1

Medicinski fakultet Split Katedra za obiteljsku medicinu

OBITELJSKA MEDICINA
natuknice s predavanja i seminara

Split, 2009.

Potovani kolege studenti! elimo Vam napomenuti da ovaj prirunik (skripta) nije knjiga iz koje bi se, kao jedinog tiva, mogao pripremati ispit iz obiteljske medicine. Vi ste u zadnjem semestru studija puni pretklinikog i klinikog znanja, potrebnog za ono za to Vas osposobljava ovaj Fakultet da budete u prvom redu lijenici prvog kontakta s bolesnikom.

Knjiica koja je pred Vama je samo podsjetnik na koji nain (drugaiji od klinikog pristupa u bolnici) ete primijeniti Vae znanje, umijee i vjetine, koje ete usvojiti na ovom kolegiju.

Nadamo se da e ovaj prirunik biti iskoriten na nain kako je i koncipiran. Ostalu literaturu za ovaj ispit nai ete navedenu u rasporedu nastave.

Mnogo uspjeha u radu!

U ime lanova Katedre: Prof. dr. sc. Mirjana Rumboldt

OBITELJSKA MEDICINA UVODNO PREDAVANJE

Prof. dr. Mirjana Rumboldt Specifina je zadaa lijenika ope/obiteljske medicine (LOM) skrb za svakog ovjeka kao cjelovitu osobu u njenom okruenju. LOM shvaa bolesnikove potrebe i zahtjeve u biolokom i patolokom, ali i u sociolokom i psiholokom smislu. Osigurava kontinuirano zdravstvenu zatitu i skrb, bez obzira na broj i vrstu bolesti koje mogu snai bolesnika (Leeuwenhorst, Nizozemska, 1974.). LOM ima obiteljski pristup: obitelj je osnovna jedinica zdravstvenog rizika. Specijalizacijom stie znanje, vjetine i stavove. Sa svojim timom LOM provodi sveobuhvatnu zdravstvenu zatitu s holistikim pristupom (promicanje zdravlja, prevencija i lijeenje bolesti). injenice koje ne smijemo zaboraviti: U Europi se navodi nekoliko stilova LOM: Lijenik sveenik i povjerenik bolesnika, Lijenik obrtnik (prua usluge na zahtjev bolesnika), Lijenik znanstvenik (rjeava bolesnikova probleme), Lijenik inenjer (primjenjuje med. tehnologiju po propisima), Lijenik umjetnik (cjelovito zna i osjea pojedinca, drutvo i prirodu, kojih je dio i on sam). Tijekom dodiplomskog studija educiramo se za LOM, tj. za doktore primarne zdravstvene zatite. Cilj kolegija Obiteljska medicina je svladavanje primjene teorijskih principa u praksi. Novina je u drugaijem pristupu bolesniku i bolesti. Do sada smo uili o bolestima kao o zasebnim entitetima, dok u praksi imamo osobe s konkretnim problemima. Pacijenta trebamo uvijek promatrati kao cjelovitu osobu, sa svim problemima i optereenjima, a njegovo zdravstveno stanje sa sva tri aspekta zdravlja (holistiki pristup). U praksi smo svakodnevno prinu eni donositi konane odluke za dobrobit pacijenata, uglavnom bez konzultacije s kolegama. Moramo znati dobro rjeavati najee probleme (lijeiti najee bolesti), koji ine 80-95% svih razloga obraanja LOM, a samo onih 5-20% rijetkih i sloenih bolesti prepustiti sekundarnoj i tercijarnoj zatiti. U svom se poslu trebamo prvenstveno zalagati za unapre enje zdravlja i provoditi preventivne aktivnosti, a ne samo lijeiti bolesti.

4 Svaki LOM ima dakako poneto od svega navedenog, a osebujan nain na koji vri svoju dunost ini njegov stil.

Neumanjiva sutina obiteljske medicine Skrb za ljude koji jesu ili vjeruju da su bolesni Osjeaj nelagode i nesigurnosti koji nije rjeiv vlastitom snagom i sredstvima blinjih, tjera ih na traenje savjeta kako bi razumjeli to im se doga a, to to znai, to se moe poduzeti, s kakvim uinkom. Veina opih praktiara to radi najbolje i sa zadovoljstvom. Sr umijea je odgovor na tu vjenu ljudsku potrebu: time se potvr uje razlog postojanja! BMJ 1998;316:1955

Nadopuniti poglavljem 1.1. iz knjige Budak A i sur. Obiteljska medicina. Zagreb, 2000.

OPA/OBITELJSKA MEDICINA KAO MEDICINSKA DISCIPLINA

Prim. Dragomir Petric, dr.med. Profesionalni razvoj - Period okupljanja - strukovna organizacija Lijenika drutva

Hrvatska lijenika komora Hrvatski lijeniki zbor Hrvatski lijeniki sindikat Hrvatska akademija medicinskih znanosti Hrvatska udruba obiteljske medicine Hrvatsko drutvo obiteljskih doktora Razvoj Period okupljanja strukovna organizacija Period educiranja specijalizacija Period akademskog priznavanja Katedra Period drutvenog priznavanja specijalistika licenca za samostalni rad Period znanstvenog razvoja istraivanja Kako postati i ostati lijenik obiteljske medicine

Licenca za rad Pronai mjesto u mrei (Za)kupiti prostor Sakupiti osiguranike Sklopiti ugovor sa HZZO-om Redovito relicencirati, ispunjavati ugovorne obaveze i zadrati broj osiguranika Ugovorne obveze Odravati broj osiguranika Pridravati se radnog vremena Izvjetavati o uinjenom radu Drati troak za lijekove izdane na recept u odre enim granicama

Ne vie od 8 Rp/3 uputnice godinje po osiguraniku Ne vie od 3,1% stope bolovanja Ne naplatiti osiguraniku ni jednu uslugu!?

ORGANIZACIJA: SUSTAVI, DOKUMENTACIJA

Prim. Dragomir Petric, dr. med. Distinkcija pojmova: PZ i PZZ (prema Richardu Saltmanu) Primarna zatita (engl. Primary Care): ue znaenje (dio zatite koju prua zdravstvena sluba) Primarna zdravstvene zatite (Primarna zatita zdravlja ?; engl. Primary Health Care): ire znaenje (sa svim drugim komponentama i akterima u zajednici koji brinu o zdravlju) etiri funkcije primarne zatite (u uem znaenju) u europskim zemljama (prema R. Saltmanu): Klinika odgovornost (mjesto ulaska pacijenta u zdravstveni sustav); Koordinacija odgovornost za proputanje i vo enje pacijenta kroz zdravstveni sustav (engl. gate-keeper); Koordinacija s drugim akterima u primarnoj zatiti (sestre, socijalna skrb, nevladine udruge, prosvjeta itd.); Odgovornost za ukupni budet u primarnoj zatiti (u GB jedno vrijeme i za ukupni budet zdravstvene skrbi). Glavne znaajke primarne zdravstvene zatite Pristupanost (kao odnos broja stanovnika i zdravstvenog osoblja) Pristupanost (po vremenu - postoji li sustav naruivanja, ogranienost vremena kada je LOM na raspolaganju) Pristupanost (financijska oblici su-plaanja zatite) Veza sa zajednicom (stupanj decentralizacije) Veza sa specijalistikom slubom (sustav upuivanja) Kako smo to napravili u Hrvatskoj ? Struktura zdravstva u PZZ je postavljena tako da stimulira:

7 NESTRUNOST - doedukacija (specijalizacija) nije uvjet za samostalni rad, RASTRONOST - ekonomski je jedino mogue troak prebaciti na drugoga polikliniku i bolnicu. NEKVALITETAN RAD jer je zadovoljstvo pacijenta jedini kriterij ocjene uspjenosti lijenika. SIVO/CRNU EKONOMIJU jer dozvoljava / stimulira ? / rad bolnikih lijenika preko ugovora o djelu. BAHATOST HZZO-a jer je postavljen u poziciju jedinog sudionika trokuta - pacijent -(osiguranik! ) - lijenik - osiguravatelj koji ima uvid u financije. PROPADANJE POSTOJEE OPREME I OBJEKATA jer se sredstva zakupnine ne koriste za investicijsko odravanje, ve za pokrivanje dugova/trokova preostalih u DZ.

Trenutno stanje: nakaradan sustav u kome je novac jedino mjerilo kvalitete rada lijenika ope/obiteljske medicine. Problem nije u privatizaciji, ve u tome to nisu definirani osnovi: to, tko i kako:

TO: Zdravstvena skrb cijele populacije ( preventivna, kurativna, palijativna) kroz sustav obiteljskih lijenika; obiteljski lijenik je stvarni nosilac sustava. TKO: Posebno educirani lijenik (dananja specijalizacija obiteljske medicine). KAKO: Organizacija - grupne prakse obiteljskih lijenika slobodno i interesno udruenih. : Financiranje - pojedini lijenik, prema listi pacijenata koji su ga izabrali, za osnovni paket usluga glavarina; za poveani opseg usluga dopunsko osiguranje, cijena x usluga; grupna praksa, za programe zdravstvene zatite koje ponudi proraun RH. Hrvatska je: prva zemlja u svijetu koja je uvela grupnu praksu (domove zdravlja kao prisilan oblik grupne prakse) prva zemlja u svijetu u kojoj se spoznalo da edukacija na fakultetima nije dostatna za samostalni rad obiteljskih lijenika.

Europa postupno prelazi iz pojedinanih praksi bazinih lijenika u spontano, dobrovoljno organizirane interesne grupne prakse, od 01. 01. 1995. obvezno doeduciranih lijenika. Nekada integralan pristup preventivni, kurativni i palijativni zdravstvenoj skrbi, u potpunosti je uruen. Pacijenti Razlog postojanja sustava Neosnovano oekivanje prava na sve Iskljuivo mjerilo kvalitete lijenikova rada u PZZ Optereenost lijenika PZZ Neprihvatljiva podijeljenost sustava PZZ ( DZ, zakupci, privatnici ) Dvojne ordinacije / radno vrijeme

Minimum liste koji ne omoguava legalno plaanje svih rauna Nezainteresiranost DZ / vlasnika za ulaganje u zakupljene prostore Nezainteresiranost lijenika u zakupljenim prostorima za ulaganje ( nema povrata sredstava). Mogua rjeenja Ukidanje neprihvatljive i uvredljive klauzule na receptu Unaprijed razra eni kriteriji ponaanja u sustavu (npr. kako rijeiti viak liste!) Rjeenje statusa edukatora Zainteresiranost za odravanje i unapre enje ordinacija Stabilan broj ordinacija (ukidanje izmiljene razlike zakupljenog i iznajmljenog) uz dostatan minimum i prihvatljiv maksimum liste Materijalna odgovornost / ulaganje u grupnu praksu (samostalne ordinacije) Ulaganje u ordinaciju je ulaganje u mirovinu.

KOMUNIKACIJA U OBITELJSKOJ MEDICINI KOMUNIKACIJSKE VJETINE

Prof. dr. Mirjana Rumboldt Komunikacija od lat. communicatio priopenje, izlaganje, veza je proces kojim se informacije, poruke, znaenja i osjeaji izmjenjuju me u ljudima pomou razliitih verbalnih i neverbalnih znakova. To je zbivanje u dva smjera: treba razumjeti misli i osjeaje koje izraava druga osoba i odgovoriti na djelotvoran nain. Komunikologija je kao znanost usko povezana sa svakom ljudskom djelatnou, posebno u zdravstvu, ali joj se u zdravstvenoj skrbi posveuje nedovoljna panja. Pri zapoinjanju komunikacije s bolesnikom trebaju biti ispunjeni osnovni preduvjeti: ugodna okolina, prikladan pozdrav, motiviranje pacijenta (vanost prvog susreta prvi dojam). Komunikacija moe biti verbalna (direktna i indirektna) i neverbalna (jezik govor tijela). Za dobro komuniciranje valja poznavati i svladati komunikacijske vjetine: aktivno sluanje, opaanje (promatranje), razumijevanje poruka, vo enje razgovora (interview), prenoenje vlastitih ideja i osjeaja, savjetovanje, umirivanje. Jedna od najvanijih vjetina u lijenikom zvanju je aktivno sluanje: uoavamo sve verbalne i neverbalne poruke bolesnika, shvaamo njegovo stanje, pokazujemo interes, brigu, empatiju i potiemo otvorenu i iskrenu komunikaciju. Unapre enje vjetine aktivnog sluanja mogue je ako se: bolesnik doivljava kao osoba otklone sve distrakcije pripremimo za sluanje trai istina u poruci nalaze dokazi koji objanjavaju poruku trudimo biti objektivni ne stvaraju sudovi prije kraja poruke. Neverbalna komunikacija je nadopuna verbalnoj, zamjena govoru, prenoenje emocija i osiguranje povratne veze. Prokazuje se dodirom, izrazom lica, pogledom, vanjskim izgledom, tzv. parajezikom. Zdravstveni radnik, posebno lijenik, mora raditi na izgra ivanju svog profesionalnog self-a radi olakavanja ulaska u interakciju s pacijentom i omoguavanja obrane od emocionalnog utjecaja bolesnika. Komunikacija me u zdravstvenim djelatnicima utjee na interpersonalne odnose, odnose prema pacijentu i pacijentovo doivljavanje procesa lijeenja. Dobra komunikacija je vana jer je: - temelj svakog me uljudskog odnosa - omoguava priopavanje sebe drugima - omoguava uspostavljanje povjerenja - stvara ugodno ozraje i bolje rezultate rada - osigurava vee zadovoljstvo poslom i zadovoljnijeg pacijenta. Nadopuniti poglavljem 1.10. iz knjige Budak A i sur. Obiteljska medicina. Zagreb, 2000.

10

NATUKNICE IZ LIJENIKE DEONTOLOGIJE. ETIKE DILEME

Prof. dr. Mirjana Rumboldt

Lijenika profesija je zvanje i zanimanje. Poziv: trajna egzistencijska aktivnost ovjeka za koju je odre en svojim etikim opredjeljenjima i strunou. Hijerarhija neophodnih sposobnosti lijenika: Etika postojanost Uspjeno komuniciranje Opaanje i razumijevanje Vrednovanje i odluivanje Strunost i trajno usavravanje Dehumaniziranje moderne medicine Depersonalizacija: odnos bez osobnosti Loe komuniciranje: nesporazumi Eksplozija tehnologije i cijena Neprimjerena istraivanja (rjeavanje ezoterinih pitanja umjesto nasunih potreba) LIJENIKA DEONTOLOGIJA gr. o= dunost, oo = nauka Jeremiah Bentham, engl. filozof, 1834.: deontology Deontologija etika (moralnost) Patiens pacijent onaj koji trpi Etika: nauka o udore u (moralu) na osnovi naela zdravog razuma (gr. eo = obiaj, narav) Moral: zbir nepisanih drutvenih naela koja se nameu zajednici i pojedincu na osnovi opih kriterija dobra i zla (lat. mos = obiaj) Temelji medicinske etike (Beauchamp i Childress, 1977.-2002.) injenje dobra: beneficientia Izbjegavanje zla: nonmaleficientia Potivanje osobe: autonomia Pravednost: iustitia etiri polazita etikog rezoniranja u medicini (Jonsen i sur, 2002.) Medicinske indikacije Preferencije bolesnika Kvaliteta ivljenja Drutveno-ekonomski okvir

Temelj svih etikih naela u medicini je poimanje ovjeka i ivota ivot je najvea vrijednost i najvee dobro: sveto, jedinstveno i neponovljivo

11

Do ut des (lat. dam da da) Lijenik ima pravo na pravednu i primjerenu nagradu za svoj rad, ali mora izbjegavati sve to bi njegovu zvanju moglo davati komercijalni karakter. M. D. Grmek, 1959. Tri mogua motiva za davanje poklona lijeniku/lijenici: U znak zahvalnosti i potovanja Iz velikodunosti koja je dio ivotnog stila (i potaru i konobaru pa i lijeniku...) Iz koristoljublja, da se utjee na ishod (npr. posebna panja, preskakanje reda...). KORUPCIJA je: davanje novca ili drugih materijalnih dobara, privilegija i sl. s namjerom da primatelj ini ili djeluje po elji onoga koji daje; podmiivanje (obino dravnih slubenika i drugih osoba na utjecajnim poloajima); koritenje vlastitog drutvenog poloaja (funkcije) da bi se prisvojile ili nekome omoguile neke protupropisne privilegije ili materijalna dobit.

1) 2) 3) 4) 5)

OBLICI KORUPCIJE U ZDRAVSTVU Pronevjera i kra a od zdravstvenog prorauna do izdavanja lijekova Korupcija pri gradnji, nabavi skupe opreme i lijekova Korupcija u sustavu plaanja (npr. falsificiranje rauna, b/o dana, intervencija i sl.) Korupcija u lancu farmaceutike (registracija, propisivanje, izdavanje) Korupcija na razini pruanja zdravstvene zatite (naplaivanje ispod stola ve plaenih usluga u zamjenu za neke privilegije) Transp Int, 2006.

Zato je zdravstveni sektor sklon korupciji? 1) Neravnotea informacija (od molekulskih do raunovodstvenih) 2) Nesigurnost zdravlja i zdravstvenog trita, osobito u urnim, humanitarnim okolnostima 3) Sloenost sustava (nedokuivost odnosa, odluivanja, provedbe) Transp Int, 2006. LIJENIKA TAJNA Sve to lijenik sazna o pacijentu koji mu se obrati za lijeniku pomo, a u vezi s njegovim zdravstvenim stanjem, mora uvati kao lijeniku tajnu i moe otkriti samo uz odobrenje pacijenta, odnosno roditelja ili skrbnika za malodobne osobe, a u sluaju njegove psihike nesposobnosti ili smrti, uz odobrenje ue obitelji, skrbnika ili zakonskog zastupnika.

OTKRIVANJE LIJENIKE TAJNE Razlozi za: Velika vjerojatnost tete za tree osobe (koliko velika?) Ozbiljno potencijalno zlo (koliko ozbiljno, veliko?) Otkrivanjem tajne to se moe prevenirati. Razlozi protiv: Osobni rizici za osobu ija je autonomija povrije ena Gubitak povjerenja; vjerojatnost uspjenog lijeenja Potencijalna socijalna teta (npr. povjerenja javnosti u zdravstvo).

ETIKA
MORAL

DEONTOLOGIJA
ZAKON

13

PRAVA PACIJENATA
Mr. sc. ula Ruinovi

Odnosi. Prihvaanje partnerskih odnosa openito podrazumijeva razumijevanje i zatitu ljudskih prava svakog ovjeka. Tako je s jedne strane prepoznavanje ljudskih prava uvjetom njihove zatite, a s druge condicio sine qua non uspostavi demokracije. Sveobuhvatna skrb za bolesnika ukljuuje i odnos prema bolesniku te ostvarenje kvalitetne komunikacije. Za razumijevanje i zatitu prava pacijenata, od kljunog je znaaja uoiti kakve odnose u zdravstvenom sustavu imamo, jesmo li s njima zadovoljni te kakve odnose elimo. Odbor poslanika Vijea Europe je u veljai 2000. godine, preporuka br. 5, postavio naglasak na stvaranje partnerskih odnosa u sustavu zdravstva. Izme u ostalog i zato to je partnerski odnos jedini civilizirani odnos, ali i zato to je paternalizam u sustavu zdravstva civilizacijski postao neprihvatljiv i zbog odgovornosti koja lei na zdravstvenom osoblju u modernom dobu visoke tehnologije i dnevno novih naina i mogunosti za oteivanje zdravlja pacijenata za koje netko treba snositi odgovornost. Trostrani odnos. S jedne strane imamo pacijente, s druge one koji im pruaju zdravstvene usluge, a s tree stoji sustav organizacije i menedmenta. Sadanji odnos izme u zdravstvenih radnika i pacijenata je preteito paternalistiki, autoritaran i autokratski (ponekad prebrian, ponekad bahat, nerijetko ravnoduan). Problemi paternalistikih odnosa u sustavu zdravstva: jednostrana komunikacija, napetost u odnosima, olakani razvoj negativnog stava pacijenta prema svojoj bolesti, pasivna uloga pacijenta u vlastitom lijeenju, loiji izgledi za uspjeh lijeenja, prebacivanje cjelokupne odgovornosti na zdravstvene radnike, preuivanje osjeaja ugroze s posljedinim olakanim putem za krenje ljudskih prava pacijenta. Loa ili teko ostvariva suradnja, katkad i u cijelosti izostaje: na podruju lijeenja, na podruju unapre enja procesa rada, na podruju uobliavanja zajednikih stavova i interesa u odnosu na treeg partnera u sustavu zdravstva. Prednosti partnerskih odnosa izme u zdravstvenih radnika i pacijenata: bolja komunikacija, bolja radna atmosfera, pozitivan stav pacijenta prema vlastitoj bolesti, aktivna uloga pacijenata u vlastitom lijeenju, bolji izgledi za uspjeno lijeenje, osvijeena i podijeljena odgovornost (posebice od strane pacijenta - njegova aktivna uloga u preuzimanju odgovornosti za vlastito zdravlje najee je povezana uz dobru komunikaciju sa zdravstvenim osobljem te dobru informiranost), vea mogunost za pravovremeno prepoznavanje ugroze ljudskih prava pacijenta. Suradnja: na podruju lijeenja, unapre enja procesa rada, uobliavanja zajednikih stavova i interesa u odnosu na treeg partnera u sustavu zdravstva.

14 Pojmovi. Pacijent - bolesnik osiguranik. Ljudska prava korisnika prava. Jesu li ljudska prava luksuz? Prava pacijenata. Zatita prava pacijenata oznaava zatitu ljudskih prava onih koji su, u trenutku kad im se ta prava kre, ujedno i najnemoniji da se tome odupru ili za njih izbore, pritisnuti esto ozbiljnim poremeajima zdravlja koji su nerijetko povezani s pojmom, a katkad i s neposrednim uzrokom, loeg imovnog stanja. Prepoznati vanost zatite ljudskih prava najnemonijima u zajednici nije samo socijalna osjetljivost, kako se esto prikazuje, ve i izravan odnos prema vlastitoj budunosti. Naslijedivi veinu zakonskih akata iz bive Jugoslavije, sudsku zatitu pacijenti su traili samo u izuzetno rijetkim sluajevima tete uslijed neodgovornog ili pogrenog lijeenja, a posebice rijetko u zatitu privatnosti, dostojanstva, prava na samoopredjeljenje, prava na informaciju i prava na odluku po iscrpnoj informaciji. Ljudska prava predstavljaju moralnu kategoriju i vrednotu koju prepoznajemo zbog svoje ljudske prirode, due i uma. Ma koliko razliite bile kulturoloke i civilizacijske oznake, ove se vrednote dre univerzalnima, a i danas se vode opsene akademske rasprave oko pojedinih pojmova pri definiranju ljudskih prava. Ukratko, sve naprednije moderne ljudske zajednice prihvaaju za osnovna ljudska prava ono to je definirano Deklaracijom o ljudskim pravima, prihvaenoj na Skuptini UN-a 1948., a gotovo dnevno me unarodne konvencije, deklaracije, pa i bilateralni me unarodni ugovori pokuavaju implementirati odnos prema ljudskim pravima u me udravne odnose. Stoga je, posebice nakon prihvaanja navedene UN-ove Deklaracije, mnogima postajalo sve jasnije kako postoje posebno ugroene skupine, onih koji ne mogu sami sebe zatititi u borbi za osobno ljudsko dostojanstvo, te kako u ljudsko dostojanstvo svih nas spada i zatita takvih grupacija. Danas je nesporno kako u takve vulnerabilne skupine treba ubrojiti malodobnu djecu, osobe s posebnim potrebama, nerijetko i ene(!), a gotovo da nema onoga tko nije razumio koliko je teko bolesniku samom zatititi svoja ljudska prava. Stoga su prava pacijenata (ne samo bolesnika, ve i zdravih korisnika zdravstvene zatite i to zbog posebno inferiornog poloaja) izdvojena kao zasebna, iako se ne radi o nekim zasebnim pravima, ve o zasebnoj, u mnogim zajednicama posebno diskriminiranoj skupini ljudi koji stoga zasluuju i posebnu zatitu. Znaajan napredak na polju prepoznavanja i zatite prava pacijenata uinjen je tijekom posljednjih godina u Hrvatskoj, a u prosincu 2004. donesen je prvi zasebni pravni akt koji regulira prava pacijenata u Hrvatskoj. Ako zdravstveni radnici ne usvoje partnerski odnos prema svojim bolesnicima, biti e sve vie na meti pravosudnog sustava koji e, u skladu sa civilizacijskim dosezima, sve manje tititi paternalizam i posljedino krenje osnovnih ljudskih prava.

15

ZNANSTVENO-ISTRAIVAKI RAD u OBITELJSKOJ MEDICINI

Prof. dr. Mirjana Rumboldt Pristup bolesniku: a) znanstveni (temelji se na objektivnoj spoznaji i traganju za istinom) b) humanistiki (temelji se na moralnim sudovima; bolesnik je cilj naih stremljenja) Zato istraivanje u opoj/obiteljskoj medicini (OM)? Integralni dio OM Istraivanjem razvijamo nova i bolja znanja Istraivanje podie profesionalnu samosvijest, unapre uje i obogauje intelektualni razvoj Poticaji za istraivanje Zapaanja Znatielja Potreba za promjenom/poboljanjem Afirmacija Uloga katedre OM Supervizija i metodoloka podrka istraivanja Mentorstvo spona izme u akademske i strune discipline (diplomski radovi, priprema publikacija, magisterij, doktorat) Pisanje znanstvenog/strunog rada Uvod, hipoteza, ispitanici i metode rada, rezultati, rasprava, literatura Naslov: jasan, atraktivan, intrigantan Saetak: strukturiran, rad u malom, jasan i koncizan, 250-300 rijei, sadri sve dijelove kao i rad. Na kraju se stavljaju kljune rijei Uvod: daje iri opis podruja i suava se prema istraivakom pitanju; na kraju cilj rada. Hipoteza: naa pretpostavka i tvrdnja, koja istraivanjem moe biti potvr ena ili opovrgnuta. Ispitanici i metode: opis prikupljanja, oblikovanja, veliine i reprezentativnosti uzorka te odabira mjernih metoda (instrumenata), potom opis analitikih/statistikih postupaka. Rezultati: temeljni dio istraivanja, prikazuju se tekstualno i grafiki (tablice i slike trebaju biti jasni i sami sebi dostatni). Tekst mora biti kratak, koncizan, bez komentiranja (to ide u raspravu). Rasprava: razmatra nalaze istraivanja i objanjava moebitne razloge dobivenih rezultata; tumai odnos/povezanost me u varijablama. Uspore uje vlastite s rezultatima drugih. Razmatra znaenje dobivenih podataka i preporuuje pravce daljnjih istraivanja. Zahvale: onima koji nemaju atribute autorstva, ali su pridonijeli radu. Literatura: ispravno citiranje (Vancouver) relevantnih referencija.
Nadopuniti poglavljem 4. iz knjige Budak A i sur. Obiteljska medicina. Zagreb, 2000.

16

DONOENJE ODLUKA
Prof. dr. Mirjana Rumboldt Ljudski je ivot kratak, a lijeniko umijee vjekovno, povoljan trenutak brzo proleti; iskustvo je varljivo, a odluka teka .... (Hipokrat) NEKE OSOBITOSTI SUVREMENE I TRADICIONALNE MEDICINE Tradicionalna Evolucija Osnovni cilj Dijagnostika Interakcija Dijeta, klima Odnos >2000 god. poboljati ivot opservacija skoro 100% vrlo vani osoban (human) Suvremena oko 200 god. lijeiti bolest instrumentacija oko 20% manje vani bezlian

Sastavnice medicinskih odluka: znanstvene, strune, etike, ekonomsko-politike Odluivanje u medicini: Praktiki pristup Pristup sumnje i neodlunosti Problemski pristup Dileme su neizostavni dio lijenikog djelovanja Nema medicinskog problema gdje zdravstveni radnici ne bi bili obvezni djelovati 1) Praktini pristup, prema pravilima, uobiajenom postupku, svom iskustvu 2) Pristup sumnje i neodlunosti. Poticaj na akciju previe dilema neodlunost (nepreuzimanje odgovornosti) 3) Problemski pristup: praktini rad uz pratee sumnje i dileme Redoslijed kriterija pri lijenikom odluivanju: Medicinska etika, deontologija Zakoni, propisi, prava Kultura i moral Strune preporuke Tehnike i materijalne mogunosti Dunosti lijenika prema pacijentu: Primum nil nocere Pruanje prve pomoi Potivanje digniteta (voljeti blinjega kao samoga sebe) Pravednost Lijenika tajna Primumu optime curare (terapijska invazivnost, kirurki zahvati, eutanazija)

17

Lijenika pogreka/krivnja: 1) Nepridravanje utvr enih spoznaja i pravila (vitium artis) 2) Povreda naela humanosti 3) Nesmotrenost, nemarnost (nehat)
Iz Kodeksa lijenike etike AMA: Lijenik ne smije nikada temeljiti svoje postupke na slijepom vjerovanju i pristajanju uz neku dogmu ili sektu...

LOM je najpozvaniji za: Prevenciju: kontrola faktora rizika, savjetovanje (rad s rizinom grupama), davanje uputa tijekom rada Odluivanje o lijeenju: sinteza specijalistikih nalaza i preporuka, redukcija politerapije/polipragmazije, unapre ivanje compliance Rehabilitaciju: u kui, u ustanovi Poticanje samozatite, ukljuivanje bolesnika Profesionalni rizici Uvjeti rada (smjene, deurstva, etika i pravna zabrana odbijanja pomoi) Rizici vezani uz rad (zaraavanje, ranjavanje, zraenje) Fiziki i emocionalni napadi pacijenata Odluivanje i djelovanje (uz nepoznavanje svih relevantnih injenica, emocionalno i fiziko troenje, lijenik kao lijek) Sindrom iscrpljenja: Suavanje interesa Osiromaenje emocionalnih reakcija Zatvaranje u sebe (izolacija) Cinizam Zanemarivanje sebe i obitelji Nemogunost djelovanja Ovisnosti Depresija suicid Neizbjene dileme u medicinskoj praksi: Izme u stalne tenje napretku i opasnosti koje taj napredak donosi Izme u autonomije pacijenta i paternalizma lijenika Izme u medicine utemeljene na znanstvenim dokazima i vrijednosti alternativnih modela Izme u dravnog i privatiziranog zdravstva U sukobu interesa pojedinca i drutva Promiljanje lijenikog djelovanja: 1. indikacija za medicinski postupak: (realistina prosudba dometa intervencije) 2. interes bolesnika: autonomija / paternalizam 3. kvaliteta ivota: tko, kako, kada ocjenjuje? 4. vanjski imbenici: tehnologija, cijena, javno mnijenje

18

NASILJE U OBITELJI
Dipl. soc. Boena kare, prof. dr. Mirjana Rumboldt Nasilje u obitelji moe biti: jednog ili oba roditelja nad djecom, mua nad enom i obratno, nad starijom osobama. Prokazuje se u fizikom, psihikom (verbalnom), materijalnom i seksualnom vidu. Prema Zakonu o zatiti od nasilja u obitelji (NN 116/2003 - MOBMS) izra en je podzakonski akt, Protokol o postupanju u sluaju nasilja. Svrha mu je osigurati djelotvoran i cjelovit rad nadlenih tijela radi unapre enja zatite i pomoi rtvi nasilja u obitelji te pomoi poiniteljima u promjeni ponaanja radi nenasilnog rjeavanja sukoba. Obvezuje na prijavljivanje (zdravstveni djelatnici, psiholozi, socijalni radnici i pedagozi te djelatnici odgojno-obrazovih ustanova) policiji ili nadlenom dravnom odvjetnitvu. Obveze zdravstvenih ustanova: 1) prijaviti policiji, 2) utvrditi uzroke i nain nastanka ozljeda (zdravstveni pregled), 3) razgovarati sa rtvom, 4) u sluaju tjelesne ozljede obvezno ispuniti prijavu povrede (HZZO-u i policiji), 5) na zahtjev dravnog odvjetnitva ili policije zdravstvena ustanova dostavlja medicinsku dokumentaciju, 6) ako je rtva ili poinitelj duevni bolesnik ili ovisnik uputiti na lijeenje. Nasilje nad starijim osobama Svako ponaanje u sklopu ljudskih odnosa i povjerenja koje na neki nain teti starijoj osobi (uestalost u Europi >10%). lanovi obitelji su zlostavljai u >90% sluajeva ( su odrasla djeca ili suprunik). Oblici zlostavljana 1) Psihiko (emocionalno) zlostavljanje je najei oblik pokuaja dehumanizacije i podcjenjivanja, prijetnjom, zastraivanjem, podrugivanjem, socijalnom izolacijom, laganjem. 2) Tjelesno zlostavljanje: udaranje, amaranje, naguravanje, opeklinama, zatvaranjem, premalo/pretjerano davanje lijekova. 3) Materijalno: koritenje novca ili imovine rtve na nepoten nain (kra a, prodaja, zloporaba punomoi, oporuke, potpisa). 4) Seksualno: iskoritavanje, osramoivanje, razgoliavanje. Faktori rizika su u rtvi, u poinitelju ili u obiteljskim odnosima. Prevencija: Primarna na razini drave, javno-zdravstveni pristup. Sekundarna evidentiranje nasilja u zdravstvu, socijalnoj skrbi i pravosu u. Tercijarna pruanje psihosocijalne i zdravstvene pomoi rtvi nasilja.

19

TEMELJI RACIONALNE FARMAKOTERAPIJE

Prof. dr. Zvonko Rumboldt imbenici djelotvornosti lijeka: farmakodinamika, -kinetika, interakcije; funkcijsko stanje ciljnog organa/tkiva; akt medikacije (nain, put primjene), prisustvo, raspoloenje, linost lijenika; raspoloenje, iskustvo, predrasude bolesnika; transfer lijenik-bolesnik; socijalna sredina. Nejednak odgovor na isti lijek: razlike me u bolesnicima (dob, spol, genotip ...); u okolini (klima, prehrana, navike, drutveni ustroj...); u bolesti (spektar, trajanje, kolebanje...), u provedbi uputa (compliance); razlike u placebo-efektu. Placebo: svaki terapijski postupak koji nema specifine djelotvornosti na stanje koje se lijei Placebo-efekt: psihofizioloki uinak terapijskog pothvata nevezan o djelotvornost; posredovan psiholokim mehanizmima Primjer: antimikrobna terapija Vanija rutinska pitanja prije ordiniranja antimikrobne terapije: Da li je na osnovi klinike slike lijek doista indiciran? to oekujem? Koja je nusterapija neophodna (npr. kirurko dreniranje)? Da li je uzet odgovarajui uzorak za kulturu i antibiogram? Koji su mikroorganizmi najvjerojatniji uzronici infekcije? Koji je, izme u vie lijekova, najprikladniji? Zato (dinamika, kinetika, podnoljivost...)? Da li je indicirana kombinacija antimikrobnih lijekova? Koje doziranje i put primjene su najprihvatljiviji? Oekujem li promjenu terapijskog plana, npr. nakon rezultata hemokulture? Koje je optimalno trajanje lijeenja; oekujem li razvoj rezistencije? Koliko e to sve kotati bolesnika, moju ustanovu, zdravstveno osiguranje? ee greke u antimikrobnoj terapiji o o o o senzibilizacija) doze o o rezistenciji, superinfekciji o o dinih puteva) o o intervencije). Lijeenje nejasnih febrilnih stanja bez jasne indikacije Sniavanje poviene temperature, leukocitoze ili ubrzane SE Izbor nedjelotvornog lijeka Previsoke (toksinost) ili preniske (nedjelotvornost, rezistencija, Neprikladan put primjene Nastavak istog lijeka pri neprihvatljivim nuspojavama, Profilaksa nepreventibilnih bolesti Lijeenje neosjetljivih infekcija (npr. virusne bolesti gornjih Davanje kombinacija kad nisu specifino indicirane Odga anje potrebne nusterapije (npr. drenae gnoja; kirurke

20

Preveniranje rezistencije na antimikrobne lijekove: restrikcija, rotacija, diversifikacija, kombinacija. Kombinirano antimikrobno lijeenje je opravdano samo u ovim sluajevima: Proirenje spektra aktivnosti u sepsi nejasne etiologije ili u neutropeninih bolesnika Suzbijanje mijeanih infekcija (npr. peritonitis uz divertikulitis) Postizanje sinergizma Pitanja pri neadekvatnom odgovoru na antimikrobnu terapiju -Je li u pitanju nebakterijska, npr. gljivina infekcija koja je u pravilu refraktorna na standardne antimikrobne lijekove? -Nije li rije o o nekom prividno slinom stanju, poput kolagenoze, limfoma ili vaskulitisa? -Da li je izbor lijeka primjeren? -Je li doziranje adekvatno (od puta primjene do uestalosti i veliine pojedinih doza)? -Da li se razvila rezistencija uzronika? Nije li u pitanju superinfekcija? -Treba li poduzeti jo neto, npr. drenirati gnoj, evakuirati strano tijelo ili kateter, odnosno suzbiti opstrukciju? -Nije li rije o nuspojavi samog lijeka (npr. vaskulitis, vruica na lijek)? -Nisu li obrambene snage bolesnika bitno oslabljene (ope mjere, temeljno lijeenje, davanje baktericidnih sredstava)? Racionalna farmakoterapija danas: procjena koristi i rizika, tj. razlomka korist/rizik terapijska djelotvornost+individualna indikacija+drutvena korist+nepoznate koristi / toksinost+nuspojave+interakcije+abuzus+cijena lijeenja+nepoznati rizici.

Rasu ivanje prije propisivanja odre enog lijeka

-Da li je predmnijevani lijek odista neophodan? -U koju farmakodinamsku skupinu ide? -Koji je cilj terapije? Kako u procijeniti uinak i postizavanje cilja? -U kojoj dozi, kojim putem i koliko dugo namjeravam davati ovaj lijek? -Da li bih mogao/mogla propisati djelotvorniji, jeftiniji, podnoljiviji lijek? -Da li osnovna bolest utjee na kinetiku ili toksinost lijeka? -Koje nuspojave oekujem? Da li su one prihvatljive? -Koje interakcije oekujem (navlastito tetne)? -Hoe li bolesnik ispravno uzimati propisani lijek?

21

OSNOVE FARMAKOEKONOMIKE
Prof. dr. Zvonko Rumboldt Izvrna formula: U = M x K / Z (U= uinak, M= motivacija, K= kompetencija, Z= zapreke) Odvagivanje uinkovitosti: za procjenu djelotvornosti terapijske intervencije najbolji su RCT; za procjenu podnoljivosti bolje su kohortne studije; za pretrage prosudbe osjetljivosti, specifinosti, prediktivne vrijednosti, cijene i nuspojava kohortne ili studije parova Zdravstveni novac u Europi:
Hrvatska Stanovnitvo (M) GDP/stanovnik (US$) % GDP za zdravstvo US$ po osobi godinje 4,3 4.500 8,1 365 Slovenija 2,0 9.700 7,5 728 EU 385,0 21.300 8,2 1,747

Osnovne farmakoekonomske analize:

Neophodni ulazni podaci

Najmanja cijena ($/efekt)

Cijena: korist ($/$)

Cijena: efekt ($/YOLS)

Cijena: probitak ($/QALY)

1) Analiza najmanje cijene (cost minimisation): Uspore uje cijene alternativnih terapijskih pristupa s priblino istim efektom (npr. snienje arterijskog tlaka za 8% ili za 10 mm Hg). Svrha: utvrditi najjeftiniji nain za postizanje terapijskog cilja. Iole sloeniji postupci/ishodi ne mogu se odvagivati na taj nain, a upitan je i izbor ishoda (npr. snienje tlaka, CVI, smrtnosti?) 2) Analiza cijene i koristi (cost/benefit): Najpoznatija: odvaguje odnos cijena medicinskih usluga (lijekovi, bolniki trokovi, bolovanja i dr.) prema utedama (manje bolovanja, manje hospitaliziranja, vea produktivnost i sl.), sve u monetarnim jedinicama (Kn, $, ). Pogodna za usporedbu razliitih intervencija, ali ne moe novcem izraziti ekvivalente boli, straha, invalidnosti, umiranja i sl.

22

3) Analiza cijene i uinka (cost/effectiveness): Uspore uje cijene i uinke intervencija u klinikim ekvivalentima (spaene godine ivota, izbjegnuta jedna apopleksija i sl.), obino u YOLS (years of life saved). Vrlo dobra za usporedbu intervencija s istim ciljem, ali zakazuje ako se ishodi ne poklapaju (npr. smrt - infarkt - amputacija - - hospitalizacija - radna nesposobnost) 4) Analiza cijene i probitka (cost/utility): Uspore uje cijene intervencija s obzirom na postignuto trajanje, ali i kvalitetu ivljenja (QALY: quality-adjusted life years). Preraunava YOLS ljestvinim pokazateljima patnje i osnesposobljenosti (raspon 0-1). Dobra za usporedbu kotanja razliitih stanja i razliitih terapijskih intervencija. Mana joj je subjektivnost (npr. koliko umanjuju ivotne radosti bolovi, nepokretnost ili impotencija?).

Primjer analize najmanjih trokova jednogodinjeg lijeenja arterijske hipertenzije:

Lijek, dnevna doza Cijena u US$ 16 44 82 172 180 305 Cijena u Kn 105 290 540 1125 1180 1995

klortalidon, 12,5 mg atenolol, 50 mg verapamil, 240 mg lizinopril, 20 mg amlodipin, 10 mg losartan, 50 mg

Primjer analize cijene i uinka:

Ako se u Hrvatskoj od ukupnih izravnih izdavanja za zdravstvenu zatitu preko HZZO (1,5-2 milijarde US$) na lijekove moe dati 20% (300-400 milijuna US$), a na statine ne vie od 3% svih sredstava za lijekove (do 15 milijuna US$), koliko ljudskih ivota moemo spasiti davanjem 20 mg simvastatina uvee tijekom 5 godina [u najpovoljnijem sluaju (cijena dnevne doze 0,5$, petogodinje oko 900 $; za 25.000 ljudi preko 22,000.000 $) tako se moe lijeiti najvie oko 25.000 ljudi]? Ovisi o kriterijima! Ako ih propiemo osobama izrazito visokog rizika (kriteriji 4S studije) spasit emo priblino 162 ivota, u osoba neto nieg sranoilnog rizika (kriteriji HPS pokusa) spasit emo oko 87 ivota, a davanjem skupini od 25.000 pacijenata jo nieg, ali i dalje povienog rizika (kriteriji WOSCOPS pokusa) spasit emo tek 21 ivot. Kako postupiti?

23

KOMPLEMENTARNA MEDICINA
Mr. sc. Elvira Smoje Prema SZO: 1. KINESKA TRADICIONALNA MEDICINA 2. HOMEOPATIJA 3. FITOTERAPIJA 4. ALOPATSKA MEDICINA Alternativa alternus, lat.= izmjenian; izbor izme u dvije mogunosti,. ili-ili Komplementaran complere, lat.= dopuniti; dodatak, popunjenje, nadopunjujui Alopatija - allos gr.= drugi i pathos = bolest (lijeenje sredstvima koja djeluju suprotno samoj bolesti) CONTRARIA CONTRARIIS HOMEOPATIJAhomois = slian i pathos = bolest, patnja SIMILIA SIMILIBUS CURENTUR 4 od 10 Amerikanaca lijei se alternativno i troe oko 21,2 milijarde $ Kina: biljni preparati - 30-50 % ukupne medicinske potronje Europa, Sjeverna Amerika i druge industrijske zemlje: procjenjuje se da je preko 50 % populacije koristilo komplementarne ili alternativne tretmane barem jednom Njemaka: 90 % ljudi se lijeilo prirodnim putem 1995-2000.godine SAD: u 2000. izravno potroeno oko 17 milijardi $ V. Britanija: za alternativno lijeenje se godinje potroi 230 milijuna

Globalno trite herbalne medicine - 60 milijardi US$ i u stalnom je porastu. Nacionalni institut za zdravlje SAD utvrdio je: - 1990. bilo je 425 milijuna posjeta alternativi, 388 milijuna primarnom lijeniku; - 1997. 629 milijuna alternativi, 386 milijuna lijeniku. Ipak, objektivna uinkovitost upitna! Tradicionalna kineska medicina -Drevna medicinska praksa koja se pojavila prije moderne znanosti o zdravlju -Objedinjuje lijekove dobivene iz biljnog i mineralnog svijeta, duhovno lijeenje, meditaciju, manualne tehnike, akupunturu, vjebe i dijetetske mjere. Fitoterapija - sve ee u slubenoj medicini (?) -lijenici zateeni pitanjima pacijenata obino odgovaraju s dozom ironije. Manualne terapije -Kiropraktika- fokusirana je na odnos izme u tjelesne strukture i funkcije, manipulativna -Osteopatija-vjeruju da poremeaj jednog sustava djeluje na funkciju drugog - naglasak na poremeaju miino-kotanog sustava -Kineziologija Qi gong- kombinira pokret i tehnike disanja, uspostavlja protok i energije -Akupresura, Schiazu masaa, Yoga vjebe Ayurveda Drevna komplementarna/alternativna praksa stara preko 5000 godina. Teorija ayurvede: sve bolesti poinju s dizbalansom i/ili stresom

24 Sadrava dijetalnu prehranu biljne pripravke i naglaava uskla ivanje tijela, uma i duha u prevenciji i lijeenju bolesti. Terapije energijom -Reiki-od japanske rijei koja oznaava univerzalnu ivotnu energiju -Terapeutski dodir-uspostavlja ravnoteu poremeene tjelesne energije djelujui na energetsko biopolje oko ovjeka -Terapija bazirana na bioelektromagnetima Iscjeljenje i pomo duhovnim putem -Bog- onaj koji nadahnjuje, koji aktivira i ispunja ivot svakog bia -Molitva uvijek prisutna u trenucima nevolje -Vjera je misao koja se ra a u umu. Uspjeh u ivotu upravo je srazmjeran vjeri u uspjeh. -Molitvene zajednice Homeopatija - U Njemakoj 20% lijenika su homeopati, u V. Britaniji 37%; u Europi od 42 zemlje u 40 se prakticira homeopatija, u Hrvatskoj oko 300 kolovanih homeopata (?). Akupunktura Nastala je 2800 g. p.n.e. u Kini. Dio je kineske tradicionalne medicine u koju jo spadaju: fitoterapija, kineska mikromasaa, specijalna kineska gimnastika i dijetetika, lijeenje pripravcima mineralnog i ivotinjskog porijekla. Studij kineske tradicionalne medicine traje 4 godine. Kinezi imaju oko 400.000 tradicionalnih ljekara i oko 100 000 bosonogih, koji se koluju oko 6 mj. Nei ing ( Nei Jing) najstarije medicinsko djelo na svijetu, spominje i akupunkturu. Nastalo za vladavine utog cara (2698.-2596. p.n.e.). Za kineskog mislioca ovjek je nedjeljivi dio Zemlje, a time i dio svemira, mikrokozmos je dio makrokozmosa. Oba posjeduju osnovnu jedinstvenu i vjenu energiju. Materija i energija jedno su, pretvorljive jedna u drugu. Einstein je tom odnosu dao i matematiku formulaciju. U XVI. i XVII. stoljeu akupunktura dolazi u Evropu. 1946. g. osnovano je me unarodno drutvo za akupunkturu sa sjeditem u Parizu. SZO 1979. prihvaa akupunkturu kao suvremenu metodu lijeenja mnogih bolesti. Japan je druga zemlja s tisuugodinjom tradicijom lijeenja akupunkturom. Suvremeni Japan ima najrazvijeniju i tehniki najdotjeraniju akupunkturu u svijetu. Energetska koncepcija medicine osnova je otkrivanje poremeaja prije nego to nastane organski poremeaj tkiva ili organa. Daje mogunost razvoja idealne preventivne medicine. U prirodi je sve kretanje, vibracija, preobraaj. Meridijani: energetski kanali kojima tee vitalna energija (Qi), ima 12 glavnih. Akupunkturne toke: 365, energetski povezuju organ s vanjskim svijetom. Bolnu toku treba uvijek punktirati. Znanstveni dokazi o djelotvornosti akupunkture su kontroverzni, a kliniki uinci marginalni: usporediti zadnju metaanalizu 13 kontroliranih pokusa na 3025 bolesnika koju je objavio nordijski Cochrane centar u British Medical Journal 27. sijenja 2009.

25

INTERAKCIJE I NUSPOJAVE
Mr. sc. Ivanica Pavlievi Nuspojava je svaka tetna, neeljena reakcija na lijek primijenjen u uobiajenoj dozi i na propisani nain. Interakcija je promjena oekivanog uinka zbog uzajamnog djelovanja dvaju ili vie lijekova. Polipragmazija je nekritiko istodobno propisivanje vie lijekova jednom bolesniku. Razlozi polipragmazije: - bolesnik trai odre eni lijek - bolesniku se mora neto dati - simboliko znaenje lijeka za bolesnika i za lijenika Placebo efekt (od lat. placere- uga ati, zadovoljiti) je djelovanje supstancije koja nema farmakoloko djelovanje, ali dovodi do toga da se pacijentu pobolja stanje zbog njegovog vjerovanja da je ta supstancija djelotvorna. Displacebo efekt je neeljeno djelovanje lijeka, koje je posredovano psiholokim mehanizmima (uinkovit lijek djeluje slabije ili ak negativno). Kod propisivanja lijekova moramo uzeti u obzir i ostale bolesti naeg pacijenta (koje mogu biti kontraindikacije za pojedini lijek, kao i ostale lijekove koje istovremeno uzima (zbog moguih interakcija). Dob bolesnika: kod onih visoke ivotne dobi usporeno je izluivanje lijekova i njihov metabolizam, zato treba davati manju dozu ili poveati razmak izme u primjene pojedinih doza lijeka. Primjeri nuspojava i interakcija: - nesteroidni antireumatici oteenje sluznice eluca - hipolipemici porast transaminaza, mogue promjene u miiima - beta blokator + verapamil bradikardija i smetnje A-V provo enja ! - varfarin + nesteroidni antireumatici povean rizik krvarenja - furosemid + cefaleksin nefrotoksinost - antihipertenzivi (ACEI, diuretici, blokatori) + nesteroidni antireumatici loija kontrola povienog arterijskog tlaka.

26

KVALITETA I KVANTITETA IVOTA

Mr. sc. Milan Glavaki i dr. med. Davorka Vrdoljak KVALITETA IVOTA (QOL) MeSH pojam: A generic concept reflecting concern with the modification and enhancement of life attributes, e.g., physical, political, moral and social environment; the overall condition of a human life. Year introduced: 1977 (1975). Short form (SF-36) health survey golden standard QOL assessment tool mjeri somatsku (fiziko funkcioniranje i uloga, postojanje bolova i ope zdravlje) i mentalnu komponentu zdravlja (vitalnost, socijalno funkcioniranje, emocionalna uloga, mentalno zdravlje). Health related QOL of adults with upper respiratory tract infections (Linder AJ, Singer DE. J Gen Intern Med 2003;18:802-7) Cilj: utvrditi kako infekcije GRP utjeu na kvalitetu ivota i to: fiziko, socijalno i emocionalno funkcioniranje Ispitanici: 318 bolesnika sa infekcijama GRP od studenog 2001. do veljae 2002. U ekaonici su prije pregleda lijenika popunili SF-36. Raspodjela infekcija GRP me u ispitanicima (n=318, 63% , dob 3512). Hr-QOL (SF-36): nije se pokazala znaajna razlika u domeni opeg zdravlja prema referentnim vrijednostima; pokazala se znaajna razlika u fizikom funkcioniranju i ulogama, bolovima, vitalnosti, socijalnom i emocionalnom funkcioniranju te mentalnom zdravlju (p<0,001); slino smanjenje ope QOL pokazale su i osobe s bolestima plua, artrozom i depresijom; one s artrozom preteno zbog fizikih bolova, a s depresijom u mentalnom zdravlju. Exploring health-related QOL in patients with diseases of the ear, nose and throat: a multicenter observational study. (Witsell DL, Dolor RJ, Bolte JM, Stinnett SS. Otorynolaryngol Head Neck Surg 2001;125: 288-98.) Cilj: utvrditi koje ORL bolesti i u kojoj mjeri utjeu na kvalitetu ivota Multicentrina opservacijska studija provedena na 5806 pacijenata 18 godina, pomou skraene forme SF-36 upitnika (SF-12), u razdoblju od travnja 1997. do veljae 1999. ORL bolesti znaajno utjeu na QOL pacijenata, mjerenu pomou SF-12 Znaajno je smanjeno fiziko i emocionalno funkcioniranje u odnosu na normativne vrijednosti Pet top Dg koje utjeu na QOL: kronini rinosinusitis, senzoneuralni gubitak sluha, alergijski rinitis, akutni rinosinusitis, opturirajui cerumen. Ostalo:devijacija septuma, upala vanjskog zvukovoda, kronini rinitis, akutna infekcija GRP. Kronini rinosinusitis: znaajan zdravstveni problem, od svih infekcija GRP najvie smanjuje kvalitetu ivota, 16,8% ljudi u SAD ima tegobe 122 dana godinje, 53 dana imaju bolove i 17 dana izostaju s posla (podaci AA-HNSF 2006); FESS vs. produljeno davanje makrolida budunost e pokazati, zasad prednost makrolidima! Sex or survival: trade-offs between quality and quantity of life. (Singer PA, Tasch ES, Stocking C, Rubin M, Siegler M. J Clin Oncol 1994;9:328-34.) Ispitanici: 50 mukaraca starih 45-75, lokalizirani Ca prostate Kirurko lijeenje povezano s kasnijom impotencijom 68% se odluilo za radioterapiju bez op (iako 10% krae 5-godinje preivljenje)

27 Prevladavali su oni s veom edukacijom. Ponuditi obje opcije, pacijent odluuje! Quality and quantity of life with pancreatic cancer. (Jacobson JS. Digestion 2006;74:116-7.) 5-godinje preivljenje <5%, medijan < 12 mjeseci I kod lokalizirane bolesti petogodinje preivljenje <20% QOL: jako pogo eno funkcioniranje (umor, bol) Gemcitabin vs. suportivna terapija (?). Nuspojave kemoterapije (COATES studija, 1983.): 99 pacijenata, 40% M, 60% , medijan 52 (18-78) god, svi s uznapredovalim Ca, svi primili kemoterapiju u zadnja 4 tjedna. Percepcija lijenika: povraanje, pomisao da su na kemoterapiji, trajanje lijeenja, strah od igle, gubitak kose. Percepcija pacijenata: to su najtee podnijeli? Umor, utjecaj na obitelj, smetnje sna, munina, dispneja. Zakljuak Oslukivati osjeaje i potrebe pacijenata Pokloniti im vrijeme i brigu Ne prosu ivati njihove potrebe temeljem naih predrasuda (kronoloka dob nije uvijek limit) Lijeimo pacijenta s boleu, ne samo bolest!

Broj godina

Bez invalidnosti M 9 8 7 5 3 11 8 7 5 3

Dob 65-69 70-74 75-79 80-84 85

M 13 12 10 7 7

20 16 13 10 8

Oekivani prosjeni broj godina ivota prema trenutnoj starosti i oekivani broj godina bez invalidnosti u SAD prije etvrt stoljea (N Engl J Med 1983;309:1218)

Zdravlje je potpuno fiziko, psihiko i socijalno blagostanje ovjeka a ne samo nepostojanje bolesti i iznemoglosti (SZO). Socijalno blagostanje je stanje mira i sigurnosti, u kojem svaki ovjek, bez obzira na rasu, vjeru, politiko uvjerenje, ekonomsku mo i spol, ima pravo na kolovanje i rad, koji mu pruaju harmonini ivot u zdravoj okolici i osiguranje u bolesti, iznemoglosti i starosti. Opi pokazatelji zdravstvenog stanja populacije: mortalitet morbiditet oekivano trajanje ivota Kvalitetu ivota predstavljaju proivljene godine ivota to priblinije definicijama zdravlja SZO.

28

Epidemioloko-politiki model determinanti bolesti/smrti (modificirano, po Denver-u)

BIOLOGIJA (GENETIKA) 27%* (6,9%)**

PRIRODA I DRUTVENO OKRUENJE 19%* (1,5%**)

13 VODEIH UZROKA SMRTI

ZDRAVSTVENA SLUBA I LIJEENJE 11%* (90,6%)**

IVOTNI STIL 43%* (1,2%)**

*udio u smrtnosti; **udio u drutvenoj potronji na zatitu zdravlja

Teina disfunkcije (0-1) i ekvivalenti u izgubljenim godinama ivota (0-90)

Vrsta funkcije/disfunkcije Blagostanje Nezadovoljstvo Neugodnost Blaga nesposobnost Ozbiljna nesposobnost Invalidnost Uzetost Vezanost za krevet Izoliranost Koma Smrt

Teina disfunkcije 0,0000 0,0039 0,0078 0,0156 0,0313 0,0625 0,1250 0,2500 0,5000 1,0000 1,0000

Izgubljene godine ivota 0,00 0,35 0,75 1,50 2,80 5,60 11,10 22,20 45,00 90,00 90,00

29

POLIMORBIDITET
Prof. dr. Mirjana Rumboldt Semantika pitanja Komplikacija: proces/doga aj u tijeku bolesti koji moe, ali ne mora biti njena izravna posljedica Komorbiditet: koegzistencije dva ili vie patolokih procesa; pratee bolesti uz osnovnu Polimorbiditet (multimorbiditet): isto, ali koegzistencija tri ili vie neovisnih stanja Uestalost multimorbiditeta U odraslih u Hrvatskoj prosjeno 3,6 bolesti (0-9); u osoba >65 oko 6 (1-17) - Mimica M, 1990. U Nizozemskoj 33% u zreloj dobi, 60-75% u starijoj - Cornoni-Huntley i sur, 1991. U razvijenim zemljama Europe 1-50% - van den Akker M i sur, 1996. Primjer: N.K., 66-godinja umirovljenica Carcinoma mammae dextrae Arthritis rheumatoides Syndroma cervicobrachiale l. dx. Laesio hepatis toxica (medicamentosa?) Oesophagitis regurgitationis (GERD) Syndroma depressivum reactivum.

Pretpostavke polimorbiditeta 1. Sluajnost (koincidencija) 2. Epidemioloki imbenici okolia i naslje a 3. Kliniki faktori a) Patogenetski (komplikacije) b) Rizini (povezanost); pitanje kada imbenik rizika prerasta u bolest.

Kada faktor rizika postaje bolest? Razina glikemije (npr. >11 mmol/l?), arterijskog tlaka (npr. >170/110 mm Hg?), kolesterolemije (npr. >8 mmol/l?) Utjecaj multimorbiditeta na invalidnost Skrb ovih bolesnika zahtijeva visoke dijagnostike, analitike, sintetike i interpersonalne vjetine! Primjer metabolikog sindroma Pretilost sve komplikacije Intolerancija glukoze dijabetes Arterijska hipertenzija AIM, CVI... Hiperlipidemija (TG, LDL; HDL) koronarna bolest Hiperuricemije giht Protrombotsko stanje (fibrinogen, PAI-1) pluna embolija Upalno stanje (CRP, SE, L) ateroskleroza.

30

Polimorbiditet/politerapija mogui problemi Specifina struktura morbiditeta Konzultiranje vie lijenika, specijalista... Konzultiranje alternativnih iscjelitelja, uzimanje njihovih pripravaka este hospitalizacije (10-15% starijih!) Polipragmazija: este interakcije i nuspojave Poskupljenje zdravstvene zatite (30-35% svih sredstava ide za starije osobe).

31

NAJEE HITNE INTERVENCIJE U AMBULANTI LOM

Dr. med. Jadranka Giljanovi-Perak 1. PROBLEMI otok selo gradske ambulante 2. TRANSPORT pratnja odluka o prijevozu brod, helikopter 3. TROKOVI potrebni neopravdani LOM vri hitne intervencije s podruja svih medicinskih struka! Znanja

prepoznavanje poremeaja postupanje medikamentno lijeenje

Vjetine

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

zaustavljanje krvarenja kompresijom postavljanje infuzije umjetna respiracija maskom i balonom aplikacija kisika orotrahealna intubacija defibrilacija forsirano povraanje

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

ispiranje eluca repozicija parafimoze kateterizacija mokranog mjehura m, punkcija mjehura punkcija hidro- i pneumotoraksa konikotomija podvezivanje pupkovine

Akutna urtikarija - urtike , nemir, svrbe, glavobolja , munina Terapija antihistaminik po. , antihistaminik im. i kortikosteroid im. ili iv. Angioedem promuklost , knedla u grlu, strah, nemir, slabost, pospanost, vrtoglavica Terapija antihstaminik im. ili iv., kortikosteroid 2mg /kg po., im. ili iv. Anafilaktika reakcija hipotenzija, bronhospazam, prijetei zastoj krvnog optoka Terapija 1. adrenalin 0,3- 0,5 ml razrije eno im. 2. antihistaminik, metilprednizol 100 mg svakih 6 h 4. otvoriti iv. pristup - NaCl 0,9% 1000 ml 5. nadzor i odravanje vitalnih funkcija i hemodinamike 6. aplikacija kisika 8-10 l/min 7. (dopamin 5 20 g/ kg im.) Epileptiki napadaj - premjestiti pacijenta na sigurno, ukloniti znatieljnike - tvrdi rubac me u zube; ako je samo jedan napadaj, th nije potrebna - ako se napadaji ponavljaju diazepam 10-20 mg vrlo polagano iv. - kod djece 5 mg diazepama (10 mg kod starijih od 5 godina) im.

32

Bol u prsima - smatra se infarktom miokarda dok se ne dokae drugaije - po ivot opasni uzroci pojave boli u prsima: infarkt, pluna embolija, disekcija aorte, - tenzijski pneumotoraks Infarkt miokarda svaka tipina bol koja traje dulje od 30 minuta - pacijenta smiriti, mirovanje, ne hodati - morfin 1mg/10 kg TT (1ml 1 amp. po10 mg razrije eno sa 10 ml fiziol. otopine) acetilsalicilna kiselina 300 mg po. - kisik 4-6 l/min - venski put- infuzija NaCl 0,9% - transportirati po mogunosti uz dva pratioca koja znadu oivljavati Algoritam osnovnog (ABC) i uznapredovalog odravanja ivota Tahikardije - smirivanje pacijenta, eventualno oivljavanje - EKG - SVPT masaa karotidnog sinusa ili ostali vagalni podraaji - Verapamil 5-10 mg iv., 80 mg po. (NE ako pacijent uzima blokatore ) - Ako za 1 h ne do e do konverzije ritma - prijevoz u bolnicu - VPT defibrilacija; lidokain 100 mg u bolusu/2 min, nakon 5 minuta jo 50 mg p.p. - Nastaviti s infuzijom NaCl 0,9% uz 10 amp. po 5 ml lidokaina u 500 ml - Hitan prijevoz s pratiocem u bolnicu Pluni edem - sjedei poloaj, smirivanje bolesnika - morfin, furosemid, kisik 6 l/min - GTN 1-3tbl sublingualn Hipertenzivna kriza: rijetka, veinom anksiozna stanja; za emergenciju urapidil 50 mg iv. Astmatski napadaj - smiriti pacijenta; dati O2 4-6 l/min - adrenalin 0,5 mg (adrenalin HCl 1 0,5 ml amp sc., ponoviti kroz 20 min , ne hipertoniarima, tireotoksinim bolesnicima ni koronaropatima) - aminofilin 6mg/kg 1,5 amp za teinu 70 kg polagano iv. ili u 500ml fizioloke - salbutamol u aerosolu - kortikosteroid - metilprednizolon 80 mg iv.;djeca 0,01 mg /kg TT sc. 2x u 30 min - Kisik 1-2 l/min Abdominalni bolovi: najee akutni apendicitis (2131%), kolike (19- 26 %), mezenterijski : adenitis (!6% - djeca). Bol u gornjem dijelu lezije gornjeg dijela GIT; bol u donjem dijelu lezije donjeg dijela GIT-a i zdjelinih organa; rano povraanje - visoka opstrukcija GIT-a; akutni apendicitis - march of simptoms bol - anoreksija - munina - povraanje Bolesnik u nesvjesti Pitati svjedoke - trovanje ? povreda do ranije ? kronini bolesnik? Provjeriti: zadah ( aceton, alkohol.svjea zemlja, urin), vlanost koe, znakove ev. povrede, tonus miia - hemipareza, hemiplegija; odziv na bolne podraaje - ubod; meningealni znakovi, disanje, zjenice - pogled u smjeru povrede - ICV, mioza- morfin, krvarenje u pons, midrijaza- atropin; puls, RR ( hipretenzivna kriza, apopleksija, ok ); trbuh defans, Babinski, GUK. Boni poloaj onesvijetenog! Venski put. Hitan prijevoz.

33

Akutno krvarenje: vanjsko dobra kompresija, vazokonstriktori za epistaksu; unutarnje dostupnost vene (infuzija fizioloke otopine), simptomatsko lijeenje, hospitalizacija Hipoglikemijska koma Dijabetiar na inzulinu! Brz nastanak, slabost, znojenje, grevi, pomuenje svijesti, blijeda, znojna koa urednog turgora. Puls i disanje normalni. Pogledati GUK ili odmah dati 50-100 ml hipertonine otopine glukoze iv. ili glukagon 1mg iv. Pregled interniste (eventualno hospitalizacija, prema razvoju klinike slike).

34

FEBRILNI BOLESNIK U ORDINACIJI LOM-e

Dr. med. Marin Rojnica Poviena tjelesna temperatura je posljedica pokuaja organizma da nadvlada procese koji su pobudili imuni odgovor. Uz bol i kaalj vruica je najei razlog dolaska u ordinaciju ili poziva LOM. Temperaturu <380C ne treba sniavati, u djece isto vrijedi za rektalnu do 390C (osim u rizine). Febrilnost >390C redovito treba sniziti. Podizanjem hipotalamikog termostata aktiviraju se mehanizmi poveanog stvaranja i smanjenog odavanja topline. Egzogeni pirogeni su najee infekcijski agensi, ali i neki otrovi te kompleksi antigen-protutijelo. Na hipotalamiki centar za termoregulaciju tako djeluju (preko prostaglandina) citokini, osobito interleukin-1 (IL-1), koje sintetiziraju i otputaju monociti i neke druge stanice imunog odgovora. Opaena je i poveana aktivnost komplementa, interferona, ubrzana migracija neutrofila i proliferacija T limfocita. Neke bolesti imaju karakteristinu temperaturnu krivulju (npr. kala-azar naglo ili postupno do 400C, traje nekoliko tjedana; Hodgkinova bolest s Pel-Epsteinovom krivuljum temperature, razliiti oblici malarije...). U novoro enadi i male djece febrilni je odgovor nii nego u starijoj dobi. Kardiopulmonalni i metaboliki bolesnici su ugroeniji u vruici, a u neurorizine djece ve i supfebrilitet moe izazvati febrilne konvulzije. Terapijski pristup. Najbolje je etioloko suzbijanje, npr. zarazne bolesti. Me utim, LOM ima veliki broj takvih bolesnika, nema etioloke podatke i u pravilu primjenjuje simptomatsko lijeenje. Velika je ponuda antipiretika u runoj prodaji i gotovo da nema obitelji bez takvih lijekova u kunoj apoteci. Roditelji ih esto daju djeci odmah, i pri najmanjem porastu temperature. Mladim roditeljima treba dati pravu informaciju o korisnoj ulozi temperature u obrani organizma, kao i o rizicima vrlo visoke temperature. 1) Primjena opih i fizikalnih mjera. Premalo se koriste. Tu idu: izdano davanje tekuine, razodijevanje bolesnika, umjereno zagrijavanje prostorije, prekrivanje tijela laganim pokrivaem, kupke u mlakoj vodi, vlani oblozi, masiranje alkoholom (za starije; masiranje uljima i mastima, koje se rabilo u prolosti, danas je odbaeno). 2) Primjena antipiretika. Veini supfebrilnih dovoljne su ope/fizikalne mjere, osim dojenadi <2 mj, nedonoadi i djeci s rizinim faktorima. Ipak, temperaturu >390C treba uvijek suprimirati. Antipiretici vraaju hipotalamiki termostat na normalnu razinu, najvie smanjenjem koncentracija prostaglandina. Danas se najvie rabe tri vrste antipiretika: Acetilsalicilna kiselina (ASK, npr. Aspirin) je dobar antipiretik, ali je primjena u djece mahom neopravdana (pad broja trombocita, opasnost Reyevog sindroma, krvarenja, probavne nuspojave). Drugi nesteroidni antireumatici (NSAR, npr. diklofenak, ibuprofen, ketoprofen) su isto tako dobri antipiretici, ali ih djeci zbog uestalih nuspojava nije uputno davati. Paracetamol (acetaminofen, npr. Panadon) ima podjednak antipiretski uinak kao i navedeni lijekovi, ali ima malo nuspojava (osim pri izrazitom

35 predoziranju) i toksina doza mu je znatno iznad antipiretske. Djeci se daje 1015 mg/kg svako 4-6 h. Maksimalna dnevna doza je do 70 mg/kg. Teka oteenja jetre nakon izrazitih predoziranja (>150 mg/kg) suzbijaju se davanjem acetilcisteina (Fluimukan). Dnevna doza za odrasle iznosi 0,5-4 g/dan, tj. do 8 tbl. po 500 mg, podijeljeno u 4-6 porcija.

Zakljuak: Poviena tjelesna temperatura ima korisne i tetne uinke: o tome valja poduiti pacijente. Ne suzbijati svaku povienu temperaturu, osim rizinim bolesnicima. Preporuiti u prvom redu ope/fizikalne mjere. Antipiretik prvog izbora je paracetamol. Prije davanja antipiretika pokuati otkriti uzrok (infekcija?) i lijeiti uzrono. Ne propisivati antibiotike za febrilitet!

36

AKUTNE DINE INFEKCIJE

Dr. med. Marin Rojnica Akutne dine infekcije (ADI) su najea stanja koja danas kao i u dalekoj prolosti naruavaju zdravlje i radnu sposobnost ovjeka. Do otkria antimikrobnih lijekova pneumonija je bila vodei uzrok smrti u svijetu i u nas. Sve do sredine prolog stoljea dralo se da su bakterije jedini uzronici pneumonija, koje su se tada razmjerno lako dijagnosticirale jer su imale tipinu i teku kliniku sliku. Opaeno je da sulfonamidi ni penicilin ipak ne djeluju na neke upale plua. Danas znamo da je veina, ak ADI uzrokovana virusima, a da bakterijskoj najee prethodi virusna. Vodei uzronici upala gornjih dinih putova su virusi, a donjeg bakterije. ADI su veinom kapljine infekcije, karakteristine za zimsko razdoblje, vrlo su priljepive i brzo se ire. Najee obolijevaju djeca i starije osobe zbog smanjenog stvaranja protutijela. Komplikacije ADI su vee u kroninih, osobito kardiopulmonalnih bolesnika. Bakterijske infekcije gornjih dinih putova su obino dugotrajne, znadu ie bez febriliteta, ali su praene opom klonulou i razlog su viekratnih posjeta LOM. Kod virusnih infekcija je broj kontrolnih pregleda 3x manji. Uzronici ADI mogu biti odgovorni za ope bolesti, npr. virusi herpes simplex, varicellae, morbilli, mumps, CMV. Veina ih tijekom viremije dolazi u respiracijski trakt i izaziva upalu. Drgu skupinu ine uzronici koji napadaju jedino dine putove. To su virusi influnce, parainfluence, rinovirusi, adenovirusi. esto se u gornjim dinim putovima zadrava tinjajua bakterijska infekcija, koja egzacerbira u sklopu akutne virusne upale. U izolatima nazofarinksa u predkolskoj dobi najei je pneumokok (65%), pa moraksela (15%) i hemofilus influence (10%). Uestalost. Veinom je rije o prehladama, o upalama srednjeg uha, o sindromu krupa, o sinuzitisu, bronhitisu, influenci ili pneumoniji. Klinika slika. Dominiraju kataralni ili opi simptomi; kaalj, glavobolja, opa slabost, hunjavica, mialgija, povraanje, obino i poviena temperatura. Dijagnoza se postavlja na osnovi anamneze, epidemiolokih podataka i klinike slike. Pored fizikalnog pregleda rijetko je potrebna i rtg ili laboratorijska obrada. Terapija virusnih infekcija je simptomatska davanje analgoantipiretika, dok je za bakterijske komplikacije antimikrobna (antibiotska). Kada i kako primijeniti antibiotike? Jedno je istraivanje pokazalo da se antimikrobna terapija neopravdano ukljuuje u oko 46% sluajeva; u sluajeva odabir antibiotika je pogrean, a nepotreban u . Veinom se propisuju radi lijeenja/prevencije pneumonije. Preporuke: 1) Lake i srednje teke pneumonije - <65 godina dati azitromicin ili doksiciklin, >65 god. jedan cefalosporin II. generacije (npr. cefuroksim) ili amoksicilin s klavulanskom kiselinom. 2) Tei oblici cefalosporin II. ili III. generacije (npr. ceftriakson). Tee oblike treba u pravilu hospitalizirati!

37 SZO preporua ovakvo stupnjevanje: a) Izdvojiti one koji kalju i imaju oteano disanje b) Identificirati one koji ubrzano diu (pouzdaniji znak od auskultacijskog nalaza!) i uvlae dio prsnog koa (teka pneumonija, respiracijski distres), c) Ukljuiti terapiju za lake, a tee hospitalizirati. Osobitu pozornost treba obratiti ona ove ADI bolesnike: - djeca <1 godine starosti - visoko febrilni - pratee bolesti (npr. srca) - zahvaanje pleure (bol u inspiriju) - poremeene vitalne funkcije (tahipneja, tahikardija, hipotenzija) - znaci hipoperfuzije (oligurija) ili hipoksije (bljedoa, znojenje) - promjene stanja svijesti (dezorijentiranost, letargija, delirij, koma) - etiologija visokog rizika (aspiracija, stafilokoki, gramnegativne bakterije). Prevencija: -smanjenje oneienja zraka -izbjegavanje pregrijanih, prenatrpanih prostorija -provjetravanje prostorija, boravak na svjeem zraku -tjelesna aktivnost -adekvatna prehrana -usvajanje higijenskih navika, suzbijanje puenja i alkoholizma -otkrivanje i lijeenje poticajnih kroninih bolesti -komforni uvjeti rada i stanovanja -izoliranje oboljelih.

38

KRONINE RESPIRACIJSKE BOLESTI

Dr. med. Marion Kuzmani

KOPB Kronina opstrukcijska pluna bolest (KOPB) objedinjuje kronini bronhitis i emfizem. Kronina upala koja je u podlozi ovog entiteta zahvaa dine putove, pluni parenhim i krvne ile te dovodi do suenja dinih putova. Promjene su progresivne i nepotpuno reverzibilne na terapiju. KOPB je jedan od vodeih uzroka kroninih bolesti i smrtnosti a predvi anja SZO govore o poveanju broj oboljelih u budunosti Puenje je najznaajniji inilac rizika GOLD (Global initiative for obstructive lung disease) U klinikoj slici dominira kronini kaalj i iskaljavanje, zaduha te pronalazimo anamnestiki podatak o izloenosti iniocima rizika Dijagnozu postavljamo na temelju anamneze, klinikog pregleda Spirometrija je zlatni standard na temelju izraenosti simptoma, teine spirometrijskih poremeaja i postojanju komplikacija klasificiramo KOPB u stupnjeve (0-4), odluujemo se za terapiju, procjenjujemo i pratimo bolesnika. Svakom puau savjetovati prestanak puenja!!! Bronhodilatatori (inhalacijska primjena) su temelj simptomatskog lijeenja KOPB-a mada ne sprjeavaju progresiju slabljenja plune funkcije Kortikosterodi su prikladni kod pacijenata kojima je dokazano povoljno djelovanje te kod teih stupnjeva KOPB-a Fizikalna terapija, kisik, ev. Operativni zahvat Najnovije izvjee GOLD-a za 2007. godinu na slubenoj Web stranici (www.goldcopd.com) ASTMA Astma je kronina upalna bolest dinih putova u kojoj ulogu ima niz stanica i staninih produkata, osobito mastociti, eozinofili i limfociti T. Upala je povezana sa pojaanim reagiranjem dinih putova na razliite podraaje to dovodi do bronhoopstrukcije. Upala je najee trajna ali ima razliit i promjenjiv stupanj intenziteta. najea je u djece, prevalencija u svijetu raste etiopetogenetski heterogena bolest klinika obiljeja su: ponavljajui napadaji kalja, piskanja, zaduhe i napetosti u prsnom kou (uestalost i teina napada ovise o pacijentu) na temelju postojanja simptoma i vrijednostima PEF astma se dijeli u stupnjeve (1-4) prema smjernicama GINA-e (Global Strategy for Asthma Management and Prevention) dijagnozu postavljamo na temelju klinike slike, vrijednostima spirometrijskog testiranja i niza testova od kojih ni jedan nije dovoljno osjetljiv i specifian PEF (peak expiratory flow): vrni (najvei) protok zraka u ekspiriju koristimo kao vano sredstvo dnevnog nadzora astme a mjerimo ga pomou mjeraa vrnog protoka. Osim apsolutne vrijednosti mjerimo i dnevne varijabilnosti ovog nalaza. Simptomatski lijekovi: -agonisti Lijekovi za dugotrajnu kontrolu astme: kortikosteroidi, leukotrijeni i kromoni

39 cilj lijeenja je postizanje uinkovite kontrole bolesti to je definirano minimumom kroninih simptoma i egzacerbracija, odsutnost hitnih posjeta lijeniku, minimalno uzimanje bronhodilatatora, normalna dnevna aktivnost, dnevna varijabilnost PEF-a manja od 20 % uz normalni PEF te odsustvo nuspojava. najnovije izvjee GINA-e za 2007. godinu na slubenoj Web stranici (www.ginasthma.org)

40

ZDRAVSTVENA ZATITA DOJENADI I MALE DJECE

Prof. dr. Mirjana Rumboldt Preventivne aktivnosti vre se u PZZ (ordinacija pedijatra ili LOM) 1. CIJEPLJENJE
Kalendar cijepljenja predkolske djece za 2009. godinu
Dob Cjepivo BCG Hib* Di-Te-Per* Polio* Mo-Pa-Ru Hepatitis B** 0 + Mjeseci 2 4 + + + + + + + + 6 + + + + Godine 1 3 + + + +

*Za primo- i 1. revakcinaciju kombinirano DTP-IPV-Hib **I novoro enad HBsAg+ majki uz Ig

2.

SISTEMATSKI PREGLEDI

Vre se kao i cijepljenje u PZZ (ordinacija pedijatra ili LOM). Ciljevi: - praenje rasta i psihomotornog razvoja - praenje i kontrola vida i sluha U dojenakoj dobi vre se u I., III., VI. i XII. mj, a u ranom djetinjstvu u 2. i 4. god ivota. 3. PREVENCIJA Rahitisa od 7. dana ivota, najkasnije od kraja 1. mj: vitamin D u kapima; Anemije nakon pregleda CKS u IV. mj (nedonoad u II. mj); Zubnog karijesa. 4. PSIHOSOCIJALNI PROBLEMI DJECE Uzroci su neodgovarajue prilike u obitelji (razmirice, nesuglasice, alkoholizam, narkomanija, zlostavljanje unutar obitelji) i u iroj socijalnoj sredini (susjedstvo, vrti, kola, sportski klub, elementarne nepogode, ratna zbivanja) Prepoznaju se poremeajima fiziolokih funkcija (san, hranjenje, bolovi, probavni otkloni), promjenama ponaanja (agresivnost, nemir, povlaenje, fobije, problemi u komuniciranju) Psiholoko-psihijatrijski problemi djece kao pacijenata imaju nekoliko razloga (bolest, odvajanje, postupci dijagnostike i lijeenja). Mogu se prevenirati mjerama unutar ustanove (manje odvajanje uz visoki stupanj komuniciranja roditelja i djece, trajni odgoj/obrazovanje zdravstvenog osoblja), edukacijom i pomoi roditeljima u prihvaanju bolesti te pruanjem neprekidne psiholoke pomoi bolesnoj djeci.

41 Odvajanje djeteta od roditelja prolazi kroz 3 faze: protesta (pla, nemir), oaja (gubitak nade da e se roditelji vratiti, odbijanje hrane, lo san) i ravnodunosti (rezignacije; nezainteresiranost za okolinu, ak i za roditelje). Zanemareno i zlostavljano dijete (oko 10%!) Zanemarivanje moe biti emocionalno, fiziko i materijalno, a zlostavljanje emocionalno, fiziko i seksualno. imbenici poveanog rizika zlostavljanja djeteta: o Sa strane djeteta: dulja odvojenost od roditelja, nedonoad, neeljena djeca, djeca iz druge veze, hendikepirana i teko odgojiva djeca o Sa strane roditelja: i sami zlostavljani u djetinjstvu; samohrane majke; duevne bolesti, ovisnosti; poremeeni odnosi dijete-roditelj, prevelika oekivanja od djece o Socijalni faktori: neimatina, nezaposlenost, migracije, niska edukacijska i kulturna razina. Iz deklaracije o pravima djeteta (Ottawa, 1999.) Djetetu-pacijentu treba uvijek postupati s taktom i razumijevanjem za njegovo dostojanstvo i povjerljivost Sprijeiti/smanjiti bol i patnju, ublaiti mu fizike i emotivne napore Umiruem djetetu osigurati palijativnu skrb i svaku moguu pomo da bi se umiranje uinilo to bezbolnijim i dostojanstvenijim. 5. POREMEAJI SPAVANJA U DJECE None more obino su posljedice nekih zastraujuih iskustava (npr. nasilje na TV). Povremena nona mora je normalno stanje, ako je esta potrebna obrada. Somnambulizam i noni strahovi (bar 1 epizoda hodanja u snu javlja se u 15% djece izme u 5. i 12. godine) obino prestaju s djetinjstvom. Ako potraju: psiholoki poremeaj ili epilepsija temporalnog renja. Otpor odlasku u krevet je est problem 1. i 2. godine, povezan sa strahom od odvajanja. Nono bu enje javlja se oko 50% dojenadi (6.-12. mjesec) isto strah od odvajanja.

6. NESREE U DJEJOJ DOBI Vodei uzrok smrti nakon 1. god ivota. Najee nesree: padovi, guenje malim predmetima, utapanje, opekline, otrovanja. Mogu se sprijeiti zatitom djece (ne overprotection!), pouavanjem samozatite, bez precjenjivanja intelektualnih sposobnosti djeteta. 7. AIDS U DJECE Dijete se moe zaraziti: u trudnoi (30%), tijekom poro aja i dojenjem. HIV se ne moe prenijeti: Boravkom u blizini oboljele osobe; dodirom, grljenjem, ljubljenjem, rukovanjem, kaljanjem ili kihanjem Dodirom predmeta, npr. novaca, rukohvata, pribora za jelo, bazena, posteljine, runika Preko domaih ivotinja ili kukaca.

42

ZDRAVSTVENA ZATITA ENA I TRUDNICA

Mr. sc. Nataa Mrdulja- uji Zadaci: rjeavanje akutnih zdravstvenih problema evaluacija spolnog i branog ivota kontracepcija, planiranje porodice briga o zdravoj, normalnoj trudnoi i babinjai uloga i poloaj ene u vlastitoj obitelji i na profesionalnom polju preventivni pregledi, ivotne navike, faktori rizika. Provo enje: LOM osoba od povjerenja, dugogodinji kontakt s pacijenticom i njezinom obitelji, prednost u odnosu na ginekologa. Samostalno rjeavanje navedenih problema ovisi o znanju lijenika, iskustvu i opremljenosti ambulante. Mali broj LOM provodi program mjera zdravstvene zatite ena, ne raspolae osnovnim priborom i potrebnom opremom. U ovakvom ustroju kompletna zatita ena ostaje domena ginekologa! 1. Planiranje obitelji i kontracepcija Ukljuiti lijenika, med. sestru, ginekologa Osnovati savjetovalite za planiranje obitelji i kontracepciju. Cilj: unaprijediti i ouvati zdravlje ene i smanjiti broj pobaaja. Bilo koje sredstvo ili metoda kontracepcije bolja je od nikakve! Osobine kontracepcijskog sredstva: -to vea nekodljivost, to vea kontracepcijska sigurnost, jednostavna primjena, dostupno i jeftino, osigurana mogunost zaea i ro enje zdravog djeteta nakon prestanka koritenja. -studija zadovoljstva seksualnim ivotom u priobalju i otocima (n=166): 29,5% najee ne koristi nita, prekinuti snoaj 28,9%, prirodne metode 2,4%, kondom 23,5%, neto drugo13.8%. -u razvijenim zemljama, u heteroseksualnom odnosu 81,4% mukaraca i 89,3% ena koristi kontracepciju. Metode prirodne: kalendarska Ogino-Knausova, Billingsova, temperaturna, coitus interruptus kemijske i mehanike: prezervativ, vaginalna dijafragma, vaginalna spermicidna sredstva, intrauterini uloci (bakreni i do 10 godina, gestagenski 5 god) hormonske: gestagensko-estrogenska, gestagenska (mini pill, injekcijska - depo preparat). postkoitalna kontracepcija do 72 h nakon koitusa sterilizacija ene ili mukarca. 2. Mjere zdravstvene zatite ena vezane za trudnou i porod Normalnu trudnou vodi LOM uz 3-5 pregleda LOM dovoljna 3 pregleda ginekologa. Ugroenu rizinu trudnou vodi ginekolog broj pregleda ovisi o eninu stanju i ugroenosti ploda. Osobna i psihosocijalna anamneza, kompletan lijeniki pregled, mjerenje art. tlaka, tjelesne teine i visine, pregled zdjelice i grudi Ginekoloki pregled, pregled u spekulima, uzimanje VCE razmaza i odre ivanje stupnja istoe, brisevi Lab: GUK, CKS, Rh, KG, urin (proteini i eer), test na sifilis i hepatitis B.

43 Nadoknada Fe po potrebi, aneminim majkama od 16. tjedna, folati do 20. tjedna, kasnije nema smisla. Upute o zdravoj prehrani, tetnosti puenja, uzimanja alkohola i nekih lijekova. Preventivne akcije: antirahitina profilaksa, displazija i luksacija kuka, prevencija spolno prenosivih i drugih infekcija, zdravstveni odgoj u obiteljima. Veina lijekova primjenjena u dojilje moe se nai u mlijeku, obino u niskim koncentracijama. Ako je lijek relativno nekodljiv, treba ga uzeti 30 60 min poslije dojenja i 3-4 h prije slijedeeg dojenja. Uroinfekcija u trudnoi: pod djelovanjem progesterona relaksiraju se miii uretera i mjehura. Signifikantnu asimptomatsku bakteriuriju (105 bakterija/ml urina lijei se 3-7-10 dana, prema antibiogramu); opasnost pijelonefritisa i oteenja bubrega. 3. Zdravstvena zatita ena izvan trudnoe Jednom godinje ginekoloki pregled, PAPA test (VCE razmaz) uestalost ovisna o riziku oboljenja od Ca cerviksa. Novo: preventivni pregledi od 25-64 godina, PAPA svake 3 godine od 25 do 30 god. PAPA test i HPV test svake 5. godine, od 31. do 64. Bris etkicom za HPV i Chlamydia trachomatis u transportnoj podlozi. HIV, sifilis, druge spolno prenosive bolesti. Problemi poremeenog menstrualnog ciklusa. Krvarenja: organska i disfunkcijska. Pravilo: krvarenje u menopauzi (6 mj od zadnje menstruacije) patoloko je dok se ne dokae suprotno. Hormonska nadomjesna terapija - simptomi klimakterija danas jedina prava indikacija za HNL (znaajne maligne i sranoilne nuspojave!). Karcinom cerviksa Uestalost najvea u dobi oko 50 godina. Nema ranih simptoma i gotovo nikad ne nastaje na intaktnom cerviksu. Jedini karcinom koji bi se mogao eliminirati aktivnim probirom i uvo enjem novih tehnologija (npr. cijepljenje protiv HPV-a). U Hrvatskoj pojavnost spala sa oko 500 na oko 300 ena godinje. Prevencija: uz redovite PAPA testove i HPV genotipizacija. Cjepivo protiv 4 vrste HPV-a (16 i 18 najei uzronici). Primarna prevencija najvanija edukacija mladih prije nego stupe u seksualne odnose.

44

ZDRAVSTVENA ZATITA STARIJIH OSOBA

Dr. med. Davorka Vrdoljak Gerijatrija: bolesna stanja u starijih; gerontologija: fiziologija starenja Osnovne poruke Hrvatska - popis 2001.: 15,6% populacije >65 god. Oko 6 posjeta obiteljskom lijeniku/god. Umirovljenje: psiholoke, ekonomske i socijalne implikacije. Starenje: postupno slabljenje intelektualnih i somatskih funkcija. Komorbiditet/multimorbiditet. Politerapija ili polipragmazija? Unutar obitelji do kraja ivota. Institucionalizacija za rijetke. Tko je star? Po SZO: 60-75 stariji, 76-90 stari, >90 vrlo stari; >10% populacije >65 god = zemlja sa starim stanovnitvom. Specifinost morbiditeta starijih:

Prevalencija AH >35% (opa pop 25-30%) Degenerativni reumatizam [artroza ili osteoartritis (OA)] Dijabetes 7,7% (80% tip 2, od toga 50-80% metaboliki sindrom) Osteoporoza tipa I i II (9,1%) Oligosimptomatski tijek mnogih bolesti Polisimptomatika/polipragmazija Samomedikacija

Prestanak radne aktivnosti

Psiholoki aspekt (ene, mukarci) Ekonomski aspekt (prihod, ivotni standard, ekonomska neovisnost) Emotivni aspekt (bilanca ivota, procjene, prazno gnijezdo) Socijalni aspekt (drutveni poloaj, poslovne veze, kolege, prijatelji)

KOMORBIDNOST: neke se bolesti ee pojavljuju zajedno, ali se me u njima ne moe dokazati uzrona povezanost (moda postoji?), npr. anksioznost + peptiki ulkus, somatske bolesti + depresija. Utjee na prognozu bolesti, cijenu kotanja lijeenja i preivljenje. MULTIMORBIDNOST: neke se bolesti javljaju zajedno, ali su po nastanku posve neovisne i uzrono nepovezane (varikozne vene + arterijska hipertenzija). Termin se u literaturi esto rabi i kad je u pitanju jedna bolest s njenim komplikacijama (dijabetes + mikro/makroilne komplikacije).
Obiteljski lijenik Uloga obiteljskog lijenika

Praenje osobe tijekom ivota i starenja Biopsihosocijalni pristup Kuno lijeenje, njega i rehabilitacija Saimanje timskog rada

Starost i bolest nisu sinonimi Proaktivni a ne reaktivni pristup Biopsihospocijalni pristup U fokusu je osoba a ne bolest Bliska pozicija

PREVENCIJA

Primarna: risk avoidance (da niskorizini to i ostanu, promocija zdravih ivotnih stilova) Sekundarna: risk reduction (umanjiti rizik, pravovremeno otkrivati) Tercijarna: complication reduction (lijeenje bolesti, spreavanje komplikacija, poboljanje kvalitete ivota)

45 Anemije u starijih. Ako se uzme kriterij WHO: Hgb <120 za ene;<130 za mukarce,tada je prevalencija anemije u starijih 8-44% ovisno o studiji, a najea u starih 85+.Vrste: 1. anemija kronine bolesti (30-45%); 2. radi deficita Fe - sideropenina (15-30%), 3. posthemoragijska anemija (5-10%), 4. radi deficita vitamina B 12 i folne kiseline (5-10%), 5. kronina leukemija ili limfom (5%), 6. mijelodisplastini sindrom (5%) i 7. nepoznat uzrok (15-25%). Feritin, UIBC,TIBC? to smo duni pravovremeno otkriti i korigirati u populaciji >65? anomalije vida poremeaje sluha smetnje lokomotornih organa hipertenziju, dijabetes sve zarazne bolesti boriti se protiv nezdravih ivotnih stilova zaustaviti demenciju, otkloniti ili umanjiti psiholoke smetnje Probir (screening) od 10 min VID: Imate li problema s vidom u vonji? Pri gledanju TV? itanju? Dnevnim aktivnostima? SLUH: Kucanje sata; glazbena vilica POKRETLJIVOST: ustati sa stolca i hodati 10 metara, vratiti se i sjesti URINARNA INKONTINENCIJA: Pobjegne li vam katkad mokraa? Je li se to dogodilo 6 puta za godinu dana? MALNUTRICIJA: Jeste li nenamjerno izgubili na teini u zadnjih 6 mjeseci? PAMENJE: ponoviti 3 nabrojena objekta tono i istim slijedom za 1 min. DEPRESIJA: Osjeate li se esto tuno i neraspoloeno? TJELESNA NESPOSOBNOST: Moete li voziti bicikl? Prati prozore, podove? Kupovati namirnice u trgovini? Hodati >1000 m? Sami se okupati ili tuirati? Sami se odjenuti? Starija osoba u ordinaciji LOM

Vrijeme Kliniko znanje Empatija

Strpljenje Osjeaj za mjeru

Potovanje Smisao za humor

POLIPRAGMAZIJA? Specifinost propisivanja lijekova starijima: farmakokinetika (to organizam ini s lijekom apsorpcija, distribucija, metabolizam, eliminacija), farmakodinamika (to lijek ini organizmu); glavna bolest; energino individualna prilagodba Propisivanje kratkodjelujuih benzodiazepina starijima: jatrogeno izazvana ovisnost? Family Practice 2004.: 48 ambulanti obiteljske medicine u 16 gradova Sjevernog Ontarija (Kanada) odabranih metodom sluajnog izbora; presjena studija preskripcije populaciji >65: 1/5 dobivala jedan kratkodjelujui benzodiazepin dulje od 30 dana, znaajno ee ene. Benzodijazepini su lijekovi koji stabiliziraju ivani sustav, relaksiraju miie inhibicijom refleksne aktivnosti le ne modine; inhibiraju i aktivnost CNS-a (antikonvulzivi). Benzodijazepini kratkog djelovanja su najpropisivaniji anksiolitici. Od 1980. se znade da

46 izazivaju farmakoloku ovisnost sa sindromom ustezanja u sluaju naglog prekida. Propisuju se preesto, za neodgovarajue indikacije, daju predugo i u previsokim dozama. Terapija ne dulje od 14 dana. Za lijeenje anksioznosti uinkoviti su najvie 4 mjeseca. Uporaba bi trebala biti diskontinuirana: 7 dana uzimanja, 2-3 dana pauze. Ako je potrebna dua uporaba anksiolitika: rotirati svaka 2-3 tjedna. Polimedikacija Blaga (2-3 lijeka) Umjerena (4-5 lijekova) Ekstenzivna (>5 lijekova) Istraivanje: retrospektivno, kalendarska godina 2003., 2 paralelene urbane prakse OM u Splitu, metodom sluajnog uzorka po100 zdravstvenih kartona pacijenata 65+. Od svih propisanih lijekova 49,3% je dobila dobna skupina 65-70 god. Najvei broj je bio na blagoj polimedikaciji (41%), 19,5% na umjerenoj i 14,5% na ekstenzivnoj; do 2 lijeka uzimalo je trajno 10,5% ispitanika. Najee preskripcije: Ordinacija 1 - diuretici, anksiolitici, ACEI; ordinacija 2 - peroralni antidijabetici, diuretici, ACEI. Siva zona: samomedikacija bezreceptnim lijekovima

47

TERMINALNI BOLESNIK U SKRBI LOM-e

Prim. Dragomir Petric, dr.med. Da bi ostvarili kvalitetnu terminalnu skrb treba: 1. osloboditi bolesnika boli i neugodnih simptoma, 2. psiholoka i duhovna skrb za bolesnika, 3. sustav pomoi koji bolesniku omoguava da aktivno ivi usprkos nadolazeoj smrti, 4. sustav pomoi obitelji tijekom bolesti i perioda alovanja. Prema podacima SZO, uestalost najeih simptoma u terminalnim stanjima oboljelih od raka je: gubitak teine bol anoreksia dispnea kaalj opstipacija slabost munina i povraanje edemi i ascites nesanica inkontinencija
Prije uvo enja novog lijeka uvijek se treba zapitati: 1. 2. 3. 4. to je cilj lijeenja i kako se moe kontrolirati uspjenost? koji je rizik nuspojava ili interakcije lijekova? da li je mogue ukinuti neki od preparata koje bolesnik ve uzima? da li je mogue zamijeniti jednim lijekom dva koja bolesnik ve prima?

77%, 71%, 67%, 51%, 50%, 47%, 47%, 40%, 31%, 29%, 23%.

FARMAKOLOKA TERAPIJA BOLI Temeljni principi: Postupno uvo enje analgetika Trajna primjena Odgovarajua doza je ona koja bolesnika osloba a boli. - Nedjelotvoran analgetik zamijeniti jaim, ne lijekom sline jaine. - Lijek prvenstveno propisati u peroralnom obliku, jer tako bolesniku ostavljamo slobodu kretanja i smanjujemo oteenja miia. - Pripaziti na nuspojave datih analgetika, kao i na interakcije s lijekovima za suzbijanje drugih tegoba.

48 1. Umjerena do blaga bol. Paracetamol sam ili u kombinaciji s NSAR. Ako je prisutna nesanica, strah ili bezvoljnost, poeljno je dodati neke od pomonih analgetskih sredstava. Dnevna doza se moe poveavati do postizanja analgezije, ali najvie 1,5-2 x uobiajena doza. 2. Srednje jaka bol (ili pojava neeljenih djelovanja prethodno navedenih lijekova): slabi opijati (kodein, tramadol) u peroralnim miksturama, u kombinaciji sa NSAR. 3. Jaka bol. Opijati (morfin). Peroralni oblik, morfin sulfat u retard obliku, lijek izbora za suzbijanje jake boli terminalnih bolesnika. Daje se svakih 12 h uz titriranje. POMONA ANALGETSKA SREDSTVA Nesteroidni antireumatici Kortikosteroidi Miorelaksansi Antidepresivi i antikonvulzivi Anksiolitici Antihistaminici Ionizantno zraenje Opstipacija. Poveanjem sadraja neprobavljivih vlakana u hrani (>10 g/dan) uz podraajne laksative (aj od sene) moe se postii dobra regulacija stolice. Ako je potrebno doza se moe poveavati. Kod rezistentne opstipacije preporuuju se povremene doze osmotskih laksativa, svaka 3-4 dana (magnezij sulfat ili laktuloza ). FAZE SPOZNAJE UMIRUEG BOLESNIKA faza odbijanja faza gnjeva faza cjenkanja faza potitenosti faza prihvaanja ne vjeruje da ba on ima neizljeivu bolest gnjev zbog poremeenih planova nastoji odgoditi neizbjean kraj bar na neko vrijeme bolesnik se ne osijea kao cjelovita linost javlja se kod bolesnika koji poive dovoljno dugo i koji u potpunosti prihvate neizbjean kraj.

49

SRANOILNI RIZICI
Mr. sc. Ivanica Pavlievi Apsolutni kardiovaskulni (KV) rizik je broj KV komplikacija koji se oekuje narednih 10 godina u 100 osoba s odre enim profilom KV rizika. imbenici KV rizika dijele se na one koji se ne mogu mijenjati (dob, spol, rasa, naslje e) i one koji se mogu mijenjati (hipertenzija, puenje, pretilost, dislipidemije, hiperglikemija, tjelesna neaktivnost). Na KV rizik utjeu jo i: osobne karakteristike, kao to su ambicioznost, kompetitivnost, emocijski stres, uivanje alkohola, uzimanje nekih lijekova (npr. kontraceptivi), ishrana bogata natrijem, a siromana kalijem, hiperuricemija. Karakteristike imbenika KV rizika: - grupiranje (clustering) u pojedincu i unutar obitelji - slije enje vlastite putanje (tracking) unutar distribucijske krivulje - sinergizam (uzajamno poticanje) Posebno su izloeni KV riziku: osobe iji su roditelji imali srani ili modani udar prije 45. (50.) godine, koje u obiteljskoj anamnezi imaju hipertenziju, hiperlipidemiju ili dijabetes, puai ili osobe s poveanom tjelesnom masom. Stratifikacija KV rizika u procjeni prognoze (primjer arterijske hipertenzije): nizak rizik (I stupanj hipertenzije, a nema drugih imbenika rizika) srednji rizik ( I ili II stupanj hipertenzije uz 1-2 imbenika rizika) visok rizik (I ili II stupanj hipertenzije uz 3 ili vie imbenika rizika ili oteenja ciljnih organa ili uz DM ili bolesnik s hipertenzijom III stupnja ak i ako nema drugih imbenika rizika) vrlo visok rizik (I ili II stupanj hipertenzije uz pridruena klinika stanja ili III stupanj sa 1,2 ili vie imbenika rizika).

Vanost procjene ukupnog (globalnog) rizika, a ne zbira pojedinanih imbenika! Kombinacijom faktora rizika ukupni rizik naime raste geometrijskom progresijom (cf. INTERHEART. Lancet 2004;363:937-52)!

50

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA U AMBULANTI LOM-e Mr. sc. Ivanica Pavlievi

Povienim arterijskim tlakom (hipertenzijom) u odraslih tj. u osoba starijih od 20 godina smatramo vrijednosti vie ili jednake 140/90 mm Hg. Prema etiologiji arterijska se hipertenzija dijeli se na esencijalnu (u ambulantama obiteljske medicine na nju otpada 95-98% svih hipertoniara) i sekundarnu (zbog bubrene bolesti, primarnog hiperaldosteronizma, feokromocitoma, Cushingovog sindroma, koarktacije aorte). Prevalencija arterijske hipertenzije u opoj populaciji premauje 10%, a u starijim dobnim skupinama i 40%. Hipertenzija se klasificira prema vrijednostima arterijskog tlaka, (tablica 1) i prosudbi relativnog rizika pojave kardiovaskulnih komplikacija. U nekim obiteljima postoji poveana sklonost povienom arterijskom tlaku. Relativan rizik da bliski srodnik osobe s povienim arterijskim tlakom postane hipertoniar puno je vei u usporedbi s rizikom za opu populaciju. Upravo je zato vano detaljno uzimanje obiteljske anamneze. Dijagnoza arterijske hipertenzije moe se postaviti tek ako se u tri mjerenja unutar dva tjedna mjerei tlak po tri puta dobiju poviene vrijednosti. Rutinska obrada novootkrivenog hipertoniara obuhvaa: - anamnezu (osobnu i obiteljsku), - kompletnu kliniku pretragu, - laboratorijske pretrage krvi (glukoza, kreatinin, kolesterol, trigliceridi, mokrana kiselina, kalij) i urina (specifina teina, pH, proteinurija i sediment), - standardni elektrokardiogram - pregled onog fundusa Cilj lijeenja arterijske hipertenzije je postii optimalne ili normalne vrijednosti

arterijskog tlaka kod mla ih bolesnika, onih srednjih godina i dijabetiara, a kod starijih barem vrijednosti visoko normalnog. Lijeenje se zapoinje i kod niih vrijednosti ako postoji optereenje rizinim faktorima (dijabetiari, bubreni bolesnici). Ope, nefarmakoloke mjere i mijenjanje stila ivota kod dobrog dijelamogu dovesti do normotenzije ako se dosljedno provode. Pacijenta treba savjetovati o promjeni prehrambenih navika (smanjiti unos soli, u ishrani vie ribe, voa i povra, smanjen unos

51 masti), o redukciji prekomjerne tjelesne teine, o prestanaku puenja kao i o potrebi poveane tjelesne aktivnosti (brzo hodanje ili plivanje 3-4 puta tjedno). Lijeenje hipertenzije esto ne donosi oekivane rezultate, bilo zbog neadekvatne provedbe od strane pacijenata (neuzimanje, nedovoljno uzimanje ili prekidanja propisane terapije), propusta lijenika (hipodozirana ili manjkava terapija), ili neeljenih interakcija antihipertenziva i ostale propisane terapije. Nuspojave i potreba redovitog uzimanja terapije uz nunost dugoronog lijeenja hipertenzije utjeu na suradljivost pacijenata. Ako samo nefarmakolokim mjerama nije postignuta normotenzija, dodaje se i farmakoterapija. Lijeenje se moe zapoeti bilo kojim lijekom iz slijedeih skupina: ACE inhibitori, Ca antagonisti ili diuretici, dok blokatori vie nisu terapija prvog izbora osim uz jasne indikacije (npr. koronarna bolest), kod nepodnoenja ACE inhibitora ili uz kontraindikacije za ACEI (trudnice), odnosno uz povien tonus simpatikusa. Terapija izbora za mla e od 55 godina bio bi lijek iz skupine ACE inhibitora, a za starije blokator kalcijevih kanala ili tijazidski diuretik. Ako lijeenje ne bi dovelo do ciljnih vrijednosti tlaka, treba dati kombinaciju dva lijeka (ACE inhibitor + diuretik ili antagonist kalcija), a ako ni tada nije postignuta normotenzija, primijeniti po jedan lijek iz sve tri skupine. Antihipertenziv iz skupine blokatora angiotenzinskih receptora daje se pacijentu koji uz ACE inhibitor ima neugodne nuspojave (kaalj). Pri izboru antihipertenziva treba uzeti u obzir i pratee bolesti (komorbiditet): dok dijabetiarima ACE inhibitor djeluje kao nefroprotektiv, blokator moe poveati razinu eera u krvi; hipertoniarima koji boluju od opstruktivne bronhopneumopatije propisat emo diuretik ili antagonist kalcija, uz oprez kod davanja ACE inhibitora ili blokatora. Iako se diuretici esto propisuju, oni mogu podii razinu mokrane kiseline i kalcija u krvi, pa su kontraindicirani hipertoniarima koji boluju od gihta ili hiperkalcijemije. Ako se radi o blagoj hipertenziji (stadij I) lijeenje se zapoinje davanjem lijeka koji odgovara hemodinamskom profilu, ako nakon 4 tjedna nema uinka, doza se postupno povisuje do maksimalne, ako ni tada nema zadovoljavajueg uinka, antihipertenziv se mijenja.. Me utim, monoterapijom se uspjeno lijei samo 30% hipertoniara. Stoga, ako monoterapijom nije postignuta zadovoljavajua razina arterijskog tlaka ili se radi o hipertenziji II ili III stupnja, daju se dva ili vie lijekova: dodaje se jedan antihipertenziv iz druge skupine (npr. diuretik + ACEI); ako se nakon 4 tjedna jo ne postigne eljeni uinak, dodaje se trei. Kombiniranjem dva ili po potrebi tri (u rijetkim sluajevima i vie) antihipertenziva, koristi se njihovo aditivno (ponekad ak sinergistiko) djelovanje. Doze lijekova u takvim kombinacijama esto mogu biti i nie, ali je ukupna djelotvornost vea. Pri

52 kombiniranoj terapiji treba dobro poznavati farmakoloka svojstva ingredijencija, kako ne bi dolo do nepovoljnih interakcija. Tako su poeljne kombinacije: tijazidi + ostali antihipertenzivi, ACE inhibitori + antagonisti kalcija ili blokatori + antagonisti kalcija (dihidropiridinski), a nepoeljna i opasna je npr. kombinacija blokatora i verapamila. Danas postoje brojne fiksne (tvornike) kombinacije antihipertenziva ije su osnovne prednosti u jednostavnosti doziranja, ime se postie bolja suradljivost. Drugi je nain propisati kombinaciju nekoliko pojedinanih lijekova pri emu postoji vea fleksibilnost u doziranju (ako npr. treba korigirati dozu samo jednoga). Lijenik obiteljske medicine, koji jedini dobro poznaje osobnost i navike svojih pacijenata, sam e odrediti najbolji mogui nain lijeenja. Klasifikacija arterijske hipertenzije prema smjernicama ESH/ESC 2007.
KATEGORIJA VRIJEDNOSTI ARTERIJSKOG TLAKA mm Hg SISTOLIKI Optimalan tlak Normalan tlak Visoko normalan tlak Hipertenzija stupanj 1 (blaga) stupanj 2 (umjerena) stupanj 3 (teka) Izolirana sistolika hipertenzija 140-159 160-179 180 140 i/ili i/ili i/ili i 90-99 100-109 110 < 90 < 120 120 - 129 130 139 DIJASTOLIKI i i/ili i/ili < 80 80 - 84 85 - 89

53

METABOLIKI SINDROM I GOJAZNOST

Prof. dr. Mirjana Rumboldt

Metaboliki sindrom (MS) predstavlja kombinaciju otklona u mijeni tvari koja bitno poveava rizik eerne i sranoilnih bolesti. Inzulinska rezistencija i androidni (abdominalni) tip gojaznosti ine okosnicu MS. G.B. Morgagni 1761. godine u De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis libri V prvi jasno opisuje MS. E. Kylin 1923. hiperglikemija+ hipertenzija+ +giht - clustering, family aggregation. J. Vague, 1947.: opasnost androidne pretilosti. P. Avogaro i sur. 1965.: kombinacija dijabetes+pretilosti+hiperlipoproteinemija. G. M. Reaven 1988.: inzulinska rezistencija; sindrom X ili metaboliki sindrom. N. Kaplan 1989. smrtonosni kvartet. Definicija MS ukljuuje niz kriterija, koji se prema raznim izvorima prilino razlikuju:
Temeljni kriterij WHO Inzulin natate: gornji kvartil; GUK 6,1 mmol/l; oGTT 2h 7,8 Gornji + 2 od <0,9 M, <1,0 ili TG kao 1,7 WHR >0,9 M, >0,85 ; BMI 30 140/90 mm Hg ili pod terapijom UACR 30 mg/g EGIR Inzulin natate: gornji kvartil NCEP ACE Visoki rizik IR; 2h GUK 7,8-11 mmol/l IDF Opseg trbuha 94 cm (M), 80 cm () NCEP+ -

Broj otklona GUK natate HDL (mmol/l)

Gornji + 2 od 6,1 mmol/l <1,0 ili TG kao >2,0 Opseg trbuha 94 cm M, 80 cm 140/90 mm Hg ili pod terapijom -

3 od 6,1 mmol/l <1,03 M, <1,29 >1,7 Opseg trbuha 102 cm M, 88 cm 130/85 mm Hg ili pod terapijom -

Gornji + 2 od 6,1 mmol/l <1,03 M, <1,29 >1,7 Opseg trbuha 94 cm M, 80 cm 130/85 mm Hg -

Gornji + 2 od 5,6 mmol/l <1,03 M, <1,29 >1,7 Opseg trbuha 94 cm M, 80 cm 140/90 mm Hg ili pod terapijom -

3 od 5,6 mmol/l <1,03 M, <1,29 >1,7 Opseg trbuha 102 cm M, 88 cm 130/85 mm Hg ili pod terapijom -

TG (mmol/l) Pretilost

Hipertenzija

Mikroalbuminurija

WHO= World Health Organization, 1999. EGIR= European Group for the study of Insulin Resistance, 1999., NCEP= National Educational Program USA (ATP III), 2001., ACE= American College of Endocrinology, 2003., IDF= International Diabetes Federation, 2005., NCEP+= novlirani NCEP stavovi Circulation 2006;113:2363-72.

Prevalencija MS u razliitim populacijama >18 godina iznosi 15,9-58%, prosjeno oko 25%, to vjerojatno vrijedi i za Hrvatsku. Mehanizmi nastanka MS su raznorodni i me usobno isprepleteni; jedan prikaz tih imbenika pokazuje slijedea shema:

54

Rezistencija na inzulin

Hiperinzulinemija

Abdominalna pretilost

Hiperlipoproteinemija

Hiperglikemija

Arterijska hipertenzija

Loa metabolika kontrola Visoki rizik upalnih i trombotskih zbivanja Izrazita sklonost aterogenezi Kasne komplikacije ateroskleroze

Terapijski su osnovne ope mjere (promjene ivotnog stila, osobito redukcijska dijeta i tjelovjeba), a koristan je i niz lijekova, od kojih su slijedei odobreni u Hrvatskoj:

Peroralni antidijabetici (A 10 B) Biguanidi: metformin (npr. Glucophage tbl 500, 850 i 1000 mg; analogni Glucomerck, Gluformin, Siofor) Inhibitori -glukozidaze: akarboza (Glucobay tbl 50 i 100 mg)

Aglurab,

Anorektici (A 08) Centralni: sibutramin (Reductil kaps 10 i 15 mg) Periferni: orlistat (Xenical kaps 120 mg) Hipolipemici (C 10) Fibrati: fenofibrat (Lipidil tbl. 145 i 160 mg), gemfibrozil (Elmogan tbl 450 i 600 mg) Antihipertenzivi (C 02) Centralni: moksonidin (Physiotens tbl 0,2 i 0,4 mg) Blokatori receptora: doksazosin (Tonocardin tbl 2 i 4 mg), prazosin (Vasoflex tbl 1 mg), urapidil (Ebrantil kaps 30, 60 i 90 mg) ACE inhibitori: cilazapril, enalapril, fosinopril, kinapril, lizinopril, perindopril, ramipril, trandolapril (npr. Gopten kaps 0,5, 2 i 4 mg) Blokatori angiotenzinskih receptora: eprosartan, irbesartan, losartan, telmisartan, valsartan (npr. Diovan tbl 40, 80 i 160 mg)

55

DIJABETIAR U ORDINACIJI LOM-e

Dr. med. Irena Zakarija-Grkovi

Cilj:

Poboljati duinu i kvalitetu ivota pacijenata. Poticati pacijente da se ukljue i preuzmu odgovornost za svoje stanje.

Optimalna skrb za dijabetiara zahtjeva vjetine itavog tima zdravstvenih djelatnika (obiteljskog lijenika, internista, pedikera, nutricionista, oftalmologa, fizioterapeuta i stomatologa) i suradnju pacijenta. Da bi ovakav multidisciplinarni pristup bio uspjean mora postojati dobra komunikacija, koja se temelji na povjerenju i me usobnom potovanju. Kako se pacijent esto najradije obraa svom LOM, drugi lanovi tima trebaju to podrati i usmjeriti svoje savjete odabranom obiteljskom lijeniku. Uloga LOM idealno bi trebala obuhvatiti: postavljanje inicijalne dijagnoze i obradu, lijeenje, koordinaciju skrbi, edukaciju pacijenta i lanova obitelji te redovito praenje. Dijagnoza: na jedan od 3 naina. Potvrditi ponavljanjem testa osim ako kliniki simptomi nedvojbeno ukazuju na eernu bolest. simptomi dijabetesa + glukoza u plazmi >11mmol/l glukoza u plazmi natate 7 mmol/l glukoza u krvi 2 h nakon OGTT >11 mmol/l. OGTT se radi samo ako je rezultat upitan!

Probir (screening): koga treba testirati? Asimptomatske osobe s poveanim rizikom eerne bolesti, u laboratoriju (ne glukometrom) i po mogunosti natate, iako se moe koristiti i nasumce uzeta krv. Na visokom su riziku: Osobe s predijabetesom, ene koje su imale GDM, osobe >64 godine; >34 godine sa indijskog supkontinenta, kineskog podrijetla, sa pacifikih otoka; >44 godine sa jednim ili vie faktora rizika: pretilost (BMI>30 kg/m2), lan ue obitelji sa DMT2, hipertenzijom, svi koji KV bolesnici, ene sa POS, navlastito ako su usto i pretile. Neki lijekovi

56 (glukokortikoidi, antipsihotici, diuretici, blokatori) mogu poremetiti metabolizam glukoze i poveati rizik od DMT2. Predijabetes (poremeaj u metabolizmu glukoze) je indikator poveanog rizika KV bolesti i d DM. Pacijenta treba obraditi i savjetovati; promjena ivotnog stila moe usporiti pojavu DM. Rutinsko testiranje asimptomatskih osoba niskog rizika se ne preporuuje. Koji tip dijabetesa? Tip 2 (DMT2) Srednjih godina (najee) Nastaje postupno Nije sklon ketozi Rezistencija na inzulin Pretil (najee) Pozitivna obiteljska anamneza Obrada: kod postavljanja inicijalne dijagnoze treba napraviti detaljnu obradu sranoilnih faktora rizika i oteenje organa. Anamneza: Glycosuria Gubitak na teini Polydypsia Kardiovaskularni simptomi Neuroloki simptomi Polyuria Urinarni i seksualni simptomi Polyphagia Problemi sa stopalima Nicturia Uestale infekcije Hyperglycaemia Umor Smetnje vida Tip 1 (DMT1) Mladi (najee) Nastaje naglo Sklon ketozi Nedostatak inzulina Nedavni gubitak teine

Faktori rizika : Obiteljska anamneza CVD Puenje HPT Dislipidemija

'Lifestyle' faktori: Alkohol Zanimanje Prehrambene navike

Pregled: Visina, teina, BMI, opseg struka; RR KV status -ukljuujui i periferne arterije Oi -vid, katarakte, retinopatija Stopala -osjet i cirkulacija, stanje koe, interdigitalni prostori, kotane deformacije Periferni ivci -refleksi, osjet (pogotovo boli) Mokraa -albumini, ketoni, nitriti, leukociti Pretrage: Osnovne

Dodatne

-urea, kreatinin, mikroalbuminurija -lipidi (LDL, HDL, ukupni kolesterol, TG) -HbA1c -EKG ako >50 godina -hormoni titnjae ako postoji pozitivna obiteljska anamneza ili klinika Sumnja

57

Lijeenje: Kratkoroni ciljevi: Ublaiti simptome i akutne komplikacije Dugoroni ciljevi: Postii optimalnu glikemiju Smanjiti faktore rizika (svako RR za 10% smrtnost za 15%) Prepoznati i lijeiti kronine komplikacije (ASK) Kada uputiti endokrinologu? DMT1 GDM (gestacijski dijabetes) Neadekvatna kontrola bolesti ili znaajne komplikacije Kratkorona kontrola glikemije: Samokontrola je obvezna. U poetku 3-4x/dan (rano ujutro, prije i poslije jela). Kasnije, 1-2x dnevno, 2-3x tjedno. Ure aj za brzo odre ivanje glikemije. Poduiti pacijente i njihove skrbnike kako prepoznati i lijeiti hipoglikemiju. Prije jela: 6,1-6,9 mmol/l Poslije jela: 7,8-11,0 mmol/l Dugorona kontrola glikemije: United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) preporuuje HbA1c <7%. Prehrana: 50% DMT2 pacijenata mogu normalizirati glikemiju smanjenjem unosa hrane i gubitkom teine. 'Dijeta' za eerae ne razlikuje se od zdrave prehrane koja se svima preporuuje! Za smraviti, pacijent treba zamijeniti visoko kalorinu hranu sa hranom bogatom vlaknima i ugljikohidratima niskog glikemijskog indeksa te poveati tjelesnu aktivnost. eer ne treba izbaciti iz jelovnika! LOM treba savjetovati svim pacijentima da pokuaju kroz razdoblje od 6-8 tjedana zdravije ivjeti, sa ciljem normalizacije eera, prije nego to se pone sa medikamentnom terapijom (osim ako pacijent pati od izrazitih simptoma hiperglikemije). Sastav dijete: ugljikohidrati 50% (integralne itarice, tjestenina, mahunarke, jabuke, narane, kruke...), masti 30% (nezasiena ulja, obrani mlijeni proizvodi, krto meso..), bjelanevine 10-20%. Tjelovjeba: Aerobna aktivnost niskog intenziteta (npr. brzo hodanje) 3x tjedno: - popravlja toleranciju glukoze i osjetljivost na inzulin, - poveava potronju energije s gubitkom teine, - poveava osjeaj blagostanja, - poveava sposobnost za rad, - poboljava tlak i lipide. Osobe sa DMT2 esto imaju prikrivenu KVB. Ne treba raditi EKG kod asimptomatskih pacijenata, ali treba detaljno ispitati na simptome KV bolesti. Osobe na inzulinu trebaju unos ugljikohidrata i/ili inzulin prije vjebanja. Nositi glukozu/UH sa sobom. Lijekovi: preuhranjeni/pretili pacijent sa DMT2 = metformin; mravi pacijent sa DMT2 = sulfonilurea.

58

Praenje: Dobro organizirana dokumentacija/registar pacijenata u svakoj ordinaciji OM. 'Recall system' za redovite kontrole. Redovite kontrole: svakih 6 mj RR, visina, teina, opseg struka, urin, stopala; 1x godinje: lipidi, mikroalbuminurija, prehrana, puenje, tjelesna aktivnost, revizija lijekova, edukacija o samokontroli/samozbrinjavanju; svake 2. godine: pregled oiju.

59

PRISTUP GASTROINTESTINALNIM BOLESTIMA U PRAKSI LOM-e

Mr. sc. Nataa Mrdulja uji

EPIDEMIOLOGIJA Prema uestalosti u ukupnom pobolu u opoj/obiteljskoj medicini bolesti probavnih organa nalaze se na estom mjestu s udjelom oko 5%. U kategoriji simptoma i znakova, udio u ukupnom pobolu je 3,6% Me u najeim pojedinanim tegobama su proljev (etvrti najei simptom u OM) i lokalizirana bol u abdomenu (9. simptom po uestalosti u OM). Neke od eih bolesti i stanja vezanih za probavni sustav su: - hemoroidi i peptika bolest (50-80% odraslih u razvijenim zemljama), - hijatalna hernija i divertikuloza crijeva (20 i 50 %), - kronina opstipacija i kolelitijaza (10-30% odrasle populacije). U Hrvatskoj je me u bolestima probavnog sustava najei problem peptika bolest, odnosno vrijed eluca i/ili dvanaesnika. Dispepsije ine 26,6%, bolesti unjaka 14,2%, bolesti usne upljine i eljusti 12,2%, bolesti jetre 9,4% te hernije 6,1%. U ena je kolorektalni ca na 2. mjestu maligniteta, odmah iza dojke. I u mukaraca je kolorektalni ca 2., iza ca plua, a ca eluca na 4., iza ca prostate. Prema vodeim uzrocima smrti u RH, na 5. mjestu su zloudne novotvorine debelog crijeva, na 7. kronine bolesti jetre, fibroza, ciroza, a na 20. zloudne novotvorine eluca. DIJAGNOSTIKA AKUTNE BOLI U TRBUHU karakteristike boli (arenje, osjeaj rastezanja, periodino grenje, iznenadna otra bol) nain poetka boli intenzitet boli trajanje boli irenje boli (nain irenja bolova ukazuje na brzinu napredovanja patolokog procesa, npr. konstantno rasteui i arei karakter bolova esto nalazimo kod karcinoma) lokalizacija boli povezanost boli s drugim simptomima.

60

VODEE PROBAVNE BOLESTI U OM

Mr. sc. Milan Glavaki

A) Gastritis Sve smetnje u svezi s elucem koje se ne mogu podvesti pod drugi entitet. Uzroci: ekscesi u hrani i piu, peptiki ulkus, ingestija korozivnih tvari, lijekovi (salicilati, NSAR- erozije), atrofija (u starijih); posljedica je manjak B12, trovanja hranom (alimentarne intoksikacije). Simptomi: munina, povraanje (akutni), anoreksija (kronini), osjeaj punoe u epigastriju, krvarenje (erozivni). Dijagnoza na temelju anamneze, klinike slike i endoskopskih pretraga. Terapija: infuzijske otopine (0,9% NaCl) ili peroralna rehidracija (Rehidromix) - akutni dijeta Drugo: sukralfat (Venter) 3-4x1g za zatitu sluznice, antacidi (Gastal 5-6x na prazan eludac), spazmolitici, (H2 blokatori). Znaaj: najee akutno stanje koje zahtijeva promptnu intervenciju! B) Peptiki vrijed Uzroci: multipli faktori (stres), Helicobacter pylori. Duodenalni ulkus Simptomi: bol u epigastriju 1 h iza jela i nou, osjetljivost na palpaciju u epigastriju i oko pupka, kronicitet i periodinost tegoba, hiperaciditet i hipersekrecija, pozitivan rtg i endoskopski nalaz. Terapija: dijeta (izbjegavati mlijeko!) antacidi (soli Mg i Al - Gastal); uzimati vie puta (5-6x) dnevno, uvijek na prazan eludac (ne s H2 blokatorima jer im ometaju resorpciju i smanjuju uinak) H2 blokatori (npr. ranitidin) u poetku 2x, zatim 1x naveer; 3-6 mjeseci, a ponekad je potrebna kontinuirana doza odravanja jer su recidivi esti blokatori protonske pumpe (npr. omeprazol, pantoprazol) dobri su u akutnoj fazi jer potpuno zaustavljaju izluivanje HCl; davati 2-6 tjedana antibiotici za H. pylori, npr. klaritromicin i amoksicilin po 7-10 dana uz blokator protonske pumpe. eluani ulkus Krvarenja s hematemezom i melenom su ea nego kod duodenalnog vrijeda. Dijagnoza: anamneza; laboratorijski nalazi: anemija, melena; pozitivan test na H.pylori; endoskopijanajpreciznija; event. Rtg eluca Komplikacije:krvarenje, penetracija, perforacija, pilorostenoza. Znaaj: pacijentu objasniti prirodu bolesti, pripremiti ga na trajno lijeenje, pravilni savjeti o prehrani; higijensko-dijetetski reim, odmor i rekreacija - borba protiv stresa. NSAR djeluju sistemno na sluznicu eluca blokadom protektivnih prostaglandina pa se takvim pacijentima ne smiju davati (izravno korozivno djeluju samo salicilati).

61 C) Gastroezofagusni refluks (GERB) Uzroci: hiatus hernia, pretilost, uro ena slabost sfiktera, tumori koji podiu dijafragmu Simptomi: peenje, bolovi, pritisak iza prsne kosti, pogoranje tegoba u leeem poloaju, nona regurgitacija praena aspiracijom. Dijagnoza: endoskopija. Terapija: dijeta bez iritansa, leanje na povienom uzglavlju, redukcija TT, metoklopramid (Reglan), antacidi, H2 blokatori, blokatori protonske pumpe due vrijeme radi trajnog smanjenja kiselosti sadraja koji se vraa u jednjak, kirurgija - konano rjeenje. Znaaj: diferencijalna dijagnoza prema akutnom infarktu miokarda; uvijek snimiti EKG pacijentu s bolovima u gornjem abdomenu! D) Kolelitijaza kolesterolski i mijeani 95% : M=2 : 1 Kamenci bilirubinski 5% 5F: Female, Fertile, Fat, Forty, Fair (Familiar) Znaaj: esto asimptomatska, treba operirati na hladno radi komplikacija koje u pravilu nastaju ("klasina" ili laparoskopska metoda-elegantnija ali jo uvijek ne garantira konano izljeenje) (pisac ovog teksta bi traio da ga operiraju na klasini nain). E) Akutni kolecistitis Najee posljedica zaglavljivanja kamenca u cistikusu (90%) ili u koledokusu: bol pod d.r.l., jaka i nagla munina, povraanje poviena temperatura utica (ako je d. koledokus zaepljen) Dijagnoza:UZV Laboratorijski nalazi: leukocitoza sa skretanjem u lijevo, porast AP, porast amilaza (ako je kamenac zaglavljen na ulazu u duodenum). Znaaj: bolniko lijeenje zbog opasnosti od perforacije i kolangitisa koji mogu biti fatalni, konano rjeenje je kirurki zahvat (u SAD odavno, a sada stidljivo i ponegdje u nas: ovakva stanja su apsolutna indikacija za hitni kirurki zahvat!), preporuke o higijensko dijetetskim mjerama do konanog zbrinjavanja. Mogunosti konzervativnog lijeenja: kolesterolski kamenci manji od 5 mm: primjena ursodeoksikolne i kenodeoksikolne kiseline, ERCP, apliciranje metil-ter-butiletera u kolecistu, litotripsija Ostale bolesti bilijarnog trakta koje se mogu susresti u praksi: kronini kolecistitis, koledokolitijaza, Ca bilijarnog trakta (uveana jetra + progredijentna utica + Courvoisier-ov znak). F) Najea trovanja hranom Staphylococcus: enterotoksin (sladoled, majoneza), inkubacija 2-6 h, klin. slika akutnog toksinog gastroenteritisa (povraanje, bol u trbuhu, supfebrilnost). Cl. perfringens: podgrijano jelo od sjeckanog mesa, inkubacija 8-20 h, klin. slika kolitisa (proljev). Minor salmoneloze: inkubacija 8-48 h, slika febrilnog enterokolitisa (febrilitet, proljev, bolovi u trbuhu). igeloza. Inkubacija 2-5 dana, slika febrilnog kolitisa (febrilitet, oskudne, este krvavosluzave stolice). Terapija: rehidratacija: infuzija (Ringer, fizioloka otopina, Rehidromix-perorealno), dijetna prehrana, spazmolitika p.p.; antibiotici: samo za igeloze.

62 Znaaj: veliki broj oboljelih, epidemije u objektima kolektivne prehrane, prijava epidemiolokoj slubi. G) Sindrom iritabilnog kolona bolovi u trbuhu proljev/opstipacija hipersekrecija g.i.t. flatulencija, nauzea, anoreksija psihiki poremeaj Th. Dijeta, psihoterapija, (sedativi, spazmolitici). Znaaj: dif.dg. organskih bolesti (potrebna kompletna obrada!) H) Infektivni kolitis Etiologija: igele, yersinia enterocolitica, salmonele, campilobacter jejuni Znaaj: prepoznavanje i lijeenje kao zarazne bolesti, antiepidemijsko djelovanje, prijava epidemiolokoj slubi. I) Kolitis zbog uzimanja antibiotika Etiologija: Cl. difficile, nakon uzimanja antibiotika (ampicilin, cefalosporini, klindamicin) Th. vankomicin, metronidazol Znaaj: blagovremeno prepoznavanje; najee djeca na terapiji antibioticima J) Ulcerozni kolitis krvavi proljevi praeni grevima javlja se u naletima anemija, smanjenje TT, subfebrilnost, nema bakterija u stolici, mogua hipoproteinemija, ubrzana SE stalni lagani bolovi u trbuhu karakteristini rtg nalaz olovne cijevi Th: dijeta (kuhano, bez mlijeka), Sulfasalazin 2-4 g/dan Znaaj: ispravna dg. prvi put; doivotni pacijenti; prepoznati egzacerbacije; prekanceroza! K) Karcinom kolona i rektuma Proljev ili zatvor s oteanom defekacijom, smanjenje TT, anemija, krv u stolici (HEMOCCULT je dobar test i za ranu Dg. i za screening), palpabilna masa u trbuhu + rtg i endoskopski nalaz (ne aliti irigografiju i kolonoskopiju!) Th: kirurka (kemoterapija, zraenje, adjuvantna) Prognoza dosta dobra ako se operira u ranoj fazi bolesti: Dukes A i B preivi 5 godina 6080%, Dukes C 35-45%, Dukes D 0-5%. Znaaj: prepoznavanje i lijeenje prekanceroza (polipi, ulcerozni kolitis), pravovremena dg., skrb i edukacija operiranih (anus praeter). L) Polipi debelog crijeva krvarenje iz debelog crijeva, obino bezbolno smetnje pri defekaciji, ako je polip vei Dg. endoskopija Th. operativna, uz PHD; polipi na peteljci su obino benigni, a sa irokom bazom su potencijalno maligni Znaaj: rana dg. i th.; pregled lanova obitelji radi mogunosti obiteljske polipoze kolona. M) Hemoroidi est problem u populaciji

63 Th: led lokalno u akutnoj fazi njega koe u kroninoj (ne masti sa heparinom) kirurko lijeenje. Znaaj: edukacija o regulaciji prehrane i stolice N) Analna fisura: bolna defekacija. krvavi trag na odjei, refleksna opstipacija zbog spazma anusa.Th. njega koe, kirurki zahvat. Znaaj: dif. dg. prema ostalim krvareim bolestima debelog crijeva. O) Perianalna fistula i apsces: posljedica apscesa koji je loe kirurki obra en (apsces je akutni stadij fistule). P) Opstipacija Normalno: defekacija 3-12 x tjedno; 50-250 g fecesa dnevno Organska: tumori, priraslice, metaboliki poremeaji (hipokalemija, hipergligemija, uremija, porfirija, amiloidoza...), endokrine bolesti (hipotireoza, feokromocitom, panhipopituitarizam), neuroloke bolesti. Funkcijska: nepravilna prehrana s malo vlaknastih tvari, dugotrajno sjedenje i fizika neaktivnost, u trudnoi, u starosti (multifaktorska), psihogeni poremeaji, jatrogena (antiepileptici, antidepresivi, fenotijazini, beta-blokatori, soli eljeza i bizmuta, antiparkinsonici). Pristup: organsko-etioloki, funkcijska-adekvatni savjeti i objanjenja Znaaj: definiranje uzroka, individualni edukacijski pristup s ciljem regulacije stolice (savjeti o prehrani, uzimanje lijekova u isto vrijeme vie dana do uspostave spontane defekacije, koritenje gastrokolinog refleksa...).

64

AMBULANTNI BOLESNIK S GLAVOBOLJOM

Mr. sc. Nataa Mrdulja- uji Glavobolja (cephalaea, cephalalgia) je: me u prvih 10 simptoma zbog kojih se pacijenti javljaju obiteljskom lijeniku javlja se u 6-20% ope populacije 90% primarne ili funkcionalne (migrena, tenzijska, cluster) 10% sekundarne ili organske (npr. sinusna, kod art. Hipertenzije ,CVI, tumora mozga, temporalnog arteritisa, traume glave itd.) MIGRENA glavobolja u kojoj dominira hemikranijska umjerena do jaka bol pulsirajueg karaktera, praena muninom, povraanjem, preosjetljivou na svjetlo, zvuk, ak i na mirise. Bol se pojaava fizikom aktivnou, uz nesposobnost za posao. patofizioloki: neurovaskularni poremeaj karakteriziran vazodilatacijom intrakranijskih ekstracerebralnih ila i stimulacijom trigeminalnih putova za bol Prema IHS (International Headache Society) prevalencija je 10-15%. ene:mukarci 3:1, dob javljanja od 5. doi 30. godine ivota esta je obiteljska optereenost i komorbiditet (npr. depresija) varijabilna je uestalost (od 1x godinje do nekoliko puta tjedno) napadaju pogoduju: stres, puenje, alkohol, neka hrana (okolada npr.) itd. trajanje: par minuta, sati do statusa status migraenosus: traje nekoliko dana, mahom >72 h 50% oboljelih zatrai pomo, 50% bude ispravno dijagnosticirano. Faze razvoja: prodrom-aura (vazokonstrikcija, porast agregacije trombocita, serotonina i histamina), dilatacija-bol ( agregacije trombocita i serotonina, 5HIAA u urinu, vazodilatacija), sterilna upala-klinika slika (postpulsacijska faza). Vrste: bez aure ili obina migrena, s aurom ili klasina (u 20% sluajeva),sloena ili s komplikacijama, migrenske varijante (ekvivalenti). TENZIJSKA GLAVOBOLJA bilateralna nepulsirajua glavobolja, osjeaj stezanja i pritiska u glavi i to okcipitalno, parijetalno ili frontalno, nastaje postepeno, traje danima, ne ometa san, ne naruava dnevne aktivnosti, okida je stres, napetost miia ili bol u vratu odsutnost fotofonofobije i munine u genezi su psiholoki faktori, generalno smanjen prag podraljivosti za bol ene:mukarci 5:1 Vrste: epizodna-traje h do tjedan dana, kronina-bol vie od 15 dana mjeseno, a moe trajati mjesecima, ini oko 40% svih glavobolja; moe biti i znak predoziranja lijekovima (npr. diazepam, aspirin, kafein), kliniki nalaz je u pravilu negativan. Osnovni objektivni simptom: bolna osjetljivost kranijskih i vratnih miia na pritisak i pojaana EMG aktivnost u miru i naporu. CLUSTER(HORTONOVA, HISTAMINSKA GLAVOBOLJA) ini oko 2% svih glavobolja nema obiteljske optereenosti; obino 25.- 40. godina ivota, u puaa mukarci: ene = 9:1 paroksizmi bola u proljee i jesen, obino nou, bez prodroma

65 vrlo jaka bol, kao da pee, razara, bui, budi iz sna, pacijent mora ustati, nema munine ni povraanja, ponekad Hornerov sindrom. GLAVOBOLJA KOD TUMORA MOZGA nespecifian simptom, u 25-30% poetni znak, gotovo nikad samostalna (obino uz povraanje, vrtoglavicu i sl.) uzrokovana pomicanjem i razvlaenjem krvnih ila ili struktura dure na bazi lubanje, smjetena je duboko, nepulsirajua,probadajua, pojaava se pri naporu - mogu ju izazvati fizika aktivnost i promjena poloaja napadi boli mogu trajati par min do par h i javljati se vie puta na dan od 100 000 osoba s glavoboljom samo 10 ih ima tumor mozga. GLAVOBOLJA NAKON TRAUME GLAVE duboka, stalna, praena omaglicama i smetenou, moe biti simptom kroninog subduralnog hematoma u 30% sluajeva nalikuje migreni, tenzijskoj glavobolji i mijeanim oblicima ARTERITIS TEMPORALIS trajna, iradirajua bol poput peenja, ponekad i pulsirajua, u elu, sljepoonici ili uhu, arterije osjetljive na dodir starija dob (>50 god.), poviena temperatura i SE, klaudikacija bolno zamaranje vakaa i jezika pri jelu i govoru) PHD: panarteritis s granulomatoznom upalom medije. SINUSNA GLAVOBOLJA rijetka ak i u pacijenata sa sinusitisom povezana s gnojnim sekretom, patolokim nalazom sinusa, istovremenom pojavom glavobolje i sinusitisa, poputa na tretman sinusitisa obino se javlja nakon ustajanja i tijekom jutra kronini sinuzitis nije valjan uzrok glavobolje bez evidentnog relapsa u akutni stadij DIJAGNOSTIKA Veina uope ne treba dijagnostike testove. Dovoljni: anamneza (opa, obiteljska, anamneza glavobolje) i fizikalni pregled (opi i ciljani neuroloki) dijagnostiki postupci: laboratorij, preferira se NMR, EEG-konvulzije, poremeaji svijesti,TCD-rana dg glavobolja migrenskog tipa, CT-SAH, trauma glave, oftalmolog, ORL, neurolog psihologijska obrada. TERAPIJA Migrene: cilj je izbjei ili prekinuti napadaj, zapoeti to prije (20min -2h od nastupa) kriterij terapije: uestalost napadaja terapija je uspjena ukoliko se broj i jaina napadaja smanji za vie od 50% analgetici + antiemetici ukoliko je potrebno triptani - selektivni agonisti serotona, djeluju na receptore u CNS-u i u trigeminusu, prekidaju migrenski upalni proces kombinacija triptana i NSAR (npr. sumatriptan + naproksen) ranije:ergotamin - neselektivni djelomini agonist i antagonist serotonina; kortikosteroidi smanjuju upalu i edem. Tenzijske glavobolje: analgetici, antidepresivi, anksiolitici, psihoterapija (terapija bazinog emocionalnog poremeaja).

66

Profilaksa migrene kroz najmanje 4 tjedna do 6 mjeseci, ako su napadaji migrene ei od 3-4x mjeseno i ako su rezistentni na uobiajene lijekove, : blokatori (propranolol), antiepileptici (Na valproat), antidepresivi (amitriptilin), nefarmakoloka: promjena naina ivota (ivotnih situacija, prehrane i sl.), psihoterapijske tehnike, alternativno lijeenje (?). POSEBAN OPREZ I LIJENIKI NADZOR NUNI SU kad je glavobolja nastupila nakon pada ili udarca u glavu ako se bol pojaava pri naporu kad se osoba nou budi zbog glavobolje ako je glavobolja praena povienom temperaturom ili smetenou, osobito ako je prati munina i povraanje uz zakoenu iju kod este ili trajne glavobolje (arterijska hipertenzija) ako je bol u glavi naglo zapoela i ako je osobito jaka,kao nikada do tada (intracerebralno krvarenje?) kad se dijete ali na glavobolju.

67

SIMPTOM VRTOGLAVICE U ORDINACIJI LOM Dr. med. Davorka Vrdoljak

VRTOGLAVICA (VERTIGO): iluzija okretanja, rotacije, vrtnje u prostoru NESTABILNOST (DIZZINESS): ljuljanje, tonjenje, zanoenje

2% svih posjeta LOM

VERTIGO VESTIBULARNI (pojaava se kretanjem, smanjuje mirovanjem) NEVESTIBULARNI (KV, vidni sustav, psihogeni uzroci: depresija, panine atake) Oblici: CENTRALNI - proces je negdje od vestibularnih jezgara do temporalnog renja, u modanom deblu ili malom mozgu, obino praen nistagmusom, smetnje se smanjuju zatvaranjem oiju: tumor, apsces, vaskularni poremeaj, MS, parkinsonizam PERIFERNI - proces u vestibularnom osjetilu, smetnje se pojaavaju zatvaranjem oiju, smanjuju fiksacijom, praen muninom, ataksijom i ponekad nistagmusom: sy Meniere, vestibularni neuronitis, labirintitis, neurinom statoakustikusa, lijekovi (aminoglikozidi, salicilati) Benigni pozicioni vertigo: otoliti posteriornih polukrunih kanalia nisu ukotvljeni u elatini utrikulusa nego lebde. Etiologija? Najei. Dg: Hallpikeov manevar - bolesnik sjedi na stolu za pregledavanje, ispitiva ga polegne, okrene mu glavu za 300 i hiperekstendira je preko ruba stola uz otvorene oi: munina, vrtoglavica, ny nakon latencije od 3-20 s: periferni uzrok! Kod centralnog: sy munine i vertiga blagi, ali ny odmah i dulje od 1 min: centralni uzrok! (Th rotacioni manevri za pozicioniranje otolita po Epleyu) Vestibularni neuronitis: jednostrana upala vestibularnog ivca, prethodi joj virusni infekt;iznenadna vrtoglavica, bljedoa, znojenje, povraanje, ataksija: u Rombergu se rui na bolesnu stranu Th: akutna faza - mirovanje, antiemetici, antivertiginozni lijekovi, nakon 6 mj. nikakva Th nema efekta Meniereova bolest Cervikogeni vertigo: deformirana vratna kraljenica okretanjem glave pritie vertebralnu arteriju: trauma vratne kraljenice, nagli rotacijski pokreti glave,hiperekstenzija vrata ANAMNEZA Simptomi trajno prisutni ili u napadima ( ako je u napadima - to je prethodilo: trauma glave, stres, emocionalna uznemirenost), ako je trajno - to pogorava (ustajanje, pokret glave)? Komorbiditet (dijabetes, hipertenzija, KV, titnjaa, migrena, anksioznost, depresija)? Lijekovi, droge?

68

OPIS SIMPTOMA Jesu li uz vrtoglavicu prisutne munina i povraanje? um u uhu, nagluhost? (Meniere) Ili glavobolja, dvoslike i nesvjestica, smetnje govora i gutanja ( modano deblo) Popratne smetnje sluha ili znakovi infekcije Nedavna virusna infekcija u anamnezi (neuronitis) FIZIKALNI PREGLED DIJAGNOSTIKA Laboratorijske pretrage (?): anemija, bolesti titnjae TERAPIJA Akutni vertigo s veg. sy: simptomatski dimenhidrinat 25-50 mg 3-4 x na dan; diazepam 2-5 mg 3x na dan. Popratni sy: antiemetici BPV: vjebe po Epleyu Meniere: betahistin, diuretici VN: simptomatska Th Psihogeni: suport, savjetovanje, medikamenti.

69

SINDROM BOLNIH LE A
Mr. sc. Milan Glavaki

CERVIKALNI

VERTEBRALNI VERTEBRALNI SINDROMI

TORAKALNI

SINDROMI

LUMBALNI

CERVIKOCEFALINI CERVIKOBRAHIJALNI

SINDROMI

VERTEBROGENI VERTEBROGENI SINDROMI

INTERKOST. NEURALGIJA LUMBOISHIALGIJA

NEURALGIJA N. FEMORALIS-a

CERVIKALNI SINDROM

degeneracija i.v. diska osteofiti artroze sitnih i.v. zglobova

nagli pokret vrata iritacija plexus cervicalis bol ograniene kretnje Dg. : RTG (misliti na moguu degeneraciju lig. transversale atlantis i posljedice kod starijih osoba!) Th. :

imobilizacija smotuljkom ispod vrata u leanju Schanzov ovratnik (kasnije) NSAR fizikalna terapija

70 TORAKALNI SINDROM Degenaracija, protruzija i.v. diska Bol pri disanju, jai pri saginjanju. Ukoliko se iri pojasno, onda je to interkostalna neuralgija Dg: RTG, CT

Th:mirovanje NSAR, ortoze,fizikalna th,.operacija. LUMBALNI SINDROM 50 % populacije zahvaeno tijekom ivota ! Veliki trokovi za Th. i c/c !!! Uzroci: degeneracija + mehaniki faktori

anomalije (sakralizacija L5) deformacije koljena i stopala trudnoa traume neuroloke lezije osteoporoza RA ankilozirajui spondilitis tumori

Klinika slika: poveani tonus miia, prinudni poloaj, osjetljivost Valer-ovih toaka. Ako + Lassegue, oslabljeni refleksi, atrofija miia,GMS parestezije lezija korjena; lumboishijalgija Dg: anamneza, klin. pregled, Rtg (suenje i.v. prostora, )EMG, CT Th: mirovanje u Williams-ovom poloaju fizikalna th. (nikako u ranoj fazi !) trakcije ortoze operacija Ako akutna faza traje due od 7 dana hospitalizirati !

CERVIKOCEFALINI SINDROM Degeneracija i.v. diska iritacija aa. vertebrales i njihovih vegetativnih spletova irenje bolova temporalno i okcipitalno

71

Lezija ivaca: n. statoacusticus: vertigo; tinnitus n. facialis: bol n. trigeminus: bol n. ophthalmicus: oslabljen vid; diplopije Dg: Premoten sulcus aa. vertebrales na RTG-u ! Th: imobilizacija smotuljkom ispod vrata, Schanzov ovratnik (kasnije), fizikalna terapija. CERVIKOBRAHIJALNI SINDROM Degeneracija i.v. diska involucija m. scalenusa kompresija cervikobrahijalnog pleksusa izme u klavikule i I. rebra radikularna bol koja se iri u ruku parestezije oslabljena GMS oslabljeni refleksi Dg:EMG, CT Th: mirovanje + NSAR, fizikalna terapija, operacija (kod protruzije diska, ako je mogue)

72

REUMATOLOKI BOLESNIK U ORDINACIJI OBITELJSKE MEDICINE

Mr. sc. Nataa Mrdulja uji Definicija oboljenja koja zahvaaju zglobove i vezivno tkivo, lokalno ili sistemski MKB obuhvaene su pojmom muskuloskeletne bolesti (M) svaki 7. pacijent u ordinaciji OM je reumatoloki 2/3 bolnih stanja u primarnoj zatiti uzrokovano je bolestima lokomotornog sustava najvie boluju starije osobe (>65), kojih je u Hrvatskoj >16% osnovni simptomi : bol i ogranienje funkcije. Dijagnostika anamneza (osobna, obiteljska, radna, socijalna), status inspekcija, palpacija (ograniena pokretljivost zakoenost, oteklina, miine snage, umor, krepitacije, epanje, promjena obujma, oblika, promjene koe, sluznica, oni znakovi) pregled kraljenice i pojedinih zglobova (simetrino) dodatna dijagnostika (rtg, lab. nalazi i sl.) prema potrebi. Terapija: individualni pristup, ope mjere (mirovanje, lokalna terapija, smanjenje tjelesne teine i dr.), medikamentna - analgetici: paracetamol (slabo protuupalno djelovanje, max doza 4 g/dan). NSAR: rizik od kardiovaskularnih incidenata FDA 2005. zatraila promjenu upute svih registriranih NSAR. Povean rizik od IM kod onih koji uzimaju visoke doze NSAR, osim naproksena, u usporedbi s placebom. Vazokonstrikcija, retencija tekuine, hipertenzija, zatajenje bubrega. Ne propisivati vie NSAR odjednom! Problem samomedikacije. Upalne bolesti: reumatoidni artritis (RA) kronina, autoimuna progresivna sistemska bolest, 1% svjetske populacije, >ene, poetak <40-60 god. genetska predispozicija. Nepoznata etiologija: proliferacija sinovije i subsinovijalnih krvnih ila nastaje pannus. Upaljena sinovija izljev; hrskavica postaje neravna i erodirana. Zglobovi su crveni, meki, oteeni i bolni. Kronina bol, poremeaj funkcije, invalidnost. Potrebna su 4 pozitivna kriterija koja traju barem 6 tjedana (jutarnja zakoenost zglobova, artritis, aka, simetrini, 3 ili vie zglobova; reumatoidni vorii) +RF. na rtg nalazu aka paraartikularna osteoporoza, pseudociste pa erozije zglobnih tijela obino oko 6 mj nakon pojave bolesti. u krvi: RF (IgM at na vlastiti IgG + u 80%; ANA, anti-CCP, SE, CRP. Terapija: ope mjere, medikamentna th, funkcijska terapija, vjebanje, edukacija, operativna. Lijekovi prve linije simptomatska terapija (NSAR, kortikosteroidi); lijekovi druge linije modificiraju tijek bolesti (metotreksat, hidroklorokin), temeljni, ali nisu protuupalni. Imunosupresivi i monoklonska protutijela. Uloga LOM: to ranije prepoznati bolest, edukacija pacijenta i obitelji uz maksimalnu podrku, poteda od posla u akutnoj fazi, praenje lijeenja, uputiti na grupe podrke i samopomoi.

73 Ankilozantni spondilitis (Mb. Bechterew) Seronegativni artritis, zajedno s psorijatinim artritisom, reaktivnim artritisom, artritisom kod upalnih bolesti crijeva. Manifestira se bolnom i progresivnom zakoenou kraljenice. Poinje u SI zglobovima i iri se kranijalno, moe zahvatiti periferne zglobove i vanzglobna tkiva. 90% bolesnika ima HLAB27, ali samo 20% nositelja obolijeva. Kraljenica poput bambusovog tapa. Kliniki stav skijaa. Rtg slika zdjelice po Barschonyu, SI zglobovi rane upalne promjene CT I MR. Nema AS bez sakroileitisa! Uloga LOM: individualni pristup edukacija, ohrabriti svaku aktivnost u skladu s mogunostima pojedinca psiholoki status (esti anksioznost i depresija, strah od ovisnosti o drugima) Degenerativne bolesti 80% >75 godina radiografski ima znakove artroze bez simptoma potpuna ili djelomina ogranienost osnovnih svakodnevnih aktivnosti (Barthel indeks) socijalni problem nesposobnost za rad degenerativno propadanje hrskavice nesrazmjer izme u optereenja i mogunosti podnoenja najee zahvaeni zglobovi: rame, lakat, ake, kukovi, koljena, stopalo, vratna i LS kraljenica Rizini faktori: debljina, genetska predispozicija, povrede, fizike aktivnosti koje predstavljaju stres za zglobove sportai Zglobovi aka Heberdenovi (DIP izvana vezivo) i Boucharovi vorovi (PIP u zglobu). Terapija: osnovni cilj je smanjiti bol i poveati pokretljivost. Vjebe - kljuna uloga pacijenta: jaanje miia, pokretnost zglobova istezanje, izometrike, prilago eni aerobik. Analgoantipiretici (paracetamol, NSAR), fizikalna terapija (TENS, masaa), kirurka terapija, komplementarna terapija (akupunktura, joga). Metabolike bolesti Osteoporoza. Primarna, generalizirana osteoporoza. Najee involucijska ( 80% svih osteoporoza, tip 1-postmenopauzna i tip 2-senilna). Sekundarna generalizirana osteoporoza (deficit spolnih hormona, poremeaji prehrane, lijekovi, bolesti bubrega i jetre, bolesti vezivnog tkiva, drugi endokrini poremeaji, ivotne navike -inaktivnost, puenje, alkoholizam, dugotrajna imobilizacija...). Denzitometrija kosti precizno mjeri kotanu masu i predvi a rizik frakture. T-score: 2,5 ili manji; u ena u kojih je T-score izme u -1,5 i -2,5, ovisno o broju faktora rizika, treba zapoeti lijeenje. Lijekovi: Ca i D vit, estrogeni (?), selektivni modulatori estrogenskih receptora (SERM), bifosfonati, kalcitonin i anabolici teriparatid (skup, rekombinantni parathormon). Giht: kliniki kriteriji, ne hiperdijagnosticirati; hiperuricemija giht! Th: NSAR za akutni napadaj; prevencija - alopurinol, urikozurici (u nas nisu registrirani!).

74 Vanzglobni reumatizam Burzitis i tenosinovitis (ishijadini i trohanterini) Entezopatije (epikondilitis, plantarni fasciitis, trnasta zdjelica) Neuropatije zbog ukljetenja (sy karpalnog kanala) Mijeana stanja (Dupytrenova kontraktura, Tietzeov sindrom). Najea stanja: rame PHS lakat epicondylitis radialis et medialis, bursiits olecrani runi zglob i aka sindrom karpalnog kanala, Dupytrenova kontraktura, De Quervainov tenosinovitis, styloiditis radii, kljocavi prst kuk bursitis i trochanteritis, tuber ossis ischii koljeno bursitis anserina i praepatellaris oteenja ligamenata; skoni zglob i stopalotendinitis/peritendinitis Achillei, fascitis plantaris, bursitis calcanearis Sklonost spontanoj remisiji kao i recidiviranju. Malo kada uzrokuje funkcijsko oteenje zgloba ili opeg zdravstvenog stanja. Terapija: medikamentna, mirovanje, infiltracija depo kortikosteroida u razmaku od 14 21 dan, 2-3x godinje fizikalna terapija kirurko lijeenje (rijetko).

75

BOLESTI URINARNOG TRAKTA U ORDINACIJI OBITELJSKE MEDICINE

Dr. med. Jadranka Giljanovi-Perak

Poga aju 6% naih pacijenata u OM 3 5 % dijabetes 8 18 % hipertenzija ovim bolestima LOM godinje posveuje 3,4 % svojeg vremena

U bolesti urinarnog trakta idu: urinarne infekcije (80 98 % svih bolesti mokranih putova), zatim N00 N08 glomerulske bolesti, N10 N16 tubulointersticijske bolesti, N17 N19 bubrena insuficijencija, N30 N35 druge bolesti urinarnog sustava te opstrukcijska uropatija (N20 N23). Socijalno-medicinske osobitosti ove skupine bolesti Velika uestalost u populaciji; 8. mjesto na listi morbiditeta, 3% vremena. svake godine oko 50 novih sluajeva u naoj ambulanti, bolovanja na 6. mjestu; N30 - 16 dana, N - 30 dana. Skupa terapija: kemoterapeutici su jedna od najskupljih grupa lijekova; posebno je skupa terapija uremije. Asimptomatski tijek bolesti: bolest se esto otkrije kad je ve kasno. Probir: 3 pacijenta dnevno = 900 godinje; za 2 god cijela populacija! Koga obuhvatiti ? Djevojice iroka uretra kolska djeca Pozitivna obiteljska anamneza Trudnice Bolesnici koji su imali zahvate Djeaci s fimozom Dijabetiari Poremeena inervacija multipla skleroza Mogui oblici: Akutni prvi vladati se kao kod akutnog febrilnog katara Rekurirajui recidiv oprez ! Akutni komplicirani promjene u urinarnom traktu (opstrukcija, cistokela u ena) Kronine komplicirane Asimptomatska baketeriurija: broj bakterija >105; pozitivne 3 sukcesivne urinokulture. Samo pratiti razvoj, a lijeiti jedino: trudnice - promijenjeno otjecanje mokrae stare osobe dijabetiari djevojice mala i iroka uretra Uzronici: >>Gram-negativne bakterije (E. coli - 90 % akutnih; Aerobacter - zapreka otjecanju, Pseudomonas kateterizacija, Proteus, Klebsiella - ponavljane infekcije) Mokrani sustav je cjelina: infekcija se iri >ascendentno. *Mukarci: duljina uretre, svojstvo sekreta prostate *ene: kratka uretra, kontaminacija bakterijama iz vaginalnog vestibuluma, spolni odnos, trudnice, insuficijencija dna zdjelice cistokela

76 Razlui : Ima li bolesnik infekciju? Etioloki agens? U kojem dijelu sustava se infekcija zbiva? Lijeenje: 1. baktericidni lijek kroz 7 dana (trimoksazol, amoksicilin+klavulanska kiselina, cefalosporin), 2. bakteriostatski dalje, do 6 tjedana (tetraciklini, nitrofurantoin, norfloksacin) Rezultati: izlijeenje (nestanak subjektivnih tegoba i objektivnih simptoma 2 tjedna od prestanka terapije), perzistiranje infekta a) 48 h od zapoete terapije ne dolazi do pada T, ni gubljenja subjektivnih simptoma (ekati UK, mijenjati lijek); b) nesignifikantna bakteriurija (ako smo sigurni da je samo jedan uzronik - dati odgovarajui antibiotik), c) mijeani oblik. *Relaps - unutar 14 dana od prekida terapije: uvijek isti uzronik, infekcija bubrega *Reinfekcija - unutar 14 dana: drugi uzronik, upala donjih putova. PRIMJERI
Bolesnica B.S., ro ena 1927., domaica, histerektomirana unazad 18 godina, do sada dolazi povremeno zbog povienog tlaka (zadnji put prije 2 god), ali se na peenje poslije mokrenja zadnjih 10-15 dana. Mokraa je mutna, ponekad crvena. to bi jo pitao? Kako bi postupio? Par mjeseci kasnije ista bolesnica dolazi jer se pojavila krv kod mokrenja. to bi je sada pitao? Na to bi posumnjao? Koje bi radnje poduzeo? Kako bi lijeio? Pacijentica M.M., 20 god, operirala je desnostranu ingvinalnu herniju u djeje doba, do sada zdrava. Sada joj se vie puta javi peenje kod mokrenja, osobito pri kraju. to bi je pitala? to bi poduzela? Tri godine nakon ovog javljanja je rodila u trudnoi kontrolirana kod ginekologa. Navodi vrtoglavice. U trudnoi navodno smetnje s mjehurom. to bi sada pitala ? to bi napravila? to oekuje? Studentica M.M., 20 god, lijeila se kao srednjokolka od kone alergije i osjeaja guenja htjela se osloboditi od tjelesnog odgoja. alila se i da iskaljava krv, ali se tome nije nalo supstrata. Prije par mjeseci otac joj se razbolio od tumora bubrega i umro. Unazad mjesec dana bila u SHP zbog boli u epigastriju koja se irila na sve strane. Sada dolazi jer je mokrila tamnu, gustu, krvavu mokrau. Mokri esto i malo. Osjea bol u podruju lumbalnih loa. Kako dalje? Koje e pretrage uiniti? Zato? Moda ne treba nita poduzimati? Zato? Pacijent A.D., ro en 1959., mehaniar, nije do sada bio tee bolestan. Sino je mokrio krv uz blagu bol lijevo lumbalno. Navodi da je i prije 20 god tako er mokrio krv, i vie nego sada. Koje pitanje e mu postaviti? Zato? to misli poduzeti? D.S.H., ro ena 1947., lijenica, dolazi jer se loe osjea, stalno je umorna. Predoava laboratorijske nalaze: SE 65/103, L 8,0; DKS 13/54/29/1/3/0; prisutna je gruba granulacija neutrofila. Osjea bol u lijevom koljenu. to predlae uiniti? Ima li ve radnu dijagnozu? Dolazi supruga pacijenta M.J. starog 60 god. On je kui i lei. Unazad 3-4 dana imao je T 39-400 C, tjeralo ga je na mokrenje, peklo ga je, imao je esto stolicu. Nou je mokrio vie puta. Sada je T 370. to bi savjetovala? Da li bi jo to pitala? to bi uinila? Nakon dva dana pacijent se javlja s bolnom oteklinom lijevog testisa. to napraviti? B.M., 27 god, dolazi nakon to je prije dva dana pregledana na hitnom internom prijemu zbog lupanja srca i osjeaja guenja. Pretragom urina nala se masa bakterija, pa je uinjena urinokultura. Jedan uzorak bio je sterilan, drugi je imao rezidentnu floru distalne uretre, a u treem je na ena E. coli u signifikantnom titru. Kako e je lijeiti? est mjeseci kasnije dolazi zbog dizurikih tegoba. to e uiniti? to oekuje? .V.M., ro en 1933. god, umirovljeni zapovjednik broda, dolazi zbog vrtoglavice i peenja u prsima. eli uiniti kompletne preglede. eli i pregled urologa. Rutinskim pregledom PSA nale su se poviene vrijednosti (32,6 ng/ml). to bi uinio? to bi mu savjetovao? U rujnu 2004. pacijent F.V. pregledan je u kunoj posjeti zbog visokog febriliteta, praenog muninom, zimicom i peenjem kod mokrenja. Ordiniran je Novocef, 2x 500 mg, te odre eno va enje laboratorijskih nalaza. Mjesec i pol dana kasnije, nakon prestanka uzimanja uroantiseptika, opet je dobio visoku T, praenu tresavicom i loim opim stanjem. to poduzeti? to oekuje? Kako bi lijeila? Ker F.V., M.V., srednjokolka,18 god, etiri dana kasnije postala je tako er visoko febrilna. Imala je brojne vodenaste stolice, koje su zadnja 3-4 dana uredne. Zadnja dva dana T 370C, ali ima jake, tupe bolove obostrano lumbalno, vie desno. U koprokulturama prethodno izolirana Salmonella enteritidis. to e pomisliti? to e uiniti?

77

BOLESTI TITNJAE
Dr. med. Davorka Vrdoljak HIPOTIREOZA Smanjena funkcija titnjae: prevalencija: 9% ene, 1% mukarci, obino oko 60. godine ivota. Primarna (bolest same titnjae: Hashimoto, manjak joda, tranzitorna postpartalna) Sekundarna ( bolest hipofize) Tercijarna (bolest hipotalamusa) Posebni oblici: postoperacijska, jatrogena (amiodaron) Simptomi razvijene bolesti Psihomotorna usporenost Umor, promukli glas (disfonija) Suha, rijetka, krhka kosa, gubitak trepavica Suha, ljuskava koa Debljanje Edemi, periorbitalni edemi, lice podbuhlo, poput maske Intolerancija hladnoe, hladna periferija Bradikardija Opstipacija Amenoreja-oligomenoreja

Dg: Th: Supstitucija levotiroksinom (starijima manja doza - 25 g zbog rizika FA, mla ima 50 g uz povremeno poveavanje do 100 g) Klinika kontrola 4-6 tjedana od poetka Th Laboratorijska kontrola: TSH i T4 6 tjedana od poetka Th Sumnja temeljem KS TSH pretraga izbora, dopuna T3, T4 esta megaloblastina anemija esta hiperkolesterolemija

TSH nakon 6 tjedana: i dalje povean (hipofiza nije dovoljno suprimirana) poveati dozu levotiroksina za 25 g uz naknadnu kontrolu TSH za 6 tjedana (uobiajena supstitucijska doza levotiroksina za odrasle je 100-150 g). U sluaju stabilizacije, dovoljna je kontrola TSH 1x godinje. Trudnoa-hipotireoza-kognitivne funkcije djeteta (!). Komplikacije: miksedemska koma: hipotermije, hipoglikemija, hipoventilacija. Th: oksigenoterapija, infuzije otopine glukoze, kortikosteroidi iv. Uz supstituciju levotiroksina, mortalitet ipak > 50%!! Supklinika (latentna) hipotireoza
Poveana serumska koncentracija TSH uz jo normalne razine T3, T4 Je li SH nezavisni imbenik rizika za razvoj KV i CV bolesti (dizlipidemija, smanjena fibrinoliza, sistolika i dijastolika disfunkcija srca)? Otvoreno pitanje: pri kojoj razini TSH zapoeti supstituciju?

78 HIPERTIREOZA Poveano izluivanje hormona titnjae Primarna (99%)-bolest same titnjae-hiperaktivnost Sekundarna (1%)-vrlo rijetka Basedow/Grawes - IgG Ab kao "lani TSH" stimuliraju TSH-R i produkciju te luenje hormona, esti oni sy te komorbiditet s drugim AI bolestima Oblici: Solitarni adenom (SA) (5%): tireoidna autonomija luenja, rijedak Toksina multinodozna struma (TMS): starije osobe, SA i TMS slabo reagiraju na medikamentnu terapiju, pa je gotovo uvijek nuno kirurko lijeenje. De Quervainov tireoiditis: akutna virusna upala titnjae, u KS vruica, tresavica, vratobolja, tahikardija, lab: ubrzana SE, leukocitoza, prolazna hipertireoza, Th: ASK, rijetko kortikosteroidi. Simptomi: gubitak teine povean apetit iritabilnost tahikardija, FA u starijih, zatajenje srca intolerancija vruine znojni, vlani dlanovi tremor egzoftalmus

Dif. dg: anksiozna stanja (ali kod njih nema onih sy i periferija je hladna) Dg: Th: Antitireoidni lijekovi Radiojod (J131) Suptotalna tireoidektomija Sumnja temeljem KS Laboratorijski nalazi: TSH vrlo nizak (<0,005 mj/l) Samo T3 i/ili T4 poveani (T3 osjetljiviji) Anti TSH-Ab (Basedow/Graves)

ANTITIREOIDNI LIJEKOVI: blokiraju stvaranje hormona, uinak za 20 dana (jer je t T4 7 dana). Metimazol: uobiajena doza je 15 mg, KI u trudnoi. Od nuspojava: agranulocitoza (1/1000) i trombocitopenija radi koje LOM treba pacijentu provjeravati KKS 1x tjedno. Propiltiouracil: smije se davati i trudnicama. RADIOJOD: unitava ljezdano tkivo lokalnim zraenjem; veina tretiranih ide u hipotireozu. SUPTOTALNA TIREOIDEKTOMIJA: pacijenta se dovede u eutireozu medikamentnim putem, potom operira (panja na paratireoideje i n. laryngeus recurrens).

U postmenopauznih ena, osobito 60+, LOM treba pomisliti i na hipotireozu (prevalencija u 60+ populaciji 15-20%), te voditi rauna o moguoj povezanosti s KV morbiditetom.

79

ZATITA MENTALNOG ZDRAVLJA

Prim. dr. sc. Ana Dvornik - Radica Makar jednom tijekom ivota, jedna etvrtina svjetskog stanovnitva oboli od nekog mentalnog poremeaja. Oekuje se da e 2020. god. depresija postati vodea bolest na listi svjetskog morbiditeta. Prema navedenome, razvidna je veliina problema mentalnog zdravlja i vanost prevencije mentalnih poremeaja. Me unarodni dokumenti preporuuju lijeenje mentalnih poremeaja u primarnoj zdravstvenoj zatiti, kao i organizaciju psihijatrijske slube u zajednici. Na cjelokupnoj zdravstvenoj slubi su programi borbe protiv stigme duevnih bolesti i predrasuda za njih vezanih. Psihijatrija u zajednici znai pruanje psihijatrijske zatite mentalnog zdravlja na podruju gdje ivi 70.000 250.000 stanovnika. Zatita podrazumijeva prevenciju, obavljanje veine dijagnostikih i terapijskih postupaka potrebnih u ambulantnom i bolnikom lijeenju oboljelih. Naglasak je na vanbolnikom lijeenju, a ukljuuje suradnju s lijenicima ope medicine i drugim srodnim strukama: psiholozima, socijalnim radnicima... Zbog velikog broja mentalnih poremeaja, ni u svijetu niti u nas nije realno oekivati da ih zbrine iskljuivo psihijatrijska sluba. S druge strane, veliki broj pacijenata pomo trai od lijenika obiteljske medicine i esto ne prihvaa lijeenje u psihijatra. Prema procjenama, ako pacijenti trae pomo lijenika obiteljske medicine: u 16 25% pacijenata postavi se dijagnoza nekog mentalnog poremeaja, 20 30% pacijenata ima neprepoznat mentalni poremeaj, 15 % pacijenata uz somatsku bolest ima neki mentalni poremeaj. U kompetenciji rada lijenika obiteljske medicine (LOM) trebali bi biti dijagnostika i lijeenje: blagih i srednje tekih depresija, anksioznih poremeaja, somatiziranih poremeaja i poremeaja prilagodbe. LOM treba prepoznati poremeaje koji iziskuju psihijatrijski tretman, pa ga valja ukljuiti u programe borbe protiv stigmatizacije mentalnih poremeaja.

80

PROBLEM OVISNIKA U ORDINACIJI LOM-e

Prim. Dragomir Petric, dr. med.

Ovisnost o opijatima - lijeenje metadonom Razvijati druge terapijske opcije Evaluirati rezultate lijeenja Razvijati adekvatnije oblike naknade za rad Ovisnik je osoba: iji su ivot i zdravlje ozbiljno ugroeni ije sadanje stanje nije slika njegova karaktera Za lijeenje vrijedi: da je potrebno bez obzira na uzrok bolesti procjenu rezultata valja temeljiti na realnim oekivanjima poeljno je utvrditi uzrok bolesti radi primjerenijeg lijeenjai doprinosa znanosti Addiction Severity Index (EuroASI) Tjelesni problemi Uposlenje/socijalni status Konzumacija/problemi vezani za alkohol Konzumacija/problemi vezani za droge Problemi sa zakonom Socijalno funkcioniranje (obitelj, veze, podrka) Psiholoki problemi Lijeenje ovisnika u opoj/obiteljskoj medicini Udio lijeenih Italija 2% Portugal 5% ---------------------------Vel. Britanija 24% Nizozemska 25% Danska 50% Irska 72% Centralizirani programi mogu obuhvatiti najvie 14% ovisnika u potrebi. Programi u PZZ mogu 3-5 puta uveati obuhvat ovisnika u potrebi. Koliko je izlijeenih?
> > > >

1/3 razvije ovisnost 1/4 apstinira spontano 1/2 do 2/3 lijeenih drug free 1/5 za metadonsko odravanje - polovica apstinira NIDA 1988-2000

81 Vi enje ovisnika stvaramo temeljem slike samo jedne grupe ovisnika - onih koji se opetovano vraaju traei pomo. Ostali ostaju nevidljivi. Dole, NEJM 1983. Uzimanje heroina uz metadon SAD, 1988. 30% NL, 1992. 37% SAD, 1995. 36% Irska, 1997. 39% SAD, 2000. 59% HR, 1999. 33% Uestalost uzimanja heroina obrnuto je proporcionalna DDD metadona. Dole, JAMA 1989 Godinu dana nakon prestanka lijeenja 68% recidivira. Ball, NIDA 1988 Zato lijeiti ovisnika? INDIVIDUALNI CILJ: stop uzimanju droge (ovisnosti) prevencija zaraze prevencija drugih bolesti prevencija prerane smrti DRUTVENI CILJ: prevencija irenja zaraze smanjenje kriminala poveanje socijalne produktivnosti poveanje socijalne adaptabilnosti Metadonski program (u Hrvatskoj) (ni)je ispunio oekivanja 68 % prestalo uzimati heroin manje od 1% HIV pozitivno (Sakoman, CMJ 2000) 80% nije deliktuozno 44% povremeno i stalno uposleno 75% ivi prihvatljivim ivotnim stilom (Tiljak, DZ Novi Zagreb: 161 ovisnika kroz 5 godina) Pokazatelji kvalitete lijeenja via DDD metadona znai manje relapsa due zadravanja u lijeenju - bolji uspjeh metadon kao uvod u druge oblike lijeenje bolju suradljivost osigurava: dogovaranje dnevne doze mogunost uzimanja metadona u kui.

82

ETIOPATOGENEZA PSIHOSOMATSKIH BOLESTI

Prim. dr. sc. Ana Dvornik-Radica Psihosomatski poremeaj je fizioloka disfunkcija na vanjski imbenik koji utjee na emocije. Ovim poremeajem reagiraju osobe koje pranjenja osjeajne sfere, u jezgri hipotalamusa i limbikog sustava, ne mogu dovoljno mentalizirati limbikokortikalnim putovima, ve ih prazne preko autonomnog, simpatikog i parasimpatikog sustava s reakcijama i simptomima ciljnih organa, a uzrok su im neprora ene emocije. Osoba izbjegava subjektivni doivljaj emocije pa ju izraava tijelom. Centralni problem psihosomatskih bolesti je: zato je pogo en ba odre eni organ? U odgovoru se nameu konstitucijski i genetiki imbenici, prethodne bolesti i specifini konflikti. KLINIKA SLIKA Bolesnik ne simulira tegobe! Stres tjeskoba polimorfne tegobe koje se ne mogu objasniti ni poznatim klinikim slikama bolesti niti djelovanjem odre enih tvari. Ne moe se utvrditi posebna osobnost vezana uz te poremeaje, no zajedniki nazivnik je konflikt zbog kojega dolazi do ambivalentnog stava prema posjedovanju i separaciji, uz naglaenu potrebu da su voljeni, prihvaeni i uinkoviti. Na klinike manifestacije utjeu sociokulturni imbenici. Prisutan je poremeaj tjelesne, socijalne i radne sposobnosti. Postoji niz takvih bolesti/stanja: peptiki vrijed, kolitis, zatvor i proljev, funkcijska afonija, bronhalna astma, esencijalna hipertenzija, tireotoksikoza, kardiospazam, nervozna anoreksija, pretilost, neurodermitis, hiperhidroza, frigidnost, dismenoreja, smetnje u menopauzi... DIJAGNOSTIKA Blai poremeaji: kliniki, laboratorijski i drugi nalazi su uredni. Tei i kronini poremeaji: mogu postojati patofizioloki i strukturni otkloni. Dijagnostiki putokaz je tjeskoba nerazmjerna tjelesnom nalazu! Najbolji put je temeljiti pregled dosadanje medicinske dokumentacije. Anamnestiki podaci su nerijetko pretjerani, a specifini simptom odre ene bolesti obino nedostaje! Javljaju se i prije 25. godine ivota. Oprez: hiperparatireoza, multipla skleroza, porfirija, SLE. EPIDEMIOLOGIJA Psihosomatske bolesti nazone u 0,2-2% ena i <0,2% mukaraca. Nalaze se u 10-20% enskih srodnika prvog nasljednog reda, a muki srodnici ovih ena na veem su riziku antisocijalnih poremeaja osobnosti i upotrebe psihoaktivnih tvari. LIJEENJE U akutnoj fazi prioritet je tjelesno lijeenje (suzbijanje vodeih simptoma) uz pruanje potpore, kako bi pacijent mogao smanjiti tenzije koje dovode do tjelesne simptomatologije.

83

DEPRESIJA U ORDINACIJI LOM-e

Prim. dr. sc. Ana Dvornik-Radica ETIOLOGIJA DEPRESIJE Nije do kraja razjanjena, vieuzrona (takva je i organizacija duevnog ivota): - osobnost pacijenta, - sociokulturna sredina i kodeksi drutva, - sniena aminergika funkcija CNS-a (dopamin, noradrenalin, serotonin), - genetske i konstitucijske osobitosti. E. Bleuler: Odre ena psihika reakcija nije nikad oblikovana od samo jednog podraaja, ve se dalekoseno oblikuje osobnou, konstitucijom i itavom ivotnom povijeu. PATOGENEZA DEPRESIJE Ovisi o vrsti depresivnog fenomena, osobnosti, ivotnom razvojnom dobu (adolescencija, puerperij, senij) te sociokulturnim karakteristikama i okruenju osobe. KLINIKA SLIKA Depresija obuhvaa cijelu osobnost; sferu volje, miljenja i osjeaja. U prvom planu su simptomi anksioznosti i beznadnosti. Svijest nije poremeena i bolesnici stoga trpe. Hamiltonova skala 10. opsesivni i kompulzivni simptomi 11. derealizacija, depersonalizacija 12. delirantni simptomi 13. smetnje sna 14. somatski simptomi 15. gubitak teine 17. smanjen radni interes 18. suicidalne tendencije 19. oscilacije smetnji tijekom dana

1. depresivno raspoloenje 2. osjeaj krivnje 3. osjeaj nemoi 4. osjeaj izgubljenosti 5. osjeaj devalorizacije 6. usporenost 7. agitiranost 8. anksioznost 9. hipohondrija, lamentacije

Organski uvjetovane: senilna, aterosklerotina, posttraumatska, epileptina, oligofrena Simptomatske: postinfekcijska, endokrina, toksina... Endogene: involutivna, melankolija, depresivna stanja kod shizofrenih psihoza, depresivna stanja kod manino-depresivne psihoze Psihogene: neurotske, hipohondrija, reaktivne, morbogeno djelovanje suvremenog naina ivota, depresivna stanja zbog iscrpljenosti. Larvirana depresija. EPIDEMIOLOGIJA SZO: depresivno je 3-5% svjetskog stanovnitva. U zapadnim zemljama oko 20%. LOM lijei oko 90% depresivnih bolesnika, a 10% psihijatar ambulantno ili stacionarno Rizik obolijevanja: ene 177/1000, mukarci 85/1000 Nepsihotina depresija ea u urbanim sredinama, a psihotina jednako u seoskim i urbanim

DIJAGNOSTIKA

84 Zahtijeva minuciozno promatranje i praenje: - promijenjeno raspoloenje - nesanica - opstipacija - usporenost - osjeaj manje vrijednosti, krivice. Lemano trijas: nesposobnost odluivanja, nemogunost doivljavanja radosti, nemogunost doivljavanja ljubavi. Beck: 1) negativna interpretacija iskustva, 2) negativna interpretacija samoga sebe (self), 3) negativna oekivanja.

85

SEKSUALNE DISFUNKCIJE
Prim. Dragomir Petric, dr. med.

Seksualno zdravlje Kontinuitet pozitivnih fizikih, psihikih i sociokulturnih iskustava povezanih sa seksualnou Odsutnost seksualnih smetnji nije dovoljan kriterij Seksualno zadovoljstvo dodatni kriterij koji najee ukljuuje i pitanje intimne povezanosti (seksualno zdrava veza). Seksualna smetnja Stalna ili uestala nemogunost postizanja seksualnog zadovoljstva, koja izaziva stres, nezadovoljstvo ili probleme u vezi Ciklus ljudske seksualne reakcije (prema Mastersu i Johnsonovoj) uzbu enje predorgazmika granica orgazam oputanje Ciklus seksualne reakcije (Masters i Johnsonova)

Ciklus ljudske seksualne reakcije (prema Helen Singer Kaplan)

Seksualna elja Uzbu enje Orgazam

Klasifikacija seksualnih smetnji

86

1) Poremeaji seksualne motivacije Nedostatak seksualne elje Seksualna averzija i fobije

2) Poremeaji seksualnog uzbu enja: ene: neadekvatno vlaenje i sl.(persistant sexual arousal syndrom) Mukarci: erektilne smetnje

3) Poremeaji orgazmike funkcije: ene: potekoe s postizanjem orgazma (anorgazmija) Mukarci: preuranjeni orgazam i odgo eni orgazam

4) Poremeaji vezani uz seksualnu bol ene: vaginizam i dispareunija (vulvarni vestibulitis, vulvodinija) Ostalo Klasifikacija seksualnih smetnji psihiki/kombinirani (psiho-fiziki) uzroci primarne/sekundarne smetnje situacijske/openite smetnje izazvane intrapersonalnim/interpersonalnim pritiscima smetnje izazvane nekim drugim zdravstvenim problemom, lijeenjem istog ili zlouporabom alkohola/droga

Rairenost (prevalencija) seksualnih smetnji

Primjer moguih uzroka seksualnih smetnji hormonski deficit potekoe s uzbu enjem (bol) neadekvatna stimulacija negativni stavovi, anti-seksualne vrijednosti (odgoj) pretjerana samokontrola

87 problemi u vezi (sukobi) nedostatak povjerenja u partnera depresija medikamenti umor, preoptereenost nedostatne informacije, neznanje negativna mentalna slika vlastitog tijela

Prevencija seksualnih smetnji Kako sauvati seksualno zdravlje? Pozitivni stavovi o seksualnosti (pravo na uitak...) Realistian pogled na seksualnost Informiranost Otvorenost (komunikacija s partnerom...) Briga za kvalitetu veze Briga za kvalitetu seksualne dimenzije veze Briga za opi zdravstveni status - zlouporaba alkohola i opijata - nuspojave farmakoterapije Mitovi i pogrene predodbe o ljudskoj seksualnosti Kontinuirani visoki intenzitet strasti Strast je prirodna i ne trai planiranje i trud Potreba za treim znak je da neto ne valja (fantazije su prijevara) Koitus i orgazam su kljuni Mukarci i ene imaju vrlo odre ene, razliite, uloge i raznorodne potrebe Potpuno emotivno stapanje je klju (nikada ne dozvoliti seksualnu objektivizaciju partnera) Sve se uvijek moe rijeiti razgovorom Uloga seksualne terapije Dijagnosticiranje problema (uzimanje seksualne povijesti i njezino analiziranje) Odre ivanje cilja ili ciljeva (dogovor izme u klijenta/klijenata i terapeuta) Terapeutski postupci u usmjerenoj seksualnoj terapiji (informiranje i educiranje, vjebe i zadaci) Rezultati (seksualno funkcioniranje, kvaliteta veze, novi pogled na seksualnost...)

88

POREMEAJI SPAVANJA
Prof. dr. Mirjana Rumboldt Rije je o otklonima koji utjeu na uspavljivanje ili tijek sna, uzrokuju pretjeranu pospanost ili uvjetuju abnormalno ponaanje vezano uz san. Individualne potrebe za snom su vrlo razliite, a kreu se od 4 do10 h u dnevnom ritmu od 24 h. Razlikuju se dvije vrste sna: ona sa sporim pokretima oiju (NREM, od engl. nonrapid eye movement; ima 4 stupnja dubine), koja se javlja na poetku i ini 75-80% ukupnog vremena sna i ona s brzim pokretima oiju (REM, od engl. rapid eye movement), koju karakterizira dodatno snienje miinog tonusa, bra i nia EEG izbijanja te promjenjiva dubina i frekvencija disanja (20-25% ukupnog vremena sna; dubina i faze sna se tijekom spavanja vie puta izmjenjuju). Sanja se uglavnom u REM fazi, dok se somnambulizam i none more javljaju veinom u NREM razdoblju. Poremeaji sna se mogu podijeliti u nekoliko oblika: 1) Insomnija: poremeen slijed ili potekoe uspavljivanja ostavljaju dojam nedovoljnog spavanja. est je simptom (oko 10% ljudi ima kroninu, a oko 50% povremenu, ali znaajnu), a nastaje najee uslijed emocionalnih ili fizikih poremeaja. Moe biti primarna tj. bez vidljivih uzroka ili sekundarna zbog emocionalnih potekoa, boli, fizikih poremeaja ili apstinencije u ovisnika. Podskupine su: poetna insomnija, rano jutarnje bu enje, poremeaj ritma spavanja i pojaana budnost. 2) Hipersomnija: poremeaj s porastom broja sati sna za 25% i vie. Rijetka podvrsta ovog poremeaja je narkolepsija, obiljeena nenadnim gubitkom miinog tonusa (katapleksija), paralizom sna (miina kljenut, obino u poetku sna ili pri bu enju) i hipnagokim uinkom (intenzivne, nerijetko zastraujue audiovizualne halucinacije, veinom opet poetkom ili potkraj spavanja). Mogu se javiti i izolirane pojave katapleksije, paralize sna ili hipnagokih fenomena, to tako er spada u hipersomniju. 3) Sindrome apneje u snu: skupina stanja za zastojem disanja tijekom sna kroz 10 s, obino >20 x/h, uzrokujui mjerljivu deoksigenaciju krvi (hipoksemiju). Tu spadaju: hrkanje, opstrukcijska apneja u snu (OSA, od engl. obstructive sleep apnea) i centralna apneja u snu (bez opstrukcije, uzrokovana nizom promjena CNS-a, npr. infarkti modanog debla). OSA je posljedica povremenog zatvaranja gornjih dinih putova u snu s apnejama >10 s, uz >5 epizoda hipopneje ili apneje/h), hrkanjem, estim bu enjem, jutarnjim glavoboljama i pospanou tijekom dana. Kliniki je vana jer dovodi do povienja arterijskog tlaka, zatajenja srca i tekih ozljeda zbog pospanosti pri upravljanju vozilima. 4) Parasomnije bi se mogle definirati kao abnormalno ponaanje vezano uz san. Tu spadaju: somnambulizam (mjesearenje), noni strah, none more, sindrom nemirnih nogu i noni grevi u nogama. Etiologija ovih stanja je raznolika. Mogu biti nasljedna (narkolepsija), posljedica povremenog zatvaranja gornjih dinih putove u snu (OSA) ili emocionalnih odnosno fizikih poremeaja (neke vrste nesanice-insomnije). Dijagnoza se postavlja iscrpnom obiteljskom, a posebno osobnom anamnezom o ritmu sna uz iskljuenje vanjskih imbenika (abuzus alkohola, nikotina i kofeina, uzimanja lijekova i drugih sredstava ovisnosti), o fizikoj aktivnosti, o stupnju stresa, o

89 emocionalnim potekoama, strahu i dr. Osim klinikog pregleda ponekad je potrebna dodatna obrada (navlastito EEG, polisomnografija). Lijeenje je po mogunosti etioloko. Zato se npr. kod OSA uz anamnezu, fizikalni nalaz, polisomnografiju, EEG i analizu plinova u krvi trai i ORL obrada. Terapijski dolaze u obzir, pojedinano ili kombinirano: 1. Ope mjere: reguliranje ritma spavanja, aktivnosti prije lijeganja (npr. pranje zubi), primjerena okolina (npr. toplina, tiina, tama, udobnost), relaksacija, izbjegavanje stimulansa (npr. kofein, nikotin) prije spavanja. 2. Davanje hipnotika: benzodiazepini, npr. flurazepam (Fluzepam), midazolam (Dormicum) ili srodni spojevi, npr. zaleplon (Zan), zolpidem (Sanval). Ponekad dolazi u obzir i propisivanje antidepresiva (npr. amtriptilin), meprobamata ili difenhidramina. 3. Specifine mjere. U lijeenju narkolepsije daju se centralni stimulansi, npr. metilfenidat (Concerta), amfetamini, tricikliki antidepresivi. U lijeenju OSA se uz ope mjere (npr. suzbijanje pretilosti) primjenjuju ure aji za kontinuirano pozitivan tlak u dinim putovima (CPAP od engl. continuous positive airway pressure nosna naprava s tlakom 3-15 cm H2O), ure aji za podizanje donje vilice i pruanje jezika te kirurki zahvati (npr. uvulopalatofaringoplastika, UPPP).

Smjernice za davanje hipnotika

Postaviti jasnu indikaciju, cilj i trajanje lijeenja. Propisivati najniu djelotvornu dozu. Ograniiti davanje na 2 tjedna. Individualizirati pripravak i dozu. Nie doze u starijih, nefro- ili hepatopata, uz depresore CNS-a (alkohol!). Na davati ovisnicima ili OSA bolesnicima, trudnicama. Dugotrajnije lijeenje zahtijeva intermitentno davanje. Kloniti se naglog prekida (postupno smanjivati dozu). Redovita provjera uinkovitosti i podnoljivosti terapije (nuspojave?).