OPŠTI POJMOVI IZ RADIOTERAPIJE UVOD I ISTORIJSKI

PREGLED

1895 - Wilhelm Konrad Rontgen profesor fizike iz Wurzburgu otkriva novu, nepoznatu
vrstu zraka koje je nazvao x-zraci. Kasnije su ove zrake u njegovu čast nazvane rendgenske
zrake. Njihova posebna svojstva da djeluju na fotografsku ploču i da penetriraju kroz tkiva
ubrzo je zapaženo da ovi zraci imaju i biološki efekat koji prvi opisuje Stevens 1896. godine,
tj. da destruktivno djeluju na tkiva.
1896. god. bečki ljekar Leopold Freund, dermatolog, bio je prvi koji se poslužio
rendgenskim zrakama u odstranjenju dlaka sa jednog nevusa. Iste godine drugi ljekar,
Despeignes, koristi x-zrake u liječenju karcinoma želuca kod jednog pacijenta.
1899. god., švedski ljekari Sjogren i Stenbeck su prvi put uspješno izliječili rak kože x-
zracima. Medutim, otkrića su se nastavljala jedno za drugim i tako je
1896. godine francuski fizičar Henri Becquerel (1852-1908) otkrio nove zrake koje su
takođe imale posebna svojstva. Ovo zračenje su emitovali uranijumski spojevi.
1897. god. E. Rutherford je uspio da odvoji dvije vrste zračenja iz uranijumskih spojeva.
Odvojio je beta i alfa-zrake.
1898. bračni par Marie Sklodowska-Curie i Pierre Curie, su. god. objavili otkriće
polonijuma, a nešto kasnije, iste godine, i otkriće radijuma. Utvrdilo se da je to elemenat
sličan po hemijskim osobinama barijumu, atomske težine 226 i rednog broja 88. Radijum, kao
prirodno radioaktivan elemenat, emituje tri vrste zraka: gama, alfa i beta.

Radioterapija je ranije imala širu primjenu, tj. koristila se u liječenju mnogobrojnih bolesti.
Koristila se u liječenju nespecifičnih upalnih procesa mekih ttdva, kao i koštanog tkiva. Na
ovaj način su tretirani različiti upalni procesi kože, krvnih sudova, mišića, pojedinih organa i
slično. Nakon pojave antibiotika radioteraprja gubi svoj značaj. Imala je značajan udio u
liječenju gljivičnih kožnih bolesti, kod favusa, mikrosporija i trihofitija. Favus je ranije bio
jako rasprostranjen u našoj zemlji. To je gljivica koja se naseljava u korijenu dlake, razara ga,
a posljedica je opadanje kose. Terapija se sprovodila na taj način što je kosa morala
zračenjem prvo biti odstranjena da bi lijek uopšte dospio do korijena dlake. Otkrićem
antimikotika ova vrsta terapije zračenjem je prestala.
Zatim se radioterapija koristila u liječenju degenerativnih i deformirajućih oboljenja
zglobova, u liječenju pojedinih bolesti centralnog nervnog sistema, kao i kod urodenih i
stečenih hydrocephalusa i niza drugih bolesti.

Danas se radioterapija koristi pretežno u liječenju malignih tumora gdje zauzima vrlo
značajno mjesto. 50% oboljelih od raka liječe se radioterapijom. Pored malignih tumora,
radioterapija se koristi danas za liječenje određenih semimalignih i nekih benignih tumora
(heamangiomi, lymphangiomi i slično). Može se sa uspjehom primjenjivati kod pojedinih
oboljenja zglobova (periathritis humeroscapularis i slično).

1
 BIOLOŠKI EFEKTI ZRAČENJA
Zračenje prolaskom kroz materiju, bez obzira da li se radi o živoj ili mrtvoj materiji,
izaziva efekat jonizacije. Dio zračne energije koji biva apsorbovan u materiji troši se na
izbacivanje elektrona iz atoma i stvaranje jonskih parova. U neživoj materiji proces jonizacije
ne ostavlja nikakve posljedice. Međutim, jonizacija u tkivu izaziva duboke biološke
promjene, koje nastupaju ubrzo poslije ozračivanja. Ako se jonizirajuće zračenje primjenjuje
u većim dozama, uzrokuje smrt ćelije i odumiranje tkiva. Ova osobina x-zraka ili bilo kojeg
drugog jonizirajućeg zračenja koristi se u liječenju malignih tumora.

Poznato je da jonizirajuće zraćenje, nakon apsorpcije u materiji, izaziva čitav niz jonizacija
koje u živim sistemima izazivaju biohemijske promjene.
Danas se smatra da jonizirajuće zračenje u materiji može djelovati na dva načina:
a) indirektno djelovanje jonizirajućeg zračenja,
b) teorija direktnog pogotka jonizirajućim zracima.

TEORIJA INDIREKTNOG DJELOVANJA JONIZUJUĆEG ZRACENJA

Djelovanjem jonizujućeg zračenja iz molekule vode se izbija jedan elektron koji odmah
reaguje sa drugom molekulom vode i nastaje drugi jonski par.
H2O → H2O+ + e-
H2O + e- → H2O-
Kao nestabilne molekule oni odmah disociraju na
H2O+→ H+ + OH
H2O-→ H + OH-
Od normalnih jona nastaje voda ali su H i Oh jako nestabilne i veoma reaktivne molekule
koje stvaraju slobodne radikale HO2 i H2O2.
Ovo stvaranje radikala u tkivu traje veoma kratko a u daljem toku ključnu ulogu igraju
slobodni radikali koji djeluju prije svega na –SH enzimske grupe Pri čemu nastaju disulfidne
grupe i tako i denaturacija proteina i depolimerizacija visokomolekularnih jedinjenja.

TEORIJA DIREKTNOG POGOTKA JONIZIRAJUCIM ZRACIMA

Po ovoj teoriji, jedna ćelijska struktura može biti oštećena jedino ako je direktno pogodena
jonizirajućom česticom.
Djelovanje zračenja na bilo kojem nivou DNK ima odgovarajuće posljedice. Direktnim
djelovanjem na DNK može doći do oštećenja pirimidinskih baza koje su osjetljivije od
purinskih, a to dovodi do cijepanja jednog ili oba lanca DNK; rezultat toga su vidljivi lomovi
na hromosomima (iste promjene na purinskim i pirimidinskim bazama mogu nastati i kao
posljedica indirektnog djelovanja zračenja u vodenoj sredini)
Kao rezultat oštećenja DNK u fazi auto reduplikacije su mutacije, a u fazi transkripcije
stvaranje funkcionalno insuficijentnih proteina i enzima. Ovi, opet, dovode do devitalizacije
ćelije, njenog ubrzanog starenja, kao i do kancerizacije.

Prema mjestu nastanka, mutacije se unutar ćelije dijele na genske, hromozomske i

plazmatske. Dok se prema vrsti ćelije u kojima se ove promjene odvijaju dijele na:
a) germinalne ili nasljedne, koje se prenose na potomstvo, a nastaju djelovanjem
zračenja na spolne ćelije, ovisno o jačini doze i broju mutacija po genima, posljedice
zračenja mogu biti različite: kompletna sterilnost, spontani pobačaj, mrtvorodeni
plodovi ili brza srnrt živorođenih plodova.
b) somatske promjene, koje se odvijaju u somatskim ćelijama, prenose se na ćelijski
klon, nastao diobom matične ćelije, ali se ne prenose na potomstvo. Somatske
mutacije nastaju u vidu devitalizacije, ubrzanog starenja i kancerizacije ćelije.

2
 Utvrđeno je, na primjer, da radiolozi deset puta češće obolijevaju od karcinoma kože i
leukemije nego ostali ljekari.

Međutim, pojava da izvjesna oštećenja koja nastaju na DNK u toku zračenja prolaze bez
posljedica ukazuje na činjenicu da postoje izvjesni mehanizmi koji su u stanju da isprave
greške nastale u građi DNK. Najnovija istraživanja ukazuju da u svim živim ćelijama postoje
multiencimski sistemi koji ispravljaju pojedina oštećenja i nazvani su »reparatorni sistemi«.
Eksperimentalno je utvrđeno da je ćelija najosjetljivija u doba mitoze. Ukoliko se
analiziraju sve faze diobe ćelije, eksperimenti pokazuju da je ona najosjetljivija u profazi.

OSJETLJIVOST POJEDINIH CELIJA 1 TKIVA NA JONIZIRAJUČE ZRACENJE

Bergonie-Tribondeauov zakon koji kaže da je neko tkivo radiosenzibilnije, ukoliko je

njegova aktivnost veća, a ćelije su manje diferencirane u pogledu morfologije i funkcije.

Pojedini spoljni faktori mogu utjecati na radiosenzibilnost tkiva.

- tjelesna temperatura - ukoliko je ona povišena, time postaju i tkiva radiosenzibilnija.
zbog povišenog metabolizma, a hemijski procesi su time ubrzani
- količina kisika u tkivima - Ukoliko je sadržaj kisika u tkivu veći, to su intenzivniji i
hemijski procesi,
Na osnovu morfoloških promjena koje su praćene na ćelijama nakon zračenja, sve ćelije, kao
i tkiva mogu se podijeliti u tri grupe:
a) izrazito osjetljive
b) srednje osjetljive
c) slabije osjetljive
Najosjetljivija ćelija u čovječijem tijelu je limfocit; zapravo, njegova matična ćelija
limfoblast za koga je dovoljna doza od 25 C/kg pa da izazove početna oštećenja, dok je za
nervnu ćeliju potrebna doza od 1 000 do 4 000 C/kg da bi nastala oštećenja.

PROMJENE U KRVNOJ SLICI

Najosjetljiviji organi na zračenje su krvotvorni organi, a to su koštana srž, slezena, limfne
žlijezde i timus.
Kontrola krvne slike kod medicinskog osoblja vrši se najmanje jedanput godišnje, a kod
pacijenata koji se zrače svakih 6-7 dana, a nekada i češće. Prve promjene se primjećuju u
bijeloj krvnoj lozi, tj. počinje ukupan broj leukocita da se smanjuje, a u diferencijalnoj krvnoj
slici procentualno najviše od zračenja stradaju limfociti.
Promjene se očituju u perifernoj krvnoj slici; međutim, na zračenje nisu osjetljivi zreli
eritrociti koji su već u perifernoj krvi, nego njihove matične ćelije. To se isto odnosi i na
ostale krvne elemente, leukocite i trombocite.
Promjene koje nastaju u krvnoj slici su ovisne od:
a) ukupne doze zračenja,
b) volumena ozračnog tkiva
c) količine ozračenih krvotvornih organa, što znači da prilikom zračenja ne moraju uvijek
u zračno polje biti uključeni svi

RADIJACIONA BOLEST
Radijaciona bolest se javlja kod osoba koje su, slučajno, ili namjerno, izložene
jonizirajućem zraćenju po čitavoj površini tijela. U mirnodopskim prilikama to su incidenti
koji mogu nastati prilikom rada na nuklearnim reaktorima, u ratnim prilikama prilikom
eksplozija nuklearnog oružja ili u radioterapiji ako se doza zračenja rasporedi na čitavu
površinu čovječijeg tijela tako da su svi organi istovremeno ozračeni. U tom momentu biće

3
izloženi zračenju svi krvotvorni organi koji su osjetljivi na zračenje i ravnomjerno ozračeni, a
tada bolesnik obolijeva od radijacione bolesti.
Radijaciona bolest se javlja u momentu kada osoba prima na čitavu površinu tijela dozu od
200 - 800 C/kg. Ukoliko je doza bila do 400 C/kg postoji šansa da 50% ozračene poulacije
preživi, ali ukoliko je doza bila od 600 C/kg do 700 C/kg smrt nastupa kod čitave populacije

Akutna radijaciona bolest

- nekoliko sati nakon ozračivanja bolesnik se osjeća umornim, pospanim, ima mučninu,
gadenje, gubi apetit i slično.
- Unutar prve nedjelje nakon ozračenja promjene u krvnoj slici postaju očite. Naglo se
smanjuje, prvo, broj leukocita, i to naročito broj limfocita, dolazi do postepenog pada
broja eritrocita i trombocita.
- U drugoj nedjelji naglo počinje da opada broj svih krvnih elemenata tako da bolesnik
postaje anemičan, umoran, sa povišenom temperaturom, spontanim krvarenjem iz desni.
ima krvave prolive.
Smrt nastupa najčešće krajem prve ili krajem treće nedjelje, zavisno od doze zračenja koju
je čovjek primio.

U akutnom stanju bolesti bolesnik umire zbog ireparabilnog oštećenja krvotvornih organa,
sepse, velikog gubitka minerala preko probave i slično. U toku radijacione bolesti dolazi do
oštećenja i korijena dlake sa epicijom, kao i do oštećenja ovarija i testisa. Međutim, te
povrede nisu interesantne u tom momentu, jer ne ugrožavaju život bolesnika.
Terapija akutne radijacione bolesti je simptomatska.
- Mora se izolovati od spoljne sredine u aseptičnu sredinu, prima velike doze antibiotika
širokog spektra.
- Promjene koje nastaju u krvnoj slici mogu se donekle korigovati transfuzijama krvi;
gubitak tečnosti i minerala usljed proliva se koriguje infuzijama,
- bolesnik ne može uzimati hranu per os zbog jakog oštećenja sluznice tankog crijeva. pa se
daju hranjive infuzije
- može se pokušati i transplantacijom koštane srži

Hronična radijaciona bolest

Ukoliko bolesnik preživi akntnu fazu bolesti, prelazi u hronični stadijum bolesti kada se
manifestuju oštećenja koštane srži, sterilitet i kod žena i kod muškaraca, ali zbog doze
zračenja koju je primio, mogu ostati oštećenja na somatskim ćelijama, a ne samo na
zametnim, tako da te ćelije ranije stare, a isto tako devitaliziraju se i kanceriziraju.

RADIJACIONI SINDROM (rendgenski katar)

Radijacioni sindrom ili rendgenska intoksikacija se javlja kod bolesnika koji se namjerno
zrače radi malignih tumora. Ranije se dešavalo da određene osobe prime veću dozu zračenja
ili iz nepažnje ili iz neznanja (hirurzi koji su koristili x-zrake). Danas, kao što smo naglasili,
radijacioni sindrom dobijaju samo bolesnici koji se namjerno zrače.

Simptomi koji prate ovaj sindrom su nesvjestica, muka, gadenje, a kod težih slučajeva
javlja se uporno povraćanje, gubitak apetita, glavobolja i slično. Nekada radijacioni sindrom
može biti tako izražen kod ovih bolesnika da se terapija zračenjem mora prekinuti.
Smatra se da se radijacioni sindrom javlja usljed intoksikacije organizma raspadnim
produktima bjelančevina koje se oslobađaju iz uništenih ili oštećenih kako tumorskih tako i
normalnih ćelija.
Radijacioni sindrom zavisi od nekoliko faktora:

4
- konstitucije bolesnika (osobe koje su iscrpljene i nervozne češće)
- regije koja se zrači (najosjetljiviji dio je gornja polovina trbuha, jer se u tom dijelu nalazi
veliki broj limfatičnih organa koji su jako osjetljivi na zračenje)
- veličine doze koja se primjenjuje.
- volumena tkiva koje je bilo obuhvaćeno zračenjem, kao i od kvaliteta zraka

PROMJENE NA KOŽI U TOKU RENDGENSKOG ZRACENJA

Na samom početku radioterapije nije postojala mogućnost da se primijenjena doza izrazi u
egzaktnim fizičkim jedinicama. Tako je uveden pojam »eritemna doza«. To je bila ona
količina x-zračenja koja je na koži pacijenta uzrokovala promjene u smislu pravog eritema.
Međutim, ovakva biološka jedinica nije mogla zadovoljiti, jer nije bila tačna. Radilo se o čisto
subjektivnom prosudivanju kožnih promjena. Danas se za mjerenje doze koristi fizička
jedinica, a to je 1 r.
Prilikom liječenja malignih tumora koji leže u većim dubinama, ako se koristi zračenje x-
zracima, koža je ta koja prima najveće doze iz sljedećih razloga:
 koža je najbliža izvoru zračenja,
 kožu pogađaju zraci koji još nisu oslabljeni prolaskom kroz tkivo,
 koža prima relativno najveći procenat mekih zraka (rasipni zraci iz filtera i sa zidova
tubusa).
Pojava eritema na koži nakon prolaska x-zraka ne nastupa odmah. Uvijek postoji jedan
interval, tzv. period latencije, pa se tek iza toga mogu uočiti promjene.
Doze ne smiju biti veće od tolerancije kože, jer u tom slučaju dolazi do radionekroze i zato
se u radioterapiji primjenjuju one doze x-zračenja koje prouzrokuju prolazne promjene na
koži, bez trajnih oštećenja.
Ako se i primjenjuju tolerantne doze, koža reaguje, ali se te reakcije mogu smatrati
normalnim, jer uz pravilnu njegu nakon zračenja one iščezavaju bez posljedica. Promjene
koje nastaju na koži teku sljedećim redom ako se primjenjuju veće doze:

Rani eritem (6-8 sati) nakon blago crvenilo kože koje poslije 2-4 dana nestaje.
zračenja
Pravi eritem 6-7 dana i ima tamnocrvenu boju
kože
Stadijum 9-14 dana pojavljuju sitni mjehurići ispunjeni bistrom tečnošću,
deskvamacije koji podižu epitel i on se ljušti u sitnim krpicama.
Stadijum serozne zračeno polje vlaži usljed eksudacije tkivne tečnosti
eksudacije
Stadijum krajem treće sa rubova, kao i iz sredine zračnog polja počinje
reepitelizacije nedelje epitelizacija, koja se završava u toku 6 nedjelja.

U zračenom polju koža ostaje bez dlaka, lojnih i znojnih žlijezda, postaje radi toga suha,
stanjena i sa izraženom pigmentacijom.

Ukoliko se prekorači granica tolerancije kože, dolazi do teških opekotina, radionekroze.

Nekroza nastupa nakon intenzivnog eritema, u sredini zračenog polja, obično u vidu ulkusa
čije je dno prekriveno žućkastozelenkastim masama. Radionekroza je praćena jakim
bolovima, a liječenje je dugotrajno i često bezuspješno.
Postoji čitav niz spoljnih faktora koji utiču na toleranciju kože prilikom x-zraračenja:
 Velična doze - prekoračuje granicu tolerancije kože, može se cčekivati nekroza.
 Kvalitet x-zraka isto tako utiče da li će koža biti oštećena. Penetrantni rendgenski zraci
manje oštećuju kožu nego ako se koristi snop x-zraka velikih talasnih dužina, tj. snop
mekih zraka, jer tada dolazi do velike apsorpcije u nivou kože.

5
 Veličina zračenog polja - Tolerancija kože se naglo smanjuje ukoliko se koriste velika
polja zračenja, što je sasvim shvatljivo, jer se koža oporavlja iz okolnog zdravog tkiva.
 Kvalitet kože koja se zrači - Najveću otpornost ima koža glave i vrata, zatim trupa,
natkoljenice i nadlaktice, potkoljenice i podlaktice. Kože pazušne jame i prepone spadaju
već u grupu osjetljivijih, a najosjetljivije su kože šake i stopala.
 Vremenski period u kojem se doza primila - Ako se koža ozrači u jednoj seansi većom
dozom, reakcije na koži će biti velike. Ali, ako se ta ista doza raspodijeli u dvije ili tri
seanse, reakcija na koži će biti blaža.

DEJSTVO JONIZIRAJUCEG ZRAČENJA NA TUMORSKE ĆELIJE

Sve ono što je rečeno za normalne ćelije odnosi se i na tumorske. Ćelije koje su jako
aktivne i nalaze se u neprestanom rastu osjetIjivije su nego one koje su inaktivne.
Na ovoj činjenici se zasniva čitava radioterapija malignih tumora. Rast, a samim tim i
diobe ćelija kod malignih tumora su mnogo brži nego kod zdravih tkiva.
Tumorskim dozama, koje normalne ćelije još uvijek tolerišu, u stanju smo da uništimo
maligne ćelije.
Većina tumora može biti uništena zračenjem a da se pri tome sačuva zdravo okolno tkivo.
Ukoliko je tumor građen od ćelija koje su manje osjetljive od ćellja normalnog tkiva, tada
takvi tumori ne mogu biti uspješno liječeni radioterapijom.

TUMORI KOJI DOLAZE U OBZIR ZA ZRAČENJE

Tumori koji polaze iz najosjetljivijih tkiva (lirnforetikuloendotelni sistem, spolne ćelije,
embrionalne ćelije) biće jako osjetljivi na zračenje. Ako se uzme u obzir da su tumorske ćelije
još aktivnije nego ćelije retikuloendotelnog sistema, to će njihovi tumori biti najsenzibilniji.
Međutim, tumori mezenhimalnog porijekla koji polaze iz potpornih tkiva su radiorezistentni,
jer i njihova matična tkiva spadaju u grupu slabo osjetljivih na zračenje.
Prema osjetljivosti na zračenje, sve maligne tumore možemo da klasificiramo u tri grupe:

Osjetljivi Ograničeno osjetljivi Radiorezistentni

- limfosarkom,
- retikulosarkom,
- limfogranulomatoza
- limfofolikularne retikuloze,
hronične limfatične i
mijeloične leukemije,
- disgermioni testisa i ovarija,
- embrionalni tumori
(Wilmova),
- meduloblastom cerebeluma.
- karcinom kože i usana,
- karcinom usne šupljine i
- karcinom grlića materice,
- karcinom larinksa
- karcinom srednjeg uha,
- karcinom vagine,
- karcinom anusa.
- karcinom farinksa,
- karcinom ezofagusa,
- karcinorn bronha,
- karcinom uretre.
- karcinom dojke,
- karcinom pluća,
- ovarijalni tumori,
- tumori mozga,
- tumori štitne žlijezde,
- maligni melanom,
- metastaze karcinoma
- sarkomi potpornih tkiva
(osteosarkomi,
hondrosarkomi, fibrosarkomi,
sarkomi glatke muskulature,
liposarkomi),
- adenokarcinomi probavnog
trakta (želuca, intestinuma,
kolona i rektuma),
- hipernefrom,
- karcinom prostate,
- karcinom jetre, žučnih
puteva i pankreasa.

6
RADIOSENZITORI, RADIOPROTEKTORI I HIPERTERMIJA
 Hiperbarične komore - da bi se poboljšala oksigenacija malignih ćelija,
 Radiosenzitori – hemijska sredstva koja bi trebala selektivno da senzitiraju hipoksične
tumorske ćelije (koje su radiorezistentne) ali bez efekta na oksigenaciju normalnih ćelija.
Misonidazol se pokazao kao najefikasniji.
 Radioprotektori - sredstva koja bi mogla zaštititi sva normalna tkiva od jonizirajućeg
zračenja. Najpoznatiji zasada radioprotektor je WR2 721
 Lokalna hipertermije - u terapiji malignih tumora - hipertermija povećava osjetIjivost
tumorskih ćelija na iradijaciju. Lokalna hipertermija ima primjenu kod radiorezistetnih
tumora (maligni melanom, fibrosarcom, lokalno uznapredovalih primarnih tumora,
tumorskih recidiva nakon pune tumorske doze zračenja). U hipertermiji se koriste
mikrovalovi i radiofrekvence (od 50 do 1 000 MHz) sa temperaturom od 41 do 45°C u
trajanju od 30 do 40 minuta.

INDIKACIJE ZA ZRAČENJE
Faktori koji se uzimaju u obzir prilikom planiranja radioterapije su:
 Radioosjetljivost tumora
 Lokalizacija tumora - Tumore koji leže na površini lakše je i uspješnije liječiti nego one
koji su lokalizirani na unutrašnje organe;
 Klinički stadijum bolesti - Potrebno je tačno utvrditi stepen lokalnog razvitka tumora,
tj. njegovu veličinu, odnos prema okolnom tkivu, stepen infiltracije i fiksacije sa vitalnim
strukturama. Zatim treba utvrditi eventualno postojanje metastaza u regionalnim limfnim
žlijezdama, kao i postojanje hematogenih metastaza u ostalim organima. Na osnovu tih
podataka određuje se klinički stadijum bolesti. Danas se stadijumi određuju prema TNM
sistemu. Najidealniji tumori za zračenje su oni koji su u 1 stadijumu bolesti, a uz to su još
radiosenzibilni. 1 stadijum bolesti znači da nema metastaza u limfnim žlijezdama, kao ni
postojanja udaljenih metastaza, a primarni tumor je strogo lokaliziran i ne prelazi
promjer veći od 5 centimetara. Ovaj stadijum označavamo kao T1N0M0 = 1 stadijum;
 Opšte stanje bolesnika - uhranjenost bolesnika, starost, stanje krvne slike, kao i čitav niz
hroničnih i degenerativnih bolesti koje mogu da komplikuju sprovođenje radioterapije.
 Socijalne i ekonomske prilike - Nakon završetka radioterapije vrlo je važno u kakvim će
se socijalno ekonomskim uslovima bolesnik naći kod svoje kuće. To znači da li će biti
izložen iscrpljujućim i teškim poslovima, zatim neadekvatnoj ishrani, brigama i slično.

7
 PODJELA RADIOTERAPIJE
Cilj zračenja je da sve tumorske ćelije budu obuhvaćene i ravnomjerno ozračene a da pri
tome zdravo tkivo bude zahvaćeno i oštećeno što je moguće manje. Zbog toga su se razvile
različite metode zračenja koje izabiramo zavisno od lokalizacije, veličine tumora.
Na osnovu veličine tumora i njegovog položaja aparati u radioterapiji su podijeljeni na:
 klasičnu ili konvencionalnu rendgensku terapiju,
 supervoltažnu terapiju,
 fokalnu terapiju (radijum i izotopi).

KLASIČNA ILI KONVENCIONALNA RENDGENOTERAPIJA

Odgovarajući zahtjevima položaja i veličine tumora, rendgenska terapija se dijeli na
sljedeće terapije:
 Superpovršinska (10 do 60 kV), distanca 5cm. – tumori koji leže u površinskim
slojevima kože, jer su x-zraci velikih talasnih dužina, tj. meki i ne mogu prodirati u
dubinu tkiva, nego će biti apsorbovani u površinskim slojevima kože. Na ovom tipu
aparata mogu se zračiti tumori kože i sluznica malih površina i bez duboke infiltracije
tumora.
 Površinska (60 do 120 kV), distanca 20cm – tumori koji prodiru u dubinu kože do 2 cm.
 Srednje duboka (120 do 150 kV), distanca 30-50cm. Tumori koji su lokalizlrani u
dubljim slojevima kože ili u potkožnom tkivu. Distanca zračenja iznosi od 30 do 50 cm.
 Duboka (180 do 300 kV).

*veća voltaža – manja talasna dužina, veća penetrantnost,

*veća distanca – može biti zračeno veće polje, manje je mekih zraka

Posebne karakteristike rendgenskog zračenja

Snop x-zraka koji se formira u rendgenskim cijevima nije homogen bez obzira što je napon
konstantan. U heterogenom snopu x-zraka uvijek postoji čitav spektar talasnih dužina, tj. od
najmekših do najtvrđih, odnosno sa najvećim i najmanjim talasnim dužinama. Da bi se ovo
izbjeglo, u rendgenskoj terapiji obavezno se koriste filteri. To su metalne ploče od
aluminijuma, cinka i bakra koje se stavljaju na samom izlazu x-zraka iz rendgenske cijevi, a
zadatak im je da otklone nepoželjne x-zrake velikih talasnih dužina. Na taj način rendgenski
snop se može homogenizirati.
U površinskoj terapiji koriste se filteri građeni od aluminijuma čija je atomska težma 27.
Ovi filteri imaju sposobnost da apsorbuju rendgenske zrake velikih talasnih dužina. jer to
odgovara ovoj vrsti terapije gdje napon ide do 120 kV.
U dubokoj rendgenskoj terapiji moraju se koristiti filteri gradeni od elemenata većih
atomskih težina. U praksi su se pokazali najpogodmjim bakar i cink ali oni imaju i jedan
nedostatak u tome što i sami filteri daju svoje karakteristično, rasipno zračenje.
Karakteristični zraci bakra su velikih talasnih dužina i oni dovode do oštećenja kože. Da bi se
to izbjeglo, mora se na bakarni filter dodati i aluminijum debIjine 1 mm, koji apsorbuje
karakteristične zrake bakra.

U određivanju fokusno-kožne distance i veličine polja u rendgenskoj terapiji koriste se

tubusi. Oni su. građeni od drveta koje je sa unutrašnje strane obloženo tankim olovnim
lamelama debljine 1,5 mm.

8
SUPERVOLTAŽNA TERAPIJA
Aparati koji emituju zračenje sa više od 1000kV. Aparate za supervoltažnu teraprju
možemo podijeliti u dvije grupe:
- aparati koji imaju akcelerator elektrona, kada kod udara elektrona u anodu nastaju
ultratvrdi rentgen zraci. Ili se za zračenje koristi direktno snop elektrona
- aparati u kojima je izvor zračenja prirodni ili vještački radioizotop

Akceleratori
Koriste se na dva načina:
- Brzim elektronima može se bombardovati meta od teškog metala, a kao rezultat toga
dolazi do emisije ultrapenetrantnih x-zraka ili
- snop brzih elektrona se može koristiti direktno za zračenje pojedinih tumora. To je tzv.
elektronska terapija koja nalazi sve širu primjenu u rnodernoj radioterapiji.
Energija zračenja u akceleratorirna ide do 20 MeVa

Aparati za telekobaltterapiju
Aparata sa izvorima zračenja od vještačkih radioaktivnih izotopa koji emituju gama-zrake
velike energije.
Kao najprikladniji se pokazao Co60, koji irna poluživot 5,24 godine. Specifični aktivitet kod
Co60 može biti 10 Ci/g == 6,66 X 1012 Bq/g.
Konstrukcija telekobaltuređaja je vrlo jednostavna. Sastoji se iz
- Glave aparata koja služi kao nosač za radioaktivni izvor. Građena je od masivnog
metalnog cilindra ili kugle čiji se zidovi sastoje od olova i tungstena.
o Debljina zidova glave ovisi od apsorpcione moći upotrijebljenog metala i od
količine radioaktiviteta u izvoru. Obično debljina zidova iznosi od 20 do 40 cm.
o Na donjoj strani metalnog oklopa nalazi se otvor sa kolimatorom koji se otvara
pomoću elektromagneta i kroz njega prolazi snop gamazraka. Ispod kolimatora
nalazi se
o uređaj u vidu dijafragnie za odredivanje veličine i forme zračenog polja.
o izvor zračenja smješten je u središnjem dijelu glave aparata. Izvor zračenja se
sastoji od više pločica, zrnaca ili vertikalno postavljenih žica koje su smještene
u kapsulu od aluminijuma ili tungstena oblika cilindra.
- Sto - na koji se položi bolesnik,
- komandni sto,
- dodatni uređaji

FOKALNA TERAPIJA (BRAHITERAPIJA)

Brahiterapija je radioterapija sa vrlokratkom distancom (ispod 5 cm) a izvor se:
 uvode u sam tumor (intersticijalni tretman)
 prislanjaju uz tumor
 vrlo blizu površine tumora (endokavitarni tretman – ginekologija)

U fokalnoj terapiji koristi se radijum i vještački radioaktivni elementi.

Radijum
Krajem 1898. Curie. Radijum elemenat atomske težine 226, rednog broja 88. Po hemijskim
svojstvima, sličan je barijumu. Radijum se ubraja u grupu teških elemenata.
Radijum emituje tri vrste zraka:
Alfa-zraci koji su pozitivno naelektrisane čestice. Jezgra helijumovog atoma koja se sastoji
od dva protona i dva neutrona. Prouzrokuju jaku jonizaciju u vazduhu, brzo gube kinetičku

9
energiju i zbog toga imaju maksimalan domet u vazduhu, svega 2,7 do 8,5 centimetara. Kroz
čvrstu materiju jedva mogu da se probriju; tako 0,1 mm epitelnog tkiva u stanju je da ih
potpuno apsorbuje. Početna brzina izbacivanja iz atoma radijuma kreće se od 14 000 do 26
000 km/s. Alfa čestice se upotrebljavaju za zračenje u fokalnoj radijumterapiji.

Beta-zraci su brzi elektroni, iste prirode kao katodni zraci, samo mnogo većih brzina i
prodornosti. Da bi se dobila ista brzina elektrona u katodnoj cijevi, potreban bi bio napon od
oko 3 000 kV. Domet betazraka u vazduhu iznosi do 6,5 metara. Platinska pločica od 0,5 mm
debljine potpuno ih apsorbuje. Koriste se u fokalnoj radijum-terapiji za zračenje nekih sasvim
površinskih lezija na sluznicama i koži.

Gama-zraci su elektromagnotski talasi iste prirode kao i x-zraci samo kraćih talasnih
dužina i veće prodornosti. Šire se u prostoru brzinom sunčeve svjetlosti. Energija gamazraka
radijuma odgovara energiji x-zraka od 2100 kV. Platinska pločica od 0,5 mm debljine
apsorbuje oko 7°/o gamazraka.

Za kliničku upotrebu radijum se pakuje u hermetički zatvorene tube ili igle koje su
napravIjene od platine, zlata ili srebra, a debljina njihovih zidova iznosi od 0,5 do 0,2 mm.
Koristi se u obliku nego radijum-sulfat (RaS04) koji je netopiv u vodi.

Površinska radijum terapija koristi se u liječenju raka kože. Kod ove vrste terapije
koriste se radijumske tube koje se pričvršćuju na aplikatore od plastičnih masa, tzv. mulaže.
Razmak između radijumskih fokusa i kože određuje debljina ploče od plastične mase na koju
se montiraju radijumski izvori. Distance se kreću od 0,5 do 2,0 cm. Ova smjesa ima tu
prednost da se lako razmekšava u toploj vodi i modelira prema dijelovima tijela koje želimo
zračiti. Kada se plastična masa modelira, npr. prema reljefu dorzuma šake pacijenta, na nju se
pričvršćuju izvori zračenja, fokusi, tako da se postigne što je moguće veća homogenost
zračenja. Ovako pripremIjene mulaže sa fokusima prislanjaju se i fiksiraju na površinu
tumora. Tačno se mora izračunati koliko vremena će trajati zračenje.
Intrakavitarna radijum terapija koristi radijumske tube ili igle smještene u aplikatore
raznih oblika i veličina koji se uvode u prirodne tjelesne šupljine ili šupljine organa. Ova vrsta
aplikacije se uglavnom primjenjuje u liječenju raka grlića i tijela materice. nosne šupljine,
jednjaka, rektuma, vagine itd.
Intersticijalna radijum terapija radijumske igle koje se direktno ubadaju u tumorsko
tkivo. Ova vrsta terapije se primjenjuje za liječenje raka jezika, donje usne, ali se može
primjenjivati i na drugim dijelovima tijela koji su pristupačni (kao npr. rak kože, dojke i dr.).

Vještački radioaktivni elementi

Do 1934. otkrivena je vještačka radioaktivnost. Oni su izložili listić aluminijuma zračenju
alfaz-racima polonijuma. Primjećeno je da i poslije prestanka bombardovanja nuklearnim
česticama aluminijum odaje zračenje za koje je kasnije utvrđeno da su to pozitroni. To znači
da je aluminijum pod dejstvom alfazraka postao privremeno radioaktivan.
Bombardovanjem atoimsikiih jezgra pojedinih elemenata nuklearnim česticama, naročito
neutronima u nuklearnom reaktoru, danas je moguće da se na vještački način proizvedu
radioaktivni izotopi.
Izotopi spontano odaju betazračenje u vidu brzih negativnih ili pozitivnih elektrona, a kod
izvjesnog broja izotopa uz beta-zračenje pojavljuje se i vrlo prodorno gama zračenje.

FIZIČKO VRIJEME POLURASPADA - vrijeme koje je potrebno da se polovina atoma izvjesnog

radioaktivnog elementa dezintegriše, ili period za koji se jačina zračenja smanji na polovinu.
BIOLOŠKI POLURASPAD ILI POLUŽIVOT - vrijeme potrebno da se polovina radioaktivnih atoma
izluči iz nekog organa ili organizma.

10
EFEKTIVNI PERIOD POLURASPAD - za izračunavanje doze zračenja u pojedinim organima a on se
dobija kombinacijom biološkog i fizičkog vremena poluraspada.

Izotopi služe kao obiIježivači pomoću kojih se mogu pratiti mnogobrojni biohemijski
procesi u organizmu.
Uvođenjem izotopa u radioterapiju otvorene su nove mogućnosti liječenja malignih tumora.
Zbog svojih fizičkih osobina, najveću primjenu u modernoj radioterapiji našli su
radioaktivni kobalt. zlato, fosfor, jod, tantal, cezijum i stroncijum.

NAČIN TERAPIJE IZOTOPIMA

Izotopi se mogu primjenjivati u terapijske svrhe na sljedeće načine:

Intrakavitarna aplikacija radioaktivnih koloida

Kod pleuralnih i peritonealnih metastaza malignih tumora sa stvaranjem eksudata može
se koristiti radioaktivno koloidno zlato (Au198) i radioaktivni hromni fosfat. Radioaktivno
zlato je beta i gamaemiter sa poluživotom od 2,69 dana, a svojom dezintegracijom prelazi u
živu, Hg198. Maksimalni domet beta zraka u tkivu ili vodi je 3,8 mm, a prosječni domet je
nešto preko 1 mm. Pošto 90-95% radiobiološkog efekta zavisi u ovorn slučaju od beta-
zračenja, ne može se očekivati uništenje tumorskih čvorića na seroznim opnama čiji je
prečnik veći od nekoliko milimetara. Koloidno zlato se aplicira direktno u pleuralnu ili
peritonealnu šupljinu, s tim što se prije toga mora izvršiti odstranjivanje tečnosti. Apliciranje
radioaktivnih koloida kod malignih izljeva ima samo privremeni, palijativni efekat.

Intrakavitarna aplikacija radioaktivnih rastvora

Rastvori soli radioaktivnih elemenata. Međutim, čisti rastvori se ne mogu aplicirati
direktno u šupljine organa, jer postoji opasnost da se brzo resorbiraju. Zbog toga se rastvori
stavljaju prvo u specijalne balone sa tankim zidovima od plastičnog materijala, pa se tek
onda unose u šupljine organa. Ova tehnika zračenja se primjenjuje kod papilomatoznih
karcinoma mokraćne bešike, jer tumor zahvata veliku površinu sluznice. Prije terapije
mokraćni mjehur se mora isprazniti, zatim se plastični balon smotan u obliku tankog cilmdra
uvodi kroz uretru u mokraćni mjehur i ispuni sa oko 150 cm3 radioaktivnog rastvora Co60.

Intrakavitarna aplikacija metalnih radioaktivnih izvora

Za liječenje malignih tumora grlića i tijela materice, kao i radijum mogu i kobalt (Co60) i
cezijum (Cs137) u čvrstom stanju. Izvori zračenja su pripremljeni u obliku zrnaca ili u obliku
žice. Pakuju se u posebne aplikatore i unose u vaginu, cervikalni kanal i cavum uterusa.

Intersticijalna aplikacija
Kod ove metode liječenja radloaktivni izotopi se apliciraju na dva načina:
a) Radioaktivni koloidi - putem injekcije unose u sam tumor. Kod karcinoma grlića
materice koristi se koloidno zlato koje se ubrizgava direktno u parametrijume. Na taj način
može se tretirati i karcinom prostate.
b) Izotopi u čvrstom stanju, u vidu zrna ili igala, direktno se implantiraju u tumor.
Najširu primjenu našla su metalna zrna od radioaktivnog zlata. Implantacija se vrši pod
sterilnim uslovima, obično u lokalnoj anesteziji, pomoću posebnih instrumenata u obliku
pištolja. Zrna radioaktivnog zlata se ravnomjerno raspoređuju po tumoru i trajno ostaju u
tkivu. Vrijeme poluraspada zlata iznosi 2,7 dana. Intenzitet zračenja padne poslije 18 dana na
jedan posto od početnog intenziteta.

Površinska ili kontaktna terapija

Za liječenje malignih tumora na površini kože i sluznica, kao i nekih benignih tumora
mogu se koristiti gama ili betaemiteri. Ova terapija se sprovodi na isti način kao i površinska

11
radijumterapija. Beta-emiteri su se pokazali posebno prikladni za liječenje promjena koje su
zahvatile samo površne slojeve kože ili sluznice. Koriste se u oftalmologiji za zračenje nekih
patoloških promjena na očnom bulbusu. Za površinsku betaterapiju koristi se stroncijum
(Sr90) koji je isključivo betaemiter.

AFTERLOADING TERAPIJA
Korišćenjem radijuma u fokalnoj terapiji veliki broj osoblja i bolesnika bio je izložen
nepotrebnom zračenju. Pošto je intenzitet zračenja bio nizak, to je vrijeme zračenja trajalo od
48 do 150 sati i bilo je obično podijeljeno u dvije ili više terapijskih frakcija. Da bi se hazard
od zračenja smanjio, razvile su se tzv. »remote afterloading« tehnike sa:
- niskim,
- srednjim i
- visokim intenzitetom.
Prednost ove tehnike je da je osoblje, bez obzira na intenzitet zračenja, maksimalno
zaštićeno od iradijacije. Prvo su usavršene mašine za »afterloading« tehnike kod
ginekološkog kancera, a kasnije i za ostale tumorske lokalizacije.

Intrakavitarna afterloading metoda

Jedna od prvih i najpoznatijih mašina za »afterloading« tehniku visokog intenziteta je
»Cathetron« sa izvorima Co60 koja omogućava da se vrijeme zračenja svede na minute. Stoga
bolesnice mogu biti zračene u anesteziji ili sedirane, a tretman se sprovodi u prostoriji koja je
kompletno osigurana od zračenja.
Sam aparat se sastoji od skladišta (kontejnera) u kome su pohranjeni izvori Co60, koji
automatski budu vođeni (kroz fleksibilne kablove) u nehrđajuće čelične katetere, koji
završavaju u dva vaginalna ovoida i jednu intrauterinu sondu (tubu). Preko komandnog
stola koji je smješten izvan prostorije za zračenje izvori Co60 se automatski uvlače i izvlače iz
bolesnice. U toku zračenja u prostoriju ne može niko ući i na taj način je osoblje zaštićeno.
Afterloading tehnika je našla primjenu ne samo kod ginekološkog karcinoma nego i kod
karcinoma drugih lokalizacija. Pored Co60, kao izvori zračenja se u ovoj tehnici često koriste
iridijum (Ir192) i cezijum (Cz137).

Intersticijelna afterloading metoda

Intersticijalna radioterapija se može koristiti kod sljedećih tumorskih lokalizacija:
- karcinoma dojke sa limfonodima u aksili,
- kod ginekološkog karcinoma
- karcinoma rektuma,
- karcinoma prostate,
- malignih tumora mozga,
- karcinoma donje usne i mnogih drugih lokalizacija tumora.

12
 METODE ZRAČENJA
Bez obzira o kojoj vrsti jonizirajućeg zračenja se radi, u radioterapiji se koriste sljedeće
metode zračenja:

METODA JEDNOKRATNOG ZRACENJA

Ako se želi primijeniti manja doza zračenja ili je polje zračenja malo da se jednim
zračenjem može sterilisati tumor.
Mali broj tumora je pogodan za ovu metodu zračenja, jer letalnu tumorsku dozu možemo
primijeniti u jednoj seansi ako je površina mala, a da ne dođe radionekroze.
Ova metoda se najčešće koristi u kontaktnoj rendgenskoj terapiji za zračenje raka kože
kada tumor u promjeru nije veći od 2 cm.

METODA FRAKCIONIRANOG ZRAČENJA

Kod tumora koji su velikog volumena, a smješteni su duboko u organima, ukupna doza se
dijeli na više frakcija koje se primjenjuju u dužem vremenskom periodu.
Ova metoda se zasniva na razlici osjetljivosti i brzini oporavljanja između zdravih i
tumorskih ćelija. Jonizirajuće zračenje manje oštećuje normalne ćelije od tumorskih, a
poznato je da se normalno tkivo brže oporavlja.

METODA KONTINUIRANOG ZRAČENJA

Ova metoda zračenja primjenjuje se jedino u radijum-terapiji i terapiji sa vještačkim
radioaklivnmi izotopima. Ukupna doza primjenjuje u mnogo dužem vremenskom periodu bez
prekidanja. Tako npr. radijumski fokusi koji se unose u šupljine pojedinih organa ostaju u
njima odredeno vrijeme, tj. od 24 sata do 7 dana.

13
 OSNOVNI POJMOVI IZ DOZIMETRIJE

POJAM DOZE
Nekada je pojam doze predstavIjao količinu x i gamazraka koja proizvede neku jonizaciju
vazduha, što je zapravo i bio odraz tadašnjeeg stepena razvoja fizike. Ipak, pojam doze, kao i
jedinice za mjerenje doze su u suštini uvijek predstavljale stepen dejstva zračenja.

EKSPOZICIONA DOZA
Pojam doze ili doza do danas je ostao vezan za x ili gama-zračenje, a može se čuti i kao
»ekspoziciona doza« ili »izlaganje zračenju«. Danas se smatra da je to fizikalna karakteristika
x i gama-zračenja, koja pokazuje njegovu jonizacionu sposobnost u vazduhu. Jedinica za
mjerenje ekspozicione doze je 1 C/kg.
1 C/kg je ekspoziciona doza jonizirajućeg zračenja koja u masi vazduha od 1 kg stvara jone
istog znaka sa ukupnim naelektrisanjem od 1 kulona.
Odnos između stare i nove jedinice je:
1 R = 2,58 X 104 C/kg.
Jedinica za jačinu ekspozicione doze je C/kg/s

APSORBOVANA DOZA
Pri prolasku kroz materiju jonizujuće zračenje joj predaje dio energije. Jedinica za
apsorbovanu dozu je grej (Grey, oznake Gy);
1Gy = 1 j/kg (džul/kg).
Kažemo da je apsorbovana doza 1 Gy ukoliko se u masi od 1 kg neke materije apsorbuje
energija zračenja od 1 džula. Jedinica za jačinu apsorbovane doze je Gy/s.
U radioterapiji za zračenje pojedinih tumora potrebno je znati koliko treba dati 1 C/kg da bi
se dobila terapijska doza propisana u Gy ako se pri tome prolazi kroz tkiva različitih gustoća.

JAČINA DOZE
Uvodi i vremenski faktora za dozu - jačina doze ili, kako se nekada zvala, brzine doze
(doserate). Jedinica za mjerenje ove veličine je C/kg/s. Analogno za apsorbovanu dozu, uvodi
se jačina apsorbovane doze i mjeri se u Gy/s. Uvođenje ovih veličina ima svoje opravdanje, a
naročito u radiologiji nije svejedno da li će čovjek primiti letalnu dozu za jedan dan ili za više
godina.

NOMINALNA STANDARDNA DOZA

Jedna te ista apsorbovana doza u nekoj tački biološkog tkiva može izazvati različite
biološke efekte ako se vremenski različito primjenjuje. Ovo je razlog što se danas u jednačinu
za dozu unose faktori kao što su broj frakcija i broj dana. Takva doza koja se svodi na jedan
dan i jednu frakciju naziva se nominalna standardna doza. Pošto tumorske ćelije ne podliježu
homeostazi, zbog čega je njihov radiobiološki odgovor neovisan o vremenu, to se nominalna
standardna doza razlikuje za turnorske ćelije od zdravih ćelija.

JEDINICE DOZE U BRAHITERAPIJI

(sa radijumom)
Ovdje se najčešće služimo već gotovim dozimetrijskirn sistemom koji se većinom odnosi
na dvodimenzionalan (mulaže i plan implantati) i trodimenzionalan (volumni implantati)
raspored radioaktivnih izvora. Tabele obično daju broj mgh (miligramsati) radijuma.
1 mgh je produkt broja mg radijuma i vremena tretmana u satima potrebnih za 1 000 rad-a
u raznim situacijama.

14
 Ako je u upotrebi neki drugi vještački radioaktivni izotop, onda se količina toga izotopa
pretvori u miligramekvivalent radijuma na osnovu faktora K za radijum:
(8,25 RmCi-1h-1 po cm) i toga izotopa
mg = ekvivalent radijuma = radioaktivnost izotopa
(mCi) =K(izotopa) / 8,25

JEDINICE AKTIVITETA
Alfa, beta i gamazraci javljaju kao produkti raspada atomskih jezgara. Mjera »brzine
raspadanja atornskog jezgra« ili dezintegracija jezgra zove se radioaktivnost. Nova jedinica za
mjerenje radiaktivnosti je Bq.
1 Bq predstavlja radioaktivnost izvora u kome se izvrši jedan raspad radioaktivnog jezgra u
1 sekundi.

15
 DETEKTORI ZRAČENJA
Instrument koji na neki način može da informiše o prisustvu zračenja zove se detektor.
Detektori se obično prave za pojedine vrste zračenja na koje su osjetljivi. Što se tiče
informacija koje saopštavaju u prisustvu zračenja, oni mogu biti električni u vidu impulsa,
optički (kao određeni tragovi), biološki i toplotni. Daćemo kratak osvrt na principe rada nekih
detektora.

GAJGERMILEROV BROJAČ
Ovaj brojač spada u grupu gasnih brojača sa električnim impulsima. U jednom zatvorenom
cilindru, koji predstavlja katodu kroz čiju osu prolazi tanka žica - anoda, nalazi se gas. U
principu, kada se ovaj brojač nađe u polju zračenja, tada kvanti zračenja vrše jonizaciju gasa
čija posljedica je stvaranje jonskih parova koji putuju prema pripadajućim elektrodama, jer se
nalaze u električnom polju.

SCINTILACIONI BROJAC
Ovdje se koriste osobine atoma pojedinih neorganskih kristala koji izloženi zračenju bivaju
ekscitovani, te se njihova deekscitacija vrši u oblasti vidljivog dijela spektra; zbog toga se i
zove scintilacioni brojač.

FOTOGRAFSKA EMULZIJA
Optički indikator prolaska zračenja. Elektromagnetno zračenje koje prođe kroz fotografsku
emulziju, djeluje na nju razlažući AgBr do izvjesnog stepena čime se stvara latentna slika.
Naknadnim djelovanjem »razvijača« i »fiksira« latentna slika se pretvara u crne tragove na
mjestu gdje je zračenje djelovalo.
Zacrnjenje je, na izvjestan način, proporcionalno intenzitetu zračenja na osnovu čega se
može dobiti kvantitativan odgovor.

POLUPROVODNICKI DETEKTOR
Kada zračenje prolazi kroz neki poluprovodnik, svojim efektima stvara »šupljine« (pojam
iz fizike čvrstog stanja) i elektrone koji se na specifičan način transportuju do obloga
poluprovodničkog brojača predajući svoje naelektrisanje čija je daljnja procedura slična
gasnim detektorima.

NOVE JEDINICE SI SISTEMA

Ekspoziciona doza
Umjesto rendgena /R/ sada se upotrebljava jedinica kulon po kilogramu, oznaka C/kg.
1 C/kg je ekspoziciona doza jonizirajućeg zračenja koja u masi vazduha od 1 kg stvara jone
istog znaka sa ukupnim naelektrisanjem od 1 kulona.
Odnos između stare i nove jedinice je:
1 R == 2,58 • 104 C/kg.
Apsorbovana doza
Nova jedinica za apsorbovanu dozu je grej /Gray/, oznake Gy:
1 Gy = 1 J/kg (džul/kg).
Kažemo da je apsorbovana doza 1 Gy ukoliko se u masi od 1 kg neke supstance apsorbuje
energija zračenja od 1 džula. Jedinica za jačinu apsorbovane doze je Gy/s.
Aktivnost radioaktivnog izvora
Nova jedinica za aktivnost radioaktivnog izvora je bekerel /Becquerel/, oznaka Bq.
1 Bq predstavlja aktivnost izvora u kome se izvrši jedan raspad radioaktivnog jezgra u 1
sekundi.
Odnos stare 1 nove jedinice je:

16
 1 Ci = 3,7 * 1010 Bq
Doza u radiološkoj zaštiti (ekvivalentna doza)
Umjesto rema uvedena je nova jedinica za ekvivalentnu dozu sivert (sievert), oznaka Sv.
Sivert je dimenzionalno jednak J/kg. Koristi se u oblasti zaštite od zračenja. Uveden je zato
što dejstvo jonizujućeg zračenja na biološki materijal ne zavisi samo od apsorbirane energije
po jedinici mase nego i od vrste zračenja, načina ozračivanja. Da bi se ovaj faktor procjenio
uvodi se ova ekvivalentna doza zračenja a definiše se kao produkt apsorbovane doze u
grejima i odgovarajućeg modifikacionog faktora.
Stara jedinica je bila «rem» a nova je sivert i u odnosu je
1 rem = 10-2Sv

17
 TNM KLASIFIKACIJA MALIGNIH TUMORA
Za svaku tumorsku lokalizaciju vrše se posebni postupci TNM klasificiranja. Ti postupci se
mogu razvrstati u tri grupe:
1. Obavezni postupci koje treba koristiti za utvrđivanje rasprostranjenosti tumora (klinički
pregled, jednostavno rtg. snimanje, endoskopije).
2. Dodatni postupci koji se primjenjuju ovisno o tumorskoj lokalizaciji (konizacija kod
grlića materice).
3. Postupci koje treba preporučiti, ali se mogu vršiti samo u nekim ustanovama
(limfografija, arteriografija i dr.).
Određenje TNM kategorije možemo razvrstavati u razne kliničke stadijume. Tumore koji
su pristupačni promatranju, pipanju i mjerenju. je lakše klasificirati nego tumore smještene u
unutrašnje organe (želuda,. bubreg, jajnik). Kod ovih lokalizacija je potrebno dodati posebne
postupke TNM sistema.

Oznake TNM sistema imaju sljedeće značenje:

- T označava primarni tumor,
- N područne limfne čvorove,
- M udaljene metastaze.

PRIMARNI TUMOR (T)

Stepen rasprostranjenosti primarnog tumora vrši se putem slova T koje dobija brojeve, tako
npr. T1, T2, T3 i T4. Oznake u brojevima mogu ići do broja 4. Slovo T sa brojevima daje
informacije o lokalnom ponašanju primarnog tumora.
T0 znači da primarni tumor nije klinički otkriven, dok su limfogene i hematogene metastaze
prisutne.
TIS označava preinvazivni rak ili »carcinoma in situ«.

PODRUCNI LIMFNI ČVOROVI (N)

Slovo N označava stanje regionalnih limfnih čvorova, tj. da li su palpabilni, pokretni,
egzulcerisani i sl. Tako slovo N dobija brojeve od 0 do 2 (N0, N1, N2). Često se dešava da
limfne čvorove ne možemo napipati, ali ih zato možemo prikazati limfografijom, CT ili
endoskopijom. Ukoliko se limfni čvorovi ne mogu klinički dokazati, označavaju se Nx (Nx-
Nx+,).

UDALJENE METASTAZE (M)

M0 znači da se udaljene metastaze ne mogu klinički dokazati, a M, da su prisutne u
pojedinim organima (jetra, pluća, mozak, kosti) ili izvan područnih limfnih čvorova.
Razvrstavanje prema stadijumima bolesti

Razvrstavanje prema TNM sistemu omogućava mnogo tačnije opisivanje stvarne

rasprostranjenosti bolesti. Klinčki stadijumi bolesti se obilježavaju brojevima I, II, III i IV.
Tako npr. tumor T1, N0, M0 znači da je u I kliničkom stadijumu bolesti. Oznake se daju pri
prvom kliničkom pregledu na osnovu svih ranije opisanih pretraga i kasnije se mogu
korigovati; npr. nakon operacije ili autopsije.
Na osnovu anatomske lokalizacije malignih tumora dosada je dat prijedlog za TNM
klasifikaciju kod 26 tumorskih lokalizacija, a prema sljedećim grupama:
- glava i vrat,
- probavni trakt,
- dojka,
- ženski polni organi,

18
 - urogenitalni trakt i muški polni organi,
- ostale tumorske lokalizacije.
Pojedine grupe tumora još nisu obuhvaćene TNM klasifikacijom, kao Hodgkin i
NonHodgkin limfoml, tumori mekih tkiva i dr.

MALIGNI TUMORI GLAVE I VRATA

Najčešći tumori u području glave i vrata su karcinomi sa sljedećim lokalizacijama: koža,
usne, larings, maksilarni sinus, jezik, farinks, usna šupljina, nosna šupljina i štitnjača.
U području glave i vrata se javIjaju i ostale vrste malignih tumora, ali rjeđe nego
karcinomi, a to su:
1. maligni melanom,
2. maligni limfomi,
3. tumori centralnog nervnog sistema,
4. mezenhimalni tumori i drugi.

MALIGNI TUMORI KOŽE

U kliničkoj praksi najčešći primarni maligni tumori kože su karcinomi, zatirn maligni
melanom, dok se ostali maligni tumori rjeđe javIjaju. Međutim, na koži se mogu javiti i
sekundarni maligni tumori (metastaze) različitih vrsta malignoma (pluća, dojka i dr.).
Karcinom kože
Etiologija i epidemiologija. –
Podneblje u kome pacijent živi, zanimanje, rasa i dr. su važni faktori u nastajanju
karcinoma. Karcinom kože se učestalije javlja nakon 60 godina starosti, i to češće kod
muškarca nego kod žene. Smatra se jednim od najčešćih karcinoma kod ljudi bijele rase.
Učestalost karcinoma kože ovisi o bezbroj etioloških faktora. Ljudi sa svijetlim očima, puti i
kosom češće obolijevaju nego oni sa tamnom puti. Karcinomi kože se rjeđe javljaju kod Ijudi
crne rase.
Klasifikacija. - Najčešći tip karcinoma kože je:
- Carcinoma baseocellulare (basalioma);
- Carcinoma planocellulare (spinalioma);
- Carcinoma mixtum (basospinocellulare);
- Adenocarcinoma koji nastaje od lojnih i znojnih žlijezda je rijedak.
Klinički oblik basalioma je:
- čvorasti (basalioma nodulare),
- površni ili saperficijalni (planum et cicatricans),
- ulcerozni (ulcus rodens),
- keloidni (basalioma sclerodermiforme),
- pigmentni.
Klinički oblik spinalioma je:
- egzofitični,
- endofitični.
Način širenja. - Basaliomi su karakteristični po usporenom rastu i vrlo rijetkom
metastaziranju. Opisane su metastaze basalioma u limfne žlijezde, a izuzetno rijetko u
plućima i kostima.
Spinaliomi su isto tumori sa usporenim rastom, ali sa većom sklonosti za metastaziranje u
regionalne limfne žlijezde i ostale organe. Dez obzira na usporeni rast, obje vrst.e karcinoma
kože dovode lokalno do razaranja usljed infiltrativnog rasta (meka tkiva, hrskavica, kost).
TNM klasifikacija
T - primarni tumor
TIS - preinvazivni rak (carcinoma in situ);
To - nema primarnog tumora;
Ti - tumor ispod 2 cm, površinski ili egzofitičan;

19
 T2 - tumor promjera do 5 cm sa
minimalnim prodiranjem u
dermis;
Ta - tumor veći od 5 cm ili sa
dubokim prodlranjem u der
mis;
T< - tumor zahvata ostale struk
ture (hrskavicu, kost, •'niši
će).

N - područni limfni čvorovi

No - limfni čvorovi nisu palpabilni;
N1 - limfni čvorovi homolateralno palpabilni;
N2 - limfni čvorovi palpabilni kontralateralno;
N:! - limfni čvorovi fiksirani.
M - udaljene metastaze
Mo - nema dokaza udaljenih metastaza;
Mi - udaljene metastaze ukljuČujući i limfne čvorove iznad regije primarnog tumora ili
satelitni čvorovi udaIjeni preko 5 cm od granice primarnog tumora.
Dijagnostika. Karcinom kože se lako otkriva, jer je pristupačan i dijagnoza se postavlja
biopsijoni. Obavezno se mora uzeti uzorak za biopsiju, jer mnoge benigne lezije na koži
mogu biti slične karcinomu. Ukoliko je lezija mala, neophodno ju je odstraniti skupa sa
dijelom normalne kože.
Terapija. Karcinom kože se može liječiti zračenjem, hirurškim zahvatom, citostaticima i
kemoterapijom. Uspjesi liječenja kod svih vrsta terapija su podjednaki.
Izbor zračne terapije zavisi od veličine, debljine i lokalizacije lezije. Danas postoje
mogućnosti liječenja x-zracima, brzim elektronima i vještačkim radiaktivnim elementima.
Prognoza. Karcinom kože ima dobru prognozu s obzirom da se vrlo jednostavno i brzo
može dijagnosticirati. Uspjeh terapije zavisi od stadijuma bolesti. U prosjeku procenat
izlječenja iznosi 95%. Ukoliko su zahvaćene regionalne limfne žlijezde, procenat izlječenja se
smanjuje.
Karcinomi koji se javljaju na opekotinama ili na već zračenim površinama imaju lošiju
prognozu, jer su jako agresivni

Karcinom usana
Etiologija i epidemiologija. Karcinom donje usne se najčešće javlja kod muškaraca od 40
do 60 godina starosti. Donja usna je češće zahvaćena nego gornja, koja je bolje zaštićena. Kao
i kod karcinoma kože postoje različiti etiološki faktori koji utiču na pojavu ovoga karcinoma
(sunce, pušenje, duvački instrumenti, ozljede). Najčešći primarni maliiigin'i tumor usana je
plainocelullarni karcinom.
Nacin širenja. Planocelularni karcinom donje usne obično počinje sa vrlo sitnim lezijama ili
u obliku ulceracije koja je prekrivena krastom ili u obliku mjehurića iz kojega se kasnije
razvila ulceracija. Uglavnom se razlikuju tri makroskopska tipa karcinoma:
- egzofitični,
- ulcerozni i
- verukozni.
Tumorske metastaze se šire u submaksilarne limfne čvorove iste strane; kontralateralne
metastaze su rjeđe. Karcinomi lokalizirani u srednjoj trećini donje usne metastaziraju u
submentalne limfne čvorove. Tumori gornje usne metastaziraju u limfonode gornje vratne
regije, preaurikularne limfne čvorove, kao i u submaksilarne.

TNM klasifikacija

20
 T - primarni tumor
TIS - preinvazivni rak (carcinoma in situ);
To - nema dokaza primarnog tumora;
Ti - tumor do 2 cm u prečniku, površan ili egzofitičan;
Ta - tumor sa najvećim promjerom do 2 cm sa minimalnom infiltracijom u dubini;
Ts - tumor veći od 2 cm ill koji duboko infiltrira okolinu neovisno o njegovoj veličmi;
T4 - tumor zahvata kost.
N - područni limfni cvorovi
No - limfni čvorovi neopipljivi;
N1 - mpbilni homolateralni limf
ni čvorovi' N2 - mobilni kontralateralni ili
bilateralni limfni čvorovi;
N3 - limfni cvorovi nepomični.
M - udaljene metastaze
Mo - nema dokaza udaljenih metastaza;
Mi - postoje udaljene metastaze.
Dijagnostika. Dijagnoza se postavIja inspekcijom i palpacijom, a potvrduje se biopsijom
koja se niora vršiti dovoljno duboko.
Terapija. Zavisno u kom stadijumu bolesti se turnor nalazi, liječenje može biti sprovedeno
hirurškom ili radioterapijom. I i n stadijum bolesti se sa istim uspjehom liječi, tj.
radioterapijom ili hirurškim zahvatom.
U radioterapiji se koristi implantacija radioaktivnih izvora, zatiir rendgenterapija i elektroni
kod većih lezija.
Prognoza. Karcinom donje usn< ima dobru prognozu ukoliko je us tanovljen tačan
stadijum bolesti sprovedena odgovarajuća terapija. Kod Ti i Ta procenat izlječenja ide preko
90'°/o, ali ukoliko su prisutne unilateralne metastaze, procenat izIječenja se naglo smanjuje na
55%.
Maligni melanom
Etiologija i epidemiologija. Incidenca malignog melanoma je u čitavom svijetu u porastu i
češći je sada nego Hodgkinova bolest i primarm tumori mozga. U Australiji postoji najveća
incidenca malignih melanoma. U SAD na 100 000 stanovnika dolazi 9 novih slučajeva, dok u
Australiji 17 svake godine. Očiti porast je evidentiran i u Kanadi. Kao uzrok navodi se
sunčanje, način odijevanja i rekreacija (sportska).
lako je etiologija nepoznata, ultraIjubičasti dio sunčeve svjetlosti s>e smatra kao važan
faktor u nastajanju malignog melanoma. Kod bijele rase, tj. kod osoba sa izrazito svljetlom
puti maligni melanom je češci nego kod onih tamnije puti i drugih rasa. Uočeno je da
pojedine familije imaju visoku incidencu. Mogućnost traume kao etiološkog faktora je
kontroverzna. Pojedini pacijenti navode u svojim anamnezama nedavnu svježu traumu ili
hronične traume (npr. pojas), dok drugi ne navode. Kod Bantucrnaca postoji veća incidenca
melanoma kod onih koji hodaju bosi nego kod onih koji nose cipele.
Predisponirajući faktori su pigmentarni nevusi na koži, hormoni, neurohormonalni
poremećaji 1 dr.
Klasifikacija. Prihvaćena je klasifikacija 11 različitih formi ekstraokularnog melanoma koji
se javljaju kod Ijudi. Od tih formi najčešće se javljaju (u 80 do 85% slučajeva) lentigomaligni
melanom, superfici
jalnošireći melanom i nodularni maligni melanorn.
L e n t i g o m a 1 i g ni melanom (LMM - lentigomaligna melanoma) je tip koji se razvija
od melanotičnih pjega na koži. Javlja se kod starijih osoba iznad 70 godina starosti i čini 10%
od svih malignih melanoma. Nastaje na eksponiranim dijelovima kože (lice, vrat i dorzum
šake). Tumor počinje u vidu tamnosmeđe lezije promjera obično od 3 do 4 crn sa ravnom
površinom.
Superficijalnošireći m e1 a n o m (SSM - superficial spreading melanoma) je najčešća

21
forma kožnog melanoma i javlja se u 70% svih slučajeva. Cešći je kod muškaraca nego kod
žena u predjelu glave, vrata i trupa, a kod žena je češći na donjim ekstremitetirna. Kod oba
pola je isto zastupljen na koži leda. Vrhunac učestalosti je oko 50. godine starosti. Lezije su
bolje ograničene u odnosu na LMM formu, karakterišu ih različite nijanse boja, od
svjetlosmeđe, preko smeđe, crne, crvene do bijele boje. U početku rasta jedva se mogu
palpirati, a rast irn može biti jako prolongiran, od jedne do 5 godina, čak i više, dok ne dode
do invazije tumora.
Nodularni maligni melan o m (NMM - nodular malignant melanoma) čini od 10 do 15%
svih formi. Najveća učestalost je oko 50. godine starosti. Oba pola su jednako zastupljena, ali
je uočeno da se ipak najčešće javlja na trupu muškarca. Nodularna forma ima tipičnu
tamnoplavu ili crnu boju, ali može biti i amelanotičan. Karakteristika ovoga tumora je da ne
raste intradermalno, nego postoji rapidna invazija vertikalno u dermis. Anamneza traje od
nekoliko mjeseci do dvije godine.
Rjeđe forme malignog melanoma se javljaju volarno i subufngval'n'o, a oijne 2 do 3
procenta. P'dđj edin'afko su ra'sipo'ređem na šalke 1 stopala, i to subungvalno na palčevima
šake i stopala. lako su melano" rni rijetki kod crne rase, ova subungvalna forma je zastupljena
kod njih od 15 do 20 procenata. Dužina rasta je usporena i često se pogrešno dijagnosticira
kao hematom, gljivice i slično.
Nacin širenja. Kliničko ponašanje malignog melanoma je nekada nepredvidivo, jer su
poznati slučajevi spontane regresije.
Tumor obično ima dva pravca širenja: radijalni i vertikalni. Tokom ridijalne faze tumor se
širi iznad ili ispod bazalne membrane. U incijalnom stadijumu bolesti rijetko se javIjaju
metastaze. SSM i LMM forme mogu imati prolongirani tok bolesti od nekoliko godina.
Maligni melanom stvara satelitne tumore i metastazira limfogeno i hematogeno. Ukoliko se
tumor ne liječi, dvije trećine metastaza se javlja u limfnirn čvorovima. Kod malignog
melanoma oka metastaze su obično hematogene. U 80% slučajeva maligni melanom je
lokaliziran na koži, u 19% u oku, a ostalo na sluznicama.
TNM klasifikacija T - primarni tumor
To - nema primarnog tumora;
Ti - tumor promjera do 2 cm, sasvim površan ili egzofiti" čan, bez pratećih satelitnih
čvorova;
Ta - tumor veličine od 2 do 5 cm ili sa minimalnim prožimanjem dermisa, neovisno o
veličini, nema pratećih čvorova;

Ta - turnor promjera 5 cm ili sa dubokom infiltracijom dermisa, neovisno o veličini sa

pratećim čvorovima do 5 cm od primarnog tumora.
Pri određivanju područnih limfnih čvorova tijelo je podijeljeno horizontalno u visini pupka.
N - područni limfni čvorovi No - limfni čvorovi su neopip
Ijivi;
N1 - pomični istostrani limfni
čvorovi;
N2 - pomični limfni čvorovi ko
ntralateralno ili obostrano;
N3 - nepomični limfni čvorovi.
M - udaljene metastaze
Mo - nema dokaza udaljenih metastaza;
Mi - postoje udaljene metastaze uključujući limfne čvorove izvan područja primarnog
tumora ili satelite udaljene 5 cm od ivice primarnog tumora.
Dijagnostika. Dijagnoza se postavlja biopsijom, i to hirurškim odstranjivanjem čitave lezije
(resekcija), tako da se zahvati i subkutano tkivo. Ova metoda se preferira, jer se na taj način
može dobiti »microstaging«. Kod lezija na licu, koje su veće od 2 cm, može se tolerisati i
inciziona biopsija. Da li inciziona biopsija pogoršava prognozu bole.'iti nije dokazano. 1 kod

22
incizione biopsije se mora ići u zdravo tkivo da bi se dobio »microstaging«.
Nakon postavljanJa patohistološke dijagnoze mora se izvršiti kompletan fizikalni pregled
radi utvrđivanja lokalnih 1 udaljenih metastaza i određivanja stadijuma bolesti. Treba imati u
vidu da se u 4 do 5% slučajeva maligni melanom javlja multiplo.
U određivanju kliničkog stadijuma bolesti koriste se sljcdeće raspoložive pretrage:
- anamneza i status (opšti i lokalni),
- laboratorijske pretrage,
- rendgenske (pregled pluća, jetre, kostiju, i limfnih čvorova),
- ultrazvuk,
- termografija (primarnog tumora i sekundarnih depozita).
Terapija. Mogućnosti liječenja malignog melanoma su sljedeće:
- hirurgija,
- radioterapija,
- kemoterapija,
- imunoterapija.
Najefikasnija terapija u liječenju primarnog tumora je hirurška resekcija, koja zahvata
dublje slojeve radi određivanja histološke klasifikacije. Regionalna limfadenektomija je
indicirana ukoliko su metastaze prisutne.
Pošto se maligni melanom tradicionalno ubraja u radiorezistentne tumore, a što nije sigurno
dokazano, to se ova vrsta terapije koristi kao palijativna.
Kemoterapija se koristi kod uznapredovalih stadijuma bolesti iako do sada nije sa
sigurnošću utvrđeno da je njen efekat visok.
Imunoterapija kod malignih melanoma se još nalazi u fazi ispitivanja. Vršo se pokušaji sa
BCG i BCG sa vakcinom tumorskih ćelija.
Prognoza. Uspjeh terapije 1 preživljavanja zavise od zdravstvenog prosvjećivanja
stanovništva, kao i od budnosti Ijekara. Za to je najboIji primjer Australija gdje je najveća
incidenca malignog melanoma, ali smrtnost nije visoka.
MALIGNI TUMORI MAKSILARNOG SINUSA
Etiologija i epidemiologija. U području maksilarnog sinusa javljaju se različite vrste
malignih tumora:
- karcinom,
- maligni melanom,
- maligni limfomi,
- mezenhimalni tumori (sarkomi),
- plazmocitom,
- neuroblastom i dr.
Medutim, najčešći tumor je planocelularni karcinom koji čini 0.5% svih malignih tumora
kod čovjeka. Karcinorn je u području maksilarnog sinusa zastupljen u skoro 3/4 slučajeva u
odnosu na ostale malignome.
Vrhunac učestalosti karcinoma maksilarnog sinusa je izmedu 60 i 70 godina starosti i
češće se javlja kod muškaraca nego kod žena.
U etiologiji se često pominje smrkanje duhana, inhalacija radioaktivnih materija, zatim kod
osoba koje rade u industriji namještaja i rafineriji nikla.
Nacin širenja. Lokalizacija karcinoma u maksilarnom sinusu je podijeljena u dvije grupe u
odnosu na Ohngrenovu liniju, koja teoretski ide od medijalnog ugla oka do angulusa
mandibule. Tuniori koji polaze iz donje etaže, tj. ispod ove ravni imaju bolju prognozu od
onih u gornjoj etaži, koji imaju sklonost širenja u orbitu i kranijum. Nekad je vrlo teško
odrediti iz koje etaže tumor polazi, jer ima tendenciju difuznog širenja.
Tumor kasno metastazira u cervikalne i submaksilarne limfne čvorove, a samo izuzetno
dolazi do pojave udaljenih metastaza. Iz gornje etaže metastaza se mogu evidentirati u
preaurikularnim limfnim čvorovima.
TNM klasifikacija

23
 T - primarni tumor
Tx - tumor ne može biti procijenjen;
To - nema dokaza primarnog tumora;
Ti - tumor se nalazi u antralnoj mukozi (donja etaža);
T2 - tumor se nalazi u sluznici gornje etaže bez invazije koštane strukture ili se nalazi u
donjoj etaži sa destrukcijom medijalnog ili inferiornog koštanog zida;
Ta - tumor invadira kožu obraza, orbitu, anteriorne etmoidalne ćelije ili pterigoidni mišić;
T4 - masivni tumor koji vrši invaziju na kribriformnu kost, posteriorne etmoidalne ćelije,
sfenoidni sinus, nazofarinks, pterigoidnu kost ili bazu lobanje.
Simptomi bolesti i dijagnostika. U
početku je rast tumora asimptomatičan i tek sa povećanjem i širenjem tumora dolazi do
prvih simptoma, a to su lokalna bol, glavobolja, otok, trizmus, ispadanje gornjih molarnih
zuba, sužavanje nosnog hodnika sa sukrvičavim iscjetkom. Zavisno u kom pravcu se tumor
širi, tako se i simptomi bolesti pojaćavaju; na primjer, dolazi do protruzije bulbusa,
egzulceracije nepca, infiltracije kože lica i sl.
0 ranoj dijagnostici tumora se ne može govoriti jer se kod neegzulceriranih tumora
histološka verifikacija dobija tek prilikom operacije (ex ternpore).
Stepen proširenosti tumora se može dobiti standardnim rendgenskim snimcima i
tomografijom, zatim kompjuteriziranom tomografijorn.
Terapija. Tokorn zadnje dvije dekade u liječenju se najčešće primjenjujiu i hirurški zahvat i
radioterapija. Kod inoperabilnih slučajeva se koristi samo radioterapija.
Zahvaljujući CTu, mogu se dobiti iscrpne informacije o proširenosti tumora, što je važno u
pravljenju plana radioterapije. Za zračenje se koriste transkutana supervolta/.na terapija
(telekobalt i elektroni) i fo
kalni izvori.
Radijacioni tretman može biti radikalan ili palijativan. Prilikom radikalnog zračenja
tumorska doza mora biti od 6 000 do 6 500 cGy, jer se radi o planocelularnom karcinomu.
Veličina polja se određuje prema ekstenziji tumora i obično se koriste dva polja, anteriorno i
lateralno, koja se namještaju pod posebnim uslovima sa klinastim filterima.
Intrakavitarna fokalna terapija se može koristiti nakon hirurških zahvata za ozračivanje
čitave sluznice kavuma (kobaltnim perlama).
Prognoza. Procenat petogodišnjeg preživljavanja je teško dati jer je procjenjivanje stepena
uznapredovalosti tumora kod ove lokalizacije jako teško. Kao što je ranije naglašeno, tumori
donje etaže imaju boIju prognozu i procenat petogodišnjeg preživljavanja iznosi od 45 do
55°/o, dok kod gornje od 30 do 40°/o.
MALIGNI TUMORI NAZOFARINKSA
Epidemiologija i etiologija. Etiologija malignih tumora nazofarinksa nije poznata, ali se
sumnja na nikotin, kao i kod ostalih tumora respiratornih puteva.
P'rlmijećena je učesta'lost nazoifaringealnog karcinoma u pojedinim familijama. Zatim se
navodi virusna etiologija (povećan titar antitijalna EpsteinBarr virusa).
Incidenca karcinoma epifarinksa je veća kod bijele nego crne rase u SAD. Javlja se češće
kod muškaraca nego kod žena. Odnos je 2:1. Posebno visoka incidenca ovoga tumora je u
južnom dijelu Kine gdje karcinom epifarinksa čini 50°/o svih malignoma. Ovaj procenat je
sličan i kod kineskog stanovništva koje se iselilo u druge krajeve svijeta.
Nazofaringealni tumori se javljaju u ranijem životnorn dobu nego ostali karcinomi glave i
vrata, a nisu rijetkost ni u dječijem dobu.
Na rak epifarinksa otpada oko 0,3 do 0,8^/0 svih lokalizacija raka.
Klasifikacija. U području nazofarinksa najčešće se javljaju:
1. karcinomi, i to:
- planocelularni karcinom manje ili više izdiferenciran do anaplastičnog,
- karcinom koji može biti difuzno infiltriran sa limfocitima (lymphoepithelioma),
- transitional cell carcinoma.

24
 2. maligni melanom,
3. sarkomi.
Makroskopski tumor ima sljedeće oblike:
- infiltrativni,
- vegetativni,
- ulcerativni.
Nacin širenja. Iz epifarinksa tumor ima mogućnosti širenja u različite pravce; međutim,
zapaženo je da pojedine makroskopske forme imaju određene tendencije u rastu.
Egzofitična forma obično ispunjava nazofaringealnu šupljinu i potiskuje meko nepce prema
dolje. Rast tumora se dalje nastavlja premahoanama, maksilarnom sinusu i orbiti što dovodi
do egzoftalmusa.
Infiltrativni oblik ima usporeniji rast.
Ulcerativni oblik sa krova epifarinksa često raste prema srednjoj cerebralnoj fosi i dovodi
do kompresije II, III, IV, V i VI kranijalnog živca. Vrlo rano metastazira u limfne čvorove
vrata tako da je adenopatija često prvi simptom bolesti, a da se primarni tumor još ne
manifestuje. Udaljene metastaze se rijetko javljaju, a ukoliko se pojave, idu na pluća, jetru ili
kosti.
TNM - klasifikacija
T - primarni tumor
TIS - carcinoma in situ;
Ti - tumor ograničen na jednu
stranu epifarinksa ili tumor
nije vidljiv (pozitivna jedino
biopsija);
T2 - tumor zahvata obje strane;
Ta - tumor se širi u nazalnu šup
Ijinu ili orofarinks;
T4 - tumor invadira bazu lobanje
ili kranijalne nerve, ili jed
no i drugo.
N - područni limfni cvorovi
No - li'mfini čvo'rovi neoipipilij'ivl;
vi;
N1 - pomični istostrani limfni
čvorovi;
N2 - pomični limfni čvorovi na
suprotnoj strani ili obostra
no;
N3 - nepomični limfni čvorovi,
M - udaljene metastaze
Mo - nema dokaza udaljenih metastaza;
Mi - postoje udaljene metastaze.
Simptomi bolesti i dijagnostika.
Primarni tumor često ide asimptomatično i prvi znak bolesti su povećani limfonodi na
vratu, jednostrano ili obostrano.
Smetnje koje pacijentu stvara primarni tumor su klasificirane u nekoliko grupa: nazalne,
otološke, oftalmoneurološke i metastaze na vratu.
NajČešći simptomi su: nazalni govor, otežano disanje, krvavljenje iz nosa, nagluhost,
amauroza, strablzam, diplopije, jaki neuralgični bolovi, Hornerov sindrom i dr.
Dijagnoza se postavlja palpacijom, rinoskopijom, rendgenskim pregledima i biopsijom,
koja se često radi »naslijepo« jer primarni tumor nije uočen.
U radiološkoj dijagnostici se koriste standardni snimci i tomografski u različitim

25
projekcijama sa kontrastom ili bez kontrasta. Zatim se koristi kompjuterizirana tomografija
koja pruža informacije ne samo za koštane strukture nego i za meke dijelove tijela.
Terapija. Iradijacija sa uključivanjem primarnog tumora, retrofaringealnih limfonoda, kao i
cervikalnih limfonoda bilateralno danas se smatra terapijom izbora. U zračno polje moraju
biti uključeni:
- cijeli epifarinks,
- posteriorni dio nazalnih šupljina,
- posteriorni etmoidni sinus,
- sfenoidni sinus,
- kaverozni sinus,
- pterigoidna fosa,
- cervikalni limfonodi.
Tumorska doza se kreće od 6 500 do 7 000 cGy u 6,5 do 8 nedjelja na primarni tumor i
cervikalne limfonode. Na nepalpabilne limfonode se aplicira 4 500 do 5 000 cGy u 5 nedjelja.
Ukoliko se palpabilne mase na vratu ne povuku unutar dva do tri mjeseca nakon iradijacije,
preporučuje se radikalna »neck disection^ ako je primarni tumor dobro reagovao na zračenje.
Adjuvantna kemoterapija i imunoterapija se još nalaze u eksperimentalnoj fazi kod
karcinoma epifarinksa.
Tumorski recidiv ili rezidium tumora se teško liječi. Sekundarno zračenje može imati
efekta jedlno ako interval između prvog i drugog zračenja iznosi nekoliko godina.
Pokušaji se vrše sa intersticijalnom terapijom primarnog tumora (fokalni izvori zračenja Ir
192).
Za eksternalno zračenje se koristi supervoltažna terapija, 1 to: akceleratori (fotoni i
elektroni) i Lelekobaltterapija.
Prognoza bolesti kod karcmoma epifarinksa zavisi od proširenosti primarnog tumora, od
metastaza i histološke građe. Tumori sa intrakranijalnom ekstenzijom imaju najlošiju
prognozu. Zahvaćenost cervikalnih limfnih čvorova takođe smanjuje procenat petogodišnjeg
preživljavanja. Procenat petogodišnjeg preživljavanja iznosi u prosjeku manje od 15°/o kod
svih stadijuma bolesti.
Karcinom epifarinksa se zrači visokim dozama i velikim poljima Tako da posljedice
zračenja mogu biti za bolesnika vrlo neprijatne. Javlja se sušenje usta, problemi sa zubima,
otitis medija, slabljenje sluha, trizmus. Zatim, usljed zračenja dijela hipotalamusa,
temporalnog režnja mozga i hipofize, javljaju se određene kliničke sekvele. Radijaciona
mijelopatija cervikalne kičme i moždanog stabla takođe se mogu javifci.
MALIGNI TUMORI LARINKSA
Epidemiologija i etiologija. Laringofaringealni karcinom čini oko 2 do 3°/o svih
karcinoma. Prema statistici, u SAD se svake godine registruje oko 9 500 novih slučajeva
sa ;mrtnošću od 3 200. Porast incidence je uočena u industrijskim oblastima svijeta.
Vrhunac incidence laringealnog karcinoma je od 60 do 65 godina starosti. Cešće je
zastupljen kod muškaraca nego kod žena i na 100 090 stanovnika dolazi 8 muškaraca i žena.
Karcinomi postkrikoidne regije su jedino predominantni kod že" na, dok su ostale regije
podjednako zastupljene i kod muškaraca i kod žena.
Kao etiološki faktori se smatraju pušenje i alkohol. Ispitivanje pokazuje da postoji izrazita
korelacija između strastvenih pušača i raka grkljana. Kod alkoholičara je najčešća lokalizacija
supraglotis i hipofarinks. Isto tako postoji korelacija između karcinoma larinksa i herpes
visusa.
Klasifikacija. U području larinksa se u 95°/o slučajeva sreće planocelularni karcinom.
Tumori koji polaze sa glasnica su visoko izdiferencirani, za razliku od onih koji polaze iz
hipofarinksa, koji su slabo diferencirani.
Adenokarcinomi larinksa su rijetki. Zatim se mogu javiti sarkomi, i to: fibrosarkomi,
hondrosarkomi, rabdomiosarkomi i hemangiosarkomi.
Planocelularni karcinom larinksa ima obično dvije makroskopske forme:

26
 - egzofitičnu i
- ulcerativnu.
Dobro diferencirani karcinomi obično imaju egzofitični oblik, a slabo diferencirani
ulcerativni.
Nacin širenja. Visoko diferencirani karcinomi imaju manju sklonost metastaziranju, a
ukoliko je tumor slabije diferenciran, to pokazuje sve veću sklonost limfogenom
metastaziranju. Inače, tumori endolarinksa pokazuju manju sklonost limfogenom
metastaziranju nego tumon hipofarinksa. Interval od otkrića primarnog tumora i pojave
metastaza može biti jako dug.
Udaljene metastaze u medijastinumu i plućima se srnatraju kod karcinoma larinksa
najčešćim, dok su metastaze u kostima, jetri i mozgu rjeđe.
TNM klasifikacija
TNM klasifikacija karcinoma larinksa data je prema mjestu nastajanja tumora, tj. posebno
za:
- supraglotis,
- glotis,
- subglotis.
T <- primarni tumor
Supraglotičko područje
TIS - preimvazivim ralk, tzv. caroi
noma m situ;
Ti - tumor ograničen na supra
glotičko područje, normalna
gibljivost očuvana;
Tia - tumor zahvata epiglotis i širi se u ventrikulus laringls ili na lažne glasnice;
Tib - tumor ograničen na grkljasku površinu epiglotisa ili na ariepiglotički nabor, ili na
ventriculus laringis ili na lažne glasnice;
T2 - tumor epiglotisa ili ventriculus laringis ili lažne glasnice, a širi se na glasnice bez
njihova ukočenja;
Ts - tumor je ograničen na grkIjan, smanjuje njegovu gibIjivost ili razara tkiva ili na drugi
način prodire u dubinu;
T< - tumor se izravno širi oko grkljana, tj. do sinusa piriformisa ili postkrikoidnog
područja, valekule ili korijena jezika.
Glotičko područje
TIS - preinvazivni rak, tzv. carci
noma in situ;
Ti - tumor ograničen u glotič
kom području, normalna gib
Ijivost očuvana;
Tia - tumor zahvata jednu glas
nicu;
Tib - tumor zahvata obje glasni
ce;
T2 - tumor se širi u supraglotič
ko ili sublogičko područje,
tj. do ventrikularnih nabo
ra ili ventrikulus laringis
uz očuvanu ili smanjenu gi
bljivost;
Tg - tumor je ograničen na grk
Ijan, učvršćivanjem jedne
ili obiju glasnica;

27
T4 - tumor se proširio i van grk
Ijana, tj u hrskavicu ili
postkrikoidno područje ili
kožu.

Subgloticko područje
TIS - preinvazivni rak, tzv. carci
noma in situ;
Ti - tumor ograničen na subglo
tičko područje, normalna
gibljivost očuvana;
Tia - tumor ograničen na jednu
stranu subglotičkog područ
ja i ne zahvata donju povr
šinu glasnica;
Tib - tumor se širi u obje strane
subglotičkog područja i ne
zahvata donje površine gla
snica;
Tg - tumor zahvata subglotičko
područje i rasprostire se u
jednu ili obje glasnice;
Ts - tumor je ograničen na grk
Ijan i smanjuje gibljivost
jedne il' obiju glasnica;
T4 - tumor se širi van grkljana,
tj. u postkrikoidno područje
ill dušnik ili kožu. N - podrucni limfni čvorovi
No - limfni čvorovi su neopiplji
vi;
Ni - pomični istostrani limfni
čvorovi;
Nia - limfni čvorovi za koje se
smatra da nisu zahvaćeni tu
morom;
Nib - limfni čvorovi za koje se
smatra da su zahvaćeni tu
morom;
Ng - pomični limfni čvorovi na
suprotnoj strani tijela ili
obostrano;
N&i - limfni čvorovi za koje se
pretpostavlja da nisu zahva
ćeni tumorom;
Ngb - limfni čvorovi za koje se
pretpostavlja da su zahvaće
ni tumorom;
N3 - nepomični limfni čvorovi.
M - udaljene metastaze
Mo - nema dokaza udaljenih me
tastaza;
Mi - postoje udaljene metastaze.

28
 Simptomi bolesti i dijagnostika. U
početku bolesti tumor se razvija asimptomatično, a kasnije najčešći sirnptom bolesti je
promuklost, koja može biti slabije ili jače izražena. Dispnoja sa stridorom se obično javlja
kod uznapredovalog karcinoma područja glotisa i infraglotisa.
Bol u uhu je karakterističan simptom karcinoma hipofarinksa i supraglotisa oboljele strane.
Disfagije se javljaju kod tumora lokalizovanih u području postkrikoida i inferiornog
hipofarinksa.
Dijagnoza se postavlja inspekcijom i palpacijom larinksa sa limfnim čvorovima vrata.
Zatim dolazi biopsija tumora sa indirektnom i direktnom laringoskopijom.
Od rendgenskih pregleda značajno mjesto ima tomografija i kontrastna laringografija koje
daju informacije o rasprostranjenosti tumora,
što se koristi za pravljenje radijacionog plana terapije. Tehnika kserografije se isto može
koristiti u dijagnostici tumora larinksa, posebno u detdkciiji oisalnih i ikarti'lagliinoiz'mh
lezija.
Terapija. Mogućnosti liječenja karcinoma larinksa su:
- hirurgija,
- radioterapija.
Radijaciona terapija danas se vrši supervoltažnom terapijom; i to najčešće telekobaltom,
brzim elektronima ili fotonima.
Primjenjuje se metoda frakcioniranog zračenja od 6 000 do 7 500 cGy u 5 do 8 nedjelja
zavisno od veličine malignog tumora, njegove lokalizacije u larinksu i zahvaćenosti limfnih
čvorova.
Prognoza je cMisna o staidiiju'mu bolesti. Najbolju prognozu imaju tumori glasnih žica
(Ti) gdje petogodišnje preživljavanje iznosi od 90 do 95%. Širenjem tumora u okolna tkiva i
pojavom limfogenih metastaza izgledi za izlječenje se naglo smanjuju.
MALIGNI TUMORI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA
Epidemiologija i etiologija. U po
dručju centralnog nervnog sisterna javljaju se primarni i sekundarni ili metastatski turnori.
Učestalost primarnih malignih tumora mozga je relativno mala i iznosi od 1,5 do 2,0°/o
svih primarnih tumora. Kod muškaraca se češće javljaju nego kod žena. Vrhunac učestalosti
ovih tumora je u dječijem dobu od 5 do 15 godina života, a kod odraslih od 30 do 45 godina.
Najčešća lokalizacija kod odraslih je veliki mozak, a kod djece mali mozak i moždano stablo.
Metastatski tumori mozga najčešće se javljaju kod karcinoma bronha, dojke, hipernefroma,
melanoma, štitne žlijezde, gastrointestinalnog trakta, ženskih genitalnih organa i različitih
vrsta sarkoma.
Etiologija malignih tumora CNS nije poznata. Međutim, dosadašnja ispitivanja pokazuju da
iradijacija može biti etiloški faktor kod djece koja su bila zračena ili onih koji su preživjeli
eksploziju atomske bombe. Pojava glioma se povezuje sa imunodeficitarnim statusom.
0 mogućnosti povezivanja ovih tumora sa hereditarnom komponentom ostaje još uvijek
diskutabilna. Postoje izvještaji o učestalosti tumora CNS u pojedinim familijama.
Patohistološka klasifikacija tumora CNS je data u svim udžbenicima patološke anatomije, a
TNM klasifikacija ovih tumora još nije završena.
Dijagnostika. Evaluacija bolesnika sa sumnjom da se radi o malignom tumoru CNS počinje
iscrpnom anamnezom i opštim statusom bolesnika.
Mogućnosti rendgenske dijagnostike malignih tumora mozga su danas neuporedivo veće u
odnosu na raniji period.
Savremene metode su CT mozga, cerebralna angiografija i izotopska dijagnostika.
Elektroencefalografija (EEG) je isto korisna metoda.
Patohistološka potvrda se može jedino dobiti prilikom hirurškog zahvata ili eksplorativnih
kraniotomija.
Terapija. Primarni maligni tumori CNS mogu se danas tretirati:

29
 - hirurškim zahvatom,
- radioterapijom,
- kemoterapijom,
- imunoterapijom.
U radioterapiji se koriste supervoltažna i fokalna terapija. Izvori zračenja u supervoltažnoj
terapiji su:
- telekobalt,
- akceleratori (fotoni i brzi elektroni).
U fokalnoj terapiji se koriste izotopi u vidu intersticijalne terapije sa dobrim uspjehom.
Svi tumori CNS nisu podjednako osjetljivi na jonizirajuće zračenje.
Tumori rezistentni na zracenje:
- astrocitom,
- ependimom,
- oligodendrogliom,
- meningeom neosjetljiv na zračenje.
Tumori osjetljivi na zračenje:
- glioblastom,
- astroblastom,
- spongioblastom.
Tumori osjetljivi na zračenje, ne
metastazirajući:
- hemangioblastom,
- neuroepiteliom,
- meningeom osjetljiv na zračenje.
Tumori osjetljivi na zracenje, metastazirajući:
- meduloblastom,
- ependimoblastom,
- maligni pleksuspapilomi,
- pineoblastom.
Hipofizarni adenomi:
- hromofobni (neosjetljivi),
- oezinofilni (jako osjetljivi),
- bazofilni (osjetljivi).
Isto tako sva područja CNS nisu podjednako rezistentna na zraćenja. Kod iradijacije se
uključuje veliki volumen zdravog moždanog tkiva u polja zračenja i zato treba Imati na umu
da je moždano stablo najosjetIjivije i toleriše 4 500 cGy u 5 nedjelja, motorni korteks 6 000
cGy u toku 6 nedjelja, a frontalni korteks koji je najrezistentniji može tolerisati 6 000 do 7
000 cGy u 7 nedjelja.
Metastatski tumori koji ^e javljaju u CNS čine od 12 do 14°/o i mogu biti multipli ili
solitarni, kao npr. hipernefrom koji ima sklonost stvaranja solitarnih metastaza.
Tumorske doze kod moždanih metastaza iznose od 2 000 cGy u jsdnoj nedjelji, 3 000 cGy
u dvije nedjelje, 4 000 cGy u tri nedjelje ili 4 000 cGy u 4 nedjelje ukoliko se zrači cio
mozak. Poboljšanje je uočeno kod 2/3 slučajeva. Primijećeno je da remisija brže nastupa i
duže traje ukoliko je data veća doza u kraćem vremenskom intervalu. Prosjek preživljavanja
iznosi oko 6 mjeseci nakon zračenja.
Prognoza. Faktori koji utiču na prognozu kod malignih tumora CNS su uključeni u
određivanje stadijuma bolesti i TNM klasifikacije, ali se još razmatraju. U razmatranje su
uzeti u obzir: tip malignog tumora, stepen diferenciranosti malignih ćelija, od dobro
diferenciranih do slabo, anatomska lokalizacija tumora, strana, invazije u područje ventrikula
na suprotnu hemisferu preko medijalne linije ili ekstenzija na SLIprotnu stranu preko
tentorijuma cerebeluma.

30
 MALIGNI TUMORI PLUČA
Epidemiologija i etiologija. Incidenca karcinoma pluća je u porastu kod oba pola. Na 100
000 stanovnika se očekuje od 40 do 70 novlh slučajeva godišnje. U pojedinim zemIjama rak
pluća je vodeći uzrok smrti (Austrija, Nizozemska, Finska).
Najčešće obolijevaju osobe od 50 do 60 godina, a muškarci su znatno češće pogođeni nego
žene (10:1).
Pušenje se smatra jednim od najvažnijih etioloških faktora, jer postoji izrazita korelacija
između broja popušenih cigareta dnevno i incidence karcinoma.
Međutim, ne mogu se zanemariti drugi faktori, kao: zagađenost zraka u velikim gradovima,
zanimanja (prerada azbesta, radioaktivne rude) i dr.
Klasifikacija. U području pluća se
najčešće javljaju:
- karcinomi,
- sarkomi,
- miješani tumori, - maligni melanom,
- mesotheliom.
Najčešći tip karcinoma je:
- planocelularni,
- mikrocelularni,
- adenokarcinomi,
- makrocelularni,
- carcinoid,
- kombinacija planocelularnog i adenokarcinoma.
Način širenja. Bronhijalni karcinom se u početku lokalno širi, submukozno uzduž bronha.
Kasnije može zahvatiti visceralnu pleuru, torakalni zid, dijafragmu, perikard, rekurens,
simpatikus i druge strukture.
Tumor se zatim širi limfogeno u medijastinalne i peritrahealne limfne čvorove. Kroz
dijafragmu tumor se može proširiti u paraaortalne i periezofagealne limfne čvorove.
Hematogeno karcinom bronha najčešće metastazira u jetru, mozak, kosti, a u terminalnom
stadijumu bolesti metastaze se mogu nsći prak" tično u svim organima.
TNM klasifikacija
T - primarni tumor
To - nema dokaza primarnog tu
mora;
Ti - tumor ograničen na segmen
talni bronh ili na segment
režnja;
Tg - tumor ograničen na lobarm
bronh ili na jedan režanj;
Ta - tumor zahvata glavni bronh
ili više režnjeva;
T4 - tumor se širi izvan pluća.
N - podrucni limfni čvorovi
Nx - limfni čvorovi u grudnom
košu se ne mogu utvrditi;
No - nema kliničkih, radioloških
ili endoskopskih dokaza pove
ćanja limfnih čvorova u gru
dnom košu;
Ni - klinički, radiološki i endcskopski je dokazano povećanje limfnih čvorova u grudnom
košu.
M - udaljene metastaze Mo - nema dokaza udaljenih ir'e

31
 tastaza;
Mi - pleuralni izliv sa malignim
ćelijama ili vratni limfni ćvo
rovi, kao i ostale udaljene
metastaze.
Simptomi bolesti i dijagnostika.
Karcinom pluća ima vrlo bogatu simptomatologiju izazvanu primarnim tumorom i kasnije
njegovim metastazama. Dok je tumor lokalizovan dovodi do:
- kašlja,
- hemoptizije,
- dispnoje,
- bola u grudima,
- promuklosti,
- kompresije vene kave superior,
- perikardijalnog izliva,
- kompresije pleksusbrahijalisa. Karcinom bronha, posebno mikrocelularni, može se
smatrati sistemom bolesti i stvara bezbroj promjena:
1. Opšti simptomi
- promjena opšteg stanja,
- gubitak tjelesne težine,
- anoreksija,
- slabost,
- temperatura.
2. Neurološke smetnje
- kortikocerebelarne degeneracije,
- spinocerebelarne degeneraciJe,
- karcinomske miopatije,
- karcinomske neuropatije,
- polimiositis.
3. Kožne promjene
- acanthosis nigricans,
- dermatomiositis,
- sklerodermija.
4. Koštane promjene
- hipertrofične osteoartropatije.
5. Vaskularne promjene
- tromboflebitis,
- diseminirane intravaskularne koagulacije,
- marantikendokarditis.
6. Endokrine promjene
ADH sekrecije (antidiuretik, hormon),
hiperkalcemije (PTH, prostaglandin, aktiviranje faktora osteokla
sta),
ACTH,
ginekomastija,
PTH (paratiroidni hormon),
MSH (melanocitni stimulirajući
hormon).
Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, pregleda bolesnika (slatusa) i velikog broja
ostalih pregledia, kofjl nam pc'mažu da tačno u?fcvrdimo lokalizaciju primarnog tumora (radi
uzimanja biopsije) i otkrijemo sekundarne tumorske depozite. Koriste se sljedeće
dijagnostieke pretrage:

32
 - biopsija (primarnog lumora, limfnih čvorova, kosti),
- citologija,
- rendgenske pretrage,
- ultrazvuk,
- laboratorijske biohemijske pretrage,
- endoskopije (bronhoskopija, medij astinoskopij a),
- funkcionalno ispitivanje pluća,
- eksplorativna torakotomija. Terapija. Karcinom pluća rnože se danas liječiti:
- operacijom,
- radioterapijom,
- kemoterapijom,
- imunoterapijom. Radijacioni tretman može biti:
- radikalan ili - palijativan.
Radijacioni tretman se sprovodi fotonima, brzim elektronima, telekobaltom i fokalnim
izvorima (120
topima).
Tehnike zračenja se prilagođavaju lokalizaciji i veličini primarnog tumora i regionalnih
metastaza.
Tumorska doza kod radikalnog zračenja se kreće od 5 500 do 6 000 cGy, u vremenskom
intervalu od 3 do 5 nedjelja, zavisno od volumena zračenog polja.
Zatim se zračenje može koristiti preoperativno i postoperativno. Preciperativno zračerrje
ima svrhu da spriječi visoku incidencu lokalnog širenja tumora, povećava resektibilnost
tumora, smanjuje širenje u regionalne limfne čvorove i operativni ožiljak i smanjuje broj
posthirurških recidiva.
Prognoza. Krajnji ishod liječenja karcinoma pluća je loš, jer rana dijagnostika nije
jednostavna; zato najveći broj bolesnika dolazi na liječenje u vrlo uznapredovalom gtadijumu
bolesti. Inoperabilnost ovih bolesnika je 75°/o, a kod ostalih 250/) vrši se torakotomija. Samo
od 15 do 20°/o se tumor odstranjuje radikalno ili palijativno, a kod 5 do lO^/o se ostaje samo
na eksplorativnoj torakotomiji.
Bolesnici koji su bili liječni samo zračenjem i citostaticima umiru u 90;''/o slučajeva u prvoj
godini, a koji su bili radikalno operisani mogu da žive duže.
Ne rnože se za sada očekivati da će u skoroj budućnosti procenat petogodišnjeg
prezivljavanja oboljelih od karcinoma plu6a biti veći, jodino se može učiniti dosta u
prevenciji ovoga tumora. Treba zaštititi čovjekovu sredinu od zagadenja vazduha, spriječiti
pušenje od najranije mladosti, obezbijediti zaštitu na ugroženim radnim mjestima i dr.
MALIGNI TUMORI DOJKE
Epidemiologija i etiologija. Karcinom dojke je najčešći maligni tumor kod žena. Prema
statistici SAD, svake godine se evidentira oko 90 000 novih slučajeva, a 34 000 žena umire
godišnje od raka dojke. U životnoj dobi od 35 do 54 godine starosti karcinom dojke je vodeći
uzrok smrtnosti žena. Procenat mortaliteta se nije znatno izmijenio bez obzira na napredak
medicine. Možda je procenat preživljavanja porastao, ali je zato incidenca karcinoma dojke
porasla, pa je mortalitet ostao isti. Incidenca u Evropi se kreće od 35 do 80 novih slučajeva
godišnje na 100 000 žena. To znači da od ukupnog broja registrovanih malignih tumora kod
žena 13 do 25 procenata otpada na rak dojke.
U našoj zemlji se incidenca kreće od 30 do 40 slučajeva na 100 000 žena.
Etiologija karcinoma dojke nije poznata, ali se sumnja na bezbroj faktora koji mogu dovesti
do pojave ove bolesti. Najčešće se kao ^aktori pominju: genetski, psihološki, socijalni i
hormonalni.
Poznata jo učestalost karcinoma dojke u pojedinim porodicama i nasljednost po ženskoj
linijl (majka, kćerka ili sestra). Kod žena koje ,su imale karcinom dojke bilateralno žensko
potomstvo je 5,4 puta češće ugroženo nego kod kontrolnih grupa. Kod žena sa bilateralnim
karcinomom u premenopauzalnom dobu po'ornstvo je 8,8 puta ugroženije od pojave

33
karcinoma, a potomstvo žena sa bilateralnim karcinomom u postmenopauzi je 4 puta više
ugroženo.
Hormonalni poremećaji imaju veliki uticaj na pojavu karcinoma dojke. Rani graviditet i
kastracija iz bilo kog razloga smanjuju incidencu raka dojke, dok kasne menopauze
povećavaju incidencu. Estrogeni koji se daju da bi smanjili menopauzalne poteškoće mogu
povcćati incidencu raka.
Opaženo je da nerotkinje češće obolijevaju; međutim, nije dokazano da dojenje stvara
zaštitu.
Klasifikacija. Dojka kao organ najčešće obolijeva od karcinoma, Eli se mogu javiti i druge
vrste malignih tumora, samo rjeđe. U područjn dojke se, pored karcinoma, javljaju:
sarkomi (fibrosarkom, liposarkom, osteosarkom, karcinosarkom), zatim metastatski tumori
(maligni limfomi, maligni melanomi, karcinomi i sarkomi raznih lokalizacija).
Histopatološka klasifikacija
(UICC 1 977)
Neinfiltrativni karcinorm
Pagetova bolest sa intraduktalnim karcinomom;
Intraduktalni karcinom in situ;
Lobularni karcinom in situ.
Infiltrativni karcinomi
Pagetova bolest sa infiltrativnim karcinomom;
Duktalni karcinomi:
infiltrativni (ca solidum, adeno
ca, ca scirrhosum),
adenoid cistis,
comedo,
medularni,
kolodni ili mucinozni,
papilarni.
Lobularni infiltrativni karcino'm.
Način širenja. Karcinom dojke ima svoj specifični način lokalnog rasta i širenja, a kasnije
dolazi do njegove diseminacije limfnim i hematogenim putem. Infiltrativni karcinom se već
otpočetka bolesti širi u svim smjerovima prema podlozi i koži. Tokom vremena prodire do
zida grudnog koša za koji se fiksira, zatim dolazi do fiksacije za kožu. prodiranja kroz kožu,
uvlačenja mamile, limfedema usljed blokade limfnih sudova kože (simptom /kore narandže«),
inflamacije, koji se naziva upalni oblik raka (javlja se često u toku trudnoće).
U većini slučajeva karcinom dojke se javlja kao sistemna bolest već u vrijeme postavljanja
dijagnoze. Karcinom dojke se može manifestovati kao metastatski proces bez evidencije
primarnog tumora. Ranije mišljenje da se karcinom širi postepeno, tj. prvo u limfne čvorove,
pa u krvotok, ne može se danas smatrati kao pravilo, jer tumorske ćelije mogu proći bez
zastoja barijeru limfnih čvorova i prodrijeti u krvotok. Ukoliko se karcinom dojke shvati kao
sistemna bolest, onda nije iznenađujuće da se i pored radikalnih hirurških zahvata i
postoperativne iradijacije ne može povećati procenat preživljavanja.
TNM klasifikacija T - primarni tumor
To - bez znakova tumora dojke;
Ti - tumor manji od 2 cm i nije fiksiran;
Tg - tumor od 2 do 5 cm fiksiran je za kožu, ali nije fiksiran za prsni mišić;
Tg - tumor promjera od 5 do 10 cm infiltrira, ulcerira i vezan je za prsni mišić;
T4 - tumor bilo koje veličine, ali prožima kožu i fiksiran je za torakalni zid.
N - područni limfni čvorovi No - nema povećanih limfnih
čvorova;
Ni - pomični aksilarni limfni
čvorovi;

34
 Ng - istostrani aksilarni limfni
čvorovi fiksirani;
N3 - istostrani supraklavikularni
ili infraklavikularni limfo
nodi ili edem ruke.
M - udaljene metastaze
Mo - nema dokaza udaljenih metastaza;
Mi - postoje udaljene metastaze uključujući infiltraciju kože izvan područja dojke, kao i
kontralateralne limfne čvorove.
Simptomi bolesti i dijagnostika.
Početni simptomi bolesti su vrlo oskudni, jer tumor ne dovodi do nekih određenih
subjektivnih poteškoća, kao što je bol, povišena ternperatura i sL, nego do otekline koja je
bezbolna. Nerijetko tumor se otkriva slučajno prilikom fizikalnog pregleda ili sistemskog
pregleda mamografijom.
Kasnije tumor dovodi do promjena koje i same bolesnice uočavaju, a to su: uvlačenje
bradavice, razlike u veličini dojki, deformacija na dojci, promjene u boji kože, sekrecija iz
bradavice (krvav sekret), edem kože, ulceracije, pojavu satelita na koži, edema ruke i
povećanje limfnih čvorova u pazuhu. Kod
tako uznapredovalih tumora može se pojaviti i bol.
Rana dijagnostika karcinoma dojke može biti jedina garancija poboljšanja rezultata
liječenja. Zdravstveno prosvjećivanje je važan faktor u otkrivanju tumora.
Obrada bolesnice počinje anamnezom i kliničkim pregledom. Inspekcija i palpacija vrše se
po određenom redoslijedu da bi se dobilo što više podataka o primarnom tumoru i
regionalnim limfnim čvorovima u aksili, supraklavikularnoj i infraklavikularnoj loži.
Zatim slijede pretrage za obradu primarnog tumora:
- mamografija,
- kserografija,
- galaktografija,
- termografija,
- ehografija (ultrazvuk),
- CT (kompjuterizovana tomografija),
- citologija,
- biopsija,
- hormonalni receptori.
Za otkrivanje udaljenih metastaza koriste se sljedeće pretrage:
- rendgenski snimak pluća, tomografija medijastinuma, oba plućna krila i CT,
- scintigrafija jetre, CT jetre, ultrazvuk,
- rendgenski snimak svih pljosnatih kostiju, što se može dopuniti tomografijom, CT i
scintigrafijom kosti,
- CT mozga,
- kontrastna limfografija gornjih ekstremiteta,
- laboratorijske pretrage.
Biopsija kao najvažnija potvrda o tumoru obično se vrši nakon posebne pripreme bolesnica,
jer se često na biopsiju mora nadovezati i radikalan hirurški zahvat (biopsija ex tempore).
Terapija. Lokalna terapija karci
noma dojke je:
- hirurški zahvat,
- radioterapija.
Sistematska terapija kod uznapredovalih stadijuma, odnosno udaljenih metastaza je:
- kemoterapija,
- hormonalna terapija,
- imunoterapija.

35
 Radioterapija se može koristiti preoperativno ili postoperativno, zatim kao radikalna ili
palijativna iradijacija.
Karcinom dojke se zrači eksternalno sa TCT, fotonima i brzim elektronima ili lokalno -
izotopima (intersticijalna terapija).
Ukoliko je zračenje jedini način liječenja primarnog tumora, tumorska doza mora biti veća
nego kod postoperativnog zračenja. Da bi se postigla lokalna kontrola bolesti, tumorska doza
mora biti proporcionalna volumenu tumora i diferenciranosti tumorskih ćelija. Tumorska doza
se kreće od 7 000 do 8 500 cGy, tako sa TD od 7 000 cGy mogu se imati pod kontrolom 90%
limfogenih metastaza u aksili promjera od 2,5 do 3 cm.
Kod postoperativne iradijacije obuhvata se hemitoraks operisane strane sa limfonodima u
aksili, supraklavikularno, infraklavikularno i retrosternalno. Tumorska doza se kreće od 4 500
do 5 500 cGy.
Imunoterapija je još uvijek u eksperimentalnoj fazi. Intralesiono davanje BCG u zajednici
sa kemoterapijom ili hormonalnom terapijorn izgleda da se može vršiti samo kod selektiranih
bolesnica kada se pojavi recidiv na zidu grudnog koša.
Kod II, III i IV stadijuma bolcsti se, pored iradijacije, koristi i kemoterapija.
Najbolju prognozu imaju bolesnice sa Ti i Ta bez limfogenih rnetastaza i petogodišnje
preživljavanje je u preko 80°/o slučajeva. Ukupno petogodišnje preživljavanje svih bolesnica
liječenih kombinovanom hirurškom, radiološkom, kemo i hormonalnom terapijom iznosi oko
50 do 60%
Prognoza. Procenat preživljavanja je proporcionalan TNM kliničkoj klasifikaciji, a manje
je proporcionalan patohistološkom tipu tumora. Limfonodi aksile iinaju važnu ulogu u
prognozi bolesti, tj. da li su bili zahvaćeni tumorom ili ne
MALIGNI TUMORI ZENSKOG GENITALNOG TRAKTA
Najučestaliji maligni tumori LI području ženskih genitalnih organa su:
- karcinomi (najčešće lokalizovani na grliću materice, zatim na tijelu materice, jajnic'.ma,
vagini, malirn i velikim labijama i, vrlo rijetko, na jajovodima),
- sarkomi (leiomyosarcoma ute
ri),
- koriokarcinom,
- maligni melanom,
- disgerminom,
- sekundarni tumori (koji metastaziraju u ove organe).
KARCINOM GRLICA MATERICE
Epidemiologija i etiologija. Karci
nom grlića materice se najčešće javlja između 40. i 60. godine starosti, ali se može javiti i
ranije, kao i kasnije; kulminaciju dostiže od 46. do 48. godine. Oko 71% svih malignoma
ženskih genitalnih organa čini karcinom cerviksa. Tokom zadnjih 30 godina, prema
statistikama u SAD, mortalitet je opao sa 19 na 9 slučajeva godišnje na 100 000 žena. Pad
mortaliteta cervikalnog karcinoma je rezultat napretka tehnike iradijacije, korišćenja
supervoltažne terapije, usavršavanja tehnike hirurških zahvata. Procenat petogodišnjeg
preživljavanja •je iznosio od 1940. do 1949. god. 47%, a od 1965. do 1969. iznosio je 56°/o.
Veliki uticaj na ukupni procenat preživljavanja ima rana dijagnostika cervikalnog karcinoma.
Ranom detekcijom se otkrivaju slučajevi sa displazijom ili karcinomom in situ kod kojih
postoji veliki rizik da se razvije invazivni karcinom.
Učestalost karcinoma cerviksa nije kod svih naroda svijeta ujednačena. Kod bijele rase
obolijeva oko 25 do 30 žena na 100 000 žena, kod crne rase oko 50, a kod Jevreja svega 3
žene.
Kao etiološki faktori navode se rana udaja, rani graviditet, rani seksualni život,
mnogobrojni seksualni partneri i venerične bolesti (infekcija sa virus simplex, tip II). Zatim
češće obolijevaju žene sa lošim socijalnoekonomskim uslovima života, žene sa velikim
brojem porodaja i pobačaja.

36
 Klasifikacija. U području cerviksa uterusa se javlja karcinom u 98% slučajeva, a samo u
2% se javljaju sarkomi. Planocelularni karcinom je zastupljen u 95% slučajeva, a
adenokarcinom u 5% slučajeva.
Makroskopski tumor ima sljedeće oblike:
- ulcerativni,
- egzofitični,
- endofitični (sa infiltracijom ispod površine sluznice).
Nacin širenja. Karcinom cerviksa se najčešće širi perkontinuitatem, tj. sa cerviksa prelazi
na parametrijume, gornje dvije trećine vagine i na korpus uterusa. Kod uznapredovalih
slučajeva tumor urasta u mokraćnu bešiku, rektum, donju trećinu vagine i parametrijume, koji
tada budu zahvaćeni sve do kosti. U ranim stadijima bolesti karcinom ima sklonost
limfogenom metastaziranju u regionalne limfne žlijezde, a kasnije u udaljene limfonode.
Hematogeno tumor najčešće metastazira u pluća, jetru i kosti.
TNM klasifikacija
T - primarni tumor To - preinvazivni tumor, tzv. car
cinom in situ;
Ti - karcinom koji je ograničen na
cerviks;
Tg - karcinom koji se širi izvan
cerviksa, ali ne doseže do zi
da karlice ili karcinom koji
ne zahvata donju trećinu va
gine;
Tg - karcinoin koji dopire do do
nje trećine vagine ili do zida
karlice;
T4 - tumor koji se širi izvan karlice ili infiltrira mukozu mokraćne bešike ili rektuma.
N - podrucni limfni čvorovi
Nx - nije moguće procijeniti za
hvaćenost limfnih čvorova;
No - nema promjena u regional
nim limfnim čvorovima na
limfografiji;
Ni - regionalne limfne žlijezde
promijenjene na limfografiji;
N2 - na zidu karlice se pipa nepo
mična masa sa slobodnim pro
storom između te mase i tu
mora.
M - udaljene metastaze
Mo - nema dokaza udaljenih metastaza;
Mi - prisutne udaljene metastaze uključivši žlijezde iznad bifuT'ka'ciij e zajedmčke
ili;jacne arterije.
U praksi se još uvijek često koristi stari način stepenovanja cervikalnog karcinoma u
stadijume bolesti:
Stadijum 0 - carcinoma in situ ili preinvazivni karcinom;
Stadijum 1 - karcinom ograničen na cerviks;
Stadijum II - karcinom prelazi granice cerviksa, ali ne doseže zidove karlice niti donju
trećinu vagine;
Stadijum IIa - karcinom prelazi na vaginu, ali ne infiltrira parametrijume;
IIb - karcinom infiltrira parametrijume, ali ne doseže do zida karlice;
Stadijum III - karcinom se proširio do karličnog zida ili na donju trećinu vagine;

37
 Stadijum IV - karcinom se proširio na mokraćnu bešiku ili rektum ili je stvorio udaIjene
metastaze.
Simptomi bolesti i dijagnostika.
Bolesnice sa preinvazivnim karcinomom su bez simptoma bolesti i dijagnoza se jedino
može postaviti na osnovu razmaza po Papanicolaou. Bolesnice sa invazivnim karcinomom
imaju obično krvavljenje, koje često daje sliku produžene menstruacije. Neuredna vaginalna
krvavljenja se mogu javiti spontano ili u toku polnog odnosa. Sa napredovanjem bolesti
simptomi postaju sve žešći, iscjedak postaje smrdljiv, pomiješan je sa komadićima tkiva,
krvavljenja su sve obilnija, javljaju se bolovi u leđima i nogama. Zatim mogu nastati fistule,
poremećaji u mokrenju i stolici. Dolazi do opšte slabosti, kaheksije, anoreksije, gubitka
tjelesne težine, mučnine, povraćanja, povišene tjelesne temperature, gađenja na meso,
oštećenja bubrega radi stenoze uretera, uremije i može doći do ileusa. Smrt obično nastupa
usljed obilnog vaginalnog krvavljenja, koje dovodi do anemije, zatim usljed sekundarnih
infekcija dolazi do sepse i uremije kao posljedice stenoze uretera.
Dijagnostika karcinoma cerviksa počinje anamnezom i fizikalnim pregledom, a nastavlja
se:
- citologijom (vaginalni razmaz),
- kolposkopijom,
- biopsijom,
- frakcioniranom kiretažom,
- konizacijom,
- laboratorijskim pretragama,
- rendgenskim pretragama (limfografija, urografija, scintigrafija, irigografija, pasaža
crijeva, CT abdomena, snimak pluća i, eventualno, snimanje svih pljosnatih kostiju),
- ultrazvuk (pregled limfonoda, bubrega i jetre),
- endoskopije (rektoskopija i cistoskopija),
- eksplorativna laparotomija. Terapija. Invazivni karcinom grlića materice se liječi:
- radikalnim operativnim zahvatom,
- radioterapijom,
- kombinacijom hirurške i radiološke terapije,
- citostaticima.
Radikalnim hirurškim zahvatom se nastoji odstraniti uterus, adneksa, gornja trećina vagine,
parametrijume i regionalni limfni čvorovi.
Radioterapija se sprovodi na dva načina:
- intrakavitarno i
- eksternalno.
Intrakavitarno zračenje predstavIja osnovnu terapiju za primarni tumcir 11 nijegoiviu bližu
okoiL'mu, tj. od 3 do 3,5 cm od cervikalnog kanala. Doza zračenja sa kvadratom udaljenosti
naglo opada i zato lateralni dijelovi male karlice neće biti dovoljno ozračeni (limfni putevi i
limfni čvorovi). Da bi se tumorska doza dopunila, koriste se eksternalni izvori (transkutano
zračenje) sa telekobaltom i akceleratorima (fotoni i elektroni).
Za intrakavitarno zračenje se ranije koristio radijum kao prirodni radioaktivni elemenat, ali,
zbog niza opasnosti, sve se manje upotrebljava u praksi. Danas se koriste radioaktivni
vještački izotopi (kobalt Co60, cezijum Cs137, iridijum Ir192) u posebnoj tehnici zračenja koja
se naziva »after loading » terapija (brahiterapija). Radioaktivni izvori u vidu fokusa emituju
gamazračenje različitih energija i unose se u vaginu i uterus.
Tehnike transkutanog zračenja (eksternalnog) su različite s obzirom da postoje različiti
izvori zračenja. Polja zračenja, u principu, morajn obuhvatiti sve limfne puteve i ćvorove u
koje metastazira cervikalni karcinom.
Liječenje karcinoma cerviksa citostaticima je za sada bez uspjeha;
međutim, postoje noviji izvještaji koji ohrabruju da se mogu postići uspjesi sa citostaticima
i imunoterapijom.

38
 Prognoza bolesti ovisi o mnogim faktorima, ali najznačajniji je stepen uznapredovalosti
bolesti. Postoji evidentna razlika u preživljavanju pacijenata 1 i IV stadijuma bolesti.
Petogodišnje preživljavanje pacijenata u 1 stadijumu iznosi oko 75 do 80°/o, a u IV stadijumu
taj procenat pada na 5 do 10%.

MALIGNI TUMORI TIJELA MATERICE

Epidemiologija i etiologija. Karcinom endometrijuma postaje sve češći. maligni tumor
ženskih genitalnih organa i zauzima treće mjesto po učestalosti kod žena USA. Rak tijela
materice je u porastu i u pojedinim zemljama je češći od raka grlića materice ili se razlika
znatno smanjila. Karcinom endometrija se obično javlja u dobi iznad 50 godina starosti, kod
gojaznih osoba i nerotkinja.
Klasifikacija. Najcešći maligni tumor koji se javlja na tijelu materice je adenokarcinom i on
čini oko 95% svih malignih tumora. Preostalih 5% otpada na ostale maligne tumore, i to
najčešće na sarkome.
Nacin širenja. Adenokarcinom korpusa uterusa lokalno urasta u zid materice,
miometrijum, a zatim probija serozu i zahvata peritonealnu šupljinu sa omenturnom i serozu
drugih organa (jetru, dijafragmu). Dalje se rnože širiti na rnokraćni mjehur, cerviks, vaginu,
parametrijume i rektum.
Endometrijalm karcinom metastazira u lirnfne čvorove koji leže oko arterija i vena ilijaka,
aorte, vene cave inferior i ingvinalne limfonode.
Limfogene metastaze se mogu pojaviti i u ovarijumu preko limfnih puteva koji prolaze
kroz mezosalpinks i mezovarijum.
Hematogene metastaze se rjeđe javljaju, a ukoliko se jave, zahvataju najčešće pluća, jetru i
kosti.
TNM klasifikacija
TIS - primarni tumor
To - preinvazivni karcinom (car
cinoma in situ);
Ti - karcinom ograničen na
korpus uterusa;
Tia - šupljina uterusa nije pove
ćana;
Tib - šupljina uterusa je poveća
na;
Tg - karcinom zahvata cerviks
uterusa;
Ts - karcinom se širi izvan ute
rusa i može zahvatiti vagi
nu, ali ostaje unutar karlice;
T4 - karcinom se širi izvan kar
lice ili zahvata mokraćnu
bešiku ili rektum.
N - podrucni limfni cvorovi
No - raspoloživim dijagnostičkim sredstvima se ne mogu dokazati promjene u područnim
limfnim čvorovima;
Ni - raspoloživim dijagnostičkim sredstvima su utvrđene promjene na karličnim limfnim
čvorovima ispod bifurkacije arterije ilijake komunis;
Ng - raspoloživim dijagnostičkim sredstvima utvrđene su promjene na limfnim čvorovima
iznad bifurkacije arterije ilijake komunis.
M - udaljene metastaze
Mo - nema dokaza udaljenih meta
staza;

39
 Mi - postoje udaljene metastaze
uključivši i ingvinalne limf
ne čvorove.

Simptomi bolesti i dijagnostika.

Prvi simptom bolesti je krvavljenje, a pošto se radi o starijim osobama koje su u
menopauzi, to se one ranije javljaju Ijekaru nego mlađe žene kod kojih krvavljenje liči na
poremećene i produžene menstrualne cikluse. Simptomi kod endometrijalnog karcinoma
nastupaju relativno kasno, dok kod uznapredovalog stadijuma bolesti simptomi postaju sve
žešći, zavisno na koji okolni organ tumor prelazi. Javljaju se dizurične smetnje i krv u
mokraći, ukoliko tumor zahvati mokraćnu bešiku, krv u stolici i obliteracija debelog crijeva.
Zbog stenoze uretera, javlja se hidronefroza. Dalje širenje na vaginu, parametrijume i limfne
čvorove može izazvati različite smetnje u vidu vaginalnog krvavljenja, bolova, smrdljivog
iscjetka i sl.
Pregled počinje inspekcijom vagine u spekulima i bimanuelnim ginekološkim pregledom.
Zatim se vrši palpacija svih opipljivih limfnih čvorova (ingvinalno, supraklavikularno,
aksilarno i palpacijom abdomena).
Iza toga se nastavljaju sljedeće pretrage:
- citologija (vaginalni razmaz),
- biopsija, tj. kiretaža (cervikalnog kanala i korpusa uterusa),
- rendgenske pretrage (i. v. urografija, limfografija, snimak pluća, histerosalpingografija,
irigografija, pasaža crijeva, CT abdomena),
- cistoskopija,
- rektoskopija,
- laboratorijske pretrage,
- ultrazvuk (jetre, bubrega i lim
fonoda).
Terapija. Endometralni karcinom se može liječiti:
- operativno,
- iradijacijom,
- hormonalno,
- kemoterapijom.
Hirurško liječenje daje za sada najbolje rezultate.
Radioterapija se vrši endokavitarnim i eksternalnim zračenjem (teleterapija). Kod
endometralnog karcinoma se primjenjuju posebni fokalni izvori, jer se moraju ozračiti
ravnomjerno svi dijelovi kavuma uterusa (fundus i rogovi), a to se ne može vršiti izvorima
koji se koriste kod cervikalnog karcinoma.
Kemoterapija se primjenjuju kod lokalne progresije bolesti i udaljenih metastaza. Zatim se
koriste sintetski gestageni sa uspjehom kod oko 25 do 40% slučajeva.
Prognoza ovisi o stadijumu bolesti, debljini infiltracije zida materice, zahvaćenosti limfnih
čvorova, stepenu diferenciranosti ćelija i starosti bolesnice. Svaki prognostički
faktor mora biti posebno procijenjen neovisno jedan od drugoga, jer svaki ima svoj
relativni značaj. Najznačajnija je procjena zahvaćenosti limfnih čvorova. Debljina infiltracije
zida materice je najbolji indikator za limfogeno širenje tumora. Ispitivanja su pokazala da
50% bolesnica sa dubokom infiltracijom miometrija imaju aficirane pelvične limfonode.
Petogodišnje preživljavanje je proporcionalno invaziji tumora.
Kod tumora sa dubokom invazijom na zid materice 5 godina preživljava 60% bolesnica, a
sa neinvazivnim ili superpovršnim lezijama 80 do 85% preživljava 5 godina.
Kod 1 stadijuma bolesti stepen diferencijacije tumorskih ćelija je odlučujući u prognozi
bolesti. Pojava limfogenih metastaza je češća kod slabo diferenciranih formi, kao i kod
invazije miometrijuma.
MALIGNI TUMORI JAJNIKA

40
 Epidemiologija i etiologija. Najčešći maligni tumor na jajnicima je karcinom i čini oko 5%
svih malignih tumora kod žene. Primijećeno je da je karcinom ovarija u porastu. Spada u
grupu najmalignijih tumora i smrtnost je približno jednaka smrtnosti kod oboljelih od
cervikalnog karcinoma, iako je ovaj tumor rjeđi. Javlja se najčešće nakon 40 godina starosti, a
vrhunac učestalosti je između 65. i 69. godine.
Uzrok nastanka ovarijalnog karcinoma je nepoznat. Javlja se u skoro 60% slučajeva u
menopauzi.
Klasifikacija tumora jajnika je izvršena na osnovu porijekla tumorskih ćelija:
- germinalni epitel (tumori epitelnog porijekla),
- gonadna stroma (tumori ovarijalne strome),
- tumori germinalnih ćelija.
Najpoznatiji tumori germinalnih ćelija su: dysgerminom, endodermal sinus tumor, teratoma
i horiokarcinom.
Bez obzira na jako kompleksnu klasifikaciju tumora ovarija, ipak jedan broj tumora nije
mogao biti obuhvaćen.
Oko 80% ovarijalnih tumora su benigni, a oko 20% maligni i mogu se razviti iz svih
elemenata od kojih je građen ovarij, kao i od ektopičnih tkiva koja su prebačena u ovarij u
toku embrionalnog razvoja ili kasnije. Tumori se razvijaju obično na jednom ovariju, a
nerijetko i u oba. Maligni tumori se mogu razviti iz normalnih elemenata ovarija ili iz
benignih tumora. Metastatski tumori nisu rijetki na jajnicima, i to kod tumora dojki, pluća i
gastrointestinalnog trakta.
Način širenja. Povećana incidenca malignih tumora ovarija mora upozoravati i Ijekara
opšte prakse da ovi malignomi obično nemaju simptome ginekoloških tumora, nego
gastrointestinalne smetnje, disurije i dr. U početku bolesti tumor vrlo usporeno raste,
simptomi su slabo izraženi ili kompletno nedostaju dugo vremena. Tumor se najčešće otkriva
kada već dođe do udaljenih metastaza ili invazije tumora na okolne organe. Karcinom ovarija
se širi lokalno ekstenzijom na okolne organe, zatim limfogeno i hematogeno, kao i
peritonealnom implantacijom. Lokalno tumor najčešće prelazi na ovarijalne tube, uterus,
tanko i debelo crijevo, sa ili bez istovremene diseminacije po peritoneumu. Peritoneum može
biti zahvaćen irnplantacijom tumorskih ćelija ili širenjem
kroz subserozne limfne sudove. Transportovanjem tumorskih ćelija kroz jajovode u
uterus, endocerviks i vaginu citološki se tada mogu otkriti maligne ćelije u vaginalnom
razmazu.
Udaljene metastaze nastaju limfnim ili hematogenim putem. Oko 75% bolesnica umrlih od
karcinoma ovarija imale su metastaze u paraortalnim limfnim čvorovima. Put limfatičkog
širenja, kao i vrijeme trajanja ovog procesa je nepoznat. Autopsija umrlih pokazuje da se u
50% slučajeva otkrivaju medijastinalne i supraklavikularne metastaze, a u 30 do 40%
slučajeva aksilarne i ingvinalne.
Komplikacije se javljaju usljed promjena na primarnom tumoru (rupture, inkarceracije,
torzije, degeneracije, nekroze, infekcije, krvavljenja, formiranja cističnih šupIjina).
TNM klasifikacija
Mora postojati patohistološka potvrda o tumoru.
Stepen uznapredovalosti se određuje kliničkim pretragama i operativnim nalazom, ali prije
konačnog liječenja.
Regionalni su paraortalni limfni čvorovi.
T - primarni tumor
Ti - tumor zahvata jedan jajnik
koji je pomičan prema oko
lini;
Tg - tumor zahvata oba jajnika
koji su pokretni prema oko
lini;

41
 Tg - tumor zahvata matericu ili
jajovode;
T4 - tumor zahvata i ostale ana
tomske strukture.
N - područni limfni cvorovi
No - paraortalni limfni čvorovi
nisu promijenjeni;
Ni - paraortalni limfni čvorovi su
promijenjeni.
M - udaljene metastaze Mo - nema dokaza udaljenih me
tastaza;
MI - implantacija ili postojanje
drugih metastaza;
Mia - u maloj karlici;
Mib - unutar abdomena (u perito
nealnoj šupljini);
Mic - izvan abdomena i pelvisa
(uključivši retroperitonealne
limfonode, ali ne i paraor
talne).

G - patohistološko stupnjevanje
Gi - tumor niskog stupnja maligniteta;
Ga - tumor visokog stupnja maligniteta.
Simptomi bolesti i dijagnostika.
Simptomi bolesti su u početku ili slabo izraženi ili su kompletno odsutni. Ukoliko se
simptomi i jave rano, oni su obično nekarakteristični za turnore genitalnog trakta i mogu se
podijeliti na lokalne, udaljene i opće, izazvane lučenjem hormona.
Rane dijagnostike kod malignih tumora ovarija nema.
Dijagnoza se postavlja na osnovu:
- anamneze i opšteg statusa,
- bimanuelnim ginekološkim pregledom i pregledom sa spekulima,
- citologijom (aspiraciona citološka dijagnostika, tumorske ćelije u vaginalnom razmazu),
- laboratorijske pretrage (posebno hormonski status),
- rendgenske pretrage (CT abdomena, pasaža crijeva, irigografija, i. v. urografija, snimak
pluća, limfografija, scintigrafija bubrega, jetre, kostiju),
- ultrazvuk,
- kuldoskopija i laparoskopija,
- eksplorativna laparotomija (uzimanje biopsije).
Terapija. Liječenje malignih tumora ovarija se danas vrši putem:
- operacije,
- sistemske kemoterapije,
- radioterapije.
Da li će bolesnica biti operisana, zavisi od stepena uznapredovalosti tumora. Kod
inoperabilnih tumora vrši se eksplorativna laparotomija da bi se dobila patohistološka
verifikacija tumora i tačno utvrdila njegova rasprostranjenost.
Kemoterapija se može primjenjivati nakon operacije, preoperativno ili kod inoperabilnih
slučajeva.
Radioterapija ima značaja kod svih stadijuma bolesti, jer se može primijeniti u vidu
radikalnog ili palijativnog zračenja.
Zračna polja moraju biti relativno velika da pokriju cijelu karlicu i jedan dio abdomena. TD
se kreće oko 5 500 cGy.

42
 Ovarijalni maligni tumori se mogu zračiti eksternalno (supervoltažna terapija) ili
intrakavitarno (fokalna terapija) ukoliko postoji diseminacija tumora po peritoneumu. Obično
se koristi radioaktivno koloidno zlato (Au198).
Prognoza. Presudni značaj u prognozi bolesti ima stepen proširenosti tumora. Cesto u
procjeni stadijuma bolesti dolazi do grešaka, pa se tumor okvalifikuje da je u nižem
stadijumu.
U prognozi bolesti diferencijacija tumorskih ćelija je važnija od tipa ćelija. lako je način
širenja kod seroznog, mucinoznog, endometroidnog, svijetlih ćelija i nediferenciranog
karcinoma isti, ipak mucinozne
1 endometroidne varijacije imaju boIju prognozu (ranije se otkrivaju).
Na prognozu bolesti ima uticaja resekcija tumora, tj. ukoliko se uspjelo što više odstraniti,
prognoza je bolja. Tumorski restovi manji od
2 cm reaguju bolje na kemo i radioterapiju nego velike tumorske mase.
MALIGNI TUMORI PROBAVNOG TRAKTA
U području digestivnog trakta mogu se javiti maligni tumori različitog porijekla; međutim,
najučestaliji su ipak epitelni tumori, tj.
karcinomi. Njihova najčešća lokalizacija je na: želucu, kolonu sa rektumom, zatim na
jednjaku, žučnim vodovima, pankreasu i jetri.
MALIGNI TUMORI JEDNJAKA
Epidemiologija i ctiologija. Najčešći maligni tumor na jednjaku je karcinom, koji čini oko
2°/o svih karcinoma. Javlja se nakon 50 godina starosti u oko 90°/o slučajeva i češći je kod
muškaraca. Rasprostranjenost karcinoma jednjaka nije ista u svim dijelovima svijeta. Tako je
stanovništvo u Kini, Skotskoj, Skandinavskim zemljama i Južnoj Africi češće zahvaćeno
ovom bolešću. Slična je situacija i u Japanu (46 slučajeva karcinoma jednjaka na 100 000
stanovnika preko 35 godina starosti).
Pušenje i alkohol su se dugi niz godina smatrali kao eUološki važni faktori u nastajanju
karcinoma jednjaka. Međutim, mnogobrome studije pokazuju da pušenje mje etiološki važan
faktor. Predisponirajući faktor je PlummenVinson sindrom, različita oštećenja jednjaka
nastala obično u djetinjstvu, kao i sve hronične iritacije koje mogu nastati uživanjem jako
začinjene hrane. pretople i sl.
Klasifikacija. U području jednjaka se mogu javifci karcinomi i sarkomi. Međutim, sarkomi
su u odnosu na karcinome jednjaka rjsđi maligni tumori. Karcinomi se razvijaju iz
mnogoslojnog pločastog epitala, dok su adenokarcinomi jako rijetki.
Karcinom jednjaka, kao kod svih cjevastih organa, može imati:
- vegetativnu formu,
- ulceroznu i
- infiltrativnu.

NajČešća lokaHzacija je u području fizioloških suženja jednjaka.

Nacin širenja. Jednjak ima jako razvijenu limfatičnu mrežu u submukozi i radi toga dolazi
do jako hrze diseminacije tumora. S obzirom da jednjak nema seroze, to dolazi do brzog
širenja tumora u medijastinal" ne anatomske strukture. Cesto tumor direktno prelazi na
traheju, lijevi glavni bronh i stvaraju se fistule, zatim zahvata rekurens, karotidu, aortu, pleuru
i perikard. Hematogena diseminacija je najčešća u jetru, pluća i kosti.
Karcinomi gornje trećine jednjaka metastaziraju limfogeno u anteriorne jugularne i
supraklavikularne limfne čvorove, srednje trećine u medijastinalne i nekada u
subdijafragmalne limfne čvorove, a iz donje trećine u celijačne, gastrićne, pankreatične i
(paraaortalne.
TNM klasifikacija
Stepen uznapredovalosti bolesti može se utvrditi kliničkim, endoskopskim i radiološkim
pregledima.
Regionalni limfni čvorovi n:ilaze se na vratu, u grudnom košu i &bdomenu, zavisno o

43
regiji jednjaka.
Određena su tri područja na jednjaku:
- vratni dio,
- srednja trećina u grudnom košu,
- abdominalni dio.
T - primarni tumor
Ti - tumor ograničen na jedno područje, ne remeti peristaltiku i gibljivost jednjaka;
Tg - turnor ograničen na jedno područje, ali remeti peristaltiku i gibljivost organa;
Ts - tumor zahvata više podruz.ja;
T4 - tumor se rasprostire u okolne anatomske strukture.
N - područni limfni cvorovi
a) vratni dio jednjaka;
No - limfni čvorovi nisu opipljivi;
Ni - pomični istostrani limfni čvo
rovi;
N3 - pomični limfni čvorovi na
suprotnoj strani ili obostrano;
N3 - nepomični limfni čvorovi;
- dio jednjaka u grudnom košu;
- dio jednjaka u abdomenu.
Nemoguće je razgraničiti cvorove u prsnom košu i trbušnoj supljim, pa se primjenjuje
oznaka NX - ili
NX +.
M - udaljene metastaze
Mo - nema dokaza udaljenih metastaza;
Mi - postoje udaljene metastaze.
Simptomi bolesti i dijagnostika.
Prvi simptom bolesti je disfagija. Na žalost, ovaj simptom se relativno kasno javlja, kada
tumor već suzi lumen jednjaka, a to je najvažniji razlog vrlo loše prognoze bolesti. Disfagija
je obično bez bolova, polako napreduje i manifestuje se naročito prilikom uzimanja čvrste
hrane. Napredovanjem tumora javljaju se drugi simptomi boiesti, kao: gubitak tjelesne težine,
anemija, malaksalost, krvarenje, fetor, promuklost, kao znak lezije rekurensa, kašalj kao znak
zahvaćenosti traheje ili glavnog lijevog bronha (fistule).
Dijagnostika karcinoma jednjaka počinje uzimanjem anamneze i sfcatusa, a zatim
rendgenskim pregledom gdje se u 90% slučajeva postavlja tačna dijagnoza.
Sljedeća važna dijagnostika je ezofagoskopija, jer se tim putem može dobiti uzorak za
patohistološku verifikaciju tumora.
Citologija ima manji značaj, ali se uzimanjem sekreta mogu otkriti tumorske ćelije.

Za utvrđivanje limfogenih i udaIjenih metastaza vrše se .^ljedeći pregledi:

- endoskopija (medijastinoskopiJa),
- rendgenske pretrage (sniniak pluća, limfografija, tomografija, bronhografija, CT
rnedijastinuma, pluća i jetre),
- ultrazvuk (jetra),
eksplorativne torakotomije i laporatomije.

Terapija. Karcinom jednjaka danas se može liječiti na sljedeći način:

- hirurški,
- radioterapijom,
- kemoterapijom,
- imunoterapijom.

44
 Hirurški tretman može biti palijativan ili radikalan; međutnn, mali broj bolesnika u
momentu otkrivanja bolesti može biti radikalno operisan jer je tumor obično jako
uznapredovao. Radioterapija se isto primjenjuje palijativno ili radikalno, zatim preoperativno
ili postoperativno ili kao samostalna terapija.
Rezultati liječenja samo hirurškim putem ili samo radijacijom su vrlo loši zbog lokalnih
recidiva i zato se preporučuje kombinacija radioterapije i hirurgije.
Kemoterapija nije još dovoljno testirana kod ove vrste karcinoma. Vršeni su pokušaji sa
imunoterapijom i uočeno je da postoji suspresija imuno - odgovara kod bolesnika sa
uznapredovalim karcinomom jednjaka u odnosu na bolesnike koji su imali druge
uznapredovale karcinome.
Prognoza bolesti je obično loša radi kasnog otkrivanja tumora. Zbog toga je u zemljama
koje su jako ugrožene od gastroezofagealnih karcinoma predložen program rane detekcije
tumora putem endoskopije i citologije. Za sada ostaje kao najboIja kombinacija liječenja
zraćenje i hirurgija.
MALIGNI TUMORI ŽELUCA
Epidemiologija i etiologija Najčešći maligni tumor u području želuca je karcinom, koji,
opet, pokazuje varijacije vezane za geografsko područje, rasu, nasljeđe i pol. Zbog toga je
karcinom želuca najinteresantniji maligni tumor za ispitivanje etioloških faktora i sredine u
kojima nastaje. U zadnjim dekadama karcinom želuca postaje predommantan u Japanu, Cileu
i Skandinavskim zemljama.
Jedan broj autora smatra da je povećana incidenca raka želuca u Japanu možda povezana sa
načinom ishrane (vreo pirinač, vino od riže), a u sjevernim zemljama sa velikim
konzumiranjem dimljenog lososa i pastrmke.
Predisponirajućim faktorom se smatra perniciozna anemija i atrofični gastritis.
Ostali maligni tumori želuca se rjede javljaju i čine od 1 do b'Vo svih malignoma želuca, a
od toga 60°/o otpada na limfosarkom.
Klasifikacija. Najčešći maligni tumor želuca je adenokarcinom, dok su ostali rjeđi.
Diferencijacija adenokarcinoma rnože jako varirati - od dobro diferenciranih tumorskih ćelija
do izrazito nedefirenciranih, anaplastičnih. Klasifikacija je izvršena po Broderu i ima važan
prognostički značaj.
Zatim je izvršena klasifikacija primarnog tumora prema Bormanu.
Grupa 1. Solitarni polip, oštro ograničen, bez ulceracije.
Grupa 2. Ulcerativni karcinom, ali sa bedemom oštrih rubova.
Grupa 3. Parcijalno ulcerirani karcinom sa bedemom i parcijalnim difuznim širenjern.
Grupa 4. Difuzni karcinom.
U ovoj klasifikaciji najlošiju prognozu ima četvrta grupa difnznog karcinoma.
Osim karcinoma, na želucu se javIjaju i mezenhimalni tumorl, inaligni limfomi Hodgkin i
non Hodgkin.
Primarni tumor može imati različite forme, i to:
- polipoidnu (u 10% slučajeva),
- superficijalnu (oko 5'Vo slucajeva),
- ulceroznu (oko 75<)/o slučajeva),
- difuznu (lO^/o slučajeva).

Način širenja. Zeludac je veliki šuplji organ tako da tumor može doseći ogromne
dimenzije, a da ne bude otkriven. Karcinom može biti otkriven na bilo kom dijelu želuca, ali
ipak se najčešće javlja u području antruma i pilorusa, a samo 3% se javlja na velikoj krivini.
Ostale regije su zahvaćene sljedećim redoslijedom: 18° /o mala krivina, 'll^/o tijelo želuca i
T^/o kardija.
Karcinom želuca se širi:
- per kontinuitatem (prelazi na lig. gastrokolikum, omentum, jetru, pankreas, kolon),
- limfogeno (u gastrične, subpilorične, celijačne i paraaortalne limfonode),

45
 - hematogeno (u jetru, pluća, kosti, mozak),
- transperitonealno,
- implantacijom (u peritoneum, ovarije - Krukenbergov tumor).
U 30°/o slučajeva hepatalne metastaze su prisutne u momentu operacije.
Tipičan nalaz za karcinorn želuca je Virchowljeva žlijezda u 'supraklavikularnoj loži lijevo,
u koju tumorske ćelije dospijevaju putem duktus toracikusa.
TNM klasifikacija
Stepen proširenosti bolesti može se ustanoviti prilikom operativnog pregleda trbušne
šupljine, patohistološkom analizorn uzorka tkiva ili kliničkim pregledom kod uznapredovalog
stadijuma bolesti. Ovaj podatak uključuje sve nalaze dobijene fizikalnim pregledom,
radiološkim, endoskopskim i citološkim pregledima, zatim nalaze koji su dobijeni hirurškom
eksploracijom i patohlstološkom studijom materijala koji je dobijen operacijom.
Potrebno je napraviti eksplorativnu laparotomiju ako želimo klasificirati rak ograničen na
želudac.
Područni limfni čvorovi su oko želuca (perigastrični).
T - primarni tumor
Ti - tumor ograničen na sluznicu;
Tg - tumor zahvata sluznicu 1 submukozu, uključujući muskularis propriu, seže do seroze,
ali ne probija serozu;
Tg - tumor probija serozu sa ili bez širenja u okolne strukture;
T4 - tumor difuzno zahvata citav zid bez izrazite granice (ukIjučujući linitis plastica);
Tx - nije određen stupanj prolaza kroz želudačni zid.
N - područni limfni čvorovi
No - nema metastaza u područmm
limfnim čvorovima;
Ni - metastaze u perigastričnim
limfnim čvorovima oko že
luca u neposrednoj blizini
primarnog tumora;
N2 - metastaze u perigastrićnim
limfnim čvorovima oko že
luca u neposrednoj blizini tu
mora, a mogu se nalaziti na
obje krivine želuca;
Nx - nisu određeni područni limf
ni čvorovi (tj. nije učimena
laparotomija).
M - udaljene metastaze
MO - nema udaljenih metastaza;
Mi - klinički, radiološki i operativno dokazane udaljene metastaze, uključivši i udaljene
limfne čvorove, ali bez direktnog neprekidnog rasprostiranja primarnog tumora.
Simptomi bolesti i dijagnostika.
Rani simptomi bolesti su vrlo oskudni. Kod uznapredovalog stadijuma bolesti simptomi se
mogu razvrstati u tri grupe:
- konstitucionalni simptomi (gubitak tjelesne težine, umaranje, opšta slabost i sl.),
- simptomi ulcus karcinoma (sindrom peptičkog ulcusa),
- nespecifični simptomi (anoreksija, mučnina, žgaravica, podrigivanje, disfagija, nadutost,
epigastrični bolovi, povraćanje, hematemeza i sl.).
Simptomatologija ovisi o lokaciji primarnog tumora, tj. da li je bliže kardiji ili pilorusu.
Današnje mogućnosti dijagnostike raka želuca su:
- anamneza i opšti status, - rendgenske pretrage (gastroduodenum, pasaža crijeva,
irigografija, CT, limfografija i dr.),

46
 - eksofilijativna citologija,
- endoskopija sa biopsijom,
- biohemijske pretrage (CEA karcinoembrionalni antigen),
- eksplorativna laparotomija,
- lul'trazvu'k imia anaičaja u oit'krivanju metastaza (jetra i limfonodi).
Radiološke pretrage se koriste u otkrivanju primarnog tumora, a isto tako i u detekciji
njegovih limfoge" nih i hematogenih metastaza (CT, limfografija).
Terapija. Današnje mogućnosti liječenja raka želuca su sljedeće:
- hirurgija,
- radioterapija,
- kemoterapija,
- imunoterapija.
Efekat radioterapije na pnmarni tumor, ukoliko nije resektibilan, razmatran je u mnogim
centrima svi' jeta. Postoje izvještaji da se kod uznapredovalih karcinoma može postići uspjeh
neutronskim zračenjem ili kombinacijom neutrona i kemoterapije.
Kemoterapija se primjenjuje kao mono ili polikemoterapija i ima efekta, u određenom
procentu, na primarni tumor, kao i na njegove metastaze.
Pokušaji se vrše i sa imunoterapijom i postoje izvještaji da su grupe bolesnika koje su
primale BCG u kombinaciji sa 5FU imale duže vrijeme preživljavanja.
Prognoza. Za sada je prognoza karcinoma želuca vrlo loša, mali procenat bolesnika
preživljava 5 godina, jer se bolest otkriva u jako uznapredovalom stadijumu. Predlaže se
prevencija, posebno u industrijskim centrima, rana detekcija koja je u Japanu pokušana s
obzirom na veliki broj oboljelih.
Ohrabrujući su i rani rezultati vezani za imunoterapiju u kombinaciji sa citostaticima.
Rezultati hirurgije nisu se, na žalost, unazad 20 godina ništa poboljšali.
MALIGNI TUMORI KOLOREKTALNOG PODRUCJA
Epidemiologija i etiologija. Epidemiološki podaci pokazuju da se kolorektalni karcinom
češće javlja u razvijenim zemljama svijeta nego u nerazvijenim. Nije utvrđena uzročna veza
izmedu opstipacije, duhana i alkohola ili bilo koje bolesti debelog crijeva, osim hroničnog
kolitisa i familijarne polipoze. Međutim, postoji bezbroj spoljnih faktora na l:oje se sumnja da
bi mogli dovesti do raka debelog crijeva (prekomjerno uzimanje šećera, masti, virusne
infekcije, pivo, azbest).
Incidenca karcinoma debelog crijeva počinje signifikantno da raste od 40. do 45. godine i
dostiže vrhunac oko 75. godine starosti. Faktor rizika je izgleda isti, i za žene i za muškarce
preko 40. godine starosti. Smatra se, ukoliko se karcinom kolona javi ranije, tj. prije 40.
godine, da je faktor rizika obično porodičan.
Klasifikacija. U području debelog crijeva obično se javljuju sljedeći maligni tumori:
- karcinom koji je najčešći tumor,
- lejomiosarkom koji se mnogo rjeđe javlja,
- maligni melanom koji se .nože javiti u rektumu,
- karcinoid koji se može javiti v svim dijelovima kolona,
- non Hodgkin i Hodgkin maligni limfomi.
Histološki se najčešće pojavljuje adenokarcinom u 98^/o slučajeva dok su u 2»/o slučajeva
zastuplieni planocelularni karcinom, karcinoid i maligni limfomi. Adenokarcinom vanra što
se tiče stepena difprenciranosti tumorskih ćelija od visokog srednjeg i niskog stepena. Stepen
d^ ferenciranosti tumora, limfaticna vaskularna, perineuralna infiltrac^ Ja, kao i prisutnost
inflamatornos procesa imaju važan prognostički znaca]. Invazija limfnih žlijezda ima
naravno, isto važan prognostički znacaj.
Reakcija u limfnim žlljezdama se isto razmatra kao prognostički znak:
Kod bolesnika gdje je došlo do parakortikalne imunoblaste prollferaci]e sa sinus
histiciotozom petogodisnie preživljavanje je bolje. Celularni imunitet ima izgleda utiraia na
prognozu bolesti kod karcinoma kolona.

47
 Način širenja. Rak debelog crijeva ima jako usporen rast i smatra se da je potrebno oko šest
stotina dana da bi se tumor udvostručio.
Karcinom nastaje iz epitela sluznice i ima makroskopski sljedeće forme:
- ulceroznu,
- vegetativnu,
- ulcerovegetativnu i
- infiltrativnu formu.
Lokalno, tumor sa sluznice prelazi u sumbukozu i kasnije dopire do seroze.
Ukoliko dođe do prodora turnora kroz serozu, nastaje int'iltracija u susjedne organe (vijuge
crijeva, uterus, mokraćnih bešika, peritoneum i druge organe).
Zatim se tumor širi limfnim putem u regionalne limfne čvorove. Koje će grupe limfnih
žlijezda biti zahvaćene, zavisi na kojem se mjestu debelog crijeva nalazi primarni tumor.
Hematogeno rak kolona najčešće metastazira u jetru, pluća, kosti i mozak. Postoji
mogućnost transplantacije u slobodnu peritonealnu šupIjinu tumorskih ćelija.
TNM klasifikacija
Klasifikacija vrijedi samo za karcinom debelog crijeva. Debelo criJevo je podijeljeno u
četiri područja, a tumor pripada onom dijelu gdje se nalazi njegov glavni dio:
a) desni dio debelog crijeva (obuhvata slijepo crijevo, crvuljak, uzlazni dio i desnu
fleksuru),
b) poprečno debelo crijevo (bez obiju fleksura),
c) fleksura lijevo i silazni dio kolona do ruba karlice,
d) sigmoidni dio debelog crijeva.
Patohistološka klasifikaclja se preporučuje ako je uzet operativni uzorak.
T - primarni tumor - kaitegorije nisu određene;
N - područni limfni cvorovi
Nx - budući da nije moguće ograničiti limfne čvorove u trbušnoj šupljini, primjenjuje se
oznaka Nx da bi se omogućilo dodavanje patohistoloških oznaka Nx - i Nx + (ako se
histološki dokaže da limfni čvorovi nisu prožeti malignim ćelijama, dodajemo znak -; ako su
limfni čvorovi prožeti malignim ćelijama, dodajemo znak +).
M - udaljene metastaze
Mo - nema dokaza udaljenih metastaza;
Mi - postoje udaljene metastaze.
P - patohistološke kategorije (od
ređuju se nakon operacije)
PI - rak prožima samo sluznicu:
Pg - rak prožima i submukozu i
mišićni sloj;
PS - rak prožima i mišićni sloj i
seže u subserozu;
P< - rak prožima serozu ili se ras
prostire u okolinu.
G - patohistološko stupnjevanje
Gi - adenokarcinom visoko dife
renciran;
Gs - adenokarcinom sa razlićitim
stupnjevima diferencijacije;
Gs - anaplastični karcinom.

Rektum (zadnje crijevo)

Prema TNM klasifikaciji, mora postojati patohistološka potvrda bolesti. Područni limfni
čvorovi yu sub • dijafragmalni i intraabdomrialni. Razlikujemo dva dijela rektuma:
a) intraperitonealni dio rektuma, uključivši pelveorektalni '^poj,

48
 b) retroperitonealni dio rektuma. Patohistološka klasifikacija se pre
poručuje za hirurški uzet uzorak tki
va.
T - primarni tumor
Ti - tumor zahvata trećinu ili manji dio dužine ili opsega rektuma i ne prožima nišićni sloj;
Ts - tumor zahvata više od trećine, ali manje od polovine dužine ili opsega rektuma ili
prožisaa mišićni sloj, ali je rektum slobodan;
Tg - tumor zahvata više od polovine dužine ili opsega rektuma ili uvjetuje nepomicnost.
rektuma, ali se ne širi u okolne anatomske strukture;
T4 - tumor zahvata okolne anatomske strukture.
N - podrucni limfni čvorovi
Nx - nije moguće ograničiti limfne čvorove u trbušnoj šupljini, pa se primjenjuje oznaka
Nx da se omogući dodavanje patohistoloških oznaka - ili + (NX ±).
M - udaljene metastaze
Mo - nema dokaza udaljenih metastaza;
Mi - postoje udaljene metastaze.
p - patohistološke kategorije (od
ređuju se poslije operacije) PI - rak prožima samo sluznicu rektuma;
Pa - rak prožima submukozu, ali
ne i mišićni sloj;
PS - rak prožima mišićni sloj ili
se širi u subserozu;
P4 - rak prožima serozu ili i okol
no tkivo na drugoj strani.
G - patohistološko stupnjevanje
Gi - adenokarcinom visoko dife
renciran;
Ga - adenokarcinom sa raznim ste
penima diferencijacije;
Gs - anaplastični karcinom.
Simptomi bolesti i dijagnostika.
Početni simptomi bolesti su vrlo neodređeni i blagi, jer je rast tumora jako usporen.
Simptomi su vezani i za lokaciju tumora u kolonu. Desni kolon je širi što omogućava
nesmetani rast tumora dugo vremena bez simptoma. Lumen lijevog kolona je nešto uži tako
da i manji tumori inogu dovesti do opstrukcije. Rani simptomi karcinoma rektuma su vrlo
oskudni zbog njegove širine.
Najčešći simptomi su: umor, iscrpIjenost, gubitak na težini, anemija, krvavljenje, zatvor,
proliv, tenezmi i sl. Komplikacije koje mogu nastati usljed rasta tumora su: perforacija u
susjedne organe (mokraćnu bešiku, vaginu, želudac, tanko crijevo i slobodnu peritonealnu
šupljinu), formiranje apscesa, stvaranja vanjskih fistula, invaginacije i dr.
Dijagnostika karcinoma kolona se vrši na sljedeći način:
- anamneza,
- fizikalni pregled (opšti status, digitalni pregled),
- kolonoskopija i rektoskopija,
- biopsija i citologija,
- rendgenske pretrage (klasični pregledi sa barijumom, angiografrja, limfografija, CT
primarnog tumora, jetre, retropentonealmh limfonoda),

- utrazvuk (jetra i retroperitonealm limfonodi),

- laboratorijske pretrage (standardni pregledi, karcinoembrionski antigen CEA),
- eksplorativna laparotomija.
Terapija. Mogućnosti liječenja kolorektalnog karcinoma su:

49
 - hirurški zahvati,
- radioterapija,
- kemoterapija,
- imunoterapija.
U radioterapiji se primjenjuje kontaktna i intersticijalna terapija za zračenje primarnog
tumora rektuma i analne regije u ramin stadijumima bolesti, zatim ekternalna radioterapija
kod uznapredovalih &tadijuma bolesti. Radioterapija se može primijeniti pre i postoperativno,
zatim kao radikalna i palijativna terapija.
Kao izvori zračenja za kontaktnu i implantacionu terapiju koriste se izotopi, a za
eksternalnu supervoltažne mašine (TCT, akceleratori i neutronske mašine).
Prognoza bolesti kod kolorektalnog karcinoma zavisi od niza ifaktora:
- načina rasta tumora (infiltrativna forma ima lošiju prognozu od ostalih formi),
- veličine primarne lezije,
- lokalizacije primarnog tumora (desna polovina kolona ima bolju prognozu od lijeve
polovine),
- diferencijacije tumora, kao i limfatična, vaskularna, perineurinalna infiltracija su važni
podaci za prognozu bolesti,
- imunoblastne proliferacije u limfnim čvorovima.
U komparaciji sa tumorskim lokalizacijama u drugim dijelovima probavnog trakta
bolesnici sa kolorektalnim karcinomom žive u prosjeku najduže.
MALIGNI TUMORI URINARNOG TRAKTA 1 MUSKIH POLNIH ORGANA
Najčešće lokalizacije malignih tumora na ovome traktu su: prostata, mokraćna bešika,
bubreg, testis i penis.
KARCINOM PROSTATE
Epidemiologija i etiologija. Karcinom prostate se javlja poslije 50. godine starosti, a
dostiže vrhunac uc'estalosti između 60. i 70. godina starosti. Biološke osobine ovoga tumora
su malo poznate, jer je ponašanje tumora jako varijabilno i nepredvidivo. Autopsijom je
dokazano da su 40% muškaraca koji su umrli preko 70. godine starosti imali okultni karcinom
prostate. Agresivnost tumora je vrlo različita, nekad jako usporena, a nekada jako izražena,
tako da latentni period može biti prolongiran kao i »tumour doubling times«. Egzogeni faktori
koji bi uticali na pojavu karcinoma prostate nisu poznati.
Isto tako nije utvrđena uzročna veza između karcinoma prostate i adenoma kao benigne
lezije. Pretpostavlja se da testosteron ima uticaja na razvoj karcinoma prostate. Kod
kastriranih osoba karcinomi se rijetko javljaju.
Rasprostranjenost karcinoma prostate u pojedinim zemljama svijeta nije ista; tako je ovaj
tumor rjeđi u Japanu, Izraelu, Aziji, Africi i Južnoj Americi, a češći je kod americkih Crnaca.
Klasifikacija. Najčešći maligni tumor prostate je karcinom koji može imati izgled visoko
diferenciranog tkiva ili može biti potpuno anaplastičan. Dinamika rasta karcinoma prostate je
različita. Tako postoji oblik tumora koji brzo raste i metastazira, dok drugi oblik ima usporen
rast i ostaje u okvirima svog početnog sjedišta, a otkriva se obično kao uzgredni obdukcioni
nalaz.
Kod mlađih muškaraca mogu se u prostati javiti i sarkomi koji se razvijaju iz vezivnih ili
mišićnih vlakana.
Nacin širenja. Rak prostate pocinje svoj rast najčešće u stražnjem režnju žlijezde, ispod
vezivne kapsule, odakle se širi kroz parenhim i invadira kapsulu. Svojim rastom tumor u
početku ne ugrožava uretru i bolesnik je bez subjektivnih smetm'i. Probijajući kapsulu tumor
nastavlja rast u periprostatično tkivo i okolne strukture (vezikule seminales, uretru i vrat
mokraćne bešike).
Širi se dalje limfatično u limfne čvorove karlice, a kasnije se javljaju metastaze u limfnim
čvorovima paraaortalne i medijastinalne regije.
Hematogeno nastaju metastaze u kostima, jetri i plućima.
TNM klasifikacija

50
 Dijagnoza mora biti potvrđena citološki ili patohistološki.
T r primarni tumor t
Tx - slučajni nalaz u operativnom
uzorku;
Ti - tumor zahvata manje od po
lovine prostate i okružen je
opipljivo normalnom žlijez
dom;
Tg - tumor zahvata polovinu ili veći dio prostate, ali ne prouzrokuje povećanje ili deforma
ciju prostate
Ts - tumor je ograničen na prostatu, ali prouzrokuje povećanje ili deformaciju žlijezde;
T4 - tumor se rasprostire izvan prostate.
N - podrucni limfni čvorovi
Nx - ako nije moguće utvrditi područne limfne čvorove, primjenjuje se oznaka Nx, što
omogućava eventualno dodavanje patohistoloških oznaka Nx - ili Nx +;
No - nema promjena u područnim limfnim čvorovima;
Ni - područni limfni čvorovi su promijenjeni pri limfografiji;
Ng - nepokretni opipljivi limfni čvorovi u trbušnoj šupljini.
M - udaljene metastaze
Mo - nema dokaza udaljenih me
tastaza;
Mi - postoje udaljene metastaze;
Mia - metastaze samo u kostima;
Mn, - druge metastaze sa ili bez
metastaze u kostima.
Simptomi bolesti i dijagnostika.
Maligni tumor koji je ograničen na prostatu ne dovodi do nikakvih simptoma, a otkriva se
slučajno rektalnim digitalnim pregledom.
Kod uznapredovalih tumora lokalno se počinju javljati simptomi različitog intenziteta u
vidu učestalog mokrenja sa pečenjem, smanjen mlaz urina, početak mokrenja može da kasni,
krv u spermi i sl.
Cesto su simptomi primarnog tumora slabo izraženi, ali su zato prisutni simptomi
metastaza u kostima, limfnim čvorovima, jetri ili plućima.
U dijagnostici se vrše sljedeći pregledi:
- fizikalni pregled (digitalni rektalni pregled),
- biopsija i citologija,
- laboratorij (nivo kisele i alkalne fosfataze i dr.),
- endoskopija (cistoskopija),
- rendgenski pregledi (limfografija, ureterocistografija, i. v. arografija, snimci svih
pljosnatih kostiju, scintigrafija kostiju, snimak pluća i tomografija medijastinuma, CT
pregledi primarnog tumora, jetre i limfnih čvorova),
- utrazvuk (pregled jetre i limfnih čvorova).
Terapija. Karcinom prostate se li
ječi na sljedeće načine:
- hirurški zahvati,
- radioterapija,
- hormonalna i
- kemoterapija.
Hirurški zahvati su bili meToda izbora liječenja karcinoma prostate;
međutim, danas se radioterapij a sve više koristi, jer su njene mogućnosti veće. Tumori se
zrače izotopima (intersticijalna ili implantaciona terapija) i supervoltažna terapija
(eksternalna). Intersticijalna terapija se koristi za zračenje primarnog tumora, a supervoltažna

51
za zračenje primarnog tumora i njegovih metastaza. Radioterapija se primjenjuje za kurativno
ili palijativno liječenje.
Prognoza bolesti zavisi od stepena diferenciranosti tumora, a isto tako postoji korelacija
između stepena diferenciranosti i metastaza.
Stadijum bolesti ima direktan uticaj na dužinu preživljavanja, tj. prisustvo limfogenih
metastaza. U 1 stadijumu kod diferenciranih karcinoma limfogeno metastaziranje ;je vrlo
rijetko, dok je kod slabo diferenciranih karcinoma veće.
Dobru prognozu imaju stariji bolesnici u ranom stadijumu bolesti.
MALIGNI TUMORI MOKRAĆNE BESIKE
Epidemiologija i etiologija. Rak
mokraćnog mjehura je u porastu u visoko industrijaliziranim područjima. Rizik je dva do
tri puta veći kod gradskog stanovništva nego kod seoskog. Kod radnika pojedinih industrija je
uočena povećana incidenca karcinoma mokraćne bešike (u industriji kože, tkanina, gume, u
štamparijama); medutim, specifični karcinogen ostaje često neidentifikovan.
Sizostomijaza se smatra uzrokom češće pojave karcinoma mokraćne bešike kod
stanovništva Egipta. Zatim se kao predisponirajući fiktori smatraju metabolički produkti
triptofana, kafe i duhana.
Muškarci češće obolijevaju od žena, i to od 50. do 80. godine starosti.
Klasifikacija. Najčešći maligni tumori mokraćne bešike su karcinomi koji polaze iz
prelaznog epitela, a vrlo rijetko se javljaju mezenhimal ni tumori (0,3°/o) ili tumori koji po~
laze iz alantoisa.
Najčešći tip karcinoma je:
- transitional cell, koji je zastupIjen u 90 do 95% slučajeva,
- planocelularni, koji je zastupljen u 5 do 10% slučajeva,
- adenokarcinom, koji je zastupljen
samo u 2 do 3% slučajeva. Planocelularni i adenokarcinomi obično idu u zajednici sa
»transitional cell« karcinomom, i to kod visoko diferenciranih formi. Ispitivanja pokazuju da
se tumori niskog stepena diferencijacije javljaju najčešće u šestoj i sedmoj dekadi života.
Visoko diferencirani karcinomi se javljaju u svim životnim dobima. Tipično je za karcinom
mokraćne bešike da počinje kao karcinoma »in situ« i dalje se razvija u vidu papilarne ili
infiltrativne forme.
Način širenja. Rak mokraćnog mjehura obično raste ili intravezikalno ili prodire kroz zid
vezike u perivezikalno tkivo. Međutim, istovremeno tumor raste i u širinu, cirkumferentno
kroz zid vezike urinarije. Dalje se tumor može širiti u okolne organe, kao npr. rektum, vaginu,
parametrijum, peritoneum, prostatu i dno karlice.
Primarne filtracione regije čine limfonodi vesikales, glutei inferiores, sacrales i obturatorii.
Limfonodi oko ilijake eksterne i komunes čine sekundarne filtracione regije kod ma~ lignih
tumora mokraćne bešike. UdaIjene metastaze se javljaju najčešće u plućima, jetri i kostima.
Međutim, karcinom prelaznih ćelija može metastazirati u udaljene organe bez metastaza u
regionalnim limfnim cvorovima.
TNM klasifikacija
T - primarni tumor
TIS - preinvazivni rak (carcinoma
in situ);
To - nema dokaza primarnog tumora;
Ti - pri bimanuelnoj palpaciji slobodno je pokretna masa primarnog tumora, tumor prožima
subepitelijalno vezivno tkivo, ali bez dokaza prožimainja mil'šićnog slc'ja;
T^ - bimanuelni nalaz neodređen, a biopsija pokazuje prožimanje površnih slojeva mišića;
Tg - tumor prožima mišićni sloj i nakon resekcije egzofitičnog dijela i dalje perzistira
induracija u zidu bešike;
T4 - fiksiran tumor ili njegova invazija u okolne strukture;
T4a - tumor infiltrira prostatu, uterus ili vaginu;

52
 T4b - tumor je fiksiran za pelvični zid ili zid abdomena.
N - područni limfni čvorovi
No - nema promjena na limfnim
čvorovima pri limfografiji;
Ni - područni limfni čvorovi promijenjeni pri limfografiji.
M - udaljene metastaze
Mo - nema dokaza udaljenih metastaza;
Mi - postoje udaljene metastaze uključivši limfne čvorove iznad račvišta zajedničkih
ilijačnih arterija i u paraaortalnim limfnim čvorovima.
Simptomi bolesti i dijagnostika.
Hematurija je vodeći simptom kod 70% bolesnika sa karcinomom rnokraćne bešike.
Sljedeći simptom kod uznapredovalog tumora je iritacija sa tenezmima, zatim često dolazi do
infekcije, posebno kod muškaraca, do prostatitisa i uretritisa. Cistttis, koji često prati maligni
tumor mokraćne bešike, može biti jako neprijatan i bolan. Anaplastični infiltrativni karcinomi
prouzrokuju češće dizurične smetnje nego papilarni koji sporije rastu. Kasnije se javljaju
simptomi od udaljenih metastaza.
Definitivna dijagnoza se postavlja cistoskopijom. Bimanuelni pregled pod anestezijom je
neophodan radi određivanja stepena uznapredovalosti tumora.
Uzimanje biopsije je jako važan momenat u dijagnosticiranju jer se time određuje dubina
tumorskog prodiranja kroz zid mokraćnog mjehura.
Za utvrđivanje stepena proširenosti primarnog tumora, limfogenih rnetastaza, kao i
udaljenih koriste se sljedeći pregledi:
- anamneza i opšti status,
- fizikalni pregled (bimanuelni pod anastezijom),
- laboratorijske analize (citoanaliza urina i ostale),
- cistoskopija i biopsija,
- rendgenski pregledi (limfografija, i. v. urografija, cistografija, pelvična angiografija, CT
primarnog tumora, jetre i limfonoda, snimak pluća, snimak pljosnatih kostiju, scintigrafija
jetre, kostiju, radiorenografija, kao i ostali dopunski pregledi prema potrebi),
- ultrazvuk (pregled jetre i limfonoda).
Terapija karcinoma mokraćne bešike zavisi od stepena uznapredovalosti tumora.
Niži stadijumi bolesti se liječe prvenstveno hirurškim putem.
Uznapredovali stadijumi bolesti se obično tretiraju radioterapijom, i to:
- hirurgija i radioterapija,
- radioterapija,
- radioterapija i kemoterapija.
Radioterapija se primjenjuje pretoperativno ili postoperativno, zatim kao palijativna ili
radikalna.
Zbog relativno dobre pristupačnosti tumora, može se primijeniti brahi i teleterapija.
Kod brahiterapije se koriste različiti izvori zračenja (kobalt, iridijum) u vidu intersticijalne
terapije ili se koriste rastvori (kobalthlorida) za intrakavitarnu terapiju.
Kod transkutane terapije ili teleterapije se koristi:
- TCT (kobalt6»),
- akceleratori (fotoni i elektroni).
Kod transkutanog zračenja se primjenjuje doza od 6 000 do 7 000 cGy u trajanju od 6 do 7
nedjelja.
Prognoza bolesti ovisi od dva faktora: stadijuma bolesti i diferenciranosti tumora, odnosno
proliferacije i tipa ćelija. Međutim, proširenost lokalnog nalaza i prisustvo udaljenih
metastaza u vrijeme postavljanja dijagnoze su ipak najvažniji faktori za prognozu bolesti.
Za budućnost u prevenciji karcinoma mokraćne bešike je najvažnije identifikovati
karcinogene supstance i sprovesti masovni »screening«, odnosno detekciju najugroženije
popu" lacije, tj. rizičnih grupa.

53
 Citoanaliza urina je danas još uvijek neadekvatna; međutim, u budućnosti ova analiza bi
trebala biti efikasnija, brza, jeftina i rutinska pretraga.

MALIGNI TUMORI BUBREGA

Epidemiologija i etiologija. Karci
nom je najčešći maligni tumor koji sc javlja na bubregu i čini 3°/o u odnosu na sve ostale
rnaligne tumore čovjeka. Obično se javlja nakon pete, pa do sedme decenije ^ivota, vrlo
rijetko kod mlađih; međutim, može se javiti i u dječijoj dobi i ranoj mladosti. Učestalost
tumora je veća u urbanim sredinama. Kod muškaraca je češći nego kod ?:ena i uočene su
familijarne predispoztje. Pojedine bolesti, kao HippelLindau i policistični bubreg, mogu,
izgleda, isto biti predisponirajući faktori u nastajanju renalnog adenokarcinorna. Mnogobrojni
etiološki agensi su identifikovani kod životinja, ali nisu mogli biti potvrđeni kod čovjeka.
Endemska nefropatija se amatra predisponirajućirn faktorom za nas
tanak papiloma sluznice pijelona i čašica. Poremećaj hormonske aktivnosti i višak
estrogena mogu biti podloga za razvoj karcinoma bubrežnog parenhima.
Klasifikacija. Najčešći maligni tumo'nl ikoji se jarv^jaij'u. u predjeliu bubrežnog
parenhima, kaliksa i pijelona su:
- adenokarcinom (Grawitzov iumor, hipernefrom),
- papilarni karcinom prelaznog epitela (pijelon i kaliksi),
- sarkomi (rabdomiosarkom),
- nefroblastom ili adenosarkom (Wilmsov tumor).
Renalni karcinom se klasificira prema stadijumu bolesti, histološkom tipu i stepenu
diferenciranosti.
Hipernefrom čmi 80% malignih tumora bubrega.
Ponekad se javlja istodobno u oba bubrega.
Nefroblastom je maligni tumor dječje dobi koji se može javiti od rođenja do 10. godine
života.
Način širenja. Karcinom bubrega kao najčešći maligni tumor se širi kroz bubrežno tkivo,
tako da u krajnjoj razvojnoj fazi zauzima kompletno bubrežni parenhim u očuvanoi fibroznoj
kapsuli. Primarni tumor doseže nekada veličinu dječije glave. Tumor kasnije infiltrira hilus i
prodire u pijelon, zatim može doći do infiltracije renalne vene i vene kave inferior.
Širenje tumora se dalje odvija limfnim i krvnim putem. Limfogene metastaze odlaze u
renalne i suprarenalne limfonode, a dalje u lumbalne limfonode. Međutim, limfni sistem
bubrega komunicira sa okolnim organima i limfonodima koji leže periuretralno, zatim sa
suprarenalnim žlijezdama, jetrom, žučnom kesicom, glavom, tijelom i repom pankreasa i
sigmom, zavisno na kojoj strani se tumor nalazi.
Hematogenim putem karcinom najčešće metastazira u pluća, kosti i mozak.
TNM klasifikacija
T - priinarni tumor
To - nema dokaza primarnog tumora;
Ti - nema povećanja bubrega - urografija pokazuje posve male nepravilnosti kaliksa;
Tg - bubreg je povećan uz održanu pokretljivost ili urografija pokazuje gruba izobličenja
(kaliksa, pomak uretera);
Ts - bubreg je povećan, ograničeno pokretljiv, ali nije potpuno učvršćen ili urografija
pokazuje izobličenje bubrežne karlice ili postoje znaci pritiska na krvne sudove (npr.
varikokele);
T4 - bubreg je povećan i potpuno učvršćen.
N - područni limfni čvorovi
Nx - ako je nemoguće utvrditi područne limfne čvorove, primjenjuje se oznaka Nx, što
omogućuje dodavanje patohistoloških oznaka Nx- ili Nx +.
M - udaljene metastaze
Mo - nema udaljenih metastaza;

54
 Mi - postoje udaljene metastaze;
Mia - pojedinačne metastaze;
Mib - multiple metastaze.
Simptomi bolesti i dijagnostika.
Simptomi bolesti kod renalnog karcinoma su bol u slabinama, hematurija, prisustvo
abdominalnih masa nastalih ili od primarnog tumora ili metastaza, gubitak tjelesne težine i
anemija. Primarni tumor se često otkriva slučajno, kao i njegove metastaze. Temperatura i
iznenadna pojava varikokela mogu biti jed'ini simptomi bolesti.
Paraneoplastični sindrom može biti udružen sa renalnim karcinomom, kao npr.
hiperkalcemija, produkcija hormona sličnog paratiroidnom hormonu, eritropoetinu slične
supstance čiji je mehanizam nepoznat. Eritrocitoza se javlja u 3% slučajeva kod okultnog
karcinoma bubrega. U 15 do 40% slučajeva javlja se hipertenzija, kao posljedica povišenog
perifernog nivoa renina, posebno kod bolesnika sa uznapredovalirn stadijumom bolesti ili
anaplastičnim tumorom. Nakon nefrektomije nivo plazmarenina se snižava i zato mnogi
autori preporučuju nivo renina kao markere za otkrivanje okultnih tumorskih lezija. Povišena
sedimentacija se javlja često i smatra se lošim prognostičkim znakoni.
Disfunkcija jetre, bez prisustva metastaza u njoj javlja se u 40% bolesnika sa renalnim
karcinomom, a praćena je obicno hepatomegalijom, povišenom alkalnom fosfatazom,
produženim protrobinskim vremenom ili povišenim serumskim hepatoglobinom.
Hepatomegalija i disfunkcija jetre može se vratiti na normalnu nakon nefrektornije.
Određivanje stadijuma bolesti se temelji na:
- anamnezi i opštem statusu,
- laboratorijskim nalazima (SE, KS, pregled urina i ostalo),
- citološkom pregledu urina,
- rendgenskom pregledu (i. v. urografija, nefrotomografija, renalna angiografija,
kavografija, scintigrafija bubrega, radiorenografija, limfografija, snimak pluća, CT primarnog
tumora, jetre i retroperitonealnih limfonoda),
- perkutanoj aspiracionoj biopsiji,
- ultrazvuk (jetre, limfonoda retroperitonealno, bubrega),
- operativnoj eksploataciji (sa biopsijom).
Terapija. Današnje mogućnosti liječenja su:
- operativni zahvat (nefrektomija),
- radioterapija,
- hormonalna terapija,
- kemoterapija,
- imunoterapija,
- interventna radiologija.
Radioterapija se primjenjuje kao:
- postoperativna ili
- za izračivanje metastatskih lezija.
Radijacija se sprovodi sa TD od 5 000 do 6 000 cGy u 4 do 6 nedjelja.
Kod Wilmsovog tumora TD zavisi od starosti djeteta i kreće se od 2 000 do 3 000 cGy u 3
do 4 nedjelje.
Prognoza. Renalni karcinom je tumor nepredvidiv u svom ponašanju i zabilježene su
spontane regresije metastaza kada se ukloni primarni tumor. Zatim se primarni tumor može
neuobičajeno ponašati, tj. ostaje godinama lokalizovan, a slično se ponašaju i njegove
metastaze.
Prognoza bolesti ovisi od invazivnosti primarnog tumora, lokalnih i udaljenih metastaza.
Ukoliko se pojave metastaze, preživljavanje zavisi od proširenosti bolesti i vremenskog
intervala od nefrektomije i pojave metastaza. Ukoliko se metastaze pojave dvije ili više
godina nakon nefrektomije, 55% pacijena'la preživljava godinu dana, a 22% preživljava 5
godina od momenta utvrđivanja metastaza, prema zapažanjima pojedinih autora.

55
 Spontane regresije se javljaju u manje od 1% slučajeva; međutim, regresije ne moraju biti
permanentne, nego samo tranzitne.
Najbolju prognozu imaju bolesnici sa visoko diferenciranim tipom ćelija i promjerom
primarnog tumora do 7 cm bez invazije krvnih sudova. Prognoza kod Wilmovog tumora je
znatno poboljšana zahvaljujući kemoterapiji.
MALIGNI TUMORI TESTISA
Epidemiologija i etiologija. Maligni tumori testisa su relativno rijetKi tumori koji čine
aproksimativno oko 1% svih malignih tumora kod muškaraca. Najčešće se javljaju između
29. i 35. godine života. Međutim, mogu se javiti, praktično, u svakoj životnoj dobi, kod
novorođenćadi, ali i u dubokoj starosti.
Seminom je najčešći histološki tip teskukularnih germinalnih neoplazmi i čisti seminomi
čine oko 47,7%, a miješani oko 13,2% slučajeva. Prosječna starost pacijenata je oko 37
godina kod seminoma. U toku života postoje tri kritična perioda kada se maligni tumori
testisa javljaju. U dječijoj dobi su najčešći histološki tipovi: embrionalni karcinom i »yolk
sac« (žumančane vreće) tumor. Seminomi se u toj životnoj dobi praktično ne javljaju.
Kod mladih osoba mogu se javiti sve varijacije germinalnih tumora, dok kod osoba preko
50 godina starosti semiom je najčešći tip germinalnih tumora.
Incidenca tumora testisa je 2,1 na 100 000 muškaraca godišnje (USA).
Međutim, incidenca nije ista na svim geografskim širinama svijeta. U Danskoj je
zabilježena incidenca 6.3 na 100 000 stanovnika.
Kod bolesnika sa kriptorhizmom incidenca je veća nego kod osoba sa normalnim
descenzusom testisa. DaIje se kao etiološki faktori spominju trauma, atrofija testisa
(mumpsorchitis), familijarna predispozicija i radijacija.
Klasifikacija. Najčešći maligni tumori testisa su:
Limfogeno i hematogeno žirenje je kod tumora testisa jako izraženo.
Teratomi imaju sklonost limfogenom i hematogenorn širenju, dok horiokarcinomi vrlo brzo
prodiru u krvotok sa metastazama u udaljene organe.
Seminom najčešće limfogeno metastazira u lumbalne limfonode, a rjeđe i u ilijakalne.
1. Germmaljm tumo'ri (čiine 90 od 97% slučajeva), dijele se na seminome i neseminomske
tumore testisa,
- seminomi čine 37 do 61% svih malignih tumora testisa,
- neseminomski tumori:
a) embrionalni karcinomtumor građen od primitivnih polimorfnih, slabo diferenciranih
ćelija i javIja se od 20. do 30. godine starosti; medutim, može se javlti i u djetinjstvu,
b) teratom je tumor različitog stepena diferenciranosti gdje najizrazitije dolazi do izražaja
pluripotentnost njegovih ćelija,
c) horikarcinom je najmaligniji tumor testisa koji izlučuje gonadotropine, kao posteljica, u
velikoj količini.
2. Negerminalni tumor
- tumor Leydigovih intersticijalnih ćelija koji je obično benigan.
3. Metastatski tumori testisa.
Način širenja. Lokalno širenje testikularnih tumora je otežano zbog jake fibrozne kapsule
tako da rijetko dolazi do prodiranja u okolinu (epididimis i skrotum).
Kod četvrtine bolesnika se javljaju metastaze u lijevoj supraklaviku
larnoj loži.

Hematogene metastaze se najčešće javljaju u plućima, jetri i kostima. Seminom ima

najveću sklonost koštanom metastaziranju u odnosu na ostale germinalne tumore.
TNM klasifikacija T - primarni tumor
To - nema dokaza primarnog tu
mora;
Ti - tumor zahvata manje od po

56
 lovine testisa i okružen je
opipljivo normalnom žlijez
dom;
Tg - tumor zahvata polovinu ili ve
ći dio testisa, ali ne prouzro
kuje povećanje ili izobličenje
testisa;
TS - tumor je ograničen na testis,
ali uzrokuje povećanje ili
izobličenje testisa;
T4 - tumor zahvata ostale struk
ture;
T4a - tumor zahvata epididimis;
T4b - tumor zahvata ostale struk
ture.
N - područni limfni čvorovi
Nx - ako nije moguće utvrditi pod
ručne limfne čvorove, prim
jenjuje se Nx, što omogućava
dodavanje Nx- ili Nx + ;
N() - nema promjena u područnim
limfnim čvorovima pri lim
fografiji;
Ni - područni lirnfni čvorovi pro
mijenjeni pri limfografiji;
Ng - nepokretni opipljivi limfni
čvorovi u trbušnoj šupljini.
M - udaljene metastaze
M« - nema dokaza udaljenih me
tastaza;
Mi - postoje udaljene metastaze
uključivši limfne čvorove iz
nad dijafragme (izvan trbuš
ne šupljine).
Simptomi bolesti i dijagnostika.
Većina bolesnika se žali na uvećanje testisa bez bolova ili na težinu u skrotumu. U
anamnezi bolesnici često spominju nedavnu traumu koja je prouzrokovala otok. Bol se javlja
u oko 18°/o slučajeva. Zato se svaki otok testisa koji ne reaguje na antibiotsku terapiju mora
podvrgnuti daljnjem ispitivanju.
Bolovi često mogu biti prouzrokovani metastazama u limfnim čvorovima lumbalne regije.
Za određivanje stepena proširenosti bolesti obavljaju se sljedeći pregledi:
- anamneza i klinički pregled (opšti i lokalni status),
- laboratorijske pretrage (tumorski markeri: alfafetoproteini i humani horiogonadotropin
alfa i beta),
- orhiektomija,
- snimak pluća sa tomografijom medijastinuma i pluća,
- i. v. urografija,
- bipedalna kontrastna limfografiJa,
- izotopska dijagnostika (jetre, bubrega, kostiju),
- CT abdomena (jetre, retroperitonealnih limfonoda),
- ultrazvuk (jetre i retroperitonealnih limfonoda),
- skalenusbiopsija.

57
 Terapija malignih tumora testisa zavisi od stadijuma bolesti; međutim, u prvi plan terapije
dolazi odstranjivanje primarnog tumora (orhiektomija) kod svih bolesnika zbog histološke
verifikacije tumora. Danas postoji bitna razlika u načinu tretiranja seminoma i
neseminomskih tumora testisa.
Seminomi su izrazito radioosjetIjivi tumori u odnosu na neseminome. Kemoterapija koja se
primjenjuje kod neseminomskih tumora u zadnjih 10 godina je dovela do temeljnih promjena
u načinu liječenja.
Seminomi, kao izrazito radiosenzitivni, zrače se postoperativno na velikim poljima koja
obuhvataju ilijakalne i lumbalnu regiju.
Tumorske doze se kreću od 2 500 do 3 000 cGy u periodu od 3 do 4
nedjelje.
Neseminomski tumori testisa se uglavnom tretiraju:
- orhiektomijom,
- kemoterapijom,
- limfadenektomijom.
Prognoza bolesti ovisi o vrsti malignog procesa, da li je seminomski ili neseminomski tip
tumora, i od stepena uznapredovalosti bolesti. Dosada su bolju prognozu imali seminomi
kao radioosetljivi tumori;
međutim, danas uvođenjem kemoterapije i limfadenektomije procenat preživljavanja 1 i II
stadijuma bolesti neseminoma se kreće oko 90^/0.
MALIGNI LIMFOMI
Maligni limfomi se dijele na dvije velike grupe:
- Hodgkinov limfom i
- non Hodgkinovi limfomi.
HODGKINOVA BOLEST (HODGKINOV LIMFOM)
Epidemiologija i etiologija. Hodg
kinova bolest, prema svom kliničkom toku i histološkom izgledu, je slična zaraznoj bolesti;
međutim, etiološki faktor nije definisan. Dugo vremena se ova bolest smatrala netumorskom.
Hodgkinova bolest čini 1% svih malignih tumora kod čovjeka i javIja se između 15. i 40.
godine starosti, ali se može javiti i u ranijoj i kasnijoj životnoj dobi. Cešće se javIja kod
muškaraca nego kod žena, a u dječijoj dobi u 85°/o slučajeva obolijevaju dječaci.
Etiologija Hodgkinove bolesti je nepoznata. Pretpostavljalo se da je uzrok tuberkuloza,
bakterijska ili virusna infekcija. Dugo vremena se razmatrala kontagioznost ove bolesti.
Nasuprot kontagioznosti, navode se činjenice da Ijekari ne obolijevaju češće od ostale
populacije iste životne dobi i sličnih socijalno
-ekonomskih uslova. U novije vrijeme se razmatra imunogeni karakter ove bolesti.
Klasifikacija. Hodgkinov maligni lirnfom je karakterističan po prisustvu »ReedSternberg«
orijaških ćelija u histološkom supstratu, premda su ove ćelije zapažene i kod pojedinih
karcinoma (bronha i dojke), melanoma, mucosis, fungoides, myeloma i nekih nemalignih
bolesti (thymoma, infektivne mononukleoze i rubeola).
Hodgkinova bolest danas se subklasificira na sljedeće kategorije:
- limfocitna predominacija (hiperplazija),
- miješana ćelijska hiperplazija,
- limfocitna deplecija,
- nodularna skleroza.
Kategorizacija ima važan klinički i prognostički značaj. Izuzev nodularne skleroze, ostali
subtipovi mogu evoluirati iz jednog tipa u drugi. Posebno pacijenti sa limfocitnom
predominacijom mogu kasnije pokazivati znake miješanog tipa ili limfocitarne deplecije.
Nije jasno zašto nodularna skleroza ne pokazuje takve evolutivne promjene.
Način širenja. Hodgkinova bolest može biti dijagnosticirana u vidu mikrolezije, fokalno, u
uvećanom limfonodu ili tek kada budu mnogobrojni limfonodi različitih područja zahvaćeni.
U oko 90% slučajeva bolest počinje u površnim limfnim čvorovima, i to u 60 do SO^/o su

58
zahvaćeni cervikalni limfonodi. Primarno ekstranodularno bolest se javlja u svega 0,25°/o
slučajeva. Direktno ekstranodularno širenje na okolinu je poznata činjenica, kao i
ekstranodularno hematogeno širenje.
Bolest obično počinje fokalno i širi se limfogenim putem, a slezena se smatra zadnjom
instancom prije hematogene diseminacije. Međutim, neki autori smatraju da se hematogeno
širenje kod pojedinih bolesnika može javiti jako rano. Radi toga kod bolesnika koji imaju
lokaliziranu Hodgkinovu bolest uvijek se rnora izvršiti detaljni pregled da bi se isključile
sumnje da postoje ekstranodularne lezije. Zatim se posebno mora isključiti ili uključiti sumnja
da postoji afekcija slezene.
Pojedine grupe limfnih žlijezda su vrlo rijetko zahvaćene (mezenterijalne manje od 1%);
razlog ovoj pojavi se ne zna. Retroperitonealni limfonodi su često aficirani.
Slezena je zahvaćena u 30°/o slučajeva; medutim, napredovanjem bolesti taj se procenat
penje na 80°/o. Uvećana slezena je u tri četvrtine slučajeva zahvaćena tumorskim procesom.
Tonzile sa Waldeyerovim prstenom su aficirane u l°/o slučajeva, i to obično sa cervikalnim
limfonodima.
Jetra je kod novootkrivenih slučajeva aficirana u 5 do 8% slučajeva;
prilikom autopsije taj se procenat penje na dvije trećine. Jetra obično nije zahvaćena kod
normalnih nalaza slezene, dok kod palpabilnih nalaza na slezeni jetra može biti zahvaćena u
skoro 50°/o slučajeva. Jetrene metastaze mogu biti difuzne ili fokalne.
Pluća i pleura su obično istovremeno zahvaćene medijastinalnim i hilarnim limfonodima.
Pulmonalno širenje ide limfnim putem dok se hematogena diseminacija javlja rjeđe. Cesto
dolazi do direktnog širenja na pluća iz aficiranih hilarnih limfonoda. Pleuralni izljevi su češće
posljedica centralne obstrukcije limfnih sudova nego direktne afekcije pleure (metastaze).
Afekcija koštane srži se javlja u 6 do 14% slučajeva. Bolesnici sa nižim stadijumima
bolesti ili limfocitarnom predominacijom rjeđe imaju aficiranu koštanu srž. Pojava koštanih
metastaza jako varira, od 1 do 35%, i često ide asimptomatično. Metastaze mogu biti
osteolitične, osteoplastične ili miješane.
Zahvaćenost dojke, kože i mekih dijelova nije uobičajeno, javlja se kod uznapredovalih
slučajeva i ima lošu prognozu.
Perikardijalni izljev se javlja kao posljedica radioterapije. Sindrom vene kave superior se
isto može javiti u toku Hodgkinove bolesti. Iradijaciono oštećenje koronarnih arterija i
panaortitis su isto zabilježeni kod ove bolesti.
Cerebralne i meningealne metastaze su vrlo rijetke kod Hodgkinove bolesti, posebno kod
novodijagnosticiranih bolesnika, a ako se jave, to se obično dešava za vrijeme progresije
bolesti.
Gastrointestinalni trakt je u 8% slučajeva zahvaćen, ali u određivanju stadijuma bolesti
moraju se predvidjeti svi pregledi ovoga trakta, pogotovu ukoliko bolesnik ima simptome.
Genitourinarni trakt je rijetko zahvaćen; međutim, i. v. urografija se predviđa iz drugih
razloga. Može doći do afunkcije bubrega usljed obstrukcije uretera. Zatim se može javiti
nefrotični sindrom usljed obstrukcije vene kave inferior ili »lipoidnefroze«, čiji se mehanizam
nastajanja ne zna, ali se pretpostavlja da nastaje djelovanjem imunokompleksna ili je
oštećenje izazvano ovisnim timuslimfocitima.
Stitna žlijezda može biti zahvaćena primarno ili metastazama, ali vrlo rijetko. Radijaciona
oštećenja su takođe primijećena sa hipotireidizmom kao posljedicom zračenja. Disfunkcija
gonada je obično posljedica kemoterapije ili radioterapije. Afekcija ostalih endokrinih
žlijezda je izrazito rijetka pojava.
Određivanje stadijuma bolesti
bolest je ograničena na jednu regiju limfonoda ili postoji samo jedna ekstranodularna
lokalizacija (organ ili mjesto) IE.

Stadijum 1
zahvaćene su dvije ili više regija limfonoda supra ili infradijafragmalno ili je lokalizirana

59
zahvaćenost nekog ekstranodularnog organa ili mjesta jedne ili više regija limfonoda na istoj
strani dijafragme

Stadijum II
HE.
zahvaćenost regija limfonoda na obje strane dijafragme, što može biti praćeno
lokaliziranom afekcijom ekstralimfatičnog organa

Stadijum III
ili mjesta IIIE, afekcijom slezene IIIg ili oba IIlEs.

difuzna ili diseminirana zahvaćenost jednog ili više ekstralimfatičnih organa ili tkiva sa ili
bez afekcije limfonoda. Radi jasnije klasifikacije IV stadijuma, preporučene su sljedeće
oznake:

Stadijum IV

Sistemski simptomi
bez simptoma,
AB
neobjašnjiv gubitak tjelesne težine (10% ukupne tjelesne težine unutar 6 mjeseci) i ili
neobjašnjiva temperatura iznad 38°C, i ili noćno znojenje.
Simptomi bolesti i dijagnostika.
Simptomi bolesti zavise umorske lokalizacije. Ukoliko se radi o nodalnoj lokalizaciji, kao
što smo naglasili, bolest najčešće počinje u limfonodima vrata i bolesnik lako uoči ove
promjene. Međutim, ukoliko bolest počne u retroperitonealnim ili medijastinalnim
limfonodima, bolesnik može biti dugo vremena bez simptoma. Svaku tumorsku lokalizaciju
mogu pratiti sistemski simptomi:
- gubitak tjelesne težine i
- temperatura sa noćnim znojenjem.

Pored navedenih simptoma, bolesnik može imati opštu slabost, gubitak apetita, anemiju i
svrab po koži. Povišena temperatura se javlja u 30 do 50% bolesnika i često ima undulirajući
karakter (PELEBSTEIN). Temperatura obično traje jednu do dvije nedjelje, a zatim se nakon
pauze od dvije nedjelje ponovo javIja.
Preporuka za proceduru »STAGING« je:
- adekvatna hirurška biopsija,
- anamneza bolesti,
- fizikalni pregled bolesnika (opšti i lokalni status),
- laboratorijski pregledi (KS, SE, trombociti, serumalkalna fosfataza, hepatogram,
ispitivanje renalne funkcije, bakar u serumu, željezo, fibrinogen i dr.),
- rendgenski pregledi,
PA i postranični snimak pluća, tomografija medijastinuma i pluća,
CT pluća i medijastinuma, limfografija donjih ekstremiteta, a prema potrebi i gornjih,
intravenozna urografija, kavografija,
CT abdomena (jetra, slezena i retroperitonealni limfonodi), snimak svih pljosnatih kostiju,
scintigrafija kosti, scintigrafija jetre i slezene, CT CNS prema potrebi, pregled probavnih
organa (želuca, debelog i tankog crijeva),
- ultrazvuk (limfonodi retroperitonealno, jetra, bubrezi),

60
 - stanging laparotomija (spenektomija, biopsija retroperitonealnih limfonoda sa različitih
mjesta, biopsija ilijakalnih kostiju obostrano, biopsija jetre),
peritoneoskopija može biti alternativa.
Teraprja. Današnja terapija Hodgkinove bolesti sastoji se u:
- iradijaciji,
- kemoterapiji,
- imunoterapiji.
Radioterapija se primjenjuje u sljedećim stadijumima bolesti:
- stadijum IA,
- stadijum IB,
- stadijum HA,
- stadijum 11^,
- stadijum IIIA.
Mišljenja su jako kontroverzna da li treba provoditi intenzivnu radio
-terapiju kod bolesnika sa stadijumima bolesti IIIB i IV ili se ovdje preporučuje samo
kemoterapija.
Zračenje se provodi supervoltažnom terapijom, i to na velikim poljima koja obuhvataju sve
regije limfonoda supradijafragmalno ili infradijafragmalno uz zaštitu okolnih anatomskih
struktura. Radikalna tehnika zračenja (po Kaplanu) supradijafragmalnih polja naziva se
»mantle«, a infradijafragmentalnih »obrnuto slovo Y«. Na svaku regiju se primjenjuje doza
od 3 000 cGy, što gotovo isključuje pojavu recidiva u zračenom području. Dodatna
radioterapija se primjenjuje kod stadijuma 111^ i IV nakon kemoterapije na područjima gdje
nije postignut potpun efekat sa citostaticima.
Prognoza. Današnja terapija Hodgkinove bolesti je vidno poboljšana tako da je
preživljavanje u svim stadijumima bolesti znatno produženo. Međutim, ostaje još uvijek jedan
odreden broj bolesnika koji imaju lošu prognozu zavisno od mnogobrojnih faktora,
histološkog tipa tumora, stadijuma i prisustva B simptoma.
MALIGNI TUMORI
OSTEOMUSKULARNOG
SISTEMA
MALIGNI TUMORI MEKIH TKIVA
Epidemiologija i etiologija. Maligm tumori mekih tkiva čine oko 1% svih malignih tumora.
Mogu se javiti u svakoj životnoj dobi, ali je uočeno da su najučestaliji u dječijoj dobi i u
starosnoj grupi od 45 do 50 godina. Kod djece se najčešće javlja rabdomiosarkom ili
nediferencirane forme sarkoma, i to najčešće u području glave i vrata, dok se kod mladih
osoba češće javljaju u području ekstremiteta, retroperitoneuma, a rjede na glavi i vratu.
Incidenca je jednaka i kod muškaraca i žena.
Prerna dosadašnjim zapažanjima, ovi tumori se razvijaju de novo, a ne dediferencijacijom
od nekih pređašnjih lezija. Može se kod Recklinghausenove bolesti u 10 do 12% slučajeva iz
postojećih neurofibroma razvi'til neurc'frbrosar'kom, zatim po'stoje izvještaji o nastajanju
malignih tumora na mjestu ožiljaka nakon iradijacije, opekotina, limfedema poslije
mastektomije i hroničnih kongenitalnih limfedema.
Predisponirajući faktori nisu poznati.
Klasifikacija. Najčešći maligni tumori mekih tkiva su:
- liposarkom,
- fibrosarkom,
- rabdomiosarkom,
- lejomiosarkom,
- neurofibrosarkom,
- sinovijalni sarkom,
- nediferencirani sarkomi.
U svakoj ćeliji mekih tkiva može doći do dediferencijacije (masnog, vezivnog, mišićnog,

61
nervnog tkiva i krvnih sudova).
Nacin Širenja. Sarkomi obično rastu polagano u ranim stadijima bolesti i tada su bez
simptoma. Kasnije se lokalno pojavljuju ogromne tumorske mase koje izazivaju destrukciju
okolnih anatomskih struktura. U tom stadijumu bolesti pojavIjuju se simptomi. Najčešći
simptomi su: bol, limfedem, staza i parestezija. Ovi simptomi su izazvani kompresijom i
direktnom invazijom tumora na nerve, limfne i krvne sudove. Sklonost limfnog širenja je
slabo izražena kod ovih tumora, izuzev rabdomiosarkoma i sinovijalnog sarkoma (u 10 do
15°/o slučajeva). Hematogeno širenje je jako izraženo, i to u pluća (u 80°/o slučajeva), a u
20°/o slučajeva tumori metastaziraju u jetru, kosti, meke dijelove i centralni nervni sistem.
TNM klasifikacrja T - Primami tumor
To - primarni tumor nepoznat;
Ti - tumor manji od 5 cm;
Tg - tumor 5 cm ili veći u prorn
jeru;
Ts - tumor infiltrira kosti, velike
krvne sudove ili nerve.
N - područni limfni čvorovi
No - histološki nisu verificirane
metastaze u limfonodima;
Ni - histološki su verificirane me
tastaze u limfonodima.
M - udaljene metastaze
Mo - nema udaljenih metastaza;
Mi - udaljene metastaze.
Tumorska diferencijacija
Gi - dobro diferenciran;
Ga - srednje diferenciran;
G;( - slabo diferenciran.
Dijagnostika. Klinička obrada bolesnika:
- anamneza,
- fizikalni pregled (opšti i lokalni status),
- fotografija lokalnog statusa,
- laboratorijska ispitivanja,
- rendgenski pregledi: snimak pluća u PA i profilnoj projekciji, tomografija medijastinuma
i obaju plućnih krila, CT toraksa (prema potrebi), snimak kostiju oboIjelog ekstremiteta, CT
ekstremimiteta, dvofazna angiografija za~ hvaćene regije, CT jetre, eventualno CT mozga,
intervenfcna radiologija (embolozacija krvnog suda ukoliko postoji hipervaskularizacija
tumora), izotopska ispitivanja skeleta, pluća i jetre,
- termografija oboljelog ekstremiteta,
- ultrazvuk (jetre),
- biopsija kao najvažnija pretraga se vrši na kraju kliničkog ispitivanja i, ako je moguće,
predviđa se kompletno odstranjivanje tumora.
Terapija. Današnje mogućnosti terapije malignih tumora mekih dijelova su:
- hirurška,
- radioterapija,
- kemoterapija.
Radioterapija se može prirmjeniti kao samostalni vid terapije; međutim, pojava lokalnog
recidiva je česta (80 do 85% slučajeva).
Postoperativna radioterapija je indicirana sa TD od 5000 do 6500 cGy sa eksternalnim
zračenjem i najčešće se koristi TCT ili akceleratori (fotoni ili neutroni).
Radioterapija se bazira na hipotezi da će mikroskopske tumorske lezije koje su ostale
nakon radikalnog hirurškog zahvata reagovati bez obzira što je ova grupa tumora rezistentna

62
na zračenje. Visoke doze zračenja na tumorsko ležište mogu biti jako efektne.
Prognoza zavisi od stadijuma bolesti. 1 stadijum bolesti ima desetogodišnje preživljavanje
u 80 do 90°/o slučajeva, dok II stadijum ima šanse od 60°/o. Zatim na prognozu bolesti ima
veliki uticaj tačna histološka klasifikacija tumora.

OSTEOSARKOM
Epidemiologija i etiologija. Osteosarkom je relativno rijedak tumor koji se češće javlja kod
muškaraca nego žena (omjer je 2:1). Javlja se najčešće u dvije životne dobi; u periodu od 10.
do 20. godine i u periodu od 45. do 50. godine. Tumori koji se javljaju u kasnijoj životnoj
dobi povezuju se sa Pagetovom bolešću. Kod bolesnika sa Pagetovom bolešću osteosarkom se
može razviti u 9 do 10% slučajeva.
Najčešća lokalizacija osteosarkoma su metafize dugih cjevastih kostiju; medutim, može se
javiti u bilo kojoj kosti. Distalna trećina femura je ipak najčešća lokalizacija, zatim dolazi
gornja trećina tibije i humerusa. Oko 80°/o lokalizacija se nalazi u ovim regijama.
Etiologija osteosarkoma je nepoznata; međutim, pojedini faktori se ipak razmatraju kao
mogući. Osteosarkom pokazuje izraziti rast u pubertetu. Ne postoje klinički sigurni dokazi o
hormonalnoj ovisnosti ili da postoje hormonski receptori. DaIje je utvrdeno da velike doze
iradijacije mogu dovesti do pojave osteosarkoma.
Trauma se vrlo često pominje u anamnezi ove bolesti, što bi se ^ventualno moglo smatrati
da je trauma bila inicijalni faktor u abnormalnoj reparaciji tkiva iz kojeg rezultira
osteosarkom. Do sada se jedino Pagetova bolest smatra premalignom lezijom.
Klasifikacija. Osteosarkom je klasificiran u 3 osnovna tipa:
- centralni osteosarkom, maligne ćelije produciraju osteoid,
- telangiektatični sarkom je izrazito rijedak,
- jukstakortikalni osteosarkomi se dijele na:
parostalne, periostalne.
TNM klasifikacija T - primarni tumor
To - bez tumora u kosti;
Ti - tumor lokaliziran u kost.i, kor
teks istanjen, ali nije probiJen;
Tg - tumor lokaliziran u kostl, kos
teks istanjen i probijen, zah
vaćena su susjedna meka tki
va;
Ts - tumor lokaliziran u kosti, pos
toji patološki problem.
N - područni limfni čvorovi
No - bez opipljivih lokalnih ili
udaljenih limfnih čvorova;
Ni - opipljivi lokalni i udaljeni
limfni čvorovi.
M - udaljene metastaze
M() - bez udaljenih metastaza;
Mi - metastaze u istoj ili susjednoj kosti;
Mg - udaljene metastaze.
Nacin širenja. Osteosarkom ima tendenciju progresivnog lokalnog rasta sa širenjem u
okolna meka tkiva. Lokalno može doseći velike razmjere.
Metastazira u lokalne limfne čvorove; hematogeno ili rjede rnože se širiti uzduž velikih
nerava. Najveći broj bolesnika bude zahvaćen udaIjenim metastazama, i to najčešće 11
plućima. Vrlo često metastaze se javIjaju subpleuralno na plućima, što dovodi do spontanog
pneumo i hematotoraksa.
Simptomi bolesti i dijagnostika. Prvi simptomi bolesti su obično bol i otok oboljelog

63
ekstremiteta, koji mogu trajati nedjeljama i mjesecima. Patološka fraktura se dosta rijetko
javlja kod centralnih osteosarkoma, dok se kod telangiektatičnih javlja u 30% slučajeva.
Povišene vrijednosti alkalne fosfataze se javIjaju u 50% slučajeva.
Definitivna dijagnoza zahtijeva biopsiju tumora. Koristi se aspiraciona biopsija; međutim,
preporučuje se inciziona biopsija. Ukoliko se želi napraviti inciziona biopsija, mora se prije
toga izvršiti evaluacija bolesti, tj. odrediti stepen uznapre
dovalosti bolesti sljedećim pregledima:
- anamneza,
- fizikalni pregled (opšti i lokalni status),
- laboratorijska ispitivanja,
- snimak pluća sa tomografijom medijastinuma i oba plućna krila,
- CT pluća, medijastinuma i jetre,
- snimak kostiju oboljelog ekstremiteta,
- tomografija kostiju zahvaćene regije,
dvofazna angiografija zahvaćene regije kod tumora karlice,
i. v. pijelografija (kod tumora karlice),
cistografija,
izotopska ispitivanja skeleta, jetre, pluća,
interventna radiologija nkoliko angiografija pokaže izraženu hipervaskularnost tumora,
ultrazvuk (jetre i limfonoda), termografija primarnog tumora, biopsija je najvažnija faza
dijagnostike »ex tempore.. i hiruro' može nastaviti u istom operativnom aktu definitivno
zbrinjavanje tumora.
Terapija. Današnje mogućnosti liječenja osteosarkoma su:
- hirurško liječenje,
- kemoterapija,
- radioterapija,
- imunoterapija.
Da li treba primjenjivati radioterapiju kod osteosarkoma, misljerpa su danas neujednačena.
Mnogi autori smatraju da visoke tumorske doze koje se kreću od 8 000 do 10 000 cGy mogu
dovesti do destrukcije malignih ćelija.
Radijaciona terapija se može primijeniti kao:
- radikalna, preoperativna ,'amputacija),
- palijativna.
Radikalne tumorske doze se koriste i kod bolesnika koji već imaju plućne metastaze.
Pošto najveći broj bolesnika urmre od pulmonalnih metastaza, to su vršeni pokušaji
zračenja cijelih pluća dozom od 1 500 do 2 000 cGy neposredno nakon radikalnih hirurških
zahvata ili amputacije noge. Veće doze nisu se mogle koristiti zbog plućne intolerancije na
zračenje.
Prognoza bolesti kod osteosarkoma je još uvijek loša.
Dosadašnja iskustva su pokazala da pojedini citostatici imaju efekta (doxorubicin i visoke
doze methotrexata) na metastaze osteosarkoma i da je neophodno nastaviti sa kemoterapijom
nakon odstranjenja primarnog tumora.
KOMPLIKACIJE IZAZVANE MALIGNIM PROCESOM ILI LIJEČENJEM
Najčešće komplikacije koje može izazvati primarni tumor, njegove metastaze ili modaliteti
liječenja su:
- depresija koštane srži,
- kompresija pojedinih organa,
- paraneoplastični sindrom,
- sindrom bola,
- fizički defekti (fizikalna rehabilitacija),
- psihosocijalni problemi.
DEPRESIJA KOSTANE SR2I

64
 Depresija koštane srži dovodi do:
- anemije,
- infekcije i
- krvavljenja.
U većini slučajeva maligni tumori se mogu smatrati sistemnom bolesti, jer innogobrojni
organi bivaju zahvaćeni metastazama koje u njima izazivaju kompresije, obstrukcije ili
poremećaje cirkulacije. Na isti način biva oštećena i koštana srž, kao hematopoetski organ, u
koju maligni tumori vrlo često metastaziraju. Zbog toga radioterapija i kemoterapija bivaju
limitirane, jer i one dovode do oštećenja koštane srži; posebno citostatici koji ne djeluju
&elektivno, nego dovode do oštećenja zdrave koštane srži.
Bujanjem tumorskih metastaza koštana srž bude zamijenjena tumorskim tkivom. Dijagnoza
se postavlja aspiracionom punkcijom i biopsijom. Karcinom dojke i karcmom prostate su
tipični primjeri ostećenja koštane srži metastazarna.
Hronične anemije ne moraju biti posljedica razornog djelovanja metastaza, nego i
primarnog tumora, dok je bolest još lokalizovana. Krvareći karcinomi želuca ili. kolona mogu
biti uzrok teških anemija.
Kemoterapija je takođe uzrok depresije koštane srži. Primjena kemo< terapije je praćena
smanjenjem broja leukocita, trombocita i eritrocita. Pad broja leukocita i trombocita je obično
brz, nagao, dok je pad eritrocita polaganiji; međutim, smanjen broj leukocita i trombocita u
perifernoj krvi je prolazna pojava; anemija ostaje (perzistira) duže.
Radioterapija prouzrokuje depresiju svih krvnih elemenata oštećenjem njihovih matičnih
ćelija i zbog toga može biti prolongirana ili permanentna.
Kao posljedica trombocitopenije javljaju se spontana ili produžena krvarenja. Petehijalna
krvarenja se mogu javiti na donjim ekstremitetima ili na mukoznim membranama (nepcu, što
se obično smatra rani znak trombocitopenije).
Posljedica reducirane ili kompletne afunkcije koštane srži su mfekcije. Oboljeli od
malignih tamora češće podliježu infekcijama, a razlozi su slijedeći:
- granulocitopenija,
- depresija imune funkcije,
- nekroze,
- oštećene barijere kože i mukoza,
- obstrukcije (npr. uretera).
Granulocitopenija je, međutim, najvažniji predisponirajući "aktor za infekcije kod oboljelih
od malignih tumora. Postoji direktan odnos između cirkulirajućih neutrofila i incidence, kao i
stepena infekcije kod oboljellh. Septikemije se javljaju obično kod pacijenata koji imaju
rnanje od 500 mm3 neutrofila (75°/o slučajeva). Najbolji primjer su oboIjeli od plućnog
karcinoma i sa smanjenim brojem neutrofila koji redovno dobijaju infekcije. Slična je
situacija i sa padom limfocita (ispod 1 000 mm3).
Urinarni trakt je često ishodište septikemije kod solidnih tumora i malignih limfoma. Osim
toga, iFho" dište mogu biti: koža, perianalna i rektalna regija, kao i epifarinks. Pulmonalne i
intraabdominalne infekcije su praćene visokim rnortalitetom.
lako virusne i gljivične infekcije vrlo često prate kemoterapiju, ipak su bakterijske infekcije
najčešće. Gramnegativne bakterije su uzrok najčešćih i najtežih infekcija kod malignih
tumora, posebno kod onih koji imaju granulocitopeniju. Najčešći uzročnici su:
- Escherichia coli,
- Pseudomonas aeruginosa,
- proteusi,
- klebsiele,
- Staphylococcus aureus,
- Candida abbicans.
Pored infekcija gramnegativniin bakterijama, primijećeno je da raste incidenca gljivičnih
septikemija. Kod skoro 1/3 bolesnika sa granulocitopenijom i temperaturom nalazi se glji"

65
vična infekcija, a kod skoro polovine bolesnika koji umiru od bakterijske infekcije postoji i
gljivična. Kandida je najčešći uzrok infekta kod oboIjelih od malignih tumora, posebno kod
oboljelih od hemoblastoza.
Herpes je najčešća infekcija kod oboljelih od malignih tumora. Varicella zoster virus
infekcija se javlja kod malignih tumora. Medutim, smatra se da povećana incidenca virusnih
infekcija nije u korelaciji ?a oštećenjem koštane srži, nego da se radi o reaktiviranju postojeće
infekcije koja je, vjerovatno, povezana sa imunitetom, a ne leukopemjom, Slično mišljenje
postoji i za ostale virusne infekcije da su posljedica imunosupresije bez korelacije sa
depresijom koštane srži, odnosno leukopenijom.
Histoplazmoza i kokcidioidomikoza se sreću kod oboljelih od malignih tumora i smatra se
da dolazi do reaktivacije već postojeće latentne infekcije. Tuberkuloza se javlja češće kod
imunosupresivnih bolesnika bez korelacije sa leukopenijom. Toksoplazmoza se češće javlja
kod bolesnika koji su primali kemoterapiju neovisno od leukopenije.
KOMPRESIJA POJEDINIH ORGANA
Najčešće komplikacije izazvane kompresijom su:
- pleuralni izljev,
- sindrom vene kave superior.
Maligna obstrukcija limfnih i krvnih sudova u medijastinumu i plućima može dovesti do
smanjene reapsorpcije pleuralne tečnosti. sa povišenim nivoom proteina, ali bez tumorskih
ćelija, jer pleura nije direktno infiltrirana. Drugi razlog pleuralnog izljeva je perikardijalni
izIjev i sindrom vene kave superior, koji isto dovede do povećanja pritiska u parijetalnoj
pleuri.
Sindrom vene kave se najčešće javlja kod karcinoma bronha ili metastatskih promjena u
limfonodirna medijastinuma, jer je zid vene tanak, a venozni pritisak nizak. Kod malignih
limfoma rjeđe dolazi do kompresije (u 15% slučajeva), dok se kod karcinoma bronha javlja u
75°/o slučajeva, i to posebno često kod lezija na desnoj strani (4:1). Metastaze solidnih
tumora dovode do kompresije vene kave superior u oko 7% slučajeva.
Prognoza bolesnika sa sindromom vene kave superior zavisi od histološkog tipa turnora.
Kod karcinoma bronha preživljavanje iznosi od tri do pet mjeseci, jer je to znak ekstenzivnog
medijastinalnog širenja tumora.
PARANEOPLASTIČNI SINDROMI
U toku maligne bolesti dolazi do različitih sindroma i simptoma, kao što su:
- hiperkalcemija,
- hipokalcemija,
- ACHT sindrom (adrenokortlkotropni hormon),
- neuromuskularni sindrom i dr.
SINDROM BOLA
Kod oboljelih od malignih tumora javlja se često bol kao posljedica djelovanja sarnog
tumora ili nodaliteta liječenja. Prilikom pojave bola potrebno je analizirati:
- da li je bol lokalan ili difuzan,
- da li je bol u jednoj regiji ili u više,
- da 11 je bol unilateralan ili bilateralan,
- utvrditi neuralni put (radi prekida bola).
Terapija bola se usmjerava na:
- lokalnu,
- sistemsku i
- regionalnu terapiju.
Lokalna terapija bola se vrši:
- radioterapijorn,
- ekscizijom i dekompresijom (palijativna resekcija i laminektomija),
- imobilizacijom.
U sistemskoj terapiji bola se koriste:

66
 - analgetici,
- antitumorska sredstva,
- endokrina terapija,
- psihoterapija i hipnoza.
Regionalna terapija bola se vrsi:
- denervacijom (hemijskim ili hirurškim putem):
perifernih nerava, nervnih pleksusa, nervnih puteva, medule spinalis, talamusa, frontalnog
režnja;
- akupunkturom.
FIZIKALNA REHABILITACIJA
Pojedine terapije malignih tumora dovode do velikih fizičkih defekata, tako da je
rehabilitacija neophodna. Posebnu pažnju treba posvetiti bolesnicima nakon hirurških zahvata
sljedećih tumorskih lokalizacija:
- fizikalna terapija limfedema nakon mastektomija,
- fizikalna terapija nakon amputa" cije,
- terapija govora nakon laringek
tomije,
- enterostomalna terapija nakon kolostomije.
Preporučuje se da se rehabilitacija provodi u specijalizovanim ustanovarna sa medicinskim
kadrom koji je obučen da radi sa ovom vrstom bolesnika. Rehabilitacija se obično vrši nakon
kompletne terapije;
međutim, kod pojedinih slučajeva se preporučuje i u preterapijskoj fazi.
Nakon pojedinih operativnih zahvata moraju se koristiti proteze da bi se korigovali defekti.
Proteze se najčešće koriste nakon liječenja sljedećih tumorskih lokalizacija:
- tumori maksile,
- mekog i tvrdog nepca,
- mandibule,
- orbite,
- nosa,
- uha,
- kranijuma.

PSIHOSOCIJALNI PROBLEMI

Oboljeli od malignih tumora doživljavaju krize praćene različitim manifestacijama;

međutim, to se ne odnosi samo na pacijenta, nego i na čitavu njegovu okolinu (socijalni
matrix). Radi toga je potrebna analiza interpersonalnih odnosa:
- osobe koja ima rak,
- njegove porodice i
- zdravstvenog osoblja.
Potrebno je vrijeme da se bolesnik adaptira na saznanje da ima maligni tumor i da nastavi
da živi sa tumorom. Psihosocijalna anamneza oboljelih se usmjerava u smislu ispitivanja:
- stresa, razočarenja koje je bolesnik doživio i
- kako je reagovao na informaciju da ima rak.
Njegova okolina (porodica i medicinsko osoblje) obično postavlja pitanje: »Kako se sada
ophoditi i razgovarati sa bolesnikom?« Sredina u kojoj bolesnik živi i liječi mora se
prilagođavati individualno, tj. prema svakom bolesniku posebno, zavisno od njegove ličnosti.
Da li bolesniku treba saopštiti da ima maligni proces? To je pitanje koje se stalno postavlja
u onkologiji. Postoje različite preporuke, jer pojedini pacijenti žele da znaju od eega boluju,
dok drugi ne žele nikakve informacije o svojoj bolesti. Zadnjih 30 godina stav se u tom
pogledu znatno izmijenio i današnji trend u onkologiji je što otvorenije razgovarati sa
bolesnikom, jer mnogobrojne studije u tom pravcu pokazuju da je broj samoubistava vrlo

67
mali kod oboljelih od malignih tumora.
Posebnu pažnju treba obratiti na psihijatrijske bolesnike, koji se mogu psihički
dekompenzirati saznanjem da imaju rak, zatim na alkoholičare i narkomane.
U momentu saznanja da neka osoba ima maligni tumor javljaju se psihosocijalni problemi i
u njegovoj najužoj porodici. Od vitalnog je značaja za bolesnika odnos supružnika (supruge,
odnosno supruga) prema njemu u toku bolesti. Ordinirajući Ijekari moraju se dogovoriti sa
supružnikom u vezi sa njegovanjem bolesnika, jer će on ili ona biti najvažniji u stvaranju
maksimalnog komfora za bolesnika, kako u psihoemocionalnom tako i u ekonomskom
smislu.

68