You are on page 1of 37

Onkologija – nauka o tumorima

Tumor – znači oteklina a sinonimi su neoplazma, karcinom, što se odnosi na tumor


neoplastičnog proijekla. Tumor u širem smislu može biti uzrokovan i edemom, krvarenjem ili
neoplastičnom proliferacijom.
Tumor neoplastičnog porijekla ili tumor u užem smislu riječi Saltikov definiše kao: lokalno,
atipično, autonomno, neprestano i nesvrsishodno bujanje tkiva.

PODJELA ONKOLOGIJE
1. Eksperimentalna (biohemijska, molekularna, genetska)
2. Epidemiološka onkologija
3. Klinička onkologija (dijagnostika i terapija)

PODJELA TUMORA
I podjela
 karcinomi
 sarkomi
 leukemije i limfomi
 embrionalni tumori
II podjela
 Benigni
 Neinvazivni (Carcinoma in situ)
 Invazivni (maligni) tumori

GRAĐA TUMORA
Parenhim – (maligno promijenjene ćelije)
Stroma – (krvni sudovi i vezivo)
Postoje neke osobenosti u građi krvnih sudova malignih tumora:
1. Nedostatak medije
2. Smanjena kontraktilnost

U nekim tumorima preovladava parenhim a u drugim stroma – ovi drugi su izrazito čvrsti
(tzv. Skirozni)

 Hiperplazija – pojačana proliferacija tj. bujanje ćelija


 Displazija – poremećaj reda ćelija u tkivu – npr. u strogo stratificiranom epitelu
poremete se slojevi.
 Metaplazija – izmjena ćelija u nekom tkivu – npr. višeslojni pločasti bez orožavanja
u višeslojni pločasti sa orožavanjem.

Građa tumorskih ćelija


 Lupoplasia – smanjena diferenciranost ćelija??
 Anaplazija (potpuni gubitak diferenciranosti ćelija pa se ne zna iz kojeg tkiva tumor
potiče)
 Displazija – poremećaj redanja ćelija

Podjela tumora prema stepenu diferenciranosti:


1. Dobro diferencirani (G1)
2. Umjereno diferencirani (G2)
3. Slabo diferencirani (G3)
4. Anaplastični tumori (G4)

1
Smatra se da se čitav tumor razvija iz samo jedne maligne ćelije ali se onda nameće pitanje
odakle polimorfizam kod tumorskih ćelija a smatra se da on dolazi od toga što je tumorska
ćelija genetski nestabilna te da je kod njih česta promjena fenotipa, tj. mutacija.

Karakteristike tumorskih ćelija:


 Atipija jedara – hiperhromazija
 Atipija ćelija – patološke mitoze
 Atipija tkiva – patološki krvni sudovi

Rast tumorskih ćelija razvija se autonomno i nije pod normalnom kontrolom organizma,
nego se tkivo razvija autonomno i nesvrsishodno. Ipak za neke tumore bitni su faktori rasta
(npr. hormoni) koje dobijaju od organizma – a na te faktore se u onkologiji jako često
terapijski djeluje.

Imunobiologija tumora
Smatra se da se u organizmu u toku dana notmalno stvori veliki broj tumorskih ćelija koje se
eliminiraju zahvaljujući imunom sistemu tako što bivaju prepoznate kao strano tkivo i
uništene. Jedan tumor ima jedan ili više tumor – specifičnih antigena. Da bi se tumorska ćelija
razvila u tumor potreban je poremećaj ovog mehanizma dakle ili da je:
 imunobiološki odbrambeni organizam slab ili da
 tumorski antigen ne bude prepoznat kao strano tkivo.

Postoji više dokaza o postojanju tumor specifičnog imuniteta:


- spontana regresija tumora (1-2% melonoma i karcinoma rektuma)
- pojava metastaza 10 godina nakon odstranjenja primarnog tumora
- nalaz malignih ćelija u krvi, plazmi, limfi, seroznoj tečnosti, operativnoj rani
a iz kojih se nikada ne razvijaju metastaze.
- 200x veća učestalost tumora kod imunodefcijentnih osoba (svejedno da li
urođena ili stečena)

Međutim ipak je ogroman broj tumora kod osoba normalno snažnog imuniteta. Pretpostavka
je sljedeća - Tumor se razvija iz jedne ćelije, i u početku je premalen broj tumorskih ćelija
da bi se mogao formirati imuni odgovor. Kasnije se ćelije brzo razmnožavaju te je kasno da
imuni sistem zaustavi tumorsku proliferaciju.

Epidemiologija
Tumori su u svijetu drugi vodeći uzrok smrti odmah iza kardiovaskularnih oboljenja a
najnoviji podaci govore da se ta dva uzroka približavaju jedan drugom a u nekim zemljama
tumori su zauzeli prvo mjesto.

Učestalost tumora
Muškarci Žene
Pluća Dojka
Prostata Pluća
Ewingov sarkom Kolon
Kolon ili rektum Ženski polni organi

2
Molekularna biologija malignih tumora
Promjene koje nastaju u toku karcinogeneze vjerovatno genetske prirode dovode do gubitka
normalnih kontrolnih mehanizama. Uzroci genetskih promijena su:
- fizički
- hemijski
- biološki
- nasljedni

Osnova genskih promijena leži u promjemama DNK, sastavljenih od nukleotida. Gen je


jedna koordinirajuća sekvenca (100-1000 nukleotida) koja kontrolira određene procese.
Smatra se da čovjek ima 50-100.000 gena a samo mali procenat učestvuje u izgradnji dok se
80-90% uopšte ne transkirptuje – tzv. genetsko smeće.

EKSPRESIJA GENA
Svi geni u jednoj ćeliji nisu uvijek aktivni – nego su to tzv. konstruktivni geni koji se
aktiviraju prema potrebama. Ova ekpresija gena ima određenu ulogu u malignoj
transformaciji.

Ćelijski ciklus
G0 G1 S G2 M (mejoza i mitoza pročitaj)

REGULATORI ĆELIJSKOG CIKLUSA


 Ekstracelularni matriks (faktori rasta, hormoni, limfokini, nutritivni faktori,
metaboliti)
 Ćelijska membrana – semipermeabilna – odlučuje koje molekule mogu u ćeliju,
ima receptore za određene molekule.
 Intracelularni matrix (jedro i citoplazma)

Procesi karcinogeneze
Suština karcinogeneze je gensko oštećenje odnosno genske promjene. Smatra se da na nivou
ćelije postoje dvije vrste gena odgovornih za karcinogenezu koji se jedni drugima
suprotstavljaju:
Protoonkogeni – koji podstiču rast tumora
Antionkogeni – antionkogeni koji prigušuju rast tumora

Da bi došlo do maligne promjene dovoljna je promjena na jednom alelu protoonkogena i


pored toga moraju biti oštećena oba alela antionkogena.
Pored promjena na genotipskom nivou za pravi nastanak tumora je bitno i njihovo fenotipsko
pojavljivanje koje se manifestuje:
- Pretjeranim rastom
- lokalnom invazivnošću
- metastaziranjem

1989 Majkl Bišop i Harold Varnus dobili su nobelovu nagradu za otkriće protoonkogena.
Ovi ćelijski geni najprije su otkriveni kao geni unutar genoma retrovirusa koji su uzrokovali
stvaranjem tumora na eksperimentalnim životinjama.
Svaki virusni onkogen nazvan je kao V-onkogen + 3 slova koja predstavljaju virus iz koga
je izolovan:
V-fes – u virusu felin sarkoma
V-sis – u virusu simian sarkoma

3
Iako je proučavanje virusnih protoonkogena dovelo prvi uvid u protoonkogene ova
istraživanja nisu dala odgovor na porijeklo tumora kod ljudi koji nisu uzrokovani virusima.
Kada zbog genskih promjena protoonkogeni pređu u uonkogene stvaraju se onkoproteini ,
koji se razlikuju od proteina protoonkogena time što su izgubili regulatorne elemente. Da bi
se ovo razumjelo potrebno je dati pregled normalnog razmnožavanja (normalnih ćelija).

Rast se razlučuje na sljedeće stadije


1. faktori rasta se vezuju za receptor
2. kompleks faktor-rasta receptor vrši podsticaj na stvaranje proteina koji prenose poruku
3. prenos poruke kroz citosol preko sekundarnih vijesnika (mesenger rnk)
4. promjene u jediri, cijepanje DNK i dioba ćelije

FAKTORI RASTA – GROWTH FACTORS (GF)


To su peptidne materije koje reguliraju proliferaciju, diferencijaciju i život ćelije.
Smještene su ekstracelularno a na ćeliju djeluju preko receptora na ćelijskoj membrani.
Djelovanje je na tri načina:
- autokrino – djeluje na ćeliju koja ga stvara
- parakrino – djeluje na ćelije u blizini one koja ga je stvorila
- endokrino – djeluje na udaljene ćelije.
Tokom maligne alteracije može doći do premjene genetskog koda koji je vezan za stvaranje
faktora rasta i kao rezultat nastaju kvalitativne i kvanititativne promjene.
Faktor rasta protoonkogen Tumor
Porijeklom iz trombocita Sis (prejako izražavanje) Astrocitom i osteosarkom
Porijeklom iz fibroblasta HST (prejako izražavanje) Rak želuca
Oni koji se vežu ua GTP RAS (tačkaste muztacije) Pankreas, pluća i kolon

RECEPTORI FAKTORA RASTA


To su molekule vezane za ćelijsku membranu i na njih se vežu faktori rasta. Faktori rasta
uglavnom djeluju preko protein kinaze koja katalizira fosforilaciju proteina.
Onkogeni oblici receptora stalno stimuliraju protein kinazu i bez vezivanja faktora rasta pa
stalno stimuliraju rast i diobu.
Znači maligne promjene vezane su i sa pojavom onokogena koji stvaraju patološke receptore
kao i one koji prekomjerno faktore rasta

TRANSKIRIPCIONI FAKTORI
Pronađeno je primjera onkoproteina koji oponašaju normalne citoplazmatske messenger
proteine koji sa citoplazme prenose informaciju prema jedri.

Približno 25% tumora sadrži ras-gene a radi se o tačkastim mutacijama gdje je suština
poremećaja u vezivanju RAS gena za GDP i GTP. Ako se veže za GDP inhibira a za GTP
aktivira sistem koji djeluje na adenilat ciklazu i na taj način uzrokuje proliferativni rast.

JEDRO I CITOPLAZMA
Pored ovog ne izneađuje da se mogu desiti i mutacije gena koji učestvuju u prepisivanju DNK
na nivou jedre kao jedan od niza procesa diobe ćelija. Primjer tih onkogena su JUN, FOST,
REL itd.
FOST, JUN – djeluje na proces prepisivanja a
REL - na ekspresiju gena zaduženih za sprječavanje diferencijacije

4
AKTIVACIJA PROTONKOGENA – NASTANAK ONKOGENA
Pokretanje onkogena ide preko dvije grupe promjena:
- promjena u građi gena: (mutacije, translokacijem, delecije, insercije)
- promjene u regulaciji (amplifikacije?)

Tačkaste mutacije – najbolji primjer su RAS koji preko GTP i adenilat ciklaza stvaraju 90%
tumora pankreasa, 50% adenokarcinoma kolona i 30% adenkarcinoma pluća i leukemije.
Hromosomske translokalcije – Npr. kod Burkitovog limfoma (translokacije sa 8 na 14
hromozom i obrnuto), kod HML (9 i 12)

ZAKLJUČAK
Onokogeni geni koji su potrebni za inicijaciju i održavanje malignog procesa. Sama ćelija
nema gen koji bi je maligno transformirao ali postoje geni esencijalni za normalno
funkcionisano ćelije koji se mogu transformisati u onkogene.
Protoonkogeni kodiraju proteine – faktore rasta, receptore za faktor rasta i transmisione
faktore koji putuju kroz citosol. Rezultati promijena protoonkogena su:
 promjene u građi
 promjene u ekspresiji
 promjene u sredini u kojoj geni djeluju

VIRUSNI ONKOGENI (tzv. V-onkogeni) su geni unutar virusa.


 Brzotransformišući virusi – izazivaju tumor kod eksperimentalnih životinja u roku
od 2 nedjelje i oni sadrže onkogene
 Sporotransformišući virusi izazivaju tumore na eksperimentalnim životinjama za 3
mjeseca i više. Ne sadrže onkogene nego se inkorporiraju u genom domaćina u
bilizinu protoonkogena kojeg aktiviraju

ANTIONKOGENI
Antionkogeni su tzv. tumor sprječavajaći geni - čiji gubitak funkcije može nastati zbog
delecije ili funkcionalne mutacije – iz čega nastaje karcinogeneza.
Npr. retinoblastom nastaje gubitkom supresor gena koji su locirani na 13 hromozomu
- u ranom djetinjstvu nastaje kao nasljedan
- u poznim godinama mutacijom
Pri prelasku iz G1 u S fazu ili iz G2 u M fazu dolazi do ispitivanja genetičkog materijala, u
čemu učestvuje p53 protein nađen na 17 hromozomu. Ako se utvrdi greška:
- ćelija se odmara (ulazi u stanje mirovanja)
- uključuju se reparacioni procesi
- apoptoza – smrt ćelije (eliminacija ćelija sa greški)
Geni koji kodiraju supstance za ispravljanje genetičkih greški su u stvari antionkogeni. I ako
oni izgube svoju funkcionalnost ćelije postaju genetički nestabilne.

KOOPERATIVNO DJELOVANJE ONKOGENA


Za većinu tumora nije dovoljna samo jedna genetička promjena nego je potrebno više
njih, tako da se njihove promjene akumuliraju u genetskom materijalu da bi kasnije okinula
karcinogeneza – to je njihovo tzv. kooperativno djelovanje.

Maligni tumori su velikim dijelom u stvari genetička bolest (ma bogati jeli)

5
Etiologija malignih tumora
ETIOLOŠKI FAKTORI
Etiologija je nepoznata ali postoje neki faktori za koje je dokazano da imaju izravnog uticaja
na razvoj malignih tumora. Ti su faktori utvrđeni epidemiološkim ispitivanjima tumora.
Podjela etioloških faktora:
1. HEMIJSKI FAKTORI - Različite štetne i jatrogene supstance
2. BIOLOŠKI FAKTORI – Onkogeni virusi
3. FIZIČKI FAKTORI - Jonizujuće zračenje

HEMIJSKE SUPSTANCE
Veliki broj supstanci odogovorno je za nastanak tumora, kao posljedica zagađenog zraka,
vode itd, a u ovu grupu spadaju i jatrogene supstance (neki lijekovi) kao i neke fiziološke
supstance (hormoni). Što se tiče hemijskih supstanci kao etioloških faktora, primjeri su
policiklični ugljikohidrati, alfa toksini itd.
Neki djeluju direktno na genetski materijal – direktno djelujući a drugim je potrebna
metabolička promjena da bi djelovali – prokancerogeni.
Karcinogenost nekih tvari se pojačava drugačijim tvarima koji pojačavaju karcinogenost –
promotori.
Glavni hemijski kancerogeni:
Izravno djelujući  Alkilirajući agensi - antikancerski lijekovi (ciklofosfamid)

Prokancerogeni  Policiklinični aromatski ugljikohidrati (benzipiren, benzatocen)


 Aromatski amidi, amini (2 beta naftalin, 2 acetilaminofloren)
 Prirodni proizvodi biljaka i mikroba – alfa toksin B1
 Ostali – arsen, azbest, nikl, hrom ...

BIOLOŠKI FAKTORI - VIRUSI


Potvrđeno je i eksperimentalno i epidemiološki da su virusi uzrok nekih od malignih tumora.
 DNK VIRUSI – (EBV, HPV (humani papilloma), hepatitis B)
Važno je istaći da je humani papiloma virus (HPV) čest uzročnik karcinoma cerviksa
– u liječenju se radi kauterizacija a ako se nađe porast anttijela na ovaj virus velika je
vjerovatnoća ponovne pojave karcinoma
 RNK - RETROVIRIDAE
Za većinu je dokazano na životinjama a jedni poznat retrovrius sa ranim nalazom na
čovjeka – HTL virusi tip 1 - (humana T ćelijska leukemija tipa 1)

FIZIČKI FAKTORI - JONIZUJUĆE ZRAČENJE


Etiološki vrlo bitan element. Između ostalog dokazano je da osobe zračene u mladosti radi
nekog tumora kasnije umiru u starosti od drugog izazvanog upravo tim zračenjem
Jonizujuće zračenje stvara promjene na genetskom materijalu ima mutageno djelovanje
(hromozomske aberacije) i kao posljedicu imamo karicnogenezu.
UV – zračenje – oštećuju DNK, što se obično popravlja dejstvom reparatornih enzima ali ako
ne uspije onda nastaje melanom, karcinom itd.

6
Patogeneza malignih tumora
To je proces razvoja maligne bolesti. Etiološki faktori (hemijski, biološki i fizički) alteriraju
genom a onda se ovaj ekspresuje u stvaranje malignog tumora.

Maligna transformacija ćelije je proces koji obuhvata i genotipske i fenotipske promjene.


Tok malignog oboljenja
1. Maligna transformacija ćelije
2. Stvaranje tumorske mase (primarne tumorske mase)
3. Lokalna invazija
4. Metastaze

MALIGNA TRANSFORMACIJA ĆELIJE


Maligna transformacije ćelije je promjena genoma ćelije a iz toga slijedi fenotipska
promjena. Samo primjena u genomu nije dovoljna da bude samo na jednom mjestu nego u
više nivoa te tek tada nastaje maligna transformacija
Postoje 2 stepena u patogenezi:
A. INICIJACIJA – započinje maligna transformacija, odnosno oštećenje genetičkog
materijala, što ne znači da mora doći do pojave tumora.
a. Direktno djelujući inicijatori
b. Indirektno djelujući inicijatori koji moraju da upotrebe neku hemijsku supstancu
B. PROMOCIJA – dešava se pod uticajem nekih drugih supstanci koji potiču kancerogenezu
(npr. hormoni tj, inicijator hormoni).
Promjene koje se dešavaju u fazi inicijacije su ireverzibilne ali neodržive tumor ne može
nastati bez druge faze.

TUMORSKA MASA
Tumorska masa je na početku homogena a kasnije heterogena zbog dalje mutacije ćelija.
Rast tumorske mase karakteriše:
a. veći broj ćelija koje se dijele
b. veći ćelija koje umiru
c. velika frakcija rasta
Kod tumorskih ćelija velika je frakcija rasta 60% prema 20% kod normalnih ćelija. Veću
frakciju rasta od tumorskih ćelija ima jedino hematopoetski sistem. Iako je broj ćelija koje se
dijele u tumoru veći, veći je i broj ćelija koje umiru i to znatno više nego u normalnom tkivu.

TUMOR DOUBLING TIME (DT) – vrijeme je udvodstručenja zapremine tumorske mase


(prosječno je 2-3 mjeseca s tim da postoje značajne razlike zavisno od vrste tumora ili
njegove lokalizacije). Sa rastom tumorske mase DT se usporava jer usporava i brzina rasta
tumora.
Najmanji tumor koji se može klinički otkriti je veličine 1cm. Ako se pretpostavi da je tumor
nastao od jedne ćelije za rast do 1cm treba mu oko 30DT a odatle do letalnog (oko 1kg) treba
mu 10 DT, što znači da bi pretkliničko vrijeme znatno duže nego kliničko, što i jeste slučaj
kod nekih tumora ali kod većine nije zbog toga što tumor ne može sebe da hrani tako dobro
nego raste po Gompertzovoj krivoj – vidi kasnije...

TUMORSKA ANGIOGENEZA – da bi se razvijao krvni sudovi su neophodni kod tumora već


kada on dosegne veličinu 1-2mm. Ispod te veličine on se može hraniti tako što koristi već
postojeće krvne sudove.
Tumorska angiogeneza odvija se pod djelovanjem angiogenetskih faktora. Koji potiču od
a. same ćelije
b. faktori okoline
Najpoznatiji angiogenetski faktor (AGF) je PGF – trombocitni faktor rasta.

7
LOKALNA INVAZIJA
Tumor se lokalno širi na sljedeće načine:
1. EKSPANZIVNI rast
2. INFILTRATIVNI rast
3. DESTRUKCIJOM I NEKROZOM okolnog tkiva
Tokom rasta tumor prelazi iz in-situ forme u invazivnu. Tj tumorske ćelije probijaju bazalnu
membranu i ulaze u intersticijski prostor. Tumorske ćelije tako dobijaju pristup vaskularnim
elementima (krvni i limfni sudovi) što su vrata za dalju invaziju tumora.

METASTAZIRANJE
Metastaziranje je stvaranje tumorskih depozita udaljenih od mjesta primarnog tumora.
Različiti tumori imaju različit potencijal za metastaziranje tako da se nekada metastaze
nekada manifestuju i prije primarnog tumora
FAZE METASTAZIRANJA:
- prelezak u cirkulaciju
- preživljavanje u cirkulaciji - samo 0,01% ćelija ubačenih u cirkulaciju
preživljava
- zaustavljanje u krvnom sudu organa – distribucija zavisi od ph organa,
njegove građe i osobina samog tumora. Neki tumori češće metastaziraju u
pojedine organe i taj afinitet nije ni do danas objašnjen potpuno
- rast tumorske mase na udaljenom mjestu.

Učinci tumora na domaćina


Učinci tumora na domaćina mogu biti:
 LOKALNI – (kompresija, destrukcija, opstrukcija, infiltracija) – bitan faktor kod
ovog učinka je lokalizacija, npr hipofiza – mali tumor veliki učinak itd.
 SISTEMSKI – najčešće su posljedica djelovanja hormonalnih mehanizama tj. nekih
tvari koje luči tumor a koje djeluju po cijelom organizmu.
- anemija,
- degenerativne promjene CNS-a,
- imunološki poremećaji,
- hormonalni poremećaji,
- kaheksija, - mnogi bolesnici u kasnijim stadjima raka bate od brzog gubitka
tjelesne težine, slabosti i anemije, gubitka apetitia – ovaj iscrpljujući
sindrom naziva se tumorska kaheksija
- paraneoplastični sindrom. – kompleks simptoma koji nisu uključeni u
kaheksiju a javljaju se kod bolesnika sa rakom i čiji se učinci ne mogu
objasniti sa lokalnim širenjem tumora – karcinoid je odličan primjer

Dijagnostika malignih tumora


ANAMNEZA
Početni je korak u dijagnozi svih oboljenja pa i tumora. U onkologiji je posebno bitna
heteroanamneza (ne samo lična nego i porodična jer je poznata predispozicija tumora kod
više članova obitelji npr. kod karcinoma dojke.)
Ciljana pitanja u anamnezi –
- povišenje temperature |
- svrab na koži |---- npr. limfom
- gubitak težine |

- promjena boje urina |---- npr. tumor urinarnog trakta

8
FIZIKALNI PREGLED
- inspekcija (ulceracije, uvlačenje bradavice dojke...)
- palpacija (palpacija limfnih loža, palpacija tumorske mase, veličina, oblik
površina, čvrstoća, pokretljivost, fiksiranost za kožu)
- perkusija
- auskultacija

LABORATORIJSKE PRETRAGE
Dijele se na specifične i nespecifične.
NESPECIFIČNE:
- krvna slika
- sedimentacija (ubrzava)
- fibrinogen (raste)
- pregled urina
- Alkalna Fosfataza, LDH,
- mineralologram
SPECIFIČNE:
Specifične laboratorijske pretrage koje govore o proširenosti malignog procesa
1. Tumorski markeri
- PSA – prostata specifični antigeni kod tumora prostate (uz rast AF i LDH)
- α-fetoprotein
- CEA – karicnoemrionalni antigen (tumor digestivnog trakta)
- β-HCG – kod tumora testisa
2. Hormonalni status – kod tumora raznih endokrinih žlijezda
3. Endoskopske pretrage (proktosigmoskopija, kolonoskopija, rektoskopija, cistoskopija)
4. Radiološke pretrage, RTG, UZ, CT, MRI
5. Radioizotopske pretrage: scintigrafija (štitne žlijezde, kostiju)
6. Eksplorativni hirurški zahvati
7. Patohistološka dijagnostika – definitivna dijagnostika jer sve ostale mogu dati lažne
pozitivne i lažno negativne rezultate.

PATOHISTOLOŠKA DIJAGNOSTIKA
 brisa
 tečnosti
 aspiraciona
 inciziona – samo mali isječak
 eksciziona – cijela promjena
Patohistološke mikroskopske pretrage
- histohemijske
- imunohistohemijske pretrage
Da bi PH nalaz bio validan
 makroskopski opis
 da li je promjena maligna ili benigna
 da li je primarna ili sekundarna
 stepen diferenciranosti – prema broju mitoza, stepenu anaplazije – tzv. Grejding
tumora
 kakav je odgovor domaćina
 odnos tumora prema okolini(posebno prema bazalnoj membrani)
 da li je u potpunosti odstranjen? – da li su rubovi čisti i ako nisu koliko ima
malignog na rubu, tj. da li je odstranjen čisto makroskopski ili i mikroskopski (Rx,
R0, R1, R2)

Kada se postavi nalaz tumora bitno je hitno odrediti Grejding odnosno Stejdžing tumora.

9
Klasifikacija malignih tumora
Klasifikacija malignih tumora je sistem kategorizacije prema utvrđenim kriterijima i to:
1. HISTOLOŠKA DIJAGNOZA prema međunarodnoj klasifikaciji bolesti za onkologiju – 10-
ta revizija.
2. UZNAPREDOVALOST, anatomska raširenost
3. STUPANJ DIFERENCIRANOSTI – gradus tumora - Gradus tumora (G) Izražava sličnost
tumora sa tkivom od koga potiče.

Svrha klasifikacije tumora


- da se odredi najprikladniji način liječenja
- da se vidi odgovor na terapiju
- da se odredi prognoza bolesti
TNM KLASIFIKACIJA
Tnm klasifikacija ima 24 kombinacije.
T – (Tx, T0, Tis, T1-T4)
N – (Nx, N0, N1-N3)
M – (M0, M1)
Kada se uz tumor priključuje i ph govori se o PTNM.
GREJDING TUMORA –
G1 – dobro diferenciran
G2 – umjereno diferenciran
G3 – slabo diferenciran
G4 – nediferenciran
PRISUSTVO ILI ODSUSTVO REZIDUALNOG TUMORA označava se sa R
Rx – ne može se utvrditi
R0 – nema rezidualnog tumora
R1 – mikroskopski prisutan
R2 – makroskopski prisutan

10
Osnove liječenja malignih tumora
Preduslov započinjanja specijanog radiološkog tretmana je histološka dijagnoza tumora.
Time se pored prave potrvrde dobija malignog tumora dobija i:
- histološki tip
- stepen diferenciranosti
- precizna lokalizacija
- uznapredovalnost
- imuni odgovor.
Histološka dijagnoza ne donosi samo odluku o vrsti liječenja nego se moraju ispitati i drugi
faktori:
1. tnm klasifikacija - uznapredovalost tumora,
2. starost i opšte stanje pacijenta
3. socio ekonomski faktor
4. raspoloživost opreme, medikamenata, zdravstvenog kadra (npr. kod nas u ratu)

SPECIFIČNOSTI TERAPIJE U ONKOLOGIJI


U liječenju malignih tumora primjenjuju se:
- operativni zahvati
- radioterapija
- hormonalna terapija
- imunoterapija
U onkologiji se znatno češće kombinuju metode liječenja jedna sa drugom nego da se korisiti
samo jedna.

SUPORTIVNI TRETMAN - Onkološki tretman vezan je sa brojnim akutnim i hroničnim


nuspojavama i komplikacijama, njihovo liječenje označava se terminom suportivni tretman.

Kada se donese odluka o liječenjeu mora se znati:


 koji je cilj terapije
 dali očekivani povoljni efekat prevazilazi rizike i troškove koje tretman snosi

U odnosu na cilj terapija u onkologiji može biti:


- KURATIVNA
- PALIJATIVNA

Rezultati liječenja se procjenjuju na osnovu dužine preživljavanja – pri čemu odgovor


tumora na terapiju može biti:

CR – kompletna remisija
PR – parcijalna remisija
SD – stabilna bolest
P – progresija

11
DONOŠENJE ODLUKE U ONKOLOGIJI

PH DIJAGNOZA MALIGNITETRA
|
DEFINISANJE STADIJA BOLESTI
|
DEFINISANJE LIJEČENJA
|
DA LI JE IZLJEČENJE MOGUĆE
da ne
/ \
EFEKTI TRETMANA VEĆI OD RIZIKA MOŽE LI PREŽIVLJAVANJE BITI PRODUŽENO
da ne da ne
/ \ / \
EFEKAT VEĆI OD RIZIKA
da ne
/ \
PRIMIJENITI LIJEČENJE

Radioterapija
Radioterapija je medicinska disciplina koja se bavi liječenjem bolesti pomoću jonizujućeg
zračenja. Zbog oštećenja tkiva koje ovo zračenje izaziva koristi se gotovo isključivo za
liječenje malignih tumora. Radioterapija je dio onkologije i naziva se RADIJACIONA
ONKOLOGIJA.

Podjela zračenja sa obzirom na cilj:


 RADIKALNO – nosilac terapije, potpuno uništenje malignog procesa
 ADJUVANTNO – pomaže neku drugu onkologijsku terapiju
 PALIJATIVNO – ne dovodi do izlječenja nego usporava maligni proces i olakšava
život.

Podjela zračenja sa obzirom na vrstu terapije


 JEDNOKRATNO
 FRAKCIONISANO
 KONTINUIRANO

Radioterapijske mašine i aparati


 TELEKOBALTNI APARAT
 LINEARNI AKCELERATORI
 BETATRONI

Radioterapijski proces
- dijagnoza i stepen bolesti
- odluka o vrsti i cilju zračenja
- prirpema i planiranje radioterapije
- zračenje
- kontrola tokom i nakon završenog zračenja
U ovome je bitno da se cijeli proces pravilno i potpuno dokumentuje.

12
KLASIFIKACIJA TUMORA PREMA RADIOSENZITIVNOSTI
Radioosjetljivi limfomi, seminomi, meduloblastom,
tumori mikrocelularni karcinom pluća

Umjereno osjetljivi karcinom usne duplje, larinksa,


pluća, dojke, prostete
Radiorezistentni Sarkomi, adenokarcinomi GIT-a

Hemoterapija malignih tumora


Zajedno sa radioterapijom, hirurškom i hormonskom terapijom spada u 4 osnovna modaliteta
terapije malignih procesa. Hemoterapija je upotreba antikancerogenih citotoksičnih i
citocidalnih medikamenata u liječenju.
Razvoj savremene hemoterapije počeo je poslje II svjetskog rata kada je u sklopu programa
bojnih otrova dobijen gas – nitrogen mustard – snažan alkilirajući agens, sa sposobnošću
oštećenja limfocita i depresije koštane srži.

VAŽNOST HEMOTERAPIJE
Preko 70% bolesnika od maligne bolesti u nekoj fazi svoje bolesti ima metastaze. Tako da je
maligno oboljenje mnogo češće sistemska nego lokalna bolest a hirurgija i radioterapija imaju
samo lokalno djelovanje.
Hemoterapija zato djeluje sistemski i njen je cilj eradikacija mikro i makro metastaza.

Gotovo svi antikancerski agensi ispoljavaju određen stepen ovisnosti o frakciji ćelija u
proliferativnoj fazi jer djeluju na ćelije koje se dijele i što je veći broj mitoza citostatik je
djelotvorniji

Podjela citostatika
 alkilirajući agensi
 antimetaboliti
 mitotski inhibitori
 antibiotici
 ostali

ALKILIRAJUĆI AGENSI – oni su ciklus nezavisni


 ciklofosfamid
 fosfamid
 cisplatin
 triotepa

ANTIMETABOLITI – strukturni analozi normalnih molekula potrebnih za rast i replikaciju


 5- FU
 metotreksat

MITOTSKI INHIBITORI – alkaloidi izolovani iz biljaka i cilj im je inhibicija mitoze. Oni su


ciklus specifični
 vinblastin
 vinkristin
 etopsidre
 toxol

13
ANTIBIOTICI
 lbenicin
 doxorbicin
 dactionmicin
 mitomicin

OSTALI
 α-asperginaza
 hidroksiurea
 prokarbacin

Slika sa 27 strane

U odnosu na fazu ciklusa mogu se podijeliti na 3 grupe


Nezaivisni od nitrogen-mustard, carmustin – alkilirajući agensi
ćelijskog ciklusa
Fazno antimitotici, vinblastin, vinkristin
specifični agensi
Ciklus daktinomicin, 5FU, ciklofosfamid, mitotski inhibitori
specifični

VODEĆI PRINCIPI HEMOTERAPIJE (SKIPPEROVI ZAKONI)


1. Vrijeme duplicirajanja proliferirajućih tumorskih ćelija je konstantno i formira
pravu liniju u semilogaritamskom sistemu. Smrt nastupa kada tumor dostigne kritičnu
frakciju tjelesne težine
2. Određena doza citostaika data u određenom vremenu uništava isti postotak
tumorskih ćelija i svaki ciklus uništava konstantan broj ćelija
ako tumor ima 100 ćelija a djelotvornost citostatika je 30% on će prvi put uništiti 30
ćelija sljedeći put .... sad je pitanje ne znam jeli 30% od ostatka ili opet po 30 ćelija
(nema smisla al tako kaže skipperov zakon, provjeri)

Između eksperimentalnih i humanih tumora postoje bitne razlike:


- frakcija rasta je mala
- frakcija rasta nije konstantna
- ćelijska populacija je heterogena
Skipperovi zakoni rađeni su na ekperimentalnom modelu tumora gdje su sve ćelije iste,
frakcija rasta je 100% i konstantna je tokom razvoja tumora. Zbog toga se ovi zakoni samo
djelimično mogu primjenjivati na humanim tumorima.

GOMPERTZIANOVA KRIVA (KINETIKA RASTA TUMORA SA VREMENOM)

1825. Benjamin Gompertz opisao je model rasta


gdje vrijeme dubliranja nije konstantno nego se
smanjuje kako tumor raste. Kriva raste relativno
konstantno (skoro pravolinijski) do otprilike 1/3
maksimalnog rasta i na njoj se onda primjeti
značajan pad pri čemu biva zakrivljena. Ovaj pad
uzrokovan je nemogućnošću organizma da
obezbijedi dovoljne količine nutritivnih elemenata
zbog čega se vrijeme dubliranja smanjuje.

Kad tumor raste dejstvo hemoterapije opada zato što je

14
 Frakcija rasta kod tako velikih tumora niska jer je apsolutni broj preživjelih
ćelija svaki put veći nakon svakog ciklusa tj. sve je manje ćelija koje se dijele
 U velikom tumoru postoji heterogenost ćelijske populacije a samim tim i
promjenjiva osjetjivost na hemoterapiju
Važno je sljedeće:
CITOSTATICI SE KAO GLAVNI TERAPEUTIK SMIJU PRIMJENJIVATI SAMO DOK JE TUMOR
MALI (čak klinički neprimijetan) A KADA JE VEĆI UVIJEK TREBA URADITI NEKU DRUGU
TERAPIJU DA BI SE TUMORSKA MASA SMANJILA A HEMOTERAPEUTIKE KORISTITI KAO
DODATNU TERAPIJU.

Citostatici bolje djeluju na ćelije koje se dijele i to je razlog što relativno selektivno napadaju
tumorske ćelije koje se mnogo brže dijele u odnosu na normalne ćelije ali svakako oštećuju i
zdrave ćelije tako da se uz njihovu upotrebu javljaju prateća oštećenja i komplikacije.

REZISTENCIJA NA DJELOVANJE CITOSTATIKA


Nesposobnost postizanja kompletne destrukcije tj. izlječenja pomoću hemoterapije.
Neosjetljivost na djelovanje lijeka može nastati različitim mehanizmima:
- SPECIFIČNA I PERMANENTNA REZISTENCIJA na određeni preparat može biti urođena ili
stečena.
 Urođena – mnogi citostatici su prirodni produkti i rezistentnost na njih je
posljedica antitoksinskog odgovora organizma na prisustvo citostatika u
organizmu
 Stečena – vjerovatnost nastanka mutacije koja vodi ka rezistenciji je 1:milion a
tumor veličine 1cm ima oko milijardu ćelija pa je normalno da u takvom tumoru
ima rezistentnih ćelija (po matematici čak oko hiljadu)
- MDR MULTI-DRUG-RESISTANCE – stalno izlaganje tumorskog tkiva jednom
antineoplastičnom agensu će vrlo vjerovatno stvoriti neosjetljivost prema drugim
antineoplastičnim agensima iz te klase. Do ovoga vjerovatno dovodi preeksponiranost
gena koji enkodira transmembranski P-GLIKOPROTEIN – koji energetski zavisna
aktivna pumpa normalno prisutna u ćeliji i služi za izbacivanje egzogenog toksičnog
agensa iz ćelije.

KOMBINOVANA HEMOTERAPIJA
Primjena 2 ili više citostatika u liječenju malignih tumora kojom će se postići više nego
zbrojenim pojedinačnim efektima svakog od lijekova. Uspješnost kombinovane hemoterapije
ogleda se u:
- uništenje rezistentnih klonova (gore smo vidjeli da u 1cm3 tumora ima oko 1000
rezistentnih ćelija), da bi matematički postojale rezistnente ćelije i na drugi citostatik
tumor bi morao imati zapreminu od nekih 100cm3, ali postoje svakako MDR, i normalni
PEH faktor koji proizilazi iz Marfijevih zakona nevjerovatnoće a govori od tome da će se
negativna stvar ma kako ona bila nevjerovatna ipak u toku vremena desiti.
- Sinergistično djelovanje 2 citostatika
- Mogućnost snižavanja doze pojedinačnih citostatika – manje toksičnih efekata

Kombinovana terapija je PRAVILO! Izuzetak su jedino horiokarcinoma i Burkitovog


limfoma – i još nekih rijetkih slučajeva kada se koristi SINGLE TERAPIJA.

PRINCIPI KOMBINOVANE HEMOTERAPIJE


 Koriste se Lijekovi za koje se zna da su uspješni i kada se koriste sami, po
mogućnosti koriste se lijekovi koji indukuju kompletnu remisiju
 Koriste se Lijekovi sa drugačijim mehanizmom djelovanja da bi se dozvolio
sinergističko djelovanje na tumor.
 Koriste se Lijekovi sa različitom vrstom štetnog djelovanja kombinuju se da

15
dozvoljavaju jedan drugom da se daju u punim ili približno punim terapijskim
dozama
 Koriste se lijekovi koji stvaraju različite vrste rezistencije da se smanji
mogućnost ukrštene rezistencije
 Lijekovi se daju u svojim optimalnim dozama i u optimalnim intervalima
 Lijekove davati u konstantim intervalima sa najkraćim mogućim pauzama
koji obezbjeđuju oporavak najsenzitivnijeg zdravog tkiva (2-3 nedjelje obično)

TOKSIČNI EFEKTI CITOSTATSKE TERAPIJE


- citostatici ne djeluju samo na tumor nego i na obične ćelije – što je neizbježno
- posebno su pogođene ćelije koje se mnogo dijele – (koštana srž, sluznice, polni organi)
- namjera je dati citostatik u dozi u kojoj će tumor biti uništen a izazvati samo
reverzibilan efekat na zdravo tkivo

INTENZITET DOZE
Citotoksično djelovanje nekog preparata je funkcija njegove koncentracije i vremena
djelovanja
D=TC [(mg/m2)/weeks]
Promjena doze (koncentracije) ili vremena zadržavanja ima efekat na dejstvo.

UPOTREBA HEMOTERAPIJE U LIJEČENJU


1. JEDINI TRETMAN – kada se sama koristi u liječenju – obično je to kod uznapredovalih
tumora kada se ne može raditi ni jedna druga terapija a onda služi u palijativne svrhe.
2. ADJUVANTNI TRETMAN – na dva načina
a. kada se daje nakon primarne onkologijske terapije drugog tipa (nakon
radioterapije ili hirurgije)
b. kada se daje prije primjene druge onkologijske terapije radi smanjenja veličine
tumora
Obično se daje per os, ali i analno, intravenski, intrakardijalno, intrakavitarno itd. Pogotovo
zavisno od potrebnog mjesta djelovanja i udaljenosti od mjesta davanja jer je citostatik najjači
na mjestu najveće koncentracije a to je upravo mjesto gdje je ušao u organizam tako da
uništava tkivo npr na rukama gangrene itd.

Prema osjetljivosti na hemoterapiju tumore dijelimo u 3 grupe:


VEOMA - leukemije i limfomi
OSJETLJIVI - tumori germinativnih ćelija
- mikrocelularni karcinom pluća
- Willsov tumor – nefroblastom
- mijelom
UMJERENO - dojka
OSJETLJIVI - mokraćni mjehur
- kolon i rektum
- pluća
REZISTENTNI - karcinomi prostate, bubrega, grlića i materice
- sarkomi mekih tkiva i kostiju
- tumori mozga

Hormonalna terapija
Dva najosjetljivija tumora na hormonalnu terapiju su:
- tumori dojke
- tumori prostate.

16
U ovoj terapiji koriste se steroidni hormoni. Hormon se veže za receptor i kao kompleks
utiče na ekspresiju ili supresiju nekog gena.

KARCINOM DOJKE
Na primjer neki karcinomi dojke su osjetljivi na estrogen ili progesteron i mogu rasti samo
uz prisustvo odgovarajućeg hormona. Osjetljivi tumori na svojim ćelijama imaju
progesteronske ili estrogenske receptore PR+ ili ER+ tumori.
Do prestanka djelovanja hormona može se doći
– hirurškom kastracijom
– hemijskom kastracijom kada se daje daju inhibitori aromataza i time se sprječava
stvaranje estrogena i progesterona -
– davanjem supstitucionog supstance koja se takmiči sa tjelesnim estrogenom ili
progesteronom na receptorima a pri tome ne aktivira mehanizme koje bi hormon
akitivirao kad bi se vezao na receptor.

KARCINOM PROSTATE
Može se sastojati od više populacija ćelija koje su različito osjetljive na hormone: vrlo
osjetljive, srednje osjetljive i neosjetljive (ovo su obično anaplastični oblici).
Kada je za rast tumora bitan testosteron te ga treba smanjiti što se najlakše postiže
kastracijom (subkapsularna orhektomija). Nekada su se davali estrogeni koji blokiraju
gonadtropinski feedback ali su imali neželjene efekte:
- retencije vode i hipertenzija
- ginekomastija
Hormonalna terapija se daje kod diseminiranog karcinoma prostate ili lokalnog ali jako
velikog tumora (izvjesno vrijeme a zatim se odstranjuje hirurški i iradijacijom), a ako je
tumor lokalizovan onda se radi hirurška ekstripacija i iradijacija.

Uglavnom se hormonalna terapija može provoditi oko 2 godine nakon čega pacijent postaje
rezistentan.

Lijekovi koji se koriste u hormonalnoj terapiji tumora


1. ANTIESTROGENI – TAMOXIFEN
2. ANTIANDROGENI (FLUTAMID, ANDROKUR) – blokiraju testosteronske receptore –
koriste se zajedno sa hirurškom kastracijom za potpunu androgenu blokadu (5%
testosterona u tijelu proizvodi nadbubreg koji ostaje čitav nakon hirurške kastracije)
3. HORMONI – TESTOSTERON (blokira gonadotropine), Estrogen (za karcinom prostate)
4. INHIBITORI AROMATAZA – inhibiraju stvaranje polnih hormona – oni su druga linija u
borbi protiv karcinoma dojke odmah poslje Tamoxifena
5. RH ANALOZI – Releasing Hormon analozi – oni podstiču oslobađanje LH a onda iscrpe
hipofizu tako da padaju i polni hormoni (ovdje nema kardiovaskularnih poremećaja, to
su depo preparati tako da se daju na svakih mjesec dana ili čak na 6 mjeseci)

Tumori kod kojih se upotrebljava hormonalna terapija


Karcinom  ANTIESTROGENI (Tamoxifen)
dojke  TESTOSTERON PROGESTERON
 INHIBITORI AROMATAZA
Karcinom  Subkapsularna ORHIEKTOMIJA
prostate  ESTROGENI
 RH – ANALOZI
 ANITANDROGENI
Karcinom  PROGESTERON
endometrija

17
Imunoterapija malignih tumora
IMUNOLOŠKE OSOBINE MALIGNIH TUMORA
Preduslov postojanja imunog odgovora protiv neke ćelije je da na njenoj površini postoje
molekule koje se razlikuju od onih na normalnim ćelijama tako da ćelija biva prepoznata kao
strano tkivo u organizmu.
TUMORSKI ANTIGENI
???
IMUNOTERAPIJA
Imunoterapija malignih tumora je terapijska primjena agenasa koji
 podstiču tjelesni antitumorski imuni odgovor ili su sami
 komponente imunog sistema koje uspostavljaju antitumorski efekat.

Imunoterapija se dijeli na aktivnu i pasivnu

AKTIVNA IMUNOTERAPIJA
Daju se supstance koje podstiču imuni odgovor organizma i zaustavljaju rast tumora
 Specifično poticanje imunog odgovora - (TUMORSKE VAKCINE) – specifične su za
pojedine vrste tumora, daju se tumorske ćelije ili njihovi fragmenti koji izazivaju
stvaranje antitijela
 Nespecifično poticanje imunog odgovora (BCG vakcina, CORYNEBACTERIUM
parvum, glukagon) nisu specifične za tumor ali su poznate kao nespecifični
imunostimulatori.
 Interferon i interleukini su na granici između aktivne i pasivne grupe.

PASIVNA IMUNOTERAPIJA – ADJUVANTNA IMUNOTERAPIJA


Unos gotovih komponenti imunog sistema. Imamo više mogućnosti
1. MONOKLONALNA ANTITIJELA
2. CITOKINI - Interleukini i interferon
3. HEMATOPOETSKI FAKTORI RASTA
4. CITOTOKSIČNE ĆELIJE

MONOKLONALNA ANTITIJELA
Usmjerena su protiv tumorski antigena a koriste se najviše u dijagnostičke svrhe:
- imunocitohemijske analize
- imunohistohemijske analize
U terapijske svrhe se rijetko koriste obično kao adjuvantna terapija kada je tumor već
odstranjen i potrebno je još odstraniti mikrodepozite. Tada se mogu koristi:
- sami
- vezani za antitumorske agense – citostatici i radioizotopi
Ovakva terapija nije naročito uspješna zbog slabih antitumorskih djelovanja i brojnih
toksičnih efekata (jetra, bubreg)

CITOKINI
Su solubilni glikoproteini. Imaju regulatornu funkciju na celularne komponente imunog
sistema
 INTERFERON – grupa od 20 proteina i glikoproteina nastaje kao odogovor na određena
stanja u organizmu (virusnu infekiciju, lijekove, hormon rasta). Postoje dva tipa I i II.
Djeluje:
 antiproliferativno (sprječava diobu bolesne ćelije)
 suprimira onkogene
 stimulira imuni odgovor (pojačava celularni a smanjuje humoralni)
Veću djelotvornost pokazuje kod hematoloških malignoma kao što su hair cell

18
leukemija. Relativno je efikasan kod nekih drugih hematoloških malignoma kao što
su HLL (hronična limfoidna leukemija), Hodgkin limfom, Sarcoma Kaposhi itd.
 INTERLEUKINI – u praksi se najčešće korisit IL2 koji je proizvod aktivnih T ćelija.
Djeluje na sve ćelije imunog sistema (T-Lym, B-Lym, makrofage, itd.) :
o uzrokuje oslobađanje drugih limfokina
o ispoljava antitumorsko djelovanje
o limfoidne ćelije pod uticajem IL2 dobijaju antitumorsko djelovanje – zovu se
tzv LAK-ćelije i koriste se u adjuvantnoj terapiji
Prijenjuje se kod pacijenata sa uznapredovalim tumorima koji ne odgovaraju na
standardnu terapiju ili kod kojih ne postoji efikasan način liječenja. Kod imunoterapije
preživljavanje se računa u sedmicama a ne u mjesecima i godinama

HEMATOPOETSKI FAKTORI RASTA


Imaju indirektno imunobiološko djelovanja i tu sapadaju limfokini, eritropoetin, GM-CSF,
G-CSF (granulocitno makrofagni stimulirajući faktor), makrofagni CSF, multipotencijalni
CSF u koje spadaju i interleukini (IL1, IL2, IL3, IL4, IL5, IL6).

CITOTOKSIČNE ĆELIJE
NK – ćelije (normalni sastojici bijele loze) sa nespecifičnim antitumorskim dejstvom uz IL2
daju
LAK ćelije koje takođe imaju nesepecifično antitumorsko dejstvo
TIL – tumor infiltrirajući limfociti – specifična odbrana

Transplantacija u onkologiji

Transplantacija koštane srži (BMT) je procedura kojom se pacijentu daju prekursorne


hematopoetske ćelije sa ciljem tretmana deficijentnih stanja koštane srži. Koristi se kod:
- aplastične anemije
- paroksizmalne noćne hemoglobinurije
- nekih urođenih metaboličkih grešaka
Našla je široku primjenu u terapiji malignih neoplazmi gdje su doze koje se koriste da
istrijebe maligne ćelije toliko velike da oštećuju koštanu srž, tada se radi transplantacija
koštane srži što omogućava intenziviranje terapije kod nekih tumora.

 AUTOLOGNO davanje vlastitih prekursora hematopoetski ćelija koje se uzimaju prije


tretmana
 SINEGENIČNO davanje – poslje tretmana koji uništi koštanu srž kod jednojajčanih
blizanaca
 ALOGENA TRANSPLANTACIJA – kod različitih osoba sa što većom HLA podudarnošću.
Danas se prave tzv. banke koštane srži.

Komplikacije:
GRHD (graft rhesus host disease), hronični miokarditis, infekcije, renalna insuficijencija,
toksični hepatitis, pneumonije.
GRHD se javlja kod 20-35% HLA identičnih osoba i kada se javi povećava mortalitet 2.5x.

Primjena transplantacije kod:


- akutne leukemije
- malignih limfoma
- karcinom dojke
- rjeđe (ovarija, pluća, testisa) kao druga ili treća linija odbrane

19
- kod pacijenata sa lošom prognozom nakon visokih doza citostatika.

Simptomatska (palijativna) terapija


Glavni cilj onkološke terapije je eradikacija maligne bolesti i izlječenje pacijenta. Kada to
nije moguće primjenjuje se palijativna terapija.
PALIJATIVNA TERAPIJA pomaže pacijentu da lakše savlada simptome uzrokovane samom
bolešću ili toksičnim efektima liječenja.
Njen glavni cilj je kontrola bola i drugih simptoma te pomoć kod socio-psiholoških problema
pacijenta – iz čega slijedi da je to potpuna briga o pacijentu kojeg je nemoguće terapijski
liječiti.
TERMINALNA NJEGA – je termin koji označava zbrinjavanje pacijenta kojima je ostalo još
nekoliko dana ili sedmica života.
SUPORTIVNA NJEGA – je pomoć kod savladavanje toksičnih efekata terapije.

Preduslovi dobre palijativne terapije su:


- poznavanje tačnog stadija i prognoze bolesti
- otvorena komunikacija o dijagnozi i prognozi sa pacijentom i njegovom porodicom
što je kod nas dubiozno
- raspoloživost opreme, kadra i prostora (u svijetu se te ustanove zovu
HRONIKARIJE)
- prihvatanje činjenice da je održanje dobrog kvaliteta života važnije od jednostavnog
produženja

Cilj je znači produžiti život ali ne po svaku cijenu ukoliko je izrazito nekvalitetan.

Terapija bola
Bol je senzorno i emocionalno iskustvo najčešće vezano sa oštećenjem tkiva na koje utiču
brojni faktori (dob, spol, soc.kultura itd.). Preko 50% bolesnika u u ranoj a do 95% u
terminalnoj fazi maligne bolesti ima stalan ili čest bol.
Prema WHO 9 miliona ljudi u svijetu pati od kancerskog bola a 20% nema adekvatnu
terapiju bola radi:
- nedovoljnog poznavanja farmakologije analgetika
- strah od ovisnosti
- strah od respiratorne depresije
- zakonska ograničenja

Bol se može podijeliti na:


- NOCICEPTIVNI – oštećenje tkiva
- NON-NOCICEPTIVNI – nervna distribucija
Dalje
- AKUTNI
- HRONIČNI
Zatim
- SOMATSKI – muskuloskeletne promjene, ulceracije kože i sluznica
- VISCERALNI – tumorska invazija torakalnih i abdominalnih organa
- NEUROPATSKI bol
- bol zbog DEPRESIJE CNS-A

EVALUACIJA BOLA
Obuhvata utvrđivanje lokalizacije, vremena pojavljivanja, kvaliteta i intenziteta –
najznačjniji su podaci koje daje sam pacijent jer se ne može objektivno mjeriti a ocjenjuje se

20
prema skali:
- slab
- jak
- izuzetno jak
- nepodnošljiv

Liječenje bola
- KAUZALNO
- PALIJATIVNO

a prema proceduri
- farmakološka terapija
- invazivne nefarmakološke metode
- neinvazivne nefarmakološke metode

FARMAKOLOŠKA TERAPIJA
Preporuka za primjenu analgetika WHO:
I korak NSAIL ili acetaminofen, adjuvantni analgetici
– slaba bol –
II korak blagi opijati – trodon uz I korak i adjuvantne analgetike po potrebi
– umjerena bol –
III korak jaki opijati (morfij) uz I korak i adjuvantne analgeitike
– jak bol –

 Doza se određuje individualno


 Daje se kontinuirano i redovno
 Bolja je oralna administracija
 Voditi računa o nastanku rezistencije na analgetike, psihičke i fizičke ovisnosti.

Analgetici se u onkologiji ne uzimaju po potrebi nego kontinuirano.

INVAZIVNE I NEFARMAKOLOŠKE METODE


Anesteziološke blokade i neurohirurške procedure – koriste se tek nakon neuspjeha sa
drugim neinvazivnim metodama.

NEINVAZIVNE NEFARMAKOLOŠKE METODE


(masaža, akupunktura, grijanje, hlađenje) kod blagih bolova ili u kombinaciji sa
analgeticima kod srednje jakih bolova.

Prehrana onkoloških pacijenata


Malnutricija je porgresivni gubitak težine i tjelesnih tkiva. Prisutna je kod 27% onkoloških
pacijenata. Gubitak više od 6% tjelesne težine je loš prognostički znak.

Kaheksija udružena sa tumorom je sindrom i kompleksno abnormalno biohemijsko stanje a


ne samo jednostavna proteinska nultricija.

Tumorska kaheksija nastaje preko nekoliko mehanizama:


- Anoreksija - Anoreksija onkoloških bolesnika može biti uzrokovana promjenama u
fiziologiji git-a, terapijom, poremećajima čula ukusa i mirisa, bolovima, psihološkim

21
smetnjama.
- Ubrzan metabolizam
- Malapsorpcija
- Promjene u metabolizmu
- Hormonalna neravnoteža
- Tumorski metabolizam

Aktivna ishrana poboljšava kvalitet života onkološkog bolesnika, povećava toleranciju na


terapiju i vjerovatnoću uspješnosti, smanjuje broj infekcija i drugih komplikacija.
Procjenjuje se da onkološkom bolesniku treba 30% više kalorija nego zdravoj osobi.

NAČIN PREHRANE ONKOLOŠKIH BOLESNIKA


1. ORALNA NUTRICIJA
2. PODRŽAVANA PREHRANA (npr nazogastična sonda kod karcinopma git-a)
3. PARENTERALNI RASTVORI –
Sastav:
 AK,
 CHO,
 elektroliti,
 vitamini –
Rastvori se zbog visoke osmolarnosti daju u venu jugularis ili subklaviju kateterom 3000-
3500 ml/dan

22
Karcinom dojke
Najčešći karcinom žena po učestalosti, drugi po smrtnosti (iza Ca pluća) kod žena. Češći u
razvijenim i sjevernim dijelovima svijeta, češći kod genetske predispozicije, upala,
nerotkinja, rane menarhe.
Prema histološkoj građi dijeli se na
1. Carcinoma (inter)duktale 90%
2. Carcinoma (inter)lobulare 10%

Podjela karcinoma dojke:


Carcinoma scirhosum
Carcinoma simplex
Carcinoma medulare – starije osobe (nekrotični centar)
Carcinoma colloides
Pagetova bolest – duktalni rak sa širenjem u kožu

DIJAGNOZA
- inspekcija, palpacija,
- ultrazvuk, mamografija,
- citologija, inciziona dijagnostika, dijagnostika ex tempore

TERAPIJA
- operativna (mastectomia, quadratectna? + RTG ili hemoterapija)
- hormonska
 antiestrogen (tamoxifen)
 progesteron i testosteron
 inhibitori aromataza

23
Karcinomi tankog i debelog crijeva
Dijele se na tumore tankog, debelog crijeva i rektuma.

TUMORI TANKOG CRIJEVA


Benigni: polipi, adenomi, fibromi, hemangiomi, limfangiomi i lipomi
Maligni: - rijetki na tankom crijevu ali su češći nego benigni – najčešće cirkularni
adenokarcinom, karcinoid, izuzetno maligni sarkomi.

DIJAGNOSTIKA
– dijagnostička pasaža crijeva

TERAPIJA
– operativna,
– ne reaguju na zračenje

TUMORI DEBELOG CRIJEVA I REKTUMA


Benigni: polipi, adenomi, fibromi, hemangiomi, polipoza crijeva (nasljedna), prekanceroze

50% - Ca rektuma – najčešće na 12 cm iznad anusa i ima bolju prognozu od ostalih


20% - Ca sigme
6% - Ca colon descendesa
8% - Ca colon transversusa i lijenalne fleksure
16% - Ca ascendensa i caecuma

U 95% slučajeva radi se o adenokarcinomima.


- Na lijevoj strani rastu cirkularno i daju simptome opstrukcije – stolica
debljine olovke,
- a na desnoj karfiolasto i daju rjeđu opstrukciju ali krvavo kašastu sluzavu
stolicu stolicu stolicu.

DIJAGNOSTIKA
– Digitorektalno, palpacija,
– kolonoskopija, proktoskopija, irigografija, CT

TERAPIJA
– operativno odstranjenje,
– ne reaguje na zračenje

24
Tumori jetre
Benigni: hemangiomi, limfangiuomi, adenomi
Maligni:
- Carcinoma hepatocellulare
- Carcinoma holangiocellulare

Češći su kod žena, a oboljeli od Hepatitis B imaju veću mogućnost dobijanja karcinoma
kasnije u životu.

DIJAGNOZA:
- UZ, CT, holangiografije

TERAPIJA:
- operativno i hemoterapija

Tumori Pankreasa
Benigni: kongenitalne ciste, retencione ciste, cistadenomi
Maligni
- adenokarcinom različitih stepena diferenciranosti
može se javiti relativno rano a najčešće 40-50 godina. Češći su kod muškaraca.
Raspoređuje se ovako:
 glava 60-70%
 trup 20-30%
 rep 5-10%

DIJAGNOSTIKA.
- Anamneza - bol, proljevi, povraćanje, statoreja, gubitak težine, žutica
- UZ, CT, ERHP, arteriografija

TERAPIJA
– operativn i hemoterapija

25
Tumori želuca
Čiste maligne tvorevine – Češći kod muškaraca, ishrana stres, nasljedni faktori. Jako je česta
u japanu.
- adenokarcinomi – pretežno
- sarkomi - rijetko

Najčešće se nađu na maloj krivini i prepilorično. Mogu biti:


1. ulcerozni
2. fungozan
3. polipozni
4. linits plastica

DIJAGNOSTIKA
- Anamneza: mučnina, gađenje, povraćanje, gubitak težine, gađenje na meso
- laboratorijske pretrage,
- rtg želuca,
- endoskopija

TERAPIJA
– operativna i hemoterapija

26
Tumori Larinksa
Benigne novotvorevine: polipi i ppilomi
Maligne: Karcinom i sarkom

Etiologija: iz papiloma, iritacija, duhan i alkohol, pjevači. Češće muškarci 60-70godina


Histološki
- adenokarcinoma
- carcinoma planocellulare

- fibrosarcoma
- hondrosarcoma
- reticulosarcoma

Makroskopski
- polipozni
- fungozni
- ulcerozni

Po položaju
- glotične
- supraglotične
- subglotične

DIJAGNOSTIKA
- Simptomi – afonija, cijanoza, otežano gutanje, Metastaziraju u limfne čvorove vrata
- direktna i indirektna laringoskopija

TERAPIJA
- Laringektomija, udruženo sa RTG zračenjem
- hemilaringektomija, udruženo sa RTG zračenjem
- blok resekcija vrata udruženo sa RTG zračenjem

27
Tumori ezofagusa
Benigni – adenomi, fibromi, hemangiomi
Maligni – karcinomi i sarkomi

Karcinom je češći kod muškaraca – 50-70 godina ima i izuzetno podmukao tok i lošu
prognozu.
90% - planocelularni
10% adenokarcinomi
Donja trećina jednjaka zahvaćena je u pola slučajeva.
Makroskopski:
- ulcerozna
- fungozna
- infiltrativna

Sarkomi su mnogo rjeđi

DIJAGNOSTIKA
- anamneza, disfagija, dispnea,
- pasaža jednjaka i
- endoskopija

TERAPIJA
- operativna,
- hemoterapija
- zračenje

28
Tumori štitnjače
Benigni: adenomi, cistični adenomi, fibromi, teratom itd.
Maligni – karciniom
- papilarni – 60%
- folikularni 15%
- anaplastični 25% - izuzetno maligan

TERAPIJA
- operativna, kombinovana, češće RTG jer hemoterapija ima slab efekat

Tumori mozga
Zbog svog posebnog mjesta i maligne i benigne novotvorevine su maligne lokalizacije

Opšti znaci: povišenje intrakranijalnog pritiska, edem mozga


Lokalni znaci: žarišno

Veliki broj tumora je metastaza u mozak tumora druge pirmarne lokalizacije (posebno pluća,
pankreas)

Gliomi: tumori glija ćelija 50%


- astrocitomi
- ependimomi (ventrikuli)
- oligodendrogliom
- meduloblastom – 15-35godina lat. Hemisfere

Meningeomi – tumor meminga 15-20%

Ostali: 30% (švanomi, kraningofaringeom, harmatromi)

DIJAGNOSTIKA
- Anamneza,
- kraniogram,
- CT,
- MRI,
- arteriografija

TERAPIJA
- Operativna, hemoterapija i radioterapija

29
Tumori bubrega
Beningni: adenomi, hemangiomi, lipomi (uopšte rijetki su benigni tumori)

Maligni:

ADENOKARCINOMA (HIPERNEFROM)
 tumor maligno promijenjenih tubula, čini 4/5 svih tumora bubrega.
 Velik je, karfiolast, žut, nekrotičan, najčešće se nađe na gornjem ili donjim bol
 Metstazira u pluća, kosti, mozak

DIJAGNOSTIKA –
- bezbolna hematurija,
- IV urografija,
- UZ,
- arteriografija art. Renalis,
- CT...
TERAPIJA
- operativna,
- radiorezistentan

WILMSOV TUMOR – NEFROBLASTOMA


 Javlja se kod djece do 6g. Može narasti jako veliki.
 Daje hematogene metastaze

DIJAGNOSTIKA:
o kao hipernefrom
TERAPIJA
o Operativno + radioterapija

30
Karcinom mokraćnog mjehura
 karcinom prelaznog epitela
 adenokarcinomi
 carcinoma planocellulare

Muškarci 50-70 godina, nasljedni faktori


DIJAGNOSTIKA
- anamneza i hematrurija
- Cistoskopija,
- retrogradna urecistografija,

TERAPIJA.
- Operativna cistoskopom i radioterapija

Tumori testisa
SEMINOMA
3% tumora muškaraca, najčešći su u dobi 20-30godina

Dijagnostika
Bol, težina u testisu, gubitak tjelesne težine

Terapija.
Operativna, hemoterapija

Nije rijedak ni teratom u testisu

31
Limfomi
Maligne promjene na limfnim čvorovima (limfociti, retikulociti, histiociti)
Djele se na:
1. difuzne
2. nodularne

Češći su kod muškaraca preko 60 godina

Etiologija: EBV – burkitov limfom (virusi, imunodeficijentna stanja)


Za sve limfome karakteristično je nodularno ili difuzno povećanje limfnih čvorova tj. bujanje
limfnocita, retikulocita ili histiocita uz povećanje jetre, slezene a kasnije i ostalih organa

Limfocitni – dobro i slabo diferencirani


Retikulocitni – uključuje i burkitov limfom
Histiocitni – retikulosarkom

Hodgkinova bolest – je histiocitni limfom sa karkterističnim nalazom Reed Stendbergovih


orijaških ćelija.

TERAPIJA:
- operativno, hemoterapija i radioterapija.

Prognoza i nije tako loša 75% petogodišnjeg preživljavanja

32
Leukemije
Maligno bujanje bijelih krvnih ćelija. 4% svih tumora otpada na leukemije. Dijele se:

Prema vrsti ćelija


- mijeloična
- limfatična
- monocitna

Prema broju leukocita u perifernoj krvi


- leukopenična
- aleukopenična

Prema toku
- akutna
- hronična

Uzroci: jonizujuće zračenje, virusi, hemijski (benzol), genetski


Općenito akutne su vezane za dječiju dob, hronične za starije, AML za sve uzraste, ALL
djeca

HLL 28%
HML 26%
ALL 20%
AML 16%
AMoL 8%

Kod mijeloičnih slezena


Kod limfatičnih – limfni čvorovi
Kod limfatičnih? – jetra

DIJAGNOSTIKA
- periferni razmaz,
- punktat koštane srži

TERAPIJA
- hemoterapija – bolje reaguju djeca. HLL bolja prognoza od HML

33
Karcinom prostate
Karcinom prostate je drugi po učestalosti kod muškaraca i samo je karcinom pluća češći i sa
većim procentom smrtnosti od karcinoma prostate.
Najčešće se javlja iza 50 godina i to oko 70-te. Smatra se da je uzrok karcinoma prostate rast
testosterona i pad estrogena što za posljedicu ima malignu alteraciju koritkalnog dijela
prostate i to u stražnjem režnju 90%.
Po histološkom nalazu to je adenokarcinom sa različitim stupnjevima diferenciranosti.
Klasificira se po TNM.
Ćelije karcinoma su različito osjetljive na testosteron
a) dobro
b) umjereno
c) slabo
d) neosjetljive
Po tome se određuje i prognoza jer su neosjetljive i najviše anaplastične a i teško je do njih
doprijeti terapijom.

Najčešće metastazira u kosti

TERAPIJA:
1. hormonska
2. subkapsularna orhiektomija
3. estrogeni
4. RH analozi
5. antiandrogeni.

Hormonska terapija koristi se kod diseminiranih oblika a hirurška kod lokalizovanih uz RTG
zračenje.

34
Tumori bronha i pluća
Karcinom pluća najčešći je tumor kod muškaraca sa najvećim brojem smrtnosti. Iako žene
6x manje umiru od ovog karcinoma on je i kod žena na prvom mjestu po smtnosti a na
drugom po oboljevanju (iza karcinoma dojke)

Etiologija:
- industrijska sredina, hereditet, pušenje, profesionalno

90% - karcinom bronha


2% - karcinoma alveolare
8% - benigne novotvorevine

Podjela Ca bronha (pluća=


1. carcinoma planocellulare
2. adenocarcinoma
3. carcinoma anaplasticum s. Microcellulare

DIJAGNOSTIKA
- Perkusija, auskultacija,
- RTG,
- bronhoskpija, bronhografija, CT, MRI,

TERAPIJA
- operativno, radioterapija

Prognoza
– loša

35
Karcinom cerviksa
To je jedan od očitih primjera kako rana prevencija može imati uticaj na terapijski efekat, tj.
koliko koristi može imati dijagnoza karcinoma u neinvazivnom stadiju.

Etiologija: češći je u zemljama nižeg standarda i ranog sekusalnog života, promiskuiteta,


velikog broja poroda.

95% planocelulularni
5% adenokarcinoma

- fungozni
- infiltrativni
- ulcerozni

Javlja se na prelazu pločastog u cilindirčni epitel


TNM klasifikacija – jako bitna

DIJAGNOSTIKA
- Pregled pod spekulima
- Kolposkopija
- Šilerova proba
- Citologija – papanikolau

TERAPIJA.
- Konizacija
- Amputacija cerviksa
- Histerektomija
- Radioterapija + hsih (C0 i Cs)

36
Tumori tijela materice
Benigne: miomi (leiomiomi i fibromimomi)
Maligne – Karcinom endometrija
- javlja se kod starijih žena iza menopauze. Alarmantno je kada žena počne krvariti iza
menopauze i tada treba pomisliti na adenokarcinomi. Rjeđi su kod nerotkinja

smatra se nastaje kao posljedica produžene estrogene stimulacije


85% adenokarcinomi
15% adenoakantomi

klasificiraju se na TNM

TERAPIJA.
Operativna, radioterapija

Sarkomi i leiomiosarkomi su rijetki

Tumori jajnika
1. adenomi, cistadenomi, adenokarcinomi, cistični adenokarcnimi
2. fibromi, fibromimomi,, fibrohondromi
3. teratomi
4. tumori teka i granuloza ćelija
5. disgerminomi

37

You might also like