Ginekologija

____________________________________

2

Razvoj spola
• SPOL - kromosomski, gonadni, fenotipski, socijalni, psihološki • infantilna gonada luči korteksin u žena, a u muškaraca medularin • razvoj ovarija - tek vidljiv od 14. tjedna, buja korteks, urastanje epitelni sekundarni spolni tračaka • Tvar koju luče testisi, a koja nije testosteron, dovodi do propadanja Mullerovih a razvoja Wolfovih kanala. • vanjsko spolovilo se razvija iz genitaln ekvržice, nabora i spolne izbočine

Jajnik
• sastoji se od - Medule - vezivo, živce, žile, ostaci Wolfovih kanalića - Kore - vezivo, jajašca, na površini Waldeyerev sloj, zametni epitel i tunica albuginea • Primarni folikul - u novorođenčeta, jedna spolna stanica okružena jednim slojem niskih tamnih stanica • Sekundarni folikul - od puberteta, umnožavaju se stanice granuloze i to u više slojeva • Tercijarni folikul - stvara se tekućina tako da unutra jaje bude potisnuto u stranu ( veličina 515 mm) • Graafov folikul - 15 mm, okolo stanice granuloze, a unutra jajašce okruženo još i s teca interna (kapilare i svijetle stanice), i teca externa (vezivo) • Folikul corpus rubrum (krv) corpus luteum corpus albicans • Ako nastupi trudnoća onda nastaje corpus luteum graviditatis (žuto tijelo trudnoće) • Ciklus - folikulinska faza (rast folikula) i luteinska faza (žuto tijelo) • 2 puta prijenosa GnRH - tuberoinfundibularni, iz aksona u portalni krvotok - transependimalni. preko tanacita i moždanog likvora (sporije) • FSH - Stimulira rast folikula, ali za puno dozrijevanje i stvaranje estrogena potreban je i LH • LH - stvara i podržava sekreciju žutog tijela • nagli skok LH u sredini ciklusa (koji prati i niži skok FSH) izgleda da je uvjetovan porastom estradiola • PROLAKTIN - potrebna je manja količina za rast žutog tijela, u višku on koči FSH i LH i spriječava ovulaciju. U manjku on uzrokuje insuficijenciju žutog tijela , supresiju FSH i LH i amenoreju • Estrogeni - C18 steroidi, najaktivniji je estradiol 17 beta - rastu od 6. dana ciklusa do ovulacije i opet do punog cvata žutog tijela (21.dan) - uvjetuju razvoj kanalića dojke, djeluju anabolički, zadržavaju vodu u tijelu, pospješuju rast kosti, čuvaju od koronarnih bolesti, pojačavaju pigmentaciju kože - pojačava proliferaciju pločastog epitela vagine (poligonalne stanice s piknotičkom jezgrom), povećava sekreciju cervikalnih žlijezda, uterus se povećava, endometrij proliferira, mišići jajovoda rastu, umnožavaju se trepetljike, pojačava gibanje tuba. • Gestageni - C21 steroidi, najaktivniji je progesteron, stvara se u jajniku, u žutom tijelu i u posteljici u trudnoći. - priprema endometrij za nidaciju, sekretorne promjene endometrija, relaksira miometrij (zaštitnik dnoće) i drugo glatko mišićje. Inhibira sekreciju cervikalnih žlijezda, potiče razvoj žljezdanih acinusa ke. Smanjuje lučenje LH, djeluje na termoregulacijski centar. • Androgeni - - C19 steroidi, najaktivniji je testosteron. U zdravih žena njegovo djelovanje nadvladava estrogen • LH potiče stvaranje androgena u teka stanicama, a FSH ih u granuloza stanicama prevodi u estrogene. Porastom estrogena povećava se i broj receptora za FSH i tako u krug. LH stimulira sintezu prostaglandina.

2

3

Menstruacija
• menarche, menstruatio praecox i menstruatio tarda. • temperatura, sublingvalno, ujutro je prije ovulacije ispod 36,9 a poslije iznad. • citologija (lateralni fornix), u folikulinskoj fazi jezgre mjehuraste, pa piknotičke(E), kasnije naborane i zgužvane (P) • prije ovulacije, cervikalna sluz obilna, kao voda, rastezljiva (6-8cm), ka se osuši - fenomen paprati (kristalići NaCl).

izazivanje krvarenja
• Estrogen withdrawal bleeding - naglim prekidom davanja estrogena. Isto tako endometrij traži sve veće razine E, pa ako ih ne dobija, nastane odljuštenje. • Ako naglo padne nivo progesterona i to samo ako je endometrij prethodno pripremljen estrogenima.

zaustavljanje krvarenja
• Potrebno je oko 48 sati da E regenerira endometrij i zaustavi krvarenje • P djeluje na kapilare tako da ponovo rastu, to se inače fiziološki nikada ne vidi.

odgađanje menstruacije
• barem tri dana prije očekivane menstruacije dajemo komb. E+P i produžujemo fazu žutog tijela-

ubrzanje menstruacije
• 4. dana ciklusa dajemo komb. E+P 7-8 dana i prestanemo. Dva dana nakon toga nastane krvarenje.

Nepravilna krvarenja iz maternice
1.kod održanog ciklusa
• intermenstruacijsko krvarenje - ovulacijsko krvarenje, smatra se da nastane 14. dana ciklusa jači pad E nego je to fiziološki. Obično traje kratko. Nakon što smo pouzdano utvrdili da se radi o tome (kalendari i sl.), dajemo E i to neposredno prije tog dana. • Premenstruacijsko krvarenje - najviše 10 dana prije prave menstruacije, insuficijencija žutog tijela. Treba dati P ili komb. E+P od 17. dana ciklusa pa do 2 dana prije menstruacije. Javlja se i kod žena s laceracijom cerviksa, nakon konizacije, kauterizacije i sl, (plastika), kod endometrioze (kauterizacija žarišta). • Postmenstruacijsko krvarenje - Radi se o endometritisu ili o nepravilnom ljuštenju endometrija, a ponekad i produženo djelovanje žutog tijela dovodi do održanja jednog dijela endometrija koji onda propada kasnije. Terapija je davanje E od drugog dana ciklusa. Eventualno se i 10 dana prije menstruacije dodaje i P da se olakša deskvamacija. Kod endometritisa se daje i antiinflamatorna terapija, Ako nema upale, a zakaže i hormonska terapija, može se napraviti kiretaža. • Hipermenoreja - normalna menstruacija, osim povećanog gubitka krvi. (za razliku od hipermenoragije, koja znači produljeno krvarenje). Pokazatelj su i ugrušci, posljedična anemija. organski uzroci se nađu u 90%. To su: - genitalni: miom, endometrioza, polipi, endometritis, zastoj u otjecanju zbog RVF uterusa, kronične upale zdjelice - ekstragenitalni: koagulopatije, trombocitopenija, hipertenzija, bubrežne bolesti, srčana dekomp. - funkcionalni: obično rijetko, smanjene kontrakcije maternice, kod žena koje su više puta rodile (fibroza miometrija). - Th/ mora biti kauzalna iznimno simptomatska i to uterotonici (ergometrin) ili hormoni i to: P u drugoj fazi ciklusa oko 10 dana, ili davanjem kontraceptiva (smanjuju količinu menstrualne krvi)

3

4

• Hipomenoreja - samo malo krvi poput taloga kave, uzroci su TBC endometritis ili trauma endometrija (kiretaže i sl.) . Treba tražiti TBC ili sinehije materišta.

2.anomalije ritma krvarenja
• Polimenoreja - kraće od 25 dana. uzroci su: - 1. brže dozrijevanje folikula, ovulacija nastaje ranije, Th nije potrebna ako nema anemije. Može se između 4. i 6. dana dati 10mg E, čime se ovulacija odgađa. - 2. skraćena faza žutog tijela, smanjena sposobnost nidacije zbog isuf. žutog tijela. daje se P od 16-26. dana ciklusa, iznimno se može davati i HCG za održanje žutog tijela. - 3. anovulacijski ciklus, ciklus traje koliko drže E. Žena je neplodna. Može se davanjem P 16-26. dana ponekad srediti ciklus, a ako ne ovulacija se može izazvati klomifenom 5-15.dana. • Oligomenoreja - svakih 5-6 tj. pa i rjeđe. Treba vidjeti jesu li ciklusi ovulatorni ili ne, pa dati klomifen za stimulaciju ovulacije. Inače ne treba ništa davati.

3.disfunkcijska krvarenja
• folikul raste ali ne nastane ni ovulacija ni žuto tijelo, pa nastane cista koja nastavi lučiti estrogene i dovodi do hiperplazije endometrija. On traži sve više E i u jednom trenutku počinje krvarenje. Nakon amenoreje od 5-7 tj. nastane jako krvarenj koje traje 2-4 tjedna. • Metrorrhagia juvenilis - mlade osobe, pa izbjegavamo kiretažu - kod dugog krvarenja oksitocinom kontrahiramo maternicu koja izbaci ugruške i zaustavi krvarenje. Treba zatim dati E za regeneraciju endometrija, a potom P za sekrecijsku fazu pa se onda prestankom davanja izazove krvarenje. - kod kraćeg krvarenja ( do 2 tjedna), možemo davanjem gestagena zaustaviti krvarenje • Metrorrhagia climacterica - obavezna kiretaža, Th P pri kraju ciklusa, nadoknaditi željezo,

Stimulacija ovulacije
1. Kemijska - Klomifen, 100 mg kroz 5 dana, smatra se da perifernim antiestrogenim djelovanjem potiče stvaranje GnRH ili da neposredno djeluje na hipotalamičke jezgre. Ako uspjeh izostane, kombinira se s HCG 2. Humani gonadotropini - humani gonadotropin (12 hipofiza) se rjetko koristi, češće Humani menopauzalni gonadotropin iz mokraće žena u menopauzi. Budući da za ovulaciju treba i LH, daje se HCG koji ima jednako biološko djelovanje. 3. Klinasta resekcija jajnika - kod Stein-Leventhalovog sindroma (policistični jajnici), smanjenjem produkcije estrogena, pojačava se poticanje s gonadotropinima, danas se to postiže klomifenom, pa se ovo napušta 4. Releasing hormoni - uvjet je očuvana hipofiza 5. Inhibitori prolaktina - u uvjetima povećane sekrecije prolaktina

4

5

Dismenoreja
• bolna menstruacija, primarna i sekundarna

1. organska dismenoreja
• kongestivna, sekundarna • smetnje počinju dan-dva prije menstruacije, prestaju s početkom menstruacije, uzroci su upale, RVF, intramuralni miomi, genitalna hipoplazija, endometrioza • liječi se operativno ili spriječavanjem ovulacije oralnim kontraceptivima

2. disfunkcionalna amenoreja
• kod psiholabilnih žena, ne postoje organske promjene, višak prostaglandina • možda manjak nekog fermenta koji bi olakšao odljuštenje endometrija, možda previše P, ishemija uterusa i sl. • Th/ normalne aktivnost, dijeta, sedativi, analgetici, kontraceptivi (anovulatorni ciklusi ne prave smetnje), inhibitori sinteze prostaglandina

Amenoreje
• • • • disfunkcijske ,organske, disregulacijske primarne (ako nije nikada ni bilo menstruacija) i sekundarne (nakon što je imala menstruacije) fiziološka u trudnoći i laktaciji TEST PROGESTERONOM - daje se 5 dana po 25 mg progesterona, ako nakon 2-8 dana nastupi krvarenje znači da su estrogeni u redu samo nema progesterona. Ako ne krvari, onda ili nema estrogena ili je trudna ili postoji zapreka u otjecanju krvi. TEST ESTROGENIMA - daje se 20-30 dana po 0,1mg/dan, nekada test treba i ponoviti jer atrofičnom endometriju treba više da reagira. Ako nakon 2-8 dana nastupi krvarenje, oštećena je produkcija estrogena. Ako krvarenje ne nastupi znači da je uterus neosjetljiv na E, da nema maternice, da postoje zapreke otjecanju krvi. TEST KLOMIFENOM - regulira lučenje gonadotropina, može se njime izazvati ovulacija, ako ne postoji organski poremećaj hipofize. Određ. Gonadotropina - amenoreje mogu biti hiper, normo i hipogonadotropne Određ. prolaktina - indikacija je galaktoreja u bolesnica s niskim i normalnim gonadotropinima TEST GnRH- govori da li je oštećenje u hipofizi ili hipotalamusu. I taj test valja ponoviti jer se često hipofiza ne odazove na prvu stimulaciju hipotalamusa OSTALO - za uterine amenoreje treba učiniti histerometriju, histerografiju i biopsiju endometrija. Odrediti androgene, TSH

• • • • •

Centralne amenoreje
Psihogene amenoreje
• • • • emocionalni šok gubitak težine - isti mehanizam kao emocionalni šok anorexia nervosa gojaznost - na dojkama, trbuhu i gluteusima, katkad se pojavljuju strije, pa treba isključiti Cushinga i hipotireozu, kasnije se normalizira. • pseudocyesis - pseudograviditet, umišljena trudnoća, kod žena koje žele trudnoću ili se nje boje

Amenoreja galaktoreja
• perzistira kod žena koje su rodile, kod žena koje nikad nisu bile trudne, odn. kod žena s tumorom hipotalamusa/hipofize • uzroci mogu biti razni - podražaji mamile, trankvilizatori, , triciklički antidepresivi, narkotici. Estrogen povisuje prolaktin, progesteron snizuje, (1% žena s oralnim

5

6

kontraceptivima), TRH (sličan PRH) povisuje prolaktin, tumor prolaktinom, traume glave (zbog smanjenja PIF), trauma toraxa, torakalne operacije i herpes zoster, Ca. bronha • Th/ simptomatska, u ostalim slučajevima bromokriptin

Hipotalamične disfunkcijske amenoreje
• pubertas tarda - kasnije sazrijevanje hipotalamičkih centara. Povišeni FSH i LH. • Stein - Leventhal sindrom - trijas policistični ovariji, amenoreja, sterilnost zbog neovulacije. Jajnici su povećani, bisernobijele boje. Smatra se da porast estrogena ne uvjetuje skokovit porast LH. Zato je konstantna količina estrogena (folikulizacija) i povećano lučenje LH koji izaziva luteinizaciju teke interne (povišeni androgeni - hirzutizam). Dd/ blaga hiperfunkcija kore adrenalke , Wilkinsonov supresijski test, daje se kortizon koji suprimira ACTH i produkcija androgena pada i ovulacija se uspostavlja, što kod Stein-Leventhalovog sindroma nije slučaj. Th/ klinasta resekcija jajnika (smanjena produkcija estrogena dovodi do porasta FSH i LH što uspostavi ciklus). Rezultat je prolazan i radi se onda kada žena želi djecu. Danas se isto postiže i klomifenom.

Hipotalamičke organske amenoreje
• olfaktogenitalna displazija - osim amenoreje i spolnog infantilizma nemaju ni osjet njuha. Nedostaju centri za releasing faktore (supstitucija) • Tumori i upale hipotalamusa, hemosideroze, tezaurizmoze

Hipofizne disfunkcijske amenoreje
• prim. hipogonadotropni hipogonadizam - izolirani manjak gonadotropina • sek. hipogonadotropni hipogonadizam - spontano u toku života

Hipofizne organske amenoreje
• postpartalna nekroza hipofize - mb. Sheehan, jako krvarenje, hemoragički šok u 3. por. doba. Osjetljiv je prednji režanj hipofize, pa mogu izostati ACTH, TSH, FSH, LH, PRH (agalaktija nakon poroda) ili neki od njih. • Tumori i upale

Periferne amenoreje
Ovarijske amenoreje
• hipoplazija ovarija kariotip 46 XX. katkad je i spolnih oznaka, ali nastupi premenarhalna menopauza. - menopausis preacox, manje folikula, nastanu normalne promjene za menopauzu. Th/ • hormonski inaktivni ovarij potvrditi dodatnom supstitucija hormona - Klotzov sindrom (+epikantus i aplazija malih labija), treba - primarna amenoreja, eunuhoidne, gonadotropini povišeni, postojala mala količina ovarija, dovoljna za razvitak sek,

stimulacijom gonadotropinima. • tumori jajnika i upale - nikada ne oštećuju funkciju jajnika, ali ako tumor producira estrogene ili androgene, onda inhibira gonadotropine.

Uterine amenoreje
• • • • Aplazija maternice - sindroma Kuster-Rokitansky oštećenje maternice - atresia cavi uteri, kao posljedica upala i kiretaže endouterine sinehije - najčešće poslije TBC, Traumatska uterina amenoreja - Ashermanov sindrom, najčešće nakon kiretaža u puerperiju (polipus placentaris), mole hidatidoze. • nijemi ciklus - kao u sisavaca, transformacija epitela normalna ali nema krvarenja

6

7

Disfunkcijske amenoreje
• • • • • zbog oštećenja drugih endokrinih žlijezda kongenitalna hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde, tj kong. adrenogenitalni sindrom postpartalni adrenogenitalni sindrom, poremećaj tek poslije puberteta ili rođenja kod hipertireoza, kao hipermenoreja, menoragija, 5% kao amenoreja kod hipotireoze anovulacija, oligomenoreja, metroragija, galaktoreja (pad T4, porast TSH, porast prolaktina) • kod dijabetesa, 50% bolesnica ima amenoreju

Lažna amenoreja
• postoji zapreka otjecanju krvi zbog anomalija, himen imperforatus, • svaki mjesec ona osjeca promjene kao u menstruaciji (molimina menstrualia sine menstruacione)

Klimakterij, menopauza i postmenopauza
• • • • rana postmenopauza je period u kojem još nastaju estrogeni promjene nastaju i na drugim tropinima hipofize, najčešće kao hiperfunkcija kod jačih smetnji osim sedativa daju se i hormoni pri davanju sedativa treba izbjeći one koji uzrokuju hiperprolaktinemiju, jer pojačavaju mastopatiju u to doba • oralni kontraceptivi ne daju se ženama iznad 40 ( tromboembolija !!) • u kasnoj menopauzi zbog potpunog manjka E nastaju atrofija vaginalnog epitela, kolpitis vetularum, krauroza vulve i vagine, smetnje perif. krvotoka, i osteoporoza

Interseksualizam
• dijele se po tome da li postoji tkivo testisa, odnosno jajnika, odnosno oboje

pravi hermafroditizam (hermaphroditismus verus)
• postoji i tkivo jajnika i sjemenika, fenotip više prema muškom, Th/ vanjska kirurška korekcija, supstitucija hormona, odstranjenje ovotestisa

maskulini pseudohermafroditizam (pseudohermaphroditismus maskulinus)
• pretpostavlja se da postoji neosjetljivost periferije na androgene ili hormonskom neaktivnošću testisa • Maskulinizirajući oblik - manjak 5-alfa-reduktaze koja prevodi testosteron u dihidrotestosteron potrebnog za mušku diferencijaciju osnove spolnih organa. U pubertetu pod utjecajem testosterona nastaju normalne promjene. Ne postoji rast dojki. Mogu imati razvijene ženske unutarnje organe u raznoj mjeri. • Feminizirajući oblik - potpuna testikularna feminizacija: vagina normalna , ali slijepa, zdjelica prazna, testisi (postoji obrnuta proporcija izmađu dužine vagine i razvijenosti testisa). Pazušnih dlaka nema. Treba odstraniti testise (alteracija!) i supstituirati hormone (?ženske). - nepotpuna testikularna feminizacija , ambivalentno vanjsko spolovilo, pazušna dlakavost postoji, Vagine nema ili je vrlo plitka. Th/ korigirati vanjsko spolovilo do kraja u ženskom smislu i odstraniti testise.

7

8

feminini pseudohermafroditizam (pseudohermaphroditismus femininus)
• kong. hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde - zbog bloka u sintezi kortizola nastaje višak androgena što fenotip usmjeruje u muškom smislu. Th/ supstitucija kortizola, kirurška korekcija u ženskom smislu, • ženski pseudohermafroditizam bez progresivne virilizacije - kada čedo u majci biva izloženo androgenima, Th/ kirurška korekcija spolovila • Idiopatski ženski hermafroditizam - bez znana uzroka, kako ime kaže

Disgeneza gonada
• potpuni nedostatak oogonija ili spermatogonija, unutrašnji spolni organi su uvijek u ženskom smislu (jer se kao takvi uvijek razvijaju bez testisa). 1. Turnerov sindrom - 45, X 2. Čista disgeneza gonada - kariotip normalan muški ili ženski, pretpostavlja se da su žlijezde uništene u organogen. 3. Miješana disgeneza gonada - na jednoj strani se nalazi disgenetična gonada.

Bolesnice s gonadalnom disgenezom i menstruacijom
• kariotip 45, X, ali ipak uz nešto tkiva jajnika, koje dostaje i za nekoliko menstruacija. To je prijelazni oblik prema menopausis praecox. Th/ trajna supstitucija estrogenima. Odstraniti gonade u osoba s kariotipom Y.

Anommalije ženskih spolnih organa
• Aplazija uterusa - Sy. Kuster-Rokitansky, iza normalne vulve i himena, nalazi se kratka vagina ili je uopće nema i rudimentarni uterus • Uterus septus/subseptus (podjeljena septumom potpuno ili u gornjem dijelu), biforis (2 cerviksa), duplex (2 odvojena uterusa), bicollis (2 vrata), bicornis (2 roga), bicollis bicornis (2 šupljine, ali zajednički miometrij), hemiuterus (ako se ne razvije jedan Mullerov kanal) • Vagina septa/subsepta, transverzalni septum (dijafragma, prečaga) vagine, cirkularna stenoza vagine (u gornjoj trećini vagine), aplazija vagine (pazi!! dd/ prema himen imperforatus), atrezija (suženje) • malformacije koje uzrokuju djelomično zadržavanje krvi - uterus bicornis cum cornu rudimentario i uterus duplex, vagina duplex cum unilateralis atretica (pa se ta polovica puni krvlju), himen cribriformis

Bolesti vulve
Upale
• krvne kapilare u tijesnom dodiru sa živcima, pa se svaka promjena očituje kao svrbež, pečenje i bol • 80% vulvitisa su Trichomonas i Candida • izaziva smanjena otpornost (trenje, iritacije, anemije, leukemije, dijabetes, alergije i sl.) • vulva sa ne smije prati vodom i sapunom već kamilicom, hrastovom korom, hipermanganom i posušiti i talkati. • za naročito jak svrbež krema sa anestezinom ili kortizonom • condylomata acuminata et plana, izaziva HPV 6, 8,11 virus, na mjestima duge iritacije upalom. Th/ mazati podofilinom (ne smije na zdravo), a veće ostrugati, pa mazati. Daje se i interferon. • Lymphogranuloma venereum, (4. sp. bolest), vjerojatno virus, limfni čvorovi oteknu i fistuliraju, Th/sulfonamidi

8

9

Bartholinitis
- bol pri hodanju, sjedenju, defekaciji, - u akutnom stadiju incizija i drenaža, u kroničnom stadiju isto, u recidivima operativno odstraniti ili marsupijalizirati

Ozljede
- kod tvrdokornih pruritusa, prokainska blokada vulve tako da se od str. komisure prema klitorisu , na svaki cm uštrca 1 ml prokaina - denervacija vulve, tako da se s vanjske strane učini rez i prstom koža odvoji od fascije, čime se prekida osjet. - estrogeni (pogotovo u menopauzi)

Distrofije
- jednostavna ili senilna distrofija - staračke promjene - Hipoplastična distrofija - lichen sclerosus et atrophicus, glatka sjajna koža bez dlaka, nestaju krvne žile , kolagenizacija. - krauroza - u seniju, atrofija kože do potpunog izravnanja s okolinom. Koža kao pergament pa nastaju fisure - skvamozna hiperplazija - kombinacija atrofije kutisa i supkutisa, a hipertrofije epidermisa koji se ljušti pa nastaju bijele, sedefaste nakupine stanica. U 10-15% se razvije karcinom

Tumori
- 90% karcinoma je planocelularni (adenokarcinom iz Bartholinove ili Skeneove žlijezde ) - Th/ kirurška, elektrokoagulacija, kriokoagulacija + ekstirpacija ingvinalnih, femoralnih i ev. ilijakalnih limfnih čvorova., - Ca in situ se javlja kao mb. Bowen, mb. Paget i Ca in situ stadij
0 I II III IV

opis
Ca. in situ manji od 2 cm ograničen na vulvu, veći od 2 cm proširen ali nije metastazirao metastazirao

Bolesti vagine
- nema žlijezda, sekret je transudat iz krvnih žila - pH 4,1-4,9, to je obrana rodnice - 3. stupnja čistoće • Trichomonas vaginalis - fakultativno patogen, vidi se kao neobojen briljantnim krezilom 0,5%. - iscjedak vodenast, pjenušav, gnojan, sladunjav - Th/ metronidazol (ne alkohol i sex), zabranjen u prvom trimestru trudnoće • Candida albicans - moniliasis, fakultativno patogena, vide se kao spore i niti, iscjedak sirast, Th/ mikostatici • Haemophilus vaginalis - iscjedak pjenušav, pečenje, Th/ tetraciklini, metronidazol • Chlamidia trachomatis - ima tendenciju ascenziji, Dg/ citološki razmazi i kultiviranje, Th/ vibramycin • U seniju pada otpornost pa nastaju senilni kolpitisi. u terapiji se najprije regenerira sluznica 3 dana po 5mg Estradiola, pa tek onda antibiotici.

Karcinom vagine

stadij opis - u svim dobima, pa čak i u male djece. Osobito u 0 Ca. in situ I ograničen na stijenku vagine gornjoj trećini i stražnjoj stijenci II šire, ali nije zahvatio zdjelicu - čvorasto - ulcerozni i infiltrativni oblik III proširen i na zdjelicu - rano metastaziranje u razne čvorove IV zahvatio crijevo, zdjelicu ili mok. mjehur - Th/ kirurška, ako je pri forniksu ili ulazu, inače intravaginalno radij ili cezij uz zračenje čvorova • Sarkom, osobito ako menopauze, na peteljci, katkad i infiltrativno. U djece kao botrioidni sarkom, uvijek građen kao rhabdomyosarcom. • melanom vagine i koriokarcinom (češće kao sekundarni)

9

10

Bolesti cerviksa
- estrogeni pomiču cilindrični epitel prema vani na porciji (ektopij), a onda kisela sredina vagine pokreće metaplaziju iz njegovih rezervnih stanica u pločasti epitel. On onda često prekrije žlijezde koje je cilindrični epitel tu stvorio pa se to vidi kao male ciste - "Ovula Nabothi" - premazana 3% octenom kiselinom, metaplastični epitel se vidi kao bijeli areali - kod laceracije cerviksa žena koje su rodile nastaje izvrtanje (ektropij) cervikalne sluznice. Treba ga riješiti Emmetovom plastikom, konizacijom, amputacijom porcije, kauterizacijom i sl. - premazivanje AgNo3 pospješuje reepitelizaciju i djeluje antiflogistički - od 50 eritroplakija 1 je karcinomska - Chrobakov pokus - ubadanjem sondom u karcinom, ona upada i krvari - Schillerov test jodom, oboji glikogen u smeđe, kojeg u karcinomskim stanicama nema. • Cervicitis - upala i edem zatvori izvode žlijezda (mikroapscesi) koji izazovu temperaturu. U liječenju treba napraviti prvo citološku analizu i stupanj čistoće, pa tek onda liječiti. Akutni stadij se brzo smiri, ali treba liječiti još 2-4 tj. zbog recidiva iz cervikalnih žlijezda. - cerviks treba izliječiti (nekad i 3 mjeseca). Lokalno antibiotici i antimikotici, nekad + peroralno. Ako ne uspije radi se kauterizacija i sl. Uterus iz RVF postaviti u AVF (drenaža). - Bistra, viskozna i bezbojna sluz je potvrda izlječenja. - kondilomi cerviksa liječe se koagulacijom i kauterizacijom i interferonom • Polipi cerviksa visoki cil. epitel - ektocervikalni, blijedi, ne krvare, pločasti epitel - Dd i tumori, posteljica, jajašce, miomi, verificirati histološki - skoro svaki polip je inficiran (streptokoki), to treba izliječiti prije kiretiranja - zbog hiperplazije sluznice - endocervikalni, malinastocrveni, nekad padnu u vaginu,

Maligni tumori cerviksa
- 2/3 svih genitalnih tumora - faktori su promiskuitet, rano počinjanje seksualnog života (unošenje kancerogena -virus! prije sazrijevanja cerviksa), dugotrajna iritacija upalom, - karcinogeneza traje 10-20 god.

Cervikalna intraepitelna neoplazija, CIN I,II,III
- displazija u 3 stupnja, atipija, stratifikacija, polaritet jezgara, pat. mitoze

Ca. in situ ili CIN IV
- neki miruju i 15-ak godina, ali ih ipak 50% prelazi u invazivne oblike, prodiranje po žlijezdama, ne smije se zamijeniti s invazijom, mada prodor najčešće tu i počinje

Početni invazivni karcinom
- stanice pri infiltraciji nabreknu i jezgre pokazuju eozinofiliju, stadij granica je 3mm 1 uredan nalaz upala • Citodijagnostika (Papanicolaou)anizonukleoza, 2 3a atipija blažeg stupnja hiperkromazija, anizocitoza 3b atipija težeg stupnja • postupak, postruže se špatulom stražnji forniks i namaže 4 pozitivno, maligne stanice veće nakupine inv. stanica na stakalce, zatim se postruže porcija i namaže okomito na 5 stakalce. Na kraju se štapićen s vatom uzme razmaz endocerviksa. Stakalce uroniti u fiksacijsko sredstvo 10min ili spreyati cytosprayem. • Kolposkopija (Hinselmann) - jednostavna - bez agensa - proširena - premazuje se s 3% acetatom 1. Benigne slike a/ normalni pločasti epitel b/ ektopija - crvena mrlja oko ušća

10

11

c/ tipična zona prerastanja - novonastali pločasti epitel urasta u predio cilindričnog, ovula 2. Suspektne slike ispod može biti i Ca. nitima veziva s žilama d/ bijeli epitel - metaplastični epitel, treba ga odijeliti od leukoplakije • Metode verifikacije e/ atipična transformacijska zona - Ciljana biopsija - Ekskohleacija ili kiretaža cerviksa - Konizacija, pri čemu se učini i kiretaža cerviksa - Prstenasta biopsija ili niska i visoka amputacija - Egzofitični tumori, češće prelaze na vaginu, a kasnije na - Endofitični tumori, isprva pokriven staklastim prozirnim epitelom, kasnije krateri, rano infiltrira svodove, istodobni i parametrij. - Endocervikalni karcinom, u dubini, dugo neprimjećen, prodire u okolinu - parametriji se bolje palpiraju kroz rektum - bolni i čvorasti, pogotovo jednostrani parametrij je stadij 0 Carcinoma in situ uvijek karcinomski 1a mikrokarcinom, do 3mm - uremija uslijed kompresije uretera, najčešći 1b ograničeno na grlo 2a širenje duž vagine je uzrok smrti kod ovih pacijentica širenje u parametrije - prva linija limfnih čvorova su čvorovi oko 2b 3 do zdjelice ili donje 1/3 vagine hipogastrične i vanjske ilijačne arterije, ili M u 1 liniji obrane opturatornog živca i presakralni 4 mjehur, crijevo ili izvan zdjelice - druga linija su oko a. ilijake communis, lumbalne aorte i ingvinalne regije - obično bol duž unutarnje strane bedra (opt. živac) - Wertheimova operacija ,abdominalna, podvezivanje žila i limfe - Schautina operacija, vaginalna, podvezivanje, ali bez limfnih čvorova - Brunshwigova operacija, egzenteracija, odstranjuje se i mokraćni mjehur ili rektum ili oboje. Nabothi, krvne žilice pravilne a/ Leukoplakija - srebrnasta bijela mrlja, bujanje atipičnog epitela, b/ baza - žućkasto polje s crvenim točkicama (papile) c/ mozaik - bijelkasta polja odebljalog pločastog epitela odvojene

• Tumori cerviksa parametrije

Promjene položaja spolnih organa
• • • • • • • • Positio - u odnosu na os zdjelice Versio- nagib Flexio - presavinuće korpusa u odnosu na cervix Elevatio - podizanje Torsio - izvijanje Inversio - izvrnuće poput prsta rukavice Descensus - spuštanje Sustenzijski aparat - dijaframe pelvis (m. levator ani, m. coccygeus, m. sphyncter ani externus dijafragme urogenitale - duboki sloj (m. trans. perinei prof., m. sphyncter urethrae) - površni sloj (m. trans. perinei superf., m.bulbospongiosus i m. - ishiocavernosus) • Suspenzijski aparat - lig. suspenzorium ovarii (l. infundibulopelvicum) - lig. teres uteri (chorda uteroinguinalis, lig. rotundum) - parametriji, pars anterior, pars lateralis, pars posterior - plica lata i plica rectouterina - retroverziji pogoduje period iza poroda, kada se uterus spušta, a suspenzorni aparat oslabljen. Zbog smekšanog istmusa, korpus pada prema natrag.

11

12

- zbog venske staze može nastati edem - u menstruaciji mogu postojati bolovi zbog zadržavanja krvi u maternici • Repozicija - Schutzeova metoda, jednom rukom se gura naprijed, a drugom prihvati preko trbuha - Kustnerova metoda kliještima, za prednju usno prema dolje, a s 2 prsta se potisne fundus naprijed - Pomoću kolpeurintera, u tredelenburgovom položaju, ostavi se 4-6 sati - test pesarom prije operacije, jer ako ih on ne ukloni ,neće ni operacija !!! - LVF susreće se u prvim mjesecima trudnoće, zbog smekšanog istmusa - kod torzije 180-360O ili inverzije može doći do peritonealnog šoka, sa svim posljedicama - kod descensusa, rodnica napadno suha, genitali edematozni zbog zastoja krvi i limfe, fluor i krvarenje isto, rektocela, enterocela, cistocela

Endometritis
- nakon i u toku porođaja i pobačaja • Akutni- visoka temperatura, bol, krvarenje, edem maternice, prljavi iscjedak, sedimentacija • Subakutni - zbog nedovoljno dobro liječenog akutnog, ili veće otpornosti endometrija (izvan trudnoće i babinja) - zbog zahvata u metrnici - traje do prve menstruacije, kada se uzročnici izbace s endometrijem - korisno je dati E, jer djeluju vazokonstriktorno i smanjuju edem • Kronični - samo u slučajevima stalnog zasipanja uzročnicima, što je upala adnexa, iscjedak ili produljeno menstruacijsko krvarenje. - polypus endometrii, najčešće iz klimakterija o postmenopauzu

Miom maternice
- 10% gin. problema, češći u nulipara, u djece se nađu mali miomi koji ne progrediraju do puberteta - razne veličine (do 30kg!!), očahureni - intramuralno, submukozno, subserozno - 5% maligno alterira - kalcifikacije, degeneracije, hijalinizacija, cistični mogu prsnuti (ac. abdomen), na peteljci se mogu torkvirati - mogu uzrokovati sterilnost - Ks/ produžena, obilna menstruacija, nepravilna krvarenja, boli u trbuhu i križima, punoća u zdjelici, opstipacija, tromboembolije u nogama - žena može zanijeti, ali miom ometa gestaciju (pat. namještaji, placenta, pobačaj, prerani porod, zapreke u porođaju

Endometrioza
- genitalna (vanjska i unutrašnja) i ekstragenitalna - 2 teorije: da nastaje iz celomskog epitela ili ostataka Mulerovih cijevi, ili da se impantira zahvatima, krvarenjem i sl. - podjela kada je jedini simptom, kada je udružena s drugim gin. bolestima i kada je slučajan nalaz - podjela po uznapredovalosti: - 0 stupanj, samo dispareunija - 1 stupanj, svježi implantati bez adhezija i retrakcije - 2 stupanj, površinska žarišta ili manje čokoladne ciste jajnika - 3 stupanj, lezije ovarija >5cm, opsežne adhezije, obliteriran jedan jajovod - 4 stupanj, promjene kao u 3 + zahvaćeni i ekstragenitalni organi - naročito učestale kod anomalija gdje je otežano otjecanje menstruacije - Ks/ dismenoreja, dispareunija, menoragija, hipermenoreja - Th/ - konzervativna, izazivanje pseudogravidnog stanja, pa vezivo prelazi u deciduu, epitel atrofira i to gestagenima terapija traje 6-12 mjeseci

12

13

- kirurška, laparoskopski se mala žarišta ekscidiraju i koaguliraju, laparotomijom velika • Adenomioza- urastanje bazalnog endometrija u miometrij ili jajovod, vezivo reagira bujanjem, pa se zadeblja - isprva ništa, a kasnije smetnje zbog otežanog ljuštenja endometrija (hipermenoreja i menoragija) - Th/ gestagenima ne pomaže jer na njih bazalni sloj nije osjetljiv, malo bolja je Th/ oralnim kontraceptivima godinu dana (paziti na tromboemboliju), a ako ne pomogne onda operativno. • Pelvična endometrioza - refluksom menstrualne krvi kroz jajovode, po cijelom zdjelištu - neplodnost je redovit pratilac zbog oštećenja jajovoda i jajnika - Palpatorno sitni adneksi, skvrčeni, sitnozrnata odebljanja, bolna - Th/ gestageni jer potječe od funkcionalnog sloja, laparoskopski koagulacija • Endometrioza jajnika - najčešća, prva na udaru, velike čokoladne ciste, pretežno jednostrano - osjećaj težine - Th/ manje punkcijom, veće operativno. Gestagene davati barem godinu dana - treba oko 5 godina od poroda da se opet razvije endometrioza - treba čim ranije riješiti teškoće otjecanja menstrualne krvi - izbjegavati stalno tampone, pažljive aktivnosti u maternici, ženama s anovulacijiskim ciklusima dati gestagene da se spriječi hiperplazija endometrija - prva željena trudnoća do 25. godine

Maligni tumori trupa maternice
Ca. corporis uteri
- uglavnom bolest starijih žena, ali se javi i ranije (čak i u 2. godini), prvi simptom krvarenje - najpovoljnija prognoza od svih genitalnih bolesti - 30% nerotkinja, utjecaj produljene E aktivnosti - najčešće na fundusu, tubarnim uglovima, najrjeđe na istmičkom dijelu (djelovanje sp. hormona) - 2 oblika - egzofitični, difuzni, relativno kasno prodiru u stadij dubinu 0 Carcinoma in situ ograničen na endometrij - cistična hiperplazija samo povećanje 1a 1b < 1/2 ˝ miometrija volumena žlijezda 1c > 1/2 ˝ miometrija - adenomatoidna hiperplazija - povećanje broja žlijezda, 2 širenje i na cerviks formacije "back-to-back". To je prekanceroza, a kada se uz 3 širenje, ali još u zdjelici mjehur, crijevo ili izvan zdjelice to pojavi i atipija stanica onda je to aptipična 4 adenomatoidna hiperplazija pa sve do Ca. in situ. - smatra se da se lakši oblici daju zaustaviti gestagenima - često unutar adenokarcinoma ima područja s pločastom metaplazijom (adenoskvamozni endom. karcinomi), a benigni su adenoakantomi. - Tumor se širi po sluznici, rjeđe u mišićni sloj, u tube ipak ide limfom, u vaginu implantacijom u ožiljak i limfom. - limfne metastaze u paraaortalne ili ilijakalne limfne čvorove. Hematogeno obično u terminalnom stadiju. - Th/ kirurška, radijacija ili kombinacija, provodi se i zračenje ožiljka (implantacija). Od lijekova koriste se gestageni u visokim dozama (samo za diferencirane oblike), antiestrogeni (Tamoxifen) ili kemoterapeutici.

Sarkomi maternice
- 5x češći na trupu neko na cerviksu - Leiomyosarcoma, najčešće raste u središtu mioma, nagli rast maternice uz omekšanje, može se roditi u vaginu - Endometrijalni sarkom, iz strome endometrija - miješani mezodermalni tumori- sarcoma botryoides, u dječjoj dobi, raste invazivno i metastazira - različita tkiva

Tumori jajnika i jajovoda
• Retencijske ciste - policistični ovarij, veličine jajeta, tunika zadebljala, prosijavaju ciste - folikularne ciste, do veličine šake, pod tlakom stanice folikula atrofiraju i prestane produkcija E.

13

14

- cista žutog tijela, ako dođe do jačeg krvarenja, kada se krv resorbira, ispuni se bistrom tekućinom. - endometriotične ciste, veličine glave, često prirasle, sadržaj je zgusnuta krv poput čokolade - paraovarijska cista, ostatak mezonefrosa, paraovarij • Ovarijski tumori - 30% nerotkinja, što je žena starija, veći je odnos malignih tumora prema nemalignim 1. Epitelni tumori - nastaju iz pluripotentnog Mulerovog epitela iz kojeg nastaju i tube, maternica , veći dio rodnice, mezonefros, zato može sličiti na ta tkiva pa imamo: a/ serozni cistadenom benigni, proliferativni i serozni cistadenokarcinom b/ mucinozni cistadenom kao stadij gore 0 Carcinoma in situ c/ endometrioidni cistadenom- kao 1a ograničen na 1 jajnik 1b ograničen na 2 jajnika gore ascites s malignim stanicama d/ mezonefritički cistadenom 1c 2a širenje i na uterus i tube - kao gore 2b širenje i na ostatak zdjelice e/ miješani, najčešće seromucinozni 3 M intraperitonealno 4 M ekstraperit. ili na abd. organe - kao gore f/ nediferencirani g/ neklasificirani - benigni serozni 50% alterira - mucinozni enormno velik (50kg), multilokularna građa, implantacijske metastaze, myxoma peritonei - Brennerov ovarijski tumor, epitelni, (od kong. nakupina epitela ili rete ovarii, ne zna se !), unilateralan, 2% maligan - invazivni karcinomi su 20% primarni, 60% sekundarni, 20% metastaze 2. Stromalni tumori - a/ spolno indiferentni - fibromi - Meigsov trijas, (trenje pomičnog ovarijskog tumora izaziva ascites i refleksno hidrotoraks. - sarkomi - u svakoj dobi - b/ spolno diferencirani - granuloza-stanični tumor - oko 50.god, lokalni i udaljeni simptomi, (kao da se žena pomladila !!), luči E - teka stanični tumori - nikad u djece, uglavnom u menopauzi, slična Ks/ - miješani - androblastom - tumor Sertolijevih i Leydigovih stanica, u dobi od 2030. god. luči androgene - ginandroblastom, o omjeru stvorenih hormona ovisi Ks/ 3. Embrionalni / ovulogeni tumori - od nezrelih zametnih stanica, neoplođena jajašca, zaostala blastomera - od neembrionalnog tkiva (germinomi) a/ disgerminom - oko 20. godine, spolno indiferentno tkivo, vrlo maligan, brzo raste - povišeni LH i FSH b/ tumor žumanjčane vreće - vrlo rijedak i vrlo maligan, poput spužve c/ choriocarcinoma embrionale - u djece d/ gonadoblastoma, u disgenetičnim gonadama - od embrionalnog tkiva (teratomi)

14

15

a/ teratoma embrionale cysticum / dermoidna cista - dermoidna jer prevladavaju elementi ektoderma, , najčešće do 20. godine b/ struma ovarii - producira tiroksin, većinom benigan c/ teratoma embrionale solidum immaturum / teratoblastoma malignum, prosjek 18 godina, jako maligni - fiksiranost i nejednaka konzistencija izazivaju sumnju na maligni proces - u trudnoći najbolje u 2 trimestru tumor odstraniti, ako je u porođaju, onda carski rez i odstraniti tumor. Ako je maligni, bez obzira na trudnoću, treba radikalno liječiti

Liječenje ovarijskih tumora
- sve se trebaju kirurški liječiti osim manjih retencijskih cista( a veće se isprazne punkcijom kroz svod vagine) i luteinskih cista kod mole hidatidoze, jer se povlačenjem mole i one povuku. - ako je moguće treba odstraniti i omentum, jer je on sijelo metastaza - radijacijska terapija : - instilacijska, koloidnim zlatom ili fosforom, samo kod radikalno operiranih karcinoma i to ako ne postoje adhezije - intrakavitarna, Ra,Ce,Co se apliciraju u uterus ili vaginu (sve se manje koristi) - transkutana, donji abdomen 5000 rada (dovoljno) i gornji ,3500 rada, nedovoljno - citostatici, daju se polikemoterapijski, udarnim dozama, dovoljno dugo, obavezno uz svaki oblik terapije. Najbolje djeluje na serozne i endometrioidne, slabije na mucinozne, na ostale jako slabo.

Adneksitis
- dijele se na - upale nakon trudnoće, pobačaja, intrauterinih zahvata, prvo, dakle. zahvate uterus pa se prošire - postoperativne upale, peritonitisi, apscesi, tromboze, tromboflebitisi - primarni salpingitis, kao ascendirajuća upala s gonorejom ili bez nje - najčešće uzlazno, za vrijeme puerperija i menstruacije, raznih zahvata. Nastaju džepovi u jajovodu u kojim ajajašce zapinje, zatvaranje oba kraja jajovoda, pa se stvori piosalpinx, koji se trajanjem upale razbistri i stanjuje pa nastaje hidrosalpinx. u svim upalama jajovoda nastaje i upala seroze, koja prirasta s okolinom. Upala dalje ide i na jajnike i okolne strukture pa nastaje pelveoperitonitis. Zbog priraslice folikuli jajnika ne mogu prsnuti pa nastaju ciste. Gnoj može probiti iz ovarija u tubu pa nastane tuboovarijska cista. - najčešće E.coli, strepto i stafilokok, zatim M.Tbc. pa onda pneumokok, salmonela, proteus i dr. - Ks/ bolovi, defans, kolike ili zastoj stolice, boli u kralješnici, nadražaj na mokrenje, jake boli pri pomicanju cerviksa ili svoda vagine, bolno zadebljanje adneksa - Upalni tumori adneksa se mogu, za razliku od parametralne upale odvojiti od zdjelice. - menstruacija produžena i pojačana zbog hiperemije, endometritisa, smanjenim kontrakcijama maternice - pojačan iscjedak - Th/ antibiotici, kod većih upala kirurški

Paraadneksitis
- nakon poroda ili zahvata - upala zdjeličnog vezivnog tkiva, limfnim putem ili preko ranjavih ploha maternice - ekstraperitonealno, dijelimo na posterior (lig. sacrouterinum, proktitis, paraproktitis), lateralis (najčešće) i anterior (rjeđe) - prodor gnoja kroz lig.inguinale (Pouparti), zatim u šuplje organe zdjelice, velike usne, mok. mjehur, rodnicu. - bol i temperatura, pretežno jednostrano, peritonealni simptomi manje izraženi, zadebljanje nepomično, fiksirano - najčešće prolazi bez posljedica (ev. priraslice, bol pri koitusu i defekaciji i sl.) - Th/ mirovanje, analgetici.

15

16

Genitalna tuberkuloza
- 2% ekstratorakalne TBC, hematogeno, jajovod (90%, najbolje prokrvljen), zatim maternica 50% , jajnik 20% i dr. - kaverne u jajniku, ulcerozne upale jajovoda, slijepljenje materišta - simptomi relativno oskudni, iscjedak, poremećaj menstruacije, hipomenoreja, amenoreja (češće prije puberteta, jer se ne odbacuje endometrij), smetnje okolnih organa zbog pritiska upale ili ožiljaka • klasifikacija - aktivna latentna, najčešća, polako napreduje, simptomi mali - aktivna manifestna, limfocitoza, noćno znojenje, bolovi, dismenoreje - inaktivna (zaustavljena), nakon liječenje, kada su testovi negativni - stanja nakon preboljele gen. tuberkuloze, neplodnost, dismenoreja, dispareunija, bolovi - sumnjamo na TBC kod adneksitisa i metritisa djevica i nulipara, prim. amenoreje, genitalnih krvarenja, prim. sterilnosti - Dg/ - menstrualni iscjedak, uzme se čim više menstrualne krvi za kulturu i biološki pokus - Novakova sonda, nazbljeni kateter, potezna kiretaža - histološki pregled operativnog materijala - punktat oteklina adneksa - laparoskopija s biopsijom - Th/ izoniazid, rifampicin i etambutol (najtoksičniji, pa se nakon 2 mjeseca izostavi) i kirurški

Gonoreja
- naseljava se isključivo na sluznici, ne prodire u dubinu tkiva , uretra 95%, cerviks 80%, rektum 10%, Bartholini 20% - rijetka je ekstragenitalna infekcija - kroz pločasti epitel zrele žene gonokoki ne mogu prodrijeti ( samo u djece i seniju) • Gonorrhoea inferior - do cerviksa, zove se i otvorena jer sekret može otjecati - vulvitis gonorrhoica - samo u djevojčica i to najčešće od ukućana - uretralna gonoreja - laka disurija, iscjedak, za 2-3 dana gnojan, prestaje za 4 tjedna - gonorrhoea gl. vestibularis major- začepi se izvod, žlijezda natekne, spontano perforira - condyloma acuminata - zbog duge iritacije - cervikalna gonoreja - služi kao depo, jaka eksudacija - rektalna gonoreja • Gonorrhoea superior - od cerviksa, zove se i zatvorena jer sekret ne može otjecati - ascenziji pogoduju babinje, menstruacija, pobačaj, manipulacije - endometritis gonorrhoica- obilni sekret, povišena temp, boli poput trudova, neuredno krvarenje - zbog odbacivanja endometrija, to je samo prolazni stadij - salpingitis gonorrhoica - odmah kontrakcijama dospije i u jajovode - tube se zatvore, nastane gnojni proces, ako se hitno ne liječi nastaje peritonitis s priraslicama itd. - nikada ne nastaje parametritis, jer gonokoki ne prodiru u dubinu - ezom se uzme materijal iz uretre, cerviksa, terapija gonoreje prokain penicilinom pregled po Gramu, kultura, antibiogram, ac. nekomplicirana 2M kroz 5 dana ili 4M jednokratno ac. komplicirana 2M 7 dana imunofluorescentne metode 2M 10 dana - u kroničnim slučajevima se provocira kronična menstruacijom, da se gonokoki dobiju iz svojih skrovišta po epitelu. - liječiti i spolnog partnera, zabrana snošaja 3 terapija sifilisa prokain penicilinom seroneg. inicijalni 2M 3 tjedna tjedna 2M 4 tjedna - lues se liječi najčešće istom dozom seroaktivni ostali 2M 7 tjedana antibiotika - benzatin-penicilin se daje IM jednom tjedno

16

17

Bračna neplodnost
• sterilnost, nemogućnost začeća u 2 god. normalnog spolnog života • infertilnost, nemogućnost rađanja žive i za život sposobne djece • UZROCI - manja vrijednost sperme - min. 1mL sperme ili 20 mil./mL spermija , pri tome bar 60% progresivnih - oligoastenospermija, smanjen broj i smanjena pokretljivost - izostanak ovulacije - nemogućnost ubacivanja sjemena - zapreke u prodiranju spermija jajašcu i prijenosu oplođenog jajašca - smetnje nidacije

Kontracepcija
• gestagensko-estrogenska - konvencionalna, klasična, jednofazna - djeluju kočenjem hipofize-hipotalamusa - od 5-25(27) dana - estrogeni uzrokuju retenciju tekućine, cervikalne eritroplakije, promjene

obilni

iscjedak,

raspoloženja, hipertenziju. - gestageni uzrokuju napetost dojki, premenstruacijska akne, suhu kožu, grčeve u trbuhu, suhu rodnicu, smanjen libido, umor, porast teka - prestankom uzimanja, normalno nastaje amenoreja 3-max. 12 mjeseci - kod krvarenja u ciklusu, treba povećati dozu kontraceptiva - endometrij hipoplastičan, cervikalna sluz gusta - mučnina, glavobolja, smetnje dojke i sl. su pretežno u prvom ciklusu, kasnije prestaju - povezanost s tromboembolijskim bolestima i pušenjem iznad 35. godine - hipertenzija, sklonost žučnim kamencima, dijabetogeni učinak(pogoršanje tolerancije glukoze), lagano povišenje tiroksina - sekvencijska, dvofazna - uzima se od 1. dana i uzima 21 dan, tada se prestaje, nakon 7 dana opet, bez obzira na krvarenje - kontraindikacije iste, sigurnost nešto manja - budući da se sve kontraindikacije pripisuju estrogenima, ovi Apsolutne ovulacije : kontraindikacije inhibitora Relativne ovulacije: kontraindikacije inhibitora

tromboembolijska bolest maligne bolesti jajnika, maternice i dojki, raka pluća, Hodkina i melanoma jer estrogeni štetno djeluju na njih trudnoća, kod životinja nortestosteroni dovode do maskulinizacije ženskog fetusa, kod ljudi ne Dubin-Johnsonov i Rotorov sindrom i jaki pruritus i ikterus u trudnoći

žene s većim neurednostima ciklusa astma, ekcem, vazomotorni rinitis, migrena alopecija, multipla skleroza, hipertenzija dijabetes ,miomi, laktacija depresije, adipoznost,

se preparati sve manje daju - ovi hormoni se izlučuju preko jetre, tako da svi lijekovi koji interferiraju s tim mijenjaju učinak (antibiotici, rifampicin smanjuju, vit. C povećava) - kontraceptivi smanjuju mogućnost raka endometrija, jajnika, benignih bolesti dojke, ektopične trudnoće itd. • kontracepcija gestagenom - žena stalno uzima po jednu tabletu, nema nuspojava, česće se skraćuje ciklus - metoda nije 100%-tno sigurna - depo-preparati, kao injekcija 5 dan ciklusa, zaštita traje 3-6 mjeseci, zaštita gotovo

17

18

100%-tna, ali postoje amenoreja i krvarenje, gubi se ritam krvarenja. • kontracepcija estrogenima prvih 24 sata, 5mg - velike doze se daju 24-48sati nakon koitusa, najsigurnije u

• • •

• • •

etinilestradiola kroz 5 dana, mehanizam se ne zna - trećina ima teže poremećaje ciklusa - česta povraćanja i mučnine intrauterini ulošci - izazivaju upalu, sigurnost 97%, koriste se i za spriječavanje sinehija - nuspojave - krvarenje, boli, infekcije, perforacije, lomljenje materijala, - 10x češća vanmaternična trudnoća - kontraindikacije - adneksitisi, trudnoća, metroragije, maligne lezije, nulipare prezervativi dijafragme - zajedno s spermaticidima, ne skidati barem 6 sati nakon odnosa - opire se između simfize i stražnjeg forniksa Ogino-Knausova metoda - "metoda sigurnih dana" - ovulacija 14 dana prije menstruacije (12-16 dan) - jajašce preživi 1 dan (11-16 dan) - spermiji prežive 2 dana (11-18 dan) - Za 28-dnevni ciklus 28-18=10, 28-11=17 dan, dakle NEsigurni period je od 10-17 dana - izračunavanje bazalnom temperaturom - metoda cervikalne sluzi, ometa je sex. stimulacija, stresovi, febrilnost, motiviranost Coitus interuptus Sterilizacija žene Sterilizacija muškarca - nije potpuna 8-12 tjedana

Dojka
• Upala dojke - najčešće streptokoki i stafilokoki - širi se limfom (flegmona) i mliječnim kanalićima (apsces) - Ks/ bol, crvenilo, ragade, gnojna sekrecija, ekcematozne promjene - Th/ antibiotici, apscese drenirati - nakon svakog dojenja, ostatak ispumpati pumpicom • Mastopatija - dobroćudna hiperplazija žlijezda dojke - fibrozna mastopatija - stvara vezivo bez cista - fibrocistična mastopatijavezivo buja oko kanalića, nastaju cistična proširenja - bol i napetost prije menstruacije, nekad se pipa bolni čvor, na pritisak izlazi serozni sadržaj, ali nikada krvav!!! - Dd/ prema tumorima je teška • Benigni tumori - fibroadenomi - u mladih žena - gigantski fibroadenom - cystosarcoma phyloides, iznimno brzo raste, ispuni cijelu dojku u nekoliko mjeseci - intraduktalni papilom - sukrvava sekrecija iz bradavice, dijagnoza galaktografijom - mezenhimalni benigni tumori, lipomi i slično, rjeđi • Maligni tumori - veliki utjecaj estrogena, žene s menopauzom u 55 dvostruko češće obolijevaju nego one u 45. - obiteljska sklonost, češće nulipare - neinvazivni karcinom - Ca. ductale non-invasivum i Ca. lobuulare non-invasivum - invazivni karcinom - Ca. scirrhosum, simplex, medulare, gelatinosum, adenopapilare - najugroženije gornji lateralni kvadrant - tumor do 1 cm rijetko metastazira, do 2 cm 50%!!!

18

19

Ginekološka urologija
upale mokraćnih organa
- važnost rezidualne mokraće - u trudnoći mlohav mjehur - traume mjehura i uretre porodom, oštećen mehanizam zatvaranja, rastezanja mjehura • sindrom mokraćnog mjehura i mokraćne cijevi - učestali nagon na mokrenje, bolno mokrenje i pečenje, bez vidljivih bolesti, vjerojatno kronična upala • Cystitis trigoni - kronična upala trigonuma zbog čestih upala uretre i mjehura i staze od pritiska okolnih tumora • Ac. cystitis - boli, pečenje, disurija, tenezmi, piurija, hematurija - za kulturu se uzima srednji mlaz mokraće

Inkontinencija mokraće
• Neurogena - multipla skleroza, tabes, tumori glave i kralješnice, spina bifida i sl. • Kongenitalna - anomalije kao vezikoumbilikalna fistula, vezikorektalna anastomoza, epispadija,

ekstrofija mjehura, • Stečena inkontinencija - 85% zbog oštećenog sustava u trudnoći - stresna sfinkterna inkontinencija - ozljede u porodu i sl. Dijabetes, starost, neaktivnost, oslabljuju zaporni mehanizam, pogoršava astma (kašalj) i napinjanje, involucija tkiva zbog manjka E 85% ih ima kronični uroinfekt, koji postepeno uništava bubrege - Th/ odstranjenje ev. upala, pesari, mikcijska vježbe, kirurški - urgentna inkontinencija - nespecifične i specifične upale nadovezane na neka anatomska oštećenja - Th/ sanacija upale - ishiuria paradoxa - simptom bolesti koja otežava otjecanje mokraće, pa se ona prelijeva kad se mjehur prepuni - Th/ uklanjanje zapreke - Bonneyev pokus, kažiprstom se potisne trigonum pored simfize, pa ako je uzrok lokalno oštećenje mikcijskog mehanizma onda pri kašlju mokraća ne izlazi

19

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful