Onkologija – nauka o tumorima

Tumor – znači oteklina a sinonimi su neoplazma, karcinom, što se odnosi na tumor neoplastičnog proijekla. Tumor u širem smislu može biti uzrokovan i edemom, krvarenjem ili neoplastičnom proliferacijom. Tumor neoplastičnog porijekla ili tumor u užem smislu riječi Saltikov definiše kao: lokalno, atipično, autonomno, neprestano i nesvrsishodno bujanje tkiva. PODJELA ONKOLOGIJE 1. Eksperimentalna (biohemijska, molekularna, genetska) 2. Epidemiološka onkologija 3. Klinička onkologija (dijagnostika i terapija) PODJELA TUMORA I podjela  karcinomi  sarkomi  leukemije i limfomi  embrionalni tumori II podjela  Benigni  Neinvazivni (Carcinoma in situ)  Invazivni (maligni) tumori GRAĐA TUMORA Parenhim – (maligno promijenjene ćelije) Stroma – (krvni sudovi i vezivo) Postoje neke osobenosti u građi krvnih sudova malignih tumora: 1. Nedostatak medije 2. Smanjena kontraktilnost U nekim tumorima preovladava parenhim a u drugim stroma – ovi drugi su izrazito čvrsti (tzv. Skirozni)    Hiperplazija – pojačana proliferacija tj. bujanje ćelija Displazija – poremećaj reda ćelija u tkivu – npr. u strogo stratificiranom epitelu poremete se slojevi. Metaplazija – izmjena ćelija u nekom tkivu – npr. višeslojni pločasti bez orožavanja u višeslojni pločasti sa orožavanjem.

Građa tumorskih ćelija  Lupoplasia – smanjena diferenciranost ćelija??  Anaplazija (potpuni gubitak diferenciranosti ćelija pa se ne zna iz kojeg tkiva tumor potiče)  Displazija – poremećaj redanja ćelija Podjela tumora prema stepenu diferenciranosti: 1. Dobro diferencirani (G1) 2. Umjereno diferencirani (G2) 3. Slabo diferencirani (G3)

1

4. Anaplastični tumori (G4) Smatra se da se čitav tumor razvija iz samo jedne maligne ćelije ali se onda nameće pitanje odakle polimorfizam kod tumorskih ćelija a smatra se da on dolazi od toga što je tumorska ćelija genetski nestabilna te da je kod njih česta promjena fenotipa, tj. mutacija. Karakteristike tumorskih ćelija:  Atipija jedara – hiperhromazija  Atipija ćelija – patološke mitoze  Atipija tkiva – patološki krvni sudovi Rast tumorskih ćelija razvija se autonomno i nije pod normalnom kontrolom organizma, nego se tkivo razvija autonomno i nesvrsishodno. Ipak za neke tumore bitni su faktori rasta (npr. hormoni) koje dobijaju od organizma – a na te faktore se u onkologiji jako često terapijski djeluje.

Imunobiologija tumora
Smatra se da se u organizmu u toku dana notmalno stvori veliki broj tumorskih ćelija koje se eliminiraju zahvaljujući imunom sistemu tako što bivaju prepoznate kao strano tkivo i uništene. Jedan tumor ima jedan ili više tumor – specifičnih antigena. Da bi se tumorska ćelija razvila u tumor potreban je poremećaj ovog mehanizma dakle ili da je:  imunobiološki odbrambeni organizam slab ili da  tumorski antigen ne bude prepoznat kao strano tkivo. Postoji više dokaza o postojanju tumor specifičnog imuniteta: - spontana regresija tumora (1-2% melonoma i karcinoma rektuma) - pojava metastaza 10 godina nakon odstranjenja primarnog tumora - nalaz malignih ćelija u krvi, plazmi, limfi, seroznoj tečnosti, operativnoj rani a iz kojih se nikada ne razvijaju metastaze. - 200x veća učestalost tumora kod imunodefcijentnih osoba (svejedno da li urođena ili stečena) Međutim ipak je ogroman broj tumora kod osoba normalno snažnog imuniteta. Pretpostavka je sljedeća - Tumor se razvija iz jedne ćelije, i u početku je premalen broj tumorskih ćelija da bi se mogao formirati imuni odgovor. Kasnije se ćelije brzo razmnožavaju te je kasno da imuni sistem zaustavi tumorsku proliferaciju.

Epidemiologija
Tumori su u svijetu drugi vodeći uzrok smrti odmah iza kardiovaskularnih oboljenja a najnoviji podaci govore da se ta dva uzroka približavaju jedan drugom a u nekim zemljama tumori su zauzeli prvo mjesto. UČESTALOST TUMORA Muškarci Pluća Prostata Ewingov sarkom Kolon ili rektum Žene Dojka Pluća Kolon Ženski polni organi

2

Molekularna biologija malignih tumora
Promjene koje nastaju u toku karcinogeneze vjerovatno genetske prirode dovode do gubitka normalnih kontrolnih mehanizama. Uzroci genetskih promijena su: - fizički - hemijski - biološki - nasljedni Osnova genskih promijena leži u promjemama DNK, sastavljenih od nukleotida. Gen je jedna koordinirajuća sekvenca (100-1000 nukleotida) koja kontrolira određene procese. Smatra se da čovjek ima 50-100.000 gena a samo mali procenat učestvuje u izgradnji dok se 80-90% uopšte ne transkirptuje – tzv. genetsko smeće. EKSPRESIJA GENA Svi geni u jednoj ćeliji nisu uvijek aktivni – nego su to tzv. konstruktivni geni koji se aktiviraju prema potrebama. Ova ekpresija gena ima određenu ulogu u malignoj transformaciji. Ćelijski ciklus G0 G1 S G2 M (mejoza i mitoza pročitaj) REGULATORI ĆELIJSKOG CIKLUSA  Ekstracelularni matriks (faktori rasta, hormoni, limfokini, nutritivni faktori, metaboliti)  Ćelijska membrana – semipermeabilna – odlučuje koje molekule mogu u ćeliju, ima receptore za određene molekule.  Intracelularni matrix (jedro i citoplazma)

Procesi karcinogeneze
Suština karcinogeneze je gensko oštećenje odnosno genske promjene. Smatra se da na nivou ćelije postoje dvije vrste gena odgovornih za karcinogenezu koji se jedni drugima suprotstavljaju: Protoonkogeni – koji podstiču rast tumora Antionkogeni – antionkogeni koji prigušuju rast tumora Da bi došlo do maligne promjene dovoljna je promjena na jednom alelu protoonkogena i pored toga moraju biti oštećena oba alela antionkogena. Pored promjena na genotipskom nivou za pravi nastanak tumora je bitno i njihovo fenotipsko pojavljivanje koje se manifestuje: - Pretjeranim rastom - lokalnom invazivnošću - metastaziranjem 1989 Majkl Bišop i Harold Varnus dobili su nobelovu nagradu za otkriće protoonkogena. Ovi ćelijski geni najprije su otkriveni kao geni unutar genoma retrovirusa koji su uzrokovali stvaranjem tumora na eksperimentalnim životinjama. Svaki virusni onkogen nazvan je kao V-onkogen + 3 slova koja predstavljaju virus iz koga je izolovan: V-fes – u virusu felin sarkoma V-sis – u virusu simian sarkoma

3

parakrino – djeluje na ćelije u blizini one koja ga je stvorila .endokrino – djeluje na udaljene ćelije. diferencijaciju i život ćelije. Djelovanje je na tri načina: . Rast se razlučuje na sljedeće stadije 1. Faktor rasta protoonkogen Tumor Porijeklom iz trombocita Sis (prejako izražavanje) Astrocitom i osteosarkom Porijeklom iz fibroblasta HST (prejako izražavanje) Rak želuca Oni koji se vežu ua GTP RAS (tačkaste muztacije) Pankreas. Primjer tih onkogena su JUN. faktori rasta se vezuju za receptor 2. pluća i kolon RECEPTORI FAKTORA RASTA To su molekule vezane za ćelijsku membranu i na njih se vežu faktori rasta. Faktori rasta uglavnom djeluju preko protein kinaze koja katalizira fosforilaciju proteina. Tokom maligne alteracije može doći do premjene genetskog koda koji je vezan za stvaranje faktora rasta i kao rezultat nastaju kvalitativne i kvanititativne promjene. JEDRO I CITOPLAZMA Pored ovog ne izneađuje da se mogu desiti i mutacije gena koji učestvuju u prepisivanju DNK na nivou jedre kao jedan od niza procesa diobe ćelija. FOST. Kada zbog genskih promjena protoonkogeni pređu u uonkogene stvaraju se onkoproteini . cijepanje DNK i dioba ćelije FAKTORI RASTA – GROWTH FACTORS (GF) To su peptidne materije koje reguliraju proliferaciju. Približno 25% tumora sadrži ras-gene a radi se o tačkastim mutacijama gdje je suština poremećaja u vezivanju RAS gena za GDP i GTP. Da bi se ovo razumjelo potrebno je dati pregled normalnog razmnožavanja (normalnih ćelija). kompleks faktor-rasta receptor vrši podsticaj na stvaranje proteina koji prenose poruku 3. promjene u jediri.autokrino – djeluje na ćeliju koja ga stvara . FOST. prenos poruke kroz citosol preko sekundarnih vijesnika (mesenger rnk) 4.Iako je proučavanje virusnih protoonkogena dovelo prvi uvid u protoonkogene ova istraživanja nisu dala odgovor na porijeklo tumora kod ljudi koji nisu uzrokovani virusima.na ekspresiju gena zaduženih za sprječavanje diferencijacije 4 . Ako se veže za GDP inhibira a za GTP aktivira sistem koji djeluje na adenilat ciklazu i na taj način uzrokuje proliferativni rast. Smještene su ekstracelularno a na ćeliju djeluju preko receptora na ćelijskoj membrani. JUN – djeluje na proces prepisivanja a REL . Znači maligne promjene vezane su i sa pojavom onokogena koji stvaraju patološke receptore kao i one koji prekomjerno faktore rasta TRANSKIRIPCIONI FAKTORI Pronađeno je primjera onkoproteina koji oponašaju normalne citoplazmatske messenger proteine koji sa citoplazme prenose informaciju prema jedri. Onkogeni oblici receptora stalno stimuliraju protein kinazu i bez vezivanja faktora rasta pa stalno stimuliraju rast i diobu. REL itd. koji se razlikuju od proteina protoonkogena time što su izgubili regulatorne elemente.

V-onkogeni) su geni unutar virusa. tumor sprječavajaći geni . Hromosomske translokalcije – Npr. receptore za faktor rasta i transmisione faktore koji putuju kroz citosol. delecije. kooperativno djelovanje.promjene u regulaciji (amplifikacije?) Tačkaste mutacije – najbolji primjer su RAS koji preko GTP i adenilat ciklaza stvaraju 90% tumora pankreasa. retinoblastom nastaje gubitkom supresor gena koji su locirani na 13 hromozomu .uključuju se reparacioni procesi . kod Burkitovog limfoma (translokacije sa 8 na 14 hromozom i obrnuto). u čemu učestvuje p53 protein nađen na 17 hromozomu.apoptoza – smrt ćelije (eliminacija ćelija sa greški) Geni koji kodiraju supstance za ispravljanje genetičkih greški su u stvari antionkogeni. Ako se utvrdi greška: .promjena u građi gena: (mutacije. tako da se njihove promjene akumuliraju u genetskom materijalu da bi kasnije okinula karcinogeneza – to je njihovo tzv. Maligni tumori su velikim dijelom u stvari genetička bolest (ma bogati jeli) 5 . kod HML (9 i 12) ZAKLJUČAK Onokogeni geni koji su potrebni za inicijaciju i održavanje malignog procesa. KOOPERATIVNO DJELOVANJE ONKOGENA Za većinu tumora nije dovoljna samo jedna genetička promjena nego je potrebno više njih. insercije) . translokacijem. Sama ćelija nema gen koji bi je maligno transformirao ali postoje geni esencijalni za normalno funkcionisano ćelije koji se mogu transformisati u onkogene.  Brzotransformišući virusi – izazivaju tumor kod eksperimentalnih životinja u roku od 2 nedjelje i oni sadrže onkogene  Sporotransformišući virusi izazivaju tumore na eksperimentalnim životinjama za 3 mjeseca i više. Rezultati promijena protoonkogena su:  promjene u građi  promjene u ekspresiji  promjene u sredini u kojoj geni djeluju VIRUSNI ONKOGENI (tzv.ćelija se odmara (ulazi u stanje mirovanja) . 50% adenokarcinoma kolona i 30% adenkarcinoma pluća i leukemije. Npr. I ako oni izgube svoju funkcionalnost ćelije postaju genetički nestabilne. Protoonkogeni kodiraju proteine – faktore rasta. Ne sadrže onkogene nego se inkorporiraju u genom domaćina u bilizinu protoonkogena kojeg aktiviraju ANTIONKOGENI Antionkogeni su tzv.u ranom djetinjstvu nastaje kao nasljedan .čiji gubitak funkcije može nastati zbog delecije ili funkcionalne mutacije – iz čega nastaje karcinogeneza.u poznim godinama mutacijom Pri prelasku iz G1 u S fazu ili iz G2 u M fazu dolazi do ispitivanja genetičkog materijala.AKTIVACIJA PROTONKOGENA – NASTANAK ONKOGENA Pokretanje onkogena ide preko dvije grupe promjena: .

primjeri su policiklični ugljikohidrati.antikancerski lijekovi (ciklofosfamid) Prokancerogeni     Policiklinični aromatski ugljikohidrati (benzipiren.Etiologija malignih tumora ETIOLOŠKI FAKTORI Etiologija je nepoznata ali postoje neki faktori za koje je dokazano da imaju izravnog uticaja na razvoj malignih tumora. Što se tiče hemijskih supstanci kao etioloških faktora.. što se obično popravlja dejstvom reparatornih enzima ali ako ne uspije onda nastaje melanom. kao posljedica zagađenog zraka. Karcinogenost nekih tvari se pojačava drugačijim tvarima koji pojačavaju karcinogenost – promotori.JONIZUJUĆE ZRAČENJE Etiološki vrlo bitan element. 2 acetilaminofloren) Prirodni proizvodi biljaka i mikroba – alfa toksin B1 Ostali – arsen. hepatitis B) Važno je istaći da je humani papiloma virus (HPV) čest uzročnik karcinoma cerviksa – u liječenju se radi kauterizacija a ako se nađe porast anttijela na ovaj virus velika je vjerovatnoća ponovne pojave karcinoma  RNK . amini (2 beta naftalin.Različite štetne i jatrogene supstance 2.VIRUSI Potvrđeno je i eksperimentalno i epidemiološki da su virusi uzrok nekih od malignih tumora.. benzatocen) Aromatski amidi. UV – zračenje – oštećuju DNK.RETROVIRIDAE Za većinu je dokazano na životinjama a jedni poznat retrovrius sa ranim nalazom na čovjeka – HTL virusi tip 1 . a u ovu grupu spadaju i jatrogene supstance (neki lijekovi) kao i neke fiziološke supstance (hormoni). karcinom itd. vode itd. HEMIJSKI FAKTORI .  DNK VIRUSI – (EBV.Jonizujuće zračenje HEMIJSKE SUPSTANCE Veliki broj supstanci odogovorno je za nastanak tumora. Podjela etioloških faktora: 1. Između ostalog dokazano je da osobe zračene u mladosti radi nekog tumora kasnije umiru u starosti od drugog izazvanog upravo tim zračenjem Jonizujuće zračenje stvara promjene na genetskom materijalu ima mutageno djelovanje (hromozomske aberacije) i kao posljedicu imamo karicnogenezu. nikl. hrom . Neki djeluju direktno na genetski materijal – direktno djelujući a drugim je potrebna metabolička promjena da bi djelovali – prokancerogeni. azbest. alfa toksini itd. BIOLOŠKI FAKTORI . BIOLOŠKI FAKTORI – Onkogeni virusi 3.(humana T ćelijska leukemija tipa 1) FIZIČKI FAKTORI . Glavni hemijski kancerogeni: Izravno djelujući  Alkilirajući agensi . FIZIČKI FAKTORI . 6 . HPV (humani papilloma). Ti su faktori utvrđeni epidemiološkim ispitivanjima tumora.

same ćelije b. Metastaze MALIGNA TRANSFORMACIJA ĆELIJE Maligna transformacije ćelije je promjena genoma ćelije a iz toga slijedi fenotipska promjena. PROMOCIJA – dešava se pod uticajem nekih drugih supstanci koji potiču kancerogenezu (npr. INICIJACIJA – započinje maligna transformacija. Tumorska angiogeneza odvija se pod djelovanjem angiogenetskih faktora.Patogeneza malignih tumora To je proces razvoja maligne bolesti. što znači da bi pretkliničko vrijeme znatno duže nego kliničko. Samo primjena u genomu nije dovoljna da bude samo na jednom mjestu nego u više nivoa te tek tada nastaje maligna transformacija Postoje 2 stepena u patogenezi: A. veći je i broj ćelija koje umiru i to znatno više nego u normalnom tkivu. što ne znači da mora doći do pojave tumora. Lokalna invazija 4. Etiološki faktori (hemijski. a. odnosno oštećenje genetičkog materijala. inicijator hormoni). Najmanji tumor koji se može klinički otkriti je veličine 1cm. TUMORSKA MASA Tumorska masa je na početku homogena a kasnije heterogena zbog dalje mutacije ćelija. Sa rastom tumorske mase DT se usporava jer usporava i brzina rasta tumora. Indirektno djelujući inicijatori koji moraju da upotrebe neku hemijsku supstancu B. Maligna transformacija ćelije je proces koji obuhvata i genotipske i fenotipske promjene. Rast tumorske mase karakteriše: a.. veći broj ćelija koje se dijele b. TUMORSKA ANGIOGENEZA – da bi se razvijao krvni sudovi su neophodni kod tumora već kada on dosegne veličinu 1-2mm. Tok malignog oboljenja 1. veći ćelija koje umiru c. hormoni tj. TUMOR DOUBLING TIME (DT) – vrijeme je udvodstručenja zapremine tumorske mase (prosječno je 2-3 mjeseca s tim da postoje značajne razlike zavisno od vrste tumora ili njegove lokalizacije). Direktno djelujući inicijatori b. Ako se pretpostavi da je tumor nastao od jedne ćelije za rast do 1cm treba mu oko 30DT a odatle do letalnog (oko 1kg) treba mu 10 DT. velika frakcija rasta Kod tumorskih ćelija velika je frakcija rasta 60% prema 20% kod normalnih ćelija. faktori okoline Najpoznatiji angiogenetski faktor (AGF) je PGF – trombocitni faktor rasta. 7 .. Koji potiču od a. Maligna transformacija ćelije 2. Iako je broj ćelija koje se dijele u tumoru veći. Stvaranje tumorske mase (primarne tumorske mase) 3. što i jeste slučaj kod nekih tumora ali kod većine nije zbog toga što tumor ne može sebe da hrani tako dobro nego raste po Gompertzovoj krivoj – vidi kasnije. Ispod te veličine on se može hraniti tako što koristi već postojeće krvne sudove. Promjene koje se dešavaju u fazi inicijacije su ireverzibilne ali neodržive tumor ne može nastati bez druge faze. biološki i fizički) alteriraju genom a onda se ovaj ekspresuje u stvaranje malignog tumora. Veću frakciju rasta od tumorskih ćelija ima jedino hematopoetski sistem.

nekih tvari koje luči tumor a koje djeluju po cijelom organizmu. – kompleks simptoma koji nisu uključeni u kaheksiju a javljaju se kod bolesnika sa rakom i čiji se učinci ne mogu objasniti sa lokalnim širenjem tumora – karcinoid je odličan primjer Dijagnostika malignih tumora ANAMNEZA Početni je korak u dijagnozi svih oboljenja pa i tumora. INFILTRATIVNI rast 3.paraneoplastični sindrom. Tumorske ćelije tako dobijaju pristup vaskularnim elementima (krvni i limfni sudovi) što su vrata za dalju invaziju tumora.01% ćelija ubačenih u cirkulaciju preživljava .  SISTEMSKI – najčešće su posljedica djelovanja hormonalnih mehanizama tj.zaustavljanje u krvnom sudu organa – distribucija zavisi od ph organa. .anemija.povišenje temperature | . DESTRUKCIJOM I NEKROZOM okolnog tkiva Tokom rasta tumor prelazi iz in-situ forme u invazivnu. . Neki tumori češće metastaziraju u pojedine organe i taj afinitet nije ni do danas objašnjen potpuno .preživljavanje u cirkulaciji .svrab na koži |---.hormonalni poremećaji. .npr.rast tumorske mase na udaljenom mjestu. tumor urinarnog trakta 8 . njegove građe i osobina samog tumora.gubitak težine | promjena boje urina |---.samo 0.degenerativne promjene CNS-a. Učinci tumora na domaćina Učinci tumora na domaćina mogu biti:  LOKALNI – (kompresija.imunološki poremećaji.kaheksija. npr hipofiza – mali tumor veliki učinak itd. U onkologiji je posebno bitna heteroanamneza (ne samo lična nego i porodična jer je poznata predispozicija tumora kod više članova obitelji npr. opstrukcija.) Ciljana pitanja u anamnezi – . kod karcinoma dojke.mnogi bolesnici u kasnijim stadjima raka bate od brzog gubitka tjelesne težine.LOKALNA INVAZIJA Tumor se lokalno širi na sljedeće načine: 1. infiltracija) – bitan faktor kod ovog učinka je lokalizacija. EKSPANZIVNI rast 2. limfom .prelezak u cirkulaciju . slabosti i anemije. gubitka apetitia – ovaj iscrpljujući sindrom naziva se tumorska kaheksija . Tj tumorske ćelije probijaju bazalnu membranu i ulaze u intersticijski prostor. .npr. Različiti tumori imaju različit potencijal za metastaziranje tako da se nekada metastaze nekada manifestuju i prije primarnog tumora FAZE METASTAZIRANJA: . destrukcija. METASTAZIRANJE Metastaziranje je stvaranje tumorskih depozita udaljenih od mjesta primarnog tumora. . .

tj.FIZIKALNI PREGLED . CT. Radioizotopske pretrage: scintigrafija (štitne žlijezde.inspekcija (ulceracije.α-fetoprotein .PSA – prostata specifični antigeni kod tumora prostate (uz rast AF i LDH) . Hormonalni status – kod tumora raznih endokrinih žlijezda 3. MRI 5.perkusija . NESPECIFIČNE: . stepenu anaplazije – tzv.CEA – karicnoemrionalni antigen (tumor digestivnog trakta) . pokretljivost. kolonoskopija. oblik površina.palpacija (palpacija limfnih loža. Endoskopske pretrage (proktosigmoskopija. kostiju) 6... cistoskopija) 4.Alkalna Fosfataza. R2) Kada se postavi nalaz tumora bitno je hitno odrediti Grejding odnosno Stejdžing tumora.fibrinogen (raste) . Eksplorativni hirurški zahvati 7. RTG. fiksiranost za kožu) . R0.pregled urina . čvrstoća. LDH.imunohistohemijske pretrage Da bi PH nalaz bio validan  makroskopski opis  da li je promjena maligna ili benigna  da li je primarna ili sekundarna  stepen diferenciranosti – prema broju mitoza. Tumorski markeri . R1. 9 .β-HCG – kod tumora testisa 2. UZ. .) .auskultacija LABORATORIJSKE PRETRAGE Dijele se na specifične i nespecifične. veličina.histohemijske . da li je odstranjen čisto makroskopski ili i mikroskopski (Rx. uvlačenje bradavice dojke. palpacija tumorske mase.sedimentacija (ubrzava) . Radiološke pretrage. PATOHISTOLOŠKA DIJAGNOSTIKA  brisa  tečnosti  aspiraciona  inciziona – samo mali isječak  eksciziona – cijela promjena Patohistološke mikroskopske pretrage .mineralologram SPECIFIČNE: Specifične laboratorijske pretrage koje govore o proširenosti malignog procesa 1. rektoskopija.krvna slika . Grejding tumora  kakav je odgovor domaćina  odnos tumora prema okolini(posebno prema bazalnoj membrani)  da li je u potpunosti odstranjen? – da li su rubovi čisti i ako nisu koliko ima malignog na rubu. Patohistološka dijagnostika – definitivna dijagnostika jer sve ostale mogu dati lažne pozitivne i lažno negativne rezultate.

T0. UZNAPREDOVALOST. T – (Tx. Svrha klasifikacije tumora . M1) Kada se uz tumor priključuje i ph govori se o PTNM. STUPANJ DIFERENCIRANOSTI – gradus tumora . N0. GREJDING TUMORA – G1 – dobro diferenciran G2 – umjereno diferenciran G3 – slabo diferenciran G4 – nediferenciran PRISUSTVO ILI ODSUSTVO REZIDUALNOG TUMORA označava se sa R Rx – ne može se utvrditi R0 – nema rezidualnog tumora R1 – mikroskopski prisutan R2 – makroskopski prisutan 10 .Klasifikacija malignih tumora Klasifikacija malignih tumora je sistem kategorizacije prema utvrđenim kriterijima i to: 1.da se vidi odgovor na terapiju . T1-T4) N – (Nx. anatomska raširenost 3.Gradus tumora (G) Izražava sličnost tumora sa tkivom od koga potiče.da se odredi najprikladniji način liječenja . 2. Tis.da se odredi prognoza bolesti TNM KLASIFIKACIJA Tnm klasifikacija ima 24 kombinacije. HISTOLOŠKA DIJAGNOZA prema međunarodnoj klasifikaciji bolesti za onkologiju – 10-ta revizija. N1-N3) M – (M0.

stepen diferenciranosti .imunoterapija U onkologiji se znatno češće kombinuju metode liječenja jedna sa drugom nego da se korisiti samo jedna.Onkološki tretman vezan je sa brojnim akutnim i hroničnim nuspojavama i komplikacijama.imuni odgovor. socio ekonomski faktor 4.hormonalna terapija . raspoloživost opreme.uznapredovalnost . SUPORTIVNI TRETMAN . 2. starost i opšte stanje pacijenta 3.precizna lokalizacija .uznapredovalost tumora. kod nas u ratu) SPECIFIČNOSTI TERAPIJE U ONKOLOGIJI U liječenju malignih tumora primjenjuju se: . zdravstvenog kadra (npr. medikamenata.operativni zahvati . Kada se donese odluka o liječenjeu mora se znati:  koji je cilj terapije  dali očekivani povoljni efekat prevazilazi rizike i troškove koje tretman snosi U odnosu na cilj terapija u onkologiji može biti: .KURATIVNA .Osnove liječenja malignih tumora Preduslov započinjanja specijanog radiološkog tretmana je histološka dijagnoza tumora.histološki tip . Time se pored prave potrvrde dobija malignog tumora dobija i: .PALIJATIVNA Rezultati liječenja se procjenjuju na osnovu dužine preživljavanja – pri čemu odgovor tumora na terapiju može biti: CR – kompletna remisija PR – parcijalna remisija SD – stabilna bolest P – progresija 11 . Histološka dijagnoza ne donosi samo odluku o vrsti liječenja nego se moraju ispitati i drugi faktori: 1. tnm klasifikacija .radioterapija . njihovo liječenje označava se terminom suportivni tretman.

Radioterapija je dio onkologije i naziva se RADIJACIONA ONKOLOGIJA.DONOŠENJE ODLUKE U ONKOLOGIJI PH DIJAGNOZA MALIGNITETRA | DEFINISANJE STADIJA BOLESTI | DEFINISANJE LIJEČENJA | DA LI JE IZLJEČENJE MOGUĆE da / EFEKTI TRETMANA VEĆI OD RIZIKA ne \ MOŽE LI PREŽIVLJAVANJE BITI PRODUŽENO da / ne \ da / EFEKAT VEĆI OD RIZIKA da ne / \ ne \ PRIMIJENITI LIJEČENJE Radioterapija Radioterapija je medicinska disciplina koja se bavi liječenjem bolesti pomoću jonizujućeg zračenja. 12 .kontrola tokom i nakon završenog zračenja U ovome je bitno da se cijeli proces pravilno i potpuno dokumentuje. Zbog oštećenja tkiva koje ovo zračenje izaziva koristi se gotovo isključivo za liječenje malignih tumora. potpuno uništenje malignog procesa  ADJUVANTNO – pomaže neku drugu onkologijsku terapiju  PALIJATIVNO – ne dovodi do izlječenja nego usporava maligni proces i olakšava život.dijagnoza i stepen bolesti . Podjela zračenja sa obzirom na cilj:  RADIKALNO – nosilac terapije.odluka o vrsti i cilju zračenja . Podjela zračenja sa obzirom na vrstu terapije  JEDNOKRATNO  FRAKCIONISANO  KONTINUIRANO Radioterapijske mašine i aparati  TELEKOBALTNI APARAT  LINEARNI AKCELERATORI  BETATRONI Radioterapijski proces .prirpema i planiranje radioterapije .zračenje .

meduloblastom. sa sposobnošću oštećenja limfocita i depresije koštane srži. larinksa. Razvoj savremene hemoterapije počeo je poslje II svjetskog rata kada je u sklopu programa bojnih otrova dobijen gas – nitrogen mustard – snažan alkilirajući agens. Oni su ciklus specifični  vinblastin  vinkristin  etopsidre  toxol 13 .KLASIFIKACIJA TUMORA PREMA RADIOSENZITIVNOSTI Radioosjetljivi limfomi. Hemoterapija je upotreba antikancerogenih citotoksičnih i citocidalnih medikamenata u liječenju. Tako da je maligno oboljenje mnogo češće sistemska nego lokalna bolest a hirurgija i radioterapija imaju samo lokalno djelovanje. Hemoterapija zato djeluje sistemski i njen je cilj eradikacija mikro i makro metastaza. Gotovo svi antikancerski agensi ispoljavaju određen stepen ovisnosti o frakciji ćelija u proliferativnoj fazi jer djeluju na ćelije koje se dijele i što je veći broj mitoza citostatik je djelotvorniji Podjela citostatika  alkilirajući agensi  antimetaboliti  mitotski inhibitori  antibiotici  ostali ALKILIRAJUĆI AGENSI – oni su ciklus nezavisni  ciklofosfamid  fosfamid  cisplatin  triotepa ANTIMETABOLITI – strukturni analozi normalnih molekula potrebnih za rast i replikaciju  5. tumori mikrocelularni karcinom pluća Umjereno osjetljivi Radiorezistentni karcinom usne duplje. prostete Sarkomi. hirurškom i hormonskom terapijom spada u 4 osnovna modaliteta terapije malignih procesa. pluća. adenokarcinomi GIT-a Hemoterapija malignih tumora Zajedno sa radioterapijom. VAŽNOST HEMOTERAPIJE Preko 70% bolesnika od maligne bolesti u nekoj fazi svoje bolesti ima metastaze.FU  metotreksat MITOTSKI INHIBITORI – alkaloidi izolovani iz biljaka i cilj im je inhibicija mitoze. dojke. seminomi.

provjeri) Između eksperimentalnih i humanih tumora postoje bitne razlike: . frakcija rasta je 100% i konstantna je tokom razvoja tumora..ćelijska populacija je heterogena Skipperovi zakoni rađeni su na ekperimentalnom modelu tumora gdje su sve ćelije iste.frakcija rasta je mala . Kriva raste relativno konstantno (skoro pravolinijski) do otprilike 1/3 maksimalnog rasta i na njoj se onda primjeti značajan pad pri čemu biva zakrivljena. sad je pitanje ne znam jeli 30% od ostatka ili opet po 30 ćelija (nema smisla al tako kaže skipperov zakon..frakcija rasta nije konstantna . Određena doza citostaika data u određenom vremenu uništava isti postotak tumorskih ćelija i svaki ciklus uništava konstantan broj ćelija ako tumor ima 100 ćelija a djelotvornost citostatika je 30% on će prvi put uništiti 30 ćelija sljedeći put . ciklofosfamid.ANTIBIOTICI  lbenicin  doxorbicin  dactionmicin  mitomicin OSTALI  α-asperginaza  hidroksiurea  prokarbacin Slika sa 27 strane U odnosu na fazu ciklusa mogu se podijeliti na 3 grupe Nezaivisni od nitrogen-mustard. Ovaj pad uzrokovan je nemogućnošću organizma da obezbijedi dovoljne količine nutritivnih elemenata zbog čega se vrijeme dubliranja smanjuje. carmustin – alkilirajući agensi ćelijskog ciklusa Fazno antimitotici. 5FU. GOMPERTZIANOVA KRIVA (KINETIKA RASTA TUMORA SA VREMENOM) 1825. vinkristin specifični agensi Ciklus daktinomicin. Vrijeme duplicirajanja proliferirajućih tumorskih ćelija je konstantno i formira pravu liniju u semilogaritamskom sistemu. vinblastin. Smrt nastupa kada tumor dostigne kritičnu frakciju tjelesne težine 2. 14 . Benjamin Gompertz opisao je model rasta gdje vrijeme dubliranja nije konstantno nego se smanjuje kako tumor raste.. mitotski inhibitori specifični VODEĆI PRINCIPI HEMOTERAPIJE (SKIPPEROVI ZAKONI) 1. Zbog toga se ovi zakoni samo djelimično mogu primjenjivati na humanim tumorima.

izlječenja pomoću hemoterapije.Kad tumor raste dejstvo hemoterapije opada zato što je  Frakcija rasta kod tako velikih tumora niska jer je apsolutni broj preživjelih ćelija svaki put veći nakon svakog ciklusa tj.  Koriste se Lijekovi sa različitom vrstom štetnog djelovanja kombinuju se da 15 . sve je manje ćelija koje se dijele  U velikom tumoru postoji heterogenost ćelijske populacije a samim tim i promjenjiva osjetjivost na hemoterapiju Važno je sljedeće: CITOSTATICI SE KAO GLAVNI TERAPEUTIK SMIJU PRIMJENJIVATI SAMO DOK JE TUMOR MALI (čak klinički neprimijetan) A KADA JE VEĆI UVIJEK TREBA URADITI NEKU DRUGU TERAPIJU DA BI SE TUMORSKA MASA SMANJILA A HEMOTERAPEUTIKE KORISTITI KAO DODATNU TERAPIJU. po mogućnosti koriste se lijekovi koji indukuju kompletnu remisiju  Koriste se Lijekovi sa drugačijim mehanizmom djelovanja da bi se dozvolio sinergističko djelovanje na tumor. REZISTENCIJA NA DJELOVANJE CITOSTATIKA Nesposobnost postizanja kompletne destrukcije tj. da bi matematički postojale rezistnente ćelije i na drugi citostatik tumor bi morao imati zapreminu od nekih 100cm3.Mogućnost snižavanja doze pojedinačnih citostatika – manje toksičnih efekata Kombinovana terapija je PRAVILO! Izuzetak su jedino horiokarcinoma i Burkitovog limfoma – i još nekih rijetkih slučajeva kada se koristi SINGLE TERAPIJA.SPECIFIČNA I PERMANENTNA REZISTENCIJA na određeni preparat može biti urođena ili stečena. Uspješnost kombinovane hemoterapije ogleda se u: .Sinergistično djelovanje 2 citostatika .  Urođena – mnogi citostatici su prirodni produkti i rezistentnost na njih je posljedica antitoksinskog odgovora organizma na prisustvo citostatika u organizmu  Stečena – vjerovatnost nastanka mutacije koja vodi ka rezistenciji je 1:milion a tumor veličine 1cm ima oko milijardu ćelija pa je normalno da u takvom tumoru ima rezistentnih ćelija (po matematici čak oko hiljadu) . PRINCIPI KOMBINOVANE HEMOTERAPIJE  Koriste se Lijekovi za koje se zna da su uspješni i kada se koriste sami. . Citostatici bolje djeluju na ćelije koje se dijele i to je razlog što relativno selektivno napadaju tumorske ćelije koje se mnogo brže dijele u odnosu na normalne ćelije ali svakako oštećuju i zdrave ćelije tako da se uz njihovu upotrebu javljaju prateća oštećenja i komplikacije.uništenje rezistentnih klonova (gore smo vidjeli da u 1cm3 tumora ima oko 1000 rezistentnih ćelija). KOMBINOVANA HEMOTERAPIJA Primjena 2 ili više citostatika u liječenju malignih tumora kojom će se postići više nego zbrojenim pojedinačnim efektima svakog od lijekova. i normalni PEH faktor koji proizilazi iz Marfijevih zakona nevjerovatnoće a govori od tome da će se negativna stvar ma kako ona bila nevjerovatna ipak u toku vremena desiti. Neosjetljivost na djelovanje lijeka može nastati različitim mehanizmima: . ali postoje svakako MDR. Do ovoga vjerovatno dovodi preeksponiranost gena koji enkodira transmembranski P-GLIKOPROTEIN – koji energetski zavisna aktivna pumpa normalno prisutna u ćeliji i služi za izbacivanje egzogenog toksičnog agensa iz ćelije.MDR MULTI-DRUG-RESISTANCE – stalno izlaganje tumorskog tkiva jednom antineoplastičnom agensu će vrlo vjerovatno stvoriti neosjetljivost prema drugim antineoplastičnim agensima iz te klase.

posebno su pogođene ćelije koje se mnogo dijele – (koštana srž.dojka OSJETLJIVI . kada se daje prije primjene druge onkologijske terapije radi smanjenja veličine tumora Obično se daje per os. intrakardijalno.tumori mozga Hormonalna terapija Dva najosjetljivija tumora na hormonalnu terapiju su: . ali i analno.tumori dojke .pluća REZISTENTNI .tumori germinativnih ćelija .sarkomi mekih tkiva i kostiju .   dozvoljavaju jedan drugom da se daju u punim ili približno punim terapijskim dozama Koriste se lijekovi koji stvaraju različite vrste rezistencije da se smanji mogućnost ukrštene rezistencije Lijekovi se daju u svojim optimalnim dozama i u optimalnim intervalima Lijekove davati u konstantim intervalima sa najkraćim mogućim pauzama koji obezbjeđuju oporavak najsenzitivnijeg zdravog tkiva (2-3 nedjelje obično) TOKSIČNI EFEKTI CITOSTATSKE TERAPIJE . grlića i materice .tumori prostate.leukemije i limfomi OSJETLJIVI . JEDINI TRETMAN – kada se sama koristi u liječenju – obično je to kod uznapredovalih tumora kada se ne može raditi ni jedna druga terapija a onda služi u palijativne svrhe.Willsov tumor – nefroblastom .citostatici ne djeluju samo na tumor nego i na obične ćelije – što je neizbježno . sluznice. UPOTREBA HEMOTERAPIJE U LIJEČENJU 1.mokraćni mjehur . kada se daje nakon primarne onkologijske terapije drugog tipa (nakon radioterapije ili hirurgije) b. 16 . intravenski.mijelom UMJERENO .namjera je dati citostatik u dozi u kojoj će tumor biti uništen a izazvati samo reverzibilan efekat na zdravo tkivo INTENZITET DOZE Citotoksično djelovanje nekog preparata je funkcija njegove koncentracije i vremena djelovanja D=TC [(mg/m2)/weeks] Promjena doze (koncentracije) ili vremena zadržavanja ima efekat na dejstvo. Pogotovo zavisno od potrebnog mjesta djelovanja i udaljenosti od mjesta davanja jer je citostatik najjači na mjestu najveće koncentracije a to je upravo mjesto gdje je ušao u organizam tako da uništava tkivo npr na rukama gangrene itd.kolon i rektum . bubrega. Prema osjetljivosti na hemoterapiju tumore dijelimo u 3 grupe: VEOMA .mikrocelularni karcinom pluća .karcinomi prostate. ADJUVANTNI TRETMAN – na dva načina a. 2. polni organi) . intrakavitarno itd.

Hormon se veže za receptor i kao kompleks utiče na ekspresiju ili supresiju nekog gena.ginekomastija Hormonalna terapija se daje kod diseminiranog karcinoma prostate ili lokalnog ali jako velikog tumora (izvjesno vrijeme a zatim se odstranjuje hirurški i iradijacijom).retencije vode i hipertenzija . ANDROKUR) – blokiraju testosteronske receptore – koriste se zajedno sa hirurškom kastracijom za potpunu androgenu blokadu (5% testosterona u tijelu proizvodi nadbubreg koji ostaje čitav nakon hirurške kastracije) 3. Osjetljivi tumori na svojim ćelijama imaju progesteronske ili estrogenske receptore PR+ ili ER+ tumori. Nekada su se davali estrogeni koji blokiraju gonadtropinski feedback ali su imali neželjene efekte: . Estrogen (za karcinom prostate) 4. Do prestanka djelovanja hormona može se doći – hirurškom kastracijom – hemijskom kastracijom kada se daje daju inhibitori aromataza i time se sprječava stvaranje estrogena i progesterona – davanjem supstitucionog supstance koja se takmiči sa tjelesnim estrogenom ili progesteronom na receptorima a pri tome ne aktivira mehanizme koje bi hormon akitivirao kad bi se vezao na receptor. INHIBITORI AROMATAZA – inhibiraju stvaranje polnih hormona – oni su druga linija u borbi protiv karcinoma dojke odmah poslje Tamoxifena 5. ANTIESTROGENI – TAMOXIFEN 2. RH ANALOZI – Releasing Hormon analozi – oni podstiču oslobađanje LH a onda iscrpe hipofizu tako da padaju i polni hormoni (ovdje nema kardiovaskularnih poremećaja. KARCINOM DOJKE Na primjer neki karcinomi dojke su osjetljivi na estrogen ili progesteron i mogu rasti samo uz prisustvo odgovarajućeg hormona. Kada je za rast tumora bitan testosteron te ga treba smanjiti što se najlakše postiže kastracijom (subkapsularna orhektomija). KARCINOM PROSTATE Može se sastojati od više populacija ćelija koje su različito osjetljive na hormone: vrlo osjetljive. ANTIANDROGENI (FLUTAMID. Uglavnom se hormonalna terapija može provoditi oko 2 godine nakon čega pacijent postaje rezistentan. to su depo preparati tako da se daju na svakih mjesec dana ili čak na 6 mjeseci) Tumori kod kojih se upotrebljava hormonalna terapija Karcinom  ANTIESTROGENI (Tamoxifen) dojke  TESTOSTERON PROGESTERON  INHIBITORI AROMATAZA Karcinom  Subkapsularna ORHIEKTOMIJA prostate  ESTROGENI  RH – ANALOZI  ANITANDROGENI Karcinom  PROGESTERON endometrija 17 . srednje osjetljive i neosjetljive (ovo su obično anaplastični oblici). a ako je tumor lokalizovan onda se radi hirurška ekstripacija i iradijacija.U ovoj terapiji koriste se steroidni hormoni. Lijekovi koji se koriste u hormonalnoj terapiji tumora 1. HORMONI – TESTOSTERON (blokira gonadotropine).

Tada se mogu koristi: . Postoje dva tipa I i II. MONOKLONALNA ANTITIJELA 2. CORYNEBACTERIUM parvum. lijekove. Imunoterapija se dijeli na aktivnu i pasivnu AKTIVNA IMUNOTERAPIJA Daju se supstance koje podstiču imuni odgovor organizma i zaustavljaju rast tumora  Specifično poticanje imunog odgovora .vezani za antitumorske agense – citostatici i radioizotopi Ovakva terapija nije naročito uspješna zbog slabih antitumorskih djelovanja i brojnih toksičnih efekata (jetra.(TUMORSKE VAKCINE) – specifične su za pojedine vrste tumora. TUMORSKI ANTIGENI ??? IMUNOTERAPIJA Imunoterapija malignih tumora je terapijska primjena agenasa koji  podstiču tjelesni antitumorski imuni odgovor ili su sami  komponente imunog sistema koje uspostavljaju antitumorski efekat. glukagon) nisu specifične za tumor ali su poznate kao nespecifični imunostimulatori.Interleukini i interferon 3.  Interferon i interleukini su na granici između aktivne i pasivne grupe.imunocitohemijske analize . PASIVNA IMUNOTERAPIJA – ADJUVANTNA IMUNOTERAPIJA Unos gotovih komponenti imunog sistema. hormon rasta). daju se tumorske ćelije ili njihovi fragmenti koji izazivaju stvaranje antitijela  Nespecifično poticanje imunog odgovora (BCG vakcina. CITOTOKSIČNE ĆELIJE MONOKLONALNA ANTITIJELA Usmjerena su protiv tumorski antigena a koriste se najviše u dijagnostičke svrhe: . bubreg) CITOKINI Su solubilni glikoproteini.sami . Imaju regulatornu funkciju na celularne komponente imunog sistema  INTERFERON – grupa od 20 proteina i glikoproteina nastaje kao odogovor na određena stanja u organizmu (virusnu infekiciju. HEMATOPOETSKI FAKTORI RASTA 4.imunohistohemijske analize U terapijske svrhe se rijetko koriste obično kao adjuvantna terapija kada je tumor već odstranjen i potrebno je još odstraniti mikrodepozite. Imamo više mogućnosti 1. CITOKINI .Imunoterapija malignih tumora IMUNOLOŠKE OSOBINE MALIGNIH TUMORA Preduslov postojanja imunog odgovora protiv neke ćelije je da na njenoj površini postoje molekule koje se razlikuju od onih na normalnim ćelijama tako da ćelija biva prepoznata kao strano tkivo u organizmu. Djeluje:  antiproliferativno (sprječava diobu bolesne ćelije)  suprimira onkogene 18 .

 stimulira imuni odgovor (pojačava celularni a smanjuje humoralni) Veću djelotvornost pokazuje kod hematoloških malignoma kao što su hair cell leukemija. infekcije. itd. makrofagni CSF.malignih limfoma .nekih urođenih metaboličkih grešaka Našla je široku primjenu u terapiji malignih neoplazmi gdje su doze koje se koriste da istrijebe maligne ćelije toliko velike da oštećuju koštanu srž. IL2.paroksizmalne noćne hemoglobinurije . AUTOLOGNO davanje vlastitih prekursora hematopoetski ćelija koje se uzimaju prije tretmana  SINEGENIČNO davanje – poslje tretmana koji uništi koštanu srž kod jednojajčanih blizanaca  ALOGENA TRANSPLANTACIJA – kod različitih osoba sa što većom HLA podudarnošću. Koristi se kod: . makrofage. tada se radi transplantacija koštane srži što omogućava intenziviranje terapije kod nekih tumora. Primjena transplantacije kod: . GRHD se javlja kod 20-35% HLA identičnih osoba i kada se javi povećava mortalitet 2. IL3. B-Lym. Relativno je efikasan kod nekih drugih hematoloških malignoma kao što su HLL (hronična limfoidna leukemija). Danas se prave tzv.aplastične anemije . toksični hepatitis. IL4.karcinom dojke 19 .  INTERLEUKINI – u praksi se najčešće korisit IL2 koji je proizvod aktivnih T ćelija. renalna insuficijencija. pneumonije. multipotencijalni CSF u koje spadaju i interleukini (IL1. hronični miokarditis.  Komplikacije: GRHD (graft rhesus host disease). G-CSF (granulocitno makrofagni stimulirajući faktor). banke koštane srži. CITOTOKSIČNE ĆELIJE NK – ćelije (normalni sastojici bijele loze) sa nespecifičnim antitumorskim dejstvom uz IL2 daju LAK ćelije koje takođe imaju nesepecifično antitumorsko dejstvo TIL – tumor infiltrirajući limfociti – specifična odbrana Transplantacija u onkologiji Transplantacija koštane srži (BMT) je procedura kojom se pacijentu daju prekursorne hematopoetske ćelije sa ciljem tretmana deficijentnih stanja koštane srži.5x. eritropoetin. Djeluje na sve ćelije imunog sistema (T-Lym.akutne leukemije .) : o uzrokuje oslobađanje drugih limfokina o ispoljava antitumorsko djelovanje o limfoidne ćelije pod uticajem IL2 dobijaju antitumorsko djelovanje – zovu se tzv LAK-ćelije i koriste se u adjuvantnoj terapiji Prijenjuje se kod pacijenata sa uznapredovalim tumorima koji ne odgovaraju na standardnu terapiju ili kod kojih ne postoji efikasan način liječenja. Kod imunoterapije preživljavanje se računa u sedmicama a ne u mjesecima i godinama HEMATOPOETSKI FAKTORI RASTA Imaju indirektno imunobiološko djelovanja i tu sapadaju limfokini. IL6). Hodgkin limfom. IL5. Sarcoma Kaposhi itd. GM-CSF.

Njen glavni cilj je kontrola bola i drugih simptoma te pomoć kod socio-psiholoških problema pacijenta – iz čega slijedi da je to potpuna briga o pacijentu kojeg je nemoguće terapijski liječiti. soc. pluća.NOCICEPTIVNI – oštećenje tkiva . testisa) kao druga ili treća linija odbrane kod pacijenata sa lošom prognozom nakon visokih doza citostatika.NEUROPATSKI bol .nedovoljnog poznavanja farmakologije analgetika .VISCERALNI – tumorska invazija torakalnih i abdominalnih organa .kultura itd.poznavanje tačnog stadija i prognoze bolesti . Preduslovi dobre palijativne terapije su: . PALIJATIVNA TERAPIJA pomaže pacijentu da lakše savlada simptome uzrokovane samom bolešću ili toksičnim efektima liječenja.HRONIČNI Zatim . vremena pojavljivanja. SUPORTIVNA NJEGA – je pomoć kod savladavanje toksičnih efekata terapije.SOMATSKI – muskuloskeletne promjene.NON-NOCICEPTIVNI – nervna distribucija Dalje .bol zbog DEPRESIJE CNS-A EVALUACIJA BOLA Obuhvata utvrđivanje lokalizacije.otvorena komunikacija o dijagnozi i prognozi sa pacijentom i njegovom porodicom što je kod nas dubiozno .raspoloživost opreme.zakonska ograničenja Bol se može podijeliti na: .AKUTNI .- rjeđe (ovarija. Preko 50% bolesnika u u ranoj a do 95% u terminalnoj fazi maligne bolesti ima stalan ili čest bol. kadra i prostora (u svijetu se te ustanove zovu HRONIKARIJE) .strah od respiratorne depresije . Kada to nije moguće primjenjuje se palijativna terapija. ulceracije kože i sluznica .). Prema WHO 9 miliona ljudi u svijetu pati od kancerskog bola a 20% nema adekvatnu terapiju bola radi: .prihvatanje činjenice da je održanje dobrog kvaliteta života važnije od jednostavnog produženja Cilj je znači produžiti život ali ne po svaku cijenu ukoliko je izrazito nekvalitetan. Simptomatska (palijativna) terapija Glavni cilj onkološke terapije je eradikacija maligne bolesti i izlječenje pacijenta. Terapija bola Bol je senzorno i emocionalno iskustvo najčešće vezano sa oštećenjem tkiva na koje utiču brojni faktori (dob. kvaliteta i intenziteta – 20 .strah od ovisnosti . TERMINALNA NJEGA – je termin koji označava zbrinjavanje pacijenta kojima je ostalo još nekoliko dana ili sedmica života. spol.

Prisutna je kod 27% onkoloških pacijenata. psihičke i fizičke ovisnosti. Tumorska kaheksija nastaje preko nekoliko mehanizama: .farmakološka terapija .Anoreksija . Prehrana onkoloških pacijenata Malnutricija je porgresivni gubitak težine i tjelesnih tkiva.jak . grijanje.najznačjniji su podaci koje daje sam pacijent jer se ne može objektivno mjeriti a ocjenjuje se prema skali: .nepodnošljiv Liječenje bola . INVAZIVNE I NEFARMAKOLOŠKE METODE Anesteziološke blokade i neurohirurške procedure – koriste se tek nakon neuspjeha sa drugim neinvazivnim metodama.slab . Analgetici se u onkologiji ne uzimaju po potrebi nego kontinuirano.neinvazivne nefarmakološke metode FARMAKOLOŠKA TERAPIJA Preporuka za primjenu analgetika WHO: I korak NSAIL ili acetaminofen. Kaheksija udružena sa tumorom je sindrom i kompleksno abnormalno biohemijsko stanje a ne samo jednostavna proteinska nultricija. hlađenje) kod blagih bolova ili u kombinaciji sa analgeticima kod srednje jakih bolova. Gubitak više od 6% tjelesne težine je loš prognostički znak.invazivne nefarmakološke metode . adjuvantni analgetici – slaba bol – II korak blagi opijati – trodon uz I korak i adjuvantne analgetike po potrebi – umjerena bol – III korak jaki opijati (morfij) uz I korak i adjuvantne analgeitike – jak bol –     Doza se određuje individualno Daje se kontinuirano i redovno Bolja je oralna administracija Voditi računa o nastanku rezistencije na analgetike. akupunktura.KAUZALNO .izuzetno jak .Anoreksija onkoloških bolesnika može biti uzrokovana promjenama u 21 .PALIJATIVNO a prema proceduri . NEINVAZIVNE NEFARMAKOLOŠKE METODE (masaža.

Procjenjuje se da onkološkom bolesniku treba 30% više kalorija nego zdravoj osobi. psihološkim smetnjama. bolovima. PARENTERALNI RASTVORI – Sastav:  AK. smanjuje broj infekcija i drugih komplikacija.  CHO.- fiziologiji git-a. povećava toleranciju na terapiju i vjerovatnoću uspješnosti. NAČIN PREHRANE ONKOLOŠKIH BOLESNIKA 1.  vitamini – Rastvori se zbog visoke osmolarnosti daju u venu jugularis ili subklaviju kateterom 30003500 ml/dan 22 . terapijom. ORALNA NUTRICIJA 2. PODRŽAVANA PREHRANA (npr nazogastična sonda kod karcinopma git-a) 3. Ubrzan metabolizam Malapsorpcija Promjene u metabolizmu Hormonalna neravnoteža Tumorski metabolizam Aktivna ishrana poboljšava kvalitet života onkološkog bolesnika. poremećajima čula ukusa i mirisa.  elektroliti.

Prema histološkoj građi dijeli se na 1.operativna (mastectomia. Carcinoma (inter)duktale 90% 2. quadratectna? + RTG ili hemoterapija) . upala. nerotkinja.inspekcija.ultrazvuk. . mamografija. inciziona dijagnostika.citologija. Carcinoma (inter)lobulare 10% Podjela karcinoma dojke: Carcinoma scirhosum Carcinoma simplex Carcinoma medulare – starije osobe (nekrotični centar) Carcinoma colloides Pagetova bolest – duktalni rak sa širenjem u kožu DIJAGNOZA . češći kod genetske predispozicije. Češći u razvijenim i sjevernim dijelovima svijeta. drugi po smrtnosti (iza Ca pluća) kod žena.hormonska  antiestrogen (tamoxifen)  progesteron i testosteron  inhibitori aromataza 23 . rane menarhe. .Karcinom dojke Najčešći karcinom žena po učestalosti. dijagnostika ex tempore TERAPIJA . palpacija.

Karcinomi tankog i debelog crijeva Dijele se na tumore tankog. polipoza crijeva (nasljedna).Ca colon descendesa 8% . karcinoid. hemangiomi. adenomi. limfangiomi i lipomi Maligni: . kolonoskopija. ne reaguje na zračenje 24 .Ca rektuma – najčešće na 12 cm iznad anusa i ima bolju prognozu od ostalih 20% . palpacija.Ca sigme 6% .Ca colon transversusa i lijenalne fleksure 16% . – ne reaguju na zračenje TUMORI DEBELOG CRIJEVA I REKTUMA Benigni: polipi.rijetki na tankom crijevu ali su češći nego benigni – najčešće cirkularni adenokarcinom.a na desnoj karfiolasto i daju rjeđu opstrukciju ali krvavo kašastu sluzavu stolicu stolicu stolicu. debelog crijeva i rektuma. CT operativno odstranjenje. DIJAGNOSTIKA – dijagnostička pasaža crijeva TERAPIJA – operativna. adenomi.Ca ascendensa i caecuma U 95% slučajeva radi se o adenokarcinomima. irigografija. izuzetno maligni sarkomi.Na lijevoj strani rastu cirkularno i daju simptome opstrukcije – stolica debljine olovke. DIJAGNOSTIKA – – TERAPIJA – – Digitorektalno. proktoskopija. TUMORI TANKOG CRIJEVA Benigni: polipi. fibromi. hemangiomi. prekanceroze 50% . fibromi. . .

bol. retencione ciste. žutica . gubitak težine. povraćanje. CT.Anamneza .operativno i hemoterapija Tumori Pankreasa Benigni: kongenitalne ciste. CT. ERHP.Carcinoma holangiocellulare Češći su kod žena.UZ. limfangiuomi. statoreja. proljevi. a oboljeli od Hepatitis B imaju veću mogućnost dobijanja karcinoma kasnije u životu.Tumori jetre Benigni: hemangiomi. . arteriografija TERAPIJA – operativn i hemoterapija 25 . adenomi Maligni: .adenokarcinom različitih stepena diferenciranosti može se javiti relativno rano a najčešće 40-50 godina.Carcinoma hepatocellulare . DIJAGNOZA: . Raspoređuje se ovako:  glava 60-70%  trup 20-30%  rep 5-10% DIJAGNOSTIKA. cistadenomi Maligni . Češći su kod muškaraca. holangiografije TERAPIJA: .UZ.

.Anamneza: mučnina. povraćanje.rtg želuca.Tumori želuca Čiste maligne tvorevine – Češći kod muškaraca. ishrana stres. fungozan 3. . nasljedni faktori.adenokarcinomi – pretežno .endoskopija TERAPIJA – operativna i hemoterapija 26 .rijetko Najčešće se nađu na maloj krivini i prepilorično.sarkomi . linits plastica DIJAGNOSTIKA . Jako je česta u japanu. . gubitak težine. gađenje na meso . ulcerozni 2. polipozni 4. gađenje. Mogu biti: 1.laboratorijske pretrage.

supraglotične .hemilaringektomija. pjevači.ulcerozni Po položaju . Češće muškarci 60-70godina Histološki . iritacija. Metastaziraju u limfne čvorove vrata . udruženo sa RTG zračenjem .Simptomi – afonija.glotične . cijanoza. duhan i alkohol.Laringektomija.carcinoma planocellulare fibrosarcoma hondrosarcoma reticulosarcoma Makroskopski . otežano gutanje.Tumori Larinksa Benigne novotvorevine: polipi i ppilomi Maligne: Karcinom i sarkom Etiologija: iz papiloma.subglotične DIJAGNOSTIKA .direktna i indirektna laringoskopija TERAPIJA . udruženo sa RTG zračenjem .polipozni .blok resekcija vrata udruženo sa RTG zračenjem 27 .adenokarcinoma .fungozni .

zračenje 28 .hemoterapija . Makroskopski: .endoskopija TERAPIJA .fungozna . .anamneza. dispnea.operativna. hemangiomi Maligni – karcinomi i sarkomi Karcinom je češći kod muškaraca – 50-70 godina ima i izuzetno podmukao tok i lošu prognozu. . fibromi.Tumori ezofagusa Benigni – adenomi.pasaža jednjaka i .ulcerozna . disfagija.planocelularni 10% adenokarcinomi Donja trećina jednjaka zahvaćena je u pola slučajeva.infiltrativna Sarkomi su mnogo rjeđi DIJAGNOSTIKA . 90% .

edem mozga Lokalni znaci: žarišno Veliki broj tumora je metastaza u mozak tumora druge pirmarne lokalizacije (posebno pluća. .astrocitomi . kraningofaringeom. kombinovana. pankreas) Gliomi: tumori glija ćelija 50% . Hemisfere Meningeomi – tumor meminga 15-20% Ostali: 30% (švanomi.papilarni – 60% . .meduloblastom – 15-35godina lat. fibromi. .oligodendrogliom .ependimomi (ventrikuli) .folikularni 15% .Anamneza.izuzetno maligan TERAPIJA .MRI. Maligni – karciniom .Tumori štitnjače Benigni: adenomi. hemoterapija i radioterapija 29 .Operativna.arteriografija TERAPIJA . cistični adenomi. češće RTG jer hemoterapija ima slab efekat Tumori mozga Zbog svog posebnog mjesta i maligne i benigne novotvorevine su maligne lokalizacije Opšti znaci: povišenje intrakranijalnog pritiska.CT. harmatromi) DIJAGNOSTIKA . teratom itd.operativna.anaplastični 25% . .kraniogram.

hemangiomi. Renalis.CT. lipomi (uopšte rijetki su benigni tumori) Maligni: ADENOKARCINOMA (HIPERNEFROM)    tumor maligno promijenjenih tubula. .. Daje hematogene metastaze DIJAGNOSTIKA: o kao hipernefrom TERAPIJA o Operativno + radioterapija 30 .radiorezistentan WILMSOV TUMOR – NEFROBLASTOMA   Javlja se kod djece do 6g. mozak DIJAGNOSTIKA – .arteriografija art. Može narasti jako veliki.Tumori bubrega Beningni: adenomi. Velik je. .IV urografija. . kosti. žut.UZ. .. .operativna.bezbolna hematurija. nekrotičan. čini 4/5 svih tumora bubrega. najčešće se nađe na gornjem ili donjim bol Metstazira u pluća. TERAPIJA . karfiolast.

težina u testisu. . Operativna.retrogradna urecistografija.Karcinom mokraćnog mjehura    karcinom prelaznog epitela adenokarcinomi carcinoma planocellulare Muškarci 50-70 godina. gubitak tjelesne težine Terapija. TERAPIJA.anamneza i hematrurija .Cistoskopija.Operativna cistoskopom i radioterapija Tumori testisa SEMINOMA 3% tumora muškaraca. nasljedni faktori DIJAGNOSTIKA . hemoterapija Nije rijedak ni teratom u testisu 31 . najčešći su u dobi 20-30godina Dijagnostika Bol. .

Prognoza i nije tako loša 75% petogodišnjeg preživljavanja 32 . histiociti) Djele se na: 1.Limfomi Maligne promjene na limfnim čvorovima (limfociti. difuzne 2. TERAPIJA: . slezene a kasnije i ostalih organa Limfocitni – dobro i slabo diferencirani Retikulocitni – uključuje i burkitov limfom Histiocitni – retikulosarkom Hodgkinova bolest – je histiocitni limfom sa karkterističnim nalazom Reed Stendbergovih orijaških ćelija. imunodeficijentna stanja) Za sve limfome karakteristično je nodularno ili difuzno povećanje limfnih čvorova tj. bujanje limfnocita. nodularne Češći su kod muškaraca preko 60 godina Etiologija: EBV – burkitov limfom (virusi. retikulocita ili histiocita uz povećanje jetre. retikulociti. hemoterapija i radioterapija.operativno.

.Leukemije Maligno bujanje bijelih krvnih ćelija.leukopenična .hemoterapija – bolje reaguju djeca.monocitna Prema broju leukocita u perifernoj krvi . hemijski (benzol).aleukopenična Prema toku .punktat koštane srži TERAPIJA .limfatična . hronične za starije. HLL bolja prognoza od HML 33 .hronična Uzroci: jonizujuće zračenje. genetski Općenito akutne su vezane za dječiju dob.periferni razmaz. ALL djeca HLL 28% HML 26% ALL 20% AML 16% AMoL 8% Kod mijeloičnih slezena Kod limfatičnih – limfni čvorovi Kod limfatičnih? – jetra DIJAGNOSTIKA . 4% svih tumora otpada na leukemije. Dijele se: Prema vrsti ćelija .mijeloična . virusi.akutna . AML za sve uzraste.

Hormonska terapija koristi se kod diseminiranih oblika a hirurška kod lokalizovanih uz RTG zračenje. Ćelije karcinoma su različito osjetljive na testosteron a) dobro b) umjereno c) slabo d) neosjetljive Po tome se određuje i prognoza jer su neosjetljive i najviše anaplastične a i teško je do njih doprijeti terapijom. RH analozi 5. antiandrogeni. subkapsularna orhiektomija 3. Po histološkom nalazu to je adenokarcinom sa različitim stupnjevima diferenciranosti. 34 . Najčešće se javlja iza 50 godina i to oko 70-te. Klasificira se po TNM. Smatra se da je uzrok karcinoma prostate rast testosterona i pad estrogena što za posljedicu ima malignu alteraciju koritkalnog dijela prostate i to u stražnjem režnju 90%.Karcinom prostate Karcinom prostate je drugi po učestalosti kod muškaraca i samo je karcinom pluća češći i sa većim procentom smrtnosti od karcinoma prostate. estrogeni 4. Najčešće metastazira u kosti TERAPIJA: 1. hormonska 2.

auskultacija. carcinoma planocellulare 2. hereditet.Perkusija. TERAPIJA .operativno. .RTG. radioterapija Prognoza – loša 35 .industrijska sredina. pušenje. adenocarcinoma 3.Tumori bronha i pluća Karcinom pluća najčešći je tumor kod muškaraca sa najvećim brojem smrtnosti.karcinoma alveolare 8% . profesionalno 90% .karcinom bronha 2% . bronhografija. Iako žene 6x manje umiru od ovog karcinoma on je i kod žena na prvom mjestu po smtnosti a na drugom po oboljevanju (iza karcinoma dojke) Etiologija: . . carcinoma anaplasticum s. MRI. CT.benigne novotvorevine Podjela Ca bronha (pluća= 1. Microcellulare DIJAGNOSTIKA .bronhoskpija.

koliko koristi može imati dijagnoza karcinoma u neinvazivnom stadiju. tj.Citologija – papanikolau TERAPIJA.Kolposkopija .Karcinom cerviksa To je jedan od očitih primjera kako rana prevencija može imati uticaj na terapijski efekat.Pregled pod spekulima . velikog broja poroda.Amputacija cerviksa . 95% planocelulularni 5% adenokarcinoma fungozni infiltrativni ulcerozni Javlja se na prelazu pločastog u cilindirčni epitel TNM klasifikacija – jako bitna DIJAGNOSTIKA . Etiologija: češći je u zemljama nižeg standarda i ranog sekusalnog života. promiskuiteta. .Konizacija .Radioterapija + hsih (C0 i Cs) 36 .Šilerova proba .Histerektomija .

5. 4. adenokarcinomi. 3. cistični adenokarcnimi fibromi. fibrohondromi teratomi tumori teka i granuloza ćelija disgerminomi 37 .Tumori tijela materice Benigne: miomi (leiomiomi i fibromimomi) Maligne – Karcinom endometrija . fibromimomi. 2. Operativna. radioterapija Sarkomi i leiomiosarkomi su rijetki Tumori jajnika 1..javlja se kod starijih žena iza menopauze. adenomi. cistadenomi. Alarmantno je kada žena počne krvariti iza menopauze i tada treba pomisliti na adenokarcinomi. Rjeđi su kod nerotkinja smatra se nastaje kao posljedica produžene estrogene stimulacije 85% adenokarcinomi 15% adenoakantomi klasificiraju se na TNM TERAPIJA.