OPŠTI POJMOVI IZ RADIOTERAPIJE UVOD I ISTORIJSKI PREGLED

1895 - Wilhelm Konrad Rontgen profesor fizike iz Wurzburgu otkriva novu, nepoznatu vrstu zraka koje je nazvao x-zraci. Kasnije su ove zrake u njegovu čast nazvane rendgenske zrake. Njihova posebna svojstva da djeluju na fotografsku ploču i da penetriraju kroz tkiva ubrzo je zapaženo da ovi zraci imaju i biološki efekat koji prvi opisuje Stevens 1896. godine, tj. da destruktivno djeluju na tkiva. 1896. god. bečki ljekar Leopold Freund, dermatolog, bio je prvi koji se poslužio rendgenskim zrakama u odstranjenju dlaka sa jednog nevusa. Iste godine drugi ljekar, Despeignes, koristi x-zrake u liječenju karcinoma želuca kod jednog pacijenta. 1899. god., švedski ljekari Sjogren i Stenbeck su prvi put uspješno izliječili rak kože xzracima. Medutim, otkrića su se nastavljala jedno za drugim i tako je 1896. godine francuski fizičar Henri Becquerel (1852-1908) otkrio nove zrake koje su takođe imale posebna svojstva. Ovo zračenje su emitovali uranijumski spojevi. 1897. god. E. Rutherford je uspio da odvoji dvije vrste zračenja iz uranijumskih spojeva. Odvojio je beta i alfa-zrake. 1898. bračni par Marie Sklodowska-Curie i Pierre Curie, su. god. objavili otkriće polonijuma, a nešto kasnije, iste godine, i otkriće radijuma. Utvrdilo se da je to elemenat sličan po hemijskim osobinama barijumu, atomske težine 226 i rednog broja 88. Radijum, kao prirodno radioaktivan elemenat, emituje tri vrste zraka: gama, alfa i beta. Radioterapija je ranije imala širu primjenu, tj. koristila se u liječenju mnogobrojnih bolesti. Koristila se u liječenju nespecifičnih upalnih procesa mekih ttdva, kao i koštanog tkiva. Na ovaj način su tretirani različiti upalni procesi kože, krvnih sudova, mišića, pojedinih organa i slično. Nakon pojave antibiotika radioteraprja gubi svoj značaj. Imala je značajan udio u liječenju gljivičnih kožnih bolesti, kod favusa, mikrosporija i trihofitija. Favus je ranije bio jako rasprostranjen u našoj zemlji. To je gljivica koja se naseljava u korijenu dlake, razara ga, a posljedica je opadanje kose. Terapija se sprovodila na taj način što je kosa morala zračenjem prvo biti odstranjena da bi lijek uopšte dospio do korijena dlake. Otkrićem antimikotika ova vrsta terapije zračenjem je prestala. Zatim se radioterapija koristila u liječenju degenerativnih i deformirajućih oboljenja zglobova, u liječenju pojedinih bolesti centralnog nervnog sistema, kao i kod urodenih i stečenih hydrocephalusa i niza drugih bolesti. Danas se radioterapija koristi pretežno u liječenju malignih tumora gdje zauzima vrlo značajno mjesto. 50% oboljelih od raka liječe se radioterapijom. Pored malignih tumora, radioterapija se koristi danas za liječenje određenih semimalignih i nekih benignih tumora (heamangiomi, lymphangiomi i slično). Može se sa uspjehom primjenjivati kod pojedinih oboljenja zglobova (periathritis humeroscapularis i slično).

1

BIOLOŠKI EFEKTI ZRAČENJA
Zračenje prolaskom kroz materiju, bez obzira da li se radi o živoj ili mrtvoj materiji, izaziva efekat jonizacije. Dio zračne energije koji biva apsorbovan u materiji troši se na izbacivanje elektrona iz atoma i stvaranje jonskih parova. U neživoj materiji proces jonizacije ne ostavlja nikakve posljedice. Međutim, jonizacija u tkivu izaziva duboke biološke promjene, koje nastupaju ubrzo poslije ozračivanja. Ako se jonizirajuće zračenje primjenjuje u većim dozama, uzrokuje smrt ćelije i odumiranje tkiva. Ova osobina x-zraka ili bilo kojeg drugog jonizirajućeg zračenja koristi se u liječenju malignih tumora. Poznato je da jonizirajuće zraćenje, nakon apsorpcije u materiji, izaziva čitav niz jonizacija koje u živim sistemima izazivaju biohemijske promjene. Danas se smatra da jonizirajuće zračenje u materiji može djelovati na dva načina: a) indirektno djelovanje jonizirajućeg zračenja, b) teorija direktnog pogotka jonizirajućim zracima. TEORIJA INDIREKTNOG DJELOVANJA JONIZUJUĆEG ZRACENJA Djelovanjem jonizujućeg zračenja iz molekule vode se izbija jedan elektron koji odmah reaguje sa drugom molekulom vode i nastaje drugi jonski par. H2O → H2O+ + eH2O + e- → H2OKao nestabilne molekule oni odmah disociraju na H2O+→ H+ + OH H2O-→ H + OHOd normalnih jona nastaje voda ali su H i Oh jako nestabilne i veoma reaktivne molekule koje stvaraju slobodne radikale HO2 i H2O2. Ovo stvaranje radikala u tkivu traje veoma kratko a u daljem toku ključnu ulogu igraju slobodni radikali koji djeluju prije svega na –SH enzimske grupe Pri čemu nastaju disulfidne grupe i tako i denaturacija proteina i depolimerizacija visokomolekularnih jedinjenja. TEORIJA DIREKTNOG POGOTKA JONIZIRAJUCIM ZRACIMA Po ovoj teoriji, jedna ćelijska struktura može biti oštećena jedino ako je direktno pogodena jonizirajućom česticom. Djelovanje zračenja na bilo kojem nivou DNK ima odgovarajuće posljedice. Direktnim djelovanjem na DNK može doći do oštećenja pirimidinskih baza koje su osjetljivije od purinskih, a to dovodi do cijepanja jednog ili oba lanca DNK; rezultat toga su vidljivi lomovi na hromosomima (iste promjene na purinskim i pirimidinskim bazama mogu nastati i kao posljedica indirektnog djelovanja zračenja u vodenoj sredini) Kao rezultat oštećenja DNK u fazi auto reduplikacije su mutacije, a u fazi transkripcije stvaranje funkcionalno insuficijentnih proteina i enzima. Ovi, opet, dovode do devitalizacije ćelije, njenog ubrzanog starenja, kao i do kancerizacije. Prema mjestu nastanka, mutacije se unutar ćelije dijele na genske, hromozomske i plazmatske. Dok se prema vrsti ćelije u kojima se ove promjene odvijaju dijele na: a) germinalne ili nasljedne, koje se prenose na potomstvo, a nastaju djelovanjem zračenja na spolne ćelije, ovisno o jačini doze i broju mutacija po genima, posljedice zračenja mogu biti različite: kompletna sterilnost, spontani pobačaj, mrtvorodeni plodovi ili brza srnrt živorođenih plodova. b) somatske promjene, koje se odvijaju u somatskim ćelijama, prenose se na ćelijski klon, nastao diobom matične ćelije, ali se ne prenose na potomstvo. Somatske mutacije nastaju u vidu devitalizacije, ubrzanog starenja i kancerizacije ćelije.

2

Utvrđeno je, na primjer, da radiolozi deset puta češće obolijevaju od karcinoma kože i leukemije nego ostali ljekari. Međutim, pojava da izvjesna oštećenja koja nastaju na DNK u toku zračenja prolaze bez posljedica ukazuje na činjenicu da postoje izvjesni mehanizmi koji su u stanju da isprave greške nastale u građi DNK. Najnovija istraživanja ukazuju da u svim živim ćelijama postoje multiencimski sistemi koji ispravljaju pojedina oštećenja i nazvani su »reparatorni sistemi«. Eksperimentalno je utvrđeno da je ćelija najosjetljivija u doba mitoze. Ukoliko se analiziraju sve faze diobe ćelije, eksperimenti pokazuju da je ona najosjetljivija u profazi. OSJETLJIVOST POJEDINIH CELIJA 1 TKIVA NA JONIZIRAJUČE ZRACENJE Bergonie-Tribondeauov zakon koji kaže da je neko tkivo radiosenzibilnije, ukoliko je njegova aktivnost veća, a ćelije su manje diferencirane u pogledu morfologije i funkcije. Pojedini spoljni faktori mogu utjecati na radiosenzibilnost tkiva. - tjelesna temperatura - ukoliko je ona povišena, time postaju i tkiva radiosenzibilnija. zbog povišenog metabolizma, a hemijski procesi su time ubrzani - količina kisika u tkivima - Ukoliko je sadržaj kisika u tkivu veći, to su intenzivniji i hemijski procesi, Na osnovu morfoloških promjena koje su praćene na ćelijama nakon zračenja, sve ćelije, kao i tkiva mogu se podijeliti u tri grupe: a) izrazito osjetljive b) srednje osjetljive c) slabije osjetljive Najosjetljivija ćelija u čovječijem tijelu je limfocit; zapravo, njegova matična ćelija limfoblast za koga je dovoljna doza od 25 C/kg pa da izazove početna oštećenja, dok je za nervnu ćeliju potrebna doza od 1 000 do 4 000 C/kg da bi nastala oštećenja. PROMJENE U KRVNOJ SLICI Najosjetljiviji organi na zračenje su krvotvorni organi, a to su koštana srž, slezena, limfne žlijezde i timus. Kontrola krvne slike kod medicinskog osoblja vrši se najmanje jedanput godišnje, a kod pacijenata koji se zrače svakih 6-7 dana, a nekada i češće. Prve promjene se primjećuju u bijeloj krvnoj lozi, tj. počinje ukupan broj leukocita da se smanjuje, a u diferencijalnoj krvnoj slici procentualno najviše od zračenja stradaju limfociti. Promjene se očituju u perifernoj krvnoj slici; međutim, na zračenje nisu osjetljivi zreli eritrociti koji su već u perifernoj krvi, nego njihove matične ćelije. To se isto odnosi i na ostale krvne elemente, leukocite i trombocite. Promjene koje nastaju u krvnoj slici su ovisne od: a) ukupne doze zračenja, b) volumena ozračnog tkiva c) količine ozračenih krvotvornih organa, što znači da prilikom zračenja ne moraju uvijek u zračno polje biti uključeni svi RADIJACIONA BOLEST Radijaciona bolest se javlja kod osoba koje su, slučajno, ili namjerno, izložene jonizirajućem zraćenju po čitavoj površini tijela. U mirnodopskim prilikama to su incidenti koji mogu nastati prilikom rada na nuklearnim reaktorima, u ratnim prilikama prilikom eksplozija nuklearnog oružja ili u radioterapiji ako se doza zračenja rasporedi na čitavu površinu čovječijeg tijela tako da su svi organi istovremeno ozračeni. U tom momentu biće

3

gadenje. RADIJACIONI SINDROM (rendgenski katar) Radijacioni sindrom ili rendgenska intoksikacija se javlja kod bolesnika koji se namjerno zrače radi malignih tumora. pospanim. sa povišenom temperaturom.800 C/kg.Promjene koje nastaju u krvnoj slici mogu se donekle korigovati transfuzijama krvi. prelazi u hronični stadijum bolesti kada se manifestuju oštećenja koštane srži. a tada bolesnik obolijeva od radijacione bolesti. ima krvave prolive. kao i do oštećenja ovarija i testisa.Unutar prve nedjelje nakon ozračenja promjene u krvnoj slici postaju očite. gubitak tečnosti i minerala usljed proliva se koriguje infuzijama. te povrede nisu interesantne u tom momentu. Radijacioni sindrom zavisi od nekoliko faktora: 4 . Međutim. jer ne ugrožavaju život bolesnika.bolesnik ne može uzimati hranu per os zbog jakog oštećenja sluznice tankog crijeva. ali ukoliko je doza bila od 600 C/kg do 700 C/kg smrt nastupa kod čitave populacije Akutna radijaciona bolest . U toku radijacione bolesti dolazi do oštećenja i korijena dlake sa epicijom. sepse. Simptomi koji prate ovaj sindrom su nesvjestica. umoran. Terapija akutne radijacione bolesti je simptomatska. gubi apetit i slično. Danas. ali zbog doze zračenja koju je primio.nekoliko sati nakon ozračivanja bolesnik se osjeća umornim. Radijaciona bolest se javlja u momentu kada osoba prima na čitavu površinu tijela dozu od 200 . velikog gubitka minerala preko probave i slično. . broj leukocita. tako da te ćelije ranije stare. Smrt nastupa najčešće krajem prve ili krajem treće nedjelje. pa se daju hranjive infuzije . U akutnom stanju bolesti bolesnik umire zbog ireparabilnog oštećenja krvotvornih organa.Mora se izolovati od spoljne sredine u aseptičnu sredinu. gadenje. a kod težih slučajeva javlja se uporno povraćanje. prima velike doze antibiotika širokog spektra. spontanim krvarenjem iz desni. . mogu ostati oštećenja na somatskim ćelijama.izloženi zračenju svi krvotvorni organi koji su osjetljivi na zračenje i ravnomjerno ozračeni. muka. .U drugoj nedjelji naglo počinje da opada broj svih krvnih elemenata tako da bolesnik postaje anemičan. dolazi do postepenog pada broja eritrocita i trombocita. a ne samo na zametnim. glavobolja i slično. ima mučninu. gubitak apetita. kao što smo naglasili. Nekada radijacioni sindrom može biti tako izražen kod ovih bolesnika da se terapija zračenjem mora prekinuti. radijacioni sindrom dobijaju samo bolesnici koji se namjerno zrače. a isto tako devitaliziraju se i kanceriziraju. . zavisno od doze zračenja koju je čovjek primio.može se pokušati i transplantacijom koštane srži Hronična radijaciona bolest Ukoliko bolesnik preživi akntnu fazu bolesti. Smatra se da se radijacioni sindrom javlja usljed intoksikacije organizma raspadnim produktima bjelančevina koje se oslobađaju iz uništenih ili oštećenih kako tumorskih tako i normalnih ćelija. Ranije se dešavalo da određene osobe prime veću dozu zračenja ili iz nepažnje ili iz neznanja (hirurzi koji su koristili x-zrake). Naglo se smanjuje. . sterilitet i kod žena i kod muškaraca. prvo. Ukoliko je doza bila do 400 C/kg postoji šansa da 50% ozračene poulacije preživi. i to naročito broj limfocita.

Ako se i primjenjuju tolerantne doze. pa se tek iza toga mogu uočiti promjene. ako se koristi zračenje xzracima. 5 . radionekroze. snop mekih zraka.  koža prima relativno najveći procenat mekih zraka (rasipni zraci iz filtera i sa zidova tubusa). jer nije bila tačna. jer u tom slučaju dolazi do radionekroze i zato se u radioterapiji primjenjuju one doze x-zračenja koje prouzrokuju prolazne promjene na koži. ovakva biološka jedinica nije mogla zadovoljiti. Međutim. Danas se za mjerenje doze koristi fizička jedinica. period latencije. u sredini zračenog polja. Penetrantni rendgenski zraci manje oštećuju kožu nego ako se koristi snop x-zraka velikih talasnih dužina.- konstitucije bolesnika (osobe koje su iscrpljene i nervozne češće) regije koja se zrači (najosjetljiviji dio je gornja polovina trbuha. tzv. krajem treće nedelje U zračenom polju koža ostaje bez dlaka. Radilo se o čisto subjektivnom prosudivanju kožnih promjena. Doze ne smiju biti veće od tolerancije kože. Nekroza nastupa nakon intenzivnog eritema. koža je ta koja prima najveće doze iz sljedećih razloga:  koža je najbliža izvoru zračenja. Radionekroza je praćena jakim bolovima. koja se završava u toku 6 nedjelja. stanjena i sa izraženom pigmentacijom. Prilikom liječenja malignih tumora koji leže u većim dubinama. lojnih i znojnih žlijezda. Pojava eritema na koži nakon prolaska x-zraka ne nastupa odmah. dolazi do teških opekotina. jer tada dolazi do velike apsorpcije u nivou kože. Postoji čitav niz spoljnih faktora koji utiču na toleranciju kože prilikom x-zraračenja:  Velična doze . jer uz pravilnu njegu nakon zračenja one iščezavaju bez posljedica. volumena tkiva koje je bilo obuhvaćeno zračenjem. koža reaguje. jer se u tom dijelu nalazi veliki broj limfatičnih organa koji su jako osjetljivi na zračenje) veličine doze koja se primjenjuje. koji podižu epitel i on se ljušti u sitnim krpicama. kao i od kvaliteta zraka PROMJENE NA KOŽI U TOKU RENDGENSKOG ZRACENJA Na samom početku radioterapije nije postojala mogućnost da se primijenjena doza izrazi u egzaktnim fizičkim jedinicama.prekoračuje granicu tolerancije kože.  kožu pogađaju zraci koji još nisu oslabljeni prolaskom kroz tkivo. obično u vidu ulkusa čije je dno prekriveno žućkastozelenkastim masama. ali se te reakcije mogu smatrati normalnim. Tako je uveden pojam »eritemna doza«. kao i iz sredine zračnog polja počinje epitelizacija. To je bila ona količina x-zračenja koja je na koži pacijenta uzrokovala promjene u smislu pravog eritema.  Kvalitet x-zraka isto tako utiče da li će koža biti oštećena. Promjene koje nastaju na koži teku sljedećim redom ako se primjenjuju veće doze: Rani eritem Pravi eritem kože Stadijum deskvamacije Stadijum serozne eksudacije Stadijum reepitelizacije (6-8 sati) nakon zračenja 6-7 dana 9-14 dana blago crvenilo kože koje poslije 2-4 dana nestaje. a to je 1 r. Uvijek postoji jedan interval. zračeno polje vlaži usljed eksudacije tkivne tečnosti sa rubova. postaje radi toga suha. Ukoliko se prekorači granica tolerancije kože. može se cčekivati nekroza. i ima tamnocrvenu boju pojavljuju sitni mjehurići ispunjeni bistrom tečnošću. a liječenje je dugotrajno i često bezuspješno. tj. bez trajnih oštećenja.

Međutim. . liposarkomi). koje normalne ćelije još uvijek tolerišu. .karcinom prostate. . jer i njihova matična tkiva spadaju u grupu slabo osjetljivih na zračenje. kolona i rektuma). .limfofolikularne retikuloze. . Ako se uzme u obzir da su tumorske ćelije još aktivnije nego ćelije retikuloendotelnog sistema. jer se koža oporavlja iz okolnog zdravog tkiva. Kvalitet kože koja se zrači . Na ovoj činjenici se zasniva čitava radioterapija malignih tumora. Tumorskim dozama.retikulosarkom. zatim trupa.karcinom uretre. žučnih puteva i pankreasa. tada takvi tumori ne mogu biti uspješno liječeni radioterapijom. u stanju smo da uništimo maligne ćelije.limfosarkom.   Veličina zračenog polja .karcinom anusa.karcinom srednjeg uha. . ako se ta ista doza raspodijeli u dvije ili tri seanse. spolne ćelije.Ako se koža ozrači u jednoj seansi većom dozom. Ćelije koje su jako aktivne i nalaze se u neprestanom rastu osjetIjivije su nego one koje su inaktivne. 6 . . Rast. Vremenski period u kojem se doza primila . .karcinom grlića materice. tumori mezenhimalnog porijekla koji polaze iz potpornih tkiva su radiorezistentni.ovarijalni tumori.maligni melanom.Tolerancija kože se naglo smanjuje ukoliko se koriste velika polja zračenja. . hronične limfatične i mijeloične leukemije.karcinom pluća.karcinom larinksa . . Ukoliko je tumor građen od ćelija koje su manje osjetljive od ćellja normalnog tkiva. natkoljenice i nadlaktice.karcinom farinksa. hondrosarkomi.metastaze karcinoma Radiorezistentni . Kože pazušne jame i prepone spadaju već u grupu osjetljivijih. fibrosarkomi.karcinom vagine. potkoljenice i podlaktice.karcinom jetre. Ali. intestinuma.karcinom dojke. reakcije na koži će biti velike. TUMORI KOJI DOLAZE U OBZIR ZA ZRAČENJE Tumori koji polaze iz najosjetljivijih tkiva (lirnforetikuloendotelni sistem. Ograničeno osjetljivi . . sve maligne tumore možemo da klasificiramo u tri grupe: Osjetljivi . Većina tumora može biti uništena zračenjem a da se pri tome sačuva zdravo okolno tkivo.hipernefrom.disgermioni testisa i ovarija. . .meduloblastom cerebeluma.adenokarcinomi probavnog trakta (želuca.embrionalni tumori (Wilmova).limfogranulomatoza . . Prema osjetljivosti na zračenje. embrionalne ćelije) biće jako osjetljivi na zračenje. . . a najosjetljivije su kože šake i stopala. . što je sasvim shvatljivo. . .sarkomi potpornih tkiva (osteosarkomi.Najveću otpornost ima koža glave i vrata. to će njihovi tumori biti najsenzibilniji.karcinom kože i usana. .karcinom ezofagusa.karcinom usne šupljine i . sarkomi glatke muskulature.karcinorn bronha. . DEJSTVO JONIZIRAJUCEG ZRAČENJA NA TUMORSKE ĆELIJE Sve ono što je rečeno za normalne ćelije odnosi se i na tumorske.tumori mozga. reakcija na koži će biti blaža.tumori štitne žlijezde. . . a samim tim i diobe ćelija kod malignih tumora su mnogo brži nego kod zdravih tkiva. .

Danas se stadijumi određuju prema TNM sistemu.Tumore koji leže na površini lakše je i uspješnije liječiti nego one koji su lokalizirani na unutrašnje organe.RADIOSENZITORI. Ovaj stadijum označavamo kao T1N0M0 = 1 stadijum. fibrosarcom. stepen infiltracije i fiksacije sa vitalnim strukturama. starost.Nakon završetka radioterapije vrlo je važno u kakvim će se socijalno ekonomskim uslovima bolesnik naći kod svoje kuće. 1 stadijum bolesti znači da nema metastaza u limfnim žlijezdama. To znači da li će biti izložen iscrpljujućim i teškim poslovima. kao i čitav niz hroničnih i degenerativnih bolesti koje mogu da komplikuju sprovođenje radioterapije. njegovu veličinu.  Socijalne i ekonomske prilike . a uz to su još radiosenzibilni. stanje krvne slike. Najidealniji tumori za zračenje su oni koji su u 1 stadijumu bolesti. Na osnovu tih podataka određuje se klinički stadijum bolesti. Najpoznatiji zasada radioprotektor je WR2 721 Lokalna hipertermije .  Klinički stadijum bolesti . Zatim treba utvrditi eventualno postojanje metastaza u regionalnim limfnim žlijezdama. Radioprotektori . Misonidazol se pokazao kao najefikasniji.hipertermija povećava osjetIjivost tumorskih ćelija na iradijaciju. Lokalna hipertermija ima primjenu kod radiorezistetnih tumora (maligni melanom. U hipertermiji se koriste mikrovalovi i radiofrekvence (od 50 do 1 000 MHz) sa temperaturom od 41 do 45°C u trajanju od 30 do 40 minuta. tumorskih recidiva nakon pune tumorske doze zračenja).  Opšte stanje bolesnika .   7 . RADIOPROTEKTORI I HIPERTERMIJA     Hiperbarične komore . odnos prema okolnom tkivu.u terapiji malignih tumora .sredstva koja bi mogla zaštititi sva normalna tkiva od jonizirajućeg zračenja. INDIKACIJE ZA ZRAČENJE Faktori koji se uzimaju u obzir prilikom planiranja radioterapije su: Radioosjetljivost tumora Lokalizacija tumora . lokalno uznapredovalih primarnih tumora. tj. kao i postojanje hematogenih metastaza u ostalim organima. a primarni tumor je strogo lokaliziran i ne prelazi promjer veći od 5 centimetara. Radiosenzitori – hemijska sredstva koja bi trebala selektivno da senzitiraju hipoksične tumorske ćelije (koje su radiorezistentne) ali bez efekta na oksigenaciju normalnih ćelija. brigama i slično.da bi se poboljšala oksigenacija malignih ćelija.uhranjenost bolesnika.Potrebno je tačno utvrditi stepen lokalnog razvitka tumora. kao ni postojanja udaljenih metastaza. zatim neadekvatnoj ishrani.

Na ovom tipu aparata mogu se zračiti tumori kože i sluznica malih površina i bez duboke infiltracije tumora. Na osnovu veličine tumora i njegovog položaja aparati u radioterapiji su podijeljeni na:  klasičnu ili konvencionalnu rendgensku terapiju. distanca 20cm – tumori koji prodiru u dubinu kože do 2 cm. Zbog toga su se razvile različite metode zračenja koje izabiramo zavisno od lokalizacije. Da bi se ovo izbjeglo. u rendgenskoj terapiji obavezno se koriste filteri. cinka i bakra koje se stavljaju na samom izlazu x-zraka iz rendgenske cijevi. Oni su. odnosno sa najvećim i najmanjim talasnim dužinama. tj.  fokalnu terapiju (radijum i izotopi). distanca 30-50cm. U praksi su se pokazali najpogodmjim bakar i cink ali oni imaju i jedan nedostatak u tome što i sami filteri daju svoje karakteristično. mora se na bakarni filter dodati i aluminijum debIjine 1 mm. rendgenska terapija se dijeli na sljedeće terapije:  Superpovršinska (10 do 60 kV). manje je mekih zraka Posebne karakteristike rendgenskog zračenja Snop x-zraka koji se formira u rendgenskim cijevima nije homogen bez obzira što je napon konstantan. U dubokoj rendgenskoj terapiji moraju se koristiti filteri gradeni od elemenata većih atomskih težina. KLASIČNA ILI KONVENCIONALNA RENDGENOTERAPIJA Odgovarajući zahtjevima položaja i veličine tumora. a zadatak im je da otklone nepoželjne x-zrake velikih talasnih dužina.  Površinska (60 do 120 kV). Na taj način rendgenski snop se može homogenizirati.  Duboka (180 do 300 kV). To su metalne ploče od aluminijuma. U heterogenom snopu x-zraka uvijek postoji čitav spektar talasnih dužina. koji apsorbuje karakteristične zrake bakra. *veća distanca – može biti zračeno veće polje. distanca 5cm. veća penetrantnost. jer su x-zraci velikih talasnih dužina. *veća voltaža – manja talasna dužina. 8 . U površinskoj terapiji koriste se filteri građeni od aluminijuma čija je atomska težma 27. veličine tumora. Karakteristični zraci bakra su velikih talasnih dužina i oni dovode do oštećenja kože.5 mm.  Srednje duboka (120 do 150 kV). Tumori koji su lokalizlrani u dubljim slojevima kože ili u potkožnom tkivu. Da bi se to izbjeglo. nego će biti apsorbovani u površinskim slojevima kože. U određivanju fokusno-kožne distance i veličine polja u rendgenskoj terapiji koriste se tubusi. od najmekših do najtvrđih. rasipno zračenje. jer to odgovara ovoj vrsti terapije gdje napon ide do 120 kV. tj. Distanca zračenja iznosi od 30 do 50 cm. – tumori koji leže u površinskim slojevima kože. građeni od drveta koje je sa unutrašnje strane obloženo tankim olovnim lamelama debljine 1. Ovi filteri imaju sposobnost da apsorbuju rendgenske zrake velikih talasnih dužina. meki i ne mogu prodirati u dubinu tkiva.PODJELA RADIOTERAPIJE Cilj zračenja je da sve tumorske ćelije budu obuhvaćene i ravnomjerno ozračene a da pri tome zdravo tkivo bude zahvaćeno i oštećeno što je moguće manje.  supervoltažnu terapiju.

Jezgra helijumovog atoma koja se sastoji od dva protona i dva neutrona. zrnaca ili vertikalno postavljenih žica koje su smještene u kapsulu od aluminijuma ili tungstena oblika cilindra. Ili se za zračenje koristi direktno snop elektrona . brzo gube kinetičku 9 . Radijum Krajem 1898. sličan je barijumu. . o Na donjoj strani metalnog oklopa nalazi se otvor sa kolimatorom koji se otvara pomoću elektromagneta i kroz njega prolazi snop gamazraka. o izvor zračenja smješten je u središnjem dijelu glave aparata. a kao rezultat toga dolazi do emisije ultrapenetrantnih x-zraka ili . Curie. Obično debljina zidova iznosi od 20 do 40 cm. koji irna poluživot 5.Brzim elektronima može se bombardovati meta od teškog metala. kada kod udara elektrona u anodu nastaju ultratvrdi rentgen zraci. Ispod kolimatora nalazi se o uređaj u vidu dijafragnie za odredivanje veličine i forme zračenog polja. Radijum elemenat atomske težine 226. Radijum emituje tri vrste zraka: Alfa-zraci koji su pozitivno naelektrisane čestice. To je tzv. Aparate za supervoltažnu teraprju možemo podijeliti u dvije grupe: . .Glave aparata koja služi kao nosač za radioaktivni izvor. o Debljina zidova glave ovisi od apsorpcione moći upotrijebljenog metala i od količine radioaktiviteta u izvoru. Građena je od masivnog metalnog cilindra ili kugle čiji se zidovi sastoje od olova i tungstena.dodatni uređaji FOKALNA TERAPIJA (BRAHITERAPIJA) Brahiterapija je radioterapija sa vrlokratkom distancom (ispod 5 cm) a izvor se: uvode u sam tumor (intersticijalni tretman)  prislanjaju uz tumor  vrlo blizu površine tumora (endokavitarni tretman – ginekologija)  U fokalnoj terapiji koristi se radijum i vještački radioaktivni elementi.66 X 1012 Bq/g. Radijum se ubraja u grupu teških elemenata.snop brzih elektrona se može koristiti direktno za zračenje pojedinih tumora. .na koji se položi bolesnik. Izvor zračenja se sastoji od više pločica.komandni sto.24 godine. rednog broja 88.SUPERVOLTAŽNA TERAPIJA Aparati koji emituju zračenje sa više od 1000kV. Specifični aktivitet kod Co60 može biti 10 Ci/g == 6. Kao najprikladniji se pokazao Co60.Sto . Po hemijskim svojstvima. Prouzrokuju jaku jonizaciju u vazduhu. Sastoji se iz .aparati u kojima je izvor zračenja prirodni ili vještački radioizotop Akceleratori Koriste se na dva načina: . Energija zračenja u akceleratorirna ide do 20 MeVa Aparati za telekobaltterapiju Aparata sa izvorima zračenja od vještačkih radioaktivnih izotopa koji emituju gama-zrake velike energije. Konstrukcija telekobaltuređaja je vrlo jednostavna. elektronska terapija koja nalazi sve širu primjenu u rnodernoj radioterapiji.aparati koji imaju akcelerator elektrona.

energiju i zbog toga imaju maksimalan domet u vazduhu. Tačno se mora izračunati koliko vremena će trajati zračenje. mulaže.1 mm epitelnog tkiva u stanju je da ih potpuno apsorbuje. Za kliničku upotrebu radijum se pakuje u hermetički zatvorene tube ili igle koje su napravIjene od platine. Beta-zraci su brzi elektroni. nosne šupljine. Površinska radijum terapija koristi se u liječenju raka kože. Gama-zraci su elektromagnotski talasi iste prirode kao i x-zraci samo kraćih talasnih dužina i veće prodornosti. Kod ove vrste terapije koriste se radijumske tube koje se pričvršćuju na aplikatore od plastičnih masa. ali se može primjenjivati i na drugim dijelovima tijela koji su pristupačni (kao npr. potreban bi bio napon od oko 3 000 kV. a debljina njihovih zidova iznosi od 0. a kod izvjesnog broja izotopa uz beta-zračenje pojavljuje se i vrlo prodorno gama zračenje. BIOLOŠKI POLURASPAD ILI POLUŽIVOT . rak kože. Intersticijalna radijum terapija radijumske igle koje se direktno ubadaju u tumorsko tkivo. npr. Primjećeno je da i poslije prestanka bombardovanja nuklearnim česticama aluminijum odaje zračenje za koje je kasnije utvrđeno da su to pozitroni. Energija gamazraka radijuma odgovara energiji x-zraka od 2100 kV. Ova vrsta aplikacije se uglavnom primjenjuje u liječenju raka grlića i tijela materice. Distance se kreću od 0. Ova vrsta terapije se primjenjuje za liječenje raka jezika. tzv. Šire se u prostoru brzinom sunčeve svjetlosti. svega 2. Bombardovanjem atoimsikiih jezgra pojedinih elemenata nuklearnim česticama. Ova smjesa ima tu prednost da se lako razmekšava u toploj vodi i modelira prema dijelovima tijela koje želimo zračiti. donje usne. vagine itd. dojke i dr. Ovako pripremIjene mulaže sa fokusima prislanjaju se i fiksiraju na površinu tumora. samo mnogo većih brzina i prodornosti. Izotopi spontano odaju betazračenje u vidu brzih negativnih ili pozitivnih elektrona. Domet betazraka u vazduhu iznosi do 6. naročito neutronima u nuklearnom reaktoru. Razmak između radijumskih fokusa i kože određuje debljina ploče od plastične mase na koju se montiraju radijumski izvori. Da bi se dobila ista brzina elektrona u katodnoj cijevi. Koriste se u fokalnoj radijum-terapiji za zračenje nekih sasvim površinskih lezija na sluznicama i koži. Intrakavitarna radijum terapija koristi radijumske tube ili igle smještene u aplikatore raznih oblika i veličina koji se uvode u prirodne tjelesne šupljine ili šupljine organa.5 do 0.0 cm.5 metara. Kada se plastična masa modelira. rektuma. To znači da je aluminijum pod dejstvom alfazraka postao privremeno radioaktivan. ili period za koji se jačina zračenja smanji na polovinu. Alfa čestice se upotrebljavaju za zračenje u fokalnoj radijumterapiji. tako 0. prema reljefu dorzuma šake pacijenta. danas je moguće da se na vještački način proizvedu radioaktivni izotopi. fokusi. Oni su izložili listić aluminijuma zračenju alfaz-racima polonijuma.). iste prirode kao katodni zraci.vrijeme koje je potrebno da se polovina atoma izvjesnog radioaktivnog elementa dezintegriše.5 do 2. zlata ili srebra. jednjaka.7 do 8.5 mm debljine apsorbuje oko 7°/o gamazraka. Platinska pločica od 0. otkrivena je vještačka radioaktivnost. FIZIČKO VRIJEME POLURASPADA .5 mm debljine potpuno ih apsorbuje. Platinska pločica od 0.vrijeme potrebno da se polovina radioaktivnih atoma izluči iz nekog organa ili organizma. tako da se postigne što je moguće veća homogenost zračenja. na nju se pričvršćuju izvori zračenja. Početna brzina izbacivanja iz atoma radijuma kreće se od 14 000 do 26 000 km/s. 10 . Vještački radioaktivni elementi Do 1934.5 centimetara. Kroz čvrstu materiju jedva mogu da se probriju. Koristi se u obliku nego radijum-sulfat (RaS04) koji je netopiv u vodi.2 mm.

direktno se implantiraju u tumor. obično u lokalnoj anesteziji.putem injekcije unose u sam tumor. Ova tehnika zračenja se primjenjuje kod papilomatoznih karcinoma mokraćne bešike.8 mm. NAČIN TERAPIJE IZOTOPIMA Izotopi se mogu primjenjivati u terapijske svrhe na sljedeće načine: Intrakavitarna aplikacija radioaktivnih koloida Kod pleuralnih i peritonealnih metastaza malignih tumora sa stvaranjem eksudata može se koristiti radioaktivno koloidno zlato (Au198) i radioaktivni hromni fosfat. tantal. a prosječni domet je nešto preko 1 mm. zlato. Zbog toga se rastvori stavljaju prvo u specijalne balone sa tankim zidovima od plastičnog materijala.EFEKTIVNI PERIOD POLURASPAD . čisti rastvori se ne mogu aplicirati direktno u šupljine organa. zatim se plastični balon smotan u obliku tankog cilmdra uvodi kroz uretru u mokraćni mjehur i ispuni sa oko 150 cm3 radioaktivnog rastvora Co60. Hg198. Intrakavitarna aplikacija metalnih radioaktivnih izvora Za liječenje malignih tumora grlića i tijela materice. Pakuju se u posebne aplikatore i unose u vaginu. jer postoji opasnost da se brzo resorbiraju. Apliciranje radioaktivnih koloida kod malignih izljeva ima samo privremeni. Najširu primjenu našla su metalna zrna od radioaktivnog zlata. cervikalni kanal i cavum uterusa. a svojom dezintegracijom prelazi u živu. Implantacija se vrši pod sterilnim uslovima. s tim što se prije toga mora izvršiti odstranjivanje tečnosti. Izotopi služe kao obiIježivači pomoću kojih se mogu pratiti mnogobrojni biohemijski procesi u organizmu. Intenzitet zračenja padne poslije 18 dana na jedan posto od početnog intenziteta. najveću primjenu u modernoj radioterapiji našli su radioaktivni kobalt. Izvori zračenja su pripremljeni u obliku zrnaca ili u obliku žice. cezijum i stroncijum. Prije terapije mokraćni mjehur se mora isprazniti. u vidu zrna ili igala. jod. pa se tek onda unose u šupljine organa. Vrijeme poluraspada zlata iznosi 2. pomoću posebnih instrumenata u obliku pištolja.7 dana. Površinska ili kontaktna terapija Za liječenje malignih tumora na površini kože i sluznica. palijativni efekat. b) Izotopi u čvrstom stanju. kao i radijum mogu i kobalt (Co60) i cezijum (Cs137) u čvrstom stanju. kao i nekih benignih tumora mogu se koristiti gama ili betaemiteri. Zbog svojih fizičkih osobina. Kod karcinoma grlića materice koristi se koloidno zlato koje se ubrizgava direktno u parametrijume. Intersticijalna aplikacija Kod ove metode liječenja radloaktivni izotopi se apliciraju na dva načina: a) Radioaktivni koloidi . ne može se očekivati uništenje tumorskih čvorića na seroznim opnama čiji je prečnik veći od nekoliko milimetara. Maksimalni domet beta zraka u tkivu ili vodi je 3. jer tumor zahvata veliku površinu sluznice. Zrna radioaktivnog zlata se ravnomjerno raspoređuju po tumoru i trajno ostaju u tkivu. Ova terapija se sprovodi na isti način kao i površinska 11 . Pošto 90-95% radiobiološkog efekta zavisi u ovorn slučaju od betazračenja. Radioaktivno zlato je beta i gamaemiter sa poluživotom od 2.69 dana.za izračunavanje doze zračenja u pojedinim organima a on se dobija kombinacijom biološkog i fizičkog vremena poluraspada. Intrakavitarna aplikacija radioaktivnih rastvora Rastvori soli radioaktivnih elemenata. Uvođenjem izotopa u radioterapiju otvorene su nove mogućnosti liječenja malignih tumora. Na taj način može se tretirati i karcinom prostate. fosfor. Međutim. Koloidno zlato se aplicira direktno u pleuralnu ili peritonealnu šupljinu.

bez obzira na intenzitet zračenja. »remote afterloading« tehnike sa: . Afterloading tehnika je našla primjenu ne samo kod ginekološkog karcinoma nego i kod karcinoma drugih lokalizacija. maksimalno zaštićeno od iradijacije. . koji završavaju u dva vaginalna ovoida i jednu intrauterinu sondu (tubu). to je vrijeme zračenja trajalo od 48 do 150 sati i bilo je obično podijeljeno u dvije ili više terapijskih frakcija. U toku zračenja u prostoriju ne može niko ući i na taj način je osoblje zaštićeno. Pošto je intenzitet zračenja bio nizak. Intrakavitarna afterloading metoda Jedna od prvih i najpoznatijih mašina za »afterloading« tehniku visokog intenziteta je »Cathetron« sa izvorima Co60 koja omogućava da se vrijeme zračenja svede na minute. malignih tumora mozga. AFTERLOADING TERAPIJA Korišćenjem radijuma u fokalnoj terapiji veliki broj osoblja i bolesnika bio je izložen nepotrebnom zračenju. razvile su se tzv. a tretman se sprovodi u prostoriji koja je kompletno osigurana od zračenja. Prednost ove tehnike je da je osoblje. Stoga bolesnice mogu biti zračene u anesteziji ili sedirane.radijumterapija. Koriste se u oftalmologiji za zračenje nekih patoloških promjena na očnom bulbusu. Za površinsku betaterapiju koristi se stroncijum (Sr90) koji je isključivo betaemiter.niskim. koji automatski budu vođeni (kroz fleksibilne kablove) u nehrđajuće čelične katetere. karcinoma donje usne i mnogih drugih lokalizacija tumora. kod ginekološkog karcinoma karcinoma rektuma. karcinoma prostate. Da bi se hazard od zračenja smanjio.visokim intenzitetom. Intersticijelna afterloading metoda Intersticijalna radioterapija se može koristiti kod sljedećih tumorskih lokalizacija: karcinoma dojke sa limfonodima u aksili. Preko komandnog stola koji je smješten izvan prostorije za zračenje izvori Co60 se automatski uvlače i izvlače iz bolesnice. Sam aparat se sastoji od skladišta (kontejnera) u kome su pohranjeni izvori Co60. - - 12 .srednjim i . a kasnije i za ostale tumorske lokalizacije. Prvo su usavršene mašine za »afterloading« tehnike kod ginekološkog kancera. Beta-emiteri su se pokazali posebno prikladni za liječenje promjena koje su zahvatile samo površne slojeve kože ili sluznice. Pored Co60. kao izvori zračenja se u ovoj tehnici često koriste iridijum (Ir192) i cezijum (Cz137).

Ova metoda se najčešće koristi u kontaktnoj rendgenskoj terapiji za zračenje raka kože kada tumor u promjeru nije veći od 2 cm.METODE ZRAČENJA Bez obzira o kojoj vrsti jonizirajućeg zračenja se radi. Mali broj tumora je pogodan za ovu metodu zračenja. 13 . METODA FRAKCIONIRANOG ZRAČENJA Kod tumora koji su velikog volumena. a poznato je da se normalno tkivo brže oporavlja. Ova metoda se zasniva na razlici osjetljivosti i brzini oporavljanja između zdravih i tumorskih ćelija. a da ne dođe radionekroze. od 24 sata do 7 dana. tj. ukupna doza se dijeli na više frakcija koje se primjenjuju u dužem vremenskom periodu. Ukupna doza primjenjuje u mnogo dužem vremenskom periodu bez prekidanja. jer letalnu tumorsku dozu možemo primijeniti u jednoj seansi ako je površina mala. a smješteni su duboko u organima. radijumski fokusi koji se unose u šupljine pojedinih organa ostaju u njima odredeno vrijeme. METODA KONTINUIRANOG ZRAČENJA Ova metoda zračenja primjenjuje se jedino u radijum-terapiji i terapiji sa vještačkim radioaklivnmi izotopima. Tako npr. Jonizirajuće zračenje manje oštećuje normalne ćelije od tumorskih. u radioterapiji se koriste sljedeće metode zračenja: METODA JEDNOKRATNOG ZRACENJA Ako se želi primijeniti manja doza zračenja ili je polje zračenja malo da se jednim zračenjem može sterilisati tumor.

to se nominalna standardna doza razlikuje za turnorske ćelije od zdravih ćelija. JAČINA DOZE Uvodi i vremenski faktora za dozu . uvodi se jačina apsorbovane doze i mjeri se u Gy/s. JEDINICE DOZE U BRAHITERAPIJI (sa radijumom) Ovdje se najčešće služimo već gotovim dozimetrijskirn sistemom koji se većinom odnosi na dvodimenzionalan (mulaže i plan implantati) i trodimenzionalan (volumni implantati) raspored radioaktivnih izvora. Ipak. 1 mgh je produkt broja mg radijuma i vremena tretmana u satima potrebnih za 1 000 rad-a u raznim situacijama. Uvođenje ovih veličina ima svoje opravdanje. Jedinica za jačinu apsorbovane doze je Gy/s.jačina doze ili. NOMINALNA STANDARDNA DOZA Jedna te ista apsorbovana doza u nekoj tački biološkog tkiva može izazvati različite biološke efekte ako se vremenski različito primjenjuje. Takva doza koja se svodi na jedan dan i jednu frakciju naziva se nominalna standardna doza. koja pokazuje njegovu jonizacionu sposobnost u vazduhu.OSNOVNI POJMOVI IZ DOZIMETRIJE POJAM DOZE Nekada je pojam doze predstavIjao količinu x i gamazraka koja proizvede neku jonizaciju vazduha. 1Gy = 1 j/kg (džul/kg). Jedinica za jačinu ekspozicione doze je C/kg/s APSORBOVANA DOZA Pri prolasku kroz materiju jonizujuće zračenje joj predaje dio energije. što je zapravo i bio odraz tadašnjeeg stepena razvoja fizike. Kažemo da je apsorbovana doza 1 Gy ukoliko se u masi od 1 kg neke materije apsorbuje energija zračenja od 1 džula. a naročito u radiologiji nije svejedno da li će čovjek primiti letalnu dozu za jedan dan ili za više godina. U radioterapiji za zračenje pojedinih tumora potrebno je znati koliko treba dati 1 C/kg da bi se dobila terapijska doza propisana u Gy ako se pri tome prolazi kroz tkiva različitih gustoća. 1 C/kg je ekspoziciona doza jonizirajućeg zračenja koja u masi vazduha od 1 kg stvara jone istog znaka sa ukupnim naelektrisanjem od 1 kulona. a može se čuti i kao »ekspoziciona doza« ili »izlaganje zračenju«. Danas se smatra da je to fizikalna karakteristika x i gama-zračenja. Ovo je razlog što se danas u jednačinu za dozu unose faktori kao što su broj frakcija i broj dana. kako se nekada zvala. Jedinica za mjerenje ekspozicione doze je 1 C/kg.58 X 104 C/kg. Tabele obično daju broj mgh (miligramsati) radijuma. Odnos između stare i nove jedinice je: 1 R = 2. 14 . zbog čega je njihov radiobiološki odgovor neovisan o vremenu. Jedinica za mjerenje ove veličine je C/kg/s. Jedinica za apsorbovanu dozu je grej (Grey. oznake Gy). Pošto tumorske ćelije ne podliježu homeostazi. pojam doze. Analogno za apsorbovanu dozu. EKSPOZICIONA DOZA Pojam doze ili doza do danas je ostao vezan za x ili gama-zračenje. kao i jedinice za mjerenje doze su u suštini uvijek predstavljale stepen dejstva zračenja. brzine doze (doserate).

Mjera »brzine raspadanja atornskog jezgra« ili dezintegracija jezgra zove se radioaktivnost.Ako je u upotrebi neki drugi vještački radioaktivni izotop. 15 .25 RmCi-1h-1 po cm) i toga izotopa mg = ekvivalent radijuma = radioaktivnost izotopa (mCi) =K(izotopa) / 8. onda se količina toga izotopa pretvori u miligramekvivalent radijuma na osnovu faktora K za radijum: (8.25 JEDINICE AKTIVITETA Alfa. 1 Bq predstavlja radioaktivnost izvora u kome se izvrši jedan raspad radioaktivnog jezgra u 1 sekundi. beta i gamazraci javljaju kao produkti raspada atomskih jezgara. Nova jedinica za mjerenje radiaktivnosti je Bq.

Što se tiče informacija koje saopštavaju u prisustvu zračenja. Kažemo da je apsorbovana doza 1 Gy ukoliko se u masi od 1 kg neke supstance apsorbuje energija zračenja od 1 džula. biološki i toplotni. Zacrnjenje je. SCINTILACIONI BROJAC Ovdje se koriste osobine atoma pojedinih neorganskih kristala koji izloženi zračenju bivaju ekscitovani. kada se ovaj brojač nađe u polju zračenja. POLUPROVODNICKI DETEKTOR Kada zračenje prolazi kroz neki poluprovodnik. 1 Bq predstavlja aktivnost izvora u kome se izvrši jedan raspad radioaktivnog jezgra u 1 sekundi. GAJGERMILEROV BROJAČ Ovaj brojač spada u grupu gasnih brojača sa električnim impulsima. proporcionalno intenzitetu zračenja na osnovu čega se može dobiti kvantitativan odgovor. oznake Gy: 1 Gy = 1 J/kg (džul/kg). svojim efektima stvara »šupljine« (pojam iz fizike čvrstog stanja) i elektrone koji se na specifičan način transportuju do obloga poluprovodničkog brojača predajući svoje naelektrisanje čija je daljnja procedura slična gasnim detektorima. Odnos između stare i nove jedinice je: 1 R == 2.DETEKTORI ZRAČENJA Instrument koji na neki način može da informiše o prisustvu zračenja zove se detektor. 1 C/kg je ekspoziciona doza jonizirajućeg zračenja koja u masi vazduha od 1 kg stvara jone istog znaka sa ukupnim naelektrisanjem od 1 kulona.58 • 104 C/kg. optički (kao određeni tragovi). U principu. Daćemo kratak osvrt na principe rada nekih detektora. tada kvanti zračenja vrše jonizaciju gasa čija posljedica je stvaranje jonskih parova koji putuju prema pripadajućim elektrodama. Detektori se obično prave za pojedine vrste zračenja na koje su osjetljivi. te se njihova deekscitacija vrši u oblasti vidljivog dijela spektra. koji predstavlja katodu kroz čiju osu prolazi tanka žica . jer se nalaze u električnom polju. Apsorbovana doza Nova jedinica za apsorbovanu dozu je grej /Gray/. Naknadnim djelovanjem »razvijača« i »fiksira« latentna slika se pretvara u crne tragove na mjestu gdje je zračenje djelovalo. djeluje na nju razlažući AgBr do izvjesnog stepena čime se stvara latentna slika. FOTOGRAFSKA EMULZIJA Optički indikator prolaska zračenja. Jedinica za jačinu apsorbovane doze je Gy/s.anoda. U jednom zatvorenom cilindru. oznaka C/kg. Odnos stare 1 nove jedinice je: 16 . oznaka Bq. nalazi se gas. Elektromagnetno zračenje koje prođe kroz fotografsku emulziju. na izvjestan način. NOVE JEDINICE SI SISTEMA Ekspoziciona doza Umjesto rendgena /R/ sada se upotrebljava jedinica kulon po kilogramu. oni mogu biti električni u vidu impulsa. Aktivnost radioaktivnog izvora Nova jedinica za aktivnost radioaktivnog izvora je bekerel /Becquerel/. zbog toga se i zove scintilacioni brojač.

oznaka Sv. Koristi se u oblasti zaštite od zračenja.7 * 1010 Bq Doza u radiološkoj zaštiti (ekvivalentna doza) Umjesto rema uvedena je nova jedinica za ekvivalentnu dozu sivert (sievert). Uveden je zato što dejstvo jonizujućeg zračenja na biološki materijal ne zavisi samo od apsorbirane energije po jedinici mase nego i od vrste zračenja. Sivert je dimenzionalno jednak J/kg. načina ozračivanja. Stara jedinica je bila «rem» a nova je sivert i u odnosu je 1 rem = 10-2Sv 17 .1 Ci = 3. Da bi se ovaj faktor procjenio uvodi se ova ekvivalentna doza zračenja a definiše se kao produkt apsorbovane doze u grejima i odgovarajućeg modifikacionog faktora.

Dodatni postupci koji se primjenjuju ovisno o tumorskoj lokalizaciji (konizacija kod grlića materice). Tumore koji su pristupačni promatranju. Na osnovu anatomske lokalizacije malignih tumora dosada je dat prijedlog za TNM klasifikaciju kod 26 tumorskih lokalizacija. CT ili endoskopijom. . N1. endoskopije). .. . Razvrstavanje prema stadijumima bolesti Razvrstavanje prema TNM sistemu omogućava mnogo tačnije opisivanje stvarne rasprostranjenosti bolesti.dojka. tako npr.ženski polni organi. III i IV. Ukoliko se limfni čvorovi ne mogu klinički dokazati.). pokretni. egzulcerisani i sl. tj. dok su limfogene i hematogene metastaze prisutne. označavaju se Nx (NxNx+. Često se dešava da limfne čvorove ne možemo napipati. Oznake se daju pri prvom kliničkom pregledu na osnovu svih ranije opisanih pretraga i kasnije se mogu korigovati. II. 18 . ali ih zato možemo prikazati limfografijom. Slovo T sa brojevima daje informacije o lokalnom ponašanju primarnog tumora. Obavezni postupci koje treba koristiti za utvrđivanje rasprostranjenosti tumora (klinički pregled. Ti postupci se mogu razvrstati u tri grupe: 1. TIS označava preinvazivni rak ili »carcinoma in situ«.M udaljene metastaze. nakon operacije ili autopsije. T1. . jednostavno rtg. Postupci koje treba preporučiti. npr.probavni trakt. N2). Tako npr.N područne limfne čvorove. snimanje. ali se mogu vršiti samo u nekim ustanovama (limfografija. jajnik). kosti) ili izvan područnih limfnih čvorova. arteriografija i dr. T2. 3.T označava primarni tumor. bubreg. a M. PODRUCNI LIMFNI ČVOROVI (N) Slovo N označava stanje regionalnih limfnih čvorova. Oznake u brojevima mogu ići do broja 4. je lakše klasificirati nego tumore smještene u unutrašnje organe (želuda. Tako slovo N dobija brojeve od 0 do 2 (N0. . Određenje TNM kategorije možemo razvrstavati u razne kliničke stadijume. PRIMARNI TUMOR (T) Stepen rasprostranjenosti primarnog tumora vrši se putem slova T koje dobija brojeve. pluća. pipanju i mjerenju. tumor T1. Klinčki stadijumi bolesti se obilježavaju brojevima I. da su prisutne u pojedinim organima (jetra.TNM KLASIFIKACIJA MALIGNIH TUMORA Za svaku tumorsku lokalizaciju vrše se posebni postupci TNM klasificiranja. T3 i T4.). mozak. N0. a prema sljedećim grupama: . T0 znači da primarni tumor nije klinički otkriven. 2. Kod ovih lokalizacija je potrebno dodati posebne postupke TNM sistema. UDALJENE METASTAZE (M) M0 znači da se udaljene metastaze ne mogu klinički dokazati.glava i vrat. M0 znači da je u I kliničkom stadijumu bolesti. da li su palpabilni. Oznake TNM sistema imaju sljedeće značenje: .

Basaliomi su karakteristični po usporenom rastu i vrlo rijetkom metastaziranju. .). .. farinks.e karcinoma kože dovode lokalno do razaranja usljed infiltrativnog rasta (meka tkiva.čvorasti (basalioma nodulare). Karcinomi kože se rjeđe javljaju kod Ijudi crne rase.tumor ispod 2 cm. Smatra se jednim od najčešćih karcinoma kod ljudi bijele rase. maligni limfomi. a izuzetno rijetko u plućima i kostima. 3. ali rjeđe nego karcinomi.primarni tumor TIS . dok se ostali maligni tumori rjeđe javIjaju. su važni faktori u nastajanju karcinoma. – Podneblje u kome pacijent živi. . Dez obzira na usporeni rast. jezik. dojka i dr. površinski ili egzofitičan. 2. zanimanje.keloidni (basalioma sclerodermiforme).Adenocarcinoma koji nastaje od lojnih i znojnih žlijezda je rijedak. Klasifikacija. Opisane su metastaze basalioma u limfne žlijezde. ali sa većom sklonosti za metastaziranje u regionalne limfne žlijezde i ostale organe. maksilarni sinus.nema primarnog tumora. na koži se mogu javiti i sekundarni maligni tumori (metastaze) različitih vrsta malignoma (pluća. .površni ili saperficijalni (planum et cicatricans). .ulcerozni (ulcus rodens). maligni melanom. tumori centralnog nervnog sistema.endofitični. rasa i dr. . Ljudi sa svijetlim očima. Klinički oblik basalioma je: . . TNM klasifikacija T . hrskavica. Međutim. a to su: 1. . Klinički oblik spinalioma je: .Carcinoma mixtum (basospinocellulare).egzofitični. Spinaliomi su isto tumori sa usporenim rastom.Carcinoma baseocellulare (basalioma). Učestalost karcinoma kože ovisi o bezbroj etioloških faktora. 19 .urogenitalni trakt i muški polni organi. Način širenja. . tumori mekih tkiva i dr. usna šupljina. MALIGNI TUMORI GLAVE I VRATA Najčešći tumori u području glave i vrata su karcinomi sa sljedećim lokalizacijama: koža. i to češće kod muškarca nego kod žene. Karcinom kože se učestalije javlja nakon 60 godina starosti.ostale tumorske lokalizacije.Najčešći tip karcinoma kože je: . U području glave i vrata se javIjaju i ostale vrste malignih tumora. zatirn maligni melanom.pigmentni. kost). . MALIGNI TUMORI KOŽE U kliničkoj praksi najčešći primarni maligni tumori kože su karcinomi.preinvazivni rak (carcinoma in situ). Karcinom kože Etiologija i epidemiologija. puti i kosom češće obolijevaju nego oni sa tamnom puti. Ti . nosna šupljina i štitnjača. To . Pojedine grupe tumora još nisu obuhvaćene TNM klasifikacijom. obje vrst. mezenhimalni tumori i drugi. kao Hodgkin i NonHodgkin limfoml. usne.Carcinoma planocellulare (spinalioma). . larings. 4.

citostaticima i kemoterapijom. Karcinom kože se lako otkriva. Karcinom kože ima dobru prognozu s obzirom da se vrlo jednostavno i brzo može dijagnosticirati. kao i u submaksilarne.limfni čvorovi fiksirani.limfni čvorovi palpabilni kontralateralno. kost. N . N2 . jer su jako agresivni Karcinom usana Etiologija i epidemiologija.tumor promjera do 5 cm sa minimalnim prodiranjem u dermis.limfni čvorovi homolateralno palpabilni.udaljene metastaze Mo . Mi . T< . brzim elektronima i vještačkim radiaktivnim elementima. TNM klasifikacija 20 .ulcerozni i .tumor zahvata ostale struk ture (hrskavicu. Uspjesi liječenja kod svih vrsta terapija su podjednaki. jer mnoge benigne lezije na koži mogu biti slične karcinomu. duvački instrumenti.limfni čvorovi nisu palpabilni. Karcinomi lokalizirani u srednjoj trećini donje usne metastaziraju u submentalne limfne čvorove. Kao i kod karcinoma kože postoje različiti etiološki faktori koji utiču na pojavu ovoga karcinoma (sunce. Obavezno se mora uzeti uzorak za biopsiju. Najčešći primarni maliiigin'i tumor usana je plainocelullarni karcinom. Tumorske metastaze se šire u submaksilarne limfne čvorove iste strane. Tumori gornje usne metastaziraju u limfonode gornje vratne regije. ozljede). Izbor zračne terapije zavisi od veličine. koja je bolje zaštićena. jer je pristupačan i dijagnoza se postavlja biopsijoni. Dijagnostika. Planocelularni karcinom donje usne obično počinje sa vrlo sitnim lezijama ili u obliku ulceracije koja je prekrivena krastom ili u obliku mjehurića iz kojega se kasnije razvila ulceracija. preaurikularne limfne čvorove. •'niši će).T2 .udaljene metastaze ukljuČujući i limfne čvorove iznad regije primarnog tumora ili satelitni čvorovi udaIjeni preko 5 cm od granice primarnog tumora. debljine i lokalizacije lezije. . hirurškim zahvatom. Ta . pušenje. N:! .nema dokaza udaljenih metastaza.tumor veći od 5 cm ili sa dubokim prodlranjem u der mis.egzofitični. Ukoliko su zahvaćene regionalne limfne žlijezde.područni limfni čvorovi No . Danas postoje mogućnosti liječenja x-zracima. Ukoliko je lezija mala. Uspjeh terapije zavisi od stadijuma bolesti. Karcinomi koji se javljaju na opekotinama ili na već zračenim površinama imaju lošiju prognozu. Karcinom donje usne se najčešće javlja kod muškaraca od 40 do 60 godina starosti. Uglavnom se razlikuju tri makroskopska tipa karcinoma: . Nacin širenja. Terapija.verukozni. Prognoza. kontralateralne metastaze su rjeđe. U prosjeku procenat izlječenja iznosi 95%. N1 . Karcinom kože se može liječiti zračenjem. procenat izlječenja se smanjuje. neophodno ju je odstraniti skupa sa dijelom normalne kože. Donja usna je češće zahvaćena nego gornja. M .

U SAD na 100 000 stanovnika dolazi 9 novih slučajeva. hormoni. kod osoba sa izrazito svljetlom puti maligni melanom je češci nego kod onih tamnije puti i drugih rasa. L e n t i g o m a 1 i g ni melanom (LMM . Uočeno je da pojedine familije imaju visoku incidencu. To . Prognoza. Superficijalnošireći m e1 a n o m (SSM . T4 . vrat i dorzum šake). procenat izIječenja se naglo smanjuje na 55%.postoje udaljene metastaze. Mi . U Australiji postoji najveća incidenca malignih melanoma. M . pojas). Dijagnoza se postavIja inspekcijom i palpacijom.limfni čvorovi neopipljivi. dok u Australiji 17 svake godine.limfni cvorovi nepomični.mobilni kontralateralni ili bilateralni limfni čvorovi. tj. Dijagnostika. Javlja se kod starijih osoba iznad 70 godina starosti i čini 10% od svih malignih melanoma. Zavisno u kom stadijumu bolesti se turnor nalazi. Ti .nema dokaza udaljenih metastaza.tumor do 2 cm u prečniku. Mogućnost traume kao etiološkog faktora je kontroverzna. zatiir rendgenterapija i elektroni kod većih lezija. lako je etiologija nepoznata. Maligni melanom Etiologija i epidemiologija.tumor zahvata kost. Incidenca malignog melanoma je u čitavom svijetu u porastu i češći je sada nego Hodgkinova bolest i primarm tumori mozga. Klasifikacija.nema dokaza primarnog tumora. Ts .preinvazivni rak (carcinoma in situ). površan ili egzofitičan.lentigomaligna melanoma) je tip koji se razvija od melanotičnih pjega na koži. N . Kod Bantucrnaca postoji veća incidenca melanoma kod onih koji hodaju bosi nego kod onih koji nose cipele. tj. Kod Ti i Ta procenat izlječenja ide preko 90'°/o. Od tih formi najčešće se javljaju (u 80 do 85% slučajeva) lentigomaligni melanom. liječenje može biti sprovedeno hirurškom ili radioterapijom. N1 . ali ukoliko su prisutne unilateralne metastaze.mpbilni homolateralni limf ni čvorovi' N2 . a potvrduje se biopsijom koja se niora vršiti dovoljno duboko. N3 . U radioterapiji se koristi implantacija radioaktivnih izvora. Nastaje na eksponiranim dijelovima kože (lice. Predisponirajući faktori su pigmentarni nevusi na koži.područni limfni cvorovi No .primarni tumor TIS . Terapija. Kod bijele rase.udaljene metastaze Mo . Karcinom donje usn< ima dobru prognozu ukoliko je us tanovljen tačan stadijum bolesti sprovedena odgovarajuća terapija. Tumor počinje u vidu tamnosmeđe lezije promjera obično od 3 do 4 crn sa ravnom površinom. radioterapijom ili hirurškim zahvatom.T .tumor sa najvećim promjerom do 2 cm sa minimalnom infiltracijom u dubini.superficial spreading melanoma) je najčešća 21 . Pojedini pacijenti navode u svojim anamnezama nedavnu svježu traumu ili hronične traume (npr. Očiti porast je evidentiran i u Kanadi. superfici jalnošireći melanom i nodularni maligni melanorn. Ta . neurohormonalni poremećaji 1 dr. I i n stadijum bolesti se sa istim uspjehom liječi. Kao uzrok navodi se sunčanje. dok drugi ne navode. Prihvaćena je klasifikacija 11 različitih formi ekstraokularnog melanoma koji se javljaju kod Ijudi. ultraIjubičasti dio sunčeve svjetlosti s>e smatra kao važan faktor u nastajanju malignog melanoma. način odijevanja i rekreacija (sportska).tumor veći od 2 cm ill koji duboko infiltrira okolinu neovisno o njegovoj veličmi.

Ti .turnor promjera 5 cm ili sa dubokom infiltracijom dermisa. U incijalnom stadijumu bolesti rijetko se javIjaju metastaze. jer se na taj način može dobiti »microstaging«. Rjeđe forme malignog melanoma se javljaju volarno i subufngval'n'o. N1 .područni limfni čvorovi No . N . sasvim površan ili egzofiti" čan. ova subungvalna forma je zastupljena kod njih od 15 do 20 procenata. P'dđj edin'afko su ra'sipo'ređem na šalke 1 stopala. čak i više. Vrhunac učestalosti je oko 50.nema dokaza udaljenih metastaza. M .forma kožnog melanoma i javlja se u 70% svih slučajeva. Dijagnoza se postavlja biopsijom. Ukoliko se tumor ne liječi. Kod malignog melanoma oka metastaze su obično hematogene. Tokom ridijalne faze tumor se širi iznad ili ispod bazalne membrane.tumor veličine od 2 do 5 cm ili sa minimalnim prožimanjem dermisa. Dužina rasta je usporena i često se pogrešno dijagnosticira kao hematom. a ostalo na sluznicama. Kod lezija na licu. a oijne 2 do 3 procenta. 1 kod 22 . neovisno o veličini. neovisno o veličini sa pratećim čvorovima do 5 cm od primarnog tumora. bez pratećih satelitnih čvorova. nema pratećih čvorova.tumor promjera do 2 cm. U početku rasta jedva se mogu palpirati. crne. od svjetlosmeđe. dok ne dode do invazije tumora. Kod oba pola je isto zastupljen na koži leda. N3 . Karakteristika ovoga tumora je da ne raste intradermalno. može se tolerisati i inciziona biopsija. Nodularna forma ima tipičnu tamnoplavu ili crnu boju. gljivice i slično. godine starosti. i to subungvalno na palčevima šake i stopala. Mi . godine starosti. Anamneza traje od nekoliko mjeseci do dvije godine. nego postoji rapidna invazija vertikalno u dermis. ali može biti i amelanotičan. jer su poznati slučajevi spontane regresije. Ta . crvene do bijele boje. SSM i LMM forme mogu imati prolongirani tok bolesti od nekoliko godina.udaljene metastaze Mo . ali je uočeno da se ipak najčešće javlja na trupu muškarca. Ta . Kliničko ponašanje malignog melanoma je nekada nepredvidivo.nema primarnog tumora.nepomični limfni čvorovi.postoje udaljene metastaze uključujući limfne čvorove izvan područja primarnog tumora ili satelite udaljene 5 cm od ivice primarnog tumora. Ova metoda se preferira. koje su veće od 2 cm. od jedne do 5 godina.pomični istostrani limfni čvorovi.limfni čvorovi su neopip Ijivi. i to hirurškim odstranjivanjem čitave lezije (resekcija). Pri određivanju područnih limfnih čvorova tijelo je podijeljeno horizontalno u visini pupka. vrata i trupa. Najveća učestalost je oko 50. Cešći je kod muškaraca nego kod žena u predjelu glave. a rast irn može biti jako prolongiran. dvije trećine metastaza se javlja u limfnirn čvorovima. Tumor obično ima dva pravca širenja: radijalni i vertikalni. Lezije su bolje ograničene u odnosu na LMM formu. Da li inciziona biopsija pogoršava prognozu bole. TNM klasifikacija T .pomični limfni čvorovi ko ntralateralno ili obostrano. N2 . preko smeđe. Nacin širenja. a kod žena je češći na donjim ekstremitetirna. Oba pola su jednako zastupljena. Maligni melanom stvara satelitne tumore i metastazira limfogeno i hematogeno. karakterišu ih različite nijanse boja.nodular malignant melanoma) čini od 10 do 15% svih formi.primarni tumor To . Dijagnostika. U 80% slučajeva maligni melanom je lokaliziran na koži. lako su melano" rni rijetki kod crne rase.'iti nije dokazano. tako da se zahvati i subkutano tkivo. Nodularni maligni melan o m (NMM . u 19% u oku.

U određivanju kliničkog stadijuma bolesti koriste se sljcdeće raspoložive pretrage: . Najefikasnija terapija u liječenju primarnog tumora je hirurška resekcija. . koja teoretski ide od medijalnog ugla oka do angulusa mandibule. inhalacija radioaktivnih materija. kao i od budnosti Ijekara. kostiju. MALIGNI TUMORI MAKSILARNOG SINUSA Etiologija i epidemiologija. Nekad je vrlo teško odrediti iz koje etaže tumor polazi. zatim kod osoba koje rade u industriji namještaja i rafineriji nikla. Vrhunac učestalosti karcinoma maksilarnog sinusa je izmedu 60 i 70 godina starosti i češće se javlja kod muškaraca nego kod žena. jer ima tendenciju difuznog širenja. tj. .karcinom. . Uspjeh terapije 1 preživljavanja zavise od zdravstvenog prosvjećivanja stanovništva.5% svih malignih tumora kod čovjeka.ultrazvuk. to se ova vrsta terapije koristi kao palijativna. ispod ove ravni imaju bolju prognozu od onih u gornjoj etaži. a samo izuzetno dolazi do pojave udaljenih metastaza.maligni melanom. Imunoterapija kod malignih melanoma se još nalazi u fazi ispitivanja. . .laboratorijske pretrage. Vršo se pokušaji sa BCG i BCG sa vakcinom tumorskih ćelija. Terapija. Nakon postavljanJa patohistološke dijagnoze mora se izvršiti kompletan fizikalni pregled radi utvrđivanja lokalnih 1 udaljenih metastaza i određivanja stadijuma bolesti. jetre. Regionalna limfadenektomija je indicirana ukoliko su metastaze prisutne. Prognoza. . Mogućnosti liječenja malignog melanoma su sljedeće: .mezenhimalni tumori (sarkomi). Medutim. Lokalizacija karcinoma u maksilarnom sinusu je podijeljena u dvije grupe u odnosu na Ohngrenovu liniju. Iz gornje etaže metastaza se mogu evidentirati u preaurikularnim limfnim čvorovima. .incizione biopsije se mora ići u zdravo tkivo da bi se dobio »microstaging«. najčešći tumor je planocelularni karcinom koji čini 0. Treba imati u vidu da se u 4 do 5% slučajeva maligni melanom javlja multiplo. U području maksilarnog sinusa javljaju se različite vrste malignih tumora: . i limfnih čvorova). Tumor kasno metastazira u cervikalne i submaksilarne limfne čvorove. Pošto se maligni melanom tradicionalno ubraja u radiorezistentne tumore.anamneza i status (opšti i lokalni). Tuniori koji polaze iz donje etaže.kemoterapija. koja zahvata dublje slojeve radi određivanja histološke klasifikacije.neuroblastom i dr.rendgenske (pregled pluća. U etiologiji se često pominje smrkanje duhana.plazmocitom. Nacin širenja. . Kemoterapija se koristi kod uznapredovalih stadijuma bolesti iako do sada nije sa sigurnošću utvrđeno da je njen efekat visok. . . a što nije sigurno dokazano. . TNM klasifikacija 23 . Karcinorn je u području maksilarnog sinusa zastupljen u skoro 3/4 slučajeva u odnosu na ostale malignome.hirurgija. .termografija (primarnog tumora i sekundarnih depozita). koji imaju sklonost širenja u orbitu i kranijum. ali smrtnost nije visoka.imunoterapija. Za to je najboIji primjer Australija gdje je najveća incidenca malignog melanoma.maligni limfomi.radioterapija.

planocelularni karcinom manje ili više izdiferenciran do anaplastičnog. što je važno u pravljenju plana radioterapije. koja se namještaju pod posebnim uslovima sa klinastim filterima. Prognoza. dok kod gornje od 30 do 40°/o.T . tako se i simptomi bolesti pojaćavaju. Terapija. anteriorno i lateralno. Procenat petogodišnjeg preživljavanja je teško dati jer je procjenjivanje stepena uznapredovalosti tumora kod ove lokalizacije jako teško. jer se radi o planocelularnom karcinomu. Zavisno u kom pravcu se tumor širi. ispadanje gornjih molarnih zuba. mogu se dobiti iscrpne informacije o proširenosti tumora.primarni tumor Tx . a to su lokalna bol. Zatim se navodi virusna etiologija (povećan titar antitijalna EpsteinBarr virusa). Incidenca karcinoma epifarinksa je veća kod bijele nego crne rase u SAD. ali se sumnja na nikotin. egzulceracije nepca. Simptomi bolesti i dijagnostika. Ovaj procenat je sličan i kod kineskog stanovništva koje se iselilo u druge krajeve svijeta. posteriorne etmoidalne ćelije. Etiologija malignih tumora nazofarinksa nije poznata. a nisu rijetkost ni u dječijem dobu.nema dokaza primarnog tumora. orbitu. Stepen proširenosti tumora se može dobiti standardnim rendgenskim snimcima i tomografijom. T2 . dolazi do protruzije bulbusa. Kod inoperabilnih slučajeva se koristi samo radioterapija. anteriorne etmoidalne ćelije ili pterigoidni mišić. sužavanje nosnog hodnika sa sukrvičavim iscjetkom. 0 ranoj dijagnostici tumora se ne može govoriti jer se kod neegzulceriranih tumora histološka verifikacija dobija tek prilikom operacije (ex ternpore). karcinomi. na primjer.karcinom koji može biti difuzno infiltriran sa limfocitima (lymphoepithelioma). otok. Zahvaljujući CTu. .tumor se nalazi u sluznici gornje etaže bez invazije koštane strukture ili se nalazi u donjoj etaži sa destrukcijom medijalnog ili inferiornog koštanog zida. 24 . trizmus.tumor se nalazi u antralnoj mukozi (donja etaža). zatim kompjuteriziranom tomografijorn. nazofarinks.masivni tumor koji vrši invaziju na kribriformnu kost. Kao što je ranije naglašeno. Prilikom radikalnog zračenja tumorska doza mora biti od 6 000 do 6 500 cGy.tumor invadira kožu obraza. To .tumor ne može biti procijenjen. MALIGNI TUMORI NAZOFARINKSA Epidemiologija i etiologija. pterigoidnu kost ili bazu lobanje. kao i kod ostalih tumora respiratornih puteva. T4 .transitional cell carcinoma. Tokorn zadnje dvije dekade u liječenju se najčešće primjenjujiu i hirurški zahvat i radioterapija. Klasifikacija. Odnos je 2:1.3 do 0. . tumori donje etaže imaju boIju prognozu i procenat petogodišnjeg preživljavanja iznosi od 45 do 55°/o. P'rlmijećena je učesta'lost nazoifaringealnog karcinoma u pojedinim familijama. Veličina polja se određuje prema ekstenziji tumora i obično se koriste dva polja. glavobolja. Radijacioni tretman može biti radikalan ili palijativan. Javlja se češće kod muškaraca nego kod žena. Ti . Nazofaringealni tumori se javljaju u ranijem životnorn dobu nego ostali karcinomi glave i vrata. Posebno visoka incidenca ovoga tumora je u južnom dijelu Kine gdje karcinom epifarinksa čini 50°/o svih malignoma. Intrakavitarna fokalna terapija se može koristiti nakon hirurških zahvata za ozračivanje čitave sluznice kavuma (kobaltnim perlama).na terapija (telekobalt i elektroni) i fo kalni izvori. Na rak epifarinksa otpada oko 0. infiltracije kože lica i sl.8^/0 svih lokalizacija raka. sfenoidni sinus. Ta . U području nazofarinksa najčešće se javljaju: 1. U početku je rast tumora asimptomatičan i tek sa povećanjem i širenjem tumora dolazi do prvih simptoma. i to: . Za zračenje se koriste transkutana supervolta/.

carcinoma in situ.tumor invadira bazu lobanje ili kranijalne nerve. idu na pluća.tumor se širi u nazalnu šup Ijinu ili orofarinks. N1 . sarkomi.2. Rast tumora se dalje nastavlja premahoanama. koja se često radi »naslijepo« jer primarni tumor nije uočen. Ulcerativni oblik sa krova epifarinksa često raste prema srednjoj cerebralnoj fosi i dovodi do kompresije II. strablzam. Hornerov sindrom i dr. rendgenskim pregledima i biopsijom. Makroskopski tumor ima sljedeće oblike: . . N2 . Primarni tumor često ide asimptomatično i prvi znak bolesti su povećani limfonodi na vratu. zapaženo je da pojedine makroskopske forme imaju određene tendencije u rastu. . Udaljene metastaze se rijetko javljaju. Vrlo rano metastazira u limfne čvorove vrata tako da je adenopatija često prvi simptom bolesti.područni limfni cvorovi No . T2 . ili jed no i drugo. krvavljenje iz nosa. U radiološkoj dijagnostici se koriste standardni snimci i tomografski u različitim 25 .nema dokaza udaljenih metastaza.nepomični limfni čvorovi. Simptomi bolesti i dijagnostika. V i VI kranijalnog živca. Dijagnoza se postavlja palpacijom. jednostrano ili obostrano.klasifikacija T .udaljene metastaze Mo .pomični istostrani limfni čvorovi. N . 3. Iz epifarinksa tumor ima mogućnosti širenja u različite pravce. nagluhost. a da se primarni tumor još ne manifestuje. maksilarnom sinusu i orbiti što dovodi do egzoftalmusa. međutim. NajČešći simptomi su: nazalni govor. M . IV. rinoskopijom. TNM . otežano disanje. Mi . Infiltrativni oblik ima usporeniji rast. Nacin širenja.pomični limfni čvorovi na suprotnoj strani ili obostra no. Ti . amauroza.li'mfini čvo'rovi neoipipilij'ivl.infiltrativni. Egzofitična forma obično ispunjava nazofaringealnu šupljinu i potiskuje meko nepce prema dolje. III. Ta . maligni melanom. N3 . vi. T4 .ulcerativni.tumor zahvata obje strane. jaki neuralgični bolovi. jetru ili kosti.postoje udaljene metastaze. Smetnje koje pacijentu stvara primarni tumor su klasificirane u nekoliko grupa: nazalne. otološke. diplopije.tumor ograničen na jednu stranu epifarinksa ili tumor nije vidljiv (pozitivna jedino biopsija). a ukoliko se pojave.primarni tumor TIS .vegetativni. oftalmoneurološke i metastaze na vratu.

projekcijama sa kontrastom ili bez kontrasta. MALIGNI TUMORI LARINKSA Epidemiologija i etiologija. Za eksternalno zračenje se koristi supervoltažna terapija.cervikalni limfonodi. Cešće je zastupljen kod muškaraca nego kod žena i na 100 090 stanovnika dolazi 8 muškaraca i žena.sfenoidni sinus. Tumorska doza se kreće od 6 500 do 7 000 cGy u 6. . 1 to: akceleratori (fotoni i elektroni) i Lelekobaltterapija.kaverozni sinus. Isto tako postoji korelacija između karcinoma larinksa i herpes visusa. trizmus. . Prognoza bolesti kod karcmoma epifarinksa zavisi od proširenosti primarnog tumora. Vrhunac incidence laringealnog karcinoma je od 60 do 65 godina starosti. problemi sa zubima. Zahvaćenost cervikalnih limfnih čvorova takođe smanjuje procenat petogodišnjeg preživljavanja. usljed zračenja dijela hipotalamusa. Tumorski recidiv ili rezidium tumora se teško liječi. Javlja se sušenje usta. . Kod alkoholičara je najčešća lokalizacija supraglotis i hipofarinks. . Tumori sa intrakranijalnom ekstenzijom imaju najlošiju prognozu.posteriorni dio nazalnih šupljina. kao i cervikalnih limfonoda bilateralno danas se smatra terapijom izbora. Ukoliko se palpabilne mase na vratu ne povuku unutar dva do tri mjeseca nakon iradijacije.cijeli epifarinks. koji su slabo diferencirani. Prema statistici. Zatim se mogu javiti sarkomi. Radijaciona mijelopatija cervikalne kičme i moždanog stabla takođe se mogu javifci. i to: fibrosarkomi. temporalnog režnja mozga i hipofize. U zračno polje moraju biti uključeni: . Zatim. hondrosarkomi. Karcinomi postkrikoidne regije su jedino predominantni kod že" na. Karcinom epifarinksa se zrači visokim dozama i velikim poljima Tako da posljedice zračenja mogu biti za bolesnika vrlo neprijatne. Laringofaringealni karcinom čini oko 2 do 3°/o svih karcinoma.pterigoidna fosa. Iradijacija sa uključivanjem primarnog tumora. dok su ostale regije podjednako zastupljene i kod muškaraca i kod žena.posteriorni etmoidni sinus. Adenokarcinomi larinksa su rijetki. Tumori koji polaze sa glasnica su visoko izdiferencirani. Ispitivanje pokazuje da postoji izrazita korelacija između strastvenih pušača i raka grkljana. U području larinksa se u 95°/o slučajeva sreće planocelularni karcinom. slabljenje sluha. za razliku od onih koji polaze iz hipofarinksa. otitis medija. Pokušaji se vrše sa intersticijalnom terapijom primarnog tumora (fokalni izvori zračenja Ir 192). Kao etiološki faktori se smatraju pušenje i alkohol. Procenat petogodišnjeg preživljavanja iznosi u prosjeku manje od 15°/o kod svih stadijuma bolesti. . Zatim se koristi kompjuterizirana tomografija koja pruža informacije ne samo za koštane strukture nego i za meke dijelove tijela. Klasifikacija. Porast incidence je uočena u industrijskim oblastima svijeta. u SAD se svake godine registruje oko 9 500 novih slučajeva sa . preporučuje se radikalna »neck disection^ ako je primarni tumor dobro reagovao na zračenje. Sekundarno zračenje može imati efekta jedlno ako interval između prvog i drugog zračenja iznosi nekoliko godina.5 do 8 nedjelja na primarni tumor i cervikalne limfonode. Terapija. javljaju se određene kliničke sekvele. od metastaza i histološke građe. Na nepalpabilne limfonode se aplicira 4 500 do 5 000 cGy u 5 nedjelja. Adjuvantna kemoterapija i imunoterapija se još nalaze u eksperimentalnoj fazi kod karcinoma epifarinksa. retrofaringealnih limfonoda. rabdomiosarkomi i hemangiosarkomi. . Planocelularni karcinom larinksa ima obično dvije makroskopske forme: 26 .mrtnošću od 3 200.

tumor je ograničen na grkIjan. Tib . TNM klasifikacija TNM klasifikacija karcinoma larinksa data je prema mjestu nastajanja tumora. tumori endolarinksa pokazuju manju sklonost limfogenom metastaziranju nego tumon hipofarinksa. Ti .tumor ograničen u glotič kom području. smanjuje njegovu gibIjivost ili razara tkiva ili na drugi način prodire u dubinu. carci noma in situ. tj.subglotis. T <.tumor se izravno širi oko grkljana.tumor se širi u supraglotič ko ili sublogičko područje.tumor epiglotisa ili ventriculus laringis ili lažne glasnice. Nacin širenja.preinvazivni rak. Tia . jetri i mozgu rjeđe. a ukoliko je tumor slabije diferenciran.. Tib . tzv.tumor zahvata obje glasni ce. Dobro diferencirani karcinomi obično imaju egzofitični oblik.glotis. .tumor ograničen na grkljasku površinu epiglotisa ili na ariepiglotički nabor. normalna gib Ijivost očuvana. učvršćivanjem jedne ili obiju glasnica. Ti . to pokazuje sve veću sklonost limfogenom metastaziranju. 27 .tumor zahvata jednu glas nicu.ulcerativnu.egzofitičnu i .tumor ograničen na supra glotičko područje. tj. .tumor zahvata epiglotis i širi se u ventrikulus laringls ili na lažne glasnice.preimvazivim ralk. Interval od otkrića primarnog tumora i pojave metastaza može biti jako dug.supraglotis. caroi noma m situ. valekule ili korijena jezika. do sinusa piriformisa ili postkrikoidnog područja. Tg . a slabo diferencirani ulcerativni. a širi se na glasnice bez njihova ukočenja.primarni tumor Supraglotičko područje TIS . dok su metastaze u kostima.tumor je ograničen na grk Ijan. tj. Glotičko područje TIS . Tia . Udaljene metastaze u medijastinumu i plućima se srnatraju kod karcinoma larinksa najčešćim. Ts . posebno za: . Inače. tzv. Visoko diferencirani karcinomi imaju manju sklonost metastaziranju. ili na ventriculus laringis ili na lažne glasnice. normalna gibljivost očuvana. T2 . do ventrikularnih nabo ra ili ventrikulus laringis uz očuvanu ili smanjenu gi bljivost. T< . T2 .

podrucni limfni čvorovi No .postoje udaljene metastaze. Ngb .limfni čvorovi su neopiplji vi. u postkrikoidno područje ill dušnik ili kožu. N&i .limfni čvorovi za koje se pretpostavlja da su zahvaće ni tumorom. Tib .preinvazivni rak. N . 28 .pomični limfni čvorovi na suprotnoj strani tijela ili obostrano. Nia .tumor je ograničen na grk Ijan i smanjuje gibljivost jedne il' obiju glasnica. Tg . Subgloticko područje TIS .pomični istostrani limfni čvorovi.nepomični limfni čvorovi.tumor se proširio i van grk Ijana.tumor ograničen na jednu stranu subglotičkog područ ja i ne zahvata donju povr šinu glasnica. Ts . Nib .T4 .tumor se širi u obje strane subglotičkog područja i ne zahvata donje površine gla snica.limfni čvorovi za koje se smatra da su zahvaćeni tu morom. Ng . tj. carci noma in situ. normalna gibljivost očuvana. Tia . tzv. Ni . T4 .tumor se širi van grkljana. M .udaljene metastaze Mo . Mi .limfni čvorovi za koje se pretpostavlja da nisu zahva ćeni tumorom.nema dokaza udaljenih me tastaza.tumor zahvata subglotičko područje i rasprostire se u jednu ili obje glasnice. Ti .tumor ograničen na subglo tičko područje.limfni čvorovi za koje se smatra da nisu zahvaćeni tu morom. N3 . tj u hrskavicu ili postkrikoidno područje ili kožu.

cerebralna angiografija i izotopska dijagnostika. 0 mogućnosti povezivanja ovih tumora sa hereditarnom komponentom ostaje još uvijek diskutabilna. Dispnoja sa stridorom se obično javlja kod uznapredovalog karcinoma područja glotisa i infraglotisa. Najbolju prognozu imaju tumori glasnih žica (Ti) gdje petogodišnje preživljavanje iznosi od 90 do 95%. Etiologija malignih tumora CNS nije poznata. Učestalost primarnih malignih tumora mozga je relativno mala i iznosi od 1. Primarni maligni tumori CNS mogu se danas tretirati: 29 . Najčešća lokalizacija kod odraslih je veliki mozak.hirurgija. Kod muškaraca se češće javljaju nego kod žena. Mogućnosti rendgenske dijagnostike malignih tumora mozga su danas neuporedivo veće u odnosu na raniji period. dojke. . gastrointestinalnog trakta. dosadašnja ispitivanja pokazuju da iradijacija može biti etiloški faktor kod djece koja su bila zračena ili onih koji su preživjeli eksploziju atomske bombe. Pojava glioma se povezuje sa imunodeficitarnim statusom. Disfagije se javljaju kod tumora lokalizovanih u području postkrikoida i inferiornog hipofarinksa. Vrhunac učestalosti ovih tumora je u dječijem dobu od 5 do 15 godina života. posebno u detdkciiji oisalnih i ikarti'lagliinoiz'mh lezija. ženskih genitalnih organa i različitih vrsta sarkoma. Savremene metode su CT mozga. Patohistološka potvrda se može jedino dobiti prilikom hirurškog zahvata ili eksplorativnih kraniotomija. njegove lokalizacije u larinksu i zahvaćenosti limfnih čvorova. a kod djece mali mozak i moždano stablo.radioterapija. Patohistološka klasifikacija tumora CNS je data u svim udžbenicima patološke anatomije. Tehnika kserografije se isto može koristiti u dijagnostici tumora larinksa.Simptomi bolesti i dijagnostika. U početku bolesti tumor se razvija asimptomatično. Dijagnostika. Terapija. koja može biti slabije ili jače izražena. Radijaciona terapija danas se vrši supervoltažnom terapijom. melanoma. Evaluacija bolesnika sa sumnjom da se radi o malignom tumoru CNS počinje iscrpnom anamnezom i opštim statusom bolesnika.0°/o svih primarnih tumora. Elektroencefalografija (EEG) je isto korisna metoda. a kod odraslih od 30 do 45 godina. štitne žlijezde. Mogućnosti liječenja karcinoma larinksa su: . Prognoza je cMisna o staidiiju'mu bolesti. Od rendgenskih pregleda značajno mjesto ima tomografija i kontrastna laringografija koje daju informacije o rasprostranjenosti tumora. U po dručju centralnog nervnog sisterna javljaju se primarni i sekundarni ili metastatski turnori. što se koristi za pravljenje radijacionog plana terapije. hipernefroma. Primjenjuje se metoda frakcioniranog zračenja od 6 000 do 7 500 cGy u 5 do 8 nedjelja zavisno od veličine malignog tumora. Širenjem tumora u okolna tkiva i pojavom limfogenih metastaza izgledi za izlječenje se naglo smanjuju. MALIGNI TUMORI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA Epidemiologija i etiologija. brzim elektronima ili fotonima. Zatim dolazi biopsija tumora sa indirektnom i direktnom laringoskopijom. Bol u uhu je karakterističan simptom karcinoma hipofarinksa i supraglotisa oboljele strane.5 do 2. i to najčešće telekobaltom. a kasnije najčešći sirnptom bolesti je promuklost. Terapija. Metastatski tumori mozga najčešće se javljaju kod karcinoma bronha. Međutim. a TNM klasifikacija ovih tumora još nije završena. Postoje izvještaji o učestalosti tumora CNS u pojedinim familijama. Dijagnoza se postavlja inspekcijom i palpacijom larinksa sa limfnim čvorovima vrata.

meningeom neosjetljiv na zračenje.imunoterapijom. Prognoza.akceleratori (fotoni i brzi elektroni).astroblastom.kemoterapijom. ali se još razmatraju. . anatomska lokalizacija tumora.. hipernefrom koji ima sklonost stvaranja solitarnih metastaza. Tumori osjetljivi na zračenje: . Svi tumori CNS nisu podjednako osjetljivi na jonizirajuće zračenje.oligodendrogliom. Tumorske doze kod moždanih metastaza iznose od 2 000 cGy u jsdnoj nedjelji.meduloblastom. . U radioterapiji se koriste supervoltažna i fokalna terapija. . Izvori zračenja u supervoltažnoj terapiji su: . Metastatski tumori koji ^e javljaju u CNS čine od 12 do 14°/o i mogu biti multipli ili solitarni. . . U razmatranje su uzeti u obzir: tip malignog tumora.ependimom.hemangioblastom. Primijećeno je da remisija brže nastupa i duže traje ukoliko je data veća doza u kraćem vremenskom intervalu. .bazofilni (osjetljivi). U fokalnoj terapiji se koriste izotopi u vidu intersticijalne terapije sa dobrim uspjehom. . ne metastazirajući: . Prosjek preživljavanja iznosi oko 6 mjeseci nakon zračenja.meningeom osjetljiv na zračenje. Faktori koji utiču na prognozu kod malignih tumora CNS su uključeni u određivanje stadijuma bolesti i TNM klasifikacije.hromofobni (neosjetljivi). . motorni korteks 6 000 cGy u toku 6 nedjelja. Tumori osjetljivi na zračenje. a frontalni korteks koji je najrezistentniji može tolerisati 6 000 do 7 000 cGy u 7 nedjelja. Tumori rezistentni na zracenje: . 3 000 cGy u dvije nedjelje. od dobro diferenciranih do slabo. . stepen diferenciranosti malignih ćelija.spongioblastom. . metastazirajući: .radioterapijom.ependimoblastom.telekobalt. Kod iradijacije se uključuje veliki volumen zdravog moždanog tkiva u polja zračenja i zato treba Imati na umu da je moždano stablo najosjetIjivije i toleriše 4 500 cGy u 5 nedjelja.hirurškim zahvatom. .glioblastom.neuroepiteliom. strana. .astrocitom. 4 000 cGy u tri nedjelje ili 4 000 cGy u 4 nedjelje ukoliko se zrači cio mozak.maligni pleksuspapilomi.oezinofilni (jako osjetljivi). . Poboljšanje je uočeno kod 2/3 slučajeva. 30 . . Hipofizarni adenomi: . Tumori osjetljivi na zracenje.pineoblastom. . Isto tako sva područja CNS nisu podjednako rezistentna na zraćenja. kao npr. . invazije u područje ventrikula na suprotnu hemisferu preko medijalne linije ili ekstenzija na SLIprotnu stranu preko tentorijuma cerebeluma.

. Kasnije može zahvatiti visceralnu pleuru.makrocelularni. submukozno uzduž bronha. .limfni čvorovi u grudnom košu se ne mogu utvrditi. Na 100 000 stanovnika se očekuje od 40 do 70 novlh slučajeva godišnje. perikard.klinički. Međutim.podrucni limfni čvorovi Nx . . ne mogu se zanemariti drugi faktori. Način širenja.kombinacija planocelularnog i adenokarcinoma. Tg . . N . kao: zagađenost zraka u velikim gradovima.tumor se širi izvan pluća. simpatikus i druge strukture.carcinoid.udaljene metastaze Mo . kosti.maligni melanom.tumor zahvata glavni bronh ili više režnjeva. Nizozemska.primarni tumor To . U pojedinim zemIjama rak pluća je vodeći uzrok smrti (Austrija.tumor ograničen na lobarm bronh ili na jedan režanj. radioloških ili endoskopskih dokaza pove ćanja limfnih čvorova u gru dnom košu.MALIGNI TUMORI PLUČA Epidemiologija i etiologija.tumor ograničen na segmen talni bronh ili na segment režnja.mesotheliom.nema dokaza primarnog tu mora.sarkomi.nema kliničkih. Ti . Najčešće obolijevaju osobe od 50 do 60 godina. Ni .adenokarcinomi. rekurens. radioaktivne rude) i dr. Tumor se zatim širi limfogeno u medijastinalne i peritrahealne limfne čvorove. T4 .nema dokaza udaljenih ir'e 31 . Ta . torakalni zid. . Bronhijalni karcinom se u početku lokalno širi. a u terminalnom stadijumu bolesti metastaze se mogu nsći prak" tično u svim organima.planocelularni.miješani tumori. Najčešći tip karcinoma je: . No . radiološki i endcskopski je dokazano povećanje limfnih čvorova u grudnom košu. U području pluća se najčešće javljaju: . Klasifikacija. Pušenje se smatra jednim od najvažnijih etioloških faktora. M . Incidenca karcinoma pluća je u porastu kod oba pola. jer postoji izrazita korelacija između broja popušenih cigareta dnevno i incidence karcinoma. dijafragmu.karcinomi. TNM klasifikacija T .mikrocelularni. Finska). mozak. zanimanja (prerada azbesta. Kroz dijafragmu tumor se može proširiti u paraaortalne i periezofagealne limfne čvorove. . . a muškarci su znatno češće pogođeni nego žene (10:1). . . Hematogeno karcinom bronha najčešće metastazira u jetru.

4.tastaza. Opšti simptomi . .kompresije pleksusbrahijalisa. Simptomi bolesti i dijagnostika. . PTH (paratiroidni hormon).anoreksija. Vaskularne promjene .polimiositis.tromboflebitis.pleuralni izliv sa malignim ćelijama ili vratni limfni ćvo rovi.promjena opšteg stanja.karcinomske miopatije. Karcinom pluća ima vrlo bogatu simptomatologiju izazvanu primarnim tumorom i kasnije njegovim metastazama. ginekomastija. MSH (melanocitni stimulirajući hormon). Kožne promjene .gubitak tjelesne težine.marantikendokarditis. aktiviranje faktora osteokla sta). prostaglandin.dermatomiositis.diseminirane intravaskularne koagulacije. . Koštane promjene .karcinomske neuropatije.hipertrofične osteoartropatije.slabost. 3.kortikocerebelarne degeneracije. hiperkalcemije (PTH.dispnoje. 2. . . Endokrine promjene ADH sekrecije (antidiuretik. Dok je tumor lokalizovan dovodi do: . . . .perikardijalnog izliva. 5. . . Koriste se sljedeće dijagnostieke pretrage: 32 . Karcinom bronha. . .spinocerebelarne degeneraciJe. . pregleda bolesnika (slatusa) i velikog broja ostalih pregledia. .temperatura. 6. ACTH.promuklosti. . posebno mikrocelularni.acanthosis nigricans. hormon). . Mi . . Neurološke smetnje .kašlja. .hemoptizije. kofjl nam pc'mažu da tačno u?fcvrdimo lokalizaciju primarnog tumora (radi uzimanja biopsije) i otkrijemo sekundarne tumorske depozite.sklerodermija. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze.kompresije vene kave superior. može se smatrati sistemom bolesti i stvara bezbroj promjena: 1.bola u grudima. . kao i ostale udaljene metastaze.

limfnih čvorova. a 34 000 žena umire godišnje od raka dojke. smanjuje širenje u regionalne limfne čvorove i operativni ožiljak i smanjuje broj posthirurških recidiva. Možda je procenat preživljavanja porastao. Najčešće se kao ^aktori pominju: genetski. povećava resektibilnost tumora. socijalni i hormonalni. Incidenca u Evropi se kreće od 35 do 80 novih slučajeva godišnje na 100 000 žena.4 puta češće ugroženo nego kod kontrolnih grupa. Etiologija karcinoma dojke nije poznata. . spriječiti pušenje od najranije mladosti.citologija. zavisno od volumena zračenog polja. obezbijediti zaštitu na ugroženim radnim mjestima i dr. . Ne rnože se za sada očekivati da će u skoroj budućnosti procenat petogodišnjeg prezivljavanja oboljelih od karcinoma plu6a biti veći. jer rana dijagnostika nije jednostavna. pa je mortalitet ostao isti. U životnoj dobi od 35 do 54 godine starosti karcinom dojke je vodeći uzrok smrtnosti žena. a koji su bili radikalno operisani mogu da žive duže. a kod ostalih 250/) vrši se torakotomija. Inoperabilnost ovih bolesnika je 75°/o. . Zatim se zračenje može koristiti preoperativno i postoperativno.biopsija (primarnog lumora. Krajnji ishod liječenja karcinoma pluća je loš.radikalan ili . svake godine se evidentira oko 90 000 novih slučajeva. Procenat mortaliteta se nije znatno izmijenio bez obzira na napredak medicine.''/o slučajeva u prvoj godini.8 puta ugroženije od pojave 33 . zato najveći broj bolesnika dolazi na liječenje u vrlo uznapredovalom gtadijumu bolesti.eksplorativna torakotomija. Radijacioni tretman se sprovodi fotonima. ali je zato incidenca karcinoma dojke porasla. jodino se može učiniti dosta u prevenciji ovoga tumora.imunoterapijom. brzim elektronima. a kod 5 do lO^/o se ostaje samo na eksplorativnoj torakotomiji. ali se sumnja na bezbroj faktora koji mogu dovesti do pojave ove bolesti. kćerka ili sestra). Tehnike zračenja se prilagođavaju lokalizaciji i veličini primarnog tumora i regionalnih metastaza. . psihološki. kosti). Terapija. Tumorska doza kod radikalnog zračenja se kreće od 5 500 do 6 000 cGy.operacijom. medij astinoskopij a). Radijacioni tretman može biti: .kemoterapijom. .su imale karcinom dojke bilateralno žensko potomstvo je 5. Samo od 15 do 20°/o se tumor odstranjuje radikalno ili palijativno.funkcionalno ispitivanje pluća. . Treba zaštititi čovjekovu sredinu od zagadenja vazduha. Poznata jo učestalost karcinoma dojke u pojedinim porodicama i nasljednost po ženskoj linijl (majka. Prema statistici SAD. U našoj zemlji se incidenca kreće od 30 do 40 slučajeva na 100 000 žena.endoskopije (bronhoskopija. telekobaltom i fokalnim izvorima (120 topima). To znači da od ukupnog broja registrovanih malignih tumora kod žena 13 do 25 procenata otpada na rak dojke. .laboratorijske biohemijske pretrage. Prognoza.radioterapijom. Kod žena koje .rendgenske pretrage.palijativan. . . Kod žena sa bilateralnim karcinomom u premenopauzalnom dobu po'ornstvo je 8.ultrazvuk. Preciperativno zračerrje ima svrhu da spriječi visoku incidencu lokalnog širenja tumora. .. u vremenskom intervalu od 3 do 5 nedjelja. Karcinom dojke je najčešći maligni tumor kod žena. Karcinom pluća rnože se danas liječiti: . MALIGNI TUMORI DOJKE Epidemiologija i etiologija. Bolesnici koji su bili liječni samo zračenjem i citostaticima umiru u 90.

34 . prvo u limfne čvorove. osteosarkom. pored karcinoma. Karcinom dojke ima svoj specifični način lokalnog rasta i širenja. Tg . zatim dolazi do fiksacije za kožu. ca scirrhosum). comedo. samo rjeđe. Ti . Intraduktalni karcinom in situ. javljaju: sarkomi (fibrosarkom. Infiltrativni karcinom se već otpočetka bolesti širi u svim smjerovima prema podlozi i koži.karcinoma. Infiltrativni karcinomi Pagetova bolest sa infiltrativnim karcinomom. medularni. Histopatološka klasifikacija (UICC 1 977) Neinfiltrativni karcinorm Pagetova bolest sa intraduktalnim karcinomom.bez znakova tumora dojke. dok kasne menopauze povećavaju incidencu.primarni tumor To . a kasnije dolazi do njegove diseminacije limfnim i hematogenim putem. zatim metastatski tumori (maligni limfomi. Ukoliko se karcinom dojke shvati kao sistemna bolest.tumor bilo koje veličine. kolodni ili mucinozni. liposarkom.tumor promjera od 5 do 10 cm infiltrira. prodiranja kroz kožu. TNM klasifikacija T .pomični aksilarni limfni čvorovi. adenoid cistis. Ranije mišljenje da se karcinom širi postepeno. uvlačenja mamile. jer tumorske ćelije mogu proći bez zastoja barijeru limfnih čvorova i prodrijeti u krvotok. U područjn dojke se. limfedema usljed blokade limfnih sudova kože (simptom /kore narandže«). Rani graviditet i kastracija iz bilo kog razloga smanjuju incidencu raka dojke. Hormonalni poremećaji imaju veliki uticaj na pojavu karcinoma dojke. maligni melanomi.područni limfni čvorovi No .tumor od 2 do 5 cm fiksiran je za kožu. Tokom vremena prodire do zida grudnog koša za koji se fiksira. Dojka kao organ najčešće obolijeva od karcinoma. Opaženo je da nerotkinje češće obolijevaju. ulcerira i vezan je za prsni mišić. koji se naziva upalni oblik raka (javlja se često u toku trudnoće). Ni . karcinosarkom). karcinomi i sarkomi raznih lokalizacija). nije dokazano da dojenje stvara zaštitu. T4 .nema povećanih limfnih čvorova. adeno ca. ali nije fiksiran za prsni mišić. ali prožima kožu i fiksiran je za torakalni zid. Eli se mogu javiti i druge vrste malignih tumora.tumor manji od 2 cm i nije fiksiran. Klasifikacija. Lobularni karcinom in situ. a potomstvo žena sa bilateralnim karcinomom u postmenopauzi je 4 puta više ugroženo. ne može se danas smatrati kao pravilo. Karcinom dojke se može manifestovati kao metastatski proces bez evidencije primarnog tumora. Estrogeni koji se daju da bi smanjili menopauzalne poteškoće mogu povcćati incidencu raka. Lobularni infiltrativni karcino'm. Duktalni karcinomi: infiltrativni (ca solidum. Tg . međutim. tj. onda nije iznenađujuće da se i pored radikalnih hirurških zahvata i postoperativne iradijacije ne može povećati procenat preživljavanja. N . Način širenja. U većini slučajeva karcinom dojke se javlja kao sistemna bolest već u vrijeme postavljanja dijagnoze. inflamacije. pa u krvotok. papilarni.

Ng . Kasnije tumor dovodi do promjena koje i same bolesnice uočavaju. Zatim slijede pretrage za obradu primarnog tumora: . . Obrada bolesnice počinje anamnezom i kliničkim pregledom. razlike u veličini dojki.nema dokaza udaljenih metastaza. . Terapija. Biopsija kao najvažnija potvrda o tumoru obično se vrši nakon posebne pripreme bolesnica. Simptomi bolesti i dijagnostika. .scintigrafija jetre. .citologija. Rana dijagnostika karcinoma dojke može biti jedina garancija poboljšanja rezultata liječenja.radioterapija.kserografija. sekrecija iz bradavice (krvav sekret). N3 . M .hormonalni receptori. . ulceracije. Sistematska terapija kod uznapredovalih stadijuma. nego do otekline koja je bezbolna. 35 . .galaktografija. .udaljene metastaze Mo . Kod tako uznapredovalih tumora može se pojaviti i bol. jer se često na biopsiju mora nadovezati i radikalan hirurški zahvat (biopsija ex tempore).istostrani aksilarni limfni čvorovi fiksirani. odnosno udaljenih metastaza je: .CT mozga. . kao i kontralateralne limfne čvorove. Početni simptomi bolesti su vrlo oskudni. što se može dopuniti tomografijom. kao što je bol. .kemoterapija. a to su: uvlačenje bradavice. . Lokalna terapija karci noma dojke je: . tomografija medijastinuma.termografija. ultrazvuk.mamografija. . Mi . .biopsija. .hormonalna terapija. oba plućna krila i CT.postoje udaljene metastaze uključujući infiltraciju kože izvan područja dojke.hirurški zahvat.istostrani supraklavikularni ili infraklavikularni limfo nodi ili edem ruke. Za otkrivanje udaljenih metastaza koriste se sljedeće pretrage: . CT jetre.kontrastna limfografija gornjih ekstremiteta. deformacija na dojci. edem kože.rendgenski snimak svih pljosnatih kostiju.CT (kompjuterizovana tomografija).ehografija (ultrazvuk). .laboratorijske pretrage. supraklavikularnoj i infraklavikularnoj loži. .rendgenski snimak pluća. Nerijetko tumor se otkriva slučajno prilikom fizikalnog pregleda ili sistemskog pregleda mamografijom. pojavu satelita na koži. edema ruke i povećanje limfnih čvorova u pazuhu. jer tumor ne dovodi do nekih određenih subjektivnih poteškoća. Zdravstveno prosvjećivanje je važan faktor u otkrivanju tumora. povišena ternperatura i sL.imunoterapija. CT i scintigrafijom kosti. Inspekcija i palpacija vrše se po određenom redoslijedu da bi se dobilo što više podataka o primarnom tumoru i regionalnim limfnim čvorovima u aksili. . promjene u boji kože.

koriokarcinom. žene sa velikim brojem porodaja i pobačaja. malirn i velikim labijama i. radiološkom. Kod II. kao i kasnije. Imunoterapija je još uvijek u eksperimentalnoj fazi. Kao etiološki faktori navode se rana udaja. vrlo rijetko. Kod postoperativne iradijacije obuhvata se hemitoraks operisane strane sa limfonodima u aksili. . Tokom zadnjih 30 godina.karcinomi (najčešće lokalizovani na grliću materice. rani graviditet. rani seksualni život. kod crne rase oko 50. Veliki uticaj na ukupni procenat preživljavanja ima rana dijagnostika cervikalnog karcinoma.disgerminom. jajnic'. Kod bijele rase obolijeva oko 25 do 30 žena na 100 000 žena. Intralesiono davanje BCG u zajednici sa kemoterapijom ili hormonalnom terapijorn izgleda da se može vršiti samo kod selektiranih bolesnica kada se pojavi recidiv na zidu grudnog koša. tako sa TD od 7 000 cGy mogu se imati pod kontrolom 90% limfogenih metastaza u aksili promjera od 2. Da bi se postigla lokalna kontrola bolesti. Ranom detekcijom se otkrivaju slučajevi sa displazijom ili karcinomom in situ kod kojih postoji veliki rizik da se razvije invazivni karcinom. . prema statistikama u SAD. da li su bili zahvaćeni tumorom ili ne MALIGNI TUMORI ZENSKOG GENITALNOG TRAKTA Najučestaliji maligni tumori LI području ženskih genitalnih organa su: . zatim kao radikalna ili palijativna iradijacija. . tumorska doza mora biti veća nego kod postoperativnog zračenja. Zatim češće obolijevaju žene sa lošim socijalnoekonomskim uslovima života.5 do 3 cm.Radioterapija se može koristiti preoperativno ili postoperativno. Pad mortaliteta cervikalnog karcinoma je rezultat napretka tehnike iradijacije. do 48. tip II). mortalitet je opao sa 19 na 9 slučajeva godišnje na 100 000 žena. tj. Oko 71% svih malignoma ženskih genitalnih organa čini karcinom cerviksa. KARCINOM GRLICA MATERICE Epidemiologija i etiologija. Procenat preživljavanja je proporcionalan TNM kliničkoj klasifikaciji. . 36 . Ukupno petogodišnje preživljavanje svih bolesnica liječenih kombinovanom hirurškom.maligni melanom. iznosio je 56°/o. na jajovodima). ali se može javiti i ranije. vagini. tumorska doza mora biti proporcionalna volumenu tumora i diferenciranosti tumorskih ćelija. 47%. mnogobrojni seksualni partneri i venerične bolesti (infekcija sa virus simplex.ma. a od 1965. godine. Karcinom dojke se zrači eksternalno sa TCT. fotonima i brzim elektronima ili lokalno izotopima (intersticijalna terapija). Karci nom grlića materice se najčešće javlja između 40. a manje je proporcionalan patohistološkom tipu tumora. .sarkomi (leiomyosarcoma ute ri). korišćenja supervoltažne terapije.sekundarni tumori (koji metastaziraju u ove organe). Učestalost karcinoma cerviksa nije kod svih naroda svijeta ujednačena. Tumorska doza se kreće od 7 000 do 8 500 cGy. a kod Jevreja svega 3 žene. do 1969. kulminaciju dostiže od 46. god. supraklavikularno. pored iradijacije. kemo i hormonalnom terapijom iznosi oko 50 do 60% Prognoza. Tumorska doza se kreće od 4 500 do 5 500 cGy. III i IV stadijuma bolcsti se. do 1949. koristi i kemoterapija. infraklavikularno i retrosternalno. Procenat petogodišnjeg preživljavanja •je iznosio od 1940. i 60. Ukoliko je zračenje jedini način liječenja primarnog tumora. usavršavanja tehnike hirurških zahvata. Limfonodi aksile iinaju važnu ulogu u prognozi bolesti. godine starosti. Najbolju prognozu imaju bolesnice sa Ti i Ta bez limfogenih rnetastaza i petogodišnje preživljavanje je u preko 80°/o slučajeva. zatim na tijelu materice.

nema dokaza udaljenih metastaza. ali ne doseže do zi da karlice ili karcinom koji ne zahvata donju trećinu va gine. T4 . N2 . car cinom in situ. U praksi se još uvijek često koristi stari način stepenovanja cervikalnog karcinoma u stadijume bolesti: Stadijum 0 .egzofitični. gornje dvije trećine vagine i na korpus uterusa. Ti . 37 . Nacin širenja. U području cerviksa uterusa se javlja karcinom u 98% slučajeva. Tg . ali ne infiltrira parametrijume.carcinoma in situ ili preinvazivni karcinom. Hematogeno tumor najčešće metastazira u pluća. a kasnije u udaljene limfonode. tj.udaljene metastaze Mo .podrucni limfni čvorovi Nx .jacne arterije.karcinom koji je ograničen na cerviks. .karcinom prelazi granice cerviksa.nije moguće procijeniti za hvaćenost limfnih čvorova. . jetru i kosti.endofitični (sa infiltracijom ispod površine sluznice). Karcinom cerviksa se najčešće širi perkontinuitatem.tumor koji se širi izvan karlice ili infiltrira mukozu mokraćne bešike ili rektuma. U ranim stadijima bolesti karcinom ima sklonost limfogenom metastaziranju u regionalne limfne žlijezde. Makroskopski tumor ima sljedeće oblike: . donju trećinu vagine i parametrijume. M . Planocelularni karcinom je zastupljen u 95% slučajeva. Stadijum II .na zidu karlice se pipa nepo mična masa sa slobodnim pro storom između te mase i tu mora. ali ne doseže zidove karlice niti donju trećinu vagine. N .nema promjena u regional nim limfnim čvorovima na limfografiji.regionalne limfne žlijezde promijenjene na limfografiji. ali ne doseže do zida karlice.karcinom koji se širi izvan cerviksa.karcinom infiltrira parametrijume. rektum. Stadijum 1 . a adenokarcinom u 5% slučajeva. IIb . Stadijum III .karcinoin koji dopire do do nje trećine vagine ili do zida karlice. a samo u 2% se javljaju sarkomi.karcinom prelazi na vaginu.prisutne udaljene metastaze uključivši žlijezde iznad bifuT'ka'ciij e zajedmčke ili. sa cerviksa prelazi na parametrijume. Mi . tzv.preinvazivni tumor. TNM klasifikacija T .primarni tumor To . No .karcinom ograničen na cerviks. Tg .karcinom se proširio do karličnog zida ili na donju trećinu vagine. Stadijum IIa . Ni .ulcerativni.Klasifikacija. Kod uznapredovalih slučajeva tumor urasta u mokraćnu bešiku. koji tada budu zahvaćeni sve do kosti.

eksternalno. javljaju se bolovi u leđima i nogama.5 cm od cervikalnog kanala. .Stadijum IV . urografija.rendgenskim pretragama (limfografija.karcinom se proširio na mokraćnu bešiku ili rektum ili je stvorio udaIjene metastaze. CT abdomena. Intrakavitarno zračenje predstavIja osnovnu terapiju za primarni tumcir 11 nijegoiviu bližu okoiL'mu.radikalnim operativnim zahvatom. kaheksije. Invazivni karcinom grlića materice se liječi: . gubitka tjelesne težine. bubrega i jetre).endoskopije (rektoskopija i cistoskopija).radioterapijom. irigografija.eksplorativna laparotomija. . . Tehnike transkutanog zračenja (eksternalnog) su različite s obzirom da postoje različiti izvori zračenja. anoreksije.citostaticima. od 3 do 3. gornja trećina vagine. iridijum Ir192) u posebnoj tehnici zračenja koja se naziva »after loading » terapija (brahiterapija). Za intrakavitarno zračenje se ranije koristio radijum kao prirodni radioaktivni elemenat. Radioaktivni izvori u vidu fokusa emituju gamazračenje različitih energija i unose se u vaginu i uterus. zatim usljed sekundarnih infekcija dolazi do sepse i uremije kao posljedice stenoze uretera. poremećaji u mokrenju i stolici. Dijagnostika karcinoma cerviksa počinje anamnezom i fizikalnim pregledom. ali.citologijom (vaginalni razmaz).konizacijom. koje često daje sliku produžene menstruacije. . Liječenje karcinoma cerviksa citostaticima je za sada bez uspjeha. Bolesnice sa preinvazivnim karcinomom su bez simptoma bolesti i dijagnoza se jedino može postaviti na osnovu razmaza po Papanicolaou. 38 . Zatim mogu nastati fistule. uremije i može doći do ileusa. Radikalnim hirurškim zahvatom se nastoji odstraniti uterus. Da bi se tumorska doza dopunila. povraćanja.biopsijom. pomiješan je sa komadićima tkiva. . Sa napredovanjem bolesti simptomi postaju sve žešći. Neuredna vaginalna krvavljenja se mogu javiti spontano ili u toku polnog odnosa. . tj. pasaža crijeva. scintigrafija. Doza zračenja sa kvadratom udaljenosti naglo opada i zato lateralni dijelovi male karlice neće biti dovoljno ozračeni (limfni putevi i limfni čvorovi). povišene tjelesne temperature. koje dovodi do anemije. u principu. a nastavlja se: . zbog niza opasnosti. snimak pluća i. . krvavljenja su sve obilnija. oštećenja bubrega radi stenoze uretera. Polja zračenja. .laboratorijskim pretragama. Radioterapija se sprovodi na dva načina: . međutim. snimanje svih pljosnatih kostiju).ultrazvuk (pregled limfonoda. sve se manje upotrebljava u praksi. adneksa. eventualno. Smrt obično nastupa usljed obilnog vaginalnog krvavljenja.kolposkopijom. Bolesnice sa invazivnim karcinomom imaju obično krvavljenje. postoje noviji izvještaji koji ohrabruju da se mogu postići uspjesi sa citostaticima i imunoterapijom. .kombinacijom hirurške i radiološke terapije. . Dolazi do opšte slabosti. Terapija. mučnine. morajn obuhvatiti sve limfne puteve i ćvorove u koje metastazira cervikalni karcinom. . iscjedak postaje smrdljiv.frakcioniranom kiretažom. cezijum Cs137. . parametrijume i regionalni limfni čvorovi.intrakavitarno i . gađenja na meso. koriste se eksternalni izvori (transkutano zračenje) sa telekobaltom i akceleratorima (fotoni i elektroni). Simptomi bolesti i dijagnostika. Danas se koriste radioaktivni vještački izotopi (kobalt Co60.

N . Petogodišnje preživljavanje pacijenata u 1 stadijumu iznosi oko 75 do 80°/o.karcinom zahvata cerviks uterusa.nema dokaza udaljenih meta staza.karcinom se širi izvan kar lice ili zahvata mokraćnu bešiku ili rektum.podrucni limfni cvorovi No . vene cave inferior i ingvinalne limfonode. T4 . maligni tumor ženskih genitalnih organa i zauzima treće mjesto po učestalosti kod žena USA.karcinom ograničen na korpus uterusa. cerviks.šupljina uterusa je poveća na. zahvataju najčešće pluća.preinvazivni karcinom (car cinoma in situ). Limfogene metastaze se mogu pojaviti i u ovarijumu preko limfnih puteva koji prolaze kroz mezosalpinks i mezovarijum. Ti .raspoloživim dijagnostičkim sredstvima se ne mogu dokazati promjene u područnim limfnim čvorovima. Dalje se rnože širiti na rnokraćni mjehur. Karcinom endometrija se obično javlja u dobi iznad 50 godina starosti. Rak tijela materice je u porastu i u pojedinim zemljama je češći od raka grlića materice ili se razlika znatno smanjila. TNM klasifikacija TIS . dijafragmu). Tib . Karcinom endometrijuma postaje sve češći. Ts . Nacin širenja. ali ostaje unutar karlice. M . Najcešći maligni tumor koji se javlja na tijelu materice je adenokarcinom i on čini oko 95% svih malignih tumora.primarni tumor To . 39 .raspoloživim dijagnostičkim sredstvima utvrđene su promjene na limfnim čvorovima iznad bifurkacije arterije ilijake komunis. Ni . ali najznačajniji je stepen uznapredovalosti bolesti. Adenokarcinom korpusa uterusa lokalno urasta u zid materice.šupljina uterusa nije pove ćana. Endometrijalm karcinom metastazira u lirnfne čvorove koji leže oko arterija i vena ilijaka.udaljene metastaze Mo . a ukoliko se jave. jetru i kosti. kod gojaznih osoba i nerotkinja. miometrijum. Tia . aorte. Hematogene metastaze se rjeđe javljaju. a u IV stadijumu taj procenat pada na 5 do 10%. parametrijume i rektum. MALIGNI TUMORI TIJELA MATERICE Epidemiologija i etiologija. i to najčešće na sarkome. Postoji evidentna razlika u preživljavanju pacijenata 1 i IV stadijuma bolesti.raspoloživim dijagnostičkim sredstvima su utvrđene promjene na karličnim limfnim čvorovima ispod bifurkacije arterije ilijake komunis.Prognoza bolesti ovisi o mnogim faktorima. Klasifikacija.karcinom se širi izvan ute rusa i može zahvatiti vagi nu. Preostalih 5% otpada na ostale maligne tumore. vaginu. Ng . Tg . a zatim probija serozu i zahvata peritonealnu šupljinu sa omenturnom i serozu drugih organa (jetru.

Javljaju se dizurične smetnje i krv u mokraći.ultrazvuk (jetre. stepenu diferenciranosti ćelija i starosti bolesnice. Radioterapija se vrši endokavitarnim i eksternalnim zračenjem (teleterapija). Kod 1 stadijuma bolesti stepen diferencijacije tumorskih ćelija je odlučujući u prognozi bolesti. . urografija. krv u stolici i obliteracija debelog crijeva. kiretaža (cervikalnog kanala i korpusa uterusa). Debljina infiltracije zida materice je najbolji indikator za limfogeno širenje tumora. supraklavikularno. v. debljini infiltracije zida materice.kemoterapijom. Kod tumora sa dubokom invazijom na zid materice 5 godina preživljava 60% bolesnica. Hirurško liječenje daje za sada najbolje rezultate. Svaki prognostički faktor mora biti posebno procijenjen neovisno jedan od drugoga. parametrijume i limfne čvorove može izazvati različite smetnje u vidu vaginalnog krvavljenja. zahvaćenosti limfnih čvorova. Pojava limfogenih metastaza je češća kod slabo diferenciranih formi. a to se ne može vršiti izvorima koji se koriste kod cervikalnog karcinoma. Zatim se koriste sintetski gestageni sa uspjehom kod oko 25 do 40% slučajeva. Simptomi kod endometrijalnog karcinoma nastupaju relativno kasno. snimak pluća. bubrega i lim fonoda). .biopsija. Prvi simptom bolesti je krvavljenje.postoje udaljene metastaze uključivši i ingvinalne limf ne čvorove. ukoliko tumor zahvati mokraćnu bešiku. histerosalpingografija. to se one ranije javljaju Ijekaru nego mlađe žene kod kojih krvavljenje liči na poremećene i produžene menstrualne cikluse. .iradijacijom. Ispitivanja su pokazala da 50% bolesnica sa dubokom infiltracijom miometrija imaju aficirane pelvične limfonode. limfografija. a sa neinvazivnim ili superpovršnim lezijama 80 do 85% preživljava 5 godina. Kod endometralnog karcinoma se primjenjuju posebni fokalni izvori. dok kod uznapredovalog stadijuma bolesti simptomi postaju sve žešći. Simptomi bolesti i dijagnostika. . javlja se hidronefroza. Najznačajnija je procjena zahvaćenosti limfnih čvorova.hormonalno. irigografija. Zbog stenoze uretera. MALIGNI TUMORI JAJNIKA 40 . kao i kod invazije miometrijuma. CT abdomena). . smrdljivog iscjetka i sl. tj.operativno. pasaža crijeva.rendgenske pretrage (i. Terapija. jer svaki ima svoj relativni značaj.Mi . a pošto se radi o starijim osobama koje su u menopauzi. . bolova.citologija (vaginalni razmaz). jer se moraju ozračiti ravnomjerno svi dijelovi kavuma uterusa (fundus i rogovi). Kemoterapija se primjenjuju kod lokalne progresije bolesti i udaljenih metastaza. zavisno na koji okolni organ tumor prelazi. .cistoskopija. Iza toga se nastavljaju sljedeće pretrage: .laboratorijske pretrage. Petogodišnje preživljavanje je proporcionalno invaziji tumora. Prognoza ovisi o stadijumu bolesti. aksilarno i palpacijom abdomena). .rektoskopija. Zatim se vrši palpacija svih opipljivih limfnih čvorova (ingvinalno. . Dalje širenje na vaginu. Endometralni karcinom se može liječiti: . Pregled počinje inspekcijom vagine u spekulima i bimanuelnim ginekološkim pregledom.

Oko 80% ovarijalnih tumora su benigni. torzije. Povećana incidenca malignih tumora ovarija mora upozoravati i Ijekara opšte prakse da ovi malignomi obično nemaju simptome ginekoloških tumora. tanko i debelo crijevo. i to kod tumora dojki. Udaljene metastaze nastaju limfnim ili hematogenim putem.primarni tumor Ti . Lokalno tumor najčešće prelazi na ovarijalne tube. kao i od ektopičnih tkiva koja su prebačena u ovarij u toku embrionalnog razvoja ili kasnije. Primijećeno je da je karcinom ovarija u porastu. Peritoneum može biti zahvaćen irnplantacijom tumorskih ćelija ili širenjem kroz subserozne limfne sudove. Bez obzira na jako kompleksnu klasifikaciju tumora ovarija. nego gastrointestinalne smetnje.tumor zahvata jedan jajnik koji je pomičan prema oko lini. ali prije konačnog liječenja. a nerijetko i u oba.gonadna stroma (tumori ovarijalne strome). a oko 20% maligni i mogu se razviti iz svih elemenata od kojih je građen ovarij. i 69.tumori germinalnih ćelija. kao i vrijeme trajanja ovog procesa je nepoznat.Epidemiologija i etiologija. endodermal sinus tumor. Klasifikacija tumora jajnika je izvršena na osnovu porijekla tumorskih ćelija: . Tumori se razvijaju obično na jednom ovariju. Spada u grupu najmalignijih tumora i smrtnost je približno jednaka smrtnosti kod oboljelih od cervikalnog karcinoma. Karcinom ovarija se širi lokalno ekstenzijom na okolne organe. TNM klasifikacija Mora postojati patohistološka potvrda o tumoru. Maligni tumori se mogu razviti iz normalnih elemenata ovarija ili iz benignih tumora. a u 30 do 40% slučajeva aksilarne i ingvinalne. inkarceracije. infekcije. Uzrok nastanka ovarijalnog karcinoma je nepoznat. T . 41 . disurije i dr. Tg . uterus. Stepen uznapredovalosti se određuje kliničkim pretragama i operativnim nalazom. Tumor se najčešće otkriva kada već dođe do udaljenih metastaza ili invazije tumora na okolne organe. Transportovanjem tumorskih ćelija kroz jajovode u uterus. iako je ovaj tumor rjeđi. Način širenja. Regionalni su paraortalni limfni čvorovi. degeneracije. . . simptomi su slabo izraženi ili kompletno nedostaju dugo vremena. a vrhunac učestalosti je između 65. teratoma i horiokarcinom. U početku bolesti tumor vrlo usporeno raste. formiranja cističnih šupIjina). pluća i gastrointestinalnog trakta. Autopsija umrlih pokazuje da se u 50% slučajeva otkrivaju medijastinalne i supraklavikularne metastaze. zatim limfogeno i hematogeno. Najpoznatiji tumori germinalnih ćelija su: dysgerminom. Oko 75% bolesnica umrlih od karcinoma ovarija imale su metastaze u paraortalnim limfnim čvorovima.tumor zahvata oba jajnika koji su pokretni prema oko lini. nekroze. Najčešći maligni tumor na jajnicima je karcinom i čini oko 5% svih malignih tumora kod žene. kao i peritonealnom implantacijom. Komplikacije se javljaju usljed promjena na primarnom tumoru (rupture. sa ili bez istovremene diseminacije po peritoneumu. endocerviks i vaginu citološki se tada mogu otkriti maligne ćelije u vaginalnom razmazu.germinalni epitel (tumori epitelnog porijekla). Metastatski tumori nisu rijetki na jajnicima. Javlja se najčešće nakon 40 godina starosti. ipak jedan broj tumora nije mogao biti obuhvaćen. Put limfatičkog širenja. krvavljenja. godine. Javlja se u skoro 60% slučajeva u menopauzi.

pasaža crijeva.bimanuelnim ginekološkim pregledom i pregledom sa spekulima. T4 . irigografija. limfografija. Simptomi bolesti i dijagnostika. N . Kemoterapija se može primjenjivati nakon operacije. Radioterapija ima značaja kod svih stadijuma bolesti.ultrazvuk. .citologijom (aspiraciona citološka dijagnostika. ali ne i paraor talne).rendgenske pretrage (CT abdomena. M .tumor niskog stupnja maligniteta. Terapija. . Ukoliko se simptomi i jave rano. .sistemske kemoterapije.unutar abdomena (u perito nealnoj šupljini). . TD se kreće oko 5 500 cGy. G .nema dokaza udaljenih me tastaza. . i. Dijagnoza se postavlja na osnovu: . jer se može primijeniti u vidu radikalnog ili palijativnog zračenja.radioterapije. Kod inoperabilnih tumora vrši se eksplorativna laparotomija da bi se dobila patohistološka verifikacija tumora i tačno utvrdila njegova rasprostranjenost.tumor zahvata i ostale ana tomske strukture.u maloj karlici.operacije. udaljene i opće. . snimak pluća. Ni . .eksplorativna laparotomija (uzimanje biopsije).područni limfni cvorovi No . MI . scintigrafija bubrega.kuldoskopija i laparoskopija.udaljene metastaze Mo . 42 .tumor zahvata matericu ili jajovode. v. Mia .patohistološko stupnjevanje Gi .paraortalni limfni čvorovi nisu promijenjeni. Ga . izazvane lučenjem hormona. zavisi od stepena uznapredovalosti tumora. Liječenje malignih tumora ovarija se danas vrši putem: . Mib . .implantacija ili postojanje drugih metastaza.anamneze i opšteg statusa.laboratorijske pretrage (posebno hormonski status). Mic . kostiju). urografija. tumorske ćelije u vaginalnom razmazu).izvan abdomena i pelvisa (uključivši retroperitonealne limfonode. Rane dijagnostike kod malignih tumora ovarija nema.paraortalni limfni čvorovi su promijenjeni. preoperativno ili kod inoperabilnih slučajeva.Tg . Zračna polja moraju biti relativno velika da pokriju cijelu karlicu i jedan dio abdomena. oni su obično nekarakteristični za turnore genitalnog trakta i mogu se podijeliti na lokalne. Da li će bolesnica biti operisana. Simptomi bolesti su u početku ili slabo izraženi ili su kompletno odsutni. .tumor visokog stupnja maligniteta. jetre.

Regionalni limfni čvorovi n:ilaze se na vratu. Karcinom jednjaka. Cesto tumor direktno prelazi na traheju. Nacin širenja. Skandinavskim zemljama i Južnoj Africi češće zahvaćeno ovom bolešću. endometroidnog. Tumorski restovi manji od 2 cm reaguju bolje na kemo i radioterapiju nego velike tumorske mase. ukoliko se uspjelo što više odstraniti. prognoza je bolja. međutim. pankreasu i jetri.ulceroznu i . srednje trećine u medijastinalne i nekada u subdijafragmalne limfne čvorove. svijetlih ćelija i nediferenciranog karcinoma isti. Predisponirajući faktor je PlummenVinson sindrom. najučestaliji su ipak epitelni tumori. Međutim. može imati: . mucinoznog. lako je način širenja kod seroznog. pa se tumor okvalifikuje da je u nižem stadijumu. dok su adenokarcinomi jako rijetki. Javlja se nakon 50 godina starosti u oko 90°/o slučajeva i češći je kod muškaraca. pluća i kosti. pankreatične i (paraaortalne. Najčešći maligni tumor na jednjaku je karcinom. sarkomi su u odnosu na karcinome jednjaka rjsđi maligni tumori. gastrićne. Presudni značaj u prognozi bolesti ima stepen proširenosti tumora. U području jednjaka se mogu javifci karcinomi i sarkomi.vegetativnu formu. Slična je situacija i u Japanu (46 slučajeva karcinoma jednjaka na 100 000 stanovnika preko 35 godina starosti). tj. Tako je stanovništvo u Kini. aortu. kolonu sa rektumom. Klasifikacija. mnogobrome studije pokazuju da pušenje mje etiološki važan faktor. zatim na jednjaku.infiltrativnu. u grudnom košu i &bdomenu. Na prognozu bolesti ima uticaja resekcija tumora. Cesto u procjeni stadijuma bolesti dolazi do grešaka. Hematogena diseminacija je najčešća u jetru. U prognozi bolesti diferencijacija tumorskih ćelija je važnija od tipa ćelija. zavisno o 43 .Ovarijalni maligni tumori se mogu zračiti eksternalno (supervoltažna terapija) ili intrakavitarno (fokalna terapija) ukoliko postoji diseminacija tumora po peritoneumu. MALIGNI TUMORI JEDNJAKA Epidemiologija i ctiologija. različita oštećenja jednjaka nastala obično u djetinjstvu. a iz donje trećine u celijačne. ipak mucinozne 1 endometroidne varijacije imaju boIju prognozu (ranije se otkrivaju). S obzirom da jednjak nema seroze. NajČešća lokaHzacija je u području fizioloških suženja jednjaka. Obično se koristi radioaktivno koloidno zlato (Au198). Pušenje i alkohol su se dugi niz godina smatrali kao eUološki važni faktori u nastajanju karcinoma jednjaka. lijevi glavni bronh i stvaraju se fistule. žučnim vodovima. . Rasprostranjenost karcinoma jednjaka nije ista u svim dijelovima svijeta. karotidu. Njihova najčešća lokalizacija je na: želucu. MALIGNI TUMORI PROBAVNOG TRAKTA U području digestivnog trakta mogu se javiti maligni tumori različitog porijekla. to dolazi do brzog širenja tumora u medijastinal" ne anatomske strukture. endoskopskim i radiološkim pregledima. pretople i sl. Jednjak ima jako razvijenu limfatičnu mrežu u submukozi i radi toga dolazi do jako hrze diseminacije tumora. Skotskoj. zatim zahvata rekurens. karcinomi. Karcinomi gornje trećine jednjaka metastaziraju limfogeno u anteriorne jugularne i supraklavikularne limfne čvorove. koji čini oko 2°/o svih karcinoma. TNM klasifikacija Stepen uznapredovalosti bolesti može se utvrditi kliničkim. Karcinomi se razvijaju iz mnogoslojnog pločastog epitala. Prognoza. tj. kao i sve hronične iritacije koje mogu nastati uživanjem jako začinjene hrane. kao kod svih cjevastih organa. Međutim. pleuru i perikard.

ja. kada tumor već suzi lumen jednjaka. .hirurški. ovaj simptom se relativno kasno javlja. Karcinom jednjaka danas se može liječiti na sljedeći način: . Disfagija je obično bez bolova. N3 . ali se uzimanjem sekreta mogu otkriti tumorske ćelije. ne remeti peristaltiku i gibljivost jednjaka. Tg . Nemoguće je razgraničiti cvorove u prsnom košu i trbušnoj supljim. kao: gubitak tjelesne težine.endoskopija (medijastinoskopiJa). .pomični limfni čvorovi na suprotnoj strani ili obostrano.srednja trećina u grudnom košu. fetor.kemoterapijom.područni limfni cvorovi a) vratni dio jednjaka. Ts .limfni čvorovi nisu opipljivi. kao znak lezije rekurensa. krvarenje. jer se tim putem može dobiti uzorak za patohistološku verifikaciju tumora.nepomični limfni čvorovi. Citologija ima manji značaj.ili NX +. M .^ljedeći pregledi: . tomografija. promuklost. .nema dokaza udaljenih metastaza.regiji jednjaka. .tumor se rasprostire u okolne anatomske strukture.tumor ograničen na jedno područje. polako napreduje i manifestuje se naročito prilikom uzimanja čvrste hrane. eksplorativne torakotomije i laporatomije. kašalj kao znak zahvaćenosti traheje ili glavnog lijevog bronha (fistule). . a zatim rendgenskim pregledom gdje se u 90% slučajeva postavlja tačna dijagnoza. .imunoterapijom. Dijagnostika karcinoma jednjaka počinje uzimanjem anamneze i sfcatusa.pomični istostrani limfni čvo rovi. Sljedeća važna dijagnostika je ezofagoskopija. No .abdominalni dio. Simptomi bolesti i dijagnostika. N . limfografija. anemija.primarni tumor Ti .dio jednjaka u abdomenu.tumor zahvata više podruz.vratni dio. Mi . .postoje udaljene metastaze. . Za utvrđivanje limfogenih i udaIjenih metastaza vrše se . Određena su tri područja na jednjaku: . Na žalost. Ni . pa se primjenjuje oznaka NX . Napredovanjem tumora javljaju se drugi simptomi boiesti.rendgenske pretrage (sniniak pluća. Prvi simptom bolesti je disfagija.turnor ograničen na jedno područje. N3 . T .radioterapijom. . pluća i jetre).udaljene metastaze Mo . malaksalost. T4 .ultrazvuk (jetra). CT rnedijastinuma. a to je najvažniji razlog vrlo loše prognoze bolesti. Terapija. 44 . ali remeti peristaltiku i gibljivost organa. bronhografija.dio jednjaka u grudnom košu.

međutnn. opet. . MALIGNI TUMORI ŽELUCA Epidemiologija i etiologija Najčešći maligni tumor u području želuca je karcinom. Klasifikacija. Parcijalno ulcerirani karcinom sa bedemom i parcijalnim difuznim širenjern. Karcinom može biti otkriven na bilo kom dijelu želuca.Hirurški tretman može biti palijativan ili radikalan. Ostale regije su zahvaćene sljedećim redoslijedom: 18° /o mala krivina. Kemoterapija nije još dovoljno testirana kod ove vrste karcinoma.odgovara kod bolesnika sa uznapredovalim karcinomom jednjaka u odnosu na bolesnike koji su imali druge uznapredovale karcinome. omentum.polipoidnu (u 10% slučajeva). Najčešći maligni tumor želuca je adenokarcinom. Zbog toga je u zemljama koje su jako ugrožene od gastroezofagealnih karcinoma predložen program rane detekcije tumora putem endoskopije i citologije. kolon). Karcinom želuca se širi: . Osim karcinoma. Jedan broj autora smatra da je povećana incidenca raka želuca u Japanu možda povezana sa načinom ishrane (vreo pirinač. jetru. Primarni tumor može imati različite forme. oštro ograničen. Zatim je izvršena klasifikacija primarnog tumora prema Bormanu. koji.limfogeno (u gastrične. Rezultati liječenja samo hirurškim putem ili samo radijacijom su vrlo loši zbog lokalnih recidiva i zato se preporučuje kombinacija radioterapije i hirurgije. Grupa 4.superficijalnu (oko 5'Vo slucajeva). subpilorične. dok su ostali rjeđi. Difuzni karcinom. U ovoj klasifikaciji najlošiju prognozu ima četvrta grupa difnznog karcinoma. i to: . Za sada ostaje kao najboIja kombinacija liječenja zraćenje i hirurgija. pokazuje varijacije vezane za geografsko područje. na želucu se javIjaju i mezenhimalni tumorl. . celijačne i paraaortalne limfonode). Ostali maligni tumori želuca se rjede javljaju i čine od 1 do b'Vo svih malignoma želuca. Radioterapija se isto primjenjuje palijativno ili radikalno. Način širenja. Grupa 2.od dobro diferenciranih tumorskih ćelija do izrazito nedefirenciranih. Ulcerativni karcinom. 'll^/o tijelo želuca i T^/o kardija. mali broj bolesnika u momentu otkrivanja bolesti može biti radikalno operisan jer je tumor obično jako uznapredovao.per kontinuitatem (prelazi na lig. . inaligni limfomi Hodgkin i non Hodgkin. rasu. gastrokolikum. Vršeni su pokušaji sa imunoterapijom i uočeno je da postoji suspresija imuno .ulceroznu (oko 75<)/o slučajeva). a da ne bude otkriven. Diferencijacija adenokarcinoma rnože jako varirati . ali ipak se najčešće javlja u području antruma i pilorusa. Solitarni polip. Zeludac je veliki šuplji organ tako da tumor može doseći ogromne dimenzije. a samo 3% se javlja na velikoj krivini. Grupa 3. zatim preoperativno ili postoperativno ili kao samostalna terapija. Cileu i Skandinavskim zemljama. ali sa bedemom oštrih rubova. Prognoza bolesti je obično loša radi kasnog otkrivanja tumora. Grupa 1. . Klasifikacija je izvršena po Broderu i ima važan prognostički značaj. bez ulceracije. anaplastičnih.difuznu (lO^/o slučajeva). nasljeđe i pol. 45 . pankreas. vino od riže). a u sjevernim zemljama sa velikim konzumiranjem dimljenog lososa i pastrmke. U zadnjim dekadama karcinom želuca postaje predommantan u Japanu. Predisponirajućim faktorom se smatra perniciozna anemija i atrofični gastritis. a od toga 60°/o otpada na limfosarkom. Zbog toga je karcinom želuca najinteresantniji maligni tumor za ispitivanje etioloških faktora i sredine u kojima nastaje.

hematemeza i sl.tumor difuzno zahvata citav zid bez izrazite granice (ukIjučujući linitis plastica). epigastrični bolovi. kosti. N .nema udaljenih metastaza. irigografija. radiološki i operativno dokazane udaljene metastaze. TNM klasifikacija Stepen proširenosti bolesti može se ustanoviti prilikom operativnog pregleda trbušne šupljine. ali ne probija serozu. Potrebno je napraviti eksplorativnu laparotomiju ako želimo klasificirati rak ograničen na želudac. Tg . Područni limfni čvorovi su oko želuca (perigastrični). ..klinički. podrigivanje.područni limfni čvorovi No .nema metastaza u područmm limfnim čvorovima. ovarije .konstitucionalni simptomi (gubitak tjelesne težine. Tx . endoskopskim i citološkim pregledima. Simptomatologija ovisi o lokaciji primarnog tumora. . . disfagija.simptomi ulcus karcinoma (sindrom peptičkog ulcusa). nije učimena laparotomija). umaranje.).metastaze u perigastričnim limfnim čvorovima oko že luca u neposrednoj blizini primarnog tumora.udaljene metastaze MO .nije određen stupanj prolaza kroz želudačni zid. U 30°/o slučajeva hepatalne metastaze su prisutne u momentu operacije.). seže do seroze.anamneza i opšti status. Ovaj podatak uključuje sve nalaze dobijene fizikalnim pregledom.implantacijom (u peritoneum. povraćanje. Simptomi bolesti i dijagnostika. zatim nalaze koji su dobijeni hirurškom eksploracijom i patohlstološkom studijom materijala koji je dobijen operacijom. 46 . mozak).metastaze u perigastrićnim limfnim čvorovima oko že luca u neposrednoj blizini tu mora. žgaravica.nisu određeni područni limf ni čvorovi (tj.). mučnina. uključujući muskularis propriu. Mi .tumor ograničen na sluznicu. limfografija i dr. uključivši i udaljene limfne čvorove. M . radiološkim.rendgenske pretrage (gastroduodenum. CT. pluća. Nx . ali bez direktnog neprekidnog rasprostiranja primarnog tumora. . Tipičan nalaz za karcinorn želuca je Virchowljeva žlijezda u 'supraklavikularnoj loži lijevo. a mogu se nalaziti na obje krivine želuca. da li je bliže kardiji ili pilorusu.nespecifični simptomi (anoreksija. T . Ni .primarni tumor Ti .tumor probija serozu sa ili bez širenja u okolne strukture. Današnje mogućnosti dijagnostike raka želuca su: . tj.hematogeno (u jetru. N2 .transperitonealno.Krukenbergov tumor). T4 . Rani simptomi bolesti su vrlo oskudni. u koju tumorske ćelije dospijevaju putem duktus toracikusa. nadutost. .tumor zahvata sluznicu 1 submukozu. pasaža crijeva. Tg . Kod uznapredovalog stadijuma bolesti simptomi se mogu razvrstati u tri grupe: . opšta slabost i sl. patohistološkom analizorn uzorka tkiva ili kliničkim pregledom kod uznapredovalog stadijuma bolesti.

hirurgija. Adenokarcinom vanra što se tiče stepena difprenciranosti tumorskih ćelija od visokog srednjeg i niskog stepena.non Hodgkin i Hodgkin maligni limfomi. ukoliko se karcinom kolona javi ranije. . kao i prisutnost inflamatornos procesa imaju važan prognostički znaca]. . jer se bolest otkriva u jako uznapredovalom stadijumu. Efekat radioterapije na pnmarni tumor. rana detekcija koja je u Japanu pokušana s obzirom na veliki broj oboljelih. osim hroničnog kolitisa i familijarne polipoze. .eksplorativna laparotomija. prije 40.eksofilijativna citologija. Današnje mogućnosti liječenja raka želuca su sljedeće: . do 45. Kemoterapija se primjenjuje kao mono ili polikemoterapija i ima efekta. godine. . razmatran je u mnogim centrima svi' jeta. Faktor rizika je izgleda isti. masti. u određenom procentu. . 47 .lejomiosarkom koji se mnogo rjeđe javlja. karcinoid i maligni limfomi. . limfaticna vaskularna.. pivo. Prognoza. godine i dostiže vrhunac oko 75. Celularni imunitet ima izgleda utiraia na prognozu bolesti kod karcinoma kolona. . Smatra se. godine starosti. Stepen d^ ferenciranosti tumora. Međutim. da je faktor rizika obično porodičan. Invazija limfnih žlijezda ima naravno. limfografija). U području debelog crijeva obično se javljuju sljedeći maligni tumori: . postoji bezbroj spoljnih faktora na l:oje se sumnja da bi mogli dovesti do raka debelog crijeva (prekomjerno uzimanje šećera. i za žene i za muškarce preko 40. . Za sada je prognoza karcinoma želuca vrlo loša. Predlaže se prevencija. Ohrabrujući su i rani rezultati vezani za imunoterapiju u kombinaciji sa citostaticima. a isto tako i u detekciji njegovih limfoge" nih i hematogenih metastaza (CT.radioterapija.karcinom koji je najčešći tumor. ukoliko nije resektibilan. perineuralna infiltrac^ Ja.kemoterapija.lul'trazvu'k imia anaičaja u oit'krivanju metastaza (jetra i limfonodi). Incidenca karcinoma debelog crijeva počinje signifikantno da raste od 40. isto važan prognostički znacaj. posebno u industrijskim centrima. na žalost.maligni melanom koji se .nože javiti u rektumu. mali procenat bolesnika preživljava 5 godina. Terapija. . unazad 20 godina ništa poboljšali. Epidemiološki podaci pokazuju da se kolorektalni karcinom češće javlja u razvijenim zemljama svijeta nego u nerazvijenim. Reakcija u limfnim žlljezdama se isto razmatra kao prognostički znak: Kod bolesnika gdje je došlo do parakortikalne imunoblaste prollferaci]e sa sinus histiciotozom petogodisnie preživljavanje je bolje. Nije utvrđena uzročna veza izmedu opstipacije.biohemijske pretrage (CEA karcinoembrionalni antigen). tj. Rezultati hirurgije nisu se. Klasifikacija. Histološki se najčešće pojavljuje adenokarcinom u 98^/o slučajeva dok su u 2»/o slučajeva zastuplieni planocelularni karcinom.karcinoid koji se može javiti v svim dijelovima kolona. Postoje izvještaji da se kod uznapredovalih karcinoma može postići uspjeh neutronskim zračenjem ili kombinacijom neutrona i kemoterapije. virusne infekcije. kao i na njegove metastaze. Radiološke pretrage se koriste u otkrivanju primarnog tumora. . . Pokušaji se vrše i sa imunoterapijom i postoje izvještaji da su grupe bolesnika koje su primale BCG u kombinaciji sa 5FU imale duže vrijeme preživljavanja. azbest).endoskopija sa biopsijom.imunoterapija. na primarni tumor. MALIGNI TUMORI KOLOREKTALNOG PODRUCJA Epidemiologija i etiologija. godine starosti. duhana i alkohola ili bilo koje bolesti debelog crijeva.

nema dokaza udaljenih metastaza. Zatim se tumor širi limfnim putem u regionalne limfne čvorove. zavisi na kojem se mjestu debelog crijeva nalazi primarni tumor. TNM klasifikacija Klasifikacija vrijedi samo za karcinom debelog crijeva. M . Patohistološka klasifikaclja se preporučuje ako je uzet operativni uzorak. N . G .kaitegorije nisu određene. Ukoliko dođe do prodora turnora kroz serozu. tumor sa sluznice prelazi u sumbukozu i kasnije dopire do seroze. P< . uterus. Hematogeno rak kolona najčešće metastazira u jetru.rak prožima serozu ili se ras prostire u okolinu. Područni limfni čvorovi yu sub • dijafragmalni i intraabdomrialni. Karcinom nastaje iz epitela sluznice i ima makroskopski sljedeće forme: . Rak debelog crijeva ima jako usporen rast i smatra se da je potrebno oko šest stotina dana da bi se tumor udvostručio.adenokarcinom visoko dife renciran. a tumor pripada onom dijelu gdje se nalazi njegov glavni dio: a) desni dio debelog crijeva (obuhvata slijepo crijevo.anaplastični karcinom.primarni tumor . b) poprečno debelo crijevo (bez obiju fleksura). primjenjuje se oznaka Nx da bi se omogućilo dodavanje patohistoloških oznaka Nx . Razlikujemo dva dijela rektuma: a) intraperitonealni dio rektuma.adenokarcinom sa razlićitim stupnjevima diferencijacije.postoje udaljene metastaze.ulcerovegetativnu i .udaljene metastaze Mo . ako su limfni čvorovi prožeti malignim ćelijama. dodajemo znak +). peritoneum i druge organe).patohistološke kategorije (od ređuju se nakon operacije) PI . . dodajemo znak -. c) fleksura lijevo i silazni dio kolona do ruba karlice.rak prožima i submukozu i mišićni sloj. P .vegetativnu. 48 .rak prožima i mišićni sloj i seže u subserozu. Mi . mokraćnih bešika.patohistološko stupnjevanje Gi . crvuljak.budući da nije moguće ograničiti limfne čvorove u trbušnoj šupljini.ulceroznu. pluća.područni limfni cvorovi Nx . mora postojati patohistološka potvrda bolesti. Rektum (zadnje crijevo) Prema TNM klasifikaciji. uključivši pelveorektalni '^poj.rak prožima samo sluznicu: Pg . kosti i mozak. d) sigmoidni dio debelog crijeva. . Debelo criJevo je podijeljeno u četiri područja. Gs . PS . Lokalno. Gs .Način širenja. Koje će grupe limfnih žlijezda biti zahvaćene.infiltrativnu formu. Postoji mogućnost transplantacije u slobodnu peritonealnu šupIjinu tumorskih ćelija. uzlazni dio i desnu fleksuru). T .i Nx + (ako se histološki dokaže da limfni čvorovi nisu prožeti malignim ćelijama. nastaje int'iltracija u susjedne organe (vijuge crijeva.

vaginu.anamneza. krvavljenje. T4 . Ga . limfografija. proliv.b) retroperitonealni dio rektuma. retropentonealmh limfonoda). Najčešći simptomi su: umor.tumor zahvata više od trećine. PS . Tg .anaplastični karcinom. . p . iscrpIjenost. . ali manje od polovine dužine ili opsega rektuma ili prožisaa mišićni sloj.primarni tumor Ti .tumor zahvata više od polovine dužine ili opsega rektuma ili uvjetuje nepomicnost.ili + (NX ±).fizikalni pregled (opšti status. Pa . ali je rektum slobodan. Gs .tumor zahvata trećinu ili manji dio dužine ili opsega rektuma i ne prožima nišićni sloj. tenezmi i sl. Početni simptomi bolesti su vrlo neodređeni i blagi.rak prožima submukozu. G . Mi . Lumen lijevog kolona je nešto uži tako da i manji tumori inogu dovesti do opstrukcije. Ts .patohistološke kategorije (od ređuju se poslije operacije) PI . . Simptomi su vezani i za lokaciju tumora u kolonu.laboratorijske pretrage (standardni pregledi. ali ne i mišićni sloj. invaginacije i dr.rak prožima mišićni sloj ili se širi u subserozu.rak prožima samo sluznicu rektuma. P4 . Simptomi bolesti i dijagnostika. stvaranja vanjskih fistula. .adenokarcinom sa raznim ste penima diferencijacije. Terapija. Patohistološka klasifikacija se pre poručuje za hirurški uzet uzorak tki va. gubitak na težini.rak prožima serozu ili i okol no tkivo na drugoj strani. želudac.eksplorativna laparotomija. rektuma.rendgenske pretrage (klasični pregledi sa barijumom. CT primarnog tumora.tumor zahvata okolne anatomske strukture. pa se primjenjuje oznaka Nx da se omogući dodavanje patohistoloških oznaka .udaljene metastaze Mo . Desni kolon je širi što omogućava nesmetani rast tumora dugo vremena bez simptoma. . T . N . formiranje apscesa. anemija.patohistološko stupnjevanje Gi . Komplikacije koje mogu nastati usljed rasta tumora su: perforacija u susjedne organe (mokraćnu bešiku. . ali se ne širi u okolne anatomske strukture. M . zatvor.postoje udaljene metastaze.podrucni limfni čvorovi Nx .adenokarcinom visoko dife renciran. karcinoembrionski antigen CEA). jer je rast tumora jako usporen. jetre.kolonoskopija i rektoskopija. Rani simptomi karcinoma rektuma su vrlo oskudni zbog njegove širine. angiografrja. . Dijagnostika karcinoma kolona se vrši na sljedeći način: .nema dokaza udaljenih metastaza. tanko crijevo i slobodnu peritonealnu šupljinu). digitalni pregled). Mogućnosti liječenja kolorektalnog karcinoma su: 49 .biopsija i citologija.utrazvuk (jetra i retroperitonealm limfonodi).nije moguće ograničiti limfne čvorove u trbušnoj šupljini.

mokraćna bešika. perineurinalna infiltracija su važni podaci za prognozu bolesti. a češći je kod americkih Crnaca. Pretpostavlja se da testosteron ima uticaja na razvoj karcinoma prostate. zatim kao radikalna i palijativna terapija. Izraelu. Autopsijom je dokazano da su 40% muškaraca koji su umrli preko 70. . a za eksternalnu supervoltažne mašine (TCT. Najčešći maligni tumor prostate je karcinom koji može imati izgled visoko diferenciranog tkiva ili može biti potpuno anaplastičan. tako je ovaj tumor rjeđi u Japanu. ispod vezivne kapsule.imunoblastne proliferacije u limfnim čvorovima. tako da latentni period može biti prolongiran kao i »tumour doubling times«. nekad jako usporena. Aziji. U komparaciji sa tumorskim lokalizacijama u drugim dijelovima probavnog trakta bolesnici sa kolorektalnim karcinomom žive u prosjeku najduže.lokalizacije primarnog tumora (desna polovina kolona ima bolju prognozu od lijeve polovine). godina starosti. a dostiže vrhunac uc'estalosti između 60. Egzogeni faktori koji bi uticali na pojavu karcinoma prostate nisu poznati. . uretru i vrat mokraćne bešike). Tako postoji oblik tumora koji brzo raste i metastazira. Rak prostate pocinje svoj rast najčešće u stražnjem režnju žlijezde. Radioterapija se može primijeniti pre i postoperativno. zatim ekternalna radioterapija kod uznapredovalih &tadijuma bolesti. . KARCINOM PROSTATE Epidemiologija i etiologija. . Kao izvori zračenja za kontaktnu i implantacionu terapiju koriste se izotopi. dok drugi oblik ima usporen rast i ostaje u okvirima svog početnog sjedišta. . Agresivnost tumora je vrlo različita. Rasprostranjenost karcinoma prostate u pojedinim zemljama svijeta nije ista. . Isto tako nije utvrđena uzročna veza između karcinoma prostate i adenoma kao benigne lezije. bubreg. TNM klasifikacija 50 .kemoterapija. Biološke osobine ovoga tumora su malo poznate. akceleratori i neutronske mašine). jer je ponašanje tumora jako varijabilno i nepredvidivo. Svojim rastom tumor u početku ne ugrožava uretru i bolesnik je bez subjektivnih smetm'i.. Širi se dalje limfatično u limfne čvorove karlice. a nekada jako izražena.načina rasta tumora (infiltrativna forma ima lošiju prognozu od ostalih formi). Africi i Južnoj Americi.diferencijacije tumora.veličine primarne lezije. Nacin širenja. godine starosti. Karcinom prostate se javlja poslije 50. Dinamika rasta karcinoma prostate je različita. Kod kastriranih osoba karcinomi se rijetko javljaju. Hematogeno nastaju metastaze u kostima.imunoterapija. Probijajući kapsulu tumor nastavlja rast u periprostatično tkivo i okolne strukture (vezikule seminales.hirurški zahvati. odakle se širi kroz parenhim i invadira kapsulu. Prognoza bolesti kod kolorektalnog karcinoma zavisi od niza ifaktora: . MALIGNI TUMORI URINARNOG TRAKTA 1 MUSKIH POLNIH ORGANA Najčešće lokalizacije malignih tumora na ovome traktu su: prostata. Klasifikacija. vaskularna.radioterapija. godine starosti imali okultni karcinom prostate. kao i limfatična. i 70. U radioterapiji se primjenjuje kontaktna i intersticijalna terapija za zračenje primarnog tumora rektuma i analne regije u ramin stadijumima bolesti. Kod mlađih muškaraca mogu se u prostati javiti i sarkomi koji se razvijaju iz vezivnih ili mišićnih vlakana. testis i penis. a otkriva se obično kao uzgredni obdukcioni nalaz. jetri i plućima. a kasnije se javljaju metastaze u limfnim čvorovima paraaortalne i medijastinalne regije. .

druge metastaze sa ili bez metastaze u kostima. . Ng . međutim. ureterocistografija. i.fizikalni pregled (digitalni rektalni pregled). arografija. T4 . .tumor je ograničen na prostatu.endoskopija (cistoskopija). Cesto su simptomi primarnog tumora slabo izraženi. Intersticijalna terapija se koristi za zračenje primarnog tumora. Mi . Tg .). Mn. N .tumor zahvata polovinu ili veći dio prostate. ali ne prouzrokuje povećanje ili deforma ciju prostate Ts .biopsija i citologija. Mia . Ti .nema dokaza udaljenih me tastaza. ali su zato prisutni simptomi metastaza u kostima.ako nije moguće utvrditi područne limfne čvorove.utrazvuk (pregled jetre i limfnih čvorova). . Tumori se zrače izotopima (intersticijalna ili implantaciona terapija) i supervoltažna terapija (eksternalna). početak mokrenja može da kasni.slučajni nalaz u operativnom uzorku. jetre i limfnih čvorova). scintigrafija kostiju.metastaze samo u kostima. ali prouzrokuje povećanje ili deformaciju žlijezde. krv u spermi i sl. Kod uznapredovalih tumora lokalno se počinju javljati simptomi različitog intenziteta u vidu učestalog mokrenja sa pečenjem. smanjen mlaz urina. jetri ili plućima. Ni .nema promjena u područnim limfnim čvorovima. CT pregledi primarnog tumora.laboratorij (nivo kisele i alkalne fosfataze i dr. Hirurški zahvati su bili meToda izbora liječenja karcinoma prostate.hormonalna i . danas se radioterapij a sve više koristi. No . snimci svih pljosnatih kostiju.kemoterapija. snimak pluća i tomografija medijastinuma.tumor se rasprostire izvan prostate. jer su njene mogućnosti veće. Karcinom prostate se li ječi na sljedeće načine: . a supervoltažna 51 . Maligni tumor koji je ograničen na prostatu ne dovodi do nikakvih simptoma. što omogućava eventualno dodavanje patohistoloških oznaka Nx .tumor zahvata manje od po lovine prostate i okružen je opipljivo normalnom žlijez dom.podrucni limfni čvorovi Nx . .hirurški zahvati.udaljene metastaze Mo . . U dijagnostici se vrše sljedeći pregledi: . limfnim čvorovima. primjenjuje se oznaka Nx.ili Nx +. Terapija. v. .područni limfni čvorovi su promijenjeni pri limfografiji.nepokretni opipljivi limfni čvorovi u trbušnoj šupljini. .radioterapija. a otkriva se slučajno rektalnim digitalnim pregledom. .postoje udaljene metastaze.rendgenski pregledi (limfografija. Simptomi bolesti i dijagnostika.Dijagnoza mora biti potvrđena citološki ili patohistološki. M . T r primarni tumor t Tx .

Najčešći tip karcinoma je: . 52 . Sizostomijaza se smatra uzrokom češće pojave karcinoma mokraćne bešike kod stanovništva Egipta.3°/o) ili tumori koji po~ laze iz alantoisa. Primarne filtracione regije čine limfonodi vesikales. u štamparijama). parametrijum. kao npr. Način širenja. sacrales i obturatorii.primarni tumor TIS .nema dokaza primarnog tumora. i to od 50. karcinom prelaznih ćelija može metastazirati u udaljene organe bez metastaza u regionalnim limfnim cvorovima. Radioterapija se primjenjuje za kurativno ili palijativno liječenje. istovremeno tumor raste i u širinu. tkanina. koji je zastupIjen u 90 do 95% slučajeva. prostatu i dno karlice. koji je zastupljen samo u 2 do 3% slučajeva. glutei inferiores. Međutim.tumor prožima mišićni sloj i nakon resekcije egzofitičnog dijela i dalje perzistira induracija u zidu bešike.planocelularni. Ti . tumor prožima subepitelijalno vezivno tkivo. U 1 stadijumu kod diferenciranih karcinoma limfogeno metastaziranje . Tg . cirkumferentno kroz zid vezike urinarije. Planocelularni i adenokarcinomi obično idu u zajednici sa »transitional cell« karcinomom. Tipično je za karcinom mokraćne bešike da počinje kao karcinoma »in situ« i dalje se razvija u vidu papilarne ili infiltrativne forme. ali bez dokaza prožimainja mil'šićnog slc'ja. MALIGNI TUMORI MOKRAĆNE BESIKE Epidemiologija i etiologija. T4a . vaginu. a vrlo rijetko se javljaju mezenhimal ni tumori (0. koji je zastupljen u 5 do 10% slučajeva. a isto tako postoji korelacija između stepena diferenciranosti i metastaza.adenokarcinom. specifični karcinogen ostaje često neidentifikovan. Muškarci češće obolijevaju od žena. Rak mokraćnog mjehura je u porastu u visoko industrijaliziranim područjima. Međutim. . Rizik je dva do tri puta veći kod gradskog stanovništva nego kod seoskog. i to kod visoko diferenciranih formi.za zračenje primarnog tumora i njegovih metastaza. prisustvo limfogenih metastaza. godine starosti. Stadijum bolesti ima direktan uticaj na dužinu preživljavanja. jetri i kostima. To . rektum. Rak mokraćnog mjehura obično raste ili intravezikalno ili prodire kroz zid vezike u perivezikalno tkivo. UdaIjene metastaze se javljaju najčešće u plućima. Zatim se kao predisponirajući fiktori smatraju metabolički produkti triptofana. Ispitivanja pokazuju da se tumori niskog stepena diferencijacije javljaju najčešće u šestoj i sedmoj dekadi života. uterus ili vaginu. peritoneum. tj.bimanuelni nalaz neodređen.pri bimanuelnoj palpaciji slobodno je pokretna masa primarnog tumora. T^ . a biopsija pokazuje prožimanje površnih slojeva mišića.fiksiran tumor ili njegova invazija u okolne strukture. do 80. TNM klasifikacija T . Limfonodi oko ilijake eksterne i komunes čine sekundarne filtracione regije kod ma~ lignih tumora mokraćne bešike.transitional cell. medutim. Najčešći maligni tumori mokraćne bešike su karcinomi koji polaze iz prelaznog epitela. T4 . Kod radnika pojedinih industrija je uočena povećana incidenca karcinoma mokraćne bešike (u industriji kože. Dalje se tumor može širiti u okolne organe. Prognoza bolesti zavisi od stepena diferenciranosti tumora.je vrlo rijetko. Dobru prognozu imaju stariji bolesnici u ranom stadijumu bolesti. .tumor infiltrira prostatu. dok je kod slabo diferenciranih karcinoma veće. kafe i duhana. Visoko diferencirani karcinomi se javljaju u svim životnim dobima. gume. Klasifikacija.preinvazivni rak (carcinoma in situ).

Uzimanje biopsije je jako važan momenat u dijagnosticiranju jer se time određuje dubina tumorskog prodiranja kroz zid mokraćnog mjehura. Međutim. i to: . v.ultrazvuk (pregled jetre i limfonoda).područni limfni čvorovi No .akceleratori (fotoni i elektroni).nema dokaza udaljenih metastaza.rendgenski pregledi (limfografija. cistografija. Hematurija je vodeći simptom kod 70% bolesnika sa karcinomom rnokraćne bešike. Kod transkutane terapije ili teleterapije se koristi: .radioterapija i kemoterapija. Sljedeći simptom kod uznapredovalog tumora je iritacija sa tenezmima. Simptomi bolesti i dijagnostika. može se primijeniti brahi i teleterapija. Definitivna dijagnoza se postavlja cistoskopijom.laboratorijske analize (citoanaliza urina i ostale). M . scintigrafija jetre. limfogenih rnetastaza. Niži stadijumi bolesti se liječe prvenstveno hirurškim putem. 53 .područni limfni čvorovi promijenjeni pri limfografiji. . Kod brahiterapije se koriste različiti izvori zračenja (kobalt. Prognoza bolesti ovisi od dva faktora: stadijuma bolesti i diferenciranosti tumora. .nema promjena na limfnim čvorovima pri limfografiji.tumor je fiksiran za pelvični zid ili zid abdomena. urografija. tj. Cistttis. odnosno detekciju najugroženije popu" lacije. . Za utvrđivanje stepena proširenosti primarnog tumora. N . kao i udaljenih koriste se sljedeći pregledi: . Zbog relativno dobre pristupačnosti tumora. posebno kod muškaraca. iridijum) u vidu intersticijalne terapije ili se koriste rastvori (kobalthlorida) za intrakavitarnu terapiju. kostiju.fizikalni pregled (bimanuelni pod anastezijom). radiorenografija. . Uznapredovali stadijumi bolesti se obično tretiraju radioterapijom. kao i ostali dopunski pregledi prema potrebi).radioterapija.udaljene metastaze Mo . snimak pljosnatih kostiju.cistoskopija i biopsija. .anamneza i opšti status. Za budućnost u prevenciji karcinoma mokraćne bešike je najvažnije identifikovati karcinogene supstance i sprovesti masovni »screening«. do prostatitisa i uretritisa. Kod transkutanog zračenja se primjenjuje doza od 6 000 do 7 000 cGy u trajanju od 6 do 7 nedjelja. . Ni . Radioterapija se primjenjuje pretoperativno ili postoperativno. Bimanuelni pregled pod anestezijom je neophodan radi određivanja stepena uznapredovalosti tumora. snimak pluća. Mi . zatim često dolazi do infekcije. proširenost lokalnog nalaza i prisustvo udaljenih metastaza u vrijeme postavljanja dijagnoze su ipak najvažniji faktori za prognozu bolesti. zatim kao palijativna ili radikalna. CT primarnog tumora. Terapija karcinoma mokraćne bešike zavisi od stepena uznapredovalosti tumora. rizičnih grupa. . koji često prati maligni tumor mokraćne bešike. odnosno proliferacije i tipa ćelija. Kasnije se javljaju simptomi od udaljenih metastaza.TCT (kobalt6»). može biti jako neprijatan i bolan. i. Anaplastični infiltrativni karcinomi prouzrokuju češće dizurične smetnje nego papilarni koji sporije rastu. pelvična angiografija.postoje udaljene metastaze uključivši limfne čvorove iznad račvišta zajedničkih ilijačnih arterija i u paraaortalnim limfnim čvorovima.hirurgija i radioterapija.T4b . . jetre i limfonoda.

Citoanaliza urina je danas još uvijek neadekvatna; međutim, u budućnosti ova analiza bi trebala biti efikasnija, brza, jeftina i rutinska pretraga. MALIGNI TUMORI BUBREGA Epidemiologija i etiologija. Karci nom je najčešći maligni tumor koji sc javlja na bubregu i čini 3°/o u odnosu na sve ostale rnaligne tumore čovjeka. Obično se javlja nakon pete, pa do sedme decenije ^ivota, vrlo rijetko kod mlađih; međutim, može se javiti i u dječijoj dobi i ranoj mladosti. Učestalost tumora je veća u urbanim sredinama. Kod muškaraca je češći nego kod ?:ena i uočene su familijarne predispoztje. Pojedine bolesti, kao HippelLindau i policistični bubreg, mogu, izgleda, isto biti predisponirajući faktori u nastajanju renalnog adenokarcinorna. Mnogobrojni etiološki agensi su identifikovani kod životinja, ali nisu mogli biti potvrđeni kod čovjeka. Endemska nefropatija se amatra predisponirajućirn faktorom za nas tanak papiloma sluznice pijelona i čašica. Poremećaj hormonske aktivnosti i višak estrogena mogu biti podloga za razvoj karcinoma bubrežnog parenhima. Klasifikacija. Najčešći maligni tumo'nl ikoji se jarv^jaij'u. u predjeliu bubrežnog parenhima, kaliksa i pijelona su: - adenokarcinom (Grawitzov iumor, hipernefrom), - papilarni karcinom prelaznog epitela (pijelon i kaliksi), - sarkomi (rabdomiosarkom), - nefroblastom ili adenosarkom (Wilmsov tumor). Renalni karcinom se klasificira prema stadijumu bolesti, histološkom tipu i stepenu diferenciranosti. Hipernefrom čmi 80% malignih tumora bubrega. Ponekad se javlja istodobno u oba bubrega. Nefroblastom je maligni tumor dječje dobi koji se može javiti od rođenja do 10. godine života. Način širenja. Karcinom bubrega kao najčešći maligni tumor se širi kroz bubrežno tkivo, tako da u krajnjoj razvojnoj fazi zauzima kompletno bubrežni parenhim u očuvanoi fibroznoj kapsuli. Primarni tumor doseže nekada veličinu dječije glave. Tumor kasnije infiltrira hilus i prodire u pijelon, zatim može doći do infiltracije renalne vene i vene kave inferior. Širenje tumora se dalje odvija limfnim i krvnim putem. Limfogene metastaze odlaze u renalne i suprarenalne limfonode, a dalje u lumbalne limfonode. Međutim, limfni sistem bubrega komunicira sa okolnim organima i limfonodima koji leže periuretralno, zatim sa suprarenalnim žlijezdama, jetrom, žučnom kesicom, glavom, tijelom i repom pankreasa i sigmom, zavisno na kojoj strani se tumor nalazi. Hematogenim putem karcinom najčešće metastazira u pluća, kosti i mozak. TNM klasifikacija T - priinarni tumor To - nema dokaza primarnog tumora; Ti - nema povećanja bubrega - urografija pokazuje posve male nepravilnosti kaliksa; Tg - bubreg je povećan uz održanu pokretljivost ili urografija pokazuje gruba izobličenja (kaliksa, pomak uretera); Ts - bubreg je povećan, ograničeno pokretljiv, ali nije potpuno učvršćen ili urografija pokazuje izobličenje bubrežne karlice ili postoje znaci pritiska na krvne sudove (npr. varikokele); T4 - bubreg je povećan i potpuno učvršćen. N - područni limfni čvorovi Nx - ako je nemoguće utvrditi područne limfne čvorove, primjenjuje se oznaka Nx, što omogućuje dodavanje patohistoloških oznaka Nx- ili Nx +. M - udaljene metastaze Mo - nema udaljenih metastaza;

54

Mi - postoje udaljene metastaze; Mia - pojedinačne metastaze; Mib - multiple metastaze. Simptomi bolesti i dijagnostika. Simptomi bolesti kod renalnog karcinoma su bol u slabinama, hematurija, prisustvo abdominalnih masa nastalih ili od primarnog tumora ili metastaza, gubitak tjelesne težine i anemija. Primarni tumor se često otkriva slučajno, kao i njegove metastaze. Temperatura i iznenadna pojava varikokela mogu biti jed'ini simptomi bolesti. Paraneoplastični sindrom može biti udružen sa renalnim karcinomom, kao npr. hiperkalcemija, produkcija hormona sličnog paratiroidnom hormonu, eritropoetinu slične supstance čiji je mehanizam nepoznat. Eritrocitoza se javlja u 3% slučajeva kod okultnog karcinoma bubrega. U 15 do 40% slučajeva javlja se hipertenzija, kao posljedica povišenog perifernog nivoa renina, posebno kod bolesnika sa uznapredovalirn stadijumom bolesti ili anaplastičnim tumorom. Nakon nefrektomije nivo plazmarenina se snižava i zato mnogi autori preporučuju nivo renina kao markere za otkrivanje okultnih tumorskih lezija. Povišena sedimentacija se javlja često i smatra se lošim prognostičkim znakoni. Disfunkcija jetre, bez prisustva metastaza u njoj javlja se u 40% bolesnika sa renalnim karcinomom, a praćena je obicno hepatomegalijom, povišenom alkalnom fosfatazom, produženim protrobinskim vremenom ili povišenim serumskim hepatoglobinom. Hepatomegalija i disfunkcija jetre može se vratiti na normalnu nakon nefrektornije. Određivanje stadijuma bolesti se temelji na: - anamnezi i opštem statusu, - laboratorijskim nalazima (SE, KS, pregled urina i ostalo), - citološkom pregledu urina, - rendgenskom pregledu (i. v. urografija, nefrotomografija, renalna angiografija, kavografija, scintigrafija bubrega, radiorenografija, limfografija, snimak pluća, CT primarnog tumora, jetre i retroperitonealnih limfonoda), - perkutanoj aspiracionoj biopsiji, - ultrazvuk (jetre, limfonoda retroperitonealno, bubrega), - operativnoj eksploataciji (sa biopsijom). Terapija. Današnje mogućnosti liječenja su: - operativni zahvat (nefrektomija), - radioterapija, - hormonalna terapija, - kemoterapija, - imunoterapija, - interventna radiologija. Radioterapija se primjenjuje kao: - postoperativna ili - za izračivanje metastatskih lezija. Radijacija se sprovodi sa TD od 5 000 do 6 000 cGy u 4 do 6 nedjelja. Kod Wilmsovog tumora TD zavisi od starosti djeteta i kreće se od 2 000 do 3 000 cGy u 3 do 4 nedjelje. Prognoza. Renalni karcinom je tumor nepredvidiv u svom ponašanju i zabilježene su spontane regresije metastaza kada se ukloni primarni tumor. Zatim se primarni tumor može neuobičajeno ponašati, tj. ostaje godinama lokalizovan, a slično se ponašaju i njegove metastaze. Prognoza bolesti ovisi od invazivnosti primarnog tumora, lokalnih i udaljenih metastaza. Ukoliko se pojave metastaze, preživljavanje zavisi od proširenosti bolesti i vremenskog intervala od nefrektomije i pojave metastaza. Ukoliko se metastaze pojave dvije ili više godina nakon nefrektomije, 55% pacijena'la preživljava godinu dana, a 22% preživljava 5 godina od momenta utvrđivanja metastaza, prema zapažanjima pojedinih autora.

55

Spontane regresije se javljaju u manje od 1% slučajeva; međutim, regresije ne moraju biti permanentne, nego samo tranzitne. Najbolju prognozu imaju bolesnici sa visoko diferenciranim tipom ćelija i promjerom primarnog tumora do 7 cm bez invazije krvnih sudova. Prognoza kod Wilmovog tumora je znatno poboljšana zahvaljujući kemoterapiji. MALIGNI TUMORI TESTISA Epidemiologija i etiologija. Maligni tumori testisa su relativno rijetKi tumori koji čine aproksimativno oko 1% svih malignih tumora kod muškaraca. Najčešće se javljaju između 29. i 35. godine života. Međutim, mogu se javiti, praktično, u svakoj životnoj dobi, kod novorođenćadi, ali i u dubokoj starosti. Seminom je najčešći histološki tip teskukularnih germinalnih neoplazmi i čisti seminomi čine oko 47,7%, a miješani oko 13,2% slučajeva. Prosječna starost pacijenata je oko 37 godina kod seminoma. U toku života postoje tri kritična perioda kada se maligni tumori testisa javljaju. U dječijoj dobi su najčešći histološki tipovi: embrionalni karcinom i »yolk sac« (žumančane vreće) tumor. Seminomi se u toj životnoj dobi praktično ne javljaju. Kod mladih osoba mogu se javiti sve varijacije germinalnih tumora, dok kod osoba preko 50 godina starosti semiom je najčešći tip germinalnih tumora. Incidenca tumora testisa je 2,1 na 100 000 muškaraca godišnje (USA). Međutim, incidenca nije ista na svim geografskim širinama svijeta. U Danskoj je zabilježena incidenca 6.3 na 100 000 stanovnika. Kod bolesnika sa kriptorhizmom incidenca je veća nego kod osoba sa normalnim descenzusom testisa. DaIje se kao etiološki faktori spominju trauma, atrofija testisa (mumpsorchitis), familijarna predispozicija i radijacija. Klasifikacija. Najčešći maligni tumori testisa su: Limfogeno i hematogeno žirenje je kod tumora testisa jako izraženo. Teratomi imaju sklonost limfogenom i hematogenorn širenju, dok horiokarcinomi vrlo brzo prodiru u krvotok sa metastazama u udaljene organe. Seminom najčešće limfogeno metastazira u lumbalne limfonode, a rjeđe i u ilijakalne. 1. Germmaljm tumo'ri (čiine 90 od 97% slučajeva), dijele se na seminome i neseminomske tumore testisa, - seminomi čine 37 do 61% svih malignih tumora testisa, - neseminomski tumori: a) embrionalni karcinomtumor građen od primitivnih polimorfnih, slabo diferenciranih ćelija i javIja se od 20. do 30. godine starosti; medutim, može se javlti i u djetinjstvu, b) teratom je tumor različitog stepena diferenciranosti gdje najizrazitije dolazi do izražaja pluripotentnost njegovih ćelija, c) horikarcinom je najmaligniji tumor testisa koji izlučuje gonadotropine, kao posteljica, u velikoj količini. 2. Negerminalni tumor - tumor Leydigovih intersticijalnih ćelija koji je obično benigan. 3. Metastatski tumori testisa. Način širenja. Lokalno širenje testikularnih tumora je otežano zbog jake fibrozne kapsule tako da rijetko dolazi do prodiranja u okolinu (epididimis i skrotum). Kod četvrtine bolesnika se javljaju metastaze u lijevoj supraklaviku larnoj loži. Hematogene metastaze se najčešće javljaju u plućima, jetri i kostima. Seminom ima najveću sklonost koštanom metastaziranju u odnosu na ostale germinalne tumore. TNM klasifikacija T - primarni tumor To - nema dokaza primarnog tu mora; Ti - tumor zahvata manje od po

56

Većina bolesnika se žali na uvećanje testisa bez bolova ili na težinu u skrotumu. Simptomi bolesti i dijagnostika.laboratorijske pretrage (tumorski markeri: alfafetoproteini i humani horiogonadotropin alfa i beta).tumor zahvata ostale struk ture. . Bolovi često mogu biti prouzrokovani metastazama u limfnim čvorovima lumbalne regije. .ili Nx + . T4 .područni limfni čvorovi Nx .CT abdomena (jetre. .snimak pluća sa tomografijom medijastinuma i pluća. . N .tumor zahvata polovinu ili ve ći dio testisa.nema dokaza udaljenih me tastaza. M . v.bipedalna kontrastna limfografiJa.postoje udaljene metastaze uključivši limfne čvorove iz nad dijafragme (izvan trbuš ne šupljine). što omogućava dodavanje Nx.nepokretni opipljivi limfni čvorovi u trbušnoj šupljini. N() . U anamnezi bolesnici često spominju nedavnu traumu koja je prouzrokovala otok.lovine testisa i okružen je opipljivo normalnom žlijez dom. Ni .ultrazvuk (jetre i retroperitonealnih limfonoda). ali ne prouzro kuje povećanje ili izobličenje testisa.udaljene metastaze M« .izotopska dijagnostika (jetre.tumor zahvata ostale struk ture. Tg . Za određivanje stepena proširenosti bolesti obavljaju se sljedeći pregledi: .nema promjena u područnim limfnim čvorovima pri lim fografiji. .ako nije moguće utvrditi pod ručne limfne čvorove.tumor zahvata epididimis. bubrega. Mi .i.područni lirnfni čvorovi pro mijenjeni pri limfografiji.orhiektomija. kostiju). 57 . prim jenjuje se Nx. . retroperitonealnih limfonoda). . Zato se svaki otok testisa koji ne reaguje na antibiotsku terapiju mora podvrgnuti daljnjem ispitivanju.anamneza i klinički pregled (opšti i lokalni status). T4a . urografija. Bol se javlja u oko 18°/o slučajeva. TS . Ng . ali uzrokuje povećanje ili izobličenje testisa. .tumor je ograničen na testis. T4b .skalenusbiopsija. .

myeloma i nekih nemalignih bolesti (thymoma. Hodgkinova bolest čini 1% svih malignih tumora kod čovjeka i javIja se između 15. u prvi plan terapije dolazi odstranjivanje primarnog tumora (orhiektomija) kod svih bolesnika zbog histološke verifikacije tumora. Hodgkinova bolest danas se subklasificira na sljedeće kategorije: . Kategorizacija ima važan klinički i prognostički značaj. ali se može javiti i u ranijoj i kasnijoj životnoj dobi. je slična zaraznoj bolesti. Etiologija Hodgkinove bolesti je nepoznata. Nasuprot kontagioznosti. ostali subtipovi mogu evoluirati iz jednog tipa u drugi. Posebno pacijenti sa limfocitnom predominacijom mogu kasnije pokazivati znake miješanog tipa ili limfocitarne deplecije. U novije vrijeme se razmatra imunogeni karakter ove bolesti. premda su ove ćelije zapažene i kod pojedinih karcinoma (bronha i dojke). Dugo vremena se ova bolest smatrala netumorskom. . Neseminomski tumori testisa se uglavnom tretiraju: . prema svom kliničkom toku i histološkom izgledu. Pretpostavljalo se da je uzrok tuberkuloza. . godine starosti. MALIGNI LIMFOMI Maligni limfomi se dijele na dvije velike grupe: . Tumorske doze se kreću od 2 500 do 3 000 cGy u periodu od 3 do 4 nedjelje. melanoma.nodularna skleroza. u uvećanom limfonodu ili tek kada budu mnogobrojni limfonodi različitih područja zahvaćeni. Dosada su bolju prognozu imali seminomi kao radioosetljivi tumori.limfadenektomijom.Hodgkinov limfom i . i od stepena uznapredovalosti bolesti. međutim. kao izrazito radiosenzitivni.orhiektomijom. etiološki faktor nije definisan.limfocitna predominacija (hiperplazija).Terapija malignih tumora testisa zavisi od stadijuma bolesti. Način širenja. fokalno. Prognoza bolesti ovisi o vrsti malignog procesa. Danas postoji bitna razlika u načinu tretiranja seminoma i neseminomskih tumora testisa. međutim. bakterijska ili virusna infekcija. Nije jasno zašto nodularna skleroza ne pokazuje takve evolutivne promjene. Klasifikacija. Kemoterapija koja se primjenjuje kod neseminomskih tumora u zadnjih 10 godina je dovela do temeljnih promjena u načinu liječenja. infektivne mononukleoze i rubeola). Dugo vremena se razmatrala kontagioznost ove bolesti. . i 40. Izuzev nodularne skleroze. zrače se postoperativno na velikim poljima koja obuhvataju ilijakalne i lumbalnu regiju. .limfocitna deplecija. Hodgkinov maligni lirnfom je karakterističan po prisustvu »ReedSternberg« orijaških ćelija u histološkom supstratu. Cešće se javIja kod muškaraca nego kod žena. fungoides. Hodg kinova bolest. mucosis. Hodgkinova bolest može biti dijagnosticirana u vidu mikrolezije.non Hodgkinovi limfomi. . a u dječijoj dobi u 85°/o slučajeva obolijevaju dječaci.miješana ćelijska hiperplazija. da li je seminomski ili neseminomski tip tumora. navode se činjenice da Ijekari ne obolijevaju češće od ostale populacije iste životne dobi i sličnih socijalno -ekonomskih uslova. U oko 90% slučajeva bolest počinje u površnim limfnim čvorovima. Seminomi su izrazito radioosjetIjivi tumori u odnosu na neseminome. i to u 60 do SO^/o su 58 . Seminomi. danas uvođenjem kemoterapije i limfadenektomije procenat preživljavanja 1 i II stadijuma bolesti neseminoma se kreće oko 90^/0. HODGKINOVA BOLEST (HODGKINOV LIMFOM) Epidemiologija i etiologija.kemoterapijom. međutim.

javlja se kod uznapredovalih slučajeva i ima lošu prognozu. Stitna žlijezda može biti zahvaćena primarno ili metastazama. Pleuralni izljevi su češće posljedica centralne obstrukcije limfnih sudova nego direktne afekcije pleure (metastaze). Radijaciona oštećenja su takođe primijećena sa hipotireidizmom kao posljedicom zračenja. posebno kod novodijagnosticiranih bolesnika. Afekcija koštane srži se javlja u 6 do 14% slučajeva. Može doći do afunkcije bubrega usljed obstrukcije uretera. ali se pretpostavlja da nastaje djelovanjem imunokompleksna ili je oštećenje izazvano ovisnim timuslimfocitima. Afekcija ostalih endokrinih žlijezda je izrazito rijetka pojava. kao i ekstranodularno hematogeno širenje.zahvaćeni cervikalni limfonodi. Genitourinarni trakt je rijetko zahvaćen. Bolest obično počinje fokalno i širi se limfogenim putem. Primarno ekstranodularno bolest se javlja u svega 0. medutim. neki autori smatraju da se hematogeno širenje kod pojedinih bolesnika može javiti jako rano. Perikardijalni izljev se javlja kao posljedica radioterapije. Zatim se posebno mora isključiti ili uključiti sumnja da postoji afekcija slezene. pogotovu ukoliko bolesnik ima simptome. Metastaze mogu biti osteolitične. to se obično dešava za vrijeme progresije bolesti. Pojava koštanih metastaza jako varira. Iradijaciono oštećenje koronarnih arterija i panaortitis su isto zabilježeni kod ove bolesti. Međutim. Direktno ekstranodularno širenje na okolinu je poznata činjenica. Određivanje stadijuma bolesti bolest je ograničena na jednu regiju limfonoda ili postoji samo jedna ekstranodularna lokalizacija (organ ili mjesto) IE. Sindrom vene kave superior se isto može javiti u toku Hodgkinove bolesti. ali u određivanju stadijuma bolesti moraju se predvidjeti svi pregledi ovoga trakta. Retroperitonealni limfonodi su često aficirani. napredovanjem bolesti taj se procenat penje na 80°/o. Jetra obično nije zahvaćena kod normalnih nalaza slezene. dok kod palpabilnih nalaza na slezeni jetra može biti zahvaćena u skoro 50°/o slučajeva. i. Zahvaćenost dojke. Cerebralne i meningealne metastaze su vrlo rijetke kod Hodgkinove bolesti.25°/o slučajeva. Pojedine grupe limfnih žlijezda su vrlo rijetko zahvaćene (mezenterijalne manje od 1%). čiji se mehanizam nastajanja ne zna. i to obično sa cervikalnim limfonodima. osteoplastične ili miješane. Cesto dolazi do direktnog širenja na pluća iz aficiranih hilarnih limfonoda. Pluća i pleura su obično istovremeno zahvaćene medijastinalnim i hilarnim limfonodima. Tonzile sa Waldeyerovim prstenom su aficirane u l°/o slučajeva. kože i mekih dijelova nije uobičajeno. međutim. Uvećana slezena je u tri četvrtine slučajeva zahvaćena tumorskim procesom. Jetrene metastaze mogu biti difuzne ili fokalne. i često ide asimptomatično. Slezena je zahvaćena u 30°/o slučajeva. Gastrointestinalni trakt je u 8% slučajeva zahvaćen. od 1 do 35%. prilikom autopsije taj se procenat penje na dvije trećine. v. Disfunkcija gonada je obično posljedica kemoterapije ili radioterapije. Bolesnici sa nižim stadijumima bolesti ili limfocitarnom predominacijom rjeđe imaju aficiranu koštanu srž. ali vrlo rijetko. Jetra je kod novootkrivenih slučajeva aficirana u 5 do 8% slučajeva. urografija se predviđa iz drugih razloga. razlog ovoj pojavi se ne zna. a ako se jave. Pulmonalno širenje ide limfnim putem dok se hematogena diseminacija javlja rjeđe. a slezena se smatra zadnjom instancom prije hematogene diseminacije. Zatim se može javiti nefrotični sindrom usljed obstrukcije vene kave inferior ili »lipoidnefroze«. Stadijum 1 zahvaćene su dvije ili više regija limfonoda supra ili infradijafragmalno ili je lokalizirana 59 . Radi toga kod bolesnika koji imaju lokaliziranu Hodgkinovu bolest uvijek se rnora izvršiti detaljni pregled da bi se isključile sumnje da postoje ekstranodularne lezije.

kao što smo naglasili.adekvatna hirurška biopsija. Simptomi bolesti i dijagnostika. CT abdomena (jetra.gubitak tjelesne težine i . 60 . Pored navedenih simptoma. SE.fizikalni pregled bolesnika (opšti i lokalni status). intravenozna urografija. što može biti praćeno lokaliziranom afekcijom ekstralimfatičnog organa Stadijum III ili mjesta IIIE. bolest najčešće počinje u limfonodima vrata i bolesnik lako uoči ove promjene. scintigrafija kosti.rendgenski pregledi. . Ukoliko se radi o nodalnoj lokalizaciji. scintigrafija jetre i slezene.temperatura sa noćnim znojenjem. . .anamneza bolesti.ultrazvuk (limfonodi retroperitonealno. gubitak apetita. debelog i tankog crijeva). bakar u serumu. Radi jasnije klasifikacije IV stadijuma. bolesnik može imati opštu slabost. preporučene su sljedeće oznake: Stadijum IV Sistemski simptomi bez simptoma. afekcijom slezene IIIg ili oba IIlEs. tomografija medijastinuma i pluća. Simptomi bolesti zavise umorske lokalizacije. anemiju i svrab po koži. PA i postranični snimak pluća. zahvaćenost regija limfonoda na obje strane dijafragme. difuzna ili diseminirana zahvaćenost jednog ili više ekstralimfatičnih organa ili tkiva sa ili bez afekcije limfonoda. .zahvaćenost nekog ekstranodularnog organa ili mjesta jedne ili više regija limfonoda na istoj strani dijafragme Stadijum II HE. fibrinogen i dr. ispitivanje renalne funkcije. Međutim. snimak svih pljosnatih kostiju. trombociti. serumalkalna fosfataza. limfografija donjih ekstremiteta. kavografija. Preporuka za proceduru »STAGING« je: . bubrezi). Temperatura obično traje jednu do dvije nedjelje. bolesnik može biti dugo vremena bez simptoma. ukoliko bolest počne u retroperitonealnim ili medijastinalnim limfonodima. i ili noćno znojenje. slezena i retroperitonealni limfonodi). Povišena temperatura se javlja u 30 do 50% bolesnika i često ima undulirajući karakter (PELEBSTEIN).laboratorijski pregledi (KS. CT CNS prema potrebi. a zatim se nakon pauze od dvije nedjelje ponovo javIja. hepatogram. Svaku tumorsku lokalizaciju mogu pratiti sistemski simptomi: . AB neobjašnjiv gubitak tjelesne težine (10% ukupne tjelesne težine unutar 6 mjeseci) i ili neobjašnjiva temperatura iznad 38°C. CT pluća i medijastinuma. a prema potrebi i gornjih.). . željezo. jetra. pregled probavnih organa (želuca.

stadijuma i prisustva B simptoma. što gotovo isključuje pojavu recidiva u zračenom području.sinovijalni sarkom. biopsija ilijakalnih kostiju obostrano. peritoneoskopija može biti alternativa. . Zračenje se provodi supervoltažnom terapijom. opekotina. . Prognoza. . ali je uočeno da su najučestaliji u dječijoj dobi i u starosnoj grupi od 45 do 50 godina.stadijum IA.stadijum HA. 61 . Maligm tumori mekih tkiva čine oko 1% svih malignih tumora. . Na svaku regiju se primjenjuje doza od 3 000 cGy.stadijum 11^.rabdomiosarkom. U svakoj ćeliji mekih tkiva može doći do dediferencijacije (masnog. retroperitoneuma. Najčešći maligni tumori mekih tkiva su: . . a infradijafragmentalnih »obrnuto slovo Y«. . Mogu se javiti u svakoj životnoj dobi. Mišljenja su jako kontroverzna da li treba provoditi intenzivnu radio -terapiju kod bolesnika sa stadijumima bolesti IIIB i IV ili se ovdje preporučuje samo kemoterapija. Teraprja.neurofibrosarkom. Današnja terapija Hodgkinove bolesti sastoji se u: .iradijaciji. biopsija jetre). limfedema poslije mastektomije i hroničnih kongenitalnih limfedema. Današnja terapija Hodgkinove bolesti je vidno poboljšana tako da je preživljavanje u svim stadijumima bolesti znatno produženo. Kod djece se najčešće javlja rabdomiosarkom ili nediferencirane forme sarkoma. . . Predisponirajući faktori nisu poznati. i to na velikim poljima koja obuhvataju sve regije limfonoda supradijafragmalno ili infradijafragmalno uz zaštitu okolnih anatomskih struktura.imunoterapiji.liposarkom.nediferencirani sarkomi. MALIGNI TUMORI OSTEOMUSKULARNOG SISTEMA MALIGNI TUMORI MEKIH TKIVA Epidemiologija i etiologija. Radioterapija se primjenjuje u sljedećim stadijumima bolesti: .stadijum IB. Incidenca je jednaka i kod muškaraca i žena.lejomiosarkom. ovi tumori se razvijaju de novo. a ne dediferencijacijom od nekih pređašnjih lezija. . Klasifikacija. Može se kod Recklinghausenove bolesti u 10 do 12% slučajeva iz postojećih neurofibroma razvi'til neurc'frbrosar'kom. Prerna dosadašnjim zapažanjima. biopsija retroperitonealnih limfonoda sa različitih mjesta. dok se kod mladih osoba češće javljaju u području ekstremiteta.fibrosarkom. ostaje još uvijek jedan odreden broj bolesnika koji imaju lošu prognozu zavisno od mnogobrojnih faktora.. histološkog tipa tumora. Radikalna tehnika zračenja (po Kaplanu) supradijafragmalnih polja naziva se »mantle«. i to najčešće u području glave i vrata.kemoterapiji. zatim po'stoje izvještaji o nastajanju malignih tumora na mjestu ožiljaka nakon iradijacije.stadijum IIIA. vezivnog. Međutim. a rjede na glavi i vratu. mišićnog.stanging laparotomija (spenektomija. . Dodatna radioterapija se primjenjuje kod stadijuma 111^ i IV nakon kemoterapije na područjima gdje nije postignut potpun efekat sa citostaticima. . .

udaljene metastaze Mo . limfedem. Mi .srednje diferenciran.tumor infiltrira kosti. .nervnog tkiva i krvnih sudova). . M . . CT ekstremimiteta. Ti .udaljene metastaze. CT toraksa (prema potrebi). G. Terapija. Radioterapija se bazira na hipotezi da će mikroskopske tumorske lezije koje su ostale nakon radikalnog hirurškog zahvata reagovati bez obzira što je ova grupa tumora rezistentna 62 .fizikalni pregled (opšti i lokalni status). tomografija medijastinuma i obaju plućnih krila. Ts .laboratorijska ispitivanja.rendgenski pregledi: snimak pluća u PA i profilnoj projekciji. a u 20°/o slučajeva tumori metastaziraju u jetru.Primami tumor To .anamneza. međutim. eventualno CT mozga. Hematogeno širenje je jako izraženo. Ni . Nacin Širenja. velike krvne sudove ili nerve. Ga . . Sklonost limfnog širenja je slabo izražena kod ovih tumora.ultrazvuk (jetre). pojava lokalnog recidiva je česta (80 do 85% slučajeva). limfne i krvne sudove. intervenfcna radiologija (embolozacija krvnog suda ukoliko postoji hipervaskularizacija tumora). pluća i jetre. ako je moguće.tumor 5 cm ili veći u prorn jeru. Klinička obrada bolesnika: . meke dijelove i centralni nervni sistem.primarni tumor nepoznat.tumor manji od 5 cm. N .slabo diferenciran. Kasnije se lokalno pojavljuju ogromne tumorske mase koje izazivaju destrukciju okolnih anatomskih struktura.kemoterapija.biopsija kao najvažnija pretraga se vrši na kraju kliničkog ispitivanja i. TNM klasifikacrja T .histološki nisu verificirane metastaze u limfonodima. Tumorska diferencijacija Gi .nema udaljenih metastaza.hirurška. Tg .radioterapija. U tom stadijumu bolesti pojavIjuju se simptomi. i to u pluća (u 80°/o slučajeva). Današnje mogućnosti terapije malignih tumora mekih dijelova su: . Radioterapija se može prirmjeniti kao samostalni vid terapije. Sarkomi obično rastu polagano u ranim stadijima bolesti i tada su bez simptoma. predviđa se kompletno odstranjivanje tumora. dvofazna angiografija za~ hvaćene regije.fotografija lokalnog statusa.termografija oboljelog ekstremiteta. izotopska ispitivanja skeleta. snimak kostiju oboIjelog ekstremiteta. Ovi simptomi su izazvani kompresijom i direktnom invazijom tumora na nerve. . . kosti. Dijagnostika.dobro diferenciran. Najčešći simptomi su: bol.( . Postoperativna radioterapija je indicirana sa TD od 5000 do 6500 cGy sa eksternalnim zračenjem i najčešće se koristi TCT ili akceleratori (fotoni ili neutroni).područni limfni čvorovi No . staza i parestezija. izuzev rabdomiosarkoma i sinovijalnog sarkoma (u 10 do 15°/o slučajeva). CT jetre. . .histološki su verificirane me tastaze u limfonodima. .

Nacin širenja. godine i u periodu od 45.i. N . do 50. dok II stadijum ima šanse od 60°/o. Prognoza zavisi od stadijuma bolesti. do 20. periostalne. u periodu od 10. Oko 80°/o lokalizacija se nalazi u ovim regijama. Prvi simptomi bolesti su obično bol i otok oboljelog 63 . M . hematogeno ili rjede rnože se širiti uzduž velikih nerava.bez opipljivih lokalnih ili udaljenih limfnih čvorova.telangiektatični sarkom je izrazito rijedak. Tumori koji se javljaju u kasnijoj životnoj dobi povezuju se sa Pagetovom bolešću. pos toji patološki problem. Etiologija osteosarkoma je nepoznata. Lokalno može doseći velike razmjere. Mg . zah vaćena su susjedna meka tki va. maligne ćelije produciraju osteoid. kos teks istanjen i probijen. Ts . Osteosarkom pokazuje izraziti rast u pubertetu. . 1 stadijum bolesti ima desetogodišnje preživljavanje u 80 do 90°/o slučajeva. međutim. Najveći broj bolesnika bude zahvaćen udaIjenim metastazama.područni limfni čvorovi No . . Simptomi bolesti i dijagnostika. Ti . Ni . godine. Metastazira u lokalne limfne čvorove.centralni osteosarkom.na zračenje. Najčešća lokalizacija osteosarkoma su metafize dugih cjevastih kostiju. TNM klasifikacija T . ali nije probiJen. Visoke doze zračenja na tumorsko ležište mogu biti jako efektne.tumor lokaliziran u kosti. Mi .bez udaljenih metastaza. DaIje je utvrdeno da velike doze iradijacije mogu dovesti do pojave osteosarkoma. što dovodi do spontanog pneumo i hematotoraksa. medutim.tumor lokaliziran u kost.udaljene metastaze M() . Kod bolesnika sa Pagetovom bolešću osteosarkom se može razviti u 9 do 10% slučajeva. Osteosarkom ima tendenciju progresivnog lokalnog rasta sa širenjem u okolna meka tkiva. pojedini faktori se ipak razmatraju kao mogući. zatim dolazi gornja trećina tibije i humerusa. što bi se ^ventualno moglo smatrati da je trauma bila inicijalni faktor u abnormalnoj reparaciji tkiva iz kojeg rezultira osteosarkom. OSTEOSARKOM Epidemiologija i etiologija. Osteosarkom je relativno rijedak tumor koji se češće javlja kod muškaraca nego žena (omjer je 2:1). Osteosarkom je klasificiran u 3 osnovna tipa: . Javlja se najčešće u dvije životne dobi. Ne postoje klinički sigurni dokazi o hormonalnoj ovisnosti ili da postoje hormonski receptori.primarni tumor To . i to najčešće 11 plućima.jukstakortikalni osteosarkomi se dijele na: parostalne. Zatim na prognozu bolesti ima veliki uticaj tačna histološka klasifikacija tumora. Distalna trećina femura je ipak najčešća lokalizacija.metastaze u istoj ili susjednoj kosti.udaljene metastaze. kor teks istanjen. Do sada se jedino Pagetova bolest smatra premalignom lezijom. Klasifikacija. Trauma se vrlo često pominje u anamnezi ove bolesti. Vrlo često metastaze se javIjaju subpleuralno na plućima. Tg .opipljivi lokalni i udaljeni limfni čvorovi. može se javiti u bilo kojoj kosti.tumor lokaliziran u kostl.bez tumora u kosti.

Današnje mogućnosti liječenja osteosarkoma su: . .depresija koštane srži..anamneza. Definitivna dijagnoza zahtijeva biopsiju tumora.laboratorijska ispitivanja. Dosadašnja iskustva su pokazala da pojedini citostatici imaju efekta (doxorubicin i visoke doze methotrexata) na metastaze osteosarkoma i da je neophodno nastaviti sa kemoterapijom nakon odstranjenja primarnog tumora. jetre. i. Radikalne tumorske doze se koriste i kod bolesnika koji već imaju plućne metastaze. .snimak kostiju oboljelog ekstremiteta. interventna radiologija nkoliko angiografija pokaže izraženu hipervaskularnost tumora.sindrom bola. termografija primarnog tumora.kemoterapija. DEPRESIJA KOSTANE SR2I 64 . tj.imunoterapija.paraneoplastični sindrom.snimak pluća sa tomografijom medijastinuma i oba plućna krila. Prognoza bolesti kod osteosarkoma je još uvijek loša. Terapija. .palijativna.psihosocijalni problemi. Mnogi autori smatraju da visoke tumorske doze koje se kreću od 8 000 do 10 000 cGy mogu dovesti do destrukcije malignih ćelija. . Koristi se aspiraciona biopsija.radioterapija. pijelografija (kod tumora karlice). Povišene vrijednosti alkalne fosfataze se javIjaju u 50% slučajeva. .radikalna. misljerpa su danas neujednačena. odrediti stepen uznapre dovalosti bolesti sljedećim pregledima: . . . preoperativna . Pošto najveći broj bolesnika urmre od pulmonalnih metastaza. . medijastinuma i jetre.'amputacija). Veće doze nisu se mogle koristiti zbog plućne intolerancije na zračenje. cistografija. dvofazna angiografija zahvaćene regije kod tumora karlice. . izotopska ispitivanja skeleta. međutim.kompresija pojedinih organa. Ukoliko se želi napraviti inciziona biopsija. .tomografija kostiju zahvaćene regije. Da li treba primjenjivati radioterapiju kod osteosarkoma. KOMPLIKACIJE IZAZVANE MALIGNIM PROCESOM ILI LIJEČENJEM Najčešće komplikacije koje može izazvati primarni tumor. v. biopsija je najvažnija faza dijagnostike »ex tempore.CT pluća. Patološka fraktura se dosta rijetko javlja kod centralnih osteosarkoma.ekstremiteta. preporučuje se inciziona biopsija. .fizički defekti (fizikalna rehabilitacija). mora se prije toga izvršiti evaluacija bolesti. njegove metastaze ili modaliteti liječenja su: . ultrazvuk (jetre i limfonoda). koji mogu trajati nedjeljama i mjesecima. i hiruro' može nastaviti u istom operativnom aktu definitivno zbrinjavanje tumora.hirurško liječenje. dok se kod telangiektatičnih javlja u 30% slučajeva. Radijaciona terapija se može primijeniti kao: . . .fizikalni pregled (opšti i lokalni status). to su vršeni pokušaji zračenja cijelih pluća dozom od 1 500 do 2 000 cGy neposredno nakon radikalnih hirurških zahvata ili amputacije noge. . pluća. .

što se obično smatra rani znak trombocitopenije). posebno kod onih koji imaju granulocitopeniju. kao i epifarinks.obstrukcije (npr. Petehijalna krvarenja se mogu javiti na donjim ekstremitetima ili na mukoznim membranama (nepcu. Primjena kemo< terapije je praćena smanjenjem broja leukocita. smanjen broj leukocita i trombocita u perifernoj krvi je prolazna pojava. jer i one dovode do oštećenja koštane srži. dok je bolest još lokalizovana. dok je pad eritrocita polaganiji. trombocita i eritrocita.infekcije i . nego i primarnog tumora. Karcinom dojke i karcmom prostate su tipični primjeri ostećenja koštane srži metastazarna.Pseudomonas aeruginosa. U većini slučajeva maligni tumori se mogu smatrati sistemnom bolesti. Pad broja leukocita i trombocita je obično brz. Hronične anemije ne moraju biti posljedica razornog djelovanja metastaza. .granulocitopenija. kao hematopoetski organ. posebno citostatici koji ne djeluju &elektivno.Escherichia coli. Posljedica reducirane ili kompletne afunkcije koštane srži su mfekcije. anemija ostaje (perzistira) duže. . perianalna i rektalna regija. Urinarni trakt je često ishodište septikemije kod solidnih tumora i malignih limfoma. uretera).Staphylococcus aureus.krvavljenja. Dijagnoza se postavlja aspiracionom punkcijom i biopsijom. Radioterapija prouzrokuje depresiju svih krvnih elemenata oštećenjem njihovih matičnih ćelija i zbog toga može biti prolongirana ili permanentna. Zbog toga radioterapija i kemoterapija bivaju limitirane. kao i stepena infekcije kod oboljellh. nagao. . iFho" dište mogu biti: koža. kolona mogu biti uzrok teških anemija.proteusi.nekroze. Kod skoro 1/3 bolesnika sa granulocitopenijom i temperaturom nalazi se glji" 65 . međutim. nego dovode do oštećenja zdrave koštane srži.depresija imune funkcije. Bujanjem tumorskih metastaza koštana srž bude zamijenjena tumorskim tkivom. Pored infekcija gramnegativniin bakterijama. ipak su bakterijske infekcije najčešće. . . . Oboljeli od malignih tamora češće podliježu infekcijama. Na isti način biva oštećena i koštana srž.oštećene barijere kože i mukoza. Kemoterapija je takođe uzrok depresije koštane srži. jer innogobrojni organi bivaju zahvaćeni metastazama koje u njima izazivaju kompresije. .Depresija koštane srži dovodi do: . primijećeno je da raste incidenca gljivičnih septikemija. lako virusne i gljivične infekcije vrlo često prate kemoterapiju. Pulmonalne i intraabdominalne infekcije su praćene visokim rnortalitetom. Granulocitopenija je. . Najčešći uzročnici su: . Postoji direktan odnos između cirkulirajućih neutrofila i incidence. obstrukcije ili poremećaje cirkulacije. Gramnegativne bakterije su uzrok najčešćih i najtežih infekcija kod malignih tumora.klebsiele. . najvažniji predisponirajući "aktor za infekcije kod oboljelih od malignih tumora.Candida abbicans.anemije. u koju maligni tumori vrlo često metastaziraju. . Krvareći karcinomi želuca ili. Najbolji primjer su oboIjeli od plućnog karcinoma i sa smanjenim brojem neutrofila koji redovno dobijaju infekcije. a razlozi su slijedeći: . Septikemije se javljaju obično kod pacijenata koji imaju rnanje od 500 mm3 neutrofila (75°/o slučajeva). Slična je situacija i sa padom limfocita (ispod 1 000 mm3). međutim. Kao posljedica trombocitopenije javljaju se spontana ili produžena krvarenja. Osim toga.

Kod malignih limfoma rjeđe dolazi do kompresije (u 15% slučajeva). a ne leukopemjom. povezana sa imunitetom. Tuberkuloza se javlja češće kod imunosupresivnih bolesnika bez korelacije sa leukopenijom. odnosno leukopenijom. Maligna obstrukcija limfnih i krvnih sudova u medijastinumu i plućima može dovesti do smanjene reapsorpcije pleuralne tečnosti. smatra se da povećana incidenca virusnih infekcija nije u korelaciji ?a oštećenjem koštane srži.ACHT sindrom (adrenokortlkotropni hormon). . . Medutim. posebno kod oboljelih od hemoblastoza. nego da se radi o reaktiviranju postojeće infekcije koja je. Prilikom pojave bola potrebno je analizirati: . sa povišenim nivoom proteina. a venozni pritisak nizak. .da 11 je bol unilateralan ili bilateralan. kao što su: . Toksoplazmoza se češće javlja kod bolesnika koji su primali kemoterapiju neovisno od leukopenije. vjerovatno. . .hiperkalcemija. .imobilizacijom.sindrom vene kave superior. U sistemskoj terapiji bola se koriste: 66 . Sindrom vene kave se najčešće javlja kod karcinoma bronha ili metastatskih promjena u limfonodirna medijastinuma. . Herpes je najčešća infekcija kod oboljelih od malignih tumora. Slično mišljenje postoji i za ostale virusne infekcije da su posljedica imunosupresije bez korelacije sa depresijom koštane srži. PARANEOPLASTIČNI SINDROMI U toku maligne bolesti dolazi do različitih sindroma i simptoma.da li je bol u jednoj regiji ili u više. . Metastaze solidnih tumora dovode do kompresije vene kave superior u oko 7% slučajeva. Drugi razlog pleuralnog izljeva je perikardijalni izIjev i sindrom vene kave superior.radioterapijorn.sistemsku i .da li je bol lokalan ili difuzan.neuromuskularni sindrom i dr. Kandida je najčešći uzrok infekta kod oboIjelih od malignih tumora. Prognoza bolesnika sa sindromom vene kave superior zavisi od histološkog tipa turnora. Lokalna terapija bola se vrši: . .ekscizijom i dekompresijom (palijativna resekcija i laminektomija).pleuralni izljev. jer je to znak ekstenzivnog medijastinalnog širenja tumora. dok se kod karcinoma bronha javlja u 75°/o slučajeva. jer pleura nije direktno infiltrirana. . Kod karcinoma bronha preživljavanje iznosi od tri do pet mjeseci.vična infekcija. jer je zid vene tanak. Terapija bola se usmjerava na: . ali bez tumorskih ćelija. SINDROM BOLA Kod oboljelih od malignih tumora javlja se često bol kao posljedica djelovanja sarnog tumora ili nodaliteta liječenja. KOMPRESIJA POJEDINIH ORGANA Najčešće komplikacije izazvane kompresijom su: .hipokalcemija.utvrditi neuralni put (radi prekida bola). koji isto dovede do povećanja pritiska u parijetalnoj pleuri.lokalnu. i to posebno često kod lezija na desnoj strani (4:1).regionalnu terapiju. Histoplazmoza i kokcidioidomikoza se sreću kod oboljelih od malignih tumora i smatra se da dolazi do reaktivacije već postojeće latentne infekcije. a kod skoro polovine bolesnika koji umiru od bakterijske infekcije postoji i gljivična. Varicella zoster virus infekcija se javlja kod malignih tumora.

Proteze se najčešće koriste nakon liječenja sljedećih tumorskih lokalizacija: . Rehabilitacija se obično vrši nakon kompletne terapije. Da li bolesniku treba saopštiti da ima maligni proces? To je pitanje koje se stalno postavlja u onkologiji.psihoterapija i hipnoza.zdravstvenog osoblja.stresa.. razočarenja koje je bolesnik doživio i .endokrina terapija. .njegove porodice i . . Posebnu pažnju treba posvetiti bolesnicima nakon hirurških zahvata sljedećih tumorskih lokalizacija: . Potrebno je vrijeme da se bolesnik adaptira na saznanje da ima maligni tumor i da nastavi da živi sa tumorom. . . jer mnogobrojne studije u tom pravcu pokazuju da je broj samoubistava vrlo 67 . tj. zavisno od njegove ličnosti. prema svakom bolesniku posebno.fizikalna terapija limfedema nakon mastektomija. Radi toga je potrebna analiza interpersonalnih odnosa: . FIZIKALNA REHABILITACIJA Pojedine terapije malignih tumora dovode do velikih fizičkih defekata. to se ne odnosi samo na pacijenta.kranijuma.osobe koja ima rak.uha. talamusa. .enterostomalna terapija nakon kolostomije. međutim. .nosa.mandibule.orbite.fizikalna terapija nakon amputa" cije. .akupunkturom.terapija govora nakon laringek tomije. nego i na čitavu njegovu okolinu (socijalni matrix). .analgetici. frontalnog režnja. . medule spinalis. PSIHOSOCIJALNI PROBLEMI Oboljeli od malignih tumora doživljavaju krize praćene različitim manifestacijama. . Preporučuje se da se rehabilitacija provodi u specijalizovanim ustanovarna sa medicinskim kadrom koji je obučen da radi sa ovom vrstom bolesnika. .denervacijom (hemijskim ili hirurškim putem): perifernih nerava.kako je reagovao na informaciju da ima rak.tumori maksile. Zadnjih 30 godina stav se u tom pogledu znatno izmijenio i današnji trend u onkologiji je što otvorenije razgovarati sa bolesnikom. dok drugi ne žele nikakve informacije o svojoj bolesti. . nervnih pleksusa.mekog i tvrdog nepca. nervnih puteva. Psihosocijalna anamneza oboljelih se usmjerava u smislu ispitivanja: . Postoje različite preporuke. Nakon pojedinih operativnih zahvata moraju se koristiti proteze da bi se korigovali defekti. međutim. Regionalna terapija bola se vrsi: . kod pojedinih slučajeva se preporučuje i u preterapijskoj fazi. jer pojedini pacijenti žele da znaju od eega boluju.antitumorska sredstva. . Njegova okolina (porodica i medicinsko osoblje) obično postavlja pitanje: »Kako se sada ophoditi i razgovarati sa bolesnikom?« Sredina u kojoj bolesnik živi i liječi mora se prilagođavati individualno. . tako da je rehabilitacija neophodna.

jer će on ili ona biti najvažniji u stvaranju maksimalnog komfora za bolesnika. odnosno supruga) prema njemu u toku bolesti. U momentu saznanja da neka osoba ima maligni tumor javljaju se psihosocijalni problemi i u njegovoj najužoj porodici. Ordinirajući Ijekari moraju se dogovoriti sa supružnikom u vezi sa njegovanjem bolesnika. Od vitalnog je značaja za bolesnika odnos supružnika (supruge. kako u psihoemocionalnom tako i u ekonomskom smislu.mali kod oboljelih od malignih tumora. zatim na alkoholičare i narkomane. Posebnu pažnju treba obratiti na psihijatrijske bolesnike. koji se mogu psihički dekompenzirati saznanjem da imaju rak. 68 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful