P. 1
-Radioterapija

-Radioterapija

|Views: 2,090|Likes:
Published by glorija71

More info:

Published by: glorija71 on Jan 27, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/06/2012

pdf

text

original

OPŠTI POJMOVI IZ RADIOTERAPIJE UVOD I ISTORIJSKI PREGLED

1895 - Wilhelm Konrad Rontgen profesor fizike iz Wurzburgu otkriva novu, nepoznatu vrstu zraka koje je nazvao x-zraci. Kasnije su ove zrake u njegovu čast nazvane rendgenske zrake. Njihova posebna svojstva da djeluju na fotografsku ploču i da penetriraju kroz tkiva ubrzo je zapaženo da ovi zraci imaju i biološki efekat koji prvi opisuje Stevens 1896. godine, tj. da destruktivno djeluju na tkiva. 1896. god. bečki ljekar Leopold Freund, dermatolog, bio je prvi koji se poslužio rendgenskim zrakama u odstranjenju dlaka sa jednog nevusa. Iste godine drugi ljekar, Despeignes, koristi x-zrake u liječenju karcinoma želuca kod jednog pacijenta. 1899. god., švedski ljekari Sjogren i Stenbeck su prvi put uspješno izliječili rak kože xzracima. Medutim, otkrića su se nastavljala jedno za drugim i tako je 1896. godine francuski fizičar Henri Becquerel (1852-1908) otkrio nove zrake koje su takođe imale posebna svojstva. Ovo zračenje su emitovali uranijumski spojevi. 1897. god. E. Rutherford je uspio da odvoji dvije vrste zračenja iz uranijumskih spojeva. Odvojio je beta i alfa-zrake. 1898. bračni par Marie Sklodowska-Curie i Pierre Curie, su. god. objavili otkriće polonijuma, a nešto kasnije, iste godine, i otkriće radijuma. Utvrdilo se da je to elemenat sličan po hemijskim osobinama barijumu, atomske težine 226 i rednog broja 88. Radijum, kao prirodno radioaktivan elemenat, emituje tri vrste zraka: gama, alfa i beta. Radioterapija je ranije imala širu primjenu, tj. koristila se u liječenju mnogobrojnih bolesti. Koristila se u liječenju nespecifičnih upalnih procesa mekih ttdva, kao i koštanog tkiva. Na ovaj način su tretirani različiti upalni procesi kože, krvnih sudova, mišića, pojedinih organa i slično. Nakon pojave antibiotika radioteraprja gubi svoj značaj. Imala je značajan udio u liječenju gljivičnih kožnih bolesti, kod favusa, mikrosporija i trihofitija. Favus je ranije bio jako rasprostranjen u našoj zemlji. To je gljivica koja se naseljava u korijenu dlake, razara ga, a posljedica je opadanje kose. Terapija se sprovodila na taj način što je kosa morala zračenjem prvo biti odstranjena da bi lijek uopšte dospio do korijena dlake. Otkrićem antimikotika ova vrsta terapije zračenjem je prestala. Zatim se radioterapija koristila u liječenju degenerativnih i deformirajućih oboljenja zglobova, u liječenju pojedinih bolesti centralnog nervnog sistema, kao i kod urodenih i stečenih hydrocephalusa i niza drugih bolesti. Danas se radioterapija koristi pretežno u liječenju malignih tumora gdje zauzima vrlo značajno mjesto. 50% oboljelih od raka liječe se radioterapijom. Pored malignih tumora, radioterapija se koristi danas za liječenje određenih semimalignih i nekih benignih tumora (heamangiomi, lymphangiomi i slično). Može se sa uspjehom primjenjivati kod pojedinih oboljenja zglobova (periathritis humeroscapularis i slično).

1

BIOLOŠKI EFEKTI ZRAČENJA
Zračenje prolaskom kroz materiju, bez obzira da li se radi o živoj ili mrtvoj materiji, izaziva efekat jonizacije. Dio zračne energije koji biva apsorbovan u materiji troši se na izbacivanje elektrona iz atoma i stvaranje jonskih parova. U neživoj materiji proces jonizacije ne ostavlja nikakve posljedice. Međutim, jonizacija u tkivu izaziva duboke biološke promjene, koje nastupaju ubrzo poslije ozračivanja. Ako se jonizirajuće zračenje primjenjuje u većim dozama, uzrokuje smrt ćelije i odumiranje tkiva. Ova osobina x-zraka ili bilo kojeg drugog jonizirajućeg zračenja koristi se u liječenju malignih tumora. Poznato je da jonizirajuće zraćenje, nakon apsorpcije u materiji, izaziva čitav niz jonizacija koje u živim sistemima izazivaju biohemijske promjene. Danas se smatra da jonizirajuće zračenje u materiji može djelovati na dva načina: a) indirektno djelovanje jonizirajućeg zračenja, b) teorija direktnog pogotka jonizirajućim zracima. TEORIJA INDIREKTNOG DJELOVANJA JONIZUJUĆEG ZRACENJA Djelovanjem jonizujućeg zračenja iz molekule vode se izbija jedan elektron koji odmah reaguje sa drugom molekulom vode i nastaje drugi jonski par. H2O → H2O+ + eH2O + e- → H2OKao nestabilne molekule oni odmah disociraju na H2O+→ H+ + OH H2O-→ H + OHOd normalnih jona nastaje voda ali su H i Oh jako nestabilne i veoma reaktivne molekule koje stvaraju slobodne radikale HO2 i H2O2. Ovo stvaranje radikala u tkivu traje veoma kratko a u daljem toku ključnu ulogu igraju slobodni radikali koji djeluju prije svega na –SH enzimske grupe Pri čemu nastaju disulfidne grupe i tako i denaturacija proteina i depolimerizacija visokomolekularnih jedinjenja. TEORIJA DIREKTNOG POGOTKA JONIZIRAJUCIM ZRACIMA Po ovoj teoriji, jedna ćelijska struktura može biti oštećena jedino ako je direktno pogodena jonizirajućom česticom. Djelovanje zračenja na bilo kojem nivou DNK ima odgovarajuće posljedice. Direktnim djelovanjem na DNK može doći do oštećenja pirimidinskih baza koje su osjetljivije od purinskih, a to dovodi do cijepanja jednog ili oba lanca DNK; rezultat toga su vidljivi lomovi na hromosomima (iste promjene na purinskim i pirimidinskim bazama mogu nastati i kao posljedica indirektnog djelovanja zračenja u vodenoj sredini) Kao rezultat oštećenja DNK u fazi auto reduplikacije su mutacije, a u fazi transkripcije stvaranje funkcionalno insuficijentnih proteina i enzima. Ovi, opet, dovode do devitalizacije ćelije, njenog ubrzanog starenja, kao i do kancerizacije. Prema mjestu nastanka, mutacije se unutar ćelije dijele na genske, hromozomske i plazmatske. Dok se prema vrsti ćelije u kojima se ove promjene odvijaju dijele na: a) germinalne ili nasljedne, koje se prenose na potomstvo, a nastaju djelovanjem zračenja na spolne ćelije, ovisno o jačini doze i broju mutacija po genima, posljedice zračenja mogu biti različite: kompletna sterilnost, spontani pobačaj, mrtvorodeni plodovi ili brza srnrt živorođenih plodova. b) somatske promjene, koje se odvijaju u somatskim ćelijama, prenose se na ćelijski klon, nastao diobom matične ćelije, ali se ne prenose na potomstvo. Somatske mutacije nastaju u vidu devitalizacije, ubrzanog starenja i kancerizacije ćelije.

2

Utvrđeno je, na primjer, da radiolozi deset puta češće obolijevaju od karcinoma kože i leukemije nego ostali ljekari. Međutim, pojava da izvjesna oštećenja koja nastaju na DNK u toku zračenja prolaze bez posljedica ukazuje na činjenicu da postoje izvjesni mehanizmi koji su u stanju da isprave greške nastale u građi DNK. Najnovija istraživanja ukazuju da u svim živim ćelijama postoje multiencimski sistemi koji ispravljaju pojedina oštećenja i nazvani su »reparatorni sistemi«. Eksperimentalno je utvrđeno da je ćelija najosjetljivija u doba mitoze. Ukoliko se analiziraju sve faze diobe ćelije, eksperimenti pokazuju da je ona najosjetljivija u profazi. OSJETLJIVOST POJEDINIH CELIJA 1 TKIVA NA JONIZIRAJUČE ZRACENJE Bergonie-Tribondeauov zakon koji kaže da je neko tkivo radiosenzibilnije, ukoliko je njegova aktivnost veća, a ćelije su manje diferencirane u pogledu morfologije i funkcije. Pojedini spoljni faktori mogu utjecati na radiosenzibilnost tkiva. - tjelesna temperatura - ukoliko je ona povišena, time postaju i tkiva radiosenzibilnija. zbog povišenog metabolizma, a hemijski procesi su time ubrzani - količina kisika u tkivima - Ukoliko je sadržaj kisika u tkivu veći, to su intenzivniji i hemijski procesi, Na osnovu morfoloških promjena koje su praćene na ćelijama nakon zračenja, sve ćelije, kao i tkiva mogu se podijeliti u tri grupe: a) izrazito osjetljive b) srednje osjetljive c) slabije osjetljive Najosjetljivija ćelija u čovječijem tijelu je limfocit; zapravo, njegova matična ćelija limfoblast za koga je dovoljna doza od 25 C/kg pa da izazove početna oštećenja, dok je za nervnu ćeliju potrebna doza od 1 000 do 4 000 C/kg da bi nastala oštećenja. PROMJENE U KRVNOJ SLICI Najosjetljiviji organi na zračenje su krvotvorni organi, a to su koštana srž, slezena, limfne žlijezde i timus. Kontrola krvne slike kod medicinskog osoblja vrši se najmanje jedanput godišnje, a kod pacijenata koji se zrače svakih 6-7 dana, a nekada i češće. Prve promjene se primjećuju u bijeloj krvnoj lozi, tj. počinje ukupan broj leukocita da se smanjuje, a u diferencijalnoj krvnoj slici procentualno najviše od zračenja stradaju limfociti. Promjene se očituju u perifernoj krvnoj slici; međutim, na zračenje nisu osjetljivi zreli eritrociti koji su već u perifernoj krvi, nego njihove matične ćelije. To se isto odnosi i na ostale krvne elemente, leukocite i trombocite. Promjene koje nastaju u krvnoj slici su ovisne od: a) ukupne doze zračenja, b) volumena ozračnog tkiva c) količine ozračenih krvotvornih organa, što znači da prilikom zračenja ne moraju uvijek u zračno polje biti uključeni svi RADIJACIONA BOLEST Radijaciona bolest se javlja kod osoba koje su, slučajno, ili namjerno, izložene jonizirajućem zraćenju po čitavoj površini tijela. U mirnodopskim prilikama to su incidenti koji mogu nastati prilikom rada na nuklearnim reaktorima, u ratnim prilikama prilikom eksplozija nuklearnog oružja ili u radioterapiji ako se doza zračenja rasporedi na čitavu površinu čovječijeg tijela tako da su svi organi istovremeno ozračeni. U tom momentu biće

3

prelazi u hronični stadijum bolesti kada se manifestuju oštećenja koštane srži. te povrede nisu interesantne u tom momentu.izloženi zračenju svi krvotvorni organi koji su osjetljivi na zračenje i ravnomjerno ozračeni. Simptomi koji prate ovaj sindrom su nesvjestica. sepse.nekoliko sati nakon ozračivanja bolesnik se osjeća umornim. zavisno od doze zračenja koju je čovjek primio. ali zbog doze zračenja koju je primio. gubi apetit i slično. Smrt nastupa najčešće krajem prve ili krajem treće nedjelje. . pa se daju hranjive infuzije . ali ukoliko je doza bila od 600 C/kg do 700 C/kg smrt nastupa kod čitave populacije Akutna radijaciona bolest . prvo. dolazi do postepenog pada broja eritrocita i trombocita. gubitak apetita. a tada bolesnik obolijeva od radijacione bolesti. radijacioni sindrom dobijaju samo bolesnici koji se namjerno zrače. a ne samo na zametnim. U toku radijacione bolesti dolazi do oštećenja i korijena dlake sa epicijom. .Unutar prve nedjelje nakon ozračenja promjene u krvnoj slici postaju očite. . sa povišenom temperaturom.Mora se izolovati od spoljne sredine u aseptičnu sredinu. Naglo se smanjuje. Radijacioni sindrom zavisi od nekoliko faktora: 4 .Promjene koje nastaju u krvnoj slici mogu se donekle korigovati transfuzijama krvi. i to naročito broj limfocita.može se pokušati i transplantacijom koštane srži Hronična radijaciona bolest Ukoliko bolesnik preživi akntnu fazu bolesti. jer ne ugrožavaju život bolesnika. RADIJACIONI SINDROM (rendgenski katar) Radijacioni sindrom ili rendgenska intoksikacija se javlja kod bolesnika koji se namjerno zrače radi malignih tumora. Radijaciona bolest se javlja u momentu kada osoba prima na čitavu površinu tijela dozu od 200 . kao što smo naglasili. velikog gubitka minerala preko probave i slično. prima velike doze antibiotika širokog spektra. Danas. muka. gadenje. U akutnom stanju bolesti bolesnik umire zbog ireparabilnog oštećenja krvotvornih organa. Međutim. gubitak tečnosti i minerala usljed proliva se koriguje infuzijama. broj leukocita. a kod težih slučajeva javlja se uporno povraćanje. kao i do oštećenja ovarija i testisa. glavobolja i slično. Terapija akutne radijacione bolesti je simptomatska. Smatra se da se radijacioni sindrom javlja usljed intoksikacije organizma raspadnim produktima bjelančevina koje se oslobađaju iz uništenih ili oštećenih kako tumorskih tako i normalnih ćelija. Ukoliko je doza bila do 400 C/kg postoji šansa da 50% ozračene poulacije preživi. Ranije se dešavalo da određene osobe prime veću dozu zračenja ili iz nepažnje ili iz neznanja (hirurzi koji su koristili x-zrake). ima krvave prolive.bolesnik ne može uzimati hranu per os zbog jakog oštećenja sluznice tankog crijeva.U drugoj nedjelji naglo počinje da opada broj svih krvnih elemenata tako da bolesnik postaje anemičan. Nekada radijacioni sindrom može biti tako izražen kod ovih bolesnika da se terapija zračenjem mora prekinuti. sterilitet i kod žena i kod muškaraca. spontanim krvarenjem iz desni. tako da te ćelije ranije stare. pospanim. a isto tako devitaliziraju se i kanceriziraju. mogu ostati oštećenja na somatskim ćelijama. ima mučninu. gadenje. umoran.800 C/kg. . .

 koža prima relativno najveći procenat mekih zraka (rasipni zraci iz filtera i sa zidova tubusa). jer u tom slučaju dolazi do radionekroze i zato se u radioterapiji primjenjuju one doze x-zračenja koje prouzrokuju prolazne promjene na koži. kao i od kvaliteta zraka PROMJENE NA KOŽI U TOKU RENDGENSKOG ZRACENJA Na samom početku radioterapije nije postojala mogućnost da se primijenjena doza izrazi u egzaktnim fizičkim jedinicama. a liječenje je dugotrajno i često bezuspješno.prekoračuje granicu tolerancije kože. Nekroza nastupa nakon intenzivnog eritema. tzv. Međutim. Prilikom liječenja malignih tumora koji leže u većim dubinama. jer nije bila tačna. Doze ne smiju biti veće od tolerancije kože. Penetrantni rendgenski zraci manje oštećuju kožu nego ako se koristi snop x-zraka velikih talasnih dužina.- konstitucije bolesnika (osobe koje su iscrpljene i nervozne češće) regije koja se zrači (najosjetljiviji dio je gornja polovina trbuha. Danas se za mjerenje doze koristi fizička jedinica. i ima tamnocrvenu boju pojavljuju sitni mjehurići ispunjeni bistrom tečnošću. koža reaguje. snop mekih zraka. obično u vidu ulkusa čije je dno prekriveno žućkastozelenkastim masama. jer tada dolazi do velike apsorpcije u nivou kože. Radionekroza je praćena jakim bolovima. pa se tek iza toga mogu uočiti promjene. postaje radi toga suha. ali se te reakcije mogu smatrati normalnim. Pojava eritema na koži nakon prolaska x-zraka ne nastupa odmah. u sredini zračenog polja. stanjena i sa izraženom pigmentacijom. koja se završava u toku 6 nedjelja. Ako se i primjenjuju tolerantne doze. Postoji čitav niz spoljnih faktora koji utiču na toleranciju kože prilikom x-zraračenja:  Velična doze . period latencije.  Kvalitet x-zraka isto tako utiče da li će koža biti oštećena. dolazi do teških opekotina. tj. To je bila ona količina x-zračenja koja je na koži pacijenta uzrokovala promjene u smislu pravog eritema. Radilo se o čisto subjektivnom prosudivanju kožnih promjena. ovakva biološka jedinica nije mogla zadovoljiti. kao i iz sredine zračnog polja počinje epitelizacija. radionekroze. Promjene koje nastaju na koži teku sljedećim redom ako se primjenjuju veće doze: Rani eritem Pravi eritem kože Stadijum deskvamacije Stadijum serozne eksudacije Stadijum reepitelizacije (6-8 sati) nakon zračenja 6-7 dana 9-14 dana blago crvenilo kože koje poslije 2-4 dana nestaje.  kožu pogađaju zraci koji još nisu oslabljeni prolaskom kroz tkivo. a to je 1 r. 5 . jer uz pravilnu njegu nakon zračenja one iščezavaju bez posljedica. koža je ta koja prima najveće doze iz sljedećih razloga:  koža je najbliža izvoru zračenja. može se cčekivati nekroza. ako se koristi zračenje xzracima. volumena tkiva koje je bilo obuhvaćeno zračenjem. Ukoliko se prekorači granica tolerancije kože. bez trajnih oštećenja. krajem treće nedelje U zračenom polju koža ostaje bez dlaka. lojnih i znojnih žlijezda. Tako je uveden pojam »eritemna doza«. Uvijek postoji jedan interval. zračeno polje vlaži usljed eksudacije tkivne tečnosti sa rubova. koji podižu epitel i on se ljušti u sitnim krpicama. jer se u tom dijelu nalazi veliki broj limfatičnih organa koji su jako osjetljivi na zračenje) veličine doze koja se primjenjuje.

. . .meduloblastom cerebeluma. natkoljenice i nadlaktice. . . u stanju smo da uništimo maligne ćelije. što je sasvim shvatljivo.tumori štitne žlijezde. embrionalne ćelije) biće jako osjetljivi na zračenje.karcinom prostate. Ali. sarkomi glatke muskulature.karcinom vagine. TUMORI KOJI DOLAZE U OBZIR ZA ZRAČENJE Tumori koji polaze iz najosjetljivijih tkiva (lirnforetikuloendotelni sistem.karcinom pluća. . Ograničeno osjetljivi . reakcija na koži će biti blaža. to će njihovi tumori biti najsenzibilniji. . Rast.Najveću otpornost ima koža glave i vrata. . Tumorskim dozama.karcinom dojke. . . zatim trupa. tada takvi tumori ne mogu biti uspješno liječeni radioterapijom.ovarijalni tumori. tumori mezenhimalnog porijekla koji polaze iz potpornih tkiva su radiorezistentni. sve maligne tumore možemo da klasificiramo u tri grupe: Osjetljivi . a najosjetljivije su kože šake i stopala. . .adenokarcinomi probavnog trakta (želuca. koje normalne ćelije još uvijek tolerišu.karcinom ezofagusa.metastaze karcinoma Radiorezistentni . . hronične limfatične i mijeloične leukemije. Prema osjetljivosti na zračenje. . .karcinom jetre. fibrosarkomi. liposarkomi). .disgermioni testisa i ovarija. Kože pazušne jame i prepone spadaju već u grupu osjetljivijih.karcinom larinksa .limfofolikularne retikuloze. Ako se uzme u obzir da su tumorske ćelije još aktivnije nego ćelije retikuloendotelnog sistema.karcinom srednjeg uha.sarkomi potpornih tkiva (osteosarkomi. žučnih puteva i pankreasa. DEJSTVO JONIZIRAJUCEG ZRAČENJA NA TUMORSKE ĆELIJE Sve ono što je rečeno za normalne ćelije odnosi se i na tumorske. reakcije na koži će biti velike. spolne ćelije.hipernefrom. kolona i rektuma). hondrosarkomi. 6 .maligni melanom.Tolerancija kože se naglo smanjuje ukoliko se koriste velika polja zračenja. . Ćelije koje su jako aktivne i nalaze se u neprestanom rastu osjetIjivije su nego one koje su inaktivne.embrionalni tumori (Wilmova).karcinorn bronha. . . ako se ta ista doza raspodijeli u dvije ili tri seanse. Ukoliko je tumor građen od ćelija koje su manje osjetljive od ćellja normalnog tkiva. . Na ovoj činjenici se zasniva čitava radioterapija malignih tumora. . . Kvalitet kože koja se zrači .karcinom uretre. Većina tumora može biti uništena zračenjem a da se pri tome sačuva zdravo okolno tkivo. intestinuma.tumori mozga.limfosarkom.karcinom grlića materice.limfogranulomatoza .karcinom farinksa.karcinom usne šupljine i . jer se koža oporavlja iz okolnog zdravog tkiva.karcinom kože i usana. Vremenski period u kojem se doza primila . potkoljenice i podlaktice. a samim tim i diobe ćelija kod malignih tumora su mnogo brži nego kod zdravih tkiva. jer i njihova matična tkiva spadaju u grupu slabo osjetljivih na zračenje. .   Veličina zračenog polja . Međutim.Ako se koža ozrači u jednoj seansi većom dozom.karcinom anusa. .retikulosarkom.

 Klinički stadijum bolesti . fibrosarcom. Ovaj stadijum označavamo kao T1N0M0 = 1 stadijum. zatim neadekvatnoj ishrani. Najidealniji tumori za zračenje su oni koji su u 1 stadijumu bolesti. odnos prema okolnom tkivu. Danas se stadijumi određuju prema TNM sistemu.Tumore koji leže na površini lakše je i uspješnije liječiti nego one koji su lokalizirani na unutrašnje organe. Radiosenzitori – hemijska sredstva koja bi trebala selektivno da senzitiraju hipoksične tumorske ćelije (koje su radiorezistentne) ali bez efekta na oksigenaciju normalnih ćelija. INDIKACIJE ZA ZRAČENJE Faktori koji se uzimaju u obzir prilikom planiranja radioterapije su: Radioosjetljivost tumora Lokalizacija tumora .  Opšte stanje bolesnika . stepen infiltracije i fiksacije sa vitalnim strukturama. Misonidazol se pokazao kao najefikasniji. kao ni postojanja udaljenih metastaza. U hipertermiji se koriste mikrovalovi i radiofrekvence (od 50 do 1 000 MHz) sa temperaturom od 41 do 45°C u trajanju od 30 do 40 minuta.Nakon završetka radioterapije vrlo je važno u kakvim će se socijalno ekonomskim uslovima bolesnik naći kod svoje kuće.RADIOSENZITORI. tumorskih recidiva nakon pune tumorske doze zračenja).da bi se poboljšala oksigenacija malignih ćelija.  Socijalne i ekonomske prilike . Najpoznatiji zasada radioprotektor je WR2 721 Lokalna hipertermije . kao i postojanje hematogenih metastaza u ostalim organima. To znači da li će biti izložen iscrpljujućim i teškim poslovima.sredstva koja bi mogla zaštititi sva normalna tkiva od jonizirajućeg zračenja. a uz to su još radiosenzibilni. kao i čitav niz hroničnih i degenerativnih bolesti koje mogu da komplikuju sprovođenje radioterapije. Lokalna hipertermija ima primjenu kod radiorezistetnih tumora (maligni melanom. a primarni tumor je strogo lokaliziran i ne prelazi promjer veći od 5 centimetara.u terapiji malignih tumora .   7 . Zatim treba utvrditi eventualno postojanje metastaza u regionalnim limfnim žlijezdama. njegovu veličinu.hipertermija povećava osjetIjivost tumorskih ćelija na iradijaciju. Radioprotektori . RADIOPROTEKTORI I HIPERTERMIJA     Hiperbarične komore . starost.uhranjenost bolesnika. 1 stadijum bolesti znači da nema metastaza u limfnim žlijezdama. tj. brigama i slično. lokalno uznapredovalih primarnih tumora. Na osnovu tih podataka određuje se klinički stadijum bolesti. stanje krvne slike.Potrebno je tačno utvrditi stepen lokalnog razvitka tumora.

Da bi se to izbjeglo. koji apsorbuje karakteristične zrake bakra. Na osnovu veličine tumora i njegovog položaja aparati u radioterapiji su podijeljeni na:  klasičnu ili konvencionalnu rendgensku terapiju. jer to odgovara ovoj vrsti terapije gdje napon ide do 120 kV. U praksi su se pokazali najpogodmjim bakar i cink ali oni imaju i jedan nedostatak u tome što i sami filteri daju svoje karakteristično. cinka i bakra koje se stavljaju na samom izlazu x-zraka iz rendgenske cijevi. Na ovom tipu aparata mogu se zračiti tumori kože i sluznica malih površina i bez duboke infiltracije tumora. odnosno sa najvećim i najmanjim talasnim dužinama. u rendgenskoj terapiji obavezno se koriste filteri. To su metalne ploče od aluminijuma. U heterogenom snopu x-zraka uvijek postoji čitav spektar talasnih dužina. građeni od drveta koje je sa unutrašnje strane obloženo tankim olovnim lamelama debljine 1. Na taj način rendgenski snop se može homogenizirati.5 mm. KLASIČNA ILI KONVENCIONALNA RENDGENOTERAPIJA Odgovarajući zahtjevima položaja i veličine tumora. mora se na bakarni filter dodati i aluminijum debIjine 1 mm.  Srednje duboka (120 do 150 kV). rasipno zračenje. jer su x-zraci velikih talasnih dužina. U površinskoj terapiji koriste se filteri građeni od aluminijuma čija je atomska težma 27. veća penetrantnost. meki i ne mogu prodirati u dubinu tkiva. Da bi se ovo izbjeglo. distanca 20cm – tumori koji prodiru u dubinu kože do 2 cm.  Duboka (180 do 300 kV). Zbog toga su se razvile različite metode zračenja koje izabiramo zavisno od lokalizacije. od najmekših do najtvrđih. veličine tumora. – tumori koji leže u površinskim slojevima kože. Ovi filteri imaju sposobnost da apsorbuju rendgenske zrake velikih talasnih dužina. Karakteristični zraci bakra su velikih talasnih dužina i oni dovode do oštećenja kože.  fokalnu terapiju (radijum i izotopi). manje je mekih zraka Posebne karakteristike rendgenskog zračenja Snop x-zraka koji se formira u rendgenskim cijevima nije homogen bez obzira što je napon konstantan. Oni su. Distanca zračenja iznosi od 30 do 50 cm. tj. 8 . *veća voltaža – manja talasna dužina.  supervoltažnu terapiju. distanca 5cm. U dubokoj rendgenskoj terapiji moraju se koristiti filteri gradeni od elemenata većih atomskih težina. rendgenska terapija se dijeli na sljedeće terapije:  Superpovršinska (10 do 60 kV). Tumori koji su lokalizlrani u dubljim slojevima kože ili u potkožnom tkivu. distanca 30-50cm. a zadatak im je da otklone nepoželjne x-zrake velikih talasnih dužina. tj.PODJELA RADIOTERAPIJE Cilj zračenja je da sve tumorske ćelije budu obuhvaćene i ravnomjerno ozračene a da pri tome zdravo tkivo bude zahvaćeno i oštećeno što je moguće manje. nego će biti apsorbovani u površinskim slojevima kože. *veća distanca – može biti zračeno veće polje. U određivanju fokusno-kožne distance i veličine polja u rendgenskoj terapiji koriste se tubusi.  Površinska (60 do 120 kV).

Jezgra helijumovog atoma koja se sastoji od dva protona i dva neutrona. To je tzv. a kao rezultat toga dolazi do emisije ultrapenetrantnih x-zraka ili . Po hemijskim svojstvima. Radijum Krajem 1898. sličan je barijumu. Radijum emituje tri vrste zraka: Alfa-zraci koji su pozitivno naelektrisane čestice. Kao najprikladniji se pokazao Co60.aparati u kojima je izvor zračenja prirodni ili vještački radioizotop Akceleratori Koriste se na dva načina: . Ispod kolimatora nalazi se o uređaj u vidu dijafragnie za odredivanje veličine i forme zračenog polja. Obično debljina zidova iznosi od 20 do 40 cm.SUPERVOLTAŽNA TERAPIJA Aparati koji emituju zračenje sa više od 1000kV. Ili se za zračenje koristi direktno snop elektrona . Energija zračenja u akceleratorirna ide do 20 MeVa Aparati za telekobaltterapiju Aparata sa izvorima zračenja od vještačkih radioaktivnih izotopa koji emituju gama-zrake velike energije. Sastoji se iz .24 godine. Izvor zračenja se sastoji od više pločica. o Na donjoj strani metalnog oklopa nalazi se otvor sa kolimatorom koji se otvara pomoću elektromagneta i kroz njega prolazi snop gamazraka. Radijum se ubraja u grupu teških elemenata.Glave aparata koja služi kao nosač za radioaktivni izvor.snop brzih elektrona se može koristiti direktno za zračenje pojedinih tumora.komandni sto. zrnaca ili vertikalno postavljenih žica koje su smještene u kapsulu od aluminijuma ili tungstena oblika cilindra. koji irna poluživot 5. Specifični aktivitet kod Co60 može biti 10 Ci/g == 6. kada kod udara elektrona u anodu nastaju ultratvrdi rentgen zraci. Aparate za supervoltažnu teraprju možemo podijeliti u dvije grupe: . o Debljina zidova glave ovisi od apsorpcione moći upotrijebljenog metala i od količine radioaktiviteta u izvoru. Konstrukcija telekobaltuređaja je vrlo jednostavna.Brzim elektronima može se bombardovati meta od teškog metala. .aparati koji imaju akcelerator elektrona.66 X 1012 Bq/g. brzo gube kinetičku 9 .dodatni uređaji FOKALNA TERAPIJA (BRAHITERAPIJA) Brahiterapija je radioterapija sa vrlokratkom distancom (ispod 5 cm) a izvor se: uvode u sam tumor (intersticijalni tretman)  prislanjaju uz tumor  vrlo blizu površine tumora (endokavitarni tretman – ginekologija)  U fokalnoj terapiji koristi se radijum i vještački radioaktivni elementi. Prouzrokuju jaku jonizaciju u vazduhu. rednog broja 88. . Radijum elemenat atomske težine 226. o izvor zračenja smješten je u središnjem dijelu glave aparata.na koji se položi bolesnik. Građena je od masivnog metalnog cilindra ili kugle čiji se zidovi sastoje od olova i tungstena. Curie.Sto . elektronska terapija koja nalazi sve širu primjenu u rnodernoj radioterapiji. .

Ova smjesa ima tu prednost da se lako razmekšava u toploj vodi i modelira prema dijelovima tijela koje želimo zračiti. Platinska pločica od 0. Energija gamazraka radijuma odgovara energiji x-zraka od 2100 kV. Domet betazraka u vazduhu iznosi do 6.). svega 2. danas je moguće da se na vještački način proizvedu radioaktivni izotopi. vagine itd. dojke i dr. Koristi se u obliku nego radijum-sulfat (RaS04) koji je netopiv u vodi. ali se može primjenjivati i na drugim dijelovima tijela koji su pristupačni (kao npr. Distance se kreću od 0. Beta-zraci su brzi elektroni. tako 0. otkrivena je vještačka radioaktivnost. Ovako pripremIjene mulaže sa fokusima prislanjaju se i fiksiraju na površinu tumora. Tačno se mora izračunati koliko vremena će trajati zračenje. Platinska pločica od 0. To znači da je aluminijum pod dejstvom alfazraka postao privremeno radioaktivan. Kada se plastična masa modelira. a kod izvjesnog broja izotopa uz beta-zračenje pojavljuje se i vrlo prodorno gama zračenje. Vještački radioaktivni elementi Do 1934. Intersticijalna radijum terapija radijumske igle koje se direktno ubadaju u tumorsko tkivo. 10 . iste prirode kao katodni zraci. Razmak između radijumskih fokusa i kože određuje debljina ploče od plastične mase na koju se montiraju radijumski izvori. Početna brzina izbacivanja iz atoma radijuma kreće se od 14 000 do 26 000 km/s. naročito neutronima u nuklearnom reaktoru.5 do 2. Izotopi spontano odaju betazračenje u vidu brzih negativnih ili pozitivnih elektrona. Kroz čvrstu materiju jedva mogu da se probriju. FIZIČKO VRIJEME POLURASPADA . Da bi se dobila ista brzina elektrona u katodnoj cijevi. BIOLOŠKI POLURASPAD ILI POLUŽIVOT . Intrakavitarna radijum terapija koristi radijumske tube ili igle smještene u aplikatore raznih oblika i veličina koji se uvode u prirodne tjelesne šupljine ili šupljine organa. Površinska radijum terapija koristi se u liječenju raka kože. mulaže.7 do 8. npr. zlata ili srebra. donje usne. na nju se pričvršćuju izvori zračenja.5 do 0. Primjećeno je da i poslije prestanka bombardovanja nuklearnim česticama aluminijum odaje zračenje za koje je kasnije utvrđeno da su to pozitroni. fokusi. Koriste se u fokalnoj radijum-terapiji za zračenje nekih sasvim površinskih lezija na sluznicama i koži. tako da se postigne što je moguće veća homogenost zračenja. Kod ove vrste terapije koriste se radijumske tube koje se pričvršćuju na aplikatore od plastičnih masa. Oni su izložili listić aluminijuma zračenju alfaz-racima polonijuma.5 mm debljine apsorbuje oko 7°/o gamazraka. a debljina njihovih zidova iznosi od 0. Ova vrsta aplikacije se uglavnom primjenjuje u liječenju raka grlića i tijela materice.vrijeme koje je potrebno da se polovina atoma izvjesnog radioaktivnog elementa dezintegriše. Šire se u prostoru brzinom sunčeve svjetlosti. prema reljefu dorzuma šake pacijenta. ili period za koji se jačina zračenja smanji na polovinu. potreban bi bio napon od oko 3 000 kV.5 mm debljine potpuno ih apsorbuje.5 metara. Alfa čestice se upotrebljavaju za zračenje u fokalnoj radijumterapiji.vrijeme potrebno da se polovina radioaktivnih atoma izluči iz nekog organa ili organizma. rektuma. rak kože.2 mm. Ova vrsta terapije se primjenjuje za liječenje raka jezika.energiju i zbog toga imaju maksimalan domet u vazduhu. jednjaka. nosne šupljine. Gama-zraci su elektromagnotski talasi iste prirode kao i x-zraci samo kraćih talasnih dužina i veće prodornosti.0 cm.5 centimetara. samo mnogo većih brzina i prodornosti. Bombardovanjem atoimsikiih jezgra pojedinih elemenata nuklearnim česticama. tzv. Za kliničku upotrebu radijum se pakuje u hermetički zatvorene tube ili igle koje su napravIjene od platine.1 mm epitelnog tkiva u stanju je da ih potpuno apsorbuje.

Međutim. Pakuju se u posebne aplikatore i unose u vaginu. ne može se očekivati uništenje tumorskih čvorića na seroznim opnama čiji je prečnik veći od nekoliko milimetara. palijativni efekat. kao i radijum mogu i kobalt (Co60) i cezijum (Cs137) u čvrstom stanju. Kod karcinoma grlića materice koristi se koloidno zlato koje se ubrizgava direktno u parametrijume. Intenzitet zračenja padne poslije 18 dana na jedan posto od početnog intenziteta. Zrna radioaktivnog zlata se ravnomjerno raspoređuju po tumoru i trajno ostaju u tkivu. Radioaktivno zlato je beta i gamaemiter sa poluživotom od 2. b) Izotopi u čvrstom stanju. pa se tek onda unose u šupljine organa. Najširu primjenu našla su metalna zrna od radioaktivnog zlata.EFEKTIVNI PERIOD POLURASPAD . cezijum i stroncijum. Ova terapija se sprovodi na isti način kao i površinska 11 . Implantacija se vrši pod sterilnim uslovima. Na taj način može se tretirati i karcinom prostate. obično u lokalnoj anesteziji. Površinska ili kontaktna terapija Za liječenje malignih tumora na površini kože i sluznica. a prosječni domet je nešto preko 1 mm. zlato. cervikalni kanal i cavum uterusa. Intrakavitarna aplikacija metalnih radioaktivnih izvora Za liječenje malignih tumora grlića i tijela materice.8 mm. fosfor.putem injekcije unose u sam tumor. NAČIN TERAPIJE IZOTOPIMA Izotopi se mogu primjenjivati u terapijske svrhe na sljedeće načine: Intrakavitarna aplikacija radioaktivnih koloida Kod pleuralnih i peritonealnih metastaza malignih tumora sa stvaranjem eksudata može se koristiti radioaktivno koloidno zlato (Au198) i radioaktivni hromni fosfat. Ova tehnika zračenja se primjenjuje kod papilomatoznih karcinoma mokraćne bešike. Izvori zračenja su pripremljeni u obliku zrnaca ili u obliku žice. Uvođenjem izotopa u radioterapiju otvorene su nove mogućnosti liječenja malignih tumora. u vidu zrna ili igala. tantal.za izračunavanje doze zračenja u pojedinim organima a on se dobija kombinacijom biološkog i fizičkog vremena poluraspada. jer tumor zahvata veliku površinu sluznice.69 dana. Vrijeme poluraspada zlata iznosi 2. jod. Apliciranje radioaktivnih koloida kod malignih izljeva ima samo privremeni. Prije terapije mokraćni mjehur se mora isprazniti. Hg198. Zbog toga se rastvori stavljaju prvo u specijalne balone sa tankim zidovima od plastičnog materijala. Intersticijalna aplikacija Kod ove metode liječenja radloaktivni izotopi se apliciraju na dva načina: a) Radioaktivni koloidi . Koloidno zlato se aplicira direktno u pleuralnu ili peritonealnu šupljinu. zatim se plastični balon smotan u obliku tankog cilmdra uvodi kroz uretru u mokraćni mjehur i ispuni sa oko 150 cm3 radioaktivnog rastvora Co60. čisti rastvori se ne mogu aplicirati direktno u šupljine organa. Zbog svojih fizičkih osobina. Pošto 90-95% radiobiološkog efekta zavisi u ovorn slučaju od betazračenja. jer postoji opasnost da se brzo resorbiraju. Maksimalni domet beta zraka u tkivu ili vodi je 3. najveću primjenu u modernoj radioterapiji našli su radioaktivni kobalt.7 dana. kao i nekih benignih tumora mogu se koristiti gama ili betaemiteri. Intrakavitarna aplikacija radioaktivnih rastvora Rastvori soli radioaktivnih elemenata. Izotopi služe kao obiIježivači pomoću kojih se mogu pratiti mnogobrojni biohemijski procesi u organizmu. s tim što se prije toga mora izvršiti odstranjivanje tečnosti. pomoću posebnih instrumenata u obliku pištolja. a svojom dezintegracijom prelazi u živu. direktno se implantiraju u tumor.

Prednost ove tehnike je da je osoblje. AFTERLOADING TERAPIJA Korišćenjem radijuma u fokalnoj terapiji veliki broj osoblja i bolesnika bio je izložen nepotrebnom zračenju. .visokim intenzitetom. Prvo su usavršene mašine za »afterloading« tehnike kod ginekološkog kancera. a tretman se sprovodi u prostoriji koja je kompletno osigurana od zračenja. razvile su se tzv. Pored Co60. karcinoma donje usne i mnogih drugih lokalizacija tumora. karcinoma prostate. kao izvori zračenja se u ovoj tehnici često koriste iridijum (Ir192) i cezijum (Cz137). maksimalno zaštićeno od iradijacije. Sam aparat se sastoji od skladišta (kontejnera) u kome su pohranjeni izvori Co60. Preko komandnog stola koji je smješten izvan prostorije za zračenje izvori Co60 se automatski uvlače i izvlače iz bolesnice. Koriste se u oftalmologiji za zračenje nekih patoloških promjena na očnom bulbusu.niskim.radijumterapija. Intrakavitarna afterloading metoda Jedna od prvih i najpoznatijih mašina za »afterloading« tehniku visokog intenziteta je »Cathetron« sa izvorima Co60 koja omogućava da se vrijeme zračenja svede na minute. »remote afterloading« tehnike sa: . kod ginekološkog karcinoma karcinoma rektuma. Za površinsku betaterapiju koristi se stroncijum (Sr90) koji je isključivo betaemiter. Stoga bolesnice mogu biti zračene u anesteziji ili sedirane.srednjim i . Pošto je intenzitet zračenja bio nizak. bez obzira na intenzitet zračenja. U toku zračenja u prostoriju ne može niko ući i na taj način je osoblje zaštićeno. Beta-emiteri su se pokazali posebno prikladni za liječenje promjena koje su zahvatile samo površne slojeve kože ili sluznice. Intersticijelna afterloading metoda Intersticijalna radioterapija se može koristiti kod sljedećih tumorskih lokalizacija: karcinoma dojke sa limfonodima u aksili. koji završavaju u dva vaginalna ovoida i jednu intrauterinu sondu (tubu). - - 12 . Da bi se hazard od zračenja smanjio. koji automatski budu vođeni (kroz fleksibilne kablove) u nehrđajuće čelične katetere. a kasnije i za ostale tumorske lokalizacije. malignih tumora mozga. to je vrijeme zračenja trajalo od 48 do 150 sati i bilo je obično podijeljeno u dvije ili više terapijskih frakcija. Afterloading tehnika je našla primjenu ne samo kod ginekološkog karcinoma nego i kod karcinoma drugih lokalizacija.

a poznato je da se normalno tkivo brže oporavlja. 13 . od 24 sata do 7 dana. a smješteni su duboko u organima. Ukupna doza primjenjuje u mnogo dužem vremenskom periodu bez prekidanja. ukupna doza se dijeli na više frakcija koje se primjenjuju u dužem vremenskom periodu. Ova metoda se najčešće koristi u kontaktnoj rendgenskoj terapiji za zračenje raka kože kada tumor u promjeru nije veći od 2 cm.METODE ZRAČENJA Bez obzira o kojoj vrsti jonizirajućeg zračenja se radi. u radioterapiji se koriste sljedeće metode zračenja: METODA JEDNOKRATNOG ZRACENJA Ako se želi primijeniti manja doza zračenja ili je polje zračenja malo da se jednim zračenjem može sterilisati tumor. tj. Jonizirajuće zračenje manje oštećuje normalne ćelije od tumorskih. Tako npr. a da ne dođe radionekroze. jer letalnu tumorsku dozu možemo primijeniti u jednoj seansi ako je površina mala. radijumski fokusi koji se unose u šupljine pojedinih organa ostaju u njima odredeno vrijeme. Ova metoda se zasniva na razlici osjetljivosti i brzini oporavljanja između zdravih i tumorskih ćelija. Mali broj tumora je pogodan za ovu metodu zračenja. METODA FRAKCIONIRANOG ZRAČENJA Kod tumora koji su velikog volumena. METODA KONTINUIRANOG ZRAČENJA Ova metoda zračenja primjenjuje se jedino u radijum-terapiji i terapiji sa vještačkim radioaklivnmi izotopima.

1 mgh je produkt broja mg radijuma i vremena tretmana u satima potrebnih za 1 000 rad-a u raznim situacijama. Jedinica za mjerenje ekspozicione doze je 1 C/kg. 14 . pojam doze. Ovo je razlog što se danas u jednačinu za dozu unose faktori kao što su broj frakcija i broj dana. uvodi se jačina apsorbovane doze i mjeri se u Gy/s. Jedinica za apsorbovanu dozu je grej (Grey. JAČINA DOZE Uvodi i vremenski faktora za dozu . 1Gy = 1 j/kg (džul/kg). Jedinica za mjerenje ove veličine je C/kg/s. Takva doza koja se svodi na jedan dan i jednu frakciju naziva se nominalna standardna doza. EKSPOZICIONA DOZA Pojam doze ili doza do danas je ostao vezan za x ili gama-zračenje. kako se nekada zvala.jačina doze ili. Tabele obično daju broj mgh (miligramsati) radijuma. Ipak. Pošto tumorske ćelije ne podliježu homeostazi. NOMINALNA STANDARDNA DOZA Jedna te ista apsorbovana doza u nekoj tački biološkog tkiva može izazvati različite biološke efekte ako se vremenski različito primjenjuje. U radioterapiji za zračenje pojedinih tumora potrebno je znati koliko treba dati 1 C/kg da bi se dobila terapijska doza propisana u Gy ako se pri tome prolazi kroz tkiva različitih gustoća. Jedinica za jačinu ekspozicione doze je C/kg/s APSORBOVANA DOZA Pri prolasku kroz materiju jonizujuće zračenje joj predaje dio energije. Uvođenje ovih veličina ima svoje opravdanje. kao i jedinice za mjerenje doze su u suštini uvijek predstavljale stepen dejstva zračenja.OSNOVNI POJMOVI IZ DOZIMETRIJE POJAM DOZE Nekada je pojam doze predstavIjao količinu x i gamazraka koja proizvede neku jonizaciju vazduha. Jedinica za jačinu apsorbovane doze je Gy/s. to se nominalna standardna doza razlikuje za turnorske ćelije od zdravih ćelija. a naročito u radiologiji nije svejedno da li će čovjek primiti letalnu dozu za jedan dan ili za više godina. zbog čega je njihov radiobiološki odgovor neovisan o vremenu. brzine doze (doserate). Analogno za apsorbovanu dozu.58 X 104 C/kg. JEDINICE DOZE U BRAHITERAPIJI (sa radijumom) Ovdje se najčešće služimo već gotovim dozimetrijskirn sistemom koji se većinom odnosi na dvodimenzionalan (mulaže i plan implantati) i trodimenzionalan (volumni implantati) raspored radioaktivnih izvora. 1 C/kg je ekspoziciona doza jonizirajućeg zračenja koja u masi vazduha od 1 kg stvara jone istog znaka sa ukupnim naelektrisanjem od 1 kulona. Odnos između stare i nove jedinice je: 1 R = 2. koja pokazuje njegovu jonizacionu sposobnost u vazduhu. oznake Gy). što je zapravo i bio odraz tadašnjeeg stepena razvoja fizike. Danas se smatra da je to fizikalna karakteristika x i gama-zračenja. a može se čuti i kao »ekspoziciona doza« ili »izlaganje zračenju«. Kažemo da je apsorbovana doza 1 Gy ukoliko se u masi od 1 kg neke materije apsorbuje energija zračenja od 1 džula.

25 RmCi-1h-1 po cm) i toga izotopa mg = ekvivalent radijuma = radioaktivnost izotopa (mCi) =K(izotopa) / 8. Nova jedinica za mjerenje radiaktivnosti je Bq.25 JEDINICE AKTIVITETA Alfa. 15 . 1 Bq predstavlja radioaktivnost izvora u kome se izvrši jedan raspad radioaktivnog jezgra u 1 sekundi. Mjera »brzine raspadanja atornskog jezgra« ili dezintegracija jezgra zove se radioaktivnost.Ako je u upotrebi neki drugi vještački radioaktivni izotop. onda se količina toga izotopa pretvori u miligramekvivalent radijuma na osnovu faktora K za radijum: (8. beta i gamazraci javljaju kao produkti raspada atomskih jezgara.

oznake Gy: 1 Gy = 1 J/kg (džul/kg). GAJGERMILEROV BROJAČ Ovaj brojač spada u grupu gasnih brojača sa električnim impulsima. Zacrnjenje je. te se njihova deekscitacija vrši u oblasti vidljivog dijela spektra. djeluje na nju razlažući AgBr do izvjesnog stepena čime se stvara latentna slika. Naknadnim djelovanjem »razvijača« i »fiksira« latentna slika se pretvara u crne tragove na mjestu gdje je zračenje djelovalo. biološki i toplotni. SCINTILACIONI BROJAC Ovdje se koriste osobine atoma pojedinih neorganskih kristala koji izloženi zračenju bivaju ekscitovani. NOVE JEDINICE SI SISTEMA Ekspoziciona doza Umjesto rendgena /R/ sada se upotrebljava jedinica kulon po kilogramu. kada se ovaj brojač nađe u polju zračenja. Odnos stare 1 nove jedinice je: 16 . oznaka C/kg. 1 C/kg je ekspoziciona doza jonizirajućeg zračenja koja u masi vazduha od 1 kg stvara jone istog znaka sa ukupnim naelektrisanjem od 1 kulona. oznaka Bq. jer se nalaze u električnom polju. Odnos između stare i nove jedinice je: 1 R == 2. Aktivnost radioaktivnog izvora Nova jedinica za aktivnost radioaktivnog izvora je bekerel /Becquerel/. tada kvanti zračenja vrše jonizaciju gasa čija posljedica je stvaranje jonskih parova koji putuju prema pripadajućim elektrodama. Detektori se obično prave za pojedine vrste zračenja na koje su osjetljivi. Jedinica za jačinu apsorbovane doze je Gy/s. nalazi se gas. zbog toga se i zove scintilacioni brojač. svojim efektima stvara »šupljine« (pojam iz fizike čvrstog stanja) i elektrone koji se na specifičan način transportuju do obloga poluprovodničkog brojača predajući svoje naelektrisanje čija je daljnja procedura slična gasnim detektorima. Elektromagnetno zračenje koje prođe kroz fotografsku emulziju. FOTOGRAFSKA EMULZIJA Optički indikator prolaska zračenja. 1 Bq predstavlja aktivnost izvora u kome se izvrši jedan raspad radioaktivnog jezgra u 1 sekundi. na izvjestan način. Kažemo da je apsorbovana doza 1 Gy ukoliko se u masi od 1 kg neke supstance apsorbuje energija zračenja od 1 džula. POLUPROVODNICKI DETEKTOR Kada zračenje prolazi kroz neki poluprovodnik. U principu.DETEKTORI ZRAČENJA Instrument koji na neki način može da informiše o prisustvu zračenja zove se detektor. koji predstavlja katodu kroz čiju osu prolazi tanka žica .anoda. proporcionalno intenzitetu zračenja na osnovu čega se može dobiti kvantitativan odgovor. Apsorbovana doza Nova jedinica za apsorbovanu dozu je grej /Gray/. Što se tiče informacija koje saopštavaju u prisustvu zračenja. oni mogu biti električni u vidu impulsa. optički (kao određeni tragovi).58 • 104 C/kg. U jednom zatvorenom cilindru. Daćemo kratak osvrt na principe rada nekih detektora.

7 * 1010 Bq Doza u radiološkoj zaštiti (ekvivalentna doza) Umjesto rema uvedena je nova jedinica za ekvivalentnu dozu sivert (sievert). Da bi se ovaj faktor procjenio uvodi se ova ekvivalentna doza zračenja a definiše se kao produkt apsorbovane doze u grejima i odgovarajućeg modifikacionog faktora.1 Ci = 3. Stara jedinica je bila «rem» a nova je sivert i u odnosu je 1 rem = 10-2Sv 17 . oznaka Sv. Sivert je dimenzionalno jednak J/kg. načina ozračivanja. Koristi se u oblasti zaštite od zračenja. Uveden je zato što dejstvo jonizujućeg zračenja na biološki materijal ne zavisi samo od apsorbirane energije po jedinici mase nego i od vrste zračenja.

T označava primarni tumor. Tako npr. snimanje. Dodatni postupci koji se primjenjuju ovisno o tumorskoj lokalizaciji (konizacija kod grlića materice). Tumore koji su pristupačni promatranju. . TIS označava preinvazivni rak ili »carcinoma in situ«. bubreg. da li su palpabilni. PODRUCNI LIMFNI ČVOROVI (N) Slovo N označava stanje regionalnih limfnih čvorova. Kod ovih lokalizacija je potrebno dodati posebne postupke TNM sistema. Klinčki stadijumi bolesti se obilježavaju brojevima I. T2. Postupci koje treba preporučiti. Oznake u brojevima mogu ići do broja 4. tj.). endoskopije). Često se dešava da limfne čvorove ne možemo napipati. II. je lakše klasificirati nego tumore smještene u unutrašnje organe (želuda. arteriografija i dr. N2). npr. Obavezni postupci koje treba koristiti za utvrđivanje rasprostranjenosti tumora (klinički pregled.ženski polni organi. a prema sljedećim grupama: . CT ili endoskopijom. tako npr. egzulcerisani i sl. Slovo T sa brojevima daje informacije o lokalnom ponašanju primarnog tumora. Na osnovu anatomske lokalizacije malignih tumora dosada je dat prijedlog za TNM klasifikaciju kod 26 tumorskih lokalizacija. III i IV. N1. Ukoliko se limfni čvorovi ne mogu klinički dokazati. PRIMARNI TUMOR (T) Stepen rasprostranjenosti primarnog tumora vrši se putem slova T koje dobija brojeve. 18 . UDALJENE METASTAZE (M) M0 znači da se udaljene metastaze ne mogu klinički dokazati.probavni trakt. . Ti postupci se mogu razvrstati u tri grupe: 1.dojka. pluća.glava i vrat.). Razvrstavanje prema stadijumima bolesti Razvrstavanje prema TNM sistemu omogućava mnogo tačnije opisivanje stvarne rasprostranjenosti bolesti. T1. tumor T1.M udaljene metastaze. 2. T3 i T4. ali ih zato možemo prikazati limfografijom. T0 znači da primarni tumor nije klinički otkriven. pokretni. pipanju i mjerenju. jajnik). jednostavno rtg. . da su prisutne u pojedinim organima (jetra.N područne limfne čvorove. ali se mogu vršiti samo u nekim ustanovama (limfografija. Oznake se daju pri prvom kliničkom pregledu na osnovu svih ranije opisanih pretraga i kasnije se mogu korigovati.. a M. označavaju se Nx (NxNx+. kosti) ili izvan područnih limfnih čvorova. M0 znači da je u I kliničkom stadijumu bolesti. 3. N0. . dok su limfogene i hematogene metastaze prisutne. mozak.TNM KLASIFIKACIJA MALIGNIH TUMORA Za svaku tumorsku lokalizaciju vrše se posebni postupci TNM klasificiranja. Određenje TNM kategorije možemo razvrstavati u razne kliničke stadijume. Tako slovo N dobija brojeve od 0 do 2 (N0. Oznake TNM sistema imaju sljedeće značenje: . . nakon operacije ili autopsije.

Carcinoma baseocellulare (basalioma). a to su: 1. ali sa većom sklonosti za metastaziranje u regionalne limfne žlijezde i ostale organe. Klinički oblik spinalioma je: . nosna šupljina i štitnjača. . Klasifikacija.ulcerozni (ulcus rodens). Ti . Spinaliomi su isto tumori sa usporenim rastom. Učestalost karcinoma kože ovisi o bezbroj etioloških faktora. maksilarni sinus. . 3. kao Hodgkin i NonHodgkin limfoml. Klinički oblik basalioma je: .Carcinoma planocellulare (spinalioma). zanimanje. Smatra se jednim od najčešćih karcinoma kod ljudi bijele rase.primarni tumor TIS . . obje vrst. ali rjeđe nego karcinomi. usne. su važni faktori u nastajanju karcinoma. rasa i dr. Opisane su metastaze basalioma u limfne žlijezde. .e karcinoma kože dovode lokalno do razaranja usljed infiltrativnog rasta (meka tkiva.endofitični. usna šupljina. TNM klasifikacija T . Međutim.ostale tumorske lokalizacije. Način širenja. farinks. tumori mekih tkiva i dr. Pojedine grupe tumora još nisu obuhvaćene TNM klasifikacijom. . jezik. 2. kost).čvorasti (basalioma nodulare).Carcinoma mixtum (basospinocellulare). . . maligni limfomi. MALIGNI TUMORI KOŽE U kliničkoj praksi najčešći primarni maligni tumori kože su karcinomi.pigmentni. . zatirn maligni melanom. U području glave i vrata se javIjaju i ostale vrste malignih tumora. .). i to češće kod muškarca nego kod žene. – Podneblje u kome pacijent živi. . Dez obzira na usporeni rast. maligni melanom. puti i kosom češće obolijevaju nego oni sa tamnom puti. mezenhimalni tumori i drugi.nema primarnog tumora.keloidni (basalioma sclerodermiforme). tumori centralnog nervnog sistema. dok se ostali maligni tumori rjeđe javIjaju. a izuzetno rijetko u plućima i kostima.. Ljudi sa svijetlim očima.preinvazivni rak (carcinoma in situ). 4. dojka i dr. Karcinom kože se učestalije javlja nakon 60 godina starosti.urogenitalni trakt i muški polni organi. na koži se mogu javiti i sekundarni maligni tumori (metastaze) različitih vrsta malignoma (pluća. Karcinom kože Etiologija i epidemiologija. hrskavica. larings. To . Karcinomi kože se rjeđe javljaju kod Ijudi crne rase.tumor ispod 2 cm.Basaliomi su karakteristični po usporenom rastu i vrlo rijetkom metastaziranju. površinski ili egzofitičan.egzofitični.površni ili saperficijalni (planum et cicatricans). . 19 . MALIGNI TUMORI GLAVE I VRATA Najčešći tumori u području glave i vrata su karcinomi sa sljedećim lokalizacijama: koža.Adenocarcinoma koji nastaje od lojnih i znojnih žlijezda je rijedak.Najčešći tip karcinoma kože je: .

Uspjeh terapije zavisi od stadijuma bolesti.T2 . Karcinomi lokalizirani u srednjoj trećini donje usne metastaziraju u submentalne limfne čvorove. Karcinom kože ima dobru prognozu s obzirom da se vrlo jednostavno i brzo može dijagnosticirati. brzim elektronima i vještačkim radiaktivnim elementima. Karcinomi koji se javljaju na opekotinama ili na već zračenim površinama imaju lošiju prognozu.tumor promjera do 5 cm sa minimalnim prodiranjem u dermis. kontralateralne metastaze su rjeđe. Nacin širenja. citostaticima i kemoterapijom. Tumori gornje usne metastaziraju u limfonode gornje vratne regije. duvački instrumenti. neophodno ju je odstraniti skupa sa dijelom normalne kože. procenat izlječenja se smanjuje.ulcerozni i . Ukoliko su zahvaćene regionalne limfne žlijezde.verukozni. debljine i lokalizacije lezije. Karcinom donje usne se najčešće javlja kod muškaraca od 40 do 60 godina starosti.područni limfni čvorovi No . M . kao i u submaksilarne. N2 . . Izbor zračne terapije zavisi od veličine. preaurikularne limfne čvorove. •'niši će). jer mnoge benigne lezije na koži mogu biti slične karcinomu. T< .udaljene metastaze ukljuČujući i limfne čvorove iznad regije primarnog tumora ili satelitni čvorovi udaIjeni preko 5 cm od granice primarnog tumora. hirurškim zahvatom. TNM klasifikacija 20 . jer je pristupačan i dijagnoza se postavlja biopsijoni. Karcinom kože se lako otkriva. koja je bolje zaštićena. kost. Dijagnostika.tumor zahvata ostale struk ture (hrskavicu. Kao i kod karcinoma kože postoje različiti etiološki faktori koji utiču na pojavu ovoga karcinoma (sunce.udaljene metastaze Mo . Tumorske metastaze se šire u submaksilarne limfne čvorove iste strane. Planocelularni karcinom donje usne obično počinje sa vrlo sitnim lezijama ili u obliku ulceracije koja je prekrivena krastom ili u obliku mjehurića iz kojega se kasnije razvila ulceracija.tumor veći od 5 cm ili sa dubokim prodlranjem u der mis. Uspjesi liječenja kod svih vrsta terapija su podjednaki. N . ozljede).nema dokaza udaljenih metastaza. Danas postoje mogućnosti liječenja x-zracima.limfni čvorovi nisu palpabilni. pušenje. N1 . Terapija.egzofitični. Obavezno se mora uzeti uzorak za biopsiju. Karcinom kože se može liječiti zračenjem.limfni čvorovi fiksirani. Ukoliko je lezija mala. Najčešći primarni maliiigin'i tumor usana je plainocelullarni karcinom. jer su jako agresivni Karcinom usana Etiologija i epidemiologija. Mi . Prognoza. Ta . Uglavnom se razlikuju tri makroskopska tipa karcinoma: .limfni čvorovi homolateralno palpabilni. Donja usna je češće zahvaćena nego gornja. N:! .limfni čvorovi palpabilni kontralateralno. U prosjeku procenat izlječenja iznosi 95%.

tumor sa najvećim promjerom do 2 cm sa minimalnom infiltracijom u dubini. Kao uzrok navodi se sunčanje.tumor veći od 2 cm ill koji duboko infiltrira okolinu neovisno o njegovoj veličmi.preinvazivni rak (carcinoma in situ). ultraIjubičasti dio sunčeve svjetlosti s>e smatra kao važan faktor u nastajanju malignog melanoma.mpbilni homolateralni limf ni čvorovi' N2 . Dijagnostika. procenat izIječenja se naglo smanjuje na 55%. površan ili egzofitičan. Kod Ti i Ta procenat izlječenja ide preko 90'°/o. Prognoza. tj. To .udaljene metastaze Mo . vrat i dorzum šake). neurohormonalni poremećaji 1 dr. U radioterapiji se koristi implantacija radioaktivnih izvora. Mi . Superficijalnošireći m e1 a n o m (SSM .nema dokaza primarnog tumora. tj. a potvrduje se biopsijom koja se niora vršiti dovoljno duboko. superfici jalnošireći melanom i nodularni maligni melanorn. U SAD na 100 000 stanovnika dolazi 9 novih slučajeva. Nastaje na eksponiranim dijelovima kože (lice. način odijevanja i rekreacija (sportska). Dijagnoza se postavIja inspekcijom i palpacijom. N3 . T4 . liječenje može biti sprovedeno hirurškom ili radioterapijom. Ts . Terapija.mobilni kontralateralni ili bilateralni limfni čvorovi.postoje udaljene metastaze.limfni čvorovi neopipljivi. Tumor počinje u vidu tamnosmeđe lezije promjera obično od 3 do 4 crn sa ravnom površinom. dok drugi ne navode. pojas). M . ali ukoliko su prisutne unilateralne metastaze.tumor do 2 cm u prečniku. radioterapijom ili hirurškim zahvatom.limfni cvorovi nepomični. Zavisno u kom stadijumu bolesti se turnor nalazi. lako je etiologija nepoznata. Mogućnost traume kao etiološkog faktora je kontroverzna. Ti . dok u Australiji 17 svake godine. Od tih formi najčešće se javljaju (u 80 do 85% slučajeva) lentigomaligni melanom. zatiir rendgenterapija i elektroni kod većih lezija. Klasifikacija. Ta . Očiti porast je evidentiran i u Kanadi. Karcinom donje usn< ima dobru prognozu ukoliko je us tanovljen tačan stadijum bolesti sprovedena odgovarajuća terapija.područni limfni cvorovi No . Prihvaćena je klasifikacija 11 različitih formi ekstraokularnog melanoma koji se javljaju kod Ijudi. N . I i n stadijum bolesti se sa istim uspjehom liječi. Predisponirajući faktori su pigmentarni nevusi na koži.nema dokaza udaljenih metastaza.T .lentigomaligna melanoma) je tip koji se razvija od melanotičnih pjega na koži. Kod bijele rase. Kod Bantucrnaca postoji veća incidenca melanoma kod onih koji hodaju bosi nego kod onih koji nose cipele.primarni tumor TIS . L e n t i g o m a 1 i g ni melanom (LMM . U Australiji postoji najveća incidenca malignih melanoma.tumor zahvata kost. Incidenca malignog melanoma je u čitavom svijetu u porastu i češći je sada nego Hodgkinova bolest i primarm tumori mozga. kod osoba sa izrazito svljetlom puti maligni melanom je češci nego kod onih tamnije puti i drugih rasa. Maligni melanom Etiologija i epidemiologija. Uočeno je da pojedine familije imaju visoku incidencu. Javlja se kod starijih osoba iznad 70 godina starosti i čini 10% od svih malignih melanoma. N1 .superficial spreading melanoma) je najčešća 21 . Pojedini pacijenti navode u svojim anamnezama nedavnu svježu traumu ili hronične traume (npr. hormoni.

N . N2 . P'dđj edin'afko su ra'sipo'ređem na šalke 1 stopala. Tokom ridijalne faze tumor se širi iznad ili ispod bazalne membrane.nodular malignant melanoma) čini od 10 do 15% svih formi. sasvim površan ili egzofiti" čan. Vrhunac učestalosti je oko 50. Karakteristika ovoga tumora je da ne raste intradermalno. od jedne do 5 godina. Rjeđe forme malignog melanoma se javljaju volarno i subufngval'n'o.nema primarnog tumora. godine starosti.turnor promjera 5 cm ili sa dubokom infiltracijom dermisa. Lezije su bolje ograničene u odnosu na LMM formu.udaljene metastaze Mo . a oijne 2 do 3 procenta. Najveća učestalost je oko 50.nepomični limfni čvorovi. U početku rasta jedva se mogu palpirati. 1 kod 22 . Nodularna forma ima tipičnu tamnoplavu ili crnu boju. može se tolerisati i inciziona biopsija. Cešći je kod muškaraca nego kod žena u predjelu glave. Ova metoda se preferira. Kod oba pola je isto zastupljen na koži leda.limfni čvorovi su neopip Ijivi. i to hirurškim odstranjivanjem čitave lezije (resekcija). a rast irn može biti jako prolongiran. Kod malignog melanoma oka metastaze su obično hematogene. u 19% u oku.forma kožnog melanoma i javlja se u 70% svih slučajeva. jer su poznati slučajevi spontane regresije. čak i više.tumor veličine od 2 do 5 cm ili sa minimalnim prožimanjem dermisa. nema pratećih čvorova.'iti nije dokazano. Kod lezija na licu.područni limfni čvorovi No . ova subungvalna forma je zastupljena kod njih od 15 do 20 procenata. Pri određivanju područnih limfnih čvorova tijelo je podijeljeno horizontalno u visini pupka. crne. a kod žena je češći na donjim ekstremitetirna. neovisno o veličini. Ukoliko se tumor ne liječi. ali je uočeno da se ipak najčešće javlja na trupu muškarca.tumor promjera do 2 cm. Mi . Dijagnostika. dok ne dode do invazije tumora. Nacin širenja. Ta . Ta . jer se na taj način može dobiti »microstaging«. Tumor obično ima dva pravca širenja: radijalni i vertikalni. karakterišu ih različite nijanse boja. lako su melano" rni rijetki kod crne rase. crvene do bijele boje. vrata i trupa. N3 . gljivice i slično. nego postoji rapidna invazija vertikalno u dermis. Nodularni maligni melan o m (NMM .pomični limfni čvorovi ko ntralateralno ili obostrano. a ostalo na sluznicama. od svjetlosmeđe. U 80% slučajeva maligni melanom je lokaliziran na koži. SSM i LMM forme mogu imati prolongirani tok bolesti od nekoliko godina. N1 . i to subungvalno na palčevima šake i stopala. bez pratećih satelitnih čvorova. TNM klasifikacija T . tako da se zahvati i subkutano tkivo. preko smeđe. Dužina rasta je usporena i često se pogrešno dijagnosticira kao hematom. godine starosti. Ti . Anamneza traje od nekoliko mjeseci do dvije godine. Oba pola su jednako zastupljena. M . koje su veće od 2 cm.nema dokaza udaljenih metastaza. Maligni melanom stvara satelitne tumore i metastazira limfogeno i hematogeno.postoje udaljene metastaze uključujući limfne čvorove izvan područja primarnog tumora ili satelite udaljene 5 cm od ivice primarnog tumora. ali može biti i amelanotičan. U incijalnom stadijumu bolesti rijetko se javIjaju metastaze. dvije trećine metastaza se javlja u limfnirn čvorovima. neovisno o veličini sa pratećim čvorovima do 5 cm od primarnog tumora.primarni tumor To . Dijagnoza se postavlja biopsijom.pomični istostrani limfni čvorovi. Da li inciziona biopsija pogoršava prognozu bole. Kliničko ponašanje malignog melanoma je nekada nepredvidivo.

Vrhunac učestalosti karcinoma maksilarnog sinusa je izmedu 60 i 70 godina starosti i češće se javlja kod muškaraca nego kod žena.ultrazvuk. Kemoterapija se koristi kod uznapredovalih stadijuma bolesti iako do sada nije sa sigurnošću utvrđeno da je njen efekat visok. .karcinom. . jer ima tendenciju difuznog širenja. Regionalna limfadenektomija je indicirana ukoliko su metastaze prisutne. inhalacija radioaktivnih materija.mezenhimalni tumori (sarkomi).hirurgija.maligni limfomi. to se ova vrsta terapije koristi kao palijativna. Terapija. . . Lokalizacija karcinoma u maksilarnom sinusu je podijeljena u dvije grupe u odnosu na Ohngrenovu liniju. ali smrtnost nije visoka. ispod ove ravni imaju bolju prognozu od onih u gornjoj etaži. koja zahvata dublje slojeve radi određivanja histološke klasifikacije. Nakon postavljanJa patohistološke dijagnoze mora se izvršiti kompletan fizikalni pregled radi utvrđivanja lokalnih 1 udaljenih metastaza i određivanja stadijuma bolesti. a samo izuzetno dolazi do pojave udaljenih metastaza.neuroblastom i dr. Nacin širenja. MALIGNI TUMORI MAKSILARNOG SINUSA Etiologija i epidemiologija. Najefikasnija terapija u liječenju primarnog tumora je hirurška resekcija. Mogućnosti liječenja malignog melanoma su sljedeće: . U određivanju kliničkog stadijuma bolesti koriste se sljcdeće raspoložive pretrage: . kostiju. Za to je najboIji primjer Australija gdje je najveća incidenca malignog melanoma. .anamneza i status (opšti i lokalni). . najčešći tumor je planocelularni karcinom koji čini 0.laboratorijske pretrage. tj. TNM klasifikacija 23 .plazmocitom. koji imaju sklonost širenja u orbitu i kranijum. Iz gornje etaže metastaza se mogu evidentirati u preaurikularnim limfnim čvorovima.kemoterapija. koja teoretski ide od medijalnog ugla oka do angulusa mandibule. . Treba imati u vidu da se u 4 do 5% slučajeva maligni melanom javlja multiplo. a što nije sigurno dokazano. kao i od budnosti Ijekara.imunoterapija.rendgenske (pregled pluća. . Medutim. .termografija (primarnog tumora i sekundarnih depozita). U području maksilarnog sinusa javljaju se različite vrste malignih tumora: .incizione biopsije se mora ići u zdravo tkivo da bi se dobio »microstaging«. Pošto se maligni melanom tradicionalno ubraja u radiorezistentne tumore. i limfnih čvorova). Vršo se pokušaji sa BCG i BCG sa vakcinom tumorskih ćelija. . Imunoterapija kod malignih melanoma se još nalazi u fazi ispitivanja. jetre.maligni melanom. zatim kod osoba koje rade u industriji namještaja i rafineriji nikla. Tuniori koji polaze iz donje etaže. . Karcinorn je u području maksilarnog sinusa zastupljen u skoro 3/4 slučajeva u odnosu na ostale malignome. .radioterapija. U etiologiji se često pominje smrkanje duhana. Nekad je vrlo teško odrediti iz koje etaže tumor polazi. Prognoza. Tumor kasno metastazira u cervikalne i submaksilarne limfne čvorove.5% svih malignih tumora kod čovjeka. Uspjeh terapije 1 preživljavanja zavise od zdravstvenog prosvjećivanja stanovništva.

Kod inoperabilnih slučajeva se koristi samo radioterapija. Kao što je ranije naglašeno.karcinom koji može biti difuzno infiltriran sa limfocitima (lymphoepithelioma). a nisu rijetkost ni u dječijem dobu. egzulceracije nepca.T . na primjer.tumor ne može biti procijenjen. Posebno visoka incidenca ovoga tumora je u južnom dijelu Kine gdje karcinom epifarinksa čini 50°/o svih malignoma. Klasifikacija. . jer se radi o planocelularnom karcinomu. Stepen proširenosti tumora se može dobiti standardnim rendgenskim snimcima i tomografijom. Veličina polja se određuje prema ekstenziji tumora i obično se koriste dva polja. i to: .masivni tumor koji vrši invaziju na kribriformnu kost. glavobolja. Nazofaringealni tumori se javljaju u ranijem životnorn dobu nego ostali karcinomi glave i vrata. Intrakavitarna fokalna terapija se može koristiti nakon hirurških zahvata za ozračivanje čitave sluznice kavuma (kobaltnim perlama). Ovaj procenat je sličan i kod kineskog stanovništva koje se iselilo u druge krajeve svijeta. sfenoidni sinus. Odnos je 2:1. Tokorn zadnje dvije dekade u liječenju se najčešće primjenjujiu i hirurški zahvat i radioterapija. ali se sumnja na nikotin. infiltracije kože lica i sl. dok kod gornje od 30 do 40°/o. T4 . trizmus. MALIGNI TUMORI NAZOFARINKSA Epidemiologija i etiologija.tumor se nalazi u antralnoj mukozi (donja etaža). Ti .8^/0 svih lokalizacija raka. Zatim se navodi virusna etiologija (povećan titar antitijalna EpsteinBarr virusa). U početku je rast tumora asimptomatičan i tek sa povećanjem i širenjem tumora dolazi do prvih simptoma. Terapija.na terapija (telekobalt i elektroni) i fo kalni izvori.transitional cell carcinoma. Javlja se češće kod muškaraca nego kod žena. što je važno u pravljenju plana radioterapije. pterigoidnu kost ili bazu lobanje.tumor invadira kožu obraza. a to su lokalna bol. zatim kompjuteriziranom tomografijorn. 0 ranoj dijagnostici tumora se ne može govoriti jer se kod neegzulceriranih tumora histološka verifikacija dobija tek prilikom operacije (ex ternpore). Etiologija malignih tumora nazofarinksa nije poznata.primarni tumor Tx .tumor se nalazi u sluznici gornje etaže bez invazije koštane strukture ili se nalazi u donjoj etaži sa destrukcijom medijalnog ili inferiornog koštanog zida. P'rlmijećena je učesta'lost nazoifaringealnog karcinoma u pojedinim familijama. anteriorne etmoidalne ćelije ili pterigoidni mišić. Radijacioni tretman može biti radikalan ili palijativan. mogu se dobiti iscrpne informacije o proširenosti tumora. U području nazofarinksa najčešće se javljaju: 1. Ta . . kao i kod ostalih tumora respiratornih puteva. Simptomi bolesti i dijagnostika. orbitu. Zavisno u kom pravcu se tumor širi. ispadanje gornjih molarnih zuba. tumori donje etaže imaju boIju prognozu i procenat petogodišnjeg preživljavanja iznosi od 45 do 55°/o. Prilikom radikalnog zračenja tumorska doza mora biti od 6 000 do 6 500 cGy. Na rak epifarinksa otpada oko 0. To . T2 . nazofarinks. tako se i simptomi bolesti pojaćavaju. posteriorne etmoidalne ćelije. Incidenca karcinoma epifarinksa je veća kod bijele nego crne rase u SAD. anteriorno i lateralno. Zahvaljujući CTu. 24 . Procenat petogodišnjeg preživljavanja je teško dati jer je procjenjivanje stepena uznapredovalosti tumora kod ove lokalizacije jako teško.nema dokaza primarnog tumora. Za zračenje se koriste transkutana supervolta/. sužavanje nosnog hodnika sa sukrvičavim iscjetkom. karcinomi.3 do 0. Prognoza. koja se namještaju pod posebnim uslovima sa klinastim filterima. dolazi do protruzije bulbusa. otok.planocelularni karcinom manje ili više izdiferenciran do anaplastičnog.

. ili jed no i drugo.primarni tumor TIS . međutim. N2 . Hornerov sindrom i dr.tumor ograničen na jednu stranu epifarinksa ili tumor nije vidljiv (pozitivna jedino biopsija). Ta . oftalmoneurološke i metastaze na vratu.pomični limfni čvorovi na suprotnoj strani ili obostra no.klasifikacija T . V i VI kranijalnog živca. Infiltrativni oblik ima usporeniji rast. strablzam. zapaženo je da pojedine makroskopske forme imaju određene tendencije u rastu. maksilarnom sinusu i orbiti što dovodi do egzoftalmusa.tumor invadira bazu lobanje ili kranijalne nerve. 3. krvavljenje iz nosa. .pomični istostrani limfni čvorovi. idu na pluća. Simptomi bolesti i dijagnostika. Udaljene metastaze se rijetko javljaju.tumor zahvata obje strane. rinoskopijom.carcinoma in situ.postoje udaljene metastaze. a ukoliko se pojave. Makroskopski tumor ima sljedeće oblike: . Iz epifarinksa tumor ima mogućnosti širenja u različite pravce. nagluhost. Dijagnoza se postavlja palpacijom. rendgenskim pregledima i biopsijom. Smetnje koje pacijentu stvara primarni tumor su klasificirane u nekoliko grupa: nazalne. N1 . TNM . M .2. N .udaljene metastaze Mo . IV. N3 . vi. koja se često radi »naslijepo« jer primarni tumor nije uočen. jaki neuralgični bolovi. a da se primarni tumor još ne manifestuje. Rast tumora se dalje nastavlja premahoanama.područni limfni cvorovi No . jednostrano ili obostrano. T4 . Primarni tumor često ide asimptomatično i prvi znak bolesti su povećani limfonodi na vratu. NajČešći simptomi su: nazalni govor. Vrlo rano metastazira u limfne čvorove vrata tako da je adenopatija često prvi simptom bolesti. amauroza.infiltrativni. U radiološkoj dijagnostici se koriste standardni snimci i tomografski u različitim 25 . Egzofitična forma obično ispunjava nazofaringealnu šupljinu i potiskuje meko nepce prema dolje. otološke. diplopije. T2 . Mi .nema dokaza udaljenih metastaza. otežano disanje.ulcerativni. Ti .li'mfini čvo'rovi neoipipilij'ivl. Ulcerativni oblik sa krova epifarinksa često raste prema srednjoj cerebralnoj fosi i dovodi do kompresije II. Nacin širenja.nepomični limfni čvorovi. jetru ili kosti.tumor se širi u nazalnu šup Ijinu ili orofarinks.vegetativni. maligni melanom. III. sarkomi.

Prema statistici. Tumorski recidiv ili rezidium tumora se teško liječi. u SAD se svake godine registruje oko 9 500 novih slučajeva sa .projekcijama sa kontrastom ili bez kontrasta. Tumori sa intrakranijalnom ekstenzijom imaju najlošiju prognozu. Iradijacija sa uključivanjem primarnog tumora. problemi sa zubima. Sekundarno zračenje može imati efekta jedlno ako interval između prvog i drugog zračenja iznosi nekoliko godina. Karcinomi postkrikoidne regije su jedino predominantni kod že" na.posteriorni etmoidni sinus. .kaverozni sinus. Tumori koji polaze sa glasnica su visoko izdiferencirani. retrofaringealnih limfonoda. usljed zračenja dijela hipotalamusa.5 do 8 nedjelja na primarni tumor i cervikalne limfonode. Planocelularni karcinom larinksa ima obično dvije makroskopske forme: 26 . od metastaza i histološke građe. 1 to: akceleratori (fotoni i elektroni) i Lelekobaltterapija. Isto tako postoji korelacija između karcinoma larinksa i herpes visusa. kao i cervikalnih limfonoda bilateralno danas se smatra terapijom izbora. temporalnog režnja mozga i hipofize. U zračno polje moraju biti uključeni: . Zatim se koristi kompjuterizirana tomografija koja pruža informacije ne samo za koštane strukture nego i za meke dijelove tijela. koji su slabo diferencirani. javljaju se određene kliničke sekvele. Karcinom epifarinksa se zrači visokim dozama i velikim poljima Tako da posljedice zračenja mogu biti za bolesnika vrlo neprijatne. Javlja se sušenje usta. Adjuvantna kemoterapija i imunoterapija se još nalaze u eksperimentalnoj fazi kod karcinoma epifarinksa.cijeli epifarinks. hondrosarkomi. Kod alkoholičara je najčešća lokalizacija supraglotis i hipofarinks. .sfenoidni sinus. MALIGNI TUMORI LARINKSA Epidemiologija i etiologija. . trizmus. Tumorska doza se kreće od 6 500 do 7 000 cGy u 6. Terapija. Procenat petogodišnjeg preživljavanja iznosi u prosjeku manje od 15°/o kod svih stadijuma bolesti. Zahvaćenost cervikalnih limfnih čvorova takođe smanjuje procenat petogodišnjeg preživljavanja. i to: fibrosarkomi.pterigoidna fosa. Ispitivanje pokazuje da postoji izrazita korelacija između strastvenih pušača i raka grkljana. Cešće je zastupljen kod muškaraca nego kod žena i na 100 090 stanovnika dolazi 8 muškaraca i žena. preporučuje se radikalna »neck disection^ ako je primarni tumor dobro reagovao na zračenje. . dok su ostale regije podjednako zastupljene i kod muškaraca i kod žena. Laringofaringealni karcinom čini oko 2 do 3°/o svih karcinoma.cervikalni limfonodi. Adenokarcinomi larinksa su rijetki. Klasifikacija.mrtnošću od 3 200. rabdomiosarkomi i hemangiosarkomi. Kao etiološki faktori se smatraju pušenje i alkohol.posteriorni dio nazalnih šupljina. Radijaciona mijelopatija cervikalne kičme i moždanog stabla takođe se mogu javifci. Prognoza bolesti kod karcmoma epifarinksa zavisi od proširenosti primarnog tumora. Pokušaji se vrše sa intersticijalnom terapijom primarnog tumora (fokalni izvori zračenja Ir 192). slabljenje sluha. Za eksternalno zračenje se koristi supervoltažna terapija. Zatim. Porast incidence je uočena u industrijskim oblastima svijeta. za razliku od onih koji polaze iz hipofarinksa. otitis medija. . . U području larinksa se u 95°/o slučajeva sreće planocelularni karcinom. Zatim se mogu javiti sarkomi. Ukoliko se palpabilne mase na vratu ne povuku unutar dva do tri mjeseca nakon iradijacije. Vrhunac incidence laringealnog karcinoma je od 60 do 65 godina starosti. Na nepalpabilne limfonode se aplicira 4 500 do 5 000 cGy u 5 nedjelja.

Ts .tumor se izravno širi oko grkljana. Tg . Tia . T2 . normalna gib Ijivost očuvana.. Nacin širenja. Udaljene metastaze u medijastinumu i plućima se srnatraju kod karcinoma larinksa najčešćim.tumor ograničen na supra glotičko područje.tumor epiglotisa ili ventriculus laringis ili lažne glasnice.ulcerativnu. normalna gibljivost očuvana.preinvazivni rak. tj. 27 .tumor ograničen na grkljasku površinu epiglotisa ili na ariepiglotički nabor. tumori endolarinksa pokazuju manju sklonost limfogenom metastaziranju nego tumon hipofarinksa. dok su metastaze u kostima. a slabo diferencirani ulcerativni. posebno za: . Tia .primarni tumor Supraglotičko područje TIS . to pokazuje sve veću sklonost limfogenom metastaziranju. Ti . učvršćivanjem jedne ili obiju glasnica. tj.tumor zahvata obje glasni ce.tumor ograničen u glotič kom području. do ventrikularnih nabo ra ili ventrikulus laringis uz očuvanu ili smanjenu gi bljivost. T <. ili na ventriculus laringis ili na lažne glasnice. Interval od otkrića primarnog tumora i pojave metastaza može biti jako dug. Tib .tumor je ograničen na grkIjan.tumor zahvata jednu glas nicu. a ukoliko je tumor slabije diferenciran. T< .supraglotis. Dobro diferencirani karcinomi obično imaju egzofitični oblik. tzv. caroi noma m situ. carci noma in situ. . tj. Inače. TNM klasifikacija TNM klasifikacija karcinoma larinksa data je prema mjestu nastajanja tumora. T2 .tumor zahvata epiglotis i širi se u ventrikulus laringls ili na lažne glasnice. tzv. valekule ili korijena jezika. Ti . a širi se na glasnice bez njihova ukočenja. do sinusa piriformisa ili postkrikoidnog područja.egzofitičnu i . smanjuje njegovu gibIjivost ili razara tkiva ili na drugi način prodire u dubinu. Glotičko područje TIS . jetri i mozgu rjeđe. Tib . .glotis. Visoko diferencirani karcinomi imaju manju sklonost metastaziranju.preimvazivim ralk.tumor je ograničen na grk Ijan.subglotis.tumor se širi u supraglotič ko ili sublogičko područje.

Ni . N . N&i .nema dokaza udaljenih me tastaza.tumor ograničen na jednu stranu subglotičkog područ ja i ne zahvata donju povr šinu glasnica.preinvazivni rak. Ng .tumor se širi u obje strane subglotičkog područja i ne zahvata donje površine gla snica.postoje udaljene metastaze. Nia . Tib . 28 . M . Ti .podrucni limfni čvorovi No .limfni čvorovi za koje se pretpostavlja da su zahvaće ni tumorom. Mi . tzv. Ts . Tg .tumor je ograničen na grk Ijan i smanjuje gibljivost jedne il' obiju glasnica.limfni čvorovi za koje se smatra da nisu zahvaćeni tu morom.tumor se proširio i van grk Ijana. Tia .tumor zahvata subglotičko područje i rasprostire se u jednu ili obje glasnice.limfni čvorovi za koje se pretpostavlja da nisu zahva ćeni tumorom. tj u hrskavicu ili postkrikoidno područje ili kožu.nepomični limfni čvorovi.limfni čvorovi su neopiplji vi. normalna gibljivost očuvana.T4 .udaljene metastaze Mo . N3 .limfni čvorovi za koje se smatra da su zahvaćeni tu morom.tumor ograničen na subglo tičko područje. Subgloticko područje TIS .tumor se širi van grkljana. Ngb .pomični limfni čvorovi na suprotnoj strani tijela ili obostrano. tj. Nib . u postkrikoidno područje ill dušnik ili kožu. carci noma in situ.pomični istostrani limfni čvorovi. T4 .

Učestalost primarnih malignih tumora mozga je relativno mala i iznosi od 1. Najčešća lokalizacija kod odraslih je veliki mozak.0°/o svih primarnih tumora. U početku bolesti tumor se razvija asimptomatično. posebno u detdkciiji oisalnih i ikarti'lagliinoiz'mh lezija. Mogućnosti rendgenske dijagnostike malignih tumora mozga su danas neuporedivo veće u odnosu na raniji period. Primarni maligni tumori CNS mogu se danas tretirati: 29 .Simptomi bolesti i dijagnostika. Savremene metode su CT mozga. dojke. Pojava glioma se povezuje sa imunodeficitarnim statusom. Terapija. ženskih genitalnih organa i različitih vrsta sarkoma. Dijagnostika. Mogućnosti liječenja karcinoma larinksa su: . a kasnije najčešći sirnptom bolesti je promuklost. Najbolju prognozu imaju tumori glasnih žica (Ti) gdje petogodišnje preživljavanje iznosi od 90 do 95%. Dijagnoza se postavlja inspekcijom i palpacijom larinksa sa limfnim čvorovima vrata. Primjenjuje se metoda frakcioniranog zračenja od 6 000 do 7 500 cGy u 5 do 8 nedjelja zavisno od veličine malignog tumora. što se koristi za pravljenje radijacionog plana terapije. U po dručju centralnog nervnog sisterna javljaju se primarni i sekundarni ili metastatski turnori. 0 mogućnosti povezivanja ovih tumora sa hereditarnom komponentom ostaje još uvijek diskutabilna. Patohistološka potvrda se može jedino dobiti prilikom hirurškog zahvata ili eksplorativnih kraniotomija. i to najčešće telekobaltom. cerebralna angiografija i izotopska dijagnostika.5 do 2. gastrointestinalnog trakta. Dispnoja sa stridorom se obično javlja kod uznapredovalog karcinoma područja glotisa i infraglotisa. melanoma. Evaluacija bolesnika sa sumnjom da se radi o malignom tumoru CNS počinje iscrpnom anamnezom i opštim statusom bolesnika. njegove lokalizacije u larinksu i zahvaćenosti limfnih čvorova. Elektroencefalografija (EEG) je isto korisna metoda. Postoje izvještaji o učestalosti tumora CNS u pojedinim familijama. MALIGNI TUMORI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA Epidemiologija i etiologija. Metastatski tumori mozga najčešće se javljaju kod karcinoma bronha.radioterapija. hipernefroma. Tehnika kserografije se isto može koristiti u dijagnostici tumora larinksa. Vrhunac učestalosti ovih tumora je u dječijem dobu od 5 do 15 godina života. Radijaciona terapija danas se vrši supervoltažnom terapijom. Bol u uhu je karakterističan simptom karcinoma hipofarinksa i supraglotisa oboljele strane. a TNM klasifikacija ovih tumora još nije završena. dosadašnja ispitivanja pokazuju da iradijacija može biti etiloški faktor kod djece koja su bila zračena ili onih koji su preživjeli eksploziju atomske bombe. Disfagije se javljaju kod tumora lokalizovanih u području postkrikoida i inferiornog hipofarinksa. a kod djece mali mozak i moždano stablo. Kod muškaraca se češće javljaju nego kod žena. koja može biti slabije ili jače izražena. Terapija. Širenjem tumora u okolna tkiva i pojavom limfogenih metastaza izgledi za izlječenje se naglo smanjuju.hirurgija. Etiologija malignih tumora CNS nije poznata. a kod odraslih od 30 do 45 godina. brzim elektronima ili fotonima. . Od rendgenskih pregleda značajno mjesto ima tomografija i kontrastna laringografija koje daju informacije o rasprostranjenosti tumora. Prognoza je cMisna o staidiiju'mu bolesti. štitne žlijezde. Međutim. Patohistološka klasifikacija tumora CNS je data u svim udžbenicima patološke anatomije. Zatim dolazi biopsija tumora sa indirektnom i direktnom laringoskopijom.

motorni korteks 6 000 cGy u toku 6 nedjelja. Primijećeno je da remisija brže nastupa i duže traje ukoliko je data veća doza u kraćem vremenskom intervalu.. . U razmatranje su uzeti u obzir: tip malignog tumora.akceleratori (fotoni i brzi elektroni). Tumori osjetljivi na zračenje. 3 000 cGy u dvije nedjelje.radioterapijom. strana. Tumori osjetljivi na zracenje. 4 000 cGy u tri nedjelje ili 4 000 cGy u 4 nedjelje ukoliko se zrači cio mozak. invazije u područje ventrikula na suprotnu hemisferu preko medijalne linije ili ekstenzija na SLIprotnu stranu preko tentorijuma cerebeluma.meduloblastom. Isto tako sva područja CNS nisu podjednako rezistentna na zraćenja.meningeom osjetljiv na zračenje.spongioblastom. Tumorske doze kod moždanih metastaza iznose od 2 000 cGy u jsdnoj nedjelji. . . Tumori osjetljivi na zračenje: . U radioterapiji se koriste supervoltažna i fokalna terapija. 30 .telekobalt.kemoterapijom. Metastatski tumori koji ^e javljaju u CNS čine od 12 do 14°/o i mogu biti multipli ili solitarni. anatomska lokalizacija tumora. . Prognoza. U fokalnoj terapiji se koriste izotopi u vidu intersticijalne terapije sa dobrim uspjehom. metastazirajući: . . . Hipofizarni adenomi: .ependimoblastom. . .hirurškim zahvatom. ne metastazirajući: .astroblastom.oligodendrogliom.glioblastom. .oezinofilni (jako osjetljivi). .astrocitom.imunoterapijom. a frontalni korteks koji je najrezistentniji može tolerisati 6 000 do 7 000 cGy u 7 nedjelja. ali se još razmatraju. od dobro diferenciranih do slabo. Svi tumori CNS nisu podjednako osjetljivi na jonizirajuće zračenje.pineoblastom.neuroepiteliom.hemangioblastom. Kod iradijacije se uključuje veliki volumen zdravog moždanog tkiva u polja zračenja i zato treba Imati na umu da je moždano stablo najosjetIjivije i toleriše 4 500 cGy u 5 nedjelja. Poboljšanje je uočeno kod 2/3 slučajeva. Prosjek preživljavanja iznosi oko 6 mjeseci nakon zračenja. hipernefrom koji ima sklonost stvaranja solitarnih metastaza.maligni pleksuspapilomi.bazofilni (osjetljivi). . . Faktori koji utiču na prognozu kod malignih tumora CNS su uključeni u određivanje stadijuma bolesti i TNM klasifikacije. stepen diferenciranosti malignih ćelija. .meningeom neosjetljiv na zračenje. Izvori zračenja u supervoltažnoj terapiji su: . .hromofobni (neosjetljivi).ependimom. Tumori rezistentni na zracenje: . . . kao npr.

No .miješani tumori.carcinoid. Najčešće obolijevaju osobe od 50 do 60 godina.nema dokaza udaljenih ir'e 31 . a muškarci su znatno češće pogođeni nego žene (10:1). perikard.maligni melanom.nema dokaza primarnog tu mora.mikrocelularni.udaljene metastaze Mo . Kroz dijafragmu tumor se može proširiti u paraaortalne i periezofagealne limfne čvorove.tumor ograničen na lobarm bronh ili na jedan režanj. Kasnije može zahvatiti visceralnu pleuru. Ni . . kao: zagađenost zraka u velikim gradovima. Klasifikacija. Način širenja. Ta . Hematogeno karcinom bronha najčešće metastazira u jetru. . .karcinomi. Tg .sarkomi.MALIGNI TUMORI PLUČA Epidemiologija i etiologija. mozak. a u terminalnom stadijumu bolesti metastaze se mogu nsći prak" tično u svim organima. . zanimanja (prerada azbesta. Bronhijalni karcinom se u početku lokalno širi. torakalni zid.nema kliničkih. Ti .mesotheliom.limfni čvorovi u grudnom košu se ne mogu utvrditi. radioloških ili endoskopskih dokaza pove ćanja limfnih čvorova u gru dnom košu. . M .adenokarcinomi. rekurens. Na 100 000 stanovnika se očekuje od 40 do 70 novlh slučajeva godišnje.planocelularni. . Najčešći tip karcinoma je: . ne mogu se zanemariti drugi faktori. radiološki i endcskopski je dokazano povećanje limfnih čvorova u grudnom košu. U pojedinim zemIjama rak pluća je vodeći uzrok smrti (Austrija. radioaktivne rude) i dr. Nizozemska. Finska).tumor ograničen na segmen talni bronh ili na segment režnja. .klinički. N . U području pluća se najčešće javljaju: .tumor zahvata glavni bronh ili više režnjeva. .makrocelularni. submukozno uzduž bronha. dijafragmu.tumor se širi izvan pluća. .podrucni limfni čvorovi Nx . Međutim. simpatikus i druge strukture. TNM klasifikacija T . kosti. Incidenca karcinoma pluća je u porastu kod oba pola. jer postoji izrazita korelacija između broja popušenih cigareta dnevno i incidence karcinoma.kombinacija planocelularnog i adenokarcinoma. T4 . Tumor se zatim širi limfogeno u medijastinalne i peritrahealne limfne čvorove.primarni tumor To . Pušenje se smatra jednim od najvažnijih etioloških faktora.

.karcinomske miopatije. Simptomi bolesti i dijagnostika. .diseminirane intravaskularne koagulacije. 4. pregleda bolesnika (slatusa) i velikog broja ostalih pregledia. ACTH.acanthosis nigricans. Dok je tumor lokalizovan dovodi do: . .dispnoje. . . Neurološke smetnje . .marantikendokarditis.gubitak tjelesne težine. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze.sklerodermija.hemoptizije.spinocerebelarne degeneraciJe. Vaskularne promjene .promjena opšteg stanja.anoreksija.tastaza. Karcinom bronha.kompresije vene kave superior. . Kožne promjene . . Koriste se sljedeće dijagnostieke pretrage: 32 . Endokrine promjene ADH sekrecije (antidiuretik. . MSH (melanocitni stimulirajući hormon). hormon). . 2. .kortikocerebelarne degeneracije. Koštane promjene . kofjl nam pc'mažu da tačno u?fcvrdimo lokalizaciju primarnog tumora (radi uzimanja biopsije) i otkrijemo sekundarne tumorske depozite. 3.slabost. posebno mikrocelularni. . Karcinom pluća ima vrlo bogatu simptomatologiju izazvanu primarnim tumorom i kasnije njegovim metastazama.kompresije pleksusbrahijalisa. prostaglandin. .dermatomiositis.tromboflebitis.kašlja. 5. aktiviranje faktora osteokla sta).polimiositis. ginekomastija. . Opšti simptomi . . Mi .hipertrofične osteoartropatije. .karcinomske neuropatije.perikardijalnog izliva. .temperatura.bola u grudima. PTH (paratiroidni hormon). . 6.promuklosti. može se smatrati sistemom bolesti i stvara bezbroj promjena: 1.pleuralni izliv sa malignim ćelijama ili vratni limfni ćvo rovi. kao i ostale udaljene metastaze. hiperkalcemije (PTH. .

socijalni i hormonalni.palijativan. Karcinom pluća rnože se danas liječiti: . jodino se može učiniti dosta u prevenciji ovoga tumora. . .. . jer rana dijagnostika nije jednostavna. U našoj zemlji se incidenca kreće od 30 do 40 slučajeva na 100 000 žena. spriječiti pušenje od najranije mladosti. medij astinoskopij a). MALIGNI TUMORI DOJKE Epidemiologija i etiologija. U životnoj dobi od 35 do 54 godine starosti karcinom dojke je vodeći uzrok smrtnosti žena.laboratorijske biohemijske pretrage.4 puta češće ugroženo nego kod kontrolnih grupa. kćerka ili sestra). a kod ostalih 250/) vrši se torakotomija. Najčešće se kao ^aktori pominju: genetski.''/o slučajeva u prvoj godini. Tehnike zračenja se prilagođavaju lokalizaciji i veličini primarnog tumora i regionalnih metastaza. Etiologija karcinoma dojke nije poznata. Terapija. svake godine se evidentira oko 90 000 novih slučajeva. . Karcinom dojke je najčešći maligni tumor kod žena. smanjuje širenje u regionalne limfne čvorove i operativni ožiljak i smanjuje broj posthirurških recidiva. Ne rnože se za sada očekivati da će u skoroj budućnosti procenat petogodišnjeg prezivljavanja oboljelih od karcinoma plu6a biti veći.imunoterapijom.ultrazvuk. Preciperativno zračerrje ima svrhu da spriječi visoku incidencu lokalnog širenja tumora. Procenat mortaliteta se nije znatno izmijenio bez obzira na napredak medicine.rendgenske pretrage. . psihološki.citologija. a 34 000 žena umire godišnje od raka dojke. brzim elektronima. obezbijediti zaštitu na ugroženim radnim mjestima i dr. Prema statistici SAD. telekobaltom i fokalnim izvorima (120 topima). Radijacioni tretman se sprovodi fotonima. Incidenca u Evropi se kreće od 35 do 80 novih slučajeva godišnje na 100 000 žena. pa je mortalitet ostao isti. Samo od 15 do 20°/o se tumor odstranjuje radikalno ili palijativno. Zatim se zračenje može koristiti preoperativno i postoperativno. . ali se sumnja na bezbroj faktora koji mogu dovesti do pojave ove bolesti. Možda je procenat preživljavanja porastao. Inoperabilnost ovih bolesnika je 75°/o.operacijom. Krajnji ishod liječenja karcinoma pluća je loš.endoskopije (bronhoskopija. Kod žena koje . zavisno od volumena zračenog polja. . Poznata jo učestalost karcinoma dojke u pojedinim porodicama i nasljednost po ženskoj linijl (majka. limfnih čvorova. Tumorska doza kod radikalnog zračenja se kreće od 5 500 do 6 000 cGy. Kod žena sa bilateralnim karcinomom u premenopauzalnom dobu po'ornstvo je 8.su imale karcinom dojke bilateralno žensko potomstvo je 5. ali je zato incidenca karcinoma dojke porasla. Treba zaštititi čovjekovu sredinu od zagadenja vazduha. u vremenskom intervalu od 3 do 5 nedjelja. Prognoza. povećava resektibilnost tumora.8 puta ugroženije od pojave 33 .radikalan ili . zato najveći broj bolesnika dolazi na liječenje u vrlo uznapredovalom gtadijumu bolesti. Radijacioni tretman može biti: . a kod 5 do lO^/o se ostaje samo na eksplorativnoj torakotomiji.biopsija (primarnog lumora. . .funkcionalno ispitivanje pluća. kosti). a koji su bili radikalno operisani mogu da žive duže. Bolesnici koji su bili liječni samo zračenjem i citostaticima umiru u 90.eksplorativna torakotomija.radioterapijom. To znači da od ukupnog broja registrovanih malignih tumora kod žena 13 do 25 procenata otpada na rak dojke.kemoterapijom. .

nema povećanih limfnih čvorova. pa u krvotok. inflamacije. Estrogeni koji se daju da bi smanjili menopauzalne poteškoće mogu povcćati incidencu raka. medularni.tumor bilo koje veličine. limfedema usljed blokade limfnih sudova kože (simptom /kore narandže«). Infiltrativni karcinom se već otpočetka bolesti širi u svim smjerovima prema podlozi i koži. međutim. adenoid cistis. Karcinom dojke se može manifestovati kao metastatski proces bez evidencije primarnog tumora. ali prožima kožu i fiksiran je za torakalni zid. Ukoliko se karcinom dojke shvati kao sistemna bolest. Hormonalni poremećaji imaju veliki uticaj na pojavu karcinoma dojke. karcinosarkom). Lobularni karcinom in situ.tumor od 2 do 5 cm fiksiran je za kožu. karcinomi i sarkomi raznih lokalizacija). comedo. Rani graviditet i kastracija iz bilo kog razloga smanjuju incidencu raka dojke. 34 .tumor manji od 2 cm i nije fiksiran. samo rjeđe. maligni melanomi. a kasnije dolazi do njegove diseminacije limfnim i hematogenim putem. osteosarkom. a potomstvo žena sa bilateralnim karcinomom u postmenopauzi je 4 puta više ugroženo. U većini slučajeva karcinom dojke se javlja kao sistemna bolest već u vrijeme postavljanja dijagnoze. Ranije mišljenje da se karcinom širi postepeno. uvlačenja mamile.primarni tumor To . TNM klasifikacija T . zatim dolazi do fiksacije za kožu. Histopatološka klasifikacija (UICC 1 977) Neinfiltrativni karcinorm Pagetova bolest sa intraduktalnim karcinomom. ali nije fiksiran za prsni mišić. adeno ca. ca scirrhosum). liposarkom. koji se naziva upalni oblik raka (javlja se često u toku trudnoće). ulcerira i vezan je za prsni mišić.karcinoma. papilarni. Karcinom dojke ima svoj specifični način lokalnog rasta i širenja. pored karcinoma. prvo u limfne čvorove. Tg . Ti . ne može se danas smatrati kao pravilo. Ni . kolodni ili mucinozni. Eli se mogu javiti i druge vrste malignih tumora. Duktalni karcinomi: infiltrativni (ca solidum. Opaženo je da nerotkinje češće obolijevaju.tumor promjera od 5 do 10 cm infiltrira. tj. Tg . Intraduktalni karcinom in situ. zatim metastatski tumori (maligni limfomi. nije dokazano da dojenje stvara zaštitu. onda nije iznenađujuće da se i pored radikalnih hirurških zahvata i postoperativne iradijacije ne može povećati procenat preživljavanja. U područjn dojke se. T4 . dok kasne menopauze povećavaju incidencu. jer tumorske ćelije mogu proći bez zastoja barijeru limfnih čvorova i prodrijeti u krvotok. Infiltrativni karcinomi Pagetova bolest sa infiltrativnim karcinomom. Način širenja. N . Klasifikacija. Lobularni infiltrativni karcino'm. prodiranja kroz kožu.područni limfni čvorovi No . Dojka kao organ najčešće obolijeva od karcinoma. Tokom vremena prodire do zida grudnog koša za koji se fiksira. javljaju: sarkomi (fibrosarkom.pomični aksilarni limfni čvorovi.bez znakova tumora dojke.

galaktografija. Lokalna terapija karci noma dojke je: . pojavu satelita na koži. Početni simptomi bolesti su vrlo oskudni. . jer tumor ne dovodi do nekih određenih subjektivnih poteškoća. . Biopsija kao najvažnija potvrda o tumoru obično se vrši nakon posebne pripreme bolesnica. CT i scintigrafijom kosti.istostrani aksilarni limfni čvorovi fiksirani. . razlike u veličini dojki. Sistematska terapija kod uznapredovalih stadijuma. . Za otkrivanje udaljenih metastaza koriste se sljedeće pretrage: . Kod tako uznapredovalih tumora može se pojaviti i bol.scintigrafija jetre.mamografija. M . Inspekcija i palpacija vrše se po određenom redoslijedu da bi se dobilo što više podataka o primarnom tumoru i regionalnim limfnim čvorovima u aksili. . . Kasnije tumor dovodi do promjena koje i same bolesnice uočavaju. . Nerijetko tumor se otkriva slučajno prilikom fizikalnog pregleda ili sistemskog pregleda mamografijom.biopsija.rendgenski snimak pluća.termografija.rendgenski snimak svih pljosnatih kostiju. .CT mozga. Simptomi bolesti i dijagnostika.kemoterapija. tomografija medijastinuma.kontrastna limfografija gornjih ekstremiteta. Zatim slijede pretrage za obradu primarnog tumora: .citologija. .imunoterapija.hormonalni receptori. jer se često na biopsiju mora nadovezati i radikalan hirurški zahvat (biopsija ex tempore). supraklavikularnoj i infraklavikularnoj loži. kao što je bol. nego do otekline koja je bezbolna. što se može dopuniti tomografijom. deformacija na dojci. oba plućna krila i CT.radioterapija. . povišena ternperatura i sL. Terapija.nema dokaza udaljenih metastaza. kao i kontralateralne limfne čvorove.postoje udaljene metastaze uključujući infiltraciju kože izvan područja dojke.Ng . . 35 . . . Obrada bolesnice počinje anamnezom i kliničkim pregledom. . .laboratorijske pretrage. Mi . Zdravstveno prosvjećivanje je važan faktor u otkrivanju tumora. . a to su: uvlačenje bradavice.istostrani supraklavikularni ili infraklavikularni limfo nodi ili edem ruke. odnosno udaljenih metastaza je: .hirurški zahvat. promjene u boji kože. sekrecija iz bradavice (krvav sekret). ulceracije.udaljene metastaze Mo . edema ruke i povećanje limfnih čvorova u pazuhu. CT jetre. edem kože.hormonalna terapija.kserografija.CT (kompjuterizovana tomografija).ehografija (ultrazvuk). ultrazvuk. Rana dijagnostika karcinoma dojke može biti jedina garancija poboljšanja rezultata liječenja. N3 .

supraklavikularno.maligni melanom. Karci nom grlića materice se najčešće javlja između 40. da li su bili zahvaćeni tumorom ili ne MALIGNI TUMORI ZENSKOG GENITALNOG TRAKTA Najučestaliji maligni tumori LI području ženskih genitalnih organa su: . Kod postoperativne iradijacije obuhvata se hemitoraks operisane strane sa limfonodima u aksili.karcinomi (najčešće lokalizovani na grliću materice.Radioterapija se može koristiti preoperativno ili postoperativno. rani seksualni život. zatim na tijelu materice. Kao etiološki faktori navode se rana udaja. zatim kao radikalna ili palijativna iradijacija. kulminaciju dostiže od 46. 36 . Zatim češće obolijevaju žene sa lošim socijalnoekonomskim uslovima života. do 48. Kod bijele rase obolijeva oko 25 do 30 žena na 100 000 žena. rani graviditet. jajnic'. kemo i hormonalnom terapijom iznosi oko 50 do 60% Prognoza. tumorska doza mora biti proporcionalna volumenu tumora i diferenciranosti tumorskih ćelija. a od 1965. kao i kasnije. Najbolju prognozu imaju bolesnice sa Ti i Ta bez limfogenih rnetastaza i petogodišnje preživljavanje je u preko 80°/o slučajeva. Oko 71% svih malignoma ženskih genitalnih organa čini karcinom cerviksa. vrlo rijetko. infraklavikularno i retrosternalno. Da bi se postigla lokalna kontrola bolesti. . fotonima i brzim elektronima ili lokalno izotopima (intersticijalna terapija). 47%. Učestalost karcinoma cerviksa nije kod svih naroda svijeta ujednačena. Ukupno petogodišnje preživljavanje svih bolesnica liječenih kombinovanom hirurškom. vagini. Imunoterapija je još uvijek u eksperimentalnoj fazi. koristi i kemoterapija. Karcinom dojke se zrači eksternalno sa TCT. prema statistikama u SAD. III i IV stadijuma bolcsti se. . tj.disgerminom. Ranom detekcijom se otkrivaju slučajevi sa displazijom ili karcinomom in situ kod kojih postoji veliki rizik da se razvije invazivni karcinom. Ukoliko je zračenje jedini način liječenja primarnog tumora. godine starosti. žene sa velikim brojem porodaja i pobačaja. a manje je proporcionalan patohistološkom tipu tumora. . ali se može javiti i ranije. Tokom zadnjih 30 godina. Intralesiono davanje BCG u zajednici sa kemoterapijom ili hormonalnom terapijorn izgleda da se može vršiti samo kod selektiranih bolesnica kada se pojavi recidiv na zidu grudnog koša. Pad mortaliteta cervikalnog karcinoma je rezultat napretka tehnike iradijacije. do 1969. god. malirn i velikim labijama i. radiološkom. KARCINOM GRLICA MATERICE Epidemiologija i etiologija. Limfonodi aksile iinaju važnu ulogu u prognozi bolesti. tumorska doza mora biti veća nego kod postoperativnog zračenja.sekundarni tumori (koji metastaziraju u ove organe). tip II). Tumorska doza se kreće od 7 000 do 8 500 cGy. . pored iradijacije. godine. a kod Jevreja svega 3 žene. i 60. tako sa TD od 7 000 cGy mogu se imati pod kontrolom 90% limfogenih metastaza u aksili promjera od 2. iznosio je 56°/o. Kod II. korišćenja supervoltažne terapije. . mortalitet je opao sa 19 na 9 slučajeva godišnje na 100 000 žena.sarkomi (leiomyosarcoma ute ri). kod crne rase oko 50. Tumorska doza se kreće od 4 500 do 5 500 cGy. Procenat petogodišnjeg preživljavanja •je iznosio od 1940.5 do 3 cm. mnogobrojni seksualni partneri i venerične bolesti (infekcija sa virus simplex. do 1949. Veliki uticaj na ukupni procenat preživljavanja ima rana dijagnostika cervikalnog karcinoma. na jajovodima). Procenat preživljavanja je proporcionalan TNM kliničkoj klasifikaciji.ma. usavršavanja tehnike hirurških zahvata.koriokarcinom.

regionalne limfne žlijezde promijenjene na limfografiji.jacne arterije. jetru i kosti. sa cerviksa prelazi na parametrijume.udaljene metastaze Mo .podrucni limfni čvorovi Nx .carcinoma in situ ili preinvazivni karcinom. car cinom in situ.na zidu karlice se pipa nepo mična masa sa slobodnim pro storom između te mase i tu mora. 37 .primarni tumor To . Hematogeno tumor najčešće metastazira u pluća.preinvazivni tumor.nije moguće procijeniti za hvaćenost limfnih čvorova. U ranim stadijima bolesti karcinom ima sklonost limfogenom metastaziranju u regionalne limfne žlijezde. . Nacin širenja. a samo u 2% se javljaju sarkomi. M . Planocelularni karcinom je zastupljen u 95% slučajeva.ulcerativni. Makroskopski tumor ima sljedeće oblike: .nema dokaza udaljenih metastaza. a kasnije u udaljene limfonode. ali ne infiltrira parametrijume. N . U području cerviksa uterusa se javlja karcinom u 98% slučajeva. donju trećinu vagine i parametrijume. tj. Stadijum II .prisutne udaljene metastaze uključivši žlijezde iznad bifuT'ka'ciij e zajedmčke ili. N2 .karcinom koji se širi izvan cerviksa. . U praksi se još uvijek često koristi stari način stepenovanja cervikalnog karcinoma u stadijume bolesti: Stadijum 0 . ali ne doseže zidove karlice niti donju trećinu vagine.Klasifikacija.tumor koji se širi izvan karlice ili infiltrira mukozu mokraćne bešike ili rektuma.karcinoin koji dopire do do nje trećine vagine ili do zida karlice.karcinom se proširio do karličnog zida ili na donju trećinu vagine. rektum. ali ne doseže do zida karlice. Mi . Karcinom cerviksa se najčešće širi perkontinuitatem. Ti .egzofitični.karcinom prelazi granice cerviksa. gornje dvije trećine vagine i na korpus uterusa. tzv. Kod uznapredovalih slučajeva tumor urasta u mokraćnu bešiku. IIb . No .nema promjena u regional nim limfnim čvorovima na limfografiji. Stadijum III . Stadijum IIa .karcinom infiltrira parametrijume.karcinom koji je ograničen na cerviks. a adenokarcinom u 5% slučajeva.karcinom ograničen na cerviks. Tg . koji tada budu zahvaćeni sve do kosti. ali ne doseže do zi da karlice ili karcinom koji ne zahvata donju trećinu va gine. TNM klasifikacija T . T4 . Tg . Stadijum 1 .karcinom prelazi na vaginu. Ni .endofitični (sa infiltracijom ispod površine sluznice).

gornja trećina vagine.citologijom (vaginalni razmaz).kolposkopijom.karcinom se proširio na mokraćnu bešiku ili rektum ili je stvorio udaIjene metastaze. Za intrakavitarno zračenje se ranije koristio radijum kao prirodni radioaktivni elemenat.Stadijum IV . Radikalnim hirurškim zahvatom se nastoji odstraniti uterus. ali. uremije i može doći do ileusa. postoje noviji izvještaji koji ohrabruju da se mogu postići uspjesi sa citostaticima i imunoterapijom. bubrega i jetre). koje dovodi do anemije. koriste se eksternalni izvori (transkutano zračenje) sa telekobaltom i akceleratorima (fotoni i elektroni). eventualno. snimanje svih pljosnatih kostiju). zatim usljed sekundarnih infekcija dolazi do sepse i uremije kao posljedice stenoze uretera. Sa napredovanjem bolesti simptomi postaju sve žešći. Dolazi do opšte slabosti. Liječenje karcinoma cerviksa citostaticima je za sada bez uspjeha. . gubitka tjelesne težine. od 3 do 3.radioterapijom.endoskopije (rektoskopija i cistoskopija). koje često daje sliku produžene menstruacije. Da bi se tumorska doza dopunila.intrakavitarno i .5 cm od cervikalnog kanala. Dijagnostika karcinoma cerviksa počinje anamnezom i fizikalnim pregledom. . . Simptomi bolesti i dijagnostika. tj. anoreksije. sve se manje upotrebljava u praksi. Terapija.kombinacijom hirurške i radiološke terapije. . međutim.citostaticima. . kaheksije. oštećenja bubrega radi stenoze uretera.konizacijom. pasaža crijeva. povraćanja.eksplorativna laparotomija.laboratorijskim pretragama.ultrazvuk (pregled limfonoda.rendgenskim pretragama (limfografija. irigografija. u principu. iridijum Ir192) u posebnoj tehnici zračenja koja se naziva »after loading » terapija (brahiterapija). Doza zračenja sa kvadratom udaljenosti naglo opada i zato lateralni dijelovi male karlice neće biti dovoljno ozračeni (limfni putevi i limfni čvorovi). pomiješan je sa komadićima tkiva. Intrakavitarno zračenje predstavIja osnovnu terapiju za primarni tumcir 11 nijegoiviu bližu okoiL'mu.eksternalno. Neuredna vaginalna krvavljenja se mogu javiti spontano ili u toku polnog odnosa. cezijum Cs137. a nastavlja se: . iscjedak postaje smrdljiv.radikalnim operativnim zahvatom. scintigrafija. . 38 . povišene tjelesne temperature. adneksa. . . Bolesnice sa invazivnim karcinomom imaju obično krvavljenje. . javljaju se bolovi u leđima i nogama. Tehnike transkutanog zračenja (eksternalnog) su različite s obzirom da postoje različiti izvori zračenja. Danas se koriste radioaktivni vještački izotopi (kobalt Co60. Zatim mogu nastati fistule. mučnine. . Bolesnice sa preinvazivnim karcinomom su bez simptoma bolesti i dijagnoza se jedino može postaviti na osnovu razmaza po Papanicolaou. poremećaji u mokrenju i stolici. urografija. Smrt obično nastupa usljed obilnog vaginalnog krvavljenja.frakcioniranom kiretažom. gađenja na meso. . Invazivni karcinom grlića materice se liječi: . Polja zračenja. morajn obuhvatiti sve limfne puteve i ćvorove u koje metastazira cervikalni karcinom. CT abdomena. Radioterapija se sprovodi na dva načina: . krvavljenja su sve obilnija. parametrijume i regionalni limfni čvorovi. zbog niza opasnosti. Radioaktivni izvori u vidu fokusa emituju gamazračenje različitih energija i unose se u vaginu i uterus. snimak pluća i.biopsijom. .

Ti . TNM klasifikacija TIS . Postoji evidentna razlika u preživljavanju pacijenata 1 i IV stadijuma bolesti. a ukoliko se jave. vene cave inferior i ingvinalne limfonode. maligni tumor ženskih genitalnih organa i zauzima treće mjesto po učestalosti kod žena USA. Adenokarcinom korpusa uterusa lokalno urasta u zid materice. Najcešći maligni tumor koji se javlja na tijelu materice je adenokarcinom i on čini oko 95% svih malignih tumora. Tia . Limfogene metastaze se mogu pojaviti i u ovarijumu preko limfnih puteva koji prolaze kroz mezosalpinks i mezovarijum. vaginu. Klasifikacija.preinvazivni karcinom (car cinoma in situ). T4 . Rak tijela materice je u porastu i u pojedinim zemljama je češći od raka grlića materice ili se razlika znatno smanjila. i to najčešće na sarkome. Endometrijalm karcinom metastazira u lirnfne čvorove koji leže oko arterija i vena ilijaka.primarni tumor To . cerviks.karcinom se širi izvan kar lice ili zahvata mokraćnu bešiku ili rektum.raspoloživim dijagnostičkim sredstvima utvrđene su promjene na limfnim čvorovima iznad bifurkacije arterije ilijake komunis.Prognoza bolesti ovisi o mnogim faktorima.šupljina uterusa nije pove ćana. MALIGNI TUMORI TIJELA MATERICE Epidemiologija i etiologija.karcinom zahvata cerviks uterusa. Karcinom endometrija se obično javlja u dobi iznad 50 godina starosti. a zatim probija serozu i zahvata peritonealnu šupljinu sa omenturnom i serozu drugih organa (jetru. Hematogene metastaze se rjeđe javljaju. ali ostaje unutar karlice. parametrijume i rektum.raspoloživim dijagnostičkim sredstvima se ne mogu dokazati promjene u područnim limfnim čvorovima.šupljina uterusa je poveća na. Petogodišnje preživljavanje pacijenata u 1 stadijumu iznosi oko 75 do 80°/o. Karcinom endometrijuma postaje sve češći. Ts . kod gojaznih osoba i nerotkinja. Dalje se rnože širiti na rnokraćni mjehur.karcinom se širi izvan ute rusa i može zahvatiti vagi nu. N . Ni . dijafragmu). zahvataju najčešće pluća. jetru i kosti.raspoloživim dijagnostičkim sredstvima su utvrđene promjene na karličnim limfnim čvorovima ispod bifurkacije arterije ilijake komunis. Tib .udaljene metastaze Mo . Nacin širenja. Preostalih 5% otpada na ostale maligne tumore. Tg .nema dokaza udaljenih meta staza.karcinom ograničen na korpus uterusa. miometrijum. aorte. M . 39 . ali najznačajniji je stepen uznapredovalosti bolesti. Ng . a u IV stadijumu taj procenat pada na 5 do 10%.podrucni limfni cvorovi No .

snimak pluća. urografija. CT abdomena). Pregled počinje inspekcijom vagine u spekulima i bimanuelnim ginekološkim pregledom. bolova. Simptomi kod endometrijalnog karcinoma nastupaju relativno kasno. Najznačajnija je procjena zahvaćenosti limfnih čvorova. Petogodišnje preživljavanje je proporcionalno invaziji tumora. to se one ranije javljaju Ijekaru nego mlađe žene kod kojih krvavljenje liči na poremećene i produžene menstrualne cikluse. . debljini infiltracije zida materice. histerosalpingografija. tj.iradijacijom. aksilarno i palpacijom abdomena). v. Hirurško liječenje daje za sada najbolje rezultate. irigografija. Simptomi bolesti i dijagnostika. . . Javljaju se dizurične smetnje i krv u mokraći. . zavisno na koji okolni organ tumor prelazi. stepenu diferenciranosti ćelija i starosti bolesnice.citologija (vaginalni razmaz). Iza toga se nastavljaju sljedeće pretrage: . pasaža crijeva. . Endometralni karcinom se može liječiti: . Prognoza ovisi o stadijumu bolesti. MALIGNI TUMORI JAJNIKA 40 . . Terapija.Mi .biopsija.hormonalno. parametrijume i limfne čvorove može izazvati različite smetnje u vidu vaginalnog krvavljenja. Kod tumora sa dubokom invazijom na zid materice 5 godina preživljava 60% bolesnica. jer svaki ima svoj relativni značaj. javlja se hidronefroza. smrdljivog iscjetka i sl. Dalje širenje na vaginu. a sa neinvazivnim ili superpovršnim lezijama 80 do 85% preživljava 5 godina.kemoterapijom. Zatim se koriste sintetski gestageni sa uspjehom kod oko 25 do 40% slučajeva. kao i kod invazije miometrijuma.cistoskopija. Zatim se vrši palpacija svih opipljivih limfnih čvorova (ingvinalno. jer se moraju ozračiti ravnomjerno svi dijelovi kavuma uterusa (fundus i rogovi).ultrazvuk (jetre. Ispitivanja su pokazala da 50% bolesnica sa dubokom infiltracijom miometrija imaju aficirane pelvične limfonode. Radioterapija se vrši endokavitarnim i eksternalnim zračenjem (teleterapija). bubrega i lim fonoda). zahvaćenosti limfnih čvorova. Pojava limfogenih metastaza je češća kod slabo diferenciranih formi. dok kod uznapredovalog stadijuma bolesti simptomi postaju sve žešći. a to se ne može vršiti izvorima koji se koriste kod cervikalnog karcinoma. Kemoterapija se primjenjuju kod lokalne progresije bolesti i udaljenih metastaza. krv u stolici i obliteracija debelog crijeva. kiretaža (cervikalnog kanala i korpusa uterusa).operativno. Zbog stenoze uretera. .rendgenske pretrage (i.rektoskopija. Svaki prognostički faktor mora biti posebno procijenjen neovisno jedan od drugoga. Prvi simptom bolesti je krvavljenje. supraklavikularno. Kod endometralnog karcinoma se primjenjuju posebni fokalni izvori. .laboratorijske pretrage. . a pošto se radi o starijim osobama koje su u menopauzi. ukoliko tumor zahvati mokraćnu bešiku. Kod 1 stadijuma bolesti stepen diferencijacije tumorskih ćelija je odlučujući u prognozi bolesti. Debljina infiltracije zida materice je najbolji indikator za limfogeno širenje tumora.postoje udaljene metastaze uključivši i ingvinalne limf ne čvorove. limfografija.

tumor zahvata jedan jajnik koji je pomičan prema oko lini.primarni tumor Ti . Udaljene metastaze nastaju limfnim ili hematogenim putem. ipak jedan broj tumora nije mogao biti obuhvaćen. Oko 75% bolesnica umrlih od karcinoma ovarija imale su metastaze u paraortalnim limfnim čvorovima. krvavljenja. Klasifikacija tumora jajnika je izvršena na osnovu porijekla tumorskih ćelija: . Maligni tumori se mogu razviti iz normalnih elemenata ovarija ili iz benignih tumora. infekcije. . Najpoznatiji tumori germinalnih ćelija su: dysgerminom. Tg . kao i vrijeme trajanja ovog procesa je nepoznat. U početku bolesti tumor vrlo usporeno raste. kao i od ektopičnih tkiva koja su prebačena u ovarij u toku embrionalnog razvoja ili kasnije. disurije i dr.tumor zahvata oba jajnika koji su pokretni prema oko lini. Način širenja. a vrhunac učestalosti je između 65. a oko 20% maligni i mogu se razviti iz svih elemenata od kojih je građen ovarij. TNM klasifikacija Mora postojati patohistološka potvrda o tumoru. inkarceracije. zatim limfogeno i hematogeno.Epidemiologija i etiologija. pluća i gastrointestinalnog trakta. Bez obzira na jako kompleksnu klasifikaciju tumora ovarija. degeneracije. Lokalno tumor najčešće prelazi na ovarijalne tube.gonadna stroma (tumori ovarijalne strome). tanko i debelo crijevo. godine. Karcinom ovarija se širi lokalno ekstenzijom na okolne organe. Primijećeno je da je karcinom ovarija u porastu. i to kod tumora dojki. uterus. Autopsija umrlih pokazuje da se u 50% slučajeva otkrivaju medijastinalne i supraklavikularne metastaze. Povećana incidenca malignih tumora ovarija mora upozoravati i Ijekara opšte prakse da ovi malignomi obično nemaju simptome ginekoloških tumora. nego gastrointestinalne smetnje. Javlja se najčešće nakon 40 godina starosti. kao i peritonealnom implantacijom. ali prije konačnog liječenja. Regionalni su paraortalni limfni čvorovi. formiranja cističnih šupIjina). a nerijetko i u oba. endodermal sinus tumor. Peritoneum može biti zahvaćen irnplantacijom tumorskih ćelija ili širenjem kroz subserozne limfne sudove. i 69.germinalni epitel (tumori epitelnog porijekla). simptomi su slabo izraženi ili kompletno nedostaju dugo vremena. Tumori se razvijaju obično na jednom ovariju. Najčešći maligni tumor na jajnicima je karcinom i čini oko 5% svih malignih tumora kod žene. T . Javlja se u skoro 60% slučajeva u menopauzi. teratoma i horiokarcinom. Komplikacije se javljaju usljed promjena na primarnom tumoru (rupture. Put limfatičkog širenja. 41 . endocerviks i vaginu citološki se tada mogu otkriti maligne ćelije u vaginalnom razmazu. Metastatski tumori nisu rijetki na jajnicima. nekroze. Uzrok nastanka ovarijalnog karcinoma je nepoznat. a u 30 do 40% slučajeva aksilarne i ingvinalne. sa ili bez istovremene diseminacije po peritoneumu. Spada u grupu najmalignijih tumora i smrtnost je približno jednaka smrtnosti kod oboljelih od cervikalnog karcinoma. Tumor se najčešće otkriva kada već dođe do udaljenih metastaza ili invazije tumora na okolne organe. torzije.tumori germinalnih ćelija. Oko 80% ovarijalnih tumora su benigni. . Stepen uznapredovalosti se određuje kliničkim pretragama i operativnim nalazom. iako je ovaj tumor rjeđi. Transportovanjem tumorskih ćelija kroz jajovode u uterus.

Simptomi bolesti i dijagnostika. Kemoterapija se može primjenjivati nakon operacije.u maloj karlici. .patohistološko stupnjevanje Gi . Mib . .bimanuelnim ginekološkim pregledom i pregledom sa spekulima. MI . Ni . kostiju). T4 .područni limfni cvorovi No . . 42 . . udaljene i opće. jetre.tumor zahvata i ostale ana tomske strukture. . N .Tg . . izazvane lučenjem hormona. Radioterapija ima značaja kod svih stadijuma bolesti. Simptomi bolesti su u početku ili slabo izraženi ili su kompletno odsutni. scintigrafija bubrega. irigografija. zavisi od stepena uznapredovalosti tumora.citologijom (aspiraciona citološka dijagnostika.sistemske kemoterapije.unutar abdomena (u perito nealnoj šupljini). Zračna polja moraju biti relativno velika da pokriju cijelu karlicu i jedan dio abdomena. Da li će bolesnica biti operisana.izvan abdomena i pelvisa (uključivši retroperitonealne limfonode.nema dokaza udaljenih me tastaza. TD se kreće oko 5 500 cGy. oni su obično nekarakteristični za turnore genitalnog trakta i mogu se podijeliti na lokalne.laboratorijske pretrage (posebno hormonski status). . Liječenje malignih tumora ovarija se danas vrši putem: . Mic .paraortalni limfni čvorovi nisu promijenjeni. Ukoliko se simptomi i jave rano. snimak pluća. v. . urografija. preoperativno ili kod inoperabilnih slučajeva.tumor zahvata matericu ili jajovode.eksplorativna laparotomija (uzimanje biopsije).kuldoskopija i laparoskopija.operacije.paraortalni limfni čvorovi su promijenjeni.rendgenske pretrage (CT abdomena. Rane dijagnostike kod malignih tumora ovarija nema. G .anamneze i opšteg statusa. Terapija.radioterapije. i. .implantacija ili postojanje drugih metastaza. Ga . limfografija. tumorske ćelije u vaginalnom razmazu). pasaža crijeva.tumor visokog stupnja maligniteta.udaljene metastaze Mo . Mia . Kod inoperabilnih tumora vrši se eksplorativna laparotomija da bi se dobila patohistološka verifikacija tumora i tačno utvrdila njegova rasprostranjenost.ultrazvuk. jer se može primijeniti u vidu radikalnog ili palijativnog zračenja.tumor niskog stupnja maligniteta. M . Dijagnoza se postavlja na osnovu: . ali ne i paraor talne).

Obično se koristi radioaktivno koloidno zlato (Au198). Cesto u procjeni stadijuma bolesti dolazi do grešaka. Karcinomi se razvijaju iz mnogoslojnog pločastog epitala. Regionalni limfni čvorovi n:ilaze se na vratu. Rasprostranjenost karcinoma jednjaka nije ista u svim dijelovima svijeta. žučnim vodovima. TNM klasifikacija Stepen uznapredovalosti bolesti može se utvrditi kliničkim. može imati: . svijetlih ćelija i nediferenciranog karcinoma isti.infiltrativnu.vegetativnu formu. Klasifikacija. Tako je stanovništvo u Kini. u grudnom košu i &bdomenu. Međutim. MALIGNI TUMORI JEDNJAKA Epidemiologija i ctiologija. Cesto tumor direktno prelazi na traheju. Hematogena diseminacija je najčešća u jetru. Međutim. pankreatične i (paraaortalne. Njihova najčešća lokalizacija je na: želucu. kolonu sa rektumom. pankreasu i jetri. zavisno o 43 . Na prognozu bolesti ima uticaja resekcija tumora. ukoliko se uspjelo što više odstraniti. U području jednjaka se mogu javifci karcinomi i sarkomi. kao kod svih cjevastih organa. dok su adenokarcinomi jako rijetki. MALIGNI TUMORI PROBAVNOG TRAKTA U području digestivnog trakta mogu se javiti maligni tumori različitog porijekla. aortu. međutim. koji čini oko 2°/o svih karcinoma. različita oštećenja jednjaka nastala obično u djetinjstvu. pa se tumor okvalifikuje da je u nižem stadijumu. a iz donje trećine u celijačne. zatim zahvata rekurens. pretople i sl. karcinomi. Najčešći maligni tumor na jednjaku je karcinom. NajČešća lokaHzacija je u području fizioloških suženja jednjaka. Jednjak ima jako razvijenu limfatičnu mrežu u submukozi i radi toga dolazi do jako hrze diseminacije tumora.Ovarijalni maligni tumori se mogu zračiti eksternalno (supervoltažna terapija) ili intrakavitarno (fokalna terapija) ukoliko postoji diseminacija tumora po peritoneumu. mucinoznog. prognoza je bolja. . U prognozi bolesti diferencijacija tumorskih ćelija je važnija od tipa ćelija. Javlja se nakon 50 godina starosti u oko 90°/o slučajeva i češći je kod muškaraca. mnogobrome studije pokazuju da pušenje mje etiološki važan faktor. Predisponirajući faktor je PlummenVinson sindrom. karotidu. Presudni značaj u prognozi bolesti ima stepen proširenosti tumora. Nacin širenja. Tumorski restovi manji od 2 cm reaguju bolje na kemo i radioterapiju nego velike tumorske mase. pluća i kosti.ulceroznu i . Pušenje i alkohol su se dugi niz godina smatrali kao eUološki važni faktori u nastajanju karcinoma jednjaka. ipak mucinozne 1 endometroidne varijacije imaju boIju prognozu (ranije se otkrivaju). Karcinomi gornje trećine jednjaka metastaziraju limfogeno u anteriorne jugularne i supraklavikularne limfne čvorove. sarkomi su u odnosu na karcinome jednjaka rjsđi maligni tumori. tj. zatim na jednjaku. Slična je situacija i u Japanu (46 slučajeva karcinoma jednjaka na 100 000 stanovnika preko 35 godina starosti). gastrićne. Skandinavskim zemljama i Južnoj Africi češće zahvaćeno ovom bolešću. Karcinom jednjaka. kao i sve hronične iritacije koje mogu nastati uživanjem jako začinjene hrane. to dolazi do brzog širenja tumora u medijastinal" ne anatomske strukture. S obzirom da jednjak nema seroze. Prognoza. lijevi glavni bronh i stvaraju se fistule. pleuru i perikard. lako je način širenja kod seroznog. tj. Skotskoj. srednje trećine u medijastinalne i nekada u subdijafragmalne limfne čvorove. endoskopskim i radiološkim pregledima. endometroidnog. najučestaliji su ipak epitelni tumori.

ne remeti peristaltiku i gibljivost jednjaka.hirurški.regiji jednjaka. Terapija. Sljedeća važna dijagnostika je ezofagoskopija.limfni čvorovi nisu opipljivi. N3 . pa se primjenjuje oznaka NX .endoskopija (medijastinoskopiJa).radioterapijom. . . kada tumor već suzi lumen jednjaka.^ljedeći pregledi: . Mi . . Dijagnostika karcinoma jednjaka počinje uzimanjem anamneze i sfcatusa. promuklost. Karcinom jednjaka danas se može liječiti na sljedeći način: .turnor ograničen na jedno područje. Određena su tri područja na jednjaku: .pomični limfni čvorovi na suprotnoj strani ili obostrano. limfografija.kemoterapijom. Simptomi bolesti i dijagnostika. Na žalost. Disfagija je obično bez bolova. ali se uzimanjem sekreta mogu otkriti tumorske ćelije. . polako napreduje i manifestuje se naročito prilikom uzimanja čvrste hrane.dio jednjaka u abdomenu.vratni dio. Tg .pomični istostrani limfni čvo rovi. kao znak lezije rekurensa. . ali remeti peristaltiku i gibljivost organa. pluća i jetre).srednja trećina u grudnom košu. a to je najvažniji razlog vrlo loše prognoze bolesti. .rendgenske pretrage (sniniak pluća. bronhografija. tomografija. 44 . kašalj kao znak zahvaćenosti traheje ili glavnog lijevog bronha (fistule). Za utvrđivanje limfogenih i udaIjenih metastaza vrše se . eksplorativne torakotomije i laporatomije.područni limfni cvorovi a) vratni dio jednjaka. CT rnedijastinuma. Prvi simptom bolesti je disfagija. Napredovanjem tumora javljaju se drugi simptomi boiesti. fetor.postoje udaljene metastaze. krvarenje. Nemoguće je razgraničiti cvorove u prsnom košu i trbušnoj supljim. Ni . Citologija ima manji značaj.tumor ograničen na jedno područje.udaljene metastaze Mo .ultrazvuk (jetra). Ts . jer se tim putem može dobiti uzorak za patohistološku verifikaciju tumora. N . a zatim rendgenskim pregledom gdje se u 90% slučajeva postavlja tačna dijagnoza.nema dokaza udaljenih metastaza.imunoterapijom. N3 . . malaksalost. .ili NX +. kao: gubitak tjelesne težine.abdominalni dio. M .nepomični limfni čvorovi.dio jednjaka u grudnom košu.primarni tumor Ti . anemija.tumor se rasprostire u okolne anatomske strukture. . T . ovaj simptom se relativno kasno javlja. No .ja. T4 .tumor zahvata više podruz.

međutnn. omentum. ali ipak se najčešće javlja u području antruma i pilorusa.od dobro diferenciranih tumorskih ćelija do izrazito nedefirenciranih.Hirurški tretman može biti palijativan ili radikalan. Cileu i Skandinavskim zemljama. Parcijalno ulcerirani karcinom sa bedemom i parcijalnim difuznim širenjern. nasljeđe i pol. gastrokolikum. Primarni tumor može imati različite forme. a od toga 60°/o otpada na limfosarkom. . Prognoza bolesti je obično loša radi kasnog otkrivanja tumora. ali sa bedemom oštrih rubova. Zbog toga je karcinom želuca najinteresantniji maligni tumor za ispitivanje etioloških faktora i sredine u kojima nastaje. Zeludac je veliki šuplji organ tako da tumor može doseći ogromne dimenzije. Grupa 2. Kemoterapija nije još dovoljno testirana kod ove vrste karcinoma. zatim preoperativno ili postoperativno ili kao samostalna terapija. Grupa 1. inaligni limfomi Hodgkin i non Hodgkin.superficijalnu (oko 5'Vo slucajeva). koji. oštro ograničen. dok su ostali rjeđi. anaplastičnih. Način širenja.polipoidnu (u 10% slučajeva). U ovoj klasifikaciji najlošiju prognozu ima četvrta grupa difnznog karcinoma. Zbog toga je u zemljama koje su jako ugrožene od gastroezofagealnih karcinoma predložen program rane detekcije tumora putem endoskopije i citologije. Radioterapija se isto primjenjuje palijativno ili radikalno. Rezultati liječenja samo hirurškim putem ili samo radijacijom su vrlo loši zbog lokalnih recidiva i zato se preporučuje kombinacija radioterapije i hirurgije.ulceroznu (oko 75<)/o slučajeva). 'll^/o tijelo želuca i T^/o kardija. Ostale regije su zahvaćene sljedećim redoslijedom: 18° /o mala krivina. Karcinom može biti otkriven na bilo kom dijelu želuca. . Vršeni su pokušaji sa imunoterapijom i uočeno je da postoji suspresija imuno . Zatim je izvršena klasifikacija primarnog tumora prema Bormanu. Za sada ostaje kao najboIja kombinacija liječenja zraćenje i hirurgija. Ostali maligni tumori želuca se rjede javljaju i čine od 1 do b'Vo svih malignoma želuca. celijačne i paraaortalne limfonode). i to: . Difuzni karcinom. Karcinom želuca se širi: . pokazuje varijacije vezane za geografsko područje. Grupa 4. Najčešći maligni tumor želuca je adenokarcinom. vino od riže). kolon). a u sjevernim zemljama sa velikim konzumiranjem dimljenog lososa i pastrmke. MALIGNI TUMORI ŽELUCA Epidemiologija i etiologija Najčešći maligni tumor u području želuca je karcinom. bez ulceracije. Grupa 3. na želucu se javIjaju i mezenhimalni tumorl. pankreas. 45 . Diferencijacija adenokarcinoma rnože jako varirati .difuznu (lO^/o slučajeva). rasu. jetru. subpilorične. Klasifikacija. . Solitarni polip. Predisponirajućim faktorom se smatra perniciozna anemija i atrofični gastritis. .limfogeno (u gastrične. Klasifikacija je izvršena po Broderu i ima važan prognostički značaj. Jedan broj autora smatra da je povećana incidenca raka želuca u Japanu možda povezana sa načinom ishrane (vreo pirinač. Ulcerativni karcinom.odgovara kod bolesnika sa uznapredovalim karcinomom jednjaka u odnosu na bolesnike koji su imali druge uznapredovale karcinome. a da ne bude otkriven. mali broj bolesnika u momentu otkrivanja bolesti može biti radikalno operisan jer je tumor obično jako uznapredovao.per kontinuitatem (prelazi na lig. Osim karcinoma. U zadnjim dekadama karcinom želuca postaje predommantan u Japanu. opet. a samo 3% se javlja na velikoj krivini.

Nx .anamneza i opšti status. N . seže do seroze.tumor probija serozu sa ili bez širenja u okolne strukture.metastaze u perigastričnim limfnim čvorovima oko že luca u neposrednoj blizini primarnog tumora. radiološkim. hematemeza i sl. disfagija.simptomi ulcus karcinoma (sindrom peptičkog ulcusa). . . Kod uznapredovalog stadijuma bolesti simptomi se mogu razvrstati u tri grupe: .Krukenbergov tumor). kosti. pluća.nisu određeni područni limf ni čvorovi (tj.).metastaze u perigastrićnim limfnim čvorovima oko že luca u neposrednoj blizini tu mora. T4 . mozak). Područni limfni čvorovi su oko želuca (perigastrični). U 30°/o slučajeva hepatalne metastaze su prisutne u momentu operacije.tumor difuzno zahvata citav zid bez izrazite granice (ukIjučujući linitis plastica). Rani simptomi bolesti su vrlo oskudni.implantacijom (u peritoneum.transperitonealno.).konstitucionalni simptomi (gubitak tjelesne težine.nije određen stupanj prolaza kroz želudačni zid. radiološki i operativno dokazane udaljene metastaze. Današnje mogućnosti dijagnostike raka želuca su: . žgaravica. a mogu se nalaziti na obje krivine želuca. ali ne probija serozu.). Tipičan nalaz za karcinorn želuca je Virchowljeva žlijezda u 'supraklavikularnoj loži lijevo. 46 . nadutost. irigografija. pasaža crijeva.tumor ograničen na sluznicu. .rendgenske pretrage (gastroduodenum. N2 . Ovaj podatak uključuje sve nalaze dobijene fizikalnim pregledom.tumor zahvata sluznicu 1 submukozu.klinički. . T . podrigivanje.udaljene metastaze MO .nespecifični simptomi (anoreksija. opšta slabost i sl. ovarije . CT. mučnina. tj. uključujući muskularis propriu. Tx .hematogeno (u jetru. . M . limfografija i dr. uključivši i udaljene limfne čvorove.područni limfni čvorovi No . TNM klasifikacija Stepen proširenosti bolesti može se ustanoviti prilikom operativnog pregleda trbušne šupljine. u koju tumorske ćelije dospijevaju putem duktus toracikusa.nema udaljenih metastaza. Simptomatologija ovisi o lokaciji primarnog tumora. da li je bliže kardiji ili pilorusu.. Mi . Ni .primarni tumor Ti . povraćanje.nema metastaza u područmm limfnim čvorovima. epigastrični bolovi. Simptomi bolesti i dijagnostika. Potrebno je napraviti eksplorativnu laparotomiju ako želimo klasificirati rak ograničen na želudac. umaranje. nije učimena laparotomija). patohistološkom analizorn uzorka tkiva ili kliničkim pregledom kod uznapredovalog stadijuma bolesti. endoskopskim i citološkim pregledima. Tg . Tg . zatim nalaze koji su dobijeni hirurškom eksploracijom i patohlstološkom studijom materijala koji je dobijen operacijom. ali bez direktnog neprekidnog rasprostiranja primarnog tumora.

. ukoliko nije resektibilan. Epidemiološki podaci pokazuju da se kolorektalni karcinom češće javlja u razvijenim zemljama svijeta nego u nerazvijenim. masti.radioterapija. perineuralna infiltrac^ Ja. ukoliko se karcinom kolona javi ranije. .hirurgija. prije 40. Ohrabrujući su i rani rezultati vezani za imunoterapiju u kombinaciji sa citostaticima. Celularni imunitet ima izgleda utiraia na prognozu bolesti kod karcinoma kolona. Stepen d^ ferenciranosti tumora. godine starosti. kao i na njegove metastaze. mali procenat bolesnika preživljava 5 godina. Za sada je prognoza karcinoma želuca vrlo loša. Terapija. MALIGNI TUMORI KOLOREKTALNOG PODRUCJA Epidemiologija i etiologija. Rezultati hirurgije nisu se. rana detekcija koja je u Japanu pokušana s obzirom na veliki broj oboljelih. limfografija). Faktor rizika je izgleda isti. Adenokarcinom vanra što se tiče stepena difprenciranosti tumorskih ćelija od visokog srednjeg i niskog stepena.eksofilijativna citologija. Incidenca karcinoma debelog crijeva počinje signifikantno da raste od 40. .karcinoid koji se može javiti v svim dijelovima kolona. do 45.karcinom koji je najčešći tumor. Smatra se. . Postoje izvještaji da se kod uznapredovalih karcinoma može postići uspjeh neutronskim zračenjem ili kombinacijom neutrona i kemoterapije. unazad 20 godina ništa poboljšali. limfaticna vaskularna. Klasifikacija. Pokušaji se vrše i sa imunoterapijom i postoje izvještaji da su grupe bolesnika koje su primale BCG u kombinaciji sa 5FU imale duže vrijeme preživljavanja. a isto tako i u detekciji njegovih limfoge" nih i hematogenih metastaza (CT. virusne infekcije. i za žene i za muškarce preko 40. Histološki se najčešće pojavljuje adenokarcinom u 98^/o slučajeva dok su u 2»/o slučajeva zastuplieni planocelularni karcinom. duhana i alkohola ili bilo koje bolesti debelog crijeva.maligni melanom koji se . . . osim hroničnog kolitisa i familijarne polipoze. na žalost. 47 . . kao i prisutnost inflamatornos procesa imaju važan prognostički znaca]. U području debelog crijeva obično se javljuju sljedeći maligni tumori: .lul'trazvu'k imia anaičaja u oit'krivanju metastaza (jetra i limfonodi). . karcinoid i maligni limfomi. Radiološke pretrage se koriste u otkrivanju primarnog tumora. azbest).non Hodgkin i Hodgkin maligni limfomi.imunoterapija.lejomiosarkom koji se mnogo rjeđe javlja. pivo. razmatran je u mnogim centrima svi' jeta. isto važan prognostički znacaj. postoji bezbroj spoljnih faktora na l:oje se sumnja da bi mogli dovesti do raka debelog crijeva (prekomjerno uzimanje šećera. Prognoza. tj. godine. na primarni tumor. Današnje mogućnosti liječenja raka želuca su sljedeće: . Efekat radioterapije na pnmarni tumor. Invazija limfnih žlijezda ima naravno. Kemoterapija se primjenjuje kao mono ili polikemoterapija i ima efekta. Predlaže se prevencija.kemoterapija. posebno u industrijskim centrima.. jer se bolest otkriva u jako uznapredovalom stadijumu. Reakcija u limfnim žlljezdama se isto razmatra kao prognostički znak: Kod bolesnika gdje je došlo do parakortikalne imunoblaste prollferaci]e sa sinus histiciotozom petogodisnie preživljavanje je bolje.biohemijske pretrage (CEA karcinoembrionalni antigen). . u određenom procentu.eksplorativna laparotomija. Nije utvrđena uzročna veza izmedu opstipacije.nože javiti u rektumu. Međutim. godine starosti. . da je faktor rizika obično porodičan.endoskopija sa biopsijom. . godine i dostiže vrhunac oko 75.

nastaje int'iltracija u susjedne organe (vijuge crijeva.postoje udaljene metastaze. uterus. Razlikujemo dva dijela rektuma: a) intraperitonealni dio rektuma. mokraćnih bešika. 48 .anaplastični karcinom.infiltrativnu formu.rak prožima i submukozu i mišićni sloj. dodajemo znak -. Rak debelog crijeva ima jako usporen rast i smatra se da je potrebno oko šest stotina dana da bi se tumor udvostručio. P< . pluća. Lokalno.nema dokaza udaljenih metastaza. Karcinom nastaje iz epitela sluznice i ima makroskopski sljedeće forme: . Debelo criJevo je podijeljeno u četiri područja. P . peritoneum i druge organe). uključivši pelveorektalni '^poj.vegetativnu. N .patohistološke kategorije (od ređuju se nakon operacije) PI . d) sigmoidni dio debelog crijeva. zavisi na kojem se mjestu debelog crijeva nalazi primarni tumor. a tumor pripada onom dijelu gdje se nalazi njegov glavni dio: a) desni dio debelog crijeva (obuhvata slijepo crijevo. PS . tumor sa sluznice prelazi u sumbukozu i kasnije dopire do seroze.rak prožima samo sluznicu: Pg . mora postojati patohistološka potvrda bolesti. Zatim se tumor širi limfnim putem u regionalne limfne čvorove.rak prožima i mišićni sloj i seže u subserozu. b) poprečno debelo crijevo (bez obiju fleksura). uzlazni dio i desnu fleksuru). Područni limfni čvorovi yu sub • dijafragmalni i intraabdomrialni. Gs . Ukoliko dođe do prodora turnora kroz serozu. dodajemo znak +). Koje će grupe limfnih žlijezda biti zahvaćene.područni limfni cvorovi Nx . . Postoji mogućnost transplantacije u slobodnu peritonealnu šupIjinu tumorskih ćelija. kosti i mozak. . G . M .Način širenja.kaitegorije nisu određene.ulcerovegetativnu i .adenokarcinom visoko dife renciran. crvuljak. Rektum (zadnje crijevo) Prema TNM klasifikaciji. primjenjuje se oznaka Nx da bi se omogućilo dodavanje patohistoloških oznaka Nx . Hematogeno rak kolona najčešće metastazira u jetru. T . ako su limfni čvorovi prožeti malignim ćelijama.patohistološko stupnjevanje Gi .adenokarcinom sa razlićitim stupnjevima diferencijacije. c) fleksura lijevo i silazni dio kolona do ruba karlice.budući da nije moguće ograničiti limfne čvorove u trbušnoj šupljini. TNM klasifikacija Klasifikacija vrijedi samo za karcinom debelog crijeva. Mi .i Nx + (ako se histološki dokaže da limfni čvorovi nisu prožeti malignim ćelijama.primarni tumor . Patohistološka klasifikaclja se preporučuje ako je uzet operativni uzorak.ulceroznu. Gs .rak prožima serozu ili se ras prostire u okolinu.udaljene metastaze Mo .

rendgenske pretrage (klasični pregledi sa barijumom. stvaranja vanjskih fistula.rak prožima serozu ili i okol no tkivo na drugoj strani. P4 . formiranje apscesa. . . Najčešći simptomi su: umor.podrucni limfni čvorovi Nx .utrazvuk (jetra i retroperitonealm limfonodi). tanko crijevo i slobodnu peritonealnu šupljinu).udaljene metastaze Mo . Simptomi su vezani i za lokaciju tumora u kolonu.postoje udaljene metastaze.tumor zahvata više od trećine. karcinoembrionski antigen CEA).patohistološko stupnjevanje Gi . gubitak na težini. PS .b) retroperitonealni dio rektuma. krvavljenje.biopsija i citologija.ili + (NX ±).anaplastični karcinom. . limfografija. .fizikalni pregled (opšti status. Terapija. CT primarnog tumora. G . .eksplorativna laparotomija. zatvor.patohistološke kategorije (od ređuju se poslije operacije) PI . Pa . . digitalni pregled). Mogućnosti liječenja kolorektalnog karcinoma su: 49 .adenokarcinom visoko dife renciran. N .adenokarcinom sa raznim ste penima diferencijacije. ali ne i mišićni sloj.rak prožima submukozu. ali manje od polovine dužine ili opsega rektuma ili prožisaa mišićni sloj.rak prožima mišićni sloj ili se širi u subserozu. retropentonealmh limfonoda). .laboratorijske pretrage (standardni pregledi. ali se ne širi u okolne anatomske strukture.kolonoskopija i rektoskopija.tumor zahvata trećinu ili manji dio dužine ili opsega rektuma i ne prožima nišićni sloj. angiografrja. Desni kolon je širi što omogućava nesmetani rast tumora dugo vremena bez simptoma. vaginu. Početni simptomi bolesti su vrlo neodređeni i blagi. želudac. Dijagnostika karcinoma kolona se vrši na sljedeći način: .rak prožima samo sluznicu rektuma. Mi . Ts . jer je rast tumora jako usporen.nije moguće ograničiti limfne čvorove u trbušnoj šupljini.nema dokaza udaljenih metastaza.tumor zahvata okolne anatomske strukture. Gs . invaginacije i dr. Ga . Tg . tenezmi i sl. pa se primjenjuje oznaka Nx da se omogući dodavanje patohistoloških oznaka . T4 . Komplikacije koje mogu nastati usljed rasta tumora su: perforacija u susjedne organe (mokraćnu bešiku.tumor zahvata više od polovine dužine ili opsega rektuma ili uvjetuje nepomicnost. jetre. T . iscrpIjenost. proliv. Patohistološka klasifikacija se pre poručuje za hirurški uzet uzorak tki va.anamneza. anemija. Lumen lijevog kolona je nešto uži tako da i manji tumori inogu dovesti do opstrukcije. M .primarni tumor Ti . rektuma. Rani simptomi karcinoma rektuma su vrlo oskudni zbog njegove širine. ali je rektum slobodan. Simptomi bolesti i dijagnostika. p .

a za eksternalnu supervoltažne mašine (TCT. Africi i Južnoj Americi. i 70. Kao izvori zračenja za kontaktnu i implantacionu terapiju koriste se izotopi. jetri i plućima. Najčešći maligni tumor prostate je karcinom koji može imati izgled visoko diferenciranog tkiva ili može biti potpuno anaplastičan. tako je ovaj tumor rjeđi u Japanu. godine starosti imali okultni karcinom prostate. Prognoza bolesti kod kolorektalnog karcinoma zavisi od niza ifaktora: .lokalizacije primarnog tumora (desna polovina kolona ima bolju prognozu od lijeve polovine). tako da latentni period može biti prolongiran kao i »tumour doubling times«. Autopsijom je dokazano da su 40% muškaraca koji su umrli preko 70.imunoterapija. Biološke osobine ovoga tumora su malo poznate. bubreg. perineurinalna infiltracija su važni podaci za prognozu bolesti. .imunoblastne proliferacije u limfnim čvorovima. Pretpostavlja se da testosteron ima uticaja na razvoj karcinoma prostate. nekad jako usporena. TNM klasifikacija 50 . Rak prostate pocinje svoj rast najčešće u stražnjem režnju žlijezde. Probijajući kapsulu tumor nastavlja rast u periprostatično tkivo i okolne strukture (vezikule seminales. . godine starosti. akceleratori i neutronske mašine). Dinamika rasta karcinoma prostate je različita. vaskularna. KARCINOM PROSTATE Epidemiologija i etiologija. Izraelu. Rasprostranjenost karcinoma prostate u pojedinim zemljama svijeta nije ista. Aziji. a češći je kod americkih Crnaca. kao i limfatična. Tako postoji oblik tumora koji brzo raste i metastazira. Nacin širenja. Radioterapija se može primijeniti pre i postoperativno.kemoterapija.radioterapija. . U komparaciji sa tumorskim lokalizacijama u drugim dijelovima probavnog trakta bolesnici sa kolorektalnim karcinomom žive u prosjeku najduže. zatim ekternalna radioterapija kod uznapredovalih &tadijuma bolesti. a otkriva se obično kao uzgredni obdukcioni nalaz. Hematogeno nastaju metastaze u kostima. Isto tako nije utvrđena uzročna veza između karcinoma prostate i adenoma kao benigne lezije. Karcinom prostate se javlja poslije 50. odakle se širi kroz parenhim i invadira kapsulu. godina starosti. . zatim kao radikalna i palijativna terapija.. ispod vezivne kapsule. a kasnije se javljaju metastaze u limfnim čvorovima paraaortalne i medijastinalne regije. a dostiže vrhunac uc'estalosti između 60. a nekada jako izražena.veličine primarne lezije. . U radioterapiji se primjenjuje kontaktna i intersticijalna terapija za zračenje primarnog tumora rektuma i analne regije u ramin stadijumima bolesti. . Kod kastriranih osoba karcinomi se rijetko javljaju. MALIGNI TUMORI URINARNOG TRAKTA 1 MUSKIH POLNIH ORGANA Najčešće lokalizacije malignih tumora na ovome traktu su: prostata. Širi se dalje limfatično u limfne čvorove karlice.diferencijacije tumora.načina rasta tumora (infiltrativna forma ima lošiju prognozu od ostalih formi). Svojim rastom tumor u početku ne ugrožava uretru i bolesnik je bez subjektivnih smetm'i. jer je ponašanje tumora jako varijabilno i nepredvidivo. testis i penis. Agresivnost tumora je vrlo različita. mokraćna bešika. Kod mlađih muškaraca mogu se u prostati javiti i sarkomi koji se razvijaju iz vezivnih ili mišićnih vlakana. Egzogeni faktori koji bi uticali na pojavu karcinoma prostate nisu poznati.hirurški zahvati. dok drugi oblik ima usporen rast i ostaje u okvirima svog početnog sjedišta. . uretru i vrat mokraćne bešike). Klasifikacija.

ureterocistografija. Ti . . i. Mi . primjenjuje se oznaka Nx.fizikalni pregled (digitalni rektalni pregled).hormonalna i .slučajni nalaz u operativnom uzorku. . međutim. . jetre i limfnih čvorova). jetri ili plućima. jer su njene mogućnosti veće. Maligni tumor koji je ograničen na prostatu ne dovodi do nikakvih simptoma. CT pregledi primarnog tumora.radioterapija. .utrazvuk (pregled jetre i limfnih čvorova).tumor je ograničen na prostatu.Dijagnoza mora biti potvrđena citološki ili patohistološki. scintigrafija kostiju.ako nije moguće utvrditi područne limfne čvorove. Ni . Mn. Intersticijalna terapija se koristi za zračenje primarnog tumora. Mia . U dijagnostici se vrše sljedeći pregledi: . snimak pluća i tomografija medijastinuma.rendgenski pregledi (limfografija. Kod uznapredovalih tumora lokalno se počinju javljati simptomi različitog intenziteta u vidu učestalog mokrenja sa pečenjem. početak mokrenja može da kasni.endoskopija (cistoskopija). a supervoltažna 51 .nema dokaza udaljenih me tastaza.biopsija i citologija. v.druge metastaze sa ili bez metastaze u kostima. Tumori se zrače izotopima (intersticijalna ili implantaciona terapija) i supervoltažna terapija (eksternalna). a otkriva se slučajno rektalnim digitalnim pregledom.postoje udaljene metastaze. snimci svih pljosnatih kostiju.tumor zahvata polovinu ili veći dio prostate. . Ng .tumor se rasprostire izvan prostate. No . krv u spermi i sl. T r primarni tumor t Tx . danas se radioterapij a sve više koristi. smanjen mlaz urina.nepokretni opipljivi limfni čvorovi u trbušnoj šupljini. arografija.kemoterapija. . . Terapija. što omogućava eventualno dodavanje patohistoloških oznaka Nx .tumor zahvata manje od po lovine prostate i okružen je opipljivo normalnom žlijez dom. ali ne prouzrokuje povećanje ili deforma ciju prostate Ts . Karcinom prostate se li ječi na sljedeće načine: .laboratorij (nivo kisele i alkalne fosfataze i dr. Hirurški zahvati su bili meToda izbora liječenja karcinoma prostate.podrucni limfni čvorovi Nx .metastaze samo u kostima. N . limfnim čvorovima. T4 . ali prouzrokuje povećanje ili deformaciju žlijezde.). Cesto su simptomi primarnog tumora slabo izraženi. .nema promjena u područnim limfnim čvorovima.ili Nx +.područni limfni čvorovi su promijenjeni pri limfografiji. Simptomi bolesti i dijagnostika. ali su zato prisutni simptomi metastaza u kostima.udaljene metastaze Mo . M .hirurški zahvati. Tg .

do 80. dok je kod slabo diferenciranih karcinoma veće. tj. a isto tako postoji korelacija između stepena diferenciranosti i metastaza.tumor infiltrira prostatu. Međutim.fiksiran tumor ili njegova invazija u okolne strukture. Rizik je dva do tri puta veći kod gradskog stanovništva nego kod seoskog.pri bimanuelnoj palpaciji slobodno je pokretna masa primarnog tumora. koji je zastupljen u 5 do 10% slučajeva. Stadijum bolesti ima direktan uticaj na dužinu preživljavanja. specifični karcinogen ostaje često neidentifikovan. Radioterapija se primjenjuje za kurativno ili palijativno liječenje. i to od 50. medutim. Klasifikacija. Ti .za zračenje primarnog tumora i njegovih metastaza. karcinom prelaznih ćelija može metastazirati u udaljene organe bez metastaza u regionalnim limfnim cvorovima. ali bez dokaza prožimainja mil'šićnog slc'ja. koji je zastupljen samo u 2 do 3% slučajeva. T^ . istovremeno tumor raste i u širinu.planocelularni. Tg . vaginu. Najčešći maligni tumori mokraćne bešike su karcinomi koji polaze iz prelaznog epitela. Visoko diferencirani karcinomi se javljaju u svim životnim dobima. Prognoza bolesti zavisi od stepena diferenciranosti tumora. Zatim se kao predisponirajući fiktori smatraju metabolički produkti triptofana. prostatu i dno karlice.nema dokaza primarnog tumora. koji je zastupIjen u 90 do 95% slučajeva. . prisustvo limfogenih metastaza.primarni tumor TIS . TNM klasifikacija T .adenokarcinom. T4a .preinvazivni rak (carcinoma in situ). godine starosti.transitional cell. To . u štamparijama). Međutim. Rak mokraćnog mjehura je u porastu u visoko industrijaliziranim područjima.3°/o) ili tumori koji po~ laze iz alantoisa. Tipično je za karcinom mokraćne bešike da počinje kao karcinoma »in situ« i dalje se razvija u vidu papilarne ili infiltrativne forme. Sizostomijaza se smatra uzrokom češće pojave karcinoma mokraćne bešike kod stanovništva Egipta. UdaIjene metastaze se javljaju najčešće u plućima. Planocelularni i adenokarcinomi obično idu u zajednici sa »transitional cell« karcinomom. Primarne filtracione regije čine limfonodi vesikales. gume. Kod radnika pojedinih industrija je uočena povećana incidenca karcinoma mokraćne bešike (u industriji kože. glutei inferiores. tumor prožima subepitelijalno vezivno tkivo. peritoneum. kafe i duhana. sacrales i obturatorii.je vrlo rijetko. MALIGNI TUMORI MOKRAĆNE BESIKE Epidemiologija i etiologija. cirkumferentno kroz zid vezike urinarije. tkanina. a vrlo rijetko se javljaju mezenhimal ni tumori (0. T4 . i to kod visoko diferenciranih formi. Dobru prognozu imaju stariji bolesnici u ranom stadijumu bolesti. U 1 stadijumu kod diferenciranih karcinoma limfogeno metastaziranje . Muškarci češće obolijevaju od žena. kao npr. . Dalje se tumor može širiti u okolne organe. rektum. Ispitivanja pokazuju da se tumori niskog stepena diferencijacije javljaju najčešće u šestoj i sedmoj dekadi života.tumor prožima mišićni sloj i nakon resekcije egzofitičnog dijela i dalje perzistira induracija u zidu bešike. Najčešći tip karcinoma je: .bimanuelni nalaz neodređen. Rak mokraćnog mjehura obično raste ili intravezikalno ili prodire kroz zid vezike u perivezikalno tkivo. Način širenja. uterus ili vaginu. parametrijum. a biopsija pokazuje prožimanje površnih slojeva mišića. 52 . Limfonodi oko ilijake eksterne i komunes čine sekundarne filtracione regije kod ma~ lignih tumora mokraćne bešike. jetri i kostima.

TCT (kobalt6»). Kod transkutanog zračenja se primjenjuje doza od 6 000 do 7 000 cGy u trajanju od 6 do 7 nedjelja.T4b . .laboratorijske analize (citoanaliza urina i ostale). . iridijum) u vidu intersticijalne terapije ili se koriste rastvori (kobalthlorida) za intrakavitarnu terapiju. Mi . Kod brahiterapije se koriste različiti izvori zračenja (kobalt.rendgenski pregledi (limfografija.akceleratori (fotoni i elektroni).nema dokaza udaljenih metastaza.anamneza i opšti status. Uzimanje biopsije je jako važan momenat u dijagnosticiranju jer se time određuje dubina tumorskog prodiranja kroz zid mokraćnog mjehura.postoje udaljene metastaze uključivši limfne čvorove iznad račvišta zajedničkih ilijačnih arterija i u paraaortalnim limfnim čvorovima. kao i udaljenih koriste se sljedeći pregledi: . Međutim. Zbog relativno dobre pristupačnosti tumora. Definitivna dijagnoza se postavlja cistoskopijom. koji često prati maligni tumor mokraćne bešike. i. do prostatitisa i uretritisa. kostiju.udaljene metastaze Mo . urografija. scintigrafija jetre. N . . Kasnije se javljaju simptomi od udaljenih metastaza. .cistoskopija i biopsija. odnosno detekciju najugroženije popu" lacije. . Za budućnost u prevenciji karcinoma mokraćne bešike je najvažnije identifikovati karcinogene supstance i sprovesti masovni »screening«. Niži stadijumi bolesti se liječe prvenstveno hirurškim putem. limfogenih rnetastaza. jetre i limfonoda. i to: .fizikalni pregled (bimanuelni pod anastezijom). M . snimak pljosnatih kostiju. Prognoza bolesti ovisi od dva faktora: stadijuma bolesti i diferenciranosti tumora. Terapija karcinoma mokraćne bešike zavisi od stepena uznapredovalosti tumora. Anaplastični infiltrativni karcinomi prouzrokuju češće dizurične smetnje nego papilarni koji sporije rastu.radioterapija. Ni . snimak pluća. Simptomi bolesti i dijagnostika.tumor je fiksiran za pelvični zid ili zid abdomena. proširenost lokalnog nalaza i prisustvo udaljenih metastaza u vrijeme postavljanja dijagnoze su ipak najvažniji faktori za prognozu bolesti.radioterapija i kemoterapija. rizičnih grupa. Hematurija je vodeći simptom kod 70% bolesnika sa karcinomom rnokraćne bešike.područni limfni čvorovi No . posebno kod muškaraca. CT primarnog tumora. 53 .ultrazvuk (pregled jetre i limfonoda). radiorenografija.nema promjena na limfnim čvorovima pri limfografiji. Za utvrđivanje stepena proširenosti primarnog tumora. Bimanuelni pregled pod anestezijom je neophodan radi određivanja stepena uznapredovalosti tumora. zatim često dolazi do infekcije. Kod transkutane terapije ili teleterapije se koristi: . tj. . pelvična angiografija. . v. zatim kao palijativna ili radikalna.područni limfni čvorovi promijenjeni pri limfografiji. Sljedeći simptom kod uznapredovalog tumora je iritacija sa tenezmima. Cistttis. odnosno proliferacije i tipa ćelija. može biti jako neprijatan i bolan. kao i ostali dopunski pregledi prema potrebi). Radioterapija se primjenjuje pretoperativno ili postoperativno. cistografija. .hirurgija i radioterapija. može se primijeniti brahi i teleterapija. Uznapredovali stadijumi bolesti se obično tretiraju radioterapijom.

Citoanaliza urina je danas još uvijek neadekvatna; međutim, u budućnosti ova analiza bi trebala biti efikasnija, brza, jeftina i rutinska pretraga. MALIGNI TUMORI BUBREGA Epidemiologija i etiologija. Karci nom je najčešći maligni tumor koji sc javlja na bubregu i čini 3°/o u odnosu na sve ostale rnaligne tumore čovjeka. Obično se javlja nakon pete, pa do sedme decenije ^ivota, vrlo rijetko kod mlađih; međutim, može se javiti i u dječijoj dobi i ranoj mladosti. Učestalost tumora je veća u urbanim sredinama. Kod muškaraca je češći nego kod ?:ena i uočene su familijarne predispoztje. Pojedine bolesti, kao HippelLindau i policistični bubreg, mogu, izgleda, isto biti predisponirajući faktori u nastajanju renalnog adenokarcinorna. Mnogobrojni etiološki agensi su identifikovani kod životinja, ali nisu mogli biti potvrđeni kod čovjeka. Endemska nefropatija se amatra predisponirajućirn faktorom za nas tanak papiloma sluznice pijelona i čašica. Poremećaj hormonske aktivnosti i višak estrogena mogu biti podloga za razvoj karcinoma bubrežnog parenhima. Klasifikacija. Najčešći maligni tumo'nl ikoji se jarv^jaij'u. u predjeliu bubrežnog parenhima, kaliksa i pijelona su: - adenokarcinom (Grawitzov iumor, hipernefrom), - papilarni karcinom prelaznog epitela (pijelon i kaliksi), - sarkomi (rabdomiosarkom), - nefroblastom ili adenosarkom (Wilmsov tumor). Renalni karcinom se klasificira prema stadijumu bolesti, histološkom tipu i stepenu diferenciranosti. Hipernefrom čmi 80% malignih tumora bubrega. Ponekad se javlja istodobno u oba bubrega. Nefroblastom je maligni tumor dječje dobi koji se može javiti od rođenja do 10. godine života. Način širenja. Karcinom bubrega kao najčešći maligni tumor se širi kroz bubrežno tkivo, tako da u krajnjoj razvojnoj fazi zauzima kompletno bubrežni parenhim u očuvanoi fibroznoj kapsuli. Primarni tumor doseže nekada veličinu dječije glave. Tumor kasnije infiltrira hilus i prodire u pijelon, zatim može doći do infiltracije renalne vene i vene kave inferior. Širenje tumora se dalje odvija limfnim i krvnim putem. Limfogene metastaze odlaze u renalne i suprarenalne limfonode, a dalje u lumbalne limfonode. Međutim, limfni sistem bubrega komunicira sa okolnim organima i limfonodima koji leže periuretralno, zatim sa suprarenalnim žlijezdama, jetrom, žučnom kesicom, glavom, tijelom i repom pankreasa i sigmom, zavisno na kojoj strani se tumor nalazi. Hematogenim putem karcinom najčešće metastazira u pluća, kosti i mozak. TNM klasifikacija T - priinarni tumor To - nema dokaza primarnog tumora; Ti - nema povećanja bubrega - urografija pokazuje posve male nepravilnosti kaliksa; Tg - bubreg je povećan uz održanu pokretljivost ili urografija pokazuje gruba izobličenja (kaliksa, pomak uretera); Ts - bubreg je povećan, ograničeno pokretljiv, ali nije potpuno učvršćen ili urografija pokazuje izobličenje bubrežne karlice ili postoje znaci pritiska na krvne sudove (npr. varikokele); T4 - bubreg je povećan i potpuno učvršćen. N - područni limfni čvorovi Nx - ako je nemoguće utvrditi područne limfne čvorove, primjenjuje se oznaka Nx, što omogućuje dodavanje patohistoloških oznaka Nx- ili Nx +. M - udaljene metastaze Mo - nema udaljenih metastaza;

54

Mi - postoje udaljene metastaze; Mia - pojedinačne metastaze; Mib - multiple metastaze. Simptomi bolesti i dijagnostika. Simptomi bolesti kod renalnog karcinoma su bol u slabinama, hematurija, prisustvo abdominalnih masa nastalih ili od primarnog tumora ili metastaza, gubitak tjelesne težine i anemija. Primarni tumor se često otkriva slučajno, kao i njegove metastaze. Temperatura i iznenadna pojava varikokela mogu biti jed'ini simptomi bolesti. Paraneoplastični sindrom može biti udružen sa renalnim karcinomom, kao npr. hiperkalcemija, produkcija hormona sličnog paratiroidnom hormonu, eritropoetinu slične supstance čiji je mehanizam nepoznat. Eritrocitoza se javlja u 3% slučajeva kod okultnog karcinoma bubrega. U 15 do 40% slučajeva javlja se hipertenzija, kao posljedica povišenog perifernog nivoa renina, posebno kod bolesnika sa uznapredovalirn stadijumom bolesti ili anaplastičnim tumorom. Nakon nefrektomije nivo plazmarenina se snižava i zato mnogi autori preporučuju nivo renina kao markere za otkrivanje okultnih tumorskih lezija. Povišena sedimentacija se javlja često i smatra se lošim prognostičkim znakoni. Disfunkcija jetre, bez prisustva metastaza u njoj javlja se u 40% bolesnika sa renalnim karcinomom, a praćena je obicno hepatomegalijom, povišenom alkalnom fosfatazom, produženim protrobinskim vremenom ili povišenim serumskim hepatoglobinom. Hepatomegalija i disfunkcija jetre može se vratiti na normalnu nakon nefrektornije. Određivanje stadijuma bolesti se temelji na: - anamnezi i opštem statusu, - laboratorijskim nalazima (SE, KS, pregled urina i ostalo), - citološkom pregledu urina, - rendgenskom pregledu (i. v. urografija, nefrotomografija, renalna angiografija, kavografija, scintigrafija bubrega, radiorenografija, limfografija, snimak pluća, CT primarnog tumora, jetre i retroperitonealnih limfonoda), - perkutanoj aspiracionoj biopsiji, - ultrazvuk (jetre, limfonoda retroperitonealno, bubrega), - operativnoj eksploataciji (sa biopsijom). Terapija. Današnje mogućnosti liječenja su: - operativni zahvat (nefrektomija), - radioterapija, - hormonalna terapija, - kemoterapija, - imunoterapija, - interventna radiologija. Radioterapija se primjenjuje kao: - postoperativna ili - za izračivanje metastatskih lezija. Radijacija se sprovodi sa TD od 5 000 do 6 000 cGy u 4 do 6 nedjelja. Kod Wilmsovog tumora TD zavisi od starosti djeteta i kreće se od 2 000 do 3 000 cGy u 3 do 4 nedjelje. Prognoza. Renalni karcinom je tumor nepredvidiv u svom ponašanju i zabilježene su spontane regresije metastaza kada se ukloni primarni tumor. Zatim se primarni tumor može neuobičajeno ponašati, tj. ostaje godinama lokalizovan, a slično se ponašaju i njegove metastaze. Prognoza bolesti ovisi od invazivnosti primarnog tumora, lokalnih i udaljenih metastaza. Ukoliko se pojave metastaze, preživljavanje zavisi od proširenosti bolesti i vremenskog intervala od nefrektomije i pojave metastaza. Ukoliko se metastaze pojave dvije ili više godina nakon nefrektomije, 55% pacijena'la preživljava godinu dana, a 22% preživljava 5 godina od momenta utvrđivanja metastaza, prema zapažanjima pojedinih autora.

55

Spontane regresije se javljaju u manje od 1% slučajeva; međutim, regresije ne moraju biti permanentne, nego samo tranzitne. Najbolju prognozu imaju bolesnici sa visoko diferenciranim tipom ćelija i promjerom primarnog tumora do 7 cm bez invazije krvnih sudova. Prognoza kod Wilmovog tumora je znatno poboljšana zahvaljujući kemoterapiji. MALIGNI TUMORI TESTISA Epidemiologija i etiologija. Maligni tumori testisa su relativno rijetKi tumori koji čine aproksimativno oko 1% svih malignih tumora kod muškaraca. Najčešće se javljaju između 29. i 35. godine života. Međutim, mogu se javiti, praktično, u svakoj životnoj dobi, kod novorođenćadi, ali i u dubokoj starosti. Seminom je najčešći histološki tip teskukularnih germinalnih neoplazmi i čisti seminomi čine oko 47,7%, a miješani oko 13,2% slučajeva. Prosječna starost pacijenata je oko 37 godina kod seminoma. U toku života postoje tri kritična perioda kada se maligni tumori testisa javljaju. U dječijoj dobi su najčešći histološki tipovi: embrionalni karcinom i »yolk sac« (žumančane vreće) tumor. Seminomi se u toj životnoj dobi praktično ne javljaju. Kod mladih osoba mogu se javiti sve varijacije germinalnih tumora, dok kod osoba preko 50 godina starosti semiom je najčešći tip germinalnih tumora. Incidenca tumora testisa je 2,1 na 100 000 muškaraca godišnje (USA). Međutim, incidenca nije ista na svim geografskim širinama svijeta. U Danskoj je zabilježena incidenca 6.3 na 100 000 stanovnika. Kod bolesnika sa kriptorhizmom incidenca je veća nego kod osoba sa normalnim descenzusom testisa. DaIje se kao etiološki faktori spominju trauma, atrofija testisa (mumpsorchitis), familijarna predispozicija i radijacija. Klasifikacija. Najčešći maligni tumori testisa su: Limfogeno i hematogeno žirenje je kod tumora testisa jako izraženo. Teratomi imaju sklonost limfogenom i hematogenorn širenju, dok horiokarcinomi vrlo brzo prodiru u krvotok sa metastazama u udaljene organe. Seminom najčešće limfogeno metastazira u lumbalne limfonode, a rjeđe i u ilijakalne. 1. Germmaljm tumo'ri (čiine 90 od 97% slučajeva), dijele se na seminome i neseminomske tumore testisa, - seminomi čine 37 do 61% svih malignih tumora testisa, - neseminomski tumori: a) embrionalni karcinomtumor građen od primitivnih polimorfnih, slabo diferenciranih ćelija i javIja se od 20. do 30. godine starosti; medutim, može se javlti i u djetinjstvu, b) teratom je tumor različitog stepena diferenciranosti gdje najizrazitije dolazi do izražaja pluripotentnost njegovih ćelija, c) horikarcinom je najmaligniji tumor testisa koji izlučuje gonadotropine, kao posteljica, u velikoj količini. 2. Negerminalni tumor - tumor Leydigovih intersticijalnih ćelija koji je obično benigan. 3. Metastatski tumori testisa. Način širenja. Lokalno širenje testikularnih tumora je otežano zbog jake fibrozne kapsule tako da rijetko dolazi do prodiranja u okolinu (epididimis i skrotum). Kod četvrtine bolesnika se javljaju metastaze u lijevoj supraklaviku larnoj loži. Hematogene metastaze se najčešće javljaju u plućima, jetri i kostima. Seminom ima najveću sklonost koštanom metastaziranju u odnosu na ostale germinalne tumore. TNM klasifikacija T - primarni tumor To - nema dokaza primarnog tu mora; Ti - tumor zahvata manje od po

56

.nema dokaza udaljenih me tastaza. Zato se svaki otok testisa koji ne reaguje na antibiotsku terapiju mora podvrgnuti daljnjem ispitivanju.anamneza i klinički pregled (opšti i lokalni status). urografija. . Ng . Većina bolesnika se žali na uvećanje testisa bez bolova ili na težinu u skrotumu. .nema promjena u područnim limfnim čvorovima pri lim fografiji.tumor zahvata epididimis.lovine testisa i okružen je opipljivo normalnom žlijez dom.skalenusbiopsija.postoje udaljene metastaze uključivši limfne čvorove iz nad dijafragme (izvan trbuš ne šupljine).CT abdomena (jetre. bubrega. .udaljene metastaze M« .i. Bol se javlja u oko 18°/o slučajeva.nepokretni opipljivi limfni čvorovi u trbušnoj šupljini. retroperitonealnih limfonoda). .snimak pluća sa tomografijom medijastinuma i pluća. Bolovi često mogu biti prouzrokovani metastazama u limfnim čvorovima lumbalne regije. 57 . Mi . M .bipedalna kontrastna limfografiJa. ali uzrokuje povećanje ili izobličenje testisa.tumor zahvata ostale struk ture. T4 . N() . T4a .ultrazvuk (jetre i retroperitonealnih limfonoda). Ni . Tg .tumor zahvata polovinu ili ve ći dio testisa. prim jenjuje se Nx. . . v. U anamnezi bolesnici često spominju nedavnu traumu koja je prouzrokovala otok. što omogućava dodavanje Nx.područni limfni čvorovi Nx . ali ne prouzro kuje povećanje ili izobličenje testisa. kostiju). Simptomi bolesti i dijagnostika. Za određivanje stepena proširenosti bolesti obavljaju se sljedeći pregledi: .tumor zahvata ostale struk ture. .ako nije moguće utvrditi pod ručne limfne čvorove.područni lirnfni čvorovi pro mijenjeni pri limfografiji. T4b . N .tumor je ograničen na testis.orhiektomija.izotopska dijagnostika (jetre. TS . .ili Nx + .laboratorijske pretrage (tumorski markeri: alfafetoproteini i humani horiogonadotropin alfa i beta).

prema svom kliničkom toku i histološkom izgledu. Neseminomski tumori testisa se uglavnom tretiraju: . bakterijska ili virusna infekcija.Terapija malignih tumora testisa zavisi od stadijuma bolesti. Cešće se javIja kod muškaraca nego kod žena. danas uvođenjem kemoterapije i limfadenektomije procenat preživljavanja 1 i II stadijuma bolesti neseminoma se kreće oko 90^/0. ostali subtipovi mogu evoluirati iz jednog tipa u drugi. etiološki faktor nije definisan.limfadenektomijom. . Pretpostavljalo se da je uzrok tuberkuloza. Način širenja. Hodgkinov maligni lirnfom je karakterističan po prisustvu »ReedSternberg« orijaških ćelija u histološkom supstratu.limfocitna deplecija. .limfocitna predominacija (hiperplazija). u prvi plan terapije dolazi odstranjivanje primarnog tumora (orhiektomija) kod svih bolesnika zbog histološke verifikacije tumora. . Dugo vremena se razmatrala kontagioznost ove bolesti.Hodgkinov limfom i . i to u 60 do SO^/o su 58 . fungoides. Nasuprot kontagioznosti. Hodgkinova bolest može biti dijagnosticirana u vidu mikrolezije. . Seminomi. međutim. mucosis. U novije vrijeme se razmatra imunogeni karakter ove bolesti. Kategorizacija ima važan klinički i prognostički značaj. . Seminomi su izrazito radioosjetIjivi tumori u odnosu na neseminome. fokalno. međutim. je slična zaraznoj bolesti.nodularna skleroza. Dugo vremena se ova bolest smatrala netumorskom. Posebno pacijenti sa limfocitnom predominacijom mogu kasnije pokazivati znake miješanog tipa ili limfocitarne deplecije. ali se može javiti i u ranijoj i kasnijoj životnoj dobi. Hodgkinova bolest danas se subklasificira na sljedeće kategorije: . premda su ove ćelije zapažene i kod pojedinih karcinoma (bronha i dojke). Danas postoji bitna razlika u načinu tretiranja seminoma i neseminomskih tumora testisa. Prognoza bolesti ovisi o vrsti malignog procesa. međutim. MALIGNI LIMFOMI Maligni limfomi se dijele na dvije velike grupe: . melanoma. da li je seminomski ili neseminomski tip tumora. navode se činjenice da Ijekari ne obolijevaju češće od ostale populacije iste životne dobi i sličnih socijalno -ekonomskih uslova. zrače se postoperativno na velikim poljima koja obuhvataju ilijakalne i lumbalnu regiju. godine starosti. Hodgkinova bolest čini 1% svih malignih tumora kod čovjeka i javIja se između 15.non Hodgkinovi limfomi. i od stepena uznapredovalosti bolesti. kao izrazito radiosenzitivni.miješana ćelijska hiperplazija.orhiektomijom. Klasifikacija.kemoterapijom. myeloma i nekih nemalignih bolesti (thymoma. Etiologija Hodgkinove bolesti je nepoznata. Tumorske doze se kreću od 2 500 do 3 000 cGy u periodu od 3 do 4 nedjelje. Dosada su bolju prognozu imali seminomi kao radioosetljivi tumori. a u dječijoj dobi u 85°/o slučajeva obolijevaju dječaci. HODGKINOVA BOLEST (HODGKINOV LIMFOM) Epidemiologija i etiologija. Izuzev nodularne skleroze. i 40. infektivne mononukleoze i rubeola). Kemoterapija koja se primjenjuje kod neseminomskih tumora u zadnjih 10 godina je dovela do temeljnih promjena u načinu liječenja. u uvećanom limfonodu ili tek kada budu mnogobrojni limfonodi različitih područja zahvaćeni. Hodg kinova bolest. U oko 90% slučajeva bolest počinje u površnim limfnim čvorovima. Nije jasno zašto nodularna skleroza ne pokazuje takve evolutivne promjene.

urografija se predviđa iz drugih razloga. Gastrointestinalni trakt je u 8% slučajeva zahvaćen. Zahvaćenost dojke. medutim. Afekcija koštane srži se javlja u 6 do 14% slučajeva. ali se pretpostavlja da nastaje djelovanjem imunokompleksna ili je oštećenje izazvano ovisnim timuslimfocitima. Stadijum 1 zahvaćene su dvije ili više regija limfonoda supra ili infradijafragmalno ili je lokalizirana 59 . Određivanje stadijuma bolesti bolest je ograničena na jednu regiju limfonoda ili postoji samo jedna ekstranodularna lokalizacija (organ ili mjesto) IE. međutim. Jetra je kod novootkrivenih slučajeva aficirana u 5 do 8% slučajeva. Jetrene metastaze mogu biti difuzne ili fokalne. i. Pulmonalno širenje ide limfnim putem dok se hematogena diseminacija javlja rjeđe. ali vrlo rijetko. Pojedine grupe limfnih žlijezda su vrlo rijetko zahvaćene (mezenterijalne manje od 1%). Iradijaciono oštećenje koronarnih arterija i panaortitis su isto zabilježeni kod ove bolesti. razlog ovoj pojavi se ne zna. Afekcija ostalih endokrinih žlijezda je izrazito rijetka pojava. Uvećana slezena je u tri četvrtine slučajeva zahvaćena tumorskim procesom. Zatim se može javiti nefrotični sindrom usljed obstrukcije vene kave inferior ili »lipoidnefroze«. kao i ekstranodularno hematogeno širenje. osteoplastične ili miješane. Pleuralni izljevi su češće posljedica centralne obstrukcije limfnih sudova nego direktne afekcije pleure (metastaze). Primarno ekstranodularno bolest se javlja u svega 0.25°/o slučajeva. dok kod palpabilnih nalaza na slezeni jetra može biti zahvaćena u skoro 50°/o slučajeva. Direktno ekstranodularno širenje na okolinu je poznata činjenica. javlja se kod uznapredovalih slučajeva i ima lošu prognozu. prilikom autopsije taj se procenat penje na dvije trećine. Radijaciona oštećenja su takođe primijećena sa hipotireidizmom kao posljedicom zračenja. i često ide asimptomatično. Genitourinarni trakt je rijetko zahvaćen. od 1 do 35%. Slezena je zahvaćena u 30°/o slučajeva. Disfunkcija gonada je obično posljedica kemoterapije ili radioterapije. Pojava koštanih metastaza jako varira. Zatim se posebno mora isključiti ili uključiti sumnja da postoji afekcija slezene. napredovanjem bolesti taj se procenat penje na 80°/o. pogotovu ukoliko bolesnik ima simptome. to se obično dešava za vrijeme progresije bolesti. ali u određivanju stadijuma bolesti moraju se predvidjeti svi pregledi ovoga trakta. Cerebralne i meningealne metastaze su vrlo rijetke kod Hodgkinove bolesti. Bolest obično počinje fokalno i širi se limfogenim putem. Sindrom vene kave superior se isto može javiti u toku Hodgkinove bolesti. Radi toga kod bolesnika koji imaju lokaliziranu Hodgkinovu bolest uvijek se rnora izvršiti detaljni pregled da bi se isključile sumnje da postoje ekstranodularne lezije. Metastaze mogu biti osteolitične. kože i mekih dijelova nije uobičajeno. a slezena se smatra zadnjom instancom prije hematogene diseminacije. Pluća i pleura su obično istovremeno zahvaćene medijastinalnim i hilarnim limfonodima. neki autori smatraju da se hematogeno širenje kod pojedinih bolesnika može javiti jako rano. a ako se jave. i to obično sa cervikalnim limfonodima. Stitna žlijezda može biti zahvaćena primarno ili metastazama. Tonzile sa Waldeyerovim prstenom su aficirane u l°/o slučajeva. Perikardijalni izljev se javlja kao posljedica radioterapije. čiji se mehanizam nastajanja ne zna. Može doći do afunkcije bubrega usljed obstrukcije uretera.zahvaćeni cervikalni limfonodi. Cesto dolazi do direktnog širenja na pluća iz aficiranih hilarnih limfonoda. posebno kod novodijagnosticiranih bolesnika. Bolesnici sa nižim stadijumima bolesti ili limfocitarnom predominacijom rjeđe imaju aficiranu koštanu srž. Međutim. v. Retroperitonealni limfonodi su često aficirani. Jetra obično nije zahvaćena kod normalnih nalaza slezene.

jetra. . trombociti. difuzna ili diseminirana zahvaćenost jednog ili više ekstralimfatičnih organa ili tkiva sa ili bez afekcije limfonoda. kavografija. debelog i tankog crijeva). Radi jasnije klasifikacije IV stadijuma. Povišena temperatura se javlja u 30 do 50% bolesnika i često ima undulirajući karakter (PELEBSTEIN). afekcijom slezene IIIg ili oba IIlEs.ultrazvuk (limfonodi retroperitonealno. serumalkalna fosfataza. bakar u serumu. pregled probavnih organa (želuca. .). Međutim. a zatim se nakon pauze od dvije nedjelje ponovo javIja. CT pluća i medijastinuma. .gubitak tjelesne težine i . zahvaćenost regija limfonoda na obje strane dijafragme. ukoliko bolest počne u retroperitonealnim ili medijastinalnim limfonodima. što može biti praćeno lokaliziranom afekcijom ekstralimfatičnog organa Stadijum III ili mjesta IIIE. gubitak apetita. SE.adekvatna hirurška biopsija. preporučene su sljedeće oznake: Stadijum IV Sistemski simptomi bez simptoma. bubrezi). limfografija donjih ekstremiteta. Preporuka za proceduru »STAGING« je: .temperatura sa noćnim znojenjem. ispitivanje renalne funkcije. a prema potrebi i gornjih. snimak svih pljosnatih kostiju. bolesnik može biti dugo vremena bez simptoma. tomografija medijastinuma i pluća. hepatogram. scintigrafija kosti. slezena i retroperitonealni limfonodi). fibrinogen i dr. CT CNS prema potrebi. kao što smo naglasili.fizikalni pregled bolesnika (opšti i lokalni status). Pored navedenih simptoma. Temperatura obično traje jednu do dvije nedjelje. CT abdomena (jetra.zahvaćenost nekog ekstranodularnog organa ili mjesta jedne ili više regija limfonoda na istoj strani dijafragme Stadijum II HE.rendgenski pregledi. Simptomi bolesti zavise umorske lokalizacije. Simptomi bolesti i dijagnostika. .anamneza bolesti. bolesnik može imati opštu slabost. intravenozna urografija. i ili noćno znojenje. anemiju i svrab po koži.laboratorijski pregledi (KS. željezo. scintigrafija jetre i slezene. Ukoliko se radi o nodalnoj lokalizaciji. PA i postranični snimak pluća. . Svaku tumorsku lokalizaciju mogu pratiti sistemski simptomi: . bolest najčešće počinje u limfonodima vrata i bolesnik lako uoči ove promjene. 60 . AB neobjašnjiv gubitak tjelesne težine (10% ukupne tjelesne težine unutar 6 mjeseci) i ili neobjašnjiva temperatura iznad 38°C.

. . Incidenca je jednaka i kod muškaraca i žena. Kod djece se najčešće javlja rabdomiosarkom ili nediferencirane forme sarkoma.nediferencirani sarkomi. dok se kod mladih osoba češće javljaju u području ekstremiteta. Današnja terapija Hodgkinove bolesti sastoji se u: . .stadijum IB. ovi tumori se razvijaju de novo. Radioterapija se primjenjuje u sljedećim stadijumima bolesti: . zatim po'stoje izvještaji o nastajanju malignih tumora na mjestu ožiljaka nakon iradijacije. Dodatna radioterapija se primjenjuje kod stadijuma 111^ i IV nakon kemoterapije na područjima gdje nije postignut potpun efekat sa citostaticima. MALIGNI TUMORI OSTEOMUSKULARNOG SISTEMA MALIGNI TUMORI MEKIH TKIVA Epidemiologija i etiologija. mišićnog. Prognoza. . Mogu se javiti u svakoj životnoj dobi. retroperitoneuma. . i to na velikim poljima koja obuhvataju sve regije limfonoda supradijafragmalno ili infradijafragmalno uz zaštitu okolnih anatomskih struktura. Teraprja. a ne dediferencijacijom od nekih pređašnjih lezija. ..stadijum IA. stadijuma i prisustva B simptoma. .imunoterapiji. Najčešći maligni tumori mekih tkiva su: . a infradijafragmentalnih »obrnuto slovo Y«. Klasifikacija. limfedema poslije mastektomije i hroničnih kongenitalnih limfedema. što gotovo isključuje pojavu recidiva u zračenom području. Međutim. Na svaku regiju se primjenjuje doza od 3 000 cGy.stanging laparotomija (spenektomija. . Radikalna tehnika zračenja (po Kaplanu) supradijafragmalnih polja naziva se »mantle«. ostaje još uvijek jedan odreden broj bolesnika koji imaju lošu prognozu zavisno od mnogobrojnih faktora. Zračenje se provodi supervoltažnom terapijom.iradijaciji.fibrosarkom.stadijum IIIA. U svakoj ćeliji mekih tkiva može doći do dediferencijacije (masnog. 61 .lejomiosarkom. peritoneoskopija može biti alternativa. biopsija ilijakalnih kostiju obostrano. Današnja terapija Hodgkinove bolesti je vidno poboljšana tako da je preživljavanje u svim stadijumima bolesti znatno produženo.liposarkom. i to najčešće u području glave i vrata. . . biopsija retroperitonealnih limfonoda sa različitih mjesta.kemoterapiji.rabdomiosarkom. ali je uočeno da su najučestaliji u dječijoj dobi i u starosnoj grupi od 45 do 50 godina. Može se kod Recklinghausenove bolesti u 10 do 12% slučajeva iz postojećih neurofibroma razvi'til neurc'frbrosar'kom. a rjede na glavi i vratu.sinovijalni sarkom. Mišljenja su jako kontroverzna da li treba provoditi intenzivnu radio -terapiju kod bolesnika sa stadijumima bolesti IIIB i IV ili se ovdje preporučuje samo kemoterapija. biopsija jetre). vezivnog. .neurofibrosarkom. opekotina. Prerna dosadašnjim zapažanjima.stadijum 11^. histološkog tipa tumora. Maligm tumori mekih tkiva čine oko 1% svih malignih tumora.stadijum HA. . Predisponirajući faktori nisu poznati.

( . limfedem. Tumorska diferencijacija Gi . Ts . . a u 20°/o slučajeva tumori metastaziraju u jetru.nema udaljenih metastaza.anamneza.srednje diferenciran. Radioterapija se bazira na hipotezi da će mikroskopske tumorske lezije koje su ostale nakon radikalnog hirurškog zahvata reagovati bez obzira što je ova grupa tumora rezistentna 62 .laboratorijska ispitivanja. .tumor infiltrira kosti.dobro diferenciran. pojava lokalnog recidiva je česta (80 do 85% slučajeva). i to u pluća (u 80°/o slučajeva). . Klinička obrada bolesnika: .primarni tumor nepoznat. staza i parestezija.Primami tumor To . Dijagnostika. međutim. CT toraksa (prema potrebi). . intervenfcna radiologija (embolozacija krvnog suda ukoliko postoji hipervaskularizacija tumora). Kasnije se lokalno pojavljuju ogromne tumorske mase koje izazivaju destrukciju okolnih anatomskih struktura. kosti. tomografija medijastinuma i obaju plućnih krila. Terapija. N . Nacin Širenja.histološki nisu verificirane metastaze u limfonodima.slabo diferenciran. predviđa se kompletno odstranjivanje tumora. M . eventualno CT mozga.tumor manji od 5 cm. Ovi simptomi su izazvani kompresijom i direktnom invazijom tumora na nerve. meke dijelove i centralni nervni sistem.biopsija kao najvažnija pretraga se vrši na kraju kliničkog ispitivanja i.udaljene metastaze Mo . Postoperativna radioterapija je indicirana sa TD od 5000 do 6500 cGy sa eksternalnim zračenjem i najčešće se koristi TCT ili akceleratori (fotoni ili neutroni). CT jetre. .kemoterapija.nervnog tkiva i krvnih sudova). Najčešći simptomi su: bol. . Radioterapija se može prirmjeniti kao samostalni vid terapije. Ni . Današnje mogućnosti terapije malignih tumora mekih dijelova su: . snimak kostiju oboIjelog ekstremiteta. Sklonost limfnog širenja je slabo izražena kod ovih tumora. velike krvne sudove ili nerve. Mi . ako je moguće. CT ekstremimiteta. TNM klasifikacrja T .radioterapija. . Hematogeno širenje je jako izraženo. . Ga . dvofazna angiografija za~ hvaćene regije.fizikalni pregled (opšti i lokalni status). izotopska ispitivanja skeleta. pluća i jetre. limfne i krvne sudove.termografija oboljelog ekstremiteta.područni limfni čvorovi No .udaljene metastaze. Ti .histološki su verificirane me tastaze u limfonodima. izuzev rabdomiosarkoma i sinovijalnog sarkoma (u 10 do 15°/o slučajeva). . Tg .fotografija lokalnog statusa.tumor 5 cm ili veći u prorn jeru.rendgenski pregledi: snimak pluća u PA i profilnoj projekciji.ultrazvuk (jetre). U tom stadijumu bolesti pojavIjuju se simptomi.hirurška. Sarkomi obično rastu polagano u ranim stadijima bolesti i tada su bez simptoma. G.

zatim dolazi gornja trećina tibije i humerusa. Ts . Ti . godine. zah vaćena su susjedna meka tki va. kos teks istanjen i probijen. pos toji patološki problem. u periodu od 10. što bi se ^ventualno moglo smatrati da je trauma bila inicijalni faktor u abnormalnoj reparaciji tkiva iz kojeg rezultira osteosarkom. Nacin širenja. DaIje je utvrdeno da velike doze iradijacije mogu dovesti do pojave osteosarkoma. kor teks istanjen.bez tumora u kosti. Oko 80°/o lokalizacija se nalazi u ovim regijama. Osteosarkom je relativno rijedak tumor koji se češće javlja kod muškaraca nego žena (omjer je 2:1).udaljene metastaze M() . 1 stadijum bolesti ima desetogodišnje preživljavanje u 80 do 90°/o slučajeva. Visoke doze zračenja na tumorsko ležište mogu biti jako efektne.centralni osteosarkom. Najveći broj bolesnika bude zahvaćen udaIjenim metastazama. Do sada se jedino Pagetova bolest smatra premalignom lezijom. Osteosarkom ima tendenciju progresivnog lokalnog rasta sa širenjem u okolna meka tkiva. Tg . Klasifikacija.na zračenje. i to najčešće 11 plućima. periostalne. Kod bolesnika sa Pagetovom bolešću osteosarkom se može razviti u 9 do 10% slučajeva. što dovodi do spontanog pneumo i hematotoraksa. može se javiti u bilo kojoj kosti. . . maligne ćelije produciraju osteoid. do 20. dok II stadijum ima šanse od 60°/o. Osteosarkom pokazuje izraziti rast u pubertetu.tumor lokaliziran u kosti.područni limfni čvorovi No . Osteosarkom je klasificiran u 3 osnovna tipa: .opipljivi lokalni i udaljeni limfni čvorovi.primarni tumor To . pojedini faktori se ipak razmatraju kao mogući. OSTEOSARKOM Epidemiologija i etiologija. hematogeno ili rjede rnože se širiti uzduž velikih nerava.udaljene metastaze.tumor lokaliziran u kost. Trauma se vrlo često pominje u anamnezi ove bolesti. godine i u periodu od 45. Tumori koji se javljaju u kasnijoj životnoj dobi povezuju se sa Pagetovom bolešću. Ne postoje klinički sigurni dokazi o hormonalnoj ovisnosti ili da postoje hormonski receptori. ali nije probiJen.metastaze u istoj ili susjednoj kosti. Najčešća lokalizacija osteosarkoma su metafize dugih cjevastih kostiju. TNM klasifikacija T . Javlja se najčešće u dvije životne dobi. do 50. Distalna trećina femura je ipak najčešća lokalizacija.bez opipljivih lokalnih ili udaljenih limfnih čvorova. Prognoza zavisi od stadijuma bolesti. Etiologija osteosarkoma je nepoznata.bez udaljenih metastaza. Ni . Prvi simptomi bolesti su obično bol i otok oboljelog 63 . N .tumor lokaliziran u kostl. M . Mg .i.telangiektatični sarkom je izrazito rijedak. međutim. Lokalno može doseći velike razmjere. Simptomi bolesti i dijagnostika. Zatim na prognozu bolesti ima veliki uticaj tačna histološka klasifikacija tumora. Mi . Vrlo često metastaze se javIjaju subpleuralno na plućima. Metastazira u lokalne limfne čvorove. medutim.jukstakortikalni osteosarkomi se dijele na: parostalne.

. pluća.tomografija kostiju zahvaćene regije.snimak pluća sa tomografijom medijastinuma i oba plućna krila.anamneza.'amputacija). . Terapija. Ukoliko se želi napraviti inciziona biopsija. KOMPLIKACIJE IZAZVANE MALIGNIM PROCESOM ILI LIJEČENJEM Najčešće komplikacije koje može izazvati primarni tumor. i hiruro' može nastaviti u istom operativnom aktu definitivno zbrinjavanje tumora. to su vršeni pokušaji zračenja cijelih pluća dozom od 1 500 do 2 000 cGy neposredno nakon radikalnih hirurških zahvata ili amputacije noge. ultrazvuk (jetre i limfonoda). biopsija je najvažnija faza dijagnostike »ex tempore. tj.snimak kostiju oboljelog ekstremiteta. jetre. . .psihosocijalni problemi.kompresija pojedinih organa. odrediti stepen uznapre dovalosti bolesti sljedećim pregledima: .laboratorijska ispitivanja. Dosadašnja iskustva su pokazala da pojedini citostatici imaju efekta (doxorubicin i visoke doze methotrexata) na metastaze osteosarkoma i da je neophodno nastaviti sa kemoterapijom nakon odstranjenja primarnog tumora. .radikalna.ekstremiteta. misljerpa su danas neujednačena. Povišene vrijednosti alkalne fosfataze se javIjaju u 50% slučajeva. preoperativna .CT pluća.paraneoplastični sindrom. . dok se kod telangiektatičnih javlja u 30% slučajeva. . Današnje mogućnosti liječenja osteosarkoma su: .kemoterapija.. . pijelografija (kod tumora karlice). Prognoza bolesti kod osteosarkoma je još uvijek loša. . Veće doze nisu se mogle koristiti zbog plućne intolerancije na zračenje. DEPRESIJA KOSTANE SR2I 64 .imunoterapija.sindrom bola.depresija koštane srži. Definitivna dijagnoza zahtijeva biopsiju tumora.fizički defekti (fizikalna rehabilitacija). Pošto najveći broj bolesnika urmre od pulmonalnih metastaza. Radikalne tumorske doze se koriste i kod bolesnika koji već imaju plućne metastaze. Koristi se aspiraciona biopsija. v. interventna radiologija nkoliko angiografija pokaže izraženu hipervaskularnost tumora. . . njegove metastaze ili modaliteti liječenja su: . dvofazna angiografija zahvaćene regije kod tumora karlice. termografija primarnog tumora.hirurško liječenje.radioterapija. mora se prije toga izvršiti evaluacija bolesti. Patološka fraktura se dosta rijetko javlja kod centralnih osteosarkoma. cistografija. međutim. koji mogu trajati nedjeljama i mjesecima.fizikalni pregled (opšti i lokalni status). Da li treba primjenjivati radioterapiju kod osteosarkoma. .palijativna. i. Radijaciona terapija se može primijeniti kao: . . preporučuje se inciziona biopsija. izotopska ispitivanja skeleta. medijastinuma i jetre. Mnogi autori smatraju da visoke tumorske doze koje se kreću od 8 000 do 10 000 cGy mogu dovesti do destrukcije malignih ćelija. . .

Urinarni trakt je često ishodište septikemije kod solidnih tumora i malignih limfoma. nagao. nego i primarnog tumora. Posljedica reducirane ili kompletne afunkcije koštane srži su mfekcije.anemije. dok je pad eritrocita polaganiji. kao i epifarinks. . anemija ostaje (perzistira) duže. posebno kod onih koji imaju granulocitopeniju. Septikemije se javljaju obično kod pacijenata koji imaju rnanje od 500 mm3 neutrofila (75°/o slučajeva). Oboljeli od malignih tamora češće podliježu infekcijama. obstrukcije ili poremećaje cirkulacije.oštećene barijere kože i mukoza. Postoji direktan odnos između cirkulirajućih neutrofila i incidence.granulocitopenija.Escherichia coli. . Krvareći karcinomi želuca ili. Dijagnoza se postavlja aspiracionom punkcijom i biopsijom. kolona mogu biti uzrok teških anemija. . smanjen broj leukocita i trombocita u perifernoj krvi je prolazna pojava. .Pseudomonas aeruginosa. Granulocitopenija je.klebsiele. Bujanjem tumorskih metastaza koštana srž bude zamijenjena tumorskim tkivom.Depresija koštane srži dovodi do: . posebno citostatici koji ne djeluju &elektivno. u koju maligni tumori vrlo često metastaziraju. Radioterapija prouzrokuje depresiju svih krvnih elemenata oštećenjem njihovih matičnih ćelija i zbog toga može biti prolongirana ili permanentna. U većini slučajeva maligni tumori se mogu smatrati sistemnom bolesti. lako virusne i gljivične infekcije vrlo često prate kemoterapiju. . kao hematopoetski organ. trombocita i eritrocita. Najbolji primjer su oboIjeli od plućnog karcinoma i sa smanjenim brojem neutrofila koji redovno dobijaju infekcije. međutim. kao i stepena infekcije kod oboljellh. uretera). Pad broja leukocita i trombocita je obično brz.Staphylococcus aureus. . Hronične anemije ne moraju biti posljedica razornog djelovanja metastaza. Najčešći uzročnici su: . Karcinom dojke i karcmom prostate su tipični primjeri ostećenja koštane srži metastazarna. perianalna i rektalna regija. Gramnegativne bakterije su uzrok najčešćih i najtežih infekcija kod malignih tumora.depresija imune funkcije.proteusi. . Primjena kemo< terapije je praćena smanjenjem broja leukocita. Kao posljedica trombocitopenije javljaju se spontana ili produžena krvarenja. što se obično smatra rani znak trombocitopenije).krvavljenja.nekroze.Candida abbicans. . Kod skoro 1/3 bolesnika sa granulocitopenijom i temperaturom nalazi se glji" 65 .infekcije i . iFho" dište mogu biti: koža. međutim. Zbog toga radioterapija i kemoterapija bivaju limitirane. nego dovode do oštećenja zdrave koštane srži. Osim toga. . Kemoterapija je takođe uzrok depresije koštane srži. Na isti način biva oštećena i koštana srž. ipak su bakterijske infekcije najčešće.obstrukcije (npr. a razlozi su slijedeći: . jer i one dovode do oštećenja koštane srži. najvažniji predisponirajući "aktor za infekcije kod oboljelih od malignih tumora. Pulmonalne i intraabdominalne infekcije su praćene visokim rnortalitetom. dok je bolest još lokalizovana. primijećeno je da raste incidenca gljivičnih septikemija. Pored infekcija gramnegativniin bakterijama. Petehijalna krvarenja se mogu javiti na donjim ekstremitetima ili na mukoznim membranama (nepcu. Slična je situacija i sa padom limfocita (ispod 1 000 mm3). jer innogobrojni organi bivaju zahvaćeni metastazama koje u njima izazivaju kompresije. .

. . . Maligna obstrukcija limfnih i krvnih sudova u medijastinumu i plućima može dovesti do smanjene reapsorpcije pleuralne tečnosti.sindrom vene kave superior. .hipokalcemija. PARANEOPLASTIČNI SINDROMI U toku maligne bolesti dolazi do različitih sindroma i simptoma. Medutim. Histoplazmoza i kokcidioidomikoza se sreću kod oboljelih od malignih tumora i smatra se da dolazi do reaktivacije već postojeće latentne infekcije. dok se kod karcinoma bronha javlja u 75°/o slučajeva. jer je zid vene tanak. KOMPRESIJA POJEDINIH ORGANA Najčešće komplikacije izazvane kompresijom su: . SINDROM BOLA Kod oboljelih od malignih tumora javlja se često bol kao posljedica djelovanja sarnog tumora ili nodaliteta liječenja. Terapija bola se usmjerava na: .da li je bol lokalan ili difuzan. Varicella zoster virus infekcija se javlja kod malignih tumora.utvrditi neuralni put (radi prekida bola). Slično mišljenje postoji i za ostale virusne infekcije da su posljedica imunosupresije bez korelacije sa depresijom koštane srži. odnosno leukopenijom. . Kandida je najčešći uzrok infekta kod oboIjelih od malignih tumora. Kod karcinoma bronha preživljavanje iznosi od tri do pet mjeseci. Sindrom vene kave se najčešće javlja kod karcinoma bronha ili metastatskih promjena u limfonodirna medijastinuma.imobilizacijom. Drugi razlog pleuralnog izljeva je perikardijalni izIjev i sindrom vene kave superior. jer pleura nije direktno infiltrirana.lokalnu.sistemsku i .da 11 je bol unilateralan ili bilateralan. Toksoplazmoza se češće javlja kod bolesnika koji su primali kemoterapiju neovisno od leukopenije. Prognoza bolesnika sa sindromom vene kave superior zavisi od histološkog tipa turnora. smatra se da povećana incidenca virusnih infekcija nije u korelaciji ?a oštećenjem koštane srži. Herpes je najčešća infekcija kod oboljelih od malignih tumora. a venozni pritisak nizak. .hiperkalcemija. vjerovatno. koji isto dovede do povećanja pritiska u parijetalnoj pleuri. Prilikom pojave bola potrebno je analizirati: . a ne leukopemjom. nego da se radi o reaktiviranju postojeće infekcije koja je. Tuberkuloza se javlja češće kod imunosupresivnih bolesnika bez korelacije sa leukopenijom. a kod skoro polovine bolesnika koji umiru od bakterijske infekcije postoji i gljivična. . i to posebno često kod lezija na desnoj strani (4:1).ACHT sindrom (adrenokortlkotropni hormon). posebno kod oboljelih od hemoblastoza. Lokalna terapija bola se vrši: .vična infekcija. . U sistemskoj terapiji bola se koriste: 66 .radioterapijorn.neuromuskularni sindrom i dr. ali bez tumorskih ćelija.ekscizijom i dekompresijom (palijativna resekcija i laminektomija).regionalnu terapiju. jer je to znak ekstenzivnog medijastinalnog širenja tumora.da li je bol u jednoj regiji ili u više. . .pleuralni izljev. povezana sa imunitetom. Metastaze solidnih tumora dovode do kompresije vene kave superior u oko 7% slučajeva. Kod malignih limfoma rjeđe dolazi do kompresije (u 15% slučajeva). sa povišenim nivoom proteina. kao što su: .

Psihosocijalna anamneza oboljelih se usmjerava u smislu ispitivanja: . prema svakom bolesniku posebno. dok drugi ne žele nikakve informacije o svojoj bolesti. međutim.denervacijom (hemijskim ili hirurškim putem): perifernih nerava.fizikalna terapija nakon amputa" cije. nervnih pleksusa.orbite. to se ne odnosi samo na pacijenta. . .zdravstvenog osoblja. . jer mnogobrojne studije u tom pravcu pokazuju da je broj samoubistava vrlo 67 . medule spinalis.stresa.psihoterapija i hipnoza. . . Njegova okolina (porodica i medicinsko osoblje) obično postavlja pitanje: »Kako se sada ophoditi i razgovarati sa bolesnikom?« Sredina u kojoj bolesnik živi i liječi mora se prilagođavati individualno. . . tj.terapija govora nakon laringek tomije.analgetici.nosa. Regionalna terapija bola se vrsi: . jer pojedini pacijenti žele da znaju od eega boluju. . nervnih puteva. . nego i na čitavu njegovu okolinu (socijalni matrix). Proteze se najčešće koriste nakon liječenja sljedećih tumorskih lokalizacija: .akupunkturom.kranijuma. FIZIKALNA REHABILITACIJA Pojedine terapije malignih tumora dovode do velikih fizičkih defekata. Potrebno je vrijeme da se bolesnik adaptira na saznanje da ima maligni tumor i da nastavi da živi sa tumorom.njegove porodice i .tumori maksile.enterostomalna terapija nakon kolostomije.antitumorska sredstva.. Nakon pojedinih operativnih zahvata moraju se koristiti proteze da bi se korigovali defekti.kako je reagovao na informaciju da ima rak. talamusa. tako da je rehabilitacija neophodna. razočarenja koje je bolesnik doživio i . zavisno od njegove ličnosti. frontalnog režnja. Rehabilitacija se obično vrši nakon kompletne terapije. .uha.endokrina terapija. Zadnjih 30 godina stav se u tom pogledu znatno izmijenio i današnji trend u onkologiji je što otvorenije razgovarati sa bolesnikom. . Posebnu pažnju treba posvetiti bolesnicima nakon hirurških zahvata sljedećih tumorskih lokalizacija: . .fizikalna terapija limfedema nakon mastektomija.mandibule. . Radi toga je potrebna analiza interpersonalnih odnosa: . Postoje različite preporuke. PSIHOSOCIJALNI PROBLEMI Oboljeli od malignih tumora doživljavaju krize praćene različitim manifestacijama. Da li bolesniku treba saopštiti da ima maligni proces? To je pitanje koje se stalno postavlja u onkologiji. međutim. Preporučuje se da se rehabilitacija provodi u specijalizovanim ustanovarna sa medicinskim kadrom koji je obučen da radi sa ovom vrstom bolesnika. .mekog i tvrdog nepca. kod pojedinih slučajeva se preporučuje i u preterapijskoj fazi.osobe koja ima rak.

Od vitalnog je značaja za bolesnika odnos supružnika (supruge. jer će on ili ona biti najvažniji u stvaranju maksimalnog komfora za bolesnika. U momentu saznanja da neka osoba ima maligni tumor javljaju se psihosocijalni problemi i u njegovoj najužoj porodici. kako u psihoemocionalnom tako i u ekonomskom smislu. Ordinirajući Ijekari moraju se dogovoriti sa supružnikom u vezi sa njegovanjem bolesnika. zatim na alkoholičare i narkomane. odnosno supruga) prema njemu u toku bolesti. Posebnu pažnju treba obratiti na psihijatrijske bolesnike. koji se mogu psihički dekompenzirati saznanjem da imaju rak. 68 .mali kod oboljelih od malignih tumora.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->