1

Medicinski fakultet Split Katedra za obiteljsku medicinu

OBITELJSKA MEDICINA
natuknice s predavanja i seminara

Split, 2009.

2

Poštovani kolege studenti! Želimo Vam napomenuti da ovaj priručnik (skripta) nije knjiga iz koje bi se, kao jedinog štiva, mogao pripremati ispit iz obiteljske medicine. Vi ste u zadnjem semestru studija puni pretkliničkog i kliničkog znanja, potrebnog za ono za što Vas osposobljava ovaj Fakultet – da budete u prvom redu liječnici prvog kontakta s bolesnikom.

Knjižica koja je pred Vama je samo podsjetnik na koji način (drugačiji od kliničkog pristupa u bolnici) ćete primijeniti Vaše znanje, umijeće i vještine, koje ćete usvojiti na ovom kolegiju.

Nadamo se da će ovaj priručnik biti iskorišten na način kako je i koncipiran. Ostalu literaturu za ovaj ispit naći ćete navedenu u rasporedu nastave.

Mnogo uspjeha u radu!

U ime članova Katedre: Prof. dr. sc. Mirjana Rumboldt

3

OBITELJSKA MEDICINA – UVODNO PREDAVANJE
Prof. dr. Mirjana Rumboldt Specifična je zadaća liječnika opće/obiteljske medicine (LOM) skrb za svakog čovjeka kao cjelovitu osobu u njenom okruženju. LOM shvaća bolesnikove potrebe i zahtjeve u biološkom i patološkom, ali i u sociološkom i psihološkom smislu. Osigurava kontinuirano zdravstvenu zaštitu i skrb, bez obzira na broj i vrstu bolesti koje mogu snaći bolesnika (Leeuwenhorst, Nizozemska, 1974.). LOM ima obiteljski pristup: obitelj je osnovna jedinica zdravstvenog rizika. Specijalizacijom stiče znanje, vještine i stavove. Sa svojim timom LOM provodi sveobuhvatnu zdravstvenu zaštitu s holističkim pristupom (promicanje zdravlja, prevencija i liječenje bolesti). Činjenice koje ne smijemo zaboraviti: • • • • • • • • • U Europi se navodi nekoliko stilova LOM: Liječnik – svećenik i povjerenik bolesnika, Liječnik – obrtnik (pruža usluge na zahtjev bolesnika), Liječnik – znanstvenik (rješava bolesnikova probleme), Liječnik – inženjer (primjenjuje med. tehnologiju po propisima), Liječnik – umjetnik (cjelovito zna i osjeća pojedinca, društvo i prirodu, kojih je dio i on sam). Tijekom dodiplomskog studija educiramo se za LOM, tj. za doktore primarne zdravstvene zaštite. Cilj kolegija Obiteljska medicina je svladavanje primjene teorijskih principa u praksi. Novina je u drugačijem pristupu bolesniku i bolesti. Do sada smo učili o bolestima kao o zasebnim entitetima, dok u praksi imamo osobe s konkretnim problemima. Pacijenta trebamo uvijek promatrati kao cjelovitu osobu, sa svim problemima i opterećenjima, a njegovo zdravstveno stanje sa sva tri aspekta zdravlja (holistički pristup). U praksi smo svakodnevno prinu eni donositi konačne odluke za dobrobit pacijenata, uglavnom bez konzultacije s kolegama. Moramo znati dobro rješavati najčešće probleme (liječiti najčešće bolesti), koji čine 80-95% svih razloga obraćanja LOM, a samo onih 5-20% rijetkih i složenih bolesti prepustiti sekundarnoj i tercijarnoj zaštiti. U svom se poslu trebamo prvenstveno zalagati za unapre enje zdravlja i provoditi preventivne aktivnosti, a ne samo liječiti bolesti.

4 Svaki LOM ima dakako ponešto od svega navedenog, a osebujan način na koji vrši svoju dužnost čini njegov stil.

Neumanjiva suština obiteljske medicine Skrb za ljude koji jesu ili vjeruju da su bolesni Osjećaj nelagode i nesigurnosti koji nije rješiv vlastitom snagom i sredstvima bližnjih, tjera ih na traženje savjeta kako bi razumjeli što im se doga a, što to znači, što se može poduzeti, s kakvim učinkom. Većina općih praktičara to radi najbolje i sa zadovoljstvom. Srž umijeća je odgovor na tu vječnu ljudsku potrebu: time se potvr uje razlog postojanja! BMJ 1998;316:1955

Nadopuniti poglavljem 1.1. iz knjige Budak A i sur. Obiteljska medicina. Zagreb, 2000.

ispunjavati ugovorne obaveze i zadržati broj osiguranika Ugovorne obveze Održavati broj osiguranika Pridržavati se radnog vremena Izvještavati o učinjenom radu Držati trošak za lijekove izdane na recept u odre enim granicama . dr.5 OPĆA/OBITELJSKA MEDICINA KAO MEDICINSKA DISCIPLINA Prim.strukovna organizacija Liječnička društva • • • • • • • • • • • Hrvatska liječnička komora Hrvatski liječnički zbor Hrvatski liječnički sindikat Hrvatska akademija medicinskih znanosti Hrvatska udružba obiteljske medicine Hrvatsko društvo obiteljskih doktora Razvoj Period okupljanja → strukovna organizacija Period educiranja → specijalizacija Period akademskog priznavanja → Katedra Period društvenog priznavanja → specijalistička licenca za samostalni rad Period znanstvenog razvoja → istraživanja Kako postati i ostati liječnik obiteljske medicine • • • • • • • • • • Licenca za rad Pronaći mjesto u mreži (Za)kupiti prostor Sakupiti osiguranike Sklopiti ugovor sa HZZO-om Redovito relicencirati.med. Dragomir Petric.Period okupljanja . Profesionalni razvoj .

Glavne značajke primarne zdravstvene zaštite Pristupačnost (kao odnos broja stanovnika i zdravstvenog osoblja) Pristupačnost (po vremenu .postoji li sustav naručivanja. ograničenost vremena kada je LOM na raspolaganju) Pristupačnost (financijska – oblici su-plaćanja zaštite) Veza sa zajednicom (stupanj decentralizacije) Veza sa specijalističkom službom (sustav upućivanja) Kako smo to napravili u Hrvatskoj ? Struktura zdravstva u PZZ je postavljena tako da stimulira: . med. socijalna skrb. „gate-keeper“). Dragomir Petric. DOKUMENTACIJA Prim. Primary Care): uže značenje (dio zaštite koju pruža zdravstvena služba) “Primarna zdravstvene zaštite“ (“Primarna zaštita zdravlja“ ?. Saltmanu): • Klinička odgovornost (mjesto ulaska pacijenta u zdravstveni sustav). dr. nevladine udruge. engl.6 • Ne više od 8 Rp/3 uputnice godišnje po osiguraniku Ne više od 3. • Koordinacija – odgovornost za propuštanje i vo enje pacijenta kroz zdravstveni sustav (engl. • Koordinacija s drugim akterima u primarnoj zaštiti (sestre. • Odgovornost za ukupni budžet u primarnoj zaštiti (u GB jedno vrijeme i za ukupni budžet zdravstvene skrbi). Distinkcija pojmova: PZ i PZZ (prema Richardu Saltmanu) “Primarna zaštita“ (engl. prosvjeta itd.1% stope bolovanja Ne naplatiti osiguraniku ni jednu uslugu!? • • ORGANIZACIJA: SUSTAVI.). Primary Health Care): šire značenje (sa svim drugim komponentama i akterima u zajednici koji brinu o zdravlju) Četiri funkcije primarne zaštite (u užem značenju) u europskim zemljama (prema R.

obvezno doeduciranih liječnika. već u tome što nisu definirani osnovi: što. Pacijenti Razlog postojanja sustava Neosnovano očekivanje prava na “sve” Isključivo mjerilo kvalitete liječnikova rada u PZZ Opterećenost liječnika PZZ Neprihvatljiva podijeljenost sustava PZZ ( DZ. : Financiranje . BAHATOST HZZO-a – jer je postavljen u poziciju jedinog sudionika trokuta . obiteljski liječnik je stvarni nosilac sustava. RASTROŠNOST . palijativna) kroz sustav obiteljskih liječnika.liječnik . • • Europa postupno prelazi iz pojedinačnih praksi bazičnih liječnika u spontano. kurativni i palijativni – zdravstvenoj skrbi.pacijent -(osiguranik! ) . tko i kako: ŠTO: Zdravstvena skrb cijele populacije ( preventivna. NEKVALITETAN RAD – jer je zadovoljstvo pacijenta jedini kriterij ocjene uspješnosti liječnika. cijena x usluga. 1995. Nekada integralan pristup – preventivni. • Problem nije u privatizaciji. Trenutno stanje: nakaradan sustav u kome je novac jedino mjerilo kvalitete rada liječnika opće/obiteljske medicine.grupne prakse obiteljskih liječnika – slobodno i interesno udruženih. već za pokrivanje dugova/troškova preostalih u DZ.ekonomski je jedino moguće trošak prebaciti na drugoga – polikliniku i bolnicu. SIVO/CRNU EKONOMIJU – jer dozvoljava / stimulira ? / rad bolničkih liječnika preko “ugovora o djelu”. u potpunosti je urušen. privatnici ) Dvojne ordinacije / radno vrijeme • • . zakupci. prema listi pacijenata koji su ga izabrali.pojedini liječnik. • Hrvatska je: • prva zemlja u svijetu koja je uvela grupnu praksu (domove zdravlja kao prisilan oblik grupne prakse) • prva zemlja u svijetu u kojoj se spoznalo da edukacija na fakultetima nije dostatna za samostalni rad obiteljskih liječnika.doedukacija (specijalizacija) nije uvjet za samostalni rad. 01. za osnovni paket usluga – glavarina. dobrovoljno organizirane interesne grupne prakse. za programe zdravstvene zaštite koje ponudi – proračun RH. TKO: Posebno educirani liječnik (današnja specijalizacija obiteljske medicine). od 01. za povećani opseg usluga – dopunsko osiguranje.7 NESTRUČNOST . grupna praksa. PROPADANJE POSTOJEĆE OPREME I OBJEKATA – jer se sredstva zakupnine ne koriste za investicijsko održavanje. kurativna.osiguravatelj koji ima uvid u financije. KAKO: Organizacija .

kako riješiti višak liste!) Rješenje statusa edukatora Zainteresiranost za održavanje i unapre enje ordinacija Stabilan broj ordinacija (ukidanje izmišljene razlike zakupljenog i iznajmljenog) uz dostatan minimum i prihvatljiv maksimum liste Materijalna odgovornost / ulaganje u grupnu praksu (samostalne ordinacije) Ulaganje u ordinaciju je ulaganje u mirovinu. . Moguća rješenja Ukidanje neprihvatljive i uvredljive klauzule na receptu Unaprijed razra eni kriteriji ponašanja u sustavu (npr.8 • • • • • • • • • • Minimum liste koji ne omogućava legalno plaćanje svih računa Nezainteresiranost DZ / vlasnika za ulaganje u zakupljene prostore Nezainteresiranost liječnika u zakupljenim prostorima za ulaganje ( nema povrata sredstava).

Za dobro komuniciranje valja poznavati i svladati komunikacijske vještine: aktivno slušanje. mora raditi na izgra ivanju svog profesionalnog „self-a“ radi olakšavanja ulaska u interakciju s pacijentom i omogućavanja obrane od emocionalnog utjecaja bolesnika. Komunikacija može biti verbalna (direktna i indirektna) i neverbalna („jezik – govor tijela“). . Neverbalna komunikacija je nadopuna verbalnoj. izlaganje. communicatio – priopćenje. motiviranje pacijenta (važnost prvog susreta – prvi dojam). dr. Zdravstveni radnik. prenošenje emocija i osiguranje povratne veze. vo enje razgovora (interview).omogućava priopćavanje sebe drugima . To je zbivanje u dva smjera: treba razumjeti misli i osjećaje koje izražava druga osoba i odgovoriti na djelotvoran način. iz knjige Budak A i sur. ali joj se u zdravstvenoj skrbi posvećuje nedovoljna pažnja. poruke. Zagreb. Pri započinjanju komunikacije s bolesnikom trebaju biti ispunjeni osnovni preduvjeti: ugodna okolina. razumijevanje poruka. empatiju i potičemo otvorenu i iskrenu komunikaciju. brigu. vanjskim izgledom. veza – je proces kojim se informacije. prenošenje vlastitih ideja i osjećaja. pogledom. Komunikologija je kao znanost usko povezana sa svakom ljudskom djelatnošću. zamjena govoru. Dobra komunikacija je važna jer je: . Mirjana Rumboldt Komunikacija od lat. 2000. prikladan pozdrav. savjetovanje. opažanje (promatranje). Obiteljska medicina. umirivanje. pokazujemo interes. izrazom lica.9 KOMUNIKACIJA U OBITELJSKOJ MEDICINI KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE Prof. posebno u zdravstvu.osigurava veće zadovoljstvo poslom i zadovoljnijeg pacijenta.temelj svakog me uljudskog odnosa . parajezikom. shvaćamo njegovo stanje.stvara ugodno ozračje i bolje rezultate rada . Komunikacija me u zdravstvenim djelatnicima utječe na interpersonalne odnose. Unapre enje vještine aktivnog slušanja moguće je ako se: bolesnik doživljava kao osoba otklone sve distrakcije pripremimo za slušanje traži istina u poruci nalaze dokazi koji objašnjavaju poruku trudimo biti objektivni ne stvaraju sudovi prije kraja poruke. tzv. Jedna od najvažnijih vještina u liječničkom zvanju je aktivno slušanje: uočavamo sve verbalne i neverbalne poruke bolesnika. Prokazuje se dodirom. Nadopuniti poglavljem 1. značenja i osjećaji izmjenjuju me u ljudima pomoću različitih verbalnih i neverbalnih znakova. odnose prema pacijentu i pacijentovo doživljavanje procesa liječenja.10.omogućava uspostavljanje povjerenja . posebno liječnik.

) • Činjenje dobra: beneficientia • Izbjegavanje zla: nonmaleficientia • Poštivanje osobe: autonomia • Pravednost: iustitia Četiri polazišta etičkog rezoniranja u medicini (Jonsen i sur. δεoν= dužnost. Hijerarhija neophodnih sposobnosti liječnika: Etička postojanost Uspješno komuniciranje Opažanje i razumijevanje Vrednovanje i odlučivanje Stručnost i trajno usavršavanje Dehumaniziranje moderne medicine • Depersonalizacija: odnos bez osobnosti • Loše komuniciranje: nesporazumi • Eksplozija tehnologije i cijena • Neprimjerena istraživanja (rješavanje ezoteričnih pitanja umjesto nasušnih potreba) LIJEČNIČKA DEONTOLOGIJA • grč. 2002.) • Medicinske indikacije • Preferencije bolesnika • Kvaliteta življenja • Društveno-ekonomski okvir Temelj svih etičkih načela u medicini je poimanje čovjeka i života Život je najveća vrijednost i najveće dobro: sveto. 1977. Poziv: trajna egzistencijska aktivnost čovjeka za koju je odre en svojim etičkim opredjeljenjima i stručnošću. ETIČKE DILEME Prof. dr. 1834. jedinstveno i neponovljivo . λoγoς = nauka • Jeremiah Bentham.: deontology • Deontologija ↔ etika (moralnost) • Patiens → pacijent – onaj koji trpi Etika: nauka o ćudore u (moralu) na osnovi načela zdravog razuma (grč. engl. narav) Moral: zbir nepisanih društvenih načela koja se nameću zajednici i pojedincu na osnovi općih kriterija dobra i zla (lat. mos = običaj) Temelji medicinske etike (Beauchamp i Childress.-2002. filozof. eϑoς = običaj.10 NATUKNICE IZ LIJEČNIČKE DEONTOLOGIJE. Mirjana Rumboldt Liječnička profesija je zvanje i zanimanje.

odnosno roditelja ili skrbnika za malodobne osobe. Grmek. izdavanje) Korupcija na razini pružanja zdravstvene zaštite (naplaćivanje “ispod stola” već plaćenih usluga u zamjenu za neke privilegije) Transp Int. intervencija i sl. s namjerom da primatelj čini ili djeluje po želji onoga koji daje. a u vezi s njegovim zdravstvenim stanjem. ↓ vjerojatnost uspješnog liječenja Potencijalna socijalna šteta (npr. LIJEČNIČKA TAJNA Sve što liječnik sazna o pacijentu koji mu se obrati za liječničku pomoć. propisivanje. b/o dana. “humanitarnim” okolnostima 3) Složenost sustava (nedokučivost odnosa. korištenje vlastitog društvenog položaja (funkcije) da bi se prisvojile ili nekome omogućile neke protupropisne privilegije ili materijalna dobit. osobito u žurnim. OTKRIVANJE LIJEČNIČKE TAJNE Razlozi za: Velika vjerojatnost štete za treće osobe (koliko velika?) Ozbiljno potencijalno zlo (koliko ozbiljno. Razlozi protiv: Osobni rizici za osobu čija je autonomija povrije ena Gubitak povjerenja. uz odobrenje uže obitelji. podmićivanje (obično državnih službenika i drugih osoba na utjecajnim položajima). 2006. M. . ↓ povjerenja javnosti u zdravstvo). Zašto je zdravstveni sektor sklon korupciji? 1) Neravnoteža informacija (od molekulskih do računovodstvenih) 2) Nesigurnost zdravlja i zdravstvenog tržišta.). provedbe) Transp Int. da se utječe na ishod (npr. preskakanje reda.) Korupcija u lancu farmaceutike (registracija. 2006.) • Iz koristoljublja.. ali mora izbjegavati sve što bi njegovu zvanju moglo davati komercijalni karakter. mora čuvati kao liječničku tajnu i može otkriti samo uz odobrenje pacijenta. nabavi skupe opreme i lijekova Korupcija u sustavu plaćanja (npr. skrbnika ili zakonskog zastupnika.. veliko?) Otkrivanjem tajne to se može prevenirati. falsificiranje računa. posebna pažnja.11 Do ut des (lat. D. privilegija i sl. odlučivanja. dam da daš) Liječnik ima pravo na pravednu i primjerenu nagradu za svoj rad. a u slučaju njegove psihičke nesposobnosti ili smrti.. KORUPCIJA je: davanje novca ili drugih materijalnih dobara. 1959. 1) 2) 3) 4) 5) OBLICI KORUPCIJE U ZDRAVSTVU Pronevjera i kra a – od zdravstvenog proračuna do izdavanja lijekova Korupcija pri gradnji.. Tri moguća motiva za davanje poklona liječniku/liječnici: • U znak zahvalnosti i poštovanja • Iz velikodušnosti koja je dio životnog stila (i poštaru i konobaru pa i liječniku.

ETIKA MORAL DEONTOLOGIJA ZAKON .

Za razumijevanje i zaštitu prava pacijenata. olakšani razvoj negativnog stava pacijenta prema svojoj bolesti. prebacivanje cjelokupne odgovornosti na zdravstvene radnike. Prednosti partnerskih odnosa izme u zdravstvenih radnika i pacijenata: bolja komunikacija. a s treće stoji sustav organizacije i menedžmenta. katkad i u cijelosti izostaje: na području liječenja. na području unapre enja procesa rada. lošiji izgledi za uspjeh liječenja. S jedne strane imamo pacijente. veća mogućnost za pravovremeno prepoznavanje ugroze ljudskih prava pacijenta. postavio naglasak na stvaranje partnerskih odnosa u sustavu zdravstva. Trostrani odnos. ula Rušinović Odnosi. unapre enja procesa rada. Odbor poslanika Vijeća Europe je u veljači 2000. . autoritaran i autokratski (ponekad prebrižan. ali i zato što je paternalizam u sustavu zdravstva civilizacijski postao neprihvatljiv i zbog odgovornosti koja leži na zdravstvenom osoblju u modernom dobu visoke tehnologije i dnevno novih načina i mogućnosti za oštećivanje zdravlja pacijenata za koje netko treba snositi odgovornost. jesmo li s njima zadovoljni te kakve odnose želimo. 5. pasivna uloga pacijenta u vlastitom liječenju. napetost u odnosima. a s druge condicio sine qua non uspostavi demokracije. Izme u ostalog i zato što je partnerski odnos jedini civilizirani odnos. Loša ili teško ostvariva suradnja. s druge one koji im pružaju zdravstvene usluge. osviješćena i podijeljena odgovornost (posebice od strane pacijenta .13 PRAVA PACIJENATA Mr. bolji izgledi za uspješno liječenje.njegova aktivna uloga u preuzimanju odgovornosti za vlastito zdravlje najčešće je povezana uz dobru komunikaciju sa zdravstvenim osobljem te dobru informiranost). na području uobličavanja zajedničkih stavova i interesa u odnosu na trećeg partnera u sustavu zdravstva. Sveobuhvatna skrb za bolesnika uključuje i odnos prema bolesniku te ostvarenje kvalitetne komunikacije. preporuka br. godine. ponekad bahat. pozitivan stav pacijenta prema vlastitoj bolesti. Problemi paternalističkih odnosa u sustavu zdravstva: jednostrana komunikacija. sc. prešućivanje osjećaja ugroze s posljedičnim olakšanim putem za kršenje ljudskih prava pacijenta. Prihvaćanje partnerskih odnosa općenito podrazumijeva razumijevanje i zaštitu ljudskih prava svakog čovjeka. Tako je s jedne strane prepoznavanje ljudskih prava uvjetom njihove zaštite. bolja radna atmosfera. uobličavanja zajedničkih stavova i interesa u odnosu na trećeg partnera u sustavu zdravstva. od ključnog je značaja uočiti kakve odnose u zdravstvenom sustavu imamo. Sadašnji odnos izme u zdravstvenih radnika i pacijenata je pretežito paternalistički. aktivna uloga pacijenata u vlastitom liječenju. nerijetko ravnodušan). Suradnja: na području liječenja.

u mnogim zajednicama posebno diskriminiranoj skupini ljudi koji stoga zaslužuju i posebnu zaštitu. Stoga je. Stoga su prava pacijenata (ne samo bolesnika. sudsku zaštitu pacijenti su tražili samo u izuzetno rijetkim slučajevima štete uslijed neodgovornog ili pogrešnog liječenja. deklaracije.bolesnik – osiguranik. a gotovo dnevno me unarodne konvencije. a katkad i s neposrednim uzrokom. Pacijent . Naslijedivši većinu zakonskih akata iz bivše Jugoslavije. nerijetko i žene(!). lošeg imovnog stanja. a posebice rijetko u zaštitu privatnosti. već i izravan odnos prema vlastitoj budućnosti.. prava na samoopredjeljenje. pritisnuti često ozbiljnim poremećajima zdravlja koji su nerijetko povezani s pojmom. Danas je nesporno kako u takve vulnerabilne skupine treba ubrojiti malodobnu djecu. . Ljudska prava predstavljaju moralnu kategoriju i vrednotu koju prepoznajemo zbog svoje ljudske prirode. a gotovo da nema onoga tko nije razumio koliko je teško bolesniku samom zaštititi svoja ljudska prava. Prepoznati važnost zaštite ljudskih prava najnemoćnijima u zajednici nije samo socijalna osjetljivost. Ma koliko različite bile kulturološke i civilizacijske oznake. Ako zdravstveni radnici ne usvoje partnerski odnos prema svojim bolesnicima. već i zdravih korisnika zdravstvene zaštite i to zbog posebno inferiornog položaja) izdvojena kao zasebna. Ukratko. posebice nakon prihvaćanja navedene UN-ove Deklaracije. prava na informaciju i prava na odluku po iscrpnoj informaciji. Jesu li ljudska prava luksuz? Prava pacijenata. prihvaćenoj na Skupštini UN-a 1948. osobe s posebnim potrebama. biti će sve više na meti pravosudnog sustava koji će. te kako u ljudsko dostojanstvo svih nas spada i zaštita takvih grupacija. duše i uma. a i danas se vode opsežne akademske rasprave oko pojedinih pojmova pri definiranju ljudskih prava. u skladu sa civilizacijskim dosezima.14 Pojmovi. Značajan napredak na polju prepoznavanja i zaštite prava pacijenata učinjen je tijekom posljednjih godina u Hrvatskoj. dostojanstva. pa i bilateralni me unarodni ugovori pokušavaju implementirati odnos prema ljudskim pravima u me udržavne odnose. kako se često prikazuje. sve manje štititi paternalizam i posljedično kršenje osnovnih ljudskih prava. mnogima postajalo sve jasnije kako postoje posebno ugrožene skupine. Ljudska prava – korisnička prava. onih koji ne mogu sami sebe zaštititi u borbi za osobno ljudsko dostojanstvo. donesen je prvi zasebni pravni akt koji regulira prava pacijenata u Hrvatskoj. u trenutku kad im se ta prava krše. sve naprednije moderne ljudske zajednice prihvaćaju za osnovna ljudska prava ono što je definirano Deklaracijom o ljudskim pravima. ujedno i najnemoćniji da se tome odupru ili za njih izbore. već o zasebnoj. a u prosincu 2004. iako se ne radi o nekim zasebnim pravima. ove se vrednote drže univerzalnima. Zaštita prava pacijenata označava zaštitu ljudskih prava onih koji su.

rezultati. Mirjana Rumboldt Pristup bolesniku: a) znanstveni (temelji se na objektivnoj spoznaji i traganju za istinom) b) humanistički (temelji se na moralnim sudovima. Na kraju se stavljaju ključne riječi Uvod: daje širi opis područja i sužava se prema istraživačkom pitanju. dr. prikazuju se tekstualno i grafički (tablice i slike trebaju biti jasni i sami sebi dostatni). koncizan. na kraju cilj rada. Literatura: ispravno citiranje (Vancouver) relevantnih referencija. unapre uje i obogaćuje intelektualni razvoj Poticaji za istraživanje • Zapažanja • Znatiželja • Potreba za promjenom/poboljšanjem • Afirmacija Uloga katedre OM Supervizija i metodološka podrška istraživanja Mentorstvo → spona izme u akademske i stručne discipline (diplomski radovi. Zahvale: onima koji nemaju atribute autorstva. magisterij. Obiteljska medicina.15 ZNANSTVENO-ISTRAŽIVAČKI RAD u OBITELJSKOJ MEDICINI Prof. intrigantan Sažetak: strukturiran. atraktivan. iz knjige Budak A i sur. Nadopuniti poglavljem 4. bolesnik je cilj naših stremljenja) Zašto istraživanje u općoj/obiteljskoj medicini (OM)? Integralni dio OM Istraživanjem razvijamo nova i bolja znanja Istraživanje podiže profesionalnu samosvijest. Razmatra značenje dobivenih podataka i preporučuje pravce daljnjih istraživanja. Zagreb. jasan i koncizan. „rad u malom“. Rasprava: razmatra nalaze istraživanja i objašnjava možebitne razloge dobivenih rezultata. koja istraživanjem može biti potvr ena ili opovrgnuta. Ispitanici i metode: opis prikupljanja. 250-300 riječi. priprema publikacija. . hipoteza. Uspore uje vlastite s rezultatima drugih. ispitanici i metode rada. rasprava. bez komentiranja (to ide u raspravu). Rezultati: temeljni dio istraživanja. literatura Naslov: jasan. oblikovanja. 2000. sadrži sve dijelove kao i rad. tumači odnos/povezanost me u varijablama. doktorat) Pisanje znanstvenog/stručnog rada Uvod. Hipoteza: naša pretpostavka i tvrdnja. veličine i reprezentativnosti uzorka te odabira mjernih metoda (instrumenata). Tekst mora biti kratak. ali su pridonijeli radu. potom opis analitičkih/statističkih postupaka.

klima Odnos >2000 god.. a liječničko umijeće vjekovno.16 DONOŠENJE ODLUKA Prof.. liječiti bolest instrumentacija oko 20% manje važni bezličan Sastavnice medicinskih odluka: znanstvene. eutanazija) . dr. “svom iskustvu” 2) Pristup “sumnje i neodlučnosti”. iskustvo je varljivo. etičke. prema “pravilima”. poboljšati život opservacija skoro 100% vrlo važni osoban (human) Suvremena oko 200 god. Mirjana Rumboldt Ljudski je život kratak. ekonomsko-političke Odlučivanje u medicini: “Praktički” pristup Pristup “sumnje i neodlučnosti” Problemski pristup Dileme su neizostavni dio liječničkog djelovanja Nema medicinskog problema gdje zdravstveni radnici ne bi bili obvezni djelovati 1) Praktični pristup.. stručne. prava Kultura i moral Stručne preporuke Tehničke i materijalne mogućnosti Dužnosti liječnika prema pacijentu: Primum nil nocere Pružanje prve pomoći Poštivanje digniteta (“voljeti bližnjega kao samoga sebe”) Pravednost Liječnička tajna Primumu optime curare (terapijska invazivnost. povoljan trenutak brzo proleti. kirurški zahvati. propisi. deontologija Zakoni. “uobičajenom postupku”. Poticaj na akciju – previše dilema → neodlučnost (nepreuzimanje odgovornosti) 3) Problemski pristup: praktični rad uz prateće sumnje i dileme Redoslijed kriterija pri liječničkom odlučivanju: Medicinska etika. a odluka teška . (Hipokrat) NEKE OSOBITOSTI SUVREMENE I TRADICIONALNE MEDICINE Tradicionalna Evolucija Osnovni cilj Dijagnostika Interakcija Dijeta.

interes bolesnika: autonomija / paternalizam 3. uključivanje bolesnika Profesionalni rizici Uvjeti rada (smjene. indikacija za medicinski postupak: (realistična prosudba dometa intervencije) 2. savjetovanje (rad s rizičnom grupama). redukcija politerapije/polipragmazije. emocionalno i fizičko trošenje. nemarnost (nehat) Iz Kodeksa liječničke etike AMA: “Liječnik ne smije nikada temeljiti svoje postupke na slijepom vjerovanju i pristajanju uz neku dogmu ili sektu. “liječnik kao lijek”) Sindrom iscrpljenja: Sužavanje interesa Osiromašenje emocionalnih reakcija Zatvaranje u sebe (izolacija) Cinizam Zanemarivanje sebe i obitelji Nemogućnost djelovanja Ovisnosti Depresija – suicid Neizbježne dileme u medicinskoj praksi: Izme u stalne težnje napretku i opasnosti koje taj napredak donosi Izme u autonomije pacijenta i paternalizma liječnika Izme u medicine utemeljene na znanstvenim dokazima i vrijednosti “alternativnih” modela Izme u državnog i privatiziranog zdravstva U sukobu interesa pojedinca i društva Promišljanje liječničkog djelovanja: 1. javno mnijenje . cijena. dežurstva.. LOM je najpozvaniji za: Prevenciju: kontrola faktora rizika. kvaliteta života: tko.17 Liječnička pogreška/krivnja: 1) Nepridržavanje utvr enih spoznaja i pravila (vitium artis) 2) Povreda načela humanosti 3) Nesmotrenost. etička i pravna zabrana odbijanja pomoći) Rizici vezani uz rad (zaražavanje. unapre ivanje “compliance” Rehabilitaciju: u kući. vanjski čimbenici: tehnologija. ranjavanje. kako. davanje uputa tijekom rada Odlučivanje o liječenju: sinteza specijalističkih nalaza i preporuka.. zračenje) Fizički i emocionalni napadi pacijenata Odlučivanje i djelovanje (uz nepoznavanje svih relevantnih činjenica. u ustanovi Poticanje samozaštite. kada ocjenjuje? 4.

Protokol o postupanju u slučaju nasilja. razgoličavanje. Nasilje nad starijim osobama Svako ponašanje u sklopu ljudskih odnosa i povjerenja koje na neki način šteti starijoj osobi (učestalost u Europi >10%). zloporaba punomoći. u počinitelju ili u obiteljskim odnosima. 5) na zahtjev državnog odvjetništva ili policije zdravstvena ustanova dostavlja medicinsku dokumentaciju. Članovi obitelji su zlostavljači u >90% slučajeva (⅔ su odrasla djeca ili supružnik). dr. Prema Zakonu o zaštiti od nasilja u obitelji (NN 116/2003 . Oblici zlostavljana 1) Psihičko (emocionalno) zlostavljanje je najčešći oblik pokušaja dehumanizacije i podcjenjivanja. Faktori rizika su u žrtvi. Obvezuje na prijavljivanje (zdravstveni djelatnici. Obveze zdravstvenih ustanova: 1) prijaviti policiji. soc. 2) Tjelesno zlostavljanje: udaranje. psihičkom (verbalnom). javno-zdravstveni pristup. materijalnom i seksualnom vidu. Svrha mu je osigurati djelotvoran i cjelovit rad nadležnih tijela radi unapre enja zaštite i pomoći žrtvi nasilja u obitelji te pomoći počiniteljima u promjeni ponašanja radi nenasilnog rješavanja sukoba. oporuke. . zastrašivanjem. naguravanje. • Tercijarna – pružanje psihosocijalne i zdravstvene pomoći žrtvi nasilja.MOBMS) izra en je podzakonski akt. osramoćivanje. 4) Seksualno: iskorištavanje. socijalni radnici i pedagozi te djelatnici odgojno-obrazovih ustanova) policiji ili nadležnom državnom odvjetništvu. Prevencija: • Primarna – na razini države. laganjem. Prokazuje se u fizičkom. potpisa). 3) razgovarati sa žrtvom. 6) ako je žrtva ili počinitelj duševni bolesnik ili ovisnik – uputiti na liječenje. • muža nad ženom i obratno. Božena Škare. 4) u slučaju tjelesne ozljede obvezno ispuniti prijavu povrede (HZZO-u i policiji). psiholozi. • Sekundarna – evidentiranje nasilja u zdravstvu. šamaranje. prodaja. • nad starijom osobama. zatvaranjem.18 NASILJE U OBITELJI Dipl. podrugivanjem. Mirjana Rumboldt Nasilje u obitelji može biti: • jednog ili oba roditelja nad djecom. prijetnjom. 3) Materijalno: korištenje novca ili imovine žrtve na nepošten način (kra a. premalo/pretjerano davanje lijekova. socijalnoj skrbi i pravosu u. opeklinama. socijalnom izolacijom. prof. 2) utvrditi uzroke i način nastanka ozljeda (zdravstveni pregled).

u okolini (klima. spol. socijalna sredina. ličnost liječnika.. Profilaksa nepreventibilnih bolesti Liječenje neosjetljivih infekcija (npr. prisustvo.19 TEMELJI RACIONALNE FARMAKOTERAPIJE Prof. Liječenje nejasnih febrilnih stanja bez jasne indikacije Snižavanje povišene temperature. leukocitoze ili ubrzane SE Izbor nedjelotvornog lijeka Previsoke (toksičnost) ili preniske (nedjelotvornost. predrasude bolesnika. u provedbi uputa (compliance). društveni ustroj. moju ustanovu.. superinfekciji o o dišnih puteva) o o intervencije).). kinetika. raspoloženje. navike... najprikladniji? Zašto (dinamika. očekujem li razvoj rezistencije? • Koliko će to sve koštati bolesnika. Nejednak odgovor na isti lijek: razlike me u bolesnicima (dob.. raspoloženje. kirurško dreniranje)? • Da li je uzet odgovarajući uzorak za kulturu i antibiogram? • Koji su mikroorganizmi najvjerojatniji uzročnici infekcije? • Koji je. nakon rezultata hemokulture? • Koje je optimalno trajanje liječenja. -kinetika. interakcije. Zvonko Rumboldt Čimbenici djelotvornosti lijeka: farmakodinamika. zdravstveno osiguranje? Češće greške u antimikrobnoj terapiji o o o o senzibilizacija) doze o o rezistenciji. kirurške . transfer liječnik-bolesnik. iskustvo. genotip . npr. trajanje. drenaže gnoja. izme u više lijekova. put primjene).. rezistencija. virusne bolesti gornjih Davanje kombinacija kad nisu specifično indicirane Odga anje potrebne nusterapije (npr. podnošljivost.). kolebanje. akt medikacije (način. funkcijsko stanje ciljnog organa/tkiva. Placebo: svaki terapijski postupak koji nema specifične djelotvornosti na stanje koje se liječi Placebo-efekt: psihofiziološki učinak terapijskog pothvata nevezan o djelotvornost. posredovan psihološkim mehanizmima Primjer: antimikrobna terapija Važnija rutinska pitanja prije ordiniranja antimikrobne terapije: • Da li je na osnovi kliničke slike lijek doista indiciran? Što očekujem? • Koja je nusterapija neophodna (npr. razlike u placebo-efektu.)? • Da li je indicirana kombinacija antimikrobnih lijekova? • Koje doziranje i put primjene su najprihvatljiviji? • Očekujem li promjenu terapijskog plana...). Neprikladan put primjene Nastavak istog lijeka pri neprihvatljivim nuspojavama. prehrana. u bolesti (spektar. dr.

gljivična infekcija koja je u pravilu refraktorna na standardne antimikrobne lijekove? -Nije li riječ o o nekom prividno sličnom stanju. jeftiniji. Rasu ivanje prije propisivanja odre enog lijeka -Da li je predmnijevani lijek odista neophodan? -U koju farmakodinamsku skupinu ide? -Koji je cilj terapije? Kako ću procijeniti učinak i postizavanje cilja? -U kojoj dozi. rotacija. evakuirati strano tijelo ili kateter. temeljno liječenje. drenirati gnoj. limfoma ili vaskulitisa? -Da li je izbor lijeka primjeren? -Je li doziranje adekvatno (od puta primjene do učestalosti i veličine pojedinih doza)? -Da li se razvila rezistencija uzročnika? Nije li u pitanju superinfekcija? -Treba li poduzeti još nešto. vrućica na lijek)? -Nisu li obrambene snage bolesnika bitno oslabljene (opće mjere. kojim putem i koliko dugo namjeravam davati ovaj lijek? -Da li bih mogao/mogla propisati djelotvorniji. npr. odnosno suzbiti opstrukciju? -Nije li riječ o nuspojavi samog lijeka (npr. podnošljiviji lijek? -Da li osnovna bolest utječe na kinetiku ili toksičnost lijeka? -Koje nuspojave očekujem? Da li su one prihvatljive? -Koje interakcije očekujem (navlastito štetne)? -Hoće li bolesnik ispravno uzimati propisani lijek? . npr. kombinacija. vaskulitis.20 Preveniranje rezistencije na antimikrobne lijekove: restrikcija. tj. diversifikacija. razlomka korist/rizik → terapijska djelotvornost+individualna indikacija+društvena korist+nepoznate koristi / toksičnost+nuspojave+interakcije+abuzus+cijena liječenja+nepoznati rizici. peritonitis uz divertikulitis) Postizanje sinergizma Pitanja pri neadekvatnom odgovoru na antimikrobnu terapiju -Je li u pitanju nebakterijska. poput kolagenoze. Kombinirano antimikrobno liječenje je opravdano samo u ovim slučajevima: Proširenje spektra aktivnosti u sepsi nejasne etiologije ili u neutropeničnih bolesnika Suzbijanje miješanih infekcija (npr. davanje baktericidnih sredstava)? Racionalna farmakoterapija danas: procjena koristi i rizika.

€). sniženje tlaka.2 1. veća produktivnost i sl. dr.21 OSNOVE FARMAKOEKONOMIKE Prof.300 8. bolnički troškovi. straha. invalidnosti.747 Osnovne farmakoekonomske analize: Neophodni ulazni podaci Najmanja cijena ($/efekt) Cijena: korist ($/$) Cijena: efekt ($/YOLS) Cijena: probitak ($/QALY) 1) Analiza najmanje cijene (cost minimisation): Uspore uje cijene alternativnih terapijskih pristupa s približno istim efektom (npr. sniženje arterijskog tlaka za 8% ili za 10 mm Hg). ali ne može novcem izraziti ekvivalente boli. Z= zapreke) Odvagivanje učinkovitosti: za procjenu djelotvornosti terapijske intervencije najbolji su RCT.1 365 Slovenija 2. cijene i nuspojava – kohortne ili studije parova Zdravstveni novac u Europi: Hrvatska Stanovništvo (M) GDP/stanovnik (US$) % GDP za zdravstvo US$ po osobi godišnje 4. CVI. $.700 7. specifičnosti. M= motivacija. Pogodna za usporedbu različitih intervencija. bolovanja i dr.) prema uštedama (manje bolovanja. za pretrage prosudbe osjetljivosti. prediktivne vrijednosti. a upitan je i izbor ishoda (npr.500 8. Zvonko Rumboldt Izvršna formula: U = M x K / Z (U= učinak. manje hospitaliziranja. smrtnosti?) 2) Analiza cijene i koristi (cost/benefit): Najpoznatija: odvaguje odnos cijena medicinskih usluga (lijekovi. Svrha: utvrditi najjeftiniji način za postizanje terapijskog cilja. K= kompetencija.0 21. za procjenu podnošljivosti bolje su kohortne studije.0 9.3 4. sve u monetarnim jedinicama (Kn. . umiranja i sl.).5 728 EU 385. Iole složeniji postupci/ishodi ne mogu se odvagivati na taj način.

ali zakazuje ako se ishodi ne poklapaju (npr. ali i kvalitetu življenja (QALY: quality-adjusted life years). smrt . a na statine ne više od 3% svih sredstava za lijekove (do 15 milijuna US$). Dobra za usporedbu koštanja različitih stanja i različitih terapijskih intervencija. ali i dalje povišenog rizika (kriteriji WOSCOPS pokusa) spasit ćemo tek 21 život.000 ljudi preko 22. 12. petogodišnje oko 900 $. obično u YOLS (years of life saved). za 25.5 mg atenolol.5-2 milijarde US$) na lijekove može dati 20% (300-400 milijuna US$).infarkt . 20 mg amlodipin. koliko ljudskih života možemo spasiti davanjem 20 mg simvastatina uveče tijekom 5 godina [u najpovoljnijem slučaju (cijena dnevne doze 0. 50 mg Primjer analize cijene i učinka: Ako se u Hrvatskoj od ukupnih izravnih izdavanja za zdravstvenu zaštitu preko HZZO (1. Mana joj je subjektivnost (npr. Kako postupiti? . u osoba nešto nižeg srčanožilnog rizika (kriteriji HPS pokusa) spasit ćemo oko 87 života. Preračunava YOLS ljestvičnim pokazateljima patnje i osnesposobljenosti (raspon 0-1). a davanjem skupini od 25. izbjegnuta jedna apopleksija i sl.amputacija . koliko umanjuju životne radosti bolovi.hospitalizacija .radna nesposobnost) 4) Analiza cijene i probitka (cost/utility): Uspore uje cijene intervencija s obzirom na postignuto trajanje. 10 mg losartan.5$. Vrlo dobra za usporedbu intervencija s istim ciljem.000 $) tako se može liječiti najviše oko 25. Primjer analize najmanjih troškova jednogodišnjeg liječenja arterijske hipertenzije: Lijek.000 pacijenata još nižeg.000. 50 mg verapamil..22 3) Analiza cijene i učinka (cost/effectiveness): Uspore uje cijene i učinke intervencija u kliničkim ekvivalentima (spašene godine života.000 ljudi]? Ovisi o kriterijima! Ako ih propišemo osobama izrazito visokog rizika (kriteriji 4S studije) spasit ćemo približno 162 života. nepokretnost ili impotencija?). 240 mg lizinopril. dnevna doza Cijena u US$ 16 44 82 172 180 305 Cijena u Kn 105 290 540 1125 1180 1995 klortalidon.).

Ipak. vježbe i dijetetske mjere. Schiazu masaža. meditaciju.23 KOMPLEMENTARNA MEDICINA Mr.1997. lat. bilo je 425 milijuna posjeta alternativi. nadopunjujući Alopatija . Nacionalni institut za zdravlje SAD utvrdio je: . 386 milijuna liječniku. lat. 629 milijuna alternativi.1990. Manualne terapije -Kiropraktika. FITOTERAPIJA 4.= drugi i pathos = bolest (liječenje sredstvima koja djeluju suprotno samoj bolesti) CONTRARIA CONTRARIIS HOMEOPATIJA—homois = sličan i pathos = bolest. Sjeverna Amerika i druge industrijske zemlje: procjenjuje se da je preko 50 % populacije koristilo komplementarne ili alternativne tretmane barem jednom Njemačka: 90 % ljudi se liječilo prirodnim putem 1995-2000. sc. uspostavlja protok či energije -Akupresura.godine SAD: u 2000.2 milijarde $ Kina: biljni preparati . Yoga vježbe Ayurveda –Drevna komplementarna/alternativna praksa stara preko 5000 godina. Fitoterapija . patnja SIMILIA SIMILIBUS CURENTUR • • • • • • 4 od 10 Amerikanaca liječi se alternativno i troše oko 21.= izmjeničan. Teorija ayurvede: sve bolesti počinju s dizbalansom i/ili stresom . dodatak. ili-ili Komplementaran – complere.fokusirana je na odnos izme u tjelesne strukture i funkcije.naglasak na poremećaju mišićno-koštanog sustava -Kineziologija Qi gong. .. duhovno liječenje. ALOPATSKA MEDICINA Alternativa – alternus. 388 milijuna primarnom liječniku.kombinira pokret i tehnike disanja. KINESKA TRADICIONALNA MEDICINA 2. objektivna učinkovitost upitna! Tradicionalna kineska medicina -Drevna medicinska praksa koja se pojavila prije moderne znanosti o zdravlju -Objedinjuje lijekove dobivene iz biljnog i mineralnog svijeta.sve češće u službenoj medicini (?) -liječnici zatečeni pitanjima pacijenata obično odgovaraju s dozom ironije.allos grč.= dopuniti. manipulativna -Osteopatija-vjeruju da poremećaj jednog sustava djeluje na funkciju drugog . manualne tehnike. popunjenje. izbor izme u dvije mogućnosti. HOMEOPATIJA 3.60 milijardi US$ i u stalnom je porastu. Elvira Smoje Prema SZO: 1.30-50 % ukupne medicinske potrošnje Europa. Britanija: za alternativno liječenje se godišnje potroši 230 milijuna Globalno tržište herbalne medicine . akupunturu. izravno potrošeno oko 17 milijardi $ V.

24 Sadržava dijetalnu prehranu biljne pripravke i naglašava uskla ivanje tijela, uma i duha u prevenciji i liječenju bolesti. Terapije energijom -Reiki-od japanske riječi koja označava univerzalnu životnu energiju -Terapeutski dodir-uspostavlja ravnotežu poremećene tjelesne energije djelujući na energetsko biopolje oko čovjeka -Terapija bazirana na bioelektromagnetima Iscjeljenje i pomoć duhovnim putem -Bog- onaj koji nadahnjuje, koji aktivira i ispunja život svakog bića -Molitva – uvijek prisutna u trenucima nevolje -Vjera – je misao koja se ra a u umu. Uspjeh u životu upravo je srazmjeran vjeri u uspjeh. -Molitvene zajednice Homeopatija - U Njemačkoj 20% liječnika su homeopati, u V. Britaniji 37%; u Europi od 42 zemlje u 40 se prakticira homeopatija, u Hrvatskoj oko 300 školovanih homeopata (?). Akupunktura Nastala je 2800 g. p.n.e. u Kini. Dio je kineske tradicionalne medicine u koju još spadaju: fitoterapija, kineska mikromasaža, specijalna kineska gimnastika i dijetetika, liječenje pripravcima mineralnog i životinjskog porijekla. Studij kineske tradicionalne medicine traje 4 godine. Kinezi imaju oko 400.000 tradicionalnih ljekara i oko 100 000 bosonogih, koji se školuju oko 6 mj. Nei Čing ( Nei Jing) – najstarije medicinsko djelo na svijetu, spominje i akupunkturu. Nastalo za vladavine Žutog cara (2698.-2596. p.n.e.). Za kineskog mislioca čovjek je nedjeljivi dio Zemlje, a time i dio svemira, mikrokozmos je dio makrokozmosa. Oba posjeduju osnovnu jedinstvenu i vječnu energiju. Materija i energija jedno su, pretvorljive jedna u drugu. Einstein je tom odnosu dao i matematičku formulaciju. U XVI. i XVII. stoljeću akupunktura dolazi u Evropu. 1946. g. osnovano je me unarodno društvo za akupunkturu sa sjedištem u Parizu. SZO 1979. prihvaća akupunkturu kao suvremenu metodu liječenja mnogih bolesti. Japan je druga zemlja s tisućugodišnjom tradicijom liječenja akupunkturom. Suvremeni Japan ima najrazvijeniju i tehnički najdotjeraniju akupunkturu u svijetu. Energetska koncepcija medicine osnova je otkrivanje poremećaja prije nego što nastane organski poremećaj tkiva ili organa. Daje mogućnost razvoja idealne preventivne medicine. U prirodi je sve kretanje, vibracija, preobražaj. Meridijani: energetski kanali kojima teče vitalna energija (Qi), ima 12 glavnih. Akupunkturne točke: 365, energetski povezuju organ s vanjskim svijetom. Bolnu točku treba uvijek punktirati. Znanstveni dokazi o djelotvornosti akupunkture su kontroverzni, a klinički učinci marginalni: usporediti zadnju metaanalizu 13 kontroliranih pokusa na 3025 bolesnika koju je objavio nordijski Cochrane centar u British Medical Journal 27. siječnja 2009.

25

INTERAKCIJE I NUSPOJAVE
Mr. sc. Ivančica Pavličević Nuspojava je svaka štetna, neželjena reakcija na lijek primijenjen u uobičajenoj dozi i na propisani način. Interakcija je promjena očekivanog učinka zbog uzajamnog djelovanja dvaju ili više lijekova. Polipragmazija je nekritičko istodobno propisivanje više lijekova jednom bolesniku. Razlozi polipragmazije: - bolesnik traži odre eni lijek - bolesniku se “mora nešto dati“ - simboličko značenje lijeka za bolesnika i za liječnika Placebo efekt (od lat. „placere“- uga ati, zadovoljiti) je djelovanje supstancije koja nema farmakološko djelovanje, ali dovodi do toga da se pacijentu poboljša stanje zbog njegovog vjerovanja da je ta supstancija djelotvorna. Displacebo efekt je neželjeno djelovanje lijeka, koje je posredovano psihološkim mehanizmima (učinkovit lijek djeluje slabije ili čak negativno). Kod propisivanja lijekova moramo uzeti u obzir i ostale bolesti našeg pacijenta (koje mogu biti kontraindikacije za pojedini lijek, kao i ostale lijekove koje istovremeno uzima (zbog mogućih interakcija). Dob bolesnika: kod onih visoke životne dobi usporeno je izlučivanje lijekova i njihov metabolizam, zato treba davati manju dozu ili povećati razmak izme u primjene pojedinih doza lijeka. Primjeri nuspojava i interakcija: - nesteroidni antireumatici → oštećenje sluznice želuca - hipolipemici → porast transaminaza, moguće promjene u mišićima - beta blokator + verapamil → bradikardija i smetnje A-V provo enja ! - varfarin + nesteroidni antireumatici → povećan rizik krvarenja - furosemid + cefaleksin → nefrotoksičnost - antihipertenzivi (ACEI, diuretici, β blokatori) + nesteroidni antireumatici → lošija kontrola povišenog arterijskog tlaka.

26

KVALITETA I KVANTITETA ŽIVOTA
Mr. sc. Milan Glavaški i dr. med. Davorka Vrdoljak KVALITETA ŽIVOTA (QOL) MeSH pojam: A generic concept reflecting concern with the modification and enhancement of life attributes, e.g., physical, political, moral and social environment; the overall condition of a human life. Year introduced: 1977 (1975). Short form (SF-36) health survey “golden standard QOL assessment tool” mjeri somatsku (fizičko funkcioniranje i uloga, postojanje bolova i opće zdravlje) i mentalnu komponentu zdravlja (vitalnost, socijalno funkcioniranje, emocionalna uloga, mentalno zdravlje). Health related QOL of adults with upper respiratory tract infections (Linder AJ, Singer DE. J Gen Intern Med 2003;18:802-7) Cilj: utvrditi kako infekcije GRP utječu na kvalitetu života i to: fizičko, socijalno i emocionalno funkcioniranje Ispitanici: 318 bolesnika sa infekcijama GRP od studenog 2001. do veljače 2002. U čekaonici su prije pregleda liječnika popunili SF-36. Raspodjela infekcija GRP me u ispitanicima (n=318, 63% ž, dob 35±12). Hr-QOL (SF-36): nije se pokazala značajna razlika u domeni općeg zdravlja prema referentnim vrijednostima; pokazala se značajna razlika u fizičkom funkcioniranju i ulogama, bolovima, vitalnosti, socijalnom i emocionalnom funkcioniranju te mentalnom zdravlju (p<0,001); slično smanjenje opće QOL pokazale su i osobe s bolestima pluća, artrozom i depresijom; one s artrozom pretežno zbog fizičkih bolova, a s depresijom u mentalnom zdravlju. Exploring health-related QOL in patients with diseases of the ear, nose and throat: a multicenter observational study. (Witsell DL, Dolor RJ, Bolte JM, Stinnett SS. Otorynolaryngol Head Neck Surg 2001;125: 288-98.) Cilj: utvrditi koje ORL bolesti i u kojoj mjeri utječu na kvalitetu života Multicentrična opservacijska studija provedena na 5806 pacijenata ≥ 18 godina, pomoću skraćene forme SF-36 upitnika (SF-12), u razdoblju od travnja 1997. do veljače 1999. ORL bolesti značajno utječu na QOL pacijenata, mjerenu pomoću SF-12 Značajno je smanjeno fizičko i emocionalno funkcioniranje u odnosu na normativne vrijednosti Pet “top Dg” koje utječu na QOL: kronični rinosinusitis, senzoneuralni gubitak sluha, alergijski rinitis, akutni rinosinusitis, opturirajući cerumen. Ostalo:devijacija septuma, upala vanjskog zvukovoda, kronični rinitis, akutna infekcija GRP…. Kronični rinosinusitis: značajan zdravstveni problem, od svih infekcija GRP najviše smanjuje kvalitetu života, 16,8% ljudi u SAD ima tegobe 122 dana godišnje, 53 dana imaju bolove i 17 dana izostaju s posla (podaci AA-HNSF 2006); FESS vs. produljeno davanje makrolida – budućnost će pokazati, zasad prednost makrolidima! Sex or survival: trade-offs between quality and quantity of life. (Singer PA, Tasch ES, Stocking C, Rubin M, Siegler M. J Clin Oncol 1994;9:328-34.) Ispitanici: 50 muškaraca starih 45-75, lokalizirani Ca prostate Kirurško liječenje povezano s kasnijom impotencijom 68% se odlučilo za radioterapiju bez op (iako 10% kraće 5-godišnje preživljenje)

27 Prevladavali su oni s većom edukacijom. Ponuditi obje opcije, pacijent odlučuje! Quality and quantity of life with pancreatic cancer. (Jacobson JS. Digestion 2006;74:116-7.) 5-godišnje preživljenje <5%, medijan < 12 mjeseci I kod lokalizirane bolesti petogodišnje preživljenje <20% QOL: jako pogo eno funkcioniranje (umor, bol) Gemcitabin vs. suportivna terapija (?). Nuspojave kemoterapije (COATES studija, 1983.): 99 pacijenata, 40% M, 60% Ž, medijan 52 (18-78) god, svi s uznapredovalim Ca, svi primili kemoterapiju u zadnja 4 tjedna. Percepcija liječnika: povraćanje, pomisao da su na kemoterapiji, trajanje liječenja, strah od igle, gubitak kose. Percepcija pacijenata: što su najteže podnijeli? Umor, utjecaj na obitelj, smetnje sna, mučnina, dispneja. Zaključak Osluškivati osjećaje i potrebe pacijenata Pokloniti im vrijeme i brigu Ne prosu ivati njihove potrebe temeljem naših predrasuda (kronološka dob nije uvijek limit) Liječimo pacijenta s bolešću, ne samo bolest!

Broj godina

Bez invalidnosti M 9 8 7 5 3 Ž 11 8 7 5 3

Dob 65-69 70-74 75-79 80-84 ≥85

M 13 12 10 7 7

Ž 20 16 13 10 8

Očekivani prosječni broj godina života prema trenutnoj starosti i očekivani broj godina bez invalidnosti u SAD prije četvrt stoljeća (N Engl J Med 1983;309:1218)

«Zdravlje je potpuno fizičko, psihičko i socijalno blagostanje čovjeka a ne samo nepostojanje bolesti i iznemoglosti» (SZO). «Socijalno blagostanje je stanje mira i sigurnosti, u kojem svaki čovjek, bez obzira na rasu, vjeru, političko uvjerenje, ekonomsku moć i spol, ima pravo na školovanje i rad, koji mu pružaju harmonični život u zdravoj okolici i osiguranje u bolesti, iznemoglosti i starosti.» Opći pokazatelji zdravstvenog stanja populacije: • mortalitet • morbiditet • očekivano trajanje života Kvalitetu života predstavljaju proživljene godine života što približnije definicijama zdravlja SZO.

10 22.0000 1.0156 0.0313 0.00 0.00 . po Denver-u) BIOLOGIJA (GENETIKA) 27%* (6.80 5.0625 0.0039 0.20 45. **udio u društvenoj potrošnji na zaštitu zdravlja Težina disfunkcije (0-1) i ekvivalenti u izgubljenim godinama života (0-90) Vrsta funkcije/disfunkcije Blagostanje Nezadovoljstvo Neugodnost Blaga nesposobnost Ozbiljna nesposobnost Invalidnost Uzetost Vezanost za krevet Izoliranost Koma Smrt Težina disfunkcije 0.35 0.0000 0.1250 0.0078 0.75 1.00 90.50 2.60 11.5000 1.9%)** PRIRODA I DRUŠTVENO OKRUŽENJE 19%* (1.00 90.2500 0.28 Epidemiološko-politički model determinanti bolesti/smrti (modificirano.6%)** ŽIVOTNI STIL 43%* (1.5%**) 13 VODEĆIH UZROKA SMRTI ZDRAVSTVENA SLUŽBA I LIJEČENJE 11%* (90.2%)** *udio u smrtnosti.0000 Izgubljene godine života 0.

. prateće bolesti uz osnovnu Polimorbiditet (multimorbiditet): isto. Laesio hepatis toxica (medicamentosa?) Oesophagitis regurgitationis (GERD) Syndroma depressivum reactivum. 1996. ↓HDL) → koronarna bolest Hiperuricemije → giht Protrombotsko stanje (↑fibrinogen.. Epidemiološki čimbenici okoliša i naslje a 3. 60-75% u starijoj . analitičke.29 POLIMORBIDITET Prof. ali koegzistencija tri ili više neovisnih stanja Učestalost multimorbiditeta U odraslih u Hrvatskoj prosječno 3. LDL.van den Akker M i sur.6 bolesti (0-9). >11 mmol/l?). Slučajnost (koincidencija) 2. Mirjana Rumboldt Semantička pitanja Komplikacija: proces/doga aj u tijeku bolesti koji može. kolesterolemije (npr. 1990. >170/110 mm Hg?).Mimica M. PAI-1) → plućna embolija Upalno stanje (↑CRP. dr. u osoba >65 oko 6 (1-17) . Hiperlipidemija (↑TG. .K. • • • • • • Primjer: N. Klinički faktori a) Patogenetski (komplikacije) b) Rizični (povezanost). L) → ateroskleroza. sintetičke i interpersonalne vještine! Primjer metaboličkog sindroma Pretilost → sve komplikacije Intolerancija glukoze → dijabetes Arterijska hipertenzija → AIM. arterijskog tlaka (npr.Cornoni-Huntley i sur. dx. SE. pitanje kada čimbenik rizika “prerasta” u bolest. U razvijenim zemljama Europe 1-50% . 1991. Kada „faktor rizika“ postaje bolest? Razina glikemije (npr. Pretpostavke polimorbiditeta 1. >8 mmol/l?) Utjecaj multimorbiditeta na invalidnost Skrb ovih bolesnika zahtijeva visoke dijagnostičke. CVI. 66-godišnja umirovljenica Carcinoma mammae dextrae Arthritis rheumatoides Syndroma cervicobrachiale l.. U Nizozemskoj 33% u zreloj dobi. ali ne mora biti njena izravna posljedica Komorbiditet: koegzistencije dva ili više patoloških procesa.

30 Polimorbiditet/politerapija – mogući problemi Specifična struktura morbiditeta Konzultiranje više liječnika.. uzimanje njihovih pripravaka Česte hospitalizacije (10-15% starijih!) Polipragmazija: česte interakcije i nuspojave Poskupljenje zdravstvene zaštite (30-35% svih sredstava ide za starije osobe). .. Konzultiranje alternativnih iscjelitelja. specijalista.

7. slabost. TROŠKOVI • potrebni • neopravdani LOM vrši hitne intervencije s područja svih medicinskih struka! Znanja • • • prepoznavanje poremećaja postupanje medikamentno liječenje Vještine 1. aplikacija kisika 8-10 l/min 7. . 6. 9. helikopter 3. (dopamin 5 – 20 µg/ kg im. 4.) Epileptički napadaj . 3. otvoriti iv. pristup . mučnina Terapija – antihistaminik po. ili iv. i kortikosteroid im. . 5.. nemir. ispiranje želuca repozicija parafimoze kateterizacija mokraćnog mjehura m. ili iv. Jadranka Giljanović-Perak 1. antihistaminik im.9% 1000 ml 5.. med. 13. 2.31 NAJČEŠĆE HITNE INTERVENCIJE U AMBULANTI LOM Dr. 10. knedla u grlu. strah.tvrdi rubac me u zube. . pospanost. zaustavljanje krvarenja kompresijom postavljanje infuzije umjetna respiracija maskom i balonom aplikacija kisika orotrahealna intubacija defibrilacija forsirano povraćanje 8. 14.kod djece 5 mg diazepama (10 mg kod starijih od 5 godina) im. antihistaminik. Anafilaktička reakcija – hipotenzija. ako je samo jedan napadaj.0. ukloniti znatiželjnike . adrenalin 0. Angioedem –promuklost .NaCl 0. im. ž punkcija mjehura punkcija hidro.i pneumotoraksa konikotomija podvezivanje pupkovine Akutna urtikarija . bronhospazam. glavobolja . nadzor i održavanje vitalnih funkcija i hemodinamike 6. nemir.5 ml razrije eno im.premjestiti pacijenta na sigurno. th nije potrebna . kortikosteroid 2mg /kg po.urtike . vrtoglavica Terapija – antihstaminik im. prijeteći zastoj krvnog optoka Terapija – 1. 11.ako se napadaji ponavljaju diazepam 10-20 mg vrlo polagano iv. 2. 12. ili iv.3. TRANSPORT • pratnja odluka o prijevozu • brod. PROBLEMI • otok • selo • gradske ambulante 2. svrbež. metilprednizol 100 mg svakih 6 h 4.

pogled u smjeru povrede . vlažnost kože.Ako za 1 h ne do e do konverzije ritma .infuzija NaCl 0. krvarenje u pons. urin). tonus mišića .salbutamol u aerosolu . (NE ako pacijent uzima β blokatore ) .SVPT – masaža karotidnog sinusa ili ostali vagalni podražaji . . bol u donjem dijelu – lezije donjeg dijela GIT-a i zdjeličnih organa. apopleksija. ne hipertoničarima. mioza. smirivanje bolesnika . . Astmatski napadaj . Babinski.. ne hodati . ponoviti kroz 20 min .smatra se infarktom miokarda dok se ne dokaže drugačije .5 mg (adrenalin HCl 1‰ 0.djeca). . mirovanje. kolike (19.djeca – 0.Verapamil 5-10 mg iv.32 Bol u prsima .tenzijski pneumotoraks Infarkt miokarda – svaka tipična bol koja traje dulje od 30 minuta . puls. kisik 6 l/min . po 5 ml lidokaina u 500 ml . meningealni znakovi.visoka opstrukcija GIT-a. eventualno oživljavanje . šok ).01 mg /kg TT sc.metilprednizolon 80 mg iv.9% uz 10 amp.5 ml amp sc.venski put. RR ( hipretenzivna kriza.po život opasni uzroci pojave boli u prsima: infarkt.sjedeći položaj.pacijenta smiriti.aminofilin 6mg/kg – 1. plućna embolija. ili u 500ml fiziološke .„march of simptoms“ →bol ..5 amp za težinu 70 kg polagano iv.Hitan prijevoz s pratiocem u bolnicu Plućni edem . za emergenciju urapidil 50 mg iv.Nastaviti s infuzijom NaCl 0.hemipareza. tireotoksičnim bolesnicima ni koronaropatima) . odziv na bolne podražaje . nakon 5 minuta još 50 mg p.Kisik 1-2 l/min Abdominalni bolovi: najčešće akutni apendicitis (21–31%).trovanje ? povreda do ranije ? kronični bolesnik? Provjeriti: zadah ( aceton. Bol u gornjem dijelu – lezije gornjeg dijela GIT. GUK.VPT – defibrilacija.26 %). akutni apendicitis .p.kortikosteroid . znakove ev. lidokain 100 mg u bolusu/2 min.morfin.kisik 4-6 l/min .atropin.transportirati po mogućnosti uz dva pratioca koja znadu oživljavati Algoritam osnovnog (ABC) i uznapredovalog održavanja života Tahikardije .adrenalin 0.povraćanje Bolesnik u nesvjesti Pitati svjedoke . po10 mg razrije eno sa 10 ml fiziol. dati O2 4-6 l/min . mezenterijski : adenitis (!6% .ubod. otopine) acetilsalicilna kiselina 300 mg po.morfin.prijevoz u bolnicu .smiriti pacijenta. hemiplegija. . alkohol.GTN 1-3tbl sublingualn Hipertenzivna kriza: rijetka.ICV. Hitan prijevoz. 80 mg po.anoreksija . povrede. rano povraćanje .EKG . većinom anksiozna stanja.mučnina . midrijaza..svježa zemlja. trbuh – defans. Bočni položaj onesviještenog! Venski put. disanje. furosemid.morfin 1mg/10 kg TT (1ml – 1 amp.9% . disekcija aorte. zjenice .smirivanje pacijenta. 2x u 30 min .

Puls i disanje normalni. ili glukagon 1mg iv. vazokonstriktori za epistaksu. unutarnje → dostupnost vene (infuzija fiziološke otopine). Pogledati GUK ili odmah dati 50-100 ml hipertonične otopine glukoze iv. prema razvoju kliničke slike). slabost. pomućenje svijesti.33 Akutno krvarenje: vanjsko → dobra kompresija. . znojna koža urednog turgora. blijeda. znojenje. hospitalizacija Hipoglikemijska koma Dijabetičar na inzulinu! Brz nastanak. grčevi. simptomatsko liječenje. Pregled interniste (eventualno hospitalizacija.

npr. LOM ima veliki broj takvih bolesnika. Podizanjem hipotalamičkog termostata aktiviraju se mehanizmi povećanog stvaranja i smanjenog odavanja topline. Me utim. vlažni oblozi. Marin Rojnica Povišena tjelesna temperatura je posljedica pokušaja organizma da nadvlada procese koji su pobudili imuni odgovor. prekrivanje tijela laganim pokrivačem. Većini supfebrilnih dovoljne su opće/fizikalne mjere. ali ih djeci zbog učestalih nuspojava nije uputno davati. opasnost Reyevog sindroma. U novoro enčadi i male djece febrilni je odgovor niži nego u starijoj dobi. 2) Primjena antipiretika. Uz bol i kašalj vrućica je najčešći razlog dolaska u ordinaciju ili poziva LOM. najviše smanjenjem koncentracija prostaglandina. Velika je ponuda antipiretika u ručnoj prodaji i gotovo da nema obitelji bez takvih lijekova u kućnoj apoteci. Ipak.34 FEBRILNI BOLESNIK U ORDINACIJI LOM-e Dr. Paracetamol (acetaminofen.. Panadon) ima podjednak antipiretski učinak kao i navedeni lijekovi. nedonoščadi i djeci s rizičnim faktorima. razodijevanje bolesnika. Neke bolesti imaju karakterističnu temperaturnu krivulju (npr. različiti oblici malarije. danas je odbačeno). koje se rabilo u prošlosti. ubrzana migracija neutrofila i proliferacija T limfocita. u djece isto vrijedi za rektalnu do 390C (osim u rizične). koje sintetiziraju i otpuštaju monociti i neke druge stanice imunog odgovora. npr. krvarenja. ibuprofen. diklofenak. probavne nuspojave). Antipiretici vraćaju hipotalamički termostat na normalnu razinu. osim dojenčadi <2 mj.. Drugi nesteroidni antireumatici (NSAR. Febrilnost >390C redovito treba sniziti. kala-azar naglo ili postupno do 400C. Mladim roditeljima treba dati pravu informaciju o korisnoj ulozi temperature u obrani organizma. Aspirin) je dobar antipiretik. nema etiološke podatke i u pravilu primjenjuje simptomatsko liječenje. npr. Terapijski pristup. med. ketoprofen) su isto tako dobri antipiretici. Danas se najviše rabe tri vrste antipiretika: Acetilsalicilna kiselina (ASK. Opažena je i povećana aktivnost komplementa. Najbolje je etiološko suzbijanje. i pri najmanjem porastu temperature.). Kardiopulmonalni i metabolički bolesnici su ugroženiji u vrućici. Hodgkinova bolest s Pel-Epsteinovom krivuljum temperature. kupke u mlakoj vodi. kao i o rizicima vrlo visoke temperature. Na hipotalamički centar za termoregulaciju tako djeluju (preko prostaglandina) citokini. temperaturu >390C treba uvijek suprimirati. umjereno zagrijavanje prostorije. a u neurorizične djece već i supfebrilitet može izazvati febrilne konvulzije. Tu idu: izdašno davanje tekućine. osobito interleukin-1 (IL-1). masiranje alkoholom (za starije. npr. Premalo se koriste. ali je primjena u djece mahom neopravdana (pad broja trombocita. masiranje uljima i mastima. 1) Primjena općih i fizikalnih mjera. ali i neki otrovi te kompleksi antigen-protutijelo. ali ima malo nuspojava (osim pri izrazitom . traje nekoliko tjedana. Egzogeni pirogeni su najčešće infekcijski agensi. interferona. Temperaturu <380C ne treba snižavati. zarazne bolesti. Roditelji ih često daju djeci odmah.

tj. Prije davanja antipiretika pokušati otkriti uzrok (infekcija?) i liječiti uzročno.5-4 g/dan. osim rizičnim bolesnicima. Zaključak: • • • • • • Povišena tjelesna temperatura ima korisne i štetne učinke: o tome valja podučiti pacijente. Djeci se daje 1015 mg/kg svako 4-6 h. Maksimalna dnevna doza je do 70 mg/kg. Preporučiti u prvom redu opće/fizikalne mjere.35 predoziranju) i toksična doza mu je znatno iznad antipiretske. do 8 tbl. Dnevna doza za odrasle iznosi 0. po 500 mg. podijeljeno u 4-6 porcija. Ne suzbijati svaku povišenu temperaturu. Antipiretik prvog izbora je paracetamol. Teška oštećenja jetre nakon izrazitih predoziranja (>150 mg/kg) suzbijaju se davanjem acetilcisteina (Fluimukan). Ne propisivati antibiotike za febrilitet! .

Teže oblike treba u pravilu hospitalizirati! . Dominiraju kataralni ili opći simptomi. o upalama srednjeg uha. Većinom se propisuju radi liječenja/prevencije pneumonije. Komplikacije ADI su veće u kroničnih. Danas znamo da je većina. CMV. virusi herpes simplex. ceftriakson). koje su se tada razmjerno lako dijagnosticirale jer su imale tipičnu i tešku kliničku sliku. bronhitisu. morbilli. Većina ih tijekom viremije dolazi u respiracijski trakt i izaziva upalu. o sinuzitisu. Vodeći uzročnici upala gornjih dišnih putova su virusi. influenci ili pneumoniji. glavobolja. generacije (npr. epidemioloških podataka i kliničke slike. kašalj. Do otkrića antimikrobnih lijekova pneumonija je bila vodeći uzrok smrti u svijetu i u nas. cefuroksim) ili amoksicilin s klavulanskom kiselinom. povraćanje. parainfluence. generacije (npr. ili III. varicellae. o sindromu krupa. osobito kardiopulmonalnih bolesnika. u ⅓ slučajeva odabir antibiotika je pogrešan. 2) Teži oblici – cefalosporin II. znadu iće bez febriliteta. Dijagnoza se postavlja na osnovi anamneze. med. čak ⅔ ADI uzrokovana virusima. Većinom je riječ o prehladama. Terapija virusnih infekcija je simptomatska – davanje analgoantipiretika. Preporuke: 1) Lakše i srednje teške pneumonije . Kod virusnih infekcija je broj kontrolnih pregleda 3x manji. Bakterijske infekcije gornjih dišnih putova su obično dugotrajne. U izolatima nazofarinksa u predškolskoj dobi najčešći je pneumokok (65%). Često se u gornjim dišnim putovima zadržava tinjajuća bakterijska infekcija. koja egzacerbira u sklopu akutne virusne upale. Učestalost. rinovirusi. Kada i kako primijeniti antibiotike? Jedno je istraživanje pokazalo da se antimikrobna terapija neopravdano uključuje u oko 46% slučajeva. hunjavica. Drgu skupinu čine uzročnici koji napadaju jedino dišne putove. mialgija. npr. ADI su većinom kapljične infekcije. obično i povišena temperatura. Opaženo je da sulfonamidi ni penicilin ipak ne djeluju na neke upale pluća. jedan cefalosporin II. pa moraksela (15%) i hemofilus influence (10%). dok je za bakterijske komplikacije antimikrobna (antibiotska). ali su praćene općom klonulošću i razlog su višekratnih posjeta LOM. Sve do sredine prošlog stoljeća držalo se da su bakterije jedini uzročnici pneumonija.36 AKUTNE DIŠNE INFEKCIJE Dr. Uzročnici ADI mogu biti odgovorni za opće bolesti. adenovirusi. opća slabost. Marin Rojnica Akutne dišne infekcije (ADI) su najčešća stanja koja danas kao i u dalekoj prošlosti narušavaju zdravlje i radnu sposobnost čovjeka.<65 godina dati azitromicin ili doksiciklin. a da bakterijskoj najčešće prethodi virusna. >65 god. karakteristične za zimsko razdoblje. mumps. vrlo su priljepčive i brzo se šire. Klinička slika. Najčešće obolijevaju djeca i starije osobe zbog smanjenog stvaranja protutijela. a donjeg bakterije. To su virusi influnce. Pored fizikalnog pregleda rijetko je potrebna i rtg ili laboratorijska obrada. a nepotreban u ⅔.

djeca <1 godine starosti . . boravak na svježem zraku -tjelesna aktivnost -adekvatna prehrana -usvajanje higijenskih navika.promjene stanja svijesti (dezorijentiranost.znaci hipoperfuzije (oligurija) ili hipoksije (bljedoća.37 SZO preporuča ovakvo stupnjevanje: a) Izdvojiti one koji kašlju i imaju otežano disanje b) Identificirati one koji ubrzano dišu (pouzdaniji znak od auskultacijskog nalaza!) i uvlače dio prsnog koša (teška pneumonija.zahvaćanje pleure (bol u inspiriju) . koma) . suzbijanje pušenja i alkoholizma -otkrivanje i liječenje poticajnih kroničnih bolesti -komforni uvjeti rada i stanovanja -izoliranje oboljelih.visoko febrilni . c) Uključiti terapiju za lakše. prenatrpanih prostorija -provjetravanje prostorija. a teže hospitalizirati.poremećene vitalne funkcije (tahipneja. tahikardija. Prevencija: -smanjenje onečišćenja zraka -izbjegavanje pregrijanih. letargija. delirij. srca) . znojenje) . respiracijski distres). hipotenzija) .etiologija visokog rizika (aspiracija. stafilokoki. Osobitu pozornost treba obratiti ona ove ADI bolesnike: .prateće bolesti (npr. gramnegativne bakterije).

eozinofili i limfociti T.goldcopd. kliničkog pregleda • Spirometrija je „zlatni standard“ • na temelju izraženosti simptoma. prevalencija u svijetu raste • etiopetogenetski heterogena bolest • klinička obilježja su: ponavljajući napadaji kašlja. Osim apsolutne vrijednosti mjerimo i dnevne varijabilnosti ovog nalaza. Operativni zahvat • Najnovije izvješće GOLD-a za 2007. plućni parenhim i krvne žile te dovodi do suženja dišnih putova. vrijednostima spirometrijskog testiranja i niza testova od kojih ni jedan nije dovoljno osjetljiv i specifičan • PEF (peak expiratory flow): vršni (najveći) protok zraka u ekspiriju koristimo kao važno sredstvo dnevnog nadzora astme a mjerimo ga pomoću mjerača vršnog protoka. godinu na službenoj Web stranici (www. težine spirometrijskih poremećaja i postojanju komplikacija klasificiramo KOPB u stupnjeve (0-4). Marion Kuzmanić KOPB Kronična opstrukcijska plućna bolest (KOPB) objedinjuje kronični bronhitis i emfizem. • Simptomatski lijekovi: β-agonisti • Lijekovi za dugotrajnu kontrolu astme: kortikosteroidi. kisik.com) ASTMA Astma je kronična upalna bolest dišnih putova u kojoj ulogu ima niz stanica i staničnih produkata. med. ev. • KOPB je jedan od vodećih uzroka kroničnih bolesti i smrtnosti a predvi anja SZO govore o povećanju broj oboljelih u budućnosti • Pušenje je najznačajniji činilac rizika • GOLD (Global initiative for obstructive lung disease) • U kliničkoj slici dominira kronični kašalj i iskašljavanje. odlučujemo se za terapiju.38 KRONIČNE RESPIRACIJSKE BOLESTI Dr. procjenjujemo i pratimo bolesnika. • najčešća je u djece. zaduha te pronalazimo anamnestički podatak o izloženosti činiocima rizika • Dijagnozu postavljamo na temelju anamneze. osobito mastociti. Upala je povezana sa pojačanim reagiranjem dišnih putova na različite podražaje što dovodi do bronhoopstrukcije. Upala je najčešće trajna ali ima različit i promjenjiv stupanj intenziteta. piskanja. Promjene su progresivne i nepotpuno reverzibilne na terapiju. zaduhe i napetosti u prsnom košu (učestalost i težina napada ovise o pacijentu) • na temelju postojanja simptoma i vrijednostima PEF astma se dijeli u stupnjeve (1-4) prema smjernicama GINA-e (Global Strategy for Asthma Management and Prevention) • dijagnozu postavljamo na temelju kliničke slike. • Svakom pušaču savjetovati prestanak pušenja!!! • Bronhodilatatori (inhalacijska primjena) su temelj simptomatskog liječenja KOPB-a mada ne sprječavaju progresiju slabljenja plućne funkcije • Kortikosterodi su prikladni kod pacijenata kojima je dokazano povoljno djelovanje te kod težih stupnjeva KOPB-a • Fizikalna terapija. leukotrijeni i kromoni . Kronična upala koja je u podlozi ovog entiteta zahvaća dišne putove.

39 • cilj liječenja je postizanje učinkovite kontrole bolesti što je definirano minimumom kroničnih simptoma i egzacerbracija. odsutnost hitnih posjeta liječniku. dnevna varijabilnost PEF-a manja od 20 % uz normalni PEF te odsustvo nuspojava.org) • . godinu na službenoj Web stranici (www. normalna dnevna aktivnost.ginasthma. najnovije izvješće GINA-e za 2007. minimalno uzimanje bronhodilatatora.

i 1. CIJEPLJENJE Kalendar cijepljenja predškolske djece za 2009. SISTEMATSKI PREGLEDI Vrše se kao i cijepljenje u PZZ (ordinacija pedijatra ili LOM).praćenje i kontrola vida i sluha U dojenačkoj dobi vrše se u I. najkasnije od kraja 1. mj). Anemije – nakon pregleda CKS u IV. elementarne nepogode. promjenama ponašanja (agresivnost. odvajanje. god života. VI. i 4. hranjenje. problemi u komuniciranju) Psihološko-psihijatrijski problemi djece kao pacijenata imaju nekoliko razloga (bolest. škola. Mirjana Rumboldt Preventivne aktivnosti vrše se u PZZ (ordinacija pedijatra ili LOM) 1. povlačenje. Ciljevi: . probavni otkloni). dr. sportski klub. alkoholizam. mj: vitamin D u kapima. ratna zbivanja) Prepoznaju se poremećajima fizioloških funkcija (san. edukacijom i pomoći roditeljima u prihvaćanju bolesti te pružanjem neprekidne psihološke pomoći bolesnoj djeci.. i XII. 3. PREVENCIJA Rahitisa – od 7. vrtić. trajni odgoj/obrazovanje zdravstvenog osoblja). Mogu se prevenirati mjerama unutar ustanove (manje odvajanje uz visoki stupanj komuniciranja roditelja i djece. narkomanija. mj. . revakcinaciju kombinirano DTP-IPV-Hib **I novoro enčad HBsAg+ majki uz Ig 2.. zlostavljanje unutar obitelji) i u široj socijalnoj sredini (susjedstvo. Zubnog karijesa. postupci dijagnostike i liječenja). a u ranom djetinjstvu u 2. PSIHOSOCIJALNI PROBLEMI DJECE Uzroci su neodgovarajuće prilike u obitelji (razmirice. nesuglasice. dana života.40 ZDRAVSTVENA ZAŠTITA DOJENČADI I MALE DJECE Prof. 4. bolovi. godinu Dob Cjepivo BCG Hib* Di-Te-Per* Polio* Mo-Pa-Ru Hepatitis B** 0 + Mjeseci 2 4 + + + + + + + + 6 + + + + Godine 1 3 + + + + + *Za primo. fobije. mj (nedonoščad u II.praćenje rasta i psihomotornog razvoja . III. nemir.

41 Odvajanje djeteta od roditelja prolazi kroz 3 faze: protesta (plač. utapanje. grljenjem. . NESREĆE U DJEČJOJ DOBI Vodeći uzrok smrti nakon 1. ljubljenjem. samohrane majke. ublažiti mu fizičke i emotivne napore • Umirućem djetetu osigurati palijativnu skrb i svaku moguću pomoć da bi se umiranje učinilo što bezbolnijim i dostojanstvenijim. djeca iz druge veze. POREMEĆAJI SPAVANJA U DJECE Noćne more obično su posljedice nekih zastrašujućih iskustava (npr. i 12. nezaposlenost. godine. i 2. 1999. npr. nemir). loš san) i ravnodušnosti (rezignacije. migracije. Somnambulizam i noćni strahovi (bar 1 epizoda hodanja u snu javlja se u 15% djece izme u 5.-12. a zlostavljanje emocionalno. ako je česta – potrebna obrada. tijekom poro aja i dojenjem. pribora za jelo. nedonoščad. odbijanje hrane. Zanemareno i zlostavljano dijete (oko 10%!) Zanemarivanje može biti emocionalno. rukohvata. 6. čak i za roditelje). nasilje na TV). 5. ovisnosti. poremećeni odnosi dijete-roditelj. 7. dodirom. duševne bolesti. fizičko i seksualno. novaca. fizičko i materijalno. gušenje malim predmetima. AIDS U DJECE Dijete se može zaraziti: u trudnoći (30%). Otpor odlasku u krevet je čest problem 1. opekline. godine) obično prestaju s djetinjstvom. nezainteresiranost za okolinu. prevelika očekivanja od djece o Socijalni faktori: neimaština. hendikepirana i „teško odgojiva“ djeca o Sa strane roditelja: i sami zlostavljani u djetinjstvu. Čimbenici povećanog rizika zlostavljanja djeteta: o Sa strane djeteta: dulja odvojenost od roditelja. Noćno bu enje javlja se oko 50% dojenčadi (6. Povremena noćna mora je normalno stanje. bazena. otrovanja. rukovanjem. povezan sa strahom od odvajanja. mjesec) – isto strah od odvajanja. bez precjenjivanja intelektualnih sposobnosti djeteta. niska edukacijska i kulturna razina. kašljanjem ili kihanjem Dodirom predmeta. Najčešće nesreće: padovi. ručnika Preko domaćih životinja ili kukaca.) • Djetetu-pacijentu treba uvijek postupati s taktom i razumijevanjem za njegovo dostojanstvo i povjerljivost • Spriječiti/smanjiti bol i patnju. posteljine. HIV se ne može prenijeti: Boravkom u blizini oboljele osobe. Iz deklaracije o pravima djeteta (Ottawa. poučavanjem samozaštite. god života. neželjena djeca. Ako potraju: psihološki poremećaj ili epilepsija temporalnog režnja. očaja (gubitak nade da će se roditelji vratiti. Mogu se spriječiti zaštitom djece (ne „overprotection“!).

injekcijska .42 ZDRAVSTVENA ZAŠTITA ŽENA I TRUDNICA Mr. pregled u spekulima. Ugroženu – rizičnu trudnoću vodi ginekolog – broj pregleda ovisi o ženinu stanju i ugroženosti ploda. gestagenski 5 god) hormonske: gestagensko-estrogenska. uzimanje VCE razmaza i odre ivanje stupnja čistoće. med. prednost u odnosu na ginekologa.8%. dugogodišnji kontakt s pacijenticom i njezinom obitelji. ne raspolaže osnovnim priborom i potrebnom opremom. sestru. faktori rizika. osigurana mogućnost začeća i ro enje zdravog djeteta nakon prestanka korištenja. • Bilo koje sredstvo ili metoda kontracepcije bolja je od nikakve! Osobine kontracepcijskog sredstva: -što veća neškodljivost.depo preparat). mjerenje art. • Samostalno rješavanje navedenih problema – ovisi o znanju liječnika. što veća kontracepcijska sigurnost. Rh. • U ovakvom ustroju kompletna zaštita žena ostaje domena ginekologa! 1. životne navike. -u razvijenim zemljama. postkoitalna kontracepcija – do 72 h nakon koitusa sterilizacija žene ili muškarca. 2. ginekologa • Osnovati savjetovalište za planiranje obitelji i kontracepciju. -studija zadovoljstva seksualnim životom u priobalju i otocima (n=166): 29. vaginalna dijafragma. iskustvu i opremljenosti ambulante. brisevi Lab: GUK. prekinuti snošaj 28. pregled zdjelice i grudi Ginekološki pregled. kondom 23. tlaka.4% muškaraca i 89. vaginalna spermicidna sredstva.3% žena koristi kontracepciju. Provo enje: • LOM – osoba od povjerenja.5%. temperaturna. Planiranje obitelji i kontracepcija • Uključiti liječnika. intrauterini ulošci (bakreni i do 10 godina. tjelesne težine i visine. . gestagenska (mini pill.4%. • Mali broj LOM provodi program mjera zdravstvene zaštite žena. dostupno i jeftino. urin (proteini i šećer). planiranje porodice • briga o zdravoj. prirodne metode 2.ujić Zadaci: • rješavanje akutnih zdravstvenih problema • evaluacija spolnog i bračnog života • kontracepcija. • Cilj: unaprijediti i očuvati zdravlje žene i smanjiti broj pobačaja. Metode prirodne: kalendarska Ogino-Knausova. sc. kompletan liječnički pregled. normalnoj trudnoći i babinjači • uloga i položaj žene u vlastitoj obitelji i na profesionalnom polju • preventivni pregledi. test na sifilis i hepatitis B. Mjere zdravstvene zaštite žena vezane za trudnoću i porod Normalnu trudnoću vodi LOM – uz 3-5 pregleda LOM dovoljna 3 pregleda ginekologa.5% najčešće ne koristi ništa. Billingsova. CKS. nešto drugo13. coitus interruptus kemijske i mehaničke: prezervativ. Nataša Mrduljaš. KG. u heteroseksualnom odnosu 81. jednostavna primjena.9%. Osobna i psihosocijalna anamneza.

• Prevencija: uz redovite PAPA testove i HPV genotipizacija. Signifikantnu asimptomatsku bakteriuriju (≥105 bakterija/ml urina liječi se 3-7-10 dana. Ako je lijek relativno neškodljiv. 3. od 31. . Karcinom cerviksa • Učestalost najveća u dobi oko 50 godina. Uroinfekcija u trudnoći: pod djelovanjem progesterona relaksiraju se mišići uretera i mjehura. kasnije nema smisla. druge spolno prenosive bolesti. PAPA test (VCE – razmaz) – učestalost ovisna o riziku oboljenja od Ca cerviksa. obično u niskim koncentracijama. displazija i luksacija kuka. štetnosti pušenja. • Novo: preventivni pregledi od 25-64 godina. uzimanja alkohola i nekih lijekova. Pravilo: krvarenje u menopauzi (6 mj od zadnje menstruacije) patološko je dok se ne dokaže suprotno. Zdravstvena zaštita žena izvan trudnoće • Jednom godišnje ginekološki pregled. PAPA test i HPV test svake 5. • U Hrvatskoj pojavnost spala sa oko 500 na oko 300 žena godišnje. • Primarna prevencija najvažnija – edukacija mladih prije nego stupe u seksualne odnose.43 Nadoknada Fe po potrebi. zdravstveni odgoj u obiteljima. opasnost pijelonefritisa i oštećenja bubrega. • Jedini karcinom koji bi se mogao eliminirati aktivnim probirom i uvo enjem novih tehnologija (npr. tjedna. Upute o zdravoj prehrani. • Problemi poremećenog menstrualnog ciklusa. treba ga uzeti 30 – 60 min poslije dojenja i 3-4 h prije slijedećeg dojenja. Krvarenja: organska i disfunkcijska. cijepljenje protiv HPV-a). sifilis. prema antibiogramu). godine. Preventivne akcije: antirahitična profilaksa. • Bris četkicom za HPV i Chlamydia trachomatis u transportnoj podlozi. folati do 20. PAPA svake 3 godine od 25 do 30 god. Cjepivo – protiv 4 vrste HPV-a (16 i 18 najčešći uzročnici). Većina lijekova primjenjena u dojilje može se naći u mlijeku. Nema ranih simptoma i gotovo nikad ne nastaje na intaktnom cerviksu. prevencija spolno prenosivih i drugih infekcija. tjedna.simptomi klimakterija danas jedina prava indikacija za HNL (značajne maligne i srčanožilne nuspojave!). do 64. • Hormonska nadomjesna terapija . • HIV. anemičnim majkama od 16.

Oko 6 posjeta obiteljskom liječniku/god. Tko je star? Po SZO: 60-75 stariji. ekonomska neovisnost) Emotivni aspekt (bilanca života. Obiteljski liječnik Uloga obiteljskog liječnika • • • • Praćenje osobe tijekom života i starenja Biopsihosocijalni pristup Kućno liječenje.1%) Oligosimptomatski tijek mnogih bolesti Polisimptomatika/polipragmazija Samomedikacija Prestanak radne aktivnosti • • • • Psihološki aspekt (žene. promocija zdravih životnih stilova) Sekundarna: risk reduction (umanjiti rizik. Institucionalizacija za rijetke. ali se me u njima ne može dokazati uzročna povezanost (možda postoji?). procjene. poslovne veze.44 ZDRAVSTVENA ZAŠTITA STARIJIH OSOBA Dr. ekonomske i socijalne implikacije. Davorka Vrdoljak Gerijatrija: bolesna stanja u starijih. Komorbiditet/multimorbiditet. njega i rehabilitacija Sažimanje timskog rada • • • • • Starost i bolest nisu sinonimi Proaktivni a ne reaktivni pristup Biopsihospocijalni pristup U fokusu je osoba a ne bolest Bliska pozicija PREVENCIJA • • • Primarna: risk avoidance (da niskorizični to i ostanu. od toga 50-80% metabolički sindrom) Osteoporoza tipa I i II (9. npr.6% populacije >65 god. 76-90 stari. kolege. >10% populacije >65 god = zemlja sa starim stanovništvom. anksioznost + peptički ulkus. gerontologija: fiziologija starenja Osnovne poruke Hrvatska . prijatelji) KOMORBIDNOST: neke se bolesti češće pojavljuju zajedno. Specifičnost morbiditeta starijih: • • • • • • • Prevalencija AH >35% (opća pop 25-30%) Degenerativni reumatizam [artroza ili osteoartritis (OA)] Dijabetes 7.7% (80% tip 2. Politerapija ili polipragmazija? Unutar obitelji do kraja života.: 15. prazno gnijezdo) Socijalni aspekt (društveni položaj. Starenje: postupno slabljenje intelektualnih i somatskih funkcija. poboljšanje kvalitete života) . cijenu koštanja liječenja i preživljenje. životni standard. sprečavanje komplikacija. MULTIMORBIDNOST: neke se bolesti javljaju zajedno. Termin se u literaturi često rabi i kad je u pitanju jedna bolest s njenim komplikacijama (dijabetes + mikro/makrožilne komplikacije). >90 vrlo stari. Utječe na prognozu bolesti. med. pravovremeno otkrivati) Tercijarna: complication reduction (liječenje bolesti. ali su po nastanku posve neovisne i uzročno nepovezane (varikozne vene + arterijska hipertenzija).popis 2001. somatske bolesti + depresija. muškarci) Ekonomski aspekt (prihod. Umirovljenje: psihološke.

dijabetes • sve zarazne bolesti • boriti se protiv nezdravih životnih stilova • zaustaviti demenciju. 3. radi deficita vitamina B 12 i folne kiseline (5-10%). nepoznat uzrok (15-25%). glazbena vilica POKRETLJIVOST: ustati sa stolca i hodati 10 metara. a najčešća u starih 85+. Od 1980. glavna bolest.<130 za muškarce. posthemoragijska anemija (5-10%). 6. mijelodisplastični sindrom (5%) i 7.: 48 ambulanti obiteljske medicine u 16 gradova Sjevernog Ontarija (Kanada) odabranih metodom slučajnog izbora. inhibiraju i aktivnost CNS-a (antikonvulzivi). značajno češće žene. 5.TIBC? Što smo dužni pravovremeno otkriti i korigirati u populaciji >65? • anomalije vida • poremećaje sluha • smetnje lokomotornih organa • hipertenziju.tada je prevalencija anemije u starijih 8-44% ovisno o studiji. presječna studija preskripcije populaciji >65: 1/5 dobivala jedan kratkodjelujući benzodiazepin dulje od 30 dana. podove? Kupovati namirnice u trgovini? Hodati >1000 m? Sami se okupati ili tuširati? Sami se odjenuti? Starija osoba u ordinaciji LOM • • • Vrijeme Kliničko znanje Empatija • • Strpljenje Osjećaj za mjeru • • Poštovanje Smisao za humor POLIPRAGMAZIJA? Specifičnost propisivanja lijekova starijima: farmakokinetika (što organizam čini s lijekom apsorpcija. 4. Benzodijazepini kratkog djelovanja su najpropisivaniji anksiolitici. energično individualna prilagodba Propisivanje kratkodjelujućih benzodiazepina starijima: jatrogeno izazvana ovisnost? • Family Practice 2004. UIBC.sideropenična (15-30%). Ako se uzme kriterij WHO: Hgb <120 za žene.Vrste: 1. radi deficita Fe . metabolizam. Feritin. 2. vratiti se i sjesti URINARNA INKONTINENCIJA: “Pobjegne” li vam katkad mokraća? Je li se to dogodilo ≥6 puta za godinu dana? MALNUTRICIJA: Jeste li nenamjerno izgubili na težini u zadnjih 6 mjeseci? PAMĆENJE: ponoviti 3 nabrojena objekta točno i istim slijedom za ≤1 min. farmakodinamika (što lijek čini organizmu). DEPRESIJA: Osjećate li se često tužno i neraspoloženo? TJELESNA NESPOSOBNOST: Možete li voziti bicikl? Prati prozore.45 Anemije u starijih. relaksiraju mišiće inhibicijom refleksne aktivnosti le ne moždine. • Benzodijazepini su lijekovi koji stabiliziraju živčani sustav. otkloniti ili umanjiti psihološke smetnje Probir (screening) od 10 min VID: Imate li problema s vidom u vožnji? Pri gledanju TV? Čitanju? Dnevnim aktivnostima? SLUH: Kucanje sata. distribucija. anemija kronične bolesti (30-45%). se znade da . eliminacija). kronična leukemija ili limfom (5%).

. ACEI. Siva zona: samomedikacija bezreceptnim lijekovima . kalendarska godina 2003. 2 paralelene urbane prakse OM u Splitu. Polimedikacija • Blaga (2-3 lijeka) • Umjerena (4-5 lijekova) • Ekstenzivna (>5 lijekova) Istraživanje: retrospektivno. Propisuju se prečesto. Najčešće preskripcije: Ordinacija 1 . Od svih propisanih lijekova 49.diuretici.5% ispitanika. anksiolitici. ordinacija 2 . do 2 lijeka uzimalo je trajno 10. za neodgovarajuće indikacije. diuretici. ACEI. Terapija ne dulje od 14 dana. Uporaba bi trebala biti diskontinuirana: 7 dana uzimanja. 2-3 dana pauze.3% je dobila dobna skupina 65-70 god. 19. Za liječenje anksioznosti učinkoviti su najviše 4 mjeseca. Najveći broj je bio na blagoj polimedikaciji (41%).peroralni antidijabetici.5% na umjerenoj i 14.46 izazivaju farmakološku ovisnost sa sindromom ustezanja u slučaju naglog prekida.5% na ekstenzivnoj. daju predugo i u previsokim dozama. metodom slučajnog uzorka po100 zdravstvenih kartona pacijenata 65+. Ako je potrebna duža uporaba anksiolitika: rotirati svaka 2-3 tjedna.

71%.Pripaziti na nuspojave datih analgetika. 4. 50%. 3. 29%.med. 40%.Lijek prvenstveno propisati u peroralnom obliku. dr.47 TERMINALNI BOLESNIK U SKRBI LOM-e Prim. FARMAKOLOŠKA TERAPIJA BOLI Temeljni principi: • Postupno uvo enje analgetika • Trajna primjena • Odgovarajuća doza je ona koja bolesnika osloba a boli.Nedjelotvoran analgetik zamijeniti jačim. 47%. 3. što je cilj liječenja i kako se može kontrolirati uspješnost? koji je rizik nuspojava ili interakcije lijekova? da li je moguće ukinuti neki od preparata koje bolesnik već uzima? da li je moguće zamijeniti jednim lijekom dva koja bolesnik već prima? 77%. ne lijekom slične jačine. Prema podacima SZO. 2. . 67%. 31%. Dragomir Petric. 47%. psihološka i duhovna skrb za bolesnika. sustav pomoći koji bolesniku omogućava da aktivno živi usprkos nadolazećoj smrti. . 51%. osloboditi bolesnika boli i neugodnih simptoma. sustav pomoći obitelji tijekom bolesti i perioda žalovanja. 23%. . . 4. jer tako bolesniku ostavljamo slobodu kretanja i smanjujemo oštećenja mišića. Da bi ostvarili kvalitetnu terminalnu skrb treba: 1. učestalost najčešćih simptoma u terminalnim stanjima oboljelih od raka je: gubitak težine bol anoreksia dispnea kašalj opstipacija slabost mučnina i povraćanje edemi i ascites nesanica inkontinencija Prije uvo enja novog lijeka uvijek se treba zapitati: 1. 2. kao i na interakcije s lijekovima za suzbijanje drugih tegoba.

Paracetamol sam ili u kombinaciji s NSAR. Kod rezistentne opstipacije preporučuju se povremene doze osmotskih laksativa. Srednje jaka bol (ili pojava neželjenih djelovanja prethodno navedenih lijekova): slabi opijati (kodein. Peroralni oblik. POMOĆNA ANALGETSKA SREDSTVA • Nesteroidni antireumatici • Kortikosteroidi • Miorelaksansi • Antidepresivi i antikonvulzivi • Anksiolitici • Antihistaminici • Ionizantno zračenje Opstipacija. Jaka bol. strah ili bezvoljnost. . tramadol) u peroralnim miksturama. morfin sulfat u retard obliku. Opijati (morfin). Povećanjem sadržaja neprobavljivih vlakana u hrani (>10 g/dan) uz podražajne laksative (čaj od sene) može se postići dobra regulacija stolice.5-2 x uobičajena doza. Ako je prisutna nesanica. 3. Ako je potrebno doza se može povećavati. ali najviše 1. Umjerena do blaga bol. Daje se svakih 12 h uz titriranje. poželjno je dodati neke od pomoćnih analgetskih sredstava. FAZE SPOZNAJE UMIRUĆEG BOLESNIKA faza odbijanja faza gnjeva faza cjenkanja faza potištenosti faza prihvaćanja ne vjeruje da baš on ima neizlječivu bolest gnjev zbog poremećenih planova nastoji odgoditi neizbježan kraj bar na neko vrijeme bolesnik se ne osijeća kao cjelovita ličnost javlja se kod bolesnika koji požive dovoljno dugo i koji u potpunosti prihvate neizbježan kraj. u kombinaciji sa NSAR.48 1. lijek izbora za suzbijanje jake boli terminalnih bolesnika. svaka 3-4 dana (magnezij sulfat ili laktuloza ). 2. Dnevna doza se može povećavati do postizanja analgezije.

dislipidemije. kao što su ambicioznost. a siromašna kalijem. pretilost. a nema drugih čimbenika rizika) srednji rizik ( I ili II stupanj hipertenzije uz 1-2 čimbenika rizika) visok rizik (I ili II stupanj hipertenzije uz 3 ili više čimbenika rizika ili oštećenja ciljnih organa ili uz DM ili bolesnik s hipertenzijom III stupnja čak i ako nema drugih čimbenika rizika) vrlo visok rizik (I ili II stupanj hipertenzije uz pridružena klinička stanja ili III stupanj sa 1. pušenje. kompetitivnost. uživanje alkohola. Ivančica Pavličević Apsolutni kardiovaskulni (KV) rizik je broj KV komplikacija koji se očekuje narednih 10 godina u 100 osoba s odre enim profilom KV rizika.sinergizam (uzajamno poticanje) Posebno su izloženi KV riziku: osobe čiji su roditelji imali srčani ili moždani udar prije 45.grupiranje (clustering) u pojedincu i unutar obitelji . Stratifikacija KV rizika u procjeni prognoze (primjer arterijske hipertenzije): nizak rizik (I stupanj hipertenzije. naslje e) i one koji se mogu mijenjati (hipertenzija. Lancet 2004. (50. a ne zbira pojedinačnih čimbenika! Kombinacijom faktora rizika ukupni rizik naime raste geometrijskom progresijom (cf. hiperglikemija. spol. sc. INTERHEART. hiperuricemija. pušači ili osobe s povećanom tjelesnom masom. koje u obiteljskoj anamnezi imaju hipertenziju. kontraceptivi). tjelesna neaktivnost). hiperlipidemiju ili dijabetes.2 ili više čimbenika rizika).) godine. uzimanje nekih lijekova (npr.49 SRČANOŽILNI RIZICI Mr. Karakteristike čimbenika KV rizika: . Na KV rizik utječu još i: osobne karakteristike. rasa. ishrana bogata natrijem. Čimbenici KV rizika dijele se na one koji se ne mogu mijenjati (dob. emocijski stres.363:937-52)! .slije enje vlastite putanje (tracking) unutar distribucijske krivulje . - Važnost procjene ukupnog (globalnog) rizika.

koarktacije aorte). bubrežni bolesnici).50 ARTERIJSKA HIPERTENZIJA U AMBULANTI LOM-e Mr. mokraćna kiselina. U nekim obiteljima postoji povećana sklonost povišenom arterijskom tlaku. (tablica 1) i prosudbi relativnog rizika pojave kardiovaskulnih komplikacija.anamnezu (osobnu i obiteljsku). trigliceridi. pH. Pacijenta treba savjetovati o promjeni prehrambenih navika (smanjiti unos soli. . sc.pregled očnog fundusa Cilj liječenja arterijske hipertenzije je postići optimalne ili normalne vrijednosti arterijskog tlaka kod mla ih bolesnika.standardni elektrokardiogram . Dijagnoza arterijske hipertenzije može se postaviti tek ako se u tri mjerenja unutar dva tjedna mjereći tlak po tri puta dobiju povišene vrijednosti. Liječenje se započinje i kod nižih vrijednosti ako postoji opterećenje rizičnim faktorima (dijabetičari. Opće. Relativan rizik da bliski srodnik osobe s povišenim arterijskim tlakom postane hipertoničar puno je veći u usporedbi s rizikom za opću populaciju. nefarmakološke mjere i mijenjanje stila života kod dobrog dijelamogu dovesti do normotenzije ako se dosljedno provode. onih srednjih godina i dijabetičara. voća i povrća. kreatinin.laboratorijske pretrage krvi (glukoza. Prevalencija arterijske hipertenzije u općoj populaciji premašuje 10%. Cushingovog sindroma. kalij) i urina (specifična težina. Ivančica Pavličević Povišenim arterijskim tlakom (hipertenzijom) u odraslih tj. Prema etiologiji arterijska se hipertenzija dijeli se na esencijalnu (u ambulantama obiteljske medicine na nju otpada 95-98% svih hipertoničara) i sekundarnu (zbog bubrežne bolesti. proteinurija i sediment). kolesterol. Rutinska obrada novootkrivenog hipertoničara obuhvaća: . a kod starijih barem vrijednosti visoko normalnog. primarnog hiperaldosteronizma. feokromocitoma. a u starijim dobnim skupinama i 40%.kompletnu kliničku pretragu. Hipertenzija se klasificira prema vrijednostima arterijskog tlaka. u ishrani više ribe. . . Upravo je zato važno detaljno uzimanje obiteljske anamneze. u osoba starijih od 20 godina smatramo vrijednosti više ili jednake 140/90 mm Hg. smanjen unos .

Ca antagonisti ili diuretici. dodaje se i farmakoterapija. Antihipertenziv iz skupine blokatora angiotenzinskih receptora daje se pacijentu koji uz ACE inhibitor ima neugodne nuspojave (kašalj). Stoga. Nuspojave i potreba redovitog uzimanja terapije uz nužnost dugoročnog liječenja hipertenzije utječu na suradljivost pacijenata. bilo zbog neadekvatne provedbe od strane pacijenata (neuzimanje. Liječenje hipertenzije često ne donosi očekivane rezultate. hipertoničarima koji boluju od opstruktivne bronhopneumopatije propisat ćemo diuretik ili antagonist kalcija. ako monoterapijom nije postignuta zadovoljavajuća razina arterijskog tlaka ili se radi o hipertenziji II ili III stupnja. diuretik + ACEI). Ako liječenje ne bi dovelo do ciljnih vrijednosti tlaka. treba dati kombinaciju dva lijeka (ACE inhibitor + diuretik ili antagonist kalcija). daju se dva ili više lijekova: dodaje se jedan antihipertenziv iz druge skupine (npr. pa su kontraindicirani hipertoničarima koji boluju od gihta ili hiperkalcijemije. Ako se radi o blagoj hipertenziji (stadij I) liječenje se započinje davanjem lijeka koji odgovara hemodinamskom profilu. a ako ni tada nije postignuta normotenzija. a za starije blokator kalcijevih kanala ili tijazidski diuretik. nedovoljno uzimanje ili prekidanja propisane terapije). primijeniti po jedan lijek iz sve tri skupine. Ako samo nefarmakološkim mjerama nije postignuta normotenzija. Iako se diuretici često propisuju. Pri . ili neželjenih interakcija antihipertenziva i ostale propisane terapije. doza se postupno povisuje do maksimalne.. β blokator može povećati razinu šećera u krvi. ako se nakon 4 tjedna još ne postigne željeni učinak.51 masti). ako nakon 4 tjedna nema učinka. Doze lijekova u takvim kombinacijama često mogu biti i niže. monoterapijom se uspješno liječi samo 30% hipertoničara. uz oprez kod davanja ACE inhibitora ili β blokatora. Liječenje se može započeti bilo kojim lijekom iz slijedećih skupina: ACE inhibitori. o prestanaku pušenja kao i o potrebi povećane tjelesne aktivnosti (brzo hodanje ili plivanje 3-4 puta tjedno). ako ni tada nema zadovoljavajućeg učinka. kod nepodnošenja ACE inhibitora ili uz kontraindikacije za ACEI (trudnice). antihipertenziv se mijenja. Pri izboru antihipertenziva treba uzeti u obzir i prateće bolesti (komorbiditet): dok dijabetičarima ACE inhibitor djeluje kao nefroprotektiv. oni mogu podići razinu mokraćne kiseline i kalcija u krvi. dodaje se treći. ali je ukupna djelotvornost veća. koronarna bolest). odnosno uz povišen tonus simpatikusa. Kombiniranjem dva ili po potrebi tri (u rijetkim slučajevima i više) antihipertenziva. dok β blokatori više nisu terapija prvog izbora osim uz jasne indikacije (npr. koristi se njihovo aditivno (ponekad čak sinergističko) djelovanje. propusta liječnika (hipodozirana ili manjkava terapija). Terapija izbora za mla e od 55 godina bio bi lijek iz skupine ACE inhibitora. Me utim. o redukciji prekomjerne tjelesne težine.

129 130 – 139 DIJASTOLIČKI i i/ili i/ili < 80 80 . a nepoželjna i opasna je npr. Drugi je način propisati kombinaciju nekoliko pojedinačnih lijekova pri čemu postoji veća fleksibilnost u doziranju (ako npr. koji jedini dobro poznaje osobnost i navike svojih pacijenata. ACE inhibitori + antagonisti kalcija ili β blokatori + antagonisti kalcija (dihidropiridinski). čime se postiže bolja suradljivost. treba korigirati dozu samo jednoga). kako ne bi došlo do nepovoljnih interakcija. sam će odrediti najbolji mogući način liječenja.52 kombiniranoj terapiji treba dobro poznavati farmakološka svojstva ingredijencija. Klasifikacija arterijske hipertenzije prema smjernicama ESH/ESC – 2007. Tako su poželjne kombinacije: tijazidi + ostali antihipertenzivi. Liječnik obiteljske medicine. KATEGORIJA VRIJEDNOSTI ARTERIJSKOG TLAKA mm Hg SISTOLIČKI Optimalan tlak Normalan tlak Visoko normalan tlak Hipertenzija stupanj 1 (blaga) stupanj 2 (umjerena) stupanj 3 (teška) Izolirana sistolička hipertenzija 140-159 160-179 ≥ 180 ≥ 140 i/ili i/ili i/ili i 90-99 100-109 ≥110 < 90 < 120 120 .84 85 . kombinacija β blokatora i verapamila.89 . Danas postoje brojne fiksne (tvorničke) kombinacije antihipertenziva čije su osnovne prednosti u jednostavnosti doziranja.

ACE= American College of Endocrinology. ≥88 cm Ž ≥130/85 mm Hg ili pod terapijom - TG (mmol/l) Pretilost Hipertenzija Mikroalbuminurija WHO= World Health Organization.: opasnost androidne pretilosti.0 Opseg trbuha ≥94 cm M.6 mmol/l <1.1 mmol/l <1. >0. 1965.1 mmol/l.03 M.8 Gornji + ≥2 od ↓ <0.7 Opseg trbuha ≥94 cm M. EGIR= European Group for the study of Insulin Resistance. oGTT 2h ≥7.03 M. dr. 2003.53 METABOLIČKI SINDROM I GOJAZNOST Prof. 2005.: inzulinska rezistencija. Vague. «sindrom X» ili «metabolički sindrom».113:2363-72. J.1 mmol/l <1.9-58%. Prevalencija MS u različitim populacijama >18 godina iznosi 15. <1. što vjerojatno vrijedi i za Hrvatsku..7 Opseg trbuha ≥102 cm M.85 Ž. koji se prema raznim izvorima prilično razlikuju: Temeljni kriterij WHO Inzulin natašte: gornji kvartil. E..03 M. P. Reaven 1988.1 mmol/l <1. ≥80 cm Ž ≥130/85 mm Hg - Gornji + ≥2 od ↓ ≥5. NCEP+= novlirani NCEP stavovi – Circulation 2006. ≥88 cm Ž ≥130/85 mm Hg ili pod terapijom - Gornji + ≥2 od ↓ ≥6.B. G. Inzulinska rezistencija i androidni (abdominalni) tip gojaznosti čine okosnicu MS. ≥80 cm Ž ≥140/90 mm Hg ili pod terapijom - ≥3 od ↓ ≥6.0 Ž ili TG kao ↓ ≥1. <1.7 WHR >0..03 M. M. hiperglikemija+ hipertenzija+ +giht . jedan prikaz tih čimbenika pokazuje slijedeća shema: . G. Kaplan 1989. ≥80 cm (Ž) NCEP+ - Broj otklona GUK natašte HDL (mmol/l) Gornji + ≥2 od ↓ ≥6. 1999. Mehanizmi nastanka MS su raznorodni i me usobno isprepleteni.29 Ž >1. 2001.8-11 mmol/l IDF Opseg trbuha ≥94 cm (M). «family aggregation». <1. NCEP= National Educational Program USA (ATP III). 1999. 1947. Mirjana Rumboldt Metabolički sindrom (MS) predstavlja kombinaciju otklona u mijeni tvari koja bitno povećava rizik šećerne i srčanožilnih bolesti. ≥80 cm Ž ≥140/90 mm Hg ili pod terapijom - ≥3 od ↓ ≥5.«clustering». godine u «De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis libri V» prvi jasno opisuje MS. prosječno oko 25%. Avogaro i sur.9 M.29 Ž >1.: kombinacija dijabetes+pretilosti+hiperlipoproteinemija. <1.9 M.. Kylin 1923.6 mmol/l <1. «smrtonosni kvartet». Morgagni 1761.29 Ž >1. 2h GUK 7. IDF= International Diabetes Federation. BMI ≥30 ≥140/90 mm Hg ili pod terapijom UACR ≥30 mg/g EGIR Inzulin natašte: gornji kvartil NCEP ACE Visoki rizik IR. GUK ≥6.29 Ž >1.0 ili TG kao ↓ >2. <1. N.7 Opseg trbuha ≥94 cm M.7 Opseg trbuha ≥102 cm M. Definicija MS uključuje niz kriterija.

60 i 90 mg) ACE inhibitori: cilazapril.2 i 0.54 Rezistencija na inzulin Hiperinzulinemija Abdominalna pretilost Hiperlipoproteinemija Hiperglikemija Arterijska hipertenzija Loša metabolička kontrola Visoki rizik upalnih i trombotskih zbivanja Izrazita sklonost aterogenezi Kasne komplikacije ateroskleroze Terapijski su osnovne opće mjere (promjene životnog stila.5.4 mg) Blokatori α receptora: doksazosin (Tonocardin tbl 2 i 4 mg). Glucophage tbl 500. kinapril. fosinopril. analogni Glucomerck. lizinopril. enalapril. 145 i 160 mg). Gopten kaps 0. perindopril. losartan. osobito redukcijska dijeta i tjelovježba). Diovan tbl 40. Gluformin. 2 i 4 mg) Blokatori angiotenzinskih receptora: eprosartan. ramipril. gemfibrozil (Elmogan tbl 450 i 600 mg) Antihipertenzivi (C 02) Centralni: moksonidin (Physiotens tbl 0. urapidil (Ebrantil kaps 30. Anorektici (A 08) Centralni: sibutramin (Reductil kaps 10 i 15 mg) Periferni: orlistat (Xenical kaps 120 mg) Hipolipemici (C 10) Fibrati: fenofibrat (Lipidil tbl. trandolapril (npr. 80 i 160 mg) . od kojih su slijedeći odobreni u Hrvatskoj: Peroralni antidijabetici (A 10 B) Biguanidi: metformin (npr. irbesartan. valsartan (npr. prazosin (Vasoflex tbl 1 mg). Siofor) Inhibitori β-glukozidaze: akarboza (Glucobay tbl 50 i 100 mg) Aglurab. a koristan je i niz lijekova. telmisartan. 850 i 1000 mg.

u laboratoriju (ne glukometrom) i po mogućnosti natašte. nutricionista. žene koje su imale GDM. internista. Irena Zakarija-Grković Cilj: Poboljšati dužinu i kvalitetu života pacijenata. osobe >64 godine. Poticati pacijente da se uključe i preuzmu odgovornost za svoje stanje. kineskog podrijetla. Na visokom su riziku: Osobe s predijabetesom. fizioterapeuta i stomatologa) i suradnju pacijenta. sa pacifičkih otoka. Potvrditi ponavljanjem testa osim ako klinički simptomi nedvojbeno ukazuju na šećernu bolest. hipertenzijom. • simptomi dijabetesa + glukoza u plazmi >11mmol/l • glukoza u plazmi natašte ≥7 mmol/l • glukoza u krvi 2 h nakon OGTT >11 mmol/l.55 DIJABETIČAR U ORDINACIJI LOM-e Dr. OGTT se radi samo ako je rezultat upitan! Probir (screening): koga treba testirati? Asimptomatske osobe s povećanim rizikom šećerne bolesti. drugi članovi tima trebaju to podržati i usmjeriti svoje savjete odabranom obiteljskom liječniku. iako se može koristiti i nasumce uzeta krv. >34 godine sa indijskog supkontinenta. Neki lijekovi . Kako se pacijent često najradije obraća svom LOM. navlastito ako su usto i pretile. edukaciju pacijenta i članova obitelji te redovito praćenje. oftalmologa. >44 godine sa jednim ili više faktora rizika: pretilost (BMI>30 kg/m2). koja se temelji na povjerenju i me usobnom poštovanju. Optimalna skrb za dijabetičara zahtjeva vještine čitavog tima zdravstvenih djelatnika (obiteljskog liječnika. svi koji KV bolesnici. Dijagnoza: na jedan od 3 načina. pedikera. Da bi ovakav multidisciplinarni pristup bio uspješan mora postojati dobra komunikacija. žene sa POS. koordinaciju skrbi. član uže obitelji sa DMT2. liječenje. med. Uloga LOM idealno bi trebala obuhvatiti: postavljanje inicijalne dijagnoze i obradu.

leukociti Pretrage: Osnovne Dodatne -urea. Koji tip dijabetesa? Tip 2 (DMT2) Srednjih godina (najčešće) Nastaje postupno Nije sklon ketozi Rezistencija na inzulin Pretil (najčešće) Pozitivna obiteljska anamneza Obrada: kod postavljanja inicijalne dijagnoze treba napraviti detaljnu obradu srčanožilnih faktora rizika i oštećenje organa. Rutinsko testiranje asimptomatskih osoba niskog rizika se ne preporučuje. težina. osjet (pogotovo boli) Mokraća -albumini. opseg struka. BMI. promjena životnog stila može usporiti pojavu DM. katarakte. antipsihotici. HDL. interdigitalni prostori. TG) -HbA1c -EKG ako >50 godina -hormoni štitnjače ako postoji pozitivna obiteljska anamneza ili klinička Sumnja . β blokatori) mogu poremetiti metabolizam glukoze i povećati rizik od DMT2. diuretici. kreatinin. stanje kože. ketoni. Pacijenta treba obraditi i savjetovati. retinopatija Stopala -osjet i cirkulacija. RR KV status -uključujući i periferne arterije Oči -vid. Predijabetes (poremećaj u metabolizmu glukoze) je indikator povećanog rizika KV bolesti i d DM. koštane deformacije Periferni živci -refleksi. Anamneza: Glycosuria Gubitak na težini Polydypsia Kardiovaskularni simptomi Neurološki simptomi Polyuria Urinarni i seksualni simptomi Polyphagia Problemi sa stopalima Nicturia Učestale infekcije Hyperglycaemia Umor Smetnje vida Tip 1 (DMT1) Mladi (najčešče) Nastaje naglo Sklon ketozi Nedostatak inzulina Nedavni gubitak težine Faktori rizika : Obiteljska anamneza CVD Pušenje HPT Dislipidemija 'Lifestyle' faktori: Alkohol Zanimanje Prehrambene navike Pregled: Visina.56 (glukokortikoidi. ukupni kolesterol. mikroalbuminurija -lipidi (LDL. nitriti.

Sastav dijete: ugljikohidrati 50% (integralne žitarice.57 Liječenje: Kratkoročni ciljevi: • Ublažiti simptome i akutne komplikacije Dugoročni ciljevi: • Postići optimalnu glikemiju • Smanjiti faktore rizika (svako ↓RR za 10% ↓smrtnost za 15%) • Prepoznati i liječiti kronične komplikacije (ASK) Kada uputiti endokrinologu? DMT1 GDM (gestacijski dijabetes) Neadekvatna kontrola bolesti ili značajne komplikacije Kratkoročna kontrola glikemije: Samokontrola je obvezna.povećava potrošnju energije s gubitkom težine.). mršavi pacijent sa DMT2 = sulfonilurea. Prehrana: 50% DMT2 pacijenata mogu normalizirati glikemiju smanjenjem unosa hrane i gubitkom težine.9 mmol/l Poslije jela: 7. obrani mliječni proizvodi. . 1-2x dnevno. ali treba detaljno ispitati na simptome KV bolesti. . Tjelovježba: Aerobna aktivnost niskog intenziteta (npr. Šećer ne treba izbaciti iz jelovnika! LOM treba savjetovati svim pacijentima da pokušaju kroz razdoblje od 6-8 tjedana zdravije živjeti. bjelančevine 10-20%. jabuke. kruške. masti 30% (nezasićena ulja..popravlja toleranciju glukoze i ↑osjetljivost na inzulin. pacijent treba zamijeniti visoko kaloričnu hranu sa hranom bogatom vlaknima i ugljikohidratima niskog glikemijskog indeksa te povećati tjelesnu aktivnost. tjestenina. prije nego što se počne sa medikamentnom terapijom (osim ako pacijent pati od izrazitih simptoma hiperglikemije).poboljšava tlak i lipide.0 mmol/l Dugoročna kontrola glikemije: United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) preporučuje HbA1c <7%.. U početku 3-4x/dan (rano ujutro. Kasnije. Nositi glukozu/UH sa sobom. .povećava sposobnost za rad. prije i poslije jela).). Osobe na inzulinu trebaju ↑unos ugljikohidrata i/ili ↓inzulin prije vježbanja. Lijekovi: preuhranjeni/pretili pacijent sa DMT2 = metformin. 'Dijeta' za šećeraše ne razlikuje se od zdrave prehrane koja se svima preporučuje! Za smršaviti. mahunarke.8-11. Ne treba raditi EKG kod asimptomatskih pacijenata. 2-3x tjedno. naranče. Ure aj za brzo odre ivanje glikemije. sa ciljem normalizacije šećera. Osobe sa DMT2 često imaju prikrivenu KVB. krto meso. Prije jela: 6.povećava osjećaj blagostanja. Podučiti pacijente i njihove skrbnike kako prepoznati i liječiti hipoglikemiju.. . . brzo hodanje) 3x tjedno: .1-6.

stopala. godine: pregled očiju. . visina. edukacija o samokontroli/samozbrinjavanju. težina. revizija lijekova. 'Recall system' za redovite kontrole. prehrana. svake 2. opseg struka. mikroalbuminurija. urin.58 Praćenje: Dobro organizirana dokumentacija/registar pacijenata u svakoj ordinaciji OM. pušenje. Redovite kontrole: svakih 6 mj RR. 1x godišnje: lipidi. tjelesna aktivnost.

sc. odmah iza dojke.hemoroidi i peptička bolest (50-80% odraslih u razvijenim zemljama). mjestu maligniteta.. I u muškaraca je kolorektalni ca 2. bolesti usne šupljine i čeljusti 12. na 5. a na 20. U Hrvatskoj je me u bolestima probavnog sustava najčešći problem peptička bolest.1%. bolesti jetre 9. osjećaj rastezanja.kronična opstipacija i kolelitijaza (10-30% odrasle populacije). kronične bolesti jetre. a ca želuca na 4. udio u ukupnom pobolu je 3. . iza ca pluća. iznenadna oštra bol) • način početka boli • intenzitet boli • trajanje boli • širenje boli (način širenja bolova ukazuje na brzinu napredovanja patološkog procesa. Dispepsije čine 26. Neke od češćih bolesti i stanja vezanih za probavni sustav su: . npr. odnosno vrijed želuca i/ili dvanaesnika. fibroza. U kategoriji simptoma i znakova.2%. . na 7.hijatalna hernija i divertikuloza crijeva (20 i 50 %).2%. bolesti žučnjaka 14. . mjestu su zloćudne novotvorine debelog crijeva. periodično grčenje.6%. ciroza. zloćudne novotvorine želuca. iza ca prostate..6% Me u najčešćim pojedinačnim tegobama su proljev (četvrti najčešći simptom u OM) i lokalizirana bol u abdomenu (9. DIJAGNOSTIKA AKUTNE BOLI U TRBUHU • karakteristike boli (žarenje. Nataša Mrduljaš – ujić EPIDEMIOLOGIJA Prema učestalosti u ukupnom pobolu u općoj/obiteljskoj medicini bolesti probavnih organa nalaze se na šestom mjestu s udjelom oko 5%. Prema vodećim uzrocima smrti u RH. U žena je kolorektalni ca na 2.59 PRISTUP GASTROINTESTINALNIM BOLESTIMA U PRAKSI LOM-e Mr. konstantno rastežući i žareći karakter bolova često nalazimo kod karcinoma) • lokalizacija boli • povezanost boli s drugim simptomima. simptom po učestalosti u OM).4% te hernije 6.

davati 2-6 tjedana • antibiotici za H. (H2 blokatori).pylori.borba protiv stresa. Dijagnoza na temelju anamneze. atrofija (u starijih). pravilni savjeti o prehrani. ingestija korozivnih tvari.akutni • dijeta • Drugo: sukralfat (Venter) 3-4x1g za zaštitu sluznice. NSAR djeluju sistemno na sluznicu želuca blokadom protektivnih prostaglandina pa se takvim pacijentima ne smiju davati (izravno korozivno djeluju samo salicilati). Značaj: najčešće akutno stanje koje zahtijeva promptnu intervenciju! B) Peptički vrijed Uzroci: multipli faktori (stres). Milan Glavaški A) Gastritis “ Sve smetnje u svezi s želucem koje se ne mogu podvesti pod drugi entitet. antacidi (Gastal 5-6x na prazan želudac). Duodenalni ulkus Simptomi: bol u epigastriju 1 h iza jela i noću. kronicitet i periodičnost tegoba. a ponekad je potrebna kontinuirana doza održavanja jer su recidivi česti • blokatori protonske pumpe (npr. osjećaj punoće u epigastriju. Terapija: • infuzijske otopine (0. melena. hiperaciditet i hipersekrecija.60 VODEĆE PROBAVNE BOLESTI U OM Mr. Značaj: pacijentu objasniti prirodu bolesti. pantoprazol) dobri su u akutnoj fazi jer potpuno zaustavljaju izlučivanje HCl. endoskopijanajpreciznija. peptički ulkus. sc. penetracija. posljedica je manjak B12. omeprazol. event. klaritromicin i amoksicilin po 7-10 dana uz blokator protonske pumpe. NSAR. pilorostenoza. anoreksija (kronični). uzimati više puta (5-6x) dnevno. Želučani ulkus Krvarenja s hematemezom i melenom su češća nego kod duodenalnog vrijeda. higijensko-dijetetski režim. povraćanje (akutni).9% NaCl) ili peroralna rehidracija (Rehidromix) . trovanja hranom (alimentarne intoksikacije). uvijek na prazan želudac (ne s H2 blokatorima jer im ometaju resorpciju i smanjuju učinak) • H2 blokatori (npr. spazmolitici. lijekovi (salicilati. Rtg želuca Komplikacije:krvarenje. zatim 1x navečer.” Uzroci: ekscesi u hrani i piću. pripremiti ga na trajno liječenje.Gastal). . Simptomi: mučnina. krvarenje (erozivni). odmor i rekreacija . Dijagnoza: • anamneza. perforacija. laboratorijski nalazi: anemija. pozitivan test na H. osjetljivost na palpaciju u epigastriju i oko pupka. ranitidin) u početku 2x. Terapija: • dijeta (izbjegavati mlijeko!) • antacidi (soli Mg i Al . 3-6 mjeseci. kliničke slike i endoskopskih pretraga. pozitivan rtg i endoskopski nalaz. pylori. npr.erozije). Helicobacter pylori.

slika febrilnog enterokolitisa (febrilitet. slika febrilnog kolitisa (febrilitet. dijetna prehrana. blokatori protonske pumpe duže vrijeme radi trajnog smanjenja kiselosti sadržaja koji se vraća u jednjak. slika akutnog toksičnog gastroenteritisa (povraćanje. Šigeloza. pretilost. Značaj: bolničko liječenje zbog opasnosti od perforacije i kolangitisa koji mogu biti fatalni. klin. spazmolitika p. antacidi. H2 blokatori. uvijek snimiti EKG pacijentu s bolovima u gornjem abdomenu! D) Kolelitijaza kolesterolski i miješani 95% Ž : M=2 : 1 Kamenci bilirubinski 5% 5F: Female. Značaj: diferencijalna dijagnoza prema akutnom infarktu miokarda. uro ena slabost sfiktera. slika kolitisa (proljev). redukcija TT. treba operirati “na hladno” radi komplikacija koje u pravilu nastaju ("klasična" ili laparoskopska metoda-elegantnija ali još uvijek ne garantira konačno izlječenje) (pisac ovog teksta bi tražio da ga operiraju na klasični način). Dijagnoza: endoskopija. Minor salmoneloze: inkubacija 8-48 h. Rehidromix-perorealno). F) Najčešća trovanja hranom Staphylococcus: enterotoksin (sladoled.l. ležanje na povišenom uzglavlju. preporuke o higijensko – dijetetskim mjerama do konačnog zbrinjavanja. apliciranje metil-ter-butiletera u kolecistu. Terapija: rehidratacija: infuzija (Ringer.. klin. koledokus začepljen) Dijagnoza:UZV Laboratorijski nalazi: leukocitoza sa skretanjem u lijevo. Fertile.konačno rješenje. tumori koji podižu dijafragmu Simptomi: pečenje. Terapija: dijeta bez iritansa. perfringens: podgrijano jelo od sjeckanog mesa. inkubacija 2-6 h. bolovi u trbuhu). inkubacija 8-20 h. a sada stidljivo i ponegdje u nas: ovakva stanja su apsolutna indikacija za hitni kirurški zahvat!). konačno rješenje je kirurški zahvat (u SAD odavno.61 C) Gastroezofagusni refluks (GERB) Uzroci: hiatus hernia. . porast AP. pritisak iza prsne kosti. česte krvavosluzave stolice). povraćanje • povišena temperatura • žutica (ako je d. koledokolitijaza. jaka i nagla • mučnina. Mogućnosti konzervativnog liječenja: kolesterolski kamenci manji od 5 mm: primjena ursodeoksikolne i kenodeoksikolne kiseline. Ca bilijarnog trakta (uvećana jetra + progredijentna žutica + Courvoisier-ov znak). proljev. kirurgija . noćna regurgitacija praćena aspiracijom. bolovi.r. majoneza). fiziološka otopina. supfebrilnost). pogoršanje tegoba u ležećem položaju. Cl.p. Inkubacija 2-5 dana. bol u trbuhu. ERCP. Forty.. E) Akutni kolecistitis Najčešće posljedica zaglavljivanja kamenca u cistikusu (90%) ili u koledokusu: • bol pod d. Fat. oskudne. metoklopramid (Reglan). litotripsija Ostale bolesti bilijarnog trakta koje se mogu susresti u praksi: kronični kolecistitis. Fair (Familiar) Značaj: često asimptomatska. porast amilaza (ako je kamenac zaglavljen na ulazu u duodenum). antibiotici: samo za šigeloze.

krv u stolici (HEMOCCULT je dobar test i za ranu Dg. smanjenje TT. najčešće djeca na terapiji antibioticima J) Ulcerozni kolitis • krvavi proljevi praćeni grčevima • javlja se u naletima • anemija. bez mlijeka). Dukes C 35-45%. moguća hipoproteinemija. epidemije u objektima kolektivne prehrane. doživotni pacijenti. metronidazol Značaj: blagovremeno prepoznavanje. prvi put. Sulfasalazin 2-4 g/dan Značaj: ispravna dg. • flatulencija. Značaj: prepoznavanje i liječenje prekanceroza (polipi. cefalosporini. Dukes D 0-5%.t. psihoterapija. prijava epidemiološkoj službi. pregled članova obitelji radi mogućnosti obiteljske polipoze kolona. endoskopija Th. smanjenje TT. obično bezbolno • smetnje pri defekaciji. salmonele. campilobacter jejuni Značaj: prepoznavanje i liječenje kao zarazne bolesti.. operativna. anemija. difficile. Značaj: dif. uz PHD. organskih bolesti (potrebna kompletna obrada!) H) Infektivni kolitis Etiologija: šigele.i. nakon uzimanja antibiotika (ampicilin. ako je polip veći Dg. i za screening). antiepidemijsko djelovanje. adjuvantna) Prognoza dosta dobra ako se operira u ranoj fazi bolesti: Dukes A i B preživi 5 godina 6080%. nema bakterija u stolici. Dijeta. ubrzana SE • stalni lagani bolovi u trbuhu • karakteristični rtg nalaz “olovne cijevi” Th: dijeta (kuhano. i th. a sa širokom bazom su potencijalno maligni Značaj: rana dg. G) Sindrom iritabilnog kolona • bolovi u trbuhu • proljev/opstipacija • hipersekrecija g.dg. zračenje.. skrb i edukacija operiranih (anus praeter). spazmolitici). palpabilna masa u trbuhu + rtg i endoskopski nalaz (ne žaliti irigografiju i kolonoskopiju!) Th: kirurška (±kemoterapija. yersinia enterocolitica. klindamicin) Th. vankomicin. prijava epidemiološkoj službi. subfebrilnost. pravovremena dg. anoreksija • psihički poremećaj Th. nauzea. ulcerozni kolitis). polipi na peteljci su obično benigni. L) Polipi debelog crijeva • krvarenje iz debelog crijeva. I) Kolitis zbog uzimanja antibiotika Etiologija: Cl.62 Značaj: veliki broj oboljelih. (sedativi. prepoznati egzacerbacije. M) Hemoroidi Čest problem u populaciji . prekanceroza! K) Karcinom kolona i rektuma Proljev ili zatvor s otežanom defekacijom.

). priraslice. amiloidoza.. feokromocitom.). endokrine bolesti (hipotireoza.. beta-blokatori. 50-250 g fecesa dnevno Organska: tumori. fenotijazini. refleksna opstipacija zbog spazma anusa. dg. uzimanje lijekova u isto vrijeme više dana do uspostave spontane defekacije. njega kože. antidepresivi. antiparkinsonici). krvavi trag na odjeći. O) Perianalna fistula i apsces: posljedica apscesa koji je loše kirurški obra en (apsces je akutni stadij fistule). hipergligemija. jatrogena (antiepileptici. korištenje gastrokoličnog refleksa.. funkcijska-adekvatni savjeti i objašnjenja Značaj: definiranje uzroka. dugotrajno sjedenje i fizička neaktivnost. panhipopituitarizam). Pristup: organsko-etiološki. Značaj: dif.63 Th: led lokalno u akutnoj fazi njega kože u kroničnoj (ne masti sa heparinom) kirurško liječenje.Th. metabolički poremećaji (hipokalemija. individualni edukacijski pristup s ciljem regulacije stolice (savjeti o prehrani. neurološke bolesti. . kirurški zahvat. prema ostalim krvarećim bolestima debelog crijeva. u starosti (multifaktorska). P) Opstipacija Normalno: defekacija 3-12 x tjedno. Značaj: edukacija o regulaciji prehrane i stolice N) Analna fisura: bolna defekacija. Funkcijska: nepravilna prehrana s malo vlaknastih tvari. porfirija. psihogeni poremećaji. uremija. u trudnoći. soli željeza i bizmuta..

obično 25. traje danima. ne ometa san. porast agregacije trombocita. neka hrana (čokolada npr. • dilatacija-bol (↓ agregacije trombocita i serotonina. a može trajati mjesecima. HISTAMINSKA GLAVOBOLJA) • čini oko 2% svih glavobolja • nema obiteljske opterećenosti. diazepam. doi 30. pušenje. kronična-bol više od 15 dana mjesečno. Faze razvoja: • prodrom-aura (vazokonstrikcija. klinički nalaz je u pravilu negativan. “CLUSTER”(HORTONOVA. čini oko 40% svih glavobolja.CVI. mahom >72 h • 50% oboljelih zatraži pomoć. bez prodroma . tumora mozga. obično noću. traume glave itd. Nataša Mrduljaš. u pušača • muškarci: žene = 9:1 • paroksizmi bola u proljeće i jesen.složena ili s komplikacijama. čak i na mirise. generalno smanjen prag podražljivosti za bol • žene:muškarci 5:1 Vrste: epizodna-traje ½ h do tjedan dana. uz nesposobnost za posao. godina života. Hipertenzije . zvuk. aspirin. • trajanje: par minuta. dob javljanja od 5. kod art. okidač je stres. parijetalno ili frontalno. preosjetljivošću na svjetlo. Vrste: bez aure ili obična migrena. sc. Osnovni objektivni simptom: bolna osjetljivost kranijskih i vratnih mišića na pritisak i pojačana EMG aktivnost u miru i naporu. s aurom ili klasična (u 20% slučajeva). 5HIAA u urinu. tenzijska. Bol se pojačava fizičkom aktivnošću.. • sterilna upala-klinička slika (postpulsacijska faza). depresija) • varijabilna je učestalost (od 1x godišnje do nekoliko puta tjedno) • napadaju pogoduju: stres. napetost mišića ili bol u vratu • odsutnost fotofonofobije i mučnine • u genezi su psihološki faktori. 50% bude ispravno dijagnosticirano. serotonina i histamina). • žene:muškarci 3:1. godine života • česta je obiteljska opterećenost i komorbiditet (npr. migrenske varijante (ekvivalenti). sati do statusa • status migraenosus: traje nekoliko dana. vazodilatacija). • patofiziološki: neurovaskularni poremećaj karakteriziran vazodilatacijom intrakranijskih ekstracerebralnih žila i stimulacijom trigeminalnih putova za bol • Prema IHS (International Headache Society) prevalencija je 10-15%. može biti i znak predoziranja lijekovima (npr. sinusna.) itd.ujić Glavobolja (cephalaea. cephalalgia) je: • me u prvih 10 simptoma zbog kojih se pacijenti javljaju obiteljskom liječniku • javlja se u 6-20% opće populacije • 90% primarne ili funkcionalne (migrena. alkohol. ne narušava dnevne aktivnosti. povraćanjem. temporalnog arteritisa.64 AMBULANTNI BOLESNIK S GLAVOBOLJOM Mr. “cluster”) • 10% sekundarne ili organske (npr. TENZIJSKA GLAVOBOLJA • bilateralna nepulsirajuća glavobolja. praćena mučninom. nastaje postepeno. osjećaj stezanja i pritiska u glavi i to okcipitalno. kafein).) MIGRENA • glavobolja u kojoj dominira hemikranijska umjerena do jaka bol pulsirajućeg karaktera.40.

• . popušta na tretman sinusitisa • obično se javlja nakon ustajanja i tijekom jutra • kronični sinuzitis nije valjan uzrok glavobolje bez evidentnog relapsa u akutni stadij • DIJAGNOSTIKA • Većina uopće ne treba dijagnostičke testove. u čelu. pojačava se pri naporu . prekidaju migrenski upalni proces • kombinacija triptana i NSAR (npr. istovremenom pojavom glavobolje i sinusitisa. GLAVOBOLJA KOD TUMORA MOZGA • nespecifičan simptom. u 25-30% početni znak. anksiolitici.neselektivni djelomični agonist i antagonist serotonina. nepulsirajuća. nema mučnine ni povraćanja. djeluju na receptore u CNS-u i u trigeminusu. trauma glave. arterije osjetljive na dodir • starija dob (>50 god. EEG-konvulzije. razara. buši. CT-SAH. • GLAVOBOLJA NAKON TRAUME GLAVE • duboka. kortikosteroidi – smanjuju upalu i edem. sljepoočnici ili uhu. ponekad Hornerov sindrom. antidepresivi.selektivni agonisti serotona. iradirajuća bol poput pečenja. ORL. tenzijskoj glavobolji i miješanim oblicima • ARTERITIS TEMPORALIS • trajna. psihoterapija (terapija bazičnog emocionalnog poremećaja). • TERAPIJA Migrene: cilj je izbjeći ili prekinuti napadaj. budi iz sna. može biti simptom kroničnog subduralnog hematoma • u 30% slučajeva nalikuje migreni.). patološkim nalazom sinusa. oftalmolog. poremećaji svijesti. klaudikacija bolno zamaranje žvakača i jezika pri jelu i govoru) • PHD: panarteritis s granulomatoznom upalom medije. povišena temperatura i SE. sumatriptan + naproksen) • ranije:ergotamin . pacijent mora ustati.65 vrlo jaka bol. preferira se NMR. kao da peče. obiteljska.) • uzrokovana pomicanjem i razvlačenjem krvnih žila ili struktura dure na bazi lubanje. • SINUSNA GLAVOBOLJA • rijetka čak i u pacijenata sa sinusitisom • povezana s gnojnim sekretom.mogu ju izazvati fizička aktivnost i promjena položaja • napadi boli mogu trajati par min do par h i javljati se više puta na dan • od 100 000 osoba s glavoboljom samo 10 ih ima tumor mozga. Dovoljni: anamneza (opća.TCD-rana dg glavobolja migrenskog tipa. praćena omaglicama i smetenošću. ponekad i pulsirajuća. neurolog • psihologijska obrada. smještena je duboko. vrtoglavicu i sl.probadajuća. stalna. započeti što prije (20min -2h od nastupa) • kriterij terapije: učestalost napadaja • terapija je uspješna ukoliko se broj i jačina napadaja smanji za više od 50% • analgetici + antiemetici ukoliko je potrebno • triptani . anamneza glavobolje) i fizikalni pregled (opći i ciljani neurološki) • dijagnostički postupci: laboratorij. Tenzijske glavobolje: analgetici. gotovo nikad samostalna (obično uz povraćanje.

. alternativno liječenje (?). prehrane i sl.).66 Profilaksa migrene • kroz najmanje 4 tjedna do 6 mjeseci. • :ß blokatori (propranolol). osobito ako je prati mučnina i povraćanje uz zakočenu šiju • kod česte ili trajne glavobolje (arterijska hipertenzija) • ako je bol u glavi naglo započela i ako je osobito jaka.”kao nikada do tada” (intracerebralno krvarenje?) • kad se dijete žali na glavobolju. POSEBAN OPREZ I LIJEČNIČKI NADZOR NUŽNI SU • kad je glavobolja nastupila nakon pada ili udarca u glavu • ako se bol pojačava pri naporu • kad se osoba noću budi zbog glavobolje • ako je glavobolja praćena povišenom temperaturom ili smetenošću. antidepresivi (amitriptilin). ako su napadaji migrene češći od 3-4x mjesečno i ako su rezistentni na uobičajene lijekove. • nefarmakološka: promjena načina života (životnih situacija. psihoterapijske tehnike. antiepileptici (Na valproat).

vrtnje u prostoru NESTABILNOST (DIZZINESS): ljuljanje. anksioznost.iznenadna vrtoglavica.proces u vestibularnom osjetilu. bljedoća. migrena. nakon 6 mj. depresija)? • Lijekovi. KV. praćen mučninom.što je prethodilo: trauma glave. parkinsonizam PERIFERNI . vidni sustav. ako je trajno . • Dg: Hallpikeov manevar . smetnje se pojačavaju zatvaranjem očiju.bolesnik sjedi na stolu za pregledavanje. štitnjača. smanjuje mirovanjem) • NEVESTIBULARNI (KV. labirintitis. salicilati) Benigni pozicioni vertigo: otoliti posteriornih polukružnih kanalića nisu ukotvljeni u želatini utrikulusa nego lebde. lijekovi (aminoglikozidi. apsces.mirovanje. prethodi joj virusni infekt. ny nakon latencije od 3-20 s: periferni uzrok! • Kod centralnog: sy mučnine i vertiga blagi. vestibularni neuronitis. smetnje se smanjuju zatvaranjem očiju: tumor. med. znojenje. neurinom statoakustikusa.što pogoršava (ustajanje.hiperekstenzija vrata ANAMNEZA • Simptomi trajno prisutni ili u “napadima” ( ako je u “napadima” . Davorka Vrdoljak VRTOGLAVICA (VERTIGO): iluzija okretanja. ali ny odmah i dulje od 1 min: centralni uzrok! • (Th rotacioni manevri za pozicioniranje otolita po Epleyu) Vestibularni neuronitis: jednostrana upala vestibularnog živca. hipertenzija. MS. tonjenje. vrtoglavica.proces je negdje od vestibularnih jezgara do temporalnog režnja. psihogeni uzroci: depresija. zanošenje 2% svih posjeta LOM VERTIGO • VESTIBULARNI (pojačava se kretanjem. antivertiginozni lijekovi. pokret glave)? • Komorbiditet (dijabetes. obično praćen nistagmusom. nikakva Th nema efekta Meniereova bolest Cervikogeni vertigo: deformirana vratna kralješnica okretanjem glave pritišće vertebralnu arteriju: trauma vratne kralješnice. rotacije. ataksijom i ponekad nistagmusom: sy Meniere. okrene mu glavu za 300 i hiperekstendira je preko ruba stola uz otvorene oči: mučnina. antiemetici. panične atake) Oblici: CENTRALNI . emocionalna uznemirenost). droge? . ispitivač ga polegne.67 SIMPTOM VRTOGLAVICE U ORDINACIJI LOM Dr. povraćanje. Etiologija? Najčešći. stres. nagli rotacijski pokreti glave. u moždanom deblu ili malom mozgu. ataksija: u Rombergu se ruši na bolesnu stranu Th: akutna faza . vaskularni poremećaj. smanjuju fiksacijom.

savjetovanje. Popratni sy: antiemetici BPV: vježbe po Epleyu Meniere: betahistin. medikamenti. bolesti štitnjače TERAPIJA Akutni vertigo s veg. nagluhost? (Meniere) • Ili glavobolja. smetnje govora i gutanja ( moždano deblo) • Popratne smetnje sluha ili znakovi infekcije • Nedavna virusna infekcija u anamnezi (neuronitis) FIZIKALNI PREGLED DIJAGNOSTIKA Laboratorijske pretrage (?): anemija. . sy: simptomatski dimenhidrinat 25-50 mg 3-4 x na dan. diuretici VN: simptomatska Th Psihogeni: suport.68 OPIS SIMPTOMA • Jesu li uz vrtoglavicu prisutne mučnina i povraćanje? • Šum u uhu. dvoslike i nesvjestica. diazepam 2-5 mg 3x na dan.

zglobova nagli pokret vrata → iritacija plexus cervicalis bol ograničene kretnje Dg.v.69 SINDROM BOLNIH LE A Mr. Milan Glavaški CERVIKALNI VERTEBRALNI VERTEBRALNI SINDROMI TORAKALNI SINDROMI LUMBALNI CERVIKOCEFALIČNI CERVIKOBRAHIJALNI SINDROMI VERTEBROGENI VERTEBROGENI SINDROMI INTERKOST.v. : RTG (misliti na moguću degeneraciju lig. : • • • • imobilizacija smotuljkom ispod vrata u ležanju Schanzov ovratnik (kasnije) NSAR fizikalna terapija . diska osteofiti artroze sitnih i. sc. transversale atlantis i posljedice kod starijih osoba!) Th. NEURALGIJA LUMBOISHIALGIJA NEURALGIJA N. FEMORALIS-a CERVIKALNI SINDROM • • • degeneracija i.

fizikalna th. CT • Th:mirovanje NSAR. vertebrales i njihovih vegetativnih spletova → širenje bolova temporalno i okcipitalno . prinudni položaj. )EMG. pregled. diska → iritacija aa. onda je to interkostalna neuralgija Dg: RTG.v. jači pri saginjanju. klin. atrofija mišića. Ako + Lassegue.v. Rtg (suženje i.v..70 • TORAKALNI SINDROM Degenaracija. prostora. osjetljivost Valer-ovih točaka. lumboishijalgija Dg: anamneza. oslabljeni refleksi. i c/c !!! Uzroci: degeneracija + mehanički faktori • • • • • • • • • anomalije (sakralizacija L5) deformacije koljena i stopala trudnoća traume neurološke lezije osteoporoza RA ankilozirajući spondilitis tumori Klinička slika: povećani tonus mišića. LUMBALNI SINDROM 50 % populacije zahvaćeno tijekom života ! Veliki troškovi za Th. Ukoliko se širi pojasno.operacija. protruzija i. diska Bol pri disanju.GMS parestezije→ lezija korjena. (nikako u ranoj fazi !) trakcije ortoze operacija Ako akutna faza traje duže od 7 dana → hospitalizirati ! CERVIKOCEFALIČNI SINDROM Degeneracija i. ortoze. CT Th: mirovanje u Williams-ovom položaju fizikalna th.

trigeminus: bol n. operacija (kod protruzije diska. fizikalna terapija.71 Lezija živaca: n. CERVIKOBRAHIJALNI SINDROM Degeneracija i. rebra → radikularna bol koja se širi u ruku parestezije oslabljena GMS oslabljeni refleksi Dg:EMG. CT Th: mirovanje + NSAR. ophthalmicus: oslabljen vid. fizikalna terapija. ako je moguće) . statoacusticus: vertigo. tinnitus n. diplopije Dg: Premošten sulcus aa. facialis: bol n.v. diska→ involucija m. scalenusa → kompresija cervikobrahijalnog pleksusa izme u klavikule i I. Schanzov ovratnik (kasnije). vertebrales na RTG-u ! Th: imobilizacija smotuljkom ispod vrata.

zatražila promjenu upute svih registriranih NSAR. • status – inspekcija. 3 ili više zglobova. u usporedbi s placebom. max doza 4 g/dan). • Kronična bol. • praćenje liječenja. 1% svjetske populacije. sc. očni znakovi) pregled kralježnice i pojedinih zglobova (simetrično) • dodatna dijagnostika (rtg. vježbanje. CRP. meki. zatajenje bubrega. • Nepoznata etiologija: proliferacija sinovije i subsinovijalnih krvnih žila – nastaje pannus. početak <40-60 god. krepitacije. medikamentna . Nataša Mrduljaš – ujić Definicija • oboljenja koja zahvaćaju zglobove i vezivno tkivo. radna. socijalna).) prema potrebi. hipertenzija. hrskavica postaje neravna i erodirana. promjene kože. Terapija: opće mjere. • u krvi: RF (IgM at na vlastiti IgG + u 80%. otečeni i bolni. Terapija: individualni pristup. medikamentna th. Zglobovi su crveni. ↓mišićne snage. SE. • edukacija pacijenta i obitelji uz maksimalnu podršku. pacijent u ordinaciji OM je reumatološki • ≈2/3 bolnih stanja u primarnoj zaštiti uzrokovano je bolestima lokomotornog sustava • najviše boluju starije osobe (>65). >žene. • uputiti na grupe podrške i samopomoći. osim naproksena. ANA. invalidnost. ali nisu protuupalni. obiteljska. poremećaj funkcije. umor. promjena obujma. Uloga LOM: • što ranije prepoznati bolest. sluznica.analgetici: paracetamol (slabo protuupalno djelovanje. reumatoidni čvorići) +RF. simetrični. kortikosteroidi). palpacija (ograničena pokretljivost – zakočenost. • Potrebna su 4 pozitivna kriterija koja traju barem 6 tjedana (jutarnja zakočenost zglobova. lokalno ili sistemski • MKB – obuhvaćene su pojmom muskuloskeletne bolesti („M“) • svaki 7. . autoimuna progresivna sistemska bolest. temeljni. Povećan rizik od IM kod onih koji uzimaju visoke doze NSAR. genetska predispozicija. opće mjere (mirovanje. nalazi i sl. lab. šaka.). anti-CCP. artritis. Upaljena sinovija → izljev. Imunosupresivi i monoklonska protutijela. Vazokonstrikcija. lokalna terapija. hidroklorokin).72 REUMATOLOŠKI BOLESNIK U ORDINACIJI OBITELJSKE MEDICINE Mr. šepanje. pseudociste pa erozije zglobnih tijela – obično oko 6 mj nakon pojave bolesti. operativna. edukacija. • pošteda od posla u akutnoj fazi. Upalne bolesti: reumatoidni artritis (RA) • kronična. Ne propisivati više NSAR odjednom! Problem samomedikacije. smanjenje tjelesne težine i dr. funkcijska terapija. Lijekovi prve linije – simptomatska terapija (NSAR. oteklina. kojih je u Hrvatskoj >16% • osnovni simptomi : bol i ograničenje funkcije. oblika. • na rtg nalazu šaka paraartikularna osteoporoza. NSAR: rizik od kardiovaskularnih incidenata – FDA 2005. lijekovi druge linije modificiraju tijek bolesti (metotreksat. Dijagnostika • anamneza (osobna. retencija tekućine.

vratna i LS kralježnica • Rizični faktori: debljina. joga). fizikalna terapija (TENS.alopurinol. može zahvatiti periferne zglobove i vanzglobna tkiva. • Kralježnica poput bambusovog štapa. masaža).ključna uloga pacijenta: jačanje mišića.. genetska predispozicija. artritisom kod upalnih bolesti crijeva. selektivni modulatori estrogenskih receptora (SERM). alkoholizam. ne hiperdijagnosticirati. Klinički – stav skijaša. treba započeti liječenje.5 i -2. hiperuricemija ≠ giht! Th: NSAR za akutni napadaj. povrede. fizičke aktivnosti koje predstavljaju stres za zglobove – sportaši • Zglobovi šaka – Heberdenovi (DIP – izvana vezivo) i Boucharovi čvorovi (PIP – u zglobu). • 90% bolesnika ima HLA–B27.5. bolesti bubrega i jetre. generalizirana osteoporoza. ↑ pokretnost zglobova –istezanje. Počinje u SI zglobovima i širi se kranijalno. Metaboličke bolesti Osteoporoza. ali samo 20% nositelja obolijeva.5 ili manji. Lijekovi: Ca i D vit. reaktivnim artritisom. • Rtg – slika zdjelice po Barschonyu. Primarna. kirurška terapija. T-score: 2. ohrabriti svaku aktivnost u skladu s mogućnostima pojedinca • psihološki status (česti anksioznost i depresija. Vježbe . dugotrajna imobilizacija. Denzitometrija kosti precizno mjeri koštanu masu i predvi a rizik frakture. ovisno o broju faktora rizika. . životne navike -inaktivnost.). lakat.. • Manifestira se bolnom i progresivnom zakočenošću kralježnice. urikozurici (u nas nisu registrirani!). Giht: klinički kriteriji. izometričke. SI zglobovi – rane upalne promjene – CT I MR. strah od ovisnosti o drugima) Degenerativne bolesti • 80% >75 godina radiografski ima znakove artroze bez simptoma • potpuna ili djelomična ograničenost osnovnih svakodnevnih aktivnosti (Barthel indeks) • socijalni problem – nesposobnost za rad • degenerativno propadanje hrskavice – nesrazmjer izme u opterećenja i mogućnosti podnošenja • najčešće zahvaćeni zglobovi: rame. tip 1-postmenopauzna i tip 2-senilna). Sekundarna generalizirana osteoporoza (deficit spolnih hormona. lijekovi. komplementarna terapija (akupunktura. kukovi. Terapija: osnovni cilj je smanjiti bol i povećati pokretljivost. Najčešće involucijska ( 80% svih osteoporoza. prilago eni aerobik. bifosfonati. koljena. kalcitonin i anabolici – teriparatid (skup. u žena u kojih je T-score izme u -1. NSAR). Bechterew) • Seronegativni artritis. stopalo. estrogeni (?). • Nema AS bez sakroileitisa! Uloga LOM: • individualni pristup • edukacija. prevencija . poremećaji prehrane.73 Ankilozantni spondilitis (Mb. pušenje. drugi endokrini poremećaji. Analgoantipiretici (paracetamol. bolesti vezivnog tkiva. šake. zajedno s psorijatičnim artritisom. rekombinantni parathormon).

styloiditis radii.74 Vanzglobni reumatizam • Burzitis i tenosinovitis (ishijadični i trohanterični) • Entezopatije (epikondilitis. Tietzeov sindrom). . bursiits olecrani • ručni zglob i šaka – sindrom karpalnog kanala. škljocavi prst • kuk – bursitis i trochanteritis. Terapija: • medikamentna. plantarni fasciitis. Dupytrenova kontraktura. skočni zglob i stopalo–tendinitis/peritendinitis Achillei. Malo kada uzrokuje funkcijsko oštećenje zgloba ili općeg zdravstvenog stanja. bursitis calcanearis • Sklonost spontanoj remisiji kao i recidiviranju. infiltracija depo kortikosteroida u razmaku od 14 – 21 dan. fascitis plantaris. mirovanje. De Quervainov tenosinovitis. trnasta zdjelica) • Neuropatije zbog uklještenja (sy karpalnog kanala) • Miješana stanja (Dupytrenova kontraktura. 2-3x godišnje • fizikalna terapija • kirurško liječenje (rijetko). Najčešća stanja: • rame – PHS • lakat – epicondylitis radialis et medialis. tuber ossis ischii • koljeno – bursitis anserina i praepatellaris • oštećenja ligamenata.

kontaminacija bakterijama iz vaginalnog vestibuluma. zatim N00 – N08 glomerulske bolesti. Aerobacter . N30 . coli . Pseudomonas – kateterizacija. mjesto na listi morbiditeta. N . svojstvo sekreta prostate *Žene: kratka uretra. *Muškarci: duljina uretre.75 BOLESTI URINARNOG TRAKTA U ORDINACIJI OBITELJSKE MEDICINE Dr. Probir: 3 pacijenta dnevno = 900 godišnje.30 dana. pozitivne 3 sukcesivne urinokulture. svake godine oko 50 novih slučajeva u našoj ambulanti. 8.ponavljane infekcije) Mokraćni sustav je cjelina: infekcija se širi >ascendentno. Klebsiella . N30 – N35 druge bolesti urinarnog sustava te opstrukcijska uropatija (N20 – N23). posebno je skupa terapija uremije. trudnice. 3% vremena.16 dana. Jadranka Giljanović-Perak • • • • Poga aju 6% naših pacijenata u OM 3 – 5 % dijabetes 8 – 18 % hipertenzija ovim bolestima LOM godišnje posvećuje 3. N10 – N16 tubulointersticijske bolesti. a liječiti jedino: • trudnice . Samo pratiti razvoj. mjestu. insuficijencija dna zdjelice – cistokela . cistokela u žena) → • Kronične komplicirane • Asimptomatska baketeriurija: broj bakterija >105. N17 – N19 bubrežna insuficijencija.promijenjeno otjecanje mokraće • stare osobe – dijabetičari • djevojčice – mala i široka uretra Uzročnici: >>Gram-negativne bakterije (E. Asimptomatski tijek bolesti: bolest se često otkrije kad je već kasno. spolni odnos. Socijalno-medicinske osobitosti ove skupine bolesti Velika učestalost u populaciji. bolovanja na 6.zapreka otjecanju. za 2 god cijela populacija! Koga obuhvatiti ? • Djevojčice – široka uretra • Školska djeca • Pozitivna obiteljska anamneza • Trudnice • Bolesnici koji su imali zahvate • Dječaci s fimozom • Dijabetičari • Poremećena inervacija – multipla skleroza Mogući oblici: • Akutni prvi → vladati se kao kod akutnog febrilnog katara • Rekurirajući → recidiv → oprez ! • Akutni komplicirani ←promjene u urinarnom traktu (opstrukcija.4 % svojeg vremena U bolesti urinarnog trakta idu: urinarne infekcije (80 – 98 % svih bolesti mokraćnih putova). Proteus. med.90 % akutnih. Skupa terapija: kemoterapeutici su jedna od najskupljih grupa lijekova.

starog 60 god. imao je često stolicu. operirala je desnostranu ingvinalnu herniju u dječje doba. nitrofurantoin. pa je učinjena urinokultura.. U koprokulturama prethodno izolirana Salmonella enteritidis. stalno je umorna. Što bi učinio? Što bi mu savjetovao? U rujnu 2004. dolazi nakon što je prije dva dana pregledana na hitnom internom prijemu zbog lupanja srca i osjećaja gušenja. srednjoškolka.S. Sada joj se više puta javi pečenje kod mokrenja. Što bi još pitao? Kako bi postupio? Par mjeseci kasnije ista bolesnica dolazi jer se pojavila krv kod mokrenja.. žali se na pečenje poslije mokrenja zadnjih 10-15 dana. ponekad crvena. c) miješani oblik. gustu. cefalosporin). DKS 13/54/29/1/3/0. peklo ga je. Pretragom urina našla se masa bakterija. Unazad 3-4 dana imao je T 39-400 C. L 8.unutar 14 dana od prekida terapije: uvijek isti uzročnik. 20 god. pregledan je u kućnoj posjeti zbog visokog febriliteta. Želi i pregled urologa. liječnica. nije do sada bio teže bolestan.M. Imala je brojne vodenaste stolice. Ordiniran je Novocef. Predočava laboratorijske nalaze: SE 65/103. ni gubljenja subjektivnih simptoma (čekati UK. a u trećem je na ena E. 2x 500 mg. Što napraviti? B.. Što bi savjetovala? Da li bi još što pitala? Što bi učinila? Nakon dva dana pacijent se javlja s bolnom oteklinom lijevog testisa. ro ena 1927.D. Što predlažeš učiniti? Imaš li već radnu dijagnozu? Dolazi supruga pacijenta M. nakon prestanka uzimanja uroantiseptika. *Relaps . Kako dalje? Koje ćeš pretrage učiniti? Zašto? Možda ne treba ništa poduzimati? Zašto? Pacijent A.S. Zadnja dva dana T 370C.. do 6 tjedana (tetraciklini.dati odgovarajući antibiotik). Rutinskim pregledom PSA našle su se povišene vrijednosti (32. Osjeća bol u području lumbalnih loža. Navodi vrtoglavice. Što ćeš pomisliti? Što ćeš učiniti? . histerektomirana unazad 18 godina. domaćica.M. četiri dana kasnije postala je tako er visoko febrilna. infekcija bubrega *Reinfekcija .6 ng/ml). Mjesec i pol dana kasnije. te odre eno va enje laboratorijskih nalaza.V. dolazi jer se loše osjeća. mehaničar. Što poduzeti? Što očekuješ? Kako bi liječila? Kćer F. Jedan uzorak bio je sterilan. Što ćeš učiniti? Što očekuješ? Č.M. Osjeća bol u lijevom koljenu. ali ima jake. coli u signifikantnom titru. praćenu tresavicom i lošim općim stanjem.J. pacijent F. više desno. umirovljeni zapovjednik broda. ro ena 1947. Koje pitanje ćeš mu postaviti? Zašto? Što misliš poduzeti? D. amoksicilin+klavulanska kiselina. 27 god. 2. U trudnoći navodno « smetnje s mjehurom». On je kući i leži. Želi učiniti « kompletne preglede». M.. prisutna je gruba granulacija neutrofila. bakteriostatski dalje. Sada dolazi jer je mokrila tamnu. Što bi je sada pitao? Na što bi posumnjao? Koje bi radnje poduzeo? Kako bi liječio? Pacijentica M.0. i više nego sada. 20 god. mijenjati lijek).V. ali se tome nije našlo supstrata.H. liječila se kao srednjoškolka od kožne alergije i osjećaja gušenja – htjela se osloboditi od tjelesnog odgoja. opet je dobio visoku T.. Žalila se i da iskašljava krv. ro en 1933.unutar 14 dana: drugi uzročnik.76 Razluči : Ima li bolesnik infekciju? Etiološki agens? U kojem dijelu sustava se infekcija zbiva? Liječenje: 1. Kako ćeš je liječiti? Šest mjeseci kasnije dolazi zbog dizuričkih tegoba. Sada je T 370. do sada zdrava. dolazi zbog vrtoglavice i pečenja u prsima. do sada dolazi povremeno zbog povišenog tlaka (zadnji put prije 2 god).M.V. baktericidni lijek kroz 7 dana (trimoksazol. Unazad mjesec dana bila u SHP zbog boli u epigastriju koja se «širila na sve strane». Navodi da je i prije 20 god tako er mokrio krv. Mokri često i malo. norfloksacin) Rezultati: izliječenje (nestanak subjektivnih tegoba i objektivnih simptoma 2 tjedna od prestanka terapije).18 god. Sinoć je mokrio krv uz blagu bol lijevo lumbalno. tupe bolove obostrano lumbalno. zimicom i pečenjem kod mokrenja. Što bi sada pitala ? Što bi napravila? Što očekuješ? Studentica M.V. ro en 1959. Što bi je pitala? Što bi poduzela? Tri godine nakon ovog javljanja je rodila – u trudnoći kontrolirana kod ginekologa. Prije par mjeseci otac joj se razbolio od tumora bubrega i umro. osobito pri kraju. b) nesignifikantna bakteriurija (ako smo sigurni da je samo jedan uzročnik .. koje su zadnja 3-4 dana uredne.. krvavu mokraću.. tjeralo ga je na mokrenje. perzistiranje infekta – a) 48 h od započete terapije ne dolazi do pada T.. drugi je imao rezidentnu floru distalne uretre. Mokraća je mutna. Noću je mokrio više puta. praćenog mučninom. PRIMJERI Bolesnica B. god. upala donjih putova...

Davorka Vrdoljak HIPOTIREOZA Smanjena funkcija štitnjače: prevalencija: 9% žene. Uz supstituciju levotiroksina.25 µg zbog rizika FA. godine života. krhka kosa. dopuna T3. smanjena fibrinoliza. ljuskava koža Debljanje • • • • • Edemi. mla ima 50 µg uz povremeno povećavanje do 100 µg) Klinička kontrola 4-6 tjedana od početka Th Laboratorijska kontrola: TSH i T4 6 tjedana od početka Th Sumnja temeljem KS TSH pretraga izbora. med. kortikosteroidi iv. 1% muškarci. tranzitorna postpartalna) • Sekundarna ( bolest hipofize) • Tercijarna (bolest hipotalamusa) • Posebni oblici: postoperacijska. hipoventilacija. Komplikacije: miksedemska koma: hipotermije. periorbitalni edemi. hladna periferija Bradikardija Opstipacija Amenoreja-oligomenoreja Dg: • • • • Th: • • • Supstitucija levotiroksinom (starijima manja doza . T4 Je li SH nezavisni čimbenik rizika za razvoj KV i CV bolesti (dizlipidemija. mortalitet ipak > 50%!! Supklinička (latentna) hipotireoza • • • Povećana serumska koncentracija TSH uz još normalne razine T3. T4 Česta megaloblastična anemija Česta hiperkolesterolemija TSH nakon 6 tjedana: i dalje povećan (hipofiza nije dovoljno suprimirana)→ povećati dozu levotiroksina za 25 µg uz naknadnu kontrolu TSH za 6 tjedana (uobičajena supstitucijska doza levotiroksina za odrasle je 100-150 µg). gubitak trepavica Suha. Trudnoća-hipotireoza-kognitivne funkcije djeteta (!). obično oko 60. lice podbuhlo. sistolička i dijastolička disfunkcija srca)? Otvoreno pitanje: pri kojoj razini TSH započeti supstituciju? . rijetka. promukli glas (disfonija) Suha. infuzije otopine glukoze. poput maske Intolerancija hladnoće. • Primarna (bolest same štitnjače: Hashimoto. U slučaju stabilizacije. manjak joda. Th: oksigenoterapija.77 BOLESTI ŠTITNJAČE Dr. dovoljna je kontrola TSH 1x godišnje. hipoglikemija. jatrogena (amiodaron) Simptomi razvijene bolesti • • • • • Psihomotorna usporenost Umor.

u KS vrućica. Simptomi: • • • • gubitak težine povećan apetit iritabilnost tahikardija. leukocitoza. potom operira (pažnja na paratireoideje i n. Th: ASK. U postmenopauznih žena. česti očni sy te komorbiditet s drugim AI bolestima Oblici: Solitarni adenom (SA) (5%): tireoidna autonomija lučenja. Od nuspojava: agranulocitoza (1/1000) i trombocitopenija radi koje LOM treba pacijentu provjeravati KKS 1x tjedno.005 mj/l) Samo T3 i/ili T4 povećani (T3 osjetljiviji) Anti TSH-Ab (Basedow/Graves) ANTITIREOIDNI LIJEKOVI: blokiraju stvaranje hormona. laryngeus recurrens). De Quervainov tireoiditis: akutna virusna upala štitnjače. vratobolja. većina tretiranih ide u hipotireozu. dg: anksiozna stanja (ali kod njih nema očnih sy i periferija je hladna) Dg: • • • • Th: • • • Antitireoidni lijekovi Radiojod (J131) Suptotalna tireoidektomija Sumnja temeljem KS Laboratorijski nalazi: TSH vrlo nizak (<0. pa je gotovo uvijek nužno kirurško liječenje. rijedak Toksična multinodozna struma (TMS): starije osobe.78 HIPERTIREOZA • Povećano izlučivanje hormona štitnjače • Primarna (99%)-bolest same štitnjače-hiperaktivnost • Sekundarna (1%)-vrlo rijetka • Basedow/Grawes . KI u trudnoći. Metimazol: uobičajena doza je 15 mg. zatajenje srca • • • • intolerancija vrućine znojni. tahikardija. RADIOJOD: uništava žljezdano tkivo lokalnim zračenjem. tresavica. Ž SA i TMS slabo reagiraju na medikamentnu terapiju. . FA u starijih. lab: ubrzana SE. te voditi računa o mogućoj povezanosti s KV morbiditetom. rijetko kortikosteroidi. SUPTOTALNA TIREOIDEKTOMIJA: pacijenta se dovede u eutireozu medikamentnim putem. LOM treba pomisliti i na hipotireozu (prevalencija u 60+ populaciji 15-20%). osobito 60+. Propiltiouracil: smije se davati i trudnicama. učinak za 20 dana (jer je t ½ T4 7 dana).IgG Ab kao "lažni TSH" stimuliraju TSH-R i produkciju te lučenje hormona. prolazna hipertireoza. vlažni dlanovi tremor egzoftalmus Dif.

Prema procjenama.. U kompetenciji rada liječnika obiteljske medicine (LOM) trebali bi biti dijagnostika i liječenje: • blagih i srednje teških depresija. Zbog velikog broja mentalnih poremećaja. • somatiziranih poremećaja i • poremećaja prilagodbe. Naglasak je na vanbolničkom liječenju. dr.Radica Makar jednom tijekom života. Me unarodni dokumenti preporučuju liječenje mentalnih poremećaja u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. razvidna je veličina problema mentalnog zdravlja i važnost prevencije mentalnih poremećaja.000 – 250. jedna četvrtina svjetskog stanovništva oboli od nekog mentalnog poremećaja. god. Zaštita podrazumijeva prevenciju.000 stanovnika. Prema navedenome. 20 – 30% pacijenata ima neprepoznat mentalni poremećaj. kao i organizaciju psihijatrijske službe u zajednici. sc. Ana Dvornik . ako pacijenti traže pomoć liječnika obiteljske medicine: u 16 – 25% pacijenata postavi se dijagnoza nekog mentalnog poremećaja. a uključuje suradnju s liječnicima opće medicine i drugim srodnim strukama: psiholozima. LOM treba prepoznati poremećaje koji iziskuju psihijatrijski tretman. depresija postati vodeća bolest na listi svjetskog morbiditeta. obavljanje većine dijagnostičkih i terapijskih postupaka potrebnih u ambulantnom i bolničkom liječenju oboljelih. • anksioznih poremećaja.79 ZAŠTITA MENTALNOG ZDRAVLJA Prim. S druge strane. pa ga valja uključiti u programe borbe protiv stigmatizacije mentalnih poremećaja. socijalnim radnicima. Na cjelokupnoj zdravstvenoj službi su programi borbe protiv stigme duševnih bolesti i predrasuda za njih vezanih. ni u svijetu niti u nas nije realno očekivati da ih zbrine isključivo psihijatrijska služba.. . 15 % pacijenata uz somatsku bolest ima neki mentalni poremećaj. Psihijatrija u zajednici znači pružanje psihijatrijske zaštite mentalnog zdravlja na području gdje živi 70. veliki broj pacijenata pomoć traži od liječnika obiteljske medicine i često ne prihvaća liječenje u psihijatra. Očekuje se da će 2020.

med. Koliko je izliječenih? > > > > 1/3 razvije ovisnost 1/4 apstinira spontano 1/2 do 2/3 liječenih “drug free” 1/5 za metadonsko održavanje .80 PROBLEM OVISNIKA U ORDINACIJI LOM-e Prim. Britanija 24% Nizozemska 25% Danska 50% Irska 72% Centralizirani programi mogu obuhvatiti najviše 14% ovisnika u potrebi. dr. Dragomir Petric. Ovisnost o opijatima . Programi u PZZ mogu 3-5 puta uvećati obuhvat ovisnika u potrebi.polovica apstinira NIDA 1988-2000 . veze.liječenje metadonom Razvijati druge terapijske opcije Evaluirati rezultate liječenja Razvijati adekvatnije oblike naknade za rad Ovisnik je osoba: čiji su život i zdravlje ozbiljno ugroženi čije sadašnje stanje nije slika njegova karaktera Za liječenje vrijedi: da je potrebno bez obzira na uzrok bolesti procjenu rezultata valja temeljiti na realnim očekivanjima poželjno je utvrditi uzrok bolesti radi primjerenijeg liječenja…i doprinosa znanosti Addiction Severity Index (EuroASI) Tjelesni problemi Uposlenje/socijalni status Konzumacija/problemi vezani za alkohol Konzumacija/problemi vezani za droge Problemi sa zakonom Socijalno funkcioniranje (obitelj. podrška) Psihološki problemi Liječenje ovisnika u općoj/obiteljskoj medicini Udio liječenih Italija 2% Portugal 5% ---------------------------Vel.

JAMA 1989 Godinu dana nakon prestanka liječenja 68% recidivira. Ostali ostaju nevidljivi. 33% Učestalost uzimanja heroina obrnuto je proporcionalna DDD metadona. . Uzimanje heroina uz metadon SAD. DZ Novi Zagreb: 161 ovisnika kroz 5 godina) Pokazatelji kvalitete liječenja viša DDD metadona znači manje relapsa duže zadržavanja u liječenju . NEJM 1983.81 Vi enje ovisnika stvaramo temeljem slike samo jedne grupe ovisnika . CMJ 2000) 80% nije deliktuozno 44% povremeno i stalno uposleno 75% živi prihvatljivim životnim stilom (Tiljak. 59% HR.onih koji se opetovano vraćaju tražeći pomoć. Dole. 2000. Ball. 39% SAD. 1999. 1988. NIDA 1988 Zašto liječiti ovisnika? INDIVIDUALNI CILJ: stop uzimanju droge (ovisnosti) prevencija zaraze prevencija drugih bolesti prevencija prerane smrti DRUŠTVENI CILJ: prevencija širenja zaraze smanjenje kriminala povećanje socijalne produktivnosti povećanje socijalne adaptabilnosti Metadonski program (u Hrvatskoj) (ni)je ispunio očekivanja 68 % prestalo uzimati heroin manje od 1% HIV pozitivno (Sakoman. 1995. 1992. Dole. 36% Irska. 37% SAD.bolji uspjeh metadon kao uvod u druge oblike liječenje bolju suradljivost osigurava: dogovaranje dnevne doze mogućnost uzimanja metadona u kući. 1997. 30% NL.

dr. kardiospazam. SLE. tireotoksikoza. prethodne bolesti i specifični konflikti.. sc. . u jezgri hipotalamusa i limbičkog sustava. nervozna anoreksija.2-2% žena i <0. zatvor i proljev. EPIDEMIOLOGIJA Psihosomatske bolesti nazočne u 0.2% muškaraca. multipla skleroza. Oprez: hiperparatireoza. DIJAGNOSTIKA Blaži poremećaji: klinički. Dijagnostički putokaz je tjeskoba nerazmjerna tjelesnom nalazu! Najbolji put je temeljiti pregled dosadašnje medicinske dokumentacije. KLINIČKA SLIKA Bolesnik ne simulira tegobe! Stres – tjeskoba – polimorfne tegobe koje se ne mogu objasniti ni poznatim kliničkim slikama bolesti niti djelovanjem odre enih tvari. Prisutan je poremećaj tjelesne. Ne može se utvrditi posebna osobnost vezana uz te poremećaje. već ih prazne preko autonomnog. hiperhidroza. Osoba izbjegava subjektivni doživljaj emocije pa ju izražava tijelom. ne mogu dovoljno mentalizirati limbičkokortikalnim putovima. esencijalna hipertenzija. a specifični simptom odre ene bolesti obično nedostaje! Javljaju se i prije 25. kolitis. laboratorijski i drugi nalazi su uredni. Na kliničke manifestacije utječu sociokulturni čimbenici. Centralni problem psihosomatskih bolesti je: zašto je pogo en baš odre eni organ? U odgovoru se nameću konstitucijski i genetički čimbenici. neurodermitis. porfirija. Ovim poremećajem reagiraju osobe koje pražnjenja osjećajne sfere. a uzrok su im neprora ene emocije. LIJEČENJE U akutnoj fazi prioritet je tjelesno liječenje (suzbijanje vodećih simptoma) uz pružanje potpore. Ana Dvornik-Radica Psihosomatski poremećaj je fiziološka disfunkcija na vanjski čimbenik koji utječe na emocije. godine života. Postoji niz takvih bolesti/stanja: peptički vrijed.. smetnje u menopauzi. Teži i kronični poremećaji: mogu postojati patofiziološki i strukturni otkloni. pretilost. socijalne i radne sposobnosti. kako bi pacijent mogao smanjiti tenzije koje dovode do tjelesne simptomatologije. simpatičkog i parasimpatičkog sustava s reakcijama i simptomima ciljnih organa. uz naglašenu potrebu da su voljeni.82 ETIOPATOGENEZA PSIHOSOMATSKIH BOLESTI Prim. Nalaze se u 10-20% ženskih srodnika prvog nasljednog reda. prihvaćeni i učinkoviti. funkcijska afonija. a muški srodnici ovih žena na većem su riziku antisocijalnih poremećaja osobnosti i upotrebe psihoaktivnih tvari. frigidnost. bronhalna astma. no zajednički nazivnik je konflikt zbog kojega dolazi do ambivalentnog stava prema posjedovanju i separaciji. dismenoreja. Anamnestički podaci su nerijetko pretjerani.

genetske i konstitucijske osobitosti. Bleuler: „Odre ena psihička reakcija nije nikad oblikovana od samo jednog podražaja. senij) te sociokulturnim karakteristikama i okruženju osobe. posttraumatska. Ana Dvornik-Radica ETIOLOGIJA DEPRESIJE Nije do kraja razjašnjena. agitiranost 8. oligofrena Simptomatske: postinfekcijska. U zapadnim zemljama oko 20%. smetnje sna 14. a psihotična jednako u seoskim i urbanim DIJAGNOSTIKA . osjećaj krivnje 3. životnom razvojnom dobu (adolescencija. depersonalizacija 12. gubitak težine 17. toksična. puerperij. hipohondrija. PATOGENEZA DEPRESIJE Ovisi o vrsti depresivnog fenomena. osjećaj izgubljenosti 5.osobnost pacijenta. aterosklerotina. somatski simptomi 15. višeuzročna (takva je i organizacija duševnog života): . sc. E. delirantni simptomi 13. mišljenja i osjećaja. Svijest nije poremećena i bolesnici stoga trpe. Endogene: involutivna. noradrenalin. osjećaj nemoći 4. derealizacija. suicidalne tendencije 19. osjećaj devalorizacije 6. morbogeno djelovanje suvremenog načina života. smanjen radni interes 18. usporenost 7. hipohondrija. sferu volje. melankolija. U prvom planu su simptomi anksioznosti i beznadnosti. opsesivni i kompulzivni simptomi 11. već se dalekosežno oblikuje osobnošću. anksioznost 9. endokrina. depresivno raspoloženje 2. oscilacije smetnji tijekom dana 1. LOM liječi oko 90% depresivnih bolesnika. . depresivna stanja zbog iscrpljenosti.sociokulturna sredina i kodeksi društva. depresivna stanja kod manično-depresivne psihoze Psihogene: neurotske. Larvirana depresija. .83 DEPRESIJA U ORDINACIJI LOM-e Prim. KLINIČKA SLIKA Depresija obuhvaća cijelu osobnost. epileptična. serotonin). . Hamiltonova skala 10. dr.. depresivna stanja kod shizofrenih psihoza. lamentacije Organski uvjetovane: senilna. a 10% psihijatar ambulantno ili stacionarno Rizik obolijevanja: žene 177/1000. EPIDEMIOLOGIJA SZO: depresivno je 3-5% svjetskog stanovništva. reaktivne. konstitucijom i čitavom životnom poviješću“. muškarci 85/1000 Nepsihotična depresija češća u urbanim sredinama. osobnosti.snižena aminergička funkcija CNS-a (dopamin..

Beck: 1) negativna interpretacija iskustva. 2) negativna interpretacija samoga sebe (self). Lemano trijas: nesposobnost odlučivanja. nemogućnost doživljavanja ljubavi. krivice. . nemogućnost doživljavanja radosti.nesanica . 3) negativna očekivanja.84 Zahtijeva minuciozno promatranje i praćenje: .opstipacija .usporenost .promijenjeno raspoloženje .osjećaj manje vrijednosti.

dr. psihičkih i sociokulturnih iskustava povezanih sa seksualnošću Odsutnost seksualnih smetnji – nije dovoljan kriterij Seksualno zadovoljstvo – dodatni kriterij koji najčešće uključuje i pitanje intimne povezanosti (“seksualno zdrava veza”). Seksualna smetnja Stalna ili učestala nemogućnost postizanja seksualnog zadovoljstva. koja izaziva stres. Dragomir Petric.85 SEKSUALNE DISFUNKCIJE Prim. med. nezadovoljstvo ili probleme u vezi Ciklus ljudske seksualne reakcije (prema Mastersu i Johnsonovoj) uzbu enje predorgazmička granica orgazam opuštanje Ciklus seksualne reakcije (Masters i Johnsonova) Ciklus ljudske seksualne reakcije (prema Helen Singer Kaplan) Seksualna želja Uzbu enje Orgazam Klasifikacija seksualnih smetnji . Seksualno zdravlje Kontinuitet pozitivnih fizičkih.

(persistant sexual arousal syndrom) Muškarci: erektilne smetnje 3) Poremećaji orgazmičke funkcije: Žene: poteškoće s postizanjem orgazma (anorgazmija) Muškarci: preuranjeni orgazam i odgo eni orgazam 4) Poremećaji vezani uz seksualnu bol Žene: vaginizam i dispareunija (vulvarni vestibulitis. vulvodinija) Ostalo Klasifikacija seksualnih smetnji psihički/kombinirani (psiho-fizički) uzroci primarne/sekundarne smetnje situacijske/općenite smetnje izazvane intrapersonalnim/interpersonalnim pritiscima smetnje izazvane nekim drugim zdravstvenim problemom.86 1) Poremećaji seksualne motivacije Nedostatak seksualne želje Seksualna averzija i fobije 2) Poremećaji seksualnog uzbu enja: Žene: neadekvatno vlaženje i sl. anti-seksualne vrijednosti (odgoj) pretjerana samokontrola . liječenjem istog ili zlouporabom alkohola/droga Raširenost (prevalencija) seksualnih smetnji Primjer mogućih uzroka seksualnih smetnji hormonski deficit poteškoće s uzbu enjem (bol) neadekvatna stimulacija negativni stavovi.

.. neznanje negativna mentalna slika vlastitog tijela Prevencija seksualnih smetnji Kako sačuvati seksualno zdravlje? Pozitivni stavovi o seksualnosti (pravo na užitak..) .zlouporaba alkohola i opijata . kvaliteta veze.87 problemi u vezi (sukobi) nedostatak povjerenja u partnera depresija medikamenti umor. novi pogled na seksualnost. vježbe i zadaci) Rezultati (seksualno funkcioniranje. uloge i raznorodne potrebe Potpuno emotivno stapanje je ključ (nikada ne dozvoliti seksualnu objektivizaciju partnera) Sve se uvijek može riješiti razgovorom Uloga seksualne terapije Dijagnosticiranje problema (uzimanje seksualne povijesti i njezino analiziranje) Odre ivanje cilja ili ciljeva (dogovor izme u klijenta/klijenata i terapeuta) Terapeutski postupci u usmjerenoj seksualnoj terapiji (informiranje i educiranje..) Briga za kvalitetu veze Briga za kvalitetu seksualne dimenzije veze Briga za opći zdravstveni status . različite..nuspojave farmakoterapije Mitovi i pogrešne predodžbe o ljudskoj seksualnosti Kontinuirani visoki intenzitet strasti Strast je prirodna i ne traži planiranje i trud Potreba za trećim znak je da nešto ne valja (fantazije su prijevara) Koitus i orgazam su ključni Muškarci i žene imaju vrlo odre ene. preopterećenost nedostatne informacije..) Realističan pogled na seksualnost Informiranost Otvorenost (komunikacija s partnerom.

od engl. obstructive sleep apnea) i centralna apneja u snu (bez opstrukcije. o stupnju stresa. ali značajnu). Individualne potrebe za snom su vrlo različite. zatajenja srca i teških ozljeda zbog pospanosti pri upravljanju vozilima. a nastaje najčešće uslijed emocionalnih ili fizičkih poremećaja. Tu spadaju: somnambulizam (mjesečarenje). 3) Sindrome apneje u snu: skupina stanja za zastojem disanja tijekom sna kroz ≥10 s. nikotina i kofeina. hrkanjem. noćni strah. posljedica povremenog zatvaranja gornjih dišnih putove u snu (OSA) ili emocionalnih odnosno fizičkih poremećaja (neke vrste nesanice-insomnije). a posebno osobnom anamnezom o ritmu sna uz isključenje vanjskih čimbenika (abuzus alkohola. paralizom sna (mišićna kljenut. dubina i faze sna se tijekom spavanja više puta izmjenjuju). nerijetko zastrašujuće audiovizualne halucinacije. uzimanja lijekova i drugih sredstava ovisnosti). a oko 50% povremenu. koja se javlja na početku i čini 75-80% ukupnog vremena sna i ona s brzim pokretima očiju (REM. uz >5 epizoda hipopneje ili apneje/h). sindrom nemirnih nogu i noćni grčevi u nogama. obilježena nenadnim gubitkom mišićnog tonusa (katapleksija). Podskupine su: početna insomnija. rano jutarnje bu enje. Rijetka podvrsta ovog poremećaja je narkolepsija. od engl. boli. dok se somnambulizam i noćne more javljaju većinom u NREM razdoblju.88 POREMEĆAJI SPAVANJA Prof. većinom opet početkom ili potkraj spavanja). uzrokuju pretjeranu pospanost ili uvjetuju abnormalno ponašanje vezano uz san. Može biti primarna tj. rapid eye movement). paralize sna ili hipnagoških fenomena. jutarnjim glavoboljama i pospanošću tijekom dana. ima 4 stupnja dubine). dr. npr. 2) Hipersomnija: poremećaj s porastom broja sati sna za 25% i više. Mirjana Rumboldt Riječ je o otklonima koji utječu na uspavljivanje ili tijek sna. o . a kreću se od 4 do10 h u dnevnom ritmu od 24 h. Mogu se javiti i izolirane pojave katapleksije. čestim bu enjem. brža i niža EEG izbijanja te promjenjiva dubina i frekvencija disanja (20-25% ukupnog vremena sna. Mogu biti nasljedna (narkolepsija). OSA je posljedica povremenog zatvaranja gornjih dišnih putova u snu s apnejama >10 s. uzrokovana nizom promjena CNS-a. Klinički je važna jer dovodi do povišenja arterijskog tlaka. 4) Parasomnije bi se mogle definirati kao „abnormalno ponašanje“ vezano uz san. što tako er spada u hipersomniju. bez vidljivih uzroka ili sekundarna zbog emocionalnih poteškoća. obično u početku sna ili pri bu enju) i hipnagoškim učinkom (intenzivne. Razlikuju se dvije vrste sna: ona sa sporim pokretima očiju (NREM. Sanja se uglavnom u REM fazi. Dijagnoza se postavlja iscrpnom obiteljskom. Tu spadaju: hrkanje. fizičkih poremećaja ili apstinencije u ovisnika. Poremećaji sna se mogu podijeliti u nekoliko oblika: 1) Insomnija: poremećen slijed ili poteškoće uspavljivanja ostavljaju dojam nedovoljnog spavanja. obično >20 x/h. Etiologija ovih stanja je raznolika. noćne more. infarkti moždanog debla). Čest je simptom (oko 10% ljudi ima kroničnu. koju karakterizira dodatno sniženje mišićnog tonusa. od engl. opstrukcijska apneja u snu (OSA. uzrokujući mjerljivu deoksigenaciju krvi (hipoksemiju). o fizičkoj aktivnosti. poremećaj ritma spavanja i pojačana budnost. nonrapid eye movement.

Osim kliničkog pregleda ponekad je potrebna dodatna obrada (navlastito EEG. fizikalni nalaz. Opće mjere: reguliranje ritma spavanja. kod OSA uz anamnezu. Ograničiti davanje na 2 tjedna. pranje zubi).ili hepatopata. flurazepam (Fluzepam). Niže doze u starijih. Kloniti se naglog prekida (postupno smanjivati dozu). U liječenju narkolepsije daju se centralni stimulansi. cilj i trajanje liječenja. Ponekad dolazi u obzir i propisivanje antidepresiva (npr. UPPP). 3. aktivnosti prije lijeganja (npr. Smjernice za davanje hipnotika • • • • • • • • • Postaviti jasnu indikaciju. nefro. tama. 2. Dugotrajnije liječenje zahtijeva intermitentno davanje. trudnicama. Redovita provjera učinkovitosti i podnošljivosti terapije (nuspojave?). suzbijanje pretilosti) primjenjuju ure aji za kontinuirano pozitivan tlak u dišnim putovima (CPAP od engl. midazolam (Dormicum) ili srodni spojevi.89 emocionalnim poteškoćama. izbjegavanje stimulansa (npr. EEG i analizu plinova u krvi traži i ORL obrada. zolpidem (Sanval). npr. Davanje hipnotika: benzodiazepini. polisomnografija). pojedinačno ili kombinirano: 1. Terapijski dolaze u obzir. amfetamini. U liječenju OSA se uz opće mjere (npr. strahu i dr. kofein. toplina. uvulopalatofaringoplastika. Zato se npr. zaleplon (Zan). amtriptilin). tišina. Na davati ovisnicima ili OSA bolesnicima. npr. uz depresore CNS-a (alkohol!). polisomnografiju. triciklički antidepresivi. relaksacija. npr. Propisivati najnižu djelotvornu dozu. meprobamata ili difenhidramina. udobnost). nikotin) prije spavanja. Individualizirati pripravak i dozu. continuous positive airway pressure – nosna naprava s tlakom 3-15 cm H2O). primjerena okolina (npr. metilfenidat (Concerta). . Specifične mjere. ure aji za podizanje donje vilice i pružanje jezika te kirurški zahvati (npr. Liječenje je po mogućnosti etiološko.