1

Medicinski fakultet Split Katedra za obiteljsku medicinu

OBITELJSKA MEDICINA
natuknice s predavanja i seminara

Split, 2009.

2

Poštovani kolege studenti! Želimo Vam napomenuti da ovaj priručnik (skripta) nije knjiga iz koje bi se, kao jedinog štiva, mogao pripremati ispit iz obiteljske medicine. Vi ste u zadnjem semestru studija puni pretkliničkog i kliničkog znanja, potrebnog za ono za što Vas osposobljava ovaj Fakultet – da budete u prvom redu liječnici prvog kontakta s bolesnikom.

Knjižica koja je pred Vama je samo podsjetnik na koji način (drugačiji od kliničkog pristupa u bolnici) ćete primijeniti Vaše znanje, umijeće i vještine, koje ćete usvojiti na ovom kolegiju.

Nadamo se da će ovaj priručnik biti iskorišten na način kako je i koncipiran. Ostalu literaturu za ovaj ispit naći ćete navedenu u rasporedu nastave.

Mnogo uspjeha u radu!

U ime članova Katedre: Prof. dr. sc. Mirjana Rumboldt

3

OBITELJSKA MEDICINA – UVODNO PREDAVANJE
Prof. dr. Mirjana Rumboldt Specifična je zadaća liječnika opće/obiteljske medicine (LOM) skrb za svakog čovjeka kao cjelovitu osobu u njenom okruženju. LOM shvaća bolesnikove potrebe i zahtjeve u biološkom i patološkom, ali i u sociološkom i psihološkom smislu. Osigurava kontinuirano zdravstvenu zaštitu i skrb, bez obzira na broj i vrstu bolesti koje mogu snaći bolesnika (Leeuwenhorst, Nizozemska, 1974.). LOM ima obiteljski pristup: obitelj je osnovna jedinica zdravstvenog rizika. Specijalizacijom stiče znanje, vještine i stavove. Sa svojim timom LOM provodi sveobuhvatnu zdravstvenu zaštitu s holističkim pristupom (promicanje zdravlja, prevencija i liječenje bolesti). Činjenice koje ne smijemo zaboraviti: • • • • • • • • • U Europi se navodi nekoliko stilova LOM: Liječnik – svećenik i povjerenik bolesnika, Liječnik – obrtnik (pruža usluge na zahtjev bolesnika), Liječnik – znanstvenik (rješava bolesnikova probleme), Liječnik – inženjer (primjenjuje med. tehnologiju po propisima), Liječnik – umjetnik (cjelovito zna i osjeća pojedinca, društvo i prirodu, kojih je dio i on sam). Tijekom dodiplomskog studija educiramo se za LOM, tj. za doktore primarne zdravstvene zaštite. Cilj kolegija Obiteljska medicina je svladavanje primjene teorijskih principa u praksi. Novina je u drugačijem pristupu bolesniku i bolesti. Do sada smo učili o bolestima kao o zasebnim entitetima, dok u praksi imamo osobe s konkretnim problemima. Pacijenta trebamo uvijek promatrati kao cjelovitu osobu, sa svim problemima i opterećenjima, a njegovo zdravstveno stanje sa sva tri aspekta zdravlja (holistički pristup). U praksi smo svakodnevno prinu eni donositi konačne odluke za dobrobit pacijenata, uglavnom bez konzultacije s kolegama. Moramo znati dobro rješavati najčešće probleme (liječiti najčešće bolesti), koji čine 80-95% svih razloga obraćanja LOM, a samo onih 5-20% rijetkih i složenih bolesti prepustiti sekundarnoj i tercijarnoj zaštiti. U svom se poslu trebamo prvenstveno zalagati za unapre enje zdravlja i provoditi preventivne aktivnosti, a ne samo liječiti bolesti.

4 Svaki LOM ima dakako ponešto od svega navedenog, a osebujan način na koji vrši svoju dužnost čini njegov stil.

Neumanjiva suština obiteljske medicine Skrb za ljude koji jesu ili vjeruju da su bolesni Osjećaj nelagode i nesigurnosti koji nije rješiv vlastitom snagom i sredstvima bližnjih, tjera ih na traženje savjeta kako bi razumjeli što im se doga a, što to znači, što se može poduzeti, s kakvim učinkom. Većina općih praktičara to radi najbolje i sa zadovoljstvom. Srž umijeća je odgovor na tu vječnu ljudsku potrebu: time se potvr uje razlog postojanja! BMJ 1998;316:1955

Nadopuniti poglavljem 1.1. iz knjige Budak A i sur. Obiteljska medicina. Zagreb, 2000.

med. dr. ispunjavati ugovorne obaveze i zadržati broj osiguranika Ugovorne obveze Održavati broj osiguranika Pridržavati se radnog vremena Izvještavati o učinjenom radu Držati trošak za lijekove izdane na recept u odre enim granicama . Profesionalni razvoj .Period okupljanja .5 OPĆA/OBITELJSKA MEDICINA KAO MEDICINSKA DISCIPLINA Prim.strukovna organizacija Liječnička društva • • • • • • • • • • • Hrvatska liječnička komora Hrvatski liječnički zbor Hrvatski liječnički sindikat Hrvatska akademija medicinskih znanosti Hrvatska udružba obiteljske medicine Hrvatsko društvo obiteljskih doktora Razvoj Period okupljanja → strukovna organizacija Period educiranja → specijalizacija Period akademskog priznavanja → Katedra Period društvenog priznavanja → specijalistička licenca za samostalni rad Period znanstvenog razvoja → istraživanja Kako postati i ostati liječnik obiteljske medicine • • • • • • • • • • Licenca za rad Pronaći mjesto u mreži (Za)kupiti prostor Sakupiti osiguranike Sklopiti ugovor sa HZZO-om Redovito relicencirati. Dragomir Petric.

Dragomir Petric. nevladine udruge. • Koordinacija – odgovornost za propuštanje i vo enje pacijenta kroz zdravstveni sustav (engl. Saltmanu): • Klinička odgovornost (mjesto ulaska pacijenta u zdravstveni sustav). Primary Care): uže značenje (dio zaštite koju pruža zdravstvena služba) “Primarna zdravstvene zaštite“ (“Primarna zaštita zdravlja“ ?. Distinkcija pojmova: PZ i PZZ (prema Richardu Saltmanu) “Primarna zaštita“ (engl. DOKUMENTACIJA Prim. • Koordinacija s drugim akterima u primarnoj zaštiti (sestre.postoji li sustav naručivanja. • Odgovornost za ukupni budžet u primarnoj zaštiti (u GB jedno vrijeme i za ukupni budžet zdravstvene skrbi). prosvjeta itd. socijalna skrb.1% stope bolovanja Ne naplatiti osiguraniku ni jednu uslugu!? • • ORGANIZACIJA: SUSTAVI. ograničenost vremena kada je LOM na raspolaganju) Pristupačnost (financijska – oblici su-plaćanja zaštite) Veza sa zajednicom (stupanj decentralizacije) Veza sa specijalističkom službom (sustav upućivanja) Kako smo to napravili u Hrvatskoj ? Struktura zdravstva u PZZ je postavljena tako da stimulira: .).6 • Ne više od 8 Rp/3 uputnice godišnje po osiguraniku Ne više od 3. engl. dr. „gate-keeper“). Glavne značajke primarne zdravstvene zaštite Pristupačnost (kao odnos broja stanovnika i zdravstvenog osoblja) Pristupačnost (po vremenu . Primary Health Care): šire značenje (sa svim drugim komponentama i akterima u zajednici koji brinu o zdravlju) Četiri funkcije primarne zaštite (u užem značenju) u europskim zemljama (prema R. med.

TKO: Posebno educirani liječnik (današnja specijalizacija obiteljske medicine). RASTROŠNOST .doedukacija (specijalizacija) nije uvjet za samostalni rad. • Hrvatska je: • prva zemlja u svijetu koja je uvela grupnu praksu (domove zdravlja kao prisilan oblik grupne prakse) • prva zemlja u svijetu u kojoj se spoznalo da edukacija na fakultetima nije dostatna za samostalni rad obiteljskih liječnika. od 01. privatnici ) Dvojne ordinacije / radno vrijeme • • . dobrovoljno organizirane interesne grupne prakse.grupne prakse obiteljskih liječnika – slobodno i interesno udruženih. obvezno doeduciranih liječnika. grupna praksa.7 NESTRUČNOST . tko i kako: ŠTO: Zdravstvena skrb cijele populacije ( preventivna.liječnik . za osnovni paket usluga – glavarina.pojedini liječnik. obiteljski liječnik je stvarni nosilac sustava. PROPADANJE POSTOJEĆE OPREME I OBJEKATA – jer se sredstva zakupnine ne koriste za investicijsko održavanje.pacijent -(osiguranik! ) . prema listi pacijenata koji su ga izabrali. kurativna. u potpunosti je urušen. SIVO/CRNU EKONOMIJU – jer dozvoljava / stimulira ? / rad bolničkih liječnika preko “ugovora o djelu”.ekonomski je jedino moguće trošak prebaciti na drugoga – polikliniku i bolnicu. BAHATOST HZZO-a – jer je postavljen u poziciju jedinog sudionika trokuta .osiguravatelj koji ima uvid u financije. za povećani opseg usluga – dopunsko osiguranje. Trenutno stanje: nakaradan sustav u kome je novac jedino mjerilo kvalitete rada liječnika opće/obiteljske medicine. • Problem nije u privatizaciji. Pacijenti Razlog postojanja sustava Neosnovano očekivanje prava na “sve” Isključivo mjerilo kvalitete liječnikova rada u PZZ Opterećenost liječnika PZZ Neprihvatljiva podijeljenost sustava PZZ ( DZ. već za pokrivanje dugova/troškova preostalih u DZ. • • Europa postupno prelazi iz pojedinačnih praksi bazičnih liječnika u spontano. kurativni i palijativni – zdravstvenoj skrbi. : Financiranje . NEKVALITETAN RAD – jer je zadovoljstvo pacijenta jedini kriterij ocjene uspješnosti liječnika. 01. cijena x usluga. zakupci. palijativna) kroz sustav obiteljskih liječnika. za programe zdravstvene zaštite koje ponudi – proračun RH. već u tome što nisu definirani osnovi: što. 1995. Nekada integralan pristup – preventivni. KAKO: Organizacija .

8 • • • • • • • • • • Minimum liste koji ne omogućava legalno plaćanje svih računa Nezainteresiranost DZ / vlasnika za ulaganje u zakupljene prostore Nezainteresiranost liječnika u zakupljenim prostorima za ulaganje ( nema povrata sredstava). Moguća rješenja Ukidanje neprihvatljive i uvredljive klauzule na receptu Unaprijed razra eni kriteriji ponašanja u sustavu (npr. . kako riješiti višak liste!) Rješenje statusa edukatora Zainteresiranost za održavanje i unapre enje ordinacija Stabilan broj ordinacija (ukidanje izmišljene razlike zakupljenog i iznajmljenog) uz dostatan minimum i prihvatljiv maksimum liste Materijalna odgovornost / ulaganje u grupnu praksu (samostalne ordinacije) Ulaganje u ordinaciju je ulaganje u mirovinu.

parajezikom. mora raditi na izgra ivanju svog profesionalnog „self-a“ radi olakšavanja ulaska u interakciju s pacijentom i omogućavanja obrane od emocionalnog utjecaja bolesnika. Prokazuje se dodirom. prenošenje vlastitih ideja i osjećaja.omogućava uspostavljanje povjerenja . empatiju i potičemo otvorenu i iskrenu komunikaciju. odnose prema pacijentu i pacijentovo doživljavanje procesa liječenja. umirivanje. Neverbalna komunikacija je nadopuna verbalnoj. savjetovanje. Zdravstveni radnik. motiviranje pacijenta (važnost prvog susreta – prvi dojam). opažanje (promatranje). Za dobro komuniciranje valja poznavati i svladati komunikacijske vještine: aktivno slušanje. izrazom lica. značenja i osjećaji izmjenjuju me u ljudima pomoću različitih verbalnih i neverbalnih znakova.temelj svakog me uljudskog odnosa . iz knjige Budak A i sur. Mirjana Rumboldt Komunikacija od lat. Komunikologija je kao znanost usko povezana sa svakom ljudskom djelatnošću. Obiteljska medicina. zamjena govoru.10. pogledom. prenošenje emocija i osiguranje povratne veze. 2000. izlaganje. Pri započinjanju komunikacije s bolesnikom trebaju biti ispunjeni osnovni preduvjeti: ugodna okolina. pokazujemo interes. poruke. Jedna od najvažnijih vještina u liječničkom zvanju je aktivno slušanje: uočavamo sve verbalne i neverbalne poruke bolesnika. Dobra komunikacija je važna jer je: . . Unapre enje vještine aktivnog slušanja moguće je ako se: bolesnik doživljava kao osoba otklone sve distrakcije pripremimo za slušanje traži istina u poruci nalaze dokazi koji objašnjavaju poruku trudimo biti objektivni ne stvaraju sudovi prije kraja poruke. vo enje razgovora (interview). communicatio – priopćenje. Komunikacija može biti verbalna (direktna i indirektna) i neverbalna („jezik – govor tijela“). posebno liječnik. Nadopuniti poglavljem 1. veza – je proces kojim se informacije.9 KOMUNIKACIJA U OBITELJSKOJ MEDICINI KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE Prof. vanjskim izgledom.stvara ugodno ozračje i bolje rezultate rada .omogućava priopćavanje sebe drugima . shvaćamo njegovo stanje. prikladan pozdrav. brigu. Komunikacija me u zdravstvenim djelatnicima utječe na interpersonalne odnose. To je zbivanje u dva smjera: treba razumjeti misli i osjećaje koje izražava druga osoba i odgovoriti na djelotvoran način.osigurava veće zadovoljstvo poslom i zadovoljnijeg pacijenta. Zagreb. posebno u zdravstvu. ali joj se u zdravstvenoj skrbi posvećuje nedovoljna pažnja. razumijevanje poruka. dr. tzv.

dr. mos = običaj) Temelji medicinske etike (Beauchamp i Childress. Poziv: trajna egzistencijska aktivnost čovjeka za koju je odre en svojim etičkim opredjeljenjima i stručnošću.) • Činjenje dobra: beneficientia • Izbjegavanje zla: nonmaleficientia • Poštivanje osobe: autonomia • Pravednost: iustitia Četiri polazišta etičkog rezoniranja u medicini (Jonsen i sur. Mirjana Rumboldt Liječnička profesija je zvanje i zanimanje. λoγoς = nauka • Jeremiah Bentham. Hijerarhija neophodnih sposobnosti liječnika: Etička postojanost Uspješno komuniciranje Opažanje i razumijevanje Vrednovanje i odlučivanje Stručnost i trajno usavršavanje Dehumaniziranje moderne medicine • Depersonalizacija: odnos bez osobnosti • Loše komuniciranje: nesporazumi • Eksplozija tehnologije i cijena • Neprimjerena istraživanja (rješavanje ezoteričnih pitanja umjesto nasušnih potreba) LIJEČNIČKA DEONTOLOGIJA • grč. 1977.-2002. jedinstveno i neponovljivo . 1834. δεoν= dužnost. ETIČKE DILEME Prof.) • Medicinske indikacije • Preferencije bolesnika • Kvaliteta življenja • Društveno-ekonomski okvir Temelj svih etičkih načela u medicini je poimanje čovjeka i života Život je najveća vrijednost i najveće dobro: sveto. eϑoς = običaj. engl. narav) Moral: zbir nepisanih društvenih načela koja se nameću zajednici i pojedincu na osnovi općih kriterija dobra i zla (lat.: deontology • Deontologija ↔ etika (moralnost) • Patiens → pacijent – onaj koji trpi Etika: nauka o ćudore u (moralu) na osnovi načela zdravog razuma (grč.10 NATUKNICE IZ LIJEČNIČKE DEONTOLOGIJE. 2002. filozof.

propisivanje. uz odobrenje uže obitelji. dam da daš) Liječnik ima pravo na pravednu i primjerenu nagradu za svoj rad. b/o dana. veliko?) Otkrivanjem tajne to se može prevenirati. provedbe) Transp Int. Zašto je zdravstveni sektor sklon korupciji? 1) Neravnoteža informacija (od molekulskih do računovodstvenih) 2) Nesigurnost zdravlja i zdravstvenog tržišta. Grmek..11 Do ut des (lat. D. ali mora izbjegavati sve što bi njegovu zvanju moglo davati komercijalni karakter. OTKRIVANJE LIJEČNIČKE TAJNE Razlozi za: Velika vjerojatnost štete za treće osobe (koliko velika?) Ozbiljno potencijalno zlo (koliko ozbiljno. 1) 2) 3) 4) 5) OBLICI KORUPCIJE U ZDRAVSTVU Pronevjera i kra a – od zdravstvenog proračuna do izdavanja lijekova Korupcija pri gradnji. skrbnika ili zakonskog zastupnika. privilegija i sl. . intervencija i sl.. a u vezi s njegovim zdravstvenim stanjem. korištenje vlastitog društvenog položaja (funkcije) da bi se prisvojile ili nekome omogućile neke protupropisne privilegije ili materijalna dobit. ↓ vjerojatnost uspješnog liječenja Potencijalna socijalna šteta (npr.. da se utječe na ishod (npr. 2006. “humanitarnim” okolnostima 3) Složenost sustava (nedokučivost odnosa. a u slučaju njegove psihičke nesposobnosti ili smrti. podmićivanje (obično državnih službenika i drugih osoba na utjecajnim položajima). 2006. posebna pažnja. mora čuvati kao liječničku tajnu i može otkriti samo uz odobrenje pacijenta. preskakanje reda. osobito u žurnim.) Korupcija u lancu farmaceutike (registracija. odlučivanja. ↓ povjerenja javnosti u zdravstvo). nabavi skupe opreme i lijekova Korupcija u sustavu plaćanja (npr. Razlozi protiv: Osobni rizici za osobu čija je autonomija povrije ena Gubitak povjerenja. izdavanje) Korupcija na razini pružanja zdravstvene zaštite (naplaćivanje “ispod stola” već plaćenih usluga u zamjenu za neke privilegije) Transp Int. odnosno roditelja ili skrbnika za malodobne osobe. LIJEČNIČKA TAJNA Sve što liječnik sazna o pacijentu koji mu se obrati za liječničku pomoć. 1959. KORUPCIJA je: davanje novca ili drugih materijalnih dobara.). Tri moguća motiva za davanje poklona liječniku/liječnici: • U znak zahvalnosti i poštovanja • Iz velikodušnosti koja je dio životnog stila (i poštaru i konobaru pa i liječniku. s namjerom da primatelj čini ili djeluje po želji onoga koji daje. M.. falsificiranje računa.) • Iz koristoljublja.

ETIKA MORAL DEONTOLOGIJA ZAKON .

pasivna uloga pacijenta u vlastitom liječenju.13 PRAVA PACIJENATA Mr. Odbor poslanika Vijeća Europe je u veljači 2000. napetost u odnosima. Sadašnji odnos izme u zdravstvenih radnika i pacijenata je pretežito paternalistički. na području uobličavanja zajedničkih stavova i interesa u odnosu na trećeg partnera u sustavu zdravstva. s druge one koji im pružaju zdravstvene usluge. autoritaran i autokratski (ponekad prebrižan. S jedne strane imamo pacijente.njegova aktivna uloga u preuzimanju odgovornosti za vlastito zdravlje najčešće je povezana uz dobru komunikaciju sa zdravstvenim osobljem te dobru informiranost). Suradnja: na području liječenja. Za razumijevanje i zaštitu prava pacijenata. Trostrani odnos. bolji izgledi za uspješno liječenje. uobličavanja zajedničkih stavova i interesa u odnosu na trećeg partnera u sustavu zdravstva. na području unapre enja procesa rada. Prihvaćanje partnerskih odnosa općenito podrazumijeva razumijevanje i zaštitu ljudskih prava svakog čovjeka. pozitivan stav pacijenta prema vlastitoj bolesti. katkad i u cijelosti izostaje: na području liječenja. a s treće stoji sustav organizacije i menedžmenta. . ali i zato što je paternalizam u sustavu zdravstva civilizacijski postao neprihvatljiv i zbog odgovornosti koja leži na zdravstvenom osoblju u modernom dobu visoke tehnologije i dnevno novih načina i mogućnosti za oštećivanje zdravlja pacijenata za koje netko treba snositi odgovornost. veća mogućnost za pravovremeno prepoznavanje ugroze ljudskih prava pacijenta. 5. Tako je s jedne strane prepoznavanje ljudskih prava uvjetom njihove zaštite. osviješćena i podijeljena odgovornost (posebice od strane pacijenta . sc. bolja radna atmosfera. unapre enja procesa rada. Prednosti partnerskih odnosa izme u zdravstvenih radnika i pacijenata: bolja komunikacija. Loša ili teško ostvariva suradnja. Sveobuhvatna skrb za bolesnika uključuje i odnos prema bolesniku te ostvarenje kvalitetne komunikacije. jesmo li s njima zadovoljni te kakve odnose želimo. a s druge condicio sine qua non uspostavi demokracije. ula Rušinović Odnosi. lošiji izgledi za uspjeh liječenja. postavio naglasak na stvaranje partnerskih odnosa u sustavu zdravstva. prebacivanje cjelokupne odgovornosti na zdravstvene radnike. prešućivanje osjećaja ugroze s posljedičnim olakšanim putem za kršenje ljudskih prava pacijenta. Problemi paternalističkih odnosa u sustavu zdravstva: jednostrana komunikacija. ponekad bahat. godine. preporuka br. Izme u ostalog i zato što je partnerski odnos jedini civilizirani odnos. od ključnog je značaja uočiti kakve odnose u zdravstvenom sustavu imamo. aktivna uloga pacijenata u vlastitom liječenju. nerijetko ravnodušan). olakšani razvoj negativnog stava pacijenta prema svojoj bolesti.

prava na samoopredjeljenje. a gotovo da nema onoga tko nije razumio koliko je teško bolesniku samom zaštititi svoja ljudska prava. sve naprednije moderne ljudske zajednice prihvaćaju za osnovna ljudska prava ono što je definirano Deklaracijom o ljudskim pravima. Ukratko. prava na informaciju i prava na odluku po iscrpnoj informaciji. ove se vrednote drže univerzalnima. lošeg imovnog stanja. a posebice rijetko u zaštitu privatnosti. Jesu li ljudska prava luksuz? Prava pacijenata. pa i bilateralni me unarodni ugovori pokušavaju implementirati odnos prema ljudskim pravima u me udržavne odnose. u mnogim zajednicama posebno diskriminiranoj skupini ljudi koji stoga zaslužuju i posebnu zaštitu. već o zasebnoj. sve manje štititi paternalizam i posljedično kršenje osnovnih ljudskih prava. Ako zdravstveni radnici ne usvoje partnerski odnos prema svojim bolesnicima. Zaštita prava pacijenata označava zaštitu ljudskih prava onih koji su. te kako u ljudsko dostojanstvo svih nas spada i zaštita takvih grupacija. duše i uma. prihvaćenoj na Skupštini UN-a 1948. Prepoznati važnost zaštite ljudskih prava najnemoćnijima u zajednici nije samo socijalna osjetljivost. već i zdravih korisnika zdravstvene zaštite i to zbog posebno inferiornog položaja) izdvojena kao zasebna. biti će sve više na meti pravosudnog sustava koji će. nerijetko i žene(!). iako se ne radi o nekim zasebnim pravima. a katkad i s neposrednim uzrokom.. Stoga su prava pacijenata (ne samo bolesnika. već i izravan odnos prema vlastitoj budućnosti. pritisnuti često ozbiljnim poremećajima zdravlja koji su nerijetko povezani s pojmom. a i danas se vode opsežne akademske rasprave oko pojedinih pojmova pri definiranju ljudskih prava. a gotovo dnevno me unarodne konvencije. osobe s posebnim potrebama. kako se često prikazuje.14 Pojmovi.bolesnik – osiguranik. ujedno i najnemoćniji da se tome odupru ili za njih izbore. a u prosincu 2004. u skladu sa civilizacijskim dosezima. u trenutku kad im se ta prava krše. Ma koliko različite bile kulturološke i civilizacijske oznake. mnogima postajalo sve jasnije kako postoje posebno ugrožene skupine. deklaracije. dostojanstva. posebice nakon prihvaćanja navedene UN-ove Deklaracije. Značajan napredak na polju prepoznavanja i zaštite prava pacijenata učinjen je tijekom posljednjih godina u Hrvatskoj. onih koji ne mogu sami sebe zaštititi u borbi za osobno ljudsko dostojanstvo. Ljudska prava – korisnička prava. Danas je nesporno kako u takve vulnerabilne skupine treba ubrojiti malodobnu djecu. Stoga je. Naslijedivši većinu zakonskih akata iz bivše Jugoslavije. donesen je prvi zasebni pravni akt koji regulira prava pacijenata u Hrvatskoj. Ljudska prava predstavljaju moralnu kategoriju i vrednotu koju prepoznajemo zbog svoje ljudske prirode. sudsku zaštitu pacijenti su tražili samo u izuzetno rijetkim slučajevima štete uslijed neodgovornog ili pogrešnog liječenja. . Pacijent .

Uspore uje vlastite s rezultatima drugih. Rezultati: temeljni dio istraživanja. intrigantan Sažetak: strukturiran. rasprava. veličine i reprezentativnosti uzorka te odabira mjernih metoda (instrumenata). Literatura: ispravno citiranje (Vancouver) relevantnih referencija. literatura Naslov: jasan. potom opis analitičkih/statističkih postupaka. atraktivan. Razmatra značenje dobivenih podataka i preporučuje pravce daljnjih istraživanja. iz knjige Budak A i sur. Obiteljska medicina. Zagreb. dr. 250-300 riječi. Hipoteza: naša pretpostavka i tvrdnja. ali su pridonijeli radu. Ispitanici i metode: opis prikupljanja. tumači odnos/povezanost me u varijablama.15 ZNANSTVENO-ISTRAŽIVAČKI RAD u OBITELJSKOJ MEDICINI Prof. Nadopuniti poglavljem 4. sadrži sve dijelove kao i rad. ispitanici i metode rada. Zahvale: onima koji nemaju atribute autorstva. Tekst mora biti kratak. bolesnik je cilj naših stremljenja) Zašto istraživanje u općoj/obiteljskoj medicini (OM)? Integralni dio OM Istraživanjem razvijamo nova i bolja znanja Istraživanje podiže profesionalnu samosvijest. doktorat) Pisanje znanstvenog/stručnog rada Uvod. hipoteza. koncizan. Rasprava: razmatra nalaze istraživanja i objašnjava možebitne razloge dobivenih rezultata. magisterij. oblikovanja. unapre uje i obogaćuje intelektualni razvoj Poticaji za istraživanje • Zapažanja • Znatiželja • Potreba za promjenom/poboljšanjem • Afirmacija Uloga katedre OM Supervizija i metodološka podrška istraživanja Mentorstvo → spona izme u akademske i stručne discipline (diplomski radovi. koja istraživanjem može biti potvr ena ili opovrgnuta. priprema publikacija. Na kraju se stavljaju ključne riječi Uvod: daje širi opis područja i sužava se prema istraživačkom pitanju. Mirjana Rumboldt Pristup bolesniku: a) znanstveni (temelji se na objektivnoj spoznaji i traganju za istinom) b) humanistički (temelji se na moralnim sudovima. jasan i koncizan. na kraju cilj rada. rezultati. . 2000. prikazuju se tekstualno i grafički (tablice i slike trebaju biti jasni i sami sebi dostatni). bez komentiranja (to ide u raspravu). „rad u malom“.

kirurški zahvati. stručne. Poticaj na akciju – previše dilema → neodlučnost (nepreuzimanje odgovornosti) 3) Problemski pristup: praktični rad uz prateće sumnje i dileme Redoslijed kriterija pri liječničkom odlučivanju: Medicinska etika.. deontologija Zakoni. ekonomsko-političke Odlučivanje u medicini: “Praktički” pristup Pristup “sumnje i neodlučnosti” Problemski pristup Dileme su neizostavni dio liječničkog djelovanja Nema medicinskog problema gdje zdravstveni radnici ne bi bili obvezni djelovati 1) Praktični pristup. poboljšati život opservacija skoro 100% vrlo važni osoban (human) Suvremena oko 200 god. etičke. povoljan trenutak brzo proleti. prema “pravilima”. propisi. (Hipokrat) NEKE OSOBITOSTI SUVREMENE I TRADICIONALNE MEDICINE Tradicionalna Evolucija Osnovni cilj Dijagnostika Interakcija Dijeta. Mirjana Rumboldt Ljudski je život kratak. prava Kultura i moral Stručne preporuke Tehničke i materijalne mogućnosti Dužnosti liječnika prema pacijentu: Primum nil nocere Pružanje prve pomoći Poštivanje digniteta (“voljeti bližnjega kao samoga sebe”) Pravednost Liječnička tajna Primumu optime curare (terapijska invazivnost.. a odluka teška . “uobičajenom postupku”. klima Odnos >2000 god.. eutanazija) .16 DONOŠENJE ODLUKA Prof. a liječničko umijeće vjekovno. dr. liječiti bolest instrumentacija oko 20% manje važni bezličan Sastavnice medicinskih odluka: znanstvene. “svom iskustvu” 2) Pristup “sumnje i neodlučnosti”. iskustvo je varljivo.

zračenje) Fizički i emocionalni napadi pacijenata Odlučivanje i djelovanje (uz nepoznavanje svih relevantnih činjenica.17 Liječnička pogreška/krivnja: 1) Nepridržavanje utvr enih spoznaja i pravila (vitium artis) 2) Povreda načela humanosti 3) Nesmotrenost.. redukcija politerapije/polipragmazije. indikacija za medicinski postupak: (realistična prosudba dometa intervencije) 2. kada ocjenjuje? 4. uključivanje bolesnika Profesionalni rizici Uvjeti rada (smjene. u ustanovi Poticanje samozaštite. nemarnost (nehat) Iz Kodeksa liječničke etike AMA: “Liječnik ne smije nikada temeljiti svoje postupke na slijepom vjerovanju i pristajanju uz neku dogmu ili sektu. LOM je najpozvaniji za: Prevenciju: kontrola faktora rizika. dežurstva. kvaliteta života: tko. unapre ivanje “compliance” Rehabilitaciju: u kući. etička i pravna zabrana odbijanja pomoći) Rizici vezani uz rad (zaražavanje. “liječnik kao lijek”) Sindrom iscrpljenja: Sužavanje interesa Osiromašenje emocionalnih reakcija Zatvaranje u sebe (izolacija) Cinizam Zanemarivanje sebe i obitelji Nemogućnost djelovanja Ovisnosti Depresija – suicid Neizbježne dileme u medicinskoj praksi: Izme u stalne težnje napretku i opasnosti koje taj napredak donosi Izme u autonomije pacijenta i paternalizma liječnika Izme u medicine utemeljene na znanstvenim dokazima i vrijednosti “alternativnih” modela Izme u državnog i privatiziranog zdravstva U sukobu interesa pojedinca i društva Promišljanje liječničkog djelovanja: 1. ranjavanje. interes bolesnika: autonomija / paternalizam 3.. cijena. davanje uputa tijekom rada Odlučivanje o liječenju: sinteza specijalističkih nalaza i preporuka. savjetovanje (rad s rizičnom grupama). kako. javno mnijenje . vanjski čimbenici: tehnologija. emocionalno i fizičko trošenje.

Oblici zlostavljana 1) Psihičko (emocionalno) zlostavljanje je najčešći oblik pokušaja dehumanizacije i podcjenjivanja. Članovi obitelji su zlostavljači u >90% slučajeva (⅔ su odrasla djeca ili supružnik). prijetnjom. • muža nad ženom i obratno. zloporaba punomoći. Protokol o postupanju u slučaju nasilja.18 NASILJE U OBITELJI Dipl. Nasilje nad starijim osobama Svako ponašanje u sklopu ljudskih odnosa i povjerenja koje na neki način šteti starijoj osobi (učestalost u Europi >10%). osramoćivanje. Obvezuje na prijavljivanje (zdravstveni djelatnici. 4) u slučaju tjelesne ozljede obvezno ispuniti prijavu povrede (HZZO-u i policiji). laganjem. 2) utvrditi uzroke i način nastanka ozljeda (zdravstveni pregled). zatvaranjem. Božena Škare. potpisa). oporuke. prof. psihičkom (verbalnom). Mirjana Rumboldt Nasilje u obitelji može biti: • jednog ili oba roditelja nad djecom. 4) Seksualno: iskorištavanje. materijalnom i seksualnom vidu. podrugivanjem. Prevencija: • Primarna – na razini države. javno-zdravstveni pristup. • nad starijom osobama. 3) razgovarati sa žrtvom. socijalnoj skrbi i pravosu u. Prema Zakonu o zaštiti od nasilja u obitelji (NN 116/2003 . naguravanje. 3) Materijalno: korištenje novca ili imovine žrtve na nepošten način (kra a. dr. soc. • Sekundarna – evidentiranje nasilja u zdravstvu. u počinitelju ili u obiteljskim odnosima. premalo/pretjerano davanje lijekova. zastrašivanjem. Obveze zdravstvenih ustanova: 1) prijaviti policiji. 5) na zahtjev državnog odvjetništva ili policije zdravstvena ustanova dostavlja medicinsku dokumentaciju. • Tercijarna – pružanje psihosocijalne i zdravstvene pomoći žrtvi nasilja. socijalni radnici i pedagozi te djelatnici odgojno-obrazovih ustanova) policiji ili nadležnom državnom odvjetništvu. psiholozi. šamaranje. Faktori rizika su u žrtvi.MOBMS) izra en je podzakonski akt. 6) ako je žrtva ili počinitelj duševni bolesnik ili ovisnik – uputiti na liječenje. prodaja. socijalnom izolacijom. Prokazuje se u fizičkom. 2) Tjelesno zlostavljanje: udaranje. Svrha mu je osigurati djelotvoran i cjelovit rad nadležnih tijela radi unapre enja zaštite i pomoći žrtvi nasilja u obitelji te pomoći počiniteljima u promjeni ponašanja radi nenasilnog rješavanja sukoba. . razgoličavanje. opeklinama.

kinetika. prehrana. društveni ustroj. posredovan psihološkim mehanizmima Primjer: antimikrobna terapija Važnija rutinska pitanja prije ordiniranja antimikrobne terapije: • Da li je na osnovi kliničke slike lijek doista indiciran? Što očekujem? • Koja je nusterapija neophodna (npr. trajanje. nakon rezultata hemokulture? • Koje je optimalno trajanje liječenja. u provedbi uputa (compliance).. Zvonko Rumboldt Čimbenici djelotvornosti lijeka: farmakodinamika. drenaže gnoja. interakcije. kirurško dreniranje)? • Da li je uzet odgovarajući uzorak za kulturu i antibiogram? • Koji su mikroorganizmi najvjerojatniji uzročnici infekcije? • Koji je. raspoloženje. funkcijsko stanje ciljnog organa/tkiva.). put primjene). iskustvo. npr.. kirurške . izme u više lijekova. najprikladniji? Zašto (dinamika. raspoloženje. transfer liječnik-bolesnik. rezistencija. dr.)..)? • Da li je indicirana kombinacija antimikrobnih lijekova? • Koje doziranje i put primjene su najprihvatljiviji? • Očekujem li promjenu terapijskog plana.. superinfekciji o o dišnih puteva) o o intervencije). navike.. spol. prisustvo. virusne bolesti gornjih Davanje kombinacija kad nisu specifično indicirane Odga anje potrebne nusterapije (npr... podnošljivost. akt medikacije (način. Neprikladan put primjene Nastavak istog lijeka pri neprihvatljivim nuspojavama. Profilaksa nepreventibilnih bolesti Liječenje neosjetljivih infekcija (npr.19 TEMELJI RACIONALNE FARMAKOTERAPIJE Prof. u bolesti (spektar. Liječenje nejasnih febrilnih stanja bez jasne indikacije Snižavanje povišene temperature. Nejednak odgovor na isti lijek: razlike me u bolesnicima (dob. Placebo: svaki terapijski postupak koji nema specifične djelotvornosti na stanje koje se liječi Placebo-efekt: psihofiziološki učinak terapijskog pothvata nevezan o djelotvornost. predrasude bolesnika. -kinetika. zdravstveno osiguranje? Češće greške u antimikrobnoj terapiji o o o o senzibilizacija) doze o o rezistenciji. moju ustanovu.). očekujem li razvoj rezistencije? • Koliko će to sve koštati bolesnika. socijalna sredina.. u okolini (klima. ličnost liječnika. razlike u placebo-efektu. genotip . kolebanje. leukocitoze ili ubrzane SE Izbor nedjelotvornog lijeka Previsoke (toksičnost) ili preniske (nedjelotvornost.

Kombinirano antimikrobno liječenje je opravdano samo u ovim slučajevima: Proširenje spektra aktivnosti u sepsi nejasne etiologije ili u neutropeničnih bolesnika Suzbijanje miješanih infekcija (npr. jeftiniji.20 Preveniranje rezistencije na antimikrobne lijekove: restrikcija. odnosno suzbiti opstrukciju? -Nije li riječ o nuspojavi samog lijeka (npr. limfoma ili vaskulitisa? -Da li je izbor lijeka primjeren? -Je li doziranje adekvatno (od puta primjene do učestalosti i veličine pojedinih doza)? -Da li se razvila rezistencija uzročnika? Nije li u pitanju superinfekcija? -Treba li poduzeti još nešto. evakuirati strano tijelo ili kateter. rotacija. npr. temeljno liječenje. gljivična infekcija koja je u pravilu refraktorna na standardne antimikrobne lijekove? -Nije li riječ o o nekom prividno sličnom stanju. poput kolagenoze. kojim putem i koliko dugo namjeravam davati ovaj lijek? -Da li bih mogao/mogla propisati djelotvorniji. kombinacija. drenirati gnoj. vaskulitis. tj. podnošljiviji lijek? -Da li osnovna bolest utječe na kinetiku ili toksičnost lijeka? -Koje nuspojave očekujem? Da li su one prihvatljive? -Koje interakcije očekujem (navlastito štetne)? -Hoće li bolesnik ispravno uzimati propisani lijek? . diversifikacija. npr. davanje baktericidnih sredstava)? Racionalna farmakoterapija danas: procjena koristi i rizika. vrućica na lijek)? -Nisu li obrambene snage bolesnika bitno oslabljene (opće mjere. peritonitis uz divertikulitis) Postizanje sinergizma Pitanja pri neadekvatnom odgovoru na antimikrobnu terapiju -Je li u pitanju nebakterijska. Rasu ivanje prije propisivanja odre enog lijeka -Da li je predmnijevani lijek odista neophodan? -U koju farmakodinamsku skupinu ide? -Koji je cilj terapije? Kako ću procijeniti učinak i postizavanje cilja? -U kojoj dozi. razlomka korist/rizik → terapijska djelotvornost+individualna indikacija+društvena korist+nepoznate koristi / toksičnost+nuspojave+interakcije+abuzus+cijena liječenja+nepoznati rizici.

$.0 21. ali ne može novcem izraziti ekvivalente boli.3 4. Z= zapreke) Odvagivanje učinkovitosti: za procjenu djelotvornosti terapijske intervencije najbolji su RCT.300 8. K= kompetencija. M= motivacija. sve u monetarnim jedinicama (Kn. invalidnosti.1 365 Slovenija 2. a upitan je i izbor ishoda (npr. umiranja i sl. manje hospitaliziranja.) prema uštedama (manje bolovanja. €). Iole složeniji postupci/ishodi ne mogu se odvagivati na taj način. specifičnosti. CVI. prediktivne vrijednosti.500 8. smrtnosti?) 2) Analiza cijene i koristi (cost/benefit): Najpoznatija: odvaguje odnos cijena medicinskih usluga (lijekovi. sniženje tlaka. Svrha: utvrditi najjeftiniji način za postizanje terapijskog cilja. za pretrage prosudbe osjetljivosti. sniženje arterijskog tlaka za 8% ili za 10 mm Hg).5 728 EU 385.0 9.). straha. . cijene i nuspojava – kohortne ili studije parova Zdravstveni novac u Europi: Hrvatska Stanovništvo (M) GDP/stanovnik (US$) % GDP za zdravstvo US$ po osobi godišnje 4.747 Osnovne farmakoekonomske analize: Neophodni ulazni podaci Najmanja cijena ($/efekt) Cijena: korist ($/$) Cijena: efekt ($/YOLS) Cijena: probitak ($/QALY) 1) Analiza najmanje cijene (cost minimisation): Uspore uje cijene alternativnih terapijskih pristupa s približno istim efektom (npr. za procjenu podnošljivosti bolje su kohortne studije.700 7. Pogodna za usporedbu različitih intervencija. veća produktivnost i sl. dr. bolovanja i dr.21 OSNOVE FARMAKOEKONOMIKE Prof.2 1. Zvonko Rumboldt Izvršna formula: U = M x K / Z (U= učinak. bolnički troškovi.

amputacija . Dobra za usporedbu koštanja različitih stanja i različitih terapijskih intervencija.000 ljudi preko 22. petogodišnje oko 900 $. 240 mg lizinopril.5$. a davanjem skupini od 25. Kako postupiti? .hospitalizacija .000 $) tako se može liječiti najviše oko 25. ali i dalje povišenog rizika (kriteriji WOSCOPS pokusa) spasit ćemo tek 21 život. smrt . 50 mg Primjer analize cijene i učinka: Ako se u Hrvatskoj od ukupnih izravnih izdavanja za zdravstvenu zaštitu preko HZZO (1. Vrlo dobra za usporedbu intervencija s istim ciljem. koliko umanjuju životne radosti bolovi. Mana joj je subjektivnost (npr.). nepokretnost ili impotencija?). 10 mg losartan. za 25.radna nesposobnost) 4) Analiza cijene i probitka (cost/utility): Uspore uje cijene intervencija s obzirom na postignuto trajanje. ali zakazuje ako se ishodi ne poklapaju (npr. Preračunava YOLS ljestvičnim pokazateljima patnje i osnesposobljenosti (raspon 0-1). ali i kvalitetu življenja (QALY: quality-adjusted life years).infarkt . koliko ljudskih života možemo spasiti davanjem 20 mg simvastatina uveče tijekom 5 godina [u najpovoljnijem slučaju (cijena dnevne doze 0. 20 mg amlodipin. 12. obično u YOLS (years of life saved). u osoba nešto nižeg srčanožilnog rizika (kriteriji HPS pokusa) spasit ćemo oko 87 života.5-2 milijarde US$) na lijekove može dati 20% (300-400 milijuna US$). izbjegnuta jedna apopleksija i sl.. dnevna doza Cijena u US$ 16 44 82 172 180 305 Cijena u Kn 105 290 540 1125 1180 1995 klortalidon. Primjer analize najmanjih troškova jednogodišnjeg liječenja arterijske hipertenzije: Lijek.000.000 pacijenata još nižeg. a na statine ne više od 3% svih sredstava za lijekove (do 15 milijuna US$). 50 mg verapamil.22 3) Analiza cijene i učinka (cost/effectiveness): Uspore uje cijene i učinke intervencija u kliničkim ekvivalentima (spašene godine života.000 ljudi]? Ovisi o kriterijima! Ako ih propišemo osobama izrazito visokog rizika (kriteriji 4S studije) spasit ćemo približno 162 života.5 mg atenolol.

naglasak na poremećaju mišićno-koštanog sustava -Kineziologija Qi gong.30-50 % ukupne medicinske potrošnje Europa. 388 milijuna primarnom liječniku. bilo je 425 milijuna posjeta alternativi.1990. . Britanija: za alternativno liječenje se godišnje potroši 230 milijuna Globalno tržište herbalne medicine . Nacionalni institut za zdravlje SAD utvrdio je: . patnja SIMILIA SIMILIBUS CURENTUR • • • • • • 4 od 10 Amerikanaca liječi se alternativno i troše oko 21. lat. izbor izme u dvije mogućnosti. uspostavlja protok či energije -Akupresura. nadopunjujući Alopatija . Sjeverna Amerika i druge industrijske zemlje: procjenjuje se da je preko 50 % populacije koristilo komplementarne ili alternativne tretmane barem jednom Njemačka: 90 % ljudi se liječilo prirodnim putem 1995-2000. manualne tehnike.sve češće u službenoj medicini (?) -liječnici zatečeni pitanjima pacijenata obično odgovaraju s dozom ironije. Teorija ayurvede: sve bolesti počinju s dizbalansom i/ili stresom .fokusirana je na odnos izme u tjelesne strukture i funkcije.= drugi i pathos = bolest (liječenje sredstvima koja djeluju suprotno samoj bolesti) CONTRARIA CONTRARIIS HOMEOPATIJA—homois = sličan i pathos = bolest. lat. Elvira Smoje Prema SZO: 1. ili-ili Komplementaran – complere. meditaciju. dodatak.23 KOMPLEMENTARNA MEDICINA Mr.60 milijardi US$ i u stalnom je porastu.allos grč.1997.. Manualne terapije -Kiropraktika. Schiazu masaža.2 milijarde $ Kina: biljni preparati .godine SAD: u 2000. sc. duhovno liječenje. popunjenje. akupunturu.= izmjeničan. KINESKA TRADICIONALNA MEDICINA 2.= dopuniti. vježbe i dijetetske mjere. ALOPATSKA MEDICINA Alternativa – alternus. 386 milijuna liječniku.kombinira pokret i tehnike disanja. Fitoterapija . HOMEOPATIJA 3. manipulativna -Osteopatija-vjeruju da poremećaj jednog sustava djeluje na funkciju drugog . objektivna učinkovitost upitna! Tradicionalna kineska medicina -Drevna medicinska praksa koja se pojavila prije moderne znanosti o zdravlju -Objedinjuje lijekove dobivene iz biljnog i mineralnog svijeta. 629 milijuna alternativi. Ipak. FITOTERAPIJA 4. izravno potrošeno oko 17 milijardi $ V. Yoga vježbe Ayurveda –Drevna komplementarna/alternativna praksa stara preko 5000 godina.

24 Sadržava dijetalnu prehranu biljne pripravke i naglašava uskla ivanje tijela, uma i duha u prevenciji i liječenju bolesti. Terapije energijom -Reiki-od japanske riječi koja označava univerzalnu životnu energiju -Terapeutski dodir-uspostavlja ravnotežu poremećene tjelesne energije djelujući na energetsko biopolje oko čovjeka -Terapija bazirana na bioelektromagnetima Iscjeljenje i pomoć duhovnim putem -Bog- onaj koji nadahnjuje, koji aktivira i ispunja život svakog bića -Molitva – uvijek prisutna u trenucima nevolje -Vjera – je misao koja se ra a u umu. Uspjeh u životu upravo je srazmjeran vjeri u uspjeh. -Molitvene zajednice Homeopatija - U Njemačkoj 20% liječnika su homeopati, u V. Britaniji 37%; u Europi od 42 zemlje u 40 se prakticira homeopatija, u Hrvatskoj oko 300 školovanih homeopata (?). Akupunktura Nastala je 2800 g. p.n.e. u Kini. Dio je kineske tradicionalne medicine u koju još spadaju: fitoterapija, kineska mikromasaža, specijalna kineska gimnastika i dijetetika, liječenje pripravcima mineralnog i životinjskog porijekla. Studij kineske tradicionalne medicine traje 4 godine. Kinezi imaju oko 400.000 tradicionalnih ljekara i oko 100 000 bosonogih, koji se školuju oko 6 mj. Nei Čing ( Nei Jing) – najstarije medicinsko djelo na svijetu, spominje i akupunkturu. Nastalo za vladavine Žutog cara (2698.-2596. p.n.e.). Za kineskog mislioca čovjek je nedjeljivi dio Zemlje, a time i dio svemira, mikrokozmos je dio makrokozmosa. Oba posjeduju osnovnu jedinstvenu i vječnu energiju. Materija i energija jedno su, pretvorljive jedna u drugu. Einstein je tom odnosu dao i matematičku formulaciju. U XVI. i XVII. stoljeću akupunktura dolazi u Evropu. 1946. g. osnovano je me unarodno društvo za akupunkturu sa sjedištem u Parizu. SZO 1979. prihvaća akupunkturu kao suvremenu metodu liječenja mnogih bolesti. Japan je druga zemlja s tisućugodišnjom tradicijom liječenja akupunkturom. Suvremeni Japan ima najrazvijeniju i tehnički najdotjeraniju akupunkturu u svijetu. Energetska koncepcija medicine osnova je otkrivanje poremećaja prije nego što nastane organski poremećaj tkiva ili organa. Daje mogućnost razvoja idealne preventivne medicine. U prirodi je sve kretanje, vibracija, preobražaj. Meridijani: energetski kanali kojima teče vitalna energija (Qi), ima 12 glavnih. Akupunkturne točke: 365, energetski povezuju organ s vanjskim svijetom. Bolnu točku treba uvijek punktirati. Znanstveni dokazi o djelotvornosti akupunkture su kontroverzni, a klinički učinci marginalni: usporediti zadnju metaanalizu 13 kontroliranih pokusa na 3025 bolesnika koju je objavio nordijski Cochrane centar u British Medical Journal 27. siječnja 2009.

25

INTERAKCIJE I NUSPOJAVE
Mr. sc. Ivančica Pavličević Nuspojava je svaka štetna, neželjena reakcija na lijek primijenjen u uobičajenoj dozi i na propisani način. Interakcija je promjena očekivanog učinka zbog uzajamnog djelovanja dvaju ili više lijekova. Polipragmazija je nekritičko istodobno propisivanje više lijekova jednom bolesniku. Razlozi polipragmazije: - bolesnik traži odre eni lijek - bolesniku se “mora nešto dati“ - simboličko značenje lijeka za bolesnika i za liječnika Placebo efekt (od lat. „placere“- uga ati, zadovoljiti) je djelovanje supstancije koja nema farmakološko djelovanje, ali dovodi do toga da se pacijentu poboljša stanje zbog njegovog vjerovanja da je ta supstancija djelotvorna. Displacebo efekt je neželjeno djelovanje lijeka, koje je posredovano psihološkim mehanizmima (učinkovit lijek djeluje slabije ili čak negativno). Kod propisivanja lijekova moramo uzeti u obzir i ostale bolesti našeg pacijenta (koje mogu biti kontraindikacije za pojedini lijek, kao i ostale lijekove koje istovremeno uzima (zbog mogućih interakcija). Dob bolesnika: kod onih visoke životne dobi usporeno je izlučivanje lijekova i njihov metabolizam, zato treba davati manju dozu ili povećati razmak izme u primjene pojedinih doza lijeka. Primjeri nuspojava i interakcija: - nesteroidni antireumatici → oštećenje sluznice želuca - hipolipemici → porast transaminaza, moguće promjene u mišićima - beta blokator + verapamil → bradikardija i smetnje A-V provo enja ! - varfarin + nesteroidni antireumatici → povećan rizik krvarenja - furosemid + cefaleksin → nefrotoksičnost - antihipertenzivi (ACEI, diuretici, β blokatori) + nesteroidni antireumatici → lošija kontrola povišenog arterijskog tlaka.

26

KVALITETA I KVANTITETA ŽIVOTA
Mr. sc. Milan Glavaški i dr. med. Davorka Vrdoljak KVALITETA ŽIVOTA (QOL) MeSH pojam: A generic concept reflecting concern with the modification and enhancement of life attributes, e.g., physical, political, moral and social environment; the overall condition of a human life. Year introduced: 1977 (1975). Short form (SF-36) health survey “golden standard QOL assessment tool” mjeri somatsku (fizičko funkcioniranje i uloga, postojanje bolova i opće zdravlje) i mentalnu komponentu zdravlja (vitalnost, socijalno funkcioniranje, emocionalna uloga, mentalno zdravlje). Health related QOL of adults with upper respiratory tract infections (Linder AJ, Singer DE. J Gen Intern Med 2003;18:802-7) Cilj: utvrditi kako infekcije GRP utječu na kvalitetu života i to: fizičko, socijalno i emocionalno funkcioniranje Ispitanici: 318 bolesnika sa infekcijama GRP od studenog 2001. do veljače 2002. U čekaonici su prije pregleda liječnika popunili SF-36. Raspodjela infekcija GRP me u ispitanicima (n=318, 63% ž, dob 35±12). Hr-QOL (SF-36): nije se pokazala značajna razlika u domeni općeg zdravlja prema referentnim vrijednostima; pokazala se značajna razlika u fizičkom funkcioniranju i ulogama, bolovima, vitalnosti, socijalnom i emocionalnom funkcioniranju te mentalnom zdravlju (p<0,001); slično smanjenje opće QOL pokazale su i osobe s bolestima pluća, artrozom i depresijom; one s artrozom pretežno zbog fizičkih bolova, a s depresijom u mentalnom zdravlju. Exploring health-related QOL in patients with diseases of the ear, nose and throat: a multicenter observational study. (Witsell DL, Dolor RJ, Bolte JM, Stinnett SS. Otorynolaryngol Head Neck Surg 2001;125: 288-98.) Cilj: utvrditi koje ORL bolesti i u kojoj mjeri utječu na kvalitetu života Multicentrična opservacijska studija provedena na 5806 pacijenata ≥ 18 godina, pomoću skraćene forme SF-36 upitnika (SF-12), u razdoblju od travnja 1997. do veljače 1999. ORL bolesti značajno utječu na QOL pacijenata, mjerenu pomoću SF-12 Značajno je smanjeno fizičko i emocionalno funkcioniranje u odnosu na normativne vrijednosti Pet “top Dg” koje utječu na QOL: kronični rinosinusitis, senzoneuralni gubitak sluha, alergijski rinitis, akutni rinosinusitis, opturirajući cerumen. Ostalo:devijacija septuma, upala vanjskog zvukovoda, kronični rinitis, akutna infekcija GRP…. Kronični rinosinusitis: značajan zdravstveni problem, od svih infekcija GRP najviše smanjuje kvalitetu života, 16,8% ljudi u SAD ima tegobe 122 dana godišnje, 53 dana imaju bolove i 17 dana izostaju s posla (podaci AA-HNSF 2006); FESS vs. produljeno davanje makrolida – budućnost će pokazati, zasad prednost makrolidima! Sex or survival: trade-offs between quality and quantity of life. (Singer PA, Tasch ES, Stocking C, Rubin M, Siegler M. J Clin Oncol 1994;9:328-34.) Ispitanici: 50 muškaraca starih 45-75, lokalizirani Ca prostate Kirurško liječenje povezano s kasnijom impotencijom 68% se odlučilo za radioterapiju bez op (iako 10% kraće 5-godišnje preživljenje)

27 Prevladavali su oni s većom edukacijom. Ponuditi obje opcije, pacijent odlučuje! Quality and quantity of life with pancreatic cancer. (Jacobson JS. Digestion 2006;74:116-7.) 5-godišnje preživljenje <5%, medijan < 12 mjeseci I kod lokalizirane bolesti petogodišnje preživljenje <20% QOL: jako pogo eno funkcioniranje (umor, bol) Gemcitabin vs. suportivna terapija (?). Nuspojave kemoterapije (COATES studija, 1983.): 99 pacijenata, 40% M, 60% Ž, medijan 52 (18-78) god, svi s uznapredovalim Ca, svi primili kemoterapiju u zadnja 4 tjedna. Percepcija liječnika: povraćanje, pomisao da su na kemoterapiji, trajanje liječenja, strah od igle, gubitak kose. Percepcija pacijenata: što su najteže podnijeli? Umor, utjecaj na obitelj, smetnje sna, mučnina, dispneja. Zaključak Osluškivati osjećaje i potrebe pacijenata Pokloniti im vrijeme i brigu Ne prosu ivati njihove potrebe temeljem naših predrasuda (kronološka dob nije uvijek limit) Liječimo pacijenta s bolešću, ne samo bolest!

Broj godina

Bez invalidnosti M 9 8 7 5 3 Ž 11 8 7 5 3

Dob 65-69 70-74 75-79 80-84 ≥85

M 13 12 10 7 7

Ž 20 16 13 10 8

Očekivani prosječni broj godina života prema trenutnoj starosti i očekivani broj godina bez invalidnosti u SAD prije četvrt stoljeća (N Engl J Med 1983;309:1218)

«Zdravlje je potpuno fizičko, psihičko i socijalno blagostanje čovjeka a ne samo nepostojanje bolesti i iznemoglosti» (SZO). «Socijalno blagostanje je stanje mira i sigurnosti, u kojem svaki čovjek, bez obzira na rasu, vjeru, političko uvjerenje, ekonomsku moć i spol, ima pravo na školovanje i rad, koji mu pružaju harmonični život u zdravoj okolici i osiguranje u bolesti, iznemoglosti i starosti.» Opći pokazatelji zdravstvenog stanja populacije: • mortalitet • morbiditet • očekivano trajanje života Kvalitetu života predstavljaju proživljene godine života što približnije definicijama zdravlja SZO.

80 5.75 1.1250 0.0313 0. po Denver-u) BIOLOGIJA (GENETIKA) 27%* (6.0000 1.0078 0.50 2.0625 0.6%)** ŽIVOTNI STIL 43%* (1.00 90.35 0.00 .2%)** *udio u smrtnosti.5%**) 13 VODEĆIH UZROKA SMRTI ZDRAVSTVENA SLUŽBA I LIJEČENJE 11%* (90.2500 0.60 11.00 0.00 90.0000 Izgubljene godine života 0.5000 1. **udio u društvenoj potrošnji na zaštitu zdravlja Težina disfunkcije (0-1) i ekvivalenti u izgubljenim godinama života (0-90) Vrsta funkcije/disfunkcije Blagostanje Nezadovoljstvo Neugodnost Blaga nesposobnost Ozbiljna nesposobnost Invalidnost Uzetost Vezanost za krevet Izoliranost Koma Smrt Težina disfunkcije 0.0000 0.20 45.9%)** PRIRODA I DRUŠTVENO OKRUŽENJE 19%* (1.0039 0.10 22.28 Epidemiološko-politički model determinanti bolesti/smrti (modificirano.0156 0.

>170/110 mm Hg?). Kada „faktor rizika“ postaje bolest? Razina glikemije (npr. Laesio hepatis toxica (medicamentosa?) Oesophagitis regurgitationis (GERD) Syndroma depressivum reactivum. . pitanje kada čimbenik rizika “prerasta” u bolest. Mirjana Rumboldt Semantička pitanja Komplikacija: proces/doga aj u tijeku bolesti koji može. >8 mmol/l?) Utjecaj multimorbiditeta na invalidnost Skrb ovih bolesnika zahtijeva visoke dijagnostičke. 66-godišnja umirovljenica Carcinoma mammae dextrae Arthritis rheumatoides Syndroma cervicobrachiale l..6 bolesti (0-9). Pretpostavke polimorbiditeta 1. 1996. ali ne mora biti njena izravna posljedica Komorbiditet: koegzistencije dva ili više patoloških procesa. Hiperlipidemija (↑TG.Cornoni-Huntley i sur. 60-75% u starijoj . L) → ateroskleroza. u osoba >65 oko 6 (1-17) . CVI. >11 mmol/l?). Slučajnost (koincidencija) 2. 1990. PAI-1) → plućna embolija Upalno stanje (↑CRP. prateće bolesti uz osnovnu Polimorbiditet (multimorbiditet): isto. SE. kolesterolemije (npr. 1991.29 POLIMORBIDITET Prof. U Nizozemskoj 33% u zreloj dobi. dx. Klinički faktori a) Patogenetski (komplikacije) b) Rizični (povezanost). U razvijenim zemljama Europe 1-50% . analitičke. ali koegzistencija tri ili više neovisnih stanja Učestalost multimorbiditeta U odraslih u Hrvatskoj prosječno 3. • • • • • • Primjer: N. LDL.. Epidemiološki čimbenici okoliša i naslje a 3.van den Akker M i sur.. arterijskog tlaka (npr.K. ↓HDL) → koronarna bolest Hiperuricemije → giht Protrombotsko stanje (↑fibrinogen. dr.Mimica M. sintetičke i interpersonalne vještine! Primjer metaboličkog sindroma Pretilost → sve komplikacije Intolerancija glukoze → dijabetes Arterijska hipertenzija → AIM.

Konzultiranje alternativnih iscjelitelja. .. specijalista. uzimanje njihovih pripravaka Česte hospitalizacije (10-15% starijih!) Polipragmazija: česte interakcije i nuspojave Poskupljenje zdravstvene zaštite (30-35% svih sredstava ide za starije osobe)..30 Polimorbiditet/politerapija – mogući problemi Specifična struktura morbiditeta Konzultiranje više liječnika.

glavobolja . Jadranka Giljanović-Perak 1. knedla u grlu. . th nije potrebna . 3. ispiranje želuca repozicija parafimoze kateterizacija mokraćnog mjehura m. 14. zaustavljanje krvarenja kompresijom postavljanje infuzije umjetna respiracija maskom i balonom aplikacija kisika orotrahealna intubacija defibrilacija forsirano povraćanje 8.) Epileptički napadaj . 4. im. nadzor i održavanje vitalnih funkcija i hemodinamike 6. aplikacija kisika 8-10 l/min 7. svrbež. . mučnina Terapija – antihistaminik po. med. adrenalin 0.. 12. otvoriti iv. nemir. antihistaminik. helikopter 3. antihistaminik im. slabost. strah. nemir. PROBLEMI • otok • selo • gradske ambulante 2. 2. prijeteći zastoj krvnog optoka Terapija – 1. 13. .i pneumotoraksa konikotomija podvezivanje pupkovine Akutna urtikarija .tvrdi rubac me u zube. metilprednizol 100 mg svakih 6 h 4. Anafilaktička reakcija – hipotenzija. 9.9% 1000 ml 5. TROŠKOVI • potrebni • neopravdani LOM vrši hitne intervencije s područja svih medicinskih struka! Znanja • • • prepoznavanje poremećaja postupanje medikamentno liječenje Vještine 1. 6. ako je samo jedan napadaj..3. ili iv. 11. ili iv.ako se napadaji ponavljaju diazepam 10-20 mg vrlo polagano iv.NaCl 0.premjestiti pacijenta na sigurno. bronhospazam. 5. 2. ž punkcija mjehura punkcija hidro.0.urtike . pospanost.5 ml razrije eno im. vrtoglavica Terapija – antihstaminik im. ukloniti znatiželjnike . i kortikosteroid im. ili iv. Angioedem –promuklost . 10. pristup .kod djece 5 mg diazepama (10 mg kod starijih od 5 godina) im. kortikosteroid 2mg /kg po. TRANSPORT • pratnja odluka o prijevozu • brod. (dopamin 5 – 20 µg/ kg im.31 NAJČEŠĆE HITNE INTERVENCIJE U AMBULANTI LOM Dr. 7.

djeca – 0. znakove ev. ili u 500ml fiziološke .svježa zemlja.01 mg /kg TT sc. apopleksija. po 5 ml lidokaina u 500 ml .. Bočni položaj onesviještenog! Venski put.9% .. kolike (19. za emergenciju urapidil 50 mg iv. midrijaza. većinom anksiozna stanja. nakon 5 minuta još 50 mg p.VPT – defibrilacija.venski put. plućna embolija.povraćanje Bolesnik u nesvjesti Pitati svjedoke .aminofilin 6mg/kg – 1. mirovanje.ICV.salbutamol u aerosolu . akutni apendicitis .5 mg (adrenalin HCl 1‰ 0. disanje. dati O2 4-6 l/min . tonus mišića .p. RR ( hipretenzivna kriza. 80 mg po.visoka opstrukcija GIT-a. povrede. puls. alkohol. bol u donjem dijelu – lezije donjeg dijela GIT-a i zdjeličnih organa.ubod. .kisik 4-6 l/min . lidokain 100 mg u bolusu/2 min. otopine) acetilsalicilna kiselina 300 mg po. ponoviti kroz 20 min . Bol u gornjem dijelu – lezije gornjeg dijela GIT. šok ).5 ml amp sc.djeca). ne hipertoničarima. tireotoksičnim bolesnicima ni koronaropatima) .prijevoz u bolnicu .transportirati po mogućnosti uz dva pratioca koja znadu oživljavati Algoritam osnovnog (ABC) i uznapredovalog održavanja života Tahikardije .32 Bol u prsima .hemipareza.26 %). po10 mg razrije eno sa 10 ml fiziol.SVPT – masaža karotidnog sinusa ili ostali vagalni podražaji . smirivanje bolesnika . hemiplegija.Hitan prijevoz s pratiocem u bolnicu Plućni edem . disekcija aorte. mioza. mezenterijski : adenitis (!6% . furosemid. .Verapamil 5-10 mg iv.sjedeći položaj. Astmatski napadaj . krvarenje u pons.smirivanje pacijenta. zjenice .„march of simptoms“ →bol . odziv na bolne podražaje . kisik 6 l/min . 2x u 30 min . Hitan prijevoz.smatra se infarktom miokarda dok se ne dokaže drugačije .adrenalin 0.morfin 1mg/10 kg TT (1ml – 1 amp.trovanje ? povreda do ranije ? kronični bolesnik? Provjeriti: zadah ( aceton.5 amp za težinu 70 kg polagano iv. rano povraćanje .tenzijski pneumotoraks Infarkt miokarda – svaka tipična bol koja traje dulje od 30 minuta . eventualno oživljavanje .GTN 1-3tbl sublingualn Hipertenzivna kriza: rijetka.po život opasni uzroci pojave boli u prsima: infarkt.Kisik 1-2 l/min Abdominalni bolovi: najčešće akutni apendicitis (21–31%).smiriti pacijenta.pacijenta smiriti.infuzija NaCl 0.mučnina .anoreksija .. Babinski.Nastaviti s infuzijom NaCl 0. ne hodati .metilprednizolon 80 mg iv. .Ako za 1 h ne do e do konverzije ritma . (NE ako pacijent uzima β blokatore ) .kortikosteroid . .morfin. meningealni znakovi.9% uz 10 amp.morfin.atropin. urin).pogled u smjeru povrede .EKG . GUK. trbuh – defans. vlažnost kože.

. grčevi. unutarnje → dostupnost vene (infuzija fiziološke otopine). hospitalizacija Hipoglikemijska koma Dijabetičar na inzulinu! Brz nastanak. simptomatsko liječenje. Puls i disanje normalni. ili glukagon 1mg iv.33 Akutno krvarenje: vanjsko → dobra kompresija. Pregled interniste (eventualno hospitalizacija. znojna koža urednog turgora. znojenje. slabost. blijeda. pomućenje svijesti. prema razvoju kliničke slike). vazokonstriktori za epistaksu. Pogledati GUK ili odmah dati 50-100 ml hipertonične otopine glukoze iv.

osobito interleukin-1 (IL-1). Neke bolesti imaju karakterističnu temperaturnu krivulju (npr. razodijevanje bolesnika. Marin Rojnica Povišena tjelesna temperatura je posljedica pokušaja organizma da nadvlada procese koji su pobudili imuni odgovor. Podizanjem hipotalamičkog termostata aktiviraju se mehanizmi povećanog stvaranja i smanjenog odavanja topline. kupke u mlakoj vodi. masiranje alkoholom (za starije. Egzogeni pirogeni su najčešće infekcijski agensi.). Aspirin) je dobar antipiretik. Tu idu: izdašno davanje tekućine. Većini supfebrilnih dovoljne su opće/fizikalne mjere.. koje sintetiziraju i otpuštaju monociti i neke druge stanice imunog odgovora. Kardiopulmonalni i metabolički bolesnici su ugroženiji u vrućici. i pri najmanjem porastu temperature. 2) Primjena antipiretika. vlažni oblozi. Uz bol i kašalj vrućica je najčešći razlog dolaska u ordinaciju ili poziva LOM. u djece isto vrijedi za rektalnu do 390C (osim u rizične). npr. danas je odbačeno). ubrzana migracija neutrofila i proliferacija T limfocita. U novoro enčadi i male djece febrilni je odgovor niži nego u starijoj dobi. Na hipotalamički centar za termoregulaciju tako djeluju (preko prostaglandina) citokini. Najbolje je etiološko suzbijanje. Panadon) ima podjednak antipiretski učinak kao i navedeni lijekovi. ali je primjena u djece mahom neopravdana (pad broja trombocita. Antipiretici vraćaju hipotalamički termostat na normalnu razinu. 1) Primjena općih i fizikalnih mjera. Mladim roditeljima treba dati pravu informaciju o korisnoj ulozi temperature u obrani organizma. med. krvarenja. npr.34 FEBRILNI BOLESNIK U ORDINACIJI LOM-e Dr. Drugi nesteroidni antireumatici (NSAR. ali ima malo nuspojava (osim pri izrazitom . Febrilnost >390C redovito treba sniziti. nema etiološke podatke i u pravilu primjenjuje simptomatsko liječenje. kala-azar naglo ili postupno do 400C. ketoprofen) su isto tako dobri antipiretici. osim dojenčadi <2 mj. Danas se najviše rabe tri vrste antipiretika: Acetilsalicilna kiselina (ASK. Opažena je i povećana aktivnost komplementa. ali i neki otrovi te kompleksi antigen-protutijelo.. traje nekoliko tjedana. probavne nuspojave). nedonoščadi i djeci s rizičnim faktorima. npr. interferona. LOM ima veliki broj takvih bolesnika. a u neurorizične djece već i supfebrilitet može izazvati febrilne konvulzije. opasnost Reyevog sindroma. Paracetamol (acetaminofen. kao i o rizicima vrlo visoke temperature. Me utim. prekrivanje tijela laganim pokrivačem. ali ih djeci zbog učestalih nuspojava nije uputno davati. Temperaturu <380C ne treba snižavati. najviše smanjenjem koncentracija prostaglandina. Hodgkinova bolest s Pel-Epsteinovom krivuljum temperature. ibuprofen. temperaturu >390C treba uvijek suprimirati. masiranje uljima i mastima. Premalo se koriste. Roditelji ih često daju djeci odmah. npr. diklofenak. koje se rabilo u prošlosti. Terapijski pristup. različiti oblici malarije. Ipak. Velika je ponuda antipiretika u ručnoj prodaji i gotovo da nema obitelji bez takvih lijekova u kućnoj apoteci. umjereno zagrijavanje prostorije. zarazne bolesti.

po 500 mg. Prije davanja antipiretika pokušati otkriti uzrok (infekcija?) i liječiti uzročno. Teška oštećenja jetre nakon izrazitih predoziranja (>150 mg/kg) suzbijaju se davanjem acetilcisteina (Fluimukan). tj. Preporučiti u prvom redu opće/fizikalne mjere. Zaključak: • • • • • • Povišena tjelesna temperatura ima korisne i štetne učinke: o tome valja podučiti pacijente.35 predoziranju) i toksična doza mu je znatno iznad antipiretske. Ne suzbijati svaku povišenu temperaturu. podijeljeno u 4-6 porcija. do 8 tbl.5-4 g/dan. Maksimalna dnevna doza je do 70 mg/kg. Ne propisivati antibiotike za febrilitet! . Djeci se daje 1015 mg/kg svako 4-6 h. osim rizičnim bolesnicima. Dnevna doza za odrasle iznosi 0. Antipiretik prvog izbora je paracetamol.

vrlo su priljepčive i brzo se šire.36 AKUTNE DIŠNE INFEKCIJE Dr. pa moraksela (15%) i hemofilus influence (10%). Do otkrića antimikrobnih lijekova pneumonija je bila vodeći uzrok smrti u svijetu i u nas. osobito kardiopulmonalnih bolesnika. Danas znamo da je većina. Učestalost. ali su praćene općom klonulošću i razlog su višekratnih posjeta LOM. influenci ili pneumoniji. Vodeći uzročnici upala gornjih dišnih putova su virusi. Uzročnici ADI mogu biti odgovorni za opće bolesti. o sinuzitisu. karakteristične za zimsko razdoblje. >65 god. morbilli. epidemioloških podataka i kliničke slike.<65 godina dati azitromicin ili doksiciklin. adenovirusi. Najčešće obolijevaju djeca i starije osobe zbog smanjenog stvaranja protutijela. ceftriakson). opća slabost. Većinom je riječ o prehladama. a da bakterijskoj najčešće prethodi virusna. npr. bronhitisu. obično i povišena temperatura. CMV. Teže oblike treba u pravilu hospitalizirati! . mialgija. Većina ih tijekom viremije dolazi u respiracijski trakt i izaziva upalu. Terapija virusnih infekcija je simptomatska – davanje analgoantipiretika. varicellae. o sindromu krupa. generacije (npr. Većinom se propisuju radi liječenja/prevencije pneumonije. Bakterijske infekcije gornjih dišnih putova su obično dugotrajne. generacije (npr. U izolatima nazofarinksa u predškolskoj dobi najčešći je pneumokok (65%). Dominiraju kataralni ili opći simptomi. koje su se tada razmjerno lako dijagnosticirale jer su imale tipičnu i tešku kliničku sliku. Kada i kako primijeniti antibiotike? Jedno je istraživanje pokazalo da se antimikrobna terapija neopravdano uključuje u oko 46% slučajeva. Često se u gornjim dišnim putovima zadržava tinjajuća bakterijska infekcija. ili III. To su virusi influnce. Dijagnoza se postavlja na osnovi anamneze. ADI su većinom kapljične infekcije. virusi herpes simplex. Komplikacije ADI su veće u kroničnih. Opaženo je da sulfonamidi ni penicilin ipak ne djeluju na neke upale pluća. kašalj. 2) Teži oblici – cefalosporin II. Pored fizikalnog pregleda rijetko je potrebna i rtg ili laboratorijska obrada. glavobolja. znadu iće bez febriliteta. dok je za bakterijske komplikacije antimikrobna (antibiotska). o upalama srednjeg uha. a donjeg bakterije. Marin Rojnica Akutne dišne infekcije (ADI) su najčešća stanja koja danas kao i u dalekoj prošlosti narušavaju zdravlje i radnu sposobnost čovjeka. jedan cefalosporin II. u ⅓ slučajeva odabir antibiotika je pogrešan. Kod virusnih infekcija je broj kontrolnih pregleda 3x manji. Drgu skupinu čine uzročnici koji napadaju jedino dišne putove. med. čak ⅔ ADI uzrokovana virusima. mumps. Preporuke: 1) Lakše i srednje teške pneumonije . rinovirusi. povraćanje. a nepotreban u ⅔. Klinička slika. parainfluence. Sve do sredine prošlog stoljeća držalo se da su bakterije jedini uzročnici pneumonija. koja egzacerbira u sklopu akutne virusne upale. hunjavica. cefuroksim) ili amoksicilin s klavulanskom kiselinom.

. suzbijanje pušenja i alkoholizma -otkrivanje i liječenje poticajnih kroničnih bolesti -komforni uvjeti rada i stanovanja -izoliranje oboljelih. znojenje) . delirij.znaci hipoperfuzije (oligurija) ili hipoksije (bljedoća. letargija.djeca <1 godine starosti .poremećene vitalne funkcije (tahipneja.prateće bolesti (npr.etiologija visokog rizika (aspiracija. c) Uključiti terapiju za lakše. stafilokoki. respiracijski distres). a teže hospitalizirati. hipotenzija) . gramnegativne bakterije). prenatrpanih prostorija -provjetravanje prostorija. tahikardija. Prevencija: -smanjenje onečišćenja zraka -izbjegavanje pregrijanih.promjene stanja svijesti (dezorijentiranost. koma) .37 SZO preporuča ovakvo stupnjevanje: a) Izdvojiti one koji kašlju i imaju otežano disanje b) Identificirati one koji ubrzano dišu (pouzdaniji znak od auskultacijskog nalaza!) i uvlače dio prsnog koša (teška pneumonija. boravak na svježem zraku -tjelesna aktivnost -adekvatna prehrana -usvajanje higijenskih navika.visoko febrilni . srca) .zahvaćanje pleure (bol u inspiriju) . Osobitu pozornost treba obratiti ona ove ADI bolesnike: .

Operativni zahvat • Najnovije izvješće GOLD-a za 2007. težine spirometrijskih poremećaja i postojanju komplikacija klasificiramo KOPB u stupnjeve (0-4). Kronična upala koja je u podlozi ovog entiteta zahvaća dišne putove. • Svakom pušaču savjetovati prestanak pušenja!!! • Bronhodilatatori (inhalacijska primjena) su temelj simptomatskog liječenja KOPB-a mada ne sprječavaju progresiju slabljenja plućne funkcije • Kortikosterodi su prikladni kod pacijenata kojima je dokazano povoljno djelovanje te kod težih stupnjeva KOPB-a • Fizikalna terapija. • najčešća je u djece. zaduhe i napetosti u prsnom košu (učestalost i težina napada ovise o pacijentu) • na temelju postojanja simptoma i vrijednostima PEF astma se dijeli u stupnjeve (1-4) prema smjernicama GINA-e (Global Strategy for Asthma Management and Prevention) • dijagnozu postavljamo na temelju kliničke slike. prevalencija u svijetu raste • etiopetogenetski heterogena bolest • klinička obilježja su: ponavljajući napadaji kašlja. godinu na službenoj Web stranici (www. med. procjenjujemo i pratimo bolesnika. piskanja. Osim apsolutne vrijednosti mjerimo i dnevne varijabilnosti ovog nalaza. plućni parenhim i krvne žile te dovodi do suženja dišnih putova. osobito mastociti. Marion Kuzmanić KOPB Kronična opstrukcijska plućna bolest (KOPB) objedinjuje kronični bronhitis i emfizem. eozinofili i limfociti T. vrijednostima spirometrijskog testiranja i niza testova od kojih ni jedan nije dovoljno osjetljiv i specifičan • PEF (peak expiratory flow): vršni (najveći) protok zraka u ekspiriju koristimo kao važno sredstvo dnevnog nadzora astme a mjerimo ga pomoću mjerača vršnog protoka.com) ASTMA Astma je kronična upalna bolest dišnih putova u kojoj ulogu ima niz stanica i staničnih produkata. kisik. zaduha te pronalazimo anamnestički podatak o izloženosti činiocima rizika • Dijagnozu postavljamo na temelju anamneze. Upala je povezana sa pojačanim reagiranjem dišnih putova na različite podražaje što dovodi do bronhoopstrukcije. Promjene su progresivne i nepotpuno reverzibilne na terapiju.goldcopd. ev. leukotrijeni i kromoni . Upala je najčešće trajna ali ima različit i promjenjiv stupanj intenziteta. kliničkog pregleda • Spirometrija je „zlatni standard“ • na temelju izraženosti simptoma. odlučujemo se za terapiju. • Simptomatski lijekovi: β-agonisti • Lijekovi za dugotrajnu kontrolu astme: kortikosteroidi. • KOPB je jedan od vodećih uzroka kroničnih bolesti i smrtnosti a predvi anja SZO govore o povećanju broj oboljelih u budućnosti • Pušenje je najznačajniji činilac rizika • GOLD (Global initiative for obstructive lung disease) • U kliničkoj slici dominira kronični kašalj i iskašljavanje.38 KRONIČNE RESPIRACIJSKE BOLESTI Dr.

ginasthma.39 • cilj liječenja je postizanje učinkovite kontrole bolesti što je definirano minimumom kroničnih simptoma i egzacerbracija. normalna dnevna aktivnost. godinu na službenoj Web stranici (www. najnovije izvješće GINA-e za 2007. minimalno uzimanje bronhodilatatora. dnevna varijabilnost PEF-a manja od 20 % uz normalni PEF te odsustvo nuspojava.org) • . odsutnost hitnih posjeta liječniku.

edukacijom i pomoći roditeljima u prihvaćanju bolesti te pružanjem neprekidne psihološke pomoći bolesnoj djeci. . vrtić. VI. najkasnije od kraja 1. III. fobije.praćenje i kontrola vida i sluha U dojenačkoj dobi vrše se u I. postupci dijagnostike i liječenja). revakcinaciju kombinirano DTP-IPV-Hib **I novoro enčad HBsAg+ majki uz Ig 2. narkomanija. CIJEPLJENJE Kalendar cijepljenja predškolske djece za 2009. ratna zbivanja) Prepoznaju se poremećajima fizioloških funkcija (san. hranjenje. Zubnog karijesa.. sportski klub. Ciljevi: . nesuglasice. i XII. bolovi. trajni odgoj/obrazovanje zdravstvenog osoblja). SISTEMATSKI PREGLEDI Vrše se kao i cijepljenje u PZZ (ordinacija pedijatra ili LOM). god života. dana života. mj (nedonoščad u II. promjenama ponašanja (agresivnost. škola. zlostavljanje unutar obitelji) i u široj socijalnoj sredini (susjedstvo. i 4. Mogu se prevenirati mjerama unutar ustanove (manje odvajanje uz visoki stupanj komuniciranja roditelja i djece. Anemije – nakon pregleda CKS u IV. a u ranom djetinjstvu u 2. problemi u komuniciranju) Psihološko-psihijatrijski problemi djece kao pacijenata imaju nekoliko razloga (bolest. PSIHOSOCIJALNI PROBLEMI DJECE Uzroci su neodgovarajuće prilike u obitelji (razmirice. nemir.i 1.40 ZDRAVSTVENA ZAŠTITA DOJENČADI I MALE DJECE Prof. alkoholizam.praćenje rasta i psihomotornog razvoja . mj: vitamin D u kapima. probavni otkloni). Mirjana Rumboldt Preventivne aktivnosti vrše se u PZZ (ordinacija pedijatra ili LOM) 1. 3. 4. mj). godinu Dob Cjepivo BCG Hib* Di-Te-Per* Polio* Mo-Pa-Ru Hepatitis B** 0 + Mjeseci 2 4 + + + + + + + + 6 + + + + Godine 1 3 + + + + + *Za primo. povlačenje. elementarne nepogode. odvajanje. PREVENCIJA Rahitisa – od 7. dr. mj..

pribora za jelo. opekline. nemir). mjesec) – isto strah od odvajanja.41 Odvajanje djeteta od roditelja prolazi kroz 3 faze: protesta (plač. neželjena djeca. Zanemareno i zlostavljano dijete (oko 10%!) Zanemarivanje može biti emocionalno.-12. djeca iz druge veze. gušenje malim predmetima. novaca. Čimbenici povećanog rizika zlostavljanja djeteta: o Sa strane djeteta: dulja odvojenost od roditelja. 1999. nezaposlenost. 6. dodirom. poremećeni odnosi dijete-roditelj. rukohvata. bez precjenjivanja intelektualnih sposobnosti djeteta. kašljanjem ili kihanjem Dodirom predmeta. fizičko i seksualno. Iz deklaracije o pravima djeteta (Ottawa. loš san) i ravnodušnosti (rezignacije. npr. duševne bolesti. Mogu se spriječiti zaštitom djece (ne „overprotection“!). otrovanja. rukovanjem. Noćno bu enje javlja se oko 50% dojenčadi (6. Ako potraju: psihološki poremećaj ili epilepsija temporalnog režnja. Najčešće nesreće: padovi. nezainteresiranost za okolinu. prevelika očekivanja od djece o Socijalni faktori: neimaština. odbijanje hrane. POREMEĆAJI SPAVANJA U DJECE Noćne more obično su posljedice nekih zastrašujućih iskustava (npr. ublažiti mu fizičke i emotivne napore • Umirućem djetetu osigurati palijativnu skrb i svaku moguću pomoć da bi se umiranje učinilo što bezbolnijim i dostojanstvenijim. samohrane majke. niska edukacijska i kulturna razina. NESREĆE U DJEČJOJ DOBI Vodeći uzrok smrti nakon 1. migracije. godine) obično prestaju s djetinjstvom. poučavanjem samozaštite. Povremena noćna mora je normalno stanje. AIDS U DJECE Dijete se može zaraziti: u trudnoći (30%). i 2. posteljine. Otpor odlasku u krevet je čest problem 1. . tijekom poro aja i dojenjem. 7. a zlostavljanje emocionalno. ručnika Preko domaćih životinja ili kukaca. nasilje na TV). HIV se ne može prenijeti: Boravkom u blizini oboljele osobe.) • Djetetu-pacijentu treba uvijek postupati s taktom i razumijevanjem za njegovo dostojanstvo i povjerljivost • Spriječiti/smanjiti bol i patnju. 5. bazena. čak i za roditelje). grljenjem. ljubljenjem. god života. očaja (gubitak nade da će se roditelji vratiti. hendikepirana i „teško odgojiva“ djeca o Sa strane roditelja: i sami zlostavljani u djetinjstvu. ako je česta – potrebna obrada. i 12. nedonoščad. povezan sa strahom od odvajanja. Somnambulizam i noćni strahovi (bar 1 epizoda hodanja u snu javlja se u 15% djece izme u 5. utapanje. fizičko i materijalno. godine. ovisnosti.

postkoitalna kontracepcija – do 72 h nakon koitusa sterilizacija žene ili muškarca. sestru. vaginalna dijafragma. tlaka. gestagenska (mini pill. u heteroseksualnom odnosu 81.9%.3% žena koristi kontracepciju. 2. urin (proteini i šećer). injekcijska . prednost u odnosu na ginekologa. • Cilj: unaprijediti i očuvati zdravlje žene i smanjiti broj pobačaja. Nataša Mrduljaš. . osigurana mogućnost začeća i ro enje zdravog djeteta nakon prestanka korištenja. Metode prirodne: kalendarska Ogino-Knausova. ne raspolaže osnovnim priborom i potrebnom opremom. Billingsova.ujić Zadaci: • rješavanje akutnih zdravstvenih problema • evaluacija spolnog i bračnog života • kontracepcija. kondom 23. vaginalna spermicidna sredstva. kompletan liječnički pregled. Provo enje: • LOM – osoba od povjerenja.5% najčešće ne koristi ništa. životne navike. nešto drugo13. CKS. prirodne metode 2. prekinuti snošaj 28. dugogodišnji kontakt s pacijenticom i njezinom obitelji. test na sifilis i hepatitis B. faktori rizika. coitus interruptus kemijske i mehaničke: prezervativ. Osobna i psihosocijalna anamneza. • Samostalno rješavanje navedenih problema – ovisi o znanju liječnika. Mjere zdravstvene zaštite žena vezane za trudnoću i porod Normalnu trudnoću vodi LOM – uz 3-5 pregleda LOM dovoljna 3 pregleda ginekologa.depo preparat). Rh. što veća kontracepcijska sigurnost. mjerenje art. -studija zadovoljstva seksualnim životom u priobalju i otocima (n=166): 29. gestagenski 5 god) hormonske: gestagensko-estrogenska. • Bilo koje sredstvo ili metoda kontracepcije bolja je od nikakve! Osobine kontracepcijskog sredstva: -što veća neškodljivost.8%.4%. normalnoj trudnoći i babinjači • uloga i položaj žene u vlastitoj obitelji i na profesionalnom polju • preventivni pregledi. • U ovakvom ustroju kompletna zaštita žena ostaje domena ginekologa! 1. med. uzimanje VCE razmaza i odre ivanje stupnja čistoće. ginekologa • Osnovati savjetovalište za planiranje obitelji i kontracepciju. tjelesne težine i visine. Ugroženu – rizičnu trudnoću vodi ginekolog – broj pregleda ovisi o ženinu stanju i ugroženosti ploda. brisevi Lab: GUK. sc.5%.42 ZDRAVSTVENA ZAŠTITA ŽENA I TRUDNICA Mr. intrauterini ulošci (bakreni i do 10 godina. Planiranje obitelji i kontracepcija • Uključiti liječnika. • Mali broj LOM provodi program mjera zdravstvene zaštite žena. pregled zdjelice i grudi Ginekološki pregled. temperaturna. -u razvijenim zemljama. KG. dostupno i jeftino. iskustvu i opremljenosti ambulante.4% muškaraca i 89. planiranje porodice • briga o zdravoj. pregled u spekulima. jednostavna primjena.

prema antibiogramu). • Novo: preventivni pregledi od 25-64 godina. • U Hrvatskoj pojavnost spala sa oko 500 na oko 300 žena godišnje. • Jedini karcinom koji bi se mogao eliminirati aktivnim probirom i uvo enjem novih tehnologija (npr.simptomi klimakterija danas jedina prava indikacija za HNL (značajne maligne i srčanožilne nuspojave!). treba ga uzeti 30 – 60 min poslije dojenja i 3-4 h prije slijedećeg dojenja. • Hormonska nadomjesna terapija . folati do 20. • Primarna prevencija najvažnija – edukacija mladih prije nego stupe u seksualne odnose. • HIV. Nema ranih simptoma i gotovo nikad ne nastaje na intaktnom cerviksu. kasnije nema smisla. PAPA svake 3 godine od 25 do 30 god. Pravilo: krvarenje u menopauzi (6 mj od zadnje menstruacije) patološko je dok se ne dokaže suprotno. • Bris četkicom za HPV i Chlamydia trachomatis u transportnoj podlozi. Preventivne akcije: antirahitična profilaksa. Cjepivo – protiv 4 vrste HPV-a (16 i 18 najčešći uzročnici). Signifikantnu asimptomatsku bakteriuriju (≥105 bakterija/ml urina liječi se 3-7-10 dana. zdravstveni odgoj u obiteljima. obično u niskim koncentracijama. cijepljenje protiv HPV-a). Ako je lijek relativno neškodljiv. • Problemi poremećenog menstrualnog ciklusa. Uroinfekcija u trudnoći: pod djelovanjem progesterona relaksiraju se mišići uretera i mjehura. 3. uzimanja alkohola i nekih lijekova. do 64. PAPA test (VCE – razmaz) – učestalost ovisna o riziku oboljenja od Ca cerviksa. displazija i luksacija kuka.43 Nadoknada Fe po potrebi. prevencija spolno prenosivih i drugih infekcija. Karcinom cerviksa • Učestalost najveća u dobi oko 50 godina. tjedna. štetnosti pušenja. • Prevencija: uz redovite PAPA testove i HPV genotipizacija. . PAPA test i HPV test svake 5. tjedna. anemičnim majkama od 16. Upute o zdravoj prehrani. sifilis. Krvarenja: organska i disfunkcijska. Većina lijekova primjenjena u dojilje može se naći u mlijeku. od 31. Zdravstvena zaštita žena izvan trudnoće • Jednom godišnje ginekološki pregled. opasnost pijelonefritisa i oštećenja bubrega. druge spolno prenosive bolesti. godine.

Obiteljski liječnik Uloga obiteljskog liječnika • • • • Praćenje osobe tijekom života i starenja Biopsihosocijalni pristup Kućno liječenje. >10% populacije >65 god = zemlja sa starim stanovništvom.popis 2001. cijenu koštanja liječenja i preživljenje. anksioznost + peptički ulkus.7% (80% tip 2. Komorbiditet/multimorbiditet. procjene.6% populacije >65 god. Tko je star? Po SZO: 60-75 stariji. Specifičnost morbiditeta starijih: • • • • • • • Prevalencija AH >35% (opća pop 25-30%) Degenerativni reumatizam [artroza ili osteoartritis (OA)] Dijabetes 7.: 15. Umirovljenje: psihološke. npr. ali su po nastanku posve neovisne i uzročno nepovezane (varikozne vene + arterijska hipertenzija). njega i rehabilitacija Sažimanje timskog rada • • • • • Starost i bolest nisu sinonimi Proaktivni a ne reaktivni pristup Biopsihospocijalni pristup U fokusu je osoba a ne bolest Bliska pozicija PREVENCIJA • • • Primarna: risk avoidance (da niskorizični to i ostanu. poboljšanje kvalitete života) . sprečavanje komplikacija. 76-90 stari. Institucionalizacija za rijetke. Davorka Vrdoljak Gerijatrija: bolesna stanja u starijih. poslovne veze. prazno gnijezdo) Socijalni aspekt (društveni položaj.1%) Oligosimptomatski tijek mnogih bolesti Polisimptomatika/polipragmazija Samomedikacija Prestanak radne aktivnosti • • • • Psihološki aspekt (žene. prijatelji) KOMORBIDNOST: neke se bolesti češće pojavljuju zajedno. promocija zdravih životnih stilova) Sekundarna: risk reduction (umanjiti rizik. ekonomske i socijalne implikacije. Starenje: postupno slabljenje intelektualnih i somatskih funkcija. >90 vrlo stari. muškarci) Ekonomski aspekt (prihod. od toga 50-80% metabolički sindrom) Osteoporoza tipa I i II (9. pravovremeno otkrivati) Tercijarna: complication reduction (liječenje bolesti. gerontologija: fiziologija starenja Osnovne poruke Hrvatska . Politerapija ili polipragmazija? Unutar obitelji do kraja života. MULTIMORBIDNOST: neke se bolesti javljaju zajedno. med. Utječe na prognozu bolesti. somatske bolesti + depresija.44 ZDRAVSTVENA ZAŠTITA STARIJIH OSOBA Dr. kolege. ali se me u njima ne može dokazati uzročna povezanost (možda postoji?). ekonomska neovisnost) Emotivni aspekt (bilanca života. Oko 6 posjeta obiteljskom liječniku/god. Termin se u literaturi često rabi i kad je u pitanju jedna bolest s njenim komplikacijama (dijabetes + mikro/makrožilne komplikacije). životni standard.

: 48 ambulanti obiteljske medicine u 16 gradova Sjevernog Ontarija (Kanada) odabranih metodom slučajnog izbora. inhibiraju i aktivnost CNS-a (antikonvulzivi). značajno češće žene.Vrste: 1. presječna studija preskripcije populaciji >65: 1/5 dobivala jedan kratkodjelujući benzodiazepin dulje od 30 dana.sideropenična (15-30%). UIBC. 6.45 Anemije u starijih. radi deficita vitamina B 12 i folne kiseline (5-10%). radi deficita Fe . metabolizam. energično individualna prilagodba Propisivanje kratkodjelujućih benzodiazepina starijima: jatrogeno izazvana ovisnost? • Family Practice 2004. posthemoragijska anemija (5-10%). vratiti se i sjesti URINARNA INKONTINENCIJA: “Pobjegne” li vam katkad mokraća? Je li se to dogodilo ≥6 puta za godinu dana? MALNUTRICIJA: Jeste li nenamjerno izgubili na težini u zadnjih 6 mjeseci? PAMĆENJE: ponoviti 3 nabrojena objekta točno i istim slijedom za ≤1 min. Ako se uzme kriterij WHO: Hgb <120 za žene. dijabetes • sve zarazne bolesti • boriti se protiv nezdravih životnih stilova • zaustaviti demenciju. podove? Kupovati namirnice u trgovini? Hodati >1000 m? Sami se okupati ili tuširati? Sami se odjenuti? Starija osoba u ordinaciji LOM • • • Vrijeme Kliničko znanje Empatija • • Strpljenje Osjećaj za mjeru • • Poštovanje Smisao za humor POLIPRAGMAZIJA? Specifičnost propisivanja lijekova starijima: farmakokinetika (što organizam čini s lijekom apsorpcija. 4. DEPRESIJA: Osjećate li se često tužno i neraspoloženo? TJELESNA NESPOSOBNOST: Možete li voziti bicikl? Prati prozore. farmakodinamika (što lijek čini organizmu). Feritin. distribucija. Benzodijazepini kratkog djelovanja su najpropisivaniji anksiolitici.TIBC? Što smo dužni pravovremeno otkriti i korigirati u populaciji >65? • anomalije vida • poremećaje sluha • smetnje lokomotornih organa • hipertenziju. glazbena vilica POKRETLJIVOST: ustati sa stolca i hodati 10 metara. se znade da . Od 1980. • Benzodijazepini su lijekovi koji stabiliziraju živčani sustav. anemija kronične bolesti (30-45%).tada je prevalencija anemije u starijih 8-44% ovisno o studiji. a najčešća u starih 85+. 2. 3. otkloniti ili umanjiti psihološke smetnje Probir (screening) od 10 min VID: Imate li problema s vidom u vožnji? Pri gledanju TV? Čitanju? Dnevnim aktivnostima? SLUH: Kucanje sata. kronična leukemija ili limfom (5%). relaksiraju mišiće inhibicijom refleksne aktivnosti le ne moždine. mijelodisplastični sindrom (5%) i 7. 5.<130 za muškarce. eliminacija). glavna bolest. nepoznat uzrok (15-25%).

19.diuretici.peroralni antidijabetici. ACEI.5% ispitanika.46 izazivaju farmakološku ovisnost sa sindromom ustezanja u slučaju naglog prekida.5% na ekstenzivnoj.5% na umjerenoj i 14. Terapija ne dulje od 14 dana. Ako je potrebna duža uporaba anksiolitika: rotirati svaka 2-3 tjedna. Najveći broj je bio na blagoj polimedikaciji (41%). kalendarska godina 2003. Siva zona: samomedikacija bezreceptnim lijekovima . Od svih propisanih lijekova 49. daju predugo i u previsokim dozama. metodom slučajnog uzorka po100 zdravstvenih kartona pacijenata 65+. ACEI. Za liječenje anksioznosti učinkoviti su najviše 4 mjeseca.. 2 paralelene urbane prakse OM u Splitu. Najčešće preskripcije: Ordinacija 1 . diuretici. za neodgovarajuće indikacije. ordinacija 2 .3% je dobila dobna skupina 65-70 god. Polimedikacija • Blaga (2-3 lijeka) • Umjerena (4-5 lijekova) • Ekstenzivna (>5 lijekova) Istraživanje: retrospektivno. do 2 lijeka uzimalo je trajno 10. 2-3 dana pauze. Uporaba bi trebala biti diskontinuirana: 7 dana uzimanja. Propisuju se prečesto. anksiolitici.

sustav pomoći koji bolesniku omogućava da aktivno živi usprkos nadolazećoj smrti. . 2. 4. kao i na interakcije s lijekovima za suzbijanje drugih tegoba. sustav pomoći obitelji tijekom bolesti i perioda žalovanja. . 40%.Nedjelotvoran analgetik zamijeniti jačim. učestalost najčešćih simptoma u terminalnim stanjima oboljelih od raka je: gubitak težine bol anoreksia dispnea kašalj opstipacija slabost mučnina i povraćanje edemi i ascites nesanica inkontinencija Prije uvo enja novog lijeka uvijek se treba zapitati: 1. Da bi ostvarili kvalitetnu terminalnu skrb treba: 1. psihološka i duhovna skrb za bolesnika. što je cilj liječenja i kako se može kontrolirati uspješnost? koji je rizik nuspojava ili interakcije lijekova? da li je moguće ukinuti neki od preparata koje bolesnik već uzima? da li je moguće zamijeniti jednim lijekom dva koja bolesnik već prima? 77%. jer tako bolesniku ostavljamo slobodu kretanja i smanjujemo oštećenja mišića. 50%. osloboditi bolesnika boli i neugodnih simptoma. 31%. dr. 29%.med. Prema podacima SZO.47 TERMINALNI BOLESNIK U SKRBI LOM-e Prim. . Dragomir Petric. 3. 67%. 2. 47%. . 3. 47%. 51%.Lijek prvenstveno propisati u peroralnom obliku.Pripaziti na nuspojave datih analgetika. 4. ne lijekom slične jačine. 71%. FARMAKOLOŠKA TERAPIJA BOLI Temeljni principi: • Postupno uvo enje analgetika • Trajna primjena • Odgovarajuća doza je ona koja bolesnika osloba a boli. 23%.

tramadol) u peroralnim miksturama. ali najviše 1. Ako je prisutna nesanica. POMOĆNA ANALGETSKA SREDSTVA • Nesteroidni antireumatici • Kortikosteroidi • Miorelaksansi • Antidepresivi i antikonvulzivi • Anksiolitici • Antihistaminici • Ionizantno zračenje Opstipacija. Jaka bol. svaka 3-4 dana (magnezij sulfat ili laktuloza ). poželjno je dodati neke od pomoćnih analgetskih sredstava. morfin sulfat u retard obliku.48 1. Opijati (morfin). Dnevna doza se može povećavati do postizanja analgezije. Paracetamol sam ili u kombinaciji s NSAR.5-2 x uobičajena doza. lijek izbora za suzbijanje jake boli terminalnih bolesnika. Srednje jaka bol (ili pojava neželjenih djelovanja prethodno navedenih lijekova): slabi opijati (kodein. Kod rezistentne opstipacije preporučuju se povremene doze osmotskih laksativa. strah ili bezvoljnost. 2. Peroralni oblik. Ako je potrebno doza se može povećavati. Umjerena do blaga bol. 3. Daje se svakih 12 h uz titriranje. Povećanjem sadržaja neprobavljivih vlakana u hrani (>10 g/dan) uz podražajne laksative (čaj od sene) može se postići dobra regulacija stolice. . u kombinaciji sa NSAR. FAZE SPOZNAJE UMIRUĆEG BOLESNIKA faza odbijanja faza gnjeva faza cjenkanja faza potištenosti faza prihvaćanja ne vjeruje da baš on ima neizlječivu bolest gnjev zbog poremećenih planova nastoji odgoditi neizbježan kraj bar na neko vrijeme bolesnik se ne osijeća kao cjelovita ličnost javlja se kod bolesnika koji požive dovoljno dugo i koji u potpunosti prihvate neizbježan kraj.

rasa. koje u obiteljskoj anamnezi imaju hipertenziju.grupiranje (clustering) u pojedincu i unutar obitelji . Na KV rizik utječu još i: osobne karakteristike. sc. Stratifikacija KV rizika u procjeni prognoze (primjer arterijske hipertenzije): nizak rizik (I stupanj hipertenzije. uzimanje nekih lijekova (npr. a ne zbira pojedinačnih čimbenika! Kombinacijom faktora rizika ukupni rizik naime raste geometrijskom progresijom (cf. Čimbenici KV rizika dijele se na one koji se ne mogu mijenjati (dob.sinergizam (uzajamno poticanje) Posebno su izloženi KV riziku: osobe čiji su roditelji imali srčani ili moždani udar prije 45. tjelesna neaktivnost). hiperglikemija. uživanje alkohola. Karakteristike čimbenika KV rizika: . kontraceptivi).363:937-52)! . naslje e) i one koji se mogu mijenjati (hipertenzija. - Važnost procjene ukupnog (globalnog) rizika. pušači ili osobe s povećanom tjelesnom masom. Ivančica Pavličević Apsolutni kardiovaskulni (KV) rizik je broj KV komplikacija koji se očekuje narednih 10 godina u 100 osoba s odre enim profilom KV rizika. emocijski stres. pušenje. spol.2 ili više čimbenika rizika). dislipidemije. INTERHEART. hiperlipidemiju ili dijabetes. kao što su ambicioznost. (50.slije enje vlastite putanje (tracking) unutar distribucijske krivulje . hiperuricemija.) godine. a nema drugih čimbenika rizika) srednji rizik ( I ili II stupanj hipertenzije uz 1-2 čimbenika rizika) visok rizik (I ili II stupanj hipertenzije uz 3 ili više čimbenika rizika ili oštećenja ciljnih organa ili uz DM ili bolesnik s hipertenzijom III stupnja čak i ako nema drugih čimbenika rizika) vrlo visok rizik (I ili II stupanj hipertenzije uz pridružena klinička stanja ili III stupanj sa 1. Lancet 2004. kompetitivnost. a siromašna kalijem. pretilost.49 SRČANOŽILNI RIZICI Mr. ishrana bogata natrijem.

Liječenje se započinje i kod nižih vrijednosti ako postoji opterećenje rizičnim faktorima (dijabetičari.standardni elektrokardiogram . sc. onih srednjih godina i dijabetičara.anamnezu (osobnu i obiteljsku). kreatinin. Relativan rizik da bliski srodnik osobe s povišenim arterijskim tlakom postane hipertoničar puno je veći u usporedbi s rizikom za opću populaciju. Ivančica Pavličević Povišenim arterijskim tlakom (hipertenzijom) u odraslih tj.50 ARTERIJSKA HIPERTENZIJA U AMBULANTI LOM-e Mr. u osoba starijih od 20 godina smatramo vrijednosti više ili jednake 140/90 mm Hg. smanjen unos . Prevalencija arterijske hipertenzije u općoj populaciji premašuje 10%. proteinurija i sediment). trigliceridi. a kod starijih barem vrijednosti visoko normalnog. bubrežni bolesnici). kalij) i urina (specifična težina.laboratorijske pretrage krvi (glukoza. Hipertenzija se klasificira prema vrijednostima arterijskog tlaka.pregled očnog fundusa Cilj liječenja arterijske hipertenzije je postići optimalne ili normalne vrijednosti arterijskog tlaka kod mla ih bolesnika. u ishrani više ribe. kolesterol.kompletnu kliničku pretragu. Dijagnoza arterijske hipertenzije može se postaviti tek ako se u tri mjerenja unutar dva tjedna mjereći tlak po tri puta dobiju povišene vrijednosti. nefarmakološke mjere i mijenjanje stila života kod dobrog dijelamogu dovesti do normotenzije ako se dosljedno provode. . mokraćna kiselina. U nekim obiteljima postoji povećana sklonost povišenom arterijskom tlaku. a u starijim dobnim skupinama i 40%. (tablica 1) i prosudbi relativnog rizika pojave kardiovaskulnih komplikacija. voća i povrća. pH. Cushingovog sindroma. . primarnog hiperaldosteronizma. Upravo je zato važno detaljno uzimanje obiteljske anamneze. Rutinska obrada novootkrivenog hipertoničara obuhvaća: . Pacijenta treba savjetovati o promjeni prehrambenih navika (smanjiti unos soli. . feokromocitoma. Prema etiologiji arterijska se hipertenzija dijeli se na esencijalnu (u ambulantama obiteljske medicine na nju otpada 95-98% svih hipertoničara) i sekundarnu (zbog bubrežne bolesti. Opće. koarktacije aorte).

propusta liječnika (hipodozirana ili manjkava terapija). Nuspojave i potreba redovitog uzimanja terapije uz nužnost dugoročnog liječenja hipertenzije utječu na suradljivost pacijenata. Liječenje hipertenzije često ne donosi očekivane rezultate. ako nakon 4 tjedna nema učinka. uz oprez kod davanja ACE inhibitora ili β blokatora. Stoga. Ako samo nefarmakološkim mjerama nije postignuta normotenzija. ili neželjenih interakcija antihipertenziva i ostale propisane terapije.51 masti). Doze lijekova u takvim kombinacijama često mogu biti i niže. Antihipertenziv iz skupine blokatora angiotenzinskih receptora daje se pacijentu koji uz ACE inhibitor ima neugodne nuspojave (kašalj). Kombiniranjem dva ili po potrebi tri (u rijetkim slučajevima i više) antihipertenziva. primijeniti po jedan lijek iz sve tri skupine. dok β blokatori više nisu terapija prvog izbora osim uz jasne indikacije (npr. Ako liječenje ne bi dovelo do ciljnih vrijednosti tlaka. dodaje se treći. ali je ukupna djelotvornost veća. antihipertenziv se mijenja. ako monoterapijom nije postignuta zadovoljavajuća razina arterijskog tlaka ili se radi o hipertenziji II ili III stupnja. oni mogu podići razinu mokraćne kiseline i kalcija u krvi. Ca antagonisti ili diuretici. odnosno uz povišen tonus simpatikusa. Liječenje se može započeti bilo kojim lijekom iz slijedećih skupina: ACE inhibitori. Iako se diuretici često propisuju. Me utim. ako se nakon 4 tjedna još ne postigne željeni učinak. β blokator može povećati razinu šećera u krvi. diuretik + ACEI). a za starije blokator kalcijevih kanala ili tijazidski diuretik. Pri . monoterapijom se uspješno liječi samo 30% hipertoničara. koristi se njihovo aditivno (ponekad čak sinergističko) djelovanje. hipertoničarima koji boluju od opstruktivne bronhopneumopatije propisat ćemo diuretik ili antagonist kalcija. Ako se radi o blagoj hipertenziji (stadij I) liječenje se započinje davanjem lijeka koji odgovara hemodinamskom profilu.. ako ni tada nema zadovoljavajućeg učinka. daju se dva ili više lijekova: dodaje se jedan antihipertenziv iz druge skupine (npr. Pri izboru antihipertenziva treba uzeti u obzir i prateće bolesti (komorbiditet): dok dijabetičarima ACE inhibitor djeluje kao nefroprotektiv. Terapija izbora za mla e od 55 godina bio bi lijek iz skupine ACE inhibitora. doza se postupno povisuje do maksimalne. o prestanaku pušenja kao i o potrebi povećane tjelesne aktivnosti (brzo hodanje ili plivanje 3-4 puta tjedno). nedovoljno uzimanje ili prekidanja propisane terapije). kod nepodnošenja ACE inhibitora ili uz kontraindikacije za ACEI (trudnice). o redukciji prekomjerne tjelesne težine. a ako ni tada nije postignuta normotenzija. koronarna bolest). bilo zbog neadekvatne provedbe od strane pacijenata (neuzimanje. treba dati kombinaciju dva lijeka (ACE inhibitor + diuretik ili antagonist kalcija). pa su kontraindicirani hipertoničarima koji boluju od gihta ili hiperkalcijemije. dodaje se i farmakoterapija.

treba korigirati dozu samo jednoga).52 kombiniranoj terapiji treba dobro poznavati farmakološka svojstva ingredijencija. kako ne bi došlo do nepovoljnih interakcija. Liječnik obiteljske medicine. a nepoželjna i opasna je npr. ACE inhibitori + antagonisti kalcija ili β blokatori + antagonisti kalcija (dihidropiridinski). Tako su poželjne kombinacije: tijazidi + ostali antihipertenzivi.129 130 – 139 DIJASTOLIČKI i i/ili i/ili < 80 80 . kombinacija β blokatora i verapamila. Klasifikacija arterijske hipertenzije prema smjernicama ESH/ESC – 2007. Drugi je način propisati kombinaciju nekoliko pojedinačnih lijekova pri čemu postoji veća fleksibilnost u doziranju (ako npr. Danas postoje brojne fiksne (tvorničke) kombinacije antihipertenziva čije su osnovne prednosti u jednostavnosti doziranja.84 85 . koji jedini dobro poznaje osobnost i navike svojih pacijenata.89 . KATEGORIJA VRIJEDNOSTI ARTERIJSKOG TLAKA mm Hg SISTOLIČKI Optimalan tlak Normalan tlak Visoko normalan tlak Hipertenzija stupanj 1 (blaga) stupanj 2 (umjerena) stupanj 3 (teška) Izolirana sistolička hipertenzija 140-159 160-179 ≥ 180 ≥ 140 i/ili i/ili i/ili i 90-99 100-109 ≥110 < 90 < 120 120 . sam će odrediti najbolji mogući način liječenja. čime se postiže bolja suradljivost.

03 M.1 mmol/l <1. koji se prema raznim izvorima prilično razlikuju: Temeljni kriterij WHO Inzulin natašte: gornji kvartil.9 M.29 Ž >1.53 METABOLIČKI SINDROM I GOJAZNOST Prof. «smrtonosni kvartet».03 M.29 Ž >1. IDF= International Diabetes Federation. NCEP= National Educational Program USA (ATP III). ≥80 cm Ž ≥140/90 mm Hg ili pod terapijom - ≥3 od ↓ ≥6. Kylin 1923.«clustering». oGTT 2h ≥7.9-58%. što vjerojatno vrijedi i za Hrvatsku. 2003. Mehanizmi nastanka MS su raznorodni i me usobno isprepleteni. Avogaro i sur. dr.9 M.B.113:2363-72. hiperglikemija+ hipertenzija+ +giht . >0.7 Opseg trbuha ≥94 cm M.1 mmol/l <1. Kaplan 1989. «sindrom X» ili «metabolički sindrom». ≥88 cm Ž ≥130/85 mm Hg ili pod terapijom - Gornji + ≥2 od ↓ ≥6. G. <1. Inzulinska rezistencija i androidni (abdominalni) tip gojaznosti čine okosnicu MS. ≥80 cm Ž ≥130/85 mm Hg - Gornji + ≥2 od ↓ ≥5. Mirjana Rumboldt Metabolički sindrom (MS) predstavlja kombinaciju otklona u mijeni tvari koja bitno povećava rizik šećerne i srčanožilnih bolesti. 1965.29 Ž >1.: inzulinska rezistencija..: kombinacija dijabetes+pretilosti+hiperlipoproteinemija. Morgagni 1761. Reaven 1988. 2001. prosječno oko 25%. 1999.29 Ž >1. ≥80 cm (Ž) NCEP+ - Broj otklona GUK natašte HDL (mmol/l) Gornji + ≥2 od ↓ ≥6.03 M. N.0 ili TG kao ↓ >2. ≥88 cm Ž ≥130/85 mm Hg ili pod terapijom - TG (mmol/l) Pretilost Hipertenzija Mikroalbuminurija WHO= World Health Organization.6 mmol/l <1.0 Ž ili TG kao ↓ ≥1. 1999.6 mmol/l <1. 1947. J.7 Opseg trbuha ≥94 cm M.. ACE= American College of Endocrinology.1 mmol/l <1... GUK ≥6. Definicija MS uključuje niz kriterija.7 Opseg trbuha ≥102 cm M. BMI ≥30 ≥140/90 mm Hg ili pod terapijom UACR ≥30 mg/g EGIR Inzulin natašte: gornji kvartil NCEP ACE Visoki rizik IR.1 mmol/l. godine u «De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis libri V» prvi jasno opisuje MS. Prevalencija MS u različitim populacijama >18 godina iznosi 15. «family aggregation». jedan prikaz tih čimbenika pokazuje slijedeća shema: . P.8-11 mmol/l IDF Opseg trbuha ≥94 cm (M). G.7 WHR >0.8 Gornji + ≥2 od ↓ <0. NCEP+= novlirani NCEP stavovi – Circulation 2006.03 M.0 Opseg trbuha ≥94 cm M. <1.7 Opseg trbuha ≥102 cm M. Vague. <1. E.: opasnost androidne pretilosti. 2005. ≥80 cm Ž ≥140/90 mm Hg ili pod terapijom - ≥3 od ↓ ≥5. <1. M.85 Ž. EGIR= European Group for the study of Insulin Resistance. <1. 2h GUK 7.

analogni Glucomerck. Siofor) Inhibitori β-glukozidaze: akarboza (Glucobay tbl 50 i 100 mg) Aglurab. Gopten kaps 0. gemfibrozil (Elmogan tbl 450 i 600 mg) Antihipertenzivi (C 02) Centralni: moksonidin (Physiotens tbl 0. ramipril. telmisartan. 850 i 1000 mg. Diovan tbl 40. 60 i 90 mg) ACE inhibitori: cilazapril.54 Rezistencija na inzulin Hiperinzulinemija Abdominalna pretilost Hiperlipoproteinemija Hiperglikemija Arterijska hipertenzija Loša metabolička kontrola Visoki rizik upalnih i trombotskih zbivanja Izrazita sklonost aterogenezi Kasne komplikacije ateroskleroze Terapijski su osnovne opće mjere (promjene životnog stila. Glucophage tbl 500. urapidil (Ebrantil kaps 30. perindopril. od kojih su slijedeći odobreni u Hrvatskoj: Peroralni antidijabetici (A 10 B) Biguanidi: metformin (npr.5. osobito redukcijska dijeta i tjelovježba). trandolapril (npr. losartan. fosinopril. a koristan je i niz lijekova. irbesartan. valsartan (npr. prazosin (Vasoflex tbl 1 mg). Gluformin. 145 i 160 mg). 2 i 4 mg) Blokatori angiotenzinskih receptora: eprosartan. 80 i 160 mg) . lizinopril.2 i 0.4 mg) Blokatori α receptora: doksazosin (Tonocardin tbl 2 i 4 mg). kinapril. Anorektici (A 08) Centralni: sibutramin (Reductil kaps 10 i 15 mg) Periferni: orlistat (Xenical kaps 120 mg) Hipolipemici (C 10) Fibrati: fenofibrat (Lipidil tbl. enalapril.

koordinaciju skrbi. Poticati pacijente da se uključe i preuzmu odgovornost za svoje stanje. Irena Zakarija-Grković Cilj: Poboljšati dužinu i kvalitetu života pacijenata. Dijagnoza: na jedan od 3 načina. sa pacifičkih otoka. Optimalna skrb za dijabetičara zahtjeva vještine čitavog tima zdravstvenih djelatnika (obiteljskog liječnika. • simptomi dijabetesa + glukoza u plazmi >11mmol/l • glukoza u plazmi natašte ≥7 mmol/l • glukoza u krvi 2 h nakon OGTT >11 mmol/l. hipertenzijom. iako se može koristiti i nasumce uzeta krv. liječenje. nutricionista. žene sa POS. internista. >44 godine sa jednim ili više faktora rizika: pretilost (BMI>30 kg/m2). med. edukaciju pacijenta i članova obitelji te redovito praćenje. član uže obitelji sa DMT2. pedikera. Neki lijekovi . >34 godine sa indijskog supkontinenta. žene koje su imale GDM. Uloga LOM idealno bi trebala obuhvatiti: postavljanje inicijalne dijagnoze i obradu. fizioterapeuta i stomatologa) i suradnju pacijenta. Na visokom su riziku: Osobe s predijabetesom. svi koji KV bolesnici.55 DIJABETIČAR U ORDINACIJI LOM-e Dr. drugi članovi tima trebaju to podržati i usmjeriti svoje savjete odabranom obiteljskom liječniku. Da bi ovakav multidisciplinarni pristup bio uspješan mora postojati dobra komunikacija. u laboratoriju (ne glukometrom) i po mogućnosti natašte. oftalmologa. OGTT se radi samo ako je rezultat upitan! Probir (screening): koga treba testirati? Asimptomatske osobe s povećanim rizikom šećerne bolesti. navlastito ako su usto i pretile. osobe >64 godine. Potvrditi ponavljanjem testa osim ako klinički simptomi nedvojbeno ukazuju na šećernu bolest. Kako se pacijent često najradije obraća svom LOM. kineskog podrijetla. koja se temelji na povjerenju i me usobnom poštovanju.

ukupni kolesterol. diuretici. nitriti. TG) -HbA1c -EKG ako >50 godina -hormoni štitnjače ako postoji pozitivna obiteljska anamneza ili klinička Sumnja . β blokatori) mogu poremetiti metabolizam glukoze i povećati rizik od DMT2. Predijabetes (poremećaj u metabolizmu glukoze) je indikator povećanog rizika KV bolesti i d DM. katarakte. BMI. Anamneza: Glycosuria Gubitak na težini Polydypsia Kardiovaskularni simptomi Neurološki simptomi Polyuria Urinarni i seksualni simptomi Polyphagia Problemi sa stopalima Nicturia Učestale infekcije Hyperglycaemia Umor Smetnje vida Tip 1 (DMT1) Mladi (najčešče) Nastaje naglo Sklon ketozi Nedostatak inzulina Nedavni gubitak težine Faktori rizika : Obiteljska anamneza CVD Pušenje HPT Dislipidemija 'Lifestyle' faktori: Alkohol Zanimanje Prehrambene navike Pregled: Visina. ketoni. RR KV status -uključujući i periferne arterije Oči -vid. Pacijenta treba obraditi i savjetovati. težina. retinopatija Stopala -osjet i cirkulacija. interdigitalni prostori. leukociti Pretrage: Osnovne Dodatne -urea. Koji tip dijabetesa? Tip 2 (DMT2) Srednjih godina (najčešće) Nastaje postupno Nije sklon ketozi Rezistencija na inzulin Pretil (najčešće) Pozitivna obiteljska anamneza Obrada: kod postavljanja inicijalne dijagnoze treba napraviti detaljnu obradu srčanožilnih faktora rizika i oštećenje organa. Rutinsko testiranje asimptomatskih osoba niskog rizika se ne preporučuje. opseg struka. osjet (pogotovo boli) Mokraća -albumini. kreatinin. mikroalbuminurija -lipidi (LDL.56 (glukokortikoidi. antipsihotici. HDL. koštane deformacije Periferni živci -refleksi. promjena životnog stila može usporiti pojavu DM. stanje kože.

57 Liječenje: Kratkoročni ciljevi: • Ublažiti simptome i akutne komplikacije Dugoročni ciljevi: • Postići optimalnu glikemiju • Smanjiti faktore rizika (svako ↓RR za 10% ↓smrtnost za 15%) • Prepoznati i liječiti kronične komplikacije (ASK) Kada uputiti endokrinologu? DMT1 GDM (gestacijski dijabetes) Neadekvatna kontrola bolesti ili značajne komplikacije Kratkoročna kontrola glikemije: Samokontrola je obvezna. Ure aj za brzo odre ivanje glikemije. Podučiti pacijente i njihove skrbnike kako prepoznati i liječiti hipoglikemiju. mahunarke. kruške.. brzo hodanje) 3x tjedno: . sa ciljem normalizacije šećera. Osobe sa DMT2 često imaju prikrivenu KVB.povećava osjećaj blagostanja. Kasnije.popravlja toleranciju glukoze i ↑osjetljivost na inzulin. Prije jela: 6. 1-2x dnevno.). Lijekovi: preuhranjeni/pretili pacijent sa DMT2 = metformin. ali treba detaljno ispitati na simptome KV bolesti. tjestenina. Nositi glukozu/UH sa sobom. . Šećer ne treba izbaciti iz jelovnika! LOM treba savjetovati svim pacijentima da pokušaju kroz razdoblje od 6-8 tjedana zdravije živjeti. prije nego što se počne sa medikamentnom terapijom (osim ako pacijent pati od izrazitih simptoma hiperglikemije).9 mmol/l Poslije jela: 7. bjelančevine 10-20%. Osobe na inzulinu trebaju ↑unos ugljikohidrata i/ili ↓inzulin prije vježbanja. . .8-11.0 mmol/l Dugoročna kontrola glikemije: United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) preporučuje HbA1c <7%. Prehrana: 50% DMT2 pacijenata mogu normalizirati glikemiju smanjenjem unosa hrane i gubitkom težine.1-6.). . mršavi pacijent sa DMT2 = sulfonilurea.. U početku 3-4x/dan (rano ujutro..poboljšava tlak i lipide.povećava sposobnost za rad. 2-3x tjedno.povećava potrošnju energije s gubitkom težine. obrani mliječni proizvodi. jabuke. krto meso. naranče. pacijent treba zamijeniti visoko kaloričnu hranu sa hranom bogatom vlaknima i ugljikohidratima niskog glikemijskog indeksa te povećati tjelesnu aktivnost. Tjelovježba: Aerobna aktivnost niskog intenziteta (npr. masti 30% (nezasićena ulja. 'Dijeta' za šećeraše ne razlikuje se od zdrave prehrane koja se svima preporučuje! Za smršaviti. Sastav dijete: ugljikohidrati 50% (integralne žitarice. Ne treba raditi EKG kod asimptomatskih pacijenata. prije i poslije jela). .

mikroalbuminurija. svake 2. 'Recall system' za redovite kontrole. revizija lijekova. pušenje.58 Praćenje: Dobro organizirana dokumentacija/registar pacijenata u svakoj ordinaciji OM. 1x godišnje: lipidi. opseg struka. visina. edukacija o samokontroli/samozbrinjavanju. stopala. . prehrana. godine: pregled očiju. težina. tjelesna aktivnost. urin. Redovite kontrole: svakih 6 mj RR.

Neke od češćih bolesti i stanja vezanih za probavni sustav su: . iza ca prostate. I u muškaraca je kolorektalni ca 2. mjestu maligniteta. osjećaj rastezanja. iza ca pluća. ciroza. a na 20. a ca želuca na 4.2%.59 PRISTUP GASTROINTESTINALNIM BOLESTIMA U PRAKSI LOM-e Mr. sc. Nataša Mrduljaš – ujić EPIDEMIOLOGIJA Prema učestalosti u ukupnom pobolu u općoj/obiteljskoj medicini bolesti probavnih organa nalaze se na šestom mjestu s udjelom oko 5%. udio u ukupnom pobolu je 3. fibroza. odnosno vrijed želuca i/ili dvanaesnika.6% Me u najčešćim pojedinačnim tegobama su proljev (četvrti najčešći simptom u OM) i lokalizirana bol u abdomenu (9. npr. mjestu su zloćudne novotvorine debelog crijeva. simptom po učestalosti u OM). . bolesti jetre 9. U kategoriji simptoma i znakova. periodično grčenje. zloćudne novotvorine želuca. . . iznenadna oštra bol) • način početka boli • intenzitet boli • trajanje boli • širenje boli (način širenja bolova ukazuje na brzinu napredovanja patološkog procesa. U Hrvatskoj je me u bolestima probavnog sustava najčešći problem peptička bolest. Prema vodećim uzrocima smrti u RH. U žena je kolorektalni ca na 2.hijatalna hernija i divertikuloza crijeva (20 i 50 %). na 5.2%.kronična opstipacija i kolelitijaza (10-30% odrasle populacije). DIJAGNOSTIKA AKUTNE BOLI U TRBUHU • karakteristike boli (žarenje. kronične bolesti jetre. bolesti usne šupljine i čeljusti 12.6%. odmah iza dojke...1%. konstantno rastežući i žareći karakter bolova često nalazimo kod karcinoma) • lokalizacija boli • povezanost boli s drugim simptomima.hemoroidi i peptička bolest (50-80% odraslih u razvijenim zemljama). bolesti žučnjaka 14. na 7. Dispepsije čine 26.4% te hernije 6.

uvijek na prazan želudac (ne s H2 blokatorima jer im ometaju resorpciju i smanjuju učinak) • H2 blokatori (npr. hiperaciditet i hipersekrecija. pylori. Simptomi: mučnina. ingestija korozivnih tvari.60 VODEĆE PROBAVNE BOLESTI U OM Mr. event.” Uzroci: ekscesi u hrani i piću. atrofija (u starijih). klaritromicin i amoksicilin po 7-10 dana uz blokator protonske pumpe.erozije). osjetljivost na palpaciju u epigastriju i oko pupka.borba protiv stresa. Želučani ulkus Krvarenja s hematemezom i melenom su češća nego kod duodenalnog vrijeda. Dijagnoza na temelju anamneze. pozitivan test na H. trovanja hranom (alimentarne intoksikacije). Značaj: najčešće akutno stanje koje zahtijeva promptnu intervenciju! B) Peptički vrijed Uzroci: multipli faktori (stres). krvarenje (erozivni). sc.Gastal). Milan Glavaški A) Gastritis “ Sve smetnje u svezi s želucem koje se ne mogu podvesti pod drugi entitet. anoreksija (kronični). kliničke slike i endoskopskih pretraga.akutni • dijeta • Drugo: sukralfat (Venter) 3-4x1g za zaštitu sluznice. Duodenalni ulkus Simptomi: bol u epigastriju 1 h iza jela i noću. . pozitivan rtg i endoskopski nalaz. Rtg želuca Komplikacije:krvarenje. spazmolitici. 3-6 mjeseci. kronicitet i periodičnost tegoba. zatim 1x navečer. NSAR djeluju sistemno na sluznicu želuca blokadom protektivnih prostaglandina pa se takvim pacijentima ne smiju davati (izravno korozivno djeluju samo salicilati). povraćanje (akutni). pilorostenoza. Značaj: pacijentu objasniti prirodu bolesti.pylori. Helicobacter pylori. Terapija: • dijeta (izbjegavati mlijeko!) • antacidi (soli Mg i Al . osjećaj punoće u epigastriju. lijekovi (salicilati. pantoprazol) dobri su u akutnoj fazi jer potpuno zaustavljaju izlučivanje HCl. npr. uzimati više puta (5-6x) dnevno. endoskopijanajpreciznija. posljedica je manjak B12. a ponekad je potrebna kontinuirana doza održavanja jer su recidivi česti • blokatori protonske pumpe (npr. antacidi (Gastal 5-6x na prazan želudac). pravilni savjeti o prehrani.9% NaCl) ili peroralna rehidracija (Rehidromix) . peptički ulkus. laboratorijski nalazi: anemija. Terapija: • infuzijske otopine (0. penetracija. omeprazol. (H2 blokatori). NSAR. higijensko-dijetetski režim. melena. ranitidin) u početku 2x. odmor i rekreacija . Dijagnoza: • anamneza. perforacija. pripremiti ga na trajno liječenje. davati 2-6 tjedana • antibiotici za H.

Terapija: dijeta bez iritansa. Fair (Familiar) Značaj: često asimptomatska. Fertile. slika akutnog toksičnog gastroenteritisa (povraćanje. bolovi u trbuhu). koledokus začepljen) Dijagnoza:UZV Laboratorijski nalazi: leukocitoza sa skretanjem u lijevo. pritisak iza prsne kosti.. koledokolitijaza.p. slika kolitisa (proljev). kirurgija . majoneza). pogoršanje tegoba u ležećem položaju.61 C) Gastroezofagusni refluks (GERB) Uzroci: hiatus hernia. porast AP. Mogućnosti konzervativnog liječenja: kolesterolski kamenci manji od 5 mm: primjena ursodeoksikolne i kenodeoksikolne kiseline. litotripsija Ostale bolesti bilijarnog trakta koje se mogu susresti u praksi: kronični kolecistitis. tumori koji podižu dijafragmu Simptomi: pečenje. dijetna prehrana. E) Akutni kolecistitis Najčešće posljedica zaglavljivanja kamenca u cistikusu (90%) ili u koledokusu: • bol pod d. Minor salmoneloze: inkubacija 8-48 h. porast amilaza (ako je kamenac zaglavljen na ulazu u duodenum). H2 blokatori. slika febrilnog kolitisa (febrilitet. uro ena slabost sfiktera. Forty. inkubacija 2-6 h. Fat. klin. bolovi. oskudne. proljev. Inkubacija 2-5 dana. Terapija: rehidratacija: infuzija (Ringer. Šigeloza. spazmolitika p. redukcija TT. fiziološka otopina. antacidi. noćna regurgitacija praćena aspiracijom. česte krvavosluzave stolice). perfringens: podgrijano jelo od sjeckanog mesa. . inkubacija 8-20 h. pretilost. blokatori protonske pumpe duže vrijeme radi trajnog smanjenja kiselosti sadržaja koji se vraća u jednjak. F) Najčešća trovanja hranom Staphylococcus: enterotoksin (sladoled. jaka i nagla • mučnina.. slika febrilnog enterokolitisa (febrilitet. preporuke o higijensko – dijetetskim mjerama do konačnog zbrinjavanja. ležanje na povišenom uzglavlju.konačno rješenje. antibiotici: samo za šigeloze. ERCP. klin. a sada stidljivo i ponegdje u nas: ovakva stanja su apsolutna indikacija za hitni kirurški zahvat!). metoklopramid (Reglan). Cl. povraćanje • povišena temperatura • žutica (ako je d. uvijek snimiti EKG pacijentu s bolovima u gornjem abdomenu! D) Kolelitijaza kolesterolski i miješani 95% Ž : M=2 : 1 Kamenci bilirubinski 5% 5F: Female. apliciranje metil-ter-butiletera u kolecistu. Značaj: bolničko liječenje zbog opasnosti od perforacije i kolangitisa koji mogu biti fatalni. Rehidromix-perorealno). konačno rješenje je kirurški zahvat (u SAD odavno. Dijagnoza: endoskopija. treba operirati “na hladno” radi komplikacija koje u pravilu nastaju ("klasična" ili laparoskopska metoda-elegantnija ali još uvijek ne garantira konačno izlječenje) (pisac ovog teksta bi tražio da ga operiraju na klasični način). Ca bilijarnog trakta (uvećana jetra + progredijentna žutica + Courvoisier-ov znak). Značaj: diferencijalna dijagnoza prema akutnom infarktu miokarda.r. bol u trbuhu.l. supfebrilnost).

smanjenje TT.t. prekanceroza! K) Karcinom kolona i rektuma Proljev ili zatvor s otežanom defekacijom. ubrzana SE • stalni lagani bolovi u trbuhu • karakteristični rtg nalaz “olovne cijevi” Th: dijeta (kuhano. doživotni pacijenti. campilobacter jejuni Značaj: prepoznavanje i liječenje kao zarazne bolesti. prepoznati egzacerbacije. nakon uzimanja antibiotika (ampicilin. Značaj: prepoznavanje i liječenje prekanceroza (polipi. najčešće djeca na terapiji antibioticima J) Ulcerozni kolitis • krvavi proljevi praćeni grčevima • javlja se u naletima • anemija. krv u stolici (HEMOCCULT je dobar test i za ranu Dg. difficile. ako je polip veći Dg. prijava epidemiološkoj službi. • flatulencija. smanjenje TT. Dukes D 0-5%. i th. ulcerozni kolitis). i za screening). pregled članova obitelji radi mogućnosti obiteljske polipoze kolona. pravovremena dg. I) Kolitis zbog uzimanja antibiotika Etiologija: Cl. polipi na peteljci su obično benigni. skrb i edukacija operiranih (anus praeter).. nema bakterija u stolici. metronidazol Značaj: blagovremeno prepoznavanje. adjuvantna) Prognoza dosta dobra ako se operira u ranoj fazi bolesti: Dukes A i B preživi 5 godina 6080%. psihoterapija. anemija. cefalosporini. vankomicin. M) Hemoroidi Čest problem u populaciji . prijava epidemiološkoj službi. prvi put. L) Polipi debelog crijeva • krvarenje iz debelog crijeva. uz PHD. salmonele. subfebrilnost. yersinia enterocolitica. endoskopija Th. Sulfasalazin 2-4 g/dan Značaj: ispravna dg. zračenje. obično bezbolno • smetnje pri defekaciji. antiepidemijsko djelovanje. (sedativi. klindamicin) Th. G) Sindrom iritabilnog kolona • bolovi u trbuhu • proljev/opstipacija • hipersekrecija g.dg.62 Značaj: veliki broj oboljelih. Dijeta. anoreksija • psihički poremećaj Th. palpabilna masa u trbuhu + rtg i endoskopski nalaz (ne žaliti irigografiju i kolonoskopiju!) Th: kirurška (±kemoterapija.. organskih bolesti (potrebna kompletna obrada!) H) Infektivni kolitis Etiologija: šigele. moguća hipoproteinemija. bez mlijeka). spazmolitici). epidemije u objektima kolektivne prehrane. operativna. Dukes C 35-45%. nauzea.i. a sa širokom bazom su potencijalno maligni Značaj: rana dg. Značaj: dif.

jatrogena (antiepileptici.. u trudnoći. antiparkinsonici). korištenje gastrokoličnog refleksa. Značaj: edukacija o regulaciji prehrane i stolice N) Analna fisura: bolna defekacija. endokrine bolesti (hipotireoza. metabolički poremećaji (hipokalemija. antidepresivi. porfirija. Značaj: dif. kirurški zahvat.Th.). uzimanje lijekova u isto vrijeme više dana do uspostave spontane defekacije. krvavi trag na odjeći. njega kože.. soli željeza i bizmuta. prema ostalim krvarećim bolestima debelog crijeva. Funkcijska: nepravilna prehrana s malo vlaknastih tvari. refleksna opstipacija zbog spazma anusa. 50-250 g fecesa dnevno Organska: tumori. funkcijska-adekvatni savjeti i objašnjenja Značaj: definiranje uzroka. dg. fenotijazini. psihogeni poremećaji. priraslice. uremija. neurološke bolesti. P) Opstipacija Normalno: defekacija 3-12 x tjedno.). feokromocitom.. O) Perianalna fistula i apsces: posljedica apscesa koji je loše kirurški obra en (apsces je akutni stadij fistule). panhipopituitarizam). Pristup: organsko-etiološki. . u starosti (multifaktorska). beta-blokatori.. dugotrajno sjedenje i fizička neaktivnost. amiloidoza. individualni edukacijski pristup s ciljem regulacije stolice (savjeti o prehrani.63 Th: led lokalno u akutnoj fazi njega kože u kroničnoj (ne masti sa heparinom) kirurško liječenje. hipergligemija.

• sterilna upala-klinička slika (postpulsacijska faza). preosjetljivošću na svjetlo.64 AMBULANTNI BOLESNIK S GLAVOBOLJOM Mr. sati do statusa • status migraenosus: traje nekoliko dana. HISTAMINSKA GLAVOBOLJA) • čini oko 2% svih glavobolja • nema obiteljske opterećenosti. godine života • česta je obiteljska opterećenost i komorbiditet (npr. povraćanjem. pušenje. doi 30. depresija) • varijabilna je učestalost (od 1x godišnje do nekoliko puta tjedno) • napadaju pogoduju: stres. mahom >72 h • 50% oboljelih zatraži pomoć. diazepam. • trajanje: par minuta.složena ili s komplikacijama. “cluster”) • 10% sekundarne ili organske (npr. kod art. • žene:muškarci 3:1. ne ometa san.. obično noću. Vrste: bez aure ili obična migrena. klinički nalaz je u pravilu negativan. bez prodroma . čini oko 40% svih glavobolja. zvuk. tenzijska. a može trajati mjesecima. traume glave itd. sinusna. osjećaj stezanja i pritiska u glavi i to okcipitalno. TENZIJSKA GLAVOBOLJA • bilateralna nepulsirajuća glavobolja. može biti i znak predoziranja lijekovima (npr. praćena mučninom. Osnovni objektivni simptom: bolna osjetljivost kranijskih i vratnih mišića na pritisak i pojačana EMG aktivnost u miru i naporu. alkohol. uz nesposobnost za posao. traje danima.) itd. neka hrana (čokolada npr. cephalalgia) je: • me u prvih 10 simptoma zbog kojih se pacijenti javljaju obiteljskom liječniku • javlja se u 6-20% opće populacije • 90% primarne ili funkcionalne (migrena.40. “CLUSTER”(HORTONOVA. Faze razvoja: • prodrom-aura (vazokonstrikcija. Hipertenzije . dob javljanja od 5. kafein).CVI. u pušača • muškarci: žene = 9:1 • paroksizmi bola u proljeće i jesen. sc. 50% bude ispravno dijagnosticirano. Bol se pojačava fizičkom aktivnošću. godina života. aspirin. generalno smanjen prag podražljivosti za bol • žene:muškarci 5:1 Vrste: epizodna-traje ½ h do tjedan dana. obično 25. porast agregacije trombocita. parijetalno ili frontalno. ne narušava dnevne aktivnosti. serotonina i histamina). okidač je stres.) MIGRENA • glavobolja u kojoj dominira hemikranijska umjerena do jaka bol pulsirajućeg karaktera. vazodilatacija). kronična-bol više od 15 dana mjesečno. Nataša Mrduljaš. napetost mišića ili bol u vratu • odsutnost fotofonofobije i mučnine • u genezi su psihološki faktori. tumora mozga. • dilatacija-bol (↓ agregacije trombocita i serotonina. nastaje postepeno. temporalnog arteritisa. migrenske varijante (ekvivalenti).ujić Glavobolja (cephalaea. 5HIAA u urinu. s aurom ili klasična (u 20% slučajeva). čak i na mirise. • patofiziološki: neurovaskularni poremećaj karakteriziran vazodilatacijom intrakranijskih ekstracerebralnih žila i stimulacijom trigeminalnih putova za bol • Prema IHS (International Headache Society) prevalencija je 10-15%.

trauma glave. budi iz sna.TCD-rana dg glavobolja migrenskog tipa. sljepoočnici ili uhu.probadajuća. GLAVOBOLJA KOD TUMORA MOZGA • nespecifičan simptom.neselektivni djelomični agonist i antagonist serotonina. popušta na tretman sinusitisa • obično se javlja nakon ustajanja i tijekom jutra • kronični sinuzitis nije valjan uzrok glavobolje bez evidentnog relapsa u akutni stadij • DIJAGNOSTIKA • Većina uopće ne treba dijagnostičke testove. ORL. stalna. smještena je duboko. • TERAPIJA Migrene: cilj je izbjeći ili prekinuti napadaj. • GLAVOBOLJA NAKON TRAUME GLAVE • duboka. nema mučnine ni povraćanja.) • uzrokovana pomicanjem i razvlačenjem krvnih žila ili struktura dure na bazi lubanje. nepulsirajuća. • SINUSNA GLAVOBOLJA • rijetka čak i u pacijenata sa sinusitisom • povezana s gnojnim sekretom. Tenzijske glavobolje: analgetici. pojačava se pri naporu . prekidaju migrenski upalni proces • kombinacija triptana i NSAR (npr.65 vrlo jaka bol. poremećaji svijesti. klaudikacija bolno zamaranje žvakača i jezika pri jelu i govoru) • PHD: panarteritis s granulomatoznom upalom medije.mogu ju izazvati fizička aktivnost i promjena položaja • napadi boli mogu trajati par min do par h i javljati se više puta na dan • od 100 000 osoba s glavoboljom samo 10 ih ima tumor mozga. oftalmolog.). antidepresivi. Dovoljni: anamneza (opća. preferira se NMR. djeluju na receptore u CNS-u i u trigeminusu. istovremenom pojavom glavobolje i sinusitisa. iradirajuća bol poput pečenja. neurolog • psihologijska obrada. praćena omaglicama i smetenošću. CT-SAH. ponekad Hornerov sindrom. povišena temperatura i SE. u 25-30% početni znak. obiteljska. može biti simptom kroničnog subduralnog hematoma • u 30% slučajeva nalikuje migreni. EEG-konvulzije. tenzijskoj glavobolji i miješanim oblicima • ARTERITIS TEMPORALIS • trajna. vrtoglavicu i sl. kao da peče. ponekad i pulsirajuća. pacijent mora ustati. anamneza glavobolje) i fizikalni pregled (opći i ciljani neurološki) • dijagnostički postupci: laboratorij. u čelu. razara. započeti što prije (20min -2h od nastupa) • kriterij terapije: učestalost napadaja • terapija je uspješna ukoliko se broj i jačina napadaja smanji za više od 50% • analgetici + antiemetici ukoliko je potrebno • triptani . psihoterapija (terapija bazičnog emocionalnog poremećaja). patološkim nalazom sinusa. anksiolitici. • . gotovo nikad samostalna (obično uz povraćanje.selektivni agonisti serotona. sumatriptan + naproksen) • ranije:ergotamin . kortikosteroidi – smanjuju upalu i edem. arterije osjetljive na dodir • starija dob (>50 god. buši.

ako su napadaji migrene češći od 3-4x mjesečno i ako su rezistentni na uobičajene lijekove.”kao nikada do tada” (intracerebralno krvarenje?) • kad se dijete žali na glavobolju.). • nefarmakološka: promjena načina života (životnih situacija. prehrane i sl. POSEBAN OPREZ I LIJEČNIČKI NADZOR NUŽNI SU • kad je glavobolja nastupila nakon pada ili udarca u glavu • ako se bol pojačava pri naporu • kad se osoba noću budi zbog glavobolje • ako je glavobolja praćena povišenom temperaturom ili smetenošću. antiepileptici (Na valproat). antidepresivi (amitriptilin). alternativno liječenje (?). psihoterapijske tehnike. .66 Profilaksa migrene • kroz najmanje 4 tjedna do 6 mjeseci. • :ß blokatori (propranolol). osobito ako je prati mučnina i povraćanje uz zakočenu šiju • kod česte ili trajne glavobolje (arterijska hipertenzija) • ako je bol u glavi naglo započela i ako je osobito jaka.

labirintitis. praćen mučninom.proces u vestibularnom osjetilu. smetnje se pojačavaju zatvaranjem očiju. migrena. vrtoglavica. depresija)? • Lijekovi. tonjenje. panične atake) Oblici: CENTRALNI . nakon 6 mj. u moždanom deblu ili malom mozgu. vestibularni neuronitis. MS. pokret glave)? • Komorbiditet (dijabetes.mirovanje. nagli rotacijski pokreti glave. bljedoća. ny nakon latencije od 3-20 s: periferni uzrok! • Kod centralnog: sy mučnine i vertiga blagi. ako je trajno . smanjuje mirovanjem) • NEVESTIBULARNI (KV. KV. antiemetici. obično praćen nistagmusom. nikakva Th nema efekta Meniereova bolest Cervikogeni vertigo: deformirana vratna kralješnica okretanjem glave pritišće vertebralnu arteriju: trauma vratne kralješnice. droge? .proces je negdje od vestibularnih jezgara do temporalnog režnja. psihogeni uzroci: depresija. apsces. • Dg: Hallpikeov manevar . Etiologija? Najčešći. parkinsonizam PERIFERNI . ataksijom i ponekad nistagmusom: sy Meniere. vrtnje u prostoru NESTABILNOST (DIZZINESS): ljuljanje. med. stres. lijekovi (aminoglikozidi.67 SIMPTOM VRTOGLAVICE U ORDINACIJI LOM Dr. ataksija: u Rombergu se ruši na bolesnu stranu Th: akutna faza . vaskularni poremećaj.bolesnik sjedi na stolu za pregledavanje.što pogoršava (ustajanje. smanjuju fiksacijom.hiperekstenzija vrata ANAMNEZA • Simptomi trajno prisutni ili u “napadima” ( ako je u “napadima” . prethodi joj virusni infekt. okrene mu glavu za 300 i hiperekstendira je preko ruba stola uz otvorene oči: mučnina.što je prethodilo: trauma glave. zanošenje 2% svih posjeta LOM VERTIGO • VESTIBULARNI (pojačava se kretanjem. emocionalna uznemirenost). antivertiginozni lijekovi. neurinom statoakustikusa. štitnjača. ispitivač ga polegne. ali ny odmah i dulje od 1 min: centralni uzrok! • (Th rotacioni manevri za pozicioniranje otolita po Epleyu) Vestibularni neuronitis: jednostrana upala vestibularnog živca. Davorka Vrdoljak VRTOGLAVICA (VERTIGO): iluzija okretanja. hipertenzija. povraćanje. anksioznost. znojenje.iznenadna vrtoglavica. salicilati) Benigni pozicioni vertigo: otoliti posteriornih polukružnih kanalića nisu ukotvljeni u želatini utrikulusa nego lebde. rotacije. vidni sustav. smetnje se smanjuju zatvaranjem očiju: tumor.

Popratni sy: antiemetici BPV: vježbe po Epleyu Meniere: betahistin. savjetovanje. medikamenti. . diazepam 2-5 mg 3x na dan. nagluhost? (Meniere) • Ili glavobolja. sy: simptomatski dimenhidrinat 25-50 mg 3-4 x na dan. dvoslike i nesvjestica.68 OPIS SIMPTOMA • Jesu li uz vrtoglavicu prisutne mučnina i povraćanje? • Šum u uhu. bolesti štitnjače TERAPIJA Akutni vertigo s veg. smetnje govora i gutanja ( moždano deblo) • Popratne smetnje sluha ili znakovi infekcije • Nedavna virusna infekcija u anamnezi (neuronitis) FIZIKALNI PREGLED DIJAGNOSTIKA Laboratorijske pretrage (?): anemija. diuretici VN: simptomatska Th Psihogeni: suport.

v.v. Milan Glavaški CERVIKALNI VERTEBRALNI VERTEBRALNI SINDROMI TORAKALNI SINDROMI LUMBALNI CERVIKOCEFALIČNI CERVIKOBRAHIJALNI SINDROMI VERTEBROGENI VERTEBROGENI SINDROMI INTERKOST. : • • • • imobilizacija smotuljkom ispod vrata u ležanju Schanzov ovratnik (kasnije) NSAR fizikalna terapija .69 SINDROM BOLNIH LE A Mr. transversale atlantis i posljedice kod starijih osoba!) Th. zglobova nagli pokret vrata → iritacija plexus cervicalis bol ograničene kretnje Dg. diska osteofiti artroze sitnih i. FEMORALIS-a CERVIKALNI SINDROM • • • degeneracija i. sc. : RTG (misliti na moguću degeneraciju lig. NEURALGIJA LUMBOISHIALGIJA NEURALGIJA N.

jači pri saginjanju. CT Th: mirovanje u Williams-ovom položaju fizikalna th. protruzija i. LUMBALNI SINDROM 50 % populacije zahvaćeno tijekom života ! Veliki troškovi za Th. vertebrales i njihovih vegetativnih spletova → širenje bolova temporalno i okcipitalno . Ukoliko se širi pojasno. prostora. pregled. diska → iritacija aa. i c/c !!! Uzroci: degeneracija + mehanički faktori • • • • • • • • • anomalije (sakralizacija L5) deformacije koljena i stopala trudnoća traume neurološke lezije osteoporoza RA ankilozirajući spondilitis tumori Klinička slika: povećani tonus mišića. atrofija mišića. prinudni položaj. lumboishijalgija Dg: anamneza.operacija. klin.. osjetljivost Valer-ovih točaka.v.GMS parestezije→ lezija korjena. diska Bol pri disanju. CT • Th:mirovanje NSAR.70 • TORAKALNI SINDROM Degenaracija. oslabljeni refleksi. onda je to interkostalna neuralgija Dg: RTG.v. (nikako u ranoj fazi !) trakcije ortoze operacija Ako akutna faza traje duže od 7 dana → hospitalizirati ! CERVIKOCEFALIČNI SINDROM Degeneracija i.fizikalna th.v. Ako + Lassegue. Rtg (suženje i. )EMG. ortoze.

diska→ involucija m.71 Lezija živaca: n. statoacusticus: vertigo. facialis: bol n.v. diplopije Dg: Premošten sulcus aa. vertebrales na RTG-u ! Th: imobilizacija smotuljkom ispod vrata. Schanzov ovratnik (kasnije). fizikalna terapija. CT Th: mirovanje + NSAR. ophthalmicus: oslabljen vid. ako je moguće) . CERVIKOBRAHIJALNI SINDROM Degeneracija i. trigeminus: bol n. scalenusa → kompresija cervikobrahijalnog pleksusa izme u klavikule i I. tinnitus n. fizikalna terapija. operacija (kod protruzije diska. rebra → radikularna bol koja se širi u ruku parestezije oslabljena GMS oslabljeni refleksi Dg:EMG.

vježbanje. CRP. kortikosteroidi). meki. • Potrebna su 4 pozitivna kriterija koja traju barem 6 tjedana (jutarnja zakočenost zglobova. Upalne bolesti: reumatoidni artritis (RA) • kronična. otečeni i bolni. • uputiti na grupe podrške i samopomoći. šaka. promjena obujma. Imunosupresivi i monoklonska protutijela. medikamentna . >žene. retencija tekućine. NSAR: rizik od kardiovaskularnih incidenata – FDA 2005. reumatoidni čvorići) +RF. hipertenzija.). 1% svjetske populacije. sc. očni znakovi) pregled kralježnice i pojedinih zglobova (simetrično) • dodatna dijagnostika (rtg.analgetici: paracetamol (slabo protuupalno djelovanje. Upaljena sinovija → izljev. ↓mišićne snage. Lijekovi prve linije – simptomatska terapija (NSAR. anti-CCP. radna. • pošteda od posla u akutnoj fazi. zatajenje bubrega.72 REUMATOLOŠKI BOLESNIK U ORDINACIJI OBITELJSKE MEDICINE Mr. Terapija: opće mjere. . • Nepoznata etiologija: proliferacija sinovije i subsinovijalnih krvnih žila – nastaje pannus. početak <40-60 god. temeljni. Dijagnostika • anamneza (osobna. SE. pseudociste pa erozije zglobnih tijela – obično oko 6 mj nakon pojave bolesti. Zglobovi su crveni. lokalno ili sistemski • MKB – obuhvaćene su pojmom muskuloskeletne bolesti („M“) • svaki 7. krepitacije. • praćenje liječenja. Vazokonstrikcija. zatražila promjenu upute svih registriranih NSAR. • Kronična bol. Nataša Mrduljaš – ujić Definicija • oboljenja koja zahvaćaju zglobove i vezivno tkivo. lokalna terapija. funkcijska terapija. sluznica. Uloga LOM: • što ranije prepoznati bolest. ali nisu protuupalni. medikamentna th. Povećan rizik od IM kod onih koji uzimaju visoke doze NSAR. edukacija. • status – inspekcija. pacijent u ordinaciji OM je reumatološki • ≈2/3 bolnih stanja u primarnoj zaštiti uzrokovano je bolestima lokomotornog sustava • najviše boluju starije osobe (>65). oteklina. palpacija (ograničena pokretljivost – zakočenost. • edukacija pacijenta i obitelji uz maksimalnu podršku. osim naproksena. hrskavica postaje neravna i erodirana. 3 ili više zglobova. autoimuna progresivna sistemska bolest. nalazi i sl. umor. obiteljska. Ne propisivati više NSAR odjednom! Problem samomedikacije. invalidnost. promjene kože. lijekovi druge linije modificiraju tijek bolesti (metotreksat. opće mjere (mirovanje. genetska predispozicija.) prema potrebi. hidroklorokin). lab. ANA. Terapija: individualni pristup. oblika. • u krvi: RF (IgM at na vlastiti IgG + u 80%. šepanje. max doza 4 g/dan). kojih je u Hrvatskoj >16% • osnovni simptomi : bol i ograničenje funkcije. operativna. u usporedbi s placebom. artritis. socijalna). smanjenje tjelesne težine i dr. • na rtg nalazu šaka paraartikularna osteoporoza. poremećaj funkcije. simetrični.

treba započeti liječenje. Terapija: osnovni cilj je smanjiti bol i povećati pokretljivost. Giht: klinički kriteriji. poremećaji prehrane.5 ili manji. koljena. bolesti bubrega i jetre. • Manifestira se bolnom i progresivnom zakočenošću kralježnice.73 Ankilozantni spondilitis (Mb. šake. Analgoantipiretici (paracetamol. ovisno o broju faktora rizika. urikozurici (u nas nisu registrirani!). generalizirana osteoporoza.). u žena u kojih je T-score izme u -1.. bolesti vezivnog tkiva. Klinički – stav skijaša. selektivni modulatori estrogenskih receptora (SERM). reaktivnim artritisom. lijekovi. joga). životne navike -inaktivnost. bifosfonati. kukovi.5. prevencija .ključna uloga pacijenta: jačanje mišića. fizičke aktivnosti koje predstavljaju stres za zglobove – sportaši • Zglobovi šaka – Heberdenovi (DIP – izvana vezivo) i Boucharovi čvorovi (PIP – u zglobu). alkoholizam. ali samo 20% nositelja obolijeva. dugotrajna imobilizacija. genetska predispozicija. Vježbe . fizikalna terapija (TENS. zajedno s psorijatičnim artritisom. tip 1-postmenopauzna i tip 2-senilna). vratna i LS kralježnica • Rizični faktori: debljina. Bechterew) • Seronegativni artritis. Sekundarna generalizirana osteoporoza (deficit spolnih hormona. Lijekovi: Ca i D vit. povrede. Počinje u SI zglobovima i širi se kranijalno.5 i -2. NSAR). artritisom kod upalnih bolesti crijeva. estrogeni (?). SI zglobovi – rane upalne promjene – CT I MR. kirurška terapija. Najčešće involucijska ( 80% svih osteoporoza. .alopurinol. • 90% bolesnika ima HLA–B27. Primarna. izometričke. može zahvatiti periferne zglobove i vanzglobna tkiva. prilago eni aerobik. • Kralježnica poput bambusovog štapa. komplementarna terapija (akupunktura. stopalo. ne hiperdijagnosticirati. ↑ pokretnost zglobova –istezanje. • Rtg – slika zdjelice po Barschonyu. Denzitometrija kosti precizno mjeri koštanu masu i predvi a rizik frakture. strah od ovisnosti o drugima) Degenerativne bolesti • 80% >75 godina radiografski ima znakove artroze bez simptoma • potpuna ili djelomična ograničenost osnovnih svakodnevnih aktivnosti (Barthel indeks) • socijalni problem – nesposobnost za rad • degenerativno propadanje hrskavice – nesrazmjer izme u opterećenja i mogućnosti podnošenja • najčešće zahvaćeni zglobovi: rame. ohrabriti svaku aktivnost u skladu s mogućnostima pojedinca • psihološki status (česti anksioznost i depresija. hiperuricemija ≠ giht! Th: NSAR za akutni napadaj. masaža). lakat. drugi endokrini poremećaji. rekombinantni parathormon). T-score: 2. kalcitonin i anabolici – teriparatid (skup. • Nema AS bez sakroileitisa! Uloga LOM: • individualni pristup • edukacija. Metaboličke bolesti Osteoporoza.. pušenje.

fascitis plantaris. tuber ossis ischii • koljeno – bursitis anserina i praepatellaris • oštećenja ligamenata. skočni zglob i stopalo–tendinitis/peritendinitis Achillei. trnasta zdjelica) • Neuropatije zbog uklještenja (sy karpalnog kanala) • Miješana stanja (Dupytrenova kontraktura.74 Vanzglobni reumatizam • Burzitis i tenosinovitis (ishijadični i trohanterični) • Entezopatije (epikondilitis. plantarni fasciitis. škljocavi prst • kuk – bursitis i trochanteritis. . 2-3x godišnje • fizikalna terapija • kirurško liječenje (rijetko). bursiits olecrani • ručni zglob i šaka – sindrom karpalnog kanala. Terapija: • medikamentna. bursitis calcanearis • Sklonost spontanoj remisiji kao i recidiviranju. infiltracija depo kortikosteroida u razmaku od 14 – 21 dan. mirovanje. Malo kada uzrokuje funkcijsko oštećenje zgloba ili općeg zdravstvenog stanja. Dupytrenova kontraktura. styloiditis radii. Tietzeov sindrom). De Quervainov tenosinovitis. Najčešća stanja: • rame – PHS • lakat – epicondylitis radialis et medialis.

za 2 god cijela populacija! Koga obuhvatiti ? • Djevojčice – široka uretra • Školska djeca • Pozitivna obiteljska anamneza • Trudnice • Bolesnici koji su imali zahvate • Dječaci s fimozom • Dijabetičari • Poremećena inervacija – multipla skleroza Mogući oblici: • Akutni prvi → vladati se kao kod akutnog febrilnog katara • Rekurirajući → recidiv → oprez ! • Akutni komplicirani ←promjene u urinarnom traktu (opstrukcija. med.zapreka otjecanju. coli . pozitivne 3 sukcesivne urinokulture. N .75 BOLESTI URINARNOG TRAKTA U ORDINACIJI OBITELJSKE MEDICINE Dr. zatim N00 – N08 glomerulske bolesti.ponavljane infekcije) Mokraćni sustav je cjelina: infekcija se širi >ascendentno.4 % svojeg vremena U bolesti urinarnog trakta idu: urinarne infekcije (80 – 98 % svih bolesti mokraćnih putova). trudnice. N30 . Socijalno-medicinske osobitosti ove skupine bolesti Velika učestalost u populaciji. kontaminacija bakterijama iz vaginalnog vestibuluma. Samo pratiti razvoj. Aerobacter .30 dana. cistokela u žena) → • Kronične komplicirane • Asimptomatska baketeriurija: broj bakterija >105. Proteus. 8. Jadranka Giljanović-Perak • • • • Poga aju 6% naših pacijenata u OM 3 – 5 % dijabetes 8 – 18 % hipertenzija ovim bolestima LOM godišnje posvećuje 3. svojstvo sekreta prostate *Žene: kratka uretra.90 % akutnih. svake godine oko 50 novih slučajeva u našoj ambulanti.16 dana. bolovanja na 6. Asimptomatski tijek bolesti: bolest se često otkrije kad je već kasno. insuficijencija dna zdjelice – cistokela . Skupa terapija: kemoterapeutici su jedna od najskupljih grupa lijekova. posebno je skupa terapija uremije. mjesto na listi morbiditeta. Klebsiella . *Muškarci: duljina uretre. Probir: 3 pacijenta dnevno = 900 godišnje. N10 – N16 tubulointersticijske bolesti. spolni odnos. 3% vremena. N17 – N19 bubrežna insuficijencija.promijenjeno otjecanje mokraće • stare osobe – dijabetičari • djevojčice – mala i široka uretra Uzročnici: >>Gram-negativne bakterije (E. N30 – N35 druge bolesti urinarnog sustava te opstrukcijska uropatija (N20 – N23). mjestu. a liječiti jedino: • trudnice . Pseudomonas – kateterizacija.

unutar 14 dana od prekida terapije: uvijek isti uzročnik. Zadnja dva dana T 370C. 27 god. do sada zdrava. liječila se kao srednjoškolka od kožne alergije i osjećaja gušenja – htjela se osloboditi od tjelesnog odgoja. Što predlažeš učiniti? Imaš li već radnu dijagnozu? Dolazi supruga pacijenta M. PRIMJERI Bolesnica B. amoksicilin+klavulanska kiselina.V.S.H.6 ng/ml). Sada joj se više puta javi pečenje kod mokrenja. ro en 1933. žali se na pečenje poslije mokrenja zadnjih 10-15 dana. infekcija bubrega *Reinfekcija . nije do sada bio teže bolestan... Što ćeš pomisliti? Što ćeš učiniti? . DKS 13/54/29/1/3/0. Sada dolazi jer je mokrila tamnu. U trudnoći navodno « smetnje s mjehurom».M. norfloksacin) Rezultati: izliječenje (nestanak subjektivnih tegoba i objektivnih simptoma 2 tjedna od prestanka terapije). opet je dobio visoku T. stalno je umorna. Sinoć je mokrio krv uz blagu bol lijevo lumbalno. gustu.dati odgovarajući antibiotik). do 6 tjedana (tetraciklini. starog 60 god. Jedan uzorak bio je sterilan. peklo ga je. L 8. nakon prestanka uzimanja uroantiseptika. mehaničar.0. operirala je desnostranu ingvinalnu herniju u dječje doba.. Sada je T 370.. Mjesec i pol dana kasnije. Osjeća bol u lijevom koljenu. imao je često stolicu. umirovljeni zapovjednik broda.D. histerektomirana unazad 18 godina. mijenjati lijek). a u trećem je na ena E.M.. nitrofurantoin. ro ena 1947. ro en 1959. pacijent F. Što bi sada pitala ? Što bi napravila? Što očekuješ? Studentica M.. Predočava laboratorijske nalaze: SE 65/103. Što ćeš učiniti? Što očekuješ? Č. zimicom i pečenjem kod mokrenja. krvavu mokraću. Noću je mokrio više puta.. bakteriostatski dalje. Žalila se i da iskašljava krv. i više nego sada.V. praćenu tresavicom i lošim općim stanjem.unutar 14 dana: drugi uzročnik. Imala je brojne vodenaste stolice. Mokraća je mutna. ro ena 1927. dolazi nakon što je prije dva dana pregledana na hitnom internom prijemu zbog lupanja srca i osjećaja gušenja. On je kući i leži.S.. Što bi je sada pitao? Na što bi posumnjao? Koje bi radnje poduzeo? Kako bi liječio? Pacijentica M. osobito pri kraju. Želi učiniti « kompletne preglede». Kako dalje? Koje ćeš pretrage učiniti? Zašto? Možda ne treba ništa poduzimati? Zašto? Pacijent A. Prije par mjeseci otac joj se razbolio od tumora bubrega i umro.M. prisutna je gruba granulacija neutrofila. liječnica. do sada dolazi povremeno zbog povišenog tlaka (zadnji put prije 2 god). Navodi da je i prije 20 god tako er mokrio krv. srednjoškolka. pregledan je u kućnoj posjeti zbog visokog febriliteta. tupe bolove obostrano lumbalno. Što bi još pitao? Kako bi postupio? Par mjeseci kasnije ista bolesnica dolazi jer se pojavila krv kod mokrenja. cefalosporin). praćenog mučninom. coli u signifikantnom titru. domaćica. Što bi savjetovala? Da li bi još što pitala? Što bi učinila? Nakon dva dana pacijent se javlja s bolnom oteklinom lijevog testisa.. tjeralo ga je na mokrenje.M. 2. Osjeća bol u području lumbalnih loža.J. 20 god. Što napraviti? B. četiri dana kasnije postala je tako er visoko febrilna. ni gubljenja subjektivnih simptoma (čekati UK. Unazad mjesec dana bila u SHP zbog boli u epigastriju koja se «širila na sve strane». te odre eno va enje laboratorijskih nalaza. c) miješani oblik. 2x 500 mg. baktericidni lijek kroz 7 dana (trimoksazol.. Rutinskim pregledom PSA našle su se povišene vrijednosti (32. Želi i pregled urologa. više desno. Kako ćeš je liječiti? Šest mjeseci kasnije dolazi zbog dizuričkih tegoba. U koprokulturama prethodno izolirana Salmonella enteritidis. Što bi učinio? Što bi mu savjetovao? U rujnu 2004. god. Što poduzeti? Što očekuješ? Kako bi liječila? Kćer F.V. koje su zadnja 3-4 dana uredne. ponekad crvena. perzistiranje infekta – a) 48 h od započete terapije ne dolazi do pada T. *Relaps . b) nesignifikantna bakteriurija (ako smo sigurni da je samo jedan uzročnik . ali se tome nije našlo supstrata. upala donjih putova. Što bi je pitala? Što bi poduzela? Tri godine nakon ovog javljanja je rodila – u trudnoći kontrolirana kod ginekologa. ali ima jake. M. Mokri često i malo.. dolazi jer se loše osjeća. dolazi zbog vrtoglavice i pečenja u prsima..V. Ordiniran je Novocef. Koje pitanje ćeš mu postaviti? Zašto? Što misliš poduzeti? D.18 god. Navodi vrtoglavice. pa je učinjena urinokultura. Pretragom urina našla se masa bakterija. drugi je imao rezidentnu floru distalne uretre.76 Razluči : Ima li bolesnik infekciju? Etiološki agens? U kojem dijelu sustava se infekcija zbiva? Liječenje: 1. 20 god. Unazad 3-4 dana imao je T 39-400 C.

Th: oksigenoterapija. tranzitorna postpartalna) • Sekundarna ( bolest hipofize) • Tercijarna (bolest hipotalamusa) • Posebni oblici: postoperacijska. T4 Česta megaloblastična anemija Česta hiperkolesterolemija TSH nakon 6 tjedana: i dalje povećan (hipofiza nije dovoljno suprimirana)→ povećati dozu levotiroksina za 25 µg uz naknadnu kontrolu TSH za 6 tjedana (uobičajena supstitucijska doza levotiroksina za odrasle je 100-150 µg). Davorka Vrdoljak HIPOTIREOZA Smanjena funkcija štitnjače: prevalencija: 9% žene. obično oko 60. mortalitet ipak > 50%!! Supklinička (latentna) hipotireoza • • • Povećana serumska koncentracija TSH uz još normalne razine T3. ljuskava koža Debljanje • • • • • Edemi. lice podbuhlo. krhka kosa. hipoventilacija. gubitak trepavica Suha. godine života. poput maske Intolerancija hladnoće. Uz supstituciju levotiroksina. hipoglikemija. • Primarna (bolest same štitnjače: Hashimoto.77 BOLESTI ŠTITNJAČE Dr. Trudnoća-hipotireoza-kognitivne funkcije djeteta (!).25 µg zbog rizika FA. promukli glas (disfonija) Suha. med. sistolička i dijastolička disfunkcija srca)? Otvoreno pitanje: pri kojoj razini TSH započeti supstituciju? . U slučaju stabilizacije. periorbitalni edemi. Komplikacije: miksedemska koma: hipotermije. T4 Je li SH nezavisni čimbenik rizika za razvoj KV i CV bolesti (dizlipidemija. hladna periferija Bradikardija Opstipacija Amenoreja-oligomenoreja Dg: • • • • Th: • • • Supstitucija levotiroksinom (starijima manja doza . infuzije otopine glukoze. kortikosteroidi iv. smanjena fibrinoliza. dovoljna je kontrola TSH 1x godišnje. mla ima 50 µg uz povremeno povećavanje do 100 µg) Klinička kontrola 4-6 tjedana od početka Th Laboratorijska kontrola: TSH i T4 6 tjedana od početka Th Sumnja temeljem KS TSH pretraga izbora. dopuna T3. rijetka. jatrogena (amiodaron) Simptomi razvijene bolesti • • • • • Psihomotorna usporenost Umor. manjak joda. 1% muškarci.

FA u starijih. rijedak Toksična multinodozna struma (TMS): starije osobe. Th: ASK. učinak za 20 dana (jer je t ½ T4 7 dana). tresavica. Metimazol: uobičajena doza je 15 mg. leukocitoza. RADIOJOD: uništava žljezdano tkivo lokalnim zračenjem. prolazna hipertireoza. te voditi računa o mogućoj povezanosti s KV morbiditetom. većina tretiranih ide u hipotireozu.78 HIPERTIREOZA • Povećano izlučivanje hormona štitnjače • Primarna (99%)-bolest same štitnjače-hiperaktivnost • Sekundarna (1%)-vrlo rijetka • Basedow/Grawes .005 mj/l) Samo T3 i/ili T4 povećani (T3 osjetljiviji) Anti TSH-Ab (Basedow/Graves) ANTITIREOIDNI LIJEKOVI: blokiraju stvaranje hormona. U postmenopauznih žena. laryngeus recurrens). KI u trudnoći. osobito 60+. SUPTOTALNA TIREOIDEKTOMIJA: pacijenta se dovede u eutireozu medikamentnim putem. u KS vrućica. LOM treba pomisliti i na hipotireozu (prevalencija u 60+ populaciji 15-20%). . lab: ubrzana SE. Simptomi: • • • • gubitak težine povećan apetit iritabilnost tahikardija. zatajenje srca • • • • intolerancija vrućine znojni. rijetko kortikosteroidi. česti očni sy te komorbiditet s drugim AI bolestima Oblici: Solitarni adenom (SA) (5%): tireoidna autonomija lučenja. vlažni dlanovi tremor egzoftalmus Dif. De Quervainov tireoiditis: akutna virusna upala štitnjače. Propiltiouracil: smije se davati i trudnicama. Od nuspojava: agranulocitoza (1/1000) i trombocitopenija radi koje LOM treba pacijentu provjeravati KKS 1x tjedno. dg: anksiozna stanja (ali kod njih nema očnih sy i periferija je hladna) Dg: • • • • Th: • • • Antitireoidni lijekovi Radiojod (J131) Suptotalna tireoidektomija Sumnja temeljem KS Laboratorijski nalazi: TSH vrlo nizak (<0. vratobolja. Ž SA i TMS slabo reagiraju na medikamentnu terapiju. tahikardija.IgG Ab kao "lažni TSH" stimuliraju TSH-R i produkciju te lučenje hormona. pa je gotovo uvijek nužno kirurško liječenje. potom operira (pažnja na paratireoideje i n.

sc. . god. depresija postati vodeća bolest na listi svjetskog morbiditeta. Ana Dvornik . ako pacijenti traže pomoć liječnika obiteljske medicine: u 16 – 25% pacijenata postavi se dijagnoza nekog mentalnog poremećaja. • somatiziranih poremećaja i • poremećaja prilagodbe. S druge strane. Prema procjenama. obavljanje većine dijagnostičkih i terapijskih postupaka potrebnih u ambulantnom i bolničkom liječenju oboljelih.000 stanovnika.Radica Makar jednom tijekom života. Na cjelokupnoj zdravstvenoj službi su programi borbe protiv stigme duševnih bolesti i predrasuda za njih vezanih. dr. Prema navedenome. kao i organizaciju psihijatrijske službe u zajednici. Psihijatrija u zajednici znači pružanje psihijatrijske zaštite mentalnog zdravlja na području gdje živi 70.. ni u svijetu niti u nas nije realno očekivati da ih zbrine isključivo psihijatrijska služba. 15 % pacijenata uz somatsku bolest ima neki mentalni poremećaj. Zbog velikog broja mentalnih poremećaja.. LOM treba prepoznati poremećaje koji iziskuju psihijatrijski tretman. a uključuje suradnju s liječnicima opće medicine i drugim srodnim strukama: psiholozima. pa ga valja uključiti u programe borbe protiv stigmatizacije mentalnih poremećaja. veliki broj pacijenata pomoć traži od liječnika obiteljske medicine i često ne prihvaća liječenje u psihijatra. Naglasak je na vanbolničkom liječenju. Me unarodni dokumenti preporučuju liječenje mentalnih poremećaja u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.000 – 250. U kompetenciji rada liječnika obiteljske medicine (LOM) trebali bi biti dijagnostika i liječenje: • blagih i srednje teških depresija. Zaštita podrazumijeva prevenciju.79 ZAŠTITA MENTALNOG ZDRAVLJA Prim. socijalnim radnicima. • anksioznih poremećaja. razvidna je veličina problema mentalnog zdravlja i važnost prevencije mentalnih poremećaja. jedna četvrtina svjetskog stanovništva oboli od nekog mentalnog poremećaja. Očekuje se da će 2020. 20 – 30% pacijenata ima neprepoznat mentalni poremećaj.

dr. Britanija 24% Nizozemska 25% Danska 50% Irska 72% Centralizirani programi mogu obuhvatiti najviše 14% ovisnika u potrebi. Ovisnost o opijatima . podrška) Psihološki problemi Liječenje ovisnika u općoj/obiteljskoj medicini Udio liječenih Italija 2% Portugal 5% ---------------------------Vel.80 PROBLEM OVISNIKA U ORDINACIJI LOM-e Prim.polovica apstinira NIDA 1988-2000 . Dragomir Petric. Koliko je izliječenih? > > > > 1/3 razvije ovisnost 1/4 apstinira spontano 1/2 do 2/3 liječenih “drug free” 1/5 za metadonsko održavanje . Programi u PZZ mogu 3-5 puta uvećati obuhvat ovisnika u potrebi. veze. med.liječenje metadonom Razvijati druge terapijske opcije Evaluirati rezultate liječenja Razvijati adekvatnije oblike naknade za rad Ovisnik je osoba: čiji su život i zdravlje ozbiljno ugroženi čije sadašnje stanje nije slika njegova karaktera Za liječenje vrijedi: da je potrebno bez obzira na uzrok bolesti procjenu rezultata valja temeljiti na realnim očekivanjima poželjno je utvrditi uzrok bolesti radi primjerenijeg liječenja…i doprinosa znanosti Addiction Severity Index (EuroASI) Tjelesni problemi Uposlenje/socijalni status Konzumacija/problemi vezani za alkohol Konzumacija/problemi vezani za droge Problemi sa zakonom Socijalno funkcioniranje (obitelj.

Ball. NIDA 1988 Zašto liječiti ovisnika? INDIVIDUALNI CILJ: stop uzimanju droge (ovisnosti) prevencija zaraze prevencija drugih bolesti prevencija prerane smrti DRUŠTVENI CILJ: prevencija širenja zaraze smanjenje kriminala povećanje socijalne produktivnosti povećanje socijalne adaptabilnosti Metadonski program (u Hrvatskoj) (ni)je ispunio očekivanja 68 % prestalo uzimati heroin manje od 1% HIV pozitivno (Sakoman. 1988. Dole. CMJ 2000) 80% nije deliktuozno 44% povremeno i stalno uposleno 75% živi prihvatljivim životnim stilom (Tiljak. JAMA 1989 Godinu dana nakon prestanka liječenja 68% recidivira. 37% SAD. Uzimanje heroina uz metadon SAD. 59% HR. 2000. 30% NL.bolji uspjeh metadon kao uvod u druge oblike liječenje bolju suradljivost osigurava: dogovaranje dnevne doze mogućnost uzimanja metadona u kući. Dole.81 Vi enje ovisnika stvaramo temeljem slike samo jedne grupe ovisnika . 33% Učestalost uzimanja heroina obrnuto je proporcionalna DDD metadona. . 1992. 1997. 39% SAD. DZ Novi Zagreb: 161 ovisnika kroz 5 godina) Pokazatelji kvalitete liječenja viša DDD metadona znači manje relapsa duže zadržavanja u liječenju . Ostali ostaju nevidljivi. 1999. 1995. 36% Irska. NEJM 1983.onih koji se opetovano vraćaju tražeći pomoć.

Centralni problem psihosomatskih bolesti je: zašto je pogo en baš odre eni organ? U odgovoru se nameću konstitucijski i genetički čimbenici. Ana Dvornik-Radica Psihosomatski poremećaj je fiziološka disfunkcija na vanjski čimbenik koji utječe na emocije. već ih prazne preko autonomnog. Na kliničke manifestacije utječu sociokulturni čimbenici.. a specifični simptom odre ene bolesti obično nedostaje! Javljaju se i prije 25.2-2% žena i <0. EPIDEMIOLOGIJA Psihosomatske bolesti nazočne u 0. a muški srodnici ovih žena na većem su riziku antisocijalnih poremećaja osobnosti i upotrebe psihoaktivnih tvari. smetnje u menopauzi. a uzrok su im neprora ene emocije. .82 ETIOPATOGENEZA PSIHOSOMATSKIH BOLESTI Prim. bronhalna astma. prethodne bolesti i specifični konflikti. prihvaćeni i učinkoviti. Postoji niz takvih bolesti/stanja: peptički vrijed. LIJEČENJE U akutnoj fazi prioritet je tjelesno liječenje (suzbijanje vodećih simptoma) uz pružanje potpore. Nalaze se u 10-20% ženskih srodnika prvog nasljednog reda. neurodermitis. godine života. laboratorijski i drugi nalazi su uredni. funkcijska afonija. Dijagnostički putokaz je tjeskoba nerazmjerna tjelesnom nalazu! Najbolji put je temeljiti pregled dosadašnje medicinske dokumentacije. pretilost. kardiospazam. simpatičkog i parasimpatičkog sustava s reakcijama i simptomima ciljnih organa. Ne može se utvrditi posebna osobnost vezana uz te poremećaje. uz naglašenu potrebu da su voljeni. Teži i kronični poremećaji: mogu postojati patofiziološki i strukturni otkloni. no zajednički nazivnik je konflikt zbog kojega dolazi do ambivalentnog stava prema posjedovanju i separaciji. frigidnost. zatvor i proljev. Oprez: hiperparatireoza. tireotoksikoza.2% muškaraca. KLINIČKA SLIKA Bolesnik ne simulira tegobe! Stres – tjeskoba – polimorfne tegobe koje se ne mogu objasniti ni poznatim kliničkim slikama bolesti niti djelovanjem odre enih tvari. socijalne i radne sposobnosti. Osoba izbjegava subjektivni doživljaj emocije pa ju izražava tijelom. SLE. ne mogu dovoljno mentalizirati limbičkokortikalnim putovima. DIJAGNOSTIKA Blaži poremećaji: klinički. Ovim poremećajem reagiraju osobe koje pražnjenja osjećajne sfere. sc. kolitis. hiperhidroza. dr. multipla skleroza. Prisutan je poremećaj tjelesne. dismenoreja. esencijalna hipertenzija. u jezgri hipotalamusa i limbičkog sustava. Anamnestički podaci su nerijetko pretjerani. nervozna anoreksija. porfirija.. kako bi pacijent mogao smanjiti tenzije koje dovode do tjelesne simptomatologije.

suicidalne tendencije 19. Endogene: involutivna. agitiranost 8. mišljenja i osjećaja.. depresivno raspoloženje 2. hipohondrija. Bleuler: „Odre ena psihička reakcija nije nikad oblikovana od samo jednog podražaja. . reaktivne. KLINIČKA SLIKA Depresija obuhvaća cijelu osobnost. derealizacija. osjećaj devalorizacije 6.83 DEPRESIJA U ORDINACIJI LOM-e Prim.osobnost pacijenta. sc. konstitucijom i čitavom životnom poviješću“. Hamiltonova skala 10. oligofrena Simptomatske: postinfekcijska.. PATOGENEZA DEPRESIJE Ovisi o vrsti depresivnog fenomena. a psihotična jednako u seoskim i urbanim DIJAGNOSTIKA . posttraumatska. depersonalizacija 12. oscilacije smetnji tijekom dana 1.snižena aminergička funkcija CNS-a (dopamin. smanjen radni interes 18. delirantni simptomi 13. serotonin).genetske i konstitucijske osobitosti. epileptična. već se dalekosežno oblikuje osobnošću. EPIDEMIOLOGIJA SZO: depresivno je 3-5% svjetskog stanovništva. LOM liječi oko 90% depresivnih bolesnika. osjećaj izgubljenosti 5. lamentacije Organski uvjetovane: senilna. somatski simptomi 15. depresivna stanja zbog iscrpljenosti. anksioznost 9. dr. puerperij. U prvom planu su simptomi anksioznosti i beznadnosti. osobnosti. E.sociokulturna sredina i kodeksi društva. osjećaj nemoći 4. sferu volje. senij) te sociokulturnim karakteristikama i okruženju osobe. Ana Dvornik-Radica ETIOLOGIJA DEPRESIJE Nije do kraja razjašnjena. životnom razvojnom dobu (adolescencija. endokrina. višeuzročna (takva je i organizacija duševnog života): . depresivna stanja kod shizofrenih psihoza. hipohondrija. smetnje sna 14. muškarci 85/1000 Nepsihotična depresija češća u urbanim sredinama. U zapadnim zemljama oko 20%. toksična. morbogeno djelovanje suvremenog načina života. a 10% psihijatar ambulantno ili stacionarno Rizik obolijevanja: žene 177/1000. depresivna stanja kod manično-depresivne psihoze Psihogene: neurotske. Larvirana depresija. osjećaj krivnje 3. Svijest nije poremećena i bolesnici stoga trpe. gubitak težine 17. . aterosklerotina. melankolija. noradrenalin. usporenost 7. . opsesivni i kompulzivni simptomi 11.

usporenost .promijenjeno raspoloženje . 3) negativna očekivanja. .nesanica .84 Zahtijeva minuciozno promatranje i praćenje: . nemogućnost doživljavanja radosti. 2) negativna interpretacija samoga sebe (self). krivice. Beck: 1) negativna interpretacija iskustva. nemogućnost doživljavanja ljubavi. Lemano trijas: nesposobnost odlučivanja.opstipacija .osjećaj manje vrijednosti.

Dragomir Petric. Seksualna smetnja Stalna ili učestala nemogućnost postizanja seksualnog zadovoljstva.85 SEKSUALNE DISFUNKCIJE Prim. Seksualno zdravlje Kontinuitet pozitivnih fizičkih. psihičkih i sociokulturnih iskustava povezanih sa seksualnošću Odsutnost seksualnih smetnji – nije dovoljan kriterij Seksualno zadovoljstvo – dodatni kriterij koji najčešće uključuje i pitanje intimne povezanosti (“seksualno zdrava veza”). nezadovoljstvo ili probleme u vezi Ciklus ljudske seksualne reakcije (prema Mastersu i Johnsonovoj) uzbu enje predorgazmička granica orgazam opuštanje Ciklus seksualne reakcije (Masters i Johnsonova) Ciklus ljudske seksualne reakcije (prema Helen Singer Kaplan) Seksualna želja Uzbu enje Orgazam Klasifikacija seksualnih smetnji . dr. med. koja izaziva stres.

anti-seksualne vrijednosti (odgoj) pretjerana samokontrola .(persistant sexual arousal syndrom) Muškarci: erektilne smetnje 3) Poremećaji orgazmičke funkcije: Žene: poteškoće s postizanjem orgazma (anorgazmija) Muškarci: preuranjeni orgazam i odgo eni orgazam 4) Poremećaji vezani uz seksualnu bol Žene: vaginizam i dispareunija (vulvarni vestibulitis. liječenjem istog ili zlouporabom alkohola/droga Raširenost (prevalencija) seksualnih smetnji Primjer mogućih uzroka seksualnih smetnji hormonski deficit poteškoće s uzbu enjem (bol) neadekvatna stimulacija negativni stavovi. vulvodinija) Ostalo Klasifikacija seksualnih smetnji psihički/kombinirani (psiho-fizički) uzroci primarne/sekundarne smetnje situacijske/općenite smetnje izazvane intrapersonalnim/interpersonalnim pritiscima smetnje izazvane nekim drugim zdravstvenim problemom.86 1) Poremećaji seksualne motivacije Nedostatak seksualne želje Seksualna averzija i fobije 2) Poremećaji seksualnog uzbu enja: Žene: neadekvatno vlaženje i sl.

novi pogled na seksualnost.) Briga za kvalitetu veze Briga za kvalitetu seksualne dimenzije veze Briga za opći zdravstveni status . uloge i raznorodne potrebe Potpuno emotivno stapanje je ključ (nikada ne dozvoliti seksualnu objektivizaciju partnera) Sve se uvijek može riješiti razgovorom Uloga seksualne terapije Dijagnosticiranje problema (uzimanje seksualne povijesti i njezino analiziranje) Odre ivanje cilja ili ciljeva (dogovor izme u klijenta/klijenata i terapeuta) Terapeutski postupci u usmjerenoj seksualnoj terapiji (informiranje i educiranje.nuspojave farmakoterapije Mitovi i pogrešne predodžbe o ljudskoj seksualnosti Kontinuirani visoki intenzitet strasti Strast je prirodna i ne traži planiranje i trud Potreba za trećim znak je da nešto ne valja (fantazije su prijevara) Koitus i orgazam su ključni Muškarci i žene imaju vrlo odre ene.. neznanje negativna mentalna slika vlastitog tijela Prevencija seksualnih smetnji Kako sačuvati seksualno zdravlje? Pozitivni stavovi o seksualnosti (pravo na užitak.87 problemi u vezi (sukobi) nedostatak povjerenja u partnera depresija medikamenti umor. vježbe i zadaci) Rezultati (seksualno funkcioniranje.) ..) Realističan pogled na seksualnost Informiranost Otvorenost (komunikacija s partnerom... različite...zlouporaba alkohola i opijata . kvaliteta veze. preopterećenost nedostatne informacije.

posljedica povremenog zatvaranja gornjih dišnih putove u snu (OSA) ili emocionalnih odnosno fizičkih poremećaja (neke vrste nesanice-insomnije). nikotina i kofeina. čestim bu enjem. obstructive sleep apnea) i centralna apneja u snu (bez opstrukcije. brža i niža EEG izbijanja te promjenjiva dubina i frekvencija disanja (20-25% ukupnog vremena sna. Podskupine su: početna insomnija. koju karakterizira dodatno sniženje mišićnog tonusa. dr. infarkti moždanog debla). Mogu se javiti i izolirane pojave katapleksije. zatajenja srca i teških ozljeda zbog pospanosti pri upravljanju vozilima. uzrokovana nizom promjena CNS-a. o fizičkoj aktivnosti. nerijetko zastrašujuće audiovizualne halucinacije. uzrokuju pretjeranu pospanost ili uvjetuju abnormalno ponašanje vezano uz san. nonrapid eye movement.88 POREMEĆAJI SPAVANJA Prof. jutarnjim glavoboljama i pospanošću tijekom dana. boli. Etiologija ovih stanja je raznolika. što tako er spada u hipersomniju. o stupnju stresa. Sanja se uglavnom u REM fazi. dok se somnambulizam i noćne more javljaju većinom u NREM razdoblju. Čest je simptom (oko 10% ljudi ima kroničnu. OSA je posljedica povremenog zatvaranja gornjih dišnih putova u snu s apnejama >10 s. od engl. od engl. Klinički je važna jer dovodi do povišenja arterijskog tlaka. a kreću se od 4 do10 h u dnevnom ritmu od 24 h. Individualne potrebe za snom su vrlo različite. uzrokujući mjerljivu deoksigenaciju krvi (hipoksemiju). većinom opet početkom ili potkraj spavanja). poremećaj ritma spavanja i pojačana budnost. obično u početku sna ili pri bu enju) i hipnagoškim učinkom (intenzivne. Mogu biti nasljedna (narkolepsija). noćne more. uzimanja lijekova i drugih sredstava ovisnosti). Mirjana Rumboldt Riječ je o otklonima koji utječu na uspavljivanje ili tijek sna. ima 4 stupnja dubine). Razlikuju se dvije vrste sna: ona sa sporim pokretima očiju (NREM. a oko 50% povremenu. 3) Sindrome apneje u snu: skupina stanja za zastojem disanja tijekom sna kroz ≥10 s. obično >20 x/h. noćni strah. 4) Parasomnije bi se mogle definirati kao „abnormalno ponašanje“ vezano uz san. a nastaje najčešće uslijed emocionalnih ili fizičkih poremećaja. rano jutarnje bu enje. rapid eye movement). Može biti primarna tj. dubina i faze sna se tijekom spavanja više puta izmjenjuju). Tu spadaju: somnambulizam (mjesečarenje). 2) Hipersomnija: poremećaj s porastom broja sati sna za 25% i više. fizičkih poremećaja ili apstinencije u ovisnika. koja se javlja na početku i čini 75-80% ukupnog vremena sna i ona s brzim pokretima očiju (REM. paralizom sna (mišićna kljenut. uz >5 epizoda hipopneje ili apneje/h). bez vidljivih uzroka ili sekundarna zbog emocionalnih poteškoća. sindrom nemirnih nogu i noćni grčevi u nogama. o . npr. obilježena nenadnim gubitkom mišićnog tonusa (katapleksija). a posebno osobnom anamnezom o ritmu sna uz isključenje vanjskih čimbenika (abuzus alkohola. hrkanjem. Tu spadaju: hrkanje. od engl. paralize sna ili hipnagoških fenomena. ali značajnu). Poremećaji sna se mogu podijeliti u nekoliko oblika: 1) Insomnija: poremećen slijed ili poteškoće uspavljivanja ostavljaju dojam nedovoljnog spavanja. Dijagnoza se postavlja iscrpnom obiteljskom. Rijetka podvrsta ovog poremećaja je narkolepsija. opstrukcijska apneja u snu (OSA.

udobnost). Niže doze u starijih. polisomnografiju. npr. Specifične mjere.ili hepatopata. cilj i trajanje liječenja. nefro. amtriptilin). aktivnosti prije lijeganja (npr. Individualizirati pripravak i dozu. pranje zubi). Redovita provjera učinkovitosti i podnošljivosti terapije (nuspojave?). kofein. Dugotrajnije liječenje zahtijeva intermitentno davanje. tišina. Na davati ovisnicima ili OSA bolesnicima. suzbijanje pretilosti) primjenjuju ure aji za kontinuirano pozitivan tlak u dišnim putovima (CPAP od engl. Liječenje je po mogućnosti etiološko. primjerena okolina (npr. midazolam (Dormicum) ili srodni spojevi. EEG i analizu plinova u krvi traži i ORL obrada. izbjegavanje stimulansa (npr. meprobamata ili difenhidramina. Kloniti se naglog prekida (postupno smanjivati dozu). npr. Osim kliničkog pregleda ponekad je potrebna dodatna obrada (navlastito EEG. trudnicama. Ograničiti davanje na 2 tjedna. 2. zolpidem (Sanval). relaksacija. uvulopalatofaringoplastika. zaleplon (Zan). Zato se npr. . kod OSA uz anamnezu. strahu i dr. triciklički antidepresivi. amfetamini. Propisivati najnižu djelotvornu dozu.89 emocionalnim poteškoćama. U liječenju OSA se uz opće mjere (npr. 3. toplina. Davanje hipnotika: benzodiazepini. tama. Smjernice za davanje hipnotika • • • • • • • • • Postaviti jasnu indikaciju. ure aji za podizanje donje vilice i pružanje jezika te kirurški zahvati (npr. U liječenju narkolepsije daju se centralni stimulansi. Terapijski dolaze u obzir. uz depresore CNS-a (alkohol!). continuous positive airway pressure – nosna naprava s tlakom 3-15 cm H2O). nikotin) prije spavanja. polisomnografija). flurazepam (Fluzepam). npr. fizikalni nalaz. metilfenidat (Concerta). Ponekad dolazi u obzir i propisivanje antidepresiva (npr. UPPP). pojedinačno ili kombinirano: 1. Opće mjere: reguliranje ritma spavanja.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful