UROLOGIJA

BUBREG

ANATOMIJA

- lokalizacija:
o bubreg križa 12. rebro, desni malo niže položen nego lijevi
o retroperitoneum – iza peritonejske šupljine i ispred jakih mišića stražnje trbušne stijenke
 straga
 m. kvadratus lumborum (poprijeko smješteni n. ilioingvinalis i
hipogastricus) i m. psoas
 12. rebro
 pleuralni sinus
 plućni parenhim – donji plućni režanj
 ošit
 medijalno
 od lijevog bubrega – aorta
 od desnog bubrega – v. cava inf
 prednja strana u doticaju sa:
 desni bubreg
o jetra
o debelo crijevo
o duodenum
o manja površina tankog crijeva
 lijevi bubreg
o slezena
o želudac
o gušterača
o debelo crijevo
o veća površina tankog crijeva
o na vrhu svakog bubrega i medijalno nalazi se nadbubrežna žlijezda
- veličina:
o dužina – 11 cm
o širina – 5-6 cm
o debljina – oko 3 cm
- građa (izvana prema unutra):
o peritoneum
o fascia renis (subperitonealno tkivo) – Gerota fascija
o masna kapsula – capsula adiposa
o vezivna čahura – capsula fibrosa
o korteks bubrega
 pars radiata  nastavlja se na bazu piramida
 pars convoluta
o medula bubrega
 piramide (oblik trokuta)  na vrhovima piramida – papile  strše u nakapnicu
 pojedine piramide odvojene izdancima kortikalne supstance koji idu sve do hilusa
bubrega (columnae renales)
o piramida + dio korteksa koji joj pripada  lobus renalis (10-12)
o hilus bubrega – VAU (vena. arterija, ureter)  mjesto gdje u bubreg ulazi bubrežna arterija, a
izlaze bubrežna vena i ureter
 u razini L2
- osnovna funkcionalna jedinica – NEFRON:
o glomerul – aferentna i eferentna arteriola, kapilarno klupko i Bowmannova čahura
 kortikalni
 jukstamedularni
o prox zavijeni tubul
o Henleova petlja
 o distalni zavijeni tubul
o sabirni kanali
- vaskularna opskrba bubrega:
o a. renalis  iz aorte
 dijeli se na 5 segmentalnih arterija  svaka opskrbljuje jedan segment:
 vršak
 gornji
 srednji
 donji
 stražnji segment
 segmentne arterije i njihovi ogranci ne anastomoziraju
o v. renalis  u donju šuplju venu
 venska cirkulacija u bubregu bogato anastomozira
- limfne žile bubrega:
o dvije limfne drenaže:
 duž glavnih krvnih žila
 limfna mreža ograničena na supkapsularni prostor
o sjedinjuju se u području hilusa bubrega  ulaze u lateralne aortne limfne čvorove
o limfne žile u masnoj kapsuli u svezi su sa supkapsularnom limfnom mrežom
- inervacija bubrega:
o živci (simpatičke – Th10-L1 i od n. vagusa) se protežu od pleksusa renalne aterije uzduž
arterija bubrega  njihova uloga nije razjašnjena
- kirurška anatomija bubrega – pristupi:
o lumbotomijska incizija između 11. i 12. rebra – najčešće
 ostale postranične incizije:
 klasična lumbotomija
 lumbodorzalna incizija
 transverzalna incizija
 pararektalna incizija
 lumotomija s resekcijom 12. rebra
 interkostalna lumbotomija
o transperitonealni pristup – transverzalna incizija (u obliku obrnutog slova V – Chevronova
incizija) ili proširena medijalna laparotomija  kad je potreban širok pristup bubregu
o incizije bubrežnog parenhima  između glavnih segmentnih arterija  paravaskularne ili
transverzalne incizije

INFEKCIJE BUBREGA

Akutni pijelonefritis

- akutna bakterijska infekcija bubrega i pijelona

- može biti zahvaćen jedan ili oba bubrega
- uzročnici:
o najčešći – E. coli, pseudomonas, proteus
- putovi širenja infekcije u bubreg:
o širenje iz donjih mokraćnih putova
o hematogeno širenje
- rizični čimbenici:
o urolitijaza
o zastoj urina – divertikuli mjehura, konkrementi u mokraćnom mjehuru, BHP, Ca prostate…
o kateteriziranje mjehura
o trudnoća (opstrukcija uretera i relaksacija uretera)
o kongenitalne anomalije bubrega (potkovasti ili dvostruki bubreg)
o VUR
- klinička slika:
o u lumbalnom području jave se nagli i jaki bolovi
o zimica, tresavica, visoka temperatura, te eventualno mučnina i povraćanje
o mogu biti izraženi simptomi cistitisa – polakizurija, disurija
 o bolna osjetljivost gornjeg abdomena i donjeg pola bubrega na palpaciju
o bolna lumbalna sukusija
o urin mutan, ponekad sukrvav
- dg:
o pregled urina – leukociti, leukocitni cilindri, bakterije, st bubrežnog epitela, blaga proteinurija,
ponekad eritrociti
o mikrobiološki pregled urina – najčešće E. coli
o osnovni laboratorij – povišeni leukociti, CRP i ubrzana SE
- th:
o antibiotici – aminoglikozidi, ampicilin, kotrimoksazol, cefalosporini  ako je terapija
neuspješna  lijekovi na temelju antibiograma
o simptomatska terapija – mirovanje, puno tekućine
o nakon smirenja upale – uklanjanje uzroka ako postoji

Kronični pijelonefitis

- može se razviti iz neizlječivog akutnog pijelonefritisa ili se od početka razvija polagano s kroničnim
tijekom i postupnim oštećenjem bubrega
- klinička slika:
o nespecifični znaci bolesti – opća slabost, umor, glavobolja, anoreksija, mučnina, gubitak na
težini
o povremen porast tjelesne temperature i pojava bolova u lumbalnoj regiji
o poliurija i nikturija – nesposobnost koncentracije mokraće
o tijekom godina razvija se hipertenzija te kronično zatajenje bubrežne funkcije
- dg:
o interna
- liječenje:
o kirurško liječenje  uklanjanje faktora nastanka bolesti (opstrukcija, kamenci, VUR,
anomalije bubrega i odvodnih putova)

Karbunkul bubrega (kortikalni apsces)

- nastaje:
o hematogenim širenjem (najčešće stafilokoka) iz udaljenog primarnog žarišta (furunkul,
ostemijelitis)
o iz gnojnog pijelonefritisa – najčešće E. coli, pseudomonas, proteus
- klinička slika:
o zimica, tresavica, intermitentna temperatura i bolovi u lumbalnoj regiji
o bolesni bubreg se pipa  bolan na palpaciju
- dg:
o laboratorij:
 krv – leukocitoza, ubrzana SE, CRP
 urin – često sterilan dok je apsces lokaliziran u kori
 piurija i albuminurija se javlja kad se apsces otvori prema čašicama
o IVU – potisnuće ili deformacija kanalnog sustava, lučenje kontrasta može biti vrlo slabo zbog
edema bubrega
o UZV
o CT
- liječenje:
o kirurško – ekskohleacija nekrotičnog tkiva i drenaža
o iv primjena antibiotika

Perinefritični apsces

- upalni proces u okolini bubrega (perirenalni prostor)

- uzroci:
o najčešće nastaje nakon rupture karbunkula bubrega u perirenalni prostor
o komplikacija pionefroze
 o nakon akutnog pijelonefritisa
o infekcija traumatskog perirenalnog hematoma
- klinička slika:
o počinje visokom temperaturom, tresavicom i zimicom
o javlja se bolna oteklina u lumbalnoj regiji
- dg:
o laboratorij:
 leukocitoza, ubrzana SE i povišen CRP
o pregledna rtg snimka abdomena – izbrisana kontura bubrega i mišića psoasa zahvaćene strane
zbog retroperitonealnog edema
o IVU – uredna ili pokazuje promjene karakteristične za kortikalni apsces ili pionefrozu
o UZV – bubreg pomaknut prema gore ili dolje  perirenalno nakupljanje gnoja i edem
o punkcija lumbalnog predjela – najčešće se dobije gnoj
- liječenje:
o incizija u lumbalnoj regiji + drenaža
o antibiotici

Pionefroza

- teška gnojna upala bubrega i bubrežne nakapnice  bubrežno tkivo gotovo u potpunosti uništeno 
bubreg poput vreće ispunjene gnojem
- nastaje zbog zastoja urina i infekcije  kasna komplikacija hidronefroze:
o tuberkulozna pionefroza  tbc dovede do strikture uretera  hidronefroza
o kalkulozna pionefroza  kamenac u pijelonu  hidronefroza
- klinička slika:
o vodeći simptomi – piurija i povećanje bubrega koji je bolan pri palpaciji
o kod opstrukcije uretera – nalaz urina uredan
o opći simptomi – zimica, tresavica, temperatura
- dijagnoza:
o IVU – slaba funkcija bubrega ili afunkcija
o pregledna rtg snimka abdomena – povećana sjena bubrega
o UZV bubrega
o retrogradna ureteropijelografija – jako proširen kanalni sustav
- th:
o najčešće se učini nefrektomija
o nefrotomija i postavljanje drena u bubreg u ovim slučajevima:
 ako je bolesnik zbog infekcije u teškom općem stanju  ne može izdržati veći op.
zahvat
 ako bolesnik ima samo jedan bubreg
 pionefroza na oba bubrega
o antibiotici

Tuberkuloza bubrega

- nastaje hematogenim putem iz udaljenog, primarnog tuberkuloznog žarišta (najčešće u plućima)

- češće obolijevaju mlađe osobe
- bacil zahvaća najčešće oba bubrega, ali se proces najčešće razvija samo u jednom
o tbc žarište se razvija u bubrežnom intersticiju  povećava se  može uzrokovati opsežnu
destrukciju bubrežnog parenhima
o otvaranje žarišta u kalikse  infekcija se zatim širi iz bubrega u donje mokraćne putove
(ureter, mjehur) te genitalne organe
o upalni procesi na ureterima  strikture  zapreka u otjecanju mokraće  hidronefroza 
tuberkulozna pionefroza
 ušće uretera  zjapeće poput rupe za golf
o mjehur  ulceracije sluznice, najčešće oko ušća uretera (moguća stenoza ušća)  smanjuje se
volumen mjehura
- razlikujemo 3 stadija tuberkuloze bubrega:
o prvi stadij – parenhimni oblik
 o drugi stadij – ulcerokancerozne promjene
o treći stadij – destruktivne promjene
o danas taj tijek izmijenjen zbog rane primjene antituberkulotika
- cijeljenje tuberkuloznih žarišta  stvaranje fibroznog tkiva  ožiljne promjene
- klinička slika:
o u ranoj fazi – nema simptoma ili su oni blagi i nespecifični (umor, supfebrilne temperature,
znojenje)
o urin – mikrohematurija, leukociti  dugo traju
o bol u lumbalnoj regiji
o epididimitis, prostatitis, cistitis
- dijagnoza:
o pregled urina – urin kiseo, proteini, leukociti, eritrociti, bakteriološka kultura sterilna  kisela
sterilna piurija
 kultura urina po Lowensteinu
o IVU – lokalizacija i opseg procesa
o UZV
o cistoskopija – promjene na mjehuru
o rtg pluća – primarno žarište
- liječenje:
o medikamentno liječenje antituberkuloticima
o kirurško liječenje – indicirano kod malog broja bolesnika s uznapredovalim procesom ili
komplikacijama
 stenoza uretera – pijeloplastika, ureterokalikostomija, ureterocistostomija
 nefrektomija – kod pionefroze
 kod malog skvrčenog mjehura – plastično-rekonstruktivni zahvat radi povećanja
kapaciteta mjehura (augmentacija mjehura pomoću izolirane vijuge tankog ili debelog
crijeva) ili ileum-konduit

OZLJEDE BUBREGA

- mogu biti:
o zatvorene – izravna tupa trauma lumbalnog područja, nagnječenje ili pregaženje
o otvorene – ubodne ili strijelne rane
- klasifikacija:
o lake (75%)
 IA kontuzije
 IB parenhimsko krvarenje
o teške (20%)
 II A inkompletna ruptura bubrega s subkapsularnim ekstravazatom
 II B inkompletna ruptura bubrega s perirenalnim ekstravazatom
 II C kompletna ruptura bubrega s retroperitonealnim ekstravazatom
o kritične (5%)
 III multiple rupture bubrega ili avulzija hilusa
- klinička slika:
o bolovi i bolna osjetljivost na palpaciju u lumbalnoj regiji
o otok – posljedica hematoma u retroperitoneumu
o hematurija
o distenzija abdomena i paralitični ileus – kod opsežnog retroperitonealnog hematoma
o simptomi hemoragičnog šoka
- dijagnostika:
o anamneza
o klinički pregled
o UZV
o laboratorijske pretrage – urin  hematurija
o Intra Venozna Urografija (IVU)
o CT
- terapija:
 o konzervativna – transfuzija, mirovanje, antibiotici  stalna kontrola općeg stanja i pregled
urina
o operativna – ako se unatoč transfuziji stanje pogoršava: lumbotomijski; transperitonejski;
lumbo-torakoabd.
 eksploracija
 nefrektomija
 rekonstrukcija (šavovi) / parcijalna nefrektomija
- komplikacije:
o sekundarno krvarenje
o renovaskularna hipertenzija  stenoza renalne arterije (ozljeda intime renalne arterije ili
pritisak perirenalnog hematoma)
o hidronefroza – ako su pijeloureterični vrat ili ureter stisnuti perirenalnim hematomom
o nakupljanje urina u retroperitoneumu

TUMORI BUBREGA

Benigni tumori

- Adenom
- Najčešći benigni tumor bubrega
- Uglavnom asimptomatski
- Dijagnoza postavljena slučajno
- Smatraju se ranim stadijem adenokarcinoma
- Liječenje: praćenje sa kirurškim odstranjenjem

- Onkocitom
- Tumor pronađen u različitim organima (nadbubreg, slinovnice, štitnjača, bubreg, ...)
- Čini 3-5% tumora bubrega
- Ponašanje od benignog do malignog, vrlo brzo maligno alterira
o razlikujemo onkocitom i onkocitni karcinom
- Dijagnoza:
o Može se dijagnosticirati angiografijom  raspored krvnih žila poput žbica na biciklu
o PHD nalaz (konačna dg)
- Liječenje – kirurško:
o nefrektomija – ako je drugi bubreg uredan  odstranjuje se cijeli bubreg; inače parcijalna
nefrektomija

- Angiomiolipom
- Rijedak benigni tumor, češći u žena
- Dvije različite kliničke slike:
o kod oboljelih od tuberozne skleroze – bilateralan, asimptomatski, manji
o u zdravih – unilateralan, veći, simptomatski ( sa do 25% spontanih ruptura sa krvarenjem)
o loše je ako ima puno krvnih žila  češće krvarenje
- Dijagnoza:
o dijagnosticiraju se uglavnom slučajno pri UZV pregledu abdomena, CT metoda izbora
- Liječenje:
o do 4 cm praćenje sa UZV i CT (1 godišnje – rastu sporo);
o > 4 cm parcijalna nefrektomija

- Ostali:
o Leiomiom
o Hemangiom
o Lipom
o Tumor jukstaglomerularnih stanica

- Ciste bubrega
- mogu biti solitarne i multiple
- u pravilu ne uzrokuju tegobe i hematuriju, eventualno se javljaju lumbalni bolovi ako je cista velika
- dg:
 o IVU – okrugli defekti punjenja koji razmiču kalikse, ali ih ne infiltriraju
o UZV bubrega
o renalna angiografija – avaskularni defekti
o svrha pretraga da se isključi tumor
- th:
o kirurški zahvat indiciran
o ako se ne može sa sigurnošću razlikovati cista od tumora
o ako postoji krvarenje u cistu i uporne infekcije
o ako cista jako pritišće bubrežni parenhim
o metoda – ekscizija cistične stijenke (fenestracija)

Maligni tumori

- Adenokarcinom
- Epidemiologija:
o 2,5% svih malignih tumora odraslih
o 85% svih primarnih malignih tumora bubrega
o Uglavnom se pojavljuje u 5 ili 6 dekadi života
o Odnos muškarci - žene je 2:1
- Etiologija:
o Profesionalna izloženost – azbest, otapala, kadmij
o Kromosomske aberacije: translokacija između kromosma 3 i 8; prisutno kod nasljednog i
sporadičnog tipa
o Pušenje
o Dva nasljedna oblika:
 Von Hippel-Lindau bolest
 nasljedni papilarni oblik adenokarcinoma bubrega
o Unatoč svemu točna etiologija nije poznata!
- Patologija:
o Porijekla iz epitelnih stanica proksimalnih tubula
o Makroskopski: žuto- narančaste boje
o Histološki stanice tumora mogu biti:
 “clear cell” - najčešći tip
 papilarne (kromofilne)
 kromofobne
 sabirnih tubula
 neuroendokrine
 neklasificirane
- Patogeneza:
o širenje:
 direktna invazija u lokalne strukture
 renalna vena
 donja šuplja vena
o u trenutku dijagnoze oko 25-30% bolesnika ima metastaze
o udaljene metastaze:
 pluća, jetra, kosti, ipsilateralni limfni čvorovi, nadbubreg, mozak, bubreg
- Staging (stadij tumora) i grading (stupanj tumora):
o Robson tablica stadija – loša povezanost sa prognozom
o TNM stadiji ( Tumor Node Metastasis ):
 T za veličinu i lokalnu proširenost tumora
 T1 – tm < 7 cm, unutar bubrega
 T2 – tm > 7 cm, unutar bubrega
 T3 – probija kapsulu renalis, ulazi u v. renalis ili DŠV
 T4 – tm izlazi iz bubrežnog masnog tkiva  loša prognoza
 N za metastaze u lokalne limfne čvorove
 M za udaljene metastaze
o Stupanj – 4 stupnja prema veličini i nepravilnosti jezgara
 mala klinička vrijednost
  G1 – velike, pravilne i svijetle stanice
 G2 – između G1 i G3
 G3 – anaplastične st
- Klinička slika:
o 60% makro ili mikrohematurija
 makrohematuija – bezbolna, intermitentna i paradoksalna (u mirovanju)
o 40% bol u lumbalnoj regiji ili abdominalna masa
o u nekih muškaraca može se javiti akutna varikokela  češće na lijevoj strani
o 30% simptomi sekundarizama – kašalj (pluća), glavobolja (mozak), bolovi u kostima
o 10-15% tipični trijas: makrohematurija, bol, palpabilna masa u abdomenu
o 10-40% paraneoplastični sindromi:
 eritrocitoza
 hiperkalcemija
 hipertenzija
 zatajenje jetre
- Dijagnoza:
o Laboratorij: povišena sedimentacija, eritrocitoza, anemija, hematurija
o Nativni rtg. urotrakta i snimka pluća (sekundarizmi)
o UZV – 98% točnost dijagnoze
o IVU – potrebna još jedna pretraga za potvrdu
 da se vidi da li je bubreg funkcionalan  veliki tumori  afunkcija bubrega
o CT – s kontrastom, zlatni standard
o Perkutana biopsija bubrega pod rtg kontrolom ili UZV ili CT  PHD
o Angiografija – izlazi iz uporabe
- Liječenje:
o Lokalizirana bolest (T1-T3)
 parcijalna nefrektomija
 simplex nefrektomija
 ne vadi se nadbubreg i ne treba podvezati a. i v. renalis prije nefrektomije
 radikalna nefrektomija – odstranjuje se bubreg, kapsula, masno tkivo, nadbubrežna
žlijezda (najčešće mjesto metastaza) + limfadenektomija (l. č. uz uretere, a. i v.
renalis, aorte i vene kave inf do bifurkacije)

o Proširena bolest (T4, N1-N2, M1)

 nefrektomija
 zračenje
 hormonalna terapija – progesteronom
 kemoterapija
- Prognoza:
o 5 – godišnje preživljenje po stadijima:
 T1 91-100%
 T2 40-70%
 T3 do 50%
 T4, N1-N2, M1 16-32%

- Epitelni tumori
o Rijetki, 2001 god. u Hrvatskoj ukupno samo 18 slučajeva, od toga 11 žena i 7 muškaraca
o Lokacija: pelvis (nakapnica), rjeđe kaliksi
o Simptomi: hematurija, bol
o Dijagnoza: UZV, IVU, CT, URS
o Liječenje: kirurško – nefroureteroktomija

- Nefroblastom (Wilms tumor)

o Najčešći tumor bubrega kod djece
o Podjednako zastupljen u oba spola
o Prosječna starost djece sa nefroblastomom je 3 godine
o Pojavljuje se u nasljednoj i sporadičnoj varijanti
o Etiologija:
  mutacija WT1 gena na kromosomu 11 kod nasljednog oblika
 ista mutacija samo u 5-10% slučajeva kod sporad. oblika
o Patologija:
 Makroskopski: veliki, lobulirani, sivi sa lokalnim zonama hemoragije i nekroze
 Histološki: sastoji se od blastema, epitelnih i stromalnih elemenata u različitom
omjeru
o Širi se lokalno, hematogeno i limfom
 metastaze su prisutne kod 10-15% bolesnika u trenutku dijagnoze:
 85-95% pluća
 10-15% jetra
 25% lokalni limfni čvorovi
o Stadiji tumora:
 NWTS klasifikacija – temelji se na:
 patološkohistološkom nalazu
 nalazu odstranjenog tumora
 pretragama utvrđenom stupnju proširenosti
 Stadiji I - V
o Simptomi:
 palpabilna masa u abdomenu, bol, povraćanje, anoreksija, hematurija, hipertenzija
o Dijagnoza:
 laboratorij: hematurija, anemija, abnormalne jetrene probe
 rtg. pretrage: IVU, snimka pluća
 UZV kao početna pretraga
 CT kao zlatni standard
o Liječenje je multimodalno:
 radikalna nefrektomija bez retroperitonealne limfadenektomije
 kemoterapija
 zračenje
 Prognoza: u prosjeku 4 – godišnje preživljenje oko 90%

- Sarkomi
o Rijetki, čine oko 1% do 3% malignih tumora bubrega
o Obično u 5 dekadi života, oba spola jednako zastupljena
o Simptomi: bol, palpabilna masa, anoreksija
o Liječenje: kirurško – radikalna nefrektomija
o vrlo loša prognoza

- Metastaze
o pluća – 20%
o dojka – 12%
o želudac – 11%
o bubreg – 9%
o limfomi 0,5 – 7%

HIDRONEFROZA

- dilatacija pijelona i bubrežnih čašica kao posljedica zastoja urina zbog:

o kongenitalnog neuromuskularnog poremećaja na pijeloureteričnom vratu
o opstrukcije otjecanja urina
- može biti:
o jednostrana – opstrukcija jednog uretera ili pijelona
o obostrana – otežano pražnjenje mjehura (hipertrofija prostate, striktura uretre)
- zastoj mokraće  pritisak i proširenje pijelona, te dilatacija bubrežnih čašica  šupljine u bubrežnom
parenhimu  u terminalnom stadiju – bubreg šupljina ispunjena urinom
- tri stadija u razvoju – prva 2 stadija su reverzibilna, 3. ireverzibilan
- komplikacije:
o infekcija s razvojem pionefroze
o stvaranje kamenaca
 o hipertenzija (posljedica renalne ishemije)
o uremija (kod obostrane hidronefroze s oštećenjem bubrežnog parenhima)
- klinička slika:
o mukli bolovi u lumbalnom području – kod jednostrane nekomplicirane hidronefroze
o ponekad bolovi u obliku kolika
o palpacija – povećani bubreg
o infekcija – povišena temp, jaki bolovi u slabinama, piurija
o uremija – kod obostrane hidronefroze
- dg:
o IVU
o retrogradna ureteropijelografija
o scintigrafija s radioizotopom i pojačanom diurezom (furosemid)
- th:
o ako bubreg nije jako oštećen  zahvatom ukloniti uzrok
o ako je bubreg ireverzibilno oštećen  nefrektomija (utvrditi funkciju drugog bubrega)

UROLITIJAZA

- epidemiologija:
o bolest razvijenih zemalja  učestalost se mijenja usporedo s ekonomskim razvojem i
industrijalizacijom
o medicinski (visoka stopa recidiva) i socio-ekonomski problem (gubitak radnih dana, sve veći
troškovi liječenja)
- etiologija:
o Epidemiološki rizični faktori
 Dob i spol
 najčešće se pojavljuju u dobi između 30. i 50. godine života
 muškarci obolijevaju dva puta češće od žena
 Rasa i obiteljska predispozicija
 prirođena cistinurija, ksantinurija i oksalurija
 Zanimanje i stil života
 povezano s dehidracijom i radom na visokim temperaturama te stresom
 kuhari, radnici u praonicama, bauštelci…
 Klimatski uvjeti i godišnje doba
 topla klima – dehidracija i neprilagodljivost novoj situaciji
 češće u vrijeme ljeta – porast kalciurije zbog veće izloženosti suncu i
stimulacije D vitamina na intestinalnu apsorpciju kalcija
 Prehrana i socijalni status
 bolest razvijenih zemalja
 u siromašnim zemljama najveća učestalost u djetinjstvu
 u razvijenim u srednjoj životnoj dobi
 prehrana – bijelo brašno, rafinirani šećer i masnoće životinjskog podrijetla,
bjelančevine
 Stres
 veća učestalost kod zanimanja sa većim stresom (piloti, profesionalni
vozači…)
 5-12 sati nakon stresa – povećano izlučivanje kalcija, a 20-30 sati povećano
izlučivanje oksalata
 Prateće bolesti
 dijabetes, hipertenzija, adipozitet
o Lokalni faktori rizika
 Urinarna infekcija
 struvitni kamenac (amonij-magnezij-fosfat) – nastaje tijekom infekcije
mokraćnih putova  bakterije cijepaju ureu na NH3 i CO2  alkalizacija
mokraće
 važno liječiti infekciju
 Anatomska anomalija
 retencija urina (potkovasti bubreg), neurogeni mjehur
 o Opći faktori rizika
 Hiperkalcemija
 primarni hiperparatiroidizam (PHPT), imobilizacija, intoksikacija vitaminom
D, sarkoidoza, maligna bolest
 ostali simptomi (osim urolitijaze): ulkusna bolest, mučnina, povraćanje,
poremećaji tlaka…
 Hiperkalciurija
 Apsorpcijska (AH) – klasični oblik
o hiperkalciurija s hipofosfatemijom
o hiperkalciurija koja nestaje uz prehranu s manje kalcija
 Bubrežna – (sekundarni paratireoidizam)
o gubitak kalcija (RHCA)
o gubitak fosfata (RHPO4)
o  uzrokuju povećano lučenje PTH
 Resorptivna – imobilizacija, primarni hiperpara  povećana resorpcija
kostiju
 Hiperoksalurija
 nasljedna
 probavna (crijevna)
 Hiperurikozurija
 primarni giht, povećan unos purina, poremećaj pohrane glikogena, sindrom
Lesch-Nyhan, maligna bolest, sekundarna policitemija, psorijaza, cistinurija,
anemija
 Cistinurija
 Ksantinurija
 Bubrežna tubularna acidoza (RTA) – tipovi 1, 2, 3 i 4
 distalni tip (tip I)  povećana reapsorpcija H+ iona  metabolička acidoza
 prox tip (tip II)  smanjena reapsorpcija bikarbonata  metabolička
acidoza
 kombinacija tip I i tip II (tip III)
 tip IV – distalni tip
o Teorije stvaranja kamenca
 Teorija nedostatka inhibitora
 citrat, Mg, pirofosfat
 makromolekularni – GAG, Tamm-Horsfalov protein
 Teorija hiperekskrecije i kristalizacije
 hiperkalciurija, hiperoksalurija
 Teorija matriksa
 st detritus, aminokiseline
 pH teorija
 kiseli medij – kamenci mokraćne kiseline i kalcijski kamenci
 alkalni medij – apatit, struvit
- komponente mokraćnih kamenaca:
o kristalna komponenta
 nukleacija (oko organskog matriksa, bakterija, oštećenog epitela)  agregacija 
rast
o organski matriks
 od 2 – 10 % težine kamenca
 sastavljen od proteina s malim udjelom heksoze i heksozamina
 može poslužiti kao nidus za agregaciju kristala ili prirodno “ljepilo” za male kristalne
komponente
 inhibitorna uloga ili bez aktivne uloge u formiranju kamenca
 matrix kamenci: neuobičajeni tip (prethodni OP zahvati na bubregu , kronična
urinarna infekcija); želatinozne, slojevite strukture s oskudnom kalcifikacijom
- vrste kamenaca:
o organski kamenci
 uratni
 cistinski (jedini koji se vide na rtg  veže se sumporom  sumpor se vidi na rtg-u)
  ksantinski
o anorganski kamenci
 oksalati – COM – vevelit (kalcij-oksalat-monohidrat), COD – vedelit (kalcij-oksalat-
dihidrat)
 fosfati – brušit (Ca-hidrogen-fosfat), apatit (Ca-hidroksikarbonat-fosfat), trikalcij-
fosfat, struvit (amonij-Mg-fosfat-heksahidrat)
- osobitosti pojedinih vrsta kamenaca:
o oksalatno-fosfatni
 u obliku Ca soli čini 70% svih bubrežnih kamenaca
 mali (rijetko > 1,5 cm u promjeru), oštre, neravne površine
 uzroci: idiopatski, hiperparatireoza, medularni spužvasti bubreg, renalna tubularna
acidoza
 dobro vidljivi na RTG snimci
o magnezij-amonij-fosfatni – STRUVITNI (inficirani)
 čine 20% svih kamenaca mokraćnog trakta (Ž 14% , M 6%)
 nastaje pri uroinfektu
 bakterije koje produciraju ureazu (proteus, koliformne bakterije)  cijepaju
ureu na NH3 i CO2  alkalizacija mokraće  amonij fosfat precipitira oko
nukleusa (bakterije , mukus , epitelne stanice)
 brz rast  opstrukcija urinarnih putova  infekcija  brz rast  CIRCULUS
VITIOSUS
 koraliformni (izljevni ) konkrementi – u jednom komadu ili fragmentirani
 ako potpuno ispunjavaju kanalni sustav bubrega  bez retencije (inficirane)
mokraće, asimptomatski
 ako ne ispunjavaju potpuno kanalni sustav bubrega  fluktuiraju unutar
pijelona  bol, infekt u retiniranoj mokraći  oštećenje parenhima bubrega
o uratni kamenci
 čine 5% svih konkremenata urinarnog trakta
 nastaju zbog:
 malog volumena mokraće
 visoke koncentracije urata u mokraći ili
 niskog pH urina
 mogu biti:
 čisti (RTG nevidljivi – vide se samo kao defekt punjenja na IVU)
 miješani (kalcijeve soli mokraćne kiseline  RTG vidljivi)
 uzroci:
 giht (povišena produkcija mokraćne kiseline)
 povećana razgradnja nukleinskih kiselina (policitemija i
mijeloproliferativne bolesti liječene citotoksičnim farmacima)
 kronični ulcerozni kolitis s teškim proljevima (mali volumen visoko
koncentriranoga urina)
 th: liječenje osnovne bolesti, povećanje volumena mokraće, alkalinizacija mokraće,
davanje alopurinola u bolesnika s hiperurikemijom (inhibira ksantin-oksidazu 
reducira hiperurikemiju i urikozuriju)
o cistinski kamenci
 čine manje od 2% svih kamenaca
 sastavljeni od kristala cistina
 nastaju kod jednog manjeg dijela bolesnika s cistinurijom (rizik veći što je
koncentracija cistina u mokraći veća)
 jedini organski koji se vide na rtg  veže se sumporom  sumpor se vidi na rtg-u
o apatit (kalcij-fosfat)
 mekan, sive boje, na rtg se dobro vidi
- lokalizacija:
o bubreg
 izljevni konkrementi – ispunjen pijelon i najmanje dvije čašice , kompaktan ili
fragmentiran
 konkrementi u čašici ili skupini čašica – najčešće u donjoj, zatim u gornjoj, a
najrjeđe u srednjoj
  konkrementi u donjoj skupini čašica  imaju najzloćudniji tijek 
najizrazitiji daljnji lokalni razvoj  multipli ili koraljiformni konkrementi
 konkrementi u gornjoj skupini čašica  najčešće uzrokuje komplikacije
(nefrokolike, opstrukcijsku uropatiju, urosepsa)
 konkrementi srednje skupine čašica  najpovoljnija prognoza  najčešće
ne izaziva komplikacije i ne progredira
o ureter
 nastaje u bubregu i strujom mokraće i pijeloureteralnom peristaltikom dolazi u ureter
 lokalizacija:
 u PU segmentu
 na ulazu u zdjelicu
 u jukstavezikalnom dijelu uretera
  to su fiziološka suženja uretera
 kliničko značenje  posljedična zastojna uropatija  oštećenje bubrežne funkcije,
sekundarna litijaza, uroinfekt, pionefroza, propadanje bubrega
 dilatacija kanalnog sustava ima tipičan izgled koji ovisi o lokalizaciji kamenca u
ureteru:
 ako je kamenac bliže bubregu  čašice intaktne, pijelon baloniran
 ako je kamenac jukstavezikalno  čašice zdepaste i proširene, pijelon
intaktan
o mokraćni mjehur – napisano kod mjehura
- klinička slika:
o bol – nefrokolika
 patofiziološka osnova boli:
1. posljedica pelvične distenzije zbog akutne opstrukcije izvodnih kanala
bubrega  najvažniji čimbenik
a. intrapelvični tlak > 3 kPa  distenzija stijenke nakapnice 
podražaj receptora u stijenci  bol
2. hiperperistaltika i spazam uretera
3. intersticijski edem bubrega  distenzija bubrežne kapsule
4. povišeni intrapelvični tlak  pojačana sinteza prostaglandina E2 
vazodilatacija u bubregu  povećanje intrarenalnog protoka  još više
povišenje intrapelvičnog tlaka
5. kasnije lučenje tromboksana A2  vazokonstrikcija u bubregu  renalna
ishemija
 30-50 min raste u intenzitetu do nepodnošljivosti  plato boli 4-5 sati (ako nisu
uzeta sredstva protiv boli)  zatim popušta
 bolesnici najčešće nemirni zbog jačine boli, znoji se i savija od boli
 projekcija boli:
 konkrement u nakapnici i kaliksima  uzrokuje bol samo periodički
o bol provocirana fizičkom aktivnošću, promjenom položaja i
dehidracijom
 konkrement u lumbalnom dijelu uretera  bol u lumbalnoj regiji koja se
projicira straga
 konkrement u abdominalnom dijelu uretera  projicira bol duž
ilioingvinalnog živca i genitalne grane n. genitofemoralisa  bol ide prema
preponi i skrotumu tj. labijama kod žena, te s unutarnje strane natkoljenice
 konkrement u intramuralnom dijelu uretera  disurija i polakizurija
 najčešće manji konkrementi češće uzrokuju bol i ona je većeg intenziteta, nego veći
konkrementi  mobilniji su  lakše ulaze u ureter i uzrokuju opstrukciju
o hematurija (mikro, makro)
o mučnina, povraćanje, učestali nagon na mokrenje
o ako se javi temperatura, zimica, tresavica, polakizurija, disurija  sekundarna infekcija
- komplikacije:
- dijagnoza:
o anamneza
o klinički pregled
o laboratorijski pregled (urin)
o ultrazvučni pregled
 o RTG pregledi
 nativna snimka
 IVU
o metabolička obrada bolesnika  radi utvrđivanja uzroka:
 osnovni (minimalni) opseg:
 serum – kreatinin, kalcij, urična kiselina
 urin – pH, specifična težina, sediment, infekcije
 druga faza:
 proširena pretraga seruma i urina
 24 h urin (pH, specifična težina, kalcij, fosfati, urična kiselina, magnezij,
kreatinin)
 treća faza:
 pretrage seruma
 24 h urin
 specifični testovi
 ispitivanje sastava izmokrenih ili kirurškim postupcima izvađenih kamenaca
- liječenje:
o konzervativno
 kalcij oksalatni kamenci
 povećan unos tekućine – > 2500 ml/dan
 „common sense“ dijeta (manji unos kalcija, oksalata i bjelančevina)
 lijekovi
o hiperkalciurija – tiazidski diuretici – smanjeno izlučivanje kalcija
mokraćom
o hiperoksalurija – KMg-citrat
 struvitni kamenci
 odstraniti kamenac u cijelosti – perkutana nefrolitotomija, kirurški
 sterilizirati urin – ciljana antibiotska i prolongirana baktericidna terapija
 inhibitori ureaze? (AHA, hidroksiurea)
 kamenci mokraćne kiseline
 unos tekućine > 2000 ml/dan
 disolucija (do 90%) i prevencija: K-citrat, Na-citrat, Na-bikarbonat (pH urina
6,2 – 6,8)
 restrikcija unosa purina
 kod hiperuricemije: Alopurinol
 jedini kamenci koji se mogu riješiti bez kirurške intervencije
 cistinski kamenci
 unos tekućine > 3000 ml/dan
 K-citrat (ph > 7,5)
 unos proteina do 0.8 g/kg
 D-penicilamin, alfa-merkaptopropionil glicin, kaptopril, bucillamin
o kirurško
 ESWL
 metoda kojom se ultrazvučnim valovima visoke energije razbijaju kamenci u
mokraćnim putovima  nakon toga se spontano izmokravaju
 Generiranje udarnog vala – različiti mehanizmi:
o Elektrohidraulični generator
o Elektromagnetski generator
o Piezoelektrični generator
o Mikroeksplozije
o Laserom generirani udarni val
 Fokusiranje
o Hemielipsoidni reflektor
o Akustične leće
 Transmisija energije do kamenca (“coupling”)
o Vodena kupelj – prije
o “Jastuk” ispunjen vodom + akustični gel – danas
  Lokaliziranje kamenca
o rtg dijaskopija
o ultrazvuk
 indikacije:
o ESWL kao metoda prvog izbora
 kamenci < 2 cm u pijelonu ili kaliksima
 kamenci 2 cm ili nešto veći
 ESWL + JJ stent (da se ne stvori stein strasse 
kamenita cesta  mogućnost nastanka
uroinfekta)
 kamenci proksimalnog uretera
o ESWL kao metoda komplementarna URS-u
 kamenci distalnog uretera
 kontraindikacije:
o trudnoća
o neregulirane koagulopatije
o kardijalna dekompenzacija
o nekontrolirana hipertenzija
o akutni pijelonefritis
 intraureteralna ili intrarenalna litotripsija – koristi se tijekom URS ili PCNL
 ultrazvučna litotripsija
 elektrohidraulična litotripsija
 kinetička litotripsija
o pneumatska
o elektromagnetska
 laserska litotripsija
 URS (ureterorenoskopija)
 razbijanje i uklanjanje kamenaca kroz uretru
 kamenci koji se nalaze u jukstavezikalnom dijelu uretera i mokraćnom
mjehuru
 PCNL (perkutana nefrolitotomija)
 igla se kroz kožu pod kontrolom ultrazvuka uvede u renalnu čašicu ili
nakapnicu, preko nje žica vodilja
 put se proširi dilatatorom kroz koji se uvede tubus, kroz tubus se mogu
uvesti različiti instrumenti za litotripsiju (gore navedeni)
 prije mrvljenja kamenca u bubregu postavlja se proteza s dvostrukom
petljom (double J) – omogućava nesmetano otjecanje mokraće u mjehur
 otvorena operacija – nefrolitotomija
 pijelotomija – odstranjenje kamenca u nakapnici, a kod intrarenalnog
pijelona Gil-Vernetova tehnika prepariranja nakapnice
 ureterotomija (uzdužna ili transverzalna incizija mokraćovoda)
- izbor metode liječenja prema lokalizaciji kamenca:
o konkrement u kaliksima i nakapnici:
 u donjoj skupini čašica
 < 2 cm – ESWL
 perkutana nefrolitotomija
 u gornjoj skupini čašica
 ekspektativan stav, konzervativna th
 ESWL
 u srednjoj skupini čašica
 kontrola jedanput do dvaput godišnje
o konkrement u ureteru:
 u pijeloureteralnom segmentu
 ESWL
 perkutana litotripsija
 na ulazu u zdjelicu
 svaka organska opstrukcija zahtijeva otvorenu kirurgiju
 URS
  ESWL
 jukstavezikalni konkrement
 URS
 ESWL
 u slučaju neuspjeha – otvorena kirurgija
o konkrement u mjehuru:
 uklanjanje kamenaca kirurškim ili transuretralnim putem
- prevencija:
o Dijetetske mjere
o Unos tekućine – mora biti toliki da se održava diureza najmanje 2L/24h
o Unos soli – 6 g NaCl-a na dan (povećan unos soli povećava kalciuriju, smanjuje citraturiju)
o Unos proteina – 0,8-1 g/kg/dan (povećan unos povećava kalciuriju, stvranje kisele mokraće)
o Unos kalcija – 800-1000 mg/dan
o Vitamin C se može uzimati do 4 g dnevno
o Izbjegavanje hrane bogate oksalatima (špinat, kakao, lješnjak)

POREMEĆAJI VASKULARNOG SUSTAVA BUBREGA I HIPERTENZIJA

- renovaskularna hipertenzija  ubraja se u skupinu sekundarnih hipertenzija  posljedica stenoze

glavne bubrežne arterije ili njezinih ogranaka
- stenoza  hipoksija bubrega  izlučivanje renina  pokretanje sustava renin-angiotenzin-aldosteron
 vazokonstrikcija arteriola i zadržavanje Na i vode  hipertenzija
- uzroci:
o starije osobe – ateroskleroza
o mlađe osobe – fibromuskularna displazija (posebice kod žena)
o ostali:
 kompresija na a. renalis tumorom ili cistom
 ozljeda i perirenalni hematom
 embolija i tromboza renalne arterije
- klinička slika:
o nije karakteristična
o na nju treba posumnjati ako:
 tlak naglo poraste prije 25. god ili nakon 50. god
 ako se javi hipertenzija poslije tupe ozljede abdomena
- dg:
o sistolički šum sprijeda na abdomenu i straga u lumbalnom području
o dopler renalnih arterija – asimetrija u protoku plazme
o renalna angiografija
o IVU (kašnjenje kontrasta na strani stenoze i veća konc zbog pojačane reapsorpcije vode i Na)
- th:
o resekcija suženog dijela i T-T anastomoza ili bypass (anastomoza lijenalne arterije i renalne
arterije distalno od stenoze) – ako krvne žile nisu promijenjene prox i distalno od stenoze
o perkutana transluminalna angioplastika  dilatacija balonom + stent
o autotransplantacija bubrega
 bubreg se izvadi iz abdomena  hladna perfuzija  anastomoze renalne art s a.
hipogastrikom, renalne vene s venom ilijakom i uretera s mokraćnim mjehurom
o nefrektomija
 ako su ogranci renalne arterije promijenjeni, a autotransplantacija se ne može učiniti

ZATAJENJE BUBREŽNE FUNKCIJE

Akutno bubrežno zatajenje (prezentacija iz interne)

Kronično bubrežno zatajenje (prezentacija iz interne)

Liječenje dijalizom (Danijela Šafar, Tihana Vešligaj uz moje male nadopune)

Bubrezi u našem tijelu imaju ulogu tzv. "čistača krvi" odstranjujući štetne tvari koje nastaju razgradnim
procesima, a imaju funkciju i u regulaciji tjelesne tekućine, ravnoteži elektrolita i održavanju pH krvi
- kad bubrezi ne rade ispravno otpadne tvari i tekućina zadržavaju se u organizmu i mogu prouzročiti mučninu,
povraćanje, anemiju, pospanost, uznemirenost, drhtanje, a zatim, komu i konačno ako ne dođe do pravodobnog
liječenja smrt.
- dijaliza u pravom smislu te riječi zamjenjuje funkciju bubrega
- osnovni princip dijalize u širem smislu je prolaz molekula iz krvi kroz polupropusnu membranu.
- ako krv prolazi kroz polupropusnu membranu izvan tijela proces se zove hemodijaliza
- ako se izmjena molekula odvija u tijelu preko peritonejske membrane - peritonejska dijaliza
HEMODIJALIZA
- za hemodijalizu mora biti omogućen pristup krvnim žilama- to se postiže pravljenjem arterio-venskih fistula,
najčešće na ruci, između a.radijalis i vene cefalike
- kirurg malih zahvatom pod kožom spoji arteriju i venu, a ako su žile nježne, ugrađuje se graft
- na početku svake dijalize u AV fistulu postave se dvije igle (spojene mekim cjevčicama koje vode u
aparat za dijalizu)  krv odlazi u aparat kroz jednu iglu, pročišćava se u dijalizatoru i vraća u tijelo
kroz drugu
- dijaliza se ostvaruje preko polupropusne membrane (kapilarna, pločasta), krv bolesnika kojoj je dodan
antikoagulans prolazi s jedne, a dijalizacijska tekućina s druge strane membrane
 Dijalizna tekućina slična je ekstracelularnoj, ali nema proteina ni krvnih elemenata, odstranjuju se i Ca,
Mg, kloridi..
 Otopljene tvari putuju iz jednog prostora u drugi, a smjer puta određuje gradijent koncentracije
o Materija ide iz prostora veće konc (krv uremijskog bolesnika) u prostor manje konc (dijalizna
tekućina) – dok se ne postigne ravnoteža konc u oba prostora
 Tako se odstranjuju retinirani dušični produkti (ureja, kreatinin, mokraćna kiselina  tvari male
molekulske mase), ostale tvari s malom molekulskom masom, one se velikom (peptidni hormoni) se
slabo odstranjuju
- hemodijaliza se obavlja u pravilu 3 puta tjedno, a traje 4 i pol sata; protok krvi 200-250 ml/min, protok
dijalizata 500 ml/min
- u procesu hemodijalize važni su dijelovi:
1. aparat za hemodijalizu
2. dijalizator
3. sistemi (arterijski i venski), krvne linije
4. otopina za hemodijalizu- koncentrat za dijalizu (acetatna i bikarbonatna otopina) miješa se s vodom
5. igle za punkciju
6. set za priključenje i isključenje
Najvažniji dio je dijalizator ili umjetni bubreg koji sadrži polupropusnu membranu u obliku kapilara. Dijalizator
je pričvršćen na aparat za hemodijalizu i mijenja se prilikom svake hemodijalize.
Otopina za dijalizu ili dijalizat je elektrolitska otopina slična plazmi bez bjelančevina.
Uređaj za dijalizu je aparat koji sadrži crpke koje pripravljaju dijalizat, i pumpaju krv te se uz održavanje stalne
temperature krvi i dijalizata omogućava njihov stalan protok.
- indikacije za hemodijalizu – ABZ ili KBZ te stanja teških otrovanja
- KBZ – koja ne reagira na konzervativnu th  parametri koji se gledaju pri odluku za hemodijalizu:
- hipervolemija s razvojem zatajivanja srčane funkcije
- hiperkalijemija
- teška metabolična acidoza
- niske vrijednosti klirensa kreatinina  pokazatelj glomerularne filtracije  hemodijaliza je
indicirana ako su vrijednosti GF:
- GF < 10 ml/min/1,73 m2 površine tijela
- GF < 15 ml/min/1,73 m2 površine tijela (kod dijabetičara)
- Kod prisutnih simptoma i ranije (mučnina, povraćanje, gubitak apetita, gubitak
osjeta…)
- rane komplikacije:
- pad krvnog tlaka
- narušavanje ravnoteže elektrolita
- zračna embolija
- hemoliza
- problemi liječenja dijalizom:
- povećanje konc elemenata u tragovima u plazmi i intersticiju (Cu, Zn, Ni, Al) – posebice
problematičan Al  uzrokuje degeneraciju SŽS  demencija
- ubrzan razvoj ateroskleroze
- renalna osteopatija- zbog sekunda hiperparath  dekalcifikacija kostiju
- periferna neuropatija- zbog nedovoljnog odstranjivanaj srednjih molekula
PERITONEALNA DIJALIZA
- dijaliza u kojoj se koristi peritonejsku membranu kao polupropusnu membranu za izmjenu molekula, služi kao
prirodan filter, živa membrana bogata vaskularizacijom, P oko 20 000 cm2
- odstranjivanje malih molekula manje nego hemodijalizom, a odstranjivanje srednjih i većih molekula bolje
nego hemodijalizom zbog većih pora peritonealne membrane
- mekana silikonska cjevčica (kateter, trajni) postavlja se u trbušnu šupljinu do u cavum Douglasi, a posebna
otopina prilagođena za peritonejsku dijalizu putuje kroz kateter u trbušnu šupljinu (glukoza najvažniji dio)
- otpadne tvari i nakupljena tekućina prolaze iz krvi u ovu otopinu te se nakon nekoliko sati ta tekućina iz
trbušne šupljine istače i baca
- istakanje tekućine iz trbušne šupljine i zamjena svježom tekućinom naziva se izmjenom - liječnik
određuje koliko izmjena dnevno je potrebno, koliko dugo otopina za dijalizu može ostati u trbušnoj
šupljini te vrstu i količinu otopine koja se koristi kod izmjene.
Kronična ambulantna peritonejska dijaliza – CAPD
- pacijenti uliju tekućinu za dijalizu (2 L) u trbušnu šupljinu kroz kateter, zatvore kateter i nastave sa svojim
aktivnostima. Tekućina se izmjenjuje 4 puta dnevno, svaka 4 sata preko dana, a noću je vrijeme za izmjenu nešto
duže.
- ova tehnika koristi vrećice za dijalizu različitog volumena (1.0-2.5l) i ne treba aparat za dijalizu.
- postoji mogućnost izmjene dijalizata tijekom noći i zadržavanja tekućine tijekom dana (kronična kontinuirana
peritonejska dijaliza - CCPD) što je nekim pacijentima sasvim prihvatljivo.
- također je moguće uspostavljanje zatvorenog kružnog protoka na kateter kod kojeg se pacijent liječi 2-3 puta
tjedno (intermitentna peritonejska dijaliza - IPD). Kao pri hemodijalizi, sastav se tekućine za dijalizu može
prilagoditi osobnim potrebama
- indikacije za peritonealnu dijalizu: ABZ i KBZ, otrovanja, terminalna faza bubrežne insuficijencije, teška
kardijalna dekompenzacija rezistentna na diuretike
- jedna od najvažnijih komplikacija  peritonitis

TRANSPLANTACIJA BUBREGA (Danlijela Šafar, Tihana Vešligaj uz malo mojih nadopuna)

Najbolja i jedina prava metoda liječenja uznapredovalog kroničnog zatajenja bubrega.

- važan preduvjet za uspješnu transplantaciju je prethodno liječenje dijalizom - omogućuje oporavak i
rehabilitaciju bolesnika za sam zahvat i čekanje najpodobnijeg davatelja
KONTRAINDIKACIJE ZA TRANSPLANTACIJU U PRIMATELJA
Apsolutne
 Kontraindikacija za opću anesteziju ili operaciju
 Metastatska zloćudna bolest, refrakterna kardijalna dekompenzacija, kolagenoze
 Uznapredovala koronarna ili CV bolest
 Koagulopatija
 Kronična infekcija, gastroduodenalni ulkus (mora se najprije sanirati odgovarajućim kir. zahvatima)
 Hepatalna lezija
 Psihoza, alkoholizam, narkomanija
 Visoka arterijska hipertenzija
Relativne
 Osnovna bubrežna bolest (glomerulopatije)
 Dob- manji od 3 i stariji od 65 g
 Aktivna CMV ili EBV infekcija
 Prirođene i stečene anomalije donjeg dijela mokraćnog sustava

KONTRAINDIKACIJE ZA DAVATELJE
 Poodmakla životna dob (stariji od 70)
 Hipertenzija II stupnja i više
 Ranija bubrežna bolest, bubrežno zatajenje
 Pozitivni biljezi na hepatitis B i C i HIV
 Sustavne bolesti (dijabetes)
 Nepodudarnost krvnih grupa
 Maligna bolest, akutna infekcija
 Mentalni status i motiviranost jako važni
- eksplantacija bubrega umrlih osoba nije dopuštena: ako su davatelji stariji od 60, ako je postojala prolongirana
hipotenzija nekoliko h prije smrti, ako je bila prisutna anurija više od 2 sata prije smrti, ako je umrla osoba ranije
bolovala od bubrežnih bolesti, ako je dokazana septikemija, tuberkuloza, ako boluje od malignih tumora (osim
tumora mozga), kod tople ishemije duže od 30 minuta
- potencijalni davatelji bubrega su bolesnici s ireverzibilnim oštećenjem mozga, ali se mora dokazati cerebralna
smrt - kliničkim pregledom, a dokazuje pomoću EEG-a(neurolog), cerebralne angiografije(radiolog) ili pomoću
radioizotopa(specijalist nuklearne medicine)
ODABIR PRIMATELJA – od presudne je važnosti krvna grupa (najjači transplantacijski Ag), zatim HLA
tipizacija klase 1 i 2 antigena, napravi se rang lista najpodobnijih, i odabire onaj koji nema kontraindikacija

- eksplantacija u živog davatelja - širokom lumbotomijskom incizijom; važno je da se vrijeme tople ishemije
svede na minimum (kad je organ neperfundiran krvlju i topao)  bubreg se perfundira s posebnom rashladnom
tekućinom (4 °C)  odstrane se svi krvni elementi iz bubrežnih žila i reducira se metabolizam u bubregu
- kod živog davatelja uzima se lošiji bubreg – ako je f-ja oba podjednaka, poželjno uzeti lijevi (zbog duljine
bubrežne vene)
- nakon eksplantacije bubrezi se pripremaju za prezervaciju - razdvajaju se, stavljaju u posude s tekućinom, oko
toga led; poslije hladne perfuzije počinje vrijeme hladne ishemije, koje treba biti što kraće, max do 24 h (u našim
uvjetima u roku od 12 h)

- pri transplantaciji renalna vena anastomozira se termino-lateralno s ilijačnom venom, a renalna arterija s
arterijom hipogastrikom termino-terminalnom anastomozom, ureter se spoji s mjehurom jednom od tehnika
anastomoza
- da se spriječi ili ublaži odbacivanje organa, bolesnicima se daju imunosupresivi prema određ.shemama
 Azatioprin, ciklosporin A i steroidi
- odbacivanje bubrega može biti hiperakutno, akutno i kronično
- hiperakutno- neposredno nakon operacije, kod primatelja koji su imali Pt protiv Ag presatka  brz
ireverzibilni gubitak transplantata
- imunosupresija ne pomaže
- akutno- 1-3 tjedna nakon operacije, odgovorni citotoksični lymf T
- simptomi povišena temp, smanjenje dijureze, bolna osjetljivost, povećanje presađenog
bubrega, u lab.nalazu povišenje kreatinina u serumu, sniženje klirensa kreatinina
- liječi se povećanjem doze imunosupresiva
- kronično- nakon nekoliko mj ili god, slabljenje f-je transplantata  imunosupresija ne pomaže
- liječenje imunosupresivima može izazvati i neželjene posljedice
- steroidi – ulkus, manju otpornost prema infekciji, osteoporozu, hipertenziju
- Azatioprin – proljev, agranulocitozu, hepatitis
- Ciklosporin A – kod previsoke doze djeluje citotoksično na bubrege
- najčešće kirurške komplikacije (najčešće odmah poslije operacije) - krvarenje iz anastomoza, tromboza renalne
arterije ili vene, urinarne fistule, istjecanje limfe u okolinu transpl.bubrega (limfokela)
- imunosupresivi ostaju doživotna terapija

NAKAPNICA I MOKRAĆOVODI (URETERI)

Anatomija

- nakapnica:
o nefroni se dreniraju u Bellinijeve duktuse (cilindrični epitel) koji imaju otvore na vrhu
piramide  ulijevaju se u male kalikse (prijelazni epitel)  dva mala kaliksa  veliki kaliks
 nakapnica (pelvis renalis)
 o oko vrata kaliksa  snopić glatkih mišića  tjera urin u nakapnicu
o nakapnica  smještena:
 intrarenalno
 ekstrarenalno

 krvne žile bubrega nalaze se s prednje strane nakapnice

- ureter:
o dužina – 27-30 cm; lijevi duži od desnog za 1 cm
o dijelovi uretera:
 pars abdominalis – smješten retroperitonealno u području abdomena
 leži na m. psoasu
 s prednje strane ga križaju vasa testicularia i ovarica
 sa stražnje strane ga križa – n. genitofemoralis
 pars pelvina – prolazi uz lateralne strane male zdjelice
 počinje u području sakroilijakalnog zgloba
o na desnoj strani – križa vanjsku ilijačnu arteriju, na lijevoj strani –
zajedničku ilijačnu arteriju
 spušta se ispod peritoneuma uz lateralne strane male zdjelice
 u žene – križa ga a. uterina (u visini istmusa uteri), a prije nego se ulijeva u
donji dio mokraćnog mjehura s prednje strane ga križa gornji dio rodnice
 kod muškarca – s gornje strane ga križa sjemenovod
 pars intramuralis – dio koji koso prolazi kroz stijenku mokraćnog mjehura
 ima svoju vlastitu muskulaturu (ne miješa se sa muskulaturom mjehura)
 mjesto gdje se otvaraju ureteri u mjehuru  ostium (orificijum) ureteris
 ureteri izdižu sluznicu mjehura  plica interureterica
o građa stijenke:
 tunica mucosa – nabrana u uzdužne nabore, prekrivena prijelaznim epitelom
 tunica muscularis – vanjski i unutarnji uzdužni sloj, i središnji kružni sloj
 tunica adventitia
o opskrba krvlju:
 arterije – ogranci koji odlaze od:
 renalne arterije – u gornjoj trećini
 ilijačne arterije – u srednjoj trećini
 gornja i donja arterija mokraćnog mjehura – donja trećina
 vene
 prate arterije
o inervacija:
 potječe od renalnog pleksusa te donjeg mezenterijskog i pelvičnog pleksusa  živci
prate krvne žile
o limfna drenaža:
 prox dio – drenira se u renalne limfne čvorove
 srednji dio – drenira se u lateralna aortne limfne čvorove
 distalni dio – interne ilijačne limfne čvorove

Ozljede uretera

- traumatske ozljede – rijetke

- ijatrogene ozljede
o nakon kirurških zahvata u maloj zdjelici (radikalne ginekološke operacije – histerektomija)
o tijekom ureterorenoskopije
- kl. slika  razvoj stenoze  ureterohidronefroza
o otjecanje urina u retroperitoneum ili malu zdjelicu
- dg:
o IVU
- th:
o operacijski – uspostavljanje kontinuiteta uretera ili nefrektomija

Tumori kanalnog sustava bubrega

- tumori koji se javljaju u čašicama, pijelonu i mokraćovodu
- etiologija nepoznata, no danas se javljaju češće nego ranije, posebno kod osoba u dodiru s organskim otapalima
i bojama, kod onih koji prekomjerno uzimaju analgetike i u balkanskoj (endemskoj) nefropatiji
- najčešće su histološki tranziciocelularni karcinomi (prijelaznog epitela), rijetko adeno ili planokarcinomi
- makroskopski mogu biti papilarni (egzofitični), endofitični i difuzno infiltrativni
- klinička slika – dugo asimptomatski
- bezbolna makrohematurija vodeći simptom
- znakovi opstrukcije urotrakta- otežano isprekidano mokrenje, dilatacija sustava proksimalno
- česte infekcije, veća učestalost nastanka kamenaca
- dijagnoza:
- UZV, CT, MR
- infuzijska urografija pokazuje promjene kanalnog sustava i defekt punjenja nakapnice ili uretera
- citološki pregled urina otkriva maligne stanice
- konačna dijagnoza – cistoskopija, ureterorenoskopija i uzimanje uzorka za PHD
- liječenje:
- površinski solitarni tumori mogu se liječiti laserom kroz ureterorenoskop
- ako su tumori multipli i šire se na ureter – ureteronefrektomija + limfadenektomija
- samo ako je tumor mali i bolesnik ima samo jedan bubreg ili je drugi oslabljen – resekcija tumora do u
zdravo tkivo

MOKRAĆNI MJEHUR

Anatomija i fiziologija mokraćnog mjehura

- lokalizacija:
o između simfize i rektuma kod muškarca
 excavatio rectovesicalis ili cavum Douglasi – prostor između rektuma i mokr. mj.
o između simfize i uterusa i vagine kod žena
 excavatio vesicouterina – prostor između uterusa i mokr. mj.
 excavatio rektouterina ili cavum Douglasi – prostor između rektuma i uterusa
o ako je prazan – leži ispred peritoneuma, a iza simfize
o ako je pun – širi se prema gore i ulazi u spatium preperitoneale Retzii
- fiksacija:
o sprijeda ga fiksiraju za simfizu – lig. pubovesicale i lig. puboprostaticum (kod muškarca)
o od vrha mokraćnog mj. prema gore odlazi do pupka chorda urachi (obliterirani urahus) 
odiže peritoneum u nabor plica umbilicalis media
- građa:
o apex vesicae (vrh mokr. mjehura)
o fundus vesicae (baza)
o corpus vesicae (tijelo ili srednji dio mokr. mj.)
- kapacitet – 200-400 ml
- unutarnja građa:
o trigonum vesicae  vrhovi su:
 lateralno – ušća uretera
 od jednog do drugog ušća uretera ima nabor sluznice – plica interureterica
 dolje – izlaz uretre  ostium urethrae internum
 posebnosti trigonuma:
 mišićne niti jako dobro razvijene
  nema submukoze  zbog toga sluznica nije nabrana
 sluznica bogata krvnim žilama  u području unutarnjeg ušća uretre ima
dobro razvijen venski pleksus  oblikuje nabor – uvula vesicae
 prsten sluznice koji okružuje uvulu – anulus urethralis  isto sadržava
bogati venski splet
 ušće uretera leži između dvije mišićne petlje  tonus mišića trigonuma vuče
tu petlju medijalno  zatvaraju se ušća  kad popusti tonus mišićja
trigonuma  ostium se širi i mokraća izlazi iz uretera u mokraćni mjehur
o muskulatura mjehura  tunica muscularis
 glatke mišićne niti u 3 sloja  vanjski uzdužni, unutarnji uzdužni i srednji kružni sloj
 kružne niti oko uretre  m. sphincter vesicae
 također se jedan snop mišićnih niti odvaja od vanjskog uzdužnog sloja i probija
mišiće trigonuma i završava tetivom u području uretre  kontrakcijom povlači uvulu
uretre  otvara se ušće uretre
 m. pubovesicalis – spaja se s nitima m. sphinctera vezike  kontrakcijom ga povlači
prema naprijed  otvara se ušće uretre
 m. sphincter uretre  poprečno-prugasti mišić koji je voljno kontroliran
 nervira ga n. pudendalis internus
- krvne žile mjehura:
o arterije – gornja i donja vezikalna arterija  grane unutarnje ilijačne arterije
o vene – formiraju venske pleksuse na lateralnim i donjim dijelovima mjehura  ulaze u ilijačne
vene
 anastomoziraju s venskim pleksusom prostate
- inervacija mjehura:
o simpatičke niti
 izlaze iz Th 12, L1 i L2 segmenta leđne moždine  dolaze do simpatičkog lanca 
dalje formiraju hipogastrični pleksus (presakralni živac)  ulazi u zdjelicu i formira
hipogastrične ganglije smještene s lateralnih strana rektuma  postganglijske niti
ulaze u mjehur
 nose osjet za bol, reguliraju arterijski tonus, ali se ne zna kakva je njihova funkcija u
vezi s m. detrusorom
o parasimpatičke niti
 izlaze iz S2, S3 i S4  formiraju pelvični pleksus  submukozni sloj mjehura 
uzrokuju kontrakciju m. detrusora i relaksaciju unutarnjeg sfinktera
- limfne žile mjehura:
o limfna drenaža dijeli se na 3 razine:
 submukozna
 intramuskularna
 adventicijska
o sve tri međusobno anastomoziraju i dreniraju se u ilijačne limfne čvorove

Kongenitalne anomalije mokraćnog mjehura

- u dječjoj urologiji

Upala mokraćnog mjehura (cistitis)

- etiologija:
o infektivni:
 najčešće bakterijski – najčešće posljedica ascendentne infekcije bakterijama iz crijeva
koje kroz uretru dospijevaju u mokraćni mjehur u žena (kratkoća uretre)
o neinfektivni – posljedica lijekova i zračenja
o idiopatski – intersticijski (uzrok nepoznat)
o rizični čimbenici:
 opstrukcija vrata mokraćnog mjehura (adenom ili Ca prostate, skleroza vrata, striktura
uretre)
 kamenci u mokraćnom mjehuru
 tumori mokraćnog mjehura
  dijabetes
 paraliza zbog traume kralježničke moždine
 žene (kratkoća uretre)
 kateterizacija mokraćnog mjehura, cistoskopija i dr. dijagnostičke i terapijske metode
- uzročnici:
o bakterije
 E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter – najčešći
 M. tuberculosis
 klamidije i mikoplazme – kod bolesnika sa uretritisom uzrokovanim tim uzročnicima
(STD)
o gljive – najčešće Candida albicans (u imunosuprimiranih osoba)
o virusi – rijetko uzročnici, najčešće u imunosuprimiranih nakon transplantacije bubrega
o paraziti – Shistosoma haematobium
 odrasli nametnici žive u submukoznim venama mjehura  izazivaju hematuriju,
zatim granulomatoznu reakciju i na kraju nastanak polipa
 kalcificirana jajašca prosijavaju tijekom cistoskopije ispod sluznice kao zrnca pijeska
 dolazi do skvamozne metaplazije sluznice  mogući razvoj Ca pločastih st
 th:
 Na ili K antimon-tartarat
- podjela:
o akutni
o kronični – najčešće kao posljedica dugotrajnog recidivirajućeg akutnog cistitisa
- patologija:
o akutni cistitis
 sluznica crvena i edematozna, pri težoj upali jako crvena sluznica s mjestimičnim
ulceracijama koje pri dodiru s instrumentom krvare (hemoragijski cistitis)
 opetovane akutne infekcije mogu prijeći u kronični cistitis
o kronični cistitis
 folikularni cistitis – pri cistoskopskom pregledu sluznica izgleda kao posuta brojnim
malim mjehurićima
 cistitis cistika – kod teških upala sluznica jako uništena  postoje samo otočići
sluznice  sluznica se s vremenom regenerira  otočići budu ukopani  nastaju
male ciste ispod sluznice (von Brunnova gnijezda)  nastaje adenomatozna
metaplazija unutar cista  nakuplja se sluz  predstadij adenoCa
 malakoplakija – nakupine limfocita i makrofaga koje tvore smeđaste naslage na
sluznici  mogu krvariti i biti nalik Ca
 skvamozna metaplazija – kod kamenaca u mjehuru  mogućnost razvoja
planocelularnog Ca
 alkalni inkrustirani cistitis – perzistirajuća infekcija mjehura Proteusom  stijenka
mjehura kalcificirana  cistoskopija – sluznica prekrivena sitnim pahuljicama
kamenaca
- klinička slika:
o učestalo mokrenje
o disurija (bolno i otežano mokrenje)
o bolovi u suprapubičnoj regiji
o hematurija (mikro/makro)
o nema općih simptoma (temperatura, opća slabost)  ako se jave  znak ascencije infekcije
prema bubregu: temperatura, opća slabost, bol u lumbalnom području, bolna lumbalna sukusija
- dijagnoza:
o analiza urina – leukociti, eritrociti, uzročnici
 urin mutan (gnoj) i miris na ribu (fermentacija ureje u amonijak)
o urinokultura i antibiogram
 ako se nađe gnoj u urinu, a na kulturi ne poraste ni jedan uzročnik  sumnja na tbc ili
Ca mjehura (sterilna piurija)
o kod recidivirajućeg cistitisa nakon smirenja kliničke slike potrebna potpuna klinička,
laboratorijska i radiološka obrada uropoetskog sustava  traženje uzroka
- liječenje:
o antibiotici (uroantiseptici)
o savjetovati bolesnicima da piju velike količine tekućine
 - intersticijski cistitis
o perzistentna kronična upala svih slojeva stijenke mokraćnog mjehura koja se iz nepoznatih
razloga pojavljuje u žena srednje i starije životne dobi
o etiologija nepoznata  ključnu ulogu imaju mastociti koji se nalaze u sluznici i mišićnom
sloju mjehura  oslobađaju upalne posrednike  histamin, PG, LT, heparin, kemotaktičke
čimbenike
o patologija:
 stijenka je zadebljana i prirasla uz okolne strukture  mjehur se ne može pravilno
proširiti dok se puni mokraćom  volumen mjehura smanjen
 sluznica hiperemična i edematozna, kad se mjehur dilatira za vrijeme cistoskopije
krvne žilice mogu popucati i krvariti
 Hunnerov vrijed – ulkus sluznice, oštro ograničen
o klinička slika:
 intenzivna bol – najjača kad je mjehur ispunjen mokraćom i pri kraju mokrenja
 učestalo mokrenje već pri napola ispunjenom mjehuru
 hematurija
 sekundarne bakterijske infekcije
o dg:
 cistoskopija s biopsijom
o th:
 dimetilsulfoksid
 maksimalna distenzija mjehura
 cistektomija s intestinocistoplastikom

Divertikul mokraćnog mjehura

- izbočenje stijenke mokraćnog mjehura

- može biti:
o kongenitalan – rijedak; poremećaj u razvoju mjehura
o stečen (pseudodivertikuli) – najčešći
 izbočenje sluznice između mišićnih snopova
 razvija se zbog slabosti stijenke kod dugogodišnje smetnje u ispražnjavanju mjehura
 u 95% u starijih osoba
- komplikacije u divertikulu:
o infekcija – zbog zastoja urina u divertikulu
o stvaranje konkremenata – zbog zastoja i infekcije
o maligni tumor
o hidronefroza – ako divertikul pritišće na ureter  nastaje zastoj urina
- klinička slika:
o kod većeg divertikula  mokrenje u dva vremena:
 za vrijeme mokrenja dio urina ulazi u divertikul i ostaje  kad nakon mokrenja padne
tlak u mjehuru  urin izlazi iz divertikula u mjehur  ponovna potreba za
mokrenjem
o manji divertikuli bez simptoma dok se ne jave komplikacije
- dg:
o IVU
o cistografija
o cistoskopija – vidi se ušće divertikula
- th:
o mali, asimptomatski divertikul ne zahtijeva liječenje
o veliki divertikuli  operacijska ekscizija + kirurško liječenje uzroka

Kamenac mokraćnom mjehuru

- podrijetlo kamenca može biti iz bubrega ili iz samog mjehura

- mogu biti:
o primarni – bez vidljivog uzroka, u pravilu oksalatnog sastava, pretežito u kronično pothranjene
djece
 o sekundarni – kronična retencija uz urinarni infekt (prostatičari, striktura uretre), dugotrajna
imobilizacija (prijelom, paraplegija) CaMgP; hiperparatireoidizam
- ako je konkrement nastao u mjehuru – najčešći uzroci:
o urinarna infekcija i zastoj urina (hipertrofija prostate, striktura uretre, divertikul mjehura)
o strano tijelo u mjehuru (slomljeni završetak katetera  nukleus oko kojeg dolazi do
kristalizacije)
- klinička slika:
o stalni ili povremeni bolovi u suprapubičnom području
 pojačavaju se pri kretanju i stojećem položaju
 može se osjetiti i u perineumu i na vršku penisa posebice pri kraju mokrenja
o hematurija – često nakon posljednjih kapi mokraće
o polakizurija i dizurija
o piurija – rjeđa u djece, češća u starijih osoba
o intermitentni prekid mokrenja – ako kamenac tijekom mokrenja začepi unutarnji sfinkter
o akutna retencija ako kamenac potpuno začepi uretru
- dg:
o cistoskopija – vidi se kamenac
o cistografija
o pregledna rtg snimka – vide se anorganski kamenci
o bimanuelnom pretragom može se ponekad napipati konkrement
- th:
o manji konkrement – može se spontano izmokriti
o veći konkrement
 operacijsko odstranjenje – cistolitotomija  kod velikih kamenaca
 kroz operacijski cistoskop – litotripsija (kamenac se zdrobi) + odstranjenje usitnjenih
dijelova ispumpavanjem (litolapaksija)
 razbijanje kamenaca transuretralnom elektrohidrauličnom litotripsijom

Tumori mokraćnog mjehura

- vrlo česti u zadnje vrijeme, sve češći u žena i u mlađih ljudi

- učestalost – muškarci : žene – 3:1, prosječna dob 65 godina
- 15-20% u vrijeme dijagnoze – diseminirana bolest  prognoza loša
- rizični čimbenici:
o okolišni i industrijski karcinogeni:
 pušenje
 profesionalni rizik:
 benzen, anilin, alfa i beta naftilamin, 4-aminobifenil – industrija boja i guma
 rad s ugljenom
 otpadne vode
 prehrana
 lijekovi – ciklofosfamid
 radioterapija
 kronične infekcije, trauma, instrumentacija
o infekcija parazitom Shistosoma haematobium – planocelularni Ca
o genetski čimbenici
 aktivacija onkogena, gubitak ili inaktivacija tumor supresor gena
- patologija:
o u 98% slučajeva – Ca prijelaznog epitela
 90% svih karcinoma mjehura
 papilarni, egzofitični, sesilni, nodularni, ulcerativni
o ostali:
 metaplazija – skvamozna (planocelularni Ca), glandularna  adenoCa
 displazija – poremećaj stratifikacije, nuklearna atipija → karcinom in situ, moguća
proliferacija ka težem stadiju karcinoma
 papilom
 benigna proliferativna lezija
 na peteljci
  mogućnost maligne alteracije  svakih 6 mjeseci potrebna cistoskopija
 Karcinom in situ – CIS
 ograničeno područje sluznice
 samostalan ili udružen s drugim oblicima Ca
 asimptomatski, urgencija, dizurija
 citologija pozitivna u 80-90% slučajeva
 40-80% progredira u invazivnu formu, simptomatski imaju kraći interval
progresije
 u visokom postotku mutacija p53
 dg: citološki pregled mokraće na maligne st i biopsija na 6 mjesta u
mokraćnom mjehuru  moguće ga je previdjeti na cistoskopiji
o prednji zid
o stražnji zid
o L i D lateralni zid
o trigonum
o prostatična uretra
 feokromocitom
 glavni simptom – bolesnik prilikom mokrenja padne u nesvijest
 dg: mjerenje vanil-mandelične kis u urinu (ne jesti čokoladu prije)
- klinička slika:
o hematurija
 mikro, makro
 stalna, povremena
 bezbolna
o iritativne smetnje mokrenja – učestalo mokrenje, urgentno mokrenje
o rekurentne upale mokraćnih putova
o simptomi lokalne uznapredovalosti:
 palpabilna masa suprapubično
 vezikovaginalna ili vezikorektalna fistula
 bolovi suprapubično
 prodor tumora na kožu
o simptomi udaljenih metastaza:
 hepatomegalija
 supraklavikularna limfadenopatija
 gubitak težine, patološke frakture, kašalj, glavobolja
- dijagnoza:
o fizikalni pregled
o laboratorijski testovi
o urin – pregled na eritrocite, citološka analiza
o cistoskopija
 ako tumor jako krvari – transuretralna resekcija tumora (TUR) i zaustavljanje krvi
 ako ne krvari jako – IVU, UZV, CT, RTG
o IVU
o UZV
o CT
o RTG
- klasifikacija:
o staging (proširenost u okolinu) – TNM-klasifikacija
 Tis – Ca in situ
 Ta – papilarni, neinvazivni Ca
 T1 – papilarni tumor, ne prelazi laminu propriju
 T2 – Ca zahvaća površinski mišićni sloj
 T3
 a – Ca zahvaća duboki mišićni sloj
 b – Ca zahvaća perivezikalno tkivo
 T4
 a – Ca zahvaća okolne organe (prostata, uterus)
 b – Ca predstavlja fiksiranu tumorsku masu u maloj zdjelici
  N – N0 – nema metastaza u limfnim čvorovima, N1- ima metastaza u limfnim
čvorovima
 M – M0 – nema udaljenih metastaza, M1- ima udaljenih metastaza
o grading – govori o anaplaziji (promjena u jednoj stanici – veličina stanice, jezgre i oblik
nukleola,broj mitoza i citoarhitektonika)
 G1 – dobro diferenciran
 G2 – srednje diferenciran
 G3 – slabo diferenciran
- liječenje:
o površinski tumori (Tis, Ta, T1)
 TUR i/ili kemoth (kod G1 i G2) i imunoth – BCG intravezikalno (kod G3)
 TUR – kod velikih tumora  služi za biopsiju i PHD
o kod malih tumora – omogućava totalnu resekciju tumora i
koagulaciju baze
 zbog mogućnosti recidiva – kontrole svakih 3-6 mjeseci
 kod recidiva BCG u mjehur
 BCG intravezikalno
o 6 puta 1/tjedno, a zatim 1/mjesečno 3 mjeseca
 radikalna cistektomija – kad ima puno tumora
o infiltrativni tumor (T2-T4)
 prije se radila parcijalna cistektomija  nije dobro jer se tm proširi tijekom zahvata
 prijelazni epitel ima sposobnost ekantarafije  nakon oštećenja brzo se
regenerira
 radikalna cistektomija + limfadenektomija + neo ili adjuvantna kemoth  uklanjaju
se:
 kod muškaraca: mjehur s okolnim masnim tkivom, prostatu sa sjemenim
vezikulama, limfne čvorove uz arterije i vene ilijake
 kod žena: mjehur s okolnim masnim tkivom, uterus, cerviks i gornji dio
vagine, ovarije, limfne čvorove uz arterije i vene ilijake
 rekonstrukcija mjehura:
o ileum conduit
o ortotopični novi mjehur
o novi mjehur s kontinentnom stomom
o rektosigmoidni pouch
 iradijacija
 frakcionirana, kroz nekoliko tjedana kao alternativa radikalnom zahvatu kod
uznapredovalog procesa
 kao monoterapija kada postoje kontraindikacije za kirurški zahvat (dob
bolesnika, komorbiditet)
 moguće lokalne postradijacijske komplikacije (mjehur, rektum)
 uspješna kod malog broja bolesnika; često nastaje Ca kolona
 kemoterapija
 MVAC (metotrexat, vinblastin, doxorubicin, cisplatin)
 Ifosfamid, gemcitabin, paklitaxel- novija generacija s manje nuspojava
o T, N+, M+
 sistemska kemoterapija, palijativna kirurgija, iradijacija
o Intravezikalna terapija
 kemoterapija (Mitomycin C, Doxorubicin)
 imunoterapija (BCG, interferon)
 profilaksa, terapija i/ili kombinacija s drugim terapeutskim postupcima
 prevencija implantacije nakon TUR
 prevencija recidiva i progresije
 terapija rezidualnih tumora nakon inkompletne TUR

Urinarne derivacije

- skretanje normalnog anatomskog toka mokraće, privremena ili trajna

- opće indikacije:
o opstrukcija uropoetskog sustava
 o priprema za konačni operacijski zahvat dok se ne oporavi parenhim bubrega
o nakon cistektomije – trajna derivacija
- nefrostomija
o derivacija mokraće iz bubrežnog kanalnog sustava putem drena uvedenog kroz bubrežni
parenhim u nakapnicu
o radi se kod:
 opstrukcija uretera – tumor, striktura, kamenci, kod pijeloplastičnih operacija
(proteze) dok ne zacijeli anastomoza (8-12 dana)
- pijelostomija
o iste indikacije kao i za nefrostomiju
o nije toliko pouzdana kao nefrostoma
- ureterostomija
o češće u djece
o prošireni mokraćovod anastomozira se na kožu  kad se parenhim bubrega oporavi  zatvara
se nakon rješavanja blokade koja je uzrokovala proširenje mokraćovoda
o ureterosigmoidostomija
 napravi se retroperitonealna anastomoza između uretera i sigme
 komplikacija – hiperkloremična acidoza (bolesnici stalno moraju uzimati
bikarbonate), pijelonefritis, kirurške komplikacije (dehiscencija na anastomozi,
suženje anastomoze, Ca na anastomozi)
o uretero-ureterostomija
 kad je ureter na jednoj strani strikturiran na dužem segmentu (zdjelični segment) 
može se proksimalni dio anastomozirati sa drugim ureterom
- suprapubična cistostomija
o indikacija – kad se u mokraćni mjehur ne može uvesti kateter
o privremena – nakon rješavanja opstrukcije  zatvara se
o kateteri – Pezzerovi i Malecotovi – imaju posebno konstruiran vršak da ne mogu ispasti iz
mjehura
o danas se upotrebljava cistofiks – cjevčica se unosi kroz kožu u mokraćni mjehur pomoću igle
 kad se uvede, igla se odstrani i cjevčica se učvrsti za kožu
- ileum konduit
o indikacije:
 nakon cistektomije kod tumora mokraćnog mjehura
 kod ekstrofije mjehura
 kod neurogenog mjehura
 kod tuberkuloze mjehura (vesica contracta)
 pri izuzetno velikom mjehuru i proširenim mokraćovodima
o metoda po Brickeru
 anastomoza obaju uretera s izoliranom vijugom tankog crijeva, distalni krajevi uretera
se podvežu
 T-T anastomoza tankog crijeva
 izolirana vijuga tankog crijeva  ileokutana stomija
o potrebna dobra priprema – sterilizacija crijeva neomicinom i metronidazolom tijekom 48 h
prije operacije
o stoma se nalazi u sredini linije između umbilikusa i spine ilijake anterior superior
o komplikacije:
 na bubregu – pijelonefritis
 na anastomozi tankog crijeva
 na ureterointestinalnoj anastomozi – fistula, stenoza, dehiscencija
 stenoza s uvučenjem anastomoze izolirane vijuge s kožom

Opstrukcija vrata mokraćnog mjehura

- kongenitalna hipertrofija vrata mjehura

o hipertrofija unutarnjeg sfinktera mjehura  mjehur se tijekom mokrenja otežano ispražnjava
o klinička slika:
 djeca teško mokre, mlaz slabiji
 često se javlja cistitis i piurija
 kasnije se razvija hidronefroza i bubrežna insuficijencija
 o dg:
 kateterizacija mjehura – ostatni urin
 uretroskopija i cistoskopija – nešto uzdignut vrat mjehura
 mikcijska uretrocistografija
o th:
 trajni kateter kao privremena mjera
 operacijsko liječenje (metoda izbora) – elektroresekcija vrata mjehura kroz
operacijski cistoskop
- kongenitalna valvula
o zadebljanja sluznice poput membrana
o nalazi se na prostatičnom dijelu uretre
o stvara zapreku u otjecanju mokraće  retencija urina  hidronefroza i oštećenje bubrežne
funkcije
o dijagnoza može biti otežana  kateter se lako uvodi u mjehur jer valvula stvara zapreku samo
na putu iz mjehura u uretru
o dg: mikcijska uretrocistografija
o th: operacijska – odstranjenje valvule
- prostatična fibroza
o javlja se u dječjoj dobi i u mladih muškaraca
o prostata mala i tvrda (atrofija prostate)
o kl. slika: dizurične tegobe
o th: endoskopska elektroresekcija vrata mokraćnog mjehura
- skleroza vrata mokraćnog mjehura
o najvjerojatnije posljedica nespecifične kronične upale koja počinje u stražnjoj uretri
o može se razviti i nakon malih ozljeda (trajni kateter)
o otežano otvaranje vrata mjehura  dizurične tegobe (kao kod hipertrofije prostate) koje se
javljaju oko 40. do 50. god
o dg: DRP (mala prostata  isključenje hipertrofije prostate), cistoskopija, cistografija
o th: elektroresekcija vrata mjehura

Ozljede mokraćnog mjehura

- ruptura mjehura nastaje kod otvorenih (strijelne, ubodne ozljede) ili zatvorenih ozljeda donjeg
abdomena
- češće nastaje kod punog mjehura i kod prijeloma zdjelice
- može biti:
o intraperitonejska
 izaziva simptome peritonitisa  jaka abdominalna bol, defans trb stijenke)
 teško opće stanje
 mokrenje nemoguće ili vrlo oskudno, bolno i s hematurijom
o ekstraperitonejska
 manifestira se čestim bolnim nagonom na mokrenje  izađe nekoliko kapi krvave
mokraće
 krv i mokraća skupljaju se u ekstraperitonejskom prostoru iznad simfize
 brzo se razvija perivezikalna urinarna flegmona
- dg:
o može se pokušati kateterizacija – dif. dg. od rupture uretre
 kod rupture mjehura – kateter lagano ulazi u mjehur
 kod rupture uretre – kateter zastaje na mjestu ozljede
o IVU i cistografija  prodor kontrasta u okolinu
- th:
o kirurška
o intraperitonejska ozljeda
 laparotomija da se utvrdi ev ozljeda trbušnih organa
 mjesto rupture se sašije + cistostoma (ili uretralni kateter) za derivaciju urina
o ekstraperitonejska ozljeda
 sašije se rupturirani mjehur + cistostoma (ili uretralni kateter) za derivaciju urina
o uvijek potreba drenaža paravezikalnog prostora i davanje AB
 - perforacija mjehura prilikom transuretralne operacije (biopsija i resekcija tumora mokraćnog mjehura)
o najčešće nastaje prilikom resekcije tumora u blizini n. obturatoriusa  podražaj živca 
kontrakcija bedra i pomak koji može uzrokovati da instrument perforira stijenku mjehura 
potrebna prethodna blokada živca
o za vrijeme operacije tekućina kojom se ispire mjehur ne vraća se nego nestaje u slobodnoj
trbušnoj šupljini
o th:
 manji defekti  postavi se urinarni kateter  defekt se spontano zatvori
 veći defekti  moraju se zašiti

Inkontinencija i funkcionalni poremećaji pri mokrenju

A. Inkontinencija

- stanje u kojem nehotično izlaženje urina predstavlja medicinski, socijalni ili higijenski problem
- prema oblicima i uzrocima dijelimo je u četiri skupine:
o stres inkontinencija
 stanje uvjetovano slabošću sfinkternog mehanizma
 dolazi do bijega urina samo kod fizičkog napora kada se intraabdominalni tlak prenosi
na intravezikalni tlak koji prevladava uretralni otpor (uvijek uz odsutnost aktivnosti
detruzora)
o urgentna inkontinencija
 nehotično gubljenje urina povezano sa jakim nagonom na mokrenje
 nastaje zbog jakih kontrakcija m. detrusora (nedostatak inhibicije)
o refleksna inkontinencija
 nehotični gubitak urina uzrokovan nenormalnom refleksnom aktivnošću u leđnoj
moždini bez osjeta
 najčešće se javlja kod neurogene disfunkcije mjehura
o preljevna inkontinencija (overflow, ischuria paradoxa)
 nehotični gubitak urina kad intravezikalni tlak pri velikoj retenciji urina nadmaši max.
uretralni tlak zbog distenzije mjehura, ali bez aktivnosti detruzora (kod subvezikalnih
opstrukcija)
- Stres inkontinencija kod žena
o djelomična insuficijencija sfinktera ženske uretre pri napinjanju, kašljanju, kihanju ili fizičkom
naporu
o prirođena i/ili stečena slabost mišića dna zdjelice sa poremećenom pozicijom mjehura, uretre i
rektuma
 najčešće se javlja u žena nakon nekoliko poroda
 o kontinenciju osigurava:
 normalni sfinkterni mehanizam sa normalnom dužinom uretre (većom od 30mm) i
kutom uretre prema bazi mjehura od 130 stupnjeva (tlak 50 mm Hg)
o dg:
 urodinamski testovi – diferencijalna dijagnoza prema ostalim oblicima inkontinencije
i postavljanje indikacije za oblik liječenja
 skraćenje anatomske dužine uretre, skraćenje uretre u odnosu na volumen mjehura,
provjera prijenosa tlaka iz mjehura na uretru, rentgenološka analiza uretre,
elektromiografija
o th:
 operativno liječenje – rekonstrukcija dna zdjelice, ispravi se vezikouretralni kut,
produži uretru
 jačanje mišića dna zdjelice
 Kegelove vježbe, električna stimulacija, elektromagnetska stolica
 medikamentozno liječenje
 antikolinergici – oksibutinin
 povećanje tonusa sfinktera (Eudrin, Reukap – efedrin – alfaadrenergik)
 triciklički antidepresivi – imipramin
- Urgentna inkontinencija:
o uzrok:
 najčešće nepoznat
 može biti posljedica neurološke bolesti (npr. multipla skleroza), starenja, degeneracije
živčanih niti, karcinoma, upale ili kamenaca u mokraćnom mjehuru
o može se javiti u oba spola i u bilo kojoj dobi, ali najčešće u starijih osoba i žena
o dijelimo ju na:
 senzoričku  uzrok podražaj sluznice mjehura zbog polipa, karcinoma, kamena, šavi
kod korektivnih zahvata…
 motoričku  oštećenje neuromišićne komponente detruzora
o kl. slika:
 često mokrenje (i danju i noću)
 „bježanje“ mokraće
 bolesnici imaju jaki nagon za mokrenjem koji provocira šum vode, pranje ruku i sl.
 količina mokraće koju bolesnica izmokri je obično nekoliko kapi 
aktivnost detruzora takva da žene ne mogu zadržati mokraću  urgentno
mokrenje
o dg:
 fizikalni pregled
 reći bolesnici s punim mjehurom da ustane i nakašlje se
 urodinamske pretrage
 IVU
 UZV abdomena i zdjelice
 temeljita neurološka obrada
 senzorička urgentna inkontinencija  potrebna cistoskopija kako bi se utvrdilo radi li
se o idiopatskom hiperaktivnom detruzoru ili senzoričkoj inkontinenciji
o th:
 liječi se konzervativno, vrlo rijetko operativno
 3 pristupa u terapiji:
 medikamentozni
 lijekovi opuštaju nevoljne kontrakcije mjehura i poboljšavaju funkciju
mjehura
 antikolinergici (oksibutinin)
 spazmolitici (flavoksat)
 triciklički antidepresivi (imipramin) – imaju učinak da paraliziraju glatke
mišiće mjehura
 vježbe:
 Kegelove vježbe – vježbe za jačanje muskulature dna zdjelice  primarno
se preporučuju bolesnicima sa stres inkontinencijom, ali mogu biti korisne i
kod bolesnika sa urgentnom inkontinencijom
  biofeedback – tehnika kojom pacijent može utjecati na neke fiziološke
funkcije (one koje su pod kontrolom «voljnog» živčanog sustava, ali i one
pod kontrolom «nevoljnog», to jest autonomnog živčanog sustava) koristeći
se signalima iz vlastitog tijela
 operacijski:
 kod teške urgentne inkontinencije koja ne reagira na konzervativnu th
 segment crijeva se spoji s mjehurom kako bi se povećao volumen mjehura
 povezano s neznatno povišenim rizikom za razvoj raka mokraćnog mjehura
- Neurogeni mjehur:
o karakteriziraju ga smetnje koje imaju uzrok u poremećaju inervacije mokraćnog mjehura – ti
poremećaji mogu nastati u:
 perifernom živčanom sustavu (dijabetes, alkoholizam, hernija diska, hipovitaminoza
B12)
 središnjem živčanom sustavu (moždani udar, meningomijelocela, ozljeda KM)
 oba (multipla skleroza, Parkinsonova bolest)
o prema razini lezije dijelimo ga na:
 suprasegmentne - poremećaj zahvatio područje iznad centra za mikciju
 prekinuta je kontrola mokrenja iz viših centara  mjehur se prazni bez
kontrole volje (automatsko mokrenje)  nastaje refleksni neurogeni
mokraćni mjehur – može se isprazniti spontano ili kao rezultat somatskog
podražaja
 segmentne - poremećaj zahvatio područje sam centar za mikciju
 infrasegmentne - poremećaj zahvatio područje ispod centra za mikciju
 kod lezija centra ili ispod centra za mikciju oštećen je refleksni luk koji tvore
živci i centar za mokrenje  nastaje autonomni neurogeni mokraćni
mjehur  prazni se samostalno bez podražaja
o neurogeni mjehur može biti:
o spastičan (hipertoničan)
 nevoljne kontrakcije mjehura  volumen normalan ili smanjen
 uzrok – lezija mozga ili KM iznad Th12
 kontrakcije mjehura i relaksacija vanjskog sfinktera su nekoordinirane  detrusor-
sfinkter dissinergija
 simptomi – učestalo mokrenje, nikturija, urgentno mokrenje
o flakcidan (hipotoničan)
 nema kontrakcija mjehura  volumen mjehura je velik, a tlak u mjehuru nizak
 uzrok je lezija perifernih živaca ili lezija kralježničke moždine u razini S2-S4
 simptomi – overflow inkontinencija, erektilna disfunkcija kod muškaraca
o moguća je i kombinirana lezija mjehura
o komplikacije:
 infekcije urinarnog trakta  vrlo otporna na th
 s vremenom se može razviti i pijelonefritis  oštećenje bubrežne funkcije i
urosepsa
 kamenci
 hidronefroza
o dg:
 anamneza, fizikalni pregled
 laboratorij
 UZV bubrega
 IVU
 urodinamske pretrage
o th:
 glavna mjere u terapiji  omogućiti adekvatno ispražnjavanje mjehura
 spastičan mjehur:
 ako bolesnik ima normalan volumen mjehura
o mjere za poticanje mokrenja (suprapubični pritisak, dodir s
unutarnje strane bedra)
o antikolinergici
o kateterizacija  ako je drugačije nemoguće potaknuti mokrenje
  bolesnici koji imaju smanjen volumen mjehura  th kao kod urgentne
inkontinencije
 flakscidan mjehur:
 trajna ili intermitentna kateterizacija
 kirurško liječenje  kao krajnja mjera:
 sfinkterotomija (kod muškaraca)
 sakralna rizotomija (S3 i S4)  pretvara mjehur do spastičnog u flakcidan
 cistektomija + ilealni konduit ili ureterostomija
- Preljevna inkontinencija:
o uzrok  subvezikalna opstrukcija:
 skleroza vrata mjehura
 benigna hiperplazija prostate, Ca prostate
 valvula uretre
 prirođena stenoza uretre
 distalna striktura uretre
 stenoza meatusa uretre
 fimoza
o opstrukcija  tlak u mokr. mjehuru mora jako porasti da bi urin izašao  detruzor postupno
hipertrofira  progresija  detruzor postaje kronično istegnut, nastaju pseudodivertikulozna
proširenja  mjehur se pretvara u atoničnu vreću s velikim rezidualnim volumenom urina
o kl. slika:
 urin kaplje okomito dolje na vrškove cipela, a gaće i hlače bolesnika su često mokre
o th:
 kod akutne retencije – omogućiti derivaciju urina (kateterizacija mjehura)
 uklanjanje uzroka (najčešće prostatektomija)

B. Urodinamika

- dijagnostička metoda kojom proučavamo normalnu i patološku fiziologiju izvodnih puteva urotrakta
- FIZIOLOGIJA MIKCIJE
o punjenje mjehura
o kontinencija
o mikcija
- URODINAMSKE PRETRAGE
- 1. uroflow
o indikacije:
 sumnja na smetnje mokrenja ili izlaznu opstrukciju
o fiziologija:
 normalni protok za muške osobe od:
 20godina je 30 ml/s
 80 godina je 10 ml/s
 patolološke vrijednosti:
 za mlađe osobe < 15ml/s
 za starije osobe < 10ml/s
 fiziološki kapacitet mokraćnog mjehura:
 odrasle osobe 300-400ml
 djece do 5 godina oko 100ml
 djece preko 10 godina 200-300ml
 kod bolesnika sa retencijom urina (RU) – efektivni kapacitet  vrijednost
maksimalnog kapaciteta umanjen za RU
 brzina punjenja mokraćnog mjehura:
 sporo punjenje oko 30ml/min
 srednje brzo punjenje 50-60 ml/min
 brzo punjenje oko 100 ml/min
o što se mjeri?
 protok – izmokreni volumen u jedinici vremena – ml/s
 prosječni protok – izmokreni volumen / vrijeme mokrenja
 maksimalni protok, vrijeme potrebno da se dostigne maksimalni protok
  klinički korisni podaci ako je volumen veći od 200 ml
 maksimalni kapacitet se mjeri u trenutku objektivne pojave refleksa ili kada
bolesnik javlja bol
 izmokreni volumen

- 2. UPP (urethral presure profile)

o indikacije:
 povećanje prostate kada je izmokreni volumen mali
 postprostatektomična inkontinencija
 SSI
 procjena uspjeha sfinkterektomije,stimulacije ili ugradnje arteficijelnih sfinktera
o mjeri otpor što ga pružaju glatki i poprečnoprugasti sfinkter odnosno intraluminalni tlak uzduž
uretre praznog mjehura
o što se mjeri?
 maksimalni uretralni tlak mjerenog profila
 maksimalni uretralni tlak zatvaranja – razlika maksimalnog uretralnog tlaka i tlaka u
mjehuru
 funkcionalna dužina profila – dužina uretre u kojoj tlak veći od tlaka u mjehuru
(uvijek kraća od anatomske)
o fiziologija:
 u muškaraca – prosječni maksimalni tlak u uretri oko 85mmHg
 u žena – 50-80mmHg

- mjerenje tlakova za vrijeme mokrenja:

 o za akt mikcije je potreban aktivni tlak koji se može izmjeriti unutar mjehura – može biti
stvoren:
 kontrakcijom detruzora (pdet)
 abdominalnim tlakom (pabd)
 pomoću oba – vezikalni tlak ( pves= pabd+pdet)
o u kliničkoj praksi najznačajniji omjer tlaka u mjehuru prema maksimalnom protoku (faktor
uretralne rezistencije)
 normalne vrijednosti faktora uretralne rezistencije
 u žena – 0,3
 u muškaraca – 0,4
 niski protok pri visokom tlaku – subvezikalna opstrukcija
 intermitentni protok praćen abdominalnim kontrakcijama bez aktivnosti detruzora –
motorna insuf. detruzora
 intermitentni prekid protoka u odsutnosti abdominalnih kontrakcija s istodobnim
porastom intravezikalnog tlaka  detruzor-sfinkter disinergiju – lezija gornjeg
motornog neurona u leđnoj moždini
- 3. cistometrija
o indikacije
 ispitivanje uzroka učestalosti i urgencije mokrenja
 dio u evaluaciji inkontinencije, retencije urina, refluksa, neuropatije,senzoričkog
oštećenja, djelovanja lijekova
o mjeri odnos volumena i tlaka u mokraćnom mjehuru tzv. compliance ili popustljivost
detruzora – promjena volumena u odnosu prema promjeni tlaka (u centimetrima stupca vode)
u jedinici vremena
o registrira promjene tlakova unutar mjehura u odnosu na volumen uvedenog medija
o ispitanik javlja:
 prvi osjet punoće mjehura
 želju za mokrenjem
 nemogućnost zadržavanja potrebe za mokrenjem (bol)
o važna je aktivna suradnja bolesnika i liječnika
o interpretacija cistometrije – odstupanje od normalnog refleksa detruzora:
 hiperrefleksija – nemogućnost suprimiranja refleksa na zahtijev pri volumenu od 50
do 200ml
 učestalo i ponekad nekontrolirano mokrenje uz tenezme
 oštećenje iznad razine leđne moždine (SŽS)
 uzroci u mjehuru (upala, kamenac, tumor)
 adenom prostate
 ponekad prolazni simptom, nestaje nakon op.
 arefleksija – nemogućnost izazivanja refleksa detruzora
 odsutnost osjeta – rani znak polineuritisa (dijabetes,alkohol)
 otežan početak mokrenja, slab mlaz, retencija
 oštećenje na razini leđne moždine (trauma), multipla skleroza
 jatrogeno oštećenje perifernih živaca pri op.zahvatu
 PROSTATA

Anatomija prostate

- žlijezda muškog spolnog aparata koja izgledom nalikuje na kesten

- veličina normalne prostate: 3-4 cm na bazi, 4-6 cm kraniokaudalno, 2-3 cm anteroposteriorno
- topografski odnosi:
o baza vezana uz mokraćni mjehur i sjemenske mjehuriće
o kroz prostatu prolaze uretra i parni ductus ejaculatorii
o prednja strana (FACIES ANTERIOR) – povezana sa simfizom:
 ligg. puboprostatica
 m. puboprostaticus
o stražnja strana (FACIES POSTERIOR) – dolazi u odnos sa prednjom stranom rektuma (u
području perinealne fleksure)
 između prostate i rektuma nalazi se DENONVILLEROVA FASCIJA  dva
slijepljena sloja peritoneuma
o lateralne strane (FACIES INFEROLATERALIS) – bogat venski splet plexus prostaticus
o vrh prostate (APEX) – okrenut prema dolje
o baza (BASIS) prostate – okrenuta prema gore
- zone prostate:
o središnja (centralna) zona
o prijelazna (tranzicijska) zona – hiperplazija (adenom)
o periferna zona – karcinom
- građa:
o lobus dexter
o lobus sinister
o isthmus prostatae
 dio istmusa koji leži između uretre i ductus ejaculatorii – lobus medius
- mikroskopska građa:
o prostatu izgrađuje vezivno tkivo, glatke mišićne niti (substantia muscularis) i žlijezde
(substantia glandularis)
o vezivno tkivo:
 oblikuje oko prostate čahuru (u dubljem sloju mišićne niti, a na površini vezivo)
o mišićne niti:
 leže između žljezdanog tkiva
 glatki mišići
 o žljezdano tkivo:
 tubuloalveolarne žlijezde  ductuli prostatici  otvaraju se u mokraćnu cijev u
brazdi s obje strane kolikulusa  sekret izlazi za vrijeme ejakulacije
- opskrba krvlju:
o arterijska krv – donja vezikalna arterija i rektalne arterije (a. vesicalis inf i a. rectalis inf.)
o venska krv – odlazi u parni plexus prostaticus et vesicalis  odatle u v. iliacu internu
- inervacija:
o simpatikus – od Th10-L2
 receptori u prostati – alfa-adrenergički:
 α1
o α1A – tonus prostatični glatkih mišićnih niti
o α1B – vazokonstrikcija
o α1D – mjehur
o α1L – selektivni prostatični
 α2 – reuptake noradrenalina
o pelvični pleksus – parasimpatikus
- limfne žile:
o limfne žile idu u sakralne i zdjelične limfne čvorove

Upala prostate

- putovi kojim može nastati upala prostate:

o ascendentno – iz uretre
o descendentno – iz gornjih mokraćnih putova
o kanalikularni način širenja  kod opstrukcije uretre ispod prostate  inficirani urin prilikom
mokrenja bude utisnut u prostatične kanaliće  upala prostate
o hematogeno
o limfogeno
- uzročnici:
o najčešće – E. coli, Proteus, Stafilokoki
o rjeđe – streptokoki, virusne infekcije
o gonokokni prostatitis
o klamidija i mikoplazma
o tuberkulozni prostatitis
- akutni prostatitis
o klinička slika:
 bolovi u perineumu i iza simfize  šire se u bedra i penis
 dizurija, polakizurija
 iscjedak iz uretre
 povišena tjelesna temperatura
 iznimno – retencija urina zbog edema prostate
 komplikacije – epididimitis, cistitis, uretritis
o dg:
 DRP – povećana i bolna prostata s fluktuacijom ako se formirao apsces  pritiskom
na prostatu dobiva se gnojni iscjedak iz uretre
 lab. nalazi: leukocitoza, urin – leukociti i bakterije
o th:
 antibiotici – kotrimoksazol, tetraciklin, ampicilin  najmanje 14 dana
 opće mjere – strogo mirovanje, analgetici, stolicu održavati kašastom, sjedeće tople
kupke
 ako se formirao apsces koji se nije spontano ispraznio preko uretre  incizija kroz
rektum
 akutna retencija – trajni kateter
- kronični prostatitis
o može se razviti iz akutne upale prostate (fibroza) ili upalni proces ima od početka kronični
tijek
o klinička slika:
 umjereni bolovi u perineumu i lumbosakralnoj regiji
  blaga dizurija, polakizurija
 oskudan iscjedak iz uretre
 seksualni poremećaji
 komplikacije: recidivirajuće uroinfekcije, opstrukcija uretre i akutna retencija urina,
recidivna bakterijurija
o dg:
 DRP – nešto povećana prostata (ponekad smanjena), tvrda, lagano bolna na
osjetljivost
 mikrobiološka analiza ejakualata ili materijala dobivenog punkcijom prostate
 pobuđuje sumnju na Ca (tvrdoća)  citološka punkcija za potvrdu dijagnoze
o th:
 dugotrajna antimikrobna th (eritromicin, trimetoprim)
 prostata se digitalno masira  drenaža
 elektroresekcija  iznimno kod opstrukcije mjehura

Benigna hiperplazija prostate (adenom prostate)

- epidemiologija:
o najčešći benigni tumor u muškarca
o obdukcijom nađena BHP u 50% muškaraca u dobi od 51-60 god., te u 90% starijih od 80 god
o simptomi bolesti kod muškaraca od 55 god. u 25%, a kod muškaraca starih 75 god. u 50%
slučajeva
o rizični faktori slabo poznati: genetska predispozicija, rasa, autosomno dominantni nasljedni
oblik
- etiologija:
o nije u potpunosti razjašnjena
o multifaktorijalna i endokrina:
 starenje
 razina slobodnog testosterona
 razina serumskih estrogena
 indukcija androgenih receptora
 faktori rasta
 interakcija stromalnih i epitelnih elemenata – parakrina regulacija
- patologija:
o hiperplastički proces – povećava se broj stanica
o različiti omjeri uvećanja epitela i strome (glatkomišićnih stanica i kolagena)
 žljezdani oblik
 stromalni oblik
o medikamentozna terapija i njen uspjeh ovise o tome koji elementi prevladavaju
o rast je nodularan – čvorići umnoženog tkiva pritišću periferiju stvarajući “kiruršku kapsulu”
- patofiziologija:
o opstruktivna komponenta – zbog uvećanja prostate
 mehanička opstrukcija – pritisak uvećane prostate na prostatičnu uretru ili vrat
mjehura
 dinamička opstrukcija – utjecaj autonomne inervacije na glatkomišićnu komponentu
hiperplazije
o sekundarna komponenta – odgovor mjehura na povećan otpor pražnjena
 hipertrofija detruzora mokraćnog mjehura
 nestabilnost detruzora
 smanjena popustljivost (compliance) mjehura
- klinička slika – simptomi:
o opstruktivni
 otežan početak mokrenja i produženo mokrenje
 stanjen i slab mlaz mokraće
 osjećaj nepotpunog izmokravanja (ostatni urin)
 naprezanje pri mokrenju
 kapanje mokraće po završetku mokrenja
o iritativni
 učestalo mokrenje
  noćno mokrenje (nikturija)
 žurno mokrenje
- dijagnoza:
o anamneza – navike, problemi sa mokrenjem, druge bolesti (neurološke, operacije, lijekovi,
kardiološke, dijabetes...)
o upitnici – I-PSS, AUA – za ocjenjivanje kvalitete života
o laboratorij – urea, kreatinin, GUK, urin, urin bakteriološki, PSA
o pregled – osnovni klinički pregled sa digitorektalnim pregledom prostate
o UZV bubrega, mjehura i prostate sa određivanjem rezidualnog urina te veličine prostate
(TRUS)
o IVU – morfološki i funkcionalni prikaz urotrakta
o uroflowmetrija – prikaz maksimalnog i prosječnog protoka urina – opstrukcijska krivulja ako
je PF (peak flow – vršni protok) ispod 10 ml/s
o uretrocistoskopija
o urodinamske studije
o biopsija prostate – kod povišenih vrijednosti PSA i/ili suspektnog digitorektalnog nalaza
- komplikacije:
o kamenci mokraćnog mjehura
 3,4% bolesnika – češće kod bolesnika sa trajnim kateterom
 obilna hidratacija, litotripsija ili kirurško liječenje
o infekcije urotrakta
 5,2% bolesnika ima recidivirajuće infekcije urotrakta
 češće kod bolesnika sa ostatnim urinom, trajnim kateterom ili kamencima u mjehuru
 antibiotici, obilna hidratacija
 indikacija za kirurško liječenje
o inkontinencija
 urgentna – zbog nestabilnosti detruzora mjehura
o oštećenje gornjeg urotrakta (bubrezi)
 13,6% bolesnika ima poremećaj renalne funkcije
 u obliku kroničnog pijelonefritisa, azotemije, hidronefroze
 može progredirati u kronično zatajenje bubrega
 liječenje povezano sa liječenjem BHP
o hematurija
 2,5% bolesnika
 može biti izrazita i dovesti do tamponade mokraćnog mjehura
 cistoskopija, kružno ispiranje mjehura, EK (elektrokoagulacija)
o akutna retencija urina – hitno postavljanje trajnog katetera
 spontana
 slabo poznata etiologija – infekcija prostate, prepunjen mjehur, prevelik unos
tekućine, alkohol, spolna aktivnost, mirovanje
 15% ima ponovljenu epizodu i oko 75% bolesnika treba kirurško liječenje za
oporavak
 provocirana
 etiologija – operacija, prethodna kateterizacija zbog dijagnostičkog ili
operativnog zahvata, opća anestezija, lijekovi s djelovanjem na simpatički
sustav
 9% ima ponovljenu epizodu, kod 26% bolesnika bez oporavka s potrebom za
kirurško liječenje
- odluka o izboru liječenja:
o osnovni pregled uz detaljnu anamnezu
o cilj je poboljšati kvalitetu života bolesnika
o objasniti bolesniku moguće opcije liječenja
o predloženo liječenje treba biti u skladu sa općim stanjem bolesnika, prisutnim komplikacijama,
prisutnim drugim bolestima, očekivanom poboljšanju i željama pacijenta
- liječenje:
o konzervativno
 promatranje sa redovitim pregledima (watchful waiting)
  trajni kateter – kod bolesnika s komplikacijama bez poboljšanja na medikamentoznu
terapiju nesposobnih za operaciju
o medikamentozno
 alfa blokeri
 5α reduktaza inhibitori – finasterid (ne smije se dati ako je prostata manja od 40 g)
 enzim koji pretvara testosteron u dihidrotestosteron
 kombinirana terapija
 fitoterapija
o kirurško liječenje
 transuretralna resekcija prostate
 otvorena prostatektomija
 transvezikalna prostatektomija
o pristup kroz mokraćni mjehur
o enukleacija adenoma
o rekonstrukcija i drenaža mokraćnog mjehura
 retropubična prostatektomija
o pristup kroz kapsulu prostate
o enukleacija adenoma
o rekonstrukcija kirurške kapsule prostate

Karcinom prostate

- 85-90% Ca prostate – nalazi se u perifernoj zoni prostate

- ostali – u centralnoj i prijelaznoj zoni  tamo gdje nastaje i adenom  slučajan nalaz pri adenektomiji
- epidemiologija:
o INCIDENCIJA – raste s dobi
 55 na 100 000 muškaraca
 na 4. mjestu u svijetu (nakon raka pluća, želuca i debelog crijeva)
 u razvijenim zemljama svijeta USA, Kanada (bez tumora kože) na 2. mjestu iza raka
pluća
 u Hrvatskoj je 2000. karcinom prostate bio na 3. mjestu (8%)
o PREVALENCIJA – 4%
- čimbenici rizika:
o genetski – autosomalno dominantno nasljeđivanje (10%)
 kod bolesnika koji imaju nekog u obitelji sa Ca prostate – nakon 40. god.  PSA i
DRP jedanput godišnje
o rasa – najčešće u crnaca, Skandinavaca, bijelih Amerikanaca i zapadnih Europljana
o dob – češće u starijoj dobi
o hormoni – testosteron i DHT su očito bitni  djeluju kao promotori
o debljina – leptin
o prehrana – životinjske masti, mali unos žuto/zelenog povrća
o zagađenje – gradski život, izloženost kadmiju, radioaktivnim agensima – tritium, 51 Cr, 59 Fe,
60 Co, 65 Zn
o infekcija – gonokok, HSV 2, RNA virusi
o lijekovi – aspirin, inzulin
o vazektomija – povišen rizik
- kemoprevencija:
o selenium (grah, riba, jaja i mlijeko)
o vitamin E
o vitamin D  sprječava proliferaciju maligno promijenjenih st u prostati  zbog toga veća
učestalost Ca prostate u Skandinaviji
o lycopen
o zeleni čaj
o soja
- kemosupresija:
o finasterid (Proscar)
o dutasterid
o  sprječavaju pretvorbu testosterona u dihidrotestosteron
- etiopatogeneza  „multiple hit“ teorija:
o 1. HIT  1. maligna promjena  aktivacija 1. onkogena  još uvijek normalne st prostate
(događa se već nakon puberteta)
o 2. HIT  inaktivacija 1. tumor-supresorskog gena  PIN
o 3. HIT  aktivacija 2. onkogena  latentni Ca prostate
o 4. HIT  inaktivacija 2. tumor-supresorskog gena  lokalno invazivan CaP
o 5. HIT  gubitak supresora invazije  metastatski CaP
- putevi širenja:
o uz živce koji inerviraju prostatu  lokalna infiltracija (živac se uklanja prilikom operacije)
o direktno kroz kapsulu prostate
o limfogeno (najčešće)  opturatorni limfni čvorovi
 staging limfadenektomija (limfni čvorovi se šalju na PHD intraoperativno)
o hematogeno  kosti (kralježnica), jetra, pluća
- prevencija:
o primarna prevencija  vrlo teško jer se prva promjena događa već nakon puberteta
o sekundarna prevencija  skrining
 prevalencija bolesti mora biti relativno visoka
 metode testiranja moraju biti sigurne, relativno jeftine, brze, reproducibilne i moraju
imati prihvatljivu osjetljivost, specifičnost i pozitivnu prediktivnu vrijednost (PPV)
 mora postojati prihvaćeno učinkovito liječenje bolesti dijagnosticirane u ranom
stadiju
 rano liječenje mora smanjiti mortalitet povezan s bolešću
o PSA – prostata specifični antigen
 kimotripsinu slična proteaza, djeluje proteolitički otapajući gel strukturu ejakulata i
omogućuje pokretljivost spermatozoida
 luče ga epitelne stanice prostate
 glikoprotein
 u zdravom, malignom i hiperplastičnom tkivu prostate
o DRP – digitorektalni pregled: procjena veličine, oblika, konzistencije, ograničenosti prema
okolini, bolnosti na palpaciju
- klinička slika:
o simptomi kao kod BHP – problemi s mokrenjem, nokturija
 dif. dg. nokturije: dijabetes, dekompenzacija srca (edemi potkoljenica i skrotuma,
dispneja)
o bolovi u kostima
- dijagnoza:
o anamneza (poremećaj mokrenja, hematurija, bol, inkontinencija, impotencija,
hematospermija, paraplegija, gubitak težine itd. )
o PSA
 “SIVA” ZONA VRIJEDNOSTI PSA (od 4 do 10 ng/ml)
 određuju se:
o PSA velocity – brzina stvaranja PSA
o omjer slobodnog i vezanog PSA
 iznad 23  vjerojatno BHP
 ispod 23  vjerojatno CaP
o PSA density
o PSA ovisno o dobi
o Molekularne forme PSA (BPSA, proPSA, slobodni PSA)
o digitorektalni pregled
o ultrazvučni pregled prostate
o biopsija prostate  12 uzoraka iz cijele prostate  PHD analiza – indikacije:
 PSA > 4 ng/ml, sumnjiv digitorektalni pregled
- patologija:
o najčešći histološki oblik – adenokarcinom, zatim sarkom
 javlja se ranije (oko 35.-40. god)
 brzo raste
 th nije moguća  sraste uz kosti zdjelice
o EPITELNI
  adenokarcinomi
 malih žlijezda
 velikih žlijezda
 kribriformni
 trabekulirani / solidni
 mucinozni karcinom
 adenoidni cistični karcinom
 karcinoidni tumor
 nediferencirani karcinom
 karcinom prijelaznog epitela
 planocelularni karcinom
 endometrioidni karcinom prijelaznog epitela
 adenoskvamozni karcinom
o NEEPITELNI
 rabdomiosarkom
 leiomiosarkom
 fibrosarkom
 maligni fibrozni histocitom
o OSTALI
 karcinosarkom
 maligni melanom
- grading:
o gradus 1-5  određuje se prema izgledu žlijezde – promjene na stanici i jezgri
o Gleason score  stupanj diferencijacije žlijezde = zbroj dva najčešća gradusa
 GS 2-5  slabo zloćudan
 GS 6-7  srednje zloćudan, osim 4+3 (zloćudan)
 GS >7  zloćudan
- staging:
o stupanj proširenosti bolesti
o stadij
 klinički
 T1 – fokalni (solitarni ili multipli) intrakapsularni Ca okružen normalnom
žlijezdom
 T2 – tumor ograničen na žlijezdu, ne širi se na sjemene vezikule, deformira
žlijezdu sa ili bez širenja na čahuru
 T3 – tumor prodire u čahuru ili sjemene vezikule
 T4 – fiksirani tumor s infiltracijom u okolne strukture
 patološki (zahvaćenost limfnih čvorova)
o određuje se na osnovi znakova bolesti i nalaza prije početka liječenja
 DRP
 TRUS – transrektalni ultrazvuk
 CT
 MRI
 uretrocistoskopija
 laparoskopska limfadenektomija
 rtg pluća, scintigrafija skeleta, biokemijski i hematološki laboratorijski parametri
(markeri – PSA, TPS, NSE, PAP itd.)
o TNM-klasifikacija
o podjela:
 latentni Ca prostate – ne daje metastaze, slučajno otkriven na obdukciji
 incidentni Ca prostate – klinički se ne otkriva, slučajan nalaz nakon
adenomektomije
 klinički manifestan – klinički jasan, histološki potvrđen
 okultni Ca prostate – mali Ca u perifernoj zoni koji je već dao metastaze
- liječenje:
- liječenje lokalizirane bolesti
o gradus 2 i 3 + stariji bolesnik  WATCHFULL WAITING
 ako je velocity brz  radioterapija, brahiterapija
o niži stupanj (do T3) + mlađi bolesnik  radikalna prostatektomija
  retropubični pristup (najčešće), perinealni (kod vrlo debelih ljudi), laparoskopska
 komplikacije – inkontinencija i impotencija  nastaju zbog presijecanja
neurovaskularnog snopa
o druge metode – krioterapija, laser, ultrazvuk, adjuvantni tretman androgenima
- liječenje lokalno uznapredovale bolesti
o neoadjuvantna hormonalna th + operacija
 LHRH agonisti (goserelin, leuprolid)
 antiandrogena monoth
o hormonalna + radioterapija
- liječenje metastatske bolesti
o odstranjenje testisa (bilateralna orhidektomija) + antiandrogeni
 steroidni (ciproteron-acetat), nesteroidni (flutamid)
 ciproteron-acetat  dobar, ali uzrokuje embolije – ne koristi se više
- liječenje androgeno neovisne bolesti
o citostatska kemoth – docetaksel
o hormonalna ili kemohormonalna th
o kombinacija citostatika i kemohormonalne terapije

URETRA

Anatomija

- duga 15-20 cm
- započinje otvorom na dnu mokraćnog mjehura (ostium urethre internum), a završava na glansu penisa s
ostium urethe externum
- prolazi kroz muške spolne organe – prostata i penis
- uretra ima:
o 4 dijela:
 pars intramuralis – još među zidovima mokraćnog mjehura
 pars prostatica
 pars membranacea
 pars spongiosa
 duž tog dijela uretre otvaraju se uretralne (Littreove) žlijezde
o 2 zavoja
 curvatura subpubica
 curvatura prepubica
o 3 sužena mjesta
 vanjski otvor uretre
 unutarnji otvor uretre
 pars membranacea (diaphragmatica) – dio koji prolazi kroz urogenitalnu dijafragmu
o 3 proširena mjesta
 pars prostatica – u prostati
 na stražnjem zidu izbočina (colliculus seminalis – verumontanum) – prema
gore se nastavlja u uvulu vesicae, a prema dolje u greben crista urethralis
 na sredini kolikulusa – utriculus prostaticus (bogat venama, živčanim
nitima i gl. mišićnim nitima)
o sa strane utriculusa – otvaraju se parni ductus ejaculatorii
o u žlijebu (sinus prostaticus) sa svake strane kolikulusa otvaraju se
izvodni kanalići prostate
 po jedno proširenje na gornjem i donjem kraju spongioznog tijela penisa
 fossa bulbi – gore
o u nju se otvaraju izvodni kanali parnih bulbouretralnih
(Cowperovih) žlijezda
 fossa navicularis – dolje
- epitel
o u blizini vanjskog otvora – pločasti epitel
o u sredini – cilindrični epitel
o u blizini mokraćnog mjehura – prijelazni epitel
 o kod žena – vanjska trećina uretre (ponekad sve do trigonuma mokraćnog mjehura)  pločasti
epitel (kao onaj u vagini)
- u muškarca postoje tri komponente sfinkterskog sustava – slično i u žena:
o unutarnji sfinkter – oko vrata mokraćnog mjehura
o muskulus levator ani – poprečno-prugasti mišić koji okružuje uretru osim sprijeda gdje
prolaze dorzalne žile penisa
o između ta dva mišića nalazi se vanjski sfinkter  poprečno-prugasti mišić  najvažniji pri
operacijama  ako se presiječe  inkontinencija

Ozljede uretre

- najčešće nastaju ruptura bulbarnog dijela i membranoznog dijela uretre

- može biti djelomična ili potpuna, ispod ili iznad urogenitalne dijafragme
- klinička slika:
o ruptura bulbarnog dijela
 nastaje obično pri padu na neki predmet, jatrogene ozljede (uretrocitoskopija,
bužiranje)
 jaka bol u perineumu
 iz uretre izlazi svijetla krv
 u predjelu ozljede – hematom
o ruptura membranoznog dijela
 najčešće kod prijeloma zdjelice sa dislokacijom fragmenata  u ekstraperitonejski
prostor izlaze urin i krv  može nastati urinarna flegmona
 simptomi:
 bolesnik ne mokri ili izlazi samo nekoliko kapi krvave mokraće
 iznad simfize oteklina, perkusijom se čuje mukli ton
 DRP – prostata pomaknuta prema gore, na njenom mjestu tjestasta oteklina
 krvni ugrušak
- pri prijelomima zdjelice i sumnji na rupturu uretre treba izbjegavati uvođenje katetera u mjehur  2
razloga:
o ako se kateterom uspije ući u mjehur može se previdjeti parcijalna ruptura uretre
o kateterom se može parcijalna ruptura pretvoriti u potpunu rupturu
- dg: uretrografija
- liječenje:
o ruptura bulbarnog dijela uretre
 pokušati kateter uvesti u mjehur  ako se uspije  parcijalna ruptura  kateter se
ostavi neko vrijeme, a ozljeda spontano zacijeli
 kompletna ruptura  potreban operacijski zahvat
 primarni šav uretre i derivacija urina kroz cistostomu  kod čistih rana, ako
nema infekcije
 cistostomija + obrada rane i drenaža ozlijeđenog područja  ako je rana
inficirana
 uvijek potrebna antibiotska terapija
o ruptura membranskog dijela uretre
 hitan kirurški zahvat
 kod parcijalne rupture – cistostoma, retropubična drenaža i antibiotici 
nakon 3 tjedna napravi se uretrografija  da se utvrdi da li je došlo do
cijeljenja
 kompletna ruptura – cistostoma + hitan plastično-rekonstruktivni zahvat
- komplikacije:
o strikture uretre
o gotovo polovica bolesnika s težom frakturom zdjelice ostane kasnije impotentna  ozlijeđeni
živci penisa koji leže točno sa svake strane prostatnog dijela uretre
o ugrožena i cirkulacija penisa

Upale i strikture uretre

- etiologija:
o posttraumatska striktura – nakon rupture ili instrumentalne ozljede uretre
 o upalna striktura – nakon gonoreje ili tuberkuloze, klamidija
o strikture zbog karcinoma uretre – rijetko
o kongenitalna suženja – u fossi navicularis, u pars membranacea i u stražnjoj uretri 
membrana, valvula ili dijafragma
- klinička slika:
o dugo ne izaziva smetnje  snažna kontrakcija mjehura uspije savladati zapreku  mokrenje
nije otežano
o s vremenom mlaz mokraće postaje tanji  bolesnik se mora napinjati da isprazni mjehur
o kasnije popušta snaga kontrakcije mjehura, a suženje sve jače  retencija urina
o komplikacije:
 nastupa infekcija parauretralnih žlijezda (parauretralni apscesi i fistule)
 epididimitis
 prostatitis
 infertilnost – zbog opstruirane ejakulacije
- dijagnoza:
o bužiranje  ispita se stupanj suženja
o uretrografija i uretroskopija – točna dijagnoza lokalizacije, dužine i jačine suženja
- liječenje:
o konzervativno – bužiranje
 danas se više ne radi često  može izazvati krvarenje i bakterijemiju, te još jače
ožiljkavanje
o operacijski
 unutarnja uretrotomija po Sachsu – najčešće se primjenjuje
 različite metode uretroplastike (resekcija suženog dijela i šivanje krajeva)

PENIS

ANATOMIJA

- dijelovi penisa:
o radix penis – uz simfizu
o corpus penis
o glans penis
 corona glandis (rub)  odijeljen od corpusa penisa vratom (COLLUM GLANDIS)
 prekriven kožom – prepucij
 s donje strane – uzdužni kožni nabor – frenulum preputii
- građa:
o 2 corpora cavernosa penis
 prekrivena vezivnom ovojnicom TUNICA ALBUGINEA
o corpus spongiosum penis
 kroz njega prolazi uretra
 sprijeda se proširuje u glans penis, a straga u bulbus penis  oko njega se nalazi m.
bulbocavernosus  kontrakcijom olakšava izbacivanje sjemena
o građeni su od erektilnog tkiva  veliki broj venskih prostora odijeljenih trabekulama
o sva tri tijela obavijaju FASCIA PENIS SUPERFICIALIS I PROFUNDA
- penis fiksiran u medijanoj liniji za lineu albu abdomena pomoću lig. fundiforme penis, a uz donji rub
simfize lig. suspenzorium penis
- opskrba krvlju:
o arterijsku krv daje a. pudenda interna – ogranci:
 a. bulbi penis – bulbus
 a. profunda penis – prolazi kroz svaki corpus cavernosum
 a. dorsalis penis – teče sa svake strane v. dorsalis penis profunde  D i L arterija
anastomoziraju
 ostvaruju nutritivni (rasipaju se u kapilare) i funkcionalni krvotok (ogranci ulaze u
kaverne  aa. helicines  pod djelovanje nn. erigentes otvara se njihov lumen 
erekcija)
o venska krv – tri odvodna venska sustava:
  venska krv iz korone glansa i iz vv. circumflexa (koje odvode krv iz sva tri
kavernozna tijela)  v. dorzalis penis  vezikopudendalni splet  v. ilijaka interna
 v. dorsalis penis superficialis – započinje na glansu i ide čitavom dužinom penisa 
ulazi u v. pudendu ext.  vena safena magna
 vv. profunde penis  između krakova penisa tvore plexus trigonum  ulijevaju se u
v. pudendu internu
- inervacija:
o od plexus pudendusa
 niti za mišiće (m. bulbocavernosus i m. ischiocavernosus), te za kožu i sluznicu (nn.
dorsale penis)
o od plexus pelvicusa
 autonomne (parasimpatičke) niti – polaze od S1-S3 (centar za erekciju)  sakralni
živci  pleksus pelvicus  nn. erigentes
- limfne žile: ingvinalni i zdjelični limfni čvorovi
- erekcija:
o u mlohavom stanju – tonus krvnih žila penisa pod utjecajem simpatikusa  vazokonstrikcija
 protok krvi minimalan
o u erekciji  podražaj parasimpatikusa  nn. erigentes uzrokuju vazodilataciju aa. helicina i
gl. mišićja kaverni  povećanje protoka krvi i ispunjavanje kavernoznih prostora
o nakon završetka ejakulacije  smanjenje tonusa parasimpatikusa  vazokonstrikcija krvnih
žila  povratak u mlohavo stanje

Najčešće bolesti penisa jesu:

- Fimoza
- Parafimoza
- Upale penisa
- Plastična induracija penisa
- Prijapizam
- Tumori penisa

FIMOZA, phimosis

- Suženje prepucijskog otvora pri čemu se prepucij ne može prevući preko glansa penisa.
- Fimoza može biti prirođena i stečena.
o Prirođena fimoza
 O prirođenoj fimozi se govori kada se prepucij ne može prevući preko glansa nakon
druge ili treće godine života.
 Do tada postoji fiziološko slijepljeni prepucij za glans (zaštita glansa od amonijačnog
dermatitisa).
 U polovine se ovo riješi tijekom prve godine, a u većine do treće godine.
o Stečena fimoza
 Posljedica suženja uslijed kronične upale.
- Simptomi fimoze:
o Za vrijeme mokrenja dolazi do balonastog napuhavanja prepucija s urinom  otežano
mokrenje u tankom mlazu
o Opasnost od retencije urina, ako se mjehur ne može potpuno isprazniti,
o Česte infekcija glansa i prepucija.
o Kod blaže forme fimoze, prepucij se da reponirati dnevnim retrakcijama tijekom kupanja
djeteta u toploj vodi.
- Dijagnoza: klinički nalaz.
- Liječenje: operacijsko (cirkumcizija – ekscizija suvišnog dijela prepucija)
o neposredna komplikacija nakon operacije – krvarenje
o kasnije – prekomjerna fibroza na mjestu šavova
PARAFIMOZA, paraphimosis

- Nastaje kada se prepucij prevučen preko glansa stegne oko koronarnog sulkusa poput čvrstog prstena
- Najčešće nastaje nakon masturbacije i seksualnog odnosa
- Patofiziologija:
o kompresija na dorzalne vene i limfne žile  edem  prepucij se ne može vratiti
- Ovo dovodi najprije do kompresije na vensku cirkulaciju (edem), a kasnije dovede i do kompresije
arterijske cirkulacije (strangulacija). Posljedica je gangrena glansa penisa.
- Javi se edem i bol u području glansa penisa i prepucija, Dijagnoza se postavlja na osnovi kliničkog
nalaza.
- Ovo je hitno urološko stanje koje zahtjeva hitno liječenje:
o Pokušati reponirati prepucij manualno, ako to ne uspije ide se na operaciju.
o Operacija se sastoji u dorzalnoj inciziji stranguliranog prstena, a zatim se prepucij prevuče
preko glansa.
o Nakon nekoliko tjedana učini se cirkumcizija.

UPALE PENISA, balanoposthitis

- Upale penisa jesu upala glansa (balanitis) ili glansa i prepucija (balanopostitis). Ovo se najčešće vidi u
sklopu spolnih bolesti.
- Predisponirajući faktori:
o Lokalni: fimoza, dugačak prepucij, nečistoća.
o Opći: dijabetes, imunokompromitiranost.
- Klinički nalaz: svrbež, pečenje, bol, gnojni iscjedak, upalna fimoza.
- Diferencijalna dijagnoza: alergijska reakcija (kondom), karcinom (upala kao sekundarna pojava),
specifične upale (genitalni herpes, sifilis, gonoreja).
- Dijagnoza: klinički nalaz, bris glansa.
- Liječenje: lokalno ispiranje blagim antisepticima, kod jače izraženih simptoma antibiotici.

BALANITIS XEROTICA OBLITERANS

- kožna bolest nepoznate etiologije (javlja se u sklopu lichen sclerosus et atrophicans)

- prepucij postaje tvrd, bjelkast i skvrčen  može doći do parafimoze ili fimoze
- bolest se može proširiti na meatus uretre  suženje  opstrukcija protoka urina  potrebna
meatoplastika (proširenje meatusa)
- th: visokopotentni kortikosteroidi, cirkumcizija

PLASTIČNA INDURACIJA PENISA, induratio penis plastica (Peyronijeva bolest)

- Bujanje vezivnog tkiva između kavernoznih tijela penisa, koje potom prožimaju Buckovu fasciju i
tuniku albugineu.
- Vezivne ploče, tračci i čvorići pojavljuju se na dorzumu penisa
- Posljedica induracije jeste savijanje penisa i bol za vrijeme erekcije.
- Etiologija je nerazjašnjena:
o Upale, opetovane traume, kronični podražaji, kolagenoze.
o istovremeno se mogu javiti i idiopatska fibroza retroperitoneuma i Dupuytrenova kontraktura.
- Klinika: savijanje penisa u erekciji, otežan i bolan koitus.
- Dijagnoza: klinički nalaz.
- Liječenje je konzervativno i operativno.
o Konzervativno: velike doze vitamina E, kalijev paraaminobenzoat (Potaba), lokalna primjena
kortizona, lokalno zračenje.
 o Operacijsko:
 Disekcija fibroznog plaka i ubacivanje kožnog slobodnog režnja, ili
 Eliptične ekscizije Buckove fascije i šivanje na suprotnoj strani od savinuća dok se
penis ne ispravi – Nesbitova operacija

PRIJAPIZAM, priapisam

- Iznenadna, neprovocirana (bez prethodnog spolnog podražaja) i neželjena bolna erekcija kada su
kavernozna tijela ispunjena krvlju pod tlakom. Glans i spongiozno tijelo su pošteđeni.
- Nastaje kao posljedica poremećene venske drenaže.
- Etiologija:
o Neurogeni uzroci: bolesti mozga i medule spinalis;
o Lokalni uzroci: upale, ozljede, neoplazme;
o Druge bolesti i stanja (mijeloproliferativne bolesti, anemija srpastih stanica, opća infekcija,
bolesnici na hemodijalizi).
- Klinička slika:
o Iznenadna pojava erekcije bez seksualnog uzbuđenja
 ograničena korpora kavernoza, a glans i corpus spongiosum mekani
o Nakon 1 do 2 sata jave se bolovi u penisu,
o Erekcija može različito dugo trajati (ako se ne liječi i tjednima). Ako se ne liječi i traje dugo
dovodi do fibroze trabekula i gubitka elastičnosti što dovodi do nemogućnosti erekcije kasnije.
- Dijagnoza: klinički nalaz.
- Liječenje: hitan kirurški zahvat unutar 6 sati od pojave erekcije.
o Korpus-korpus šant koji se postiže punkcijom debelim iglama kroz glans penisa u kavernozno
tijelo. Cilj ovoga postupka jeste omogućiti komunikaciju kavernoznog tijela (viši tlak) sa
spongioznim tijelom uretre (niži tlak) tako da krv na osnovi gradijenta tlaka izlazi iz korpora
kavernoza u uretru
o Šant između kavernoznih tijela i vene safene danas se rjeđe izvodi (Grayhackova operacija)
- Ako se liječenje provede u propisanom vremenu neće nastati kasnija impotencija i nemogućnost
erekcije.

TUMORI PENISA, tm penis

a)CONDYLOMATA ACCUMINATA

- Šiljaste bradavice koje uzrokuje HPV.

- Benigne naravi.
- Liječenje: smrzavanje (tekući dušik), podofilin, ekskohleacija.

b)RAK PENISA, carcinoma penis

- Obično nastaje u muškaraca starijih od 50 godina. U pravilu tumor se ne vidi u osoba koje su imale
cirkumciziju u djetinjstvu.
- Makromorfolgija
o Obično u sulkusu koronarijusu.
o Različliti oblici: ulcerirajući oblik, indurirani plak, egzofitična masa, polipoidni izgled.
- Mikromorfologija
o Planocelularni karcinom (obično dobro diferenciran).
o Može mu prethoditi CIS (carcinoma in situ, intraepitelni karcinom) koji se klinički očituje kao:
 Queyratova eritrodisplazija (crvenilo na glansu),
 Bowenova bolest (plak ili papula na prepuciju).
- Širenje karcinoma penisa
 o Lokalna infiltracija penisa – kroz prepucij i duž kavernoznih tijela penisa,
o Limfogene metastaze (obično u obje prepone i to vrlo rano, a kasnije i limfne čvorove male
zdjelice – uz ilijačne arterije i aortu),
o Hematogene metastaze (nastaju rijetko i to dosta kasno) – jetra, pluća.
- Klinička slika
o Ovisno o obliku: ulceracija, plak, egzofitilna masa...
o Često sekundrane infekcije  limfni čvorovi uvijek povećani i bolni (teško utvrditi da li su
povećani zbog tumora ili infekcije)
o Gnojan i sukrvav iscjedak uz prepucij.
o Često nastaje fimoza.
- Stadiji karcinoma penisa
o I stadij: karcinom ograničen na glans i/ili prepucij.
o II stadij: infiltracija i invazija okolnih struktura.
o III stadij: širenje se nastavlja prema skrotumu.
o IV stadij: zahvaćeni limfni čvorovi.
- Dijagnoza: klinički nalaz, biopsija, dodatna dijagnostika (CT zdjelice i sl.).
- Liječenje
o I stadij: excisio in toto i/ili radioterapija.
o II stadij: parcijalna amputacija penisa.
o III stadij: radikalna amputacija penisa.
o IV stadij: radikalana amputacija penisa i bilateralna ingvinalna disekcija  prognoza loša ako
su zahvaćeni limfni čvorovi zdjelice

TESTISI

ANATOMIJA

- testisi se nalaze u skrotumu – uloga  održavanje temp u testisu niže od one u trbušnoj šupljini
o koža
o supkutano tkivo – tunica dartos scroti  reagira na promjene vanjske temp
o podijeljen vezivnom pregradom septum scroti
- lijevi testis malo teži  leži nešto niže
- svaki testis obavijen debelom vezivnom čahurom (TUNICA ALBUGINEA)  čini zadebljanje na
stražnjoj površini testisa (MEDIJASTINUM TESTIS)  od njega odlaze vezivni tračci u unutrašnjost
testisa i dijele ga na oko 250 odjeljaka (LOBULI TESTISA)
- svaki režnjić sadrži 1-4 vrlo zavijena sjemenska kanalića (proizvode uške spolne st) uložena u rahlo
vezivno tkivo bogato krvnim i limfnim žilama, živcima i Leydigovim stanicama (izlučuju androgene)
- zbog migracije testisa tijekom fetalnog razvoja u smjeru skrotuma svaki testis obavijen seroznom
vrećom (TUNICA VAGINALIS) koja potječe od peritoneuma  sastoji se od vanjskog
(PARIJETALNOG – periorchium) i unutarnjeg (VISCERALNOG – epiorchium) lista  prekriva
prednju i lateralne strane tunike albugineje
- na gornjem kraju testisa nalazi se okrugao privjesak – APPENDIX TESTIS
- odvodni spolni kanali u testisu:
o TUBULI RECTI (ravni kanalići)  ulijevaju se u RETE TESTIS (u medijastinumu)  na nju
se nastavljaju DUCTULI EFFERENTES (u glavi epididimisa)  spajaju se i tvore DUCTUS
EPIDIDIMIDIS (čini tijelo i rep epididimisa)  na njega se nastavlja DUCTUS (VAS)
DEFERENS (od epididimisa do prostatičnog dijela uretre)  prije nego dosegne prostatu
proširi se (AMPULLA)  na njezinom završnom dijelu kanalu se priključuje sjemenski
mjehurić  dio kanala koji ulazi u uretru naziva se DUCTUS EJACULATORIUS
- opskrba krvlju:
o arterijska krv – a. testikularis  odlazi iz aorte, križa sprijeda ureter i dolazi do unutarnjeg
ingvinalnog prstena gdje ulazi u sastav sjemenskog snopa (FUNICULUS SPERMATICUS) 
opskrbljuje testis i dio epididimisa – anastomozira sa
 a. deferentialis koju daje a. vesicalis inf. – opskrbljuje ostatak epididimisa
 a. cremasterica (odlazi od a. epigastrike inf.)
 o kad dođe do albugineje dijeli se na medijalnu i lateralnu granu  probijaju albugineju 
dijele se dalje (RR: RECURENTES)
o vensku krv skuplja PLEXUS PAMPINIFORMIS  čini sastavni dio funikulusa spermaticusa
 nastavlja se u v. testicularis  D – ulazi u DŠV, L – ulazi u L v. renalis (pod kutem od 90°)
- inervacija:
o simpatičke niti – od celijačnog ganglija  putem PLEXUSA TESTIKULARISA (oko
istoimene arterije) dolaze do testisa
o senzibilni živci – ulaze u segmente od Th 12-L3
o parasimpatički živci (refleks ejakulacije) – dolaze od sakralnog parasimpatikusa  prekapčaju
se u pleksusu pelvicusu  pristupaju na ductus deferens i epididimis putem a. deferencijalis
- limfne žile:
o lumbalni i aortalni limfni čvorovi

Najčešće bolesti testisa jesu:

- Upale testisa i epididimitisa,
- Hidrokela,
- Varikokela,
- Spermatokela,
- Hematokela,
- Torzija testisa,
- Tumori testisa,
- Akutni skrotum.

UPALE TESTISA I EPIDIDIMISA

- Upala tetsisa (orchitis) i epididimisa (epididimitis) su obično povezane i idu zajedno pa se nazivaju
orchiepididimitis. Rijetko se pojavljuju izolirano.
- najčešće nastaje hematogenim širenjem (sepsa, epidemični parotitis), a rjeđe iz okoline sjemenim i
limfnim putovima
- Etiopatogeneza
o Bakterijski epididimoorhitis
 Mlađi: u sklopu spolno prenosivih bolesti (gonokok, klamidije, sifilis, mikoplazma).
 Stariji: uz uroinfekciju, pa se često nađe i upala mjehura i prostate, te nakon operacija
organa urotrakta (najčešće prostate) i stavljanja katetera.
 infekcija nastaje kanalikularnim putem iz stražnje mokraćne cijevi 
inficirani urin ulazi u duktus deferens i kroz njega u epididimise
o Virusni orhitis
 Danas rijeđe, eventualno u imunodeficijentih osoba.
 Virus mumpsa – jednostrani orhitis – ne javlja se nikad prije puberteta.
 može izazvati atrofiju testisa
 ako zahvati oba testisa može izazvati sterilitet
- Klinička slika:
o Bolna oteklina testisa i epididimisa, crvenilo kože skrotuma, osjetljivost na dodir,
o često se javlja sekundarna hidrokela
o opći infektivni simptomi – povišena temp, groznica, glavobolja, leukocitoza
o Neliječena akutna infekcija može preći u kroničnu infekciju.
- Dijagnoza: klinički nalaz, eventualno UZV testisa ili biopsija (kronične infekcije).
- Liječenje: strogo mirovanje, hladni oblozi, antibiotici kod bakterijske etiologije, eventualno incizija i
drenaža ako se formira apsces.

SPECIFIČNI OBLICI EPIDIDIMOORHITISA

- Tuberkulozni epididimoorhitis
 o Obično u sklopu urogenitalne tuberkulouze.
o Kronična upala
o Upala kreće iz epididimisa, širi se na testis i ovojnice testisa (tuberkulozni periorhitis).
o Klinički nalaz:
 epididimis otečen, deferens zadebljan i čvorast
 na skrotumu se može razviti hladan apsces ako opne testisa prirašćuju uz kožu
skrotuma  kazeozne mase perforiraju  razvije se kronična tuberkulozna fistula
o Dijagnoza: nalaz MbTbc u mokraći i bioptičkom materijalu.
o Liječenje: antituberkulotici, eventualno orhidektomija (ako je nastala fistula).

- Sifilitični epididimoorhitis
o Javlja se u skolpu sekundarnog sifilisa.
o Lokalni nalaz: testis povećan, čvrsto-elastične konzistencije  teško se razlikuje od tumora.
o Karakteristični histološki nalaz guma.
o Dijagnoza: laboratorijski (VDRL test, treponemski testovi), histološki nalaz.
o Liječenje: penicilin.

HIDROKELA, hydrocelae

- Nakupljanje tekućine u tunici vaginalis testisa.

- Razlikujemo primarnu i sekundarnu hidrokelu.
o Primarna hidrokela – idiopatska  nije nastala kao posljedica neke bolesti testisa
 hidrokela tunike vaginalis
 kongenitalna
 U trećem mjesecu fetalnog života oko testisa se formira peritonelana vrećica
(procesus vaginalis peritonei) koja se zajedno s testisom spušta do skrotuma
(ispred njega). Prije rođenja dolazi do obliteracije procesusa vaginalisa
peritoneii tako da nestaje njegova komunikacija s peritoneumom. Redovito
obliterira i njegov dio u funikulusu spermatikusu, a održan ostaje samo
kaudalni dio koji tvori peritonealnu ovojnicu tetisa – tunica vaginalis testis.
Ako ne dođe do obliteracije procesusa vaginalisa nastaje hidrokela. Zbog
komunkacije s peritoneumom često se istodobno nađe i indirektna ingvinalna
hernija.
 infantilni tip – nalazi se oko testisa i nastavlja se prema unutarnjem ingvinalnom
prstenu, ali ne komunicira sa peritonejskom šupljinom
 hidrokela funikuli spermatici – iznad testisa uz funikulus
o Sekundarna hidrokela (popratna pojava neke bolesti)
 Tumori testisa, upale testisa i epididimisa
 blokada limfne drenaže tunike vaginalis ili duž funikulusa spermatikusa – nakon
limfadenektomije retroperitonelanih limfnih čvorova, radikalna nefrektomija,
zračenje, idiopatska retroperitonejska fibroza
- Klinička slika
o Oteklina u skrotumu bez bolne palpabilne osjetljivosti
- Dijagnoza: klinički nalaz, dijafonoskopija (prosvjetljavanje) pokazuje izraženu prozračnost.
- Liječenje
o Dječja dob: operacijski zahvat ako se ne povuče nakon prve godine života.
o Odrasla dob: najprije se hidrokela punktira da se palpira testis i isključi eventualna patološka
pojava.
o Operacijski zahvat: incizija vreće hidrokele, isprazni se zadržaj i evertira , a zatim sašije iza
testisa, opetovane punkcije sa uštrcavanjem sklerozirajućeg sredstva (ne preporuča se više –
česti recidivi, mogućnost infekcije)
 o Kod odraslih se operira kroz skrotum straga, a kod djece ingvinalno

VARIKOKELA, varicocelae

- Varikozno prošireni, vijugav i izdužen krvnožilni splet pleksusa pampiniformisa.

- Obično se javlja u dobi između 15. i 20. godine života.
- Češća na lijevoj strani – 90% (utok spermatične vene u venu renalis pod kutem od 90°).
- kod desne varikokele sumnjati na Ca bubrega
- Etiologija
o Primarna varikokela (idiopatska) – bez popratnih bolesti – najčešće
o Sekundarna varikokela – kao popratna pojava neke bolesti (npr. tumor bubrega).
- Klinička slika
o U stojećem položaju vide se proširene vene,
o Palpacijski nalaz poznat kao „vreća puna glista“,
o Pojačano znojenje na koži skrotuma, egcemi i sl.
o spermatogeneza može biti poremećena  zbog venskog zastoja u testisima povećana je
temperatura testisa
- Dijagnoza: klinički pregled, spermiogram.
- Dif. dg.: skrotalna hernija, hidrokela, lipom, limfangiom
- Liječenje
o Manje varikokele ne zahtijevaju liječenje.
o Veće varikokele se operiraju (ligacija vene spermatike, resekcija varikokela) zbog depresije
spermiogeneze.

SPERMATOKELA, spermatocelae

- Zastojna cista ispunjena spermatozoidima koja nastaje kao posljedica proširenja slijepo zatvorenih
sjemenih kanalića.
- češće u starijih muškaraca
- Klinički se prezentiraju kao bezbolne otekline između testisa i epididimisa ili iznad testisa. Ako su veće
javi se osjećaj napetosti u skrotumu.
- Dijagnoza: klinički nalaz, UZV.
- Liječenje
o Manje spermatokele ne zahtijevaju liječenje.
o Kod većih spermatokela indicira se operacijska ekstirpacija.

HEMATOKELA, haematocelae

- Nakupljanje krvi u području tunice vaginalis testisa.

- Obično nastaje kao posljedica kronične upale ili traume.
- Treba je razlikovati od hematoma skrotuma (krvarenje u tkivo skrotuma).
- Hematokela je napetija i teža od hidrokele.
- Dijafonoskopija: nema prozračnosti.
- Liječenje
o Trumatska: : mirovanje, elevacija skrotuma, hladni oblozi.
o Upalna: operacija (ekscizija ovojnice, evakuacija krvi).

TORZIJA TESTISA, torsio testis

- Okretanje testisa oko svoje osi u skrotumu pri čemu nastaje strangulacija krvnih žila (prvo vena pa onda
arterija) i prijeteći infarkt testisa.
- uzrok: široka tunica vaginalis
 - Najčešće nastaje u dobi oko puberteta (12-18. god).
- često nastaje nakon bavljenja sportom
- Klinička slika
o Nastupa iznenadno,
o Jaka bol u području skrotuma i lagano podignuti testisi (Prehnov znak),
o Često nađemo i otok.
o nema irirtativnih simptoma mokrenja
o može se javiti i povraćanje
- Dijagnoza: klinički nalaz, color-doppler (odsutnost protoka krvi kroz testis), operacijska eksploracija i
kod najmanje sumnje, druge metode (scintigrafija)
- Diferencijalna dijagnoza
o Epididimitis (rijedak u djece), mumps orhitis (rijetko prije puberteta).
- Liječenje
o Hitan operacijski zahvat unutar 6 sati od početka simptoma.
o Otvori se skrotum, napravi detorzija i ako je na vrijeme učinjena operacija tetsis se oporavlja i
potom se fiksira. Ako nije došlo do oporavka učini se orhidektomija.
- Osim testisa može doći i do torzije malog pendunkularnog ostatka Mullerova kanala (apendix testis).
Simptomi su slični. Liječenje operativno (ionako se skrotum otvori zbog sumnje na torziju testisa):
ekstirpacija.

TUMORI TESTISA

Definicija
- Tumori testisa nastaju iz spolnih stanica ili iz specijaliziranih stanica strome.
- Čine manje od 1% svih tumora u muškarca.
- Najviša incidencija je u dobi između 25 i 45 godina.
- Kriptorhizam češći na desnoj strani, pa su i malignomi češći u desnom testisu

Etiologija
- Nije poznata, jedini dokazani faktori rizika jesu kriptorhizam i disgeneza gonada.
o Kriptorhizam – 10 x veći rizik, orhidopeksija ne umanjuje rizik.
o Disgeneza gonada – genetski poremećaji u razvoju testisa.
o Faktori okoliša – izloženost štetnom djelovanju nafte, plina, kemikalija

Podjela tumora testisa

1. primarni tumori
a. Tumori spolnih stanica (germinativni tumori) – 90-95%
i. Seminom (35%)
1. klasični (85%)
2. anaplastični (5-10%)
3. spermatocitički seminom (5-10%)
ii. Neseminomski tumori
1. embrionalni Ca (20%)
2. teratom (benigni, maligni) – 5%
3. koriokarcinom
4. Ca žumanjčane vreće (Yolk sac Ca)
b. Tumori specijaliziranih stromalnih stanica (negerminativni tumori)
i. Tumori Leydigovih stanica
ii. Tumori Sertolijevih stanica
iii. gonadoblastomi
iv. ostali – rjeđi
2. sekundarni tumori
 a. metastatski tumori
b. limfomi
3. paratestikularni tumori
a. adenomatoidni tumori
b. cistadenomi epididimisa
c. metastaze

Histogeneza tumora spolnih stanica testisa

- Svi tumori započinju kao intratubularna neoplazija spolnih stanica. Daljnji razvoj tumorskog procesa
uvjetuje vrstu tumora.
o Ako ove stanice zadrže svoj fenotip (nalik na spermaognoje) nastat će tumor koji se naziv
seminom.
o Ako pak dođe do aktivacije stanica i pretvore se u embrionalne stanice nastaje embrionalni
karcinom, a neki se dalje diferenciraju (u embrionalna somatska tkiva (ektoderm, mezoderm,
endoderm) ili u ekstraembrionalna tkiva, npr. placente ili žumanjčane vreće) pa se nazivaju
teratokarcinomi. Embrionalne karcinome i teratokarcinome jednim imenom zovemo
neseminomski tumori.

Širenje tumora testisa

- Lokalna invazija (testis, skrotum, epididimis, funikulus spermatikus).
- Limfogeno (duž limfnih žila koje prate a. testikularis do a. i v. renalis).
o Limfni čvorovi testisa se nalaze od Th1 do L4, ali su koncentrirani na nivou hilusa bubrega
(zajednički embriološki izvor)
o Desni testis – tm metastazira interaortokavalno u visini hilusa desnog bubrega
o Tumori desnog testisa često metastaziraju u limfne čvorove na lijevoj strani
o Lijevi testis – tm metastazira paraaortalno u visini hilusa lijevog bubrega
o Tumori lijevog testisa ne metastaziraju nikada u limfne čvorove na desnoj strani
- Hematogeno (pluća, jetra).

Klinička slika
- Čvorsta izraslina na testisu (uglavnom bezbolna), zahvaćeni testis je teži, bolesnik može osjećati
određenu nelagodnost u skrotumu
- Ponekad se očituje kao akutna bol
- Hidrokela
- Otok, crvenilo i bol mogu se zamjeniti s orhiepididimitisom
o orhiepididimitis se ne javlja u dječjoj dobi!
- Ostalo: bol pri ejakulaciji, krv u ejakulatu, promjene kože skrotuma
- Simptomi metastaza – mogu biti prvi znak:
o Bolovi u leđima
o Bolovi u kostima
o Dispnea
o Anoreksia
o Nausea
o Edemi donjih udova (opstrukcija v. cave inf.)

Diferencijalna dijagnoza:
- Epididymitis i orhiepididymitis
- Hydorkele testisa
- Spermatokele
- Hematokele poslije trauma

Dijagnoza
 - Anamneza, klinički nalaz.
- Laboratorij: betahCG, AFP, LDH – povišeni kod neseminomskih tumora
- UZV testisa, CT zdjelice, retroperitoneuma, medijastinuma i pluća.
- Detekcija metastaza.

Stadiji tumora
- A stadij
• Lezija je ograničena na testis
- B stadij
• Zahvaćeni su i regionalni limfni čvorovi
- C stadij
• Zahvaćeni su i retroperitonealni limfni čvorovi

Liječenje
- Operacijsko liječenje: orhidektomija s odstranjenjem funikulusa. Kod zahvaćenih limfnih čvorova učini
se i limfadenektomija.
- Seminomi: postoperativno zračenje.
- Neseminomski tumori: postoperativna kemoterapija.

Tumor testisa Značajke tumora

Seminom Zloćudni tumor spolnih stanica koje nalikuju na spermatogonije.
35-40% svih tumora testisa.
Ne javlja se prije puberteta i nakon 60. godine života.
Daje hematogene i limfogene metastaze (kasnije faze).
Uz adekavtno liječenje ima dobru prognozu (izlječenje u 90%).
Neseminomski tumori Najčešća pojavnost u srednjoj životnoj dobi.
Uključuju nekoliko tipova tumora:
- Teratokarcinom,
- Embrionalni karcinom (nediferencirane stanice),
- Karcinom žumanjčane vreće (maligne stanice žumanjčane vreće),
- Koriokarcinom (od plancentranih stanica).
Dosta rano daju hematogene i limfogene metastaze.
Povišeni su AFP (alfa-fetoprotein) i hCG (humani korionski gonadotorpin).
- hCG luče stanice trofoblasta.
- AFP luče stanice žumanjčane vreće.
Uza adekvatno liječenje prognoza je povoljna.
Spermatocitički seminom Rijedak, testikularni benigni tumor odrasle dobi, ne javlja se u mlađoj dobi.
Građen je od stanica koje nalikuju na normalne rane stanice spermatogeneze.
Benigne naravi i ne metastazira.
Teratom Benigni tumor građen od somatskih tkiva koji potječu od triju zametnih listića.
U djece i adolescenata.
Liječe se kirurški i maju dobru prognozu,
Tumor žumanjčane vreće Tumor građen od stanica koje nalikuju na stanice žumanjčane vreće.
Luči se AFP.
Pojavnost u dobi do 4. godine života.
Potencijalno maligni, ali kirurškim liječenjem daje dobru prognozu.
Tumori Sertolijevih Građeni od stanica koje nalikuju na Setolijeve stanice.
stanica Luče inhibin, ali rijetko uzrokuju hormonske poremećaje.
Većinom benigne naravi.
Tumori Leydigovih Građen od stanica koje nalikuju na Leydigove stanice.
stanica Mogu se pojaviti u bilo kojoj dobi.
Hormonski aktivni ili inaktivni (o tome ovisi klinička slika).
U 90% se benigne naravi, a u 10% mogu metastazirati.
AKUTNI SKROTUM

Defincija
- Naziv sa sva akutna zbivanja u skrotumu koja se razvijaju naglo, a praćena su pojavom jake boli i otoka
u skrotumu.

Etiologija
- Akutni epididimitis
- Akutni orhitis
- Torzija testisa
- Akutna hidrokela
- Hematokela
- Inkarcerirana ingvinalnoskrotalna hernija

HITNA UROLOGIJA

AKUTNO ZATAJENJE BUBREGA (prezentacija iz interne)

RETENCIJA URINA

- pojava nepotpunog pražnjenja mokraćnog mjehura tijekom mokrenja

- najčešće nastaje u starijih osoba
- može biti kompletna ili potpuna i inkompletna ili nepotpuna:
o Kompletna – bolesnik uopće ne može mokriti iako ima nagon
 mehaničke smetnje (ruptura ili striktura uretre, strano tijelo, tumor ili konkrement u
uretri, akutni prostatitis, adenom prostate)
 dinamičke smetnje – najčešće posljedica ozljede ili bolesti kralješnične moždine
(neurogeni mjehur), poslijeoperacijska retencija
 Paradoksna ishurija – kada pritisak u mjehuru nadvlada zapreku – uz pun mjehur
mokraća jedva kaplje
o Inkompletna retencija – bolesnik ne može u tijeku mokrenja isprazniti mjehur potpuno
 količina rezidualnog urina može biti različita, a uzroci su slični uzrocima kompletne
retencije
 važno je imati na umu da se prvi nagon za mokrenjem javlja pri količini od 200ml
 dg:
 kateteriziranjem mjehura nakon mokrenja
 infuzijskom urografijom
 pomoću radioizotopa
- također može biti akutna ili kronična:
o akutna
 naglo proširenje mokraćnih putova i kanalnog sustava bubrega
 bubrezi nastavljaju lučenje urina dok tlak u kanalnom sustavu ne dostigne tlak lučenja
urina u bubrezima  lučenje urina prestaje
 ako retencija ne traje duže vrijeme  nakon kateteriziranja mjehura i evakuacije
urina  uspostavljanje normalne funkcije bubrega
o kronična
 najčešće nepotpuna
 prvo dilatacija mjehura  zatim vezikoureteralni refluks  proširenje gornjih
mokraćnih puteva  kompresija na bubrežni parenhim i oštećenje bubrežne funkcije
 renalna insuficijencija
 vrlo veliki rizik za razvoj teške urinarne infekcije  urosepsa
- dg:
o kateterizacija mjehura
o laboratorijske pretrage – ureja, kreatinin, elektroliti
o UZV bubrega i mjehura
o IVU
o važno je ustanoviti i opće stanje bolesnika – pregled kardiovaskularnog i respiratornog sustava
- th:
 o derivacija urina – mora se odmah napraviti
 postavljanje katetera ako je uretra prolazna
 ako nije – filiformna bužija  stavlja se u uretru i ostaje u njoj, a urin polagano
prolazi uz nju
 mora se paziti da se ti postupci:
 izvedu strogo aseptičkim uvjetima  prevencija uroinfekcije
 da se ne ozljeda uretra  prevencija strikture i pogoršanja retencije
 suprapubična cistostomija
o ako je nastupilo AZB  napraviti hemodijalizu
o nakon oporavka općeg stanja bolesnika  pretrage za utvrđivanje uzroka retencije 
odgovarajući kirurški zahvat

NEFROKOLIKE

o nefrokolika
 patofiziološka osnova boli:
 posljedica pelvične distenzije zbog akutne opstrukcije izvodnih kanala
bubrega  najvažniji čimbenik
o intrapelvični tlak > 3 kPa  distenzija stijenke nakapnice 
podražaj receptora u stijenci  bol
 hiperperistaltika i spazam uretera
 intersticijski edem bubrega  distenzija bubrežne kapsule
 povišeni intrapelvični tlak  pojačana sinteza prostaglandina E2 
vazodilatacija u bubregu  povećanje intrarenalnog protoka  još više
povišenje intrapelvičnog tlaka
 kasnije lučenje tromboksana A2  vazokonstrikcija u bubregu  renalna
ishemija
 30-50 min raste u intenzitetu do nepodnošljivosti  plato boli 4-5 sati (ako nisu
uzeta sredstva protiv boli)  zatim popušta
 bolesnici najčešće nemirni zbog jačine boli, znoji se i savija od boli
 projekcija boli:
 konkrement u nakapnici i kaliksima  uzrokuje bol samo periodički
o bol provocirana fizičkom aktivnošću, promjenom položaja i
dehidracijom
 konkrement u lumbalnom dijelu uretera  bol u lumbalnoj regiji koja se
projicira straga
 konkrement u abdominalnom dijelu uretera  projicira bol duž
ilioingvinalnog živca i genitalne grane n. genitofemoralisa  bol ide prema
preponi i skrotumu tj. labijama kod žena, te s unutarnje strane natkoljenice
 konkrement u intramuralnom dijelu uretera  disurija i polakizurija
 najčešće manji konkrementi češće uzrokuju bol i ona je većeg intenziteta, nego veći
konkrementi  mobilniji su  lakše ulaze u ureter i uzrokuju opstrukciju
o kliničkim pregledom moraju se isključiti druga akutna zbivanja u abdomenu:
 kod boli lijevo lumbalno treba pomisliti na: ektopičnu trudnoću, bol u jajniku,
dijafragmalni infarkt, divertikule crijeva, pankreatitis, slezena
 kod boli desno treba pomisliti na: Meckelov divertikul, kolelitijazu, bol u jajniku,
apendicitis, perforaciju duodenalnog ulkusa
o ostali simptomi koji se javljaju uz nefrokoliku:
 hematurija (mikro, makro)
 mučnina, povraćanje, učestali nagon na mokrenje
 ako se javi temperatura, zimica, tresavica, polakizurija, disurija  sekundarna
infekcija
o th nefrokolika:
 analgetici (voltaren, ako je bol jako žestoka – analgin iv.) i spazmolitici
 ako bol ne prođe na analgetsku th  pomisliti na rupturu abdominalne aorte

UPALE

PROSTATITIS
- putovi kojim može nastati upala prostate:
o ascendentno – iz uretre
o descendentno – iz gornjih mokraćnih putova
o kanalikularni način širenja  kod opstrukcije uretre ispod prostate  inficirani urin prilikom
mokrenja bude utisnut u prostatične kanaliće  upala prostate
o hematogeno
o limfogeno – iz rektuma
- uzročnici:
o najčešće – E. coli, Proteus, Stafilokoki
o rjeđe – streptokoki, virusne infekcije
o gonokokni prostatitis
o klamidija i mikoplazma
o tuberkulozni prostatitis
- akutni prostatitis
o klinička slika:
 bolovi u perineumu i iza simfize  šire se u bedra i penis
 dizurija, polakizurija
 iscjedak iz uretre
 povišena tjelesna temperatura
 iznimno – retencija urina zbog edema prostate
 komplikacije – epididimitis, cistitis, uretritis
o dg:
 DRP – povećana i bolna prostata s fluktuacijom ako se formirao apsces  pritiskom
na prostatu dobiva se gnojni iscjedak iz uretre
 lab. nalazi: leukocitoza, urin – leukociti i bakterije
o th:
 antibiotici – kotrimoksazol, tetraciklin, ampicilin  najmanje 14 dana
 opće mjere – strogo mirovanje, analgetici, stolicu održavati kašastom, sjedeće tople
kupke
 ako se formirao apsces koji se nije spontano ispraznio preko uretre  incizija kroz
rektum
 akutna retencija – trajni kateter
- kronični prostatitis
o može se razviti iz akutne upale prostate (fibroza) ili upalni proces ima od početka kronični
tijek
o klinička slika:
 umjereni bolovi u perineumu i lumbosakralnoj regiji
 blaga dizurija, polakizurija
 oskudan iscjedak iz uretre
 seksualni poremećaji – bolna ejakulacija, hematospermija
 komplikacije: recidivirajuće uroinfekcije, opstrukcija uretre i akutna retencija urina,
recidivna bakterijurija
o dg:
 DRP – nešto povećana prostata (ponekad smanjena), tvrda, lagano bolna na palpaciju
 mikrobiološka analiza ejakualata ili materijala dobivenog punkcijom prostate
 pobuđuje sumnju na Ca (tvrdoća)  citološka punkcija za potvrdu dijagnoze
o th:
 dugotrajna antimikrobna th (eritromicin, trimetoprim – dobro prodiru u tkivo prostate)
 prostata se digitalno masira  drenaža
 elektroresekcija  iznimno kod opstrukcije mjehura

CISTITIS

- etiologija:
o infektivni:
 najčešće bakterijski – najčešće posljedica ascendentne infekcije bakterijama iz crijeva
koje kroz uretru dospijevaju u mokraćni mjehur u žena (kratkoća uretre)
o neinfektivni – posljedica lijekova i zračenja
 o idiopatski – intersticijski (uzrok nepoznat)
o rizični čimbenici:
 opstrukcija vrata mokraćnog mjehura (adenom ili Ca prostate, skleroza vrata, striktura
uretre)
 kamenci u mokraćnom mjehuru
 tumori mokraćnog mjehura
 dijabetes
 paraliza zbog traume kralježničke moždine
 žene (kratkoća uretre)
 kateterizacija mokraćnog mjehura, cistoskopija i dr. dijagnostičke i terapijske metode
- uzročnici:
o bakterije
 E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter – najčešći
 M. tuberculosis
 klamidije i mikoplazme – kod bolesnika sa uretritisom uzrokovanim tim uzročnicima
(STD)
o gljive – najčešće Candida albicans (u imunosuprimiranih osoba)
o virusi – rijetko uzročnici, najčešće u imunosuprimiranih nakon transplantacije bubrega
o paraziti – Shistosoma haematobium
 odrasli nametnici žive u submukoznim venama mjehura  izazivaju hematuriju,
zatim granulomatoznu reakciju i na kraju nastanak polipa
 kalcificirana jajašca prosijavaju tijekom cistoskopije ispod sluznice kao zrnca pijeska
 dolazi do skvamozne metaplazije sluznice  mogući razvoj Ca pločastih st
 th:
 Na ili K antimon-tartarat
- podjela:
o akutni
o kronični – najčešće kao posljedica dugotrajnog recidivirajućeg akutnog cistitisa
- patologija:
o akutni cistitis
 sluznica crvena i edematozna, pri težoj upali jako crvena sluznica s mjestimičnim
ulceracijama koje pri dodiru s instrumentom krvare (hemoragijski cistitis)
 opetovane akutne infekcije mogu prijeći u kronični cistitis
o kronični cistitis
 folikularni cistitis – pri cistoskopskom pregledu sluznica izgleda kao posuta brojnim
malim mjehurićima
 cistitis cistika – kod teških upala sluznica jako uništena  postoje samo otočići
sluznice  sluznica se s vremenom regenerira  otočići budu ukopani  nastaju
male ciste ispod sluznice (von Brunnova gnijezda)  nastaje adenomatozna
metaplazija unutar cista  nakuplja se sluz  predstadij adenoCa
 malakoplakija – nakupine limfocita i makrofaga koje tvore smeđaste naslage na
sluznici  mogu krvariti i biti nalik Ca
 skvamozna metaplazija – kod kamenaca u mjehuru  mogućnost razvoja
planocelularnog Ca
 alkalni inkrustirani cistitis – perzistirajuća infekcija mjehura Proteusom  stijenka
mjehura kalcificirana  cistoskopija – sluznica prekrivena sitnim pahuljicama
kamenaca
- klinička slika:
o disurija (bolno i otežano mokrenje), polakizurija (učestalo, ali po malo)
o bolovi u suprapubičnoj regiji
o hematurija (mikro/makro)
o nema općih simptoma (temperatura, opća slabost)  ako se jave  znak ascencije infekcije
prema bubregu: temperatura, opća slabost, bol u lumbalnom području, bolna lumbalna sukusija
- dijagnoza:
o analiza urina – leukociti, eritrociti, uzročnici
 urin mutan (gnoj) i miris na ribu (fermentacija ureje u amonijak)
o urinokultura i antibiogram
 ako se nađe gnoj u urinu, a na kulturi ne poraste ni jedan uzročnik  sumnja na tbc ili
Ca mjehura (sterilna piurija)
 o kod recidivirajućeg cistitisa nakon smirenja kliničke slike potrebna potpuna klinička,
laboratorijska i radiološka obrada uropoetskog sustava  traženje uzroka
- liječenje:
o antibiotici (uroantiseptici) + uzeti urin za kulturu
 kinoloni – ciprofloksacin, norfloksacin
 trimetoprim + sulfametaksazol (sinersul) – razvija se rezistencija pa se više i ne
koristi tako često
 cefalosporin 3. generacije i aminoglikozidi – djeluju na gram – mikroorganizme
(najčešći uzročnici uroinfekcija)
o kontrola za 3 dana da se provjeri djelotvornost antibiotika  ako nema poboljšanja 
antibiotici prema antibiogramu
o savjetovati bolesnicima da piju velike količine tekućine
- intersticijski cistitis
o perzistentna kronična upala svih slojeva stijenke mokraćnog mjehura koja se iz nepoznatih
razloga pojavljuje u žena srednje i starije životne dobi
o etiologija nepoznata  ključnu ulogu imaju mastociti koji se nalaze u sluznici i mišićnom
sloju mjehura  oslobađaju upalne posrednike  histamin, PG, LT, heparin, kemotaktičke
čimbenike
o patologija:
 stijenka je zadebljana i prirasla uz okolne strukture  mjehur se ne može pravilno
proširiti dok se puni mokraćom  volumen mjehura smanjen
 sluznica hiperemična i edematozna, kad se mjehur dilatira za vrijeme cistoskopije
krvne žilice mogu popucati i krvariti
 Hunnerov vrijed – ulkus sluznice, oštro ograničen
o klinička slika:
 intenzivna bol – najjača kad je mjehur ispunjen mokraćom i pri kraju mokrenja
 učestalo mokrenje već pri napola ispunjenom mjehuru
 hematurija
 sekundarne bakterijske infekcije
o dg:
 cistoskopija s biopsijom
o th:
 dimetilsulfoksid
 maksimalna distenzija mjehura
 cistektomija s intestinocistoplastikom

PIJELONEFRITIS

Akutni pijelonefritis

- akutna bakterijska infekcija bubrega i pijelona

- može biti zahvaćen jedan ili oba bubrega
- uzročnici:
o najčešći – E. coli, pseudomonas, proteus
- putovi širenja infekcije u bubreg:
o širenje iz donjih mokraćnih putova – najčešće
o hematogeno širenje
- rizični čimbenici:
o urolitijaza
o zastoj urina – divertikuli mjehura, konkrementi u mokraćnom mjehuru, BHP, Ca prostate…
o kateteriziranje mjehura
o trudnoća (opstrukcija uretera i relaksacija uretera)
o kongenitalne anomalije bubrega (potkovasti ili dvostruki bubreg)
o VUR
- klinička slika:
o u lumbalnom području jave se nagli i jaki bolovi
o zimica, tresavica, visoka temperatura, te eventualno mučnina i povraćanje
o mogu biti izraženi simptomi cistitisa – polakizurija, disurija
 o bolna osjetljivost gornjeg abdomena i donjeg pola bubrega na palpaciju
o bolna lumbalna sukusija
o urin mutan, ponekad sukrvav
- dg:
o pregled urina – leukociti, leukocitni cilindri, bakterije, st bubrežnog epitela, blaga proteinurija,
ponekad eritrociti
o mikrobiološki pregled urina – najčešće E. coli
o osnovni laboratorij – povišeni leukociti, CRP i ubrzana SE
- th:
o antibiotici – aminoglikozidi, ampicilin, kotrimoksazol, cefalosporini  ako je terapija
neuspješna  lijekovi na temelju antibiograma
o simptomatska terapija – mirovanje, puno tekućine
o nakon smirenja upale – uklanjanje uzroka ako postoji

Kronični pijelonefitis

- može se razviti iz neizlječivog akutnog pijelonefritisa ili se od početka razvija polagano s kroničnim
tijekom i postupnim oštećenjem bubrega
- klinička slika:
o nespecifični znaci bolesti – opća slabost, umor, glavobolja, anoreksija, mučnina, gubitak na
težini
o povremen porast tjelesne temperature i pojava bolova u lumbalnoj regiji
o poliurija i nikturija – nesposobnost koncentracije mokraće
o tijekom godina razvija se hipertenzija te kronično zatajenje bubrežne funkcije
- dg:
o interna
- liječenje:
o kirurško liječenje  uklanjanje faktora nastanka bolesti (opstrukcija, kamenci, VUR,
anomalije bubrega i odvodnih putova)

PIJELONEFROZA

- teška gnojna upala bubrega i bubrežne nakapnice  bubrežno tkivo gotovo u potpunosti uništeno 
bubreg poput vreće ispunjene gnojem
- nastaje zbog zastoja urina i infekcije  kasna komplikacija hidronefroze:
o tuberkulozna pionefroza  tbc dovede do strikture uretera  hidronefroza
o kalkulozna pionefroza  kamenac u pijelonu  hidronefroza
- klinička slika:
o vodeći simptomi – piurija i povećanje bubrega koji je bolan pri palpaciji
o kod opstrukcije uretera – nalaz urina uredan
o opći simptomi – zimica, tresavica, temperatura
- dijagnoza:
o IVU – slaba funkcija bubrega ili afunkcija
o pregledna rtg snimka abdomena – povećana sjena bubrega
o UZV bubrega
o retrogradna ureteropijelografija – jako proširen kanalni sustav
- th:
o najčešće se učini nefrektomija
o nefrotomija i postavljanje drena u bubreg u ovim slučajevima:
 ako je bolesnik zbog infekcije u teškom općem stanju  ne može izdržati veći op.
zahvat
 ako bolesnik ima samo jedan bubreg
 pionefroza na oba bubrega
o antibiotici

MAKROHEMATURIJA
 - hematurija vidljiva golim okom
- hematurija može biti:
o inicijalna – samo na početku mokrenja (uzrok distalno od mokr. mjehura)
o totalna – tijekom cijelog mokrenja (uzrok u mokraćnom mjehuru, ureterima ili bubregu)
o terminalna – samo na kraju mokrenja (uzrok obično oko trigonuma mjehura)
- hematurija se mora promatrati kao mogući simptom za jedan od tumora uropoetskog sustava
- obrada bolesnika sa makrohematurijom:
o uretrocistoskopija
o urografija
o UZV

TAMPONADA MOKRAĆNOG MJEHURA

- nakupljanje krvi u mokraćnom mjehuru  slične tegobe kao i kod retencije urina
- krvarenje potječe iz krvnih žila mjehura ili iz gornjih dijelova bubrežnog kanalnog sustava
- mokraćni mjehur maksimalno proširen i bolan
- th:
o uvođenje katetera bezuspješno  koaguli ga začepe
o detamponada se može napraviti ako se:
 uvede debeli kateter (24-26 Ch) i ako se na njega spoji sisaljka za povlačenje koagula
 uvede resektoskop i na njega se urološka sisaljka – u mjehur se daje mala količina
sterilne fiziološke otopine  sisaljkom se povlače koaguli  kad se mjehur potpuno
isprazni  izvor jačeg krvarenja se koagulira endoskopski
o detamponada se obavlja u općoj anesteziji

AKUTNI SKROTUM

TORZIJA TESTISA

- Okretanje testisa oko svoje osi u skrotumu pri čemu nastaje strangulacija krvnih žila (prvo vena pa onda
arterija) i prijeteći infarkt testisa.
- uzrok: široka tunica vaginalis
- Najčešće nastaje u dobi oko puberteta (12-18. god).
- često nastaje nakon bavljenja sportom
- Klinička slika
o Nastupa iznenadno,
o Jaka bol u području skrotuma i lagano podignuti testisi (Prehnov znak),
o Često nađemo i otok.
o nema irirtativnih simptoma mokrenja
o može se javiti i povraćanje
- Dijagnoza: klinički nalaz, color-doppler (odsutnost protoka krvi kroz testis), operacijska eksploracija i
kod najmanje sumnje, druge metode (scintigrafija)
- Diferencijalna dijagnoza
o Epididimitis (rijedak u djece), mumps orhitis (rijetko prije puberteta).
- Liječenje
o Hitan operacijski zahvat unutar 6 sati od početka simptoma.
o Otvori se skrotum, napravi detorzija i ako je na vrijeme učinjena operacija tetsis se oporavlja i
potom se fiksira. Ako nije došlo do oporavka učini se orhidektomija.

TORZIJA APENDIKSA TESTISA

- Osim testisa može doći i do torzije malog pendunkularnog ostatka Mullerova kanala (apendix testis).
Simptomi su slični. Liječenje operativno (ionako se skrotum otvori zbog sumnje na torziju testisa):
ekstirpacija.
 ORHITIS, EPIDIDIMITIS, ORHIEPIDIDIMITIS

- Upala tetsisa (orchitis) i epididimisa (epididimitis) su obično povezane i idu zajedno pa se nazivaju
orchiepididimitis. Rijetko se pojavljuju izolirano.
- najčešće nastaje hematogenim širenjem (sepsa, epidemični parotitis), a rjeđe iz okoline sjemenim i
limfnim putovima
- Etiopatogeneza
o Bakterijski epididimoorhitis
 Mlađi: u sklopu spolno prenosivih bolesti (gonokok, klamidije, sifilis, mikoplazma).
 Stariji: uz uroinfekciju, pa se često nađe i upala mjehura i prostate, te nakon operacija
organa urotrakta (najčešće prostate) i stavljanja katetera.
 infekcija nastaje kanalikularnim putem iz stražnje mokraćne cijevi 
inficirani urin ulazi u duktus deferens i kroz njega u epididimise
o Virusni orhitis
 Danas rijeđe, eventualno u imunodeficijentih osoba.
 Virus mumpsa – jednostrani orhitis – ne javlja se nikad prije puberteta.
 može izazvati atrofiju testisa
 ako zahvati oba testisa može izazvati sterilitet
- Klinička slika:
o Bolna oteklina testisa i epididimisa, crvenilo kože skrotuma, osjetljivost na dodir,
o često se javlja sekundarna hidrokela
o opći infektivni simptomi – povišena temp, groznica, glavobolja, leukocitoza
o Neliječena akutna infekcija može preći u kroničnu infekciju.
- Dijagnoza: klinički nalaz, eventualno UZV testisa ili biopsija (kronične infekcije).
- Liječenje: strogo mirovanje, hladni oblozi, antibiotici kod bakterijske etiologije, eventualno incizija i
drenaža ako se formira apsces

SPECIFIČNI OBLICI EPIDIDIMOORHITISA

- Tuberkulozni epididimoorhitis
o Obično u sklopu urogenitalne tuberkulouze.
o Kronična upala
o Upala kreće iz epididimisa, širi se na testis i ovojnice testisa (tuberkulozni periorhitis).
o Klinički nalaz:
 epididimis otečen, deferens zadebljan i čvorast
 na skrotumu se može razviti hladan apsces ako opne testisa prirašćuju uz kožu
skrotuma  kazeozne mase perforiraju  razvije se kronična tuberkulozna fistula
o Dijagnoza: nalaz MbTbc u mokraći i bioptičkom materijalu.
o Liječenje: antituberkulotici, eventualno orhidektomija (ako je nastala fistula).

- Sifilitični epididimoorhitis
o Javlja se u skolpu sekundarnog sifilisa.
o Lokalni nalaz: testis povećan, čvrsto-elastične konzistencije  teško se razlikuje od tumora.
o Karakteristični histološki nalaz guma.
o Dijagnoza: laboratorijski (VDRL test, treponemski testovi), histološki nalaz.
o Liječenje: penicilin.

TUMOR TESTISA

Definicija
- Tumori testisa nastaju iz spolnih stanica ili iz specijaliziranih stanica strome.
- Čine manje od 1% svih tumora u muškarca.
 - Najviša incidencija je u dobi između 25 i 45 godina.
- Kriptorhizam češći na desnoj strani, pa su i malignomi češći u desnom testisu

Etiologija
- Nije poznata, jedini dokazani faktori rizika jesu kriptorhizam i disgeneza gonada.
o Kriptorhizam – 10 x veći rizik, orhidopeksija ne umanjuje rizik.
o Disgeneza gonada – genetski poremećaji u razvoju testisa.
o Faktori okoliša – izloženost štetnom djelovanju nafte, plina, kemikalija

Podjela tumora testisa

4. primarni tumori
a. Tumori spolnih stanica (germinativni tumori) – 90-95%
i. Seminom (35%)
1. klasični (85%)
2. anaplastični (5-10%)
3. spermatocitički seminom (5-10%)
ii. Neseminomski tumori
1. embrionalni Ca (20%)
2. teratom (benigni, maligni) – 5%
3. koriokarcinom
4. Ca žumanjčane vreće (Yolk sac Ca)
b. Tumori specijaliziranih stromalnih stanica (negerminativni tumori)
i. Tumori Leydigovih stanica
ii. Tumori Sertolijevih stanica
iii. gonadoblastomi
iv. ostali – rjeđi
5. sekundarni tumori
a. metastatski tumori
b. limfomi
6. paratestikularni tumori
a. adenomatoidni tumori
b. cistadenomi epididimisa
c. metastaze

Histogeneza tumora spolnih stanica testisa

- Svi tumori započinju kao intratubularna neoplazija spolnih stanica. Daljnji razvoj tumorskog procesa
uvjetuje vrstu tumora.
o Ako ove stanice zadrže svoj fenotip (nalik na spermaognoje) nastat će tumor koji se naziv
seminom.
o Ako pak dođe do aktivacije stanica i pretvore se u embrionalne stanice nastaje embrionalni
karcinom, a neki se dalje diferenciraju (u embrionalna somatska tkiva (ektoderm, mezoderm,
endoderm) ili u ekstraembrionalna tkiva, npr. placente ili žumanjčane vreće) pa se nazivaju
teratokarcinomi. Embrionalne karcinome i teratokarcinome jednim imenom zovemo
neseminomski tumori.

Širenje tumora testisa

- Lokalna invazija (testis, skrotum, epididimis, funikulus spermatikus).
- Limfogeno (duž limfnih žila koje prate a. testikularis do a. i v. renalis).
o Limfni čvorovi testisa se nalaze od Th1 do L4, ali su koncentrirani na nivou hilusa bubrega
(zajednički embriološki izvor)
o Desni testis – tm metastazira interaortokavalno u visini hilusa desnog bubrega
o Tumori desnog testisa često metastaziraju u limfne čvorove na lijevoj strani
o Lijevi testis – tm metastazira paraaortalno u visini hilusa lijevog bubrega
 o Tumori lijevog testisa ne metastaziraju nikada u limfne čvorove na desnoj strani
- Hematogeno (pluća, jetra).

Klinička slika
- Čvorsta izraslina na testisu (uglavnom bezbolna), zahvaćeni testis je teži, bolesnik može osjećati
određenu nelagodnost u skrotumu
- Ponekad se očituje kao akutna bol
- Hidrokela
- Otok, crvenilo i bol mogu se zamjeniti s orhiepididimitisom
o orhiepididimitis se ne javlja u dječjoj dobi!
- Ostalo: bol pri ejakulaciji, krv u ejakulatu, promjene kože skrotuma
- Simptomi metastaza – mogu biti prvi znak:
o Bolovi u leđima
o Bolovi u kostima
o Dispnea
o Anoreksia
o Nausea
o Edemi donjih udova (opstrukcija v. cave inf.)

Diferencijalna dijagnoza:
- Epididymitis i orhiepididymitis
- Hydorkele testisa
- Spermatokele
- Hematokele poslije trauma

Dijagnoza
- Anamneza, klinički nalaz.
- Laboratorij: betahCG, AFP, LDH – povišeni kod neseminomskih tumora
- UZV testisa, CT zdjelice, retroperitoneuma, medijastinuma i pluća.
- Detekcija metastaza.

Stadiji tumora
- A stadij
• Lezija je ograničena na testis
- B stadij
• Zahvaćeni su i regionalni limfni čvorovi
- C stadij
• Zahvaćeni su i retroperitonealni limfni čvorovi

Liječenje
- Operacijsko liječenje: orhidektomija s odstranjenjem funikulusa. Kod zahvaćenih limfnih čvorova učini
se i limfadenektomija.
- Seminomi: postoperativno zračenje.
- Neseminomski tumori: postoperativna kemoterapija.

Tumor testisa Značajke tumora

Seminom Zloćudni tumor spolnih stanica koje nalikuju na spermatogonije.
35-40% svih tumora testisa.
Ne javlja se prije puberteta i nakon 60. godine života.
Daje hematogene i limfogene metastaze (kasnije faze).
Uz adekavtno liječenje ima dobru prognozu (izlječenje u 90%).
Neseminomski tumori Najčešća pojavnost u srednjoj životnoj dobi.
 Uključuju nekoliko tipova tumora:
- Teratokarcinom,
- Embrionalni karcinom (nediferencirane stanice),
- Karcinom žumanjčane vreće (maligne stanice žumanjčane vreće),
- Koriokarcinom (od plancentranih stanica).
Dosta rano daju hematogene i limfogene metastaze.
Povišeni su AFP (alfa-fetoprotein) i hCG (humani korionski gonadotorpin).
- hCG luče stanice trofoblasta.
- AFP luče stanice žumanjčane vreće.
Uza adekvatno liječenje prognoza je povoljna.
Spermatocitički seminom Rijedak, testikularni benigni tumor odrasle dobi, ne javlja se u mlađoj dobi.
Građen je od stanica koje nalikuju na normalne rane stanice spermatogeneze.
Benigne naravi i ne metastazira.
Teratom Benigni tumor građen od somatskih tkiva koji potječu od triju zametnih listića.
U djece i adolescenata.
Liječe se kirurški i maju dobru prognozu,
Tumor žumanjčane vreće Tumor građen od stanica koje nalikuju na stanice žumanjčane vreće.
Luči se AFP.
Pojavnost u dobi do 4. godine života.
Potencijalno maligni, ali kirurškim liječenjem daje dobru prognozu.
Tumori Sertolijevih Građeni od stanica koje nalikuju na Setolijeve stanice.
stanica Luče inhibin, ali rijetko uzrokuju hormonske poremećaje.
Većinom benigne naravi.
Tumori Leydigovih Građen od stanica koje nalikuju na Leydigove stanice.
stanica Mogu se pojaviti u bilo kojoj dobi.
Hormonski aktivni ili inaktivni (o tome ovisi klinička slika).
U 90% se benigne naravi, a u 10% mogu metastazirati.

PARAFIMOZA

- Nastaje kada se prepucij prevučen preko glansa stegne oko koronarnog sulkusa poput čvrstog prstena
- Najčešće nastaje nakon masturbacije i seksualnog odnosa
- Patofiziologija:
o kompresija na dorzalne vene i limfne žile  edem  prepucij se ne može vratiti
- Ovo dovodi najprije do kompresije na vensku cirkulaciju (edem), a kasnije dovede i do kompresije
arterijske cirkulacije (strangulacija). Posljedica je gangrena glansa penisa.
- Javi se edem i bol u području glansa penisa i prepucija
- Dijagnoza se postavlja na osnovi kliničkog nalaza.
- Ovo je hitno urološko stanje koje zahtjeva hitno liječenje:
o Pokušati reponirati prepucij manualno, ako to ne uspije ide se na operaciju.
o Operacija se sastoji u dorzalnoj inciziji stranguliranog prstena, a zatim se prepucij prevuče
preko glansa.
o Nakon nekoliko tjedana učini se cirkumcizija

PRIJAPIZAM

- Iznenadna, neprovocirana (bez prethodnog spolnog podražaja) i neželjena bolna erekcija kada su
kavernozna tijela ispunjena krvlju pod tlakom. Glans i spongiozno tijelo su pošteđeni.
- Nastaje kao posljedica poremećene venske drenaže.
- Etiologija:
o Neurogeni uzroci: bolesti mozga i medule spinalis;
o Lokalni uzroci: upale, ozljede, neoplazme;
o Druge bolesti i stanja (mijeloproliferativne bolesti, anemija srpastih stanica, opća infekcija,
bolesnici na hemodijalizi).
 - Klinička slika:
o Iznenadna pojava erekcije bez seksualnog uzbuđenja
 ograničena korpora kavernoza, a glans i corpus spongiosum mekani
o Nakon 1 do 2 sata jave se bolovi u penisu,
o Erekcija može različito dugo trajati (ako se ne liječi i tjednima). Ako se ne liječi i traje dugo
dovodi do fibroze trabekula i gubitka elastičnosti što dovodi do nemogućnosti erekcije kasnije.
- Dijagnoza: klinički nalaz.
- Liječenje: hitan kirurški zahvat unutar 6 sati od pojave erekcije.
o Korpus-korpus šant koji se postiže punkcijom debelim iglama kroz glans penisa u kavernozno
tijelo. Cilj ovoga postupka jeste omogućiti komunikaciju kavernoznog tijela (viši tlak) sa
spongioznim tijelom uretre (niži tlak) tako da krv na osnovi gradijenta tlaka izlazi iz korpora
kavernoza u uretru
o Šant između kavernoznih tijela i vene safene danas se rjeđe izvodi (Grayhackova operacija)
Ako se liječenje provede u propisanom vremenu neće nastati kasnija impotencija i nemogućnost erekcije.

OZLJEDE UROGENITALNIH ORGANA

OZLJEDE BUBREGA

- mogu biti:
o zatvorene – izravna tupa trauma lumbalnog područja, nagnječenje ili pregaženje
o otvorene – ubodne ili strijelne rane
- klasifikacija:
o lake (75%)
 IA kontuzije
 IB parenhimsko krvarenje
o teške (20%)
 II A inkompletna ruptura bubrega s subkapsularnim ekstravazatom
 II B inkompletna ruptura bubrega s perirenalnim ekstravazatom
 II C kompletna ruptura bubrega s retroperitonealnim ekstravazatom
o kritične (5%)
 III multiple rupture bubrega ili avulzija hilusa
- klinička slika:
o bolovi i bolna osjetljivost na palpaciju u lumbalnoj regiji
o otok – posljedica hematoma u retroperitoneumu
o hematurija
o distenzija abdomena i paralitični ileus – kod opsežnog retroperitonealnog hematoma
o simptomi hemoragičnog šoka
- dijagnostika:
o anamneza
o klinički pregled
o UZV
o laboratorijske pretrage – urin  hematurija
o Intra Venozna Urografija (IVU)
o CT
- terapija:
o konzervativna – transfuzija, mirovanje, antibiotici  stalna kontrola općeg stanja i pregled
urina
o operativna – ako se unatoč transfuziji stanje pogoršava: lumbotomijski; transperitonejski;
lumbo-torakoabd.
 eksploracija
 nefrektomija
 rekonstrukcija (šavovi) / parcijalna nefrektomija
- komplikacije:
o sekundarno krvarenje
 o renovaskularna hipertenzija  stenoza renalne arterije (ozljeda intime renalne arterije ili
pritisak perirenalnog hematoma)
o hidronefroza – ako su pijeloureterični vrat ili ureter stisnuti perirenalnim hematomom
o nakupljanje urina u retroperitoneumu

OZLJEDE URETERA

- traumatske ozljede – rijetke

- ijatrogene ozljede
o nakon kirurških zahvata u maloj zdjelici (radikalne ginekološke operacije – histerektomija)
o tijekom ureterorenoskopije
- kl. slika  razvoj stenoze  ureterohidronefroza
o otjecanje urina u retroperitoneum ili malu zdjelicu
- dg: IVU
- th: operacijski – uspostavljanje kontinuiteta uretera ili nefrektomija

OZLJEDE MOKRAĆNOG MJEHURA

- ruptura mjehura nastaje kod otvorenih (strijelne, ubodne ozljede) ili zatvorenih ozljeda donjeg
abdomena
- češće nastaje kod punog mjehura i kod prijeloma zdjelice
- može biti:
o intraperitonejska
 izaziva simptome peritonitisa  jaka abdominalna bol, defans trb stijenke)
 teško opće stanje
 mokrenje nemoguće ili vrlo oskudno, bolno i s hematurijom
o ekstraperitonejska
 manifestira se čestim bolnim nagonom na mokrenje  izađe nekoliko kapi krvave
mokraće
 krv i mokraća skupljaju se u ekstraperitonejskom prostoru iznad simfize
 brzo se razvija perivezikalna urinarna flegmona
- dg:
o može se pokušati kateterizacija – dif. dg. od rupture uretre
 kod rupture mjehura – kateter lagano ulazi u mjehur
 kod rupture uretre – kateter zastaje na mjestu ozljede
o IVU i cistografija  prodor kontrasta u okolinu
- th:
o kirurška
o intraperitonejska ozljeda
 laparotomija da se utvrdi ev ozljeda trbušnih organa
 mjesto rupture se sašije + cistostoma (ili uretralni kateter) za derivaciju urina
o ekstraperitonejska ozljeda
 sašije se rupturirani mjehur + cistostoma (ili uretralni kateter) za derivaciju urina
o uvijek potreba drenaža paravezikalnog prostora i davanje AB
- perforacija mjehura prilikom transuretralne operacije (biopsija i resekcija tumora mokraćnog mjehura)
o najčešće nastaje prilikom resekcije tumora u blizini n. obturatoriusa  podražaj živca 
kontrakcija bedra i pomak koji može uzrokovati da instrument perforira stijenku mjehura 
potrebna prethodna blokada živca
o za vrijeme operacije tekućina kojom se ispire mjehur ne vraća se nego nestaje u slobodnoj
trbušnoj šupljini
o th:
 manji defekti  postavi se urinarni kateter  defekt se spontano zatvori
 veći defekti  moraju se zašiti

OZLJEDE URETRE

- najčešće nastaju ruptura bulbarnog dijela i membranoznog dijela uretre

- može biti djelomična ili potpuna, ispod ili iznad urogenitalne dijafragme
- klinička slika:
 o ruptura bulbarnog dijela
 nastaje obično pri padu na neki predmet, jatrogene ozljede (uretrocitoskopija,
bužiranje)
 jaka bol u perineumu
 iz uretre izlazi svijetla krv
 u predjelu ozljede – hematom
o ruptura membranoznog dijela
 najčešće kod prijeloma zdjelice sa dislokacijom fragmenata  u ekstraperitonejski
prostor izlaze urin i krv  može nastati urinarna flegmona
 simptomi:
 bolesnik ne mokri ili izlazi samo nekoliko kapi krvave mokraće
 iznad simfize oteklina, perkusijom se čuje mukli ton
 DRP – prostata pomaknuta prema gore, na njenom mjestu tjestasta oteklina
 krvni ugrušak
- pri prijelomima zdjelice i sumnji na rupturu uretre treba izbjegavati uvođenje katetera u mjehur  2
razloga:
o ako se kateterom uspije ući u mjehur može se previdjeti parcijalna ruptura uretre
o kateterom se može parcijalna ruptura pretvoriti u potpunu rupturu
- dg: uretrografija
- liječenje:
o ruptura bulbarnog dijela uretre
 pokušati kateter uvesti u mjehur  ako se uspije  parcijalna ruptura  kateter se
ostavi neko vrijeme, a ozljeda spontano zacijeli
 kompletna ruptura  potreban operacijski zahvat
 primarni šav uretre i derivacija urina kroz cistostomu  kod čistih rana, ako
nema infekcije
 cistostomija + obrada rane i drenaža ozlijeđenog područja  ako je rana
inficirana
 uvijek potrebna antibiotska terapija
o ruptura membranskog dijela uretre
 hitan kirurški zahvat
 kod parcijalne rupture – cistostoma, retropubična drenaža i antibiotici 
nakon 3 tjedna napravi se uretrografija  da se utvrdi da li je došlo do
cijeljenja
 kompletna ruptura – cistostoma + hitan plastično-rekonstruktivni zahvat
- komplikacije:
o strikture uretre
o gotovo polovica bolesnika s težom frakturom zdjelice ostane kasnije impotentna  ozlijeđeni
živci penisa koji leže točno sa svake strane prostatnog dijela uretre
o ugrožena i cirkulacija penisa

OZLJEDE PENISA

- Ozljede penisa mogu biti otvorene (rane, opekline) i zatvorene.

- Najčešće zatvorene ozljede jeste fraktura penisa (intenzivniji spolni odnos) a radi se o rupturi
kavernoznih tijela.
- Klinička slika: bol, otok, hematom, deformacija.
- Dijagnoza: anamneza, klinički nalaz, CD penisa, kavernografija (u corpus cavernosum se iglom aplicira
kontrast)
- Liječenje: konzervativno (oblozi, analgezija, eventualno punkcija hematoma) ili operacijsko
(operacijska revizija, evakuacija hematoma, šivanje Buckove fascije).
- Ako se ne liječi dolazi do fibrozne organizacije hematoma što dovodi do deformiteta i onemogućava
erekciju.

OZLJEDE TESTISA

- Najčešće u sportaša, a obično se radi o kontuziji ili rupturi testisa.

- Posljedica rupture je hematokela koja može vršiti pritisak na sam testis i, ako dulje traje, izazvati
nepopravljive atrofične promjene.
- Klinika: dominira jaka bol i oteklina skrotuma.
- Dijagnoza: anamneza, klinički nalaz, UZV.
- Načelno sve hematokele treba operirati (evakuacija sadržaja, prešivanje rupture testisa)