P. 1
Kirurgija - Skripta 1 (96 str)

Kirurgija - Skripta 1 (96 str)

5.0

|Views: 16,741|Likes:
Published by Mirko Gabelica

More info:

Published by: Mirko Gabelica on Sep 01, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/26/2015

pdf

text

original

OPĆA KIRURGIJA ANTISEPSA je postupak kod kojeg se kem sredstvima uništavaju svi oblici mikroorg osim bak spora

. Uveo ju je 1867.g. Lister (primjenjivao pranje ruku 5% karbolnom kis). ASEPSA znači takav način rada kod kojeg je isključena mogućnost infekcije.To se postiže na taj način da se instrumenti steriliziraju, a koža temeljito dezinficira. DEZINFEKCIJA je postupak kojim se mogu uništiti svi oblici mikroorg osim spora. STERILIZACIJA je postupak pomoću kojeg uništavamo sve oblike mikroorg. Sterilizirati možemo samo tekućine, instrumente, zavojni materijal, rukavice i dr pribor. Živo tkivo, tj kožu, ne možemo sterilizirati, već samo dezinficirati s pomoću odgovarajućih dezinficijensa i antiseptika. 1. STERILIZACIJA U AUTOKLAVU (ZASIĆENOM VODENOM PAROM) primjenjuje se tlak od 2 atm pri temp od 120C, traje oko 30 min. Materijal se slaže u kutije, mora biti postavljen okomito da ne predstavlja otpor strujanju vodene pare. 2. STERILIZACIJA SUHOM TOPLINOM traje 45 – 60 min pri temp od 180C, služi za sterilizaciju instrumenata koje oštećuje vlažna toplina kao što su metalni predmeti: noževi, škare, igle, štrcaljke. Suha toplina oštećuje tkanine i gumene predmete pa ih se ne sterilizira ovim postupkom. Vrši se u posebnim aparatima koji pomoću elek struje omogućuju zagrijavanje i cirkulaciju vrućeg zraka kroz aparat (u svakoj ambulanti). 3. PLINSKA STERILIZACIJA provodi se pomoću etilen oksida. Prikladna je za instrum koji su osjetljivi na toplinu (optika, predmeti od plastike i gume), temp je 55C, a tlak 54,5 kPa u trajanju od 60 – 100 min.

1

4. STERILIZACIJA PARAMA FORMALDEHIDA provodi se u autoklavu, steriliziraju se predmeti koji se ne mogu sterilizirati visokim temperaturama. HOSPITALNE INFEKCIJE Hospitalna ili nozokomijalna inf je ona inf koja se manifestira 72 sata nakon primitka u bolnicu ili nekog kir zahvata te bolničkog postupka. Najčešći uzročnici su: u 75% G(-) mikroorg kao što su E.Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, u 20% Staphilococcus aureus. Virusne koje dobiju izvana od posjetitelja- RSV, parainfluenca, adenovirusi. Učestalost je oko 7%. Najčešće su: inf operativne rane (25% svih rana se inficira), urinarna inf (najčešće), respir inf (najteže iako 2x manje učestale od urinarnih), inf probavnih puteva, septikemija iv putem... Prevencija: aseptični rad, ne pretrpavati bolesničke sobe, liječiti i udaljiti sa odjela inficirano osoblje, sanitarna kontrola hrane, strogo indicirana primjena antibiotika... ZNAKOVI SMRTI RANI ZNACI SMRTI: Mačje oko Ako se očna jabučica mrtvaca postranično pritisne, zjenica se izdužuje i postaje ovalna. Mrtvačke pjege Modroljubičaste su boje. Nastaju zbog slijevanja krvi u najniže djelove tijela. Vide se na koži one strane tijela na kojoj mrtvac leži. U početku su pomične, tj. ako mrtvaca okrenemo i pjege će se preseliti opet u najniže djelove tijela. Mrtvačke pjege počinju se javljati 30 - 60 minuta nakon smrti. Mrtvačka ukočenost Mrtvo tijelo u početku je mlohavo. 2 - 4h nakon smrti započinje kočenje pojedinih zglobova, a 6 - 8 sati nakon smrti cijelo je tijelo ukočeno. Ukočenost traje 2 - 3 dana. KASNI ZNACI SMRTI: truljenje leša, saponifikacija leša i mumifikacija Važni su za utvrđivanje smrti i približnog vremena njezina nastanka. APSCES (ABSCESSUS)
2

lokalizirana, oštro ograničena gnojna upala oko koje je org stvorio svoju vezivnu kapsulu. Može se razviti u potkožnom tkivu, ali i u dubokim tkivima i organima. Manifestira se lokalnim znacima upale (potkožni apsces) kao što su crvenilo, otok, toplina, bol uz poz fenomen fluktuacije. Fluktuacija je znak da u ograničenom dijelu tkiva postoji tekućina (gnoj, krv, limfa itd.). Ispituje se s oba kažiprsta koji se postavljaju na promijenjeno mjesto u neposrednu blizinu jedan do drugog. Jednim prstom se pritišće na mjesto gdje se očekuje fluktuacija, a drugi koji miruje, biti će odignut uvis u trenutku pritiska prvoga (ako postoji tek). Uzročnik je najčešće S.aureus, otporan na penicilin. Liječenje obuhvaća inciziju i drenažu uz istodobnu primjenu antibiotika (Orbenin, Klavocin). Sam antibiotik neće prodrijeti kroz apscesnu memb te se izlječenje neće postići bez malog kir zahvata. FLEGMONA difuzna, gnojna upala koja se razvija u potkožnom, subfascijalnom ili mišićnom tkivu. Brzo se širi i nema tendenciju ograničavanja. Najčešće se zapaža na udovima i vratu. Granica upale se gotovo neprimjetno gubi u zdravo tkivo, koža je napeta, sjajna i crvena, ali je otok uvijek opsežniji nego crvenilo. DD prema erizipelu (oštro ograničeno crvenilo, jače izraženo nego otok, nije bolno kao flegmona). Najčešći su uzročnici stafilo i streptokok. Liječenje: mirovanje, imobilizacija (ako su u pitanju okrajine) i antibiotska terapija. Vrši se incizija kože i potkožja (ponekad i fascije) te drenaža. HIDRADENITIS mješovita gnojna inf znojnih žlijezda, najčešće lokalizirana u pazuhu. U pazuhu se pojave tvrdi, bolni čvorovi, a koža postaje crvena, napeta i bolna. Većinom se čvorovi spajaju. Kasnije nastaje apscendiranje i kolikvacija, a gnojni sadržaj prodire na površinu. Liječenje: incizija (kod pojave kolikvacije), drenaža, antibiotitici. NEKROTIZIRAJUĆI FASCITIS relativno rijetka inf potkožnog tkiva, koja se širi uzduž fascijalnog prostora i odiže potkožni sloj tkiva. Najčešći su uzročnici streptokoki i stafilokoki. U oko 80% izvor inf su mikrolezije kože. Predisponirajući faktori: dijabetes, ateroskleroza. Koža je blijedocrvena i neosjetljiva na dodir, a potkožno tkivo tvrdo poput drva prilikom palpacije – karakterističan
3

znak. Liječenje: radi se nekoliko uzdužnih incizija kroz kožu, potkožni sloj i fasciju. Odstranjuje se nekrotično tkivo, u ranu se stavlja vlažna i suha gaza svakih 6 sati., nadoknada tekućine, antibiotici. Smrtnost je oko 20 – 30 %. PANARICIJ gnojna upala volarne strane prsta, najčešće piogeni stafilokok. Ulazna vrata inf mogu biti male ozljede prstiju (ubod trnom, kostima, ozljeda prilikom čišćenja nokta...). Prema lokalizaciji razlikujemo: 1. PANARITIUM SUBCUTANEUM najčešći oblik, lokaliziran na jagodici prsta. Simp: bolni otok na volarnoj strani prsta sa karak kucajućom boli. Lij: u blijedoj stazi i provodnoj anasteziji vrši se incizija i drenaža, antibiotici... 2. PANARITIUM TENDINOSUM nastaje širenjem inf iz potkožnog sloja. Cijeli prst je otečen, a pokreti su vrlo bolni. Lij: incizija na distalnom dijelu prsta i ispod MCP zgloba, otvaranje tetivne ovojnice i uvođenje drena za ispiranje antibiotskom otopinom. Potrebna je imobilizacija šake i antibiotska terapija (parenteralno). 3. PANARITIUM OSSALE posljedica neispravnog liječenja potkožnog panaricija distalne falange. Prst je otečen, a na koži se vidi fistulozni otvor kroz koji izlazi gnoj. Na Rtg snimci se vidi razdor falange. Lij: odstranjenje devitaliziranog dijela kosti, imobilizacija, antibiotici. 4. PANARITIUM ARTICULARE širenjem iz potkožja ili direktnom ozljedom zgloba. U početku je liječenje konzervativno: imobilizacija i antibiotici (parenteralno i aintraartikularno). Ako se upala ne smiri, provodi se artrotomija, odstranjenje gnoja i drenaža. PARONIHIJA gnojenje uz rub nokta. Sitne ozljede su uzrok inf. Karakteriziraju je crvenilo i bolni otok, kasnije gnojni mjehur. Dio nokta i gnojni mjehurić treba op odstraniti. Gnojno žarište se otvara uz rub nokta. UNGUIS INCARNATUS HALLUCIS
4

kronično gnojenje na gornjem rubu vanjske ili unutarnje str nokta. Nastaje zbog krivog rasta nokta ili poslije izrezivanja kuta nokta. Lij: odstranjenje nokta. SINDROM PRETUČENOG DJETETA mehaničke ozljede djeteta uzrokvane roditeljima, strateljima i/ili susjedima. Obično su mlađa od 3g i imaju neke prirođene anomalije ili su hiperaktivna u ponašanju. Roditelji često nižeg socio-ekonomskog statusa, alkoholičari ili mentalno neuravnotežene osobe. Ozljede mogu biti: laceracije na koži, modrice od udaraca šakom ili remenom, opekline od cigarete, subgalelani hematom-od povlačenja za kosu i udarca u glavu, krvarenja u mrežnici i ozljede abdominalnih organa. Rjeđe-kosti i zglobovi. Ozljede vagine i/ili anusa zbog sexualnog zlostavljanja. Osim liječenja pozvati službu za socijalni rad, policiju i psihologa. U 25-50% slučajeva kod djece se opet javljaju iste ozljede. OSTEOMIJELITIS U p a l a k o s t i uzrokovana piogenim uzročnicima. Dijeli se na nespecifični: stafilokoki, streptokoki, pneumokoki i salmonele i nespecifični (danas rijedak)-tbc, sifilis, guba, tifus. Može nastati hematogeno ili egzogeno. Akutni nespecifični osteomijelitis 1. H e m a t o g e n i - posljedica je sepse i širenja iz npr. angine ždrijela, unutrašnjeg uha... Novorođenčad- povišena temperatura, gubitak teka, djeca- infekt se širi prema dijafizi, osim kuk jer tamo može ići i na zglob. Odrasli-riejtko jer je kod njih pokosnica čvrsto srasla s kosti. KS: RTG- u uznapredovaloj fazi sklerotični rub kosti-sekvestar i sarkofag. TH/ antibiotici+parenteralno gama-globulini Kirurško- punkcija apcesa, otvoreno liječenje žarišta, ako su nastali sekvestari-odstraniti svu devitaliziranu kost. Mirovanje s podignutim udom i oprezna fizikalna th. za prevenciju kontraktura. Mogući recidivi. 2. V a n j s k i (egzogeni) o b l i k - izravnim kontaktom s uzročnikom uslijed operativna zahvata na kosti, trauma-prometnh, ozljeda na radu, športskih ozljeda. TH/ antibiotici parenteralno jedan, lokalno drugi da ne dođe do rezistencije uzročnika. Kirurško- otvaranje i toaleta žarištaodstranjuju se krv, gnoj, devitalizirano tkivo, pažljivi debridgement. Tijekom cijelog zahvata rana se ispire Ringerovom otopinom u koju su dodani antibiotici, a zahvat završava stavljanjem drenova- ranu NE
5

ZATVARAT! Povišen položaj uda i mirovanje. Uzročnici: S:aureus, Proteus, E.coli. oba oblika DG: Vrućica+tresavica, leukocitoza, SE ubrzana i lokalni znakovi BOTC (bol, oteklina, toplina, crvenilo, rana vlaži) Kronični nespecifični osteomijelitis 1. P r i m a r n o k r on i č n i- lokalizirana upala kosti, inkapsulirana. Javlja se kao BRODIJEV APCES: djeca i mladi, na metafizama, početak je polagan, javlja se bol noću i boli na sukusiju-DG: RTG na metafizama prosvjetljenje, TH/ eskohleacija žarišta + spongioplastika; te kao SKLEROZIRAJUĆI OSTEOMIJELITIS: na dijafizama, prava kronična upala. DG: RTG skleroza kosti TH/ radikalno odstranjenje zahvaćene kosti i spongioplastika oba oblika DG: Vrućica+tresavica, leukocitoza, SE ubrzana i lokalni znakovi BOTC (bol, oteklina, toplina, crvenilo, rana vlaži) 2. S e k u n d a r n o k r o n i č n i- posljedica neliječena akutna oblika i ima sklonost recidiviranju. Fistula se javlja i kroz nju curi gnoj. Izmjenjuju se faze pogoršanja i poboljšanja. RTG: sekvestar-defektni odumrli dio kosti oko kojeg kasnije proliferira nova kost-SARKOFAG jer ga zatvori kao lijes lešinu. TH/ konzervativno u aktivnoj fazi antibioticima, a kirurškodebridment- odstrani se svo odumrlo tkivo i sekvestri, a u prepoznavanju nam služi disulfin-blue bojilo. Ako smo doveli u pitanje čvrstoću ekstremiteta onda radimo osteosintezu pomoću vanjske fiksacije. Antibiotske plombe- gentamicin kuglice za privremeno ispunjenje defekta kosti, a potom spongioplastika. SMRZOTINE (Congelatio) označavaju smrzavanje pojedinih dijelova tijela uslijed pada tjelesne temperature ispod 35C, slabije prokrvljenosti zbog oštećenja krvnih žila i zastoja, tromboze, ali i izravna oštećenja djelovanjem hladnoće. Najčešće stradavaju: stopala i prsti na nogama, šake, uši i nos. PODJELA SMRZOTINA I. Stupanj=ERITEM= koža je najprije modra pa crvena. Poslije nastaju edem i ljuštenje površinskih slojeva kože. II. Stupanj=MJEHURI=crvenilo+edem+mjehuri, a potom na tim mjestima nastaju kruste.
6

III. Stupanj=NEKROZA=smrzotine zahvaćaju cijelu debljinu kože koja podliježe odumiranju . Nakon odstranjenja nekrotičnih dijelova ostaje ranjava površina. IV. Stupanj=GANGRENA=proteže se na dublje slojeve ispod kože i dosežu sve do kosti, pa oštećeno tkivo izgleda kako suha gangrena. Liječenje: Pažljivo čišćenje (pravila asepse), sušenje, stavljanje zavoja bez pritiska. Infuzija dekstrana. Nekrotične dijelove potrebno je operativno odstraniti, a ranjavu površinu pokriti slobodni kožnim transplantatom. Dati zaštitu protiv tetanusa i primjeniti antibiotsku th. OPEKOTINE (COMBUSTIO) Mogu biti uzrokovane vrelom tek, plamenom ili dodirom vrućeg predmeta. Kod opekotina nastaju lokalne i opće promjene. LOKALNE PROMJENE Prema dubini oštećenja kože razlikujemo: 1. opekotine djelomične debljine kože – prvi i drugi stupanj 2. opekotine pune debljine kože – duboke opekotine – treći stupanj Stupnjevi: 1. opekotine prvog stupnja – zahvaćen je samo vanjski sloj epidermisa, izraženi su samo neznatni e d e m i b o l, ozdravljenje nastupa nakon nekoliko dana 2. opekotine drugog stupnja – protežu se kroz cijeli epidermis, na opečenom mjestu se javljaju eritem, edem i b u l e . Ukoliko ne nastupi infekcija, nastupa izlječenje. 3. opekotine trećeg stupnja – zahvaćaju cijeli dermis i korijum, na opečenim dijelovima nastaje n e k r o z a. Ako se oštećenje proteže na subkutano masno tkivo, mišiće i kost, govorimo o dubokoj opekotini trećeg stupnja. Opsežne opekotine zaraštavaju stvaranjem ožiljaka. Osim dubine opekotine, važno je odrediti i opseg opečene površine, to se određuje pomoću tzv. pravila devetke (ruka 9%, glava 9%, noga 18%, prednji i stražnji dio trupa, svaki 18%, genitalije l%). Opekotine 10% tijela malog djeteta obično dovode do smrti, dok opečena povr od 30% i više kod starije osobe dovodi do smrti. OPĆE PROMJENE

7

1. bolovi – uzrokovani podražajem brojnih živč završetaka u oštećenoj koži, vrlo su jaki kod površinskih opekotina, a kod dubokih nema bolova jer su oštećeni živč završeci 2. gubitak plazme – nastaje radi aksudacije plazme kroz oštećene kapilare, prva 24 sata najveći je gubitak, a nakon 48 sati stvara se koagulum, pa ovaj gubitak prestaje. 3. oligemički šok – izravna posljedica gubitka plazme 4. anemija – nastaje radi oštećenja E u kapilarnoj mreži opečene kože, a dijelom je posljedica toksične inhibicije koštane srži, ako se razvije inf na opečenoj površini 5. stres-reakcija – kod opsežnih opekotina uzrokuju lučenje hormona nadbubrega (aldosteron), pa nastaje retencija vode i natrija, gubitak kalija i razgrednja bjelančevina. 6. toksemija – najčešći je uzrok inf opečene površine stafilokokima i Pseudomonasom PRVA POMOĆ 1. zaštititi opečenu površinu od naknadne inf 2. započeti nadoknadu tek 3. osigurati respiraciju 4. ocijeniti približni opseg zahvaćene površine Spaljenu odjeću i obuću nije potrebno skidati, jer se time izazivaju bolovi i postoji opasnost od naknadnog onočišćenja. Opeklinu treba zaviti suhim, sterilnim zavojem, bez stavljanja masti i praška. Nadalje, treba početi davati iv tekućinu (najbolje Ringera). Ako bolesnik ne povraća, može piti slanu otopinu (1l vode + 3g Nacl + l,5g NaHCO3) Lij: staviti trajni urinarni kateter kada je opečena površina veća od 20%. Mjeriti spec težinu i količinu izlučenog urina svakog sata. Zaštita od tetanusa. NADOKNADA TEKUĆINE najvažniji dio općeg liječenja unutar prvih 48 sati. Iv nadoknada je potrebna u pravilu kada je opečeno 20% ili više površine, a kod djece i starijih i kod l%. Količina tek koju je potrebno dati određuje se BROOKEROVOM FORMULOM: 1. k o l o i d i (dekstran, plazma) – 0,5 ml/kg x % opečene površine 2. e l e k t r o l i t i (Ringerov laktat) – l,5 ml/kg x % 3. v o d a (otopina glukoze) – 2 000 ml za odrasle
8

4. ½ , bolesnik mora dobiti unutar 8 sati od trenutka nesreće, a drugu polovicu unutar l6 sati. Slijedećeg dana je potrebna polovica kol, a nakon toga nadoknada ide per os. SUZBIJANJE BOLOVA – iv analgetici ANTIBIOTSKA TH kod opsežnih dubokih opekotina se provodi profilaktička primjena antibiotika. Međutim, najbolja zaštita od inf je rana nekrektomija i pokrivanje slobodnim kožnim transplatatom LOKALNO LIJEČENJE: prim obrada opečene površine, nakon toga postupak ovisi o niz čimbenika. 1. metoda izlaganja – nakon prim obrade, opečenu površinu ostavimo potpuno otvorenu i slobodnu, bez zavoja (lice i genitalna regija) 2. metoda zavoja – zatvaranje opekotine tzv. okluzivnim zavojem (sprječavanje invazije bak). Prvo se stavi vazelinska gaza, pa nekoliko slojeva suhe gaze, pa se ovije poluelastičnim zavojem. 3. metoda rane tangencijalne ekscizije nekrotične kože – vrši se drugi do peti dan. defekte kože nakon ekscizije pokrivamo autotransplantatima kože ili privremeno biološkim zavojem komplikacije: inf, septikemija, Curlingov ulkus (oko 3.tj nakon incidenta), hiperpireksija (djelovanje toksina i razgradnih metabolita s opečene povr), oligurija, ožiljne kontrakture. KARCINOM KOŽE 1. bazocelularni-polumaligni epitelni tumor građen od stanica sličnih bazalnima, javlja se na površini kože koje su izložene svjetlu, najčešće na licu, maligan je samo lokalno, liječenje: kirurško, rendgenskim zračenjem ili lokalnom primjenom citostatika 2. spinocelularni –maligni epitelni tumor kože građen od stanica nalik stanicama spinoznog sloja, obično se javlja na otkrivenim dijelovima tijela, najčešće na licu i donjoj usni, drži se da nastaje u vezi s djelovanjem ultraljubičastih zraka, metastazira u regionalne limfne čvorove, liječi se operacijski i radioterapijom BAKTERIJEMIJA Prisutnost bakterija u krvi koja se dokazuje hemokulturom, kultivacijom krvi na raznim bakteriološkim hranilištima. Može biti: a.) prolazna (nakon vađenja zuba, u toku lokalnih infekcija kao što su angina ili pijelonefritis)
9

b.) trajna i ponavljana praćena teškim simptomima kod nekih bakterijskih bolesti (npr. trbušni tifus, bruceloza, tularemija) SINDAKTILIJA prirođeno sraštenje prstiju. Jedna od najčešćih anomalija na ekstremitetima. Može biti jednostruka (dva međusobna prsta su srasla), dvostruka i trostruka, djelomična (srašten je samo proksim dio prstiju), jednostavna ili kutana (prsti su srašteni sa kožnom opnom) i kompleksna (srasle su falange prstiju). Lij: op razdvajanje sraštenih prstiju i pokrivanje postraničnih kožnih defekata transplantatom pune debljine kože. Op zahvat se u pravilu vrši između 3. i 5. god. života. DUPUYTRENOVA (Dipitrenova) KONTRAKTURA kontraktura palmarne fascije koja dovodo do postupnog skvrčavanja prstiju prema dlanu. Etiologija nepoznata. Češće kod muškaraca iznad 50 god, češće u nekim obiteljima, kod cirotičara, dijabetičara, epileptičara... Patološki, nalaze se čvorasta zadebljanja unutar palmarne fascije na dlanu (najčešće na ulnarnoj polovici dlana između 4. i 5. metakarpalne kosti). Klinički- kod nekih bolesnika se vide točkaste uvučenosti na dlanu. S vremenom nastaje fleksorna kontraktura u MPC i proksimalnim interfalangealnim zglobovima. Kontraktura stvara poteškoće pri radu, umivanju, rukovanju... Promjene mogu biti jednostrane i obostrane. Kod otprilike l0% bolesnika se nalazi i čvorasto zadebljanje na tabanu u plantarnoj fasciji i fibrozne promjene u penisu (induratio penis plastica). Lij: kod izražene kontrakture, radi se fasciektomija (odstranjenje palmarne fascije). Poslije op važna je fizikalna th. Kod jake fleksijske kontrakture, dobar kir postupak je onaj kod kojeg se nakon fasciektomije rana na dlanu ne zatvara šavovima nego se ostavi otvorena i zavije. (tzv. postupak otvorenog dlana po Mc Cashu). Tijekom 4 – 5 dana, rana u cijelosti epitelizira. Prednost je ovog postupka da nema hematoma i bolesnik može odmah razgibavati prste. Kompl op: hematom, nekroza kože, ozljeda digitalnog živca. Kod mlađih muškaraca i žena se češće javljaju recidivi. ANESTEZIJA
10

označava posvemašnju odsutnost svih osjeta. Dijeli se na opću i lokalnu anesteziju. OPĆA ANESTEZIJA= privremena depresija svijesti do dubine pri kojoj bolesnik tolerira bolne podražaje. Način djelovanja: GUBITAK SVIJESTI, ANALGEZIJA (neosjetljivost na bol), ZABORAV (amnezija) i RELAKSACIJA SKELETNOG MIŠIĆJA. Način primjene: a.) Intravenskibarbiturati i ketamisnki spojevi te opoidi (morfij), b.) Inhalacija- dušični oksidul i c..) Rektalno- u djece, barbiturati. LOKALNA ANESTEZIJA= prekid bolnog podražaja na određenim mjestima osjetnh živaca. a.) Sluznica organa- oka, nosa i dišnih puteva- 3% kokainom b.) Infiltracijska- uštrcavanje 1%ksilokaina ili lidokaina potkožno ili u tkivo c.) Provodna- anestetik se uštrcava u predio živca ili snopa živaca (npr.epiduralna anestezija) EHINOKOKOZA parazitarna bolest koja nastaje invazijom i razvojem larvalnog oblika ehinokoka u ljudskom ili životinjskom org. Ehinokok je larva cistične forme trakavice, zvana Taenia echinococcus. Živi kao parazit u crijevima psa i nekih mesoždernih životinja. Pas je gl domaćin i izvor zaraze za čovjeka. U izmetu psa nalazi se veliki br jajašca koja mogu dospjeti na njegovu dlaku, a oblizivanjem okoline anusa na njegovu njušku i jezik. Ako čovjek rukama dira inficiranog psa, pa neopranim rukama jede, može progutati jajašce i tako oboliti. Nakon što progutana jajašca dospiju u duodenum i tanko crijevo, oslobađaju se svoje opne, pomoću svojih kukica probiju sluznicu crijeva i dospiju u krvotok. Kroz venu portu, embrio dospije u jetru. Jetrene kapilare čine meh zapreku daljnjem prodoru ličinke pa se 75% njih zadrži u jetri. Ako ipak probije ovu barijeru, putem vene cave inf dospijeva u srce i pluća. Klin slika: asimptomatski period, simpt kompresije (jetra – pritisak ispod žličice, ikterus..., pluća – otežano disanje, podražajni kašalj, krvavi ispljuvak), komplikacije – ruptura (može biti praćena anafilaktičnom reakcijom) i infekcija ciste. Dg: eozinofilija, intrakutana ahinantigenska reakcija, serološka dijagnostika, nalaz povišenja titra, rtg, ct, uzv Lij: po odstranjenje ciste (opasnost rupture i diseminacije sadržaja, anafilaksije), mebendazol
11

CRUSH SINDROM= edem uda, hipovolemički šok + akutna renalna isuficijencija javlja se kao posljedica zatvorenih ozljeda mekih tkiva, najčešće donjih ekstremiteta, koji su bili najmanje dva sata pritisnuti grubom mehaničkom silom. Obično se ove ozljede dešavaju prilikom zatrpavanja pod ruševinama ili prignječenjem kod prometnih ili industrijskih nezgoda. Uslijed pritiska krvotok je u prignječenom dijelu jako poremećen ili posve prekinut. Nakon oslobađanja pritiska javlja se jaki edem ekstremiteta i simpt hipovolemijskog šoka, a zatim renalna insuf. Zatajenje bubrega nastaje zbog začepljenja bubr tubula mioglobinom ili kao posljedica spazma renalnih art. Patoanatomski se nalazi subfascijalni edem, degeneracija i nekroza mišića koji imaju boju ribljeg mesa, ishemija renalnog korteksa i nekrota tubularnog epitela. Iz oštećenih mišića se oslobađa- K, PO , mokraćna kiselina, laktati=Klin slika: često postoji slobodni interval neposredno poslije oslobađanja od kompresije. U toj fazi nema znakova ozljede. Zatim se javlja prodromalna faza sa lokalnim promjenama: ekstremitet je otečen, hladan, neosjetljiv, koža je blijeda ili cijanotična s eritemom ili bulama, puls je oslabljen. Uslijed obilne eksudacije kroz dilatirane kapilare nastaje faza traumatskog, hipovolemijskog šoka: snižen tlak, ubrzan puls, diureza smanjena. Intermedijarna faza pokazuje djelomično poboljšanje općeg stanja, ali bubr funk se često ne popravlja. Sve većim smanjenjem diureze nastaje uremička faza, prijelaz iz oligurije u anuriju. Smrtnost 25 – 30% Lij: oslobađanje ekstremiteta od kompresije, imobilizacija i elevacija. Korisno je hlađenje hladnim oblozima. Liječenje hipovolemična šoka= kristaloidi (Ringer ili Hartman). Ako je razvijena renalna insuf indicirana je hemodijaliza. Ako se edem povećava, radi se uzdužna incizija kože i dubokih fascija (fasciotomija), nekrotične dijelove mišića treba ekscidirati. Kod opsežnih nekroza – amputacija. BLAST SINDROM sindrom eksplozivnog vala, predstavlja niz raznovrsnih ozljeda koje nastaju prenošenjem visokog tlaka iz središta eksplozije, putem zraka, vode ili čvrste materije. Vanjske ozljede nisu u rasmjeru s težinom općeg stanja i ozljedom unutarnjig organa.
12

1. ZRAČNI UDAR / AIR BLAST najčešće su ozllijeđeni grudni koš, pluća i bubnjić. Na plućima nastaje ruptura alveola, krvarenje u plućnom parenhimu i subpleuralno. Često dolazi do multiplih, komadnih prijeloma rebara. Dolazi do rupture bubnjića i oštećenja sluha. 2. VODENI UDAR / WATER BLAST podvodna eksplozija mine ili torpeda. Najčešće su ozlijeđeni abdominalni org (ruptura crijeva, jetre, slezene). Razvija se slika akutnog abdomena, 3. SOLIDNI UDAR / SOLID BLAST prenošenje putem čvrste materije. Ove ozljede nastaju pri bombardiranju ili eksplziji mine. Najčešće su ozliđeni donji ekstremiteti, frakture i ozljede velikih krvnih žila. VULNUS MORSUM nastaje ugrizom životinje (npr. psa- vulnus morsum canis) ili čovjeka, ove rane su uvijek inficirane. Kod životinjskog ugriza valja misliti na rabijes. Zato bi trebalo ranu dobro oprati sapunom i tekućom vodom, isprati 3% hidrogenom, garamicinom i prekriti jodnom oblogom (Betadine). Provjeriti da li je pas cijepljen. Antibiotik (Orbenin 250mg, 4x2 tbl), ana-Te. PRIMARNA OBRADA RANE po Friedrichu znači kiruški zahvat koji se vrši kod svježe rane unutar prvih 8 sati, eventualno 12 sati. Zahvat se sastoji od: 1. T O A L E T A - operacijskog polja 2. A N E S T E Z I J A 3. D E B R I D M A N - ekcizija oštećenih i nečistih rubova rane 4. O T V A R A N J E D Ž E P O V A R A N E 5. I S P I R A N J E R A N E – s hidrogenom i fiziološkom otopinom 6. H E M O S T A Z A – zaustavljanje krvarenja 7. Z A T V A R A N J E R A N E P R I M A R N I M Š A V O M Primarni šav ZABRANJEN kod: - rana gdje nije moguće u potpunosti odstraniti tijela i devitalizirane dijelove - rana s džepovima i velikim opsegom nagnječenja - rana kod koje su pronađeni znakovi upale - rana starijih od 8 – 12 sati
13

- profesionalnih ozljeda osoba koje rade s infekcijskim org materijalom (kirurg, patolog) - ugriznih rana - ratnih i strijelnih rana UVIJEK se trebaju primarno sašiti dura, peritoneum, pleura, perikard i zglobna kapsula. PRIMARNI ODGOĐENI ŠAV RANE stavlja se 3 do 5 dana nakom prim obrade rane. Kod rana koje su starije od 8 – 12 sati i koje su bile kontaminirane pa očekujemo infekciju, gnojenje. Prilikom prim obrade rane, konci se postave, provuku ali ne stežu niti vežu, već se čeka nekoliko dana da se vidi hoće li se razviti inf. Ako se razvije, konci se izvade, rana se čisti i ostavi da cijeli sekundarno, a ako je sve b.o. onda se šavi stegnu i zavežu. SEKUNDARNI ŠAV RANE postavlja se nakon što je inf izliječena. Prestanak sekrecije i svježi crveni izgled granulacija zbak su da je infekt savladan. Prije postavljanja šavova, ekscidiraju se rubovi, odsrane se granulacije, te se postavljaju šavovi između 1. i 2. tj bolesti. CIJELJENJE RANE osnovni proces cijeljenja može se podijeliti u tri faze: 1. EKSUDACIJSKA predstavlja odgovor na ozljedu. Povećan permeabilitet st memb, nakuplja se upalni eksudat, makrofazi, neutrofili.... 2. PROLIFERACIJSKA predstavlja sintezu kolagena i postupno sljepljivanje rubova rane. Nakon dva-tri dana, fibroblasti koji ulaze u ranu započinju ovaj proces. Miješanjem kapilara, fibroblasta, makrofaga i leukocita nastaje tzv. granulacijsko tkivo. Makroskopski, tkivo je crveno, zrnasto i nježno, pa na dodir krvari. 3. REPARACIJSKA postiže se čvrstoća slijepljenih rubova rane, smanjuje se br fibroblasta i kapilara. Stvara se ožiljak sastavljen uglavnom od kolagenog vezivnog tkiva, kojeg pokriva epitel. Proses jačanja rubova traje 6 mj. Međutim, nakon 7 – 10 dana sljepljenje rubova je dovoljno čvrsto, pa se šavovi mogu odstraniti bez opasnosti od razdvajanja rane.
14

Čimbenici koji utječu na cijeljenje rane: krvna opskrba, infekcija, dob, lokalizacija rane (na glavi i licu šavovi se mogu izvaditi nakon 5 dana, a na npr. peti nakon 10 – 14 dana), stanje uhranjenosti, interkurentne bolesti POLITRAUMA ozljede koje zahvaćaju najmanje dva razl organa ili sistema. Multipla trauma zahvaća isti org sustav, ali na više mjesta. Liječenje: Hitni postupci: vidjeti da li unesrećeni diše, da li ima puls, da li postoji vanjsko krvarenje, ozljeda kralježnice, druge prijelome, znakove šoka... Redosljed hitnosti kod politrauma: 1. PRVI RED HITNOSTI – ozljede koje izravno ugrožavaju život= opsežne opekline, multiple ozljede trbušnih organa, otvorene ozljede pluća osigurati prohodnost dišnih puteva, umjetno disanje, zaustaviti krvarenje, riješiti povišeni intrakranijski tlak 2. DRUGI RED HITNOSTI – ozljede koje ugrožavaju život zahvati kod ozljeda glave, trbuha, toraksa, rupture želuca i crijeva, kompresija kralj.mož 3. TREĆI RED HITNOSTI – ozljede koje ne ugrožavaju život repozicija luksacija, zatvorenih prijeloma, prim obrade rane HEMOPERITONEUM= INTRAABDOMINALNO KRVARENJE uvijek na njega treba misliti kod politraume. Izvor krvarenja može biti: ruptura slezene, jetre i rjeđe mezenterijskih krvnih žila. KS: HIPOVOLEMIČKI ŠOK, a lokalni simptomi su manje izraženi- bolna osjetljivost i defans. DG: UZV abdomena, PERITONEALNA LAVAŽA s 5001000mL 0,9% NaCl, ako se pritom u sadržaju nađe > 100.000 eritrocita u mL riječ je o krvarenju. TH/ žurna laparotomija ZAUSTAVLJANJE KRVARENJA (HEMOSTAZA) 1. digitalna kompresija 2. jako pregibanje ekstremiteta 3. stavljenje kompresivnog zavoja
15

4. podizanje, elevacija ekstremiteta 5. Esmarchova gumena traka – ako poslije kompresivnog zavoja i dalje traje jako krvarenje (npr art femoralis). Traka ne smije ostati stegnuta duže od 30 min 6. podvezivanje (ligatura krvne žile) 7. koagulacija mjesta krvarenja (elektrokauterom) FISTULA kanal koji vodi od površine kože ili sluznice prema dubini i tu se spaja sa drugom epitelnom površinom SINUS kanal samo s jednim otvorom na koži ili sluznici Iz fistule ili sinusa obično izlazi sluzavi ili gnojni iscjedak. Ako se otvor zatvori, može se razviti gnojna upala. Fistule i sinusi mogu biti prirođeni (npr na vratu branhiogena ili tireoglosalna fistula) i stečeni (nedovoljno dreniranje apscesa, šav u dubini rane, strano tijelo...) Lij: potrebno je ukloniti uzrok koji je doveo do fistule, radikalna ekscizija fistule odnosno sinusa. Neposredno prije op zahvata uštrca se metilensko plavilo u vanjski otvor, na taj način se određuje dužina i tijek kanala. FISTULA ŠAVA U PODRUČJU RANE uski kanal koji se otvara na koži, a slijepo završava u dubini rane, najčešće u sloju fascije. Kod nekih bolesnika, ova se fistula javlja neposredno nakon vađenja šavova, a kod drugih, može nastati i nakon nekoliko tjedana. Kroz otvor na koži stalno izlazi zamućeni iscjedak i obično nema lokalnih znakova upale. Najčešći uzrok je šav u dubljim slojevima rane. Postupak: lokalno se infiltrira ksilokain oko mjesta fistuloznog otvora. Peanom se uđe kroz otvor u dubinu rane i oprezno se pean otvori, a zatim zatvori. Zatim se hvataljka povlači van. Ako se osjeto otpor, vjerojatno je uhvaćen šav. Tada se skalpelom ili finim škaricama uđe uz hvataljaku i presiječe šav te se izvuče van. Nakon tog postupka kroz 2 – 3 dana sekrecija prestaje i otvor se zatvara procesom epitelizacije. SUDECKOVA ATROFIJA atrofija kosti i mekih tkiva, najčešće se javlja nakon imobilizacije zbog frakture ili ozljede zglobova. Sinonimi: posttraumatska refleksna
16

simpatička distrofija (misli se da je aktivacija simpatikusa odgovorna za promjene) ili postimobilizacijska atrofija. PRVI STADIJ – nakon nekoliko tjedana od ozljede bolesnici se žale na spontane bolove u mirovanju, a pokreti su veoma ograničeni i bolni. Koža je sjajna i topla, a uvijek je prisutan i edem. DRUGI STADIJ – nakon 3 – 4 mj bolovi su znatno manji ili su nestali, koža je hladna, cijanotična, znojna, a dlakavost može biti pojačana. Koža i potkožno tkivo su distrofični, a na kosti u predjelu ozljede nastaju atrofične promjene. TREĆI STADIJ – posljedica napredovanja procesa. Zbog adhezija u zglobovoma, pokreti su veoma ograničeni i mogu se razviti kontrakture. Lij: rana blokada simpatikusa i fizikalna terapija su najvažniji postupci, analgetici, lokalna toplina, ponekad i simpatektomija. DEKUBITUS ograničena nekroza kože i potkožnog tkiva. Razvija se na mjestima koja su najviše izložen apritisku na tvrdu, mokru ili neravnu podlogu, osobito ako se neposredno ispod kože nalazi kost. Ta područja su: lopatice, sakrum, pete, laktovi, sjedne kosti, predio trohantera. Čimbenici koji pogoduju razvoju: OPĆI – kaheksija, starost, dijabetes, anemija i LOKALNI – pritisak (osim stalnog pritiska na kožu ispod kojeg je kost i pritisak sadrenog povoja može izazvati dekubitus), inkontinencija (vlažno rublje i koža), neravnine i nabori posteljine, oslabljena cirkulacija krvi. U početku dekubitusa postoji ograničena ishemija i loša ishrana tkiva. Koža na tom mjestu nekrotizira, prvo površinski, a kasnije i u dubljim slojevima. Čim se nekrotično tkivo jasno ograniči od zdrave okoline, treba ga odstraniti. Ranjavu plohu treba isprati 3% vodikovim peroksidom. Na ranu se stavlja gaza namočena 10%-tnom otopinom NaCl. Takav zavoj bi se trebao mijenjati nekoliko puta na dan. trebalo bi se mazati mastima koje stimuliraju razvoj granulacija. Veće dekubitalne rane zahtijevaju intervenciju plastičnog kirurga. Dugotrajne i zapuštene rane dovode kobačno uslijed sek bak inf do sepse. Kada jednom nastanu, unatoč njezi, teško zacijeljuju. Prevencija – vježbanje, okretanje bolesnika, masaža alkoholom prominentnih mjesta... COMPARTMENT SYNDROM (SY FASCIJALNOG PROSTORA NA OKRAJINAMA)
17

stanje povećanog pritiska unutar fascijalnih prostora na ekstremitetima. Ovaj sindrom se može razviti nakon prijeloma kosti, direktnih ili indirektnih ozljeda krvnih žila, teških nagnječenja i kontuzija mekih česti okrajina. Obično se javlja na potkoljenici i podlaktici. Uzrokuju ga sva stanja koja dovode do EDEMA MIŠIĆA- a.) kasno prepoznata ozljeda arterije, b.) kasno učinjena reparacija krvne žile, c.) embolija, d.) tromboza, e.) ozljeda mišića, f.) fraktura kosti s hematomom. Zato nastaju ishemija i progresivna degeneracija mišića. Ako je tlak u intrafascijalnom prostoru veći od 30 mm Hg, ugrožena je intrakapilarna cirkulacija. Simpt: b o l k o d p a s i v n o g i s p r u ž a n j a m i š i ć a u zahvaćenom fascijalnom prostoru najraniji je znak ovog sindroma! Periferni puls je očuvan. Klasični simpt ishemije – bol, parastezija, blijedilo, paraliza i gubitak pulsa javljaju se prekasno, kada su promjene na mišićima ireverzibilne. U većine bolesnika ireverzibilne promjene nastaju ako relativna vaskularna insuf traje duže od 6 – 8 sati. Lij: hitna fasciotomija (op presjecanje fascije), rana na koži se ne šiva, nego se poslije 48 – 72 sata pokrije slobodnih kožnim transplantatom. Hiperbarična oksigena terapija se primjenjuje kao dopunsko liječenje nakon kir zahvata ako su mišići već oštećeni. KONTRAKTURA trajno ograničenje aktivne i pasivne pokretljivosti zgloba. Etiološki, može biti dermatogena (ozljede, opekline u području zglobova), desmogena (uzrok je u fascijama i aponeurozama – Dupuytren), tendogena i miogena, psihogena i prirođena (tortikolis). VOLKMANOVA ISHEMIČNA KONTRAKTURA posljedica ishemičnog oštećenja mišića dubokih fleksora na podlaktici (m. flexor digitorum profundus i m. flex. pollicis longus), može bitit zahvaćen i n. medianus, a u najtežim slučajevima i n. ulnaris. POSLJEDICA JE OŠTEĆENE CIRKULACIJE U PODRUČJU LAKTA!!! Uzroci: ozljeda ili kompresija art. brachialis kod ozljeda lakta, ili naročito suprakondilarni prijelomi humerusa. Ishemija uzrokuje degenerativne promjene mišića koji postaju tvrdi i fibrotični. Simpt: bol, blijedoća, parastezije i gubitak pulsa art. radialis. Cirkulacija, osjet i pokretljivost prstiju moraju se dva puta dnevno kontrolirati tijekom prvog tjedna kod ozljede u laktu i na podlaktici, jer se ishemički sindrom može razviti u tom vremenu. Ako nastupi nekroza,
18

postupno se razvija slika kontrakture: prsti su ispruženi u MPC zglobovima, a flektirani u interfalangealnim zglobovima (pandžasta šaka). Ekstenzija prstiju je ograničena, mišići šake i podlaktice su atrofični, a senzibilitet je oslabljen. Važna je prevencija: pravilno zbrinjavanje i na vrijeme prepoznavanje frakture i moguće ozljede art. brachialis. Ako se razvije kontraktura, indicirana je fiz terapija i korektivni op zahvat. MASNA EMBOLIJA embolija je začepljenje krvne žile trombom, mašću, zrakom koji je u zahvaćenu krvnu žilu došao krvnom strujom iz nekog udaljenog mjesta u tijelu. Masna embolija se klin manifestira u oko 3 – 6% svih ozljeđenih s težim prijelomima kosti. Javlja se češće kod multiplih fraktura, naročito femura i tibije. Na mjestu prijeloma dolazi do ulaska kapljica masti u krvnu struju zbog neg. venskog tlaka. Krvna struja ih nosi u udaljena tkiva gdje začepe dio lokalne cirkulacije i tu nastane embolija. Klin se manifestira nakon 6 – 72 sata poslije ozljede. Najčešće su zahvaćeni pluća (dispneja, ubrzan puls i disanje, podražajni kašalj itd.), mozak (neurološki ispadi). Lij: dobra imobilizacija i izbjegavanje nepotrebnih manipulacija s ozljeđenim okrajinama. Infuzije, oksigena terapija, daje se Lipostabil koji djeluje kao fiziološki emulgator masnih kapljica. Najveći broj oboljelih umire od resp insuficijencije. ZRAČNA EMBOLIJA nastaje nakon ulaska zraka u vene, a može nastati i prilikom davanja transfuzije krvi pod tlakom, ako se tijekom op zahvata na vratu i toraksu otvori veća vena, kod pneumoretroperitoneuma, rijetko kod pleuralne punkcije. Simpt slični kao kod masne embolije. Lij: zatvaranje ozljeđene vene, bolesnik se postavlja na lijevi bok sa glavom naniže, kisik... NEUROKIRURGIJA KRANIOTOMIJE 1. OSTEOPLASTIČKE rez kože je redovito potkovastog ili rjeđe, drugog oblika. Odvajanjem kože oblikuje se režanj kože, a pokosnica se i ovoji elektroincizijom. U pravilnim razmacima se bušilicom napravi 3, 4 ili više polukružno raspoređenih trepanacijskih otvora. Od otvora do otvora se pilom
19

oblikuje koštani režanj. Danas se izvodi jednostavnije, brže i sigurnije bušilicom i rezalicom za kost visokog broja okretaja u min. Incizijom se otvara tvrda moždana ovojnica. Nakon op, koštani režanj se učvršćuje na 2 do 4 mjesta kroz posebne manje otvore koji se naprave na rubu koštanog režnja i na rubu kraniotomijskog otvora. 2. OSTEOKLASTIČKE Op pristup pri kojem se ne oblikuje koštani režanj, kost se odstranjuje kliještima. Danas se kost odstrani, a defekt kosti koji je nastao popuni se specijalnom masom koja se da modelirati, a kada se stvrdne ima čvrstoću kosti. 3. DEKOMPRESIJSKE Op postupak kod kojeg se privremeno ili trajno odstrani koštani režanj osteoplastičnom ili osteoklastičnom kraniotomijom, a na kraju se dura mater ostavlja slobodnom. Primjenjuje se kod postojećeg ili prijetećeg edema mozga. Subokcipitalna kraniektomija – pristup patološkim procesima u stražnjoj libanjskoj jami. Bolsnik je redovito u sjedećem položaju, na boku ili na leđima s rotiranom glavom u stranu. Na tumore u pontocerebelarnom kutu se pristupa retroaurikularnom retromastoidnom kraniektomijom. Laminektomija – pristup na pat procese kralježnice i moždine. Označava odstranjenje šiljatog nastavka i lukova kralješka.
ZATVORENE sačuvan je anatomski integritet kože oglavka KRANIOCEREBRALNE OZLJEDE

Ozljede mekog oglavka

OTVORENE nije sačuvan je anatomski integritet kože oglavka

Prijelomi lubanje- kosti i baze lubanje

Potres mozga

Nagnječenje mozga 20

Penetrantne moždane ovojnice neoštećene i neprekinute

Utisnuće mozga (compressio cerebri)

Neperforantne neoštećen integritet korteksa mozga

Perforantne oštećen integritet korteksa mozga

Anatomska podjela 1. Prijelomi lubanje 2. Ozljede poglavine 3. Ozljede mekih moždanih ovojnica 4. Ozljede mozga Prema mehanizmu ozljeđivanja - razderotine (vulnus laceratum) - rezne rane (vulnus scissum) - sječne rane (vulnus secatum) - ubodne rane (vulnus punctum) - ugrizne rane (vulnus morsum) - strijelne rane (vulnus sclopetarium)

Način nastanka ozljeda 1. Mehanički 2. Kemijski 3. Električki 4. Radijacijski Po stanju nastanka - mirnodopske - ratne

OZLJEDE MEKOG OGLAVKA zatvorene: kontuzije (nagnječenja) komplicirana krvarenjima- subgalealni i subperiostalni hematom (kefalhematom-nakupina krvi između kosti i periosta, npr.novorođenčad). Th/ spontano se resorbiraju ne treba liječenje, jedino ako se povećavaju tad punkcija i evakuacija hematoma otvorene: ogrebotine (ekskorijacije) ili djelomičan tj.potpun gubitak skalpa (avulzija). Th/ šišanje, brijanje, pranje, dezinfekcija, pokrivanje, odstranjivanje stranih predmeta, tijela i nekrotična tkiva te primarno ili sekundarno zatvaranje rane FRAKTURE KOSTI LUBANJE zatvorene, otvorene / jednostavne ili složene Prema obliku- linearne (pravocrtne) , kominutivne (multifragmentne) i impresijske (utisne) Th/ linearni ne zahtjeva ništa osim kontrole. Otvorena fraktura- primarna obrada rane mekog oglavka. Impresijska- operacijsko liječenje; kod
21

otvorene- ukloniti fragmente kosti i ranu sašiti prema načelima primarne obrade rane; zatvorenu- koštane fragmente podići i fiksirati na okolnu kost. FRAKTURA BAZE LUBANJE Zatvorene i otvorene. Mogu biti kao produžetak fraktura svoda lubanje ili kao samostalne ozljede prednje, srednje i stražnje lubanjske jame. Simpt: krvarenje iz nosa ili uha, oštećenje sluha i moždanih živaca. Rino i otolikvoreja su sigurni znakovi frakture. Također, javlja se hematom oko očiju u obliku naočala – brillen hematom. Sigurna dg se postavlja rtg snimkom baze lubanje. Lij: ako se nalazi kompresijski faktor, lij je konzervativno (kontrola intrakran tlaka, antiedematozna terapija, antibiotici, oksigenacija, analgetici). Otolikvoreja obično spontano prestaje. Nazolikvoreja perzistira i često je uzrokom gnojnog meningitisa. Zbog toga se mora izvrširi op zatvaranje spoja između nosne šupljine i szbarahnoidalnog prostora (šivanje defekta na duri mater). POTRES MOZGA (commotio cerebri) je funkcionalna ozljeda- znači nema morfoloških promjena u mozgu. Potres mozga označava- g u b i t a k s v i j e s t i, r e f l e k s a i m i š i ć n o g t o n u s a, kolaps te sniženje krvnog tlaka, te amneziju i vegetativni postkomoscijski sindrom: povraćanje, glavobolja, mučnina, vrtoglavica, opća slabost. Posljedica je fizikalne traume mozga. Češće se javlja uz zatvorene traume glave. Mehanizam nastanka ja u akceleracijskodeceleracijskim pomicanjima moždanih masa pri čemu mozak biva naglo i snažno udaren o kosti lubanje. Smatra se težom tjelesnom ozljedom. Th/ mirovanje od par dana-par tjedana i sedativi te analgetici po potrebi. KONTUZIJA MOZGA (contusio cerebri) je organska lezija mozga, kod koje je održana arhitektura moždane supstance, ali su u njoj nastala perivaskularna krvarenja. Nastaje djelovanjem akc.-decel.sila i istezanja dijelova mozga-dure mater, rupture krvnih žila te torzije dubljih dijelova mozga (coup-contra coup oštećenje)-a najčešće sijelo takvih oštećenja su vršci frontalnih i temporalnih režnjeva, a pri udarcu sprijeda-vršci okcipitalnih režnjeva. Dolazi do raznovrsnih ozljeda od malih lokalnih do teških difuznih pa se razlikuje: 1. Žarišni neurološki ispadi- neposredno nakon traume 2. Žarišni neurološki ispadi koji se javljaju kasnije zbog krvarenja i edema oko nagnječena žarišta
22

3. Nesvijest- od somnolencije do kome 4. Produženo komatozno stanje 5. Dugotrajna smetenost u fazi osvješćivanja 6. Posttraumatske duševne promjene Manji trag krvi u likovoru govori u prilog organske lezije mozga. Krvarenja u subarahnoidalnom prostoru- slika meningitisa. Dg: CT mozga, angiografija, kraniogram Th/ osigurati vitalne funkcije- ako je ugrožena respiracija- endotrahealni tubus u meh.ventilacija; uvođenje središnjeg venskog katetera za biokem.analize; mokraćnog katetera za mjerenje diureze i analizu mokraće. INTRAKRANIJSKA HEMORAGIJA naziv je za krvarenje unutar lubanje, a komplikacija je kraniocerebralnih ozljeda a Po brzini nastanka-1. Intracerebralni, 2. Akutni subduralni, 3. Epiduralni, 4. Kronični subduralni Intrakranijska krvarenja dijeli se na nekoliko skupina: A.) S u b d u r a l n i h e m a t o m: krvarenje između meke i tvrde mozdane ovojnice nastalo zbog rastezanja i pucanja vena. Ovaj hematom može nastati akutno, iznenada, nakon ozljede= s posljedicom razdora arahnoideje tako da krv i likvor mogu ući u subduralni prostor, osim traume to se može dogoditi i kod puknuća aneurizme. Kronicno – nakuplja se krv tijekom duzeg vremena od ozljede, cesto se javlja kod starijih osoba čije su vene krhke i rastegnute te lakše pucaju i nakon manje ozljede. B.) E p i d u r a l n i h e m a t o m: nakupljanje krvi između tvrde moždane ovojnice i kosti. Najčešće nastaje kao posljedica arterijskog krvarenja (oštećena arterija meningea medija i njeni ogranci). Najčešće je rezultat ozljede sljepoočne regije glave. Manifestira se najčešće kao akutan (do 24 sata nakon ozljede), rjeđe subakutan (24-48 sati nakon ozljede) i sasvim rijetko kao kronični oblik = Nekoliko tjedana ili mjeseci od ozljedeglavobolja, povraćanje, zastojna papila, poremećaji svijesti, epileptični napad, hemipareza; Ct-om se prikaže odručje smanjene gustoće; Th/ učini se nekoliko trepanacijskih otvora i iz njih tad izlazi zelenožuta tekućina, hematom koji inkapsuliran se iprazni i subduralni prostor ispere fiziološkom otopinom te postavi dren u najniži trepanacijski otvor. Prognoza je dobra.
23

KLASIČNA KLINIČKA SLIKA AKUTNOG EPIDURALNOG HEMATOMA uzrokuje kompresiju dure, koja zatim pritišće mozak. Klinički se simptomi ne javljaju odmah nakon traume, ali kad hematom dosegne kritičnu veličinu (slobodan ili lucidni interval nakon čega nastupa i sekundaran gubitak svijesti) simptomi nastaju NAGLO: P O R E M E Ć A J S V I J E ST I, bolesnik je sve više H E M I P A R E T I Č A N, K O N V U L Z I J E, kompresija mozga zbog izlijevanja krvi očituje se kao G L A V O B O L J A, P O V R A Ć A N J E, N E U R OL O Š K I I S P AD I, E P I L E P T I Č K I N A P A D A J I a ukoliko se masa krvi neodstrani operativni zahvatom dolazi do hernijacije mozga u tentorijalni otvor, pritisak na medulu, respiratornu paralizu i bolesnik umire. Ne smije se čekati razvitak ovakvog sekundarnog gubitka svijesti i upadanje u progresivnu produbljujuću komu. Dijagnoza: anamneza (heteroanamneza), klinička slika, CT (intrakranijska ekstracerebralna zona povećane gustoće, najčešće bikonveksnog oblika, uzrokuje kontralateralni pomak srednje linije). Liječenje: kirurško, hitno- svrha je odstranjenje hematoma koji vrši pritisak na mozak i sastoji se u kraniotomiji, evakuaciji hematoma i zaustavljanju krvarenja (hemostaza) i zatvaranju rane. C.) Intraparenhimno krvarenje/kontuzija mozga: ovi nazivi opisuju krvarenje u tkivu samoga mozga. Kontuzija, odnosno nagnjecenje, je ozljeda mozdanog tkiva koja najčešće ne zahtijeva posebnu intervenciju, slično kao potres mozga. Moguća je posljedica oteklina mozga. Intraparenhimno krvarenje je nakupina krvi u mozdanom tkivu. Manja krvarenja mogu prestati bez ikakvog lijecenja i obicno ne uzrokuju veće probleme. Veća i ozbiljnija krvarenja zahtijevaju kirurski zahvat. APSCES MOZGA nastaje širenjem iz susjednih org (upala srednjeg uha, mastoida, paranazalnih sinusa), iz udaljenih žarišta hematogeno (furunkul, apsces pluća), a nije rijedak ni nakon kraniocerebralnih ozljeda (izravna implantacija bakterija), čest je i kod prirođenih mana srca s cijanozom. U početku ima karakt akutnog upalnog procesa (temp, leukocitoza, neutrofilija, loše osjećanje...). Kasnije, uslijed povećavanja apcesa uzrokuje
24

povišenje intrakranijskog tlaka i žarišnu neurološku simptomatologiju. Apcesi su u svom rastu toliko destruktivni da je ovisno o lokalizaciji uvijek prisutan klinički deficit funkcije- hemipareza, hemianopsija ili epileptički napadi, spadaju u dramatičnije, a kod apcesa malog mozga- smetnje koordinacije. Dg: klinika, CT, u likvoru postoji povećanje leukocita i povišenje ukupnih bjelančevina. Lij: antibiotici, liječiti izvor infekta, ev. op zahvat. Danas je prognoza bolja zbog primjena antibiotika. ANEURIZME MOŽDANIH ART Aneurizma je ograničeno proširenje stijenke art iz koje se aneurizma puni krvlju. Najčešće je vrećastog oblika, a mogu biti: prirođene- defekti stijenke art (najčešći), traumatske, disecirajuće i aterosklerotske. One su asimptomatske sve dok se ne desi ruptura stijenke aneurizme i krvarenje u subarahnoidalni prostor ili intracerebralno. KS pri rupturi: jaka bol, povraćanje, gubitak svijesti , meningelani sindrom (ukočenost šije), a žarišni neurološki ispadi i veći poremećaji svijesti su izraženiji kod intracerebralnog negoli SAH krvarenja. DG: CT, NMR, lumbalna punkcija. Mortalitet 10%. TH/ Postavlja se klip preko vrata aneurizme i time se iskčljučuje iz cirkulacije. Obično su razlog rupturi dugogodišnje povišene vrijednosti krvnog tlaka. KAROTINDO – KAVERNOZNA FISTULA arteriovenski spoj između art. carotis interne i sinusa kavernozusa (on se nalazi na bazi lubanje s obje str sele turcike). Ako se ozlijedi odsječak atr.car.int. koji prolazi kroz sinus kavernozus, nastat će fistula. Posljedica toga je skretanje krvi izravno u venski sustav. Simpt: bolesnik osjeća šum u glavi. Šum se dobro čuje iznad temporalnih regija i na bulbusima (egzoftalmus), u kasnijem tijeku s pulzacijama (egzolftalmus pulsans). Šire se vene na konjuktivama oka i lica. Ako se ne prekine av komunikacija, objektivne i subjektivne tegobe su sve jače. Dg: klinika, CT, angiografija. Lij: embolizacijom pomoću balona. Balončić se uvodi kroz art. car. int. Može se defekt zatvoriti i izravnim kir pristupom na mjesto defekta. HERNIJA INTERVERTEBRALNOG DISKA najčešće su u lumbosakralnoj, pa u vratnojm a najrjeđe u grudnoj kralješnici. Iv disk prolabira prema spinalnom kanalu i uzrokuje kompresiju spinalnih korijena i/ili medule spinalis. Iv disk tvore anulus
25

fibrosus i nucleus pulposus koji je hidrofilno sluzavo tkivo (ima oko 80% vode, pa nije stlačiv). NP se stalno mijenja, gubi vodu, polako postaje amorfna masa, može i kalcificirati. Uzrok protruzije su degeneracija lig i anulusa, a dodatni uzrok su traume. Stupnjevanje diskus hernije: prolaps (početna hernija), protruzija (jači stupanj hernijacije), ekstruzija (stanje kada se cijela masa diskusa nalazi kao strano tijelo u vertebralnom kanalu). Diskus hernija lumbosakralnog područja: najčešće L4 – L5 i L5 – S1. Bolovi u križima sa širenjem boli niz nogu do u stopalo i prste. Bol je radikularnog tipa. Oštećenja osjeta od hipoestezije do anestezije u inervacijskom području koljena (dermatomu). Bol je ponekad veoma jaka, pa su bolesnici nepokretni. U uznapredovaloj fazi dolazi do motorne slabosti stopala, oslabljenih refleksa, a mogu nastati i poremećaji funk sfinktera. Indikacije za operativni zahvat: razvoj inkontinencije, pareza (motorički ispadi), neizdrživa bol Lij: analgetici, spazmolitici, kortikosteroidi. Op se odstranjuje promijenjeni disk, a na njegovo se mjesto implantiraju umjetni materijali ili spongioza kosti (uzima se iz kosti zdjelice). Ako je hernija u cervikalnom području, simpt su bolovi u vratu, ramenima i šakama. Mogu se naći i neurološki ispadi. Dg: klinika, Laseguov znak (pasivno dizanje ekstendirane noge na oko 45 stupnjeva od podloge – javlja se jaka bol u križima i prekid pokreta), rtg, mijelografija, CT. BOLESTI DOJKE karakteristični simptomi: bol, iscjedak, čvor= B I Č Bol – mastitis i apsces, fibrocistična mastopatija, rak dojke, sy Tietze... Secernirajuća dojka – sukrvavi iki krvavi iscjedak (fibrocistična mastopatija, rak), žućkasto-smeđkasti ili zelenkasti (mastopatija), serozni (rana trudnoća), mliječnog izgleda (laktacija, prolaktinom), gnojan (apsces). Čvor – rak, fibroadenom, ciste, fibrocistična mastopatija. Fizikalne pretrage – inspekcija, palpacija (po kvadrantima) Dg pretrage – mamografija, galaktografija (rtg prikazivanje izvodnih kanala pomoću uštrcavanja kontrasta), UZV, termografija (određuje se ratl temp u pojedinim područjima dojke), citološka punkcija, biopsija

26

MASTOPATIJE klinički sindrom koji se manifestira s bolovima u dojkama i čvorovima u parenhimu dojki, većinom prije menstruacije, histološki se mogu naći: neproliferativni oblici u 70% (ciste, fibroadenom, papilarne apokrine promjene i blaga proliferacija epitela), prolifertivni oblici bez atipije u 22-26% (sklerozirajuća adenoza), proliferativni oblici s atipijom u 4% (atipična duktalna hiperplazija ADH i atipična lobularna hiperplazija). MASTALGIJA znači pojava b o l o v a u dojci. Može biti: a.) Ciklička mastalgija= bol i osjećaj težine u vanjskom kvadrantu 10-20 dana prije menstruacije, praćena i s pojavom čvorova i b.) Neciklička mastalgija= nije u vezi sa menstruacijom, bol se javlja subarealno, jednostrano. TH/ mamografija, citopunkcija, kontrola 1 godišnje, bromkriptin 1,25-3,75 mg per os, danazol 100-300 mg MASTITIS I APSCES DOJKE kao i svaka upala – bol, oteklina, crvenilo, otok. U općoj anasteziji se rade incizija i drenaža apscesa uz per os antibiotik. Svakodnevno previjanje. BIOPSIJA DOJKE ako se punkcijom čvora dobije bistri sadržaj, a čvor se nakon toga ne pipa najvjerojatnije se radi o sisti. Nakon 6 tj se radi kontrolni pregled i mamografija. Biopsija je potrebna: - ako citološka analiza otkrije maligne st - ako se punkcijom odstrani tekući sadržaj, a čvor se i dalje pipa - ako se punkcijom dobije krvavi ili sukrvavi sadržaj - ako se na mamografije nalaze promjene koje su sumnjive na maligni proces FIBROADENOM čvrst, dobro ograničeni čvor u dojci, histološki proliferacija epitela duktusa koje okružuje fibrozno tkivo. Obično nakom puberteta, većinom u mladih žena. Tumore je dobro pomičan i ne srasta uz kožu. Dg: palpacija, UZV, mamografija. Lij: ekstirpacija tumora i PHD. MALIGNI TUMOR DOJKE
27

u svakoj životnoj dobi, ali rijetko prije 30.g. Etiologija nepoznata; genetija (češći unutar nekih obitelji), žena koja je već imala rak jedne dojke, ako žena nije rodila ili je rodila u kasnoj životnoj dobi. Najčešći je invazivni ili infiltrativni duktalni karcinom (scirozni), - 75%. Medularni 5 – 7%, mucinozni ili koloidni 1 – 3%, papilarni oko 1%. Pagetova bolest dojke – rijetki oblik koji se manifestira ekcemom na mamili, tumor se nalazi u okolnom tkivu, a može biti intraduktalni ili invazivni duktalni Ca. Razvoj je vrlo polagan i kožne promjene mogu dugo vremena biti jedini znak tumora. Najčešće se tumor razvija u gornjem vanjskom kvadrantu (>50%). Simpt: bezbolan čvor, iscjedak, odskora uvučena bradavica, ekcem i kruste, koža nalik kori naranče, povećani čvorovi u aksili. Metastaziranje: ako tumorske st začepe limfnu mrežu, nastaje narančina kora. Tumor se širi limf putem u reg lč (aksila) i duž art. mamarije interne. Kasnije se metastaze mogu naći i abdomenu (jetra), supraklavikularno, u aksili druge str, medijastinumu... Hematogene metastaze: pluća, jetra, kosti (kralješci), mozak... Lij: op, radio i kemoterapija MASTEKTOMIJA: RADIKALNA – odstranjuje se dojka, oba pektoralna miš i lč aksile (Halstedova op) PROŠIRENA RADIKALNA – i lč duž art.mamarije interne, te se učini resekcija dijela torakalne stijenke (Urbanova op) MODIFICIRANA RADIKALNA – najčešće se primjenjuje, odstranjuje se dojka, mali pektoralni mišić i LČ aksile (Pateyeva op), ili se odsrani samo dojka i lč (Maddenova op) JEDNOSTAVNA – samo dojka PARCIJALNA, tzv. KVADRANTEKTOMIJA – samo dio dojke, kvadrant zajedno sa tumorom Koji će se zahvat napraviti ovisi o klin stadiju (TNM klasifikacija). TORAKALNA KIRURGIJA OZLJEDE PRSNOG KOŠA -najčešće tupe ili penetrantne ozljede 80% tupih ozljeda nastaje kod automobilskih nesreća 1.Zatvorene ili tupe ozljede toraksa
28

-nastaju djelovanjem mehaničke sile na prsni koš, bez ozljede kože ali s ozljeđenim unutrašnjim organima a) potres prsnog koša b) kompresija prsnog koša-javlja se fenomen gušenja i dolazi do refleksnog zatvaranja epiglotisa c) nagnječenje prsnog koša d) blast sindrom 2. Otvorene ili penetrantne ozljede su ozljede koje prolaze kroz torakalnu stijenku i parijetalnu pleuru, često zahvaćaju i pojedine intratorakalne organe -obično su to ubodne rane nožem ili strijelne ozljede Liječenje: najvažnije je održati prohodnost dišnih putova i osigurati disanje, nazogastrična sonda da se spriječi aspiracija povraćenog sadržaja, stalna kontrola bolesnika i analiza plinova u krvi, transfuzija u stanju šoka Indikacije za torakotomije: -ozljede srca -tamponada perikarda -teške ozljede velikih krvnih žila -naglo i stalno krvarenje -ruptura dijafragme -ruptura jednjaka, traheje ili velikih bronha -opsežne ozljede pluća TORAKOCENTEZA postupak kojim se pomoću igle ulazi u pleuralni prostor i odstranjuje tek ili zrak. Provodi se po srogim pravilima asepse, a igla se uvodi u međurebreni prostor uz gornji rub rebra. Uz donji rub rebra se nalazi sulkus u kojem se nalazi vena, živac i art intercostalis. Prije postupka, potrebno je je mjesto punkcije anestezirati uštrcavanjem 1% ksilokaina. Mjesto punkcije kod likvidotoraksa je 4 – 6 interkostalni prostor u srednjoj ili stražnjoj aksilarnoj liniji. Kod pneumotoraksa 2. ili 3. interkostalni prostor u mamilarnoj liniji.

29

Dijagnostička: da se odredi vrsta izljeva i dobiveni uzorak se šalje u lab na mikrobiološku i citološku pretragu, a svrhu biopsije kod sumnje na tm pluća i pleure. Terapijska: kod pneumo, hemato i likvidotoraksa. Kompl: arteficijalni pneumotoraks, krvarenje (ozljeda krvne žile), inf pleuralne šupljine. PRIJELOM REBARA najčešća posljedica ozljeda toraksa. Kod tupe ozljede većinom su prelomljena srednja i donja rebra u srednjoj aksilarnoj liniji. Simpt: bol pri disanju, kašljanju i kihanju na ozljeđenoj str. Jaka bolna osjetljivost mjesta prijeloma na palpaciju i kod pritiska na sternum. Rtg snimka toraksa. Osim potvrde dg (makar se ne mora vidjeti frakturna pukotina), snimka je potrebna da se otkrije ev hemo ili likvidotoraks koji nisu klin manifestirani. Svrha liječenja je ukloniti bol – davanjem nenarkotičkih analgetika, paravertebralnom blokadom interkost živaca lokalnim anastetikom i potrebna je infiltracija živca ozlijeđenih rebara, jednog rebra ispod i jednog iznad frakture. Ne stavljaju se nikakve imobilizacije ni leukoplasti. Komplikacije: 1. Nestabilni prsni koš – pojava paradoksalnog resp pomicanja ozlijeđenog prsnog koša 2. Pneumotoraks – posljedica ozljede pluća frakturnim ulomkom 3. Subkutani emfizem – ako zrak iz prsišta ulazi u potkožno tkivo, širi se prema trupu, vratu i licu. Laganim pritiskom prstiju na kožu ovih predjela osjeća se fino škripanje – krepitacija 4. Hemotoraks- najčešće nastaje radi ozljede interkostalne art, često udružen s pneumotoraksom 5. Ruptura dijafragme – kod prijeloma donjih rebara. Kod rupture ošita na L str, moguća je ruptura slezene i posttraum dijafragmalna hernija. Na D str valja misliti na rupturu jetre, dok je posttraum dijafragmalna hernija rjeđa, jer jetra prekriva mjesto razdora. Kod prijeloma posljednja tri rebra, potrebno je obavezno učiniti preglednu snimku abdomena, zbog opasnosti od ozljede trbušnih org. 6. Kod frakture 1. i 2. rebra mogu biti ozljeđeni traheja i veliki bronhi, te velike krv žile u vršku hemitoraksa 7. Atelektaza i pneumonija – kao posljedica oslabljene pokretljivosti ozlijeđene str prsnog koša
30

FRAKTURA STERNUMA svaka jaka tupa trauma prednjeg dijela toraksa (najčešće udarac prsima u volan) može uzrokovati prijelom prsne kosti. Tako može nastati izolirana traumasternuma ili udružena sa prijelomom više rebara. Frakturna linija sternuma je obično poprečna, mjesto prijeloma je vrlo bolno. Dg se potvrđuje postraničnom Rtg snimkom (ev sa tomogramima toga područja). Lij je konzervativno, a kod dislokacije fragmenata je potrebna op repozicija i fiksacija. HEMOTORAKS nakupljanje krvi u pleuralnom prostoru, a može nastati kod ozljede toraksa, nakon op zahvata u toraksu, plućne embolije, tm pluća i pleure. Simpt: oslabljeno disanje i mukli ton pri perkusiji ozljeđene str toraksa, dispneja (otežana ekspanzija pluća), ev znaci hipovolemičkog šoka. Na Rtg snimci se vidi h o m o g e n a l a t e r o u z l a z na s j e n a i ev pomak kardiovaskularne sjene na suprotnu str. Lij: hitna torakotomija (ako se nalazi opsežno krvarenje i hipovol šok potrebno je naći ozlijeđenu krv žilu i zaustaviti krvarenje – ligatura, kauterizacija). Drenaža toraksa i ev transfuzija. PNEUMOTORAKS pojava slobodnog zraka u pleuralnoj šupljini. Zbog toga se u prsištu stvara poz atm tlak i plućno krilo se ne može proširiti u inspiriju. 1. T R A U M A T S K I – uslijed ozljede prsnog koša 2. S P O N T A N I – primarni (u zdravih osoba) i sek (kod bolesti pluća) Najčešći su mu uzrok ruptura subpleuralne emfizemne bule, subpleuralna nekrotizirajuća pneumonija, plućni apsces i aktivna TBC 3. JATROGENI Svaki od njih može biti VENTILNI ILI TENZIJSKI – stanje pri kojem zrak u inspiriju stalno ulazi u pleuralnu šupljinu, ali ne izlazi van. To se događa ako ozlijeđeno pluće ili rana na toraksu djeluju kao jednosmjerba valvula, koja propušta zrak samo u prsište. Intrapleuralni tlak se stalno povećava, pa plućno krilo kolabira, a medijastinum se pomiče na suprotnu str. Zbog kompresije velikih vena smenjuje se priljev krvi u srce, pa manja količina krvi izlazi iz srca u sistoli. Kardioresp funk je teško poremećena.
31

Može se podijeliti i na VANJSKI, UNUTARNJI; OTVORENI, ZATVORENI. Klin slika: bolovi u prsištu koji se šie prema ramenu, kašalj, dispneja. Kod tenzijskog jaka dispneja i cijanoza, a vene na vratu su proširene. Perkusijom se dobije timpaničan zvuk, a pri auskultaciji se ne čuje disanje. Rtg potvrđuje dijagnozu: kolaps plućnog parenhima, gubitak plućnog crteža do granice kolabiranog parenhima. Potrebni je temeljito pregledati i abdomen (zbog sumnje na ozljedu trbušnig org – trauma donjeg dijela toraksa). Liječenje: 1. manji p. sa nepenetrantnom ozljedom bez znakova krvarenja u prsištu ne treba liječiti, zrak se spontano resorbira 2. Drenaža toraksa je potrebna: - kod većeg p (ako je kolabirano 30 – 50% pluća) - kod hematopneumotoraksa - kod p. koji je rezultat penetrantne ozljede Drenaža se vrši u 2. ili 3. interkostalnom prostoru u mamilarnoj liniji. Rtg snimkom se kontrolira uspjeh drenaže 3. Postupak kod otvorenog p sa ozljedom toraksa. Prvo ga na mjestu nesreće, pretvorimo u zatvoreni p. To postižemo stavljanjem na mjesto ozljede debelu naslagu sterilne vazelinske gaze, pa sloj suhe gaze i širokim trakama leukoplasta zalijepimo na kožu. Zatim se radi dekompresija kroz 2. interkostalni prostor u srednjoj klavikularnoj liniji debelom sterilnom iglom na kojo pričvrstino zarezani prst gumene rukavice. Nakon dolaska u bolnicu, radi se drenaža prsišta, po potrebi op zahvat. 4. Kod tenzijskog p odmah na mjestu ozljede radi se dekompresija. Vidi gore. Prilikom ekspirija zrak izlazi kroz zatvoreni prst rukavice, a pri inspiriju ne može ući. 5. Recidivirajući p – zahtijeva u pravilu torakotomiju da se prešije mjesto perforirane bule. BRONHALNI KARCINOM najčešći karcinom u muškaraca, najčešće u dobi od 50-70 godina Uzroci: pušenje, profesionalni agensi poput azbesta, radioaktivnih tvari, arsena, nikla, kromata, klormetil-etera Patohistološki se dijeli na epidermoidni karcinom, anaplastični karcinom malih stanica, adenokarcinom, karcinom velikih stanica Klinička slika: k a š a lj, h e m o p t i z a , d i s p n e j a
32

kasnije se nadovezuje mršavljenje i opća nemoć. U metastatske manifestacije karcinoma bronha idu: paraliza živca rekurensa, začepljenje gornje šuplje vene, Hornerov sindrom(mioza, ptoza, enoftalmus) -12% anaplastičnih karcinoma malih stanica luči ACTH ili ADH što može dovesti do endokrinih simptoma -javlja se polineuropatija, mijastenija gravis, degeneracija malog mozga -hipertrofična pulmonalna asteoartropatija(batićasti prsti) -čest je pleuralni izljev, rjeđi je migrirajući tromboflebitis i hiperkalcemija DG: anamneza, fizikalni status, citološka pretraga iskašljaja i/ili pleuralnog izljeva, pregledne anterioposteriorne i postranične Rtg snimke pluća i slojevitih slika pluća, te bronhoskopije i biopsije tumora Liječenje: palijativno -zahvaljujući ranoj dijagnozi do 20% bolesnika se operira(pulmektomija, lobektomija) -radioterapija je korisna u svim histološkim vrstama karcinoma -kemoterapija(kombinacija ciklofosfamida, doksorubicina, i vinkristina) u kombinaciji s radioterapijom indicirana je samo kod anaplastičnog karcinoma malih stanica AKUTNI MEDIJASTINITIS medijastinum je prostor sprijeda omeđen sternumom, sa strana plućnim krilima i straga kralježnicom. Akutni m je upala vezivnog tkiva u medijastinalnom prostoru. Uzroci inf mogu biti perforacija jednjaka, dehiscijencija šava nakon op zahvata, širenje inf iz područja vrata, penetrantne ozljede, širenje upala iz područja rebra, sternuma, kralježnice. Simpt: mukla ili jaka bol u prsima, tresavica i pov temp, tahikardija, dispneja, kašalj. Rtg pokazuje proširenje sjene medijastinuma i zrak u tome prostoru. Lij: hitno je potrebna medijastinomija i drenaža, antibiotici. Prognoza je loša, smrtnost 35%. TUMORI MEDIJASTINUMA Benigni – dermoidi, teratomi, fibromi, lipomi, timomi... Maligni – maligni tm timusa, neuroblastom, limfosarkom... Klin slika: razvija se neki ili kombinacija navedenih simptoma: - simpt traheobronhalne kompresije:suh, podražajan kašalj, dispneja, stridor, atelektaze
33

- simpt kompresije gornje šuplje vene: nabrekle vratne vene, hiperemija, cijanoza, edem lica, glave - simpt kompresije jednjaka: disfagija, odinofagija - simpt kompresije živaca: pareza i paradoksalno gibanje ošita (n.phrenicus), promuklost (n.rekurens), retrosternalni bolovi - simpt kompresije simpatikusa: Hornerov sy (mioza, ptoza, enoftalmus, anhidroza) - simpt kompresije srca i velikih krvnih žila EZOFAGOSTOMA op otvor u cervikalnom dijelu jednjaka na L str vrata. Izvodi se kod novorođenčeta sa atrezijom jednjaka, ako nioje moguće učiniti terminoterminalnu anastomozu. Istovremeno se učini gastrostoma za hranu. Kada se izvrši premoštavanje defekta, stoma se zatvara. Kod odraslih kao privremena mjera kod osoba sa korozivnom stenozom jednjaka. AHALAZIJA KARDIJE (KARDIOSPAZAM) motorički poremećaj jednjaka, čija je karakteristika gubitak primarne peristaltike i denervacija jednjaka, te pojačani tonus donjig ezofagealnog sfinktera koji se ne relaksira pri gutanju. Proksimalni dio jednjaka je dilatiran i izvijugan. Ranije se smatralo da je posljedica kardiospazma. Ahalazija je nakčešća između 30. i 50. god. života. Uzrok nije poznat, ali osnova bolesti je neurogena (propadanje ili pomanjkanje Auerbachova pleksusa u stijenci jednjaka). Klin slika: disfagija, nelagoda retrosternalno, regurgitacija hrane progutana 2 – 3 sata ranije, u dilatiranom dijelu se mogu razviti perforacije i karcinom. Dg: Rtg barijem: pokazuje prošien i presavijen jednja s uskim segmentom na donjem kraju bez relaksacije stijenke. Ezofagoskopija. Lij: instrumentalna dilatacija pneumatskim, hidrostatskim ili meh dilatatorom – uspješna u oko 80% bolesnika, kompl u oko 5% su perforacije jednjaka. Medikamentno lij nitratima produžena djelovanja ili blokatorima kalcija ima osrednji uspjeh. Kir liječenje je indicirano ako se iscrpe prethodni postupci, a bez adekvatnog rezultata. Radi se op zahvat (ezofagokardiomiotomija pa Helleru) gdje se razdvajaju miš sloj donjeg jednjaka i gornjeg želuca sve do sluznice. KOROZIVNA OŠTEĆENJA JEDNJAKA
34

nastaju ako se slučajno (djeca) ili u svrhu samoubojstva popije otopina korozivnog djelovanja (kis, lužine). Korozivne promjene već nastaju u ustima i orofarinksu. Najjače je promjenjen srednji i donji dio jednjaka. Sluznica jednjaka je oštećena u velikoj mjeri, a kasnije se razvija striktura. Klinički, odmah nakon incidenta, javljaju se retrosternalna bol, šok i povraćanje. Kasnije je izražena disfagija, polagani gubitak tj težine. Lij: U akutnoj fazi: odmah dati vodu, ne uvoditi želučanu sondu (opasnost od perforacije jednjaka). Liječiti šok. Kasnije: strikture najprije treba pokušati liječiti opreznim dilatiranjem, a ako nema rezultat, radi se op rekonstrukcija s pomoću izolirane vijuge tankog ili debelog crijeva se zaobiđe defekt i poveže proksimalni dio jednjaka i želudac. DIJAFRAGMALNE HERNIJE kirurško značenje ošita se očituje u nastanku kila kod kojih dolazi do premještanja trbušnih org u prsnu šupljinu. Ošitne kile dijelimo na prirođene i stečene. HERNIA DIAPHRAGMATICA CONGENITA nastaje u području otvora koji su posljedica nepotpunog spajanja prvobitnih mišićnih pupoljaka. Najčešće nastaje veći ili manji defekt u području lumbokostalnog (hernia Bochdaleki) ili sternokostalnog trigonuma (hernia Morgagni). HERNIA BOCHDALEKI – takva su djeca odmah nakon rođenja cijanotična i dispnoična. Pri auskultaciji pluća se može čuti šum peristaltike crijeva, a odmah upada u oči prazan i uvučen abdomen. TH/ Laparotomija, repozicijs trbušnih organa, drenaža prsišta i plastika defekta. HERNIA MORGAGNI – simpt su neznatni i nekarakteristični, najčešće se otkriva slučajno, pri očitavanju snimke pluća. HERNIA HIATUS OESOPHAGI to su najčešće dijafragmalne kile. Postoje tri tipa: 1. PARAEZOFAGEALNA H – kada se kardija nalazi na norm mjestu, a pored nje svod želuca prolabila u prsni koš. 2. KLIZNA H – ako kardija mijenja položaj uz pokrete fundusa, 3 karakt simpt: povraćanje krvi, bolne žgaravice i srčane aritmije 3. H KOD KRATKOG JEDNJAKA – kardija sa gornjim dijelom želuca povučena u medijastinum.
35

Ovakve hernije mogu biti asimptomatske, a ponekad mogu izazivati znatne tegobe – od lakog osjećaja pritiska u gornjem abdomenu, podrigivanja, podražaja na povraćanje, disfagije, palpitacije. Lij: antacidi, spavanje na povišenom uzglavlju, manji i češći obroci hrane. Op zahvat je indiciran kod jako izraženih tegoba. Može se napraviti: - fundoplikacija po Nissenu: fundus želuca se ovije i ušije oko donjeg dijela jednjaka sa svrhom da se stvori antirefluksna valvula - stražnja gastropeksija po Hillu: svrha je da se ojača donji ezofagealni sfinkter KARDIJALNA KIRURGIJA EKSTRAKORPORALNA CIRKULACIJA I HIPOTERMIJA za op na srcu obično se koristi vertikalna medijalna sternotomija. Nakon što se otvori perikard, pristupa se na srce. Zatim se D atrij i ascenentna aorta pripreme za ekstrakorp cirkulaciju. Plastične kanile uvode se u gornju i donju šuplju venu za odvod sistemske venske krvi. U ascedentnu aortu uvodi se kanila za odvod oksigenirane krvi iz aparata za ekstrakorp cirkulaciju. Aparat za EC ima zadaću da kod isključenja srca i pluća održi protok krvi u ostalom dijelu tijela oksigeniranom krvlju. Hipotermija – met potrebe tkiva su direktno proporcionalne temperaturi organizma. Kir zahvati na srcu se vrše u umjerenoj (28 – 32C) ili dubokoj hipotermiji (18 – 20C). Zaštita miokarda je potrebna za vrijeme op, jer prekid cirkulacije u koronarkama dovodi do ishemije srčanog miš. Za zaštitu miokarda potrebno je umjerenu sistemsku hipotermiju nadopuniti sa: a) dubokom lokalnom hipoterm miokarda lijevanjem hladne otopine 0,9% NaCl u perikard (temp + 4C) b) hladnom kardioplegijom pomoću infuzije hladne otopine kalija u koronarne art (temp +4C) Uz ovakvu zaštitu miokarda kirurg ima dovoljno vremena (2 sata i više) za op zahvat. ATRIJSKA SEPTEKOMIJA, Rashkindov postupak

36

označava stvaranje rupture u membrani foramen ovale s pomoću katetera koji se uvodi kroz venu femoralis preko foramen ovale u lijevi atrij. Tada se balon napuše i kaketer povuče kroz foramne ovale, pa pri tome izazove rupturi membrane. Na taj se način stvori široki spoj između oba atrija i postupak se primjenjuje u bolesnika s transpozicijom velikih arterija, anomalijama pulmonalnih vena, trikuspidalne atrezije, atrezije mitralne valvule i sindroma hipoplazije desne strane srca. Palijativna metoda koja se primjenjuje kod jako cijanotične novorođenčadi kako bi se poboljšala oksigenacija krvi, a primjenjuje se u tijeku dijagnostičke kateterizacije. BYPASS- SRČANA PREMOSNICA je venski auto-transplantat kojim se zaobilazi suženo ili začepljeno mjesto na koronarnoj arteriji i distalno od tog područja dovodi miokardu oksigenirana krv. Prethodno je potrebno učiniti koronarografiju i postaviti indikaciju za operativno liječenje. Venu pomoću koje će se učiniti bypass pažljivo pripremiti, pazeći da se ne ošteti njezina stijenka. U 10-15% slučajeva dolazi do začepljenja venskog auto-transplantata pa se zato danas više rabe arterijski- od arterije mamarije interne. Postupak premoštenja izvodi se u extrakorporalnoj cirkulaciji gdje je temp.miokarda 14-16C i opća hipotermija 28-32C. Premoštenje se može postaviti na više načina: pojedinačna proximalna i distalna anastmoza, Y-anastmoza (gdje je krak kratki y zapravo poveznica između začepljene i zdrave koronarke). Komplikacije: rane tromboze, suženja zbog začepljenja initime, kasne promjene zbog odlaganja lipida kao kod aterioskleroze. Uspješnost prohodnosti u tijeku 3g=82%, a kod arterije mamarije i 95%. TAMPONADA SRCA kompresija miokarda zbog pov intraperikardojalnog tlaka koji nastaje zbog velikog i naglo nastalog perikardijalnog izljeva ili hemoperikarda (koji se javlja kod rupture aortalne aneurizme, aneurizme miokarda, ozljede toraksa i srca...). U bolesnika s polaganim nakupljanjem tek, u pravilu ne nastaje tamponada. Klin slika: bolesnik je blijed, oznojen, dispnoičan, tahikardan, filiforman puls, distenzija vretnih vena, pad sist tlaka, paradoksalni puls. Trijas: hipotenzija, sistemski venski zastoj, malo srce slabih ili nečujnih tonova Dg: klinika, Rtg (proširenje baze srca), EKG ( promjene kao kod ak perikarditisa), ECHO!!!
37

Lij: potrebno je hitno napraviti perikardiocentezu. To je najbolje učiniti ubodom igle između ksifoida i L rebrenog luka s usmjerenjem igle pod kutem od 45 stupnjeva prem L ramenu. Nakon toga, hitna torakotomija i otvaranje perikarda. VASKULARNA KIRURGIJA TROMBENDARTEREKTOMIJA rekonstruktivni kir zahvat, izvodi se kod obliterirajućih bolesti art., prvenstveno ateroskleroze. Zahvat se sastoji u odstranjenju obliterirajućeg cilindra zajedno sa oboljelim unutr slojem krvne žile. Ona se vrši pomoću disektora ili pomoću fleksibilne žice koja ima omču poput prstena. Razlikujemo: 1. OTVORENU – načini se uzdužni rez (arteriotomija) na mjestu obliteracije. Oštrim se disektorom izljušti obliterirani cilindar. Nakon toga se žila sašije (primjenjuje se kod kratkih opstrukcija) 2. POLUZATVORENU – prikaže se arterija u cijeloj dužini začepljenja, ali se učine samo dvije kratke incizije iznad gornjeg i donjeg kraja opstrukcije. Pod kontrolom oka odstrani se cilindar (kod srednje dugih opstrukcija) 3. ZATVORENU – izvodi se kod dugačkih opstrukcija u femoropoplitealnom području. Učine se dvije kratke arteriotomije na proks i distalnom dijelu začepljene art, pa se fleksibilnom žicom koja ima omču izljušti cilindar. Nedostatak je ovog postupka što gdjekada zaostanu komadići intime, oko kojih mogu nastati tromboza i ponovna opstrukcija. 4. PERKUTANA TRANSLUMINALNA ANGIOPLASTIKA – u novije vrijeme, poseban kateter s balonom se ovodi pod kontrolom rtg aparata u stenotirani dio arterije. Tada se balon puni tlakom 2 – 4 atm i pri tome pritišće aterosklerotsku ploču uz stijenku. Tako se uspostavlja ponovna prohodnost lumena. Primjenjuje se kod začepljenja kraćeg segmenta, optimalno do 2 cm. EMBOLIZACIJA terapijska metoda intervencijske radiologije kod koje se kroz perkutano uveden kateter unosi embolizacijski materijal u arteriju radi izazivanja devaskularizacije željenog područja ili organa.
38

Materijali za embolizaciju mogu biti različiti: autologni ugrušci krvi, komadići mišića, polimerne tvari(poliuretan, silikonska guma). Embolijske čestice označe se kontrastnim sredstvom i njihovo kretanje kontrolira dijaskopom, a kod inoperabilnih tumora mogu se natopiti radioaktivnim materijalom u tumorocidnoj dozi. Embolizacija se primjenjuje i prije operacije kod operabilnih tumora i hipervaskulariziranih procesa ili kao konačan zahvat kod inoperabilnih tumora raznih lokalizacija, zatim kod traumatskih krvarenja u retroperitoneum, varikoziteta jednajka, arterio-venskih fistula u endokraniju. EMBOLEKTOMIJA op zahvat u svrhu odstranjenja embolusa iz krvne žile. 1. DIREKTNA – vrši se incizija krvne žile iznad embolusa, tlak krvi obično izbaci embolus i tada se stavi atraumatska hvataljka na proks dio art. Distalni dio ostane otvoren i iz njega se mora dobiti povratno krvarenje. Ako ga nema, distalni dio je obliteriran repom embolusa. Ovaj dio je potrebno odstraniti nježnim pritiskom art od periferije prema centru ili instrumentom. Ukoliko nema krvarenja, vrši se retrogradno ispiranje arterije. Kada se pojavi povratno krvarenje, na distalni dio se stavi hvataljka i šavom se zatvori mjesto arteriotomije. Skidaju se hvataljke, kontrolira se hemostaza i distalni puls. 2. INDIREKTNA – instrument se uvodi u arto ili retrogradno u art. Dođe se iza embolusa, napuše se balon na vrhu instrumenta i tako se prema otvoru arteriotomije povlači embolus. Ova metoda je bolja jer postoji bolja mogućnost dezobliteracije krvne žile, čak i kod fiksiranog embolusa. 3. RETROGRADNO ISPIRANJE ARTERIJE – postupak brzog ubrizgavanja fiziološke otopine putem katetera u distalni dio art. Tankim mlazom se nastoji isprati rep ili fragmanti embolusa prema proksim arteriotomiji. Nakon embolektomije, daje se heparin, redovito se kontrolira distalni puls, može se razviti zbog nastupajućeg edema i compartment sindrom. TROMBOZA -stvaranje ugruška u krvožilnom sustavu -nastanku tromboze pogoduje: 1. oštećenje endotelne krvne žile ili endokarda srčane šupljine
39

2. zastoj(usporenje)kolanja krvi(dugotrajno ležanje poslije kirurških zahvata, duža imobilizacija udova) 3.hiperkoagulabilnost krvi(policitemija, maligni tumori, oralni kontraceptivi) -može biti arterijska ili venska -arterijska nastaje u arterijama zahvaćenim aterosklerotskim procesom(koronarne arterije, arterije udova) što još više sužava lumen arterije ili je posve začepi -akutna arterijska tromboza uzrokuje akutnu ishemiju odgovarajućeg opskrbnog područja, a kod kronične tromboze ima dovoljno vremena da se razvijekolateralna cirkulacija krvi pa opskrbno područje nije ugroženo ishemijom -u srcu tromboza nastaje u akutnom IM, u postinfarktnoj aneurizmi, kod mitralne stenoze i dilatacijske kardiomiopatije -venska tromboza nastaje najčešće u dubokim venama potkoljenica i zdjeličnim venama -nastanku pogoduju isti faktori kao kod arterijske tromboze -pri nastanku tromba najprije se oblikuje njegova glava(bijeli tromb), a potom se nadovezuje fibrinski tromb s eritrocitima i trombocitima(crveni tromb) -simptomi kod arterijske tromboze: nastaju simptomi ishemije odgovarajućeg organa(angina pektoris, simptomi moždane ishemije, bol, bljedoća, trofičke promjene udova) -venska se može razvijati bez simptoma ili nastaju otok, bol, edem, proširenje površnih vena udova Liječenje: antikoagulantna sredstva, fibrinoliza, kirurško liječenje, a preventivno se daju antiagregacijski lij. OZLJEDA ARTERIJA Prema mehanizmu: otvorene (penetrantne) i zatvorene (tupe). Potpuni prekid art nastaje kod strijelnih i reznih rana. Oba kraja žile se retrahiraju i stisnu. Krvarenje je obično neznatno ili se može spontano zaustaviti, jer okolna tkiva komprimiraju bataljeke arterije. Znaci akutne ishemije: gubitak dist pulsa, blijedilo, parastezija, paraliza, bol i hladne okrajine. Stupanj ishemije ovisi o mjestu prekida, broju i veličini kolaterala. Važno je napomenuti da mnoge važne art nemaju distalne točke za palpaciju pulsa na temelju kojeg bi se mogla utvrditi ozljeda.
40

Djelomični prekid art može biti posljedica penetrantne ozljede (ubod iglom, nožem...), ili zatvorene ozljede koštanim fragmentom kod frakture. Djelomično očuvani kontinuitet k žile sprečava retrakciju i kontrakciju pa je mjesto ozljede otvoreno. Krvarenje je jako, stvara se pulzirajući hematom. Kada se predvidi ozljeda art, hematom se može pogrešno dijagnosticirati kao apsces. Ako je istovremeno ozljeđena vena, nastaje av fistula. Kod otvorene ozljede nastaje jako vanjsko krvarenje. Kontuzija art posljedica je tupe ozljede ili prokomjernog rastezanja, a nije rijetka ni kod fraktura. Kontuzija može nastati i kod penetrantnih ozljeda, npr. kada metak prođe velikom brzinom kraj art ili kada se kateterom ošteti intima. Kod kontuzije je oštećena stijenka, ali je kontinuitet žile očuvan. Nastaje postupno začepljenje lumena arterije. Vanjskog krvarenja nema ili je neznatno. Dg: treba skinuti odjeću i obuću, pregledati mjesto ozljede, usporediti sa neozlijeđenom stranom, palpirati distalni puls, Doppler, arteriografija... Prva pomoć – kompresivni zavoj i elevacija okrajina... Lij: iv nadoknada tek, transfuzija. Kir postupvi: podvezivanje ozlijeđene k žile, lateralna sutura kod djelomične laceracije art, venski autotransplantati ili sintetska proteza (premoštenje većih defekata). INDIKACIJE ZA AMPUTACIJU ako je proteklo više od 8 sati od potpune ishemije okrajine, ako se ne može izazvati osjet, kada postoji pareza živca peroneusa na nozi ili medijanusa na ruci. Antibiotska th – iv valja započeti već u tijeku kir zahvata. Znaci ishemije sa očuvanim pulsom moraju odmah pobuditi sumnju na compartment sindrom – treba učiniti hitnu fasciotomiju. A – V FISTULE spoj između art i vene. Stečene (posljedica ozljede) i prirođene (kongenitalne) fistule. Zbog razlike u tlaku, krv iz art ulazi u venu. Kao odgovor na smanjenje art tlaka ispod fistule, stvara se art kolateralna mreža iznad i ispod fistule. Tlak u veni se povećava, pa nastaje dilatacija vene, porast venskog tlaka i povećanje venske kolateralne cirkulacije. Na mjestu razvijene fistule osjeti se strujanje (palpacijom), a kod auskultacije se čuje kontinuirani šum. Sistemske posljedice fistule: tahikardija, pov min volumena, sniženje dijastoličkog tlaka. Klin slika: pipa se strujanje, a pri auskultaciji se čuje kontinuirani šum lokomotive, ekstremitet je topliji, vene su proširene, a može biti i
41

prisutan edem. Ako se komprimira art u proks dijelu nastaje refleksna bradikardija (Nicoladoni – Branhamov simptom ili bradikardijska reakcija). Nastaje zbog refleksnog kočenja vagusa preko sinus karotikusa, zato što se kompresijom podiže sistemski tlak. Lij: resekcija fistuloznog kanala, rekonstrukcija art, dok se vena obično podveže ili se učini šav na njoj. ANEURIZMA ograničeno proširenje stijenke art. Uzroci mogu biti prirođeni (obično su to intrakranijske aneurizme) i stečeni (ozljede, upale – mikoza, lues; ateroskleroza). 1. P R A V A A N E U R I Z M A (A.VERA) - sakularna ili vrećasta - fuziformna ili vretenasta 2. L A Ž N A (A.SPURIA) – nastaje makon djelomičnog prekida art, kada se u okolini stvori šupljina ispunjena krvlju i obložena fibroznim tkivom 3. D I S E C I R A J U Ć A (A.DISSECANS) – razdvaja slojeve stijenke art, poprečni rascjep intime i razdvajanje medije ANEURIZMA AORTE može nastati zbog prirođenih promjena u stijenci art (cistična medionekroza aorte – Marfanov sy – najčešće zahvaća torakalni dio aorte), a može biti i stečena (ateroskleroza, lues, vrlo rijetko mikotične a.). Dg: Rtg srca i pluća, abdomena, ECHO, CT, MR, aortografija ANEURIZMA ASCEDENTNE AORTE simpt: bol u prsima, opstrukcija gornje šuplje vene, podražajni kašalj i dispneja (pritisak na traheju i D gl bronh). Smrt može nastupiti radi rupture. Lij: u ekstrakorp cirkulaciji stavi se klema na ascedentnu aortu, aneurizma se uzdužno otvori i ušije se vaskularna proteza. Oko proteze se obično sašije stijenka aneurizme. ANEURIZMA LUKA AORTE kašalj i dispneja (pritisak na traheju), promuklost (pritisak na n. rekurens), a kod opstrukcije bronha za L donji režanj može nastati kolaps pluća. Lij: ušivanje vaskularne proteze za luk aorte. A N E U R I Z M A D ES C E D EN T N E T O R A K A L N E A O R T E bol u leđima, uzura kralješaka i disfagija kod pritiska na jednjak.Lij: mora
42

se prethodno učiniti parcijalni obilazak krvotoka iz L atrija u femoralni art, zatim se radi incizija aneurizme i ušivanje vaskularne proteze. Najozbiljnija kompl poslije ove op je paraplegija (nastaje radi ishemije leđne moždine u tijeku zahvata – u oko 3% slučajeva) A N E U R I Z M A A B DO M I N AL N E A O R T E oko 95% je smješteno ispod polazišta renalnih art. Većina bolesnika je starije dobi sa razvijenom aterosklerozom. Bez op 50% bolesnika umire unutar dvije god (ruptura a). Tri faze bolesti: a) asimptomatska faza – slučajno se otkrije na rutinskom pregledu b) simptomatska faza – snižen sist tlak na nogama, intermitentna klaudikacija, bolovi u abdomenu i leđima, GI tegobe (nespecifične, gubitak apetita, opstipacija itd.), bolovi u lumbalnoj regiji nalik ureteralnim kolikama, periferne embolije i perif ishemički sindromi c) ruptura – manifestira se iznenadnim i vrlo jakim bolovima te slikom hipovolemičnog šoka. Krvarenje je najčešće retroperitonealno, ali obično slijedi jako krvarenje u trbušnu šupljinu koje završava smrtno. Lij: incizija aneurizme i ušivanje vaskularne proteze. Ruptura aneurizme zahtjeva hitan op zahvat, ali je operativni mortalitet visok. Kod elektivne operacije mortalitet 1 – 8%. DISECIRAJUĆA ANEURIZMA razdvajanje slojeva aorte (ruptura intime i razdvajanje medije). Uzroci: hipertenzija, ateroskleroza, ozljeda aorte. Javlja se 3 – 4 x češće u muškaraca nego u žena. Bolest medije aortne stijenke i gotovo se uvijek javlja na torakalnoj aorti. Kroz rascijep intime ulazi krvna struja i razdvaja intimu od medije i adventicije. Tri tipa disekcije (De Bakey –jeva klasifikacija): a) T I P I – zahvaćena je ascedentna aorta i disekcija se širi prema distalno u abd aortu, najčešći tip b) T I P II – ograničena disekcija asc aorte i područja aortne valvule c) T I P III – disekcija počinje točno ispod L subklavije i širi se prema distalno u desc aortu Tip I i II predstavljeju proksimalnu disekciju, a tip III distalnu. Smrt može nastupiti poslije nekoliko sati, dana ili tj, i obično je posljedica rupture a (tamponada perikarda, krvarenje u L prsište, retroperitoneum). Također, nakon rupture intime i nastanka disekcije, može ruptuirati intima i distalno – dva lumena (pravi i lažni) – AORTA POPUT DVOCIJEVKE. Klin slike: iznenadna jaka bol u prsima koja se širi u leđa, abdomen i kukove. Mogu biti izraženi znaci šoka, krvni tlak je u pravilu povišen. Kod
43

proksimalne disekcije nastaje gubitak pulsa velikih art na vratu i rukama, te promjene od str SŽS-a. Ako je disekcija uz aortnu valvulu, razvit će se sek valvularna insuficijencija. Kod dist disekcije javljaju se znaci ishemije na nogama, ako su zahvaćene spinalne art razvija se paraplegija, renalke – bubr insuf. Dg: klinika, EKG, Rtg, aortografija, ECHO, CT DD: AIM, CVI, akutni abdomen Lij: Bez liječenja ishod je fatalan. Početno lij je konzervativno (cilj je ublažavanje boli, sniženje krv tlaka i srčane kontrakcije – da se smanji pritisak na stijenku aorte i prevenira prijeteća ruptura). Daju se Na nitroprusid i propranolol. Sist tlak se mora ustabiliti na 100 – 120 mm Hg. Daje se Na nitroprusid u 5% otopini glukoze 25 – 200 mikrograma/min. Kako nitroprusid povećava ejekcijsku frakciju daje se propranolol l mg iv svakih 5 min do nastupa odgovarajuće beta blokade. Puls oko 60/min. Tip I i tip II su indikacije za hitan op zahvat, dok se tip III konzervativno liječi i nakon toga ev op zahvat (elektivni zahvat). Op rizik je visok, 10 – 30%. PORTALNA HIPERTENZIJA Stanje povišenog tlaka u portalnom venskom sustavu (normalno je 75150mmH20). Uzrok: prehepatična opstrukcija-malformacije utoka portalne venske krvi u jetru, djeca; intrahepatična- ciroza jetre; posthepatična- u području hepatalnih vena-tromboza, prirođena obliteracija, opstrukcija tumorskom masom. Posljedica je razvoj kolateralne venske mreževarikoziteti jednjaka, hemeroidi, oko pupka-kaput meduze, splenomegalija, ascites. K r v a r e n j e i z v a r i k o z i t e t a j e d n j a k a - hematemeza, melena, znaci hemoragična šoka. TH: Konzervativna terapija odmahnadoknada izgubljene krvi, vazopresin iv., tamponada pomoću Sengstakenove sonde koja odstranjuje i ispire krv iz želuca. Endoskopsko zaustavljanje krvarenja skleroziranjem ili fotokoagulacijom mjesta krvarenja. Laktulozna klizma u debelo crijevo da se spriječi apsorpicija amonijaka iz crijeva. MgS04 da se ukloni krvav sadržaj iz crijeva. Neomicin za smanjenje bakt.flore crijeva i njihova razgradnja bjelančevina. Kirurško liječenje ako navedeni postupci nisu doveli do uspješna zaustavljanja krvarenja. Lintonova operacija-kroz lijevu torakotomiju učini se incizija u supradijafragmalnom dijelu jednjaka i ubrizga
44

sklerozantna (50% glukoza) otopina u varikozni čvor i trombozirani čvorovi se opšiju atraumatskim šavom. Potom se mjesto ezofagotomije sašije u 2 sloja. Nissonova operacija-jednostavnija je: transtoraklanim putem extramukozno se podvežu ezofagealni varikoziteti bez otvaranja lumena jednjaka. Welchova operacija- transabdominalnim putem učini se gastroezofagotomija i podvežu se produženim šavom svi vidljivi varikoziteti. U toku ovog zahvata u pravulu se izvede i vagotomija te piloroplastika. Stelzner-Walkerova operacija: transtorakalnim pristupom uzdužno se incidira mišićni sloj jednjaka, oslobodi submukoza i mukoza i presječe u suprotnom smjeru. Presječeni rubovi se opšiju i tako okludiraju varikoziteti. Potom se međusobno šiva mukozno-submukozni sloj i zatvaraju mišićni slojevi jednjaka. Perkutana transhepatična embolizacija varikoziteta jednjaka-kateter se uvede perkutanim putem kroz jetru u portalnu venu, a zatim u vene na ezofagogastričnom prijelazu. Za embolizaciju služi primjerice gelfoam, autologni krvni ugrušak. Operacije kojima se prekida dotok krvi u varikozitete jednjaka- presjecanje distalnog dijela jednjaka. Operacije kojima se snizuje tlak u portalnom krvotoku- anastmoze portalne i sistemske cirkulacije, vrste anastmoza: portokavalna, splenorenalna i mezenterikokavalna. POSTUPAK S ISHEMIČNIM EKSTREMITETOM Liječenje je individualno, a ovisi o općem stanju, KV statusu, lokalnom lalazu, jačini ishemičnih bolova. Liječenje intermitentne klaudikacije može biti konzervativno (prestanak pušenja, redukcija težine, regulacija dijabetesa, nošenje povišenih peta na obući radi rasterećenja mišića potkoljenice, vježbe hodanja), i kiruški (trombendartektomija, by pass, perkutana transluminalna angioplastika). Lumbalna simpatektomija je indicirana ako se ne može izvršiti op rekonstrukcijski zahvat. SIMPATEKTOMIJA op odstranjenje dijela paravertebralnog simp lanca. To je jedna od metoda kir liječenja u svrhu poboljšanja cirk na ekstremitetima (simp inervacija je vazokonstriktorna). Simp denervacija gornjeg ekstremiteta se vrši odstranjenjem donje 1/3 cervikalnog ganglija (ganglion stellatum) i prva 4 torakalna ganglija. Simp denervacija donjih ekstremiteta vrši se lumbalnom simpatektomijom kod koje se vrši ekscizija paravertebralnog trunkusa ispod 1. lumbalnog ganglija.
45

Prije op se efekt simpatektomije može ispitati blokadom simp lanca ksilokainom. Poslije zahvata nastaje vazodilatacija, poraste krvni protok i smanjuje se perif otpor. Ima najbolje djelovanje na kožu, jer temp naraste za 2 – 3 C, a i djelovanje sudo i pilomotora se smanjuje pa prestaje znojenje. Zahvat ima malo djelovanje na mišić krvne žile. Neposredno nakon zahvata podvostruči se protok krvi, ali to kratko traje, te ubrzo posraje norm. Indikacije: okluzivne bolesti dist dijela donjeg ekstremiteta kada ne dolazi u obzir rekonstruktivni zahvat na rt, kod znakova ishemije s ograničenim kutanim nepenetrirajućim ulceracijama. Lumbalna simpatektomija ne poboljšava simpt intermitentne klaudikacije. PRINCIPI AMPUTACIJE opći principi: što manje amputirati, smiriti upalu, odrediti visinu amputacije. VRSTE: 1. GILJOTINSKA – sve anatomske strukture se presjecaju u istoj razini, vrši se samo u hitnim slučajevima – kada se ekstremitet ne može izvući ispod ruševina, a ekstremitet je prignječen 2. POLUGILJOTINSKA – koža se presijeca što distalnije od mišića, zatim slijedi incizija muskulature, a kost se presiječe nešto proksimalnije od mišića, vrši se kod teškod općeg stanja 3. AMPUTACIJA SA STVARANJEM REŽNJEVA - ovo je najčešći postupak, koža i fascija se presijeku što distalnije, zatim se koso presiječe muskulatura, a nešto proksimalnije kost. U ratnim uvjetima rana se ne smije primarno zatvoriti. 4. AMPUTACIJA PRSTIJU 5. POTKOLJENIČNA – radi se kod gangrene stopala koja ne prelazi visinu maleola 6. NATKOLJENIČNA – indicirana je kod gangrene iznad maleola. Nakon te amputacije, cijeljenje rana je redovito uredno, rijetko je potrebna reamputacija. PHLEGMASIA ALBA DOLENS bolna, mliječnoblijeda otečena noga, a nastaje zbog tromboze ileofemoralne vene sa kompresijom art ispod ingvinalnog ligamenta i upale okolnih lč. Noga je jako otečena i mliječnoblijeda, bolovi su veoma jako izraženi. Iako su gl vene začepljene, malo vene su prohodne, a venski
46

krvotok se odvija i preko kolateralne mreže. Obično je ne prati opasnost od gamgrene noge. PHLEGMASIA CERULEA DOLENS bolna, cijanotična i otečena noga, a nastaje kada trombotički proces zahvati cijelu vensku kolateralnu cirkulaciju noge, uz trombozu ileofemoralne vene i prvog dijela vene kave inf. Venska cirk je ozbiljno ugrožena, a postoji i smetnja u art cirk zbog kompresijeart u subfascijalnim prostorima. Noga je jako otečena, hladna i cijanotična. Bolovi su jako izraženi (ishemija), ne pipa se puls art dorsalis pedis. Može se razviti gangrena. Lij: trombektomija, mirovanje, elastični zavoj, aspirin 100 mg, analgetici, elevirani položaj noge... ABDOMINALNA KIRURGIJA ULCUS VENTRICULI ET DUODENI Kir liječenje je indicirano kod ulkusa koji ne reagiraju na konzer terapiju. Kod duodenalnog ulkusa rijetko medikamentna terapija nije uspješna. Komplikacije (recidiviranje, krvarenje, perforacija, opstrukcija, sumnja na malignitet) su indikacija za operaciju. PRINCIPI KIR LIJEČENJA ULKUSA Poslije operacije potrebna je nazogastrična sonda dok se ne javi peristaltika duodenuma i vjetro Kod želučanog ulkusa vrši se resekcija dijela želuca: a. BILLROTH I – radi se gastroduodenalna anastomoza. Rdi se antrektomija, a bataljak se spaja sa ostatkom želuca. b. BILLROTH II – radi se gastrojejunoanastomoza. Rdi se 2/3 resekcija želuca, a bataljak duodenuma se zatvori šavovima, a ostatak želuca se spaja sa vijugom jejunuma Kod duodenalnog ulkusa može se napraviti: a. VAGOTOMIJA I TZV. DRENAŽNA OPERACIJA ( piloroplastika ili gastrojejunostomija) jer poslije vagotomije (presjecanja vagusa) nastaje spazam pilorusa i otežano pražnjenje želuca. Vagotomija može biti trunkalna i selektivna. Kod selektivne ostaju očuvani ogranci za antrum i pilorus. Kod ove vagotomije nije potrebna drenažna operacija, ali to je tehnički složeniji zahvat i često nastane nepotpuna denervacija pa su mogući recidivi ulkusa.

47

Piloroplastika se radi tako da se po sredini prednje stijenke duodenuma i piloričkog kanala učini uzdužna incizija kroz sve slojeve u dužini od 6 cm. Mjesto incizije se zatvara u poprečnom smjeru pojedinačnim seromuskularnim šavovima. b. BILLROTH II. c. TRUNKALNA VAGOTOMIJA I RESEKCIJA BILLROTH I.- vrlo dobro rješenje RAK ŽELUCA radikalno i kir lij se sastoji u parcijalnoj ili totalnoj gastrektomiji sa odstranjenjem omentuma. Karc antralnog dijela – 2/3 resekcija po metodi Billroth II Karc velike krivine i kardije – proks resekcija želuca (fundektomija) i ezofagogastroanastomoza Opsežni karc – totalna gastrektomija i ezofagojejunoanastomoza PALIJATIVNI KIR ZAHVATI KOD ŽELUCA palijativna gastrektomija se može učiniti i ako postoje manje metastaze gastroenteroanastomoza se radi kod inoperabilnog karc sa opstrukcijom pilorusa gastrostomija u svrhu hranjenja AKUTNI ABDOMEN ona akutna stanja u abdomenu koja zahtijevaju hitnu kir intervenciju. Gl simpt: ak bol u abd, mučnina, povraćanje, smetnje peristaltike. Klin pregled: 1. inspekcijski – ako bolesnik dolazi hodajući, on je pognut prema naprijed, a rukama se drži za trbuh. Ako ga nose na nosilima, tada leži na boku sa flektiranim nogama u kukovima i koljenima. Ako ovi znakovi nisu izraženi, treba učiniti pokus ustajanja kod ležećih bolesnika. Ako bolesnik ne mže sjesti bez pomoći ruku zbog boli, znak je pozitivan. Izostajanje resp pokreta vidi se kod difuznog peritonitisa 2. palpacijski – prije palpacije, tražimo bolesnika da pokaže mjesto najjače bolnosti. Nakon toga, započinje površinska palpacija u bezbolnom području, oprezno se približavajući mjestu najjače bolnosti. Pri tom se mora promatrati lice bolesnika i njegova reakcija na palpaciju. Ako bolnost nije izražena kod površinske palpacije, prelazi
48

se na duboku. Palpacijom se mora utvrditi je li trbušna stijenka zategnuta i tvrda i koliki je dio trbuha zahvaćen defansom. 3. perkusija – na palpaciju abdomena, uvijek se mora nadovezati perkusija. Kod bolesnika koji leži na leđima počinje se perkutirati donja desna polovica pluća pa naniže prema jetri. trebali bi čuti plućni zvuk koji prelazi na muklinu jetre. Ako se između jetre i rebrenog luka nalazi plin, čuti će se timpanizam, a to najvjerojatnije znači perforaciju šupljeg organa. 4. auskultacija – važna kod upalnih procesa i kod ileusa. Kod teške upale potrbušnice, neće se čuti crijevna peristaltika, jer postoji reflektorna paraliza crijeva. U prvoj fazi meh ileusa postoji hiperperistaltika s karakt zvučnim fenomenima, a u fazi paralitičkog ileusa peristaltika će nestati. 5. digitorektalni pregled – sastavni je dio svakog pregleda kod sumnje na ak abdomen. Kod upalnih procesa, ustanovi se bolna osjetljivost Douglasovog prostora, a kod razvijenog apscesa, bolna cistična tvorba koja izbočuje prednju stijenku abdomena. 6. mjerenje aksilarne i rektalne temp – razlika u temp je kod ak abd veća od 0,7C Stanja koja se svrstavaju u ak abd: 1. akutni apendicitis (i komplikacije – subfrenični, peritiflitični ili periapendikularni infiltrat i apsces) 2. perforacija ulkusa 3. ileus 4. nefrokolike 5. tromboza crijeva 6. torzoovarijske ciste 7. ektopična trudnoća 8. akutni pankreatitis 9. žučne kolike, empijem žučnjaka 10. atrezija anusa 11. akutna dilatacija želuca AKUTNI APENDICITIS to je ak upala crvuljka. Može imati tipičnu klin sliku, ali i vrlo bizarnu.
49

Etiologija – opstrukcija lumena komadićem fecesa ili stranim tijelom. začepljenje lumena povećanim limf folikulima. Dolazi do staze crijevnog sadržaja, raste intraluminalni tlak, umnožavaju se bakterije. Upala može nastati i ako lumen nije začepljen. Najčešće E.coli, Strept faecalis. U ranoj dječjoj dobi, lumen apendiksa je širok i dobro se drenira, a u starijoj dobi je obliteriran, pa je u toj dobi upala rjeđa. U većine bolesnika upala napreduje. Nastaju gangrena i perforacija apendiksa, sa razvojem difuznog ili lokalnog peritonitisa (ako se prije toga ne učini op) Klin slika: tipično simpt počinju – Bol, koja je lokalizirana u epigastriju ili oko pupka. Nakon nekoliko sati bol se seli u donji desni abd (Mc Burnyjeva točka – granica srednje i vanjske trećine zamišljene linije koja spaja spinu ilijaku anterior i superior i pupak). S početkom BOLI, obično se javljaju MUČNINA i POVRAĆANJE. Kod apendicitisa druge lokalizacije, mogu se javiti proljev i povraćanje (pelvična lokalizacija), dizurija, renalne kolike (retrosternalna lokalitacija) Ako se povraćanje ili izrazita mučnina pojave prije bolova, u pravilu se ne radi o apendicitisu. Dg: pov temp, razlika aksila – rektum veća od jednog stupnja, ubrzan puls, pov leukociti, obložen jezik, bolesnik se znoji, pri ležanju ima privučenu desnu nogu, test pokazivanja prstom. Abd je bolno osjetljiv na palpaciju u ileocekalnoj regiji. R o w s i n g o v z n a k – kod pritiska dlana na L ilijačnu jamu javlja se bol u ileocekalnoj regiji (potiskivanje plinova retrogradno dovodi do bolova) B l u m b e r g o v z n a k – pri naglom popuštanju pritiska u ileocekalnom području, javlja se na tom mjestu pojačana bolnost (podražaj parijetalnog peritoneuma – naslonimo ga pritiskom na upaljeni apendiks) G r a s s m a n o v z n a k – pri perkusiji trbušne stijenke najjača bol u području apendiksa O w i n g o v z n a k – ako se bolesnik nakašlje, javlja se, radi naglih pokreta ošita, bol u predjelu apendiksa H o r n ov z n a k – bol u D donjem abd pri povlačenju D testisa prema dolje Kod digitorektalnog pregleda javlja se bol ako je lokalizacija crvuljka u maloj zdjelici ili ako se razvio apsces Douglasovog prostora. OSOBITOSTI RETROCEKALNOG I PELVIČNOG APENDICITISA
50

Oni zbog atipičnih simpt predstavljaju težak dg problem. Kod retrocekalnog apendicitisa mučnina i povraćanje su jedva izraženi, dok je blagi proljev nešto češći. Ako crvuljak leži na ureteru, može se naći dizurija, renalna kolika, hematurija... mjesto najjače bolne osjetljivosti je nešto lateralnije i proksimalnije od Mc Burnyjeve točke. To je poz KRUGEROV ZNAK koji se izvodi tako da liječnik palpira abd u području crvuljka, a bolesnik istodobno podiže ispruženu nosgu uvis. Pokretom noge pojačavaju se boli u abd, jer je crvuljak pritisnut između liječnikove ruke i psoasa, koji se kontrahira prilikom podizanja noge uvis. Isto tako, boli se mogu pojačati u području crvuljka samo prilikom podizanja ispruženog ekstremiteta ili ako se ispružena desna noga pusti da visi preko stola (ZNAK M. PSOASA). Buduća da kod retrocekalne lokalizacije nema upalnog podražaja peritoneuma, nema niti pojave defansa. Kod pelvične lokalizacije, povraćanje i proljev uz nelagodnost u trbuhu koja je lokalizirana suprapubično, prvi su znaci apendicitisa. ZNAK M.OBTURATOR INTERNUSA može biti poz, jer taj miš dolati u uski kontakt s upaljenim crvuljkom. Prilikom rotacije kuka prema unutra, pojačavaju se boli u abd. Douglasov prostor prilikom rektalnog pregleda je bolni osjetljiv, ali zato osjetljivost abd na palpaciju može biti neznatna, ili čak i odsutna. Lij: hitna apendektomija. Ako se nađe peritonitis, antibiotici (cefalosporini i gentamicin) KOMPLIKACIJE 1. peritonitis - difuzni i lokalni (peritifl inf i apsces, pelveoperitonitis, apsces u maloj zdjelici, aubfrenični apsces) 2. pileflebitis – supurativni tromboflebitis vene porte s apsc jetre 3. paralitički ileus – nastaje radi dif peritonitisa 4. meh ileus – nastaje zbog upalnih priraslica (adhezije), koje su pritisnule i komprimirale crijevnu vijugu 5. inf i gnojenje op rane PERITIFLITIČKI INFILTRAT lokalizirani peritonitis u području oko gangrenoznog ili perforiranog apendiksa. Omentum i vijuge tankog crijeva ograničavaju tako nastali peritonitis. Nakon 4 -5 dana abd bolova, nastaje u ileocekalnoj regiji ograničena tvorba. Bolesnik je visokofebrilan (38 – 40C), temp ima oblik
51

kontinue. Leukociti su pov, ali rijetko iznad 18 000. Ko d inspekcije se nalazi u ileocekalnom području ispupčena trbušna stijenka s oslabljenim resp pokretima. Nježnom palpacijom može se omeđiti tm, koji je vrlo bolan. Zbog terapije i praćenja tijeka bolesti, potrebno je olovkom označiti rubove tm. Lij je konzervativno- mirovanje, analgetici, antibiotska terapija. Poslije 3 mj radi se apendektomija. PERITIFLITIČKI APSCES Kod neliječenih ili kod slučajeva pertif infiltrata koji ne reagira na konzerv terapiju. Temp je i dalje visoka, koja je sada remitentna ili intermitentna, ubrzava se bilo, a leukociti porastu za nekoliko tisuća. Ako trbušna stijenka nije zategnuta, može se razviti fenomen fluktuacije u uznapredovaloj fazi, koža iznad tm postaje topla, crvena i edematozna. SUBFRENIČNI APSCES To je n a k u p i n a g n o j a i s p o d o š i t a. Nastaje intraperitonealnim širenjem inf s lateralne str debelog crijeva. Klin dg je vrlo teška i zato se često citira Bernardova uzrečica ''znaci gnoja negdje (septička temp, leukocitoza), znaci gnoja nigdje (nema lokalnih simpt), znaci gnoj tu (subfrenički apsces)''. Važan je anamnestički podatak da je pacijent bio ranije operiran ili prebolio neki upalni proces u abdomenu, makar i prije nekoliko mj. Osim anamneze i klin pregleda (koji ne mora biti od velike koristi), dg se postiže rtg snimkom abdomena gdje se ispod ošita i iznad jetre nalazi visok stav ošita, plin i tek ispod ošita. Lij je kir – drenira se apsces stražnjim ekstraperitonealnim putem ispod 12. rebra ili prednjim pristupom ispod DRL. Uvijek ide i intezivna antibiotska terapija, a danas se radi i perkutana drenaža apscesa pod kontrolom UZV. APSCES U MALOJ ZDJELICI uzrokuje podražaj mokraćnog mjehura i crijeva, pa se javljaju dizurija i sluzavi proljevi. Apscesna tvorba se može napipati digitorektalnim prtegledom. I opće stanje je narušeno – loše osjećanje, bol, pov temp, pov leukociti Diferencijalna dijagnoza prema: 1. ak gastroenteritis – bolovi su neodređeni, povraćanje i mučnina su mnogo češći 2. mezenterijalni limfadenitis – često mu prethodi resp inf, bolovi zahvaćaju šire područje oko pupka, iste su lokalizacije nakon nekoliko
52

sati, povraćanje se javlja u ranom početku bolesti (kod apendicitisa je prvo bol), miš defans nije izražen, jače su pov leukoviti 3. ak Meckelov divertikulitis – može imitirati sliku apendicitisa, obije bolesti zahtijevaju op 4. ureteralne kolike s desne strane 5. perforirani duodenalni ulkus 6. ak kolecistitis 7. ak terminalni ileitis PERFORATIO LIBERA ULCERIS perforacija je kompl peptičkog ulkusa duodenuma ili želuca, a vrlo rijetko se javlja kod karcinoma. Izlaskom sadržaja u slobodnu trbušnu šupljinu razvija se slika kem peritonitisa. Početak je dramatičan i nagao. Bol je iznenadna i poput uboda nožem ispod žličice. Bol se može širiti u jedno ili oba ramena, a kasnije se bolovi šire po cijelom abdomenu. Javlja se mučnina, koža je hladna i znojna, disanje je ubrzano i površno. U prvim satima šok nije izražen, puls je miran, a krvni tlak uredan. Poslije nekoliko sati bolovi mogu popustiti i opće stanje se malo poboljšava zbog neutralizacije kis sadržaja i smanjenja peritonealne reakcije. Trbušna stijenka je bolno osjetljiva na palpaciju, a pri palpaciji se osjeća defans muskulature. Poslije 12 sati, difuzni peritonitis i paralitički ileus su jasno izraženi. Kod perforacije duoden ulkusa, duoden sadržaj se može slijevati parakoličnom stazom (lat od colona ascedensa) u D donji abd i tu su znaci peritonitisa najjače izraženi (dd ak apendicitis) Dg: anamn, status, Rtg (nakupljanje zraka ispod ošita – srp zraka) Lij: odmah se uvodi nazogastrična sonda (tako se smanjuje izlaženje želučanog sadržaja u trb šupljinu), a i prije snimke abd u uspravnom stavu, špricom se u sondu se insuflira 100 – 200 ml zraka, ako je perforacija prisutna, taj zrak izlazi u trbušnu šupljinu i nakuplja se ispod ošita. Pristupa se kir zahvatu – šavovima se zatvara mjesto perforacije. Neki kirurzi naprave op liječenje ulkusa. Nakon op i dalje sonda, iv nadoknada tek, analgetici, spazmolitici. PERFORATIO TECTA – upalni proces ostaje ograničen na gornji abd jer perforaciju prekriva omentum i sljepljivanje okolnih organa. Kod palpacije je samo epigastrij bolno osjetljiv s jače ili slabije izraženim defansom, dok su donji dijelovi abd bez defansa. Ponekad se može dokazati slobodni plin u abd.
53

PERFORATIO SICCA – odmah nakon perforacije je došlo do naljepljivanja omentuma na mjesto perforacije (u pravilu se radi o duoden ulkusu). Opće stanje dobro. PENETRACIJA širenje baze ulkusa prema okolnim organima. U pravilu, ulkus stražnje stijenke. Patološki proces na mjestu ulkusa postupno oštećuje stijenku želuca ili duodenuma, pa dno ulkusa konačno predstavlja susjedni organ, uz koji se slijepila baza ulkusa (jetra, pankreas, dijafragma ili crijeva). Simpt: j a k i b ol o v i k o j i s e š i r e u v i s i n i X – XI t o r a k a l. k r al j eš k a (BOASOVA TOČKA). Penetracija prema poprečnom debelom crijevu dovodi do gastrokolične fistule. Simpt su jaki proljev i mršavljenje. Apsolutna indikacija za op. KRVARENJE u oko 15 – 20% bolesnika sa peptičkim ulkusom. Kod ak ulkusa, krvarenje nastaje zbog erozije želučane sluznice. Kron ulkus krvari iz većih i dublje položenih kr žila, koje su zahvaćene sa fibroznim tkivom pa se ne mogu retrahirati. Klin slika: h e m a t e m e z a (povraćanje krvavog sadržaja), m e l e n a (krvarenje putem stolice, stolica je poput taloga crne kave, nastaje zbog razgradnje Hgb pod utjecajem želučanog kis sadržaja – nastaje hematin). Kod masivnih krvarenja, može se u stolici naći i svježa krv, jer se ne stigne razgraditi sav Hgb. Dg: klin slika, E, Se, retikulociti, Htc Zaustavljanje krvarenja endoskopski koaguliranjem mjesta krvarenja. Nadoknada tek, transfuzija, antacidi, blokatori H2 receptora (cimetidin) TORZIJA OVARIJSKE CISTE Jajnici su sijelo tm koji se pretežno nalaze na peteljci, pa lako dolazi do torzije, prekida cirk, ishemije, nekroze i ak abd. Boli obično nastaju naglo i ponavljaju se u napadajima, imaju karakter kolika. Praćene su mučninom i povraćanjem. Iznad tm trbuh je zategnut i palpatorno osjetljiv. Kod gin ili rekt pregleda može se ponekad napipati torkvirana peteljka tumora. DILATATIO VENTRICULI ACUTA
54

nastaje naglo, obično u postop tijeku, zatim u bolesnika imobiliziranih u zdjeličnom sadrenom povoju, a može se javiti i bez ikakvog povoda. Rani simpt su ubrzani puls, mučnina i loše osjećanje, iako bolesnici nemaju boli.Nakon toga počinju obilno povraćati želučani sadržaj koji je mrko crven i u njemu plivaju sitnocrnkaste čestice. Vrlo brzo se razvijaju znaci hipovolemičnog šoka. Karakt je pri pregledu abd ispunjenost konkaviteta abdomena neposredno ispod rebrenog luka. U uznapredovalom stadiju, želudac može biti toliko dilatiran da velika krivina doseže do male zdjelice, pa se palpacijom može izazvati bućkanje, a pri auskultaciji s grebanjem kože, nalazi se donja granica želuca u maloj zdjelici. Prognoza bolesti je vrlo loša, ali na sreću, javlja se rijetko. ILEUS z a s t o j s t o l i c e i v j e t r o v a zbog nemogućnosti prolaženja crijevnog sadržaja kroz tanko ili debelo crijevo. Bol u abd (crijevne kolike), povraćanje, vidljiva i čujna peristaltika, distenzija abd, izostanak stolice i vjetrova Opstrukcija: distalno se crijevo isprazni, proks je dilatirano. Distenzija – prekinuta je opskrba krvlju, uslijed ishemije nastaju ulceracije sluznice mukoze, može nastati i perforacija, bakt transudacija – peritonitis. Letalna posljedica crijeve opstrukcije nastaje uslijed velikog gubitka tek i elektrolita (povraćanje i zastoj u crijevnom lumenu), gubitka prot i toksemija (bak i toksini se vrlo brzo resorbiraju preko velike površine peritoneuma). Što je opstrukcija oralnije smještena, to je poč bolesti nagliji, povraćanje se javlja ranije. Možemo ga podijeliti na meh i paralitički, te na ileus tankog i debelog crijeva. A.) MEHANIČKI ILEUS opstrukcija crijeva je nastala radi meh zapreke. Može biti VISOKI (kod opstr duodenuma i tankog crijeva) i NISKI (kod opstr debelog crijeva). Uzroci opstr tankog crijeva su najčešće inkarceracija hernije, priraslice, volvulus, invaginacija, dok su tumori najčešći uzrok opstr debelog crijeva. VRSTE: 1. OPTURACIJSKI – uzrok je u lumenu; tumor, žučni kamenac, klupko askaroida, komad hrane, fecesa, kod djece Hirsprungova bolest, mekonijski ileus, atrezija anusa i rektuma Pasaža je prekinuta, a cirkulacija je održana
55

2. KOMPRESIJSKI – priraslice (postop, postinf) 3. STRANGULACIJSKI – priraslica, inkarceracija hernije, volvulus, invaginacija Prekinuta i cirkulacija i pasaža Dg:anamn, status, Rtg abd u uspravnom stavu (vide se aerolikvidni nivoi – dolje vodoravna granica, prema gore poput kupole – tek i zrak), irigigrafija, endoskopski (rekto i kolonoskopija), lab... Lij: prije op stavlja se nazogastrična sonda, iv nadoknada tek i elektrolita, antibiotici (gentamicin, ampicilin ili klindamicin). Prilikom op treba ukloniti uzrok opstrukcije i ocijeniti da li je crijevna vijuga dobro očuvana (uredan izgled i peristaltika). Patološki promijenjena crijevna vijuga se resecira i učini se spajanje presječenih krajeva crijeva (enteroenteroanastomoza) ili privremena jejunostomija. Ako se treba resecirati debelo crijevo, uvijek se radi privremena kolostomija, a u drugom aktu anastomoza. Ileus zbog karcinoma riješava ovisno o lokalizaciji i proširenosti tumora. MEZENTERIJALNA VASKULARNA OKLUZIJA E m b o l i j a i l i t r o m b o z a m e z e n t e ri j s k i h k r v n i h ž i l a uzrokuje sliku ileusa, iako nema stvarnog začepljenja crijvnog lumena. Etiološki, crijevni embolus može poticati iz L atrija (fibrilacija), a mezent art tromboza je posljedica ateroskleroze. Zbog mezent vaskularne okluzije prekinuta je cirkulacija krvi kroz kr žile mezent, pa nastaje infarkcija crijeva sa krvarenjem u crijevnu stijenku i lumen, a isto tako i u trbušnu šupljinu. Vrlo brzo se razvijaju gangrena i perforacija ishemične crijevne vijuge. Većinom je zahvaćen ileum, a kod začepljenja gl stabla art mezent superior nastaje gangrena jejunuma, ileuma i desne polovice kolona. Trijas: a k u t n e a b d o m i n a l n e k o l i k e, r e k t a l n o k r v a r e nje i šok Abd je distendiran i bolno osjetljiv, peristaltika je slaba, a digitorektalnim pregledom se nalazi krv na prstu rukavice. Lij: transfuzija krvi, ako je moguće kir resekcija crijeva i anastomoza. B.) PARALITIČKI ILEUS to je stanje crijevne atonije, funkcionalne paralize crijeva, pa nastaje zastoj crijevnog sadržaja u lumenu crijeva. Etiologija: 1. reflektorni poremećaj autonomnog živč sustava crijeva (fraktura kralježnice, retroperitonealni hematom, ureteralne kolike) 2. peritonitis (toksička paraliza crijeva)
56

3.

metaboličke promjene (uremija, dijab koma, nizak kalij, trovanje olovom) 4. nakon laparatomije (podražaj simpatikusa, peritonealna reakcija zbog krvi ili upalnog procesa) Rtg u stojećem stavu: proširene vijuge tankog i debelog crijeva, ispunjene zrakom i mjestimice nivo tek. Lij: treba kontrolirati elektrolite u serumu, zahtjeva se nježan, atraumatski kir rad. Kada se razvije ileus uvodi se nazogastr sonda, iv nadoknada tek i elektrolita, antibiotski liječiti upalu i peritonitis, inhalacija kisika da se iz crijeva odstrani dušik i tako smanji distenzija crijeva. Razlike mehaničkog i paralitičkog ileusa Kod paralitičkog ileusa n e m a b o l o v a, n e m a p e r i st a l t i k e, rtg – nivoi su na istoj razini, l i j e č e n j e j e k o n z e r v a t i v n o. PENETRANTNE OZLJEDE -ako su ozljeđeni pleura, peritoneum ili dura pa postoji veza između rane na koži i tjelesnih šupljina. Prijeti opasnost od infekcije i ozljede organa u odgovarajućoj šupljini PERFORANTNE OZLJEDE -kod kojih je mehanizmom ozljede(zatvorenom ili otvorenom) otvorena stijenka šupljih organa(želuca, crijeva, mokraćnog mjehura) MECKELOV DIVERTIKUL je ductus omphaloentericus-tj. ostatak embrijskog kanala koji je povezivao crijevo i žumanjčanu vrećicu. Normalno obliterira, a gdje kad zaostaje kao vezivni ili pak slijepi tračak koji odlazi od ileuma (dugačak je oko 4-6 cm, najčešće lokaliziran u području terminalnog ileuma) na udaljenost od 50-100cm od ileocekalnog ušća. Ako je prohodan= pupčanocrijevan fistula. Simptomi se pojave tek kad nastanu komplikacije. Komplikacije: a) u p a l a d i v e r t i k u l a koja se očituje kliničkom slikom lijevog akutnog apendicitisa, a ako perforira razvije se slika cirkumskriptnog ili difuznog peritonitisa
57

b) k r v a r e n j e nastaje zbog peptičke ulceracije c) i l e u s nastaje kod divertikula koji ostanu spojeni vezivnom vrpcom za pupak d) i n v a g i n ac i j a najčešće ileocekalna Liječenje: kirurško, obavi se ekstirpacija divertikula i riješe druge nastale komplikacije KLIZMA Postupak davanja tekućine u debelo crijevo radi čišćenja crijeva. Pribor se sastoji od: irigatora, gumene cijevi i crijevnog nastavka Bolesnik leži na lijevom boku s nogama blago savijenim u kuku i koljenima, osoba koja daje klizmu stavi gumene rukavice i crijevni nastavak namazan vazelinom stavi u rektum; irigator napunjen vodom uz dodatak glicerina ili sapunice podigne se iznad razine bolesnika i na taj način se omogući istjecanje tekućine u debelo crijevo; ako se žele isprati crijeva irigator se nakon što je istekla polovica tekućeg sadržaja spusti ispod razine bolesnika i opet podigne 1-2 puta uz eventualno dolijevanje vode Čišćenje crijeva putem klizme potrebno je: 1. dan prije operacijskog zahvata 2. drugi dan poslije operacije 3.kod poslije operacijske pareze crijeva 4. prije operacije na debelom crijevu Nije dopušteno kod: UK i divertikulitisa zbog opasnosti od perforacije crijeva, poslije operacijskog zahvata na debelom crijevu-zbog opasnosti od dehiscencije šavova. OPERACIJSKE TEHNIKE KOD KARCINOMA KOLONA Kod bolesnika bez meh ileusa vrše se: 1. D hemikolektomija – kod karcinoma na cekunu i D polovici kolona 2. resekcija poprečnog kolona 3. L hemikolektomija 4. resekcija sigmoidalnog kolona Prilikom resekcije debelog crijeva preporučuje se tzv IZOLACIJSKA METODA da se spriječi lokalni recidiv i diseminacija karcinoma:
58

1. podvezivanje kr žila u mezenteriju segmenta crijeva koji će se resecirati 2. podvezivanje lumena crijeva s jedne i druge str tumora 3. oblaganje izolirane vijuge gazom natopljenom 5 – fluoruracilom 4. ubrizgavanje otopine 5 – fluouracila u lumen crijeva Ako je prisutan ileus, najprije valja hitno riješiti opstrukciju crijeva. Op se sastoji u stvaranju privremene kolostomije ispred zapreke. Radikalnom kir zahvatu se pristupa kasnije, ako se bolesnik oporavi od ileusa. Ako je tm inoperabilan, mora se učiniti zaobilazna anastomoza ili kolostomija. Zračenje i kemoth mogu privremeno usporiti bolest. RAK REKTUMA oko 10% svih karcinoma, 1/3 tm debelog crijeva. Kir tehnike: 1. abdominoperinealna ekstirpacija rektuma (po Milesu) sa definitivnom kolostomijom – to je gl metoda resekcije karcinoma rektuma. Abd putem se učini trajni jednocijevni anus preter na sigmi. Tm i distalni dio crijeva se potisnu u malu zdjelicu, a iznad toga se sašije peritoneum. U drugom dijelu operacije, odstrani se perinealnim putem rektum zajedno sa tm. 2. resekcija rektuma (prednja – anteriarna resekcija) – danas se smatra da se radikalna op može postići i bez stvaranja anus pretera čuvanjem normalnog mehanizma defekacije (anastomoza). Kod resekcije rektuma, oralna granica mora biti najmanje 15 cm od tm, a aboralna 4 – 5 cm. U pravilu je potrebno sačuvati zadnjih 3,5 – 4 cm rektuma. Nakon resekcije se učini anastomoza između sigme i ostatka donjeg dijela rektuma (koloraktalna anastomoza). 3. Hartmanova operacija – resekcija sigme i gornjeg dijela rektuma sa očuvanjem završnog dijela rektuma i anusa i oblikovanjem terminalne kolostomija. indikacije: ako nakon izvršene prednje resekcije rektuma nije moguće učiniti kolorektalnu anastomozu, kod bolesnika u teškom općem stanju, kod kojega stvaranje anastomoze predstavlja rizik. Hartmanovu op ne mora pratiti definitivna kolostoma, kod nekih se naknadno može učiniti kolorektalna anastomoza. ANUS PRAETERNATURALIS (KOLOSTOMIA)
59

to je otvor na debelom crijevu koji je izvučen na prednju trbušnu stijenku, a služi pražnjenju stolice. Može biti privremeni (ozljede, perforacije, fistule kolona, ileau kod karcinoma kolona) i trajni (inoperabilni karcinom kolona i rektuma). Razlikujemo dva oblika: 1. DVOCIJEVNI ANUS P. – terminalna kolostomija sa dva crijevna otvora. Vijuga debelog crijeva se izvuče kroz operativnu ranu na trbušnoj stijenci. Zatim se sašije peritomeum, a onda seroza crijeva s peritoneumom. Nekoliko dana poslije poprečno se presječe crijevna vijuga ele nožem tako da ostanu dva crijevna otvora. Dovodni krak ima aktivni otvor kroz koji se obavlja pražnjenje stolice. Na odvodnom, distalnom kraku vijuge nalazi se tzv. neaktivni otvor, jer ovdje ne izlazi stolica. 2. JEDNOCIJEVNI ANUS P. – terminalna kolostomija s jednim otvorom Kompl: inf rane, striktura, perforacija prilikom davanja klizme, nekroza, prolaps kolostome, postop hernija. Preko kolostome se stavljaju vrećice za jednokratnu upotrabu, vrećice sa gumenim prstenom ili zaštitnom podlogom (stomadhesive). Klizma za čišćenje daje se svako jutro. Treba paziti što se jede. Potrebno je održavanje redovite higijene svakodnevnim kupanjem i pranjem kože oko stome. UPALNE BOLESTI CRIJEVA ULCEROZNI KOLITIS idiopatska upalna bolest crijeva karakterizirana kroničnim tokom s brojnim remisijama i egzacerbacijama= upalni proces zahvaća rektum i širi se kontinuirano proksimalnije krvavi proljev / sluz / vrućica / abdominalna bol / tenezmi / mršavljenje - razlikujemo: 1. blagu bolest (bez sistemnih simptoma s manje od 4 stolice/dan, bez znatnijeg krvarenja i anemije uz normalnu tj. temp., puls i SE; 2.umjereno teška bolest (4-6 proljevastih stolica/dan, tenezmi, povišena temp., tahikardija, anemija, ubrzana SE, artritis); 3. teška ili fulminantna bolest (više od 6 proljevastih stolica/dan, rektalno krvarenje, dehidracija, teška anemija, i hipoalbuminemija, katkad s razvojem toksičnog megakolona)

60

KOMPLIKACIJE: a) probavne: perianalna bolest (hemoroidi, prolaps rektuma), pseudopolipi masivno krvarenje , striktura kolona (izaziva grčevite bolove koji ne popuštaju na defekaciju), toksični megakolon (akutna dilatacija kolona, praćena tahikardijom, temp. iznad 38 C, leukocitozom i hipoalbuminemijom), perforacija kolona (posljedica toksičnog megakolona; naglo pogoršanje općeg stanja uz abdominalnu bol, tahikardiju, vrućicu, distenziju abdomena i bolnu osjetljivost abdomena uz defans), karcinom kolona b) izvanprobavne: nutritivne i metaboličke (hipokalemija, hipo-Ca, hipoMg, hipoalbum., anemija-hipoFe) hepatobilijarne (masna metamorfoza jetre), hematološke (sideropenična anemija, leukocitoza, trombocitoza, DIK), tromboembolijska bolest (tromboze dubokih vena, okluzija retinalnih žila- poremećaj vida i neuroloških ispada funkcije), zglobne promjene (artralgija, ankilozirajući spondilitis), očna bolest (iritis), kožne promjene (nodozni eritem), aftozni stomatitis, uropoetski trakt (pijelonefritis, nefrolitijaza) DG. sigmoidoskopija/kolonoskopija, irigografija, barijska klizma (gubitak haustracija, nepravilnost sluznice, ulceracije), pregled stolice na parazite, histologija endoskopske biopsije TH. a) potporne mjere: sredstva protiv proljeva (difenoksilat i atropin), iv. hidracija, transfuzija b) medikamentna th: sulfasalazin i aminosalicilati, glukokortikoidi (prednizolon), imunosupresivi (azatioprin), metronidazol, ciklosporin, folna kis. c) kirurška th: kolektomija, kontinentna ileostoma (Kockova fistula) CHRONOVA BOLEST, akutni terminalni ileitis kronična upalna bolest crijeva nepoznate etiologije, može zahvatiti bilo koji dio probavnog trakta od usne šupljine do anusa, obično kolon i/ili ileum - transmuralna upala, d i s k o n t i n u i r a n a z a h v a ć e n o s t KS: vrućica, abdominalna bol, proljev (često bez krvi), umor, mršavljenje, akutni ileitis oponaša akutni apendicitis, anorektalne fistule, apscesi KOMPLIKACIJE: a) probavne: 1. intestinalna opstrukcija (u početku edem, kasnije fibroza) 2. fistule 3. perforacije 4. krvarenje
61

5. perianalna i perirektalna bolest (fisure, fistule apscesi) b) izvanprobavne: iste kao i kod UK (+ kolelitijaza, recidivi urinarnih infekcija zbog postojanja fisuta izmedju crijeva i urotrakta, kamenci urotrakta, amiloidoza, malnutricija) DG. lab. (anemija, leukocitoza, ubrzana SE, hipoK, hipoalbum., hipoCa, hipoMg, povišenje alkalne fosfataze (kod sklerozirajućeg kolangitisa), povišene transaminaze (kod hepatitisa), sigmoidoskopija/kolonoskopija, barijska klizma, pasaža tankog crijeva i irigografija (debelo crijevo), UZV abdomena. TH: ista kao i kod UK ABSCESSUS ANORECTALIS gnojna upala u anorektalnom području. Javljaju se bolovi u analnom predjelu i u rektumu. Pri defekaciji, bolovi se pojačavaju. Kod digitorekt pregleda koji je veoma bolan, pipa se submukozni apsces kao oteklina na jednoj str analnog kanala. Temp je pov, pov SE, L, neutrofilija... Lij: op. Potrebna je incizija i drenaža uz per os antibiotsku th. Op se vrši u općoj anesteziji. FISTULA ANI to je uski kanal obložen granulacijskim tkivom, koji se otvara na koži perianalne regije, a u dubinu ide u anorektalni kanal. Ova fistula je nejčešće posljedica anorektalnih apscesa, rjeđe se javlja u tijeku mb Chron, ulceroznog kolitisa. Bolesnik obično navodi da je imao anorekt apsces. Javlja se gnojni iscjedak kroz fistulozni otvor sa lokalnom iritacijom kože. Krot fistulu katkad izlaze vjetrovi i stolica.Ako se otvor privremeno zatvori nastaje retencija gnoja, pa se javljaju bolovi i pov temp. Dg:anamn, pregled (inspekcija, palpacija), anoskopija, fistulografija (uštrcava se kontrast kroz otvor fistule da se vidi smjer, veličina fistule). Lij: kir, incizija i tako se ostavlja da cijeli procesom granulacije. NODULI HAEMORRHOIDALES 1. unutarnji – submukozni vaskularni jastučići, smješteni iznad lineje dentate, a krv iz njih odlazi u portalnu cirkulaciju; krvarenje, bol, prolaps 2. vanjski – proširene venule donjeg hemoroidalnog pleksusa, a krv iz njih odlazi u opću cirkulaciju, u analnom kanalu ispod lineje dentate; kao perianalna tromboza ili analni hematom i kao kronični kožni nabori
62

3. miješani Metode liječenja: Injekcije sklerozantnih sredstava, različite sklerozantne otopine injiciraju se u submukozu hemoroidalnih čvorova. Kontraindikacije za sklerozaciju su ak upalni prosec, hemoragijska dijateza i trudnoća. Kod opsežnih čvorova trećeg stupnja vrši se odstranjenje čvorova (hemoroidektomija). Primjena gumene omče na bazu čvora uzrokuje nekrozu čvora. Pri tom je potrebno učiniti sfinkterotomiju. Kriohemoroidektomija – dušičnim oksidom se smrzavaju čvorovi. Kod tromboze vanjskog h čvora radi se ekscizija i evakuacija tromba. SINUS PYLONIDALIS (CYSTIS DERMOIDALIS SACRALIS), FISTULA P. najčešće se javlja u sakrokokcigealnoj regiji. Naziv pilonidalni je uveden zato što su u njemu smještene dlake. Otvor se nalazi u medijalnoj liniji blizu baze kokcigealne kosti. Pritiskom na područje fistule može se istisnuti gnojni sekret, a često i po koja dlačica. Ako dođe do začepljenja otvora fistule razvit će se apsces. Dugo vremena se mislilo da je to kongenitalna bolest. Danas se smatra da nastaje implantacijom dlaka u kožu i pod kožu. U stanju razvijenog apscesa, radi se incizija i drenaža uz redovito previjanje. Bolest često recidivira. PERITONITIS upala potrbušnice, najčešće je akutna, može i kronična. Može biti primarna ili sek, te difuzna ili lokalizirana. Ulazna vrata infekcije su: 1. izvana penetrantne ozljede trbuha 2. gangrenozne promjene trbušnih organa (apendicitis, infarkcija crijeva, empijem žučnjaka...) 3. perforacija šupljih argana 4. hematogeno (udaljeno žarište) 5. ženski genitalni org (ak salpingitis, puerperalna inf...) Peritonitis najčešće uzrokuju apendicitis (40%), perforacija ulkusa (20%) te kompl abd operacija (20%). Većinom su posrijedi miješane bak inf, i to: E.coli, Strept. faecalis, Pseudomonas, Proteus. Peritoneum je u početku upale crven, a površina brzo izgubi sjajan izgled zbog stvaranja fibrina. U perit šupljini nastaje serozna eksudacija, a zatim adhezija između crijevnih vijuga sa nakupinama gnoja.
63

Patofiz posljedice su apsorpcija toksina, paralitički ileus dovodi do gubitka tek, elektrolita i prot (hipovol). Jala distenzija crijeva potiskuje ošit, disanje je otežano, lako nastaje pneumonija Klin slika: jaka abd bol, bol u ramenu zbog podražaja ošita, povraćanje, pov temp, površno disanje, ubrzan puls. Dg: bolna osjetljivost i defans trbušne stijenke, Blumbergov simpt, auskultacijski se ne čuje peristaltika, pov L, SE. Rtg – s r p z r a k a i l i a e r o l i k v i d n i n i v o i. Peritonitis je indikacija za trb zahvat. Konzerv lij obuhvaća nazogastričnu sondu, infuzije, antibiotike (cefalosporini, gentamicin, metronidazol). Poslije op bolesnik leži tako da mu je gornji dio uzdignu, a koljena savinuta (FOWLEROV POLOŽAJ). Tim položajem se omogućava nakupljanje gnojnog sadržaja na najnižem mjestu trbušne šupljine, u tzv. Douglasovom prostoru. Kompl: intraabdominalni apsces, priraslice. HERNIA INGVINALIS Ingvinalni kanal se sastoji od tri otvora ili prstena kroz koje prolazi funikulus spermatikus u muškaraca, a u žena chorda uteroingvinalis. Unutarnji prsten je otvor u fasciji transverzalis i transverzalnom miš, srednji prsten u unutarnjem trb miš (m. obliqus abdominis internus), a vanjski u aponeurozi vanjskog trb miš (m. obliq. abd. externus). Vanjski ingvinalni prsten leži oko pola prsta lateralno i poviše tuberculum pubicuma. Medijalni rub unutarnjeg prstena čine donje epigastrične kr žile, a medijalno od epigastričnih krvnih žila nalazi se fovea ingvinalis medialis (Hasselbachov trokut). Vrste ingvinalnih hernija: 1. INDIREKTNA – prolazi kroz unutarnji ingvinalni prsten duž ingvinalnog kanala i izbočuje se kroz vanjski prsten i leži unutar niti kremastera. To je kosa ili lateralna hernija. Prirođena i stečena. Razvija se iz processus vaginalisa u dječaka i Nuckova kanala u djevojčica, a te strukture predstavljaju otvorenu komunikaciju a abdomenom. Tijekom prve god života te strukture norm obliteriraju. Obično se u području ingv kanala vidi rezistencija koja svojim donjim polom dopire u gornji dio skrotuma, a gornji pol se neprimjetno gubi u ingv kanalu. 2. DIREKTNA – izbočuje se izravno kroz stražnju stijenku ingvinalnog kanala prema naprijed, tj prolazi kroz hasselbachov trokut i kroz vanjski ingvinalni kanal. Uvijek je stečena i nastaje u starijih
64

muškaraca zbog slabosti trb stijenka i pov intraabd tlaka. Zaustavlja se na ulazu u skrotum, obično bilateralna i manjeg volumena. Hernija se sastoji od kilnih vrata, vrata kilne vreće i kilne vreće (dna i tijela). Pregled: započinje inspekcijom bolesnika koji stoji. Pokraj i lat od simfize vidi se veća ili manja rezistencija. Prilikom kašlja, kila postaje veća i jasnija. Nakon toga se nastavlja s pregledom u ležećem položaju. Kod manjih tada dolazi do spontane repozicije, a kod većih treba učiniti taksis. TAKSIS – lakše ga je izvesti kada bolesnik koji leži savije noge u kuku i lagano ih rotira prema unutra. Tada liječnik svojom desnom rukom, palcem i susjednim prstima potiskuje na fundus kile prema kilnom vratu, a u isto vrijeme prstima L ruke obihvati kilni vrat i nježno potiskuje sadržaj dalje te sprječava njegovo vraćanje. Nakon repozicije slijedi ANTRIRANJE ili palpacija ingvinalnog kanala. Antriranje se čini malim prstom. Iznad funikulusa invaginira se koža skrotuma i tada prst dospije do vanjskog ingvinalnog prstena koji ima oblik trokuta i normalno je uloživ za jagodicu prsta. Kod žena se ne radi antriranje, jer se ne može uvrnuti koža velikih labija. KOMPLIKACIJE INGVINALNIH HERNIJA 1. H E R N I A I N C A R C E R A T A ( u k l j e š t e n j e k i l e ) najčešći uzrok meh ileusa. Najburniju klin sliku izaziva elastična inkarceracija. Tu su kilna vrata uska i elastična i ako dođe do kratkotrajnog i jakog povišenja intraabd tlaka, ona se u jednom trenutku prošire i propuste crijevo ili omentum. Kada se tlak smanji, kilna vrata ostaju preuska za vraćanje sadržaja koji ostaje inkarceriran. Ako je ukliješten samo dio crijevne stijenke, bez pripadajućeg mezenterija, nastupa nekroza samo dijela crijevne stijenke – Littreova inkarceracija. Sterkoralna inkarceracija nastaje kod širokih kilnih vrata kod kojih se već i prije uklještenja nalazi kilni sadržaj u kilnoj vreći. Uslijed otežane pasaže u odvodnoj vijuzi, nastaje hiperperistaltika u dovodnoj, te još više crijevnog sadržaja ulazi u kilnu vreću i još se više komprimira odvodna vijuga. Razvija se opstrukcija kilnih vrata, te dolazi do venskog zastoja i prestanka pasaže. Simpt inkarceracije: naglo nastaje, jaka bol, mučnina i povraćanje. Većina bolesnika osjeti pojavu ingvinalne rezistencije. Sterkoralna
65

inkarceracija se razvija postupno, unutar nekoliko sati, pa i dana. Kod Littreove simpt su slični kao kod elastične, samo se ne javlja slika ileusa, već peritonitisa radi perforacije stijenke crijeva Inkarcerirana hernija se NE smije pokušati reponirati jer može nastupiti perforacija crijeva. Palpacijom se nalazi tvrda elastična oteklina, manje ili više bolna. 2. H E R N I A A C C R E T A ( s r a š t e n a k i l a ) Priraslice između kilne vreće i kilnog sadržaja posljedica su aseptičke upale. Adherentni organi se ne mogu reponirati, a postaju i međusobno nepokretni. Zbog toga trpi crijevna pasaža, pa se može razviti subileus, pa i ileus 3. U P A L E Nad kilom se nalazi crvena, otečena, bolna, toplija koža. TH: Radi se op zahvat po BASSINIJU – otvori se kilna vreća, incidira se kilni prsten, čeka se oporavak cirkulacije – kod inkarceracije- , vrati se abd sadržaj u abdomen, zatim se resecira kilna vreća, šiva se peritoneum, pa se radi plastika kilnog otvora sa okolnom muskulaturom – pojačava se stražnji zid ingvinalnog kanala. HERNIA FEMORALIS Bedrena ili femoralna hernija prolazi kroz femoralni kanal i izbočuje se ispod i lateralno od pubičnog tuberkula prema unutrašnjoj strani bedra (ispod ingvinalnog Poupartijevog ligamenta). Pri kašljanju izbočenje se povećava. Puno je češći u žena (zbog širine ženske zdjelice). To je uvijek stečena hernija, pa se javlja u srednjoj ili starijoj životnoj dobi. Vrat femoralnog kanala je uzak, pa se ova hernija ne može reponirati i često je inkarcerirana. Klinički, hernija se nalazi ispod ingvinalnog ligamenta i medijalno od pulsa art femoralis. Dd: ingvinalna hernija (javlja se iznad i med od pubičnog tuberkula), ingvinalni limfadenitis (rijetko je ograničen samo na jedan čvor, uvijek se nalazi žarište prim inf). HERNIA UMBILICALIS Izbočenje u području pupka. Može biti prirođena i stečena. Prirođene se razvijaju zato što se nije potpuno zatvorio umbilikalni prsten. Vrlo črsto se ovaj prsten spontano zatvori. Ako se to ne dogodi do druge godine života, radi se op zahvat. Inkarceracija rijetko nastaje, češće u muške djece.
66

Stečena hernija – paraumbilikalna, u debelih žena i multipara. Kilni vrat je uzak, teško se reponira, inkarceracija češća. HERNIA POSTOPERATIVA nastaje u području ožiljka nakon op. Predisponirajući faktori su: mjesto op reza (rana u središnjoj liniji donjeg trbuha nakon cijeljenja predstavlja manje otporno mjesto), inf, hematom, gruba op tehnika, kašalj... BOLESTI JETRE, ŽUČI, GUŠTERAČE I SLEZENE KOLELITIJAZA Kod 10-15% bolesnika s kolecistolitijazom (kamenci u žučnjak) postoji i koledoholitijaza (kamenci u glavnom žučnom vodu-ductus choledocus-u ili pak u unutar jetrenim žučnim vodovima) češći kolesterolski kamenci 70%, pigmentni 15% holecistektomija-odstranjenje žučnjaka(podveže se ductus cisticus i arteria cistica, i odstrani se žučnjak) operacija u slučaju ako perzistiraju bolovi, ako ide u empijem ili gangrenu žučnjaka(HITNO) elektivna(na hladno) kolecistektomija-kad se na UZV vidi kamenac, može ali i ne mora operacija kad postoje znakovi bakterijske upale(visoka temperatura i leukocitoza)antibiotici laparoskopska kolecistektomija Indikacije:1. asimptomatski kamenci kod bolesnika s dijabetesom 2. kad su kamenci veći od 2 cm, nema bolova 3. tm. žučnjaka AKUTNI KOLECISTITIS akutna upala žučnog mjehura. Uzrok: opstrukcija žučnog voda (ductus cysticus-a) kamencem- 90% slučajeva, teški alkoholizam, tumori glav. gušterače i žučnjaka, traume i opekline, uvrtanje žučnjaka- zbog infekcije leptospirom,salomnelom,Clostridom perfigens (potonja dovodi do gangrene ž.mjehura) Što se događa? uslijed opstrukcije raste tlak u žučnom mjehuru, zbog staze žuči razvije se nakon 3-4 dana u 75% osoba i sekundarna bakterijska infekcija Klinička slika
67

BOL u gornjem abdomenu koja se p o j a č a v a k r e t a n j e m i d i s a n j e m, m u č n i n a i p o v r a ća n j e-nakon pojave boli Murphyev znak= bolna osjetljivost na palpaciju ispod desnog rebrenog luka koja se pojačava pri udahu i dovodi do spontanog prestanka disanja, u m j e r e n a v r u ć i c a (38C), u m j e r e n a l e u k o c i t o z a spontano povlačenje upale unutar 23dana kod 75% pacijenata. U preostalih 25% upala napreduje do empijema, nekroze i perforacije ako se ne primjeni liječenje. Komplikacije a.) Empijem žučnjaka- gnoj u žučnjaku- antibiotici i pentazocin protiv bolova b.) Hidrops žučnjaka- žučnjak ispunjen sa sluzi. Th= odstranjenje žučnjaka c.) Puknuće (perforacija) žučnjaka= posljedica je gnoja u žučnjaku (empijema)-Th= hitno odstranjenje žučnjaka i drenaža gnoja d.) Mehanički ileus= uslijed kamenca koji je preko fistule ušao u dvanaestnik i zapao u tankom crijevu- Th= kirurška e.) «Porculanski» žučnjak=u zidu žučnjaka se nalaze kalcifikacije-Th= odstranjenje žučnjaka jer se u 40% slučajeva razvije rak žuč. DG: UZV abdomena, CT abdomena, RTG nativni abdomena, Oralna kolecistografija- kontrast pit Liječenje 1. Prekid uzimanja hrane i tekućine na usta 2. N a z o g a s t r i č n a s o n d a- kako bi se smanjio poticaj za sekreciju kolecistokinina (uloga: kontrakcija žučnjaka i izbacivanje žuči) 3. Analgetik- P e n t a z o c i n=jer ne povisuje tlak unutar žučnjaka 4. Antibiotik-nakon 4-5dana ako napad ne prestaje- jer se razvila sek.bakt. infekcijaA m p i c i l i n ili gentamicin 5. Laparoskopski zahvat-unutar 3 dana kod jasne dijagnoze- iako postoje različita mišljenja BILIJARNA OPSTRUKCIJA- KOLANGITIS Akutni nesupurativni kolangitis- upala žučnjaka uslijed opstrukcije žučnih vodova ili gl.voda kamencem ili tumorom. Karakterizirana je: Charcotovim trijasom: t r e s a vi c a +g r o z n i c a , b o l i ž u t i c a
68

Kultura žuči je + u 75% pacijenata= jer su se tu sad naselile bakterije iz crijeva. Smiruje se nakon 1-3dana, Th. Ampicilin Akutni gnojni (supurativni) kolangitis- najčešće posljedica potpune opstrukcije d.koledohusa. Dolazi do nakupljanja gnoja u žučnim vodovima i to pod povišenim tlakom- što može dovesti do krvotrovanja (sepse) i višestrukih ugnojaka (apcesa) jetre i poremećaja svijesti. Th./ Hitni kirurški zahvat i drenaža T-drenom (dva kraja idu u koledokus, a duži kraj ide van i kroz njega otječe žuč) jer je stanje bez operacije gotovo 100% smrtno Sad možeš tu u sklopu opstrukcija pričati i o komplikacijama- meh.ileus, bilijarna ciroza, upala gušterače. Sklerozantni kolangitis- uzrok mu je kamenac u gl.žučnom vodu, Ca žučnjaka ili kirur.trauma. KS: svrbež, žutica, bol ispod DRL. Posljedica: sekundarna bilijarna ciroza te recidiv upale žučnih vodova. TUMORI ŽUČNOG MJEHURA -benigni rijetki(polipi, adenomi, miomi, lipomi, fibromi) KARCINOM ŽUČNOG MJEHURA-u 85% slučajeva su u kombinaciji sa kamencem u žučnjaku • najčešći adenokarcinom, • terapija: kolecistektomija uz resekciju ležišta žučnjaka(klinasta resekcija jetre)-ležište žučnjaka je u jetri AKUTNI PANKREATITIS 12-48h od konzumacije alkohola ili masnog i obilnog obroka,javi se bol u epigastriju-izrazito jaka-najjača u prva 24h=tipična slika 2. najčešći uzrok su žučni kamenci (vrijed želuca ili dvanaestnika, trauma, lijekovi-estrogen, steroidi, trudnoća- daleko rjeđe) patohistološki gledano dolazi do aktivacije trisinogena i «kaskade» aktivacije ostalih proteolitičkih enzima- normalno ih pod kontrolom drži Lantitripsin i ekipa Klinička slika 1. i najvažnije= J A K A B O L u e p i g a s t r i j u koja se širi pod oba rebrena luka do leđa, smiruje se tek nekolio idućih dana Simptom Učestalost
69

Bol 95-100% širi se u leđa 50% neodređeno širenje 35% Povraćanje 85%= posljedica lokalizirane upala potrbušnice i ileusa Vrućica 60-90% Nadutost (meteroizam) 75% Paralitički ileus 45% Komplikacije- šećerna bolest, dijabetička ketoacidoza, šok, tetanija (manjak kalcija), i jedna od najčešćih pankreatična pseudocista, a naopasnija pankreatični apces!!! Dijagnostika LABOS tražiti: povišenu aktivnost amilaza u serumu i/ili urinu (ako su neg, a simptome imamo traži renalni klirens amilaze-ak nije bubr.bolesnik), leukocitoza= porast leukocita s pomakom u lijevo, eritrocite- anemija vlada, methemoglobin u serumu- za razlikovanje edematoznog od hemoragičnog upalnog procesa. RTG- nativnog abdomena i UZV= traži se znak upale peritoneuma= jedna naduta i izravnana crijevna vijuga Liječenje Analgetici= M E P E R I D I N oko 100mg svaka 4h (preparati morfija su KONTRAINDICIRANI jer dovode do stiskanja Oddijeva sfinktera i time pogoršavaju stanje!!!) Nazogastrična sonda= za odstranjenje kiselog sadržaja želuca kako bi i gušterača smanjila lučenje hidrogen-karbonata i evakuira se plin iz lumena radi smanjenja učestalosti pojave paralitičkog ileusa. Nadomjestiti tekućinu- infuzija fiziološke. Uravnotežiti elektrolite- prvenstveno Ca ako treba s 10%-otopinom Kalcijeva-glukonata. Peritonealna lavaža- ako se dg. nekrotička upala gušterače. Prehrana na usta- nakon normalizacije nalaza amilaza i tad se kreće u traženje uzroka nastale upale gušterače Kirurško- laparatomija s dubokom drenažom pankreatične lože ili pak nekretkomija gušteračinog tkiva= samo ako sve ostale metode ne upale! PSEUDOCISTE GUŠTERAČE Česte su, javljaju se u 80% slučajeva, a čine ih nakupine nekrotičnog tkiva, krvi i pankreasnog soka u malom omentumu. Posljedica su ozljede
70

gušterače, akutnog pankreatitisa ili perforacije želučana vrijeda stražnje stijenke. ¼ ih spontano iščezava obično u toku 6 tjedana. Ako traju duže od 3 tjedna i >5cm onda kirurški ih aspirirati pod uzv kontrolom, vanjska drenaža kod inficiranih, a inače unutrašnja drenaža je 2.mogućnost osim aspiracije. APCES GUŠTERAČE= vanjska drenaža pankreatične lože i antibiotici KARCINOM GUŠTERAČE >50g, češće u muškaraca, alkoholičara, ciroze jetre, pušača, šećeraša, kroničnog pankreatitisa ADENOKARCINOM- porijekla duktusnog epitela (rijeđi su tumori endokrinog dijela-otočića i cistadenokarcinomi) najčešće u glavi pankreasa (70%), rjeđe trupu (20%) i repu (10%), dugo bez simptoma bol u području epigastrija koja se širi u lijevu ali i desnu stranu trbuha (često i pod pazuh) te pojasasto prema leđima, u početku jača nakon uzimanja hrane, potom stalna- popušta u sjedećem pložaju kad je tijelo nagnuto prema naprijed. Izrazito mršavljenje kad dođe do pritiska tumorske mase na odvodne kanale žuči-opstrukcijski ikterus razvije se žutica sa svrbežom. Curvoiserov znak= znak raka u glavi gušterače i opstrukcijsom žuticom-radi se o napetom, bezbolnom i ispod desnog rebrenog luka palpabilnom karcinomu (jetra povećana i tvrda)zbog toga jer je spriječeno otjecanje žuči kroz duktus koledohus (žučni vod), a istovremeno kroz duktus cistikus (jetreni vod) nesmetano otječe žuč iz jetre u žučni mjehur. Šećerna bolest u 25-50% bolesnika Metastazira u reg.limf.čvorove, jetru, pluća i potrbušnicu,većina bolesnika preživi tek 6-12mj od postavljanja dijagnoze. DG: LABOS= značajno je veliko smanjenje ukupnog volumena sekrecije gušterače (sekretinsko-pankreoziminski test) uz normalnu kon.hidrogenkarbonata i amilaze. Ultrazvuk, CT, Biopsija, ERCP. Liječenje:Whippleova operacija: kod karcinoma glave gušterače Odvija se u tri faze: 1. eksploracija (gornja medijalna laparotomija) 2. resekcija ( odstranjuje se glava gušterače, dvanaesnik, dio distalnog želuca i uncinantni processus) 3. rekonstrukcija kontinuiteta reseciranih organa (oblikuje se pankreatikojejunostoma, gastrojejunostoma i koledokojejunostoma) -tri važna načela:
71

• adekvatna drenaža pankreasnog, žučnog i želučanog sadržaja u probavni sustav • drenirati alkalni pankreasni sok i žuć u jejunumu proksimalno od gastrojejunostomije da se neutralizira kiseli želučani sok • poduzeti sve mjere da ne popuste učinjene anastomoze gastrojejunostomija. Kod inoperabilnog karcinoma mora se učiniti palijativna op. kolecistojejunostomija, kojom se rješava mehanički ikterus i bolesnik se privremeno oporavlja. To je stvari by pass, zaobilazi se mjesti opstrukcije (komprimirano je ušće koledokusa i opstruirano tumorom glave gušterače, nastaje staza žuči – bezbolni ikterus). Većina bolesnika umire unutar 12 mj. RUPTURA LIENIS predstavlja najčešću unutarnju abd leziju. Najčešće je posrijedi direktna trauma u prometnoj nesreći, indirektna ozljeda nastaje pri padu s visine, zatim penetrantne i strijelne ozljede. Naglo nastupaju znaci hipovol, hemoragijskog ŠOKA, BOLOVI I DEFANS LIJEVOG ABDOMENA, K E H R O V S I M P T O M – b o l u l i j e vo m r a m e n u. KRVARENJE U DVA VREMENA Kod blažih ozljeda, kapsula slezene ne pukne, pa se stvori subkapsularni hematom, koji se kasnije može pretvoriti u cističnu formaciju ili u organizirani hematom. Ako se hematom povećava, kapsula naknadno prsne, pa se govori o krvarenju u dva vremena. Drugo tumačenje je da krvni ugrušak privremeno slijepi mjesto razdora slezene, omentum se prilijepi uz slezenu i privremeno spriječi prodiranje krvi u trbušnu šupljinu. Klinički, bolesnik se oporavlja nakon ozljede, pa slijedi interval bez simptoma. Zbog povećanja hematoma, kapsula iznenadno prsne, razvija se intraperitonealno krvarenje, koje uzrokuje abd bolove i simpt šoka. Lij: potrebna je hitna transfuzija krvi i op odstranjenje slezene (splenektomija). Poslije odstranjenja slezene u djece, opisan je postsplenički sindrom. INDIKACIJE ZA SPLENEKTOMIJU -uvijek indicirana kod: 1. primarnog tumora slezene 2. apscesa slezene 3. kongenitalne hemolitičke anemije
72

4. ozljede slezene -obično indicirana: kod primarnog hipersplenizma, kronične trombocitopenične purpure, tromboze lijenalne vene s varikozitetima jednjaka -ponekad je indicirana kod: autoimune hemolitičke bolesti, Hodgkinove bolesti, trombotične trombocitopenične purpure. UROLOGIJA KATETERI I KATETERIZACIJA MOKRAĆNOG MJEHURA Može biti trajna i privremena, te terapeutska i dijagnostička. Indikacije: ispuštanje mokraće iz mjehurakod retencije urina, poslije operacijskih zahvata na mjehuru i prostate (da se osigura otjecanje urina) u dijagnostičke svrhe: za pretragu uretre s opipavanjem raznih zapreka i stranih tijela i za ocjenu strikture, za određivanje mjehurova obujma i tlaka, za uštrcavanje kontrastnog sredstva za cistoiretrografiju Treba se uvesti u mjehur uz stroge aseptične mjere, mora biti sterilan i manji od vanjskog ušća uretre kako bi se smanjila opasnost od ozljede, vanjsko ušće uretre prije uvođenja mora se temeljito dezinficirati, sluznicu uretre anestezirati-ksilokain žele. Trajna: inkontinentni bolesnik. Trajni kateter se uvidu da se osigura neprekidan i potpun odvod mokraće iz mjehura, upotrebljava se Foleyev kateter s balonom. Privremena: dok se ne rješi opstrukcija na vratu mjehura, CVI (poremećaj mikcije), teška stanja (radi lakše njege). Vrste katetera: Nelatonov, Tiemannov, Mercierov, Foleyev kateter. Tri mjesta (fiziološka suženja ) gdje obično konkrement zapne pri prolazu kroz ureter: 1. pijeloureterični vrat 2. ulaz u malu zdjelicu (prelazi preko ruba zdjelice) 3. ulaz u mjehur OPERACIJSKE TEHNIKE KOD PAPILOMA MOKRAĆNOG MJEHURA

73

1. transureteralna resekcija ili elektrokoagulacija – vrši se kod lokaliziranih i površinskih tumora, česti recidivi (potrebne česte cistoskopske kontrole) 2. transvezikalno odstranjenje tm 3. parcijalna ili totalna cistektomija dolazi u obzir kod invazivnog karcinoma koji je probio stijenku mjehura, nakon odstranjenja mjehura, potrebna je ureterosigmoidostomija ili ureteroilealna kutana anastomoza (spajanje uretera sa izoliranom vijugom ileuma) 4. uz op, iradijacija i kemoterapija FIMOZA suženje prepucijskog ušća pa se prepucij ne može prevući preko glansa penisa. Može biti prirođena (ako se prepucij ne može prevući poslije 2. ili 3. god života. U dojenačkoj dobi i do druge god, sljepljenje prepucija je fiziološki mehanizam zaštite od amonijaka i dermatitisa) i stečena (posljedica kron upale). Simpt: otežano mokrenje u tankom mlazu, opasnost od zastoja urina, česte inf prepucija i glansa. Lij: op – cirkumcizija PARAFIMOZA stanje kada se prepucij koji je prevučen preko glansa stegne oko koronarnog sulkusa penisa poput čvrstog prstena. Zbog toga je otežana venska cirkulacija, pa nastaju jaki bolovi i otok u glansu penisa. Lij: potrebno je hitno prevući perpucij distalno preko glansa. To se može učiniti u općoj anasteziji, pa bolesnika treba odmah poslati u bolnicu. Ako ovaj postupak ne uspije, radi se dorzalna incizija prepucija, a kasnije i cirkumcizija. PRIJAPIZAM To je dugotrajna bolna erekcija, koja je nastala bez prethodnog spolnog podražaja. Prijapizam je rezultat onemogućenog venskog odvoda, bez obzira na etiologiju. Uzroci: neurogeni (bolesti i ozljede mozga i leđne moždine, funkcionalne neurogene smetnje), lokalni, mehanički (upale, ozljede, sarkom penisa, udaljene metastaze), humoralni faktori (opća inf, leukemija, anemija srpastih st). Klin: javlja se tvrda erekcija koja je ograničena na kavernozna tijela penisa, dok su glans i korpus spongiosum mekani. Jedan do dva sata nakon
74

erekcije pojavljuju su bolovi u penisu. Ako ovo stanje duže potraje, nastaju fibroze promjene i gubitak elastičnosti, što uzrokuje nomogućnost erekcije i impotenciju. Lij: konzervativno – sedativi, analgetici, spinalna blokada... Op zahvat – spajanje vene safene sa korpora kavernoza penisa, kavernozno – glandularna bilateralna punkcija po Winteru (ovim postupkom se odvodi krvna staza iz korpora kavernoza u korpus spongiosum uretre, gdje je manji krvni tlak. Punkcijom se brzo uklanjaju bolne erekcije. Ako je punkcija učinjena kratko vrijeme od pojave prijapizma očuvana je sposobnost erekcije i nema impotencije). HIDROKELA Nakupljanje tekućine u tunici vaginalis testis. Primarna ili idiopatska i sekundarna (posljedica tumora ili upale testisa i epididimisa, obično je manja). Klin slika: javlja se oteklina u skrotumu, u pravilu bez bolne osjetljivosti. Prilikom prosvjetljavanja (dijafonoskopije) izražena je prozračnost. Lij: u dječjoj dobi, obično se povuče u prvoj god života. Ako se to ne dogodi, potreban je op zahvat. Kod odraslih, hidrokelu je potrebno punktirati, da se može napipati testis i isključiti patološki proces na testisu. Primarna zahtijeva op – ekscizija parijetalne tunike vaginalis testisa ili ovijanje oko testisa= Postupak kod sek ovisi o uzroku. VARIKOKELA z m i j o l i k o p r o š i r e n j e v e n a funikulusa spermatikusa i/ili vena testisa. Najčešće se zapaža u trećem desetljeću života, a vrlo rijetko prije desete god. Ako se pojavi ranije, tada je obično simptomatska, a uzrok joj je tm bubrega. Simptomatska nastaje zbog kompresije sprematičnih vena tumorom. Puno je češća na L str (oko 90% - veći je hidrostatski tlak na L str, jer se lijeva vena testisa ulijeva u venu renalis – znači okomito putuje do nje, veći je tlak nego na D str gdje se ova vena ulijeva u venu kavu inf) Simpt: bolesnici se tuže na tupu bol, osobito dok stoje, te pečenje i svrbež u području bolesne str skrotuma. Kod inspekcije u stojećem stavu obično se zapaža s L str izdužen skrotum s proširenim venama koje prosijavaju kroz kožu. U ležećem stavu, nalaz je znatno manji. Palpacijski, skrotum je nalik na vreću punu glista. Na koži
75

skrotuma se javljaju znojenje, popratni dermatitis, ekcem. Poremećena je spermatogeneza. Lij: u većine osoba nije potrebno. Ako su prisutni lakši bolovi, preporučuje se nošenje suspenzorija. Op zahvat se vrši kod većih varikokela, izvodi se podvezivanje v. spermatike ili rjeđe, resekcija varikokele.

SPERMATOKELA to su manje retencijske ciste na testisu, epididimitisu ili funikulusu. Ako su na peteljci, lako se prepoznaju. Otekline su obično bezbolne. U punktatu se mogu dokazati spermiji. Ako su veće, mogu op odstraniti. TORSIO TESTIS novorođenački ili ekstravaginalni te adolescentni ili intravaginalni tip Kod ekstravag tipa, testis se zarotirao oko svoje uzdužne osi izvan svojih ovojnica. Taj oblik može nastati i intrauterino, pa se u novorođenčeta pipa u području skrotuma tvrd, bolan otok testisa, epididimisa i kože. Kod intravag tipa, testis je rotiran oko svoje uzdužne osi unutar tunike vaginalis komunis, pa se brzo razvije simptomatska hidro ili hematokela. Unutar 12-24 sata nakon torzije nastupa nekroza testisa. Karakt simptom je snažna i nagla testikularna bol koja se može projicirati na abdomen. AMONIJAKALNI DERMATITIS upala kože penisa, prepucija i perineuma koju uzrokuje amonijak koji se oslobađa razgradnjom iz ureje. Upala nastaje u novorođenčadi i dojenčadi koja dugo leže u mokrim pelenama. KS: koža je crvena, natečena, bolna. TH/ učestalo mijenjati pelene, a kožu zaštititi cinkovom masti ili uljem. Cirkumcizija se nesmije raditi jer se na meatusu uretre može razviti ulkus! PROSTATITIS česta upalna bolest, ali rjeđa u mladih muškaraca. Infekcija dolazi iz uretre ili gonjih mokraćnih puteva odnosno hematogeno (gripa, sepsa, tbc). KS: perinealna bol, lumbosakralni bolovi, temperatura, bolno i učestalo mokrenje. Akutna može biti komplicirana s epidimitisom, cistitisom i uretritisom. TH/ Sinersul 6-8tbl dnevno, ili ampicilin kroz 14dana. Ako
76

nastane apces-incizija kroz rektum. Kronična- bolna prostata, dugotrajna th s eritromicinom i digitalna masaža prostate kako bi se omogućila drenaža. EPIDIDIMITIS -upala epididimisa tj konvoluta sjemenih kanalića -najčešće oboljenje u skrotumu odrasla muškarca, praktički ne postoji kod djece -nastaje pretežno kontinuiranim širenjem infekta iz uretre, osobito nakon transuretralnih zahvata, kateterizacije, sondiranja Liječenje: antibiotsko, kirurško(epididimotomija) incizija tunike albugineje epididimisa, izvodi se kod akutnog epididimitisa, postiže se promptni prestanak boli, otoka i povišene temperature. ADENOM PROSTATE Adenom prostate je povećanje zbog umnažanja prijelaznog dijela prostate koje dovodi do zapreke istjecanju mokraće iz mokraćnog mjehura. Uzrok: nejasan (dovodi se u vezu s promjenama hormonalnog statusa u starijoj dobi) -stvaraju ga umnožene žlijezde koje podliježu stromalnoj i epitelnoj hiperplaziji Klinička slika: • Učestalo mokrenje tankim mlazom uz osjećaj da se bolesnik ne može izmokriti do kraja • Izražena je nikturija • Prostatizam opisuje kompleks bolesnikovih tegoba, a dijele se na opstruktivne(otežan početak mokrenja, stanjen isprekidan mlaz mokraće, napinjanje pri mokrenju, osjećaj retencije nakon mokrenja) te iritativne (učestalo mokrenje, urgencija, dizurija, nikturija) DG: ocjena veličine prostate, digitorektalni pregled( obratiti pozornost na veličinu prostate, postojanje sulkusa, njezinu simetričnost, tvrdoću, površinu, ograničenost od okolnih struktura), UZV prostate i mokraćnog mjehura, infuzijska urografija (procjenjuju intravezikalnu protruziju adenoma, te ev zastojne promjene u kanalnim sistemima obaju bubrega) LIJEČENJE: • Alfaadrenergički blokatori (prazosin, doksazosin) mogu smanjiti subjektivne smetnje bolesnika)

77

• •

Finsaterid dovodi usporavanja rasta čak i do kraće regresije veličine prostete Operativni zahvat je jedino rješenje-otvorena klasična prostatektomija, te transuretralna resekcija prostate (TUR)

KARCINOM PROSTATE je maligna bolest koja započinje u perifernim dijelovima prostete. Bolesnici se javljaju zbog opstrukcije vrata mokraćnog mjehura. Kod metastatske bolesti mogu se javiti zbog boli u kostima ili se bolest otkriva slučajno. Digitorektalnim pregledom otkrivamo povećanu prostatu koja je tvrđe konzistencije, neravne površine, bezbolna, često neograničena od okoline. Kod sumnje na karcinom citološka ili histološka biopsija, transrektalni UZV, te ciljana i nasumična biopsija oba režnja prostate. U dijagnostici je od velike koristi prostati specifični antigen (PSA). Ako se radi o metastatskoj bolesti uz povišenje PSA nalazimo i povišenje alkalne, kisele prostatične fosfataze. Scintigrafija skeleta rano otkrije metastatsku bolest jer karcinom prostate metastazira u kosti DG: 4 stadija: A. nepalpabilan, mikroskopski prepoznatljiv stadij ograničen na jedan ili oba režnja B. palpabilan čvor ograničen na prostatu unutar njezine kapsule C. tumor probio kapsulu prostate D. metastatski tumor bez obzira na lokalni nalaz s podgrupama D1 kada su zahvaćeni regionalni limfni čvorovi, D2 s udaljenim metastazama -CT ako je nalaz pozitivan otkriva pozitivne čvorove, ako je nalaz negativan može se isključiti postojanje regionalnih metastatskih promjena Liječenje: • hormonalna terapija kod bolesnika s uznapredovalim ili metastatskim karcinomom • ako je bolest ograničena na prostatu može se učiniti lokalna iradijacijska terapija ili kirurški zahvat radikalna prostatektomija, prilikom kojeg se prostata zajedno s karcinomom odstranjuje u cijelosti • sistemska kemoterapija primjenjuje se kod metastatske bolesti kod onih bolesnika koji su u dobrom općem stanju i imaju zadovoljavajuću bubrežnu funkciju.

78

TRAUMATOLOGIJA O B L I C I I M E H A N I Z A M NA S T A N K A K O S T O L OMA 1. FISURA I INFARKCIJA – nepotpuni koštani prijelom ili napuknuće kosti pa nema dislokacije 2. SUBPERIOSTALNI PRIJELOM – potpuni prekid kontinuiteta kosti, ali bez puknuća periosta, pa je spriječena dislokacija 3. PRIJELOM U OBLIKU ZELENE GRANČICE – prekid koštanog kontinuiteta samo na jednom dijelu cirkumferencije kosti, dok je drugi dio cirkumferencije neoštećen. Kost je dijelom prelomljena, a dijelom savijena. To je karakteristični prijelom dječje dobi. 4. KOMINUTIVNI PRIJELOM – s brojnim sitnim ulomcima kosti 5. INTRAARTIKULARNI PRIJELOM – nastaje djelovanjem sile u blizini zgloba, pa frakturna pukotina ulazi u zglob 6. AVULZIONI PRIJELOM – otrgnuće koštanog fragmenta povlačenjem ligamenta ili tetive koji na njemu imaju svoje hvatište. 7. EPIFIZEOLIZA – odvajanje epifize od metafize kosti nastaje aslijed kidanja epifizne hrskavice prilikom ozljede u blizini zgloba kod djece. 8. LUKSACIONI PRIJELOM – kombinacija prijeloma kosti i djelomične ili potpune dislokacije zglobnih površina

PREMA STANJU KOŽE I ZNAD MJESTA KOSTO L OMA

79

1. o t v o r e n i ili komplicirani – ozljeđena je koža iznad frakture, pa je moguća inf. Rana na koži je izazvana direktnom silom ili je koštani ulomak probio kožu 2. z a t v o r e n i ili jednostavni – nije prekinut kontinuitet kože PREMA MEHANIZMU NASTANKA 1. direktno djelovanje sile – strijelne ozljede, udarac štapom, pad na oštri rub 2. indirektna sila – kada se meh sila prenosi preko kosti do neke točke manjeg otpora, npr kod pada na ispruženu ruku nastaje fraktura radijusa na tipičnom mjestu PREMA FRAKTURNOJ LINIJI 1. poprečni – frakt linija je položena okomito u odnosu na uzdužnu os kosti 2. kosi 3. spiralni – nalazimo spiralni prekid kosti uslijed sile torzije V R S T E DI S L O K A C I J E K O Š T A N I H U L O M A K A 1. dislocatio ad latus – u stranu, po širini 2. d ad axim – pod kutem 3. d ad peripheriam – zbog okretanja (rotacije) prijelomnih površina oko uzdužne osi kosti 4. d ad longitudinem – prema duljini - cum contractione – sa skraćenjem - cum distractione – sa produženjem Dislokacija NE nastaje kod napuknuća kosti (fisura), subperiostalnog prijeloma, impaktiranog prijeloma. KLINIČKI SIMPTOMI KOSTOLOMA 1. d e f o r ma c i j a – nastaje radi dislokacije koštanih ulomaka 2. a b n o r m a l n a p o k r e t l j i v o s t – izraženo, ako se ekstremitet prihvati iznad i ispod prijeloma i pokuša se oprezno pomicati. To je siguran znak prijeloma 3. k r e p i t a c i j a – čuje se kod ispitivanja abnorm pokretljivosti, nastaje zbog trenja između koštanih fragmenata 4. b o l
80

5. g u b i t a k f u n k c i j e 6. h e m a t o m METODE PREGLEDA KOD KOSTOLOMA 1. anamneza 2. inspekcija 3. palpacija – oprezno se palpira mjesto bolne osjetljivosti, nikad se ne smije propustiti palpacija perifernog pulsa, ispitivanje motiliteta i senzibiliteta ozljeđene okrajine 4. mjerenje dužine ekstremiteta 5. opći pregled bolesnika – mogućnost drugih ozljeda i šoka 6. Rtg – definitivna potvrda dg, uvijek je potrebno snimiti kost sa proks i dist zglobom u dva smjera, koji su jedan prema drugom okomiti OZLJEDE KOJE PRATE KOSTOLOM kod prijeloma kostiju često nastaju ozljede pojedinih anatomskih struktura u okolini koštanih ulomaka. 1. m i š i ć i mogu biti nagnječeni, a ligamenti i zgl kapsula razderani, ponajprije kod frakture u blizini zgloba 2. v e l i k e k r v n e ž i l e mogu biti ozljeđene koštanim ulomcima 3. na mjestu frakture mogu nastati s p a z a m ž i l e , t r o m b o z a , i n t r a m u r a l n i h e m a t o m. Sve to, uz spazam malih art i kolaterala uzrokuje ishemiju i ugroženost ekstremiteta (npr Volkmanova ishem kontraktura) 4. ž i v č a n i t r u n k u s može biti ozlijeđen traumom koja uzrokuje prijelom ili koštani ulomak pritišće na živac, ili ga potpuno prekine 5. t e t i v e mogu biti ozljeđene, češće kod otvorenih prijeloma 6. t r a u m a t s k i š o k (jaki bolovi i krvarenje u području prijeloma) 7. m a s n a e m b o l i j a CIJELJENJE KOSTI 1. posredno - stvaranjem kalusa koji povezuje ulomke – može biti dezmogeno putem vezivne osnove i hondrogeno. Nakon oba načina posredne sanacije prijeloma, priroda mora u kasnijoj fazi strukturalne pregradnje ukloniti sve što je nakon cijeljnja prijeloma postalo suvišno i
81

nesvrsishodno. Kalus tek nakon više od 6 mj do god dana postigne sličnu čvrstoću kao kost 2. neposredno – kada se učini anatomska repozicija ulomaka – operacija, tada nastaje izravno uraštavanje osteona (bez stvaranja kalusa) FRACTURA MALE SANATA loše ili nepravilno srastao prijelom znači da je prelomljena kost srasla u lošem položaju koji stvara anatomski deformitet i nepovoljni funkcionalni položaj= d e v i ja c i j a o s i u 3 r a v n i. Uslijed nepravilnog položaja, stvara se pritisak na okolne krvne žile, živce i tetive. Može nastati s k r a ć e n j e e k s t r e m i t e t a, poremećaj statike tijela, bolovi u kralježnici, pospješenje razvoja degeneracije zglobova itd. TH/ Operativno ako je devijacija osi>50 ili skraćenje ekstremiteta>2-3cm. PSEUDOARTROZA prijelom koji ne zaraštava unutar 8 mj ili nije došlo uopće do cijeljenja. Pojam označava lažni zglob, patološku gibljivost na onom mjestu koštanog sustava na kojem normalno ne postoji. Medularni kanali bivaju zatvoreni, a između ulomaka proraste fibrozno vezivo ili se stvori rudimentarni zglob. Može biti kongenitalna (fetusni prijelom potkoljenice) ili stečena (npr. pseudoartroza skafoidne kosti ili radijusa) Uzroci: lokalni – prijelom s defektom kosti, ozljeda krvnih žila i živaca, najvažniju ulogu imaju loša opskrba krvlju, inf i nedovoljna imobilizacija te opći – hipoproteinemija, dijabetes, avitaminoza Razlikujemo: 1. kontaktnu p – kada su koštani ulomci u međusobnom dodiru, ali zbog pomanjkanja koštanog kalusa oni nisu srasli 2. defektnu p – kod koje su ulomci udaljeni jedan od drugog, pa kažemo da je između njih defekt Klinički: PATOLOŠKA GIBLJIVOST BEZ BOLI I KREPITACIJA. Mišići su atrofični, a u susjednim zglobovima je često izražena ankiloza (ukočenje). RTGzatvoreni medularni kanali uz slabiji ili obilniji kalus (atrofična ili hipertrofična forma) uz dobro vidljivu frak.pukotinu
82

Lij: osnovni je princip stvoriti uvjete za cijeljenje i dobro sraštavanje ulomaka. Ili se radi transplantacija kosti da se premosti defekt, ali se u novije vrijeme radi Ilizarova metoda (kost se pojačano stvara ako se kod vanjskih fiksatora 'šarafi' zatežu kontra od normalnog, znači, umjesto da se fragmenti približavaju, oni se razmiču. Te sile rastezanja povoljno utječu na stvaranje nove kosti). TH/ vitalne (biološki potencijal kosti očuvan)= OSTEOSINTEZA, avitalne= čišćenje sekvestara ukoliko postoje, OSTEOSINTEZA, DEKORTIKACIJA, SPONGIOPLASTIKA (transplantati kosti), inficirane1.parenteralno antibiotici + protočna drenaža žarišta (ispiranje Ringerom uz dodatak antibiotika u njemu kroz 3-5dana do smirivanja infekcije) i potom osteosinteza, dekortikacija, spongioplastika. METODE LIJEČENJA KOSTOLOM A OSNOVNI POSTULATI TRANSPORTNE IMOBILIZACIJE 1. potrebno je i m o b i l i z i r a t i d v a s u s j e d n a z g l o b a 2. u d l a g a n e s m i j e b i t i l a b a v o u č v r š ć e n a zavojem (imobilizacija nije potpuna) n i t i p r e j a k o (ishemija, pritisak na živce..) 3. u d l a g a se mora o m o t a t i v a t o m – zbog pritiska 4. prije postavljanja udlage, n e s k i d a j u s e o d j e ć a n i o b u ć a (da se ne izazovu dodatni bolovi i pomak fragmenata) 5. r a n u valja s t e r i l n o z a v i t i , a zatim staviti udlagu Vrste udlaga: Cramerova, Thomasova, Dietrichova. Cramerova udlaga je načinjena od čelične žice, Thomasova udlaga sastoji se od metalnog obruča i dvije šipke koje se međusobno spojene a njima se izvodi privremena ekstenzija, Dietrichova udlaga sastoji se od dvije drvene daščice koje se mogu produljiti i skratiti, Pneumatične udlage- plastične vreće koje se mogu napuhati, Priručna sredstva. Indikacije za imobilizaciju su: prijelom kosti ili sumnja na prijelom, iščašenje, opsežna rana ili opeklina, smrzotina, zmijski ugriz i prignječenje uda.Kod prijeloma nadlaktice, ruka se imobilizira sa laktom savijenim pod pravim kutem i podlakticom u laganoj pronaciji. Udlaga se podloži od dorzuma šake, preko podlaktive i nadlaktice i ramena, na leđa sve do drugog ramena. Podlaktica se stavi u mitelu ili u trokutastu maramu.

83

Kod prijeloma podlaktice, Cramerova udlaga obuhvaća šaku, podlakticu i gornju 1/3 nadlakt. Kod prijeloma femura, jedna udlaga je podložena od pete preko stražnje str potkoljenice i natkoljenice na lumbalno područje. Druga udlaga je savijena poput slova U, podloži se uz vanjsku i unutr str noge. Kod prijeloma potkoljenice, imobilizacija se vrši s dvije udlage. Jedna udlaga se proteže od prstiju do gornje polovice natkoljenice. Druga udlaga, savijena poput slova U obuhvaća stopalo i obje str noge. OPĆI PRINCIPI LIJEČENJA PRIJELOMA tri ''R'': 1. REPOZICIJA – potrebno je dovesti ulomke u najpovoljniji položaj za cijeljenje i kasnije dobru funkcionalnost 2. RETENCIJA – zadržavanje ulomaka – imobilizacija – u reponiranom položaju 3. REHABILITACIJA – važno je početi sa rehabilitacijom što ranije, tako se spriječava razvoj atrofije miš i kontrakture zglobova KONZERVATIVNE METODE LIJEČENJA KOSTOLOMA 1. R E P O Z I C I J A: manualna repozicija ulomaka, repozicija pomoću posebnih ekstenzornih aparata, vanjska imobilizacija (longete – sadreni cirkulatorni zavoji). 2. R E T E N C I J A: DEFINITIVNA VANJSKA IMOBILIZACIJAprincipi sadrene imobilizacije: vanjska imobilizacija mora obuhvatiti dva susjedna zgloba, ne smije se mijenjati dok se ne stvori dovoljno fibroznog kalua, mora trajati dok se ne završi proces cijeljenja, sadreni povoj mora biti dobro priljubljen uz kožu, prominentna mjesta (glavica fibule, peta, lakat) treba zaštititi slojem vate, prsti na rukama i nogama ostaju izvan zavoja da se može kontrolirati cirkulacija. Vrste: sadrena longeta, koja se nakon par dana zamjenjuje gipsom, cirkularni sadreni zavoj, Sarmientov funkcionalni sadreni zavoj – omogućuje pokretljivost zgloba. OPERATIVNE METODE LIJEČENJA KOSTOLOMA Indikacije za operativno liječenje prijeloma (osteosinteza): 1. o t v o r e n e f r a k t u r e koje se moraju odmah pretvoriti u zatvoreni prijelom 2. f r a k t u r e d u g i h k o s t i j u kod kojih zatvorena repozicija i retencija fragmenata nije moguća zbog vlaka snažne muskulature
84

3. i n t r a a r t i k u l ar n i p r i j e l o m 4. prijelom d i s t a l n o g i l i p r o k s i m al n o g k r a j a d u g e k o s t i (teško se postižu repozicija i stabilna retencija – vrat femura, intertrohanterni prijelom...) 5. prijelom p o p r a ć e n z n a c i m a o z l j e d e k r v n i h ž i l a i živac a 6. prijelomi kod kojih se n e m o ž e p o s t i ć i d o b r a r e p oz i c i ja i retencijaulomaka Prednosti osteosinteze: dobra repozicija i retencija ulomaka, nema dugotrajne ekstenzije i imobilizacije, moguća je rana fizikalna th. Nedostaci: opasnost od lokalne inf, mogućnost nastanka nekroze kože iznad prijeloma. AO metoda – primjenjuje dva principa za postizanje stabilne osteosinteze: 1. princip interfragmentarne kompresije – vijci, pločice, žice;dolazi do apsol.stab.ulomaka 2. princip navođenja – unutarnje navođenje (medularni čavao kod prijeloma dijafizr dugih kostiju, kutne ploče kod vrata femura...) i vanjsko navođenje (vanjski fiksatori); u većini slučajeva ne dolazi do apsolutne stabilnosti ulomaka PODJELA OTVORENIH KOSTOLOMA I – koštani fragment je probio kožu, u pravilu se radi o ograničenom oštećenju kože, pa je terapeutski postupak isti kao i kod zatvorenih prijeloma (rana <1cm) II – nastaje kontuzija kože i mekih tkiva u okolini rane, a često i ozljeda mišića ispod kože (rana >2cm) III – vanjska sila je uzrokovala opsežnu ozljedu kože i mekih česti sa manjkom kože i popratnim oštećenjem kr žila i živaca, a često i grupe miš koji su devitalizirani. Stabilni prijelomi Nestabilni prijelomi repozicija i imobilizacija sadrom a.) Duge kosti b.) Kratke kosti 1.stupanj=unut.stabilizacija Kirschnerova žica+

85

2+3.stupanj=vanj.stabilizacija imobilizacija sadrom (Zagreb I,II,III, Rohr sistem) Gornji okrajak nadlak.kosti i natkoljenice=skeletna trakcija+Braunova šina KOSTOLOM KLJUČNE KOSTI (KLAVIKULE) Nastaje uglavnom pri padu na rame ili na ispruženu ruku u laktu, a rijeđe uslijed direktnog udarca. Simpt: bol i deformitet na mjestu prijeloma, a k t i v n o p o d i z a n j e ruke nije m o g u ć e, povrijeđeno rame je deformirano. Uvijek treba kontrolirati puls art radialis i senzibilitet na ruci, jer može nastati ozljeda art subklavije i brahijalnog pleksusa. Lij može biti i konzervativni i op. Većinom se primjenjuje konzer lij. Snažnim povlačenjem oba ramena prema natrag, može se postići dobra repozicija. U tom položaju stavljamo čvrsto zavoj u obliku osmice oko ramena i leđa. U ranoj dječjoj dobi zavoj ostaje 2 tj, u starije djece 4 -6 tj, a u odraslih 6 tj. Op zahvat je indiciran kod stepeničaste dislokacije i ozljede art subklavije ili brahijalnog pleksusa. Radi se osteosinteza pomoću pločica ili uvođenjem dvije Kirschnerove žice. KOSTOLOM LOPATICE (SKAPULE) Nastaje djelovanjem jake direktne sile (pad, udarac u rame) ili indirektne sile prilikom pada na ispruženu ruku. Može biti prelomljen vrat, tijelo, akromijalni, korakoidni nastavak skapule. Klinočki: otok i jaka bol u predjelu lopatice, p o k r e t i u r a m e n u s u otežani i b o l n i ili uopće nisu mogući. Palpacijom se nalazi jaka bolna osjetljivost. Rtg potvrđuje dg. U pravilu se primjenjuje konzerv liječenje (Dessaulov povoj, abdukcijska šina). KOSTOLOM NADLAKTIČNE KOSTI A.) PRIJELOM PROKSIMALNOG DIJELA HUMERUSA

86

Prijelomi proks dijela humerusa najčešće nastaju u 6. desetljeću, ali nisu rijetkost niti kod mlađih. Najčešći su prijelomi u području kiruškog vrata h. (mjesto gdje najčešće puca humerus, puno češće nego na mjestu pravog, anatomskog vrata, nešto je distalnije od anatomskog). Često nastaju kao rezultat pada na ispruženu ruku ili lakat. J a k p o d l i j e v k r v i i uklješteni koštani ulomci mogu prikriti simptome prijeloma. Budući da donji fragment humerusa može biti aduciran, ne smije se predvidjeti oštećenje neurovask elemenata. Klin: rame je otečeno i bolno. Postoje adukcijski (ako meh sila dovodi do adukcije ruke) i abdukcijski tip prijeloma (pad na ispruženu ruku). Bolesnik zdravom rukom pridržava bolesnu. Rtg potvrđuje dg. Lij: nakon manualne repozicije stavlja se viseći sadreni zavoj. Op lij je potrebno u slučaju velike dislokacije fragmenata, luksacijskog prijeloma, multifrag prijeloma. B.) PRIJELOM DIJAFIZE HUMERUSA Najčešće nastaje na granici srednje i donje trećine dijafize humerusa. Često može biti o z l i j e đ e n r a d i j a l i s ili sva tri velika živca. Pri pregledu je uvijek potrebno ispitati inervaciju i perif cirkulaciju. Lij: dessaulov povoj (nakon repozicije). Op kao kod vrata humerusa te ozljeda živca ili brahijalne art. C.) SUPRAKONDILARNI PRIJELOM HUMERUSA ubraja se među najčešće i najozbiljnije frakture dječje dobi. 1. Češći je e k s t e n z i j s k i t i p koji nastaje nakon pada na ispruženu ruku (distalni fragment dislociran prema straga). Kod ovog prijeloma može biti komprimirana ili prekinuta art brahialis (i razviti se Volkmanova kontraktura). Može biti ozljeđen i n medianus. 2. F l e k s i j s k i t i p – distalni fragment pomaknut prema naprijed (nastaje kod pada na lakat), kod ovog prijeloma komplikacije su rijetke
87

Javljaju se jaki BOLOVI, OTOK u području lakta sa TOČKASTA KRVARENJA NA KOŽI. Bolovi se pojačavaju pri palpaciji i pokušaju pomicanja ruke. Uvijek ispitati osjet i puls art radialis. Rtg potvrda dg. U dječjoj dobi, uvijek snimiti oba lakta. Lij: U općoj anesteziji vrši se manualna repozicija. Kod ekstenzijskog tipa imobilizacija ruke sadrenim povojem (longetom). Ruka je savijena u laktu, nekad i u hiperfleksiji oko 45 stupnjeva. Kod fleksijskog tipa prijeloma, ruka se imobilizira ispružena. Nakon imobilizacije kontrolirati periferiju (puls, gibanje prstima, boja..). Ako repozicija ne uspije, radi se i indirektna ekstenzija preko kože ili kroz skelet (oleokranon). Ekstenzija obično traje 14 dana. Op se vrši pločicama i vijcima (ako repozicija ne uspije). Aktivne vježbe – nakon 4 dana.

KOSTOLOM PODLAKTIČNE KOSTI (ULNE I RADIJUSA=FRACTURA ANTEBRACHII) Istovremeni prijelom nastaje puno češće nego izolirani prijelom ovih kostiju. Prijelom nastaje kod pada na ispruženu ruku ili direktnim djelovanjem sile. Galezzijev- kod pada, dođe do frakture radijusa i stiloidnog nastavka. Lom ulne- kod samoobrane. Simpt: bol, otok, ispad funk, p o d l a k t i c a j e u p o l o ž a j u s u p i n a c i j e, bolesnik pridržava podlakticu zdravom rukom. Treba slikati i lakat i ručni zglob. Ako je jedna kost frakturirana, uvijek postoji sumnja na luksaciju u proksimalnom ili distalnom zglobu. Lij: u dječjoj dobi, najčešća je subperiostalna fraktura. Radi se imobilizacija sadrenim povojem. Kod odraslih uvijek nastaje dislokacija fragmenata sa angulacijom, skraćenjem i rotacijom distalnih fragmenata, pa je zatvorena repozicija i retencija fragmenata dosta teška. Prijelomi kostiju podlaktice zaraštavaju sporo, pa mogu nastati pseudoartroze. Operacija daje bolje rezultate, pa stabilna osteosinteza pločicama ima prednost u liječenju prijeloma obiju kosti podlaktice.
88

FRACTURA RADII LOCO TIPICO- kostolom palčane kosti u tipičnom mjestu Jedan od najčešćih prijeloma. Prijelom radijusa nastaje na mjestu koje je 23 cm udaljeno od ručnog zgloba. Nastaje prilikom pada na ispruženu ruku gdje je ručni zglob u dorzalnoj fleksiji, a podlaktica u pronaciji. To je tzv. COLLESOVA fraktura (distalni fragment je pomaknuta prema dorzalno i radijus dobije izgled francuske vilice). Nasuprot ovom mehanizmu, pri padu na dorzum šake nastaje SMITHOVA fraktura (distalni fragment pomaknut prema volarno, oblik radijusa nalik na bajunet). Oko ručnog zgloba nastaje otok, bol i deformitet (ovisno o mehanizmu ozljede). Funk šake i prstiju jače ograničena zbog bolova. Lij: U lokalnoj ili iv anesteziji se vrši manuelna repozicija, potom se stavlja longeta. Nakon 3 – 4 dana se ponavlja Rtg, i ako je položaj ulomaka dobar, stavlja se cirkularni gips. Nekoliko dana nakon repozicije, podlaktica mora biti u povišenom položaju. Kod nestabilnih prijeloma i ukoliko se repozicijom ne postigne adekvatni položaj ulomaka, osovine i ako se ne riješi skraćenje, pristupa se op – stavljaju se vijci, male pločice ili Kirschnerove žice.
FLEKSIJSKA fraktura radijusapad na hrbat ruke SMITHOVA FRAKTURA EKSTENZIJSKA fraktura radijusapad na otvoreni dlan COLLESOVA FRAKTURA EKSTENZIJSKA fraktura radijusapad na otvoreni dlan ruke COLLESOVA FRAKTURA

NAVIKULARNE
89

PRIJELOM (SCAFOIDNE) KOSTI

Ovaj prijelom nastaje kod mlađih osoba pri padu na jako ispruženu šaku. U starijih osoba ozljeda uzrokuje frac radii loco tipico jer je distalni dio radijusa točka najmanjeg otpora. Klin, javlja se bolna osjetljivost i otok u ručnom zglobu tik ispod stiloidnog nastavka radijusa (anatomska jamica). Javljaju se bolovi pri pokretima u ručnom zglobu. Kod perkusije čekićem ili prstom na glavicu III metakarpalne kosti, pri položaju – flektirani prsti, radijalna abdukcija ručnog zgloba – javlja se bolna osjetljivost.
oticanje i napetost u ovom području (tabakera) je tipično za frakturu skafoidne kosti

Svi ovi simptomi nisu tipični i obično se misli na kontuziju ručnog zgloba. Zato treba učiniti Rtg, međutim, ni tada se ne treba vidjeti frakturna pukotina. Ako se napravi kontrolni Rtg za dva tj, zbog resorpcije u području prijeloma, ako postoji fraktura, tada će se sigurno vidjeti frakt pukotina. Ako se sumnju na ovu frakturu postavi se imobilizacija, i zatim kontrolni Rtg za 2 -3 tj. Lij: najbolje kiruško (osteosinteza), jer imobilizacija traje dugo (16 tj). PRIJELOM FEMURA A.) PRIJELOM VRATA FEMURA Najčešći je prijelom koji se javlja u starijih osoba, ali može nastati i kod mlađih prilikom teških ozljeda. Ovi prijelomi nastaju kod pada na kuk. U starijih osoba jačina traume može biti neznatna, npr. rotacijski pokret u kuku. KS: 1. Adukcijski prijelom= nastaje uslijed unutrašnje rotacije glave femura, noga je skraćena i rotirana prema van, bolesnik ne može ustati na

90

ozljeđenu nogu- aktivne i pasivne kretnje nisu moguće, bolovi su izraženi. Rtg potvrđuje dg. 2. Abdukcijski prijelom= nastaje uslijed vanjske rotacije glave femura, simptomi su netipični i neznatni (impaktirani prijelom), a aktivna pokretljivost je moguća. Zato se mora učiniti Rtg, naročito ako je bolesnik starije živ.dobi pao na kuk i ima samo lagane bolove pri hodanju. Kompl: nestabilnost, loš položaj ulomaka, avaskularna nekroza glave femura. Lij: osteosinteza AO – kutnom pločom od 130 stupnjeva. Ovakav način liječenja omogućava mobilizaciju bolesnika od prvog dana nakno op, i to sjedenjem na rubu, hodanje nakon 2. dana, a hod sa dvije štake što je prije moguće. Opterećenje noge iznosi od 5 – 10 kg u tijeku tri mj. (samo dotaknuti podlogu stopalom). Kod starijeg bolesnika sa izraženom koksartrozom, bolje je učiniti totalnu endoprotezu. B.) INTERTROHANTERNI PRIJELOM prijelomi lokalzirani ispod donjeg hvatišta zglobne čahure i izvan vaskularnog prstena koji opskrbljuje glavu i vrat femura. Krvna opskrba je izvrsna, pa je aseptična nekroza rijetka. C.) PRIJELOM DIJAFIZE FEMURA Nastaje u svakoj životnoj dobi. Djelovanjem direktne sile dolazi do poprečnih ili kosih prijeloma, a kod indirektne sile (torzija) nastaje spiralna fraktura. Ako je bolesnik s ovom frakturom u stanju šoka, uvijek treba isključiti i dr ozljede (često se javlja u sklopu politraume). Mogu biti ozljeđene velike kr žile natkoljenice (femoralna ili poplitealna art), a može nastati i masna embolija. KS: javlja se jaka bol, apsolutno skraćenje noge, abnormalna pokretljivost u području frakture, otok na bedru. Rtg potvrđuje dg. Lij: osteosinteza medularnim čavlom nakon proširenja medularnog kanala. Poslije op, bolesnik leži sa nogom savijenom u kuku i koljenu pod pravim kutem. Može se učiniti i skeletna akstenzija kroz tuberozitas tibije. Relativno skraćenje noge – noga se mjeri od spine ilijake anterior sup do med maleola Apsolutno skraćenje noge – noga se mjeri od vrha trohanter majora do vrha med maleola. PRIJELOM PATELE

91

Većinom nastaje pri direktnoj ozljedi (kod pada ili jakog udarca) ili indirektnim djelovanjem sile na iver (prekomjerna kontrakcija kvadricepsa). Prijelom može biti poprečni i višeiverni. Simpt: bol, otok koljena, izljev u zglob, aktivna ekstenzija koljena nije moguća. Lij: konzerv – imobilizacija sadrenim povojem 6 – 8 tj (samo kod prijeloma bez dislokacije). op – obuhvatna sveza žicom, osteosinteza patele pomoću 2 Kirschnerove žice. Poslije op noga je smještena na udlazi, flektirana u koljenu za 60 stupnjeva. Vježbe kvadricepsa i ekstenzije počinju prvog dana nakon op. PRIJELOM DIJAFIZE TIBIJE ovi prijelomi nastaju prilikom djelovanja direktne sile tijekom prometnih ozljeda. Indirektna torzijska sila često se javlja kod sportaša, npr skijaša. U oko 70% javlja se zatvoreni prijelom. Javlja se bol, otok i abnormalna pokretljivost. Bolesnik ne može stati na nogu. Rtg pokazuje znakove frakture. Lij: manualna repozicija i imobilizacija sadrenim zavojem, zatim, ako to ne uspije, može se učiniti skeletna ekstenzija kroz kalkaneus. Vrijeme imobilizacije je oko 12 tj. Op liječenje – osteosinteza vijcima, pločama. Kod otvorenih prijeloma se vrši obrada rane i najčešće se stavljaju vanjski fiksatori. PRIJELOM FIBULE Fibula ne sudjeluje u nožnom talokruralnom zglobu, pa nema veće značenje za funk ekstremiteta. Ona je hvatište miš. Ova fraktura nema veće klin značenje, pa je dovoljan elastični ili sadreni zavoj, tako dugo dok su izraženi bolovi. PRIJELOMI MALEOLA Ovi prijelomi nastaju kod hodanja ili trčanja zbog iznenadnog rotacijskog iskretanja stopala. Većina maleolarnih prijeloma su indirektne zgobne frakture koje nastaju kao posljedica luksacije ili subluksacije talusa iz zglobne vilice. Razlikujemo abdukcijske (stopalo odlazi u vanjsku rotaciju) i adukcijske prijelome (stopalo odlazi u unutarnju rotaciju). Prijelom može biti medijalni (tibijalni), lateralni (fibularni) i posteriorni (stražnji) maleol, tj stražnji rub distalne zglobne površine tibije, tzv Volkmanov trokut. Prijelom može biti na jednom maleolu, zatim bi i
92

trimaleolarni. Klin: javljaju se bol, jaki otok i hematom nožnog zgloba. Ograničenost pokreta, palpatorna bolnost itd. Rtg potvrđuje dg. Lij: konzerv – manualna repozicija, imobilizacija dvostrukom sadrenom longetom. Nakon nekoliko dana Rtg kontrola ulomaka i postavljanje gipsa. On se nosi 6 – l2 tj. Najpovoljnije vrijeme za kir zahvat je prvih 6 – 8 sati, dok se još nisu razvili jaki edem i mjehuri. Ako su se razvili, op se izvrši nakon 4 - 6 dana. Longeta se odstranjuje između 4. i l0. – tog dana. PRIJELOM KRALJEŽNICE
RTG prikaz kompresije- tip frakture kralješka

Normalno tijelo kralješka Udubljeno tijelo kralješka «riblja kost»

Kompresijska (utisna fraktura)

Nastaje djelovanjem direktne (pad tereta na leđa, pregaženje) ili indirektne sile (pad na stražnjicu, tjeme – uzdužna kompresija, prekomjervo savijenje kralježnice). Najčešće je zahvaćeno područje donjih prsnih i slabinskih kralježaka- jer je tu stup kralješnice slabije gibljiv. Na osnovi visine prijeloma kralježnice treba razlikovati: prijelom atlasa: pri padu na glavu s povredom leđne moždine, RTG kroz otvorena usta, TH: operacija, imobilizacija sadrenom minervom, prijelom aksisa: velika opasnost od neuroloških ispada, otežano gutanje bolesnka, TH: sadrena minerva 4 mjeseca, prijelom srednjih i donjih dijelova vratne kralježnice: C4-C6 u obliku klina kao posljedica hiperfleksijskog djelovanja, poseban oblik prijeloma je trauma izazvana sigurnosnim pojasom- SEAT BELT TRAUMA tkz. flexion -distraction fracture s tri fiksne točke. Posljedica je luksacijska fraktura u području C7-Th1 prsne i slabinske kralježnice koja je RTG teško pristupačna , prijelom prsne i slabinske kralježnice: najčešće pad na noge, RTG u dva smjera, TH: ovisi operacijska ili konzervativna. Kod
93

prijeloma kralješnice postoji opasnost od ozljede leđne možd i živč korjenova. Klin simpt ovise o opsegu ozljede kralješničke moždine – komocija (funkcionalni poremećaj), kontuzija (krvarenje i edem) – može nastati hematomijelija; laceracija znači djelomični ili potpuni prekid moždine. Podjela prijeloma: 1. kompresivni tip – trup kralješaka je stisnut poput spužve, poprima oblik klina ili trokuta 2. komunitivni 3. luksacijski S praktičnog gledišta, djele se na stabilne i nestabilne. Stabilna – nema opasnosti od daljnjeg oštećenja moždine i daljnjeg pomaka. Prva pomoć: imobilizacija i hitno upućivanje u bolnicu. Shanz, poljeganje na ravnu dasku. PRIJELOM KOKCIGEALNE KOSTI Nastaje djelovanjem direktne sile udarca. Javljaju se jaki bolovi u području trtice. Rtg se potvrđuje dg. Lij konzerv, mirovanje. Ako jaki bolovi perzistiraju vrši se op odstranjenje kokcigisa. PRIJELOM ZDJELICE označava prekid kontinuiteta 1 ili više kostiju koje sačinjavaju zdjelicu (pelvis). Uzroci: skok s visine, frontalni udarac auta u pješaka, pregaženje pješaka. Mogu biti tkz. male frakture- u njima je zdjelični obruč još stabilan, npr. puknuće krila zdjelične kosti ili stidne kosti s minimalnim pomakom. DG: patološka pokretljivost zdjelice, RTG. TH/ mirovanje 13tjedna. Velike frakture= prekid kontinuiteta zdjelice na više od jednog mjesta što rezultira pomakom dijelova zdjelice. Mogu biti: a.) antero-posteriorne (DG: RTG, rektalni pregled- pomak prostate prema gore, TH/ mirovanje oko 3tjedna i vanjska fiksacija), b.) vertikalne- jednostrane ili obostrane =fraktura crijevne kosti, stidne i sjedne=MALGAIGNE fraktura (TH/ trakcija po Russelu=3-6tjedana ili Steinmanu=3-6tjedana, ali ide kroz tuberositas tibij), c.) poprečne- tkz.book frakture prstena zdjelice i crijevne kosti (DUVERNEY) i d.) kombinirane frakture. Komplikacijeoštećenje mokraćnog mjehura, skraćenje noge, krvarenja-retropelvična. Prijelomi acetabuluma- ovise o snazi djelovanja sile: izolirani p ruba
94

acetabuluma, izolirani prijelom nosača i poprečni prijelom nosača luksacijom glave femura ili bez nje. TH/ konzervativno, a kod pomaka operativno. Biomehanički je najvažnija rekonstrukcija krova i stražnjeg ruba acetabuluma. Iščašenje zdjelice se jedanko liječi kao frakture s trakcijom.

NAGNJEČENJE (CONTUSIO) To je tupa, mehanička ozljeda zgloba koja može uzrokovati nagnječenje ligamentarnog aparata, kapsule i sinovije. Zbog istovremene ozljede krvnih žila, nastaje intaartikularno krvarenje. Klinička slika: bol u području zgloba pri aktivnom i pasivnom pokretnaju, otok, na koži se vide podljevi. Rtg – da se isključi eventualni prijelom. Liječenje: mirovanje, elevacija, hladni oblozi, analgetici, punkcija zgloba i evakuacija hematoma. R (rest-mirovanje) I (ice-led) C (compresionpritisak) E (elevation-podizanje ekstremiteta na povišeno) UGANUĆE (DISTORSIO) Ono je posljedica rastegnuća u ligamnetima i zglobnoj čahuri kao posljedica iznenadnog, pretjeranog pokreta u zglobu. Patoanatomski, razlikujemo tri faze: 1. Aktivna vasokonstrikcija u kapilarama – javljaju se vrlo jaka bol i jako ograničenje pokretljivosti. 2. Vazodilatacija koja dovodi do povećanja hematoma i edema 3. Hematom komprimira krvne žile pa je poremećena normalna cirkulacija. Klinička slika: 1. ISTEZANJE- prva faza - blaga distorzija – zglob je bolan i otečen, rtg nema vidljivih promjena, th: analgetici, mirovanje, elevacija, krioterapija. djelomično oštećenje lig i čahure. R I C E
95

2. ZADERANJE- druga faza – postoji jače rastgnuće lig i kapsule. Zglob je bolan, otečen s ekhimozama na koži. Kod pregleda se nalazi izljev u kožu, a prisutni su znaci nestabilnosti zgloba. Rtg: proširenje zglobne pukotine zbog izljeva. Th:analgetici, led, imobilizacija longetom 3 – 6 tj. 3. RAZDOR- treći faza – potpuni prekid lig i jako oštećenje zglobne čahure. Bolovi su jaki, pokretljivost zgloba nije moguća, zglob je deformiran, palpatorno bolno osjetljiv, pokretljivost zglobanije moguća. Rtg: jako proširenje zglobne pukotine. Th: u pravilu je potrebna rekonstrukcija lig, bez rekonstruktivnog zahvata, lig će nakon cijeljenja biti izduženi. Takav zglob je labav sa sklonošću za recidivne ozljede. IŠČAŠENJE (LUXATIO) označava stanje gdje su zglobne površine suprotnih kostiju potpuno i trajno odvojene zbog prekida lig i rascjepa zglobne čahure. Kod luksacije može nastati i prijelom kosti (luksacioni prijelom – uslijed djelovanja jake sile). Otvorena luksacija znači da je prilikom luksacije došlo do otvorene ozljede i oštećenja kože. Subluxatio – zglobne površine su djelomično razdvojene. Luxatio inverterata – staro, zapušteno iščašenje, koje nije na vrijeme reponirano. Luxatio habitualis – posljedica je poremećaja u anatomskoj građi zgloba zbog prirođenih promjena, ili stečenih patoloških promjena, odnosno zato što zglobna čahura nije potpuno zacijelila nakon prvog iščašenja (tzv. recidivne luksacije). Karakter je da nastaju pri neznatnoj traumi ili kod samog pokreta u zglobu. Klin slika: bol, otok, deformacija zgloba, aktivni pokreti nisu mogući, a pasivni su bolni i ograničeni. Kod pokušaja pokretanja zgloba, javlja se elastični otpor zbog kontrakcije miš. Rtg pokazuje vrstu luksacije i ev ozljede kosti. UVIJEK prije repozicije luksacije potrebno je Rtg snimiti kost radi utvrđivanja ev promjena na kostima!!! U dječjoj dobi uvijek treba snimiti isti zglob druge strane. Kompl: ozljede velikih kr žila i živaca, ukočenje zgloba. Lij: rana repozicija u općoj anesteziji i relaksaciji. Poslije repozicije je potrebna Rtg snimka koja će potvrditi da je luksacija uspješno reponirana. Imobilizacija sadrenim zavojem u fiziološkom položaju (3 – 6 tj).
96

Otvorene i habitualne luksacije (izduženje lig, nezacijeljena zglobna čahura) zahtijevaju op. Prva pomoć: imobilizacija bez pokušaja repozicije iščašenja. IŠČAŠENJE KUKA (luxatio femoris) rijetko zbog snažnih ligamenata. Luxatio iliaca= noga ispružena i lagano skraćena i u unutr.rotaciji, luxatio pubica= noga ispružena, lagano skraćen i u vannj.rotaciji, luxatio ischiadica= noga je savijena, produžena i u unutr.rotaciji i luxatio obturatoria= noga je savijena, produžena i u vanj.rotaciji. DG. klinički pregled i RTG snimka bar u 2-smjera. TH/ repozicija i imobilizacija noge uz nogu u ekstendiranom položaju sadrenim povojem u trajanju od 3-4 tjedna. IŠČAŠENJE RAMENA (luxatio art.humeri) Najčešće iščašenje koje se javlja u svakoj životnoj dobi. Posljedica je djelovanja indirektne sile i nastaje pri padu na ispruženu ruku. Istovremeno s luksacijom može nastati fraktura velikog tuberkula, ozljeda n axillarisa i rjeđe ozljeda brahijalnog pleksusa. Prema pravcu luksacije razlikujemo prednju (98%) i stražnju. Javlja se jaka bol u ramenu, bolesnik pridržava ozlijeđenu ruku pomoću druge ruke. Rame je deformirano (izgunljeno je norm izbočenje deltoidnog miš uslijed dislokacije glave humerusa). Ruka je lagano abducirana. Rtg potvrđuje dg i vrstu luksacije. Lij: repozicija 1. Kocherova repozicija – adukcija nadlaktice, vanjska rotacija i rotacija prema unutra s cirkumdukcijom 2. Hipokratova repozicija – ekspanzija ruke u smjeru uzdužne osovine, uz istodobni pritisak pete u pazušnu jamu Nakon repozicije, ruka se imobilizira Desauolovim povojem 2 – 3 tj, neki preporučuju i duže. Nakon toga, fiz th. Op liječenje je potrebno kod luksacijskog prijeloma i onda kada nije moguće učiniti repoziciju zbog interpozicije mekih tkiva. PLASTIKA radi se pri korekciji stečenih i prirođenih promjena, prvenstveno radi poboljšanja funkcije uz čestu primjenu slobodnih kožnih transplantata i režnjeva. Slobodni kožni transplantat sastoji se od epidermisa i dermisa, može biti pune debljine za lice (tkz. Wolfe-Krauseov) i djelomične debljine
97

kože (Thierschov- epidermis + tanji sloj dermisa ili Blairov- epidermis + deblji sloj dermisa) lakše se prima i otporniji je na infekcije. PRIROĐENI RASCJEPI USNICE I NEPCA rascjepi usnice sami ili u kombinaciji s rascjepom nepca češći su u muškaraca, a samostalni rascjepi nepca u žena. 10-30% čine sami rascjepi usnice, 35-55% rascjepi usnice+nepca i 30-40% samostalni rascjepi nepca. u 70% slučajeva je lijevostrani rascjep. Jednostrani rascjep nepca se kirurški rješava, nakon 3mj djeteta metodom četverokutastog ili trokutastog režnja. Obostrani Millardovom metodom rotacijsko-klizajućeg režnja. Primjer= ZEČJA USNA (cheiloshisis). Rascjepi nepca zatvaraju se između 1-3g djeteta, palatoplastikom. Primjer= VUČJE ŽDRIJELO (gnatoshisis) može biti povezanos Pierre Robinovim sindromom. Tim specijalista sačinjavaju: maksilofacijalni kirurg, ortodont, otorinolaringolog, pedijatar, logoped, stomatolog. Dio ovog tima čini sigurno i neonatolog koji će uputiti novoređenče na pravo mjesto, jer liječenje kod pojedinih oblika rascjepa počinje već nekoliko dana nakon rođenja uzimanjem otiska i postavljanjem palatinalne pločice. Maksilofacijalni kirurg izvodi takozvane primarne operacije u dobi od tri mjeseca (plastika usne), do dvije godine (plastika nepca) te nakon toga po potrebi sekundarne korekcije (korekcija usne, plastika fistule nepca) uglavnom do polaska djeteta u školu. Nakon završetka rasta rade se, ako je to potrebno, osteotomije gornje čeljusti i korekcija nosa. Cijelo to vrijeme dijete je i pod kontrolom ortodonta radi pravilnog dento-okluzalnog razvoja. Također već od novorođenačke dobi dijete je i pod kontrolom otorinolaringologa radi kontrole sluha i statusa srednjeg uha (po potrebi kod rascjepa nepca postavljaju se aerizacijske cjevčice). Nakon zatvaranja nepca uključuje se logoped radi postizanja što bolje vještine govora. Da bi djeca bila što boljeg općeg preoperativnog statusa brinu se pedijatri, koji djecu prate i postoperativno. ZAVOJI Indikacije: rane, opekline, mjesta krvarenja i imobilizacija fraktura. Svrha je liječenje ili zaštita od štetnog utjecaja vanjske okoline. ZAŠTITNI ZAVOJ= štiti ranu ili ozljedu od dodira i onečišćenja, KOMPRESIVNI ZAVOJ- zaustavlja krvarenje, POLOŽAJNI ZAVOJ= onemogućuje pomicanje ozlijeđena dijela, ali bez imobilizacije. Potom
98

zavoji upijaju krv, gnoj…FIKSACIJSKI ZAVOJ= imobilizacija kod prijeloma i iščašenja (udlage, sadreni povoj), EKSTENZIJSKI ZAVOJ= kod prijeloma kosti sa skraćenjem. Zavoji glave= Mitra Hippocratis; zavoji prsnog koša= stella, Desaultov, Velpeauov; zavoji udova= osmica, zavoj u obliku kornjače na peti. DESAULTOV ZAVOJ Troslojni zavoj koji služi za imobilizaciju prijeloma ključne kosti. Prvi sloj fiksira jastučić u pazuhu na strani prijeloma. Drugim slojem pritegne se nadlaktica uz tijelo čime se postiže distrakcija ulomaka preko jastučića u pazuhu. Treći sloj neposredno pritišće mjesto prijeloma , a uz to se podupiru nadlaktica i podlaktica. Povijanje trećeg sloja ide smjerom pazuhrame-lakat.

99

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->