OPŠTI POJMOVI IZ RADIOTERAPIJE UVOD I ISTORIJSKI PREGLED

1895 - Wilhelm Konrad Rontgen profesor fizike iz Wurzburgu otkriva novu, nepoznatu vrstu zraka koje je nazvao x-zraci. Kasnije su ove zrake u njegovu čast nazvane rendgenske zrake. Njihova posebna svojstva da djeluju na fotografsku ploču i da penetriraju kroz tkiva ubrzo je zapaženo da ovi zraci imaju i biološki efekat koji prvi opisuje Stevens 1896. godine, tj. da destruktivno djeluju na tkiva. 1896. god. bečki ljekar Leopold Freund, dermatolog, bio je prvi koji se poslužio rendgenskim zrakama u odstranjenju dlaka sa jednog nevusa. Iste godine drugi ljekar, Despeignes, koristi x-zrake u liječenju karcinoma želuca kod jednog pacijenta. 1899. god., švedski ljekari Sjogren i Stenbeck su prvi put uspješno izliječili rak kože xzracima. Medutim, otkrića su se nastavljala jedno za drugim i tako je 1896. godine francuski fizičar Henri Becquerel (1852-1908) otkrio nove zrake koje su takođe imale posebna svojstva. Ovo zračenje su emitovali uranijumski spojevi. 1897. god. E. Rutherford je uspio da odvoji dvije vrste zračenja iz uranijumskih spojeva. Odvojio je beta i alfa-zrake. 1898. bračni par Marie Sklodowska-Curie i Pierre Curie, su. god. objavili otkriće polonijuma, a nešto kasnije, iste godine, i otkriće radijuma. Utvrdilo se da je to elemenat sličan po hemijskim osobinama barijumu, atomske težine 226 i rednog broja 88. Radijum, kao prirodno radioaktivan elemenat, emituje tri vrste zraka: gama, alfa i beta. Radioterapija je ranije imala širu primjenu, tj. koristila se u liječenju mnogobrojnih bolesti. Koristila se u liječenju nespecifičnih upalnih procesa mekih ttdva, kao i koštanog tkiva. Na ovaj način su tretirani različiti upalni procesi kože, krvnih sudova, mišića, pojedinih organa i slično. Nakon pojave antibiotika radioteraprja gubi svoj značaj. Imala je značajan udio u liječenju gljivičnih kožnih bolesti, kod favusa, mikrosporija i trihofitija. Favus je ranije bio jako rasprostranjen u našoj zemlji. To je gljivica koja se naseljava u korijenu dlake, razara ga, a posljedica je opadanje kose. Terapija se sprovodila na taj način što je kosa morala zračenjem prvo biti odstranjena da bi lijek uopšte dospio do korijena dlake. Otkrićem antimikotika ova vrsta terapije zračenjem je prestala. Zatim se radioterapija koristila u liječenju degenerativnih i deformirajućih oboljenja zglobova, u liječenju pojedinih bolesti centralnog nervnog sistema, kao i kod urodenih i stečenih hydrocephalusa i niza drugih bolesti. Danas se radioterapija koristi pretežno u liječenju malignih tumora gdje zauzima vrlo značajno mjesto. 50% oboljelih od raka liječe se radioterapijom. Pored malignih tumora, radioterapija se koristi danas za liječenje određenih semimalignih i nekih benignih tumora (heamangiomi, lymphangiomi i slično). Može se sa uspjehom primjenjivati kod pojedinih oboljenja zglobova (periathritis humeroscapularis i slično).

1

BIOLOŠKI EFEKTI ZRAČENJA
Zračenje prolaskom kroz materiju, bez obzira da li se radi o živoj ili mrtvoj materiji, izaziva efekat jonizacije. Dio zračne energije koji biva apsorbovan u materiji troši se na izbacivanje elektrona iz atoma i stvaranje jonskih parova. U neživoj materiji proces jonizacije ne ostavlja nikakve posljedice. Međutim, jonizacija u tkivu izaziva duboke biološke promjene, koje nastupaju ubrzo poslije ozračivanja. Ako se jonizirajuće zračenje primjenjuje u većim dozama, uzrokuje smrt ćelije i odumiranje tkiva. Ova osobina x-zraka ili bilo kojeg drugog jonizirajućeg zračenja koristi se u liječenju malignih tumora. Poznato je da jonizirajuće zraćenje, nakon apsorpcije u materiji, izaziva čitav niz jonizacija koje u živim sistemima izazivaju biohemijske promjene. Danas se smatra da jonizirajuće zračenje u materiji može djelovati na dva načina: a) indirektno djelovanje jonizirajućeg zračenja, b) teorija direktnog pogotka jonizirajućim zracima. TEORIJA INDIREKTNOG DJELOVANJA JONIZUJUĆEG ZRACENJA Djelovanjem jonizujućeg zračenja iz molekule vode se izbija jedan elektron koji odmah reaguje sa drugom molekulom vode i nastaje drugi jonski par. H2O → H2O+ + eH2O + e- → H2OKao nestabilne molekule oni odmah disociraju na H2O+→ H+ + OH H2O-→ H + OHOd normalnih jona nastaje voda ali su H i Oh jako nestabilne i veoma reaktivne molekule koje stvaraju slobodne radikale HO2 i H2O2. Ovo stvaranje radikala u tkivu traje veoma kratko a u daljem toku ključnu ulogu igraju slobodni radikali koji djeluju prije svega na –SH enzimske grupe Pri čemu nastaju disulfidne grupe i tako i denaturacija proteina i depolimerizacija visokomolekularnih jedinjenja. TEORIJA DIREKTNOG POGOTKA JONIZIRAJUCIM ZRACIMA Po ovoj teoriji, jedna ćelijska struktura može biti oštećena jedino ako je direktno pogodena jonizirajućom česticom. Djelovanje zračenja na bilo kojem nivou DNK ima odgovarajuće posljedice. Direktnim djelovanjem na DNK može doći do oštećenja pirimidinskih baza koje su osjetljivije od purinskih, a to dovodi do cijepanja jednog ili oba lanca DNK; rezultat toga su vidljivi lomovi na hromosomima (iste promjene na purinskim i pirimidinskim bazama mogu nastati i kao posljedica indirektnog djelovanja zračenja u vodenoj sredini) Kao rezultat oštećenja DNK u fazi auto reduplikacije su mutacije, a u fazi transkripcije stvaranje funkcionalno insuficijentnih proteina i enzima. Ovi, opet, dovode do devitalizacije ćelije, njenog ubrzanog starenja, kao i do kancerizacije. Prema mjestu nastanka, mutacije se unutar ćelije dijele na genske, hromozomske i plazmatske. Dok se prema vrsti ćelije u kojima se ove promjene odvijaju dijele na: a) germinalne ili nasljedne, koje se prenose na potomstvo, a nastaju djelovanjem zračenja na spolne ćelije, ovisno o jačini doze i broju mutacija po genima, posljedice zračenja mogu biti različite: kompletna sterilnost, spontani pobačaj, mrtvorodeni plodovi ili brza srnrt živorođenih plodova. b) somatske promjene, koje se odvijaju u somatskim ćelijama, prenose se na ćelijski klon, nastao diobom matične ćelije, ali se ne prenose na potomstvo. Somatske mutacije nastaju u vidu devitalizacije, ubrzanog starenja i kancerizacije ćelije.

2

Utvrđeno je, na primjer, da radiolozi deset puta češće obolijevaju od karcinoma kože i leukemije nego ostali ljekari. Međutim, pojava da izvjesna oštećenja koja nastaju na DNK u toku zračenja prolaze bez posljedica ukazuje na činjenicu da postoje izvjesni mehanizmi koji su u stanju da isprave greške nastale u građi DNK. Najnovija istraživanja ukazuju da u svim živim ćelijama postoje multiencimski sistemi koji ispravljaju pojedina oštećenja i nazvani su »reparatorni sistemi«. Eksperimentalno je utvrđeno da je ćelija najosjetljivija u doba mitoze. Ukoliko se analiziraju sve faze diobe ćelije, eksperimenti pokazuju da je ona najosjetljivija u profazi. OSJETLJIVOST POJEDINIH CELIJA 1 TKIVA NA JONIZIRAJUČE ZRACENJE Bergonie-Tribondeauov zakon koji kaže da je neko tkivo radiosenzibilnije, ukoliko je njegova aktivnost veća, a ćelije su manje diferencirane u pogledu morfologije i funkcije. Pojedini spoljni faktori mogu utjecati na radiosenzibilnost tkiva. - tjelesna temperatura - ukoliko je ona povišena, time postaju i tkiva radiosenzibilnija. zbog povišenog metabolizma, a hemijski procesi su time ubrzani - količina kisika u tkivima - Ukoliko je sadržaj kisika u tkivu veći, to su intenzivniji i hemijski procesi, Na osnovu morfoloških promjena koje su praćene na ćelijama nakon zračenja, sve ćelije, kao i tkiva mogu se podijeliti u tri grupe: a) izrazito osjetljive b) srednje osjetljive c) slabije osjetljive Najosjetljivija ćelija u čovječijem tijelu je limfocit; zapravo, njegova matična ćelija limfoblast za koga je dovoljna doza od 25 C/kg pa da izazove početna oštećenja, dok je za nervnu ćeliju potrebna doza od 1 000 do 4 000 C/kg da bi nastala oštećenja. PROMJENE U KRVNOJ SLICI Najosjetljiviji organi na zračenje su krvotvorni organi, a to su koštana srž, slezena, limfne žlijezde i timus. Kontrola krvne slike kod medicinskog osoblja vrši se najmanje jedanput godišnje, a kod pacijenata koji se zrače svakih 6-7 dana, a nekada i češće. Prve promjene se primjećuju u bijeloj krvnoj lozi, tj. počinje ukupan broj leukocita da se smanjuje, a u diferencijalnoj krvnoj slici procentualno najviše od zračenja stradaju limfociti. Promjene se očituju u perifernoj krvnoj slici; međutim, na zračenje nisu osjetljivi zreli eritrociti koji su već u perifernoj krvi, nego njihove matične ćelije. To se isto odnosi i na ostale krvne elemente, leukocite i trombocite. Promjene koje nastaju u krvnoj slici su ovisne od: a) ukupne doze zračenja, b) volumena ozračnog tkiva c) količine ozračenih krvotvornih organa, što znači da prilikom zračenja ne moraju uvijek u zračno polje biti uključeni svi RADIJACIONA BOLEST Radijaciona bolest se javlja kod osoba koje su, slučajno, ili namjerno, izložene jonizirajućem zraćenju po čitavoj površini tijela. U mirnodopskim prilikama to su incidenti koji mogu nastati prilikom rada na nuklearnim reaktorima, u ratnim prilikama prilikom eksplozija nuklearnog oružja ili u radioterapiji ako se doza zračenja rasporedi na čitavu površinu čovječijeg tijela tako da su svi organi istovremeno ozračeni. U tom momentu biće

3

ali zbog doze zračenja koju je primio. mogu ostati oštećenja na somatskim ćelijama. Terapija akutne radijacione bolesti je simptomatska. umoran. Smatra se da se radijacioni sindrom javlja usljed intoksikacije organizma raspadnim produktima bjelančevina koje se oslobađaju iz uništenih ili oštećenih kako tumorskih tako i normalnih ćelija. a kod težih slučajeva javlja se uporno povraćanje. glavobolja i slično. . Simptomi koji prate ovaj sindrom su nesvjestica. jer ne ugrožavaju život bolesnika. .nekoliko sati nakon ozračivanja bolesnik se osjeća umornim.Unutar prve nedjelje nakon ozračenja promjene u krvnoj slici postaju očite. gubi apetit i slično. dolazi do postepenog pada broja eritrocita i trombocita. zavisno od doze zračenja koju je čovjek primio.U drugoj nedjelji naglo počinje da opada broj svih krvnih elemenata tako da bolesnik postaje anemičan. i to naročito broj limfocita. Radijacioni sindrom zavisi od nekoliko faktora: 4 .može se pokušati i transplantacijom koštane srži Hronična radijaciona bolest Ukoliko bolesnik preživi akntnu fazu bolesti. Smrt nastupa najčešće krajem prve ili krajem treće nedjelje. Radijaciona bolest se javlja u momentu kada osoba prima na čitavu površinu tijela dozu od 200 . a tada bolesnik obolijeva od radijacione bolesti. ali ukoliko je doza bila od 600 C/kg do 700 C/kg smrt nastupa kod čitave populacije Akutna radijaciona bolest . radijacioni sindrom dobijaju samo bolesnici koji se namjerno zrače. pospanim.Promjene koje nastaju u krvnoj slici mogu se donekle korigovati transfuzijama krvi. spontanim krvarenjem iz desni. ima mučninu.800 C/kg. te povrede nisu interesantne u tom momentu. U akutnom stanju bolesti bolesnik umire zbog ireparabilnog oštećenja krvotvornih organa. tako da te ćelije ranije stare. sa povišenom temperaturom.bolesnik ne može uzimati hranu per os zbog jakog oštećenja sluznice tankog crijeva. Ukoliko je doza bila do 400 C/kg postoji šansa da 50% ozračene poulacije preživi. gadenje. Nekada radijacioni sindrom može biti tako izražen kod ovih bolesnika da se terapija zračenjem mora prekinuti. sepse. pa se daju hranjive infuzije . prvo. gadenje. . gubitak tečnosti i minerala usljed proliva se koriguje infuzijama. RADIJACIONI SINDROM (rendgenski katar) Radijacioni sindrom ili rendgenska intoksikacija se javlja kod bolesnika koji se namjerno zrače radi malignih tumora. .izloženi zračenju svi krvotvorni organi koji su osjetljivi na zračenje i ravnomjerno ozračeni. kao što smo naglasili. Danas.Mora se izolovati od spoljne sredine u aseptičnu sredinu. Međutim. prima velike doze antibiotika širokog spektra. muka. Ranije se dešavalo da određene osobe prime veću dozu zračenja ili iz nepažnje ili iz neznanja (hirurzi koji su koristili x-zrake). a ne samo na zametnim. . Naglo se smanjuje. kao i do oštećenja ovarija i testisa. prelazi u hronični stadijum bolesti kada se manifestuju oštećenja koštane srži. U toku radijacione bolesti dolazi do oštećenja i korijena dlake sa epicijom. gubitak apetita. a isto tako devitaliziraju se i kanceriziraju. ima krvave prolive. velikog gubitka minerala preko probave i slično. broj leukocita. sterilitet i kod žena i kod muškaraca.

Međutim. Pojava eritema na koži nakon prolaska x-zraka ne nastupa odmah. period latencije. Penetrantni rendgenski zraci manje oštećuju kožu nego ako se koristi snop x-zraka velikih talasnih dužina. koža je ta koja prima najveće doze iz sljedećih razloga:  koža je najbliža izvoru zračenja. 5 .prekoračuje granicu tolerancije kože. Uvijek postoji jedan interval. Danas se za mjerenje doze koristi fizička jedinica. Tako je uveden pojam »eritemna doza«. obično u vidu ulkusa čije je dno prekriveno žućkastozelenkastim masama. ako se koristi zračenje xzracima. Prilikom liječenja malignih tumora koji leže u većim dubinama. tzv.- konstitucije bolesnika (osobe koje su iscrpljene i nervozne češće) regije koja se zrači (najosjetljiviji dio je gornja polovina trbuha. Ako se i primjenjuju tolerantne doze. volumena tkiva koje je bilo obuhvaćeno zračenjem.  kožu pogađaju zraci koji još nisu oslabljeni prolaskom kroz tkivo. u sredini zračenog polja. može se cčekivati nekroza. jer nije bila tačna. Radionekroza je praćena jakim bolovima. Ukoliko se prekorači granica tolerancije kože. a to je 1 r. pa se tek iza toga mogu uočiti promjene. jer tada dolazi do velike apsorpcije u nivou kože. Doze ne smiju biti veće od tolerancije kože. stanjena i sa izraženom pigmentacijom.  koža prima relativno najveći procenat mekih zraka (rasipni zraci iz filtera i sa zidova tubusa). koji podižu epitel i on se ljušti u sitnim krpicama. Promjene koje nastaju na koži teku sljedećim redom ako se primjenjuju veće doze: Rani eritem Pravi eritem kože Stadijum deskvamacije Stadijum serozne eksudacije Stadijum reepitelizacije (6-8 sati) nakon zračenja 6-7 dana 9-14 dana blago crvenilo kože koje poslije 2-4 dana nestaje. koža reaguje. jer uz pravilnu njegu nakon zračenja one iščezavaju bez posljedica. ovakva biološka jedinica nije mogla zadovoljiti. Radilo se o čisto subjektivnom prosudivanju kožnih promjena. snop mekih zraka. zračeno polje vlaži usljed eksudacije tkivne tečnosti sa rubova. radionekroze.  Kvalitet x-zraka isto tako utiče da li će koža biti oštećena. koja se završava u toku 6 nedjelja. kao i iz sredine zračnog polja počinje epitelizacija. To je bila ona količina x-zračenja koja je na koži pacijenta uzrokovala promjene u smislu pravog eritema. ali se te reakcije mogu smatrati normalnim. Postoji čitav niz spoljnih faktora koji utiču na toleranciju kože prilikom x-zraračenja:  Velična doze . postaje radi toga suha. jer u tom slučaju dolazi do radionekroze i zato se u radioterapiji primjenjuju one doze x-zračenja koje prouzrokuju prolazne promjene na koži. bez trajnih oštećenja. dolazi do teških opekotina. kao i od kvaliteta zraka PROMJENE NA KOŽI U TOKU RENDGENSKOG ZRACENJA Na samom početku radioterapije nije postojala mogućnost da se primijenjena doza izrazi u egzaktnim fizičkim jedinicama. a liječenje je dugotrajno i često bezuspješno. krajem treće nedelje U zračenom polju koža ostaje bez dlaka. lojnih i znojnih žlijezda. i ima tamnocrvenu boju pojavljuju sitni mjehurići ispunjeni bistrom tečnošću. jer se u tom dijelu nalazi veliki broj limfatičnih organa koji su jako osjetljivi na zračenje) veličine doze koja se primjenjuje. Nekroza nastupa nakon intenzivnog eritema. tj.

. .meduloblastom cerebeluma. . TUMORI KOJI DOLAZE U OBZIR ZA ZRAČENJE Tumori koji polaze iz najosjetljivijih tkiva (lirnforetikuloendotelni sistem. . ako se ta ista doza raspodijeli u dvije ili tri seanse. potkoljenice i podlaktice.disgermioni testisa i ovarija. . Međutim. fibrosarkomi.metastaze karcinoma Radiorezistentni . Ukoliko je tumor građen od ćelija koje su manje osjetljive od ćellja normalnog tkiva. . a samim tim i diobe ćelija kod malignih tumora su mnogo brži nego kod zdravih tkiva. Ćelije koje su jako aktivne i nalaze se u neprestanom rastu osjetIjivije su nego one koje su inaktivne.karcinom kože i usana.karcinom pluća.karcinom ezofagusa.karcinom vagine. jer i njihova matična tkiva spadaju u grupu slabo osjetljivih na zračenje.Tolerancija kože se naglo smanjuje ukoliko se koriste velika polja zračenja. . Većina tumora može biti uništena zračenjem a da se pri tome sačuva zdravo okolno tkivo. a najosjetljivije su kože šake i stopala. sarkomi glatke muskulature.embrionalni tumori (Wilmova). u stanju smo da uništimo maligne ćelije. zatim trupa. . 6 .retikulosarkom.tumori štitne žlijezde. spolne ćelije. .karcinom usne šupljine i .karcinom srednjeg uha. . sve maligne tumore možemo da klasificiramo u tri grupe: Osjetljivi . hronične limfatične i mijeloične leukemije. .karcinom anusa. liposarkomi). . Ograničeno osjetljivi . natkoljenice i nadlaktice. .Najveću otpornost ima koža glave i vrata. .karcinom dojke. reakcija na koži će biti blaža. . . tumori mezenhimalnog porijekla koji polaze iz potpornih tkiva su radiorezistentni.karcinom grlića materice. reakcije na koži će biti velike.adenokarcinomi probavnog trakta (želuca. . hondrosarkomi. . . jer se koža oporavlja iz okolnog zdravog tkiva.karcinom uretre. embrionalne ćelije) biće jako osjetljivi na zračenje. Rast.karcinom prostate. Prema osjetljivosti na zračenje. intestinuma. koje normalne ćelije još uvijek tolerišu. .maligni melanom. što je sasvim shvatljivo.tumori mozga.sarkomi potpornih tkiva (osteosarkomi.Ako se koža ozrači u jednoj seansi većom dozom. tada takvi tumori ne mogu biti uspješno liječeni radioterapijom. Na ovoj činjenici se zasniva čitava radioterapija malignih tumora.limfofolikularne retikuloze. DEJSTVO JONIZIRAJUCEG ZRAČENJA NA TUMORSKE ĆELIJE Sve ono što je rečeno za normalne ćelije odnosi se i na tumorske. kolona i rektuma).ovarijalni tumori. Ali. Ako se uzme u obzir da su tumorske ćelije još aktivnije nego ćelije retikuloendotelnog sistema.   Veličina zračenog polja .hipernefrom. Tumorskim dozama. . .karcinorn bronha.limfosarkom. . Vremenski period u kojem se doza primila . . to će njihovi tumori biti najsenzibilniji. Kože pazušne jame i prepone spadaju već u grupu osjetljivijih.limfogranulomatoza . Kvalitet kože koja se zrači .karcinom farinksa.karcinom jetre.karcinom larinksa . žučnih puteva i pankreasa.

a primarni tumor je strogo lokaliziran i ne prelazi promjer veći od 5 centimetara.RADIOSENZITORI.u terapiji malignih tumora .Nakon završetka radioterapije vrlo je važno u kakvim će se socijalno ekonomskim uslovima bolesnik naći kod svoje kuće.   7 . stanje krvne slike. fibrosarcom. odnos prema okolnom tkivu. starost.Potrebno je tačno utvrditi stepen lokalnog razvitka tumora.da bi se poboljšala oksigenacija malignih ćelija. kao ni postojanja udaljenih metastaza. Lokalna hipertermija ima primjenu kod radiorezistetnih tumora (maligni melanom. Ovaj stadijum označavamo kao T1N0M0 = 1 stadijum.  Klinički stadijum bolesti . U hipertermiji se koriste mikrovalovi i radiofrekvence (od 50 do 1 000 MHz) sa temperaturom od 41 do 45°C u trajanju od 30 do 40 minuta. a uz to su još radiosenzibilni. RADIOPROTEKTORI I HIPERTERMIJA     Hiperbarične komore . zatim neadekvatnoj ishrani.hipertermija povećava osjetIjivost tumorskih ćelija na iradijaciju. Najpoznatiji zasada radioprotektor je WR2 721 Lokalna hipertermije . Na osnovu tih podataka određuje se klinički stadijum bolesti. kao i postojanje hematogenih metastaza u ostalim organima. Radiosenzitori – hemijska sredstva koja bi trebala selektivno da senzitiraju hipoksične tumorske ćelije (koje su radiorezistentne) ali bez efekta na oksigenaciju normalnih ćelija.sredstva koja bi mogla zaštititi sva normalna tkiva od jonizirajućeg zračenja. tumorskih recidiva nakon pune tumorske doze zračenja). njegovu veličinu. kao i čitav niz hroničnih i degenerativnih bolesti koje mogu da komplikuju sprovođenje radioterapije. Misonidazol se pokazao kao najefikasniji. INDIKACIJE ZA ZRAČENJE Faktori koji se uzimaju u obzir prilikom planiranja radioterapije su: Radioosjetljivost tumora Lokalizacija tumora . lokalno uznapredovalih primarnih tumora. stepen infiltracije i fiksacije sa vitalnim strukturama. brigama i slično. To znači da li će biti izložen iscrpljujućim i teškim poslovima.uhranjenost bolesnika.Tumore koji leže na površini lakše je i uspješnije liječiti nego one koji su lokalizirani na unutrašnje organe. Zatim treba utvrditi eventualno postojanje metastaza u regionalnim limfnim žlijezdama.  Socijalne i ekonomske prilike . 1 stadijum bolesti znači da nema metastaza u limfnim žlijezdama. tj. Najidealniji tumori za zračenje su oni koji su u 1 stadijumu bolesti. Radioprotektori . Danas se stadijumi određuju prema TNM sistemu.  Opšte stanje bolesnika .

mora se na bakarni filter dodati i aluminijum debIjine 1 mm. tj.  supervoltažnu terapiju. U praksi su se pokazali najpogodmjim bakar i cink ali oni imaju i jedan nedostatak u tome što i sami filteri daju svoje karakteristično. veličine tumora. U heterogenom snopu x-zraka uvijek postoji čitav spektar talasnih dužina. meki i ne mogu prodirati u dubinu tkiva. jer to odgovara ovoj vrsti terapije gdje napon ide do 120 kV. distanca 20cm – tumori koji prodiru u dubinu kože do 2 cm. U površinskoj terapiji koriste se filteri građeni od aluminijuma čija je atomska težma 27. Zbog toga su se razvile različite metode zračenja koje izabiramo zavisno od lokalizacije. jer su x-zraci velikih talasnih dužina. Da bi se ovo izbjeglo. *veća voltaža – manja talasna dužina. To su metalne ploče od aluminijuma. Tumori koji su lokalizlrani u dubljim slojevima kože ili u potkožnom tkivu. tj. distanca 30-50cm. *veća distanca – može biti zračeno veće polje. cinka i bakra koje se stavljaju na samom izlazu x-zraka iz rendgenske cijevi. – tumori koji leže u površinskim slojevima kože. manje je mekih zraka Posebne karakteristike rendgenskog zračenja Snop x-zraka koji se formira u rendgenskim cijevima nije homogen bez obzira što je napon konstantan. u rendgenskoj terapiji obavezno se koriste filteri.  fokalnu terapiju (radijum i izotopi). Distanca zračenja iznosi od 30 do 50 cm. koji apsorbuje karakteristične zrake bakra. građeni od drveta koje je sa unutrašnje strane obloženo tankim olovnim lamelama debljine 1. Na taj način rendgenski snop se može homogenizirati. 8 . veća penetrantnost. rasipno zračenje.5 mm. Na ovom tipu aparata mogu se zračiti tumori kože i sluznica malih površina i bez duboke infiltracije tumora. Karakteristični zraci bakra su velikih talasnih dužina i oni dovode do oštećenja kože. U određivanju fokusno-kožne distance i veličine polja u rendgenskoj terapiji koriste se tubusi. nego će biti apsorbovani u površinskim slojevima kože. distanca 5cm. Ovi filteri imaju sposobnost da apsorbuju rendgenske zrake velikih talasnih dužina. rendgenska terapija se dijeli na sljedeće terapije:  Superpovršinska (10 do 60 kV).  Duboka (180 do 300 kV).PODJELA RADIOTERAPIJE Cilj zračenja je da sve tumorske ćelije budu obuhvaćene i ravnomjerno ozračene a da pri tome zdravo tkivo bude zahvaćeno i oštećeno što je moguće manje. U dubokoj rendgenskoj terapiji moraju se koristiti filteri gradeni od elemenata većih atomskih težina. Na osnovu veličine tumora i njegovog položaja aparati u radioterapiji su podijeljeni na:  klasičnu ili konvencionalnu rendgensku terapiju. KLASIČNA ILI KONVENCIONALNA RENDGENOTERAPIJA Odgovarajući zahtjevima položaja i veličine tumora. Da bi se to izbjeglo. a zadatak im je da otklone nepoželjne x-zrake velikih talasnih dužina. odnosno sa najvećim i najmanjim talasnim dužinama. od najmekših do najtvrđih. Oni su.  Površinska (60 do 120 kV).  Srednje duboka (120 do 150 kV).

na koji se položi bolesnik. elektronska terapija koja nalazi sve širu primjenu u rnodernoj radioterapiji. Ispod kolimatora nalazi se o uređaj u vidu dijafragnie za odredivanje veličine i forme zračenog polja.dodatni uređaji FOKALNA TERAPIJA (BRAHITERAPIJA) Brahiterapija je radioterapija sa vrlokratkom distancom (ispod 5 cm) a izvor se: uvode u sam tumor (intersticijalni tretman)  prislanjaju uz tumor  vrlo blizu površine tumora (endokavitarni tretman – ginekologija)  U fokalnoj terapiji koristi se radijum i vještački radioaktivni elementi. Aparate za supervoltažnu teraprju možemo podijeliti u dvije grupe: . Jezgra helijumovog atoma koja se sastoji od dva protona i dva neutrona. To je tzv. Specifični aktivitet kod Co60 može biti 10 Ci/g == 6. brzo gube kinetičku 9 . o Na donjoj strani metalnog oklopa nalazi se otvor sa kolimatorom koji se otvara pomoću elektromagneta i kroz njega prolazi snop gamazraka. Radijum emituje tri vrste zraka: Alfa-zraci koji su pozitivno naelektrisane čestice. sličan je barijumu. kada kod udara elektrona u anodu nastaju ultratvrdi rentgen zraci.Brzim elektronima može se bombardovati meta od teškog metala. Ili se za zračenje koristi direktno snop elektrona . rednog broja 88. Građena je od masivnog metalnog cilindra ili kugle čiji se zidovi sastoje od olova i tungstena. zrnaca ili vertikalno postavljenih žica koje su smještene u kapsulu od aluminijuma ili tungstena oblika cilindra. o Debljina zidova glave ovisi od apsorpcione moći upotrijebljenog metala i od količine radioaktiviteta u izvoru.Glave aparata koja služi kao nosač za radioaktivni izvor. Prouzrokuju jaku jonizaciju u vazduhu.aparati koji imaju akcelerator elektrona.66 X 1012 Bq/g. Kao najprikladniji se pokazao Co60. Radijum Krajem 1898. Izvor zračenja se sastoji od više pločica.snop brzih elektrona se može koristiti direktno za zračenje pojedinih tumora.Sto . Radijum se ubraja u grupu teških elemenata. Energija zračenja u akceleratorirna ide do 20 MeVa Aparati za telekobaltterapiju Aparata sa izvorima zračenja od vještačkih radioaktivnih izotopa koji emituju gama-zrake velike energije.aparati u kojima je izvor zračenja prirodni ili vještački radioizotop Akceleratori Koriste se na dva načina: . . koji irna poluživot 5. Po hemijskim svojstvima. a kao rezultat toga dolazi do emisije ultrapenetrantnih x-zraka ili . . o izvor zračenja smješten je u središnjem dijelu glave aparata.SUPERVOLTAŽNA TERAPIJA Aparati koji emituju zračenje sa više od 1000kV. Curie. Radijum elemenat atomske težine 226.komandni sto. Sastoji se iz .24 godine. . Konstrukcija telekobaltuređaja je vrlo jednostavna. Obično debljina zidova iznosi od 20 do 40 cm.

Tačno se mora izračunati koliko vremena će trajati zračenje. Primjećeno je da i poslije prestanka bombardovanja nuklearnim česticama aluminijum odaje zračenje za koje je kasnije utvrđeno da su to pozitroni. Koriste se u fokalnoj radijum-terapiji za zračenje nekih sasvim površinskih lezija na sluznicama i koži. rak kože. Koristi se u obliku nego radijum-sulfat (RaS04) koji je netopiv u vodi. Kod ove vrste terapije koriste se radijumske tube koje se pričvršćuju na aplikatore od plastičnih masa. dojke i dr. Ovako pripremIjene mulaže sa fokusima prislanjaju se i fiksiraju na površinu tumora. Površinska radijum terapija koristi se u liječenju raka kože. prema reljefu dorzuma šake pacijenta. otkrivena je vještačka radioaktivnost. fokusi. Intrakavitarna radijum terapija koristi radijumske tube ili igle smještene u aplikatore raznih oblika i veličina koji se uvode u prirodne tjelesne šupljine ili šupljine organa. iste prirode kao katodni zraci. zlata ili srebra.5 mm debljine potpuno ih apsorbuje. Beta-zraci su brzi elektroni. naročito neutronima u nuklearnom reaktoru. npr. Izotopi spontano odaju betazračenje u vidu brzih negativnih ili pozitivnih elektrona. tako da se postigne što je moguće veća homogenost zračenja. Energija gamazraka radijuma odgovara energiji x-zraka od 2100 kV. Oni su izložili listić aluminijuma zračenju alfaz-racima polonijuma. Distance se kreću od 0. To znači da je aluminijum pod dejstvom alfazraka postao privremeno radioaktivan.vrijeme potrebno da se polovina radioaktivnih atoma izluči iz nekog organa ili organizma. Da bi se dobila ista brzina elektrona u katodnoj cijevi. Vještački radioaktivni elementi Do 1934. Gama-zraci su elektromagnotski talasi iste prirode kao i x-zraci samo kraćih talasnih dužina i veće prodornosti.5 mm debljine apsorbuje oko 7°/o gamazraka. Kada se plastična masa modelira. Bombardovanjem atoimsikiih jezgra pojedinih elemenata nuklearnim česticama. Ova smjesa ima tu prednost da se lako razmekšava u toploj vodi i modelira prema dijelovima tijela koje želimo zračiti. Ova vrsta terapije se primjenjuje za liječenje raka jezika. ali se može primjenjivati i na drugim dijelovima tijela koji su pristupačni (kao npr. Početna brzina izbacivanja iz atoma radijuma kreće se od 14 000 do 26 000 km/s.7 do 8.).1 mm epitelnog tkiva u stanju je da ih potpuno apsorbuje. Kroz čvrstu materiju jedva mogu da se probriju. tako 0. Intersticijalna radijum terapija radijumske igle koje se direktno ubadaju u tumorsko tkivo. nosne šupljine. FIZIČKO VRIJEME POLURASPADA . 10 . Razmak između radijumskih fokusa i kože određuje debljina ploče od plastične mase na koju se montiraju radijumski izvori. Domet betazraka u vazduhu iznosi do 6.5 do 0. BIOLOŠKI POLURASPAD ILI POLUŽIVOT . svega 2.5 do 2.2 mm. vagine itd. Platinska pločica od 0.energiju i zbog toga imaju maksimalan domet u vazduhu. rektuma. na nju se pričvršćuju izvori zračenja.vrijeme koje je potrebno da se polovina atoma izvjesnog radioaktivnog elementa dezintegriše. Alfa čestice se upotrebljavaju za zračenje u fokalnoj radijumterapiji. Za kliničku upotrebu radijum se pakuje u hermetički zatvorene tube ili igle koje su napravIjene od platine. tzv. jednjaka. danas je moguće da se na vještački način proizvedu radioaktivni izotopi. a kod izvjesnog broja izotopa uz beta-zračenje pojavljuje se i vrlo prodorno gama zračenje.0 cm. potreban bi bio napon od oko 3 000 kV.5 centimetara. mulaže.5 metara. a debljina njihovih zidova iznosi od 0. ili period za koji se jačina zračenja smanji na polovinu. donje usne. Ova vrsta aplikacije se uglavnom primjenjuje u liječenju raka grlića i tijela materice. Šire se u prostoru brzinom sunčeve svjetlosti. samo mnogo većih brzina i prodornosti. Platinska pločica od 0.

Vrijeme poluraspada zlata iznosi 2. s tim što se prije toga mora izvršiti odstranjivanje tečnosti. pomoću posebnih instrumenata u obliku pištolja. najveću primjenu u modernoj radioterapiji našli su radioaktivni kobalt. fosfor. tantal. Koloidno zlato se aplicira direktno u pleuralnu ili peritonealnu šupljinu. Kod karcinoma grlića materice koristi se koloidno zlato koje se ubrizgava direktno u parametrijume. Maksimalni domet beta zraka u tkivu ili vodi je 3. a prosječni domet je nešto preko 1 mm. Radioaktivno zlato je beta i gamaemiter sa poluživotom od 2. jer tumor zahvata veliku površinu sluznice. jod. Implantacija se vrši pod sterilnim uslovima. b) Izotopi u čvrstom stanju. kao i radijum mogu i kobalt (Co60) i cezijum (Cs137) u čvrstom stanju. Površinska ili kontaktna terapija Za liječenje malignih tumora na površini kože i sluznica. Na taj način može se tretirati i karcinom prostate. Intrakavitarna aplikacija metalnih radioaktivnih izvora Za liječenje malignih tumora grlića i tijela materice. čisti rastvori se ne mogu aplicirati direktno u šupljine organa. NAČIN TERAPIJE IZOTOPIMA Izotopi se mogu primjenjivati u terapijske svrhe na sljedeće načine: Intrakavitarna aplikacija radioaktivnih koloida Kod pleuralnih i peritonealnih metastaza malignih tumora sa stvaranjem eksudata može se koristiti radioaktivno koloidno zlato (Au198) i radioaktivni hromni fosfat.8 mm.za izračunavanje doze zračenja u pojedinim organima a on se dobija kombinacijom biološkog i fizičkog vremena poluraspada. Međutim. Intrakavitarna aplikacija radioaktivnih rastvora Rastvori soli radioaktivnih elemenata. Zbog svojih fizičkih osobina. Zrna radioaktivnog zlata se ravnomjerno raspoređuju po tumoru i trajno ostaju u tkivu. kao i nekih benignih tumora mogu se koristiti gama ili betaemiteri. Najširu primjenu našla su metalna zrna od radioaktivnog zlata.putem injekcije unose u sam tumor. Pakuju se u posebne aplikatore i unose u vaginu.7 dana.69 dana. Pošto 90-95% radiobiološkog efekta zavisi u ovorn slučaju od betazračenja. Ova terapija se sprovodi na isti način kao i površinska 11 . Prije terapije mokraćni mjehur se mora isprazniti. obično u lokalnoj anesteziji. jer postoji opasnost da se brzo resorbiraju. u vidu zrna ili igala. Uvođenjem izotopa u radioterapiju otvorene su nove mogućnosti liječenja malignih tumora.EFEKTIVNI PERIOD POLURASPAD . direktno se implantiraju u tumor. Izvori zračenja su pripremljeni u obliku zrnaca ili u obliku žice. Izotopi služe kao obiIježivači pomoću kojih se mogu pratiti mnogobrojni biohemijski procesi u organizmu. ne može se očekivati uništenje tumorskih čvorića na seroznim opnama čiji je prečnik veći od nekoliko milimetara. Zbog toga se rastvori stavljaju prvo u specijalne balone sa tankim zidovima od plastičnog materijala. cervikalni kanal i cavum uterusa. Intersticijalna aplikacija Kod ove metode liječenja radloaktivni izotopi se apliciraju na dva načina: a) Radioaktivni koloidi . zatim se plastični balon smotan u obliku tankog cilmdra uvodi kroz uretru u mokraćni mjehur i ispuni sa oko 150 cm3 radioaktivnog rastvora Co60. zlato. Intenzitet zračenja padne poslije 18 dana na jedan posto od početnog intenziteta. Apliciranje radioaktivnih koloida kod malignih izljeva ima samo privremeni. palijativni efekat. a svojom dezintegracijom prelazi u živu. Hg198. pa se tek onda unose u šupljine organa. Ova tehnika zračenja se primjenjuje kod papilomatoznih karcinoma mokraćne bešike. cezijum i stroncijum.

radijumterapija.niskim. Koriste se u oftalmologiji za zračenje nekih patoloških promjena na očnom bulbusu. Beta-emiteri su se pokazali posebno prikladni za liječenje promjena koje su zahvatile samo površne slojeve kože ili sluznice. . Prednost ove tehnike je da je osoblje. Pošto je intenzitet zračenja bio nizak. karcinoma prostate.visokim intenzitetom. Za površinsku betaterapiju koristi se stroncijum (Sr90) koji je isključivo betaemiter. Afterloading tehnika je našla primjenu ne samo kod ginekološkog karcinoma nego i kod karcinoma drugih lokalizacija. Intersticijelna afterloading metoda Intersticijalna radioterapija se može koristiti kod sljedećih tumorskih lokalizacija: karcinoma dojke sa limfonodima u aksili. Intrakavitarna afterloading metoda Jedna od prvih i najpoznatijih mašina za »afterloading« tehniku visokog intenziteta je »Cathetron« sa izvorima Co60 koja omogućava da se vrijeme zračenja svede na minute. AFTERLOADING TERAPIJA Korišćenjem radijuma u fokalnoj terapiji veliki broj osoblja i bolesnika bio je izložen nepotrebnom zračenju. - - 12 . karcinoma donje usne i mnogih drugih lokalizacija tumora.srednjim i . koji automatski budu vođeni (kroz fleksibilne kablove) u nehrđajuće čelične katetere. maksimalno zaštićeno od iradijacije. U toku zračenja u prostoriju ne može niko ući i na taj način je osoblje zaštićeno. to je vrijeme zračenja trajalo od 48 do 150 sati i bilo je obično podijeljeno u dvije ili više terapijskih frakcija. koji završavaju u dva vaginalna ovoida i jednu intrauterinu sondu (tubu). Stoga bolesnice mogu biti zračene u anesteziji ili sedirane. bez obzira na intenzitet zračenja. kao izvori zračenja se u ovoj tehnici često koriste iridijum (Ir192) i cezijum (Cz137). a tretman se sprovodi u prostoriji koja je kompletno osigurana od zračenja. razvile su se tzv. malignih tumora mozga. Da bi se hazard od zračenja smanjio. Prvo su usavršene mašine za »afterloading« tehnike kod ginekološkog kancera. »remote afterloading« tehnike sa: . Pored Co60. a kasnije i za ostale tumorske lokalizacije. Sam aparat se sastoji od skladišta (kontejnera) u kome su pohranjeni izvori Co60. kod ginekološkog karcinoma karcinoma rektuma. Preko komandnog stola koji je smješten izvan prostorije za zračenje izvori Co60 se automatski uvlače i izvlače iz bolesnice.

METODA KONTINUIRANOG ZRAČENJA Ova metoda zračenja primjenjuje se jedino u radijum-terapiji i terapiji sa vještačkim radioaklivnmi izotopima. a smješteni su duboko u organima. Tako npr. od 24 sata do 7 dana. Jonizirajuće zračenje manje oštećuje normalne ćelije od tumorskih. Ova metoda se najčešće koristi u kontaktnoj rendgenskoj terapiji za zračenje raka kože kada tumor u promjeru nije veći od 2 cm. ukupna doza se dijeli na više frakcija koje se primjenjuju u dužem vremenskom periodu. radijumski fokusi koji se unose u šupljine pojedinih organa ostaju u njima odredeno vrijeme. tj. Ova metoda se zasniva na razlici osjetljivosti i brzini oporavljanja između zdravih i tumorskih ćelija. Mali broj tumora je pogodan za ovu metodu zračenja. a poznato je da se normalno tkivo brže oporavlja. jer letalnu tumorsku dozu možemo primijeniti u jednoj seansi ako je površina mala. a da ne dođe radionekroze. METODA FRAKCIONIRANOG ZRAČENJA Kod tumora koji su velikog volumena.METODE ZRAČENJA Bez obzira o kojoj vrsti jonizirajućeg zračenja se radi. u radioterapiji se koriste sljedeće metode zračenja: METODA JEDNOKRATNOG ZRACENJA Ako se želi primijeniti manja doza zračenja ili je polje zračenja malo da se jednim zračenjem može sterilisati tumor. 13 . Ukupna doza primjenjuje u mnogo dužem vremenskom periodu bez prekidanja.

Jedinica za jačinu apsorbovane doze je Gy/s. Jedinica za apsorbovanu dozu je grej (Grey. uvodi se jačina apsorbovane doze i mjeri se u Gy/s. Jedinica za mjerenje ove veličine je C/kg/s. JEDINICE DOZE U BRAHITERAPIJI (sa radijumom) Ovdje se najčešće služimo već gotovim dozimetrijskirn sistemom koji se većinom odnosi na dvodimenzionalan (mulaže i plan implantati) i trodimenzionalan (volumni implantati) raspored radioaktivnih izvora. EKSPOZICIONA DOZA Pojam doze ili doza do danas je ostao vezan za x ili gama-zračenje. brzine doze (doserate).58 X 104 C/kg. 14 . Odnos između stare i nove jedinice je: 1 R = 2. 1 C/kg je ekspoziciona doza jonizirajućeg zračenja koja u masi vazduha od 1 kg stvara jone istog znaka sa ukupnim naelektrisanjem od 1 kulona. to se nominalna standardna doza razlikuje za turnorske ćelije od zdravih ćelija. Ovo je razlog što se danas u jednačinu za dozu unose faktori kao što su broj frakcija i broj dana. NOMINALNA STANDARDNA DOZA Jedna te ista apsorbovana doza u nekoj tački biološkog tkiva može izazvati različite biološke efekte ako se vremenski različito primjenjuje.OSNOVNI POJMOVI IZ DOZIMETRIJE POJAM DOZE Nekada je pojam doze predstavIjao količinu x i gamazraka koja proizvede neku jonizaciju vazduha. Takva doza koja se svodi na jedan dan i jednu frakciju naziva se nominalna standardna doza. a naročito u radiologiji nije svejedno da li će čovjek primiti letalnu dozu za jedan dan ili za više godina. U radioterapiji za zračenje pojedinih tumora potrebno je znati koliko treba dati 1 C/kg da bi se dobila terapijska doza propisana u Gy ako se pri tome prolazi kroz tkiva različitih gustoća.jačina doze ili. zbog čega je njihov radiobiološki odgovor neovisan o vremenu. Ipak. 1 mgh je produkt broja mg radijuma i vremena tretmana u satima potrebnih za 1 000 rad-a u raznim situacijama. Jedinica za mjerenje ekspozicione doze je 1 C/kg. Pošto tumorske ćelije ne podliježu homeostazi. Danas se smatra da je to fizikalna karakteristika x i gama-zračenja. Uvođenje ovih veličina ima svoje opravdanje. pojam doze. 1Gy = 1 j/kg (džul/kg). Analogno za apsorbovanu dozu. koja pokazuje njegovu jonizacionu sposobnost u vazduhu. Jedinica za jačinu ekspozicione doze je C/kg/s APSORBOVANA DOZA Pri prolasku kroz materiju jonizujuće zračenje joj predaje dio energije. što je zapravo i bio odraz tadašnjeeg stepena razvoja fizike. kako se nekada zvala. a može se čuti i kao »ekspoziciona doza« ili »izlaganje zračenju«. kao i jedinice za mjerenje doze su u suštini uvijek predstavljale stepen dejstva zračenja. JAČINA DOZE Uvodi i vremenski faktora za dozu . oznake Gy). Kažemo da je apsorbovana doza 1 Gy ukoliko se u masi od 1 kg neke materije apsorbuje energija zračenja od 1 džula. Tabele obično daju broj mgh (miligramsati) radijuma.

1 Bq predstavlja radioaktivnost izvora u kome se izvrši jedan raspad radioaktivnog jezgra u 1 sekundi. beta i gamazraci javljaju kao produkti raspada atomskih jezgara. Nova jedinica za mjerenje radiaktivnosti je Bq. onda se količina toga izotopa pretvori u miligramekvivalent radijuma na osnovu faktora K za radijum: (8.Ako je u upotrebi neki drugi vještački radioaktivni izotop.25 JEDINICE AKTIVITETA Alfa.25 RmCi-1h-1 po cm) i toga izotopa mg = ekvivalent radijuma = radioaktivnost izotopa (mCi) =K(izotopa) / 8. Mjera »brzine raspadanja atornskog jezgra« ili dezintegracija jezgra zove se radioaktivnost. 15 .

1 C/kg je ekspoziciona doza jonizirajućeg zračenja koja u masi vazduha od 1 kg stvara jone istog znaka sa ukupnim naelektrisanjem od 1 kulona. Što se tiče informacija koje saopštavaju u prisustvu zračenja. FOTOGRAFSKA EMULZIJA Optički indikator prolaska zračenja. Odnos stare 1 nove jedinice je: 16 . Aktivnost radioaktivnog izvora Nova jedinica za aktivnost radioaktivnog izvora je bekerel /Becquerel/.DETEKTORI ZRAČENJA Instrument koji na neki način može da informiše o prisustvu zračenja zove se detektor. djeluje na nju razlažući AgBr do izvjesnog stepena čime se stvara latentna slika. zbog toga se i zove scintilacioni brojač. kada se ovaj brojač nađe u polju zračenja. Odnos između stare i nove jedinice je: 1 R == 2. Daćemo kratak osvrt na principe rada nekih detektora. U principu. Naknadnim djelovanjem »razvijača« i »fiksira« latentna slika se pretvara u crne tragove na mjestu gdje je zračenje djelovalo. 1 Bq predstavlja aktivnost izvora u kome se izvrši jedan raspad radioaktivnog jezgra u 1 sekundi. Kažemo da je apsorbovana doza 1 Gy ukoliko se u masi od 1 kg neke supstance apsorbuje energija zračenja od 1 džula. Elektromagnetno zračenje koje prođe kroz fotografsku emulziju. oznaka C/kg. nalazi se gas. NOVE JEDINICE SI SISTEMA Ekspoziciona doza Umjesto rendgena /R/ sada se upotrebljava jedinica kulon po kilogramu. GAJGERMILEROV BROJAČ Ovaj brojač spada u grupu gasnih brojača sa električnim impulsima. oni mogu biti električni u vidu impulsa. Apsorbovana doza Nova jedinica za apsorbovanu dozu je grej /Gray/. Zacrnjenje je. Jedinica za jačinu apsorbovane doze je Gy/s. optički (kao određeni tragovi).58 • 104 C/kg. na izvjestan način. oznake Gy: 1 Gy = 1 J/kg (džul/kg). oznaka Bq. koji predstavlja katodu kroz čiju osu prolazi tanka žica . tada kvanti zračenja vrše jonizaciju gasa čija posljedica je stvaranje jonskih parova koji putuju prema pripadajućim elektrodama. Detektori se obično prave za pojedine vrste zračenja na koje su osjetljivi. jer se nalaze u električnom polju. te se njihova deekscitacija vrši u oblasti vidljivog dijela spektra. svojim efektima stvara »šupljine« (pojam iz fizike čvrstog stanja) i elektrone koji se na specifičan način transportuju do obloga poluprovodničkog brojača predajući svoje naelektrisanje čija je daljnja procedura slična gasnim detektorima.anoda. POLUPROVODNICKI DETEKTOR Kada zračenje prolazi kroz neki poluprovodnik. biološki i toplotni. proporcionalno intenzitetu zračenja na osnovu čega se može dobiti kvantitativan odgovor. SCINTILACIONI BROJAC Ovdje se koriste osobine atoma pojedinih neorganskih kristala koji izloženi zračenju bivaju ekscitovani. U jednom zatvorenom cilindru.

Sivert je dimenzionalno jednak J/kg.7 * 1010 Bq Doza u radiološkoj zaštiti (ekvivalentna doza) Umjesto rema uvedena je nova jedinica za ekvivalentnu dozu sivert (sievert). načina ozračivanja.1 Ci = 3. Stara jedinica je bila «rem» a nova je sivert i u odnosu je 1 rem = 10-2Sv 17 . Koristi se u oblasti zaštite od zračenja. Uveden je zato što dejstvo jonizujućeg zračenja na biološki materijal ne zavisi samo od apsorbirane energije po jedinici mase nego i od vrste zračenja. oznaka Sv. Da bi se ovaj faktor procjenio uvodi se ova ekvivalentna doza zračenja a definiše se kao produkt apsorbovane doze u grejima i odgovarajućeg modifikacionog faktora.

Dodatni postupci koji se primjenjuju ovisno o tumorskoj lokalizaciji (konizacija kod grlića materice). da li su palpabilni. ali ih zato možemo prikazati limfografijom.dojka. bubreg. CT ili endoskopijom. PODRUCNI LIMFNI ČVOROVI (N) Slovo N označava stanje regionalnih limfnih čvorova. III i IV. Obavezni postupci koje treba koristiti za utvrđivanje rasprostranjenosti tumora (klinički pregled. 18 . endoskopije). 2.ženski polni organi. . pipanju i mjerenju.). jednostavno rtg.TNM KLASIFIKACIJA MALIGNIH TUMORA Za svaku tumorsku lokalizaciju vrše se posebni postupci TNM klasificiranja. Često se dešava da limfne čvorove ne možemo napipati. II. Na osnovu anatomske lokalizacije malignih tumora dosada je dat prijedlog za TNM klasifikaciju kod 26 tumorskih lokalizacija. Slovo T sa brojevima daje informacije o lokalnom ponašanju primarnog tumora. tako npr. N0.). Oznake u brojevima mogu ići do broja 4. tumor T1. Kod ovih lokalizacija je potrebno dodati posebne postupke TNM sistema. označavaju se Nx (NxNx+. je lakše klasificirati nego tumore smještene u unutrašnje organe (želuda. N2). PRIMARNI TUMOR (T) Stepen rasprostranjenosti primarnog tumora vrši se putem slova T koje dobija brojeve. T0 znači da primarni tumor nije klinički otkriven. .probavni trakt. Ukoliko se limfni čvorovi ne mogu klinički dokazati. pokretni. . dok su limfogene i hematogene metastaze prisutne. T3 i T4. UDALJENE METASTAZE (M) M0 znači da se udaljene metastaze ne mogu klinički dokazati. npr.M udaljene metastaze. . a prema sljedećim grupama: . pluća. Oznake TNM sistema imaju sljedeće značenje: . T2. da su prisutne u pojedinim organima (jetra. snimanje. Tako slovo N dobija brojeve od 0 do 2 (N0. nakon operacije ili autopsije. arteriografija i dr. jajnik). tj.T označava primarni tumor. Određenje TNM kategorije možemo razvrstavati u razne kliničke stadijume. . N1.N područne limfne čvorove..glava i vrat. Oznake se daju pri prvom kliničkom pregledu na osnovu svih ranije opisanih pretraga i kasnije se mogu korigovati. Ti postupci se mogu razvrstati u tri grupe: 1. mozak. T1. 3. Tako npr. egzulcerisani i sl. ali se mogu vršiti samo u nekim ustanovama (limfografija. M0 znači da je u I kliničkom stadijumu bolesti. Tumore koji su pristupačni promatranju. Razvrstavanje prema stadijumima bolesti Razvrstavanje prema TNM sistemu omogućava mnogo tačnije opisivanje stvarne rasprostranjenosti bolesti. Klinčki stadijumi bolesti se obilježavaju brojevima I. kosti) ili izvan područnih limfnih čvorova. a M. Postupci koje treba preporučiti. TIS označava preinvazivni rak ili »carcinoma in situ«.

Adenocarcinoma koji nastaje od lojnih i znojnih žlijezda je rijedak. hrskavica. Dez obzira na usporeni rast. . zatirn maligni melanom. . . usna šupljina. Način širenja. obje vrst.Carcinoma baseocellulare (basalioma). MALIGNI TUMORI KOŽE U kliničkoj praksi najčešći primarni maligni tumori kože su karcinomi. 2.Najčešći tip karcinoma kože je: . 3. tumori mekih tkiva i dr. i to češće kod muškarca nego kod žene. To . površinski ili egzofitičan. rasa i dr. kost).e karcinoma kože dovode lokalno do razaranja usljed infiltrativnog rasta (meka tkiva. Smatra se jednim od najčešćih karcinoma kod ljudi bijele rase. dojka i dr. . larings. ali sa većom sklonosti za metastaziranje u regionalne limfne žlijezde i ostale organe. Klinički oblik basalioma je: . jezik. Opisane su metastaze basalioma u limfne žlijezde.endofitični. Klasifikacija. . kao Hodgkin i NonHodgkin limfoml. TNM klasifikacija T . zanimanje.Carcinoma mixtum (basospinocellulare). maligni melanom.).primarni tumor TIS .čvorasti (basalioma nodulare).keloidni (basalioma sclerodermiforme). .. Karcinom kože Etiologija i epidemiologija.ulcerozni (ulcus rodens). usne. Klinički oblik spinalioma je: . .preinvazivni rak (carcinoma in situ).urogenitalni trakt i muški polni organi. Ljudi sa svijetlim očima. maligni limfomi. – Podneblje u kome pacijent živi. . farinks. Spinaliomi su isto tumori sa usporenim rastom. Karcinomi kože se rjeđe javljaju kod Ijudi crne rase. . a izuzetno rijetko u plućima i kostima. Karcinom kože se učestalije javlja nakon 60 godina starosti. nosna šupljina i štitnjača. Učestalost karcinoma kože ovisi o bezbroj etioloških faktora.nema primarnog tumora. 4. MALIGNI TUMORI GLAVE I VRATA Najčešći tumori u području glave i vrata su karcinomi sa sljedećim lokalizacijama: koža. tumori centralnog nervnog sistema.Basaliomi su karakteristični po usporenom rastu i vrlo rijetkom metastaziranju. puti i kosom češće obolijevaju nego oni sa tamnom puti. maksilarni sinus. mezenhimalni tumori i drugi.pigmentni. . a to su: 1.egzofitični. . dok se ostali maligni tumori rjeđe javIjaju. Ti . ali rjeđe nego karcinomi.površni ili saperficijalni (planum et cicatricans). Međutim. Pojedine grupe tumora još nisu obuhvaćene TNM klasifikacijom. U području glave i vrata se javIjaju i ostale vrste malignih tumora.tumor ispod 2 cm.ostale tumorske lokalizacije. 19 . su važni faktori u nastajanju karcinoma.Carcinoma planocellulare (spinalioma). na koži se mogu javiti i sekundarni maligni tumori (metastaze) različitih vrsta malignoma (pluća.

koja je bolje zaštićena. Ukoliko je lezija mala. Mi . Kao i kod karcinoma kože postoje različiti etiološki faktori koji utiču na pojavu ovoga karcinoma (sunce. pušenje. Karcinom kože ima dobru prognozu s obzirom da se vrlo jednostavno i brzo može dijagnosticirati. . Donja usna je češće zahvaćena nego gornja. duvački instrumenti.T2 . kontralateralne metastaze su rjeđe. neophodno ju je odstraniti skupa sa dijelom normalne kože. Uspjesi liječenja kod svih vrsta terapija su podjednaki. Najčešći primarni maliiigin'i tumor usana je plainocelullarni karcinom. jer su jako agresivni Karcinom usana Etiologija i epidemiologija.udaljene metastaze Mo . Karcinomi koji se javljaju na opekotinama ili na već zračenim površinama imaju lošiju prognozu. jer je pristupačan i dijagnoza se postavlja biopsijoni. Karcinom donje usne se najčešće javlja kod muškaraca od 40 do 60 godina starosti. N:! . Nacin širenja. ozljede). Dijagnostika.područni limfni čvorovi No . Terapija. kao i u submaksilarne.egzofitični. jer mnoge benigne lezije na koži mogu biti slične karcinomu. N2 .limfni čvorovi nisu palpabilni. brzim elektronima i vještačkim radiaktivnim elementima.verukozni. Tumorske metastaze se šire u submaksilarne limfne čvorove iste strane.ulcerozni i . Tumori gornje usne metastaziraju u limfonode gornje vratne regije. Ukoliko su zahvaćene regionalne limfne žlijezde. Danas postoje mogućnosti liječenja x-zracima. Uspjeh terapije zavisi od stadijuma bolesti.limfni čvorovi palpabilni kontralateralno. hirurškim zahvatom.udaljene metastaze ukljuČujući i limfne čvorove iznad regije primarnog tumora ili satelitni čvorovi udaIjeni preko 5 cm od granice primarnog tumora. preaurikularne limfne čvorove. Izbor zračne terapije zavisi od veličine. U prosjeku procenat izlječenja iznosi 95%.limfni čvorovi fiksirani. •'niši će). Uglavnom se razlikuju tri makroskopska tipa karcinoma: . Prognoza. Ta . Karcinomi lokalizirani u srednjoj trećini donje usne metastaziraju u submentalne limfne čvorove. citostaticima i kemoterapijom. N . Planocelularni karcinom donje usne obično počinje sa vrlo sitnim lezijama ili u obliku ulceracije koja je prekrivena krastom ili u obliku mjehurića iz kojega se kasnije razvila ulceracija. Karcinom kože se lako otkriva. debljine i lokalizacije lezije. kost.limfni čvorovi homolateralno palpabilni. Karcinom kože se može liječiti zračenjem. procenat izlječenja se smanjuje.tumor zahvata ostale struk ture (hrskavicu.nema dokaza udaljenih metastaza. M . T< .tumor veći od 5 cm ili sa dubokim prodlranjem u der mis. Obavezno se mora uzeti uzorak za biopsiju. TNM klasifikacija 20 .tumor promjera do 5 cm sa minimalnim prodiranjem u dermis. N1 .

Uočeno je da pojedine familije imaju visoku incidencu. To . Mogućnost traume kao etiološkog faktora je kontroverzna. neurohormonalni poremećaji 1 dr.lentigomaligna melanoma) je tip koji se razvija od melanotičnih pjega na koži. Dijagnostika.tumor zahvata kost. kod osoba sa izrazito svljetlom puti maligni melanom je češci nego kod onih tamnije puti i drugih rasa.superficial spreading melanoma) je najčešća 21 . N . lako je etiologija nepoznata.nema dokaza primarnog tumora. tj. L e n t i g o m a 1 i g ni melanom (LMM . Ta . Zavisno u kom stadijumu bolesti se turnor nalazi.nema dokaza udaljenih metastaza. Kod bijele rase. I i n stadijum bolesti se sa istim uspjehom liječi. površan ili egzofitičan.tumor sa najvećim promjerom do 2 cm sa minimalnom infiltracijom u dubini.udaljene metastaze Mo . Predisponirajući faktori su pigmentarni nevusi na koži. N1 .T .područni limfni cvorovi No . vrat i dorzum šake). ultraIjubičasti dio sunčeve svjetlosti s>e smatra kao važan faktor u nastajanju malignog melanoma. Od tih formi najčešće se javljaju (u 80 do 85% slučajeva) lentigomaligni melanom. procenat izIječenja se naglo smanjuje na 55%. liječenje može biti sprovedeno hirurškom ili radioterapijom.primarni tumor TIS . Kod Bantucrnaca postoji veća incidenca melanoma kod onih koji hodaju bosi nego kod onih koji nose cipele.limfni cvorovi nepomični. Mi . dok drugi ne navode. zatiir rendgenterapija i elektroni kod većih lezija. Nastaje na eksponiranim dijelovima kože (lice. ali ukoliko su prisutne unilateralne metastaze. Dijagnoza se postavIja inspekcijom i palpacijom.mobilni kontralateralni ili bilateralni limfni čvorovi. dok u Australiji 17 svake godine. Ti .preinvazivni rak (carcinoma in situ). Javlja se kod starijih osoba iznad 70 godina starosti i čini 10% od svih malignih melanoma. Prihvaćena je klasifikacija 11 različitih formi ekstraokularnog melanoma koji se javljaju kod Ijudi. Karcinom donje usn< ima dobru prognozu ukoliko je us tanovljen tačan stadijum bolesti sprovedena odgovarajuća terapija. hormoni. Pojedini pacijenti navode u svojim anamnezama nedavnu svježu traumu ili hronične traume (npr. M . Ts . Maligni melanom Etiologija i epidemiologija. pojas). U radioterapiji se koristi implantacija radioaktivnih izvora.limfni čvorovi neopipljivi.postoje udaljene metastaze.tumor veći od 2 cm ill koji duboko infiltrira okolinu neovisno o njegovoj veličmi. način odijevanja i rekreacija (sportska). Terapija. Tumor počinje u vidu tamnosmeđe lezije promjera obično od 3 do 4 crn sa ravnom površinom. T4 . Klasifikacija. Kao uzrok navodi se sunčanje. Kod Ti i Ta procenat izlječenja ide preko 90'°/o. Incidenca malignog melanoma je u čitavom svijetu u porastu i češći je sada nego Hodgkinova bolest i primarm tumori mozga. Očiti porast je evidentiran i u Kanadi.mpbilni homolateralni limf ni čvorovi' N2 . U Australiji postoji najveća incidenca malignih melanoma. a potvrduje se biopsijom koja se niora vršiti dovoljno duboko. Superficijalnošireći m e1 a n o m (SSM . superfici jalnošireći melanom i nodularni maligni melanorn. N3 .tumor do 2 cm u prečniku. U SAD na 100 000 stanovnika dolazi 9 novih slučajeva. tj. Prognoza. radioterapijom ili hirurškim zahvatom.

lako su melano" rni rijetki kod crne rase. a kod žena je češći na donjim ekstremitetirna.nema primarnog tumora. U početku rasta jedva se mogu palpirati. Pri određivanju područnih limfnih čvorova tijelo je podijeljeno horizontalno u visini pupka. Vrhunac učestalosti je oko 50.tumor promjera do 2 cm. SSM i LMM forme mogu imati prolongirani tok bolesti od nekoliko godina. neovisno o veličini. bez pratećih satelitnih čvorova. u 19% u oku. koje su veće od 2 cm. vrata i trupa. Najveća učestalost je oko 50. Lezije su bolje ograničene u odnosu na LMM formu.područni limfni čvorovi No . dok ne dode do invazije tumora. sasvim površan ili egzofiti" čan. neovisno o veličini sa pratećim čvorovima do 5 cm od primarnog tumora. tako da se zahvati i subkutano tkivo. Dijagnoza se postavlja biopsijom. Mi . može se tolerisati i inciziona biopsija. čak i više. dvije trećine metastaza se javlja u limfnirn čvorovima. od svjetlosmeđe. a rast irn može biti jako prolongiran. P'dđj edin'afko su ra'sipo'ređem na šalke 1 stopala. a ostalo na sluznicama.pomični limfni čvorovi ko ntralateralno ili obostrano.nema dokaza udaljenih metastaza.limfni čvorovi su neopip Ijivi. Dijagnostika. Cešći je kod muškaraca nego kod žena u predjelu glave. Nacin širenja.postoje udaljene metastaze uključujući limfne čvorove izvan područja primarnog tumora ili satelite udaljene 5 cm od ivice primarnog tumora. i to subungvalno na palčevima šake i stopala. jer su poznati slučajevi spontane regresije. karakterišu ih različite nijanse boja.turnor promjera 5 cm ili sa dubokom infiltracijom dermisa. Dužina rasta je usporena i često se pogrešno dijagnosticira kao hematom. Nodularni maligni melan o m (NMM . Kod lezija na licu. a oijne 2 do 3 procenta.nodular malignant melanoma) čini od 10 do 15% svih formi. Ova metoda se preferira. Oba pola su jednako zastupljena. Ukoliko se tumor ne liječi.forma kožnog melanoma i javlja se u 70% svih slučajeva. N1 . godine starosti. Nodularna forma ima tipičnu tamnoplavu ili crnu boju. nema pratećih čvorova. crvene do bijele boje. N2 . Da li inciziona biopsija pogoršava prognozu bole. od jedne do 5 godina. U incijalnom stadijumu bolesti rijetko se javIjaju metastaze. 1 kod 22 . Kod malignog melanoma oka metastaze su obično hematogene.nepomični limfni čvorovi. Rjeđe forme malignog melanoma se javljaju volarno i subufngval'n'o. M . Kliničko ponašanje malignog melanoma je nekada nepredvidivo. Ta . Tumor obično ima dva pravca širenja: radijalni i vertikalni.primarni tumor To . godine starosti. Tokom ridijalne faze tumor se širi iznad ili ispod bazalne membrane. ova subungvalna forma je zastupljena kod njih od 15 do 20 procenata. TNM klasifikacija T . i to hirurškim odstranjivanjem čitave lezije (resekcija). Anamneza traje od nekoliko mjeseci do dvije godine. Karakteristika ovoga tumora je da ne raste intradermalno. gljivice i slično. crne. N . ali može biti i amelanotičan. N3 . jer se na taj način može dobiti »microstaging«.'iti nije dokazano. ali je uočeno da se ipak najčešće javlja na trupu muškarca. Ta . nego postoji rapidna invazija vertikalno u dermis.pomični istostrani limfni čvorovi. preko smeđe.udaljene metastaze Mo . Kod oba pola je isto zastupljen na koži leda. U 80% slučajeva maligni melanom je lokaliziran na koži. Maligni melanom stvara satelitne tumore i metastazira limfogeno i hematogeno.tumor veličine od 2 do 5 cm ili sa minimalnim prožimanjem dermisa. Ti .

Tumor kasno metastazira u cervikalne i submaksilarne limfne čvorove.anamneza i status (opšti i lokalni).plazmocitom.incizione biopsije se mora ići u zdravo tkivo da bi se dobio »microstaging«. to se ova vrsta terapije koristi kao palijativna. Mogućnosti liječenja malignog melanoma su sljedeće: . .imunoterapija. a samo izuzetno dolazi do pojave udaljenih metastaza. Nacin širenja. . Imunoterapija kod malignih melanoma se još nalazi u fazi ispitivanja. jer ima tendenciju difuznog širenja. koja teoretski ide od medijalnog ugla oka do angulusa mandibule. tj. . TNM klasifikacija 23 .kemoterapija. kao i od budnosti Ijekara. Pošto se maligni melanom tradicionalno ubraja u radiorezistentne tumore. Nakon postavljanJa patohistološke dijagnoze mora se izvršiti kompletan fizikalni pregled radi utvrđivanja lokalnih 1 udaljenih metastaza i određivanja stadijuma bolesti. U području maksilarnog sinusa javljaju se različite vrste malignih tumora: . . ali smrtnost nije visoka. zatim kod osoba koje rade u industriji namještaja i rafineriji nikla.radioterapija.5% svih malignih tumora kod čovjeka. MALIGNI TUMORI MAKSILARNOG SINUSA Etiologija i epidemiologija. najčešći tumor je planocelularni karcinom koji čini 0.mezenhimalni tumori (sarkomi).rendgenske (pregled pluća. Tuniori koji polaze iz donje etaže. Regionalna limfadenektomija je indicirana ukoliko su metastaze prisutne. U etiologiji se često pominje smrkanje duhana. jetre. . .maligni limfomi.neuroblastom i dr. Lokalizacija karcinoma u maksilarnom sinusu je podijeljena u dvije grupe u odnosu na Ohngrenovu liniju. a što nije sigurno dokazano. Najefikasnija terapija u liječenju primarnog tumora je hirurška resekcija. Treba imati u vidu da se u 4 do 5% slučajeva maligni melanom javlja multiplo.hirurgija. Kemoterapija se koristi kod uznapredovalih stadijuma bolesti iako do sada nije sa sigurnošću utvrđeno da je njen efekat visok. U određivanju kliničkog stadijuma bolesti koriste se sljcdeće raspoložive pretrage: . . Vrhunac učestalosti karcinoma maksilarnog sinusa je izmedu 60 i 70 godina starosti i češće se javlja kod muškaraca nego kod žena. . . koji imaju sklonost širenja u orbitu i kranijum. . Vršo se pokušaji sa BCG i BCG sa vakcinom tumorskih ćelija.termografija (primarnog tumora i sekundarnih depozita).ultrazvuk.karcinom. Za to je najboIji primjer Australija gdje je najveća incidenca malignog melanoma. . Terapija. i limfnih čvorova). .laboratorijske pretrage. kostiju. Medutim. Iz gornje etaže metastaza se mogu evidentirati u preaurikularnim limfnim čvorovima. Nekad je vrlo teško odrediti iz koje etaže tumor polazi. Karcinorn je u području maksilarnog sinusa zastupljen u skoro 3/4 slučajeva u odnosu na ostale malignome.maligni melanom. inhalacija radioaktivnih materija. Prognoza. koja zahvata dublje slojeve radi određivanja histološke klasifikacije. ispod ove ravni imaju bolju prognozu od onih u gornjoj etaži. Uspjeh terapije 1 preživljavanja zavise od zdravstvenog prosvjećivanja stanovništva.

glavobolja. . sfenoidni sinus. što je važno u pravljenju plana radioterapije.na terapija (telekobalt i elektroni) i fo kalni izvori. P'rlmijećena je učesta'lost nazoifaringealnog karcinoma u pojedinim familijama. 0 ranoj dijagnostici tumora se ne može govoriti jer se kod neegzulceriranih tumora histološka verifikacija dobija tek prilikom operacije (ex ternpore). Prilikom radikalnog zračenja tumorska doza mora biti od 6 000 do 6 500 cGy. tumori donje etaže imaju boIju prognozu i procenat petogodišnjeg preživljavanja iznosi od 45 do 55°/o. anteriorne etmoidalne ćelije ili pterigoidni mišić. To . Na rak epifarinksa otpada oko 0. Prognoza. Klasifikacija. egzulceracije nepca. Ti . Kao što je ranije naglašeno.T .primarni tumor Tx . Za zračenje se koriste transkutana supervolta/. na primjer. anteriorno i lateralno. Kod inoperabilnih slučajeva se koristi samo radioterapija. Incidenca karcinoma epifarinksa je veća kod bijele nego crne rase u SAD. Ovaj procenat je sličan i kod kineskog stanovništva koje se iselilo u druge krajeve svijeta. Radijacioni tretman može biti radikalan ili palijativan.tumor se nalazi u antralnoj mukozi (donja etaža). Procenat petogodišnjeg preživljavanja je teško dati jer je procjenjivanje stepena uznapredovalosti tumora kod ove lokalizacije jako teško. pterigoidnu kost ili bazu lobanje.masivni tumor koji vrši invaziju na kribriformnu kost. koja se namještaju pod posebnim uslovima sa klinastim filterima. T4 .planocelularni karcinom manje ili više izdiferenciran do anaplastičnog. tako se i simptomi bolesti pojaćavaju. infiltracije kože lica i sl. a to su lokalna bol. dolazi do protruzije bulbusa. posteriorne etmoidalne ćelije.tumor se nalazi u sluznici gornje etaže bez invazije koštane strukture ili se nalazi u donjoj etaži sa destrukcijom medijalnog ili inferiornog koštanog zida. Odnos je 2:1. Etiologija malignih tumora nazofarinksa nije poznata. mogu se dobiti iscrpne informacije o proširenosti tumora. sužavanje nosnog hodnika sa sukrvičavim iscjetkom. orbitu. ispadanje gornjih molarnih zuba. T2 . MALIGNI TUMORI NAZOFARINKSA Epidemiologija i etiologija. U području nazofarinksa najčešće se javljaju: 1. nazofarinks. Veličina polja se određuje prema ekstenziji tumora i obično se koriste dva polja. Nazofaringealni tumori se javljaju u ranijem životnorn dobu nego ostali karcinomi glave i vrata. Posebno visoka incidenca ovoga tumora je u južnom dijelu Kine gdje karcinom epifarinksa čini 50°/o svih malignoma.3 do 0. jer se radi o planocelularnom karcinomu. a nisu rijetkost ni u dječijem dobu. Intrakavitarna fokalna terapija se može koristiti nakon hirurških zahvata za ozračivanje čitave sluznice kavuma (kobaltnim perlama).8^/0 svih lokalizacija raka. otok. U početku je rast tumora asimptomatičan i tek sa povećanjem i širenjem tumora dolazi do prvih simptoma.tumor ne može biti procijenjen. Stepen proširenosti tumora se može dobiti standardnim rendgenskim snimcima i tomografijom. . Tokorn zadnje dvije dekade u liječenju se najčešće primjenjujiu i hirurški zahvat i radioterapija.transitional cell carcinoma. Zatim se navodi virusna etiologija (povećan titar antitijalna EpsteinBarr virusa).tumor invadira kožu obraza. karcinomi. trizmus. ali se sumnja na nikotin. 24 . Terapija. Simptomi bolesti i dijagnostika. Zahvaljujući CTu.nema dokaza primarnog tumora. Javlja se češće kod muškaraca nego kod žena.karcinom koji može biti difuzno infiltriran sa limfocitima (lymphoepithelioma). Ta . i to: . zatim kompjuteriziranom tomografijorn. dok kod gornje od 30 do 40°/o. kao i kod ostalih tumora respiratornih puteva. Zavisno u kom pravcu se tumor širi.

Infiltrativni oblik ima usporeniji rast. ili jed no i drugo. . otološke.područni limfni cvorovi No . strablzam. oftalmoneurološke i metastaze na vratu. M .nema dokaza udaljenih metastaza.tumor zahvata obje strane. . maksilarnom sinusu i orbiti što dovodi do egzoftalmusa. N1 . rendgenskim pregledima i biopsijom. 3.tumor ograničen na jednu stranu epifarinksa ili tumor nije vidljiv (pozitivna jedino biopsija). Hornerov sindrom i dr. vi. a da se primarni tumor još ne manifestuje. N2 .tumor se širi u nazalnu šup Ijinu ili orofarinks. idu na pluća. Rast tumora se dalje nastavlja premahoanama. Vrlo rano metastazira u limfne čvorove vrata tako da je adenopatija često prvi simptom bolesti. T4 . Dijagnoza se postavlja palpacijom. krvavljenje iz nosa.infiltrativni. amauroza.udaljene metastaze Mo . N3 . Udaljene metastaze se rijetko javljaju.postoje udaljene metastaze. jetru ili kosti. IV.carcinoma in situ. Nacin širenja. Smetnje koje pacijentu stvara primarni tumor su klasificirane u nekoliko grupa: nazalne. T2 . Simptomi bolesti i dijagnostika. U radiološkoj dijagnostici se koriste standardni snimci i tomografski u različitim 25 . N . Primarni tumor često ide asimptomatično i prvi znak bolesti su povećani limfonodi na vratu.tumor invadira bazu lobanje ili kranijalne nerve. III. otežano disanje.ulcerativni.pomični limfni čvorovi na suprotnoj strani ili obostra no.klasifikacija T . Ulcerativni oblik sa krova epifarinksa često raste prema srednjoj cerebralnoj fosi i dovodi do kompresije II. jaki neuralgični bolovi. V i VI kranijalnog živca. Ti .pomični istostrani limfni čvorovi. rinoskopijom. Iz epifarinksa tumor ima mogućnosti širenja u različite pravce. Egzofitična forma obično ispunjava nazofaringealnu šupljinu i potiskuje meko nepce prema dolje. a ukoliko se pojave.nepomični limfni čvorovi. Mi . nagluhost. Ta . sarkomi. Makroskopski tumor ima sljedeće oblike: . zapaženo je da pojedine makroskopske forme imaju određene tendencije u rastu.li'mfini čvo'rovi neoipipilij'ivl. jednostrano ili obostrano. TNM . diplopije. NajČešći simptomi su: nazalni govor. koja se često radi »naslijepo« jer primarni tumor nije uočen. međutim.primarni tumor TIS . maligni melanom.vegetativni.2.

za razliku od onih koji polaze iz hipofarinksa.posteriorni dio nazalnih šupljina. 1 to: akceleratori (fotoni i elektroni) i Lelekobaltterapija. Iradijacija sa uključivanjem primarnog tumora. Adjuvantna kemoterapija i imunoterapija se još nalaze u eksperimentalnoj fazi kod karcinoma epifarinksa. koji su slabo diferencirani.sfenoidni sinus. Javlja se sušenje usta. Karcinom epifarinksa se zrači visokim dozama i velikim poljima Tako da posljedice zračenja mogu biti za bolesnika vrlo neprijatne. Porast incidence je uočena u industrijskim oblastima svijeta. Adenokarcinomi larinksa su rijetki. dok su ostale regije podjednako zastupljene i kod muškaraca i kod žena. Cešće je zastupljen kod muškaraca nego kod žena i na 100 090 stanovnika dolazi 8 muškaraca i žena. Kao etiološki faktori se smatraju pušenje i alkohol. od metastaza i histološke građe. Klasifikacija. Procenat petogodišnjeg preživljavanja iznosi u prosjeku manje od 15°/o kod svih stadijuma bolesti. Planocelularni karcinom larinksa ima obično dvije makroskopske forme: 26 . Pokušaji se vrše sa intersticijalnom terapijom primarnog tumora (fokalni izvori zračenja Ir 192). Zatim se koristi kompjuterizirana tomografija koja pruža informacije ne samo za koštane strukture nego i za meke dijelove tijela. U zračno polje moraju biti uključeni: . Karcinomi postkrikoidne regije su jedino predominantni kod že" na. . .posteriorni etmoidni sinus. kao i cervikalnih limfonoda bilateralno danas se smatra terapijom izbora.cervikalni limfonodi. Tumori koji polaze sa glasnica su visoko izdiferencirani. Zahvaćenost cervikalnih limfnih čvorova takođe smanjuje procenat petogodišnjeg preživljavanja. Prognoza bolesti kod karcmoma epifarinksa zavisi od proširenosti primarnog tumora. Isto tako postoji korelacija između karcinoma larinksa i herpes visusa. Laringofaringealni karcinom čini oko 2 do 3°/o svih karcinoma. MALIGNI TUMORI LARINKSA Epidemiologija i etiologija. slabljenje sluha. Ukoliko se palpabilne mase na vratu ne povuku unutar dva do tri mjeseca nakon iradijacije. U području larinksa se u 95°/o slučajeva sreće planocelularni karcinom. Tumorska doza se kreće od 6 500 do 7 000 cGy u 6. otitis medija. i to: fibrosarkomi. problemi sa zubima. retrofaringealnih limfonoda. Za eksternalno zračenje se koristi supervoltažna terapija. .kaverozni sinus. Radijaciona mijelopatija cervikalne kičme i moždanog stabla takođe se mogu javifci. Vrhunac incidence laringealnog karcinoma je od 60 do 65 godina starosti. preporučuje se radikalna »neck disection^ ako je primarni tumor dobro reagovao na zračenje. rabdomiosarkomi i hemangiosarkomi.mrtnošću od 3 200. temporalnog režnja mozga i hipofize. Prema statistici. Tumorski recidiv ili rezidium tumora se teško liječi. javljaju se određene kliničke sekvele. Sekundarno zračenje može imati efekta jedlno ako interval između prvog i drugog zračenja iznosi nekoliko godina. .projekcijama sa kontrastom ili bez kontrasta. Ispitivanje pokazuje da postoji izrazita korelacija između strastvenih pušača i raka grkljana. . Terapija. hondrosarkomi. trizmus. Tumori sa intrakranijalnom ekstenzijom imaju najlošiju prognozu. Kod alkoholičara je najčešća lokalizacija supraglotis i hipofarinks. u SAD se svake godine registruje oko 9 500 novih slučajeva sa .cijeli epifarinks. Na nepalpabilne limfonode se aplicira 4 500 do 5 000 cGy u 5 nedjelja.pterigoidna fosa. Zatim.5 do 8 nedjelja na primarni tumor i cervikalne limfonode. . Zatim se mogu javiti sarkomi. usljed zračenja dijela hipotalamusa.

tumor se izravno širi oko grkljana.tumor ograničen na supra glotičko područje. Visoko diferencirani karcinomi imaju manju sklonost metastaziranju. tzv.tumor zahvata epiglotis i širi se u ventrikulus laringls ili na lažne glasnice. Tib . Tia .tumor zahvata jednu glas nicu. Ti . tj.preinvazivni rak. a ukoliko je tumor slabije diferenciran.. Dobro diferencirani karcinomi obično imaju egzofitični oblik.egzofitičnu i .tumor ograničen u glotič kom području.glotis.preimvazivim ralk. TNM klasifikacija TNM klasifikacija karcinoma larinksa data je prema mjestu nastajanja tumora.tumor zahvata obje glasni ce. normalna gibljivost očuvana. tzv. valekule ili korijena jezika. Ts . . Interval od otkrića primarnog tumora i pojave metastaza može biti jako dug. a širi se na glasnice bez njihova ukočenja.supraglotis. caroi noma m situ. posebno za: . a slabo diferencirani ulcerativni.primarni tumor Supraglotičko područje TIS . tumori endolarinksa pokazuju manju sklonost limfogenom metastaziranju nego tumon hipofarinksa. Udaljene metastaze u medijastinumu i plućima se srnatraju kod karcinoma larinksa najčešćim. Glotičko područje TIS . jetri i mozgu rjeđe. ili na ventriculus laringis ili na lažne glasnice. Tg . Nacin širenja.tumor epiglotisa ili ventriculus laringis ili lažne glasnice. smanjuje njegovu gibIjivost ili razara tkiva ili na drugi način prodire u dubinu. dok su metastaze u kostima. do sinusa piriformisa ili postkrikoidnog područja. učvršćivanjem jedne ili obiju glasnica.tumor je ograničen na grk Ijan. . tj.subglotis. Inače. to pokazuje sve veću sklonost limfogenom metastaziranju. Tib . T <.ulcerativnu. carci noma in situ. Ti . T< . tj.tumor se širi u supraglotič ko ili sublogičko područje.tumor je ograničen na grkIjan. 27 . normalna gib Ijivost očuvana. T2 . do ventrikularnih nabo ra ili ventrikulus laringis uz očuvanu ili smanjenu gi bljivost.tumor ograničen na grkljasku površinu epiglotisa ili na ariepiglotički nabor. Tia . T2 .

Tg . Subgloticko područje TIS .tumor se širi u obje strane subglotičkog područja i ne zahvata donje površine gla snica.limfni čvorovi za koje se pretpostavlja da nisu zahva ćeni tumorom. Ni . N .pomični limfni čvorovi na suprotnoj strani tijela ili obostrano. T4 . 28 . N&i .limfni čvorovi za koje se smatra da su zahvaćeni tu morom.udaljene metastaze Mo . tj.T4 . normalna gibljivost očuvana. tj u hrskavicu ili postkrikoidno područje ili kožu.tumor ograničen na subglo tičko područje. Ng .tumor ograničen na jednu stranu subglotičkog područ ja i ne zahvata donju povr šinu glasnica. Ti .tumor se proširio i van grk Ijana. N3 .postoje udaljene metastaze.limfni čvorovi za koje se smatra da nisu zahvaćeni tu morom.tumor zahvata subglotičko područje i rasprostire se u jednu ili obje glasnice. Tia .nema dokaza udaljenih me tastaza.nepomični limfni čvorovi.tumor se širi van grkljana.limfni čvorovi su neopiplji vi.pomični istostrani limfni čvorovi.limfni čvorovi za koje se pretpostavlja da su zahvaće ni tumorom. Mi . tzv.preinvazivni rak. carci noma in situ. Nia . Nib . Tib . Ts . Ngb . u postkrikoidno područje ill dušnik ili kožu. M .podrucni limfni čvorovi No .tumor je ograničen na grk Ijan i smanjuje gibljivost jedne il' obiju glasnica.

Radijaciona terapija danas se vrši supervoltažnom terapijom. Patohistološka potvrda se može jedino dobiti prilikom hirurškog zahvata ili eksplorativnih kraniotomija. Dispnoja sa stridorom se obično javlja kod uznapredovalog karcinoma područja glotisa i infraglotisa. U početku bolesti tumor se razvija asimptomatično. i to najčešće telekobaltom. Primarni maligni tumori CNS mogu se danas tretirati: 29 . Pojava glioma se povezuje sa imunodeficitarnim statusom. brzim elektronima ili fotonima. Od rendgenskih pregleda značajno mjesto ima tomografija i kontrastna laringografija koje daju informacije o rasprostranjenosti tumora. Primjenjuje se metoda frakcioniranog zračenja od 6 000 do 7 500 cGy u 5 do 8 nedjelja zavisno od veličine malignog tumora. Disfagije se javljaju kod tumora lokalizovanih u području postkrikoida i inferiornog hipofarinksa. 0 mogućnosti povezivanja ovih tumora sa hereditarnom komponentom ostaje još uvijek diskutabilna. a kod odraslih od 30 do 45 godina. dojke. dosadašnja ispitivanja pokazuju da iradijacija može biti etiloški faktor kod djece koja su bila zračena ili onih koji su preživjeli eksploziju atomske bombe. štitne žlijezde. Etiologija malignih tumora CNS nije poznata. Terapija. Učestalost primarnih malignih tumora mozga je relativno mala i iznosi od 1. Najčešća lokalizacija kod odraslih je veliki mozak. melanoma. cerebralna angiografija i izotopska dijagnostika. Prognoza je cMisna o staidiiju'mu bolesti. Dijagnoza se postavlja inspekcijom i palpacijom larinksa sa limfnim čvorovima vrata. a kasnije najčešći sirnptom bolesti je promuklost. Najbolju prognozu imaju tumori glasnih žica (Ti) gdje petogodišnje preživljavanje iznosi od 90 do 95%. posebno u detdkciiji oisalnih i ikarti'lagliinoiz'mh lezija. Širenjem tumora u okolna tkiva i pojavom limfogenih metastaza izgledi za izlječenje se naglo smanjuju. Tehnika kserografije se isto može koristiti u dijagnostici tumora larinksa.0°/o svih primarnih tumora. gastrointestinalnog trakta. Elektroencefalografija (EEG) je isto korisna metoda. Savremene metode su CT mozga. .hirurgija. Zatim dolazi biopsija tumora sa indirektnom i direktnom laringoskopijom. Patohistološka klasifikacija tumora CNS je data u svim udžbenicima patološke anatomije. Evaluacija bolesnika sa sumnjom da se radi o malignom tumoru CNS počinje iscrpnom anamnezom i opštim statusom bolesnika. njegove lokalizacije u larinksu i zahvaćenosti limfnih čvorova. Vrhunac učestalosti ovih tumora je u dječijem dobu od 5 do 15 godina života. Međutim. hipernefroma. Kod muškaraca se češće javljaju nego kod žena. U po dručju centralnog nervnog sisterna javljaju se primarni i sekundarni ili metastatski turnori. Postoje izvještaji o učestalosti tumora CNS u pojedinim familijama. Mogućnosti rendgenske dijagnostike malignih tumora mozga su danas neuporedivo veće u odnosu na raniji period.radioterapija.Simptomi bolesti i dijagnostika. a TNM klasifikacija ovih tumora još nije završena.5 do 2. Metastatski tumori mozga najčešće se javljaju kod karcinoma bronha. Mogućnosti liječenja karcinoma larinksa su: . MALIGNI TUMORI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA Epidemiologija i etiologija. Terapija. Bol u uhu je karakterističan simptom karcinoma hipofarinksa i supraglotisa oboljele strane. a kod djece mali mozak i moždano stablo. što se koristi za pravljenje radijacionog plana terapije. Dijagnostika. koja može biti slabije ili jače izražena. ženskih genitalnih organa i različitih vrsta sarkoma.

Tumori osjetljivi na zracenje. hipernefrom koji ima sklonost stvaranja solitarnih metastaza. kao npr. 3 000 cGy u dvije nedjelje. . Hipofizarni adenomi: . . U radioterapiji se koriste supervoltažna i fokalna terapija. .hemangioblastom.ependimom.radioterapijom.oezinofilni (jako osjetljivi). Metastatski tumori koji ^e javljaju u CNS čine od 12 do 14°/o i mogu biti multipli ili solitarni.ependimoblastom.meduloblastom. metastazirajući: . motorni korteks 6 000 cGy u toku 6 nedjelja.meningeom osjetljiv na zračenje. 4 000 cGy u tri nedjelje ili 4 000 cGy u 4 nedjelje ukoliko se zrači cio mozak. invazije u područje ventrikula na suprotnu hemisferu preko medijalne linije ili ekstenzija na SLIprotnu stranu preko tentorijuma cerebeluma. U razmatranje su uzeti u obzir: tip malignog tumora. od dobro diferenciranih do slabo. . . . Poboljšanje je uočeno kod 2/3 slučajeva.bazofilni (osjetljivi). Tumorske doze kod moždanih metastaza iznose od 2 000 cGy u jsdnoj nedjelji. . .imunoterapijom. .astrocitom. Isto tako sva područja CNS nisu podjednako rezistentna na zraćenja. Prognoza.astroblastom.hirurškim zahvatom.glioblastom.meningeom neosjetljiv na zračenje. U fokalnoj terapiji se koriste izotopi u vidu intersticijalne terapije sa dobrim uspjehom.neuroepiteliom.spongioblastom. . .hromofobni (neosjetljivi). . .akceleratori (fotoni i brzi elektroni). . Svi tumori CNS nisu podjednako osjetljivi na jonizirajuće zračenje.telekobalt. ne metastazirajući: . Faktori koji utiču na prognozu kod malignih tumora CNS su uključeni u određivanje stadijuma bolesti i TNM klasifikacije. Izvori zračenja u supervoltažnoj terapiji su: . Tumori osjetljivi na zračenje. Tumori osjetljivi na zračenje: . stepen diferenciranosti malignih ćelija.pineoblastom. 30 .oligodendrogliom. .. a frontalni korteks koji je najrezistentniji može tolerisati 6 000 do 7 000 cGy u 7 nedjelja. ali se još razmatraju. Kod iradijacije se uključuje veliki volumen zdravog moždanog tkiva u polja zračenja i zato treba Imati na umu da je moždano stablo najosjetIjivije i toleriše 4 500 cGy u 5 nedjelja.kemoterapijom. Prosjek preživljavanja iznosi oko 6 mjeseci nakon zračenja. Primijećeno je da remisija brže nastupa i duže traje ukoliko je data veća doza u kraćem vremenskom intervalu. anatomska lokalizacija tumora.maligni pleksuspapilomi. . strana. Tumori rezistentni na zracenje: .

podrucni limfni čvorovi Nx . Najčešće obolijevaju osobe od 50 do 60 godina. mozak.carcinoid. simpatikus i druge strukture.limfni čvorovi u grudnom košu se ne mogu utvrditi.MALIGNI TUMORI PLUČA Epidemiologija i etiologija.planocelularni. No . . T4 . .miješani tumori. Finska). dijafragmu. Tumor se zatim širi limfogeno u medijastinalne i peritrahealne limfne čvorove. .tumor zahvata glavni bronh ili više režnjeva. U području pluća se najčešće javljaju: . kao: zagađenost zraka u velikim gradovima. Najčešći tip karcinoma je: .nema dokaza primarnog tu mora. radioaktivne rude) i dr. rekurens. Pušenje se smatra jednim od najvažnijih etioloških faktora. a muškarci su znatno češće pogođeni nego žene (10:1). .tumor ograničen na lobarm bronh ili na jedan režanj. M . Tg . Hematogeno karcinom bronha najčešće metastazira u jetru. a u terminalnom stadijumu bolesti metastaze se mogu nsći prak" tično u svim organima. . Način širenja.nema dokaza udaljenih ir'e 31 . Kroz dijafragmu tumor se može proširiti u paraaortalne i periezofagealne limfne čvorove. Nizozemska. radiološki i endcskopski je dokazano povećanje limfnih čvorova u grudnom košu. Bronhijalni karcinom se u početku lokalno širi. perikard. Ni . . kosti.makrocelularni.maligni melanom. .primarni tumor To .mesotheliom. Ti . zanimanja (prerada azbesta.mikrocelularni. radioloških ili endoskopskih dokaza pove ćanja limfnih čvorova u gru dnom košu.tumor se širi izvan pluća.kombinacija planocelularnog i adenokarcinoma.sarkomi.tumor ograničen na segmen talni bronh ili na segment režnja. . Ta . TNM klasifikacija T .nema kliničkih.udaljene metastaze Mo . Klasifikacija. . ne mogu se zanemariti drugi faktori.karcinomi.adenokarcinomi. Na 100 000 stanovnika se očekuje od 40 do 70 novlh slučajeva godišnje. torakalni zid. jer postoji izrazita korelacija između broja popušenih cigareta dnevno i incidence karcinoma. Kasnije može zahvatiti visceralnu pleuru. N . Incidenca karcinoma pluća je u porastu kod oba pola. Međutim. U pojedinim zemIjama rak pluća je vodeći uzrok smrti (Austrija. submukozno uzduž bronha.klinički.

3. pregleda bolesnika (slatusa) i velikog broja ostalih pregledia. 5.anoreksija.slabost.kompresije pleksusbrahijalisa. kofjl nam pc'mažu da tačno u?fcvrdimo lokalizaciju primarnog tumora (radi uzimanja biopsije) i otkrijemo sekundarne tumorske depozite.dispnoje.perikardijalnog izliva. Karcinom pluća ima vrlo bogatu simptomatologiju izazvanu primarnim tumorom i kasnije njegovim metastazama. prostaglandin. 2.diseminirane intravaskularne koagulacije. .temperatura. kao i ostale udaljene metastaze. Neurološke smetnje . ginekomastija. Koriste se sljedeće dijagnostieke pretrage: 32 . . 6.dermatomiositis.gubitak tjelesne težine.promjena opšteg stanja.marantikendokarditis. MSH (melanocitni stimulirajući hormon).kompresije vene kave superior. Koštane promjene . .bola u grudima.tromboflebitis. 4. . .pleuralni izliv sa malignim ćelijama ili vratni limfni ćvo rovi. ACTH. Kožne promjene .karcinomske miopatije.kašlja. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze.promuklosti. Simptomi bolesti i dijagnostika. može se smatrati sistemom bolesti i stvara bezbroj promjena: 1.karcinomske neuropatije. . .kortikocerebelarne degeneracije. aktiviranje faktora osteokla sta). . posebno mikrocelularni. .hipertrofične osteoartropatije. . . Opšti simptomi . . Karcinom bronha.tastaza.spinocerebelarne degeneraciJe. . . hiperkalcemije (PTH. . Mi . hormon). . .sklerodermija.acanthosis nigricans. Vaskularne promjene . Dok je tumor lokalizovan dovodi do: . .hemoptizije. . Endokrine promjene ADH sekrecije (antidiuretik. PTH (paratiroidni hormon).polimiositis.

. U našoj zemlji se incidenca kreće od 30 do 40 slučajeva na 100 000 žena. Radijacioni tretman se sprovodi fotonima.endoskopije (bronhoskopija. Možda je procenat preživljavanja porastao. Najčešće se kao ^aktori pominju: genetski. Incidenca u Evropi se kreće od 35 do 80 novih slučajeva godišnje na 100 000 žena. Inoperabilnost ovih bolesnika je 75°/o. medij astinoskopij a). Krajnji ishod liječenja karcinoma pluća je loš. ali je zato incidenca karcinoma dojke porasla. obezbijediti zaštitu na ugroženim radnim mjestima i dr. .radikalan ili . .biopsija (primarnog lumora. Bolesnici koji su bili liječni samo zračenjem i citostaticima umiru u 90. telekobaltom i fokalnim izvorima (120 topima). socijalni i hormonalni. zato najveći broj bolesnika dolazi na liječenje u vrlo uznapredovalom gtadijumu bolesti.laboratorijske biohemijske pretrage.citologija. U životnoj dobi od 35 do 54 godine starosti karcinom dojke je vodeći uzrok smrtnosti žena. zavisno od volumena zračenog polja. ali se sumnja na bezbroj faktora koji mogu dovesti do pojave ove bolesti.eksplorativna torakotomija. a koji su bili radikalno operisani mogu da žive duže. a kod 5 do lO^/o se ostaje samo na eksplorativnoj torakotomiji. Zatim se zračenje može koristiti preoperativno i postoperativno. .8 puta ugroženije od pojave 33 . MALIGNI TUMORI DOJKE Epidemiologija i etiologija. smanjuje širenje u regionalne limfne čvorove i operativni ožiljak i smanjuje broj posthirurških recidiva. . . Tehnike zračenja se prilagođavaju lokalizaciji i veličini primarnog tumora i regionalnih metastaza. psihološki. Preciperativno zračerrje ima svrhu da spriječi visoku incidencu lokalnog širenja tumora.radioterapijom. jodino se može učiniti dosta u prevenciji ovoga tumora.operacijom. . . Etiologija karcinoma dojke nije poznata. limfnih čvorova. Poznata jo učestalost karcinoma dojke u pojedinim porodicama i nasljednost po ženskoj linijl (majka. Karcinom pluća rnože se danas liječiti: .rendgenske pretrage. Karcinom dojke je najčešći maligni tumor kod žena. spriječiti pušenje od najranije mladosti.4 puta češće ugroženo nego kod kontrolnih grupa. Prognoza. . jer rana dijagnostika nije jednostavna. Procenat mortaliteta se nije znatno izmijenio bez obzira na napredak medicine. Kod žena koje .funkcionalno ispitivanje pluća.. Terapija. kosti). Kod žena sa bilateralnim karcinomom u premenopauzalnom dobu po'ornstvo je 8. u vremenskom intervalu od 3 do 5 nedjelja. Prema statistici SAD. Radijacioni tretman može biti: . Tumorska doza kod radikalnog zračenja se kreće od 5 500 do 6 000 cGy. povećava resektibilnost tumora. Ne rnože se za sada očekivati da će u skoroj budućnosti procenat petogodišnjeg prezivljavanja oboljelih od karcinoma plu6a biti veći. pa je mortalitet ostao isti.imunoterapijom. svake godine se evidentira oko 90 000 novih slučajeva. a 34 000 žena umire godišnje od raka dojke.kemoterapijom. Treba zaštititi čovjekovu sredinu od zagadenja vazduha. Samo od 15 do 20°/o se tumor odstranjuje radikalno ili palijativno. kćerka ili sestra). brzim elektronima.su imale karcinom dojke bilateralno žensko potomstvo je 5.''/o slučajeva u prvoj godini.palijativan. . To znači da od ukupnog broja registrovanih malignih tumora kod žena 13 do 25 procenata otpada na rak dojke.ultrazvuk. a kod ostalih 250/) vrši se torakotomija.

adenoid cistis. ali nije fiksiran za prsni mišić. koji se naziva upalni oblik raka (javlja se često u toku trudnoće).pomični aksilarni limfni čvorovi. Ni .tumor promjera od 5 do 10 cm infiltrira. ne može se danas smatrati kao pravilo. kolodni ili mucinozni.tumor bilo koje veličine. liposarkom. medularni. Klasifikacija. prvo u limfne čvorove. a kasnije dolazi do njegove diseminacije limfnim i hematogenim putem.primarni tumor To . comedo. Duktalni karcinomi: infiltrativni (ca solidum. Način širenja. Tg . Opaženo je da nerotkinje češće obolijevaju. limfedema usljed blokade limfnih sudova kože (simptom /kore narandže«). Dojka kao organ najčešće obolijeva od karcinoma. papilarni. nije dokazano da dojenje stvara zaštitu. Ranije mišljenje da se karcinom širi postepeno. Tokom vremena prodire do zida grudnog koša za koji se fiksira. Infiltrativni karcinomi Pagetova bolest sa infiltrativnim karcinomom. T4 . ali prožima kožu i fiksiran je za torakalni zid. pa u krvotok. U područjn dojke se. osteosarkom. Karcinom dojke se može manifestovati kao metastatski proces bez evidencije primarnog tumora. inflamacije. karcinomi i sarkomi raznih lokalizacija). Ukoliko se karcinom dojke shvati kao sistemna bolest. ca scirrhosum). Ti . javljaju: sarkomi (fibrosarkom. prodiranja kroz kožu. pored karcinoma. a potomstvo žena sa bilateralnim karcinomom u postmenopauzi je 4 puta više ugroženo. onda nije iznenađujuće da se i pored radikalnih hirurških zahvata i postoperativne iradijacije ne može povećati procenat preživljavanja. Histopatološka klasifikacija (UICC 1 977) Neinfiltrativni karcinorm Pagetova bolest sa intraduktalnim karcinomom. uvlačenja mamile. zatim dolazi do fiksacije za kožu. Estrogeni koji se daju da bi smanjili menopauzalne poteškoće mogu povcćati incidencu raka. jer tumorske ćelije mogu proći bez zastoja barijeru limfnih čvorova i prodrijeti u krvotok. ulcerira i vezan je za prsni mišić. međutim. adeno ca. Lobularni infiltrativni karcino'm. TNM klasifikacija T .tumor od 2 do 5 cm fiksiran je za kožu. Rani graviditet i kastracija iz bilo kog razloga smanjuju incidencu raka dojke. Hormonalni poremećaji imaju veliki uticaj na pojavu karcinoma dojke. Eli se mogu javiti i druge vrste malignih tumora. tj. karcinosarkom).karcinoma. zatim metastatski tumori (maligni limfomi. dok kasne menopauze povećavaju incidencu. U većini slučajeva karcinom dojke se javlja kao sistemna bolest već u vrijeme postavljanja dijagnoze.područni limfni čvorovi No .bez znakova tumora dojke. samo rjeđe. Karcinom dojke ima svoj specifični način lokalnog rasta i širenja. Infiltrativni karcinom se već otpočetka bolesti širi u svim smjerovima prema podlozi i koži. Tg . maligni melanomi.tumor manji od 2 cm i nije fiksiran. N .nema povećanih limfnih čvorova. Intraduktalni karcinom in situ. 34 . Lobularni karcinom in situ.

postoje udaljene metastaze uključujući infiltraciju kože izvan područja dojke. razlike u veličini dojki. CT jetre. Početni simptomi bolesti su vrlo oskudni. a to su: uvlačenje bradavice.imunoterapija. jer tumor ne dovodi do nekih određenih subjektivnih poteškoća. Kasnije tumor dovodi do promjena koje i same bolesnice uočavaju. . tomografija medijastinuma. . Zdravstveno prosvjećivanje je važan faktor u otkrivanju tumora.hormonalna terapija. Za otkrivanje udaljenih metastaza koriste se sljedeće pretrage: . Rana dijagnostika karcinoma dojke može biti jedina garancija poboljšanja rezultata liječenja. supraklavikularnoj i infraklavikularnoj loži. ultrazvuk. 35 .CT (kompjuterizovana tomografija). . pojavu satelita na koži.CT mozga. . povišena ternperatura i sL.citologija.galaktografija. .nema dokaza udaljenih metastaza. . kao i kontralateralne limfne čvorove. . Obrada bolesnice počinje anamnezom i kliničkim pregledom. Zatim slijede pretrage za obradu primarnog tumora: . . .istostrani aksilarni limfni čvorovi fiksirani.udaljene metastaze Mo . M . Simptomi bolesti i dijagnostika. Sistematska terapija kod uznapredovalih stadijuma. edem kože.hormonalni receptori. N3 .termografija. .ehografija (ultrazvuk). Inspekcija i palpacija vrše se po određenom redoslijedu da bi se dobilo što više podataka o primarnom tumoru i regionalnim limfnim čvorovima u aksili.scintigrafija jetre. odnosno udaljenih metastaza je: .istostrani supraklavikularni ili infraklavikularni limfo nodi ili edem ruke.mamografija. .rendgenski snimak svih pljosnatih kostiju. Nerijetko tumor se otkriva slučajno prilikom fizikalnog pregleda ili sistemskog pregleda mamografijom. Lokalna terapija karci noma dojke je: . CT i scintigrafijom kosti. . promjene u boji kože.hirurški zahvat. ulceracije.laboratorijske pretrage. jer se često na biopsiju mora nadovezati i radikalan hirurški zahvat (biopsija ex tempore).radioterapija. Mi .biopsija.Ng . .kemoterapija. kao što je bol. Terapija.kontrastna limfografija gornjih ekstremiteta. Biopsija kao najvažnija potvrda o tumoru obično se vrši nakon posebne pripreme bolesnica. sekrecija iz bradavice (krvav sekret). deformacija na dojci.rendgenski snimak pluća. . što se može dopuniti tomografijom. . . oba plućna krila i CT. nego do otekline koja je bezbolna. edema ruke i povećanje limfnih čvorova u pazuhu.kserografija. Kod tako uznapredovalih tumora može se pojaviti i bol.

47%. god. a manje je proporcionalan patohistološkom tipu tumora. korišćenja supervoltažne terapije. do 1949. infraklavikularno i retrosternalno. Najbolju prognozu imaju bolesnice sa Ti i Ta bez limfogenih rnetastaza i petogodišnje preživljavanje je u preko 80°/o slučajeva. zatim na tijelu materice. Tumorska doza se kreće od 7 000 do 8 500 cGy. žene sa velikim brojem porodaja i pobačaja.maligni melanom. Procenat petogodišnjeg preživljavanja •je iznosio od 1940. Da bi se postigla lokalna kontrola bolesti. radiološkom. Intralesiono davanje BCG u zajednici sa kemoterapijom ili hormonalnom terapijorn izgleda da se može vršiti samo kod selektiranih bolesnica kada se pojavi recidiv na zidu grudnog koša. supraklavikularno. do 1969. Učestalost karcinoma cerviksa nije kod svih naroda svijeta ujednačena. vrlo rijetko. Tokom zadnjih 30 godina. Zatim češće obolijevaju žene sa lošim socijalnoekonomskim uslovima života. malirn i velikim labijama i. III i IV stadijuma bolcsti se. mortalitet je opao sa 19 na 9 slučajeva godišnje na 100 000 žena. . kemo i hormonalnom terapijom iznosi oko 50 do 60% Prognoza. Ukupno petogodišnje preživljavanje svih bolesnica liječenih kombinovanom hirurškom. kulminaciju dostiže od 46. Kod postoperativne iradijacije obuhvata se hemitoraks operisane strane sa limfonodima u aksili. ali se može javiti i ranije. godine. Imunoterapija je još uvijek u eksperimentalnoj fazi.koriokarcinom. tip II).sarkomi (leiomyosarcoma ute ri). tumorska doza mora biti veća nego kod postoperativnog zračenja. 36 . kao i kasnije. Kod II. a kod Jevreja svega 3 žene. Kod bijele rase obolijeva oko 25 do 30 žena na 100 000 žena. fotonima i brzim elektronima ili lokalno izotopima (intersticijalna terapija). tako sa TD od 7 000 cGy mogu se imati pod kontrolom 90% limfogenih metastaza u aksili promjera od 2. . iznosio je 56°/o. Ukoliko je zračenje jedini način liječenja primarnog tumora. Karcinom dojke se zrači eksternalno sa TCT. pored iradijacije. tj. usavršavanja tehnike hirurških zahvata. Oko 71% svih malignoma ženskih genitalnih organa čini karcinom cerviksa. koristi i kemoterapija.karcinomi (najčešće lokalizovani na grliću materice. do 48. na jajovodima). Tumorska doza se kreće od 4 500 do 5 500 cGy. Procenat preživljavanja je proporcionalan TNM kliničkoj klasifikaciji.ma. Ranom detekcijom se otkrivaju slučajevi sa displazijom ili karcinomom in situ kod kojih postoji veliki rizik da se razvije invazivni karcinom.Radioterapija se može koristiti preoperativno ili postoperativno. Kao etiološki faktori navode se rana udaja. Limfonodi aksile iinaju važnu ulogu u prognozi bolesti. vagini. i 60. . KARCINOM GRLICA MATERICE Epidemiologija i etiologija. tumorska doza mora biti proporcionalna volumenu tumora i diferenciranosti tumorskih ćelija. . da li su bili zahvaćeni tumorom ili ne MALIGNI TUMORI ZENSKOG GENITALNOG TRAKTA Najučestaliji maligni tumori LI području ženskih genitalnih organa su: . Pad mortaliteta cervikalnog karcinoma je rezultat napretka tehnike iradijacije. rani graviditet. prema statistikama u SAD.disgerminom. zatim kao radikalna ili palijativna iradijacija. mnogobrojni seksualni partneri i venerične bolesti (infekcija sa virus simplex. Veliki uticaj na ukupni procenat preživljavanja ima rana dijagnostika cervikalnog karcinoma. a od 1965. rani seksualni život. Karci nom grlića materice se najčešće javlja između 40.sekundarni tumori (koji metastaziraju u ove organe). jajnic'. kod crne rase oko 50.5 do 3 cm. . godine starosti.

prisutne udaljene metastaze uključivši žlijezde iznad bifuT'ka'ciij e zajedmčke ili.karcinoin koji dopire do do nje trećine vagine ili do zida karlice. U području cerviksa uterusa se javlja karcinom u 98% slučajeva.tumor koji se širi izvan karlice ili infiltrira mukozu mokraćne bešike ili rektuma. . car cinom in situ.udaljene metastaze Mo .karcinom prelazi granice cerviksa. tj. Hematogeno tumor najčešće metastazira u pluća.nema promjena u regional nim limfnim čvorovima na limfografiji. Nacin širenja.Klasifikacija.preinvazivni tumor.nema dokaza udaljenih metastaza. TNM klasifikacija T .karcinom se proširio do karličnog zida ili na donju trećinu vagine.nije moguće procijeniti za hvaćenost limfnih čvorova.egzofitični. N . U ranim stadijima bolesti karcinom ima sklonost limfogenom metastaziranju u regionalne limfne žlijezde.karcinom ograničen na cerviks. Makroskopski tumor ima sljedeće oblike: . donju trećinu vagine i parametrijume. Planocelularni karcinom je zastupljen u 95% slučajeva.podrucni limfni čvorovi Nx .karcinom prelazi na vaginu. IIb . a samo u 2% se javljaju sarkomi. T4 . a kasnije u udaljene limfonode. sa cerviksa prelazi na parametrijume.primarni tumor To . Tg . Karcinom cerviksa se najčešće širi perkontinuitatem. ali ne doseže do zi da karlice ili karcinom koji ne zahvata donju trećinu va gine. Tg .jacne arterije. tzv. a adenokarcinom u 5% slučajeva. ali ne infiltrira parametrijume. ali ne doseže do zida karlice. jetru i kosti.karcinom koji se širi izvan cerviksa. .karcinom koji je ograničen na cerviks. Stadijum IIa .carcinoma in situ ili preinvazivni karcinom. Stadijum II . Mi . rektum.regionalne limfne žlijezde promijenjene na limfografiji. U praksi se još uvijek često koristi stari način stepenovanja cervikalnog karcinoma u stadijume bolesti: Stadijum 0 .endofitični (sa infiltracijom ispod površine sluznice). N2 . Kod uznapredovalih slučajeva tumor urasta u mokraćnu bešiku.ulcerativni. No . koji tada budu zahvaćeni sve do kosti. gornje dvije trećine vagine i na korpus uterusa. 37 .karcinom infiltrira parametrijume. M .na zidu karlice se pipa nepo mična masa sa slobodnim pro storom između te mase i tu mora. Ti . Stadijum 1 . ali ne doseže zidove karlice niti donju trećinu vagine. Ni . Stadijum III .

koje često daje sliku produžene menstruacije.biopsijom. gubitka tjelesne težine. Danas se koriste radioaktivni vještački izotopi (kobalt Co60. snimanje svih pljosnatih kostiju). adneksa. povišene tjelesne temperature. . povraćanja. poremećaji u mokrenju i stolici. . sve se manje upotrebljava u praksi. morajn obuhvatiti sve limfne puteve i ćvorove u koje metastazira cervikalni karcinom. Polja zračenja.konizacijom. oštećenja bubrega radi stenoze uretera.5 cm od cervikalnog kanala.radioterapijom.endoskopije (rektoskopija i cistoskopija).frakcioniranom kiretažom. . . Zatim mogu nastati fistule. CT abdomena. . uremije i može doći do ileusa. Simptomi bolesti i dijagnostika. Smrt obično nastupa usljed obilnog vaginalnog krvavljenja. ali. scintigrafija. Da bi se tumorska doza dopunila.karcinom se proširio na mokraćnu bešiku ili rektum ili je stvorio udaIjene metastaze. a nastavlja se: . krvavljenja su sve obilnija. pasaža crijeva. bubrega i jetre).citostaticima.eksternalno. međutim. Doza zračenja sa kvadratom udaljenosti naglo opada i zato lateralni dijelovi male karlice neće biti dovoljno ozračeni (limfni putevi i limfni čvorovi).citologijom (vaginalni razmaz).kombinacijom hirurške i radiološke terapije. urografija. gađenja na meso. . koje dovodi do anemije. Terapija. koriste se eksternalni izvori (transkutano zračenje) sa telekobaltom i akceleratorima (fotoni i elektroni). mučnine. . javljaju se bolovi u leđima i nogama. Intrakavitarno zračenje predstavIja osnovnu terapiju za primarni tumcir 11 nijegoiviu bližu okoiL'mu. gornja trećina vagine. zatim usljed sekundarnih infekcija dolazi do sepse i uremije kao posljedice stenoze uretera. anoreksije. tj. . cezijum Cs137.ultrazvuk (pregled limfonoda. . Neuredna vaginalna krvavljenja se mogu javiti spontano ili u toku polnog odnosa.laboratorijskim pretragama. Liječenje karcinoma cerviksa citostaticima je za sada bez uspjeha.Stadijum IV . Radioterapija se sprovodi na dva načina: . Radikalnim hirurškim zahvatom se nastoji odstraniti uterus. Dolazi do opšte slabosti. iscjedak postaje smrdljiv. . pomiješan je sa komadićima tkiva. Invazivni karcinom grlića materice se liječi: . snimak pluća i. Tehnike transkutanog zračenja (eksternalnog) su različite s obzirom da postoje različiti izvori zračenja. od 3 do 3. eventualno. irigografija. postoje noviji izvještaji koji ohrabruju da se mogu postići uspjesi sa citostaticima i imunoterapijom. . zbog niza opasnosti. Bolesnice sa preinvazivnim karcinomom su bez simptoma bolesti i dijagnoza se jedino može postaviti na osnovu razmaza po Papanicolaou. Radioaktivni izvori u vidu fokusa emituju gamazračenje različitih energija i unose se u vaginu i uterus.kolposkopijom. Dijagnostika karcinoma cerviksa počinje anamnezom i fizikalnim pregledom. iridijum Ir192) u posebnoj tehnici zračenja koja se naziva »after loading » terapija (brahiterapija). Bolesnice sa invazivnim karcinomom imaju obično krvavljenje. 38 . parametrijume i regionalni limfni čvorovi.rendgenskim pretragama (limfografija.radikalnim operativnim zahvatom. kaheksije.eksplorativna laparotomija. u principu. Sa napredovanjem bolesti simptomi postaju sve žešći. Za intrakavitarno zračenje se ranije koristio radijum kao prirodni radioaktivni elemenat. .intrakavitarno i .

Ni .nema dokaza udaljenih meta staza. aorte. vene cave inferior i ingvinalne limfonode.karcinom zahvata cerviks uterusa. zahvataju najčešće pluća. Karcinom endometrijuma postaje sve češći.Prognoza bolesti ovisi o mnogim faktorima. 39 . Postoji evidentna razlika u preživljavanju pacijenata 1 i IV stadijuma bolesti. miometrijum. Najcešći maligni tumor koji se javlja na tijelu materice je adenokarcinom i on čini oko 95% svih malignih tumora. ali ostaje unutar karlice. Petogodišnje preživljavanje pacijenata u 1 stadijumu iznosi oko 75 do 80°/o. Ng . dijafragmu). Ts . Adenokarcinom korpusa uterusa lokalno urasta u zid materice.primarni tumor To . Nacin širenja. Endometrijalm karcinom metastazira u lirnfne čvorove koji leže oko arterija i vena ilijaka. T4 . a u IV stadijumu taj procenat pada na 5 do 10%. parametrijume i rektum. Preostalih 5% otpada na ostale maligne tumore. jetru i kosti. MALIGNI TUMORI TIJELA MATERICE Epidemiologija i etiologija.raspoloživim dijagnostičkim sredstvima utvrđene su promjene na limfnim čvorovima iznad bifurkacije arterije ilijake komunis. ali najznačajniji je stepen uznapredovalosti bolesti.podrucni limfni cvorovi No . N . a ukoliko se jave. M .preinvazivni karcinom (car cinoma in situ). Karcinom endometrija se obično javlja u dobi iznad 50 godina starosti. Limfogene metastaze se mogu pojaviti i u ovarijumu preko limfnih puteva koji prolaze kroz mezosalpinks i mezovarijum. Tg . Hematogene metastaze se rjeđe javljaju. Klasifikacija.karcinom ograničen na korpus uterusa.raspoloživim dijagnostičkim sredstvima se ne mogu dokazati promjene u područnim limfnim čvorovima. Dalje se rnože širiti na rnokraćni mjehur.šupljina uterusa nije pove ćana.karcinom se širi izvan kar lice ili zahvata mokraćnu bešiku ili rektum. cerviks. i to najčešće na sarkome.udaljene metastaze Mo . a zatim probija serozu i zahvata peritonealnu šupljinu sa omenturnom i serozu drugih organa (jetru. kod gojaznih osoba i nerotkinja. TNM klasifikacija TIS . maligni tumor ženskih genitalnih organa i zauzima treće mjesto po učestalosti kod žena USA.karcinom se širi izvan ute rusa i može zahvatiti vagi nu. Tia . Ti .raspoloživim dijagnostičkim sredstvima su utvrđene promjene na karličnim limfnim čvorovima ispod bifurkacije arterije ilijake komunis. Rak tijela materice je u porastu i u pojedinim zemljama je češći od raka grlića materice ili se razlika znatno smanjila. Tib .šupljina uterusa je poveća na. vaginu.

stepenu diferenciranosti ćelija i starosti bolesnice. . Petogodišnje preživljavanje je proporcionalno invaziji tumora. pasaža crijeva. Dalje širenje na vaginu. parametrijume i limfne čvorove može izazvati različite smetnje u vidu vaginalnog krvavljenja. v. Debljina infiltracije zida materice je najbolji indikator za limfogeno širenje tumora. . to se one ranije javljaju Ijekaru nego mlađe žene kod kojih krvavljenje liči na poremećene i produžene menstrualne cikluse. . . irigografija. bubrega i lim fonoda). Kod endometralnog karcinoma se primjenjuju posebni fokalni izvori. Simptomi kod endometrijalnog karcinoma nastupaju relativno kasno. Zatim se koriste sintetski gestageni sa uspjehom kod oko 25 do 40% slučajeva. aksilarno i palpacijom abdomena). Simptomi bolesti i dijagnostika. . a to se ne može vršiti izvorima koji se koriste kod cervikalnog karcinoma. ukoliko tumor zahvati mokraćnu bešiku.ultrazvuk (jetre. . .rektoskopija.cistoskopija.postoje udaljene metastaze uključivši i ingvinalne limf ne čvorove. zahvaćenosti limfnih čvorova. supraklavikularno. Iza toga se nastavljaju sljedeće pretrage: . Kod 1 stadijuma bolesti stepen diferencijacije tumorskih ćelija je odlučujući u prognozi bolesti. kiretaža (cervikalnog kanala i korpusa uterusa). Zbog stenoze uretera. Zatim se vrši palpacija svih opipljivih limfnih čvorova (ingvinalno.laboratorijske pretrage. bolova. krv u stolici i obliteracija debelog crijeva. limfografija. urografija. Pojava limfogenih metastaza je češća kod slabo diferenciranih formi. Svaki prognostički faktor mora biti posebno procijenjen neovisno jedan od drugoga. histerosalpingografija.biopsija. smrdljivog iscjetka i sl. Radioterapija se vrši endokavitarnim i eksternalnim zračenjem (teleterapija). MALIGNI TUMORI JAJNIKA 40 .operativno. Prvi simptom bolesti je krvavljenje. jer svaki ima svoj relativni značaj.citologija (vaginalni razmaz). CT abdomena). Endometralni karcinom se može liječiti: . Najznačajnija je procjena zahvaćenosti limfnih čvorova.hormonalno.rendgenske pretrage (i. a pošto se radi o starijim osobama koje su u menopauzi. Kod tumora sa dubokom invazijom na zid materice 5 godina preživljava 60% bolesnica. Ispitivanja su pokazala da 50% bolesnica sa dubokom infiltracijom miometrija imaju aficirane pelvične limfonode. Javljaju se dizurične smetnje i krv u mokraći.iradijacijom. Pregled počinje inspekcijom vagine u spekulima i bimanuelnim ginekološkim pregledom. . . Terapija. debljini infiltracije zida materice. tj. kao i kod invazije miometrijuma. Kemoterapija se primjenjuju kod lokalne progresije bolesti i udaljenih metastaza. jer se moraju ozračiti ravnomjerno svi dijelovi kavuma uterusa (fundus i rogovi).Mi . zavisno na koji okolni organ tumor prelazi. Hirurško liječenje daje za sada najbolje rezultate. javlja se hidronefroza. dok kod uznapredovalog stadijuma bolesti simptomi postaju sve žešći. a sa neinvazivnim ili superpovršnim lezijama 80 do 85% preživljava 5 godina.kemoterapijom. Prognoza ovisi o stadijumu bolesti. snimak pluća.

Lokalno tumor najčešće prelazi na ovarijalne tube. ali prije konačnog liječenja. Tumori se razvijaju obično na jednom ovariju. kao i od ektopičnih tkiva koja su prebačena u ovarij u toku embrionalnog razvoja ili kasnije. a vrhunac učestalosti je između 65. endodermal sinus tumor. Povećana incidenca malignih tumora ovarija mora upozoravati i Ijekara opšte prakse da ovi malignomi obično nemaju simptome ginekoloških tumora. Komplikacije se javljaju usljed promjena na primarnom tumoru (rupture. kao i peritonealnom implantacijom. Najčešći maligni tumor na jajnicima je karcinom i čini oko 5% svih malignih tumora kod žene. a u 30 do 40% slučajeva aksilarne i ingvinalne. pluća i gastrointestinalnog trakta. Bez obzira na jako kompleksnu klasifikaciju tumora ovarija. Javlja se u skoro 60% slučajeva u menopauzi. . Udaljene metastaze nastaju limfnim ili hematogenim putem. Oko 75% bolesnica umrlih od karcinoma ovarija imale su metastaze u paraortalnim limfnim čvorovima. endocerviks i vaginu citološki se tada mogu otkriti maligne ćelije u vaginalnom razmazu. Javlja se najčešće nakon 40 godina starosti. U početku bolesti tumor vrlo usporeno raste. Uzrok nastanka ovarijalnog karcinoma je nepoznat.tumori germinalnih ćelija. i to kod tumora dojki. tanko i debelo crijevo. Put limfatičkog širenja. disurije i dr. ipak jedan broj tumora nije mogao biti obuhvaćen. Način širenja. uterus.germinalni epitel (tumori epitelnog porijekla).primarni tumor Ti . formiranja cističnih šupIjina). inkarceracije. Metastatski tumori nisu rijetki na jajnicima.tumor zahvata jedan jajnik koji je pomičan prema oko lini. . Oko 80% ovarijalnih tumora su benigni. teratoma i horiokarcinom. krvavljenja. Regionalni su paraortalni limfni čvorovi. T .Epidemiologija i etiologija. Primijećeno je da je karcinom ovarija u porastu. i 69. kao i vrijeme trajanja ovog procesa je nepoznat. Tumor se najčešće otkriva kada već dođe do udaljenih metastaza ili invazije tumora na okolne organe. Stepen uznapredovalosti se određuje kliničkim pretragama i operativnim nalazom. infekcije. Tg . Autopsija umrlih pokazuje da se u 50% slučajeva otkrivaju medijastinalne i supraklavikularne metastaze.gonadna stroma (tumori ovarijalne strome). Spada u grupu najmalignijih tumora i smrtnost je približno jednaka smrtnosti kod oboljelih od cervikalnog karcinoma. Maligni tumori se mogu razviti iz normalnih elemenata ovarija ili iz benignih tumora. 41 . simptomi su slabo izraženi ili kompletno nedostaju dugo vremena. iako je ovaj tumor rjeđi. a oko 20% maligni i mogu se razviti iz svih elemenata od kojih je građen ovarij.tumor zahvata oba jajnika koji su pokretni prema oko lini. nego gastrointestinalne smetnje. degeneracije. a nerijetko i u oba. Najpoznatiji tumori germinalnih ćelija su: dysgerminom. Karcinom ovarija se širi lokalno ekstenzijom na okolne organe. Transportovanjem tumorskih ćelija kroz jajovode u uterus. Klasifikacija tumora jajnika je izvršena na osnovu porijekla tumorskih ćelija: . sa ili bez istovremene diseminacije po peritoneumu. godine. TNM klasifikacija Mora postojati patohistološka potvrda o tumoru. zatim limfogeno i hematogeno. nekroze. Peritoneum može biti zahvaćen irnplantacijom tumorskih ćelija ili širenjem kroz subserozne limfne sudove. torzije.

Tg .paraortalni limfni čvorovi su promijenjeni.implantacija ili postojanje drugih metastaza.udaljene metastaze Mo .laboratorijske pretrage (posebno hormonski status).u maloj karlici. G . Kemoterapija se može primjenjivati nakon operacije. . TD se kreće oko 5 500 cGy. urografija. snimak pluća. oni su obično nekarakteristični za turnore genitalnog trakta i mogu se podijeliti na lokalne. limfografija.nema dokaza udaljenih me tastaza.rendgenske pretrage (CT abdomena.paraortalni limfni čvorovi nisu promijenjeni. jetre.ultrazvuk. Mia . Da li će bolesnica biti operisana. Radioterapija ima značaja kod svih stadijuma bolesti. Zračna polja moraju biti relativno velika da pokriju cijelu karlicu i jedan dio abdomena. scintigrafija bubrega.radioterapije.citologijom (aspiraciona citološka dijagnostika.tumor zahvata matericu ili jajovode.unutar abdomena (u perito nealnoj šupljini).sistemske kemoterapije. .tumor niskog stupnja maligniteta. i. ali ne i paraor talne). . kostiju). . Liječenje malignih tumora ovarija se danas vrši putem: .bimanuelnim ginekološkim pregledom i pregledom sa spekulima. Simptomi bolesti su u početku ili slabo izraženi ili su kompletno odsutni.eksplorativna laparotomija (uzimanje biopsije). . tumorske ćelije u vaginalnom razmazu). pasaža crijeva. Rane dijagnostike kod malignih tumora ovarija nema. Terapija. preoperativno ili kod inoperabilnih slučajeva.kuldoskopija i laparoskopija.anamneze i opšteg statusa. v. Mib . zavisi od stepena uznapredovalosti tumora. Simptomi bolesti i dijagnostika. MI . .patohistološko stupnjevanje Gi .tumor visokog stupnja maligniteta. M . N . irigografija. jer se može primijeniti u vidu radikalnog ili palijativnog zračenja.operacije. udaljene i opće. .tumor zahvata i ostale ana tomske strukture. . 42 . Ukoliko se simptomi i jave rano. izazvane lučenjem hormona.područni limfni cvorovi No . Ni . Ga . Dijagnoza se postavlja na osnovu: . Mic . T4 . Kod inoperabilnih tumora vrši se eksplorativna laparotomija da bi se dobila patohistološka verifikacija tumora i tačno utvrdila njegova rasprostranjenost.izvan abdomena i pelvisa (uključivši retroperitonealne limfonode. .

Slična je situacija i u Japanu (46 slučajeva karcinoma jednjaka na 100 000 stanovnika preko 35 godina starosti). Obično se koristi radioaktivno koloidno zlato (Au198). NajČešća lokaHzacija je u području fizioloških suženja jednjaka. TNM klasifikacija Stepen uznapredovalosti bolesti može se utvrditi kliničkim. Na prognozu bolesti ima uticaja resekcija tumora. pa se tumor okvalifikuje da je u nižem stadijumu. Skotskoj. zatim na jednjaku. Međutim. može imati: . Međutim. gastrićne. Karcinomi se razvijaju iz mnogoslojnog pločastog epitala. karcinomi. žučnim vodovima. Cesto u procjeni stadijuma bolesti dolazi do grešaka. u grudnom košu i &bdomenu. Karcinomi gornje trećine jednjaka metastaziraju limfogeno u anteriorne jugularne i supraklavikularne limfne čvorove. kao kod svih cjevastih organa.infiltrativnu. koji čini oko 2°/o svih karcinoma. MALIGNI TUMORI JEDNJAKA Epidemiologija i ctiologija. S obzirom da jednjak nema seroze. U području jednjaka se mogu javifci karcinomi i sarkomi. Jednjak ima jako razvijenu limfatičnu mrežu u submukozi i radi toga dolazi do jako hrze diseminacije tumora. sarkomi su u odnosu na karcinome jednjaka rjsđi maligni tumori. Njihova najčešća lokalizacija je na: želucu. kao i sve hronične iritacije koje mogu nastati uživanjem jako začinjene hrane.vegetativnu formu.ulceroznu i . pleuru i perikard. Najčešći maligni tumor na jednjaku je karcinom. Klasifikacija. međutim. dok su adenokarcinomi jako rijetki. Tumorski restovi manji od 2 cm reaguju bolje na kemo i radioterapiju nego velike tumorske mase. najučestaliji su ipak epitelni tumori. Hematogena diseminacija je najčešća u jetru. endometroidnog. Tako je stanovništvo u Kini. U prognozi bolesti diferencijacija tumorskih ćelija je važnija od tipa ćelija. lako je način širenja kod seroznog. Rasprostranjenost karcinoma jednjaka nije ista u svim dijelovima svijeta. srednje trećine u medijastinalne i nekada u subdijafragmalne limfne čvorove. mucinoznog. zavisno o 43 . različita oštećenja jednjaka nastala obično u djetinjstvu. pretople i sl. aortu. Skandinavskim zemljama i Južnoj Africi češće zahvaćeno ovom bolešću. Pušenje i alkohol su se dugi niz godina smatrali kao eUološki važni faktori u nastajanju karcinoma jednjaka. Nacin širenja. pluća i kosti. prognoza je bolja. pankreatične i (paraaortalne. pankreasu i jetri. Presudni značaj u prognozi bolesti ima stepen proširenosti tumora. Regionalni limfni čvorovi n:ilaze se na vratu.Ovarijalni maligni tumori se mogu zračiti eksternalno (supervoltažna terapija) ili intrakavitarno (fokalna terapija) ukoliko postoji diseminacija tumora po peritoneumu. Prognoza. mnogobrome studije pokazuju da pušenje mje etiološki važan faktor. ukoliko se uspjelo što više odstraniti. Karcinom jednjaka. kolonu sa rektumom. . tj. tj. Cesto tumor direktno prelazi na traheju. Predisponirajući faktor je PlummenVinson sindrom. Javlja se nakon 50 godina starosti u oko 90°/o slučajeva i češći je kod muškaraca. lijevi glavni bronh i stvaraju se fistule. karotidu. ipak mucinozne 1 endometroidne varijacije imaju boIju prognozu (ranije se otkrivaju). a iz donje trećine u celijačne. endoskopskim i radiološkim pregledima. zatim zahvata rekurens. to dolazi do brzog širenja tumora u medijastinal" ne anatomske strukture. MALIGNI TUMORI PROBAVNOG TRAKTA U području digestivnog trakta mogu se javiti maligni tumori različitog porijekla. svijetlih ćelija i nediferenciranog karcinoma isti.

Ni . pa se primjenjuje oznaka NX .dio jednjaka u grudnom košu. . Terapija. malaksalost.pomični istostrani limfni čvo rovi. . Tg .tumor ograničen na jedno područje. Ts . kao znak lezije rekurensa. T4 . Dijagnostika karcinoma jednjaka počinje uzimanjem anamneze i sfcatusa.primarni tumor Ti . promuklost.područni limfni cvorovi a) vratni dio jednjaka. Sljedeća važna dijagnostika je ezofagoskopija. Simptomi bolesti i dijagnostika.pomični limfni čvorovi na suprotnoj strani ili obostrano. Disfagija je obično bez bolova. ne remeti peristaltiku i gibljivost jednjaka. N .imunoterapijom. krvarenje. Napredovanjem tumora javljaju se drugi simptomi boiesti. N3 . anemija. polako napreduje i manifestuje se naročito prilikom uzimanja čvrste hrane. . Na žalost. Citologija ima manji značaj. pluća i jetre). .kemoterapijom. eksplorativne torakotomije i laporatomije. jer se tim putem može dobiti uzorak za patohistološku verifikaciju tumora. Prvi simptom bolesti je disfagija. CT rnedijastinuma.turnor ograničen na jedno područje. Za utvrđivanje limfogenih i udaIjenih metastaza vrše se .abdominalni dio.endoskopija (medijastinoskopiJa).rendgenske pretrage (sniniak pluća.limfni čvorovi nisu opipljivi.radioterapijom. M . tomografija. N3 .hirurški. bronhografija. . Nemoguće je razgraničiti cvorove u prsnom košu i trbušnoj supljim. . Karcinom jednjaka danas se može liječiti na sljedeći način: . fetor.ultrazvuk (jetra).nema dokaza udaljenih metastaza.regiji jednjaka.tumor se rasprostire u okolne anatomske strukture. ovaj simptom se relativno kasno javlja.dio jednjaka u abdomenu. kao: gubitak tjelesne težine. No . . kada tumor već suzi lumen jednjaka. . 44 . kašalj kao znak zahvaćenosti traheje ili glavnog lijevog bronha (fistule).ili NX +.ja. ali remeti peristaltiku i gibljivost organa. T . limfografija. a zatim rendgenskim pregledom gdje se u 90% slučajeva postavlja tačna dijagnoza.nepomični limfni čvorovi.postoje udaljene metastaze. Mi .vratni dio. Određena su tri područja na jednjaku: . a to je najvažniji razlog vrlo loše prognoze bolesti.udaljene metastaze Mo .tumor zahvata više podruz.^ljedeći pregledi: .srednja trećina u grudnom košu. . ali se uzimanjem sekreta mogu otkriti tumorske ćelije.

Kemoterapija nije još dovoljno testirana kod ove vrste karcinoma. Radioterapija se isto primjenjuje palijativno ili radikalno. Karcinom može biti otkriven na bilo kom dijelu želuca. Za sada ostaje kao najboIja kombinacija liječenja zraćenje i hirurgija. nasljeđe i pol. Parcijalno ulcerirani karcinom sa bedemom i parcijalnim difuznim širenjern. Solitarni polip. Najčešći maligni tumor želuca je adenokarcinom. Difuzni karcinom. jetru. a samo 3% se javlja na velikoj krivini. U ovoj klasifikaciji najlošiju prognozu ima četvrta grupa difnznog karcinoma. omentum. Ostali maligni tumori želuca se rjede javljaju i čine od 1 do b'Vo svih malignoma želuca.limfogeno (u gastrične. a da ne bude otkriven. Predisponirajućim faktorom se smatra perniciozna anemija i atrofični gastritis.ulceroznu (oko 75<)/o slučajeva). zatim preoperativno ili postoperativno ili kao samostalna terapija. 45 . Zatim je izvršena klasifikacija primarnog tumora prema Bormanu. i to: . mali broj bolesnika u momentu otkrivanja bolesti može biti radikalno operisan jer je tumor obično jako uznapredovao. gastrokolikum. . pankreas.odgovara kod bolesnika sa uznapredovalim karcinomom jednjaka u odnosu na bolesnike koji su imali druge uznapredovale karcinome. a u sjevernim zemljama sa velikim konzumiranjem dimljenog lososa i pastrmke.polipoidnu (u 10% slučajeva). Grupa 1. . vino od riže). inaligni limfomi Hodgkin i non Hodgkin.per kontinuitatem (prelazi na lig. ali sa bedemom oštrih rubova. Grupa 4. Zbog toga je karcinom želuca najinteresantniji maligni tumor za ispitivanje etioloških faktora i sredine u kojima nastaje. Cileu i Skandinavskim zemljama. Diferencijacija adenokarcinoma rnože jako varirati . međutnn. celijačne i paraaortalne limfonode). ali ipak se najčešće javlja u području antruma i pilorusa. Grupa 3. . Zeludac je veliki šuplji organ tako da tumor može doseći ogromne dimenzije.od dobro diferenciranih tumorskih ćelija do izrazito nedefirenciranih. a od toga 60°/o otpada na limfosarkom.superficijalnu (oko 5'Vo slucajeva). Način širenja. Rezultati liječenja samo hirurškim putem ili samo radijacijom su vrlo loši zbog lokalnih recidiva i zato se preporučuje kombinacija radioterapije i hirurgije. Karcinom želuca se širi: . oštro ograničen. Primarni tumor može imati različite forme. U zadnjim dekadama karcinom želuca postaje predommantan u Japanu. opet. na želucu se javIjaju i mezenhimalni tumorl. kolon). Vršeni su pokušaji sa imunoterapijom i uočeno je da postoji suspresija imuno . Klasifikacija. Jedan broj autora smatra da je povećana incidenca raka želuca u Japanu možda povezana sa načinom ishrane (vreo pirinač. rasu. Ulcerativni karcinom. MALIGNI TUMORI ŽELUCA Epidemiologija i etiologija Najčešći maligni tumor u području želuca je karcinom. pokazuje varijacije vezane za geografsko područje.Hirurški tretman može biti palijativan ili radikalan. Prognoza bolesti je obično loša radi kasnog otkrivanja tumora. Ostale regije su zahvaćene sljedećim redoslijedom: 18° /o mala krivina.difuznu (lO^/o slučajeva). bez ulceracije. anaplastičnih. . Grupa 2. Zbog toga je u zemljama koje su jako ugrožene od gastroezofagealnih karcinoma predložen program rane detekcije tumora putem endoskopije i citologije. Osim karcinoma. subpilorične. Klasifikacija je izvršena po Broderu i ima važan prognostički značaj. 'll^/o tijelo želuca i T^/o kardija. dok su ostali rjeđi. koji.

Kod uznapredovalog stadijuma bolesti simptomi se mogu razvrstati u tri grupe: .tumor difuzno zahvata citav zid bez izrazite granice (ukIjučujući linitis plastica). . uključujući muskularis propriu.implantacijom (u peritoneum. žgaravica. ali ne probija serozu. CT. endoskopskim i citološkim pregledima.hematogeno (u jetru. radiološkim. ali bez direktnog neprekidnog rasprostiranja primarnog tumora. tj. pasaža crijeva. a mogu se nalaziti na obje krivine želuca. Ovaj podatak uključuje sve nalaze dobijene fizikalnim pregledom.metastaze u perigastričnim limfnim čvorovima oko že luca u neposrednoj blizini primarnog tumora.transperitonealno. U 30°/o slučajeva hepatalne metastaze su prisutne u momentu operacije. Tx .nije određen stupanj prolaza kroz želudačni zid.primarni tumor Ti .tumor zahvata sluznicu 1 submukozu.simptomi ulcus karcinoma (sindrom peptičkog ulcusa).). mozak). disfagija.nema udaljenih metastaza. kosti. radiološki i operativno dokazane udaljene metastaze.nisu određeni područni limf ni čvorovi (tj. mučnina. Nx .tumor probija serozu sa ili bez širenja u okolne strukture. podrigivanje.). Rani simptomi bolesti su vrlo oskudni.udaljene metastaze MO .rendgenske pretrage (gastroduodenum. 46 . nadutost..konstitucionalni simptomi (gubitak tjelesne težine. uključivši i udaljene limfne čvorove. pluća. M . Područni limfni čvorovi su oko želuca (perigastrični). da li je bliže kardiji ili pilorusu.nema metastaza u područmm limfnim čvorovima. Simptomatologija ovisi o lokaciji primarnog tumora. Simptomi bolesti i dijagnostika.metastaze u perigastrićnim limfnim čvorovima oko že luca u neposrednoj blizini tu mora.područni limfni čvorovi No . ovarije . Mi . Tipičan nalaz za karcinorn želuca je Virchowljeva žlijezda u 'supraklavikularnoj loži lijevo.nespecifični simptomi (anoreksija. . patohistološkom analizorn uzorka tkiva ili kliničkim pregledom kod uznapredovalog stadijuma bolesti. T . epigastrični bolovi. .). TNM klasifikacija Stepen proširenosti bolesti može se ustanoviti prilikom operativnog pregleda trbušne šupljine. Tg . irigografija. limfografija i dr.Krukenbergov tumor). umaranje. N2 . Potrebno je napraviti eksplorativnu laparotomiju ako želimo klasificirati rak ograničen na želudac.anamneza i opšti status. . seže do seroze.tumor ograničen na sluznicu. opšta slabost i sl. hematemeza i sl. T4 . N . Tg . u koju tumorske ćelije dospijevaju putem duktus toracikusa. Ni .klinički. Današnje mogućnosti dijagnostike raka želuca su: . . povraćanje. nije učimena laparotomija). zatim nalaze koji su dobijeni hirurškom eksploracijom i patohlstološkom studijom materijala koji je dobijen operacijom.

Prognoza. posebno u industrijskim centrima. unazad 20 godina ništa poboljšali. Stepen d^ ferenciranosti tumora. isto važan prognostički znacaj. Terapija. perineuralna infiltrac^ Ja. pivo. azbest). . karcinoid i maligni limfomi. masti. Celularni imunitet ima izgleda utiraia na prognozu bolesti kod karcinoma kolona.karcinoid koji se može javiti v svim dijelovima kolona.maligni melanom koji se .non Hodgkin i Hodgkin maligni limfomi. u određenom procentu.imunoterapija. . kao i prisutnost inflamatornos procesa imaju važan prognostički znaca]. prije 40. Za sada je prognoza karcinoma želuca vrlo loša. 47 . Postoje izvještaji da se kod uznapredovalih karcinoma može postići uspjeh neutronskim zračenjem ili kombinacijom neutrona i kemoterapije. . .endoskopija sa biopsijom. Nije utvrđena uzročna veza izmedu opstipacije. ukoliko nije resektibilan. Faktor rizika je izgleda isti. . . Efekat radioterapije na pnmarni tumor. tj. godine.lul'trazvu'k imia anaičaja u oit'krivanju metastaza (jetra i limfonodi). jer se bolest otkriva u jako uznapredovalom stadijumu. mali procenat bolesnika preživljava 5 godina. na primarni tumor. . Kemoterapija se primjenjuje kao mono ili polikemoterapija i ima efekta. Predlaže se prevencija. postoji bezbroj spoljnih faktora na l:oje se sumnja da bi mogli dovesti do raka debelog crijeva (prekomjerno uzimanje šećera.lejomiosarkom koji se mnogo rjeđe javlja.radioterapija. do 45. Rezultati hirurgije nisu se. Epidemiološki podaci pokazuju da se kolorektalni karcinom češće javlja u razvijenim zemljama svijeta nego u nerazvijenim.hirurgija. Ohrabrujući su i rani rezultati vezani za imunoterapiju u kombinaciji sa citostaticima.biohemijske pretrage (CEA karcinoembrionalni antigen).kemoterapija.. MALIGNI TUMORI KOLOREKTALNOG PODRUCJA Epidemiologija i etiologija. ukoliko se karcinom kolona javi ranije. limfografija). Reakcija u limfnim žlljezdama se isto razmatra kao prognostički znak: Kod bolesnika gdje je došlo do parakortikalne imunoblaste prollferaci]e sa sinus histiciotozom petogodisnie preživljavanje je bolje. rana detekcija koja je u Japanu pokušana s obzirom na veliki broj oboljelih. Adenokarcinom vanra što se tiče stepena difprenciranosti tumorskih ćelija od visokog srednjeg i niskog stepena.karcinom koji je najčešći tumor. Radiološke pretrage se koriste u otkrivanju primarnog tumora. godine starosti. Histološki se najčešće pojavljuje adenokarcinom u 98^/o slučajeva dok su u 2»/o slučajeva zastuplieni planocelularni karcinom. godine starosti. kao i na njegove metastaze. Invazija limfnih žlijezda ima naravno. Incidenca karcinoma debelog crijeva počinje signifikantno da raste od 40. da je faktor rizika obično porodičan. razmatran je u mnogim centrima svi' jeta. na žalost. Današnje mogućnosti liječenja raka želuca su sljedeće: . a isto tako i u detekciji njegovih limfoge" nih i hematogenih metastaza (CT.eksofilijativna citologija.eksplorativna laparotomija. i za žene i za muškarce preko 40. . . limfaticna vaskularna. . U području debelog crijeva obično se javljuju sljedeći maligni tumori: . osim hroničnog kolitisa i familijarne polipoze. Pokušaji se vrše i sa imunoterapijom i postoje izvještaji da su grupe bolesnika koje su primale BCG u kombinaciji sa 5FU imale duže vrijeme preživljavanja. Smatra se. .nože javiti u rektumu. godine i dostiže vrhunac oko 75. Klasifikacija. virusne infekcije. duhana i alkohola ili bilo koje bolesti debelog crijeva. Međutim.

nema dokaza udaljenih metastaza. Hematogeno rak kolona najčešće metastazira u jetru. Zatim se tumor širi limfnim putem u regionalne limfne čvorove. peritoneum i druge organe).kaitegorije nisu određene. dodajemo znak -. dodajemo znak +). Koje će grupe limfnih žlijezda biti zahvaćene. mokraćnih bešika. P .budući da nije moguće ograničiti limfne čvorove u trbušnoj šupljini. Razlikujemo dva dijela rektuma: a) intraperitonealni dio rektuma.ulcerovegetativnu i .postoje udaljene metastaze. Patohistološka klasifikaclja se preporučuje ako je uzet operativni uzorak.patohistološke kategorije (od ređuju se nakon operacije) PI .područni limfni cvorovi Nx . nastaje int'iltracija u susjedne organe (vijuge crijeva. Rektum (zadnje crijevo) Prema TNM klasifikaciji. uzlazni dio i desnu fleksuru).ulceroznu. kosti i mozak. pluća. Lokalno. a tumor pripada onom dijelu gdje se nalazi njegov glavni dio: a) desni dio debelog crijeva (obuhvata slijepo crijevo. Mi . Karcinom nastaje iz epitela sluznice i ima makroskopski sljedeće forme: . Debelo criJevo je podijeljeno u četiri područja. N . .vegetativnu. ako su limfni čvorovi prožeti malignim ćelijama. Postoji mogućnost transplantacije u slobodnu peritonealnu šupIjinu tumorskih ćelija.rak prožima i mišićni sloj i seže u subserozu. Ukoliko dođe do prodora turnora kroz serozu.anaplastični karcinom. G .i Nx + (ako se histološki dokaže da limfni čvorovi nisu prožeti malignim ćelijama.Način širenja. Područni limfni čvorovi yu sub • dijafragmalni i intraabdomrialni.udaljene metastaze Mo . d) sigmoidni dio debelog crijeva.rak prožima i submukozu i mišićni sloj. M . uterus. Rak debelog crijeva ima jako usporen rast i smatra se da je potrebno oko šest stotina dana da bi se tumor udvostručio. uključivši pelveorektalni '^poj.rak prožima serozu ili se ras prostire u okolinu. crvuljak. Gs .patohistološko stupnjevanje Gi . PS . mora postojati patohistološka potvrda bolesti. . P< . T .primarni tumor . b) poprečno debelo crijevo (bez obiju fleksura).adenokarcinom visoko dife renciran. TNM klasifikacija Klasifikacija vrijedi samo za karcinom debelog crijeva. Gs . tumor sa sluznice prelazi u sumbukozu i kasnije dopire do seroze. primjenjuje se oznaka Nx da bi se omogućilo dodavanje patohistoloških oznaka Nx . 48 .rak prožima samo sluznicu: Pg . c) fleksura lijevo i silazni dio kolona do ruba karlice.infiltrativnu formu.adenokarcinom sa razlićitim stupnjevima diferencijacije. zavisi na kojem se mjestu debelog crijeva nalazi primarni tumor.

podrucni limfni čvorovi Nx . CT primarnog tumora. zatvor. T . ali se ne širi u okolne anatomske strukture. . vaginu. jer je rast tumora jako usporen.b) retroperitonealni dio rektuma. tanko crijevo i slobodnu peritonealnu šupljinu). T4 . . želudac. ali ne i mišićni sloj.tumor zahvata trećinu ili manji dio dužine ili opsega rektuma i ne prožima nišićni sloj.nema dokaza udaljenih metastaza. anemija. Mi . krvavljenje. Gs . Početni simptomi bolesti su vrlo neodređeni i blagi. Rani simptomi karcinoma rektuma su vrlo oskudni zbog njegove širine. rektuma. karcinoembrionski antigen CEA). .fizikalni pregled (opšti status. tenezmi i sl. Terapija. Pa . Simptomi bolesti i dijagnostika. Ts . P4 . Dijagnostika karcinoma kolona se vrši na sljedeći način: .postoje udaljene metastaze.biopsija i citologija. ali je rektum slobodan. Patohistološka klasifikacija se pre poručuje za hirurški uzet uzorak tki va. .nije moguće ograničiti limfne čvorove u trbušnoj šupljini. limfografija.tumor zahvata više od polovine dužine ili opsega rektuma ili uvjetuje nepomicnost. gubitak na težini.patohistološke kategorije (od ređuju se poslije operacije) PI . PS . G . stvaranja vanjskih fistula. p .laboratorijske pretrage (standardni pregledi. . retropentonealmh limfonoda). Desni kolon je širi što omogućava nesmetani rast tumora dugo vremena bez simptoma. ali manje od polovine dužine ili opsega rektuma ili prožisaa mišićni sloj.rendgenske pretrage (klasični pregledi sa barijumom. Simptomi su vezani i za lokaciju tumora u kolonu.rak prožima submukozu. invaginacije i dr. Ga . . Tg .patohistološko stupnjevanje Gi . pa se primjenjuje oznaka Nx da se omogući dodavanje patohistoloških oznaka .adenokarcinom sa raznim ste penima diferencijacije. M . Najčešći simptomi su: umor.tumor zahvata više od trećine.rak prožima mišićni sloj ili se širi u subserozu. digitalni pregled). jetre.utrazvuk (jetra i retroperitonealm limfonodi). Komplikacije koje mogu nastati usljed rasta tumora su: perforacija u susjedne organe (mokraćnu bešiku. .udaljene metastaze Mo .kolonoskopija i rektoskopija. proliv.eksplorativna laparotomija. Mogućnosti liječenja kolorektalnog karcinoma su: 49 .rak prožima serozu ili i okol no tkivo na drugoj strani.rak prožima samo sluznicu rektuma. iscrpIjenost.ili + (NX ±). Lumen lijevog kolona je nešto uži tako da i manji tumori inogu dovesti do opstrukcije.adenokarcinom visoko dife renciran.tumor zahvata okolne anatomske strukture.primarni tumor Ti . N .anaplastični karcinom.anamneza. formiranje apscesa. angiografrja.

Kao izvori zračenja za kontaktnu i implantacionu terapiju koriste se izotopi. tako da latentni period može biti prolongiran kao i »tumour doubling times«. . Isto tako nije utvrđena uzročna veza između karcinoma prostate i adenoma kao benigne lezije. godine starosti. godina starosti. MALIGNI TUMORI URINARNOG TRAKTA 1 MUSKIH POLNIH ORGANA Najčešće lokalizacije malignih tumora na ovome traktu su: prostata. a otkriva se obično kao uzgredni obdukcioni nalaz. zatim kao radikalna i palijativna terapija.imunoblastne proliferacije u limfnim čvorovima. Kod kastriranih osoba karcinomi se rijetko javljaju. KARCINOM PROSTATE Epidemiologija i etiologija. Svojim rastom tumor u početku ne ugrožava uretru i bolesnik je bez subjektivnih smetm'i. . i 70. Prognoza bolesti kod kolorektalnog karcinoma zavisi od niza ifaktora: . Biološke osobine ovoga tumora su malo poznate. Klasifikacija. Tako postoji oblik tumora koji brzo raste i metastazira. Širi se dalje limfatično u limfne čvorove karlice. a za eksternalnu supervoltažne mašine (TCT. a dostiže vrhunac uc'estalosti između 60. zatim ekternalna radioterapija kod uznapredovalih &tadijuma bolesti. . . U radioterapiji se primjenjuje kontaktna i intersticijalna terapija za zračenje primarnog tumora rektuma i analne regije u ramin stadijumima bolesti. Egzogeni faktori koji bi uticali na pojavu karcinoma prostate nisu poznati.radioterapija. Radioterapija se može primijeniti pre i postoperativno. . Agresivnost tumora je vrlo različita. Autopsijom je dokazano da su 40% muškaraca koji su umrli preko 70. .načina rasta tumora (infiltrativna forma ima lošiju prognozu od ostalih formi). a nekada jako izražena. perineurinalna infiltracija su važni podaci za prognozu bolesti. mokraćna bešika. ispod vezivne kapsule. TNM klasifikacija 50 . . Kod mlađih muškaraca mogu se u prostati javiti i sarkomi koji se razvijaju iz vezivnih ili mišićnih vlakana. Africi i Južnoj Americi. Rasprostranjenost karcinoma prostate u pojedinim zemljama svijeta nije ista. Najčešći maligni tumor prostate je karcinom koji može imati izgled visoko diferenciranog tkiva ili može biti potpuno anaplastičan. Pretpostavlja se da testosteron ima uticaja na razvoj karcinoma prostate. godine starosti imali okultni karcinom prostate. Nacin širenja. a kasnije se javljaju metastaze u limfnim čvorovima paraaortalne i medijastinalne regije. Dinamika rasta karcinoma prostate je različita. U komparaciji sa tumorskim lokalizacijama u drugim dijelovima probavnog trakta bolesnici sa kolorektalnim karcinomom žive u prosjeku najduže. dok drugi oblik ima usporen rast i ostaje u okvirima svog početnog sjedišta.kemoterapija.veličine primarne lezije.hirurški zahvati.diferencijacije tumora. a češći je kod americkih Crnaca. kao i limfatična.. testis i penis. Probijajući kapsulu tumor nastavlja rast u periprostatično tkivo i okolne strukture (vezikule seminales. Aziji. uretru i vrat mokraćne bešike).imunoterapija. Rak prostate pocinje svoj rast najčešće u stražnjem režnju žlijezde. Hematogeno nastaju metastaze u kostima. jer je ponašanje tumora jako varijabilno i nepredvidivo. odakle se širi kroz parenhim i invadira kapsulu.lokalizacije primarnog tumora (desna polovina kolona ima bolju prognozu od lijeve polovine). Izraelu. nekad jako usporena. tako je ovaj tumor rjeđi u Japanu. jetri i plućima. bubreg. akceleratori i neutronske mašine). Karcinom prostate se javlja poslije 50. vaskularna.

No . što omogućava eventualno dodavanje patohistoloških oznaka Nx . .rendgenski pregledi (limfografija.nema dokaza udaljenih me tastaza. arografija. . scintigrafija kostiju.laboratorij (nivo kisele i alkalne fosfataze i dr. jetre i limfnih čvorova).udaljene metastaze Mo .slučajni nalaz u operativnom uzorku. Ti . međutim. Intersticijalna terapija se koristi za zračenje primarnog tumora. . N . Ng . Mn. Mi .ako nije moguće utvrditi područne limfne čvorove.tumor zahvata manje od po lovine prostate i okružen je opipljivo normalnom žlijez dom. M .biopsija i citologija. T4 .područni limfni čvorovi su promijenjeni pri limfografiji.radioterapija.fizikalni pregled (digitalni rektalni pregled).metastaze samo u kostima. primjenjuje se oznaka Nx. ali su zato prisutni simptomi metastaza u kostima. Maligni tumor koji je ograničen na prostatu ne dovodi do nikakvih simptoma. CT pregledi primarnog tumora.tumor se rasprostire izvan prostate. ureterocistografija. Hirurški zahvati su bili meToda izbora liječenja karcinoma prostate. jetri ili plućima. Tg .hirurški zahvati. . snimak pluća i tomografija medijastinuma. . Mia . T r primarni tumor t Tx .hormonalna i .endoskopija (cistoskopija). . Kod uznapredovalih tumora lokalno se počinju javljati simptomi različitog intenziteta u vidu učestalog mokrenja sa pečenjem. i. . Terapija. jer su njene mogućnosti veće. danas se radioterapij a sve više koristi. Tumori se zrače izotopima (intersticijalna ili implantaciona terapija) i supervoltažna terapija (eksternalna).druge metastaze sa ili bez metastaze u kostima. krv u spermi i sl. snimci svih pljosnatih kostiju. Simptomi bolesti i dijagnostika.podrucni limfni čvorovi Nx . ali ne prouzrokuje povećanje ili deforma ciju prostate Ts .tumor zahvata polovinu ili veći dio prostate. smanjen mlaz urina. limfnim čvorovima. Ni . a supervoltažna 51 .Dijagnoza mora biti potvrđena citološki ili patohistološki. U dijagnostici se vrše sljedeći pregledi: .nema promjena u područnim limfnim čvorovima.ili Nx +. Cesto su simptomi primarnog tumora slabo izraženi.utrazvuk (pregled jetre i limfnih čvorova).postoje udaljene metastaze.tumor je ograničen na prostatu. v.kemoterapija.).nepokretni opipljivi limfni čvorovi u trbušnoj šupljini. početak mokrenja može da kasni. Karcinom prostate se li ječi na sljedeće načine: . . ali prouzrokuje povećanje ili deformaciju žlijezde. a otkriva se slučajno rektalnim digitalnim pregledom.

T4 .nema dokaza primarnog tumora. Planocelularni i adenokarcinomi obično idu u zajednici sa »transitional cell« karcinomom. Najčešći tip karcinoma je: . karcinom prelaznih ćelija može metastazirati u udaljene organe bez metastaza u regionalnim limfnim cvorovima. Kod radnika pojedinih industrija je uočena povećana incidenca karcinoma mokraćne bešike (u industriji kože. Radioterapija se primjenjuje za kurativno ili palijativno liječenje. Dalje se tumor može širiti u okolne organe. T^ . Prognoza bolesti zavisi od stepena diferenciranosti tumora. u štamparijama). i to kod visoko diferenciranih formi. Način širenja. specifični karcinogen ostaje često neidentifikovan. kao npr. Sizostomijaza se smatra uzrokom češće pojave karcinoma mokraćne bešike kod stanovništva Egipta. TNM klasifikacija T .transitional cell. tj. istovremeno tumor raste i u širinu. koji je zastupljen samo u 2 do 3% slučajeva.pri bimanuelnoj palpaciji slobodno je pokretna masa primarnog tumora.za zračenje primarnog tumora i njegovih metastaza. dok je kod slabo diferenciranih karcinoma veće.tumor infiltrira prostatu. tumor prožima subepitelijalno vezivno tkivo. UdaIjene metastaze se javljaju najčešće u plućima. U 1 stadijumu kod diferenciranih karcinoma limfogeno metastaziranje . Tipično je za karcinom mokraćne bešike da počinje kao karcinoma »in situ« i dalje se razvija u vidu papilarne ili infiltrativne forme. koji je zastupIjen u 90 do 95% slučajeva. Rak mokraćnog mjehura obično raste ili intravezikalno ili prodire kroz zid vezike u perivezikalno tkivo. .fiksiran tumor ili njegova invazija u okolne strukture. . Tg . cirkumferentno kroz zid vezike urinarije. MALIGNI TUMORI MOKRAĆNE BESIKE Epidemiologija i etiologija. To . jetri i kostima. prostatu i dno karlice. Muškarci češće obolijevaju od žena.primarni tumor TIS . uterus ili vaginu. ali bez dokaza prožimainja mil'šićnog slc'ja. Ispitivanja pokazuju da se tumori niskog stepena diferencijacije javljaju najčešće u šestoj i sedmoj dekadi života. a biopsija pokazuje prožimanje površnih slojeva mišića. Dobru prognozu imaju stariji bolesnici u ranom stadijumu bolesti.je vrlo rijetko. Klasifikacija. gume. T4a .tumor prožima mišićni sloj i nakon resekcije egzofitičnog dijela i dalje perzistira induracija u zidu bešike. 52 . Ti .3°/o) ili tumori koji po~ laze iz alantoisa. peritoneum. tkanina. sacrales i obturatorii. a vrlo rijetko se javljaju mezenhimal ni tumori (0. Primarne filtracione regije čine limfonodi vesikales. kafe i duhana. Rak mokraćnog mjehura je u porastu u visoko industrijaliziranim područjima. Međutim. Međutim. medutim. vaginu.planocelularni. parametrijum. Stadijum bolesti ima direktan uticaj na dužinu preživljavanja. glutei inferiores. rektum. i to od 50. Visoko diferencirani karcinomi se javljaju u svim životnim dobima.bimanuelni nalaz neodređen. koji je zastupljen u 5 do 10% slučajeva. Limfonodi oko ilijake eksterne i komunes čine sekundarne filtracione regije kod ma~ lignih tumora mokraćne bešike.preinvazivni rak (carcinoma in situ). Zatim se kao predisponirajući fiktori smatraju metabolički produkti triptofana. godine starosti. Najčešći maligni tumori mokraćne bešike su karcinomi koji polaze iz prelaznog epitela. Rizik je dva do tri puta veći kod gradskog stanovništva nego kod seoskog. prisustvo limfogenih metastaza.adenokarcinom. a isto tako postoji korelacija između stepena diferenciranosti i metastaza. do 80.

tumor je fiksiran za pelvični zid ili zid abdomena. cistografija.radioterapija. Cistttis. Uzimanje biopsije je jako važan momenat u dijagnosticiranju jer se time određuje dubina tumorskog prodiranja kroz zid mokraćnog mjehura. može se primijeniti brahi i teleterapija. . kostiju.laboratorijske analize (citoanaliza urina i ostale). koji često prati maligni tumor mokraćne bešike. Sljedeći simptom kod uznapredovalog tumora je iritacija sa tenezmima. do prostatitisa i uretritisa. .udaljene metastaze Mo . zatim kao palijativna ili radikalna. Definitivna dijagnoza se postavlja cistoskopijom. snimak pljosnatih kostiju. . radiorenografija. Anaplastični infiltrativni karcinomi prouzrokuju češće dizurične smetnje nego papilarni koji sporije rastu. odnosno proliferacije i tipa ćelija. jetre i limfonoda. pelvična angiografija.radioterapija i kemoterapija. Ni .T4b . snimak pluća.TCT (kobalt6»). zatim često dolazi do infekcije.nema dokaza udaljenih metastaza. i to: . scintigrafija jetre. . tj.područni limfni čvorovi No . Kod transkutanog zračenja se primjenjuje doza od 6 000 do 7 000 cGy u trajanju od 6 do 7 nedjelja. Uznapredovali stadijumi bolesti se obično tretiraju radioterapijom.rendgenski pregledi (limfografija. Kod brahiterapije se koriste različiti izvori zračenja (kobalt.anamneza i opšti status. Prognoza bolesti ovisi od dva faktora: stadijuma bolesti i diferenciranosti tumora.nema promjena na limfnim čvorovima pri limfografiji. kao i ostali dopunski pregledi prema potrebi).hirurgija i radioterapija.cistoskopija i biopsija. Terapija karcinoma mokraćne bešike zavisi od stepena uznapredovalosti tumora.fizikalni pregled (bimanuelni pod anastezijom). CT primarnog tumora.ultrazvuk (pregled jetre i limfonoda). Hematurija je vodeći simptom kod 70% bolesnika sa karcinomom rnokraćne bešike.postoje udaljene metastaze uključivši limfne čvorove iznad račvišta zajedničkih ilijačnih arterija i u paraaortalnim limfnim čvorovima.područni limfni čvorovi promijenjeni pri limfografiji. odnosno detekciju najugroženije popu" lacije. . v. proširenost lokalnog nalaza i prisustvo udaljenih metastaza u vrijeme postavljanja dijagnoze su ipak najvažniji faktori za prognozu bolesti. N . Bimanuelni pregled pod anestezijom je neophodan radi određivanja stepena uznapredovalosti tumora.akceleratori (fotoni i elektroni). Radioterapija se primjenjuje pretoperativno ili postoperativno. Zbog relativno dobre pristupačnosti tumora. . Za utvrđivanje stepena proširenosti primarnog tumora. limfogenih rnetastaza. M . 53 . Međutim. i. Kasnije se javljaju simptomi od udaljenih metastaza. Niži stadijumi bolesti se liječe prvenstveno hirurškim putem. Simptomi bolesti i dijagnostika. Mi . Za budućnost u prevenciji karcinoma mokraćne bešike je najvažnije identifikovati karcinogene supstance i sprovesti masovni »screening«. rizičnih grupa. kao i udaljenih koriste se sljedeći pregledi: . urografija. posebno kod muškaraca. . može biti jako neprijatan i bolan. . iridijum) u vidu intersticijalne terapije ili se koriste rastvori (kobalthlorida) za intrakavitarnu terapiju. Kod transkutane terapije ili teleterapije se koristi: .

Citoanaliza urina je danas još uvijek neadekvatna; međutim, u budućnosti ova analiza bi trebala biti efikasnija, brza, jeftina i rutinska pretraga. MALIGNI TUMORI BUBREGA Epidemiologija i etiologija. Karci nom je najčešći maligni tumor koji sc javlja na bubregu i čini 3°/o u odnosu na sve ostale rnaligne tumore čovjeka. Obično se javlja nakon pete, pa do sedme decenije ^ivota, vrlo rijetko kod mlađih; međutim, može se javiti i u dječijoj dobi i ranoj mladosti. Učestalost tumora je veća u urbanim sredinama. Kod muškaraca je češći nego kod ?:ena i uočene su familijarne predispoztje. Pojedine bolesti, kao HippelLindau i policistični bubreg, mogu, izgleda, isto biti predisponirajući faktori u nastajanju renalnog adenokarcinorna. Mnogobrojni etiološki agensi su identifikovani kod životinja, ali nisu mogli biti potvrđeni kod čovjeka. Endemska nefropatija se amatra predisponirajućirn faktorom za nas tanak papiloma sluznice pijelona i čašica. Poremećaj hormonske aktivnosti i višak estrogena mogu biti podloga za razvoj karcinoma bubrežnog parenhima. Klasifikacija. Najčešći maligni tumo'nl ikoji se jarv^jaij'u. u predjeliu bubrežnog parenhima, kaliksa i pijelona su: - adenokarcinom (Grawitzov iumor, hipernefrom), - papilarni karcinom prelaznog epitela (pijelon i kaliksi), - sarkomi (rabdomiosarkom), - nefroblastom ili adenosarkom (Wilmsov tumor). Renalni karcinom se klasificira prema stadijumu bolesti, histološkom tipu i stepenu diferenciranosti. Hipernefrom čmi 80% malignih tumora bubrega. Ponekad se javlja istodobno u oba bubrega. Nefroblastom je maligni tumor dječje dobi koji se može javiti od rođenja do 10. godine života. Način širenja. Karcinom bubrega kao najčešći maligni tumor se širi kroz bubrežno tkivo, tako da u krajnjoj razvojnoj fazi zauzima kompletno bubrežni parenhim u očuvanoi fibroznoj kapsuli. Primarni tumor doseže nekada veličinu dječije glave. Tumor kasnije infiltrira hilus i prodire u pijelon, zatim može doći do infiltracije renalne vene i vene kave inferior. Širenje tumora se dalje odvija limfnim i krvnim putem. Limfogene metastaze odlaze u renalne i suprarenalne limfonode, a dalje u lumbalne limfonode. Međutim, limfni sistem bubrega komunicira sa okolnim organima i limfonodima koji leže periuretralno, zatim sa suprarenalnim žlijezdama, jetrom, žučnom kesicom, glavom, tijelom i repom pankreasa i sigmom, zavisno na kojoj strani se tumor nalazi. Hematogenim putem karcinom najčešće metastazira u pluća, kosti i mozak. TNM klasifikacija T - priinarni tumor To - nema dokaza primarnog tumora; Ti - nema povećanja bubrega - urografija pokazuje posve male nepravilnosti kaliksa; Tg - bubreg je povećan uz održanu pokretljivost ili urografija pokazuje gruba izobličenja (kaliksa, pomak uretera); Ts - bubreg je povećan, ograničeno pokretljiv, ali nije potpuno učvršćen ili urografija pokazuje izobličenje bubrežne karlice ili postoje znaci pritiska na krvne sudove (npr. varikokele); T4 - bubreg je povećan i potpuno učvršćen. N - područni limfni čvorovi Nx - ako je nemoguće utvrditi područne limfne čvorove, primjenjuje se oznaka Nx, što omogućuje dodavanje patohistoloških oznaka Nx- ili Nx +. M - udaljene metastaze Mo - nema udaljenih metastaza;

54

Mi - postoje udaljene metastaze; Mia - pojedinačne metastaze; Mib - multiple metastaze. Simptomi bolesti i dijagnostika. Simptomi bolesti kod renalnog karcinoma su bol u slabinama, hematurija, prisustvo abdominalnih masa nastalih ili od primarnog tumora ili metastaza, gubitak tjelesne težine i anemija. Primarni tumor se često otkriva slučajno, kao i njegove metastaze. Temperatura i iznenadna pojava varikokela mogu biti jed'ini simptomi bolesti. Paraneoplastični sindrom može biti udružen sa renalnim karcinomom, kao npr. hiperkalcemija, produkcija hormona sličnog paratiroidnom hormonu, eritropoetinu slične supstance čiji je mehanizam nepoznat. Eritrocitoza se javlja u 3% slučajeva kod okultnog karcinoma bubrega. U 15 do 40% slučajeva javlja se hipertenzija, kao posljedica povišenog perifernog nivoa renina, posebno kod bolesnika sa uznapredovalirn stadijumom bolesti ili anaplastičnim tumorom. Nakon nefrektomije nivo plazmarenina se snižava i zato mnogi autori preporučuju nivo renina kao markere za otkrivanje okultnih tumorskih lezija. Povišena sedimentacija se javlja često i smatra se lošim prognostičkim znakoni. Disfunkcija jetre, bez prisustva metastaza u njoj javlja se u 40% bolesnika sa renalnim karcinomom, a praćena je obicno hepatomegalijom, povišenom alkalnom fosfatazom, produženim protrobinskim vremenom ili povišenim serumskim hepatoglobinom. Hepatomegalija i disfunkcija jetre može se vratiti na normalnu nakon nefrektornije. Određivanje stadijuma bolesti se temelji na: - anamnezi i opštem statusu, - laboratorijskim nalazima (SE, KS, pregled urina i ostalo), - citološkom pregledu urina, - rendgenskom pregledu (i. v. urografija, nefrotomografija, renalna angiografija, kavografija, scintigrafija bubrega, radiorenografija, limfografija, snimak pluća, CT primarnog tumora, jetre i retroperitonealnih limfonoda), - perkutanoj aspiracionoj biopsiji, - ultrazvuk (jetre, limfonoda retroperitonealno, bubrega), - operativnoj eksploataciji (sa biopsijom). Terapija. Današnje mogućnosti liječenja su: - operativni zahvat (nefrektomija), - radioterapija, - hormonalna terapija, - kemoterapija, - imunoterapija, - interventna radiologija. Radioterapija se primjenjuje kao: - postoperativna ili - za izračivanje metastatskih lezija. Radijacija se sprovodi sa TD od 5 000 do 6 000 cGy u 4 do 6 nedjelja. Kod Wilmsovog tumora TD zavisi od starosti djeteta i kreće se od 2 000 do 3 000 cGy u 3 do 4 nedjelje. Prognoza. Renalni karcinom je tumor nepredvidiv u svom ponašanju i zabilježene su spontane regresije metastaza kada se ukloni primarni tumor. Zatim se primarni tumor može neuobičajeno ponašati, tj. ostaje godinama lokalizovan, a slično se ponašaju i njegove metastaze. Prognoza bolesti ovisi od invazivnosti primarnog tumora, lokalnih i udaljenih metastaza. Ukoliko se pojave metastaze, preživljavanje zavisi od proširenosti bolesti i vremenskog intervala od nefrektomije i pojave metastaza. Ukoliko se metastaze pojave dvije ili više godina nakon nefrektomije, 55% pacijena'la preživljava godinu dana, a 22% preživljava 5 godina od momenta utvrđivanja metastaza, prema zapažanjima pojedinih autora.

55

Spontane regresije se javljaju u manje od 1% slučajeva; međutim, regresije ne moraju biti permanentne, nego samo tranzitne. Najbolju prognozu imaju bolesnici sa visoko diferenciranim tipom ćelija i promjerom primarnog tumora do 7 cm bez invazije krvnih sudova. Prognoza kod Wilmovog tumora je znatno poboljšana zahvaljujući kemoterapiji. MALIGNI TUMORI TESTISA Epidemiologija i etiologija. Maligni tumori testisa su relativno rijetKi tumori koji čine aproksimativno oko 1% svih malignih tumora kod muškaraca. Najčešće se javljaju između 29. i 35. godine života. Međutim, mogu se javiti, praktično, u svakoj životnoj dobi, kod novorođenćadi, ali i u dubokoj starosti. Seminom je najčešći histološki tip teskukularnih germinalnih neoplazmi i čisti seminomi čine oko 47,7%, a miješani oko 13,2% slučajeva. Prosječna starost pacijenata je oko 37 godina kod seminoma. U toku života postoje tri kritična perioda kada se maligni tumori testisa javljaju. U dječijoj dobi su najčešći histološki tipovi: embrionalni karcinom i »yolk sac« (žumančane vreće) tumor. Seminomi se u toj životnoj dobi praktično ne javljaju. Kod mladih osoba mogu se javiti sve varijacije germinalnih tumora, dok kod osoba preko 50 godina starosti semiom je najčešći tip germinalnih tumora. Incidenca tumora testisa je 2,1 na 100 000 muškaraca godišnje (USA). Međutim, incidenca nije ista na svim geografskim širinama svijeta. U Danskoj je zabilježena incidenca 6.3 na 100 000 stanovnika. Kod bolesnika sa kriptorhizmom incidenca je veća nego kod osoba sa normalnim descenzusom testisa. DaIje se kao etiološki faktori spominju trauma, atrofija testisa (mumpsorchitis), familijarna predispozicija i radijacija. Klasifikacija. Najčešći maligni tumori testisa su: Limfogeno i hematogeno žirenje je kod tumora testisa jako izraženo. Teratomi imaju sklonost limfogenom i hematogenorn širenju, dok horiokarcinomi vrlo brzo prodiru u krvotok sa metastazama u udaljene organe. Seminom najčešće limfogeno metastazira u lumbalne limfonode, a rjeđe i u ilijakalne. 1. Germmaljm tumo'ri (čiine 90 od 97% slučajeva), dijele se na seminome i neseminomske tumore testisa, - seminomi čine 37 do 61% svih malignih tumora testisa, - neseminomski tumori: a) embrionalni karcinomtumor građen od primitivnih polimorfnih, slabo diferenciranih ćelija i javIja se od 20. do 30. godine starosti; medutim, može se javlti i u djetinjstvu, b) teratom je tumor različitog stepena diferenciranosti gdje najizrazitije dolazi do izražaja pluripotentnost njegovih ćelija, c) horikarcinom je najmaligniji tumor testisa koji izlučuje gonadotropine, kao posteljica, u velikoj količini. 2. Negerminalni tumor - tumor Leydigovih intersticijalnih ćelija koji je obično benigan. 3. Metastatski tumori testisa. Način širenja. Lokalno širenje testikularnih tumora je otežano zbog jake fibrozne kapsule tako da rijetko dolazi do prodiranja u okolinu (epididimis i skrotum). Kod četvrtine bolesnika se javljaju metastaze u lijevoj supraklaviku larnoj loži. Hematogene metastaze se najčešće javljaju u plućima, jetri i kostima. Seminom ima najveću sklonost koštanom metastaziranju u odnosu na ostale germinalne tumore. TNM klasifikacija T - primarni tumor To - nema dokaza primarnog tu mora; Ti - tumor zahvata manje od po

56

postoje udaljene metastaze uključivši limfne čvorove iz nad dijafragme (izvan trbuš ne šupljine).tumor zahvata ostale struk ture.izotopska dijagnostika (jetre. TS .skalenusbiopsija.nema promjena u područnim limfnim čvorovima pri lim fografiji. Većina bolesnika se žali na uvećanje testisa bez bolova ili na težinu u skrotumu. Ni .tumor je ograničen na testis. Za određivanje stepena proširenosti bolesti obavljaju se sljedeći pregledi: . prim jenjuje se Nx. .ili Nx + .područni limfni čvorovi Nx . T4a .ultrazvuk (jetre i retroperitonealnih limfonoda).nepokretni opipljivi limfni čvorovi u trbušnoj šupljini.anamneza i klinički pregled (opšti i lokalni status).CT abdomena (jetre.nema dokaza udaljenih me tastaza. . . .ako nije moguće utvrditi pod ručne limfne čvorove. U anamnezi bolesnici često spominju nedavnu traumu koja je prouzrokovala otok. N . . ali uzrokuje povećanje ili izobličenje testisa.udaljene metastaze M« . urografija. kostiju). retroperitonealnih limfonoda). bubrega. .bipedalna kontrastna limfografiJa. Bolovi često mogu biti prouzrokovani metastazama u limfnim čvorovima lumbalne regije.lovine testisa i okružen je opipljivo normalnom žlijez dom. N() . što omogućava dodavanje Nx. Zato se svaki otok testisa koji ne reaguje na antibiotsku terapiju mora podvrgnuti daljnjem ispitivanju.područni lirnfni čvorovi pro mijenjeni pri limfografiji.orhiektomija.tumor zahvata ostale struk ture. T4b . M .i. Tg . ali ne prouzro kuje povećanje ili izobličenje testisa. . Bol se javlja u oko 18°/o slučajeva.snimak pluća sa tomografijom medijastinuma i pluća. . Simptomi bolesti i dijagnostika.tumor zahvata epididimis.tumor zahvata polovinu ili ve ći dio testisa. Mi . v. Ng .laboratorijske pretrage (tumorski markeri: alfafetoproteini i humani horiogonadotropin alfa i beta). 57 . T4 . .

bakterijska ili virusna infekcija. prema svom kliničkom toku i histološkom izgledu. kao izrazito radiosenzitivni. Dugo vremena se ova bolest smatrala netumorskom. i 40. myeloma i nekih nemalignih bolesti (thymoma. Hodgkinov maligni lirnfom je karakterističan po prisustvu »ReedSternberg« orijaških ćelija u histološkom supstratu. i to u 60 do SO^/o su 58 . i od stepena uznapredovalosti bolesti. fokalno. . Nije jasno zašto nodularna skleroza ne pokazuje takve evolutivne promjene.non Hodgkinovi limfomi. premda su ove ćelije zapažene i kod pojedinih karcinoma (bronha i dojke).orhiektomijom. da li je seminomski ili neseminomski tip tumora. infektivne mononukleoze i rubeola). Seminomi su izrazito radioosjetIjivi tumori u odnosu na neseminome.kemoterapijom. je slična zaraznoj bolesti. međutim. Etiologija Hodgkinove bolesti je nepoznata.limfadenektomijom.limfocitna predominacija (hiperplazija). Kemoterapija koja se primjenjuje kod neseminomskih tumora u zadnjih 10 godina je dovela do temeljnih promjena u načinu liječenja. Posebno pacijenti sa limfocitnom predominacijom mogu kasnije pokazivati znake miješanog tipa ili limfocitarne deplecije. Izuzev nodularne skleroze. Tumorske doze se kreću od 2 500 do 3 000 cGy u periodu od 3 do 4 nedjelje. MALIGNI LIMFOMI Maligni limfomi se dijele na dvije velike grupe: . etiološki faktor nije definisan. zrače se postoperativno na velikim poljima koja obuhvataju ilijakalne i lumbalnu regiju. Dugo vremena se razmatrala kontagioznost ove bolesti. u prvi plan terapije dolazi odstranjivanje primarnog tumora (orhiektomija) kod svih bolesnika zbog histološke verifikacije tumora. Nasuprot kontagioznosti. . Pretpostavljalo se da je uzrok tuberkuloza.nodularna skleroza. Prognoza bolesti ovisi o vrsti malignog procesa. Kategorizacija ima važan klinički i prognostički značaj. Neseminomski tumori testisa se uglavnom tretiraju: . . godine starosti. danas uvođenjem kemoterapije i limfadenektomije procenat preživljavanja 1 i II stadijuma bolesti neseminoma se kreće oko 90^/0. Seminomi. ali se može javiti i u ranijoj i kasnijoj životnoj dobi.Hodgkinov limfom i . mucosis. Hodgkinova bolest danas se subklasificira na sljedeće kategorije: . u uvećanom limfonodu ili tek kada budu mnogobrojni limfonodi različitih područja zahvaćeni. . Dosada su bolju prognozu imali seminomi kao radioosetljivi tumori. Način širenja.limfocitna deplecija. fungoides. Hodg kinova bolest. Hodgkinova bolest čini 1% svih malignih tumora kod čovjeka i javIja se između 15. melanoma. U oko 90% slučajeva bolest počinje u površnim limfnim čvorovima.miješana ćelijska hiperplazija.Terapija malignih tumora testisa zavisi od stadijuma bolesti. Cešće se javIja kod muškaraca nego kod žena. međutim. Klasifikacija. ostali subtipovi mogu evoluirati iz jednog tipa u drugi. Danas postoji bitna razlika u načinu tretiranja seminoma i neseminomskih tumora testisa. U novije vrijeme se razmatra imunogeni karakter ove bolesti. međutim. HODGKINOVA BOLEST (HODGKINOV LIMFOM) Epidemiologija i etiologija. navode se činjenice da Ijekari ne obolijevaju češće od ostale populacije iste životne dobi i sličnih socijalno -ekonomskih uslova. . Hodgkinova bolest može biti dijagnosticirana u vidu mikrolezije. a u dječijoj dobi u 85°/o slučajeva obolijevaju dječaci.

Zatim se može javiti nefrotični sindrom usljed obstrukcije vene kave inferior ili »lipoidnefroze«. urografija se predviđa iz drugih razloga. v. Cerebralne i meningealne metastaze su vrlo rijetke kod Hodgkinove bolesti. ali u određivanju stadijuma bolesti moraju se predvidjeti svi pregledi ovoga trakta. napredovanjem bolesti taj se procenat penje na 80°/o. razlog ovoj pojavi se ne zna. prilikom autopsije taj se procenat penje na dvije trećine. Cesto dolazi do direktnog širenja na pluća iz aficiranih hilarnih limfonoda. kože i mekih dijelova nije uobičajeno. Gastrointestinalni trakt je u 8% slučajeva zahvaćen. i to obično sa cervikalnim limfonodima. Afekcija ostalih endokrinih žlijezda je izrazito rijetka pojava. Metastaze mogu biti osteolitične. ali vrlo rijetko.zahvaćeni cervikalni limfonodi. dok kod palpabilnih nalaza na slezeni jetra može biti zahvaćena u skoro 50°/o slučajeva. Primarno ekstranodularno bolest se javlja u svega 0. kao i ekstranodularno hematogeno širenje. Iradijaciono oštećenje koronarnih arterija i panaortitis su isto zabilježeni kod ove bolesti. Sindrom vene kave superior se isto može javiti u toku Hodgkinove bolesti. čiji se mehanizam nastajanja ne zna. Pojedine grupe limfnih žlijezda su vrlo rijetko zahvaćene (mezenterijalne manje od 1%). od 1 do 35%. Bolest obično počinje fokalno i širi se limfogenim putem. Perikardijalni izljev se javlja kao posljedica radioterapije. ali se pretpostavlja da nastaje djelovanjem imunokompleksna ili je oštećenje izazvano ovisnim timuslimfocitima. a slezena se smatra zadnjom instancom prije hematogene diseminacije.25°/o slučajeva. Stadijum 1 zahvaćene su dvije ili više regija limfonoda supra ili infradijafragmalno ili je lokalizirana 59 . Stitna žlijezda može biti zahvaćena primarno ili metastazama. Pulmonalno širenje ide limfnim putem dok se hematogena diseminacija javlja rjeđe. Tonzile sa Waldeyerovim prstenom su aficirane u l°/o slučajeva. Pleuralni izljevi su češće posljedica centralne obstrukcije limfnih sudova nego direktne afekcije pleure (metastaze). Afekcija koštane srži se javlja u 6 do 14% slučajeva. neki autori smatraju da se hematogeno širenje kod pojedinih bolesnika može javiti jako rano. Pojava koštanih metastaza jako varira. Jetrene metastaze mogu biti difuzne ili fokalne. Radi toga kod bolesnika koji imaju lokaliziranu Hodgkinovu bolest uvijek se rnora izvršiti detaljni pregled da bi se isključile sumnje da postoje ekstranodularne lezije. Pluća i pleura su obično istovremeno zahvaćene medijastinalnim i hilarnim limfonodima. Genitourinarni trakt je rijetko zahvaćen. Retroperitonealni limfonodi su često aficirani. Zatim se posebno mora isključiti ili uključiti sumnja da postoji afekcija slezene. Bolesnici sa nižim stadijumima bolesti ili limfocitarnom predominacijom rjeđe imaju aficiranu koštanu srž. Uvećana slezena je u tri četvrtine slučajeva zahvaćena tumorskim procesom. Direktno ekstranodularno širenje na okolinu je poznata činjenica. javlja se kod uznapredovalih slučajeva i ima lošu prognozu. osteoplastične ili miješane. to se obično dešava za vrijeme progresije bolesti. Jetra obično nije zahvaćena kod normalnih nalaza slezene. Može doći do afunkcije bubrega usljed obstrukcije uretera. Određivanje stadijuma bolesti bolest je ograničena na jednu regiju limfonoda ili postoji samo jedna ekstranodularna lokalizacija (organ ili mjesto) IE. posebno kod novodijagnosticiranih bolesnika. Radijaciona oštećenja su takođe primijećena sa hipotireidizmom kao posljedicom zračenja. a ako se jave. Disfunkcija gonada je obično posljedica kemoterapije ili radioterapije. međutim. i često ide asimptomatično. medutim. pogotovu ukoliko bolesnik ima simptome. Međutim. Jetra je kod novootkrivenih slučajeva aficirana u 5 do 8% slučajeva. Zahvaćenost dojke. Slezena je zahvaćena u 30°/o slučajeva. i.

gubitak apetita. bakar u serumu. SE.adekvatna hirurška biopsija. . a zatim se nakon pauze od dvije nedjelje ponovo javIja. intravenozna urografija. slezena i retroperitonealni limfonodi). trombociti. difuzna ili diseminirana zahvaćenost jednog ili više ekstralimfatičnih organa ili tkiva sa ili bez afekcije limfonoda. CT pluća i medijastinuma. a prema potrebi i gornjih. bolesnik može imati opštu slabost. snimak svih pljosnatih kostiju. tomografija medijastinuma i pluća. kao što smo naglasili. scintigrafija jetre i slezene.). 60 .laboratorijski pregledi (KS. limfografija donjih ekstremiteta.temperatura sa noćnim znojenjem. Preporuka za proceduru »STAGING« je: .zahvaćenost nekog ekstranodularnog organa ili mjesta jedne ili više regija limfonoda na istoj strani dijafragme Stadijum II HE.rendgenski pregledi.fizikalni pregled bolesnika (opšti i lokalni status). AB neobjašnjiv gubitak tjelesne težine (10% ukupne tjelesne težine unutar 6 mjeseci) i ili neobjašnjiva temperatura iznad 38°C.ultrazvuk (limfonodi retroperitonealno. Međutim. zahvaćenost regija limfonoda na obje strane dijafragme. Temperatura obično traje jednu do dvije nedjelje. ispitivanje renalne funkcije. PA i postranični snimak pluća. jetra. preporučene su sljedeće oznake: Stadijum IV Sistemski simptomi bez simptoma. i ili noćno znojenje. debelog i tankog crijeva). afekcijom slezene IIIg ili oba IIlEs. fibrinogen i dr. što može biti praćeno lokaliziranom afekcijom ekstralimfatičnog organa Stadijum III ili mjesta IIIE. serumalkalna fosfataza. Ukoliko se radi o nodalnoj lokalizaciji. ukoliko bolest počne u retroperitonealnim ili medijastinalnim limfonodima. scintigrafija kosti. Radi jasnije klasifikacije IV stadijuma. . . Simptomi bolesti i dijagnostika. bubrezi). Pored navedenih simptoma. CT abdomena (jetra. anemiju i svrab po koži. Svaku tumorsku lokalizaciju mogu pratiti sistemski simptomi: . bolest najčešće počinje u limfonodima vrata i bolesnik lako uoči ove promjene. pregled probavnih organa (želuca. bolesnik može biti dugo vremena bez simptoma. . hepatogram. kavografija. željezo. Simptomi bolesti zavise umorske lokalizacije.gubitak tjelesne težine i . Povišena temperatura se javlja u 30 do 50% bolesnika i često ima undulirajući karakter (PELEBSTEIN). .anamneza bolesti. CT CNS prema potrebi.

kemoterapiji. Prerna dosadašnjim zapažanjima. Današnja terapija Hodgkinove bolesti je vidno poboljšana tako da je preživljavanje u svim stadijumima bolesti znatno produženo.iradijaciji. a ne dediferencijacijom od nekih pređašnjih lezija.sinovijalni sarkom. i to najčešće u području glave i vrata.stadijum IIIA. Mišljenja su jako kontroverzna da li treba provoditi intenzivnu radio -terapiju kod bolesnika sa stadijumima bolesti IIIB i IV ili se ovdje preporučuje samo kemoterapija. vezivnog. Predisponirajući faktori nisu poznati. a infradijafragmentalnih »obrnuto slovo Y«. Radikalna tehnika zračenja (po Kaplanu) supradijafragmalnih polja naziva se »mantle«. Dodatna radioterapija se primjenjuje kod stadijuma 111^ i IV nakon kemoterapije na područjima gdje nije postignut potpun efekat sa citostaticima. ostaje još uvijek jedan odreden broj bolesnika koji imaju lošu prognozu zavisno od mnogobrojnih faktora. dok se kod mladih osoba češće javljaju u području ekstremiteta. . U svakoj ćeliji mekih tkiva može doći do dediferencijacije (masnog. što gotovo isključuje pojavu recidiva u zračenom području. Teraprja.liposarkom. Zračenje se provodi supervoltažnom terapijom. .rabdomiosarkom. . stadijuma i prisustva B simptoma. MALIGNI TUMORI OSTEOMUSKULARNOG SISTEMA MALIGNI TUMORI MEKIH TKIVA Epidemiologija i etiologija. ali je uočeno da su najučestaliji u dječijoj dobi i u starosnoj grupi od 45 do 50 godina. ovi tumori se razvijaju de novo.lejomiosarkom. biopsija ilijakalnih kostiju obostrano. 61 . biopsija retroperitonealnih limfonoda sa različitih mjesta. . Međutim.. . Kod djece se najčešće javlja rabdomiosarkom ili nediferencirane forme sarkoma.stadijum 11^.stadijum HA. Prognoza. opekotina.stadijum IB.stadijum IA. peritoneoskopija može biti alternativa.stanging laparotomija (spenektomija. Radioterapija se primjenjuje u sljedećim stadijumima bolesti: .nediferencirani sarkomi. Incidenca je jednaka i kod muškaraca i žena. . a rjede na glavi i vratu. . limfedema poslije mastektomije i hroničnih kongenitalnih limfedema. Najčešći maligni tumori mekih tkiva su: . mišićnog. Današnja terapija Hodgkinove bolesti sastoji se u: . biopsija jetre). zatim po'stoje izvještaji o nastajanju malignih tumora na mjestu ožiljaka nakon iradijacije. .imunoterapiji. Na svaku regiju se primjenjuje doza od 3 000 cGy. . . i to na velikim poljima koja obuhvataju sve regije limfonoda supradijafragmalno ili infradijafragmalno uz zaštitu okolnih anatomskih struktura. retroperitoneuma. Mogu se javiti u svakoj životnoj dobi. histološkog tipa tumora. Može se kod Recklinghausenove bolesti u 10 do 12% slučajeva iz postojećih neurofibroma razvi'til neurc'frbrosar'kom.fibrosarkom. . Maligm tumori mekih tkiva čine oko 1% svih malignih tumora. Klasifikacija.neurofibrosarkom. .

kosti. .udaljene metastaze Mo . staza i parestezija. Tumorska diferencijacija Gi . limfedem.fotografija lokalnog statusa. CT jetre. TNM klasifikacrja T . i to u pluća (u 80°/o slučajeva). . izuzev rabdomiosarkoma i sinovijalnog sarkoma (u 10 do 15°/o slučajeva). a u 20°/o slučajeva tumori metastaziraju u jetru. tomografija medijastinuma i obaju plućnih krila. Ni . Kasnije se lokalno pojavljuju ogromne tumorske mase koje izazivaju destrukciju okolnih anatomskih struktura.udaljene metastaze. eventualno CT mozga.Primami tumor To .histološki nisu verificirane metastaze u limfonodima. Radioterapija se bazira na hipotezi da će mikroskopske tumorske lezije koje su ostale nakon radikalnog hirurškog zahvata reagovati bez obzira što je ova grupa tumora rezistentna 62 .( .kemoterapija. međutim.termografija oboljelog ekstremiteta.hirurška. Nacin Širenja.nervnog tkiva i krvnih sudova).laboratorijska ispitivanja. CT ekstremimiteta. . .dobro diferenciran.tumor 5 cm ili veći u prorn jeru. snimak kostiju oboIjelog ekstremiteta. pluća i jetre.srednje diferenciran. M . Mi .tumor infiltrira kosti. izotopska ispitivanja skeleta. Ts . Hematogeno širenje je jako izraženo.nema udaljenih metastaza. Ga . . meke dijelove i centralni nervni sistem.tumor manji od 5 cm. Tg . G. . intervenfcna radiologija (embolozacija krvnog suda ukoliko postoji hipervaskularizacija tumora). ako je moguće. Terapija. limfne i krvne sudove.rendgenski pregledi: snimak pluća u PA i profilnoj projekciji. Postoperativna radioterapija je indicirana sa TD od 5000 do 6500 cGy sa eksternalnim zračenjem i najčešće se koristi TCT ili akceleratori (fotoni ili neutroni).ultrazvuk (jetre). U tom stadijumu bolesti pojavIjuju se simptomi.primarni tumor nepoznat. predviđa se kompletno odstranjivanje tumora.slabo diferenciran. Radioterapija se može prirmjeniti kao samostalni vid terapije. . Ti . Dijagnostika.anamneza. Današnje mogućnosti terapije malignih tumora mekih dijelova su: . . Klinička obrada bolesnika: . velike krvne sudove ili nerve.biopsija kao najvažnija pretraga se vrši na kraju kliničkog ispitivanja i. Sklonost limfnog širenja je slabo izražena kod ovih tumora.fizikalni pregled (opšti i lokalni status).područni limfni čvorovi No . Ovi simptomi su izazvani kompresijom i direktnom invazijom tumora na nerve.histološki su verificirane me tastaze u limfonodima.radioterapija. Najčešći simptomi su: bol. N . dvofazna angiografija za~ hvaćene regije. pojava lokalnog recidiva je česta (80 do 85% slučajeva). . Sarkomi obično rastu polagano u ranim stadijima bolesti i tada su bez simptoma. CT toraksa (prema potrebi).

Etiologija osteosarkoma je nepoznata.tumor lokaliziran u kostl. 1 stadijum bolesti ima desetogodišnje preživljavanje u 80 do 90°/o slučajeva.bez tumora u kosti. Zatim na prognozu bolesti ima veliki uticaj tačna histološka klasifikacija tumora.opipljivi lokalni i udaljeni limfni čvorovi. TNM klasifikacija T . kor teks istanjen. Osteosarkom pokazuje izraziti rast u pubertetu. Simptomi bolesti i dijagnostika. Lokalno može doseći velike razmjere.područni limfni čvorovi No . Prvi simptomi bolesti su obično bol i otok oboljelog 63 . ali nije probiJen. Mg . Osteosarkom ima tendenciju progresivnog lokalnog rasta sa širenjem u okolna meka tkiva.i. što dovodi do spontanog pneumo i hematotoraksa. Javlja se najčešće u dvije životne dobi.metastaze u istoj ili susjednoj kosti. M . zatim dolazi gornja trećina tibije i humerusa. Vrlo često metastaze se javIjaju subpleuralno na plućima. može se javiti u bilo kojoj kosti. . Kod bolesnika sa Pagetovom bolešću osteosarkom se može razviti u 9 do 10% slučajeva. hematogeno ili rjede rnože se širiti uzduž velikih nerava. što bi se ^ventualno moglo smatrati da je trauma bila inicijalni faktor u abnormalnoj reparaciji tkiva iz kojeg rezultira osteosarkom. pojedini faktori se ipak razmatraju kao mogući. Ti . .udaljene metastaze M() . Nacin širenja.tumor lokaliziran u kost. Ni . do 50.na zračenje. DaIje je utvrdeno da velike doze iradijacije mogu dovesti do pojave osteosarkoma. Najveći broj bolesnika bude zahvaćen udaIjenim metastazama. godine.centralni osteosarkom. medutim. Mi . godine i u periodu od 45. Prognoza zavisi od stadijuma bolesti.udaljene metastaze.jukstakortikalni osteosarkomi se dijele na: parostalne. Ts . Trauma se vrlo često pominje u anamnezi ove bolesti.primarni tumor To .tumor lokaliziran u kosti. dok II stadijum ima šanse od 60°/o. i to najčešće 11 plućima. Osteosarkom je klasificiran u 3 osnovna tipa: . Ne postoje klinički sigurni dokazi o hormonalnoj ovisnosti ili da postoje hormonski receptori. Visoke doze zračenja na tumorsko ležište mogu biti jako efektne. maligne ćelije produciraju osteoid. Tg . Metastazira u lokalne limfne čvorove. N . periostalne.bez udaljenih metastaza. Distalna trećina femura je ipak najčešća lokalizacija. Osteosarkom je relativno rijedak tumor koji se češće javlja kod muškaraca nego žena (omjer je 2:1).telangiektatični sarkom je izrazito rijedak. u periodu od 10.bez opipljivih lokalnih ili udaljenih limfnih čvorova. Do sada se jedino Pagetova bolest smatra premalignom lezijom. Oko 80°/o lokalizacija se nalazi u ovim regijama. kos teks istanjen i probijen. OSTEOSARKOM Epidemiologija i etiologija. Tumori koji se javljaju u kasnijoj životnoj dobi povezuju se sa Pagetovom bolešću. pos toji patološki problem. Najčešća lokalizacija osteosarkoma su metafize dugih cjevastih kostiju. međutim. Klasifikacija. do 20. zah vaćena su susjedna meka tki va.

odrediti stepen uznapre dovalosti bolesti sljedećim pregledima: . međutim. misljerpa su danas neujednačena. . cistografija. izotopska ispitivanja skeleta.radikalna. v. interventna radiologija nkoliko angiografija pokaže izraženu hipervaskularnost tumora.kompresija pojedinih organa.snimak kostiju oboljelog ekstremiteta. Definitivna dijagnoza zahtijeva biopsiju tumora.imunoterapija. Da li treba primjenjivati radioterapiju kod osteosarkoma.laboratorijska ispitivanja. . Mnogi autori smatraju da visoke tumorske doze koje se kreću od 8 000 do 10 000 cGy mogu dovesti do destrukcije malignih ćelija. . Terapija. . Ukoliko se želi napraviti inciziona biopsija.anamneza. DEPRESIJA KOSTANE SR2I 64 . .snimak pluća sa tomografijom medijastinuma i oba plućna krila. biopsija je najvažnija faza dijagnostike »ex tempore. mora se prije toga izvršiti evaluacija bolesti.paraneoplastični sindrom. i hiruro' može nastaviti u istom operativnom aktu definitivno zbrinjavanje tumora. Dosadašnja iskustva su pokazala da pojedini citostatici imaju efekta (doxorubicin i visoke doze methotrexata) na metastaze osteosarkoma i da je neophodno nastaviti sa kemoterapijom nakon odstranjenja primarnog tumora. KOMPLIKACIJE IZAZVANE MALIGNIM PROCESOM ILI LIJEČENJEM Najčešće komplikacije koje može izazvati primarni tumor. . ultrazvuk (jetre i limfonoda). Koristi se aspiraciona biopsija. . to su vršeni pokušaji zračenja cijelih pluća dozom od 1 500 do 2 000 cGy neposredno nakon radikalnih hirurških zahvata ili amputacije noge. Patološka fraktura se dosta rijetko javlja kod centralnih osteosarkoma. . Prognoza bolesti kod osteosarkoma je još uvijek loša.'amputacija). Pošto najveći broj bolesnika urmre od pulmonalnih metastaza. jetre. preporučuje se inciziona biopsija. i. .psihosocijalni problemi. Radikalne tumorske doze se koriste i kod bolesnika koji već imaju plućne metastaze.ekstremiteta. dvofazna angiografija zahvaćene regije kod tumora karlice. . Radijaciona terapija se može primijeniti kao: . koji mogu trajati nedjeljama i mjesecima.sindrom bola.CT pluća. .palijativna. dok se kod telangiektatičnih javlja u 30% slučajeva. . njegove metastaze ili modaliteti liječenja su: . pijelografija (kod tumora karlice). tj.tomografija kostiju zahvaćene regije.fizički defekti (fizikalna rehabilitacija).kemoterapija. .radioterapija. Povišene vrijednosti alkalne fosfataze se javIjaju u 50% slučajeva. preoperativna .. pluća.hirurško liječenje.depresija koštane srži. . medijastinuma i jetre. Veće doze nisu se mogle koristiti zbog plućne intolerancije na zračenje. termografija primarnog tumora.fizikalni pregled (opšti i lokalni status). Današnje mogućnosti liječenja osteosarkoma su: . .

anemije. Zbog toga radioterapija i kemoterapija bivaju limitirane. Pulmonalne i intraabdominalne infekcije su praćene visokim rnortalitetom. Radioterapija prouzrokuje depresiju svih krvnih elemenata oštećenjem njihovih matičnih ćelija i zbog toga može biti prolongirana ili permanentna. Najčešći uzročnici su: . Kemoterapija je takođe uzrok depresije koštane srži. što se obično smatra rani znak trombocitopenije). Septikemije se javljaju obično kod pacijenata koji imaju rnanje od 500 mm3 neutrofila (75°/o slučajeva).Staphylococcus aureus. Krvareći karcinomi želuca ili.Pseudomonas aeruginosa.Candida abbicans. nego i primarnog tumora. Pored infekcija gramnegativniin bakterijama. kao hematopoetski organ. Kao posljedica trombocitopenije javljaju se spontana ili produžena krvarenja.proteusi. Gramnegativne bakterije su uzrok najčešćih i najtežih infekcija kod malignih tumora. obstrukcije ili poremećaje cirkulacije.infekcije i . iFho" dište mogu biti: koža. međutim. jer innogobrojni organi bivaju zahvaćeni metastazama koje u njima izazivaju kompresije. Dijagnoza se postavlja aspiracionom punkcijom i biopsijom.oštećene barijere kože i mukoza. Bujanjem tumorskih metastaza koštana srž bude zamijenjena tumorskim tkivom. Oboljeli od malignih tamora češće podliježu infekcijama. Urinarni trakt je često ishodište septikemije kod solidnih tumora i malignih limfoma. perianalna i rektalna regija. . primijećeno je da raste incidenca gljivičnih septikemija. Postoji direktan odnos između cirkulirajućih neutrofila i incidence.Depresija koštane srži dovodi do: . Kod skoro 1/3 bolesnika sa granulocitopenijom i temperaturom nalazi se glji" 65 . kolona mogu biti uzrok teških anemija. u koju maligni tumori vrlo često metastaziraju. smanjen broj leukocita i trombocita u perifernoj krvi je prolazna pojava. Karcinom dojke i karcmom prostate su tipični primjeri ostećenja koštane srži metastazarna. Petehijalna krvarenja se mogu javiti na donjim ekstremitetima ili na mukoznim membranama (nepcu. posebno kod onih koji imaju granulocitopeniju.granulocitopenija.krvavljenja. lako virusne i gljivične infekcije vrlo često prate kemoterapiju. najvažniji predisponirajući "aktor za infekcije kod oboljelih od malignih tumora. dok je bolest još lokalizovana. . . jer i one dovode do oštećenja koštane srži.nekroze. nagao. Na isti način biva oštećena i koštana srž. .obstrukcije (npr. . Hronične anemije ne moraju biti posljedica razornog djelovanja metastaza. uretera). . Pad broja leukocita i trombocita je obično brz. Osim toga. Primjena kemo< terapije je praćena smanjenjem broja leukocita. kao i stepena infekcije kod oboljellh.depresija imune funkcije. posebno citostatici koji ne djeluju &elektivno. . međutim.Escherichia coli. dok je pad eritrocita polaganiji. . anemija ostaje (perzistira) duže. trombocita i eritrocita. kao i epifarinks. Najbolji primjer su oboIjeli od plućnog karcinoma i sa smanjenim brojem neutrofila koji redovno dobijaju infekcije. Granulocitopenija je. a razlozi su slijedeći: . U većini slučajeva maligni tumori se mogu smatrati sistemnom bolesti. ipak su bakterijske infekcije najčešće. Posljedica reducirane ili kompletne afunkcije koštane srži su mfekcije.klebsiele. . nego dovode do oštećenja zdrave koštane srži. Slična je situacija i sa padom limfocita (ispod 1 000 mm3). .

U sistemskoj terapiji bola se koriste: 66 . Tuberkuloza se javlja češće kod imunosupresivnih bolesnika bez korelacije sa leukopenijom.hiperkalcemija. . i to posebno često kod lezija na desnoj strani (4:1). Metastaze solidnih tumora dovode do kompresije vene kave superior u oko 7% slučajeva.pleuralni izljev. nego da se radi o reaktiviranju postojeće infekcije koja je. Kod malignih limfoma rjeđe dolazi do kompresije (u 15% slučajeva).radioterapijorn. . PARANEOPLASTIČNI SINDROMI U toku maligne bolesti dolazi do različitih sindroma i simptoma. povezana sa imunitetom.da 11 je bol unilateralan ili bilateralan. a ne leukopemjom. Lokalna terapija bola se vrši: .ACHT sindrom (adrenokortlkotropni hormon). . Varicella zoster virus infekcija se javlja kod malignih tumora. Histoplazmoza i kokcidioidomikoza se sreću kod oboljelih od malignih tumora i smatra se da dolazi do reaktivacije već postojeće latentne infekcije. . jer je zid vene tanak. Toksoplazmoza se češće javlja kod bolesnika koji su primali kemoterapiju neovisno od leukopenije.lokalnu. smatra se da povećana incidenca virusnih infekcija nije u korelaciji ?a oštećenjem koštane srži.neuromuskularni sindrom i dr. Terapija bola se usmjerava na: . SINDROM BOLA Kod oboljelih od malignih tumora javlja se često bol kao posljedica djelovanja sarnog tumora ili nodaliteta liječenja. Sindrom vene kave se najčešće javlja kod karcinoma bronha ili metastatskih promjena u limfonodirna medijastinuma. .sistemsku i . . . a kod skoro polovine bolesnika koji umiru od bakterijske infekcije postoji i gljivična.ekscizijom i dekompresijom (palijativna resekcija i laminektomija). Prilikom pojave bola potrebno je analizirati: . dok se kod karcinoma bronha javlja u 75°/o slučajeva. odnosno leukopenijom.vična infekcija. . kao što su: . Prognoza bolesnika sa sindromom vene kave superior zavisi od histološkog tipa turnora. koji isto dovede do povećanja pritiska u parijetalnoj pleuri.sindrom vene kave superior. sa povišenim nivoom proteina. Kod karcinoma bronha preživljavanje iznosi od tri do pet mjeseci. KOMPRESIJA POJEDINIH ORGANA Najčešće komplikacije izazvane kompresijom su: . Drugi razlog pleuralnog izljeva je perikardijalni izIjev i sindrom vene kave superior.regionalnu terapiju. Slično mišljenje postoji i za ostale virusne infekcije da su posljedica imunosupresije bez korelacije sa depresijom koštane srži. jer je to znak ekstenzivnog medijastinalnog širenja tumora. a venozni pritisak nizak. posebno kod oboljelih od hemoblastoza. .hipokalcemija. Kandida je najčešći uzrok infekta kod oboIjelih od malignih tumora.utvrditi neuralni put (radi prekida bola). Medutim. ali bez tumorskih ćelija.da li je bol lokalan ili difuzan.imobilizacijom. jer pleura nije direktno infiltrirana.da li je bol u jednoj regiji ili u više. Herpes je najčešća infekcija kod oboljelih od malignih tumora. Maligna obstrukcija limfnih i krvnih sudova u medijastinumu i plućima može dovesti do smanjene reapsorpcije pleuralne tečnosti. . vjerovatno.

međutim. Radi toga je potrebna analiza interpersonalnih odnosa: .. . Posebnu pažnju treba posvetiti bolesnicima nakon hirurških zahvata sljedećih tumorskih lokalizacija: .uha. .fizikalna terapija limfedema nakon mastektomija. . to se ne odnosi samo na pacijenta. tako da je rehabilitacija neophodna.akupunkturom. prema svakom bolesniku posebno. frontalnog režnja. zavisno od njegove ličnosti.antitumorska sredstva. . jer mnogobrojne studije u tom pravcu pokazuju da je broj samoubistava vrlo 67 .enterostomalna terapija nakon kolostomije. Zadnjih 30 godina stav se u tom pogledu znatno izmijenio i današnji trend u onkologiji je što otvorenije razgovarati sa bolesnikom. . nego i na čitavu njegovu okolinu (socijalni matrix).kako je reagovao na informaciju da ima rak.terapija govora nakon laringek tomije.kranijuma. nervnih puteva. . Preporučuje se da se rehabilitacija provodi u specijalizovanim ustanovarna sa medicinskim kadrom koji je obučen da radi sa ovom vrstom bolesnika. Njegova okolina (porodica i medicinsko osoblje) obično postavlja pitanje: »Kako se sada ophoditi i razgovarati sa bolesnikom?« Sredina u kojoj bolesnik živi i liječi mora se prilagođavati individualno. Rehabilitacija se obično vrši nakon kompletne terapije.analgetici. međutim. .endokrina terapija. tj. . Psihosocijalna anamneza oboljelih se usmjerava u smislu ispitivanja: . nervnih pleksusa. medule spinalis. PSIHOSOCIJALNI PROBLEMI Oboljeli od malignih tumora doživljavaju krize praćene različitim manifestacijama. Proteze se najčešće koriste nakon liječenja sljedećih tumorskih lokalizacija: . . razočarenja koje je bolesnik doživio i .osobe koja ima rak. Da li bolesniku treba saopštiti da ima maligni proces? To je pitanje koje se stalno postavlja u onkologiji.psihoterapija i hipnoza.orbite. kod pojedinih slučajeva se preporučuje i u preterapijskoj fazi.fizikalna terapija nakon amputa" cije. . FIZIKALNA REHABILITACIJA Pojedine terapije malignih tumora dovode do velikih fizičkih defekata. dok drugi ne žele nikakve informacije o svojoj bolesti. Potrebno je vrijeme da se bolesnik adaptira na saznanje da ima maligni tumor i da nastavi da živi sa tumorom. talamusa.mekog i tvrdog nepca. .denervacijom (hemijskim ili hirurškim putem): perifernih nerava. Nakon pojedinih operativnih zahvata moraju se koristiti proteze da bi se korigovali defekti.zdravstvenog osoblja.stresa.mandibule. .njegove porodice i .tumori maksile. jer pojedini pacijenti žele da znaju od eega boluju. Postoje različite preporuke.nosa. . Regionalna terapija bola se vrsi: . .

jer će on ili ona biti najvažniji u stvaranju maksimalnog komfora za bolesnika. koji se mogu psihički dekompenzirati saznanjem da imaju rak. Ordinirajući Ijekari moraju se dogovoriti sa supružnikom u vezi sa njegovanjem bolesnika. zatim na alkoholičare i narkomane. U momentu saznanja da neka osoba ima maligni tumor javljaju se psihosocijalni problemi i u njegovoj najužoj porodici. odnosno supruga) prema njemu u toku bolesti. 68 . Posebnu pažnju treba obratiti na psihijatrijske bolesnike. Od vitalnog je značaja za bolesnika odnos supružnika (supruge.mali kod oboljelih od malignih tumora. kako u psihoemocionalnom tako i u ekonomskom smislu.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful