1

Medicinski fakultet Split Katedra za obiteljsku medicinu

OBITELJSKA MEDICINA
natuknice s predavanja i seminara

Split, 2009.

2

Poštovani kolege studenti! Želimo Vam napomenuti da ovaj priručnik (skripta) nije knjiga iz koje bi se, kao jedinog štiva, mogao pripremati ispit iz obiteljske medicine. Vi ste u zadnjem semestru studija puni pretkliničkog i kliničkog znanja, potrebnog za ono za što Vas osposobljava ovaj Fakultet – da budete u prvom redu liječnici prvog kontakta s bolesnikom.

Knjižica koja je pred Vama je samo podsjetnik na koji način (drugačiji od kliničkog pristupa u bolnici) ćete primijeniti Vaše znanje, umijeće i vještine, koje ćete usvojiti na ovom kolegiju.

Nadamo se da će ovaj priručnik biti iskorišten na način kako je i koncipiran. Ostalu literaturu za ovaj ispit naći ćete navedenu u rasporedu nastave.

Mnogo uspjeha u radu!

U ime članova Katedre: Prof. dr. sc. Mirjana Rumboldt

3

OBITELJSKA MEDICINA – UVODNO PREDAVANJE
Prof. dr. Mirjana Rumboldt Specifična je zadaća liječnika opće/obiteljske medicine (LOM) skrb za svakog čovjeka kao cjelovitu osobu u njenom okruženju. LOM shvaća bolesnikove potrebe i zahtjeve u biološkom i patološkom, ali i u sociološkom i psihološkom smislu. Osigurava kontinuirano zdravstvenu zaštitu i skrb, bez obzira na broj i vrstu bolesti koje mogu snaći bolesnika (Leeuwenhorst, Nizozemska, 1974.). LOM ima obiteljski pristup: obitelj je osnovna jedinica zdravstvenog rizika. Specijalizacijom stiče znanje, vještine i stavove. Sa svojim timom LOM provodi sveobuhvatnu zdravstvenu zaštitu s holističkim pristupom (promicanje zdravlja, prevencija i liječenje bolesti). Činjenice koje ne smijemo zaboraviti: • • • • • • • • • U Europi se navodi nekoliko stilova LOM: Liječnik – svećenik i povjerenik bolesnika, Liječnik – obrtnik (pruža usluge na zahtjev bolesnika), Liječnik – znanstvenik (rješava bolesnikova probleme), Liječnik – inženjer (primjenjuje med. tehnologiju po propisima), Liječnik – umjetnik (cjelovito zna i osjeća pojedinca, društvo i prirodu, kojih je dio i on sam). Tijekom dodiplomskog studija educiramo se za LOM, tj. za doktore primarne zdravstvene zaštite. Cilj kolegija Obiteljska medicina je svladavanje primjene teorijskih principa u praksi. Novina je u drugačijem pristupu bolesniku i bolesti. Do sada smo učili o bolestima kao o zasebnim entitetima, dok u praksi imamo osobe s konkretnim problemima. Pacijenta trebamo uvijek promatrati kao cjelovitu osobu, sa svim problemima i opterećenjima, a njegovo zdravstveno stanje sa sva tri aspekta zdravlja (holistički pristup). U praksi smo svakodnevno prinu eni donositi konačne odluke za dobrobit pacijenata, uglavnom bez konzultacije s kolegama. Moramo znati dobro rješavati najčešće probleme (liječiti najčešće bolesti), koji čine 80-95% svih razloga obraćanja LOM, a samo onih 5-20% rijetkih i složenih bolesti prepustiti sekundarnoj i tercijarnoj zaštiti. U svom se poslu trebamo prvenstveno zalagati za unapre enje zdravlja i provoditi preventivne aktivnosti, a ne samo liječiti bolesti.

4 Svaki LOM ima dakako ponešto od svega navedenog, a osebujan način na koji vrši svoju dužnost čini njegov stil.

Neumanjiva suština obiteljske medicine Skrb za ljude koji jesu ili vjeruju da su bolesni Osjećaj nelagode i nesigurnosti koji nije rješiv vlastitom snagom i sredstvima bližnjih, tjera ih na traženje savjeta kako bi razumjeli što im se doga a, što to znači, što se može poduzeti, s kakvim učinkom. Većina općih praktičara to radi najbolje i sa zadovoljstvom. Srž umijeća je odgovor na tu vječnu ljudsku potrebu: time se potvr uje razlog postojanja! BMJ 1998;316:1955

Nadopuniti poglavljem 1.1. iz knjige Budak A i sur. Obiteljska medicina. Zagreb, 2000.

Profesionalni razvoj . dr.strukovna organizacija Liječnička društva • • • • • • • • • • • Hrvatska liječnička komora Hrvatski liječnički zbor Hrvatski liječnički sindikat Hrvatska akademija medicinskih znanosti Hrvatska udružba obiteljske medicine Hrvatsko društvo obiteljskih doktora Razvoj Period okupljanja → strukovna organizacija Period educiranja → specijalizacija Period akademskog priznavanja → Katedra Period društvenog priznavanja → specijalistička licenca za samostalni rad Period znanstvenog razvoja → istraživanja Kako postati i ostati liječnik obiteljske medicine • • • • • • • • • • Licenca za rad Pronaći mjesto u mreži (Za)kupiti prostor Sakupiti osiguranike Sklopiti ugovor sa HZZO-om Redovito relicencirati.5 OPĆA/OBITELJSKA MEDICINA KAO MEDICINSKA DISCIPLINA Prim. ispunjavati ugovorne obaveze i zadržati broj osiguranika Ugovorne obveze Održavati broj osiguranika Pridržavati se radnog vremena Izvještavati o učinjenom radu Držati trošak za lijekove izdane na recept u odre enim granicama . Dragomir Petric.Period okupljanja .med.

nevladine udruge. Distinkcija pojmova: PZ i PZZ (prema Richardu Saltmanu) “Primarna zaštita“ (engl. DOKUMENTACIJA Prim. Glavne značajke primarne zdravstvene zaštite Pristupačnost (kao odnos broja stanovnika i zdravstvenog osoblja) Pristupačnost (po vremenu . socijalna skrb. • Koordinacija s drugim akterima u primarnoj zaštiti (sestre. • Koordinacija – odgovornost za propuštanje i vo enje pacijenta kroz zdravstveni sustav (engl. „gate-keeper“). Dragomir Petric. Primary Care): uže značenje (dio zaštite koju pruža zdravstvena služba) “Primarna zdravstvene zaštite“ (“Primarna zaštita zdravlja“ ?. ograničenost vremena kada je LOM na raspolaganju) Pristupačnost (financijska – oblici su-plaćanja zaštite) Veza sa zajednicom (stupanj decentralizacije) Veza sa specijalističkom službom (sustav upućivanja) Kako smo to napravili u Hrvatskoj ? Struktura zdravstva u PZZ je postavljena tako da stimulira: .). engl.6 • Ne više od 8 Rp/3 uputnice godišnje po osiguraniku Ne više od 3. Saltmanu): • Klinička odgovornost (mjesto ulaska pacijenta u zdravstveni sustav). med.1% stope bolovanja Ne naplatiti osiguraniku ni jednu uslugu!? • • ORGANIZACIJA: SUSTAVI. • Odgovornost za ukupni budžet u primarnoj zaštiti (u GB jedno vrijeme i za ukupni budžet zdravstvene skrbi).postoji li sustav naručivanja. Primary Health Care): šire značenje (sa svim drugim komponentama i akterima u zajednici koji brinu o zdravlju) Četiri funkcije primarne zaštite (u užem značenju) u europskim zemljama (prema R. dr. prosvjeta itd.

• • Europa postupno prelazi iz pojedinačnih praksi bazičnih liječnika u spontano. za programe zdravstvene zaštite koje ponudi – proračun RH. Nekada integralan pristup – preventivni. KAKO: Organizacija .7 NESTRUČNOST . obvezno doeduciranih liječnika.pacijent -(osiguranik! ) . Trenutno stanje: nakaradan sustav u kome je novac jedino mjerilo kvalitete rada liječnika opće/obiteljske medicine. kurativna. dobrovoljno organizirane interesne grupne prakse.doedukacija (specijalizacija) nije uvjet za samostalni rad.pojedini liječnik. tko i kako: ŠTO: Zdravstvena skrb cijele populacije ( preventivna.osiguravatelj koji ima uvid u financije. cijena x usluga. TKO: Posebno educirani liječnik (današnja specijalizacija obiteljske medicine). u potpunosti je urušen. palijativna) kroz sustav obiteljskih liječnika. već za pokrivanje dugova/troškova preostalih u DZ. od 01. • Problem nije u privatizaciji. PROPADANJE POSTOJEĆE OPREME I OBJEKATA – jer se sredstva zakupnine ne koriste za investicijsko održavanje. : Financiranje . NEKVALITETAN RAD – jer je zadovoljstvo pacijenta jedini kriterij ocjene uspješnosti liječnika. SIVO/CRNU EKONOMIJU – jer dozvoljava / stimulira ? / rad bolničkih liječnika preko “ugovora o djelu”. • Hrvatska je: • prva zemlja u svijetu koja je uvela grupnu praksu (domove zdravlja kao prisilan oblik grupne prakse) • prva zemlja u svijetu u kojoj se spoznalo da edukacija na fakultetima nije dostatna za samostalni rad obiteljskih liječnika.ekonomski je jedino moguće trošak prebaciti na drugoga – polikliniku i bolnicu. za osnovni paket usluga – glavarina.grupne prakse obiteljskih liječnika – slobodno i interesno udruženih. 1995. BAHATOST HZZO-a – jer je postavljen u poziciju jedinog sudionika trokuta . RASTROŠNOST . prema listi pacijenata koji su ga izabrali. obiteljski liječnik je stvarni nosilac sustava. zakupci.liječnik . kurativni i palijativni – zdravstvenoj skrbi. već u tome što nisu definirani osnovi: što. za povećani opseg usluga – dopunsko osiguranje. grupna praksa. Pacijenti Razlog postojanja sustava Neosnovano očekivanje prava na “sve” Isključivo mjerilo kvalitete liječnikova rada u PZZ Opterećenost liječnika PZZ Neprihvatljiva podijeljenost sustava PZZ ( DZ. 01. privatnici ) Dvojne ordinacije / radno vrijeme • • .

kako riješiti višak liste!) Rješenje statusa edukatora Zainteresiranost za održavanje i unapre enje ordinacija Stabilan broj ordinacija (ukidanje izmišljene razlike zakupljenog i iznajmljenog) uz dostatan minimum i prihvatljiv maksimum liste Materijalna odgovornost / ulaganje u grupnu praksu (samostalne ordinacije) Ulaganje u ordinaciju je ulaganje u mirovinu. Moguća rješenja Ukidanje neprihvatljive i uvredljive klauzule na receptu Unaprijed razra eni kriteriji ponašanja u sustavu (npr.8 • • • • • • • • • • Minimum liste koji ne omogućava legalno plaćanje svih računa Nezainteresiranost DZ / vlasnika za ulaganje u zakupljene prostore Nezainteresiranost liječnika u zakupljenim prostorima za ulaganje ( nema povrata sredstava). .

vo enje razgovora (interview). 2000. brigu. Komunikologija je kao znanost usko povezana sa svakom ljudskom djelatnošću. Obiteljska medicina. pogledom. parajezikom. Dobra komunikacija je važna jer je: . motiviranje pacijenta (važnost prvog susreta – prvi dojam). Prokazuje se dodirom. opažanje (promatranje). posebno u zdravstvu. tzv.omogućava uspostavljanje povjerenja . pokazujemo interes. značenja i osjećaji izmjenjuju me u ljudima pomoću različitih verbalnih i neverbalnih znakova. Jedna od najvažnijih vještina u liječničkom zvanju je aktivno slušanje: uočavamo sve verbalne i neverbalne poruke bolesnika. razumijevanje poruka.10. . vanjskim izgledom. Zdravstveni radnik. ali joj se u zdravstvenoj skrbi posvećuje nedovoljna pažnja. izlaganje. Unapre enje vještine aktivnog slušanja moguće je ako se: bolesnik doživljava kao osoba otklone sve distrakcije pripremimo za slušanje traži istina u poruci nalaze dokazi koji objašnjavaju poruku trudimo biti objektivni ne stvaraju sudovi prije kraja poruke. izrazom lica. iz knjige Budak A i sur. prenošenje emocija i osiguranje povratne veze. empatiju i potičemo otvorenu i iskrenu komunikaciju. To je zbivanje u dva smjera: treba razumjeti misli i osjećaje koje izražava druga osoba i odgovoriti na djelotvoran način. Pri započinjanju komunikacije s bolesnikom trebaju biti ispunjeni osnovni preduvjeti: ugodna okolina. prikladan pozdrav.temelj svakog me uljudskog odnosa .9 KOMUNIKACIJA U OBITELJSKOJ MEDICINI KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE Prof.omogućava priopćavanje sebe drugima . communicatio – priopćenje. poruke. savjetovanje. mora raditi na izgra ivanju svog profesionalnog „self-a“ radi olakšavanja ulaska u interakciju s pacijentom i omogućavanja obrane od emocionalnog utjecaja bolesnika. Za dobro komuniciranje valja poznavati i svladati komunikacijske vještine: aktivno slušanje.stvara ugodno ozračje i bolje rezultate rada . shvaćamo njegovo stanje. umirivanje. prenošenje vlastitih ideja i osjećaja. Komunikacija može biti verbalna (direktna i indirektna) i neverbalna („jezik – govor tijela“). veza – je proces kojim se informacije. Zagreb. posebno liječnik. dr. odnose prema pacijentu i pacijentovo doživljavanje procesa liječenja. Komunikacija me u zdravstvenim djelatnicima utječe na interpersonalne odnose. Neverbalna komunikacija je nadopuna verbalnoj. zamjena govoru.osigurava veće zadovoljstvo poslom i zadovoljnijeg pacijenta. Nadopuniti poglavljem 1. Mirjana Rumboldt Komunikacija od lat.

Poziv: trajna egzistencijska aktivnost čovjeka za koju je odre en svojim etičkim opredjeljenjima i stručnošću. dr. Mirjana Rumboldt Liječnička profesija je zvanje i zanimanje. 2002. jedinstveno i neponovljivo . λoγoς = nauka • Jeremiah Bentham. filozof.10 NATUKNICE IZ LIJEČNIČKE DEONTOLOGIJE.) • Medicinske indikacije • Preferencije bolesnika • Kvaliteta življenja • Društveno-ekonomski okvir Temelj svih etičkih načela u medicini je poimanje čovjeka i života Život je najveća vrijednost i najveće dobro: sveto.: deontology • Deontologija ↔ etika (moralnost) • Patiens → pacijent – onaj koji trpi Etika: nauka o ćudore u (moralu) na osnovi načela zdravog razuma (grč. narav) Moral: zbir nepisanih društvenih načela koja se nameću zajednici i pojedincu na osnovi općih kriterija dobra i zla (lat. eϑoς = običaj.-2002. 1977. ETIČKE DILEME Prof.) • Činjenje dobra: beneficientia • Izbjegavanje zla: nonmaleficientia • Poštivanje osobe: autonomia • Pravednost: iustitia Četiri polazišta etičkog rezoniranja u medicini (Jonsen i sur. mos = običaj) Temelji medicinske etike (Beauchamp i Childress. Hijerarhija neophodnih sposobnosti liječnika: Etička postojanost Uspješno komuniciranje Opažanje i razumijevanje Vrednovanje i odlučivanje Stručnost i trajno usavršavanje Dehumaniziranje moderne medicine • Depersonalizacija: odnos bez osobnosti • Loše komuniciranje: nesporazumi • Eksplozija tehnologije i cijena • Neprimjerena istraživanja (rješavanje ezoteričnih pitanja umjesto nasušnih potreba) LIJEČNIČKA DEONTOLOGIJA • grč. engl. δεoν= dužnost. 1834.

podmićivanje (obično državnih službenika i drugih osoba na utjecajnim položajima). odnosno roditelja ili skrbnika za malodobne osobe. veliko?) Otkrivanjem tajne to se može prevenirati.. privilegija i sl. posebna pažnja. mora čuvati kao liječničku tajnu i može otkriti samo uz odobrenje pacijenta. da se utječe na ishod (npr. Grmek. propisivanje. . “humanitarnim” okolnostima 3) Složenost sustava (nedokučivost odnosa. 1959. D..). M. izdavanje) Korupcija na razini pružanja zdravstvene zaštite (naplaćivanje “ispod stola” već plaćenih usluga u zamjenu za neke privilegije) Transp Int. uz odobrenje uže obitelji. ali mora izbjegavati sve što bi njegovu zvanju moglo davati komercijalni karakter. falsificiranje računa. ↓ vjerojatnost uspješnog liječenja Potencijalna socijalna šteta (npr. korištenje vlastitog društvenog položaja (funkcije) da bi se prisvojile ili nekome omogućile neke protupropisne privilegije ili materijalna dobit. a u slučaju njegove psihičke nesposobnosti ili smrti. LIJEČNIČKA TAJNA Sve što liječnik sazna o pacijentu koji mu se obrati za liječničku pomoć. preskakanje reda. provedbe) Transp Int. 1) 2) 3) 4) 5) OBLICI KORUPCIJE U ZDRAVSTVU Pronevjera i kra a – od zdravstvenog proračuna do izdavanja lijekova Korupcija pri gradnji.11 Do ut des (lat. ↓ povjerenja javnosti u zdravstvo).) Korupcija u lancu farmaceutike (registracija.. s namjerom da primatelj čini ili djeluje po želji onoga koji daje. 2006. Zašto je zdravstveni sektor sklon korupciji? 1) Neravnoteža informacija (od molekulskih do računovodstvenih) 2) Nesigurnost zdravlja i zdravstvenog tržišta. nabavi skupe opreme i lijekova Korupcija u sustavu plaćanja (npr.) • Iz koristoljublja. Razlozi protiv: Osobni rizici za osobu čija je autonomija povrije ena Gubitak povjerenja. OTKRIVANJE LIJEČNIČKE TAJNE Razlozi za: Velika vjerojatnost štete za treće osobe (koliko velika?) Ozbiljno potencijalno zlo (koliko ozbiljno. KORUPCIJA je: davanje novca ili drugih materijalnih dobara. osobito u žurnim. skrbnika ili zakonskog zastupnika. Tri moguća motiva za davanje poklona liječniku/liječnici: • U znak zahvalnosti i poštovanja • Iz velikodušnosti koja je dio životnog stila (i poštaru i konobaru pa i liječniku. b/o dana. 2006. intervencija i sl. dam da daš) Liječnik ima pravo na pravednu i primjerenu nagradu za svoj rad. a u vezi s njegovim zdravstvenim stanjem. odlučivanja..

ETIKA MORAL DEONTOLOGIJA ZAKON .

ponekad bahat. veća mogućnost za pravovremeno prepoznavanje ugroze ljudskih prava pacijenta.njegova aktivna uloga u preuzimanju odgovornosti za vlastito zdravlje najčešće je povezana uz dobru komunikaciju sa zdravstvenim osobljem te dobru informiranost). napetost u odnosima. ali i zato što je paternalizam u sustavu zdravstva civilizacijski postao neprihvatljiv i zbog odgovornosti koja leži na zdravstvenom osoblju u modernom dobu visoke tehnologije i dnevno novih načina i mogućnosti za oštećivanje zdravlja pacijenata za koje netko treba snositi odgovornost. s druge one koji im pružaju zdravstvene usluge. Loša ili teško ostvariva suradnja. nerijetko ravnodušan). aktivna uloga pacijenata u vlastitom liječenju. Sveobuhvatna skrb za bolesnika uključuje i odnos prema bolesniku te ostvarenje kvalitetne komunikacije. unapre enja procesa rada. godine. pasivna uloga pacijenta u vlastitom liječenju. Trostrani odnos. na području unapre enja procesa rada. na području uobličavanja zajedničkih stavova i interesa u odnosu na trećeg partnera u sustavu zdravstva. jesmo li s njima zadovoljni te kakve odnose želimo. postavio naglasak na stvaranje partnerskih odnosa u sustavu zdravstva. autoritaran i autokratski (ponekad prebrižan. Odbor poslanika Vijeća Europe je u veljači 2000. Suradnja: na području liječenja. bolja radna atmosfera. S jedne strane imamo pacijente. lošiji izgledi za uspjeh liječenja. od ključnog je značaja uočiti kakve odnose u zdravstvenom sustavu imamo. 5. ula Rušinović Odnosi. sc. Sadašnji odnos izme u zdravstvenih radnika i pacijenata je pretežito paternalistički. preporuka br. olakšani razvoj negativnog stava pacijenta prema svojoj bolesti. uobličavanja zajedničkih stavova i interesa u odnosu na trećeg partnera u sustavu zdravstva. bolji izgledi za uspješno liječenje. osviješćena i podijeljena odgovornost (posebice od strane pacijenta . katkad i u cijelosti izostaje: na području liječenja. . prešućivanje osjećaja ugroze s posljedičnim olakšanim putem za kršenje ljudskih prava pacijenta. Tako je s jedne strane prepoznavanje ljudskih prava uvjetom njihove zaštite. Za razumijevanje i zaštitu prava pacijenata. Prihvaćanje partnerskih odnosa općenito podrazumijeva razumijevanje i zaštitu ljudskih prava svakog čovjeka. Prednosti partnerskih odnosa izme u zdravstvenih radnika i pacijenata: bolja komunikacija.13 PRAVA PACIJENATA Mr. a s treće stoji sustav organizacije i menedžmenta. Izme u ostalog i zato što je partnerski odnos jedini civilizirani odnos. prebacivanje cjelokupne odgovornosti na zdravstvene radnike. pozitivan stav pacijenta prema vlastitoj bolesti. Problemi paternalističkih odnosa u sustavu zdravstva: jednostrana komunikacija. a s druge condicio sine qua non uspostavi demokracije.

onih koji ne mogu sami sebe zaštititi u borbi za osobno ljudsko dostojanstvo. a gotovo da nema onoga tko nije razumio koliko je teško bolesniku samom zaštititi svoja ljudska prava. u skladu sa civilizacijskim dosezima. sve manje štititi paternalizam i posljedično kršenje osnovnih ljudskih prava. pritisnuti često ozbiljnim poremećajima zdravlja koji su nerijetko povezani s pojmom. nerijetko i žene(!). u trenutku kad im se ta prava krše. Danas je nesporno kako u takve vulnerabilne skupine treba ubrojiti malodobnu djecu. Ako zdravstveni radnici ne usvoje partnerski odnos prema svojim bolesnicima. osobe s posebnim potrebama. Značajan napredak na polju prepoznavanja i zaštite prava pacijenata učinjen je tijekom posljednjih godina u Hrvatskoj. kako se često prikazuje. Ljudska prava predstavljaju moralnu kategoriju i vrednotu koju prepoznajemo zbog svoje ljudske prirode. pa i bilateralni me unarodni ugovori pokušavaju implementirati odnos prema ljudskim pravima u me udržavne odnose. a posebice rijetko u zaštitu privatnosti. ujedno i najnemoćniji da se tome odupru ili za njih izbore. te kako u ljudsko dostojanstvo svih nas spada i zaštita takvih grupacija. prava na informaciju i prava na odluku po iscrpnoj informaciji. Zaštita prava pacijenata označava zaštitu ljudskih prava onih koji su. sudsku zaštitu pacijenti su tražili samo u izuzetno rijetkim slučajevima štete uslijed neodgovornog ili pogrešnog liječenja. Ma koliko različite bile kulturološke i civilizacijske oznake. Stoga je. iako se ne radi o nekim zasebnim pravima. donesen je prvi zasebni pravni akt koji regulira prava pacijenata u Hrvatskoj. biti će sve više na meti pravosudnog sustava koji će. prihvaćenoj na Skupštini UN-a 1948. prava na samoopredjeljenje. duše i uma. Jesu li ljudska prava luksuz? Prava pacijenata. Naslijedivši većinu zakonskih akata iz bivše Jugoslavije. Stoga su prava pacijenata (ne samo bolesnika. Pacijent . a katkad i s neposrednim uzrokom. sve naprednije moderne ljudske zajednice prihvaćaju za osnovna ljudska prava ono što je definirano Deklaracijom o ljudskim pravima. već i izravan odnos prema vlastitoj budućnosti. posebice nakon prihvaćanja navedene UN-ove Deklaracije. a u prosincu 2004. Ljudska prava – korisnička prava.bolesnik – osiguranik. ove se vrednote drže univerzalnima. Ukratko. u mnogim zajednicama posebno diskriminiranoj skupini ljudi koji stoga zaslužuju i posebnu zaštitu. već i zdravih korisnika zdravstvene zaštite i to zbog posebno inferiornog položaja) izdvojena kao zasebna.14 Pojmovi. već o zasebnoj. a gotovo dnevno me unarodne konvencije. deklaracije. . a i danas se vode opsežne akademske rasprave oko pojedinih pojmova pri definiranju ljudskih prava. dostojanstva. Prepoznati važnost zaštite ljudskih prava najnemoćnijima u zajednici nije samo socijalna osjetljivost. lošeg imovnog stanja. mnogima postajalo sve jasnije kako postoje posebno ugrožene skupine..

jasan i koncizan. rezultati. veličine i reprezentativnosti uzorka te odabira mjernih metoda (instrumenata). ali su pridonijeli radu. dr. bez komentiranja (to ide u raspravu). potom opis analitičkih/statističkih postupaka. 2000. intrigantan Sažetak: strukturiran. na kraju cilj rada. Zahvale: onima koji nemaju atribute autorstva. priprema publikacija. rasprava. magisterij. doktorat) Pisanje znanstvenog/stručnog rada Uvod. koja istraživanjem može biti potvr ena ili opovrgnuta. literatura Naslov: jasan. unapre uje i obogaćuje intelektualni razvoj Poticaji za istraživanje • Zapažanja • Znatiželja • Potreba za promjenom/poboljšanjem • Afirmacija Uloga katedre OM Supervizija i metodološka podrška istraživanja Mentorstvo → spona izme u akademske i stručne discipline (diplomski radovi. Rasprava: razmatra nalaze istraživanja i objašnjava možebitne razloge dobivenih rezultata. Uspore uje vlastite s rezultatima drugih. 250-300 riječi. koncizan. atraktivan. „rad u malom“. hipoteza. Na kraju se stavljaju ključne riječi Uvod: daje širi opis područja i sužava se prema istraživačkom pitanju.15 ZNANSTVENO-ISTRAŽIVAČKI RAD u OBITELJSKOJ MEDICINI Prof. Tekst mora biti kratak. Nadopuniti poglavljem 4. Razmatra značenje dobivenih podataka i preporučuje pravce daljnjih istraživanja. tumači odnos/povezanost me u varijablama. prikazuju se tekstualno i grafički (tablice i slike trebaju biti jasni i sami sebi dostatni). Zagreb. ispitanici i metode rada. Mirjana Rumboldt Pristup bolesniku: a) znanstveni (temelji se na objektivnoj spoznaji i traganju za istinom) b) humanistički (temelji se na moralnim sudovima. Literatura: ispravno citiranje (Vancouver) relevantnih referencija. Rezultati: temeljni dio istraživanja. . bolesnik je cilj naših stremljenja) Zašto istraživanje u općoj/obiteljskoj medicini (OM)? Integralni dio OM Istraživanjem razvijamo nova i bolja znanja Istraživanje podiže profesionalnu samosvijest. oblikovanja. Obiteljska medicina. iz knjige Budak A i sur. Ispitanici i metode: opis prikupljanja. sadrži sve dijelove kao i rad. Hipoteza: naša pretpostavka i tvrdnja.

iskustvo je varljivo. ekonomsko-političke Odlučivanje u medicini: “Praktički” pristup Pristup “sumnje i neodlučnosti” Problemski pristup Dileme su neizostavni dio liječničkog djelovanja Nema medicinskog problema gdje zdravstveni radnici ne bi bili obvezni djelovati 1) Praktični pristup.16 DONOŠENJE ODLUKA Prof.. “uobičajenom postupku”. klima Odnos >2000 god. poboljšati život opservacija skoro 100% vrlo važni osoban (human) Suvremena oko 200 god... “svom iskustvu” 2) Pristup “sumnje i neodlučnosti”. povoljan trenutak brzo proleti. Mirjana Rumboldt Ljudski je život kratak. stručne. eutanazija) . deontologija Zakoni. prava Kultura i moral Stručne preporuke Tehničke i materijalne mogućnosti Dužnosti liječnika prema pacijentu: Primum nil nocere Pružanje prve pomoći Poštivanje digniteta (“voljeti bližnjega kao samoga sebe”) Pravednost Liječnička tajna Primumu optime curare (terapijska invazivnost. (Hipokrat) NEKE OSOBITOSTI SUVREMENE I TRADICIONALNE MEDICINE Tradicionalna Evolucija Osnovni cilj Dijagnostika Interakcija Dijeta. Poticaj na akciju – previše dilema → neodlučnost (nepreuzimanje odgovornosti) 3) Problemski pristup: praktični rad uz prateće sumnje i dileme Redoslijed kriterija pri liječničkom odlučivanju: Medicinska etika. liječiti bolest instrumentacija oko 20% manje važni bezličan Sastavnice medicinskih odluka: znanstvene. kirurški zahvati. etičke. a odluka teška . a liječničko umijeće vjekovno. propisi. dr. prema “pravilima”.

indikacija za medicinski postupak: (realistična prosudba dometa intervencije) 2. LOM je najpozvaniji za: Prevenciju: kontrola faktora rizika. kako. cijena. savjetovanje (rad s rizičnom grupama). etička i pravna zabrana odbijanja pomoći) Rizici vezani uz rad (zaražavanje. unapre ivanje “compliance” Rehabilitaciju: u kući. nemarnost (nehat) Iz Kodeksa liječničke etike AMA: “Liječnik ne smije nikada temeljiti svoje postupke na slijepom vjerovanju i pristajanju uz neku dogmu ili sektu. zračenje) Fizički i emocionalni napadi pacijenata Odlučivanje i djelovanje (uz nepoznavanje svih relevantnih činjenica. emocionalno i fizičko trošenje. kada ocjenjuje? 4. kvaliteta života: tko. “liječnik kao lijek”) Sindrom iscrpljenja: Sužavanje interesa Osiromašenje emocionalnih reakcija Zatvaranje u sebe (izolacija) Cinizam Zanemarivanje sebe i obitelji Nemogućnost djelovanja Ovisnosti Depresija – suicid Neizbježne dileme u medicinskoj praksi: Izme u stalne težnje napretku i opasnosti koje taj napredak donosi Izme u autonomije pacijenta i paternalizma liječnika Izme u medicine utemeljene na znanstvenim dokazima i vrijednosti “alternativnih” modela Izme u državnog i privatiziranog zdravstva U sukobu interesa pojedinca i društva Promišljanje liječničkog djelovanja: 1. redukcija politerapije/polipragmazije. dežurstva.. u ustanovi Poticanje samozaštite.17 Liječnička pogreška/krivnja: 1) Nepridržavanje utvr enih spoznaja i pravila (vitium artis) 2) Povreda načela humanosti 3) Nesmotrenost. vanjski čimbenici: tehnologija. uključivanje bolesnika Profesionalni rizici Uvjeti rada (smjene. ranjavanje. javno mnijenje . interes bolesnika: autonomija / paternalizam 3.. davanje uputa tijekom rada Odlučivanje o liječenju: sinteza specijalističkih nalaza i preporuka.

2) Tjelesno zlostavljanje: udaranje. opeklinama. potpisa). zatvaranjem.MOBMS) izra en je podzakonski akt. podrugivanjem. 2) utvrditi uzroke i način nastanka ozljeda (zdravstveni pregled). Prevencija: • Primarna – na razini države. prof. Oblici zlostavljana 1) Psihičko (emocionalno) zlostavljanje je najčešći oblik pokušaja dehumanizacije i podcjenjivanja. Obveze zdravstvenih ustanova: 1) prijaviti policiji. Protokol o postupanju u slučaju nasilja. . 6) ako je žrtva ili počinitelj duševni bolesnik ili ovisnik – uputiti na liječenje. • muža nad ženom i obratno. 4) Seksualno: iskorištavanje. javno-zdravstveni pristup. oporuke. prijetnjom. • nad starijom osobama. soc. Nasilje nad starijim osobama Svako ponašanje u sklopu ljudskih odnosa i povjerenja koje na neki način šteti starijoj osobi (učestalost u Europi >10%). materijalnom i seksualnom vidu. Božena Škare. u počinitelju ili u obiteljskim odnosima. Faktori rizika su u žrtvi. psihičkom (verbalnom). Mirjana Rumboldt Nasilje u obitelji može biti: • jednog ili oba roditelja nad djecom. Svrha mu je osigurati djelotvoran i cjelovit rad nadležnih tijela radi unapre enja zaštite i pomoći žrtvi nasilja u obitelji te pomoći počiniteljima u promjeni ponašanja radi nenasilnog rješavanja sukoba. osramoćivanje. premalo/pretjerano davanje lijekova. razgoličavanje. prodaja. 5) na zahtjev državnog odvjetništva ili policije zdravstvena ustanova dostavlja medicinsku dokumentaciju. • Sekundarna – evidentiranje nasilja u zdravstvu. Prema Zakonu o zaštiti od nasilja u obitelji (NN 116/2003 . 4) u slučaju tjelesne ozljede obvezno ispuniti prijavu povrede (HZZO-u i policiji). Obvezuje na prijavljivanje (zdravstveni djelatnici. 3) razgovarati sa žrtvom.18 NASILJE U OBITELJI Dipl. socijalnoj skrbi i pravosu u. Prokazuje se u fizičkom. dr. 3) Materijalno: korištenje novca ili imovine žrtve na nepošten način (kra a. šamaranje. zastrašivanjem. laganjem. socijalnom izolacijom. naguravanje. • Tercijarna – pružanje psihosocijalne i zdravstvene pomoći žrtvi nasilja. zloporaba punomoći. Članovi obitelji su zlostavljači u >90% slučajeva (⅔ su odrasla djeca ili supružnik). socijalni radnici i pedagozi te djelatnici odgojno-obrazovih ustanova) policiji ili nadležnom državnom odvjetništvu. psiholozi.

-kinetika. u bolesti (spektar.. put primjene).). genotip . Placebo: svaki terapijski postupak koji nema specifične djelotvornosti na stanje koje se liječi Placebo-efekt: psihofiziološki učinak terapijskog pothvata nevezan o djelotvornost.19 TEMELJI RACIONALNE FARMAKOTERAPIJE Prof.. kolebanje.. posredovan psihološkim mehanizmima Primjer: antimikrobna terapija Važnija rutinska pitanja prije ordiniranja antimikrobne terapije: • Da li je na osnovi kliničke slike lijek doista indiciran? Što očekujem? • Koja je nusterapija neophodna (npr.. kirurško dreniranje)? • Da li je uzet odgovarajući uzorak za kulturu i antibiogram? • Koji su mikroorganizmi najvjerojatniji uzročnici infekcije? • Koji je.)? • Da li je indicirana kombinacija antimikrobnih lijekova? • Koje doziranje i put primjene su najprihvatljiviji? • Očekujem li promjenu terapijskog plana. iskustvo. nakon rezultata hemokulture? • Koje je optimalno trajanje liječenja. navike. ličnost liječnika. izme u više lijekova. dr.).. u provedbi uputa (compliance). transfer liječnik-bolesnik. Zvonko Rumboldt Čimbenici djelotvornosti lijeka: farmakodinamika. raspoloženje. akt medikacije (način. superinfekciji o o dišnih puteva) o o intervencije). rezistencija. interakcije. virusne bolesti gornjih Davanje kombinacija kad nisu specifično indicirane Odga anje potrebne nusterapije (npr.. Liječenje nejasnih febrilnih stanja bez jasne indikacije Snižavanje povišene temperature.). najprikladniji? Zašto (dinamika. Profilaksa nepreventibilnih bolesti Liječenje neosjetljivih infekcija (npr. prisustvo. socijalna sredina. funkcijsko stanje ciljnog organa/tkiva. kirurške . trajanje.. Nejednak odgovor na isti lijek: razlike me u bolesnicima (dob. raspoloženje. Neprikladan put primjene Nastavak istog lijeka pri neprihvatljivim nuspojavama. prehrana. kinetika.. u okolini (klima. društveni ustroj. očekujem li razvoj rezistencije? • Koliko će to sve koštati bolesnika. drenaže gnoja. leukocitoze ili ubrzane SE Izbor nedjelotvornog lijeka Previsoke (toksičnost) ili preniske (nedjelotvornost. predrasude bolesnika. razlike u placebo-efektu. podnošljivost. npr. zdravstveno osiguranje? Češće greške u antimikrobnoj terapiji o o o o senzibilizacija) doze o o rezistenciji. spol. moju ustanovu.

tj. poput kolagenoze. jeftiniji. Rasu ivanje prije propisivanja odre enog lijeka -Da li je predmnijevani lijek odista neophodan? -U koju farmakodinamsku skupinu ide? -Koji je cilj terapije? Kako ću procijeniti učinak i postizavanje cilja? -U kojoj dozi. vaskulitis.20 Preveniranje rezistencije na antimikrobne lijekove: restrikcija. razlomka korist/rizik → terapijska djelotvornost+individualna indikacija+društvena korist+nepoznate koristi / toksičnost+nuspojave+interakcije+abuzus+cijena liječenja+nepoznati rizici. kombinacija. podnošljiviji lijek? -Da li osnovna bolest utječe na kinetiku ili toksičnost lijeka? -Koje nuspojave očekujem? Da li su one prihvatljive? -Koje interakcije očekujem (navlastito štetne)? -Hoće li bolesnik ispravno uzimati propisani lijek? . npr. gljivična infekcija koja je u pravilu refraktorna na standardne antimikrobne lijekove? -Nije li riječ o o nekom prividno sličnom stanju. Kombinirano antimikrobno liječenje je opravdano samo u ovim slučajevima: Proširenje spektra aktivnosti u sepsi nejasne etiologije ili u neutropeničnih bolesnika Suzbijanje miješanih infekcija (npr. kojim putem i koliko dugo namjeravam davati ovaj lijek? -Da li bih mogao/mogla propisati djelotvorniji. diversifikacija. limfoma ili vaskulitisa? -Da li je izbor lijeka primjeren? -Je li doziranje adekvatno (od puta primjene do učestalosti i veličine pojedinih doza)? -Da li se razvila rezistencija uzročnika? Nije li u pitanju superinfekcija? -Treba li poduzeti još nešto. temeljno liječenje. drenirati gnoj. odnosno suzbiti opstrukciju? -Nije li riječ o nuspojavi samog lijeka (npr. davanje baktericidnih sredstava)? Racionalna farmakoterapija danas: procjena koristi i rizika. vrućica na lijek)? -Nisu li obrambene snage bolesnika bitno oslabljene (opće mjere. evakuirati strano tijelo ili kateter. npr. peritonitis uz divertikulitis) Postizanje sinergizma Pitanja pri neadekvatnom odgovoru na antimikrobnu terapiju -Je li u pitanju nebakterijska. rotacija.

a upitan je i izbor ishoda (npr.1 365 Slovenija 2.500 8. . za pretrage prosudbe osjetljivosti.0 21. K= kompetencija. Svrha: utvrditi najjeftiniji način za postizanje terapijskog cilja. Iole složeniji postupci/ishodi ne mogu se odvagivati na taj način. sve u monetarnim jedinicama (Kn.) prema uštedama (manje bolovanja.5 728 EU 385. Z= zapreke) Odvagivanje učinkovitosti: za procjenu djelotvornosti terapijske intervencije najbolji su RCT. manje hospitaliziranja. $. M= motivacija. sniženje arterijskog tlaka za 8% ili za 10 mm Hg).2 1.747 Osnovne farmakoekonomske analize: Neophodni ulazni podaci Najmanja cijena ($/efekt) Cijena: korist ($/$) Cijena: efekt ($/YOLS) Cijena: probitak ($/QALY) 1) Analiza najmanje cijene (cost minimisation): Uspore uje cijene alternativnih terapijskih pristupa s približno istim efektom (npr. za procjenu podnošljivosti bolje su kohortne studije. straha. Pogodna za usporedbu različitih intervencija. prediktivne vrijednosti. sniženje tlaka. cijene i nuspojava – kohortne ili studije parova Zdravstveni novac u Europi: Hrvatska Stanovništvo (M) GDP/stanovnik (US$) % GDP za zdravstvo US$ po osobi godišnje 4. invalidnosti.300 8.0 9. veća produktivnost i sl. dr.3 4. specifičnosti. smrtnosti?) 2) Analiza cijene i koristi (cost/benefit): Najpoznatija: odvaguje odnos cijena medicinskih usluga (lijekovi.700 7. CVI.21 OSNOVE FARMAKOEKONOMIKE Prof. bolovanja i dr.). bolnički troškovi. Zvonko Rumboldt Izvršna formula: U = M x K / Z (U= učinak. €). ali ne može novcem izraziti ekvivalente boli. umiranja i sl.

50 mg Primjer analize cijene i učinka: Ako se u Hrvatskoj od ukupnih izravnih izdavanja za zdravstvenu zaštitu preko HZZO (1. petogodišnje oko 900 $. Mana joj je subjektivnost (npr. koliko umanjuju životne radosti bolovi. a na statine ne više od 3% svih sredstava za lijekove (do 15 milijuna US$).000 pacijenata još nižeg. koliko ljudskih života možemo spasiti davanjem 20 mg simvastatina uveče tijekom 5 godina [u najpovoljnijem slučaju (cijena dnevne doze 0. dnevna doza Cijena u US$ 16 44 82 172 180 305 Cijena u Kn 105 290 540 1125 1180 1995 klortalidon.amputacija . nepokretnost ili impotencija?). a davanjem skupini od 25.5-2 milijarde US$) na lijekove može dati 20% (300-400 milijuna US$). izbjegnuta jedna apopleksija i sl.).000 ljudi preko 22. smrt . Primjer analize najmanjih troškova jednogodišnjeg liječenja arterijske hipertenzije: Lijek.5$.000. Kako postupiti? .000 ljudi]? Ovisi o kriterijima! Ako ih propišemo osobama izrazito visokog rizika (kriteriji 4S studije) spasit ćemo približno 162 života.5 mg atenolol. za 25.radna nesposobnost) 4) Analiza cijene i probitka (cost/utility): Uspore uje cijene intervencija s obzirom na postignuto trajanje. obično u YOLS (years of life saved).infarkt .hospitalizacija . 50 mg verapamil. Vrlo dobra za usporedbu intervencija s istim ciljem. 240 mg lizinopril. ali i dalje povišenog rizika (kriteriji WOSCOPS pokusa) spasit ćemo tek 21 život. 20 mg amlodipin.000 $) tako se može liječiti najviše oko 25. Dobra za usporedbu koštanja različitih stanja i različitih terapijskih intervencija. ali i kvalitetu življenja (QALY: quality-adjusted life years).. 10 mg losartan. Preračunava YOLS ljestvičnim pokazateljima patnje i osnesposobljenosti (raspon 0-1). 12.22 3) Analiza cijene i učinka (cost/effectiveness): Uspore uje cijene i učinke intervencija u kliničkim ekvivalentima (spašene godine života. ali zakazuje ako se ishodi ne poklapaju (npr. u osoba nešto nižeg srčanožilnog rizika (kriteriji HPS pokusa) spasit ćemo oko 87 života.

sve češće u službenoj medicini (?) -liječnici zatečeni pitanjima pacijenata obično odgovaraju s dozom ironije.. Manualne terapije -Kiropraktika. manualne tehnike. Teorija ayurvede: sve bolesti počinju s dizbalansom i/ili stresom .kombinira pokret i tehnike disanja. vježbe i dijetetske mjere. 386 milijuna liječniku.30-50 % ukupne medicinske potrošnje Europa. HOMEOPATIJA 3. ALOPATSKA MEDICINA Alternativa – alternus. Ipak. 388 milijuna primarnom liječniku.60 milijardi US$ i u stalnom je porastu. lat.godine SAD: u 2000. meditaciju. manipulativna -Osteopatija-vjeruju da poremećaj jednog sustava djeluje na funkciju drugog . dodatak. .= izmjeničan.allos grč.1990. ili-ili Komplementaran – complere. Elvira Smoje Prema SZO: 1. Britanija: za alternativno liječenje se godišnje potroši 230 milijuna Globalno tržište herbalne medicine . izbor izme u dvije mogućnosti. patnja SIMILIA SIMILIBUS CURENTUR • • • • • • 4 od 10 Amerikanaca liječi se alternativno i troše oko 21.naglasak na poremećaju mišićno-koštanog sustava -Kineziologija Qi gong. Yoga vježbe Ayurveda –Drevna komplementarna/alternativna praksa stara preko 5000 godina. nadopunjujući Alopatija . bilo je 425 milijuna posjeta alternativi. popunjenje. KINESKA TRADICIONALNA MEDICINA 2. Fitoterapija .fokusirana je na odnos izme u tjelesne strukture i funkcije. FITOTERAPIJA 4.2 milijarde $ Kina: biljni preparati . izravno potrošeno oko 17 milijardi $ V. akupunturu. Schiazu masaža.= drugi i pathos = bolest (liječenje sredstvima koja djeluju suprotno samoj bolesti) CONTRARIA CONTRARIIS HOMEOPATIJA—homois = sličan i pathos = bolest. Nacionalni institut za zdravlje SAD utvrdio je: . 629 milijuna alternativi.23 KOMPLEMENTARNA MEDICINA Mr. sc. uspostavlja protok či energije -Akupresura. objektivna učinkovitost upitna! Tradicionalna kineska medicina -Drevna medicinska praksa koja se pojavila prije moderne znanosti o zdravlju -Objedinjuje lijekove dobivene iz biljnog i mineralnog svijeta.1997. duhovno liječenje.= dopuniti. lat. Sjeverna Amerika i druge industrijske zemlje: procjenjuje se da je preko 50 % populacije koristilo komplementarne ili alternativne tretmane barem jednom Njemačka: 90 % ljudi se liječilo prirodnim putem 1995-2000.

24 Sadržava dijetalnu prehranu biljne pripravke i naglašava uskla ivanje tijela, uma i duha u prevenciji i liječenju bolesti. Terapije energijom -Reiki-od japanske riječi koja označava univerzalnu životnu energiju -Terapeutski dodir-uspostavlja ravnotežu poremećene tjelesne energije djelujući na energetsko biopolje oko čovjeka -Terapija bazirana na bioelektromagnetima Iscjeljenje i pomoć duhovnim putem -Bog- onaj koji nadahnjuje, koji aktivira i ispunja život svakog bića -Molitva – uvijek prisutna u trenucima nevolje -Vjera – je misao koja se ra a u umu. Uspjeh u životu upravo je srazmjeran vjeri u uspjeh. -Molitvene zajednice Homeopatija - U Njemačkoj 20% liječnika su homeopati, u V. Britaniji 37%; u Europi od 42 zemlje u 40 se prakticira homeopatija, u Hrvatskoj oko 300 školovanih homeopata (?). Akupunktura Nastala je 2800 g. p.n.e. u Kini. Dio je kineske tradicionalne medicine u koju još spadaju: fitoterapija, kineska mikromasaža, specijalna kineska gimnastika i dijetetika, liječenje pripravcima mineralnog i životinjskog porijekla. Studij kineske tradicionalne medicine traje 4 godine. Kinezi imaju oko 400.000 tradicionalnih ljekara i oko 100 000 bosonogih, koji se školuju oko 6 mj. Nei Čing ( Nei Jing) – najstarije medicinsko djelo na svijetu, spominje i akupunkturu. Nastalo za vladavine Žutog cara (2698.-2596. p.n.e.). Za kineskog mislioca čovjek je nedjeljivi dio Zemlje, a time i dio svemira, mikrokozmos je dio makrokozmosa. Oba posjeduju osnovnu jedinstvenu i vječnu energiju. Materija i energija jedno su, pretvorljive jedna u drugu. Einstein je tom odnosu dao i matematičku formulaciju. U XVI. i XVII. stoljeću akupunktura dolazi u Evropu. 1946. g. osnovano je me unarodno društvo za akupunkturu sa sjedištem u Parizu. SZO 1979. prihvaća akupunkturu kao suvremenu metodu liječenja mnogih bolesti. Japan je druga zemlja s tisućugodišnjom tradicijom liječenja akupunkturom. Suvremeni Japan ima najrazvijeniju i tehnički najdotjeraniju akupunkturu u svijetu. Energetska koncepcija medicine osnova je otkrivanje poremećaja prije nego što nastane organski poremećaj tkiva ili organa. Daje mogućnost razvoja idealne preventivne medicine. U prirodi je sve kretanje, vibracija, preobražaj. Meridijani: energetski kanali kojima teče vitalna energija (Qi), ima 12 glavnih. Akupunkturne točke: 365, energetski povezuju organ s vanjskim svijetom. Bolnu točku treba uvijek punktirati. Znanstveni dokazi o djelotvornosti akupunkture su kontroverzni, a klinički učinci marginalni: usporediti zadnju metaanalizu 13 kontroliranih pokusa na 3025 bolesnika koju je objavio nordijski Cochrane centar u British Medical Journal 27. siječnja 2009.

25

INTERAKCIJE I NUSPOJAVE
Mr. sc. Ivančica Pavličević Nuspojava je svaka štetna, neželjena reakcija na lijek primijenjen u uobičajenoj dozi i na propisani način. Interakcija je promjena očekivanog učinka zbog uzajamnog djelovanja dvaju ili više lijekova. Polipragmazija je nekritičko istodobno propisivanje više lijekova jednom bolesniku. Razlozi polipragmazije: - bolesnik traži odre eni lijek - bolesniku se “mora nešto dati“ - simboličko značenje lijeka za bolesnika i za liječnika Placebo efekt (od lat. „placere“- uga ati, zadovoljiti) je djelovanje supstancije koja nema farmakološko djelovanje, ali dovodi do toga da se pacijentu poboljša stanje zbog njegovog vjerovanja da je ta supstancija djelotvorna. Displacebo efekt je neželjeno djelovanje lijeka, koje je posredovano psihološkim mehanizmima (učinkovit lijek djeluje slabije ili čak negativno). Kod propisivanja lijekova moramo uzeti u obzir i ostale bolesti našeg pacijenta (koje mogu biti kontraindikacije za pojedini lijek, kao i ostale lijekove koje istovremeno uzima (zbog mogućih interakcija). Dob bolesnika: kod onih visoke životne dobi usporeno je izlučivanje lijekova i njihov metabolizam, zato treba davati manju dozu ili povećati razmak izme u primjene pojedinih doza lijeka. Primjeri nuspojava i interakcija: - nesteroidni antireumatici → oštećenje sluznice želuca - hipolipemici → porast transaminaza, moguće promjene u mišićima - beta blokator + verapamil → bradikardija i smetnje A-V provo enja ! - varfarin + nesteroidni antireumatici → povećan rizik krvarenja - furosemid + cefaleksin → nefrotoksičnost - antihipertenzivi (ACEI, diuretici, β blokatori) + nesteroidni antireumatici → lošija kontrola povišenog arterijskog tlaka.

26

KVALITETA I KVANTITETA ŽIVOTA
Mr. sc. Milan Glavaški i dr. med. Davorka Vrdoljak KVALITETA ŽIVOTA (QOL) MeSH pojam: A generic concept reflecting concern with the modification and enhancement of life attributes, e.g., physical, political, moral and social environment; the overall condition of a human life. Year introduced: 1977 (1975). Short form (SF-36) health survey “golden standard QOL assessment tool” mjeri somatsku (fizičko funkcioniranje i uloga, postojanje bolova i opće zdravlje) i mentalnu komponentu zdravlja (vitalnost, socijalno funkcioniranje, emocionalna uloga, mentalno zdravlje). Health related QOL of adults with upper respiratory tract infections (Linder AJ, Singer DE. J Gen Intern Med 2003;18:802-7) Cilj: utvrditi kako infekcije GRP utječu na kvalitetu života i to: fizičko, socijalno i emocionalno funkcioniranje Ispitanici: 318 bolesnika sa infekcijama GRP od studenog 2001. do veljače 2002. U čekaonici su prije pregleda liječnika popunili SF-36. Raspodjela infekcija GRP me u ispitanicima (n=318, 63% ž, dob 35±12). Hr-QOL (SF-36): nije se pokazala značajna razlika u domeni općeg zdravlja prema referentnim vrijednostima; pokazala se značajna razlika u fizičkom funkcioniranju i ulogama, bolovima, vitalnosti, socijalnom i emocionalnom funkcioniranju te mentalnom zdravlju (p<0,001); slično smanjenje opće QOL pokazale su i osobe s bolestima pluća, artrozom i depresijom; one s artrozom pretežno zbog fizičkih bolova, a s depresijom u mentalnom zdravlju. Exploring health-related QOL in patients with diseases of the ear, nose and throat: a multicenter observational study. (Witsell DL, Dolor RJ, Bolte JM, Stinnett SS. Otorynolaryngol Head Neck Surg 2001;125: 288-98.) Cilj: utvrditi koje ORL bolesti i u kojoj mjeri utječu na kvalitetu života Multicentrična opservacijska studija provedena na 5806 pacijenata ≥ 18 godina, pomoću skraćene forme SF-36 upitnika (SF-12), u razdoblju od travnja 1997. do veljače 1999. ORL bolesti značajno utječu na QOL pacijenata, mjerenu pomoću SF-12 Značajno je smanjeno fizičko i emocionalno funkcioniranje u odnosu na normativne vrijednosti Pet “top Dg” koje utječu na QOL: kronični rinosinusitis, senzoneuralni gubitak sluha, alergijski rinitis, akutni rinosinusitis, opturirajući cerumen. Ostalo:devijacija septuma, upala vanjskog zvukovoda, kronični rinitis, akutna infekcija GRP…. Kronični rinosinusitis: značajan zdravstveni problem, od svih infekcija GRP najviše smanjuje kvalitetu života, 16,8% ljudi u SAD ima tegobe 122 dana godišnje, 53 dana imaju bolove i 17 dana izostaju s posla (podaci AA-HNSF 2006); FESS vs. produljeno davanje makrolida – budućnost će pokazati, zasad prednost makrolidima! Sex or survival: trade-offs between quality and quantity of life. (Singer PA, Tasch ES, Stocking C, Rubin M, Siegler M. J Clin Oncol 1994;9:328-34.) Ispitanici: 50 muškaraca starih 45-75, lokalizirani Ca prostate Kirurško liječenje povezano s kasnijom impotencijom 68% se odlučilo za radioterapiju bez op (iako 10% kraće 5-godišnje preživljenje)

27 Prevladavali su oni s većom edukacijom. Ponuditi obje opcije, pacijent odlučuje! Quality and quantity of life with pancreatic cancer. (Jacobson JS. Digestion 2006;74:116-7.) 5-godišnje preživljenje <5%, medijan < 12 mjeseci I kod lokalizirane bolesti petogodišnje preživljenje <20% QOL: jako pogo eno funkcioniranje (umor, bol) Gemcitabin vs. suportivna terapija (?). Nuspojave kemoterapije (COATES studija, 1983.): 99 pacijenata, 40% M, 60% Ž, medijan 52 (18-78) god, svi s uznapredovalim Ca, svi primili kemoterapiju u zadnja 4 tjedna. Percepcija liječnika: povraćanje, pomisao da su na kemoterapiji, trajanje liječenja, strah od igle, gubitak kose. Percepcija pacijenata: što su najteže podnijeli? Umor, utjecaj na obitelj, smetnje sna, mučnina, dispneja. Zaključak Osluškivati osjećaje i potrebe pacijenata Pokloniti im vrijeme i brigu Ne prosu ivati njihove potrebe temeljem naših predrasuda (kronološka dob nije uvijek limit) Liječimo pacijenta s bolešću, ne samo bolest!

Broj godina

Bez invalidnosti M 9 8 7 5 3 Ž 11 8 7 5 3

Dob 65-69 70-74 75-79 80-84 ≥85

M 13 12 10 7 7

Ž 20 16 13 10 8

Očekivani prosječni broj godina života prema trenutnoj starosti i očekivani broj godina bez invalidnosti u SAD prije četvrt stoljeća (N Engl J Med 1983;309:1218)

«Zdravlje je potpuno fizičko, psihičko i socijalno blagostanje čovjeka a ne samo nepostojanje bolesti i iznemoglosti» (SZO). «Socijalno blagostanje je stanje mira i sigurnosti, u kojem svaki čovjek, bez obzira na rasu, vjeru, političko uvjerenje, ekonomsku moć i spol, ima pravo na školovanje i rad, koji mu pružaju harmonični život u zdravoj okolici i osiguranje u bolesti, iznemoglosti i starosti.» Opći pokazatelji zdravstvenog stanja populacije: • mortalitet • morbiditet • očekivano trajanje života Kvalitetu života predstavljaju proživljene godine života što približnije definicijama zdravlja SZO.

0625 0.0078 0.2500 0.60 11.0000 0.0039 0.0313 0.5000 1.10 22.20 45.2%)** *udio u smrtnosti.00 0.0156 0.0000 Izgubljene godine života 0.9%)** PRIRODA I DRUŠTVENO OKRUŽENJE 19%* (1.00 .6%)** ŽIVOTNI STIL 43%* (1.50 2.1250 0.00 90.28 Epidemiološko-politički model determinanti bolesti/smrti (modificirano.00 90.80 5.35 0.75 1. po Denver-u) BIOLOGIJA (GENETIKA) 27%* (6.0000 1. **udio u društvenoj potrošnji na zaštitu zdravlja Težina disfunkcije (0-1) i ekvivalenti u izgubljenim godinama života (0-90) Vrsta funkcije/disfunkcije Blagostanje Nezadovoljstvo Neugodnost Blaga nesposobnost Ozbiljna nesposobnost Invalidnost Uzetost Vezanost za krevet Izoliranost Koma Smrt Težina disfunkcije 0.5%**) 13 VODEĆIH UZROKA SMRTI ZDRAVSTVENA SLUŽBA I LIJEČENJE 11%* (90.

. U Nizozemskoj 33% u zreloj dobi. Laesio hepatis toxica (medicamentosa?) Oesophagitis regurgitationis (GERD) Syndroma depressivum reactivum.K. dx. dr.6 bolesti (0-9). ali ne mora biti njena izravna posljedica Komorbiditet: koegzistencije dva ili više patoloških procesa. ali koegzistencija tri ili više neovisnih stanja Učestalost multimorbiditeta U odraslih u Hrvatskoj prosječno 3. Klinički faktori a) Patogenetski (komplikacije) b) Rizični (povezanost). U razvijenim zemljama Europe 1-50% .Cornoni-Huntley i sur. CVI. u osoba >65 oko 6 (1-17) . Epidemiološki čimbenici okoliša i naslje a 3. >170/110 mm Hg?). SE. 66-godišnja umirovljenica Carcinoma mammae dextrae Arthritis rheumatoides Syndroma cervicobrachiale l. Mirjana Rumboldt Semantička pitanja Komplikacija: proces/doga aj u tijeku bolesti koji može. >8 mmol/l?) Utjecaj multimorbiditeta na invalidnost Skrb ovih bolesnika zahtijeva visoke dijagnostičke. prateće bolesti uz osnovnu Polimorbiditet (multimorbiditet): isto. analitičke. 1996. Kada „faktor rizika“ postaje bolest? Razina glikemije (npr.29 POLIMORBIDITET Prof. Hiperlipidemija (↑TG.Mimica M. kolesterolemije (npr. L) → ateroskleroza. • • • • • • Primjer: N. >11 mmol/l?). ↓HDL) → koronarna bolest Hiperuricemije → giht Protrombotsko stanje (↑fibrinogen. Pretpostavke polimorbiditeta 1. PAI-1) → plućna embolija Upalno stanje (↑CRP. 60-75% u starijoj . pitanje kada čimbenik rizika “prerasta” u bolest. Slučajnost (koincidencija) 2. LDL. sintetičke i interpersonalne vještine! Primjer metaboličkog sindroma Pretilost → sve komplikacije Intolerancija glukoze → dijabetes Arterijska hipertenzija → AIM.... 1991.van den Akker M i sur. 1990. arterijskog tlaka (npr.

30 Polimorbiditet/politerapija – mogući problemi Specifična struktura morbiditeta Konzultiranje više liječnika. . uzimanje njihovih pripravaka Česte hospitalizacije (10-15% starijih!) Polipragmazija: česte interakcije i nuspojave Poskupljenje zdravstvene zaštite (30-35% svih sredstava ide za starije osobe).. Konzultiranje alternativnih iscjelitelja.. specijalista.

NaCl 0. adrenalin 0.5 ml razrije eno im. (dopamin 5 – 20 µg/ kg im.0. i kortikosteroid im. PROBLEMI • otok • selo • gradske ambulante 2.9% 1000 ml 5. 14. antihistaminik im. ž punkcija mjehura punkcija hidro.urtike . 12. 4. 6. ili iv. 5. 13. pristup .kod djece 5 mg diazepama (10 mg kod starijih od 5 godina) im. th nije potrebna . 11. . 10. im. metilprednizol 100 mg svakih 6 h 4. ili iv.31 NAJČEŠĆE HITNE INTERVENCIJE U AMBULANTI LOM Dr. 3. 7. slabost.3. med. helikopter 3. ukloniti znatiželjnike . Angioedem –promuklost . TRANSPORT • pratnja odluka o prijevozu • brod. svrbež. nemir. kortikosteroid 2mg /kg po.i pneumotoraksa konikotomija podvezivanje pupkovine Akutna urtikarija .ako se napadaji ponavljaju diazepam 10-20 mg vrlo polagano iv. . 9. TROŠKOVI • potrebni • neopravdani LOM vrši hitne intervencije s područja svih medicinskih struka! Znanja • • • prepoznavanje poremećaja postupanje medikamentno liječenje Vještine 1. ili iv. Jadranka Giljanović-Perak 1. 2.. Anafilaktička reakcija – hipotenzija. otvoriti iv. aplikacija kisika 8-10 l/min 7. bronhospazam. pospanost. .premjestiti pacijenta na sigurno. antihistaminik.. nadzor i održavanje vitalnih funkcija i hemodinamike 6. nemir.tvrdi rubac me u zube. ako je samo jedan napadaj.) Epileptički napadaj . mučnina Terapija – antihistaminik po. prijeteći zastoj krvnog optoka Terapija – 1. ispiranje želuca repozicija parafimoze kateterizacija mokraćnog mjehura m. 2. vrtoglavica Terapija – antihstaminik im. strah. zaustavljanje krvarenja kompresijom postavljanje infuzije umjetna respiracija maskom i balonom aplikacija kisika orotrahealna intubacija defibrilacija forsirano povraćanje 8. knedla u grlu. glavobolja .

morfin 1mg/10 kg TT (1ml – 1 amp. po10 mg razrije eno sa 10 ml fiziol. mezenterijski : adenitis (!6% .Nastaviti s infuzijom NaCl 0. krvarenje u pons.transportirati po mogućnosti uz dva pratioca koja znadu oživljavati Algoritam osnovnog (ABC) i uznapredovalog održavanja života Tahikardije . zjenice .kortikosteroid .mučnina . furosemid.32 Bol u prsima .salbutamol u aerosolu .svježa zemlja.GTN 1-3tbl sublingualn Hipertenzivna kriza: rijetka. smirivanje bolesnika . plućna embolija.pogled u smjeru povrede .SVPT – masaža karotidnog sinusa ili ostali vagalni podražaji .atropin. rano povraćanje .visoka opstrukcija GIT-a.kisik 4-6 l/min .trovanje ? povreda do ranije ? kronični bolesnik? Provjeriti: zadah ( aceton. po 5 ml lidokaina u 500 ml .5 amp za težinu 70 kg polagano iv.aminofilin 6mg/kg – 1.9% uz 10 amp. bol u donjem dijelu – lezije donjeg dijela GIT-a i zdjeličnih organa.VPT – defibrilacija.infuzija NaCl 0.ubod. 2x u 30 min . alkohol. tonus mišića .9% . šok ). urin). većinom anksiozna stanja. midrijaza. trbuh – defans. Babinski.sjedeći položaj. (NE ako pacijent uzima β blokatore ) . Bol u gornjem dijelu – lezije gornjeg dijela GIT.Ako za 1 h ne do e do konverzije ritma . . Bočni položaj onesviještenog! Venski put. znakove ev. ili u 500ml fiziološke . GUK.tenzijski pneumotoraks Infarkt miokarda – svaka tipična bol koja traje dulje od 30 minuta . vlažnost kože.smatra se infarktom miokarda dok se ne dokaže drugačije .Kisik 1-2 l/min Abdominalni bolovi: najčešće akutni apendicitis (21–31%).smirivanje pacijenta.hemipareza. eventualno oživljavanje . . disanje.prijevoz u bolnicu .Hitan prijevoz s pratiocem u bolnicu Plućni edem . ne hodati .EKG . lidokain 100 mg u bolusu/2 min. 80 mg po.. kisik 6 l/min .pacijenta smiriti. disekcija aorte..01 mg /kg TT sc. otopine) acetilsalicilna kiselina 300 mg po. akutni apendicitis .adrenalin 0.p. ponoviti kroz 20 min .venski put. puls. mioza.metilprednizolon 80 mg iv.djeca – 0. mirovanje. . odziv na bolne podražaje . Hitan prijevoz. povrede. RR ( hipretenzivna kriza. dati O2 4-6 l/min . . nakon 5 minuta još 50 mg p.anoreksija . meningealni znakovi.po život opasni uzroci pojave boli u prsima: infarkt..morfin.djeca).morfin. za emergenciju urapidil 50 mg iv.„march of simptoms“ →bol . kolike (19. ne hipertoničarima. hemiplegija.26 %). tireotoksičnim bolesnicima ni koronaropatima) .Verapamil 5-10 mg iv.5 mg (adrenalin HCl 1‰ 0. Astmatski napadaj .ICV. apopleksija.5 ml amp sc.povraćanje Bolesnik u nesvjesti Pitati svjedoke .smiriti pacijenta.

33 Akutno krvarenje: vanjsko → dobra kompresija. ili glukagon 1mg iv. znojna koža urednog turgora. Puls i disanje normalni. . blijeda. prema razvoju kliničke slike). slabost. simptomatsko liječenje. Pregled interniste (eventualno hospitalizacija. pomućenje svijesti. hospitalizacija Hipoglikemijska koma Dijabetičar na inzulinu! Brz nastanak. vazokonstriktori za epistaksu. znojenje. unutarnje → dostupnost vene (infuzija fiziološke otopine). Pogledati GUK ili odmah dati 50-100 ml hipertonične otopine glukoze iv. grčevi.

Podizanjem hipotalamičkog termostata aktiviraju se mehanizmi povećanog stvaranja i smanjenog odavanja topline. razodijevanje bolesnika. krvarenja. koje se rabilo u prošlosti.. Paracetamol (acetaminofen.34 FEBRILNI BOLESNIK U ORDINACIJI LOM-e Dr. Drugi nesteroidni antireumatici (NSAR. Na hipotalamički centar za termoregulaciju tako djeluju (preko prostaglandina) citokini. 2) Primjena antipiretika. opasnost Reyevog sindroma. Opažena je i povećana aktivnost komplementa. Danas se najviše rabe tri vrste antipiretika: Acetilsalicilna kiselina (ASK. kao i o rizicima vrlo visoke temperature. Panadon) ima podjednak antipiretski učinak kao i navedeni lijekovi. ali ima malo nuspojava (osim pri izrazitom . Roditelji ih često daju djeci odmah. u djece isto vrijedi za rektalnu do 390C (osim u rizične). npr. U novoro enčadi i male djece febrilni je odgovor niži nego u starijoj dobi. Terapijski pristup. ibuprofen. Premalo se koriste. osobito interleukin-1 (IL-1). ali ih djeci zbog učestalih nuspojava nije uputno davati. Antipiretici vraćaju hipotalamički termostat na normalnu razinu. Najbolje je etiološko suzbijanje. kupke u mlakoj vodi. kala-azar naglo ili postupno do 400C. vlažni oblozi. masiranje alkoholom (za starije. 1) Primjena općih i fizikalnih mjera. Mladim roditeljima treba dati pravu informaciju o korisnoj ulozi temperature u obrani organizma. i pri najmanjem porastu temperature. koje sintetiziraju i otpuštaju monociti i neke druge stanice imunog odgovora. Velika je ponuda antipiretika u ručnoj prodaji i gotovo da nema obitelji bez takvih lijekova u kućnoj apoteci. Kardiopulmonalni i metabolički bolesnici su ugroženiji u vrućici. najviše smanjenjem koncentracija prostaglandina. prekrivanje tijela laganim pokrivačem. ali je primjena u djece mahom neopravdana (pad broja trombocita. Neke bolesti imaju karakterističnu temperaturnu krivulju (npr. Uz bol i kašalj vrućica je najčešći razlog dolaska u ordinaciju ili poziva LOM. probavne nuspojave). npr. Marin Rojnica Povišena tjelesna temperatura je posljedica pokušaja organizma da nadvlada procese koji su pobudili imuni odgovor. Temperaturu <380C ne treba snižavati. umjereno zagrijavanje prostorije. LOM ima veliki broj takvih bolesnika. diklofenak.. med. zarazne bolesti. a u neurorizične djece već i supfebrilitet može izazvati febrilne konvulzije. Većini supfebrilnih dovoljne su opće/fizikalne mjere. Febrilnost >390C redovito treba sniziti. Hodgkinova bolest s Pel-Epsteinovom krivuljum temperature. nema etiološke podatke i u pravilu primjenjuje simptomatsko liječenje. npr. danas je odbačeno). Me utim. osim dojenčadi <2 mj. ali i neki otrovi te kompleksi antigen-protutijelo. Ipak. ubrzana migracija neutrofila i proliferacija T limfocita. Aspirin) je dobar antipiretik. npr.). Tu idu: izdašno davanje tekućine. interferona. Egzogeni pirogeni su najčešće infekcijski agensi. temperaturu >390C treba uvijek suprimirati. traje nekoliko tjedana. različiti oblici malarije. ketoprofen) su isto tako dobri antipiretici. masiranje uljima i mastima. nedonoščadi i djeci s rizičnim faktorima.

Antipiretik prvog izbora je paracetamol. Maksimalna dnevna doza je do 70 mg/kg. Dnevna doza za odrasle iznosi 0.5-4 g/dan. Preporučiti u prvom redu opće/fizikalne mjere. Ne suzbijati svaku povišenu temperaturu. Djeci se daje 1015 mg/kg svako 4-6 h.35 predoziranju) i toksična doza mu je znatno iznad antipiretske. Prije davanja antipiretika pokušati otkriti uzrok (infekcija?) i liječiti uzročno. Zaključak: • • • • • • Povišena tjelesna temperatura ima korisne i štetne učinke: o tome valja podučiti pacijente. po 500 mg. osim rizičnim bolesnicima. Teška oštećenja jetre nakon izrazitih predoziranja (>150 mg/kg) suzbijaju se davanjem acetilcisteina (Fluimukan). do 8 tbl. tj. Ne propisivati antibiotike za febrilitet! . podijeljeno u 4-6 porcija.

Dijagnoza se postavlja na osnovi anamneze. kašalj. opća slabost. vrlo su priljepčive i brzo se šire. ADI su većinom kapljične infekcije. bronhitisu. jedan cefalosporin II. Najčešće obolijevaju djeca i starije osobe zbog smanjenog stvaranja protutijela. >65 god. hunjavica. o upalama srednjeg uha. dok je za bakterijske komplikacije antimikrobna (antibiotska). Drgu skupinu čine uzročnici koji napadaju jedino dišne putove. Marin Rojnica Akutne dišne infekcije (ADI) su najčešća stanja koja danas kao i u dalekoj prošlosti narušavaju zdravlje i radnu sposobnost čovjeka.36 AKUTNE DIŠNE INFEKCIJE Dr. obično i povišena temperatura. čak ⅔ ADI uzrokovana virusima. a nepotreban u ⅔. U izolatima nazofarinksa u predškolskoj dobi najčešći je pneumokok (65%). pa moraksela (15%) i hemofilus influence (10%). a donjeg bakterije. Dominiraju kataralni ili opći simptomi. Klinička slika. npr. koje su se tada razmjerno lako dijagnosticirale jer su imale tipičnu i tešku kliničku sliku. Kod virusnih infekcija je broj kontrolnih pregleda 3x manji. Preporuke: 1) Lakše i srednje teške pneumonije . znadu iće bez febriliteta. o sindromu krupa. epidemioloških podataka i kliničke slike. ali su praćene općom klonulošću i razlog su višekratnih posjeta LOM. Komplikacije ADI su veće u kroničnih. Teže oblike treba u pravilu hospitalizirati! . Do otkrića antimikrobnih lijekova pneumonija je bila vodeći uzrok smrti u svijetu i u nas. generacije (npr. u ⅓ slučajeva odabir antibiotika je pogrešan. Pored fizikalnog pregleda rijetko je potrebna i rtg ili laboratorijska obrada. med. Terapija virusnih infekcija je simptomatska – davanje analgoantipiretika. morbilli. generacije (npr. CMV. influenci ili pneumoniji. Učestalost. Danas znamo da je većina. karakteristične za zimsko razdoblje. mialgija. Opaženo je da sulfonamidi ni penicilin ipak ne djeluju na neke upale pluća. ceftriakson).<65 godina dati azitromicin ili doksiciklin. Često se u gornjim dišnim putovima zadržava tinjajuća bakterijska infekcija. Uzročnici ADI mogu biti odgovorni za opće bolesti. povraćanje. Vodeći uzročnici upala gornjih dišnih putova su virusi. cefuroksim) ili amoksicilin s klavulanskom kiselinom. virusi herpes simplex. 2) Teži oblici – cefalosporin II. o sinuzitisu. osobito kardiopulmonalnih bolesnika. a da bakterijskoj najčešće prethodi virusna. Većinom se propisuju radi liječenja/prevencije pneumonije. To su virusi influnce. Kada i kako primijeniti antibiotike? Jedno je istraživanje pokazalo da se antimikrobna terapija neopravdano uključuje u oko 46% slučajeva. Bakterijske infekcije gornjih dišnih putova su obično dugotrajne. adenovirusi. glavobolja. Većina ih tijekom viremije dolazi u respiracijski trakt i izaziva upalu. koja egzacerbira u sklopu akutne virusne upale. mumps. Sve do sredine prošlog stoljeća držalo se da su bakterije jedini uzročnici pneumonija. ili III. varicellae. rinovirusi. parainfluence. Većinom je riječ o prehladama.

hipotenzija) .poremećene vitalne funkcije (tahipneja.prateće bolesti (npr.etiologija visokog rizika (aspiracija. boravak na svježem zraku -tjelesna aktivnost -adekvatna prehrana -usvajanje higijenskih navika. delirij. . gramnegativne bakterije). koma) . Prevencija: -smanjenje onečišćenja zraka -izbjegavanje pregrijanih. Osobitu pozornost treba obratiti ona ove ADI bolesnike: . a teže hospitalizirati. letargija.zahvaćanje pleure (bol u inspiriju) . c) Uključiti terapiju za lakše. stafilokoki.37 SZO preporuča ovakvo stupnjevanje: a) Izdvojiti one koji kašlju i imaju otežano disanje b) Identificirati one koji ubrzano dišu (pouzdaniji znak od auskultacijskog nalaza!) i uvlače dio prsnog koša (teška pneumonija.promjene stanja svijesti (dezorijentiranost. respiracijski distres).visoko febrilni . znojenje) . srca) .djeca <1 godine starosti . tahikardija. prenatrpanih prostorija -provjetravanje prostorija.znaci hipoperfuzije (oligurija) ili hipoksije (bljedoća. suzbijanje pušenja i alkoholizma -otkrivanje i liječenje poticajnih kroničnih bolesti -komforni uvjeti rada i stanovanja -izoliranje oboljelih.

• Svakom pušaču savjetovati prestanak pušenja!!! • Bronhodilatatori (inhalacijska primjena) su temelj simptomatskog liječenja KOPB-a mada ne sprječavaju progresiju slabljenja plućne funkcije • Kortikosterodi su prikladni kod pacijenata kojima je dokazano povoljno djelovanje te kod težih stupnjeva KOPB-a • Fizikalna terapija. odlučujemo se za terapiju. Upala je povezana sa pojačanim reagiranjem dišnih putova na različite podražaje što dovodi do bronhoopstrukcije. kliničkog pregleda • Spirometrija je „zlatni standard“ • na temelju izraženosti simptoma. • KOPB je jedan od vodećih uzroka kroničnih bolesti i smrtnosti a predvi anja SZO govore o povećanju broj oboljelih u budućnosti • Pušenje je najznačajniji činilac rizika • GOLD (Global initiative for obstructive lung disease) • U kliničkoj slici dominira kronični kašalj i iskašljavanje. Marion Kuzmanić KOPB Kronična opstrukcijska plućna bolest (KOPB) objedinjuje kronični bronhitis i emfizem. Promjene su progresivne i nepotpuno reverzibilne na terapiju.com) ASTMA Astma je kronična upalna bolest dišnih putova u kojoj ulogu ima niz stanica i staničnih produkata. Operativni zahvat • Najnovije izvješće GOLD-a za 2007. • najčešća je u djece. Kronična upala koja je u podlozi ovog entiteta zahvaća dišne putove. plućni parenhim i krvne žile te dovodi do suženja dišnih putova. godinu na službenoj Web stranici (www. Upala je najčešće trajna ali ima različit i promjenjiv stupanj intenziteta. ev. vrijednostima spirometrijskog testiranja i niza testova od kojih ni jedan nije dovoljno osjetljiv i specifičan • PEF (peak expiratory flow): vršni (najveći) protok zraka u ekspiriju koristimo kao važno sredstvo dnevnog nadzora astme a mjerimo ga pomoću mjerača vršnog protoka. prevalencija u svijetu raste • etiopetogenetski heterogena bolest • klinička obilježja su: ponavljajući napadaji kašlja. zaduhe i napetosti u prsnom košu (učestalost i težina napada ovise o pacijentu) • na temelju postojanja simptoma i vrijednostima PEF astma se dijeli u stupnjeve (1-4) prema smjernicama GINA-e (Global Strategy for Asthma Management and Prevention) • dijagnozu postavljamo na temelju kliničke slike. med. zaduha te pronalazimo anamnestički podatak o izloženosti činiocima rizika • Dijagnozu postavljamo na temelju anamneze.goldcopd. leukotrijeni i kromoni . osobito mastociti. eozinofili i limfociti T. procjenjujemo i pratimo bolesnika. Osim apsolutne vrijednosti mjerimo i dnevne varijabilnosti ovog nalaza.38 KRONIČNE RESPIRACIJSKE BOLESTI Dr. • Simptomatski lijekovi: β-agonisti • Lijekovi za dugotrajnu kontrolu astme: kortikosteroidi. kisik. težine spirometrijskih poremećaja i postojanju komplikacija klasificiramo KOPB u stupnjeve (0-4). piskanja.

normalna dnevna aktivnost.org) • . odsutnost hitnih posjeta liječniku. godinu na službenoj Web stranici (www.ginasthma. minimalno uzimanje bronhodilatatora.39 • cilj liječenja je postizanje učinkovite kontrole bolesti što je definirano minimumom kroničnih simptoma i egzacerbracija. dnevna varijabilnost PEF-a manja od 20 % uz normalni PEF te odsustvo nuspojava. najnovije izvješće GINA-e za 2007.

i XII. mj). . Zubnog karijesa.. CIJEPLJENJE Kalendar cijepljenja predškolske djece za 2009. Ciljevi: . postupci dijagnostike i liječenja). dana života. 3. narkomanija.praćenje i kontrola vida i sluha U dojenačkoj dobi vrše se u I. bolovi. Mogu se prevenirati mjerama unutar ustanove (manje odvajanje uz visoki stupanj komuniciranja roditelja i djece. alkoholizam. zlostavljanje unutar obitelji) i u široj socijalnoj sredini (susjedstvo. i 4. VI. promjenama ponašanja (agresivnost. mj (nedonoščad u II. SISTEMATSKI PREGLEDI Vrše se kao i cijepljenje u PZZ (ordinacija pedijatra ili LOM).. III. najkasnije od kraja 1. PREVENCIJA Rahitisa – od 7. ratna zbivanja) Prepoznaju se poremećajima fizioloških funkcija (san. škola. 4. Anemije – nakon pregleda CKS u IV. vrtić.i 1. trajni odgoj/obrazovanje zdravstvenog osoblja). elementarne nepogode. fobije.praćenje rasta i psihomotornog razvoja . sportski klub. Mirjana Rumboldt Preventivne aktivnosti vrše se u PZZ (ordinacija pedijatra ili LOM) 1. odvajanje. nesuglasice. povlačenje. revakcinaciju kombinirano DTP-IPV-Hib **I novoro enčad HBsAg+ majki uz Ig 2. edukacijom i pomoći roditeljima u prihvaćanju bolesti te pružanjem neprekidne psihološke pomoći bolesnoj djeci. problemi u komuniciranju) Psihološko-psihijatrijski problemi djece kao pacijenata imaju nekoliko razloga (bolest. godinu Dob Cjepivo BCG Hib* Di-Te-Per* Polio* Mo-Pa-Ru Hepatitis B** 0 + Mjeseci 2 4 + + + + + + + + 6 + + + + Godine 1 3 + + + + + *Za primo. probavni otkloni).40 ZDRAVSTVENA ZAŠTITA DOJENČADI I MALE DJECE Prof. god života. mj. hranjenje. mj: vitamin D u kapima. dr. a u ranom djetinjstvu u 2. nemir. PSIHOSOCIJALNI PROBLEMI DJECE Uzroci su neodgovarajuće prilike u obitelji (razmirice.

ljubljenjem. samohrane majke. opekline. Iz deklaracije o pravima djeteta (Ottawa. otrovanja. dodirom. posteljine. očaja (gubitak nade da će se roditelji vratiti. i 12. ako je česta – potrebna obrada.41 Odvajanje djeteta od roditelja prolazi kroz 3 faze: protesta (plač. nezainteresiranost za okolinu. grljenjem. Ako potraju: psihološki poremećaj ili epilepsija temporalnog režnja. loš san) i ravnodušnosti (rezignacije. a zlostavljanje emocionalno. Povremena noćna mora je normalno stanje. godine) obično prestaju s djetinjstvom. fizičko i seksualno. hendikepirana i „teško odgojiva“ djeca o Sa strane roditelja: i sami zlostavljani u djetinjstvu.) • Djetetu-pacijentu treba uvijek postupati s taktom i razumijevanjem za njegovo dostojanstvo i povjerljivost • Spriječiti/smanjiti bol i patnju. niska edukacijska i kulturna razina. bez precjenjivanja intelektualnih sposobnosti djeteta. pribora za jelo. Mogu se spriječiti zaštitom djece (ne „overprotection“!).-12. prevelika očekivanja od djece o Socijalni faktori: neimaština. novaca. ovisnosti. ublažiti mu fizičke i emotivne napore • Umirućem djetetu osigurati palijativnu skrb i svaku moguću pomoć da bi se umiranje učinilo što bezbolnijim i dostojanstvenijim. povezan sa strahom od odvajanja. Najčešće nesreće: padovi. NESREĆE U DJEČJOJ DOBI Vodeći uzrok smrti nakon 1. migracije. Zanemareno i zlostavljano dijete (oko 10%!) Zanemarivanje može biti emocionalno. Čimbenici povećanog rizika zlostavljanja djeteta: o Sa strane djeteta: dulja odvojenost od roditelja. npr. mjesec) – isto strah od odvajanja. HIV se ne može prenijeti: Boravkom u blizini oboljele osobe. rukohvata. i 2. bazena. odbijanje hrane. god života. Somnambulizam i noćni strahovi (bar 1 epizoda hodanja u snu javlja se u 15% djece izme u 5. 7. nemir). Noćno bu enje javlja se oko 50% dojenčadi (6. nasilje na TV). ručnika Preko domaćih životinja ili kukaca. djeca iz druge veze. tijekom poro aja i dojenjem. kašljanjem ili kihanjem Dodirom predmeta. 5. neželjena djeca. Otpor odlasku u krevet je čest problem 1. nezaposlenost. poučavanjem samozaštite. duševne bolesti. utapanje. nedonoščad. AIDS U DJECE Dijete se može zaraziti: u trudnoći (30%). 1999. . rukovanjem. fizičko i materijalno. godine. poremećeni odnosi dijete-roditelj. 6. čak i za roditelje). gušenje malim predmetima. POREMEĆAJI SPAVANJA U DJECE Noćne more obično su posljedice nekih zastrašujućih iskustava (npr.

• Cilj: unaprijediti i očuvati zdravlje žene i smanjiti broj pobačaja. . Ugroženu – rizičnu trudnoću vodi ginekolog – broj pregleda ovisi o ženinu stanju i ugroženosti ploda.5%. jednostavna primjena. • Bilo koje sredstvo ili metoda kontracepcije bolja je od nikakve! Osobine kontracepcijskog sredstva: -što veća neškodljivost. pregled zdjelice i grudi Ginekološki pregled.4%. Nataša Mrduljaš. sestru. injekcijska . gestagenski 5 god) hormonske: gestagensko-estrogenska. u heteroseksualnom odnosu 81. dugogodišnji kontakt s pacijenticom i njezinom obitelji. Planiranje obitelji i kontracepcija • Uključiti liječnika. uzimanje VCE razmaza i odre ivanje stupnja čistoće. brisevi Lab: GUK. coitus interruptus kemijske i mehaničke: prezervativ.9%. • U ovakvom ustroju kompletna zaštita žena ostaje domena ginekologa! 1. ne raspolaže osnovnim priborom i potrebnom opremom. temperaturna. -studija zadovoljstva seksualnim životom u priobalju i otocima (n=166): 29. kompletan liječnički pregled. prirodne metode 2.3% žena koristi kontracepciju. životne navike. kondom 23.4% muškaraca i 89. vaginalna dijafragma. osigurana mogućnost začeća i ro enje zdravog djeteta nakon prestanka korištenja. vaginalna spermicidna sredstva. Mjere zdravstvene zaštite žena vezane za trudnoću i porod Normalnu trudnoću vodi LOM – uz 3-5 pregleda LOM dovoljna 3 pregleda ginekologa. ginekologa • Osnovati savjetovalište za planiranje obitelji i kontracepciju. Rh. KG.5% najčešće ne koristi ništa. tjelesne težine i visine.8%. Billingsova. • Mali broj LOM provodi program mjera zdravstvene zaštite žena. prekinuti snošaj 28. urin (proteini i šećer). CKS. sc. dostupno i jeftino. što veća kontracepcijska sigurnost. -u razvijenim zemljama. iskustvu i opremljenosti ambulante. normalnoj trudnoći i babinjači • uloga i položaj žene u vlastitoj obitelji i na profesionalnom polju • preventivni pregledi.42 ZDRAVSTVENA ZAŠTITA ŽENA I TRUDNICA Mr. prednost u odnosu na ginekologa.ujić Zadaci: • rješavanje akutnih zdravstvenih problema • evaluacija spolnog i bračnog života • kontracepcija. intrauterini ulošci (bakreni i do 10 godina. postkoitalna kontracepcija – do 72 h nakon koitusa sterilizacija žene ili muškarca. planiranje porodice • briga o zdravoj. gestagenska (mini pill. tlaka.depo preparat). nešto drugo13. 2. mjerenje art. Provo enje: • LOM – osoba od povjerenja. Metode prirodne: kalendarska Ogino-Knausova. faktori rizika. test na sifilis i hepatitis B. Osobna i psihosocijalna anamneza. pregled u spekulima. • Samostalno rješavanje navedenih problema – ovisi o znanju liječnika. med.

PAPA test i HPV test svake 5. tjedna. PAPA svake 3 godine od 25 do 30 god. . druge spolno prenosive bolesti.simptomi klimakterija danas jedina prava indikacija za HNL (značajne maligne i srčanožilne nuspojave!). Preventivne akcije: antirahitična profilaksa. Krvarenja: organska i disfunkcijska. prema antibiogramu). kasnije nema smisla. • Jedini karcinom koji bi se mogao eliminirati aktivnim probirom i uvo enjem novih tehnologija (npr. tjedna. uzimanja alkohola i nekih lijekova. Nema ranih simptoma i gotovo nikad ne nastaje na intaktnom cerviksu. do 64. • Bris četkicom za HPV i Chlamydia trachomatis u transportnoj podlozi. 3. prevencija spolno prenosivih i drugih infekcija. • Hormonska nadomjesna terapija . Zdravstvena zaštita žena izvan trudnoće • Jednom godišnje ginekološki pregled. Većina lijekova primjenjena u dojilje može se naći u mlijeku. folati do 20. • Prevencija: uz redovite PAPA testove i HPV genotipizacija. anemičnim majkama od 16. zdravstveni odgoj u obiteljima. Ako je lijek relativno neškodljiv. • HIV. • Problemi poremećenog menstrualnog ciklusa. štetnosti pušenja. godine. displazija i luksacija kuka. treba ga uzeti 30 – 60 min poslije dojenja i 3-4 h prije slijedećeg dojenja. od 31. PAPA test (VCE – razmaz) – učestalost ovisna o riziku oboljenja od Ca cerviksa.43 Nadoknada Fe po potrebi. Upute o zdravoj prehrani. Uroinfekcija u trudnoći: pod djelovanjem progesterona relaksiraju se mišići uretera i mjehura. sifilis. Karcinom cerviksa • Učestalost najveća u dobi oko 50 godina. Pravilo: krvarenje u menopauzi (6 mj od zadnje menstruacije) patološko je dok se ne dokaže suprotno. • Novo: preventivni pregledi od 25-64 godina. Cjepivo – protiv 4 vrste HPV-a (16 i 18 najčešći uzročnici). opasnost pijelonefritisa i oštećenja bubrega. obično u niskim koncentracijama. • Primarna prevencija najvažnija – edukacija mladih prije nego stupe u seksualne odnose. Signifikantnu asimptomatsku bakteriuriju (≥105 bakterija/ml urina liječi se 3-7-10 dana. cijepljenje protiv HPV-a). • U Hrvatskoj pojavnost spala sa oko 500 na oko 300 žena godišnje.

anksioznost + peptički ulkus. Davorka Vrdoljak Gerijatrija: bolesna stanja u starijih. Starenje: postupno slabljenje intelektualnih i somatskih funkcija. cijenu koštanja liječenja i preživljenje. Specifičnost morbiditeta starijih: • • • • • • • Prevalencija AH >35% (opća pop 25-30%) Degenerativni reumatizam [artroza ili osteoartritis (OA)] Dijabetes 7.7% (80% tip 2.1%) Oligosimptomatski tijek mnogih bolesti Polisimptomatika/polipragmazija Samomedikacija Prestanak radne aktivnosti • • • • Psihološki aspekt (žene.: 15. Oko 6 posjeta obiteljskom liječniku/god. Komorbiditet/multimorbiditet. promocija zdravih životnih stilova) Sekundarna: risk reduction (umanjiti rizik. životni standard. Termin se u literaturi često rabi i kad je u pitanju jedna bolest s njenim komplikacijama (dijabetes + mikro/makrožilne komplikacije).popis 2001. poboljšanje kvalitete života) . >90 vrlo stari. npr. Politerapija ili polipragmazija? Unutar obitelji do kraja života.44 ZDRAVSTVENA ZAŠTITA STARIJIH OSOBA Dr. ekonomske i socijalne implikacije. Utječe na prognozu bolesti. MULTIMORBIDNOST: neke se bolesti javljaju zajedno. muškarci) Ekonomski aspekt (prihod. Tko je star? Po SZO: 60-75 stariji. poslovne veze. pravovremeno otkrivati) Tercijarna: complication reduction (liječenje bolesti. od toga 50-80% metabolički sindrom) Osteoporoza tipa I i II (9. med. Umirovljenje: psihološke. ekonomska neovisnost) Emotivni aspekt (bilanca života. prijatelji) KOMORBIDNOST: neke se bolesti češće pojavljuju zajedno. somatske bolesti + depresija. sprečavanje komplikacija. procjene. Obiteljski liječnik Uloga obiteljskog liječnika • • • • Praćenje osobe tijekom života i starenja Biopsihosocijalni pristup Kućno liječenje. ali se me u njima ne može dokazati uzročna povezanost (možda postoji?). 76-90 stari. kolege. njega i rehabilitacija Sažimanje timskog rada • • • • • Starost i bolest nisu sinonimi Proaktivni a ne reaktivni pristup Biopsihospocijalni pristup U fokusu je osoba a ne bolest Bliska pozicija PREVENCIJA • • • Primarna: risk avoidance (da niskorizični to i ostanu.6% populacije >65 god. Institucionalizacija za rijetke. gerontologija: fiziologija starenja Osnovne poruke Hrvatska . ali su po nastanku posve neovisne i uzročno nepovezane (varikozne vene + arterijska hipertenzija). prazno gnijezdo) Socijalni aspekt (društveni položaj. >10% populacije >65 god = zemlja sa starim stanovništvom.

vratiti se i sjesti URINARNA INKONTINENCIJA: “Pobjegne” li vam katkad mokraća? Je li se to dogodilo ≥6 puta za godinu dana? MALNUTRICIJA: Jeste li nenamjerno izgubili na težini u zadnjih 6 mjeseci? PAMĆENJE: ponoviti 3 nabrojena objekta točno i istim slijedom za ≤1 min. 2. energično individualna prilagodba Propisivanje kratkodjelujućih benzodiazepina starijima: jatrogeno izazvana ovisnost? • Family Practice 2004. mijelodisplastični sindrom (5%) i 7. Od 1980. otkloniti ili umanjiti psihološke smetnje Probir (screening) od 10 min VID: Imate li problema s vidom u vožnji? Pri gledanju TV? Čitanju? Dnevnim aktivnostima? SLUH: Kucanje sata. kronična leukemija ili limfom (5%). Ako se uzme kriterij WHO: Hgb <120 za žene. DEPRESIJA: Osjećate li se često tužno i neraspoloženo? TJELESNA NESPOSOBNOST: Možete li voziti bicikl? Prati prozore. distribucija. nepoznat uzrok (15-25%). 5. metabolizam. 6. Feritin. dijabetes • sve zarazne bolesti • boriti se protiv nezdravih životnih stilova • zaustaviti demenciju. podove? Kupovati namirnice u trgovini? Hodati >1000 m? Sami se okupati ili tuširati? Sami se odjenuti? Starija osoba u ordinaciji LOM • • • Vrijeme Kliničko znanje Empatija • • Strpljenje Osjećaj za mjeru • • Poštovanje Smisao za humor POLIPRAGMAZIJA? Specifičnost propisivanja lijekova starijima: farmakokinetika (što organizam čini s lijekom apsorpcija. farmakodinamika (što lijek čini organizmu). eliminacija). 4. anemija kronične bolesti (30-45%).<130 za muškarce. inhibiraju i aktivnost CNS-a (antikonvulzivi).: 48 ambulanti obiteljske medicine u 16 gradova Sjevernog Ontarija (Kanada) odabranih metodom slučajnog izbora. 3. • Benzodijazepini su lijekovi koji stabiliziraju živčani sustav. glavna bolest.sideropenična (15-30%). Benzodijazepini kratkog djelovanja su najpropisivaniji anksiolitici. radi deficita vitamina B 12 i folne kiseline (5-10%). značajno češće žene. glazbena vilica POKRETLJIVOST: ustati sa stolca i hodati 10 metara. se znade da . presječna studija preskripcije populaciji >65: 1/5 dobivala jedan kratkodjelujući benzodiazepin dulje od 30 dana. UIBC. radi deficita Fe .Vrste: 1. posthemoragijska anemija (5-10%).tada je prevalencija anemije u starijih 8-44% ovisno o studiji. relaksiraju mišiće inhibicijom refleksne aktivnosti le ne moždine.45 Anemije u starijih. a najčešća u starih 85+.TIBC? Što smo dužni pravovremeno otkriti i korigirati u populaciji >65? • anomalije vida • poremećaje sluha • smetnje lokomotornih organa • hipertenziju.

kalendarska godina 2003. Terapija ne dulje od 14 dana.diuretici. Za liječenje anksioznosti učinkoviti su najviše 4 mjeseca.3% je dobila dobna skupina 65-70 god.5% ispitanika. ACEI.5% na umjerenoj i 14. anksiolitici. Ako je potrebna duža uporaba anksiolitika: rotirati svaka 2-3 tjedna. Polimedikacija • Blaga (2-3 lijeka) • Umjerena (4-5 lijekova) • Ekstenzivna (>5 lijekova) Istraživanje: retrospektivno. ACEI. diuretici. Najveći broj je bio na blagoj polimedikaciji (41%). Uporaba bi trebala biti diskontinuirana: 7 dana uzimanja. 2-3 dana pauze.46 izazivaju farmakološku ovisnost sa sindromom ustezanja u slučaju naglog prekida.5% na ekstenzivnoj.peroralni antidijabetici. za neodgovarajuće indikacije. ordinacija 2 . Propisuju se prečesto. Od svih propisanih lijekova 49. 2 paralelene urbane prakse OM u Splitu. Najčešće preskripcije: Ordinacija 1 . do 2 lijeka uzimalo je trajno 10.. 19. metodom slučajnog uzorka po100 zdravstvenih kartona pacijenata 65+. daju predugo i u previsokim dozama. Siva zona: samomedikacija bezreceptnim lijekovima .

med. učestalost najčešćih simptoma u terminalnim stanjima oboljelih od raka je: gubitak težine bol anoreksia dispnea kašalj opstipacija slabost mučnina i povraćanje edemi i ascites nesanica inkontinencija Prije uvo enja novog lijeka uvijek se treba zapitati: 1. sustav pomoći obitelji tijekom bolesti i perioda žalovanja. osloboditi bolesnika boli i neugodnih simptoma.Lijek prvenstveno propisati u peroralnom obliku. . dr. 40%. Da bi ostvarili kvalitetnu terminalnu skrb treba: 1. . 23%. 4.47 TERMINALNI BOLESNIK U SKRBI LOM-e Prim. FARMAKOLOŠKA TERAPIJA BOLI Temeljni principi: • Postupno uvo enje analgetika • Trajna primjena • Odgovarajuća doza je ona koja bolesnika osloba a boli. 2. psihološka i duhovna skrb za bolesnika. kao i na interakcije s lijekovima za suzbijanje drugih tegoba. . Prema podacima SZO. što je cilj liječenja i kako se može kontrolirati uspješnost? koji je rizik nuspojava ili interakcije lijekova? da li je moguće ukinuti neki od preparata koje bolesnik već uzima? da li je moguće zamijeniti jednim lijekom dva koja bolesnik već prima? 77%. . 50%. 71%. ne lijekom slične jačine. 47%. 3. 3.Nedjelotvoran analgetik zamijeniti jačim. 4. 47%. sustav pomoći koji bolesniku omogućava da aktivno živi usprkos nadolazećoj smrti. Dragomir Petric. jer tako bolesniku ostavljamo slobodu kretanja i smanjujemo oštećenja mišića. 2.Pripaziti na nuspojave datih analgetika. 51%. 29%. 31%. 67%.

morfin sulfat u retard obliku. POMOĆNA ANALGETSKA SREDSTVA • Nesteroidni antireumatici • Kortikosteroidi • Miorelaksansi • Antidepresivi i antikonvulzivi • Anksiolitici • Antihistaminici • Ionizantno zračenje Opstipacija. u kombinaciji sa NSAR. Ako je prisutna nesanica. tramadol) u peroralnim miksturama. 3. Opijati (morfin). poželjno je dodati neke od pomoćnih analgetskih sredstava. Umjerena do blaga bol. Dnevna doza se može povećavati do postizanja analgezije. Srednje jaka bol (ili pojava neželjenih djelovanja prethodno navedenih lijekova): slabi opijati (kodein.5-2 x uobičajena doza.48 1. Ako je potrebno doza se može povećavati. lijek izbora za suzbijanje jake boli terminalnih bolesnika. strah ili bezvoljnost. Paracetamol sam ili u kombinaciji s NSAR. Daje se svakih 12 h uz titriranje. Kod rezistentne opstipacije preporučuju se povremene doze osmotskih laksativa. svaka 3-4 dana (magnezij sulfat ili laktuloza ). Povećanjem sadržaja neprobavljivih vlakana u hrani (>10 g/dan) uz podražajne laksative (čaj od sene) može se postići dobra regulacija stolice. FAZE SPOZNAJE UMIRUĆEG BOLESNIKA faza odbijanja faza gnjeva faza cjenkanja faza potištenosti faza prihvaćanja ne vjeruje da baš on ima neizlječivu bolest gnjev zbog poremećenih planova nastoji odgoditi neizbježan kraj bar na neko vrijeme bolesnik se ne osijeća kao cjelovita ličnost javlja se kod bolesnika koji požive dovoljno dugo i koji u potpunosti prihvate neizbježan kraj. 2. ali najviše 1. Jaka bol. . Peroralni oblik.

sinergizam (uzajamno poticanje) Posebno su izloženi KV riziku: osobe čiji su roditelji imali srčani ili moždani udar prije 45. pušači ili osobe s povećanom tjelesnom masom. sc. koje u obiteljskoj anamnezi imaju hipertenziju. a nema drugih čimbenika rizika) srednji rizik ( I ili II stupanj hipertenzije uz 1-2 čimbenika rizika) visok rizik (I ili II stupanj hipertenzije uz 3 ili više čimbenika rizika ili oštećenja ciljnih organa ili uz DM ili bolesnik s hipertenzijom III stupnja čak i ako nema drugih čimbenika rizika) vrlo visok rizik (I ili II stupanj hipertenzije uz pridružena klinička stanja ili III stupanj sa 1. uzimanje nekih lijekova (npr. INTERHEART. rasa. Ivančica Pavličević Apsolutni kardiovaskulni (KV) rizik je broj KV komplikacija koji se očekuje narednih 10 godina u 100 osoba s odre enim profilom KV rizika. Na KV rizik utječu još i: osobne karakteristike. Stratifikacija KV rizika u procjeni prognoze (primjer arterijske hipertenzije): nizak rizik (I stupanj hipertenzije. a siromašna kalijem. kompetitivnost.363:937-52)! . hiperuricemija. a ne zbira pojedinačnih čimbenika! Kombinacijom faktora rizika ukupni rizik naime raste geometrijskom progresijom (cf.2 ili više čimbenika rizika). uživanje alkohola.) godine. hiperglikemija. - Važnost procjene ukupnog (globalnog) rizika. kao što su ambicioznost. pušenje. (50. kontraceptivi).slije enje vlastite putanje (tracking) unutar distribucijske krivulje . hiperlipidemiju ili dijabetes.grupiranje (clustering) u pojedincu i unutar obitelji . Lancet 2004. Karakteristike čimbenika KV rizika: .49 SRČANOŽILNI RIZICI Mr. spol. Čimbenici KV rizika dijele se na one koji se ne mogu mijenjati (dob. dislipidemije. emocijski stres. pretilost. ishrana bogata natrijem. naslje e) i one koji se mogu mijenjati (hipertenzija. tjelesna neaktivnost).

kalij) i urina (specifična težina. feokromocitoma. Pacijenta treba savjetovati o promjeni prehrambenih navika (smanjiti unos soli.kompletnu kliničku pretragu. trigliceridi. . koarktacije aorte). Hipertenzija se klasificira prema vrijednostima arterijskog tlaka. U nekim obiteljima postoji povećana sklonost povišenom arterijskom tlaku. bubrežni bolesnici). a u starijim dobnim skupinama i 40%. sc. (tablica 1) i prosudbi relativnog rizika pojave kardiovaskulnih komplikacija.laboratorijske pretrage krvi (glukoza.standardni elektrokardiogram . Prevalencija arterijske hipertenzije u općoj populaciji premašuje 10%. Rutinska obrada novootkrivenog hipertoničara obuhvaća: . Liječenje se započinje i kod nižih vrijednosti ako postoji opterećenje rizičnim faktorima (dijabetičari.50 ARTERIJSKA HIPERTENZIJA U AMBULANTI LOM-e Mr. proteinurija i sediment). Dijagnoza arterijske hipertenzije može se postaviti tek ako se u tri mjerenja unutar dva tjedna mjereći tlak po tri puta dobiju povišene vrijednosti. onih srednjih godina i dijabetičara. nefarmakološke mjere i mijenjanje stila života kod dobrog dijelamogu dovesti do normotenzije ako se dosljedno provode. . Relativan rizik da bliski srodnik osobe s povišenim arterijskim tlakom postane hipertoničar puno je veći u usporedbi s rizikom za opću populaciju. Prema etiologiji arterijska se hipertenzija dijeli se na esencijalnu (u ambulantama obiteljske medicine na nju otpada 95-98% svih hipertoničara) i sekundarnu (zbog bubrežne bolesti. Cushingovog sindroma. . primarnog hiperaldosteronizma. a kod starijih barem vrijednosti visoko normalnog. smanjen unos . Opće. pH.anamnezu (osobnu i obiteljsku). kreatinin.pregled očnog fundusa Cilj liječenja arterijske hipertenzije je postići optimalne ili normalne vrijednosti arterijskog tlaka kod mla ih bolesnika. Ivančica Pavličević Povišenim arterijskim tlakom (hipertenzijom) u odraslih tj. u osoba starijih od 20 godina smatramo vrijednosti više ili jednake 140/90 mm Hg. mokraćna kiselina. u ishrani više ribe. Upravo je zato važno detaljno uzimanje obiteljske anamneze. kolesterol. voća i povrća.

ali je ukupna djelotvornost veća. kod nepodnošenja ACE inhibitora ili uz kontraindikacije za ACEI (trudnice). o prestanaku pušenja kao i o potrebi povećane tjelesne aktivnosti (brzo hodanje ili plivanje 3-4 puta tjedno). ako ni tada nema zadovoljavajućeg učinka. Antihipertenziv iz skupine blokatora angiotenzinskih receptora daje se pacijentu koji uz ACE inhibitor ima neugodne nuspojave (kašalj). ili neželjenih interakcija antihipertenziva i ostale propisane terapije. daju se dva ili više lijekova: dodaje se jedan antihipertenziv iz druge skupine (npr. ako nakon 4 tjedna nema učinka. Ako se radi o blagoj hipertenziji (stadij I) liječenje se započinje davanjem lijeka koji odgovara hemodinamskom profilu. uz oprez kod davanja ACE inhibitora ili β blokatora. dok β blokatori više nisu terapija prvog izbora osim uz jasne indikacije (npr. Doze lijekova u takvim kombinacijama često mogu biti i niže. Nuspojave i potreba redovitog uzimanja terapije uz nužnost dugoročnog liječenja hipertenzije utječu na suradljivost pacijenata. Stoga.. Ca antagonisti ili diuretici. o redukciji prekomjerne tjelesne težine. ako monoterapijom nije postignuta zadovoljavajuća razina arterijskog tlaka ili se radi o hipertenziji II ili III stupnja. treba dati kombinaciju dva lijeka (ACE inhibitor + diuretik ili antagonist kalcija). Ako samo nefarmakološkim mjerama nije postignuta normotenzija. Pri izboru antihipertenziva treba uzeti u obzir i prateće bolesti (komorbiditet): dok dijabetičarima ACE inhibitor djeluje kao nefroprotektiv. antihipertenziv se mijenja. bilo zbog neadekvatne provedbe od strane pacijenata (neuzimanje. doza se postupno povisuje do maksimalne. nedovoljno uzimanje ili prekidanja propisane terapije). Kombiniranjem dva ili po potrebi tri (u rijetkim slučajevima i više) antihipertenziva. koronarna bolest). Pri . a ako ni tada nije postignuta normotenzija. monoterapijom se uspješno liječi samo 30% hipertoničara. propusta liječnika (hipodozirana ili manjkava terapija). Ako liječenje ne bi dovelo do ciljnih vrijednosti tlaka. a za starije blokator kalcijevih kanala ili tijazidski diuretik. oni mogu podići razinu mokraćne kiseline i kalcija u krvi. Iako se diuretici često propisuju. dodaje se treći. diuretik + ACEI). β blokator može povećati razinu šećera u krvi. koristi se njihovo aditivno (ponekad čak sinergističko) djelovanje. dodaje se i farmakoterapija. Liječenje hipertenzije često ne donosi očekivane rezultate.51 masti). Liječenje se može započeti bilo kojim lijekom iz slijedećih skupina: ACE inhibitori. hipertoničarima koji boluju od opstruktivne bronhopneumopatije propisat ćemo diuretik ili antagonist kalcija. Me utim. primijeniti po jedan lijek iz sve tri skupine. Terapija izbora za mla e od 55 godina bio bi lijek iz skupine ACE inhibitora. odnosno uz povišen tonus simpatikusa. ako se nakon 4 tjedna još ne postigne željeni učinak. pa su kontraindicirani hipertoničarima koji boluju od gihta ili hiperkalcijemije.

Klasifikacija arterijske hipertenzije prema smjernicama ESH/ESC – 2007. Tako su poželjne kombinacije: tijazidi + ostali antihipertenzivi.52 kombiniranoj terapiji treba dobro poznavati farmakološka svojstva ingredijencija. treba korigirati dozu samo jednoga). KATEGORIJA VRIJEDNOSTI ARTERIJSKOG TLAKA mm Hg SISTOLIČKI Optimalan tlak Normalan tlak Visoko normalan tlak Hipertenzija stupanj 1 (blaga) stupanj 2 (umjerena) stupanj 3 (teška) Izolirana sistolička hipertenzija 140-159 160-179 ≥ 180 ≥ 140 i/ili i/ili i/ili i 90-99 100-109 ≥110 < 90 < 120 120 .89 .129 130 – 139 DIJASTOLIČKI i i/ili i/ili < 80 80 . ACE inhibitori + antagonisti kalcija ili β blokatori + antagonisti kalcija (dihidropiridinski). čime se postiže bolja suradljivost. Drugi je način propisati kombinaciju nekoliko pojedinačnih lijekova pri čemu postoji veća fleksibilnost u doziranju (ako npr. a nepoželjna i opasna je npr.84 85 . koji jedini dobro poznaje osobnost i navike svojih pacijenata. kako ne bi došlo do nepovoljnih interakcija. Danas postoje brojne fiksne (tvorničke) kombinacije antihipertenziva čije su osnovne prednosti u jednostavnosti doziranja. Liječnik obiteljske medicine. sam će odrediti najbolji mogući način liječenja. kombinacija β blokatora i verapamila.

Inzulinska rezistencija i androidni (abdominalni) tip gojaznosti čine okosnicu MS. Kaplan 1989.7 Opseg trbuha ≥94 cm M.7 Opseg trbuha ≥102 cm M. Avogaro i sur.«clustering». ≥80 cm (Ž) NCEP+ - Broj otklona GUK natašte HDL (mmol/l) Gornji + ≥2 od ↓ ≥6. Definicija MS uključuje niz kriterija.: inzulinska rezistencija.113:2363-72.1 mmol/l <1.. Reaven 1988. Mirjana Rumboldt Metabolički sindrom (MS) predstavlja kombinaciju otklona u mijeni tvari koja bitno povećava rizik šećerne i srčanožilnih bolesti. ≥80 cm Ž ≥140/90 mm Hg ili pod terapijom - ≥3 od ↓ ≥5.03 M.8-11 mmol/l IDF Opseg trbuha ≥94 cm (M).9-58%. 1947.: kombinacija dijabetes+pretilosti+hiperlipoproteinemija. 2005. ≥80 cm Ž ≥130/85 mm Hg - Gornji + ≥2 od ↓ ≥5. Prevalencija MS u različitim populacijama >18 godina iznosi 15. što vjerojatno vrijedi i za Hrvatsku.8 Gornji + ≥2 od ↓ <0.7 Opseg trbuha ≥102 cm M. <1. G. 1965... «sindrom X» ili «metabolički sindrom». EGIR= European Group for the study of Insulin Resistance. hiperglikemija+ hipertenzija+ +giht . godine u «De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis libri V» prvi jasno opisuje MS. 2003..: opasnost androidne pretilosti. Vague. <1.29 Ž >1. E. P.29 Ž >1. IDF= International Diabetes Federation.1 mmol/l <1. dr. koji se prema raznim izvorima prilično razlikuju: Temeljni kriterij WHO Inzulin natašte: gornji kvartil.6 mmol/l <1. N. ≥88 cm Ž ≥130/85 mm Hg ili pod terapijom - TG (mmol/l) Pretilost Hipertenzija Mikroalbuminurija WHO= World Health Organization.29 Ž >1. G.7 Opseg trbuha ≥94 cm M. prosječno oko 25%.0 Ž ili TG kao ↓ ≥1. GUK ≥6.6 mmol/l <1. Mehanizmi nastanka MS su raznorodni i me usobno isprepleteni.03 M.85 Ž.0 ili TG kao ↓ >2. Kylin 1923. ≥80 cm Ž ≥140/90 mm Hg ili pod terapijom - ≥3 od ↓ ≥6.9 M. <1. <1. 1999.0 Opseg trbuha ≥94 cm M.7 WHR >0.03 M. oGTT 2h ≥7. BMI ≥30 ≥140/90 mm Hg ili pod terapijom UACR ≥30 mg/g EGIR Inzulin natašte: gornji kvartil NCEP ACE Visoki rizik IR. ≥88 cm Ž ≥130/85 mm Hg ili pod terapijom - Gornji + ≥2 od ↓ ≥6. 2001. «family aggregation». NCEP+= novlirani NCEP stavovi – Circulation 2006.9 M. NCEP= National Educational Program USA (ATP III).B. jedan prikaz tih čimbenika pokazuje slijedeća shema: . M. «smrtonosni kvartet». >0. Morgagni 1761.1 mmol/l <1. ACE= American College of Endocrinology. 1999. 2h GUK 7.03 M. J.53 METABOLIČKI SINDROM I GOJAZNOST Prof. <1.29 Ž >1.1 mmol/l.

850 i 1000 mg. Gluformin.54 Rezistencija na inzulin Hiperinzulinemija Abdominalna pretilost Hiperlipoproteinemija Hiperglikemija Arterijska hipertenzija Loša metabolička kontrola Visoki rizik upalnih i trombotskih zbivanja Izrazita sklonost aterogenezi Kasne komplikacije ateroskleroze Terapijski su osnovne opće mjere (promjene životnog stila.2 i 0. od kojih su slijedeći odobreni u Hrvatskoj: Peroralni antidijabetici (A 10 B) Biguanidi: metformin (npr. trandolapril (npr. fosinopril. Anorektici (A 08) Centralni: sibutramin (Reductil kaps 10 i 15 mg) Periferni: orlistat (Xenical kaps 120 mg) Hipolipemici (C 10) Fibrati: fenofibrat (Lipidil tbl. perindopril. 2 i 4 mg) Blokatori angiotenzinskih receptora: eprosartan. prazosin (Vasoflex tbl 1 mg). Siofor) Inhibitori β-glukozidaze: akarboza (Glucobay tbl 50 i 100 mg) Aglurab. osobito redukcijska dijeta i tjelovježba). lizinopril.4 mg) Blokatori α receptora: doksazosin (Tonocardin tbl 2 i 4 mg). gemfibrozil (Elmogan tbl 450 i 600 mg) Antihipertenzivi (C 02) Centralni: moksonidin (Physiotens tbl 0. telmisartan. irbesartan. analogni Glucomerck. a koristan je i niz lijekova. Diovan tbl 40. urapidil (Ebrantil kaps 30. losartan. 80 i 160 mg) . Gopten kaps 0.5. kinapril. 145 i 160 mg). ramipril. valsartan (npr. enalapril. Glucophage tbl 500. 60 i 90 mg) ACE inhibitori: cilazapril.

55 DIJABETIČAR U ORDINACIJI LOM-e Dr. internista. >34 godine sa indijskog supkontinenta. Potvrditi ponavljanjem testa osim ako klinički simptomi nedvojbeno ukazuju na šećernu bolest. koordinaciju skrbi. navlastito ako su usto i pretile. nutricionista. • simptomi dijabetesa + glukoza u plazmi >11mmol/l • glukoza u plazmi natašte ≥7 mmol/l • glukoza u krvi 2 h nakon OGTT >11 mmol/l. hipertenzijom. Irena Zakarija-Grković Cilj: Poboljšati dužinu i kvalitetu života pacijenata. Dijagnoza: na jedan od 3 načina. OGTT se radi samo ako je rezultat upitan! Probir (screening): koga treba testirati? Asimptomatske osobe s povećanim rizikom šećerne bolesti. u laboratoriju (ne glukometrom) i po mogućnosti natašte. član uže obitelji sa DMT2. drugi članovi tima trebaju to podržati i usmjeriti svoje savjete odabranom obiteljskom liječniku. iako se može koristiti i nasumce uzeta krv. >44 godine sa jednim ili više faktora rizika: pretilost (BMI>30 kg/m2). pedikera. liječenje. Na visokom su riziku: Osobe s predijabetesom. med. osobe >64 godine. Uloga LOM idealno bi trebala obuhvatiti: postavljanje inicijalne dijagnoze i obradu. Da bi ovakav multidisciplinarni pristup bio uspješan mora postojati dobra komunikacija. sa pacifičkih otoka. svi koji KV bolesnici. koja se temelji na povjerenju i me usobnom poštovanju. Kako se pacijent često najradije obraća svom LOM. žene sa POS. kineskog podrijetla. žene koje su imale GDM. Neki lijekovi . Poticati pacijente da se uključe i preuzmu odgovornost za svoje stanje. edukaciju pacijenta i članova obitelji te redovito praćenje. Optimalna skrb za dijabetičara zahtjeva vještine čitavog tima zdravstvenih djelatnika (obiteljskog liječnika. oftalmologa. fizioterapeuta i stomatologa) i suradnju pacijenta.

retinopatija Stopala -osjet i cirkulacija.56 (glukokortikoidi. ketoni. Koji tip dijabetesa? Tip 2 (DMT2) Srednjih godina (najčešće) Nastaje postupno Nije sklon ketozi Rezistencija na inzulin Pretil (najčešće) Pozitivna obiteljska anamneza Obrada: kod postavljanja inicijalne dijagnoze treba napraviti detaljnu obradu srčanožilnih faktora rizika i oštećenje organa. HDL. stanje kože. ukupni kolesterol. katarakte. leukociti Pretrage: Osnovne Dodatne -urea. osjet (pogotovo boli) Mokraća -albumini. β blokatori) mogu poremetiti metabolizam glukoze i povećati rizik od DMT2. promjena životnog stila može usporiti pojavu DM. opseg struka. mikroalbuminurija -lipidi (LDL. diuretici. težina. nitriti. Predijabetes (poremećaj u metabolizmu glukoze) je indikator povećanog rizika KV bolesti i d DM. BMI. antipsihotici. RR KV status -uključujući i periferne arterije Oči -vid. Pacijenta treba obraditi i savjetovati. interdigitalni prostori. TG) -HbA1c -EKG ako >50 godina -hormoni štitnjače ako postoji pozitivna obiteljska anamneza ili klinička Sumnja . koštane deformacije Periferni živci -refleksi. Rutinsko testiranje asimptomatskih osoba niskog rizika se ne preporučuje. kreatinin. Anamneza: Glycosuria Gubitak na težini Polydypsia Kardiovaskularni simptomi Neurološki simptomi Polyuria Urinarni i seksualni simptomi Polyphagia Problemi sa stopalima Nicturia Učestale infekcije Hyperglycaemia Umor Smetnje vida Tip 1 (DMT1) Mladi (najčešče) Nastaje naglo Sklon ketozi Nedostatak inzulina Nedavni gubitak težine Faktori rizika : Obiteljska anamneza CVD Pušenje HPT Dislipidemija 'Lifestyle' faktori: Alkohol Zanimanje Prehrambene navike Pregled: Visina.

). Tjelovježba: Aerobna aktivnost niskog intenziteta (npr. kruške. masti 30% (nezasićena ulja. Osobe na inzulinu trebaju ↑unos ugljikohidrata i/ili ↓inzulin prije vježbanja. Šećer ne treba izbaciti iz jelovnika! LOM treba savjetovati svim pacijentima da pokušaju kroz razdoblje od 6-8 tjedana zdravije živjeti.57 Liječenje: Kratkoročni ciljevi: • Ublažiti simptome i akutne komplikacije Dugoročni ciljevi: • Postići optimalnu glikemiju • Smanjiti faktore rizika (svako ↓RR za 10% ↓smrtnost za 15%) • Prepoznati i liječiti kronične komplikacije (ASK) Kada uputiti endokrinologu? DMT1 GDM (gestacijski dijabetes) Neadekvatna kontrola bolesti ili značajne komplikacije Kratkoročna kontrola glikemije: Samokontrola je obvezna. prije i poslije jela). Podučiti pacijente i njihove skrbnike kako prepoznati i liječiti hipoglikemiju.povećava potrošnju energije s gubitkom težine. krto meso. mahunarke. . Prije jela: 6.).poboljšava tlak i lipide. ali treba detaljno ispitati na simptome KV bolesti.povećava sposobnost za rad. Ne treba raditi EKG kod asimptomatskih pacijenata.0 mmol/l Dugoročna kontrola glikemije: United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) preporučuje HbA1c <7%. .povećava osjećaj blagostanja.8-11. prije nego što se počne sa medikamentnom terapijom (osim ako pacijent pati od izrazitih simptoma hiperglikemije). Osobe sa DMT2 često imaju prikrivenu KVB. obrani mliječni proizvodi. tjestenina. 2-3x tjedno.. bjelančevine 10-20%. pacijent treba zamijeniti visoko kaloričnu hranu sa hranom bogatom vlaknima i ugljikohidratima niskog glikemijskog indeksa te povećati tjelesnu aktivnost. 1-2x dnevno. Kasnije. . Ure aj za brzo odre ivanje glikemije. Sastav dijete: ugljikohidrati 50% (integralne žitarice. mršavi pacijent sa DMT2 = sulfonilurea. brzo hodanje) 3x tjedno: .. Prehrana: 50% DMT2 pacijenata mogu normalizirati glikemiju smanjenjem unosa hrane i gubitkom težine. U početku 3-4x/dan (rano ujutro. naranče. Nositi glukozu/UH sa sobom..popravlja toleranciju glukoze i ↑osjetljivost na inzulin. .1-6. Lijekovi: preuhranjeni/pretili pacijent sa DMT2 = metformin.9 mmol/l Poslije jela: 7. sa ciljem normalizacije šećera. 'Dijeta' za šećeraše ne razlikuje se od zdrave prehrane koja se svima preporučuje! Za smršaviti. jabuke. .

godine: pregled očiju. mikroalbuminurija. prehrana. svake 2. . urin.58 Praćenje: Dobro organizirana dokumentacija/registar pacijenata u svakoj ordinaciji OM. revizija lijekova. stopala. tjelesna aktivnost. Redovite kontrole: svakih 6 mj RR. edukacija o samokontroli/samozbrinjavanju. 'Recall system' za redovite kontrole. opseg struka. pušenje. 1x godišnje: lipidi. visina. težina.

udio u ukupnom pobolu je 3. U žena je kolorektalni ca na 2. simptom po učestalosti u OM).. bolesti usne šupljine i čeljusti 12. a na 20. mjestu maligniteta.hijatalna hernija i divertikuloza crijeva (20 i 50 %). mjestu su zloćudne novotvorine debelog crijeva. Prema vodećim uzrocima smrti u RH.. konstantno rastežući i žareći karakter bolova često nalazimo kod karcinoma) • lokalizacija boli • povezanost boli s drugim simptomima. iza ca pluća. iza ca prostate. fibroza.6% Me u najčešćim pojedinačnim tegobama su proljev (četvrti najčešći simptom u OM) i lokalizirana bol u abdomenu (9. U Hrvatskoj je me u bolestima probavnog sustava najčešći problem peptička bolest.kronična opstipacija i kolelitijaza (10-30% odrasle populacije). odnosno vrijed želuca i/ili dvanaesnika.hemoroidi i peptička bolest (50-80% odraslih u razvijenim zemljama). osjećaj rastezanja. Nataša Mrduljaš – ujić EPIDEMIOLOGIJA Prema učestalosti u ukupnom pobolu u općoj/obiteljskoj medicini bolesti probavnih organa nalaze se na šestom mjestu s udjelom oko 5%. na 7. I u muškaraca je kolorektalni ca 2. sc. Dispepsije čine 26. a ca želuca na 4. bolesti jetre 9.1%.4% te hernije 6. . ciroza. Neke od češćih bolesti i stanja vezanih za probavni sustav su: . odmah iza dojke. DIJAGNOSTIKA AKUTNE BOLI U TRBUHU • karakteristike boli (žarenje. npr. iznenadna oštra bol) • način početka boli • intenzitet boli • trajanje boli • širenje boli (način širenja bolova ukazuje na brzinu napredovanja patološkog procesa. . U kategoriji simptoma i znakova.59 PRISTUP GASTROINTESTINALNIM BOLESTIMA U PRAKSI LOM-e Mr. periodično grčenje.2%.6%. zloćudne novotvorine želuca. na 5. kronične bolesti jetre. . bolesti žučnjaka 14.2%.

pozitivan test na H. trovanja hranom (alimentarne intoksikacije).erozije). pozitivan rtg i endoskopski nalaz.60 VODEĆE PROBAVNE BOLESTI U OM Mr. Dijagnoza: • anamneza. sc. atrofija (u starijih).pylori. Terapija: • infuzijske otopine (0. davati 2-6 tjedana • antibiotici za H. (H2 blokatori). melena. klaritromicin i amoksicilin po 7-10 dana uz blokator protonske pumpe. zatim 1x navečer. ingestija korozivnih tvari. odmor i rekreacija . hiperaciditet i hipersekrecija. endoskopijanajpreciznija. uvijek na prazan želudac (ne s H2 blokatorima jer im ometaju resorpciju i smanjuju učinak) • H2 blokatori (npr. kronicitet i periodičnost tegoba. kliničke slike i endoskopskih pretraga.Gastal). Duodenalni ulkus Simptomi: bol u epigastriju 1 h iza jela i noću.borba protiv stresa. anoreksija (kronični). 3-6 mjeseci. pantoprazol) dobri su u akutnoj fazi jer potpuno zaustavljaju izlučivanje HCl. krvarenje (erozivni). osjećaj punoće u epigastriju. npr. perforacija. penetracija.akutni • dijeta • Drugo: sukralfat (Venter) 3-4x1g za zaštitu sluznice. Simptomi: mučnina. Helicobacter pylori. pylori.” Uzroci: ekscesi u hrani i piću. event. uzimati više puta (5-6x) dnevno. Rtg želuca Komplikacije:krvarenje. spazmolitici. . pilorostenoza. pripremiti ga na trajno liječenje.9% NaCl) ili peroralna rehidracija (Rehidromix) . Milan Glavaški A) Gastritis “ Sve smetnje u svezi s želucem koje se ne mogu podvesti pod drugi entitet. povraćanje (akutni). osjetljivost na palpaciju u epigastriju i oko pupka. Želučani ulkus Krvarenja s hematemezom i melenom su češća nego kod duodenalnog vrijeda. ranitidin) u početku 2x. higijensko-dijetetski režim. laboratorijski nalazi: anemija. peptički ulkus. antacidi (Gastal 5-6x na prazan želudac). lijekovi (salicilati. NSAR djeluju sistemno na sluznicu želuca blokadom protektivnih prostaglandina pa se takvim pacijentima ne smiju davati (izravno korozivno djeluju samo salicilati). Značaj: pacijentu objasniti prirodu bolesti. Terapija: • dijeta (izbjegavati mlijeko!) • antacidi (soli Mg i Al . Dijagnoza na temelju anamneze. Značaj: najčešće akutno stanje koje zahtijeva promptnu intervenciju! B) Peptički vrijed Uzroci: multipli faktori (stres). posljedica je manjak B12. omeprazol. pravilni savjeti o prehrani. NSAR. a ponekad je potrebna kontinuirana doza održavanja jer su recidivi česti • blokatori protonske pumpe (npr.

koledokus začepljen) Dijagnoza:UZV Laboratorijski nalazi: leukocitoza sa skretanjem u lijevo. slika febrilnog enterokolitisa (febrilitet. slika febrilnog kolitisa (febrilitet.61 C) Gastroezofagusni refluks (GERB) Uzroci: hiatus hernia. Fair (Familiar) Značaj: često asimptomatska. Terapija: rehidratacija: infuzija (Ringer. majoneza). Inkubacija 2-5 dana. inkubacija 2-6 h. metoklopramid (Reglan). dijetna prehrana. proljev. klin. ERCP. perfringens: podgrijano jelo od sjeckanog mesa. Minor salmoneloze: inkubacija 8-48 h.p. slika akutnog toksičnog gastroenteritisa (povraćanje. uro ena slabost sfiktera. spazmolitika p. H2 blokatori. konačno rješenje je kirurški zahvat (u SAD odavno. Šigeloza. slika kolitisa (proljev). česte krvavosluzave stolice). tumori koji podižu dijafragmu Simptomi: pečenje. porast amilaza (ako je kamenac zaglavljen na ulazu u duodenum). pritisak iza prsne kosti. bol u trbuhu.r. kirurgija . ležanje na povišenom uzglavlju. oskudne. Dijagnoza: endoskopija. supfebrilnost). litotripsija Ostale bolesti bilijarnog trakta koje se mogu susresti u praksi: kronični kolecistitis. antibiotici: samo za šigeloze. F) Najčešća trovanja hranom Staphylococcus: enterotoksin (sladoled. inkubacija 8-20 h.l. Forty. . porast AP. Ca bilijarnog trakta (uvećana jetra + progredijentna žutica + Courvoisier-ov znak). treba operirati “na hladno” radi komplikacija koje u pravilu nastaju ("klasična" ili laparoskopska metoda-elegantnija ali još uvijek ne garantira konačno izlječenje) (pisac ovog teksta bi tražio da ga operiraju na klasični način). noćna regurgitacija praćena aspiracijom.. a sada stidljivo i ponegdje u nas: ovakva stanja su apsolutna indikacija za hitni kirurški zahvat!). apliciranje metil-ter-butiletera u kolecistu. Fertile. jaka i nagla • mučnina. povraćanje • povišena temperatura • žutica (ako je d. koledokolitijaza. Fat. uvijek snimiti EKG pacijentu s bolovima u gornjem abdomenu! D) Kolelitijaza kolesterolski i miješani 95% Ž : M=2 : 1 Kamenci bilirubinski 5% 5F: Female. Rehidromix-perorealno). fiziološka otopina. bolovi u trbuhu). E) Akutni kolecistitis Najčešće posljedica zaglavljivanja kamenca u cistikusu (90%) ili u koledokusu: • bol pod d. pogoršanje tegoba u ležećem položaju. Značaj: diferencijalna dijagnoza prema akutnom infarktu miokarda. klin. preporuke o higijensko – dijetetskim mjerama do konačnog zbrinjavanja. blokatori protonske pumpe duže vrijeme radi trajnog smanjenja kiselosti sadržaja koji se vraća u jednjak. Mogućnosti konzervativnog liječenja: kolesterolski kamenci manji od 5 mm: primjena ursodeoksikolne i kenodeoksikolne kiseline.konačno rješenje. pretilost. antacidi.. bolovi. redukcija TT. Cl. Terapija: dijeta bez iritansa. Značaj: bolničko liječenje zbog opasnosti od perforacije i kolangitisa koji mogu biti fatalni.

62 Značaj: veliki broj oboljelih. i za screening). prijava epidemiološkoj službi. Značaj: dif. a sa širokom bazom su potencijalno maligni Značaj: rana dg. (sedativi. uz PHD. ulcerozni kolitis).. organskih bolesti (potrebna kompletna obrada!) H) Infektivni kolitis Etiologija: šigele. vankomicin. nakon uzimanja antibiotika (ampicilin. anoreksija • psihički poremećaj Th. bez mlijeka). adjuvantna) Prognoza dosta dobra ako se operira u ranoj fazi bolesti: Dukes A i B preživi 5 godina 6080%. pravovremena dg. anemija. smanjenje TT. obično bezbolno • smetnje pri defekaciji. operativna. moguća hipoproteinemija. Značaj: prepoznavanje i liječenje prekanceroza (polipi. doživotni pacijenti. najčešće djeca na terapiji antibioticima J) Ulcerozni kolitis • krvavi proljevi praćeni grčevima • javlja se u naletima • anemija. zračenje. Dijeta. spazmolitici). prijava epidemiološkoj službi. M) Hemoroidi Čest problem u populaciji . cefalosporini. prvi put.t. subfebrilnost. smanjenje TT. ako je polip veći Dg.dg. antiepidemijsko djelovanje. krv u stolici (HEMOCCULT je dobar test i za ranu Dg. campilobacter jejuni Značaj: prepoznavanje i liječenje kao zarazne bolesti. klindamicin) Th..i. endoskopija Th. epidemije u objektima kolektivne prehrane. skrb i edukacija operiranih (anus praeter). I) Kolitis zbog uzimanja antibiotika Etiologija: Cl. pregled članova obitelji radi mogućnosti obiteljske polipoze kolona. G) Sindrom iritabilnog kolona • bolovi u trbuhu • proljev/opstipacija • hipersekrecija g. palpabilna masa u trbuhu + rtg i endoskopski nalaz (ne žaliti irigografiju i kolonoskopiju!) Th: kirurška (±kemoterapija. L) Polipi debelog crijeva • krvarenje iz debelog crijeva. difficile. • flatulencija. Dukes C 35-45%. metronidazol Značaj: blagovremeno prepoznavanje. nauzea. psihoterapija. salmonele. yersinia enterocolitica. Sulfasalazin 2-4 g/dan Značaj: ispravna dg. polipi na peteljci su obično benigni. Dukes D 0-5%. i th. prepoznati egzacerbacije. prekanceroza! K) Karcinom kolona i rektuma Proljev ili zatvor s otežanom defekacijom. ubrzana SE • stalni lagani bolovi u trbuhu • karakteristični rtg nalaz “olovne cijevi” Th: dijeta (kuhano. nema bakterija u stolici.

metabolički poremećaji (hipokalemija. korištenje gastrokoličnog refleksa. dugotrajno sjedenje i fizička neaktivnost. uzimanje lijekova u isto vrijeme više dana do uspostave spontane defekacije. O) Perianalna fistula i apsces: posljedica apscesa koji je loše kirurški obra en (apsces je akutni stadij fistule). u trudnoći.). amiloidoza.. Funkcijska: nepravilna prehrana s malo vlaknastih tvari.. . Značaj: dif.). funkcijska-adekvatni savjeti i objašnjenja Značaj: definiranje uzroka. hipergligemija. neurološke bolesti. priraslice. P) Opstipacija Normalno: defekacija 3-12 x tjedno. endokrine bolesti (hipotireoza. jatrogena (antiepileptici.. psihogeni poremećaji. krvavi trag na odjeći.Th.63 Th: led lokalno u akutnoj fazi njega kože u kroničnoj (ne masti sa heparinom) kirurško liječenje. kirurški zahvat. fenotijazini. soli željeza i bizmuta. feokromocitom. Pristup: organsko-etiološki. antidepresivi. dg. 50-250 g fecesa dnevno Organska: tumori. beta-blokatori. porfirija. individualni edukacijski pristup s ciljem regulacije stolice (savjeti o prehrani. refleksna opstipacija zbog spazma anusa. prema ostalim krvarećim bolestima debelog crijeva. antiparkinsonici).. u starosti (multifaktorska). uremija. njega kože. panhipopituitarizam). Značaj: edukacija o regulaciji prehrane i stolice N) Analna fisura: bolna defekacija.

diazepam. okidač je stres.. Bol se pojačava fizičkom aktivnošću. nastaje postepeno. sati do statusa • status migraenosus: traje nekoliko dana. čak i na mirise. sinusna. klinički nalaz je u pravilu negativan. Vrste: bez aure ili obična migrena. “cluster”) • 10% sekundarne ili organske (npr. 50% bude ispravno dijagnosticirano. temporalnog arteritisa. mahom >72 h • 50% oboljelih zatraži pomoć. zvuk. 5HIAA u urinu. obično 25. Osnovni objektivni simptom: bolna osjetljivost kranijskih i vratnih mišića na pritisak i pojačana EMG aktivnost u miru i naporu. uz nesposobnost za posao. • žene:muškarci 3:1. praćena mučninom. ne narušava dnevne aktivnosti. čini oko 40% svih glavobolja. Faze razvoja: • prodrom-aura (vazokonstrikcija. alkohol. • trajanje: par minuta. migrenske varijante (ekvivalenti).CVI. u pušača • muškarci: žene = 9:1 • paroksizmi bola u proljeće i jesen. može biti i znak predoziranja lijekovima (npr. godina života.) itd. tumora mozga. neka hrana (čokolada npr. osjećaj stezanja i pritiska u glavi i to okcipitalno. pušenje. porast agregacije trombocita.) MIGRENA • glavobolja u kojoj dominira hemikranijska umjerena do jaka bol pulsirajućeg karaktera. godine života • česta je obiteljska opterećenost i komorbiditet (npr. “CLUSTER”(HORTONOVA. kafein). serotonina i histamina).ujić Glavobolja (cephalaea. cephalalgia) je: • me u prvih 10 simptoma zbog kojih se pacijenti javljaju obiteljskom liječniku • javlja se u 6-20% opće populacije • 90% primarne ili funkcionalne (migrena. kod art. Hipertenzije . tenzijska. generalno smanjen prag podražljivosti za bol • žene:muškarci 5:1 Vrste: epizodna-traje ½ h do tjedan dana. a može trajati mjesecima. HISTAMINSKA GLAVOBOLJA) • čini oko 2% svih glavobolja • nema obiteljske opterećenosti. • sterilna upala-klinička slika (postpulsacijska faza). kronična-bol više od 15 dana mjesečno. bez prodroma . aspirin. depresija) • varijabilna je učestalost (od 1x godišnje do nekoliko puta tjedno) • napadaju pogoduju: stres. obično noću. sc. vazodilatacija). Nataša Mrduljaš. parijetalno ili frontalno. traje danima. doi 30. napetost mišića ili bol u vratu • odsutnost fotofonofobije i mučnine • u genezi su psihološki faktori.složena ili s komplikacijama. • patofiziološki: neurovaskularni poremećaj karakteriziran vazodilatacijom intrakranijskih ekstracerebralnih žila i stimulacijom trigeminalnih putova za bol • Prema IHS (International Headache Society) prevalencija je 10-15%. s aurom ili klasična (u 20% slučajeva). traume glave itd.40. povraćanjem. ne ometa san. dob javljanja od 5. preosjetljivošću na svjetlo. TENZIJSKA GLAVOBOLJA • bilateralna nepulsirajuća glavobolja. • dilatacija-bol (↓ agregacije trombocita i serotonina.64 AMBULANTNI BOLESNIK S GLAVOBOLJOM Mr.

istovremenom pojavom glavobolje i sinusitisa. povišena temperatura i SE. patološkim nalazom sinusa. kao da peče. popušta na tretman sinusitisa • obično se javlja nakon ustajanja i tijekom jutra • kronični sinuzitis nije valjan uzrok glavobolje bez evidentnog relapsa u akutni stadij • DIJAGNOSTIKA • Većina uopće ne treba dijagnostičke testove. sljepoočnici ili uhu.neselektivni djelomični agonist i antagonist serotonina. smještena je duboko. anamneza glavobolje) i fizikalni pregled (opći i ciljani neurološki) • dijagnostički postupci: laboratorij. ORL. djeluju na receptore u CNS-u i u trigeminusu. budi iz sna. može biti simptom kroničnog subduralnog hematoma • u 30% slučajeva nalikuje migreni.65 vrlo jaka bol.selektivni agonisti serotona. psihoterapija (terapija bazičnog emocionalnog poremećaja). sumatriptan + naproksen) • ranije:ergotamin . EEG-konvulzije. poremećaji svijesti.) • uzrokovana pomicanjem i razvlačenjem krvnih žila ili struktura dure na bazi lubanje. antidepresivi. gotovo nikad samostalna (obično uz povraćanje.TCD-rana dg glavobolja migrenskog tipa. preferira se NMR. • GLAVOBOLJA NAKON TRAUME GLAVE • duboka. oftalmolog. • SINUSNA GLAVOBOLJA • rijetka čak i u pacijenata sa sinusitisom • povezana s gnojnim sekretom. ponekad Hornerov sindrom. arterije osjetljive na dodir • starija dob (>50 god. Dovoljni: anamneza (opća. vrtoglavicu i sl. stalna. tenzijskoj glavobolji i miješanim oblicima • ARTERITIS TEMPORALIS • trajna. • TERAPIJA Migrene: cilj je izbjeći ili prekinuti napadaj. pacijent mora ustati.). u 25-30% početni znak. CT-SAH. Tenzijske glavobolje: analgetici.probadajuća. prekidaju migrenski upalni proces • kombinacija triptana i NSAR (npr. klaudikacija bolno zamaranje žvakača i jezika pri jelu i govoru) • PHD: panarteritis s granulomatoznom upalom medije. obiteljska. GLAVOBOLJA KOD TUMORA MOZGA • nespecifičan simptom. započeti što prije (20min -2h od nastupa) • kriterij terapije: učestalost napadaja • terapija je uspješna ukoliko se broj i jačina napadaja smanji za više od 50% • analgetici + antiemetici ukoliko je potrebno • triptani . razara. pojačava se pri naporu . nepulsirajuća. u čelu.mogu ju izazvati fizička aktivnost i promjena položaja • napadi boli mogu trajati par min do par h i javljati se više puta na dan • od 100 000 osoba s glavoboljom samo 10 ih ima tumor mozga. kortikosteroidi – smanjuju upalu i edem. • . praćena omaglicama i smetenošću. nema mučnine ni povraćanja. iradirajuća bol poput pečenja. ponekad i pulsirajuća. trauma glave. neurolog • psihologijska obrada. anksiolitici. buši.

• nefarmakološka: promjena načina života (životnih situacija. osobito ako je prati mučnina i povraćanje uz zakočenu šiju • kod česte ili trajne glavobolje (arterijska hipertenzija) • ako je bol u glavi naglo započela i ako je osobito jaka. POSEBAN OPREZ I LIJEČNIČKI NADZOR NUŽNI SU • kad je glavobolja nastupila nakon pada ili udarca u glavu • ako se bol pojačava pri naporu • kad se osoba noću budi zbog glavobolje • ako je glavobolja praćena povišenom temperaturom ili smetenošću. antidepresivi (amitriptilin). . alternativno liječenje (?).66 Profilaksa migrene • kroz najmanje 4 tjedna do 6 mjeseci. psihoterapijske tehnike. ako su napadaji migrene češći od 3-4x mjesečno i ako su rezistentni na uobičajene lijekove. antiepileptici (Na valproat).). • :ß blokatori (propranolol).”kao nikada do tada” (intracerebralno krvarenje?) • kad se dijete žali na glavobolju. prehrane i sl.

smanjuju fiksacijom. smetnje se pojačavaju zatvaranjem očiju. Davorka Vrdoljak VRTOGLAVICA (VERTIGO): iluzija okretanja.proces u vestibularnom osjetilu. vestibularni neuronitis. vrtoglavica. povraćanje. ako je trajno .bolesnik sjedi na stolu za pregledavanje. labirintitis. prethodi joj virusni infekt. KV. vidni sustav.mirovanje. anksioznost. ny nakon latencije od 3-20 s: periferni uzrok! • Kod centralnog: sy mučnine i vertiga blagi. štitnjača.što je prethodilo: trauma glave. apsces. pokret glave)? • Komorbiditet (dijabetes. vrtnje u prostoru NESTABILNOST (DIZZINESS): ljuljanje. tonjenje. droge? . vaskularni poremećaj. stres.hiperekstenzija vrata ANAMNEZA • Simptomi trajno prisutni ili u “napadima” ( ako je u “napadima” . praćen mučninom.proces je negdje od vestibularnih jezgara do temporalnog režnja. neurinom statoakustikusa. zanošenje 2% svih posjeta LOM VERTIGO • VESTIBULARNI (pojačava se kretanjem. depresija)? • Lijekovi. antiemetici. ataksijom i ponekad nistagmusom: sy Meniere. nikakva Th nema efekta Meniereova bolest Cervikogeni vertigo: deformirana vratna kralješnica okretanjem glave pritišće vertebralnu arteriju: trauma vratne kralješnice. okrene mu glavu za 300 i hiperekstendira je preko ruba stola uz otvorene oči: mučnina.što pogoršava (ustajanje. ataksija: u Rombergu se ruši na bolesnu stranu Th: akutna faza . parkinsonizam PERIFERNI . migrena. nakon 6 mj.iznenadna vrtoglavica. ispitivač ga polegne. psihogeni uzroci: depresija. ali ny odmah i dulje od 1 min: centralni uzrok! • (Th rotacioni manevri za pozicioniranje otolita po Epleyu) Vestibularni neuronitis: jednostrana upala vestibularnog živca. znojenje. smanjuje mirovanjem) • NEVESTIBULARNI (KV. MS. med. nagli rotacijski pokreti glave. antivertiginozni lijekovi. Etiologija? Najčešći. obično praćen nistagmusom. panične atake) Oblici: CENTRALNI . bljedoća. smetnje se smanjuju zatvaranjem očiju: tumor. rotacije. hipertenzija.67 SIMPTOM VRTOGLAVICE U ORDINACIJI LOM Dr. emocionalna uznemirenost). salicilati) Benigni pozicioni vertigo: otoliti posteriornih polukružnih kanalića nisu ukotvljeni u želatini utrikulusa nego lebde. lijekovi (aminoglikozidi. • Dg: Hallpikeov manevar . u moždanom deblu ili malom mozgu.

diazepam 2-5 mg 3x na dan.68 OPIS SIMPTOMA • Jesu li uz vrtoglavicu prisutne mučnina i povraćanje? • Šum u uhu. smetnje govora i gutanja ( moždano deblo) • Popratne smetnje sluha ili znakovi infekcije • Nedavna virusna infekcija u anamnezi (neuronitis) FIZIKALNI PREGLED DIJAGNOSTIKA Laboratorijske pretrage (?): anemija. Popratni sy: antiemetici BPV: vježbe po Epleyu Meniere: betahistin. sy: simptomatski dimenhidrinat 25-50 mg 3-4 x na dan. nagluhost? (Meniere) • Ili glavobolja. medikamenti. savjetovanje. . diuretici VN: simptomatska Th Psihogeni: suport. bolesti štitnjače TERAPIJA Akutni vertigo s veg. dvoslike i nesvjestica.

sc. Milan Glavaški CERVIKALNI VERTEBRALNI VERTEBRALNI SINDROMI TORAKALNI SINDROMI LUMBALNI CERVIKOCEFALIČNI CERVIKOBRAHIJALNI SINDROMI VERTEBROGENI VERTEBROGENI SINDROMI INTERKOST. : RTG (misliti na moguću degeneraciju lig.v. diska osteofiti artroze sitnih i. zglobova nagli pokret vrata → iritacija plexus cervicalis bol ograničene kretnje Dg.v.69 SINDROM BOLNIH LE A Mr. transversale atlantis i posljedice kod starijih osoba!) Th. : • • • • imobilizacija smotuljkom ispod vrata u ležanju Schanzov ovratnik (kasnije) NSAR fizikalna terapija . FEMORALIS-a CERVIKALNI SINDROM • • • degeneracija i. NEURALGIJA LUMBOISHIALGIJA NEURALGIJA N.

GMS parestezije→ lezija korjena. atrofija mišića. prinudni položaj. pregled. )EMG.operacija. ortoze. LUMBALNI SINDROM 50 % populacije zahvaćeno tijekom života ! Veliki troškovi za Th. Ukoliko se širi pojasno. Rtg (suženje i. CT Th: mirovanje u Williams-ovom položaju fizikalna th. onda je to interkostalna neuralgija Dg: RTG..v. CT • Th:mirovanje NSAR.v. klin. protruzija i. lumboishijalgija Dg: anamneza. oslabljeni refleksi. i c/c !!! Uzroci: degeneracija + mehanički faktori • • • • • • • • • anomalije (sakralizacija L5) deformacije koljena i stopala trudnoća traume neurološke lezije osteoporoza RA ankilozirajući spondilitis tumori Klinička slika: povećani tonus mišića. vertebrales i njihovih vegetativnih spletova → širenje bolova temporalno i okcipitalno .fizikalna th. diska Bol pri disanju. diska → iritacija aa.70 • TORAKALNI SINDROM Degenaracija. Ako + Lassegue. (nikako u ranoj fazi !) trakcije ortoze operacija Ako akutna faza traje duže od 7 dana → hospitalizirati ! CERVIKOCEFALIČNI SINDROM Degeneracija i. osjetljivost Valer-ovih točaka. prostora.v. jači pri saginjanju.

ako je moguće) .71 Lezija živaca: n. statoacusticus: vertigo. scalenusa → kompresija cervikobrahijalnog pleksusa izme u klavikule i I. tinnitus n. vertebrales na RTG-u ! Th: imobilizacija smotuljkom ispod vrata. diska→ involucija m. CERVIKOBRAHIJALNI SINDROM Degeneracija i. fizikalna terapija. rebra → radikularna bol koja se širi u ruku parestezije oslabljena GMS oslabljeni refleksi Dg:EMG. Schanzov ovratnik (kasnije). trigeminus: bol n. diplopije Dg: Premošten sulcus aa. CT Th: mirovanje + NSAR. fizikalna terapija. operacija (kod protruzije diska. facialis: bol n.v. ophthalmicus: oslabljen vid.

meki. medikamentna . temeljni. nalazi i sl. NSAR: rizik od kardiovaskularnih incidenata – FDA 2005. edukacija.) prema potrebi. anti-CCP. CRP. • uputiti na grupe podrške i samopomoći. genetska predispozicija. ↓mišićne snage. SE. pacijent u ordinaciji OM je reumatološki • ≈2/3 bolnih stanja u primarnoj zaštiti uzrokovano je bolestima lokomotornog sustava • najviše boluju starije osobe (>65). oblika. hidroklorokin). šaka. • na rtg nalazu šaka paraartikularna osteoporoza. vježbanje. zatajenje bubrega. Terapija: individualni pristup. hrskavica postaje neravna i erodirana.72 REUMATOLOŠKI BOLESNIK U ORDINACIJI OBITELJSKE MEDICINE Mr. Ne propisivati više NSAR odjednom! Problem samomedikacije. radna. • pošteda od posla u akutnoj fazi. početak <40-60 god. Upaljena sinovija → izljev. Lijekovi prve linije – simptomatska terapija (NSAR. invalidnost. artritis. otečeni i bolni. poremećaj funkcije. socijalna). Dijagnostika • anamneza (osobna. Zglobovi su crveni. Povećan rizik od IM kod onih koji uzimaju visoke doze NSAR. • Kronična bol. Imunosupresivi i monoklonska protutijela. 1% svjetske populacije. 3 ili više zglobova. šepanje. autoimuna progresivna sistemska bolest. Uloga LOM: • što ranije prepoznati bolest. • Potrebna su 4 pozitivna kriterija koja traju barem 6 tjedana (jutarnja zakočenost zglobova. • Nepoznata etiologija: proliferacija sinovije i subsinovijalnih krvnih žila – nastaje pannus. • edukacija pacijenta i obitelji uz maksimalnu podršku. hipertenzija. • status – inspekcija. lokalna terapija. lab. reumatoidni čvorići) +RF. medikamentna th. operativna. promjena obujma. lijekovi druge linije modificiraju tijek bolesti (metotreksat. Upalne bolesti: reumatoidni artritis (RA) • kronična. • u krvi: RF (IgM at na vlastiti IgG + u 80%. lokalno ili sistemski • MKB – obuhvaćene su pojmom muskuloskeletne bolesti („M“) • svaki 7. promjene kože. >žene. oteklina. Vazokonstrikcija. sc. umor. obiteljska.analgetici: paracetamol (slabo protuupalno djelovanje. pseudociste pa erozije zglobnih tijela – obično oko 6 mj nakon pojave bolesti. palpacija (ograničena pokretljivost – zakočenost. u usporedbi s placebom. osim naproksena. • praćenje liječenja. retencija tekućine. kortikosteroidi). simetrični. . smanjenje tjelesne težine i dr. max doza 4 g/dan). kojih je u Hrvatskoj >16% • osnovni simptomi : bol i ograničenje funkcije. zatražila promjenu upute svih registriranih NSAR. očni znakovi) pregled kralježnice i pojedinih zglobova (simetrično) • dodatna dijagnostika (rtg. sluznica. Terapija: opće mjere. krepitacije. opće mjere (mirovanje. funkcijska terapija. Nataša Mrduljaš – ujić Definicija • oboljenja koja zahvaćaju zglobove i vezivno tkivo. ali nisu protuupalni.). ANA.

Najčešće involucijska ( 80% svih osteoporoza. Bechterew) • Seronegativni artritis. Metaboličke bolesti Osteoporoza. Počinje u SI zglobovima i širi se kranijalno. Sekundarna generalizirana osteoporoza (deficit spolnih hormona. bolesti vezivnog tkiva. rekombinantni parathormon).alopurinol. ohrabriti svaku aktivnost u skladu s mogućnostima pojedinca • psihološki status (česti anksioznost i depresija. Lijekovi: Ca i D vit. prevencija . generalizirana osteoporoza. joga). ovisno o broju faktora rizika.73 Ankilozantni spondilitis (Mb. bolesti bubrega i jetre. Terapija: osnovni cilj je smanjiti bol i povećati pokretljivost. ali samo 20% nositelja obolijeva. estrogeni (?). genetska predispozicija. ↑ pokretnost zglobova –istezanje. • Rtg – slika zdjelice po Barschonyu. prilago eni aerobik. Vježbe . Denzitometrija kosti precizno mjeri koštanu masu i predvi a rizik frakture. Primarna. drugi endokrini poremećaji. ne hiperdijagnosticirati.. šake. pušenje.5 i -2. . lijekovi. bifosfonati.5 ili manji. • 90% bolesnika ima HLA–B27. vratna i LS kralježnica • Rizični faktori: debljina. masaža).5. reaktivnim artritisom. kirurška terapija. kukovi. koljena. dugotrajna imobilizacija. životne navike -inaktivnost. urikozurici (u nas nisu registrirani!). • Kralježnica poput bambusovog štapa.).ključna uloga pacijenta: jačanje mišića. komplementarna terapija (akupunktura. • Manifestira se bolnom i progresivnom zakočenošću kralježnice.. lakat. alkoholizam. u žena u kojih je T-score izme u -1. strah od ovisnosti o drugima) Degenerativne bolesti • 80% >75 godina radiografski ima znakove artroze bez simptoma • potpuna ili djelomična ograničenost osnovnih svakodnevnih aktivnosti (Barthel indeks) • socijalni problem – nesposobnost za rad • degenerativno propadanje hrskavice – nesrazmjer izme u opterećenja i mogućnosti podnošenja • najčešće zahvaćeni zglobovi: rame. artritisom kod upalnih bolesti crijeva. može zahvatiti periferne zglobove i vanzglobna tkiva. • Nema AS bez sakroileitisa! Uloga LOM: • individualni pristup • edukacija. tip 1-postmenopauzna i tip 2-senilna). SI zglobovi – rane upalne promjene – CT I MR. T-score: 2. Giht: klinički kriteriji. selektivni modulatori estrogenskih receptora (SERM). Klinički – stav skijaša. zajedno s psorijatičnim artritisom. fizikalna terapija (TENS. povrede. hiperuricemija ≠ giht! Th: NSAR za akutni napadaj. izometričke. fizičke aktivnosti koje predstavljaju stres za zglobove – sportaši • Zglobovi šaka – Heberdenovi (DIP – izvana vezivo) i Boucharovi čvorovi (PIP – u zglobu). stopalo. NSAR). treba započeti liječenje. poremećaji prehrane. Analgoantipiretici (paracetamol. kalcitonin i anabolici – teriparatid (skup.

styloiditis radii. 2-3x godišnje • fizikalna terapija • kirurško liječenje (rijetko). skočni zglob i stopalo–tendinitis/peritendinitis Achillei. bursitis calcanearis • Sklonost spontanoj remisiji kao i recidiviranju. tuber ossis ischii • koljeno – bursitis anserina i praepatellaris • oštećenja ligamenata. Terapija: • medikamentna. Dupytrenova kontraktura. škljocavi prst • kuk – bursitis i trochanteritis. fascitis plantaris. mirovanje. infiltracija depo kortikosteroida u razmaku od 14 – 21 dan. Najčešća stanja: • rame – PHS • lakat – epicondylitis radialis et medialis. plantarni fasciitis. trnasta zdjelica) • Neuropatije zbog uklještenja (sy karpalnog kanala) • Miješana stanja (Dupytrenova kontraktura. De Quervainov tenosinovitis. Tietzeov sindrom). Malo kada uzrokuje funkcijsko oštećenje zgloba ili općeg zdravstvenog stanja.74 Vanzglobni reumatizam • Burzitis i tenosinovitis (ishijadični i trohanterični) • Entezopatije (epikondilitis. . bursiits olecrani • ručni zglob i šaka – sindrom karpalnog kanala.

promijenjeno otjecanje mokraće • stare osobe – dijabetičari • djevojčice – mala i široka uretra Uzročnici: >>Gram-negativne bakterije (E.zapreka otjecanju. mjestu. Socijalno-medicinske osobitosti ove skupine bolesti Velika učestalost u populaciji. spolni odnos. N30 – N35 druge bolesti urinarnog sustava te opstrukcijska uropatija (N20 – N23). svojstvo sekreta prostate *Žene: kratka uretra.30 dana. svake godine oko 50 novih slučajeva u našoj ambulanti. N30 . Proteus. 3% vremena.ponavljane infekcije) Mokraćni sustav je cjelina: infekcija se širi >ascendentno. Jadranka Giljanović-Perak • • • • Poga aju 6% naših pacijenata u OM 3 – 5 % dijabetes 8 – 18 % hipertenzija ovim bolestima LOM godišnje posvećuje 3. N . Aerobacter . zatim N00 – N08 glomerulske bolesti.75 BOLESTI URINARNOG TRAKTA U ORDINACIJI OBITELJSKE MEDICINE Dr. N17 – N19 bubrežna insuficijencija. med. N10 – N16 tubulointersticijske bolesti. posebno je skupa terapija uremije. 8. kontaminacija bakterijama iz vaginalnog vestibuluma.4 % svojeg vremena U bolesti urinarnog trakta idu: urinarne infekcije (80 – 98 % svih bolesti mokraćnih putova). Skupa terapija: kemoterapeutici su jedna od najskupljih grupa lijekova.16 dana. Probir: 3 pacijenta dnevno = 900 godišnje. a liječiti jedino: • trudnice . coli . za 2 god cijela populacija! Koga obuhvatiti ? • Djevojčice – široka uretra • Školska djeca • Pozitivna obiteljska anamneza • Trudnice • Bolesnici koji su imali zahvate • Dječaci s fimozom • Dijabetičari • Poremećena inervacija – multipla skleroza Mogući oblici: • Akutni prvi → vladati se kao kod akutnog febrilnog katara • Rekurirajući → recidiv → oprez ! • Akutni komplicirani ←promjene u urinarnom traktu (opstrukcija. trudnice. *Muškarci: duljina uretre. Pseudomonas – kateterizacija. Asimptomatski tijek bolesti: bolest se često otkrije kad je već kasno. Samo pratiti razvoj. bolovanja na 6. insuficijencija dna zdjelice – cistokela . Klebsiella .90 % akutnih. pozitivne 3 sukcesivne urinokulture. cistokela u žena) → • Kronične komplicirane • Asimptomatska baketeriurija: broj bakterija >105. mjesto na listi morbiditeta.

stalno je umorna. Mjesec i pol dana kasnije. Predočava laboratorijske nalaze: SE 65/103. do sada dolazi povremeno zbog povišenog tlaka (zadnji put prije 2 god). Želi učiniti « kompletne preglede». Navodi vrtoglavice.V. Sada joj se više puta javi pečenje kod mokrenja.unutar 14 dana: drugi uzročnik.M. Žalila se i da iskašljava krv. Što bi je pitala? Što bi poduzela? Tri godine nakon ovog javljanja je rodila – u trudnoći kontrolirana kod ginekologa. imao je često stolicu. amoksicilin+klavulanska kiselina. ro ena 1927.. ro en 1933. ali ima jake. Koje pitanje ćeš mu postaviti? Zašto? Što misliš poduzeti? D. Jedan uzorak bio je sterilan.S. nije do sada bio teže bolestan. Osjeća bol u lijevom koljenu. Sada je T 370. gustu. liječnica. 27 god. žali se na pečenje poslije mokrenja zadnjih 10-15 dana..0. opet je dobio visoku T. Što bi savjetovala? Da li bi još što pitala? Što bi učinila? Nakon dva dana pacijent se javlja s bolnom oteklinom lijevog testisa. te odre eno va enje laboratorijskih nalaza..V.. Što predlažeš učiniti? Imaš li već radnu dijagnozu? Dolazi supruga pacijenta M. ali se tome nije našlo supstrata. 2. domaćica. Ordiniran je Novocef..V. Kako dalje? Koje ćeš pretrage učiniti? Zašto? Možda ne treba ništa poduzimati? Zašto? Pacijent A. Unazad mjesec dana bila u SHP zbog boli u epigastriju koja se «širila na sve strane». Što poduzeti? Što očekuješ? Kako bi liječila? Kćer F. Želi i pregled urologa. više desno. L 8. drugi je imao rezidentnu floru distalne uretre.18 god.. Zadnja dva dana T 370C. Imala je brojne vodenaste stolice.. Osjeća bol u području lumbalnih loža. umirovljeni zapovjednik broda. god. Unazad 3-4 dana imao je T 39-400 C.M.unutar 14 dana od prekida terapije: uvijek isti uzročnik. do sada zdrava. koje su zadnja 3-4 dana uredne. Mokri često i malo. do 6 tjedana (tetraciklini. osobito pri kraju. ro ena 1947. Sada dolazi jer je mokrila tamnu. perzistiranje infekta – a) 48 h od započete terapije ne dolazi do pada T. ni gubljenja subjektivnih simptoma (čekati UK. četiri dana kasnije postala je tako er visoko febrilna. pacijent F. tupe bolove obostrano lumbalno. praćenog mučninom. 20 god. pa je učinjena urinokultura. mijenjati lijek). histerektomirana unazad 18 godina. DKS 13/54/29/1/3/0. peklo ga je. nakon prestanka uzimanja uroantiseptika...H. pregledan je u kućnoj posjeti zbog visokog febriliteta. dolazi jer se loše osjeća. norfloksacin) Rezultati: izliječenje (nestanak subjektivnih tegoba i objektivnih simptoma 2 tjedna od prestanka terapije). Mokraća je mutna. Kako ćeš je liječiti? Šest mjeseci kasnije dolazi zbog dizuričkih tegoba. Pretragom urina našla se masa bakterija. i više nego sada.D.. praćenu tresavicom i lošim općim stanjem. cefalosporin).M.M.76 Razluči : Ima li bolesnik infekciju? Etiološki agens? U kojem dijelu sustava se infekcija zbiva? Liječenje: 1. Navodi da je i prije 20 god tako er mokrio krv. ro en 1959.. srednjoškolka. prisutna je gruba granulacija neutrofila. krvavu mokraću.S. PRIMJERI Bolesnica B. Što bi još pitao? Kako bi postupio? Par mjeseci kasnije ista bolesnica dolazi jer se pojavila krv kod mokrenja. Što ćeš pomisliti? Što ćeš učiniti? . dolazi zbog vrtoglavice i pečenja u prsima. infekcija bubrega *Reinfekcija . Što bi je sada pitao? Na što bi posumnjao? Koje bi radnje poduzeo? Kako bi liječio? Pacijentica M. dolazi nakon što je prije dva dana pregledana na hitnom internom prijemu zbog lupanja srca i osjećaja gušenja. *Relaps . M. Što bi sada pitala ? Što bi napravila? Što očekuješ? Studentica M. Sinoć je mokrio krv uz blagu bol lijevo lumbalno. Prije par mjeseci otac joj se razbolio od tumora bubrega i umro. upala donjih putova. Što napraviti? B. operirala je desnostranu ingvinalnu herniju u dječje doba. b) nesignifikantna bakteriurija (ako smo sigurni da je samo jedan uzročnik . bakteriostatski dalje. Noću je mokrio više puta. tjeralo ga je na mokrenje. On je kući i leži. a u trećem je na ena E. Što bi učinio? Što bi mu savjetovao? U rujnu 2004. ponekad crvena.J. starog 60 god. 20 god. Rutinskim pregledom PSA našle su se povišene vrijednosti (32. nitrofurantoin. Što ćeš učiniti? Što očekuješ? Č. liječila se kao srednjoškolka od kožne alergije i osjećaja gušenja – htjela se osloboditi od tjelesnog odgoja.V.. baktericidni lijek kroz 7 dana (trimoksazol. zimicom i pečenjem kod mokrenja.6 ng/ml). U trudnoći navodno « smetnje s mjehurom». c) miješani oblik. mehaničar. 2x 500 mg. U koprokulturama prethodno izolirana Salmonella enteritidis.dati odgovarajući antibiotik). coli u signifikantnom titru.

• Primarna (bolest same štitnjače: Hashimoto. U slučaju stabilizacije. Komplikacije: miksedemska koma: hipotermije. Trudnoća-hipotireoza-kognitivne funkcije djeteta (!). kortikosteroidi iv. 1% muškarci. lice podbuhlo. rijetka. tranzitorna postpartalna) • Sekundarna ( bolest hipofize) • Tercijarna (bolest hipotalamusa) • Posebni oblici: postoperacijska. ljuskava koža Debljanje • • • • • Edemi. sistolička i dijastolička disfunkcija srca)? Otvoreno pitanje: pri kojoj razini TSH započeti supstituciju? . poput maske Intolerancija hladnoće.25 µg zbog rizika FA. jatrogena (amiodaron) Simptomi razvijene bolesti • • • • • Psihomotorna usporenost Umor. godine života. promukli glas (disfonija) Suha. manjak joda. Davorka Vrdoljak HIPOTIREOZA Smanjena funkcija štitnjače: prevalencija: 9% žene. hipoglikemija. T4 Je li SH nezavisni čimbenik rizika za razvoj KV i CV bolesti (dizlipidemija. hladna periferija Bradikardija Opstipacija Amenoreja-oligomenoreja Dg: • • • • Th: • • • Supstitucija levotiroksinom (starijima manja doza . obično oko 60. Uz supstituciju levotiroksina. gubitak trepavica Suha. dopuna T3. mortalitet ipak > 50%!! Supklinička (latentna) hipotireoza • • • Povećana serumska koncentracija TSH uz još normalne razine T3. Th: oksigenoterapija. periorbitalni edemi. T4 Česta megaloblastična anemija Česta hiperkolesterolemija TSH nakon 6 tjedana: i dalje povećan (hipofiza nije dovoljno suprimirana)→ povećati dozu levotiroksina za 25 µg uz naknadnu kontrolu TSH za 6 tjedana (uobičajena supstitucijska doza levotiroksina za odrasle je 100-150 µg). infuzije otopine glukoze. smanjena fibrinoliza.77 BOLESTI ŠTITNJAČE Dr. krhka kosa. med. mla ima 50 µg uz povremeno povećavanje do 100 µg) Klinička kontrola 4-6 tjedana od početka Th Laboratorijska kontrola: TSH i T4 6 tjedana od početka Th Sumnja temeljem KS TSH pretraga izbora. dovoljna je kontrola TSH 1x godišnje. hipoventilacija.

IgG Ab kao "lažni TSH" stimuliraju TSH-R i produkciju te lučenje hormona. dg: anksiozna stanja (ali kod njih nema očnih sy i periferija je hladna) Dg: • • • • Th: • • • Antitireoidni lijekovi Radiojod (J131) Suptotalna tireoidektomija Sumnja temeljem KS Laboratorijski nalazi: TSH vrlo nizak (<0.78 HIPERTIREOZA • Povećano izlučivanje hormona štitnjače • Primarna (99%)-bolest same štitnjače-hiperaktivnost • Sekundarna (1%)-vrlo rijetka • Basedow/Grawes . KI u trudnoći. vratobolja. Metimazol: uobičajena doza je 15 mg. Th: ASK. u KS vrućica. Simptomi: • • • • gubitak težine povećan apetit iritabilnost tahikardija. laryngeus recurrens). Od nuspojava: agranulocitoza (1/1000) i trombocitopenija radi koje LOM treba pacijentu provjeravati KKS 1x tjedno. rijedak Toksična multinodozna struma (TMS): starije osobe. učinak za 20 dana (jer je t ½ T4 7 dana). tahikardija. rijetko kortikosteroidi. . prolazna hipertireoza. osobito 60+. tresavica. De Quervainov tireoiditis: akutna virusna upala štitnjače. zatajenje srca • • • • intolerancija vrućine znojni. te voditi računa o mogućoj povezanosti s KV morbiditetom. vlažni dlanovi tremor egzoftalmus Dif. Ž SA i TMS slabo reagiraju na medikamentnu terapiju. pa je gotovo uvijek nužno kirurško liječenje. česti očni sy te komorbiditet s drugim AI bolestima Oblici: Solitarni adenom (SA) (5%): tireoidna autonomija lučenja. Propiltiouracil: smije se davati i trudnicama.005 mj/l) Samo T3 i/ili T4 povećani (T3 osjetljiviji) Anti TSH-Ab (Basedow/Graves) ANTITIREOIDNI LIJEKOVI: blokiraju stvaranje hormona. SUPTOTALNA TIREOIDEKTOMIJA: pacijenta se dovede u eutireozu medikamentnim putem. većina tretiranih ide u hipotireozu. lab: ubrzana SE. U postmenopauznih žena. LOM treba pomisliti i na hipotireozu (prevalencija u 60+ populaciji 15-20%). potom operira (pažnja na paratireoideje i n. RADIOJOD: uništava žljezdano tkivo lokalnim zračenjem. leukocitoza. FA u starijih.

ako pacijenti traže pomoć liječnika obiteljske medicine: u 16 – 25% pacijenata postavi se dijagnoza nekog mentalnog poremećaja. 15 % pacijenata uz somatsku bolest ima neki mentalni poremećaj. jedna četvrtina svjetskog stanovništva oboli od nekog mentalnog poremećaja.000 stanovnika. Prema navedenome.000 – 250. pa ga valja uključiti u programe borbe protiv stigmatizacije mentalnih poremećaja. socijalnim radnicima. S druge strane. Na cjelokupnoj zdravstvenoj službi su programi borbe protiv stigme duševnih bolesti i predrasuda za njih vezanih.. Očekuje se da će 2020. a uključuje suradnju s liječnicima opće medicine i drugim srodnim strukama: psiholozima. U kompetenciji rada liječnika obiteljske medicine (LOM) trebali bi biti dijagnostika i liječenje: • blagih i srednje teških depresija. razvidna je veličina problema mentalnog zdravlja i važnost prevencije mentalnih poremećaja. Zaštita podrazumijeva prevenciju. LOM treba prepoznati poremećaje koji iziskuju psihijatrijski tretman.. kao i organizaciju psihijatrijske službe u zajednici. Psihijatrija u zajednici znači pružanje psihijatrijske zaštite mentalnog zdravlja na području gdje živi 70.Radica Makar jednom tijekom života. depresija postati vodeća bolest na listi svjetskog morbiditeta. Prema procjenama. Ana Dvornik . Naglasak je na vanbolničkom liječenju. 20 – 30% pacijenata ima neprepoznat mentalni poremećaj. veliki broj pacijenata pomoć traži od liječnika obiteljske medicine i često ne prihvaća liječenje u psihijatra. Me unarodni dokumenti preporučuju liječenje mentalnih poremećaja u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.79 ZAŠTITA MENTALNOG ZDRAVLJA Prim. Zbog velikog broja mentalnih poremećaja. sc. obavljanje većine dijagnostičkih i terapijskih postupaka potrebnih u ambulantnom i bolničkom liječenju oboljelih. . god. ni u svijetu niti u nas nije realno očekivati da ih zbrine isključivo psihijatrijska služba. • anksioznih poremećaja. dr. • somatiziranih poremećaja i • poremećaja prilagodbe.

med.80 PROBLEM OVISNIKA U ORDINACIJI LOM-e Prim.polovica apstinira NIDA 1988-2000 . Dragomir Petric. Programi u PZZ mogu 3-5 puta uvećati obuhvat ovisnika u potrebi.liječenje metadonom Razvijati druge terapijske opcije Evaluirati rezultate liječenja Razvijati adekvatnije oblike naknade za rad Ovisnik je osoba: čiji su život i zdravlje ozbiljno ugroženi čije sadašnje stanje nije slika njegova karaktera Za liječenje vrijedi: da je potrebno bez obzira na uzrok bolesti procjenu rezultata valja temeljiti na realnim očekivanjima poželjno je utvrditi uzrok bolesti radi primjerenijeg liječenja…i doprinosa znanosti Addiction Severity Index (EuroASI) Tjelesni problemi Uposlenje/socijalni status Konzumacija/problemi vezani za alkohol Konzumacija/problemi vezani za droge Problemi sa zakonom Socijalno funkcioniranje (obitelj. Koliko je izliječenih? > > > > 1/3 razvije ovisnost 1/4 apstinira spontano 1/2 do 2/3 liječenih “drug free” 1/5 za metadonsko održavanje . Ovisnost o opijatima . Britanija 24% Nizozemska 25% Danska 50% Irska 72% Centralizirani programi mogu obuhvatiti najviše 14% ovisnika u potrebi. podrška) Psihološki problemi Liječenje ovisnika u općoj/obiteljskoj medicini Udio liječenih Italija 2% Portugal 5% ---------------------------Vel. dr. veze.

1988.81 Vi enje ovisnika stvaramo temeljem slike samo jedne grupe ovisnika . 1995.bolji uspjeh metadon kao uvod u druge oblike liječenje bolju suradljivost osigurava: dogovaranje dnevne doze mogućnost uzimanja metadona u kući. 1999. Dole. 2000. 1997. 59% HR. CMJ 2000) 80% nije deliktuozno 44% povremeno i stalno uposleno 75% živi prihvatljivim životnim stilom (Tiljak. 1992. Ostali ostaju nevidljivi. DZ Novi Zagreb: 161 ovisnika kroz 5 godina) Pokazatelji kvalitete liječenja viša DDD metadona znači manje relapsa duže zadržavanja u liječenju . NIDA 1988 Zašto liječiti ovisnika? INDIVIDUALNI CILJ: stop uzimanju droge (ovisnosti) prevencija zaraze prevencija drugih bolesti prevencija prerane smrti DRUŠTVENI CILJ: prevencija širenja zaraze smanjenje kriminala povećanje socijalne produktivnosti povećanje socijalne adaptabilnosti Metadonski program (u Hrvatskoj) (ni)je ispunio očekivanja 68 % prestalo uzimati heroin manje od 1% HIV pozitivno (Sakoman. JAMA 1989 Godinu dana nakon prestanka liječenja 68% recidivira. 39% SAD. 30% NL. Dole. 37% SAD. 36% Irska. Uzimanje heroina uz metadon SAD. 33% Učestalost uzimanja heroina obrnuto je proporcionalna DDD metadona.onih koji se opetovano vraćaju tražeći pomoć. . NEJM 1983. Ball.

a specifični simptom odre ene bolesti obično nedostaje! Javljaju se i prije 25. kolitis. Anamnestički podaci su nerijetko pretjerani. funkcijska afonija. godine života. . Centralni problem psihosomatskih bolesti je: zašto je pogo en baš odre eni organ? U odgovoru se nameću konstitucijski i genetički čimbenici. zatvor i proljev. esencijalna hipertenzija. Prisutan je poremećaj tjelesne.2-2% žena i <0. bronhalna astma. EPIDEMIOLOGIJA Psihosomatske bolesti nazočne u 0. kako bi pacijent mogao smanjiti tenzije koje dovode do tjelesne simptomatologije. hiperhidroza. u jezgri hipotalamusa i limbičkog sustava. laboratorijski i drugi nalazi su uredni. dr. Postoji niz takvih bolesti/stanja: peptički vrijed. Teži i kronični poremećaji: mogu postojati patofiziološki i strukturni otkloni. već ih prazne preko autonomnog. SLE. no zajednički nazivnik je konflikt zbog kojega dolazi do ambivalentnog stava prema posjedovanju i separaciji. ne mogu dovoljno mentalizirati limbičkokortikalnim putovima. sc. frigidnost. LIJEČENJE U akutnoj fazi prioritet je tjelesno liječenje (suzbijanje vodećih simptoma) uz pružanje potpore. neurodermitis. Osoba izbjegava subjektivni doživljaj emocije pa ju izražava tijelom. Dijagnostički putokaz je tjeskoba nerazmjerna tjelesnom nalazu! Najbolji put je temeljiti pregled dosadašnje medicinske dokumentacije. Ne može se utvrditi posebna osobnost vezana uz te poremećaje. uz naglašenu potrebu da su voljeni.. Ana Dvornik-Radica Psihosomatski poremećaj je fiziološka disfunkcija na vanjski čimbenik koji utječe na emocije.2% muškaraca. Ovim poremećajem reagiraju osobe koje pražnjenja osjećajne sfere. Na kliničke manifestacije utječu sociokulturni čimbenici. tireotoksikoza.82 ETIOPATOGENEZA PSIHOSOMATSKIH BOLESTI Prim. porfirija. simpatičkog i parasimpatičkog sustava s reakcijama i simptomima ciljnih organa. Nalaze se u 10-20% ženskih srodnika prvog nasljednog reda. a uzrok su im neprora ene emocije. pretilost. nervozna anoreksija.. socijalne i radne sposobnosti. a muški srodnici ovih žena na većem su riziku antisocijalnih poremećaja osobnosti i upotrebe psihoaktivnih tvari. prethodne bolesti i specifični konflikti. DIJAGNOSTIKA Blaži poremećaji: klinički. kardiospazam. multipla skleroza. Oprez: hiperparatireoza. dismenoreja. smetnje u menopauzi. KLINIČKA SLIKA Bolesnik ne simulira tegobe! Stres – tjeskoba – polimorfne tegobe koje se ne mogu objasniti ni poznatim kliničkim slikama bolesti niti djelovanjem odre enih tvari. prihvaćeni i učinkoviti.

gubitak težine 17. mišljenja i osjećaja. muškarci 85/1000 Nepsihotična depresija češća u urbanim sredinama. osjećaj nemoći 4. KLINIČKA SLIKA Depresija obuhvaća cijelu osobnost. toksična. U zapadnim zemljama oko 20%. smetnje sna 14. noradrenalin. oligofrena Simptomatske: postinfekcijska. senij) te sociokulturnim karakteristikama i okruženju osobe. oscilacije smetnji tijekom dana 1. . EPIDEMIOLOGIJA SZO: depresivno je 3-5% svjetskog stanovništva. depresivna stanja kod manično-depresivne psihoze Psihogene: neurotske. delirantni simptomi 13. agitiranost 8. depresivno raspoloženje 2. a psihotična jednako u seoskim i urbanim DIJAGNOSTIKA .. somatski simptomi 15. U prvom planu su simptomi anksioznosti i beznadnosti. epileptična. Bleuler: „Odre ena psihička reakcija nije nikad oblikovana od samo jednog podražaja. posttraumatska. a 10% psihijatar ambulantno ili stacionarno Rizik obolijevanja: žene 177/1000. derealizacija. Ana Dvornik-Radica ETIOLOGIJA DEPRESIJE Nije do kraja razjašnjena. Hamiltonova skala 10. LOM liječi oko 90% depresivnih bolesnika. već se dalekosežno oblikuje osobnošću. depersonalizacija 12. višeuzročna (takva je i organizacija duševnog života): . usporenost 7.sociokulturna sredina i kodeksi društva. aterosklerotina. serotonin). depresivna stanja zbog iscrpljenosti. depresivna stanja kod shizofrenih psihoza. E. opsesivni i kompulzivni simptomi 11. hipohondrija. morbogeno djelovanje suvremenog načina života. hipohondrija. smanjen radni interes 18. osjećaj krivnje 3.osobnost pacijenta. endokrina. konstitucijom i čitavom životnom poviješću“.genetske i konstitucijske osobitosti. Larvirana depresija. sferu volje. . dr. reaktivne.. osjećaj devalorizacije 6. sc. anksioznost 9.snižena aminergička funkcija CNS-a (dopamin. puerperij. lamentacije Organski uvjetovane: senilna. Endogene: involutivna. osjećaj izgubljenosti 5. životnom razvojnom dobu (adolescencija. PATOGENEZA DEPRESIJE Ovisi o vrsti depresivnog fenomena. suicidalne tendencije 19. . melankolija. Svijest nije poremećena i bolesnici stoga trpe. osobnosti.83 DEPRESIJA U ORDINACIJI LOM-e Prim.

promijenjeno raspoloženje . . Beck: 1) negativna interpretacija iskustva.84 Zahtijeva minuciozno promatranje i praćenje: .usporenost . nemogućnost doživljavanja ljubavi. krivice. 2) negativna interpretacija samoga sebe (self).nesanica . Lemano trijas: nesposobnost odlučivanja.osjećaj manje vrijednosti. nemogućnost doživljavanja radosti.opstipacija . 3) negativna očekivanja.

nezadovoljstvo ili probleme u vezi Ciklus ljudske seksualne reakcije (prema Mastersu i Johnsonovoj) uzbu enje predorgazmička granica orgazam opuštanje Ciklus seksualne reakcije (Masters i Johnsonova) Ciklus ljudske seksualne reakcije (prema Helen Singer Kaplan) Seksualna želja Uzbu enje Orgazam Klasifikacija seksualnih smetnji . dr. koja izaziva stres. Seksualna smetnja Stalna ili učestala nemogućnost postizanja seksualnog zadovoljstva. Dragomir Petric. med.85 SEKSUALNE DISFUNKCIJE Prim. psihičkih i sociokulturnih iskustava povezanih sa seksualnošću Odsutnost seksualnih smetnji – nije dovoljan kriterij Seksualno zadovoljstvo – dodatni kriterij koji najčešće uključuje i pitanje intimne povezanosti (“seksualno zdrava veza”). Seksualno zdravlje Kontinuitet pozitivnih fizičkih.

anti-seksualne vrijednosti (odgoj) pretjerana samokontrola .(persistant sexual arousal syndrom) Muškarci: erektilne smetnje 3) Poremećaji orgazmičke funkcije: Žene: poteškoće s postizanjem orgazma (anorgazmija) Muškarci: preuranjeni orgazam i odgo eni orgazam 4) Poremećaji vezani uz seksualnu bol Žene: vaginizam i dispareunija (vulvarni vestibulitis.86 1) Poremećaji seksualne motivacije Nedostatak seksualne želje Seksualna averzija i fobije 2) Poremećaji seksualnog uzbu enja: Žene: neadekvatno vlaženje i sl. vulvodinija) Ostalo Klasifikacija seksualnih smetnji psihički/kombinirani (psiho-fizički) uzroci primarne/sekundarne smetnje situacijske/općenite smetnje izazvane intrapersonalnim/interpersonalnim pritiscima smetnje izazvane nekim drugim zdravstvenim problemom. liječenjem istog ili zlouporabom alkohola/droga Raširenost (prevalencija) seksualnih smetnji Primjer mogućih uzroka seksualnih smetnji hormonski deficit poteškoće s uzbu enjem (bol) neadekvatna stimulacija negativni stavovi.

.) . preopterećenost nedostatne informacije...nuspojave farmakoterapije Mitovi i pogrešne predodžbe o ljudskoj seksualnosti Kontinuirani visoki intenzitet strasti Strast je prirodna i ne traži planiranje i trud Potreba za trećim znak je da nešto ne valja (fantazije su prijevara) Koitus i orgazam su ključni Muškarci i žene imaju vrlo odre ene. vježbe i zadaci) Rezultati (seksualno funkcioniranje. novi pogled na seksualnost. kvaliteta veze.zlouporaba alkohola i opijata .87 problemi u vezi (sukobi) nedostatak povjerenja u partnera depresija medikamenti umor. različite.) Realističan pogled na seksualnost Informiranost Otvorenost (komunikacija s partnerom. uloge i raznorodne potrebe Potpuno emotivno stapanje je ključ (nikada ne dozvoliti seksualnu objektivizaciju partnera) Sve se uvijek može riješiti razgovorom Uloga seksualne terapije Dijagnosticiranje problema (uzimanje seksualne povijesti i njezino analiziranje) Odre ivanje cilja ili ciljeva (dogovor izme u klijenta/klijenata i terapeuta) Terapeutski postupci u usmjerenoj seksualnoj terapiji (informiranje i educiranje.. neznanje negativna mentalna slika vlastitog tijela Prevencija seksualnih smetnji Kako sačuvati seksualno zdravlje? Pozitivni stavovi o seksualnosti (pravo na užitak.) Briga za kvalitetu veze Briga za kvalitetu seksualne dimenzije veze Briga za opći zdravstveni status ...

Rijetka podvrsta ovog poremećaja je narkolepsija. posljedica povremenog zatvaranja gornjih dišnih putove u snu (OSA) ili emocionalnih odnosno fizičkih poremećaja (neke vrste nesanice-insomnije). uzrokuju pretjeranu pospanost ili uvjetuju abnormalno ponašanje vezano uz san. Može biti primarna tj. zatajenja srca i teških ozljeda zbog pospanosti pri upravljanju vozilima. paralizom sna (mišićna kljenut. od engl. obično >20 x/h. koju karakterizira dodatno sniženje mišićnog tonusa. o . nikotina i kofeina. Tu spadaju: hrkanje. uzrokujući mjerljivu deoksigenaciju krvi (hipoksemiju). brža i niža EEG izbijanja te promjenjiva dubina i frekvencija disanja (20-25% ukupnog vremena sna. dok se somnambulizam i noćne more javljaju većinom u NREM razdoblju. npr. fizičkih poremećaja ili apstinencije u ovisnika. što tako er spada u hipersomniju. obstructive sleep apnea) i centralna apneja u snu (bez opstrukcije. paralize sna ili hipnagoških fenomena. jutarnjim glavoboljama i pospanošću tijekom dana. dr. Razlikuju se dvije vrste sna: ona sa sporim pokretima očiju (NREM. uzrokovana nizom promjena CNS-a. Tu spadaju: somnambulizam (mjesečarenje). a posebno osobnom anamnezom o ritmu sna uz isključenje vanjskih čimbenika (abuzus alkohola. uzimanja lijekova i drugih sredstava ovisnosti). Dijagnoza se postavlja iscrpnom obiteljskom. nerijetko zastrašujuće audiovizualne halucinacije. 2) Hipersomnija: poremećaj s porastom broja sati sna za 25% i više. bez vidljivih uzroka ili sekundarna zbog emocionalnih poteškoća. nonrapid eye movement. o fizičkoj aktivnosti. Mogu biti nasljedna (narkolepsija). opstrukcijska apneja u snu (OSA. dubina i faze sna se tijekom spavanja više puta izmjenjuju). a oko 50% povremenu. čestim bu enjem. Mogu se javiti i izolirane pojave katapleksije. Etiologija ovih stanja je raznolika. Poremećaji sna se mogu podijeliti u nekoliko oblika: 1) Insomnija: poremećen slijed ili poteškoće uspavljivanja ostavljaju dojam nedovoljnog spavanja. ali značajnu). obilježena nenadnim gubitkom mišićnog tonusa (katapleksija). infarkti moždanog debla). noćni strah. a kreću se od 4 do10 h u dnevnom ritmu od 24 h. Sanja se uglavnom u REM fazi. od engl. ima 4 stupnja dubine). uz >5 epizoda hipopneje ili apneje/h). sindrom nemirnih nogu i noćni grčevi u nogama. 3) Sindrome apneje u snu: skupina stanja za zastojem disanja tijekom sna kroz ≥10 s. Čest je simptom (oko 10% ljudi ima kroničnu. od engl. 4) Parasomnije bi se mogle definirati kao „abnormalno ponašanje“ vezano uz san. većinom opet početkom ili potkraj spavanja). boli. OSA je posljedica povremenog zatvaranja gornjih dišnih putova u snu s apnejama >10 s.88 POREMEĆAJI SPAVANJA Prof. poremećaj ritma spavanja i pojačana budnost. obično u početku sna ili pri bu enju) i hipnagoškim učinkom (intenzivne. Mirjana Rumboldt Riječ je o otklonima koji utječu na uspavljivanje ili tijek sna. Klinički je važna jer dovodi do povišenja arterijskog tlaka. o stupnju stresa. rapid eye movement). koja se javlja na početku i čini 75-80% ukupnog vremena sna i ona s brzim pokretima očiju (REM. Individualne potrebe za snom su vrlo različite. Podskupine su: početna insomnija. a nastaje najčešće uslijed emocionalnih ili fizičkih poremećaja. noćne more. rano jutarnje bu enje. hrkanjem.

aktivnosti prije lijeganja (npr. amfetamini. Niže doze u starijih. Zato se npr. pojedinačno ili kombinirano: 1. nikotin) prije spavanja. cilj i trajanje liječenja. 2. Redovita provjera učinkovitosti i podnošljivosti terapije (nuspojave?). Davanje hipnotika: benzodiazepini. uvulopalatofaringoplastika. toplina. Ponekad dolazi u obzir i propisivanje antidepresiva (npr. flurazepam (Fluzepam). Ograničiti davanje na 2 tjedna. Liječenje je po mogućnosti etiološko. suzbijanje pretilosti) primjenjuju ure aji za kontinuirano pozitivan tlak u dišnim putovima (CPAP od engl. tama. UPPP). amtriptilin). U liječenju OSA se uz opće mjere (npr. Osim kliničkog pregleda ponekad je potrebna dodatna obrada (navlastito EEG. triciklički antidepresivi. npr.ili hepatopata. EEG i analizu plinova u krvi traži i ORL obrada. npr.89 emocionalnim poteškoćama. Smjernice za davanje hipnotika • • • • • • • • • Postaviti jasnu indikaciju. midazolam (Dormicum) ili srodni spojevi. U liječenju narkolepsije daju se centralni stimulansi. polisomnografija). udobnost). uz depresore CNS-a (alkohol!). Dugotrajnije liječenje zahtijeva intermitentno davanje. kofein. polisomnografiju. 3. kod OSA uz anamnezu. metilfenidat (Concerta). meprobamata ili difenhidramina. Individualizirati pripravak i dozu. trudnicama. Kloniti se naglog prekida (postupno smanjivati dozu). Specifične mjere. primjerena okolina (npr. tišina. ure aji za podizanje donje vilice i pružanje jezika te kirurški zahvati (npr. relaksacija. nefro. Opće mjere: reguliranje ritma spavanja. Na davati ovisnicima ili OSA bolesnicima. . strahu i dr. Terapijski dolaze u obzir. pranje zubi). zaleplon (Zan). fizikalni nalaz. continuous positive airway pressure – nosna naprava s tlakom 3-15 cm H2O). Propisivati najnižu djelotvornu dozu. izbjegavanje stimulansa (npr. npr. zolpidem (Sanval).

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful