Klinicke Karakteristike Infektivnih Bolesti

M.Lisi I.
dio: OPA INFEKTOLOGIJA - 3 Klinike karakteristike infektivnih bolesti
3. KLINIKE KARAKTERISTIKE INFEKTIVNIH BOLESTI
Infektivne bolesti pripadaju prema etiologiji u egzogene bolesti, uzrokovane ivim uzronicima, dok su endogene, uglavnom metabolike bolesti predmet prouavanja interne medicine u uem smislu. U klinikom pogledu obiljeene su svojom posebnom simptomatologijom, tijekom pojavljivanja simptoma i evolucijom, to ih esto razlikuje od drugih, koji puta slinih bolesti.
SIMPTOMI INFEKTIVNIH BOLESTI Infektivne bolesti oituju se kliniki brojnim subjektivnim i objektivnim simptomima. Ovi simptomi nastaju djelovanjem mikroorganizama i njihovih toksina (egzogenih
pirogena) te produkata upale, koji uzrokuju stvaranje citokina (endogenih pirogena), na itav organizam. Glavni endogeni pirogeni su interleukin 1 (IL-1), faktor nekroze tumora alfa (TNF-), -interferon (ITF-) i interleukin 6 (IL-6). Prvo se javljaju opi simptomi koji su zajedniki svim infektivnim bolestima i najizraeniji su na poetku bolesti, za vrijeme tzv. invazivnog stadija, kada se bolesnici i najjadnije osjeaju. U teini, mogu varirati u svom ukupnom i pojedinanom intenzitetu, no kako se javljaju u svim infektivnim bolestima, na temelju njih se ne moe postaviti dijagnoza bolesti. Te injenice lijenik mora biti svjestan i nakon temeljite anamneze, klinikog pregleda i eventualnih osnovnih laboratorijskih pretraga, to objasniti bolesniku i njegovoj rodbini, umiriti ga te upozoriti da se ponovno javi ako se pojave novi simptomi. Nakon opih simptoma javljaju se u veine infektivnih bolesti specijalni simptomi, kao znak lokalizacije infekta u jednom od organa ili organskih sustava, na temelju kojih se uglavnom postavlja radna dijagnoza, a koji put i konana (etioloka) dijagnoza infektivne bolesti.
U ope simptome infektivnih bolesti ubrajaju se: 1. opi algiki sindrom; 2. vruica s popratnim simptomima; 3. poremeenje funkcija sredinjega ivanog sustava; 4. poremeenje funkcija probavnog sustava; 5. poremeenje funkcija kardiovaskularnog sustava; 6. promjene u krvi; 7. poveanje slezene; 8. promjene u mokrai; 9. promjene u metabolizmu organizma; 10. febrilni herpes.
OPI SIMPTOMI INFEKTIVNIH BOLESTI 1. Opi algiki sindrom Poremeenje opeg stanja bolesnika oituje se nizom subjektivnih simptoma kao to su: opi osjeaj bolesti, slabost, pretuenost, nevoljkost, glavobolja, bolovi u kriima, udovima, miiima i zgobovima. Opi algiki sindrom nije nuno vezan za vruicu i moe se pojaviti i bez nje, a katkad ga nema u bolesti s vruicom. Objektivno se ovo stanje oituje pasivnim dranjem bolesnika zbog adinamije i prostracije. Taj je sindrom kvantitativno i kvalitativno izraeniji u akutnih nego u kroninih infektivnih bolesti. Opisani je sindrom osobito izraen u poetku infektivnih bolesti, za vrijeme tzv. invazivnog stadija, a kasnije gubi na intenzitetu. Osim toga, algiki je sindrom obojen i kvalitativno razliito u razliitih infektivnih bolesti. Oituje se to najee u tome to su pojedini elementi od kojih je on sastavljen u pojedinim bolestima razliito izraeni. 2. Vruica s popratnim simptomima
M.Lisi I. dio: OPA INFEKTOLOGIJA - 3 Klinike karakteristike infektivnih bolesti
Povienje tjelesne temperature pripada meu najmarkantnije simptome infektivnih bolesti i stoga ima veliko dijagnostiko znaenje. Ono dodue nije specifian simptom tih bolesti, no kako je konstantan pratilac infektivne bolesti i kako je infekt najei uzrok vruici, treba u bolesnika s povienom temperaturom misliti u prvom redu na infektivnu bolest. No, treba imati na umu da se ona javlja i u nizu drugih stanja koja nisu direktno povezana s infektom kao to su: 1. upalna neinfektivna stanja npr. kolagenoze, vaskulitisi, granulomatozne bolesti, hemolitika stanja, tireoiditis, disekantna aneurizma, embolije plua, resorptivne temperature; 2. neoplazme (solidni tumori, metastaze, Pell - Ebsteinova vruica); 3. ijatrogene temperature u svezi s lijekovima (engl. "drug-fever"); 4. bolesti metabolizma (familijarna mediteranska groznica, porfirija, hiperlipidemije s pankreatitisom); 5. centralni poremeaj
termoregulacije (tumor mozga, cerebrovaskularni inzult, neka psihijatrijska stanja); 6. periferni poremeaj termoregulacije (hipertireoza, feokromocitom). Vruica je i zbog toga vaan simptom jer se moe, na jednostavan nain, termometrijom objektivno ustanoviti. Openito je prihvaeno da je normalna bazalna tjelesna temperatura ovjeka do 37 C mjerena bukalno (oralno). No, "normalna" temperatura pokazuje tijekom dana tzv. diurnalne varijacije koje se, mjerene oralno, mogu kretati do 37,2 C ujutro i do 37,8 C u ostalim razdobljima dana. Rektalne su temperature oko 0,6 C vie od oralne, a aksilarne mjerene 7 minuta priblino jednake oralnima. Diurnalni ritam (niktohemeralni ciklus) konstantan je za svakog ovjeka i ima karakteristine dnevne oscilacije s maksimumom tjelesne temperature izmeu 17 i 20 sati i minimumom izmeu 3 i 5 sati. To je kolebanje tjelesne temperature posljedica promjene metabolizma i miine aktivnosti, koje takoer imaju danju maksimum, a nou minimum i ovjek ga zadrava u zdravlju i bolesti. Izostanak diurnalnog ritma u "bolesti" moe pobuditi lijenika na sumnju da se radi o simulaciji i lanoj temperaturi. Normalna je temperatura razliita u pojedinim razdobljima ljudskog ivota. Tako novoroenad imaju normalnu
aksilarnu temperaturu do 37,7 C, a djeca koji put sve do puberteta do 37,4 C. U ena postoji kolebanje tjelesne temperature ve prema menstrualnom ciklusu i za vrijeme ovulacije se ona povisuje za 0,5 C. Koliki je povoljan efekt vruice s obzirom na djelovanje medijatora febrilnog procesa, nije jasno. U febrilnim stanjima je opaena ubrzana aktivacija imunosnog odgovora stimulirana s IL-1, uz bolju kemotaksiju, fagocitozu i antibakterijsku aktivnost polimorfonuklearnih leukocita. Nastanak vruice ima tipian tijek koji je posljedica razliitog prilagoavanja hipotalamikog termostata na viu razinu. Ako je ovaj naglo prilagoen na viu razinu, nastaju zbog impulsa iz termolegulacijskog centra reakcije koje se u normalnim prilikama vide pri izlaganju organizma hladnoi. Zbog luenja adrenalina nastaje snana vazokonstrikcija krvnih ila koe, erekcija dlaka i drhtavica. Zbog toga se izdavanje topline smanji, a produkcija povea. Bolesnik ima subjektivni osjeaj hladnoe i kaemo da ima zimicu. Tjelesna temperatura raste tako dugo dok ne dosegne razinu na koju je udeen termolegulacijski centar u hipotalamusu, kada bolesnik vie ne osjea hladnou. Kada je razlika izmeu temperature termostata i stvarne temperature velika, trenjom miine mase oslobaa se dodatna koliina energije, to opaamo kao objektivni simptom ili tresavicu. Vruica se oituje osjeajem vruine, sve do ponovnog udeavanja hipotalamikog termostata na niu razinu. Ako se to zbiva brzo, nastaje kritiki pad temperature, zbog obilnog izdavanja topline vazodilatacijom i znojenjem. Prilagoavanje termostata na niu razinu ne mora se razvijati naglo i ta nia razina ne znai uvijek i prilagoavanje na normalnu razinu. Razliita dinamika i razina prilagoavanja hipotalamikog termostata uzrokuje raznovrsne temperaturne krivulje, kakve se viaju u infektivnih bolesti. Objektivno se vruica oituje zaarenim licem, ubrzanim disanjem, ubrzanim bilom, toplom koom i povienjem temperature. Od subjektivnih simptoma najvaniji su
osjeaj vruice, suhoa u ustima i ea. Katkad se povienje temperature ne odraava subjektivno na bolesnika i on osjea da ima vruicu samo po tome to mu dolaze do svijesti druge pojave koje u veini sluajeva prate vruicu, kao prijespomenuti opi algiki sindrom, osjeaj lupanja srca zbog tahikardije ili iznenadno euforino raspoloenje. S klinikodijagnostikog stajalita vano je pri analizi vruice obratiti pozornost na: poetak vruice, visinu vruice, dnevne oscilacije temperature, kretanje temperature u tijeku bolesti (temperaturnu krivulju), trajanje poviene temperature, je li bila praena groznicom i tresavicom te nain kako vruica zavrava. a) Poetak vruice lijenik obino ne vidi jer bolesnik dolazi k njemu uglavnom kada je temperatura ve poviena. Meutim, na temelju podataka dobivenih u anamnezi taj se poetak moe rekonstruirati. Poetak vruice je dijagnostiki vaan, jer on obino oznaava i poetak infektivne bolesti, a moe biti postupan ili nagao. Primjeri naglog poetka vruice su krupozna pneumonija, leptospiroze, erizipel, malarija i rekurens, a primjer postupnog poetka trbuni tifus, kala-azar i bruceloza. b) Visina vruice; ako je izmjerena temperatura bolesnika aksilarno od 37,1 C do 37,9 C govorimo o subfebrilnoj temperaturi, od 38 C do 39,9 C o febrilnoj, a ako je ona 40 C i via, o visoko febrilnoj temperaturi (hiperpiretinoj). U pravilu imaju akutne infektivne bolesti visoke temperature, a subakutne i kronine nie temperature ili im je tijek afebrilan. Kao primjer mogu se navesti s jedne strane vruice u tijeku trbunog tifusa, pjegavca i ospica, a s druge strane temperature u tijeku tuberkuloze, luesa, lepre i amebijaze. Neke od akutnih infektivnih bolesti karakterizirane su u svom klasinom obliku osobito visokim temperaturama (typhus abdominalis, typhus exanthematicus, pneumonia cruposa itd.). Druge opet, kao difterija i bacilarna dizenterija, obino nemaju tako visoke temperature. Iz toga proizlazi da se teina infektivnih bolesti ne smije prosuivati samo po visini vruice. Meutim u iste bolesti visina temperature donekle ovisi o teini bolesti. Vrlo visoke temperature, koje se kreu
iznad 40 C i koje ostaju neko vrijeme na toj visini, zovu se hiperpiretinim temperaturama. Letalna gornja granica temperature je oko 43 C. Hiperpiretine temperature su obino znak osobito tekog, hipertoksinog oblika infektivne bolesti ili direktne afekcije termoregulacijskog centra u hipotalamusu. Stoga ove temperature mogu imati i dijagnostiko znaenje te uputiti na primarnu lokalizaciju infekivnog procesa u mozgu, odnosno na modanim opnama, kada se osobito esto pojavljuju prije smrti (agonalno). U infektivne bolesti koje su esto praene hiperpiretinim temperaturama mogu se ubrojiti: gram-negativna bakteriemija, pijelonefritis, legionarska bolest, bakterijski meningitis, virusni encefalitis, tetanus, trbuni tifus i malarija. Visina vruice ovisi i o dobi bolesnika. Tako djeca, zbog intenzivnijeg bazalnog metabolizma, za vrijeme akutnih infektivnih bolesti imaju uglavnom vie temperature nego odrasli, a starci mogu imati tijekom akutnih infektivnih bolesti, pa tovie i najteih, niske ili normalne temperature. To je znak njihove slabije reaktivnosti na infekt. Visina vruice ovisi i o kondiciji bolesnika. I mlai ljudi, ako su iscrpljeni ili slabo ushranjeni, mogu reagirati na infekt, slino starcima, niskim temperaturama. Iz toga proizlazi da ne samo hiperpiretine nego i niske temperature mogu biti prognostiki lo znak. Visina temperature ovisi i o stanju kardiovaskularnog sustava bolesnika. Ako se radi o tekom infektu koji je doveo do oka, mogu bolesnici biti i hipotermni. Jo su stari lijenici znali za "krianje krivulje temperature i pulsa" kao lo prognostiki znak, u sluaju zatajivanja kardiovaskularnog sustava (ok), kada puls raste, a temperatura pada. Niska temperatura moe biti i znak priguenja infekta kemoterapijom, posljedica provoenja antipireze ili davanja kortikosteroida. c) Dnevne oscilacije temperature Pri analizi vruice vano je paziti i na razlike temperature u tijeku dana. One su vane s dijagnostikog i prognostikog stajalita. Prema dnevnom kretanju temperature razlikuju se febris continua, febris remittens i febris intermittens. O kontinui govorimo
onda kada je bolesnik febrilan, a razlike su temperature tijekom dana manje od jednog stupnja. Febris remittens ima razlike u tijeku dana vee od jednog stupnja, ali temperatura ne pada na normalu, dok kod febris intermittens bar jednput tijekom dana temperatura pada na normalne vrijednosti. U pojedinih bolesti temperaturne krivulje obino su sastavljene od vie tipova dnevne temperature. Tako na poetku bolesti temperature najee remitiraju, u razvijenoj bolesti poprimaju oblik kontinue ili intermitentne temperature, a na kraju (faza regresije) ponovno remitiraju. Osim toga neke se bolesti odlikuju temperaturom odreenog tipa. Pneumonia cruposa, typhus exanthematicus, typhus abdominalis, bakterijski meningitisi, virusni encefalitsi i sepsa s intravaskularnim ishoditem imaju uglavnom kontinuirane temperature. U sepsi ekstravaskularnog ishodita ei je intermitentan oblik dnevne temperaturne krivulje uz tresavicu (tzv. septike temperature), koja nastaje kao posljedica povremenog prodora bakterija (upale mokranih i unih kanala, bronhiektazije) u krvnu struju. Bruceloze se odlikuju temperaturnim periodima koji su najee sastavljeni od remitirajuih temperatura. U tijeku malarije, osobito tercijane i kvartane, viamo najee intermitentne temperature. d) Kretanje temperature tijekom bolesti (temperaturna krivulja) Razliite akutne infektivne bolesti imaju obino i razliite temperaturne krivulje, pa stoga kretanje temperature tijekom bolesti ima i dijagnostiko znaenje. Temperaturne se krivulje u infektivnih bolesti, openito uzevi, mogu svrstati u nekoliko tipova: monofazna, bifazna i polifazna (rekurirajua) temperaturna krivulja. Najea, monofazna temperaturna krivulja karakterizirana je stubastim poetkom (stadium incrementi), kontinuom na visini bolesti (stadium acmes) i stubastim padom temperature (stadium decrementi). Obino se kao prototip te krivulje navodi
Slika 3.1
temperaturna krivulja u tijeku trbunog tifusa, a sline su i u mnogih drugih akutnih infekata kao pjegavca, streptokoknih bolesti, pa i prilikom egzacerbacije kroninih infektivnih bolesti (tuberkulozni rasap). Bifazna temperaturna krivulja karakterizirana je dvjema fazama temperature. Niz akutnih infektivnih bolesti ima bifaznu temperaturnu krivulju, no patogeneza tih faza nije uvijek jednaka te stoga one mogu imati razliito znaenje. Tako se bifazne temperaturne krivulje vide u virusnih infektivnih bolesti organa. U njih prva faza oznauje generalizaciju virusa, a druga faza bolest dotinog organa. Kao primjer za to moe se navesti bifazna temperaturna krivulja tijekom poliomijelitisa, krpeljnog meningoencefalitisa i limfocitnog koriomeningitisa. Slian je i tijek leptospiroze, gdje
Slika 3.2
druga faza bolesti takoer oznaava simptome sredinjega ivanog sustava (SS), najee serozni meningitis. Druga faza bolesti u parotitisu obino znai zahvaanje drugog organskog sustava, najee serozni meningitis ili orhitis, ako se radi o bolesniku
Slika 3.3 koji je proao pubertet. Bifazna temperaturna krivulja nalazi se i tijekom morbila gdje prva temperaturna faza oznauje generalizaciju virusa u inicijalnom stadiju, a druga faza stadij erupcije. U nekih bolesti prva temperaturna faza znai lokalnu bolest, a druga generalizaciju infekta. To vrijedi npr. za kliniku sliku salmoneloza koje mogu poeti gastroenteritisom i nastaviti se, zbog prodora bakterija u krv, poslije perioda latencije,
Slika 3.4
slikom paratifusa. Druga temperaturna faza oznaava katkad recidiv prvotne bolesti (trbuni tifus) ili komplikaciju prvotne bolesti (pneumonija u tijeku influence), pa se to oituje ponovnim porastom temperature. Drugi temperaturni zubac moe biti i rezultat modificiranja prirodnog tijeka bolesti, koja inae ima monofaznu temperaturnu krivulju, nedovoljno provedenom antibiotskom terapijom bakterijske bolesti ili modifikaciju krivulje davanjem antipiretika i kortikosteroida. I sama terapija moe, kao rezultat alergijskih zbivanja na lijek, postati uzrokom pojave drugog temperaturnog zupca kao medikamentna bolest (engl. drug-fever). U nekim bifaznim krivuljama temperaturne su faze samo naznaene, bez jasno odijeljene druge faze nekom cezurom ili latencijom. Tada se govori o sedlastim temperaturnim krivuljama, kao to je to sluaj tijekom kozica u odraslih, gdje druga faza temperature odgovara eruptivnom stadiju bolesti. Prototip sedlaste krivulje je i temperaturna krivulja u tijeku dengue. Rekurirajua temperaturna krivulja u najirem smislu rijei je viekratno izmjenjivanje febrilnih i afebrilnih perioda, pri emu mogu postojati varijacije u trajanju i u tipu vruice. Vruica moe rekurirati u pravilnim razmacima ili nepravilno. Reprezentanti triju tipova rekurirajuih temperatura jesu: 1. febris intermittens (quotidiana, tertiana i quartana). Taj tip temperaturne krivulje nalazi se uglavnom u tijeku malarije tercijane i kvartane. Temperaturni periodi sastoje se od zubaca intermitentne temperature, koji su povezani s biolokim ciklusom malarinih parazita u eritrocitima. Malarija pripada
Slika 3.5
10
bolestima s rekurirajuom temperaturom i zbog toga to naginje recidivima, koji nastaju nakon krae ili due latencije. Krivulje temperature u malarije, kada se ustale malarini napadaji, toliko su karakteristine da se po njima moe postaviti dijagnoza bolesti i zbog toga imaju obiljeje specijalnog simptoma, to znai iznimku u infektivnim bolestima. 2. Febris recurrens nalazi se u istoimene bolesti. U tog tipa temperature vruica poinje naglo s tresavicom i ostaje kao kontinua obino 57 dana, a nakon toga kritiki pada. Afebrilni period traje takoer 57 dana, a nakon toga nastaje nova febrilna ataka. Febrilni i afebrilni periodi se izmjenjuju tako da febrilni bivaju krai, a afebrilni dui. 3. Febris undulans je tip temperature s valovitom krivuljom vruice, nepravilna trajanja. Temperatura je obino remitentna i intermitentna, ali se nakon nekog vremena spusti na normalnu ili niu razinu, a zatim poslije kraeg ili dueg vremena ponovno raste. Javlja se
Slika 3.6
u tijeku malteke groznice i Bangove bolesti. Rekurirajue temperature tipa rekurensa ili bruceloze mogu se javiti i u tijeku drugih infektivnih bolesti, kao kala-azara, volinjske groznice, sodoka, meningokokne i gonokokne sepse, infekcija unih i mokranih putova, trbunog tifusa, recidivirajuih tromboflebitisa i tuberkuloze. Na kraju treba spomenuti da su glede dananjih terapijskih mogunosti temperaturne krivulje mnogih infektivnih bolesti manje tipine, jer su modificirane specifinim lijeenjem. tovie, danas se u mnogih infektivnih bolesti rijetko vidi cijeli tijek bolesti jer lijeenje moe biti toliko djelotvorno da ve na poetku bolesti nastupi pad temperature. e) Trajanje vruice
11
Openito se moe rei da vruica u akutnih infektivnih bolesti traje kratko vrijeme, a u subakutnih i kroninih dulje ili dugo. Meutim i tzv. akutne infektivne bolesti mogu se prema duini vruice podijeliti u tri grupe. Tako u nekih vruica traje kratko, do 7 dana i nazivaju se kratkotrajnim febrilnim bolestima, npr. nekomplicirana gripa, angina, morbus minor u enteroviroza, papatai-groznica, benigne leptospiroze, Qgroznica, epidemini hepatitis itd. Nadalje, ima akutnih infektivnih bolesti u kojih, ako se ne lijee, vruica traje srednje dugo od tjedan dana do nekoliko tjedana. Ovamo se ubrajaju krupozna pneumonija, erizipel, pjegavac, trbuni tifus i druge. Konano, ima infektivnih bolesti subakutnog tijeka u kojih se febrilne atake mogu ponavljati i jednu, dvije, pa ak i vie godina. U tu se grupu bolesti ubrajaju bruceloza, kala-azar, malarija tercijana i kvartana, kronini oblici tuberkuloze itd. Trajanje vruice ima stoga i izvjesnu dijagnostiku vanost, jer se diferencijalnodijagnostiki, s obzirom na trajanje febriliteta, uzimaju u razmatranje ili odbacuju odreene infektivne bolesti. f) Svretak vruice Svretak vruice je uglavnom litian (postupan). U rjeim sluajevima je kritian (nagao), npr. u krupoznoj pneumoniji ili egzantemu subitum. U takvim sluajevima temperatura moe pasti i na subnormalne vrijednosti. g) Zimica (ili groznica) i tresavica Zimicom ili groznicom oznauje se subjektivni osjeaj hladnoe u bolesnika pri usponu temperature. Ta je pojava rezultat reakcije koja u normalnim prilikama nastaje pri izlaganju organizma hladnoi. Zbog luenja adrenalina javlja se snana vazokonstrikcija krvnih ila koe, jeenje koe i erekcija dlaka te se izdavanje topline smanji, a produkcija povea. Ako je hipotalamiki termostat reprogramiran na visoku razinu i temperatura se penje visoko, moe doi do trenje miine mase da bi se osigurala dodatna koliina energije za porast temperature. To stanje ima odreene subjektivne i objektivne simptome. Bolesnici osjeaju jaku zimu i tresu se. Tresavica
12
traje obino 1/2 sata, a i vie. Bolesnik se u tom stanju osjea posve jadan i klonuo, oronula je izgleda, blijed, koa mu je hladna, oznojena i najeena, tijelo mu se trese i on cvokoe zubima. Tresavica moe biti tako jaka da se prenosi i na krevet. Puls je ubrzan i mekan zbog konstrikcije perifernih krvnih ila. Stoga pojavu zimice (groznice), cvokotanja zubiju ili tresavice itavog tijela treba lijenik u anamnezi posebno razmotriti, jer se ti termini neadekvatno zamjenjuju. Prava tresavica i cvokotanje zubiju u febrilnog bolesnika s laboratorijskim parametrima bakterijske infekcije uvijek su sumnjivi na bakteriemiju, dok se ona hemokulturama ne iskljui! Pokazalo se da nakon ulaska bakterija u optok krvi zimica i temperatura nastupaju nakon oko sat vremena. Tresavica se javlja i tijekom viremije ili prodiranja drugih mikroorganizama (ne samo bakterija) u krvnu struju. Meutim, patogeneza tresavice nije jedinstvena. Ona ima u infektivnih bolesti razliio znaenje, ve prema tome da li se javlja na poetku bolesti ili u njezinu tijeku. Na poetku nekih infektivnih bolesti, npr. u krupozne pneumonije, povratne groznice, leptospiroza itd., javlja se tzv. inicijalna tresavica. Ona je znak naglog povienja temperature, a ima i znatno dijagnostiko znaenje zbog toga to se javlja samo u nekih infektivnih bolesti. Nadalje, u tijeku malarije tresavice su uzrokovane istodobnim raspadom veeg broja eritrocita. Tresavica moe biti i znak komplikacija koje se javljaju tijekom infektivnih bolesti, npr. gnojenja, hospitalne bakteriemije, tromboflebitisa, pneumonije itd. Konano, ona moe znaiti i recidiv bolesti kao u malarije, rekurensa itd. h) Znojenja Znojenja su obino znak pada temperature. Javljaju se u tijeku noi i u prvim jutarnjim satima, osobito onda ako dnevna temperatura jae oscilira, kao u bolesnika s remitirajuim i intermitirajuim temperaturama, npr. u bruceloze i nekih septikih stanja. Nono se znojenje, kao est nespecifian simptom HIV-infekcije, opisuje kao
13
opetovano, najmanje dvo tjedno, profuzno, takvog intenziteta da je bolesnikova nona odjea potpuno mokra. U tijeku trbunog tifusa znojenja se javljaju pot kraj bolesti u stadiju intermitentnih temperatura. Nadalje, dobro su poznata znojenja na kraju infektivnih bolesti, osobito onda ako temperatura kritiki pada (profuzna znojenja). Tijekom infektivnih bolesti SS-a, kada su bilo uzronikom ili njegovim toksinima zahvaeni izravno vegetativni centri, javljaju se znojenja bez veze s kretanjem temperature (encefalitisi, tetanus). Podraajem vegetativnih centara objanjava se i pojaano znojenje u rekonvalescenciji infektivnih bolesti. 3. Poremeenje funkcija sredinjega ivanog sustava Bolesnici mogu tijekom infektivnih bolesti pokazivati razliite stupnjeve kvalitativnog i kvantitativnog poremeaja svijesti, uz pojavu somnolencije, amnezije, konfuznog stanja, delirija, tifoznog stanja i prigodnih cerebralnih napada. Ovi simptomi odraz su difuznog poremeaja funkcije neurona, koji moe biti uzrokovan kombinacijom metabolikih poremeaja, kao to su: toksemija, hipoksija, hipoglikemija, zatajivanje bubrega, elektrolitski disbalans (osobito Na, Ca, Mg), dehidracija, poremeaj acidobazne ravnotee, hipovitaminoza (osobito aneurina, nikotinske kiseline, cijanokobalamina) itd. Citokini, bilo direktno kao TNF-, ili indirektno kao TNF- preko produkcije prostaglandina djeluju na oslobaanje neurotransmitera i aktiviraju sporovalne neurone modane kore i retikularne formacije te tako utjeu na stanje svijesti. Izbijanju ovakvih poremeaja znatno pridonose, osobito u starijih ljudi, preegzistentni poremeaji cerebralne cirkulacije, oteenja i bolesti mozga, slabovidnost i gluhoa, nuspojave pri davanju brojnih lijekova, boli, strah od nastale bolesti, neizvjesnost, poremeaj sna i strana bolnika sredina na koju posebice stariji bolesnik nije navikao. Konfuzijom se naziva stanje u kojem bolesnik ne moe jasno i koherentno misliti, percipirati i djelovati, usporen je, dezorijentiran, dekoncentriran, ne registrira adekvatno dogaaje oko sebe i ne moe ih se kasnije sjetiti. Konfuzija je znak difuzne,
14
najee kortikalne modane disfunkcije i moe biti, osobito u starijih bolesnika, uvod u somnolenciju i kasnije komu. Teak oblik konfuznog stanja koji se javlja u tijeku infektivnih bolesti nazivamo status typhosus kada je bolesnik kontinuirano febrilan, depresivan, apatian, adinamian i psihomotoriki sputan. Kada se uz konfuzno stanje javi i nemir (agitacija) s nesanicom, halucinacijama, tremorom, strahom, a esto i s emoconalnim poremeajima, takvo stanje nazivamo delirijem. U teim sluajevima delirij se moe javiti s jakim psihomotorikim uzbuenjem, koje moe prijei u teku agitaciju tako da bolesnik postane agresivan i ugroava okolinu i samoga sebe. Ovakva stanja vidimo najee u alkoholiara. Delirij je ei u stanjima s visokom temperaturom, pa se obino javlja poslije podne i u noi, a prema jutru se gubi. No, kao to je naglaeno, delirantna stanja nisu uzrokovana samo vruicom te je stoga naziv febrilni delirij zapravo pogrean. U prilog tome govori injenica da se delirij moe pojaviti prije povienja temperature ili nakon pada vruice, a i to da su bolesnici s infektivnim bolestima katkad delirantni i onda ako im temperatura uope nije bila poviena. Amnezija je termin koji upotrebljavamo ako postoji izoliran poremeaj gubitka pamenja i nemogunost zapamivanja osobito svjeih dogaaja unato normalnoj svijesti i panji. U starijih bolesnika moe uz navedena stanja otprije postojati kronini sindrom demencije u kojem je prisutna globalna intelektualna deterioracija takvog stupnja da onemoguava normalni svakodnevni ivot bolesnika. Opisane smetnje teko je katkad razluiti i tijekom bolesti mogu se isprepletati. Osim toga, katkad je teko povui granicu izmeu delirija i prave psihoze. Treba, naime, znati da infektivne bolesti mogu, u osoba koje imaju za to predispoziciju, precipitirati reaktivne psihoze. Prigodni cerebralni napadi javljaju se najee u obliku febrilnih konvulzija, afektivnih respiratornih cerebralnih napada i vazomotorne sinkope. Uzrokovani su u ovom sluaju akutnim infektom u osoba koje ne boluju od epilepsije i prestaju s nestankom infektivne bolesti. Premda se katkad jave vie puta, nema kroninosti kao
15
jednog od bitnih obiljeja epilepsije, ali se svrstavaju meu epileptike sindrome. Djeca imaju i inae nii epileptogeni prag, koji se u febrilitetu i nastalim metabolikim promjenama u SS-u jo vie snizuje, to rezultira izbijanjem generaliziranih toniko-klonikih konvulzija s gubitkom svijesti. ee su u djeaka i nasljeuju se autosomno--dominantno, no s vrlo varijabilnom penetracijom i ekspresijom. Febrilne konvulzije mogu biti jednostavne (tipine) i sloene (atipine). Jednostavne se javljaju u djece izmeu prve do etvrte godine ivota, s najvie dva napadaja u visokoj temperaturi koja nije uzrokovana akutnom infekcijom SS-a, napad je grand mal tipa i traje do 20 minuta uz normalan neuroloki status prije i nakon napadaja. Obino se javljaju na poetku bolesti kada temperatura naglo raste, esto prije nego to su roditelji temperaturu uope zamijetili. ee se javljaju uz neke virusne infekcije npr. exanthema subitum. 2 4% sve djece doivi ataku febrilnih konvulzija, no prognoza je dobra, jer se samo u oko 5% njih javlja kasnije epilepsija. Sloene febrilne konvulzije imaju bar jedno od sljedeih obiljeja: javljaju se ve u prvoj i nakon etvrte godine ivota, u tri ili vie napadaja, mogu trajati dulje od 20 minuta, napad moe biti parcijalnog tipa, neuroloki status moe biti abnormalan prije ili nakon napadaja (osobito uz Toddovu kljenut) i EEG-ski nalaz moe biti patoloki. Sloene febrilne konvulzije imaju vei rizik (20 30%) od razvoja epilepsije u kasnijoj dobi. U mlae dojenadi ea je klinika slika parcijalnih (fragmentarnih) konvulzija kao posljedica izbijanja koja migriraju preko razliitih regija mozga. Oituju se kao kratki toniki ili kloniki, najee pojedinani trzajevi izmjenino razliitih dijelova tijela s gubitkom svijesti ili bez njega, atonijom, cijanozom, krkljanjem i grimasiranjem. Vano je naglasiti da se u vruici esto javljaju konvulzije i zbog direktne zahvaenosti SS-a uzronikom u tijeku meningitisa i meningoencefalitisa (specijalni simptom), to znai da febrilne konvulzije nisu isto to i konvulzije koje se javljaju u tijeku febriliteta, koje su znatno iri pojam. One podrazumijevaju uz febrilne konvulzije, hipokalcemike, konvulzije uz upalne
16
bolesti SS-a, prvi napad epilepsije (esto u febrilitetu), febrilne sinkope, afektivne napadaje i jaku tresavicu. Stoga treba u pravilu svako dijete u prvoj ataci febrilnih konvulzija lumbalno punktirati da bi se iskljuila akutna infekcija SS-a. Ako se u djeteta zna da je sklono febrilnim konvulzijama, od tog se pravila odstupa samo onda ako postoji jasan uzrok febriliteta (npr. streptokokni faringitis, exanthema subitum). Posebno treba biti oprezan pri prosudbi konvulzija ako je dijete pod antibiotskom terapijom koja moe prikriti (maskirati) meningitis. Afektivni respiratorni cerebralni napadi (afektivne krize) javljaju se u 3 5% djece od dojenake dobi do kraja etvrte godine ivota i izazvani su nekim vanjskim povodom koji dovodi dijete u afekt bijesa, straha ili boli (strana hospitalna sredina, vaenje krvi, lumbalna punkcija) pri emu ono plae ili vriti, izgubi dah i pomodri. Nastaje apneja u ekspiriju uz pojavu cijanoze ili rjee bljedila uz bradikardiju, gubitak svijesti i opu mlohavost. Katkad se na ove simptome koji najee traju 10 20 sekundi nadovee toniki gr ili, jo rjee, i kloniki trzaji. Napad spontano prestaje. Vazomotorika sinkopa je kratkotrajan, esto nepotpun hipoksini gubitak svijesti zbog smanjenog dotoka krvi u mozak. Nastaje zbog iznenadnog pada krvnog tlaka kada zbog vazodilatacije nastale prevagom tonusa parasimpatikusa i/ili zbog djelovanja citokina tijekom infektivne bolesti aktualni volumen cirkulirajue krvi postane premalen da bi ispunio proireni vaskularni bazen. Krv zaostaje u donjim dijelovima tijela, a cirkulacija u mozgu je naglo smanjena. Vrlo je esta pojava u djece, osobito kolske dobi i u visokih odraslih osoba. Javlja se u infektivnim bolestima za vrijeme febriliteta ili u vruim razdobljima, pri naglom dizanju iz leeeg ili sjedeeg poloaja, tijekom bolnih podraaja, u strahu, uzbuenju ili prilikom izazivanja vazovagalnih refleksa (povraanje, defekacija). Sinkopa nastupa s omaglicom, relativno polako tako da se bolesnik uspijeva pripremiti ili skloniti i rijetko kada se ozlijedi pri padu. Kada bolesnik dospije u horizontalan poloaj, puls je slabo punjen, spor i jedva se palpira, tlak je izrazito nizak, zjenice miotine a disanje plitko. U
17
leeem stanju tlakovi se izjednae i mozak biva dovoljno opskrbljen krvlju tako da bolesnik ili potpuno ne izgubi svijest (uje glasove oko sebe) ili brzo dolazi k svijesti, te nije konfuzan kao bolesnik nakon epileptinog napadaja. U nesvjesnom stanju bolesnik se moe pomokriti ili imati nekoliko greva, osobito ako ne dospije u leei poloaj ili ako ga okolina pridrava u stojeem poloaju, kada se zbog modane ishemije moe pojaviti i pravi epileptiki napadaj. Svi toksini i citokini koji se oslobaaju u poetnoj fazi bolesti, kad je toksemija i najjaa, jesu vazodilatatori. Tako se u bolestima s izraenom toksemijom zbog povienja intrakranijalnog tlaka javlja i pozitivan meningitiki sindrom, bez direktne zahvaenosti SS-a uzronikom. Ovu pojavu nazivamo meningizmom (pozitivan meningitiki
sindrom) i ona se moe od meningitisa odijeliti jedino lumbalnom punkcijom. Uope, svi nabrojeni opi simptomi SS-a ee se javljaju u tijeku infektivnih procesa na mozgu i modanim ovojnicama. Stoga, valja biti oprezan i pri najmanjoj sumnji da se radi o specijalnom simptomu zahvaenosti SS-a infektivnim procesom potrebno je izvriti dijagnostiku lumbalnu punkciju! 4. Poremeenje funkcija probavnog sustava Meu ope simptome infektivnih bolesti spada i "obloen jezik". Naslage na jeziku nastaju u bolesnika s infektivnom boleu uglavnom zbog toga to bolesnik nema apetita i ne uzima dovoljno krute hrane, pa se povrina jezika ne isti mehaniki i ne troe se vrci oronjelih filiformnih papila. Tako se stvara splet u ijim se oicama zadrava hrana. Jezik je isprva bijelo obloen, ali ako je bolest tea i dulje traje, naslage mogu postati suhe, debele, smee i ispucane ("fuliginozan", "tifozni", "septiki" jezik). Debele se naslage na jeziku zbog slabe higijene usne upljine kontaminiraju bakterijama i tako nastaje foetor ex ore. Debele naslage na jeziku i foetor ex ore obino su znak teke iscrpljujue infektivne bolesti.
18
Drugi podatak koji se moe dobiti s jezika je suhoa jezika. Za to mogu postojati opi i lokalni uzroci. Od opih uzroka najvaniji su dehidracija bolesnika koja se javlja u teim stanjima i smanjena sekrecija lijezda slinovnica koja moe biti d uzrokovana ehidracijom, ali i opom intoksikacijom. Od lokalnih je uzroka suhoe jezika esta je nemogunost disanja na nos, pa febrilan bolesnik disanjem na usta intenzivno isuuje jezik. Suhoi jezika pridruuju se i suhoa ostale sluznice usta, te usana. Usne su ispucale i pokrivene naslagama. Katkad se tim opim infektivnim simptomima na jeziku pridruuju i znakovi lokalnog upalnog procesa (specijalni simptomi stomatitisa i glositisa). U tom sluaju jezik moe poprimiti karakteristian izgled, to moe imati i dijagnostiko znaenje, kao npr. malinasti jezik u tijeku krleta. Sline promjene na jeziku javljaju se i u tijeku ospica, a i za vrijeme samostalnih stomatitisa (stomatitini malinasti jezik). Zbog vazodilatacje sluznice eluca javlja se kao opi simptom infektivnih bolesti gastritis praen muninom, dispeptinim smetnjama eluca i inicijalnim povraanjem. Slinim promjenama zahvaena je i sluznica crijeva, to moe rezultirati pojavom nekoliko proljevastih stolica, osobito u djece, starijih ljudi i alkoholiara. Neiskusnijeg lijenika ovi simptomi mogu zavesti (lano vodei simptomi), tako da olako dijagnosticira gastroenterokolitis, a radi se o opim simptomima neke sasvim druge bolesti. Opstipacija, koja se takoer moe javiti, vjerojatno je posljedica poremeaja vegetativnog sustava zbog toksemije. 5. Poremeenje funkcija kardiovaskularnog sustava Za vrijeme infektivnih bolesti javljaju se kao opi simptomi i promjene na kardiovaskularnom sustavu. Glavni medijatori upale, npr. citokini, histamin, kinini, veina prostaglandina, endorfini jesu vazodilatatori, to rezultira padom perifernog otpora. Da bi se ispunio proireni krvoilni bazen i odrao minutni volumen, poveava se koliina cirkulirajue krvi, a raste udarni volumen i frekvencija srca. Ovo stanje tzv.
19
hipercirkulacije u infektu oituje se kliniki tahikardijom, zvonkim sranim tonovima (prvim tonom na apeksu i drugim tonom nad a. pulmonalis), zatim pojavom akcidentalnih sistolikih umova, jaom vaskularizacijom koe te poveanom amplitudom krvnog tlaka. Osim toga, u febrilnih bolesnika nerijetko se javlja zbog hipotonije arterijske stijenke dikrotija pulsa, koja se najbolje uoava u bolesnika koji imaju relativnu bradikardiju. S povienjem bazalnog metabolizma koje prati vruicu uz stanje hipercirkulacije javlja se tahikardija. Obino se za svaki stupanj povienja temperature puls ubrzava za osam udaraca u minuti. U vrijeme kad jo nije postojala termometrija kao klinika metoda pretrage, lijenici su ustanovljavali povienje temperature uz ostalo i po pulsu. Frekvencija bila ide obino paralelno s povienjem temperature. Meutim, u nekih infektivnih bolesti frekvencija bila zaostaje za visinom temperature pa govorimo o relativnoj bradikardiji. Ako frekvencija pulsa odgovara povienju temperature, govorimo o relativnoj tahikardiji, a ako je via od frekvencije predviene za temperaturu o apsolutnoj tahikardiji. Budui da se relativna bradikardija ili apsolutna tahikardija nalaze obino samo u nekih infektivnih bolesti, te pojave imaju i stanovito dijagnostiko znaenje. Tako je openito poznata relativna bradikardija u tijeku trbunog tifusa. Nalazi se obino u mukaraca mlae i srednje dobi, a rjee u ena, djece i staraca. I neke druge akutne infektivne bolesti mogu u svom tijeku pokazivati relativnu bradikardiju (influenca, hepatitis, bacilarna dizenterija). Ona se npr. moe iskoristiti za diferencijaciju trbunog tifusa od milijarne tuberkuloze i sepse, jer je u posljednjih dviju bolesti frekvencija bila via nego to bi odgovaralo temperaturi (apsolutna tahikardija). Relativna bradikardija javlja se koji put i u bolesnika s meningitisom zbog pojaanog tonusa vagusa izazvanog povienjem endokranijalnog tlaka. Stimulacija vagusa izgleda da ima vanu ulogu i u drugim navedenim infektivnim bolestima. Ta relativna bradikardija koja je, kako je reeno, svojstvena nekim infektivnim bolestima ne smije se
20
zamijeniti s apsolutnom bradikardijom kada je frekvencija pulsa ispod 50/min, koja se javlja u nekih febrilnih bolesnika zbog direktnog oteenja miokarda (npr. atrioventrikularni blokovi zbog miokarditisa) ili pogoranja preegzistentne srane bolesti. U nekih infektivnih bolesti javlja se, kao to smo napomenuli, apsolutna tahikardija (krlet, sepse, pjegavac, difterija). Ona u tih bolesti, kao i u tijeku drugih akutnih infektivnih bolesti, pobuuje sumnju kliniara na oteenje kardiovaskularnog sustava, pa prema tome nema samo dijagnostiko ve i prognostiko znaenje. Apsolutna tahikardija, pogotovo ako je visoka, opasna je za organizam. Ta opasnost lei u neekonominome radu sranog miia, jer je zbog tahikardije dijastola skraena, pa se srce slabije puni i tako izbacuje manju koliinu krvi. Posljedica toga je da srce slabije hrani i sebe i ostala tkiva, to uz poveane metabolike zahtjeve organizma u infektu moe dovesti do degeneracije sranog miia i parenhimatoznih organa. Osobito je diferencijalnodijagnostiki vana apsolutna tahikardija u tijeku pjegavca jer omoguuje, do stanovite granice, diferencijaciju pjegavca od trbunog tifusa, koja nije uvijek laka jer su te bolesti katkad kliniki sline i javljaju se pod slinim epidemiolokim okolnostima. Kao to smo napomenuli, sistoliki je tlak na poetku infektivnih bolesti obino povien zbog poveane koliine cirkulirajue krvi i porasta udarnog volumena. Meutim to povienje zbog djelovanja medijatora upale ne traje dugo, pa krvni tlak (sistoliki i dijastoliki) pada obino na normalu i nie. To se zbiva zbog: 1. poputanja tonusa sranog miia (pada sistoliki tlak); 2. poputanja tonusa arteriola i pada perifernog otpora (pada dijastoliki tlak). Najei uzroci pada krvnog tlaka tijekom infektivnih bolesti su sinkopa, infekciozno-toksiki i hipovolemijski ok, direktno oteenje stijenki krvnih ila uzronikom, oteenje miokarda i poputanje tonusa ila zbog intoksikacije vazomotorikih centara u meduli oblongati. Stoga pad krvnog tlaka u infektologiji ima prognostiko znaenje, pa ga s pravom smatramo loim znakom kardiovaskularne
21
insuficijencije, koja je, ako se ne moe suzbiti, najee direktni uzrok smrti bolesnika. U nekih infektivnih bolesti hipotenzija je gotovo redovit simptom pa i kada bolest nije komplicirana, npr. virusne hemoragijske groznice i pjegavac. Krvni tlak u tih bolesti pada zbog toga to su patolokim procesom zahvaene sitne krvne ile, a javlja se i miokarditis (pjegavac). Opisane pojave na kardiovaskularnom aparatu mogu pratiti manje-vie sve infektivne bolesti i same su za sebe dovoljna opasnost za ispravno funkcioniranje kardiovaskularnih i ostalih organa. Ta opasnost, meutim, biva to vea to je infekt tei i dugotrajniji, osobito ako zahvaa ljude s preegzistentnim kardiovaskularnim bolestima (npr. akvirirane i kongenitalne srane greke, kardiomiopatije). 6. Promjene u krvi U infektivnim bolestima nalaze se u krvi bolesnika promjene, koje dodue nisu tipine niti karakteristine za infekt, jer se nalaze i u bolestima koje nisu uzrokovane ivim uzronicima, no u zajednici s drugim simptomima imaju znatnu dijagnostiku vrijednost. Te se promjene odnose na tekui i na stanini dio krvi. U ovom emo ih poglavlju iznijeti s klinikog stajalita, onako kako se one tumae u svakodnevnoj praksi u procjeni i diferencijalnoj dijagnostici infektivnih bolesti, bez pretenzija da zalazimo u dublju patofizioloku bit opisivanih promjena. a) Promjene u tekuem dijelu krvi Od promjena u tekuem dijelu krvi (serum i plazma) od opeg su medicinskog i dijagnostikog znaenja promjene u krvnim bjelanevinama koje se odraavaju i u promjeni sedimentacije eritrocita to svakodnevno rabimo u dijagnostici i prognozi infektivnih i drugih bolesti. Proteini plazme su heterogena skupina proteina ija je sinteza pod striktnom genskom kontrolom, no na njih utjeu stanje uhranjenosti, hormonalni imbenici i upalna zbivanja u organizmu. U infektivnim bolestima mijenja se uglavnom odnos izmeu albumina i globulina, i to tako da se smanjuju vrijednosti
22
albumina, a povisuju vrijednosti globulina. Raste nivo fibrinogena i drugih reaktanata akutne faze u plazmi. U klinici se za kvalitativna i kvantitativna odreivanja pojedinih frakcija bjelanevina upotrebljava elektroforeza seruma. Tako dobivena slika serumskih bjelanevina korisna je u dijagnostici i prognozi infektivnih bolesti. Promjene koncentracije proteinskih frakcija u infektivnim bolestima treba uvijek promatrati povezano, jer se esto dogaaju promjene raznih frakcija, pri emu moe doi ili do promjene apsolutnih koncentracija ili samo do relativnih promjena meusobnih odnosa. Elektroforezom se proteini mogu razdvojiti na nekoliko skupina, tako da slika normalnog seruma pokazuje pet vrpca: albumin, 1, 2, i -globuline. Na elferogramu plazme vidi se i esta frakcija fibrinogena. Poviena koncentracija ukupnih proteina (hiperproteinemija) javlja se prilikom dehidracije (to je esta pojava u infektivnim bolestima), paraproteinemije i mijeloma, u kroninim bolestima (cirozi jetre), sarkomu, kroninim infektivnim i autoimunim bolestima (kolagenoze). U stanjima dehidracije, zbog hemokoncentracije, postoji ravnomjerno povienje koncentracije svih proteina. Sniena koncentracija proteina (hipoproteinemija) javlja se pri prekomjernoj hidrataciji, gubitku proteina iz organizma, smanjenoj sintezi proteina ili pojaanom katabolizmu (npr. teki infekt, nefrotski sindrom i dijabetes melitus). U tekom infektu, npr. tetanusu ili septikom stanju, zbog pojaanog autokatabolizma albumina, na koje otpada
50 60% ukupnih proteina, nastaje teka hipoalbuminemija koja rezultira hipoproteinemijom. Kako albumini imaju vanu ulogu u odravanju onkotskog tlaka, mogu se pojaviti edemi. S druge strane, za albumine se u krvi vee veina antibiotika i drugih lijekova, tako da u ovako tekim stanjima moe drastino pasti poluvrijeme izluivanja antibiotika i bolesnik ostaje odreeni vremenski period tijekom dana bez terapije, to moe biti uzrok neuspjeha lijeenja.
23
Elektroforeza serumskih proteina razlikuje se, ve prema tome je li bolest u akutnoj, subakutnoj ili kroninoj fazi. Reakcija akutne faze oituje se snienjem koncentracije albumina i povienjem koncentracije alfa1 i alfa2-globulina i to je nespecifian nalaz koji prati upalne procese, maligne tumore, posttraumatska, postoperativna stanja i autoimune bolesti. Bolesnici s karcinomom jetre imaju katkad povienu koncentraciju -fetoproteina (frakcija 2-makroglobulina), kojeg inae u odraslih osoba ima samo u tragovima, a moe biti povien i u cirozi jetre i hepatitisu. globulini se javljaju u povienim koncentracijama u opstrukciji unih vodova i nefrotskom sindromu, a katkad i u trudnoi. Porast -globulina moe odraavati porast -lipoproteina, koji ine glavni dio ove globulinske frakcije. U -globulinima nalaze se i komponente komplementa kojih ima dvadesetak i stvaraju se u jetri, a uloga im je da pospjeuju fagocitozu i simptome akutne upalne reakcije. U takvim stanjima moe doi do pada koncentracije C3-frakcije komplementa. Pri kontroli upalnih stanja moe katkada koristiti mjerenje specifinih proteina akutne faze, npr. 1-antitripsina, C-
reaktivnog proteina (CRP) i haptoglobina. U subakutnoj i kroninnoj fazi infektivnih bolesti nalazi se uglavnom ili iskljuivo povienje koncentracije -globulina, npr. u kala-azaru, subakutnom bakterijskom endokarditisu, kroninoj tuberkulozi, AIDS-u, kroninom hepatitisu. Sniene koncentracije -globulina nalaze se u sluajevima proteinurije ako se gube i globulini (nefroza), ili kad je smanjena njihova sinteza, to se javlja u stanjima malapsorpcije i malnutricije te u osoba s primarnim ili steenim defektom stvaranja globulina. Znaenje i vanost porasta -globulina tijekom infektivnih bolesti vidi se i po tome to ljudi koji u krvi nemaju -globulina (priroena ili steena agamaglobulinemija) naginju infektima, ne mogu se imunizirati, i to se -globulini iz seruma odraslih mogu
24
upotrijebiti u profilaksi nekih infektivnih bolesti (morbili, varicela, hepatitis, tetanus, botulizam, rabies). U obrani od uzronika infektivnih bolesti sinergistiki sudjeluju imunoglobulini, komplement i proteini akutne faze. Imunoglobulini se nalaze veim dijelom u frakciji -globulina i nosioci su humoralne imunosti. Poznati su razredi imunoglobulina IgA, IgM, IgG, IgE i IgD. IgM je iskljuivo u -globulinima, IgG se protee na imunoelferogramu u i -globulinsku frakciju, dok se IgA protee kroz cijelo podruje globulina. Nedostatak imunoglobulina je samo jedan od aspekata defektne imunosti. Sedimentacija eritrocita (SE) jest pretraga kojom odreujemo brzinu taloenja crvenih krvnih stanica. Njezina visina zavisi od krvnih bjelanevina, osobito od njihova meusobnog odnosa (poveana koliina fibrinogena znatno ubrzava sedimentaciju), povrinske napetosti krvi, koncentracije iona, volumnog postotka krvnih stanica, veliine, oblika i elektrinog naboja eritrocita, koliine lipida, pH krvi i drugih, jo nepoznatih, imbenika. Za odreivanje sedimentacije postoje makrometode i mikrometode, ovisno o koliini krvi koja se ispituje, tj. da li se upotrebljava vea koliina krvi iz vene, ili manja iz jagodice prsta ili resice uha. Metodom po Westergrenu normala za mukarce mlae od 50 godina je 0 15 mm/sat, za ene 0 20 mm/sat. Za mukarce starije od 50 godina 0 20 mm/sat, za ene 0 30 mm/sat. Svakako valja napomenuti da je SE u detekciji bolesti u starijih ljudi od ograniene vrijednosti, jer su u zdravih ena od 70 do 89 godina starosti naene individualno velike varijacije SE eritrocita (Westergren), ak do 69 mm/sat. Fizioloki SE je ubrzana u graviditetu, za vrijeme menstruacije, poslije veih obroka i poslije vruih kupelji. Odreivanje brzine SE nije ni specifian ni potpuno toan test, pa je dobivene rezultate potrebno uvijek oprezno interpretirati u sklopu klinike slike i drugih nalaza. Unato nespecifinosti, odreivanje brzine SE eritrocita je vrlo koristan test za procjenu i praenje tijeka infektivnog procesa. Da bi se brzina sedimentacije eritrocita mogla ispravno
25
primjenjivati u dijagnostici, praenju i prognozi infektivnih bolesti, vano je znati da organizam ne reagira na infekt tako brzo visinom sedimentacije, kao to npr. reagira promjenama u bijeloj krvnoj slici ili rastom CRP-a. SE postaje mjerodavna za procjenu nekog klinikog stanja istom 2 - 3 dana nakon izbijanja klinikih simptoma. Isto tako se SE i vraa na normalu kasnije nego promjene u krvnoj slici. Katkad zbog te latencije SE dosee maksimalne vrijednosti istom nakon pada temperature ili kada je bolesnikovo stanje ve znatno poboljano. Ubrzanje SE je u razliitih infektivnih bolesti razliito te je stoga njezina visina od stanovite pomoi u njihovoj diferencijalnoj dijagnostici. Ona je jedan od kljunih laboratorijskih parametara prema kojima uz apsolutni broj leukocita (L) i diferencijalnu krvnu sliku (DKS) prosuujemo radi li se o bakterijskoj ili virusnoj bolesti. Kao openito, moe se uzeti pravilo da je SE u bakterijskim bolestima srednje visoka do visoka, dok je u virusnim tek lagano poviena ili ak normalna. Nadalje, visoke SE imaju bolesti u kojih dolazi do jae eksudacije u organima ili do njihova razaranja. Tako e, primjerice, teki virusni encefalitis u tijeku kojeg dolazi do propadanja modanog tkiva, premda se radi o virusnoj bolesti, najee imati visoku SE i leukocitozu sa skretanjem ulijevo. SE moe biti znatno poviena i pri bakterijskim upalama koje zahvaaju velike serozne opne, npr. meningitis, pleuritis, peritonitis, sinovitis. Ona je veoma korisna pri diferencijalnoj dijagnostici infektivnih bolesti koje se manifestiraju samo opim infektivnim sindromom, bez jasnih specijalnih simptoma, npr. trbunog tifusa i paratifusa, pjegavca i sepsa. Neke od tih bolesti, kao tifus, paratifus i pjegavac, pokazuju u ranom stadiju bolesti obino nie vrijednosti SE, dok bakterijske sepse i endokarditisi imaju obino ve na poetku vie vrijednosti. Nadalje, praenje promjena visine SE tijekom bolesti slui kliniaru kao orijentacija o uspjenosti provedene terapije. Ubrzana SE ne mora biti uvijek izraz osnovne bolesti, ve moe biti i znak komplikacije koja se razvila tijekom bolesti, npr. upale plua ili tromboflebitisa. Konano, visoka SE odmah na poetku bolesti moe znaiti da bolest ili traje due nego
26
to to bolesnik anamnestiki navodi, ili je u pozadini jo neka druga, npr. maligna bolest. b) Promjene na staninim elementima krvi Od promjena na staninim elementima krvi u infektivnim bolestima od vee su dijagnostike vanosti promjene na leukocitima, dok su obino promjene na eritrocitima i trombocitima od manjeg dijagnostikog znaenja. Na ovom emo se mjestu osvrnuti, zbog osobitog svakodnevnog praktino-klinikog znaenja u diferencijalnoj dijagnostici i prognozi infektivnih bolesti, samo na neke promjene u bijeloj krvnoj slici. Broj leukocita (L) se normalno kree od 4,5 do 9,0 x 109, s graninim vrijednostima od 4,0 do 10,0 x 109. Pad L ispod 4,0 x 109 naziva se leukopenija, a povienje brija L iznad 10,0 x 109 naziva se leukocitoza. Leukocitoza je u infektivnih bolesti najee posljedica poveanja broja neutrofila i javlja se uglavnom kao odgovor organizma na bakterijsku infekciju. Meutim, leukocitoza moe nastati i zbog poveanja broja limfocita (pertusis, infektivna mononukleoza, infektivna limfocitoza) i eozinofila (trihineloza, larva migrans). Leukopenija je najee posljedica niskog broja neutrofila, dakle neutropenije. Javlja se uglavnom kao odgovor organizma na virusne infekcije ili u posebno tekih bakterijskih infekcija, kada je smanjena ili ak nestala regenerativna sposobnost kotane sri, ili je degeneracija (propadanje) L u periferiji tolika da kotana sr ne moe nadoknaditi gubitak L. esto se nalazi u oboljelih od tifusa, kala-azara, milijarne tuberkuloze, tekih septikih stanja, infekata u alkoholiara, agranulocitoze itd. U infektivnih bolesti nalazi se prilino velika raznolikost bijele krvne slike, a ta je uvjetovana razliitim imbenicima, u prvom redu prirodom uzronika, no i raznolikom reakcijom makroorganizma na infekt. Od velike je praktine vanosti da se za vrijeme neutrofilne faze obino mijenja slika neutrofila, i to u tom smislu da se javlja vei broj jo nedozrelih neutrofilnih stanica s nesegmentiranom ili tapiastom jezgrom -
27
skretanje (pomak) u lijevo u neutrofilnoj krvnoj slici. Ta se pojava moe javiti uz leukocitozu i leukopeniju. Leukocitoza sa skretanjem u lijevo znak je, s jedne strane, dobre regenerativne sposobnosti kotane sri na infekt i, s druge strane, ukazuje kliniaru na brzu dinamiku infekcije, jer je makroorganizam, da se adekvatno obrani, morao izbaciti iz kotane sri jo nezrele, za borbu protiv bakterijske invazije nedovoljno sposobne neutrofile. Ta se pojava javlja esto u tijeku koknih sepsi, gnojnih meningitisa, empijema, peritonitisa itd. Leukopenija sa skretanjem u lijevo znak je koenja u sazrijevanju neutrofila i slabe regenerativne sposobnosti kotane sri kao reakcije na infekt, a javlja se npr. u tijeku trbunog tifusa, teih virusnih bolesti, tekih infekcija u alkoholiara itd. Skretanje neutrofila u lijevo znak je svakako tee toksemije i teeg oblika bolesti, u kojoj se javlja. Stoga, ovakav nalaz u DKS navodi kliniara na oprez i ima dijagnostiko i prognostiko znaenje. Kao to je vidljivo, promjene u L i DKS odraz su interakcije izmeu obrambenih sposobnosti makroorganizma s jedne strane, te naravi i virulenciji uzronika s druge strane. Te modifikacije ovise o razliitim imbenicima. Prvenstveno o naravi uzronika: bakterijske bolesti, osobito kokne, dovode do veih promjena, osobito u neutrofilnoj krvnoj slici (leukocitoza, neutrofilija); virusne bolesti mijenjaju manje krvnu sliku (leukopenija, limfocitoza). U nekih parazitarnih bolesti, npr. trihineloza i fasciolijaza, javlja se eozinofilija. Zatim o virulenciji uzronika: to je infekt tei, to je i neutrofilija jaa, a limfopenija izrazitija. Osobito teke, generalizirane infektivne bolesti pokazuju jako skretanje u lijevo. Ako infekt ostane lokaliziran (fokalni infekti), redovito nema jaih promjena u krvnoj slici. Kao posljedica lokalizacije infekta u kotanoj sri (tuberkuloza, sepsa, kala-azar) mogu se javiti leukopenija ili ak panmijeloftiza. Zahvaanje infektom limfatikog sustava u infekcioznoj mononukleozi rezultira leukocitozom zbog limfocitoze. Oblik upale djeluje tako da gnojne upale i nekroza tkiva izazivaju obino jae neutrofilne leukocitoze, dok su, ovisno o obliku bolesti, promjene
28
u DKS-u obino izraenije u akutnih nego u kroninih infektivnih bolesti. U veini akutnih bolesti nalaze se izrazita neutrofilija i limfopenija, dok su kronine bolesti karakterizirane umjerenom neutrofilijom, a broj limfocita u krvnoj slici je ili normalan ili povean. Mitigirani oblici bolesti pokazuju malene promjene u krvnoj slici. 7. Povienje slezene (tumor lijenis) Povienje slezene spada meu ope simptome, jer se prema anatomskim nalazima gotovo u svakom teem infektu nalazi tumor lijenis. Ono je u infektivnih bolesti shvatljivo ako se ima na umu graa i funkcija slezene kao organa koji sudjeluje u: 1. imunosnim reakcijama i produkciji protutijela, 2. odstranjivanju istroenih (dotrajalih) krvnih stanica, stranih tvari i mikroba, 3. hematopoezi i 4. portalnoj
cirkulaciji. Normalna je slezena po grai donekle slina limfnom voru, tei oko 150 grama, veliine je 12x7x2 cm i u zdravog odraslog ovjeka u pravilu nije palpabilna. S druge strane, opipljiva slezena ne mora uvijek biti i poveana. Promjene koje se u infektivnih bolesti zbivaju u slezeni u patolokofiziolokom smislu jesu upala (splenitis), a kliniki se oituju njezinim povienjem (tumor lijenis). Glavni patoloki supstrat tih splenitisa su hiperemija, eksudacija i proliferacija. U akutno nastalom poveanju slezene, jae su izraene hiperemija i eksudacija pa je slezena uglavnom mekane konzistencije, dok u kroninih dolazi vie do izraaja proliferacija retikuloendotelnog sustava (RES), limfnog tkiva i veziva, pa je slezena tvra. Katkad dolazi i do proliferacije eritropoetskog i mijelopoetskog tkiva. U recidivirajuih infektivnih bolesti slezena postaje izrazito velika i moe dovesti do sindroma hipersplenizma. Poveanje slezene ovisi i o dobi bolesnika. U djejoj dobi i u mladosti slezena se na infekt vrlo lako i izdano poveava. Poslije pedesete godine ivota ona fizioloki involuira, pa su poveanja slezene kao reakcija na infekt poslije tog doba znatno manja. Isto tako ni novoroene ne reagira na infekt poveanjem slezene. Katkad se palpacijom poveanje slezene nee moi ustanoviti iako ono zapravo postoji. To e biti npr. onda ako je
29
slezena vrlo mekana ili iz drugih uzroka nije pristupana palpaciji (adipositas, deformacije prsnog koa itd.). Pri palpaciji slezene gleda se na njezinu veliinu, konzistenciju i oblik. Veliina slezene ima samo u ekstremnim sluajevima dijagnostiku vrijednost, a oblik ako je nepravilan, moe upuivati i na lokalne uzroke poveanja (apsces, krvarenje). Konzistencija slezene, kako je napomenuto, ima vee dijagnostiko znaenje. Tako je u akutnih bakterijskih sepsa poveana slezena mekana, u trbunom tifusu i paratifusu srednje tvrda, a u kroninih infektivnih bolesti (endokarditis lenta, malarija, kala-azar) izrazito tvrda. Oslanjajui se na patogenetsku klasifikaciju infektivnih bolesti, moe se rei da do poveanja slezene dolazi u ciklikih infektivnih bolesti i onih s tendencijom irenja (generalizacije) infekta. Pri tome je vano napomenuti da s klinikog stajalita tumor lijenis nema jednako znaenje u virusnim i bakterijskim infektivnim bolestima. Pojava tumora lijenis u tijeku bakterijske bolesti svakako o je pasniji simptom, jer znai da je uzronik vjerojatno prodro u krv (bakteriemija), odnosno da je dolo do sepse. Zbog toga je tumor lijenis u tijeku ciklikih bakterijskih bolesti (tifus i paratifus abdominalis, bruceloza) redovita pojava. Kada se javlja u tijeku virusnih ciklikih infektivnih bolesti (morbili, rubeola, hepatitis, infektivna mononukleoza), tumor lijenis je vie-manje oekivana manifestacija bolesti koja slui uglavnom kao argument u prilog dijagnozi. Tumor lijenis javlja se redovito i u tijeku opih infektivnih bolesti koje prenose vektori tzv. krvne bolesti kao npr. malarija, povratna groznica, pjegavac, kala-azar i papatai-groznica. Slezena nee biti poveana u tijeku lokalnih bolesti (difterija, bacilarna dizenterija), kao ni tijekom streptokoknih, stafilokoknih i drugih bakterijskih infekcija ako ostanu lokalizirane. Ako se slezena naglo poveava ili ako je dolo do perisplenitisa, bolesnici osjeaju bol pod lijevim rebrenim lukom, a slezena je bolna na palpaciju. Kada je slezena velika, moe doi, nakon traume, grublje palpacije ali i spontano, do rupture kapsule s krvarenjem u trbunu upljinu. Veliina slezene moe se odrediti, osim palpatorno, i ultrazvukom,
30
kompjutoriziranom tomografijom, magnetskom rezonancijom i scintigrafijom, tako da se njezino povienje moe otkriti iako nije palpabilna. U infektivnih bolesti s tumorom slezene javlja se njezino poveanje i u recidivu bolesti. Dapae, perzistencija tumora lijenis u nekih bolesti i nakon pada temperature moe nagovjetavati recidiv (trbuni tifus) ili prelazak bolesti u kronini oblik (infektivna mononukleoza). Nakon dugotrajnih, osobito recidivirajuih infekata, moe poveanje slezene ostati trajno (malarija, generalizirana tuberkuloza). Konano treba napomenuti da u nekim bolestima poveanje slezene nije opi simptom u smislu kako je to dosad prikazano, ve specijalni, zbog direktnog zahvaanja organa uzronikom (npr. septiki infarkt, apsces ili tuberkulom slezene). Poveanje slezene ima u dijagnostici infektivnih bolesti veliko znaenje, no mora se promatrati u kontekstu s ostalim simptomima. Konano, i odsustnost tumora lijenis ima svoje dijagnostiko znaenje. 8. Promjene u mokrai U normalnom se urinu u fiziolokim uvjetima u 24 sata nalazi 150 200 mg proteina. Prisutnost vie od 5 do 10 leukocita u svakom vidnom polju analiziranog sedimenta centrifugiranog urina upuuje na upalu, a 5 ili vie eritrocita u itavom preparatu sedimenta mokrae ili u 1 mm3 nativnog urina smatra se nalazom koji se moe javiti kao posljedica oteenja bilo kojeg dijela mokranog sustava od bubrega do uretre. Kako su glavni medijatori upale i bakterijski toksini vazodilatatori, prolazi kroz proirene kapilare glomerula u tijeku infektivnih bolesti, osobito onih s izraenim opim simptomima, i znatno vie proteina i staninih elemenata nego u fiziolokim uvjetima. Osim navedenih promjena, u patolokoanatomskom smislu razvija se i reverzibilna degeneracija bubrenog epitela. Stoga nije nikakva rijetkost, posebno na poetku infektivne bolesti kada je toksemija i najjaa, pojava tzv. febrilne proteinurije, ali se uz to u svakom vidnom polju sedimenta centrifugiranog urina moe nai i do dvadesetak pojedinanih leukocita i eritrocita te nekoliko hijalinih (albuminskih) cilindara. Ovakav
31
lano vodei nalaz moe neiskusnog kliniara, koji nije upoznat s opim simptomima infektivnih bolesti u mokrai, zavesti na krivi dijagnostiki trag da ocijeni kako se radi o specijalnom simptomu infekcije urinarnog trakta. Kliniar treba u takvom sluaju upitati bolesnika ima li polakisurine i/ili disurine tegoba, te tijekom pregleda obratiti pozornost na eventualnu bolnost u lumbalnom predjelu bubrenih loa. Ako su svi ovi simptomi negativni, nalaz u mokrai e biti shvaen kao opi simptom, a ako je i jedan od njih pozitivan, tada treba ozbiljno uzeti u razmatranje moguu infekciju mokranog sustava. Pri tome treba biti kritian pri kvalifikaciji disurije kao specijalnog simptoma, jer visoko-febrilni bolesnici esto navode peckanje pri mokrenju vrueg urina. Za vrijeme infektivnih bolesti obino se i smanjuje dnevna koliina urina, pa je mokraa febrilnog bolesnika jae koncentrirana i u njoj se lako istaloe soli (sedimentum lateritium), pa bolesnici esto navode da imaju mutan urin, to treba razlikovati od pijurije. U dvojbenim sluajevima pomoi e ponavljanje nativnog nalaza urina, jer ako se radilo o opem simptomu, nalaz u mokrai e se brzo, u roku od nekoliko dana (ovisno o tome kojom brzinom opada toksemija), znatno poboljati ili normalizirati. I nalaz negativne urinokulture potvrdit e da se radilo o opem simptomu. Definitivna potvrda ovog razmiljanja bit e pojava pravih specijalnih simptoma neke druge bolesti. 9. Promjene u metabolizmu organizma Poremeaj metabolizma ini jednu od kljunih karika u lancu patolokih zbivanja, osobito u tijeku dugotrajnih, tekih i generaliziranih infektivnih bolesti (npr. septina stanja, tetanus, AIDS), dok ima manje znaenje u kratkotrajnih i blaih infektivnih bolesti. Bazalni metabolizam je povien zbog toga to se energija pojaano troi za sintezu velike koliine novih proteina (oko 30 proteina akutne faze) i stanica bijele loze potrebnih za obranu od infekcije, miine aktivnosti potrebne za nastanak vruice, hiperaktivnosti simpatikoga ivanog sustava i hormonalnih poremeaja, zbog ega se mijena tvari makroorganizma poveava, npr. u sepsi za 35 40%. Treba imati
32
na umu da se u infektu energija ne troi samo na reakcije koje koriste organizmu u obrani (npr. produkciji enzima koji dovode do stvaranja baktericidnih radikala kisika), nego su i sve druge enzimatske reakcije ubrzane desetak puta. S druge strane, zbog gubitka apetita (anoreksije), kao rane manifestacije infekta, unos se kalorija drastino smanjuje. Eksperimenti s davanjem citokina pokazali su da isti citokini koji dovode do vruice (poglavito IL-1 i TNF-) dovode i do inapetencije. tovie, IL-1 inducira stvaranje sporih valova u mozgu, to objanjava zato klonulost obino prati vruicu i anoreksiju u infektu. San tako reducira metabolike potrebe smanjenjem fizike aktivnosti i metabolizma u miiima na najmanju moguu mjeru. U poetku infektivne bolesti, da bi se zadovoljili svi metaboliki zahtjevi, djelovanjem pirogenih citokina, dolazi do prebacivanja metabolizma iz anabolike faze u kataboliku. Skup ovih brojnih fiziolokih poremeaja nazivamo reakcija akutne faze (vidi poglavlje 8.1). Poveanje metabolizma proteina oituje se poveanim izluivanjem duika, sumpora i fosfora u urinu, a u krvi se, ee u starijih bolesnika, obino nalaze poviene vrijednosti mokraevine i neproteinskog duika. Povienje duinih spojeva u krvi obino je posljedica poveanja njihove produkcije i dehidracije (prerenalna azotemija), a rjee znak direktnog oteenja bubrega (renalna azotemija). Tijekom infektivnih bolesti moe doi do poremeaja u prometu ili ak veeg gubitka ekstracelularne tekuine i elektrolita znojenjem, povraanjem i proljevom, katkad do te mjere da se smanje procesi aktivnog transporta. Pod takvim okolnostima mnogi intracelularni elektroliti prelaze u ekstracelularnu tekuinu. To osobito vrijedi za ion kalija, pa e u tim stanjima znatno porasti koncentracija ekstracelularnog kalija, a takoer, fosfata, sulfata i magnezija. Visoka razina iona kalija u krvi ima ozbiljne posljedice, osobito za funkciju srca, uzrokujui progresivnu dilataciju i njegovo slabljenje. Brzo nadoknaivanje izvanstanine tekuine infuzijama izotonine otopine natrijeva klorida ili glukoze moe, s druge strane, kalij toliko brzo uvesti u stanice da
33
mu koncentracija u plazmi padne na veoma nisku vrijednost. esti su i ozbiljniji poremeaji acidobazne ravnotee, uglavnom u smislu acidoze. Prilikom dugotrajnog leanja izluuje se kalcij u veoj mjeri iz organizma, a to dovodi do osteoporoze i stvaranja kamenaca u mokranim putovima. 10. Febrilni herpes (herpes febrilis) Infektivna bolest i vruica mogu aktivirati latentnu herpes simpleks virusnu (HSV) infekciju. Zbog nejasnih uzroka to se znatno ee dogaau tijeku nekih infektivnih bolesti ili u svezi s nekim uzronicima, tako da febrilni herpes ima stanovito dijagnostiko znaenje. Meutim, kako je grupa bolesti tijekom kojih se herpes javlja prilino velika, moe se on ubrojiti s odreenim ogranienjima meu ope infektivne simptome. Najee se javlja na usnama i nosu kao herpes labialis et nasalis, rjee u genitalnoj regiji i na drugim mjestima. Bolesnici se zaraze HSV-om obino ve u djetinjstvu ili u mladosti. U veine taj prvi infekt prolazi latentno, a u manjeg se broja oituje kao stomatitis aphtosa ili gingivostomatitis herpetica (drugi oblici HSV-infekcije su rjei). I nakon latentne i nakon manifestne primarne infekcije ostane virus u stanovitog broja ljudi u latentnom stanju godinama ili doivotno u ganglijskim stanicama cerebralnih ivaca, najee u ganglionu nervusa trigeminusa. Razliiti endogeni i egzogeni momenti kao npr. infektivna bolest, menstruacija, traume, psihiki stresovi, mogu poremetiti ravnoteu izmeu virusa i domaina te dovesti do aktivacije virusa koja se kliniki oituje kao herpes simplex na sluznici ("groznica") ili koi. Pojava febrilnog herpesa u tijeku infektivne bolesti ima diferencijalnodijagnostiko znaenje, jer se on u tijeku nekih akutnih infektivnih bolesti obino javlja, a u drugih ga nema, ili se javlja samo izimno (tablica 2). Nijedan od navedenih opih simptoma nije sam po sebi karakteristian za infektivnu bolest, jer se moe nai i u drugih, nezaraznih bolesti, no
34
_______________________________________________________________________ Tablica 3.1 Febrilni herpes i neke akutne infektivne bolesti Herpes vrlo est pneumokokne infekcije meningokokne infekcije infekcije s E. coli malaria tertiana malaria quartana obina prehlada influenca leptospiroze Herpesa nema ili je rijedak typhus abdominalis rikecioze bruceloze malaria tropica pertussis morbilli varicella scarlatina diphteria tuberculosis miliaris dysenteria bacillaris psittacosis poliomyelitis
ipak se grupiranje spomenutih simptoma u praksi i njihov tijek (najizraeniji su na poetku bolesti) najee susree u infektivnih bolesti, pa u sluaju takve konstelacije simptoma treba misliti u prvom redu na infektivnu bolest.Veina opih simptoma moe pod odreenim okolnostima poprimiti karakter specijalnih simptoma i obrnuto, o emu e biti govora u poglavlju o specijalnim simptomima. U nekih infektivnih bolesti javljaju se na poetku i kataralni simptomi respiratornih putova, i to ne samo u infekcija respiratornog trakta (morbili, meningitis epidemica). Neke egzantematine bolesti mogu katkad u inicijalnom stadiju, dakle jo prije poetka infektivnog egzantema, razviti prolazni i nekarakteristini egzantem (preegzantem). Osobito u djece, javljaju se koji puta (npr. u tijeku salmoneloznog gastroenterokolitisa, adenoviroza itd.) zbog hiperplazije limfatikog aparata crvuljka simptomi slini apendicitisu
(pseudoapendicitis). Kako su navedeni simptomi, iako formalno spadaju u ope simptome, vie iznimka a ne pravilo, nismo ih uvrstili u glavne grupe opih simptoma.
35
SPECIJALNI SIMPTOMI INFEKTIVNIH BOLESTI Uz prije navedene ope simptome, u veine infektivnih bolesti nalaze se u daljnjem razvoju i specijalni simptomi. Specijalni simptomi infektivnih bolesti su oni koji upuuju na organ ili organski sustav koji je zahvaen boleu. Naime, u ovoj fazi infektivne bolesti uzronik zahvaa boleu jedan ili vie organskih sustava, to ovisi o nainu irenja i o organotropiji uzronika, tj. o afinitetu uzronika za pojedine organe. Ovaj afinitet ovisan je uglavnom o receptorima koje posjeduju pojedini uzronici za fiksiranje na ciljne stanice organa. Budui da je sjedite patolokog procesa u razliitih bolesti razliito, ti simptomi slue kao putokaz pri postavljanju radne, a zatim i konane dijagnoze, pa ih stoga nazivamo i vodeim simptomima. Najee prisutni specijalni simptomi koji se javljaju pri zahvaanju infektivnom boleu razliitih organa ili organskih sustava navedeni su na tablici 3. Posebnu panju lijenik mora obratiti specijalnim simptomima sredinjeg ivanog sustava, zbog toga to progresija bolesti moe biti brza i smrtni ishod moe nastupiti za nekoliko sati. Neki simptomi meningealnog sindroma kao to su glavobolja, povraanje, fotofobija i vagus-puls nastaju zbog povienja intrakranijalnog tlaka. Drugi kao reaktivne kontrakture ili spazmi muskulature razliitih regija, posljedica su upale, to jest podraaja meninga. Povienje tonusa ovih miia u lakim je sluajevima menigitisa, a osobito u poetku bolesti ili seroznom meningitisu, samo djelomino izraeno pa se moe ustanoviti jedino pomou znakova meningitisa, koji upozoravaju na povien tonus muskulature.Tako zbog spazma muskulature ije nastaje ukoenost ije i pozitivan gornji Brudinskijev simptom; zbog spazma lene muskulature ukoenost hrptenice (ortotonus ili opistotonus); zbog povienja tonusa fleksora koljena pozitivan Kernigov i donji Brudinskijev simptom; zbog povienja tonusa trbunih miia uvuenje trbuha. Ukoenost ije ispituje se tako da lijevom rukom pokuamo izvriti flektsiju glave bradom do sternuma dok desnu ruku drimo na sternumu i ako opisanu
36
radnju ne moemo izvesti simptom je pozitivan. U bolesnika koji je pri svijeti za ispitivanje je najprovokativniji sjedei poloaj (Slika 3.7).
Slika 3.7 Poloaj ruku lijenika pri ispitivanju ukoenosti ije (znak je pozitivan)
Kernigov znak ispituje se u leeem poloaju, tako da je natkoljenica flektirana prema trupu za 90, a potkoljenica prema natkoljenici takoe za 90. Znak je pozitivan ako se, zadravajui natkoljenicu u vertikalnom poloaju ne moe izvriti potpuna ekstenzija potkoljenice u koljenu (vie od 135 ) zbog refleksnog spazma ekstenzora.
Slika 3.8 Poetni poloaj za ispitivanje Kernigovog znaka Slika 3.9 Pozitivan Kernigov znak Slika 3.10 Negativan Kernigov znak
Gornji Brudinskijev znak ispituje se u leeem poloaju, tako da lijevom rukom izvimo pasivnu fleksiju glave i ije, a desnu ruku poloimo na grudni ko kako se ne bi odizao od podloge. Znak je pozitivan ako bolesnik pri tome izvri spontanu fleksiju obje noge u koljenu i kuku. Donji Brudinskijev znak (kontralaterali refleks) je pozitivan ako bolesniku u leeem poloaju izvrimo fleksiju kuka i koljena prema trbuhu a on pri
Slika 3.11 Donji Brudinskijev znak i kontralateralni refleks (A) Ispitiva vri fleksiju kuka i koljena prema trbuhu (B) Bolesnik spontano flektira suprotnu nogu u koljenu (C) Reciproni kontralateralni Brudinskijev refleks vidljiv je na istoj nozi kada se potkoljenica, koja je bila spontano savijena u koljenu, spontano ekstendira
37
tome spontano flektira suprotnu nogu u koljenu. Reciproni kontralateralni Brudinskijev refleks vidljiv je na istoj nozi i nastavak je kontralateralog refleksa, kada se potkoljenica, koja je bila spontano savijena u koljenu, spontano ekstendira (refleks slii laganom udarcu nogom). Osim ve spomenutih simptoma, moe biti prisutan i simptom tronoca kada se bolesnik pri pokuaju da sjedne u krevet podupire s obje ruke ispruene prema natrag, a trup ini treu nogu tronoca. Iz istih se razloga javlja i
Slika 3.12 Pozitivan simptom tronoca
Slika 3.13 Bolesnik u sjedeem poloaju ne moe poljubiti koljeno skvreno 135 (engl. Knee-kiss)
simptom kada bolesnik u sjedeem poloaju ne moe poljubiti koljeno skvreno 135 (engl. Knee-kiss). Kao posljedica upale i podraaja stranjih korjenova spinalnih ivaca javlja se hiperestezija koe i miia. Iz iznesenoga je vidljivo da mnogi od opih simptoma mogu biti i specijalni.
Tablica 3.2 Specijalni simptomi infektivnih bolesti ORGAN ILI ORGANSKI SUSTAV 1. Sredinji ivani sustav SIMPTOMI
Glavobolja, povraanje, fotofobija ukoenost ije, Kernigov znak, gornji i donji Brudinski, kvalitativni i kvantitativni poremeaj svijesti, pareze, paralize Grlobolja, hunjavica, gnojni iscjedak iz nosa ili uha, bol u uhu, afte, promuklost, stridorozno disanje, laveni kaalj
2. Gornji dini putevi
38
3. Donji dini putevi
Kaalj, iskaljaj, probadanje u prsima pri disanju, dispneja, hropci, krepitacije, produen ekspirij, muklina na pluima Polakisurija, disurija, boli u lumbalnim loama, bolna sukusija bubrega, krv na kraju mokrenja, mutna mokraa, leukociturija Bolnost i promjene na koi i sluznicama spolnih organa, bolnost i otok ingvinalno, gnojan iscjedak ili iscjedak neugodna mirisa iz uretre ili vagine, bolnost u donjem dijelu trbuha, testisu ili epididimisu Munina, povraanje, boli u trbuhu, tenezmi, lani pozivi, dijaroine stolice razliita izgleda, npr. vodenaste, sa sluzi, krvi Tahikardija, umovi na srcu, osobito dijastoliki, mukli tonovi, galopni ritam, aritmije, perikardijalno trenje, dispneja, bolnost i crvenilo u predjelu krvnih ila itd. Bolnost, crvenilo i otekline u predjelu kostiju i zglobova, bolnost pri aktivnom i pasivnom pomicanju, oteenje funkcije Oteklina, bolnost i ev. gnojenje limfnih vorova, limfatiki upalni traci na koi, crvenilo, bolnost i otok koe, ev. bolnost i otok slezene. utica, poveanje i bolnost jetre i unog mjehura, boli koje se ire pod desnu lopaticu Oteklina, crvenilo i bolnost u predjelu slinovnica, boli pri vakanju, gnoj iz Stenonova kanala Razliiti osipi (punktirani, makulozni, papulozni, vezikulozni, pustulozni, hemoragini), razliite lokalne upalne promjene na koi
4. Urinarni sustav
5. Genitalni sustav
6. Gastrointestinalni sustav
7. Kardiovaskularni sustav
8. Kotano-zglobni sustav
9. Limfatiki sustav
10. Hepatobilijarni sustav 11. Bolesti slinovnica 12. Koni sustav
Vruica kao tipian opi simptom, tijekom ustaljenih malarinih napadaja poprima karakteristike specijalnog simptoma. Poglavito se to esto zbiva s povraanjem i proljevom, koji se mogu prikazati kao lano vodei simptomi. Povraanje moe biti opi simptom probavnog sustava, a i specijalni simptom zahvaanja najee sredinjega ivanog ili probavnog sustava. Pri procjeni radi li se o opem ili specijalnom simptomu,
39
govorei sasvim openito, kliniar se slui pri donoenju odluke uglavnom
trima
osnovnim kriterijima: 1. vrijeme javljanja promatranog simptoma javi li se promatrani simptom u prva 24 48 sati bolesti, kada su opi simptomi najizraeniji, vjerojatno se radi o opem simptomu; to se simptom kasnije javlja, to je vjerojatnije da se radi o specijalnom simptomu; 2. ponaanje promatranog simptoma tijekom bolesti regresija simptoma govorit e u prilog opem simptomu, a progresija ili njegovo due vremensko perzistiranje u prilog specijalnom simptomu; 3. koji se drugi, posebice specijalni simptomi, javljaju zajedno s promatranim simptomom te da li se promatrani simptom moe uklopiti u specijalne simptome oteenja promatranog organa ili organskog sustava. Potrebno je svakako naglasiti da pri promatranju svakog simptoma treba uzeti u obzir i dinamiku bolesti koja, primjerice u nekim sluajevima fulminantnih sepsa i gnojnih meningitisa, moe biti izrazito brza, tako da do pojavljivanja specijalnih simptoma protekne jedva nekoliko sati. Ovo odjeljivanje opih od specijalnih simptoma ima za kliniara veliku praktinu vrijednost, jer se na temelju pojavljivanja specijalnih simptoma zna da je bolesnik uao u fazu razvijene bolesti, te se moe postaviti radna i kasnije etioloka dijagnoza bolesti. Na kraju treba istaknuti da, kao to je to ve napomenuto, neke infektivne bolesti nemaju specijalnih simptoma, ve se u cijelom svom tijeku (ako nisu komplicirane) prezentiraju samo opim simptomima. To su infektivne bolesti u kojih je infekt generaliziran, esto ciklike bolesti. Iz onoga to je prije reeno jasno je da je njihova klinika dijagnoza teka jer nemaju vodeeg simptoma. Meutim, i one se mogu donekle kliniki diferencirati na temelju poetka bolesti, kvantitativnih i kvalitativnih razlika u infektivnom sindromu, a osobito po tijeku bolesti.
B) EVOLUCIJA I TIJEK INFEKTIVNIH BOLESTI Osim svojom simpomatikom infektivne su bolesti obiljeene u klinikom pogledu i svojom posebnom evolucijom i prirodnim tijekom po kojem se veinom mogu
40
razlikovati od drugih slinih, neinfektivnih bolesti. S toga gledita moe se infektivna bolest, openito, podijeliti u nekoliko stadija: 1. Stadij inkubacije (primarne latencije infekta) koji traje od ulaska
mikroorganizama i/ili njihovih toksina u makroorganizam do prvih simptoma bolesti; 2. Inicijalni (invazivni) stadij koji traje od pojave opih do pojave specijalnih
simptoma bolesti; 3. Stadij razvijene bolesti koji traje od pojave specijalnih simptoma do poetka
njihova povlaenja; 4. Stadij regresije bolesti koji traje od poetka povlaenja specijalnih simptoma do
nestanka svih simptoma bolesti ili zaostajanja njezinih posljedica; 5. Stadij rekonvalescencije koji traje do restitucije ad integrum, tj. do potpunog
oporavka organizma u stanje prije poetka bolesti ili zaostajanja trajnih posljedica. Prilikom razmatranja ovih klinikih stadija bolesti treba uvijek infektivnu bolest promatrati kao borbu dvaju sudionika: mikroorganizma i makroorganizma. Stoga e i teina klinike slike bolesti ovisiti s jedne strane o sposobnosti mikroorganizma da izazove bolest (njegovoj virulenciji) i imunobiolokim kvalitetama makroorganizma da se odupre toj invaziji. Tako e primjerice i jedan neinvazivni uzronik kao Pneumocystis carinii u kondicioniranom, imunosno oslabljenom makroorganizmu (AIDS) uzrokovati teku, pa i smrtonosnu infekciju. 1. Stadij inkubacije (primarne latencije infekta) Infektivna bolest ne javlja se odmah nakon infekcije, ve izmeu infekcije i poetka bolesti postoji odreena latencija, koja se zove inkubacijom. Inkubacija je u razliitih infektivnih bolesti razliito duga. Openito se moe rei da je ona duga u
41
kroninih, a kratka u akutnih infektivnih bolesti. Meutim, i meu akutnim infektivnim bolestima neke imaju kratku inkubaciju do 7 dana, druge srednje dugu 7 14 dana i tree dugu, vie od 2 tjedna (tabl. 3). Osim toga, inkubacija u iste akutne infektivne bolesti moe biti manje ili vie varijabilna (trbuni tifus, tetanus), a u drugih Tablica 3.3 Duina inkubacije u nekih akutnih infektivnih bolesti KRATKA (do 7 dana) streptokokne bolesti meningitis epidemica salmoneloze dysenteria bacillaris cholera botulizam anthrax malleus erysipeloides tularemia obina prehlada influenza febris pappataci SREDNJE DUGA (7 14 dana) pertussis typhus abdominalis typhus exanthematicus leptospiroses morbilli exanthema subitum poliomyelitis malaria amoebiasis DUGA (14 dana i vie) Q-groznica rubeola varicella parotitis epidemica hepatitis epidemica hepatitis B i C rabies mikoplazma pneumonije
prilino normirana (morbili). Iako je inkubacija kliniki latentni stadij bolesti, ona je i aktivni stadij jer u organizmu dolazi do niza razliitih zbivanja. Da bi dolo do klinike pojave bolesti, mikroorganizmi se moraju razmnoiti do nekog kritinog broja i/ili proizvesti kritinu koliinu toksina, emu se obrambene snage makroorganizma opiru. Duina inkubacije, osobito u bolestima s varijabilnom inkubacijom, bitno ovisi o infektivnoj dozi mikroorganizama. Ako je ta doza vrlo visoka, moe doi, u nekih infektivnih bolesti (enteroviroze, influenza) i do proboja postojeega bazinog imuniteta. Resorpcija uzronika i toksina utjee uvelike na duinu inkubacije u bolestima u kojih uzronici i/ili toksini ulaze u tijelo preko rana (npr. tetanus, rabies). to je mogunost resorpcije uzronika i toksina vea, a ciljni organski sustav blie rani, inkubacija e biti kraa i obrnuto. Kad se jo izvan organizma stvorila dovoljna koliina
42
toksina (npr. u hrani kontaminiranoj stafilokokima), bit e inkubacija osobito kratka. U inkubaciji se zbivaju i drugi bioloki procesi koji karakteriziraju uglavnom sve ciklike bakterijske i virusne infektivne bolesti. Da bi se dobio uvid u te bioloke procese, prikazat emo patogenetski tijek zbivanja u trbunom tifusu, kao tipinoj ciklikoj infektivnoj bolesti. Nakon zaraavanja prolaze bacili tifusa kroz epitel donjeg dijela ileuma pinocitozom i razmnoavaju se najprije u limfnom tkivu crijeva i mezenterija, a odatle odlaze u krv (primarna bakteriemija). Krvlju dolaze mikrobi u druge organe, u prvom redu u jetru i slezenu, i tu se stvaraju nova arita, iz kojih takoer uzronici odlaze u krv, pa bakteriemija biva jaom (sekundarna bakteriemija) i bacili tifusa preplave cijeli organizam. Kao posljedica bakteriemije javljaju se u krvi protutijela u veoj mjeri, pa mikrobi postupno nestaju, i to najprije iz krvi, a onda i iz tkiva. Prvi simptomi bolesti u svezi su s pojavom sekundarne bakteriemije. Prema tome se razmnoavanje mikroba u limfnom sustavu crijeva i mezenterija, primarna bakteriemija i stvaranje sekundarnih fokusa zbivaju u inkubaciji. Ta patogenetska shema najljepe ilustrira ono to je ve prije spomenuto, tj. da je inkubacija aktivni stadij bolesti i da se u njoj bolest priprema. Shema patogeneze trbunog tifusa da se primijeniti, kao to rekosmo, i na mnoge druge bolesti, npr. brucelozu i mnoge virusne bolesti. Ona prema tome ima ope znaenje, pa moe posluiti za razumijevanje patogeneze velikog dijela infektivnih bolesti. Iz nje se vidi i to da primarni afekt spada u inkubaciju, to nije odmah uoljivo u bolestima u kojih se on nalazi u unutarnjim organima. U bioloke procese koji se zbivaju u inkubaciji spada i npr. bioloki ciklus malarinog parazita, koji se nakon ulaska u krv najprije razmnoava u jetrenim stanicama (preeritrocitni ciklus); nakon toga poinje svoj razvoj u eritrocitima (eritrocitni ciklus), a istom se tada javljaju prvi kliniki simptomi bolesti. U nekih bolesti su klinike manifestacije izraz preosjetljivosti makroorganizma na
mikroorganizme. U tim sluajevima inkubacija odgovara vremenski senzibilizaciji
43
makroorganizma na mikroorganizam. To vrijedi u prvom redu za infektivne bolesti koje imaju normiranu i manje-vie jednaku duinu inkubacije (morbili, rubeola i druge). Konano, valja napomenuti da jedan od uzroka variranja inkubacije moe biti i dvostruka infekcija. Tako krlet, variela i hripavac produuju inkubaciju morbila. Inkubacija moe u nekih bolesti biti veoma produena i zbog toga to je infektivna bolest ostala za neko vrijeme latentna (npr. malarija, tetanus, rabies). U zakljuku se moe rei da nema jedinstvenog tumaenja za tijek i duinu inkubacije. imbenici koji uvjetuju tijek i trajanje inkubacije u razliitih bolesti su razliiti, ovisni o samoj prirodi uzronika i interakciji mikroorganizma prema makroorganizmu. No, poznavanje duine inkubacije u razliitih i istih infektivnih bolesti ima viestruko znaenje: a) Dijagnostiko znaenje inkubacije vano je zbog toga to se na temelju poznavanja duine inkubacije neke bolesti mogu odmah iskljuiti iz diferencijalno-dijagnostikog razmatranja, a druge ukljuiti. Tako npr. u grupnih otrovanja hranom ako je uzrok otrovanja toksin stafilokoka, inkubacija je do 6 sati, a ako je to infekt uzrokovan salmonelama, inkubacija je najee 12 36 sati. b) Prognostiko znaenje inkubacije dolazi do izraaja u onih bolesti gdje je inkubacija varijabilna, primjerice u tetanusu. Vrlo teki tetanus imat e inkubaciju krau od 8 dana, srednje teki od 9 13 dana, a laki tetanus dulju od 13 dana. c) Epidemioloko znaenje inkubacije vano je u sluajevima kada znamo o kojoj se bolesti radi i na temelju duine inkubacije moemo locirati mjesto i izvor zaraze (npr. trbunog tifusa) te tako sprijeiti izbijanje epidemije. Daljnje epidemioloko znaenje duine inkubacije oituje se u odreivanju duine karantene, odnosno opservacije eksponiranih ljudi. U tom je sluaju vana najdua inkubacija dotine bolesti, jer se prema njoj odreuje duina trajanja karantene, izolacije i nadzora. 2. Inicijalni (invazivni) stadij bolesti
44
Inicijalna ili poetna faza infektivne bolesti traje od javljanja prvih (opih) klinikih simptoma bolesti do pojave specijalnih simptoma. Budui da su u inicijalnom stadiju izraeni samo opi simptomi infekta, zajedniki za sve infektivne bolesti i uglavnom nema jo specijalnih simptoma bolesti, jasno je da je dijagnoza infektivne bolesti u tom stadiju vrlo teka (zasnovana uglavnom na epidemiolokim podacima i trajanju inkubacije), a esto i nemogua. Karakteristika je inicijalnog stadija i u tome to se u njemu, ako doe do generalizacije infekta, mogu uzronici nai u krvi (bakteriemija, viremija). Kliniki se to oituje sindromom toksemije i otokom slezene. U nekih bolesti u kojih su uzronici uli u organizam kroz kou ili vidljive sluznice nalaze se i promjene na mjestu ulaska uzronika u organizam primarni afekt, npr. antraks, tularemija, lues, lajmska borelioza itd. Inicijalni stadij bolesti traje uglavnom samo nekoliko dana, izuzetno neto due (hripavac). Bolesti koje imaju izrazito brzu dinamiku, obino poinju brutalno naglo i imaju kratak, koji puta neprimjetan inicijalni stadij (npr. fulminantne sepse, bakterijski meningitisi, krupozna pneumonija). Bolesti koje poinju postepeno imaju u pravilu i dui stadij inicijalnih simptoma (hripavac, infektivna mononukleoza). Inicijalni simptomi mogu biti i izrazito blagi, tako da ih bolesnik ne zamijeti, nego se ini da bolest poinje specijalnim simptomima (serozni meningitisi). ee se to zbiva u djece, gdje npr. varicela moe poeti direktnim izbijanjem osipa, tj. specijalnim simptomom. U nekih je bolesti inicijalni stadij jasno odijeljen od stadija razvijene bolesti (morbili) ili, tovie, formira samostalni stadij bolesti (npr. morbus minor u enteroviroza, febrilni oblik leptospiroze, prva faza krpeljnog meningoencefalitisa). Meutim u veine infektivnih bolesti poetni stadij, obino postepeno (pojavom specijalnih simptoma), prelazi u stadij razvijene bolesti. 3. Stadij razvijene bolesti Stadij razvijene bolesti odreen je specijalnim simptomima bolesti i traje od njihova pojavljivanja do poetka njihova povlaenja. U tom se stadiju na temelju
45
anamneze, specijalnih simptoma i osnovnih nalaza postavlja radna dijagnoza (koji put i konana dijagnoza) infektivne bolesti, a kasnije s pomou diferencijalnodijagnostikog postupka i konana etioloka dijagnoza. Stoga je osobito vano odijeliti ope od specijalnih simptoma infektivne bolesti, jer po specijalnim simptomima kliniar zna da je bolesnik uao u fazu razvijene bolesti i postavlja dijagnozu. To koji put nije lako jer se, kao to je napomenuto, neki od opih simptoma mogu prikazati kao lano vodei simptomi bolesti i zavesti kliniara na krivi dijagnostiki put, osobito u opih infektivnih bolesti, npr. trbunog tifusa. No, pojavljivanje tifoznog sindroma (adinamija, tifozno depresivno konfuzno stanje), rozeola, tumor lijenis, leukopenija s
aneozinofilijom itd., omoguit e postavljanje dijagnoze bolesti. Specijalni su simptmi navedeni na tablici 3. 4. Stadij regresije bolesti Stadij regresije bolesti poinje povlaenjem specijalnih simptoma i traje do nestanka specijalnih i opih simptoma bolesti ili zaostajanja posljedica infektivne bolesti. U tom stadiju bolest kree nabolje ili postepeno litiki ili naglo kritiki, katkad nakon prolaznog pogoranja u fazi razvijene bolesti (perturbatio praecritica). U fazi regresije opi i specijalni simptomi postupno iezavaju, a javlja se potreba za snom i apetit. Zbog velikih oscilacija pri padanju temperature i prevage parasimpatikusa bolesnici se u tom stadiju bolesti znoje i ako je znojenje profuzno, dovodi na koi do sudamina (miliaria crystallina). Iako se na koncu ovog stadija bolesti opi i specijalni simptomi uglavnom povlae, poneki od tih simptoma mogu zaostati, npr. kljenuti nakon encefalitisa itd., pa tada govorimo o posljedicama infektivne bolesti. Ako se opi i specijalni simptomi bolesti u stadiju regresije pogoraju tada govorimo o rekrudescenciji bolesti. Do pogoranja infektivnih bolesti moe doi ako lijeenje nije dovoljno dobro provedeno ili ako bolesnik preranim ustajanjem, neprikladnom prehranom ili na koji drugi nain optereti oboljele organe. Do
46
rekrudescencije mogu dovesti i promjene u samom uzroniku bolesti, npr. razvijanje rezistencije ili tolerancije na antibiotike i kemoterapeutike. 5. Stadij rekonvalescencije Stadij rekonvalescencije traje od nestanka opih i specijalnih simptoma do povratka organizma u ono stanje u kojem je bio prije izbijanja infektivne bolesti (restitutio ad integrum). Kada to zbog zaostajanja posljedica infektivne bolesti nije mogue, stadij rekonvalescencije traje do prestanka oporavka tih posljedica, dakle do njihova fiksiranja. To je stadij anabolikih procesa u kojem se bolesnik postepeno oporavlja, snaga mu se vraa, panniculus adiposus se poveava, a muskulatura koja je tijekom dugotrajnih bolesti atrofirala dobiva postupno svoj stari volumen.
Rekonvalescenciju je kao stadij bolesti teko vremenski definirati, jer ona i u istih bolesti moe trajati razliito dugo. Duina rekonvalescencije ovisi o teini bolesti i njezinu trajanju, o pojavi komplikacija i posljedica, o kondiciji bolesnika prije poetka bolesti te o lijeenju, prehrani i njezi za vrijeme bolesti. Ona je posebice duga u infektivnim bolestima SS-a, u kojih moe trajati i due od godinu dana. No, lijenik mora uvijek imati na umu da je rekonvalescencija stadij bolesti, i ako se radi o bolesnicima koji na poslu obavljaju teak fiziki rad, treba o svim ovim parametrima dobro razmisliti prije donoenja suda o radnoj sposobnosti. Ponovno javljanje simptoma iste bolesti u stadiju rekonvalescencije nazivamo recidiv ili relaps bolesti. Recidivima ili relapsima posebno su sklone neke bolesti, kao to su trbuni tifus, malarija, bruceloza i rekurens. Meutim, do recidiva bolesti moe katkad doi i u rekonvalescenciji drugih infektivnih bolesti iz istih uzroka zbog kojih se javljaju i rekrudescencije. Recidivi su obino laki od prvotne bolesti i simptomi se mogu samo parcijalno izraziti (parcijalni recidivi), no mogu u iscrpljenog bolesnika biti tako teki da mu ugroze ivot i dovedu do smrti. Mogu se javiti i dugo vremena nakon preboljele bolesti (malarija, pjegavac).
47
Komplikacije infektivnih bolesti Uz rekrudescencije i recidive tijek infektivne bolesti mogu remetiti i komplikacije. Tim nazivom oznauju se sva ona nepredviena i neuobiajena patoloka zbivanja u tijeku infektivne bolesti koja su izravno ili neizravno uvjetovana samom infektivnom boleu. Komplikacije mogu biti razliite geneze i dovesti do trajnih oteenja organa, a katkad mogu biti i uzrokom smrti. Prema genezi mogu se svrstati u one uzrokovane samim uzronikom i one koje su nastale djelovanjem drugih imbenika. U komplikacije uzrokovane samim uzronikom moemo ubrojiti: a) osobitu akcentuaciju neke redovite pojave u tijeku infektivne bolesti, posebno onda ako se radi o organu ija je funkcija vana za ivot bolesnika. Kao primjer moe se spomenuti tei encefalitis u tijeku parotitisa. Naime serozni meningitis u tijeku parotitisa esta je pojava, no ako se javi teki encefalitis, oznait emo to komplikacijom. b) O komplikaciji se govori i onda ako je patolokim procesom ili toksemijom zahvaen neki vaniji organ, koji nije redovito pogoen boleu. Do afekcije takvog organa dolazi katkad zbog toga to je organ otprije oteen (locus minoris resistentiae), npr. endokarditis na oteenim zaliscima nastao u tijeku sepse, ili zato to uzronik pokazuje stanovitu organotropnost, npr. upala unog mjehura i bubrega u tijeku trbunog tifusa. c) Komplikacije mogu nastati i zbog senzibilizacije organa i tkiva prema uzroniku osnovne bolesti, npr. glomerulonefritis i reumatska groznica nakon streptokoknih bolesti, ili zbog senzibilizacije organizma na tkivo samog oteenog organa, npr. postinfektivni encefalitisi u tijeku niza virusnih egzantemskih i neegzantemskih bolesti (morbili, rubeola, varicela, epidemini parotitis, infektivna mononukleoza), ili kao precipitirajui faktori u genski predodreenih osoba, npr. Reiterov sindrom u nosilaca antigena HLA B27 nastao nakon infekcije klamidijama, ureaplazmama, igelama, salmonelama, kampilobakterom i jersinijama.
48
U komplikacije uzrokovane drugim uzrocima moemo ubrojiti: a) sekundarne infekcije koje, zbog svoje vanosti, zauzimaju posebno mjesto meu komplikacijama infektivnih bolesti. Njihova se vanost najbolje vidi po tome to u nekih infektivnih bolesti (influenca, morbili, AIDS itd.) teina bolesti i letalitet ovise ba o njima. U akutnih infektivnih bolesti sekundarni se infekti javljaju najee u stadiju regresije bolesti. b) Do komplikacija moe doi i zbog toga to infektivne bolesti openito, bez obzira na svoju etiologiju, stvaraju dispoziciju za neka patoloka stanja. Ta se stanja ee javljaju tijekom tekih infekcija. Ovamo se mogu ubrojiti npr. tromboza vena nogu, koja se javlja osobito u starijih ljudi; precipitacija alkoholnog delirija u potatora; polineuritis u dijabetiara i alkoholiara itd. c) Komplikacije se mogu javiti i zbog toga to bolesnik nije ispravno njegovan, npr. dekubitusi, gnojni infekti lijezda slinovnica, atelektaze i nakupljanje sekreta u respiratorno insuficijentnih bolesnika itd. d) Do komplikacija moe doi i zbog loeg odravanja unutranjeg ekvilibrija bolesnika, npr. nastanka hipokaliemije i zbog toga poputanja srca; kvalitativno i kvantitativno deficijentne prehrane s razvojem hipoproteinemije i edema te razliitim hipovitaminozama; razvoja ekstrarenalne azotemije zbog dehidracije itd. e) Komplikacije se mogu javiti i kao posljedica terapije infektivnih bolesti, npr. alergijske manifestacije, gljivine infekcije i disbiotski proljevi u tijeku davanja antibiotika; agranulocitoza zbog primanja aminopirina ili fenacetina; serumska bolest kao posljedica terapije ivotinjskim serumom itd. Varijacije tijeka infektivne bolesti Ako promatramo kliniki tijek vie sluajeva iste infektivne bolesti, vidjet emo da on pokazuje znatne varijacije. To je i razumljivo, jer oblik klinike bolesti ne ovisi samo o virulenciji uzronika ve i o bolesniku i njegovoj okolini. Bolesnici mogu pripadati raznim dobnim grupama, dolaze iz razliitih miljea i iz razliitih
49
socioekonomskih prilika, neki su u boljoj neki u loijoj kondiciji. Varijacije klinike slike neke bolesti uvjetovane su i geografskim poloajem kraja u kojem se javljaju, klimom i sezonom. Tako se, primjerice, krlet ne javlja u tropskim predjelima zbog toga to je lizogeni fag koji inducira -hemolitiki streptokok grupe A na luenje eritrogenog toksina termolabilan. Amebijaza, koja je u tropima karakterizirana tekom klinikom slikom (amebna dizenterija) i estim komplikacijama (hepatitis), u umjerenom je pojasu znatno blaa bolest. Poznato je da klinike slike infektivnih bolesti variraju u duim razdobljima (patomorfoza, "genius epidemicus" neke bolesti). Prema tome, ista infektivna bolest ne oituje se uvijek jednakom klinikom slikom, a te varijacije odnose se na teinu bolesti tako da oblici iste bolesti mogu biti lagani, srednje teki i teki. Razumljivo je da izmeu tih kategorija postoje prijelazi te da je takva razdioba do stanovite granice proizvoljna, a zahtijeva i stanovito iskustvo. No ipak je ona u praksi veinom provediva. a) Laki oblici neke bolesti odlikuju se manjim poremeajem opeg stanja bolesnika i blagim simptomima oboljelog organa ili organskog sustava, pa ih nazivamo ambulatornima. U tih su bolesnika i komplikacije bolesti uglavnom odsutne (npr. typhus levissimus, typhus ambulatorius; lagani oblici kolere zvani kolerine). Laki oblici bolesti s inae tipinim simptomima nazivaju se katkad mitigiranima (morbilli mitigati). Rudimentarnima (oligosimptomatskim) nazivaju se oni oblici bolesti kada se ona ne ispolji potpuno, ve samo nekim svojim simptomima. Obino u lake oblike bolesti spadaju i abortivni oblici u kojih se bolest nakon klasinog poetka ne razvija do kraja, ve zavrava povoljno prije vremena. Pritom najee i ne dolazi do potpunog razvoja specijalnih simptoma (npr. abortivni oblik tifusa). U epidemiolokom pogledu takvi su oblici vaniji nego teki oblici bolesti jer nisu vezani uz krevet i jer ostaju neprepoznati. Od tih oblika postoje prijelazi prema supklinikim ili latentnim infekcijama.
50
b) Srednje teki oblici bolesti pokazuju obino klasinu sliku bolesti. U tih se bolesnika mora raunati s komplikacijama i letalnim ishodom. Slika bolesti je u srednje tekih oblika, tono se kae, "kao u knjizi". c) Teki oblici bolesti karakterizirani su izrazitom toksemijom. U njih se esto javljaju komplikacije, poremeaji vitalnih funkcija, a svretak im je nerijetko smrtan. Oblici bolesti s osobito tekom klinikom slikom i ranim letalnim ishodom nazivaju se hipertoksinim ili fulminantnim. U posve kratkim oblicima bolesti, u kojih smrt nastupi u svega nekoliko sati, upotrebljava se i atribut siderans (npr. cholera siderans). To se dogaa zbog toga to tada toksemini sindrom dominira nad specijalnim simptomima bolesti koji se, osim toga, esto zbog rane smrti bolesnika ne dospiju potpuno razviti. Simptomi malignog sindroma su hipertermija, poremeaj svijesti s toksinom encefalopatijom, konvulzije, esto povraanje, profuzni proljevi, razliiti toksini eritemi, rani toksoinfektivni ok, esto s diseminiranom intravaskularnom i potronom koagulacijom sa supsekventnom hemoraginom dijatezom i azotemija. Ishod infektivne bolesti Ishod infektivne bolesti moe biti razliit. Veina infektivnih bolesti zavrava ozdravljenjem. Najee je to ozdravljenje praeno i unitenjem mikroorganizama koji su izazvali bolest. U niza bolesti moe nastupiti ozdravljenje i bez unitenja mikroorganizama koji su izazvali bolest, tako da oni i dalje ostaju u makroorganizmu, ali nisu (trenutno) za njega vie patogeni jer ih imunosni sustav dri pod kontrolom. Meutim, ti su mikroorganizmi i dalje virulentni, pa mogu, ako oslabi imunosna sposobnost makroorganizma, ponovno izazvati recidiv bolesti. Tako rikecije, koje su nakon preboljenja pjegavca zaostale u tijelu u latentnom stanju, mogu u nekim sluajevima uzrokovati kasni recidiv pjegavca, tzv. Brillovu bolest. Virus varicele, koji se zadrao u jednom od ganglija ivanog sustava nakon preboljenja bolesti, moe u odraslog izazvati herpes zoster. To vrijedi i za virus herpes simpleksa. Oba ova virusa, a
51
i drugi mikroorganizmi (npr. bacil tuberkuloze, toksoplazma, citomegalovirus itd.) mogu se u makroorganizmu koji je obolio od HIV-infekcije ponovno aktivirati i izazvati bolest. Nakon preboljenja citomegalovirusne bolesti ovaj se virus moe godinama luiti u urinu, genitalnom sekretu i slini. Zaostali mikroorganizmi mogu uzrokovati i bolesti nekih organa. Tako uzronik tifusa moe u ovjeka koji je prebolio trbuni tifus izazvati kronine upale unog mjehura i unih vodova i biti indirektno uzrok kalkulozi unog mjehura. No, osobito u sluajevima kada ve postoji kalkuloza unog mjehura ili bubrega uzronik tifusa moe uzrokovati trajno kliconotvo fecesom ili urinom. Bolest moe prijei i u kronini oblik, npr. kronina infektivna mononukleoza, kronina upala bubrega, kronini hepatitis itd. Nakon preboljenja infektivne bolesti mogu, kao to smo ve napomenuli, zaostati trajne posljedice (npr. kljenuti poslije upala SS-a, gluhoa, hidrocefalus itd.). Konano, ishod moe biti letalan. Smrt moe nastupiti zbog teine same bolesti ili zbog komplikacija.
LITERATURA: 1. Falievac J. Opa klinika infektologija. 5. dopunjeno izdanje. Zagreb: kolska knjiga, 1988:36-76. 2. Mackowiak P.A., Wasserman S.S. A study of physicians' perceptions of body temperature in health and disease. South. Med. J. 1995;88:934938. 3. Mackowiak P.A. Concepts of fever. Arch. Intern. Med. 1998;158:18701881. 4. Mackowiak P.A. Editorial response: Assaulting a physiological response. Clin. Infect. Dis. 1997;24:12141216. 5. Schmidt J.R., Rasmussen A.F. Jr. The influence of environmental temperature on the course of experimental herpes simplex infection. J. Infect. Dis. 1960;107:356360. 6. Falkow S. The microbe's view of infection (Editorial). Ann. Intern. Med. 1998;129:247248. 7. Wilson M., Seymour R., Henderson B., i sur. Bacterial perturbation of cytokine networks. Infect. Immun. 1998;66:24012409. 8. Trey J., Kushner I. The acute phase response and the hematopoietic system: The role of cytokines. Crit. Rev. Oncol. Hematol. 1995;21:118.
52
9. Gabay C., Kushner I. Acute-phase proteins and other systemic responses to inflammation. N. Engl. J. Med. 1999;340:448454. 10. Souba W.W. Nutritional support. N. Engl J Med. 1997;336:4148. KLJUNE RIJEI A abortivni oblici infektivnih bolesti adinamija algiki sindrom -fetoprotein atipini oblici infektivnih bolesti B bakteriemija C cholera siderans D dijagnoza - radna dijagnoza - konana (etioloka) "drug-fever" E egzogene bolesti ekoloki imbenici evolucija i tijek infektivnih bolesti - inicijalni (invazivni) stadij - inkubacija - recidiv (relaps) - rekrudescencija - stadij razvijene bolesti - stadij regresije F febris - continua - intermittens - remittens febrilni herpes foetor ex ore fulminantni oblici infektivnih bolesti G H herpes febrilis 26 38 2, 2 17 38 9 38 1, 1, 1, 2 1, 30 34 31 36 35 34 35 7 7 7 7 26 13 38
53
hiperpiretine temperature hipertoksini oblici infektivnih bolesti hiperproteinemija hipoproteinemija hipotalamiki termostat I inkubacija ishod J jezik i infektivne bolesti - fuliginozan - malinasti - obloen - septiki -tifozan K karantena kliconotvo komplikacije - locus minoris resistentiae kortikosteroidi krianje krivulje temperature i pulsa L lano vodei simptom M maligni sindrom meningizam metabolizam u tijeku infektivnih bolesti miliaria crystallina mitigirana bolest mokraa N NJ O okolina, utjecaj na tijek infektivne bolesti opi algiki sindrom opi simptomi infektivnih bolesti organotropija P perturbatio praecritica poremeenje funkcija kardiovaskularnog sustava - akcidentalni umovi na srcu
4, 38 16 17 3
31 39
13 13 13 13 13 33 39 36 37 7 5 13, 14, 23, 38 12 24 35 38 23
37 2, 1, 27 35 14 14
54
- bradikardija - dikrotija pulsa - krvni tlak - tahikardija poremeenje funkcija probavnog sustava - jezik - povraanje - proljev poremeenje funkcija sredinjega ivanog sustava - konfuzija - prigodni cerebralni napadi - status typhosus - delirij - amnezija - febrilne konvulzije - afektivni respiratorni cerebralni napadi - vazomotorna sinkopa - meningizam promjene u krvi promjene u metabolizmu - citokini - proteini akutne faze - reakcija akutne faze promjene u mokrai - febrilna proteinurija - hijalini cilindri - sedimentum lateritium pseudodijabetes poveanje slezene (tumor lijenis) - promjene u tekuem dijelu krvi - elektroforeza serumskih proteina - promjene u staninim elementima krvi - leukocitoza - leukopenija - skretanje ulijevo
14 14 15 14 13 13 13 13 10 10 11, 10 10, 11, 11, 12, 12 12, 16 24 24 25 17, 24, 23 23 23 23 25 21 16 16 19 20 20 20
R reakcija akutne faze - 1-antitripsin - CRP - haptoglobin S sedimentacija eritrocita simptomi infektivnih bolesti - opi - specijalni srednje teki oblici infektivnih bolesti sudamina
17, 24 17 17 17 18 1, 1, 27 38 35
55
ok, toksoinfektivni T tahikardija u tijeku infektivnih bolesti - apsolutna - relativna temperatura - bazalna tjelesna temperatura - diurnalni ritam (nikto-hemeralni ciklus) - hiperpiretina - hipotalamiki termostat - lana temperatura temperaturna krivulja - monofazna - bifazna - sedlasta - Pell-Ebsteinova - febris intermittens - febris recurrens - febris undulanas tijek infektivne bolesti teki oblici infektivnih bolesti tresavica tumor lijenis U urin V varijacije infektivne bolesti vodei simptomi vruica - kontinua - remitentna - intermitentna - trajanje Z zimica znojenje
39 14 14 14 3, 3, 3, 4, 3 3 6, 6, 6, 7, 2, 7, 9 10, 30 38 3, 8, 21 23 37 28 2, 4, 4, 4, 8, 3, 8, 9,

Klinicke Karakteristike Infektivnih Bolesti

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Klinicke Karakteristike Infektivnih Bolesti

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

M.Lisi I.

dio: OPA INFEKTOLOGIJA - 3 Klinike karakteristike infektivnih bolesti

3. KLINIKE KARAKTERISTIKE INFEKTIVNIH BOLESTI

M.Lisi I. dio: OPA INFEKTOLOGIJA - 3 Klinike karakteristike infektivnih bolesti

M.Lisi I. dio: OPA INFEKTOLOGIJA - 3 Klinike karakteristike infektivnih bolesti

M.Lisi I. dio: OPA INFEKTOLOGIJA - 3 Klinike karakteristike infektivnih bolesti

M.Lisi I. dio: OPA INFEKTOLOGIJA - 3 Klinike karakteristike infektivnih bolesti

M.Lisi I. dio: OPA INFEKTOLOGIJA - 3 Klinike karakteristike infektivnih bolesti

M.Lisi I. dio: OPA INFEKTOLOGIJA - 3 Klinike karakteristike infektivnih bolesti

M.Lisi I. dio: OPA INFEKTOLOGIJA - 3 Klinike karakteristike infektivnih bolesti

M.Lisi I. dio: OPA INFEKTOLOGIJA - 3 Klinike karakteristike infektivnih bolesti

M.Lisi I. dio: OPA INFEKTOLOGIJA - 3 Klinike karakteristike infektivnih bolesti

M.Lisi I. dio: OPA INFEKTOLOGIJA - 3 Klinike karakteristike infektivnih bolesti

M.Lisi I. dio: OPA INFEKTOLOGIJA - 3 Klinike karakteristike infektivnih bolesti

M.Lisi I. dio: OPA INFEKTOLOGIJA - 3 Klinike karakteristike infektivnih bolesti

M.Lisi I. dio: OPA INFEKTOLOGIJA - 3 Klinike karakteristike infektivnih bolesti

M.Lisi I. dio: OPA INFEKTOLOGIJA - 3 Klinike karakteristike infektivnih bolesti

M.Lisi I. dio: OPA INFEKTOLOGIJA - 3 Klinike karakteristike infektivnih bolesti

M.Lisi I. dio: OPA INFEKTOLOGIJA - 3 Klinike karakteristike infektivnih bolesti

M.Lisi I. dio: OPA INFEKTOLOGIJA - 3 Klinike karakteristike infektivnih bolesti

M.Lisi I. dio: OPA INFEKTOLOGIJA - 3 Klinike karakteristike infektivnih bolesti

Slika 3.12 Pozitivan simptom tronoca

2. Gornji dini putevi

3. Donji dini putevi

10. Hepatobilijarni sustav 11. Bolesti slinovnica 12. Koni sustav

M.Lisi I. dio: OPA INFEKTOLOGIJA - 3 Klinike karakteristike infektivnih bolesti

govorei sasvim openito, kliniar se slui pri donoenju odluke uglavnom

M.Lisi I. dio: OPA INFEKTOLOGIJA - 3 Klinike karakteristike infektivnih bolesti

mikroorganizme. U tim sluajevima inkubacija odgovara vremenski senzibilizaciji

M.Lisi I. dio: OPA INFEKTOLOGIJA - 3 Klinike karakteristike infektivnih bolesti

M.Lisi I. dio: OPA INFEKTOLOGIJA - 3 Klinike karakteristike infektivnih bolesti

M.Lisi I. dio: OPA INFEKTOLOGIJA - 3 Klinike karakteristike infektivnih bolesti

M.Lisi I. dio: OPA INFEKTOLOGIJA - 3 Klinike karakteristike infektivnih bolesti

M.Lisi I. dio: OPA INFEKTOLOGIJA - 3 Klinike karakteristike infektivnih bolesti

M.Lisi I. dio: OPA INFEKTOLOGIJA - 3 Klinike karakteristike infektivnih bolesti

13 13 13 13 13 33 39 36 37 7 5 13, 14, 23, 38 12 24 35 38 23

14 14 15 14 13 13 13 13 10 10 11, 10 10, 11, 11, 12, 12 12, 16 24 24 25 17, 24, 23 23 23 23 25 21 16 16 19 20 20 20

M.Lisi I. dio: OPA INFEKTOLOGIJA - 3 Klinike karakteristike infektivnih bolesti

You might also like