You are on page 1of 99

OPA KIRURGIJA ANTISEPSA je postupak kod kojeg se kem sredstvima unitavaju svi oblici mikroorg osim bak spora.

Uveo ju je 1867.g. Lister (primjenjivao pranje ruku 5% karbolnom kis). ASEPSA znai takav nain rada kod kojeg je iskljuena mogunost infekcije.To se postie na taj nain da se instrumenti steriliziraju, a koa temeljito dezinficira. DEZINFEKCIJA je postupak kojim se mogu unititi svi oblici mikroorg osim spora. STERILIZACIJA je postupak pomou kojeg unitavamo sve oblike mikroorg. Sterilizirati moemo samo tekuine, instrumente, zavojni materijal, rukavice i dr pribor. ivo tkivo, tj kou, ne moemo sterilizirati, ve samo dezinficirati s pomou odgovarajuih dezinficijensa i antiseptika. 1. STERILIZACIJA U AUTOKLAVU (ZASIENOM VODENOM PAROM) primjenjuje se tlak od 2 atm pri temp od 120C, traje oko 30 min. Materijal se slae u kutije, mora biti postavljen okomito da ne predstavlja otpor strujanju vodene pare. 2. STERILIZACIJA SUHOM TOPLINOM traje 45 60 min pri temp od 180C, slui za sterilizaciju instrumenata koje oteuje vlana toplina kao to su metalni predmeti: noevi, kare, igle, trcaljke. Suha toplina oteuje tkanine i gumene predmete pa ih se ne sterilizira ovim postupkom. Vri se u posebnim aparatima koji pomou elek struje omoguuju zagrijavanje i cirkulaciju vrueg zraka kroz aparat (u svakoj ambulanti). 3. PLINSKA STERILIZACIJA provodi se pomou etilen oksida. Prikladna je za instrum koji su osjetljivi na toplinu (optika, predmeti od plastike i gume), temp je 55C, a tlak 54,5 kPa u trajanju od 60 100 min.

4. STERILIZACIJA PARAMA FORMALDEHIDA provodi se u autoklavu, steriliziraju se predmeti koji se ne mogu sterilizirati visokim temperaturama. HOSPITALNE INFEKCIJE Hospitalna ili nozokomijalna inf je ona inf koja se manifestira 72 sata nakon primitka u bolnicu ili nekog kir zahvata te bolnikog postupka. Najei uzronici su: u 75% G(-) mikroorg kao to su E.Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, u 20% Staphilococcus aureus. Virusne koje dobiju izvana od posjetitelja- RSV, parainfluenca, adenovirusi. Uestalost je oko 7%. Najee su: inf operativne rane (25% svih rana se inficira), urinarna inf (najee), respir inf (najtee iako 2x manje uestale od urinarnih), inf probavnih puteva, septikemija iv putem... Prevencija: aseptini rad, ne pretrpavati bolesnike sobe, lijeiti i udaljiti sa odjela inficirano osoblje, sanitarna kontrola hrane, strogo indicirana primjena antibiotika... ZNAKOVI SMRTI RANI ZNACI SMRTI: Maje oko Ako se ona jabuica mrtvaca postranino pritisne, zjenica se izduuje i postaje ovalna. Mrtvake pjege Modroljubiaste su boje. Nastaju zbog slijevanja krvi u najnie djelove tijela. Vide se na koi one strane tijela na kojoj mrtvac lei. U poetku su pomine, tj. ako mrtvaca okrenemo i pjege e se preseliti opet u najnie djelove tijela. Mrtvake pjege poinju se javljati 30 - 60 minuta nakon smrti. Mrtvaka ukoenost Mrtvo tijelo u poetku je mlohavo. 2 - 4h nakon smrti zapoinje koenje pojedinih zglobova, a 6 - 8 sati nakon smrti cijelo je tijelo ukoeno. Ukoenost traje 2 - 3 dana. KASNI ZNACI SMRTI: truljenje lea, saponifikacija lea i mumifikacija Vani su za utvrivanje smrti i priblinog vremena njezina nastanka. APSCES (ABSCESSUS)
2

lokalizirana, otro ograniena gnojna upala oko koje je org stvorio svoju vezivnu kapsulu. Moe se razviti u potkonom tkivu, ali i u dubokim tkivima i organima. Manifestira se lokalnim znacima upale (potkoni apsces) kao to su crvenilo, otok, toplina, bol uz poz fenomen fluktuacije. Fluktuacija je znak da u ogranienom dijelu tkiva postoji tekuina (gnoj, krv, limfa itd.). Ispituje se s oba kaiprsta koji se postavljaju na promijenjeno mjesto u neposrednu blizinu jedan do drugog. Jednim prstom se pritie na mjesto gdje se oekuje fluktuacija, a drugi koji miruje, biti e odignut uvis u trenutku pritiska prvoga (ako postoji tek). Uzronik je najee S.aureus, otporan na penicilin. Lijeenje obuhvaa inciziju i drenau uz istodobnu primjenu antibiotika (Orbenin, Klavocin). Sam antibiotik nee prodrijeti kroz apscesnu memb te se izljeenje nee postii bez malog kir zahvata. FLEGMONA difuzna, gnojna upala koja se razvija u potkonom, subfascijalnom ili miinom tkivu. Brzo se iri i nema tendenciju ograniavanja. Najee se zapaa na udovima i vratu. Granica upale se gotovo neprimjetno gubi u zdravo tkivo, koa je napeta, sjajna i crvena, ali je otok uvijek opseniji nego crvenilo. DD prema erizipelu (otro ogranieno crvenilo, jae izraeno nego otok, nije bolno kao flegmona). Najei su uzronici stafilo i streptokok. Lijeenje: mirovanje, imobilizacija (ako su u pitanju okrajine) i antibiotska terapija. Vri se incizija koe i potkoja (ponekad i fascije) te drenaa. HIDRADENITIS mjeovita gnojna inf znojnih lijezda, najee lokalizirana u pazuhu. U pazuhu se pojave tvrdi, bolni vorovi, a koa postaje crvena, napeta i bolna. Veinom se vorovi spajaju. Kasnije nastaje apscendiranje i kolikvacija, a gnojni sadraj prodire na povrinu. Lijeenje: incizija (kod pojave kolikvacije), drenaa, antibiotitici. NEKROTIZIRAJUI FASCITIS relativno rijetka inf potkonog tkiva, koja se iri uzdu fascijalnog prostora i odie potkoni sloj tkiva. Najei su uzronici streptokoki i stafilokoki. U oko 80% izvor inf su mikrolezije koe. Predisponirajui faktori: dijabetes, ateroskleroza. Koa je blijedocrvena i neosjetljiva na dodir, a potkono tkivo tvrdo poput drva prilikom palpacije karakteristian
3

znak. Lijeenje: radi se nekoliko uzdunih incizija kroz kou, potkoni sloj i fasciju. Odstranjuje se nekrotino tkivo, u ranu se stavlja vlana i suha gaza svakih 6 sati., nadoknada tekuine, antibiotici. Smrtnost je oko 20 30 %. PANARICIJ gnojna upala volarne strane prsta, najee piogeni stafilokok. Ulazna vrata inf mogu biti male ozljede prstiju (ubod trnom, kostima, ozljeda prilikom ienja nokta...). Prema lokalizaciji razlikujemo: 1. PANARITIUM SUBCUTANEUM najei oblik, lokaliziran na jagodici prsta. Simp: bolni otok na volarnoj strani prsta sa karak kucajuom boli. Lij: u blijedoj stazi i provodnoj anasteziji vri se incizija i drenaa, antibiotici... 2. PANARITIUM TENDINOSUM nastaje irenjem inf iz potkonog sloja. Cijeli prst je oteen, a pokreti su vrlo bolni. Lij: incizija na distalnom dijelu prsta i ispod MCP zgloba, otvaranje tetivne ovojnice i uvoenje drena za ispiranje antibiotskom otopinom. Potrebna je imobilizacija ake i antibiotska terapija (parenteralno). 3. PANARITIUM OSSALE posljedica neispravnog lijeenja potkonog panaricija distalne falange. Prst je oteen, a na koi se vidi fistulozni otvor kroz koji izlazi gnoj. Na Rtg snimci se vidi razdor falange. Lij: odstranjenje devitaliziranog dijela kosti, imobilizacija, antibiotici. 4. PANARITIUM ARTICULARE irenjem iz potkoja ili direktnom ozljedom zgloba. U poetku je lijeenje konzervativno: imobilizacija i antibiotici (parenteralno i aintraartikularno). Ako se upala ne smiri, provodi se artrotomija, odstranjenje gnoja i drenaa. PARONIHIJA gnojenje uz rub nokta. Sitne ozljede su uzrok inf. Karakteriziraju je crvenilo i bolni otok, kasnije gnojni mjehur. Dio nokta i gnojni mjehuri treba op odstraniti. Gnojno arite se otvara uz rub nokta. UNGUIS INCARNATUS HALLUCIS
4

kronino gnojenje na gornjem rubu vanjske ili unutarnje str nokta. Nastaje zbog krivog rasta nokta ili poslije izrezivanja kuta nokta. Lij: odstranjenje nokta. SINDROM PRETUENOG DJETETA mehanike ozljede djeteta uzrokvane roditeljima, strateljima i/ili susjedima. Obino su mlaa od 3g i imaju neke priroene anomalije ili su hiperaktivna u ponaanju. Roditelji esto nieg socio-ekonomskog statusa, alkoholiari ili mentalno neuravnoteene osobe. Ozljede mogu biti: laceracije na koi, modrice od udaraca akom ili remenom, opekline od cigarete, subgalelani hematom-od povlaenja za kosu i udarca u glavu, krvarenja u mrenici i ozljede abdominalnih organa. Rjee-kosti i zglobovi. Ozljede vagine i/ili anusa zbog sexualnog zlostavljanja. Osim lijeenja pozvati slubu za socijalni rad, policiju i psihologa. U 25-50% sluajeva kod djece se opet javljaju iste ozljede. OSTEOMIJELITIS U p a l a k o s t i uzrokovana piogenim uzronicima. Dijeli se na nespecifini: stafilokoki, streptokoki, pneumokoki i salmonele i nespecifini (danas rijedak)-tbc, sifilis, guba, tifus. Moe nastati hematogeno ili egzogeno. Akutni nespecifini osteomijelitis 1. H e m a t o g e n i - posljedica je sepse i irenja iz npr. angine drijela, unutranjeg uha... Novoroenad- poviena temperatura, gubitak teka, djeca- infekt se iri prema dijafizi, osim kuk jer tamo moe ii i na zglob. Odrasli-riejtko jer je kod njih pokosnica vrsto srasla s kosti. KS: RTG- u uznapredovaloj fazi sklerotini rub kosti-sekvestar i sarkofag. TH/ antibiotici+parenteralno gama-globulini Kirurko- punkcija apcesa, otvoreno lijeenje arita, ako su nastali sekvestari-odstraniti svu devitaliziranu kost. Mirovanje s podignutim udom i oprezna fizikalna th. za prevenciju kontraktura. Mogui recidivi. 2. V a n j s k i (egzogeni) o b l i k - izravnim kontaktom s uzronikom uslijed operativna zahvata na kosti, trauma-prometnh, ozljeda na radu, portskih ozljeda. TH/ antibiotici parenteralno jedan, lokalno drugi da ne doe do rezistencije uzronika. Kirurko- otvaranje i toaleta aritaodstranjuju se krv, gnoj, devitalizirano tkivo, paljivi debridgement. Tijekom cijelog zahvata rana se ispire Ringerovom otopinom u koju su dodani antibiotici, a zahvat zavrava stavljanjem drenova- ranu NE
5

ZATVARAT! Povien poloaj uda i mirovanje. Uzronici: S:aureus, Proteus, E.coli. oba oblika DG: Vruica+tresavica, leukocitoza, SE ubrzana i lokalni znakovi BOTC (bol, oteklina, toplina, crvenilo, rana vlai) Kronini nespecifini osteomijelitis 1. P r i m a r n o k r on i n i- lokalizirana upala kosti, inkapsulirana. Javlja se kao BRODIJEV APCES: djeca i mladi, na metafizama, poetak je polagan, javlja se bol nou i boli na sukusiju-DG: RTG na metafizama prosvjetljenje, TH/ eskohleacija arita + spongioplastika; te kao SKLEROZIRAJUI OSTEOMIJELITIS: na dijafizama, prava kronina upala. DG: RTG skleroza kosti TH/ radikalno odstranjenje zahvaene kosti i spongioplastika oba oblika DG: Vruica+tresavica, leukocitoza, SE ubrzana i lokalni znakovi BOTC (bol, oteklina, toplina, crvenilo, rana vlai) 2. S e k u n d a r n o k r o n i n i- posljedica nelijeena akutna oblika i ima sklonost recidiviranju. Fistula se javlja i kroz nju curi gnoj. Izmjenjuju se faze pogoranja i poboljanja. RTG: sekvestar-defektni odumrli dio kosti oko kojeg kasnije proliferira nova kost-SARKOFAG jer ga zatvori kao lijes leinu. TH/ konzervativno u aktivnoj fazi antibioticima, a kirurkodebridment- odstrani se svo odumrlo tkivo i sekvestri, a u prepoznavanju nam slui disulfin-blue bojilo. Ako smo doveli u pitanje vrstou ekstremiteta onda radimo osteosintezu pomou vanjske fiksacije. Antibiotske plombe- gentamicin kuglice za privremeno ispunjenje defekta kosti, a potom spongioplastika. SMRZOTINE (Congelatio) oznaavaju smrzavanje pojedinih dijelova tijela uslijed pada tjelesne temperature ispod 35C, slabije prokrvljenosti zbog oteenja krvnih ila i zastoja, tromboze, ali i izravna oteenja djelovanjem hladnoe. Najee stradavaju: stopala i prsti na nogama, ake, ui i nos. PODJELA SMRZOTINA I. Stupanj=ERITEM= koa je najprije modra pa crvena. Poslije nastaju edem i ljutenje povrinskih slojeva koe. II. Stupanj=MJEHURI=crvenilo+edem+mjehuri, a potom na tim mjestima nastaju kruste.
6

III. Stupanj=NEKROZA=smrzotine zahvaaju cijelu debljinu koe koja podlijee odumiranju . Nakon odstranjenja nekrotinih dijelova ostaje ranjava povrina. IV. Stupanj=GANGRENA=protee se na dublje slojeve ispod koe i doseu sve do kosti, pa oteeno tkivo izgleda kako suha gangrena. Lijeenje: Paljivo ienje (pravila asepse), suenje, stavljanje zavoja bez pritiska. Infuzija dekstrana. Nekrotine dijelove potrebno je operativno odstraniti, a ranjavu povrinu pokriti slobodni konim transplantatom. Dati zatitu protiv tetanusa i primjeniti antibiotsku th. OPEKOTINE (COMBUSTIO) Mogu biti uzrokovane vrelom tek, plamenom ili dodirom vrueg predmeta. Kod opekotina nastaju lokalne i ope promjene. LOKALNE PROMJENE Prema dubini oteenja koe razlikujemo: 1. opekotine djelomine debljine koe prvi i drugi stupanj 2. opekotine pune debljine koe duboke opekotine trei stupanj Stupnjevi: 1. opekotine prvog stupnja zahvaen je samo vanjski sloj epidermisa, izraeni su samo neznatni e d e m i b o l, ozdravljenje nastupa nakon nekoliko dana 2. opekotine drugog stupnja proteu se kroz cijeli epidermis, na opeenom mjestu se javljaju eritem, edem i b u l e . Ukoliko ne nastupi infekcija, nastupa izljeenje. 3. opekotine treeg stupnja zahvaaju cijeli dermis i korijum, na opeenim dijelovima nastaje n e k r o z a. Ako se oteenje protee na subkutano masno tkivo, miie i kost, govorimo o dubokoj opekotini treeg stupnja. Opsene opekotine zaratavaju stvaranjem oiljaka. Osim dubine opekotine, vano je odrediti i opseg opeene povrine, to se odreuje pomou tzv. pravila devetke (ruka 9%, glava 9%, noga 18%, prednji i stranji dio trupa, svaki 18%, genitalije l%). Opekotine 10% tijela malog djeteta obino dovode do smrti, dok opeena povr od 30% i vie kod starije osobe dovodi do smrti. OPE PROMJENE

1. bolovi uzrokovani podraajem brojnih iv zavretaka u oteenoj koi, vrlo su jaki kod povrinskih opekotina, a kod dubokih nema bolova jer su oteeni iv zavreci 2. gubitak plazme nastaje radi aksudacije plazme kroz oteene kapilare, prva 24 sata najvei je gubitak, a nakon 48 sati stvara se koagulum, pa ovaj gubitak prestaje. 3. oligemiki ok izravna posljedica gubitka plazme 4. anemija nastaje radi oteenja E u kapilarnoj mrei opeene koe, a dijelom je posljedica toksine inhibicije kotane sri, ako se razvije inf na opeenoj povrini 5. stres-reakcija kod opsenih opekotina uzrokuju luenje hormona nadbubrega (aldosteron), pa nastaje retencija vode i natrija, gubitak kalija i razgrednja bjelanevina. 6. toksemija najei je uzrok inf opeene povrine stafilokokima i Pseudomonasom PRVA POMO 1. zatititi opeenu povrinu od naknadne inf 2. zapoeti nadoknadu tek 3. osigurati respiraciju 4. ocijeniti priblini opseg zahvaene povrine Spaljenu odjeu i obuu nije potrebno skidati, jer se time izazivaju bolovi i postoji opasnost od naknadnog onoienja. Opeklinu treba zaviti suhim, sterilnim zavojem, bez stavljanja masti i praka. Nadalje, treba poeti davati iv tekuinu (najbolje Ringera). Ako bolesnik ne povraa, moe piti slanu otopinu (1l vode + 3g Nacl + l,5g NaHCO3) Lij: staviti trajni urinarni kateter kada je opeena povrina vea od 20%. Mjeriti spec teinu i koliinu izluenog urina svakog sata. Zatita od tetanusa. NADOKNADA TEKUINE najvaniji dio opeg lijeenja unutar prvih 48 sati. Iv nadoknada je potrebna u pravilu kada je opeeno 20% ili vie povrine, a kod djece i starijih i kod l%. Koliina tek koju je potrebno dati odreuje se BROOKEROVOM FORMULOM: 1. k o l o i d i (dekstran, plazma) 0,5 ml/kg x % opeene povrine 2. e l e k t r o l i t i (Ringerov laktat) l,5 ml/kg x % 3. v o d a (otopina glukoze) 2 000 ml za odrasle
8

4. , bolesnik mora dobiti unutar 8 sati od trenutka nesree, a drugu polovicu unutar l6 sati. Slijedeeg dana je potrebna polovica kol, a nakon toga nadoknada ide per os. SUZBIJANJE BOLOVA iv analgetici ANTIBIOTSKA TH kod opsenih dubokih opekotina se provodi profilaktika primjena antibiotika. Meutim, najbolja zatita od inf je rana nekrektomija i pokrivanje slobodnim konim transplatatom LOKALNO LIJEENJE: prim obrada opeene povrine, nakon toga postupak ovisi o niz imbenika. 1. metoda izlaganja nakon prim obrade, opeenu povrinu ostavimo potpuno otvorenu i slobodnu, bez zavoja (lice i genitalna regija) 2. metoda zavoja zatvaranje opekotine tzv. okluzivnim zavojem (sprjeavanje invazije bak). Prvo se stavi vazelinska gaza, pa nekoliko slojeva suhe gaze, pa se ovije poluelastinim zavojem. 3. metoda rane tangencijalne ekscizije nekrotine koe vri se drugi do peti dan. defekte koe nakon ekscizije pokrivamo autotransplantatima koe ili privremeno biolokim zavojem komplikacije: inf, septikemija, Curlingov ulkus (oko 3.tj nakon incidenta), hiperpireksija (djelovanje toksina i razgradnih metabolita s opeene povr), oligurija, oiljne kontrakture. KARCINOM KOE 1. bazocelularni-polumaligni epitelni tumor graen od stanica slinih bazalnima, javlja se na povrini koe koje su izloene svjetlu, najee na licu, maligan je samo lokalno, lijeenje: kirurko, rendgenskim zraenjem ili lokalnom primjenom citostatika 2. spinocelularni maligni epitelni tumor koe graen od stanica nalik stanicama spinoznog sloja, obino se javlja na otkrivenim dijelovima tijela, najee na licu i donjoj usni, dri se da nastaje u vezi s djelovanjem ultraljubiastih zraka, metastazira u regionalne limfne vorove, lijei se operacijski i radioterapijom BAKTERIJEMIJA Prisutnost bakterija u krvi koja se dokazuje hemokulturom, kultivacijom krvi na raznim bakteriolokim hranilitima. Moe biti: a.) prolazna (nakon vaenja zuba, u toku lokalnih infekcija kao to su angina ili pijelonefritis)
9

b.) trajna i ponavljana praena tekim simptomima kod nekih bakterijskih bolesti (npr. trbuni tifus, bruceloza, tularemija) SINDAKTILIJA priroeno sratenje prstiju. Jedna od najeih anomalija na ekstremitetima. Moe biti jednostruka (dva meusobna prsta su srasla), dvostruka i trostruka, djelomina (sraten je samo proksim dio prstiju), jednostavna ili kutana (prsti su srateni sa konom opnom) i kompleksna (srasle su falange prstiju). Lij: op razdvajanje sratenih prstiju i pokrivanje postraninih konih defekata transplantatom pune debljine koe. Op zahvat se u pravilu vri izmeu 3. i 5. god. ivota. DUPUYTRENOVA (Dipitrenova) KONTRAKTURA kontraktura palmarne fascije koja dovodo do postupnog skvravanja prstiju prema dlanu. Etiologija nepoznata. ee kod mukaraca iznad 50 god, ee u nekim obiteljima, kod cirotiara, dijabetiara, epileptiara... Patoloki, nalaze se vorasta zadebljanja unutar palmarne fascije na dlanu (najee na ulnarnoj polovici dlana izmeu 4. i 5. metakarpalne kosti). Kliniki- kod nekih bolesnika se vide tokaste uvuenosti na dlanu. S vremenom nastaje fleksorna kontraktura u MPC i proksimalnim interfalangealnim zglobovima. Kontraktura stvara potekoe pri radu, umivanju, rukovanju... Promjene mogu biti jednostrane i obostrane. Kod otprilike l0% bolesnika se nalazi i vorasto zadebljanje na tabanu u plantarnoj fasciji i fibrozne promjene u penisu (induratio penis plastica). Lij: kod izraene kontrakture, radi se fasciektomija (odstranjenje palmarne fascije). Poslije op vana je fizikalna th. Kod jake fleksijske kontrakture, dobar kir postupak je onaj kod kojeg se nakon fasciektomije rana na dlanu ne zatvara avovima nego se ostavi otvorena i zavije. (tzv. postupak otvorenog dlana po Mc Cashu). Tijekom 4 5 dana, rana u cijelosti epitelizira. Prednost je ovog postupka da nema hematoma i bolesnik moe odmah razgibavati prste. Kompl op: hematom, nekroza koe, ozljeda digitalnog ivca. Kod mlaih mukaraca i ena se ee javljaju recidivi. ANESTEZIJA
10

oznaava posvemanju odsutnost svih osjeta. Dijeli se na opu i lokalnu anesteziju. OPA ANESTEZIJA= privremena depresija svijesti do dubine pri kojoj bolesnik tolerira bolne podraaje. Nain djelovanja: GUBITAK SVIJESTI, ANALGEZIJA (neosjetljivost na bol), ZABORAV (amnezija) i RELAKSACIJA SKELETNOG MIIJA. Nain primjene: a.) Intravenskibarbiturati i ketamisnki spojevi te opoidi (morfij), b.) Inhalacija- duini oksidul i c..) Rektalno- u djece, barbiturati. LOKALNA ANESTEZIJA= prekid bolnog podraaja na odreenim mjestima osjetnh ivaca. a.) Sluznica organa- oka, nosa i dinih puteva- 3% kokainom b.) Infiltracijska- utrcavanje 1%ksilokaina ili lidokaina potkono ili u tkivo c.) Provodna- anestetik se utrcava u predio ivca ili snopa ivaca (npr.epiduralna anestezija) EHINOKOKOZA parazitarna bolest koja nastaje invazijom i razvojem larvalnog oblika ehinokoka u ljudskom ili ivotinjskom org. Ehinokok je larva cistine forme trakavice, zvana Taenia echinococcus. ivi kao parazit u crijevima psa i nekih mesodernih ivotinja. Pas je gl domain i izvor zaraze za ovjeka. U izmetu psa nalazi se veliki br jajaca koja mogu dospjeti na njegovu dlaku, a oblizivanjem okoline anusa na njegovu njuku i jezik. Ako ovjek rukama dira inficiranog psa, pa neopranim rukama jede, moe progutati jajace i tako oboliti. Nakon to progutana jajaca dospiju u duodenum i tanko crijevo, oslobaaju se svoje opne, pomou svojih kukica probiju sluznicu crijeva i dospiju u krvotok. Kroz venu portu, embrio dospije u jetru. Jetrene kapilare ine meh zapreku daljnjem prodoru liinke pa se 75% njih zadri u jetri. Ako ipak probije ovu barijeru, putem vene cave inf dospijeva u srce i plua. Klin slika: asimptomatski period, simpt kompresije (jetra pritisak ispod liice, ikterus..., plua oteano disanje, podraajni kaalj, krvavi ispljuvak), komplikacije ruptura (moe biti praena anafilaktinom reakcijom) i infekcija ciste. Dg: eozinofilija, intrakutana ahinantigenska reakcija, seroloka dijagnostika, nalaz povienja titra, rtg, ct, uzv Lij: po odstranjenje ciste (opasnost rupture i diseminacije sadraja, anafilaksije), mebendazol
11

CRUSH SINDROM= edem uda, hipovolemiki ok + akutna renalna isuficijencija javlja se kao posljedica zatvorenih ozljeda mekih tkiva, najee donjih ekstremiteta, koji su bili najmanje dva sata pritisnuti grubom mehanikom silom. Obino se ove ozljede deavaju prilikom zatrpavanja pod ruevinama ili prignjeenjem kod prometnih ili industrijskih nezgoda. Uslijed pritiska krvotok je u prignjeenom dijelu jako poremeen ili posve prekinut. Nakon oslobaanja pritiska javlja se jaki edem ekstremiteta i simpt hipovolemijskog oka, a zatim renalna insuf. Zatajenje bubrega nastaje zbog zaepljenja bubr tubula mioglobinom ili kao posljedica spazma renalnih art. Patoanatomski se nalazi subfascijalni edem, degeneracija i nekroza miia koji imaju boju ribljeg mesa, ishemija renalnog korteksa i nekrota tubularnog epitela. Iz oteenih miia se oslobaa- K, PO , mokrana kiselina, laktati=Klin slika: esto postoji slobodni interval neposredno poslije oslobaanja od kompresije. U toj fazi nema znakova ozljede. Zatim se javlja prodromalna faza sa lokalnim promjenama: ekstremitet je oteen, hladan, neosjetljiv, koa je blijeda ili cijanotina s eritemom ili bulama, puls je oslabljen. Uslijed obilne eksudacije kroz dilatirane kapilare nastaje faza traumatskog, hipovolemijskog oka: snien tlak, ubrzan puls, diureza smanjena. Intermedijarna faza pokazuje djelomino poboljanje opeg stanja, ali bubr funk se esto ne popravlja. Sve veim smanjenjem diureze nastaje uremika faza, prijelaz iz oligurije u anuriju. Smrtnost 25 30% Lij: oslobaanje ekstremiteta od kompresije, imobilizacija i elevacija. Korisno je hlaenje hladnim oblozima. Lijeenje hipovolemina oka= kristaloidi (Ringer ili Hartman). Ako je razvijena renalna insuf indicirana je hemodijaliza. Ako se edem poveava, radi se uzduna incizija koe i dubokih fascija (fasciotomija), nekrotine dijelove miia treba ekscidirati. Kod opsenih nekroza amputacija. BLAST SINDROM sindrom eksplozivnog vala, predstavlja niz raznovrsnih ozljeda koje nastaju prenoenjem visokog tlaka iz sredita eksplozije, putem zraka, vode ili vrste materije. Vanjske ozljede nisu u rasmjeru s teinom opeg stanja i ozljedom unutarnjig organa.
12

1. ZRANI UDAR / AIR BLAST najee su ozllijeeni grudni ko, plua i bubnji. Na pluima nastaje ruptura alveola, krvarenje u plunom parenhimu i subpleuralno. esto dolazi do multiplih, komadnih prijeloma rebara. Dolazi do rupture bubnjia i oteenja sluha. 2. VODENI UDAR / WATER BLAST podvodna eksplozija mine ili torpeda. Najee su ozlijeeni abdominalni org (ruptura crijeva, jetre, slezene). Razvija se slika akutnog abdomena, 3. SOLIDNI UDAR / SOLID BLAST prenoenje putem vrste materije. Ove ozljede nastaju pri bombardiranju ili eksplziji mine. Najee su ozlieni donji ekstremiteti, frakture i ozljede velikih krvnih ila. VULNUS MORSUM nastaje ugrizom ivotinje (npr. psa- vulnus morsum canis) ili ovjeka, ove rane su uvijek inficirane. Kod ivotinjskog ugriza valja misliti na rabijes. Zato bi trebalo ranu dobro oprati sapunom i tekuom vodom, isprati 3% hidrogenom, garamicinom i prekriti jodnom oblogom (Betadine). Provjeriti da li je pas cijepljen. Antibiotik (Orbenin 250mg, 4x2 tbl), ana-Te. PRIMARNA OBRADA RANE po Friedrichu znai kiruki zahvat koji se vri kod svjee rane unutar prvih 8 sati, eventualno 12 sati. Zahvat se sastoji od: 1. T O A L E T A - operacijskog polja 2. A N E S T E Z I J A 3. D E B R I D M A N - ekcizija oteenih i neistih rubova rane 4. O T V A R A N J E D E P O V A R A N E 5. I S P I R A N J E R A N E s hidrogenom i fiziolokom otopinom 6. H E M O S T A Z A zaustavljanje krvarenja 7. Z A T V A R A N J E R A N E P R I M A R N I M A V O M Primarni av ZABRANJEN kod: - rana gdje nije mogue u potpunosti odstraniti tijela i devitalizirane dijelove - rana s depovima i velikim opsegom nagnjeenja - rana kod koje su pronaeni znakovi upale - rana starijih od 8 12 sati
13

- profesionalnih ozljeda osoba koje rade s infekcijskim org materijalom (kirurg, patolog) - ugriznih rana - ratnih i strijelnih rana UVIJEK se trebaju primarno saiti dura, peritoneum, pleura, perikard i zglobna kapsula. PRIMARNI ODGOENI AV RANE stavlja se 3 do 5 dana nakom prim obrade rane. Kod rana koje su starije od 8 12 sati i koje su bile kontaminirane pa oekujemo infekciju, gnojenje. Prilikom prim obrade rane, konci se postave, provuku ali ne steu niti veu, ve se eka nekoliko dana da se vidi hoe li se razviti inf. Ako se razvije, konci se izvade, rana se isti i ostavi da cijeli sekundarno, a ako je sve b.o. onda se avi stegnu i zaveu. SEKUNDARNI AV RANE postavlja se nakon to je inf izlijeena. Prestanak sekrecije i svjei crveni izgled granulacija zbak su da je infekt savladan. Prije postavljanja avova, ekscidiraju se rubovi, odsrane se granulacije, te se postavljaju avovi izmeu 1. i 2. tj bolesti. CIJELJENJE RANE osnovni proces cijeljenja moe se podijeliti u tri faze: 1. EKSUDACIJSKA predstavlja odgovor na ozljedu. Povean permeabilitet st memb, nakuplja se upalni eksudat, makrofazi, neutrofili.... 2. PROLIFERACIJSKA predstavlja sintezu kolagena i postupno sljepljivanje rubova rane. Nakon dva-tri dana, fibroblasti koji ulaze u ranu zapoinju ovaj proces. Mijeanjem kapilara, fibroblasta, makrofaga i leukocita nastaje tzv. granulacijsko tkivo. Makroskopski, tkivo je crveno, zrnasto i njeno, pa na dodir krvari. 3. REPARACIJSKA postie se vrstoa slijepljenih rubova rane, smanjuje se br fibroblasta i kapilara. Stvara se oiljak sastavljen uglavnom od kolagenog vezivnog tkiva, kojeg pokriva epitel. Proses jaanja rubova traje 6 mj. Meutim, nakon 7 10 dana sljepljenje rubova je dovoljno vrsto, pa se avovi mogu odstraniti bez opasnosti od razdvajanja rane.
14

imbenici koji utjeu na cijeljenje rane: krvna opskrba, infekcija, dob, lokalizacija rane (na glavi i licu avovi se mogu izvaditi nakon 5 dana, a na npr. peti nakon 10 14 dana), stanje uhranjenosti, interkurentne bolesti POLITRAUMA ozljede koje zahvaaju najmanje dva razl organa ili sistema. Multipla trauma zahvaa isti org sustav, ali na vie mjesta. Lijeenje: Hitni postupci: vidjeti da li unesreeni die, da li ima puls, da li postoji vanjsko krvarenje, ozljeda kraljenice, druge prijelome, znakove oka... Redosljed hitnosti kod politrauma: 1. PRVI RED HITNOSTI ozljede koje izravno ugroavaju ivot= opsene opekline, multiple ozljede trbunih organa, otvorene ozljede plua osigurati prohodnost dinih puteva, umjetno disanje, zaustaviti krvarenje, rijeiti povieni intrakranijski tlak 2. DRUGI RED HITNOSTI ozljede koje ugroavaju ivot zahvati kod ozljeda glave, trbuha, toraksa, rupture eluca i crijeva, kompresija kralj.mo 3. TREI RED HITNOSTI ozljede koje ne ugroavaju ivot repozicija luksacija, zatvorenih prijeloma, prim obrade rane HEMOPERITONEUM= INTRAABDOMINALNO KRVARENJE uvijek na njega treba misliti kod politraume. Izvor krvarenja moe biti: ruptura slezene, jetre i rjee mezenterijskih krvnih ila. KS: HIPOVOLEMIKI OK, a lokalni simptomi su manje izraeni- bolna osjetljivost i defans. DG: UZV abdomena, PERITONEALNA LAVAA s 5001000mL 0,9% NaCl, ako se pritom u sadraju nae > 100.000 eritrocita u mL rije je o krvarenju. TH/ urna laparotomija ZAUSTAVLJANJE KRVARENJA (HEMOSTAZA) 1. digitalna kompresija 2. jako pregibanje ekstremiteta 3. stavljenje kompresivnog zavoja
15

4. podizanje, elevacija ekstremiteta 5. Esmarchova gumena traka ako poslije kompresivnog zavoja i dalje traje jako krvarenje (npr art femoralis). Traka ne smije ostati stegnuta due od 30 min 6. podvezivanje (ligatura krvne ile) 7. koagulacija mjesta krvarenja (elektrokauterom) FISTULA kanal koji vodi od povrine koe ili sluznice prema dubini i tu se spaja sa drugom epitelnom povrinom SINUS kanal samo s jednim otvorom na koi ili sluznici Iz fistule ili sinusa obino izlazi sluzavi ili gnojni iscjedak. Ako se otvor zatvori, moe se razviti gnojna upala. Fistule i sinusi mogu biti priroeni (npr na vratu branhiogena ili tireoglosalna fistula) i steeni (nedovoljno dreniranje apscesa, av u dubini rane, strano tijelo...) Lij: potrebno je ukloniti uzrok koji je doveo do fistule, radikalna ekscizija fistule odnosno sinusa. Neposredno prije op zahvata utrca se metilensko plavilo u vanjski otvor, na taj nain se odreuje duina i tijek kanala. FISTULA AVA U PODRUJU RANE uski kanal koji se otvara na koi, a slijepo zavrava u dubini rane, najee u sloju fascije. Kod nekih bolesnika, ova se fistula javlja neposredno nakon vaenja avova, a kod drugih, moe nastati i nakon nekoliko tjedana. Kroz otvor na koi stalno izlazi zamueni iscjedak i obino nema lokalnih znakova upale. Najei uzrok je av u dubljim slojevima rane. Postupak: lokalno se infiltrira ksilokain oko mjesta fistuloznog otvora. Peanom se ue kroz otvor u dubinu rane i oprezno se pean otvori, a zatim zatvori. Zatim se hvataljka povlai van. Ako se osjeto otpor, vjerojatno je uhvaen av. Tada se skalpelom ili finim karicama ue uz hvataljaku i presijee av te se izvue van. Nakon tog postupka kroz 2 3 dana sekrecija prestaje i otvor se zatvara procesom epitelizacije. SUDECKOVA ATROFIJA atrofija kosti i mekih tkiva, najee se javlja nakon imobilizacije zbog frakture ili ozljede zglobova. Sinonimi: posttraumatska refleksna
16

simpatika distrofija (misli se da je aktivacija simpatikusa odgovorna za promjene) ili postimobilizacijska atrofija. PRVI STADIJ nakon nekoliko tjedana od ozljede bolesnici se ale na spontane bolove u mirovanju, a pokreti su veoma ogranieni i bolni. Koa je sjajna i topla, a uvijek je prisutan i edem. DRUGI STADIJ nakon 3 4 mj bolovi su znatno manji ili su nestali, koa je hladna, cijanotina, znojna, a dlakavost moe biti pojaana. Koa i potkono tkivo su distrofini, a na kosti u predjelu ozljede nastaju atrofine promjene. TREI STADIJ posljedica napredovanja procesa. Zbog adhezija u zglobovoma, pokreti su veoma ogranieni i mogu se razviti kontrakture. Lij: rana blokada simpatikusa i fizikalna terapija su najvaniji postupci, analgetici, lokalna toplina, ponekad i simpatektomija. DEKUBITUS ograniena nekroza koe i potkonog tkiva. Razvija se na mjestima koja su najvie izloen apritisku na tvrdu, mokru ili neravnu podlogu, osobito ako se neposredno ispod koe nalazi kost. Ta podruja su: lopatice, sakrum, pete, laktovi, sjedne kosti, predio trohantera. imbenici koji pogoduju razvoju: OPI kaheksija, starost, dijabetes, anemija i LOKALNI pritisak (osim stalnog pritiska na kou ispod kojeg je kost i pritisak sadrenog povoja moe izazvati dekubitus), inkontinencija (vlano rublje i koa), neravnine i nabori posteljine, oslabljena cirkulacija krvi. U poetku dekubitusa postoji ograniena ishemija i loa ishrana tkiva. Koa na tom mjestu nekrotizira, prvo povrinski, a kasnije i u dubljim slojevima. im se nekrotino tkivo jasno ogranii od zdrave okoline, treba ga odstraniti. Ranjavu plohu treba isprati 3% vodikovim peroksidom. Na ranu se stavlja gaza namoena 10%-tnom otopinom NaCl. Takav zavoj bi se trebao mijenjati nekoliko puta na dan. trebalo bi se mazati mastima koje stimuliraju razvoj granulacija. Vee dekubitalne rane zahtijevaju intervenciju plastinog kirurga. Dugotrajne i zaputene rane dovode kobano uslijed sek bak inf do sepse. Kada jednom nastanu, unato njezi, teko zacijeljuju. Prevencija vjebanje, okretanje bolesnika, masaa alkoholom prominentnih mjesta... COMPARTMENT SYNDROM (SY FASCIJALNOG PROSTORA NA OKRAJINAMA)
17

stanje poveanog pritiska unutar fascijalnih prostora na ekstremitetima. Ovaj sindrom se moe razviti nakon prijeloma kosti, direktnih ili indirektnih ozljeda krvnih ila, tekih nagnjeenja i kontuzija mekih esti okrajina. Obino se javlja na potkoljenici i podlaktici. Uzrokuju ga sva stanja koja dovode do EDEMA MIIA- a.) kasno prepoznata ozljeda arterije, b.) kasno uinjena reparacija krvne ile, c.) embolija, d.) tromboza, e.) ozljeda miia, f.) fraktura kosti s hematomom. Zato nastaju ishemija i progresivna degeneracija miia. Ako je tlak u intrafascijalnom prostoru vei od 30 mm Hg, ugroena je intrakapilarna cirkulacija. Simpt: b o l k o d p a s i v n o g i s p r u a n j a m i i a u zahvaenom fascijalnom prostoru najraniji je znak ovog sindroma! Periferni puls je ouvan. Klasini simpt ishemije bol, parastezija, blijedilo, paraliza i gubitak pulsa javljaju se prekasno, kada su promjene na miiima ireverzibilne. U veine bolesnika ireverzibilne promjene nastaju ako relativna vaskularna insuf traje due od 6 8 sati. Lij: hitna fasciotomija (op presjecanje fascije), rana na koi se ne iva, nego se poslije 48 72 sata pokrije slobodnih konim transplantatom. Hiperbarina oksigena terapija se primjenjuje kao dopunsko lijeenje nakon kir zahvata ako su miii ve oteeni. KONTRAKTURA trajno ogranienje aktivne i pasivne pokretljivosti zgloba. Etioloki, moe biti dermatogena (ozljede, opekline u podruju zglobova), desmogena (uzrok je u fascijama i aponeurozama Dupuytren), tendogena i miogena, psihogena i priroena (tortikolis). VOLKMANOVA ISHEMINA KONTRAKTURA posljedica isheminog oteenja miia dubokih fleksora na podlaktici (m. flexor digitorum profundus i m. flex. pollicis longus), moe bitit zahvaen i n. medianus, a u najteim sluajevima i n. ulnaris. POSLJEDICA JE OTEENE CIRKULACIJE U PODRUJU LAKTA!!! Uzroci: ozljeda ili kompresija art. brachialis kod ozljeda lakta, ili naroito suprakondilarni prijelomi humerusa. Ishemija uzrokuje degenerativne promjene miia koji postaju tvrdi i fibrotini. Simpt: bol, blijedoa, parastezije i gubitak pulsa art. radialis. Cirkulacija, osjet i pokretljivost prstiju moraju se dva puta dnevno kontrolirati tijekom prvog tjedna kod ozljede u laktu i na podlaktici, jer se ishemiki sindrom moe razviti u tom vremenu. Ako nastupi nekroza,
18

postupno se razvija slika kontrakture: prsti su isprueni u MPC zglobovima, a flektirani u interfalangealnim zglobovima (pandasta aka). Ekstenzija prstiju je ograniena, miii ake i podlaktice su atrofini, a senzibilitet je oslabljen. Vana je prevencija: pravilno zbrinjavanje i na vrijeme prepoznavanje frakture i mogue ozljede art. brachialis. Ako se razvije kontraktura, indicirana je fiz terapija i korektivni op zahvat. MASNA EMBOLIJA embolija je zaepljenje krvne ile trombom, mau, zrakom koji je u zahvaenu krvnu ilu doao krvnom strujom iz nekog udaljenog mjesta u tijelu. Masna embolija se klin manifestira u oko 3 6% svih ozljeenih s teim prijelomima kosti. Javlja se ee kod multiplih fraktura, naroito femura i tibije. Na mjestu prijeloma dolazi do ulaska kapljica masti u krvnu struju zbog neg. venskog tlaka. Krvna struja ih nosi u udaljena tkiva gdje zaepe dio lokalne cirkulacije i tu nastane embolija. Klin se manifestira nakon 6 72 sata poslije ozljede. Najee su zahvaeni plua (dispneja, ubrzan puls i disanje, podraajni kaalj itd.), mozak (neuroloki ispadi). Lij: dobra imobilizacija i izbjegavanje nepotrebnih manipulacija s ozljeenim okrajinama. Infuzije, oksigena terapija, daje se Lipostabil koji djeluje kao fizioloki emulgator masnih kapljica. Najvei broj oboljelih umire od resp insuficijencije. ZRANA EMBOLIJA nastaje nakon ulaska zraka u vene, a moe nastati i prilikom davanja transfuzije krvi pod tlakom, ako se tijekom op zahvata na vratu i toraksu otvori vea vena, kod pneumoretroperitoneuma, rijetko kod pleuralne punkcije. Simpt slini kao kod masne embolije. Lij: zatvaranje ozljeene vene, bolesnik se postavlja na lijevi bok sa glavom nanie, kisik... NEUROKIRURGIJA KRANIOTOMIJE 1. OSTEOPLASTIKE rez koe je redovito potkovastog ili rjee, drugog oblika. Odvajanjem koe oblikuje se reanj koe, a pokosnica se i ovoji elektroincizijom. U pravilnim razmacima se builicom napravi 3, 4 ili vie polukruno rasporeenih trepanacijskih otvora. Od otvora do otvora se pilom
19

oblikuje kotani reanj. Danas se izvodi jednostavnije, bre i sigurnije builicom i rezalicom za kost visokog broja okretaja u min. Incizijom se otvara tvrda modana ovojnica. Nakon op, kotani reanj se uvruje na 2 do 4 mjesta kroz posebne manje otvore koji se naprave na rubu kotanog renja i na rubu kraniotomijskog otvora. 2. OSTEOKLASTIKE Op pristup pri kojem se ne oblikuje kotani reanj, kost se odstranjuje klijetima. Danas se kost odstrani, a defekt kosti koji je nastao popuni se specijalnom masom koja se da modelirati, a kada se stvrdne ima vrstou kosti. 3. DEKOMPRESIJSKE Op postupak kod kojeg se privremeno ili trajno odstrani kotani reanj osteoplastinom ili osteoklastinom kraniotomijom, a na kraju se dura mater ostavlja slobodnom. Primjenjuje se kod postojeeg ili prijeteeg edema mozga. Subokcipitalna kraniektomija pristup patolokim procesima u stranjoj libanjskoj jami. Bolsnik je redovito u sjedeem poloaju, na boku ili na leima s rotiranom glavom u stranu. Na tumore u pontocerebelarnom kutu se pristupa retroaurikularnom retromastoidnom kraniektomijom. Laminektomija pristup na pat procese kraljenice i modine. Oznaava odstranjenje iljatog nastavka i lukova kraljeka.
ZATVORENE sauvan je anatomski integritet koe oglavka KRANIOCEREBRALNE OZLJEDE

Ozljede mekog oglavka

OTVORENE nije sauvan je anatomski integritet koe oglavka

Prijelomi lubanje- kosti i baze lubanje

Potres mozga

Nagnjeenje mozga 20

Penetrantne modane ovojnice neoteene i neprekinute

Utisnue mozga (compressio cerebri)

Neperforantne neoteen integritet korteksa mozga

Perforantne oteen integritet korteksa mozga

Anatomska podjela 1. Prijelomi lubanje 2. Ozljede poglavine 3. Ozljede mekih modanih ovojnica 4. Ozljede mozga Prema mehanizmu ozljeivanja - razderotine (vulnus laceratum) - rezne rane (vulnus scissum) - sjene rane (vulnus secatum) - ubodne rane (vulnus punctum) - ugrizne rane (vulnus morsum) - strijelne rane (vulnus sclopetarium)

Nain nastanka ozljeda 1. Mehaniki 2. Kemijski 3. Elektriki 4. Radijacijski Po stanju nastanka - mirnodopske - ratne

OZLJEDE MEKOG OGLAVKA zatvorene: kontuzije (nagnjeenja) komplicirana krvarenjima- subgalealni i subperiostalni hematom (kefalhematom-nakupina krvi izmeu kosti i periosta, npr.novoroenad). Th/ spontano se resorbiraju ne treba lijeenje, jedino ako se poveavaju tad punkcija i evakuacija hematoma otvorene: ogrebotine (ekskorijacije) ili djelomian tj.potpun gubitak skalpa (avulzija). Th/ ianje, brijanje, pranje, dezinfekcija, pokrivanje, odstranjivanje stranih predmeta, tijela i nekrotina tkiva te primarno ili sekundarno zatvaranje rane FRAKTURE KOSTI LUBANJE zatvorene, otvorene / jednostavne ili sloene Prema obliku- linearne (pravocrtne) , kominutivne (multifragmentne) i impresijske (utisne) Th/ linearni ne zahtjeva nita osim kontrole. Otvorena fraktura- primarna obrada rane mekog oglavka. Impresijska- operacijsko lijeenje; kod
21

otvorene- ukloniti fragmente kosti i ranu saiti prema naelima primarne obrade rane; zatvorenu- kotane fragmente podii i fiksirati na okolnu kost. FRAKTURA BAZE LUBANJE Zatvorene i otvorene. Mogu biti kao produetak fraktura svoda lubanje ili kao samostalne ozljede prednje, srednje i stranje lubanjske jame. Simpt: krvarenje iz nosa ili uha, oteenje sluha i modanih ivaca. Rino i otolikvoreja su sigurni znakovi frakture. Takoer, javlja se hematom oko oiju u obliku naoala brillen hematom. Sigurna dg se postavlja rtg snimkom baze lubanje. Lij: ako se nalazi kompresijski faktor, lij je konzervativno (kontrola intrakran tlaka, antiedematozna terapija, antibiotici, oksigenacija, analgetici). Otolikvoreja obino spontano prestaje. Nazolikvoreja perzistira i esto je uzrokom gnojnog meningitisa. Zbog toga se mora izvriri op zatvaranje spoja izmeu nosne upljine i szbarahnoidalnog prostora (ivanje defekta na duri mater). POTRES MOZGA (commotio cerebri) je funkcionalna ozljeda- znai nema morfolokih promjena u mozgu. Potres mozga oznaava- g u b i t a k s v i j e s t i, r e f l e k s a i m i i n o g t o n u s a, kolaps te snienje krvnog tlaka, te amneziju i vegetativni postkomoscijski sindrom: povraanje, glavobolja, munina, vrtoglavica, opa slabost. Posljedica je fizikalne traume mozga. ee se javlja uz zatvorene traume glave. Mehanizam nastanka ja u akceleracijskodeceleracijskim pomicanjima modanih masa pri emu mozak biva naglo i snano udaren o kosti lubanje. Smatra se teom tjelesnom ozljedom. Th/ mirovanje od par dana-par tjedana i sedativi te analgetici po potrebi. KONTUZIJA MOZGA (contusio cerebri) je organska lezija mozga, kod koje je odrana arhitektura modane supstance, ali su u njoj nastala perivaskularna krvarenja. Nastaje djelovanjem akc.-decel.sila i istezanja dijelova mozga-dure mater, rupture krvnih ila te torzije dubljih dijelova mozga (coup-contra coup oteenje)-a najee sijelo takvih oteenja su vrci frontalnih i temporalnih renjeva, a pri udarcu sprijeda-vrci okcipitalnih renjeva. Dolazi do raznovrsnih ozljeda od malih lokalnih do tekih difuznih pa se razlikuje: 1. arini neuroloki ispadi- neposredno nakon traume 2. arini neuroloki ispadi koji se javljaju kasnije zbog krvarenja i edema oko nagnjeena arita
22

3. Nesvijest- od somnolencije do kome 4. Produeno komatozno stanje 5. Dugotrajna smetenost u fazi osvjeivanja 6. Posttraumatske duevne promjene Manji trag krvi u likovoru govori u prilog organske lezije mozga. Krvarenja u subarahnoidalnom prostoru- slika meningitisa. Dg: CT mozga, angiografija, kraniogram Th/ osigurati vitalne funkcije- ako je ugroena respiracija- endotrahealni tubus u meh.ventilacija; uvoenje sredinjeg venskog katetera za biokem.analize; mokranog katetera za mjerenje diureze i analizu mokrae. INTRAKRANIJSKA HEMORAGIJA naziv je za krvarenje unutar lubanje, a komplikacija je kraniocerebralnih ozljeda a Po brzini nastanka-1. Intracerebralni, 2. Akutni subduralni, 3. Epiduralni, 4. Kronini subduralni Intrakranijska krvarenja dijeli se na nekoliko skupina: A.) S u b d u r a l n i h e m a t o m: krvarenje izmeu meke i tvrde mozdane ovojnice nastalo zbog rastezanja i pucanja vena. Ovaj hematom moe nastati akutno, iznenada, nakon ozljede= s posljedicom razdora arahnoideje tako da krv i likvor mogu ui u subduralni prostor, osim traume to se moe dogoditi i kod puknua aneurizme. Kronicno nakuplja se krv tijekom duzeg vremena od ozljede, cesto se javlja kod starijih osoba ije su vene krhke i rastegnute te lake pucaju i nakon manje ozljede. B.) E p i d u r a l n i h e m a t o m: nakupljanje krvi izmeu tvrde modane ovojnice i kosti. Najee nastaje kao posljedica arterijskog krvarenja (oteena arterija meningea medija i njeni ogranci). Najee je rezultat ozljede sljepoone regije glave. Manifestira se najee kao akutan (do 24 sata nakon ozljede), rjee subakutan (24-48 sati nakon ozljede) i sasvim rijetko kao kronini oblik = Nekoliko tjedana ili mjeseci od ozljedeglavobolja, povraanje, zastojna papila, poremeaji svijesti, epileptini napad, hemipareza; Ct-om se prikae odruje smanjene gustoe; Th/ uini se nekoliko trepanacijskih otvora i iz njih tad izlazi zelenouta tekuina, hematom koji inkapsuliran se iprazni i subduralni prostor ispere fiziolokom otopinom te postavi dren u najnii trepanacijski otvor. Prognoza je dobra.
23

KLASINA KLINIKA SLIKA AKUTNOG EPIDURALNOG HEMATOMA uzrokuje kompresiju dure, koja zatim pritie mozak. Kliniki se simptomi ne javljaju odmah nakon traume, ali kad hematom dosegne kritinu veliinu (slobodan ili lucidni interval nakon ega nastupa i sekundaran gubitak svijesti) simptomi nastaju NAGLO: P O R E M E A J S V I J E ST I, bolesnik je sve vie H E M I P A R E T I A N, K O N V U L Z I J E, kompresija mozga zbog izlijevanja krvi oituje se kao G L A V O B O L J A, P O V R A A N J E, N E U R OL O K I I S P AD I, E P I L E P T I K I N A P A D A J I a ukoliko se masa krvi neodstrani operativni zahvatom dolazi do hernijacije mozga u tentorijalni otvor, pritisak na medulu, respiratornu paralizu i bolesnik umire. Ne smije se ekati razvitak ovakvog sekundarnog gubitka svijesti i upadanje u progresivnu produbljujuu komu. Dijagnoza: anamneza (heteroanamneza), klinika slika, CT (intrakranijska ekstracerebralna zona poveane gustoe, najee bikonveksnog oblika, uzrokuje kontralateralni pomak srednje linije). Lijeenje: kirurko, hitno- svrha je odstranjenje hematoma koji vri pritisak na mozak i sastoji se u kraniotomiji, evakuaciji hematoma i zaustavljanju krvarenja (hemostaza) i zatvaranju rane. C.) Intraparenhimno krvarenje/kontuzija mozga: ovi nazivi opisuju krvarenje u tkivu samoga mozga. Kontuzija, odnosno nagnjecenje, je ozljeda mozdanog tkiva koja najee ne zahtijeva posebnu intervenciju, slino kao potres mozga. Mogua je posljedica oteklina mozga. Intraparenhimno krvarenje je nakupina krvi u mozdanom tkivu. Manja krvarenja mogu prestati bez ikakvog lijecenja i obicno ne uzrokuju vee probleme. Vea i ozbiljnija krvarenja zahtijevaju kirurski zahvat. APSCES MOZGA nastaje irenjem iz susjednih org (upala srednjeg uha, mastoida, paranazalnih sinusa), iz udaljenih arita hematogeno (furunkul, apsces plua), a nije rijedak ni nakon kraniocerebralnih ozljeda (izravna implantacija bakterija), est je i kod priroenih mana srca s cijanozom. U poetku ima karakt akutnog upalnog procesa (temp, leukocitoza, neutrofilija, loe osjeanje...). Kasnije, uslijed poveavanja apcesa uzrokuje
24

povienje intrakranijskog tlaka i arinu neuroloku simptomatologiju. Apcesi su u svom rastu toliko destruktivni da je ovisno o lokalizaciji uvijek prisutan kliniki deficit funkcije- hemipareza, hemianopsija ili epileptiki napadi, spadaju u dramatinije, a kod apcesa malog mozga- smetnje koordinacije. Dg: klinika, CT, u likvoru postoji poveanje leukocita i povienje ukupnih bjelanevina. Lij: antibiotici, lijeiti izvor infekta, ev. op zahvat. Danas je prognoza bolja zbog primjena antibiotika. ANEURIZME MODANIH ART Aneurizma je ogranieno proirenje stijenke art iz koje se aneurizma puni krvlju. Najee je vreastog oblika, a mogu biti: priroene- defekti stijenke art (najei), traumatske, disecirajue i aterosklerotske. One su asimptomatske sve dok se ne desi ruptura stijenke aneurizme i krvarenje u subarahnoidalni prostor ili intracerebralno. KS pri rupturi: jaka bol, povraanje, gubitak svijesti , meningelani sindrom (ukoenost ije), a arini neuroloki ispadi i vei poremeaji svijesti su izraeniji kod intracerebralnog negoli SAH krvarenja. DG: CT, NMR, lumbalna punkcija. Mortalitet 10%. TH/ Postavlja se klip preko vrata aneurizme i time se iskljuuje iz cirkulacije. Obino su razlog rupturi dugogodinje poviene vrijednosti krvnog tlaka. KAROTINDO KAVERNOZNA FISTULA arteriovenski spoj izmeu art. carotis interne i sinusa kavernozusa (on se nalazi na bazi lubanje s obje str sele turcike). Ako se ozlijedi odsjeak atr.car.int. koji prolazi kroz sinus kavernozus, nastat e fistula. Posljedica toga je skretanje krvi izravno u venski sustav. Simpt: bolesnik osjea um u glavi. um se dobro uje iznad temporalnih regija i na bulbusima (egzoftalmus), u kasnijem tijeku s pulzacijama (egzolftalmus pulsans). ire se vene na konjuktivama oka i lica. Ako se ne prekine av komunikacija, objektivne i subjektivne tegobe su sve jae. Dg: klinika, CT, angiografija. Lij: embolizacijom pomou balona. Baloni se uvodi kroz art. car. int. Moe se defekt zatvoriti i izravnim kir pristupom na mjesto defekta. HERNIJA INTERVERTEBRALNOG DISKA najee su u lumbosakralnoj, pa u vratnojm a najrjee u grudnoj kraljenici. Iv disk prolabira prema spinalnom kanalu i uzrokuje kompresiju spinalnih korijena i/ili medule spinalis. Iv disk tvore anulus
25

fibrosus i nucleus pulposus koji je hidrofilno sluzavo tkivo (ima oko 80% vode, pa nije stlaiv). NP se stalno mijenja, gubi vodu, polako postaje amorfna masa, moe i kalcificirati. Uzrok protruzije su degeneracija lig i anulusa, a dodatni uzrok su traume. Stupnjevanje diskus hernije: prolaps (poetna hernija), protruzija (jai stupanj hernijacije), ekstruzija (stanje kada se cijela masa diskusa nalazi kao strano tijelo u vertebralnom kanalu). Diskus hernija lumbosakralnog podruja: najee L4 L5 i L5 S1. Bolovi u kriima sa irenjem boli niz nogu do u stopalo i prste. Bol je radikularnog tipa. Oteenja osjeta od hipoestezije do anestezije u inervacijskom podruju koljena (dermatomu). Bol je ponekad veoma jaka, pa su bolesnici nepokretni. U uznapredovaloj fazi dolazi do motorne slabosti stopala, oslabljenih refleksa, a mogu nastati i poremeaji funk sfinktera. Indikacije za operativni zahvat: razvoj inkontinencije, pareza (motoriki ispadi), neizdriva bol Lij: analgetici, spazmolitici, kortikosteroidi. Op se odstranjuje promijenjeni disk, a na njegovo se mjesto implantiraju umjetni materijali ili spongioza kosti (uzima se iz kosti zdjelice). Ako je hernija u cervikalnom podruju, simpt su bolovi u vratu, ramenima i akama. Mogu se nai i neuroloki ispadi. Dg: klinika, Laseguov znak (pasivno dizanje ekstendirane noge na oko 45 stupnjeva od podloge javlja se jaka bol u kriima i prekid pokreta), rtg, mijelografija, CT. BOLESTI DOJKE karakteristini simptomi: bol, iscjedak, vor= B I Bol mastitis i apsces, fibrocistina mastopatija, rak dojke, sy Tietze... Secernirajua dojka sukrvavi iki krvavi iscjedak (fibrocistina mastopatija, rak), ukasto-smekasti ili zelenkasti (mastopatija), serozni (rana trudnoa), mlijenog izgleda (laktacija, prolaktinom), gnojan (apsces). vor rak, fibroadenom, ciste, fibrocistina mastopatija. Fizikalne pretrage inspekcija, palpacija (po kvadrantima) Dg pretrage mamografija, galaktografija (rtg prikazivanje izvodnih kanala pomou utrcavanja kontrasta), UZV, termografija (odreuje se ratl temp u pojedinim podrujima dojke), citoloka punkcija, biopsija

26

MASTOPATIJE kliniki sindrom koji se manifestira s bolovima u dojkama i vorovima u parenhimu dojki, veinom prije menstruacije, histoloki se mogu nai: neproliferativni oblici u 70% (ciste, fibroadenom, papilarne apokrine promjene i blaga proliferacija epitela), prolifertivni oblici bez atipije u 22-26% (sklerozirajua adenoza), proliferativni oblici s atipijom u 4% (atipina duktalna hiperplazija ADH i atipina lobularna hiperplazija). MASTALGIJA znai pojava b o l o v a u dojci. Moe biti: a.) Ciklika mastalgija= bol i osjeaj teine u vanjskom kvadrantu 10-20 dana prije menstruacije, praena i s pojavom vorova i b.) Neciklika mastalgija= nije u vezi sa menstruacijom, bol se javlja subarealno, jednostrano. TH/ mamografija, citopunkcija, kontrola 1 godinje, bromkriptin 1,25-3,75 mg per os, danazol 100-300 mg MASTITIS I APSCES DOJKE kao i svaka upala bol, oteklina, crvenilo, otok. U opoj anasteziji se rade incizija i drenaa apscesa uz per os antibiotik. Svakodnevno previjanje. BIOPSIJA DOJKE ako se punkcijom vora dobije bistri sadraj, a vor se nakon toga ne pipa najvjerojatnije se radi o sisti. Nakon 6 tj se radi kontrolni pregled i mamografija. Biopsija je potrebna: - ako citoloka analiza otkrije maligne st - ako se punkcijom odstrani tekui sadraj, a vor se i dalje pipa - ako se punkcijom dobije krvavi ili sukrvavi sadraj - ako se na mamografije nalaze promjene koje su sumnjive na maligni proces FIBROADENOM vrst, dobro ogranieni vor u dojci, histoloki proliferacija epitela duktusa koje okruuje fibrozno tkivo. Obino nakom puberteta, veinom u mladih ena. Tumore je dobro pomian i ne srasta uz kou. Dg: palpacija, UZV, mamografija. Lij: ekstirpacija tumora i PHD. MALIGNI TUMOR DOJKE
27

u svakoj ivotnoj dobi, ali rijetko prije 30.g. Etiologija nepoznata; genetija (ei unutar nekih obitelji), ena koja je ve imala rak jedne dojke, ako ena nije rodila ili je rodila u kasnoj ivotnoj dobi. Najei je invazivni ili infiltrativni duktalni karcinom (scirozni), - 75%. Medularni 5 7%, mucinozni ili koloidni 1 3%, papilarni oko 1%. Pagetova bolest dojke rijetki oblik koji se manifestira ekcemom na mamili, tumor se nalazi u okolnom tkivu, a moe biti intraduktalni ili invazivni duktalni Ca. Razvoj je vrlo polagan i kone promjene mogu dugo vremena biti jedini znak tumora. Najee se tumor razvija u gornjem vanjskom kvadrantu (>50%). Simpt: bezbolan vor, iscjedak, odskora uvuena bradavica, ekcem i kruste, koa nalik kori narane, poveani vorovi u aksili. Metastaziranje: ako tumorske st zaepe limfnu mreu, nastaje naranina kora. Tumor se iri limf putem u reg l (aksila) i du art. mamarije interne. Kasnije se metastaze mogu nai i abdomenu (jetra), supraklavikularno, u aksili druge str, medijastinumu... Hematogene metastaze: plua, jetra, kosti (kraljeci), mozak... Lij: op, radio i kemoterapija MASTEKTOMIJA: RADIKALNA odstranjuje se dojka, oba pektoralna mi i l aksile (Halstedova op) PROIRENA RADIKALNA i l du art.mamarije interne, te se uini resekcija dijela torakalne stijenke (Urbanova op) MODIFICIRANA RADIKALNA najee se primjenjuje, odstranjuje se dojka, mali pektoralni mii i L aksile (Pateyeva op), ili se odsrani samo dojka i l (Maddenova op) JEDNOSTAVNA samo dojka PARCIJALNA, tzv. KVADRANTEKTOMIJA samo dio dojke, kvadrant zajedno sa tumorom Koji e se zahvat napraviti ovisi o klin stadiju (TNM klasifikacija). TORAKALNA KIRURGIJA OZLJEDE PRSNOG KOA -najee tupe ili penetrantne ozljede 80% tupih ozljeda nastaje kod automobilskih nesrea 1.Zatvorene ili tupe ozljede toraksa
28

-nastaju djelovanjem mehanike sile na prsni ko, bez ozljede koe ali s ozljeenim unutranjim organima a) potres prsnog koa b) kompresija prsnog koa-javlja se fenomen guenja i dolazi do refleksnog zatvaranja epiglotisa c) nagnjeenje prsnog koa d) blast sindrom 2. Otvorene ili penetrantne ozljede su ozljede koje prolaze kroz torakalnu stijenku i parijetalnu pleuru, esto zahvaaju i pojedine intratorakalne organe -obino su to ubodne rane noem ili strijelne ozljede Lijeenje: najvanije je odrati prohodnost dinih putova i osigurati disanje, nazogastrina sonda da se sprijei aspiracija povraenog sadraja, stalna kontrola bolesnika i analiza plinova u krvi, transfuzija u stanju oka Indikacije za torakotomije: -ozljede srca -tamponada perikarda -teke ozljede velikih krvnih ila -naglo i stalno krvarenje -ruptura dijafragme -ruptura jednjaka, traheje ili velikih bronha -opsene ozljede plua TORAKOCENTEZA postupak kojim se pomou igle ulazi u pleuralni prostor i odstranjuje tek ili zrak. Provodi se po srogim pravilima asepse, a igla se uvodi u meurebreni prostor uz gornji rub rebra. Uz donji rub rebra se nalazi sulkus u kojem se nalazi vena, ivac i art intercostalis. Prije postupka, potrebno je je mjesto punkcije anestezirati utrcavanjem 1% ksilokaina. Mjesto punkcije kod likvidotoraksa je 4 6 interkostalni prostor u srednjoj ili stranjoj aksilarnoj liniji. Kod pneumotoraksa 2. ili 3. interkostalni prostor u mamilarnoj liniji.

29

Dijagnostika: da se odredi vrsta izljeva i dobiveni uzorak se alje u lab na mikrobioloku i citoloku pretragu, a svrhu biopsije kod sumnje na tm plua i pleure. Terapijska: kod pneumo, hemato i likvidotoraksa. Kompl: arteficijalni pneumotoraks, krvarenje (ozljeda krvne ile), inf pleuralne upljine. PRIJELOM REBARA najea posljedica ozljeda toraksa. Kod tupe ozljede veinom su prelomljena srednja i donja rebra u srednjoj aksilarnoj liniji. Simpt: bol pri disanju, kaljanju i kihanju na ozljeenoj str. Jaka bolna osjetljivost mjesta prijeloma na palpaciju i kod pritiska na sternum. Rtg snimka toraksa. Osim potvrde dg (makar se ne mora vidjeti frakturna pukotina), snimka je potrebna da se otkrije ev hemo ili likvidotoraks koji nisu klin manifestirani. Svrha lijeenja je ukloniti bol davanjem nenarkotikih analgetika, paravertebralnom blokadom interkost ivaca lokalnim anastetikom i potrebna je infiltracija ivca ozlijeenih rebara, jednog rebra ispod i jednog iznad frakture. Ne stavljaju se nikakve imobilizacije ni leukoplasti. Komplikacije: 1. Nestabilni prsni ko pojava paradoksalnog resp pomicanja ozlijeenog prsnog koa 2. Pneumotoraks posljedica ozljede plua frakturnim ulomkom 3. Subkutani emfizem ako zrak iz prsita ulazi u potkono tkivo, iri se prema trupu, vratu i licu. Laganim pritiskom prstiju na kou ovih predjela osjea se fino kripanje krepitacija 4. Hemotoraks- najee nastaje radi ozljede interkostalne art, esto udruen s pneumotoraksom 5. Ruptura dijafragme kod prijeloma donjih rebara. Kod rupture oita na L str, mogua je ruptura slezene i posttraum dijafragmalna hernija. Na D str valja misliti na rupturu jetre, dok je posttraum dijafragmalna hernija rjea, jer jetra prekriva mjesto razdora. Kod prijeloma posljednja tri rebra, potrebno je obavezno uiniti preglednu snimku abdomena, zbog opasnosti od ozljede trbunih org. 6. Kod frakture 1. i 2. rebra mogu biti ozljeeni traheja i veliki bronhi, te velike krv ile u vrku hemitoraksa 7. Atelektaza i pneumonija kao posljedica oslabljene pokretljivosti ozlijeene str prsnog koa
30

FRAKTURA STERNUMA svaka jaka tupa trauma prednjeg dijela toraksa (najee udarac prsima u volan) moe uzrokovati prijelom prsne kosti. Tako moe nastati izolirana traumasternuma ili udruena sa prijelomom vie rebara. Frakturna linija sternuma je obino poprena, mjesto prijeloma je vrlo bolno. Dg se potvruje postraninom Rtg snimkom (ev sa tomogramima toga podruja). Lij je konzervativno, a kod dislokacije fragmenata je potrebna op repozicija i fiksacija. HEMOTORAKS nakupljanje krvi u pleuralnom prostoru, a moe nastati kod ozljede toraksa, nakon op zahvata u toraksu, plune embolije, tm plua i pleure. Simpt: oslabljeno disanje i mukli ton pri perkusiji ozljeene str toraksa, dispneja (oteana ekspanzija plua), ev znaci hipovolemikog oka. Na Rtg snimci se vidi h o m o g e n a l a t e r o u z l a z na s j e n a i ev pomak kardiovaskularne sjene na suprotnu str. Lij: hitna torakotomija (ako se nalazi opseno krvarenje i hipovol ok potrebno je nai ozlijeenu krv ilu i zaustaviti krvarenje ligatura, kauterizacija). Drenaa toraksa i ev transfuzija. PNEUMOTORAKS pojava slobodnog zraka u pleuralnoj upljini. Zbog toga se u prsitu stvara poz atm tlak i pluno krilo se ne moe proiriti u inspiriju. 1. T R A U M A T S K I uslijed ozljede prsnog koa 2. S P O N T A N I primarni (u zdravih osoba) i sek (kod bolesti plua) Najei su mu uzrok ruptura subpleuralne emfizemne bule, subpleuralna nekrotizirajua pneumonija, pluni apsces i aktivna TBC 3. JATROGENI Svaki od njih moe biti VENTILNI ILI TENZIJSKI stanje pri kojem zrak u inspiriju stalno ulazi u pleuralnu upljinu, ali ne izlazi van. To se dogaa ako ozlijeeno plue ili rana na toraksu djeluju kao jednosmjerba valvula, koja proputa zrak samo u prsite. Intrapleuralni tlak se stalno poveava, pa pluno krilo kolabira, a medijastinum se pomie na suprotnu str. Zbog kompresije velikih vena smenjuje se priljev krvi u srce, pa manja koliina krvi izlazi iz srca u sistoli. Kardioresp funk je teko poremeena.
31

Moe se podijeliti i na VANJSKI, UNUTARNJI; OTVORENI, ZATVORENI. Klin slika: bolovi u prsitu koji se ie prema ramenu, kaalj, dispneja. Kod tenzijskog jaka dispneja i cijanoza, a vene na vratu su proirene. Perkusijom se dobije timpanian zvuk, a pri auskultaciji se ne uje disanje. Rtg potvruje dijagnozu: kolaps plunog parenhima, gubitak plunog crtea do granice kolabiranog parenhima. Potrebni je temeljito pregledati i abdomen (zbog sumnje na ozljedu trbunig org trauma donjeg dijela toraksa). Lijeenje: 1. manji p. sa nepenetrantnom ozljedom bez znakova krvarenja u prsitu ne treba lijeiti, zrak se spontano resorbira 2. Drenaa toraksa je potrebna: - kod veeg p (ako je kolabirano 30 50% plua) - kod hematopneumotoraksa - kod p. koji je rezultat penetrantne ozljede Drenaa se vri u 2. ili 3. interkostalnom prostoru u mamilarnoj liniji. Rtg snimkom se kontrolira uspjeh drenae 3. Postupak kod otvorenog p sa ozljedom toraksa. Prvo ga na mjestu nesree, pretvorimo u zatvoreni p. To postiemo stavljanjem na mjesto ozljede debelu naslagu sterilne vazelinske gaze, pa sloj suhe gaze i irokim trakama leukoplasta zalijepimo na kou. Zatim se radi dekompresija kroz 2. interkostalni prostor u srednjoj klavikularnoj liniji debelom sterilnom iglom na kojo privrstino zarezani prst gumene rukavice. Nakon dolaska u bolnicu, radi se drenaa prsita, po potrebi op zahvat. 4. Kod tenzijskog p odmah na mjestu ozljede radi se dekompresija. Vidi gore. Prilikom ekspirija zrak izlazi kroz zatvoreni prst rukavice, a pri inspiriju ne moe ui. 5. Recidivirajui p zahtijeva u pravilu torakotomiju da se preije mjesto perforirane bule. BRONHALNI KARCINOM najei karcinom u mukaraca, najee u dobi od 50-70 godina Uzroci: puenje, profesionalni agensi poput azbesta, radioaktivnih tvari, arsena, nikla, kromata, klormetil-etera Patohistoloki se dijeli na epidermoidni karcinom, anaplastini karcinom malih stanica, adenokarcinom, karcinom velikih stanica Klinika slika: k a a lj, h e m o p t i z a , d i s p n e j a
32

kasnije se nadovezuje mravljenje i opa nemo. U metastatske manifestacije karcinoma bronha idu: paraliza ivca rekurensa, zaepljenje gornje uplje vene, Hornerov sindrom(mioza, ptoza, enoftalmus) -12% anaplastinih karcinoma malih stanica lui ACTH ili ADH to moe dovesti do endokrinih simptoma -javlja se polineuropatija, mijastenija gravis, degeneracija malog mozga -hipertrofina pulmonalna asteoartropatija(batiasti prsti) -est je pleuralni izljev, rjei je migrirajui tromboflebitis i hiperkalcemija DG: anamneza, fizikalni status, citoloka pretraga iskaljaja i/ili pleuralnog izljeva, pregledne anterioposteriorne i postranine Rtg snimke plua i slojevitih slika plua, te bronhoskopije i biopsije tumora Lijeenje: palijativno -zahvaljujui ranoj dijagnozi do 20% bolesnika se operira(pulmektomija, lobektomija) -radioterapija je korisna u svim histolokim vrstama karcinoma -kemoterapija(kombinacija ciklofosfamida, doksorubicina, i vinkristina) u kombinaciji s radioterapijom indicirana je samo kod anaplastinog karcinoma malih stanica AKUTNI MEDIJASTINITIS medijastinum je prostor sprijeda omeen sternumom, sa strana plunim krilima i straga kraljenicom. Akutni m je upala vezivnog tkiva u medijastinalnom prostoru. Uzroci inf mogu biti perforacija jednjaka, dehiscijencija ava nakon op zahvata, irenje inf iz podruja vrata, penetrantne ozljede, irenje upala iz podruja rebra, sternuma, kraljenice. Simpt: mukla ili jaka bol u prsima, tresavica i pov temp, tahikardija, dispneja, kaalj. Rtg pokazuje proirenje sjene medijastinuma i zrak u tome prostoru. Lij: hitno je potrebna medijastinomija i drenaa, antibiotici. Prognoza je loa, smrtnost 35%. TUMORI MEDIJASTINUMA Benigni dermoidi, teratomi, fibromi, lipomi, timomi... Maligni maligni tm timusa, neuroblastom, limfosarkom... Klin slika: razvija se neki ili kombinacija navedenih simptoma: - simpt traheobronhalne kompresije:suh, podraajan kaalj, dispneja, stridor, atelektaze
33

- simpt kompresije gornje uplje vene: nabrekle vratne vene, hiperemija, cijanoza, edem lica, glave - simpt kompresije jednjaka: disfagija, odinofagija - simpt kompresije ivaca: pareza i paradoksalno gibanje oita (n.phrenicus), promuklost (n.rekurens), retrosternalni bolovi - simpt kompresije simpatikusa: Hornerov sy (mioza, ptoza, enoftalmus, anhidroza) - simpt kompresije srca i velikih krvnih ila EZOFAGOSTOMA op otvor u cervikalnom dijelu jednjaka na L str vrata. Izvodi se kod novoroeneta sa atrezijom jednjaka, ako nioje mogue uiniti terminoterminalnu anastomozu. Istovremeno se uini gastrostoma za hranu. Kada se izvri premotavanje defekta, stoma se zatvara. Kod odraslih kao privremena mjera kod osoba sa korozivnom stenozom jednjaka. AHALAZIJA KARDIJE (KARDIOSPAZAM) motoriki poremeaj jednjaka, ija je karakteristika gubitak primarne peristaltike i denervacija jednjaka, te pojaani tonus donjig ezofagealnog sfinktera koji se ne relaksira pri gutanju. Proksimalni dio jednjaka je dilatiran i izvijugan. Ranije se smatralo da je posljedica kardiospazma. Ahalazija je nakea izmeu 30. i 50. god. ivota. Uzrok nije poznat, ali osnova bolesti je neurogena (propadanje ili pomanjkanje Auerbachova pleksusa u stijenci jednjaka). Klin slika: disfagija, nelagoda retrosternalno, regurgitacija hrane progutana 2 3 sata ranije, u dilatiranom dijelu se mogu razviti perforacije i karcinom. Dg: Rtg barijem: pokazuje proien i presavijen jednja s uskim segmentom na donjem kraju bez relaksacije stijenke. Ezofagoskopija. Lij: instrumentalna dilatacija pneumatskim, hidrostatskim ili meh dilatatorom uspjena u oko 80% bolesnika, kompl u oko 5% su perforacije jednjaka. Medikamentno lij nitratima produena djelovanja ili blokatorima kalcija ima osrednji uspjeh. Kir lijeenje je indicirano ako se iscrpe prethodni postupci, a bez adekvatnog rezultata. Radi se op zahvat (ezofagokardiomiotomija pa Helleru) gdje se razdvajaju mi sloj donjeg jednjaka i gornjeg eluca sve do sluznice. KOROZIVNA OTEENJA JEDNJAKA
34

nastaju ako se sluajno (djeca) ili u svrhu samoubojstva popije otopina korozivnog djelovanja (kis, luine). Korozivne promjene ve nastaju u ustima i orofarinksu. Najjae je promjenjen srednji i donji dio jednjaka. Sluznica jednjaka je oteena u velikoj mjeri, a kasnije se razvija striktura. Kliniki, odmah nakon incidenta, javljaju se retrosternalna bol, ok i povraanje. Kasnije je izraena disfagija, polagani gubitak tj teine. Lij: U akutnoj fazi: odmah dati vodu, ne uvoditi eluanu sondu (opasnost od perforacije jednjaka). Lijeiti ok. Kasnije: strikture najprije treba pokuati lijeiti opreznim dilatiranjem, a ako nema rezultat, radi se op rekonstrukcija s pomou izolirane vijuge tankog ili debelog crijeva se zaobie defekt i povee proksimalni dio jednjaka i eludac. DIJAFRAGMALNE HERNIJE kirurko znaenje oita se oituje u nastanku kila kod kojih dolazi do premjetanja trbunih org u prsnu upljinu. Oitne kile dijelimo na priroene i steene. HERNIA DIAPHRAGMATICA CONGENITA nastaje u podruju otvora koji su posljedica nepotpunog spajanja prvobitnih miinih pupoljaka. Najee nastaje vei ili manji defekt u podruju lumbokostalnog (hernia Bochdaleki) ili sternokostalnog trigonuma (hernia Morgagni). HERNIA BOCHDALEKI takva su djeca odmah nakon roenja cijanotina i dispnoina. Pri auskultaciji plua se moe uti um peristaltike crijeva, a odmah upada u oi prazan i uvuen abdomen. TH/ Laparotomija, repozicijs trbunih organa, drenaa prsita i plastika defekta. HERNIA MORGAGNI simpt su neznatni i nekarakteristini, najee se otkriva sluajno, pri oitavanju snimke plua. HERNIA HIATUS OESOPHAGI to su najee dijafragmalne kile. Postoje tri tipa: 1. PARAEZOFAGEALNA H kada se kardija nalazi na norm mjestu, a pored nje svod eluca prolabila u prsni ko. 2. KLIZNA H ako kardija mijenja poloaj uz pokrete fundusa, 3 karakt simpt: povraanje krvi, bolne garavice i srane aritmije 3. H KOD KRATKOG JEDNJAKA kardija sa gornjim dijelom eluca povuena u medijastinum.
35

Ovakve hernije mogu biti asimptomatske, a ponekad mogu izazivati znatne tegobe od lakog osjeaja pritiska u gornjem abdomenu, podrigivanja, podraaja na povraanje, disfagije, palpitacije. Lij: antacidi, spavanje na povienom uzglavlju, manji i ei obroci hrane. Op zahvat je indiciran kod jako izraenih tegoba. Moe se napraviti: - fundoplikacija po Nissenu: fundus eluca se ovije i uije oko donjeg dijela jednjaka sa svrhom da se stvori antirefluksna valvula - stranja gastropeksija po Hillu: svrha je da se ojaa donji ezofagealni sfinkter KARDIJALNA KIRURGIJA EKSTRAKORPORALNA CIRKULACIJA I HIPOTERMIJA za op na srcu obino se koristi vertikalna medijalna sternotomija. Nakon to se otvori perikard, pristupa se na srce. Zatim se D atrij i ascenentna aorta pripreme za ekstrakorp cirkulaciju. Plastine kanile uvode se u gornju i donju uplju venu za odvod sistemske venske krvi. U ascedentnu aortu uvodi se kanila za odvod oksigenirane krvi iz aparata za ekstrakorp cirkulaciju. Aparat za EC ima zadau da kod iskljuenja srca i plua odri protok krvi u ostalom dijelu tijela oksigeniranom krvlju. Hipotermija met potrebe tkiva su direktno proporcionalne temperaturi organizma. Kir zahvati na srcu se vre u umjerenoj (28 32C) ili dubokoj hipotermiji (18 20C). Zatita miokarda je potrebna za vrijeme op, jer prekid cirkulacije u koronarkama dovodi do ishemije sranog mi. Za zatitu miokarda potrebno je umjerenu sistemsku hipotermiju nadopuniti sa: a) dubokom lokalnom hipoterm miokarda lijevanjem hladne otopine 0,9% NaCl u perikard (temp + 4C) b) hladnom kardioplegijom pomou infuzije hladne otopine kalija u koronarne art (temp +4C) Uz ovakvu zatitu miokarda kirurg ima dovoljno vremena (2 sata i vie) za op zahvat. ATRIJSKA SEPTEKOMIJA, Rashkindov postupak

36

oznaava stvaranje rupture u membrani foramen ovale s pomou katetera koji se uvodi kroz venu femoralis preko foramen ovale u lijevi atrij. Tada se balon napue i kaketer povue kroz foramne ovale, pa pri tome izazove rupturi membrane. Na taj se nain stvori iroki spoj izmeu oba atrija i postupak se primjenjuje u bolesnika s transpozicijom velikih arterija, anomalijama pulmonalnih vena, trikuspidalne atrezije, atrezije mitralne valvule i sindroma hipoplazije desne strane srca. Palijativna metoda koja se primjenjuje kod jako cijanotine novoroenadi kako bi se poboljala oksigenacija krvi, a primjenjuje se u tijeku dijagnostike kateterizacije. BYPASS- SRANA PREMOSNICA je venski auto-transplantat kojim se zaobilazi sueno ili zaepljeno mjesto na koronarnoj arteriji i distalno od tog podruja dovodi miokardu oksigenirana krv. Prethodno je potrebno uiniti koronarografiju i postaviti indikaciju za operativno lijeenje. Venu pomou koje e se uiniti bypass paljivo pripremiti, pazei da se ne oteti njezina stijenka. U 10-15% sluajeva dolazi do zaepljenja venskog auto-transplantata pa se zato danas vie rabe arterijski- od arterije mamarije interne. Postupak premotenja izvodi se u extrakorporalnoj cirkulaciji gdje je temp.miokarda 14-16C i opa hipotermija 28-32C. Premotenje se moe postaviti na vie naina: pojedinana proximalna i distalna anastmoza, Y-anastmoza (gdje je krak kratki y zapravo poveznica izmeu zaepljene i zdrave koronarke). Komplikacije: rane tromboze, suenja zbog zaepljenja initime, kasne promjene zbog odlaganja lipida kao kod aterioskleroze. Uspjenost prohodnosti u tijeku 3g=82%, a kod arterije mamarije i 95%. TAMPONADA SRCA kompresija miokarda zbog pov intraperikardojalnog tlaka koji nastaje zbog velikog i naglo nastalog perikardijalnog izljeva ili hemoperikarda (koji se javlja kod rupture aortalne aneurizme, aneurizme miokarda, ozljede toraksa i srca...). U bolesnika s polaganim nakupljanjem tek, u pravilu ne nastaje tamponada. Klin slika: bolesnik je blijed, oznojen, dispnoian, tahikardan, filiforman puls, distenzija vretnih vena, pad sist tlaka, paradoksalni puls. Trijas: hipotenzija, sistemski venski zastoj, malo srce slabih ili neujnih tonova Dg: klinika, Rtg (proirenje baze srca), EKG ( promjene kao kod ak perikarditisa), ECHO!!!
37

Lij: potrebno je hitno napraviti perikardiocentezu. To je najbolje uiniti ubodom igle izmeu ksifoida i L rebrenog luka s usmjerenjem igle pod kutem od 45 stupnjeva prem L ramenu. Nakon toga, hitna torakotomija i otvaranje perikarda. VASKULARNA KIRURGIJA TROMBENDARTEREKTOMIJA rekonstruktivni kir zahvat, izvodi se kod obliterirajuih bolesti art., prvenstveno ateroskleroze. Zahvat se sastoji u odstranjenju obliterirajueg cilindra zajedno sa oboljelim unutr slojem krvne ile. Ona se vri pomou disektora ili pomou fleksibilne ice koja ima omu poput prstena. Razlikujemo: 1. OTVORENU naini se uzduni rez (arteriotomija) na mjestu obliteracije. Otrim se disektorom izljuti obliterirani cilindar. Nakon toga se ila saije (primjenjuje se kod kratkih opstrukcija) 2. POLUZATVORENU prikae se arterija u cijeloj duini zaepljenja, ali se uine samo dvije kratke incizije iznad gornjeg i donjeg kraja opstrukcije. Pod kontrolom oka odstrani se cilindar (kod srednje dugih opstrukcija) 3. ZATVORENU izvodi se kod dugakih opstrukcija u femoropoplitealnom podruju. Uine se dvije kratke arteriotomije na proks i distalnom dijelu zaepljene art, pa se fleksibilnom icom koja ima omu izljuti cilindar. Nedostatak je ovog postupka to gdjekada zaostanu komadii intime, oko kojih mogu nastati tromboza i ponovna opstrukcija. 4. PERKUTANA TRANSLUMINALNA ANGIOPLASTIKA u novije vrijeme, poseban kateter s balonom se ovodi pod kontrolom rtg aparata u stenotirani dio arterije. Tada se balon puni tlakom 2 4 atm i pri tome pritie aterosklerotsku plou uz stijenku. Tako se uspostavlja ponovna prohodnost lumena. Primjenjuje se kod zaepljenja kraeg segmenta, optimalno do 2 cm. EMBOLIZACIJA terapijska metoda intervencijske radiologije kod koje se kroz perkutano uveden kateter unosi embolizacijski materijal u arteriju radi izazivanja devaskularizacije eljenog podruja ili organa.
38

Materijali za embolizaciju mogu biti razliiti: autologni ugruci krvi, komadii miia, polimerne tvari(poliuretan, silikonska guma). Embolijske estice oznae se kontrastnim sredstvom i njihovo kretanje kontrolira dijaskopom, a kod inoperabilnih tumora mogu se natopiti radioaktivnim materijalom u tumorocidnoj dozi. Embolizacija se primjenjuje i prije operacije kod operabilnih tumora i hipervaskulariziranih procesa ili kao konaan zahvat kod inoperabilnih tumora raznih lokalizacija, zatim kod traumatskih krvarenja u retroperitoneum, varikoziteta jednajka, arterio-venskih fistula u endokraniju. EMBOLEKTOMIJA op zahvat u svrhu odstranjenja embolusa iz krvne ile. 1. DIREKTNA vri se incizija krvne ile iznad embolusa, tlak krvi obino izbaci embolus i tada se stavi atraumatska hvataljka na proks dio art. Distalni dio ostane otvoren i iz njega se mora dobiti povratno krvarenje. Ako ga nema, distalni dio je obliteriran repom embolusa. Ovaj dio je potrebno odstraniti njenim pritiskom art od periferije prema centru ili instrumentom. Ukoliko nema krvarenja, vri se retrogradno ispiranje arterije. Kada se pojavi povratno krvarenje, na distalni dio se stavi hvataljka i avom se zatvori mjesto arteriotomije. Skidaju se hvataljke, kontrolira se hemostaza i distalni puls. 2. INDIREKTNA instrument se uvodi u arto ili retrogradno u art. Doe se iza embolusa, napue se balon na vrhu instrumenta i tako se prema otvoru arteriotomije povlai embolus. Ova metoda je bolja jer postoji bolja mogunost dezobliteracije krvne ile, ak i kod fiksiranog embolusa. 3. RETROGRADNO ISPIRANJE ARTERIJE postupak brzog ubrizgavanja fizioloke otopine putem katetera u distalni dio art. Tankim mlazom se nastoji isprati rep ili fragmanti embolusa prema proksim arteriotomiji. Nakon embolektomije, daje se heparin, redovito se kontrolira distalni puls, moe se razviti zbog nastupajueg edema i compartment sindrom. TROMBOZA -stvaranje ugruka u krvoilnom sustavu -nastanku tromboze pogoduje: 1. oteenje endotelne krvne ile ili endokarda srane upljine
39

2. zastoj(usporenje)kolanja krvi(dugotrajno leanje poslije kirurkih zahvata, dua imobilizacija udova) 3.hiperkoagulabilnost krvi(policitemija, maligni tumori, oralni kontraceptivi) -moe biti arterijska ili venska -arterijska nastaje u arterijama zahvaenim aterosklerotskim procesom(koronarne arterije, arterije udova) to jo vie suava lumen arterije ili je posve zaepi -akutna arterijska tromboza uzrokuje akutnu ishemiju odgovarajueg opskrbnog podruja, a kod kronine tromboze ima dovoljno vremena da se razvijekolateralna cirkulacija krvi pa opskrbno podruje nije ugroeno ishemijom -u srcu tromboza nastaje u akutnom IM, u postinfarktnoj aneurizmi, kod mitralne stenoze i dilatacijske kardiomiopatije -venska tromboza nastaje najee u dubokim venama potkoljenica i zdjelinim venama -nastanku pogoduju isti faktori kao kod arterijske tromboze -pri nastanku tromba najprije se oblikuje njegova glava(bijeli tromb), a potom se nadovezuje fibrinski tromb s eritrocitima i trombocitima(crveni tromb) -simptomi kod arterijske tromboze: nastaju simptomi ishemije odgovarajueg organa(angina pektoris, simptomi modane ishemije, bol, bljedoa, trofike promjene udova) -venska se moe razvijati bez simptoma ili nastaju otok, bol, edem, proirenje povrnih vena udova Lijeenje: antikoagulantna sredstva, fibrinoliza, kirurko lijeenje, a preventivno se daju antiagregacijski lij. OZLJEDA ARTERIJA Prema mehanizmu: otvorene (penetrantne) i zatvorene (tupe). Potpuni prekid art nastaje kod strijelnih i reznih rana. Oba kraja ile se retrahiraju i stisnu. Krvarenje je obino neznatno ili se moe spontano zaustaviti, jer okolna tkiva komprimiraju bataljeke arterije. Znaci akutne ishemije: gubitak dist pulsa, blijedilo, parastezija, paraliza, bol i hladne okrajine. Stupanj ishemije ovisi o mjestu prekida, broju i veliini kolaterala. Vano je napomenuti da mnoge vane art nemaju distalne toke za palpaciju pulsa na temelju kojeg bi se mogla utvrditi ozljeda.
40

Djelomini prekid art moe biti posljedica penetrantne ozljede (ubod iglom, noem...), ili zatvorene ozljede kotanim fragmentom kod frakture. Djelomino ouvani kontinuitet k ile spreava retrakciju i kontrakciju pa je mjesto ozljede otvoreno. Krvarenje je jako, stvara se pulzirajui hematom. Kada se predvidi ozljeda art, hematom se moe pogreno dijagnosticirati kao apsces. Ako je istovremeno ozljeena vena, nastaje av fistula. Kod otvorene ozljede nastaje jako vanjsko krvarenje. Kontuzija art posljedica je tupe ozljede ili prokomjernog rastezanja, a nije rijetka ni kod fraktura. Kontuzija moe nastati i kod penetrantnih ozljeda, npr. kada metak proe velikom brzinom kraj art ili kada se kateterom oteti intima. Kod kontuzije je oteena stijenka, ali je kontinuitet ile ouvan. Nastaje postupno zaepljenje lumena arterije. Vanjskog krvarenja nema ili je neznatno. Dg: treba skinuti odjeu i obuu, pregledati mjesto ozljede, usporediti sa neozlijeenom stranom, palpirati distalni puls, Doppler, arteriografija... Prva pomo kompresivni zavoj i elevacija okrajina... Lij: iv nadoknada tek, transfuzija. Kir postupvi: podvezivanje ozlijeene k ile, lateralna sutura kod djelomine laceracije art, venski autotransplantati ili sintetska proteza (premotenje veih defekata). INDIKACIJE ZA AMPUTACIJU ako je proteklo vie od 8 sati od potpune ishemije okrajine, ako se ne moe izazvati osjet, kada postoji pareza ivca peroneusa na nozi ili medijanusa na ruci. Antibiotska th iv valja zapoeti ve u tijeku kir zahvata. Znaci ishemije sa ouvanim pulsom moraju odmah pobuditi sumnju na compartment sindrom treba uiniti hitnu fasciotomiju. A V FISTULE spoj izmeu art i vene. Steene (posljedica ozljede) i priroene (kongenitalne) fistule. Zbog razlike u tlaku, krv iz art ulazi u venu. Kao odgovor na smanjenje art tlaka ispod fistule, stvara se art kolateralna mrea iznad i ispod fistule. Tlak u veni se poveava, pa nastaje dilatacija vene, porast venskog tlaka i poveanje venske kolateralne cirkulacije. Na mjestu razvijene fistule osjeti se strujanje (palpacijom), a kod auskultacije se uje kontinuirani um. Sistemske posljedice fistule: tahikardija, pov min volumena, snienje dijastolikog tlaka. Klin slika: pipa se strujanje, a pri auskultaciji se uje kontinuirani um lokomotive, ekstremitet je topliji, vene su proirene, a moe biti i
41

prisutan edem. Ako se komprimira art u proks dijelu nastaje refleksna bradikardija (Nicoladoni Branhamov simptom ili bradikardijska reakcija). Nastaje zbog refleksnog koenja vagusa preko sinus karotikusa, zato to se kompresijom podie sistemski tlak. Lij: resekcija fistuloznog kanala, rekonstrukcija art, dok se vena obino podvee ili se uini av na njoj. ANEURIZMA ogranieno proirenje stijenke art. Uzroci mogu biti priroeni (obino su to intrakranijske aneurizme) i steeni (ozljede, upale mikoza, lues; ateroskleroza). 1. P R A V A A N E U R I Z M A (A.VERA) - sakularna ili vreasta - fuziformna ili vretenasta 2. L A N A (A.SPURIA) nastaje makon djelominog prekida art, kada se u okolini stvori upljina ispunjena krvlju i obloena fibroznim tkivom 3. D I S E C I R A J U A (A.DISSECANS) razdvaja slojeve stijenke art, popreni rascjep intime i razdvajanje medije ANEURIZMA AORTE moe nastati zbog priroenih promjena u stijenci art (cistina medionekroza aorte Marfanov sy najee zahvaa torakalni dio aorte), a moe biti i steena (ateroskleroza, lues, vrlo rijetko mikotine a.). Dg: Rtg srca i plua, abdomena, ECHO, CT, MR, aortografija ANEURIZMA ASCEDENTNE AORTE simpt: bol u prsima, opstrukcija gornje uplje vene, podraajni kaalj i dispneja (pritisak na traheju i D gl bronh). Smrt moe nastupiti radi rupture. Lij: u ekstrakorp cirkulaciji stavi se klema na ascedentnu aortu, aneurizma se uzduno otvori i uije se vaskularna proteza. Oko proteze se obino saije stijenka aneurizme. ANEURIZMA LUKA AORTE kaalj i dispneja (pritisak na traheju), promuklost (pritisak na n. rekurens), a kod opstrukcije bronha za L donji reanj moe nastati kolaps plua. Lij: uivanje vaskularne proteze za luk aorte. A N E U R I Z M A D ES C E D EN T N E T O R A K A L N E A O R T E bol u leima, uzura kraljeaka i disfagija kod pritiska na jednjak.Lij: mora
42

se prethodno uiniti parcijalni obilazak krvotoka iz L atrija u femoralni art, zatim se radi incizija aneurizme i uivanje vaskularne proteze. Najozbiljnija kompl poslije ove op je paraplegija (nastaje radi ishemije lene modine u tijeku zahvata u oko 3% sluajeva) A N E U R I Z M A A B DO M I N AL N E A O R T E oko 95% je smjeteno ispod polazita renalnih art. Veina bolesnika je starije dobi sa razvijenom aterosklerozom. Bez op 50% bolesnika umire unutar dvije god (ruptura a). Tri faze bolesti: a) asimptomatska faza sluajno se otkrije na rutinskom pregledu b) simptomatska faza snien sist tlak na nogama, intermitentna klaudikacija, bolovi u abdomenu i leima, GI tegobe (nespecifine, gubitak apetita, opstipacija itd.), bolovi u lumbalnoj regiji nalik ureteralnim kolikama, periferne embolije i perif ishemiki sindromi c) ruptura manifestira se iznenadnim i vrlo jakim bolovima te slikom hipovoleminog oka. Krvarenje je najee retroperitonealno, ali obino slijedi jako krvarenje u trbunu upljinu koje zavrava smrtno. Lij: incizija aneurizme i uivanje vaskularne proteze. Ruptura aneurizme zahtjeva hitan op zahvat, ali je operativni mortalitet visok. Kod elektivne operacije mortalitet 1 8%. DISECIRAJUA ANEURIZMA razdvajanje slojeva aorte (ruptura intime i razdvajanje medije). Uzroci: hipertenzija, ateroskleroza, ozljeda aorte. Javlja se 3 4 x ee u mukaraca nego u ena. Bolest medije aortne stijenke i gotovo se uvijek javlja na torakalnoj aorti. Kroz rascijep intime ulazi krvna struja i razdvaja intimu od medije i adventicije. Tri tipa disekcije (De Bakey jeva klasifikacija): a) T I P I zahvaena je ascedentna aorta i disekcija se iri prema distalno u abd aortu, najei tip b) T I P II ograniena disekcija asc aorte i podruja aortne valvule c) T I P III disekcija poinje tono ispod L subklavije i iri se prema distalno u desc aortu Tip I i II predstavljeju proksimalnu disekciju, a tip III distalnu. Smrt moe nastupiti poslije nekoliko sati, dana ili tj, i obino je posljedica rupture a (tamponada perikarda, krvarenje u L prsite, retroperitoneum). Takoer, nakon rupture intime i nastanka disekcije, moe ruptuirati intima i distalno dva lumena (pravi i lani) AORTA POPUT DVOCIJEVKE. Klin slike: iznenadna jaka bol u prsima koja se iri u lea, abdomen i kukove. Mogu biti izraeni znaci oka, krvni tlak je u pravilu povien. Kod
43

proksimalne disekcije nastaje gubitak pulsa velikih art na vratu i rukama, te promjene od str SS-a. Ako je disekcija uz aortnu valvulu, razvit e se sek valvularna insuficijencija. Kod dist disekcije javljaju se znaci ishemije na nogama, ako su zahvaene spinalne art razvija se paraplegija, renalke bubr insuf. Dg: klinika, EKG, Rtg, aortografija, ECHO, CT DD: AIM, CVI, akutni abdomen Lij: Bez lijeenja ishod je fatalan. Poetno lij je konzervativno (cilj je ublaavanje boli, snienje krv tlaka i srane kontrakcije da se smanji pritisak na stijenku aorte i prevenira prijetea ruptura). Daju se Na nitroprusid i propranolol. Sist tlak se mora ustabiliti na 100 120 mm Hg. Daje se Na nitroprusid u 5% otopini glukoze 25 200 mikrograma/min. Kako nitroprusid poveava ejekcijsku frakciju daje se propranolol l mg iv svakih 5 min do nastupa odgovarajue beta blokade. Puls oko 60/min. Tip I i tip II su indikacije za hitan op zahvat, dok se tip III konzervativno lijei i nakon toga ev op zahvat (elektivni zahvat). Op rizik je visok, 10 30%. PORTALNA HIPERTENZIJA Stanje povienog tlaka u portalnom venskom sustavu (normalno je 75150mmH20). Uzrok: prehepatina opstrukcija-malformacije utoka portalne venske krvi u jetru, djeca; intrahepatina- ciroza jetre; posthepatina- u podruju hepatalnih vena-tromboza, priroena obliteracija, opstrukcija tumorskom masom. Posljedica je razvoj kolateralne venske mreevarikoziteti jednjaka, hemeroidi, oko pupka-kaput meduze, splenomegalija, ascites. K r v a r e n j e i z v a r i k o z i t e t a j e d n j a k a - hematemeza, melena, znaci hemoragina oka. TH: Konzervativna terapija odmahnadoknada izgubljene krvi, vazopresin iv., tamponada pomou Sengstakenove sonde koja odstranjuje i ispire krv iz eluca. Endoskopsko zaustavljanje krvarenja skleroziranjem ili fotokoagulacijom mjesta krvarenja. Laktulozna klizma u debelo crijevo da se sprijei apsorpicija amonijaka iz crijeva. MgS04 da se ukloni krvav sadraj iz crijeva. Neomicin za smanjenje bakt.flore crijeva i njihova razgradnja bjelanevina. Kirurko lijeenje ako navedeni postupci nisu doveli do uspjena zaustavljanja krvarenja. Lintonova operacija-kroz lijevu torakotomiju uini se incizija u supradijafragmalnom dijelu jednjaka i ubrizga
44

sklerozantna (50% glukoza) otopina u varikozni vor i trombozirani vorovi se opiju atraumatskim avom. Potom se mjesto ezofagotomije saije u 2 sloja. Nissonova operacija-jednostavnija je: transtoraklanim putem extramukozno se podveu ezofagealni varikoziteti bez otvaranja lumena jednjaka. Welchova operacija- transabdominalnim putem uini se gastroezofagotomija i podveu se produenim avom svi vidljivi varikoziteti. U toku ovog zahvata u pravulu se izvede i vagotomija te piloroplastika. Stelzner-Walkerova operacija: transtorakalnim pristupom uzduno se incidira miini sloj jednjaka, oslobodi submukoza i mukoza i presjee u suprotnom smjeru. Presjeeni rubovi se opiju i tako okludiraju varikoziteti. Potom se meusobno iva mukozno-submukozni sloj i zatvaraju miini slojevi jednjaka. Perkutana transhepatina embolizacija varikoziteta jednjaka-kateter se uvede perkutanim putem kroz jetru u portalnu venu, a zatim u vene na ezofagogastrinom prijelazu. Za embolizaciju slui primjerice gelfoam, autologni krvni ugruak. Operacije kojima se prekida dotok krvi u varikozitete jednjaka- presjecanje distalnog dijela jednjaka. Operacije kojima se snizuje tlak u portalnom krvotoku- anastmoze portalne i sistemske cirkulacije, vrste anastmoza: portokavalna, splenorenalna i mezenterikokavalna. POSTUPAK S ISHEMINIM EKSTREMITETOM Lijeenje je individualno, a ovisi o opem stanju, KV statusu, lokalnom lalazu, jaini isheminih bolova. Lijeenje intermitentne klaudikacije moe biti konzervativno (prestanak puenja, redukcija teine, regulacija dijabetesa, noenje povienih peta na obui radi rastereenja miia potkoljenice, vjebe hodanja), i kiruki (trombendartektomija, by pass, perkutana transluminalna angioplastika). Lumbalna simpatektomija je indicirana ako se ne moe izvriti op rekonstrukcijski zahvat. SIMPATEKTOMIJA op odstranjenje dijela paravertebralnog simp lanca. To je jedna od metoda kir lijeenja u svrhu poboljanja cirk na ekstremitetima (simp inervacija je vazokonstriktorna). Simp denervacija gornjeg ekstremiteta se vri odstranjenjem donje 1/3 cervikalnog ganglija (ganglion stellatum) i prva 4 torakalna ganglija. Simp denervacija donjih ekstremiteta vri se lumbalnom simpatektomijom kod koje se vri ekscizija paravertebralnog trunkusa ispod 1. lumbalnog ganglija.
45

Prije op se efekt simpatektomije moe ispitati blokadom simp lanca ksilokainom. Poslije zahvata nastaje vazodilatacija, poraste krvni protok i smanjuje se perif otpor. Ima najbolje djelovanje na kou, jer temp naraste za 2 3 C, a i djelovanje sudo i pilomotora se smanjuje pa prestaje znojenje. Zahvat ima malo djelovanje na mii krvne ile. Neposredno nakon zahvata podvostrui se protok krvi, ali to kratko traje, te ubrzo posraje norm. Indikacije: okluzivne bolesti dist dijela donjeg ekstremiteta kada ne dolazi u obzir rekonstruktivni zahvat na rt, kod znakova ishemije s ogranienim kutanim nepenetrirajuim ulceracijama. Lumbalna simpatektomija ne poboljava simpt intermitentne klaudikacije. PRINCIPI AMPUTACIJE opi principi: to manje amputirati, smiriti upalu, odrediti visinu amputacije. VRSTE: 1. GILJOTINSKA sve anatomske strukture se presjecaju u istoj razini, vri se samo u hitnim sluajevima kada se ekstremitet ne moe izvui ispod ruevina, a ekstremitet je prignjeen 2. POLUGILJOTINSKA koa se presijeca to distalnije od miia, zatim slijedi incizija muskulature, a kost se presijee neto proksimalnije od miia, vri se kod tekod opeg stanja 3. AMPUTACIJA SA STVARANJEM RENJEVA - ovo je najei postupak, koa i fascija se presijeku to distalnije, zatim se koso presijee muskulatura, a neto proksimalnije kost. U ratnim uvjetima rana se ne smije primarno zatvoriti. 4. AMPUTACIJA PRSTIJU 5. POTKOLJENINA radi se kod gangrene stopala koja ne prelazi visinu maleola 6. NATKOLJENINA indicirana je kod gangrene iznad maleola. Nakon te amputacije, cijeljenje rana je redovito uredno, rijetko je potrebna reamputacija. PHLEGMASIA ALBA DOLENS bolna, mlijenoblijeda oteena noga, a nastaje zbog tromboze ileofemoralne vene sa kompresijom art ispod ingvinalnog ligamenta i upale okolnih l. Noga je jako oteena i mlijenoblijeda, bolovi su veoma jako izraeni. Iako su gl vene zaepljene, malo vene su prohodne, a venski
46

krvotok se odvija i preko kolateralne mree. Obino je ne prati opasnost od gamgrene noge. PHLEGMASIA CERULEA DOLENS bolna, cijanotina i oteena noga, a nastaje kada trombotiki proces zahvati cijelu vensku kolateralnu cirkulaciju noge, uz trombozu ileofemoralne vene i prvog dijela vene kave inf. Venska cirk je ozbiljno ugroena, a postoji i smetnja u art cirk zbog kompresijeart u subfascijalnim prostorima. Noga je jako oteena, hladna i cijanotina. Bolovi su jako izraeni (ishemija), ne pipa se puls art dorsalis pedis. Moe se razviti gangrena. Lij: trombektomija, mirovanje, elastini zavoj, aspirin 100 mg, analgetici, elevirani poloaj noge... ABDOMINALNA KIRURGIJA ULCUS VENTRICULI ET DUODENI Kir lijeenje je indicirano kod ulkusa koji ne reagiraju na konzer terapiju. Kod duodenalnog ulkusa rijetko medikamentna terapija nije uspjena. Komplikacije (recidiviranje, krvarenje, perforacija, opstrukcija, sumnja na malignitet) su indikacija za operaciju. PRINCIPI KIR LIJEENJA ULKUSA Poslije operacije potrebna je nazogastrina sonda dok se ne javi peristaltika duodenuma i vjetro Kod eluanog ulkusa vri se resekcija dijela eluca: a. BILLROTH I radi se gastroduodenalna anastomoza. Rdi se antrektomija, a bataljak se spaja sa ostatkom eluca. b. BILLROTH II radi se gastrojejunoanastomoza. Rdi se 2/3 resekcija eluca, a bataljak duodenuma se zatvori avovima, a ostatak eluca se spaja sa vijugom jejunuma Kod duodenalnog ulkusa moe se napraviti: a. VAGOTOMIJA I TZV. DRENANA OPERACIJA ( piloroplastika ili gastrojejunostomija) jer poslije vagotomije (presjecanja vagusa) nastaje spazam pilorusa i oteano pranjenje eluca. Vagotomija moe biti trunkalna i selektivna. Kod selektivne ostaju ouvani ogranci za antrum i pilorus. Kod ove vagotomije nije potrebna drenana operacija, ali to je tehniki sloeniji zahvat i esto nastane nepotpuna denervacija pa su mogui recidivi ulkusa.

47

Piloroplastika se radi tako da se po sredini prednje stijenke duodenuma i pilorikog kanala uini uzduna incizija kroz sve slojeve u duini od 6 cm. Mjesto incizije se zatvara u poprenom smjeru pojedinanim seromuskularnim avovima. b. BILLROTH II. c. TRUNKALNA VAGOTOMIJA I RESEKCIJA BILLROTH I.- vrlo dobro rjeenje RAK ELUCA radikalno i kir lij se sastoji u parcijalnoj ili totalnoj gastrektomiji sa odstranjenjem omentuma. Karc antralnog dijela 2/3 resekcija po metodi Billroth II Karc velike krivine i kardije proks resekcija eluca (fundektomija) i ezofagogastroanastomoza Opseni karc totalna gastrektomija i ezofagojejunoanastomoza PALIJATIVNI KIR ZAHVATI KOD ELUCA palijativna gastrektomija se moe uiniti i ako postoje manje metastaze gastroenteroanastomoza se radi kod inoperabilnog karc sa opstrukcijom pilorusa gastrostomija u svrhu hranjenja AKUTNI ABDOMEN ona akutna stanja u abdomenu koja zahtijevaju hitnu kir intervenciju. Gl simpt: ak bol u abd, munina, povraanje, smetnje peristaltike. Klin pregled: 1. inspekcijski ako bolesnik dolazi hodajui, on je pognut prema naprijed, a rukama se dri za trbuh. Ako ga nose na nosilima, tada lei na boku sa flektiranim nogama u kukovima i koljenima. Ako ovi znakovi nisu izraeni, treba uiniti pokus ustajanja kod leeih bolesnika. Ako bolesnik ne me sjesti bez pomoi ruku zbog boli, znak je pozitivan. Izostajanje resp pokreta vidi se kod difuznog peritonitisa 2. palpacijski prije palpacije, traimo bolesnika da pokae mjesto najjae bolnosti. Nakon toga, zapoinje povrinska palpacija u bezbolnom podruju, oprezno se pribliavajui mjestu najjae bolnosti. Pri tom se mora promatrati lice bolesnika i njegova reakcija na palpaciju. Ako bolnost nije izraena kod povrinske palpacije, prelazi
48

se na duboku. Palpacijom se mora utvrditi je li trbuna stijenka zategnuta i tvrda i koliki je dio trbuha zahvaen defansom. 3. perkusija na palpaciju abdomena, uvijek se mora nadovezati perkusija. Kod bolesnika koji lei na leima poinje se perkutirati donja desna polovica plua pa nanie prema jetri. trebali bi uti pluni zvuk koji prelazi na muklinu jetre. Ako se izmeu jetre i rebrenog luka nalazi plin, uti e se timpanizam, a to najvjerojatnije znai perforaciju upljeg organa. 4. auskultacija vana kod upalnih procesa i kod ileusa. Kod teke upale potrbunice, nee se uti crijevna peristaltika, jer postoji reflektorna paraliza crijeva. U prvoj fazi meh ileusa postoji hiperperistaltika s karakt zvunim fenomenima, a u fazi paralitikog ileusa peristaltika e nestati. 5. digitorektalni pregled sastavni je dio svakog pregleda kod sumnje na ak abdomen. Kod upalnih procesa, ustanovi se bolna osjetljivost Douglasovog prostora, a kod razvijenog apscesa, bolna cistina tvorba koja izbouje prednju stijenku abdomena. 6. mjerenje aksilarne i rektalne temp razlika u temp je kod ak abd vea od 0,7C Stanja koja se svrstavaju u ak abd: 1. akutni apendicitis (i komplikacije subfrenini, peritiflitini ili periapendikularni infiltrat i apsces) 2. perforacija ulkusa 3. ileus 4. nefrokolike 5. tromboza crijeva 6. torzoovarijske ciste 7. ektopina trudnoa 8. akutni pankreatitis 9. une kolike, empijem unjaka 10. atrezija anusa 11. akutna dilatacija eluca AKUTNI APENDICITIS to je ak upala crvuljka. Moe imati tipinu klin sliku, ali i vrlo bizarnu.
49

Etiologija opstrukcija lumena komadiem fecesa ili stranim tijelom. zaepljenje lumena poveanim limf folikulima. Dolazi do staze crijevnog sadraja, raste intraluminalni tlak, umnoavaju se bakterije. Upala moe nastati i ako lumen nije zaepljen. Najee E.coli, Strept faecalis. U ranoj djejoj dobi, lumen apendiksa je irok i dobro se drenira, a u starijoj dobi je obliteriran, pa je u toj dobi upala rjea. U veine bolesnika upala napreduje. Nastaju gangrena i perforacija apendiksa, sa razvojem difuznog ili lokalnog peritonitisa (ako se prije toga ne uini op) Klin slika: tipino simpt poinju Bol, koja je lokalizirana u epigastriju ili oko pupka. Nakon nekoliko sati bol se seli u donji desni abd (Mc Burnyjeva toka granica srednje i vanjske treine zamiljene linije koja spaja spinu ilijaku anterior i superior i pupak). S poetkom BOLI, obino se javljaju MUNINA i POVRAANJE. Kod apendicitisa druge lokalizacije, mogu se javiti proljev i povraanje (pelvina lokalizacija), dizurija, renalne kolike (retrosternalna lokalitacija) Ako se povraanje ili izrazita munina pojave prije bolova, u pravilu se ne radi o apendicitisu. Dg: pov temp, razlika aksila rektum vea od jednog stupnja, ubrzan puls, pov leukociti, obloen jezik, bolesnik se znoji, pri leanju ima privuenu desnu nogu, test pokazivanja prstom. Abd je bolno osjetljiv na palpaciju u ileocekalnoj regiji. R o w s i n g o v z n a k kod pritiska dlana na L ilijanu jamu javlja se bol u ileocekalnoj regiji (potiskivanje plinova retrogradno dovodi do bolova) B l u m b e r g o v z n a k pri naglom poputanju pritiska u ileocekalnom podruju, javlja se na tom mjestu pojaana bolnost (podraaj parijetalnog peritoneuma naslonimo ga pritiskom na upaljeni apendiks) G r a s s m a n o v z n a k pri perkusiji trbune stijenke najjaa bol u podruju apendiksa O w i n g o v z n a k ako se bolesnik nakalje, javlja se, radi naglih pokreta oita, bol u predjelu apendiksa H o r n ov z n a k bol u D donjem abd pri povlaenju D testisa prema dolje Kod digitorektalnog pregleda javlja se bol ako je lokalizacija crvuljka u maloj zdjelici ili ako se razvio apsces Douglasovog prostora. OSOBITOSTI RETROCEKALNOG I PELVINOG APENDICITISA
50

Oni zbog atipinih simpt predstavljaju teak dg problem. Kod retrocekalnog apendicitisa munina i povraanje su jedva izraeni, dok je blagi proljev neto ei. Ako crvuljak lei na ureteru, moe se nai dizurija, renalna kolika, hematurija... mjesto najjae bolne osjetljivosti je neto lateralnije i proksimalnije od Mc Burnyjeve toke. To je poz KRUGEROV ZNAK koji se izvodi tako da lijenik palpira abd u podruju crvuljka, a bolesnik istodobno podie ispruenu nosgu uvis. Pokretom noge pojaavaju se boli u abd, jer je crvuljak pritisnut izmeu lijenikove ruke i psoasa, koji se kontrahira prilikom podizanja noge uvis. Isto tako, boli se mogu pojaati u podruju crvuljka samo prilikom podizanja ispruenog ekstremiteta ili ako se ispruena desna noga pusti da visi preko stola (ZNAK M. PSOASA). Budua da kod retrocekalne lokalizacije nema upalnog podraaja peritoneuma, nema niti pojave defansa. Kod pelvine lokalizacije, povraanje i proljev uz nelagodnost u trbuhu koja je lokalizirana suprapubino, prvi su znaci apendicitisa. ZNAK M.OBTURATOR INTERNUSA moe biti poz, jer taj mi dolati u uski kontakt s upaljenim crvuljkom. Prilikom rotacije kuka prema unutra, pojaavaju se boli u abd. Douglasov prostor prilikom rektalnog pregleda je bolni osjetljiv, ali zato osjetljivost abd na palpaciju moe biti neznatna, ili ak i odsutna. Lij: hitna apendektomija. Ako se nae peritonitis, antibiotici (cefalosporini i gentamicin) KOMPLIKACIJE 1. peritonitis - difuzni i lokalni (peritifl inf i apsces, pelveoperitonitis, apsces u maloj zdjelici, aubfrenini apsces) 2. pileflebitis supurativni tromboflebitis vene porte s apsc jetre 3. paralitiki ileus nastaje radi dif peritonitisa 4. meh ileus nastaje zbog upalnih priraslica (adhezije), koje su pritisnule i komprimirale crijevnu vijugu 5. inf i gnojenje op rane PERITIFLITIKI INFILTRAT lokalizirani peritonitis u podruju oko gangrenoznog ili perforiranog apendiksa. Omentum i vijuge tankog crijeva ograniavaju tako nastali peritonitis. Nakon 4 -5 dana abd bolova, nastaje u ileocekalnoj regiji ograniena tvorba. Bolesnik je visokofebrilan (38 40C), temp ima oblik
51

kontinue. Leukociti su pov, ali rijetko iznad 18 000. Ko d inspekcije se nalazi u ileocekalnom podruju ispupena trbuna stijenka s oslabljenim resp pokretima. Njenom palpacijom moe se omeiti tm, koji je vrlo bolan. Zbog terapije i praenja tijeka bolesti, potrebno je olovkom oznaiti rubove tm. Lij je konzervativno- mirovanje, analgetici, antibiotska terapija. Poslije 3 mj radi se apendektomija. PERITIFLITIKI APSCES Kod nelijeenih ili kod sluajeva pertif infiltrata koji ne reagira na konzerv terapiju. Temp je i dalje visoka, koja je sada remitentna ili intermitentna, ubrzava se bilo, a leukociti porastu za nekoliko tisua. Ako trbuna stijenka nije zategnuta, moe se razviti fenomen fluktuacije u uznapredovaloj fazi, koa iznad tm postaje topla, crvena i edematozna. SUBFRENINI APSCES To je n a k u p i n a g n o j a i s p o d o i t a. Nastaje intraperitonealnim irenjem inf s lateralne str debelog crijeva. Klin dg je vrlo teka i zato se esto citira Bernardova uzreica ''znaci gnoja negdje (septika temp, leukocitoza), znaci gnoja nigdje (nema lokalnih simpt), znaci gnoj tu (subfreniki apsces)''. Vaan je anamnestiki podatak da je pacijent bio ranije operiran ili prebolio neki upalni proces u abdomenu, makar i prije nekoliko mj. Osim anamneze i klin pregleda (koji ne mora biti od velike koristi), dg se postie rtg snimkom abdomena gdje se ispod oita i iznad jetre nalazi visok stav oita, plin i tek ispod oita. Lij je kir drenira se apsces stranjim ekstraperitonealnim putem ispod 12. rebra ili prednjim pristupom ispod DRL. Uvijek ide i intezivna antibiotska terapija, a danas se radi i perkutana drenaa apscesa pod kontrolom UZV. APSCES U MALOJ ZDJELICI uzrokuje podraaj mokranog mjehura i crijeva, pa se javljaju dizurija i sluzavi proljevi. Apscesna tvorba se moe napipati digitorektalnim prtegledom. I ope stanje je narueno loe osjeanje, bol, pov temp, pov leukociti Diferencijalna dijagnoza prema: 1. ak gastroenteritis bolovi su neodreeni, povraanje i munina su mnogo ei 2. mezenterijalni limfadenitis esto mu prethodi resp inf, bolovi zahvaaju ire podruje oko pupka, iste su lokalizacije nakon nekoliko
52

sati, povraanje se javlja u ranom poetku bolesti (kod apendicitisa je prvo bol), mi defans nije izraen, jae su pov leukoviti 3. ak Meckelov divertikulitis moe imitirati sliku apendicitisa, obije bolesti zahtijevaju op 4. ureteralne kolike s desne strane 5. perforirani duodenalni ulkus 6. ak kolecistitis 7. ak terminalni ileitis PERFORATIO LIBERA ULCERIS perforacija je kompl peptikog ulkusa duodenuma ili eluca, a vrlo rijetko se javlja kod karcinoma. Izlaskom sadraja u slobodnu trbunu upljinu razvija se slika kem peritonitisa. Poetak je dramatian i nagao. Bol je iznenadna i poput uboda noem ispod liice. Bol se moe iriti u jedno ili oba ramena, a kasnije se bolovi ire po cijelom abdomenu. Javlja se munina, koa je hladna i znojna, disanje je ubrzano i povrno. U prvim satima ok nije izraen, puls je miran, a krvni tlak uredan. Poslije nekoliko sati bolovi mogu popustiti i ope stanje se malo poboljava zbog neutralizacije kis sadraja i smanjenja peritonealne reakcije. Trbuna stijenka je bolno osjetljiva na palpaciju, a pri palpaciji se osjea defans muskulature. Poslije 12 sati, difuzni peritonitis i paralitiki ileus su jasno izraeni. Kod perforacije duoden ulkusa, duoden sadraj se moe slijevati parakolinom stazom (lat od colona ascedensa) u D donji abd i tu su znaci peritonitisa najjae izraeni (dd ak apendicitis) Dg: anamn, status, Rtg (nakupljanje zraka ispod oita srp zraka) Lij: odmah se uvodi nazogastrina sonda (tako se smanjuje izlaenje eluanog sadraja u trb upljinu), a i prije snimke abd u uspravnom stavu, pricom se u sondu se insuflira 100 200 ml zraka, ako je perforacija prisutna, taj zrak izlazi u trbunu upljinu i nakuplja se ispod oita. Pristupa se kir zahvatu avovima se zatvara mjesto perforacije. Neki kirurzi naprave op lijeenje ulkusa. Nakon op i dalje sonda, iv nadoknada tek, analgetici, spazmolitici. PERFORATIO TECTA upalni proces ostaje ogranien na gornji abd jer perforaciju prekriva omentum i sljepljivanje okolnih organa. Kod palpacije je samo epigastrij bolno osjetljiv s jae ili slabije izraenim defansom, dok su donji dijelovi abd bez defansa. Ponekad se moe dokazati slobodni plin u abd.
53

PERFORATIO SICCA odmah nakon perforacije je dolo do naljepljivanja omentuma na mjesto perforacije (u pravilu se radi o duoden ulkusu). Ope stanje dobro. PENETRACIJA irenje baze ulkusa prema okolnim organima. U pravilu, ulkus stranje stijenke. Patoloki proces na mjestu ulkusa postupno oteuje stijenku eluca ili duodenuma, pa dno ulkusa konano predstavlja susjedni organ, uz koji se slijepila baza ulkusa (jetra, pankreas, dijafragma ili crijeva). Simpt: j a k i b ol o v i k o j i s e i r e u v i s i n i X XI t o r a k a l. k r al j e k a (BOASOVA TOKA). Penetracija prema poprenom debelom crijevu dovodi do gastrokoline fistule. Simpt su jaki proljev i mravljenje. Apsolutna indikacija za op. KRVARENJE u oko 15 20% bolesnika sa peptikim ulkusom. Kod ak ulkusa, krvarenje nastaje zbog erozije eluane sluznice. Kron ulkus krvari iz veih i dublje poloenih kr ila, koje su zahvaene sa fibroznim tkivom pa se ne mogu retrahirati. Klin slika: h e m a t e m e z a (povraanje krvavog sadraja), m e l e n a (krvarenje putem stolice, stolica je poput taloga crne kave, nastaje zbog razgradnje Hgb pod utjecajem eluanog kis sadraja nastaje hematin). Kod masivnih krvarenja, moe se u stolici nai i svjea krv, jer se ne stigne razgraditi sav Hgb. Dg: klin slika, E, Se, retikulociti, Htc Zaustavljanje krvarenja endoskopski koaguliranjem mjesta krvarenja. Nadoknada tek, transfuzija, antacidi, blokatori H2 receptora (cimetidin) TORZIJA OVARIJSKE CISTE Jajnici su sijelo tm koji se preteno nalaze na peteljci, pa lako dolazi do torzije, prekida cirk, ishemije, nekroze i ak abd. Boli obino nastaju naglo i ponavljaju se u napadajima, imaju karakter kolika. Praene su muninom i povraanjem. Iznad tm trbuh je zategnut i palpatorno osjetljiv. Kod gin ili rekt pregleda moe se ponekad napipati torkvirana peteljka tumora. DILATATIO VENTRICULI ACUTA
54

nastaje naglo, obino u postop tijeku, zatim u bolesnika imobiliziranih u zdjelinom sadrenom povoju, a moe se javiti i bez ikakvog povoda. Rani simpt su ubrzani puls, munina i loe osjeanje, iako bolesnici nemaju boli.Nakon toga poinju obilno povraati eluani sadraj koji je mrko crven i u njemu plivaju sitnocrnkaste estice. Vrlo brzo se razvijaju znaci hipovoleminog oka. Karakt je pri pregledu abd ispunjenost konkaviteta abdomena neposredno ispod rebrenog luka. U uznapredovalom stadiju, eludac moe biti toliko dilatiran da velika krivina dosee do male zdjelice, pa se palpacijom moe izazvati bukanje, a pri auskultaciji s grebanjem koe, nalazi se donja granica eluca u maloj zdjelici. Prognoza bolesti je vrlo loa, ali na sreu, javlja se rijetko. ILEUS z a s t o j s t o l i c e i v j e t r o v a zbog nemogunosti prolaenja crijevnog sadraja kroz tanko ili debelo crijevo. Bol u abd (crijevne kolike), povraanje, vidljiva i ujna peristaltika, distenzija abd, izostanak stolice i vjetrova Opstrukcija: distalno se crijevo isprazni, proks je dilatirano. Distenzija prekinuta je opskrba krvlju, uslijed ishemije nastaju ulceracije sluznice mukoze, moe nastati i perforacija, bakt transudacija peritonitis. Letalna posljedica crijeve opstrukcije nastaje uslijed velikog gubitka tek i elektrolita (povraanje i zastoj u crijevnom lumenu), gubitka prot i toksemija (bak i toksini se vrlo brzo resorbiraju preko velike povrine peritoneuma). to je opstrukcija oralnije smjetena, to je po bolesti nagliji, povraanje se javlja ranije. Moemo ga podijeliti na meh i paralitiki, te na ileus tankog i debelog crijeva. A.) MEHANIKI ILEUS opstrukcija crijeva je nastala radi meh zapreke. Moe biti VISOKI (kod opstr duodenuma i tankog crijeva) i NISKI (kod opstr debelog crijeva). Uzroci opstr tankog crijeva su najee inkarceracija hernije, priraslice, volvulus, invaginacija, dok su tumori najei uzrok opstr debelog crijeva. VRSTE: 1. OPTURACIJSKI uzrok je u lumenu; tumor, uni kamenac, klupko askaroida, komad hrane, fecesa, kod djece Hirsprungova bolest, mekonijski ileus, atrezija anusa i rektuma Pasaa je prekinuta, a cirkulacija je odrana
55

2. KOMPRESIJSKI priraslice (postop, postinf) 3. STRANGULACIJSKI priraslica, inkarceracija hernije, volvulus, invaginacija Prekinuta i cirkulacija i pasaa Dg:anamn, status, Rtg abd u uspravnom stavu (vide se aerolikvidni nivoi dolje vodoravna granica, prema gore poput kupole tek i zrak), irigigrafija, endoskopski (rekto i kolonoskopija), lab... Lij: prije op stavlja se nazogastrina sonda, iv nadoknada tek i elektrolita, antibiotici (gentamicin, ampicilin ili klindamicin). Prilikom op treba ukloniti uzrok opstrukcije i ocijeniti da li je crijevna vijuga dobro ouvana (uredan izgled i peristaltika). Patoloki promijenjena crijevna vijuga se resecira i uini se spajanje presjeenih krajeva crijeva (enteroenteroanastomoza) ili privremena jejunostomija. Ako se treba resecirati debelo crijevo, uvijek se radi privremena kolostomija, a u drugom aktu anastomoza. Ileus zbog karcinoma rijeava ovisno o lokalizaciji i proirenosti tumora. MEZENTERIJALNA VASKULARNA OKLUZIJA E m b o l i j a i l i t r o m b o z a m e z e n t e ri j s k i h k r v n i h i l a uzrokuje sliku ileusa, iako nema stvarnog zaepljenja crijvnog lumena. Etioloki, crijevni embolus moe poticati iz L atrija (fibrilacija), a mezent art tromboza je posljedica ateroskleroze. Zbog mezent vaskularne okluzije prekinuta je cirkulacija krvi kroz kr ile mezent, pa nastaje infarkcija crijeva sa krvarenjem u crijevnu stijenku i lumen, a isto tako i u trbunu upljinu. Vrlo brzo se razvijaju gangrena i perforacija ishemine crijevne vijuge. Veinom je zahvaen ileum, a kod zaepljenja gl stabla art mezent superior nastaje gangrena jejunuma, ileuma i desne polovice kolona. Trijas: a k u t n e a b d o m i n a l n e k o l i k e, r e k t a l n o k r v a r e nje i ok Abd je distendiran i bolno osjetljiv, peristaltika je slaba, a digitorektalnim pregledom se nalazi krv na prstu rukavice. Lij: transfuzija krvi, ako je mogue kir resekcija crijeva i anastomoza. B.) PARALITIKI ILEUS to je stanje crijevne atonije, funkcionalne paralize crijeva, pa nastaje zastoj crijevnog sadraja u lumenu crijeva. Etiologija: 1. reflektorni poremeaj autonomnog iv sustava crijeva (fraktura kraljenice, retroperitonealni hematom, ureteralne kolike) 2. peritonitis (toksika paraliza crijeva)
56

3.

metabolike promjene (uremija, dijab koma, nizak kalij, trovanje olovom) 4. nakon laparatomije (podraaj simpatikusa, peritonealna reakcija zbog krvi ili upalnog procesa) Rtg u stojeem stavu: proirene vijuge tankog i debelog crijeva, ispunjene zrakom i mjestimice nivo tek. Lij: treba kontrolirati elektrolite u serumu, zahtjeva se njean, atraumatski kir rad. Kada se razvije ileus uvodi se nazogastr sonda, iv nadoknada tek i elektrolita, antibiotski lijeiti upalu i peritonitis, inhalacija kisika da se iz crijeva odstrani duik i tako smanji distenzija crijeva. Razlike mehanikog i paralitikog ileusa Kod paralitikog ileusa n e m a b o l o v a, n e m a p e r i st a l t i k e, rtg nivoi su na istoj razini, l i j e e n j e j e k o n z e r v a t i v n o. PENETRANTNE OZLJEDE -ako su ozljeeni pleura, peritoneum ili dura pa postoji veza izmeu rane na koi i tjelesnih upljina. Prijeti opasnost od infekcije i ozljede organa u odgovarajuoj upljini PERFORANTNE OZLJEDE -kod kojih je mehanizmom ozljede(zatvorenom ili otvorenom) otvorena stijenka upljih organa(eluca, crijeva, mokranog mjehura) MECKELOV DIVERTIKUL je ductus omphaloentericus-tj. ostatak embrijskog kanala koji je povezivao crijevo i umanjanu vreicu. Normalno obliterira, a gdje kad zaostaje kao vezivni ili pak slijepi traak koji odlazi od ileuma (dugaak je oko 4-6 cm, najee lokaliziran u podruju terminalnog ileuma) na udaljenost od 50-100cm od ileocekalnog ua. Ako je prohodan= pupanocrijevan fistula. Simptomi se pojave tek kad nastanu komplikacije. Komplikacije: a) u p a l a d i v e r t i k u l a koja se oituje klinikom slikom lijevog akutnog apendicitisa, a ako perforira razvije se slika cirkumskriptnog ili difuznog peritonitisa
57

b) k r v a r e n j e nastaje zbog peptike ulceracije c) i l e u s nastaje kod divertikula koji ostanu spojeni vezivnom vrpcom za pupak d) i n v a g i n ac i j a najee ileocekalna Lijeenje: kirurko, obavi se ekstirpacija divertikula i rijee druge nastale komplikacije KLIZMA Postupak davanja tekuine u debelo crijevo radi ienja crijeva. Pribor se sastoji od: irigatora, gumene cijevi i crijevnog nastavka Bolesnik lei na lijevom boku s nogama blago savijenim u kuku i koljenima, osoba koja daje klizmu stavi gumene rukavice i crijevni nastavak namazan vazelinom stavi u rektum; irigator napunjen vodom uz dodatak glicerina ili sapunice podigne se iznad razine bolesnika i na taj nain se omogui istjecanje tekuine u debelo crijevo; ako se ele isprati crijeva irigator se nakon to je istekla polovica tekueg sadraja spusti ispod razine bolesnika i opet podigne 1-2 puta uz eventualno dolijevanje vode ienje crijeva putem klizme potrebno je: 1. dan prije operacijskog zahvata 2. drugi dan poslije operacije 3.kod poslije operacijske pareze crijeva 4. prije operacije na debelom crijevu Nije doputeno kod: UK i divertikulitisa zbog opasnosti od perforacije crijeva, poslije operacijskog zahvata na debelom crijevu-zbog opasnosti od dehiscencije avova. OPERACIJSKE TEHNIKE KOD KARCINOMA KOLONA Kod bolesnika bez meh ileusa vre se: 1. D hemikolektomija kod karcinoma na cekunu i D polovici kolona 2. resekcija poprenog kolona 3. L hemikolektomija 4. resekcija sigmoidalnog kolona Prilikom resekcije debelog crijeva preporuuje se tzv IZOLACIJSKA METODA da se sprijei lokalni recidiv i diseminacija karcinoma:
58

1. podvezivanje kr ila u mezenteriju segmenta crijeva koji e se resecirati 2. podvezivanje lumena crijeva s jedne i druge str tumora 3. oblaganje izolirane vijuge gazom natopljenom 5 fluoruracilom 4. ubrizgavanje otopine 5 fluouracila u lumen crijeva Ako je prisutan ileus, najprije valja hitno rijeiti opstrukciju crijeva. Op se sastoji u stvaranju privremene kolostomije ispred zapreke. Radikalnom kir zahvatu se pristupa kasnije, ako se bolesnik oporavi od ileusa. Ako je tm inoperabilan, mora se uiniti zaobilazna anastomoza ili kolostomija. Zraenje i kemoth mogu privremeno usporiti bolest. RAK REKTUMA oko 10% svih karcinoma, 1/3 tm debelog crijeva. Kir tehnike: 1. abdominoperinealna ekstirpacija rektuma (po Milesu) sa definitivnom kolostomijom to je gl metoda resekcije karcinoma rektuma. Abd putem se uini trajni jednocijevni anus preter na sigmi. Tm i distalni dio crijeva se potisnu u malu zdjelicu, a iznad toga se saije peritoneum. U drugom dijelu operacije, odstrani se perinealnim putem rektum zajedno sa tm. 2. resekcija rektuma (prednja anteriarna resekcija) danas se smatra da se radikalna op moe postii i bez stvaranja anus pretera uvanjem normalnog mehanizma defekacije (anastomoza). Kod resekcije rektuma, oralna granica mora biti najmanje 15 cm od tm, a aboralna 4 5 cm. U pravilu je potrebno sauvati zadnjih 3,5 4 cm rektuma. Nakon resekcije se uini anastomoza izmeu sigme i ostatka donjeg dijela rektuma (koloraktalna anastomoza). 3. Hartmanova operacija resekcija sigme i gornjeg dijela rektuma sa ouvanjem zavrnog dijela rektuma i anusa i oblikovanjem terminalne kolostomija. indikacije: ako nakon izvrene prednje resekcije rektuma nije mogue uiniti kolorektalnu anastomozu, kod bolesnika u tekom opem stanju, kod kojega stvaranje anastomoze predstavlja rizik. Hartmanovu op ne mora pratiti definitivna kolostoma, kod nekih se naknadno moe uiniti kolorektalna anastomoza. ANUS PRAETERNATURALIS (KOLOSTOMIA)
59

to je otvor na debelom crijevu koji je izvuen na prednju trbunu stijenku, a slui pranjenju stolice. Moe biti privremeni (ozljede, perforacije, fistule kolona, ileau kod karcinoma kolona) i trajni (inoperabilni karcinom kolona i rektuma). Razlikujemo dva oblika: 1. DVOCIJEVNI ANUS P. terminalna kolostomija sa dva crijevna otvora. Vijuga debelog crijeva se izvue kroz operativnu ranu na trbunoj stijenci. Zatim se saije peritomeum, a onda seroza crijeva s peritoneumom. Nekoliko dana poslije popreno se presjee crijevna vijuga ele noem tako da ostanu dva crijevna otvora. Dovodni krak ima aktivni otvor kroz koji se obavlja pranjenje stolice. Na odvodnom, distalnom kraku vijuge nalazi se tzv. neaktivni otvor, jer ovdje ne izlazi stolica. 2. JEDNOCIJEVNI ANUS P. terminalna kolostomija s jednim otvorom Kompl: inf rane, striktura, perforacija prilikom davanja klizme, nekroza, prolaps kolostome, postop hernija. Preko kolostome se stavljaju vreice za jednokratnu upotrabu, vreice sa gumenim prstenom ili zatitnom podlogom (stomadhesive). Klizma za ienje daje se svako jutro. Treba paziti to se jede. Potrebno je odravanje redovite higijene svakodnevnim kupanjem i pranjem koe oko stome. UPALNE BOLESTI CRIJEVA ULCEROZNI KOLITIS idiopatska upalna bolest crijeva karakterizirana kroninim tokom s brojnim remisijama i egzacerbacijama= upalni proces zahvaa rektum i iri se kontinuirano proksimalnije krvavi proljev / sluz / vruica / abdominalna bol / tenezmi / mravljenje - razlikujemo: 1. blagu bolest (bez sistemnih simptoma s manje od 4 stolice/dan, bez znatnijeg krvarenja i anemije uz normalnu tj. temp., puls i SE; 2.umjereno teka bolest (4-6 proljevastih stolica/dan, tenezmi, poviena temp., tahikardija, anemija, ubrzana SE, artritis); 3. teka ili fulminantna bolest (vie od 6 proljevastih stolica/dan, rektalno krvarenje, dehidracija, teka anemija, i hipoalbuminemija, katkad s razvojem toksinog megakolona)

60

KOMPLIKACIJE: a) probavne: perianalna bolest (hemoroidi, prolaps rektuma), pseudopolipi masivno krvarenje , striktura kolona (izaziva grevite bolove koji ne poputaju na defekaciju), toksini megakolon (akutna dilatacija kolona, praena tahikardijom, temp. iznad 38 C, leukocitozom i hipoalbuminemijom), perforacija kolona (posljedica toksinog megakolona; naglo pogoranje opeg stanja uz abdominalnu bol, tahikardiju, vruicu, distenziju abdomena i bolnu osjetljivost abdomena uz defans), karcinom kolona b) izvanprobavne: nutritivne i metabolike (hipokalemija, hipo-Ca, hipoMg, hipoalbum., anemija-hipoFe) hepatobilijarne (masna metamorfoza jetre), hematoloke (sideropenina anemija, leukocitoza, trombocitoza, DIK), tromboembolijska bolest (tromboze dubokih vena, okluzija retinalnih ila- poremeaj vida i neurolokih ispada funkcije), zglobne promjene (artralgija, ankilozirajui spondilitis), ona bolest (iritis), kone promjene (nodozni eritem), aftozni stomatitis, uropoetski trakt (pijelonefritis, nefrolitijaza) DG. sigmoidoskopija/kolonoskopija, irigografija, barijska klizma (gubitak haustracija, nepravilnost sluznice, ulceracije), pregled stolice na parazite, histologija endoskopske biopsije TH. a) potporne mjere: sredstva protiv proljeva (difenoksilat i atropin), iv. hidracija, transfuzija b) medikamentna th: sulfasalazin i aminosalicilati, glukokortikoidi (prednizolon), imunosupresivi (azatioprin), metronidazol, ciklosporin, folna kis. c) kirurka th: kolektomija, kontinentna ileostoma (Kockova fistula) CHRONOVA BOLEST, akutni terminalni ileitis kronina upalna bolest crijeva nepoznate etiologije, moe zahvatiti bilo koji dio probavnog trakta od usne upljine do anusa, obino kolon i/ili ileum - transmuralna upala, d i s k o n t i n u i r a n a z a h v a e n o s t KS: vruica, abdominalna bol, proljev (esto bez krvi), umor, mravljenje, akutni ileitis oponaa akutni apendicitis, anorektalne fistule, apscesi KOMPLIKACIJE: a) probavne: 1. intestinalna opstrukcija (u poetku edem, kasnije fibroza) 2. fistule 3. perforacije 4. krvarenje
61

5. perianalna i perirektalna bolest (fisure, fistule apscesi) b) izvanprobavne: iste kao i kod UK (+ kolelitijaza, recidivi urinarnih infekcija zbog postojanja fisuta izmedju crijeva i urotrakta, kamenci urotrakta, amiloidoza, malnutricija) DG. lab. (anemija, leukocitoza, ubrzana SE, hipoK, hipoalbum., hipoCa, hipoMg, povienje alkalne fosfataze (kod sklerozirajueg kolangitisa), poviene transaminaze (kod hepatitisa), sigmoidoskopija/kolonoskopija, barijska klizma, pasaa tankog crijeva i irigografija (debelo crijevo), UZV abdomena. TH: ista kao i kod UK ABSCESSUS ANORECTALIS gnojna upala u anorektalnom podruju. Javljaju se bolovi u analnom predjelu i u rektumu. Pri defekaciji, bolovi se pojaavaju. Kod digitorekt pregleda koji je veoma bolan, pipa se submukozni apsces kao oteklina na jednoj str analnog kanala. Temp je pov, pov SE, L, neutrofilija... Lij: op. Potrebna je incizija i drenaa uz per os antibiotsku th. Op se vri u opoj anesteziji. FISTULA ANI to je uski kanal obloen granulacijskim tkivom, koji se otvara na koi perianalne regije, a u dubinu ide u anorektalni kanal. Ova fistula je nejee posljedica anorektalnih apscesa, rjee se javlja u tijeku mb Chron, ulceroznog kolitisa. Bolesnik obino navodi da je imao anorekt apsces. Javlja se gnojni iscjedak kroz fistulozni otvor sa lokalnom iritacijom koe. Krot fistulu katkad izlaze vjetrovi i stolica.Ako se otvor privremeno zatvori nastaje retencija gnoja, pa se javljaju bolovi i pov temp. Dg:anamn, pregled (inspekcija, palpacija), anoskopija, fistulografija (utrcava se kontrast kroz otvor fistule da se vidi smjer, veliina fistule). Lij: kir, incizija i tako se ostavlja da cijeli procesom granulacije. NODULI HAEMORRHOIDALES 1. unutarnji submukozni vaskularni jastuii, smjeteni iznad lineje dentate, a krv iz njih odlazi u portalnu cirkulaciju; krvarenje, bol, prolaps 2. vanjski proirene venule donjeg hemoroidalnog pleksusa, a krv iz njih odlazi u opu cirkulaciju, u analnom kanalu ispod lineje dentate; kao perianalna tromboza ili analni hematom i kao kronini koni nabori
62

3. mijeani Metode lijeenja: Injekcije sklerozantnih sredstava, razliite sklerozantne otopine injiciraju se u submukozu hemoroidalnih vorova. Kontraindikacije za sklerozaciju su ak upalni prosec, hemoragijska dijateza i trudnoa. Kod opsenih vorova treeg stupnja vri se odstranjenje vorova (hemoroidektomija). Primjena gumene ome na bazu vora uzrokuje nekrozu vora. Pri tom je potrebno uiniti sfinkterotomiju. Kriohemoroidektomija duinim oksidom se smrzavaju vorovi. Kod tromboze vanjskog h vora radi se ekscizija i evakuacija tromba. SINUS PYLONIDALIS (CYSTIS DERMOIDALIS SACRALIS), FISTULA P. najee se javlja u sakrokokcigealnoj regiji. Naziv pilonidalni je uveden zato to su u njemu smjetene dlake. Otvor se nalazi u medijalnoj liniji blizu baze kokcigealne kosti. Pritiskom na podruje fistule moe se istisnuti gnojni sekret, a esto i po koja dlaica. Ako doe do zaepljenja otvora fistule razvit e se apsces. Dugo vremena se mislilo da je to kongenitalna bolest. Danas se smatra da nastaje implantacijom dlaka u kou i pod kou. U stanju razvijenog apscesa, radi se incizija i drenaa uz redovito previjanje. Bolest esto recidivira. PERITONITIS upala potrbunice, najee je akutna, moe i kronina. Moe biti primarna ili sek, te difuzna ili lokalizirana. Ulazna vrata infekcije su: 1. izvana penetrantne ozljede trbuha 2. gangrenozne promjene trbunih organa (apendicitis, infarkcija crijeva, empijem unjaka...) 3. perforacija upljih argana 4. hematogeno (udaljeno arite) 5. enski genitalni org (ak salpingitis, puerperalna inf...) Peritonitis najee uzrokuju apendicitis (40%), perforacija ulkusa (20%) te kompl abd operacija (20%). Veinom su posrijedi mijeane bak inf, i to: E.coli, Strept. faecalis, Pseudomonas, Proteus. Peritoneum je u poetku upale crven, a povrina brzo izgubi sjajan izgled zbog stvaranja fibrina. U perit upljini nastaje serozna eksudacija, a zatim adhezija izmeu crijevnih vijuga sa nakupinama gnoja.
63

Patofiz posljedice su apsorpcija toksina, paralitiki ileus dovodi do gubitka tek, elektrolita i prot (hipovol). Jala distenzija crijeva potiskuje oit, disanje je oteano, lako nastaje pneumonija Klin slika: jaka abd bol, bol u ramenu zbog podraaja oita, povraanje, pov temp, povrno disanje, ubrzan puls. Dg: bolna osjetljivost i defans trbune stijenke, Blumbergov simpt, auskultacijski se ne uje peristaltika, pov L, SE. Rtg s r p z r a k a i l i a e r o l i k v i d n i n i v o i. Peritonitis je indikacija za trb zahvat. Konzerv lij obuhvaa nazogastrinu sondu, infuzije, antibiotike (cefalosporini, gentamicin, metronidazol). Poslije op bolesnik lei tako da mu je gornji dio uzdignu, a koljena savinuta (FOWLEROV POLOAJ). Tim poloajem se omoguava nakupljanje gnojnog sadraja na najniem mjestu trbune upljine, u tzv. Douglasovom prostoru. Kompl: intraabdominalni apsces, priraslice. HERNIA INGVINALIS Ingvinalni kanal se sastoji od tri otvora ili prstena kroz koje prolazi funikulus spermatikus u mukaraca, a u ena chorda uteroingvinalis. Unutarnji prsten je otvor u fasciji transverzalis i transverzalnom mi, srednji prsten u unutarnjem trb mi (m. obliqus abdominis internus), a vanjski u aponeurozi vanjskog trb mi (m. obliq. abd. externus). Vanjski ingvinalni prsten lei oko pola prsta lateralno i povie tuberculum pubicuma. Medijalni rub unutarnjeg prstena ine donje epigastrine kr ile, a medijalno od epigastrinih krvnih ila nalazi se fovea ingvinalis medialis (Hasselbachov trokut). Vrste ingvinalnih hernija: 1. INDIREKTNA prolazi kroz unutarnji ingvinalni prsten du ingvinalnog kanala i izbouje se kroz vanjski prsten i lei unutar niti kremastera. To je kosa ili lateralna hernija. Priroena i steena. Razvija se iz processus vaginalisa u djeaka i Nuckova kanala u djevojica, a te strukture predstavljaju otvorenu komunikaciju a abdomenom. Tijekom prve god ivota te strukture norm obliteriraju. Obino se u podruju ingv kanala vidi rezistencija koja svojim donjim polom dopire u gornji dio skrotuma, a gornji pol se neprimjetno gubi u ingv kanalu. 2. DIREKTNA izbouje se izravno kroz stranju stijenku ingvinalnog kanala prema naprijed, tj prolazi kroz hasselbachov trokut i kroz vanjski ingvinalni kanal. Uvijek je steena i nastaje u starijih
64

mukaraca zbog slabosti trb stijenka i pov intraabd tlaka. Zaustavlja se na ulazu u skrotum, obino bilateralna i manjeg volumena. Hernija se sastoji od kilnih vrata, vrata kilne vree i kilne vree (dna i tijela). Pregled: zapoinje inspekcijom bolesnika koji stoji. Pokraj i lat od simfize vidi se vea ili manja rezistencija. Prilikom kalja, kila postaje vea i jasnija. Nakon toga se nastavlja s pregledom u leeem poloaju. Kod manjih tada dolazi do spontane repozicije, a kod veih treba uiniti taksis. TAKSIS lake ga je izvesti kada bolesnik koji lei savije noge u kuku i lagano ih rotira prema unutra. Tada lijenik svojom desnom rukom, palcem i susjednim prstima potiskuje na fundus kile prema kilnom vratu, a u isto vrijeme prstima L ruke obihvati kilni vrat i njeno potiskuje sadraj dalje te sprjeava njegovo vraanje. Nakon repozicije slijedi ANTRIRANJE ili palpacija ingvinalnog kanala. Antriranje se ini malim prstom. Iznad funikulusa invaginira se koa skrotuma i tada prst dospije do vanjskog ingvinalnog prstena koji ima oblik trokuta i normalno je uloiv za jagodicu prsta. Kod ena se ne radi antriranje, jer se ne moe uvrnuti koa velikih labija. KOMPLIKACIJE INGVINALNIH HERNIJA 1. H E R N I A I N C A R C E R A T A ( u k l j e t e n j e k i l e ) najei uzrok meh ileusa. Najburniju klin sliku izaziva elastina inkarceracija. Tu su kilna vrata uska i elastina i ako doe do kratkotrajnog i jakog povienja intraabd tlaka, ona se u jednom trenutku proire i propuste crijevo ili omentum. Kada se tlak smanji, kilna vrata ostaju preuska za vraanje sadraja koji ostaje inkarceriran. Ako je uklijeten samo dio crijevne stijenke, bez pripadajueg mezenterija, nastupa nekroza samo dijela crijevne stijenke Littreova inkarceracija. Sterkoralna inkarceracija nastaje kod irokih kilnih vrata kod kojih se ve i prije ukljetenja nalazi kilni sadraj u kilnoj vrei. Uslijed oteane pasae u odvodnoj vijuzi, nastaje hiperperistaltika u dovodnoj, te jo vie crijevnog sadraja ulazi u kilnu vreu i jo se vie komprimira odvodna vijuga. Razvija se opstrukcija kilnih vrata, te dolazi do venskog zastoja i prestanka pasae. Simpt inkarceracije: naglo nastaje, jaka bol, munina i povraanje. Veina bolesnika osjeti pojavu ingvinalne rezistencije. Sterkoralna
65

inkarceracija se razvija postupno, unutar nekoliko sati, pa i dana. Kod Littreove simpt su slini kao kod elastine, samo se ne javlja slika ileusa, ve peritonitisa radi perforacije stijenke crijeva Inkarcerirana hernija se NE smije pokuati reponirati jer moe nastupiti perforacija crijeva. Palpacijom se nalazi tvrda elastina oteklina, manje ili vie bolna. 2. H E R N I A A C C R E T A ( s r a t e n a k i l a ) Priraslice izmeu kilne vree i kilnog sadraja posljedica su aseptike upale. Adherentni organi se ne mogu reponirati, a postaju i meusobno nepokretni. Zbog toga trpi crijevna pasaa, pa se moe razviti subileus, pa i ileus 3. U P A L E Nad kilom se nalazi crvena, oteena, bolna, toplija koa. TH: Radi se op zahvat po BASSINIJU otvori se kilna vrea, incidira se kilni prsten, eka se oporavak cirkulacije kod inkarceracije- , vrati se abd sadraj u abdomen, zatim se resecira kilna vrea, iva se peritoneum, pa se radi plastika kilnog otvora sa okolnom muskulaturom pojaava se stranji zid ingvinalnog kanala. HERNIA FEMORALIS Bedrena ili femoralna hernija prolazi kroz femoralni kanal i izbouje se ispod i lateralno od pubinog tuberkula prema unutranjoj strani bedra (ispod ingvinalnog Poupartijevog ligamenta). Pri kaljanju izboenje se poveava. Puno je ei u ena (zbog irine enske zdjelice). To je uvijek steena hernija, pa se javlja u srednjoj ili starijoj ivotnoj dobi. Vrat femoralnog kanala je uzak, pa se ova hernija ne moe reponirati i esto je inkarcerirana. Kliniki, hernija se nalazi ispod ingvinalnog ligamenta i medijalno od pulsa art femoralis. Dd: ingvinalna hernija (javlja se iznad i med od pubinog tuberkula), ingvinalni limfadenitis (rijetko je ogranien samo na jedan vor, uvijek se nalazi arite prim inf). HERNIA UMBILICALIS Izboenje u podruju pupka. Moe biti priroena i steena. Priroene se razvijaju zato to se nije potpuno zatvorio umbilikalni prsten. Vrlo rsto se ovaj prsten spontano zatvori. Ako se to ne dogodi do druge godine ivota, radi se op zahvat. Inkarceracija rijetko nastaje, ee u muke djece.
66

Steena hernija paraumbilikalna, u debelih ena i multipara. Kilni vrat je uzak, teko se reponira, inkarceracija ea. HERNIA POSTOPERATIVA nastaje u podruju oiljka nakon op. Predisponirajui faktori su: mjesto op reza (rana u sredinjoj liniji donjeg trbuha nakon cijeljenja predstavlja manje otporno mjesto), inf, hematom, gruba op tehnika, kaalj... BOLESTI JETRE, UI, GUTERAE I SLEZENE KOLELITIJAZA Kod 10-15% bolesnika s kolecistolitijazom (kamenci u unjak) postoji i koledoholitijaza (kamenci u glavnom unom vodu-ductus choledocus-u ili pak u unutar jetrenim unim vodovima) ei kolesterolski kamenci 70%, pigmentni 15% holecistektomija-odstranjenje unjaka(podvee se ductus cisticus i arteria cistica, i odstrani se unjak) operacija u sluaju ako perzistiraju bolovi, ako ide u empijem ili gangrenu unjaka(HITNO) elektivna(na hladno) kolecistektomija-kad se na UZV vidi kamenac, moe ali i ne mora operacija kad postoje znakovi bakterijske upale(visoka temperatura i leukocitoza)antibiotici laparoskopska kolecistektomija Indikacije:1. asimptomatski kamenci kod bolesnika s dijabetesom 2. kad su kamenci vei od 2 cm, nema bolova 3. tm. unjaka AKUTNI KOLECISTITIS akutna upala unog mjehura. Uzrok: opstrukcija unog voda (ductus cysticus-a) kamencem- 90% sluajeva, teki alkoholizam, tumori glav. guterae i unjaka, traume i opekline, uvrtanje unjaka- zbog infekcije leptospirom,salomnelom,Clostridom perfigens (potonja dovodi do gangrene .mjehura) to se dogaa? uslijed opstrukcije raste tlak u unom mjehuru, zbog staze ui razvije se nakon 3-4 dana u 75% osoba i sekundarna bakterijska infekcija Klinika slika
67

BOL u gornjem abdomenu koja se p o j a a v a k r e t a n j e m i d i s a n j e m, m u n i n a i p o v r a a n j e-nakon pojave boli Murphyev znak= bolna osjetljivost na palpaciju ispod desnog rebrenog luka koja se pojaava pri udahu i dovodi do spontanog prestanka disanja, u m j e r e n a v r u i c a (38C), u m j e r e n a l e u k o c i t o z a spontano povlaenje upale unutar 23dana kod 75% pacijenata. U preostalih 25% upala napreduje do empijema, nekroze i perforacije ako se ne primjeni lijeenje. Komplikacije a.) Empijem unjaka- gnoj u unjaku- antibiotici i pentazocin protiv bolova b.) Hidrops unjaka- unjak ispunjen sa sluzi. Th= odstranjenje unjaka c.) Puknue (perforacija) unjaka= posljedica je gnoja u unjaku (empijema)-Th= hitno odstranjenje unjaka i drenaa gnoja d.) Mehaniki ileus= uslijed kamenca koji je preko fistule uao u dvanaestnik i zapao u tankom crijevu- Th= kirurka e.) Porculanski unjak=u zidu unjaka se nalaze kalcifikacije-Th= odstranjenje unjaka jer se u 40% sluajeva razvije rak u. DG: UZV abdomena, CT abdomena, RTG nativni abdomena, Oralna kolecistografija- kontrast pit Lijeenje 1. Prekid uzimanja hrane i tekuine na usta 2. N a z o g a s t r i n a s o n d a- kako bi se smanjio poticaj za sekreciju kolecistokinina (uloga: kontrakcija unjaka i izbacivanje ui) 3. Analgetik- P e n t a z o c i n=jer ne povisuje tlak unutar unjaka 4. Antibiotik-nakon 4-5dana ako napad ne prestaje- jer se razvila sek.bakt. infekcijaA m p i c i l i n ili gentamicin 5. Laparoskopski zahvat-unutar 3 dana kod jasne dijagnoze- iako postoje razliita miljenja BILIJARNA OPSTRUKCIJA- KOLANGITIS Akutni nesupurativni kolangitis- upala unjaka uslijed opstrukcije unih vodova ili gl.voda kamencem ili tumorom. Karakterizirana je: Charcotovim trijasom: t r e s a vi c a +g r o z n i c a , b o l i u t i c a
68

Kultura ui je + u 75% pacijenata= jer su se tu sad naselile bakterije iz crijeva. Smiruje se nakon 1-3dana, Th. Ampicilin Akutni gnojni (supurativni) kolangitis- najee posljedica potpune opstrukcije d.koledohusa. Dolazi do nakupljanja gnoja u unim vodovima i to pod povienim tlakom- to moe dovesti do krvotrovanja (sepse) i viestrukih ugnojaka (apcesa) jetre i poremeaja svijesti. Th./ Hitni kirurki zahvat i drenaa T-drenom (dva kraja idu u koledokus, a dui kraj ide van i kroz njega otjee u) jer je stanje bez operacije gotovo 100% smrtno Sad moe tu u sklopu opstrukcija priati i o komplikacijama- meh.ileus, bilijarna ciroza, upala guterae. Sklerozantni kolangitis- uzrok mu je kamenac u gl.unom vodu, Ca unjaka ili kirur.trauma. KS: svrbe, utica, bol ispod DRL. Posljedica: sekundarna bilijarna ciroza te recidiv upale unih vodova. TUMORI UNOG MJEHURA -benigni rijetki(polipi, adenomi, miomi, lipomi, fibromi) KARCINOM UNOG MJEHURA-u 85% sluajeva su u kombinaciji sa kamencem u unjaku najei adenokarcinom, terapija: kolecistektomija uz resekciju leita unjaka(klinasta resekcija jetre)-leite unjaka je u jetri AKUTNI PANKREATITIS 12-48h od konzumacije alkohola ili masnog i obilnog obroka,javi se bol u epigastriju-izrazito jaka-najjaa u prva 24h=tipina slika 2. najei uzrok su uni kamenci (vrijed eluca ili dvanaestnika, trauma, lijekovi-estrogen, steroidi, trudnoa- daleko rjee) patohistoloki gledano dolazi do aktivacije trisinogena i kaskade aktivacije ostalih proteolitikih enzima- normalno ih pod kontrolom dri Lantitripsin i ekipa Klinika slika 1. i najvanije= J A K A B O L u e p i g a s t r i j u koja se iri pod oba rebrena luka do lea, smiruje se tek nekolio iduih dana Simptom Uestalost
69

Bol 95-100% iri se u lea 50% neodreeno irenje 35% Povraanje 85%= posljedica lokalizirane upala potrbunice i ileusa Vruica 60-90% Nadutost (meteroizam) 75% Paralitiki ileus 45% Komplikacije- eerna bolest, dijabetika ketoacidoza, ok, tetanija (manjak kalcija), i jedna od najeih pankreatina pseudocista, a naopasnija pankreatini apces!!! Dijagnostika LABOS traiti: povienu aktivnost amilaza u serumu i/ili urinu (ako su neg, a simptome imamo trai renalni klirens amilaze-ak nije bubr.bolesnik), leukocitoza= porast leukocita s pomakom u lijevo, eritrocite- anemija vlada, methemoglobin u serumu- za razlikovanje edematoznog od hemoraginog upalnog procesa. RTG- nativnog abdomena i UZV= trai se znak upale peritoneuma= jedna naduta i izravnana crijevna vijuga Lijeenje Analgetici= M E P E R I D I N oko 100mg svaka 4h (preparati morfija su KONTRAINDICIRANI jer dovode do stiskanja Oddijeva sfinktera i time pogoravaju stanje!!!) Nazogastrina sonda= za odstranjenje kiselog sadraja eluca kako bi i guteraa smanjila luenje hidrogen-karbonata i evakuira se plin iz lumena radi smanjenja uestalosti pojave paralitikog ileusa. Nadomjestiti tekuinu- infuzija fizioloke. Uravnoteiti elektrolite- prvenstveno Ca ako treba s 10%-otopinom Kalcijeva-glukonata. Peritonealna lavaa- ako se dg. nekrotika upala guterae. Prehrana na usta- nakon normalizacije nalaza amilaza i tad se kree u traenje uzroka nastale upale guterae Kirurko- laparatomija s dubokom drenaom pankreatine loe ili pak nekretkomija guterainog tkiva= samo ako sve ostale metode ne upale! PSEUDOCISTE GUTERAE este su, javljaju se u 80% sluajeva, a ine ih nakupine nekrotinog tkiva, krvi i pankreasnog soka u malom omentumu. Posljedica su ozljede
70

guterae, akutnog pankreatitisa ili perforacije eluana vrijeda stranje stijenke. ih spontano iezava obino u toku 6 tjedana. Ako traju due od 3 tjedna i >5cm onda kirurki ih aspirirati pod uzv kontrolom, vanjska drenaa kod inficiranih, a inae unutranja drenaa je 2.mogunost osim aspiracije. APCES GUTERAE= vanjska drenaa pankreatine loe i antibiotici KARCINOM GUTERAE >50g, ee u mukaraca, alkoholiara, ciroze jetre, puaa, eeraa, kroninog pankreatitisa ADENOKARCINOM- porijekla duktusnog epitela (rijei su tumori endokrinog dijela-otoia i cistadenokarcinomi) najee u glavi pankreasa (70%), rjee trupu (20%) i repu (10%), dugo bez simptoma bol u podruju epigastrija koja se iri u lijevu ali i desnu stranu trbuha (esto i pod pazuh) te pojasasto prema leima, u poetku jaa nakon uzimanja hrane, potom stalna- poputa u sjedeem ploaju kad je tijelo nagnuto prema naprijed. Izrazito mravljenje kad doe do pritiska tumorske mase na odvodne kanale ui-opstrukcijski ikterus razvije se utica sa svrbeom. Curvoiserov znak= znak raka u glavi guterae i opstrukcijsom uticom-radi se o napetom, bezbolnom i ispod desnog rebrenog luka palpabilnom karcinomu (jetra poveana i tvrda)zbog toga jer je sprijeeno otjecanje ui kroz duktus koledohus (uni vod), a istovremeno kroz duktus cistikus (jetreni vod) nesmetano otjee u iz jetre u uni mjehur. eerna bolest u 25-50% bolesnika Metastazira u reg.limf.vorove, jetru, plua i potrbunicu,veina bolesnika preivi tek 6-12mj od postavljanja dijagnoze. DG: LABOS= znaajno je veliko smanjenje ukupnog volumena sekrecije guterae (sekretinsko-pankreoziminski test) uz normalnu kon.hidrogenkarbonata i amilaze. Ultrazvuk, CT, Biopsija, ERCP. Lijeenje:Whippleova operacija: kod karcinoma glave guterae Odvija se u tri faze: 1. eksploracija (gornja medijalna laparotomija) 2. resekcija ( odstranjuje se glava guterae, dvanaesnik, dio distalnog eluca i uncinantni processus) 3. rekonstrukcija kontinuiteta reseciranih organa (oblikuje se pankreatikojejunostoma, gastrojejunostoma i koledokojejunostoma) -tri vana naela:
71

adekvatna drenaa pankreasnog, unog i eluanog sadraja u probavni sustav drenirati alkalni pankreasni sok i u u jejunumu proksimalno od gastrojejunostomije da se neutralizira kiseli eluani sok poduzeti sve mjere da ne popuste uinjene anastomoze gastrojejunostomija. Kod inoperabilnog karcinoma mora se uiniti palijativna op. kolecistojejunostomija, kojom se rjeava mehaniki ikterus i bolesnik se privremeno oporavlja. To je stvari by pass, zaobilazi se mjesti opstrukcije (komprimirano je ue koledokusa i opstruirano tumorom glave guterae, nastaje staza ui bezbolni ikterus). Veina bolesnika umire unutar 12 mj. RUPTURA LIENIS predstavlja najeu unutarnju abd leziju. Najee je posrijedi direktna trauma u prometnoj nesrei, indirektna ozljeda nastaje pri padu s visine, zatim penetrantne i strijelne ozljede. Naglo nastupaju znaci hipovol, hemoragijskog OKA, BOLOVI I DEFANS LIJEVOG ABDOMENA, K E H R O V S I M P T O M b o l u l i j e vo m r a m e n u. KRVARENJE U DVA VREMENA Kod blaih ozljeda, kapsula slezene ne pukne, pa se stvori subkapsularni hematom, koji se kasnije moe pretvoriti u cistinu formaciju ili u organizirani hematom. Ako se hematom poveava, kapsula naknadno prsne, pa se govori o krvarenju u dva vremena. Drugo tumaenje je da krvni ugruak privremeno slijepi mjesto razdora slezene, omentum se prilijepi uz slezenu i privremeno sprijei prodiranje krvi u trbunu upljinu. Kliniki, bolesnik se oporavlja nakon ozljede, pa slijedi interval bez simptoma. Zbog poveanja hematoma, kapsula iznenadno prsne, razvija se intraperitonealno krvarenje, koje uzrokuje abd bolove i simpt oka. Lij: potrebna je hitna transfuzija krvi i op odstranjenje slezene (splenektomija). Poslije odstranjenja slezene u djece, opisan je postspleniki sindrom. INDIKACIJE ZA SPLENEKTOMIJU -uvijek indicirana kod: 1. primarnog tumora slezene 2. apscesa slezene 3. kongenitalne hemolitike anemije
72

4. ozljede slezene -obino indicirana: kod primarnog hipersplenizma, kronine trombocitopenine purpure, tromboze lijenalne vene s varikozitetima jednjaka -ponekad je indicirana kod: autoimune hemolitike bolesti, Hodgkinove bolesti, trombotine trombocitopenine purpure. UROLOGIJA KATETERI I KATETERIZACIJA MOKRANOG MJEHURA Moe biti trajna i privremena, te terapeutska i dijagnostika. Indikacije: isputanje mokrae iz mjehurakod retencije urina, poslije operacijskih zahvata na mjehuru i prostate (da se osigura otjecanje urina) u dijagnostike svrhe: za pretragu uretre s opipavanjem raznih zapreka i stranih tijela i za ocjenu strikture, za odreivanje mjehurova obujma i tlaka, za utrcavanje kontrastnog sredstva za cistoiretrografiju Treba se uvesti u mjehur uz stroge aseptine mjere, mora biti sterilan i manji od vanjskog ua uretre kako bi se smanjila opasnost od ozljede, vanjsko ue uretre prije uvoenja mora se temeljito dezinficirati, sluznicu uretre anestezirati-ksilokain ele. Trajna: inkontinentni bolesnik. Trajni kateter se uvidu da se osigura neprekidan i potpun odvod mokrae iz mjehura, upotrebljava se Foleyev kateter s balonom. Privremena: dok se ne rjei opstrukcija na vratu mjehura, CVI (poremeaj mikcije), teka stanja (radi lake njege). Vrste katetera: Nelatonov, Tiemannov, Mercierov, Foleyev kateter. Tri mjesta (fizioloka suenja ) gdje obino konkrement zapne pri prolazu kroz ureter: 1. pijeloureterini vrat 2. ulaz u malu zdjelicu (prelazi preko ruba zdjelice) 3. ulaz u mjehur OPERACIJSKE TEHNIKE KOD PAPILOMA MOKRANOG MJEHURA

73

1. transureteralna resekcija ili elektrokoagulacija vri se kod lokaliziranih i povrinskih tumora, esti recidivi (potrebne este cistoskopske kontrole) 2. transvezikalno odstranjenje tm 3. parcijalna ili totalna cistektomija dolazi u obzir kod invazivnog karcinoma koji je probio stijenku mjehura, nakon odstranjenja mjehura, potrebna je ureterosigmoidostomija ili ureteroilealna kutana anastomoza (spajanje uretera sa izoliranom vijugom ileuma) 4. uz op, iradijacija i kemoterapija FIMOZA suenje prepucijskog ua pa se prepucij ne moe prevui preko glansa penisa. Moe biti priroena (ako se prepucij ne moe prevui poslije 2. ili 3. god ivota. U dojenakoj dobi i do druge god, sljepljenje prepucija je fizioloki mehanizam zatite od amonijaka i dermatitisa) i steena (posljedica kron upale). Simpt: oteano mokrenje u tankom mlazu, opasnost od zastoja urina, este inf prepucija i glansa. Lij: op cirkumcizija PARAFIMOZA stanje kada se prepucij koji je prevuen preko glansa stegne oko koronarnog sulkusa penisa poput vrstog prstena. Zbog toga je oteana venska cirkulacija, pa nastaju jaki bolovi i otok u glansu penisa. Lij: potrebno je hitno prevui perpucij distalno preko glansa. To se moe uiniti u opoj anasteziji, pa bolesnika treba odmah poslati u bolnicu. Ako ovaj postupak ne uspije, radi se dorzalna incizija prepucija, a kasnije i cirkumcizija. PRIJAPIZAM To je dugotrajna bolna erekcija, koja je nastala bez prethodnog spolnog podraaja. Prijapizam je rezultat onemoguenog venskog odvoda, bez obzira na etiologiju. Uzroci: neurogeni (bolesti i ozljede mozga i lene modine, funkcionalne neurogene smetnje), lokalni, mehaniki (upale, ozljede, sarkom penisa, udaljene metastaze), humoralni faktori (opa inf, leukemija, anemija srpastih st). Klin: javlja se tvrda erekcija koja je ograniena na kavernozna tijela penisa, dok su glans i korpus spongiosum mekani. Jedan do dva sata nakon
74

erekcije pojavljuju su bolovi u penisu. Ako ovo stanje due potraje, nastaju fibroze promjene i gubitak elastinosti, to uzrokuje nomogunost erekcije i impotenciju. Lij: konzervativno sedativi, analgetici, spinalna blokada... Op zahvat spajanje vene safene sa korpora kavernoza penisa, kavernozno glandularna bilateralna punkcija po Winteru (ovim postupkom se odvodi krvna staza iz korpora kavernoza u korpus spongiosum uretre, gdje je manji krvni tlak. Punkcijom se brzo uklanjaju bolne erekcije. Ako je punkcija uinjena kratko vrijeme od pojave prijapizma ouvana je sposobnost erekcije i nema impotencije). HIDROKELA Nakupljanje tekuine u tunici vaginalis testis. Primarna ili idiopatska i sekundarna (posljedica tumora ili upale testisa i epididimisa, obino je manja). Klin slika: javlja se oteklina u skrotumu, u pravilu bez bolne osjetljivosti. Prilikom prosvjetljavanja (dijafonoskopije) izraena je prozranost. Lij: u djejoj dobi, obino se povue u prvoj god ivota. Ako se to ne dogodi, potreban je op zahvat. Kod odraslih, hidrokelu je potrebno punktirati, da se moe napipati testis i iskljuiti patoloki proces na testisu. Primarna zahtijeva op ekscizija parijetalne tunike vaginalis testisa ili ovijanje oko testisa= Postupak kod sek ovisi o uzroku. VARIKOKELA z m i j o l i k o p r o i r e n j e v e n a funikulusa spermatikusa i/ili vena testisa. Najee se zapaa u treem desetljeu ivota, a vrlo rijetko prije desete god. Ako se pojavi ranije, tada je obino simptomatska, a uzrok joj je tm bubrega. Simptomatska nastaje zbog kompresije sprematinih vena tumorom. Puno je ea na L str (oko 90% - vei je hidrostatski tlak na L str, jer se lijeva vena testisa ulijeva u venu renalis znai okomito putuje do nje, vei je tlak nego na D str gdje se ova vena ulijeva u venu kavu inf) Simpt: bolesnici se tue na tupu bol, osobito dok stoje, te peenje i svrbe u podruju bolesne str skrotuma. Kod inspekcije u stojeem stavu obino se zapaa s L str izduen skrotum s proirenim venama koje prosijavaju kroz kou. U leeem stavu, nalaz je znatno manji. Palpacijski, skrotum je nalik na vreu punu glista. Na koi
75

skrotuma se javljaju znojenje, popratni dermatitis, ekcem. Poremeena je spermatogeneza. Lij: u veine osoba nije potrebno. Ako su prisutni laki bolovi, preporuuje se noenje suspenzorija. Op zahvat se vri kod veih varikokela, izvodi se podvezivanje v. spermatike ili rjee, resekcija varikokele.

SPERMATOKELA to su manje retencijske ciste na testisu, epididimitisu ili funikulusu. Ako su na peteljci, lako se prepoznaju. Otekline su obino bezbolne. U punktatu se mogu dokazati spermiji. Ako su vee, mogu op odstraniti. TORSIO TESTIS novoroenaki ili ekstravaginalni te adolescentni ili intravaginalni tip Kod ekstravag tipa, testis se zarotirao oko svoje uzdune osi izvan svojih ovojnica. Taj oblik moe nastati i intrauterino, pa se u novoroeneta pipa u podruju skrotuma tvrd, bolan otok testisa, epididimisa i koe. Kod intravag tipa, testis je rotiran oko svoje uzdune osi unutar tunike vaginalis komunis, pa se brzo razvije simptomatska hidro ili hematokela. Unutar 12-24 sata nakon torzije nastupa nekroza testisa. Karakt simptom je snana i nagla testikularna bol koja se moe projicirati na abdomen. AMONIJAKALNI DERMATITIS upala koe penisa, prepucija i perineuma koju uzrokuje amonijak koji se oslobaa razgradnjom iz ureje. Upala nastaje u novoroenadi i dojenadi koja dugo lee u mokrim pelenama. KS: koa je crvena, nateena, bolna. TH/ uestalo mijenjati pelene, a kou zatititi cinkovom masti ili uljem. Cirkumcizija se nesmije raditi jer se na meatusu uretre moe razviti ulkus! PROSTATITIS esta upalna bolest, ali rjea u mladih mukaraca. Infekcija dolazi iz uretre ili gonjih mokranih puteva odnosno hematogeno (gripa, sepsa, tbc). KS: perinealna bol, lumbosakralni bolovi, temperatura, bolno i uestalo mokrenje. Akutna moe biti komplicirana s epidimitisom, cistitisom i uretritisom. TH/ Sinersul 6-8tbl dnevno, ili ampicilin kroz 14dana. Ako
76

nastane apces-incizija kroz rektum. Kronina- bolna prostata, dugotrajna th s eritromicinom i digitalna masaa prostate kako bi se omoguila drenaa. EPIDIDIMITIS -upala epididimisa tj konvoluta sjemenih kanalia -najee oboljenje u skrotumu odrasla mukarca, praktiki ne postoji kod djece -nastaje preteno kontinuiranim irenjem infekta iz uretre, osobito nakon transuretralnih zahvata, kateterizacije, sondiranja Lijeenje: antibiotsko, kirurko(epididimotomija) incizija tunike albugineje epididimisa, izvodi se kod akutnog epididimitisa, postie se promptni prestanak boli, otoka i poviene temperature. ADENOM PROSTATE Adenom prostate je poveanje zbog umnaanja prijelaznog dijela prostate koje dovodi do zapreke istjecanju mokrae iz mokranog mjehura. Uzrok: nejasan (dovodi se u vezu s promjenama hormonalnog statusa u starijoj dobi) -stvaraju ga umnoene lijezde koje podlijeu stromalnoj i epitelnoj hiperplaziji Klinika slika: Uestalo mokrenje tankim mlazom uz osjeaj da se bolesnik ne moe izmokriti do kraja Izraena je nikturija Prostatizam opisuje kompleks bolesnikovih tegoba, a dijele se na opstruktivne(otean poetak mokrenja, stanjen isprekidan mlaz mokrae, napinjanje pri mokrenju, osjeaj retencije nakon mokrenja) te iritativne (uestalo mokrenje, urgencija, dizurija, nikturija) DG: ocjena veliine prostate, digitorektalni pregled( obratiti pozornost na veliinu prostate, postojanje sulkusa, njezinu simetrinost, tvrdou, povrinu, ogranienost od okolnih struktura), UZV prostate i mokranog mjehura, infuzijska urografija (procjenjuju intravezikalnu protruziju adenoma, te ev zastojne promjene u kanalnim sistemima obaju bubrega) LIJEENJE: Alfaadrenergiki blokatori (prazosin, doksazosin) mogu smanjiti subjektivne smetnje bolesnika)

77

Finsaterid dovodi usporavanja rasta ak i do krae regresije veliine prostete Operativni zahvat je jedino rjeenje-otvorena klasina prostatektomija, te transuretralna resekcija prostate (TUR)

KARCINOM PROSTATE je maligna bolest koja zapoinje u perifernim dijelovima prostete. Bolesnici se javljaju zbog opstrukcije vrata mokranog mjehura. Kod metastatske bolesti mogu se javiti zbog boli u kostima ili se bolest otkriva sluajno. Digitorektalnim pregledom otkrivamo poveanu prostatu koja je tvre konzistencije, neravne povrine, bezbolna, esto neograniena od okoline. Kod sumnje na karcinom citoloka ili histoloka biopsija, transrektalni UZV, te ciljana i nasumina biopsija oba renja prostate. U dijagnostici je od velike koristi prostati specifini antigen (PSA). Ako se radi o metastatskoj bolesti uz povienje PSA nalazimo i povienje alkalne, kisele prostatine fosfataze. Scintigrafija skeleta rano otkrije metastatsku bolest jer karcinom prostate metastazira u kosti DG: 4 stadija: A. nepalpabilan, mikroskopski prepoznatljiv stadij ogranien na jedan ili oba renja B. palpabilan vor ogranien na prostatu unutar njezine kapsule C. tumor probio kapsulu prostate D. metastatski tumor bez obzira na lokalni nalaz s podgrupama D1 kada su zahvaeni regionalni limfni vorovi, D2 s udaljenim metastazama -CT ako je nalaz pozitivan otkriva pozitivne vorove, ako je nalaz negativan moe se iskljuiti postojanje regionalnih metastatskih promjena Lijeenje: hormonalna terapija kod bolesnika s uznapredovalim ili metastatskim karcinomom ako je bolest ograniena na prostatu moe se uiniti lokalna iradijacijska terapija ili kirurki zahvat radikalna prostatektomija, prilikom kojeg se prostata zajedno s karcinomom odstranjuje u cijelosti sistemska kemoterapija primjenjuje se kod metastatske bolesti kod onih bolesnika koji su u dobrom opem stanju i imaju zadovoljavajuu bubrenu funkciju.

78

TRAUMATOLOGIJA O B L I C I I M E H A N I Z A M NA S T A N K A K O S T O L OMA 1. FISURA I INFARKCIJA nepotpuni kotani prijelom ili napuknue kosti pa nema dislokacije 2. SUBPERIOSTALNI PRIJELOM potpuni prekid kontinuiteta kosti, ali bez puknua periosta, pa je sprijeena dislokacija 3. PRIJELOM U OBLIKU ZELENE GRANICE prekid kotanog kontinuiteta samo na jednom dijelu cirkumferencije kosti, dok je drugi dio cirkumferencije neoteen. Kost je dijelom prelomljena, a dijelom savijena. To je karakteristini prijelom djeje dobi. 4. KOMINUTIVNI PRIJELOM s brojnim sitnim ulomcima kosti 5. INTRAARTIKULARNI PRIJELOM nastaje djelovanjem sile u blizini zgloba, pa frakturna pukotina ulazi u zglob 6. AVULZIONI PRIJELOM otrgnue kotanog fragmenta povlaenjem ligamenta ili tetive koji na njemu imaju svoje hvatite. 7. EPIFIZEOLIZA odvajanje epifize od metafize kosti nastaje aslijed kidanja epifizne hrskavice prilikom ozljede u blizini zgloba kod djece. 8. LUKSACIONI PRIJELOM kombinacija prijeloma kosti i djelomine ili potpune dislokacije zglobnih povrina

PREMA STANJU KOE I ZNAD MJESTA KOSTO L OMA

79

1. o t v o r e n i ili komplicirani ozljeena je koa iznad frakture, pa je mogua inf. Rana na koi je izazvana direktnom silom ili je kotani ulomak probio kou 2. z a t v o r e n i ili jednostavni nije prekinut kontinuitet koe PREMA MEHANIZMU NASTANKA 1. direktno djelovanje sile strijelne ozljede, udarac tapom, pad na otri rub 2. indirektna sila kada se meh sila prenosi preko kosti do neke toke manjeg otpora, npr kod pada na ispruenu ruku nastaje fraktura radijusa na tipinom mjestu PREMA FRAKTURNOJ LINIJI 1. popreni frakt linija je poloena okomito u odnosu na uzdunu os kosti 2. kosi 3. spiralni nalazimo spiralni prekid kosti uslijed sile torzije V R S T E DI S L O K A C I J E K O T A N I H U L O M A K A 1. dislocatio ad latus u stranu, po irini 2. d ad axim pod kutem 3. d ad peripheriam zbog okretanja (rotacije) prijelomnih povrina oko uzdune osi kosti 4. d ad longitudinem prema duljini - cum contractione sa skraenjem - cum distractione sa produenjem Dislokacija NE nastaje kod napuknua kosti (fisura), subperiostalnog prijeloma, impaktiranog prijeloma. KLINIKI SIMPTOMI KOSTOLOMA 1. d e f o r ma c i j a nastaje radi dislokacije kotanih ulomaka 2. a b n o r m a l n a p o k r e t l j i v o s t izraeno, ako se ekstremitet prihvati iznad i ispod prijeloma i pokua se oprezno pomicati. To je siguran znak prijeloma 3. k r e p i t a c i j a uje se kod ispitivanja abnorm pokretljivosti, nastaje zbog trenja izmeu kotanih fragmenata 4. b o l
80

5. g u b i t a k f u n k c i j e 6. h e m a t o m METODE PREGLEDA KOD KOSTOLOMA 1. anamneza 2. inspekcija 3. palpacija oprezno se palpira mjesto bolne osjetljivosti, nikad se ne smije propustiti palpacija perifernog pulsa, ispitivanje motiliteta i senzibiliteta ozljeene okrajine 4. mjerenje duine ekstremiteta 5. opi pregled bolesnika mogunost drugih ozljeda i oka 6. Rtg definitivna potvrda dg, uvijek je potrebno snimiti kost sa proks i dist zglobom u dva smjera, koji su jedan prema drugom okomiti OZLJEDE KOJE PRATE KOSTOLOM kod prijeloma kostiju esto nastaju ozljede pojedinih anatomskih struktura u okolini kotanih ulomaka. 1. m i i i mogu biti nagnjeeni, a ligamenti i zgl kapsula razderani, ponajprije kod frakture u blizini zgloba 2. v e l i k e k r v n e i l e mogu biti ozljeene kotanim ulomcima 3. na mjestu frakture mogu nastati s p a z a m i l e , t r o m b o z a , i n t r a m u r a l n i h e m a t o m. Sve to, uz spazam malih art i kolaterala uzrokuje ishemiju i ugroenost ekstremiteta (npr Volkmanova ishem kontraktura) 4. i v a n i t r u n k u s moe biti ozlijeen traumom koja uzrokuje prijelom ili kotani ulomak pritie na ivac, ili ga potpuno prekine 5. t e t i v e mogu biti ozljeene, ee kod otvorenih prijeloma 6. t r a u m a t s k i o k (jaki bolovi i krvarenje u podruju prijeloma) 7. m a s n a e m b o l i j a CIJELJENJE KOSTI 1. posredno - stvaranjem kalusa koji povezuje ulomke moe biti dezmogeno putem vezivne osnove i hondrogeno. Nakon oba naina posredne sanacije prijeloma, priroda mora u kasnijoj fazi strukturalne pregradnje ukloniti sve to je nakon cijeljnja prijeloma postalo suvino i
81

nesvrsishodno. Kalus tek nakon vie od 6 mj do god dana postigne slinu vrstou kao kost 2. neposredno kada se uini anatomska repozicija ulomaka operacija, tada nastaje izravno uratavanje osteona (bez stvaranja kalusa) FRACTURA MALE SANATA loe ili nepravilno srastao prijelom znai da je prelomljena kost srasla u loem poloaju koji stvara anatomski deformitet i nepovoljni funkcionalni poloaj= d e v i ja c i j a o s i u 3 r a v n i. Uslijed nepravilnog poloaja, stvara se pritisak na okolne krvne ile, ivce i tetive. Moe nastati s k r a e n j e e k s t r e m i t e t a, poremeaj statike tijela, bolovi u kraljenici, pospjeenje razvoja degeneracije zglobova itd. TH/ Operativno ako je devijacija osi>50 ili skraenje ekstremiteta>2-3cm. PSEUDOARTROZA prijelom koji ne zaratava unutar 8 mj ili nije dolo uope do cijeljenja. Pojam oznaava lani zglob, patoloku gibljivost na onom mjestu kotanog sustava na kojem normalno ne postoji. Medularni kanali bivaju zatvoreni, a izmeu ulomaka proraste fibrozno vezivo ili se stvori rudimentarni zglob. Moe biti kongenitalna (fetusni prijelom potkoljenice) ili steena (npr. pseudoartroza skafoidne kosti ili radijusa) Uzroci: lokalni prijelom s defektom kosti, ozljeda krvnih ila i ivaca, najvaniju ulogu imaju loa opskrba krvlju, inf i nedovoljna imobilizacija te opi hipoproteinemija, dijabetes, avitaminoza Razlikujemo: 1. kontaktnu p kada su kotani ulomci u meusobnom dodiru, ali zbog pomanjkanja kotanog kalusa oni nisu srasli 2. defektnu p kod koje su ulomci udaljeni jedan od drugog, pa kaemo da je izmeu njih defekt Kliniki: PATOLOKA GIBLJIVOST BEZ BOLI I KREPITACIJA. Miii su atrofini, a u susjednim zglobovima je esto izraena ankiloza (ukoenje). RTGzatvoreni medularni kanali uz slabiji ili obilniji kalus (atrofina ili hipertrofina forma) uz dobro vidljivu frak.pukotinu
82

Lij: osnovni je princip stvoriti uvjete za cijeljenje i dobro sratavanje ulomaka. Ili se radi transplantacija kosti da se premosti defekt, ali se u novije vrijeme radi Ilizarova metoda (kost se pojaano stvara ako se kod vanjskih fiksatora 'arafi' zateu kontra od normalnog, znai, umjesto da se fragmenti pribliavaju, oni se razmiu. Te sile rastezanja povoljno utjeu na stvaranje nove kosti). TH/ vitalne (bioloki potencijal kosti ouvan)= OSTEOSINTEZA, avitalne= ienje sekvestara ukoliko postoje, OSTEOSINTEZA, DEKORTIKACIJA, SPONGIOPLASTIKA (transplantati kosti), inficirane1.parenteralno antibiotici + protona drenaa arita (ispiranje Ringerom uz dodatak antibiotika u njemu kroz 3-5dana do smirivanja infekcije) i potom osteosinteza, dekortikacija, spongioplastika. METODE LIJEENJA KOSTOLOM A OSNOVNI POSTULATI TRANSPORTNE IMOBILIZACIJE 1. potrebno je i m o b i l i z i r a t i d v a s u s j e d n a z g l o b a 2. u d l a g a n e s m i j e b i t i l a b a v o u v r e n a zavojem (imobilizacija nije potpuna) n i t i p r e j a k o (ishemija, pritisak na ivce..) 3. u d l a g a se mora o m o t a t i v a t o m zbog pritiska 4. prije postavljanja udlage, n e s k i d a j u s e o d j e a n i o b u a (da se ne izazovu dodatni bolovi i pomak fragmenata) 5. r a n u valja s t e r i l n o z a v i t i , a zatim staviti udlagu Vrste udlaga: Cramerova, Thomasova, Dietrichova. Cramerova udlaga je nainjena od eline ice, Thomasova udlaga sastoji se od metalnog obrua i dvije ipke koje se meusobno spojene a njima se izvodi privremena ekstenzija, Dietrichova udlaga sastoji se od dvije drvene daice koje se mogu produljiti i skratiti, Pneumatine udlage- plastine vree koje se mogu napuhati, Priruna sredstva. Indikacije za imobilizaciju su: prijelom kosti ili sumnja na prijelom, iaenje, opsena rana ili opeklina, smrzotina, zmijski ugriz i prignjeenje uda.Kod prijeloma nadlaktice, ruka se imobilizira sa laktom savijenim pod pravim kutem i podlakticom u laganoj pronaciji. Udlaga se podloi od dorzuma ake, preko podlaktive i nadlaktice i ramena, na lea sve do drugog ramena. Podlaktica se stavi u mitelu ili u trokutastu maramu.

83

Kod prijeloma podlaktice, Cramerova udlaga obuhvaa aku, podlakticu i gornju 1/3 nadlakt. Kod prijeloma femura, jedna udlaga je podloena od pete preko stranje str potkoljenice i natkoljenice na lumbalno podruje. Druga udlaga je savijena poput slova U, podloi se uz vanjsku i unutr str noge. Kod prijeloma potkoljenice, imobilizacija se vri s dvije udlage. Jedna udlaga se protee od prstiju do gornje polovice natkoljenice. Druga udlaga, savijena poput slova U obuhvaa stopalo i obje str noge. OPI PRINCIPI LIJEENJA PRIJELOMA tri ''R'': 1. REPOZICIJA potrebno je dovesti ulomke u najpovoljniji poloaj za cijeljenje i kasnije dobru funkcionalnost 2. RETENCIJA zadravanje ulomaka imobilizacija u reponiranom poloaju 3. REHABILITACIJA vano je poeti sa rehabilitacijom to ranije, tako se sprijeava razvoj atrofije mi i kontrakture zglobova KONZERVATIVNE METODE LIJEENJA KOSTOLOMA 1. R E P O Z I C I J A: manualna repozicija ulomaka, repozicija pomou posebnih ekstenzornih aparata, vanjska imobilizacija (longete sadreni cirkulatorni zavoji). 2. R E T E N C I J A: DEFINITIVNA VANJSKA IMOBILIZACIJAprincipi sadrene imobilizacije: vanjska imobilizacija mora obuhvatiti dva susjedna zgloba, ne smije se mijenjati dok se ne stvori dovoljno fibroznog kalua, mora trajati dok se ne zavri proces cijeljenja, sadreni povoj mora biti dobro priljubljen uz kou, prominentna mjesta (glavica fibule, peta, lakat) treba zatititi slojem vate, prsti na rukama i nogama ostaju izvan zavoja da se moe kontrolirati cirkulacija. Vrste: sadrena longeta, koja se nakon par dana zamjenjuje gipsom, cirkularni sadreni zavoj, Sarmientov funkcionalni sadreni zavoj omoguuje pokretljivost zgloba. OPERATIVNE METODE LIJEENJA KOSTOLOMA Indikacije za operativno lijeenje prijeloma (osteosinteza): 1. o t v o r e n e f r a k t u r e koje se moraju odmah pretvoriti u zatvoreni prijelom 2. f r a k t u r e d u g i h k o s t i j u kod kojih zatvorena repozicija i retencija fragmenata nije mogua zbog vlaka snane muskulature
84

3. i n t r a a r t i k u l ar n i p r i j e l o m 4. prijelom d i s t a l n o g i l i p r o k s i m al n o g k r a j a d u g e k o s t i (teko se postiu repozicija i stabilna retencija vrat femura, intertrohanterni prijelom...) 5. prijelom p o p r a e n z n a c i m a o z l j e d e k r v n i h i l a i ivac a 6. prijelomi kod kojih se n e m o e p o s t i i d o b r a r e p oz i c i ja i retencijaulomaka Prednosti osteosinteze: dobra repozicija i retencija ulomaka, nema dugotrajne ekstenzije i imobilizacije, mogua je rana fizikalna th. Nedostaci: opasnost od lokalne inf, mogunost nastanka nekroze koe iznad prijeloma. AO metoda primjenjuje dva principa za postizanje stabilne osteosinteze: 1. princip interfragmentarne kompresije vijci, ploice, ice;dolazi do apsol.stab.ulomaka 2. princip navoenja unutarnje navoenje (medularni avao kod prijeloma dijafizr dugih kostiju, kutne ploe kod vrata femura...) i vanjsko navoenje (vanjski fiksatori); u veini sluajeva ne dolazi do apsolutne stabilnosti ulomaka PODJELA OTVORENIH KOSTOLOMA I kotani fragment je probio kou, u pravilu se radi o ogranienom oteenju koe, pa je terapeutski postupak isti kao i kod zatvorenih prijeloma (rana <1cm) II nastaje kontuzija koe i mekih tkiva u okolini rane, a esto i ozljeda miia ispod koe (rana >2cm) III vanjska sila je uzrokovala opsenu ozljedu koe i mekih esti sa manjkom koe i popratnim oteenjem kr ila i ivaca, a esto i grupe mi koji su devitalizirani. Stabilni prijelomi Nestabilni prijelomi repozicija i imobilizacija sadrom a.) Duge kosti b.) Kratke kosti 1.stupanj=unut.stabilizacija Kirschnerova ica+

85

2+3.stupanj=vanj.stabilizacija imobilizacija sadrom (Zagreb I,II,III, Rohr sistem) Gornji okrajak nadlak.kosti i natkoljenice=skeletna trakcija+Braunova ina KOSTOLOM KLJUNE KOSTI (KLAVIKULE) Nastaje uglavnom pri padu na rame ili na ispruenu ruku u laktu, a rijee uslijed direktnog udarca. Simpt: bol i deformitet na mjestu prijeloma, a k t i v n o p o d i z a n j e ruke nije m o g u e, povrijeeno rame je deformirano. Uvijek treba kontrolirati puls art radialis i senzibilitet na ruci, jer moe nastati ozljeda art subklavije i brahijalnog pleksusa. Lij moe biti i konzervativni i op. Veinom se primjenjuje konzer lij. Snanim povlaenjem oba ramena prema natrag, moe se postii dobra repozicija. U tom poloaju stavljamo vrsto zavoj u obliku osmice oko ramena i lea. U ranoj djejoj dobi zavoj ostaje 2 tj, u starije djece 4 -6 tj, a u odraslih 6 tj. Op zahvat je indiciran kod stepeniaste dislokacije i ozljede art subklavije ili brahijalnog pleksusa. Radi se osteosinteza pomou ploica ili uvoenjem dvije Kirschnerove ice. KOSTOLOM LOPATICE (SKAPULE) Nastaje djelovanjem jake direktne sile (pad, udarac u rame) ili indirektne sile prilikom pada na ispruenu ruku. Moe biti prelomljen vrat, tijelo, akromijalni, korakoidni nastavak skapule. Klinoki: otok i jaka bol u predjelu lopatice, p o k r e t i u r a m e n u s u oteani i b o l n i ili uope nisu mogui. Palpacijom se nalazi jaka bolna osjetljivost. Rtg potvruje dg. U pravilu se primjenjuje konzerv lijeenje (Dessaulov povoj, abdukcijska ina). KOSTOLOM NADLAKTINE KOSTI A.) PRIJELOM PROKSIMALNOG DIJELA HUMERUSA

86

Prijelomi proks dijela humerusa najee nastaju u 6. desetljeu, ali nisu rijetkost niti kod mlaih. Najei su prijelomi u podruju kirukog vrata h. (mjesto gdje najee puca humerus, puno ee nego na mjestu pravog, anatomskog vrata, neto je distalnije od anatomskog). esto nastaju kao rezultat pada na ispruenu ruku ili lakat. J a k p o d l i j e v k r v i i ukljeteni kotani ulomci mogu prikriti simptome prijeloma. Budui da donji fragment humerusa moe biti aduciran, ne smije se predvidjeti oteenje neurovask elemenata. Klin: rame je oteeno i bolno. Postoje adukcijski (ako meh sila dovodi do adukcije ruke) i abdukcijski tip prijeloma (pad na ispruenu ruku). Bolesnik zdravom rukom pridrava bolesnu. Rtg potvruje dg. Lij: nakon manualne repozicije stavlja se visei sadreni zavoj. Op lij je potrebno u sluaju velike dislokacije fragmenata, luksacijskog prijeloma, multifrag prijeloma. B.) PRIJELOM DIJAFIZE HUMERUSA Najee nastaje na granici srednje i donje treine dijafize humerusa. esto moe biti o z l i j e e n r a d i j a l i s ili sva tri velika ivca. Pri pregledu je uvijek potrebno ispitati inervaciju i perif cirkulaciju. Lij: dessaulov povoj (nakon repozicije). Op kao kod vrata humerusa te ozljeda ivca ili brahijalne art. C.) SUPRAKONDILARNI PRIJELOM HUMERUSA ubraja se meu najee i najozbiljnije frakture djeje dobi. 1. ei je e k s t e n z i j s k i t i p koji nastaje nakon pada na ispruenu ruku (distalni fragment dislociran prema straga). Kod ovog prijeloma moe biti komprimirana ili prekinuta art brahialis (i razviti se Volkmanova kontraktura). Moe biti ozljeen i n medianus. 2. F l e k s i j s k i t i p distalni fragment pomaknut prema naprijed (nastaje kod pada na lakat), kod ovog prijeloma komplikacije su rijetke
87

Javljaju se jaki BOLOVI, OTOK u podruju lakta sa TOKASTA KRVARENJA NA KOI. Bolovi se pojaavaju pri palpaciji i pokuaju pomicanja ruke. Uvijek ispitati osjet i puls art radialis. Rtg potvrda dg. U djejoj dobi, uvijek snimiti oba lakta. Lij: U opoj anesteziji vri se manualna repozicija. Kod ekstenzijskog tipa imobilizacija ruke sadrenim povojem (longetom). Ruka je savijena u laktu, nekad i u hiperfleksiji oko 45 stupnjeva. Kod fleksijskog tipa prijeloma, ruka se imobilizira ispruena. Nakon imobilizacije kontrolirati periferiju (puls, gibanje prstima, boja..). Ako repozicija ne uspije, radi se i indirektna ekstenzija preko koe ili kroz skelet (oleokranon). Ekstenzija obino traje 14 dana. Op se vri ploicama i vijcima (ako repozicija ne uspije). Aktivne vjebe nakon 4 dana.

KOSTOLOM PODLAKTINE KOSTI (ULNE I RADIJUSA=FRACTURA ANTEBRACHII) Istovremeni prijelom nastaje puno ee nego izolirani prijelom ovih kostiju. Prijelom nastaje kod pada na ispruenu ruku ili direktnim djelovanjem sile. Galezzijev- kod pada, doe do frakture radijusa i stiloidnog nastavka. Lom ulne- kod samoobrane. Simpt: bol, otok, ispad funk, p o d l a k t i c a j e u p o l o a j u s u p i n a c i j e, bolesnik pridrava podlakticu zdravom rukom. Treba slikati i lakat i runi zglob. Ako je jedna kost frakturirana, uvijek postoji sumnja na luksaciju u proksimalnom ili distalnom zglobu. Lij: u djejoj dobi, najea je subperiostalna fraktura. Radi se imobilizacija sadrenim povojem. Kod odraslih uvijek nastaje dislokacija fragmenata sa angulacijom, skraenjem i rotacijom distalnih fragmenata, pa je zatvorena repozicija i retencija fragmenata dosta teka. Prijelomi kostiju podlaktice zaratavaju sporo, pa mogu nastati pseudoartroze. Operacija daje bolje rezultate, pa stabilna osteosinteza ploicama ima prednost u lijeenju prijeloma obiju kosti podlaktice.
88

FRACTURA RADII LOCO TIPICO- kostolom palane kosti u tipinom mjestu Jedan od najeih prijeloma. Prijelom radijusa nastaje na mjestu koje je 23 cm udaljeno od runog zgloba. Nastaje prilikom pada na ispruenu ruku gdje je runi zglob u dorzalnoj fleksiji, a podlaktica u pronaciji. To je tzv. COLLESOVA fraktura (distalni fragment je pomaknuta prema dorzalno i radijus dobije izgled francuske vilice). Nasuprot ovom mehanizmu, pri padu na dorzum ake nastaje SMITHOVA fraktura (distalni fragment pomaknut prema volarno, oblik radijusa nalik na bajunet). Oko runog zgloba nastaje otok, bol i deformitet (ovisno o mehanizmu ozljede). Funk ake i prstiju jae ograniena zbog bolova. Lij: U lokalnoj ili iv anesteziji se vri manuelna repozicija, potom se stavlja longeta. Nakon 3 4 dana se ponavlja Rtg, i ako je poloaj ulomaka dobar, stavlja se cirkularni gips. Nekoliko dana nakon repozicije, podlaktica mora biti u povienom poloaju. Kod nestabilnih prijeloma i ukoliko se repozicijom ne postigne adekvatni poloaj ulomaka, osovine i ako se ne rijei skraenje, pristupa se op stavljaju se vijci, male ploice ili Kirschnerove ice.
FLEKSIJSKA fraktura radijusapad na hrbat ruke SMITHOVA FRAKTURA EKSTENZIJSKA fraktura radijusapad na otvoreni dlan COLLESOVA FRAKTURA EKSTENZIJSKA fraktura radijusapad na otvoreni dlan ruke COLLESOVA FRAKTURA

NAVIKULARNE
89

PRIJELOM (SCAFOIDNE) KOSTI

Ovaj prijelom nastaje kod mlaih osoba pri padu na jako ispruenu aku. U starijih osoba ozljeda uzrokuje frac radii loco tipico jer je distalni dio radijusa toka najmanjeg otpora. Klin, javlja se bolna osjetljivost i otok u runom zglobu tik ispod stiloidnog nastavka radijusa (anatomska jamica). Javljaju se bolovi pri pokretima u runom zglobu. Kod perkusije ekiem ili prstom na glavicu III metakarpalne kosti, pri poloaju flektirani prsti, radijalna abdukcija runog zgloba javlja se bolna osjetljivost.
oticanje i napetost u ovom podruju (tabakera) je tipino za frakturu skafoidne kosti

Svi ovi simptomi nisu tipini i obino se misli na kontuziju runog zgloba. Zato treba uiniti Rtg, meutim, ni tada se ne treba vidjeti frakturna pukotina. Ako se napravi kontrolni Rtg za dva tj, zbog resorpcije u podruju prijeloma, ako postoji fraktura, tada e se sigurno vidjeti frakt pukotina. Ako se sumnju na ovu frakturu postavi se imobilizacija, i zatim kontrolni Rtg za 2 -3 tj. Lij: najbolje kiruko (osteosinteza), jer imobilizacija traje dugo (16 tj). PRIJELOM FEMURA A.) PRIJELOM VRATA FEMURA Najei je prijelom koji se javlja u starijih osoba, ali moe nastati i kod mlaih prilikom tekih ozljeda. Ovi prijelomi nastaju kod pada na kuk. U starijih osoba jaina traume moe biti neznatna, npr. rotacijski pokret u kuku. KS: 1. Adukcijski prijelom= nastaje uslijed unutranje rotacije glave femura, noga je skraena i rotirana prema van, bolesnik ne moe ustati na

90

ozljeenu nogu- aktivne i pasivne kretnje nisu mogue, bolovi su izraeni. Rtg potvruje dg. 2. Abdukcijski prijelom= nastaje uslijed vanjske rotacije glave femura, simptomi su netipini i neznatni (impaktirani prijelom), a aktivna pokretljivost je mogua. Zato se mora uiniti Rtg, naroito ako je bolesnik starije iv.dobi pao na kuk i ima samo lagane bolove pri hodanju. Kompl: nestabilnost, lo poloaj ulomaka, avaskularna nekroza glave femura. Lij: osteosinteza AO kutnom ploom od 130 stupnjeva. Ovakav nain lijeenja omoguava mobilizaciju bolesnika od prvog dana nakno op, i to sjedenjem na rubu, hodanje nakon 2. dana, a hod sa dvije take to je prije mogue. Optereenje noge iznosi od 5 10 kg u tijeku tri mj. (samo dotaknuti podlogu stopalom). Kod starijeg bolesnika sa izraenom koksartrozom, bolje je uiniti totalnu endoprotezu. B.) INTERTROHANTERNI PRIJELOM prijelomi lokalzirani ispod donjeg hvatita zglobne ahure i izvan vaskularnog prstena koji opskrbljuje glavu i vrat femura. Krvna opskrba je izvrsna, pa je aseptina nekroza rijetka. C.) PRIJELOM DIJAFIZE FEMURA Nastaje u svakoj ivotnoj dobi. Djelovanjem direktne sile dolazi do poprenih ili kosih prijeloma, a kod indirektne sile (torzija) nastaje spiralna fraktura. Ako je bolesnik s ovom frakturom u stanju oka, uvijek treba iskljuiti i dr ozljede (esto se javlja u sklopu politraume). Mogu biti ozljeene velike kr ile natkoljenice (femoralna ili poplitealna art), a moe nastati i masna embolija. KS: javlja se jaka bol, apsolutno skraenje noge, abnormalna pokretljivost u podruju frakture, otok na bedru. Rtg potvruje dg. Lij: osteosinteza medularnim avlom nakon proirenja medularnog kanala. Poslije op, bolesnik lei sa nogom savijenom u kuku i koljenu pod pravim kutem. Moe se uiniti i skeletna akstenzija kroz tuberozitas tibije. Relativno skraenje noge noga se mjeri od spine ilijake anterior sup do med maleola Apsolutno skraenje noge noga se mjeri od vrha trohanter majora do vrha med maleola. PRIJELOM PATELE

91

Veinom nastaje pri direktnoj ozljedi (kod pada ili jakog udarca) ili indirektnim djelovanjem sile na iver (prekomjerna kontrakcija kvadricepsa). Prijelom moe biti popreni i vieiverni. Simpt: bol, otok koljena, izljev u zglob, aktivna ekstenzija koljena nije mogua. Lij: konzerv imobilizacija sadrenim povojem 6 8 tj (samo kod prijeloma bez dislokacije). op obuhvatna sveza icom, osteosinteza patele pomou 2 Kirschnerove ice. Poslije op noga je smjetena na udlazi, flektirana u koljenu za 60 stupnjeva. Vjebe kvadricepsa i ekstenzije poinju prvog dana nakon op. PRIJELOM DIJAFIZE TIBIJE ovi prijelomi nastaju prilikom djelovanja direktne sile tijekom prometnih ozljeda. Indirektna torzijska sila esto se javlja kod sportaa, npr skijaa. U oko 70% javlja se zatvoreni prijelom. Javlja se bol, otok i abnormalna pokretljivost. Bolesnik ne moe stati na nogu. Rtg pokazuje znakove frakture. Lij: manualna repozicija i imobilizacija sadrenim zavojem, zatim, ako to ne uspije, moe se uiniti skeletna ekstenzija kroz kalkaneus. Vrijeme imobilizacije je oko 12 tj. Op lijeenje osteosinteza vijcima, ploama. Kod otvorenih prijeloma se vri obrada rane i najee se stavljaju vanjski fiksatori. PRIJELOM FIBULE Fibula ne sudjeluje u nonom talokruralnom zglobu, pa nema vee znaenje za funk ekstremiteta. Ona je hvatite mi. Ova fraktura nema vee klin znaenje, pa je dovoljan elastini ili sadreni zavoj, tako dugo dok su izraeni bolovi. PRIJELOMI MALEOLA Ovi prijelomi nastaju kod hodanja ili tranja zbog iznenadnog rotacijskog iskretanja stopala. Veina maleolarnih prijeloma su indirektne zgobne frakture koje nastaju kao posljedica luksacije ili subluksacije talusa iz zglobne vilice. Razlikujemo abdukcijske (stopalo odlazi u vanjsku rotaciju) i adukcijske prijelome (stopalo odlazi u unutarnju rotaciju). Prijelom moe biti medijalni (tibijalni), lateralni (fibularni) i posteriorni (stranji) maleol, tj stranji rub distalne zglobne povrine tibije, tzv Volkmanov trokut. Prijelom moe biti na jednom maleolu, zatim bi i
92

trimaleolarni. Klin: javljaju se bol, jaki otok i hematom nonog zgloba. Ogranienost pokreta, palpatorna bolnost itd. Rtg potvruje dg. Lij: konzerv manualna repozicija, imobilizacija dvostrukom sadrenom longetom. Nakon nekoliko dana Rtg kontrola ulomaka i postavljanje gipsa. On se nosi 6 l2 tj. Najpovoljnije vrijeme za kir zahvat je prvih 6 8 sati, dok se jo nisu razvili jaki edem i mjehuri. Ako su se razvili, op se izvri nakon 4 - 6 dana. Longeta se odstranjuje izmeu 4. i l0. tog dana. PRIJELOM KRALJENICE
RTG prikaz kompresije- tip frakture kraljeka

Normalno tijelo kraljeka Udubljeno tijelo kraljeka riblja kost

Kompresijska (utisna fraktura)

Nastaje djelovanjem direktne (pad tereta na lea, pregaenje) ili indirektne sile (pad na stranjicu, tjeme uzduna kompresija, prekomjervo savijenje kraljenice). Najee je zahvaeno podruje donjih prsnih i slabinskih kraljeaka- jer je tu stup kraljenice slabije gibljiv. Na osnovi visine prijeloma kraljenice treba razlikovati: prijelom atlasa: pri padu na glavu s povredom lene modine, RTG kroz otvorena usta, TH: operacija, imobilizacija sadrenom minervom, prijelom aksisa: velika opasnost od neurolokih ispada, oteano gutanje bolesnka, TH: sadrena minerva 4 mjeseca, prijelom srednjih i donjih dijelova vratne kraljenice: C4-C6 u obliku klina kao posljedica hiperfleksijskog djelovanja, poseban oblik prijeloma je trauma izazvana sigurnosnim pojasom- SEAT BELT TRAUMA tkz. flexion -distraction fracture s tri fiksne toke. Posljedica je luksacijska fraktura u podruju C7-Th1 prsne i slabinske kraljenice koja je RTG teko pristupana , prijelom prsne i slabinske kraljenice: najee pad na noge, RTG u dva smjera, TH: ovisi operacijska ili konzervativna. Kod
93

prijeloma kraljenice postoji opasnost od ozljede lene mod i iv korjenova. Klin simpt ovise o opsegu ozljede kraljenike modine komocija (funkcionalni poremeaj), kontuzija (krvarenje i edem) moe nastati hematomijelija; laceracija znai djelomini ili potpuni prekid modine. Podjela prijeloma: 1. kompresivni tip trup kraljeaka je stisnut poput spuve, poprima oblik klina ili trokuta 2. komunitivni 3. luksacijski S praktinog gledita, djele se na stabilne i nestabilne. Stabilna nema opasnosti od daljnjeg oteenja modine i daljnjeg pomaka. Prva pomo: imobilizacija i hitno upuivanje u bolnicu. Shanz, poljeganje na ravnu dasku. PRIJELOM KOKCIGEALNE KOSTI Nastaje djelovanjem direktne sile udarca. Javljaju se jaki bolovi u podruju trtice. Rtg se potvruje dg. Lij konzerv, mirovanje. Ako jaki bolovi perzistiraju vri se op odstranjenje kokcigisa. PRIJELOM ZDJELICE oznaava prekid kontinuiteta 1 ili vie kostiju koje sainjavaju zdjelicu (pelvis). Uzroci: skok s visine, frontalni udarac auta u pjeaka, pregaenje pjeaka. Mogu biti tkz. male frakture- u njima je zdjelini obru jo stabilan, npr. puknue krila zdjeline kosti ili stidne kosti s minimalnim pomakom. DG: patoloka pokretljivost zdjelice, RTG. TH/ mirovanje 13tjedna. Velike frakture= prekid kontinuiteta zdjelice na vie od jednog mjesta to rezultira pomakom dijelova zdjelice. Mogu biti: a.) antero-posteriorne (DG: RTG, rektalni pregled- pomak prostate prema gore, TH/ mirovanje oko 3tjedna i vanjska fiksacija), b.) vertikalne- jednostrane ili obostrane =fraktura crijevne kosti, stidne i sjedne=MALGAIGNE fraktura (TH/ trakcija po Russelu=3-6tjedana ili Steinmanu=3-6tjedana, ali ide kroz tuberositas tibij), c.) poprene- tkz.book frakture prstena zdjelice i crijevne kosti (DUVERNEY) i d.) kombinirane frakture. Komplikacijeoteenje mokranog mjehura, skraenje noge, krvarenja-retropelvina. Prijelomi acetabuluma- ovise o snazi djelovanja sile: izolirani p ruba
94

acetabuluma, izolirani prijelom nosaa i popreni prijelom nosaa luksacijom glave femura ili bez nje. TH/ konzervativno, a kod pomaka operativno. Biomehaniki je najvanija rekonstrukcija krova i stranjeg ruba acetabuluma. Iaenje zdjelice se jedanko lijei kao frakture s trakcijom.

NAGNJEENJE (CONTUSIO) To je tupa, mehanika ozljeda zgloba koja moe uzrokovati nagnjeenje ligamentarnog aparata, kapsule i sinovije. Zbog istovremene ozljede krvnih ila, nastaje intaartikularno krvarenje. Klinika slika: bol u podruju zgloba pri aktivnom i pasivnom pokretnaju, otok, na koi se vide podljevi. Rtg da se iskljui eventualni prijelom. Lijeenje: mirovanje, elevacija, hladni oblozi, analgetici, punkcija zgloba i evakuacija hematoma. R (rest-mirovanje) I (ice-led) C (compresionpritisak) E (elevation-podizanje ekstremiteta na povieno) UGANUE (DISTORSIO) Ono je posljedica rastegnua u ligamnetima i zglobnoj ahuri kao posljedica iznenadnog, pretjeranog pokreta u zglobu. Patoanatomski, razlikujemo tri faze: 1. Aktivna vasokonstrikcija u kapilarama javljaju se vrlo jaka bol i jako ogranienje pokretljivosti. 2. Vazodilatacija koja dovodi do poveanja hematoma i edema 3. Hematom komprimira krvne ile pa je poremeena normalna cirkulacija. Klinika slika: 1. ISTEZANJE- prva faza - blaga distorzija zglob je bolan i oteen, rtg nema vidljivih promjena, th: analgetici, mirovanje, elevacija, krioterapija. djelomino oteenje lig i ahure. R I C E
95

2. ZADERANJE- druga faza postoji jae rastgnue lig i kapsule. Zglob je bolan, oteen s ekhimozama na koi. Kod pregleda se nalazi izljev u kou, a prisutni su znaci nestabilnosti zgloba. Rtg: proirenje zglobne pukotine zbog izljeva. Th:analgetici, led, imobilizacija longetom 3 6 tj. 3. RAZDOR- trei faza potpuni prekid lig i jako oteenje zglobne ahure. Bolovi su jaki, pokretljivost zgloba nije mogua, zglob je deformiran, palpatorno bolno osjetljiv, pokretljivost zglobanije mogua. Rtg: jako proirenje zglobne pukotine. Th: u pravilu je potrebna rekonstrukcija lig, bez rekonstruktivnog zahvata, lig e nakon cijeljenja biti izdueni. Takav zglob je labav sa sklonou za recidivne ozljede. IAENJE (LUXATIO) oznaava stanje gdje su zglobne povrine suprotnih kostiju potpuno i trajno odvojene zbog prekida lig i rascjepa zglobne ahure. Kod luksacije moe nastati i prijelom kosti (luksacioni prijelom uslijed djelovanja jake sile). Otvorena luksacija znai da je prilikom luksacije dolo do otvorene ozljede i oteenja koe. Subluxatio zglobne povrine su djelomino razdvojene. Luxatio inverterata staro, zaputeno iaenje, koje nije na vrijeme reponirano. Luxatio habitualis posljedica je poremeaja u anatomskoj grai zgloba zbog priroenih promjena, ili steenih patolokih promjena, odnosno zato to zglobna ahura nije potpuno zacijelila nakon prvog iaenja (tzv. recidivne luksacije). Karakter je da nastaju pri neznatnoj traumi ili kod samog pokreta u zglobu. Klin slika: bol, otok, deformacija zgloba, aktivni pokreti nisu mogui, a pasivni su bolni i ogranieni. Kod pokuaja pokretanja zgloba, javlja se elastini otpor zbog kontrakcije mi. Rtg pokazuje vrstu luksacije i ev ozljede kosti. UVIJEK prije repozicije luksacije potrebno je Rtg snimiti kost radi utvrivanja ev promjena na kostima!!! U djejoj dobi uvijek treba snimiti isti zglob druge strane. Kompl: ozljede velikih kr ila i ivaca, ukoenje zgloba. Lij: rana repozicija u opoj anesteziji i relaksaciji. Poslije repozicije je potrebna Rtg snimka koja e potvrditi da je luksacija uspjeno reponirana. Imobilizacija sadrenim zavojem u fiziolokom poloaju (3 6 tj).
96

Otvorene i habitualne luksacije (izduenje lig, nezacijeljena zglobna ahura) zahtijevaju op. Prva pomo: imobilizacija bez pokuaja repozicije iaenja. IAENJE KUKA (luxatio femoris) rijetko zbog snanih ligamenata. Luxatio iliaca= noga ispruena i lagano skraena i u unutr.rotaciji, luxatio pubica= noga ispruena, lagano skraen i u vannj.rotaciji, luxatio ischiadica= noga je savijena, produena i u unutr.rotaciji i luxatio obturatoria= noga je savijena, produena i u vanj.rotaciji. DG. kliniki pregled i RTG snimka bar u 2-smjera. TH/ repozicija i imobilizacija noge uz nogu u ekstendiranom poloaju sadrenim povojem u trajanju od 3-4 tjedna. IAENJE RAMENA (luxatio art.humeri) Najee iaenje koje se javlja u svakoj ivotnoj dobi. Posljedica je djelovanja indirektne sile i nastaje pri padu na ispruenu ruku. Istovremeno s luksacijom moe nastati fraktura velikog tuberkula, ozljeda n axillarisa i rjee ozljeda brahijalnog pleksusa. Prema pravcu luksacije razlikujemo prednju (98%) i stranju. Javlja se jaka bol u ramenu, bolesnik pridrava ozlijeenu ruku pomou druge ruke. Rame je deformirano (izgunljeno je norm izboenje deltoidnog mi uslijed dislokacije glave humerusa). Ruka je lagano abducirana. Rtg potvruje dg i vrstu luksacije. Lij: repozicija 1. Kocherova repozicija adukcija nadlaktice, vanjska rotacija i rotacija prema unutra s cirkumdukcijom 2. Hipokratova repozicija ekspanzija ruke u smjeru uzdune osovine, uz istodobni pritisak pete u pazunu jamu Nakon repozicije, ruka se imobilizira Desauolovim povojem 2 3 tj, neki preporuuju i due. Nakon toga, fiz th. Op lijeenje je potrebno kod luksacijskog prijeloma i onda kada nije mogue uiniti repoziciju zbog interpozicije mekih tkiva. PLASTIKA radi se pri korekciji steenih i priroenih promjena, prvenstveno radi poboljanja funkcije uz estu primjenu slobodnih konih transplantata i renjeva. Slobodni koni transplantat sastoji se od epidermisa i dermisa, moe biti pune debljine za lice (tkz. Wolfe-Krauseov) i djelomine debljine
97

koe (Thierschov- epidermis + tanji sloj dermisa ili Blairov- epidermis + deblji sloj dermisa) lake se prima i otporniji je na infekcije. PRIROENI RASCJEPI USNICE I NEPCA rascjepi usnice sami ili u kombinaciji s rascjepom nepca ei su u mukaraca, a samostalni rascjepi nepca u ena. 10-30% ine sami rascjepi usnice, 35-55% rascjepi usnice+nepca i 30-40% samostalni rascjepi nepca. u 70% sluajeva je lijevostrani rascjep. Jednostrani rascjep nepca se kirurki rjeava, nakon 3mj djeteta metodom etverokutastog ili trokutastog renja. Obostrani Millardovom metodom rotacijsko-klizajueg renja. Primjer= ZEJA USNA (cheiloshisis). Rascjepi nepca zatvaraju se izmeu 1-3g djeteta, palatoplastikom. Primjer= VUJE DRIJELO (gnatoshisis) moe biti povezanos Pierre Robinovim sindromom. Tim specijalista sainjavaju: maksilofacijalni kirurg, ortodont, otorinolaringolog, pedijatar, logoped, stomatolog. Dio ovog tima ini sigurno i neonatolog koji e uputiti novoreene na pravo mjesto, jer lijeenje kod pojedinih oblika rascjepa poinje ve nekoliko dana nakon roenja uzimanjem otiska i postavljanjem palatinalne ploice. Maksilofacijalni kirurg izvodi takozvane primarne operacije u dobi od tri mjeseca (plastika usne), do dvije godine (plastika nepca) te nakon toga po potrebi sekundarne korekcije (korekcija usne, plastika fistule nepca) uglavnom do polaska djeteta u kolu. Nakon zavretka rasta rade se, ako je to potrebno, osteotomije gornje eljusti i korekcija nosa. Cijelo to vrijeme dijete je i pod kontrolom ortodonta radi pravilnog dento-okluzalnog razvoja. Takoer ve od novoroenake dobi dijete je i pod kontrolom otorinolaringologa radi kontrole sluha i statusa srednjeg uha (po potrebi kod rascjepa nepca postavljaju se aerizacijske cjevice). Nakon zatvaranja nepca ukljuuje se logoped radi postizanja to bolje vjetine govora. Da bi djeca bila to boljeg opeg preoperativnog statusa brinu se pedijatri, koji djecu prate i postoperativno. ZAVOJI Indikacije: rane, opekline, mjesta krvarenja i imobilizacija fraktura. Svrha je lijeenje ili zatita od tetnog utjecaja vanjske okoline. ZATITNI ZAVOJ= titi ranu ili ozljedu od dodira i oneienja, KOMPRESIVNI ZAVOJ- zaustavlja krvarenje, POLOAJNI ZAVOJ= onemoguuje pomicanje ozlijeena dijela, ali bez imobilizacije. Potom
98

zavoji upijaju krv, gnojFIKSACIJSKI ZAVOJ= imobilizacija kod prijeloma i iaenja (udlage, sadreni povoj), EKSTENZIJSKI ZAVOJ= kod prijeloma kosti sa skraenjem. Zavoji glave= Mitra Hippocratis; zavoji prsnog koa= stella, Desaultov, Velpeauov; zavoji udova= osmica, zavoj u obliku kornjae na peti. DESAULTOV ZAVOJ Troslojni zavoj koji slui za imobilizaciju prijeloma kljune kosti. Prvi sloj fiksira jastui u pazuhu na strani prijeloma. Drugim slojem pritegne se nadlaktica uz tijelo ime se postie distrakcija ulomaka preko jastuia u pazuhu. Trei sloj neposredno pritie mjesto prijeloma , a uz to se podupiru nadlaktica i podlaktica. Povijanje treeg sloja ide smjerom pazuhrame-lakat.

99

You might also like