1

Medicinski fakultet Split Katedra za obiteljsku medicinu

OBITELJSKA MEDICINA
natuknice s predavanja i seminara

Split, 2009.

2

Poštovani kolege studenti! Želimo Vam napomenuti da ovaj priručnik (skripta) nije knjiga iz koje bi se, kao jedinog štiva, mogao pripremati ispit iz obiteljske medicine. Vi ste u zadnjem semestru studija puni pretkliničkog i kliničkog znanja, potrebnog za ono za što Vas osposobljava ovaj Fakultet – da budete u prvom redu liječnici prvog kontakta s bolesnikom.

Knjižica koja je pred Vama je samo podsjetnik na koji način (drugačiji od kliničkog pristupa u bolnici) ćete primijeniti Vaše znanje, umijeće i vještine, koje ćete usvojiti na ovom kolegiju.

Nadamo se da će ovaj priručnik biti iskorišten na način kako je i koncipiran. Ostalu literaturu za ovaj ispit naći ćete navedenu u rasporedu nastave.

Mnogo uspjeha u radu!

U ime članova Katedre: Prof. dr. sc. Mirjana Rumboldt

3

OBITELJSKA MEDICINA – UVODNO PREDAVANJE
Prof. dr. Mirjana Rumboldt Specifična je zadaća liječnika opće/obiteljske medicine (LOM) skrb za svakog čovjeka kao cjelovitu osobu u njenom okruženju. LOM shvaća bolesnikove potrebe i zahtjeve u biološkom i patološkom, ali i u sociološkom i psihološkom smislu. Osigurava kontinuirano zdravstvenu zaštitu i skrb, bez obzira na broj i vrstu bolesti koje mogu snaći bolesnika (Leeuwenhorst, Nizozemska, 1974.). LOM ima obiteljski pristup: obitelj je osnovna jedinica zdravstvenog rizika. Specijalizacijom stiče znanje, vještine i stavove. Sa svojim timom LOM provodi sveobuhvatnu zdravstvenu zaštitu s holističkim pristupom (promicanje zdravlja, prevencija i liječenje bolesti). Činjenice koje ne smijemo zaboraviti: • • • • • • • • • U Europi se navodi nekoliko stilova LOM: Liječnik – svećenik i povjerenik bolesnika, Liječnik – obrtnik (pruža usluge na zahtjev bolesnika), Liječnik – znanstvenik (rješava bolesnikova probleme), Liječnik – inženjer (primjenjuje med. tehnologiju po propisima), Liječnik – umjetnik (cjelovito zna i osjeća pojedinca, društvo i prirodu, kojih je dio i on sam). Tijekom dodiplomskog studija educiramo se za LOM, tj. za doktore primarne zdravstvene zaštite. Cilj kolegija Obiteljska medicina je svladavanje primjene teorijskih principa u praksi. Novina je u drugačijem pristupu bolesniku i bolesti. Do sada smo učili o bolestima kao o zasebnim entitetima, dok u praksi imamo osobe s konkretnim problemima. Pacijenta trebamo uvijek promatrati kao cjelovitu osobu, sa svim problemima i opterećenjima, a njegovo zdravstveno stanje sa sva tri aspekta zdravlja (holistički pristup). U praksi smo svakodnevno prinu eni donositi konačne odluke za dobrobit pacijenata, uglavnom bez konzultacije s kolegama. Moramo znati dobro rješavati najčešće probleme (liječiti najčešće bolesti), koji čine 80-95% svih razloga obraćanja LOM, a samo onih 5-20% rijetkih i složenih bolesti prepustiti sekundarnoj i tercijarnoj zaštiti. U svom se poslu trebamo prvenstveno zalagati za unapre enje zdravlja i provoditi preventivne aktivnosti, a ne samo liječiti bolesti.

4 Svaki LOM ima dakako ponešto od svega navedenog, a osebujan način na koji vrši svoju dužnost čini njegov stil.

Neumanjiva suština obiteljske medicine Skrb za ljude koji jesu ili vjeruju da su bolesni Osjećaj nelagode i nesigurnosti koji nije rješiv vlastitom snagom i sredstvima bližnjih, tjera ih na traženje savjeta kako bi razumjeli što im se doga a, što to znači, što se može poduzeti, s kakvim učinkom. Većina općih praktičara to radi najbolje i sa zadovoljstvom. Srž umijeća je odgovor na tu vječnu ljudsku potrebu: time se potvr uje razlog postojanja! BMJ 1998;316:1955

Nadopuniti poglavljem 1.1. iz knjige Budak A i sur. Obiteljska medicina. Zagreb, 2000.

strukovna organizacija Liječnička društva • • • • • • • • • • • Hrvatska liječnička komora Hrvatski liječnički zbor Hrvatski liječnički sindikat Hrvatska akademija medicinskih znanosti Hrvatska udružba obiteljske medicine Hrvatsko društvo obiteljskih doktora Razvoj Period okupljanja → strukovna organizacija Period educiranja → specijalizacija Period akademskog priznavanja → Katedra Period društvenog priznavanja → specijalistička licenca za samostalni rad Period znanstvenog razvoja → istraživanja Kako postati i ostati liječnik obiteljske medicine • • • • • • • • • • Licenca za rad Pronaći mjesto u mreži (Za)kupiti prostor Sakupiti osiguranike Sklopiti ugovor sa HZZO-om Redovito relicencirati. dr. ispunjavati ugovorne obaveze i zadržati broj osiguranika Ugovorne obveze Održavati broj osiguranika Pridržavati se radnog vremena Izvještavati o učinjenom radu Držati trošak za lijekove izdane na recept u odre enim granicama .med. Profesionalni razvoj . Dragomir Petric.Period okupljanja .5 OPĆA/OBITELJSKA MEDICINA KAO MEDICINSKA DISCIPLINA Prim.

DOKUMENTACIJA Prim.postoji li sustav naručivanja. dr. socijalna skrb. Dragomir Petric. „gate-keeper“). prosvjeta itd. med. Primary Care): uže značenje (dio zaštite koju pruža zdravstvena služba) “Primarna zdravstvene zaštite“ (“Primarna zaštita zdravlja“ ?. Distinkcija pojmova: PZ i PZZ (prema Richardu Saltmanu) “Primarna zaštita“ (engl. nevladine udruge. • Koordinacija – odgovornost za propuštanje i vo enje pacijenta kroz zdravstveni sustav (engl. • Koordinacija s drugim akterima u primarnoj zaštiti (sestre.). • Odgovornost za ukupni budžet u primarnoj zaštiti (u GB jedno vrijeme i za ukupni budžet zdravstvene skrbi).6 • Ne više od 8 Rp/3 uputnice godišnje po osiguraniku Ne više od 3. engl.1% stope bolovanja Ne naplatiti osiguraniku ni jednu uslugu!? • • ORGANIZACIJA: SUSTAVI. ograničenost vremena kada je LOM na raspolaganju) Pristupačnost (financijska – oblici su-plaćanja zaštite) Veza sa zajednicom (stupanj decentralizacije) Veza sa specijalističkom službom (sustav upućivanja) Kako smo to napravili u Hrvatskoj ? Struktura zdravstva u PZZ je postavljena tako da stimulira: . Glavne značajke primarne zdravstvene zaštite Pristupačnost (kao odnos broja stanovnika i zdravstvenog osoblja) Pristupačnost (po vremenu . Saltmanu): • Klinička odgovornost (mjesto ulaska pacijenta u zdravstveni sustav). Primary Health Care): šire značenje (sa svim drugim komponentama i akterima u zajednici koji brinu o zdravlju) Četiri funkcije primarne zaštite (u užem značenju) u europskim zemljama (prema R.

• • Europa postupno prelazi iz pojedinačnih praksi bazičnih liječnika u spontano.pojedini liječnik.ekonomski je jedino moguće trošak prebaciti na drugoga – polikliniku i bolnicu. KAKO: Organizacija . već u tome što nisu definirani osnovi: što.doedukacija (specijalizacija) nije uvjet za samostalni rad. u potpunosti je urušen. prema listi pacijenata koji su ga izabrali.grupne prakse obiteljskih liječnika – slobodno i interesno udruženih. 01. • Problem nije u privatizaciji. palijativna) kroz sustav obiteljskih liječnika. PROPADANJE POSTOJEĆE OPREME I OBJEKATA – jer se sredstva zakupnine ne koriste za investicijsko održavanje. SIVO/CRNU EKONOMIJU – jer dozvoljava / stimulira ? / rad bolničkih liječnika preko “ugovora o djelu”.liječnik . obvezno doeduciranih liječnika. cijena x usluga. za povećani opseg usluga – dopunsko osiguranje.7 NESTRUČNOST . TKO: Posebno educirani liječnik (današnja specijalizacija obiteljske medicine). od 01. tko i kako: ŠTO: Zdravstvena skrb cijele populacije ( preventivna. Pacijenti Razlog postojanja sustava Neosnovano očekivanje prava na “sve” Isključivo mjerilo kvalitete liječnikova rada u PZZ Opterećenost liječnika PZZ Neprihvatljiva podijeljenost sustava PZZ ( DZ. privatnici ) Dvojne ordinacije / radno vrijeme • • .osiguravatelj koji ima uvid u financije. Trenutno stanje: nakaradan sustav u kome je novac jedino mjerilo kvalitete rada liječnika opće/obiteljske medicine. grupna praksa. za osnovni paket usluga – glavarina. obiteljski liječnik je stvarni nosilac sustava. : Financiranje . već za pokrivanje dugova/troškova preostalih u DZ. BAHATOST HZZO-a – jer je postavljen u poziciju jedinog sudionika trokuta . RASTROŠNOST .pacijent -(osiguranik! ) . dobrovoljno organizirane interesne grupne prakse. za programe zdravstvene zaštite koje ponudi – proračun RH. kurativni i palijativni – zdravstvenoj skrbi. 1995. Nekada integralan pristup – preventivni. NEKVALITETAN RAD – jer je zadovoljstvo pacijenta jedini kriterij ocjene uspješnosti liječnika. zakupci. • Hrvatska je: • prva zemlja u svijetu koja je uvela grupnu praksu (domove zdravlja kao prisilan oblik grupne prakse) • prva zemlja u svijetu u kojoj se spoznalo da edukacija na fakultetima nije dostatna za samostalni rad obiteljskih liječnika. kurativna.

kako riješiti višak liste!) Rješenje statusa edukatora Zainteresiranost za održavanje i unapre enje ordinacija Stabilan broj ordinacija (ukidanje izmišljene razlike zakupljenog i iznajmljenog) uz dostatan minimum i prihvatljiv maksimum liste Materijalna odgovornost / ulaganje u grupnu praksu (samostalne ordinacije) Ulaganje u ordinaciju je ulaganje u mirovinu. .8 • • • • • • • • • • Minimum liste koji ne omogućava legalno plaćanje svih računa Nezainteresiranost DZ / vlasnika za ulaganje u zakupljene prostore Nezainteresiranost liječnika u zakupljenim prostorima za ulaganje ( nema povrata sredstava). Moguća rješenja Ukidanje neprihvatljive i uvredljive klauzule na receptu Unaprijed razra eni kriteriji ponašanja u sustavu (npr.

Dobra komunikacija je važna jer je: . posebno u zdravstvu. poruke.omogućava uspostavljanje povjerenja .stvara ugodno ozračje i bolje rezultate rada . mora raditi na izgra ivanju svog profesionalnog „self-a“ radi olakšavanja ulaska u interakciju s pacijentom i omogućavanja obrane od emocionalnog utjecaja bolesnika. Mirjana Rumboldt Komunikacija od lat. opažanje (promatranje).osigurava veće zadovoljstvo poslom i zadovoljnijeg pacijenta. Zdravstveni radnik. veza – je proces kojim se informacije. motiviranje pacijenta (važnost prvog susreta – prvi dojam). umirivanje. vanjskim izgledom. Zagreb. tzv.9 KOMUNIKACIJA U OBITELJSKOJ MEDICINI KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE Prof. Obiteljska medicina. Komunikacija može biti verbalna (direktna i indirektna) i neverbalna („jezik – govor tijela“). značenja i osjećaji izmjenjuju me u ljudima pomoću različitih verbalnih i neverbalnih znakova. razumijevanje poruka. odnose prema pacijentu i pacijentovo doživljavanje procesa liječenja. 2000. ali joj se u zdravstvenoj skrbi posvećuje nedovoljna pažnja. prikladan pozdrav.omogućava priopćavanje sebe drugima . brigu. Komunikologija je kao znanost usko povezana sa svakom ljudskom djelatnošću. vo enje razgovora (interview). Komunikacija me u zdravstvenim djelatnicima utječe na interpersonalne odnose.10. Neverbalna komunikacija je nadopuna verbalnoj. iz knjige Budak A i sur. Nadopuniti poglavljem 1. izrazom lica. Prokazuje se dodirom. Za dobro komuniciranje valja poznavati i svladati komunikacijske vještine: aktivno slušanje. empatiju i potičemo otvorenu i iskrenu komunikaciju. communicatio – priopćenje. . Jedna od najvažnijih vještina u liječničkom zvanju je aktivno slušanje: uočavamo sve verbalne i neverbalne poruke bolesnika.temelj svakog me uljudskog odnosa . prenošenje vlastitih ideja i osjećaja. shvaćamo njegovo stanje. prenošenje emocija i osiguranje povratne veze. parajezikom. pokazujemo interes. izlaganje. dr. To je zbivanje u dva smjera: treba razumjeti misli i osjećaje koje izražava druga osoba i odgovoriti na djelotvoran način. Unapre enje vještine aktivnog slušanja moguće je ako se: bolesnik doživljava kao osoba otklone sve distrakcije pripremimo za slušanje traži istina u poruci nalaze dokazi koji objašnjavaju poruku trudimo biti objektivni ne stvaraju sudovi prije kraja poruke. zamjena govoru. Pri započinjanju komunikacije s bolesnikom trebaju biti ispunjeni osnovni preduvjeti: ugodna okolina. pogledom. savjetovanje. posebno liječnik.

eϑoς = običaj.-2002. 1834. narav) Moral: zbir nepisanih društvenih načela koja se nameću zajednici i pojedincu na osnovi općih kriterija dobra i zla (lat. dr. Poziv: trajna egzistencijska aktivnost čovjeka za koju je odre en svojim etičkim opredjeljenjima i stručnošću. ETIČKE DILEME Prof. Mirjana Rumboldt Liječnička profesija je zvanje i zanimanje. mos = običaj) Temelji medicinske etike (Beauchamp i Childress. engl.) • Medicinske indikacije • Preferencije bolesnika • Kvaliteta življenja • Društveno-ekonomski okvir Temelj svih etičkih načela u medicini je poimanje čovjeka i života Život je najveća vrijednost i najveće dobro: sveto.10 NATUKNICE IZ LIJEČNIČKE DEONTOLOGIJE. 1977. δεoν= dužnost.) • Činjenje dobra: beneficientia • Izbjegavanje zla: nonmaleficientia • Poštivanje osobe: autonomia • Pravednost: iustitia Četiri polazišta etičkog rezoniranja u medicini (Jonsen i sur.: deontology • Deontologija ↔ etika (moralnost) • Patiens → pacijent – onaj koji trpi Etika: nauka o ćudore u (moralu) na osnovi načela zdravog razuma (grč. filozof. Hijerarhija neophodnih sposobnosti liječnika: Etička postojanost Uspješno komuniciranje Opažanje i razumijevanje Vrednovanje i odlučivanje Stručnost i trajno usavršavanje Dehumaniziranje moderne medicine • Depersonalizacija: odnos bez osobnosti • Loše komuniciranje: nesporazumi • Eksplozija tehnologije i cijena • Neprimjerena istraživanja (rješavanje ezoteričnih pitanja umjesto nasušnih potreba) LIJEČNIČKA DEONTOLOGIJA • grč. 2002. λoγoς = nauka • Jeremiah Bentham. jedinstveno i neponovljivo .

provedbe) Transp Int. podmićivanje (obično državnih službenika i drugih osoba na utjecajnim položajima). odlučivanja. veliko?) Otkrivanjem tajne to se može prevenirati. a u slučaju njegove psihičke nesposobnosti ili smrti. OTKRIVANJE LIJEČNIČKE TAJNE Razlozi za: Velika vjerojatnost štete za treće osobe (koliko velika?) Ozbiljno potencijalno zlo (koliko ozbiljno. Grmek. KORUPCIJA je: davanje novca ili drugih materijalnih dobara. preskakanje reda. s namjerom da primatelj čini ili djeluje po želji onoga koji daje. Zašto je zdravstveni sektor sklon korupciji? 1) Neravnoteža informacija (od molekulskih do računovodstvenih) 2) Nesigurnost zdravlja i zdravstvenog tržišta. dam da daš) Liječnik ima pravo na pravednu i primjerenu nagradu za svoj rad. intervencija i sl. skrbnika ili zakonskog zastupnika. 2006.) Korupcija u lancu farmaceutike (registracija.. propisivanje. D.). . falsificiranje računa. korištenje vlastitog društvenog položaja (funkcije) da bi se prisvojile ili nekome omogućile neke protupropisne privilegije ili materijalna dobit. “humanitarnim” okolnostima 3) Složenost sustava (nedokučivost odnosa. nabavi skupe opreme i lijekova Korupcija u sustavu plaćanja (npr. 1959. posebna pažnja. uz odobrenje uže obitelji. Razlozi protiv: Osobni rizici za osobu čija je autonomija povrije ena Gubitak povjerenja.11 Do ut des (lat.. 1) 2) 3) 4) 5) OBLICI KORUPCIJE U ZDRAVSTVU Pronevjera i kra a – od zdravstvenog proračuna do izdavanja lijekova Korupcija pri gradnji. M. privilegija i sl. a u vezi s njegovim zdravstvenim stanjem.. osobito u žurnim. Tri moguća motiva za davanje poklona liječniku/liječnici: • U znak zahvalnosti i poštovanja • Iz velikodušnosti koja je dio životnog stila (i poštaru i konobaru pa i liječniku. izdavanje) Korupcija na razini pružanja zdravstvene zaštite (naplaćivanje “ispod stola” već plaćenih usluga u zamjenu za neke privilegije) Transp Int.) • Iz koristoljublja. da se utječe na ishod (npr.. LIJEČNIČKA TAJNA Sve što liječnik sazna o pacijentu koji mu se obrati za liječničku pomoć. b/o dana. mora čuvati kao liječničku tajnu i može otkriti samo uz odobrenje pacijenta. ↓ povjerenja javnosti u zdravstvo). odnosno roditelja ili skrbnika za malodobne osobe. ali mora izbjegavati sve što bi njegovu zvanju moglo davati komercijalni karakter. ↓ vjerojatnost uspješnog liječenja Potencijalna socijalna šteta (npr. 2006.

ETIKA MORAL DEONTOLOGIJA ZAKON .

Loša ili teško ostvariva suradnja. Prednosti partnerskih odnosa izme u zdravstvenih radnika i pacijenata: bolja komunikacija. katkad i u cijelosti izostaje: na području liječenja. nerijetko ravnodušan). a s treće stoji sustav organizacije i menedžmenta. prešućivanje osjećaja ugroze s posljedičnim olakšanim putem za kršenje ljudskih prava pacijenta. sc. bolji izgledi za uspješno liječenje. Suradnja: na području liječenja. prebacivanje cjelokupne odgovornosti na zdravstvene radnike. Tako je s jedne strane prepoznavanje ljudskih prava uvjetom njihove zaštite. osviješćena i podijeljena odgovornost (posebice od strane pacijenta . ula Rušinović Odnosi. na području uobličavanja zajedničkih stavova i interesa u odnosu na trećeg partnera u sustavu zdravstva. s druge one koji im pružaju zdravstvene usluge. Sveobuhvatna skrb za bolesnika uključuje i odnos prema bolesniku te ostvarenje kvalitetne komunikacije. ali i zato što je paternalizam u sustavu zdravstva civilizacijski postao neprihvatljiv i zbog odgovornosti koja leži na zdravstvenom osoblju u modernom dobu visoke tehnologije i dnevno novih načina i mogućnosti za oštećivanje zdravlja pacijenata za koje netko treba snositi odgovornost. unapre enja procesa rada. preporuka br. jesmo li s njima zadovoljni te kakve odnose želimo. Izme u ostalog i zato što je partnerski odnos jedini civilizirani odnos. bolja radna atmosfera. veća mogućnost za pravovremeno prepoznavanje ugroze ljudskih prava pacijenta. Za razumijevanje i zaštitu prava pacijenata. 5. Sadašnji odnos izme u zdravstvenih radnika i pacijenata je pretežito paternalistički.13 PRAVA PACIJENATA Mr. uobličavanja zajedničkih stavova i interesa u odnosu na trećeg partnera u sustavu zdravstva. pozitivan stav pacijenta prema vlastitoj bolesti. olakšani razvoj negativnog stava pacijenta prema svojoj bolesti. pasivna uloga pacijenta u vlastitom liječenju. postavio naglasak na stvaranje partnerskih odnosa u sustavu zdravstva.njegova aktivna uloga u preuzimanju odgovornosti za vlastito zdravlje najčešće je povezana uz dobru komunikaciju sa zdravstvenim osobljem te dobru informiranost). . Prihvaćanje partnerskih odnosa općenito podrazumijeva razumijevanje i zaštitu ljudskih prava svakog čovjeka. ponekad bahat. godine. lošiji izgledi za uspjeh liječenja. na području unapre enja procesa rada. autoritaran i autokratski (ponekad prebrižan. Odbor poslanika Vijeća Europe je u veljači 2000. napetost u odnosima. Problemi paternalističkih odnosa u sustavu zdravstva: jednostrana komunikacija. a s druge condicio sine qua non uspostavi demokracije. Trostrani odnos. S jedne strane imamo pacijente. od ključnog je značaja uočiti kakve odnose u zdravstvenom sustavu imamo. aktivna uloga pacijenata u vlastitom liječenju.

pritisnuti često ozbiljnim poremećajima zdravlja koji su nerijetko povezani s pojmom. Naslijedivši većinu zakonskih akata iz bivše Jugoslavije. pa i bilateralni me unarodni ugovori pokušavaju implementirati odnos prema ljudskim pravima u me udržavne odnose. u skladu sa civilizacijskim dosezima. . lošeg imovnog stanja. Zaštita prava pacijenata označava zaštitu ljudskih prava onih koji su. u mnogim zajednicama posebno diskriminiranoj skupini ljudi koji stoga zaslužuju i posebnu zaštitu. iako se ne radi o nekim zasebnim pravima. onih koji ne mogu sami sebe zaštititi u borbi za osobno ljudsko dostojanstvo. Ako zdravstveni radnici ne usvoje partnerski odnos prema svojim bolesnicima. donesen je prvi zasebni pravni akt koji regulira prava pacijenata u Hrvatskoj. prihvaćenoj na Skupštini UN-a 1948. već o zasebnoj. Značajan napredak na polju prepoznavanja i zaštite prava pacijenata učinjen je tijekom posljednjih godina u Hrvatskoj.bolesnik – osiguranik. sve manje štititi paternalizam i posljedično kršenje osnovnih ljudskih prava. osobe s posebnim potrebama. a katkad i s neposrednim uzrokom. sve naprednije moderne ljudske zajednice prihvaćaju za osnovna ljudska prava ono što je definirano Deklaracijom o ljudskim pravima. biti će sve više na meti pravosudnog sustava koji će. u trenutku kad im se ta prava krše. sudsku zaštitu pacijenti su tražili samo u izuzetno rijetkim slučajevima štete uslijed neodgovornog ili pogrešnog liječenja. deklaracije. Pacijent . Danas je nesporno kako u takve vulnerabilne skupine treba ubrojiti malodobnu djecu. nerijetko i žene(!). a i danas se vode opsežne akademske rasprave oko pojedinih pojmova pri definiranju ljudskih prava. već i zdravih korisnika zdravstvene zaštite i to zbog posebno inferiornog položaja) izdvojena kao zasebna. Ma koliko različite bile kulturološke i civilizacijske oznake. te kako u ljudsko dostojanstvo svih nas spada i zaštita takvih grupacija. a gotovo da nema onoga tko nije razumio koliko je teško bolesniku samom zaštititi svoja ljudska prava. Stoga je. ove se vrednote drže univerzalnima. ujedno i najnemoćniji da se tome odupru ili za njih izbore. kako se često prikazuje. Stoga su prava pacijenata (ne samo bolesnika. dostojanstva. mnogima postajalo sve jasnije kako postoje posebno ugrožene skupine.. a gotovo dnevno me unarodne konvencije. duše i uma. prava na informaciju i prava na odluku po iscrpnoj informaciji. prava na samoopredjeljenje. već i izravan odnos prema vlastitoj budućnosti. Jesu li ljudska prava luksuz? Prava pacijenata. Ljudska prava predstavljaju moralnu kategoriju i vrednotu koju prepoznajemo zbog svoje ljudske prirode. Prepoznati važnost zaštite ljudskih prava najnemoćnijima u zajednici nije samo socijalna osjetljivost. a posebice rijetko u zaštitu privatnosti.14 Pojmovi. Ljudska prava – korisnička prava. posebice nakon prihvaćanja navedene UN-ove Deklaracije. a u prosincu 2004. Ukratko.

rasprava. Literatura: ispravno citiranje (Vancouver) relevantnih referencija. rezultati. koja istraživanjem može biti potvr ena ili opovrgnuta. intrigantan Sažetak: strukturiran. magisterij. 250-300 riječi. Mirjana Rumboldt Pristup bolesniku: a) znanstveni (temelji se na objektivnoj spoznaji i traganju za istinom) b) humanistički (temelji se na moralnim sudovima. dr. bolesnik je cilj naših stremljenja) Zašto istraživanje u općoj/obiteljskoj medicini (OM)? Integralni dio OM Istraživanjem razvijamo nova i bolja znanja Istraživanje podiže profesionalnu samosvijest. tumači odnos/povezanost me u varijablama. koncizan. atraktivan. priprema publikacija. Uspore uje vlastite s rezultatima drugih. jasan i koncizan. Obiteljska medicina. Rasprava: razmatra nalaze istraživanja i objašnjava možebitne razloge dobivenih rezultata. Na kraju se stavljaju ključne riječi Uvod: daje širi opis područja i sužava se prema istraživačkom pitanju. . hipoteza.15 ZNANSTVENO-ISTRAŽIVAČKI RAD u OBITELJSKOJ MEDICINI Prof. doktorat) Pisanje znanstvenog/stručnog rada Uvod. unapre uje i obogaćuje intelektualni razvoj Poticaji za istraživanje • Zapažanja • Znatiželja • Potreba za promjenom/poboljšanjem • Afirmacija Uloga katedre OM Supervizija i metodološka podrška istraživanja Mentorstvo → spona izme u akademske i stručne discipline (diplomski radovi. Razmatra značenje dobivenih podataka i preporučuje pravce daljnjih istraživanja. Zahvale: onima koji nemaju atribute autorstva. iz knjige Budak A i sur. Rezultati: temeljni dio istraživanja. veličine i reprezentativnosti uzorka te odabira mjernih metoda (instrumenata). sadrži sve dijelove kao i rad. ispitanici i metode rada. Hipoteza: naša pretpostavka i tvrdnja. „rad u malom“. prikazuju se tekstualno i grafički (tablice i slike trebaju biti jasni i sami sebi dostatni). oblikovanja. ali su pridonijeli radu. Ispitanici i metode: opis prikupljanja. potom opis analitičkih/statističkih postupaka. 2000. Zagreb. bez komentiranja (to ide u raspravu). Nadopuniti poglavljem 4. literatura Naslov: jasan. Tekst mora biti kratak. na kraju cilj rada.

a odluka teška . kirurški zahvati.. poboljšati život opservacija skoro 100% vrlo važni osoban (human) Suvremena oko 200 god. (Hipokrat) NEKE OSOBITOSTI SUVREMENE I TRADICIONALNE MEDICINE Tradicionalna Evolucija Osnovni cilj Dijagnostika Interakcija Dijeta. povoljan trenutak brzo proleti. prema “pravilima”. eutanazija) . prava Kultura i moral Stručne preporuke Tehničke i materijalne mogućnosti Dužnosti liječnika prema pacijentu: Primum nil nocere Pružanje prve pomoći Poštivanje digniteta (“voljeti bližnjega kao samoga sebe”) Pravednost Liječnička tajna Primumu optime curare (terapijska invazivnost. “uobičajenom postupku”. stručne.. ekonomsko-političke Odlučivanje u medicini: “Praktički” pristup Pristup “sumnje i neodlučnosti” Problemski pristup Dileme su neizostavni dio liječničkog djelovanja Nema medicinskog problema gdje zdravstveni radnici ne bi bili obvezni djelovati 1) Praktični pristup. propisi. Poticaj na akciju – previše dilema → neodlučnost (nepreuzimanje odgovornosti) 3) Problemski pristup: praktični rad uz prateće sumnje i dileme Redoslijed kriterija pri liječničkom odlučivanju: Medicinska etika.16 DONOŠENJE ODLUKA Prof. iskustvo je varljivo. klima Odnos >2000 god. a liječničko umijeće vjekovno. liječiti bolest instrumentacija oko 20% manje važni bezličan Sastavnice medicinskih odluka: znanstvene.. etičke. dr. deontologija Zakoni. Mirjana Rumboldt Ljudski je život kratak. “svom iskustvu” 2) Pristup “sumnje i neodlučnosti”.

redukcija politerapije/polipragmazije.17 Liječnička pogreška/krivnja: 1) Nepridržavanje utvr enih spoznaja i pravila (vitium artis) 2) Povreda načela humanosti 3) Nesmotrenost. zračenje) Fizički i emocionalni napadi pacijenata Odlučivanje i djelovanje (uz nepoznavanje svih relevantnih činjenica. kvaliteta života: tko. etička i pravna zabrana odbijanja pomoći) Rizici vezani uz rad (zaražavanje. LOM je najpozvaniji za: Prevenciju: kontrola faktora rizika.. vanjski čimbenici: tehnologija. ranjavanje. unapre ivanje “compliance” Rehabilitaciju: u kući. indikacija za medicinski postupak: (realistična prosudba dometa intervencije) 2. davanje uputa tijekom rada Odlučivanje o liječenju: sinteza specijalističkih nalaza i preporuka. uključivanje bolesnika Profesionalni rizici Uvjeti rada (smjene. kako.. “liječnik kao lijek”) Sindrom iscrpljenja: Sužavanje interesa Osiromašenje emocionalnih reakcija Zatvaranje u sebe (izolacija) Cinizam Zanemarivanje sebe i obitelji Nemogućnost djelovanja Ovisnosti Depresija – suicid Neizbježne dileme u medicinskoj praksi: Izme u stalne težnje napretku i opasnosti koje taj napredak donosi Izme u autonomije pacijenta i paternalizma liječnika Izme u medicine utemeljene na znanstvenim dokazima i vrijednosti “alternativnih” modela Izme u državnog i privatiziranog zdravstva U sukobu interesa pojedinca i društva Promišljanje liječničkog djelovanja: 1. dežurstva. emocionalno i fizičko trošenje. kada ocjenjuje? 4. interes bolesnika: autonomija / paternalizam 3. u ustanovi Poticanje samozaštite. nemarnost (nehat) Iz Kodeksa liječničke etike AMA: “Liječnik ne smije nikada temeljiti svoje postupke na slijepom vjerovanju i pristajanju uz neku dogmu ili sektu. javno mnijenje . savjetovanje (rad s rizičnom grupama). cijena.

Prema Zakonu o zaštiti od nasilja u obitelji (NN 116/2003 . socijalnom izolacijom. Faktori rizika su u žrtvi. Oblici zlostavljana 1) Psihičko (emocionalno) zlostavljanje je najčešći oblik pokušaja dehumanizacije i podcjenjivanja. Obvezuje na prijavljivanje (zdravstveni djelatnici. premalo/pretjerano davanje lijekova. osramoćivanje. .18 NASILJE U OBITELJI Dipl.MOBMS) izra en je podzakonski akt. Prevencija: • Primarna – na razini države. dr. šamaranje. prijetnjom. 6) ako je žrtva ili počinitelj duševni bolesnik ili ovisnik – uputiti na liječenje. potpisa). 3) razgovarati sa žrtvom. prodaja. 4) Seksualno: iskorištavanje. materijalnom i seksualnom vidu. • Tercijarna – pružanje psihosocijalne i zdravstvene pomoći žrtvi nasilja. opeklinama. oporuke. podrugivanjem. Prokazuje se u fizičkom. psihičkom (verbalnom). javno-zdravstveni pristup. Obveze zdravstvenih ustanova: 1) prijaviti policiji. Božena Škare. razgoličavanje. naguravanje. 2) Tjelesno zlostavljanje: udaranje. prof. zloporaba punomoći. • Sekundarna – evidentiranje nasilja u zdravstvu. laganjem. 5) na zahtjev državnog odvjetništva ili policije zdravstvena ustanova dostavlja medicinsku dokumentaciju. Protokol o postupanju u slučaju nasilja. • muža nad ženom i obratno. Svrha mu je osigurati djelotvoran i cjelovit rad nadležnih tijela radi unapre enja zaštite i pomoći žrtvi nasilja u obitelji te pomoći počiniteljima u promjeni ponašanja radi nenasilnog rješavanja sukoba. 3) Materijalno: korištenje novca ili imovine žrtve na nepošten način (kra a. zatvaranjem. • nad starijom osobama. socijalni radnici i pedagozi te djelatnici odgojno-obrazovih ustanova) policiji ili nadležnom državnom odvjetništvu. Nasilje nad starijim osobama Svako ponašanje u sklopu ljudskih odnosa i povjerenja koje na neki način šteti starijoj osobi (učestalost u Europi >10%). Mirjana Rumboldt Nasilje u obitelji može biti: • jednog ili oba roditelja nad djecom. zastrašivanjem. u počinitelju ili u obiteljskim odnosima. Članovi obitelji su zlostavljači u >90% slučajeva (⅔ su odrasla djeca ili supružnik). 4) u slučaju tjelesne ozljede obvezno ispuniti prijavu povrede (HZZO-u i policiji). socijalnoj skrbi i pravosu u. soc. 2) utvrditi uzroke i način nastanka ozljeda (zdravstveni pregled). psiholozi.

podnošljivost. dr.. npr. Profilaksa nepreventibilnih bolesti Liječenje neosjetljivih infekcija (npr.. Neprikladan put primjene Nastavak istog lijeka pri neprihvatljivim nuspojavama. socijalna sredina. u bolesti (spektar. spol.19 TEMELJI RACIONALNE FARMAKOTERAPIJE Prof. u okolini (klima. najprikladniji? Zašto (dinamika. akt medikacije (način. interakcije. superinfekciji o o dišnih puteva) o o intervencije). izme u više lijekova. ličnost liječnika. posredovan psihološkim mehanizmima Primjer: antimikrobna terapija Važnija rutinska pitanja prije ordiniranja antimikrobne terapije: • Da li je na osnovi kliničke slike lijek doista indiciran? Što očekujem? • Koja je nusterapija neophodna (npr.). navike. kirurško dreniranje)? • Da li je uzet odgovarajući uzorak za kulturu i antibiogram? • Koji su mikroorganizmi najvjerojatniji uzročnici infekcije? • Koji je. Zvonko Rumboldt Čimbenici djelotvornosti lijeka: farmakodinamika. Nejednak odgovor na isti lijek: razlike me u bolesnicima (dob. prisustvo. u provedbi uputa (compliance). predrasude bolesnika. rezistencija. funkcijsko stanje ciljnog organa/tkiva. drenaže gnoja... genotip .). moju ustanovu. društveni ustroj. iskustvo. kinetika. zdravstveno osiguranje? Češće greške u antimikrobnoj terapiji o o o o senzibilizacija) doze o o rezistenciji.. leukocitoze ili ubrzane SE Izbor nedjelotvornog lijeka Previsoke (toksičnost) ili preniske (nedjelotvornost. nakon rezultata hemokulture? • Koje je optimalno trajanje liječenja. raspoloženje. -kinetika. Placebo: svaki terapijski postupak koji nema specifične djelotvornosti na stanje koje se liječi Placebo-efekt: psihofiziološki učinak terapijskog pothvata nevezan o djelotvornost. očekujem li razvoj rezistencije? • Koliko će to sve koštati bolesnika...). raspoloženje. prehrana. razlike u placebo-efektu. transfer liječnik-bolesnik.. Liječenje nejasnih febrilnih stanja bez jasne indikacije Snižavanje povišene temperature. kolebanje.)? • Da li je indicirana kombinacija antimikrobnih lijekova? • Koje doziranje i put primjene su najprihvatljiviji? • Očekujem li promjenu terapijskog plana. put primjene). trajanje. virusne bolesti gornjih Davanje kombinacija kad nisu specifično indicirane Odga anje potrebne nusterapije (npr. kirurške .

limfoma ili vaskulitisa? -Da li je izbor lijeka primjeren? -Je li doziranje adekvatno (od puta primjene do učestalosti i veličine pojedinih doza)? -Da li se razvila rezistencija uzročnika? Nije li u pitanju superinfekcija? -Treba li poduzeti još nešto. tj. kojim putem i koliko dugo namjeravam davati ovaj lijek? -Da li bih mogao/mogla propisati djelotvorniji. evakuirati strano tijelo ili kateter. vaskulitis. kombinacija. npr. Rasu ivanje prije propisivanja odre enog lijeka -Da li je predmnijevani lijek odista neophodan? -U koju farmakodinamsku skupinu ide? -Koji je cilj terapije? Kako ću procijeniti učinak i postizavanje cilja? -U kojoj dozi.20 Preveniranje rezistencije na antimikrobne lijekove: restrikcija. rotacija. davanje baktericidnih sredstava)? Racionalna farmakoterapija danas: procjena koristi i rizika. npr. razlomka korist/rizik → terapijska djelotvornost+individualna indikacija+društvena korist+nepoznate koristi / toksičnost+nuspojave+interakcije+abuzus+cijena liječenja+nepoznati rizici. vrućica na lijek)? -Nisu li obrambene snage bolesnika bitno oslabljene (opće mjere. drenirati gnoj. poput kolagenoze. diversifikacija. podnošljiviji lijek? -Da li osnovna bolest utječe na kinetiku ili toksičnost lijeka? -Koje nuspojave očekujem? Da li su one prihvatljive? -Koje interakcije očekujem (navlastito štetne)? -Hoće li bolesnik ispravno uzimati propisani lijek? . gljivična infekcija koja je u pravilu refraktorna na standardne antimikrobne lijekove? -Nije li riječ o o nekom prividno sličnom stanju. temeljno liječenje. jeftiniji. peritonitis uz divertikulitis) Postizanje sinergizma Pitanja pri neadekvatnom odgovoru na antimikrobnu terapiju -Je li u pitanju nebakterijska. Kombinirano antimikrobno liječenje je opravdano samo u ovim slučajevima: Proširenje spektra aktivnosti u sepsi nejasne etiologije ili u neutropeničnih bolesnika Suzbijanje miješanih infekcija (npr. odnosno suzbiti opstrukciju? -Nije li riječ o nuspojavi samog lijeka (npr.

sve u monetarnim jedinicama (Kn.21 OSNOVE FARMAKOEKONOMIKE Prof. manje hospitaliziranja. Zvonko Rumboldt Izvršna formula: U = M x K / Z (U= učinak. K= kompetencija.300 8.5 728 EU 385. umiranja i sl.747 Osnovne farmakoekonomske analize: Neophodni ulazni podaci Najmanja cijena ($/efekt) Cijena: korist ($/$) Cijena: efekt ($/YOLS) Cijena: probitak ($/QALY) 1) Analiza najmanje cijene (cost minimisation): Uspore uje cijene alternativnih terapijskih pristupa s približno istim efektom (npr. $. M= motivacija. smrtnosti?) 2) Analiza cijene i koristi (cost/benefit): Najpoznatija: odvaguje odnos cijena medicinskih usluga (lijekovi. €). Iole složeniji postupci/ishodi ne mogu se odvagivati na taj način.0 21.1 365 Slovenija 2.2 1. sniženje arterijskog tlaka za 8% ili za 10 mm Hg). prediktivne vrijednosti.700 7. specifičnosti. CVI. cijene i nuspojava – kohortne ili studije parova Zdravstveni novac u Europi: Hrvatska Stanovništvo (M) GDP/stanovnik (US$) % GDP za zdravstvo US$ po osobi godišnje 4.).3 4. invalidnosti. dr. Pogodna za usporedbu različitih intervencija.0 9. Z= zapreke) Odvagivanje učinkovitosti: za procjenu djelotvornosti terapijske intervencije najbolji su RCT.) prema uštedama (manje bolovanja. za pretrage prosudbe osjetljivosti. a upitan je i izbor ishoda (npr. veća produktivnost i sl. Svrha: utvrditi najjeftiniji način za postizanje terapijskog cilja. bolnički troškovi. sniženje tlaka. ali ne može novcem izraziti ekvivalente boli.500 8. straha. . za procjenu podnošljivosti bolje su kohortne studije. bolovanja i dr.

000 pacijenata još nižeg.infarkt . Primjer analize najmanjih troškova jednogodišnjeg liječenja arterijske hipertenzije: Lijek. 50 mg verapamil.5 mg atenolol. Mana joj je subjektivnost (npr. smrt .amputacija . Vrlo dobra za usporedbu intervencija s istim ciljem.22 3) Analiza cijene i učinka (cost/effectiveness): Uspore uje cijene i učinke intervencija u kliničkim ekvivalentima (spašene godine života. izbjegnuta jedna apopleksija i sl. Kako postupiti? . 10 mg losartan. Preračunava YOLS ljestvičnim pokazateljima patnje i osnesposobljenosti (raspon 0-1). petogodišnje oko 900 $. 12. koliko umanjuju životne radosti bolovi.000. u osoba nešto nižeg srčanožilnog rizika (kriteriji HPS pokusa) spasit ćemo oko 87 života. a na statine ne više od 3% svih sredstava za lijekove (do 15 milijuna US$).000 ljudi]? Ovisi o kriterijima! Ako ih propišemo osobama izrazito visokog rizika (kriteriji 4S studije) spasit ćemo približno 162 života.5$. ali zakazuje ako se ishodi ne poklapaju (npr. 50 mg Primjer analize cijene i učinka: Ako se u Hrvatskoj od ukupnih izravnih izdavanja za zdravstvenu zaštitu preko HZZO (1. Dobra za usporedbu koštanja različitih stanja i različitih terapijskih intervencija. a davanjem skupini od 25.5-2 milijarde US$) na lijekove može dati 20% (300-400 milijuna US$). 20 mg amlodipin. koliko ljudskih života možemo spasiti davanjem 20 mg simvastatina uveče tijekom 5 godina [u najpovoljnijem slučaju (cijena dnevne doze 0. nepokretnost ili impotencija?).000 ljudi preko 22. 240 mg lizinopril.000 $) tako se može liječiti najviše oko 25. obično u YOLS (years of life saved). za 25. dnevna doza Cijena u US$ 16 44 82 172 180 305 Cijena u Kn 105 290 540 1125 1180 1995 klortalidon. ali i kvalitetu življenja (QALY: quality-adjusted life years). ali i dalje povišenog rizika (kriteriji WOSCOPS pokusa) spasit ćemo tek 21 život.).radna nesposobnost) 4) Analiza cijene i probitka (cost/utility): Uspore uje cijene intervencija s obzirom na postignuto trajanje.hospitalizacija ..

objektivna učinkovitost upitna! Tradicionalna kineska medicina -Drevna medicinska praksa koja se pojavila prije moderne znanosti o zdravlju -Objedinjuje lijekove dobivene iz biljnog i mineralnog svijeta. Fitoterapija .allos grč.sve češće u službenoj medicini (?) -liječnici zatečeni pitanjima pacijenata obično odgovaraju s dozom ironije. KINESKA TRADICIONALNA MEDICINA 2. Schiazu masaža. izravno potrošeno oko 17 milijardi $ V. Elvira Smoje Prema SZO: 1.1997. manipulativna -Osteopatija-vjeruju da poremećaj jednog sustava djeluje na funkciju drugog . bilo je 425 milijuna posjeta alternativi. ili-ili Komplementaran – complere. nadopunjujući Alopatija . izbor izme u dvije mogućnosti.= izmjeničan.2 milijarde $ Kina: biljni preparati .naglasak na poremećaju mišićno-koštanog sustava -Kineziologija Qi gong.60 milijardi US$ i u stalnom je porastu. meditaciju. Yoga vježbe Ayurveda –Drevna komplementarna/alternativna praksa stara preko 5000 godina. HOMEOPATIJA 3. sc.30-50 % ukupne medicinske potrošnje Europa. dodatak.1990.= dopuniti. lat. uspostavlja protok či energije -Akupresura.fokusirana je na odnos izme u tjelesne strukture i funkcije. popunjenje.23 KOMPLEMENTARNA MEDICINA Mr. vježbe i dijetetske mjere. . Manualne terapije -Kiropraktika. lat. Sjeverna Amerika i druge industrijske zemlje: procjenjuje se da je preko 50 % populacije koristilo komplementarne ili alternativne tretmane barem jednom Njemačka: 90 % ljudi se liječilo prirodnim putem 1995-2000. ALOPATSKA MEDICINA Alternativa – alternus. FITOTERAPIJA 4. 629 milijuna alternativi. akupunturu. patnja SIMILIA SIMILIBUS CURENTUR • • • • • • 4 od 10 Amerikanaca liječi se alternativno i troše oko 21.kombinira pokret i tehnike disanja. Ipak.godine SAD: u 2000. Britanija: za alternativno liječenje se godišnje potroši 230 milijuna Globalno tržište herbalne medicine . Teorija ayurvede: sve bolesti počinju s dizbalansom i/ili stresom .. manualne tehnike. 386 milijuna liječniku.= drugi i pathos = bolest (liječenje sredstvima koja djeluju suprotno samoj bolesti) CONTRARIA CONTRARIIS HOMEOPATIJA—homois = sličan i pathos = bolest. duhovno liječenje. 388 milijuna primarnom liječniku. Nacionalni institut za zdravlje SAD utvrdio je: .

24 Sadržava dijetalnu prehranu biljne pripravke i naglašava uskla ivanje tijela, uma i duha u prevenciji i liječenju bolesti. Terapije energijom -Reiki-od japanske riječi koja označava univerzalnu životnu energiju -Terapeutski dodir-uspostavlja ravnotežu poremećene tjelesne energije djelujući na energetsko biopolje oko čovjeka -Terapija bazirana na bioelektromagnetima Iscjeljenje i pomoć duhovnim putem -Bog- onaj koji nadahnjuje, koji aktivira i ispunja život svakog bića -Molitva – uvijek prisutna u trenucima nevolje -Vjera – je misao koja se ra a u umu. Uspjeh u životu upravo je srazmjeran vjeri u uspjeh. -Molitvene zajednice Homeopatija - U Njemačkoj 20% liječnika su homeopati, u V. Britaniji 37%; u Europi od 42 zemlje u 40 se prakticira homeopatija, u Hrvatskoj oko 300 školovanih homeopata (?). Akupunktura Nastala je 2800 g. p.n.e. u Kini. Dio je kineske tradicionalne medicine u koju još spadaju: fitoterapija, kineska mikromasaža, specijalna kineska gimnastika i dijetetika, liječenje pripravcima mineralnog i životinjskog porijekla. Studij kineske tradicionalne medicine traje 4 godine. Kinezi imaju oko 400.000 tradicionalnih ljekara i oko 100 000 bosonogih, koji se školuju oko 6 mj. Nei Čing ( Nei Jing) – najstarije medicinsko djelo na svijetu, spominje i akupunkturu. Nastalo za vladavine Žutog cara (2698.-2596. p.n.e.). Za kineskog mislioca čovjek je nedjeljivi dio Zemlje, a time i dio svemira, mikrokozmos je dio makrokozmosa. Oba posjeduju osnovnu jedinstvenu i vječnu energiju. Materija i energija jedno su, pretvorljive jedna u drugu. Einstein je tom odnosu dao i matematičku formulaciju. U XVI. i XVII. stoljeću akupunktura dolazi u Evropu. 1946. g. osnovano je me unarodno društvo za akupunkturu sa sjedištem u Parizu. SZO 1979. prihvaća akupunkturu kao suvremenu metodu liječenja mnogih bolesti. Japan je druga zemlja s tisućugodišnjom tradicijom liječenja akupunkturom. Suvremeni Japan ima najrazvijeniju i tehnički najdotjeraniju akupunkturu u svijetu. Energetska koncepcija medicine osnova je otkrivanje poremećaja prije nego što nastane organski poremećaj tkiva ili organa. Daje mogućnost razvoja idealne preventivne medicine. U prirodi je sve kretanje, vibracija, preobražaj. Meridijani: energetski kanali kojima teče vitalna energija (Qi), ima 12 glavnih. Akupunkturne točke: 365, energetski povezuju organ s vanjskim svijetom. Bolnu točku treba uvijek punktirati. Znanstveni dokazi o djelotvornosti akupunkture su kontroverzni, a klinički učinci marginalni: usporediti zadnju metaanalizu 13 kontroliranih pokusa na 3025 bolesnika koju je objavio nordijski Cochrane centar u British Medical Journal 27. siječnja 2009.

25

INTERAKCIJE I NUSPOJAVE
Mr. sc. Ivančica Pavličević Nuspojava je svaka štetna, neželjena reakcija na lijek primijenjen u uobičajenoj dozi i na propisani način. Interakcija je promjena očekivanog učinka zbog uzajamnog djelovanja dvaju ili više lijekova. Polipragmazija je nekritičko istodobno propisivanje više lijekova jednom bolesniku. Razlozi polipragmazije: - bolesnik traži odre eni lijek - bolesniku se “mora nešto dati“ - simboličko značenje lijeka za bolesnika i za liječnika Placebo efekt (od lat. „placere“- uga ati, zadovoljiti) je djelovanje supstancije koja nema farmakološko djelovanje, ali dovodi do toga da se pacijentu poboljša stanje zbog njegovog vjerovanja da je ta supstancija djelotvorna. Displacebo efekt je neželjeno djelovanje lijeka, koje je posredovano psihološkim mehanizmima (učinkovit lijek djeluje slabije ili čak negativno). Kod propisivanja lijekova moramo uzeti u obzir i ostale bolesti našeg pacijenta (koje mogu biti kontraindikacije za pojedini lijek, kao i ostale lijekove koje istovremeno uzima (zbog mogućih interakcija). Dob bolesnika: kod onih visoke životne dobi usporeno je izlučivanje lijekova i njihov metabolizam, zato treba davati manju dozu ili povećati razmak izme u primjene pojedinih doza lijeka. Primjeri nuspojava i interakcija: - nesteroidni antireumatici → oštećenje sluznice želuca - hipolipemici → porast transaminaza, moguće promjene u mišićima - beta blokator + verapamil → bradikardija i smetnje A-V provo enja ! - varfarin + nesteroidni antireumatici → povećan rizik krvarenja - furosemid + cefaleksin → nefrotoksičnost - antihipertenzivi (ACEI, diuretici, β blokatori) + nesteroidni antireumatici → lošija kontrola povišenog arterijskog tlaka.

26

KVALITETA I KVANTITETA ŽIVOTA
Mr. sc. Milan Glavaški i dr. med. Davorka Vrdoljak KVALITETA ŽIVOTA (QOL) MeSH pojam: A generic concept reflecting concern with the modification and enhancement of life attributes, e.g., physical, political, moral and social environment; the overall condition of a human life. Year introduced: 1977 (1975). Short form (SF-36) health survey “golden standard QOL assessment tool” mjeri somatsku (fizičko funkcioniranje i uloga, postojanje bolova i opće zdravlje) i mentalnu komponentu zdravlja (vitalnost, socijalno funkcioniranje, emocionalna uloga, mentalno zdravlje). Health related QOL of adults with upper respiratory tract infections (Linder AJ, Singer DE. J Gen Intern Med 2003;18:802-7) Cilj: utvrditi kako infekcije GRP utječu na kvalitetu života i to: fizičko, socijalno i emocionalno funkcioniranje Ispitanici: 318 bolesnika sa infekcijama GRP od studenog 2001. do veljače 2002. U čekaonici su prije pregleda liječnika popunili SF-36. Raspodjela infekcija GRP me u ispitanicima (n=318, 63% ž, dob 35±12). Hr-QOL (SF-36): nije se pokazala značajna razlika u domeni općeg zdravlja prema referentnim vrijednostima; pokazala se značajna razlika u fizičkom funkcioniranju i ulogama, bolovima, vitalnosti, socijalnom i emocionalnom funkcioniranju te mentalnom zdravlju (p<0,001); slično smanjenje opće QOL pokazale su i osobe s bolestima pluća, artrozom i depresijom; one s artrozom pretežno zbog fizičkih bolova, a s depresijom u mentalnom zdravlju. Exploring health-related QOL in patients with diseases of the ear, nose and throat: a multicenter observational study. (Witsell DL, Dolor RJ, Bolte JM, Stinnett SS. Otorynolaryngol Head Neck Surg 2001;125: 288-98.) Cilj: utvrditi koje ORL bolesti i u kojoj mjeri utječu na kvalitetu života Multicentrična opservacijska studija provedena na 5806 pacijenata ≥ 18 godina, pomoću skraćene forme SF-36 upitnika (SF-12), u razdoblju od travnja 1997. do veljače 1999. ORL bolesti značajno utječu na QOL pacijenata, mjerenu pomoću SF-12 Značajno je smanjeno fizičko i emocionalno funkcioniranje u odnosu na normativne vrijednosti Pet “top Dg” koje utječu na QOL: kronični rinosinusitis, senzoneuralni gubitak sluha, alergijski rinitis, akutni rinosinusitis, opturirajući cerumen. Ostalo:devijacija septuma, upala vanjskog zvukovoda, kronični rinitis, akutna infekcija GRP…. Kronični rinosinusitis: značajan zdravstveni problem, od svih infekcija GRP najviše smanjuje kvalitetu života, 16,8% ljudi u SAD ima tegobe 122 dana godišnje, 53 dana imaju bolove i 17 dana izostaju s posla (podaci AA-HNSF 2006); FESS vs. produljeno davanje makrolida – budućnost će pokazati, zasad prednost makrolidima! Sex or survival: trade-offs between quality and quantity of life. (Singer PA, Tasch ES, Stocking C, Rubin M, Siegler M. J Clin Oncol 1994;9:328-34.) Ispitanici: 50 muškaraca starih 45-75, lokalizirani Ca prostate Kirurško liječenje povezano s kasnijom impotencijom 68% se odlučilo za radioterapiju bez op (iako 10% kraće 5-godišnje preživljenje)

27 Prevladavali su oni s većom edukacijom. Ponuditi obje opcije, pacijent odlučuje! Quality and quantity of life with pancreatic cancer. (Jacobson JS. Digestion 2006;74:116-7.) 5-godišnje preživljenje <5%, medijan < 12 mjeseci I kod lokalizirane bolesti petogodišnje preživljenje <20% QOL: jako pogo eno funkcioniranje (umor, bol) Gemcitabin vs. suportivna terapija (?). Nuspojave kemoterapije (COATES studija, 1983.): 99 pacijenata, 40% M, 60% Ž, medijan 52 (18-78) god, svi s uznapredovalim Ca, svi primili kemoterapiju u zadnja 4 tjedna. Percepcija liječnika: povraćanje, pomisao da su na kemoterapiji, trajanje liječenja, strah od igle, gubitak kose. Percepcija pacijenata: što su najteže podnijeli? Umor, utjecaj na obitelj, smetnje sna, mučnina, dispneja. Zaključak Osluškivati osjećaje i potrebe pacijenata Pokloniti im vrijeme i brigu Ne prosu ivati njihove potrebe temeljem naših predrasuda (kronološka dob nije uvijek limit) Liječimo pacijenta s bolešću, ne samo bolest!

Broj godina

Bez invalidnosti M 9 8 7 5 3 Ž 11 8 7 5 3

Dob 65-69 70-74 75-79 80-84 ≥85

M 13 12 10 7 7

Ž 20 16 13 10 8

Očekivani prosječni broj godina života prema trenutnoj starosti i očekivani broj godina bez invalidnosti u SAD prije četvrt stoljeća (N Engl J Med 1983;309:1218)

«Zdravlje je potpuno fizičko, psihičko i socijalno blagostanje čovjeka a ne samo nepostojanje bolesti i iznemoglosti» (SZO). «Socijalno blagostanje je stanje mira i sigurnosti, u kojem svaki čovjek, bez obzira na rasu, vjeru, političko uvjerenje, ekonomsku moć i spol, ima pravo na školovanje i rad, koji mu pružaju harmonični život u zdravoj okolici i osiguranje u bolesti, iznemoglosti i starosti.» Opći pokazatelji zdravstvenog stanja populacije: • mortalitet • morbiditet • očekivano trajanje života Kvalitetu života predstavljaju proživljene godine života što približnije definicijama zdravlja SZO.

2%)** *udio u smrtnosti.0625 0.60 11.1250 0.35 0. **udio u društvenoj potrošnji na zaštitu zdravlja Težina disfunkcije (0-1) i ekvivalenti u izgubljenim godinama života (0-90) Vrsta funkcije/disfunkcije Blagostanje Nezadovoljstvo Neugodnost Blaga nesposobnost Ozbiljna nesposobnost Invalidnost Uzetost Vezanost za krevet Izoliranost Koma Smrt Težina disfunkcije 0.20 45.0078 0.9%)** PRIRODA I DRUŠTVENO OKRUŽENJE 19%* (1.0039 0.75 1.0000 0.0313 0.00 .28 Epidemiološko-politički model determinanti bolesti/smrti (modificirano.5%**) 13 VODEĆIH UZROKA SMRTI ZDRAVSTVENA SLUŽBA I LIJEČENJE 11%* (90.80 5.10 22.00 90.0000 Izgubljene godine života 0.0000 1. po Denver-u) BIOLOGIJA (GENETIKA) 27%* (6.6%)** ŽIVOTNI STIL 43%* (1.00 0.00 90.0156 0.5000 1.50 2.2500 0.

pitanje kada čimbenik rizika “prerasta” u bolest. 66-godišnja umirovljenica Carcinoma mammae dextrae Arthritis rheumatoides Syndroma cervicobrachiale l. PAI-1) → plućna embolija Upalno stanje (↑CRP. Epidemiološki čimbenici okoliša i naslje a 3. arterijskog tlaka (npr. LDL.. >11 mmol/l?). U razvijenim zemljama Europe 1-50% .Mimica M. Slučajnost (koincidencija) 2. sintetičke i interpersonalne vještine! Primjer metaboličkog sindroma Pretilost → sve komplikacije Intolerancija glukoze → dijabetes Arterijska hipertenzija → AIM. . analitičke. 1991. 1990.6 bolesti (0-9). kolesterolemije (npr. Laesio hepatis toxica (medicamentosa?) Oesophagitis regurgitationis (GERD) Syndroma depressivum reactivum. Hiperlipidemija (↑TG. U Nizozemskoj 33% u zreloj dobi.29 POLIMORBIDITET Prof. ↓HDL) → koronarna bolest Hiperuricemije → giht Protrombotsko stanje (↑fibrinogen. • • • • • • Primjer: N.. dx. Pretpostavke polimorbiditeta 1.K. u osoba >65 oko 6 (1-17) . SE. L) → ateroskleroza. CVI. Klinički faktori a) Patogenetski (komplikacije) b) Rizični (povezanost). Mirjana Rumboldt Semantička pitanja Komplikacija: proces/doga aj u tijeku bolesti koji može. 1996. ali ne mora biti njena izravna posljedica Komorbiditet: koegzistencije dva ili više patoloških procesa. ali koegzistencija tri ili više neovisnih stanja Učestalost multimorbiditeta U odraslih u Hrvatskoj prosječno 3. 60-75% u starijoj . prateće bolesti uz osnovnu Polimorbiditet (multimorbiditet): isto. >8 mmol/l?) Utjecaj multimorbiditeta na invalidnost Skrb ovih bolesnika zahtijeva visoke dijagnostičke. Kada „faktor rizika“ postaje bolest? Razina glikemije (npr.van den Akker M i sur. dr..Cornoni-Huntley i sur. >170/110 mm Hg?).

specijalista. Konzultiranje alternativnih iscjelitelja.. .30 Polimorbiditet/politerapija – mogući problemi Specifična struktura morbiditeta Konzultiranje više liječnika. uzimanje njihovih pripravaka Česte hospitalizacije (10-15% starijih!) Polipragmazija: česte interakcije i nuspojave Poskupljenje zdravstvene zaštite (30-35% svih sredstava ide za starije osobe)..

aplikacija kisika 8-10 l/min 7. . 9. i kortikosteroid im.i pneumotoraksa konikotomija podvezivanje pupkovine Akutna urtikarija . 13.31 NAJČEŠĆE HITNE INTERVENCIJE U AMBULANTI LOM Dr. th nije potrebna . 6. 7. prijeteći zastoj krvnog optoka Terapija – 1.ako se napadaji ponavljaju diazepam 10-20 mg vrlo polagano iv.urtike . mučnina Terapija – antihistaminik po. ili iv. ili iv. helikopter 3.kod djece 5 mg diazepama (10 mg kod starijih od 5 godina) im.0.3. 4. . vrtoglavica Terapija – antihstaminik im. Anafilaktička reakcija – hipotenzija.. adrenalin 0. ako je samo jedan napadaj.tvrdi rubac me u zube. 2. bronhospazam. Angioedem –promuklost . zaustavljanje krvarenja kompresijom postavljanje infuzije umjetna respiracija maskom i balonom aplikacija kisika orotrahealna intubacija defibrilacija forsirano povraćanje 8. antihistaminik im. metilprednizol 100 mg svakih 6 h 4. 10. Jadranka Giljanović-Perak 1. 2. svrbež. nemir. 11. 5. (dopamin 5 – 20 µg/ kg im. pospanost. 3. slabost. knedla u grlu. antihistaminik. nadzor i održavanje vitalnih funkcija i hemodinamike 6. otvoriti iv. med. ukloniti znatiželjnike . pristup . strah. TROŠKOVI • potrebni • neopravdani LOM vrši hitne intervencije s područja svih medicinskih struka! Znanja • • • prepoznavanje poremećaja postupanje medikamentno liječenje Vještine 1. 12.) Epileptički napadaj .9% 1000 ml 5. nemir. 14.premjestiti pacijenta na sigurno.. ispiranje želuca repozicija parafimoze kateterizacija mokraćnog mjehura m. im. ili iv.5 ml razrije eno im. kortikosteroid 2mg /kg po. . PROBLEMI • otok • selo • gradske ambulante 2. ž punkcija mjehura punkcija hidro. glavobolja . TRANSPORT • pratnja odluka o prijevozu • brod.NaCl 0.

2x u 30 min . Bol u gornjem dijelu – lezije gornjeg dijela GIT.Nastaviti s infuzijom NaCl 0. otopine) acetilsalicilna kiselina 300 mg po. znakove ev. tonus mišića .pogled u smjeru povrede .Hitan prijevoz s pratiocem u bolnicu Plućni edem .transportirati po mogućnosti uz dva pratioca koja znadu oživljavati Algoritam osnovnog (ABC) i uznapredovalog održavanja života Tahikardije .povraćanje Bolesnik u nesvjesti Pitati svjedoke . mioza. po 5 ml lidokaina u 500 ml . nakon 5 minuta još 50 mg p. rano povraćanje . kolike (19.tenzijski pneumotoraks Infarkt miokarda – svaka tipična bol koja traje dulje od 30 minuta .VPT – defibrilacija.metilprednizolon 80 mg iv.morfin 1mg/10 kg TT (1ml – 1 amp.5 ml amp sc. lidokain 100 mg u bolusu/2 min.anoreksija .morfin.mučnina . većinom anksiozna stanja. hemiplegija.Verapamil 5-10 mg iv. odziv na bolne podražaje . furosemid. urin). GUK.venski put.svježa zemlja. . za emergenciju urapidil 50 mg iv. mirovanje.smirivanje pacijenta.Ako za 1 h ne do e do konverzije ritma .5 mg (adrenalin HCl 1‰ 0.hemipareza.26 %).aminofilin 6mg/kg – 1. trbuh – defans.5 amp za težinu 70 kg polagano iv. RR ( hipretenzivna kriza. 80 mg po. Hitan prijevoz.GTN 1-3tbl sublingualn Hipertenzivna kriza: rijetka.. puls. disanje. .djeca). po10 mg razrije eno sa 10 ml fiziol. ponoviti kroz 20 min . ne hipertoničarima. vlažnost kože. ili u 500ml fiziološke . povrede. dati O2 4-6 l/min . eventualno oživljavanje . midrijaza.prijevoz u bolnicu . šok ).visoka opstrukcija GIT-a.Kisik 1-2 l/min Abdominalni bolovi: najčešće akutni apendicitis (21–31%).smiriti pacijenta. apopleksija.morfin. tireotoksičnim bolesnicima ni koronaropatima) . (NE ako pacijent uzima β blokatore ) . ne hodati .sjedeći položaj. krvarenje u pons.32 Bol u prsima .djeca – 0.smatra se infarktom miokarda dok se ne dokaže drugačije .p. akutni apendicitis .ubod.„march of simptoms“ →bol . Bočni položaj onesviještenog! Venski put. meningealni znakovi.EKG . disekcija aorte. plućna embolija.salbutamol u aerosolu .9% .infuzija NaCl 0.01 mg /kg TT sc.kisik 4-6 l/min ..SVPT – masaža karotidnog sinusa ili ostali vagalni podražaji . mezenterijski : adenitis (!6% . kisik 6 l/min .atropin.trovanje ? povreda do ranije ? kronični bolesnik? Provjeriti: zadah ( aceton. .9% uz 10 amp.kortikosteroid . . Babinski.pacijenta smiriti. alkohol.adrenalin 0.ICV. bol u donjem dijelu – lezije donjeg dijela GIT-a i zdjeličnih organa. Astmatski napadaj . smirivanje bolesnika .po život opasni uzroci pojave boli u prsima: infarkt. zjenice ..

. Pregled interniste (eventualno hospitalizacija. blijeda. simptomatsko liječenje. prema razvoju kliničke slike). hospitalizacija Hipoglikemijska koma Dijabetičar na inzulinu! Brz nastanak. znojna koža urednog turgora. vazokonstriktori za epistaksu. grčevi. unutarnje → dostupnost vene (infuzija fiziološke otopine). Pogledati GUK ili odmah dati 50-100 ml hipertonične otopine glukoze iv. Puls i disanje normalni. znojenje.33 Akutno krvarenje: vanjsko → dobra kompresija. pomućenje svijesti. slabost. ili glukagon 1mg iv.

Terapijski pristup. Egzogeni pirogeni su najčešće infekcijski agensi. ali ih djeci zbog učestalih nuspojava nije uputno davati. i pri najmanjem porastu temperature. Najbolje je etiološko suzbijanje. vlažni oblozi. ali i neki otrovi te kompleksi antigen-protutijelo. ubrzana migracija neutrofila i proliferacija T limfocita. osim dojenčadi <2 mj.. Hodgkinova bolest s Pel-Epsteinovom krivuljum temperature. prekrivanje tijela laganim pokrivačem. ketoprofen) su isto tako dobri antipiretici. ali ima malo nuspojava (osim pri izrazitom . masiranje alkoholom (za starije. osobito interleukin-1 (IL-1).34 FEBRILNI BOLESNIK U ORDINACIJI LOM-e Dr. traje nekoliko tjedana. Premalo se koriste. umjereno zagrijavanje prostorije. Neke bolesti imaju karakterističnu temperaturnu krivulju (npr. npr. danas je odbačeno).). 1) Primjena općih i fizikalnih mjera. zarazne bolesti. med. npr. Danas se najviše rabe tri vrste antipiretika: Acetilsalicilna kiselina (ASK. koje sintetiziraju i otpuštaju monociti i neke druge stanice imunog odgovora. Podizanjem hipotalamičkog termostata aktiviraju se mehanizmi povećanog stvaranja i smanjenog odavanja topline. kao i o rizicima vrlo visoke temperature. Me utim. npr. diklofenak. npr. Roditelji ih često daju djeci odmah. Temperaturu <380C ne treba snižavati. Marin Rojnica Povišena tjelesna temperatura je posljedica pokušaja organizma da nadvlada procese koji su pobudili imuni odgovor. Većini supfebrilnih dovoljne su opće/fizikalne mjere. Aspirin) je dobar antipiretik. LOM ima veliki broj takvih bolesnika. nedonoščadi i djeci s rizičnim faktorima. razodijevanje bolesnika. nema etiološke podatke i u pravilu primjenjuje simptomatsko liječenje. ali je primjena u djece mahom neopravdana (pad broja trombocita. Velika je ponuda antipiretika u ručnoj prodaji i gotovo da nema obitelji bez takvih lijekova u kućnoj apoteci. temperaturu >390C treba uvijek suprimirati. U novoro enčadi i male djece febrilni je odgovor niži nego u starijoj dobi. 2) Primjena antipiretika. Antipiretici vraćaju hipotalamički termostat na normalnu razinu. Kardiopulmonalni i metabolički bolesnici su ugroženiji u vrućici. interferona. koje se rabilo u prošlosti. Febrilnost >390C redovito treba sniziti. Opažena je i povećana aktivnost komplementa. krvarenja. Drugi nesteroidni antireumatici (NSAR. Ipak. najviše smanjenjem koncentracija prostaglandina. ibuprofen. kala-azar naglo ili postupno do 400C. kupke u mlakoj vodi. Uz bol i kašalj vrućica je najčešći razlog dolaska u ordinaciju ili poziva LOM. opasnost Reyevog sindroma. Panadon) ima podjednak antipiretski učinak kao i navedeni lijekovi. a u neurorizične djece već i supfebrilitet može izazvati febrilne konvulzije. Mladim roditeljima treba dati pravu informaciju o korisnoj ulozi temperature u obrani organizma. u djece isto vrijedi za rektalnu do 390C (osim u rizične). Na hipotalamički centar za termoregulaciju tako djeluju (preko prostaglandina) citokini. različiti oblici malarije. Tu idu: izdašno davanje tekućine. Paracetamol (acetaminofen. masiranje uljima i mastima. probavne nuspojave)..

Antipiretik prvog izbora je paracetamol.5-4 g/dan. podijeljeno u 4-6 porcija. Djeci se daje 1015 mg/kg svako 4-6 h. Teška oštećenja jetre nakon izrazitih predoziranja (>150 mg/kg) suzbijaju se davanjem acetilcisteina (Fluimukan). tj. osim rizičnim bolesnicima. Ne propisivati antibiotike za febrilitet! . Preporučiti u prvom redu opće/fizikalne mjere. Dnevna doza za odrasle iznosi 0. do 8 tbl. Prije davanja antipiretika pokušati otkriti uzrok (infekcija?) i liječiti uzročno. Zaključak: • • • • • • Povišena tjelesna temperatura ima korisne i štetne učinke: o tome valja podučiti pacijente.35 predoziranju) i toksična doza mu je znatno iznad antipiretske. Maksimalna dnevna doza je do 70 mg/kg. po 500 mg. Ne suzbijati svaku povišenu temperaturu.

To su virusi influnce. znadu iće bez febriliteta. Učestalost.36 AKUTNE DIŠNE INFEKCIJE Dr. jedan cefalosporin II. Drgu skupinu čine uzročnici koji napadaju jedino dišne putove. dok je za bakterijske komplikacije antimikrobna (antibiotska). koja egzacerbira u sklopu akutne virusne upale. kašalj. generacije (npr. Pored fizikalnog pregleda rijetko je potrebna i rtg ili laboratorijska obrada. Terapija virusnih infekcija je simptomatska – davanje analgoantipiretika. rinovirusi. Vodeći uzročnici upala gornjih dišnih putova su virusi. vrlo su priljepčive i brzo se šire. Dijagnoza se postavlja na osnovi anamneze. Dominiraju kataralni ili opći simptomi. epidemioloških podataka i kliničke slike. ali su praćene općom klonulošću i razlog su višekratnih posjeta LOM. čak ⅔ ADI uzrokovana virusima. adenovirusi. Do otkrića antimikrobnih lijekova pneumonija je bila vodeći uzrok smrti u svijetu i u nas. Kod virusnih infekcija je broj kontrolnih pregleda 3x manji. CMV. opća slabost. Bakterijske infekcije gornjih dišnih putova su obično dugotrajne. Sve do sredine prošlog stoljeća držalo se da su bakterije jedini uzročnici pneumonija. cefuroksim) ili amoksicilin s klavulanskom kiselinom. Marin Rojnica Akutne dišne infekcije (ADI) su najčešća stanja koja danas kao i u dalekoj prošlosti narušavaju zdravlje i radnu sposobnost čovjeka. mialgija. virusi herpes simplex. osobito kardiopulmonalnih bolesnika. U izolatima nazofarinksa u predškolskoj dobi najčešći je pneumokok (65%). Klinička slika. Uzročnici ADI mogu biti odgovorni za opće bolesti. obično i povišena temperatura. Najčešće obolijevaju djeca i starije osobe zbog smanjenog stvaranja protutijela.<65 godina dati azitromicin ili doksiciklin. npr. influenci ili pneumoniji. Danas znamo da je većina. >65 god. Preporuke: 1) Lakše i srednje teške pneumonije . glavobolja. med. ceftriakson). generacije (npr. hunjavica. morbilli. bronhitisu. 2) Teži oblici – cefalosporin II. Opaženo je da sulfonamidi ni penicilin ipak ne djeluju na neke upale pluća. Teže oblike treba u pravilu hospitalizirati! . Komplikacije ADI su veće u kroničnih. a da bakterijskoj najčešće prethodi virusna. Kada i kako primijeniti antibiotike? Jedno je istraživanje pokazalo da se antimikrobna terapija neopravdano uključuje u oko 46% slučajeva. o sinuzitisu. Većinom je riječ o prehladama. parainfluence. o upalama srednjeg uha. karakteristične za zimsko razdoblje. ADI su većinom kapljične infekcije. povraćanje. Većina ih tijekom viremije dolazi u respiracijski trakt i izaziva upalu. ili III. mumps. a donjeg bakterije. u ⅓ slučajeva odabir antibiotika je pogrešan. o sindromu krupa. pa moraksela (15%) i hemofilus influence (10%). Često se u gornjim dišnim putovima zadržava tinjajuća bakterijska infekcija. koje su se tada razmjerno lako dijagnosticirale jer su imale tipičnu i tešku kliničku sliku. varicellae. a nepotreban u ⅔. Većinom se propisuju radi liječenja/prevencije pneumonije.

Osobitu pozornost treba obratiti ona ove ADI bolesnike: .djeca <1 godine starosti .37 SZO preporuča ovakvo stupnjevanje: a) Izdvojiti one koji kašlju i imaju otežano disanje b) Identificirati one koji ubrzano dišu (pouzdaniji znak od auskultacijskog nalaza!) i uvlače dio prsnog koša (teška pneumonija. gramnegativne bakterije).promjene stanja svijesti (dezorijentiranost. suzbijanje pušenja i alkoholizma -otkrivanje i liječenje poticajnih kroničnih bolesti -komforni uvjeti rada i stanovanja -izoliranje oboljelih. . stafilokoki.zahvaćanje pleure (bol u inspiriju) . koma) .prateće bolesti (npr. c) Uključiti terapiju za lakše.visoko febrilni . delirij. a teže hospitalizirati. znojenje) . Prevencija: -smanjenje onečišćenja zraka -izbjegavanje pregrijanih. boravak na svježem zraku -tjelesna aktivnost -adekvatna prehrana -usvajanje higijenskih navika. prenatrpanih prostorija -provjetravanje prostorija. respiracijski distres). hipotenzija) . tahikardija.poremećene vitalne funkcije (tahipneja.etiologija visokog rizika (aspiracija. letargija.znaci hipoperfuzije (oligurija) ili hipoksije (bljedoća. srca) .

Upala je najčešće trajna ali ima različit i promjenjiv stupanj intenziteta. kliničkog pregleda • Spirometrija je „zlatni standard“ • na temelju izraženosti simptoma.goldcopd. osobito mastociti. odlučujemo se za terapiju. med. prevalencija u svijetu raste • etiopetogenetski heterogena bolest • klinička obilježja su: ponavljajući napadaji kašlja. eozinofili i limfociti T. piskanja. Promjene su progresivne i nepotpuno reverzibilne na terapiju. • Svakom pušaču savjetovati prestanak pušenja!!! • Bronhodilatatori (inhalacijska primjena) su temelj simptomatskog liječenja KOPB-a mada ne sprječavaju progresiju slabljenja plućne funkcije • Kortikosterodi su prikladni kod pacijenata kojima je dokazano povoljno djelovanje te kod težih stupnjeva KOPB-a • Fizikalna terapija.com) ASTMA Astma je kronična upalna bolest dišnih putova u kojoj ulogu ima niz stanica i staničnih produkata. kisik. Kronična upala koja je u podlozi ovog entiteta zahvaća dišne putove. Marion Kuzmanić KOPB Kronična opstrukcijska plućna bolest (KOPB) objedinjuje kronični bronhitis i emfizem. vrijednostima spirometrijskog testiranja i niza testova od kojih ni jedan nije dovoljno osjetljiv i specifičan • PEF (peak expiratory flow): vršni (najveći) protok zraka u ekspiriju koristimo kao važno sredstvo dnevnog nadzora astme a mjerimo ga pomoću mjerača vršnog protoka. procjenjujemo i pratimo bolesnika. Operativni zahvat • Najnovije izvješće GOLD-a za 2007. ev. težine spirometrijskih poremećaja i postojanju komplikacija klasificiramo KOPB u stupnjeve (0-4).38 KRONIČNE RESPIRACIJSKE BOLESTI Dr. zaduhe i napetosti u prsnom košu (učestalost i težina napada ovise o pacijentu) • na temelju postojanja simptoma i vrijednostima PEF astma se dijeli u stupnjeve (1-4) prema smjernicama GINA-e (Global Strategy for Asthma Management and Prevention) • dijagnozu postavljamo na temelju kliničke slike. Osim apsolutne vrijednosti mjerimo i dnevne varijabilnosti ovog nalaza. godinu na službenoj Web stranici (www. • KOPB je jedan od vodećih uzroka kroničnih bolesti i smrtnosti a predvi anja SZO govore o povećanju broj oboljelih u budućnosti • Pušenje je najznačajniji činilac rizika • GOLD (Global initiative for obstructive lung disease) • U kliničkoj slici dominira kronični kašalj i iskašljavanje. • najčešća je u djece. plućni parenhim i krvne žile te dovodi do suženja dišnih putova. zaduha te pronalazimo anamnestički podatak o izloženosti činiocima rizika • Dijagnozu postavljamo na temelju anamneze. leukotrijeni i kromoni . Upala je povezana sa pojačanim reagiranjem dišnih putova na različite podražaje što dovodi do bronhoopstrukcije. • Simptomatski lijekovi: β-agonisti • Lijekovi za dugotrajnu kontrolu astme: kortikosteroidi.

dnevna varijabilnost PEF-a manja od 20 % uz normalni PEF te odsustvo nuspojava. minimalno uzimanje bronhodilatatora. odsutnost hitnih posjeta liječniku.org) • . godinu na službenoj Web stranici (www. normalna dnevna aktivnost.39 • cilj liječenja je postizanje učinkovite kontrole bolesti što je definirano minimumom kroničnih simptoma i egzacerbracija. najnovije izvješće GINA-e za 2007.ginasthma.

dr. trajni odgoj/obrazovanje zdravstvenog osoblja). Ciljevi: .40 ZDRAVSTVENA ZAŠTITA DOJENČADI I MALE DJECE Prof. povlačenje. a u ranom djetinjstvu u 2. Mirjana Rumboldt Preventivne aktivnosti vrše se u PZZ (ordinacija pedijatra ili LOM) 1. Zubnog karijesa.i 1. fobije. i XII. odvajanje. mj: vitamin D u kapima. edukacijom i pomoći roditeljima u prihvaćanju bolesti te pružanjem neprekidne psihološke pomoći bolesnoj djeci. mj (nedonoščad u II. VI.praćenje rasta i psihomotornog razvoja . mj). postupci dijagnostike i liječenja). Anemije – nakon pregleda CKS u IV. narkomanija. ratna zbivanja) Prepoznaju se poremećajima fizioloških funkcija (san. CIJEPLJENJE Kalendar cijepljenja predškolske djece za 2009. dana života. nesuglasice. god života. III. elementarne nepogode. alkoholizam. i 4. 4. sportski klub. najkasnije od kraja 1. škola. PSIHOSOCIJALNI PROBLEMI DJECE Uzroci su neodgovarajuće prilike u obitelji (razmirice. mj. promjenama ponašanja (agresivnost.praćenje i kontrola vida i sluha U dojenačkoj dobi vrše se u I. nemir. probavni otkloni). godinu Dob Cjepivo BCG Hib* Di-Te-Per* Polio* Mo-Pa-Ru Hepatitis B** 0 + Mjeseci 2 4 + + + + + + + + 6 + + + + Godine 1 3 + + + + + *Za primo. vrtić. 3. PREVENCIJA Rahitisa – od 7. problemi u komuniciranju) Psihološko-psihijatrijski problemi djece kao pacijenata imaju nekoliko razloga (bolest. . SISTEMATSKI PREGLEDI Vrše se kao i cijepljenje u PZZ (ordinacija pedijatra ili LOM). zlostavljanje unutar obitelji) i u široj socijalnoj sredini (susjedstvo. Mogu se prevenirati mjerama unutar ustanove (manje odvajanje uz visoki stupanj komuniciranja roditelja i djece. revakcinaciju kombinirano DTP-IPV-Hib **I novoro enčad HBsAg+ majki uz Ig 2.. bolovi.. hranjenje.

niska edukacijska i kulturna razina. ako je česta – potrebna obrada. rukohvata. ljubljenjem.) • Djetetu-pacijentu treba uvijek postupati s taktom i razumijevanjem za njegovo dostojanstvo i povjerljivost • Spriječiti/smanjiti bol i patnju. rukovanjem. mjesec) – isto strah od odvajanja. posteljine. utapanje. 6. Najčešće nesreće: padovi. pribora za jelo. nemir). povezan sa strahom od odvajanja. Ako potraju: psihološki poremećaj ili epilepsija temporalnog režnja. NESREĆE U DJEČJOJ DOBI Vodeći uzrok smrti nakon 1. godine. ručnika Preko domaćih životinja ili kukaca. npr. nezainteresiranost za okolinu. grljenjem.-12. hendikepirana i „teško odgojiva“ djeca o Sa strane roditelja: i sami zlostavljani u djetinjstvu. fizičko i seksualno. neželjena djeca. Somnambulizam i noćni strahovi (bar 1 epizoda hodanja u snu javlja se u 15% djece izme u 5. duševne bolesti. Povremena noćna mora je normalno stanje. dodirom. nedonoščad. opekline. djeca iz druge veze.41 Odvajanje djeteta od roditelja prolazi kroz 3 faze: protesta (plač. gušenje malim predmetima. čak i za roditelje). god života. Noćno bu enje javlja se oko 50% dojenčadi (6. i 2. otrovanja. loš san) i ravnodušnosti (rezignacije. tijekom poro aja i dojenjem. Otpor odlasku u krevet je čest problem 1. bazena. a zlostavljanje emocionalno. očaja (gubitak nade da će se roditelji vratiti. samohrane majke. i 12. ublažiti mu fizičke i emotivne napore • Umirućem djetetu osigurati palijativnu skrb i svaku moguću pomoć da bi se umiranje učinilo što bezbolnijim i dostojanstvenijim. bez precjenjivanja intelektualnih sposobnosti djeteta. AIDS U DJECE Dijete se može zaraziti: u trudnoći (30%). 7. Mogu se spriječiti zaštitom djece (ne „overprotection“!). Čimbenici povećanog rizika zlostavljanja djeteta: o Sa strane djeteta: dulja odvojenost od roditelja. nasilje na TV). kašljanjem ili kihanjem Dodirom predmeta. POREMEĆAJI SPAVANJA U DJECE Noćne more obično su posljedice nekih zastrašujućih iskustava (npr. ovisnosti. poučavanjem samozaštite. migracije. Zanemareno i zlostavljano dijete (oko 10%!) Zanemarivanje može biti emocionalno. . novaca. godine) obično prestaju s djetinjstvom. odbijanje hrane. poremećeni odnosi dijete-roditelj. nezaposlenost. 5. fizičko i materijalno. prevelika očekivanja od djece o Socijalni faktori: neimaština. HIV se ne može prenijeti: Boravkom u blizini oboljele osobe. Iz deklaracije o pravima djeteta (Ottawa. 1999.

depo preparat). pregled u spekulima. jednostavna primjena. Rh. mjerenje art. med.4% muškaraca i 89. KG. nešto drugo13. 2. . coitus interruptus kemijske i mehaničke: prezervativ. Billingsova. urin (proteini i šećer). što veća kontracepcijska sigurnost. Metode prirodne: kalendarska Ogino-Knausova. • U ovakvom ustroju kompletna zaštita žena ostaje domena ginekologa! 1. ne raspolaže osnovnim priborom i potrebnom opremom. iskustvu i opremljenosti ambulante. vaginalna dijafragma. -u razvijenim zemljama. gestagenska (mini pill. Ugroženu – rizičnu trudnoću vodi ginekolog – broj pregleda ovisi o ženinu stanju i ugroženosti ploda. uzimanje VCE razmaza i odre ivanje stupnja čistoće. osigurana mogućnost začeća i ro enje zdravog djeteta nakon prestanka korištenja. tjelesne težine i visine. • Mali broj LOM provodi program mjera zdravstvene zaštite žena. životne navike. • Cilj: unaprijediti i očuvati zdravlje žene i smanjiti broj pobačaja. Nataša Mrduljaš. dugogodišnji kontakt s pacijenticom i njezinom obitelji. test na sifilis i hepatitis B.5% najčešće ne koristi ništa. prirodne metode 2. CKS. faktori rizika. sestru.3% žena koristi kontracepciju. sc. u heteroseksualnom odnosu 81.8%.5%. temperaturna. • Samostalno rješavanje navedenih problema – ovisi o znanju liječnika. postkoitalna kontracepcija – do 72 h nakon koitusa sterilizacija žene ili muškarca. -studija zadovoljstva seksualnim životom u priobalju i otocima (n=166): 29. vaginalna spermicidna sredstva. Provo enje: • LOM – osoba od povjerenja. planiranje porodice • briga o zdravoj. gestagenski 5 god) hormonske: gestagensko-estrogenska. brisevi Lab: GUK.4%. prednost u odnosu na ginekologa. kondom 23.42 ZDRAVSTVENA ZAŠTITA ŽENA I TRUDNICA Mr. kompletan liječnički pregled. intrauterini ulošci (bakreni i do 10 godina. Planiranje obitelji i kontracepcija • Uključiti liječnika.9%. ginekologa • Osnovati savjetovalište za planiranje obitelji i kontracepciju. Osobna i psihosocijalna anamneza. injekcijska . tlaka. Mjere zdravstvene zaštite žena vezane za trudnoću i porod Normalnu trudnoću vodi LOM – uz 3-5 pregleda LOM dovoljna 3 pregleda ginekologa. normalnoj trudnoći i babinjači • uloga i položaj žene u vlastitoj obitelji i na profesionalnom polju • preventivni pregledi. dostupno i jeftino.ujić Zadaci: • rješavanje akutnih zdravstvenih problema • evaluacija spolnog i bračnog života • kontracepcija. • Bilo koje sredstvo ili metoda kontracepcije bolja je od nikakve! Osobine kontracepcijskog sredstva: -što veća neškodljivost. pregled zdjelice i grudi Ginekološki pregled. prekinuti snošaj 28.

Karcinom cerviksa • Učestalost najveća u dobi oko 50 godina. od 31. displazija i luksacija kuka. prevencija spolno prenosivih i drugih infekcija. PAPA test (VCE – razmaz) – učestalost ovisna o riziku oboljenja od Ca cerviksa. • U Hrvatskoj pojavnost spala sa oko 500 na oko 300 žena godišnje. tjedna. kasnije nema smisla. prema antibiogramu). druge spolno prenosive bolesti. Krvarenja: organska i disfunkcijska. uzimanja alkohola i nekih lijekova. sifilis. obično u niskim koncentracijama. treba ga uzeti 30 – 60 min poslije dojenja i 3-4 h prije slijedećeg dojenja. • Hormonska nadomjesna terapija . • Jedini karcinom koji bi se mogao eliminirati aktivnim probirom i uvo enjem novih tehnologija (npr. Cjepivo – protiv 4 vrste HPV-a (16 i 18 najčešći uzročnici). PAPA test i HPV test svake 5. anemičnim majkama od 16. • Novo: preventivni pregledi od 25-64 godina. • Problemi poremećenog menstrualnog ciklusa. • Prevencija: uz redovite PAPA testove i HPV genotipizacija. Signifikantnu asimptomatsku bakteriuriju (≥105 bakterija/ml urina liječi se 3-7-10 dana. Upute o zdravoj prehrani. Uroinfekcija u trudnoći: pod djelovanjem progesterona relaksiraju se mišići uretera i mjehura. 3. Ako je lijek relativno neškodljiv. Preventivne akcije: antirahitična profilaksa. Većina lijekova primjenjena u dojilje može se naći u mlijeku. Pravilo: krvarenje u menopauzi (6 mj od zadnje menstruacije) patološko je dok se ne dokaže suprotno. do 64. Zdravstvena zaštita žena izvan trudnoće • Jednom godišnje ginekološki pregled. opasnost pijelonefritisa i oštećenja bubrega. Nema ranih simptoma i gotovo nikad ne nastaje na intaktnom cerviksu. • Bris četkicom za HPV i Chlamydia trachomatis u transportnoj podlozi. tjedna.43 Nadoknada Fe po potrebi. • Primarna prevencija najvažnija – edukacija mladih prije nego stupe u seksualne odnose. PAPA svake 3 godine od 25 do 30 god. štetnosti pušenja. zdravstveni odgoj u obiteljima. . godine. cijepljenje protiv HPV-a).simptomi klimakterija danas jedina prava indikacija za HNL (značajne maligne i srčanožilne nuspojave!). folati do 20. • HIV.

somatske bolesti + depresija. Utječe na prognozu bolesti. >90 vrlo stari. npr. promocija zdravih životnih stilova) Sekundarna: risk reduction (umanjiti rizik. prijatelji) KOMORBIDNOST: neke se bolesti češće pojavljuju zajedno. pravovremeno otkrivati) Tercijarna: complication reduction (liječenje bolesti.1%) Oligosimptomatski tijek mnogih bolesti Polisimptomatika/polipragmazija Samomedikacija Prestanak radne aktivnosti • • • • Psihološki aspekt (žene. Oko 6 posjeta obiteljskom liječniku/god.popis 2001. med. >10% populacije >65 god = zemlja sa starim stanovništvom. Umirovljenje: psihološke. ali su po nastanku posve neovisne i uzročno nepovezane (varikozne vene + arterijska hipertenzija). Davorka Vrdoljak Gerijatrija: bolesna stanja u starijih. Specifičnost morbiditeta starijih: • • • • • • • Prevalencija AH >35% (opća pop 25-30%) Degenerativni reumatizam [artroza ili osteoartritis (OA)] Dijabetes 7. Obiteljski liječnik Uloga obiteljskog liječnika • • • • Praćenje osobe tijekom života i starenja Biopsihosocijalni pristup Kućno liječenje. anksioznost + peptički ulkus. Termin se u literaturi često rabi i kad je u pitanju jedna bolest s njenim komplikacijama (dijabetes + mikro/makrožilne komplikacije). prazno gnijezdo) Socijalni aspekt (društveni položaj. ekonomska neovisnost) Emotivni aspekt (bilanca života. sprečavanje komplikacija. 76-90 stari. njega i rehabilitacija Sažimanje timskog rada • • • • • Starost i bolest nisu sinonimi Proaktivni a ne reaktivni pristup Biopsihospocijalni pristup U fokusu je osoba a ne bolest Bliska pozicija PREVENCIJA • • • Primarna: risk avoidance (da niskorizični to i ostanu. gerontologija: fiziologija starenja Osnovne poruke Hrvatska .: 15. ekonomske i socijalne implikacije. cijenu koštanja liječenja i preživljenje. procjene.7% (80% tip 2. kolege. Komorbiditet/multimorbiditet. Politerapija ili polipragmazija? Unutar obitelji do kraja života. Institucionalizacija za rijetke. ali se me u njima ne može dokazati uzročna povezanost (možda postoji?). muškarci) Ekonomski aspekt (prihod. MULTIMORBIDNOST: neke se bolesti javljaju zajedno. Starenje: postupno slabljenje intelektualnih i somatskih funkcija. poboljšanje kvalitete života) .44 ZDRAVSTVENA ZAŠTITA STARIJIH OSOBA Dr.6% populacije >65 god. od toga 50-80% metabolički sindrom) Osteoporoza tipa I i II (9. Tko je star? Po SZO: 60-75 stariji. poslovne veze. životni standard.

DEPRESIJA: Osjećate li se često tužno i neraspoloženo? TJELESNA NESPOSOBNOST: Možete li voziti bicikl? Prati prozore. distribucija. se znade da . Ako se uzme kriterij WHO: Hgb <120 za žene. 4. glazbena vilica POKRETLJIVOST: ustati sa stolca i hodati 10 metara. mijelodisplastični sindrom (5%) i 7. energično individualna prilagodba Propisivanje kratkodjelujućih benzodiazepina starijima: jatrogeno izazvana ovisnost? • Family Practice 2004. a najčešća u starih 85+. podove? Kupovati namirnice u trgovini? Hodati >1000 m? Sami se okupati ili tuširati? Sami se odjenuti? Starija osoba u ordinaciji LOM • • • Vrijeme Kliničko znanje Empatija • • Strpljenje Osjećaj za mjeru • • Poštovanje Smisao za humor POLIPRAGMAZIJA? Specifičnost propisivanja lijekova starijima: farmakokinetika (što organizam čini s lijekom apsorpcija. dijabetes • sve zarazne bolesti • boriti se protiv nezdravih životnih stilova • zaustaviti demenciju.<130 za muškarce. otkloniti ili umanjiti psihološke smetnje Probir (screening) od 10 min VID: Imate li problema s vidom u vožnji? Pri gledanju TV? Čitanju? Dnevnim aktivnostima? SLUH: Kucanje sata. radi deficita Fe . relaksiraju mišiće inhibicijom refleksne aktivnosti le ne moždine. farmakodinamika (što lijek čini organizmu). Od 1980. radi deficita vitamina B 12 i folne kiseline (5-10%). 3.: 48 ambulanti obiteljske medicine u 16 gradova Sjevernog Ontarija (Kanada) odabranih metodom slučajnog izbora.tada je prevalencija anemije u starijih 8-44% ovisno o studiji. Feritin. kronična leukemija ili limfom (5%).sideropenična (15-30%). značajno češće žene. inhibiraju i aktivnost CNS-a (antikonvulzivi). posthemoragijska anemija (5-10%). eliminacija). 6. UIBC. • Benzodijazepini su lijekovi koji stabiliziraju živčani sustav. 5.TIBC? Što smo dužni pravovremeno otkriti i korigirati u populaciji >65? • anomalije vida • poremećaje sluha • smetnje lokomotornih organa • hipertenziju. Benzodijazepini kratkog djelovanja su najpropisivaniji anksiolitici. presječna studija preskripcije populaciji >65: 1/5 dobivala jedan kratkodjelujući benzodiazepin dulje od 30 dana. anemija kronične bolesti (30-45%). glavna bolest. nepoznat uzrok (15-25%).Vrste: 1. metabolizam. vratiti se i sjesti URINARNA INKONTINENCIJA: “Pobjegne” li vam katkad mokraća? Je li se to dogodilo ≥6 puta za godinu dana? MALNUTRICIJA: Jeste li nenamjerno izgubili na težini u zadnjih 6 mjeseci? PAMĆENJE: ponoviti 3 nabrojena objekta točno i istim slijedom za ≤1 min. 2.45 Anemije u starijih.

Terapija ne dulje od 14 dana.3% je dobila dobna skupina 65-70 god. Za liječenje anksioznosti učinkoviti su najviše 4 mjeseca. metodom slučajnog uzorka po100 zdravstvenih kartona pacijenata 65+.46 izazivaju farmakološku ovisnost sa sindromom ustezanja u slučaju naglog prekida. Najčešće preskripcije: Ordinacija 1 . daju predugo i u previsokim dozama. Propisuju se prečesto. Polimedikacija • Blaga (2-3 lijeka) • Umjerena (4-5 lijekova) • Ekstenzivna (>5 lijekova) Istraživanje: retrospektivno. Siva zona: samomedikacija bezreceptnim lijekovima .diuretici. kalendarska godina 2003.5% na ekstenzivnoj. Uporaba bi trebala biti diskontinuirana: 7 dana uzimanja. ACEI. Najveći broj je bio na blagoj polimedikaciji (41%). Ako je potrebna duža uporaba anksiolitika: rotirati svaka 2-3 tjedna. 2-3 dana pauze.5% ispitanika.peroralni antidijabetici. 19.5% na umjerenoj i 14. 2 paralelene urbane prakse OM u Splitu. ordinacija 2 .. diuretici. za neodgovarajuće indikacije. ACEI. anksiolitici. Od svih propisanih lijekova 49. do 2 lijeka uzimalo je trajno 10.

. 50%. Dragomir Petric. . FARMAKOLOŠKA TERAPIJA BOLI Temeljni principi: • Postupno uvo enje analgetika • Trajna primjena • Odgovarajuća doza je ona koja bolesnika osloba a boli. 23%. sustav pomoći obitelji tijekom bolesti i perioda žalovanja. 4. 40%. . . 47%. 67%. ne lijekom slične jačine. kao i na interakcije s lijekovima za suzbijanje drugih tegoba. 2. osloboditi bolesnika boli i neugodnih simptoma. dr. 31%. 4. učestalost najčešćih simptoma u terminalnim stanjima oboljelih od raka je: gubitak težine bol anoreksia dispnea kašalj opstipacija slabost mučnina i povraćanje edemi i ascites nesanica inkontinencija Prije uvo enja novog lijeka uvijek se treba zapitati: 1.Lijek prvenstveno propisati u peroralnom obliku. 71%.Nedjelotvoran analgetik zamijeniti jačim. 47%. 3. psihološka i duhovna skrb za bolesnika. Prema podacima SZO. što je cilj liječenja i kako se može kontrolirati uspješnost? koji je rizik nuspojava ili interakcije lijekova? da li je moguće ukinuti neki od preparata koje bolesnik već uzima? da li je moguće zamijeniti jednim lijekom dva koja bolesnik već prima? 77%. 2.Pripaziti na nuspojave datih analgetika. sustav pomoći koji bolesniku omogućava da aktivno živi usprkos nadolazećoj smrti.med. jer tako bolesniku ostavljamo slobodu kretanja i smanjujemo oštećenja mišića. 3. Da bi ostvarili kvalitetnu terminalnu skrb treba: 1.47 TERMINALNI BOLESNIK U SKRBI LOM-e Prim. 51%. 29%.

3. morfin sulfat u retard obliku. 2. Dnevna doza se može povećavati do postizanja analgezije. Paracetamol sam ili u kombinaciji s NSAR. Ako je prisutna nesanica. ali najviše 1.5-2 x uobičajena doza. svaka 3-4 dana (magnezij sulfat ili laktuloza ). lijek izbora za suzbijanje jake boli terminalnih bolesnika. Kod rezistentne opstipacije preporučuju se povremene doze osmotskih laksativa. Povećanjem sadržaja neprobavljivih vlakana u hrani (>10 g/dan) uz podražajne laksative (čaj od sene) može se postići dobra regulacija stolice. strah ili bezvoljnost. Peroralni oblik. Opijati (morfin). Umjerena do blaga bol. Jaka bol. Srednje jaka bol (ili pojava neželjenih djelovanja prethodno navedenih lijekova): slabi opijati (kodein. u kombinaciji sa NSAR. POMOĆNA ANALGETSKA SREDSTVA • Nesteroidni antireumatici • Kortikosteroidi • Miorelaksansi • Antidepresivi i antikonvulzivi • Anksiolitici • Antihistaminici • Ionizantno zračenje Opstipacija. . Daje se svakih 12 h uz titriranje. poželjno je dodati neke od pomoćnih analgetskih sredstava. tramadol) u peroralnim miksturama. Ako je potrebno doza se može povećavati.48 1. FAZE SPOZNAJE UMIRUĆEG BOLESNIKA faza odbijanja faza gnjeva faza cjenkanja faza potištenosti faza prihvaćanja ne vjeruje da baš on ima neizlječivu bolest gnjev zbog poremećenih planova nastoji odgoditi neizbježan kraj bar na neko vrijeme bolesnik se ne osijeća kao cjelovita ličnost javlja se kod bolesnika koji požive dovoljno dugo i koji u potpunosti prihvate neizbježan kraj.

pušači ili osobe s povećanom tjelesnom masom. uživanje alkohola. Lancet 2004. Na KV rizik utječu još i: osobne karakteristike. kontraceptivi). a nema drugih čimbenika rizika) srednji rizik ( I ili II stupanj hipertenzije uz 1-2 čimbenika rizika) visok rizik (I ili II stupanj hipertenzije uz 3 ili više čimbenika rizika ili oštećenja ciljnih organa ili uz DM ili bolesnik s hipertenzijom III stupnja čak i ako nema drugih čimbenika rizika) vrlo visok rizik (I ili II stupanj hipertenzije uz pridružena klinička stanja ili III stupanj sa 1.363:937-52)! . koje u obiteljskoj anamnezi imaju hipertenziju. kompetitivnost. sc. pušenje.slije enje vlastite putanje (tracking) unutar distribucijske krivulje . a siromašna kalijem.2 ili više čimbenika rizika). tjelesna neaktivnost). naslje e) i one koji se mogu mijenjati (hipertenzija. Ivančica Pavličević Apsolutni kardiovaskulni (KV) rizik je broj KV komplikacija koji se očekuje narednih 10 godina u 100 osoba s odre enim profilom KV rizika. - Važnost procjene ukupnog (globalnog) rizika.49 SRČANOŽILNI RIZICI Mr.grupiranje (clustering) u pojedincu i unutar obitelji . spol. hiperlipidemiju ili dijabetes. dislipidemije. hiperglikemija. INTERHEART. uzimanje nekih lijekova (npr. a ne zbira pojedinačnih čimbenika! Kombinacijom faktora rizika ukupni rizik naime raste geometrijskom progresijom (cf. emocijski stres. ishrana bogata natrijem. kao što su ambicioznost. Čimbenici KV rizika dijele se na one koji se ne mogu mijenjati (dob. rasa. Karakteristike čimbenika KV rizika: . Stratifikacija KV rizika u procjeni prognoze (primjer arterijske hipertenzije): nizak rizik (I stupanj hipertenzije. pretilost.) godine.sinergizam (uzajamno poticanje) Posebno su izloženi KV riziku: osobe čiji su roditelji imali srčani ili moždani udar prije 45. (50. hiperuricemija.

Opće. Ivančica Pavličević Povišenim arterijskim tlakom (hipertenzijom) u odraslih tj. . kolesterol.laboratorijske pretrage krvi (glukoza. (tablica 1) i prosudbi relativnog rizika pojave kardiovaskulnih komplikacija. primarnog hiperaldosteronizma. nefarmakološke mjere i mijenjanje stila života kod dobrog dijelamogu dovesti do normotenzije ako se dosljedno provode. . Upravo je zato važno detaljno uzimanje obiteljske anamneze. proteinurija i sediment). bubrežni bolesnici). u ishrani više ribe. a u starijim dobnim skupinama i 40%. sc. kalij) i urina (specifična težina. Pacijenta treba savjetovati o promjeni prehrambenih navika (smanjiti unos soli.50 ARTERIJSKA HIPERTENZIJA U AMBULANTI LOM-e Mr. trigliceridi. mokraćna kiselina. voća i povrća. Hipertenzija se klasificira prema vrijednostima arterijskog tlaka. Prema etiologiji arterijska se hipertenzija dijeli se na esencijalnu (u ambulantama obiteljske medicine na nju otpada 95-98% svih hipertoničara) i sekundarnu (zbog bubrežne bolesti. Relativan rizik da bliski srodnik osobe s povišenim arterijskim tlakom postane hipertoničar puno je veći u usporedbi s rizikom za opću populaciju. smanjen unos .pregled očnog fundusa Cilj liječenja arterijske hipertenzije je postići optimalne ili normalne vrijednosti arterijskog tlaka kod mla ih bolesnika. Liječenje se započinje i kod nižih vrijednosti ako postoji opterećenje rizičnim faktorima (dijabetičari. Prevalencija arterijske hipertenzije u općoj populaciji premašuje 10%. Rutinska obrada novootkrivenog hipertoničara obuhvaća: .standardni elektrokardiogram .anamnezu (osobnu i obiteljsku). U nekim obiteljima postoji povećana sklonost povišenom arterijskom tlaku. kreatinin. onih srednjih godina i dijabetičara. feokromocitoma. u osoba starijih od 20 godina smatramo vrijednosti više ili jednake 140/90 mm Hg. . pH. Dijagnoza arterijske hipertenzije može se postaviti tek ako se u tri mjerenja unutar dva tjedna mjereći tlak po tri puta dobiju povišene vrijednosti. koarktacije aorte). a kod starijih barem vrijednosti visoko normalnog. Cushingovog sindroma.kompletnu kliničku pretragu.

Kombiniranjem dva ili po potrebi tri (u rijetkim slučajevima i više) antihipertenziva.. dodaje se i farmakoterapija. monoterapijom se uspješno liječi samo 30% hipertoničara. treba dati kombinaciju dva lijeka (ACE inhibitor + diuretik ili antagonist kalcija). Liječenje se može započeti bilo kojim lijekom iz slijedećih skupina: ACE inhibitori. koristi se njihovo aditivno (ponekad čak sinergističko) djelovanje. ako se nakon 4 tjedna još ne postigne željeni učinak. Nuspojave i potreba redovitog uzimanja terapije uz nužnost dugoročnog liječenja hipertenzije utječu na suradljivost pacijenata. β blokator može povećati razinu šećera u krvi. Terapija izbora za mla e od 55 godina bio bi lijek iz skupine ACE inhibitora. odnosno uz povišen tonus simpatikusa. ako monoterapijom nije postignuta zadovoljavajuća razina arterijskog tlaka ili se radi o hipertenziji II ili III stupnja. Stoga. Pri . uz oprez kod davanja ACE inhibitora ili β blokatora. kod nepodnošenja ACE inhibitora ili uz kontraindikacije za ACEI (trudnice). a ako ni tada nije postignuta normotenzija. nedovoljno uzimanje ili prekidanja propisane terapije). Ako liječenje ne bi dovelo do ciljnih vrijednosti tlaka. primijeniti po jedan lijek iz sve tri skupine. koronarna bolest). ako nakon 4 tjedna nema učinka. ili neželjenih interakcija antihipertenziva i ostale propisane terapije. dok β blokatori više nisu terapija prvog izbora osim uz jasne indikacije (npr. Liječenje hipertenzije često ne donosi očekivane rezultate. pa su kontraindicirani hipertoničarima koji boluju od gihta ili hiperkalcijemije. Ako se radi o blagoj hipertenziji (stadij I) liječenje se započinje davanjem lijeka koji odgovara hemodinamskom profilu. hipertoničarima koji boluju od opstruktivne bronhopneumopatije propisat ćemo diuretik ili antagonist kalcija. bilo zbog neadekvatne provedbe od strane pacijenata (neuzimanje. ako ni tada nema zadovoljavajućeg učinka. o redukciji prekomjerne tjelesne težine. daju se dva ili više lijekova: dodaje se jedan antihipertenziv iz druge skupine (npr. dodaje se treći. antihipertenziv se mijenja. Ako samo nefarmakološkim mjerama nije postignuta normotenzija. Doze lijekova u takvim kombinacijama često mogu biti i niže. ali je ukupna djelotvornost veća. o prestanaku pušenja kao i o potrebi povećane tjelesne aktivnosti (brzo hodanje ili plivanje 3-4 puta tjedno). doza se postupno povisuje do maksimalne. a za starije blokator kalcijevih kanala ili tijazidski diuretik. Ca antagonisti ili diuretici.51 masti). diuretik + ACEI). Me utim. oni mogu podići razinu mokraćne kiseline i kalcija u krvi. Antihipertenziv iz skupine blokatora angiotenzinskih receptora daje se pacijentu koji uz ACE inhibitor ima neugodne nuspojave (kašalj). Iako se diuretici često propisuju. Pri izboru antihipertenziva treba uzeti u obzir i prateće bolesti (komorbiditet): dok dijabetičarima ACE inhibitor djeluje kao nefroprotektiv. propusta liječnika (hipodozirana ili manjkava terapija).

89 . ACE inhibitori + antagonisti kalcija ili β blokatori + antagonisti kalcija (dihidropiridinski). a nepoželjna i opasna je npr. koji jedini dobro poznaje osobnost i navike svojih pacijenata. treba korigirati dozu samo jednoga). Drugi je način propisati kombinaciju nekoliko pojedinačnih lijekova pri čemu postoji veća fleksibilnost u doziranju (ako npr. Klasifikacija arterijske hipertenzije prema smjernicama ESH/ESC – 2007. KATEGORIJA VRIJEDNOSTI ARTERIJSKOG TLAKA mm Hg SISTOLIČKI Optimalan tlak Normalan tlak Visoko normalan tlak Hipertenzija stupanj 1 (blaga) stupanj 2 (umjerena) stupanj 3 (teška) Izolirana sistolička hipertenzija 140-159 160-179 ≥ 180 ≥ 140 i/ili i/ili i/ili i 90-99 100-109 ≥110 < 90 < 120 120 . čime se postiže bolja suradljivost. Danas postoje brojne fiksne (tvorničke) kombinacije antihipertenziva čije su osnovne prednosti u jednostavnosti doziranja. kombinacija β blokatora i verapamila. kako ne bi došlo do nepovoljnih interakcija. Liječnik obiteljske medicine.84 85 . sam će odrediti najbolji mogući način liječenja.52 kombiniranoj terapiji treba dobro poznavati farmakološka svojstva ingredijencija.129 130 – 139 DIJASTOLIČKI i i/ili i/ili < 80 80 . Tako su poželjne kombinacije: tijazidi + ostali antihipertenzivi.

03 M.: inzulinska rezistencija. godine u «De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis libri V» prvi jasno opisuje MS. Definicija MS uključuje niz kriterija. <1. ≥80 cm Ž ≥140/90 mm Hg ili pod terapijom - ≥3 od ↓ ≥5.. jedan prikaz tih čimbenika pokazuje slijedeća shema: . «sindrom X» ili «metabolički sindrom». EGIR= European Group for the study of Insulin Resistance. Vague. G.9 M. Avogaro i sur.7 WHR >0.03 M. <1. J.: opasnost androidne pretilosti. 1999. >0. «smrtonosni kvartet». G.7 Opseg trbuha ≥94 cm M. oGTT 2h ≥7.53 METABOLIČKI SINDROM I GOJAZNOST Prof.8 Gornji + ≥2 od ↓ <0. Kylin 1923. ≥80 cm Ž ≥140/90 mm Hg ili pod terapijom - ≥3 od ↓ ≥6. Mirjana Rumboldt Metabolički sindrom (MS) predstavlja kombinaciju otklona u mijeni tvari koja bitno povećava rizik šećerne i srčanožilnih bolesti.: kombinacija dijabetes+pretilosti+hiperlipoproteinemija. dr. Reaven 1988.85 Ž. BMI ≥30 ≥140/90 mm Hg ili pod terapijom UACR ≥30 mg/g EGIR Inzulin natašte: gornji kvartil NCEP ACE Visoki rizik IR. Kaplan 1989. Morgagni 1761.29 Ž >1. prosječno oko 25%.1 mmol/l <1..1 mmol/l <1.«clustering». ≥88 cm Ž ≥130/85 mm Hg ili pod terapijom - TG (mmol/l) Pretilost Hipertenzija Mikroalbuminurija WHO= World Health Organization. koji se prema raznim izvorima prilično razlikuju: Temeljni kriterij WHO Inzulin natašte: gornji kvartil.29 Ž >1. ≥88 cm Ž ≥130/85 mm Hg ili pod terapijom - Gornji + ≥2 od ↓ ≥6.. hiperglikemija+ hipertenzija+ +giht . Mehanizmi nastanka MS su raznorodni i me usobno isprepleteni. <1.7 Opseg trbuha ≥94 cm M. IDF= International Diabetes Federation.B. 2001. što vjerojatno vrijedi i za Hrvatsku..7 Opseg trbuha ≥102 cm M.8-11 mmol/l IDF Opseg trbuha ≥94 cm (M). N. 1965. Inzulinska rezistencija i androidni (abdominalni) tip gojaznosti čine okosnicu MS.03 M.6 mmol/l <1. NCEP= National Educational Program USA (ATP III).9 M. ACE= American College of Endocrinology. ≥80 cm (Ž) NCEP+ - Broj otklona GUK natašte HDL (mmol/l) Gornji + ≥2 od ↓ ≥6. E. <1.0 Opseg trbuha ≥94 cm M. «family aggregation».6 mmol/l <1. <1. 1999. Prevalencija MS u različitim populacijama >18 godina iznosi 15.03 M. 2h GUK 7.1 mmol/l <1.0 ili TG kao ↓ >2.0 Ž ili TG kao ↓ ≥1.29 Ž >1. 2003. 2005. 1947. GUK ≥6.113:2363-72. ≥80 cm Ž ≥130/85 mm Hg - Gornji + ≥2 od ↓ ≥5. NCEP+= novlirani NCEP stavovi – Circulation 2006. P.1 mmol/l. M.9-58%.7 Opseg trbuha ≥102 cm M.29 Ž >1.

Anorektici (A 08) Centralni: sibutramin (Reductil kaps 10 i 15 mg) Periferni: orlistat (Xenical kaps 120 mg) Hipolipemici (C 10) Fibrati: fenofibrat (Lipidil tbl. 80 i 160 mg) . 60 i 90 mg) ACE inhibitori: cilazapril. losartan. kinapril. Glucophage tbl 500. od kojih su slijedeći odobreni u Hrvatskoj: Peroralni antidijabetici (A 10 B) Biguanidi: metformin (npr. fosinopril. lizinopril. osobito redukcijska dijeta i tjelovježba). Diovan tbl 40. ramipril. 850 i 1000 mg.5.4 mg) Blokatori α receptora: doksazosin (Tonocardin tbl 2 i 4 mg). telmisartan. valsartan (npr. Siofor) Inhibitori β-glukozidaze: akarboza (Glucobay tbl 50 i 100 mg) Aglurab. trandolapril (npr. analogni Glucomerck. 2 i 4 mg) Blokatori angiotenzinskih receptora: eprosartan. enalapril. prazosin (Vasoflex tbl 1 mg).54 Rezistencija na inzulin Hiperinzulinemija Abdominalna pretilost Hiperlipoproteinemija Hiperglikemija Arterijska hipertenzija Loša metabolička kontrola Visoki rizik upalnih i trombotskih zbivanja Izrazita sklonost aterogenezi Kasne komplikacije ateroskleroze Terapijski su osnovne opće mjere (promjene životnog stila. Gopten kaps 0. urapidil (Ebrantil kaps 30. gemfibrozil (Elmogan tbl 450 i 600 mg) Antihipertenzivi (C 02) Centralni: moksonidin (Physiotens tbl 0. perindopril. 145 i 160 mg). irbesartan. a koristan je i niz lijekova.2 i 0. Gluformin.

edukaciju pacijenta i članova obitelji te redovito praćenje. liječenje. internista. koja se temelji na povjerenju i me usobnom poštovanju. žene sa POS.55 DIJABETIČAR U ORDINACIJI LOM-e Dr. žene koje su imale GDM. Da bi ovakav multidisciplinarni pristup bio uspješan mora postojati dobra komunikacija. OGTT se radi samo ako je rezultat upitan! Probir (screening): koga treba testirati? Asimptomatske osobe s povećanim rizikom šećerne bolesti. >34 godine sa indijskog supkontinenta. oftalmologa. Na visokom su riziku: Osobe s predijabetesom. pedikera. u laboratoriju (ne glukometrom) i po mogućnosti natašte. iako se može koristiti i nasumce uzeta krv. Poticati pacijente da se uključe i preuzmu odgovornost za svoje stanje. član uže obitelji sa DMT2. sa pacifičkih otoka. hipertenzijom. nutricionista. Irena Zakarija-Grković Cilj: Poboljšati dužinu i kvalitetu života pacijenata. >44 godine sa jednim ili više faktora rizika: pretilost (BMI>30 kg/m2). Uloga LOM idealno bi trebala obuhvatiti: postavljanje inicijalne dijagnoze i obradu. drugi članovi tima trebaju to podržati i usmjeriti svoje savjete odabranom obiteljskom liječniku. Potvrditi ponavljanjem testa osim ako klinički simptomi nedvojbeno ukazuju na šećernu bolest. osobe >64 godine. koordinaciju skrbi. navlastito ako su usto i pretile. Dijagnoza: na jedan od 3 načina. Kako se pacijent često najradije obraća svom LOM. Optimalna skrb za dijabetičara zahtjeva vještine čitavog tima zdravstvenih djelatnika (obiteljskog liječnika. kineskog podrijetla. med. fizioterapeuta i stomatologa) i suradnju pacijenta. svi koji KV bolesnici. Neki lijekovi . • simptomi dijabetesa + glukoza u plazmi >11mmol/l • glukoza u plazmi natašte ≥7 mmol/l • glukoza u krvi 2 h nakon OGTT >11 mmol/l.

56 (glukokortikoidi. antipsihotici. HDL. stanje kože. RR KV status -uključujući i periferne arterije Oči -vid. mikroalbuminurija -lipidi (LDL. osjet (pogotovo boli) Mokraća -albumini. promjena životnog stila može usporiti pojavu DM. koštane deformacije Periferni živci -refleksi. Predijabetes (poremećaj u metabolizmu glukoze) je indikator povećanog rizika KV bolesti i d DM. težina. TG) -HbA1c -EKG ako >50 godina -hormoni štitnjače ako postoji pozitivna obiteljska anamneza ili klinička Sumnja . kreatinin. β blokatori) mogu poremetiti metabolizam glukoze i povećati rizik od DMT2. nitriti. Pacijenta treba obraditi i savjetovati. leukociti Pretrage: Osnovne Dodatne -urea. Rutinsko testiranje asimptomatskih osoba niskog rizika se ne preporučuje. diuretici. ukupni kolesterol. Anamneza: Glycosuria Gubitak na težini Polydypsia Kardiovaskularni simptomi Neurološki simptomi Polyuria Urinarni i seksualni simptomi Polyphagia Problemi sa stopalima Nicturia Učestale infekcije Hyperglycaemia Umor Smetnje vida Tip 1 (DMT1) Mladi (najčešče) Nastaje naglo Sklon ketozi Nedostatak inzulina Nedavni gubitak težine Faktori rizika : Obiteljska anamneza CVD Pušenje HPT Dislipidemija 'Lifestyle' faktori: Alkohol Zanimanje Prehrambene navike Pregled: Visina. ketoni. opseg struka. katarakte. BMI. interdigitalni prostori. Koji tip dijabetesa? Tip 2 (DMT2) Srednjih godina (najčešće) Nastaje postupno Nije sklon ketozi Rezistencija na inzulin Pretil (najčešće) Pozitivna obiteljska anamneza Obrada: kod postavljanja inicijalne dijagnoze treba napraviti detaljnu obradu srčanožilnih faktora rizika i oštećenje organa. retinopatija Stopala -osjet i cirkulacija.

Ne treba raditi EKG kod asimptomatskih pacijenata. Šećer ne treba izbaciti iz jelovnika! LOM treba savjetovati svim pacijentima da pokušaju kroz razdoblje od 6-8 tjedana zdravije živjeti.popravlja toleranciju glukoze i ↑osjetljivost na inzulin. mahunarke. Kasnije. . Sastav dijete: ugljikohidrati 50% (integralne žitarice. Osobe na inzulinu trebaju ↑unos ugljikohidrata i/ili ↓inzulin prije vježbanja. 1-2x dnevno. . tjestenina. . sa ciljem normalizacije šećera. mršavi pacijent sa DMT2 = sulfonilurea.povećava potrošnju energije s gubitkom težine. kruške. ali treba detaljno ispitati na simptome KV bolesti. Prije jela: 6. 'Dijeta' za šećeraše ne razlikuje se od zdrave prehrane koja se svima preporučuje! Za smršaviti.9 mmol/l Poslije jela: 7. masti 30% (nezasićena ulja..8-11.1-6. Tjelovježba: Aerobna aktivnost niskog intenziteta (npr. Ure aj za brzo odre ivanje glikemije. Nositi glukozu/UH sa sobom.0 mmol/l Dugoročna kontrola glikemije: United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) preporučuje HbA1c <7%. brzo hodanje) 3x tjedno: . krto meso. pacijent treba zamijeniti visoko kaloričnu hranu sa hranom bogatom vlaknima i ugljikohidratima niskog glikemijskog indeksa te povećati tjelesnu aktivnost.).. Prehrana: 50% DMT2 pacijenata mogu normalizirati glikemiju smanjenjem unosa hrane i gubitkom težine. Osobe sa DMT2 često imaju prikrivenu KVB.. prije nego što se počne sa medikamentnom terapijom (osim ako pacijent pati od izrazitih simptoma hiperglikemije). bjelančevine 10-20%. Lijekovi: preuhranjeni/pretili pacijent sa DMT2 = metformin. naranče.povećava osjećaj blagostanja. Podučiti pacijente i njihove skrbnike kako prepoznati i liječiti hipoglikemiju.).povećava sposobnost za rad. prije i poslije jela).poboljšava tlak i lipide. jabuke. obrani mliječni proizvodi. 2-3x tjedno. . .57 Liječenje: Kratkoročni ciljevi: • Ublažiti simptome i akutne komplikacije Dugoročni ciljevi: • Postići optimalnu glikemiju • Smanjiti faktore rizika (svako ↓RR za 10% ↓smrtnost za 15%) • Prepoznati i liječiti kronične komplikacije (ASK) Kada uputiti endokrinologu? DMT1 GDM (gestacijski dijabetes) Neadekvatna kontrola bolesti ili značajne komplikacije Kratkoročna kontrola glikemije: Samokontrola je obvezna. U početku 3-4x/dan (rano ujutro.

Redovite kontrole: svakih 6 mj RR. tjelesna aktivnost. 1x godišnje: lipidi. težina. revizija lijekova.58 Praćenje: Dobro organizirana dokumentacija/registar pacijenata u svakoj ordinaciji OM. prehrana. urin. . opseg struka. 'Recall system' za redovite kontrole. visina. mikroalbuminurija. stopala. pušenje. edukacija o samokontroli/samozbrinjavanju. svake 2. godine: pregled očiju.

udio u ukupnom pobolu je 3. mjestu su zloćudne novotvorine debelog crijeva. sc.hijatalna hernija i divertikuloza crijeva (20 i 50 %).2%. DIJAGNOSTIKA AKUTNE BOLI U TRBUHU • karakteristike boli (žarenje.6%. Neke od češćih bolesti i stanja vezanih za probavni sustav su: .kronična opstipacija i kolelitijaza (10-30% odrasle populacije). a ca želuca na 4. U žena je kolorektalni ca na 2.hemoroidi i peptička bolest (50-80% odraslih u razvijenim zemljama).59 PRISTUP GASTROINTESTINALNIM BOLESTIMA U PRAKSI LOM-e Mr.2%.. kronične bolesti jetre. Nataša Mrduljaš – ujić EPIDEMIOLOGIJA Prema učestalosti u ukupnom pobolu u općoj/obiteljskoj medicini bolesti probavnih organa nalaze se na šestom mjestu s udjelom oko 5%. na 5. U kategoriji simptoma i znakova. bolesti žučnjaka 14. . bolesti jetre 9. npr.1%. bolesti usne šupljine i čeljusti 12. iza ca prostate. odmah iza dojke. fibroza. U Hrvatskoj je me u bolestima probavnog sustava najčešći problem peptička bolest.6% Me u najčešćim pojedinačnim tegobama su proljev (četvrti najčešći simptom u OM) i lokalizirana bol u abdomenu (9. zloćudne novotvorine želuca. mjestu maligniteta. . osjećaj rastezanja. . periodično grčenje. iza ca pluća. a na 20. konstantno rastežući i žareći karakter bolova često nalazimo kod karcinoma) • lokalizacija boli • povezanost boli s drugim simptomima. Prema vodećim uzrocima smrti u RH. Dispepsije čine 26. iznenadna oštra bol) • način početka boli • intenzitet boli • trajanje boli • širenje boli (način širenja bolova ukazuje na brzinu napredovanja patološkog procesa. simptom po učestalosti u OM). ciroza.4% te hernije 6.. I u muškaraca je kolorektalni ca 2. odnosno vrijed želuca i/ili dvanaesnika. na 7.

melena. trovanja hranom (alimentarne intoksikacije). pozitivan test na H. pravilni savjeti o prehrani. Helicobacter pylori. pilorostenoza. anoreksija (kronični). zatim 1x navečer. omeprazol. Želučani ulkus Krvarenja s hematemezom i melenom su češća nego kod duodenalnog vrijeda. pozitivan rtg i endoskopski nalaz.60 VODEĆE PROBAVNE BOLESTI U OM Mr.pylori. atrofija (u starijih). pripremiti ga na trajno liječenje. uzimati više puta (5-6x) dnevno. a ponekad je potrebna kontinuirana doza održavanja jer su recidivi česti • blokatori protonske pumpe (npr. Značaj: najčešće akutno stanje koje zahtijeva promptnu intervenciju! B) Peptički vrijed Uzroci: multipli faktori (stres). kronicitet i periodičnost tegoba. uvijek na prazan želudac (ne s H2 blokatorima jer im ometaju resorpciju i smanjuju učinak) • H2 blokatori (npr. Dijagnoza na temelju anamneze.akutni • dijeta • Drugo: sukralfat (Venter) 3-4x1g za zaštitu sluznice.” Uzroci: ekscesi u hrani i piću. Duodenalni ulkus Simptomi: bol u epigastriju 1 h iza jela i noću. (H2 blokatori). kliničke slike i endoskopskih pretraga. pylori. pantoprazol) dobri su u akutnoj fazi jer potpuno zaustavljaju izlučivanje HCl. Simptomi: mučnina. laboratorijski nalazi: anemija. peptički ulkus. event. higijensko-dijetetski režim. povraćanje (akutni). NSAR. penetracija. odmor i rekreacija . klaritromicin i amoksicilin po 7-10 dana uz blokator protonske pumpe. perforacija. 3-6 mjeseci. Dijagnoza: • anamneza. krvarenje (erozivni). Terapija: • dijeta (izbjegavati mlijeko!) • antacidi (soli Mg i Al . hiperaciditet i hipersekrecija. Značaj: pacijentu objasniti prirodu bolesti. antacidi (Gastal 5-6x na prazan želudac). sc. ranitidin) u početku 2x. Milan Glavaški A) Gastritis “ Sve smetnje u svezi s želucem koje se ne mogu podvesti pod drugi entitet. Rtg želuca Komplikacije:krvarenje. osjećaj punoće u epigastriju.9% NaCl) ili peroralna rehidracija (Rehidromix) .borba protiv stresa. endoskopijanajpreciznija. posljedica je manjak B12. osjetljivost na palpaciju u epigastriju i oko pupka. Terapija: • infuzijske otopine (0. NSAR djeluju sistemno na sluznicu želuca blokadom protektivnih prostaglandina pa se takvim pacijentima ne smiju davati (izravno korozivno djeluju samo salicilati). ingestija korozivnih tvari. spazmolitici. davati 2-6 tjedana • antibiotici za H.erozije). . lijekovi (salicilati.Gastal). npr.

pogoršanje tegoba u ležećem položaju. redukcija TT. koledokolitijaza. ležanje na povišenom uzglavlju. Ca bilijarnog trakta (uvećana jetra + progredijentna žutica + Courvoisier-ov znak). oskudne. a sada stidljivo i ponegdje u nas: ovakva stanja su apsolutna indikacija za hitni kirurški zahvat!). Mogućnosti konzervativnog liječenja: kolesterolski kamenci manji od 5 mm: primjena ursodeoksikolne i kenodeoksikolne kiseline. Inkubacija 2-5 dana. Terapija: dijeta bez iritansa. Šigeloza.. Značaj: diferencijalna dijagnoza prema akutnom infarktu miokarda. klin. E) Akutni kolecistitis Najčešće posljedica zaglavljivanja kamenca u cistikusu (90%) ili u koledokusu: • bol pod d. tumori koji podižu dijafragmu Simptomi: pečenje. noćna regurgitacija praćena aspiracijom. slika febrilnog enterokolitisa (febrilitet. Fair (Familiar) Značaj: često asimptomatska. ERCP. antibiotici: samo za šigeloze. pritisak iza prsne kosti. uvijek snimiti EKG pacijentu s bolovima u gornjem abdomenu! D) Kolelitijaza kolesterolski i miješani 95% Ž : M=2 : 1 Kamenci bilirubinski 5% 5F: Female. Minor salmoneloze: inkubacija 8-48 h. H2 blokatori. supfebrilnost). Rehidromix-perorealno). Forty. preporuke o higijensko – dijetetskim mjerama do konačnog zbrinjavanja. Fat. treba operirati “na hladno” radi komplikacija koje u pravilu nastaju ("klasična" ili laparoskopska metoda-elegantnija ali još uvijek ne garantira konačno izlječenje) (pisac ovog teksta bi tražio da ga operiraju na klasični način).konačno rješenje. porast amilaza (ako je kamenac zaglavljen na ulazu u duodenum). F) Najčešća trovanja hranom Staphylococcus: enterotoksin (sladoled. bolovi. antacidi. spazmolitika p. apliciranje metil-ter-butiletera u kolecistu. slika febrilnog kolitisa (febrilitet.61 C) Gastroezofagusni refluks (GERB) Uzroci: hiatus hernia. česte krvavosluzave stolice). jaka i nagla • mučnina. blokatori protonske pumpe duže vrijeme radi trajnog smanjenja kiselosti sadržaja koji se vraća u jednjak. koledokus začepljen) Dijagnoza:UZV Laboratorijski nalazi: leukocitoza sa skretanjem u lijevo. klin. Značaj: bolničko liječenje zbog opasnosti od perforacije i kolangitisa koji mogu biti fatalni. . proljev. Cl. slika akutnog toksičnog gastroenteritisa (povraćanje. konačno rješenje je kirurški zahvat (u SAD odavno. inkubacija 8-20 h. slika kolitisa (proljev). majoneza). porast AP. kirurgija . fiziološka otopina.r. metoklopramid (Reglan). Dijagnoza: endoskopija. bol u trbuhu. bolovi u trbuhu).p. uro ena slabost sfiktera. Fertile. Terapija: rehidratacija: infuzija (Ringer.l. dijetna prehrana.. inkubacija 2-6 h. pretilost. litotripsija Ostale bolesti bilijarnog trakta koje se mogu susresti u praksi: kronični kolecistitis. perfringens: podgrijano jelo od sjeckanog mesa. povraćanje • povišena temperatura • žutica (ako je d.

metronidazol Značaj: blagovremeno prepoznavanje. • flatulencija. operativna. smanjenje TT. ulcerozni kolitis). skrb i edukacija operiranih (anus praeter). palpabilna masa u trbuhu + rtg i endoskopski nalaz (ne žaliti irigografiju i kolonoskopiju!) Th: kirurška (±kemoterapija.t. ubrzana SE • stalni lagani bolovi u trbuhu • karakteristični rtg nalaz “olovne cijevi” Th: dijeta (kuhano. klindamicin) Th. smanjenje TT. uz PHD. i th. zračenje. prijava epidemiološkoj službi. doživotni pacijenti. Dijeta. psihoterapija. pravovremena dg. Sulfasalazin 2-4 g/dan Značaj: ispravna dg. endoskopija Th. I) Kolitis zbog uzimanja antibiotika Etiologija: Cl. antiepidemijsko djelovanje. G) Sindrom iritabilnog kolona • bolovi u trbuhu • proljev/opstipacija • hipersekrecija g.dg.62 Značaj: veliki broj oboljelih. najčešće djeca na terapiji antibioticima J) Ulcerozni kolitis • krvavi proljevi praćeni grčevima • javlja se u naletima • anemija. nema bakterija u stolici. pregled članova obitelji radi mogućnosti obiteljske polipoze kolona. L) Polipi debelog crijeva • krvarenje iz debelog crijeva. prvi put. ako je polip veći Dg. anoreksija • psihički poremećaj Th. Značaj: prepoznavanje i liječenje prekanceroza (polipi. yersinia enterocolitica. bez mlijeka). epidemije u objektima kolektivne prehrane. vankomicin. anemija. Značaj: dif. obično bezbolno • smetnje pri defekaciji. nauzea. polipi na peteljci su obično benigni. adjuvantna) Prognoza dosta dobra ako se operira u ranoj fazi bolesti: Dukes A i B preživi 5 godina 6080%. Dukes C 35-45%. a sa širokom bazom su potencijalno maligni Značaj: rana dg. difficile. subfebrilnost. krv u stolici (HEMOCCULT je dobar test i za ranu Dg. spazmolitici). prijava epidemiološkoj službi. moguća hipoproteinemija. campilobacter jejuni Značaj: prepoznavanje i liječenje kao zarazne bolesti. M) Hemoroidi Čest problem u populaciji . Dukes D 0-5%.. organskih bolesti (potrebna kompletna obrada!) H) Infektivni kolitis Etiologija: šigele. prekanceroza! K) Karcinom kolona i rektuma Proljev ili zatvor s otežanom defekacijom.i. (sedativi. salmonele. nakon uzimanja antibiotika (ampicilin. i za screening). cefalosporini.. prepoznati egzacerbacije.

. porfirija. feokromocitom. Značaj: edukacija o regulaciji prehrane i stolice N) Analna fisura: bolna defekacija. prema ostalim krvarećim bolestima debelog crijeva. u trudnoći. dg. antiparkinsonici). soli željeza i bizmuta. beta-blokatori. 50-250 g fecesa dnevno Organska: tumori..). panhipopituitarizam). O) Perianalna fistula i apsces: posljedica apscesa koji je loše kirurški obra en (apsces je akutni stadij fistule). hipergligemija. amiloidoza.). uzimanje lijekova u isto vrijeme više dana do uspostave spontane defekacije. uremija. Pristup: organsko-etiološki. psihogeni poremećaji. dugotrajno sjedenje i fizička neaktivnost. jatrogena (antiepileptici. Funkcijska: nepravilna prehrana s malo vlaknastih tvari.. krvavi trag na odjeći. metabolički poremećaji (hipokalemija. refleksna opstipacija zbog spazma anusa. kirurški zahvat.Th. antidepresivi. priraslice. fenotijazini. Značaj: dif. njega kože. endokrine bolesti (hipotireoza.. korištenje gastrokoličnog refleksa. funkcijska-adekvatni savjeti i objašnjenja Značaj: definiranje uzroka.63 Th: led lokalno u akutnoj fazi njega kože u kroničnoj (ne masti sa heparinom) kirurško liječenje.. individualni edukacijski pristup s ciljem regulacije stolice (savjeti o prehrani. u starosti (multifaktorska). neurološke bolesti. P) Opstipacija Normalno: defekacija 3-12 x tjedno.

uz nesposobnost za posao.. kod art. dob javljanja od 5. migrenske varijante (ekvivalenti).CVI. parijetalno ili frontalno. godina života. može biti i znak predoziranja lijekovima (npr.složena ili s komplikacijama. obično noću. serotonina i histamina). s aurom ili klasična (u 20% slučajeva). diazepam. ne narušava dnevne aktivnosti. kronična-bol više od 15 dana mjesečno. sati do statusa • status migraenosus: traje nekoliko dana. ne ometa san. preosjetljivošću na svjetlo. kafein). alkohol. cephalalgia) je: • me u prvih 10 simptoma zbog kojih se pacijenti javljaju obiteljskom liječniku • javlja se u 6-20% opće populacije • 90% primarne ili funkcionalne (migrena. “cluster”) • 10% sekundarne ili organske (npr. čak i na mirise.40. obično 25.64 AMBULANTNI BOLESNIK S GLAVOBOLJOM Mr. 5HIAA u urinu. nastaje postepeno.) MIGRENA • glavobolja u kojoj dominira hemikranijska umjerena do jaka bol pulsirajućeg karaktera. “CLUSTER”(HORTONOVA. tumora mozga.) itd. povraćanjem. čini oko 40% svih glavobolja. osjećaj stezanja i pritiska u glavi i to okcipitalno. • žene:muškarci 3:1. mahom >72 h • 50% oboljelih zatraži pomoć. a može trajati mjesecima. godine života • česta je obiteljska opterećenost i komorbiditet (npr. Faze razvoja: • prodrom-aura (vazokonstrikcija. tenzijska. zvuk. Bol se pojačava fizičkom aktivnošću. bez prodroma . okidač je stres. temporalnog arteritisa. Osnovni objektivni simptom: bolna osjetljivost kranijskih i vratnih mišića na pritisak i pojačana EMG aktivnost u miru i naporu. • patofiziološki: neurovaskularni poremećaj karakteriziran vazodilatacijom intrakranijskih ekstracerebralnih žila i stimulacijom trigeminalnih putova za bol • Prema IHS (International Headache Society) prevalencija je 10-15%. HISTAMINSKA GLAVOBOLJA) • čini oko 2% svih glavobolja • nema obiteljske opterećenosti. TENZIJSKA GLAVOBOLJA • bilateralna nepulsirajuća glavobolja. praćena mučninom.ujić Glavobolja (cephalaea. • dilatacija-bol (↓ agregacije trombocita i serotonina. traje danima. Vrste: bez aure ili obična migrena. sc. neka hrana (čokolada npr. 50% bude ispravno dijagnosticirano. Nataša Mrduljaš. aspirin. depresija) • varijabilna je učestalost (od 1x godišnje do nekoliko puta tjedno) • napadaju pogoduju: stres. generalno smanjen prag podražljivosti za bol • žene:muškarci 5:1 Vrste: epizodna-traje ½ h do tjedan dana. • sterilna upala-klinička slika (postpulsacijska faza). traume glave itd. • trajanje: par minuta. Hipertenzije . doi 30. porast agregacije trombocita. sinusna. vazodilatacija). u pušača • muškarci: žene = 9:1 • paroksizmi bola u proljeće i jesen. pušenje. klinički nalaz je u pravilu negativan. napetost mišića ili bol u vratu • odsutnost fotofonofobije i mučnine • u genezi su psihološki faktori.

preferira se NMR. anksiolitici. ponekad i pulsirajuća. • . u čelu. vrtoglavicu i sl. antidepresivi. buši.). istovremenom pojavom glavobolje i sinusitisa. popušta na tretman sinusitisa • obično se javlja nakon ustajanja i tijekom jutra • kronični sinuzitis nije valjan uzrok glavobolje bez evidentnog relapsa u akutni stadij • DIJAGNOSTIKA • Većina uopće ne treba dijagnostičke testove. nema mučnine ni povraćanja. pojačava se pri naporu . arterije osjetljive na dodir • starija dob (>50 god. sljepoočnici ili uhu. iradirajuća bol poput pečenja.selektivni agonisti serotona. Dovoljni: anamneza (opća.) • uzrokovana pomicanjem i razvlačenjem krvnih žila ili struktura dure na bazi lubanje. gotovo nikad samostalna (obično uz povraćanje. obiteljska. u 25-30% početni znak. može biti simptom kroničnog subduralnog hematoma • u 30% slučajeva nalikuje migreni.neselektivni djelomični agonist i antagonist serotonina. kortikosteroidi – smanjuju upalu i edem.TCD-rana dg glavobolja migrenskog tipa. ponekad Hornerov sindrom. ORL. trauma glave. • GLAVOBOLJA NAKON TRAUME GLAVE • duboka. sumatriptan + naproksen) • ranije:ergotamin . klaudikacija bolno zamaranje žvakača i jezika pri jelu i govoru) • PHD: panarteritis s granulomatoznom upalom medije. poremećaji svijesti. praćena omaglicama i smetenošću. EEG-konvulzije.probadajuća. • SINUSNA GLAVOBOLJA • rijetka čak i u pacijenata sa sinusitisom • povezana s gnojnim sekretom. Tenzijske glavobolje: analgetici. CT-SAH. započeti što prije (20min -2h od nastupa) • kriterij terapije: učestalost napadaja • terapija je uspješna ukoliko se broj i jačina napadaja smanji za više od 50% • analgetici + antiemetici ukoliko je potrebno • triptani . neurolog • psihologijska obrada. smještena je duboko. kao da peče.mogu ju izazvati fizička aktivnost i promjena položaja • napadi boli mogu trajati par min do par h i javljati se više puta na dan • od 100 000 osoba s glavoboljom samo 10 ih ima tumor mozga. oftalmolog. GLAVOBOLJA KOD TUMORA MOZGA • nespecifičan simptom.65 vrlo jaka bol. razara. pacijent mora ustati. budi iz sna. prekidaju migrenski upalni proces • kombinacija triptana i NSAR (npr. tenzijskoj glavobolji i miješanim oblicima • ARTERITIS TEMPORALIS • trajna. anamneza glavobolje) i fizikalni pregled (opći i ciljani neurološki) • dijagnostički postupci: laboratorij. psihoterapija (terapija bazičnog emocionalnog poremećaja). stalna. nepulsirajuća. djeluju na receptore u CNS-u i u trigeminusu. • TERAPIJA Migrene: cilj je izbjeći ili prekinuti napadaj. patološkim nalazom sinusa. povišena temperatura i SE.

• nefarmakološka: promjena načina života (životnih situacija. . osobito ako je prati mučnina i povraćanje uz zakočenu šiju • kod česte ili trajne glavobolje (arterijska hipertenzija) • ako je bol u glavi naglo započela i ako je osobito jaka. antidepresivi (amitriptilin). POSEBAN OPREZ I LIJEČNIČKI NADZOR NUŽNI SU • kad je glavobolja nastupila nakon pada ili udarca u glavu • ako se bol pojačava pri naporu • kad se osoba noću budi zbog glavobolje • ako je glavobolja praćena povišenom temperaturom ili smetenošću. alternativno liječenje (?). prehrane i sl.66 Profilaksa migrene • kroz najmanje 4 tjedna do 6 mjeseci. psihoterapijske tehnike.). ako su napadaji migrene češći od 3-4x mjesečno i ako su rezistentni na uobičajene lijekove. antiepileptici (Na valproat).”kao nikada do tada” (intracerebralno krvarenje?) • kad se dijete žali na glavobolju. • :ß blokatori (propranolol).

nakon 6 mj. rotacije.mirovanje. okrene mu glavu za 300 i hiperekstendira je preko ruba stola uz otvorene oči: mučnina. ako je trajno . pokret glave)? • Komorbiditet (dijabetes. nagli rotacijski pokreti glave. zanošenje 2% svih posjeta LOM VERTIGO • VESTIBULARNI (pojačava se kretanjem. nikakva Th nema efekta Meniereova bolest Cervikogeni vertigo: deformirana vratna kralješnica okretanjem glave pritišće vertebralnu arteriju: trauma vratne kralješnice. antiemetici. emocionalna uznemirenost). Davorka Vrdoljak VRTOGLAVICA (VERTIGO): iluzija okretanja. obično praćen nistagmusom. praćen mučninom. smetnje se pojačavaju zatvaranjem očiju. ispitivač ga polegne. vrtoglavica. štitnjača. u moždanom deblu ili malom mozgu. parkinsonizam PERIFERNI .proces u vestibularnom osjetilu. MS. migrena. tonjenje. apsces. lijekovi (aminoglikozidi. vestibularni neuronitis. vidni sustav.što je prethodilo: trauma glave. prethodi joj virusni infekt. neurinom statoakustikusa. • Dg: Hallpikeov manevar . smanjuju fiksacijom. znojenje. smanjuje mirovanjem) • NEVESTIBULARNI (KV.hiperekstenzija vrata ANAMNEZA • Simptomi trajno prisutni ili u “napadima” ( ako je u “napadima” . droge? .proces je negdje od vestibularnih jezgara do temporalnog režnja.67 SIMPTOM VRTOGLAVICE U ORDINACIJI LOM Dr. KV.što pogoršava (ustajanje. stres. smetnje se smanjuju zatvaranjem očiju: tumor. panične atake) Oblici: CENTRALNI . med. depresija)? • Lijekovi. ali ny odmah i dulje od 1 min: centralni uzrok! • (Th rotacioni manevri za pozicioniranje otolita po Epleyu) Vestibularni neuronitis: jednostrana upala vestibularnog živca. salicilati) Benigni pozicioni vertigo: otoliti posteriornih polukružnih kanalića nisu ukotvljeni u želatini utrikulusa nego lebde. hipertenzija.iznenadna vrtoglavica. povraćanje. anksioznost. ny nakon latencije od 3-20 s: periferni uzrok! • Kod centralnog: sy mučnine i vertiga blagi. Etiologija? Najčešći. antivertiginozni lijekovi. vrtnje u prostoru NESTABILNOST (DIZZINESS): ljuljanje. vaskularni poremećaj. labirintitis.bolesnik sjedi na stolu za pregledavanje. ataksija: u Rombergu se ruši na bolesnu stranu Th: akutna faza . bljedoća. psihogeni uzroci: depresija. ataksijom i ponekad nistagmusom: sy Meniere.

bolesti štitnjače TERAPIJA Akutni vertigo s veg. . sy: simptomatski dimenhidrinat 25-50 mg 3-4 x na dan. dvoslike i nesvjestica. Popratni sy: antiemetici BPV: vježbe po Epleyu Meniere: betahistin. nagluhost? (Meniere) • Ili glavobolja.68 OPIS SIMPTOMA • Jesu li uz vrtoglavicu prisutne mučnina i povraćanje? • Šum u uhu. savjetovanje. diuretici VN: simptomatska Th Psihogeni: suport. medikamenti. smetnje govora i gutanja ( moždano deblo) • Popratne smetnje sluha ili znakovi infekcije • Nedavna virusna infekcija u anamnezi (neuronitis) FIZIKALNI PREGLED DIJAGNOSTIKA Laboratorijske pretrage (?): anemija. diazepam 2-5 mg 3x na dan.

Milan Glavaški CERVIKALNI VERTEBRALNI VERTEBRALNI SINDROMI TORAKALNI SINDROMI LUMBALNI CERVIKOCEFALIČNI CERVIKOBRAHIJALNI SINDROMI VERTEBROGENI VERTEBROGENI SINDROMI INTERKOST. FEMORALIS-a CERVIKALNI SINDROM • • • degeneracija i. NEURALGIJA LUMBOISHIALGIJA NEURALGIJA N.69 SINDROM BOLNIH LE A Mr. : RTG (misliti na moguću degeneraciju lig. transversale atlantis i posljedice kod starijih osoba!) Th. diska osteofiti artroze sitnih i. : • • • • imobilizacija smotuljkom ispod vrata u ležanju Schanzov ovratnik (kasnije) NSAR fizikalna terapija . sc.v.v. zglobova nagli pokret vrata → iritacija plexus cervicalis bol ograničene kretnje Dg.

. prostora. oslabljeni refleksi. pregled. )EMG. klin. ortoze. jači pri saginjanju. CT • Th:mirovanje NSAR. diska Bol pri disanju.operacija. LUMBALNI SINDROM 50 % populacije zahvaćeno tijekom života ! Veliki troškovi za Th. atrofija mišića. CT Th: mirovanje u Williams-ovom položaju fizikalna th.v.v. prinudni položaj. i c/c !!! Uzroci: degeneracija + mehanički faktori • • • • • • • • • anomalije (sakralizacija L5) deformacije koljena i stopala trudnoća traume neurološke lezije osteoporoza RA ankilozirajući spondilitis tumori Klinička slika: povećani tonus mišića. Ako + Lassegue.v. onda je to interkostalna neuralgija Dg: RTG. lumboishijalgija Dg: anamneza. protruzija i. Rtg (suženje i.70 • TORAKALNI SINDROM Degenaracija. Ukoliko se širi pojasno.GMS parestezije→ lezija korjena. vertebrales i njihovih vegetativnih spletova → širenje bolova temporalno i okcipitalno . diska → iritacija aa. osjetljivost Valer-ovih točaka.fizikalna th. (nikako u ranoj fazi !) trakcije ortoze operacija Ako akutna faza traje duže od 7 dana → hospitalizirati ! CERVIKOCEFALIČNI SINDROM Degeneracija i.

fizikalna terapija. vertebrales na RTG-u ! Th: imobilizacija smotuljkom ispod vrata. Schanzov ovratnik (kasnije).v. facialis: bol n. CERVIKOBRAHIJALNI SINDROM Degeneracija i. CT Th: mirovanje + NSAR. diplopije Dg: Premošten sulcus aa. diska→ involucija m. scalenusa → kompresija cervikobrahijalnog pleksusa izme u klavikule i I. tinnitus n. trigeminus: bol n. fizikalna terapija. operacija (kod protruzije diska. rebra → radikularna bol koja se širi u ruku parestezije oslabljena GMS oslabljeni refleksi Dg:EMG.71 Lezija živaca: n. statoacusticus: vertigo. ophthalmicus: oslabljen vid. ako je moguće) .

sc. Dijagnostika • anamneza (osobna. oteklina. očni znakovi) pregled kralježnice i pojedinih zglobova (simetrično) • dodatna dijagnostika (rtg. • Nepoznata etiologija: proliferacija sinovije i subsinovijalnih krvnih žila – nastaje pannus. zatajenje bubrega. pseudociste pa erozije zglobnih tijela – obično oko 6 mj nakon pojave bolesti. poremećaj funkcije. artritis. • na rtg nalazu šaka paraartikularna osteoporoza. reumatoidni čvorići) +RF. SE. operativna. opće mjere (mirovanje. edukacija. hrskavica postaje neravna i erodirana. 1% svjetske populacije. kojih je u Hrvatskoj >16% • osnovni simptomi : bol i ograničenje funkcije. početak <40-60 god. otečeni i bolni. genetska predispozicija. Lijekovi prve linije – simptomatska terapija (NSAR. funkcijska terapija. osim naproksena. Vazokonstrikcija. autoimuna progresivna sistemska bolest. pacijent u ordinaciji OM je reumatološki • ≈2/3 bolnih stanja u primarnoj zaštiti uzrokovano je bolestima lokomotornog sustava • najviše boluju starije osobe (>65). ↓mišićne snage. CRP. lab.). palpacija (ograničena pokretljivost – zakočenost. lokalno ili sistemski • MKB – obuhvaćene su pojmom muskuloskeletne bolesti („M“) • svaki 7. • edukacija pacijenta i obitelji uz maksimalnu podršku. u usporedbi s placebom. temeljni. invalidnost. hidroklorokin). Upaljena sinovija → izljev. medikamentna . Povećan rizik od IM kod onih koji uzimaju visoke doze NSAR. max doza 4 g/dan). radna. • praćenje liječenja. • Kronična bol. vježbanje. Terapija: individualni pristup. nalazi i sl. lijekovi druge linije modificiraju tijek bolesti (metotreksat. medikamentna th. • u krvi: RF (IgM at na vlastiti IgG + u 80%. oblika.) prema potrebi. anti-CCP.72 REUMATOLOŠKI BOLESNIK U ORDINACIJI OBITELJSKE MEDICINE Mr. zatražila promjenu upute svih registriranih NSAR. • Potrebna su 4 pozitivna kriterija koja traju barem 6 tjedana (jutarnja zakočenost zglobova. Upalne bolesti: reumatoidni artritis (RA) • kronična. >žene. promjena obujma. Imunosupresivi i monoklonska protutijela. NSAR: rizik od kardiovaskularnih incidenata – FDA 2005. ANA. Uloga LOM: • što ranije prepoznati bolest. Zglobovi su crveni. smanjenje tjelesne težine i dr. šaka. socijalna). Nataša Mrduljaš – ujić Definicija • oboljenja koja zahvaćaju zglobove i vezivno tkivo. retencija tekućine. hipertenzija. . kortikosteroidi). promjene kože. 3 ili više zglobova. • uputiti na grupe podrške i samopomoći. simetrični. šepanje. sluznica. umor. ali nisu protuupalni. krepitacije. obiteljska. Terapija: opće mjere. Ne propisivati više NSAR odjednom! Problem samomedikacije. lokalna terapija. • pošteda od posla u akutnoj fazi. • status – inspekcija. meki.analgetici: paracetamol (slabo protuupalno djelovanje.

kalcitonin i anabolici – teriparatid (skup.). selektivni modulatori estrogenskih receptora (SERM). ne hiperdijagnosticirati.alopurinol. T-score: 2. Bechterew) • Seronegativni artritis. . Počinje u SI zglobovima i širi se kranijalno. povrede. bifosfonati. Najčešće involucijska ( 80% svih osteoporoza. alkoholizam. ohrabriti svaku aktivnost u skladu s mogućnostima pojedinca • psihološki status (česti anksioznost i depresija. lakat. može zahvatiti periferne zglobove i vanzglobna tkiva. dugotrajna imobilizacija. Analgoantipiretici (paracetamol. Terapija: osnovni cilj je smanjiti bol i povećati pokretljivost. kukovi.5 ili manji. Vježbe . šake. stopalo. joga). ↑ pokretnost zglobova –istezanje. Primarna. SI zglobovi – rane upalne promjene – CT I MR. • Manifestira se bolnom i progresivnom zakočenošću kralježnice. NSAR). životne navike -inaktivnost.. artritisom kod upalnih bolesti crijeva. reaktivnim artritisom. komplementarna terapija (akupunktura. Lijekovi: Ca i D vit. bolesti vezivnog tkiva.. Metaboličke bolesti Osteoporoza. • Rtg – slika zdjelice po Barschonyu.5 i -2. • Nema AS bez sakroileitisa! Uloga LOM: • individualni pristup • edukacija. Giht: klinički kriteriji. kirurška terapija. estrogeni (?). u žena u kojih je T-score izme u -1. ovisno o broju faktora rizika. prevencija . lijekovi. poremećaji prehrane. Sekundarna generalizirana osteoporoza (deficit spolnih hormona. vratna i LS kralježnica • Rizični faktori: debljina. treba započeti liječenje. koljena. urikozurici (u nas nisu registrirani!).73 Ankilozantni spondilitis (Mb. Klinički – stav skijaša.5.ključna uloga pacijenta: jačanje mišića. zajedno s psorijatičnim artritisom. rekombinantni parathormon). bolesti bubrega i jetre. tip 1-postmenopauzna i tip 2-senilna). pušenje. izometričke. drugi endokrini poremećaji. • Kralježnica poput bambusovog štapa. • 90% bolesnika ima HLA–B27. strah od ovisnosti o drugima) Degenerativne bolesti • 80% >75 godina radiografski ima znakove artroze bez simptoma • potpuna ili djelomična ograničenost osnovnih svakodnevnih aktivnosti (Barthel indeks) • socijalni problem – nesposobnost za rad • degenerativno propadanje hrskavice – nesrazmjer izme u opterećenja i mogućnosti podnošenja • najčešće zahvaćeni zglobovi: rame. genetska predispozicija. hiperuricemija ≠ giht! Th: NSAR za akutni napadaj. fizikalna terapija (TENS. masaža). prilago eni aerobik. Denzitometrija kosti precizno mjeri koštanu masu i predvi a rizik frakture. generalizirana osteoporoza. ali samo 20% nositelja obolijeva. fizičke aktivnosti koje predstavljaju stres za zglobove – sportaši • Zglobovi šaka – Heberdenovi (DIP – izvana vezivo) i Boucharovi čvorovi (PIP – u zglobu).

fascitis plantaris. bursiits olecrani • ručni zglob i šaka – sindrom karpalnog kanala. Tietzeov sindrom). infiltracija depo kortikosteroida u razmaku od 14 – 21 dan. Najčešća stanja: • rame – PHS • lakat – epicondylitis radialis et medialis. tuber ossis ischii • koljeno – bursitis anserina i praepatellaris • oštećenja ligamenata. plantarni fasciitis. bursitis calcanearis • Sklonost spontanoj remisiji kao i recidiviranju. trnasta zdjelica) • Neuropatije zbog uklještenja (sy karpalnog kanala) • Miješana stanja (Dupytrenova kontraktura. . styloiditis radii. 2-3x godišnje • fizikalna terapija • kirurško liječenje (rijetko). De Quervainov tenosinovitis.74 Vanzglobni reumatizam • Burzitis i tenosinovitis (ishijadični i trohanterični) • Entezopatije (epikondilitis. Dupytrenova kontraktura. škljocavi prst • kuk – bursitis i trochanteritis. mirovanje. skočni zglob i stopalo–tendinitis/peritendinitis Achillei. Malo kada uzrokuje funkcijsko oštećenje zgloba ili općeg zdravstvenog stanja. Terapija: • medikamentna.

3% vremena. posebno je skupa terapija uremije. za 2 god cijela populacija! Koga obuhvatiti ? • Djevojčice – široka uretra • Školska djeca • Pozitivna obiteljska anamneza • Trudnice • Bolesnici koji su imali zahvate • Dječaci s fimozom • Dijabetičari • Poremećena inervacija – multipla skleroza Mogući oblici: • Akutni prvi → vladati se kao kod akutnog febrilnog katara • Rekurirajući → recidiv → oprez ! • Akutni komplicirani ←promjene u urinarnom traktu (opstrukcija.75 BOLESTI URINARNOG TRAKTA U ORDINACIJI OBITELJSKE MEDICINE Dr. svojstvo sekreta prostate *Žene: kratka uretra. N10 – N16 tubulointersticijske bolesti. coli . kontaminacija bakterijama iz vaginalnog vestibuluma. med.zapreka otjecanju.4 % svojeg vremena U bolesti urinarnog trakta idu: urinarne infekcije (80 – 98 % svih bolesti mokraćnih putova). Pseudomonas – kateterizacija. N17 – N19 bubrežna insuficijencija. pozitivne 3 sukcesivne urinokulture.30 dana. cistokela u žena) → • Kronične komplicirane • Asimptomatska baketeriurija: broj bakterija >105. Klebsiella .90 % akutnih.ponavljane infekcije) Mokraćni sustav je cjelina: infekcija se širi >ascendentno. mjesto na listi morbiditeta. bolovanja na 6. svake godine oko 50 novih slučajeva u našoj ambulanti. N . insuficijencija dna zdjelice – cistokela . Jadranka Giljanović-Perak • • • • Poga aju 6% naših pacijenata u OM 3 – 5 % dijabetes 8 – 18 % hipertenzija ovim bolestima LOM godišnje posvećuje 3. Probir: 3 pacijenta dnevno = 900 godišnje. spolni odnos. Aerobacter .16 dana. Asimptomatski tijek bolesti: bolest se često otkrije kad je već kasno. mjestu. zatim N00 – N08 glomerulske bolesti. *Muškarci: duljina uretre. Samo pratiti razvoj.promijenjeno otjecanje mokraće • stare osobe – dijabetičari • djevojčice – mala i široka uretra Uzročnici: >>Gram-negativne bakterije (E. N30 – N35 druge bolesti urinarnog sustava te opstrukcijska uropatija (N20 – N23). trudnice. Skupa terapija: kemoterapeutici su jedna od najskupljih grupa lijekova. N30 . Proteus. 8. a liječiti jedino: • trudnice . Socijalno-medicinske osobitosti ove skupine bolesti Velika učestalost u populaciji.

. te odre eno va enje laboratorijskih nalaza. Žalila se i da iskašljava krv. b) nesignifikantna bakteriurija (ako smo sigurni da je samo jedan uzročnik . Rutinskim pregledom PSA našle su se povišene vrijednosti (32. bakteriostatski dalje. i više nego sada. Zadnja dva dana T 370C. Koje pitanje ćeš mu postaviti? Zašto? Što misliš poduzeti? D. Što bi još pitao? Kako bi postupio? Par mjeseci kasnije ista bolesnica dolazi jer se pojavila krv kod mokrenja. Ordiniran je Novocef. baktericidni lijek kroz 7 dana (trimoksazol. Mokraća je mutna. Želi i pregled urologa. Navodi da je i prije 20 god tako er mokrio krv. 2. Unazad 3-4 dana imao je T 39-400 C. DKS 13/54/29/1/3/0. ro en 1933. Imala je brojne vodenaste stolice. do sada dolazi povremeno zbog povišenog tlaka (zadnji put prije 2 god).V. krvavu mokraću. praćenu tresavicom i lošim općim stanjem. nitrofurantoin.. ali se tome nije našlo supstrata.J. nije do sada bio teže bolestan. Navodi vrtoglavice. god. ro ena 1947. tjeralo ga je na mokrenje. amoksicilin+klavulanska kiselina. zimicom i pečenjem kod mokrenja. peklo ga je.. više desno. infekcija bubrega *Reinfekcija . osobito pri kraju.H.D. Sinoć je mokrio krv uz blagu bol lijevo lumbalno.. Što bi učinio? Što bi mu savjetovao? U rujnu 2004. Mokri često i malo. *Relaps . Sada dolazi jer je mokrila tamnu. Što bi sada pitala ? Što bi napravila? Što očekuješ? Studentica M. mehaničar.V.. prisutna je gruba granulacija neutrofila. praćenog mučninom.dati odgovarajući antibiotik). Što ćeš učiniti? Što očekuješ? Č. Kako ćeš je liječiti? Šest mjeseci kasnije dolazi zbog dizuričkih tegoba. Što predlažeš učiniti? Imaš li već radnu dijagnozu? Dolazi supruga pacijenta M. do 6 tjedana (tetraciklini.18 god. pregledan je u kućnoj posjeti zbog visokog febriliteta. Predočava laboratorijske nalaze: SE 65/103. srednjoškolka. Unazad mjesec dana bila u SHP zbog boli u epigastriju koja se «širila na sve strane».M. dolazi nakon što je prije dva dana pregledana na hitnom internom prijemu zbog lupanja srca i osjećaja gušenja. Sada je T 370. Pretragom urina našla se masa bakterija.6 ng/ml). ro en 1959. cefalosporin). Što bi je sada pitao? Na što bi posumnjao? Koje bi radnje poduzeo? Kako bi liječio? Pacijentica M. L 8..M. Osjeća bol u području lumbalnih loža. PRIMJERI Bolesnica B.unutar 14 dana: drugi uzročnik.M. liječila se kao srednjoškolka od kožne alergije i osjećaja gušenja – htjela se osloboditi od tjelesnog odgoja. liječnica.76 Razluči : Ima li bolesnik infekciju? Etiološki agens? U kojem dijelu sustava se infekcija zbiva? Liječenje: 1.V.M. Osjeća bol u lijevom koljenu. M. norfloksacin) Rezultati: izliječenje (nestanak subjektivnih tegoba i objektivnih simptoma 2 tjedna od prestanka terapije). Noću je mokrio više puta. Sada joj se više puta javi pečenje kod mokrenja. dolazi jer se loše osjeća. Mjesec i pol dana kasnije. pacijent F. domaćica. koje su zadnja 3-4 dana uredne. Što ćeš pomisliti? Što ćeš učiniti? . stalno je umorna. 20 god.0. Jedan uzorak bio je sterilan.S. dolazi zbog vrtoglavice i pečenja u prsima. 20 god. Kako dalje? Koje ćeš pretrage učiniti? Zašto? Možda ne treba ništa poduzimati? Zašto? Pacijent A. tupe bolove obostrano lumbalno. coli u signifikantnom titru. starog 60 god. histerektomirana unazad 18 godina. opet je dobio visoku T. žali se na pečenje poslije mokrenja zadnjih 10-15 dana. ni gubljenja subjektivnih simptoma (čekati UK. do sada zdrava. ponekad crvena. ro ena 1927. pa je učinjena urinokultura. Što bi je pitala? Što bi poduzela? Tri godine nakon ovog javljanja je rodila – u trudnoći kontrolirana kod ginekologa. mijenjati lijek). gustu.. U trudnoći navodno « smetnje s mjehurom». 2x 500 mg. upala donjih putova.. perzistiranje infekta – a) 48 h od započete terapije ne dolazi do pada T. Prije par mjeseci otac joj se razbolio od tumora bubrega i umro. Što poduzeti? Što očekuješ? Kako bi liječila? Kćer F. ali ima jake. a u trećem je na ena E. Što bi savjetovala? Da li bi još što pitala? Što bi učinila? Nakon dva dana pacijent se javlja s bolnom oteklinom lijevog testisa.V.S. U koprokulturama prethodno izolirana Salmonella enteritidis. 27 god. nakon prestanka uzimanja uroantiseptika.. On je kući i leži. četiri dana kasnije postala je tako er visoko febrilna. c) miješani oblik. Želi učiniti « kompletne preglede».unutar 14 dana od prekida terapije: uvijek isti uzročnik.. Što napraviti? B. imao je često stolicu.. drugi je imao rezidentnu floru distalne uretre. operirala je desnostranu ingvinalnu herniju u dječje doba.. umirovljeni zapovjednik broda.

1% muškarci. promukli glas (disfonija) Suha. med. Komplikacije: miksedemska koma: hipotermije. gubitak trepavica Suha. jatrogena (amiodaron) Simptomi razvijene bolesti • • • • • Psihomotorna usporenost Umor. obično oko 60. ljuskava koža Debljanje • • • • • Edemi. mortalitet ipak > 50%!! Supklinička (latentna) hipotireoza • • • Povećana serumska koncentracija TSH uz još normalne razine T3. sistolička i dijastolička disfunkcija srca)? Otvoreno pitanje: pri kojoj razini TSH započeti supstituciju? .25 µg zbog rizika FA. tranzitorna postpartalna) • Sekundarna ( bolest hipofize) • Tercijarna (bolest hipotalamusa) • Posebni oblici: postoperacijska. godine života. hipoventilacija. poput maske Intolerancija hladnoće. hladna periferija Bradikardija Opstipacija Amenoreja-oligomenoreja Dg: • • • • Th: • • • Supstitucija levotiroksinom (starijima manja doza . Th: oksigenoterapija. kortikosteroidi iv. rijetka. manjak joda. • Primarna (bolest same štitnjače: Hashimoto. hipoglikemija.77 BOLESTI ŠTITNJAČE Dr. dopuna T3. mla ima 50 µg uz povremeno povećavanje do 100 µg) Klinička kontrola 4-6 tjedana od početka Th Laboratorijska kontrola: TSH i T4 6 tjedana od početka Th Sumnja temeljem KS TSH pretraga izbora. infuzije otopine glukoze. lice podbuhlo. periorbitalni edemi. Davorka Vrdoljak HIPOTIREOZA Smanjena funkcija štitnjače: prevalencija: 9% žene. dovoljna je kontrola TSH 1x godišnje. U slučaju stabilizacije. krhka kosa. smanjena fibrinoliza. T4 Česta megaloblastična anemija Česta hiperkolesterolemija TSH nakon 6 tjedana: i dalje povećan (hipofiza nije dovoljno suprimirana)→ povećati dozu levotiroksina za 25 µg uz naknadnu kontrolu TSH za 6 tjedana (uobičajena supstitucijska doza levotiroksina za odrasle je 100-150 µg). Trudnoća-hipotireoza-kognitivne funkcije djeteta (!). Uz supstituciju levotiroksina. T4 Je li SH nezavisni čimbenik rizika za razvoj KV i CV bolesti (dizlipidemija.

prolazna hipertireoza. vratobolja. te voditi računa o mogućoj povezanosti s KV morbiditetom. KI u trudnoći. FA u starijih. Simptomi: • • • • gubitak težine povećan apetit iritabilnost tahikardija.005 mj/l) Samo T3 i/ili T4 povećani (T3 osjetljiviji) Anti TSH-Ab (Basedow/Graves) ANTITIREOIDNI LIJEKOVI: blokiraju stvaranje hormona. tahikardija. De Quervainov tireoiditis: akutna virusna upala štitnjače. laryngeus recurrens). česti očni sy te komorbiditet s drugim AI bolestima Oblici: Solitarni adenom (SA) (5%): tireoidna autonomija lučenja. u KS vrućica. LOM treba pomisliti i na hipotireozu (prevalencija u 60+ populaciji 15-20%). pa je gotovo uvijek nužno kirurško liječenje. dg: anksiozna stanja (ali kod njih nema očnih sy i periferija je hladna) Dg: • • • • Th: • • • Antitireoidni lijekovi Radiojod (J131) Suptotalna tireoidektomija Sumnja temeljem KS Laboratorijski nalazi: TSH vrlo nizak (<0. rijedak Toksična multinodozna struma (TMS): starije osobe.IgG Ab kao "lažni TSH" stimuliraju TSH-R i produkciju te lučenje hormona. SUPTOTALNA TIREOIDEKTOMIJA: pacijenta se dovede u eutireozu medikamentnim putem. . većina tretiranih ide u hipotireozu.78 HIPERTIREOZA • Povećano izlučivanje hormona štitnjače • Primarna (99%)-bolest same štitnjače-hiperaktivnost • Sekundarna (1%)-vrlo rijetka • Basedow/Grawes . zatajenje srca • • • • intolerancija vrućine znojni. potom operira (pažnja na paratireoideje i n. Ž SA i TMS slabo reagiraju na medikamentnu terapiju. Propiltiouracil: smije se davati i trudnicama. U postmenopauznih žena. Metimazol: uobičajena doza je 15 mg. osobito 60+. tresavica. učinak za 20 dana (jer je t ½ T4 7 dana). lab: ubrzana SE. rijetko kortikosteroidi. RADIOJOD: uništava žljezdano tkivo lokalnim zračenjem. Th: ASK. Od nuspojava: agranulocitoza (1/1000) i trombocitopenija radi koje LOM treba pacijentu provjeravati KKS 1x tjedno. leukocitoza. vlažni dlanovi tremor egzoftalmus Dif.

Prema navedenome. razvidna je veličina problema mentalnog zdravlja i važnost prevencije mentalnih poremećaja.. god. 15 % pacijenata uz somatsku bolest ima neki mentalni poremećaj. Zaštita podrazumijeva prevenciju. pa ga valja uključiti u programe borbe protiv stigmatizacije mentalnih poremećaja. jedna četvrtina svjetskog stanovništva oboli od nekog mentalnog poremećaja. U kompetenciji rada liječnika obiteljske medicine (LOM) trebali bi biti dijagnostika i liječenje: • blagih i srednje teških depresija. dr. • anksioznih poremećaja. ni u svijetu niti u nas nije realno očekivati da ih zbrine isključivo psihijatrijska služba. 20 – 30% pacijenata ima neprepoznat mentalni poremećaj. ako pacijenti traže pomoć liječnika obiteljske medicine: u 16 – 25% pacijenata postavi se dijagnoza nekog mentalnog poremećaja. Naglasak je na vanbolničkom liječenju. Psihijatrija u zajednici znači pružanje psihijatrijske zaštite mentalnog zdravlja na području gdje živi 70. Zbog velikog broja mentalnih poremećaja. • somatiziranih poremećaja i • poremećaja prilagodbe. socijalnim radnicima. Prema procjenama. Ana Dvornik . veliki broj pacijenata pomoć traži od liječnika obiteljske medicine i često ne prihvaća liječenje u psihijatra. S druge strane. sc. depresija postati vodeća bolest na listi svjetskog morbiditeta. Me unarodni dokumenti preporučuju liječenje mentalnih poremećaja u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.000 – 250. a uključuje suradnju s liječnicima opće medicine i drugim srodnim strukama: psiholozima. obavljanje većine dijagnostičkih i terapijskih postupaka potrebnih u ambulantnom i bolničkom liječenju oboljelih.000 stanovnika. .. Na cjelokupnoj zdravstvenoj službi su programi borbe protiv stigme duševnih bolesti i predrasuda za njih vezanih. LOM treba prepoznati poremećaje koji iziskuju psihijatrijski tretman. kao i organizaciju psihijatrijske službe u zajednici. Očekuje se da će 2020.79 ZAŠTITA MENTALNOG ZDRAVLJA Prim.Radica Makar jednom tijekom života.

dr.polovica apstinira NIDA 1988-2000 . Programi u PZZ mogu 3-5 puta uvećati obuhvat ovisnika u potrebi. Koliko je izliječenih? > > > > 1/3 razvije ovisnost 1/4 apstinira spontano 1/2 do 2/3 liječenih “drug free” 1/5 za metadonsko održavanje .80 PROBLEM OVISNIKA U ORDINACIJI LOM-e Prim. Britanija 24% Nizozemska 25% Danska 50% Irska 72% Centralizirani programi mogu obuhvatiti najviše 14% ovisnika u potrebi. Dragomir Petric. Ovisnost o opijatima .liječenje metadonom Razvijati druge terapijske opcije Evaluirati rezultate liječenja Razvijati adekvatnije oblike naknade za rad Ovisnik je osoba: čiji su život i zdravlje ozbiljno ugroženi čije sadašnje stanje nije slika njegova karaktera Za liječenje vrijedi: da je potrebno bez obzira na uzrok bolesti procjenu rezultata valja temeljiti na realnim očekivanjima poželjno je utvrditi uzrok bolesti radi primjerenijeg liječenja…i doprinosa znanosti Addiction Severity Index (EuroASI) Tjelesni problemi Uposlenje/socijalni status Konzumacija/problemi vezani za alkohol Konzumacija/problemi vezani za droge Problemi sa zakonom Socijalno funkcioniranje (obitelj. podrška) Psihološki problemi Liječenje ovisnika u općoj/obiteljskoj medicini Udio liječenih Italija 2% Portugal 5% ---------------------------Vel. veze. med.

NIDA 1988 Zašto liječiti ovisnika? INDIVIDUALNI CILJ: stop uzimanju droge (ovisnosti) prevencija zaraze prevencija drugih bolesti prevencija prerane smrti DRUŠTVENI CILJ: prevencija širenja zaraze smanjenje kriminala povećanje socijalne produktivnosti povećanje socijalne adaptabilnosti Metadonski program (u Hrvatskoj) (ni)je ispunio očekivanja 68 % prestalo uzimati heroin manje od 1% HIV pozitivno (Sakoman. 1992. Uzimanje heroina uz metadon SAD. 59% HR. DZ Novi Zagreb: 161 ovisnika kroz 5 godina) Pokazatelji kvalitete liječenja viša DDD metadona znači manje relapsa duže zadržavanja u liječenju . Ball. 37% SAD.bolji uspjeh metadon kao uvod u druge oblike liječenje bolju suradljivost osigurava: dogovaranje dnevne doze mogućnost uzimanja metadona u kući. 2000. 33% Učestalost uzimanja heroina obrnuto je proporcionalna DDD metadona.onih koji se opetovano vraćaju tražeći pomoć. 1995. 36% Irska. JAMA 1989 Godinu dana nakon prestanka liječenja 68% recidivira. NEJM 1983. CMJ 2000) 80% nije deliktuozno 44% povremeno i stalno uposleno 75% živi prihvatljivim životnim stilom (Tiljak.81 Vi enje ovisnika stvaramo temeljem slike samo jedne grupe ovisnika . 1988. 1999. Dole. . Ostali ostaju nevidljivi. Dole. 30% NL. 1997. 39% SAD.

Prisutan je poremećaj tjelesne. prethodne bolesti i specifični konflikti. Postoji niz takvih bolesti/stanja: peptički vrijed. smetnje u menopauzi. pretilost. Ana Dvornik-Radica Psihosomatski poremećaj je fiziološka disfunkcija na vanjski čimbenik koji utječe na emocije. dismenoreja. u jezgri hipotalamusa i limbičkog sustava. neurodermitis.. a uzrok su im neprora ene emocije. Osoba izbjegava subjektivni doživljaj emocije pa ju izražava tijelom. a specifični simptom odre ene bolesti obično nedostaje! Javljaju se i prije 25. esencijalna hipertenzija. porfirija. frigidnost. Na kliničke manifestacije utječu sociokulturni čimbenici. Anamnestički podaci su nerijetko pretjerani. no zajednički nazivnik je konflikt zbog kojega dolazi do ambivalentnog stava prema posjedovanju i separaciji. Nalaze se u 10-20% ženskih srodnika prvog nasljednog reda. kolitis. kardiospazam.2% muškaraca. funkcijska afonija. DIJAGNOSTIKA Blaži poremećaji: klinički. laboratorijski i drugi nalazi su uredni. SLE. Ne može se utvrditi posebna osobnost vezana uz te poremećaje. nervozna anoreksija. dr. sc. uz naglašenu potrebu da su voljeni. ne mogu dovoljno mentalizirati limbičkokortikalnim putovima. . već ih prazne preko autonomnog.2-2% žena i <0. simpatičkog i parasimpatičkog sustava s reakcijama i simptomima ciljnih organa. Centralni problem psihosomatskih bolesti je: zašto je pogo en baš odre eni organ? U odgovoru se nameću konstitucijski i genetički čimbenici. LIJEČENJE U akutnoj fazi prioritet je tjelesno liječenje (suzbijanje vodećih simptoma) uz pružanje potpore. bronhalna astma. prihvaćeni i učinkoviti. zatvor i proljev.. Dijagnostički putokaz je tjeskoba nerazmjerna tjelesnom nalazu! Najbolji put je temeljiti pregled dosadašnje medicinske dokumentacije. kako bi pacijent mogao smanjiti tenzije koje dovode do tjelesne simptomatologije. Teži i kronični poremećaji: mogu postojati patofiziološki i strukturni otkloni.82 ETIOPATOGENEZA PSIHOSOMATSKIH BOLESTI Prim. EPIDEMIOLOGIJA Psihosomatske bolesti nazočne u 0. Ovim poremećajem reagiraju osobe koje pražnjenja osjećajne sfere. a muški srodnici ovih žena na većem su riziku antisocijalnih poremećaja osobnosti i upotrebe psihoaktivnih tvari. tireotoksikoza. KLINIČKA SLIKA Bolesnik ne simulira tegobe! Stres – tjeskoba – polimorfne tegobe koje se ne mogu objasniti ni poznatim kliničkim slikama bolesti niti djelovanjem odre enih tvari. Oprez: hiperparatireoza. socijalne i radne sposobnosti. godine života. multipla skleroza. hiperhidroza.

dr. depresivno raspoloženje 2. anksioznost 9. LOM liječi oko 90% depresivnih bolesnika. smanjen radni interes 18. KLINIČKA SLIKA Depresija obuhvaća cijelu osobnost. Hamiltonova skala 10. endokrina. osjećaj nemoći 4. smetnje sna 14. depresivna stanja kod shizofrenih psihoza. osobnosti. derealizacija. mišljenja i osjećaja. muškarci 85/1000 Nepsihotična depresija češća u urbanim sredinama. aterosklerotina. .83 DEPRESIJA U ORDINACIJI LOM-e Prim. depersonalizacija 12. Bleuler: „Odre ena psihička reakcija nije nikad oblikovana od samo jednog podražaja. noradrenalin. .. usporenost 7.osobnost pacijenta. opsesivni i kompulzivni simptomi 11. U zapadnim zemljama oko 20%. višeuzročna (takva je i organizacija duševnog života): . . PATOGENEZA DEPRESIJE Ovisi o vrsti depresivnog fenomena. osjećaj krivnje 3. senij) te sociokulturnim karakteristikama i okruženju osobe. osjećaj izgubljenosti 5. morbogeno djelovanje suvremenog načina života. melankolija. toksična. sferu volje. somatski simptomi 15. hipohondrija. delirantni simptomi 13. Larvirana depresija.snižena aminergička funkcija CNS-a (dopamin. E. depresivna stanja zbog iscrpljenosti. reaktivne. serotonin). depresivna stanja kod manično-depresivne psihoze Psihogene: neurotske. lamentacije Organski uvjetovane: senilna. životnom razvojnom dobu (adolescencija. suicidalne tendencije 19. a 10% psihijatar ambulantno ili stacionarno Rizik obolijevanja: žene 177/1000.. Svijest nije poremećena i bolesnici stoga trpe.genetske i konstitucijske osobitosti. gubitak težine 17. posttraumatska. a psihotična jednako u seoskim i urbanim DIJAGNOSTIKA . Ana Dvornik-Radica ETIOLOGIJA DEPRESIJE Nije do kraja razjašnjena. hipohondrija. epileptična. sc. konstitucijom i čitavom životnom poviješću“. već se dalekosežno oblikuje osobnošću. puerperij.sociokulturna sredina i kodeksi društva. osjećaj devalorizacije 6. Endogene: involutivna. oligofrena Simptomatske: postinfekcijska. oscilacije smetnji tijekom dana 1. U prvom planu su simptomi anksioznosti i beznadnosti. agitiranost 8. EPIDEMIOLOGIJA SZO: depresivno je 3-5% svjetskog stanovništva.

nemogućnost doživljavanja radosti.osjećaj manje vrijednosti. 2) negativna interpretacija samoga sebe (self). 3) negativna očekivanja. krivice. .nesanica .promijenjeno raspoloženje . Beck: 1) negativna interpretacija iskustva. nemogućnost doživljavanja ljubavi. Lemano trijas: nesposobnost odlučivanja.usporenost .opstipacija .84 Zahtijeva minuciozno promatranje i praćenje: .

Seksualna smetnja Stalna ili učestala nemogućnost postizanja seksualnog zadovoljstva. med. Seksualno zdravlje Kontinuitet pozitivnih fizičkih.85 SEKSUALNE DISFUNKCIJE Prim. psihičkih i sociokulturnih iskustava povezanih sa seksualnošću Odsutnost seksualnih smetnji – nije dovoljan kriterij Seksualno zadovoljstvo – dodatni kriterij koji najčešće uključuje i pitanje intimne povezanosti (“seksualno zdrava veza”). nezadovoljstvo ili probleme u vezi Ciklus ljudske seksualne reakcije (prema Mastersu i Johnsonovoj) uzbu enje predorgazmička granica orgazam opuštanje Ciklus seksualne reakcije (Masters i Johnsonova) Ciklus ljudske seksualne reakcije (prema Helen Singer Kaplan) Seksualna želja Uzbu enje Orgazam Klasifikacija seksualnih smetnji . Dragomir Petric. dr. koja izaziva stres.

anti-seksualne vrijednosti (odgoj) pretjerana samokontrola . liječenjem istog ili zlouporabom alkohola/droga Raširenost (prevalencija) seksualnih smetnji Primjer mogućih uzroka seksualnih smetnji hormonski deficit poteškoće s uzbu enjem (bol) neadekvatna stimulacija negativni stavovi.(persistant sexual arousal syndrom) Muškarci: erektilne smetnje 3) Poremećaji orgazmičke funkcije: Žene: poteškoće s postizanjem orgazma (anorgazmija) Muškarci: preuranjeni orgazam i odgo eni orgazam 4) Poremećaji vezani uz seksualnu bol Žene: vaginizam i dispareunija (vulvarni vestibulitis.86 1) Poremećaji seksualne motivacije Nedostatak seksualne želje Seksualna averzija i fobije 2) Poremećaji seksualnog uzbu enja: Žene: neadekvatno vlaženje i sl. vulvodinija) Ostalo Klasifikacija seksualnih smetnji psihički/kombinirani (psiho-fizički) uzroci primarne/sekundarne smetnje situacijske/općenite smetnje izazvane intrapersonalnim/interpersonalnim pritiscima smetnje izazvane nekim drugim zdravstvenim problemom.

novi pogled na seksualnost. uloge i raznorodne potrebe Potpuno emotivno stapanje je ključ (nikada ne dozvoliti seksualnu objektivizaciju partnera) Sve se uvijek može riješiti razgovorom Uloga seksualne terapije Dijagnosticiranje problema (uzimanje seksualne povijesti i njezino analiziranje) Odre ivanje cilja ili ciljeva (dogovor izme u klijenta/klijenata i terapeuta) Terapeutski postupci u usmjerenoj seksualnoj terapiji (informiranje i educiranje.nuspojave farmakoterapije Mitovi i pogrešne predodžbe o ljudskoj seksualnosti Kontinuirani visoki intenzitet strasti Strast je prirodna i ne traži planiranje i trud Potreba za trećim znak je da nešto ne valja (fantazije su prijevara) Koitus i orgazam su ključni Muškarci i žene imaju vrlo odre ene. preopterećenost nedostatne informacije.. vježbe i zadaci) Rezultati (seksualno funkcioniranje. neznanje negativna mentalna slika vlastitog tijela Prevencija seksualnih smetnji Kako sačuvati seksualno zdravlje? Pozitivni stavovi o seksualnosti (pravo na užitak.zlouporaba alkohola i opijata .87 problemi u vezi (sukobi) nedostatak povjerenja u partnera depresija medikamenti umor.) Briga za kvalitetu veze Briga za kvalitetu seksualne dimenzije veze Briga za opći zdravstveni status .. kvaliteta veze... različite.) .) Realističan pogled na seksualnost Informiranost Otvorenost (komunikacija s partnerom...

Mogu biti nasljedna (narkolepsija). nonrapid eye movement. Može biti primarna tj. uzimanja lijekova i drugih sredstava ovisnosti). jutarnjim glavoboljama i pospanošću tijekom dana. infarkti moždanog debla). zatajenja srca i teških ozljeda zbog pospanosti pri upravljanju vozilima. dr. 3) Sindrome apneje u snu: skupina stanja za zastojem disanja tijekom sna kroz ≥10 s. noćni strah. ali značajnu). dubina i faze sna se tijekom spavanja više puta izmjenjuju). Čest je simptom (oko 10% ljudi ima kroničnu. 4) Parasomnije bi se mogle definirati kao „abnormalno ponašanje“ vezano uz san. obstructive sleep apnea) i centralna apneja u snu (bez opstrukcije. Tu spadaju: hrkanje. Tu spadaju: somnambulizam (mjesečarenje). Dijagnoza se postavlja iscrpnom obiteljskom. od engl. opstrukcijska apneja u snu (OSA. Razlikuju se dvije vrste sna: ona sa sporim pokretima očiju (NREM.88 POREMEĆAJI SPAVANJA Prof. ima 4 stupnja dubine). Rijetka podvrsta ovog poremećaja je narkolepsija. Podskupine su: početna insomnija. bez vidljivih uzroka ili sekundarna zbog emocionalnih poteškoća. Sanja se uglavnom u REM fazi. brža i niža EEG izbijanja te promjenjiva dubina i frekvencija disanja (20-25% ukupnog vremena sna. a oko 50% povremenu. a nastaje najčešće uslijed emocionalnih ili fizičkih poremećaja. Individualne potrebe za snom su vrlo različite. rano jutarnje bu enje. uz >5 epizoda hipopneje ili apneje/h). a posebno osobnom anamnezom o ritmu sna uz isključenje vanjskih čimbenika (abuzus alkohola. većinom opet početkom ili potkraj spavanja). koju karakterizira dodatno sniženje mišićnog tonusa. posljedica povremenog zatvaranja gornjih dišnih putove u snu (OSA) ili emocionalnih odnosno fizičkih poremećaja (neke vrste nesanice-insomnije). čestim bu enjem. paralizom sna (mišićna kljenut. Etiologija ovih stanja je raznolika. uzrokuju pretjeranu pospanost ili uvjetuju abnormalno ponašanje vezano uz san. Mogu se javiti i izolirane pojave katapleksije. uzrokovana nizom promjena CNS-a. o stupnju stresa. obično >20 x/h. sindrom nemirnih nogu i noćni grčevi u nogama. o fizičkoj aktivnosti. Klinički je važna jer dovodi do povišenja arterijskog tlaka. fizičkih poremećaja ili apstinencije u ovisnika. 2) Hipersomnija: poremećaj s porastom broja sati sna za 25% i više. nikotina i kofeina. od engl. rapid eye movement). o . poremećaj ritma spavanja i pojačana budnost. obilježena nenadnim gubitkom mišićnog tonusa (katapleksija). Mirjana Rumboldt Riječ je o otklonima koji utječu na uspavljivanje ili tijek sna. npr. koja se javlja na početku i čini 75-80% ukupnog vremena sna i ona s brzim pokretima očiju (REM. nerijetko zastrašujuće audiovizualne halucinacije. a kreću se od 4 do10 h u dnevnom ritmu od 24 h. obično u početku sna ili pri bu enju) i hipnagoškim učinkom (intenzivne. hrkanjem. od engl. OSA je posljedica povremenog zatvaranja gornjih dišnih putova u snu s apnejama >10 s. uzrokujući mjerljivu deoksigenaciju krvi (hipoksemiju). dok se somnambulizam i noćne more javljaju većinom u NREM razdoblju. boli. što tako er spada u hipersomniju. Poremećaji sna se mogu podijeliti u nekoliko oblika: 1) Insomnija: poremećen slijed ili poteškoće uspavljivanja ostavljaju dojam nedovoljnog spavanja. paralize sna ili hipnagoških fenomena. noćne more.

cilj i trajanje liječenja. tama. udobnost). uz depresore CNS-a (alkohol!). continuous positive airway pressure – nosna naprava s tlakom 3-15 cm H2O). polisomnografiju. triciklički antidepresivi. npr. strahu i dr. Osim kliničkog pregleda ponekad je potrebna dodatna obrada (navlastito EEG. Ponekad dolazi u obzir i propisivanje antidepresiva (npr.ili hepatopata. . 3. kofein. EEG i analizu plinova u krvi traži i ORL obrada. flurazepam (Fluzepam). amtriptilin). ure aji za podizanje donje vilice i pružanje jezika te kirurški zahvati (npr. Niže doze u starijih. Ograničiti davanje na 2 tjedna. npr. kod OSA uz anamnezu. Liječenje je po mogućnosti etiološko. U liječenju OSA se uz opće mjere (npr. zolpidem (Sanval). npr. Opće mjere: reguliranje ritma spavanja. suzbijanje pretilosti) primjenjuju ure aji za kontinuirano pozitivan tlak u dišnim putovima (CPAP od engl. toplina. Individualizirati pripravak i dozu. Redovita provjera učinkovitosti i podnošljivosti terapije (nuspojave?). Na davati ovisnicima ili OSA bolesnicima. Propisivati najnižu djelotvornu dozu. 2. izbjegavanje stimulansa (npr.89 emocionalnim poteškoćama. U liječenju narkolepsije daju se centralni stimulansi. polisomnografija). metilfenidat (Concerta). UPPP). Kloniti se naglog prekida (postupno smanjivati dozu). uvulopalatofaringoplastika. Dugotrajnije liječenje zahtijeva intermitentno davanje. primjerena okolina (npr. Terapijski dolaze u obzir. pojedinačno ili kombinirano: 1. pranje zubi). midazolam (Dormicum) ili srodni spojevi. relaksacija. aktivnosti prije lijeganja (npr. Smjernice za davanje hipnotika • • • • • • • • • Postaviti jasnu indikaciju. nefro. Zato se npr. meprobamata ili difenhidramina. trudnicama. zaleplon (Zan). amfetamini. tišina. Specifične mjere. fizikalni nalaz. nikotin) prije spavanja. Davanje hipnotika: benzodiazepini.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful