OPŠTI POJMOVI IZ RADIOTERAPIJE UVOD I ISTORIJSKI PREGLED

1895 - Wilhelm Konrad Rontgen profesor fizike iz Wurzburgu otkriva novu, nepoznatu vrstu zraka koje je nazvao x-zraci. Kasnije su ove zrake u njegovu čast nazvane rendgenske zrake. Njihova posebna svojstva da djeluju na fotografsku ploču i da penetriraju kroz tkiva ubrzo je zapaženo da ovi zraci imaju i biološki efekat koji prvi opisuje Stevens 1896. godine, tj. da destruktivno djeluju na tkiva. 1896. god. bečki ljekar Leopold Freund, dermatolog, bio je prvi koji se poslužio rendgenskim zrakama u odstranjenju dlaka sa jednog nevusa. Iste godine drugi ljekar, Despeignes, koristi x-zrake u liječenju karcinoma želuca kod jednog pacijenta. 1899. god., švedski ljekari Sjogren i Stenbeck su prvi put uspješno izliječili rak kože xzracima. Medutim, otkrića su se nastavljala jedno za drugim i tako je 1896. godine francuski fizičar Henri Becquerel (1852-1908) otkrio nove zrake koje su takođe imale posebna svojstva. Ovo zračenje su emitovali uranijumski spojevi. 1897. god. E. Rutherford je uspio da odvoji dvije vrste zračenja iz uranijumskih spojeva. Odvojio je beta i alfa-zrake. 1898. bračni par Marie Sklodowska-Curie i Pierre Curie, su. god. objavili otkriće polonijuma, a nešto kasnije, iste godine, i otkriće radijuma. Utvrdilo se da je to elemenat sličan po hemijskim osobinama barijumu, atomske težine 226 i rednog broja 88. Radijum, kao prirodno radioaktivan elemenat, emituje tri vrste zraka: gama, alfa i beta. Radioterapija je ranije imala širu primjenu, tj. koristila se u liječenju mnogobrojnih bolesti. Koristila se u liječenju nespecifičnih upalnih procesa mekih ttdva, kao i koštanog tkiva. Na ovaj način su tretirani različiti upalni procesi kože, krvnih sudova, mišića, pojedinih organa i slično. Nakon pojave antibiotika radioteraprja gubi svoj značaj. Imala je značajan udio u liječenju gljivičnih kožnih bolesti, kod favusa, mikrosporija i trihofitija. Favus je ranije bio jako rasprostranjen u našoj zemlji. To je gljivica koja se naseljava u korijenu dlake, razara ga, a posljedica je opadanje kose. Terapija se sprovodila na taj način što je kosa morala zračenjem prvo biti odstranjena da bi lijek uopšte dospio do korijena dlake. Otkrićem antimikotika ova vrsta terapije zračenjem je prestala. Zatim se radioterapija koristila u liječenju degenerativnih i deformirajućih oboljenja zglobova, u liječenju pojedinih bolesti centralnog nervnog sistema, kao i kod urodenih i stečenih hydrocephalusa i niza drugih bolesti. Danas se radioterapija koristi pretežno u liječenju malignih tumora gdje zauzima vrlo značajno mjesto. 50% oboljelih od raka liječe se radioterapijom. Pored malignih tumora, radioterapija se koristi danas za liječenje određenih semimalignih i nekih benignih tumora (heamangiomi, lymphangiomi i slično). Može se sa uspjehom primjenjivati kod pojedinih oboljenja zglobova (periathritis humeroscapularis i slično).

1

BIOLOŠKI EFEKTI ZRAČENJA
Zračenje prolaskom kroz materiju, bez obzira da li se radi o živoj ili mrtvoj materiji, izaziva efekat jonizacije. Dio zračne energije koji biva apsorbovan u materiji troši se na izbacivanje elektrona iz atoma i stvaranje jonskih parova. U neživoj materiji proces jonizacije ne ostavlja nikakve posljedice. Međutim, jonizacija u tkivu izaziva duboke biološke promjene, koje nastupaju ubrzo poslije ozračivanja. Ako se jonizirajuće zračenje primjenjuje u većim dozama, uzrokuje smrt ćelije i odumiranje tkiva. Ova osobina x-zraka ili bilo kojeg drugog jonizirajućeg zračenja koristi se u liječenju malignih tumora. Poznato je da jonizirajuće zraćenje, nakon apsorpcije u materiji, izaziva čitav niz jonizacija koje u živim sistemima izazivaju biohemijske promjene. Danas se smatra da jonizirajuće zračenje u materiji može djelovati na dva načina: a) indirektno djelovanje jonizirajućeg zračenja, b) teorija direktnog pogotka jonizirajućim zracima. TEORIJA INDIREKTNOG DJELOVANJA JONIZUJUĆEG ZRACENJA Djelovanjem jonizujućeg zračenja iz molekule vode se izbija jedan elektron koji odmah reaguje sa drugom molekulom vode i nastaje drugi jonski par. H2O → H2O+ + eH2O + e- → H2OKao nestabilne molekule oni odmah disociraju na H2O+→ H+ + OH H2O-→ H + OHOd normalnih jona nastaje voda ali su H i Oh jako nestabilne i veoma reaktivne molekule koje stvaraju slobodne radikale HO2 i H2O2. Ovo stvaranje radikala u tkivu traje veoma kratko a u daljem toku ključnu ulogu igraju slobodni radikali koji djeluju prije svega na –SH enzimske grupe Pri čemu nastaju disulfidne grupe i tako i denaturacija proteina i depolimerizacija visokomolekularnih jedinjenja. TEORIJA DIREKTNOG POGOTKA JONIZIRAJUCIM ZRACIMA Po ovoj teoriji, jedna ćelijska struktura može biti oštećena jedino ako je direktno pogodena jonizirajućom česticom. Djelovanje zračenja na bilo kojem nivou DNK ima odgovarajuće posljedice. Direktnim djelovanjem na DNK može doći do oštećenja pirimidinskih baza koje su osjetljivije od purinskih, a to dovodi do cijepanja jednog ili oba lanca DNK; rezultat toga su vidljivi lomovi na hromosomima (iste promjene na purinskim i pirimidinskim bazama mogu nastati i kao posljedica indirektnog djelovanja zračenja u vodenoj sredini) Kao rezultat oštećenja DNK u fazi auto reduplikacije su mutacije, a u fazi transkripcije stvaranje funkcionalno insuficijentnih proteina i enzima. Ovi, opet, dovode do devitalizacije ćelije, njenog ubrzanog starenja, kao i do kancerizacije. Prema mjestu nastanka, mutacije se unutar ćelije dijele na genske, hromozomske i plazmatske. Dok se prema vrsti ćelije u kojima se ove promjene odvijaju dijele na: a) germinalne ili nasljedne, koje se prenose na potomstvo, a nastaju djelovanjem zračenja na spolne ćelije, ovisno o jačini doze i broju mutacija po genima, posljedice zračenja mogu biti različite: kompletna sterilnost, spontani pobačaj, mrtvorodeni plodovi ili brza srnrt živorođenih plodova. b) somatske promjene, koje se odvijaju u somatskim ćelijama, prenose se na ćelijski klon, nastao diobom matične ćelije, ali se ne prenose na potomstvo. Somatske mutacije nastaju u vidu devitalizacije, ubrzanog starenja i kancerizacije ćelije.

2

Utvrđeno je, na primjer, da radiolozi deset puta češće obolijevaju od karcinoma kože i leukemije nego ostali ljekari. Međutim, pojava da izvjesna oštećenja koja nastaju na DNK u toku zračenja prolaze bez posljedica ukazuje na činjenicu da postoje izvjesni mehanizmi koji su u stanju da isprave greške nastale u građi DNK. Najnovija istraživanja ukazuju da u svim živim ćelijama postoje multiencimski sistemi koji ispravljaju pojedina oštećenja i nazvani su »reparatorni sistemi«. Eksperimentalno je utvrđeno da je ćelija najosjetljivija u doba mitoze. Ukoliko se analiziraju sve faze diobe ćelije, eksperimenti pokazuju da je ona najosjetljivija u profazi. OSJETLJIVOST POJEDINIH CELIJA 1 TKIVA NA JONIZIRAJUČE ZRACENJE Bergonie-Tribondeauov zakon koji kaže da je neko tkivo radiosenzibilnije, ukoliko je njegova aktivnost veća, a ćelije su manje diferencirane u pogledu morfologije i funkcije. Pojedini spoljni faktori mogu utjecati na radiosenzibilnost tkiva. - tjelesna temperatura - ukoliko je ona povišena, time postaju i tkiva radiosenzibilnija. zbog povišenog metabolizma, a hemijski procesi su time ubrzani - količina kisika u tkivima - Ukoliko je sadržaj kisika u tkivu veći, to su intenzivniji i hemijski procesi, Na osnovu morfoloških promjena koje su praćene na ćelijama nakon zračenja, sve ćelije, kao i tkiva mogu se podijeliti u tri grupe: a) izrazito osjetljive b) srednje osjetljive c) slabije osjetljive Najosjetljivija ćelija u čovječijem tijelu je limfocit; zapravo, njegova matična ćelija limfoblast za koga je dovoljna doza od 25 C/kg pa da izazove početna oštećenja, dok je za nervnu ćeliju potrebna doza od 1 000 do 4 000 C/kg da bi nastala oštećenja. PROMJENE U KRVNOJ SLICI Najosjetljiviji organi na zračenje su krvotvorni organi, a to su koštana srž, slezena, limfne žlijezde i timus. Kontrola krvne slike kod medicinskog osoblja vrši se najmanje jedanput godišnje, a kod pacijenata koji se zrače svakih 6-7 dana, a nekada i češće. Prve promjene se primjećuju u bijeloj krvnoj lozi, tj. počinje ukupan broj leukocita da se smanjuje, a u diferencijalnoj krvnoj slici procentualno najviše od zračenja stradaju limfociti. Promjene se očituju u perifernoj krvnoj slici; međutim, na zračenje nisu osjetljivi zreli eritrociti koji su već u perifernoj krvi, nego njihove matične ćelije. To se isto odnosi i na ostale krvne elemente, leukocite i trombocite. Promjene koje nastaju u krvnoj slici su ovisne od: a) ukupne doze zračenja, b) volumena ozračnog tkiva c) količine ozračenih krvotvornih organa, što znači da prilikom zračenja ne moraju uvijek u zračno polje biti uključeni svi RADIJACIONA BOLEST Radijaciona bolest se javlja kod osoba koje su, slučajno, ili namjerno, izložene jonizirajućem zraćenju po čitavoj površini tijela. U mirnodopskim prilikama to su incidenti koji mogu nastati prilikom rada na nuklearnim reaktorima, u ratnim prilikama prilikom eksplozija nuklearnog oružja ili u radioterapiji ako se doza zračenja rasporedi na čitavu površinu čovječijeg tijela tako da su svi organi istovremeno ozračeni. U tom momentu biće

3

U drugoj nedjelji naglo počinje da opada broj svih krvnih elemenata tako da bolesnik postaje anemičan. radijacioni sindrom dobijaju samo bolesnici koji se namjerno zrače. prelazi u hronični stadijum bolesti kada se manifestuju oštećenja koštane srži.Mora se izolovati od spoljne sredine u aseptičnu sredinu. RADIJACIONI SINDROM (rendgenski katar) Radijacioni sindrom ili rendgenska intoksikacija se javlja kod bolesnika koji se namjerno zrače radi malignih tumora. Terapija akutne radijacione bolesti je simptomatska.izloženi zračenju svi krvotvorni organi koji su osjetljivi na zračenje i ravnomjerno ozračeni. Nekada radijacioni sindrom može biti tako izražen kod ovih bolesnika da se terapija zračenjem mora prekinuti. Radijaciona bolest se javlja u momentu kada osoba prima na čitavu površinu tijela dozu od 200 . muka. dolazi do postepenog pada broja eritrocita i trombocita. Danas. . sepse. Smatra se da se radijacioni sindrom javlja usljed intoksikacije organizma raspadnim produktima bjelančevina koje se oslobađaju iz uništenih ili oštećenih kako tumorskih tako i normalnih ćelija.800 C/kg. U akutnom stanju bolesti bolesnik umire zbog ireparabilnog oštećenja krvotvornih organa. gadenje. U toku radijacione bolesti dolazi do oštećenja i korijena dlake sa epicijom. pospanim. Smrt nastupa najčešće krajem prve ili krajem treće nedjelje.bolesnik ne može uzimati hranu per os zbog jakog oštećenja sluznice tankog crijeva. Radijacioni sindrom zavisi od nekoliko faktora: 4 . . tako da te ćelije ranije stare. gubitak tečnosti i minerala usljed proliva se koriguje infuzijama. i to naročito broj limfocita.nekoliko sati nakon ozračivanja bolesnik se osjeća umornim. zavisno od doze zračenja koju je čovjek primio. broj leukocita. a ne samo na zametnim. ali ukoliko je doza bila od 600 C/kg do 700 C/kg smrt nastupa kod čitave populacije Akutna radijaciona bolest . kao što smo naglasili. umoran.može se pokušati i transplantacijom koštane srži Hronična radijaciona bolest Ukoliko bolesnik preživi akntnu fazu bolesti. mogu ostati oštećenja na somatskim ćelijama. gubi apetit i slično. Međutim. . jer ne ugrožavaju život bolesnika. kao i do oštećenja ovarija i testisa. Simptomi koji prate ovaj sindrom su nesvjestica. a tada bolesnik obolijeva od radijacione bolesti.Unutar prve nedjelje nakon ozračenja promjene u krvnoj slici postaju očite. ima mučninu. spontanim krvarenjem iz desni. te povrede nisu interesantne u tom momentu. Ranije se dešavalo da određene osobe prime veću dozu zračenja ili iz nepažnje ili iz neznanja (hirurzi koji su koristili x-zrake). . a isto tako devitaliziraju se i kanceriziraju. ima krvave prolive. prima velike doze antibiotika širokog spektra. . pa se daju hranjive infuzije . glavobolja i slično. Ukoliko je doza bila do 400 C/kg postoji šansa da 50% ozračene poulacije preživi. sa povišenom temperaturom. a kod težih slučajeva javlja se uporno povraćanje. sterilitet i kod žena i kod muškaraca. prvo. gadenje.Promjene koje nastaju u krvnoj slici mogu se donekle korigovati transfuzijama krvi. velikog gubitka minerala preko probave i slično. gubitak apetita. ali zbog doze zračenja koju je primio. Naglo se smanjuje.

jer nije bila tačna. a liječenje je dugotrajno i često bezuspješno. Prilikom liječenja malignih tumora koji leže u većim dubinama. Pojava eritema na koži nakon prolaska x-zraka ne nastupa odmah. jer tada dolazi do velike apsorpcije u nivou kože. i ima tamnocrvenu boju pojavljuju sitni mjehurići ispunjeni bistrom tečnošću. kao i iz sredine zračnog polja počinje epitelizacija. Promjene koje nastaju na koži teku sljedećim redom ako se primjenjuju veće doze: Rani eritem Pravi eritem kože Stadijum deskvamacije Stadijum serozne eksudacije Stadijum reepitelizacije (6-8 sati) nakon zračenja 6-7 dana 9-14 dana blago crvenilo kože koje poslije 2-4 dana nestaje. 5 .  koža prima relativno najveći procenat mekih zraka (rasipni zraci iz filtera i sa zidova tubusa). ali se te reakcije mogu smatrati normalnim.  kožu pogađaju zraci koji još nisu oslabljeni prolaskom kroz tkivo. stanjena i sa izraženom pigmentacijom. može se cčekivati nekroza. Ako se i primjenjuju tolerantne doze. Penetrantni rendgenski zraci manje oštećuju kožu nego ako se koristi snop x-zraka velikih talasnih dužina.prekoračuje granicu tolerancije kože.- konstitucije bolesnika (osobe koje su iscrpljene i nervozne češće) regije koja se zrači (najosjetljiviji dio je gornja polovina trbuha. volumena tkiva koje je bilo obuhvaćeno zračenjem. zračeno polje vlaži usljed eksudacije tkivne tečnosti sa rubova. Tako je uveden pojam »eritemna doza«. snop mekih zraka. tj. postaje radi toga suha.  Kvalitet x-zraka isto tako utiče da li će koža biti oštećena. a to je 1 r. koja se završava u toku 6 nedjelja. To je bila ona količina x-zračenja koja je na koži pacijenta uzrokovala promjene u smislu pravog eritema. ako se koristi zračenje xzracima. period latencije. Radionekroza je praćena jakim bolovima. u sredini zračenog polja. Uvijek postoji jedan interval. Doze ne smiju biti veće od tolerancije kože. jer se u tom dijelu nalazi veliki broj limfatičnih organa koji su jako osjetljivi na zračenje) veličine doze koja se primjenjuje. bez trajnih oštećenja. pa se tek iza toga mogu uočiti promjene. Nekroza nastupa nakon intenzivnog eritema. koža reaguje. lojnih i znojnih žlijezda. jer uz pravilnu njegu nakon zračenja one iščezavaju bez posljedica. jer u tom slučaju dolazi do radionekroze i zato se u radioterapiji primjenjuju one doze x-zračenja koje prouzrokuju prolazne promjene na koži. Međutim. tzv. Radilo se o čisto subjektivnom prosudivanju kožnih promjena. ovakva biološka jedinica nije mogla zadovoljiti. Ukoliko se prekorači granica tolerancije kože. krajem treće nedelje U zračenom polju koža ostaje bez dlaka. radionekroze. koji podižu epitel i on se ljušti u sitnim krpicama. Danas se za mjerenje doze koristi fizička jedinica. kao i od kvaliteta zraka PROMJENE NA KOŽI U TOKU RENDGENSKOG ZRACENJA Na samom početku radioterapije nije postojala mogućnost da se primijenjena doza izrazi u egzaktnim fizičkim jedinicama. obično u vidu ulkusa čije je dno prekriveno žućkastozelenkastim masama. dolazi do teških opekotina. Postoji čitav niz spoljnih faktora koji utiču na toleranciju kože prilikom x-zraračenja:  Velična doze . koža je ta koja prima najveće doze iz sljedećih razloga:  koža je najbliža izvoru zračenja.

retikulosarkom. . Na ovoj činjenici se zasniva čitava radioterapija malignih tumora. fibrosarkomi.karcinom srednjeg uha.karcinom farinksa. a samim tim i diobe ćelija kod malignih tumora su mnogo brži nego kod zdravih tkiva. . a najosjetljivije su kože šake i stopala. spolne ćelije. Većina tumora može biti uništena zračenjem a da se pri tome sačuva zdravo okolno tkivo. sve maligne tumore možemo da klasificiramo u tri grupe: Osjetljivi . . . reakcije na koži će biti velike. Ali.karcinom dojke.karcinom prostate. Prema osjetljivosti na zračenje. . Ograničeno osjetljivi . . Vremenski period u kojem se doza primila . koje normalne ćelije još uvijek tolerišu. reakcija na koži će biti blaža.tumori štitne žlijezde. .disgermioni testisa i ovarija.Tolerancija kože se naglo smanjuje ukoliko se koriste velika polja zračenja. žučnih puteva i pankreasa. jer i njihova matična tkiva spadaju u grupu slabo osjetljivih na zračenje.ovarijalni tumori.karcinom usne šupljine i . Ako se uzme u obzir da su tumorske ćelije još aktivnije nego ćelije retikuloendotelnog sistema. Rast. Ukoliko je tumor građen od ćelija koje su manje osjetljive od ćellja normalnog tkiva. zatim trupa. embrionalne ćelije) biće jako osjetljivi na zračenje. 6 .karcinom jetre. Kvalitet kože koja se zrači . .meduloblastom cerebeluma.adenokarcinomi probavnog trakta (želuca. . . . . .karcinom larinksa .   Veličina zračenog polja . Tumorskim dozama. Međutim. Kože pazušne jame i prepone spadaju već u grupu osjetljivijih.karcinom vagine. intestinuma.hipernefrom.karcinom ezofagusa.karcinom uretre. . hronične limfatične i mijeloične leukemije.karcinorn bronha. sarkomi glatke muskulature. . .karcinom anusa. tada takvi tumori ne mogu biti uspješno liječeni radioterapijom.Najveću otpornost ima koža glave i vrata. .karcinom grlića materice. . liposarkomi). .tumori mozga. u stanju smo da uništimo maligne ćelije.limfogranulomatoza .limfosarkom. Ćelije koje su jako aktivne i nalaze se u neprestanom rastu osjetIjivije su nego one koje su inaktivne. natkoljenice i nadlaktice.maligni melanom.embrionalni tumori (Wilmova). jer se koža oporavlja iz okolnog zdravog tkiva.karcinom pluća. TUMORI KOJI DOLAZE U OBZIR ZA ZRAČENJE Tumori koji polaze iz najosjetljivijih tkiva (lirnforetikuloendotelni sistem. hondrosarkomi.Ako se koža ozrači u jednoj seansi većom dozom.karcinom kože i usana. ako se ta ista doza raspodijeli u dvije ili tri seanse. . tumori mezenhimalnog porijekla koji polaze iz potpornih tkiva su radiorezistentni. potkoljenice i podlaktice. DEJSTVO JONIZIRAJUCEG ZRAČENJA NA TUMORSKE ĆELIJE Sve ono što je rečeno za normalne ćelije odnosi se i na tumorske. . . kolona i rektuma). to će njihovi tumori biti najsenzibilniji. .limfofolikularne retikuloze.sarkomi potpornih tkiva (osteosarkomi. .metastaze karcinoma Radiorezistentni . što je sasvim shvatljivo.

brigama i slično.RADIOSENZITORI. Ovaj stadijum označavamo kao T1N0M0 = 1 stadijum. zatim neadekvatnoj ishrani. kao i postojanje hematogenih metastaza u ostalim organima.Nakon završetka radioterapije vrlo je važno u kakvim će se socijalno ekonomskim uslovima bolesnik naći kod svoje kuće.da bi se poboljšala oksigenacija malignih ćelija. Danas se stadijumi određuju prema TNM sistemu. Lokalna hipertermija ima primjenu kod radiorezistetnih tumora (maligni melanom. a uz to su još radiosenzibilni. Radioprotektori . tumorskih recidiva nakon pune tumorske doze zračenja). fibrosarcom. tj. Radiosenzitori – hemijska sredstva koja bi trebala selektivno da senzitiraju hipoksične tumorske ćelije (koje su radiorezistentne) ali bez efekta na oksigenaciju normalnih ćelija.Tumore koji leže na površini lakše je i uspješnije liječiti nego one koji su lokalizirani na unutrašnje organe. Na osnovu tih podataka određuje se klinički stadijum bolesti. Najpoznatiji zasada radioprotektor je WR2 721 Lokalna hipertermije . Zatim treba utvrditi eventualno postojanje metastaza u regionalnim limfnim žlijezdama. stanje krvne slike. starost. Najidealniji tumori za zračenje su oni koji su u 1 stadijumu bolesti.uhranjenost bolesnika. To znači da li će biti izložen iscrpljujućim i teškim poslovima. kao i čitav niz hroničnih i degenerativnih bolesti koje mogu da komplikuju sprovođenje radioterapije.   7 . stepen infiltracije i fiksacije sa vitalnim strukturama.sredstva koja bi mogla zaštititi sva normalna tkiva od jonizirajućeg zračenja. 1 stadijum bolesti znači da nema metastaza u limfnim žlijezdama. INDIKACIJE ZA ZRAČENJE Faktori koji se uzimaju u obzir prilikom planiranja radioterapije su: Radioosjetljivost tumora Lokalizacija tumora . njegovu veličinu.hipertermija povećava osjetIjivost tumorskih ćelija na iradijaciju.Potrebno je tačno utvrditi stepen lokalnog razvitka tumora.  Opšte stanje bolesnika . odnos prema okolnom tkivu. U hipertermiji se koriste mikrovalovi i radiofrekvence (od 50 do 1 000 MHz) sa temperaturom od 41 do 45°C u trajanju od 30 do 40 minuta.  Klinički stadijum bolesti .u terapiji malignih tumora . RADIOPROTEKTORI I HIPERTERMIJA     Hiperbarične komore . kao ni postojanja udaljenih metastaza. Misonidazol se pokazao kao najefikasniji.  Socijalne i ekonomske prilike . lokalno uznapredovalih primarnih tumora. a primarni tumor je strogo lokaliziran i ne prelazi promjer veći od 5 centimetara.

od najmekših do najtvrđih.  fokalnu terapiju (radijum i izotopi). manje je mekih zraka Posebne karakteristike rendgenskog zračenja Snop x-zraka koji se formira u rendgenskim cijevima nije homogen bez obzira što je napon konstantan. nego će biti apsorbovani u površinskim slojevima kože. U određivanju fokusno-kožne distance i veličine polja u rendgenskoj terapiji koriste se tubusi. Karakteristični zraci bakra su velikih talasnih dužina i oni dovode do oštećenja kože. Tumori koji su lokalizlrani u dubljim slojevima kože ili u potkožnom tkivu. Oni su. cinka i bakra koje se stavljaju na samom izlazu x-zraka iz rendgenske cijevi. – tumori koji leže u površinskim slojevima kože. veličine tumora. mora se na bakarni filter dodati i aluminijum debIjine 1 mm. KLASIČNA ILI KONVENCIONALNA RENDGENOTERAPIJA Odgovarajući zahtjevima položaja i veličine tumora.  supervoltažnu terapiju.  Površinska (60 do 120 kV). Distanca zračenja iznosi od 30 do 50 cm.  Duboka (180 do 300 kV). Na ovom tipu aparata mogu se zračiti tumori kože i sluznica malih površina i bez duboke infiltracije tumora.  Srednje duboka (120 do 150 kV). distanca 20cm – tumori koji prodiru u dubinu kože do 2 cm. jer to odgovara ovoj vrsti terapije gdje napon ide do 120 kV. tj. U površinskoj terapiji koriste se filteri građeni od aluminijuma čija je atomska težma 27. Da bi se ovo izbjeglo.PODJELA RADIOTERAPIJE Cilj zračenja je da sve tumorske ćelije budu obuhvaćene i ravnomjerno ozračene a da pri tome zdravo tkivo bude zahvaćeno i oštećeno što je moguće manje. 8 . tj. meki i ne mogu prodirati u dubinu tkiva. odnosno sa najvećim i najmanjim talasnim dužinama. Da bi se to izbjeglo. Na taj način rendgenski snop se može homogenizirati. *veća voltaža – manja talasna dužina. Na osnovu veličine tumora i njegovog položaja aparati u radioterapiji su podijeljeni na:  klasičnu ili konvencionalnu rendgensku terapiju. građeni od drveta koje je sa unutrašnje strane obloženo tankim olovnim lamelama debljine 1. Ovi filteri imaju sposobnost da apsorbuju rendgenske zrake velikih talasnih dužina. rasipno zračenje. *veća distanca – može biti zračeno veće polje. U heterogenom snopu x-zraka uvijek postoji čitav spektar talasnih dužina. distanca 5cm. rendgenska terapija se dijeli na sljedeće terapije:  Superpovršinska (10 do 60 kV). U praksi su se pokazali najpogodmjim bakar i cink ali oni imaju i jedan nedostatak u tome što i sami filteri daju svoje karakteristično. koji apsorbuje karakteristične zrake bakra. Zbog toga su se razvile različite metode zračenja koje izabiramo zavisno od lokalizacije. jer su x-zraci velikih talasnih dužina. distanca 30-50cm. veća penetrantnost. U dubokoj rendgenskoj terapiji moraju se koristiti filteri gradeni od elemenata većih atomskih težina.5 mm. To su metalne ploče od aluminijuma. a zadatak im je da otklone nepoželjne x-zrake velikih talasnih dužina. u rendgenskoj terapiji obavezno se koriste filteri.

Glave aparata koja služi kao nosač za radioaktivni izvor. Specifični aktivitet kod Co60 može biti 10 Ci/g == 6. brzo gube kinetičku 9 .dodatni uređaji FOKALNA TERAPIJA (BRAHITERAPIJA) Brahiterapija je radioterapija sa vrlokratkom distancom (ispod 5 cm) a izvor se: uvode u sam tumor (intersticijalni tretman)  prislanjaju uz tumor  vrlo blizu površine tumora (endokavitarni tretman – ginekologija)  U fokalnoj terapiji koristi se radijum i vještački radioaktivni elementi. Kao najprikladniji se pokazao Co60. Izvor zračenja se sastoji od više pločica. Obično debljina zidova iznosi od 20 do 40 cm. . koji irna poluživot 5. Curie. Ispod kolimatora nalazi se o uređaj u vidu dijafragnie za odredivanje veličine i forme zračenog polja.aparati u kojima je izvor zračenja prirodni ili vještački radioizotop Akceleratori Koriste se na dva načina: . To je tzv.na koji se položi bolesnik. o Na donjoj strani metalnog oklopa nalazi se otvor sa kolimatorom koji se otvara pomoću elektromagneta i kroz njega prolazi snop gamazraka. Radijum elemenat atomske težine 226. Građena je od masivnog metalnog cilindra ili kugle čiji se zidovi sastoje od olova i tungstena.Brzim elektronima može se bombardovati meta od teškog metala.aparati koji imaju akcelerator elektrona. rednog broja 88.24 godine.SUPERVOLTAŽNA TERAPIJA Aparati koji emituju zračenje sa više od 1000kV.66 X 1012 Bq/g. zrnaca ili vertikalno postavljenih žica koje su smještene u kapsulu od aluminijuma ili tungstena oblika cilindra. . o izvor zračenja smješten je u središnjem dijelu glave aparata. Ili se za zračenje koristi direktno snop elektrona . o Debljina zidova glave ovisi od apsorpcione moći upotrijebljenog metala i od količine radioaktiviteta u izvoru. Jezgra helijumovog atoma koja se sastoji od dva protona i dva neutrona. a kao rezultat toga dolazi do emisije ultrapenetrantnih x-zraka ili .komandni sto. Po hemijskim svojstvima. Aparate za supervoltažnu teraprju možemo podijeliti u dvije grupe: . Prouzrokuju jaku jonizaciju u vazduhu. Radijum Krajem 1898. Sastoji se iz . kada kod udara elektrona u anodu nastaju ultratvrdi rentgen zraci. Radijum emituje tri vrste zraka: Alfa-zraci koji su pozitivno naelektrisane čestice. . Konstrukcija telekobaltuređaja je vrlo jednostavna. Radijum se ubraja u grupu teških elemenata.Sto . elektronska terapija koja nalazi sve širu primjenu u rnodernoj radioterapiji. sličan je barijumu. Energija zračenja u akceleratorirna ide do 20 MeVa Aparati za telekobaltterapiju Aparata sa izvorima zračenja od vještačkih radioaktivnih izotopa koji emituju gama-zrake velike energije.snop brzih elektrona se može koristiti direktno za zračenje pojedinih tumora.

Kod ove vrste terapije koriste se radijumske tube koje se pričvršćuju na aplikatore od plastičnih masa. Distance se kreću od 0. nosne šupljine. iste prirode kao katodni zraci. Gama-zraci su elektromagnotski talasi iste prirode kao i x-zraci samo kraćih talasnih dužina i veće prodornosti.7 do 8.2 mm. Razmak između radijumskih fokusa i kože određuje debljina ploče od plastične mase na koju se montiraju radijumski izvori.1 mm epitelnog tkiva u stanju je da ih potpuno apsorbuje.5 do 0. otkrivena je vještačka radioaktivnost.vrijeme koje je potrebno da se polovina atoma izvjesnog radioaktivnog elementa dezintegriše. ili period za koji se jačina zračenja smanji na polovinu. tzv. a debljina njihovih zidova iznosi od 0. Za kliničku upotrebu radijum se pakuje u hermetički zatvorene tube ili igle koje su napravIjene od platine. naročito neutronima u nuklearnom reaktoru. vagine itd.). Primjećeno je da i poslije prestanka bombardovanja nuklearnim česticama aluminijum odaje zračenje za koje je kasnije utvrđeno da su to pozitroni. rektuma. rak kože. samo mnogo većih brzina i prodornosti. Ova smjesa ima tu prednost da se lako razmekšava u toploj vodi i modelira prema dijelovima tijela koje želimo zračiti.5 mm debljine apsorbuje oko 7°/o gamazraka. Kada se plastična masa modelira. Domet betazraka u vazduhu iznosi do 6. Ovako pripremIjene mulaže sa fokusima prislanjaju se i fiksiraju na površinu tumora. fokusi. mulaže. dojke i dr. svega 2. Koristi se u obliku nego radijum-sulfat (RaS04) koji je netopiv u vodi. To znači da je aluminijum pod dejstvom alfazraka postao privremeno radioaktivan.0 cm. tako 0. jednjaka. danas je moguće da se na vještački način proizvedu radioaktivni izotopi. Kroz čvrstu materiju jedva mogu da se probriju. Intersticijalna radijum terapija radijumske igle koje se direktno ubadaju u tumorsko tkivo. Ova vrsta aplikacije se uglavnom primjenjuje u liječenju raka grlića i tijela materice. Koriste se u fokalnoj radijum-terapiji za zračenje nekih sasvim površinskih lezija na sluznicama i koži. Šire se u prostoru brzinom sunčeve svjetlosti.5 do 2. BIOLOŠKI POLURASPAD ILI POLUŽIVOT .5 centimetara. Alfa čestice se upotrebljavaju za zračenje u fokalnoj radijumterapiji. Početna brzina izbacivanja iz atoma radijuma kreće se od 14 000 do 26 000 km/s. prema reljefu dorzuma šake pacijenta. donje usne. Platinska pločica od 0.vrijeme potrebno da se polovina radioaktivnih atoma izluči iz nekog organa ili organizma. 10 . Površinska radijum terapija koristi se u liječenju raka kože.energiju i zbog toga imaju maksimalan domet u vazduhu. Intrakavitarna radijum terapija koristi radijumske tube ili igle smještene u aplikatore raznih oblika i veličina koji se uvode u prirodne tjelesne šupljine ili šupljine organa. potreban bi bio napon od oko 3 000 kV. Beta-zraci su brzi elektroni.5 mm debljine potpuno ih apsorbuje. Da bi se dobila ista brzina elektrona u katodnoj cijevi. na nju se pričvršćuju izvori zračenja. Tačno se mora izračunati koliko vremena će trajati zračenje. Izotopi spontano odaju betazračenje u vidu brzih negativnih ili pozitivnih elektrona. Ova vrsta terapije se primjenjuje za liječenje raka jezika. FIZIČKO VRIJEME POLURASPADA . Bombardovanjem atoimsikiih jezgra pojedinih elemenata nuklearnim česticama. Energija gamazraka radijuma odgovara energiji x-zraka od 2100 kV. Platinska pločica od 0. zlata ili srebra. Oni su izložili listić aluminijuma zračenju alfaz-racima polonijuma. ali se može primjenjivati i na drugim dijelovima tijela koji su pristupačni (kao npr. a kod izvjesnog broja izotopa uz beta-zračenje pojavljuje se i vrlo prodorno gama zračenje.5 metara. tako da se postigne što je moguće veća homogenost zračenja. npr. Vještački radioaktivni elementi Do 1934.

Hg198. najveću primjenu u modernoj radioterapiji našli su radioaktivni kobalt. obično u lokalnoj anesteziji. Apliciranje radioaktivnih koloida kod malignih izljeva ima samo privremeni. Međutim. pa se tek onda unose u šupljine organa. Pošto 90-95% radiobiološkog efekta zavisi u ovorn slučaju od betazračenja.7 dana. Zbog svojih fizičkih osobina. Ova tehnika zračenja se primjenjuje kod papilomatoznih karcinoma mokraćne bešike. Na taj način može se tretirati i karcinom prostate. jer postoji opasnost da se brzo resorbiraju. a prosječni domet je nešto preko 1 mm. palijativni efekat. Zrna radioaktivnog zlata se ravnomjerno raspoređuju po tumoru i trajno ostaju u tkivu. ne može se očekivati uništenje tumorskih čvorića na seroznim opnama čiji je prečnik veći od nekoliko milimetara. Izvori zračenja su pripremljeni u obliku zrnaca ili u obliku žice. zlato. Intrakavitarna aplikacija metalnih radioaktivnih izvora Za liječenje malignih tumora grlića i tijela materice. Koloidno zlato se aplicira direktno u pleuralnu ili peritonealnu šupljinu. Najširu primjenu našla su metalna zrna od radioaktivnog zlata. u vidu zrna ili igala. Ova terapija se sprovodi na isti način kao i površinska 11 . jer tumor zahvata veliku površinu sluznice. b) Izotopi u čvrstom stanju. Intersticijalna aplikacija Kod ove metode liječenja radloaktivni izotopi se apliciraju na dva načina: a) Radioaktivni koloidi . Uvođenjem izotopa u radioterapiju otvorene su nove mogućnosti liječenja malignih tumora. Zbog toga se rastvori stavljaju prvo u specijalne balone sa tankim zidovima od plastičnog materijala. kao i nekih benignih tumora mogu se koristiti gama ili betaemiteri.69 dana.EFEKTIVNI PERIOD POLURASPAD . tantal. čisti rastvori se ne mogu aplicirati direktno u šupljine organa. Pakuju se u posebne aplikatore i unose u vaginu. zatim se plastični balon smotan u obliku tankog cilmdra uvodi kroz uretru u mokraćni mjehur i ispuni sa oko 150 cm3 radioaktivnog rastvora Co60. Implantacija se vrši pod sterilnim uslovima. Intenzitet zračenja padne poslije 18 dana na jedan posto od početnog intenziteta. pomoću posebnih instrumenata u obliku pištolja. Prije terapije mokraćni mjehur se mora isprazniti. Intrakavitarna aplikacija radioaktivnih rastvora Rastvori soli radioaktivnih elemenata. jod. Kod karcinoma grlića materice koristi se koloidno zlato koje se ubrizgava direktno u parametrijume. direktno se implantiraju u tumor. Radioaktivno zlato je beta i gamaemiter sa poluživotom od 2. Vrijeme poluraspada zlata iznosi 2. s tim što se prije toga mora izvršiti odstranjivanje tečnosti. Površinska ili kontaktna terapija Za liječenje malignih tumora na površini kože i sluznica. NAČIN TERAPIJE IZOTOPIMA Izotopi se mogu primjenjivati u terapijske svrhe na sljedeće načine: Intrakavitarna aplikacija radioaktivnih koloida Kod pleuralnih i peritonealnih metastaza malignih tumora sa stvaranjem eksudata može se koristiti radioaktivno koloidno zlato (Au198) i radioaktivni hromni fosfat.za izračunavanje doze zračenja u pojedinim organima a on se dobija kombinacijom biološkog i fizičkog vremena poluraspada. cezijum i stroncijum. fosfor. cervikalni kanal i cavum uterusa. Maksimalni domet beta zraka u tkivu ili vodi je 3.8 mm. kao i radijum mogu i kobalt (Co60) i cezijum (Cs137) u čvrstom stanju.putem injekcije unose u sam tumor. Izotopi služe kao obiIježivači pomoću kojih se mogu pratiti mnogobrojni biohemijski procesi u organizmu. a svojom dezintegracijom prelazi u živu.

malignih tumora mozga.visokim intenzitetom. U toku zračenja u prostoriju ne može niko ući i na taj način je osoblje zaštićeno. koji automatski budu vođeni (kroz fleksibilne kablove) u nehrđajuće čelične katetere. .radijumterapija. Da bi se hazard od zračenja smanjio. Sam aparat se sastoji od skladišta (kontejnera) u kome su pohranjeni izvori Co60. Koriste se u oftalmologiji za zračenje nekih patoloških promjena na očnom bulbusu. AFTERLOADING TERAPIJA Korišćenjem radijuma u fokalnoj terapiji veliki broj osoblja i bolesnika bio je izložen nepotrebnom zračenju. karcinoma donje usne i mnogih drugih lokalizacija tumora. karcinoma prostate.niskim. Stoga bolesnice mogu biti zračene u anesteziji ili sedirane. Afterloading tehnika je našla primjenu ne samo kod ginekološkog karcinoma nego i kod karcinoma drugih lokalizacija. - - 12 . »remote afterloading« tehnike sa: . bez obzira na intenzitet zračenja. to je vrijeme zračenja trajalo od 48 do 150 sati i bilo je obično podijeljeno u dvije ili više terapijskih frakcija. Za površinsku betaterapiju koristi se stroncijum (Sr90) koji je isključivo betaemiter. koji završavaju u dva vaginalna ovoida i jednu intrauterinu sondu (tubu).srednjim i . razvile su se tzv. Beta-emiteri su se pokazali posebno prikladni za liječenje promjena koje su zahvatile samo površne slojeve kože ili sluznice. a tretman se sprovodi u prostoriji koja je kompletno osigurana od zračenja. kao izvori zračenja se u ovoj tehnici često koriste iridijum (Ir192) i cezijum (Cz137). kod ginekološkog karcinoma karcinoma rektuma. Preko komandnog stola koji je smješten izvan prostorije za zračenje izvori Co60 se automatski uvlače i izvlače iz bolesnice. maksimalno zaštićeno od iradijacije. a kasnije i za ostale tumorske lokalizacije. Prednost ove tehnike je da je osoblje. Prvo su usavršene mašine za »afterloading« tehnike kod ginekološkog kancera. Pored Co60. Intersticijelna afterloading metoda Intersticijalna radioterapija se može koristiti kod sljedećih tumorskih lokalizacija: karcinoma dojke sa limfonodima u aksili. Pošto je intenzitet zračenja bio nizak. Intrakavitarna afterloading metoda Jedna od prvih i najpoznatijih mašina za »afterloading« tehniku visokog intenziteta je »Cathetron« sa izvorima Co60 koja omogućava da se vrijeme zračenja svede na minute.

Mali broj tumora je pogodan za ovu metodu zračenja. tj. a poznato je da se normalno tkivo brže oporavlja. od 24 sata do 7 dana.METODE ZRAČENJA Bez obzira o kojoj vrsti jonizirajućeg zračenja se radi. Ova metoda se najčešće koristi u kontaktnoj rendgenskoj terapiji za zračenje raka kože kada tumor u promjeru nije veći od 2 cm. a da ne dođe radionekroze. METODA KONTINUIRANOG ZRAČENJA Ova metoda zračenja primjenjuje se jedino u radijum-terapiji i terapiji sa vještačkim radioaklivnmi izotopima. u radioterapiji se koriste sljedeće metode zračenja: METODA JEDNOKRATNOG ZRACENJA Ako se želi primijeniti manja doza zračenja ili je polje zračenja malo da se jednim zračenjem može sterilisati tumor. Ukupna doza primjenjuje u mnogo dužem vremenskom periodu bez prekidanja. 13 . radijumski fokusi koji se unose u šupljine pojedinih organa ostaju u njima odredeno vrijeme. ukupna doza se dijeli na više frakcija koje se primjenjuju u dužem vremenskom periodu. Ova metoda se zasniva na razlici osjetljivosti i brzini oporavljanja između zdravih i tumorskih ćelija. METODA FRAKCIONIRANOG ZRAČENJA Kod tumora koji su velikog volumena. Jonizirajuće zračenje manje oštećuje normalne ćelije od tumorskih. Tako npr. a smješteni su duboko u organima. jer letalnu tumorsku dozu možemo primijeniti u jednoj seansi ako je površina mala.

koja pokazuje njegovu jonizacionu sposobnost u vazduhu. 1 mgh je produkt broja mg radijuma i vremena tretmana u satima potrebnih za 1 000 rad-a u raznim situacijama. Pošto tumorske ćelije ne podliježu homeostazi.jačina doze ili. Uvođenje ovih veličina ima svoje opravdanje. Jedinica za jačinu ekspozicione doze je C/kg/s APSORBOVANA DOZA Pri prolasku kroz materiju jonizujuće zračenje joj predaje dio energije. Ipak. Jedinica za jačinu apsorbovane doze je Gy/s. Tabele obično daju broj mgh (miligramsati) radijuma. a naročito u radiologiji nije svejedno da li će čovjek primiti letalnu dozu za jedan dan ili za više godina. uvodi se jačina apsorbovane doze i mjeri se u Gy/s. 1 C/kg je ekspoziciona doza jonizirajućeg zračenja koja u masi vazduha od 1 kg stvara jone istog znaka sa ukupnim naelektrisanjem od 1 kulona. a može se čuti i kao »ekspoziciona doza« ili »izlaganje zračenju«. Takva doza koja se svodi na jedan dan i jednu frakciju naziva se nominalna standardna doza. U radioterapiji za zračenje pojedinih tumora potrebno je znati koliko treba dati 1 C/kg da bi se dobila terapijska doza propisana u Gy ako se pri tome prolazi kroz tkiva različitih gustoća.58 X 104 C/kg. Odnos između stare i nove jedinice je: 1 R = 2. pojam doze.OSNOVNI POJMOVI IZ DOZIMETRIJE POJAM DOZE Nekada je pojam doze predstavIjao količinu x i gamazraka koja proizvede neku jonizaciju vazduha. NOMINALNA STANDARDNA DOZA Jedna te ista apsorbovana doza u nekoj tački biološkog tkiva može izazvati različite biološke efekte ako se vremenski različito primjenjuje. što je zapravo i bio odraz tadašnjeeg stepena razvoja fizike. Ovo je razlog što se danas u jednačinu za dozu unose faktori kao što su broj frakcija i broj dana. kako se nekada zvala. 14 . JEDINICE DOZE U BRAHITERAPIJI (sa radijumom) Ovdje se najčešće služimo već gotovim dozimetrijskirn sistemom koji se većinom odnosi na dvodimenzionalan (mulaže i plan implantati) i trodimenzionalan (volumni implantati) raspored radioaktivnih izvora. to se nominalna standardna doza razlikuje za turnorske ćelije od zdravih ćelija. kao i jedinice za mjerenje doze su u suštini uvijek predstavljale stepen dejstva zračenja. JAČINA DOZE Uvodi i vremenski faktora za dozu . brzine doze (doserate). EKSPOZICIONA DOZA Pojam doze ili doza do danas je ostao vezan za x ili gama-zračenje. zbog čega je njihov radiobiološki odgovor neovisan o vremenu. oznake Gy). Jedinica za apsorbovanu dozu je grej (Grey. Kažemo da je apsorbovana doza 1 Gy ukoliko se u masi od 1 kg neke materije apsorbuje energija zračenja od 1 džula. Analogno za apsorbovanu dozu. Jedinica za mjerenje ekspozicione doze je 1 C/kg. 1Gy = 1 j/kg (džul/kg). Danas se smatra da je to fizikalna karakteristika x i gama-zračenja. Jedinica za mjerenje ove veličine je C/kg/s.

Nova jedinica za mjerenje radiaktivnosti je Bq. 15 .Ako je u upotrebi neki drugi vještački radioaktivni izotop. beta i gamazraci javljaju kao produkti raspada atomskih jezgara.25 RmCi-1h-1 po cm) i toga izotopa mg = ekvivalent radijuma = radioaktivnost izotopa (mCi) =K(izotopa) / 8. 1 Bq predstavlja radioaktivnost izvora u kome se izvrši jedan raspad radioaktivnog jezgra u 1 sekundi. Mjera »brzine raspadanja atornskog jezgra« ili dezintegracija jezgra zove se radioaktivnost. onda se količina toga izotopa pretvori u miligramekvivalent radijuma na osnovu faktora K za radijum: (8.25 JEDINICE AKTIVITETA Alfa.

Odnos između stare i nove jedinice je: 1 R == 2. 1 C/kg je ekspoziciona doza jonizirajućeg zračenja koja u masi vazduha od 1 kg stvara jone istog znaka sa ukupnim naelektrisanjem od 1 kulona. oni mogu biti električni u vidu impulsa. oznake Gy: 1 Gy = 1 J/kg (džul/kg). Odnos stare 1 nove jedinice je: 16 . biološki i toplotni. Elektromagnetno zračenje koje prođe kroz fotografsku emulziju. proporcionalno intenzitetu zračenja na osnovu čega se može dobiti kvantitativan odgovor.DETEKTORI ZRAČENJA Instrument koji na neki način može da informiše o prisustvu zračenja zove se detektor. Aktivnost radioaktivnog izvora Nova jedinica za aktivnost radioaktivnog izvora je bekerel /Becquerel/. SCINTILACIONI BROJAC Ovdje se koriste osobine atoma pojedinih neorganskih kristala koji izloženi zračenju bivaju ekscitovani. koji predstavlja katodu kroz čiju osu prolazi tanka žica .anoda. 1 Bq predstavlja aktivnost izvora u kome se izvrši jedan raspad radioaktivnog jezgra u 1 sekundi. zbog toga se i zove scintilacioni brojač. Jedinica za jačinu apsorbovane doze je Gy/s. Kažemo da je apsorbovana doza 1 Gy ukoliko se u masi od 1 kg neke supstance apsorbuje energija zračenja od 1 džula. djeluje na nju razlažući AgBr do izvjesnog stepena čime se stvara latentna slika. GAJGERMILEROV BROJAČ Ovaj brojač spada u grupu gasnih brojača sa električnim impulsima. NOVE JEDINICE SI SISTEMA Ekspoziciona doza Umjesto rendgena /R/ sada se upotrebljava jedinica kulon po kilogramu. te se njihova deekscitacija vrši u oblasti vidljivog dijela spektra. oznaka C/kg. kada se ovaj brojač nađe u polju zračenja.58 • 104 C/kg. jer se nalaze u električnom polju. Naknadnim djelovanjem »razvijača« i »fiksira« latentna slika se pretvara u crne tragove na mjestu gdje je zračenje djelovalo. tada kvanti zračenja vrše jonizaciju gasa čija posljedica je stvaranje jonskih parova koji putuju prema pripadajućim elektrodama. Zacrnjenje je. Što se tiče informacija koje saopštavaju u prisustvu zračenja. POLUPROVODNICKI DETEKTOR Kada zračenje prolazi kroz neki poluprovodnik. Apsorbovana doza Nova jedinica za apsorbovanu dozu je grej /Gray/. nalazi se gas. na izvjestan način. svojim efektima stvara »šupljine« (pojam iz fizike čvrstog stanja) i elektrone koji se na specifičan način transportuju do obloga poluprovodničkog brojača predajući svoje naelektrisanje čija je daljnja procedura slična gasnim detektorima. optički (kao određeni tragovi). U jednom zatvorenom cilindru. U principu. FOTOGRAFSKA EMULZIJA Optički indikator prolaska zračenja. oznaka Bq. Detektori se obično prave za pojedine vrste zračenja na koje su osjetljivi. Daćemo kratak osvrt na principe rada nekih detektora.

oznaka Sv. Koristi se u oblasti zaštite od zračenja.1 Ci = 3. Da bi se ovaj faktor procjenio uvodi se ova ekvivalentna doza zračenja a definiše se kao produkt apsorbovane doze u grejima i odgovarajućeg modifikacionog faktora. Uveden je zato što dejstvo jonizujućeg zračenja na biološki materijal ne zavisi samo od apsorbirane energije po jedinici mase nego i od vrste zračenja. načina ozračivanja.7 * 1010 Bq Doza u radiološkoj zaštiti (ekvivalentna doza) Umjesto rema uvedena je nova jedinica za ekvivalentnu dozu sivert (sievert). Sivert je dimenzionalno jednak J/kg. Stara jedinica je bila «rem» a nova je sivert i u odnosu je 1 rem = 10-2Sv 17 .

Ukoliko se limfni čvorovi ne mogu klinički dokazati. Razvrstavanje prema stadijumima bolesti Razvrstavanje prema TNM sistemu omogućava mnogo tačnije opisivanje stvarne rasprostranjenosti bolesti. 2. 18 .glava i vrat. Tako npr. Tako slovo N dobija brojeve od 0 do 2 (N0. . označavaju se Nx (NxNx+. pluća.probavni trakt. T3 i T4.). Klinčki stadijumi bolesti se obilježavaju brojevima I. ali ih zato možemo prikazati limfografijom. Oznake TNM sistema imaju sljedeće značenje: . CT ili endoskopijom. da su prisutne u pojedinim organima (jetra. Slovo T sa brojevima daje informacije o lokalnom ponašanju primarnog tumora. T2. PODRUCNI LIMFNI ČVOROVI (N) Slovo N označava stanje regionalnih limfnih čvorova. . III i IV. UDALJENE METASTAZE (M) M0 znači da se udaljene metastaze ne mogu klinički dokazati.T označava primarni tumor.N područne limfne čvorove.). Određenje TNM kategorije možemo razvrstavati u razne kliničke stadijume. endoskopije). T0 znači da primarni tumor nije klinički otkriven. a M. jednostavno rtg. nakon operacije ili autopsije. mozak. jajnik).ženski polni organi. kosti) ili izvan područnih limfnih čvorova.. 3. Na osnovu anatomske lokalizacije malignih tumora dosada je dat prijedlog za TNM klasifikaciju kod 26 tumorskih lokalizacija. Ti postupci se mogu razvrstati u tri grupe: 1.M udaljene metastaze. Često se dešava da limfne čvorove ne možemo napipati. .dojka. N1. Oznake se daju pri prvom kliničkom pregledu na osnovu svih ranije opisanih pretraga i kasnije se mogu korigovati. arteriografija i dr. dok su limfogene i hematogene metastaze prisutne. II. tj. Oznake u brojevima mogu ići do broja 4. TIS označava preinvazivni rak ili »carcinoma in situ«. je lakše klasificirati nego tumore smještene u unutrašnje organe (želuda. bubreg. tumor T1. npr. pokretni. Dodatni postupci koji se primjenjuju ovisno o tumorskoj lokalizaciji (konizacija kod grlića materice). Tumore koji su pristupačni promatranju. N2). Postupci koje treba preporučiti. T1. snimanje.TNM KLASIFIKACIJA MALIGNIH TUMORA Za svaku tumorsku lokalizaciju vrše se posebni postupci TNM klasificiranja. M0 znači da je u I kliničkom stadijumu bolesti. tako npr. egzulcerisani i sl. da li su palpabilni. a prema sljedećim grupama: . Obavezni postupci koje treba koristiti za utvrđivanje rasprostranjenosti tumora (klinički pregled. pipanju i mjerenju. . N0. ali se mogu vršiti samo u nekim ustanovama (limfografija. . PRIMARNI TUMOR (T) Stepen rasprostranjenosti primarnog tumora vrši se putem slova T koje dobija brojeve. Kod ovih lokalizacija je potrebno dodati posebne postupke TNM sistema.

Način širenja. U području glave i vrata se javIjaju i ostale vrste malignih tumora. Karcinomi kože se rjeđe javljaju kod Ijudi crne rase. Međutim. .). . maksilarni sinus. hrskavica. . Spinaliomi su isto tumori sa usporenim rastom.primarni tumor TIS . farinks. tumori mekih tkiva i dr. Karcinom kože se učestalije javlja nakon 60 godina starosti. larings. Karcinom kože Etiologija i epidemiologija.Carcinoma baseocellulare (basalioma). To . kao Hodgkin i NonHodgkin limfoml. Klinički oblik basalioma je: . nosna šupljina i štitnjača. maligni limfomi. . – Podneblje u kome pacijent živi. na koži se mogu javiti i sekundarni maligni tumori (metastaze) različitih vrsta malignoma (pluća.preinvazivni rak (carcinoma in situ). Ljudi sa svijetlim očima. usne. . mezenhimalni tumori i drugi.Carcinoma planocellulare (spinalioma).Adenocarcinoma koji nastaje od lojnih i znojnih žlijezda je rijedak. ali sa većom sklonosti za metastaziranje u regionalne limfne žlijezde i ostale organe.čvorasti (basalioma nodulare). Smatra se jednim od najčešćih karcinoma kod ljudi bijele rase. su važni faktori u nastajanju karcinoma. obje vrst. TNM klasifikacija T . površinski ili egzofitičan.pigmentni. 19 . 3.Basaliomi su karakteristični po usporenom rastu i vrlo rijetkom metastaziranju.ulcerozni (ulcus rodens).egzofitični. 2. Klasifikacija. Dez obzira na usporeni rast. . Pojedine grupe tumora još nisu obuhvaćene TNM klasifikacijom.endofitični.nema primarnog tumora.urogenitalni trakt i muški polni organi. ali rjeđe nego karcinomi.Najčešći tip karcinoma kože je: . MALIGNI TUMORI GLAVE I VRATA Najčešći tumori u području glave i vrata su karcinomi sa sljedećim lokalizacijama: koža. 4. MALIGNI TUMORI KOŽE U kliničkoj praksi najčešći primarni maligni tumori kože su karcinomi. a izuzetno rijetko u plućima i kostima. dojka i dr. Opisane su metastaze basalioma u limfne žlijezde.. zatirn maligni melanom. . puti i kosom češće obolijevaju nego oni sa tamnom puti. dok se ostali maligni tumori rjeđe javIjaju. i to češće kod muškarca nego kod žene. Učestalost karcinoma kože ovisi o bezbroj etioloških faktora. Klinički oblik spinalioma je: . kost). . . Ti . jezik. maligni melanom.e karcinoma kože dovode lokalno do razaranja usljed infiltrativnog rasta (meka tkiva. tumori centralnog nervnog sistema.tumor ispod 2 cm. a to su: 1. . rasa i dr. zanimanje. .površni ili saperficijalni (planum et cicatricans).ostale tumorske lokalizacije.keloidni (basalioma sclerodermiforme).Carcinoma mixtum (basospinocellulare). usna šupljina.

Ukoliko su zahvaćene regionalne limfne žlijezde.udaljene metastaze Mo .limfni čvorovi homolateralno palpabilni. procenat izlječenja se smanjuje. Donja usna je češće zahvaćena nego gornja. hirurškim zahvatom. kontralateralne metastaze su rjeđe. Prognoza. Uglavnom se razlikuju tri makroskopska tipa karcinoma: . Obavezno se mora uzeti uzorak za biopsiju. preaurikularne limfne čvorove.tumor veći od 5 cm ili sa dubokim prodlranjem u der mis. •'niši će). N . M . Nacin širenja. N1 . Tumorske metastaze se šire u submaksilarne limfne čvorove iste strane. N2 . Karcinomi koji se javljaju na opekotinama ili na već zračenim površinama imaju lošiju prognozu. Ta . duvački instrumenti.udaljene metastaze ukljuČujući i limfne čvorove iznad regije primarnog tumora ili satelitni čvorovi udaIjeni preko 5 cm od granice primarnog tumora. . debljine i lokalizacije lezije. jer je pristupačan i dijagnoza se postavlja biopsijoni. Karcinomi lokalizirani u srednjoj trećini donje usne metastaziraju u submentalne limfne čvorove. N:! . Dijagnostika. kost. neophodno ju je odstraniti skupa sa dijelom normalne kože.verukozni.ulcerozni i . Kao i kod karcinoma kože postoje različiti etiološki faktori koji utiču na pojavu ovoga karcinoma (sunce. U prosjeku procenat izlječenja iznosi 95%. Karcinom kože se može liječiti zračenjem. Mi .limfni čvorovi nisu palpabilni. Uspjesi liječenja kod svih vrsta terapija su podjednaki.limfni čvorovi palpabilni kontralateralno.limfni čvorovi fiksirani. citostaticima i kemoterapijom. koja je bolje zaštićena. Najčešći primarni maliiigin'i tumor usana je plainocelullarni karcinom. kao i u submaksilarne. Karcinom kože se lako otkriva. Karcinom donje usne se najčešće javlja kod muškaraca od 40 do 60 godina starosti.egzofitični. Danas postoje mogućnosti liječenja x-zracima.nema dokaza udaljenih metastaza.tumor zahvata ostale struk ture (hrskavicu. Tumori gornje usne metastaziraju u limfonode gornje vratne regije. Planocelularni karcinom donje usne obično počinje sa vrlo sitnim lezijama ili u obliku ulceracije koja je prekrivena krastom ili u obliku mjehurića iz kojega se kasnije razvila ulceracija. ozljede). Ukoliko je lezija mala.tumor promjera do 5 cm sa minimalnim prodiranjem u dermis. TNM klasifikacija 20 . Izbor zračne terapije zavisi od veličine. pušenje. T< . brzim elektronima i vještačkim radiaktivnim elementima.T2 . Terapija. jer su jako agresivni Karcinom usana Etiologija i epidemiologija. Karcinom kože ima dobru prognozu s obzirom da se vrlo jednostavno i brzo može dijagnosticirati.područni limfni čvorovi No . Uspjeh terapije zavisi od stadijuma bolesti. jer mnoge benigne lezije na koži mogu biti slične karcinomu.

Ti . lako je etiologija nepoznata. Prihvaćena je klasifikacija 11 različitih formi ekstraokularnog melanoma koji se javljaju kod Ijudi. Javlja se kod starijih osoba iznad 70 godina starosti i čini 10% od svih malignih melanoma. kod osoba sa izrazito svljetlom puti maligni melanom je češci nego kod onih tamnije puti i drugih rasa. U radioterapiji se koristi implantacija radioaktivnih izvora. dok u Australiji 17 svake godine. neurohormonalni poremećaji 1 dr. Kod Ti i Ta procenat izlječenja ide preko 90'°/o. Incidenca malignog melanoma je u čitavom svijetu u porastu i češći je sada nego Hodgkinova bolest i primarm tumori mozga. U Australiji postoji najveća incidenca malignih melanoma. Dijagnoza se postavIja inspekcijom i palpacijom. Prognoza. Mi . superfici jalnošireći melanom i nodularni maligni melanorn. hormoni. površan ili egzofitičan. Ta .tumor do 2 cm u prečniku. L e n t i g o m a 1 i g ni melanom (LMM . Tumor počinje u vidu tamnosmeđe lezije promjera obično od 3 do 4 crn sa ravnom površinom. Od tih formi najčešće se javljaju (u 80 do 85% slučajeva) lentigomaligni melanom.primarni tumor TIS . Kod bijele rase. Uočeno je da pojedine familije imaju visoku incidencu. Karcinom donje usn< ima dobru prognozu ukoliko je us tanovljen tačan stadijum bolesti sprovedena odgovarajuća terapija.područni limfni cvorovi No . Mogućnost traume kao etiološkog faktora je kontroverzna. Maligni melanom Etiologija i epidemiologija.udaljene metastaze Mo . dok drugi ne navode. radioterapijom ili hirurškim zahvatom. pojas). ali ukoliko su prisutne unilateralne metastaze. zatiir rendgenterapija i elektroni kod većih lezija. N . ultraIjubičasti dio sunčeve svjetlosti s>e smatra kao važan faktor u nastajanju malignog melanoma.limfni čvorovi neopipljivi.mpbilni homolateralni limf ni čvorovi' N2 . procenat izIječenja se naglo smanjuje na 55%.superficial spreading melanoma) je najčešća 21 .postoje udaljene metastaze.limfni cvorovi nepomični.preinvazivni rak (carcinoma in situ). tj. Kao uzrok navodi se sunčanje. Predisponirajući faktori su pigmentarni nevusi na koži. Nastaje na eksponiranim dijelovima kože (lice. To .T . Superficijalnošireći m e1 a n o m (SSM .tumor zahvata kost.tumor sa najvećim promjerom do 2 cm sa minimalnom infiltracijom u dubini. T4 . a potvrduje se biopsijom koja se niora vršiti dovoljno duboko. vrat i dorzum šake). I i n stadijum bolesti se sa istim uspjehom liječi. U SAD na 100 000 stanovnika dolazi 9 novih slučajeva. liječenje može biti sprovedeno hirurškom ili radioterapijom.tumor veći od 2 cm ill koji duboko infiltrira okolinu neovisno o njegovoj veličmi. M .lentigomaligna melanoma) je tip koji se razvija od melanotičnih pjega na koži.nema dokaza primarnog tumora.mobilni kontralateralni ili bilateralni limfni čvorovi.nema dokaza udaljenih metastaza. Ts . Očiti porast je evidentiran i u Kanadi. tj. Kod Bantucrnaca postoji veća incidenca melanoma kod onih koji hodaju bosi nego kod onih koji nose cipele. N1 . način odijevanja i rekreacija (sportska). Dijagnostika. Pojedini pacijenti navode u svojim anamnezama nedavnu svježu traumu ili hronične traume (npr. Zavisno u kom stadijumu bolesti se turnor nalazi. Terapija. Klasifikacija. N3 .

Lezije su bolje ograničene u odnosu na LMM formu. Dijagnoza se postavlja biopsijom.limfni čvorovi su neopip Ijivi. U 80% slučajeva maligni melanom je lokaliziran na koži. tako da se zahvati i subkutano tkivo. crne. Da li inciziona biopsija pogoršava prognozu bole.forma kožnog melanoma i javlja se u 70% svih slučajeva. Mi . TNM klasifikacija T . Tumor obično ima dva pravca širenja: radijalni i vertikalni. nego postoji rapidna invazija vertikalno u dermis. a oijne 2 do 3 procenta. jer su poznati slučajevi spontane regresije. Rjeđe forme malignog melanoma se javljaju volarno i subufngval'n'o.područni limfni čvorovi No . Ta . neovisno o veličini. Kod oba pola je isto zastupljen na koži leda. Nodularni maligni melan o m (NMM . a ostalo na sluznicama. dvije trećine metastaza se javlja u limfnirn čvorovima. a kod žena je češći na donjim ekstremitetirna. U početku rasta jedva se mogu palpirati. N1 . karakterišu ih različite nijanse boja. Ta . P'dđj edin'afko su ra'sipo'ređem na šalke 1 stopala. koje su veće od 2 cm. i to subungvalno na palčevima šake i stopala. od svjetlosmeđe. Ti .'iti nije dokazano. lako su melano" rni rijetki kod crne rase. Kod lezija na licu. Tokom ridijalne faze tumor se širi iznad ili ispod bazalne membrane. M .tumor promjera do 2 cm. Karakteristika ovoga tumora je da ne raste intradermalno. i to hirurškim odstranjivanjem čitave lezije (resekcija). Dužina rasta je usporena i često se pogrešno dijagnosticira kao hematom.pomični istostrani limfni čvorovi. SSM i LMM forme mogu imati prolongirani tok bolesti od nekoliko godina.nema primarnog tumora.postoje udaljene metastaze uključujući limfne čvorove izvan područja primarnog tumora ili satelite udaljene 5 cm od ivice primarnog tumora.tumor veličine od 2 do 5 cm ili sa minimalnim prožimanjem dermisa. gljivice i slično. Nodularna forma ima tipičnu tamnoplavu ili crnu boju. Kliničko ponašanje malignog melanoma je nekada nepredvidivo. preko smeđe.pomični limfni čvorovi ko ntralateralno ili obostrano.primarni tumor To . sasvim površan ili egzofiti" čan. Cešći je kod muškaraca nego kod žena u predjelu glave.nema dokaza udaljenih metastaza. čak i više. jer se na taj način može dobiti »microstaging«. Najveća učestalost je oko 50. bez pratećih satelitnih čvorova. Dijagnostika. dok ne dode do invazije tumora.turnor promjera 5 cm ili sa dubokom infiltracijom dermisa. Vrhunac učestalosti je oko 50. vrata i trupa. N .nodular malignant melanoma) čini od 10 do 15% svih formi. U incijalnom stadijumu bolesti rijetko se javIjaju metastaze.udaljene metastaze Mo . godine starosti. N2 . godine starosti. Oba pola su jednako zastupljena. od jedne do 5 godina.nepomični limfni čvorovi. u 19% u oku. Ova metoda se preferira. Kod malignog melanoma oka metastaze su obično hematogene. Ukoliko se tumor ne liječi. može se tolerisati i inciziona biopsija. N3 . ova subungvalna forma je zastupljena kod njih od 15 do 20 procenata. Maligni melanom stvara satelitne tumore i metastazira limfogeno i hematogeno. ali može biti i amelanotičan. nema pratećih čvorova. a rast irn može biti jako prolongiran. 1 kod 22 . Pri određivanju područnih limfnih čvorova tijelo je podijeljeno horizontalno u visini pupka. ali je uočeno da se ipak najčešće javlja na trupu muškarca. neovisno o veličini sa pratećim čvorovima do 5 cm od primarnog tumora. crvene do bijele boje. Anamneza traje od nekoliko mjeseci do dvije godine. Nacin širenja.

ispod ove ravni imaju bolju prognozu od onih u gornjoj etaži. . inhalacija radioaktivnih materija. koja zahvata dublje slojeve radi određivanja histološke klasifikacije. Terapija. Nakon postavljanJa patohistološke dijagnoze mora se izvršiti kompletan fizikalni pregled radi utvrđivanja lokalnih 1 udaljenih metastaza i određivanja stadijuma bolesti. Lokalizacija karcinoma u maksilarnom sinusu je podijeljena u dvije grupe u odnosu na Ohngrenovu liniju. Tuniori koji polaze iz donje etaže. . Regionalna limfadenektomija je indicirana ukoliko su metastaze prisutne. TNM klasifikacija 23 . najčešći tumor je planocelularni karcinom koji čini 0. MALIGNI TUMORI MAKSILARNOG SINUSA Etiologija i epidemiologija. kostiju. to se ova vrsta terapije koristi kao palijativna. i limfnih čvorova).kemoterapija. . U određivanju kliničkog stadijuma bolesti koriste se sljcdeće raspoložive pretrage: . Nekad je vrlo teško odrediti iz koje etaže tumor polazi. Vrhunac učestalosti karcinoma maksilarnog sinusa je izmedu 60 i 70 godina starosti i češće se javlja kod muškaraca nego kod žena. U području maksilarnog sinusa javljaju se različite vrste malignih tumora: . koji imaju sklonost širenja u orbitu i kranijum.ultrazvuk. .laboratorijske pretrage.incizione biopsije se mora ići u zdravo tkivo da bi se dobio »microstaging«. Medutim. jer ima tendenciju difuznog širenja. .radioterapija. kao i od budnosti Ijekara. Nacin širenja. Tumor kasno metastazira u cervikalne i submaksilarne limfne čvorove. . Pošto se maligni melanom tradicionalno ubraja u radiorezistentne tumore.maligni melanom. Uspjeh terapije 1 preživljavanja zavise od zdravstvenog prosvjećivanja stanovništva.karcinom.anamneza i status (opšti i lokalni). . Karcinorn je u području maksilarnog sinusa zastupljen u skoro 3/4 slučajeva u odnosu na ostale malignome. . . . a samo izuzetno dolazi do pojave udaljenih metastaza. koja teoretski ide od medijalnog ugla oka do angulusa mandibule. U etiologiji se često pominje smrkanje duhana. a što nije sigurno dokazano.5% svih malignih tumora kod čovjeka. . Iz gornje etaže metastaza se mogu evidentirati u preaurikularnim limfnim čvorovima. zatim kod osoba koje rade u industriji namještaja i rafineriji nikla. Kemoterapija se koristi kod uznapredovalih stadijuma bolesti iako do sada nije sa sigurnošću utvrđeno da je njen efekat visok. Za to je najboIji primjer Australija gdje je najveća incidenca malignog melanoma. Treba imati u vidu da se u 4 do 5% slučajeva maligni melanom javlja multiplo.hirurgija.rendgenske (pregled pluća. tj. ali smrtnost nije visoka. Mogućnosti liječenja malignog melanoma su sljedeće: . Prognoza. Imunoterapija kod malignih melanoma se još nalazi u fazi ispitivanja.mezenhimalni tumori (sarkomi).maligni limfomi. jetre.plazmocitom.neuroblastom i dr. .imunoterapija.termografija (primarnog tumora i sekundarnih depozita). Najefikasnija terapija u liječenju primarnog tumora je hirurška resekcija. Vršo se pokušaji sa BCG i BCG sa vakcinom tumorskih ćelija.

pterigoidnu kost ili bazu lobanje. Posebno visoka incidenca ovoga tumora je u južnom dijelu Kine gdje karcinom epifarinksa čini 50°/o svih malignoma. Na rak epifarinksa otpada oko 0. Prognoza. na primjer. .tumor ne može biti procijenjen. mogu se dobiti iscrpne informacije o proširenosti tumora. Veličina polja se određuje prema ekstenziji tumora i obično se koriste dva polja.tumor invadira kožu obraza. jer se radi o planocelularnom karcinomu. karcinomi. sužavanje nosnog hodnika sa sukrvičavim iscjetkom.3 do 0. Tokorn zadnje dvije dekade u liječenju se najčešće primjenjujiu i hirurški zahvat i radioterapija. U području nazofarinksa najčešće se javljaju: 1.karcinom koji može biti difuzno infiltriran sa limfocitima (lymphoepithelioma). što je važno u pravljenju plana radioterapije. Radijacioni tretman može biti radikalan ili palijativan.primarni tumor Tx . i to: . otok. U početku je rast tumora asimptomatičan i tek sa povećanjem i širenjem tumora dolazi do prvih simptoma. To . Etiologija malignih tumora nazofarinksa nije poznata. orbitu. tumori donje etaže imaju boIju prognozu i procenat petogodišnjeg preživljavanja iznosi od 45 do 55°/o. Stepen proširenosti tumora se može dobiti standardnim rendgenskim snimcima i tomografijom. Klasifikacija. Zavisno u kom pravcu se tumor širi. Ta . sfenoidni sinus. dolazi do protruzije bulbusa. Za zračenje se koriste transkutana supervolta/. Zatim se navodi virusna etiologija (povećan titar antitijalna EpsteinBarr virusa). Odnos je 2:1. 0 ranoj dijagnostici tumora se ne može govoriti jer se kod neegzulceriranih tumora histološka verifikacija dobija tek prilikom operacije (ex ternpore). nazofarinks. koja se namještaju pod posebnim uslovima sa klinastim filterima. Simptomi bolesti i dijagnostika. glavobolja. a nisu rijetkost ni u dječijem dobu.tumor se nalazi u sluznici gornje etaže bez invazije koštane strukture ili se nalazi u donjoj etaži sa destrukcijom medijalnog ili inferiornog koštanog zida.transitional cell carcinoma. Javlja se češće kod muškaraca nego kod žena. Ovaj procenat je sličan i kod kineskog stanovništva koje se iselilo u druge krajeve svijeta. Procenat petogodišnjeg preživljavanja je teško dati jer je procjenjivanje stepena uznapredovalosti tumora kod ove lokalizacije jako teško.na terapija (telekobalt i elektroni) i fo kalni izvori. Kao što je ranije naglašeno.nema dokaza primarnog tumora. Incidenca karcinoma epifarinksa je veća kod bijele nego crne rase u SAD. kao i kod ostalih tumora respiratornih puteva. Zahvaljujući CTu. T4 .tumor se nalazi u antralnoj mukozi (donja etaža). anteriorno i lateralno. ali se sumnja na nikotin. T2 . . P'rlmijećena je učesta'lost nazoifaringealnog karcinoma u pojedinim familijama.T .planocelularni karcinom manje ili više izdiferenciran do anaplastičnog. tako se i simptomi bolesti pojaćavaju. anteriorne etmoidalne ćelije ili pterigoidni mišić. Terapija. posteriorne etmoidalne ćelije. Kod inoperabilnih slučajeva se koristi samo radioterapija. egzulceracije nepca. ispadanje gornjih molarnih zuba. MALIGNI TUMORI NAZOFARINKSA Epidemiologija i etiologija. zatim kompjuteriziranom tomografijorn.8^/0 svih lokalizacija raka. Intrakavitarna fokalna terapija se može koristiti nakon hirurških zahvata za ozračivanje čitave sluznice kavuma (kobaltnim perlama). Nazofaringealni tumori se javljaju u ranijem životnorn dobu nego ostali karcinomi glave i vrata. 24 . trizmus. dok kod gornje od 30 do 40°/o. Ti . a to su lokalna bol. Prilikom radikalnog zračenja tumorska doza mora biti od 6 000 do 6 500 cGy.masivni tumor koji vrši invaziju na kribriformnu kost. infiltracije kože lica i sl.

vegetativni.područni limfni cvorovi No . M . ili jed no i drugo. Ulcerativni oblik sa krova epifarinksa često raste prema srednjoj cerebralnoj fosi i dovodi do kompresije II. jaki neuralgični bolovi. V i VI kranijalnog živca.infiltrativni. otološke. sarkomi. a da se primarni tumor još ne manifestuje. rendgenskim pregledima i biopsijom. koja se često radi »naslijepo« jer primarni tumor nije uočen.tumor se širi u nazalnu šup Ijinu ili orofarinks. Smetnje koje pacijentu stvara primarni tumor su klasificirane u nekoliko grupa: nazalne.pomični limfni čvorovi na suprotnoj strani ili obostra no. Simptomi bolesti i dijagnostika. Infiltrativni oblik ima usporeniji rast. . idu na pluća.nepomični limfni čvorovi. Rast tumora se dalje nastavlja premahoanama.tumor invadira bazu lobanje ili kranijalne nerve. amauroza. NajČešći simptomi su: nazalni govor. T2 . otežano disanje. jetru ili kosti. krvavljenje iz nosa. nagluhost. Ta . Ti .postoje udaljene metastaze.tumor zahvata obje strane. međutim.udaljene metastaze Mo . Primarni tumor često ide asimptomatično i prvi znak bolesti su povećani limfonodi na vratu. TNM . Iz epifarinksa tumor ima mogućnosti širenja u različite pravce.pomični istostrani limfni čvorovi. jednostrano ili obostrano.carcinoma in situ.primarni tumor TIS . rinoskopijom. Mi .ulcerativni. a ukoliko se pojave. T4 . U radiološkoj dijagnostici se koriste standardni snimci i tomografski u različitim 25 . Vrlo rano metastazira u limfne čvorove vrata tako da je adenopatija često prvi simptom bolesti. Egzofitična forma obično ispunjava nazofaringealnu šupljinu i potiskuje meko nepce prema dolje.klasifikacija T . 3. zapaženo je da pojedine makroskopske forme imaju određene tendencije u rastu. maksilarnom sinusu i orbiti što dovodi do egzoftalmusa. . N1 . Nacin širenja.2. diplopije. vi. oftalmoneurološke i metastaze na vratu. Dijagnoza se postavlja palpacijom. N . maligni melanom.tumor ograničen na jednu stranu epifarinksa ili tumor nije vidljiv (pozitivna jedino biopsija). N2 . strablzam. Makroskopski tumor ima sljedeće oblike: . IV. Hornerov sindrom i dr.nema dokaza udaljenih metastaza. N3 . III.li'mfini čvo'rovi neoipipilij'ivl. Udaljene metastaze se rijetko javljaju.

Pokušaji se vrše sa intersticijalnom terapijom primarnog tumora (fokalni izvori zračenja Ir 192).posteriorni etmoidni sinus. . otitis medija. u SAD se svake godine registruje oko 9 500 novih slučajeva sa . Cešće je zastupljen kod muškaraca nego kod žena i na 100 090 stanovnika dolazi 8 muškaraca i žena. . . Tumori sa intrakranijalnom ekstenzijom imaju najlošiju prognozu. .cijeli epifarinks. Tumorska doza se kreće od 6 500 do 7 000 cGy u 6. retrofaringealnih limfonoda. slabljenje sluha. Vrhunac incidence laringealnog karcinoma je od 60 do 65 godina starosti. Sekundarno zračenje može imati efekta jedlno ako interval između prvog i drugog zračenja iznosi nekoliko godina. Laringofaringealni karcinom čini oko 2 do 3°/o svih karcinoma. Tumorski recidiv ili rezidium tumora se teško liječi. Isto tako postoji korelacija između karcinoma larinksa i herpes visusa. Karcinomi postkrikoidne regije su jedino predominantni kod že" na.cervikalni limfonodi. Kao etiološki faktori se smatraju pušenje i alkohol. Prognoza bolesti kod karcmoma epifarinksa zavisi od proširenosti primarnog tumora. Javlja se sušenje usta. Adjuvantna kemoterapija i imunoterapija se još nalaze u eksperimentalnoj fazi kod karcinoma epifarinksa. Planocelularni karcinom larinksa ima obično dvije makroskopske forme: 26 . i to: fibrosarkomi. Ispitivanje pokazuje da postoji izrazita korelacija između strastvenih pušača i raka grkljana. Zatim se koristi kompjuterizirana tomografija koja pruža informacije ne samo za koštane strukture nego i za meke dijelove tijela. Radijaciona mijelopatija cervikalne kičme i moždanog stabla takođe se mogu javifci. javljaju se određene kliničke sekvele.sfenoidni sinus. preporučuje se radikalna »neck disection^ ako je primarni tumor dobro reagovao na zračenje. MALIGNI TUMORI LARINKSA Epidemiologija i etiologija.projekcijama sa kontrastom ili bez kontrasta. Klasifikacija. Terapija. usljed zračenja dijela hipotalamusa. kao i cervikalnih limfonoda bilateralno danas se smatra terapijom izbora. Adenokarcinomi larinksa su rijetki. temporalnog režnja mozga i hipofize. Iradijacija sa uključivanjem primarnog tumora. . 1 to: akceleratori (fotoni i elektroni) i Lelekobaltterapija. koji su slabo diferencirani. trizmus. Tumori koji polaze sa glasnica su visoko izdiferencirani. Zatim.mrtnošću od 3 200. rabdomiosarkomi i hemangiosarkomi. Na nepalpabilne limfonode se aplicira 4 500 do 5 000 cGy u 5 nedjelja.posteriorni dio nazalnih šupljina. problemi sa zubima. za razliku od onih koji polaze iz hipofarinksa. Kod alkoholičara je najčešća lokalizacija supraglotis i hipofarinks. U području larinksa se u 95°/o slučajeva sreće planocelularni karcinom. Karcinom epifarinksa se zrači visokim dozama i velikim poljima Tako da posljedice zračenja mogu biti za bolesnika vrlo neprijatne. .pterigoidna fosa.5 do 8 nedjelja na primarni tumor i cervikalne limfonode. Porast incidence je uočena u industrijskim oblastima svijeta. Procenat petogodišnjeg preživljavanja iznosi u prosjeku manje od 15°/o kod svih stadijuma bolesti. Zatim se mogu javiti sarkomi. U zračno polje moraju biti uključeni: . od metastaza i histološke građe. Prema statistici. Ukoliko se palpabilne mase na vratu ne povuku unutar dva do tri mjeseca nakon iradijacije.kaverozni sinus. Zahvaćenost cervikalnih limfnih čvorova takođe smanjuje procenat petogodišnjeg preživljavanja. Za eksternalno zračenje se koristi supervoltažna terapija. hondrosarkomi. dok su ostale regije podjednako zastupljene i kod muškaraca i kod žena.

do ventrikularnih nabo ra ili ventrikulus laringis uz očuvanu ili smanjenu gi bljivost. Ti . 27 .tumor ograničen u glotič kom području. Dobro diferencirani karcinomi obično imaju egzofitični oblik. učvršćivanjem jedne ili obiju glasnica. Ts . .subglotis. T <.tumor ograničen na grkljasku površinu epiglotisa ili na ariepiglotički nabor. tumori endolarinksa pokazuju manju sklonost limfogenom metastaziranju nego tumon hipofarinksa. Nacin širenja.tumor ograničen na supra glotičko područje. dok su metastaze u kostima.supraglotis. caroi noma m situ.egzofitičnu i .primarni tumor Supraglotičko područje TIS .tumor zahvata jednu glas nicu. tj. Inače..glotis. normalna gibljivost očuvana. a ukoliko je tumor slabije diferenciran.tumor je ograničen na grk Ijan.tumor se širi u supraglotič ko ili sublogičko područje. jetri i mozgu rjeđe. carci noma in situ. normalna gib Ijivost očuvana.tumor zahvata obje glasni ce. tzv. valekule ili korijena jezika. . do sinusa piriformisa ili postkrikoidnog područja.tumor se izravno širi oko grkljana.preinvazivni rak. Glotičko područje TIS . posebno za: . Tib . Tia . tj. smanjuje njegovu gibIjivost ili razara tkiva ili na drugi način prodire u dubinu.tumor epiglotisa ili ventriculus laringis ili lažne glasnice. a širi se na glasnice bez njihova ukočenja.preimvazivim ralk. Visoko diferencirani karcinomi imaju manju sklonost metastaziranju. Tia . T2 . tj. TNM klasifikacija TNM klasifikacija karcinoma larinksa data je prema mjestu nastajanja tumora. ili na ventriculus laringis ili na lažne glasnice. Interval od otkrića primarnog tumora i pojave metastaza može biti jako dug. a slabo diferencirani ulcerativni. T< . Udaljene metastaze u medijastinumu i plućima se srnatraju kod karcinoma larinksa najčešćim. Tg . tzv.tumor zahvata epiglotis i širi se u ventrikulus laringls ili na lažne glasnice. to pokazuje sve veću sklonost limfogenom metastaziranju. Ti .tumor je ograničen na grkIjan.ulcerativnu. T2 . Tib .

T4 .nema dokaza udaljenih me tastaza. M . Ng .limfni čvorovi za koje se pretpostavlja da nisu zahva ćeni tumorom.podrucni limfni čvorovi No . tzv. N&i . Tg . normalna gibljivost očuvana.tumor se širi u obje strane subglotičkog područja i ne zahvata donje površine gla snica. Tia . Ts . Tib . T4 . Nia . N .tumor je ograničen na grk Ijan i smanjuje gibljivost jedne il' obiju glasnica. tj u hrskavicu ili postkrikoidno područje ili kožu.pomični limfni čvorovi na suprotnoj strani tijela ili obostrano.tumor ograničen na subglo tičko područje.tumor zahvata subglotičko područje i rasprostire se u jednu ili obje glasnice. u postkrikoidno područje ill dušnik ili kožu.tumor se širi van grkljana. Nib .tumor se proširio i van grk Ijana. Ngb . Subgloticko područje TIS .udaljene metastaze Mo . tj.postoje udaljene metastaze. carci noma in situ. Ni .limfni čvorovi za koje se smatra da nisu zahvaćeni tu morom.nepomični limfni čvorovi.tumor ograničen na jednu stranu subglotičkog područ ja i ne zahvata donju povr šinu glasnica. 28 .limfni čvorovi za koje se pretpostavlja da su zahvaće ni tumorom.pomični istostrani limfni čvorovi.preinvazivni rak. Ti .limfni čvorovi za koje se smatra da su zahvaćeni tu morom. N3 . Mi .limfni čvorovi su neopiplji vi.

melanoma. Dijagnoza se postavlja inspekcijom i palpacijom larinksa sa limfnim čvorovima vrata. Kod muškaraca se češće javljaju nego kod žena. Tehnika kserografije se isto može koristiti u dijagnostici tumora larinksa.0°/o svih primarnih tumora. U po dručju centralnog nervnog sisterna javljaju se primarni i sekundarni ili metastatski turnori. hipernefroma. Terapija. Primarni maligni tumori CNS mogu se danas tretirati: 29 . Evaluacija bolesnika sa sumnjom da se radi o malignom tumoru CNS počinje iscrpnom anamnezom i opštim statusom bolesnika. Disfagije se javljaju kod tumora lokalizovanih u području postkrikoida i inferiornog hipofarinksa. Pojava glioma se povezuje sa imunodeficitarnim statusom.Simptomi bolesti i dijagnostika. Elektroencefalografija (EEG) je isto korisna metoda. Najčešća lokalizacija kod odraslih je veliki mozak. koja može biti slabije ili jače izražena. Terapija. Najbolju prognozu imaju tumori glasnih žica (Ti) gdje petogodišnje preživljavanje iznosi od 90 do 95%. Dispnoja sa stridorom se obično javlja kod uznapredovalog karcinoma područja glotisa i infraglotisa. Etiologija malignih tumora CNS nije poznata. Primjenjuje se metoda frakcioniranog zračenja od 6 000 do 7 500 cGy u 5 do 8 nedjelja zavisno od veličine malignog tumora. Zatim dolazi biopsija tumora sa indirektnom i direktnom laringoskopijom. a kod odraslih od 30 do 45 godina. U početku bolesti tumor se razvija asimptomatično. gastrointestinalnog trakta. Patohistološka potvrda se može jedino dobiti prilikom hirurškog zahvata ili eksplorativnih kraniotomija. Prognoza je cMisna o staidiiju'mu bolesti. Međutim. a kod djece mali mozak i moždano stablo. Savremene metode su CT mozga. Dijagnostika. posebno u detdkciiji oisalnih i ikarti'lagliinoiz'mh lezija.radioterapija. a kasnije najčešći sirnptom bolesti je promuklost. Postoje izvještaji o učestalosti tumora CNS u pojedinim familijama. a TNM klasifikacija ovih tumora još nije završena. Širenjem tumora u okolna tkiva i pojavom limfogenih metastaza izgledi za izlječenje se naglo smanjuju. Mogućnosti liječenja karcinoma larinksa su: . brzim elektronima ili fotonima. Radijaciona terapija danas se vrši supervoltažnom terapijom. MALIGNI TUMORI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA Epidemiologija i etiologija. Mogućnosti rendgenske dijagnostike malignih tumora mozga su danas neuporedivo veće u odnosu na raniji period. dojke. štitne žlijezde. ženskih genitalnih organa i različitih vrsta sarkoma. 0 mogućnosti povezivanja ovih tumora sa hereditarnom komponentom ostaje još uvijek diskutabilna. Metastatski tumori mozga najčešće se javljaju kod karcinoma bronha. dosadašnja ispitivanja pokazuju da iradijacija može biti etiloški faktor kod djece koja su bila zračena ili onih koji su preživjeli eksploziju atomske bombe. što se koristi za pravljenje radijacionog plana terapije. Bol u uhu je karakterističan simptom karcinoma hipofarinksa i supraglotisa oboljele strane. i to najčešće telekobaltom. njegove lokalizacije u larinksu i zahvaćenosti limfnih čvorova. Patohistološka klasifikacija tumora CNS je data u svim udžbenicima patološke anatomije.5 do 2. .hirurgija. Učestalost primarnih malignih tumora mozga je relativno mala i iznosi od 1. Od rendgenskih pregleda značajno mjesto ima tomografija i kontrastna laringografija koje daju informacije o rasprostranjenosti tumora. cerebralna angiografija i izotopska dijagnostika. Vrhunac učestalosti ovih tumora je u dječijem dobu od 5 do 15 godina života.

astrocitom.telekobalt. . . . a frontalni korteks koji je najrezistentniji može tolerisati 6 000 do 7 000 cGy u 7 nedjelja. . Izvori zračenja u supervoltažnoj terapiji su: .hirurškim zahvatom.. U radioterapiji se koriste supervoltažna i fokalna terapija. Tumori osjetljivi na zračenje: .akceleratori (fotoni i brzi elektroni).oligodendrogliom. Prosjek preživljavanja iznosi oko 6 mjeseci nakon zračenja. Primijećeno je da remisija brže nastupa i duže traje ukoliko je data veća doza u kraćem vremenskom intervalu. metastazirajući: . ne metastazirajući: .astroblastom. . . Tumori osjetljivi na zračenje. . 4 000 cGy u tri nedjelje ili 4 000 cGy u 4 nedjelje ukoliko se zrači cio mozak.imunoterapijom.oezinofilni (jako osjetljivi).bazofilni (osjetljivi).maligni pleksuspapilomi. Isto tako sva područja CNS nisu podjednako rezistentna na zraćenja. od dobro diferenciranih do slabo.radioterapijom. Svi tumori CNS nisu podjednako osjetljivi na jonizirajuće zračenje. ali se još razmatraju. Prognoza. Metastatski tumori koji ^e javljaju u CNS čine od 12 do 14°/o i mogu biti multipli ili solitarni. .meduloblastom.ependimom. anatomska lokalizacija tumora. hipernefrom koji ima sklonost stvaranja solitarnih metastaza. stepen diferenciranosti malignih ćelija. .pineoblastom.spongioblastom.meningeom osjetljiv na zračenje. .kemoterapijom. Poboljšanje je uočeno kod 2/3 slučajeva. U fokalnoj terapiji se koriste izotopi u vidu intersticijalne terapije sa dobrim uspjehom. . . U razmatranje su uzeti u obzir: tip malignog tumora. invazije u područje ventrikula na suprotnu hemisferu preko medijalne linije ili ekstenzija na SLIprotnu stranu preko tentorijuma cerebeluma. . Hipofizarni adenomi: .ependimoblastom. Tumori rezistentni na zracenje: .neuroepiteliom. motorni korteks 6 000 cGy u toku 6 nedjelja. . .hromofobni (neosjetljivi). 3 000 cGy u dvije nedjelje. strana. kao npr. Tumori osjetljivi na zracenje. Kod iradijacije se uključuje veliki volumen zdravog moždanog tkiva u polja zračenja i zato treba Imati na umu da je moždano stablo najosjetIjivije i toleriše 4 500 cGy u 5 nedjelja. .hemangioblastom. 30 . Tumorske doze kod moždanih metastaza iznose od 2 000 cGy u jsdnoj nedjelji.meningeom neosjetljiv na zračenje.glioblastom. Faktori koji utiču na prognozu kod malignih tumora CNS su uključeni u određivanje stadijuma bolesti i TNM klasifikacije.

karcinomi.planocelularni. Pušenje se smatra jednim od najvažnijih etioloških faktora. Međutim. Najčešći tip karcinoma je: . kosti. Najčešće obolijevaju osobe od 50 do 60 godina. . T4 .limfni čvorovi u grudnom košu se ne mogu utvrditi. a u terminalnom stadijumu bolesti metastaze se mogu nsći prak" tično u svim organima. . U području pluća se najčešće javljaju: .carcinoid. M . Nizozemska. ne mogu se zanemariti drugi faktori. Tg . rekurens.sarkomi. radiološki i endcskopski je dokazano povećanje limfnih čvorova u grudnom košu. U pojedinim zemIjama rak pluća je vodeći uzrok smrti (Austrija.mesotheliom. N . zanimanja (prerada azbesta. Na 100 000 stanovnika se očekuje od 40 do 70 novlh slučajeva godišnje.tumor zahvata glavni bronh ili više režnjeva. jer postoji izrazita korelacija između broja popušenih cigareta dnevno i incidence karcinoma. Bronhijalni karcinom se u početku lokalno širi.nema kliničkih. Incidenca karcinoma pluća je u porastu kod oba pola. No . a muškarci su znatno češće pogođeni nego žene (10:1). Ta . Finska). Klasifikacija.miješani tumori. mozak.klinički.makrocelularni.MALIGNI TUMORI PLUČA Epidemiologija i etiologija. .tumor se širi izvan pluća.podrucni limfni čvorovi Nx . Hematogeno karcinom bronha najčešće metastazira u jetru. radioloških ili endoskopskih dokaza pove ćanja limfnih čvorova u gru dnom košu.nema dokaza udaljenih ir'e 31 .mikrocelularni. perikard. .tumor ograničen na lobarm bronh ili na jedan režanj. Ti . radioaktivne rude) i dr.nema dokaza primarnog tu mora. Ni . Način širenja. Tumor se zatim širi limfogeno u medijastinalne i peritrahealne limfne čvorove. . Kasnije može zahvatiti visceralnu pleuru.kombinacija planocelularnog i adenokarcinoma. submukozno uzduž bronha. . torakalni zid.primarni tumor To . .tumor ograničen na segmen talni bronh ili na segment režnja. Kroz dijafragmu tumor se može proširiti u paraaortalne i periezofagealne limfne čvorove. dijafragmu.adenokarcinomi. simpatikus i druge strukture. .maligni melanom. . TNM klasifikacija T . kao: zagađenost zraka u velikim gradovima.udaljene metastaze Mo .

karcinomske neuropatije. posebno mikrocelularni. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze.tromboflebitis. Simptomi bolesti i dijagnostika. hiperkalcemije (PTH. Mi . može se smatrati sistemom bolesti i stvara bezbroj promjena: 1. .acanthosis nigricans. . kofjl nam pc'mažu da tačno u?fcvrdimo lokalizaciju primarnog tumora (radi uzimanja biopsije) i otkrijemo sekundarne tumorske depozite.spinocerebelarne degeneraciJe. . aktiviranje faktora osteokla sta). Neurološke smetnje . Koštane promjene .marantikendokarditis.gubitak tjelesne težine. 5. Karcinom pluća ima vrlo bogatu simptomatologiju izazvanu primarnim tumorom i kasnije njegovim metastazama.kompresije vene kave superior. PTH (paratiroidni hormon).dermatomiositis. .tastaza.kompresije pleksusbrahijalisa.perikardijalnog izliva.promjena opšteg stanja. 4.promuklosti. MSH (melanocitni stimulirajući hormon). Kožne promjene . . . Opšti simptomi . . . .hemoptizije. ginekomastija. ACTH. . kao i ostale udaljene metastaze.bola u grudima. Koriste se sljedeće dijagnostieke pretrage: 32 . 6.temperatura. . 2. Endokrine promjene ADH sekrecije (antidiuretik. .sklerodermija. Karcinom bronha. .anoreksija. .kašlja.kortikocerebelarne degeneracije. . Dok je tumor lokalizovan dovodi do: .polimiositis.hipertrofične osteoartropatije. 3. hormon). . .karcinomske miopatije. pregleda bolesnika (slatusa) i velikog broja ostalih pregledia.pleuralni izliv sa malignim ćelijama ili vratni limfni ćvo rovi. . Vaskularne promjene .dispnoje.diseminirane intravaskularne koagulacije.slabost. prostaglandin. .

a kod 5 do lO^/o se ostaje samo na eksplorativnoj torakotomiji. Poznata jo učestalost karcinoma dojke u pojedinim porodicama i nasljednost po ženskoj linijl (majka.operacijom.kemoterapijom.radikalan ili . u vremenskom intervalu od 3 do 5 nedjelja.su imale karcinom dojke bilateralno žensko potomstvo je 5.ultrazvuk. Najčešće se kao ^aktori pominju: genetski. Prognoza. Zatim se zračenje može koristiti preoperativno i postoperativno. . smanjuje širenje u regionalne limfne čvorove i operativni ožiljak i smanjuje broj posthirurških recidiva. . brzim elektronima. socijalni i hormonalni. Incidenca u Evropi se kreće od 35 do 80 novih slučajeva godišnje na 100 000 žena.palijativan. . telekobaltom i fokalnim izvorima (120 topima). ali je zato incidenca karcinoma dojke porasla. obezbijediti zaštitu na ugroženim radnim mjestima i dr.rendgenske pretrage. zato najveći broj bolesnika dolazi na liječenje u vrlo uznapredovalom gtadijumu bolesti. Ne rnože se za sada očekivati da će u skoroj budućnosti procenat petogodišnjeg prezivljavanja oboljelih od karcinoma plu6a biti veći.citologija.biopsija (primarnog lumora. kćerka ili sestra). Bolesnici koji su bili liječni samo zračenjem i citostaticima umiru u 90.8 puta ugroženije od pojave 33 . Treba zaštititi čovjekovu sredinu od zagadenja vazduha. Karcinom pluća rnože se danas liječiti: . Terapija. . Tumorska doza kod radikalnog zračenja se kreće od 5 500 do 6 000 cGy. ali se sumnja na bezbroj faktora koji mogu dovesti do pojave ove bolesti. To znači da od ukupnog broja registrovanih malignih tumora kod žena 13 do 25 procenata otpada na rak dojke. svake godine se evidentira oko 90 000 novih slučajeva. zavisno od volumena zračenog polja. limfnih čvorova. Inoperabilnost ovih bolesnika je 75°/o. kosti). . Krajnji ishod liječenja karcinoma pluća je loš.''/o slučajeva u prvoj godini. . Samo od 15 do 20°/o se tumor odstranjuje radikalno ili palijativno. Etiologija karcinoma dojke nije poznata.eksplorativna torakotomija. . jer rana dijagnostika nije jednostavna..imunoterapijom. .funkcionalno ispitivanje pluća.radioterapijom. a 34 000 žena umire godišnje od raka dojke. MALIGNI TUMORI DOJKE Epidemiologija i etiologija. . a koji su bili radikalno operisani mogu da žive duže. a kod ostalih 250/) vrši se torakotomija. U životnoj dobi od 35 do 54 godine starosti karcinom dojke je vodeći uzrok smrtnosti žena. Kod žena sa bilateralnim karcinomom u premenopauzalnom dobu po'ornstvo je 8. Kod žena koje . Procenat mortaliteta se nije znatno izmijenio bez obzira na napredak medicine. Tehnike zračenja se prilagođavaju lokalizaciji i veličini primarnog tumora i regionalnih metastaza. Karcinom dojke je najčešći maligni tumor kod žena. Radijacioni tretman se sprovodi fotonima. psihološki.laboratorijske biohemijske pretrage. pa je mortalitet ostao isti. jodino se može učiniti dosta u prevenciji ovoga tumora.4 puta češće ugroženo nego kod kontrolnih grupa. povećava resektibilnost tumora. Preciperativno zračerrje ima svrhu da spriječi visoku incidencu lokalnog širenja tumora. Možda je procenat preživljavanja porastao. spriječiti pušenje od najranije mladosti. Radijacioni tretman može biti: . Prema statistici SAD. U našoj zemlji se incidenca kreće od 30 do 40 slučajeva na 100 000 žena.endoskopije (bronhoskopija. . medij astinoskopij a).

Lobularni infiltrativni karcino'm. ali prožima kožu i fiksiran je za torakalni zid. Eli se mogu javiti i druge vrste malignih tumora.karcinoma. međutim. karcinomi i sarkomi raznih lokalizacija). pa u krvotok. tj. Duktalni karcinomi: infiltrativni (ca solidum. U većini slučajeva karcinom dojke se javlja kao sistemna bolest već u vrijeme postavljanja dijagnoze. adenoid cistis. Tg . nije dokazano da dojenje stvara zaštitu.tumor bilo koje veličine. Lobularni karcinom in situ.tumor manji od 2 cm i nije fiksiran. Dojka kao organ najčešće obolijeva od karcinoma. ali nije fiksiran za prsni mišić. osteosarkom. onda nije iznenađujuće da se i pored radikalnih hirurških zahvata i postoperativne iradijacije ne može povećati procenat preživljavanja. ne može se danas smatrati kao pravilo. Ti . ulcerira i vezan je za prsni mišić. uvlačenja mamile. U područjn dojke se.primarni tumor To . TNM klasifikacija T . javljaju: sarkomi (fibrosarkom. Intraduktalni karcinom in situ. prvo u limfne čvorove. liposarkom.tumor od 2 do 5 cm fiksiran je za kožu.tumor promjera od 5 do 10 cm infiltrira. Ukoliko se karcinom dojke shvati kao sistemna bolest. Infiltrativni karcinomi Pagetova bolest sa infiltrativnim karcinomom. Karcinom dojke se može manifestovati kao metastatski proces bez evidencije primarnog tumora. Rani graviditet i kastracija iz bilo kog razloga smanjuju incidencu raka dojke. inflamacije. dok kasne menopauze povećavaju incidencu. ca scirrhosum). Način širenja. samo rjeđe. adeno ca. Estrogeni koji se daju da bi smanjili menopauzalne poteškoće mogu povcćati incidencu raka. karcinosarkom). T4 . zatim dolazi do fiksacije za kožu. prodiranja kroz kožu. medularni. Ranije mišljenje da se karcinom širi postepeno. maligni melanomi. limfedema usljed blokade limfnih sudova kože (simptom /kore narandže«). koji se naziva upalni oblik raka (javlja se često u toku trudnoće). jer tumorske ćelije mogu proći bez zastoja barijeru limfnih čvorova i prodrijeti u krvotok. N . zatim metastatski tumori (maligni limfomi. papilarni. pored karcinoma. Opaženo je da nerotkinje češće obolijevaju. 34 . a potomstvo žena sa bilateralnim karcinomom u postmenopauzi je 4 puta više ugroženo. Karcinom dojke ima svoj specifični način lokalnog rasta i širenja.nema povećanih limfnih čvorova. kolodni ili mucinozni. Ni . Klasifikacija. Tg . Tokom vremena prodire do zida grudnog koša za koji se fiksira. a kasnije dolazi do njegove diseminacije limfnim i hematogenim putem. Infiltrativni karcinom se već otpočetka bolesti širi u svim smjerovima prema podlozi i koži. comedo. Hormonalni poremećaji imaju veliki uticaj na pojavu karcinoma dojke.područni limfni čvorovi No . Histopatološka klasifikacija (UICC 1 977) Neinfiltrativni karcinorm Pagetova bolest sa intraduktalnim karcinomom.pomični aksilarni limfni čvorovi.bez znakova tumora dojke.

oba plućna krila i CT.biopsija. N3 . Kod tako uznapredovalih tumora može se pojaviti i bol. . a to su: uvlačenje bradavice. Rana dijagnostika karcinoma dojke može biti jedina garancija poboljšanja rezultata liječenja. Nerijetko tumor se otkriva slučajno prilikom fizikalnog pregleda ili sistemskog pregleda mamografijom. . jer tumor ne dovodi do nekih određenih subjektivnih poteškoća. . nego do otekline koja je bezbolna. . Obrada bolesnice počinje anamnezom i kliničkim pregledom.imunoterapija.hormonalni receptori. što se može dopuniti tomografijom. Sistematska terapija kod uznapredovalih stadijuma.CT mozga. .mamografija. Za otkrivanje udaljenih metastaza koriste se sljedeće pretrage: .hormonalna terapija. CT jetre.radioterapija.termografija. odnosno udaljenih metastaza je: . Lokalna terapija karci noma dojke je: . Biopsija kao najvažnija potvrda o tumoru obično se vrši nakon posebne pripreme bolesnica. edem kože. .udaljene metastaze Mo .nema dokaza udaljenih metastaza. povišena ternperatura i sL. 35 .scintigrafija jetre. Zdravstveno prosvjećivanje je važan faktor u otkrivanju tumora.postoje udaljene metastaze uključujući infiltraciju kože izvan područja dojke. Inspekcija i palpacija vrše se po određenom redoslijedu da bi se dobilo što više podataka o primarnom tumoru i regionalnim limfnim čvorovima u aksili.kontrastna limfografija gornjih ekstremiteta. razlike u veličini dojki. ultrazvuk. kao i kontralateralne limfne čvorove. . edema ruke i povećanje limfnih čvorova u pazuhu. .ehografija (ultrazvuk). CT i scintigrafijom kosti.istostrani aksilarni limfni čvorovi fiksirani. ulceracije. . . . pojavu satelita na koži. deformacija na dojci. jer se često na biopsiju mora nadovezati i radikalan hirurški zahvat (biopsija ex tempore). supraklavikularnoj i infraklavikularnoj loži. promjene u boji kože. Zatim slijede pretrage za obradu primarnog tumora: .istostrani supraklavikularni ili infraklavikularni limfo nodi ili edem ruke. . Početni simptomi bolesti su vrlo oskudni. Terapija. tomografija medijastinuma.Ng . sekrecija iz bradavice (krvav sekret).citologija. Mi .laboratorijske pretrage. M . .rendgenski snimak pluća.hirurški zahvat. . Kasnije tumor dovodi do promjena koje i same bolesnice uočavaju.kserografija.kemoterapija.CT (kompjuterizovana tomografija). .galaktografija. kao što je bol. .rendgenski snimak svih pljosnatih kostiju. Simptomi bolesti i dijagnostika.

vagini. Ukupno petogodišnje preživljavanje svih bolesnica liječenih kombinovanom hirurškom. fotonima i brzim elektronima ili lokalno izotopima (intersticijalna terapija). tip II). prema statistikama u SAD. usavršavanja tehnike hirurških zahvata. mortalitet je opao sa 19 na 9 slučajeva godišnje na 100 000 žena. Ranom detekcijom se otkrivaju slučajevi sa displazijom ili karcinomom in situ kod kojih postoji veliki rizik da se razvije invazivni karcinom. supraklavikularno. tumorska doza mora biti proporcionalna volumenu tumora i diferenciranosti tumorskih ćelija. zatim kao radikalna ili palijativna iradijacija. . . 47%.sarkomi (leiomyosarcoma ute ri). Intralesiono davanje BCG u zajednici sa kemoterapijom ili hormonalnom terapijorn izgleda da se može vršiti samo kod selektiranih bolesnica kada se pojavi recidiv na zidu grudnog koša. Kod postoperativne iradijacije obuhvata se hemitoraks operisane strane sa limfonodima u aksili. Oko 71% svih malignoma ženskih genitalnih organa čini karcinom cerviksa.ma. žene sa velikim brojem porodaja i pobačaja. Tumorska doza se kreće od 7 000 do 8 500 cGy.disgerminom. Imunoterapija je još uvijek u eksperimentalnoj fazi. Kao etiološki faktori navode se rana udaja. malirn i velikim labijama i. kao i kasnije. korišćenja supervoltažne terapije. Procenat preživljavanja je proporcionalan TNM kliničkoj klasifikaciji. i 60. Kod II.Radioterapija se može koristiti preoperativno ili postoperativno. Ukoliko je zračenje jedini način liječenja primarnog tumora. do 1949. radiološkom. 36 . Tokom zadnjih 30 godina. kulminaciju dostiže od 46. . Kod bijele rase obolijeva oko 25 do 30 žena na 100 000 žena.koriokarcinom. kemo i hormonalnom terapijom iznosi oko 50 do 60% Prognoza. vrlo rijetko. . tumorska doza mora biti veća nego kod postoperativnog zračenja. Karci nom grlića materice se najčešće javlja između 40. infraklavikularno i retrosternalno. iznosio je 56°/o. III i IV stadijuma bolcsti se. Tumorska doza se kreće od 4 500 do 5 500 cGy. do 1969. Limfonodi aksile iinaju važnu ulogu u prognozi bolesti. Pad mortaliteta cervikalnog karcinoma je rezultat napretka tehnike iradijacije. kod crne rase oko 50.sekundarni tumori (koji metastaziraju u ove organe). Veliki uticaj na ukupni procenat preživljavanja ima rana dijagnostika cervikalnog karcinoma. KARCINOM GRLICA MATERICE Epidemiologija i etiologija. tj. Karcinom dojke se zrači eksternalno sa TCT. godine. godine starosti. ali se može javiti i ranije. Najbolju prognozu imaju bolesnice sa Ti i Ta bez limfogenih rnetastaza i petogodišnje preživljavanje je u preko 80°/o slučajeva. a manje je proporcionalan patohistološkom tipu tumora.karcinomi (najčešće lokalizovani na grliću materice. do 48. mnogobrojni seksualni partneri i venerične bolesti (infekcija sa virus simplex. na jajovodima). zatim na tijelu materice. rani graviditet. Procenat petogodišnjeg preživljavanja •je iznosio od 1940. god. pored iradijacije. rani seksualni život. a kod Jevreja svega 3 žene.maligni melanom. . Učestalost karcinoma cerviksa nije kod svih naroda svijeta ujednačena. koristi i kemoterapija. da li su bili zahvaćeni tumorom ili ne MALIGNI TUMORI ZENSKOG GENITALNOG TRAKTA Najučestaliji maligni tumori LI području ženskih genitalnih organa su: . a od 1965. Zatim češće obolijevaju žene sa lošim socijalnoekonomskim uslovima života. tako sa TD od 7 000 cGy mogu se imati pod kontrolom 90% limfogenih metastaza u aksili promjera od 2.5 do 3 cm. jajnic'. Da bi se postigla lokalna kontrola bolesti.

U području cerviksa uterusa se javlja karcinom u 98% slučajeva. ali ne infiltrira parametrijume. a samo u 2% se javljaju sarkomi. Tg . ali ne doseže do zida karlice. IIb . tzv.karcinoin koji dopire do do nje trećine vagine ili do zida karlice. sa cerviksa prelazi na parametrijume. Karcinom cerviksa se najčešće širi perkontinuitatem. . Ni .prisutne udaljene metastaze uključivši žlijezde iznad bifuT'ka'ciij e zajedmčke ili. Hematogeno tumor najčešće metastazira u pluća. donju trećinu vagine i parametrijume.tumor koji se širi izvan karlice ili infiltrira mukozu mokraćne bešike ili rektuma.nije moguće procijeniti za hvaćenost limfnih čvorova. Ti . M .nema promjena u regional nim limfnim čvorovima na limfografiji. a kasnije u udaljene limfonode.karcinom koji je ograničen na cerviks. N . Stadijum 1 .jacne arterije.karcinom koji se širi izvan cerviksa.karcinom se proširio do karličnog zida ili na donju trećinu vagine. Stadijum III . tj. Makroskopski tumor ima sljedeće oblike: . car cinom in situ. Stadijum IIa .Klasifikacija.karcinom prelazi na vaginu. Tg .regionalne limfne žlijezde promijenjene na limfografiji.endofitični (sa infiltracijom ispod površine sluznice). Stadijum II . .podrucni limfni čvorovi Nx . ali ne doseže zidove karlice niti donju trećinu vagine. Nacin širenja.nema dokaza udaljenih metastaza. N2 . Mi . U ranim stadijima bolesti karcinom ima sklonost limfogenom metastaziranju u regionalne limfne žlijezde.egzofitični. gornje dvije trećine vagine i na korpus uterusa.ulcerativni.primarni tumor To .karcinom infiltrira parametrijume. rektum. T4 . jetru i kosti.preinvazivni tumor.karcinom ograničen na cerviks. ali ne doseže do zi da karlice ili karcinom koji ne zahvata donju trećinu va gine.carcinoma in situ ili preinvazivni karcinom.karcinom prelazi granice cerviksa. No . Planocelularni karcinom je zastupljen u 95% slučajeva. TNM klasifikacija T . U praksi se još uvijek često koristi stari način stepenovanja cervikalnog karcinoma u stadijume bolesti: Stadijum 0 . a adenokarcinom u 5% slučajeva. Kod uznapredovalih slučajeva tumor urasta u mokraćnu bešiku. koji tada budu zahvaćeni sve do kosti.na zidu karlice se pipa nepo mična masa sa slobodnim pro storom između te mase i tu mora.udaljene metastaze Mo . 37 .

oštećenja bubrega radi stenoze uretera.rendgenskim pretragama (limfografija. međutim.5 cm od cervikalnog kanala. . mučnine.citostaticima.konizacijom.radikalnim operativnim zahvatom.kolposkopijom. . poremećaji u mokrenju i stolici. Da bi se tumorska doza dopunila. scintigrafija. koje dovodi do anemije. urografija. Za intrakavitarno zračenje se ranije koristio radijum kao prirodni radioaktivni elemenat. irigografija. snimak pluća i. iscjedak postaje smrdljiv. uremije i može doći do ileusa. adneksa.ultrazvuk (pregled limfonoda. tj. povraćanja. . CT abdomena. Polja zračenja. koje često daje sliku produžene menstruacije.intrakavitarno i . Intrakavitarno zračenje predstavIja osnovnu terapiju za primarni tumcir 11 nijegoiviu bližu okoiL'mu. . iridijum Ir192) u posebnoj tehnici zračenja koja se naziva »after loading » terapija (brahiterapija). Danas se koriste radioaktivni vještački izotopi (kobalt Co60. snimanje svih pljosnatih kostiju). . povišene tjelesne temperature. eventualno. Dolazi do opšte slabosti. morajn obuhvatiti sve limfne puteve i ćvorove u koje metastazira cervikalni karcinom.endoskopije (rektoskopija i cistoskopija). koriste se eksternalni izvori (transkutano zračenje) sa telekobaltom i akceleratorima (fotoni i elektroni).citologijom (vaginalni razmaz). 38 . od 3 do 3. zatim usljed sekundarnih infekcija dolazi do sepse i uremije kao posljedice stenoze uretera. Smrt obično nastupa usljed obilnog vaginalnog krvavljenja. Doza zračenja sa kvadratom udaljenosti naglo opada i zato lateralni dijelovi male karlice neće biti dovoljno ozračeni (limfni putevi i limfni čvorovi). Simptomi bolesti i dijagnostika.karcinom se proširio na mokraćnu bešiku ili rektum ili je stvorio udaIjene metastaze. gubitka tjelesne težine.Stadijum IV . pomiješan je sa komadićima tkiva. Neuredna vaginalna krvavljenja se mogu javiti spontano ili u toku polnog odnosa. zbog niza opasnosti. Bolesnice sa invazivnim karcinomom imaju obično krvavljenje.biopsijom. .eksplorativna laparotomija. Bolesnice sa preinvazivnim karcinomom su bez simptoma bolesti i dijagnoza se jedino može postaviti na osnovu razmaza po Papanicolaou.kombinacijom hirurške i radiološke terapije. Liječenje karcinoma cerviksa citostaticima je za sada bez uspjeha. bubrega i jetre). krvavljenja su sve obilnija.laboratorijskim pretragama. Radioterapija se sprovodi na dva načina: . Invazivni karcinom grlića materice se liječi: .frakcioniranom kiretažom. sve se manje upotrebljava u praksi.eksternalno.radioterapijom. pasaža crijeva. . Zatim mogu nastati fistule. . Tehnike transkutanog zračenja (eksternalnog) su različite s obzirom da postoje različiti izvori zračenja. kaheksije. Sa napredovanjem bolesti simptomi postaju sve žešći. postoje noviji izvještaji koji ohrabruju da se mogu postići uspjesi sa citostaticima i imunoterapijom. javljaju se bolovi u leđima i nogama. cezijum Cs137. . Radioaktivni izvori u vidu fokusa emituju gamazračenje različitih energija i unose se u vaginu i uterus. . . . Radikalnim hirurškim zahvatom se nastoji odstraniti uterus. a nastavlja se: . Dijagnostika karcinoma cerviksa počinje anamnezom i fizikalnim pregledom. ali. u principu. gornja trećina vagine. anoreksije. gađenja na meso. Terapija. parametrijume i regionalni limfni čvorovi.

i to najčešće na sarkome. ali ostaje unutar karlice. Ng . ali najznačajniji je stepen uznapredovalosti bolesti. Karcinom endometrijuma postaje sve češći. a ukoliko se jave. Endometrijalm karcinom metastazira u lirnfne čvorove koji leže oko arterija i vena ilijaka.raspoloživim dijagnostičkim sredstvima se ne mogu dokazati promjene u područnim limfnim čvorovima. TNM klasifikacija TIS . vene cave inferior i ingvinalne limfonode. Ts . Nacin širenja. miometrijum. Tia .raspoloživim dijagnostičkim sredstvima su utvrđene promjene na karličnim limfnim čvorovima ispod bifurkacije arterije ilijake komunis. Najcešći maligni tumor koji se javlja na tijelu materice je adenokarcinom i on čini oko 95% svih malignih tumora. M . dijafragmu). Adenokarcinom korpusa uterusa lokalno urasta u zid materice.raspoloživim dijagnostičkim sredstvima utvrđene su promjene na limfnim čvorovima iznad bifurkacije arterije ilijake komunis. Preostalih 5% otpada na ostale maligne tumore. Petogodišnje preživljavanje pacijenata u 1 stadijumu iznosi oko 75 do 80°/o.karcinom se širi izvan ute rusa i može zahvatiti vagi nu.udaljene metastaze Mo . T4 . a zatim probija serozu i zahvata peritonealnu šupljinu sa omenturnom i serozu drugih organa (jetru. Karcinom endometrija se obično javlja u dobi iznad 50 godina starosti. MALIGNI TUMORI TIJELA MATERICE Epidemiologija i etiologija.nema dokaza udaljenih meta staza. Ti . parametrijume i rektum. jetru i kosti. maligni tumor ženskih genitalnih organa i zauzima treće mjesto po učestalosti kod žena USA. Rak tijela materice je u porastu i u pojedinim zemljama je češći od raka grlića materice ili se razlika znatno smanjila. Postoji evidentna razlika u preživljavanju pacijenata 1 i IV stadijuma bolesti. a u IV stadijumu taj procenat pada na 5 do 10%.Prognoza bolesti ovisi o mnogim faktorima. vaginu.karcinom zahvata cerviks uterusa.šupljina uterusa nije pove ćana. aorte.karcinom ograničen na korpus uterusa. Tib . Tg .preinvazivni karcinom (car cinoma in situ). Klasifikacija. N . 39 .šupljina uterusa je poveća na. Limfogene metastaze se mogu pojaviti i u ovarijumu preko limfnih puteva koji prolaze kroz mezosalpinks i mezovarijum.podrucni limfni cvorovi No .karcinom se širi izvan kar lice ili zahvata mokraćnu bešiku ili rektum. Hematogene metastaze se rjeđe javljaju. Ni . Dalje se rnože širiti na rnokraćni mjehur. kod gojaznih osoba i nerotkinja.primarni tumor To . zahvataju najčešće pluća. cerviks.

Hirurško liječenje daje za sada najbolje rezultate.Mi . javlja se hidronefroza. Najznačajnija je procjena zahvaćenosti limfnih čvorova. . jer se moraju ozračiti ravnomjerno svi dijelovi kavuma uterusa (fundus i rogovi). Zatim se koriste sintetski gestageni sa uspjehom kod oko 25 do 40% slučajeva. CT abdomena). bubrega i lim fonoda). zahvaćenosti limfnih čvorova. Terapija. .biopsija. parametrijume i limfne čvorove može izazvati različite smetnje u vidu vaginalnog krvavljenja. Prvi simptom bolesti je krvavljenje. Simptomi kod endometrijalnog karcinoma nastupaju relativno kasno. Kod endometralnog karcinoma se primjenjuju posebni fokalni izvori. kao i kod invazije miometrijuma.rendgenske pretrage (i. Dalje širenje na vaginu. Pojava limfogenih metastaza je češća kod slabo diferenciranih formi. Debljina infiltracije zida materice je najbolji indikator za limfogeno širenje tumora. .laboratorijske pretrage. kiretaža (cervikalnog kanala i korpusa uterusa).kemoterapijom. . zavisno na koji okolni organ tumor prelazi. bolova. Simptomi bolesti i dijagnostika.hormonalno. aksilarno i palpacijom abdomena). a sa neinvazivnim ili superpovršnim lezijama 80 do 85% preživljava 5 godina.operativno. smrdljivog iscjetka i sl. dok kod uznapredovalog stadijuma bolesti simptomi postaju sve žešći. Javljaju se dizurične smetnje i krv u mokraći. Zbog stenoze uretera.ultrazvuk (jetre. Zatim se vrši palpacija svih opipljivih limfnih čvorova (ingvinalno. Pregled počinje inspekcijom vagine u spekulima i bimanuelnim ginekološkim pregledom. a pošto se radi o starijim osobama koje su u menopauzi. Kod 1 stadijuma bolesti stepen diferencijacije tumorskih ćelija je odlučujući u prognozi bolesti. limfografija. to se one ranije javljaju Ijekaru nego mlađe žene kod kojih krvavljenje liči na poremećene i produžene menstrualne cikluse. MALIGNI TUMORI JAJNIKA 40 . tj. krv u stolici i obliteracija debelog crijeva. histerosalpingografija. debljini infiltracije zida materice. . supraklavikularno. jer svaki ima svoj relativni značaj. a to se ne može vršiti izvorima koji se koriste kod cervikalnog karcinoma. Svaki prognostički faktor mora biti posebno procijenjen neovisno jedan od drugoga. Iza toga se nastavljaju sljedeće pretrage: . Kemoterapija se primjenjuju kod lokalne progresije bolesti i udaljenih metastaza.postoje udaljene metastaze uključivši i ingvinalne limf ne čvorove. irigografija. urografija. . . . Ispitivanja su pokazala da 50% bolesnica sa dubokom infiltracijom miometrija imaju aficirane pelvične limfonode. v. Petogodišnje preživljavanje je proporcionalno invaziji tumora.iradijacijom. Kod tumora sa dubokom invazijom na zid materice 5 godina preživljava 60% bolesnica. Radioterapija se vrši endokavitarnim i eksternalnim zračenjem (teleterapija).cistoskopija. pasaža crijeva. . snimak pluća. Endometralni karcinom se može liječiti: . stepenu diferenciranosti ćelija i starosti bolesnice. Prognoza ovisi o stadijumu bolesti. ukoliko tumor zahvati mokraćnu bešiku.citologija (vaginalni razmaz).rektoskopija.

T . Spada u grupu najmalignijih tumora i smrtnost je približno jednaka smrtnosti kod oboljelih od cervikalnog karcinoma. . Javlja se u skoro 60% slučajeva u menopauzi. kao i peritonealnom implantacijom. U početku bolesti tumor vrlo usporeno raste. inkarceracije.primarni tumor Ti . degeneracije.gonadna stroma (tumori ovarijalne strome). pluća i gastrointestinalnog trakta. tanko i debelo crijevo. Najpoznatiji tumori germinalnih ćelija su: dysgerminom.germinalni epitel (tumori epitelnog porijekla). Put limfatičkog širenja. formiranja cističnih šupIjina). a oko 20% maligni i mogu se razviti iz svih elemenata od kojih je građen ovarij.tumor zahvata oba jajnika koji su pokretni prema oko lini.Epidemiologija i etiologija. sa ili bez istovremene diseminacije po peritoneumu. Transportovanjem tumorskih ćelija kroz jajovode u uterus. Peritoneum može biti zahvaćen irnplantacijom tumorskih ćelija ili širenjem kroz subserozne limfne sudove.tumori germinalnih ćelija. Metastatski tumori nisu rijetki na jajnicima. uterus. Stepen uznapredovalosti se određuje kliničkim pretragama i operativnim nalazom. i 69. Oko 75% bolesnica umrlih od karcinoma ovarija imale su metastaze u paraortalnim limfnim čvorovima. Tumor se najčešće otkriva kada već dođe do udaljenih metastaza ili invazije tumora na okolne organe. Povećana incidenca malignih tumora ovarija mora upozoravati i Ijekara opšte prakse da ovi malignomi obično nemaju simptome ginekoloških tumora. Javlja se najčešće nakon 40 godina starosti. simptomi su slabo izraženi ili kompletno nedostaju dugo vremena. disurije i dr. teratoma i horiokarcinom. nekroze. Autopsija umrlih pokazuje da se u 50% slučajeva otkrivaju medijastinalne i supraklavikularne metastaze. i to kod tumora dojki. Oko 80% ovarijalnih tumora su benigni. Primijećeno je da je karcinom ovarija u porastu. TNM klasifikacija Mora postojati patohistološka potvrda o tumoru. a vrhunac učestalosti je između 65. Bez obzira na jako kompleksnu klasifikaciju tumora ovarija. Uzrok nastanka ovarijalnog karcinoma je nepoznat. Komplikacije se javljaju usljed promjena na primarnom tumoru (rupture. zatim limfogeno i hematogeno. Tumori se razvijaju obično na jednom ovariju. iako je ovaj tumor rjeđi. endocerviks i vaginu citološki se tada mogu otkriti maligne ćelije u vaginalnom razmazu. Karcinom ovarija se širi lokalno ekstenzijom na okolne organe. Način širenja. a u 30 do 40% slučajeva aksilarne i ingvinalne. infekcije. Najčešći maligni tumor na jajnicima je karcinom i čini oko 5% svih malignih tumora kod žene. Regionalni su paraortalni limfni čvorovi. godine. kao i vrijeme trajanja ovog procesa je nepoznat. nego gastrointestinalne smetnje. ali prije konačnog liječenja. a nerijetko i u oba. Tg . ipak jedan broj tumora nije mogao biti obuhvaćen. krvavljenja. kao i od ektopičnih tkiva koja su prebačena u ovarij u toku embrionalnog razvoja ili kasnije. 41 . Maligni tumori se mogu razviti iz normalnih elemenata ovarija ili iz benignih tumora. torzije. . Klasifikacija tumora jajnika je izvršena na osnovu porijekla tumorskih ćelija: . Lokalno tumor najčešće prelazi na ovarijalne tube.tumor zahvata jedan jajnik koji je pomičan prema oko lini. Udaljene metastaze nastaju limfnim ili hematogenim putem. endodermal sinus tumor.

limfografija. snimak pluća. v. ali ne i paraor talne).ultrazvuk.područni limfni cvorovi No . Radioterapija ima značaja kod svih stadijuma bolesti.paraortalni limfni čvorovi nisu promijenjeni. Da li će bolesnica biti operisana.rendgenske pretrage (CT abdomena. urografija. 42 .sistemske kemoterapije. pasaža crijeva. N . MI .u maloj karlici. TD se kreće oko 5 500 cGy. Rane dijagnostike kod malignih tumora ovarija nema. jer se može primijeniti u vidu radikalnog ili palijativnog zračenja.paraortalni limfni čvorovi su promijenjeni. T4 .unutar abdomena (u perito nealnoj šupljini). Liječenje malignih tumora ovarija se danas vrši putem: . jetre.udaljene metastaze Mo .izvan abdomena i pelvisa (uključivši retroperitonealne limfonode. .nema dokaza udaljenih me tastaza.kuldoskopija i laparoskopija.patohistološko stupnjevanje Gi . M . Simptomi bolesti su u početku ili slabo izraženi ili su kompletno odsutni.implantacija ili postojanje drugih metastaza. preoperativno ili kod inoperabilnih slučajeva. Mia . tumorske ćelije u vaginalnom razmazu). Ga . Dijagnoza se postavlja na osnovu: . oni su obično nekarakteristični za turnore genitalnog trakta i mogu se podijeliti na lokalne. Mib .tumor zahvata i ostale ana tomske strukture. .radioterapije. Terapija. Kod inoperabilnih tumora vrši se eksplorativna laparotomija da bi se dobila patohistološka verifikacija tumora i tačno utvrdila njegova rasprostranjenost. Ni .operacije. i. G .laboratorijske pretrage (posebno hormonski status). kostiju). . scintigrafija bubrega. Ukoliko se simptomi i jave rano.Tg . . Kemoterapija se može primjenjivati nakon operacije.citologijom (aspiraciona citološka dijagnostika. .bimanuelnim ginekološkim pregledom i pregledom sa spekulima. udaljene i opće. . Simptomi bolesti i dijagnostika. . zavisi od stepena uznapredovalosti tumora. Zračna polja moraju biti relativno velika da pokriju cijelu karlicu i jedan dio abdomena. .tumor zahvata matericu ili jajovode. .anamneze i opšteg statusa.tumor visokog stupnja maligniteta.tumor niskog stupnja maligniteta. izazvane lučenjem hormona. irigografija.eksplorativna laparotomija (uzimanje biopsije). Mic .

pluća i kosti. pankreatične i (paraaortalne. zatim na jednjaku. NajČešća lokaHzacija je u području fizioloških suženja jednjaka. Jednjak ima jako razvijenu limfatičnu mrežu u submukozi i radi toga dolazi do jako hrze diseminacije tumora. lako je način širenja kod seroznog.vegetativnu formu. kao kod svih cjevastih organa. kolonu sa rektumom. pleuru i perikard. Skandinavskim zemljama i Južnoj Africi češće zahvaćeno ovom bolešću.Ovarijalni maligni tumori se mogu zračiti eksternalno (supervoltažna terapija) ili intrakavitarno (fokalna terapija) ukoliko postoji diseminacija tumora po peritoneumu. Hematogena diseminacija je najčešća u jetru. mucinoznog. Rasprostranjenost karcinoma jednjaka nije ista u svim dijelovima svijeta. prognoza je bolja. sarkomi su u odnosu na karcinome jednjaka rjsđi maligni tumori. tj. U prognozi bolesti diferencijacija tumorskih ćelija je važnija od tipa ćelija. Prognoza. Međutim. Regionalni limfni čvorovi n:ilaze se na vratu. Tako je stanovništvo u Kini. Cesto u procjeni stadijuma bolesti dolazi do grešaka. Međutim. aortu. pankreasu i jetri. najučestaliji su ipak epitelni tumori. svijetlih ćelija i nediferenciranog karcinoma isti. koji čini oko 2°/o svih karcinoma. endoskopskim i radiološkim pregledima. endometroidnog.ulceroznu i . lijevi glavni bronh i stvaraju se fistule. žučnim vodovima. TNM klasifikacija Stepen uznapredovalosti bolesti može se utvrditi kliničkim. Nacin širenja. Tumorski restovi manji od 2 cm reaguju bolje na kemo i radioterapiju nego velike tumorske mase. pa se tumor okvalifikuje da je u nižem stadijumu. Skotskoj. dok su adenokarcinomi jako rijetki. Najčešći maligni tumor na jednjaku je karcinom. Predisponirajući faktor je PlummenVinson sindrom. MALIGNI TUMORI JEDNJAKA Epidemiologija i ctiologija. karotidu. Na prognozu bolesti ima uticaja resekcija tumora. karcinomi. može imati: . Cesto tumor direktno prelazi na traheju. zatim zahvata rekurens. Pušenje i alkohol su se dugi niz godina smatrali kao eUološki važni faktori u nastajanju karcinoma jednjaka. Javlja se nakon 50 godina starosti u oko 90°/o slučajeva i češći je kod muškaraca.infiltrativnu. . tj. MALIGNI TUMORI PROBAVNOG TRAKTA U području digestivnog trakta mogu se javiti maligni tumori različitog porijekla. kao i sve hronične iritacije koje mogu nastati uživanjem jako začinjene hrane. to dolazi do brzog širenja tumora u medijastinal" ne anatomske strukture. U području jednjaka se mogu javifci karcinomi i sarkomi. Karcinomi gornje trećine jednjaka metastaziraju limfogeno u anteriorne jugularne i supraklavikularne limfne čvorove. ukoliko se uspjelo što više odstraniti. a iz donje trećine u celijačne. Karcinom jednjaka. Njihova najčešća lokalizacija je na: želucu. gastrićne. različita oštećenja jednjaka nastala obično u djetinjstvu. Slična je situacija i u Japanu (46 slučajeva karcinoma jednjaka na 100 000 stanovnika preko 35 godina starosti). ipak mucinozne 1 endometroidne varijacije imaju boIju prognozu (ranije se otkrivaju). S obzirom da jednjak nema seroze. mnogobrome studije pokazuju da pušenje mje etiološki važan faktor. pretople i sl. srednje trećine u medijastinalne i nekada u subdijafragmalne limfne čvorove. u grudnom košu i &bdomenu. Obično se koristi radioaktivno koloidno zlato (Au198). Klasifikacija. zavisno o 43 . Karcinomi se razvijaju iz mnogoslojnog pločastog epitala. Presudni značaj u prognozi bolesti ima stepen proširenosti tumora. međutim.

ali se uzimanjem sekreta mogu otkriti tumorske ćelije. Prvi simptom bolesti je disfagija. . krvarenje. limfografija. Za utvrđivanje limfogenih i udaIjenih metastaza vrše se . Sljedeća važna dijagnostika je ezofagoskopija.postoje udaljene metastaze.ultrazvuk (jetra).hirurški. promuklost.ja. Nemoguće je razgraničiti cvorove u prsnom košu i trbušnoj supljim. polako napreduje i manifestuje se naročito prilikom uzimanja čvrste hrane.pomični limfni čvorovi na suprotnoj strani ili obostrano. . malaksalost.turnor ograničen na jedno područje. . CT rnedijastinuma. anemija. M . Dijagnostika karcinoma jednjaka počinje uzimanjem anamneze i sfcatusa. 44 .nema dokaza udaljenih metastaza.tumor zahvata više podruz.dio jednjaka u abdomenu. kašalj kao znak zahvaćenosti traheje ili glavnog lijevog bronha (fistule).tumor ograničen na jedno područje. ne remeti peristaltiku i gibljivost jednjaka.nepomični limfni čvorovi.abdominalni dio. Citologija ima manji značaj.tumor se rasprostire u okolne anatomske strukture. N3 . .ili NX +. N3 . jer se tim putem može dobiti uzorak za patohistološku verifikaciju tumora. Mi . bronhografija. kada tumor već suzi lumen jednjaka. Napredovanjem tumora javljaju se drugi simptomi boiesti. No .udaljene metastaze Mo . Karcinom jednjaka danas se može liječiti na sljedeći način: . Tg .endoskopija (medijastinoskopiJa).regiji jednjaka. Na žalost. N . fetor. .kemoterapijom.dio jednjaka u grudnom košu. T . eksplorativne torakotomije i laporatomije. Disfagija je obično bez bolova. pa se primjenjuje oznaka NX . Ni . ali remeti peristaltiku i gibljivost organa. Simptomi bolesti i dijagnostika.područni limfni cvorovi a) vratni dio jednjaka.srednja trećina u grudnom košu. .rendgenske pretrage (sniniak pluća. Ts . tomografija. . pluća i jetre).vratni dio. ovaj simptom se relativno kasno javlja. . kao: gubitak tjelesne težine.imunoterapijom. a to je najvažniji razlog vrlo loše prognoze bolesti. Određena su tri područja na jednjaku: . T4 .primarni tumor Ti . a zatim rendgenskim pregledom gdje se u 90% slučajeva postavlja tačna dijagnoza.limfni čvorovi nisu opipljivi. Terapija. .pomični istostrani limfni čvo rovi.^ljedeći pregledi: .radioterapijom. kao znak lezije rekurensa.

Način širenja. ali ipak se najčešće javlja u području antruma i pilorusa. dok su ostali rjeđi. Za sada ostaje kao najboIja kombinacija liječenja zraćenje i hirurgija. a od toga 60°/o otpada na limfosarkom.ulceroznu (oko 75<)/o slučajeva). Zbog toga je u zemljama koje su jako ugrožene od gastroezofagealnih karcinoma predložen program rane detekcije tumora putem endoskopije i citologije. Predisponirajućim faktorom se smatra perniciozna anemija i atrofični gastritis. jetru. Zeludac je veliki šuplji organ tako da tumor može doseći ogromne dimenzije. Klasifikacija. pokazuje varijacije vezane za geografsko područje. Difuzni karcinom. Radioterapija se isto primjenjuje palijativno ili radikalno. na želucu se javIjaju i mezenhimalni tumorl. Jedan broj autora smatra da je povećana incidenca raka želuca u Japanu možda povezana sa načinom ishrane (vreo pirinač. Ulcerativni karcinom. Zbog toga je karcinom želuca najinteresantniji maligni tumor za ispitivanje etioloških faktora i sredine u kojima nastaje. Najčešći maligni tumor želuca je adenokarcinom.polipoidnu (u 10% slučajeva). Ostale regije su zahvaćene sljedećim redoslijedom: 18° /o mala krivina. 45 .od dobro diferenciranih tumorskih ćelija do izrazito nedefirenciranih. inaligni limfomi Hodgkin i non Hodgkin. Karcinom može biti otkriven na bilo kom dijelu želuca.odgovara kod bolesnika sa uznapredovalim karcinomom jednjaka u odnosu na bolesnike koji su imali druge uznapredovale karcinome. U ovoj klasifikaciji najlošiju prognozu ima četvrta grupa difnznog karcinoma. rasu.Hirurški tretman može biti palijativan ili radikalan. kolon). gastrokolikum. Rezultati liječenja samo hirurškim putem ili samo radijacijom su vrlo loši zbog lokalnih recidiva i zato se preporučuje kombinacija radioterapije i hirurgije. Klasifikacija je izvršena po Broderu i ima važan prognostički značaj. a samo 3% se javlja na velikoj krivini. ali sa bedemom oštrih rubova. međutnn. i to: . Grupa 2. Karcinom želuca se širi: . Grupa 4. . 'll^/o tijelo želuca i T^/o kardija. pankreas. koji. omentum. subpilorične. Solitarni polip.difuznu (lO^/o slučajeva).per kontinuitatem (prelazi na lig. Zatim je izvršena klasifikacija primarnog tumora prema Bormanu. Prognoza bolesti je obično loša radi kasnog otkrivanja tumora. nasljeđe i pol. celijačne i paraaortalne limfonode). U zadnjim dekadama karcinom želuca postaje predommantan u Japanu. Osim karcinoma. Grupa 3. Ostali maligni tumori želuca se rjede javljaju i čine od 1 do b'Vo svih malignoma želuca. vino od riže). oštro ograničen. Diferencijacija adenokarcinoma rnože jako varirati . anaplastičnih. Vršeni su pokušaji sa imunoterapijom i uočeno je da postoji suspresija imuno . . zatim preoperativno ili postoperativno ili kao samostalna terapija. Grupa 1. MALIGNI TUMORI ŽELUCA Epidemiologija i etiologija Najčešći maligni tumor u području želuca je karcinom. bez ulceracije. Kemoterapija nije još dovoljno testirana kod ove vrste karcinoma.superficijalnu (oko 5'Vo slucajeva). a u sjevernim zemljama sa velikim konzumiranjem dimljenog lososa i pastrmke. a da ne bude otkriven. . Parcijalno ulcerirani karcinom sa bedemom i parcijalnim difuznim širenjern. . mali broj bolesnika u momentu otkrivanja bolesti može biti radikalno operisan jer je tumor obično jako uznapredovao.limfogeno (u gastrične. Primarni tumor može imati različite forme. Cileu i Skandinavskim zemljama. opet.

metastaze u perigastričnim limfnim čvorovima oko že luca u neposrednoj blizini primarnog tumora. ali bez direktnog neprekidnog rasprostiranja primarnog tumora.nema udaljenih metastaza. Nx . opšta slabost i sl. Tipičan nalaz za karcinorn želuca je Virchowljeva žlijezda u 'supraklavikularnoj loži lijevo.tumor probija serozu sa ili bez širenja u okolne strukture.tumor ograničen na sluznicu.).simptomi ulcus karcinoma (sindrom peptičkog ulcusa). a mogu se nalaziti na obje krivine želuca.tumor zahvata sluznicu 1 submukozu. u koju tumorske ćelije dospijevaju putem duktus toracikusa.konstitucionalni simptomi (gubitak tjelesne težine. radiološki i operativno dokazane udaljene metastaze. Tg . zatim nalaze koji su dobijeni hirurškom eksploracijom i patohlstološkom studijom materijala koji je dobijen operacijom. Potrebno je napraviti eksplorativnu laparotomiju ako želimo klasificirati rak ograničen na želudac. nadutost.rendgenske pretrage (gastroduodenum. Mi . podrigivanje. žgaravica. . ali ne probija serozu. Tx . radiološkim. Kod uznapredovalog stadijuma bolesti simptomi se mogu razvrstati u tri grupe: .nespecifični simptomi (anoreksija. M . 46 . uključivši i udaljene limfne čvorove.transperitonealno. kosti. disfagija. limfografija i dr. . seže do seroze.udaljene metastaze MO .).anamneza i opšti status. Ovaj podatak uključuje sve nalaze dobijene fizikalnim pregledom.tumor difuzno zahvata citav zid bez izrazite granice (ukIjučujući linitis plastica). Današnje mogućnosti dijagnostike raka želuca su: .primarni tumor Ti . T . nije učimena laparotomija). Simptomi bolesti i dijagnostika. . U 30°/o slučajeva hepatalne metastaze su prisutne u momentu operacije. tj. povraćanje.nisu određeni područni limf ni čvorovi (tj.Krukenbergov tumor). ovarije . Rani simptomi bolesti su vrlo oskudni. epigastrični bolovi. pluća. da li je bliže kardiji ili pilorusu. Tg .implantacijom (u peritoneum.područni limfni čvorovi No .). CT. hematemeza i sl. patohistološkom analizorn uzorka tkiva ili kliničkim pregledom kod uznapredovalog stadijuma bolesti. irigografija. Ni .metastaze u perigastrićnim limfnim čvorovima oko že luca u neposrednoj blizini tu mora. pasaža crijeva. T4 . mozak).klinički. TNM klasifikacija Stepen proširenosti bolesti može se ustanoviti prilikom operativnog pregleda trbušne šupljine.nema metastaza u područmm limfnim čvorovima. . N ..nije određen stupanj prolaza kroz želudačni zid. Područni limfni čvorovi su oko želuca (perigastrični).hematogeno (u jetru. mučnina. . uključujući muskularis propriu. endoskopskim i citološkim pregledima. N2 . umaranje. Simptomatologija ovisi o lokaciji primarnog tumora.

Reakcija u limfnim žlljezdama se isto razmatra kao prognostički znak: Kod bolesnika gdje je došlo do parakortikalne imunoblaste prollferaci]e sa sinus histiciotozom petogodisnie preživljavanje je bolje. unazad 20 godina ništa poboljšali. Epidemiološki podaci pokazuju da se kolorektalni karcinom češće javlja u razvijenim zemljama svijeta nego u nerazvijenim.kemoterapija. ukoliko se karcinom kolona javi ranije. 47 . Adenokarcinom vanra što se tiče stepena difprenciranosti tumorskih ćelija od visokog srednjeg i niskog stepena. i za žene i za muškarce preko 40. . MALIGNI TUMORI KOLOREKTALNOG PODRUCJA Epidemiologija i etiologija. Nije utvrđena uzročna veza izmedu opstipacije. Histološki se najčešće pojavljuje adenokarcinom u 98^/o slučajeva dok su u 2»/o slučajeva zastuplieni planocelularni karcinom. postoji bezbroj spoljnih faktora na l:oje se sumnja da bi mogli dovesti do raka debelog crijeva (prekomjerno uzimanje šećera.non Hodgkin i Hodgkin maligni limfomi. azbest). mali procenat bolesnika preživljava 5 godina. Međutim. Stepen d^ ferenciranosti tumora.karcinoid koji se može javiti v svim dijelovima kolona.maligni melanom koji se . jer se bolest otkriva u jako uznapredovalom stadijumu.radioterapija. isto važan prognostički znacaj. pivo. Rezultati hirurgije nisu se. tj.biohemijske pretrage (CEA karcinoembrionalni antigen). razmatran je u mnogim centrima svi' jeta. Kemoterapija se primjenjuje kao mono ili polikemoterapija i ima efekta. Pokušaji se vrše i sa imunoterapijom i postoje izvještaji da su grupe bolesnika koje su primale BCG u kombinaciji sa 5FU imale duže vrijeme preživljavanja. rana detekcija koja je u Japanu pokušana s obzirom na veliki broj oboljelih. Klasifikacija. . na žalost. na primarni tumor. da je faktor rizika obično porodičan. do 45. osim hroničnog kolitisa i familijarne polipoze. limfaticna vaskularna.. U području debelog crijeva obično se javljuju sljedeći maligni tumori: . u određenom procentu. . Predlaže se prevencija. perineuralna infiltrac^ Ja. kao i prisutnost inflamatornos procesa imaju važan prognostički znaca]. . . godine i dostiže vrhunac oko 75.endoskopija sa biopsijom. Efekat radioterapije na pnmarni tumor. .imunoterapija. . Prognoza. virusne infekcije. Terapija. karcinoid i maligni limfomi. Celularni imunitet ima izgleda utiraia na prognozu bolesti kod karcinoma kolona.lul'trazvu'k imia anaičaja u oit'krivanju metastaza (jetra i limfonodi). prije 40. Postoje izvještaji da se kod uznapredovalih karcinoma može postići uspjeh neutronskim zračenjem ili kombinacijom neutrona i kemoterapije. posebno u industrijskim centrima. masti.lejomiosarkom koji se mnogo rjeđe javlja.nože javiti u rektumu. .hirurgija. Ohrabrujući su i rani rezultati vezani za imunoterapiju u kombinaciji sa citostaticima. godine. Smatra se. Za sada je prognoza karcinoma želuca vrlo loša.eksofilijativna citologija.karcinom koji je najčešći tumor. . .eksplorativna laparotomija. godine starosti. duhana i alkohola ili bilo koje bolesti debelog crijeva. Incidenca karcinoma debelog crijeva počinje signifikantno da raste od 40. Današnje mogućnosti liječenja raka želuca su sljedeće: . limfografija). . kao i na njegove metastaze. Invazija limfnih žlijezda ima naravno. godine starosti. a isto tako i u detekciji njegovih limfoge" nih i hematogenih metastaza (CT. Faktor rizika je izgleda isti. ukoliko nije resektibilan. Radiološke pretrage se koriste u otkrivanju primarnog tumora.

rak prožima i submukozu i mišićni sloj. Patohistološka klasifikaclja se preporučuje ako je uzet operativni uzorak. Ukoliko dođe do prodora turnora kroz serozu.rak prožima i mišićni sloj i seže u subserozu. Rektum (zadnje crijevo) Prema TNM klasifikaciji. a tumor pripada onom dijelu gdje se nalazi njegov glavni dio: a) desni dio debelog crijeva (obuhvata slijepo crijevo.rak prožima samo sluznicu: Pg . mora postojati patohistološka potvrda bolesti.budući da nije moguće ograničiti limfne čvorove u trbušnoj šupljini.postoje udaljene metastaze.patohistološke kategorije (od ređuju se nakon operacije) PI . Postoji mogućnost transplantacije u slobodnu peritonealnu šupIjinu tumorskih ćelija. uključivši pelveorektalni '^poj.patohistološko stupnjevanje Gi .ulceroznu.vegetativnu. c) fleksura lijevo i silazni dio kolona do ruba karlice. Koje će grupe limfnih žlijezda biti zahvaćene. ako su limfni čvorovi prožeti malignim ćelijama. nastaje int'iltracija u susjedne organe (vijuge crijeva. Gs . tumor sa sluznice prelazi u sumbukozu i kasnije dopire do seroze. G .i Nx + (ako se histološki dokaže da limfni čvorovi nisu prožeti malignim ćelijama. P . Debelo criJevo je podijeljeno u četiri područja. kosti i mozak.infiltrativnu formu.područni limfni cvorovi Nx . peritoneum i druge organe).anaplastični karcinom.adenokarcinom visoko dife renciran. 48 . d) sigmoidni dio debelog crijeva. dodajemo znak +).rak prožima serozu ili se ras prostire u okolinu. Zatim se tumor širi limfnim putem u regionalne limfne čvorove.ulcerovegetativnu i . TNM klasifikacija Klasifikacija vrijedi samo za karcinom debelog crijeva. . Gs . Područni limfni čvorovi yu sub • dijafragmalni i intraabdomrialni. Razlikujemo dva dijela rektuma: a) intraperitonealni dio rektuma.kaitegorije nisu određene. PS . Lokalno. primjenjuje se oznaka Nx da bi se omogućilo dodavanje patohistoloških oznaka Nx . Hematogeno rak kolona najčešće metastazira u jetru.nema dokaza udaljenih metastaza. P< .adenokarcinom sa razlićitim stupnjevima diferencijacije. b) poprečno debelo crijevo (bez obiju fleksura).Način širenja. uterus. Rak debelog crijeva ima jako usporen rast i smatra se da je potrebno oko šest stotina dana da bi se tumor udvostručio. M . T .primarni tumor . mokraćnih bešika. N . dodajemo znak -. pluća.udaljene metastaze Mo . Mi . zavisi na kojem se mjestu debelog crijeva nalazi primarni tumor. crvuljak. Karcinom nastaje iz epitela sluznice i ima makroskopski sljedeće forme: . uzlazni dio i desnu fleksuru). .

patohistološke kategorije (od ređuju se poslije operacije) PI . angiografrja.primarni tumor Ti . jetre. . Gs .nije moguće ograničiti limfne čvorove u trbušnoj šupljini.anamneza. . Desni kolon je širi što omogućava nesmetani rast tumora dugo vremena bez simptoma. Mogućnosti liječenja kolorektalnog karcinoma su: 49 .tumor zahvata trećinu ili manji dio dužine ili opsega rektuma i ne prožima nišićni sloj. pa se primjenjuje oznaka Nx da se omogući dodavanje patohistoloških oznaka .eksplorativna laparotomija. .adenokarcinom sa raznim ste penima diferencijacije. P4 . ali je rektum slobodan. zatvor.b) retroperitonealni dio rektuma. N . Dijagnostika karcinoma kolona se vrši na sljedeći način: .patohistološko stupnjevanje Gi . karcinoembrionski antigen CEA). Lumen lijevog kolona je nešto uži tako da i manji tumori inogu dovesti do opstrukcije. digitalni pregled). anemija. tenezmi i sl.fizikalni pregled (opšti status.podrucni limfni čvorovi Nx . iscrpIjenost. Početni simptomi bolesti su vrlo neodređeni i blagi.adenokarcinom visoko dife renciran.rak prožima serozu ili i okol no tkivo na drugoj strani. gubitak na težini.kolonoskopija i rektoskopija. stvaranja vanjskih fistula. . želudac. Terapija.biopsija i citologija.laboratorijske pretrage (standardni pregledi. Ts .tumor zahvata okolne anatomske strukture. ali ne i mišićni sloj.tumor zahvata više od polovine dužine ili opsega rektuma ili uvjetuje nepomicnost.anaplastični karcinom. p . jer je rast tumora jako usporen. Patohistološka klasifikacija se pre poručuje za hirurški uzet uzorak tki va. T . .tumor zahvata više od trećine. tanko crijevo i slobodnu peritonealnu šupljinu). M . retropentonealmh limfonoda). G .rak prožima samo sluznicu rektuma. . vaginu. Najčešći simptomi su: umor. ali se ne širi u okolne anatomske strukture.utrazvuk (jetra i retroperitonealm limfonodi). Ga .rak prožima mišićni sloj ili se širi u subserozu. limfografija. invaginacije i dr.rak prožima submukozu. PS .postoje udaljene metastaze. T4 . formiranje apscesa. rektuma.udaljene metastaze Mo . proliv.ili + (NX ±). Simptomi su vezani i za lokaciju tumora u kolonu.rendgenske pretrage (klasični pregledi sa barijumom. CT primarnog tumora. Mi . Simptomi bolesti i dijagnostika.nema dokaza udaljenih metastaza. Pa . Tg . Rani simptomi karcinoma rektuma su vrlo oskudni zbog njegove širine. krvavljenje. Komplikacije koje mogu nastati usljed rasta tumora su: perforacija u susjedne organe (mokraćnu bešiku. . ali manje od polovine dužine ili opsega rektuma ili prožisaa mišićni sloj.

akceleratori i neutronske mašine).imunoterapija. Klasifikacija. U radioterapiji se primjenjuje kontaktna i intersticijalna terapija za zračenje primarnog tumora rektuma i analne regije u ramin stadijumima bolesti. Hematogeno nastaju metastaze u kostima. vaskularna.hirurški zahvati. Prognoza bolesti kod kolorektalnog karcinoma zavisi od niza ifaktora: . Nacin širenja. tako je ovaj tumor rjeđi u Japanu. Africi i Južnoj Americi. Širi se dalje limfatično u limfne čvorove karlice.imunoblastne proliferacije u limfnim čvorovima. a otkriva se obično kao uzgredni obdukcioni nalaz. tako da latentni period može biti prolongiran kao i »tumour doubling times«. jer je ponašanje tumora jako varijabilno i nepredvidivo. Izraelu. U komparaciji sa tumorskim lokalizacijama u drugim dijelovima probavnog trakta bolesnici sa kolorektalnim karcinomom žive u prosjeku najduže. uretru i vrat mokraćne bešike). Isto tako nije utvrđena uzročna veza između karcinoma prostate i adenoma kao benigne lezije. Najčešći maligni tumor prostate je karcinom koji može imati izgled visoko diferenciranog tkiva ili može biti potpuno anaplastičan. . . mokraćna bešika. jetri i plućima. TNM klasifikacija 50 . Svojim rastom tumor u početku ne ugrožava uretru i bolesnik je bez subjektivnih smetm'i. a dostiže vrhunac uc'estalosti između 60. zatim kao radikalna i palijativna terapija. Aziji.lokalizacije primarnog tumora (desna polovina kolona ima bolju prognozu od lijeve polovine). a za eksternalnu supervoltažne mašine (TCT.veličine primarne lezije. Biološke osobine ovoga tumora su malo poznate. Agresivnost tumora je vrlo različita. Pretpostavlja se da testosteron ima uticaja na razvoj karcinoma prostate.radioterapija. Karcinom prostate se javlja poslije 50.načina rasta tumora (infiltrativna forma ima lošiju prognozu od ostalih formi). ispod vezivne kapsule. zatim ekternalna radioterapija kod uznapredovalih &tadijuma bolesti. KARCINOM PROSTATE Epidemiologija i etiologija. a češći je kod americkih Crnaca. perineurinalna infiltracija su važni podaci za prognozu bolesti.kemoterapija. Dinamika rasta karcinoma prostate je različita. . . nekad jako usporena. a nekada jako izražena. a kasnije se javljaju metastaze u limfnim čvorovima paraaortalne i medijastinalne regije. . godine starosti imali okultni karcinom prostate.diferencijacije tumora. Kao izvori zračenja za kontaktnu i implantacionu terapiju koriste se izotopi.. i 70. godine starosti. Egzogeni faktori koji bi uticali na pojavu karcinoma prostate nisu poznati. Radioterapija se može primijeniti pre i postoperativno. godina starosti. Rak prostate pocinje svoj rast najčešće u stražnjem režnju žlijezde. bubreg. Probijajući kapsulu tumor nastavlja rast u periprostatično tkivo i okolne strukture (vezikule seminales. testis i penis. . MALIGNI TUMORI URINARNOG TRAKTA 1 MUSKIH POLNIH ORGANA Najčešće lokalizacije malignih tumora na ovome traktu su: prostata. kao i limfatična. odakle se širi kroz parenhim i invadira kapsulu. . Kod mlađih muškaraca mogu se u prostati javiti i sarkomi koji se razvijaju iz vezivnih ili mišićnih vlakana. Kod kastriranih osoba karcinomi se rijetko javljaju. Autopsijom je dokazano da su 40% muškaraca koji su umrli preko 70. Tako postoji oblik tumora koji brzo raste i metastazira. Rasprostranjenost karcinoma prostate u pojedinim zemljama svijeta nije ista. dok drugi oblik ima usporen rast i ostaje u okvirima svog početnog sjedišta.

krv u spermi i sl.postoje udaljene metastaze. . Cesto su simptomi primarnog tumora slabo izraženi. snimak pluća i tomografija medijastinuma.utrazvuk (pregled jetre i limfnih čvorova). Intersticijalna terapija se koristi za zračenje primarnog tumora. Mi . U dijagnostici se vrše sljedeći pregledi: .).druge metastaze sa ili bez metastaze u kostima. arografija. limfnim čvorovima.nema promjena u područnim limfnim čvorovima. T4 . što omogućava eventualno dodavanje patohistoloških oznaka Nx . Maligni tumor koji je ograničen na prostatu ne dovodi do nikakvih simptoma. Tumori se zrače izotopima (intersticijalna ili implantaciona terapija) i supervoltažna terapija (eksternalna). scintigrafija kostiju. Ti . ureterocistografija. ali prouzrokuje povećanje ili deformaciju žlijezde.radioterapija. a otkriva se slučajno rektalnim digitalnim pregledom. a supervoltažna 51 . snimci svih pljosnatih kostiju.biopsija i citologija.podrucni limfni čvorovi Nx . Tg .Dijagnoza mora biti potvrđena citološki ili patohistološki. N . . međutim. . Kod uznapredovalih tumora lokalno se počinju javljati simptomi različitog intenziteta u vidu učestalog mokrenja sa pečenjem. Mia .ili Nx +. No . jer su njene mogućnosti veće.područni limfni čvorovi su promijenjeni pri limfografiji.tumor se rasprostire izvan prostate. .metastaze samo u kostima. Ni . jetre i limfnih čvorova).tumor zahvata manje od po lovine prostate i okružen je opipljivo normalnom žlijez dom. v.kemoterapija. primjenjuje se oznaka Nx. Karcinom prostate se li ječi na sljedeće načine: . smanjen mlaz urina.nepokretni opipljivi limfni čvorovi u trbušnoj šupljini.endoskopija (cistoskopija).udaljene metastaze Mo . i.fizikalni pregled (digitalni rektalni pregled).laboratorij (nivo kisele i alkalne fosfataze i dr.nema dokaza udaljenih me tastaza. ali su zato prisutni simptomi metastaza u kostima. Mn.hormonalna i .tumor zahvata polovinu ili veći dio prostate.tumor je ograničen na prostatu. . Simptomi bolesti i dijagnostika. M . . jetri ili plućima. CT pregledi primarnog tumora. T r primarni tumor t Tx . . danas se radioterapij a sve više koristi.ako nije moguće utvrditi područne limfne čvorove. .rendgenski pregledi (limfografija. Hirurški zahvati su bili meToda izbora liječenja karcinoma prostate. početak mokrenja može da kasni. Terapija. Ng . ali ne prouzrokuje povećanje ili deforma ciju prostate Ts .hirurški zahvati.slučajni nalaz u operativnom uzorku.

T4a .primarni tumor TIS . Rizik je dva do tri puta veći kod gradskog stanovništva nego kod seoskog. Međutim. Tipično je za karcinom mokraćne bešike da počinje kao karcinoma »in situ« i dalje se razvija u vidu papilarne ili infiltrativne forme. TNM klasifikacija T . Prognoza bolesti zavisi od stepena diferenciranosti tumora. Sizostomijaza se smatra uzrokom češće pojave karcinoma mokraćne bešike kod stanovništva Egipta.planocelularni. 52 . a isto tako postoji korelacija između stepena diferenciranosti i metastaza.fiksiran tumor ili njegova invazija u okolne strukture. peritoneum. Najčešći tip karcinoma je: . cirkumferentno kroz zid vezike urinarije.preinvazivni rak (carcinoma in situ). glutei inferiores. medutim. i to kod visoko diferenciranih formi. MALIGNI TUMORI MOKRAĆNE BESIKE Epidemiologija i etiologija. Ti . To . specifični karcinogen ostaje često neidentifikovan. koji je zastupIjen u 90 do 95% slučajeva. Dalje se tumor može širiti u okolne organe. UdaIjene metastaze se javljaju najčešće u plućima. ali bez dokaza prožimainja mil'šićnog slc'ja.za zračenje primarnog tumora i njegovih metastaza. Ispitivanja pokazuju da se tumori niskog stepena diferencijacije javljaju najčešće u šestoj i sedmoj dekadi života. karcinom prelaznih ćelija može metastazirati u udaljene organe bez metastaza u regionalnim limfnim cvorovima. kafe i duhana.pri bimanuelnoj palpaciji slobodno je pokretna masa primarnog tumora. Međutim. godine starosti.tumor infiltrira prostatu.tumor prožima mišićni sloj i nakon resekcije egzofitičnog dijela i dalje perzistira induracija u zidu bešike. Rak mokraćnog mjehura je u porastu u visoko industrijaliziranim područjima.transitional cell. jetri i kostima. uterus ili vaginu. rektum. tumor prožima subepitelijalno vezivno tkivo. Zatim se kao predisponirajući fiktori smatraju metabolički produkti triptofana. koji je zastupljen samo u 2 do 3% slučajeva. prisustvo limfogenih metastaza. T^ . tkanina. a biopsija pokazuje prožimanje površnih slojeva mišića. Klasifikacija. Planocelularni i adenokarcinomi obično idu u zajednici sa »transitional cell« karcinomom. i to od 50. T4 . prostatu i dno karlice.3°/o) ili tumori koji po~ laze iz alantoisa. Muškarci češće obolijevaju od žena. Kod radnika pojedinih industrija je uočena povećana incidenca karcinoma mokraćne bešike (u industriji kože. a vrlo rijetko se javljaju mezenhimal ni tumori (0. tj. Rak mokraćnog mjehura obično raste ili intravezikalno ili prodire kroz zid vezike u perivezikalno tkivo. gume. istovremeno tumor raste i u širinu. Najčešći maligni tumori mokraćne bešike su karcinomi koji polaze iz prelaznog epitela. Primarne filtracione regije čine limfonodi vesikales. Radioterapija se primjenjuje za kurativno ili palijativno liječenje. Stadijum bolesti ima direktan uticaj na dužinu preživljavanja. Limfonodi oko ilijake eksterne i komunes čine sekundarne filtracione regije kod ma~ lignih tumora mokraćne bešike. Dobru prognozu imaju stariji bolesnici u ranom stadijumu bolesti. vaginu. sacrales i obturatorii. Način širenja. . Visoko diferencirani karcinomi se javljaju u svim životnim dobima.nema dokaza primarnog tumora. U 1 stadijumu kod diferenciranih karcinoma limfogeno metastaziranje .bimanuelni nalaz neodređen.adenokarcinom. koji je zastupljen u 5 do 10% slučajeva. Tg .je vrlo rijetko. do 80. kao npr. parametrijum. . dok je kod slabo diferenciranih karcinoma veće. u štamparijama).

urografija. Simptomi bolesti i dijagnostika. Hematurija je vodeći simptom kod 70% bolesnika sa karcinomom rnokraćne bešike. Prognoza bolesti ovisi od dva faktora: stadijuma bolesti i diferenciranosti tumora. Zbog relativno dobre pristupačnosti tumora.postoje udaljene metastaze uključivši limfne čvorove iznad račvišta zajedničkih ilijačnih arterija i u paraaortalnim limfnim čvorovima.područni limfni čvorovi No .fizikalni pregled (bimanuelni pod anastezijom). Za utvrđivanje stepena proširenosti primarnog tumora. CT primarnog tumora.područni limfni čvorovi promijenjeni pri limfografiji. Ni . kao i udaljenih koriste se sljedeći pregledi: . scintigrafija jetre. .rendgenski pregledi (limfografija. Cistttis. rizičnih grupa.tumor je fiksiran za pelvični zid ili zid abdomena. pelvična angiografija. kao i ostali dopunski pregledi prema potrebi).ultrazvuk (pregled jetre i limfonoda).hirurgija i radioterapija. Radioterapija se primjenjuje pretoperativno ili postoperativno.radioterapija. i. Mi . N . . snimak pljosnatih kostiju. . Kasnije se javljaju simptomi od udaljenih metastaza. limfogenih rnetastaza. kostiju. M .akceleratori (fotoni i elektroni). Za budućnost u prevenciji karcinoma mokraćne bešike je najvažnije identifikovati karcinogene supstance i sprovesti masovni »screening«. 53 . može biti jako neprijatan i bolan. Uzimanje biopsije je jako važan momenat u dijagnosticiranju jer se time određuje dubina tumorskog prodiranja kroz zid mokraćnog mjehura. radiorenografija.laboratorijske analize (citoanaliza urina i ostale). v. Kod brahiterapije se koriste različiti izvori zračenja (kobalt. iridijum) u vidu intersticijalne terapije ili se koriste rastvori (kobalthlorida) za intrakavitarnu terapiju. zatim kao palijativna ili radikalna.nema dokaza udaljenih metastaza. Kod transkutanog zračenja se primjenjuje doza od 6 000 do 7 000 cGy u trajanju od 6 do 7 nedjelja. . . cistografija.TCT (kobalt6»). posebno kod muškaraca. Kod transkutane terapije ili teleterapije se koristi: .nema promjena na limfnim čvorovima pri limfografiji. . Niži stadijumi bolesti se liječe prvenstveno hirurškim putem.T4b . jetre i limfonoda.radioterapija i kemoterapija. snimak pluća. proširenost lokalnog nalaza i prisustvo udaljenih metastaza u vrijeme postavljanja dijagnoze su ipak najvažniji faktori za prognozu bolesti.anamneza i opšti status. odnosno detekciju najugroženije popu" lacije. Definitivna dijagnoza se postavlja cistoskopijom. Sljedeći simptom kod uznapredovalog tumora je iritacija sa tenezmima. Anaplastični infiltrativni karcinomi prouzrokuju češće dizurične smetnje nego papilarni koji sporije rastu. Međutim. Terapija karcinoma mokraćne bešike zavisi od stepena uznapredovalosti tumora. i to: . Uznapredovali stadijumi bolesti se obično tretiraju radioterapijom. Bimanuelni pregled pod anestezijom je neophodan radi određivanja stepena uznapredovalosti tumora. do prostatitisa i uretritisa.udaljene metastaze Mo . . koji često prati maligni tumor mokraćne bešike. odnosno proliferacije i tipa ćelija. zatim često dolazi do infekcije. tj. .cistoskopija i biopsija. može se primijeniti brahi i teleterapija.

Citoanaliza urina je danas još uvijek neadekvatna; međutim, u budućnosti ova analiza bi trebala biti efikasnija, brza, jeftina i rutinska pretraga. MALIGNI TUMORI BUBREGA Epidemiologija i etiologija. Karci nom je najčešći maligni tumor koji sc javlja na bubregu i čini 3°/o u odnosu na sve ostale rnaligne tumore čovjeka. Obično se javlja nakon pete, pa do sedme decenije ^ivota, vrlo rijetko kod mlađih; međutim, može se javiti i u dječijoj dobi i ranoj mladosti. Učestalost tumora je veća u urbanim sredinama. Kod muškaraca je češći nego kod ?:ena i uočene su familijarne predispoztje. Pojedine bolesti, kao HippelLindau i policistični bubreg, mogu, izgleda, isto biti predisponirajući faktori u nastajanju renalnog adenokarcinorna. Mnogobrojni etiološki agensi su identifikovani kod životinja, ali nisu mogli biti potvrđeni kod čovjeka. Endemska nefropatija se amatra predisponirajućirn faktorom za nas tanak papiloma sluznice pijelona i čašica. Poremećaj hormonske aktivnosti i višak estrogena mogu biti podloga za razvoj karcinoma bubrežnog parenhima. Klasifikacija. Najčešći maligni tumo'nl ikoji se jarv^jaij'u. u predjeliu bubrežnog parenhima, kaliksa i pijelona su: - adenokarcinom (Grawitzov iumor, hipernefrom), - papilarni karcinom prelaznog epitela (pijelon i kaliksi), - sarkomi (rabdomiosarkom), - nefroblastom ili adenosarkom (Wilmsov tumor). Renalni karcinom se klasificira prema stadijumu bolesti, histološkom tipu i stepenu diferenciranosti. Hipernefrom čmi 80% malignih tumora bubrega. Ponekad se javlja istodobno u oba bubrega. Nefroblastom je maligni tumor dječje dobi koji se može javiti od rođenja do 10. godine života. Način širenja. Karcinom bubrega kao najčešći maligni tumor se širi kroz bubrežno tkivo, tako da u krajnjoj razvojnoj fazi zauzima kompletno bubrežni parenhim u očuvanoi fibroznoj kapsuli. Primarni tumor doseže nekada veličinu dječije glave. Tumor kasnije infiltrira hilus i prodire u pijelon, zatim može doći do infiltracije renalne vene i vene kave inferior. Širenje tumora se dalje odvija limfnim i krvnim putem. Limfogene metastaze odlaze u renalne i suprarenalne limfonode, a dalje u lumbalne limfonode. Međutim, limfni sistem bubrega komunicira sa okolnim organima i limfonodima koji leže periuretralno, zatim sa suprarenalnim žlijezdama, jetrom, žučnom kesicom, glavom, tijelom i repom pankreasa i sigmom, zavisno na kojoj strani se tumor nalazi. Hematogenim putem karcinom najčešće metastazira u pluća, kosti i mozak. TNM klasifikacija T - priinarni tumor To - nema dokaza primarnog tumora; Ti - nema povećanja bubrega - urografija pokazuje posve male nepravilnosti kaliksa; Tg - bubreg je povećan uz održanu pokretljivost ili urografija pokazuje gruba izobličenja (kaliksa, pomak uretera); Ts - bubreg je povećan, ograničeno pokretljiv, ali nije potpuno učvršćen ili urografija pokazuje izobličenje bubrežne karlice ili postoje znaci pritiska na krvne sudove (npr. varikokele); T4 - bubreg je povećan i potpuno učvršćen. N - područni limfni čvorovi Nx - ako je nemoguće utvrditi područne limfne čvorove, primjenjuje se oznaka Nx, što omogućuje dodavanje patohistoloških oznaka Nx- ili Nx +. M - udaljene metastaze Mo - nema udaljenih metastaza;

54

Mi - postoje udaljene metastaze; Mia - pojedinačne metastaze; Mib - multiple metastaze. Simptomi bolesti i dijagnostika. Simptomi bolesti kod renalnog karcinoma su bol u slabinama, hematurija, prisustvo abdominalnih masa nastalih ili od primarnog tumora ili metastaza, gubitak tjelesne težine i anemija. Primarni tumor se često otkriva slučajno, kao i njegove metastaze. Temperatura i iznenadna pojava varikokela mogu biti jed'ini simptomi bolesti. Paraneoplastični sindrom može biti udružen sa renalnim karcinomom, kao npr. hiperkalcemija, produkcija hormona sličnog paratiroidnom hormonu, eritropoetinu slične supstance čiji je mehanizam nepoznat. Eritrocitoza se javlja u 3% slučajeva kod okultnog karcinoma bubrega. U 15 do 40% slučajeva javlja se hipertenzija, kao posljedica povišenog perifernog nivoa renina, posebno kod bolesnika sa uznapredovalirn stadijumom bolesti ili anaplastičnim tumorom. Nakon nefrektomije nivo plazmarenina se snižava i zato mnogi autori preporučuju nivo renina kao markere za otkrivanje okultnih tumorskih lezija. Povišena sedimentacija se javlja često i smatra se lošim prognostičkim znakoni. Disfunkcija jetre, bez prisustva metastaza u njoj javlja se u 40% bolesnika sa renalnim karcinomom, a praćena je obicno hepatomegalijom, povišenom alkalnom fosfatazom, produženim protrobinskim vremenom ili povišenim serumskim hepatoglobinom. Hepatomegalija i disfunkcija jetre može se vratiti na normalnu nakon nefrektornije. Određivanje stadijuma bolesti se temelji na: - anamnezi i opštem statusu, - laboratorijskim nalazima (SE, KS, pregled urina i ostalo), - citološkom pregledu urina, - rendgenskom pregledu (i. v. urografija, nefrotomografija, renalna angiografija, kavografija, scintigrafija bubrega, radiorenografija, limfografija, snimak pluća, CT primarnog tumora, jetre i retroperitonealnih limfonoda), - perkutanoj aspiracionoj biopsiji, - ultrazvuk (jetre, limfonoda retroperitonealno, bubrega), - operativnoj eksploataciji (sa biopsijom). Terapija. Današnje mogućnosti liječenja su: - operativni zahvat (nefrektomija), - radioterapija, - hormonalna terapija, - kemoterapija, - imunoterapija, - interventna radiologija. Radioterapija se primjenjuje kao: - postoperativna ili - za izračivanje metastatskih lezija. Radijacija se sprovodi sa TD od 5 000 do 6 000 cGy u 4 do 6 nedjelja. Kod Wilmsovog tumora TD zavisi od starosti djeteta i kreće se od 2 000 do 3 000 cGy u 3 do 4 nedjelje. Prognoza. Renalni karcinom je tumor nepredvidiv u svom ponašanju i zabilježene su spontane regresije metastaza kada se ukloni primarni tumor. Zatim se primarni tumor može neuobičajeno ponašati, tj. ostaje godinama lokalizovan, a slično se ponašaju i njegove metastaze. Prognoza bolesti ovisi od invazivnosti primarnog tumora, lokalnih i udaljenih metastaza. Ukoliko se pojave metastaze, preživljavanje zavisi od proširenosti bolesti i vremenskog intervala od nefrektomije i pojave metastaza. Ukoliko se metastaze pojave dvije ili više godina nakon nefrektomije, 55% pacijena'la preživljava godinu dana, a 22% preživljava 5 godina od momenta utvrđivanja metastaza, prema zapažanjima pojedinih autora.

55

Spontane regresije se javljaju u manje od 1% slučajeva; međutim, regresije ne moraju biti permanentne, nego samo tranzitne. Najbolju prognozu imaju bolesnici sa visoko diferenciranim tipom ćelija i promjerom primarnog tumora do 7 cm bez invazije krvnih sudova. Prognoza kod Wilmovog tumora je znatno poboljšana zahvaljujući kemoterapiji. MALIGNI TUMORI TESTISA Epidemiologija i etiologija. Maligni tumori testisa su relativno rijetKi tumori koji čine aproksimativno oko 1% svih malignih tumora kod muškaraca. Najčešće se javljaju između 29. i 35. godine života. Međutim, mogu se javiti, praktično, u svakoj životnoj dobi, kod novorođenćadi, ali i u dubokoj starosti. Seminom je najčešći histološki tip teskukularnih germinalnih neoplazmi i čisti seminomi čine oko 47,7%, a miješani oko 13,2% slučajeva. Prosječna starost pacijenata je oko 37 godina kod seminoma. U toku života postoje tri kritična perioda kada se maligni tumori testisa javljaju. U dječijoj dobi su najčešći histološki tipovi: embrionalni karcinom i »yolk sac« (žumančane vreće) tumor. Seminomi se u toj životnoj dobi praktično ne javljaju. Kod mladih osoba mogu se javiti sve varijacije germinalnih tumora, dok kod osoba preko 50 godina starosti semiom je najčešći tip germinalnih tumora. Incidenca tumora testisa je 2,1 na 100 000 muškaraca godišnje (USA). Međutim, incidenca nije ista na svim geografskim širinama svijeta. U Danskoj je zabilježena incidenca 6.3 na 100 000 stanovnika. Kod bolesnika sa kriptorhizmom incidenca je veća nego kod osoba sa normalnim descenzusom testisa. DaIje se kao etiološki faktori spominju trauma, atrofija testisa (mumpsorchitis), familijarna predispozicija i radijacija. Klasifikacija. Najčešći maligni tumori testisa su: Limfogeno i hematogeno žirenje je kod tumora testisa jako izraženo. Teratomi imaju sklonost limfogenom i hematogenorn širenju, dok horiokarcinomi vrlo brzo prodiru u krvotok sa metastazama u udaljene organe. Seminom najčešće limfogeno metastazira u lumbalne limfonode, a rjeđe i u ilijakalne. 1. Germmaljm tumo'ri (čiine 90 od 97% slučajeva), dijele se na seminome i neseminomske tumore testisa, - seminomi čine 37 do 61% svih malignih tumora testisa, - neseminomski tumori: a) embrionalni karcinomtumor građen od primitivnih polimorfnih, slabo diferenciranih ćelija i javIja se od 20. do 30. godine starosti; medutim, može se javlti i u djetinjstvu, b) teratom je tumor različitog stepena diferenciranosti gdje najizrazitije dolazi do izražaja pluripotentnost njegovih ćelija, c) horikarcinom je najmaligniji tumor testisa koji izlučuje gonadotropine, kao posteljica, u velikoj količini. 2. Negerminalni tumor - tumor Leydigovih intersticijalnih ćelija koji je obično benigan. 3. Metastatski tumori testisa. Način širenja. Lokalno širenje testikularnih tumora je otežano zbog jake fibrozne kapsule tako da rijetko dolazi do prodiranja u okolinu (epididimis i skrotum). Kod četvrtine bolesnika se javljaju metastaze u lijevoj supraklaviku larnoj loži. Hematogene metastaze se najčešće javljaju u plućima, jetri i kostima. Seminom ima najveću sklonost koštanom metastaziranju u odnosu na ostale germinalne tumore. TNM klasifikacija T - primarni tumor To - nema dokaza primarnog tu mora; Ti - tumor zahvata manje od po

56

T4b . T4 . bubrega. .skalenusbiopsija. U anamnezi bolesnici često spominju nedavnu traumu koja je prouzrokovala otok. T4a .ako nije moguće utvrditi pod ručne limfne čvorove. .nepokretni opipljivi limfni čvorovi u trbušnoj šupljini. TS . M . Zato se svaki otok testisa koji ne reaguje na antibiotsku terapiju mora podvrgnuti daljnjem ispitivanju. 57 .ili Nx + .izotopska dijagnostika (jetre.područni lirnfni čvorovi pro mijenjeni pri limfografiji. N() . . Za određivanje stepena proširenosti bolesti obavljaju se sljedeći pregledi: . .područni limfni čvorovi Nx .orhiektomija. ali ne prouzro kuje povećanje ili izobličenje testisa.udaljene metastaze M« . .ultrazvuk (jetre i retroperitonealnih limfonoda). Ni .anamneza i klinički pregled (opšti i lokalni status). Tg .snimak pluća sa tomografijom medijastinuma i pluća. Bol se javlja u oko 18°/o slučajeva.laboratorijske pretrage (tumorski markeri: alfafetoproteini i humani horiogonadotropin alfa i beta). retroperitonealnih limfonoda).tumor zahvata epididimis.bipedalna kontrastna limfografiJa.tumor zahvata ostale struk ture. kostiju). Ng . . .postoje udaljene metastaze uključivši limfne čvorove iz nad dijafragme (izvan trbuš ne šupljine). v. .tumor zahvata ostale struk ture. N .tumor zahvata polovinu ili ve ći dio testisa.nema promjena u područnim limfnim čvorovima pri lim fografiji. ali uzrokuje povećanje ili izobličenje testisa. što omogućava dodavanje Nx. Mi .i. Simptomi bolesti i dijagnostika.CT abdomena (jetre.tumor je ograničen na testis.lovine testisa i okružen je opipljivo normalnom žlijez dom. prim jenjuje se Nx. Većina bolesnika se žali na uvećanje testisa bez bolova ili na težinu u skrotumu.nema dokaza udaljenih me tastaza. urografija. . Bolovi često mogu biti prouzrokovani metastazama u limfnim čvorovima lumbalne regije.

Dugo vremena se ova bolest smatrala netumorskom. . etiološki faktor nije definisan. mucosis. Hodgkinova bolest može biti dijagnosticirana u vidu mikrolezije. prema svom kliničkom toku i histološkom izgledu. Kemoterapija koja se primjenjuje kod neseminomskih tumora u zadnjih 10 godina je dovela do temeljnih promjena u načinu liječenja. ostali subtipovi mogu evoluirati iz jednog tipa u drugi. Pretpostavljalo se da je uzrok tuberkuloza. myeloma i nekih nemalignih bolesti (thymoma. Neseminomski tumori testisa se uglavnom tretiraju: .nodularna skleroza. premda su ove ćelije zapažene i kod pojedinih karcinoma (bronha i dojke). godine starosti. melanoma. Hodgkinova bolest čini 1% svih malignih tumora kod čovjeka i javIja se između 15. Seminomi. Dugo vremena se razmatrala kontagioznost ove bolesti. .miješana ćelijska hiperplazija. Prognoza bolesti ovisi o vrsti malignog procesa. ali se može javiti i u ranijoj i kasnijoj životnoj dobi.limfocitna deplecija. međutim. Izuzev nodularne skleroze. . a u dječijoj dobi u 85°/o slučajeva obolijevaju dječaci.non Hodgkinovi limfomi. i to u 60 do SO^/o su 58 . Dosada su bolju prognozu imali seminomi kao radioosetljivi tumori. Nije jasno zašto nodularna skleroza ne pokazuje takve evolutivne promjene. međutim. Seminomi su izrazito radioosjetIjivi tumori u odnosu na neseminome. danas uvođenjem kemoterapije i limfadenektomije procenat preživljavanja 1 i II stadijuma bolesti neseminoma se kreće oko 90^/0. kao izrazito radiosenzitivni. Tumorske doze se kreću od 2 500 do 3 000 cGy u periodu od 3 do 4 nedjelje. Nasuprot kontagioznosti. i od stepena uznapredovalosti bolesti. fungoides. MALIGNI LIMFOMI Maligni limfomi se dijele na dvije velike grupe: . Kategorizacija ima važan klinički i prognostički značaj. Hodg kinova bolest.limfocitna predominacija (hiperplazija). i 40.Hodgkinov limfom i . . Klasifikacija. navode se činjenice da Ijekari ne obolijevaju češće od ostale populacije iste životne dobi i sličnih socijalno -ekonomskih uslova. međutim. Etiologija Hodgkinove bolesti je nepoznata. infektivne mononukleoze i rubeola).kemoterapijom. zrače se postoperativno na velikim poljima koja obuhvataju ilijakalne i lumbalnu regiju. da li je seminomski ili neseminomski tip tumora.limfadenektomijom. Način širenja. u uvećanom limfonodu ili tek kada budu mnogobrojni limfonodi različitih područja zahvaćeni. fokalno. Danas postoji bitna razlika u načinu tretiranja seminoma i neseminomskih tumora testisa. Hodgkinova bolest danas se subklasificira na sljedeće kategorije: . U oko 90% slučajeva bolest počinje u površnim limfnim čvorovima. bakterijska ili virusna infekcija. Posebno pacijenti sa limfocitnom predominacijom mogu kasnije pokazivati znake miješanog tipa ili limfocitarne deplecije. U novije vrijeme se razmatra imunogeni karakter ove bolesti. u prvi plan terapije dolazi odstranjivanje primarnog tumora (orhiektomija) kod svih bolesnika zbog histološke verifikacije tumora.Terapija malignih tumora testisa zavisi od stadijuma bolesti. HODGKINOVA BOLEST (HODGKINOV LIMFOM) Epidemiologija i etiologija. Hodgkinov maligni lirnfom je karakterističan po prisustvu »ReedSternberg« orijaških ćelija u histološkom supstratu.orhiektomijom. Cešće se javIja kod muškaraca nego kod žena. . je slična zaraznoj bolesti.

a ako se jave. i to obično sa cervikalnim limfonodima. razlog ovoj pojavi se ne zna. napredovanjem bolesti taj se procenat penje na 80°/o. ali vrlo rijetko. Disfunkcija gonada je obično posljedica kemoterapije ili radioterapije. Pulmonalno širenje ide limfnim putem dok se hematogena diseminacija javlja rjeđe. prilikom autopsije taj se procenat penje na dvije trećine. od 1 do 35%. posebno kod novodijagnosticiranih bolesnika. Metastaze mogu biti osteolitične. Gastrointestinalni trakt je u 8% slučajeva zahvaćen. neki autori smatraju da se hematogeno širenje kod pojedinih bolesnika može javiti jako rano. Pluća i pleura su obično istovremeno zahvaćene medijastinalnim i hilarnim limfonodima. dok kod palpabilnih nalaza na slezeni jetra može biti zahvaćena u skoro 50°/o slučajeva. Slezena je zahvaćena u 30°/o slučajeva. Stitna žlijezda može biti zahvaćena primarno ili metastazama. Tonzile sa Waldeyerovim prstenom su aficirane u l°/o slučajeva. Direktno ekstranodularno širenje na okolinu je poznata činjenica. v. Primarno ekstranodularno bolest se javlja u svega 0. medutim. Radijaciona oštećenja su takođe primijećena sa hipotireidizmom kao posljedicom zračenja. čiji se mehanizam nastajanja ne zna. Zahvaćenost dojke. Iradijaciono oštećenje koronarnih arterija i panaortitis su isto zabilježeni kod ove bolesti. Jetra je kod novootkrivenih slučajeva aficirana u 5 do 8% slučajeva. i često ide asimptomatično. kože i mekih dijelova nije uobičajeno. Radi toga kod bolesnika koji imaju lokaliziranu Hodgkinovu bolest uvijek se rnora izvršiti detaljni pregled da bi se isključile sumnje da postoje ekstranodularne lezije. javlja se kod uznapredovalih slučajeva i ima lošu prognozu. Određivanje stadijuma bolesti bolest je ograničena na jednu regiju limfonoda ili postoji samo jedna ekstranodularna lokalizacija (organ ili mjesto) IE. ali u određivanju stadijuma bolesti moraju se predvidjeti svi pregledi ovoga trakta. Jetrene metastaze mogu biti difuzne ili fokalne. Pleuralni izljevi su češće posljedica centralne obstrukcije limfnih sudova nego direktne afekcije pleure (metastaze). Bolest obično počinje fokalno i širi se limfogenim putem. Sindrom vene kave superior se isto može javiti u toku Hodgkinove bolesti. Afekcija koštane srži se javlja u 6 do 14% slučajeva. osteoplastične ili miješane. Cesto dolazi do direktnog širenja na pluća iz aficiranih hilarnih limfonoda.zahvaćeni cervikalni limfonodi. a slezena se smatra zadnjom instancom prije hematogene diseminacije. to se obično dešava za vrijeme progresije bolesti. Jetra obično nije zahvaćena kod normalnih nalaza slezene. i. Pojedine grupe limfnih žlijezda su vrlo rijetko zahvaćene (mezenterijalne manje od 1%).25°/o slučajeva. Stadijum 1 zahvaćene su dvije ili više regija limfonoda supra ili infradijafragmalno ili je lokalizirana 59 . urografija se predviđa iz drugih razloga. međutim. Zatim se može javiti nefrotični sindrom usljed obstrukcije vene kave inferior ili »lipoidnefroze«. Afekcija ostalih endokrinih žlijezda je izrazito rijetka pojava. Bolesnici sa nižim stadijumima bolesti ili limfocitarnom predominacijom rjeđe imaju aficiranu koštanu srž. ali se pretpostavlja da nastaje djelovanjem imunokompleksna ili je oštećenje izazvano ovisnim timuslimfocitima. Uvećana slezena je u tri četvrtine slučajeva zahvaćena tumorskim procesom. Genitourinarni trakt je rijetko zahvaćen. Perikardijalni izljev se javlja kao posljedica radioterapije. Cerebralne i meningealne metastaze su vrlo rijetke kod Hodgkinove bolesti. Retroperitonealni limfonodi su često aficirani. pogotovu ukoliko bolesnik ima simptome. Zatim se posebno mora isključiti ili uključiti sumnja da postoji afekcija slezene. Međutim. Može doći do afunkcije bubrega usljed obstrukcije uretera. kao i ekstranodularno hematogeno širenje. Pojava koštanih metastaza jako varira.

intravenozna urografija. jetra.ultrazvuk (limfonodi retroperitonealno. trombociti. Radi jasnije klasifikacije IV stadijuma. debelog i tankog crijeva). Temperatura obično traje jednu do dvije nedjelje. zahvaćenost regija limfonoda na obje strane dijafragme. .gubitak tjelesne težine i . bolesnik može imati opštu slabost. . Preporuka za proceduru »STAGING« je: . bakar u serumu. gubitak apetita. Ukoliko se radi o nodalnoj lokalizaciji. kavografija. AB neobjašnjiv gubitak tjelesne težine (10% ukupne tjelesne težine unutar 6 mjeseci) i ili neobjašnjiva temperatura iznad 38°C. CT CNS prema potrebi.zahvaćenost nekog ekstranodularnog organa ili mjesta jedne ili više regija limfonoda na istoj strani dijafragme Stadijum II HE. tomografija medijastinuma i pluća. . Simptomi bolesti zavise umorske lokalizacije.adekvatna hirurška biopsija. scintigrafija jetre i slezene. a zatim se nakon pauze od dvije nedjelje ponovo javIja. Međutim. Pored navedenih simptoma. serumalkalna fosfataza. bolest najčešće počinje u limfonodima vrata i bolesnik lako uoči ove promjene. a prema potrebi i gornjih.). 60 . .temperatura sa noćnim znojenjem. difuzna ili diseminirana zahvaćenost jednog ili više ekstralimfatičnih organa ili tkiva sa ili bez afekcije limfonoda. PA i postranični snimak pluća. Svaku tumorsku lokalizaciju mogu pratiti sistemski simptomi: . bubrezi). preporučene su sljedeće oznake: Stadijum IV Sistemski simptomi bez simptoma. Povišena temperatura se javlja u 30 do 50% bolesnika i često ima undulirajući karakter (PELEBSTEIN).fizikalni pregled bolesnika (opšti i lokalni status). ukoliko bolest počne u retroperitonealnim ili medijastinalnim limfonodima. SE. Simptomi bolesti i dijagnostika. željezo. scintigrafija kosti. afekcijom slezene IIIg ili oba IIlEs.rendgenski pregledi.anamneza bolesti. snimak svih pljosnatih kostiju. anemiju i svrab po koži. . pregled probavnih organa (želuca.laboratorijski pregledi (KS. ispitivanje renalne funkcije. CT pluća i medijastinuma. fibrinogen i dr. bolesnik može biti dugo vremena bez simptoma. što može biti praćeno lokaliziranom afekcijom ekstralimfatičnog organa Stadijum III ili mjesta IIIE. limfografija donjih ekstremiteta. hepatogram. CT abdomena (jetra. slezena i retroperitonealni limfonodi). kao što smo naglasili. i ili noćno znojenje.

Međutim. Klasifikacija. . histološkog tipa tumora. Dodatna radioterapija se primjenjuje kod stadijuma 111^ i IV nakon kemoterapije na područjima gdje nije postignut potpun efekat sa citostaticima.. Radioterapija se primjenjuje u sljedećim stadijumima bolesti: .stadijum IIIA. . peritoneoskopija može biti alternativa. što gotovo isključuje pojavu recidiva u zračenom području. . stadijuma i prisustva B simptoma.stadijum HA. Prerna dosadašnjim zapažanjima. dok se kod mladih osoba češće javljaju u području ekstremiteta. Današnja terapija Hodgkinove bolesti sastoji se u: . biopsija ilijakalnih kostiju obostrano.fibrosarkom.lejomiosarkom. a ne dediferencijacijom od nekih pređašnjih lezija. . .neurofibrosarkom.stadijum IA.liposarkom.rabdomiosarkom. Najčešći maligni tumori mekih tkiva su: . Kod djece se najčešće javlja rabdomiosarkom ili nediferencirane forme sarkoma.stadijum 11^.imunoterapiji. Zračenje se provodi supervoltažnom terapijom.stanging laparotomija (spenektomija. Mogu se javiti u svakoj životnoj dobi. vezivnog. Maligm tumori mekih tkiva čine oko 1% svih malignih tumora. Incidenca je jednaka i kod muškaraca i žena. U svakoj ćeliji mekih tkiva može doći do dediferencijacije (masnog. . ali je uočeno da su najučestaliji u dječijoj dobi i u starosnoj grupi od 45 do 50 godina. ostaje još uvijek jedan odreden broj bolesnika koji imaju lošu prognozu zavisno od mnogobrojnih faktora. ovi tumori se razvijaju de novo. . .iradijaciji.nediferencirani sarkomi. . . 61 . Može se kod Recklinghausenove bolesti u 10 do 12% slučajeva iz postojećih neurofibroma razvi'til neurc'frbrosar'kom. a infradijafragmentalnih »obrnuto slovo Y«. biopsija jetre). zatim po'stoje izvještaji o nastajanju malignih tumora na mjestu ožiljaka nakon iradijacije. Predisponirajući faktori nisu poznati. Teraprja. Mišljenja su jako kontroverzna da li treba provoditi intenzivnu radio -terapiju kod bolesnika sa stadijumima bolesti IIIB i IV ili se ovdje preporučuje samo kemoterapija. . opekotina.sinovijalni sarkom. mišićnog. Prognoza. MALIGNI TUMORI OSTEOMUSKULARNOG SISTEMA MALIGNI TUMORI MEKIH TKIVA Epidemiologija i etiologija. i to na velikim poljima koja obuhvataju sve regije limfonoda supradijafragmalno ili infradijafragmalno uz zaštitu okolnih anatomskih struktura. Radikalna tehnika zračenja (po Kaplanu) supradijafragmalnih polja naziva se »mantle«. i to najčešće u području glave i vrata. limfedema poslije mastektomije i hroničnih kongenitalnih limfedema.kemoterapiji.stadijum IB. a rjede na glavi i vratu. Na svaku regiju se primjenjuje doza od 3 000 cGy. . Današnja terapija Hodgkinove bolesti je vidno poboljšana tako da je preživljavanje u svim stadijumima bolesti znatno produženo. biopsija retroperitonealnih limfonoda sa različitih mjesta. retroperitoneuma.

snimak kostiju oboIjelog ekstremiteta. Ni . Tg .slabo diferenciran.radioterapija. TNM klasifikacrja T . .srednje diferenciran.histološki nisu verificirane metastaze u limfonodima. predviđa se kompletno odstranjivanje tumora. Tumorska diferencijacija Gi . kosti.termografija oboljelog ekstremiteta.hirurška. limfedem. intervenfcna radiologija (embolozacija krvnog suda ukoliko postoji hipervaskularizacija tumora). Najčešći simptomi su: bol.laboratorijska ispitivanja. Sklonost limfnog širenja je slabo izražena kod ovih tumora.Primami tumor To . limfne i krvne sudove.tumor 5 cm ili veći u prorn jeru. CT toraksa (prema potrebi). velike krvne sudove ili nerve. međutim. tomografija medijastinuma i obaju plućnih krila. Ga . Ti . .histološki su verificirane me tastaze u limfonodima. Ts . staza i parestezija. G. Radioterapija se bazira na hipotezi da će mikroskopske tumorske lezije koje su ostale nakon radikalnog hirurškog zahvata reagovati bez obzira što je ova grupa tumora rezistentna 62 .rendgenski pregledi: snimak pluća u PA i profilnoj projekciji. pojava lokalnog recidiva je česta (80 do 85% slučajeva). Radioterapija se može prirmjeniti kao samostalni vid terapije. i to u pluća (u 80°/o slučajeva). Sarkomi obično rastu polagano u ranim stadijima bolesti i tada su bez simptoma. Mi . pluća i jetre.udaljene metastaze Mo .nervnog tkiva i krvnih sudova). Postoperativna radioterapija je indicirana sa TD od 5000 do 6500 cGy sa eksternalnim zračenjem i najčešće se koristi TCT ili akceleratori (fotoni ili neutroni). Današnje mogućnosti terapije malignih tumora mekih dijelova su: .tumor infiltrira kosti. izotopska ispitivanja skeleta. izuzev rabdomiosarkoma i sinovijalnog sarkoma (u 10 do 15°/o slučajeva). CT ekstremimiteta. Terapija.udaljene metastaze.dobro diferenciran. . a u 20°/o slučajeva tumori metastaziraju u jetru. Ovi simptomi su izazvani kompresijom i direktnom invazijom tumora na nerve. . .fizikalni pregled (opšti i lokalni status). N .tumor manji od 5 cm. M . Dijagnostika.ultrazvuk (jetre).( . . U tom stadijumu bolesti pojavIjuju se simptomi.primarni tumor nepoznat.anamneza. eventualno CT mozga. Hematogeno širenje je jako izraženo. ako je moguće. dvofazna angiografija za~ hvaćene regije. meke dijelove i centralni nervni sistem.nema udaljenih metastaza.fotografija lokalnog statusa.kemoterapija.područni limfni čvorovi No . CT jetre. Kasnije se lokalno pojavljuju ogromne tumorske mase koje izazivaju destrukciju okolnih anatomskih struktura. Klinička obrada bolesnika: . .biopsija kao najvažnija pretraga se vrši na kraju kliničkog ispitivanja i. . . Nacin Širenja.

Javlja se najčešće u dvije životne dobi. Mi . Tg . M . Osteosarkom ima tendenciju progresivnog lokalnog rasta sa širenjem u okolna meka tkiva.na zračenje. Prognoza zavisi od stadijuma bolesti.centralni osteosarkom. godine i u periodu od 45. Najčešća lokalizacija osteosarkoma su metafize dugih cjevastih kostiju. TNM klasifikacija T . međutim.telangiektatični sarkom je izrazito rijedak. i to najčešće 11 plućima. Oko 80°/o lokalizacija se nalazi u ovim regijama.tumor lokaliziran u kost. Mg . N . Nacin širenja.udaljene metastaze M() .udaljene metastaze. Metastazira u lokalne limfne čvorove. Ti . kos teks istanjen i probijen.područni limfni čvorovi No . Ne postoje klinički sigurni dokazi o hormonalnoj ovisnosti ili da postoje hormonski receptori.primarni tumor To . zah vaćena su susjedna meka tki va. godine. . Distalna trećina femura je ipak najčešća lokalizacija.i. u periodu od 10. Do sada se jedino Pagetova bolest smatra premalignom lezijom. Lokalno može doseći velike razmjere. Osteosarkom pokazuje izraziti rast u pubertetu. do 20.jukstakortikalni osteosarkomi se dijele na: parostalne.bez udaljenih metastaza. Prvi simptomi bolesti su obično bol i otok oboljelog 63 . pojedini faktori se ipak razmatraju kao mogući. Tumori koji se javljaju u kasnijoj životnoj dobi povezuju se sa Pagetovom bolešću.bez opipljivih lokalnih ili udaljenih limfnih čvorova. zatim dolazi gornja trećina tibije i humerusa.tumor lokaliziran u kosti. . DaIje je utvrdeno da velike doze iradijacije mogu dovesti do pojave osteosarkoma.tumor lokaliziran u kostl. Najveći broj bolesnika bude zahvaćen udaIjenim metastazama. kor teks istanjen. Osteosarkom je klasificiran u 3 osnovna tipa: . što bi se ^ventualno moglo smatrati da je trauma bila inicijalni faktor u abnormalnoj reparaciji tkiva iz kojeg rezultira osteosarkom. pos toji patološki problem. Trauma se vrlo često pominje u anamnezi ove bolesti. Klasifikacija. maligne ćelije produciraju osteoid. Etiologija osteosarkoma je nepoznata. do 50. Visoke doze zračenja na tumorsko ležište mogu biti jako efektne. 1 stadijum bolesti ima desetogodišnje preživljavanje u 80 do 90°/o slučajeva. Ts . dok II stadijum ima šanse od 60°/o. periostalne. Vrlo često metastaze se javIjaju subpleuralno na plućima. Ni . može se javiti u bilo kojoj kosti. što dovodi do spontanog pneumo i hematotoraksa.bez tumora u kosti.metastaze u istoj ili susjednoj kosti.opipljivi lokalni i udaljeni limfni čvorovi. Osteosarkom je relativno rijedak tumor koji se češće javlja kod muškaraca nego žena (omjer je 2:1). Simptomi bolesti i dijagnostika. medutim. Kod bolesnika sa Pagetovom bolešću osteosarkom se može razviti u 9 do 10% slučajeva. Zatim na prognozu bolesti ima veliki uticaj tačna histološka klasifikacija tumora. hematogeno ili rjede rnože se širiti uzduž velikih nerava. ali nije probiJen. OSTEOSARKOM Epidemiologija i etiologija.

sindrom bola. DEPRESIJA KOSTANE SR2I 64 . . izotopska ispitivanja skeleta. Prognoza bolesti kod osteosarkoma je još uvijek loša. biopsija je najvažnija faza dijagnostike »ex tempore. Mnogi autori smatraju da visoke tumorske doze koje se kreću od 8 000 do 10 000 cGy mogu dovesti do destrukcije malignih ćelija. pijelografija (kod tumora karlice). pluća.snimak kostiju oboljelog ekstremiteta. mora se prije toga izvršiti evaluacija bolesti.CT pluća. i hiruro' može nastaviti u istom operativnom aktu definitivno zbrinjavanje tumora. misljerpa su danas neujednačena.paraneoplastični sindrom.fizički defekti (fizikalna rehabilitacija). Dosadašnja iskustva su pokazala da pojedini citostatici imaju efekta (doxorubicin i visoke doze methotrexata) na metastaze osteosarkoma i da je neophodno nastaviti sa kemoterapijom nakon odstranjenja primarnog tumora. . koji mogu trajati nedjeljama i mjesecima. Da li treba primjenjivati radioterapiju kod osteosarkoma.radioterapija. .hirurško liječenje. termografija primarnog tumora. Koristi se aspiraciona biopsija. to su vršeni pokušaji zračenja cijelih pluća dozom od 1 500 do 2 000 cGy neposredno nakon radikalnih hirurških zahvata ili amputacije noge. tj. Ukoliko se želi napraviti inciziona biopsija.palijativna.tomografija kostiju zahvaćene regije.fizikalni pregled (opšti i lokalni status). Definitivna dijagnoza zahtijeva biopsiju tumora. interventna radiologija nkoliko angiografija pokaže izraženu hipervaskularnost tumora.kemoterapija. ..laboratorijska ispitivanja. Veće doze nisu se mogle koristiti zbog plućne intolerancije na zračenje. Radikalne tumorske doze se koriste i kod bolesnika koji već imaju plućne metastaze. .ekstremiteta. preporučuje se inciziona biopsija. . jetre. i. odrediti stepen uznapre dovalosti bolesti sljedećim pregledima: . medijastinuma i jetre. . Radijaciona terapija se može primijeniti kao: . dvofazna angiografija zahvaćene regije kod tumora karlice. ultrazvuk (jetre i limfonoda). .'amputacija).snimak pluća sa tomografijom medijastinuma i oba plućna krila. . . . .anamneza.psihosocijalni problemi.depresija koštane srži.radikalna. . v. Patološka fraktura se dosta rijetko javlja kod centralnih osteosarkoma.imunoterapija. Pošto najveći broj bolesnika urmre od pulmonalnih metastaza. Terapija. dok se kod telangiektatičnih javlja u 30% slučajeva. cistografija.kompresija pojedinih organa. međutim. Današnje mogućnosti liječenja osteosarkoma su: . . preoperativna . . KOMPLIKACIJE IZAZVANE MALIGNIM PROCESOM ILI LIJEČENJEM Najčešće komplikacije koje može izazvati primarni tumor. Povišene vrijednosti alkalne fosfataze se javIjaju u 50% slučajeva. njegove metastaze ili modaliteti liječenja su: .

smanjen broj leukocita i trombocita u perifernoj krvi je prolazna pojava. Hronične anemije ne moraju biti posljedica razornog djelovanja metastaza. primijećeno je da raste incidenca gljivičnih septikemija. međutim. Gramnegativne bakterije su uzrok najčešćih i najtežih infekcija kod malignih tumora. najvažniji predisponirajući "aktor za infekcije kod oboljelih od malignih tumora. Slična je situacija i sa padom limfocita (ispod 1 000 mm3).klebsiele. nego i primarnog tumora.depresija imune funkcije. ipak su bakterijske infekcije najčešće. jer i one dovode do oštećenja koštane srži. a razlozi su slijedeći: . kao hematopoetski organ.anemije. .proteusi. trombocita i eritrocita. Granulocitopenija je. perianalna i rektalna regija. . dok je pad eritrocita polaganiji. dok je bolest još lokalizovana. jer innogobrojni organi bivaju zahvaćeni metastazama koje u njima izazivaju kompresije. u koju maligni tumori vrlo često metastaziraju. Dijagnoza se postavlja aspiracionom punkcijom i biopsijom. Pulmonalne i intraabdominalne infekcije su praćene visokim rnortalitetom. Karcinom dojke i karcmom prostate su tipični primjeri ostećenja koštane srži metastazarna. posebno citostatici koji ne djeluju &elektivno. međutim. Na isti način biva oštećena i koštana srž.Escherichia coli. Osim toga. Oboljeli od malignih tamora češće podliježu infekcijama. Postoji direktan odnos između cirkulirajućih neutrofila i incidence.Depresija koštane srži dovodi do: . Najbolji primjer su oboIjeli od plućnog karcinoma i sa smanjenim brojem neutrofila koji redovno dobijaju infekcije. Primjena kemo< terapije je praćena smanjenjem broja leukocita. . uretera). . Radioterapija prouzrokuje depresiju svih krvnih elemenata oštećenjem njihovih matičnih ćelija i zbog toga može biti prolongirana ili permanentna. Pored infekcija gramnegativniin bakterijama. Posljedica reducirane ili kompletne afunkcije koštane srži su mfekcije. nagao. Kemoterapija je takođe uzrok depresije koštane srži. Pad broja leukocita i trombocita je obično brz. . .infekcije i . . . Urinarni trakt je često ishodište septikemije kod solidnih tumora i malignih limfoma. Kao posljedica trombocitopenije javljaju se spontana ili produžena krvarenja. U većini slučajeva maligni tumori se mogu smatrati sistemnom bolesti.Pseudomonas aeruginosa. Krvareći karcinomi želuca ili. što se obično smatra rani znak trombocitopenije). kao i stepena infekcije kod oboljellh.nekroze. Najčešći uzročnici su: . Kod skoro 1/3 bolesnika sa granulocitopenijom i temperaturom nalazi se glji" 65 . posebno kod onih koji imaju granulocitopeniju. . iFho" dište mogu biti: koža. Septikemije se javljaju obično kod pacijenata koji imaju rnanje od 500 mm3 neutrofila (75°/o slučajeva). Zbog toga radioterapija i kemoterapija bivaju limitirane. anemija ostaje (perzistira) duže.obstrukcije (npr. lako virusne i gljivične infekcije vrlo često prate kemoterapiju. . kao i epifarinks. kolona mogu biti uzrok teških anemija. Petehijalna krvarenja se mogu javiti na donjim ekstremitetima ili na mukoznim membranama (nepcu.krvavljenja.Staphylococcus aureus. obstrukcije ili poremećaje cirkulacije.granulocitopenija. nego dovode do oštećenja zdrave koštane srži.Candida abbicans. Bujanjem tumorskih metastaza koštana srž bude zamijenjena tumorskim tkivom.oštećene barijere kože i mukoza.

sindrom vene kave superior.da li je bol u jednoj regiji ili u više. PARANEOPLASTIČNI SINDROMI U toku maligne bolesti dolazi do različitih sindroma i simptoma.neuromuskularni sindrom i dr. SINDROM BOLA Kod oboljelih od malignih tumora javlja se često bol kao posljedica djelovanja sarnog tumora ili nodaliteta liječenja. Slično mišljenje postoji i za ostale virusne infekcije da su posljedica imunosupresije bez korelacije sa depresijom koštane srži.vična infekcija. . vjerovatno. i to posebno često kod lezija na desnoj strani (4:1).lokalnu.regionalnu terapiju.utvrditi neuralni put (radi prekida bola). Medutim. . posebno kod oboljelih od hemoblastoza.ACHT sindrom (adrenokortlkotropni hormon). Metastaze solidnih tumora dovode do kompresije vene kave superior u oko 7% slučajeva. kao što su: . jer pleura nije direktno infiltrirana.da li je bol lokalan ili difuzan. . Maligna obstrukcija limfnih i krvnih sudova u medijastinumu i plućima može dovesti do smanjene reapsorpcije pleuralne tečnosti. KOMPRESIJA POJEDINIH ORGANA Najčešće komplikacije izazvane kompresijom su: . koji isto dovede do povećanja pritiska u parijetalnoj pleuri. povezana sa imunitetom.radioterapijorn. Histoplazmoza i kokcidioidomikoza se sreću kod oboljelih od malignih tumora i smatra se da dolazi do reaktivacije već postojeće latentne infekcije. Kandida je najčešći uzrok infekta kod oboIjelih od malignih tumora. Toksoplazmoza se češće javlja kod bolesnika koji su primali kemoterapiju neovisno od leukopenije. Prognoza bolesnika sa sindromom vene kave superior zavisi od histološkog tipa turnora. jer je to znak ekstenzivnog medijastinalnog širenja tumora. Kod malignih limfoma rjeđe dolazi do kompresije (u 15% slučajeva). jer je zid vene tanak. .imobilizacijom.sistemsku i . odnosno leukopenijom. Lokalna terapija bola se vrši: . dok se kod karcinoma bronha javlja u 75°/o slučajeva.hiperkalcemija. Prilikom pojave bola potrebno je analizirati: . Tuberkuloza se javlja češće kod imunosupresivnih bolesnika bez korelacije sa leukopenijom. . nego da se radi o reaktiviranju postojeće infekcije koja je. smatra se da povećana incidenca virusnih infekcija nije u korelaciji ?a oštećenjem koštane srži.da 11 je bol unilateralan ili bilateralan. a kod skoro polovine bolesnika koji umiru od bakterijske infekcije postoji i gljivična. Sindrom vene kave se najčešće javlja kod karcinoma bronha ili metastatskih promjena u limfonodirna medijastinuma. . Herpes je najčešća infekcija kod oboljelih od malignih tumora. Varicella zoster virus infekcija se javlja kod malignih tumora. Drugi razlog pleuralnog izljeva je perikardijalni izIjev i sindrom vene kave superior. a venozni pritisak nizak. a ne leukopemjom. . . Kod karcinoma bronha preživljavanje iznosi od tri do pet mjeseci.pleuralni izljev. .ekscizijom i dekompresijom (palijativna resekcija i laminektomija). sa povišenim nivoom proteina. U sistemskoj terapiji bola se koriste: 66 . .hipokalcemija. ali bez tumorskih ćelija. Terapija bola se usmjerava na: .

kako je reagovao na informaciju da ima rak. jer mnogobrojne studije u tom pravcu pokazuju da je broj samoubistava vrlo 67 .kranijuma. Rehabilitacija se obično vrši nakon kompletne terapije. frontalnog režnja. Regionalna terapija bola se vrsi: . FIZIKALNA REHABILITACIJA Pojedine terapije malignih tumora dovode do velikih fizičkih defekata.nosa.zdravstvenog osoblja. . prema svakom bolesniku posebno. Potrebno je vrijeme da se bolesnik adaptira na saznanje da ima maligni tumor i da nastavi da živi sa tumorom. nervnih puteva.denervacijom (hemijskim ili hirurškim putem): perifernih nerava. međutim. medule spinalis.njegove porodice i . Zadnjih 30 godina stav se u tom pogledu znatno izmijenio i današnji trend u onkologiji je što otvorenije razgovarati sa bolesnikom. .osobe koja ima rak. .terapija govora nakon laringek tomije.mandibule.stresa. Postoje različite preporuke. nego i na čitavu njegovu okolinu (socijalni matrix). . . . . to se ne odnosi samo na pacijenta. Radi toga je potrebna analiza interpersonalnih odnosa: . zavisno od njegove ličnosti.endokrina terapija. Da li bolesniku treba saopštiti da ima maligni proces? To je pitanje koje se stalno postavlja u onkologiji. Proteze se najčešće koriste nakon liječenja sljedećih tumorskih lokalizacija: .fizikalna terapija nakon amputa" cije. talamusa.enterostomalna terapija nakon kolostomije.analgetici. Nakon pojedinih operativnih zahvata moraju se koristiti proteze da bi se korigovali defekti. .mekog i tvrdog nepca.antitumorska sredstva. Preporučuje se da se rehabilitacija provodi u specijalizovanim ustanovarna sa medicinskim kadrom koji je obučen da radi sa ovom vrstom bolesnika. Njegova okolina (porodica i medicinsko osoblje) obično postavlja pitanje: »Kako se sada ophoditi i razgovarati sa bolesnikom?« Sredina u kojoj bolesnik živi i liječi mora se prilagođavati individualno.uha. nervnih pleksusa.orbite. Posebnu pažnju treba posvetiti bolesnicima nakon hirurških zahvata sljedećih tumorskih lokalizacija: . . . jer pojedini pacijenti žele da znaju od eega boluju. PSIHOSOCIJALNI PROBLEMI Oboljeli od malignih tumora doživljavaju krize praćene različitim manifestacijama. dok drugi ne žele nikakve informacije o svojoj bolesti. .tumori maksile. . . kod pojedinih slučajeva se preporučuje i u preterapijskoj fazi. međutim. Psihosocijalna anamneza oboljelih se usmjerava u smislu ispitivanja: . razočarenja koje je bolesnik doživio i .akupunkturom. tj. tako da je rehabilitacija neophodna.psihoterapija i hipnoza. .fizikalna terapija limfedema nakon mastektomija..

Ordinirajući Ijekari moraju se dogovoriti sa supružnikom u vezi sa njegovanjem bolesnika. Posebnu pažnju treba obratiti na psihijatrijske bolesnike. jer će on ili ona biti najvažniji u stvaranju maksimalnog komfora za bolesnika. 68 . Od vitalnog je značaja za bolesnika odnos supružnika (supruge.mali kod oboljelih od malignih tumora. zatim na alkoholičare i narkomane. odnosno supruga) prema njemu u toku bolesti. koji se mogu psihički dekompenzirati saznanjem da imaju rak. U momentu saznanja da neka osoba ima maligni tumor javljaju se psihosocijalni problemi i u njegovoj najužoj porodici. kako u psihoemocionalnom tako i u ekonomskom smislu.