1

Medicinski fakultet Split Katedra za obiteljsku medicinu

OBITELJSKA MEDICINA
natuknice s predavanja i seminara

Split, 2009.

2

Poštovani kolege studenti! Želimo Vam napomenuti da ovaj priručnik (skripta) nije knjiga iz koje bi se, kao jedinog štiva, mogao pripremati ispit iz obiteljske medicine. Vi ste u zadnjem semestru studija puni pretkliničkog i kliničkog znanja, potrebnog za ono za što Vas osposobljava ovaj Fakultet – da budete u prvom redu liječnici prvog kontakta s bolesnikom.

Knjižica koja je pred Vama je samo podsjetnik na koji način (drugačiji od kliničkog pristupa u bolnici) ćete primijeniti Vaše znanje, umijeće i vještine, koje ćete usvojiti na ovom kolegiju.

Nadamo se da će ovaj priručnik biti iskorišten na način kako je i koncipiran. Ostalu literaturu za ovaj ispit naći ćete navedenu u rasporedu nastave.

Mnogo uspjeha u radu!

U ime članova Katedre: Prof. dr. sc. Mirjana Rumboldt

3

OBITELJSKA MEDICINA – UVODNO PREDAVANJE
Prof. dr. Mirjana Rumboldt Specifična je zadaća liječnika opće/obiteljske medicine (LOM) skrb za svakog čovjeka kao cjelovitu osobu u njenom okruženju. LOM shvaća bolesnikove potrebe i zahtjeve u biološkom i patološkom, ali i u sociološkom i psihološkom smislu. Osigurava kontinuirano zdravstvenu zaštitu i skrb, bez obzira na broj i vrstu bolesti koje mogu snaći bolesnika (Leeuwenhorst, Nizozemska, 1974.). LOM ima obiteljski pristup: obitelj je osnovna jedinica zdravstvenog rizika. Specijalizacijom stiče znanje, vještine i stavove. Sa svojim timom LOM provodi sveobuhvatnu zdravstvenu zaštitu s holističkim pristupom (promicanje zdravlja, prevencija i liječenje bolesti). Činjenice koje ne smijemo zaboraviti: • • • • • • • • • U Europi se navodi nekoliko stilova LOM: Liječnik – svećenik i povjerenik bolesnika, Liječnik – obrtnik (pruža usluge na zahtjev bolesnika), Liječnik – znanstvenik (rješava bolesnikova probleme), Liječnik – inženjer (primjenjuje med. tehnologiju po propisima), Liječnik – umjetnik (cjelovito zna i osjeća pojedinca, društvo i prirodu, kojih je dio i on sam). Tijekom dodiplomskog studija educiramo se za LOM, tj. za doktore primarne zdravstvene zaštite. Cilj kolegija Obiteljska medicina je svladavanje primjene teorijskih principa u praksi. Novina je u drugačijem pristupu bolesniku i bolesti. Do sada smo učili o bolestima kao o zasebnim entitetima, dok u praksi imamo osobe s konkretnim problemima. Pacijenta trebamo uvijek promatrati kao cjelovitu osobu, sa svim problemima i opterećenjima, a njegovo zdravstveno stanje sa sva tri aspekta zdravlja (holistički pristup). U praksi smo svakodnevno prinu eni donositi konačne odluke za dobrobit pacijenata, uglavnom bez konzultacije s kolegama. Moramo znati dobro rješavati najčešće probleme (liječiti najčešće bolesti), koji čine 80-95% svih razloga obraćanja LOM, a samo onih 5-20% rijetkih i složenih bolesti prepustiti sekundarnoj i tercijarnoj zaštiti. U svom se poslu trebamo prvenstveno zalagati za unapre enje zdravlja i provoditi preventivne aktivnosti, a ne samo liječiti bolesti.

4 Svaki LOM ima dakako ponešto od svega navedenog, a osebujan način na koji vrši svoju dužnost čini njegov stil.

Neumanjiva suština obiteljske medicine Skrb za ljude koji jesu ili vjeruju da su bolesni Osjećaj nelagode i nesigurnosti koji nije rješiv vlastitom snagom i sredstvima bližnjih, tjera ih na traženje savjeta kako bi razumjeli što im se doga a, što to znači, što se može poduzeti, s kakvim učinkom. Većina općih praktičara to radi najbolje i sa zadovoljstvom. Srž umijeća je odgovor na tu vječnu ljudsku potrebu: time se potvr uje razlog postojanja! BMJ 1998;316:1955

Nadopuniti poglavljem 1.1. iz knjige Budak A i sur. Obiteljska medicina. Zagreb, 2000.

med. Profesionalni razvoj .5 OPĆA/OBITELJSKA MEDICINA KAO MEDICINSKA DISCIPLINA Prim. Dragomir Petric. ispunjavati ugovorne obaveze i zadržati broj osiguranika Ugovorne obveze Održavati broj osiguranika Pridržavati se radnog vremena Izvještavati o učinjenom radu Držati trošak za lijekove izdane na recept u odre enim granicama .strukovna organizacija Liječnička društva • • • • • • • • • • • Hrvatska liječnička komora Hrvatski liječnički zbor Hrvatski liječnički sindikat Hrvatska akademija medicinskih znanosti Hrvatska udružba obiteljske medicine Hrvatsko društvo obiteljskih doktora Razvoj Period okupljanja → strukovna organizacija Period educiranja → specijalizacija Period akademskog priznavanja → Katedra Period društvenog priznavanja → specijalistička licenca za samostalni rad Period znanstvenog razvoja → istraživanja Kako postati i ostati liječnik obiteljske medicine • • • • • • • • • • Licenca za rad Pronaći mjesto u mreži (Za)kupiti prostor Sakupiti osiguranike Sklopiti ugovor sa HZZO-om Redovito relicencirati.Period okupljanja . dr.

DOKUMENTACIJA Prim. • Koordinacija s drugim akterima u primarnoj zaštiti (sestre. „gate-keeper“). Saltmanu): • Klinička odgovornost (mjesto ulaska pacijenta u zdravstveni sustav).6 • Ne više od 8 Rp/3 uputnice godišnje po osiguraniku Ne više od 3. ograničenost vremena kada je LOM na raspolaganju) Pristupačnost (financijska – oblici su-plaćanja zaštite) Veza sa zajednicom (stupanj decentralizacije) Veza sa specijalističkom službom (sustav upućivanja) Kako smo to napravili u Hrvatskoj ? Struktura zdravstva u PZZ je postavljena tako da stimulira: . socijalna skrb. Dragomir Petric. engl. Glavne značajke primarne zdravstvene zaštite Pristupačnost (kao odnos broja stanovnika i zdravstvenog osoblja) Pristupačnost (po vremenu . med. dr. Primary Care): uže značenje (dio zaštite koju pruža zdravstvena služba) “Primarna zdravstvene zaštite“ (“Primarna zaštita zdravlja“ ?. • Koordinacija – odgovornost za propuštanje i vo enje pacijenta kroz zdravstveni sustav (engl.1% stope bolovanja Ne naplatiti osiguraniku ni jednu uslugu!? • • ORGANIZACIJA: SUSTAVI. nevladine udruge. prosvjeta itd. Distinkcija pojmova: PZ i PZZ (prema Richardu Saltmanu) “Primarna zaštita“ (engl. Primary Health Care): šire značenje (sa svim drugim komponentama i akterima u zajednici koji brinu o zdravlju) Četiri funkcije primarne zaštite (u užem značenju) u europskim zemljama (prema R. • Odgovornost za ukupni budžet u primarnoj zaštiti (u GB jedno vrijeme i za ukupni budžet zdravstvene skrbi).).postoji li sustav naručivanja.

pojedini liječnik. već u tome što nisu definirani osnovi: što. od 01. : Financiranje . za povećani opseg usluga – dopunsko osiguranje.doedukacija (specijalizacija) nije uvjet za samostalni rad. za osnovni paket usluga – glavarina. obiteljski liječnik je stvarni nosilac sustava.pacijent -(osiguranik! ) . kurativna. prema listi pacijenata koji su ga izabrali. • Hrvatska je: • prva zemlja u svijetu koja je uvela grupnu praksu (domove zdravlja kao prisilan oblik grupne prakse) • prva zemlja u svijetu u kojoj se spoznalo da edukacija na fakultetima nije dostatna za samostalni rad obiteljskih liječnika.ekonomski je jedino moguće trošak prebaciti na drugoga – polikliniku i bolnicu. PROPADANJE POSTOJEĆE OPREME I OBJEKATA – jer se sredstva zakupnine ne koriste za investicijsko održavanje. grupna praksa. obvezno doeduciranih liječnika.liječnik . zakupci. palijativna) kroz sustav obiteljskih liječnika. SIVO/CRNU EKONOMIJU – jer dozvoljava / stimulira ? / rad bolničkih liječnika preko “ugovora o djelu”. za programe zdravstvene zaštite koje ponudi – proračun RH. privatnici ) Dvojne ordinacije / radno vrijeme • • . NEKVALITETAN RAD – jer je zadovoljstvo pacijenta jedini kriterij ocjene uspješnosti liječnika. BAHATOST HZZO-a – jer je postavljen u poziciju jedinog sudionika trokuta . • Problem nije u privatizaciji.7 NESTRUČNOST . TKO: Posebno educirani liječnik (današnja specijalizacija obiteljske medicine). cijena x usluga. dobrovoljno organizirane interesne grupne prakse. kurativni i palijativni – zdravstvenoj skrbi. Trenutno stanje: nakaradan sustav u kome je novac jedino mjerilo kvalitete rada liječnika opće/obiteljske medicine. već za pokrivanje dugova/troškova preostalih u DZ. RASTROŠNOST .grupne prakse obiteljskih liječnika – slobodno i interesno udruženih.osiguravatelj koji ima uvid u financije. 1995. Pacijenti Razlog postojanja sustava Neosnovano očekivanje prava na “sve” Isključivo mjerilo kvalitete liječnikova rada u PZZ Opterećenost liječnika PZZ Neprihvatljiva podijeljenost sustava PZZ ( DZ. KAKO: Organizacija . tko i kako: ŠTO: Zdravstvena skrb cijele populacije ( preventivna. u potpunosti je urušen. 01. Nekada integralan pristup – preventivni. • • Europa postupno prelazi iz pojedinačnih praksi bazičnih liječnika u spontano.

kako riješiti višak liste!) Rješenje statusa edukatora Zainteresiranost za održavanje i unapre enje ordinacija Stabilan broj ordinacija (ukidanje izmišljene razlike zakupljenog i iznajmljenog) uz dostatan minimum i prihvatljiv maksimum liste Materijalna odgovornost / ulaganje u grupnu praksu (samostalne ordinacije) Ulaganje u ordinaciju je ulaganje u mirovinu.8 • • • • • • • • • • Minimum liste koji ne omogućava legalno plaćanje svih računa Nezainteresiranost DZ / vlasnika za ulaganje u zakupljene prostore Nezainteresiranost liječnika u zakupljenim prostorima za ulaganje ( nema povrata sredstava). . Moguća rješenja Ukidanje neprihvatljive i uvredljive klauzule na receptu Unaprijed razra eni kriteriji ponašanja u sustavu (npr.

Mirjana Rumboldt Komunikacija od lat. razumijevanje poruka.osigurava veće zadovoljstvo poslom i zadovoljnijeg pacijenta. vo enje razgovora (interview). savjetovanje. odnose prema pacijentu i pacijentovo doživljavanje procesa liječenja. dr. Za dobro komuniciranje valja poznavati i svladati komunikacijske vještine: aktivno slušanje. značenja i osjećaji izmjenjuju me u ljudima pomoću različitih verbalnih i neverbalnih znakova. shvaćamo njegovo stanje. vanjskim izgledom. motiviranje pacijenta (važnost prvog susreta – prvi dojam). Dobra komunikacija je važna jer je: . Zagreb. opažanje (promatranje). izrazom lica. veza – je proces kojim se informacije. .omogućava priopćavanje sebe drugima . poruke. mora raditi na izgra ivanju svog profesionalnog „self-a“ radi olakšavanja ulaska u interakciju s pacijentom i omogućavanja obrane od emocionalnog utjecaja bolesnika. posebno liječnik. iz knjige Budak A i sur. parajezikom. Komunikacija može biti verbalna (direktna i indirektna) i neverbalna („jezik – govor tijela“). Komunikacija me u zdravstvenim djelatnicima utječe na interpersonalne odnose. tzv. To je zbivanje u dva smjera: treba razumjeti misli i osjećaje koje izražava druga osoba i odgovoriti na djelotvoran način. umirivanje. Obiteljska medicina.9 KOMUNIKACIJA U OBITELJSKOJ MEDICINI KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE Prof. pogledom. 2000. Pri započinjanju komunikacije s bolesnikom trebaju biti ispunjeni osnovni preduvjeti: ugodna okolina. pokazujemo interes. posebno u zdravstvu. brigu. prenošenje emocija i osiguranje povratne veze. prenošenje vlastitih ideja i osjećaja.omogućava uspostavljanje povjerenja . empatiju i potičemo otvorenu i iskrenu komunikaciju. Prokazuje se dodirom. prikladan pozdrav. Jedna od najvažnijih vještina u liječničkom zvanju je aktivno slušanje: uočavamo sve verbalne i neverbalne poruke bolesnika. Nadopuniti poglavljem 1. Neverbalna komunikacija je nadopuna verbalnoj.10. zamjena govoru. Unapre enje vještine aktivnog slušanja moguće je ako se: bolesnik doživljava kao osoba otklone sve distrakcije pripremimo za slušanje traži istina u poruci nalaze dokazi koji objašnjavaju poruku trudimo biti objektivni ne stvaraju sudovi prije kraja poruke.temelj svakog me uljudskog odnosa . Zdravstveni radnik. Komunikologija je kao znanost usko povezana sa svakom ljudskom djelatnošću. izlaganje. ali joj se u zdravstvenoj skrbi posvećuje nedovoljna pažnja. communicatio – priopćenje.stvara ugodno ozračje i bolje rezultate rada .

2002. mos = običaj) Temelji medicinske etike (Beauchamp i Childress.10 NATUKNICE IZ LIJEČNIČKE DEONTOLOGIJE.-2002.) • Činjenje dobra: beneficientia • Izbjegavanje zla: nonmaleficientia • Poštivanje osobe: autonomia • Pravednost: iustitia Četiri polazišta etičkog rezoniranja u medicini (Jonsen i sur. ETIČKE DILEME Prof. dr. narav) Moral: zbir nepisanih društvenih načela koja se nameću zajednici i pojedincu na osnovi općih kriterija dobra i zla (lat. 1834. jedinstveno i neponovljivo . Hijerarhija neophodnih sposobnosti liječnika: Etička postojanost Uspješno komuniciranje Opažanje i razumijevanje Vrednovanje i odlučivanje Stručnost i trajno usavršavanje Dehumaniziranje moderne medicine • Depersonalizacija: odnos bez osobnosti • Loše komuniciranje: nesporazumi • Eksplozija tehnologije i cijena • Neprimjerena istraživanja (rješavanje ezoteričnih pitanja umjesto nasušnih potreba) LIJEČNIČKA DEONTOLOGIJA • grč. λoγoς = nauka • Jeremiah Bentham. filozof. δεoν= dužnost.: deontology • Deontologija ↔ etika (moralnost) • Patiens → pacijent – onaj koji trpi Etika: nauka o ćudore u (moralu) na osnovi načela zdravog razuma (grč. Poziv: trajna egzistencijska aktivnost čovjeka za koju je odre en svojim etičkim opredjeljenjima i stručnošću. 1977.) • Medicinske indikacije • Preferencije bolesnika • Kvaliteta življenja • Društveno-ekonomski okvir Temelj svih etičkih načela u medicini je poimanje čovjeka i života Život je najveća vrijednost i najveće dobro: sveto. eϑoς = običaj. engl. Mirjana Rumboldt Liječnička profesija je zvanje i zanimanje.

nabavi skupe opreme i lijekova Korupcija u sustavu plaćanja (npr. M. b/o dana. OTKRIVANJE LIJEČNIČKE TAJNE Razlozi za: Velika vjerojatnost štete za treće osobe (koliko velika?) Ozbiljno potencijalno zlo (koliko ozbiljno. preskakanje reda. skrbnika ili zakonskog zastupnika. LIJEČNIČKA TAJNA Sve što liječnik sazna o pacijentu koji mu se obrati za liječničku pomoć. mora čuvati kao liječničku tajnu i može otkriti samo uz odobrenje pacijenta. odlučivanja. . podmićivanje (obično državnih službenika i drugih osoba na utjecajnim položajima). Grmek. provedbe) Transp Int. veliko?) Otkrivanjem tajne to se može prevenirati. intervencija i sl. posebna pažnja. da se utječe na ishod (npr. 2006. osobito u žurnim... KORUPCIJA je: davanje novca ili drugih materijalnih dobara. Zašto je zdravstveni sektor sklon korupciji? 1) Neravnoteža informacija (od molekulskih do računovodstvenih) 2) Nesigurnost zdravlja i zdravstvenog tržišta. “humanitarnim” okolnostima 3) Složenost sustava (nedokučivost odnosa.) • Iz koristoljublja. korištenje vlastitog društvenog položaja (funkcije) da bi se prisvojile ili nekome omogućile neke protupropisne privilegije ili materijalna dobit. odnosno roditelja ili skrbnika za malodobne osobe. ↓ povjerenja javnosti u zdravstvo). privilegija i sl. a u slučaju njegove psihičke nesposobnosti ili smrti. ↓ vjerojatnost uspješnog liječenja Potencijalna socijalna šteta (npr.). ali mora izbjegavati sve što bi njegovu zvanju moglo davati komercijalni karakter. a u vezi s njegovim zdravstvenim stanjem..) Korupcija u lancu farmaceutike (registracija. 1) 2) 3) 4) 5) OBLICI KORUPCIJE U ZDRAVSTVU Pronevjera i kra a – od zdravstvenog proračuna do izdavanja lijekova Korupcija pri gradnji. propisivanje. 2006. uz odobrenje uže obitelji. Razlozi protiv: Osobni rizici za osobu čija je autonomija povrije ena Gubitak povjerenja.11 Do ut des (lat. D.. s namjerom da primatelj čini ili djeluje po želji onoga koji daje. falsificiranje računa. 1959. izdavanje) Korupcija na razini pružanja zdravstvene zaštite (naplaćivanje “ispod stola” već plaćenih usluga u zamjenu za neke privilegije) Transp Int. Tri moguća motiva za davanje poklona liječniku/liječnici: • U znak zahvalnosti i poštovanja • Iz velikodušnosti koja je dio životnog stila (i poštaru i konobaru pa i liječniku. dam da daš) Liječnik ima pravo na pravednu i primjerenu nagradu za svoj rad.

ETIKA MORAL DEONTOLOGIJA ZAKON .

Za razumijevanje i zaštitu prava pacijenata. prebacivanje cjelokupne odgovornosti na zdravstvene radnike.13 PRAVA PACIJENATA Mr. Loša ili teško ostvariva suradnja. jesmo li s njima zadovoljni te kakve odnose želimo. Tako je s jedne strane prepoznavanje ljudskih prava uvjetom njihove zaštite. 5. Prihvaćanje partnerskih odnosa općenito podrazumijeva razumijevanje i zaštitu ljudskih prava svakog čovjeka. prešućivanje osjećaja ugroze s posljedičnim olakšanim putem za kršenje ljudskih prava pacijenta. Prednosti partnerskih odnosa izme u zdravstvenih radnika i pacijenata: bolja komunikacija. nerijetko ravnodušan). Izme u ostalog i zato što je partnerski odnos jedini civilizirani odnos. preporuka br. a s druge condicio sine qua non uspostavi demokracije. . ponekad bahat. s druge one koji im pružaju zdravstvene usluge. napetost u odnosima. Odbor poslanika Vijeća Europe je u veljači 2000. osviješćena i podijeljena odgovornost (posebice od strane pacijenta . pozitivan stav pacijenta prema vlastitoj bolesti. S jedne strane imamo pacijente. lošiji izgledi za uspjeh liječenja. ula Rušinović Odnosi. postavio naglasak na stvaranje partnerskih odnosa u sustavu zdravstva. uobličavanja zajedničkih stavova i interesa u odnosu na trećeg partnera u sustavu zdravstva. aktivna uloga pacijenata u vlastitom liječenju. pasivna uloga pacijenta u vlastitom liječenju. na području unapre enja procesa rada. Sveobuhvatna skrb za bolesnika uključuje i odnos prema bolesniku te ostvarenje kvalitetne komunikacije. veća mogućnost za pravovremeno prepoznavanje ugroze ljudskih prava pacijenta. a s treće stoji sustav organizacije i menedžmenta. Suradnja: na području liječenja. sc. Sadašnji odnos izme u zdravstvenih radnika i pacijenata je pretežito paternalistički. godine. bolji izgledi za uspješno liječenje. unapre enja procesa rada. Problemi paternalističkih odnosa u sustavu zdravstva: jednostrana komunikacija. od ključnog je značaja uočiti kakve odnose u zdravstvenom sustavu imamo. katkad i u cijelosti izostaje: na području liječenja. Trostrani odnos. autoritaran i autokratski (ponekad prebrižan. bolja radna atmosfera.njegova aktivna uloga u preuzimanju odgovornosti za vlastito zdravlje najčešće je povezana uz dobru komunikaciju sa zdravstvenim osobljem te dobru informiranost). olakšani razvoj negativnog stava pacijenta prema svojoj bolesti. ali i zato što je paternalizam u sustavu zdravstva civilizacijski postao neprihvatljiv i zbog odgovornosti koja leži na zdravstvenom osoblju u modernom dobu visoke tehnologije i dnevno novih načina i mogućnosti za oštećivanje zdravlja pacijenata za koje netko treba snositi odgovornost. na području uobličavanja zajedničkih stavova i interesa u odnosu na trećeg partnera u sustavu zdravstva.

sve manje štititi paternalizam i posljedično kršenje osnovnih ljudskih prava. Ako zdravstveni radnici ne usvoje partnerski odnos prema svojim bolesnicima. kako se često prikazuje. Zaštita prava pacijenata označava zaštitu ljudskih prava onih koji su. iako se ne radi o nekim zasebnim pravima. već i izravan odnos prema vlastitoj budućnosti. . sve naprednije moderne ljudske zajednice prihvaćaju za osnovna ljudska prava ono što je definirano Deklaracijom o ljudskim pravima. prava na samoopredjeljenje. ujedno i najnemoćniji da se tome odupru ili za njih izbore. prava na informaciju i prava na odluku po iscrpnoj informaciji. pritisnuti često ozbiljnim poremećajima zdravlja koji su nerijetko povezani s pojmom. Ma koliko različite bile kulturološke i civilizacijske oznake.14 Pojmovi. biti će sve više na meti pravosudnog sustava koji će. u trenutku kad im se ta prava krše. Prepoznati važnost zaštite ljudskih prava najnemoćnijima u zajednici nije samo socijalna osjetljivost. Ukratko. u skladu sa civilizacijskim dosezima. Naslijedivši većinu zakonskih akata iz bivše Jugoslavije. sudsku zaštitu pacijenti su tražili samo u izuzetno rijetkim slučajevima štete uslijed neodgovornog ili pogrešnog liječenja. Značajan napredak na polju prepoznavanja i zaštite prava pacijenata učinjen je tijekom posljednjih godina u Hrvatskoj. već o zasebnoj. a katkad i s neposrednim uzrokom. lošeg imovnog stanja. a posebice rijetko u zaštitu privatnosti. te kako u ljudsko dostojanstvo svih nas spada i zaštita takvih grupacija. nerijetko i žene(!). ove se vrednote drže univerzalnima.bolesnik – osiguranik. mnogima postajalo sve jasnije kako postoje posebno ugrožene skupine. Danas je nesporno kako u takve vulnerabilne skupine treba ubrojiti malodobnu djecu. već i zdravih korisnika zdravstvene zaštite i to zbog posebno inferiornog položaja) izdvojena kao zasebna. u mnogim zajednicama posebno diskriminiranoj skupini ljudi koji stoga zaslužuju i posebnu zaštitu. osobe s posebnim potrebama. a gotovo da nema onoga tko nije razumio koliko je teško bolesniku samom zaštititi svoja ljudska prava. Ljudska prava – korisnička prava. pa i bilateralni me unarodni ugovori pokušavaju implementirati odnos prema ljudskim pravima u me udržavne odnose. prihvaćenoj na Skupštini UN-a 1948. Jesu li ljudska prava luksuz? Prava pacijenata. a gotovo dnevno me unarodne konvencije. Ljudska prava predstavljaju moralnu kategoriju i vrednotu koju prepoznajemo zbog svoje ljudske prirode. a i danas se vode opsežne akademske rasprave oko pojedinih pojmova pri definiranju ljudskih prava. Pacijent . dostojanstva. Stoga je. onih koji ne mogu sami sebe zaštititi u borbi za osobno ljudsko dostojanstvo. donesen je prvi zasebni pravni akt koji regulira prava pacijenata u Hrvatskoj. posebice nakon prihvaćanja navedene UN-ove Deklaracije.. deklaracije. duše i uma. Stoga su prava pacijenata (ne samo bolesnika. a u prosincu 2004.

doktorat) Pisanje znanstvenog/stručnog rada Uvod. Razmatra značenje dobivenih podataka i preporučuje pravce daljnjih istraživanja. Zahvale: onima koji nemaju atribute autorstva. literatura Naslov: jasan. jasan i koncizan. Uspore uje vlastite s rezultatima drugih. rasprava. Mirjana Rumboldt Pristup bolesniku: a) znanstveni (temelji se na objektivnoj spoznaji i traganju za istinom) b) humanistički (temelji se na moralnim sudovima. Zagreb. Rasprava: razmatra nalaze istraživanja i objašnjava možebitne razloge dobivenih rezultata. sadrži sve dijelove kao i rad. . oblikovanja. Nadopuniti poglavljem 4. „rad u malom“. na kraju cilj rada. priprema publikacija. magisterij. Rezultati: temeljni dio istraživanja. Na kraju se stavljaju ključne riječi Uvod: daje širi opis područja i sužava se prema istraživačkom pitanju. Obiteljska medicina. intrigantan Sažetak: strukturiran. ispitanici i metode rada. koncizan. tumači odnos/povezanost me u varijablama. bolesnik je cilj naših stremljenja) Zašto istraživanje u općoj/obiteljskoj medicini (OM)? Integralni dio OM Istraživanjem razvijamo nova i bolja znanja Istraživanje podiže profesionalnu samosvijest. atraktivan. unapre uje i obogaćuje intelektualni razvoj Poticaji za istraživanje • Zapažanja • Znatiželja • Potreba za promjenom/poboljšanjem • Afirmacija Uloga katedre OM Supervizija i metodološka podrška istraživanja Mentorstvo → spona izme u akademske i stručne discipline (diplomski radovi. hipoteza. Literatura: ispravno citiranje (Vancouver) relevantnih referencija.15 ZNANSTVENO-ISTRAŽIVAČKI RAD u OBITELJSKOJ MEDICINI Prof. Hipoteza: naša pretpostavka i tvrdnja. ali su pridonijeli radu. prikazuju se tekstualno i grafički (tablice i slike trebaju biti jasni i sami sebi dostatni). potom opis analitičkih/statističkih postupaka. Tekst mora biti kratak. 2000. rezultati. iz knjige Budak A i sur. dr. veličine i reprezentativnosti uzorka te odabira mjernih metoda (instrumenata). bez komentiranja (to ide u raspravu). Ispitanici i metode: opis prikupljanja. koja istraživanjem može biti potvr ena ili opovrgnuta. 250-300 riječi.

ekonomsko-političke Odlučivanje u medicini: “Praktički” pristup Pristup “sumnje i neodlučnosti” Problemski pristup Dileme su neizostavni dio liječničkog djelovanja Nema medicinskog problema gdje zdravstveni radnici ne bi bili obvezni djelovati 1) Praktični pristup. dr. liječiti bolest instrumentacija oko 20% manje važni bezličan Sastavnice medicinskih odluka: znanstvene. etičke. prava Kultura i moral Stručne preporuke Tehničke i materijalne mogućnosti Dužnosti liječnika prema pacijentu: Primum nil nocere Pružanje prve pomoći Poštivanje digniteta (“voljeti bližnjega kao samoga sebe”) Pravednost Liječnička tajna Primumu optime curare (terapijska invazivnost. poboljšati život opservacija skoro 100% vrlo važni osoban (human) Suvremena oko 200 god. Poticaj na akciju – previše dilema → neodlučnost (nepreuzimanje odgovornosti) 3) Problemski pristup: praktični rad uz prateće sumnje i dileme Redoslijed kriterija pri liječničkom odlučivanju: Medicinska etika... kirurški zahvati. a odluka teška . deontologija Zakoni. eutanazija) .16 DONOŠENJE ODLUKA Prof. prema “pravilima”.. propisi. Mirjana Rumboldt Ljudski je život kratak. “uobičajenom postupku”. stručne. povoljan trenutak brzo proleti. klima Odnos >2000 god. iskustvo je varljivo. (Hipokrat) NEKE OSOBITOSTI SUVREMENE I TRADICIONALNE MEDICINE Tradicionalna Evolucija Osnovni cilj Dijagnostika Interakcija Dijeta. “svom iskustvu” 2) Pristup “sumnje i neodlučnosti”. a liječničko umijeće vjekovno.

uključivanje bolesnika Profesionalni rizici Uvjeti rada (smjene. indikacija za medicinski postupak: (realistična prosudba dometa intervencije) 2. javno mnijenje . vanjski čimbenici: tehnologija. cijena. interes bolesnika: autonomija / paternalizam 3. emocionalno i fizičko trošenje. kvaliteta života: tko. zračenje) Fizički i emocionalni napadi pacijenata Odlučivanje i djelovanje (uz nepoznavanje svih relevantnih činjenica.. kako. dežurstva. “liječnik kao lijek”) Sindrom iscrpljenja: Sužavanje interesa Osiromašenje emocionalnih reakcija Zatvaranje u sebe (izolacija) Cinizam Zanemarivanje sebe i obitelji Nemogućnost djelovanja Ovisnosti Depresija – suicid Neizbježne dileme u medicinskoj praksi: Izme u stalne težnje napretku i opasnosti koje taj napredak donosi Izme u autonomije pacijenta i paternalizma liječnika Izme u medicine utemeljene na znanstvenim dokazima i vrijednosti “alternativnih” modela Izme u državnog i privatiziranog zdravstva U sukobu interesa pojedinca i društva Promišljanje liječničkog djelovanja: 1. nemarnost (nehat) Iz Kodeksa liječničke etike AMA: “Liječnik ne smije nikada temeljiti svoje postupke na slijepom vjerovanju i pristajanju uz neku dogmu ili sektu. unapre ivanje “compliance” Rehabilitaciju: u kući. ranjavanje.17 Liječnička pogreška/krivnja: 1) Nepridržavanje utvr enih spoznaja i pravila (vitium artis) 2) Povreda načela humanosti 3) Nesmotrenost. kada ocjenjuje? 4. u ustanovi Poticanje samozaštite. redukcija politerapije/polipragmazije. davanje uputa tijekom rada Odlučivanje o liječenju: sinteza specijalističkih nalaza i preporuka. savjetovanje (rad s rizičnom grupama). etička i pravna zabrana odbijanja pomoći) Rizici vezani uz rad (zaražavanje. LOM je najpozvaniji za: Prevenciju: kontrola faktora rizika..

socijalnom izolacijom. 5) na zahtjev državnog odvjetništva ili policije zdravstvena ustanova dostavlja medicinsku dokumentaciju. javno-zdravstveni pristup. • Tercijarna – pružanje psihosocijalne i zdravstvene pomoći žrtvi nasilja. 2) utvrditi uzroke i način nastanka ozljeda (zdravstveni pregled). socijalni radnici i pedagozi te djelatnici odgojno-obrazovih ustanova) policiji ili nadležnom državnom odvjetništvu. Faktori rizika su u žrtvi. osramoćivanje. prodaja. 6) ako je žrtva ili počinitelj duševni bolesnik ili ovisnik – uputiti na liječenje. premalo/pretjerano davanje lijekova. Prema Zakonu o zaštiti od nasilja u obitelji (NN 116/2003 . zatvaranjem. Nasilje nad starijim osobama Svako ponašanje u sklopu ljudskih odnosa i povjerenja koje na neki način šteti starijoj osobi (učestalost u Europi >10%). 3) Materijalno: korištenje novca ili imovine žrtve na nepošten način (kra a. Svrha mu je osigurati djelotvoran i cjelovit rad nadležnih tijela radi unapre enja zaštite i pomoći žrtvi nasilja u obitelji te pomoći počiniteljima u promjeni ponašanja radi nenasilnog rješavanja sukoba. 3) razgovarati sa žrtvom. Prokazuje se u fizičkom. • Sekundarna – evidentiranje nasilja u zdravstvu. prijetnjom. Prevencija: • Primarna – na razini države. psiholozi. . 4) Seksualno: iskorištavanje. 2) Tjelesno zlostavljanje: udaranje. prof. opeklinama. Obveze zdravstvenih ustanova: 1) prijaviti policiji. potpisa). razgoličavanje. zloporaba punomoći. zastrašivanjem. šamaranje. u počinitelju ili u obiteljskim odnosima. • nad starijom osobama. dr. socijalnoj skrbi i pravosu u. laganjem. naguravanje. Protokol o postupanju u slučaju nasilja. Oblici zlostavljana 1) Psihičko (emocionalno) zlostavljanje je najčešći oblik pokušaja dehumanizacije i podcjenjivanja. Božena Škare. soc. oporuke. psihičkom (verbalnom).MOBMS) izra en je podzakonski akt. Mirjana Rumboldt Nasilje u obitelji može biti: • jednog ili oba roditelja nad djecom. 4) u slučaju tjelesne ozljede obvezno ispuniti prijavu povrede (HZZO-u i policiji). Obvezuje na prijavljivanje (zdravstveni djelatnici.18 NASILJE U OBITELJI Dipl. podrugivanjem. materijalnom i seksualnom vidu. Članovi obitelji su zlostavljači u >90% slučajeva (⅔ su odrasla djeca ili supružnik). • muža nad ženom i obratno.

superinfekciji o o dišnih puteva) o o intervencije).. zdravstveno osiguranje? Češće greške u antimikrobnoj terapiji o o o o senzibilizacija) doze o o rezistenciji. interakcije. virusne bolesti gornjih Davanje kombinacija kad nisu specifično indicirane Odga anje potrebne nusterapije (npr. izme u više lijekova. Placebo: svaki terapijski postupak koji nema specifične djelotvornosti na stanje koje se liječi Placebo-efekt: psihofiziološki učinak terapijskog pothvata nevezan o djelotvornost.). predrasude bolesnika. prisustvo. kinetika. Zvonko Rumboldt Čimbenici djelotvornosti lijeka: farmakodinamika. leukocitoze ili ubrzane SE Izbor nedjelotvornog lijeka Previsoke (toksičnost) ili preniske (nedjelotvornost. drenaže gnoja... razlike u placebo-efektu.. trajanje. moju ustanovu.. transfer liječnik-bolesnik. raspoloženje. iskustvo. ličnost liječnika. posredovan psihološkim mehanizmima Primjer: antimikrobna terapija Važnija rutinska pitanja prije ordiniranja antimikrobne terapije: • Da li je na osnovi kliničke slike lijek doista indiciran? Što očekujem? • Koja je nusterapija neophodna (npr. put primjene).. dr.. genotip . nakon rezultata hemokulture? • Koje je optimalno trajanje liječenja. Profilaksa nepreventibilnih bolesti Liječenje neosjetljivih infekcija (npr. socijalna sredina.)? • Da li je indicirana kombinacija antimikrobnih lijekova? • Koje doziranje i put primjene su najprihvatljiviji? • Očekujem li promjenu terapijskog plana. -kinetika. kirurško dreniranje)? • Da li je uzet odgovarajući uzorak za kulturu i antibiogram? • Koji su mikroorganizmi najvjerojatniji uzročnici infekcije? • Koji je. Neprikladan put primjene Nastavak istog lijeka pri neprihvatljivim nuspojavama.. akt medikacije (način. spol. npr.). u provedbi uputa (compliance). u bolesti (spektar.). najprikladniji? Zašto (dinamika. očekujem li razvoj rezistencije? • Koliko će to sve koštati bolesnika. funkcijsko stanje ciljnog organa/tkiva. kolebanje. podnošljivost. raspoloženje. kirurške .19 TEMELJI RACIONALNE FARMAKOTERAPIJE Prof. društveni ustroj. Liječenje nejasnih febrilnih stanja bez jasne indikacije Snižavanje povišene temperature. Nejednak odgovor na isti lijek: razlike me u bolesnicima (dob. u okolini (klima. prehrana. rezistencija. navike.

rotacija. vrućica na lijek)? -Nisu li obrambene snage bolesnika bitno oslabljene (opće mjere. tj. limfoma ili vaskulitisa? -Da li je izbor lijeka primjeren? -Je li doziranje adekvatno (od puta primjene do učestalosti i veličine pojedinih doza)? -Da li se razvila rezistencija uzročnika? Nije li u pitanju superinfekcija? -Treba li poduzeti još nešto. npr. poput kolagenoze. gljivična infekcija koja je u pravilu refraktorna na standardne antimikrobne lijekove? -Nije li riječ o o nekom prividno sličnom stanju. podnošljiviji lijek? -Da li osnovna bolest utječe na kinetiku ili toksičnost lijeka? -Koje nuspojave očekujem? Da li su one prihvatljive? -Koje interakcije očekujem (navlastito štetne)? -Hoće li bolesnik ispravno uzimati propisani lijek? . drenirati gnoj. evakuirati strano tijelo ili kateter. peritonitis uz divertikulitis) Postizanje sinergizma Pitanja pri neadekvatnom odgovoru na antimikrobnu terapiju -Je li u pitanju nebakterijska. kojim putem i koliko dugo namjeravam davati ovaj lijek? -Da li bih mogao/mogla propisati djelotvorniji. temeljno liječenje. odnosno suzbiti opstrukciju? -Nije li riječ o nuspojavi samog lijeka (npr. vaskulitis. Kombinirano antimikrobno liječenje je opravdano samo u ovim slučajevima: Proširenje spektra aktivnosti u sepsi nejasne etiologije ili u neutropeničnih bolesnika Suzbijanje miješanih infekcija (npr. jeftiniji. razlomka korist/rizik → terapijska djelotvornost+individualna indikacija+društvena korist+nepoznate koristi / toksičnost+nuspojave+interakcije+abuzus+cijena liječenja+nepoznati rizici. diversifikacija. Rasu ivanje prije propisivanja odre enog lijeka -Da li je predmnijevani lijek odista neophodan? -U koju farmakodinamsku skupinu ide? -Koji je cilj terapije? Kako ću procijeniti učinak i postizavanje cilja? -U kojoj dozi.20 Preveniranje rezistencije na antimikrobne lijekove: restrikcija. npr. davanje baktericidnih sredstava)? Racionalna farmakoterapija danas: procjena koristi i rizika. kombinacija.

M= motivacija.3 4.). . Svrha: utvrditi najjeftiniji način za postizanje terapijskog cilja. za procjenu podnošljivosti bolje su kohortne studije.500 8. Pogodna za usporedbu različitih intervencija. Zvonko Rumboldt Izvršna formula: U = M x K / Z (U= učinak. sniženje arterijskog tlaka za 8% ili za 10 mm Hg). manje hospitaliziranja. €). $.0 9. invalidnosti. ali ne može novcem izraziti ekvivalente boli. K= kompetencija.1 365 Slovenija 2. dr.300 8.0 21.21 OSNOVE FARMAKOEKONOMIKE Prof. Z= zapreke) Odvagivanje učinkovitosti: za procjenu djelotvornosti terapijske intervencije najbolji su RCT. a upitan je i izbor ishoda (npr. sve u monetarnim jedinicama (Kn.5 728 EU 385.700 7. specifičnosti. za pretrage prosudbe osjetljivosti. Iole složeniji postupci/ishodi ne mogu se odvagivati na taj način. prediktivne vrijednosti. bolnički troškovi.747 Osnovne farmakoekonomske analize: Neophodni ulazni podaci Najmanja cijena ($/efekt) Cijena: korist ($/$) Cijena: efekt ($/YOLS) Cijena: probitak ($/QALY) 1) Analiza najmanje cijene (cost minimisation): Uspore uje cijene alternativnih terapijskih pristupa s približno istim efektom (npr. umiranja i sl. CVI. straha. smrtnosti?) 2) Analiza cijene i koristi (cost/benefit): Najpoznatija: odvaguje odnos cijena medicinskih usluga (lijekovi.2 1. veća produktivnost i sl. bolovanja i dr. sniženje tlaka.) prema uštedama (manje bolovanja. cijene i nuspojava – kohortne ili studije parova Zdravstveni novac u Europi: Hrvatska Stanovništvo (M) GDP/stanovnik (US$) % GDP za zdravstvo US$ po osobi godišnje 4.

12.000 $) tako se može liječiti najviše oko 25. u osoba nešto nižeg srčanožilnog rizika (kriteriji HPS pokusa) spasit ćemo oko 87 života. za 25. 50 mg Primjer analize cijene i učinka: Ako se u Hrvatskoj od ukupnih izravnih izdavanja za zdravstvenu zaštitu preko HZZO (1. 240 mg lizinopril. ali i dalje povišenog rizika (kriteriji WOSCOPS pokusa) spasit ćemo tek 21 život.22 3) Analiza cijene i učinka (cost/effectiveness): Uspore uje cijene i učinke intervencija u kliničkim ekvivalentima (spašene godine života. koliko ljudskih života možemo spasiti davanjem 20 mg simvastatina uveče tijekom 5 godina [u najpovoljnijem slučaju (cijena dnevne doze 0.. smrt . nepokretnost ili impotencija?). ali zakazuje ako se ishodi ne poklapaju (npr.000 ljudi]? Ovisi o kriterijima! Ako ih propišemo osobama izrazito visokog rizika (kriteriji 4S studije) spasit ćemo približno 162 života.5$. Vrlo dobra za usporedbu intervencija s istim ciljem. petogodišnje oko 900 $. a na statine ne više od 3% svih sredstava za lijekove (do 15 milijuna US$). Preračunava YOLS ljestvičnim pokazateljima patnje i osnesposobljenosti (raspon 0-1).amputacija .hospitalizacija .000 pacijenata još nižeg. 10 mg losartan.5-2 milijarde US$) na lijekove može dati 20% (300-400 milijuna US$). ali i kvalitetu življenja (QALY: quality-adjusted life years). Dobra za usporedbu koštanja različitih stanja i različitih terapijskih intervencija.5 mg atenolol. 50 mg verapamil. Mana joj je subjektivnost (npr. dnevna doza Cijena u US$ 16 44 82 172 180 305 Cijena u Kn 105 290 540 1125 1180 1995 klortalidon. Kako postupiti? .).000 ljudi preko 22. izbjegnuta jedna apopleksija i sl.000. a davanjem skupini od 25.infarkt . 20 mg amlodipin. Primjer analize najmanjih troškova jednogodišnjeg liječenja arterijske hipertenzije: Lijek. koliko umanjuju životne radosti bolovi.radna nesposobnost) 4) Analiza cijene i probitka (cost/utility): Uspore uje cijene intervencija s obzirom na postignuto trajanje. obično u YOLS (years of life saved).

Schiazu masaža. FITOTERAPIJA 4. ili-ili Komplementaran – complere. izbor izme u dvije mogućnosti. lat. duhovno liječenje.godine SAD: u 2000. popunjenje. Britanija: za alternativno liječenje se godišnje potroši 230 milijuna Globalno tržište herbalne medicine . 386 milijuna liječniku. patnja SIMILIA SIMILIBUS CURENTUR • • • • • • 4 od 10 Amerikanaca liječi se alternativno i troše oko 21.2 milijarde $ Kina: biljni preparati . akupunturu.. manipulativna -Osteopatija-vjeruju da poremećaj jednog sustava djeluje na funkciju drugog .1997. Teorija ayurvede: sve bolesti počinju s dizbalansom i/ili stresom . 629 milijuna alternativi. ALOPATSKA MEDICINA Alternativa – alternus. Ipak. sc.= dopuniti. objektivna učinkovitost upitna! Tradicionalna kineska medicina -Drevna medicinska praksa koja se pojavila prije moderne znanosti o zdravlju -Objedinjuje lijekove dobivene iz biljnog i mineralnog svijeta. nadopunjujući Alopatija .30-50 % ukupne medicinske potrošnje Europa. uspostavlja protok či energije -Akupresura. lat. . Elvira Smoje Prema SZO: 1.= drugi i pathos = bolest (liječenje sredstvima koja djeluju suprotno samoj bolesti) CONTRARIA CONTRARIIS HOMEOPATIJA—homois = sličan i pathos = bolest.allos grč. dodatak. Fitoterapija .= izmjeničan. manualne tehnike. vježbe i dijetetske mjere.1990.kombinira pokret i tehnike disanja. izravno potrošeno oko 17 milijardi $ V. HOMEOPATIJA 3. meditaciju.naglasak na poremećaju mišićno-koštanog sustava -Kineziologija Qi gong. Yoga vježbe Ayurveda –Drevna komplementarna/alternativna praksa stara preko 5000 godina. Manualne terapije -Kiropraktika. KINESKA TRADICIONALNA MEDICINA 2.fokusirana je na odnos izme u tjelesne strukture i funkcije. 388 milijuna primarnom liječniku.23 KOMPLEMENTARNA MEDICINA Mr. Sjeverna Amerika i druge industrijske zemlje: procjenjuje se da je preko 50 % populacije koristilo komplementarne ili alternativne tretmane barem jednom Njemačka: 90 % ljudi se liječilo prirodnim putem 1995-2000. bilo je 425 milijuna posjeta alternativi. Nacionalni institut za zdravlje SAD utvrdio je: .60 milijardi US$ i u stalnom je porastu.sve češće u službenoj medicini (?) -liječnici zatečeni pitanjima pacijenata obično odgovaraju s dozom ironije.

24 Sadržava dijetalnu prehranu biljne pripravke i naglašava uskla ivanje tijela, uma i duha u prevenciji i liječenju bolesti. Terapije energijom -Reiki-od japanske riječi koja označava univerzalnu životnu energiju -Terapeutski dodir-uspostavlja ravnotežu poremećene tjelesne energije djelujući na energetsko biopolje oko čovjeka -Terapija bazirana na bioelektromagnetima Iscjeljenje i pomoć duhovnim putem -Bog- onaj koji nadahnjuje, koji aktivira i ispunja život svakog bića -Molitva – uvijek prisutna u trenucima nevolje -Vjera – je misao koja se ra a u umu. Uspjeh u životu upravo je srazmjeran vjeri u uspjeh. -Molitvene zajednice Homeopatija - U Njemačkoj 20% liječnika su homeopati, u V. Britaniji 37%; u Europi od 42 zemlje u 40 se prakticira homeopatija, u Hrvatskoj oko 300 školovanih homeopata (?). Akupunktura Nastala je 2800 g. p.n.e. u Kini. Dio je kineske tradicionalne medicine u koju još spadaju: fitoterapija, kineska mikromasaža, specijalna kineska gimnastika i dijetetika, liječenje pripravcima mineralnog i životinjskog porijekla. Studij kineske tradicionalne medicine traje 4 godine. Kinezi imaju oko 400.000 tradicionalnih ljekara i oko 100 000 bosonogih, koji se školuju oko 6 mj. Nei Čing ( Nei Jing) – najstarije medicinsko djelo na svijetu, spominje i akupunkturu. Nastalo za vladavine Žutog cara (2698.-2596. p.n.e.). Za kineskog mislioca čovjek je nedjeljivi dio Zemlje, a time i dio svemira, mikrokozmos je dio makrokozmosa. Oba posjeduju osnovnu jedinstvenu i vječnu energiju. Materija i energija jedno su, pretvorljive jedna u drugu. Einstein je tom odnosu dao i matematičku formulaciju. U XVI. i XVII. stoljeću akupunktura dolazi u Evropu. 1946. g. osnovano je me unarodno društvo za akupunkturu sa sjedištem u Parizu. SZO 1979. prihvaća akupunkturu kao suvremenu metodu liječenja mnogih bolesti. Japan je druga zemlja s tisućugodišnjom tradicijom liječenja akupunkturom. Suvremeni Japan ima najrazvijeniju i tehnički najdotjeraniju akupunkturu u svijetu. Energetska koncepcija medicine osnova je otkrivanje poremećaja prije nego što nastane organski poremećaj tkiva ili organa. Daje mogućnost razvoja idealne preventivne medicine. U prirodi je sve kretanje, vibracija, preobražaj. Meridijani: energetski kanali kojima teče vitalna energija (Qi), ima 12 glavnih. Akupunkturne točke: 365, energetski povezuju organ s vanjskim svijetom. Bolnu točku treba uvijek punktirati. Znanstveni dokazi o djelotvornosti akupunkture su kontroverzni, a klinički učinci marginalni: usporediti zadnju metaanalizu 13 kontroliranih pokusa na 3025 bolesnika koju je objavio nordijski Cochrane centar u British Medical Journal 27. siječnja 2009.

25

INTERAKCIJE I NUSPOJAVE
Mr. sc. Ivančica Pavličević Nuspojava je svaka štetna, neželjena reakcija na lijek primijenjen u uobičajenoj dozi i na propisani način. Interakcija je promjena očekivanog učinka zbog uzajamnog djelovanja dvaju ili više lijekova. Polipragmazija je nekritičko istodobno propisivanje više lijekova jednom bolesniku. Razlozi polipragmazije: - bolesnik traži odre eni lijek - bolesniku se “mora nešto dati“ - simboličko značenje lijeka za bolesnika i za liječnika Placebo efekt (od lat. „placere“- uga ati, zadovoljiti) je djelovanje supstancije koja nema farmakološko djelovanje, ali dovodi do toga da se pacijentu poboljša stanje zbog njegovog vjerovanja da je ta supstancija djelotvorna. Displacebo efekt je neželjeno djelovanje lijeka, koje je posredovano psihološkim mehanizmima (učinkovit lijek djeluje slabije ili čak negativno). Kod propisivanja lijekova moramo uzeti u obzir i ostale bolesti našeg pacijenta (koje mogu biti kontraindikacije za pojedini lijek, kao i ostale lijekove koje istovremeno uzima (zbog mogućih interakcija). Dob bolesnika: kod onih visoke životne dobi usporeno je izlučivanje lijekova i njihov metabolizam, zato treba davati manju dozu ili povećati razmak izme u primjene pojedinih doza lijeka. Primjeri nuspojava i interakcija: - nesteroidni antireumatici → oštećenje sluznice želuca - hipolipemici → porast transaminaza, moguće promjene u mišićima - beta blokator + verapamil → bradikardija i smetnje A-V provo enja ! - varfarin + nesteroidni antireumatici → povećan rizik krvarenja - furosemid + cefaleksin → nefrotoksičnost - antihipertenzivi (ACEI, diuretici, β blokatori) + nesteroidni antireumatici → lošija kontrola povišenog arterijskog tlaka.

26

KVALITETA I KVANTITETA ŽIVOTA
Mr. sc. Milan Glavaški i dr. med. Davorka Vrdoljak KVALITETA ŽIVOTA (QOL) MeSH pojam: A generic concept reflecting concern with the modification and enhancement of life attributes, e.g., physical, political, moral and social environment; the overall condition of a human life. Year introduced: 1977 (1975). Short form (SF-36) health survey “golden standard QOL assessment tool” mjeri somatsku (fizičko funkcioniranje i uloga, postojanje bolova i opće zdravlje) i mentalnu komponentu zdravlja (vitalnost, socijalno funkcioniranje, emocionalna uloga, mentalno zdravlje). Health related QOL of adults with upper respiratory tract infections (Linder AJ, Singer DE. J Gen Intern Med 2003;18:802-7) Cilj: utvrditi kako infekcije GRP utječu na kvalitetu života i to: fizičko, socijalno i emocionalno funkcioniranje Ispitanici: 318 bolesnika sa infekcijama GRP od studenog 2001. do veljače 2002. U čekaonici su prije pregleda liječnika popunili SF-36. Raspodjela infekcija GRP me u ispitanicima (n=318, 63% ž, dob 35±12). Hr-QOL (SF-36): nije se pokazala značajna razlika u domeni općeg zdravlja prema referentnim vrijednostima; pokazala se značajna razlika u fizičkom funkcioniranju i ulogama, bolovima, vitalnosti, socijalnom i emocionalnom funkcioniranju te mentalnom zdravlju (p<0,001); slično smanjenje opće QOL pokazale su i osobe s bolestima pluća, artrozom i depresijom; one s artrozom pretežno zbog fizičkih bolova, a s depresijom u mentalnom zdravlju. Exploring health-related QOL in patients with diseases of the ear, nose and throat: a multicenter observational study. (Witsell DL, Dolor RJ, Bolte JM, Stinnett SS. Otorynolaryngol Head Neck Surg 2001;125: 288-98.) Cilj: utvrditi koje ORL bolesti i u kojoj mjeri utječu na kvalitetu života Multicentrična opservacijska studija provedena na 5806 pacijenata ≥ 18 godina, pomoću skraćene forme SF-36 upitnika (SF-12), u razdoblju od travnja 1997. do veljače 1999. ORL bolesti značajno utječu na QOL pacijenata, mjerenu pomoću SF-12 Značajno je smanjeno fizičko i emocionalno funkcioniranje u odnosu na normativne vrijednosti Pet “top Dg” koje utječu na QOL: kronični rinosinusitis, senzoneuralni gubitak sluha, alergijski rinitis, akutni rinosinusitis, opturirajući cerumen. Ostalo:devijacija septuma, upala vanjskog zvukovoda, kronični rinitis, akutna infekcija GRP…. Kronični rinosinusitis: značajan zdravstveni problem, od svih infekcija GRP najviše smanjuje kvalitetu života, 16,8% ljudi u SAD ima tegobe 122 dana godišnje, 53 dana imaju bolove i 17 dana izostaju s posla (podaci AA-HNSF 2006); FESS vs. produljeno davanje makrolida – budućnost će pokazati, zasad prednost makrolidima! Sex or survival: trade-offs between quality and quantity of life. (Singer PA, Tasch ES, Stocking C, Rubin M, Siegler M. J Clin Oncol 1994;9:328-34.) Ispitanici: 50 muškaraca starih 45-75, lokalizirani Ca prostate Kirurško liječenje povezano s kasnijom impotencijom 68% se odlučilo za radioterapiju bez op (iako 10% kraće 5-godišnje preživljenje)

27 Prevladavali su oni s većom edukacijom. Ponuditi obje opcije, pacijent odlučuje! Quality and quantity of life with pancreatic cancer. (Jacobson JS. Digestion 2006;74:116-7.) 5-godišnje preživljenje <5%, medijan < 12 mjeseci I kod lokalizirane bolesti petogodišnje preživljenje <20% QOL: jako pogo eno funkcioniranje (umor, bol) Gemcitabin vs. suportivna terapija (?). Nuspojave kemoterapije (COATES studija, 1983.): 99 pacijenata, 40% M, 60% Ž, medijan 52 (18-78) god, svi s uznapredovalim Ca, svi primili kemoterapiju u zadnja 4 tjedna. Percepcija liječnika: povraćanje, pomisao da su na kemoterapiji, trajanje liječenja, strah od igle, gubitak kose. Percepcija pacijenata: što su najteže podnijeli? Umor, utjecaj na obitelj, smetnje sna, mučnina, dispneja. Zaključak Osluškivati osjećaje i potrebe pacijenata Pokloniti im vrijeme i brigu Ne prosu ivati njihove potrebe temeljem naših predrasuda (kronološka dob nije uvijek limit) Liječimo pacijenta s bolešću, ne samo bolest!

Broj godina

Bez invalidnosti M 9 8 7 5 3 Ž 11 8 7 5 3

Dob 65-69 70-74 75-79 80-84 ≥85

M 13 12 10 7 7

Ž 20 16 13 10 8

Očekivani prosječni broj godina života prema trenutnoj starosti i očekivani broj godina bez invalidnosti u SAD prije četvrt stoljeća (N Engl J Med 1983;309:1218)

«Zdravlje je potpuno fizičko, psihičko i socijalno blagostanje čovjeka a ne samo nepostojanje bolesti i iznemoglosti» (SZO). «Socijalno blagostanje je stanje mira i sigurnosti, u kojem svaki čovjek, bez obzira na rasu, vjeru, političko uvjerenje, ekonomsku moć i spol, ima pravo na školovanje i rad, koji mu pružaju harmonični život u zdravoj okolici i osiguranje u bolesti, iznemoglosti i starosti.» Opći pokazatelji zdravstvenog stanja populacije: • mortalitet • morbiditet • očekivano trajanje života Kvalitetu života predstavljaju proživljene godine života što približnije definicijama zdravlja SZO.

0000 Izgubljene godine života 0.00 0.10 22.0625 0.50 2.35 0.5000 1.5%**) 13 VODEĆIH UZROKA SMRTI ZDRAVSTVENA SLUŽBA I LIJEČENJE 11%* (90.0313 0.0039 0.2500 0.9%)** PRIRODA I DRUŠTVENO OKRUŽENJE 19%* (1.0000 0.28 Epidemiološko-politički model determinanti bolesti/smrti (modificirano.0156 0. po Denver-u) BIOLOGIJA (GENETIKA) 27%* (6.75 1.60 11.00 90.6%)** ŽIVOTNI STIL 43%* (1.0078 0.0000 1.00 .20 45.00 90. **udio u društvenoj potrošnji na zaštitu zdravlja Težina disfunkcije (0-1) i ekvivalenti u izgubljenim godinama života (0-90) Vrsta funkcije/disfunkcije Blagostanje Nezadovoljstvo Neugodnost Blaga nesposobnost Ozbiljna nesposobnost Invalidnost Uzetost Vezanost za krevet Izoliranost Koma Smrt Težina disfunkcije 0.2%)** *udio u smrtnosti.80 5.1250 0.

1990. sintetičke i interpersonalne vještine! Primjer metaboličkog sindroma Pretilost → sve komplikacije Intolerancija glukoze → dijabetes Arterijska hipertenzija → AIM.. analitičke. ali koegzistencija tri ili više neovisnih stanja Učestalost multimorbiditeta U odraslih u Hrvatskoj prosječno 3. dx. Hiperlipidemija (↑TG. ali ne mora biti njena izravna posljedica Komorbiditet: koegzistencije dva ili više patoloških procesa. arterijskog tlaka (npr. 1991. pitanje kada čimbenik rizika “prerasta” u bolest. Mirjana Rumboldt Semantička pitanja Komplikacija: proces/doga aj u tijeku bolesti koji može. U Nizozemskoj 33% u zreloj dobi. PAI-1) → plućna embolija Upalno stanje (↑CRP. u osoba >65 oko 6 (1-17) . kolesterolemije (npr. . Epidemiološki čimbenici okoliša i naslje a 3..Cornoni-Huntley i sur. Slučajnost (koincidencija) 2. ↓HDL) → koronarna bolest Hiperuricemije → giht Protrombotsko stanje (↑fibrinogen. SE.. Klinički faktori a) Patogenetski (komplikacije) b) Rizični (povezanost). >11 mmol/l?). U razvijenim zemljama Europe 1-50% . 1996.Mimica M.6 bolesti (0-9). CVI. 66-godišnja umirovljenica Carcinoma mammae dextrae Arthritis rheumatoides Syndroma cervicobrachiale l. L) → ateroskleroza. • • • • • • Primjer: N. Laesio hepatis toxica (medicamentosa?) Oesophagitis regurgitationis (GERD) Syndroma depressivum reactivum. prateće bolesti uz osnovnu Polimorbiditet (multimorbiditet): isto.K. Pretpostavke polimorbiditeta 1. Kada „faktor rizika“ postaje bolest? Razina glikemije (npr. 60-75% u starijoj . >170/110 mm Hg?). dr.29 POLIMORBIDITET Prof. >8 mmol/l?) Utjecaj multimorbiditeta na invalidnost Skrb ovih bolesnika zahtijeva visoke dijagnostičke.van den Akker M i sur. LDL.

. specijalista. Konzultiranje alternativnih iscjelitelja. uzimanje njihovih pripravaka Česte hospitalizacije (10-15% starijih!) Polipragmazija: česte interakcije i nuspojave Poskupljenje zdravstvene zaštite (30-35% svih sredstava ide za starije osobe).30 Polimorbiditet/politerapija – mogući problemi Specifična struktura morbiditeta Konzultiranje više liječnika. ..

i kortikosteroid im. aplikacija kisika 8-10 l/min 7. ispiranje želuca repozicija parafimoze kateterizacija mokraćnog mjehura m. (dopamin 5 – 20 µg/ kg im. TRANSPORT • pratnja odluka o prijevozu • brod. nemir. ukloniti znatiželjnike . 3. knedla u grlu. PROBLEMI • otok • selo • gradske ambulante 2. adrenalin 0. med. 10. svrbež. TROŠKOVI • potrebni • neopravdani LOM vrši hitne intervencije s područja svih medicinskih struka! Znanja • • • prepoznavanje poremećaja postupanje medikamentno liječenje Vještine 1. th nije potrebna . antihistaminik im. Jadranka Giljanović-Perak 1. mučnina Terapija – antihistaminik po. ..ako se napadaji ponavljaju diazepam 10-20 mg vrlo polagano iv.premjestiti pacijenta na sigurno. prijeteći zastoj krvnog optoka Terapija – 1.31 NAJČEŠĆE HITNE INTERVENCIJE U AMBULANTI LOM Dr. nemir. im. 12.i pneumotoraksa konikotomija podvezivanje pupkovine Akutna urtikarija . ili iv. 9. slabost. 13. Angioedem –promuklost ..5 ml razrije eno im.tvrdi rubac me u zube. 2. pospanost. 5.NaCl 0. bronhospazam.0.) Epileptički napadaj .kod djece 5 mg diazepama (10 mg kod starijih od 5 godina) im. 4. 2. zaustavljanje krvarenja kompresijom postavljanje infuzije umjetna respiracija maskom i balonom aplikacija kisika orotrahealna intubacija defibrilacija forsirano povraćanje 8. helikopter 3. Anafilaktička reakcija – hipotenzija.3. . 11. 7. ili iv.9% 1000 ml 5. vrtoglavica Terapija – antihstaminik im. metilprednizol 100 mg svakih 6 h 4. . ž punkcija mjehura punkcija hidro. strah. nadzor i održavanje vitalnih funkcija i hemodinamike 6. 6. ili iv. ako je samo jedan napadaj. pristup . glavobolja . 14.urtike . antihistaminik. kortikosteroid 2mg /kg po. otvoriti iv.

Bočni položaj onesviještenog! Venski put.mučnina . tireotoksičnim bolesnicima ni koronaropatima) . urin)..smatra se infarktom miokarda dok se ne dokaže drugačije . tonus mišića . RR ( hipretenzivna kriza.po život opasni uzroci pojave boli u prsima: infarkt.adrenalin 0.morfin.EKG .kisik 4-6 l/min . GUK.9% uz 10 amp. plućna embolija.smiriti pacijenta. većinom anksiozna stanja. za emergenciju urapidil 50 mg iv. krvarenje u pons..kortikosteroid .9% . smirivanje bolesnika . . ili u 500ml fiziološke . puls. mirovanje. po10 mg razrije eno sa 10 ml fiziol.SVPT – masaža karotidnog sinusa ili ostali vagalni podražaji .„march of simptoms“ →bol .venski put. kolike (19.djeca – 0. akutni apendicitis .pogled u smjeru povrede .26 %).5 mg (adrenalin HCl 1‰ 0.povraćanje Bolesnik u nesvjesti Pitati svjedoke . hemiplegija.ICV.Nastaviti s infuzijom NaCl 0. rano povraćanje . ne hodati . Hitan prijevoz.32 Bol u prsima . dati O2 4-6 l/min .svježa zemlja.prijevoz u bolnicu . Bol u gornjem dijelu – lezije gornjeg dijela GIT. disekcija aorte.aminofilin 6mg/kg – 1.5 amp za težinu 70 kg polagano iv. alkohol. mioza.smirivanje pacijenta.Ako za 1 h ne do e do konverzije ritma . šok ). kisik 6 l/min . midrijaza. vlažnost kože.sjedeći položaj.tenzijski pneumotoraks Infarkt miokarda – svaka tipična bol koja traje dulje od 30 minuta . 2x u 30 min . povrede.pacijenta smiriti.GTN 1-3tbl sublingualn Hipertenzivna kriza: rijetka. disanje. . furosemid.djeca).morfin 1mg/10 kg TT (1ml – 1 amp.visoka opstrukcija GIT-a. eventualno oživljavanje .morfin.anoreksija . nakon 5 minuta još 50 mg p.Verapamil 5-10 mg iv. trbuh – defans. odziv na bolne podražaje .metilprednizolon 80 mg iv.trovanje ? povreda do ranije ? kronični bolesnik? Provjeriti: zadah ( aceton.Hitan prijevoz s pratiocem u bolnicu Plućni edem .hemipareza. (NE ako pacijent uzima β blokatore ) .salbutamol u aerosolu . lidokain 100 mg u bolusu/2 min.p.VPT – defibrilacija. 80 mg po. . . po 5 ml lidokaina u 500 ml .infuzija NaCl 0. apopleksija. znakove ev.transportirati po mogućnosti uz dva pratioca koja znadu oživljavati Algoritam osnovnog (ABC) i uznapredovalog održavanja života Tahikardije . bol u donjem dijelu – lezije donjeg dijela GIT-a i zdjeličnih organa.atropin.ubod. zjenice . meningealni znakovi. ne hipertoničarima. Babinski. Astmatski napadaj . mezenterijski : adenitis (!6% .01 mg /kg TT sc.Kisik 1-2 l/min Abdominalni bolovi: najčešće akutni apendicitis (21–31%).5 ml amp sc. ponoviti kroz 20 min . otopine) acetilsalicilna kiselina 300 mg po..

prema razvoju kliničke slike). Pogledati GUK ili odmah dati 50-100 ml hipertonične otopine glukoze iv. hospitalizacija Hipoglikemijska koma Dijabetičar na inzulinu! Brz nastanak. Pregled interniste (eventualno hospitalizacija. unutarnje → dostupnost vene (infuzija fiziološke otopine). grčevi. vazokonstriktori za epistaksu. znojna koža urednog turgora. slabost. blijeda. ili glukagon 1mg iv. znojenje. Puls i disanje normalni. .33 Akutno krvarenje: vanjsko → dobra kompresija. simptomatsko liječenje. pomućenje svijesti.

Danas se najviše rabe tri vrste antipiretika: Acetilsalicilna kiselina (ASK. krvarenja. Roditelji ih često daju djeci odmah. traje nekoliko tjedana. diklofenak. npr. Ipak. Velika je ponuda antipiretika u ručnoj prodaji i gotovo da nema obitelji bez takvih lijekova u kućnoj apoteci. U novoro enčadi i male djece febrilni je odgovor niži nego u starijoj dobi. danas je odbačeno). koje se rabilo u prošlosti. ali ih djeci zbog učestalih nuspojava nije uputno davati. ali i neki otrovi te kompleksi antigen-protutijelo.. zarazne bolesti. vlažni oblozi. osobito interleukin-1 (IL-1). i pri najmanjem porastu temperature. LOM ima veliki broj takvih bolesnika. Drugi nesteroidni antireumatici (NSAR. npr. masiranje alkoholom (za starije. najviše smanjenjem koncentracija prostaglandina. ali ima malo nuspojava (osim pri izrazitom . Febrilnost >390C redovito treba sniziti. a u neurorizične djece već i supfebrilitet može izazvati febrilne konvulzije. Mladim roditeljima treba dati pravu informaciju o korisnoj ulozi temperature u obrani organizma.). Neke bolesti imaju karakterističnu temperaturnu krivulju (npr. Podizanjem hipotalamičkog termostata aktiviraju se mehanizmi povećanog stvaranja i smanjenog odavanja topline. probavne nuspojave). razodijevanje bolesnika. kupke u mlakoj vodi. Tu idu: izdašno davanje tekućine. ketoprofen) su isto tako dobri antipiretici. Paracetamol (acetaminofen..34 FEBRILNI BOLESNIK U ORDINACIJI LOM-e Dr. Terapijski pristup. masiranje uljima i mastima. Uz bol i kašalj vrućica je najčešći razlog dolaska u ordinaciju ili poziva LOM. nema etiološke podatke i u pravilu primjenjuje simptomatsko liječenje. 1) Primjena općih i fizikalnih mjera. Kardiopulmonalni i metabolički bolesnici su ugroženiji u vrućici. Najbolje je etiološko suzbijanje. Me utim. temperaturu >390C treba uvijek suprimirati. Antipiretici vraćaju hipotalamički termostat na normalnu razinu. ibuprofen. osim dojenčadi <2 mj. interferona. umjereno zagrijavanje prostorije. kao i o rizicima vrlo visoke temperature. Marin Rojnica Povišena tjelesna temperatura je posljedica pokušaja organizma da nadvlada procese koji su pobudili imuni odgovor. med. Panadon) ima podjednak antipiretski učinak kao i navedeni lijekovi. Većini supfebrilnih dovoljne su opće/fizikalne mjere. Hodgkinova bolest s Pel-Epsteinovom krivuljum temperature. prekrivanje tijela laganim pokrivačem. Opažena je i povećana aktivnost komplementa. ali je primjena u djece mahom neopravdana (pad broja trombocita. Premalo se koriste. 2) Primjena antipiretika. Na hipotalamički centar za termoregulaciju tako djeluju (preko prostaglandina) citokini. nedonoščadi i djeci s rizičnim faktorima. Temperaturu <380C ne treba snižavati. npr. opasnost Reyevog sindroma. Aspirin) je dobar antipiretik. različiti oblici malarije. u djece isto vrijedi za rektalnu do 390C (osim u rizične). Egzogeni pirogeni su najčešće infekcijski agensi. kala-azar naglo ili postupno do 400C. ubrzana migracija neutrofila i proliferacija T limfocita. koje sintetiziraju i otpuštaju monociti i neke druge stanice imunog odgovora. npr.

5-4 g/dan. Zaključak: • • • • • • Povišena tjelesna temperatura ima korisne i štetne učinke: o tome valja podučiti pacijente. Ne suzbijati svaku povišenu temperaturu. podijeljeno u 4-6 porcija. Ne propisivati antibiotike za febrilitet! . do 8 tbl. Dnevna doza za odrasle iznosi 0. po 500 mg. Preporučiti u prvom redu opće/fizikalne mjere. Djeci se daje 1015 mg/kg svako 4-6 h. tj. Antipiretik prvog izbora je paracetamol. Teška oštećenja jetre nakon izrazitih predoziranja (>150 mg/kg) suzbijaju se davanjem acetilcisteina (Fluimukan). Maksimalna dnevna doza je do 70 mg/kg. osim rizičnim bolesnicima. Prije davanja antipiretika pokušati otkriti uzrok (infekcija?) i liječiti uzročno.35 predoziranju) i toksična doza mu je znatno iznad antipiretske.

generacije (npr. kašalj. parainfluence. Učestalost. Pored fizikalnog pregleda rijetko je potrebna i rtg ili laboratorijska obrada. epidemioloških podataka i kliničke slike. glavobolja. Kada i kako primijeniti antibiotike? Jedno je istraživanje pokazalo da se antimikrobna terapija neopravdano uključuje u oko 46% slučajeva. npr. >65 god. Teže oblike treba u pravilu hospitalizirati! .36 AKUTNE DIŠNE INFEKCIJE Dr. Preporuke: 1) Lakše i srednje teške pneumonije . u ⅓ slučajeva odabir antibiotika je pogrešan. opća slabost. Danas znamo da je većina. bronhitisu. Uzročnici ADI mogu biti odgovorni za opće bolesti. Sve do sredine prošlog stoljeća držalo se da su bakterije jedini uzročnici pneumonija. morbilli. ili III. a donjeg bakterije. ceftriakson).<65 godina dati azitromicin ili doksiciklin. o upalama srednjeg uha. To su virusi influnce. o sindromu krupa. Drgu skupinu čine uzročnici koji napadaju jedino dišne putove. ADI su većinom kapljične infekcije. rinovirusi. Terapija virusnih infekcija je simptomatska – davanje analgoantipiretika. Klinička slika. čak ⅔ ADI uzrokovana virusima. Dijagnoza se postavlja na osnovi anamneze. CMV. pa moraksela (15%) i hemofilus influence (10%). 2) Teži oblici – cefalosporin II. ali su praćene općom klonulošću i razlog su višekratnih posjeta LOM. adenovirusi. mialgija. o sinuzitisu. influenci ili pneumoniji. vrlo su priljepčive i brzo se šire. jedan cefalosporin II. koje su se tada razmjerno lako dijagnosticirale jer su imale tipičnu i tešku kliničku sliku. Često se u gornjim dišnim putovima zadržava tinjajuća bakterijska infekcija. mumps. Najčešće obolijevaju djeca i starije osobe zbog smanjenog stvaranja protutijela. med. Opaženo je da sulfonamidi ni penicilin ipak ne djeluju na neke upale pluća. cefuroksim) ili amoksicilin s klavulanskom kiselinom. virusi herpes simplex. obično i povišena temperatura. osobito kardiopulmonalnih bolesnika. a da bakterijskoj najčešće prethodi virusna. Većina ih tijekom viremije dolazi u respiracijski trakt i izaziva upalu. Marin Rojnica Akutne dišne infekcije (ADI) su najčešća stanja koja danas kao i u dalekoj prošlosti narušavaju zdravlje i radnu sposobnost čovjeka. generacije (npr. povraćanje. Većinom se propisuju radi liječenja/prevencije pneumonije. U izolatima nazofarinksa u predškolskoj dobi najčešći je pneumokok (65%). hunjavica. Do otkrića antimikrobnih lijekova pneumonija je bila vodeći uzrok smrti u svijetu i u nas. Kod virusnih infekcija je broj kontrolnih pregleda 3x manji. karakteristične za zimsko razdoblje. Dominiraju kataralni ili opći simptomi. varicellae. Bakterijske infekcije gornjih dišnih putova su obično dugotrajne. koja egzacerbira u sklopu akutne virusne upale. dok je za bakterijske komplikacije antimikrobna (antibiotska). znadu iće bez febriliteta. Komplikacije ADI su veće u kroničnih. Većinom je riječ o prehladama. Vodeći uzročnici upala gornjih dišnih putova su virusi. a nepotreban u ⅔.

etiologija visokog rizika (aspiracija. znojenje) . c) Uključiti terapiju za lakše. delirij. letargija.zahvaćanje pleure (bol u inspiriju) . gramnegativne bakterije). prenatrpanih prostorija -provjetravanje prostorija.37 SZO preporuča ovakvo stupnjevanje: a) Izdvojiti one koji kašlju i imaju otežano disanje b) Identificirati one koji ubrzano dišu (pouzdaniji znak od auskultacijskog nalaza!) i uvlače dio prsnog koša (teška pneumonija.prateće bolesti (npr. Prevencija: -smanjenje onečišćenja zraka -izbjegavanje pregrijanih. Osobitu pozornost treba obratiti ona ove ADI bolesnike: .visoko febrilni . a teže hospitalizirati. koma) .promjene stanja svijesti (dezorijentiranost. tahikardija. . hipotenzija) . boravak na svježem zraku -tjelesna aktivnost -adekvatna prehrana -usvajanje higijenskih navika.djeca <1 godine starosti . suzbijanje pušenja i alkoholizma -otkrivanje i liječenje poticajnih kroničnih bolesti -komforni uvjeti rada i stanovanja -izoliranje oboljelih. stafilokoki.znaci hipoperfuzije (oligurija) ili hipoksije (bljedoća. srca) .poremećene vitalne funkcije (tahipneja. respiracijski distres).

težine spirometrijskih poremećaja i postojanju komplikacija klasificiramo KOPB u stupnjeve (0-4). Upala je povezana sa pojačanim reagiranjem dišnih putova na različite podražaje što dovodi do bronhoopstrukcije. procjenjujemo i pratimo bolesnika. zaduhe i napetosti u prsnom košu (učestalost i težina napada ovise o pacijentu) • na temelju postojanja simptoma i vrijednostima PEF astma se dijeli u stupnjeve (1-4) prema smjernicama GINA-e (Global Strategy for Asthma Management and Prevention) • dijagnozu postavljamo na temelju kliničke slike. Promjene su progresivne i nepotpuno reverzibilne na terapiju. zaduha te pronalazimo anamnestički podatak o izloženosti činiocima rizika • Dijagnozu postavljamo na temelju anamneze. • KOPB je jedan od vodećih uzroka kroničnih bolesti i smrtnosti a predvi anja SZO govore o povećanju broj oboljelih u budućnosti • Pušenje je najznačajniji činilac rizika • GOLD (Global initiative for obstructive lung disease) • U kliničkoj slici dominira kronični kašalj i iskašljavanje. kisik.goldcopd. vrijednostima spirometrijskog testiranja i niza testova od kojih ni jedan nije dovoljno osjetljiv i specifičan • PEF (peak expiratory flow): vršni (najveći) protok zraka u ekspiriju koristimo kao važno sredstvo dnevnog nadzora astme a mjerimo ga pomoću mjerača vršnog protoka. Marion Kuzmanić KOPB Kronična opstrukcijska plućna bolest (KOPB) objedinjuje kronični bronhitis i emfizem. Osim apsolutne vrijednosti mjerimo i dnevne varijabilnosti ovog nalaza. odlučujemo se za terapiju. • Svakom pušaču savjetovati prestanak pušenja!!! • Bronhodilatatori (inhalacijska primjena) su temelj simptomatskog liječenja KOPB-a mada ne sprječavaju progresiju slabljenja plućne funkcije • Kortikosterodi su prikladni kod pacijenata kojima je dokazano povoljno djelovanje te kod težih stupnjeva KOPB-a • Fizikalna terapija. • Simptomatski lijekovi: β-agonisti • Lijekovi za dugotrajnu kontrolu astme: kortikosteroidi. piskanja. eozinofili i limfociti T. leukotrijeni i kromoni . Operativni zahvat • Najnovije izvješće GOLD-a za 2007. Kronična upala koja je u podlozi ovog entiteta zahvaća dišne putove. osobito mastociti.38 KRONIČNE RESPIRACIJSKE BOLESTI Dr. prevalencija u svijetu raste • etiopetogenetski heterogena bolest • klinička obilježja su: ponavljajući napadaji kašlja. • najčešća je u djece. Upala je najčešće trajna ali ima različit i promjenjiv stupanj intenziteta. ev. kliničkog pregleda • Spirometrija je „zlatni standard“ • na temelju izraženosti simptoma. med.com) ASTMA Astma je kronična upalna bolest dišnih putova u kojoj ulogu ima niz stanica i staničnih produkata. godinu na službenoj Web stranici (www. plućni parenhim i krvne žile te dovodi do suženja dišnih putova.

odsutnost hitnih posjeta liječniku. najnovije izvješće GINA-e za 2007. minimalno uzimanje bronhodilatatora.ginasthma.org) • . godinu na službenoj Web stranici (www. dnevna varijabilnost PEF-a manja od 20 % uz normalni PEF te odsustvo nuspojava. normalna dnevna aktivnost.39 • cilj liječenja je postizanje učinkovite kontrole bolesti što je definirano minimumom kroničnih simptoma i egzacerbracija.

sportski klub. Mogu se prevenirati mjerama unutar ustanove (manje odvajanje uz visoki stupanj komuniciranja roditelja i djece.. Ciljevi: . VI. PSIHOSOCIJALNI PROBLEMI DJECE Uzroci su neodgovarajuće prilike u obitelji (razmirice. Mirjana Rumboldt Preventivne aktivnosti vrše se u PZZ (ordinacija pedijatra ili LOM) 1. vrtić. . Zubnog karijesa. SISTEMATSKI PREGLEDI Vrše se kao i cijepljenje u PZZ (ordinacija pedijatra ili LOM).praćenje rasta i psihomotornog razvoja . najkasnije od kraja 1. III. probavni otkloni). i 4. CIJEPLJENJE Kalendar cijepljenja predškolske djece za 2009. povlačenje. trajni odgoj/obrazovanje zdravstvenog osoblja). godinu Dob Cjepivo BCG Hib* Di-Te-Per* Polio* Mo-Pa-Ru Hepatitis B** 0 + Mjeseci 2 4 + + + + + + + + 6 + + + + Godine 1 3 + + + + + *Za primo.40 ZDRAVSTVENA ZAŠTITA DOJENČADI I MALE DJECE Prof. Anemije – nakon pregleda CKS u IV. mj. i XII. nemir. a u ranom djetinjstvu u 2. problemi u komuniciranju) Psihološko-psihijatrijski problemi djece kao pacijenata imaju nekoliko razloga (bolest. mj: vitamin D u kapima.praćenje i kontrola vida i sluha U dojenačkoj dobi vrše se u I.. dana života. edukacijom i pomoći roditeljima u prihvaćanju bolesti te pružanjem neprekidne psihološke pomoći bolesnoj djeci. narkomanija. bolovi. postupci dijagnostike i liječenja). nesuglasice. ratna zbivanja) Prepoznaju se poremećajima fizioloških funkcija (san. mj (nedonoščad u II. dr. 4. elementarne nepogode. alkoholizam. 3. mj). odvajanje. fobije. zlostavljanje unutar obitelji) i u široj socijalnoj sredini (susjedstvo. god života. PREVENCIJA Rahitisa – od 7.i 1. promjenama ponašanja (agresivnost. škola. revakcinaciju kombinirano DTP-IPV-Hib **I novoro enčad HBsAg+ majki uz Ig 2. hranjenje.

Čimbenici povećanog rizika zlostavljanja djeteta: o Sa strane djeteta: dulja odvojenost od roditelja.) • Djetetu-pacijentu treba uvijek postupati s taktom i razumijevanjem za njegovo dostojanstvo i povjerljivost • Spriječiti/smanjiti bol i patnju. nedonoščad. poremećeni odnosi dijete-roditelj.-12. rukohvata. bez precjenjivanja intelektualnih sposobnosti djeteta. nezaposlenost. godine) obično prestaju s djetinjstvom. loš san) i ravnodušnosti (rezignacije. rukovanjem. . ljubljenjem. i 2. mjesec) – isto strah od odvajanja. Noćno bu enje javlja se oko 50% dojenčadi (6. duševne bolesti. nemir). opekline. novaca. Najčešće nesreće: padovi. tijekom poro aja i dojenjem. a zlostavljanje emocionalno. pribora za jelo. 7. čak i za roditelje). ako je česta – potrebna obrada. 6. otrovanja. bazena. Mogu se spriječiti zaštitom djece (ne „overprotection“!). i 12. Ako potraju: psihološki poremećaj ili epilepsija temporalnog režnja. POREMEĆAJI SPAVANJA U DJECE Noćne more obično su posljedice nekih zastrašujućih iskustava (npr. 1999. prevelika očekivanja od djece o Socijalni faktori: neimaština. Povremena noćna mora je normalno stanje. NESREĆE U DJEČJOJ DOBI Vodeći uzrok smrti nakon 1. ovisnosti. Iz deklaracije o pravima djeteta (Ottawa. migracije. fizičko i materijalno. utapanje. posteljine. povezan sa strahom od odvajanja. neželjena djeca. 5. ručnika Preko domaćih životinja ili kukaca. samohrane majke. god života. odbijanje hrane. djeca iz druge veze. poučavanjem samozaštite. hendikepirana i „teško odgojiva“ djeca o Sa strane roditelja: i sami zlostavljani u djetinjstvu. očaja (gubitak nade da će se roditelji vratiti. dodirom. Zanemareno i zlostavljano dijete (oko 10%!) Zanemarivanje može biti emocionalno. npr. godine. HIV se ne može prenijeti: Boravkom u blizini oboljele osobe. nezainteresiranost za okolinu. grljenjem. gušenje malim predmetima. kašljanjem ili kihanjem Dodirom predmeta. Somnambulizam i noćni strahovi (bar 1 epizoda hodanja u snu javlja se u 15% djece izme u 5. ublažiti mu fizičke i emotivne napore • Umirućem djetetu osigurati palijativnu skrb i svaku moguću pomoć da bi se umiranje učinilo što bezbolnijim i dostojanstvenijim. niska edukacijska i kulturna razina. fizičko i seksualno. Otpor odlasku u krevet je čest problem 1.41 Odvajanje djeteta od roditelja prolazi kroz 3 faze: protesta (plač. nasilje na TV). AIDS U DJECE Dijete se može zaraziti: u trudnoći (30%).

tlaka. med. Nataša Mrduljaš.5% najčešće ne koristi ništa. Mjere zdravstvene zaštite žena vezane za trudnoću i porod Normalnu trudnoću vodi LOM – uz 3-5 pregleda LOM dovoljna 3 pregleda ginekologa.42 ZDRAVSTVENA ZAŠTITA ŽENA I TRUDNICA Mr. kondom 23. mjerenje art. • U ovakvom ustroju kompletna zaštita žena ostaje domena ginekologa! 1. temperaturna. test na sifilis i hepatitis B. Planiranje obitelji i kontracepcija • Uključiti liječnika. Metode prirodne: kalendarska Ogino-Knausova.9%. Billingsova. planiranje porodice • briga o zdravoj. urin (proteini i šećer). prednost u odnosu na ginekologa.8%. sc. -studija zadovoljstva seksualnim životom u priobalju i otocima (n=166): 29. normalnoj trudnoći i babinjači • uloga i položaj žene u vlastitoj obitelji i na profesionalnom polju • preventivni pregledi. gestagenski 5 god) hormonske: gestagensko-estrogenska. intrauterini ulošci (bakreni i do 10 godina. • Mali broj LOM provodi program mjera zdravstvene zaštite žena. dostupno i jeftino. gestagenska (mini pill. jednostavna primjena. 2. što veća kontracepcijska sigurnost. u heteroseksualnom odnosu 81.4% muškaraca i 89. vaginalna spermicidna sredstva. prirodne metode 2. životne navike. nešto drugo13. Rh.3% žena koristi kontracepciju. osigurana mogućnost začeća i ro enje zdravog djeteta nakon prestanka korištenja. Ugroženu – rizičnu trudnoću vodi ginekolog – broj pregleda ovisi o ženinu stanju i ugroženosti ploda. uzimanje VCE razmaza i odre ivanje stupnja čistoće. • Bilo koje sredstvo ili metoda kontracepcije bolja je od nikakve! Osobine kontracepcijskog sredstva: -što veća neškodljivost. • Samostalno rješavanje navedenih problema – ovisi o znanju liječnika. Osobna i psihosocijalna anamneza. kompletan liječnički pregled. CKS. brisevi Lab: GUK. • Cilj: unaprijediti i očuvati zdravlje žene i smanjiti broj pobačaja. ginekologa • Osnovati savjetovalište za planiranje obitelji i kontracepciju. vaginalna dijafragma. sestru. tjelesne težine i visine.ujić Zadaci: • rješavanje akutnih zdravstvenih problema • evaluacija spolnog i bračnog života • kontracepcija. Provo enje: • LOM – osoba od povjerenja. prekinuti snošaj 28. . -u razvijenim zemljama. dugogodišnji kontakt s pacijenticom i njezinom obitelji. ne raspolaže osnovnim priborom i potrebnom opremom.4%. iskustvu i opremljenosti ambulante. postkoitalna kontracepcija – do 72 h nakon koitusa sterilizacija žene ili muškarca. pregled u spekulima.5%. faktori rizika. KG.depo preparat). pregled zdjelice i grudi Ginekološki pregled. injekcijska . coitus interruptus kemijske i mehaničke: prezervativ.

3. opasnost pijelonefritisa i oštećenja bubrega. • Jedini karcinom koji bi se mogao eliminirati aktivnim probirom i uvo enjem novih tehnologija (npr.43 Nadoknada Fe po potrebi. Pravilo: krvarenje u menopauzi (6 mj od zadnje menstruacije) patološko je dok se ne dokaže suprotno. kasnije nema smisla. treba ga uzeti 30 – 60 min poslije dojenja i 3-4 h prije slijedećeg dojenja. PAPA test i HPV test svake 5. Nema ranih simptoma i gotovo nikad ne nastaje na intaktnom cerviksu. prevencija spolno prenosivih i drugih infekcija.simptomi klimakterija danas jedina prava indikacija za HNL (značajne maligne i srčanožilne nuspojave!). PAPA svake 3 godine od 25 do 30 god. od 31. prema antibiogramu). • HIV. • U Hrvatskoj pojavnost spala sa oko 500 na oko 300 žena godišnje. tjedna. Uroinfekcija u trudnoći: pod djelovanjem progesterona relaksiraju se mišići uretera i mjehura. • Problemi poremećenog menstrualnog ciklusa. . godine. Ako je lijek relativno neškodljiv. Zdravstvena zaštita žena izvan trudnoće • Jednom godišnje ginekološki pregled. • Prevencija: uz redovite PAPA testove i HPV genotipizacija. Upute o zdravoj prehrani. folati do 20. druge spolno prenosive bolesti. PAPA test (VCE – razmaz) – učestalost ovisna o riziku oboljenja od Ca cerviksa. sifilis. anemičnim majkama od 16. tjedna. • Bris četkicom za HPV i Chlamydia trachomatis u transportnoj podlozi. Preventivne akcije: antirahitična profilaksa. uzimanja alkohola i nekih lijekova. Krvarenja: organska i disfunkcijska. zdravstveni odgoj u obiteljima. displazija i luksacija kuka. • Hormonska nadomjesna terapija . Većina lijekova primjenjena u dojilje može se naći u mlijeku. do 64. Cjepivo – protiv 4 vrste HPV-a (16 i 18 najčešći uzročnici). • Primarna prevencija najvažnija – edukacija mladih prije nego stupe u seksualne odnose. cijepljenje protiv HPV-a). štetnosti pušenja. obično u niskim koncentracijama. Signifikantnu asimptomatsku bakteriuriju (≥105 bakterija/ml urina liječi se 3-7-10 dana. Karcinom cerviksa • Učestalost najveća u dobi oko 50 godina. • Novo: preventivni pregledi od 25-64 godina.

Termin se u literaturi često rabi i kad je u pitanju jedna bolest s njenim komplikacijama (dijabetes + mikro/makrožilne komplikacije). ali se me u njima ne može dokazati uzročna povezanost (možda postoji?). Politerapija ili polipragmazija? Unutar obitelji do kraja života. gerontologija: fiziologija starenja Osnovne poruke Hrvatska . Specifičnost morbiditeta starijih: • • • • • • • Prevalencija AH >35% (opća pop 25-30%) Degenerativni reumatizam [artroza ili osteoartritis (OA)] Dijabetes 7. MULTIMORBIDNOST: neke se bolesti javljaju zajedno. od toga 50-80% metabolički sindrom) Osteoporoza tipa I i II (9. Tko je star? Po SZO: 60-75 stariji. Umirovljenje: psihološke. somatske bolesti + depresija. anksioznost + peptički ulkus. poslovne veze. 76-90 stari.popis 2001. ekonomska neovisnost) Emotivni aspekt (bilanca života. >10% populacije >65 god = zemlja sa starim stanovništvom. Komorbiditet/multimorbiditet. pravovremeno otkrivati) Tercijarna: complication reduction (liječenje bolesti. procjene. njega i rehabilitacija Sažimanje timskog rada • • • • • Starost i bolest nisu sinonimi Proaktivni a ne reaktivni pristup Biopsihospocijalni pristup U fokusu je osoba a ne bolest Bliska pozicija PREVENCIJA • • • Primarna: risk avoidance (da niskorizični to i ostanu. Oko 6 posjeta obiteljskom liječniku/god. >90 vrlo stari. Obiteljski liječnik Uloga obiteljskog liječnika • • • • Praćenje osobe tijekom života i starenja Biopsihosocijalni pristup Kućno liječenje.1%) Oligosimptomatski tijek mnogih bolesti Polisimptomatika/polipragmazija Samomedikacija Prestanak radne aktivnosti • • • • Psihološki aspekt (žene. cijenu koštanja liječenja i preživljenje. prijatelji) KOMORBIDNOST: neke se bolesti češće pojavljuju zajedno. Institucionalizacija za rijetke. med. prazno gnijezdo) Socijalni aspekt (društveni položaj. promocija zdravih životnih stilova) Sekundarna: risk reduction (umanjiti rizik. sprečavanje komplikacija. Utječe na prognozu bolesti. npr. muškarci) Ekonomski aspekt (prihod. poboljšanje kvalitete života) . Davorka Vrdoljak Gerijatrija: bolesna stanja u starijih.7% (80% tip 2. kolege.44 ZDRAVSTVENA ZAŠTITA STARIJIH OSOBA Dr.: 15. ali su po nastanku posve neovisne i uzročno nepovezane (varikozne vene + arterijska hipertenzija). ekonomske i socijalne implikacije. Starenje: postupno slabljenje intelektualnih i somatskih funkcija. životni standard.6% populacije >65 god.

otkloniti ili umanjiti psihološke smetnje Probir (screening) od 10 min VID: Imate li problema s vidom u vožnji? Pri gledanju TV? Čitanju? Dnevnim aktivnostima? SLUH: Kucanje sata. mijelodisplastični sindrom (5%) i 7. 4. Feritin. vratiti se i sjesti URINARNA INKONTINENCIJA: “Pobjegne” li vam katkad mokraća? Je li se to dogodilo ≥6 puta za godinu dana? MALNUTRICIJA: Jeste li nenamjerno izgubili na težini u zadnjih 6 mjeseci? PAMĆENJE: ponoviti 3 nabrojena objekta točno i istim slijedom za ≤1 min. radi deficita vitamina B 12 i folne kiseline (5-10%). 5. UIBC. Benzodijazepini kratkog djelovanja su najpropisivaniji anksiolitici. anemija kronične bolesti (30-45%). energično individualna prilagodba Propisivanje kratkodjelujućih benzodiazepina starijima: jatrogeno izazvana ovisnost? • Family Practice 2004. se znade da .Vrste: 1. dijabetes • sve zarazne bolesti • boriti se protiv nezdravih životnih stilova • zaustaviti demenciju. Od 1980. glazbena vilica POKRETLJIVOST: ustati sa stolca i hodati 10 metara. 6. glavna bolest.tada je prevalencija anemije u starijih 8-44% ovisno o studiji. relaksiraju mišiće inhibicijom refleksne aktivnosti le ne moždine. 3. • Benzodijazepini su lijekovi koji stabiliziraju živčani sustav.: 48 ambulanti obiteljske medicine u 16 gradova Sjevernog Ontarija (Kanada) odabranih metodom slučajnog izbora.sideropenična (15-30%). metabolizam. Ako se uzme kriterij WHO: Hgb <120 za žene. kronična leukemija ili limfom (5%). presječna studija preskripcije populaciji >65: 1/5 dobivala jedan kratkodjelujući benzodiazepin dulje od 30 dana.TIBC? Što smo dužni pravovremeno otkriti i korigirati u populaciji >65? • anomalije vida • poremećaje sluha • smetnje lokomotornih organa • hipertenziju. značajno češće žene. nepoznat uzrok (15-25%). radi deficita Fe . DEPRESIJA: Osjećate li se često tužno i neraspoloženo? TJELESNA NESPOSOBNOST: Možete li voziti bicikl? Prati prozore. a najčešća u starih 85+. 2. podove? Kupovati namirnice u trgovini? Hodati >1000 m? Sami se okupati ili tuširati? Sami se odjenuti? Starija osoba u ordinaciji LOM • • • Vrijeme Kliničko znanje Empatija • • Strpljenje Osjećaj za mjeru • • Poštovanje Smisao za humor POLIPRAGMAZIJA? Specifičnost propisivanja lijekova starijima: farmakokinetika (što organizam čini s lijekom apsorpcija.<130 za muškarce. distribucija. farmakodinamika (što lijek čini organizmu). inhibiraju i aktivnost CNS-a (antikonvulzivi). eliminacija). posthemoragijska anemija (5-10%).45 Anemije u starijih.

Najčešće preskripcije: Ordinacija 1 .5% ispitanika. Najveći broj je bio na blagoj polimedikaciji (41%). Za liječenje anksioznosti učinkoviti su najviše 4 mjeseca. metodom slučajnog uzorka po100 zdravstvenih kartona pacijenata 65+. ACEI. ordinacija 2 .5% na umjerenoj i 14. daju predugo i u previsokim dozama. Uporaba bi trebala biti diskontinuirana: 7 dana uzimanja. za neodgovarajuće indikacije. diuretici. Terapija ne dulje od 14 dana. do 2 lijeka uzimalo je trajno 10.3% je dobila dobna skupina 65-70 god. 2 paralelene urbane prakse OM u Splitu. Ako je potrebna duža uporaba anksiolitika: rotirati svaka 2-3 tjedna. Polimedikacija • Blaga (2-3 lijeka) • Umjerena (4-5 lijekova) • Ekstenzivna (>5 lijekova) Istraživanje: retrospektivno. 19.diuretici. kalendarska godina 2003. Siva zona: samomedikacija bezreceptnim lijekovima .peroralni antidijabetici. Od svih propisanih lijekova 49. Propisuju se prečesto.46 izazivaju farmakološku ovisnost sa sindromom ustezanja u slučaju naglog prekida.5% na ekstenzivnoj. 2-3 dana pauze. ACEI.. anksiolitici.

dr. Da bi ostvarili kvalitetnu terminalnu skrb treba: 1. 3. . 47%. 50%.47 TERMINALNI BOLESNIK U SKRBI LOM-e Prim. . 51%. ne lijekom slične jačine. 29%. kao i na interakcije s lijekovima za suzbijanje drugih tegoba. 71%.med. 40%. psihološka i duhovna skrb za bolesnika. učestalost najčešćih simptoma u terminalnim stanjima oboljelih od raka je: gubitak težine bol anoreksia dispnea kašalj opstipacija slabost mučnina i povraćanje edemi i ascites nesanica inkontinencija Prije uvo enja novog lijeka uvijek se treba zapitati: 1. 31%. sustav pomoći obitelji tijekom bolesti i perioda žalovanja. Dragomir Petric. 2. . 67%. sustav pomoći koji bolesniku omogućava da aktivno živi usprkos nadolazećoj smrti. jer tako bolesniku ostavljamo slobodu kretanja i smanjujemo oštećenja mišića. . 23%. 3. 4.Lijek prvenstveno propisati u peroralnom obliku. što je cilj liječenja i kako se može kontrolirati uspješnost? koji je rizik nuspojava ili interakcije lijekova? da li je moguće ukinuti neki od preparata koje bolesnik već uzima? da li je moguće zamijeniti jednim lijekom dva koja bolesnik već prima? 77%. 47%. FARMAKOLOŠKA TERAPIJA BOLI Temeljni principi: • Postupno uvo enje analgetika • Trajna primjena • Odgovarajuća doza je ona koja bolesnika osloba a boli. 4.Nedjelotvoran analgetik zamijeniti jačim. Prema podacima SZO. osloboditi bolesnika boli i neugodnih simptoma. 2.Pripaziti na nuspojave datih analgetika.

Dnevna doza se može povećavati do postizanja analgezije. ali najviše 1.48 1. POMOĆNA ANALGETSKA SREDSTVA • Nesteroidni antireumatici • Kortikosteroidi • Miorelaksansi • Antidepresivi i antikonvulzivi • Anksiolitici • Antihistaminici • Ionizantno zračenje Opstipacija. svaka 3-4 dana (magnezij sulfat ili laktuloza ). Peroralni oblik. lijek izbora za suzbijanje jake boli terminalnih bolesnika. Umjerena do blaga bol. Ako je prisutna nesanica. 3. Opijati (morfin). Jaka bol.5-2 x uobičajena doza. Ako je potrebno doza se može povećavati. tramadol) u peroralnim miksturama. 2. Povećanjem sadržaja neprobavljivih vlakana u hrani (>10 g/dan) uz podražajne laksative (čaj od sene) može se postići dobra regulacija stolice. poželjno je dodati neke od pomoćnih analgetskih sredstava. FAZE SPOZNAJE UMIRUĆEG BOLESNIKA faza odbijanja faza gnjeva faza cjenkanja faza potištenosti faza prihvaćanja ne vjeruje da baš on ima neizlječivu bolest gnjev zbog poremećenih planova nastoji odgoditi neizbježan kraj bar na neko vrijeme bolesnik se ne osijeća kao cjelovita ličnost javlja se kod bolesnika koji požive dovoljno dugo i koji u potpunosti prihvate neizbježan kraj. u kombinaciji sa NSAR. Paracetamol sam ili u kombinaciji s NSAR. Kod rezistentne opstipacije preporučuju se povremene doze osmotskih laksativa. strah ili bezvoljnost. Srednje jaka bol (ili pojava neželjenih djelovanja prethodno navedenih lijekova): slabi opijati (kodein. Daje se svakih 12 h uz titriranje. . morfin sulfat u retard obliku.

tjelesna neaktivnost). naslje e) i one koji se mogu mijenjati (hipertenzija.sinergizam (uzajamno poticanje) Posebno su izloženi KV riziku: osobe čiji su roditelji imali srčani ili moždani udar prije 45. dislipidemije. uzimanje nekih lijekova (npr. Čimbenici KV rizika dijele se na one koji se ne mogu mijenjati (dob. INTERHEART. Lancet 2004. hiperlipidemiju ili dijabetes. koje u obiteljskoj anamnezi imaju hipertenziju. pretilost. hiperglikemija.) godine. a nema drugih čimbenika rizika) srednji rizik ( I ili II stupanj hipertenzije uz 1-2 čimbenika rizika) visok rizik (I ili II stupanj hipertenzije uz 3 ili više čimbenika rizika ili oštećenja ciljnih organa ili uz DM ili bolesnik s hipertenzijom III stupnja čak i ako nema drugih čimbenika rizika) vrlo visok rizik (I ili II stupanj hipertenzije uz pridružena klinička stanja ili III stupanj sa 1. kao što su ambicioznost. spol.363:937-52)! . a ne zbira pojedinačnih čimbenika! Kombinacijom faktora rizika ukupni rizik naime raste geometrijskom progresijom (cf.grupiranje (clustering) u pojedincu i unutar obitelji . kontraceptivi). Ivančica Pavličević Apsolutni kardiovaskulni (KV) rizik je broj KV komplikacija koji se očekuje narednih 10 godina u 100 osoba s odre enim profilom KV rizika. (50. ishrana bogata natrijem.49 SRČANOŽILNI RIZICI Mr. emocijski stres. uživanje alkohola. hiperuricemija. - Važnost procjene ukupnog (globalnog) rizika. a siromašna kalijem. Na KV rizik utječu još i: osobne karakteristike. Stratifikacija KV rizika u procjeni prognoze (primjer arterijske hipertenzije): nizak rizik (I stupanj hipertenzije. sc.2 ili više čimbenika rizika). rasa. pušenje.slije enje vlastite putanje (tracking) unutar distribucijske krivulje . kompetitivnost. Karakteristike čimbenika KV rizika: . pušači ili osobe s povećanom tjelesnom masom.

Rutinska obrada novootkrivenog hipertoničara obuhvaća: .standardni elektrokardiogram . Hipertenzija se klasificira prema vrijednostima arterijskog tlaka. Upravo je zato važno detaljno uzimanje obiteljske anamneze. Dijagnoza arterijske hipertenzije može se postaviti tek ako se u tri mjerenja unutar dva tjedna mjereći tlak po tri puta dobiju povišene vrijednosti. primarnog hiperaldosteronizma. Relativan rizik da bliski srodnik osobe s povišenim arterijskim tlakom postane hipertoničar puno je veći u usporedbi s rizikom za opću populaciju. . . Prema etiologiji arterijska se hipertenzija dijeli se na esencijalnu (u ambulantama obiteljske medicine na nju otpada 95-98% svih hipertoničara) i sekundarnu (zbog bubrežne bolesti. voća i povrća. kolesterol. bubrežni bolesnici). Pacijenta treba savjetovati o promjeni prehrambenih navika (smanjiti unos soli. proteinurija i sediment).50 ARTERIJSKA HIPERTENZIJA U AMBULANTI LOM-e Mr. Opće.pregled očnog fundusa Cilj liječenja arterijske hipertenzije je postići optimalne ili normalne vrijednosti arterijskog tlaka kod mla ih bolesnika. smanjen unos . kalij) i urina (specifična težina. koarktacije aorte). . pH. Ivančica Pavličević Povišenim arterijskim tlakom (hipertenzijom) u odraslih tj. sc.laboratorijske pretrage krvi (glukoza. a u starijim dobnim skupinama i 40%. kreatinin. Cushingovog sindroma. onih srednjih godina i dijabetičara. a kod starijih barem vrijednosti visoko normalnog. nefarmakološke mjere i mijenjanje stila života kod dobrog dijelamogu dovesti do normotenzije ako se dosljedno provode. U nekim obiteljima postoji povećana sklonost povišenom arterijskom tlaku. u osoba starijih od 20 godina smatramo vrijednosti više ili jednake 140/90 mm Hg. (tablica 1) i prosudbi relativnog rizika pojave kardiovaskulnih komplikacija. mokraćna kiselina. Liječenje se započinje i kod nižih vrijednosti ako postoji opterećenje rizičnim faktorima (dijabetičari. Prevalencija arterijske hipertenzije u općoj populaciji premašuje 10%.kompletnu kliničku pretragu. feokromocitoma. u ishrani više ribe.anamnezu (osobnu i obiteljsku). trigliceridi.

bilo zbog neadekvatne provedbe od strane pacijenata (neuzimanje. propusta liječnika (hipodozirana ili manjkava terapija). Ca antagonisti ili diuretici. ali je ukupna djelotvornost veća. Doze lijekova u takvim kombinacijama često mogu biti i niže.51 masti). nedovoljno uzimanje ili prekidanja propisane terapije). koronarna bolest). dodaje se i farmakoterapija. ili neželjenih interakcija antihipertenziva i ostale propisane terapije. koristi se njihovo aditivno (ponekad čak sinergističko) djelovanje. Kombiniranjem dva ili po potrebi tri (u rijetkim slučajevima i više) antihipertenziva. Antihipertenziv iz skupine blokatora angiotenzinskih receptora daje se pacijentu koji uz ACE inhibitor ima neugodne nuspojave (kašalj). ako ni tada nema zadovoljavajućeg učinka. daju se dva ili više lijekova: dodaje se jedan antihipertenziv iz druge skupine (npr. Ako samo nefarmakološkim mjerama nije postignuta normotenzija. o prestanaku pušenja kao i o potrebi povećane tjelesne aktivnosti (brzo hodanje ili plivanje 3-4 puta tjedno). Nuspojave i potreba redovitog uzimanja terapije uz nužnost dugoročnog liječenja hipertenzije utječu na suradljivost pacijenata. a ako ni tada nije postignuta normotenzija.. β blokator može povećati razinu šećera u krvi. Pri izboru antihipertenziva treba uzeti u obzir i prateće bolesti (komorbiditet): dok dijabetičarima ACE inhibitor djeluje kao nefroprotektiv. monoterapijom se uspješno liječi samo 30% hipertoničara. Pri . dodaje se treći. Terapija izbora za mla e od 55 godina bio bi lijek iz skupine ACE inhibitora. ako se nakon 4 tjedna još ne postigne željeni učinak. odnosno uz povišen tonus simpatikusa. Ako liječenje ne bi dovelo do ciljnih vrijednosti tlaka. a za starije blokator kalcijevih kanala ili tijazidski diuretik. uz oprez kod davanja ACE inhibitora ili β blokatora. doza se postupno povisuje do maksimalne. oni mogu podići razinu mokraćne kiseline i kalcija u krvi. pa su kontraindicirani hipertoničarima koji boluju od gihta ili hiperkalcijemije. primijeniti po jedan lijek iz sve tri skupine. Liječenje se može započeti bilo kojim lijekom iz slijedećih skupina: ACE inhibitori. treba dati kombinaciju dva lijeka (ACE inhibitor + diuretik ili antagonist kalcija). dok β blokatori više nisu terapija prvog izbora osim uz jasne indikacije (npr. ako monoterapijom nije postignuta zadovoljavajuća razina arterijskog tlaka ili se radi o hipertenziji II ili III stupnja. Liječenje hipertenzije često ne donosi očekivane rezultate. kod nepodnošenja ACE inhibitora ili uz kontraindikacije za ACEI (trudnice). ako nakon 4 tjedna nema učinka. Me utim. antihipertenziv se mijenja. diuretik + ACEI). Iako se diuretici često propisuju. o redukciji prekomjerne tjelesne težine. Stoga. hipertoničarima koji boluju od opstruktivne bronhopneumopatije propisat ćemo diuretik ili antagonist kalcija. Ako se radi o blagoj hipertenziji (stadij I) liječenje se započinje davanjem lijeka koji odgovara hemodinamskom profilu.

kombinacija β blokatora i verapamila. ACE inhibitori + antagonisti kalcija ili β blokatori + antagonisti kalcija (dihidropiridinski). sam će odrediti najbolji mogući način liječenja.52 kombiniranoj terapiji treba dobro poznavati farmakološka svojstva ingredijencija. treba korigirati dozu samo jednoga). KATEGORIJA VRIJEDNOSTI ARTERIJSKOG TLAKA mm Hg SISTOLIČKI Optimalan tlak Normalan tlak Visoko normalan tlak Hipertenzija stupanj 1 (blaga) stupanj 2 (umjerena) stupanj 3 (teška) Izolirana sistolička hipertenzija 140-159 160-179 ≥ 180 ≥ 140 i/ili i/ili i/ili i 90-99 100-109 ≥110 < 90 < 120 120 . Liječnik obiteljske medicine. Tako su poželjne kombinacije: tijazidi + ostali antihipertenzivi. a nepoželjna i opasna je npr. kako ne bi došlo do nepovoljnih interakcija.129 130 – 139 DIJASTOLIČKI i i/ili i/ili < 80 80 . Danas postoje brojne fiksne (tvorničke) kombinacije antihipertenziva čije su osnovne prednosti u jednostavnosti doziranja. Klasifikacija arterijske hipertenzije prema smjernicama ESH/ESC – 2007. Drugi je način propisati kombinaciju nekoliko pojedinačnih lijekova pri čemu postoji veća fleksibilnost u doziranju (ako npr. čime se postiže bolja suradljivost.89 .84 85 . koji jedini dobro poznaje osobnost i navike svojih pacijenata.

≥80 cm Ž ≥140/90 mm Hg ili pod terapijom - ≥3 od ↓ ≥5.: kombinacija dijabetes+pretilosti+hiperlipoproteinemija.29 Ž >1. E.03 M. 2001. <1. prosječno oko 25%.8 Gornji + ≥2 od ↓ <0. ACE= American College of Endocrinology. IDF= International Diabetes Federation. NCEP+= novlirani NCEP stavovi – Circulation 2006.29 Ž >1. Morgagni 1761. BMI ≥30 ≥140/90 mm Hg ili pod terapijom UACR ≥30 mg/g EGIR Inzulin natašte: gornji kvartil NCEP ACE Visoki rizik IR. ≥88 cm Ž ≥130/85 mm Hg ili pod terapijom - TG (mmol/l) Pretilost Hipertenzija Mikroalbuminurija WHO= World Health Organization.6 mmol/l <1.9-58%. oGTT 2h ≥7. Kaplan 1989. ≥88 cm Ž ≥130/85 mm Hg ili pod terapijom - Gornji + ≥2 od ↓ ≥6. 1999.29 Ž >1.7 Opseg trbuha ≥94 cm M.7 Opseg trbuha ≥102 cm M. hiperglikemija+ hipertenzija+ +giht .: opasnost androidne pretilosti.8-11 mmol/l IDF Opseg trbuha ≥94 cm (M). Avogaro i sur.9 M. 1999. Reaven 1988. Vague. G.1 mmol/l <1. «sindrom X» ili «metabolički sindrom». N.85 Ž. <1.0 ili TG kao ↓ >2. NCEP= National Educational Program USA (ATP III).03 M. Kylin 1923. Mehanizmi nastanka MS su raznorodni i me usobno isprepleteni. P.53 METABOLIČKI SINDROM I GOJAZNOST Prof. ≥80 cm Ž ≥130/85 mm Hg - Gornji + ≥2 od ↓ ≥5. Inzulinska rezistencija i androidni (abdominalni) tip gojaznosti čine okosnicu MS.1 mmol/l <1.1 mmol/l. dr. 2005. GUK ≥6. <1.9 M.03 M. ≥80 cm (Ž) NCEP+ - Broj otklona GUK natašte HDL (mmol/l) Gornji + ≥2 od ↓ ≥6.. 2003. J.0 Ž ili TG kao ↓ ≥1.B.: inzulinska rezistencija. Definicija MS uključuje niz kriterija..7 Opseg trbuha ≥102 cm M. <1.. «family aggregation».0 Opseg trbuha ≥94 cm M. <1.6 mmol/l <1. 1947. M. 1965. ≥80 cm Ž ≥140/90 mm Hg ili pod terapijom - ≥3 od ↓ ≥6. EGIR= European Group for the study of Insulin Resistance. G. godine u «De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis libri V» prvi jasno opisuje MS. «smrtonosni kvartet». >0.«clustering».7 Opseg trbuha ≥94 cm M. jedan prikaz tih čimbenika pokazuje slijedeća shema: . Mirjana Rumboldt Metabolički sindrom (MS) predstavlja kombinaciju otklona u mijeni tvari koja bitno povećava rizik šećerne i srčanožilnih bolesti. 2h GUK 7.7 WHR >0.1 mmol/l <1.03 M. koji se prema raznim izvorima prilično razlikuju: Temeljni kriterij WHO Inzulin natašte: gornji kvartil..29 Ž >1. što vjerojatno vrijedi i za Hrvatsku. Prevalencija MS u različitim populacijama >18 godina iznosi 15.113:2363-72.

Glucophage tbl 500. fosinopril. analogni Glucomerck. valsartan (npr. ramipril. Anorektici (A 08) Centralni: sibutramin (Reductil kaps 10 i 15 mg) Periferni: orlistat (Xenical kaps 120 mg) Hipolipemici (C 10) Fibrati: fenofibrat (Lipidil tbl.2 i 0. trandolapril (npr. od kojih su slijedeći odobreni u Hrvatskoj: Peroralni antidijabetici (A 10 B) Biguanidi: metformin (npr. telmisartan.54 Rezistencija na inzulin Hiperinzulinemija Abdominalna pretilost Hiperlipoproteinemija Hiperglikemija Arterijska hipertenzija Loša metabolička kontrola Visoki rizik upalnih i trombotskih zbivanja Izrazita sklonost aterogenezi Kasne komplikacije ateroskleroze Terapijski su osnovne opće mjere (promjene životnog stila.5. osobito redukcijska dijeta i tjelovježba). Diovan tbl 40. perindopril. urapidil (Ebrantil kaps 30. losartan. irbesartan. Siofor) Inhibitori β-glukozidaze: akarboza (Glucobay tbl 50 i 100 mg) Aglurab. kinapril. a koristan je i niz lijekova. Gopten kaps 0. 80 i 160 mg) . prazosin (Vasoflex tbl 1 mg). 60 i 90 mg) ACE inhibitori: cilazapril. enalapril.4 mg) Blokatori α receptora: doksazosin (Tonocardin tbl 2 i 4 mg). lizinopril. Gluformin. 850 i 1000 mg. gemfibrozil (Elmogan tbl 450 i 600 mg) Antihipertenzivi (C 02) Centralni: moksonidin (Physiotens tbl 0. 145 i 160 mg). 2 i 4 mg) Blokatori angiotenzinskih receptora: eprosartan.

pedikera. kineskog podrijetla. žene sa POS. Uloga LOM idealno bi trebala obuhvatiti: postavljanje inicijalne dijagnoze i obradu. navlastito ako su usto i pretile. sa pacifičkih otoka. edukaciju pacijenta i članova obitelji te redovito praćenje. >44 godine sa jednim ili više faktora rizika: pretilost (BMI>30 kg/m2). nutricionista. internista. Irena Zakarija-Grković Cilj: Poboljšati dužinu i kvalitetu života pacijenata. drugi članovi tima trebaju to podržati i usmjeriti svoje savjete odabranom obiteljskom liječniku. Na visokom su riziku: Osobe s predijabetesom. liječenje. iako se može koristiti i nasumce uzeta krv. u laboratoriju (ne glukometrom) i po mogućnosti natašte. žene koje su imale GDM. Neki lijekovi . med. OGTT se radi samo ako je rezultat upitan! Probir (screening): koga treba testirati? Asimptomatske osobe s povećanim rizikom šećerne bolesti. koja se temelji na povjerenju i me usobnom poštovanju. koordinaciju skrbi. Potvrditi ponavljanjem testa osim ako klinički simptomi nedvojbeno ukazuju na šećernu bolest. osobe >64 godine. Optimalna skrb za dijabetičara zahtjeva vještine čitavog tima zdravstvenih djelatnika (obiteljskog liječnika. Dijagnoza: na jedan od 3 načina. član uže obitelji sa DMT2. fizioterapeuta i stomatologa) i suradnju pacijenta. Poticati pacijente da se uključe i preuzmu odgovornost za svoje stanje. Kako se pacijent često najradije obraća svom LOM. >34 godine sa indijskog supkontinenta. oftalmologa. Da bi ovakav multidisciplinarni pristup bio uspješan mora postojati dobra komunikacija.55 DIJABETIČAR U ORDINACIJI LOM-e Dr. • simptomi dijabetesa + glukoza u plazmi >11mmol/l • glukoza u plazmi natašte ≥7 mmol/l • glukoza u krvi 2 h nakon OGTT >11 mmol/l. hipertenzijom. svi koji KV bolesnici.

kreatinin. opseg struka. RR KV status -uključujući i periferne arterije Oči -vid. ukupni kolesterol. HDL. Predijabetes (poremećaj u metabolizmu glukoze) je indikator povećanog rizika KV bolesti i d DM. Pacijenta treba obraditi i savjetovati. Koji tip dijabetesa? Tip 2 (DMT2) Srednjih godina (najčešće) Nastaje postupno Nije sklon ketozi Rezistencija na inzulin Pretil (najčešće) Pozitivna obiteljska anamneza Obrada: kod postavljanja inicijalne dijagnoze treba napraviti detaljnu obradu srčanožilnih faktora rizika i oštećenje organa. Anamneza: Glycosuria Gubitak na težini Polydypsia Kardiovaskularni simptomi Neurološki simptomi Polyuria Urinarni i seksualni simptomi Polyphagia Problemi sa stopalima Nicturia Učestale infekcije Hyperglycaemia Umor Smetnje vida Tip 1 (DMT1) Mladi (najčešče) Nastaje naglo Sklon ketozi Nedostatak inzulina Nedavni gubitak težine Faktori rizika : Obiteljska anamneza CVD Pušenje HPT Dislipidemija 'Lifestyle' faktori: Alkohol Zanimanje Prehrambene navike Pregled: Visina. težina. β blokatori) mogu poremetiti metabolizam glukoze i povećati rizik od DMT2. interdigitalni prostori. promjena životnog stila može usporiti pojavu DM. mikroalbuminurija -lipidi (LDL. stanje kože. katarakte. diuretici. leukociti Pretrage: Osnovne Dodatne -urea. retinopatija Stopala -osjet i cirkulacija. koštane deformacije Periferni živci -refleksi. antipsihotici. ketoni.56 (glukokortikoidi. osjet (pogotovo boli) Mokraća -albumini. BMI. Rutinsko testiranje asimptomatskih osoba niskog rizika se ne preporučuje. TG) -HbA1c -EKG ako >50 godina -hormoni štitnjače ako postoji pozitivna obiteljska anamneza ili klinička Sumnja . nitriti.

jabuke. masti 30% (nezasićena ulja. U početku 3-4x/dan (rano ujutro. . Osobe na inzulinu trebaju ↑unos ugljikohidrata i/ili ↓inzulin prije vježbanja. . . . bjelančevine 10-20%. Lijekovi: preuhranjeni/pretili pacijent sa DMT2 = metformin.). tjestenina. 2-3x tjedno.povećava sposobnost za rad. Šećer ne treba izbaciti iz jelovnika! LOM treba savjetovati svim pacijentima da pokušaju kroz razdoblje od 6-8 tjedana zdravije živjeti. . pacijent treba zamijeniti visoko kaloričnu hranu sa hranom bogatom vlaknima i ugljikohidratima niskog glikemijskog indeksa te povećati tjelesnu aktivnost. Podučiti pacijente i njihove skrbnike kako prepoznati i liječiti hipoglikemiju. Prehrana: 50% DMT2 pacijenata mogu normalizirati glikemiju smanjenjem unosa hrane i gubitkom težine. mršavi pacijent sa DMT2 = sulfonilurea.popravlja toleranciju glukoze i ↑osjetljivost na inzulin. 'Dijeta' za šećeraše ne razlikuje se od zdrave prehrane koja se svima preporučuje! Za smršaviti.poboljšava tlak i lipide.0 mmol/l Dugoročna kontrola glikemije: United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) preporučuje HbA1c <7%. Osobe sa DMT2 često imaju prikrivenu KVB. mahunarke.povećava osjećaj blagostanja. prije nego što se počne sa medikamentnom terapijom (osim ako pacijent pati od izrazitih simptoma hiperglikemije). ali treba detaljno ispitati na simptome KV bolesti. Nositi glukozu/UH sa sobom. Prije jela: 6. brzo hodanje) 3x tjedno: .8-11. obrani mliječni proizvodi. Ne treba raditi EKG kod asimptomatskih pacijenata. kruške. krto meso. Ure aj za brzo odre ivanje glikemije.. naranče. Tjelovježba: Aerobna aktivnost niskog intenziteta (npr.povećava potrošnju energije s gubitkom težine.).1-6. sa ciljem normalizacije šećera.9 mmol/l Poslije jela: 7. Kasnije. 1-2x dnevno..57 Liječenje: Kratkoročni ciljevi: • Ublažiti simptome i akutne komplikacije Dugoročni ciljevi: • Postići optimalnu glikemiju • Smanjiti faktore rizika (svako ↓RR za 10% ↓smrtnost za 15%) • Prepoznati i liječiti kronične komplikacije (ASK) Kada uputiti endokrinologu? DMT1 GDM (gestacijski dijabetes) Neadekvatna kontrola bolesti ili značajne komplikacije Kratkoročna kontrola glikemije: Samokontrola je obvezna. Sastav dijete: ugljikohidrati 50% (integralne žitarice.. prije i poslije jela).

'Recall system' za redovite kontrole. godine: pregled očiju. pušenje. revizija lijekova. mikroalbuminurija. Redovite kontrole: svakih 6 mj RR. tjelesna aktivnost.58 Praćenje: Dobro organizirana dokumentacija/registar pacijenata u svakoj ordinaciji OM. urin. težina. . svake 2. edukacija o samokontroli/samozbrinjavanju. prehrana. opseg struka. stopala. 1x godišnje: lipidi. visina.

osjećaj rastezanja.hemoroidi i peptička bolest (50-80% odraslih u razvijenim zemljama). Dispepsije čine 26. .2%.. Neke od češćih bolesti i stanja vezanih za probavni sustav su: . periodično grčenje. kronične bolesti jetre. odmah iza dojke. iznenadna oštra bol) • način početka boli • intenzitet boli • trajanje boli • širenje boli (način širenja bolova ukazuje na brzinu napredovanja patološkog procesa. mjestu su zloćudne novotvorine debelog crijeva. bolesti usne šupljine i čeljusti 12. na 7. na 5. bolesti jetre 9.. fibroza. sc.kronična opstipacija i kolelitijaza (10-30% odrasle populacije). I u muškaraca je kolorektalni ca 2. iza ca pluća.1%. .4% te hernije 6. konstantno rastežući i žareći karakter bolova često nalazimo kod karcinoma) • lokalizacija boli • povezanost boli s drugim simptomima. Prema vodećim uzrocima smrti u RH.59 PRISTUP GASTROINTESTINALNIM BOLESTIMA U PRAKSI LOM-e Mr. udio u ukupnom pobolu je 3.6% Me u najčešćim pojedinačnim tegobama su proljev (četvrti najčešći simptom u OM) i lokalizirana bol u abdomenu (9. . bolesti žučnjaka 14.6%.hijatalna hernija i divertikuloza crijeva (20 i 50 %). ciroza. iza ca prostate. a na 20. Nataša Mrduljaš – ujić EPIDEMIOLOGIJA Prema učestalosti u ukupnom pobolu u općoj/obiteljskoj medicini bolesti probavnih organa nalaze se na šestom mjestu s udjelom oko 5%. DIJAGNOSTIKA AKUTNE BOLI U TRBUHU • karakteristike boli (žarenje. zloćudne novotvorine želuca. odnosno vrijed želuca i/ili dvanaesnika. mjestu maligniteta.2%. U Hrvatskoj je me u bolestima probavnog sustava najčešći problem peptička bolest. npr. U žena je kolorektalni ca na 2. a ca želuca na 4. U kategoriji simptoma i znakova. simptom po učestalosti u OM).

event.borba protiv stresa. spazmolitici. Značaj: pacijentu objasniti prirodu bolesti. npr. uvijek na prazan želudac (ne s H2 blokatorima jer im ometaju resorpciju i smanjuju učinak) • H2 blokatori (npr. pantoprazol) dobri su u akutnoj fazi jer potpuno zaustavljaju izlučivanje HCl. pylori. antacidi (Gastal 5-6x na prazan želudac). penetracija. pravilni savjeti o prehrani. kronicitet i periodičnost tegoba. uzimati više puta (5-6x) dnevno. Terapija: • dijeta (izbjegavati mlijeko!) • antacidi (soli Mg i Al . kliničke slike i endoskopskih pretraga. Želučani ulkus Krvarenja s hematemezom i melenom su češća nego kod duodenalnog vrijeda.pylori. higijensko-dijetetski režim. a ponekad je potrebna kontinuirana doza održavanja jer su recidivi česti • blokatori protonske pumpe (npr. trovanja hranom (alimentarne intoksikacije).9% NaCl) ili peroralna rehidracija (Rehidromix) .60 VODEĆE PROBAVNE BOLESTI U OM Mr. NSAR djeluju sistemno na sluznicu želuca blokadom protektivnih prostaglandina pa se takvim pacijentima ne smiju davati (izravno korozivno djeluju samo salicilati). pozitivan rtg i endoskopski nalaz. pripremiti ga na trajno liječenje. zatim 1x navečer. Značaj: najčešće akutno stanje koje zahtijeva promptnu intervenciju! B) Peptički vrijed Uzroci: multipli faktori (stres). sc. anoreksija (kronični). osjećaj punoće u epigastriju. endoskopijanajpreciznija. osjetljivost na palpaciju u epigastriju i oko pupka. 3-6 mjeseci.” Uzroci: ekscesi u hrani i piću. klaritromicin i amoksicilin po 7-10 dana uz blokator protonske pumpe. povraćanje (akutni). omeprazol. odmor i rekreacija . NSAR. atrofija (u starijih). Dijagnoza: • anamneza.akutni • dijeta • Drugo: sukralfat (Venter) 3-4x1g za zaštitu sluznice. lijekovi (salicilati. ranitidin) u početku 2x. peptički ulkus. hiperaciditet i hipersekrecija. ingestija korozivnih tvari. krvarenje (erozivni). pozitivan test na H.erozije). Dijagnoza na temelju anamneze. melena. Rtg želuca Komplikacije:krvarenje. Helicobacter pylori. Milan Glavaški A) Gastritis “ Sve smetnje u svezi s želucem koje se ne mogu podvesti pod drugi entitet. . (H2 blokatori). posljedica je manjak B12. perforacija.Gastal). Duodenalni ulkus Simptomi: bol u epigastriju 1 h iza jela i noću. laboratorijski nalazi: anemija. davati 2-6 tjedana • antibiotici za H. Terapija: • infuzijske otopine (0. pilorostenoza. Simptomi: mučnina.

Ca bilijarnog trakta (uvećana jetra + progredijentna žutica + Courvoisier-ov znak). Značaj: diferencijalna dijagnoza prema akutnom infarktu miokarda. inkubacija 8-20 h. česte krvavosluzave stolice). redukcija TT. Minor salmoneloze: inkubacija 8-48 h. porast amilaza (ako je kamenac zaglavljen na ulazu u duodenum). treba operirati “na hladno” radi komplikacija koje u pravilu nastaju ("klasična" ili laparoskopska metoda-elegantnija ali još uvijek ne garantira konačno izlječenje) (pisac ovog teksta bi tražio da ga operiraju na klasični način). Cl. H2 blokatori. noćna regurgitacija praćena aspiracijom.konačno rješenje. povraćanje • povišena temperatura • žutica (ako je d. slika akutnog toksičnog gastroenteritisa (povraćanje. pritisak iza prsne kosti. tumori koji podižu dijafragmu Simptomi: pečenje. uro ena slabost sfiktera. E) Akutni kolecistitis Najčešće posljedica zaglavljivanja kamenca u cistikusu (90%) ili u koledokusu: • bol pod d. koledokus začepljen) Dijagnoza:UZV Laboratorijski nalazi: leukocitoza sa skretanjem u lijevo. Terapija: rehidratacija: infuzija (Ringer. supfebrilnost). porast AP. slika febrilnog kolitisa (febrilitet..p. inkubacija 2-6 h. bol u trbuhu. Značaj: bolničko liječenje zbog opasnosti od perforacije i kolangitisa koji mogu biti fatalni.. a sada stidljivo i ponegdje u nas: ovakva stanja su apsolutna indikacija za hitni kirurški zahvat!).61 C) Gastroezofagusni refluks (GERB) Uzroci: hiatus hernia. Inkubacija 2-5 dana. preporuke o higijensko – dijetetskim mjerama do konačnog zbrinjavanja. jaka i nagla • mučnina. klin. bolovi u trbuhu). fiziološka otopina. Rehidromix-perorealno). slika kolitisa (proljev). oskudne. koledokolitijaza. ERCP. apliciranje metil-ter-butiletera u kolecistu. Mogućnosti konzervativnog liječenja: kolesterolski kamenci manji od 5 mm: primjena ursodeoksikolne i kenodeoksikolne kiseline.r. pogoršanje tegoba u ležećem položaju. pretilost. metoklopramid (Reglan). Dijagnoza: endoskopija. Terapija: dijeta bez iritansa. proljev. antacidi. Fat. blokatori protonske pumpe duže vrijeme radi trajnog smanjenja kiselosti sadržaja koji se vraća u jednjak. bolovi. Fair (Familiar) Značaj: često asimptomatska. Šigeloza. uvijek snimiti EKG pacijentu s bolovima u gornjem abdomenu! D) Kolelitijaza kolesterolski i miješani 95% Ž : M=2 : 1 Kamenci bilirubinski 5% 5F: Female. kirurgija . slika febrilnog enterokolitisa (febrilitet. dijetna prehrana. majoneza). antibiotici: samo za šigeloze. F) Najčešća trovanja hranom Staphylococcus: enterotoksin (sladoled. ležanje na povišenom uzglavlju. klin. perfringens: podgrijano jelo od sjeckanog mesa. Forty. spazmolitika p.l. Fertile. konačno rješenje je kirurški zahvat (u SAD odavno. . litotripsija Ostale bolesti bilijarnog trakta koje se mogu susresti u praksi: kronični kolecistitis.

operativna. Dukes D 0-5%. adjuvantna) Prognoza dosta dobra ako se operira u ranoj fazi bolesti: Dukes A i B preživi 5 godina 6080%. i th. Dukes C 35-45%. cefalosporini. pregled članova obitelji radi mogućnosti obiteljske polipoze kolona. • flatulencija.. prekanceroza! K) Karcinom kolona i rektuma Proljev ili zatvor s otežanom defekacijom. obično bezbolno • smetnje pri defekaciji. i za screening). pravovremena dg. smanjenje TT.62 Značaj: veliki broj oboljelih.i. zračenje. metronidazol Značaj: blagovremeno prepoznavanje. campilobacter jejuni Značaj: prepoznavanje i liječenje kao zarazne bolesti. I) Kolitis zbog uzimanja antibiotika Etiologija: Cl. prijava epidemiološkoj službi. Sulfasalazin 2-4 g/dan Značaj: ispravna dg. organskih bolesti (potrebna kompletna obrada!) H) Infektivni kolitis Etiologija: šigele. prijava epidemiološkoj službi. psihoterapija. nema bakterija u stolici. Značaj: dif. uz PHD. anoreksija • psihički poremećaj Th. doživotni pacijenti. yersinia enterocolitica. spazmolitici). endoskopija Th. G) Sindrom iritabilnog kolona • bolovi u trbuhu • proljev/opstipacija • hipersekrecija g. skrb i edukacija operiranih (anus praeter). nauzea. epidemije u objektima kolektivne prehrane. ako je polip veći Dg. salmonele. smanjenje TT. M) Hemoroidi Čest problem u populaciji . (sedativi. ubrzana SE • stalni lagani bolovi u trbuhu • karakteristični rtg nalaz “olovne cijevi” Th: dijeta (kuhano. bez mlijeka). krv u stolici (HEMOCCULT je dobar test i za ranu Dg.t. Dijeta. a sa širokom bazom su potencijalno maligni Značaj: rana dg. vankomicin. prvi put. prepoznati egzacerbacije. klindamicin) Th. subfebrilnost. moguća hipoproteinemija. Značaj: prepoznavanje i liječenje prekanceroza (polipi.. antiepidemijsko djelovanje. difficile. nakon uzimanja antibiotika (ampicilin. najčešće djeca na terapiji antibioticima J) Ulcerozni kolitis • krvavi proljevi praćeni grčevima • javlja se u naletima • anemija. L) Polipi debelog crijeva • krvarenje iz debelog crijeva.dg. palpabilna masa u trbuhu + rtg i endoskopski nalaz (ne žaliti irigografiju i kolonoskopiju!) Th: kirurška (±kemoterapija. polipi na peteljci su obično benigni. anemija. ulcerozni kolitis).

krvavi trag na odjeći.). endokrine bolesti (hipotireoza. Značaj: edukacija o regulaciji prehrane i stolice N) Analna fisura: bolna defekacija. antiparkinsonici). beta-blokatori. dugotrajno sjedenje i fizička neaktivnost. P) Opstipacija Normalno: defekacija 3-12 x tjedno. njega kože. individualni edukacijski pristup s ciljem regulacije stolice (savjeti o prehrani. priraslice. amiloidoza. prema ostalim krvarećim bolestima debelog crijeva.. porfirija. soli željeza i bizmuta. antidepresivi. feokromocitom. 50-250 g fecesa dnevno Organska: tumori. . dg. Funkcijska: nepravilna prehrana s malo vlaknastih tvari. panhipopituitarizam).Th. u starosti (multifaktorska). metabolički poremećaji (hipokalemija.. hipergligemija. kirurški zahvat. psihogeni poremećaji. Pristup: organsko-etiološki. korištenje gastrokoličnog refleksa. O) Perianalna fistula i apsces: posljedica apscesa koji je loše kirurški obra en (apsces je akutni stadij fistule). u trudnoći. neurološke bolesti.. funkcijska-adekvatni savjeti i objašnjenja Značaj: definiranje uzroka. uremija.).. jatrogena (antiepileptici. refleksna opstipacija zbog spazma anusa. fenotijazini. Značaj: dif. uzimanje lijekova u isto vrijeme više dana do uspostave spontane defekacije.63 Th: led lokalno u akutnoj fazi njega kože u kroničnoj (ne masti sa heparinom) kirurško liječenje.

kod art. depresija) • varijabilna je učestalost (od 1x godišnje do nekoliko puta tjedno) • napadaju pogoduju: stres. serotonina i histamina). • žene:muškarci 3:1. 5HIAA u urinu. bez prodroma . temporalnog arteritisa. • sterilna upala-klinička slika (postpulsacijska faza). traje danima. mahom >72 h • 50% oboljelih zatraži pomoć. ne ometa san. obično 25.40. Hipertenzije .složena ili s komplikacijama.) MIGRENA • glavobolja u kojoj dominira hemikranijska umjerena do jaka bol pulsirajućeg karaktera. 50% bude ispravno dijagnosticirano. Faze razvoja: • prodrom-aura (vazokonstrikcija. porast agregacije trombocita. može biti i znak predoziranja lijekovima (npr. Vrste: bez aure ili obična migrena. diazepam. sc. • patofiziološki: neurovaskularni poremećaj karakteriziran vazodilatacijom intrakranijskih ekstracerebralnih žila i stimulacijom trigeminalnih putova za bol • Prema IHS (International Headache Society) prevalencija je 10-15%. • dilatacija-bol (↓ agregacije trombocita i serotonina. “CLUSTER”(HORTONOVA.ujić Glavobolja (cephalaea. praćena mučninom. pušenje. obično noću. sinusna. zvuk. traume glave itd. parijetalno ili frontalno. s aurom ili klasična (u 20% slučajeva). cephalalgia) je: • me u prvih 10 simptoma zbog kojih se pacijenti javljaju obiteljskom liječniku • javlja se u 6-20% opće populacije • 90% primarne ili funkcionalne (migrena.64 AMBULANTNI BOLESNIK S GLAVOBOLJOM Mr. tumora mozga. kafein). klinički nalaz je u pravilu negativan. napetost mišića ili bol u vratu • odsutnost fotofonofobije i mučnine • u genezi su psihološki faktori.. u pušača • muškarci: žene = 9:1 • paroksizmi bola u proljeće i jesen. doi 30. Bol se pojačava fizičkom aktivnošću. “cluster”) • 10% sekundarne ili organske (npr. sati do statusa • status migraenosus: traje nekoliko dana. HISTAMINSKA GLAVOBOLJA) • čini oko 2% svih glavobolja • nema obiteljske opterećenosti. dob javljanja od 5. neka hrana (čokolada npr. TENZIJSKA GLAVOBOLJA • bilateralna nepulsirajuća glavobolja. preosjetljivošću na svjetlo. osjećaj stezanja i pritiska u glavi i to okcipitalno. generalno smanjen prag podražljivosti za bol • žene:muškarci 5:1 Vrste: epizodna-traje ½ h do tjedan dana. vazodilatacija). tenzijska.CVI. Nataša Mrduljaš.) itd. ne narušava dnevne aktivnosti. a može trajati mjesecima. godine života • česta je obiteljska opterećenost i komorbiditet (npr. migrenske varijante (ekvivalenti). • trajanje: par minuta. alkohol. godina života. povraćanjem. nastaje postepeno. okidač je stres. čini oko 40% svih glavobolja. čak i na mirise. uz nesposobnost za posao. kronična-bol više od 15 dana mjesečno. aspirin. Osnovni objektivni simptom: bolna osjetljivost kranijskih i vratnih mišića na pritisak i pojačana EMG aktivnost u miru i naporu.

• TERAPIJA Migrene: cilj je izbjeći ili prekinuti napadaj. kao da peče. djeluju na receptore u CNS-u i u trigeminusu. kortikosteroidi – smanjuju upalu i edem. tenzijskoj glavobolji i miješanim oblicima • ARTERITIS TEMPORALIS • trajna. stalna. klaudikacija bolno zamaranje žvakača i jezika pri jelu i govoru) • PHD: panarteritis s granulomatoznom upalom medije. patološkim nalazom sinusa. anksiolitici. iradirajuća bol poput pečenja.TCD-rana dg glavobolja migrenskog tipa. CT-SAH. preferira se NMR. Tenzijske glavobolje: analgetici. pacijent mora ustati. prekidaju migrenski upalni proces • kombinacija triptana i NSAR (npr. istovremenom pojavom glavobolje i sinusitisa.). GLAVOBOLJA KOD TUMORA MOZGA • nespecifičan simptom. buši.) • uzrokovana pomicanjem i razvlačenjem krvnih žila ili struktura dure na bazi lubanje. Dovoljni: anamneza (opća. trauma glave. • SINUSNA GLAVOBOLJA • rijetka čak i u pacijenata sa sinusitisom • povezana s gnojnim sekretom. neurolog • psihologijska obrada.probadajuća. obiteljska. ponekad Hornerov sindrom. psihoterapija (terapija bazičnog emocionalnog poremećaja). popušta na tretman sinusitisa • obično se javlja nakon ustajanja i tijekom jutra • kronični sinuzitis nije valjan uzrok glavobolje bez evidentnog relapsa u akutni stadij • DIJAGNOSTIKA • Većina uopće ne treba dijagnostičke testove. pojačava se pri naporu . sumatriptan + naproksen) • ranije:ergotamin . vrtoglavicu i sl. u 25-30% početni znak. nepulsirajuća. u čelu. započeti što prije (20min -2h od nastupa) • kriterij terapije: učestalost napadaja • terapija je uspješna ukoliko se broj i jačina napadaja smanji za više od 50% • analgetici + antiemetici ukoliko je potrebno • triptani .mogu ju izazvati fizička aktivnost i promjena položaja • napadi boli mogu trajati par min do par h i javljati se više puta na dan • od 100 000 osoba s glavoboljom samo 10 ih ima tumor mozga. razara. poremećaji svijesti. ponekad i pulsirajuća. oftalmolog. smještena je duboko. ORL. • GLAVOBOLJA NAKON TRAUME GLAVE • duboka. praćena omaglicama i smetenošću. anamneza glavobolje) i fizikalni pregled (opći i ciljani neurološki) • dijagnostički postupci: laboratorij.neselektivni djelomični agonist i antagonist serotonina. antidepresivi. može biti simptom kroničnog subduralnog hematoma • u 30% slučajeva nalikuje migreni. arterije osjetljive na dodir • starija dob (>50 god. sljepoočnici ili uhu. • . povišena temperatura i SE. nema mučnine ni povraćanja.65 vrlo jaka bol. gotovo nikad samostalna (obično uz povraćanje.selektivni agonisti serotona. EEG-konvulzije. budi iz sna.

). antiepileptici (Na valproat). psihoterapijske tehnike.66 Profilaksa migrene • kroz najmanje 4 tjedna do 6 mjeseci.”kao nikada do tada” (intracerebralno krvarenje?) • kad se dijete žali na glavobolju. alternativno liječenje (?). POSEBAN OPREZ I LIJEČNIČKI NADZOR NUŽNI SU • kad je glavobolja nastupila nakon pada ili udarca u glavu • ako se bol pojačava pri naporu • kad se osoba noću budi zbog glavobolje • ako je glavobolja praćena povišenom temperaturom ili smetenošću. osobito ako je prati mučnina i povraćanje uz zakočenu šiju • kod česte ili trajne glavobolje (arterijska hipertenzija) • ako je bol u glavi naglo započela i ako je osobito jaka. • :ß blokatori (propranolol). prehrane i sl. ako su napadaji migrene češći od 3-4x mjesečno i ako su rezistentni na uobičajene lijekove. • nefarmakološka: promjena načina života (životnih situacija. . antidepresivi (amitriptilin).

• Dg: Hallpikeov manevar . prethodi joj virusni infekt. ny nakon latencije od 3-20 s: periferni uzrok! • Kod centralnog: sy mučnine i vertiga blagi. okrene mu glavu za 300 i hiperekstendira je preko ruba stola uz otvorene oči: mučnina. depresija)? • Lijekovi. nagli rotacijski pokreti glave.bolesnik sjedi na stolu za pregledavanje.proces je negdje od vestibularnih jezgara do temporalnog režnja. anksioznost. vestibularni neuronitis. tonjenje. stres. u moždanom deblu ili malom mozgu. smanjuju fiksacijom. praćen mučninom. smetnje se pojačavaju zatvaranjem očiju. apsces. nikakva Th nema efekta Meniereova bolest Cervikogeni vertigo: deformirana vratna kralješnica okretanjem glave pritišće vertebralnu arteriju: trauma vratne kralješnice. med. antiemetici. ali ny odmah i dulje od 1 min: centralni uzrok! • (Th rotacioni manevri za pozicioniranje otolita po Epleyu) Vestibularni neuronitis: jednostrana upala vestibularnog živca.hiperekstenzija vrata ANAMNEZA • Simptomi trajno prisutni ili u “napadima” ( ako je u “napadima” .iznenadna vrtoglavica. smanjuje mirovanjem) • NEVESTIBULARNI (KV. vaskularni poremećaj. vidni sustav. povraćanje. ataksija: u Rombergu se ruši na bolesnu stranu Th: akutna faza . obično praćen nistagmusom. psihogeni uzroci: depresija. smetnje se smanjuju zatvaranjem očiju: tumor.što je prethodilo: trauma glave. Etiologija? Najčešći. MS. štitnjača.proces u vestibularnom osjetilu. znojenje. vrtnje u prostoru NESTABILNOST (DIZZINESS): ljuljanje.što pogoršava (ustajanje. bljedoća. ispitivač ga polegne. zanošenje 2% svih posjeta LOM VERTIGO • VESTIBULARNI (pojačava se kretanjem. rotacije. vrtoglavica. migrena. lijekovi (aminoglikozidi. panične atake) Oblici: CENTRALNI . KV.67 SIMPTOM VRTOGLAVICE U ORDINACIJI LOM Dr. droge? . ataksijom i ponekad nistagmusom: sy Meniere.mirovanje. labirintitis. nakon 6 mj. pokret glave)? • Komorbiditet (dijabetes. ako je trajno . Davorka Vrdoljak VRTOGLAVICA (VERTIGO): iluzija okretanja. hipertenzija. emocionalna uznemirenost). neurinom statoakustikusa. parkinsonizam PERIFERNI . antivertiginozni lijekovi. salicilati) Benigni pozicioni vertigo: otoliti posteriornih polukružnih kanalića nisu ukotvljeni u želatini utrikulusa nego lebde.

diazepam 2-5 mg 3x na dan. dvoslike i nesvjestica. nagluhost? (Meniere) • Ili glavobolja. sy: simptomatski dimenhidrinat 25-50 mg 3-4 x na dan. Popratni sy: antiemetici BPV: vježbe po Epleyu Meniere: betahistin. diuretici VN: simptomatska Th Psihogeni: suport. bolesti štitnjače TERAPIJA Akutni vertigo s veg. savjetovanje.68 OPIS SIMPTOMA • Jesu li uz vrtoglavicu prisutne mučnina i povraćanje? • Šum u uhu. medikamenti. smetnje govora i gutanja ( moždano deblo) • Popratne smetnje sluha ili znakovi infekcije • Nedavna virusna infekcija u anamnezi (neuronitis) FIZIKALNI PREGLED DIJAGNOSTIKA Laboratorijske pretrage (?): anemija. .

diska osteofiti artroze sitnih i. : • • • • imobilizacija smotuljkom ispod vrata u ležanju Schanzov ovratnik (kasnije) NSAR fizikalna terapija . FEMORALIS-a CERVIKALNI SINDROM • • • degeneracija i. NEURALGIJA LUMBOISHIALGIJA NEURALGIJA N. Milan Glavaški CERVIKALNI VERTEBRALNI VERTEBRALNI SINDROMI TORAKALNI SINDROMI LUMBALNI CERVIKOCEFALIČNI CERVIKOBRAHIJALNI SINDROMI VERTEBROGENI VERTEBROGENI SINDROMI INTERKOST. zglobova nagli pokret vrata → iritacija plexus cervicalis bol ograničene kretnje Dg.69 SINDROM BOLNIH LE A Mr. sc. : RTG (misliti na moguću degeneraciju lig.v. transversale atlantis i posljedice kod starijih osoba!) Th.v.

oslabljeni refleksi. diska → iritacija aa.GMS parestezije→ lezija korjena. klin. lumboishijalgija Dg: anamneza.v. prinudni položaj. (nikako u ranoj fazi !) trakcije ortoze operacija Ako akutna faza traje duže od 7 dana → hospitalizirati ! CERVIKOCEFALIČNI SINDROM Degeneracija i. atrofija mišića.operacija. prostora. osjetljivost Valer-ovih točaka. )EMG. diska Bol pri disanju. jači pri saginjanju.v. onda je to interkostalna neuralgija Dg: RTG. Ako + Lassegue.v. CT • Th:mirovanje NSAR. Ukoliko se širi pojasno. ortoze. CT Th: mirovanje u Williams-ovom položaju fizikalna th. protruzija i. pregled. LUMBALNI SINDROM 50 % populacije zahvaćeno tijekom života ! Veliki troškovi za Th. vertebrales i njihovih vegetativnih spletova → širenje bolova temporalno i okcipitalno .70 • TORAKALNI SINDROM Degenaracija.fizikalna th. Rtg (suženje i.. i c/c !!! Uzroci: degeneracija + mehanički faktori • • • • • • • • • anomalije (sakralizacija L5) deformacije koljena i stopala trudnoća traume neurološke lezije osteoporoza RA ankilozirajući spondilitis tumori Klinička slika: povećani tonus mišića.

diplopije Dg: Premošten sulcus aa. Schanzov ovratnik (kasnije).71 Lezija živaca: n. fizikalna terapija. ako je moguće) . diska→ involucija m. trigeminus: bol n. facialis: bol n.v. CT Th: mirovanje + NSAR. CERVIKOBRAHIJALNI SINDROM Degeneracija i. tinnitus n. scalenusa → kompresija cervikobrahijalnog pleksusa izme u klavikule i I. operacija (kod protruzije diska. ophthalmicus: oslabljen vid. rebra → radikularna bol koja se širi u ruku parestezije oslabljena GMS oslabljeni refleksi Dg:EMG. vertebrales na RTG-u ! Th: imobilizacija smotuljkom ispod vrata. statoacusticus: vertigo. fizikalna terapija.

1% svjetske populacije. palpacija (ograničena pokretljivost – zakočenost. Vazokonstrikcija. šepanje. Povećan rizik od IM kod onih koji uzimaju visoke doze NSAR. Nataša Mrduljaš – ujić Definicija • oboljenja koja zahvaćaju zglobove i vezivno tkivo. Ne propisivati više NSAR odjednom! Problem samomedikacije. temeljni. kojih je u Hrvatskoj >16% • osnovni simptomi : bol i ograničenje funkcije. meki. Terapija: individualni pristup. Dijagnostika • anamneza (osobna. • u krvi: RF (IgM at na vlastiti IgG + u 80%. radna. 3 ili više zglobova. krepitacije. poremećaj funkcije. kortikosteroidi). >žene. lokalna terapija. lijekovi druge linije modificiraju tijek bolesti (metotreksat. opće mjere (mirovanje. Uloga LOM: • što ranije prepoznati bolest. • na rtg nalazu šaka paraartikularna osteoporoza.). šaka.analgetici: paracetamol (slabo protuupalno djelovanje. Lijekovi prve linije – simptomatska terapija (NSAR.72 REUMATOLOŠKI BOLESNIK U ORDINACIJI OBITELJSKE MEDICINE Mr. • uputiti na grupe podrške i samopomoći. invalidnost. Terapija: opće mjere. medikamentna th. • Kronična bol. • edukacija pacijenta i obitelji uz maksimalnu podršku. u usporedbi s placebom. funkcijska terapija. socijalna). medikamentna . Upaljena sinovija → izljev. operativna.) prema potrebi. NSAR: rizik od kardiovaskularnih incidenata – FDA 2005. ↓mišićne snage. umor. sluznica. CRP. • Nepoznata etiologija: proliferacija sinovije i subsinovijalnih krvnih žila – nastaje pannus. reumatoidni čvorići) +RF. • pošteda od posla u akutnoj fazi. smanjenje tjelesne težine i dr. ali nisu protuupalni. zatajenje bubrega. oblika. • status – inspekcija. genetska predispozicija. artritis. obiteljska. • praćenje liječenja. lokalno ili sistemski • MKB – obuhvaćene su pojmom muskuloskeletne bolesti („M“) • svaki 7. retencija tekućine. Imunosupresivi i monoklonska protutijela. pseudociste pa erozije zglobnih tijela – obično oko 6 mj nakon pojave bolesti. max doza 4 g/dan). sc. SE. promjena obujma. hrskavica postaje neravna i erodirana. nalazi i sl. simetrični. Zglobovi su crveni. vježbanje. promjene kože. anti-CCP. edukacija. otečeni i bolni. osim naproksena. autoimuna progresivna sistemska bolest. pacijent u ordinaciji OM je reumatološki • ≈2/3 bolnih stanja u primarnoj zaštiti uzrokovano je bolestima lokomotornog sustava • najviše boluju starije osobe (>65). zatražila promjenu upute svih registriranih NSAR. ANA. • Potrebna su 4 pozitivna kriterija koja traju barem 6 tjedana (jutarnja zakočenost zglobova. Upalne bolesti: reumatoidni artritis (RA) • kronična. . oteklina. hidroklorokin). početak <40-60 god. lab. hipertenzija. očni znakovi) pregled kralježnice i pojedinih zglobova (simetrično) • dodatna dijagnostika (rtg.

bolesti vezivnog tkiva. Primarna. NSAR). Klinički – stav skijaša. artritisom kod upalnih bolesti crijeva. drugi endokrini poremećaji. kalcitonin i anabolici – teriparatid (skup. bolesti bubrega i jetre.ključna uloga pacijenta: jačanje mišića. kirurška terapija. fizikalna terapija (TENS. kukovi. pušenje. šake. zajedno s psorijatičnim artritisom. lakat. • Rtg – slika zdjelice po Barschonyu. koljena. Giht: klinički kriteriji. ovisno o broju faktora rizika. masaža). generalizirana osteoporoza. • Nema AS bez sakroileitisa! Uloga LOM: • individualni pristup • edukacija. stopalo.).. Terapija: osnovni cilj je smanjiti bol i povećati pokretljivost. izometričke. vratna i LS kralježnica • Rizični faktori: debljina. • Manifestira se bolnom i progresivnom zakočenošću kralježnice. komplementarna terapija (akupunktura.73 Ankilozantni spondilitis (Mb.alopurinol. Metaboličke bolesti Osteoporoza. prilago eni aerobik. životne navike -inaktivnost. ohrabriti svaku aktivnost u skladu s mogućnostima pojedinca • psihološki status (česti anksioznost i depresija. povrede. hiperuricemija ≠ giht! Th: NSAR za akutni napadaj. Počinje u SI zglobovima i širi se kranijalno. • 90% bolesnika ima HLA–B27. Denzitometrija kosti precizno mjeri koštanu masu i predvi a rizik frakture. genetska predispozicija. selektivni modulatori estrogenskih receptora (SERM). Vježbe . joga). dugotrajna imobilizacija. alkoholizam. treba započeti liječenje.5 i -2. SI zglobovi – rane upalne promjene – CT I MR. reaktivnim artritisom. estrogeni (?). • Kralježnica poput bambusovog štapa. strah od ovisnosti o drugima) Degenerativne bolesti • 80% >75 godina radiografski ima znakove artroze bez simptoma • potpuna ili djelomična ograničenost osnovnih svakodnevnih aktivnosti (Barthel indeks) • socijalni problem – nesposobnost za rad • degenerativno propadanje hrskavice – nesrazmjer izme u opterećenja i mogućnosti podnošenja • najčešće zahvaćeni zglobovi: rame.5. poremećaji prehrane. Najčešće involucijska ( 80% svih osteoporoza. ne hiperdijagnosticirati. Analgoantipiretici (paracetamol. prevencija . ↑ pokretnost zglobova –istezanje. .. Sekundarna generalizirana osteoporoza (deficit spolnih hormona. T-score: 2. Bechterew) • Seronegativni artritis. Lijekovi: Ca i D vit. ali samo 20% nositelja obolijeva. tip 1-postmenopauzna i tip 2-senilna). može zahvatiti periferne zglobove i vanzglobna tkiva.5 ili manji. lijekovi. bifosfonati. rekombinantni parathormon). urikozurici (u nas nisu registrirani!). u žena u kojih je T-score izme u -1. fizičke aktivnosti koje predstavljaju stres za zglobove – sportaši • Zglobovi šaka – Heberdenovi (DIP – izvana vezivo) i Boucharovi čvorovi (PIP – u zglobu).

plantarni fasciitis. . mirovanje. Najčešća stanja: • rame – PHS • lakat – epicondylitis radialis et medialis. styloiditis radii. bursitis calcanearis • Sklonost spontanoj remisiji kao i recidiviranju. De Quervainov tenosinovitis. tuber ossis ischii • koljeno – bursitis anserina i praepatellaris • oštećenja ligamenata.74 Vanzglobni reumatizam • Burzitis i tenosinovitis (ishijadični i trohanterični) • Entezopatije (epikondilitis. Dupytrenova kontraktura. Malo kada uzrokuje funkcijsko oštećenje zgloba ili općeg zdravstvenog stanja. infiltracija depo kortikosteroida u razmaku od 14 – 21 dan. skočni zglob i stopalo–tendinitis/peritendinitis Achillei. Tietzeov sindrom). trnasta zdjelica) • Neuropatije zbog uklještenja (sy karpalnog kanala) • Miješana stanja (Dupytrenova kontraktura. fascitis plantaris. bursiits olecrani • ručni zglob i šaka – sindrom karpalnog kanala. 2-3x godišnje • fizikalna terapija • kirurško liječenje (rijetko). Terapija: • medikamentna. škljocavi prst • kuk – bursitis i trochanteritis.

posebno je skupa terapija uremije.30 dana. N10 – N16 tubulointersticijske bolesti.75 BOLESTI URINARNOG TRAKTA U ORDINACIJI OBITELJSKE MEDICINE Dr. svojstvo sekreta prostate *Žene: kratka uretra. Pseudomonas – kateterizacija. med. Proteus.16 dana. a liječiti jedino: • trudnice . mjesto na listi morbiditeta. Jadranka Giljanović-Perak • • • • Poga aju 6% naših pacijenata u OM 3 – 5 % dijabetes 8 – 18 % hipertenzija ovim bolestima LOM godišnje posvećuje 3. zatim N00 – N08 glomerulske bolesti. *Muškarci: duljina uretre. insuficijencija dna zdjelice – cistokela . 8. cistokela u žena) → • Kronične komplicirane • Asimptomatska baketeriurija: broj bakterija >105. N . N30 . bolovanja na 6.promijenjeno otjecanje mokraće • stare osobe – dijabetičari • djevojčice – mala i široka uretra Uzročnici: >>Gram-negativne bakterije (E. pozitivne 3 sukcesivne urinokulture. N30 – N35 druge bolesti urinarnog sustava te opstrukcijska uropatija (N20 – N23). Socijalno-medicinske osobitosti ove skupine bolesti Velika učestalost u populaciji. kontaminacija bakterijama iz vaginalnog vestibuluma. Asimptomatski tijek bolesti: bolest se često otkrije kad je već kasno.zapreka otjecanju. trudnice. Samo pratiti razvoj. Probir: 3 pacijenta dnevno = 900 godišnje. mjestu. N17 – N19 bubrežna insuficijencija. za 2 god cijela populacija! Koga obuhvatiti ? • Djevojčice – široka uretra • Školska djeca • Pozitivna obiteljska anamneza • Trudnice • Bolesnici koji su imali zahvate • Dječaci s fimozom • Dijabetičari • Poremećena inervacija – multipla skleroza Mogući oblici: • Akutni prvi → vladati se kao kod akutnog febrilnog katara • Rekurirajući → recidiv → oprez ! • Akutni komplicirani ←promjene u urinarnom traktu (opstrukcija. Skupa terapija: kemoterapeutici su jedna od najskupljih grupa lijekova. Klebsiella .90 % akutnih. spolni odnos.ponavljane infekcije) Mokraćni sustav je cjelina: infekcija se širi >ascendentno. svake godine oko 50 novih slučajeva u našoj ambulanti. 3% vremena. Aerobacter .4 % svojeg vremena U bolesti urinarnog trakta idu: urinarne infekcije (80 – 98 % svih bolesti mokraćnih putova). coli .

ni gubljenja subjektivnih simptoma (čekati UK. On je kući i leži..dati odgovarajući antibiotik). Noću je mokrio više puta.. zimicom i pečenjem kod mokrenja. amoksicilin+klavulanska kiselina. 2x 500 mg. Što bi još pitao? Kako bi postupio? Par mjeseci kasnije ista bolesnica dolazi jer se pojavila krv kod mokrenja.. tjeralo ga je na mokrenje. DKS 13/54/29/1/3/0. i više nego sada. bakteriostatski dalje. *Relaps .. srednjoškolka. Što ćeš pomisliti? Što ćeš učiniti? . 20 god. nitrofurantoin. dolazi jer se loše osjeća.0. Želi učiniti « kompletne preglede». ro en 1933. dolazi zbog vrtoglavice i pečenja u prsima. ro ena 1927. b) nesignifikantna bakteriurija (ako smo sigurni da je samo jedan uzročnik . žali se na pečenje poslije mokrenja zadnjih 10-15 dana. Predočava laboratorijske nalaze: SE 65/103. liječila se kao srednjoškolka od kožne alergije i osjećaja gušenja – htjela se osloboditi od tjelesnog odgoja. perzistiranje infekta – a) 48 h od započete terapije ne dolazi do pada T. Što bi savjetovala? Da li bi još što pitala? Što bi učinila? Nakon dva dana pacijent se javlja s bolnom oteklinom lijevog testisa.. pregledan je u kućnoj posjeti zbog visokog febriliteta. mijenjati lijek). norfloksacin) Rezultati: izliječenje (nestanak subjektivnih tegoba i objektivnih simptoma 2 tjedna od prestanka terapije).M. Sada joj se više puta javi pečenje kod mokrenja. opet je dobio visoku T. PRIMJERI Bolesnica B. nije do sada bio teže bolestan. ponekad crvena. ro ena 1947. M. Navodi vrtoglavice.V. a u trećem je na ena E. Mokri često i malo. praćenu tresavicom i lošim općim stanjem. Zadnja dva dana T 370C. Navodi da je i prije 20 god tako er mokrio krv. četiri dana kasnije postala je tako er visoko febrilna. U trudnoći navodno « smetnje s mjehurom».M. Prije par mjeseci otac joj se razbolio od tumora bubrega i umro.. prisutna je gruba granulacija neutrofila.76 Razluči : Ima li bolesnik infekciju? Etiološki agens? U kojem dijelu sustava se infekcija zbiva? Liječenje: 1. Rutinskim pregledom PSA našle su se povišene vrijednosti (32. do sada zdrava. L 8. Želi i pregled urologa. krvavu mokraću. cefalosporin). gustu. Kako ćeš je liječiti? Šest mjeseci kasnije dolazi zbog dizuričkih tegoba.6 ng/ml).D. pa je učinjena urinokultura. praćenog mučninom. Pretragom urina našla se masa bakterija. nakon prestanka uzimanja uroantiseptika. Sada je T 370. Što bi je pitala? Što bi poduzela? Tri godine nakon ovog javljanja je rodila – u trudnoći kontrolirana kod ginekologa. Što bi učinio? Što bi mu savjetovao? U rujnu 2004. više desno.18 god.H. Mjesec i pol dana kasnije. infekcija bubrega *Reinfekcija . Jedan uzorak bio je sterilan. stalno je umorna... 2..S. 27 god. imao je često stolicu.unutar 14 dana: drugi uzročnik. Osjeća bol u lijevom koljenu. dolazi nakon što je prije dva dana pregledana na hitnom internom prijemu zbog lupanja srca i osjećaja gušenja. ali ima jake. te odre eno va enje laboratorijskih nalaza. c) miješani oblik. Unazad mjesec dana bila u SHP zbog boli u epigastriju koja se «širila na sve strane». Sada dolazi jer je mokrila tamnu. Što predlažeš učiniti? Imaš li već radnu dijagnozu? Dolazi supruga pacijenta M. pacijent F. Što bi sada pitala ? Što bi napravila? Što očekuješ? Studentica M.S. tupe bolove obostrano lumbalno.V. Mokraća je mutna. koje su zadnja 3-4 dana uredne. Što poduzeti? Što očekuješ? Kako bi liječila? Kćer F.M. baktericidni lijek kroz 7 dana (trimoksazol. ali se tome nije našlo supstrata.. do 6 tjedana (tetraciklini.V.. do sada dolazi povremeno zbog povišenog tlaka (zadnji put prije 2 god). Što bi je sada pitao? Na što bi posumnjao? Koje bi radnje poduzeo? Kako bi liječio? Pacijentica M. mehaničar. Sinoć je mokrio krv uz blagu bol lijevo lumbalno. 20 god. Što ćeš učiniti? Što očekuješ? Č.unutar 14 dana od prekida terapije: uvijek isti uzročnik. coli u signifikantnom titru. Kako dalje? Koje ćeš pretrage učiniti? Zašto? Možda ne treba ništa poduzimati? Zašto? Pacijent A. Što napraviti? B. operirala je desnostranu ingvinalnu herniju u dječje doba. osobito pri kraju.V. peklo ga je.M. drugi je imao rezidentnu floru distalne uretre. Unazad 3-4 dana imao je T 39-400 C. ro en 1959. Koje pitanje ćeš mu postaviti? Zašto? Što misliš poduzeti? D. umirovljeni zapovjednik broda. Žalila se i da iskašljava krv. histerektomirana unazad 18 godina. god. liječnica. U koprokulturama prethodno izolirana Salmonella enteritidis. starog 60 god. Imala je brojne vodenaste stolice. upala donjih putova. domaćica. Ordiniran je Novocef.J. Osjeća bol u području lumbalnih loža..

dopuna T3. Trudnoća-hipotireoza-kognitivne funkcije djeteta (!). hipoventilacija. poput maske Intolerancija hladnoće. • Primarna (bolest same štitnjače: Hashimoto. hladna periferija Bradikardija Opstipacija Amenoreja-oligomenoreja Dg: • • • • Th: • • • Supstitucija levotiroksinom (starijima manja doza . krhka kosa. infuzije otopine glukoze. tranzitorna postpartalna) • Sekundarna ( bolest hipofize) • Tercijarna (bolest hipotalamusa) • Posebni oblici: postoperacijska. rijetka. ljuskava koža Debljanje • • • • • Edemi. med. smanjena fibrinoliza. jatrogena (amiodaron) Simptomi razvijene bolesti • • • • • Psihomotorna usporenost Umor. Uz supstituciju levotiroksina. T4 Česta megaloblastična anemija Česta hiperkolesterolemija TSH nakon 6 tjedana: i dalje povećan (hipofiza nije dovoljno suprimirana)→ povećati dozu levotiroksina za 25 µg uz naknadnu kontrolu TSH za 6 tjedana (uobičajena supstitucijska doza levotiroksina za odrasle je 100-150 µg). dovoljna je kontrola TSH 1x godišnje. periorbitalni edemi. godine života. Davorka Vrdoljak HIPOTIREOZA Smanjena funkcija štitnjače: prevalencija: 9% žene.77 BOLESTI ŠTITNJAČE Dr. U slučaju stabilizacije. manjak joda. 1% muškarci. obično oko 60. mla ima 50 µg uz povremeno povećavanje do 100 µg) Klinička kontrola 4-6 tjedana od početka Th Laboratorijska kontrola: TSH i T4 6 tjedana od početka Th Sumnja temeljem KS TSH pretraga izbora. sistolička i dijastolička disfunkcija srca)? Otvoreno pitanje: pri kojoj razini TSH započeti supstituciju? . Th: oksigenoterapija. T4 Je li SH nezavisni čimbenik rizika za razvoj KV i CV bolesti (dizlipidemija. Komplikacije: miksedemska koma: hipotermije. lice podbuhlo. hipoglikemija. promukli glas (disfonija) Suha.25 µg zbog rizika FA. kortikosteroidi iv. gubitak trepavica Suha. mortalitet ipak > 50%!! Supklinička (latentna) hipotireoza • • • Povećana serumska koncentracija TSH uz još normalne razine T3.

005 mj/l) Samo T3 i/ili T4 povećani (T3 osjetljiviji) Anti TSH-Ab (Basedow/Graves) ANTITIREOIDNI LIJEKOVI: blokiraju stvaranje hormona. De Quervainov tireoiditis: akutna virusna upala štitnjače. u KS vrućica. učinak za 20 dana (jer je t ½ T4 7 dana). većina tretiranih ide u hipotireozu. prolazna hipertireoza. tresavica. rijedak Toksična multinodozna struma (TMS): starije osobe. KI u trudnoći. lab: ubrzana SE. Th: ASK. zatajenje srca • • • • intolerancija vrućine znojni. te voditi računa o mogućoj povezanosti s KV morbiditetom. Propiltiouracil: smije se davati i trudnicama. potom operira (pažnja na paratireoideje i n. . LOM treba pomisliti i na hipotireozu (prevalencija u 60+ populaciji 15-20%). česti očni sy te komorbiditet s drugim AI bolestima Oblici: Solitarni adenom (SA) (5%): tireoidna autonomija lučenja. Metimazol: uobičajena doza je 15 mg. laryngeus recurrens). leukocitoza. tahikardija. dg: anksiozna stanja (ali kod njih nema očnih sy i periferija je hladna) Dg: • • • • Th: • • • Antitireoidni lijekovi Radiojod (J131) Suptotalna tireoidektomija Sumnja temeljem KS Laboratorijski nalazi: TSH vrlo nizak (<0. U postmenopauznih žena. Simptomi: • • • • gubitak težine povećan apetit iritabilnost tahikardija. rijetko kortikosteroidi. RADIOJOD: uništava žljezdano tkivo lokalnim zračenjem. pa je gotovo uvijek nužno kirurško liječenje. osobito 60+. Ž SA i TMS slabo reagiraju na medikamentnu terapiju. vlažni dlanovi tremor egzoftalmus Dif.78 HIPERTIREOZA • Povećano izlučivanje hormona štitnjače • Primarna (99%)-bolest same štitnjače-hiperaktivnost • Sekundarna (1%)-vrlo rijetka • Basedow/Grawes . Od nuspojava: agranulocitoza (1/1000) i trombocitopenija radi koje LOM treba pacijentu provjeravati KKS 1x tjedno. FA u starijih. vratobolja.IgG Ab kao "lažni TSH" stimuliraju TSH-R i produkciju te lučenje hormona. SUPTOTALNA TIREOIDEKTOMIJA: pacijenta se dovede u eutireozu medikamentnim putem.

Očekuje se da će 2020. 20 – 30% pacijenata ima neprepoznat mentalni poremećaj. S druge strane. veliki broj pacijenata pomoć traži od liječnika obiteljske medicine i često ne prihvaća liječenje u psihijatra. Prema procjenama. Naglasak je na vanbolničkom liječenju. Na cjelokupnoj zdravstvenoj službi su programi borbe protiv stigme duševnih bolesti i predrasuda za njih vezanih.Radica Makar jednom tijekom života.. ako pacijenti traže pomoć liječnika obiteljske medicine: u 16 – 25% pacijenata postavi se dijagnoza nekog mentalnog poremećaja. obavljanje većine dijagnostičkih i terapijskih postupaka potrebnih u ambulantnom i bolničkom liječenju oboljelih. Psihijatrija u zajednici znači pružanje psihijatrijske zaštite mentalnog zdravlja na području gdje živi 70.79 ZAŠTITA MENTALNOG ZDRAVLJA Prim. 15 % pacijenata uz somatsku bolest ima neki mentalni poremećaj. razvidna je veličina problema mentalnog zdravlja i važnost prevencije mentalnih poremećaja. sc. jedna četvrtina svjetskog stanovništva oboli od nekog mentalnog poremećaja. Zaštita podrazumijeva prevenciju. socijalnim radnicima. • anksioznih poremećaja. Prema navedenome.000 – 250. Zbog velikog broja mentalnih poremećaja. LOM treba prepoznati poremećaje koji iziskuju psihijatrijski tretman. • somatiziranih poremećaja i • poremećaja prilagodbe.. dr. depresija postati vodeća bolest na listi svjetskog morbiditeta. Ana Dvornik . . kao i organizaciju psihijatrijske službe u zajednici. pa ga valja uključiti u programe borbe protiv stigmatizacije mentalnih poremećaja. a uključuje suradnju s liječnicima opće medicine i drugim srodnim strukama: psiholozima. god. U kompetenciji rada liječnika obiteljske medicine (LOM) trebali bi biti dijagnostika i liječenje: • blagih i srednje teških depresija. ni u svijetu niti u nas nije realno očekivati da ih zbrine isključivo psihijatrijska služba.000 stanovnika. Me unarodni dokumenti preporučuju liječenje mentalnih poremećaja u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.

polovica apstinira NIDA 1988-2000 . dr. Dragomir Petric. Ovisnost o opijatima . veze. Programi u PZZ mogu 3-5 puta uvećati obuhvat ovisnika u potrebi. podrška) Psihološki problemi Liječenje ovisnika u općoj/obiteljskoj medicini Udio liječenih Italija 2% Portugal 5% ---------------------------Vel.liječenje metadonom Razvijati druge terapijske opcije Evaluirati rezultate liječenja Razvijati adekvatnije oblike naknade za rad Ovisnik je osoba: čiji su život i zdravlje ozbiljno ugroženi čije sadašnje stanje nije slika njegova karaktera Za liječenje vrijedi: da je potrebno bez obzira na uzrok bolesti procjenu rezultata valja temeljiti na realnim očekivanjima poželjno je utvrditi uzrok bolesti radi primjerenijeg liječenja…i doprinosa znanosti Addiction Severity Index (EuroASI) Tjelesni problemi Uposlenje/socijalni status Konzumacija/problemi vezani za alkohol Konzumacija/problemi vezani za droge Problemi sa zakonom Socijalno funkcioniranje (obitelj. Koliko je izliječenih? > > > > 1/3 razvije ovisnost 1/4 apstinira spontano 1/2 do 2/3 liječenih “drug free” 1/5 za metadonsko održavanje . med.80 PROBLEM OVISNIKA U ORDINACIJI LOM-e Prim. Britanija 24% Nizozemska 25% Danska 50% Irska 72% Centralizirani programi mogu obuhvatiti najviše 14% ovisnika u potrebi.

37% SAD. . Ball. JAMA 1989 Godinu dana nakon prestanka liječenja 68% recidivira.bolji uspjeh metadon kao uvod u druge oblike liječenje bolju suradljivost osigurava: dogovaranje dnevne doze mogućnost uzimanja metadona u kući. Uzimanje heroina uz metadon SAD. CMJ 2000) 80% nije deliktuozno 44% povremeno i stalno uposleno 75% živi prihvatljivim životnim stilom (Tiljak. Dole. Ostali ostaju nevidljivi. 30% NL. 59% HR. 1992. 39% SAD. NEJM 1983. 1997. Dole. DZ Novi Zagreb: 161 ovisnika kroz 5 godina) Pokazatelji kvalitete liječenja viša DDD metadona znači manje relapsa duže zadržavanja u liječenju . 33% Učestalost uzimanja heroina obrnuto je proporcionalna DDD metadona. 1999.onih koji se opetovano vraćaju tražeći pomoć. 1988. 36% Irska. 1995. NIDA 1988 Zašto liječiti ovisnika? INDIVIDUALNI CILJ: stop uzimanju droge (ovisnosti) prevencija zaraze prevencija drugih bolesti prevencija prerane smrti DRUŠTVENI CILJ: prevencija širenja zaraze smanjenje kriminala povećanje socijalne produktivnosti povećanje socijalne adaptabilnosti Metadonski program (u Hrvatskoj) (ni)je ispunio očekivanja 68 % prestalo uzimati heroin manje od 1% HIV pozitivno (Sakoman.81 Vi enje ovisnika stvaramo temeljem slike samo jedne grupe ovisnika . 2000.

Ne može se utvrditi posebna osobnost vezana uz te poremećaje.. no zajednički nazivnik je konflikt zbog kojega dolazi do ambivalentnog stava prema posjedovanju i separaciji. simpatičkog i parasimpatičkog sustava s reakcijama i simptomima ciljnih organa. Postoji niz takvih bolesti/stanja: peptički vrijed. SLE. kako bi pacijent mogao smanjiti tenzije koje dovode do tjelesne simptomatologije. Teži i kronični poremećaji: mogu postojati patofiziološki i strukturni otkloni. u jezgri hipotalamusa i limbičkog sustava. esencijalna hipertenzija. EPIDEMIOLOGIJA Psihosomatske bolesti nazočne u 0. ne mogu dovoljno mentalizirati limbičkokortikalnim putovima. Oprez: hiperparatireoza. već ih prazne preko autonomnog. kolitis. multipla skleroza. laboratorijski i drugi nalazi su uredni. prihvaćeni i učinkoviti. bronhalna astma. frigidnost. Ana Dvornik-Radica Psihosomatski poremećaj je fiziološka disfunkcija na vanjski čimbenik koji utječe na emocije. funkcijska afonija. a specifični simptom odre ene bolesti obično nedostaje! Javljaju se i prije 25. dismenoreja. smetnje u menopauzi. zatvor i proljev. prethodne bolesti i specifični konflikti. DIJAGNOSTIKA Blaži poremećaji: klinički. a uzrok su im neprora ene emocije.82 ETIOPATOGENEZA PSIHOSOMATSKIH BOLESTI Prim. tireotoksikoza. Prisutan je poremećaj tjelesne. Na kliničke manifestacije utječu sociokulturni čimbenici. kardiospazam. hiperhidroza. pretilost. dr. socijalne i radne sposobnosti. LIJEČENJE U akutnoj fazi prioritet je tjelesno liječenje (suzbijanje vodećih simptoma) uz pružanje potpore.2% muškaraca.2-2% žena i <0. Osoba izbjegava subjektivni doživljaj emocije pa ju izražava tijelom.. Nalaze se u 10-20% ženskih srodnika prvog nasljednog reda. KLINIČKA SLIKA Bolesnik ne simulira tegobe! Stres – tjeskoba – polimorfne tegobe koje se ne mogu objasniti ni poznatim kliničkim slikama bolesti niti djelovanjem odre enih tvari. Anamnestički podaci su nerijetko pretjerani. nervozna anoreksija. sc. a muški srodnici ovih žena na većem su riziku antisocijalnih poremećaja osobnosti i upotrebe psihoaktivnih tvari. neurodermitis. Ovim poremećajem reagiraju osobe koje pražnjenja osjećajne sfere. godine života. Dijagnostički putokaz je tjeskoba nerazmjerna tjelesnom nalazu! Najbolji put je temeljiti pregled dosadašnje medicinske dokumentacije. uz naglašenu potrebu da su voljeni. Centralni problem psihosomatskih bolesti je: zašto je pogo en baš odre eni organ? U odgovoru se nameću konstitucijski i genetički čimbenici. porfirija. .

smetnje sna 14. mišljenja i osjećaja. osjećaj nemoći 4. sc. anksioznost 9. derealizacija. muškarci 85/1000 Nepsihotična depresija češća u urbanim sredinama. sferu volje. toksična. serotonin). E. Svijest nije poremećena i bolesnici stoga trpe. EPIDEMIOLOGIJA SZO: depresivno je 3-5% svjetskog stanovništva.sociokulturna sredina i kodeksi društva. oligofrena Simptomatske: postinfekcijska. morbogeno djelovanje suvremenog načina života.genetske i konstitucijske osobitosti. posttraumatska. epileptična. osobnosti. osjećaj izgubljenosti 5. reaktivne. smanjen radni interes 18.. dr. . depresivna stanja kod shizofrenih psihoza. PATOGENEZA DEPRESIJE Ovisi o vrsti depresivnog fenomena. noradrenalin. agitiranost 8. puerperij. konstitucijom i čitavom životnom poviješću“. oscilacije smetnji tijekom dana 1. a 10% psihijatar ambulantno ili stacionarno Rizik obolijevanja: žene 177/1000. suicidalne tendencije 19. Larvirana depresija. delirantni simptomi 13. životnom razvojnom dobu (adolescencija. Ana Dvornik-Radica ETIOLOGIJA DEPRESIJE Nije do kraja razjašnjena. aterosklerotina..83 DEPRESIJA U ORDINACIJI LOM-e Prim. . LOM liječi oko 90% depresivnih bolesnika. već se dalekosežno oblikuje osobnošću. . lamentacije Organski uvjetovane: senilna. osjećaj devalorizacije 6. hipohondrija. hipohondrija. U zapadnim zemljama oko 20%. endokrina. Hamiltonova skala 10. KLINIČKA SLIKA Depresija obuhvaća cijelu osobnost. depresivno raspoloženje 2. a psihotična jednako u seoskim i urbanim DIJAGNOSTIKA . gubitak težine 17. somatski simptomi 15.snižena aminergička funkcija CNS-a (dopamin. melankolija. osjećaj krivnje 3. depersonalizacija 12. usporenost 7. Endogene: involutivna. U prvom planu su simptomi anksioznosti i beznadnosti. višeuzročna (takva je i organizacija duševnog života): . Bleuler: „Odre ena psihička reakcija nije nikad oblikovana od samo jednog podražaja. opsesivni i kompulzivni simptomi 11. depresivna stanja kod manično-depresivne psihoze Psihogene: neurotske.osobnost pacijenta. senij) te sociokulturnim karakteristikama i okruženju osobe. depresivna stanja zbog iscrpljenosti.

Lemano trijas: nesposobnost odlučivanja. 2) negativna interpretacija samoga sebe (self). 3) negativna očekivanja. nemogućnost doživljavanja ljubavi.84 Zahtijeva minuciozno promatranje i praćenje: . Beck: 1) negativna interpretacija iskustva. krivice.osjećaj manje vrijednosti. .nesanica .opstipacija . nemogućnost doživljavanja radosti.usporenost .promijenjeno raspoloženje .

Seksualna smetnja Stalna ili učestala nemogućnost postizanja seksualnog zadovoljstva. Dragomir Petric. koja izaziva stres.85 SEKSUALNE DISFUNKCIJE Prim. nezadovoljstvo ili probleme u vezi Ciklus ljudske seksualne reakcije (prema Mastersu i Johnsonovoj) uzbu enje predorgazmička granica orgazam opuštanje Ciklus seksualne reakcije (Masters i Johnsonova) Ciklus ljudske seksualne reakcije (prema Helen Singer Kaplan) Seksualna želja Uzbu enje Orgazam Klasifikacija seksualnih smetnji . med. Seksualno zdravlje Kontinuitet pozitivnih fizičkih. dr. psihičkih i sociokulturnih iskustava povezanih sa seksualnošću Odsutnost seksualnih smetnji – nije dovoljan kriterij Seksualno zadovoljstvo – dodatni kriterij koji najčešće uključuje i pitanje intimne povezanosti (“seksualno zdrava veza”).

(persistant sexual arousal syndrom) Muškarci: erektilne smetnje 3) Poremećaji orgazmičke funkcije: Žene: poteškoće s postizanjem orgazma (anorgazmija) Muškarci: preuranjeni orgazam i odgo eni orgazam 4) Poremećaji vezani uz seksualnu bol Žene: vaginizam i dispareunija (vulvarni vestibulitis. liječenjem istog ili zlouporabom alkohola/droga Raširenost (prevalencija) seksualnih smetnji Primjer mogućih uzroka seksualnih smetnji hormonski deficit poteškoće s uzbu enjem (bol) neadekvatna stimulacija negativni stavovi.86 1) Poremećaji seksualne motivacije Nedostatak seksualne želje Seksualna averzija i fobije 2) Poremećaji seksualnog uzbu enja: Žene: neadekvatno vlaženje i sl. vulvodinija) Ostalo Klasifikacija seksualnih smetnji psihički/kombinirani (psiho-fizički) uzroci primarne/sekundarne smetnje situacijske/općenite smetnje izazvane intrapersonalnim/interpersonalnim pritiscima smetnje izazvane nekim drugim zdravstvenim problemom. anti-seksualne vrijednosti (odgoj) pretjerana samokontrola .

. kvaliteta veze.zlouporaba alkohola i opijata . vježbe i zadaci) Rezultati (seksualno funkcioniranje. neznanje negativna mentalna slika vlastitog tijela Prevencija seksualnih smetnji Kako sačuvati seksualno zdravlje? Pozitivni stavovi o seksualnosti (pravo na užitak..87 problemi u vezi (sukobi) nedostatak povjerenja u partnera depresija medikamenti umor.) . uloge i raznorodne potrebe Potpuno emotivno stapanje je ključ (nikada ne dozvoliti seksualnu objektivizaciju partnera) Sve se uvijek može riješiti razgovorom Uloga seksualne terapije Dijagnosticiranje problema (uzimanje seksualne povijesti i njezino analiziranje) Odre ivanje cilja ili ciljeva (dogovor izme u klijenta/klijenata i terapeuta) Terapeutski postupci u usmjerenoj seksualnoj terapiji (informiranje i educiranje.) Briga za kvalitetu veze Briga za kvalitetu seksualne dimenzije veze Briga za opći zdravstveni status ..nuspojave farmakoterapije Mitovi i pogrešne predodžbe o ljudskoj seksualnosti Kontinuirani visoki intenzitet strasti Strast je prirodna i ne traži planiranje i trud Potreba za trećim znak je da nešto ne valja (fantazije su prijevara) Koitus i orgazam su ključni Muškarci i žene imaju vrlo odre ene.) Realističan pogled na seksualnost Informiranost Otvorenost (komunikacija s partnerom. različite... novi pogled na seksualnost.. preopterećenost nedostatne informacije.

hrkanjem. što tako er spada u hipersomniju. obično >20 x/h. rapid eye movement). Rijetka podvrsta ovog poremećaja je narkolepsija. čestim bu enjem. rano jutarnje bu enje. fizičkih poremećaja ili apstinencije u ovisnika. koju karakterizira dodatno sniženje mišićnog tonusa. 2) Hipersomnija: poremećaj s porastom broja sati sna za 25% i više. nikotina i kofeina. jutarnjim glavoboljama i pospanošću tijekom dana. infarkti moždanog debla). poremećaj ritma spavanja i pojačana budnost. Može biti primarna tj. 4) Parasomnije bi se mogle definirati kao „abnormalno ponašanje“ vezano uz san. paralizom sna (mišićna kljenut. Tu spadaju: somnambulizam (mjesečarenje). posljedica povremenog zatvaranja gornjih dišnih putove u snu (OSA) ili emocionalnih odnosno fizičkih poremećaja (neke vrste nesanice-insomnije). nerijetko zastrašujuće audiovizualne halucinacije. Mogu biti nasljedna (narkolepsija). brža i niža EEG izbijanja te promjenjiva dubina i frekvencija disanja (20-25% ukupnog vremena sna. uzimanja lijekova i drugih sredstava ovisnosti). Dijagnoza se postavlja iscrpnom obiteljskom. ima 4 stupnja dubine). uzrokuju pretjeranu pospanost ili uvjetuju abnormalno ponašanje vezano uz san. noćni strah. Sanja se uglavnom u REM fazi. o . Podskupine su: početna insomnija. OSA je posljedica povremenog zatvaranja gornjih dišnih putova u snu s apnejama >10 s. o stupnju stresa. obstructive sleep apnea) i centralna apneja u snu (bez opstrukcije. a nastaje najčešće uslijed emocionalnih ili fizičkih poremećaja. sindrom nemirnih nogu i noćni grčevi u nogama. noćne more. o fizičkoj aktivnosti. Mirjana Rumboldt Riječ je o otklonima koji utječu na uspavljivanje ili tijek sna. Etiologija ovih stanja je raznolika. Mogu se javiti i izolirane pojave katapleksije. dubina i faze sna se tijekom spavanja više puta izmjenjuju). ali značajnu). paralize sna ili hipnagoških fenomena. Tu spadaju: hrkanje. uzrokujući mjerljivu deoksigenaciju krvi (hipoksemiju). Individualne potrebe za snom su vrlo različite. zatajenja srca i teških ozljeda zbog pospanosti pri upravljanju vozilima. Čest je simptom (oko 10% ljudi ima kroničnu. od engl. dok se somnambulizam i noćne more javljaju većinom u NREM razdoblju.88 POREMEĆAJI SPAVANJA Prof. obilježena nenadnim gubitkom mišićnog tonusa (katapleksija). većinom opet početkom ili potkraj spavanja). dr. boli. 3) Sindrome apneje u snu: skupina stanja za zastojem disanja tijekom sna kroz ≥10 s. od engl. a kreću se od 4 do10 h u dnevnom ritmu od 24 h. od engl. a posebno osobnom anamnezom o ritmu sna uz isključenje vanjskih čimbenika (abuzus alkohola. Klinički je važna jer dovodi do povišenja arterijskog tlaka. koja se javlja na početku i čini 75-80% ukupnog vremena sna i ona s brzim pokretima očiju (REM. Poremećaji sna se mogu podijeliti u nekoliko oblika: 1) Insomnija: poremećen slijed ili poteškoće uspavljivanja ostavljaju dojam nedovoljnog spavanja. uz >5 epizoda hipopneje ili apneje/h). a oko 50% povremenu. nonrapid eye movement. obično u početku sna ili pri bu enju) i hipnagoškim učinkom (intenzivne. opstrukcijska apneja u snu (OSA. uzrokovana nizom promjena CNS-a. npr. Razlikuju se dvije vrste sna: ona sa sporim pokretima očiju (NREM. bez vidljivih uzroka ili sekundarna zbog emocionalnih poteškoća.

uvulopalatofaringoplastika.89 emocionalnim poteškoćama. flurazepam (Fluzepam). fizikalni nalaz. aktivnosti prije lijeganja (npr. continuous positive airway pressure – nosna naprava s tlakom 3-15 cm H2O). Ograničiti davanje na 2 tjedna. Dugotrajnije liječenje zahtijeva intermitentno davanje. polisomnografiju. zolpidem (Sanval). nefro. meprobamata ili difenhidramina. uz depresore CNS-a (alkohol!). pranje zubi). amtriptilin). U liječenju OSA se uz opće mjere (npr. metilfenidat (Concerta). 3. Na davati ovisnicima ili OSA bolesnicima. EEG i analizu plinova u krvi traži i ORL obrada. suzbijanje pretilosti) primjenjuju ure aji za kontinuirano pozitivan tlak u dišnim putovima (CPAP od engl. Redovita provjera učinkovitosti i podnošljivosti terapije (nuspojave?). relaksacija. . npr. strahu i dr. kofein. Opće mjere: reguliranje ritma spavanja. Smjernice za davanje hipnotika • • • • • • • • • Postaviti jasnu indikaciju. Kloniti se naglog prekida (postupno smanjivati dozu). Terapijski dolaze u obzir. midazolam (Dormicum) ili srodni spojevi. Ponekad dolazi u obzir i propisivanje antidepresiva (npr. Individualizirati pripravak i dozu. npr. pojedinačno ili kombinirano: 1. Osim kliničkog pregleda ponekad je potrebna dodatna obrada (navlastito EEG. amfetamini. udobnost). cilj i trajanje liječenja. UPPP). Davanje hipnotika: benzodiazepini. primjerena okolina (npr. trudnicama. tišina. Zato se npr. npr. tama. Liječenje je po mogućnosti etiološko. ure aji za podizanje donje vilice i pružanje jezika te kirurški zahvati (npr.ili hepatopata. triciklički antidepresivi. 2. izbjegavanje stimulansa (npr. polisomnografija). zaleplon (Zan). nikotin) prije spavanja. Propisivati najnižu djelotvornu dozu. Niže doze u starijih. U liječenju narkolepsije daju se centralni stimulansi. Specifične mjere. kod OSA uz anamnezu. toplina.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful