P. 1
Skripta OM

Skripta OM

|Views: 3,051|Likes:
Published by 1234567v

More info:

Published by: 1234567v on Jun 12, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/29/2012

pdf

text

original

1

Medicinski fakultet Split Katedra za obiteljsku medicinu

OBITELJSKA MEDICINA
natuknice s predavanja i seminara

Split, 2009.

2

Poštovani kolege studenti! Želimo Vam napomenuti da ovaj priručnik (skripta) nije knjiga iz koje bi se, kao jedinog štiva, mogao pripremati ispit iz obiteljske medicine. Vi ste u zadnjem semestru studija puni pretkliničkog i kliničkog znanja, potrebnog za ono za što Vas osposobljava ovaj Fakultet – da budete u prvom redu liječnici prvog kontakta s bolesnikom.

Knjižica koja je pred Vama je samo podsjetnik na koji način (drugačiji od kliničkog pristupa u bolnici) ćete primijeniti Vaše znanje, umijeće i vještine, koje ćete usvojiti na ovom kolegiju.

Nadamo se da će ovaj priručnik biti iskorišten na način kako je i koncipiran. Ostalu literaturu za ovaj ispit naći ćete navedenu u rasporedu nastave.

Mnogo uspjeha u radu!

U ime članova Katedre: Prof. dr. sc. Mirjana Rumboldt

3

OBITELJSKA MEDICINA – UVODNO PREDAVANJE
Prof. dr. Mirjana Rumboldt Specifična je zadaća liječnika opće/obiteljske medicine (LOM) skrb za svakog čovjeka kao cjelovitu osobu u njenom okruženju. LOM shvaća bolesnikove potrebe i zahtjeve u biološkom i patološkom, ali i u sociološkom i psihološkom smislu. Osigurava kontinuirano zdravstvenu zaštitu i skrb, bez obzira na broj i vrstu bolesti koje mogu snaći bolesnika (Leeuwenhorst, Nizozemska, 1974.). LOM ima obiteljski pristup: obitelj je osnovna jedinica zdravstvenog rizika. Specijalizacijom stiče znanje, vještine i stavove. Sa svojim timom LOM provodi sveobuhvatnu zdravstvenu zaštitu s holističkim pristupom (promicanje zdravlja, prevencija i liječenje bolesti). Činjenice koje ne smijemo zaboraviti: • • • • • • • • • U Europi se navodi nekoliko stilova LOM: Liječnik – svećenik i povjerenik bolesnika, Liječnik – obrtnik (pruža usluge na zahtjev bolesnika), Liječnik – znanstvenik (rješava bolesnikova probleme), Liječnik – inženjer (primjenjuje med. tehnologiju po propisima), Liječnik – umjetnik (cjelovito zna i osjeća pojedinca, društvo i prirodu, kojih je dio i on sam). Tijekom dodiplomskog studija educiramo se za LOM, tj. za doktore primarne zdravstvene zaštite. Cilj kolegija Obiteljska medicina je svladavanje primjene teorijskih principa u praksi. Novina je u drugačijem pristupu bolesniku i bolesti. Do sada smo učili o bolestima kao o zasebnim entitetima, dok u praksi imamo osobe s konkretnim problemima. Pacijenta trebamo uvijek promatrati kao cjelovitu osobu, sa svim problemima i opterećenjima, a njegovo zdravstveno stanje sa sva tri aspekta zdravlja (holistički pristup). U praksi smo svakodnevno prinu eni donositi konačne odluke za dobrobit pacijenata, uglavnom bez konzultacije s kolegama. Moramo znati dobro rješavati najčešće probleme (liječiti najčešće bolesti), koji čine 80-95% svih razloga obraćanja LOM, a samo onih 5-20% rijetkih i složenih bolesti prepustiti sekundarnoj i tercijarnoj zaštiti. U svom se poslu trebamo prvenstveno zalagati za unapre enje zdravlja i provoditi preventivne aktivnosti, a ne samo liječiti bolesti.

4 Svaki LOM ima dakako ponešto od svega navedenog, a osebujan način na koji vrši svoju dužnost čini njegov stil.

Neumanjiva suština obiteljske medicine Skrb za ljude koji jesu ili vjeruju da su bolesni Osjećaj nelagode i nesigurnosti koji nije rješiv vlastitom snagom i sredstvima bližnjih, tjera ih na traženje savjeta kako bi razumjeli što im se doga a, što to znači, što se može poduzeti, s kakvim učinkom. Većina općih praktičara to radi najbolje i sa zadovoljstvom. Srž umijeća je odgovor na tu vječnu ljudsku potrebu: time se potvr uje razlog postojanja! BMJ 1998;316:1955

Nadopuniti poglavljem 1.1. iz knjige Budak A i sur. Obiteljska medicina. Zagreb, 2000.

Profesionalni razvoj .strukovna organizacija Liječnička društva • • • • • • • • • • • Hrvatska liječnička komora Hrvatski liječnički zbor Hrvatski liječnički sindikat Hrvatska akademija medicinskih znanosti Hrvatska udružba obiteljske medicine Hrvatsko društvo obiteljskih doktora Razvoj Period okupljanja → strukovna organizacija Period educiranja → specijalizacija Period akademskog priznavanja → Katedra Period društvenog priznavanja → specijalistička licenca za samostalni rad Period znanstvenog razvoja → istraživanja Kako postati i ostati liječnik obiteljske medicine • • • • • • • • • • Licenca za rad Pronaći mjesto u mreži (Za)kupiti prostor Sakupiti osiguranike Sklopiti ugovor sa HZZO-om Redovito relicencirati.5 OPĆA/OBITELJSKA MEDICINA KAO MEDICINSKA DISCIPLINA Prim. Dragomir Petric.med. ispunjavati ugovorne obaveze i zadržati broj osiguranika Ugovorne obveze Održavati broj osiguranika Pridržavati se radnog vremena Izvještavati o učinjenom radu Držati trošak za lijekove izdane na recept u odre enim granicama .Period okupljanja . dr.

• Koordinacija s drugim akterima u primarnoj zaštiti (sestre. Primary Care): uže značenje (dio zaštite koju pruža zdravstvena služba) “Primarna zdravstvene zaštite“ (“Primarna zaštita zdravlja“ ?. prosvjeta itd. Saltmanu): • Klinička odgovornost (mjesto ulaska pacijenta u zdravstveni sustav). med. engl. dr. Primary Health Care): šire značenje (sa svim drugim komponentama i akterima u zajednici koji brinu o zdravlju) Četiri funkcije primarne zaštite (u užem značenju) u europskim zemljama (prema R. Dragomir Petric. „gate-keeper“). socijalna skrb. Distinkcija pojmova: PZ i PZZ (prema Richardu Saltmanu) “Primarna zaštita“ (engl.6 • Ne više od 8 Rp/3 uputnice godišnje po osiguraniku Ne više od 3. ograničenost vremena kada je LOM na raspolaganju) Pristupačnost (financijska – oblici su-plaćanja zaštite) Veza sa zajednicom (stupanj decentralizacije) Veza sa specijalističkom službom (sustav upućivanja) Kako smo to napravili u Hrvatskoj ? Struktura zdravstva u PZZ je postavljena tako da stimulira: . DOKUMENTACIJA Prim. nevladine udruge.postoji li sustav naručivanja. Glavne značajke primarne zdravstvene zaštite Pristupačnost (kao odnos broja stanovnika i zdravstvenog osoblja) Pristupačnost (po vremenu . • Odgovornost za ukupni budžet u primarnoj zaštiti (u GB jedno vrijeme i za ukupni budžet zdravstvene skrbi). • Koordinacija – odgovornost za propuštanje i vo enje pacijenta kroz zdravstveni sustav (engl.1% stope bolovanja Ne naplatiti osiguraniku ni jednu uslugu!? • • ORGANIZACIJA: SUSTAVI.).

za osnovni paket usluga – glavarina. palijativna) kroz sustav obiteljskih liječnika.grupne prakse obiteljskih liječnika – slobodno i interesno udruženih. 1995. Pacijenti Razlog postojanja sustava Neosnovano očekivanje prava na “sve” Isključivo mjerilo kvalitete liječnikova rada u PZZ Opterećenost liječnika PZZ Neprihvatljiva podijeljenost sustava PZZ ( DZ. već u tome što nisu definirani osnovi: što. : Financiranje . obvezno doeduciranih liječnika. PROPADANJE POSTOJEĆE OPREME I OBJEKATA – jer se sredstva zakupnine ne koriste za investicijsko održavanje. RASTROŠNOST . 01. SIVO/CRNU EKONOMIJU – jer dozvoljava / stimulira ? / rad bolničkih liječnika preko “ugovora o djelu”. od 01. cijena x usluga. u potpunosti je urušen. zakupci. KAKO: Organizacija . TKO: Posebno educirani liječnik (današnja specijalizacija obiteljske medicine). BAHATOST HZZO-a – jer je postavljen u poziciju jedinog sudionika trokuta . obiteljski liječnik je stvarni nosilac sustava. kurativni i palijativni – zdravstvenoj skrbi.ekonomski je jedino moguće trošak prebaciti na drugoga – polikliniku i bolnicu.doedukacija (specijalizacija) nije uvjet za samostalni rad. već za pokrivanje dugova/troškova preostalih u DZ.7 NESTRUČNOST . • Hrvatska je: • prva zemlja u svijetu koja je uvela grupnu praksu (domove zdravlja kao prisilan oblik grupne prakse) • prva zemlja u svijetu u kojoj se spoznalo da edukacija na fakultetima nije dostatna za samostalni rad obiteljskih liječnika. Trenutno stanje: nakaradan sustav u kome je novac jedino mjerilo kvalitete rada liječnika opće/obiteljske medicine. • • Europa postupno prelazi iz pojedinačnih praksi bazičnih liječnika u spontano. grupna praksa.pojedini liječnik. za povećani opseg usluga – dopunsko osiguranje. NEKVALITETAN RAD – jer je zadovoljstvo pacijenta jedini kriterij ocjene uspješnosti liječnika. tko i kako: ŠTO: Zdravstvena skrb cijele populacije ( preventivna. dobrovoljno organizirane interesne grupne prakse.pacijent -(osiguranik! ) . privatnici ) Dvojne ordinacije / radno vrijeme • • .osiguravatelj koji ima uvid u financije. prema listi pacijenata koji su ga izabrali. za programe zdravstvene zaštite koje ponudi – proračun RH. • Problem nije u privatizaciji. kurativna. Nekada integralan pristup – preventivni.liječnik .

8 • • • • • • • • • • Minimum liste koji ne omogućava legalno plaćanje svih računa Nezainteresiranost DZ / vlasnika za ulaganje u zakupljene prostore Nezainteresiranost liječnika u zakupljenim prostorima za ulaganje ( nema povrata sredstava). Moguća rješenja Ukidanje neprihvatljive i uvredljive klauzule na receptu Unaprijed razra eni kriteriji ponašanja u sustavu (npr. kako riješiti višak liste!) Rješenje statusa edukatora Zainteresiranost za održavanje i unapre enje ordinacija Stabilan broj ordinacija (ukidanje izmišljene razlike zakupljenog i iznajmljenog) uz dostatan minimum i prihvatljiv maksimum liste Materijalna odgovornost / ulaganje u grupnu praksu (samostalne ordinacije) Ulaganje u ordinaciju je ulaganje u mirovinu. .

zamjena govoru. odnose prema pacijentu i pacijentovo doživljavanje procesa liječenja. Komunikacija može biti verbalna (direktna i indirektna) i neverbalna („jezik – govor tijela“). dr. prenošenje vlastitih ideja i osjećaja. To je zbivanje u dva smjera: treba razumjeti misli i osjećaje koje izražava druga osoba i odgovoriti na djelotvoran način.10. . Neverbalna komunikacija je nadopuna verbalnoj. prikladan pozdrav. tzv. shvaćamo njegovo stanje. Komunikacija me u zdravstvenim djelatnicima utječe na interpersonalne odnose. Jedna od najvažnijih vještina u liječničkom zvanju je aktivno slušanje: uočavamo sve verbalne i neverbalne poruke bolesnika. Prokazuje se dodirom. posebno liječnik. Pri započinjanju komunikacije s bolesnikom trebaju biti ispunjeni osnovni preduvjeti: ugodna okolina. pogledom. Nadopuniti poglavljem 1.omogućava priopćavanje sebe drugima . umirivanje. iz knjige Budak A i sur. parajezikom. posebno u zdravstvu.temelj svakog me uljudskog odnosa .stvara ugodno ozračje i bolje rezultate rada . brigu. savjetovanje. Zagreb. Dobra komunikacija je važna jer je: . empatiju i potičemo otvorenu i iskrenu komunikaciju. prenošenje emocija i osiguranje povratne veze. Zdravstveni radnik. Mirjana Rumboldt Komunikacija od lat. izlaganje. veza – je proces kojim se informacije. razumijevanje poruka. vanjskim izgledom. pokazujemo interes. Obiteljska medicina. Komunikologija je kao znanost usko povezana sa svakom ljudskom djelatnošću. Unapre enje vještine aktivnog slušanja moguće je ako se: bolesnik doživljava kao osoba otklone sve distrakcije pripremimo za slušanje traži istina u poruci nalaze dokazi koji objašnjavaju poruku trudimo biti objektivni ne stvaraju sudovi prije kraja poruke. opažanje (promatranje). motiviranje pacijenta (važnost prvog susreta – prvi dojam). ali joj se u zdravstvenoj skrbi posvećuje nedovoljna pažnja. communicatio – priopćenje. značenja i osjećaji izmjenjuju me u ljudima pomoću različitih verbalnih i neverbalnih znakova. vo enje razgovora (interview). izrazom lica.omogućava uspostavljanje povjerenja . poruke.osigurava veće zadovoljstvo poslom i zadovoljnijeg pacijenta. mora raditi na izgra ivanju svog profesionalnog „self-a“ radi olakšavanja ulaska u interakciju s pacijentom i omogućavanja obrane od emocionalnog utjecaja bolesnika. Za dobro komuniciranje valja poznavati i svladati komunikacijske vještine: aktivno slušanje.9 KOMUNIKACIJA U OBITELJSKOJ MEDICINI KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE Prof. 2000.

2002. mos = običaj) Temelji medicinske etike (Beauchamp i Childress. λoγoς = nauka • Jeremiah Bentham. filozof. dr. Mirjana Rumboldt Liječnička profesija je zvanje i zanimanje. ETIČKE DILEME Prof. eϑoς = običaj.) • Medicinske indikacije • Preferencije bolesnika • Kvaliteta življenja • Društveno-ekonomski okvir Temelj svih etičkih načela u medicini je poimanje čovjeka i života Život je najveća vrijednost i najveće dobro: sveto.) • Činjenje dobra: beneficientia • Izbjegavanje zla: nonmaleficientia • Poštivanje osobe: autonomia • Pravednost: iustitia Četiri polazišta etičkog rezoniranja u medicini (Jonsen i sur.: deontology • Deontologija ↔ etika (moralnost) • Patiens → pacijent – onaj koji trpi Etika: nauka o ćudore u (moralu) na osnovi načela zdravog razuma (grč. 1834. engl. Hijerarhija neophodnih sposobnosti liječnika: Etička postojanost Uspješno komuniciranje Opažanje i razumijevanje Vrednovanje i odlučivanje Stručnost i trajno usavršavanje Dehumaniziranje moderne medicine • Depersonalizacija: odnos bez osobnosti • Loše komuniciranje: nesporazumi • Eksplozija tehnologije i cijena • Neprimjerena istraživanja (rješavanje ezoteričnih pitanja umjesto nasušnih potreba) LIJEČNIČKA DEONTOLOGIJA • grč.-2002. δεoν= dužnost. jedinstveno i neponovljivo . 1977. Poziv: trajna egzistencijska aktivnost čovjeka za koju je odre en svojim etičkim opredjeljenjima i stručnošću. narav) Moral: zbir nepisanih društvenih načela koja se nameću zajednici i pojedincu na osnovi općih kriterija dobra i zla (lat.10 NATUKNICE IZ LIJEČNIČKE DEONTOLOGIJE.

) • Iz koristoljublja. M. 2006. ↓ povjerenja javnosti u zdravstvo). 1959. s namjerom da primatelj čini ili djeluje po želji onoga koji daje. 1) 2) 3) 4) 5) OBLICI KORUPCIJE U ZDRAVSTVU Pronevjera i kra a – od zdravstvenog proračuna do izdavanja lijekova Korupcija pri gradnji. korištenje vlastitog društvenog položaja (funkcije) da bi se prisvojile ili nekome omogućile neke protupropisne privilegije ili materijalna dobit. posebna pažnja. Tri moguća motiva za davanje poklona liječniku/liječnici: • U znak zahvalnosti i poštovanja • Iz velikodušnosti koja je dio životnog stila (i poštaru i konobaru pa i liječniku. OTKRIVANJE LIJEČNIČKE TAJNE Razlozi za: Velika vjerojatnost štete za treće osobe (koliko velika?) Ozbiljno potencijalno zlo (koliko ozbiljno.11 Do ut des (lat. odnosno roditelja ili skrbnika za malodobne osobe. provedbe) Transp Int. KORUPCIJA je: davanje novca ili drugih materijalnih dobara. Zašto je zdravstveni sektor sklon korupciji? 1) Neravnoteža informacija (od molekulskih do računovodstvenih) 2) Nesigurnost zdravlja i zdravstvenog tržišta. osobito u žurnim. ↓ vjerojatnost uspješnog liječenja Potencijalna socijalna šteta (npr. Razlozi protiv: Osobni rizici za osobu čija je autonomija povrije ena Gubitak povjerenja. LIJEČNIČKA TAJNA Sve što liječnik sazna o pacijentu koji mu se obrati za liječničku pomoć. preskakanje reda. b/o dana.. falsificiranje računa. izdavanje) Korupcija na razini pružanja zdravstvene zaštite (naplaćivanje “ispod stola” već plaćenih usluga u zamjenu za neke privilegije) Transp Int. veliko?) Otkrivanjem tajne to se može prevenirati. a u slučaju njegove psihičke nesposobnosti ili smrti. nabavi skupe opreme i lijekova Korupcija u sustavu plaćanja (npr. mora čuvati kao liječničku tajnu i može otkriti samo uz odobrenje pacijenta. skrbnika ili zakonskog zastupnika.. podmićivanje (obično državnih službenika i drugih osoba na utjecajnim položajima). . uz odobrenje uže obitelji. odlučivanja. D.. privilegija i sl.). a u vezi s njegovim zdravstvenim stanjem. intervencija i sl. Grmek. da se utječe na ishod (npr. dam da daš) Liječnik ima pravo na pravednu i primjerenu nagradu za svoj rad. ali mora izbjegavati sve što bi njegovu zvanju moglo davati komercijalni karakter.) Korupcija u lancu farmaceutike (registracija.. propisivanje. “humanitarnim” okolnostima 3) Složenost sustava (nedokučivost odnosa. 2006.

ETIKA MORAL DEONTOLOGIJA ZAKON .

Za razumijevanje i zaštitu prava pacijenata.13 PRAVA PACIJENATA Mr. veća mogućnost za pravovremeno prepoznavanje ugroze ljudskih prava pacijenta. Trostrani odnos. Prihvaćanje partnerskih odnosa općenito podrazumijeva razumijevanje i zaštitu ljudskih prava svakog čovjeka. od ključnog je značaja uočiti kakve odnose u zdravstvenom sustavu imamo. ula Rušinović Odnosi. pasivna uloga pacijenta u vlastitom liječenju. Suradnja: na području liječenja. Tako je s jedne strane prepoznavanje ljudskih prava uvjetom njihove zaštite. postavio naglasak na stvaranje partnerskih odnosa u sustavu zdravstva. Loša ili teško ostvariva suradnja. nerijetko ravnodušan). a s druge condicio sine qua non uspostavi demokracije. a s treće stoji sustav organizacije i menedžmenta. autoritaran i autokratski (ponekad prebrižan. godine. bolja radna atmosfera. sc. Sadašnji odnos izme u zdravstvenih radnika i pacijenata je pretežito paternalistički. Prednosti partnerskih odnosa izme u zdravstvenih radnika i pacijenata: bolja komunikacija. s druge one koji im pružaju zdravstvene usluge. napetost u odnosima. ponekad bahat. Izme u ostalog i zato što je partnerski odnos jedini civilizirani odnos.njegova aktivna uloga u preuzimanju odgovornosti za vlastito zdravlje najčešće je povezana uz dobru komunikaciju sa zdravstvenim osobljem te dobru informiranost). na području unapre enja procesa rada. lošiji izgledi za uspjeh liječenja. osviješćena i podijeljena odgovornost (posebice od strane pacijenta . Problemi paternalističkih odnosa u sustavu zdravstva: jednostrana komunikacija. Sveobuhvatna skrb za bolesnika uključuje i odnos prema bolesniku te ostvarenje kvalitetne komunikacije. aktivna uloga pacijenata u vlastitom liječenju. S jedne strane imamo pacijente. preporuka br. uobličavanja zajedničkih stavova i interesa u odnosu na trećeg partnera u sustavu zdravstva. ali i zato što je paternalizam u sustavu zdravstva civilizacijski postao neprihvatljiv i zbog odgovornosti koja leži na zdravstvenom osoblju u modernom dobu visoke tehnologije i dnevno novih načina i mogućnosti za oštećivanje zdravlja pacijenata za koje netko treba snositi odgovornost. pozitivan stav pacijenta prema vlastitoj bolesti. na području uobličavanja zajedničkih stavova i interesa u odnosu na trećeg partnera u sustavu zdravstva. katkad i u cijelosti izostaje: na području liječenja. prebacivanje cjelokupne odgovornosti na zdravstvene radnike. unapre enja procesa rada. prešućivanje osjećaja ugroze s posljedičnim olakšanim putem za kršenje ljudskih prava pacijenta. 5. bolji izgledi za uspješno liječenje. olakšani razvoj negativnog stava pacijenta prema svojoj bolesti. . Odbor poslanika Vijeća Europe je u veljači 2000. jesmo li s njima zadovoljni te kakve odnose želimo.

prava na samoopredjeljenje. Ukratko. Naslijedivši većinu zakonskih akata iz bivše Jugoslavije. mnogima postajalo sve jasnije kako postoje posebno ugrožene skupine. lošeg imovnog stanja. u skladu sa civilizacijskim dosezima. pritisnuti često ozbiljnim poremećajima zdravlja koji su nerijetko povezani s pojmom. Zaštita prava pacijenata označava zaštitu ljudskih prava onih koji su. kako se često prikazuje.14 Pojmovi. ujedno i najnemoćniji da se tome odupru ili za njih izbore. biti će sve više na meti pravosudnog sustava koji će. a posebice rijetko u zaštitu privatnosti. Jesu li ljudska prava luksuz? Prava pacijenata. sudsku zaštitu pacijenti su tražili samo u izuzetno rijetkim slučajevima štete uslijed neodgovornog ili pogrešnog liječenja. dostojanstva. a i danas se vode opsežne akademske rasprave oko pojedinih pojmova pri definiranju ljudskih prava. sve naprednije moderne ljudske zajednice prihvaćaju za osnovna ljudska prava ono što je definirano Deklaracijom o ljudskim pravima. Značajan napredak na polju prepoznavanja i zaštite prava pacijenata učinjen je tijekom posljednjih godina u Hrvatskoj. a u prosincu 2004. duše i uma. u mnogim zajednicama posebno diskriminiranoj skupini ljudi koji stoga zaslužuju i posebnu zaštitu. pa i bilateralni me unarodni ugovori pokušavaju implementirati odnos prema ljudskim pravima u me udržavne odnose. nerijetko i žene(!). u trenutku kad im se ta prava krše. onih koji ne mogu sami sebe zaštititi u borbi za osobno ljudsko dostojanstvo. Ljudska prava predstavljaju moralnu kategoriju i vrednotu koju prepoznajemo zbog svoje ljudske prirode. te kako u ljudsko dostojanstvo svih nas spada i zaštita takvih grupacija. Ma koliko različite bile kulturološke i civilizacijske oznake. Ljudska prava – korisnička prava. deklaracije. sve manje štititi paternalizam i posljedično kršenje osnovnih ljudskih prava. a katkad i s neposrednim uzrokom. donesen je prvi zasebni pravni akt koji regulira prava pacijenata u Hrvatskoj. posebice nakon prihvaćanja navedene UN-ove Deklaracije. . osobe s posebnim potrebama. već i zdravih korisnika zdravstvene zaštite i to zbog posebno inferiornog položaja) izdvojena kao zasebna. Stoga je. već o zasebnoj. Ako zdravstveni radnici ne usvoje partnerski odnos prema svojim bolesnicima. Stoga su prava pacijenata (ne samo bolesnika. Pacijent ..bolesnik – osiguranik. a gotovo dnevno me unarodne konvencije. Prepoznati važnost zaštite ljudskih prava najnemoćnijima u zajednici nije samo socijalna osjetljivost. već i izravan odnos prema vlastitoj budućnosti. prihvaćenoj na Skupštini UN-a 1948. prava na informaciju i prava na odluku po iscrpnoj informaciji. iako se ne radi o nekim zasebnim pravima. Danas je nesporno kako u takve vulnerabilne skupine treba ubrojiti malodobnu djecu. a gotovo da nema onoga tko nije razumio koliko je teško bolesniku samom zaštititi svoja ljudska prava. ove se vrednote drže univerzalnima.

sadrži sve dijelove kao i rad. dr. unapre uje i obogaćuje intelektualni razvoj Poticaji za istraživanje • Zapažanja • Znatiželja • Potreba za promjenom/poboljšanjem • Afirmacija Uloga katedre OM Supervizija i metodološka podrška istraživanja Mentorstvo → spona izme u akademske i stručne discipline (diplomski radovi. 2000. doktorat) Pisanje znanstvenog/stručnog rada Uvod. oblikovanja. jasan i koncizan. Mirjana Rumboldt Pristup bolesniku: a) znanstveni (temelji se na objektivnoj spoznaji i traganju za istinom) b) humanistički (temelji se na moralnim sudovima. . prikazuju se tekstualno i grafički (tablice i slike trebaju biti jasni i sami sebi dostatni). hipoteza. Razmatra značenje dobivenih podataka i preporučuje pravce daljnjih istraživanja. Rasprava: razmatra nalaze istraživanja i objašnjava možebitne razloge dobivenih rezultata. Zahvale: onima koji nemaju atribute autorstva. na kraju cilj rada. priprema publikacija. atraktivan. Obiteljska medicina. Uspore uje vlastite s rezultatima drugih. koncizan. koja istraživanjem može biti potvr ena ili opovrgnuta. Hipoteza: naša pretpostavka i tvrdnja. Zagreb. „rad u malom“. Na kraju se stavljaju ključne riječi Uvod: daje širi opis područja i sužava se prema istraživačkom pitanju. rezultati. tumači odnos/povezanost me u varijablama. bolesnik je cilj naših stremljenja) Zašto istraživanje u općoj/obiteljskoj medicini (OM)? Integralni dio OM Istraživanjem razvijamo nova i bolja znanja Istraživanje podiže profesionalnu samosvijest. 250-300 riječi. Rezultati: temeljni dio istraživanja. iz knjige Budak A i sur. bez komentiranja (to ide u raspravu). Literatura: ispravno citiranje (Vancouver) relevantnih referencija. intrigantan Sažetak: strukturiran. potom opis analitičkih/statističkih postupaka. Nadopuniti poglavljem 4. ali su pridonijeli radu. literatura Naslov: jasan. ispitanici i metode rada. Tekst mora biti kratak. Ispitanici i metode: opis prikupljanja. veličine i reprezentativnosti uzorka te odabira mjernih metoda (instrumenata).15 ZNANSTVENO-ISTRAŽIVAČKI RAD u OBITELJSKOJ MEDICINI Prof. rasprava. magisterij.

prema “pravilima”. deontologija Zakoni. poboljšati život opservacija skoro 100% vrlo važni osoban (human) Suvremena oko 200 god. prava Kultura i moral Stručne preporuke Tehničke i materijalne mogućnosti Dužnosti liječnika prema pacijentu: Primum nil nocere Pružanje prve pomoći Poštivanje digniteta (“voljeti bližnjega kao samoga sebe”) Pravednost Liječnička tajna Primumu optime curare (terapijska invazivnost. Mirjana Rumboldt Ljudski je život kratak. etičke. “svom iskustvu” 2) Pristup “sumnje i neodlučnosti”. “uobičajenom postupku”.. a liječničko umijeće vjekovno. (Hipokrat) NEKE OSOBITOSTI SUVREMENE I TRADICIONALNE MEDICINE Tradicionalna Evolucija Osnovni cilj Dijagnostika Interakcija Dijeta. klima Odnos >2000 god. dr. povoljan trenutak brzo proleti. liječiti bolest instrumentacija oko 20% manje važni bezličan Sastavnice medicinskih odluka: znanstvene.16 DONOŠENJE ODLUKA Prof. propisi. iskustvo je varljivo. stručne. Poticaj na akciju – previše dilema → neodlučnost (nepreuzimanje odgovornosti) 3) Problemski pristup: praktični rad uz prateće sumnje i dileme Redoslijed kriterija pri liječničkom odlučivanju: Medicinska etika. eutanazija) . a odluka teška ... kirurški zahvati. ekonomsko-političke Odlučivanje u medicini: “Praktički” pristup Pristup “sumnje i neodlučnosti” Problemski pristup Dileme su neizostavni dio liječničkog djelovanja Nema medicinskog problema gdje zdravstveni radnici ne bi bili obvezni djelovati 1) Praktični pristup.

uključivanje bolesnika Profesionalni rizici Uvjeti rada (smjene. nemarnost (nehat) Iz Kodeksa liječničke etike AMA: “Liječnik ne smije nikada temeljiti svoje postupke na slijepom vjerovanju i pristajanju uz neku dogmu ili sektu. dežurstva. etička i pravna zabrana odbijanja pomoći) Rizici vezani uz rad (zaražavanje. davanje uputa tijekom rada Odlučivanje o liječenju: sinteza specijalističkih nalaza i preporuka. zračenje) Fizički i emocionalni napadi pacijenata Odlučivanje i djelovanje (uz nepoznavanje svih relevantnih činjenica.17 Liječnička pogreška/krivnja: 1) Nepridržavanje utvr enih spoznaja i pravila (vitium artis) 2) Povreda načela humanosti 3) Nesmotrenost. vanjski čimbenici: tehnologija.. kada ocjenjuje? 4. emocionalno i fizičko trošenje. redukcija politerapije/polipragmazije. interes bolesnika: autonomija / paternalizam 3. javno mnijenje . ranjavanje. “liječnik kao lijek”) Sindrom iscrpljenja: Sužavanje interesa Osiromašenje emocionalnih reakcija Zatvaranje u sebe (izolacija) Cinizam Zanemarivanje sebe i obitelji Nemogućnost djelovanja Ovisnosti Depresija – suicid Neizbježne dileme u medicinskoj praksi: Izme u stalne težnje napretku i opasnosti koje taj napredak donosi Izme u autonomije pacijenta i paternalizma liječnika Izme u medicine utemeljene na znanstvenim dokazima i vrijednosti “alternativnih” modela Izme u državnog i privatiziranog zdravstva U sukobu interesa pojedinca i društva Promišljanje liječničkog djelovanja: 1. kvaliteta života: tko. cijena.. indikacija za medicinski postupak: (realistična prosudba dometa intervencije) 2. u ustanovi Poticanje samozaštite. unapre ivanje “compliance” Rehabilitaciju: u kući. savjetovanje (rad s rizičnom grupama). kako. LOM je najpozvaniji za: Prevenciju: kontrola faktora rizika.

18 NASILJE U OBITELJI Dipl. Božena Škare. laganjem. Oblici zlostavljana 1) Psihičko (emocionalno) zlostavljanje je najčešći oblik pokušaja dehumanizacije i podcjenjivanja. prof. • nad starijom osobama.MOBMS) izra en je podzakonski akt. potpisa). Protokol o postupanju u slučaju nasilja. zastrašivanjem. . socijalnoj skrbi i pravosu u. 4) Seksualno: iskorištavanje. 6) ako je žrtva ili počinitelj duševni bolesnik ili ovisnik – uputiti na liječenje. Članovi obitelji su zlostavljači u >90% slučajeva (⅔ su odrasla djeca ili supružnik). oporuke. 3) Materijalno: korištenje novca ili imovine žrtve na nepošten način (kra a. 2) Tjelesno zlostavljanje: udaranje. materijalnom i seksualnom vidu. psiholozi. • Sekundarna – evidentiranje nasilja u zdravstvu. zloporaba punomoći. zatvaranjem. naguravanje. podrugivanjem. Svrha mu je osigurati djelotvoran i cjelovit rad nadležnih tijela radi unapre enja zaštite i pomoći žrtvi nasilja u obitelji te pomoći počiniteljima u promjeni ponašanja radi nenasilnog rješavanja sukoba. Nasilje nad starijim osobama Svako ponašanje u sklopu ljudskih odnosa i povjerenja koje na neki način šteti starijoj osobi (učestalost u Europi >10%). 2) utvrditi uzroke i način nastanka ozljeda (zdravstveni pregled). premalo/pretjerano davanje lijekova. osramoćivanje. 3) razgovarati sa žrtvom. Obvezuje na prijavljivanje (zdravstveni djelatnici. razgoličavanje. prijetnjom. Prokazuje se u fizičkom. prodaja. Mirjana Rumboldt Nasilje u obitelji može biti: • jednog ili oba roditelja nad djecom. opeklinama. • muža nad ženom i obratno. javno-zdravstveni pristup. soc. socijalni radnici i pedagozi te djelatnici odgojno-obrazovih ustanova) policiji ili nadležnom državnom odvjetništvu. dr. u počinitelju ili u obiteljskim odnosima. šamaranje. psihičkom (verbalnom). Faktori rizika su u žrtvi. socijalnom izolacijom. Prevencija: • Primarna – na razini države. Prema Zakonu o zaštiti od nasilja u obitelji (NN 116/2003 . 5) na zahtjev državnog odvjetništva ili policije zdravstvena ustanova dostavlja medicinsku dokumentaciju. 4) u slučaju tjelesne ozljede obvezno ispuniti prijavu povrede (HZZO-u i policiji). Obveze zdravstvenih ustanova: 1) prijaviti policiji. • Tercijarna – pružanje psihosocijalne i zdravstvene pomoći žrtvi nasilja.

rezistencija. drenaže gnoja. posredovan psihološkim mehanizmima Primjer: antimikrobna terapija Važnija rutinska pitanja prije ordiniranja antimikrobne terapije: • Da li je na osnovi kliničke slike lijek doista indiciran? Što očekujem? • Koja je nusterapija neophodna (npr. socijalna sredina. moju ustanovu. razlike u placebo-efektu. kolebanje. u okolini (klima. Placebo: svaki terapijski postupak koji nema specifične djelotvornosti na stanje koje se liječi Placebo-efekt: psihofiziološki učinak terapijskog pothvata nevezan o djelotvornost. leukocitoze ili ubrzane SE Izbor nedjelotvornog lijeka Previsoke (toksičnost) ili preniske (nedjelotvornost... navike. virusne bolesti gornjih Davanje kombinacija kad nisu specifično indicirane Odga anje potrebne nusterapije (npr. akt medikacije (način. u bolesti (spektar. društveni ustroj. superinfekciji o o dišnih puteva) o o intervencije). interakcije. -kinetika.)? • Da li je indicirana kombinacija antimikrobnih lijekova? • Koje doziranje i put primjene su najprihvatljiviji? • Očekujem li promjenu terapijskog plana. prisustvo. Neprikladan put primjene Nastavak istog lijeka pri neprihvatljivim nuspojavama.). kinetika. Zvonko Rumboldt Čimbenici djelotvornosti lijeka: farmakodinamika. Profilaksa nepreventibilnih bolesti Liječenje neosjetljivih infekcija (npr.. npr. podnošljivost.. funkcijsko stanje ciljnog organa/tkiva. najprikladniji? Zašto (dinamika. kirurške .19 TEMELJI RACIONALNE FARMAKOTERAPIJE Prof. dr. spol. izme u više lijekova. u provedbi uputa (compliance). Nejednak odgovor na isti lijek: razlike me u bolesnicima (dob.). prehrana. zdravstveno osiguranje? Češće greške u antimikrobnoj terapiji o o o o senzibilizacija) doze o o rezistenciji.. transfer liječnik-bolesnik..).. put primjene). očekujem li razvoj rezistencije? • Koliko će to sve koštati bolesnika. Liječenje nejasnih febrilnih stanja bez jasne indikacije Snižavanje povišene temperature. kirurško dreniranje)? • Da li je uzet odgovarajući uzorak za kulturu i antibiogram? • Koji su mikroorganizmi najvjerojatniji uzročnici infekcije? • Koji je. iskustvo. ličnost liječnika. genotip . predrasude bolesnika. nakon rezultata hemokulture? • Koje je optimalno trajanje liječenja. raspoloženje. trajanje. raspoloženje..

Kombinirano antimikrobno liječenje je opravdano samo u ovim slučajevima: Proširenje spektra aktivnosti u sepsi nejasne etiologije ili u neutropeničnih bolesnika Suzbijanje miješanih infekcija (npr. npr. vrućica na lijek)? -Nisu li obrambene snage bolesnika bitno oslabljene (opće mjere. drenirati gnoj. Rasu ivanje prije propisivanja odre enog lijeka -Da li je predmnijevani lijek odista neophodan? -U koju farmakodinamsku skupinu ide? -Koji je cilj terapije? Kako ću procijeniti učinak i postizavanje cilja? -U kojoj dozi. evakuirati strano tijelo ili kateter. razlomka korist/rizik → terapijska djelotvornost+individualna indikacija+društvena korist+nepoznate koristi / toksičnost+nuspojave+interakcije+abuzus+cijena liječenja+nepoznati rizici. limfoma ili vaskulitisa? -Da li je izbor lijeka primjeren? -Je li doziranje adekvatno (od puta primjene do učestalosti i veličine pojedinih doza)? -Da li se razvila rezistencija uzročnika? Nije li u pitanju superinfekcija? -Treba li poduzeti još nešto. temeljno liječenje. rotacija. jeftiniji. poput kolagenoze.20 Preveniranje rezistencije na antimikrobne lijekove: restrikcija. vaskulitis. kombinacija. podnošljiviji lijek? -Da li osnovna bolest utječe na kinetiku ili toksičnost lijeka? -Koje nuspojave očekujem? Da li su one prihvatljive? -Koje interakcije očekujem (navlastito štetne)? -Hoće li bolesnik ispravno uzimati propisani lijek? . diversifikacija. odnosno suzbiti opstrukciju? -Nije li riječ o nuspojavi samog lijeka (npr. gljivična infekcija koja je u pravilu refraktorna na standardne antimikrobne lijekove? -Nije li riječ o o nekom prividno sličnom stanju. davanje baktericidnih sredstava)? Racionalna farmakoterapija danas: procjena koristi i rizika. npr. peritonitis uz divertikulitis) Postizanje sinergizma Pitanja pri neadekvatnom odgovoru na antimikrobnu terapiju -Je li u pitanju nebakterijska. tj. kojim putem i koliko dugo namjeravam davati ovaj lijek? -Da li bih mogao/mogla propisati djelotvorniji.

dr. bolovanja i dr.747 Osnovne farmakoekonomske analize: Neophodni ulazni podaci Najmanja cijena ($/efekt) Cijena: korist ($/$) Cijena: efekt ($/YOLS) Cijena: probitak ($/QALY) 1) Analiza najmanje cijene (cost minimisation): Uspore uje cijene alternativnih terapijskih pristupa s približno istim efektom (npr. za procjenu podnošljivosti bolje su kohortne studije. $. Iole složeniji postupci/ishodi ne mogu se odvagivati na taj način.21 OSNOVE FARMAKOEKONOMIKE Prof. prediktivne vrijednosti. Z= zapreke) Odvagivanje učinkovitosti: za procjenu djelotvornosti terapijske intervencije najbolji su RCT.3 4. specifičnosti. sniženje tlaka. sniženje arterijskog tlaka za 8% ili za 10 mm Hg).0 9. Pogodna za usporedbu različitih intervencija. sve u monetarnim jedinicama (Kn. CVI.300 8. straha. cijene i nuspojava – kohortne ili studije parova Zdravstveni novac u Europi: Hrvatska Stanovništvo (M) GDP/stanovnik (US$) % GDP za zdravstvo US$ po osobi godišnje 4. smrtnosti?) 2) Analiza cijene i koristi (cost/benefit): Najpoznatija: odvaguje odnos cijena medicinskih usluga (lijekovi. manje hospitaliziranja.1 365 Slovenija 2. Svrha: utvrditi najjeftiniji način za postizanje terapijskog cilja.5 728 EU 385. a upitan je i izbor ishoda (npr.) prema uštedama (manje bolovanja. invalidnosti. umiranja i sl. K= kompetencija. Zvonko Rumboldt Izvršna formula: U = M x K / Z (U= učinak.500 8. bolnički troškovi.2 1. €). veća produktivnost i sl. ali ne može novcem izraziti ekvivalente boli.700 7.0 21. . M= motivacija. za pretrage prosudbe osjetljivosti.).

240 mg lizinopril. Vrlo dobra za usporedbu intervencija s istim ciljem. Mana joj je subjektivnost (npr. 50 mg Primjer analize cijene i učinka: Ako se u Hrvatskoj od ukupnih izravnih izdavanja za zdravstvenu zaštitu preko HZZO (1.000.radna nesposobnost) 4) Analiza cijene i probitka (cost/utility): Uspore uje cijene intervencija s obzirom na postignuto trajanje.amputacija . Primjer analize najmanjih troškova jednogodišnjeg liječenja arterijske hipertenzije: Lijek. koliko umanjuju životne radosti bolovi.000 pacijenata još nižeg. ali i dalje povišenog rizika (kriteriji WOSCOPS pokusa) spasit ćemo tek 21 život. 12. smrt .5 mg atenolol.5$.5-2 milijarde US$) na lijekove može dati 20% (300-400 milijuna US$).000 ljudi preko 22. petogodišnje oko 900 $. 10 mg losartan. Preračunava YOLS ljestvičnim pokazateljima patnje i osnesposobljenosti (raspon 0-1).hospitalizacija . nepokretnost ili impotencija?). koliko ljudskih života možemo spasiti davanjem 20 mg simvastatina uveče tijekom 5 godina [u najpovoljnijem slučaju (cijena dnevne doze 0.).000 ljudi]? Ovisi o kriterijima! Ako ih propišemo osobama izrazito visokog rizika (kriteriji 4S studije) spasit ćemo približno 162 života. ali i kvalitetu življenja (QALY: quality-adjusted life years).. Kako postupiti? .infarkt .000 $) tako se može liječiti najviše oko 25. 50 mg verapamil. za 25. a davanjem skupini od 25. 20 mg amlodipin. u osoba nešto nižeg srčanožilnog rizika (kriteriji HPS pokusa) spasit ćemo oko 87 života. izbjegnuta jedna apopleksija i sl. dnevna doza Cijena u US$ 16 44 82 172 180 305 Cijena u Kn 105 290 540 1125 1180 1995 klortalidon. Dobra za usporedbu koštanja različitih stanja i različitih terapijskih intervencija. obično u YOLS (years of life saved). a na statine ne više od 3% svih sredstava za lijekove (do 15 milijuna US$). ali zakazuje ako se ishodi ne poklapaju (npr.22 3) Analiza cijene i učinka (cost/effectiveness): Uspore uje cijene i učinke intervencija u kliničkim ekvivalentima (spašene godine života.

1990. popunjenje. Britanija: za alternativno liječenje se godišnje potroši 230 milijuna Globalno tržište herbalne medicine .= izmjeničan.naglasak na poremećaju mišićno-koštanog sustava -Kineziologija Qi gong. 629 milijuna alternativi. Yoga vježbe Ayurveda –Drevna komplementarna/alternativna praksa stara preko 5000 godina. .= dopuniti. nadopunjujući Alopatija . 386 milijuna liječniku. Nacionalni institut za zdravlje SAD utvrdio je: . lat.kombinira pokret i tehnike disanja.23 KOMPLEMENTARNA MEDICINA Mr. FITOTERAPIJA 4. Manualne terapije -Kiropraktika. bilo je 425 milijuna posjeta alternativi.. ALOPATSKA MEDICINA Alternativa – alternus. lat.allos grč. Schiazu masaža. KINESKA TRADICIONALNA MEDICINA 2. vježbe i dijetetske mjere. 388 milijuna primarnom liječniku. HOMEOPATIJA 3. meditaciju. patnja SIMILIA SIMILIBUS CURENTUR • • • • • • 4 od 10 Amerikanaca liječi se alternativno i troše oko 21. sc. Teorija ayurvede: sve bolesti počinju s dizbalansom i/ili stresom . Ipak. ili-ili Komplementaran – complere.1997.= drugi i pathos = bolest (liječenje sredstvima koja djeluju suprotno samoj bolesti) CONTRARIA CONTRARIIS HOMEOPATIJA—homois = sličan i pathos = bolest.2 milijarde $ Kina: biljni preparati . dodatak.godine SAD: u 2000.60 milijardi US$ i u stalnom je porastu. Sjeverna Amerika i druge industrijske zemlje: procjenjuje se da je preko 50 % populacije koristilo komplementarne ili alternativne tretmane barem jednom Njemačka: 90 % ljudi se liječilo prirodnim putem 1995-2000. Elvira Smoje Prema SZO: 1.fokusirana je na odnos izme u tjelesne strukture i funkcije. Fitoterapija . izbor izme u dvije mogućnosti. izravno potrošeno oko 17 milijardi $ V.sve češće u službenoj medicini (?) -liječnici zatečeni pitanjima pacijenata obično odgovaraju s dozom ironije. objektivna učinkovitost upitna! Tradicionalna kineska medicina -Drevna medicinska praksa koja se pojavila prije moderne znanosti o zdravlju -Objedinjuje lijekove dobivene iz biljnog i mineralnog svijeta.30-50 % ukupne medicinske potrošnje Europa. manipulativna -Osteopatija-vjeruju da poremećaj jednog sustava djeluje na funkciju drugog . manualne tehnike. akupunturu. uspostavlja protok či energije -Akupresura. duhovno liječenje.

24 Sadržava dijetalnu prehranu biljne pripravke i naglašava uskla ivanje tijela, uma i duha u prevenciji i liječenju bolesti. Terapije energijom -Reiki-od japanske riječi koja označava univerzalnu životnu energiju -Terapeutski dodir-uspostavlja ravnotežu poremećene tjelesne energije djelujući na energetsko biopolje oko čovjeka -Terapija bazirana na bioelektromagnetima Iscjeljenje i pomoć duhovnim putem -Bog- onaj koji nadahnjuje, koji aktivira i ispunja život svakog bića -Molitva – uvijek prisutna u trenucima nevolje -Vjera – je misao koja se ra a u umu. Uspjeh u životu upravo je srazmjeran vjeri u uspjeh. -Molitvene zajednice Homeopatija - U Njemačkoj 20% liječnika su homeopati, u V. Britaniji 37%; u Europi od 42 zemlje u 40 se prakticira homeopatija, u Hrvatskoj oko 300 školovanih homeopata (?). Akupunktura Nastala je 2800 g. p.n.e. u Kini. Dio je kineske tradicionalne medicine u koju još spadaju: fitoterapija, kineska mikromasaža, specijalna kineska gimnastika i dijetetika, liječenje pripravcima mineralnog i životinjskog porijekla. Studij kineske tradicionalne medicine traje 4 godine. Kinezi imaju oko 400.000 tradicionalnih ljekara i oko 100 000 bosonogih, koji se školuju oko 6 mj. Nei Čing ( Nei Jing) – najstarije medicinsko djelo na svijetu, spominje i akupunkturu. Nastalo za vladavine Žutog cara (2698.-2596. p.n.e.). Za kineskog mislioca čovjek je nedjeljivi dio Zemlje, a time i dio svemira, mikrokozmos je dio makrokozmosa. Oba posjeduju osnovnu jedinstvenu i vječnu energiju. Materija i energija jedno su, pretvorljive jedna u drugu. Einstein je tom odnosu dao i matematičku formulaciju. U XVI. i XVII. stoljeću akupunktura dolazi u Evropu. 1946. g. osnovano je me unarodno društvo za akupunkturu sa sjedištem u Parizu. SZO 1979. prihvaća akupunkturu kao suvremenu metodu liječenja mnogih bolesti. Japan je druga zemlja s tisućugodišnjom tradicijom liječenja akupunkturom. Suvremeni Japan ima najrazvijeniju i tehnički najdotjeraniju akupunkturu u svijetu. Energetska koncepcija medicine osnova je otkrivanje poremećaja prije nego što nastane organski poremećaj tkiva ili organa. Daje mogućnost razvoja idealne preventivne medicine. U prirodi je sve kretanje, vibracija, preobražaj. Meridijani: energetski kanali kojima teče vitalna energija (Qi), ima 12 glavnih. Akupunkturne točke: 365, energetski povezuju organ s vanjskim svijetom. Bolnu točku treba uvijek punktirati. Znanstveni dokazi o djelotvornosti akupunkture su kontroverzni, a klinički učinci marginalni: usporediti zadnju metaanalizu 13 kontroliranih pokusa na 3025 bolesnika koju je objavio nordijski Cochrane centar u British Medical Journal 27. siječnja 2009.

25

INTERAKCIJE I NUSPOJAVE
Mr. sc. Ivančica Pavličević Nuspojava je svaka štetna, neželjena reakcija na lijek primijenjen u uobičajenoj dozi i na propisani način. Interakcija je promjena očekivanog učinka zbog uzajamnog djelovanja dvaju ili više lijekova. Polipragmazija je nekritičko istodobno propisivanje više lijekova jednom bolesniku. Razlozi polipragmazije: - bolesnik traži odre eni lijek - bolesniku se “mora nešto dati“ - simboličko značenje lijeka za bolesnika i za liječnika Placebo efekt (od lat. „placere“- uga ati, zadovoljiti) je djelovanje supstancije koja nema farmakološko djelovanje, ali dovodi do toga da se pacijentu poboljša stanje zbog njegovog vjerovanja da je ta supstancija djelotvorna. Displacebo efekt je neželjeno djelovanje lijeka, koje je posredovano psihološkim mehanizmima (učinkovit lijek djeluje slabije ili čak negativno). Kod propisivanja lijekova moramo uzeti u obzir i ostale bolesti našeg pacijenta (koje mogu biti kontraindikacije za pojedini lijek, kao i ostale lijekove koje istovremeno uzima (zbog mogućih interakcija). Dob bolesnika: kod onih visoke životne dobi usporeno je izlučivanje lijekova i njihov metabolizam, zato treba davati manju dozu ili povećati razmak izme u primjene pojedinih doza lijeka. Primjeri nuspojava i interakcija: - nesteroidni antireumatici → oštećenje sluznice želuca - hipolipemici → porast transaminaza, moguće promjene u mišićima - beta blokator + verapamil → bradikardija i smetnje A-V provo enja ! - varfarin + nesteroidni antireumatici → povećan rizik krvarenja - furosemid + cefaleksin → nefrotoksičnost - antihipertenzivi (ACEI, diuretici, β blokatori) + nesteroidni antireumatici → lošija kontrola povišenog arterijskog tlaka.

26

KVALITETA I KVANTITETA ŽIVOTA
Mr. sc. Milan Glavaški i dr. med. Davorka Vrdoljak KVALITETA ŽIVOTA (QOL) MeSH pojam: A generic concept reflecting concern with the modification and enhancement of life attributes, e.g., physical, political, moral and social environment; the overall condition of a human life. Year introduced: 1977 (1975). Short form (SF-36) health survey “golden standard QOL assessment tool” mjeri somatsku (fizičko funkcioniranje i uloga, postojanje bolova i opće zdravlje) i mentalnu komponentu zdravlja (vitalnost, socijalno funkcioniranje, emocionalna uloga, mentalno zdravlje). Health related QOL of adults with upper respiratory tract infections (Linder AJ, Singer DE. J Gen Intern Med 2003;18:802-7) Cilj: utvrditi kako infekcije GRP utječu na kvalitetu života i to: fizičko, socijalno i emocionalno funkcioniranje Ispitanici: 318 bolesnika sa infekcijama GRP od studenog 2001. do veljače 2002. U čekaonici su prije pregleda liječnika popunili SF-36. Raspodjela infekcija GRP me u ispitanicima (n=318, 63% ž, dob 35±12). Hr-QOL (SF-36): nije se pokazala značajna razlika u domeni općeg zdravlja prema referentnim vrijednostima; pokazala se značajna razlika u fizičkom funkcioniranju i ulogama, bolovima, vitalnosti, socijalnom i emocionalnom funkcioniranju te mentalnom zdravlju (p<0,001); slično smanjenje opće QOL pokazale su i osobe s bolestima pluća, artrozom i depresijom; one s artrozom pretežno zbog fizičkih bolova, a s depresijom u mentalnom zdravlju. Exploring health-related QOL in patients with diseases of the ear, nose and throat: a multicenter observational study. (Witsell DL, Dolor RJ, Bolte JM, Stinnett SS. Otorynolaryngol Head Neck Surg 2001;125: 288-98.) Cilj: utvrditi koje ORL bolesti i u kojoj mjeri utječu na kvalitetu života Multicentrična opservacijska studija provedena na 5806 pacijenata ≥ 18 godina, pomoću skraćene forme SF-36 upitnika (SF-12), u razdoblju od travnja 1997. do veljače 1999. ORL bolesti značajno utječu na QOL pacijenata, mjerenu pomoću SF-12 Značajno je smanjeno fizičko i emocionalno funkcioniranje u odnosu na normativne vrijednosti Pet “top Dg” koje utječu na QOL: kronični rinosinusitis, senzoneuralni gubitak sluha, alergijski rinitis, akutni rinosinusitis, opturirajući cerumen. Ostalo:devijacija septuma, upala vanjskog zvukovoda, kronični rinitis, akutna infekcija GRP…. Kronični rinosinusitis: značajan zdravstveni problem, od svih infekcija GRP najviše smanjuje kvalitetu života, 16,8% ljudi u SAD ima tegobe 122 dana godišnje, 53 dana imaju bolove i 17 dana izostaju s posla (podaci AA-HNSF 2006); FESS vs. produljeno davanje makrolida – budućnost će pokazati, zasad prednost makrolidima! Sex or survival: trade-offs between quality and quantity of life. (Singer PA, Tasch ES, Stocking C, Rubin M, Siegler M. J Clin Oncol 1994;9:328-34.) Ispitanici: 50 muškaraca starih 45-75, lokalizirani Ca prostate Kirurško liječenje povezano s kasnijom impotencijom 68% se odlučilo za radioterapiju bez op (iako 10% kraće 5-godišnje preživljenje)

27 Prevladavali su oni s većom edukacijom. Ponuditi obje opcije, pacijent odlučuje! Quality and quantity of life with pancreatic cancer. (Jacobson JS. Digestion 2006;74:116-7.) 5-godišnje preživljenje <5%, medijan < 12 mjeseci I kod lokalizirane bolesti petogodišnje preživljenje <20% QOL: jako pogo eno funkcioniranje (umor, bol) Gemcitabin vs. suportivna terapija (?). Nuspojave kemoterapije (COATES studija, 1983.): 99 pacijenata, 40% M, 60% Ž, medijan 52 (18-78) god, svi s uznapredovalim Ca, svi primili kemoterapiju u zadnja 4 tjedna. Percepcija liječnika: povraćanje, pomisao da su na kemoterapiji, trajanje liječenja, strah od igle, gubitak kose. Percepcija pacijenata: što su najteže podnijeli? Umor, utjecaj na obitelj, smetnje sna, mučnina, dispneja. Zaključak Osluškivati osjećaje i potrebe pacijenata Pokloniti im vrijeme i brigu Ne prosu ivati njihove potrebe temeljem naših predrasuda (kronološka dob nije uvijek limit) Liječimo pacijenta s bolešću, ne samo bolest!

Broj godina

Bez invalidnosti M 9 8 7 5 3 Ž 11 8 7 5 3

Dob 65-69 70-74 75-79 80-84 ≥85

M 13 12 10 7 7

Ž 20 16 13 10 8

Očekivani prosječni broj godina života prema trenutnoj starosti i očekivani broj godina bez invalidnosti u SAD prije četvrt stoljeća (N Engl J Med 1983;309:1218)

«Zdravlje je potpuno fizičko, psihičko i socijalno blagostanje čovjeka a ne samo nepostojanje bolesti i iznemoglosti» (SZO). «Socijalno blagostanje je stanje mira i sigurnosti, u kojem svaki čovjek, bez obzira na rasu, vjeru, političko uvjerenje, ekonomsku moć i spol, ima pravo na školovanje i rad, koji mu pružaju harmonični život u zdravoj okolici i osiguranje u bolesti, iznemoglosti i starosti.» Opći pokazatelji zdravstvenog stanja populacije: • mortalitet • morbiditet • očekivano trajanje života Kvalitetu života predstavljaju proživljene godine života što približnije definicijama zdravlja SZO.

2%)** *udio u smrtnosti.10 22.00 90.0156 0.00 0.0000 0.0313 0.0000 1.35 0.0625 0.20 45.9%)** PRIRODA I DRUŠTVENO OKRUŽENJE 19%* (1.5%**) 13 VODEĆIH UZROKA SMRTI ZDRAVSTVENA SLUŽBA I LIJEČENJE 11%* (90.50 2.6%)** ŽIVOTNI STIL 43%* (1.0039 0.80 5.75 1.0078 0. **udio u društvenoj potrošnji na zaštitu zdravlja Težina disfunkcije (0-1) i ekvivalenti u izgubljenim godinama života (0-90) Vrsta funkcije/disfunkcije Blagostanje Nezadovoljstvo Neugodnost Blaga nesposobnost Ozbiljna nesposobnost Invalidnost Uzetost Vezanost za krevet Izoliranost Koma Smrt Težina disfunkcije 0. po Denver-u) BIOLOGIJA (GENETIKA) 27%* (6.1250 0.28 Epidemiološko-politički model determinanti bolesti/smrti (modificirano.60 11.2500 0.0000 Izgubljene godine života 0.5000 1.00 90.00 .

>8 mmol/l?) Utjecaj multimorbiditeta na invalidnost Skrb ovih bolesnika zahtijeva visoke dijagnostičke. CVI. Mirjana Rumboldt Semantička pitanja Komplikacija: proces/doga aj u tijeku bolesti koji može. . PAI-1) → plućna embolija Upalno stanje (↑CRP. ↓HDL) → koronarna bolest Hiperuricemije → giht Protrombotsko stanje (↑fibrinogen. prateće bolesti uz osnovnu Polimorbiditet (multimorbiditet): isto. ali ne mora biti njena izravna posljedica Komorbiditet: koegzistencije dva ili više patoloških procesa. arterijskog tlaka (npr. >11 mmol/l?). >170/110 mm Hg?). pitanje kada čimbenik rizika “prerasta” u bolest. u osoba >65 oko 6 (1-17) . kolesterolemije (npr. analitičke. dx.Mimica M. Laesio hepatis toxica (medicamentosa?) Oesophagitis regurgitationis (GERD) Syndroma depressivum reactivum. Hiperlipidemija (↑TG.. Klinički faktori a) Patogenetski (komplikacije) b) Rizični (povezanost). 1996.K. sintetičke i interpersonalne vještine! Primjer metaboličkog sindroma Pretilost → sve komplikacije Intolerancija glukoze → dijabetes Arterijska hipertenzija → AIM. Epidemiološki čimbenici okoliša i naslje a 3. Slučajnost (koincidencija) 2.van den Akker M i sur. U razvijenim zemljama Europe 1-50% .6 bolesti (0-9). U Nizozemskoj 33% u zreloj dobi. LDL.. Pretpostavke polimorbiditeta 1. L) → ateroskleroza. 1990.Cornoni-Huntley i sur. • • • • • • Primjer: N.29 POLIMORBIDITET Prof. dr.. Kada „faktor rizika“ postaje bolest? Razina glikemije (npr. SE. 60-75% u starijoj . ali koegzistencija tri ili više neovisnih stanja Učestalost multimorbiditeta U odraslih u Hrvatskoj prosječno 3. 66-godišnja umirovljenica Carcinoma mammae dextrae Arthritis rheumatoides Syndroma cervicobrachiale l. 1991.

uzimanje njihovih pripravaka Česte hospitalizacije (10-15% starijih!) Polipragmazija: česte interakcije i nuspojave Poskupljenje zdravstvene zaštite (30-35% svih sredstava ide za starije osobe).. specijalista. ..30 Polimorbiditet/politerapija – mogući problemi Specifična struktura morbiditeta Konzultiranje više liječnika. Konzultiranje alternativnih iscjelitelja.

ili iv. vrtoglavica Terapija – antihstaminik im.i pneumotoraksa konikotomija podvezivanje pupkovine Akutna urtikarija . metilprednizol 100 mg svakih 6 h 4. 4. 12. bronhospazam. nemir. TROŠKOVI • potrebni • neopravdani LOM vrši hitne intervencije s područja svih medicinskih struka! Znanja • • • prepoznavanje poremećaja postupanje medikamentno liječenje Vještine 1.3. th nije potrebna . 2. aplikacija kisika 8-10 l/min 7. prijeteći zastoj krvnog optoka Terapija – 1.) Epileptički napadaj .ako se napadaji ponavljaju diazepam 10-20 mg vrlo polagano iv. pristup . . antihistaminik. PROBLEMI • otok • selo • gradske ambulante 2.kod djece 5 mg diazepama (10 mg kod starijih od 5 godina) im. mučnina Terapija – antihistaminik po. 11. 9. (dopamin 5 – 20 µg/ kg im. med. nadzor i održavanje vitalnih funkcija i hemodinamike 6. TRANSPORT • pratnja odluka o prijevozu • brod. 2. Angioedem –promuklost . nemir. 3. . 5.urtike . Anafilaktička reakcija – hipotenzija. Jadranka Giljanović-Perak 1. ispiranje želuca repozicija parafimoze kateterizacija mokraćnog mjehura m. ž punkcija mjehura punkcija hidro. otvoriti iv. ili iv. knedla u grlu. 6. im. pospanost. 10. ukloniti znatiželjnike ... . svrbež.5 ml razrije eno im.NaCl 0. antihistaminik im. glavobolja .9% 1000 ml 5. zaustavljanje krvarenja kompresijom postavljanje infuzije umjetna respiracija maskom i balonom aplikacija kisika orotrahealna intubacija defibrilacija forsirano povraćanje 8.31 NAJČEŠĆE HITNE INTERVENCIJE U AMBULANTI LOM Dr. adrenalin 0. 13. 7. kortikosteroid 2mg /kg po. i kortikosteroid im. helikopter 3.tvrdi rubac me u zube. strah. ili iv. ako je samo jedan napadaj.premjestiti pacijenta na sigurno. slabost. 14.0.

midrijaza. plućna embolija.povraćanje Bolesnik u nesvjesti Pitati svjedoke . furosemid. kolike (19. kisik 6 l/min .5 ml amp sc.SVPT – masaža karotidnog sinusa ili ostali vagalni podražaji . apopleksija. disanje. šok ). Babinski.9% uz 10 amp. po10 mg razrije eno sa 10 ml fiziol.atropin. tonus mišića .metilprednizolon 80 mg iv. . rano povraćanje . mioza.infuzija NaCl 0. urin). .GTN 1-3tbl sublingualn Hipertenzivna kriza: rijetka. većinom anksiozna stanja.ICV..venski put.p.prijevoz u bolnicu .svježa zemlja. zjenice . eventualno oživljavanje . .Nastaviti s infuzijom NaCl 0. ili u 500ml fiziološke .VPT – defibrilacija.EKG .hemipareza.5 mg (adrenalin HCl 1‰ 0. po 5 ml lidokaina u 500 ml . RR ( hipretenzivna kriza. krvarenje u pons. tireotoksičnim bolesnicima ni koronaropatima) .sjedeći položaj. trbuh – defans. GUK.visoka opstrukcija GIT-a. ne hodati .. Astmatski napadaj .32 Bol u prsima .morfin. disekcija aorte.mučnina .anoreksija . Bočni položaj onesviještenog! Venski put.djeca).26 %). povrede. 80 mg po.01 mg /kg TT sc. akutni apendicitis .morfin 1mg/10 kg TT (1ml – 1 amp. alkohol. hemiplegija. puls.adrenalin 0. mezenterijski : adenitis (!6% . ne hipertoničarima.transportirati po mogućnosti uz dva pratioca koja znadu oživljavati Algoritam osnovnog (ABC) i uznapredovalog održavanja života Tahikardije .Ako za 1 h ne do e do konverzije ritma .. meningealni znakovi.9% .smatra se infarktom miokarda dok se ne dokaže drugačije .morfin.po život opasni uzroci pojave boli u prsima: infarkt.kisik 4-6 l/min . dati O2 4-6 l/min .kortikosteroid . lidokain 100 mg u bolusu/2 min.pogled u smjeru povrede .salbutamol u aerosolu . (NE ako pacijent uzima β blokatore ) . odziv na bolne podražaje .Verapamil 5-10 mg iv. smirivanje bolesnika . . ponoviti kroz 20 min . 2x u 30 min .smiriti pacijenta. mirovanje.tenzijski pneumotoraks Infarkt miokarda – svaka tipična bol koja traje dulje od 30 minuta .5 amp za težinu 70 kg polagano iv. vlažnost kože.ubod. nakon 5 minuta još 50 mg p. otopine) acetilsalicilna kiselina 300 mg po.Hitan prijevoz s pratiocem u bolnicu Plućni edem . bol u donjem dijelu – lezije donjeg dijela GIT-a i zdjeličnih organa.„march of simptoms“ →bol .pacijenta smiriti. Bol u gornjem dijelu – lezije gornjeg dijela GIT.djeca – 0. Hitan prijevoz.aminofilin 6mg/kg – 1. za emergenciju urapidil 50 mg iv.trovanje ? povreda do ranije ? kronični bolesnik? Provjeriti: zadah ( aceton.Kisik 1-2 l/min Abdominalni bolovi: najčešće akutni apendicitis (21–31%).smirivanje pacijenta. znakove ev.

vazokonstriktori za epistaksu. prema razvoju kliničke slike). unutarnje → dostupnost vene (infuzija fiziološke otopine). Pogledati GUK ili odmah dati 50-100 ml hipertonične otopine glukoze iv. pomućenje svijesti. Pregled interniste (eventualno hospitalizacija. Puls i disanje normalni. blijeda. znojenje. slabost. . simptomatsko liječenje. grčevi.33 Akutno krvarenje: vanjsko → dobra kompresija. ili glukagon 1mg iv. hospitalizacija Hipoglikemijska koma Dijabetičar na inzulinu! Brz nastanak. znojna koža urednog turgora.

Većini supfebrilnih dovoljne su opće/fizikalne mjere. danas je odbačeno). zarazne bolesti. interferona. med. Premalo se koriste. masiranje alkoholom (za starije. različiti oblici malarije. Paracetamol (acetaminofen. npr.34 FEBRILNI BOLESNIK U ORDINACIJI LOM-e Dr. Marin Rojnica Povišena tjelesna temperatura je posljedica pokušaja organizma da nadvlada procese koji su pobudili imuni odgovor. razodijevanje bolesnika. Temperaturu <380C ne treba snižavati. diklofenak. umjereno zagrijavanje prostorije. u djece isto vrijedi za rektalnu do 390C (osim u rizične). ketoprofen) su isto tako dobri antipiretici. Na hipotalamički centar za termoregulaciju tako djeluju (preko prostaglandina) citokini. kao i o rizicima vrlo visoke temperature. npr. Ipak. Velika je ponuda antipiretika u ručnoj prodaji i gotovo da nema obitelji bez takvih lijekova u kućnoj apoteci. Egzogeni pirogeni su najčešće infekcijski agensi. krvarenja. 2) Primjena antipiretika. Najbolje je etiološko suzbijanje. ali i neki otrovi te kompleksi antigen-protutijelo. Aspirin) je dobar antipiretik. 1) Primjena općih i fizikalnih mjera. ubrzana migracija neutrofila i proliferacija T limfocita. a u neurorizične djece već i supfebrilitet može izazvati febrilne konvulzije. probavne nuspojave). npr. U novoro enčadi i male djece febrilni je odgovor niži nego u starijoj dobi. vlažni oblozi. traje nekoliko tjedana. Panadon) ima podjednak antipiretski učinak kao i navedeni lijekovi. Roditelji ih često daju djeci odmah. ali ih djeci zbog učestalih nuspojava nije uputno davati. osobito interleukin-1 (IL-1). Febrilnost >390C redovito treba sniziti. masiranje uljima i mastima. Tu idu: izdašno davanje tekućine. najviše smanjenjem koncentracija prostaglandina. Opažena je i povećana aktivnost komplementa. nema etiološke podatke i u pravilu primjenjuje simptomatsko liječenje.). koje se rabilo u prošlosti. kala-azar naglo ili postupno do 400C. Drugi nesteroidni antireumatici (NSAR. osim dojenčadi <2 mj. ibuprofen. Hodgkinova bolest s Pel-Epsteinovom krivuljum temperature. ali ima malo nuspojava (osim pri izrazitom . koje sintetiziraju i otpuštaju monociti i neke druge stanice imunog odgovora. Podizanjem hipotalamičkog termostata aktiviraju se mehanizmi povećanog stvaranja i smanjenog odavanja topline. nedonoščadi i djeci s rizičnim faktorima. Terapijski pristup. Danas se najviše rabe tri vrste antipiretika: Acetilsalicilna kiselina (ASK. kupke u mlakoj vodi. npr. Neke bolesti imaju karakterističnu temperaturnu krivulju (npr. Kardiopulmonalni i metabolički bolesnici su ugroženiji u vrućici. Uz bol i kašalj vrućica je najčešći razlog dolaska u ordinaciju ili poziva LOM.. Me utim. temperaturu >390C treba uvijek suprimirati. LOM ima veliki broj takvih bolesnika. i pri najmanjem porastu temperature. ali je primjena u djece mahom neopravdana (pad broja trombocita. opasnost Reyevog sindroma. Antipiretici vraćaju hipotalamički termostat na normalnu razinu. prekrivanje tijela laganim pokrivačem.. Mladim roditeljima treba dati pravu informaciju o korisnoj ulozi temperature u obrani organizma.

5-4 g/dan. Dnevna doza za odrasle iznosi 0. do 8 tbl. podijeljeno u 4-6 porcija. Teška oštećenja jetre nakon izrazitih predoziranja (>150 mg/kg) suzbijaju se davanjem acetilcisteina (Fluimukan). Preporučiti u prvom redu opće/fizikalne mjere. Maksimalna dnevna doza je do 70 mg/kg. Prije davanja antipiretika pokušati otkriti uzrok (infekcija?) i liječiti uzročno. Ne suzbijati svaku povišenu temperaturu. Djeci se daje 1015 mg/kg svako 4-6 h. Zaključak: • • • • • • Povišena tjelesna temperatura ima korisne i štetne učinke: o tome valja podučiti pacijente.35 predoziranju) i toksična doza mu je znatno iznad antipiretske. Antipiretik prvog izbora je paracetamol. tj. Ne propisivati antibiotike za febrilitet! . osim rizičnim bolesnicima. po 500 mg.

36 AKUTNE DIŠNE INFEKCIJE Dr. vrlo su priljepčive i brzo se šire. u ⅓ slučajeva odabir antibiotika je pogrešan. parainfluence. glavobolja. CMV. karakteristične za zimsko razdoblje. To su virusi influnce. >65 god. o sindromu krupa. a nepotreban u ⅔. Drgu skupinu čine uzročnici koji napadaju jedino dišne putove. Klinička slika. Često se u gornjim dišnim putovima zadržava tinjajuća bakterijska infekcija. Do otkrića antimikrobnih lijekova pneumonija je bila vodeći uzrok smrti u svijetu i u nas. varicellae. obično i povišena temperatura. povraćanje. Uzročnici ADI mogu biti odgovorni za opće bolesti. a donjeg bakterije. Većinom se propisuju radi liječenja/prevencije pneumonije. rinovirusi. 2) Teži oblici – cefalosporin II. znadu iće bez febriliteta. bronhitisu. Kada i kako primijeniti antibiotike? Jedno je istraživanje pokazalo da se antimikrobna terapija neopravdano uključuje u oko 46% slučajeva. influenci ili pneumoniji. generacije (npr. Marin Rojnica Akutne dišne infekcije (ADI) su najčešća stanja koja danas kao i u dalekoj prošlosti narušavaju zdravlje i radnu sposobnost čovjeka. dok je za bakterijske komplikacije antimikrobna (antibiotska). npr. virusi herpes simplex. Teže oblike treba u pravilu hospitalizirati! . Najčešće obolijevaju djeca i starije osobe zbog smanjenog stvaranja protutijela. Terapija virusnih infekcija je simptomatska – davanje analgoantipiretika. Opaženo je da sulfonamidi ni penicilin ipak ne djeluju na neke upale pluća. epidemioloških podataka i kliničke slike. koja egzacerbira u sklopu akutne virusne upale. o upalama srednjeg uha. pa moraksela (15%) i hemofilus influence (10%). Danas znamo da je većina. kašalj. Komplikacije ADI su veće u kroničnih. mialgija. Većinom je riječ o prehladama. ali su praćene općom klonulošću i razlog su višekratnih posjeta LOM. cefuroksim) ili amoksicilin s klavulanskom kiselinom. Vodeći uzročnici upala gornjih dišnih putova su virusi. opća slabost. mumps. adenovirusi. Preporuke: 1) Lakše i srednje teške pneumonije . Većina ih tijekom viremije dolazi u respiracijski trakt i izaziva upalu. ili III. morbilli. Pored fizikalnog pregleda rijetko je potrebna i rtg ili laboratorijska obrada. koje su se tada razmjerno lako dijagnosticirale jer su imale tipičnu i tešku kliničku sliku. o sinuzitisu. ADI su većinom kapljične infekcije. Dominiraju kataralni ili opći simptomi. generacije (npr. med.<65 godina dati azitromicin ili doksiciklin. ceftriakson). jedan cefalosporin II. a da bakterijskoj najčešće prethodi virusna. čak ⅔ ADI uzrokovana virusima. U izolatima nazofarinksa u predškolskoj dobi najčešći je pneumokok (65%). Kod virusnih infekcija je broj kontrolnih pregleda 3x manji. osobito kardiopulmonalnih bolesnika. hunjavica. Učestalost. Dijagnoza se postavlja na osnovi anamneze. Sve do sredine prošlog stoljeća držalo se da su bakterije jedini uzročnici pneumonija. Bakterijske infekcije gornjih dišnih putova su obično dugotrajne.

a teže hospitalizirati.etiologija visokog rizika (aspiracija. prenatrpanih prostorija -provjetravanje prostorija. c) Uključiti terapiju za lakše. srca) . stafilokoki. Prevencija: -smanjenje onečišćenja zraka -izbjegavanje pregrijanih. .djeca <1 godine starosti . boravak na svježem zraku -tjelesna aktivnost -adekvatna prehrana -usvajanje higijenskih navika.poremećene vitalne funkcije (tahipneja. znojenje) .znaci hipoperfuzije (oligurija) ili hipoksije (bljedoća.37 SZO preporuča ovakvo stupnjevanje: a) Izdvojiti one koji kašlju i imaju otežano disanje b) Identificirati one koji ubrzano dišu (pouzdaniji znak od auskultacijskog nalaza!) i uvlače dio prsnog koša (teška pneumonija. letargija. respiracijski distres). gramnegativne bakterije). delirij.visoko febrilni . hipotenzija) .prateće bolesti (npr.promjene stanja svijesti (dezorijentiranost.zahvaćanje pleure (bol u inspiriju) . suzbijanje pušenja i alkoholizma -otkrivanje i liječenje poticajnih kroničnih bolesti -komforni uvjeti rada i stanovanja -izoliranje oboljelih. koma) . tahikardija. Osobitu pozornost treba obratiti ona ove ADI bolesnike: .

med. Marion Kuzmanić KOPB Kronična opstrukcijska plućna bolest (KOPB) objedinjuje kronični bronhitis i emfizem. osobito mastociti. kliničkog pregleda • Spirometrija je „zlatni standard“ • na temelju izraženosti simptoma. zaduha te pronalazimo anamnestički podatak o izloženosti činiocima rizika • Dijagnozu postavljamo na temelju anamneze. Kronična upala koja je u podlozi ovog entiteta zahvaća dišne putove.38 KRONIČNE RESPIRACIJSKE BOLESTI Dr.goldcopd. leukotrijeni i kromoni . plućni parenhim i krvne žile te dovodi do suženja dišnih putova. eozinofili i limfociti T. vrijednostima spirometrijskog testiranja i niza testova od kojih ni jedan nije dovoljno osjetljiv i specifičan • PEF (peak expiratory flow): vršni (najveći) protok zraka u ekspiriju koristimo kao važno sredstvo dnevnog nadzora astme a mjerimo ga pomoću mjerača vršnog protoka. Upala je najčešće trajna ali ima različit i promjenjiv stupanj intenziteta. zaduhe i napetosti u prsnom košu (učestalost i težina napada ovise o pacijentu) • na temelju postojanja simptoma i vrijednostima PEF astma se dijeli u stupnjeve (1-4) prema smjernicama GINA-e (Global Strategy for Asthma Management and Prevention) • dijagnozu postavljamo na temelju kliničke slike. Operativni zahvat • Najnovije izvješće GOLD-a za 2007. • KOPB je jedan od vodećih uzroka kroničnih bolesti i smrtnosti a predvi anja SZO govore o povećanju broj oboljelih u budućnosti • Pušenje je najznačajniji činilac rizika • GOLD (Global initiative for obstructive lung disease) • U kliničkoj slici dominira kronični kašalj i iskašljavanje. težine spirometrijskih poremećaja i postojanju komplikacija klasificiramo KOPB u stupnjeve (0-4). godinu na službenoj Web stranici (www. Upala je povezana sa pojačanim reagiranjem dišnih putova na različite podražaje što dovodi do bronhoopstrukcije. Promjene su progresivne i nepotpuno reverzibilne na terapiju. • Svakom pušaču savjetovati prestanak pušenja!!! • Bronhodilatatori (inhalacijska primjena) su temelj simptomatskog liječenja KOPB-a mada ne sprječavaju progresiju slabljenja plućne funkcije • Kortikosterodi su prikladni kod pacijenata kojima je dokazano povoljno djelovanje te kod težih stupnjeva KOPB-a • Fizikalna terapija. piskanja. Osim apsolutne vrijednosti mjerimo i dnevne varijabilnosti ovog nalaza. • najčešća je u djece.com) ASTMA Astma je kronična upalna bolest dišnih putova u kojoj ulogu ima niz stanica i staničnih produkata. prevalencija u svijetu raste • etiopetogenetski heterogena bolest • klinička obilježja su: ponavljajući napadaji kašlja. odlučujemo se za terapiju. procjenjujemo i pratimo bolesnika. ev. kisik. • Simptomatski lijekovi: β-agonisti • Lijekovi za dugotrajnu kontrolu astme: kortikosteroidi.

godinu na službenoj Web stranici (www.ginasthma.org) • . dnevna varijabilnost PEF-a manja od 20 % uz normalni PEF te odsustvo nuspojava.39 • cilj liječenja je postizanje učinkovite kontrole bolesti što je definirano minimumom kroničnih simptoma i egzacerbracija. najnovije izvješće GINA-e za 2007. normalna dnevna aktivnost. odsutnost hitnih posjeta liječniku. minimalno uzimanje bronhodilatatora.

mj: vitamin D u kapima. nemir. 4. 3. alkoholizam. zlostavljanje unutar obitelji) i u široj socijalnoj sredini (susjedstvo. odvajanje. problemi u komuniciranju) Psihološko-psihijatrijski problemi djece kao pacijenata imaju nekoliko razloga (bolest. sportski klub. SISTEMATSKI PREGLEDI Vrše se kao i cijepljenje u PZZ (ordinacija pedijatra ili LOM).40 ZDRAVSTVENA ZAŠTITA DOJENČADI I MALE DJECE Prof. najkasnije od kraja 1. dr. mj. Mirjana Rumboldt Preventivne aktivnosti vrše se u PZZ (ordinacija pedijatra ili LOM) 1..praćenje rasta i psihomotornog razvoja . Ciljevi: . ratna zbivanja) Prepoznaju se poremećajima fizioloških funkcija (san. i 4. dana života.praćenje i kontrola vida i sluha U dojenačkoj dobi vrše se u I. povlačenje. trajni odgoj/obrazovanje zdravstvenog osoblja). CIJEPLJENJE Kalendar cijepljenja predškolske djece za 2009.. revakcinaciju kombinirano DTP-IPV-Hib **I novoro enčad HBsAg+ majki uz Ig 2. fobije. . nesuglasice. promjenama ponašanja (agresivnost. Mogu se prevenirati mjerama unutar ustanove (manje odvajanje uz visoki stupanj komuniciranja roditelja i djece. hranjenje. PREVENCIJA Rahitisa – od 7. PSIHOSOCIJALNI PROBLEMI DJECE Uzroci su neodgovarajuće prilike u obitelji (razmirice. Zubnog karijesa. bolovi. III. a u ranom djetinjstvu u 2. postupci dijagnostike i liječenja). škola. i XII. narkomanija. edukacijom i pomoći roditeljima u prihvaćanju bolesti te pružanjem neprekidne psihološke pomoći bolesnoj djeci. elementarne nepogode. godinu Dob Cjepivo BCG Hib* Di-Te-Per* Polio* Mo-Pa-Ru Hepatitis B** 0 + Mjeseci 2 4 + + + + + + + + 6 + + + + Godine 1 3 + + + + + *Za primo. vrtić. probavni otkloni). VI. Anemije – nakon pregleda CKS u IV.i 1. mj). mj (nedonoščad u II. god života.

NESREĆE U DJEČJOJ DOBI Vodeći uzrok smrti nakon 1. mjesec) – isto strah od odvajanja. . rukohvata. dodirom. bez precjenjivanja intelektualnih sposobnosti djeteta. nasilje na TV). gušenje malim predmetima. povezan sa strahom od odvajanja. novaca. Mogu se spriječiti zaštitom djece (ne „overprotection“!). Iz deklaracije o pravima djeteta (Ottawa. a zlostavljanje emocionalno. 6. nedonoščad. POREMEĆAJI SPAVANJA U DJECE Noćne more obično su posljedice nekih zastrašujućih iskustava (npr.-12. fizičko i seksualno. nezainteresiranost za okolinu. poremećeni odnosi dijete-roditelj.) • Djetetu-pacijentu treba uvijek postupati s taktom i razumijevanjem za njegovo dostojanstvo i povjerljivost • Spriječiti/smanjiti bol i patnju. i 2. Povremena noćna mora je normalno stanje. djeca iz druge veze. nezaposlenost. posteljine. prevelika očekivanja od djece o Socijalni faktori: neimaština. duševne bolesti. poučavanjem samozaštite. nemir). loš san) i ravnodušnosti (rezignacije. ručnika Preko domaćih životinja ili kukaca. npr. godine) obično prestaju s djetinjstvom. ovisnosti. Otpor odlasku u krevet je čest problem 1. neželjena djeca. ublažiti mu fizičke i emotivne napore • Umirućem djetetu osigurati palijativnu skrb i svaku moguću pomoć da bi se umiranje učinilo što bezbolnijim i dostojanstvenijim. Najčešće nesreće: padovi. grljenjem. čak i za roditelje).41 Odvajanje djeteta od roditelja prolazi kroz 3 faze: protesta (plač. i 12. 5. samohrane majke. očaja (gubitak nade da će se roditelji vratiti. Noćno bu enje javlja se oko 50% dojenčadi (6. otrovanja. 7. Somnambulizam i noćni strahovi (bar 1 epizoda hodanja u snu javlja se u 15% djece izme u 5. 1999. kašljanjem ili kihanjem Dodirom predmeta. ako je česta – potrebna obrada. Zanemareno i zlostavljano dijete (oko 10%!) Zanemarivanje može biti emocionalno. fizičko i materijalno. utapanje. bazena. AIDS U DJECE Dijete se može zaraziti: u trudnoći (30%). hendikepirana i „teško odgojiva“ djeca o Sa strane roditelja: i sami zlostavljani u djetinjstvu. migracije. tijekom poro aja i dojenjem. Ako potraju: psihološki poremećaj ili epilepsija temporalnog režnja. pribora za jelo. rukovanjem. ljubljenjem. opekline. godine. HIV se ne može prenijeti: Boravkom u blizini oboljele osobe. odbijanje hrane. Čimbenici povećanog rizika zlostavljanja djeteta: o Sa strane djeteta: dulja odvojenost od roditelja. niska edukacijska i kulturna razina. god života.

tjelesne težine i visine. normalnoj trudnoći i babinjači • uloga i položaj žene u vlastitoj obitelji i na profesionalnom polju • preventivni pregledi.4% muškaraca i 89. • Samostalno rješavanje navedenih problema – ovisi o znanju liječnika. faktori rizika.depo preparat). mjerenje art. • Cilj: unaprijediti i očuvati zdravlje žene i smanjiti broj pobačaja. 2. Nataša Mrduljaš. Ugroženu – rizičnu trudnoću vodi ginekolog – broj pregleda ovisi o ženinu stanju i ugroženosti ploda.9%. CKS. • U ovakvom ustroju kompletna zaštita žena ostaje domena ginekologa! 1. injekcijska . . životne navike. Metode prirodne: kalendarska Ogino-Knausova.4%. Planiranje obitelji i kontracepcija • Uključiti liječnika.ujić Zadaci: • rješavanje akutnih zdravstvenih problema • evaluacija spolnog i bračnog života • kontracepcija. nešto drugo13. iskustvu i opremljenosti ambulante. kondom 23. Provo enje: • LOM – osoba od povjerenja. gestagenski 5 god) hormonske: gestagensko-estrogenska. ne raspolaže osnovnim priborom i potrebnom opremom. intrauterini ulošci (bakreni i do 10 godina. Osobna i psihosocijalna anamneza. • Bilo koje sredstvo ili metoda kontracepcije bolja je od nikakve! Osobine kontracepcijskog sredstva: -što veća neškodljivost. Rh. pregled zdjelice i grudi Ginekološki pregled. brisevi Lab: GUK.8%. test na sifilis i hepatitis B. • Mali broj LOM provodi program mjera zdravstvene zaštite žena. dostupno i jeftino. sestru. što veća kontracepcijska sigurnost. coitus interruptus kemijske i mehaničke: prezervativ. -studija zadovoljstva seksualnim životom u priobalju i otocima (n=166): 29. Billingsova. dugogodišnji kontakt s pacijenticom i njezinom obitelji. prekinuti snošaj 28. urin (proteini i šećer). vaginalna spermicidna sredstva. sc. u heteroseksualnom odnosu 81. planiranje porodice • briga o zdravoj.42 ZDRAVSTVENA ZAŠTITA ŽENA I TRUDNICA Mr. osigurana mogućnost začeća i ro enje zdravog djeteta nakon prestanka korištenja. postkoitalna kontracepcija – do 72 h nakon koitusa sterilizacija žene ili muškarca. pregled u spekulima. uzimanje VCE razmaza i odre ivanje stupnja čistoće. tlaka. Mjere zdravstvene zaštite žena vezane za trudnoću i porod Normalnu trudnoću vodi LOM – uz 3-5 pregleda LOM dovoljna 3 pregleda ginekologa. ginekologa • Osnovati savjetovalište za planiranje obitelji i kontracepciju. gestagenska (mini pill.3% žena koristi kontracepciju. prirodne metode 2. prednost u odnosu na ginekologa. kompletan liječnički pregled. jednostavna primjena. -u razvijenim zemljama. vaginalna dijafragma. temperaturna. med. KG.5% najčešće ne koristi ništa.5%.

sifilis. Većina lijekova primjenjena u dojilje može se naći u mlijeku. Preventivne akcije: antirahitična profilaksa. Karcinom cerviksa • Učestalost najveća u dobi oko 50 godina. zdravstveni odgoj u obiteljima. PAPA test (VCE – razmaz) – učestalost ovisna o riziku oboljenja od Ca cerviksa. druge spolno prenosive bolesti. kasnije nema smisla. štetnosti pušenja. 3. obično u niskim koncentracijama. • U Hrvatskoj pojavnost spala sa oko 500 na oko 300 žena godišnje. prevencija spolno prenosivih i drugih infekcija. do 64. Cjepivo – protiv 4 vrste HPV-a (16 i 18 najčešći uzročnici). tjedna. Zdravstvena zaštita žena izvan trudnoće • Jednom godišnje ginekološki pregled. uzimanja alkohola i nekih lijekova. • Prevencija: uz redovite PAPA testove i HPV genotipizacija. • Primarna prevencija najvažnija – edukacija mladih prije nego stupe u seksualne odnose. . Uroinfekcija u trudnoći: pod djelovanjem progesterona relaksiraju se mišići uretera i mjehura. Nema ranih simptoma i gotovo nikad ne nastaje na intaktnom cerviksu.simptomi klimakterija danas jedina prava indikacija za HNL (značajne maligne i srčanožilne nuspojave!). • Jedini karcinom koji bi se mogao eliminirati aktivnim probirom i uvo enjem novih tehnologija (npr. godine. PAPA test i HPV test svake 5. opasnost pijelonefritisa i oštećenja bubrega. folati do 20. • HIV. Signifikantnu asimptomatsku bakteriuriju (≥105 bakterija/ml urina liječi se 3-7-10 dana. Krvarenja: organska i disfunkcijska. displazija i luksacija kuka. • Novo: preventivni pregledi od 25-64 godina. • Hormonska nadomjesna terapija . • Bris četkicom za HPV i Chlamydia trachomatis u transportnoj podlozi. Ako je lijek relativno neškodljiv. anemičnim majkama od 16. od 31. Pravilo: krvarenje u menopauzi (6 mj od zadnje menstruacije) patološko je dok se ne dokaže suprotno. PAPA svake 3 godine od 25 do 30 god. prema antibiogramu). cijepljenje protiv HPV-a). • Problemi poremećenog menstrualnog ciklusa. treba ga uzeti 30 – 60 min poslije dojenja i 3-4 h prije slijedećeg dojenja.43 Nadoknada Fe po potrebi. tjedna. Upute o zdravoj prehrani.

cijenu koštanja liječenja i preživljenje. Politerapija ili polipragmazija? Unutar obitelji do kraja života. Starenje: postupno slabljenje intelektualnih i somatskih funkcija. Institucionalizacija za rijetke. Oko 6 posjeta obiteljskom liječniku/god.44 ZDRAVSTVENA ZAŠTITA STARIJIH OSOBA Dr. >90 vrlo stari.1%) Oligosimptomatski tijek mnogih bolesti Polisimptomatika/polipragmazija Samomedikacija Prestanak radne aktivnosti • • • • Psihološki aspekt (žene. Specifičnost morbiditeta starijih: • • • • • • • Prevalencija AH >35% (opća pop 25-30%) Degenerativni reumatizam [artroza ili osteoartritis (OA)] Dijabetes 7. Tko je star? Po SZO: 60-75 stariji. med. Utječe na prognozu bolesti. poslovne veze. procjene. Termin se u literaturi često rabi i kad je u pitanju jedna bolest s njenim komplikacijama (dijabetes + mikro/makrožilne komplikacije). MULTIMORBIDNOST: neke se bolesti javljaju zajedno. poboljšanje kvalitete života) . ekonomske i socijalne implikacije. promocija zdravih životnih stilova) Sekundarna: risk reduction (umanjiti rizik. gerontologija: fiziologija starenja Osnovne poruke Hrvatska . njega i rehabilitacija Sažimanje timskog rada • • • • • Starost i bolest nisu sinonimi Proaktivni a ne reaktivni pristup Biopsihospocijalni pristup U fokusu je osoba a ne bolest Bliska pozicija PREVENCIJA • • • Primarna: risk avoidance (da niskorizični to i ostanu. kolege. >10% populacije >65 god = zemlja sa starim stanovništvom. ekonomska neovisnost) Emotivni aspekt (bilanca života. od toga 50-80% metabolički sindrom) Osteoporoza tipa I i II (9. Davorka Vrdoljak Gerijatrija: bolesna stanja u starijih. 76-90 stari.: 15. prazno gnijezdo) Socijalni aspekt (društveni položaj. prijatelji) KOMORBIDNOST: neke se bolesti češće pojavljuju zajedno. muškarci) Ekonomski aspekt (prihod. pravovremeno otkrivati) Tercijarna: complication reduction (liječenje bolesti. ali se me u njima ne može dokazati uzročna povezanost (možda postoji?).popis 2001.7% (80% tip 2. sprečavanje komplikacija.6% populacije >65 god. Umirovljenje: psihološke. anksioznost + peptički ulkus. ali su po nastanku posve neovisne i uzročno nepovezane (varikozne vene + arterijska hipertenzija). Komorbiditet/multimorbiditet. Obiteljski liječnik Uloga obiteljskog liječnika • • • • Praćenje osobe tijekom života i starenja Biopsihosocijalni pristup Kućno liječenje. životni standard. somatske bolesti + depresija. npr.

relaksiraju mišiće inhibicijom refleksne aktivnosti le ne moždine. eliminacija). otkloniti ili umanjiti psihološke smetnje Probir (screening) od 10 min VID: Imate li problema s vidom u vožnji? Pri gledanju TV? Čitanju? Dnevnim aktivnostima? SLUH: Kucanje sata. Od 1980.45 Anemije u starijih. glazbena vilica POKRETLJIVOST: ustati sa stolca i hodati 10 metara. kronična leukemija ili limfom (5%). dijabetes • sve zarazne bolesti • boriti se protiv nezdravih životnih stilova • zaustaviti demenciju. metabolizam. 3. energično individualna prilagodba Propisivanje kratkodjelujućih benzodiazepina starijima: jatrogeno izazvana ovisnost? • Family Practice 2004.sideropenična (15-30%). značajno češće žene.TIBC? Što smo dužni pravovremeno otkriti i korigirati u populaciji >65? • anomalije vida • poremećaje sluha • smetnje lokomotornih organa • hipertenziju. distribucija. 2. glavna bolest.Vrste: 1. nepoznat uzrok (15-25%). mijelodisplastični sindrom (5%) i 7. podove? Kupovati namirnice u trgovini? Hodati >1000 m? Sami se okupati ili tuširati? Sami se odjenuti? Starija osoba u ordinaciji LOM • • • Vrijeme Kliničko znanje Empatija • • Strpljenje Osjećaj za mjeru • • Poštovanje Smisao za humor POLIPRAGMAZIJA? Specifičnost propisivanja lijekova starijima: farmakokinetika (što organizam čini s lijekom apsorpcija. • Benzodijazepini su lijekovi koji stabiliziraju živčani sustav. Benzodijazepini kratkog djelovanja su najpropisivaniji anksiolitici. inhibiraju i aktivnost CNS-a (antikonvulzivi). UIBC. Ako se uzme kriterij WHO: Hgb <120 za žene. DEPRESIJA: Osjećate li se često tužno i neraspoloženo? TJELESNA NESPOSOBNOST: Možete li voziti bicikl? Prati prozore. 4. 5. farmakodinamika (što lijek čini organizmu).: 48 ambulanti obiteljske medicine u 16 gradova Sjevernog Ontarija (Kanada) odabranih metodom slučajnog izbora.tada je prevalencija anemije u starijih 8-44% ovisno o studiji. anemija kronične bolesti (30-45%). a najčešća u starih 85+. vratiti se i sjesti URINARNA INKONTINENCIJA: “Pobjegne” li vam katkad mokraća? Je li se to dogodilo ≥6 puta za godinu dana? MALNUTRICIJA: Jeste li nenamjerno izgubili na težini u zadnjih 6 mjeseci? PAMĆENJE: ponoviti 3 nabrojena objekta točno i istim slijedom za ≤1 min. Feritin. se znade da . 6. radi deficita Fe . posthemoragijska anemija (5-10%). radi deficita vitamina B 12 i folne kiseline (5-10%).<130 za muškarce. presječna studija preskripcije populaciji >65: 1/5 dobivala jedan kratkodjelujući benzodiazepin dulje od 30 dana.

Ako je potrebna duža uporaba anksiolitika: rotirati svaka 2-3 tjedna. za neodgovarajuće indikacije. diuretici. Za liječenje anksioznosti učinkoviti su najviše 4 mjeseca.46 izazivaju farmakološku ovisnost sa sindromom ustezanja u slučaju naglog prekida.. Najveći broj je bio na blagoj polimedikaciji (41%). kalendarska godina 2003.5% ispitanika. Polimedikacija • Blaga (2-3 lijeka) • Umjerena (4-5 lijekova) • Ekstenzivna (>5 lijekova) Istraživanje: retrospektivno. do 2 lijeka uzimalo je trajno 10. Propisuju se prečesto. 2 paralelene urbane prakse OM u Splitu. 19.5% na ekstenzivnoj. metodom slučajnog uzorka po100 zdravstvenih kartona pacijenata 65+. daju predugo i u previsokim dozama. ACEI. Najčešće preskripcije: Ordinacija 1 . Od svih propisanih lijekova 49. ordinacija 2 . anksiolitici. Uporaba bi trebala biti diskontinuirana: 7 dana uzimanja. ACEI.3% je dobila dobna skupina 65-70 god. Siva zona: samomedikacija bezreceptnim lijekovima .peroralni antidijabetici. Terapija ne dulje od 14 dana.diuretici. 2-3 dana pauze.5% na umjerenoj i 14.

kao i na interakcije s lijekovima za suzbijanje drugih tegoba. 31%. dr. Dragomir Petric. sustav pomoći koji bolesniku omogućava da aktivno živi usprkos nadolazećoj smrti. 29%. što je cilj liječenja i kako se može kontrolirati uspješnost? koji je rizik nuspojava ili interakcije lijekova? da li je moguće ukinuti neki od preparata koje bolesnik već uzima? da li je moguće zamijeniti jednim lijekom dva koja bolesnik već prima? 77%. Da bi ostvarili kvalitetnu terminalnu skrb treba: 1. 47%.Lijek prvenstveno propisati u peroralnom obliku. . 3. . ne lijekom slične jačine. 2. 50%. . 71%. Prema podacima SZO. 3. sustav pomoći obitelji tijekom bolesti i perioda žalovanja.Nedjelotvoran analgetik zamijeniti jačim. 51%. osloboditi bolesnika boli i neugodnih simptoma. učestalost najčešćih simptoma u terminalnim stanjima oboljelih od raka je: gubitak težine bol anoreksia dispnea kašalj opstipacija slabost mučnina i povraćanje edemi i ascites nesanica inkontinencija Prije uvo enja novog lijeka uvijek se treba zapitati: 1. 4. jer tako bolesniku ostavljamo slobodu kretanja i smanjujemo oštećenja mišića. . 4.med. psihološka i duhovna skrb za bolesnika. 23%. 67%. FARMAKOLOŠKA TERAPIJA BOLI Temeljni principi: • Postupno uvo enje analgetika • Trajna primjena • Odgovarajuća doza je ona koja bolesnika osloba a boli. 47%.Pripaziti na nuspojave datih analgetika. 2. 40%.47 TERMINALNI BOLESNIK U SKRBI LOM-e Prim.

tramadol) u peroralnim miksturama. lijek izbora za suzbijanje jake boli terminalnih bolesnika. Ako je potrebno doza se može povećavati. u kombinaciji sa NSAR. Umjerena do blaga bol. Opijati (morfin). FAZE SPOZNAJE UMIRUĆEG BOLESNIKA faza odbijanja faza gnjeva faza cjenkanja faza potištenosti faza prihvaćanja ne vjeruje da baš on ima neizlječivu bolest gnjev zbog poremećenih planova nastoji odgoditi neizbježan kraj bar na neko vrijeme bolesnik se ne osijeća kao cjelovita ličnost javlja se kod bolesnika koji požive dovoljno dugo i koji u potpunosti prihvate neizbježan kraj. Paracetamol sam ili u kombinaciji s NSAR. Kod rezistentne opstipacije preporučuju se povremene doze osmotskih laksativa. strah ili bezvoljnost. svaka 3-4 dana (magnezij sulfat ili laktuloza ).5-2 x uobičajena doza. Daje se svakih 12 h uz titriranje. Dnevna doza se može povećavati do postizanja analgezije. morfin sulfat u retard obliku. Povećanjem sadržaja neprobavljivih vlakana u hrani (>10 g/dan) uz podražajne laksative (čaj od sene) može se postići dobra regulacija stolice. ali najviše 1. 3. poželjno je dodati neke od pomoćnih analgetskih sredstava. Peroralni oblik. Jaka bol. Srednje jaka bol (ili pojava neželjenih djelovanja prethodno navedenih lijekova): slabi opijati (kodein. Ako je prisutna nesanica.48 1. . POMOĆNA ANALGETSKA SREDSTVA • Nesteroidni antireumatici • Kortikosteroidi • Miorelaksansi • Antidepresivi i antikonvulzivi • Anksiolitici • Antihistaminici • Ionizantno zračenje Opstipacija. 2.

pretilost. Stratifikacija KV rizika u procjeni prognoze (primjer arterijske hipertenzije): nizak rizik (I stupanj hipertenzije.) godine. hiperuricemija. kontraceptivi). Karakteristike čimbenika KV rizika: . uzimanje nekih lijekova (npr. hiperglikemija. Na KV rizik utječu još i: osobne karakteristike.slije enje vlastite putanje (tracking) unutar distribucijske krivulje .grupiranje (clustering) u pojedincu i unutar obitelji .363:937-52)! . pušenje.sinergizam (uzajamno poticanje) Posebno su izloženi KV riziku: osobe čiji su roditelji imali srčani ili moždani udar prije 45. a ne zbira pojedinačnih čimbenika! Kombinacijom faktora rizika ukupni rizik naime raste geometrijskom progresijom (cf. rasa. hiperlipidemiju ili dijabetes. a siromašna kalijem. - Važnost procjene ukupnog (globalnog) rizika. uživanje alkohola. kao što su ambicioznost. tjelesna neaktivnost). ishrana bogata natrijem. spol. INTERHEART. koje u obiteljskoj anamnezi imaju hipertenziju. Lancet 2004. dislipidemije. sc. (50. Čimbenici KV rizika dijele se na one koji se ne mogu mijenjati (dob. emocijski stres. pušači ili osobe s povećanom tjelesnom masom.2 ili više čimbenika rizika). naslje e) i one koji se mogu mijenjati (hipertenzija. a nema drugih čimbenika rizika) srednji rizik ( I ili II stupanj hipertenzije uz 1-2 čimbenika rizika) visok rizik (I ili II stupanj hipertenzije uz 3 ili više čimbenika rizika ili oštećenja ciljnih organa ili uz DM ili bolesnik s hipertenzijom III stupnja čak i ako nema drugih čimbenika rizika) vrlo visok rizik (I ili II stupanj hipertenzije uz pridružena klinička stanja ili III stupanj sa 1. Ivančica Pavličević Apsolutni kardiovaskulni (KV) rizik je broj KV komplikacija koji se očekuje narednih 10 godina u 100 osoba s odre enim profilom KV rizika. kompetitivnost.49 SRČANOŽILNI RIZICI Mr.

sc.pregled očnog fundusa Cilj liječenja arterijske hipertenzije je postići optimalne ili normalne vrijednosti arterijskog tlaka kod mla ih bolesnika. a u starijim dobnim skupinama i 40%. feokromocitoma. (tablica 1) i prosudbi relativnog rizika pojave kardiovaskulnih komplikacija. Dijagnoza arterijske hipertenzije može se postaviti tek ako se u tri mjerenja unutar dva tjedna mjereći tlak po tri puta dobiju povišene vrijednosti.standardni elektrokardiogram . nefarmakološke mjere i mijenjanje stila života kod dobrog dijelamogu dovesti do normotenzije ako se dosljedno provode. mokraćna kiselina.laboratorijske pretrage krvi (glukoza. Pacijenta treba savjetovati o promjeni prehrambenih navika (smanjiti unos soli. Rutinska obrada novootkrivenog hipertoničara obuhvaća: . trigliceridi. smanjen unos . . U nekim obiteljima postoji povećana sklonost povišenom arterijskom tlaku. Upravo je zato važno detaljno uzimanje obiteljske anamneze. u ishrani više ribe.kompletnu kliničku pretragu. Opće. kolesterol. bubrežni bolesnici). voća i povrća. kalij) i urina (specifična težina. Relativan rizik da bliski srodnik osobe s povišenim arterijskim tlakom postane hipertoničar puno je veći u usporedbi s rizikom za opću populaciju. .50 ARTERIJSKA HIPERTENZIJA U AMBULANTI LOM-e Mr. onih srednjih godina i dijabetičara. proteinurija i sediment). Prevalencija arterijske hipertenzije u općoj populaciji premašuje 10%.anamnezu (osobnu i obiteljsku). Prema etiologiji arterijska se hipertenzija dijeli se na esencijalnu (u ambulantama obiteljske medicine na nju otpada 95-98% svih hipertoničara) i sekundarnu (zbog bubrežne bolesti. pH. kreatinin. Ivančica Pavličević Povišenim arterijskim tlakom (hipertenzijom) u odraslih tj. u osoba starijih od 20 godina smatramo vrijednosti više ili jednake 140/90 mm Hg. . Hipertenzija se klasificira prema vrijednostima arterijskog tlaka. koarktacije aorte). primarnog hiperaldosteronizma. Liječenje se započinje i kod nižih vrijednosti ako postoji opterećenje rizičnim faktorima (dijabetičari. Cushingovog sindroma. a kod starijih barem vrijednosti visoko normalnog.

dok β blokatori više nisu terapija prvog izbora osim uz jasne indikacije (npr. primijeniti po jedan lijek iz sve tri skupine.. Ako se radi o blagoj hipertenziji (stadij I) liječenje se započinje davanjem lijeka koji odgovara hemodinamskom profilu. daju se dva ili više lijekova: dodaje se jedan antihipertenziv iz druge skupine (npr. β blokator može povećati razinu šećera u krvi. kod nepodnošenja ACE inhibitora ili uz kontraindikacije za ACEI (trudnice). o redukciji prekomjerne tjelesne težine. pa su kontraindicirani hipertoničarima koji boluju od gihta ili hiperkalcijemije. Ca antagonisti ili diuretici. koronarna bolest). Ako samo nefarmakološkim mjerama nije postignuta normotenzija. diuretik + ACEI). monoterapijom se uspješno liječi samo 30% hipertoničara. Terapija izbora za mla e od 55 godina bio bi lijek iz skupine ACE inhibitora. uz oprez kod davanja ACE inhibitora ili β blokatora. Kombiniranjem dva ili po potrebi tri (u rijetkim slučajevima i više) antihipertenziva. odnosno uz povišen tonus simpatikusa. doza se postupno povisuje do maksimalne. dodaje se treći. Liječenje hipertenzije često ne donosi očekivane rezultate. Ako liječenje ne bi dovelo do ciljnih vrijednosti tlaka. ako se nakon 4 tjedna još ne postigne željeni učinak. Doze lijekova u takvim kombinacijama često mogu biti i niže. Me utim. hipertoničarima koji boluju od opstruktivne bronhopneumopatije propisat ćemo diuretik ili antagonist kalcija. a ako ni tada nije postignuta normotenzija. bilo zbog neadekvatne provedbe od strane pacijenata (neuzimanje. Antihipertenziv iz skupine blokatora angiotenzinskih receptora daje se pacijentu koji uz ACE inhibitor ima neugodne nuspojave (kašalj). ili neželjenih interakcija antihipertenziva i ostale propisane terapije. propusta liječnika (hipodozirana ili manjkava terapija). Nuspojave i potreba redovitog uzimanja terapije uz nužnost dugoročnog liječenja hipertenzije utječu na suradljivost pacijenata. o prestanaku pušenja kao i o potrebi povećane tjelesne aktivnosti (brzo hodanje ili plivanje 3-4 puta tjedno). a za starije blokator kalcijevih kanala ili tijazidski diuretik. treba dati kombinaciju dva lijeka (ACE inhibitor + diuretik ili antagonist kalcija). ali je ukupna djelotvornost veća.51 masti). ako monoterapijom nije postignuta zadovoljavajuća razina arterijskog tlaka ili se radi o hipertenziji II ili III stupnja. koristi se njihovo aditivno (ponekad čak sinergističko) djelovanje. Liječenje se može započeti bilo kojim lijekom iz slijedećih skupina: ACE inhibitori. nedovoljno uzimanje ili prekidanja propisane terapije). Pri . Stoga. dodaje se i farmakoterapija. ako nakon 4 tjedna nema učinka. Pri izboru antihipertenziva treba uzeti u obzir i prateće bolesti (komorbiditet): dok dijabetičarima ACE inhibitor djeluje kao nefroprotektiv. antihipertenziv se mijenja. oni mogu podići razinu mokraćne kiseline i kalcija u krvi. Iako se diuretici često propisuju. ako ni tada nema zadovoljavajućeg učinka.

KATEGORIJA VRIJEDNOSTI ARTERIJSKOG TLAKA mm Hg SISTOLIČKI Optimalan tlak Normalan tlak Visoko normalan tlak Hipertenzija stupanj 1 (blaga) stupanj 2 (umjerena) stupanj 3 (teška) Izolirana sistolička hipertenzija 140-159 160-179 ≥ 180 ≥ 140 i/ili i/ili i/ili i 90-99 100-109 ≥110 < 90 < 120 120 . Tako su poželjne kombinacije: tijazidi + ostali antihipertenzivi.89 . a nepoželjna i opasna je npr. Danas postoje brojne fiksne (tvorničke) kombinacije antihipertenziva čije su osnovne prednosti u jednostavnosti doziranja. sam će odrediti najbolji mogući način liječenja. kombinacija β blokatora i verapamila. Liječnik obiteljske medicine.52 kombiniranoj terapiji treba dobro poznavati farmakološka svojstva ingredijencija. kako ne bi došlo do nepovoljnih interakcija. koji jedini dobro poznaje osobnost i navike svojih pacijenata. ACE inhibitori + antagonisti kalcija ili β blokatori + antagonisti kalcija (dihidropiridinski).84 85 . treba korigirati dozu samo jednoga). čime se postiže bolja suradljivost. Drugi je način propisati kombinaciju nekoliko pojedinačnih lijekova pri čemu postoji veća fleksibilnost u doziranju (ako npr.129 130 – 139 DIJASTOLIČKI i i/ili i/ili < 80 80 . Klasifikacija arterijske hipertenzije prema smjernicama ESH/ESC – 2007.

: kombinacija dijabetes+pretilosti+hiperlipoproteinemija.29 Ž >1. <1. 2h GUK 7. 1999.9 M. 1999. <1. ≥88 cm Ž ≥130/85 mm Hg ili pod terapijom - Gornji + ≥2 od ↓ ≥6.03 M.29 Ž >1. 1947. ≥80 cm Ž ≥130/85 mm Hg - Gornji + ≥2 od ↓ ≥5.B. godine u «De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis libri V» prvi jasno opisuje MS.: inzulinska rezistencija.9-58%. oGTT 2h ≥7. <1.03 M.29 Ž >1. <1.29 Ž >1.6 mmol/l <1... 2001.1 mmol/l <1.1 mmol/l.85 Ž.113:2363-72. G.7 Opseg trbuha ≥94 cm M.7 Opseg trbuha ≥102 cm M. «sindrom X» ili «metabolički sindrom».: opasnost androidne pretilosti.0 Opseg trbuha ≥94 cm M.03 M.03 M.. hiperglikemija+ hipertenzija+ +giht . J. IDF= International Diabetes Federation. E. 2005. prosječno oko 25%. Mirjana Rumboldt Metabolički sindrom (MS) predstavlja kombinaciju otklona u mijeni tvari koja bitno povećava rizik šećerne i srčanožilnih bolesti. N. Prevalencija MS u različitim populacijama >18 godina iznosi 15.6 mmol/l <1. Kaplan 1989. ≥88 cm Ž ≥130/85 mm Hg ili pod terapijom - TG (mmol/l) Pretilost Hipertenzija Mikroalbuminurija WHO= World Health Organization. 1965. ACE= American College of Endocrinology. «family aggregation». 2003. «smrtonosni kvartet».«clustering». GUK ≥6. >0. Morgagni 1761.7 WHR >0.8-11 mmol/l IDF Opseg trbuha ≥94 cm (M). jedan prikaz tih čimbenika pokazuje slijedeća shema: . Inzulinska rezistencija i androidni (abdominalni) tip gojaznosti čine okosnicu MS.7 Opseg trbuha ≥94 cm M. koji se prema raznim izvorima prilično razlikuju: Temeljni kriterij WHO Inzulin natašte: gornji kvartil. što vjerojatno vrijedi i za Hrvatsku.9 M.. Avogaro i sur. NCEP= National Educational Program USA (ATP III). EGIR= European Group for the study of Insulin Resistance.53 METABOLIČKI SINDROM I GOJAZNOST Prof.8 Gornji + ≥2 od ↓ <0. Definicija MS uključuje niz kriterija. Mehanizmi nastanka MS su raznorodni i me usobno isprepleteni.7 Opseg trbuha ≥102 cm M. ≥80 cm Ž ≥140/90 mm Hg ili pod terapijom - ≥3 od ↓ ≥5. NCEP+= novlirani NCEP stavovi – Circulation 2006. <1.1 mmol/l <1. Reaven 1988. M. BMI ≥30 ≥140/90 mm Hg ili pod terapijom UACR ≥30 mg/g EGIR Inzulin natašte: gornji kvartil NCEP ACE Visoki rizik IR.0 Ž ili TG kao ↓ ≥1. ≥80 cm Ž ≥140/90 mm Hg ili pod terapijom - ≥3 od ↓ ≥6. G.0 ili TG kao ↓ >2. ≥80 cm (Ž) NCEP+ - Broj otklona GUK natašte HDL (mmol/l) Gornji + ≥2 od ↓ ≥6. Vague. Kylin 1923.1 mmol/l <1. dr. P.

145 i 160 mg). trandolapril (npr. kinapril. fosinopril. analogni Glucomerck. Siofor) Inhibitori β-glukozidaze: akarboza (Glucobay tbl 50 i 100 mg) Aglurab. losartan. 850 i 1000 mg.4 mg) Blokatori α receptora: doksazosin (Tonocardin tbl 2 i 4 mg). 2 i 4 mg) Blokatori angiotenzinskih receptora: eprosartan. Gopten kaps 0. gemfibrozil (Elmogan tbl 450 i 600 mg) Antihipertenzivi (C 02) Centralni: moksonidin (Physiotens tbl 0. prazosin (Vasoflex tbl 1 mg). perindopril. enalapril. a koristan je i niz lijekova. Glucophage tbl 500. Gluformin.2 i 0. irbesartan. valsartan (npr.54 Rezistencija na inzulin Hiperinzulinemija Abdominalna pretilost Hiperlipoproteinemija Hiperglikemija Arterijska hipertenzija Loša metabolička kontrola Visoki rizik upalnih i trombotskih zbivanja Izrazita sklonost aterogenezi Kasne komplikacije ateroskleroze Terapijski su osnovne opće mjere (promjene životnog stila. lizinopril. telmisartan.5. 80 i 160 mg) . 60 i 90 mg) ACE inhibitori: cilazapril. ramipril. osobito redukcijska dijeta i tjelovježba). urapidil (Ebrantil kaps 30. od kojih su slijedeći odobreni u Hrvatskoj: Peroralni antidijabetici (A 10 B) Biguanidi: metformin (npr. Anorektici (A 08) Centralni: sibutramin (Reductil kaps 10 i 15 mg) Periferni: orlistat (Xenical kaps 120 mg) Hipolipemici (C 10) Fibrati: fenofibrat (Lipidil tbl. Diovan tbl 40.

Uloga LOM idealno bi trebala obuhvatiti: postavljanje inicijalne dijagnoze i obradu. žene sa POS. Potvrditi ponavljanjem testa osim ako klinički simptomi nedvojbeno ukazuju na šećernu bolest. OGTT se radi samo ako je rezultat upitan! Probir (screening): koga treba testirati? Asimptomatske osobe s povećanim rizikom šećerne bolesti. Na visokom su riziku: Osobe s predijabetesom. Optimalna skrb za dijabetičara zahtjeva vještine čitavog tima zdravstvenih djelatnika (obiteljskog liječnika. Irena Zakarija-Grković Cilj: Poboljšati dužinu i kvalitetu života pacijenata.55 DIJABETIČAR U ORDINACIJI LOM-e Dr. drugi članovi tima trebaju to podržati i usmjeriti svoje savjete odabranom obiteljskom liječniku. svi koji KV bolesnici. edukaciju pacijenta i članova obitelji te redovito praćenje. pedikera. Poticati pacijente da se uključe i preuzmu odgovornost za svoje stanje. Kako se pacijent često najradije obraća svom LOM. osobe >64 godine. koordinaciju skrbi. nutricionista. sa pacifičkih otoka. kineskog podrijetla. liječenje. član uže obitelji sa DMT2. fizioterapeuta i stomatologa) i suradnju pacijenta. hipertenzijom. >44 godine sa jednim ili više faktora rizika: pretilost (BMI>30 kg/m2). Da bi ovakav multidisciplinarni pristup bio uspješan mora postojati dobra komunikacija. žene koje su imale GDM. u laboratoriju (ne glukometrom) i po mogućnosti natašte. navlastito ako su usto i pretile. oftalmologa. internista. iako se može koristiti i nasumce uzeta krv. med. koja se temelji na povjerenju i me usobnom poštovanju. Dijagnoza: na jedan od 3 načina. >34 godine sa indijskog supkontinenta. Neki lijekovi . • simptomi dijabetesa + glukoza u plazmi >11mmol/l • glukoza u plazmi natašte ≥7 mmol/l • glukoza u krvi 2 h nakon OGTT >11 mmol/l.

mikroalbuminurija -lipidi (LDL. težina. ukupni kolesterol. osjet (pogotovo boli) Mokraća -albumini. kreatinin. TG) -HbA1c -EKG ako >50 godina -hormoni štitnjače ako postoji pozitivna obiteljska anamneza ili klinička Sumnja . retinopatija Stopala -osjet i cirkulacija. Pacijenta treba obraditi i savjetovati. β blokatori) mogu poremetiti metabolizam glukoze i povećati rizik od DMT2. stanje kože. HDL. katarakte. nitriti. koštane deformacije Periferni živci -refleksi. RR KV status -uključujući i periferne arterije Oči -vid. opseg struka. Predijabetes (poremećaj u metabolizmu glukoze) je indikator povećanog rizika KV bolesti i d DM. antipsihotici. Rutinsko testiranje asimptomatskih osoba niskog rizika se ne preporučuje. Koji tip dijabetesa? Tip 2 (DMT2) Srednjih godina (najčešće) Nastaje postupno Nije sklon ketozi Rezistencija na inzulin Pretil (najčešće) Pozitivna obiteljska anamneza Obrada: kod postavljanja inicijalne dijagnoze treba napraviti detaljnu obradu srčanožilnih faktora rizika i oštećenje organa.56 (glukokortikoidi. interdigitalni prostori. promjena životnog stila može usporiti pojavu DM. ketoni. diuretici. leukociti Pretrage: Osnovne Dodatne -urea. BMI. Anamneza: Glycosuria Gubitak na težini Polydypsia Kardiovaskularni simptomi Neurološki simptomi Polyuria Urinarni i seksualni simptomi Polyphagia Problemi sa stopalima Nicturia Učestale infekcije Hyperglycaemia Umor Smetnje vida Tip 1 (DMT1) Mladi (najčešče) Nastaje naglo Sklon ketozi Nedostatak inzulina Nedavni gubitak težine Faktori rizika : Obiteljska anamneza CVD Pušenje HPT Dislipidemija 'Lifestyle' faktori: Alkohol Zanimanje Prehrambene navike Pregled: Visina.

krto meso. prije nego što se počne sa medikamentnom terapijom (osim ako pacijent pati od izrazitih simptoma hiperglikemije). Prije jela: 6. Kasnije. 'Dijeta' za šećeraše ne razlikuje se od zdrave prehrane koja se svima preporučuje! Za smršaviti. U početku 3-4x/dan (rano ujutro. 1-2x dnevno.).. jabuke.57 Liječenje: Kratkoročni ciljevi: • Ublažiti simptome i akutne komplikacije Dugoročni ciljevi: • Postići optimalnu glikemiju • Smanjiti faktore rizika (svako ↓RR za 10% ↓smrtnost za 15%) • Prepoznati i liječiti kronične komplikacije (ASK) Kada uputiti endokrinologu? DMT1 GDM (gestacijski dijabetes) Neadekvatna kontrola bolesti ili značajne komplikacije Kratkoročna kontrola glikemije: Samokontrola je obvezna. Sastav dijete: ugljikohidrati 50% (integralne žitarice.. Ne treba raditi EKG kod asimptomatskih pacijenata.1-6. Šećer ne treba izbaciti iz jelovnika! LOM treba savjetovati svim pacijentima da pokušaju kroz razdoblje od 6-8 tjedana zdravije živjeti.popravlja toleranciju glukoze i ↑osjetljivost na inzulin. masti 30% (nezasićena ulja.povećava osjećaj blagostanja. pacijent treba zamijeniti visoko kaloričnu hranu sa hranom bogatom vlaknima i ugljikohidratima niskog glikemijskog indeksa te povećati tjelesnu aktivnost. Prehrana: 50% DMT2 pacijenata mogu normalizirati glikemiju smanjenjem unosa hrane i gubitkom težine. . Tjelovježba: Aerobna aktivnost niskog intenziteta (npr. prije i poslije jela).povećava potrošnju energije s gubitkom težine. Nositi glukozu/UH sa sobom. mahunarke. sa ciljem normalizacije šećera.povećava sposobnost za rad.0 mmol/l Dugoročna kontrola glikemije: United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) preporučuje HbA1c <7%. ali treba detaljno ispitati na simptome KV bolesti. naranče. Osobe sa DMT2 često imaju prikrivenu KVB. Ure aj za brzo odre ivanje glikemije.8-11. bjelančevine 10-20%.. Podučiti pacijente i njihove skrbnike kako prepoznati i liječiti hipoglikemiju. .). Osobe na inzulinu trebaju ↑unos ugljikohidrata i/ili ↓inzulin prije vježbanja. Lijekovi: preuhranjeni/pretili pacijent sa DMT2 = metformin. brzo hodanje) 3x tjedno: . mršavi pacijent sa DMT2 = sulfonilurea. . . tjestenina. kruške.poboljšava tlak i lipide.9 mmol/l Poslije jela: 7. . 2-3x tjedno. obrani mliječni proizvodi.

revizija lijekova. težina. visina. 'Recall system' za redovite kontrole.58 Praćenje: Dobro organizirana dokumentacija/registar pacijenata u svakoj ordinaciji OM. tjelesna aktivnost. stopala. urin. 1x godišnje: lipidi. Redovite kontrole: svakih 6 mj RR. prehrana. mikroalbuminurija. . pušenje. edukacija o samokontroli/samozbrinjavanju. godine: pregled očiju. svake 2. opseg struka.

. sc. udio u ukupnom pobolu je 3. Neke od češćih bolesti i stanja vezanih za probavni sustav su: . odmah iza dojke. odnosno vrijed želuca i/ili dvanaesnika. periodično grčenje. bolesti jetre 9. simptom po učestalosti u OM). iza ca pluća. iznenadna oštra bol) • način početka boli • intenzitet boli • trajanje boli • širenje boli (način širenja bolova ukazuje na brzinu napredovanja patološkog procesa. kronične bolesti jetre.6% Me u najčešćim pojedinačnim tegobama su proljev (četvrti najčešći simptom u OM) i lokalizirana bol u abdomenu (9. .. Prema vodećim uzrocima smrti u RH. I u muškaraca je kolorektalni ca 2.59 PRISTUP GASTROINTESTINALNIM BOLESTIMA U PRAKSI LOM-e Mr. U Hrvatskoj je me u bolestima probavnog sustava najčešći problem peptička bolest. a ca želuca na 4. . na 5. mjestu maligniteta. U kategoriji simptoma i znakova.4% te hernije 6. ciroza. fibroza. iza ca prostate. Dispepsije čine 26..2%. U žena je kolorektalni ca na 2. DIJAGNOSTIKA AKUTNE BOLI U TRBUHU • karakteristike boli (žarenje. konstantno rastežući i žareći karakter bolova često nalazimo kod karcinoma) • lokalizacija boli • povezanost boli s drugim simptomima.2%.hemoroidi i peptička bolest (50-80% odraslih u razvijenim zemljama). osjećaj rastezanja.6%. bolesti usne šupljine i čeljusti 12.hijatalna hernija i divertikuloza crijeva (20 i 50 %). npr.1%. Nataša Mrduljaš – ujić EPIDEMIOLOGIJA Prema učestalosti u ukupnom pobolu u općoj/obiteljskoj medicini bolesti probavnih organa nalaze se na šestom mjestu s udjelom oko 5%. a na 20. bolesti žučnjaka 14. na 7. mjestu su zloćudne novotvorine debelog crijeva.kronična opstipacija i kolelitijaza (10-30% odrasle populacije). zloćudne novotvorine želuca.

pozitivan rtg i endoskopski nalaz. antacidi (Gastal 5-6x na prazan želudac). npr. 3-6 mjeseci. hiperaciditet i hipersekrecija.60 VODEĆE PROBAVNE BOLESTI U OM Mr. Značaj: pacijentu objasniti prirodu bolesti. higijensko-dijetetski režim.akutni • dijeta • Drugo: sukralfat (Venter) 3-4x1g za zaštitu sluznice. penetracija. kronicitet i periodičnost tegoba.Gastal). zatim 1x navečer. Rtg želuca Komplikacije:krvarenje. pantoprazol) dobri su u akutnoj fazi jer potpuno zaustavljaju izlučivanje HCl.pylori. Dijagnoza: • anamneza. Helicobacter pylori. pozitivan test na H. anoreksija (kronični). Značaj: najčešće akutno stanje koje zahtijeva promptnu intervenciju! B) Peptički vrijed Uzroci: multipli faktori (stres). povraćanje (akutni).erozije). ranitidin) u početku 2x. pripremiti ga na trajno liječenje. kliničke slike i endoskopskih pretraga. Želučani ulkus Krvarenja s hematemezom i melenom su češća nego kod duodenalnog vrijeda. Duodenalni ulkus Simptomi: bol u epigastriju 1 h iza jela i noću. . Simptomi: mučnina. ingestija korozivnih tvari. uvijek na prazan želudac (ne s H2 blokatorima jer im ometaju resorpciju i smanjuju učinak) • H2 blokatori (npr. pravilni savjeti o prehrani. sc. NSAR djeluju sistemno na sluznicu želuca blokadom protektivnih prostaglandina pa se takvim pacijentima ne smiju davati (izravno korozivno djeluju samo salicilati). spazmolitici. klaritromicin i amoksicilin po 7-10 dana uz blokator protonske pumpe. davati 2-6 tjedana • antibiotici za H. krvarenje (erozivni). trovanja hranom (alimentarne intoksikacije). odmor i rekreacija . Terapija: • infuzijske otopine (0. peptički ulkus. posljedica je manjak B12. laboratorijski nalazi: anemija.” Uzroci: ekscesi u hrani i piću. pylori. a ponekad je potrebna kontinuirana doza održavanja jer su recidivi česti • blokatori protonske pumpe (npr. Terapija: • dijeta (izbjegavati mlijeko!) • antacidi (soli Mg i Al . pilorostenoza. atrofija (u starijih). perforacija. osjećaj punoće u epigastriju.9% NaCl) ili peroralna rehidracija (Rehidromix) . Dijagnoza na temelju anamneze. uzimati više puta (5-6x) dnevno. endoskopijanajpreciznija. Milan Glavaški A) Gastritis “ Sve smetnje u svezi s želucem koje se ne mogu podvesti pod drugi entitet. event. omeprazol. NSAR. melena. lijekovi (salicilati.borba protiv stresa. (H2 blokatori). osjetljivost na palpaciju u epigastriju i oko pupka.

F) Najčešća trovanja hranom Staphylococcus: enterotoksin (sladoled. česte krvavosluzave stolice). Terapija: dijeta bez iritansa. preporuke o higijensko – dijetetskim mjerama do konačnog zbrinjavanja. noćna regurgitacija praćena aspiracijom. inkubacija 8-20 h. majoneza). konačno rješenje je kirurški zahvat (u SAD odavno.konačno rješenje. ERCP. slika kolitisa (proljev). Šigeloza. pogoršanje tegoba u ležećem položaju. Inkubacija 2-5 dana. povraćanje • povišena temperatura • žutica (ako je d. litotripsija Ostale bolesti bilijarnog trakta koje se mogu susresti u praksi: kronični kolecistitis.. ležanje na povišenom uzglavlju.. Minor salmoneloze: inkubacija 8-48 h. blokatori protonske pumpe duže vrijeme radi trajnog smanjenja kiselosti sadržaja koji se vraća u jednjak. slika febrilnog kolitisa (febrilitet. klin. bol u trbuhu. Cl. porast amilaza (ako je kamenac zaglavljen na ulazu u duodenum). Fair (Familiar) Značaj: često asimptomatska. fiziološka otopina. uro ena slabost sfiktera. antacidi. slika akutnog toksičnog gastroenteritisa (povraćanje. uvijek snimiti EKG pacijentu s bolovima u gornjem abdomenu! D) Kolelitijaza kolesterolski i miješani 95% Ž : M=2 : 1 Kamenci bilirubinski 5% 5F: Female.r. Dijagnoza: endoskopija. H2 blokatori. koledokolitijaza. jaka i nagla • mučnina. oskudne. metoklopramid (Reglan). tumori koji podižu dijafragmu Simptomi: pečenje. Forty. E) Akutni kolecistitis Najčešće posljedica zaglavljivanja kamenca u cistikusu (90%) ili u koledokusu: • bol pod d. inkubacija 2-6 h. antibiotici: samo za šigeloze. . Značaj: diferencijalna dijagnoza prema akutnom infarktu miokarda. Fat. bolovi u trbuhu). kirurgija .p. proljev.61 C) Gastroezofagusni refluks (GERB) Uzroci: hiatus hernia. Fertile. slika febrilnog enterokolitisa (febrilitet. apliciranje metil-ter-butiletera u kolecistu. Rehidromix-perorealno). pretilost. supfebrilnost). treba operirati “na hladno” radi komplikacija koje u pravilu nastaju ("klasična" ili laparoskopska metoda-elegantnija ali još uvijek ne garantira konačno izlječenje) (pisac ovog teksta bi tražio da ga operiraju na klasični način). Mogućnosti konzervativnog liječenja: kolesterolski kamenci manji od 5 mm: primjena ursodeoksikolne i kenodeoksikolne kiseline. dijetna prehrana.l. spazmolitika p. koledokus začepljen) Dijagnoza:UZV Laboratorijski nalazi: leukocitoza sa skretanjem u lijevo. redukcija TT. Ca bilijarnog trakta (uvećana jetra + progredijentna žutica + Courvoisier-ov znak). Značaj: bolničko liječenje zbog opasnosti od perforacije i kolangitisa koji mogu biti fatalni. perfringens: podgrijano jelo od sjeckanog mesa. klin. pritisak iza prsne kosti. Terapija: rehidratacija: infuzija (Ringer. bolovi. porast AP. a sada stidljivo i ponegdje u nas: ovakva stanja su apsolutna indikacija za hitni kirurški zahvat!).

t. cefalosporini. metronidazol Značaj: blagovremeno prepoznavanje. bez mlijeka). prijava epidemiološkoj službi. ubrzana SE • stalni lagani bolovi u trbuhu • karakteristični rtg nalaz “olovne cijevi” Th: dijeta (kuhano. salmonele. i za screening). psihoterapija. smanjenje TT. (sedativi. Dijeta. a sa širokom bazom su potencijalno maligni Značaj: rana dg. organskih bolesti (potrebna kompletna obrada!) H) Infektivni kolitis Etiologija: šigele. anemija.i. epidemije u objektima kolektivne prehrane. vankomicin. palpabilna masa u trbuhu + rtg i endoskopski nalaz (ne žaliti irigografiju i kolonoskopiju!) Th: kirurška (±kemoterapija. Dukes D 0-5%. spazmolitici). krv u stolici (HEMOCCULT je dobar test i za ranu Dg. M) Hemoroidi Čest problem u populaciji . endoskopija Th.. doživotni pacijenti.dg. i th. prepoznati egzacerbacije. Sulfasalazin 2-4 g/dan Značaj: ispravna dg. adjuvantna) Prognoza dosta dobra ako se operira u ranoj fazi bolesti: Dukes A i B preživi 5 godina 6080%. anoreksija • psihički poremećaj Th. prekanceroza! K) Karcinom kolona i rektuma Proljev ili zatvor s otežanom defekacijom. pravovremena dg. campilobacter jejuni Značaj: prepoznavanje i liječenje kao zarazne bolesti. operativna. nauzea. I) Kolitis zbog uzimanja antibiotika Etiologija: Cl. yersinia enterocolitica. nakon uzimanja antibiotika (ampicilin. L) Polipi debelog crijeva • krvarenje iz debelog crijeva. subfebrilnost. Značaj: prepoznavanje i liječenje prekanceroza (polipi. uz PHD. najčešće djeca na terapiji antibioticima J) Ulcerozni kolitis • krvavi proljevi praćeni grčevima • javlja se u naletima • anemija. Značaj: dif.. nema bakterija u stolici. prijava epidemiološkoj službi. klindamicin) Th. • flatulencija. ako je polip veći Dg. obično bezbolno • smetnje pri defekaciji. moguća hipoproteinemija. smanjenje TT. skrb i edukacija operiranih (anus praeter). G) Sindrom iritabilnog kolona • bolovi u trbuhu • proljev/opstipacija • hipersekrecija g. prvi put. ulcerozni kolitis). polipi na peteljci su obično benigni. zračenje. difficile. antiepidemijsko djelovanje.62 Značaj: veliki broj oboljelih. Dukes C 35-45%. pregled članova obitelji radi mogućnosti obiteljske polipoze kolona.

. dugotrajno sjedenje i fizička neaktivnost.63 Th: led lokalno u akutnoj fazi njega kože u kroničnoj (ne masti sa heparinom) kirurško liječenje. P) Opstipacija Normalno: defekacija 3-12 x tjedno. hipergligemija. beta-blokatori. endokrine bolesti (hipotireoza. . uremija. fenotijazini. Pristup: organsko-etiološki. refleksna opstipacija zbog spazma anusa..Th. neurološke bolesti. priraslice. O) Perianalna fistula i apsces: posljedica apscesa koji je loše kirurški obra en (apsces je akutni stadij fistule). feokromocitom. amiloidoza. uzimanje lijekova u isto vrijeme više dana do uspostave spontane defekacije. prema ostalim krvarećim bolestima debelog crijeva. njega kože. antiparkinsonici).). u starosti (multifaktorska). panhipopituitarizam). u trudnoći.). Značaj: dif. metabolički poremećaji (hipokalemija. antidepresivi. kirurški zahvat. 50-250 g fecesa dnevno Organska: tumori. dg. funkcijska-adekvatni savjeti i objašnjenja Značaj: definiranje uzroka. jatrogena (antiepileptici... individualni edukacijski pristup s ciljem regulacije stolice (savjeti o prehrani. Značaj: edukacija o regulaciji prehrane i stolice N) Analna fisura: bolna defekacija. korištenje gastrokoličnog refleksa. porfirija. soli željeza i bizmuta. Funkcijska: nepravilna prehrana s malo vlaknastih tvari. krvavi trag na odjeći. psihogeni poremećaji.

alkohol. • sterilna upala-klinička slika (postpulsacijska faza). kafein). nastaje postepeno. 50% bude ispravno dijagnosticirano. klinički nalaz je u pravilu negativan. generalno smanjen prag podražljivosti za bol • žene:muškarci 5:1 Vrste: epizodna-traje ½ h do tjedan dana. • dilatacija-bol (↓ agregacije trombocita i serotonina. obično 25. HISTAMINSKA GLAVOBOLJA) • čini oko 2% svih glavobolja • nema obiteljske opterećenosti. Hipertenzije . godine života • česta je obiteljska opterećenost i komorbiditet (npr. cephalalgia) je: • me u prvih 10 simptoma zbog kojih se pacijenti javljaju obiteljskom liječniku • javlja se u 6-20% opće populacije • 90% primarne ili funkcionalne (migrena. traume glave itd. Vrste: bez aure ili obična migrena. praćena mučninom. sc. vazodilatacija). “cluster”) • 10% sekundarne ili organske (npr. uz nesposobnost za posao. preosjetljivošću na svjetlo. neka hrana (čokolada npr. Osnovni objektivni simptom: bolna osjetljivost kranijskih i vratnih mišića na pritisak i pojačana EMG aktivnost u miru i naporu. obično noću.složena ili s komplikacijama. povraćanjem.64 AMBULANTNI BOLESNIK S GLAVOBOLJOM Mr. • trajanje: par minuta. depresija) • varijabilna je učestalost (od 1x godišnje do nekoliko puta tjedno) • napadaju pogoduju: stres. Faze razvoja: • prodrom-aura (vazokonstrikcija. kronična-bol više od 15 dana mjesečno. temporalnog arteritisa. diazepam. “CLUSTER”(HORTONOVA. mahom >72 h • 50% oboljelih zatraži pomoć.ujić Glavobolja (cephalaea. aspirin. okidač je stres. s aurom ili klasična (u 20% slučajeva). 5HIAA u urinu.40. godina života. napetost mišića ili bol u vratu • odsutnost fotofonofobije i mučnine • u genezi su psihološki faktori. sati do statusa • status migraenosus: traje nekoliko dana. čak i na mirise. a može trajati mjesecima. tumora mozga. tenzijska. TENZIJSKA GLAVOBOLJA • bilateralna nepulsirajuća glavobolja. • žene:muškarci 3:1. migrenske varijante (ekvivalenti).) itd. traje danima. parijetalno ili frontalno.CVI. dob javljanja od 5.) MIGRENA • glavobolja u kojoj dominira hemikranijska umjerena do jaka bol pulsirajućeg karaktera. osjećaj stezanja i pritiska u glavi i to okcipitalno. čini oko 40% svih glavobolja. u pušača • muškarci: žene = 9:1 • paroksizmi bola u proljeće i jesen. pušenje. bez prodroma . sinusna. doi 30. • patofiziološki: neurovaskularni poremećaj karakteriziran vazodilatacijom intrakranijskih ekstracerebralnih žila i stimulacijom trigeminalnih putova za bol • Prema IHS (International Headache Society) prevalencija je 10-15%. Bol se pojačava fizičkom aktivnošću. zvuk. može biti i znak predoziranja lijekovima (npr. porast agregacije trombocita.. Nataša Mrduljaš. ne ometa san. ne narušava dnevne aktivnosti. kod art. serotonina i histamina).

buši. psihoterapija (terapija bazičnog emocionalnog poremećaja). tenzijskoj glavobolji i miješanim oblicima • ARTERITIS TEMPORALIS • trajna.neselektivni djelomični agonist i antagonist serotonina. EEG-konvulzije. obiteljska. preferira se NMR. kortikosteroidi – smanjuju upalu i edem. anamneza glavobolje) i fizikalni pregled (opći i ciljani neurološki) • dijagnostički postupci: laboratorij. neurolog • psihologijska obrada. popušta na tretman sinusitisa • obično se javlja nakon ustajanja i tijekom jutra • kronični sinuzitis nije valjan uzrok glavobolje bez evidentnog relapsa u akutni stadij • DIJAGNOSTIKA • Većina uopće ne treba dijagnostičke testove. stalna. vrtoglavicu i sl. patološkim nalazom sinusa. praćena omaglicama i smetenošću. može biti simptom kroničnog subduralnog hematoma • u 30% slučajeva nalikuje migreni. u čelu. ORL. djeluju na receptore u CNS-u i u trigeminusu. kao da peče. sumatriptan + naproksen) • ranije:ergotamin . Tenzijske glavobolje: analgetici.) • uzrokovana pomicanjem i razvlačenjem krvnih žila ili struktura dure na bazi lubanje. anksiolitici. • GLAVOBOLJA NAKON TRAUME GLAVE • duboka. smještena je duboko. istovremenom pojavom glavobolje i sinusitisa. GLAVOBOLJA KOD TUMORA MOZGA • nespecifičan simptom.).65 vrlo jaka bol. razara. pacijent mora ustati. klaudikacija bolno zamaranje žvakača i jezika pri jelu i govoru) • PHD: panarteritis s granulomatoznom upalom medije. • TERAPIJA Migrene: cilj je izbjeći ili prekinuti napadaj. arterije osjetljive na dodir • starija dob (>50 god. • .mogu ju izazvati fizička aktivnost i promjena položaja • napadi boli mogu trajati par min do par h i javljati se više puta na dan • od 100 000 osoba s glavoboljom samo 10 ih ima tumor mozga. gotovo nikad samostalna (obično uz povraćanje. prekidaju migrenski upalni proces • kombinacija triptana i NSAR (npr. budi iz sna. povišena temperatura i SE. trauma glave. pojačava se pri naporu . ponekad i pulsirajuća. u 25-30% početni znak. poremećaji svijesti. iradirajuća bol poput pečenja.selektivni agonisti serotona.probadajuća. oftalmolog. sljepoočnici ili uhu. nema mučnine ni povraćanja. • SINUSNA GLAVOBOLJA • rijetka čak i u pacijenata sa sinusitisom • povezana s gnojnim sekretom. CT-SAH.TCD-rana dg glavobolja migrenskog tipa. nepulsirajuća. Dovoljni: anamneza (opća. antidepresivi. započeti što prije (20min -2h od nastupa) • kriterij terapije: učestalost napadaja • terapija je uspješna ukoliko se broj i jačina napadaja smanji za više od 50% • analgetici + antiemetici ukoliko je potrebno • triptani . ponekad Hornerov sindrom.

”kao nikada do tada” (intracerebralno krvarenje?) • kad se dijete žali na glavobolju. . alternativno liječenje (?). psihoterapijske tehnike. • :ß blokatori (propranolol). prehrane i sl.66 Profilaksa migrene • kroz najmanje 4 tjedna do 6 mjeseci. osobito ako je prati mučnina i povraćanje uz zakočenu šiju • kod česte ili trajne glavobolje (arterijska hipertenzija) • ako je bol u glavi naglo započela i ako je osobito jaka. ako su napadaji migrene češći od 3-4x mjesečno i ako su rezistentni na uobičajene lijekove.). • nefarmakološka: promjena načina života (životnih situacija. POSEBAN OPREZ I LIJEČNIČKI NADZOR NUŽNI SU • kad je glavobolja nastupila nakon pada ili udarca u glavu • ako se bol pojačava pri naporu • kad se osoba noću budi zbog glavobolje • ako je glavobolja praćena povišenom temperaturom ili smetenošću. antidepresivi (amitriptilin). antiepileptici (Na valproat).

nagli rotacijski pokreti glave. povraćanje. stres. antivertiginozni lijekovi. apsces. anksioznost.što pogoršava (ustajanje.67 SIMPTOM VRTOGLAVICE U ORDINACIJI LOM Dr. nakon 6 mj. migrena. psihogeni uzroci: depresija. ali ny odmah i dulje od 1 min: centralni uzrok! • (Th rotacioni manevri za pozicioniranje otolita po Epleyu) Vestibularni neuronitis: jednostrana upala vestibularnog živca. med. nikakva Th nema efekta Meniereova bolest Cervikogeni vertigo: deformirana vratna kralješnica okretanjem glave pritišće vertebralnu arteriju: trauma vratne kralješnice.mirovanje. lijekovi (aminoglikozidi. KV. rotacije. vaskularni poremećaj. ataksija: u Rombergu se ruši na bolesnu stranu Th: akutna faza . ataksijom i ponekad nistagmusom: sy Meniere. salicilati) Benigni pozicioni vertigo: otoliti posteriornih polukružnih kanalića nisu ukotvljeni u želatini utrikulusa nego lebde. labirintitis. MS. parkinsonizam PERIFERNI .proces u vestibularnom osjetilu. ny nakon latencije od 3-20 s: periferni uzrok! • Kod centralnog: sy mučnine i vertiga blagi. znojenje. neurinom statoakustikusa. emocionalna uznemirenost).bolesnik sjedi na stolu za pregledavanje. štitnjača. • Dg: Hallpikeov manevar . praćen mučninom. smetnje se pojačavaju zatvaranjem očiju. vrtoglavica. ispitivač ga polegne. vidni sustav.što je prethodilo: trauma glave. u moždanom deblu ili malom mozgu. prethodi joj virusni infekt. bljedoća. tonjenje. antiemetici. panične atake) Oblici: CENTRALNI . smetnje se smanjuju zatvaranjem očiju: tumor.hiperekstenzija vrata ANAMNEZA • Simptomi trajno prisutni ili u “napadima” ( ako je u “napadima” . ako je trajno . depresija)? • Lijekovi. Etiologija? Najčešći. smanjuje mirovanjem) • NEVESTIBULARNI (KV.proces je negdje od vestibularnih jezgara do temporalnog režnja. vestibularni neuronitis. pokret glave)? • Komorbiditet (dijabetes.iznenadna vrtoglavica. Davorka Vrdoljak VRTOGLAVICA (VERTIGO): iluzija okretanja. vrtnje u prostoru NESTABILNOST (DIZZINESS): ljuljanje. droge? . obično praćen nistagmusom. zanošenje 2% svih posjeta LOM VERTIGO • VESTIBULARNI (pojačava se kretanjem. smanjuju fiksacijom. okrene mu glavu za 300 i hiperekstendira je preko ruba stola uz otvorene oči: mučnina. hipertenzija.

diazepam 2-5 mg 3x na dan. smetnje govora i gutanja ( moždano deblo) • Popratne smetnje sluha ili znakovi infekcije • Nedavna virusna infekcija u anamnezi (neuronitis) FIZIKALNI PREGLED DIJAGNOSTIKA Laboratorijske pretrage (?): anemija. . medikamenti. bolesti štitnjače TERAPIJA Akutni vertigo s veg.68 OPIS SIMPTOMA • Jesu li uz vrtoglavicu prisutne mučnina i povraćanje? • Šum u uhu. nagluhost? (Meniere) • Ili glavobolja. Popratni sy: antiemetici BPV: vježbe po Epleyu Meniere: betahistin. savjetovanje. diuretici VN: simptomatska Th Psihogeni: suport. sy: simptomatski dimenhidrinat 25-50 mg 3-4 x na dan. dvoslike i nesvjestica.

: RTG (misliti na moguću degeneraciju lig. : • • • • imobilizacija smotuljkom ispod vrata u ležanju Schanzov ovratnik (kasnije) NSAR fizikalna terapija . diska osteofiti artroze sitnih i. NEURALGIJA LUMBOISHIALGIJA NEURALGIJA N. transversale atlantis i posljedice kod starijih osoba!) Th.v. zglobova nagli pokret vrata → iritacija plexus cervicalis bol ograničene kretnje Dg.69 SINDROM BOLNIH LE A Mr.v. FEMORALIS-a CERVIKALNI SINDROM • • • degeneracija i. Milan Glavaški CERVIKALNI VERTEBRALNI VERTEBRALNI SINDROMI TORAKALNI SINDROMI LUMBALNI CERVIKOCEFALIČNI CERVIKOBRAHIJALNI SINDROMI VERTEBROGENI VERTEBROGENI SINDROMI INTERKOST. sc.

vertebrales i njihovih vegetativnih spletova → širenje bolova temporalno i okcipitalno . klin. Ako + Lassegue. protruzija i. pregled. CT • Th:mirovanje NSAR.fizikalna th. (nikako u ranoj fazi !) trakcije ortoze operacija Ako akutna faza traje duže od 7 dana → hospitalizirati ! CERVIKOCEFALIČNI SINDROM Degeneracija i. CT Th: mirovanje u Williams-ovom položaju fizikalna th. i c/c !!! Uzroci: degeneracija + mehanički faktori • • • • • • • • • anomalije (sakralizacija L5) deformacije koljena i stopala trudnoća traume neurološke lezije osteoporoza RA ankilozirajući spondilitis tumori Klinička slika: povećani tonus mišića.v. LUMBALNI SINDROM 50 % populacije zahvaćeno tijekom života ! Veliki troškovi za Th. diska → iritacija aa.v. ortoze. )EMG. oslabljeni refleksi.v. Rtg (suženje i. prinudni položaj.70 • TORAKALNI SINDROM Degenaracija.GMS parestezije→ lezija korjena. prostora.. lumboishijalgija Dg: anamneza. osjetljivost Valer-ovih točaka. atrofija mišića. diska Bol pri disanju. Ukoliko se širi pojasno. onda je to interkostalna neuralgija Dg: RTG.operacija. jači pri saginjanju.

trigeminus: bol n. ophthalmicus: oslabljen vid. operacija (kod protruzije diska. CT Th: mirovanje + NSAR.v. facialis: bol n.71 Lezija živaca: n. vertebrales na RTG-u ! Th: imobilizacija smotuljkom ispod vrata. fizikalna terapija. rebra → radikularna bol koja se širi u ruku parestezije oslabljena GMS oslabljeni refleksi Dg:EMG. statoacusticus: vertigo. diplopije Dg: Premošten sulcus aa. scalenusa → kompresija cervikobrahijalnog pleksusa izme u klavikule i I. diska→ involucija m. tinnitus n. Schanzov ovratnik (kasnije). ako je moguće) . fizikalna terapija. CERVIKOBRAHIJALNI SINDROM Degeneracija i.

• edukacija pacijenta i obitelji uz maksimalnu podršku. reumatoidni čvorići) +RF. ali nisu protuupalni. u usporedbi s placebom. umor. Ne propisivati više NSAR odjednom! Problem samomedikacije. • status – inspekcija. . Uloga LOM: • što ranije prepoznati bolest.analgetici: paracetamol (slabo protuupalno djelovanje. invalidnost. edukacija. ↓mišićne snage. sluznica. Terapija: individualni pristup. lokalna terapija. • Kronična bol. hidroklorokin). lab. Imunosupresivi i monoklonska protutijela. temeljni. opće mjere (mirovanje. Lijekovi prve linije – simptomatska terapija (NSAR.72 REUMATOLOŠKI BOLESNIK U ORDINACIJI OBITELJSKE MEDICINE Mr. Vazokonstrikcija. NSAR: rizik od kardiovaskularnih incidenata – FDA 2005. • u krvi: RF (IgM at na vlastiti IgG + u 80%. pacijent u ordinaciji OM je reumatološki • ≈2/3 bolnih stanja u primarnoj zaštiti uzrokovano je bolestima lokomotornog sustava • najviše boluju starije osobe (>65). medikamentna . >žene. • Nepoznata etiologija: proliferacija sinovije i subsinovijalnih krvnih žila – nastaje pannus. lijekovi druge linije modificiraju tijek bolesti (metotreksat. • Potrebna su 4 pozitivna kriterija koja traju barem 6 tjedana (jutarnja zakočenost zglobova. SE. 3 ili više zglobova. • uputiti na grupe podrške i samopomoći. sc. poremećaj funkcije. promjene kože. meki. hrskavica postaje neravna i erodirana. CRP. osim naproksena. početak <40-60 god. kortikosteroidi). Nataša Mrduljaš – ujić Definicija • oboljenja koja zahvaćaju zglobove i vezivno tkivo. obiteljska. zatajenje bubrega. zatražila promjenu upute svih registriranih NSAR. artritis. • pošteda od posla u akutnoj fazi. smanjenje tjelesne težine i dr.). palpacija (ograničena pokretljivost – zakočenost. • na rtg nalazu šaka paraartikularna osteoporoza. oblika. radna. šaka. očni znakovi) pregled kralježnice i pojedinih zglobova (simetrično) • dodatna dijagnostika (rtg. lokalno ili sistemski • MKB – obuhvaćene su pojmom muskuloskeletne bolesti („M“) • svaki 7. hipertenzija. simetrični. Zglobovi su crveni. šepanje. genetska predispozicija. promjena obujma. krepitacije. anti-CCP. • praćenje liječenja. medikamentna th. vježbanje. kojih je u Hrvatskoj >16% • osnovni simptomi : bol i ograničenje funkcije. funkcijska terapija. ANA. retencija tekućine. autoimuna progresivna sistemska bolest. otečeni i bolni. Upalne bolesti: reumatoidni artritis (RA) • kronična.) prema potrebi. Terapija: opće mjere. 1% svjetske populacije. Upaljena sinovija → izljev. oteklina. max doza 4 g/dan). nalazi i sl. operativna. Povećan rizik od IM kod onih koji uzimaju visoke doze NSAR. pseudociste pa erozije zglobnih tijela – obično oko 6 mj nakon pojave bolesti. socijalna). Dijagnostika • anamneza (osobna.

prilago eni aerobik. Vježbe . tip 1-postmenopauzna i tip 2-senilna). životne navike -inaktivnost. lijekovi. pušenje.. Bechterew) • Seronegativni artritis. bolesti vezivnog tkiva. artritisom kod upalnih bolesti crijeva. komplementarna terapija (akupunktura. kalcitonin i anabolici – teriparatid (skup. drugi endokrini poremećaji. Metaboličke bolesti Osteoporoza. Lijekovi: Ca i D vit. Denzitometrija kosti precizno mjeri koštanu masu i predvi a rizik frakture. lakat.5 i -2.5 ili manji. Terapija: osnovni cilj je smanjiti bol i povećati pokretljivost. Najčešće involucijska ( 80% svih osteoporoza. alkoholizam. prevencija . • 90% bolesnika ima HLA–B27. šake. Giht: klinički kriteriji. • Nema AS bez sakroileitisa! Uloga LOM: • individualni pristup • edukacija. izometričke. Primarna. u žena u kojih je T-score izme u -1. estrogeni (?). generalizirana osteoporoza. masaža). Počinje u SI zglobovima i širi se kranijalno. kukovi. • Rtg – slika zdjelice po Barschonyu. ali samo 20% nositelja obolijeva. ↑ pokretnost zglobova –istezanje. zajedno s psorijatičnim artritisom. koljena. može zahvatiti periferne zglobove i vanzglobna tkiva. • Manifestira se bolnom i progresivnom zakočenošću kralježnice. joga).ključna uloga pacijenta: jačanje mišića. reaktivnim artritisom. rekombinantni parathormon). ne hiperdijagnosticirati. bifosfonati. povrede. Sekundarna generalizirana osteoporoza (deficit spolnih hormona. ovisno o broju faktora rizika. • Kralježnica poput bambusovog štapa.).. urikozurici (u nas nisu registrirani!). fizikalna terapija (TENS. Analgoantipiretici (paracetamol. kirurška terapija.alopurinol. stopalo. fizičke aktivnosti koje predstavljaju stres za zglobove – sportaši • Zglobovi šaka – Heberdenovi (DIP – izvana vezivo) i Boucharovi čvorovi (PIP – u zglobu).73 Ankilozantni spondilitis (Mb. dugotrajna imobilizacija. bolesti bubrega i jetre. SI zglobovi – rane upalne promjene – CT I MR. . vratna i LS kralježnica • Rizični faktori: debljina. T-score: 2. ohrabriti svaku aktivnost u skladu s mogućnostima pojedinca • psihološki status (česti anksioznost i depresija. hiperuricemija ≠ giht! Th: NSAR za akutni napadaj.5. Klinički – stav skijaša. treba započeti liječenje. poremećaji prehrane. genetska predispozicija. strah od ovisnosti o drugima) Degenerativne bolesti • 80% >75 godina radiografski ima znakove artroze bez simptoma • potpuna ili djelomična ograničenost osnovnih svakodnevnih aktivnosti (Barthel indeks) • socijalni problem – nesposobnost za rad • degenerativno propadanje hrskavice – nesrazmjer izme u opterećenja i mogućnosti podnošenja • najčešće zahvaćeni zglobovi: rame. selektivni modulatori estrogenskih receptora (SERM). NSAR).

infiltracija depo kortikosteroida u razmaku od 14 – 21 dan. mirovanje. 2-3x godišnje • fizikalna terapija • kirurško liječenje (rijetko). Tietzeov sindrom). Malo kada uzrokuje funkcijsko oštećenje zgloba ili općeg zdravstvenog stanja.74 Vanzglobni reumatizam • Burzitis i tenosinovitis (ishijadični i trohanterični) • Entezopatije (epikondilitis. plantarni fasciitis. bursiits olecrani • ručni zglob i šaka – sindrom karpalnog kanala. tuber ossis ischii • koljeno – bursitis anserina i praepatellaris • oštećenja ligamenata. fascitis plantaris. Najčešća stanja: • rame – PHS • lakat – epicondylitis radialis et medialis. Dupytrenova kontraktura. . De Quervainov tenosinovitis. Terapija: • medikamentna. trnasta zdjelica) • Neuropatije zbog uklještenja (sy karpalnog kanala) • Miješana stanja (Dupytrenova kontraktura. bursitis calcanearis • Sklonost spontanoj remisiji kao i recidiviranju. škljocavi prst • kuk – bursitis i trochanteritis. styloiditis radii. skočni zglob i stopalo–tendinitis/peritendinitis Achillei.

Probir: 3 pacijenta dnevno = 900 godišnje. N30 . cistokela u žena) → • Kronične komplicirane • Asimptomatska baketeriurija: broj bakterija >105.promijenjeno otjecanje mokraće • stare osobe – dijabetičari • djevojčice – mala i široka uretra Uzročnici: >>Gram-negativne bakterije (E. a liječiti jedino: • trudnice .75 BOLESTI URINARNOG TRAKTA U ORDINACIJI OBITELJSKE MEDICINE Dr.30 dana. N17 – N19 bubrežna insuficijencija. za 2 god cijela populacija! Koga obuhvatiti ? • Djevojčice – široka uretra • Školska djeca • Pozitivna obiteljska anamneza • Trudnice • Bolesnici koji su imali zahvate • Dječaci s fimozom • Dijabetičari • Poremećena inervacija – multipla skleroza Mogući oblici: • Akutni prvi → vladati se kao kod akutnog febrilnog katara • Rekurirajući → recidiv → oprez ! • Akutni komplicirani ←promjene u urinarnom traktu (opstrukcija. *Muškarci: duljina uretre. mjesto na listi morbiditeta. svojstvo sekreta prostate *Žene: kratka uretra.ponavljane infekcije) Mokraćni sustav je cjelina: infekcija se širi >ascendentno. Proteus. 3% vremena. coli . Skupa terapija: kemoterapeutici su jedna od najskupljih grupa lijekova. N10 – N16 tubulointersticijske bolesti.16 dana. posebno je skupa terapija uremije. insuficijencija dna zdjelice – cistokela . 8. Klebsiella . Pseudomonas – kateterizacija. Aerobacter . Samo pratiti razvoj. spolni odnos. trudnice. zatim N00 – N08 glomerulske bolesti. med. Jadranka Giljanović-Perak • • • • Poga aju 6% naših pacijenata u OM 3 – 5 % dijabetes 8 – 18 % hipertenzija ovim bolestima LOM godišnje posvećuje 3.90 % akutnih.zapreka otjecanju. N30 – N35 druge bolesti urinarnog sustava te opstrukcijska uropatija (N20 – N23). svake godine oko 50 novih slučajeva u našoj ambulanti. bolovanja na 6. pozitivne 3 sukcesivne urinokulture. Socijalno-medicinske osobitosti ove skupine bolesti Velika učestalost u populaciji.4 % svojeg vremena U bolesti urinarnog trakta idu: urinarne infekcije (80 – 98 % svih bolesti mokraćnih putova). kontaminacija bakterijama iz vaginalnog vestibuluma. Asimptomatski tijek bolesti: bolest se često otkrije kad je već kasno. N . mjestu.

baktericidni lijek kroz 7 dana (trimoksazol.S. Jedan uzorak bio je sterilan. Unazad mjesec dana bila u SHP zbog boli u epigastriju koja se «širila na sve strane». norfloksacin) Rezultati: izliječenje (nestanak subjektivnih tegoba i objektivnih simptoma 2 tjedna od prestanka terapije). ro en 1933. Mokri često i malo. te odre eno va enje laboratorijskih nalaza. Sada dolazi jer je mokrila tamnu. Navodi da je i prije 20 god tako er mokrio krv.unutar 14 dana od prekida terapije: uvijek isti uzročnik. domaćica. Osjeća bol u lijevom koljenu. ro en 1959. nije do sada bio teže bolestan.. liječnica. više desno.H.V. do sada dolazi povremeno zbog povišenog tlaka (zadnji put prije 2 god). Prije par mjeseci otac joj se razbolio od tumora bubrega i umro. žali se na pečenje poslije mokrenja zadnjih 10-15 dana.dati odgovarajući antibiotik). pregledan je u kućnoj posjeti zbog visokog febriliteta.. histerektomirana unazad 18 godina. upala donjih putova. Imala je brojne vodenaste stolice. operirala je desnostranu ingvinalnu herniju u dječje doba. perzistiranje infekta – a) 48 h od započete terapije ne dolazi do pada T. Što bi savjetovala? Da li bi još što pitala? Što bi učinila? Nakon dva dana pacijent se javlja s bolnom oteklinom lijevog testisa.V. Sinoć je mokrio krv uz blagu bol lijevo lumbalno. On je kući i leži. Zadnja dva dana T 370C. 20 god.unutar 14 dana: drugi uzročnik. Koje pitanje ćeš mu postaviti? Zašto? Što misliš poduzeti? D. 27 god. 20 god.. četiri dana kasnije postala je tako er visoko febrilna. bakteriostatski dalje.0. Mokraća je mutna. nitrofurantoin. pa je učinjena urinokultura.6 ng/ml). imao je često stolicu. L 8. Rutinskim pregledom PSA našle su se povišene vrijednosti (32. Sada je T 370. koje su zadnja 3-4 dana uredne. mijenjati lijek). Što bi je pitala? Što bi poduzela? Tri godine nakon ovog javljanja je rodila – u trudnoći kontrolirana kod ginekologa. Kako ćeš je liječiti? Šest mjeseci kasnije dolazi zbog dizuričkih tegoba. ali se tome nije našlo supstrata. stalno je umorna.J.. do sada zdrava. b) nesignifikantna bakteriurija (ako smo sigurni da je samo jedan uzročnik ... Što predlažeš učiniti? Imaš li već radnu dijagnozu? Dolazi supruga pacijenta M.M. drugi je imao rezidentnu floru distalne uretre.18 god. *Relaps . mehaničar.S. nakon prestanka uzimanja uroantiseptika. coli u signifikantnom titru. Što bi učinio? Što bi mu savjetovao? U rujnu 2004. Što poduzeti? Što očekuješ? Kako bi liječila? Kćer F.. ro ena 1927. Noću je mokrio više puta. a u trećem je na ena E..V.M. ro ena 1947. dolazi zbog vrtoglavice i pečenja u prsima.. Želi učiniti « kompletne preglede».76 Razluči : Ima li bolesnik infekciju? Etiološki agens? U kojem dijelu sustava se infekcija zbiva? Liječenje: 1.. Što napraviti? B.M. Što bi još pitao? Kako bi postupio? Par mjeseci kasnije ista bolesnica dolazi jer se pojavila krv kod mokrenja. Pretragom urina našla se masa bakterija. M. Navodi vrtoglavice. starog 60 god. gustu.D.M. osobito pri kraju.. amoksicilin+klavulanska kiselina. krvavu mokraću. Što bi je sada pitao? Na što bi posumnjao? Koje bi radnje poduzeo? Kako bi liječio? Pacijentica M. Unazad 3-4 dana imao je T 39-400 C. dolazi nakon što je prije dva dana pregledana na hitnom internom prijemu zbog lupanja srca i osjećaja gušenja. infekcija bubrega *Reinfekcija . dolazi jer se loše osjeća. tupe bolove obostrano lumbalno. opet je dobio visoku T. liječila se kao srednjoškolka od kožne alergije i osjećaja gušenja – htjela se osloboditi od tjelesnog odgoja. i više nego sada. Žalila se i da iskašljava krv. Sada joj se više puta javi pečenje kod mokrenja. praćenog mučninom. Osjeća bol u području lumbalnih loža. umirovljeni zapovjednik broda. 2x 500 mg. god. tjeralo ga je na mokrenje. PRIMJERI Bolesnica B. do 6 tjedana (tetraciklini. Želi i pregled urologa. U koprokulturama prethodno izolirana Salmonella enteritidis. Predočava laboratorijske nalaze: SE 65/103. U trudnoći navodno « smetnje s mjehurom». Što bi sada pitala ? Što bi napravila? Što očekuješ? Studentica M. DKS 13/54/29/1/3/0. cefalosporin).V. praćenu tresavicom i lošim općim stanjem. pacijent F. srednjoškolka. ponekad crvena. peklo ga je. prisutna je gruba granulacija neutrofila. Mjesec i pol dana kasnije. c) miješani oblik. Što ćeš pomisliti? Što ćeš učiniti? . zimicom i pečenjem kod mokrenja. ni gubljenja subjektivnih simptoma (čekati UK. Ordiniran je Novocef. 2. Kako dalje? Koje ćeš pretrage učiniti? Zašto? Možda ne treba ništa poduzimati? Zašto? Pacijent A.. Što ćeš učiniti? Što očekuješ? Č. ali ima jake.

mortalitet ipak > 50%!! Supklinička (latentna) hipotireoza • • • Povećana serumska koncentracija TSH uz još normalne razine T3. dopuna T3. T4 Je li SH nezavisni čimbenik rizika za razvoj KV i CV bolesti (dizlipidemija. 1% muškarci. promukli glas (disfonija) Suha. hladna periferija Bradikardija Opstipacija Amenoreja-oligomenoreja Dg: • • • • Th: • • • Supstitucija levotiroksinom (starijima manja doza . rijetka. godine života. T4 Česta megaloblastična anemija Česta hiperkolesterolemija TSH nakon 6 tjedana: i dalje povećan (hipofiza nije dovoljno suprimirana)→ povećati dozu levotiroksina za 25 µg uz naknadnu kontrolu TSH za 6 tjedana (uobičajena supstitucijska doza levotiroksina za odrasle je 100-150 µg). krhka kosa. infuzije otopine glukoze. manjak joda. obično oko 60. Trudnoća-hipotireoza-kognitivne funkcije djeteta (!). U slučaju stabilizacije. Davorka Vrdoljak HIPOTIREOZA Smanjena funkcija štitnjače: prevalencija: 9% žene. lice podbuhlo. dovoljna je kontrola TSH 1x godišnje. jatrogena (amiodaron) Simptomi razvijene bolesti • • • • • Psihomotorna usporenost Umor.77 BOLESTI ŠTITNJAČE Dr. • Primarna (bolest same štitnjače: Hashimoto. poput maske Intolerancija hladnoće. Uz supstituciju levotiroksina. tranzitorna postpartalna) • Sekundarna ( bolest hipofize) • Tercijarna (bolest hipotalamusa) • Posebni oblici: postoperacijska. med. kortikosteroidi iv.25 µg zbog rizika FA. gubitak trepavica Suha. periorbitalni edemi. ljuskava koža Debljanje • • • • • Edemi. hipoglikemija. sistolička i dijastolička disfunkcija srca)? Otvoreno pitanje: pri kojoj razini TSH započeti supstituciju? . Th: oksigenoterapija. Komplikacije: miksedemska koma: hipotermije. mla ima 50 µg uz povremeno povećavanje do 100 µg) Klinička kontrola 4-6 tjedana od početka Th Laboratorijska kontrola: TSH i T4 6 tjedana od početka Th Sumnja temeljem KS TSH pretraga izbora. smanjena fibrinoliza. hipoventilacija.

rijetko kortikosteroidi. vratobolja. Metimazol: uobičajena doza je 15 mg. Propiltiouracil: smije se davati i trudnicama. zatajenje srca • • • • intolerancija vrućine znojni. potom operira (pažnja na paratireoideje i n. .78 HIPERTIREOZA • Povećano izlučivanje hormona štitnjače • Primarna (99%)-bolest same štitnjače-hiperaktivnost • Sekundarna (1%)-vrlo rijetka • Basedow/Grawes . te voditi računa o mogućoj povezanosti s KV morbiditetom. LOM treba pomisliti i na hipotireozu (prevalencija u 60+ populaciji 15-20%). dg: anksiozna stanja (ali kod njih nema očnih sy i periferija je hladna) Dg: • • • • Th: • • • Antitireoidni lijekovi Radiojod (J131) Suptotalna tireoidektomija Sumnja temeljem KS Laboratorijski nalazi: TSH vrlo nizak (<0. RADIOJOD: uništava žljezdano tkivo lokalnim zračenjem. osobito 60+. Simptomi: • • • • gubitak težine povećan apetit iritabilnost tahikardija. prolazna hipertireoza. tresavica. laryngeus recurrens). tahikardija.005 mj/l) Samo T3 i/ili T4 povećani (T3 osjetljiviji) Anti TSH-Ab (Basedow/Graves) ANTITIREOIDNI LIJEKOVI: blokiraju stvaranje hormona. FA u starijih. KI u trudnoći.IgG Ab kao "lažni TSH" stimuliraju TSH-R i produkciju te lučenje hormona. U postmenopauznih žena. De Quervainov tireoiditis: akutna virusna upala štitnjače. Od nuspojava: agranulocitoza (1/1000) i trombocitopenija radi koje LOM treba pacijentu provjeravati KKS 1x tjedno. u KS vrućica. pa je gotovo uvijek nužno kirurško liječenje. česti očni sy te komorbiditet s drugim AI bolestima Oblici: Solitarni adenom (SA) (5%): tireoidna autonomija lučenja. lab: ubrzana SE. učinak za 20 dana (jer je t ½ T4 7 dana). Th: ASK. SUPTOTALNA TIREOIDEKTOMIJA: pacijenta se dovede u eutireozu medikamentnim putem. leukocitoza. Ž SA i TMS slabo reagiraju na medikamentnu terapiju. rijedak Toksična multinodozna struma (TMS): starije osobe. vlažni dlanovi tremor egzoftalmus Dif. većina tretiranih ide u hipotireozu.

79 ZAŠTITA MENTALNOG ZDRAVLJA Prim. LOM treba prepoznati poremećaje koji iziskuju psihijatrijski tretman. Naglasak je na vanbolničkom liječenju. U kompetenciji rada liječnika obiteljske medicine (LOM) trebali bi biti dijagnostika i liječenje: • blagih i srednje teških depresija. razvidna je veličina problema mentalnog zdravlja i važnost prevencije mentalnih poremećaja. ni u svijetu niti u nas nije realno očekivati da ih zbrine isključivo psihijatrijska služba. Psihijatrija u zajednici znači pružanje psihijatrijske zaštite mentalnog zdravlja na području gdje živi 70.000 – 250. kao i organizaciju psihijatrijske službe u zajednici. god. Na cjelokupnoj zdravstvenoj službi su programi borbe protiv stigme duševnih bolesti i predrasuda za njih vezanih.. Me unarodni dokumenti preporučuju liječenje mentalnih poremećaja u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. • somatiziranih poremećaja i • poremećaja prilagodbe. 20 – 30% pacijenata ima neprepoznat mentalni poremećaj. Prema procjenama. jedna četvrtina svjetskog stanovništva oboli od nekog mentalnog poremećaja. obavljanje većine dijagnostičkih i terapijskih postupaka potrebnih u ambulantnom i bolničkom liječenju oboljelih. Ana Dvornik . . pa ga valja uključiti u programe borbe protiv stigmatizacije mentalnih poremećaja. depresija postati vodeća bolest na listi svjetskog morbiditeta. S druge strane. 15 % pacijenata uz somatsku bolest ima neki mentalni poremećaj. dr. Prema navedenome.Radica Makar jednom tijekom života. • anksioznih poremećaja.000 stanovnika.. veliki broj pacijenata pomoć traži od liječnika obiteljske medicine i često ne prihvaća liječenje u psihijatra. sc. Očekuje se da će 2020. a uključuje suradnju s liječnicima opće medicine i drugim srodnim strukama: psiholozima. socijalnim radnicima. Zaštita podrazumijeva prevenciju. Zbog velikog broja mentalnih poremećaja. ako pacijenti traže pomoć liječnika obiteljske medicine: u 16 – 25% pacijenata postavi se dijagnoza nekog mentalnog poremećaja.

dr. Britanija 24% Nizozemska 25% Danska 50% Irska 72% Centralizirani programi mogu obuhvatiti najviše 14% ovisnika u potrebi. Programi u PZZ mogu 3-5 puta uvećati obuhvat ovisnika u potrebi. veze. Ovisnost o opijatima . podrška) Psihološki problemi Liječenje ovisnika u općoj/obiteljskoj medicini Udio liječenih Italija 2% Portugal 5% ---------------------------Vel.liječenje metadonom Razvijati druge terapijske opcije Evaluirati rezultate liječenja Razvijati adekvatnije oblike naknade za rad Ovisnik je osoba: čiji su život i zdravlje ozbiljno ugroženi čije sadašnje stanje nije slika njegova karaktera Za liječenje vrijedi: da je potrebno bez obzira na uzrok bolesti procjenu rezultata valja temeljiti na realnim očekivanjima poželjno je utvrditi uzrok bolesti radi primjerenijeg liječenja…i doprinosa znanosti Addiction Severity Index (EuroASI) Tjelesni problemi Uposlenje/socijalni status Konzumacija/problemi vezani za alkohol Konzumacija/problemi vezani za droge Problemi sa zakonom Socijalno funkcioniranje (obitelj.80 PROBLEM OVISNIKA U ORDINACIJI LOM-e Prim. med.polovica apstinira NIDA 1988-2000 . Dragomir Petric. Koliko je izliječenih? > > > > 1/3 razvije ovisnost 1/4 apstinira spontano 1/2 do 2/3 liječenih “drug free” 1/5 za metadonsko održavanje .

30% NL. CMJ 2000) 80% nije deliktuozno 44% povremeno i stalno uposleno 75% živi prihvatljivim životnim stilom (Tiljak.onih koji se opetovano vraćaju tražeći pomoć. 1992. . 2000. Dole. 1999. 1988. Uzimanje heroina uz metadon SAD.81 Vi enje ovisnika stvaramo temeljem slike samo jedne grupe ovisnika . 59% HR. 37% SAD. 1997. Ball. 39% SAD. Ostali ostaju nevidljivi. 1995. NEJM 1983.bolji uspjeh metadon kao uvod u druge oblike liječenje bolju suradljivost osigurava: dogovaranje dnevne doze mogućnost uzimanja metadona u kući. DZ Novi Zagreb: 161 ovisnika kroz 5 godina) Pokazatelji kvalitete liječenja viša DDD metadona znači manje relapsa duže zadržavanja u liječenju . 36% Irska. NIDA 1988 Zašto liječiti ovisnika? INDIVIDUALNI CILJ: stop uzimanju droge (ovisnosti) prevencija zaraze prevencija drugih bolesti prevencija prerane smrti DRUŠTVENI CILJ: prevencija širenja zaraze smanjenje kriminala povećanje socijalne produktivnosti povećanje socijalne adaptabilnosti Metadonski program (u Hrvatskoj) (ni)je ispunio očekivanja 68 % prestalo uzimati heroin manje od 1% HIV pozitivno (Sakoman. 33% Učestalost uzimanja heroina obrnuto je proporcionalna DDD metadona. Dole. JAMA 1989 Godinu dana nakon prestanka liječenja 68% recidivira.

a muški srodnici ovih žena na većem su riziku antisocijalnih poremećaja osobnosti i upotrebe psihoaktivnih tvari. a specifični simptom odre ene bolesti obično nedostaje! Javljaju se i prije 25. uz naglašenu potrebu da su voljeni. LIJEČENJE U akutnoj fazi prioritet je tjelesno liječenje (suzbijanje vodećih simptoma) uz pružanje potpore. socijalne i radne sposobnosti. laboratorijski i drugi nalazi su uredni. Osoba izbjegava subjektivni doživljaj emocije pa ju izražava tijelom. zatvor i proljev. Ne može se utvrditi posebna osobnost vezana uz te poremećaje.. tireotoksikoza. kolitis. nervozna anoreksija. Oprez: hiperparatireoza. sc. no zajednički nazivnik je konflikt zbog kojega dolazi do ambivalentnog stava prema posjedovanju i separaciji. Nalaze se u 10-20% ženskih srodnika prvog nasljednog reda. dr. kardiospazam. ne mogu dovoljno mentalizirati limbičkokortikalnim putovima.. već ih prazne preko autonomnog. KLINIČKA SLIKA Bolesnik ne simulira tegobe! Stres – tjeskoba – polimorfne tegobe koje se ne mogu objasniti ni poznatim kliničkim slikama bolesti niti djelovanjem odre enih tvari. Ovim poremećajem reagiraju osobe koje pražnjenja osjećajne sfere. . bronhalna astma. SLE. neurodermitis. kako bi pacijent mogao smanjiti tenzije koje dovode do tjelesne simptomatologije. godine života. a uzrok su im neprora ene emocije. DIJAGNOSTIKA Blaži poremećaji: klinički. u jezgri hipotalamusa i limbičkog sustava. prethodne bolesti i specifični konflikti. Ana Dvornik-Radica Psihosomatski poremećaj je fiziološka disfunkcija na vanjski čimbenik koji utječe na emocije. Centralni problem psihosomatskih bolesti je: zašto je pogo en baš odre eni organ? U odgovoru se nameću konstitucijski i genetički čimbenici. smetnje u menopauzi. pretilost. prihvaćeni i učinkoviti. Prisutan je poremećaj tjelesne. Postoji niz takvih bolesti/stanja: peptički vrijed.82 ETIOPATOGENEZA PSIHOSOMATSKIH BOLESTI Prim.2% muškaraca. EPIDEMIOLOGIJA Psihosomatske bolesti nazočne u 0. simpatičkog i parasimpatičkog sustava s reakcijama i simptomima ciljnih organa. porfirija. Na kliničke manifestacije utječu sociokulturni čimbenici. Teži i kronični poremećaji: mogu postojati patofiziološki i strukturni otkloni. multipla skleroza. hiperhidroza.2-2% žena i <0. frigidnost. Anamnestički podaci su nerijetko pretjerani. esencijalna hipertenzija. dismenoreja. Dijagnostički putokaz je tjeskoba nerazmjerna tjelesnom nalazu! Najbolji put je temeljiti pregled dosadašnje medicinske dokumentacije. funkcijska afonija.

osobnosti. smetnje sna 14.. somatski simptomi 15. puerperij. hipohondrija. melankolija. depresivna stanja zbog iscrpljenosti. a 10% psihijatar ambulantno ili stacionarno Rizik obolijevanja: žene 177/1000. KLINIČKA SLIKA Depresija obuhvaća cijelu osobnost.83 DEPRESIJA U ORDINACIJI LOM-e Prim. Svijest nije poremećena i bolesnici stoga trpe. dr.genetske i konstitucijske osobitosti. osjećaj izgubljenosti 5. depersonalizacija 12. anksioznost 9. usporenost 7. posttraumatska. konstitucijom i čitavom životnom poviješću“. osjećaj nemoći 4. endokrina. toksična. morbogeno djelovanje suvremenog načina života. Hamiltonova skala 10. E. aterosklerotina. LOM liječi oko 90% depresivnih bolesnika.sociokulturna sredina i kodeksi društva. Larvirana depresija. a psihotična jednako u seoskim i urbanim DIJAGNOSTIKA . sferu volje. lamentacije Organski uvjetovane: senilna. opsesivni i kompulzivni simptomi 11. agitiranost 8. osjećaj krivnje 3. gubitak težine 17. višeuzročna (takva je i organizacija duševnog života): . delirantni simptomi 13. noradrenalin. životnom razvojnom dobu (adolescencija.. depresivna stanja kod shizofrenih psihoza. . već se dalekosežno oblikuje osobnošću. sc. depresivna stanja kod manično-depresivne psihoze Psihogene: neurotske. Bleuler: „Odre ena psihička reakcija nije nikad oblikovana od samo jednog podražaja. mišljenja i osjećaja. osjećaj devalorizacije 6. oscilacije smetnji tijekom dana 1. senij) te sociokulturnim karakteristikama i okruženju osobe. depresivno raspoloženje 2. Ana Dvornik-Radica ETIOLOGIJA DEPRESIJE Nije do kraja razjašnjena. U zapadnim zemljama oko 20%. PATOGENEZA DEPRESIJE Ovisi o vrsti depresivnog fenomena. epileptična.snižena aminergička funkcija CNS-a (dopamin. . serotonin). muškarci 85/1000 Nepsihotična depresija češća u urbanim sredinama. hipohondrija. . Endogene: involutivna.osobnost pacijenta. derealizacija. EPIDEMIOLOGIJA SZO: depresivno je 3-5% svjetskog stanovništva. U prvom planu su simptomi anksioznosti i beznadnosti. suicidalne tendencije 19. smanjen radni interes 18. oligofrena Simptomatske: postinfekcijska. reaktivne.

nesanica .osjećaj manje vrijednosti. 2) negativna interpretacija samoga sebe (self). . nemogućnost doživljavanja radosti.promijenjeno raspoloženje . Beck: 1) negativna interpretacija iskustva. 3) negativna očekivanja. krivice. nemogućnost doživljavanja ljubavi.opstipacija .usporenost . Lemano trijas: nesposobnost odlučivanja.84 Zahtijeva minuciozno promatranje i praćenje: .

med. Seksualno zdravlje Kontinuitet pozitivnih fizičkih. psihičkih i sociokulturnih iskustava povezanih sa seksualnošću Odsutnost seksualnih smetnji – nije dovoljan kriterij Seksualno zadovoljstvo – dodatni kriterij koji najčešće uključuje i pitanje intimne povezanosti (“seksualno zdrava veza”). koja izaziva stres. dr. nezadovoljstvo ili probleme u vezi Ciklus ljudske seksualne reakcije (prema Mastersu i Johnsonovoj) uzbu enje predorgazmička granica orgazam opuštanje Ciklus seksualne reakcije (Masters i Johnsonova) Ciklus ljudske seksualne reakcije (prema Helen Singer Kaplan) Seksualna želja Uzbu enje Orgazam Klasifikacija seksualnih smetnji . Dragomir Petric.85 SEKSUALNE DISFUNKCIJE Prim. Seksualna smetnja Stalna ili učestala nemogućnost postizanja seksualnog zadovoljstva.

vulvodinija) Ostalo Klasifikacija seksualnih smetnji psihički/kombinirani (psiho-fizički) uzroci primarne/sekundarne smetnje situacijske/općenite smetnje izazvane intrapersonalnim/interpersonalnim pritiscima smetnje izazvane nekim drugim zdravstvenim problemom. liječenjem istog ili zlouporabom alkohola/droga Raširenost (prevalencija) seksualnih smetnji Primjer mogućih uzroka seksualnih smetnji hormonski deficit poteškoće s uzbu enjem (bol) neadekvatna stimulacija negativni stavovi.(persistant sexual arousal syndrom) Muškarci: erektilne smetnje 3) Poremećaji orgazmičke funkcije: Žene: poteškoće s postizanjem orgazma (anorgazmija) Muškarci: preuranjeni orgazam i odgo eni orgazam 4) Poremećaji vezani uz seksualnu bol Žene: vaginizam i dispareunija (vulvarni vestibulitis. anti-seksualne vrijednosti (odgoj) pretjerana samokontrola .86 1) Poremećaji seksualne motivacije Nedostatak seksualne želje Seksualna averzija i fobije 2) Poremećaji seksualnog uzbu enja: Žene: neadekvatno vlaženje i sl.

) Briga za kvalitetu veze Briga za kvalitetu seksualne dimenzije veze Briga za opći zdravstveni status . neznanje negativna mentalna slika vlastitog tijela Prevencija seksualnih smetnji Kako sačuvati seksualno zdravlje? Pozitivni stavovi o seksualnosti (pravo na užitak... vježbe i zadaci) Rezultati (seksualno funkcioniranje...87 problemi u vezi (sukobi) nedostatak povjerenja u partnera depresija medikamenti umor.zlouporaba alkohola i opijata .) . uloge i raznorodne potrebe Potpuno emotivno stapanje je ključ (nikada ne dozvoliti seksualnu objektivizaciju partnera) Sve se uvijek može riješiti razgovorom Uloga seksualne terapije Dijagnosticiranje problema (uzimanje seksualne povijesti i njezino analiziranje) Odre ivanje cilja ili ciljeva (dogovor izme u klijenta/klijenata i terapeuta) Terapeutski postupci u usmjerenoj seksualnoj terapiji (informiranje i educiranje.) Realističan pogled na seksualnost Informiranost Otvorenost (komunikacija s partnerom. kvaliteta veze.. preopterećenost nedostatne informacije.nuspojave farmakoterapije Mitovi i pogrešne predodžbe o ljudskoj seksualnosti Kontinuirani visoki intenzitet strasti Strast je prirodna i ne traži planiranje i trud Potreba za trećim znak je da nešto ne valja (fantazije su prijevara) Koitus i orgazam su ključni Muškarci i žene imaju vrlo odre ene.. novi pogled na seksualnost. različite.

a kreću se od 4 do10 h u dnevnom ritmu od 24 h. ali značajnu). OSA je posljedica povremenog zatvaranja gornjih dišnih putova u snu s apnejama >10 s. bez vidljivih uzroka ili sekundarna zbog emocionalnih poteškoća. Tu spadaju: hrkanje. obstructive sleep apnea) i centralna apneja u snu (bez opstrukcije. čestim bu enjem. uzimanja lijekova i drugih sredstava ovisnosti). Može biti primarna tj. paralize sna ili hipnagoških fenomena. fizičkih poremećaja ili apstinencije u ovisnika. Mogu se javiti i izolirane pojave katapleksije. rano jutarnje bu enje. koja se javlja na početku i čini 75-80% ukupnog vremena sna i ona s brzim pokretima očiju (REM. hrkanjem. 3) Sindrome apneje u snu: skupina stanja za zastojem disanja tijekom sna kroz ≥10 s. paralizom sna (mišićna kljenut. nerijetko zastrašujuće audiovizualne halucinacije. zatajenja srca i teških ozljeda zbog pospanosti pri upravljanju vozilima. uzrokovana nizom promjena CNS-a. Razlikuju se dvije vrste sna: ona sa sporim pokretima očiju (NREM. dr.88 POREMEĆAJI SPAVANJA Prof. obično >20 x/h. Mirjana Rumboldt Riječ je o otklonima koji utječu na uspavljivanje ili tijek sna. obilježena nenadnim gubitkom mišićnog tonusa (katapleksija). boli. uz >5 epizoda hipopneje ili apneje/h). posljedica povremenog zatvaranja gornjih dišnih putove u snu (OSA) ili emocionalnih odnosno fizičkih poremećaja (neke vrste nesanice-insomnije). opstrukcijska apneja u snu (OSA. Dijagnoza se postavlja iscrpnom obiteljskom. što tako er spada u hipersomniju. Mogu biti nasljedna (narkolepsija). 4) Parasomnije bi se mogle definirati kao „abnormalno ponašanje“ vezano uz san. noćni strah. rapid eye movement). ima 4 stupnja dubine). Podskupine su: početna insomnija. većinom opet početkom ili potkraj spavanja). sindrom nemirnih nogu i noćni grčevi u nogama. o fizičkoj aktivnosti. dubina i faze sna se tijekom spavanja više puta izmjenjuju). Klinički je važna jer dovodi do povišenja arterijskog tlaka. Etiologija ovih stanja je raznolika. poremećaj ritma spavanja i pojačana budnost. od engl. Rijetka podvrsta ovog poremećaja je narkolepsija. od engl. dok se somnambulizam i noćne more javljaju većinom u NREM razdoblju. nikotina i kofeina. od engl. uzrokujući mjerljivu deoksigenaciju krvi (hipoksemiju). obično u početku sna ili pri bu enju) i hipnagoškim učinkom (intenzivne. 2) Hipersomnija: poremećaj s porastom broja sati sna za 25% i više. o stupnju stresa. Sanja se uglavnom u REM fazi. a posebno osobnom anamnezom o ritmu sna uz isključenje vanjskih čimbenika (abuzus alkohola. infarkti moždanog debla). noćne more. nonrapid eye movement. o . uzrokuju pretjeranu pospanost ili uvjetuju abnormalno ponašanje vezano uz san. npr. Poremećaji sna se mogu podijeliti u nekoliko oblika: 1) Insomnija: poremećen slijed ili poteškoće uspavljivanja ostavljaju dojam nedovoljnog spavanja. a oko 50% povremenu. Individualne potrebe za snom su vrlo različite. Tu spadaju: somnambulizam (mjesečarenje). brža i niža EEG izbijanja te promjenjiva dubina i frekvencija disanja (20-25% ukupnog vremena sna. Čest je simptom (oko 10% ljudi ima kroničnu. a nastaje najčešće uslijed emocionalnih ili fizičkih poremećaja. jutarnjim glavoboljama i pospanošću tijekom dana. koju karakterizira dodatno sniženje mišićnog tonusa.

aktivnosti prije lijeganja (npr. primjerena okolina (npr. amtriptilin). nefro. tama. Redovita provjera učinkovitosti i podnošljivosti terapije (nuspojave?). 2. udobnost). Ponekad dolazi u obzir i propisivanje antidepresiva (npr. Opće mjere: reguliranje ritma spavanja. . midazolam (Dormicum) ili srodni spojevi. uz depresore CNS-a (alkohol!). Liječenje je po mogućnosti etiološko. 3. Kloniti se naglog prekida (postupno smanjivati dozu). meprobamata ili difenhidramina. npr. Davanje hipnotika: benzodiazepini. U liječenju OSA se uz opće mjere (npr. Smjernice za davanje hipnotika • • • • • • • • • Postaviti jasnu indikaciju. uvulopalatofaringoplastika. Terapijski dolaze u obzir. polisomnografiju. strahu i dr. amfetamini. Specifične mjere. pranje zubi). npr. suzbijanje pretilosti) primjenjuju ure aji za kontinuirano pozitivan tlak u dišnim putovima (CPAP od engl. npr. zolpidem (Sanval). U liječenju narkolepsije daju se centralni stimulansi. flurazepam (Fluzepam). izbjegavanje stimulansa (npr. EEG i analizu plinova u krvi traži i ORL obrada. trudnicama. kofein.ili hepatopata. tišina. cilj i trajanje liječenja. ure aji za podizanje donje vilice i pružanje jezika te kirurški zahvati (npr. Ograničiti davanje na 2 tjedna. Propisivati najnižu djelotvornu dozu. triciklički antidepresivi. metilfenidat (Concerta). pojedinačno ili kombinirano: 1. relaksacija. nikotin) prije spavanja. Na davati ovisnicima ili OSA bolesnicima. Zato se npr. zaleplon (Zan). polisomnografija). Dugotrajnije liječenje zahtijeva intermitentno davanje. Individualizirati pripravak i dozu. Osim kliničkog pregleda ponekad je potrebna dodatna obrada (navlastito EEG. continuous positive airway pressure – nosna naprava s tlakom 3-15 cm H2O). UPPP). toplina. fizikalni nalaz. Niže doze u starijih.89 emocionalnim poteškoćama. kod OSA uz anamnezu.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->