

dismenoreja membranacea (poremećaj ljuštenja i odbacivanja sluznice maternice u jednom aktu pri nedovoljno otvorenom ušću što uzrokuje grčevite i bolne kontrakcije maternice. ENDOMETRIOZA *Šimunić 241 Endometrioza se očituje nazočnošću ektopičnoga endometrija koji ima histološke značajke normalnoga endometrija uz dokaz stanične aktivnosti i razvoja lezije što se iskazuje stvaranjem priraslica i ometanjem normalnih fizioloških procesa. Psihičko stanje može znatno utjecati na jačinu simptoma. povraćanje. Pokreti.DISMENOREJA *Šimunić 235 Dysmenorrhoea je bolna menstruacija. u neplodnih je žena 7 x češća Etiologija: Sampsonova implantacijska teorija: endometrioza nastaje retrogradnim refluksom krvi i endometriotskih čestica tijekom menstruacije Teorije o autoimunom nastanku bolesti i multifaktorskom nasljeđivanju bolesti Patogeneza: Primarni endometriotski implantat nastaje iz čestic endometrija koje dospijevaju na zdjelični peritoneum menstruacijskim refluksom.hr . Inhibitori prostaglandina – th se provodi još minimalno 48h nakon početka menstruacije Oralni kontraceptivi –metoda izbora u osoba koje su spolno aktivne. Javlja se u >50% žena. Bol je najintenzivnija suprapubično ili u lumbalnome dijelu kralježnice i širi se prema unutarnjoj strani bedara. Liječenje: NSAIL – sredstva izbora. menstruacije. Epidemiologija: prevalencija iznosi 5%. Primarna (bez organskoga uzroka). fizička aktivnost i psihoterapija – poravljaju raspoloženje i tako djelomično uklanjaju tegobe. Često se javlja i mučnina. proljev i rijetko nesvjestica. ↑ kontrakcije i ishemija maternice.com. koje boluju od dismenoreje a koje žele i kontracepciju (↓ razinu PG-a). ↓ intrauterini tlak i kontrakcije maternice. Klinička slika: dismenoreja se javlja do 2 godine nakon 1. Bolovi počinju nekoliko sati prije početka menstruacije i traju 42-72 sata. Etiologija: ↑ proizvodnja prostaglandina posebice u sekretornoj (luteinskoj) fazi → ↑ napetost u maternici. najčešće ASK. sekundarna (uzrokovana različitim organskim bolestima9 i tzv. ima oblik grčeva.perpetuum-lab. Antagonisti kalcija i betamimetici – samo iznimno Vježbe opuštanja. slične bolne kontrakcije može izazvati i IUD). Korisna je i zabrana pušenja i alkohola. Nakon 3-6 mjeseci primjene bolesnice još nekoliko slijedećih mjeseci neće imati dismenoreju. www. indometacin i ketoprofen. masaža ili pritisak smanjuju bolnost.

kasniji nastup prve trudnoće. Obično ju prati i anemija. širenje i migracija lezije Uspostavljeni ektopični endometrij za svoj daljnji rast treba estrogene Patohistologija: Intramezotelni površinski implantat → submezotelni implantat → tipična lezija: serozno-hemoragične vezikule Nepigmentirane lezije. kao i o poremećajima peristaltike maternice. slabe vaskularizacije i niskog stupnja mitoze → crvene. kosti. bolna povećana adneksa. ↑ broj aktiviranih makrofaga. Medikamentno liječenje: gestageni (djeluju pseudogestacijski. mokraćni sustav. Simptomi: hipermenoreja (50%) i dismenoreja (30%).Dolazak endometriotskih stanica u zdjelicu ovisi o jačini. volumenu i učestalosti menstruacijskoga refluksa. fiksacija adneksa i fiksacija maternice u retroverziji Rjeđe lokalizacije su rodnica. SŽS Dijagnoza: Anamneza i pregled spolnih organa Neposredna vizualizacija endometriotskih lezija laparoskopom – temeljni dg postupak! Biopsija sumnjivih lezija UZV – dg. Endometrijski implantat ima stanice otpornije na apoptozu. visokog indeksa mitoze.Uglavnom se javlja u žena kasne reproduktivne dobi i u perimenopauzi. Endometrioze te kod provedbe presakralne neurektomije zbog sindroma zdjelične boli) Liječenje je uglavnom konzervativno.perpetuum-lab. rektovaginalnog septuma i struktura u plici lati. oblika. bolesnice imaju raniji nastup menarhe.hr . veličine i smještaja endometrioma CA-125 – za tijek i praćenje liječenja Endometrioza i reprodukcija: Epidemiološki. Simptomi: Zdjelična bol kaosekundarna dismenoreja ili dispareunija Palpabilni čvorići u Douglasovu prostoru Bol pri pomicanju maternice. Dodatni kirurški postupci: laparoskopska ablacija živaca maternice (LUNA) i presakralna neurektomija (↓ boli) Liječenje umanjene plodnosti. kiretaža). jako vaskularizirane. ↓ aktivnost NK stanica. promjene u sadržaju lokalnih čimbenika rasta. nekrobiozu i resorpciju). općenito smanjen reprodukcijski potencijal Liječenje: Cilj je smanjiti topografsku proširenost bolesti. U zdjelici su karakteristične promjene: povećanje V peritonealne tekućine. postupci potpomognute reprodukcije * ADENOMIOZA je miometrijska endometrioza – nazočnost žlijezda i strome endometrija u miometriju. gestrinon (izaziva postupnu atrofiju endometrija9. u duboke zdjel. Uz adenomiozu se u 50-60% sluičajeva nalazi i miom maternice. lokalno aromatizira androgene u estrogene. end. pluća. specifičnih bjelančevina i čimbenika angiogeneze. uzrokuju decidualizaciju. tipične lezije okružene fibrozom. OC.com. promijenjene proteolitičke enzime i pojedine čimbenike rasta. mišić. kraće dojenje. citokina. Smatra se da nastaje ozljedom sluznice maternice (porođaj. ↓ broj T-stanica. pobačaj. Implantacija: adherencija → proteoliza → rast. analozi GnRH (uzrokuju pseudomenopauzu) Kirurško liječenje: uglavnom laparoskopski (laparotomija ako je endometriom promjera > 4 cm u mlađih žena. probavni sustav. Danazol (izaziva atrofiju i regresiju endometrija). obilnija produžena krvarenja. agresivne → tamnoplave i crne. www. Kirurškim se liječenjem postižu trajnije smanjenje proširenosti endometrioze i trajnije smanjenje boli. smanjiti ili otkloniti bol i poboljšati reprodukcijska svojstva.

tekućina iz maternice ili jajovoda. nalazi se u 70-90% žena bez upale). elektrolita i drugih kemijskih sastojaka. postmenopauzi.5. nizak pH. potrebno je iscjedak: www. pjenušast i neugodna mirisa. Najčešći anaerobi: Peptococcus.) Anaerobi su 5x češći od aeroba. pojačana lubrikacija kod spolnog uzbuđenja i ejakulat mogu privremeno mijenjati i neutralizirati kiselost rodnice. (Estrogeni potiču stvaranje glikogena u epitelu rodnice. 3 su velike skupine vaginitisa: bakterijske vaginoze 50% učestalosti trichomoniasis 25% učestalosti candidiasis 25% učestalosti Vaginitis će izazvati visoka koncentracija patogenih uzročnika uz povišen pH rodnice.8 . Nalazi se pretežno u stražnjem svodu. Patološki iscjedak nalazi se pri upali rodnice: tada je on obilan.ISCJEDAK * Šimunić 251. Obilna cervikalna sluz. a obilniji u generativnoj dobi).2 ne bijela visoka pahuljasta duboka bez >5 da siva niska pjenušava uz lat. Sastoji se od transudata (vode).hr . visoke viskoznosti. streptokoki. stijenku bez Pri pregledu. nakon menstruacije i u puerperiju izrazito intenzivni i tvrdokorni). Staphylococcus epidermidis i Gardnerella vaginalis. Tada se mijenjaju osobine iscjetka: osobine iscjetka PH Prisutan na introitusu Boja Viskoznost Kozistencija Lokalizacija miris Normalan Bakterijska vaginoza Trichomonas Candida 3. od 3. Također se mijenja u pojedinim fazama menstruacijskog ciklusa. Peptostreptococccus i Bacteroides. Dražančić 24 + 198 Vaginalni iscjedak (fluor vaginalis) je uvijek prisutan u rodnici. bjelkast.8 do 4.5 ne bijela visoka pahuljasta uz lat.4.perpetuum-lab. Obično je priljepljen na prednju i lateralnu stijenku rodnice.2 (oko 4). u grudicama.com. stijenku neugodan >5 da žutosiva niska homogena uz lat. ispod 4. enzima i drugih bakterija metabolizira u mliječnu kiselinu i druge organske kiseline. Količina i osobine iscjetka mijenjaju se pod utjecajem hormona (oskudan je u pretpubertetu i menopauzi. Povišeni (lužnati) pH iznad 5 indicira upalu trihomonasom ili bakterijsku vaginozu. žut. cervikalne sluzi. Najčešći aerobi: difteriodi. Normalan iscjedak je oskudan. pH je kisel. stijenku neugodan <4. Kandida i mikoplazma su također čest nalaz u žena bez simptoma upale rodnice. Uzročnicima upale pogoduje niska razina estradiola. što povisuje ph (zato su vaginitisi u juvenilno doba. glikogen se uz pomoć laktobacila (Lactobacillus acidophilus. govori za normalan iscjedak ili gljivičnu upalu. pahuljičast i bez mirisa. rezidentne bakterijske flore.aerob. odbačenih epitelnih stanica.

- - mikroskopski analizirati (u nativnom preparatu traže se laktobacili. Primarne upale stidnice: Virusne (molluscum contagiosum – poxvirus. Sekundarno se mogu naseliti uzročnici iz rodnice. impetigo. Bartholini – parna žlijezda na ulasku u rodnicu na donjemu dijelu usana (5 i 7h). Th: kir. Često samoizliječenje. Glavni simptom je bol. Bartholini.com. širi se autoinokulacijom. Mikroskopski se još nalazi povećan broj L te bakterije (stupanj čistoće 2-3). chancroid. vaginalis i kvasnice) stupnjevati u 3 stupnja čistoće po Schroderu (važno kod trudnica za sprečavanje asc. pa sukrvav te smeđ.perpetuum-lab. UPALE STIDNICE U potkožnom dijeliu vulve nalaze se Bartholinove žlijezde i druge strukture. Promjene vlažnosti. herpes genitalis – HSV) Bakterijske (Granuloma inguinale. razvija se u 2-4 dana te prsne. uvijek treba navesti jesu li pozitivni ili negativni trihomonas. 1-5mm. metabolički i alergički utjecaji pogoduju nastanku upale.hr . lymphogranuloma venereum. uzručnik je poksvirus (STD). marsupijalizacija zbog drenaže) Molluscum contagiosum Asimptomatska virusna bolest kože stidnice. Visokokontagiozna bolest. Th: 10-25% otopina podofilina. 1 x tjedno 4-6 tjedana trikloroctena kis. je bakt. kompl. Condyloma acuminatum Šiljasti kondilomi su STD koju prenosi HPV tip 6 i 11. Micrococcus. abscessus gl. Stanice vaginalnog epitela su oskudnije. Nakon 2-3 tjedna oskudan je i bjelkast. u početku je krvav. kvasnice i gardnerela svakoj ženi. condyloma acuminata – HPV. infekcije i korioamnionitisa!) STUPNJEVI ČISTOĆE PO SCHRODERU Epitelne stanice Stupanj 1 Stupanj 2 Stupanj 3 - *Dražančić 24 Laktobacili Koki Leukociti +++ ++ + +++ + - + ++ - ++++ uz to. Peptostreptococcus i Staphylococcus). bakterije. Apsces je polibakterijska gnijna upala.evakuacija papula i Monselova otopina. Odjećom i anatomski je zatvorena. superinfekcija. piodermije – folliculitis. Bartholini. ako ne . hormonski. Krioterapija Elektoresekcija Ekscizija Interferon Česti recidivi. www. što pogoduje anaerobima. t. zbog nedostatka estrogene sekrecije one su intermedijarnog ili parabazalnog tipa (tzv. trichomoniasis. Stidnica ima rezidentnu bakterijsku floru (Acinetobacter. puerperalni i laktacijski tip razmaza) VULVOVAGINITIS * Šimunić 247 Simptomi koje stvaraju upale donjeg spolnog sustava najčešći su razlog za traženje pomoći ginekologa. uglavnom anaerobna. (incizija i evakuacija gnoja. erysipelas…) Parazitarne (pediculosis pubis. Male papule. L. uretre i anusa. kojoj unatrag 1g to nije učinjeno. one vlaže stidnicu (zaštitno). scabies) Sekundarne: Candidiasis. treba uzeti direktni i endocervikalni citološki razmaz po Papanicolaouu Iscjedak u puerperiju = lohija. Corynebacterium. miješane bakterijske upale → uglavnom vulvovaginitisi! Absecessus gl. bartholinitis Gl.

Aerobi i anaerobi. tj ↑ pH rodnice. ali bezbolni.com. Nije STD. furunculus. Hidradenitis suppurativa Piogena upala apokrinih žlijezda. uzročnik je HSV1 i HSV2 (češće. KOLPITIS *Šimunić 167 + 251 + 377 Epitel vagine sastoji se od višeslojnoga pločastog epitela koji ne orožnjava. temperatura. STD.) ili eritromicinom (4 x dnevno 500mg/14 dana). Sifilis Uzročnik je Treponema pallidum. Candidiasis (Monilia vaginitis) Gljivične upale vagine su vrlo česte. Th: dezinfekcija + bacitracin ili neomicin mast. Ona je uvjetno patogena gljivica. Granuloma inguinale i lymphogranuloma venereum Rijetko. u inf. Th: cefalosporini + metronidazol (ili klindamicin). Broj im raste u dijabetesu. teže) Inkubacija 4-6 dana → parestezije i višestruke vezikule. duboka upala zahtijeva inciziju i antibiotike per os (cefalosporini 2. Impetigo contagiosa. Th: doksiciklin. stidnicu i često cervix. nakon uzimanja kortikosteroida i atb. ecthyma i erysipelas Površinske upale kože koje izazivaju stafilokoki ili streptokoki. U fazi latencije HSV se nalazi u stražnjim ganglijima sakralnog dijela leđne moždine. bez simptoma. Dg: mikroskop s tamnim poljem. 3 velike skupine vaginitisa (kolpitisa): bakterijske vaginoze. eritromicin. makule i papule na stidnici. limfadenopatija i bol u stidnici. www. Th: eritromicin ili azitromicin.m. Candida često sekundarno izaziva upalu stidnice – vulvovaginitis. condylomata lata. spontano nestaje za 4-6 tjedana. Komplikacija: encefalitis. Odjeća i posteljina moraju se raskužiti. carbunculus stidnice Piodermije mogu izazcvati upalu folikula dlake. Th: čišćenje.Herpes genitalis Visoko zarazan. Česti recidivi. Th: aciklovir (Zovirax). u 80-90% slučajeva upalu izaziva Candida albicans. Vaginitis će nastati ako visoka koncentracija patogenih uzročnika naiđu na slabu obranu. Inkubacija 3-8 tjedana. Tercijarni sifilis izaziva oštećenja u mozgu. -------------------UPALE RODNICE . Th: permetrin. Virusne upale rodnice su zajedničke za rodnicu. ili 3. može izazvati papule i vezikule. svrab je najjači po noći. Pediculosis pubis i scabies Stidne uši – Phthirius pubis prenose se spolnim kontaktom. Svrab izaziva parazit S. hrane se krvlju. chancroid) Uzročnik je Haemophillus ducreyi – stvara papule koje ulceriraju. lokalno ili valaciklovir (Valtrex) per os. Najčešće je samostalan uzročnik. Nerijetko i kir. serol. azitromicin 2-3 tjedna. Gnojni čvorovi koji spontano prsnu.hr . Folliculitis. candidiasis. Posebni su oblici juvenilni i senilni kolpitis. scabiei. hifa i pseudohifa nije uvijek u korelaciji sa jačinom upale. (Erizipel – streptokoki – penicilin). trichomoniasis. s blažim lokalnim simptomima. piretrin (Bubil) ili lindan (Milinor) šampon. Folikulitisi – Stapfylococcus aureus. lokalno atb i cefalosporini per os. per os. najčešće u trudnoći. Latentna faza traje 2 – 20 godina. jaja i feces. Akutni simptomi traju 10-14 dana. Th: rani sifilis penicilinom (jednokratno 2. Broj spora. u 20-30% žena nalazi se kao saprofit u rodnici. generacije). apokrinih žlijezda ili dermisa. Sekundarni sifilis je sistemska bolest (hematogeno širenje) – 2-6 mjeseci nakon nestanka primarne lezije. limfadenopatija i ulkusi.4 milijuna jedinica penicilina G i. trudnoći. Inspekcijom s povečalom – uzročnici. Čankir (ulcus molle. pogoduje mu samo topla koža. Pustule → prsnu → bolne ulceracije. uzročnici su Calymmatobacterium granulomatis. Upitna je i potpuno nepotrebna dugotrajna primjena antibiotika jer mijenja ravnotežu vaginalnog ekosustava. Vaginalni iscjedak – vidi gornji tekst (Šimunić 251).VAGINITIS. Chlaydia trachomatis. autoinokulacija.perpetuum-lab. Prvi stadij – tvrdi čir na mjestu ulaska spirohete (ulcus durum). moždini i ostalim tkivima (gum – hladni apscesi). a uz folikul dlake odlažu jaja što izaziva alergijsku reakciju i jaki svrbež. nije visoko kontagiozan. ostaju mali ožiljci. testovi. odn.

Inkubacija za kolpitis uzrokovan trihomonasom traje 4-20 dana. no za aktivnu upalu potrebna je velika inokulacija. miceliji. neugodna mirisa. a samo ½ ih ima pojačani vaginalni iscjedak.metronidaziol: 4 tbl od 400-500 mg: odjednom per os ili 2 tbl iste doze ujutro i 2 tbl navečer . smetnjama. J+Kod recidiva se kombinira sistemsko i lokalno liječenje.metronidazol: 3 x dnevno po 250 mg per os 5-7 dana ili 2 x dnevno po 400 mg per os 5-7 dana lokalno metronidazol: 1 vaginaleta dnevno od 500 mg tijekom 10 dana www. Treći je uzročnik vaginitisa.perpetuum-lab. T. pH<4. sirast. vaginalisom u rodnici i nemaju simptome. brojni l.Rast gljivica je najjači iza menstruacije i u trudnoći. klotrimazol (Canesten. plimycol) 1 ili 3 dana vaginalete i mast za vanjsku upotrebu. crvenilo i ekskorijacije u 105 na stijenci rodnice i cervixu nalazimo točkasta krvarenja ('jagodaste točke') ¼ ima jači pruritus stidnice 20 % ima dizuriju dispareunija se javlja s akutnim kolpitisom ako je zahvaćen i cervix – kontaktna krvarenja Dijagnoza anamneza: podaci o partneru. Gyno-Daktarin) 7 dana vaginalno i mast za vanjsku uporabu.hr . tromjesječju trudnoće i u doba dojenja. U uvjetima normalnog pH trihomonas ne može izazvati upalu – nju će omogućiti nestanak laktobacila i porast pH iznad 5. donjem mokraćnom sustavu i Skeneovim kanalima. itrakonazol (Orungal) 4 dana 100mg dnevno per os. malo L. 6 dana vaginalno. a muškarac će ga prenijeti na 85%žena. Ako je žena nosilac T.nistatin + oksitetraciklin (Geonistin). on će se prenijeti na 40-50% partnera. uz dodatak KOH – hife i pseudohife Liječenje: Lokalno: sintetički imidazoli .5 Stupanj čistoće: ↓ broja laktobacila. pjenušav. Trihomonasni vaginitis je spolno prenosiva bolest. kvaliteti iscjetka inspekcija i pregled u spekulima: obilan žutozeleni iscjedak i na lateralnim stijenkama rodnice. Većinu antimikotika (osim nistatina) nastoji se izbjeći u 1. može preživjeti 1 dan na vlažnom ručniku. edem. poslije virusa i klamidije. posebna stanja Inspekcija: crvenilo. žutozelen. vaginalisa. pjenušast i neugodna mirisa na stidnici: edem. flagelat koji se može naći u rodnici. ekonazol (Ecalin) 3 dana vaginalno) Sistemski: flukonazol (Diflucan) jednokratno 150mg per os ili 7 dana 50-100mg dnevno per os. bez mirisa. Dijagnoza: Anamneza: svrbež. mikonazol (Rojazol. plakovi Iscjedak: bijel. gust. vaginalis je otporan. Klinička slika glavni simptom: obilan vaginalni iscjedak koji se nalazi posvuda u rodnici i obilno vlaži stidnicu iscjedak je zelenožute boje. ↑ broja i u žena koje koriste OC. TRICHOMONIASIS *Šimunić 254 Trichomonas vaginalis je jednostanični anaerobni parazit. žarenje. edem. Mnoge žene s T. 'jagodaste točke' vaginalni iscjedak: obilan. T.com. ekskorijacije. ovoidna oblika kultura test monoklonskim protutijelima Liječenje sistemski . vaginalis koji se brzo miče ili je nepokretan. kao i onih sa smanjenim imunitetom (AIDS). pH>5 mokri preparat (stupanj čistoće) mikroskopski: nema laktobacila. crvenilo.

zaudarajući (po ribi) neugodan miris. ↑ nakon menstruacije i spolnog odnosa Iscjedak: sivkast.amoksicilin + klavulanska kiselina (Klavocin9 3 x 375mg dnevno per os 7 dana Lokalno: . Metronidazol se ne daje u prvom tromjesječju trudnoće. trudnicama u 1.com. čak i kada ascenzijom izazivaju salpingitis. bartolinitis. unutarstanični parazit. Povezuje se i sa prijevremneim porođajem.metronidazol 2 g dnevno per os . Često počinje naglo nakon menstruacije s ↑ temp. već samo epitelne stanice endocervixa. aureus..metronidazol 1 x dnevno vaginalno 500mg 7 dana (ili 2 x dnevno gel 5g 5 dana) . jednokratno . Slabije djelovanje na trihomonas imaju klindamicin. Izaziva mukopurulentni (endo)cervicitis. * Sy toksičnog šoka – u rodnici 5-17% žena postoji S. epitelne stanice rodnice izvana su zauzete brojnim bakterijama – clue cells Liječenje: Sistemski: . Klamidija izaziva tihe upale koje imaju subklinički oblik. čine 50% svih upala vagine. T. vaginalis treba eradicirati. ako dođe do osl.perpetuum-lab.metronidazol 2 x 500mg dnevno per os 7 dana (ili 3 x 250g dnevno per os 7 dana) . ampicilin i cefalosporini T. Poremećena kvaliteta cerviklane sluzi olakšava prodor virusa i bakterija. njegovih egzotoxina u krv –toksični šok koji može završiti letalno. Bakt.klindamicin 2 x 300mg per os 7 dana . osipom. Nakon liječenja metronidazolom može se aktivirati candida albicans. priljepljen na lateralne stijenke vagine. dodatkom KOH ↑ neugodan miris ('whiff test') Stupanj čistoće: laktobacili rijetki ili nedostaju. tromjesječja trudnoće. (Endocervicitis najviše uzrokuju klamidija i gonoreja. ↓KT.Uvijek treba istodobno liječiti partnere. jer može poslužiti kao vektor za prijenos uzročnika zdjeličnih upala. Trudnice – sistemska th nakon 1. povraćanjem i glavoboljom. Dijagnoza: Anamneza: pojačan sivkast. tromjesječju daje se vaginalno klotrimazol. Uspjeh u 90-95% slučajeva. najčešći je uzročnik STD (5-6 x češća od gonoreje. Th: visoke doze atb i KS. Može biti STD s inkubacijom 5-10 dana. vaginalis čest je pratilac drugih spolno prenosivih bolesti! Bakterijske vaginoze Neravnoteža između ↓ broja laktobacila i anaerobnih bakterija (posebno Gardnerelle vaginalis!) koje su u porastu. Izaziva cervicitis. Žene koje uzimaju OC imaju 2-3 x češću klamidiju u cervixu. uretritis. endometritis i salpingitis. Simptomi: mukopurulentni iscjedak (dosta L). Klamidijske upale Chlamydia trachomatis. vrlo često u adolescenata). čest uretritis i salpingitis Dijagnoza: www.hr . a i kasnije u trudnoći (kao i dojiljama) daje se samo uz ozbiljnu indikaciju. Uz metronidazol se ne smije uzimati alkohol. vaginoze su uglavnom tihe. asimptomatske upale. novorođ.klindamicin (Dalacin vaginalete) 1 x dnevno aplikacija 2%kreme 7 dana Nakon th za mjesec dana provodimo test izlječenja. postkoitalno krvarenje i vaginitis cervix edematozan uz čest ektopij. malo L. Ona ne napada pločasti epitel vagine (pa ne izaziva vaginitis). konjuktivitisom i upalom pluća.azitromicin (Sumamed9: 1g per os. a egzocervicitis HPV i HSV).

C. najčešće asimptomatska.amoksicilin 3 x 500mg dnevno per os 7 dana . značenje zbog akutnih zdr.azitromicin (Sumamed) 1g dnevno per os. u žene su ozbiljniji tok i posljedice. granulomatis. Potreba za liječenjem je upitan (doksiciklin. tiha upala. gonoreja. prijevremeno prsnuće vodenjaka.korioamnionitis – streptokok. porođaju i babinju. oštećenjem jajovoda i izvanmaterničnom trudnoćom. ducreyi. tegoba. kontrolirane studije nisu dokazale tu povezanost. STD. Simptomi: mukopurulentni iscjedak. E.doksiciklin (Hiramicin) 2 x 100mg dnevno per os 7-10 dana . neplodnošću. Ev.gonoreja.perpetuum-lab. tetraciklin i azitromicin9. Uvijek valaj liječiti partnere. anaerobi . mogućih težih zdravstvenih tegoba. HSV . mikoplazme. godine) Dijete ima stidnicu koja nema zadebljale usne te pubičnu dlakavost.com. Imanju veliko zdr. adolescenti. jednokratno . klamidija Vulvovaginitis i kolpitis u dječjoj dobi 80% svih gin. coli. mogućih poremećaja u trudnoći. izaziva upalu endocervixa i gornjeg spolnog sustava. krvarenje i dizurija česte paralelne upale sa klamidijom ili trihomonasom može sekundarno izazvati bartolinitis.hr . Klamidija i virusne upale su najučestaliae. Poseban je značaj STD u trudnoći i babinji. Povezuju se s neplodnošću. Već u 1. kontaktu žena se lakše i češće zarazi od muškarca. do 5. mikoplazma. treponema.ceftriakson (Rocephin) 125-250mg im . zdjeličnim upalama.cervicitis – klamidija. vaginitis i salpingitis u trudnoći – korioamnionitis. salpingitis. jednokratno Uvijek se istodobno liječe partneri. klamidija. H.diplokok. bolesti u dječjoj dobi odnosi se na vulvovaginitis (najučestaliji je od 2. klamidija.zdjelične upale. neplodnost . prijevremeni porođaj Dijagnoza: kultura organizma iz mokraćnoga sustava vlažni preparat – puno L Liječenje – sustavno: . ane samo ženu. Nalaze se u rodnici i cervixu u 30-90% asimptomatskih žena. HPV. HSV .ofloksacin (Tarvid) 400mg per os.eritromicin: 4 x 500mg dnevno per os 7 dana . Neke bolesti povezane su sa spolno prenosivim uzročnicima: . gonoreja. to su organizmi između bakterija i virusa. mogućega izazivanja upale u novorođenčeta. Gonokokni cervicitis Neisseria gonorrhoeae je G. Spolno prenosive bolesti Učestalost STD je u stalnom porastu.kultura stanica (McCoy stanice) – serološke pretrage i PAPA nisu dovoljno pouzdani Liječenje – sustavno: . www.amoksicilin + klavulanska kiselina (Klavocin) 3 x dnevno 500mg per os 7-10 dana . povezanosti s premalignim bolestima. ima osjetljivu kožu i smještena je u blizini čmara – stoga su djeca osjetljiva na infekcije.ofloksacin 2 x 300mg dnevno per os 7 dana Uvijek se istodobno liječe partneri. Genitalne mikoplazme Mycoplasma hominis i ureaplasma urealyticum razmjerno se često nalaze u donjemu splonom sustavu žene.genitalne ulceracije – HSV. u muškarca je bolest češće asimptomatska i blaža. nakon liječenja obvezne su kontrole (liječenje je rijetko100%tno9. infertilitetom i komplikacijama u trudnoći (pobačaj. prijevremeni porođaj i zastoj u rastu djeteta) – ipak.

Kada upala zahvati i mišićni dio jajovoda dolazi do zatezanja mišićnoga prstena što dovodi do zatvaranja jajovoda prema trbušnoj šupljini (obrambeni mehanizam). Ascedentni put je najčešći i to poglavito u vrijeme menstruacije (m. Rizik oboljevanja je veći ako je cervikalni kanal prirodno jače otvoren. pečenje. učestalost se dvostruko smanjuje.STD – pobuđuju sumnju na spolno nailje . Akutni oblik PID-a većina autora poistovjećuje sa salpingitisom.β-hemolitički streptokok grupe A (vaginitis s krvarenjem do 9.candida vaginalis (djeca dijabetičari i ona koja primaju atb9 . ali su nešto zaštićenije od prodora uzročnika u gornji dio. Korisnice OC izloženije su klamidijskoj infekciji donjega spolnog sustava. često pruritus → grebanje → ekskorijacije do krvi Dijagnoza:inspekcija i palpacija stidnice. Velik dio infekcija su tzv. Nakon 30. IUD ↑ rizik 3-5 x. te kod slabije cervikalne sluzi.hr . Etiologija: Uzročnici STD – klamidija. E. a i odstranjuje sluz u endocervikalnom kanalu – nestaje prirodna zaštita) Iz endometritisa klice prodiru u jajovode gdje dolazi do edema i hiperemije sluznice (endosalpingitis). strano tijelo u rodnici – komadi toalet papira) . a u unutrašnjosti se može naći serozan sekret (hydrosalpinx).com. sjedeće kupke. godine i u zimskim mjesecima – mikroorganizam se prenosi iz ždrijela u rodnicu) . postoji čvrsta korelacija sa STD. Uzroci vulvovaginitisa: . coli. myometritis.Sluznica rodnice također je osjetljiva zbog toga što je tanka. www. mikoplazma. gonokoki. prvo serozan. poremećaje peristaltike maternice i jajovoda. izbjegavanje šampona i sapuna. odstranjenje stranog tijela fiziološkom otopinom. Prodorom upale u jajnik nastaje oophoritis. topički estrogen (krema) i oralno atb. parametritis. dodatno je u djece obično slaba lokalna higijena. oophoritis. salpingitis.bakterije fekalnoga podrijetla (slaba perianalna higijena.crijevni paraziti – svrab → nadražaj → nespecifična infekcija Simptomi: ↑ sekrecija. krv je alkalna.perpetuum-lab. Senilni kolpitis Javlja se u menopauzi. miješane infekcije Putovi širenja infekcije: 1. nakuplja se sekret. pregled razmaza (sekret se uzima tupim krajem pincete ili se aspirira) Liječenje: poboljšanje perinealne higijene. nedostaje joj glikogen i laktobacili (ima neutralan pH). osječaj žarenja. nema imunoglobulina. anaerobi. U promiskuitetnih žena postoji 5 x veća vjerojatnost da obole. 2% seksualno aktivnih ženna mlađih od 25 godina oboljet će od PID-a. (Šimunić 377) -------------------- ADNEKSITIS – UPALE GORNJEG DIJELA SPOLNOGA SUSTAVA ŽENE * Šimunić 259 Zdjelična upalna bolest (Pelvis Inflammatory Disease – PID) označava upalu gornjega dijela spolnog sustava: endometritis. zatim gnojan (pyosalpinx). Prestankom akutnih promjena stijenka jajovoda se stanjuje. kao i kod svih transcervikalnih manipulacija sa strane liječnika.

bolnost adneksa te izražena bol pri pomicanju cervixa 75% ima mukopurulentni iscjedak i cerviklanog kanala abnormalna krvarenja izvanmaternična trudnoća u 3-4% žena Akutna upala vrata maternice: crvenilo. Simptomi: klinički znakovi su uglavnom nespecifični. s adneksalnim masama. vulnerabilnost porcije. te one koje ne odgovaraju na atb th. leukocitozom i povišenom temperaturom. www.perpetuum-lab. Očituje se bolovima u donjemu dijelu trbuha. pri korištenju IUD-a. TOA: najčešće u žena > 30g. Neliječeni salpingitis prelazi u kronični sa ožiljcima. nalaz > 20 L u vidnom polju (u oko 50% slučajeva klamidija ili gonokoki) Endometritis: u 50% uz ak. ozljede.com. Dijagnoza: Dg PID-a potrebno je postaviti i ako postoji najmanja sumnja! Kriteriji za Dg PID-a: Minimalni kriteriji ⇒ bolna osjetljivost donjega abdomena ⇒ bolnost na pomicanje vrata materinice ⇒ bolna osjetljivost adneksa Dodatni kriteriji ⇒ temperatura > 38°C ⇒ ↑ CRP ⇒ ↑ SE ⇒ pozitivan mikrobiološki nalaz cervikalnog obriska ⇒ zdjelični apsces ili kompleks palpatorno ili UZV Laparoskopija – najsigurnija dg metoda Mikrobiooška analiza UZV sva 3 zanka 1 od znakova Diferencijalna dijagnoza: Izvanmatrnična trudnoća. endometrioza. Na TOA se često nalijepe priležeće scrijevo i omentum što se naziva tuboovarijskim kompleksom. jače izr. Ako upalni eksudat prodre kroz stijenku slijeljenoga jajovoda.hr . čest je tihi ili asimptomatski adneksitis > 90% bolesnica javlja se bol u donjemu abdomenu. torzija adneksa te ishemija u mioma i adenomioze. stvara se tuboovarijski apsces (TOA). mukopurulentni cervicitis. sa sumnjom na koegzistentnu trudnoću. zahvata i meh. divertikulitis. 3. Širenje upale iz šupljih organa nalazimo u < 2% slučajeva – iz perforiranog apendiksa ili divertikula. Ooforitis: upala jajnika kao posljedica salpingitisa zbog prianjanja abdominalnog ušća jajovoda za jajnik. Gnoj se često slijeva u malu zdjelicu gdje tvori abscessus cavi douglasi. u piometre. apendicitis. pretvara se u transudat (hidrosalpniks).2. Limfogeno širenje u parametrij najčešće je posljedica kirurških zahvata koji nisu izvedeni u aseptičkim uvjetima. korisnice IUD-a. Nalazimo plazma – stanice! Gonokokna infekcija: ↑ rodnički iscjedak i dizurija. u puerperiju. Liječenje: Hospitalizirati treba nulipare. bolešću. novotvorine jajnika i crijeva. 50% nema simptome Salpingitis (adneksitis): u jajovodu se stvara upalni eksudat koji se pretvara u gnoj (piosalpoinks) a zatim dolazi do njegove rezolucije. mukopurulentni iscjedak žućkastozelenkaste boje. u stanjima nakon unutramaterničnog kir. one s kl. a > 1/2 njih su rađale. umanjenje plodnosti ili neplodnost te sindrom zdjelične boli. okluzijama jajovoda i zdjeličnim priraslicama što izazova kronične tegobe s povremenim pogoršanjima. ruptura ciste jajnika. Očituje se diskretnom bolnom osjetljivošću i abnormalnim krvarenjem. one sa nesigurnom dg.

rana DG i dobra antimikrobna th.Antibiotska th. ascites. Tijek: endocervix → IUD → endometrij → jajovod → jajnik (ovulacijski defekt u kori je ulazno mjesto)...hr . edukacija o STD.perpetuum-lab. opasnost od kroničnog progresivnog pijelonefritisa. pseudomonas. Klebsiella i dr. te po povlačenju glavnih tegoba nastavljamo doksiciklinom. Etiologija Prirođena ili stečena oštećenja statike organa u maloj zdjelici rezultiraju gubitkom anatomske potpore vezikouretralnom segmentu. obično penicilin. Th: kombinacija antituberkolitika 9 – 12 mjeseci. metronidazol. umjereno SE. često kod protrahiranog poroda i kod dovrđenja poroda instrumentima Četi i dugotrajni napadi kašlja Težak fizički rad (dizanje teških predmeta) www. klamidija – azitromicin. septička stanja koja ne reagiraju na atb. Intervencijsko liječenje – punkcija i evakuacija gnojnog sadržaja (drenaža apscesa. najč. U 85% slučajeva SIU nastaje kao posljedica uništenja potpornoga aparata dna male zdjelice u porođaju i babinju.indikacije: pelveoperitonitis i peritonitis. fibrozne promjene. bubrega. starije radiklanije nego mlađe). Proteus mirabilis. uretralne) 1. (gonokoki – cefalosporini III. Uzroci inkontinencije mokraće – uretralni i ekstrauretralni. kasnije kalcifikacija stijenke jajovda i ly čvorova.com. coli. mikoplazme – tetraciklini. Liječenje: atb. vezikalne. STATIČKA ILI STRESNA INKONTINENCIJA MOKRAĆE (SIU) Nevoljno otjecanje mokraće kroz intaktnu mokraćnu cijev koje nastaje kad povećani intraabdominalni i intravezikalni tlak u odsutnosti detruzorske aktivnosti svlada oslabljeni intrauretralni zaporni mehanizam. nastavljamo per os klindamicinom ili doksiciklinom. proljevi. ofloksacin i eritromicin. Ambulantno započinjemo ofloksacinom + metronidazolom. ↑ L i blagi pomak ulijevo. Laparotomija . laparoskopija ili laparotomija. širi se hematogeno. zahvaćen jajovod. KRONIČNA ZDJELIČNA UPALNA BOLEST Aktinomicete često uzrokuju PID u žena koje koriste IUD. pregled bolan. INKONTINENCIJA MOKRAĆE *Šimunić 272 Kontinencija mokraće se određuje kao sposobnost zadržavanja mokraće u mokraćnome mjehuru između epizoda voljne mikcije. anaerobi – klindamicin. ukupno 14 dana. u 95% uzročnik je Mycobacterium tuberculosis. rezistentni apscesi zdjelice ili TOA što prijete prskanjem ili se stalno obnavljaju (konzervativno ili histerektomija + adneksitis uz vaginalniuu drenažu Douglasova prostora) Prevencija: rana Dg i th upale donjih spolnih organa. kronična zdjelična bol.). Per specila – gust mukopurulentan sadžaj koji se cijedi iz endocerviklanoga kanala. Zbog retencije mokraće nakon voljnog mokrenja nastaju opetovane mokraćne infekcije (E. ukupno 14 dana. Kroničan tijek. kir: kod TOA. endometritis. visok rizik za neplodnost. Klinička slika: bol u zdjelištu. imipenem…) U bolnici dajemo iv klindamicin + gentamicin ili ofloksacin. Uretralni uzroci inkontinencije mokraće: ∗ stresna inkontinencija ∗ nestabilni detruzor ∗ paradoksna ishurija ili prelojevajuća (overflow) inkontinencija ∗ kongenitalni uzroci ∗ uzimanje lijekova ∗ infekcije donjeg mokraćnog sustava ∗ psihosomatski uzroci Ekstrauretralni uzroci inkontinencije mokraće: ∗ kongenitalni (ektopija mokraćovoda. hipermenoreja ili amenoreja. obostrani adneksalni tumor. ekstrofija mokraćnog mjehura) ∗ fistule (jukstavezikalne ureterske. Genitalna TBC – nastaje raspom bolesti iz pluća. Salpingitis. tenezmi (gnoj u Douglasovu prostoru). ↑ temperatura. potom jajnik. kostiju. doksiciklin. priraslice.

com.Pretilost i tm tvorbe u abdomenu i maloj zdjelici. Abdominalni. Vaginalna cistouretropeksija: Marshall-Marchetti-krantzova operacija koristi dvostruki nabor vaginalne stijenke koji se učvršćuje na periost stražnje površine simfize. Uretrocistoskopija – dokazujemo cistitis. kao i u kašljanju. riječ je o stupnju insuficijencije od 25%. Spuštenost baze mokraćnoga mjehura i gornjga dijela uretre. Danas niz modifikacija Burchove kolposuspenzije laparoskopski te transvaginalno 'needle' tehnikom Funkcionalna elektrostimulacija (FES) – metoda koja se stimulacijom aferentnoga dijela pudendalnog refleksnog luka rabi za jačanje tonusa i kontraktilnosti mišića dna zdjelice te za relaksaciju m. ako se donji rub uzdigne do polovice ušća – insuficijencija je 50% ako se donji rub uzdigne sano za ¼ . procjena kirurških zahvata za korekciju SIU. je više straga nego u kontinentnih) Liječenje Kirurško liječenje – metoda izbora. vaginalni i abd. u mirovanju. potencijala u detruzoru i uretri Transvaginalni UZV – analiza statike i dinamike anatomskih odnosa vrata. Burchova kolposuspenzija koristi ileopektinalne ligamente kao suspenzijske strukture. bolesnica se nakašlje ili napne – ako postoji SIU. rotunda kao susp. www. baze mokraćnog mjehura i uretre u odnosu na donji rub simfize. mokraća otječe. detrusora. Zatim s 2 prsta ili instrumentalno podignemo prednju stijenku vagine – bolesnica ponovno kašlje. mjehur se cistometrijski puni do 200mL. procjenjujemo dinamiku vrata mokraćnog mjehura u aktivnoj suradnji sa bolesnicom: Stupnjevi insuficijencije po Miličiću ako se donji rub ušća uretre pri zaustavljanju mokrenja uzdigne toliko da zatvara ¾ unutarnjeg ušća. trudnoća Hormonska hipotrofija Prethodni korektivni kirurški zahvati Kongenitalna slabost mišića i kongenitalne anomalije Metaboličke bolesti (dijabetes.perpetuum-lab.insuficijencija je 75% ako donji rub ne pokazuje nikakvu dinamiku – insuficijencija je 100% Urodinamska obrada Cistometrija – metoda kojom se mjeri odnos između intravezikalnoga tlaka i volumena mokraćnog mjehura. bolesti štitnjače) Mehanizmi nastanka SIU intraabdominalni i intravezikalni tlak nadvlada uretralni tlak zatvaranja rotacijski pokreti cervixa i proksimalne mokraćne cijevi povećavaju kut koji čini uretralna osovina s okomicom na više od 30° što dovodi do uretalne hipermobilnosti te ↑ stražnjega uretrovezikalnoga kuta – sve to rezultira neprimjerenim prijenosom intraabdominalnoga tlaka na uretru tijekom stresa te nekontrolirano otjecanje mokraće Simptomi Hitni nagon – jaka želja za mokrenjem praćena strahom od nekontroliranog otjecanja mokraće ili boli. pregled Ciljani neurološki pregled Bonneyev test (bolesnica leži razmaknutih nogu. Profil uretralnih tlakova u mirovanju i naporu – analiza (in)kompetentnog mehanizma zatvaranja uretre.-vaginalni pristup. vizualiziramo ušće uretre. strukture koje se vežu na otprepariranu paravaginalnu fasciju u visini vrata mokraćnog mjehura i proksimalne mokraćne cijevi. opstrukcije uretre (mehanička i funkcionalna) Mjerenje protoka mokraće (uroflow) – kontinuiran ili isprekidan protok. Hiperaktivni detruzor karakteriziran je nevoljnim kontrakcijama detruzora tijekom punjenja mokraćnog mjehura. motorna (hiperaktivni detruzor) i senzorna (hipersenzitivan detruzor) urgencija Urgentna inkontinencija – nekontrolirano otjevanje mokraće izazvano jakom željom za mokrenjem Dijagnoza Anamneza Gin. Cilj je obnoviti normalne anatomske odnose i osigurati odgovarajuću potporu vezikouretralnoj jedinici te tako poraviti stražnji uretrovezikalni kut i poboljšati prijenos intaabdominalnog tlaka na uretru.hr . različita brzina protoka Elektromiografija – mjerenje el. ali joj sada mokraća ne bježi) – ovim se testom klinički dokazuje da je uzrok ink. procjena položaja vrata mokraćnoga mjehura (niži je. Koristi skraćena ligg. Miličić-OreškovićBagović ml.

U slučaju malih fistula jedan dio mokraće istječe tijekom normalne mikcije. 4. www. Estrogeni – HNL je dokazano učinkovito u sprečavanju učinaka gubitka estrogena u žena u menopauzi. PRELIJEVAJUĆA INKONTINENCIJA («OVERFLOW» INKONTINENCIJA. menstruacije. ekstrofija mokraćnoga mjehura Fistule: poveznica mokraćne cijevi. osnovne bolesti. za kir. miješana inkontinencija. a drugi dio spontano i nekontrolirano u rodnicu (tzv. urgencija. pobačaji. Posljedica: retencija mokraće (ak/kron. funkcionalni psihosomatski uzroci. zahvat. mokraćnog mjehura i mokraćovoda sa susjednim organima (najč. pregled. urgentna i statička inkontinencija mokraće. djelomična/potpuna) – česte infekcije. ISCHURIA PARADOXA) Simptom niza bolesti koje otežavaju normalno otjecanje mokraće zato što je mokraćni mjehur previše rastignut i zbog nemogućnosti njegovog pražnjenja. Etiologija: neurološke lezije GMN i DMN. Liječenje: Snižavanje kontraktilnosti mokraćnoga mjehura: antikolinergici Povećanje uretralnog otpora: lokalna hormonska th estrogenima i alfaadrenergički agonisti Centralni i periferni denervacijski postupci – samo u onih bolesnica koje su refraktorne na sve ostale oblike liječenja 3. nedostatna higijena vanjskoga spolovila.Pesari – konzervativno liječenje. Simptomi: učestalo dnevno i noćno mokrenje. Koriste se lokalni estrogenski pripravci u obliku vaginalnih krema. a neobojeni. INFEKCIJE MOKRAĆNOGA SUSTAVA Mokraćne infekcije se često javljaju u djetinjstvu. ventilne fistule). promatra se obojenost i vlažnost tupfera: obojeni vlažni tupferi dokazuju prisutnost vezikovaginalne fistule. Liječenje: uklanjanje uzroka koji je doveo do navedenoga poremećaja uz istodobnu kolinergičku stimulaciju kontraktilnosti detruzora i liječenje aktualne mokraćne infekcije. miogeni uzroci. različite spolno prenosive bolesti. abnormalnosti urogenitalnog sinusa. KONGENITALNI UZROCI INKONTINENCIJE odgođeno sazrijevanje kontrolnih mikcijskih mehanizama vezikoureteralni refluks (VUR) neurološke kongenitalne lezije spinalne moždine strukturne kongenitalne anomalije – epispadija. porođaji. hipospadija uretre. rodnice i rektuma. opstrukcija. prstena ili tableta. traume. Najčešći je uzrok inkontinencije mokraće žena u postmenopauzi! (Nestabilnost detruzora + postojanje neurološke lezije = detruzor hiperrefleksija) Simptomi: urgencija.perpetuum-lab. ali vlažni tupferi fistulu mokraćovoda (po Miličiću) . urgentna inkontinencija. nekontrolirano otjecanje mokraće. 2. uzimanje različitih lijekova. Simptomi: nekontrolirano otjecanje mokraće. Simptomi: učestalo izmokravanje malih količina mokrće uz osjećaj nepotpunog izmokravanja.u rodnicu se stave 3 tupfera. Koriste se kad postoje kontraind. Liječenje: antimikrobni lijekovi i uroantiseptici ciljano prema antobiogramu uz obilnu hidraciju. iv aplikacija ili izravno ubrizgavanje otopine metilenskog modrila u mokraćni mjehur . gin. 5% žena. generativnoj dobi i menopauzi. protrahiran porod. noćna enureza te rijetko koitalna inkontinencija. NESTABILNI STERUZOR To je stanje u kojemu detruzor pokazuje spontane ili izazvane kontrakcije za vijeme punjenja mokraćnog mjehura koje bolesnica ne može voljno spriječiti. razaranje stijenke kanalnog sustava uznapredovalim zloćudnim bolestima spolnoga sustava te rijetko upalni procesi.hr . spolni život. blizina stidnice. učestalo dnevno i noćno mokrenje. Pogoduju ima kratka mokraćna cijev. Dijagnoza: anamneza. manjak estrogena.com. ozljede. izravno s rodnicom ii neizravno kroz maternicu) Najčešći uzrok – oštećenja pri vaginalnim i abdominalnim ginekološkim i urološkim kirurškim zahvatima. Pesari su intravaginalni prsteni koji se koriste samo privremeno i usmjereni su samo na ublažavanje tegoba. upalni procesi. 5.

Sva krvarenja u ginekološkoj patologiji mogu dovesti do šoka. glukoze. carcinoma cervicis. corpus alienum in vagina. cijanoza. ruptura tumoris ovarialis. Ako se stanje šoka za 24h i nakon th vidno ne popravlja. leukopenija.com. HLA aloimunizacija…). ruptura rodnice. HITNA STANJA U GINEKOLOGIJI *Šimunić 320 Simptomi koji karakteriziraju hitna stanja u ginekologiji su: krvarenje – iz maternice. hiperkapnija. graviditas extrauterina. poremećaja koagulacije. kod torzije ovarijske ciste. nestašica O2. menometrorhhhagia. ošetećenja bubrega. dispneja do simptoma gušenja i prestanka disanja. pospanost.) bol – u predjelu donjeg abdomena. oligurijom ili anurijom. Liječenje: zaustaviti krvarenje i nadoknaditi izgubljenu krv. HEMORAGIJSKI ŠOK Nastaje zbog gubitka krvi. ozljede kod pada. kod rupture ciste jajnike). torsio tumoris adnexorum. slilovanja i dr. gubitak krvi > 1500ml. sistolički kt < 70mmhg. adneksitis i rak spolnih organa Hitna stanja u djetinjstvu i pubertetu: metrorrhagia juvenilis. koža i sluznice blijede. ako ne dođe do spontanog zatvaranja – kirurško liječenje (vaginalni i abdominalni zahvati). krvarenja nastala ozljedom spolnih organa (perforacija uterusa kod pobačaja. dysmenorrhoea. bljedilo. hipotonijom i tahikardijom te poremećenom koagulacijom. Simptomi: ↓ prokrvljenost tkiva. torsio tumoris adnexorum. Nastaje burno i specifično stvaranje kompleksa antigen – antitijelo pri čemu se oslobađaju velike količine histamina. Bartholini. dismenoreje i upale zdjeličnih organa obilan vaginalni iscjedak – kolpitis. abscessus gl. Liječenje: ciljana atb th. haemorhhagia gravis. hipoksija. infuzija dextrana (Soludeks). endometritis. graviditas canalis cervicalis.perpetuum-lab. Simptomi: ↑ KT. cervicitis. Kod srednje teških anemija može se davati eritropoetin. Th.: anafilaktička reakcija. Simptomi: teško opće stanje sa septičkim temp. Hitna stanja u klimakteriju i perimenopauzi: carcinoma cervicis. Laboratorijski – acidoza. perforatio uteri violenta. tahikardija i ortostatska hipotenzija. puls >100otk/min. angioneurotski edem i urtikarija. bradikinina i serotonina koji dovode do pada KT → zastoj u cirkulaciji. poremećeno disanje. oligurija (za 1h izluči se manje od 20 ml mokraće). povećana potreba za kisikom. Uzroci mogu biti svi lijekovi.) ANAFILAKTIČKI ŠOK Insuficijencija cirkulacije nastala kao posljedica anafilaktičke reakcije. anurija (za 1h izluči se manje od 5ml mokraće). Nastaje DIK. hipoksija. puls.. Kod gubitka krvi do 50% volumena nastaje ireverzibilni šok.Liječenje: transuretralna kontinuirana kateterizacija mokraćnog mjehura u trajanju 4-6 tjedana nakon uzročnoga zahvata. EKG – ishemična oštećenja miokarda. commotio et laceratio genitalis.hr . ruptura cystis ovarialis.. treba odstraniti bakterijsko žarište (pelveoperitonitis. ruptura cystis ovarialis. tahikardija. gubitak svijesti. hladan znoj.bakterije). anoksija i nekroza stanica. intraabdominalno (kod ekstrauterine trudneoće. nužna je ako je HB < 70g/L i ako postoji hipovolemija. ENDOTOKSIČKI (SEPTIČKI. acidoza → propadanje stanica i oslobađanje vazoaktivnih tvari. količinu izgubljene krvi te boju kože i sluznica. haemorrhagia gravis. trombocitopenija i eozinofilija. Hitna stanja fertline dobi: abortus. elektrolita. zaraza HIV-om. pelveoperitonitis. contusio et laceratio vaginalis. pluća. www. defloratio et ruptura hymenalis. abscessus tuboovarialis. izvanmaternične trudnoće. Transfuzija krvi – samo ako je nužna (kompl. torsio tumoris adnexorum. piosalpinks i dr. Dijagnoza: pratiti KT. mišića i SŽS-a. BAKTERIJSKI) ŠOK Nastaje zbogporemećaja mikrocirkulacije izazvanog bakterijskim toksinima 8njč G.

↑ L i SE. staricama ili spolno zrelim ženama (ozljeda dražice i uretre) Ozljede nastale kod spolnog odnosa – manje ozljede u predjelu himena i introitusa rodnice. ca uretere: krvarenje. TROMBOEMBOLIJSKA BOLEST Tromboza je intravaskularna koagulacija krvi. subfebrilnost ili febrilnost. Liječenje: imobilizacija + visoke doze heparina (do 40000 j. Valja regulirati ciklus. Liječenje. uvođenju stranog tijela i sl. bljedilo ili cijanoza kože i sluznica. a pozom pomoću gestagena (5-7 dana) postižemo njegovu sekretornu transformaciju 2-3 dana nakon prekida liječenja ponovno nastupa krvarenje). Th: kirurško zbrinjavanje (kod silovanja ustanoviti ev.hematomi u predjelu stidnice koji nastaju padom. Metrorrhagia juvenilis: obilno i dugotrajno krvarenje u nepravilnim razmacima u djevojaka između 12. kortikosterodi. RODNICE I CERVIKSA Divetikul. godine. koagulopatije. velika sklonost recidivima. probadanje u leđima. KRVARENJE KOD LEZIJA MOKRAĆNE CIJEVI.perpetuum-lab. javlja se obično nakon duže ili kraće amenoreje. bubrežne bolesti. KRVARENJA KOJA NISU POVEZANA S MENSTRUACIJSKIM CIKLUSOM To su krvarenja nastala kod ozljeda splnih organa. Nakon amenoreje u trajanju 5-7 tjedana ili nekoliko mjeseci nastaje jako krvarenje koje traje 2-4 tjedna ili duže (→ teške sideropenične anemije!).raka tijela maternice. mokraćne cijevi. obično laceracije stražnje komisure. hipertenzija. ablacija endometrija česta je alternativa vađenju maternice. bol kod mokrenja Ca vagine: krvarenje www. velike hematome treba evakuirati. sukrvav ispljuvak. raka rodnice. Kod silovanja može nastupiti profuzno krvarenje zbog ozlj.com. kisik pp. aminofilin.. uzimati preparate Fe. tahipneja. Metrorrhagia climacterica: nakon kraće ili duže amenoreje. Ako se tromb otrgne i začepi krvnu žilu dovest će do infarkta tkiva. često u predjelu srca. polipa endometrija. te o tome je li riječ o djevojčicama (ozljeda obično oko stražnje komisure. U pravilu je krvarenje disfunkcijsko. silovanju. obnavljamo endometrij estrogenima.. embolija pluća – iznenadna bol u prsima. predmetu. Ako je došlo do ozljede vena – egzaktna hemostaza. Simptomi: flebotromboza dubokih vena nogu – edematozne i lividne noge. polipi. Podići zdjelicu (jastuk ispod križa bolesnice). često siu uzrok procesi na vratu i tijelu maternice. nazočnost spermija – sudski procesi). bolovi prilikom udisaja. hormonska th.. Izgled rane ovisi o načinu. dispareunija. Manje kontuzije liječe se hladnim oblozima. dražice ili defloriranog himena. Liječenje: kod organskih uzroka ovisi o vrsto bolesti. koagulopatija) Liječenje: hormonska th: ako krvarenje traje >2tj. polipi end.hr . genitalni ( miom. bol u tabanima. Kod sumnje na ozljedu mokr. dekompenzirane srčane greške. Laceracije na stidnici i perineumu često zacijele bez vidljivih ožiljaka Slučajne ozljede. ide prema rektovaginalnom septumu). Akutna trauma – pri padu. aspiracija gornjih dišnih putova. tahikardija. Hipermenoreja je nenormalna obilna menstruacija. bolna Ahilova tetiva. i 18. endometrioza. tahikardija. Nepravilna disfunkcijska krvarenja (metrorrhagia dysfunctionalis) najčešće nastaju na početku generativne dobi (juvenilna krvarenja) i u klimakteriju (klimakterična krvarenja). na mjesto hematoma staviti kompresu s ledom. U 90% organski uzroci. cervikalnog polipa. zastoj krvi zbog plućnih bolesti). Ako zatajui srce – vanjska masaža srca. cijevi/mjehura ili kod postojanja velikih retroperitonealnih hematoma postaviti trajni kateter. ifuzija dekstrana. drenirati i propisati atb. ako dođe u pluća – embolija pluća i plućni infarkt. kronična PID) i ekstragenitalni (↓Tr. osjećaj gušenja. ca cervixa. ali se često javljaju i kodporemećaja zgrušavanja. pad KT. endometritis.Liječenje: adrenalin iv. raka jajovoda i jajnika./dnevno) NEPRAVILNA KRVARENJA IZ MATERNICE (KRVARENJA *Šimunić 323) Čest su simptom patoloških promjena spolnih organa. a rjeđe je uzrokovano organskim promjenama (adneksalni tm.

osobito pri hodanju. klamidija. tbl koje sadže etinilestradiol i l-norgestrel. a svakako prije implantacije blastociste. Cervikalni ca koji opstruira un. anomalije uterus i vagine koji dovode do hematokolposa i hematometre Hymen imperforatus Uterus bicornis unicollis cum cornu rudimentario Uterus duplex et vagina duplex unilateralis stretica Bartolinitis – jako bolna oteklina. Idealno kontracepcijsko sredtvo trebalo bi biti posve učinkovito. intenzivno crvena. mučnina. bolovi pri mokrenju. reverzibilno. Perforacija maternice – nakon insercije IUD ili za vrijeme kiretaže PID – gnojni vaginalni iscjedak. endometrioza i PID. Inkarceracija i ruptura tumora su rijetke. ↑ nadražaj na mokrenje. Infekcija i gnojenje nakon torzije česti su u babinju. Trichomonas Akutni cervicitis – generalizirana spolna infekcija – gonokoki.Erozija cervixa. Defans. estetsko i za sve lako prihvatljivo. bolovi u zdjelicii križima i dispareunija PID – G. neškodljivo za korisnike i njihovo potomstvo. kir + radioth. uzrok su nagli pokreti tijela (nagli okret/ustajanje. klamidije i virusi Kronični cervicitis . PMS (th: gestageni u 2/2 ciklusa. www.hr .↑ gnojni iscjedak.i G+ bakterije.↑temp. ples). jeftino i neovisno o snošaju. ruptura i krvarenje adneksalnog tumora Retrogradna menstruacija . HITNA KONTRACEPCIJA Postkoitalna hormonska kontracepcija djelotvorna je ako se primjeni nekoliko sati nakon spolnog odnosa (ne duže od 72h). TBC Akutna upala adneksa – piosalpinx. skok. : uklanjanje poremećaja – mioma. sekundarna dismenoreja (th. absces Douglasova prostora. BOL U ZDJELICI ŽENA KOJE NISU TRUDNE Akutna zdjelična bol: torzija. pelveoperitonitis . ušće maternice – piometra. endometrioze. aktinomikoza. Nekroza može rezultirati perforacijom i peritonitisom.perpetuum-lab. bolovi. defans. kod TOA – kir. upale…). napetost fornixa i bolnost pri pomicanju cervixa Hiperstimulacija jajnika gonadotropinima u th steriliteta – ak. IUD – postaviti ga unutar 5 dana od ovulacije KONTRACEPCIJA * Šimunić 338 Kontracepcija obuhvaća sva sredstva i metode kojima se u određenome trenutku. zaustavljaju prirodni procesi reprodukcije. difuzni bolovi u donjem abd. krv curi kroz jajovode u abdomen Torzija – kao komplikacija tm jajnika koji su na peteljci. jaka bol zbog upale i napetosti tkiva. bolovi u LS kralježnici. a da u anamnezi ništa nije upućivalo na karakteristične sipmtome! Liječenje: antibiotici. može biti do veličine kokošjeg jajeta.com. gnojni iscjedak i laganno ↑ uterus Kronična zdjelična bol: Bolovi povezani s menstruacijskim ciklusom – primarna dismenoreja (th: analgetici). sjedenju i defekaciji (Th: incizija i drenaža) BOLESTI KOJE DOVODE DO POJAČANOG ISJETKA IZ RODNICE Kolpitis – Cndida. Akutni febrilni stadij može katkada potpuno izostati! Može postojati i veliki nalaz na adneksima. bol za vrijeme ovulacije (kratkotrajna). Th: frakcionirana kiretaža. gonokok. cerviklani poli i ca: krvarenje. dizanje tereta. diuretici i sedativi).bol nastala u početku menstruacije.

pri kojemu se spolni odnos prekida prije ejakulacije razmjerno je niske učinkovitosti Različite metode za izračunavanje tzv. sigurnih dana: jajna stanica živi i ostaje sposobna za oplodnju svega nekoliko sati nakon ovulacije. Kontraindikacije su moguća alergija na materijal ili spermicid kojim je kondom premazan. malformacije i upale cervixa te alergija. laceracije. a za zadnji NDC –10. postavlja se izravno na cervix. Pravilno postavljena dijafragma stoji između stražnjeg svoda rodnice i stražnjega ruba simfize. Kontraindikacije: promjene položaja spolnih organa. Važna je njegova pravilna upotreba. zeleno za neplodne) Mehanička kontracepcija – mehanički se sprečava ulazak spermija u cervikalni kanal ♦ Kondom Kondom ili prezervativ je duguljasta vrećica izrađena od tanke gume ili poliuretana.com. najkasnije 6h prije početka snošaja. dakle. ♦ Cervikalna kapa Sredstvo u obliku napstka od gume. žena treba odrediti najkraći i najdulji ciklus (NKC i NDC) tijekom 12 mjeseci. najviše 4 plodna dana – 3 prije i 1 nakon ovulacije. Odstranjuje se 2-8h nakon posljednjeg snošaja. te mehanički dijeli rodnicu na proximalni dio (u kojem se nalazi prekrivenii cervix) i distalni idio u kojemu dolazi do ejakulacije. vjerojatno će se izbjeći začeće. ♦ Billingsova metoda Temelji se na hormonski uvjetovanoj razlici u količini i kakvoći cervikalne sluzi: s vremenom približavanja ovulacije počinje izlučivanje obilne. Coitus interuptus – prekinuti odnos.hr . u 3-6 veličina. ali se pri izračunavanju uzima vrijeme od 24h. preporučljivo ju je zamijeniti svake godine novom. plastike ili metala.A) PRIVREMENA KONTRACEPCIJA Prirodne metode kontracepcije One metode za čiju je primjenu potrebno samo odgovarajuće spolno ponašanje. Postavljanje i uklanjanje kao kod dijafragme. neposredno prije ovulacije (nakon ovulacije pod utj. rijetke i rastezljive cervikalne sluzi koja doseže max. postavlja se u rodnicu uz dodatak spermicida. plodnoga dana rabi se formula: NKC – 18. u 3 veličine. ♦ Dijafragma Elastični prsten promjera 45-100mm preko kojega je u obliku kupole postavljena tanka gumena opna. Ova metoda nije pogodna za žene s neredovitim menstruacijskim ciklusima.perpetuum-lab. Sprmiji su ženskome spolnom sustavu ostaju sposobni za oplodnju 48-72h. ♦ Poliuretanska spužvica www. izbjegavanjem spolnih odnosa od početka ciklusa pa do 3 dana nakon povišenja BTT-a. erozije. ♦ Temperaturna metoda Osniva se na spoznaji da 24-72h nakon ovulacije diolazi do gestagenski uvjetovanog ↑ bazalne temperature za 3 ili više desetinkui stupnja. P4 postaje oskudna. Za izračunavanje 1. s rezervoarom za skupljanje ejakulata ili bez njega. Danas ne postoji jednostavan način na koji bi se unaprijed moglo predvidjeti vrijeme ovulacije. U svakom ciklusu postoje. gusta i mutna= ♦ Individualno određivanje količine estron-3-glukuronida (glavnog metabolita estradiola i LH u mokraći) S porastom njegove koncentracije najsigurnije se može predvidjeti ovulacija – priručnim aparatićem Persona u koji se umetne štapić namočen u prvoj jutarnjoj mokraći (crveno svjetlo za plodne dane. Kontraindikacije: promjene položaja spolnih organa i alergija na metrijal ili spermicide. prednost mu je mogućnost zaštite od spolno prenosivih infekcija. stoga postoje različiti neizravni načini: ♦ Kalendarska metoda (Ogino-Knaus) Ogino: ovulacija 12-16 dana prethodi menstruaciji.

m. čepići i pjeneće tablete – apliciraju se što dublje u rodnicu. unutarnji prsten služi za fiksaciju do koje dolazi potiskivanjem vrećice prema svodovima maternice. izrađen je od mekoga poliuretana. Hormonska kontracepcija sa dugotrajnim djelovanjem u obliku a) i. dovode endometrij u stanje mirovanja (nema proliferacije i sekrecije). skupa – jednokratna uporaba. uvijek u isto doba dana. dana menstruacijskog krvarenja. sistemske bolesti. pa izostaje ovulacija. a mijenjaju i motilitet jaaovoda. centralno i inhibitorno djelovanje estrogena i progestagena na hipotalamus i hipofizu → to dovodi do ↓FSH i LH koje nisu dovoljne za stimulaciju folikula jajnika. Valja voditi računa o interakciji s drugim lijekovima – barbiturati. OC se smatraju jednom od najdjelotvornijih privremenih metoda kontracepcije Apsolutne kontraindikacije: kardiovaskularne bolesti. a vanjski ostaje izvan rodnice i štiti vanjsko spolovilo od infekcije. Sve dok je potrebna kontracepcijska zaštita nije potrebno prekidati uzimanje tableta (preporučivati stanke od 2-3 mjeseca svake godine. neki antimikotici (grizeofulvin) i neki antibiotici (rifampicin) mogu smanjiti kontracepcijsku djelotvornost. Na oba kraja ima fleksibilan prsten. Kreme. Uz pravilan način uporabe. OC također uzrokuju promjene u kakvoći i količini cervikalne sluzi. Tablete treba uzimati redovito. stoga se kombiniraju pretežito s mehaničkim metodama. želei. Danas se najčešće primjenjuju spermicidi koji djeluju površinski na membranu spermija sprečavajući primanje kisika i fruktolizu. Učinkovitost općenito nije visoka.hr .com.progesteronski preparati To su tablete uvijek istoga sastava: danas su to niskodozažni preparati s 20-50 ug etinil – estradiola + vrlo niske doze progestagena. U 7-dnevnoj stanci javlja se prijelomno krvarenje koje nalikuje normalnom menstruacijskom krvarenju. Primjenjuju se u trajanju od 3 tjedna sa stankom od 7 dana između pjoedinih ciklusa uzimanja. Djelovanje: sinergističko. Hormonska kontracepcija Danas postoje 2 velike skupine hormonskih kontraceptiva: 4.a) Kombinirani jednofazni estrogensko .♦ Spužvica sa spremicidima koja se prije spolnog odnosa jednostavno postavlja u rodnicu. dvostruko debljega od onoga za muški kondom. Oralna hormonska kontracepcijska sredstva a) kombinirani jednofazni estrogensko . Kemijska kontracepcija – kombinacija inertne osnovne tvari koja mehanički sprečava prodor spermija i aktivne tvari koja ima spermatostatično i spermicidno djelovanje. Kondom za žene (femidom) Ima oblik vrećice. Preporučljivo je započeti 1. injekcija b) potkožnih implantata c) vaginalnih prstena d) unutarmaterničnih uložaka s dodatkom hormona 1 1. danas je vitium artis).progesteronski preparati b) multifazni estrogensko – gestagenski preparati c) sami progestageni 5. oštećenja jetre i hormonski ovisni tumori Relativne kontraindikacije: dob >35g uz pušenje ili bilo kakav drugi rizični faktor za nastanak kv oboljenja Popratne pojave: www.perpetuum-lab. antiepileptici. Kontrola je potrebna nakon tri mjeseca.

injekcije. a zbog relativnog manjka E može doći i do nepravilna međukrvarenja Komplikacije i opasnosti: kardiovaskularna oboljenja. postpilularne amenoreje. prsištu ili trbuhu. Izuzetak su i. sve korisnice treba poučiti da se odmah jave liječniku u slučaju pojave jake boli u listovima. 2.pozitivne: pravilnije. Prvi ciklus može biti produljen (zbog ↑ proliferacijske faze). dnevno otpuštaju 80 ug.↑ tjelesne mase. www. glavobolje i vrtoglavice. U 1-2% žena nakon prekida uporabe OC dolazi do tzv. a poremećena je i tolerancija na glukozu Posljedice progestagena: anaboličko djelovanje . u endometriju što za posljedicu ima ↓ proliferacije endometrija).c) Sami progestageni Tzv. daje se uglavnom ženama kojima uzimanje estrogena nije preporučljivo ikao dodatna kontracepcija za vrijeme dojenja. uspješno se liječi preparatima za indukciju ovulacije 1.m. povećana mogućnost nastanka adenoma jetre. ↑ lučenje lojnih žlijezda (akne). izostanak prijelomna krvarenja (zbog utjecaja progestagena na smanjenje E – rec. mogući nastanak karcinoma (dojka. Ove su opsnosti za zdrave mlade žene koje koriste niskodozažne preparate svedene na najmanju moguću mjeru. Ipak. oskudnije krvarenje – preventiva anemije smanjenje dismenoreje i PMS-a. Danas se koriste trofazni preparati: glavna prednost u odnosu na jednofazne je smanjenje popratnih pojava (osobito poremećaja metabolizma lipida). 1. mini-pilula.m. Fertilitet nakon prekida uporabe OC u žena s prethodno normalno redovitim menstruacijskim ciklusima nije promijenjen. jake glavobolje sa smetnjama vida. ali česta su nepravilna krvarenja. pojave žutice ili slično. Ovulacija je spriječena samo u malom % žena.a) i.perpetuum-lab. gusta i teško prohodna za spermije. ↓ učestalosti ca jajnika i endometrija za oko 50% ↓ učestalosti cista jajnika te benignih tm dojke usporenje gubitka koštane mase . cervix).negativne: mučnina. injekcije DMPA (depo medroksiprogesteron acetat) svaka 3 mj i NET-EN (estradiol valerat uz noretinodron enantat) 1 mjesečno. Mehanizam djelovanja temelji se na promjenama kakvoće i količine ervikalne sluzi koja postaje oskudna. - 2 (Hormonska kontracepcija sa dugotrajnim djelovanjem) Glavni sastojci ovih kontraceptiva su različite vrste progestagena. 2.hr .com.b) potkožni implantati Najčešće sadrže 6 x 36 levonorgestrela. kolesterola i lipoproteina. Visok stupanj zaštite.b) Multifazni estrogensko – gestagenski preparati Sadržaj estrogena i progesterona nije stalan nego se mijenja na način kao što se mijenja i koncentracija prirodnih estrogena i progesterona u normalnome menstruacijskome ciklusu. zbog čega im je i djelotvornost niža. sastoji se od neprekidnog uzimanja malih doza progestagena. napetost u dojkama i retencija tekućine (u početku primjene OC) ↑ proizvodnja AT → ↑ krvnog tlaka moguća žutica (kolestaza) moguće ↑ triglicerida.

perpetuum-lab. može doći do spontane ekspulzije IUD-a. najčešće u prvih 6 mj. Oslobađaju se u nepromijenjenoj količini. Sterilizacija žene: tok jajovoda prekida se podvezivanjem. krvarenja. Uz OC. bez inhibicije ovulacije. IUD-ovi koji se danas rabe izrađeni su ilisamood polietilena (nemedicirani ulušci) ili kao dodatak imaju bakar odnosno progestagene (medicirani ulošci).d) unutarmaterniči prstenovi s dodatkom progestagena Rok uporabe im je 5 godina. Ova je metoda najprikladnija za žene koje su barem jedanput rodile. malformacije maternice. Popratne pojave: mučnina i povraćanje (propisati antiemetike!) B) TRAJNA METODA KONTRACEPCIJE – STERILIZACIJA Sterilizacija je metoda kontracepcije kojom se nekoj osobi trajno oduzima sposobnost oplodnje. U početkiu ciklusa primjena hormona sprečava ovulaciju. upale zdjelice. aktivna tvar su progestageni – sami ili u kombinaciji sa estrogenima. dnevno otpuštaju 20 ug levonorgestrela. srčane bolesti. Najniža dobna grranica je 35 godina. Ostaju u rodnici 3 tjedna i onda se odstranjuju. a najkasnije unutar 72h nakon nezaštićenoga snošaja. a dolazi u obzir i postkoitalna insercija IUD-a.g. a ako su uzeti nakon ovulacije. IUD kao strano tijelo uzrokuje pseudoupalnu reakciju endometrija s infiltracijom leukocita i makrofaga. Fertilna sposobniost nakon prekida upotrebe nije smanjena.) i bolovi. Prstenovi koji sadrže samo gestagene djeluju uglavnom lokalno na cervikalnu sluz i endometrij.5-5% slučajeva u 2 godine). 2. Djeluje uglavnom lokalno na endometrij: u maternici dolazi do značajne atrofije epitela endometrijskih žlijezda uz jakou decidualnu reakciju strome – to dovodi i do ometanja prodiranja spermija i do nemogućnosti implantacije blastociste u atrofični endometrij. Većina ih ima transcervikalne nastavke. Kontraindikacije: upale zdjelice. opasnost od spontanoga pobačaja je 3-5 x veća: veća je i vjerojatnost za nastanak izvanmaternične trudnoće – blagi asimptomatski salpingitisi. Mogući zdravstveni problemi: perforacija (najč. pri inserciji ili uklanjanju). bez mijenjanja seksualnih partnera. endometrij i motilitet jajovoda. Popratne pojave: krvarenja (hipermenoreje i intermenstruacijska krvarenja. promiskuitetne žene. Bakar dodatno ometa enzimske procese i smanjuje motilitet spermija.Glavni mehanizam je djelovanje na cervikalnu sluz. sterilizacija se čini na zahtijev zainteresirane osobe. U prvim mj. sami progestageni.hr . U našoj je zemlji zakkonski dopuštena od 1978. ometaju fertilizaciju ili implantaciju. Nedostatak – može nastati amenoreja. 1 prsten može se koristiti najmanje 6 puta. IUD zauzima 1. porođaja i pobačaj ili kao oblik postkoitalne kontracepcije. prerezivanjem. zbog čega endometrij postaje neprijateljska sredina za spermije i implantaciju. mjesto među privremenim metodama kontracepcije. postavljanjem kopči ili prstena. unipolarnom ili bipolarnom kauterizacijom. trudnoća (u 0. Kombinirani e-p preparati. * Postkoitalna kontracepcija: Primjenjuje se neposredno. www. Medicirani su manji i imaju poboljšanu kontracepcijsku djelotvornost. Insercija se radi neposredno nakon menstr. zbog čega im je i djelotvornost zanačajno niža2. česte popratne pojave (neredovita krvarenja).c) vaginalni prstenovi Prstenovi od silastičnoga materijala. ako trudnoća nastane uz IUD. Ovo je jedna od najdjelotvornijih metoda. nerotkinje. a žive u stabilnim vezama.com.

analiza ejakulata Uzroci muške neplodnosti – 5 etioloških skupina: www.Kontraindikacija je peritonitis.perpetuum-lab. ostali oblici zdjeličnih upala moraju se sanirati. Infertilitet – stanje žene do tada nesposobne za rađanje živa i za život sposobna djeteta. nepovoljan tuboovarijski odnos. traume i tumori tog područja Periferni endokrini poremećaji: disfunkcija štitnjače i nadbubrežne žlijezde te patološka proizvodnja spolnih steroida u gonadama ili ekstraglandularno C) Smetnje susretu gameta – oplodnji te transportu i implantaciji zigote upalna i mehanička oštećenja. endometrioza. varikokela. neodgovarajuća cervikalna sekrecija. cerviklana disfunkcija. nejasne imunološke reakcije… Dijagnoza Anamneza – opće/gin zdravlje žene. Zahvat je tehnički jednostavan i može se izvesti u lokalnoj anesteziji.com. upale.hr . ako i dođe do trudnoće.5 cm njegove duljine. spermatični granulomi. Potom se postavi šav na kožu skrotuma. poremećaj je u hipofizi . Sekundarni sterilitet – stanje nemogućnosti postizanja trudnoće nakon barem jedne prethodne trudnoće. veća je vjerojjatnost da će ona biti izvanmaternična. defekti receptivnosti endometrija. tako vas deferens postaje pristupačan pa se resecira oko 1. Sjemenovod se ispalpira. psihoneuroendokrini. toksini. Kod žene. te upale. BRAČNA NEPLODNOST (STERILITET) MUŠKI KLIMAKTERIJ ? *Šimunić 349 Primarni sterilitet – stanje u kojemu u para u reprodukcijskom razdoblju uz redovite. trajanje neplodnosti Gin. infekcija te upala sjemenika i epididimisa). U 1-4% vazektomiranih muškaraca i do 2% steriliziranih žena može doći do spontane rekanalizacije i do trudnoće. a proksimalni i distalni dio posebno se opskrbe. nezaštićene spolne odnose tijekom godinu dana ne dolazi do trudnoće. Etiologija A) Neodgovarajuća proizvodnja i/ili transport sjemena Pregerminalni uzroci: endokina narav. prehranom i tjelovježbom uvjetovani poremećaji.↓ razine LH i FSH → ↓ testosteron Germinalni uzroci: kromosomske nepravilnosti. prstima fiksira oko 1 cm iznad sjemenika. varikokela → ↓ broj i kakvoća spermija Postgerminalni uzroci: smetnje transporta na izvodnim putovima B) Neodgovarajuća proizvodnja jajne stanice u žene Središnji neuroendokrini poremećaj: neurofarmakološki. Umanjena plodnost ili subfertilitet – trudnoća može nastupiti. pregled s uzimanjem citološkog obriska. ubrzani. ali u pravilu ne nastupa nakon dužega razdoblja nego što je to slučaj u normalno plodnoga para u kojega je fekundabilnost (prosječna mogućnost zanošenja po ciklusu9 oko 20%. Komplikacije: psihičke i somatske (hematomi. autoimuna zbivanja. Komplikacije: psihičke (žaljenje zatrajno izgubljenom sposobnošću reprodukcije) i somatske (ovise o načinu zahvata) Sterilizacija muškarca (vazektomija): obavlja se prekidom toka sjemenovoda. usporeni ili spriječeni transport oplođenog jajašca dio materišta te nepovoljno lokalnno stanje endometrija zbog upalnih ili endokrinih razloga D) Nepotpuno objašnjenja ili nerazjašnjena neplodnost okultni poremećaji funkcije spermija. Zahvat se obično izvodi u općoj anesteziji.

cističnih promjena jajnika i biopsiju. hipospadija. mumps.test penetracije spermija (SPT) kroz cervikalnu sluz partnerice ili druge žene (Pokusni niskodozažni IVF postupak najbolji je pokazatelj stvarne interakcije gamet. Dijagnostički pristup otkrivanju smetni za susret gameta te transport i implantaciju zametka sastoji se od ispitivanja strukturalnog i funkcionalnog stanja oplodnoga puta: Histerosalpingografija (vodotopljivi kontrast apliciramo kroz cervix. orhitis. drugih zdjeličnih organa te parijetalne i visceralne potrbušnice.postkoitalni test (PCT): 8h nakon spolnog odnosa očekujemo najmanje 10 pokretnih spermija u 1 vidnom polju .. tj oplodne sposobnosti spermija) Uzroci ženske neplodnosti – dijelom se temelje na kroničnom izostanku ovulacije ili njezinu odviše rijetkom pojavljivanju.provodi se u općoj anesteziji. Histeroskopija – izravan uvid u postojanje priraslica materišta. submukoznih miomai polipa. te postupci koji omogućavaju dobivanje sjemena iz testisa ili epididimisa (MESA.com. slabosti germinalne razine liječimo androgenima ili glukokortikoidima (ukoliko je u pitanju autoimuni mehanizam). nadbubr.testikularni uzroci (utjecaji na spermatogenezu –Klinefelterov ili Dowvnov sy. ligamentarnoga sustava. jajovoda. trudnoća. normogonadotropna anovulatornost i hiperprolaktinemija (u kojih se uspješno inducira anovulatornost) te hipergonadotropni hipogonadizam (u kojemu indukcija ovulacije nema smisla). TESA.hr . Kontraindikacije su krvarenje. do preovulacijske faze ciklusa) – orijentacija o cerviklanome kanalu. a laparoskopski i iz jajovoda i dna zdjelice UZV – procjena debljine i donekle očekivane kakvoće periovulacijskoga endometrija Color-Dopler i 3D UZV. Salpingoskopija – informacije o lumenu i sluznici jajovoda Faloposkopija – optička sonda uvodi se pod kontrolom oka kroz materište u jajovod – uvid u intraluminalna stanja u jajovodu koja se ne mogu otkriti histerosalpingografijom i laparoskopijom. jajnika. rekonstrukcija ductus deferensa. kriptorhizam. septuma. Laparoskopija. žl. Biokemijske pretrage sjemene tekućine: . a relativne preboljeli peritonitis i ranije višestruke operacije u donjem abdomenu. Apsolutne su kontraindikacije hipovolemički šok. septički peritonitis i ileus. i druge endokrinopatije) infekcije spolnog i mokraćnog sustava imunološki uzroci Ocjenom fertilnosti muškarca bavi se androlog. akutni i subakutni upalni proces spolnog sustava te alergija na jod. spermalna protutijela)) predtestikularni uzroci (hipotal/hipfizni por. na postgerminalnoj razini liječi se dokazana infekcija. cervixa i kavuma. Liječenje neplodnosti u muškarca većim je dijelom u nadležnosti androloga: za th oštećenja na pregerminalnoj razini – gonadotropini ili GnRH.procjena kakvoće prokrvljenosti endometrija i njegove finije arhitekture Liječenje neplodnosti Nakon okončanja dg postupka bračni par valja upoznati s detaljnim planom liječenja – nužan je njihov nedvosmisleni pristanak. razlozi su hipogonadotropni hipogonadizam. Liječenje nepolodnosti u žene: Poticanje (indukcija) ovulacije – 3 temeljna pristupa: → otklanjanje disfunkcija unutar reprodukcijske osovine (H-H-O) → otklanjanje disfunkcija izvan reprodukcijske osovine (štitnjača. uzimanje uzoraka. retrogadna ejakulacija kaoposljedica dijabetičke neuropatije ili povrede simpatičkog živca. pruža podatke o anomalijamai patološkim promjenama maternice. varikokela.perpetuum-lab. PESA). Mikrobiološki brisevi i histološki preparati . materištu i jajovodima. gušterača) www. impotencija. omogućava pouzdanu procjenu stupnja endometrioze. pouzdan je način ispitivanja prohodnosti jajovoda. a cilj je rađanje zdravog djeteta. atrofija testisa.iz rodnice. varikokele. ekskretornih kanala i spolna disfunkcija – malformacije ili opstrukcije kanala. zračenje) posttestikularni uzroci (ošt. uz atb zaštitu.

izvanmaternična trudnoća. I kod PCOS klomifen je 1. žena sve teže zanosi. kombinirana neplodnost i idiopatski sterilitet. Nakon 40.com. dozi više FSH ili pak niske doze FSH. neplodno sjeme. kao što i neplodnost proizvodi negativni psihološki učinak na partnere – potrebno je pružiti čvrstu psihološku podršku bračnom paru. blago opada reprodukcijska sposobnost žene. a sve su češći spontani pobačaji. niža stopa višeplodnih terudnoća. Djeluje na razini hipotalamičkih estrogenskih receptora (umanjuje negativni povratni učinak endogenih estrogena na lučenje GnRH. oligurija. Pravilo: doze gonadotropina usklađuju se s reakcijom jajnika (učinak stimulacije prati se dinamičkom UZV folikulometrijom i određivanjem koncentracije estradiola). tumori. g. IZVANTJELESNA OPLODNJA I DRUGE METODE POMOGNUTE OPLODNJE U ČOVJEKA čak 15% bračnih parova je neplodno. endometrioza. Metode potpomognute reprodukcije – metode kojima se kontrolira i pomaže oplodnja jajne stanice. pa se njihovo izlučivanje pojačava. no valaj biti oprezan (male doze uz UZV praćenje!) jer su u toj skupini hiperreaktori najčešći. endometrioza.→ namjerna indukcija višestruke ovulacije s ciljem otvaranja što veće mogućnosti zanošenja u jednome ciklusu Klomifen citrat: prvi izbor (niska cijena. jednostavna primjena. anasarka ⇒ hemokoncentracija: ↓ perfuzija organa. Psihološki čimbenici imaju značajan utjecaj na neplodnost.perpetuum-lab. implantacija i razvitak trudnoće. njima se liječe slijedeći uzroci bračne neplodnosti: oštećeni jajovodi. manja vjerojatnost za hiperstimulaciju. disfunkcija jetre. ↑ propusnost krvnih žila (renin. izbor. ginekološke operacije i dr. transport gameta. nakon 35. rendgenološki ili histeroskopski → rekanalizacija srednjeg i distalnog dijela jajovoda: salpingoliza finbrioplastika salpingostomija istmično-istmične anastomoze Liječenje nerazjašnjene neplodnosti – do 3 godine traže se moguće suptilne. humani gonadotropini. Kirurško liječenje → rekanalizacija proksimalne okluzije jajovoda: transvaginalna kateterizacija jajovoda – taktilno. skrivene patofiziološke podloge neplodnosti. glavni je razlog odgađanje prve trudnoće i rađanja brojne bolesti starenjem stvaraju sve veći rizik oštećenja reprodukcijskih organa oba partnera: upale spolnih organa. sredstva koja ↑ osjetljivost na inzulin te elektrokauterizacija subkortikalnih antralnih folikula. godine života metode potpomognute reprodukcije primjenjuju se tek nakon neuspjeha ostalih načina liječenja. * Najveća komplikacija indukcije ovulacije = hiperstimulacijski sy: uvećanje jajnika. a potom na jednostavnije i složenije postupke potpomognute reprodukcije. Bromoergokriptin: u žena s hiperprolaktinemijom Regulacija poremećenog rada štitnjače ili nadbubrežne žlijezde Kod PCOS: klomifen.hr .ATII) → ascites (sa ili bez hidrotoraksa). oplođujuća sposobnost muškarca opada nakon 55. ↑ rizik tromboembolije GnRH: izbor kod hipogonadotrponog hipogonadizma suprahipofiznog ishodišta. dakle i gonadotropina. To su: Intrauterina inseminacija (IUI) – unašanje sjemena supruga u maternicu Intratubarna inseminacija (ITI) – unašanje sjemena supruga u jajovod In vitro fertilizacija (IVF) i embrio transfer (ET) – izvantjelesna oplodnja i prijenos zametka GIFT – unašanje gameta u jajovode ZIFT – prenošenje zigote ili embrija u jajovod Krioprezervacija – smrzavanje-odmrzavanje zametka i prijenos u maternicu www. Humani gonadotropini: najdjelotvornije su sredstvo za indukciju ovulacije – daju se FSH i LH zajedno ili u 1. a taj je pad puno brži poslije 38. g. g.) Preduvjet djelovanja: uredna reprodukcijska osovina. a nakon toga se prelazi na empirijsku strategiju povećanja mogućnosti kontroliranom superovulacijom. anovulacije. ↑ koncentracije E2 u serumu.

Intracitoplazmatska injekcija spermija (ICSI) – mikroinjekcija spermija u jajnu stanicu Preimplantacijska citogenetska biopsija zametaka (blastomera) Predviđanje ovulacije Ovulacija se može proračunati tako da se od prosječnoga trajanja 3-6 posljednjih menstruacijskih ciklusa oduzme 13 dana, može se predvidjeti po jednostranoj ovulacijskoj boli, po sluzi, mjerenjem bazalne temperature, određivanjem razine hormona i UZV folikulometrijom, kvantitativnim utvrđivanjem porasloga LH (počinje naglo rasti 36 –38 h prije ovulacije)… Rast folikuula u ciklusu prati se serijskim određivanjem razine hormona, UZV-om, porastom folikula, debljinom i prokrvljenošću endometrija,, 3D UZVom… Indukcija ovulacije – kontrolirana superovulacija Sa FSH i LH potiče se rast i razvitak više folikula te zrelost više jajnih stanica. Doza se odabire za svaku pacijenticu pojedinačno. Važno je da sazrijevanje više folikula bude sinkrono i pravodobno. U skupini od 20ak folikula 5-10 folikula će se spasiti od atrezije; od njih će 2/3 dati kvalitetnu jajnu stanicu.

Izvantjelesna oplodnja – in vitro fertilizacija (IVF) Etape: priprema i obrada pacijenata → indukcija ovulacije → kontrola rasta više folikula → aspiracija zrelih jajnih stanica → priprema jajnih stanica i sjemena u laboratoriju → oplodnja i kontrola zametaka → prijenos zametaka (ET) → kontrola funkcije i pripomoć žutom tijelu. Kontraindikacije: dob žene, HIV pozitivnost, bolesti u kojih je kontraindicirana trudnoća Postupak: Kada se utvrdi zrelost folikula, daje se injekcija hCG (zamjena za LH) → za 34 – 36 h stanice se aspiriraju iz jajnika, izoliraju se, obrade i odlažu u odgovarajuće epruvete u inkubator sa strogo kontroliranim uvjetima temperature, CO2 i pH. Sjeme se također daje na sam dan aspiracije; analizira se i obrađuje (separiraju se pokretni spermiji od onih sa smanjenom pokretljivošću. 2 h nakon aspiracije slijedi inseminacija – postupak ujedinjenja oocite i spermija da bi došlo do oplodnje oocite. 3 su mogućnosti: IVF (za slučajeve normozoospremije, te lakše oblike oligozoospermije, astenozoospermije i oligoastenospermije); mikrodrop tehnika (u težih oblika oligoastenozoospermije i oligozoospermije); intracitoplazmatska injekcija spermija (ICSI, kod teške oligoastenozoospermije, astenozoospermije i oligozoospermije; izravno se injicira mikropipetom 1 spermij unutar citoplazme jajne stanice) Oplođene jajne stanice stavljaju se u inkubator 16-20h na 37 C. 36-38h nakon oplodnje utvrđujemo početak brazdanja 2. ili 3. dan nakon aspiracije – prijenos zametka (ET) u maternicu. Ostavljeni zameci u maternici 2-3 dana plivaju u tekućini unutar maternice; tražeći mjesto na kojemu će se ugnijezditi često su sasvim nježno priljubljeni uz površinu endometrija. Nakon svih metoda potpomognute reprodukcije koje koriste humane gonadotropine, u 2/2 ciklusa pripomažemo žutom tijelu (žuto tijelo proizvodi hormone koji pripremaju endometrij za implantaciju). Najčešće se daje progesteron na usta, u injekcijama ili vaginalno 12 – 14 dana; daje se i hCG kom se potiče žuto tijelo na snažniju proizvodnju progesterona. Ostale metode potpomognute oplodnje Homologna inseminacija (AIH): neposredno prije ovulacije u maternicu se unosi na poseban način pripravljeno sjeme supruga. Temeljni preduvjet – neoštećeni i prohodni jajovodi Intratubarna inseminacija (ITI): neposredno prije ovulacije kroz maternicu se posebnim kateterom uđe u jajovod i tu pohrani pripravljeno sjeme supruga. Primjenjuje se nakon neuspjeha homologne inseminacije. Preduvjet – prohodni jajovodi. Heterologna inseminacija (AID): koristi se sjeme davaoca koji je odabran nakon razgovora i utvrđivanja nekih osobina partnera. Preduvijet su prohodni jajovodi. Indikacije su neplodnost zbog

www.perpetuum-lab.com.hr

potpune azoospermije u supruga, ako u epididimisu i testisu nema produkta spermatogeneze, ili ako se želi izbjeći prijenos nasljednih ili imunoloških bolesti. Nužan je pismeni pristanak oba bračna partnera. Sjemenom 1 davaoca dopušteno je postići najviše 5 trudnoća. GIFT, ZIFT i slične metode: kratice za nazive metoda u kojima se laparoskopski u jajovode unose gamete ili zigota. Preduvjet je barem 1 prohodan jajovod. Indikacije su: subfertilan suprug, idiopatska neplodnost, imunološka neplodnost i endometrioza. *Smrzavanje i odmrzavanje zametaka i gameta (krioprezervacija)* Indikacije su: pohranjivanje zametaka za budući transfer, nemogućnost prijenosa zametaka u aktualnom IVF – ciklusu, omogućavanje dijagnoze nasljednih bolesti, pohrana zametaka prije zračenja ili kemoterapije. MESA, TESA i PESA: metode za mikroaspiracije spermija iz gornjeg epididimisa ili testisa; izvodi ih iskusan urolog kod azoospermije koja je najčešće opstruktivna. (PESA-u danas sve više izvode i ginekolozi – spermiji se aspiriraju perkutano kroz kožu skrotuma.) Rizici i komplikacije izvantjelesne oplodnje i ostalih metoda pomognute reprodukcije: Pri transvaginalnoj aspiraciji jajnih stanica UZV-om: krvarenje iz rodnice, intraperitonealno krvarenje, upale zdjeličnih orgamna, nesuspjeh aspiracije, ozljede zdjeličnih organa Nepoželjni učinci induktora ovulacije i postupaka izvantjelesne oplodnje: popratne pojave uzimanja lijekova, višestruke trudnoće (18-25%!); sindrom hiperstimulacije jajnika (5 - 10 dana nakon injekcije hCG ili viška razine estradiola → ascites, hidrotoraks, hemokoncentracija, neravnoteža elektrolita i smanjenje funkcije vitalnih organa; th: mirovanje, plazma expanderi, albumini, praćenje diureze, evakuacija ascitesa i hidrotoraksa, uravnoteženje elektrolita i faktora koagulacije) Uspješnost postupaka potpomognute reprodukcije: Pojedinačni uspjeh ovisi o metodi, bolestima reprodukcijskog sustava, dobi žene, kvaliteti indukcije ovulacije, opremljenosti i iskustvu osoblja IVF centra te o kvaliteti rada u IVF laboratoriju. Zbirni uspjeh tih metoda je 45-75% za 4-6 ciklusa.

MENOPAUZA I ESTROGENA TERAPIJA

*Šimunić 368

Danas u Hrvatskoj žene u prosjeku žive 77 godina. 50 godina je dob u kojoj žene imaju posljednju menstruaciju u životu – znači, žene žive gotovo 1/3 života u menopauzi. Definicije Menopauza: posljednja menstruacija u životu, obično oko 50.g života; dob početka menopauze genetski je predodređena. U žena koje puše menopauza nastupa 2 godine ranije! Prijevremena menopauza: ona koja se javlja prije 40. g. Kasna menopauza: ona koja se javlja nakon 55.g Ijatrogena menopauza: izazvana kastracijom – kirurškom, zračenjem ili lijekovima Postmenopauza: razdoblje u životu žene koje počinje nakon posljednje menstruacije Senij: kasna postmenopauza (nakon 77.g.) Perimenopauza: višegodišnje razdoblje oko menopauze u kojemu dolazi do sve češćih poremećaja menstruacijskog ciklusa, neurednih krvarenja i vazomotornih tegoba; počinje 4-5 g prije menopauze i obuhvaća prvih 5 g postmenopauze Klimakterij: razdoblje u kojemu se postupno gasi funkcija jajnika; razdoblje od kraja reprodukcijske dobi, preko perimenopauze do prvih godina postmenopauze Prijelazno (tranzicijsko) razdoblje: počinje već 10 g prije posljednje menstruacije (počinje ↓ reprodukcijska sposobnost žene); 8 g prije menopauze nastaju značajnije hormonske promjene Premenopauza: počinje 4 g prije menopauze; učestali su poremećaji menstruacijskog ciklusa s brojnim kliničkim znakovima Endokrinološke i kliničke značajke premenopauze (prijelazno razdoblje)

www.perpetuum-lab.com.hr

Fetus ima 7 milijuna jajnih stanica; na porođaju ih je samo 700 000; daljnja atrezija folikula traje do puberteta; u reproduktivnoj dobi za oplodnju je sposobno oko 400 zrelih jajnih stanica (istodobno se utroši 15-20 tisuća folikula za kvalitativnu selekciju). Nakon 40 g. života, sve je manje antralnih folikula, pa i jajnih stanica. Gustoća i kvaliteta receptora na stanicama granuloze i teke se mijenja, receptivnost opada. Anovulacije su sve češće; sve je veća učestalost kraćih ili produljenih menstruacijskih ciklusa. U posljednjim godinama pred menopauzu prevladavaju produljeni ciklusi – oligomenoreja. > 40.g. granuloza stanice proizvode sve ↓ inhibina A i B → postupno ↑ razina FSH → ↑ E2, ali sve manje folikula ovulira → nema žutog tijela → ↓ P4 (za 60%) DHEAS (androgen iz nadbubrežne žlijezde)↓ postupno od 25. godine života biomarker starenja! U 5. desetljeću blago ali trajno ↓ HR → ↓ androgeni DHEA i DHEAS u nadbubrežnoj žlijezdi Starenjem ↓ SHBG (globulin koji prenosi spolne hormone) Posljednju 1-2 g ped menopauzu folikuli su sve rezistentniji i nekvalitetniji; daljnji pad inhibina, ali sada i E2. FSH↑, a počinje i blagi ↑LH. Slabljenje funkcije jajnika dovodi do: - promjene razine hormona – neravnoteže: PMS, postpartalna depresija, klimakterijska depresija, reprodukcijska menopauza - nedostatne razine hormona – estrogena: postmenopauzalni sy, endokrina menopauza Sve češće subjektivne smetnje: - vazomotorne smetnje (valovi vrućine, noćna znojenja) - promjene funkcije SŽS-a (promjene ponašanja, depresije, ↓ pamćenja i koncentracije) - umor i fizička slabost - debljanje i preraspodjela masti - urogenitalne smetnje i pad libida - promjene kože i kose Neuredna krvarenja iz maternice u perimenopauzi: - javljaju se posebno nakon 45.; mogu biti disfunkcijska ili zbog kakva organskog uzroka (u savakog neurednog krvarenja – frakcionitrana kiretaža da se isključe premaligne ili maligne promjene endometrija!) - th: gestageni – svaki mjesec u tarjanju 10-12 dana (ako kiretažom utvrdimo kako je uzrok krvarenja hiperplazija endometrija – davati gestagene 3-4 mjeseca, nakon toga ponoviti kiretažu; ako nije došlo do poboljšanja histološke slike – histerektomija. Debljina endometrija od 6 mm granična je vrijednost za biopsiju!!) Endokrinološke značajke postmenopauze A) SŽS ↓ vrijednost neurotransmitera i neuromodulatora; ↑ adrenalina i somatostatina posljedice: promjena apetita i termoregulacije, promjena izl. GnRH, por. dnevnog i pulstailnog ritma oslobađanja hormona, inhibicija HR, ↓ funkcije hipokampusa. Gonadotropini: ↑FSH i LH (max. 2-3g nakon menopauze) →(potiču stromu jajnika)→ ↑ androgena HR: ↓HR već od 40.g → ↓ mišićna i koštana masa, ↑ masno tkivo za 100% (i preraspodjeljuje se pema abdominalnoj masti) ↓ ACTH, PRL, melatonin B) JAJNIK više nema folikula → ↓ E2 i P4 (prestaje njihova proizvodnja); a pod utjecajem ↑LH → ↑androgeni C) NADBUBREŽNA ŽLIJEZDA ↓ djelovanje ACTH i involucijske promjene zone retikularis nadbubrežne žlijezde → značajan ↓ DHEA, DHEAS (uzječu na funkcije mozga – ponašanje, učenje, pamćenje, san…), testosterona, androstendiona. D) MASNO TKIVO – EKSTRAGLANDULARNA PROIZVODNJA HORMONA gotovo 60% žena u menopauzi imaju prekomjernu tjelesnu težinu; prevladava bijelo masno tkivo u stromi masnoga tkiva iz androstendionna → estron (E1) ova konverzija je pojačanam pa u postmenopauzi estron postaje glavni estrogen

www.perpetuum-lab.com.hr

u debljih žena češće dolazi do patoloških promjena endometrija i zato češće neuredno krvare iz maternice leptin je posebno visok u pretilih žena – on ↓ tek, ↑ potrošnju energije, ↑ HR, regulira kontrolu hipofize androidna preraspodjela masti ↑ opasnost od pojave hipertenzije, KV bolesti, raka endometrija i raka dojke Sumarno: FSH LH Kortizol Norepinefrin Estron – relativno Leptin (u pretilosti) Estradiol Testosteron DHEA DHEAS Androstendion Inhibin Progesteron Prolaktin HR ACTH Melatonin Dopamin IGF-I

Većina žena u postmenopauzi (80%) bit će hipoandrogeno – u njih je pojačana redukcija mišićne mase, ↓ aktivnosti SŽS-a, umorne su, teže se koncentriraju i slabije pamte, opada im libido, gube pubične dlake; brže dolazi do urogenitalne atrofije i osteoporoze. Kliničke promjene u postmenopauzi Rani (akutni) simptomi: vazomotorni → vrući valovi, noćna znojenja (zbog trajno niske razine E2 te sokovitoga oslobađanja LH dolazi do hipotalamičkoga poremećaja i promjene termoregulacije sa perifernom vazodilatacijom u koži i porastom temperature – vrući valovi traju 1-10 min, a mogu se javiti i do 20-30 x dnevno); palpitacije, glavobolje, nesanice } sve to tzv «domino efektom» ruši kvalitetu života psihički → razdražljivost, tjeskoba, depresivnost, emocionalna nestabilnost, zaboravljivost, slabljenje koncentracije i pamćenja, pad libida (zbog manjka estrogena i androgena) estetski → hipo/hiperandrogenizam; suha koža, kosa, nokti; bore kože (stanjuje se epidermis, koža postaje osjetljiva, suha, sklona perutanju, smanjuje se sinteza kolagena i elastičnih vlakana u koži, smanjuje se masno tkivo potkožnoga tkiva i slabi prokrvljenost). Srednjeročne posljedice (nakon 5 g,) urogenitalne promjene → atrofija (stijenka rodnice je blijeda, loše prokrvljena, bez E2 ne stvaraju se površinski slojevi, opada glikogen, pH raste ⇒ stalne upale, ozljede i ulceracije; senilni kolpitis; rodnica gubi nabore, postaje kraća i neelastična); dispareunija (strofija i suhoća rodnice; spolno nezadovoljstvo i dispareunija djeluju na smanjenje libida); poremećaj mokrenja (gubi se elastičnost i kolagen, smanjuje se vaskularizacija vrata mjehura i prox. dijela mokraćne cijevi ⇒ inkontinencija mokraće, učestalo, hitno i bolno mokrenje); spuštanje i prolaps rodnice i maternice; stidnica postaje tanja, atrofična i sjajna, sklona ozljedama i upalama; uterus se smanjuje. koža → daljnje napredovanje promjena promjene u zglobovima Kasne (kronične) posljedice (nakon 10 g.) kardiovaskularne bolesti → glavni uzrok smrtnosti žena u postmenopauzi: zbog nedostatka estrogena brzo napreduje ateroskleroza (jer estrogeni smanjuju veličinu aterosklerotskog plaka za 50%). Posebno velika opasnost za pojavu KV bolesti postoji u žena koje su pretile, imaju dijabetes, PCOS, visok tlak, kolesterol i one koje puše – u njih postoji posebna indikacija za th estrogenima (HNL smanjuje opasnost od KV oboljenja za 40-60%). Starenjem dolazi do ↑ tjelesne težine (u postm. je čak 60% žena adipozno) jer je ↓ potrošnja energije, ↓ oksidacija masti, ↑ otpornost na inzulin, ↓ lipoliza, ↑

www.perpetuum-lab.com.hr

Najčešći su kompresivni prijelomi kralježaka (kronična bol u leđima u 60-85% starijih žena). najčešće DEXA (dual energy X-ray absorptiometry). smanjuje se količina suza što pogoduje nastanku konjuktivitisa. UZV denzitometrija je metoda probira. osteoporoze te atrofičnih promjena urogenitalnog sustava. senilna demencija → Alzheimerova bolest. smanjenje promjena na malim zglobovima. za 4-6 mjeseci poboljšava se jedan dio kognitivnih funkcija SŽS (neuroprotketivno djelovanje). Žene koje su mršave. visok rizik za ponavljanje CVI. čvršća. promjene osjetila. koštana AP. staračka nemoć – nepokretnost www. kočenje gubitka mišićne mase (sarkopenije). cervixa. vulve. Estrogeni su posebno učinkoviti u suzbijanju simptoma rane postmenopauze. prijeloma kostiju.com. d. – vazomotorne i pshičke tegobe9 stanje nakon histerektomije (za 2-3 g izgubi se normalna funkcija jajnika) prirodna postmenopauza kasna postmenopauza – senij stanje nakon osteoporotičke frakture stanje nakon srčanog ili moždanog udara Nove spoznaje o neuroprotektivnom učinku estrogena te njihovom profilaktičkom djelovanju stvorile su i nove indikacije: pušenje. facijalni hirzutizam. Masno tkivo proizvodi veću količinu estrona – zato su u debljih žena slabije izražene posljedice deficita estrogena!! osteoporoza→ smanjena gustoća kosti i poremećaj mikroarhitektonike u građi koštanoga tkiva (kost postaje lomljiva). zbog nedostatka estrogena zamućuje se leća i ↑ intraokularni tlak. prijeloma kostiju ca endometrija. prokolagena peptida. a kasnije u kompakti (duge kosti)). opadanje kose). Za Dg osteoporoze koriste se denzitometrijske metode i određivanje razine biljega koštane razgradnje i izgradnje. Markeri koštane izgradnje su serumski osteokalcin. koje piju alkohol i one koje puše ranije će razviti težu osteoporozu. migrena dijabetes. jajnika. pretilost. teška osteoporoza udružena je i s povišenim gubitkom zubi. IM. posebno na licu i nadlaktici). suzbijanje hiperandrogenih učinaka na koži (akne. slijede prijelomi kuka te palčane kosti. Smanjena tjelesna aktivnost i nedostatak Ca kofaktor su u nastanku osteoproroze. zubi → slabi vid i sluh. alkoholizam. već nakon mjesec dana tegobe se bitno smanjuju.trabekularnim kostima (kralješci). smanjenje nakupljanja i preraspodjele masnog tkiva. zbog dugogodišnjeg nedostatka E2 Hormonsko nadomjesno liječenje (HNL) u klimakteriju i postmenopauzi Estrogeni u HNL najšire djeluju na gotovo sve organe i tkiva.) premenopauza – klimakterij (žene nakon 40. crijeva. visok rizik za senilnu demenciju. no same estrogene kao HNL možemo davati samo ženama koje nemaju maternicu (u protivnome – hiperplazija ili rak endometrija). sve žene s maternicom moraju koristiti kombinaciju estrogena i gestagena. dojke kasna postmenopauza: bolovi u leđima. g. određuje manjak koštane mase u kalkaneusu.perpetuum-lab. smanjen libido sekundarna profilaksa CVI. smanjuje se rizik za senilnu demenciju za 3-4 mjeseca dolazi do 50% poboljšanja stanja depresije poboljšana je kvaliteta života smanjenjem ateroskleroze i KV oboljenja. Povoljan učinak HNL na izgled i ljepotu žene: kvalitetnija koža (deblja. Vrlo je važno kakvom će kvalitetom žena ući u postmenopauzu jer se od tada za 13% godišnje brže gubi koštana masa! Primarno osteoporoza nastaje zbog manjka estrogena (95%):↑ resorpcija kosti (ranije i jače u spužvastim.hr . manje bora. teže promjene vida i sluha. smanjena je opasnost od nastanka zloćudnih bolesti. Kada sa izgubi 15% gustoće kostiju nastaje visok rizik za prijelome. hipertenzija teža urogenitalna atrofija. Indikacije za HNL: prijevremena menopauza stanje nakon kastracije (kirurške ili zračenjem) disgeneza gonada dugotrajna amenoreja u mladih žena (>6 mj.lipogenetskih hormona inzulina i kortizola.

neka istraživanja govore da dugotrajno HNL blago povisuje rizik za nastanak ca jajnika. Vrste HNL: Estrogeni – rabe se kao simptomatsko i preventivno liječenje simptoma. kombinacije. noretisteron acetat – NETA ( kombinirani gotovi HNL. Liječenje se nikada ne prekida. IUD). Rak endometija: trajno HNL snižava opasnost za nastanak ca endometrija za 50%! Rak jajnika: poveznost nije u potpunosti razjašnjena. 1mg). korisna je i tjelovježba. bolnost dojeki. Pozitivan učinak: već nakon 5-7 g HNL. višestruko blagotvorno djelovanje i minimalna rizik → dugotrajno: 10-15 g. promjena tjelesne težine. migrena.hr . Climen. urtikarija. u žena koje imaju niske androgene (žene sa slabim skogn. progesteron-mikronizirani (Utrogestan tbl. endometrioza. mučnina. porast tjelesne težine. didrogesteron (Dabroston tbl.perpetuum-lab.. ciproteron acetat – CPA (kombinirani gotovi HNL. samo dugogodišnje korištenje HNL blago povisuje relativni rizik za nastanak raka dojke (za 1. dugotrajna primjena i produžuje život žena za 1. osjetljivost i bolnost dojki.4)) akutna tromboembolija (privremena kontraindikacija) Neke ranije kontraindikacije danas su indikacije: dijabetes. Androgeni – sve češće samio ili u kombinaciji s opisanim HNL. Fosamax). Djeluju i antionkogeno. gestageni. bolesti zbog promjena u SŽS.Fitoestrogeni – najčešće ih nalazimo u soji Posebnosti u prevenciji i liječenju osteoporoze Nikada nije prekasno započeti s prevencijom i th osteoporoze. Estrogeni i getageni mogu imati blaže/srednje popratnepojave (10-20% krisnica): estrogeni – glavobolja. i dehidroaepiandrosteron (DHEA) per os. rodnice i cervixa u mlađih žena. rak stidnice. najčešće estradiol i gestageni visoke kvalitete. akne. za rješavanje akutnih simptoma → srednjeročno: 4-7 g.com. ali agonist ER u endometriju (koristi de kao dugogodišnja adjuvantna th ca dojke) . osjetljivost. Selektivni modulatori estrogenih receptora (SERM) – to su nehormonski preparati koji agonistički ili antagonistički utječu na receptore za estrogene: .Strategija za davanje HNL: Koriste se prirodni estrogeni. U žena s povišenim androgenima – Climen (sadrži gestagen ciproteron acetat – snažno antiandrogeno djelovanje) Gestageni – medroksiprogesteron acetat – MPA (Provera tbl 5 ili 1 mg). kardipoprotektivno te protiv pretilosti. umorom.primjenjuju se naljepci (transdermalno HNL). estrogeni su I. Cyclo-Menorette. HNL se daje: → kratkotrajno: 2-3 g. www.5 – 2 godine! Koriste se sami u HNL kad žena nema maternicu. gestageni – nadutost. KV bolesti i senilne dmencije Kontraindikacije za HNL: rak dojke ili visok rizik za nastanak raka dojke (no. promjene raspoloženja. Inhibitori osteoklasta: estrogeni. urogenitalnom atrofijom i padom libida). levonorgestrel – LNG (gel. svrbež. 10mg). 2mg). Femoston per os ili naljepnica Estracomb). ostalima dajemo kobinaciju estrogena i gestagena (gotove kombinacije: Trisequens. fluoridi i dr. funkcijama SŽS-a. strah. osim ako tako odluči pacijentica ili se pojave kontraindikacije. izbor. 100mg).Tamoksifen – antagonist ER u dojci..antagonist ER u dojci i endometriju . oslabljenom mišićnom masom i snagom. razdražljivost. depresije. bifosfonati (alendronat. SERM (Raloxifen). Bolesti jetre nisu kontraindikacija .. Najčešće se rabe baljepci koji oslobađaju testosteron. djeluje profilaktički na nastanak osteoporoze. glavobolja. osteoporoza. Kliogest. zdrav život. za 70-100% povisuju kvalitetu života žena te dobi.Raloksifen . melanom. kalcitonin. ili više. te tibolon (Livial). Katkada se daje lokalna vaginalna primjena HNL (urogenitalna atrofija) – Vagidfem vaginalne tablete ili LNG-IUD.

nema embrija ni amnionske šupljine.com. katkada s krvlju izlaze vodeni mjehurići Prekomjerno povećanje veličine maternice – zbog nakupljanja molarnoga tkiva i krvi. trofoblast ne može iskoristiti dehidroandrosteron www.X kromosoma koji se udvostručuju u nepotpune mole nalazimo fetalno tkivo – fetus najčešće umire u I. PAPA-test i mamografija ponavljaju se 1 x godišnje.. Obavezan je ginekološki pregled. Dražančić 242 + 320 Mola hydatidosa. mjerenje TT i TV. topla i vlažna koža. napeta i osjetljiva na dodir Hyperemesis gravidarum – 1/3 bolesnica osjeća mučninu i povraća EPH – gestoza i preeklampsija – u 12-27% bolesnica Hipertiroza – u 1-10% bolesnica (HCG ↑ funkciju štitnjače: tahikardija.g obole 10x češće žene koje su preboljele molu imaju 20-40 x više izgleda za ponovno oboljevanje krvna grupa: najčešće su ugroženi parovi A x 0 i 0 X A u 90% potpunih mola nalazi se normalan kariotip. tahikardija U bolesnica s parcijalnom molom najčešća je slika odumrle trudnoće ili nepotpuna pobačaja Hormonski nalazi kod mole hydatidose ↑HCG: zantno iznad 50 000 IJ. MOLA HYDATIDOSA *Šimunić 389. količina je veća kod invazivne mole i još veća kod koriokarcinoma ↑HPL i P4 (placentarni hormoni) ↓Estrogena (jer zbog odutnosti fetusa. proliferacija cito. a 3-5% u koriokarcinom Klinička slika Vaginalno krvarenje – u 97%. 6 i 12 mjeseci. masti . dispneja. koagulacija). Svakih 6-12 mjeseci radi se transvaginalni UZV. te kasnije svakih 6-12 mjeseci. Prva kontrola: 6 tjedana nakon početka HNL. tremor) Teka luteinske ciste jajnika – zbog ↑ sinteze β-HCG. a time i hiperstimulacije jajnika.i siciciotrofoblast Parcijalna (nepotpuna) mola: degeneracija samo pojedinih korionskih resica. i nakon 40. u resicama se nalaze fetalne krvne žile. grozdasta potajnica. prisutnost fetalnog tkiva. ali s izraženim edemom i degemeracijom strome i nestankom krvnih žila.Prije početka liječenja potrebna je iscrpna anamneza. Ako su svi nalazi uredni. a svakih 12-18 mjeseci DEXA kostiju. KT. najčešće 46. stijeka maternice je glatka.hr . degenerativna je bolest trofoblasta kod koje su očuvane korionske resice. UZV pregled te pregled dojki i mamografija. tromjesječju trudnoće i pokazuje kromosomske abnormalnosti. postavljanje Dg. Mola se pojavljuje u 2 oblika: Kompletna (potpuna. totalna) mola: hidrops svih korionskih resica. proliferacija uglavnom sinciciotrofoblasta Etiologija i patogeneza žene koje zanesu prije 16. grozdasta mola.XX koji nastaje oplodnjom 'prazne' jajne stanice spermijem sa 23.perpetuum-lab. Makroskopski molu tvore mjehurići različite veličine od kojih svaki ima svoju peteljku i ne komunicira s drugim mjehurićima. najčešće triploidni kariotip u 75-80% žena mola ima benigni tijek i spontano se povlači nakon evakuacije molarnoga sadržaja iz materišta. daljnje kontrole za 3. Uz to nalazimo i proliferaciju citotrofoblasta i sonciciotrofoblasta. u promjeru su >6cm ( ↑ opasnost od nastanka koriokarcinoma) Trofoblastična embolizacija – u 2% ARDS (bolovi u prsištu. PAPA-test. 1 x godišnje rade se i laboratorijski nalazi (jetreni testovi. ginekološki pregled. tahipneja. u resicama se ne nalaze fetalne krvne žile. oko 15-25% prelazi u invazivnu molu.

RTG pluća te određivanje razine β-HCG u serumu Kontrole se obavljaju svaki mjesec. Aspiracijska kiretaža – metoda izbora u žena koje žele sačuvati reprodukcijsku sposobnost.i citotrofoblasta. malu zdjelicu i mozak. a nakon 6 mj svaka 2 mjeseca Žena za to vrijeme ne smije ostati trudna (OC!) Nakon uklanjanja mole određuje se β-HCG 1 x tjedno dok 3 uzastopna nalaza ne budu negativna – to znači spontano povlačenje (u 80% bolesnica) Zbog mogućeg prelaska u malignu molu u nekim se ustanovama daje profilaktička kemoterapija metotreksatom. hemoptoja. CT ili UZV abdiomena. trofoblasta. β-HCG u serumu.com. Histerektomija – u iznimnim slučajevima i to u žena >40g koje ne žele zadržati reprodukcijsku sposobnost i u kojih postoji veća opasnost od nastanka postmolarnih komplikacija Praćenje Bolesnica ostaje pod nadzorom najmanje godinu dana. pregled. rodnicu. ako prelazi određene granice. hematurija. RTG pluća. nekoliko dana davati uterotonike ai antibiotike. nakon infuzije uterotonika (oksitocina) sadržaj iz endometrijske šupljine se postupno i opsežno aspirira. met. kl. CT glave. ima sposobnost metastaziranja u rodnicu i stidnicu. porođaj). a razlikuje se po prodoru trofoblasta u miometrij i parauterino tkivo. rjeđe intraabd. aako ne pada. pobačaj. rjeđe u pluća. hepatitis.funkcije bubrega i jetre.hr . Evakuaciju često prati jače krvarenje. plućima ili mozgu Liječenje: kemoth.i zdjel. sporija involucija uterusa. u 50% prethodi mu mola hydatidosa. Kontrolni pregledi: ginekol. a samo u 5% molarna trudnoća.iz nadbubrežne žlijezde ↑ tiroidnog hormona i 17-ketosteroida jer trofoblast djeluje stimulacijski na štitnu i nadbubrežnu žlijezdu Dijagnoza UZV je metoda izbora: karakteristična slika tzv. porast uterusa uz vaginalno krvarenje. slika: oskudno vaguinalno krvarenje. broj L i Tr Liječenje: citostatici TUMOR LEŽIŠTA POSTELJICE ('placental site trophoblastic tumor') Rijedak tm kojemu u najvećem broju slučajeva prethodi ročna trudnoća. slika: vaginalno krvarenje. Najčešće se širi hematogeno u pluća. Kl. ili histerektomija KORIOKARCINOM Zloćudni tm epitela korionskih resica građen od sincicio. Kl. krvarenje ili krvarenje iz GI sustava.sl. Organa. Tumorsko nakupljanje stanioca citotrofoblasta na ležištu posteljice s tendencijom lokalnoga širenja u miometrij i limfogeno. danas je ovo liječenje indicirano kad je β-HCG pozitivan i nakon 5 mj. Sastoji se od pojedinačnih ili višestrukih hmoragičnih masa koje ivadiraju u miometrij i destruiraju miofibrile. kašalj. Dijagnoza: dugotrajna perzistencija ili porast β-HCG nakon uklanjanja mole.perpetuum-lab. HCG nizak) Tumor ležišta posteljice (zloćudna trofoblastična bolest) Liječenje Zbog opasnosti od teškog krvarenja i potencijalnog maligniteta molu treba što prije evakuirati. metastaze u rodnici. Izgubljenu krv treba nadoknaditi. ako uterus raste ili se pojavi novo krvarenje uz pozitivan β-HCG. Nakon aspiracije. kad se uterus kontrahira. www. potrebno je kiretom revidirati materničnu šupljinu (isto i ako je došlo do spontanog pobačaja mole. «sniježne mećave» Color-Doppler: indeks otpora arterija maternice značajno je manji nego u normalnih trudnoća Diferencijalna dijagnoza Hidropska degeneracija resica kod anembrijskih trudnoća (nema prolif. rjeđe pobačaj. intrakranijalno krvarenje.čvorovi u rodnici. Dijagnoza: anamneza (mola. a može se razviti i DIK. te pri pojavi plućnih i drugih metastaza INVAZIVNA MOLA Ima sve histološke karakteristike kao obična mola. stidnici. odr. selektivna angiografija trb. rijetko galaktoreja i nefrotski sy..

. promiskuitetom obaju partnera. ranim početkom spolnoga života (<20g). čv. javljaju se ui bolovi u križima. trudnoće (<20g). mršavljenje. kaheksiju i masivna krvarenja iz rodnice Dijagnoza ginekološki pregled i rektovaginalna palpacija kolposkopija i biopsija endocervikalna kiretaža UZV zdjelice i trbuha Cistoskopija Infuzijska urografija Rektosigmoidoskopija CT RTG pluća Scintigrafija skeleta www. zdepastiji i poprima karakterističan bačvast oblik Često nastaje multicentrični Putevi širenja urastanjem u okolno tkivo limfogeno (u parametrij) – regionalni ly. Uz zajedničku ilijačnu areteriju.Dijagnoza: anamneza. čv.hr . uz bljedilo. jače izražen HPL nego β-HCG. pušenjem duhana. mjesto od svih zloćudnih oboljenja ženskoga reprodukcijskoga sustava (iza ca endometrija i jajnika). STD. kukovima i natkoljenicama u nekih dizurija i edem donjih udova opstrukcijska uropatija sa znakovima hidronefroze u uznapredovaloj bolesti hematurija i krvarenje iz rektuma u preterminalnoj fazi. preponski i paraaortalni hematogeno – u pluća i mozak Klinička slika žene 40-55 g. Poslijednjih 30g učestalost je ↓ za 50%. Karcinom pločastih stanica (skvamozni karcinom) čini 75-85% svih ca cervixa najčešće se javlja na skvamokolumnoj granici etiologija je povezana s niskim socioekonomskim statusom. preponski ly. U 90% dokazana je infekcija HPV-om Smatra se da je potrebno 7 godina za promjenu početne CIN lezije u klinički vidljiv invazivni ca cervixa Karcinom žlijezdanih stanica (adenocarcinoma cervicis uteri) Smatra se da nastaje postupno iz GIL (glandularne intraepitelne lezije) Rastom širi cervix koji postaje veći. ranom dobi I. obilnija i dulje traju. sukrvavi iscjedak – povremeno.com. Liječenje: histerektomija CARCINOMA CERVICIS *Šimunić 432 Epidemiologija i etiologija Invazivni ca cervixa po učestalosti zauzima 3.perpetuum-lab. većim brojem porođaja. bezbolno krvarenje ili prljanje (spotting) obično nakon spolnog odnosa ili kupanja bol i osjećaj nelagode tijekom snošaja s napredovanjem krvarenja su češća.

Submukozni – rastu prema materištu i zbog pritiska na endometrij uzrokuju nepravilna krvarenja iz maternice. Najčešće 1 veća krvna žila opskrbljuje svaki tumor.24 i više tj trudnoće: trudnoća se dovršava 29-30 tj carskim rezom i u istome se aktu učini radikalna histerektomija sa zdjeličnom i paraaortalnom limfadenektomijom . Najčešće su multipli. samo u bolesnica u kojih se ne očekuje dugo trajanje života Liječenje ca cervixa u trudnoći: . na prerezu vrtložaste strukture. kemoterapijom i kombinirano.hr . . vaskularni lejomiomi.rana trudnoća (8-12 tj) u stadiju Ia može se učiniti konizacija + serklaža cervixa. diseminirana peritonealna lejomiomatoza Komplikacije mioma Miomi često podliježu dobroćudnim promjenama.12-24 tj u Ib i višem stadiju preporučuje se započeti s perkutanim zračenjem (do smrti ploda i pobačaja obično dolazi uz dozu zračenja 35-40 Gy) MIOM * Šimunić 441 + 138 Miomi (lejomiomi. a učestalost im opada s pojavom menopauze). mulaža (izrada posebnih odljeva rodnice). Variraju od konzistencije kamena do vrlo mekanih. s različitom količinom vezivnoga tkiva. bjelkasti. zatim difuzna lejomiomatoza i miometrijska hipertrofija. LARVH ( laparoskopski asistirana radikalna vaginalna histerektomija) > II b (infiltriran parametrij) → zračenje (perkutamno. intravenska lejomiomatoza. Intramuralni – najćešći. celularni lejomiomi. atipični lejomiomi. mogu komprimirati mokraćovode i zdjelične krvne žile Histološka građa Vrtložno isprepleteni anastomozirajući snopovi uniformnih glatkomišićnih stanica.. Ako imaju pendularni oblik prominiraju u lumen maternice. klinički vidljiv ca) radikalna histerektomija. miksoidni. a u Ia2 i Ib (invazija u stromu 3-5 mm.perpetuum-lab. fibromiomi) su najčešći dobroćudni tumori maternice. Estrogeni posješuju njihov rast. hemoragični celularni lejomiomi. Miomi sa posebnom histološkom slikom su: mitotički aktivni miomi. infarkcije i pričvršćivanja na okolne zdjelične strukture (parazitski.Liječenje Kirurško. u mlađih žena s mikroinvazivnim ca → konizacija I – Ia (ograničen na cervix i invazivni ca koji se može otkriti samo mikroskopski) → histerektomija. www. vrlo rijetko zloćudno alteriraju (0. Dobro su ograničeni od okolnog miometrija s vezivnom pseudokapsulom. prisutni su u oko 20-25% žena reproduktivne dobi (rastu pod utjecajem hormona.com. Patogeneza Urok nastanka mioma nije poznat.5%).1-0. može doći do torzije. brahiterapija (intrakavitarno). Većinom imaju nešto više stanica od okolnog miometrija. Nastaju proliferacijom 1 klona glatkih mišićnih stanica. zračenjem. intersticijsko zračenje) > III → kemoterapija (cisplatin + bleomicin ili vinkristin). a različitih su oblika i veličina. mijenjaju oblik maternice Subserozni – nekada i na peteljci. migrirajući miom) Intraligamentarni – između 2 sloja širokog ligamenta. Patologija Miomi su dobro ograničeni čvorovi okruglasta oblika. a mogu prolabirati i kroz cervikalni kanal. epiteloidni. U 2/3 mioma prisutne su degenerativne promjene. dobroćudni metastazirajući miomi.

takvi miomi se povećavaju i smekšavaju te mmogu pritiskati i dislocirati susjedne organe i tkiva Inficirana nekroza: ovi miomi omogu uzrokovati simptome akutnoga abdomena s bolovima u donjemu dijelu trbuha. Nepravilna i obilna krvarenja iz maternice – čest simptom. kompresija okolnih organa male zdjelice. tm jajnika. To su homogeno ehogene strukture. Dijagnoza Rutinski ginekološki pregled (+ digitorektalni i palpacija abdomena) UZV: subserozni miomi vide se kao nepravilnosti koje remete glatkoću ruba maternice. tuboovarijski apscesi. masna. tromjesječju mogu potaknuti spontane pobačaje i prijevremene porođaje (analgetici i tokolitici!) Za vrijeme porođaja mogu izazvati inerciju maternice. RTG abdomena: samo kalcificirani miomi Histerosalpingografija: deformacije uterusa Histeroskopija Intravenska urografija MR (rijetko se rabi) Diferencijalna dijagnoza Trudnoća. jaki bolovi. i 3. akutna bol kod torzije ili rađajućeg mioma. Klinička slika Simptomi se javljaju samo u 35-50% bolesnica. torzijom mioma ili kontrakcijom uterusa kod rađajućeg mioma. Spontani pobačaj – 2x je češći u žena s miomima maternice. a ako se pojave sekundarne promjene. Nakon porođaja moguće su jake kontrakcije maternice i obilnija krvarenja. venska kogestija zdjelice i donjih udova. moguća je klinička slika ileusa. Cistična degeneracija: moguće prsnuće.. atrofija. Neplodnost – miomi na peteljci i cervikalni miomi mogu pritiskati i sužavati cervikalni kanal. abdomen. intramuralni su unutar mišićne stijenke. nagli rast mioma u reproduktivnoj dobi ili svaki rast mioma u postmenopauzi (isključenje sarkoma!). asimptomatski se miomi otkrivaju slučajno.perpetuum-lab. Takvi promijenjeni miomi često podliježu infekciji. venska staza i intersticijska krvarenja. hijalina i cistična degenracija te kalcifikacija mioma. pritišću jajnike i jajovode i dovode do njihove opstrukcije. a submukozni iskrivljuju konture šupljine maternice. Napetost u maloj zdjelici – nastaje zbog pritiska velikih mioma na okolne organe. anomalije položaja i stava djeteta ili opstrukciju porođajnog kanala. maetroragije → posljedica je anemija i manjak Fe.com. Liječenje Anemija se liječi sanacijom nepravilnih krvarenja uz nadoknadu Fe Akutna stanja torzije ili nekroze (ak. abdomen) → hitna operacija Mali miomi → analozi GnRH (mogu smanjiti veličinu mioma i do 60%). visoke septične temperature tresavicu. cervikalni miom. Liječenje gestagenima može se provoditi i prije kirurškoga zahvata. moguća je i tromboza. dispreunija. na peteljci. tm organa male zdjelice Miomi i trudnoća Nakon miomektomije u 40% žena dolazi do trudnoće. mučninu i defans trbušne stijenke. a ako se izliju u trbušnu šupljinu – ak.hr .Česte su nekroza. infekcijom. poremećena mikcija i razvoj hidrouretera. ako je miom jedini razlog neplodnosti. obilne menstruacije (menoragije). Bol – može se javiti kao posljedica degeneracije mioma povezane s vaskularnom okuzijom. premenstruacijsko oskudno krvarenje (?spotting'). Nekroza: česta zbog ishemije. a mogu se i otrgnuti i prsnuti Rađajući miom: obilna krvarenja i jaki bolovi Miomi pogoduju neplodnosti jer dislociraju i deformiraju maternicu. ginekološkim pregledom. kronična bol + dismenoreja. Torkviranje mioma: subserozni m. Miomektomija: mlade žene koje još žele rađati www. Kirurško liječenje: indikacije su obilna krvarenja uz posljedičnu amenoreju. postaju nehomogeni. U 2. konstipacija.

dobi bolesnice. – kompleksniji uzorci rasta.atipična h. Color-doppler. operacija nije potrebna. klasifikacija stadija proširenosti (str. kod svakoga krvarenja u postmenopauzi. šupljinu limfogeno – u zdjelične i paraaortalne ly. u žena koje više ne žele rađati. serozu.hr . perit.perpetuum-lab. jajnik. incidencija u porastu 2 temeljna oblika: ovisni i neovisni o estrogenima Činitelji rizika žene koje su kronično izložene neoponiranom djelovanju estrogena pretile kasna menopauza PCOS dijabetes estrogenski tm gonada estrogensko HNL (hormonsko nadomjesno liječenje) terapija tamoksifenom (selektivni modulator E receptora) nerotkinje U višerotkinja i žena koje su uzimale OC postoji znatno manja vjerojatnost od obolijevanja ca endometrija!! (OC – zaštitni učinak traje 3-10 godina) Tijek bolesti Najčešće ishodište ca je hiperplazija sluznice maternice: . kroz jajovod impl. 453) – porastom gradusa raste stupanj nezrelosti tm Kada kiretirati? ženu > 40 g pri ponovljenome abnormalnome krvarenju iz maternice. kada je enukleacija mioma nemoguća U žena u peri/post – menopauzi čiji miomi ne prave smetnje i smanjuju se. ali samo oko 25% krvarenja u menopauzi znače rak! ginekološki i citološki pregled frakcionirana kiretaža histeroskopija UZV. papilarno pupanje . jetru. MR tumorski biljeg CA-125 u uznapredovalim stadijima Širenje lokalno – u miometrij.složena h. žlijezde hematogeno – u pluća.Histerektomija: u starijih. www. pliku latu i zdj. koncentraciji estrogenskih i progesteronskih receptora i zahvaćenosti limfnih čvorova. dubini invazije. KARCINOM ENDOMETRIJA *Šimunić 451 Incidencija Najčešći ca spolnih orgaan. peritoneum FIGO 1988. – proliferacija + ↑broja i dilatacija žlijezda . čini 6-7% svih ca u žena. kod abnormalnosti endometrija nađenih UZV-om Prognoza Ovisi o stadiju proširenosti. pri sumnjivom ili pozitivnom citološkom nalazu. gradusu tumora. kosti.com.jednostavna h. – atipične stanice Dijagnoza anamneza: oko 90% ca endometrija očituje se krvarenjem.

Za uznapredovale stadije i kod opetovanog javljanja.com.hr . ako su obje komponente dobroćudne – adenofibrom ako je mezenhimska sat./adneksektomija www. Hormonska th progestinima – ako su E i P receptori visoki. zloćudna – karcinofibrom U MMT-u su zloćudne obje tm sastavnice. širi se limfogeno i hematogeno.perpetuum-lab. izrazita agresivnost Liječenje: histerektomija i adneksektomija + ev. u stadijima i i II. umjerena atipija Klinički: nepravilno krvarenje iz rodnice. postop. zloćudna – adenosarkom ako je epitelna sast. perkutano zračenje. na rezovim zamrznuta tkiva maternice određuju se tijekom operacije gradus ca i dubina prodora u miometrij. krvarenje iz rodnice. kombinira se vanjsko i intrakavitarno. solitaran. Dg: UZV – 'široka plja razrijeđenja' 8krvarenja i nekroze unutar tm). MMT-i mogu biti homologni (od elemenata koje inače nalazimo u uterusu) i heterologni (sadrže i sastavnice koje inače ne nalazimo u uterusu) Adenofibrom – dobroćudan. građen od stanica sličnim stanicama strome endometrija u proliferacijskoj fazi ciklusa. te se u skladu s tim donosi odluka hoće li se izvesti zdjelična i/ili paraaortalna limfadenektomija Zračenje – u stadijima IIIi IV. histeroskopija i frakcionirana kiretaža Liječenje: histerektomija i adneksektomija + postop. histerekt. u prosijeku velik 8-10 cm Klinički: krvarenje iz rodnice. izuzetno zloćudni. najčešće intramuralan tm. prognoza loša Histogenetsko izvorište: -glatko mišićje uterusa (leiomyosarcoma) -endometrijska stroma LEJOMIOSARKOM Javlja se između 52-54 godine.Liječenje Kirurško – laparotomija. Kemoth. povećan uterus. praćenje (u prve 2 g > 80% recidiva) ENDOMETRIJSKI STROMALNI TUMOR nastaje iz stanica endometrijske strome u žena kasne reprodukcijske dobi Stromalni nodul Endometrijski stromalni sarkom niskoga stupnja zloćudnosti – najčešći. Širi se uglavnom hematogeno u pluća. Color-doppler. Zrači se i kad je operacija kontraindicirana. MIJEŠANI MEZODERMALNI (MULLEROVI) TUMORI (MMT) najčešći sarkomi uterusa (1/2 svih) mogu se razviti tm sastavljeni od epitelnih i mezenhimskih sastavnica. 'mekani tm' uterusa uz bol u zdjelištu. ispunjen brojnim polipima. brzi rast 'mioma'. oni se daju i kod jednostavne i složene hiperplazije TUMORI UTERUSA *Šimunić 458 SARKOMI UTERUSA Rijetki tm. katkada povećanje uterusa uz bolove u zdjelištu Liječenje: histerektomija i adneksektomija Endometrijski stromalni sarkom visokog stupnja zloćudnosti – od stanica endometrijske strome s izraženom atipijom stanica Klinički: makroskopski polipoidnog izgleda.

šupljini i katkada može izazvati transformaciju mezotela potrbušnice u mucin . uglavnom je malen i ne izaziva kliničke smetnje Simptomi: ovise o veličini tumora. Color – Doppler. ali i o njegovoj strateškoj lokalizaciji.sekretorni epitel (pseudomyxoma peritonei) Liječenje: kirurško. zbog pritiska na rectum mogu se javiti i smetnje u pasaži crijeva. polipoidna izgleda. u starijih histerektomija i obostrana adneksektomija.9 Cistične. atipični epitelni proliferativni tm i zloćudni tm. zahvata neophodno je učiniti hitnu (ex tempore) PHD analizu. obično multilokularni. cistično – solidan BRENNEROV TUMOR (*Šimunić 462) – fibroepitelni tumor građen od žarišta prijelaznoga epitela. Tm iz pokrovnoga epitela. U mlađih žena koje još žele rađati laparoskopski se izvodi jednostrana adneksektomija ili cistektomija. S rastom tm javlja se nelagoda u trbušnoj šupljini. uklanjanje sluzi Endometrioidni cistadenom – rijedak.. u postmenopauzi. epitelom. 28-40g. UZV. DOBROĆUDNI EPITELNI TUMORI JAJNIKA Obično uni/multilokularne cistične tvorbe obložene neaktivnim kub/cil epitelom Serozni cistadenomi – ispunjeni bistrom seroznom tekućinom. vrlo je agresivan i rano metastazira u jetru i pluća Liječenje: histerektomija. unilokularne tvorbe.hr .Adenosarkom – rijedak. unutarnja stijenka glatka i obložena 1-rednim cil. obostrana adneksektomija + zdjelična i paraaortalna limfadenektomija TUMORI OVARIJA *Šimunić 461 Prema WHO postoji 11 skupina tm jajnika prema histogenetskom podrijetlu. bez papilarnog rasta i patološke prokrvljenosti. niskih vrijenosti CA-125 obično su dobroćudni cistadenomi! Liječenje: isključivo kirurško. najč.perpetuum-lab. sadržaj tm razlije se po trb. spolnih stanica i specijalizirane strome čine > 90% svih tm jajnika EPITELNI TUMORI JAJNIKA 3 kategorije: dobroćudni. ATIPIČNI EPITELNI PROLIFERATIVNI TUMORI Između dobroćudnih i zloćudnih – imaju niski zloćudni potencijal i povoljnu profnozu. 1 šuplja tvorba veličine 8-10 cm Mucinozni cistadenomi – veći od seroznih. krvarenje iz rodnice praćeno ispadanjem pojedinih dijelova tumora. Rijetko uzrokuju simptome zbog pritiska na zdjelične vene i n. Javljaju se u mlađoj životnoj dobi (42-47 g) Liječenje: ZLOĆUDNI EPITELNI TUMORI JAJNIKA www. širi se limfogeno i hematogeno. tanke stijenke. u uznapredovalim stadijima kemoth. ischiadicus – edemi nogu i parestezije Dijagnoza: bimanualni palpacijski pregled. ima nizak zloćudni potencijal. a ako je tm velik i smješten u Douglasovu prostoru. u ctpl nakupine sluzi. Ako prsne. pa potom donijeti odluku o opsegu zahvata. određivanje vrijednosti serumskih biljega CA-125 i CA-19./adneksekt. Liječenje: histerekt. tijekom kir. ili zračenje MIJEŠANI ZLOĆUDNI MULLEROV TUMOR (KARCINOSARKOM) najčešće se javlja u postmenopauzi Klinički: povećanje uterusa.com. zbog pritiska na mokraćni mjehur može se javiti dizurija. u tijelu uterusa.

com. urografija. nakon trudnoće histerektomija.HBOC (Hereditary Breast Ovarian Cancer) nasljedni sy Lynch sy II (nasljedni nepolipoidni kolorektalni ca i ca jajnika) Prevencija i liječenje: uzimanje OC do trudnoće. kolonoskopija i pasaža crijeva. AiC . MR. određivanje CA-125 2 x godišnje. u uznapredovaloj bolesti rast trbuha (ascites). Mlađe žene: ovariektomija + 6 mjeseci poslije – laparoskopski ' second look' ( detaljno se pregleda cijela trbušna šupljina. dojenje OC . vrijednosti CA-125. limfatički transdijafragmalni put (u pleuralnu šupljinu.perpetuum-lab. karcinoza pleure i hidrotoraks) 3. uzmu se ispirci s tipičnih mjesta i uzorci peritoneuma s tipičnih mjesta).vegetarijanska prehrana. CD. jajnika stalnim ovulacijama) b) Gonadotropinska hipoteza (trajna izloženost jajnika visokoj razini cirkulirajućih FSH i LH povećava opasnost od natanka tm) c) Teorija zdjelične kontaminacije (kontaminacija kancerogenim tvarima putem spolnog sustava) Cramer i Welch: jednistvena teorija – prvi korak karcinogeneze je invaginacija pokrovnog epitela u stromu jajnika – slijedi diferencijacija. ↓: inaktivacija tumorsupresorskih gena BRCA-1.javlja se značajno ranije nego sporadični ca jajnika!! Javlja se u okviru 3 nasljedna sy: . UZV. adneksektomija i omnektektomija * Obiteljski karcinom jajnika . inf. bimanuelna pretraga zdjelice.↑ opasnost: neplodnost . bol u trbuhu. ali niskoga stupnja zloćudnosti.Etiopatogeneza: 3 glavne hipoteze a) Hipoteza neprestanih ovulacija (ponovljene traume epitelne pov.potrošnja životinjskih masti. gin. RTG pluća. vit. 471) www. pregled 2 x godišnje. UZV 2 x godišnje. ↓ .hr .prehrana: ↑ . limfogeno (u zdjelične i paraaorttalne ly čvorove) 2.talk: vanjski kancerogen (puder!) .↓ opasnost: rađanje. proliferacija i katkada zloćudna transformacija. Liječenje: Starije žene: histerektomija + adneksektomija + ev. palpacija trbuha. bjelančevina i unosa cal.nasljedni ca jajnika . gubitak tjelesne težine Dijagnoza: Anamneza. najčešće se javlja u žena > 50 g. Širenje: 1. hematogeno (u jetru i pluća) Klinička slika: U početku nelagoda u trbuhu i pritisak na okolne organe. Nakon porođaja profilaktičko odstranjenje jajnika TUMORI SPECIJALIZIRANE STROME JAJNIKA Čine 5-12% tm jajnika i dijele se u nekoliko skupina: GRANULOZA TUMORI Većinom zloćudni.↑: mutacije onkogena K-ras i HER-2/neu. KARCINOM POKROVNOGA EPITELA Zloćudni tumori jajnika čine 5% svih zloćudnih tm u žena. smetnje disanja (pritisak na dijafragmu). Čimbenici rizika: . malaksalost. transcelomno (implantacijom po trbušnoj šupljini) 1. CT. limfadenektomija. (Š. BRCA-2 i p53.

uznapredovali kir. ne prave smetnje i obično se otkriju slučajno rutinskim gin. u oko ½ dovode do postupne maskulinizacije. Liječenje: rani stadiji kirurški. ly širenje (paraaortalno). Karakteristična kl. kemoth. hematogeno (rano!) Liječenje:kirurški. je nagli rast trbuha u djevojčice/mlađe djevojke. pregledom. TEKA TUMORI (THECOMA) Razmjerno rijetki. + citostatici KORIOKARCINOM Tumor građen od zloćudnih trofoblastičnih stanica koje odgovaraju stanicama citotrofoblasta i sinciciotrofoblasta normalne posteljice. II i III kir. u serumu ↑ AFP. makroskopski nalikuje miomu. u 85% u postmenopauzi. citostatici TUMORI ŽUMANJČANE VREĆE (YOLC SAC CARCINOMA) Rijetki tumori. 6-7 cm. . FIBROMI Solidni rast stanica vezivnoga tkiva. prognoza odlična Typus iuvenilis – žene < 20 g. DISGERMINOM Zloćudni tumor nastao malognom alteracijom primordijalnih oocita. mlađe žene (20-30g).perpetuum-lab. transcelomno presađivanje(omentum i peritoneum). radikalno ako se otkrije u uznapredovalom stadiju – histerektomija. 2 skupine: . Liječenje: kirurško. promjera 5 cm.sl. česti u djevojčica i adolescentica! (skoro 70% svih zloćudnih tm jajnika). Liječenje: kirurško. hematogeno (jetra). Obično jednostran tm. uvijek jednostrani. Liječenje: kir. TUMORI SPOLNIH STANICA (Š. luči HCG. dobroćudni su.gestacijski – u odraslih žena kao primarni ovarijski korioca nastao na temelju ovarijske trudnoće ili kao metastaza u jajnik primarnoga korioca maternice Liječenje: kemoth.com. promjera 15 cm.2 tipa (histološki): Typus adultus – u peri/postmenopauzi. + sist. od lipidnih stanica nalik Lexdigovima. djevojčice & adolescentice. EMBRIONALNI KARCINOM www. Trijas simptoma – sy Meigs: fibrom jajnika + ascites + hidrotoraks. TUMOR SERTOLI – LEYDIGOVIH STANICA (ANDROBLASTOMA) Rijetki. + kemoth. Liječenje: kir. jednostrani. može izazvati preuranjeni pubertet. 472) Čine 15-25% neoplazmi jajnika. obostrana adneksektomija. u 95% dobroćudni Liječenje: I kirurški. Glatke površine. u 80% estrogeno aktivni.negestacijski – rijedak. HILUSNI TUMORI (LEYDIGOMA) Rijetki. konzervativno ako se otkrije rano (fertilna sposobnost) – jednostrana adneksektomija. + citostatici. ugl. rastu sporo. glatke stijenke.hr . ly metastaze paraaortalno i u retroperitoneum. Često se otkriva u mladih bolesnica s primarnom amenorejom. Nizak zloćudni potencijal. Širenje: ly. nastaju transformacijom embrionalnih stanica u ekstraembrionalno tkivo. 10-12 cm u promjeru. solidni. jednostrani. omentektomija i limfadenektomija. Liječenje: kirurško. iznimno brz rast i rani rasap bolesti.

otočići nezreloga ili embrionalnoga tkiva. godine.ili transcelomnim putem. --------------------------------------------porodništvo------------------------------------------PREGLED TRUDNICE *Dražančić 21 OPĆI PREGLED Obavlja se pri prvom dolasku trudnice: . Dobroćudan. najčešće nezreli neuroepitelni elementi. ZRELI TERATOM Najčešći tm jajnika u 2. a u 20% muškarci s kriptorhizmom. Najčešće su građeni od lože i živčanoga tkiva (ektoderm). najčešće se javlja oko 12. Cistične šupljine obično su ispunjene lojem. virilizacija. defans) a moguća je i nekroza stijenke sa rupturom (kemijski peritonitis sa priraslicama). Liječenje: kirurškom u okviru liječenja primarnoga karcinoma. hem. manjak jednog spolnog kromosoma ili mozaicizam. MIJEŠANI TUMORI SPOLNIH I STROMALNIH STANICA Gonadoblastom . Najčešće se vidi struma ovarii – građa jednaka parenhimu štitnjače. Jednostran. METASTASKI TUMORI JAJNIKA 5-8% svih ca janika. NEZRELI TERATOM (TERATOKARCINOM) Rijedak tm. Amenoreja.pregledati srce. Komplikacije: torzija (bol. U trudnoći čini zapreku u porođajnom kanalu ili rupturira tijekom poroda. U pravilu dobroćudan.procijeniti koštani sustav . U 80% bolesnice su fenotipski žene. hipotenzivne krize).analizirati bjelančevine u mokraći . Obostrane metastaze u 2/3 žena. seroreakcije na lues. ly. Liječenje kir.hr . Metastaze ca dojke su najčešće. kao i ca jajovoda (izravno urastanje). KKS.izmjeriti krvni tlak . desetljeću života. Simptomi ovise o veličini tm (kompresija). brzo raste i rano metastazira. proljev. deskvamiranim pločastim epitelom i dlakama. zloćudan. anomalije spolnih organa.rijedak. Ca endometrija također metastazira u jajnik.perpetuum-lab. kemoth. i 3.. građen od tkiva koja potječu od sva 3 zametna listića zametka.izmjeriti visinu i težinu trudnice . liječenje: kir. (ekstirpacija). ly. hematogeno. Stanice se nasele per continuitatem. Liječenje: kir + ev. kosti i hrskavice (mezoderm) te crijevnoga i dišnoga epitela (endoderm). pregled mokraće www. hipospadijom i unutarnjim ženskim spolnim organima.Krukenbergovi tumori (najčešće iz želuca). građen od velikih zloćudnih primitivnih oocita. vrlo rijedak. isključivo u disgenetičkim gonadama. Jako naginje zloćudnoj preobrazbi (najčešće ima otočiće disgeminoma).Vrlo rijedak ali izrazito agresivan. Jajnici su metastazama najčešće zahvaćen organ ženskoga spolnoga sustava. rano širenje implantiranjem. Liječenje: kir. MONODERMALNI TERATOM Teratom od samo 1 zametnoga listića. Serumska razina CA-125 rabi se u procjeni učinkovitosti th. Liječenje: kir. razmjerno su česti ca GI sustava. + kemoth.učiniti laboratorij: krvna grupa (ABI i RH).com. Karcinoidni sy (crvenilo kože i vrata. Karcinoid nastaje iz stanica probavnoga i dišnoga epitela koji se nalazi u zrelome teratomu. pluća i abdomen .

(Zdravo djete – obično prekrižene ručice. veličinu glavice.com. Vanjski pregled U posljednjem tromjesječju trudnoće mogu se prilično točno procijeniti: Položaj čeda: uzdužan. povećava se i postaje kuglast sa 12. Određuje se: A) veličina i oblik corpusa uteri sa 5 tj.) Palpacija područja adnexa: bilo kakav nalaz na adnexima zahtijeva UZV pregled. sijelo placente. positio secunda seu dextra (…prema desnoj strani majke) Držanje ploda (habitus fetus): odnos sitnih česti ploda prema trupu. a kasnije u razmacima od 1 mj. bjelkast. tj. per spekula se informiramo o rodničkom iscjetku. Pri svakom pregledu izmjerimo krvni tlak. transversus et obliquus) Stav čeda: stav glavom i stav zatkom Namještaj čeda: I. izrasline) Pregled u spekulima: iscjedak u rodnici: normalno . tj. amenoreje uterus je smekšan. nožice skvrčene u kukovima i priljubljene trbuhu. ev.) www.- ako u anmanezi postoje indikacja. Cervix je zatvoren. iscjedak.perpetuum-lab.) tako da ukupni broj pregleda bde 8-9. i za cijelu jagodicu prsta) Važno je da unutrašnje ušće cervixa nije prohodno pri palpaciji! Manualna palpacija povećanog trupa maternice: kažiprstmi srednjak su u rodnici. tj. veličine je muške šake sa 16. druga ruka iznad simfize. 37 i 39 tj. UZV: I. do 22. radi se i bakteriološki pregled mokraće. tek potkraj trudnoće postaje uloživ za vršak prsta. (tada češće: sa 35. (U žena koje su ranije rodile već u II.oskudan. positio prima seu sinistra (zatiljak i leđa djeteta okrenuti su prema lijevoj strani majke) II. veličine je glave djeteta. priljubljene na prsni koš. od 34.. palpiramo cervix. corpus se izduljuje i približava xifoidu. sve do 32. PREGLED U UZNAPREDOVALOJ TRUDNOĆI Prvi pregled trebao bi se obaviti do 8. t. L. Nakon 16. do 12. od 18. palpiramo uterus izvana.hr . a cervix koničan u nerotkinja. tj. tj. do 37. cilindričan u rodilja. test opeterećenja glukozom i genetsko savjetovanje GENITALNI PREGLED PREGLED U RANOJ TRUDNOĆI Inspekcija vanjskog spolovila (crvenilo. a mogu se ustanovitii i segmentalna otvrdnuća (Piskačekov znak) sa 8. tj. nestaje flexio.tj veličine je manje ženske šake i potpuno mekan od 8. a u III. prije termina prohodan za prst. slušamo KČS. vaginalis i kvasnice) i stupnjevati u 3 stupnja čistoće po Schroderu (važno za sprečavanje asc. poprečan i kos (situs longitudinalis. (odr. tj. pogotovo njgov istmički dio (Hegarov znak). bakterije. svojim dnom izlazi iz male zdjelice B) položaj maternice u oko ¾ žena je u položaju anteversio – anteflexio. potrebno ga je i mikroskopski analizirati (u nativnom preparatu traže se laktobacili. a 2-3 tj.. tromjesječju postaje uloživ za vrh. infekcije i korioamnionitisa!) te konačno uzeti direktni i endocervikalni citološki razmaz po Papanicolaouu opisivanje stijenke rednice i vrata maternice: sluznica je blijedoružičasta. (Versio ostaje sve do blizu kraja trudnoće. tj. pretežno u stražnjem svodu. Anomalije fetusa) II.

vodenast. sukrvav ili krvav). stvaraju peptidne i proteinske hormone. mogu se odrediti u krvi prije implantacije blastociste. (Određuje se βlanac jer je specifičan za svaki hormon) U normalnoj trudnoći HCG se može dokazati u serumu već 8 – 9 dana poslije ovulacije.hr . www. U prvom porodnom sdobu sikrono nestaje cervix. Zangenmeisterov hvat: otkriva prominira li predležeća čest u odnosu na simfizu (disproporcija) Auskultacija: slušanje kucaja čedinjeg srca (KČS) opstretičkom slušačlicom i doplerskim pretraživačem. Inspekcija iscjetka (sluzav. tvrdoća i prohodnost cervixa te njegov položaj.Fizikalni pregled Inspekcija (gleda se je li maternica uzdužno ili poprečno ovalna – položaj čeda) Palpacija Leopold – Pavlikovim hvatovima: 1.. Diameter intercristalis – 28cm – između obje cristae iliacae Diameter interspinalis – 25cm – između obje spinae iliacae anterior Diameter intertrochanterica – 32cm – između trohantera Conjugata externa – 19-20cm – između gornjeg ruba simfize i trnastog nastavka 5. c. PREGLED U PORODU Vanjski pregled Leopold – Pavlikovi hvatovi i slušanje KČS Unutrašnji pregled Obavlja se pod najstrožim mjerama asepse.2 glava je malim segmentom u zdjelici . Prvi pokazatelji trudnoće su rani faktor trudnoće (EPF) i faktor koji stimulira trudnoću (PAF). stijeku fetalnih kapilara pa u fetalni krvotok. dokle seže fudus) 2. i s. Trofoblast se sastoji od citotrofoblasta (unutarnji sloj) i sinciciotrofoblasta (vanjski sloj). a s. sve steroide – steroidi se prvo oslobađaju u majčnu cirkulaciju unutar interviloznog prostora. odbitkom 1. rodnice i cervixa. pipanje sitnih česti i leđa 3. slabinskog kralješka Conjugata diagonalis – 12-13cm – između donjeg ruba simfize i promontorija. 6 položaja: U početku. Ne koriste se rutimski. duljina.3 glava je priljubljena na ulazu zdjelice . Važno je procijeniti dubinu angažiranja (spuštanja) glavice.perpetuum-lab. Unutrašnji pregled Vaginalnim pregledom kažiprstom i srdnjakom pipamo koja je predležeća čest. otvara se ušće i spušta glavica. zatim prolaze kroz sincicij. glava je pomična nad ulazom zdjelice. Inspekcija i palpacija međice. procjena dubine angažiranja glavice 5. Dokaz β-HCG u mokraći ili serumu žene reprodukcijske dobi indikativan je za trudnoću. obuhvat fundusa (saznajemo koja je čest u fundusu.5cm dobije se conjugata vera Diameter intertuberalis – između tubera sjednih kvrga procjenjuje se iskustveno ili postavljanjem šake na međicu TEST NA TRUDNOĆU *Dražančić 82 Posteljica se sastoji od majčinog dijela (decidua) i fetalnog dijela (trofoblast). obuhvat predležeće česti (u > 95% tvrda zaobljena glavica) 4.1 glava je srednjim segmentom u zdjelici 0 glava je velikim segmentom u zdjelici + 1 glava je na dnu zdjelice + 2 glava je na izlazu zdjelice Mjerenje zdjelice (menzuracija) Mjeri se šestarom po Baudeloqueu. Humani korionski gonadotropin (HCG) HCG je hormon kojega izlučuje sinciciotrofoblast. a zatim .com.

tjedan PRL INHIBIN decidua 7. tjedna. pada nakon poroda. a u babinjama se ciklički povisuje vezano za dojenje MSH (melanostimulirajući hormon). inhibira glukoneogenezu u majke (djeluje dijabetogeno!) Regulira osmotski tlak u amnijskoj tekućini Inhibira djelovanje FSH inhibira rast folikula u jajniku i ovulaciju tijekom trudnoće Omekšava cervix. opušta ligamente zdjelice.hr . regulira kontraktilnost uterusa 14. dan Promjene endokrinih žlijezda u trudnoći Hipofiza prednji režanj. tj. Pozitivan rezultat ovih testova u trudnoći dobiva se oko razdoblja očekivane menstruacije. Važan je za održanje i napredovanje porođaja.) HPL posteljica 5. a patološki visoke vrijednosti povezane su sa molarnom trudnoćom ili trofoblastičnom bolesti. a u babinjama djeluje na izlučivanje mlijelka (kontrakcija gms lijezdanih stanica) vazopresin – ne mijenja se www. inducira sintezu somatomedina lipoliza!. koncentracije ostaju niske tijekom cijele trudnoće HR ostaje isti ili nešto snižen TSH ima najveći porast u 2. potom razina pada i sve do kraja ostaje na 10% od max.perpetuum-lab.com. do 10 dana od izostanka menstruacije.5 dana. max.osjetljivosti receptora je s 36. mjesecu trudnoće ACTH PRL: porast počinje između 5.Kvalitativni testovi za brzi dokaz trudnoće iz prvre jutarnje mokraće osjetljivosti su od 50 do 500 IJ HCG/L. trudnoće stvara se najviše HCG. U 9. HCG u serumu može se točno izračunati trajanje trudnoće u danima: razina HCG udvostručuje se svakih 1. testosteron (descensus testisa) Korelira s masom placente. ZNAKOVI TRUDNOĆE Endokrine promjene u trudnoći HORMON MJESTO STVARANJA *Dražančić 82 + 94 + 101+ 104 + 318 U SERUMU SE JAVLJA OD DJELOVANJE HCG sinciciotrofoblast 8-9 dana (max: 9 tj. sinciciotrofoblast (u trudnoći) RELAKSIN žuto tijelo (kasnije posteljica) Rana trudnoća: stimulacija žutog tijela progesteron implant. tjedan granuloza stanice (u menstruacijskom ciklusu).blastociste Kasna trudnoća: DHEA. i 8. DHEAS. Visoka razina HCG ukazuje na višeplodnu trudnoću.5 – 2.tj. na kraju trudnoće je 10x viši. PRL FSH i LH. koncentracije. Na osnovi konc. izaziva pojačanu pigmentaciju oksitocin: povisuje se tek u 2/2 trudnoće.

zonu spongiozu). i 3. jer se 25-30g deponira u fetalni skelet. jer je apsorpcija Ca iz t.com. znatno je bazalni metabolizam ukupni T4 (tiroksin) i T3 (trijodtironin). nakon tog vremena posteljica preuzima funkciju. proliferira epitel kanalića. i dublji sloj. U trudnoći stanice strome nabubre. zonu kompaktu. doprinosi izgonu ploda. CT (kalcitonin) 1. sluznica maternice transformira se u deciduu (decidua ima površni sloj. U ½ trudnoće uterus je kuglast (rast mišićnih niti). a granice su mu prema distalno histološko.6-6.2 i 3 mj.Štitnjača štitnjača se povećava. no slobodnog kortizola je vrlo malo aldosteron deoksikortikosteron (uloga u patogenezi edema i hipertenzije u trudnica s preeklampsijom!) androstendion DHEA (dihidroepiandrosteron) – glavni prekursor za stvaranje estriola i estrona Genitalni organi Vanjsko spolovilo i rodnica međica i vulva postaju hiperemične i mekše rodnica: modroljubičasta (venska staza – Chadwickov znak). u 2. kapacitet joj je oko 6mL. viskozan i mutan te stvara cervikalni čep istmus (dio vrata koji se nalazi odmah iznad cervixa. jajnici postaju hiperemični žuto tijelo u trudnoći luči progesteron (P4) do 50-60 dana trudnoće.5cm.0) Maternica cervix: količina glikozamina veziva smekšavanje cervixa. mišići hipertrofiraju.).hr . Mišićni sloj građen je od glatkih mišićnih stanica koje se isprepleću u raznim smjerovima – to omogućuje da se istmički i cervikalni kanal šire za vrijeme poroda Maternica je na kraju trudnoće teška 5-6 kg. a peterostruko do kraja trudnoće). proliferacija endocervikalnih žlijezda cervikalni mukus koji je gust. a prema proksimalno anatomsko unutrašnje ušće) – povećava se i izduljuje.crijeva i PTH (paratiroidni h. napetosti. ima kruškolik oblik. dio koji oblaže materište je parijetalna decidua. Bazalnom se naziva ona na mjestu implantacije jajašca. Žuto tijelo najaktivnije je do 10. se broj i veličina žlijezda. Jajnici i jajovodi rastom uterusa izlaze iz zdjelice i postaju abdominalni organi krvne žile jajnika jako se prošire. pločasti epitel odeblja glikogen pretvara se u mliječnu kiselinu – zaštitni niski pH (3. Trup maternice: izvan trudnoće maternica teži 50-70g. okolno vezivo omekša. trimestru epitel postaje spljošten. duljina 7. ali slobodni T4 i T3 ostaju u granicama normale Paratiroidne žlijezde povećana je potreba za Ca.25-dihidroksi-vitamin D Nadbubrežne žlijezde kortizol (dvostruko već u 1/3.perpetuum-lab. katkad prave boli povećavaju se: u 1. jajovodi: spljošten epitel endosalpinksa (nema hipertrofije mišićnog sloja) Dojke osjećaj topline. tjedna. a žlijezde zauzmu čitavu dojku receptori za PRL na žlijezdanim stanicama www. a u 2/2 plosnato ovalan (pasivna distenzija stijenke koja je debela tek 0.5cm). S cervixom tvori zaporni mehanizam. no balans Ca je pozitivan. a onaj koji oblaže jajašce kapsularna.

UH i M – promet energije količina proteina (alb) u serumu . trombociti. hematokrit. ischiadicus) www. odlaganje masti i proteina u organizmu). količina krvi.koloidnog tlaka GUK!! zbog lučenja hPL. neutrofili. estrogena (pogoršava toleranciju glc) i kortizola (povećava razgradnju inzulina) .com. Fe.hr . od melankolije preko depresije i euforije zbog podraženog vegetativnog sustava: mučnine. povraćanja. srčani ton sklonost razvijanju supraventrikularne tahikardije minutni volumen srca broj otkucaja srca na 74/min periferni krvni otpor (zbog 'uteroplacentarnog šanta'. volumena krvi. hipersalivacija i ptijalizam preosjetljiv vazomotorni sustav: česte nesvjestice u 2/2 trudnoće parestezije i neuralgije (n. leukociti. širi se opseg prsnog koša disanje postaje više dijafragmalno nego kostalno utjecaj P4: hiperventilacija uzrokuje pCO2 → to pomaže difuziju CO2 iz fetalne cirkulacije k majci. težine. a i blago pO2 i prijenos kisika djeteu potrošnja kisika u trudnoći raste za 16% Bubrezi i mokraćni sustav bubrezi se povećavaju.perpetuum-lab. a 2/2 = katabolička faza ( GUK. eozinofili eritrociti. TIBC Optok krvi srce je potisnuto prema gore i rotirano prema naprijed zbog povišene dijafragme naglašeni su 1. crijeva dislocirana prema gore motilitet crijeva kiselost želučanog soka žučni putovi dilatirani (žučni kamenci!) Živčani sustav psihičko stanje trudnice je labilno. i 3. hemoglobin. koriste se laktati i mast kao izvor E) Probavni sustav i jetra želudac okrenut udesno.Ekstragenitalni organi Krvni sustav volumen plazme. proširuju se bubrežne čašice i ureteri GF (glomerularna filtracija) na 140/mL/min koncentracija ureje i kreatinina u krvi bubrežni klirens za uričnu kiselinu fiziološka glikozurija lučenje u vodi topljivih vitamina lučenje aminokiselina urin trudnice je alkaličan retencija soli apsorpcija Ca fosfor intracelularno u visokim koncentracijama Metabolizam BJ.ova 'inzulinska rezistencija' kompenzira se izlučivanjem inzulina u trudnoći lipida u plazmi u 2/2 trudnoće. i to TG bez HDL-kolesterola 1/2 trudnoće = anabolička faza ( t. vazodilatacije i povećanog protoka krvi kroz kožu) venski bazen (česti varikoziteti donjih ekstremiteta!) Disanje ošit se pomiče kranijalno za 4cm.

www. i pritisak vodeće česti na cervix (cerviko-hipotalamički reflex kojim se osl.hr . tjedna trudnoće.II : stadij istiskivanja djeteta (prvorotke 1-2h. edem pupkovine. ciste i tumori placente Pupkovina – manjak krvnih žila. KONTRAKCIJA / 10 min 3–4 5 2 TRAJANJE (sec) 80 – 90 90 – 110 100 PRVO PORODNO DOBA Počinje prvim trudovima koji dovode do otvaranja ušća. tjedna (flex/ext glavice i blaga gibanja ekstremiteta).ovaj pregled najbolje je učiniti oko 20. spuštena i omotana pupkovina (dopler) Tumori združeni s trudnoćom – najčešće miomi i ciste Anomalije cervixa UZV biljezi – otkrivanje kromosomskih anomalija. vulva i dno zdjelice. može se pratiti i fetalnodisanje. Klinika trudova (kontrakcija): PORODNO DOBA I. poprima valjkast izgled. levator ani te vulvu i perineum. II. vagina. . III.perpetuum-lab. već od 5. Miometrij ima multifokalni eksitacijski potencijal (estrogeni!). a u donjim dijelovima uterusa traju kraće i slabiji su. danas se preferira UZV pregled između 10. Dijete mora proći kroz 3 obruča u mekom por. oksitocin). kanalu: cervix. stav i namještaj djeteta Višeplodna trudnoća – može se dg. tj.tj. Trudovi (kontrakcije)počinju u fundusu (tu su najjači). Exitaciju miometrija potiču: estrogeni. tjedna Fetalna dinamika – pokreti ploda mogu se pratiti od 7. oksitocin (povećava frekvenciju i amplitudu tr. a vodenjak prsnuo. . alfa-adrenergički rec. duljine tjeme -trtica. IV. trudnoće. duljine femura te opsega fetalnog trbuha Rast fetusa pratimo mjerenjem udaljenosti fundus – simfiza i opsega fetalnog abdomena Normalna anatomija: s 8 tjedana vidi se glavica. višerotke 30-40min) 3.UZV dijagnostika trudnoće Određivanje gestacijske dobi: mjerenjem biparijetalnog promjera glavice.II : stadij ranog oporavka (2h) Porodni mehanizam Porodni kanal sastoji se od koštanog (pelvis) i mišićnog dijela (donji uterini segment. placenta previja.) Položaj. tj. uriniranje. pravilnost el.. BR. najvažniji biljeg kromosomopatije je širina nuhalnog nabora (granična vrijednost je 3mm) VOĐENJE PORODA *Dražančić 192 1. Latentna faza traje oko 8h i završava kada je ušće otvoreno 2-3 cm. višerotke 5-7h (130tr)) 2. porodno doba: stadij dilatacije cervixa i ušća (prvorotke 8-10h (200 trudova).com. hematom.II : stadij istiskivanja posteljice i ovoja (30min – 1h) 4. i 13. a završava kada je ušće maternice potpuno otvoreno (10 cm). srčana akciaj Mjerenje protoka krvi – doplerom u boji – važno kod trudnica koje bi mogle razviti EPH gestozu iki abrupciju posteljice (18. otvor u m. . Fetalna smrt Količina plodne vode Posteljica – zrelost. aktivnosti postoji tek nakon 35. cervix. i 24. Dijete se svojim držanjem prilagođava porodnim putovima.). micanje očiju. a s 10 kralješnica i ekstremiteti Anomalije .

faza porodnog mehanizma) e) Kada glava prođe interspinalno suženje. Na granici prema corpusu u porodu se stvori kontrakcijski prsten (palpira se 2-3 prsta iznad simfize) – Bandlova brazda. Postupno postaju jači i češći. Anamneza: važno je znato otkada curi plodna voda. a zatim se otvara ušće. čest je fiziološki prednji asinklitizam. čime istječe plodna voda (oskudna kod prenešenosti. U introitusu se ukazuju tjeme. 1h) U početku trudovi su rijetki. ev. Vaginalni pregled obavlja se pri primitku rodilje. Leukocitoza je normalna pojava. faza najbržeg napredovanja. Znojenje je često. (II. Zatim se rađa stražnje rame. pritišće na dno zdjelice što potiče reflexno tiskanje trbušnih mišića i ošita uz istodobno olabavljenje dna zdjelice – sve to pojačava učiank trudova 2-3 puta! Glava djeteta se uvijek postavlja najpovoljnije prema dijelu zdjelice kroz koji prolazi u tom trenutku. Ako je sutura bliža simfizi.perpetuum-lab. preko njih prebaci se međica. Pregled rodilje: inspekcija. namještaj (80%). čelo. Promjene organizma rodilje tijekom poroda Tjelesna toplina blago se povisuje (ali nikada iznad 37. kada je sutura bliža promontoriju. vanjska i unutrašnja pretraga. a tijekom poroda se se snižava. nakon III. Rađanje ramena prati ono glave – spuštaju se. nakon prsnuća vodenjaka. 2h. faza deceleracije. Vođenje prvog i drugog porodnog doba Rodilja se najčešće prima u rađaonicu kada je u latentnoj fazi I. započinje unutrašnja rotacija. leđa su mu najčešće lijevo – I. c) Učinkom trudova glavica se flektira.Tada počinje aktivna faza: rotacija glave i otvaranje ušća 1. na kraju se biakromijalnim promjerom postave u uzdužni promjer izlaza zdjelice. vodenjak prsne: prsnuće na vrijeme (a tempore). porodno doba Rodilja treba uzimati dosta tekućine Jesti smije samo lako probavljivu visokokaloričnu hranu (čokolada) –osim ako se očekuje carski rez. žuto-zelena kod izlaska mekonija!). nenormalnosti) I. (informiramo se o zrelosti cervixa. svaka 3-4h u porodu te u svakoj novoj situaciji koja upozorava na rizik. GUK raste krajem trudnoće. rotiraju kao i glava. prema sifizi. Kretanje glavice a) Prije početka poroda glava se nalazi nad ulazom u zdjelicu u položaju između flexije i deflexije. porodnog doba. Potom se glava rađa kretnom defleksije – ekstenzije.doba javlja se zimica.5). Krvni tlak se postupno povisuje. bez teškoća. kao i kada su počeli pravilni trudovi. U višerotkinja saznati vođenje i ishod prijašnjih trudnoća.com. zbog čega se glava okreće licem prema bedru majke (vanjska rotacija glave). lice i brada. Glavica se spušta niže. onda infuzija 10% glukoze U početku još smije hodati (prije nego prsne vodenjak) www. a potom. Kada je ušće posve otvoreno. Prednje se rame podupire pod simfizu. Od ulaza zdjelice na niže glava prolazi sinkitički (sinklitizam = položaj suture sagitalis točno u sredini (osi) zdjelice. Najčešće se okciput okreće naprijed. u višerotkinja ti procesi idu usporedno. vodećoj česti. U 94% dijete je položeno okcipitalnim stavom glave na ulazu u zdjelicu. i tijelo dijeteta. Suturom sagitalis smješta se u poprečnom (ili jednom od kosih promjera) b) Kada svojim biparijetalnim promjerom prođe ulaz zdjelice – glava je angažirana.5 cm/h (ima 3 faze: faza akceleracije. Ako se uzdiže – prijeti prsnuće maternice!). Kod prvorotkinja prvo nestaje cervix. slabi i kratkotrajni –prethodni i pripravni trudovi. Disanje je bitnije ubrzano samo kod produljenog poroda.hr . riječ je o stražnjem asinklitizmu i porod je češće nemoguć) d) Kada se glava spusti do interspinalne ravnine i dosegne mišiće dna zdjelice. pomična je. zatiljek se podupire pod donji rub simfize (hipomohlion). Prsnućem vodenjaka snaga fundusa axijalnim tlakom svojim pritiskom na cervikalne ganglije pojačava cerviko-hipotalamički reflex (lučenje oksitocina). Javljaju se pravi i potresni trudovi. DRUGO PORODNO DOBA Počinje kada je ušće potpuno otvoreno (10 cm) a vodenjak prsnut. p. 2h.2 – 1.

d. kong. Za mehanizam rađanja bolji je položaj na boku.oscilacija / min.infuzija oksitocina od 4 do 20 mIJ/min) i prostaglandinima (per os svaka 3h 500mg Prostina ili vaginalete od 3 mg jednokratno ili vaginalni gel od 1 ili 2 mg ili iv. tireotoksikoza majke Bradikardija: acidoza fetusa.temeljnu srčanu fekvenciju (prosječan br.d. infuzija do max. dugotrajna kompresija uzrokuje acidozu i bradikardiju (pritisnuta ili omotana pukovina). zdjelica je lagano uzdignuta. Ako su trudovi prejaki ili prečesti (ili ako se razvije hipertonus uterusa) može se razviti fetalna hipoksija (acidoza). KČS u jedinici vremena) Tahikardija: intraamnionska infekcija. Analgezija – epiduralna anestezija i paracervikalna anlgezija. 3-5cm.. uhvati se između dlanova i povlači dolje dok se prednje rame ne postavi ispod simfize -tada se lijevom rukom glava podigne prema simfizi. ruke imaju čvrsto uporište. vanjsko spolovilo dezinficira. srč. lijekovi. infekcija majke. ili l lat. prstima se uhvati dijete u pazuh i polako se izvuče tijelo i noge (u fazi rađanja ramena rodilji dajemo metilergobazin (Methergin od 0. ponekad pritisak uterusa na DŠV ugrožava cirkulaciju. vodenjak se prokida – time se pojačavaju trudovi i ubrzava porod II. Noge su dvostruko flektirane i abducirane. porodno doba Rodilja se ne smije poticati na tiskanje dok glava nije dovoljno nisko i rotirana Kada se glava ukazuje u introitusu – asistencija. dišni putovi se očiste od sluzi Kada se glava okrene prema bedru (zbog rotacije ramena). kod ušča otv. vremenske razlike između sistola). a stav glavicom. Nadzor fetusa u porodu Tijekom truda: pritisak na miometrijske vene – zastoj krvi u interviloznom prostoru. frekvencija oscilacija je br..hr . Poremećaj protoka krvi kroz pupkovinu ubrzava fetalnu srčanu akciju. Slabi trudovi se pojačavaju oksitocičkim sredstvima (trajna iv. radi se epiziotomija (urezivanje međice. normalno = 2-6 osc/min (undulacijski oblik) www. p.Glava je pritisnuta na toraks.com. reflexna brad. Porodne boli ublažavamo spazmoliticima i analgeticima (obično 10mg benzodiazepina). greške - oscilacije (varijabilnosti temeljne frekv.2mg) za aktivno vođenje III. kad se prokine vodenjak. kardiotokografski se prate KČS Rodilja može ležati na leđima. tj. međica anestezira lokalnim anestetikom Međica i anus se pokriju i obuhvate desnom raširenom rukom Lijevom rukom podržava se glava u fleksiji a usporava defleksija Ako ne postoje uvjeti za očuvanje međice. Kardiotokografijom pratimo: .) Nakon rođenja dijete se postavi malo niže da bi doteklo još 50-100 mL fetalne krvi kroz pupkovinu nakon 2 min pupkovina se podveže i presiječe Ispred vulve se postavi posuda da se vidi količina izgubljene krvi u III. med. prijevremeni porod. Bočni položaj poboljšava protok krvi kroz placentu i za 20%. lijevi bok). p. Tiska se uvijek sinkrono s trudom (ako slabije tiska – Kristellerov hvat: potisak dlana porodničara na dno uterusa u smjeru zdjelice) Mjehur se isprazni. lijekovi.) Kada se rodi glava. a stražnje rame se rađa preko međice (desna ruka sada opet štiti međicu) Kada su rođena ramena.perpetuum-lab. iako je taj položaj za rodilju prirodniji. daje se još 100mg petidina (Dolantin).Kada legne u porodnički krevet. 3 ug/min) Ako je ušče otvoreno 3-5cm. Rodilja leži na leđima. i to na onom boku kojem je okrenut dio ploda koji treba voditi u porodu (najč.

a ako je < 5cm. > 5cm. konzistencija. poput slova V. ali zaostaju u odnosu na trud: poremećaj fetalne oksigenacije (najčešće u rodilja s EPH-gestozom. zbog pritiska na pupkovinu pH – metrija: . 24) i patološki (< 7.!) kasna (dip 2) – pravilna. zrcalna su slika truda i nepravilne. (očituje se mekonijem u plodnoj vodi i pat.maternalne indikacije: KV bolesti. dijabetesom. Ako se placenta počinje ljuštiti od svog donjeg ruba u smjeru fundusa: modus Duncan. placentarne funkcije kod EPH-gestoza. položaj u zdjelici i spuštenost vodeće česti – Bishopov cervikalni indeks). uzorak krvi uzima se u spekulima. Ovaj je mehanizam najčešći. Potpuni gubitak oscilacija i sinusoidniizgled: neposredna fetalna ugroženost (hemolitička bolest s hidropsom fetusa) - promjene temeljne frekvencije Akceleracije: sporadične (fetalni pokreti) i periodične (u vrijeme truda) Deceleracije: sporadične ili prolongirane (traju >2min. U i sl. usporenja KČS mogu biti: rana (dip 1) – povećan pritisak na glavicu tijekom truda (nije pat.) Prema vremenu nastanka u odnosu na trud.hr . krv. u obliku infuzije 85 i. prijevremenog poroda. pravilne nalik na zvono. posteljica je neelastična pa se odiže u središnjem dijelu – raskidaju se uteropl. a završava rađanjem posteljice (30min – 1h). granični (7.Gubitak varijabilnosti najčešće su posljedica fetalne hipoksije.najčešća indikacija za određivanje pH je prepatološki kardiotokografski nalaz . Prostor: stavra se retroplacentarni hematom koji raste i odiže posteljicu. oksitocina na 500 mL 5%-tne otopine glukoze ili Ringera. krvne žile i počinje krvarenje u retropl. fiziološkog spavanja fetusa. premaže parafinom.20 – 7. Znakovi odlupljenja posteljice: Schroderov znak: fundus se podiže za 4-5cm prema DRL www. Fiziologija odlupljivanja posteljice Nakon predaha od 5-10min slijedi stezanje uterusa. vag. dijabetesa. prenošenosti i dr.medicinsko-preventivne idikacije (prevenira se prenošenost i ↓ komplikacije) .pH: normalni (>7. UZV i amnioskopski nalaz mliječnosti plodne vode. kl. učini nježan rez na koži i aspirira kap krvi u hepariniziranu cjevčicu .acidoza fetusa obično je kombinacija respiracijske i metaboličke . krv teče cijelo vrijeme. W. uzimanja fetalne krvi. hepatitis. bolji nadzor. bolja priprema obitelji) Za procjenu gestacijske dobi fetalne zrelosti dovoljni su: podatak posljednje menstruacije. pregleda rodilje. kod hipertonusa uterusa. sedativa koji se daju majci. Placenta se rađa fetalnom stranom.fetalne indikacije: por. epiduralne analgezije…) i periodične (pojavljuju se u svezi s trudom. nalazom kardiotokografije) Metode indukcije poroda: Amniotomijom Oksitocinom – najbolje iv.perpetuum-lab. anomalija srca i SŽS-a. koristi se tubus .j.com. slijedi ju retropl.socijalne indikacije (sprečava se porod izvan bolnice. eklampsija .ako je ušče otv. nalaz.mjesto uboda se izbriše. Rh-imunizacije.20) Inducirani porod C) Programirano inducirani porod . Prostaglandinima – nemaju antidiuretski učinak i prikladni su kod EPH-gestoza i dijabetesa (Najčešće se koristi kombinacija: amniotomija + infuzija oksitocina + PG lokalno za dozrijevanje cervixa) TREĆE PORODNO DOBA *Dražančić 193 Počinje trenutkom rođenja djeteta. oko 80% (modus Schultze). Pretporodna uterina aktivnost odražaav se zrelošću cervixa (dilatiranost. Placenta se rađa maternalnom stranom. D) Terapijska indukcija poroda . 25). dijabetes. zastojem u fetalnom rastu) varijabilna (dip 1 i dip 2) – nepravilna.

dok se istovremeno lijevom rukom vrši lagani pritisak na uterus u kranijalnom smjeru. vagina i vulva smanjuju se na normalnu veličinu.2 mg Methergina (metilergobazin) – to izaziva jaku kontrakciju i retrakciju muskulature uterusa. broj retiniranih posteljica je manji. a ona se spušta – posteljica je odlupljena kad se vrpca spusti za 10cm Vođenje trećeg porodnog doba Fiziološko odlupljivanje placente ne smije se ubrzavati.Pregledati posteljicu: defekt znači zaostali djelić kiva placente u uterusu i može izazvati žestoka krvarenja Puerperij (babinje) Razdoblje od 6 tjedana nakon poroda. Nakon 2-3 tjedna oskudan je i www. ČETVRTO PORODNO DOBA I PUERPERIJ (BABINJE) Vođenje četvrtog porodnog doba * Dražančić 197 Počinje izlaskom placente. ako se pupkovina pritom ne uvuče – posteljica je odlupljena Ahlfeldov znak: vežemo vrpcu tik uz vulvu. (Ako žena doji. fundus mui je u visini pupka. Kad se placenta pojavi u vulvi. sastoji se u iv. Važno je nakon rođenja djeteta isprazniti mokraćni mjehur (da ne usporava retrakciju uterusa). Prvih nekoliko dana je prohodan. Zatvaraju se raskidane krvne žile i stišava krvarenje (retrakcija i kontrakcija uterusa dovodi do uklještenja otvorenih krvnih žila.perpetuum-lab. nakon 4 tj je izrazito malen!) Kanal cervixa. trudu. svakodnevno se spušta za 1 pp da bi se nakon 2 tjedna vratio na normalnu veličinu. Pri laktaciji traje mjesecima. pa se posteljica odljušti već u 1. Uterus.hr . Također.Pratiti opće stanje rodilje . Neposredno nakon poroda veličine je glave djeteta. pa sukrvav te smeđ.com. Profilaksa krvarenja u III. pukovina se u luku povlači prema gore. u okludiranim krvnim žilama stvaraju se trombi) Kako bi se smanjila opasnost od iskrvarenja iz atoničnoog uterusa ili od ozljeda mekog porodnog kanala. a nakon 1h vraća se na visinu 1-2 cm pod pupkom) .- Kustnerov znak: rukom pritisnemo iznad simfize i pomičemo uterus kranijalno. zadebljanja na intimi krvnih žila uterusa (stvorene u trudnoći) sužavaju lumen žile. kao i gubitak krvi. uterus.d. pupkovina se ovije oko prstiju desne ruke i lagano povlači prema dolje. davanju ampule od 0. U početku krvav.Pratiti visinu fundusa maternice (nakon izlaska placente je 5 cm ispod pupka. Lohija (iscjedak). traje oko 2h. a 7. što uzrokuje izostanak lučenja estradiola i progesterona iz ovarija). treba pratiti: . tako se mnogo manje fetalne krvi infundira u majčin krvni optok (sprečavanje Rh-izoimunizacije!) Poslijednjih se godina posteljica rađa povlačenjem za pukovinu ('cord traction'): sačekaju se znakovi odljuštenja. p. Bezbolmno je. dana već potpuno zatvoren Amenoreja. Nastavlja se lučenje prolaktina (on inhibira lučenje FSH i LH iz hipofize. Posljedica: atrofija genitalnih organa.

Nastaje presavijanjem krvnih žila pupkovine na jednom ili više mjesta. Riječ je samo o zadebljanju. spala i ispala pupkovina: Spuštena pupkovina – pojava kad se pukovina pipa kraj vodeće česti dok je vodenjak održan. sekrecija iz pupčane ranice je obilna. a idućih nekoliko dana vraća se na normalu povećani vaskularni volumen i izluči povećana ekstravaskularna tekućina Krajem 1. Spuštena. Može komplicirati porod ako prolabira ili ako se njeni konvoluti ukliješte između ploda i porodnog puta. može se lapizirati. nastaje zbog abnormalnosti placentacije. koža oko pupka je crvena. pupak je 'izbočen'. Nestaje bez th do kraja 1. Nakon 6-10 dana bataljak se osuši i otpadne. Češće zaplitanje fetusa u pupkovinu. Umbilikalna hernija: vijuge crijeva u kožnom izbočenju. Nastaje zbog sekundarne atrofije ili atrezije arterije. Često je povezana s anomalijama razvoja čeda. Ekscentrična ins. (Uobičajena duljina je 50-100cm. češće kod duge. Spala pupkovina – pojava kad se pupkovina pipa kraj vodeće česti kod prsnutog vodenjaka. gnojna i neugodna zadaha. Duga pukovina. Ispala pupkovina – vodenjak ne postoji. a prate ju isti problemi kao i kod velamentarne insercije. tako da pupčani bataljak bude 3-4 cm dug.perpetuum-lab. ima obično centralnu inserciju. ali se ne nalazi u rodnici. crvenkasta. Marginalna insercija je dota česta. što je često odraz malformacije ploda. vulnerabilna. Abnormalna insercija. Opće promjene. Stanjena. minuti nakon rođenja pupkovina se podveže sterilnom vrpcom ili plastičnom kvačicom i sterilno prereže. Komplikacije: Granulom koji vlaži može ostati nako demarkacije bataljka.com. sastoji se od 1 vene i 2 umbilikalne arterije. pretpostavlja se da je dulja ako su pokreti fetusa češći i prostor u uterusu veći. U 1-2% placenta nalazimo velamentarnu inserciju (u ovojima).bjelkast. Abnormalnosti pupkovine: Kratka pupkovina. Stijenka rodnice. oprezno premazati štapićem srebrnog nitrata. koža abdominalne stijenke prelazi na pupak za 1-2 cm. a pupkovina je ispred vodeće česti. Posljedica je fetalna patnja i proksimalna kongestija (rijetko tromboza). tjedna težina rodilje je oko 10kg manja. ali se može naći i u blizanačkoj trudnoći. potencijalna je predispozicija za abrupciju placente ili rupturu pupkovine.) Kratkom pupkovinom se naziva pupkovina < 50cm. češće kod nedonoščadi zboog slabosti mišića abdomena. nestali su edemi. Češće su komprimirane i češća je ruptura tijekom poroda. u rodnici. teoretski može dovesti do trakcije i moguće hipoksije u porodu. atrofična. www. Neposredno nakon poroda se tjelesna težina trudnice za oko 6kg. Odmah dati antibiotike parenteralno. ponovno je normalno Pokretna. Pravi čvor pupkovine. PODVEZIVANJE PUPKOVINE *Dražančić 204 + 370 + 476 Pupkovina se nalazi na fetalnoj strani posteljice (korionskoj ploči).hr . kao i u trudnoći s IUD. a pupčana ranica zaraste 2-3 dana nakon toga. Lažni čvor pupkovine. U 1. Bataljak se svakodnevno čisti alkoholom i praši antiseptičnim praškom (Dermatol). Kožni pupak je čest.g. Samo kozmetski defekt. suho i sterilno se previja. Primarna agenezija jedne umbilikalne arterije. Nalazi se u 1% svih pupkovina. cirkulacija je rijetko kompromitirana. Omphalitis: gnojna infekcija pupka.

dg: cervikalni graviditet. cervikalni kanal je otvoren za 2 i više cm a u njemu se palpira donji pol jajašca. Spalu i ispalu pupkovinu treba odmah reponirati prstima uvedenim u rodnicu. polihidramnion.com. palpacijom nalazimo napadno odebljan i kuglast cervix. Podjela Rani – prije 16. trudnica je primjetila ispadanje tkiva ili ugrušaka iz rodnice. Ako nalazimo znakove kompresije (CTG: duboke varijabilne deceleracije!). Postupak: kod spuštene i spale p. prijevremeni porod. preduga pupkovina. pri kojemu asistent stalno vaginalno uvedenim prstima sprečava spuštanje glavice i kompresiju pupkovine. 2. www.. (Danas se. odn. 4. Šimunić 177 Pobačaj (abortus) je spontani ili izazvani prekid trudnoće uz izbacivanje jajašca prije plodove sposobnosti za život. Početni pobačaj (abortus incipiens) – krvarenje i bolovi su jači. a težina < 1000g.od 16. Nepotpuni pobačaj (abortus incompletus) – krvarenje i bolovi traju neko vrijeme. porod nastavljamo vaginalnim putem. Oprez! Dif. ovu je trudnoću moguće zadržati. poprečni/kosi pložaj čeda. unutarnje ušće cervixa je otvoreno. 5. ali je izbacivanje nemoguće zbog zatvorenog vanjskog ušća uterusa. a iznad njega mali i kontrahiran uterus. prije navršenog 28. tj. one kod kojih je plod masom lakši od 500g. pod uvjetom da duljina ploda bude < 35cm.carski rez. Klinički oblici spontanih pobačaja 1. Ako repozicija uspije i CTG se normalizira. placenta previja. dok vanjska ruka nastoji utisnuti glavicu u zdjelicu. do 28. kod koje još nema znakova kompresije. krvarenja.) Čovjek ima izrazito nisku fertilnu sposobnost. višeplodna trudnoća. tjedna trudnoće. Pobačaj u tijeku (abortus in tractu) – vrlo jako bolovi i krvarenje. čedo je ugroženo od hipoksije. -------------------poremećena trudnoća-------------------- ABORTUS *Dražančić 215 + 253 + 552. uz napredak neonatološke skrbi. u razdoblju predimplantecijskoga embrija i u ranoj fazi implantacije 50-60% trudnoća završava spontanim pobačajem. pobačajem smatraju i trudnoće završene prije 24. tjedna trudnoće Kasni . Uzroci ispale pupkovine – sve navedeno plus prijevremeno prsnuće vodenjaka.hr . polegnuti rodilju na bok suprotan od strane na kojoj se nalazi pupkovina. Cervikalni pobačaj (abortus cervicalis) – vrlo jaki bolovi pri kojima je jajašce rođeno u cervikalni kanal. i ovdje je moguće zadržati trudnoću. a u materištu možemo palpirati zaostale dijelove ploda ili posteljice. cervix zatvoren. Prijeteći pobačaj (abortus imminens) – oskudno krvarenje. tjedna. tjedna Spontani Artificijelni (legalan i ilegalan) Simptomi Kontrakcije maternice (bolovi). ili čak 22. početno otvaranje cervixa. u suprotnom .Uzroci spuštene i spale pupkovine: sužena/vrlo prostrana zdjelica.perpetuum-lab. 3. stav zatkom. prsnuće vodenjaka i izlaženje dijelova jajašca.

a potom još nekoliko dana per os (Ceporex) 4x0. stariji stav zastupa teoriju o nepovredivosti života.inf.Kod septičkog pobačaja. tjedna trudnoće. lijekovi koji djeluju na metabolizam Ca: magnezijev sulfat (u trudnica s eklampsijom i onima koje imaju hipertireozu ili smetnje provođenja miokarda). a noviji stavlja naglasak na kvalitetu života: život treba održavati. Lab: L sa skretanjem ulijevo. www.5/dan. već se ostatak tkiva lako evakuira kliještima i kasnije šupljina uterusa provjeri kiretom. Metode dovršenja spontanoga pobačaja: . CRP.u trudnoća < 12.com. . Kod ovih pobačaja dovršenje se olakšava prijeoperacijskim davanjem uterotonika (smjesa oksitocina i metilergobazina) koji uzrokuju dugotrajnu tetaničku kontrakciju maternice.Kod febrilnog pobačaja. izostaje rast maternice . dovoljno je iv. th se usmjerava u 3 pravca: antibiotici. održanje krvožilne homeostaze i dovršenje trudnoće. Tromboplastičke tvari iz odmrlog ploda mogu prodrijeti u majčin krvotok i izazvati DIK u majke. dan-dva davati jači cefalosporinski atb (Ketocef iki Tolycar). Tokolitici su beta – mimetici: ritodrin hidroklorid (Prepar). ali nema zametka. za anaerobne infekcije metronidazol. UZV-om nalazimo odumrli plod bez pozitivne srčane akcije. Kod započetog pobačaja ili pobačaja u tijeku dilatacija cervixa Hegarovim štapićima nije potrebna. ali se proces ne širi na ostale spolne organe (lokalna infekcija endometrija). unutarnje ušće cervixa je zatvoreno. govorimo o nekompliciranom febrilnom pobačaju.u trudnoća > 12. UZV-om nalazimo gestacijsku vreću. eksploracijom materišta. Krvožilna homeostaza održava se iv. Klinički. To može biti trauma . prethodno nastojimo pripravcima prostaglandina E ili oksitocinom omekšati cervix.6. Potpuni pobačaj (abortus completus) – nakon razdoblja krvarenja i bolova klinička slika se smiruje. Antibiotici: visoke doze penicilina + gentamicin. . trudnoća se nastoji održati hormonskom th i davanjem tokolitika. tjedna mora se obavezno nakon kiretaže i prstom provjeriti je li materište prazno. Ringera i nadomjestaka plazme. vještičino jaje) . radi se uvijek u anesteziji. Anembrionalna trudnoća (blighted ovum. Manifestira se vrućicom od 38 – 39 C. Zadržani pobačaj (abortus retenus. evacuatio et curettage.nastaje kada embrioblast odumre. jer organizam sam po sebi nije obavezno svrsishodan. pa majka može iskrvariti prilikom pokušaja odstranjenja odumrloga ploda zbog manjka fibrinogena – stoga je kod intrauterine smrti uvijek nužno odrediti fibrinogen u majčinoj krvi!! (Ako nađemo hipofibrinogenemiju. Dva su oprečna stava o prekidanju trudnoće sa nepovoljnom prognozom. SE. Trudnoća se. Koplicirani febrilni ili septički pobačaj. prije odstranjenja ploda parenteralno nadoknađujemo fibrinogen ili heparin. mehanička ozljeda genitalnih organa te psihičke i kemijske ozljede (trovanja) te različite kromosomopatije ili genopatije. izostaje uredan poras hCG-a. ako se razvije blaga infekcija i upala endometrija. ali samo ako je smislen.hr . ali se umnažanje trofoblasta nastavi još neko vrijeme. smije legalno prekinuti do navršenog 10.perpetuum-lab. obično se spontano evakuira. poremećajem svijesti. visoka temperatura sa tresavicama i bolima u donjem trbuhu. U našem zakonu ostoji krivično djelo protupravnog prekida trudnoće kojim se zaštićuje plod u maternici. u rijetkim slučajevima mrtvi plod i trofoblast ostaju u materištu. prema našem zakonu. razvija se sepsa. klinički.u trudnoća > 20 tjedana. otopina glc. Sudskomedicinski aspekti pobačaja U slučajevima prekida trudnoće pokušava se uvijek utvrditi razlog prekidu. rast maternice je usporen. a palpacijom nalazimo maternicu veličine kao i prije trudnoće. Moguć je nastanak endotoksičnog šoka s centralizacijom krvotoka. tjedna radi se zahvat dilatatio. Trudnoća se dovršava stimulacijom trudova (oksitocin/PG) i kir. anurijom i koagulopatijom. .nastaje kada se upala iz endometrija proširi na adnekse. lijekovi koji inh. katkada potpuno bez plodove vode. indometacin). . parametrij i peritoneum male zdjelice. ali zbog liberalnih i vrlo širokih indikacija za legalni prekid trudnoće sudbina ploda je gotovo u cjelosti ovisna o volji buduće majke. missed abortion) – ako plod odumre. Liječenje Ako se radi o prijetećem ili započetom pobačaju.direktna. sintezu PG-a: NSAIL (ASK.) Nekomplicirani febrilni pobačaj – spontani pobačaj najčešće prolazi bez komplikacija. potrebno je provjeriti materište rukom (manuelna eksploracija materišta).

može doći i do obilnijeg krvarenja koje se pojavljuje odmah nakon izlaska čeda i jednakomjerna je intenziteta. stimulirati trudove i dovršiti porod carskim rezom.porodno doba (vidi naslov 'Atonija uterusa'. Prognoza za majku je dobra. porečni položaj i mrtvo čedo – embriotomija). RUPTURA UTERUSA Obično nastaje u donjem uterinom segmentu zbog mehaničke zapreke u porodnom kanalu. čedo je tek neznatno ugroženo. traume. ev. Izgubljenu je krv potrebnio nadoknaditi. Cerviks – pri porodu dođe do površnih laceracija cervixa. a KČS se čuju slabo ili nikako. str 249 ABRUPCIJA POSTELJICE (ABRUPTIO PLACENTAE) Prijevremeno odlupljivanje normalno usađene posteljice. Dražančić 234). nadoknadi se izgubljena krv. Dijagnoza: rodilja osjeti bol i napetost metrnice koja ne popušta. Postupak: ne čeka se spontani izlazak posteljice. Inkompletna ruptura – ako je popustila elastičnost mišićnog sloja i ostala intakna samo serozna prevlaka Kompletna ruptura – sadržaj uterusa. na rubu posteljice vidi se mjesto raskinutog sinusaa s podljevom krvi. OZLJEDE MEKIH PORODNIH PUTOVA Međica – obično dođe do prsnuća kože perineja uslijed rastezanja pri prolasku glave.com. Etiologija: gestoze. Liječenje: hemnostaza i adaptacija rubova. zakasnjelo prsnuće vodenjaka. stanje rodilje nepromijenjeno. tako da se stvara retroplacentarni hematom. Prevencija: pravodobna epiziotomija Rodnica – ponekad dođe do razdora vaginalne stijenke. Dijagnoza: krvarenje je oskudno. čedo je izravno ugroženo zbog manjka kisika i metaboličke acidoze. rodilji dati fibrinogen ili antifibrinolitike (sprečavanje šoka i DIK-a!). Sukrvica iz rodnice je oskudna. nepoznati uzroci. ako je ozljeda veća. pada joj krvni tlak. u ratkoj anesteziji posteljica se izljušti i točno utvrdi izvor krvarenja. Danas su rupture rijetke. Ako krvarenje ne prestaje. rijeđe mišiće. RAZDOR MARGINALNOG SINUSA Ruptura sinusa marginalisa i vasa praevia rupta jest krvarenje zbog raskida marginalnog sinusa placente. pred kraj trudnoće i u III. KRVARENJE NA KRAJU TRUDNOĆE PLACENTA PREVIJA – vidi slijedeći naslov. sfinkter anusa. ponekad se pod rukom pipa napeti uterus i trbušna stijeka kao daska – tetanija uterusa. Bandlova brazda iznad simfize koja se penje prema kranijalno Postupak: kod prijeteće rupture hitno dovršiti porod (živo čedo – carski rez. ako je vaginalnim nemoguće. izuzetno i rektum. sukrvavi iscjedak. Šimunić 183 + 142 + 321.perpetuum-lab. Rodilja je blijeda. Ako je odlupljeno > 1/3 posteljice. ima ubrzan mekan puls. i abdominalna ekstirpacija uterusa.hr . osjetljivost stijenke uterusa na sam dodir. Ekstremni oblici praćeni su hemoragijskim infarktom miometrija i krvarenjem u parametrije /Couvelairov sy) i izuzetno su teško stanje za majku. no ozljeda može biti i dublja i zahvatiti potkožno tkivo.KRVARENJA KRVARENJA U TRUDNOĆI *Šimunić 236 + 249 + 477 Krvarenje je moguće u izvanmaterničnoj trudnoći (Vidi naslov 'ekstrauterina trudnoća'. stave se hemostatski šavi i stimulira kontrakcija uterusa. plodna voda i dijelovi čeda izlaze u slobodnu trbušnu šupljinu Prijeteća ruptura – izrazito bolni trudovi. Postupak: Potrebno je prokinuti vodenjak. www. Dražančić 477). dolazi do krvarenje između posteljice i unutrašnje stijenke maternice. krv tekuća i svijetla.

tj. no može se razviti i bez većeg krvarenja ako krvarenje III. polako 20mL 1% prokaina. U nekim stanjima ta tvar prodire iz plodne vode ideidue u sistemni optok krvi i aktivira proces intravaskularne koagulacije (DIK). porcije. što za posljedicu ima odlupljivanje placente. može doći do kontaktnog krvarenja → ablacija i PHD ca cervixa – obično početni. dobu manuelno eksplorirati materište. doba premaši KV kompenzacijske mehanizme. Etiologija: www. DIK. Heparinska th! Amnionska embolija (naglo stanje šoka žene nakon rođenja posteljice. Donji uterini segment nema kontrakcijske sposobnosti. zahvata na uterusu – intenzivni nadzor rodilje.optok krvi.perpetuum-lab.! PLACENTA PREVIJA *Dražančić 249 Placenta praevia je stanje kada se posteljica (čitava ili djelomice) nalazi u donjem uterinom segmentu ('nisko nasjela posteljica'). kao i zbog latentne amnionske infekcije ili amnionske embolije. na obdukciji se nađu u plućima elementi plodne vode – stanice.najč.. DIK: . epitela. 'tromboplastinu slične tvari'. a u ostalim organima fibrinski trombi). Septički pobačaj (DIK). uzrok je krvarenje prema van (metroragija) ili abdominalno. Terapija šoka i intenzivna antibiotska th. egzofitični ca → pregled cervixa u spekulima sa citodg i kolposkopijom OPSTRETIČKE KOAGULOPATIJE U trudnoći je pojačana spremnost za zgrušavanje krvi. smrt. korekcija koagulacije (fibrinogen i antifibrinolitik). i kolposkopirati polip cervixa – bujanje žl. Najč. pad KT i pulsa. U plodnoj vodi i decidui uterusa ima znatnih količina tromboplastina. epitel na vanjskoj pov. Hitna rajna iv. Odrediti fibrinogen! EPH-gestoza (kod težih oblika) .kronična: Retinirani (missed) pobačaj.akutna: Abrupcija placente (šok + oskudno krvarenje + tetanija uterusa). u III. tihe rupture . otvaranje uteroplacentarnih krvnih žila i krvarenje različita intenziteta. pa ta eritroplakija bude većih dimenzija → uzeti razmaz za citodg. Diferencijalna dijagnoza krvarenja u trudnoći i porodu prijeteći ili započeti prijevremeni porod . Terapija infekcije. može doći i do obilnih krvarenja s hemoragijskim šokom. trudnoći eritroplakija cervixa – aktopični cil. borba protiv šoka.*Tzv. Krv jer tekuća i svjetla. uzrok slabijem krvarenju u uznapred. cijanoza. kod većih ekstirpirati uterus + drenaža. čestice vreniksa.com. Kod manjih razdora šavi + ekstraperitoneizacija. lanugo dlačice. por. a bez većeg krvarenja – dispnoja.nastaju na ožiljku od ranijeg kir.hr . inf.resorpcija plodne vode u sist. dovršenje trudnoće! Opstetrički šok (šok koji se pojavljuje pri dovršenju trudnoće). u trudnoći je jače izražena vaskularizacija i sukulencija tkiva. smanjena ili nestala sposobnost zgrušavanja krvi. Rezultat: hipofibrinogenemija ili afibrinogenemija. kisik na masku.

UZV je osobito važan . Gestoza je uglavnom bolest prvorotkinje i značajno je češća u višeplodnoj trudnoći (izlaganje majke većoj placentarnnoj masi.anomalije u senzibilnosti maternice. p. «tapeciranih» svodova rodnice . totalis) . intenzitetu i trajanju krv.GESTOZE *Dražančić 276 + 547 + 118 EPH – gestoza je sindrom u kojem dominiraju 3 simptoma: EDEM + PROTEINURIJA + HIPERTENZIJA.danas se u pravilu trudnoća dovršava carskim rezom (iznimka je p. Ako uz simptome gestoze postoje i subjektivne tegobe (glavobolje. .. ubrzani transport jajšca . smetnje vida.ako ne postoji mogućnost transporta trudnice u bolnicu (ili kod mrtvog čeda): unutrašnji okret čeda za nožicu sa 2 prsta (okret po Braxton – Hicksu) ili cijelom rukom (manualni okret) –> tada dijete svojim tijelom tamponira posteljicu i sprečava krvarenje. mučnina.perpetuum-lab. p. partialis) c) posve prekriveno uće (p.hr .com. vrtoglavice. www. Ovi okreti spašavaju majku uz žrtvovanje djeteta i danas se izvode samo izuzetno.znatno češće u višerotkinja Dijagnoza: .2 > 140-160 >90-100 2 generalizirani >2-5 > 160-180 > 90-100 3 >5 > 180 >100 Ako je zbroj bodova: do 3 = laka gestoza. Osnovni patogenetski mehanizam je smanjenje uteroplacentarnog protoka krvi: ↓ UTEROPLACENTARNI ⇒ OTAPA SE TROFOBLAST. marginalis) b) djelomice prekriveno ušće (p. kiretaže) . prednje lokalizacije -> može i vaginalno. od 8 do 11 = teška Etiologija i patogeneza Danas se smatra da barem dio gestoza nepoznate geneze nastaje kao reakcija majčinog imunog sustava na antigene koje je fetus naslijedio od oca. U svrhu objektivne procjene težine gestoze služimo se indeksom gestoze po Goeckeu: Bodovi E edemi (nakon mirovanja) P proteinurija (g%) H krvni tlak sistolički dijastolički 0 Nema edema < 0. tada je riječ o prijetećoj eklampsiji (eclampsia imminens).vaginalnim pregledom dobijemo dojam zadebljanih.kod ušća otvorenog za 2 prsta može se napipati mekano spužvasto tkivo posteljice a) uz sam rub (p. od 4 do 7 = srednje teška. koja je prodromalni stadij najtežeg oblika bolesti zvanog eklampsija (eclampsia convulsiva).5 < 140 < 90 1 Tibijalni > 0. jer se prokidanjem vodenjaka glavica spusti i pritisne rub iz kojeg krvari) . Gestoza je rijetka u ponovljenoj trudnoći s istim partnerom i rijetka je u žena koje su primale višekratne transfuzije. opstetričkom nalazu i stanju ploda.manje vrijedan funkcijski sloj endometrija koji se nedovoljno decidualno transformira (učestali porodi. Bolest je najčešća u posljednjih 10 tjedana trudnoće. - EPH . p..5 .kod svakog krvarenja u kasnoj trudnoći treba pomišljati na placentu previju! Liječenje: Ovisi o trajanju trudn.p. općem stanju trudnice. bol u gornjem dijelu trbuha).

com. no ako dolazi do nagle pojave edema i naglog porasta tjelesne težine – gestotični poremećaj. svjetlaci pred očima. dugotrajna proteinurija vodi gubitku bjelančevina s disproteinemijom i edemom kao posljedicom.hr . razvit će se gestoze) Klinička slika Edem: izolirani edem nije gestoza. mučnine i osjećaj opće slabosti pojavljuju se tek nakon što je RR 180/110 ili više. ⇒ VAZOKONSTRIKCIJA PROSTAGLANDINI DJELUJU ANTAGONISTIČNO! (ako im je ↓ produkcija ili nema odgovora na njih. RETENCIJA Na VAZOKONSTRIKCIJA Prostaglandinska teorija: ↓ UTEROPLACENTARNI PROTOK KRVI ⇒ GLOMERULARNA ENDOTELIOZA ↑ SEKRECIJA TROFOBLASTIČNOG RENINA ⇒ AT II.perpetuum-lab. Hipertenzija: često i jedini simptom gestoze! Glavobolje.PROTOK KRVI OSLOBAĐA PROFIBRIN ⇓ PROFIBRIN SE ODLAŽE UZ BM GLOMERULA BUBREGA (GLOMERULARNA ENDOTELIOZA) ⇓ PROTEINURIJA ⇓ ↓ GF. Proteinurija: obično nije masivna. www. lupanje srca.

Daje se alfametildopa (svrha: sniziti tlak na 160/100). svjetlaci. 3) stabilizirati majku i 4) dovršiti porod. na ustima se pojavljuje sukrvava pjena (ugriz). mračenje.inf.. Osjećaj svrbeža u nosu često je znak skorog eklamptičkog napadaja. potrebno je potpuno mirovanje (ležanje) u bočnom položaju. 3. duboko u svaki gluteus. Najveća ugroženost – kod pojave trbušnih simptoma: mučnine. slijedi duboki udisaj a grčevi popuste i prestanu. trudnica gubi svijest. možemo očekivati prijelaz u eklampsiju. pojavljuje se cijanoza. smanjiti fizičke aktivnosti.) Sedativi i antikonvulzivi – Diazepam (benzodiazepin) per os Magnezijev sulfat (u SAD-u i za prevenciju) * TERAPIJA EKLAMPSIJE – PREPISANO S RODILIŠTA 1) PRICHARDOV PROTOKOL početna doza: 4-6g MgSO4 u iv.perpetuum-lab. Ovo je najopasnija faza. Ako postoji teška glavobolja. Eklamptički napadaj ima 4 faze: 1. katkad neposredno prije poroda: glavobolje u čeonom predjelu s protezanjem od tjemena do zatiljka. Trudnica je jako cijanotična. Ako napadaji slijede jedan za drugim. Obilježje eklampsije su toničko – klonički grčevi i/ili duboka besvjesnost.5 – 2 min.) 4. diplopija.Rani simptom prijeteće eklampsije su generalizirani edemi. te svaka 4 satanpo 5 mg naizmjence u svaki gluteus 2) ZUSPANOV PROTOKOL: početna doza: ista kao kod Prichardovog protokola doza održavanaj: 1-2g/h iv. Postupni oporavak. Beta-blokatori (atenolol). traje 20-ak sec. disanje sterkorozno.com. Klinički se javlja u kasnim tjednima trudnoće. bolna osjetljivost u gornjem desnom kvadrantu i defans. ruke su savinute i potisnute uz tijelo. Tonički grčevi: disanje prestaje. sitni fibrilarni simetrični trzaji lica i gornjih ekstremiteta. u dozi od 1g Antikoagulancije – Heparin (kod teških oblika) – poboljšava i funkciju posteljice Aspirin Postupak Osnovni je princip: 1) smiriti konvulzije. (od prvih fibrilarnih trzaja do ovog udisaja prođe 1. umor i glavobolja. noge ispružene. povraćanja. Kad slom izgleda neizbježiv. Klonički trzaji: trzaji cijelog tijela koji bacaju trudnicu amo-tamo. odnosno nakon nastupa zadnje konvulzije. titranje pred očima. smanjena diureza i promjene na očnom fundusu. Medikamentna terapija Diuretici – samo u slučajevima akutnog bubrežnog zatajenja i edema pluća Antihipertenzivi – tek kad RR prijeđe 100-110/180 mmHg. amnezija za napad. Terapiju provoditi najmanje 24h nakon poroda. 2) kontrolirati RR. generalizirani edemi. uz već postojeću hipertenziju i/ili proteinuriju.hr . tijekom 3-5 minuta doza održavanja: 2 x 5g im. boli u gornjem dijelu trbuha. www. Liječenje Općenite mjere Bitna je dobra antenatalna skrb. 2. Traje 30 sec. govorimo o status eclampticusu.inf. cijanotično. skeletna muskulatura je u toničkom grču. redukcijska dijeta. U slučaju predoziranja specifični antidot jekalcijev glukonat primijenjen iv. disanja i dalje nema. Kod prekomjernog porasta tjelesne težine. Početna faza: ukočen izraz lica. Hidralazin im/iv ili diazoksid u slučaju teške gestoze (vazodil. Hidralazin – dodaje se pp uz alfametildopu. Kod pojave prvih simptoma gestoze. Duboka koma: lice naduto. čeljust stisnuta. Ako se bolest pogoršava.

9 mmol ili dvosatna vrijednost GTT-a > 11mmol.9mmol). Ukoliko postoje znakovi fetalne hipoksije – carski rez. Ako u žene dijabetes postoji i prije trudnoće. Ako je pojačana sekrecija insulina ndovoljna. Podjela dijabetesa u trudnoći: Dijabetes i trudnoća: trudnoća žene koja je prije trudnoće bolovala od dijabetesa. Intolerancija glukoze: poremećena tolerancija glukoze pri kojoj nema jutarnje hiperglikemije (>7. a nestaje nakon trudnoće.perpetuum-lab. put pojavljuje u trudnoći. 'kušingoidno' dijete Patogeneza: U majke postoji hiperglikemija (postprandijalna ili trajna) – ona dovodi do transporta glukoze fetusu – to je povod za sekreciju fetalnog insulina.teže je od normale za dob trudnoće (u pravilu >4kg) . U usta se stavi drvena špatula omotana gazom u svrhu sprečavanja ugriza jezika. DIJABETES U TRUDNOĆI *Dražančić 288 U trudnoći se pogoršava metabolizam ugljikohidrata zbog sekrecije estrogena i de novo sekrecijom humanog placentarnog laktogena (HPL).com. www. u suprotnom porod se može inducirati i vaginalno. javlja se sekrecija insulina. HPL pojačava lipolizu i povisuje prag osjetljivosti stanica na insulin. Kriterij za Dg: jutarnji GUK > 7. razvija se gestacijski dijabetes. Komplikacije: Mortalitet trudnica–dijabetičarki je oko 100x češći! (vaskularne i renalne komplikacije). dijabetes se pogoršava. Dovršenje trudnoće ovisi o njezinoj dobi i fetalnoj oksigenaciji. I ovaj je dijabetes u pravilu insulin – ovisan. Kao reakcija. Fetalna hiperglikemija i hiperinsulinemija dovode do pojačane lipogeneze i pojačanog rasta fetusa. Gotovo svoi ovi slučajevi su ovisni o insulinu.hr . Subklasifikacija po Priscilli White: Dob početka bolesti >20 10-19 <10 Trajanje bolesti na temelju OGTT-a <10 10-19 >20 Vaskularne promjene nema nema neproliferacijska retinopatija zdjelične krvne žile nefropatija proliferacijska retinopatija A B C D E F R G ranija mrtvorođenost Dijabetes trudnoće (diabetes gestationis): dijabetes koji se 1. uz intenzivni nadzor fetusa.Kod napadaja je potrebno pridržavati trudnicu kako se ne bi ozlijedila. a pri oGTT-u dvosatna vrijednost glukoze je 8-11 mmol/L. Dijete se rađa sa dijabetičnom fetopatijom: .ima mnogo masnog tkiva. Oko bolesnice treba vladati mir i što manje svijetla (svaki jači zvučni ili svjetlosni podražaj može provocirati novi napadaj).

stavu. Najčešće su anomalije srca i krvnih žila. tjedna. Ako se ustanovi rast djeteta. hidramnion… -> intrauterina smrt čeda. nedonošenosti). sprečavanje pojave hipertenzije. disanja. test pjene i mekonij) – od 36-38 tj. Otkrivanje bakteriurije Liječenje se provodi po antibogramu mokraće. 1800 cal. abnormalni Ishod djeteta. tjedna vrednovati rast fetusa (mjerenjem abdomena ili toraksa i računanjem omjera glava/trbuh). M 90g. kratko. Načela dijabetične dijete: BJ 90g. Indikacije: razna patološka stanja u sadašnjoj ili ranijim trudnoćama. vazoaktivne tvari. Tzv. hipertenzija. UZV – obavljati češće. tj. Er) i renalnim funkcijskim testovima. zrelosti cervixa i faktorima ugroženosti. prerani porod. Nadzor fetalnog rasta i ugroženosti provodi se od početka trudnoće. odn. a vrh krivulje 11 mmol. učiniti embriometriju. tjedna u razmacima 7-10 dana u krvi trudnice određivati estriol i HPL. najčešći i najjači je D-antigen ('D-imunizacija').i dugodjelujućeg preparata. Postupak: dijeta od 2200 cal. 60 min i nakon 2h. a ako trudnica miruje. hipoksija i acidoza. s 20-24 tjedna odrediti biparijetalni promjer glavice i obratiti pažnju na ev. hospitalizacija s navršenih 38. Tijekom trudnoće češći pregledi.1/3 dnevne doze prije trudnoće. EPH-gestoza fetalne komplikacije: anomalije razvoja (4xčešće!). u podne i uvečer. u raznim kombinacijama kratko. acidoza (in utero ili nakon rođenja). Amniocenteza (konc. Otkrivanje vaskularnih komplikacija Retinopatija – ustanovljava se pregledom očnog fundusa. Prehrana trudnice sa dijabetesom: 1800 cal/dan (jer pretežno leže i miruju).. najčešće penicilinima ili cefalosporinima 10-14 dana + barem Još 1 mjesec uroantiseptici nitrofuranskog reda.i dugodjelujućeg). glukoze. hipo-Mg ili hipo-Ca (poremećeni metabolizam). indicirano je davanje insulina 1 x dnevno (u komb. hiperbilirubinemija (ubog nezrelosti jetre. a respiracijske funkcije posteljice od oko 34. hipoglikemija (zbog intrauterine hiperinsulinemije). Rh-IMUNIZACIJA *Dražančić 296 + 487 + 545 Etiologija i patogeneza Danas je poznato gotovo 50 eritrocitnih antigena. trudnici dajemo 75g glc i određujemo GUK u 0h.9 mmol.. L. Način otkrivanja = test opterećenja glukozom: nakon 6h gladovanja. pojave žutice. mokraćne infekcije koje često prelaze akutni pijelonefritis. Novorođenče: hipoksija.com. www.perpetuum-lab. poslije 28. nakon 30min. porod u pravilu vaginalno. acidoza. Poslije 32. UH 190g.majčinske komplikacije: hiperglikemija. Intolerancija glukoze Kod neliječenih trudnoća sa IG karakteristični su: prekomjerni rast. Regulacija bolesti: Dijabetes ovisan o insulinu Povećanje doze insulina. čest prerani porod i učestale žutice. CTG redoviti nadzor fetusa od hospitalizacije s 34 tjedna. veličini djeteta. za ¼ . s 8 tj. respiracijski distres (manjak surfaktanta).cilindri. fetalna hiperglikemija i prekomjerni rast. intenzivirana insulinska th: 1 (bazalna) doza dugodjelujućeg insulina u 22h + manje doze kratkodjelujućeg pri svakom obroku: ujutro. Sva novoođenčad smještaju se u JIT –> kontrola glikemije.hr . postojanje anomalija. fosfatidil glicerol i lipidne st. Renalne promjene – pregledom mokraće (granul. U zdravih GUK nakon 2h ne prelazi 7. Porod – carskim rezom ili vaginalno –> ovisi o položaju. L/S omjer.

Intravaskularno se daju 0 – negativni isprani Eru a. što dovodi do raspadanja fetalnih eritrocita. slezena. no djetetu nije trebala EAT. samo fototerapiju. III. Potrebno je odrediti stupanj ugroženosti fetusa – ispituju se: anamneza – 4 skupine trudnica (I. Rezogam) ne može djelovati na već stvorena antitijela. podbuhlo je. negativni Er u trbuh fetusa. žlijezda…). umbilicalis. intravaskularno i intrakardijalno 8rijetko). koja može biti i eksangvinotransfuzija.hr . stvaranja slobodne tekućine u trbuhu i rsištu. postoji tek blaža anemija. Kod takve djece treba odmah učiniti eksangvinotransfuziju. koja se aspirira iz v. Pri drugom i slijedećim kontaktima protutijela se stvaraju brzo. ranije se radi amniocenteza. a u slijedećim trudnoćama raste na 10-11%. Pronizon smanjuje imunološku aktivnost. hipoksije. retikulocitoza i hiperbilirubinemija (icterus gravis). trudnice koje su i u prethodnoj tr. glava je velika ali ipak u nerazmjeru sa trbuhom. II. ali može spriječiti njihovo stvaranje jer aglutinira Er fetusa koji su prešli u majčinu krv. Stvaranje eritrocita u koštanoj srži nije dostatno. Rhogam. hipoproteinemije. trudnice kojima su djeca umrla u trudnoći. takva djeca ne trebaju th. bubrezi. Liječenje: Imunosupresivna terapija kortikosteroidima – provodi se do 16. bile senzibilizirane. Kako bi se ta anemija popravila. acidoze i smrti. i III. leukocitoza. Intraperitonealno se daju 0 . Dijagnoza: U antenatalnoj zaštiti obavezno je određivanje krvne grupe i Rh-faktora. ili rijetko. trombocitopenija. Coombsovim testom ima samo minimalnu hemolizu. Plod mora imati Rh+. a Ht je 20-25%. eksangvinotransfuzija (EAT ) – transfuzija se može dati fetusu intraperitonejski. a u svih Rh-negativnih trudnica određuju se i testovi senzibilizacije (indirektni Coomsov test. U teškim slučajevima imunizacije anemija se provjerava u fetalnoj krvi. Intrauterina transfuzija. Učestalost: Rizik imunizacije Rh-negativnih majki koje nose Rh-pozitivno dijete u prvoj trudnoći do 2%. Treba ga dati u svim stanjima u kojima može doći do prijelaza fetalnih Rh+ Er Rhnesenzibiliziranoj majci. za 1-2 tjedna. www. majčin imuni sustav stvorit će u majčinom krvotoku antitijela. skupine s visokim titrom antitijela. Majčina protutijela okruže antigen na fetalnom eritrocitu poput rozete. Što je više bilirubina u plodnoj vodi.faktor. a majka Rh. IV. trudnice u kojih su tek u aktualnoj trudnoći testovi postali pozitivni. ili v. povisuje se lučenje eritropoetina i eritropoeza. Danas se preporučuje intraperitonealna tr. koji je izbočen zbog velike jetre i slezene. nadbubr. a u ostalim teškim slučajevima intravaskularna.perpetuum-lab. to je teža anemija! Što je viši titar antitijela i teža anamn. Ako iampuno protutijela. dolazi do teške anemije fetusa. skupina. aspiracija plodne vode i određivanje bilirubina u njoj. Dijete je teže zbog retencije vode i hidropsa. Fetus postaje anemičan. trudnice u kojih su djeca u prethodnoj tr.com. odakle se ly putovima dijafragme resorbiraju u cirkulaciju te korigiraju anemiju. Ako su testovi pozitivni: Rh-senzibilizacija. tjedna trudnoće u trudnica IV. Profilaksa Rh-imunizacije: Imunoglobulin G (Anti D. Kod 25% novorođenčadi razvit će se teža slika: anemija. porođaju ili neonatalno zbog Rh-imunizacije) titar antitijela – govori o težini bolesti: što je više antitijela. 25% novorođenčadi ima najteži oblik i rađa se mrtvo ili hidropično. generaliziranog hidropsa. papainski i tripsinski). Pri tom prvom kontaktu protutijela se stvaraju plako (2-4mj do značajne produkcije). Klinička slika djeteta: Oko 50% novorođenčadi sa poz. primila EAT. proširenja srca. njihove aglutinacije i hemolize. Tijekom trudnoće i porooda fetalna krv prelazi u majčinu cirkulaciju.Ako postoji neslaganje u Rh-faktoru između krvi majke i krvi ploda (plod nasljeđuje Rh-faktor od oca). više će ih prijeći fetusu amniocenteza – transabdominalna punkcija. umbilicalis: hematokrit < 25% upućuje na tešku anemiju fetusa. te antigen izaziva majčin humoralni imuni odgovor: aktiviraju se B limfociti → plazma-stanice → specifični imunoglobulini (antitijela). u djece u koje još nema znakova hidropsa. već nastaju i ekstramedularna žarišta eritropoeze (jetra.

to se utvrđuje na temelju njihove sličnosti u dobi od 4 godine. Jednojajčani su uvijek ako imaju jednu posteljicu i ako su u jednom amnionu.hidramniona .EPH-gestoza .malformacija ploda . a ukoliko je asimetričan. Rh.: češći pobačaji www. Katkad se prilikom poroda ne može reći da li su blizanci jednojajčani ili dvojajčani. Blizanci mogu imati sve kombinacije od 2 posteljice. Dvojajčani blizanci nastaju kad 2 spermija oplode 2 jajne stanice.u ranoj tr. obično se radi o zajedničkoj posteljici u koju ulaze 2 pupkovine.žena pri namjernom ili spontanom prekidu trudnoće bez obzira na gestacisku dob 3. duža FS udaljenost.UZV . Rh.majka koja je rodila Rh+ dijete 2. mogu nastati različitim dijelovima tijela srašteni blizanci. 1 koriona i 1 amniona.udaljenost FS (fundus-simfiza) > od 2cm od normalne .Potkraj trudnoće: izrazito velik trbuh. a mora ga dobiti svaka: 1. Dvojajčani su 4-5x češći. Rh. raspodjela krvi ublizanaca nije jednaka – to rezultira smanjenim rastom jednog ploda ili čak njegovom smrću. unutar 72h od poroda.prematurusa i dismaturusa Učestalost: blizanci su češći u nekih obitelji.pobačaja . Oni su uvijek istoga spola. Optoci dvojajčanih blizanaca potpuno su odvojeni. Optok krvi u jednojajčanih blizanaca može biti međusobno povezan.trudnice u kojih je rađena amniocenteza ili kordocenteza BLIZANCI (VIŠEPLODNA TRUDNOĆA) *Dražančić 305 Višeplodna trudnoća je istodobni razvoj više plodova u jednoj ili dvije maternice te predtavlja visokougroženu trudnoću zbog češće pojave .i rodi se kao privjesak na posteljici). kod starijih rodilja. resorbirati se i nestati ili mumificirati (bude potisnut uz stijenku uterusa i splošten – fetus papyraceus seu membranaceus . Jednojajčani blizanci nastaju kad 1 spermij oplodi 1 jajnu stanicu koja se tada podijeli na dvije embrionalne osnove. Obično je simetričan.com. 2 koriona i 2 amniona do 1 posteljice. Postoje i direktne anastomoze na površini posteljice između većih krvnih žila → 'treći optok krvi'. Katkad postoji anastomoza između obih optoka u posteljici. opseg trbuha >100cm. Dijagnoza: . pipanje triju krupnih česti (ugl. 2 glave i 1 zadak).Anti D daje se imtramuskilarno. nalaz KČS na 2 različita mjesta Tijek blizanačke trudnoće: . anamnestički višestruko micanje čeda.hr . multipara i kod žena u kojih je inducirana ovulacija.u ½ trudnoće klinički nalaz uterusa veći od trajanja amenoreje . Ako se kod jednojajčanih blizanaca blastomere nepotpuno odijele. U ranoj trudnoći jedan blizanac može umrijeti. pipanje više sitnih česti.perpetuum-lab.

stanka 10-20 minuta (uterus se prilagođava na novu situaciju).kolizija blizanaca (ako je 1 glavom. Rh-senzibilizacija. otežano mokrenje. oba glavom) blizanačku trudnoću potrebno je intenzivno nadzirati. infekcije. blizanca treba uslijediti unutar 20 min rodilji treba dati snažan uterotonik i pomno nadzirati posteljicu i utvrditi broj ovoja IV. pušenje) 2) krvarenja u trudnoći (placenta previja.češći kasni pobačaj i u 40% tr. srčane bolesti) * Hipoksija uzrokuje anaerobnu glikolizu i metaboličku acidozu fetusa. prijevremeni porod otežano disanje trudnice zbog visoke dijafragme otežana cirkulacija zbog pritiska na DŠV -> edemi i varikoziteti donjih extr.rađa se 2. a mogu je uzrokovati: 1) sistemske bolesti majke ( EPH-gestoze. miom.ispadanje pupkovine ili itnih česti . najč. www. ranija hospitalizacija najprije se tvori vodenjak 1. renalne bolesti.) češći je nepravilan položaj čeda (najčešće se nalaze u uzd. doba izlazi 1 ili 2 posteljice komplikacije u porodu: . dijabetes. u 3.produljeno II. i spolovila češća opstipacija. korioamnionitis…) fetalni faktori i abnormalnosti u porodu (višeplodna trudnoća. inhibira se enzimski sustav. u zdjelicu se spusti glava drugog (rijetko!) . porodno doba . kompresija ili torzija pupkovine.u III. dolazi do fetalnog cirkulacijskog kolapsa i poremećaja u svim sustavima koji dovode do šoka i smrti fetusa.hr .- u 2/2 tr . abrupcija placente…) 3) stanja koja onemogućuju normalnu cirkulaciju kroz pukovinu (hipertonus uterusa. ležanje na leđima.perpetuum-lab. mirovanje. tvori se vodenjak 2. kardiorespiratorne bolesti. Kasna fetalna smrt: > 28 tjedana (u 2-8 % novorođenčadi)ajk Uzroci A) HIPOKSIJA – uzrok u > 1/2 . blizanca – uslijedi rađanje 1. blizanca. doba moguće atonično krvarenje zbog prerastegnutog uterusa u pravilu se porod vodi vaginalnim putem. bez obzira na trajanje trudnoće i ako u tom trenutku fetus ne diše i ne pokazuje nikakve znakove života (srčanu akviju. ako prijeti prijevremeni porod: tokolitici ili serlklaža cervixa.produljen porod . blizanca . blizanca treba podvezati pupkovinu da drugi ne bi iskrvario rađanje 2. anomalije 4) uterusa. a umjesto njegove glave. no u 20 – 50% slučajeva dovršava se carskim rezom zbog patološkog ili abnormalnog položaja (sve češće se dovršava carskim rezom i bez patološkog položaja – manji je mortalitet i morbiditet!) odmah nakon rođenja 1.često prijevremeno prsnuće vodenjaka . pokrete voljnih mišića ili pulzacije pukovine). a drugi zatkom): prvi se rodi do pupka. tromboze i infarkti. češća upala mokraćnih putova veća učestlost EPH – gestoze veći broj nedostaščadi (usporen razvoj blizanaca u 3/3 tr.com. blizanac. hipertenzija. hipoproteinemije i anemije. položaju. porodno doba treba produžiti na 4-5h Porod: MRTVO ČEDO *Dražančić 365 Definicija SZO: smrt je fetalna ako nastupi prije potpune ekspulzije ili ekstrakcije produkata koncepcije iz m e.

u adolescentica i trudnica >35 godina. Uskoro nakon smrti fetusa majka gubi osjećaj da je trudna. neudanih. ne čuju se KČS Sigurni znaci fetalne smrti utvrđuju se UZV-om i fetalnom elektrokardiografijom UZV: prazna aorta i mokraćni mjehur. količine plodne vode. nepravilan središnji odjek u glavi. U posteljici i fetusu vrlo brzo počinju degenerativni procesi: oslobađa se tromboplastin. do smrti fetusa dolazi jedino kod su tada češće abrupcije posteljice. prestaju želje za posebnim jelima. nepravilni obrisi glavice. E3 i HPL.hr . bilježenje broja fetalnih pokreta u 3/3 trudnoće! RAZVOJNI CIKLUS TOKSOPLAZMOZE *Dražančić 375 Parazit Toxoplasma gondii nalazi se u cističnom obliku u svježem mesu i kao oocista u crijevima i izmetu mačke.com. nema porasta dna maternice. Dijagnoza Znakove uzbune katkad primjeti majka – osjeća promjene u fetalnoj dinamici: smanjuje se broj dnevnih pokreta na svega nekoliko a potom oni i rptpuno prestaju. I psihičko stanje majke je indikacija za što ranije dovršenje trudnoće. jer D) INFEKCIJE – različiti toksini i endotoksini mogu uzrokovati fetalnu smrt. www. kratkotrajnih pokreta. Ako se trudnica inficira nedovoljno pripravljenim mesom ili od mačke. Kod akutnih stanja obuično premortalno dolazi do naglih. nema porasta fetusa od prethodnog pregleda. Važno je da se porod dovrši vaginalno i da bude što poštedniji za majku (daju se lijekovi za sazr. u crijevu trudnice oslobađaju se trofozoiti. Oni prodiru u krv trudnice i zahvaćaju posteljicu i fetus. u ¼ trudnica razvit će se koagulopatija! U oko 755 žena spontani porod nastupa u 2 tj od smrti fetusa. dojae više nisu napete. dvostruke konture oglavka. trudnoći. trzaja. C) TRAUMA – rijedak uzrok. Vanjskom pretragom nađe se manja maternica nego što bi odgovaralo trajanju amenoreje. nakon kojih nastupa potpuno smirenje fetusa. mršavih majki. koji u majčinoj cirkulaciji može izazvati DIK! (mjeriti fibrinogen: za manje od 4 tj. Postupak Dulje ostajanje mrtvog ploda u uterusu može biti opasno po majku.perpetuum-lab.5 g/L) Ako se trudnoća ne prekine nakon mjesec dana. oskudna količina plodne vode. normalizira se apetit. veća je smrtnost u siromašnih. * Prevencija: redovite kontrole. a u 90% u intervalu od 3 tj. cervixa i PG-i za izazivanje trudova. a u serumu majke AFP i LDH. padne ispod 1. katkad i bizarni odjeci ostalih fetalnih dijelova. u 1.B) DEMOGRAFSKI FAKTORI – koreliraju s fetalnom smrtnosti. više joj ne smetaju određeni mirisi i sl. i 4. palpacijom se ne izazivaju pokreti fetusa. U plodnoj vodi AFP. trudnicama sa zrelim cervixom daje se infuzija oksitocina). CPK i LDH.

cerebralne kalcifikacije. anomalije stava. PRODULJENI POROD Distocija (težak porod)posljedica je jedne od 4 nepravilnosti u porodu: 1. korioretinitis. mikrocefalija. pojačava se osjećaj boli. a 1/3 nema nikakvih kl. KOMPLIKACIJE PRI PORODU *Šimunić 451-474 NEPRAVILNI TRUDOVI. Dokaz svježe infekcije je serokonverzija. s acidozom. Fetus je pod rizikom smanjene oksigenacije i posljedične anaerobne glikolize i acidoze. Nepravilni porodni trudovi (uterine disfunkcije) Uterine disfunkcije dijele se na kvantitativne (hipo – i hiperaktivno porod) i kvalitativne (inverzija kontrakcijskih valova i inkoordinacija trudova). konvulzije * Oko 1/3 djece se rađa s takvom simptomatologijom.u III. kao i nalaz specifičnih IgM protutijela u krvi majke i krvi djeteta. pozitivan test ne pokazuje sviježu infekciju već prokuženost. oštećenjem CNS-a te broj operacijski dovršenih poroda. Dijagnoza Infekcija majke dokazuje se specifičnim testom bojenja(Sabin-Feldmanov test). 4-struki porast titra antitijela iz IgG razreda. hepatosplenomegalija. znakova bolesti. Svježa infekcija i parazitemija su rijetke (samo 1-6 od 1000 novorođenčadi rađa se inficirano. mijenja se kontraktilnost endometrija.u I. Prvorotkinje > 35 g imaju za 30ak % duži porod. tromjesječju → pobačaj ili prerani porod . nenormalnosti porodnog kanala Nepravilan porod najčešće postoji u prvorotkinja: teže otvaranje ušća maternice. Porod se produljuje ako je dijete teže. nepravilni trudovi 2. položaja i razvoja djeteta 4. a djeluju i sulfonamidi. pireksija. povećava se broj djece sa smanjenim Apgarom.perpetuum-lab. Friedman: 3 tipa nenormalnog otvaranja ušća u porodu: www. nenormalna zdjelica 3. Žene niže od 155 cm obično imaju 2 sata duži porod. 1/3 će tek kasnije tijekom života pokazati znakove infekcije (korioretinitis. Majka postaje iscrpljena i demoralizirana.Klinička slika ako je infekcija uslijedila . tromjesječju → pobačaj . Spiramicinom.) Liječenje Svježe oboljela majka i dijete liječe se Daraprimom. cerebralne kalcifikacije). žutica. ketonurija i tjelesna iscrpljenost. Dokaz infekcije su i ciste posteljice. ako porod traje dulje od 12 h. ni lab. tromjesječju → konatalna toksoplazmoza: hidrocefalija ili mikrocefalija. dehidracija.hr .com. sljepoća.u II. rezultat svega je tahikardija. konatalnom infekcijom.

promatranje općeg stanja. kao i njihov intenzitet i trajanje – ušće se ne otvara. pudendalisa koji polazi od S2. žena viče. Ako je ↑ bazalni tonus uterusa i izgubljen polaritet – hipertonija uterusa: Bandlova brazda (konstrikcijski prsten) – moguća ruptura uterusa!. edematozan i steže se u trudu. pogodna za suzb. lokalnog anestetika s obje strane cervixa. spastički porod: u prvoj fazi benzodiazepini i spazmoanalgetici. kumuliraju se u krvi majke i deprimiraju dijete. Ublažavanje porodne boli: Inhalacijska analgezija – dušićni oksidul + kisik (1:1) djelotvoran je u rodilja s visokim pragom boli. Provodne analgezije: .5cm/h. skraćuje trajanje I. Liječenje distocija: Majka – rehidracija i cal → trajne inf sa elektrolitima i glukozom. stalno mjerenje T.hr . tvrd. Hiperaktvini porod – trudovi češći i intenzivniji.a) produljena latentna faza (prvorotke > 20h. rub je debeo. svaki 10. cervix usporeno nestaje i ne otvara se. iregularni trudovi. prikladan u stanjima kad je dijete ugroženo. Lokalna infiltracijska analgezija – lokalna infiltracija međice. Hlapljivi anestetici – za rodilje s niskim pragom boli. Moguć je i prenagli porod (<2h) – veći rizik od oštećenja porodnog kanala i djeteta. ušće otvoreno tek za 2-3 cm.II.2cm/h. pa dolazi do asinkronih kontrakcijskih valova. dobu rodilja osjeća bol i aktivno sudjeluje u porodu (tiska). baca se u krevetu. može nastati i potpuna inverzija širenja kontrakcija miometrija. nastaju 2 asinkrona ekitacijska vala. govorimo o inkoordinaciji uterusa – te distocije imaju 2 stupnja: . umjereno bolni.) – otvaranje ušća sporije od 1. Kod hipoaktivne distocije pojačati trudove trajnom inf. boli u I. SUŽENA ZDJELICA (PELVIS ANGUSTA) Svaka zdjelica kojoj je bar 1 promjer sužen za 2 ili više cm. Ima 2 faze: I. u terminalnoj fazi bilo gdje u miometriju nastaju šarcijalni kontrakcijski prstenovi.Pudendalna analgezija – blok n. u drugoj fazi prokinuti vodenjak. tvr. spazmoliza . tlaka → ↓ perfuzija uterusa i hipoksija djeteta. Ako je spazam u donjem segmentu uterusa – Shickelov sy. porod. malde i stare prvorotkinje. tj. Pospješuje pravilnost trudova. rezultat: relaxacija međice i vagine. labilnih žena s niskim pragom osetljivosti za bol. Dijete – trajan CTG nadzor. anomalije uterusa.Epiduralna analgezija – suzbija bol I. skraćen je. Primjenjuje s e kod epiziotomije. kože i mišićja anestetikom (prokain ili lidokain). oksitocina ili PG-a.perpetuum-lab. infekcije. maternica je u laganom hipertonusu. stupanj 8fibrilacija uterusa) – potpuna anarhija kontraktilnosti.4 → perinej. višer. iscrpljenost.metrija pp. Funkcionalne distocije mogu nastati izbog multifokalnog ekscitacijskog potencijala miometrija: postoje ektopični pacemakeri. Kod hiperaktivnog poroda – hiper/polisistolija: ublažiti porod tokoliticima u malim dozama. . trudovi su slabi i neefikasni.Paracerviklana analgezija – inj.3. vulva i donja 1/3 vagine. www. otvoren za 1-2 cm. por. prije vakuum ekstraktora ili forcepsa te za šivanje epiziotomije ili laceracija. višerotke > 14h) – nema većeg rizika ako nije prsnuo vodenjak b) protrahirana aktivna faza – najčešći poremećaj poroda (prv. por doba. Spastički porod sreće se kod neuroveget. spazmoanalgetici ili epiduralna / paracervikalna anestezija te obzirna stimulacija trudova minimalnim dozama oksitocina ili PG-a. i II. Daje se segmentna epiduralna analgezija – blokada isključivo Th segmenata i bol I. Ako postoji 2 ili više emisijskih centara kontrakcijskih valova. Uzroci: konstitucija rodilje. dobu. sporije od 1. pun mjehur ili rektum. prestanak disanja rodilje. II. a oni su zadržali silazni smjer širenja. u rodilja s bolnim trudovima i EPH-gestozom i eklampsijom te bolestima srca i dišnih organa. endokrine bolesti. por. Broj trudova je smanjen.com.por. doba. trudovi postaju neizdrživo bolni. svaki 4. tokolitici i PG parenteralno. Regionalna analgezija – lokalni anestetici. kod višeplodnih trudnoća i stava zatkom. porod spor .u I. stupnju djeluju 2 normalna pacemakera. a nema blikade S segmenata pa u II. pH. miomi. prevencija asc. Komplikacije: ↓ art. doba. glava u zdjelici. Često je uzrok kefalopelvina disproporcija c) sekundarni zastoj otvaranja ušća – prekid napredovanja poroda u aktivnoj fazi Hipoaktivni porod – normalan ili sniženi tonus intrauterinog tlaka.

nedonoščadi. kod opće sužene je poprijeko sužen. vera smanjena do 9 cm II.com. uz opasnost da ispadne pukovina ili ručica. STAV ZATKOM Zadak predvodi u porodnom kanalu. sakrum manje konkavan. Izrazito duga zdjelica može nastati uključenjem najdonjeg L kralješka u sakrum – pritom je moguće potpuno sraštenje (asimilaciska zdjelica) ili je L kralješak nagnut naprijed i čini tzv. Muškaraćka zdjelica suzuje se prema izlazu u poprečnom promjeru. mrtvorođenčadi. stupnja. ispod 6 cm Postupak: Carski rez je apsolutno indiciran ako je suženje IV. ako je suženje veće – prednji asinklitizam. a prijeti i razdor maternice. Kod ljevkaste. deformacijama ulaza zdjelice i tm u maloj zdjelici. Vrste suženja: opće sužena zdjelica . leđa sprijeda. duge zdjelice nema teškoća pri ulazu glavice. NEPRAVILNOSTI STAVA. stupnja dopuštaju vaginalni porod ako nema uočljive cefalopelvine disproporcije.perpetuum-lab. nepravilno sužena zdjelica (razne bolesti ili ozljede kostiju zdjelice) Dijagnoza: Vanjski izgled trudnice (nizak rast. suzuje se prema izlazu. kod koso sužene ukošen Uži stidni luk (<90 stupnjeva) i simfiza koja strši naprijed Unutrarnja pretraga i UZV cefalometrija krajem trudnoće Stupanj suženja: I. obje spine iliace posterior superior i točku između L5 i S1): normalan je kod pravilne zdjelice. stupnja. do 8 cm III. infantilni tip – dulja. rahitis. Pat. drugi promontorij. Patološki položaj je poprečni položaj (uzdužna os čeda okomita na uzdužnu os rodilje). ako je conj. Abnormalni položaji su svi stavovi (osim dorzoanteriornog okcipitalnog) te stav zatkom.hr . ulaz okruglast ljevkasta zdjelica – dulja. kod rahitične donji dio mu je kraći. placente previje. kosti deblje. sve do nekroze i fistula. osobito kod hidramniona i u pluripara s mlohavim visećim trbuhom. ROTACIJE I POLOŽAJA DJETETA Jedini pravilan stav djeteta: dorzoanteriorni okcipitalni (uzdužni položaj glavicom. Kod koso sužene zdjelice glavica se suturom sagitalis postavlja u dulji promjer ulaza – dorzoposteriorni okcipitalni stav. Blaža suženja I. Podjela: www. porod je produljen. Plosnata zdjelica – najčešće rahitična. organi i tkiva u maloj zdjelici mogu biti oštećeni zbog pritiska. vodeća točka mala fontanela) – 94-95% poroda. skolioza. masivnije. Glavica se nepravilno smjesti ako prerano prsne vodenjak. šepavost. kod anomalija uterusa.u cjelosti jednakomjerno sužena (svi promjeri manji).Trudnoća je ugrožena ako postoji kefalopelvina disproporcija. glava fetusa je u fundusu uterusa. bolesti koje pogađaju samo 1 nogu) – rezultat je kosi ulaz u zdjelicu Ostala suženja – poprečno sužena zdjelica (prirođena aplazija ili uništenje postraničnih dijelova sakruma). do 6 cm IV. sužen samo uzdužni promjer ulaza Koso sužena zdjelica – kod izrazitije skolioze ili koksalgije (ili dr. zbog suženog izlaza vaginalni je porod bez oštećenja djeteta gotovo nemoguć. Komplikacije poroda: Kod suženja obično vodenjak prska prijevremeno. očljivo velik trbuh bez hidramniona) Michaelisov romb (spja vrh interglutealnog nabora. isto se postupa kod većine suženja II. i abnormalni položaji češći su kod višeplodnih trudnoća. kifoza. Kod uzdužno sužene rahitične zdjelice glavica se deflektira i prolazi konjugatu veru užim bitemporalnim promjerom. videća točka je stalno mala fontanela. Mehanizam rađanja: Kod opće sužene zdjelice glava se na ulazu pjačano prigne.

placenta previja. tjeme pa zatiljak. Dg: vanjska pretraga.Jednostavni stav zatkom (predvodi samo zadak. zatim stražnje rame. ramena ulaze biakromijalnim promjerom u kosi ili porečni promjer ulaza. produljen porod. prijevremeni porod (u srednjoj 1/3 trudnoće dijete je češće u stavu zatkom). tj. čelo. pritisak glavice na međicu je pojačan pa je potrebna izdašna epiziotomija! Nakon atiljka. Rađanje zatka: u I.com. Postupak: Vanjski okret djeteta u uterusu za 180° (oko 37. Najprije se porodi prednje. Ramena se potom rotiraju u uzdužni promjer izlaza. Kritično razdoblje je kada se rodi donji rub skapule – glava tada ulazi u zdjelicu i mora se poroditi za najviše 3-4 minute. Najprije se porodi pprednji gluteus. a kod II. u smjeru kazaljke na satu. Kad se porodi donji rub skapule. unutarnja pretraga. sitne česti više su sprijeda. Dorzoposteriorni okcipitalni stav glave: Izostaje dorzolateralna rotacija glave pa se zatiljak spusti do izlaza okrenut straga. a leđa se okreću prema naprijed. Trudnici se infundira oksitocin. nožice ispružene uz trup) – najčešći. majka je izložena većem riziku od infekcije i ozljedama mekog dijela porodnog kanala. Indikacije zacarski rez: EPH-gestoza. a leđa okreću postranično. porodno doba važno je čuvati vodenjak dok se ušće potpuno ne otvori. Okret se obavlja uz tokolizu i sedaciju. trudovi slabiji Dg: unutarnji pregled. flektira i ispravno rotira.hr . Veća je učestalost malformacije fetusa. Ugroženost djeteta i majke: Dijete: asfiksija i trauma. prijevremeni porod. stare prvorotke (rigidan porodni kanal!). U II. Rodilja se polaže na onaj bok kojem je bliža mala fontanela – prevale se leđa. jedna nožica) Stav nožicama (predvode samo nožice) Stav koljenima (predvode koljena) Etiologija: Sva stanja koja otežavaju namještanje glave na ulaz zdjelice. sprijeda. slijedi stražnji kuk pa preostali djelovi zatka. a hipoksička paraventrikularna za nedonošeno. namještaja u smjeru suprotnom od kzaljke na satu. Rodilja stalno leži na boku prema kojem je mala fontanela! www. Zapinjanje glavice u ušću. pa prednja cista ossis ilei je hipomohlion. Ev. NEPRAVILNOSTI ROTACIJE I FLEKSIJE GLAVE Duboki porečni stav glave: Glavica se spusti suturom sagitalis poprijeko sve do izlaza zdjelice (plosnata zdjelica. nužan je CTG. lice. Traumatska subduralna krvarenja karakteristična su za donošeno dijete. Kad se porode nožice. malo čedo ili prostrana zdjelica). glava ulazi u zdjelicu. zatiljak se najč. Preko međice se rađaju brada. defleksijom se rađa čelo i lice. pipaju se obje fontanele. leđa su najč. Vođenje poroda: živo čedo se u takvomstavu ne može roditi. frakture kostiju iozljede živaca. stanja u kojima postoji prevelika/premala pomičnost djeteta u uterusu. slabe trudove treba pojačati. por. Dijagnoza: Prvi i treći Leopold-Pavlikov hvat KČS u gornjem lijevom ili desnom kvadrantu trbuha Unutarnja pretraga: palpacija krupne česti bez sutura i fontanela UZV Mehanizam rađanja: Na ulazu se zadak linijom kukova postavi u jedan od kosih promjera. Veća učestalost ispadanja pupkovine. slčabije podražuje cervikalne ganglije – slabi trudovi. pojačati trudove. 65% Potpuni i nepotpuni stav zatkom (predvodi zadak i obje. hipomohlion postane velika fontanela. kod I. uska zdjelica. pipa se lambdoidni šav male fontanele koji se otvara prema straga. Vođenje poroda: kad se rodi zatiljak. doba učiniti izdašnu epiziotomiju.perpetuum-lab. vodeća točka je prednji gluteus. perinatalna smrtnost je 4 x veća. poticati rodilju na snažne trudove. dovršenje poroda vakuum ekstrakcijom ili forcepsom. Majka: zadak je manji. Granica kose i i kože ba vratu je hipomohlion. tjedna). prenošenost.

Vođenje poroda: živo dijete u tom stavu ne može ući u zdjelicu. POPREČNI I KOSI POLOŽAJI Situs transversus i situs obliqus – položaji kad je uzdužna os čeda okomita ili kosa prema uzdužnoj osi maternice. maksilozigomatični predio je hipomohlion. fleksijom. može se pokušati unutarnji okret i ekstrakcija (to se radi i kada je čedo mrtvo). Prvo se rodi čitavo lice. ali se ne nalazi u rodnici Ispala ručica – vodenjak prsnuo a ručica se pipa u rodnici. jako sužen ulaz u zdjelicu. Pri un. unutarnjim pregledom pipa se velika fontanela na jednoj strani. a kad prsne vodenjak. dolihocefalne glave i tm u prednjem dijelu vrata. Vođenje poroda: Metoda izbora je carski rez. pipa se lice čeda. nisko sjedeće posteljice. te defleksijom usta i brada. ialp. nekih oblika glave ili anomalija vrata čeda. Lični stav (p. mrtve djece. pa se jedinom kretnjom. Uglavnom carski rez. unutarnja pretraga – ulaz u zdjelicu prazan. mrtvog čeda. rodilja se polaže na bok prema kojem su okrenuta leđa djeteta.com. kad se glavica ukliješzi na ulazu zdjelice – carski rez. ispred vodeće česti Uzroci: sva 3 stava događaju se kod a) stava glavom sa suženom zdjelicom b) stava licem c) poprečnog položaja www. češće kod preranih poroda. Prednji a. facialis) – kod duge. palpacija. mlohavi trbuh pluripara. Uzroci: nepravilnosti uterusa. inspekcija. vodeća točka je velika fontanela koja se pipa unutarnjom pretragom. Porod je moguć ako su leđa dorzoposteriorno (straga) Tjemeni stav (Praesebtatio parietalis) – najblaži stupanj defleksije. Prvo se rodi tjeme.hr . Dijagnoza: UZV. hioidna kost je hipomohlion. Dok vodenjak postoji. leđa su češće sprijeda. frontalis) – kod šiljaste glave čeda. dok je glavica na ulazu gibljiva. Prvo se rodi čelo. Epiziotomija! Čeoni stav (P. slijedi zatiljak koji se rađa fleksijom preko međice. vrh čela je hipomohlion. Ovaj je stav najnepovoljniji. SPUŠTENA. najčešće se angažira rame čeda. Ako je ušće posve otvoreno. a ako je mrtvo – embriotomija. Poprečni položaj je patološki. na strani gdje je brada čeda. KČS se čuju na strani suprotnoj od leđa. a vodenjak postoji. Vaginalni porod moguć je samo ako je čedo mrtvo ili jako maleno.perpetuum-lab. Dg: pipa se tvrda čest koja je znatno uža te sutura sagitalis u uzdužnom promjeru vanjskim pregledom pipaju se leđa ili sitne česti sprijeda umjesto postrance. zapreke na ulazu u zdjelicu. – povoljniji. preko međice rodi čelo. Ako je dijete još živo – hitan carski rez. gotovo je uvijek indiciran carski rez. katkad kod višeplodne trudnoće. Fleksijom se rađaju tjeme i zatiljak. vanjskom pretragom se pipa zatiljak i udubina između leđa i zatiljka.Visoki uzdužni stav glave: Glavica se smjesti suturom sagitalis u uzdužni promjer ulaza zdjelice. tjeme i zatiljak. Asinklintizam: Glavica je smještena sinklitički kad je sutura sagitalis postavljena tako da je podjednko udaljena od simfize i od sakruma. može se pokušati vanjski okret. Rodilja leži na boku. SPALAI ISPALA RUČICA I PUPKOVINA SPUŠTENA. zadnje se rodi čelo i lice defleksijom. Defleksijski stavovi: Katkad vodeća točka glavice može biti više sprijeda – tada je glavica deflektirana. za razliku od stražnjeg gdje rub stražnje parijetalne kosti zapne o simfizu što onemogućava daljnje napredovanje poroda. a na drugoj nos i lukovi orbita. SPALA I ISPALA RUČICA Spuštena ručica – nalaz ručice kraj vodeće česti dok je vodenjak održan Spala ručica – ručica se nalazi kraj vodeće česti kod prsnutog vodenjaka. Zanemareni porečni položaj: kad se rame ukliješti na izlazu zdjelice pri čemu ispadne ručica i čedo brzo odumre.

. jer kad se glavica spusti niže. placenta previja. nastavlja se vaginalni porod.1 – 0.Ispala ručica sprečava ulaz glavice u zdjelicu. adhaerens) Zbog atonije uterusa posteljica se ne može odljuštiti ili se samo djelomično odvoji od svoje insercije.Spala ručica nema većeg značenja za tijek poroda .d) polihidramniona Postupak: .perpetuum-lab. POJAČANO KRVARENJE IZ MJESTA INSERCIJE POSTELJICE – ATONIA UTERI.hr . napredovanjem poroda ona se obično povlači.com. ATONIJA UTERUSA (NEPRAVILNOSTI III. postupak ovisi o otvorenosti ušća: kod potpuno otvorenog ušća –repozicija. PLACENTA RETENTA.Najčešća je spuštena ručica. prijevremeni porod. Rjeđe dolazi do uraštanja korionskih resica u stijenku maternice. što rezultira teškim i opasnim krvarenjemZaostala posteljica (placenta retenta. polihidramnion. a zatim rodilju poleći na bok suprotan strani na kojoj je spuštena ručica. prijevremeno prsnuće vodenjaka. porodnom dobu su 2 x češće nego u ostalim fazama poroda. stav zatkom. što enemogućuje odlupljivanje posteljice. . izostaje miotamponada krvnih žila sijela posteljice. uveden uz dlan ruke u rodnicu. Osnovna komplikacija je krvarenje. preduga pupkovina. ako ne uspije . Miometrij se primarno ili sekundarno ne može kontrahirati. SPALA I ISPALA PUPKOVINA Spuštena pupkovina (descensus funiculi umbilicalis) – pupkovina se pipa kraj vodeće česti dok je vodenjak održan Spala pupkovina – pupkovina se pipa kraj vodeće česti kod prsnutog vodenjaka. on kasnije izađe s posteljicom) Ako repozicija uspije i CTG se normalizira. treba pokušati plijeganjem rodilje na bok suprotan od strane na kojoj se nalazi pupkovina (spušta se predležeća čest i odmiče pupkovina) . no može se roditi i uz samu glavicu. ADHAERENS. marginalna insercija pupkovine.kod spuštene i spale pupkovine. PORODNOG DOBA) *Šimunić 477 Komplikacije u III. ispred vodeće česti (frekvenncija: 0. nastaje trajna kompresija koja dovodi do potpunog prekida cirkulacije i perakutne fetalne hipoksije te smrti čeda. Smatra se da rodilje podnose gubitak krvi do 500 ML bez većih posljedica za zdravlje.carski rez kod malog nalaza na ušću – carski rez SPUŠTENA. Uzroci: neracionalna upotreba uterotoničkih sredstava u vrijeme poroda www. ali se ne nalazi u rodnici Ispala pupkovina(prolapsus) – vodenjak prsnuo a pupkovina se pipa u rodnici. Postupak: .ako se nađu znakovi kompresije krvnih žila pupkovine (CTG: duboke varijabilne deceleracije – prekid cirkulacijeu trudu i fhipoksija čeda) porod treba hitno dovršiti. ACCRETA ET INCRETA Pojačano krvarenje iz mjesta insercije posteljice nastaje zbog funkcionalnih poremećaja u muskulaturi maternice ili zbog patološkoanatomskih nepravilnosti koje rezultiraju retencijom posteljice. višeplodna trudnoća. u suprotnom – hitan carski rez pri kojemu jedan asistent mora stalno vaginalno prstima sprečavati spuštanje glavice i kompresiju pupkovine sve dok se dijete ne porodi.3% svih poroda) Uzroci: sužena ili vrlo prostrana zdjelica. poprečni ili kosi polžaj čeda. dok vanjska ruka nastoji utisnuti glavicu u zdjelicu (repoziciju može olakšati smotak velike gaze.Spalu i ispalu pupkovinu treba odmah reponirati prstima uvedenim u rodnicu. Zdjelicu treba podignuti uvis.

urasla i prorasla posteljica (placenta accreta. increta. uterine). aplikacija fibrinogena i inhibitora fibrinolize (Trasylol). hidramnion.↑ sklonost potrošnoj koagulopatiji ili abnormalna fibrinoliza. Liječenje: iv. što rezultira krvarenjem iz mjesta insercije. Krvarenje se pojavljuje tek nekoliko minuta nakon poroda. to je ozbiljna komplikacija koja se liječi parenteralnom primjenom antibiotika. pun mokraćni mjehur…) prerastegnuta uterina stijenka u trudnoći i porodu (blizanci. doba( forsirani Credeov hvat. percreta) Posteljica može jednim svojim dijelom urati u dublje slojeve maternice. Najopasnije je krvarenje iz razdora cervixa. Krvarenje ne prestaje iako se uspjela izazvati kontrakcija uterusa.hr .neadekvatno vođenje III. iz rodnice se krv izlijeva u mlazovima. zahvata na uterusu tumori stijenke uterusa protrahirani porod multiparitet insercija u tubarnom kutu. Ako postoje znakovi odljuštenja posteljice. metilergobazin ili kombinacija). ako ni to ne zaustavi krvarenje – ekstirpacija uterusa.por. anularni oblik posteljice spazam ušća maternice (posteljica odljuštena. tj. navodi na zaključak da krvarenje nastaje iz razdora mekog porodnog kanala. Urasla posteljica ne može se do kraja manuelno izljuštiti. por. dobu .com. rukom lagano masirati fundus uterusa i istodobno aplicirati infuziju uterotonika (oksitocin. Fundus se penje do ispod rebrenog luka.ako se krvarenje ne zaustavlja i nakon aplikacije uterotonika i isključenja ozljeda mekog porodnog kanala. kod dobro kontrahiranog uterusa i kod normalnog zgrušavanja krvi. Putovi prodiranja infekcije: . KRVARENJE IZ RAZDORA MEKOG PORODNOG KANALA Obilno trajno krvarenje koje počinje odmah nakon poroda čeda. nakon porodničkih zahvata (lezija grane a. ali zadržana – placenta incarcerata) Prirasla. U >90% slučajeva uzročnik je stafilokok. Koagulopatije također mogu prouzročiti krvarenje u III. Profilaksa: prilikom rađanja prednjeg ramena rodilji injicirti im ampulu metilergometrina ili Syntometrina. najč. Mastitis ili upala dojke nastaje relativno često krajem prvog tjedna babinja. Liječenje: hemostatski šavi. MASTITIS * Dražančić 498 + 204 MASTITIS U PUERPERIJU *Dražančić 498 * Mastitis neonatalis je posljedica prelaska hormona iz majke u dijete tijekom trudnoće. Nastojati se istisnuti krv iz materišta i izazvati kontrakciju muskulature utrusa. divovsko čedo) prirođene malformacije uterusa ožiljci ili fibrozne promjene nakon kir. sumnja . treba je odmah istisnuti. kad se kavum uterusa već ispunio krvlju. rodnice. Sisice su otečene i jako zacrvenjene. klitorisa i perineuma. Kateterizirati mokraćni mjehur. pa se pokušava tamponadom maternice uz davanje karboprosta.perpetuum-lab. Liječenje: cilj je zaustaviti krvarenje i nadoknaditi izgubljeni volumen krvi.ozljedom bradavice (ragade) limfogeno www. rodilja je napadno blijeda s izraženim znakovima akutnoga gubitka krvi. Pri porodu se mogu oštetiti meka tkiva cervixa. posteljica se manuelno odljušti u općoj anesteziji. kn euspije li to. uterus je atoničan i mekan.

pranje bradavice prije i poslije dojenja 3% otopinom acidi borici .babinjača ima visoku temperaturu s tresavicama i općim lošim stanjem .Incizija i drenaža: u slučaju apscesa (uvijek radijalna incizija kako se ne bi ozlijedili mliječni kanalići).hr .mazanje masti s hidrogenom na bradavicu između dojenja www. hladni oblozi.prevencija stvaranja ragada.moguće je stvaranje apscesa. dojenje se napušta dok ne prestane gnojenje Profilaksa: .com. ifiltrat jako bolan .Konzervativno: antibiotici.- intersticijski kanalićima kroz bradavicu u parenhim žlijezde (pridonosi i zastoj mlijeka kod nepravilnog dojenje) Klinički: .otok pojedinih dijelova ili čitave dojke .higijena ruku i dojke kod dojenja .perpetuum-lab. adekvatna higijena dojenja.koža nad upalom crvena. pa čak i nekroza i flegmona dojke Liječenje: .odgovarajuća tehnika dojenja . podizanje oboljele dojke. higijena dojke . .