OPŠTI POJMOVI IZ RADIOTERAPIJE UVOD I ISTORIJSKI PREGLED

1895 - Wilhelm Konrad Rontgen profesor fizike iz Wurzburgu otkriva novu, nepoznatu vrstu zraka koje je nazvao x-zraci. Kasnije su ove zrake u njegovu čast nazvane rendgenske zrake. Njihova posebna svojstva da djeluju na fotografsku ploču i da penetriraju kroz tkiva ubrzo je zapaženo da ovi zraci imaju i biološki efekat koji prvi opisuje Stevens 1896. godine, tj. da destruktivno djeluju na tkiva. 1896. god. bečki ljekar Leopold Freund, dermatolog, bio je prvi koji se poslužio rendgenskim zrakama u odstranjenju dlaka sa jednog nevusa. Iste godine drugi ljekar, Despeignes, koristi x-zrake u liječenju karcinoma želuca kod jednog pacijenta. 1899. god., švedski ljekari Sjogren i Stenbeck su prvi put uspješno izliječili rak kože xzracima. Medutim, otkrića su se nastavljala jedno za drugim i tako je 1896. godine francuski fizičar Henri Becquerel (1852-1908) otkrio nove zrake koje su takođe imale posebna svojstva. Ovo zračenje su emitovali uranijumski spojevi. 1897. god. E. Rutherford je uspio da odvoji dvije vrste zračenja iz uranijumskih spojeva. Odvojio je beta i alfa-zrake. 1898. bračni par Marie Sklodowska-Curie i Pierre Curie, su. god. objavili otkriće polonijuma, a nešto kasnije, iste godine, i otkriće radijuma. Utvrdilo se da je to elemenat sličan po hemijskim osobinama barijumu, atomske težine 226 i rednog broja 88. Radijum, kao prirodno radioaktivan elemenat, emituje tri vrste zraka: gama, alfa i beta. Radioterapija je ranije imala širu primjenu, tj. koristila se u liječenju mnogobrojnih bolesti. Koristila se u liječenju nespecifičnih upalnih procesa mekih ttdva, kao i koštanog tkiva. Na ovaj način su tretirani različiti upalni procesi kože, krvnih sudova, mišića, pojedinih organa i slično. Nakon pojave antibiotika radioteraprja gubi svoj značaj. Imala je značajan udio u liječenju gljivičnih kožnih bolesti, kod favusa, mikrosporija i trihofitija. Favus je ranije bio jako rasprostranjen u našoj zemlji. To je gljivica koja se naseljava u korijenu dlake, razara ga, a posljedica je opadanje kose. Terapija se sprovodila na taj način što je kosa morala zračenjem prvo biti odstranjena da bi lijek uopšte dospio do korijena dlake. Otkrićem antimikotika ova vrsta terapije zračenjem je prestala. Zatim se radioterapija koristila u liječenju degenerativnih i deformirajućih oboljenja zglobova, u liječenju pojedinih bolesti centralnog nervnog sistema, kao i kod urodenih i stečenih hydrocephalusa i niza drugih bolesti. Danas se radioterapija koristi pretežno u liječenju malignih tumora gdje zauzima vrlo značajno mjesto. 50% oboljelih od raka liječe se radioterapijom. Pored malignih tumora, radioterapija se koristi danas za liječenje određenih semimalignih i nekih benignih tumora (heamangiomi, lymphangiomi i slično). Može se sa uspjehom primjenjivati kod pojedinih oboljenja zglobova (periathritis humeroscapularis i slično).

1

BIOLOŠKI EFEKTI ZRAČENJA
Zračenje prolaskom kroz materiju, bez obzira da li se radi o živoj ili mrtvoj materiji, izaziva efekat jonizacije. Dio zračne energije koji biva apsorbovan u materiji troši se na izbacivanje elektrona iz atoma i stvaranje jonskih parova. U neživoj materiji proces jonizacije ne ostavlja nikakve posljedice. Međutim, jonizacija u tkivu izaziva duboke biološke promjene, koje nastupaju ubrzo poslije ozračivanja. Ako se jonizirajuće zračenje primjenjuje u većim dozama, uzrokuje smrt ćelije i odumiranje tkiva. Ova osobina x-zraka ili bilo kojeg drugog jonizirajućeg zračenja koristi se u liječenju malignih tumora. Poznato je da jonizirajuće zraćenje, nakon apsorpcije u materiji, izaziva čitav niz jonizacija koje u živim sistemima izazivaju biohemijske promjene. Danas se smatra da jonizirajuće zračenje u materiji može djelovati na dva načina: a) indirektno djelovanje jonizirajućeg zračenja, b) teorija direktnog pogotka jonizirajućim zracima. TEORIJA INDIREKTNOG DJELOVANJA JONIZUJUĆEG ZRACENJA Djelovanjem jonizujućeg zračenja iz molekule vode se izbija jedan elektron koji odmah reaguje sa drugom molekulom vode i nastaje drugi jonski par. H2O → H2O+ + eH2O + e- → H2OKao nestabilne molekule oni odmah disociraju na H2O+→ H+ + OH H2O-→ H + OHOd normalnih jona nastaje voda ali su H i Oh jako nestabilne i veoma reaktivne molekule koje stvaraju slobodne radikale HO2 i H2O2. Ovo stvaranje radikala u tkivu traje veoma kratko a u daljem toku ključnu ulogu igraju slobodni radikali koji djeluju prije svega na –SH enzimske grupe Pri čemu nastaju disulfidne grupe i tako i denaturacija proteina i depolimerizacija visokomolekularnih jedinjenja. TEORIJA DIREKTNOG POGOTKA JONIZIRAJUCIM ZRACIMA Po ovoj teoriji, jedna ćelijska struktura može biti oštećena jedino ako je direktno pogodena jonizirajućom česticom. Djelovanje zračenja na bilo kojem nivou DNK ima odgovarajuće posljedice. Direktnim djelovanjem na DNK može doći do oštećenja pirimidinskih baza koje su osjetljivije od purinskih, a to dovodi do cijepanja jednog ili oba lanca DNK; rezultat toga su vidljivi lomovi na hromosomima (iste promjene na purinskim i pirimidinskim bazama mogu nastati i kao posljedica indirektnog djelovanja zračenja u vodenoj sredini) Kao rezultat oštećenja DNK u fazi auto reduplikacije su mutacije, a u fazi transkripcije stvaranje funkcionalno insuficijentnih proteina i enzima. Ovi, opet, dovode do devitalizacije ćelije, njenog ubrzanog starenja, kao i do kancerizacije. Prema mjestu nastanka, mutacije se unutar ćelije dijele na genske, hromozomske i plazmatske. Dok se prema vrsti ćelije u kojima se ove promjene odvijaju dijele na: a) germinalne ili nasljedne, koje se prenose na potomstvo, a nastaju djelovanjem zračenja na spolne ćelije, ovisno o jačini doze i broju mutacija po genima, posljedice zračenja mogu biti različite: kompletna sterilnost, spontani pobačaj, mrtvorodeni plodovi ili brza srnrt živorođenih plodova. b) somatske promjene, koje se odvijaju u somatskim ćelijama, prenose se na ćelijski klon, nastao diobom matične ćelije, ali se ne prenose na potomstvo. Somatske mutacije nastaju u vidu devitalizacije, ubrzanog starenja i kancerizacije ćelije.

2

Utvrđeno je, na primjer, da radiolozi deset puta češće obolijevaju od karcinoma kože i leukemije nego ostali ljekari. Međutim, pojava da izvjesna oštećenja koja nastaju na DNK u toku zračenja prolaze bez posljedica ukazuje na činjenicu da postoje izvjesni mehanizmi koji su u stanju da isprave greške nastale u građi DNK. Najnovija istraživanja ukazuju da u svim živim ćelijama postoje multiencimski sistemi koji ispravljaju pojedina oštećenja i nazvani su »reparatorni sistemi«. Eksperimentalno je utvrđeno da je ćelija najosjetljivija u doba mitoze. Ukoliko se analiziraju sve faze diobe ćelije, eksperimenti pokazuju da je ona najosjetljivija u profazi. OSJETLJIVOST POJEDINIH CELIJA 1 TKIVA NA JONIZIRAJUČE ZRACENJE Bergonie-Tribondeauov zakon koji kaže da je neko tkivo radiosenzibilnije, ukoliko je njegova aktivnost veća, a ćelije su manje diferencirane u pogledu morfologije i funkcije. Pojedini spoljni faktori mogu utjecati na radiosenzibilnost tkiva. - tjelesna temperatura - ukoliko je ona povišena, time postaju i tkiva radiosenzibilnija. zbog povišenog metabolizma, a hemijski procesi su time ubrzani - količina kisika u tkivima - Ukoliko je sadržaj kisika u tkivu veći, to su intenzivniji i hemijski procesi, Na osnovu morfoloških promjena koje su praćene na ćelijama nakon zračenja, sve ćelije, kao i tkiva mogu se podijeliti u tri grupe: a) izrazito osjetljive b) srednje osjetljive c) slabije osjetljive Najosjetljivija ćelija u čovječijem tijelu je limfocit; zapravo, njegova matična ćelija limfoblast za koga je dovoljna doza od 25 C/kg pa da izazove početna oštećenja, dok je za nervnu ćeliju potrebna doza od 1 000 do 4 000 C/kg da bi nastala oštećenja. PROMJENE U KRVNOJ SLICI Najosjetljiviji organi na zračenje su krvotvorni organi, a to su koštana srž, slezena, limfne žlijezde i timus. Kontrola krvne slike kod medicinskog osoblja vrši se najmanje jedanput godišnje, a kod pacijenata koji se zrače svakih 6-7 dana, a nekada i češće. Prve promjene se primjećuju u bijeloj krvnoj lozi, tj. počinje ukupan broj leukocita da se smanjuje, a u diferencijalnoj krvnoj slici procentualno najviše od zračenja stradaju limfociti. Promjene se očituju u perifernoj krvnoj slici; međutim, na zračenje nisu osjetljivi zreli eritrociti koji su već u perifernoj krvi, nego njihove matične ćelije. To se isto odnosi i na ostale krvne elemente, leukocite i trombocite. Promjene koje nastaju u krvnoj slici su ovisne od: a) ukupne doze zračenja, b) volumena ozračnog tkiva c) količine ozračenih krvotvornih organa, što znači da prilikom zračenja ne moraju uvijek u zračno polje biti uključeni svi RADIJACIONA BOLEST Radijaciona bolest se javlja kod osoba koje su, slučajno, ili namjerno, izložene jonizirajućem zraćenju po čitavoj površini tijela. U mirnodopskim prilikama to su incidenti koji mogu nastati prilikom rada na nuklearnim reaktorima, u ratnim prilikama prilikom eksplozija nuklearnog oružja ili u radioterapiji ako se doza zračenja rasporedi na čitavu površinu čovječijeg tijela tako da su svi organi istovremeno ozračeni. U tom momentu biće

3

spontanim krvarenjem iz desni. ali ukoliko je doza bila od 600 C/kg do 700 C/kg smrt nastupa kod čitave populacije Akutna radijaciona bolest . Radijaciona bolest se javlja u momentu kada osoba prima na čitavu površinu tijela dozu od 200 . RADIJACIONI SINDROM (rendgenski katar) Radijacioni sindrom ili rendgenska intoksikacija se javlja kod bolesnika koji se namjerno zrače radi malignih tumora. sterilitet i kod žena i kod muškaraca. . gubitak apetita. dolazi do postepenog pada broja eritrocita i trombocita. pospanim. . prima velike doze antibiotika širokog spektra. . velikog gubitka minerala preko probave i slično. broj leukocita. ima krvave prolive. U toku radijacione bolesti dolazi do oštećenja i korijena dlake sa epicijom. Danas. mogu ostati oštećenja na somatskim ćelijama. tako da te ćelije ranije stare. gubi apetit i slično. a tada bolesnik obolijeva od radijacione bolesti. te povrede nisu interesantne u tom momentu. sa povišenom temperaturom. a ne samo na zametnim.800 C/kg.U drugoj nedjelji naglo počinje da opada broj svih krvnih elemenata tako da bolesnik postaje anemičan. a kod težih slučajeva javlja se uporno povraćanje. gubitak tečnosti i minerala usljed proliva se koriguje infuzijama.Mora se izolovati od spoljne sredine u aseptičnu sredinu. muka. U akutnom stanju bolesti bolesnik umire zbog ireparabilnog oštećenja krvotvornih organa. umoran. glavobolja i slično. prvo. ali zbog doze zračenja koju je primio. prelazi u hronični stadijum bolesti kada se manifestuju oštećenja koštane srži. kao i do oštećenja ovarija i testisa. .bolesnik ne može uzimati hranu per os zbog jakog oštećenja sluznice tankog crijeva. Međutim. Ranije se dešavalo da određene osobe prime veću dozu zračenja ili iz nepažnje ili iz neznanja (hirurzi koji su koristili x-zrake). .nekoliko sati nakon ozračivanja bolesnik se osjeća umornim. Naglo se smanjuje. a isto tako devitaliziraju se i kanceriziraju. radijacioni sindrom dobijaju samo bolesnici koji se namjerno zrače. ima mučninu. Smrt nastupa najčešće krajem prve ili krajem treće nedjelje. i to naročito broj limfocita. Ukoliko je doza bila do 400 C/kg postoji šansa da 50% ozračene poulacije preživi.može se pokušati i transplantacijom koštane srži Hronična radijaciona bolest Ukoliko bolesnik preživi akntnu fazu bolesti. gadenje.izloženi zračenju svi krvotvorni organi koji su osjetljivi na zračenje i ravnomjerno ozračeni. jer ne ugrožavaju život bolesnika.Promjene koje nastaju u krvnoj slici mogu se donekle korigovati transfuzijama krvi. Smatra se da se radijacioni sindrom javlja usljed intoksikacije organizma raspadnim produktima bjelančevina koje se oslobađaju iz uništenih ili oštećenih kako tumorskih tako i normalnih ćelija. gadenje. zavisno od doze zračenja koju je čovjek primio.Unutar prve nedjelje nakon ozračenja promjene u krvnoj slici postaju očite. Terapija akutne radijacione bolesti je simptomatska. kao što smo naglasili. Simptomi koji prate ovaj sindrom su nesvjestica. Nekada radijacioni sindrom može biti tako izražen kod ovih bolesnika da se terapija zračenjem mora prekinuti. Radijacioni sindrom zavisi od nekoliko faktora: 4 . sepse. pa se daju hranjive infuzije .

ako se koristi zračenje xzracima. lojnih i znojnih žlijezda.  Kvalitet x-zraka isto tako utiče da li će koža biti oštećena. Postoji čitav niz spoljnih faktora koji utiču na toleranciju kože prilikom x-zraračenja:  Velična doze . koji podižu epitel i on se ljušti u sitnim krpicama. 5 . pa se tek iza toga mogu uočiti promjene. a to je 1 r. jer tada dolazi do velike apsorpcije u nivou kože. stanjena i sa izraženom pigmentacijom. zračeno polje vlaži usljed eksudacije tkivne tečnosti sa rubova. jer se u tom dijelu nalazi veliki broj limfatičnih organa koji su jako osjetljivi na zračenje) veličine doze koja se primjenjuje. jer uz pravilnu njegu nakon zračenja one iščezavaju bez posljedica. Radionekroza je praćena jakim bolovima. Promjene koje nastaju na koži teku sljedećim redom ako se primjenjuju veće doze: Rani eritem Pravi eritem kože Stadijum deskvamacije Stadijum serozne eksudacije Stadijum reepitelizacije (6-8 sati) nakon zračenja 6-7 dana 9-14 dana blago crvenilo kože koje poslije 2-4 dana nestaje. Međutim. Prilikom liječenja malignih tumora koji leže u većim dubinama.- konstitucije bolesnika (osobe koje su iscrpljene i nervozne češće) regije koja se zrači (najosjetljiviji dio je gornja polovina trbuha. jer nije bila tačna.  kožu pogađaju zraci koji još nisu oslabljeni prolaskom kroz tkivo. postaje radi toga suha. u sredini zračenog polja. Radilo se o čisto subjektivnom prosudivanju kožnih promjena. tj. bez trajnih oštećenja. volumena tkiva koje je bilo obuhvaćeno zračenjem. ali se te reakcije mogu smatrati normalnim. Nekroza nastupa nakon intenzivnog eritema. radionekroze. koja se završava u toku 6 nedjelja. Uvijek postoji jedan interval. Tako je uveden pojam »eritemna doza«. ovakva biološka jedinica nije mogla zadovoljiti. snop mekih zraka. kao i od kvaliteta zraka PROMJENE NA KOŽI U TOKU RENDGENSKOG ZRACENJA Na samom početku radioterapije nije postojala mogućnost da se primijenjena doza izrazi u egzaktnim fizičkim jedinicama.  koža prima relativno najveći procenat mekih zraka (rasipni zraci iz filtera i sa zidova tubusa). Danas se za mjerenje doze koristi fizička jedinica. koža je ta koja prima najveće doze iz sljedećih razloga:  koža je najbliža izvoru zračenja. tzv. može se cčekivati nekroza. To je bila ona količina x-zračenja koja je na koži pacijenta uzrokovala promjene u smislu pravog eritema. Ukoliko se prekorači granica tolerancije kože. Doze ne smiju biti veće od tolerancije kože. Pojava eritema na koži nakon prolaska x-zraka ne nastupa odmah. dolazi do teških opekotina. i ima tamnocrvenu boju pojavljuju sitni mjehurići ispunjeni bistrom tečnošću. Ako se i primjenjuju tolerantne doze. period latencije. jer u tom slučaju dolazi do radionekroze i zato se u radioterapiji primjenjuju one doze x-zračenja koje prouzrokuju prolazne promjene na koži.prekoračuje granicu tolerancije kože. a liječenje je dugotrajno i često bezuspješno. obično u vidu ulkusa čije je dno prekriveno žućkastozelenkastim masama. Penetrantni rendgenski zraci manje oštećuju kožu nego ako se koristi snop x-zraka velikih talasnih dužina. kao i iz sredine zračnog polja počinje epitelizacija. koža reaguje. krajem treće nedelje U zračenom polju koža ostaje bez dlaka.

. to će njihovi tumori biti najsenzibilniji. embrionalne ćelije) biće jako osjetljivi na zračenje.tumori štitne žlijezde. fibrosarkomi.Tolerancija kože se naglo smanjuje ukoliko se koriste velika polja zračenja. sve maligne tumore možemo da klasificiramo u tri grupe: Osjetljivi . .karcinom anusa. .karcinom jetre. . zatim trupa. liposarkomi). tumori mezenhimalnog porijekla koji polaze iz potpornih tkiva su radiorezistentni.limfogranulomatoza .adenokarcinomi probavnog trakta (želuca. a samim tim i diobe ćelija kod malignih tumora su mnogo brži nego kod zdravih tkiva. Ograničeno osjetljivi .hipernefrom. u stanju smo da uništimo maligne ćelije.karcinom pluća. hondrosarkomi.Ako se koža ozrači u jednoj seansi većom dozom. . . DEJSTVO JONIZIRAJUCEG ZRAČENJA NA TUMORSKE ĆELIJE Sve ono što je rečeno za normalne ćelije odnosi se i na tumorske. reakcije na koži će biti velike.karcinom larinksa . .karcinom kože i usana. . Na ovoj činjenici se zasniva čitava radioterapija malignih tumora. . Međutim. 6 . Većina tumora može biti uništena zračenjem a da se pri tome sačuva zdravo okolno tkivo. koje normalne ćelije još uvijek tolerišu. Vremenski period u kojem se doza primila . Tumorskim dozama. Kvalitet kože koja se zrači . natkoljenice i nadlaktice.karcinom farinksa. . TUMORI KOJI DOLAZE U OBZIR ZA ZRAČENJE Tumori koji polaze iz najosjetljivijih tkiva (lirnforetikuloendotelni sistem.Najveću otpornost ima koža glave i vrata.limfosarkom. . hronične limfatične i mijeloične leukemije.   Veličina zračenog polja . . ako se ta ista doza raspodijeli u dvije ili tri seanse. što je sasvim shvatljivo. .maligni melanom. Ukoliko je tumor građen od ćelija koje su manje osjetljive od ćellja normalnog tkiva.metastaze karcinoma Radiorezistentni .sarkomi potpornih tkiva (osteosarkomi.karcinom srednjeg uha. . žučnih puteva i pankreasa.retikulosarkom. spolne ćelije. Ćelije koje su jako aktivne i nalaze se u neprestanom rastu osjetIjivije su nego one koje su inaktivne. kolona i rektuma). . . .karcinom usne šupljine i . reakcija na koži će biti blaža. Ali. Rast.meduloblastom cerebeluma. . . sarkomi glatke muskulature. . .karcinom vagine.karcinom prostate.ovarijalni tumori. jer se koža oporavlja iz okolnog zdravog tkiva. .karcinom ezofagusa.limfofolikularne retikuloze. potkoljenice i podlaktice. tada takvi tumori ne mogu biti uspješno liječeni radioterapijom. Ako se uzme u obzir da su tumorske ćelije još aktivnije nego ćelije retikuloendotelnog sistema.karcinom dojke.embrionalni tumori (Wilmova).tumori mozga. Prema osjetljivosti na zračenje.karcinom grlića materice. intestinuma. Kože pazušne jame i prepone spadaju već u grupu osjetljivijih.disgermioni testisa i ovarija. jer i njihova matična tkiva spadaju u grupu slabo osjetljivih na zračenje.karcinorn bronha. a najosjetljivije su kože šake i stopala. . .karcinom uretre.

Najidealniji tumori za zračenje su oni koji su u 1 stadijumu bolesti. Radioprotektori . lokalno uznapredovalih primarnih tumora.  Klinički stadijum bolesti .   7 .RADIOSENZITORI. a primarni tumor je strogo lokaliziran i ne prelazi promjer veći od 5 centimetara. odnos prema okolnom tkivu. Lokalna hipertermija ima primjenu kod radiorezistetnih tumora (maligni melanom. kao i čitav niz hroničnih i degenerativnih bolesti koje mogu da komplikuju sprovođenje radioterapije. U hipertermiji se koriste mikrovalovi i radiofrekvence (od 50 do 1 000 MHz) sa temperaturom od 41 do 45°C u trajanju od 30 do 40 minuta. tj. stepen infiltracije i fiksacije sa vitalnim strukturama. INDIKACIJE ZA ZRAČENJE Faktori koji se uzimaju u obzir prilikom planiranja radioterapije su: Radioosjetljivost tumora Lokalizacija tumora . fibrosarcom. brigama i slično. tumorskih recidiva nakon pune tumorske doze zračenja). RADIOPROTEKTORI I HIPERTERMIJA     Hiperbarične komore .u terapiji malignih tumora . Najpoznatiji zasada radioprotektor je WR2 721 Lokalna hipertermije .  Opšte stanje bolesnika . Danas se stadijumi određuju prema TNM sistemu.Tumore koji leže na površini lakše je i uspješnije liječiti nego one koji su lokalizirani na unutrašnje organe. Misonidazol se pokazao kao najefikasniji. Zatim treba utvrditi eventualno postojanje metastaza u regionalnim limfnim žlijezdama.Potrebno je tačno utvrditi stepen lokalnog razvitka tumora. stanje krvne slike. starost. kao ni postojanja udaljenih metastaza.da bi se poboljšala oksigenacija malignih ćelija. zatim neadekvatnoj ishrani.  Socijalne i ekonomske prilike .hipertermija povećava osjetIjivost tumorskih ćelija na iradijaciju. Ovaj stadijum označavamo kao T1N0M0 = 1 stadijum. To znači da li će biti izložen iscrpljujućim i teškim poslovima. njegovu veličinu. Radiosenzitori – hemijska sredstva koja bi trebala selektivno da senzitiraju hipoksične tumorske ćelije (koje su radiorezistentne) ali bez efekta na oksigenaciju normalnih ćelija. a uz to su još radiosenzibilni.Nakon završetka radioterapije vrlo je važno u kakvim će se socijalno ekonomskim uslovima bolesnik naći kod svoje kuće.uhranjenost bolesnika. 1 stadijum bolesti znači da nema metastaza u limfnim žlijezdama. Na osnovu tih podataka određuje se klinički stadijum bolesti. kao i postojanje hematogenih metastaza u ostalim organima.sredstva koja bi mogla zaštititi sva normalna tkiva od jonizirajućeg zračenja.

distanca 30-50cm. koji apsorbuje karakteristične zrake bakra. veća penetrantnost. jer su x-zraci velikih talasnih dužina. nego će biti apsorbovani u površinskim slojevima kože. veličine tumora. rasipno zračenje. tj. distanca 5cm.  fokalnu terapiju (radijum i izotopi).  supervoltažnu terapiju. U praksi su se pokazali najpogodmjim bakar i cink ali oni imaju i jedan nedostatak u tome što i sami filteri daju svoje karakteristično. *veća distanca – može biti zračeno veće polje. manje je mekih zraka Posebne karakteristike rendgenskog zračenja Snop x-zraka koji se formira u rendgenskim cijevima nije homogen bez obzira što je napon konstantan. distanca 20cm – tumori koji prodiru u dubinu kože do 2 cm. meki i ne mogu prodirati u dubinu tkiva. rendgenska terapija se dijeli na sljedeće terapije:  Superpovršinska (10 do 60 kV). To su metalne ploče od aluminijuma. U dubokoj rendgenskoj terapiji moraju se koristiti filteri gradeni od elemenata većih atomskih težina. mora se na bakarni filter dodati i aluminijum debIjine 1 mm. tj. Distanca zračenja iznosi od 30 do 50 cm. 8 . Tumori koji su lokalizlrani u dubljim slojevima kože ili u potkožnom tkivu. u rendgenskoj terapiji obavezno se koriste filteri. Ovi filteri imaju sposobnost da apsorbuju rendgenske zrake velikih talasnih dužina. KLASIČNA ILI KONVENCIONALNA RENDGENOTERAPIJA Odgovarajući zahtjevima položaja i veličine tumora.PODJELA RADIOTERAPIJE Cilj zračenja je da sve tumorske ćelije budu obuhvaćene i ravnomjerno ozračene a da pri tome zdravo tkivo bude zahvaćeno i oštećeno što je moguće manje. Oni su. – tumori koji leže u površinskim slojevima kože. Na ovom tipu aparata mogu se zračiti tumori kože i sluznica malih površina i bez duboke infiltracije tumora. U određivanju fokusno-kožne distance i veličine polja u rendgenskoj terapiji koriste se tubusi. U heterogenom snopu x-zraka uvijek postoji čitav spektar talasnih dužina. Da bi se ovo izbjeglo. Na osnovu veličine tumora i njegovog položaja aparati u radioterapiji su podijeljeni na:  klasičnu ili konvencionalnu rendgensku terapiju. Karakteristični zraci bakra su velikih talasnih dužina i oni dovode do oštećenja kože. jer to odgovara ovoj vrsti terapije gdje napon ide do 120 kV. cinka i bakra koje se stavljaju na samom izlazu x-zraka iz rendgenske cijevi. a zadatak im je da otklone nepoželjne x-zrake velikih talasnih dužina. Zbog toga su se razvile različite metode zračenja koje izabiramo zavisno od lokalizacije.5 mm. građeni od drveta koje je sa unutrašnje strane obloženo tankim olovnim lamelama debljine 1.  Površinska (60 do 120 kV). Da bi se to izbjeglo. odnosno sa najvećim i najmanjim talasnim dužinama. U površinskoj terapiji koriste se filteri građeni od aluminijuma čija je atomska težma 27. od najmekših do najtvrđih. Na taj način rendgenski snop se može homogenizirati.  Duboka (180 do 300 kV). *veća voltaža – manja talasna dužina.  Srednje duboka (120 do 150 kV).

rednog broja 88. zrnaca ili vertikalno postavljenih žica koje su smještene u kapsulu od aluminijuma ili tungstena oblika cilindra. Radijum Krajem 1898. Obično debljina zidova iznosi od 20 do 40 cm. sličan je barijumu. a kao rezultat toga dolazi do emisije ultrapenetrantnih x-zraka ili . Energija zračenja u akceleratorirna ide do 20 MeVa Aparati za telekobaltterapiju Aparata sa izvorima zračenja od vještačkih radioaktivnih izotopa koji emituju gama-zrake velike energije.Brzim elektronima može se bombardovati meta od teškog metala. Sastoji se iz .66 X 1012 Bq/g. o Debljina zidova glave ovisi od apsorpcione moći upotrijebljenog metala i od količine radioaktiviteta u izvoru. Ispod kolimatora nalazi se o uređaj u vidu dijafragnie za odredivanje veličine i forme zračenog polja. Prouzrokuju jaku jonizaciju u vazduhu. elektronska terapija koja nalazi sve širu primjenu u rnodernoj radioterapiji. Curie. .Sto . Po hemijskim svojstvima.komandni sto. koji irna poluživot 5. Aparate za supervoltažnu teraprju možemo podijeliti u dvije grupe: . o izvor zračenja smješten je u središnjem dijelu glave aparata. Ili se za zračenje koristi direktno snop elektrona . Specifični aktivitet kod Co60 može biti 10 Ci/g == 6. Radijum elemenat atomske težine 226.aparati u kojima je izvor zračenja prirodni ili vještački radioizotop Akceleratori Koriste se na dva načina: . o Na donjoj strani metalnog oklopa nalazi se otvor sa kolimatorom koji se otvara pomoću elektromagneta i kroz njega prolazi snop gamazraka. . Konstrukcija telekobaltuređaja je vrlo jednostavna. Građena je od masivnog metalnog cilindra ili kugle čiji se zidovi sastoje od olova i tungstena. To je tzv. Izvor zračenja se sastoji od više pločica. kada kod udara elektrona u anodu nastaju ultratvrdi rentgen zraci.Glave aparata koja služi kao nosač za radioaktivni izvor. .aparati koji imaju akcelerator elektrona.24 godine. Jezgra helijumovog atoma koja se sastoji od dva protona i dva neutrona. Radijum se ubraja u grupu teških elemenata.na koji se položi bolesnik.dodatni uređaji FOKALNA TERAPIJA (BRAHITERAPIJA) Brahiterapija je radioterapija sa vrlokratkom distancom (ispod 5 cm) a izvor se: uvode u sam tumor (intersticijalni tretman)  prislanjaju uz tumor  vrlo blizu površine tumora (endokavitarni tretman – ginekologija)  U fokalnoj terapiji koristi se radijum i vještački radioaktivni elementi. Kao najprikladniji se pokazao Co60. brzo gube kinetičku 9 .snop brzih elektrona se može koristiti direktno za zračenje pojedinih tumora.SUPERVOLTAŽNA TERAPIJA Aparati koji emituju zračenje sa više od 1000kV. Radijum emituje tri vrste zraka: Alfa-zraci koji su pozitivno naelektrisane čestice.

otkrivena je vještačka radioaktivnost. Ova vrsta terapije se primjenjuje za liječenje raka jezika. tako da se postigne što je moguće veća homogenost zračenja. ili period za koji se jačina zračenja smanji na polovinu. a debljina njihovih zidova iznosi od 0. BIOLOŠKI POLURASPAD ILI POLUŽIVOT . jednjaka. danas je moguće da se na vještački način proizvedu radioaktivni izotopi. Gama-zraci su elektromagnotski talasi iste prirode kao i x-zraci samo kraćih talasnih dužina i veće prodornosti. samo mnogo većih brzina i prodornosti. Ovako pripremIjene mulaže sa fokusima prislanjaju se i fiksiraju na površinu tumora.5 mm debljine potpuno ih apsorbuje. Koriste se u fokalnoj radijum-terapiji za zračenje nekih sasvim površinskih lezija na sluznicama i koži.energiju i zbog toga imaju maksimalan domet u vazduhu.5 metara. Primjećeno je da i poslije prestanka bombardovanja nuklearnim česticama aluminijum odaje zračenje za koje je kasnije utvrđeno da su to pozitroni. Domet betazraka u vazduhu iznosi do 6.vrijeme potrebno da se polovina radioaktivnih atoma izluči iz nekog organa ili organizma. To znači da je aluminijum pod dejstvom alfazraka postao privremeno radioaktivan. tako 0. Energija gamazraka radijuma odgovara energiji x-zraka od 2100 kV.1 mm epitelnog tkiva u stanju je da ih potpuno apsorbuje. Da bi se dobila ista brzina elektrona u katodnoj cijevi. Za kliničku upotrebu radijum se pakuje u hermetički zatvorene tube ili igle koje su napravIjene od platine.5 do 2. donje usne. Bombardovanjem atoimsikiih jezgra pojedinih elemenata nuklearnim česticama. Platinska pločica od 0. Kroz čvrstu materiju jedva mogu da se probriju. Početna brzina izbacivanja iz atoma radijuma kreće se od 14 000 do 26 000 km/s. Površinska radijum terapija koristi se u liječenju raka kože.2 mm. potreban bi bio napon od oko 3 000 kV. Oni su izložili listić aluminijuma zračenju alfaz-racima polonijuma. Vještački radioaktivni elementi Do 1934. Ova smjesa ima tu prednost da se lako razmekšava u toploj vodi i modelira prema dijelovima tijela koje želimo zračiti. Platinska pločica od 0. Ova vrsta aplikacije se uglavnom primjenjuje u liječenju raka grlića i tijela materice. dojke i dr. nosne šupljine. Alfa čestice se upotrebljavaju za zračenje u fokalnoj radijumterapiji.5 mm debljine apsorbuje oko 7°/o gamazraka. Kod ove vrste terapije koriste se radijumske tube koje se pričvršćuju na aplikatore od plastičnih masa.0 cm. Intersticijalna radijum terapija radijumske igle koje se direktno ubadaju u tumorsko tkivo. fokusi. Distance se kreću od 0.vrijeme koje je potrebno da se polovina atoma izvjesnog radioaktivnog elementa dezintegriše. Razmak između radijumskih fokusa i kože određuje debljina ploče od plastične mase na koju se montiraju radijumski izvori. npr. iste prirode kao katodni zraci. prema reljefu dorzuma šake pacijenta. vagine itd. zlata ili srebra. Intrakavitarna radijum terapija koristi radijumske tube ili igle smještene u aplikatore raznih oblika i veličina koji se uvode u prirodne tjelesne šupljine ili šupljine organa.7 do 8.5 centimetara. Tačno se mora izračunati koliko vremena će trajati zračenje. Kada se plastična masa modelira. rektuma. tzv. FIZIČKO VRIJEME POLURASPADA . 10 . na nju se pričvršćuju izvori zračenja. a kod izvjesnog broja izotopa uz beta-zračenje pojavljuje se i vrlo prodorno gama zračenje. svega 2.). Izotopi spontano odaju betazračenje u vidu brzih negativnih ili pozitivnih elektrona.5 do 0. ali se može primjenjivati i na drugim dijelovima tijela koji su pristupačni (kao npr. naročito neutronima u nuklearnom reaktoru. mulaže. Beta-zraci su brzi elektroni. Šire se u prostoru brzinom sunčeve svjetlosti. rak kože. Koristi se u obliku nego radijum-sulfat (RaS04) koji je netopiv u vodi.

s tim što se prije toga mora izvršiti odstranjivanje tečnosti. obično u lokalnoj anesteziji. Zbog toga se rastvori stavljaju prvo u specijalne balone sa tankim zidovima od plastičnog materijala. jer postoji opasnost da se brzo resorbiraju. zlato. cervikalni kanal i cavum uterusa. Zbog svojih fizičkih osobina. tantal. Intersticijalna aplikacija Kod ove metode liječenja radloaktivni izotopi se apliciraju na dva načina: a) Radioaktivni koloidi . Vrijeme poluraspada zlata iznosi 2. Ova terapija se sprovodi na isti način kao i površinska 11 .7 dana. cezijum i stroncijum. kao i nekih benignih tumora mogu se koristiti gama ili betaemiteri. Međutim. najveću primjenu u modernoj radioterapiji našli su radioaktivni kobalt. kao i radijum mogu i kobalt (Co60) i cezijum (Cs137) u čvrstom stanju. Ova tehnika zračenja se primjenjuje kod papilomatoznih karcinoma mokraćne bešike. Intrakavitarna aplikacija metalnih radioaktivnih izvora Za liječenje malignih tumora grlića i tijela materice. u vidu zrna ili igala. NAČIN TERAPIJE IZOTOPIMA Izotopi se mogu primjenjivati u terapijske svrhe na sljedeće načine: Intrakavitarna aplikacija radioaktivnih koloida Kod pleuralnih i peritonealnih metastaza malignih tumora sa stvaranjem eksudata može se koristiti radioaktivno koloidno zlato (Au198) i radioaktivni hromni fosfat. Koloidno zlato se aplicira direktno u pleuralnu ili peritonealnu šupljinu. Na taj način može se tretirati i karcinom prostate. palijativni efekat. direktno se implantiraju u tumor.8 mm. jod. b) Izotopi u čvrstom stanju. Prije terapije mokraćni mjehur se mora isprazniti. pa se tek onda unose u šupljine organa. pomoću posebnih instrumenata u obliku pištolja.za izračunavanje doze zračenja u pojedinim organima a on se dobija kombinacijom biološkog i fizičkog vremena poluraspada. Apliciranje radioaktivnih koloida kod malignih izljeva ima samo privremeni. ne može se očekivati uništenje tumorskih čvorića na seroznim opnama čiji je prečnik veći od nekoliko milimetara. Najširu primjenu našla su metalna zrna od radioaktivnog zlata. a prosječni domet je nešto preko 1 mm. Pakuju se u posebne aplikatore i unose u vaginu. Površinska ili kontaktna terapija Za liječenje malignih tumora na površini kože i sluznica. Radioaktivno zlato je beta i gamaemiter sa poluživotom od 2. jer tumor zahvata veliku površinu sluznice. Zrna radioaktivnog zlata se ravnomjerno raspoređuju po tumoru i trajno ostaju u tkivu. fosfor. Maksimalni domet beta zraka u tkivu ili vodi je 3. Izotopi služe kao obiIježivači pomoću kojih se mogu pratiti mnogobrojni biohemijski procesi u organizmu.69 dana. Izvori zračenja su pripremljeni u obliku zrnaca ili u obliku žice. zatim se plastični balon smotan u obliku tankog cilmdra uvodi kroz uretru u mokraćni mjehur i ispuni sa oko 150 cm3 radioaktivnog rastvora Co60. čisti rastvori se ne mogu aplicirati direktno u šupljine organa. Hg198. Kod karcinoma grlića materice koristi se koloidno zlato koje se ubrizgava direktno u parametrijume.putem injekcije unose u sam tumor. Pošto 90-95% radiobiološkog efekta zavisi u ovorn slučaju od betazračenja. Intrakavitarna aplikacija radioaktivnih rastvora Rastvori soli radioaktivnih elemenata.EFEKTIVNI PERIOD POLURASPAD . Uvođenjem izotopa u radioterapiju otvorene su nove mogućnosti liječenja malignih tumora. a svojom dezintegracijom prelazi u živu. Implantacija se vrši pod sterilnim uslovima. Intenzitet zračenja padne poslije 18 dana na jedan posto od početnog intenziteta.

razvile su se tzv. Pored Co60. Da bi se hazard od zračenja smanjio. Koriste se u oftalmologiji za zračenje nekih patoloških promjena na očnom bulbusu. malignih tumora mozga. U toku zračenja u prostoriju ne može niko ući i na taj način je osoblje zaštićeno. a kasnije i za ostale tumorske lokalizacije. koji automatski budu vođeni (kroz fleksibilne kablove) u nehrđajuće čelične katetere. maksimalno zaštićeno od iradijacije. Prvo su usavršene mašine za »afterloading« tehnike kod ginekološkog kancera. to je vrijeme zračenja trajalo od 48 do 150 sati i bilo je obično podijeljeno u dvije ili više terapijskih frakcija. kao izvori zračenja se u ovoj tehnici često koriste iridijum (Ir192) i cezijum (Cz137).visokim intenzitetom. Pošto je intenzitet zračenja bio nizak. Intersticijelna afterloading metoda Intersticijalna radioterapija se može koristiti kod sljedećih tumorskih lokalizacija: karcinoma dojke sa limfonodima u aksili. »remote afterloading« tehnike sa: . Stoga bolesnice mogu biti zračene u anesteziji ili sedirane. bez obzira na intenzitet zračenja. . - - 12 . Za površinsku betaterapiju koristi se stroncijum (Sr90) koji je isključivo betaemiter. Beta-emiteri su se pokazali posebno prikladni za liječenje promjena koje su zahvatile samo površne slojeve kože ili sluznice.radijumterapija.niskim. koji završavaju u dva vaginalna ovoida i jednu intrauterinu sondu (tubu). Prednost ove tehnike je da je osoblje. Afterloading tehnika je našla primjenu ne samo kod ginekološkog karcinoma nego i kod karcinoma drugih lokalizacija. AFTERLOADING TERAPIJA Korišćenjem radijuma u fokalnoj terapiji veliki broj osoblja i bolesnika bio je izložen nepotrebnom zračenju. Intrakavitarna afterloading metoda Jedna od prvih i najpoznatijih mašina za »afterloading« tehniku visokog intenziteta je »Cathetron« sa izvorima Co60 koja omogućava da se vrijeme zračenja svede na minute. karcinoma donje usne i mnogih drugih lokalizacija tumora. kod ginekološkog karcinoma karcinoma rektuma. karcinoma prostate. a tretman se sprovodi u prostoriji koja je kompletno osigurana od zračenja. Preko komandnog stola koji je smješten izvan prostorije za zračenje izvori Co60 se automatski uvlače i izvlače iz bolesnice. Sam aparat se sastoji od skladišta (kontejnera) u kome su pohranjeni izvori Co60.srednjim i .

Jonizirajuće zračenje manje oštećuje normalne ćelije od tumorskih. u radioterapiji se koriste sljedeće metode zračenja: METODA JEDNOKRATNOG ZRACENJA Ako se želi primijeniti manja doza zračenja ili je polje zračenja malo da se jednim zračenjem može sterilisati tumor. a smješteni su duboko u organima. ukupna doza se dijeli na više frakcija koje se primjenjuju u dužem vremenskom periodu. jer letalnu tumorsku dozu možemo primijeniti u jednoj seansi ako je površina mala. METODA KONTINUIRANOG ZRAČENJA Ova metoda zračenja primjenjuje se jedino u radijum-terapiji i terapiji sa vještačkim radioaklivnmi izotopima. Ova metoda se najčešće koristi u kontaktnoj rendgenskoj terapiji za zračenje raka kože kada tumor u promjeru nije veći od 2 cm. a poznato je da se normalno tkivo brže oporavlja. Tako npr. METODA FRAKCIONIRANOG ZRAČENJA Kod tumora koji su velikog volumena. od 24 sata do 7 dana. Ova metoda se zasniva na razlici osjetljivosti i brzini oporavljanja između zdravih i tumorskih ćelija. a da ne dođe radionekroze. tj. Mali broj tumora je pogodan za ovu metodu zračenja. radijumski fokusi koji se unose u šupljine pojedinih organa ostaju u njima odredeno vrijeme. 13 . Ukupna doza primjenjuje u mnogo dužem vremenskom periodu bez prekidanja.METODE ZRAČENJA Bez obzira o kojoj vrsti jonizirajućeg zračenja se radi.

kao i jedinice za mjerenje doze su u suštini uvijek predstavljale stepen dejstva zračenja. JAČINA DOZE Uvodi i vremenski faktora za dozu .58 X 104 C/kg. Pošto tumorske ćelije ne podliježu homeostazi. Jedinica za mjerenje ekspozicione doze je 1 C/kg. Jedinica za mjerenje ove veličine je C/kg/s. Analogno za apsorbovanu dozu. uvodi se jačina apsorbovane doze i mjeri se u Gy/s. Uvođenje ovih veličina ima svoje opravdanje. Danas se smatra da je to fizikalna karakteristika x i gama-zračenja. Kažemo da je apsorbovana doza 1 Gy ukoliko se u masi od 1 kg neke materije apsorbuje energija zračenja od 1 džula. NOMINALNA STANDARDNA DOZA Jedna te ista apsorbovana doza u nekoj tački biološkog tkiva može izazvati različite biološke efekte ako se vremenski različito primjenjuje. pojam doze. koja pokazuje njegovu jonizacionu sposobnost u vazduhu. 1 mgh je produkt broja mg radijuma i vremena tretmana u satima potrebnih za 1 000 rad-a u raznim situacijama. Ipak. oznake Gy). 1Gy = 1 j/kg (džul/kg). a naročito u radiologiji nije svejedno da li će čovjek primiti letalnu dozu za jedan dan ili za više godina. Ovo je razlog što se danas u jednačinu za dozu unose faktori kao što su broj frakcija i broj dana. Takva doza koja se svodi na jedan dan i jednu frakciju naziva se nominalna standardna doza. 14 . U radioterapiji za zračenje pojedinih tumora potrebno je znati koliko treba dati 1 C/kg da bi se dobila terapijska doza propisana u Gy ako se pri tome prolazi kroz tkiva različitih gustoća. brzine doze (doserate). JEDINICE DOZE U BRAHITERAPIJI (sa radijumom) Ovdje se najčešće služimo već gotovim dozimetrijskirn sistemom koji se većinom odnosi na dvodimenzionalan (mulaže i plan implantati) i trodimenzionalan (volumni implantati) raspored radioaktivnih izvora. to se nominalna standardna doza razlikuje za turnorske ćelije od zdravih ćelija.jačina doze ili. Jedinica za jačinu apsorbovane doze je Gy/s. Jedinica za apsorbovanu dozu je grej (Grey. Jedinica za jačinu ekspozicione doze je C/kg/s APSORBOVANA DOZA Pri prolasku kroz materiju jonizujuće zračenje joj predaje dio energije. Tabele obično daju broj mgh (miligramsati) radijuma.OSNOVNI POJMOVI IZ DOZIMETRIJE POJAM DOZE Nekada je pojam doze predstavIjao količinu x i gamazraka koja proizvede neku jonizaciju vazduha. što je zapravo i bio odraz tadašnjeeg stepena razvoja fizike. Odnos između stare i nove jedinice je: 1 R = 2. zbog čega je njihov radiobiološki odgovor neovisan o vremenu. a može se čuti i kao »ekspoziciona doza« ili »izlaganje zračenju«. kako se nekada zvala. 1 C/kg je ekspoziciona doza jonizirajućeg zračenja koja u masi vazduha od 1 kg stvara jone istog znaka sa ukupnim naelektrisanjem od 1 kulona. EKSPOZICIONA DOZA Pojam doze ili doza do danas je ostao vezan za x ili gama-zračenje.

Nova jedinica za mjerenje radiaktivnosti je Bq. 1 Bq predstavlja radioaktivnost izvora u kome se izvrši jedan raspad radioaktivnog jezgra u 1 sekundi. onda se količina toga izotopa pretvori u miligramekvivalent radijuma na osnovu faktora K za radijum: (8. beta i gamazraci javljaju kao produkti raspada atomskih jezgara. Mjera »brzine raspadanja atornskog jezgra« ili dezintegracija jezgra zove se radioaktivnost.Ako je u upotrebi neki drugi vještački radioaktivni izotop.25 RmCi-1h-1 po cm) i toga izotopa mg = ekvivalent radijuma = radioaktivnost izotopa (mCi) =K(izotopa) / 8. 15 .25 JEDINICE AKTIVITETA Alfa.

Odnos stare 1 nove jedinice je: 16 . oznake Gy: 1 Gy = 1 J/kg (džul/kg). tada kvanti zračenja vrše jonizaciju gasa čija posljedica je stvaranje jonskih parova koji putuju prema pripadajućim elektrodama. oznaka Bq. na izvjestan način. POLUPROVODNICKI DETEKTOR Kada zračenje prolazi kroz neki poluprovodnik. djeluje na nju razlažući AgBr do izvjesnog stepena čime se stvara latentna slika. oznaka C/kg. SCINTILACIONI BROJAC Ovdje se koriste osobine atoma pojedinih neorganskih kristala koji izloženi zračenju bivaju ekscitovani. biološki i toplotni. Kažemo da je apsorbovana doza 1 Gy ukoliko se u masi od 1 kg neke supstance apsorbuje energija zračenja od 1 džula. 1 C/kg je ekspoziciona doza jonizirajućeg zračenja koja u masi vazduha od 1 kg stvara jone istog znaka sa ukupnim naelektrisanjem od 1 kulona. Naknadnim djelovanjem »razvijača« i »fiksira« latentna slika se pretvara u crne tragove na mjestu gdje je zračenje djelovalo. Elektromagnetno zračenje koje prođe kroz fotografsku emulziju. Zacrnjenje je. FOTOGRAFSKA EMULZIJA Optički indikator prolaska zračenja. te se njihova deekscitacija vrši u oblasti vidljivog dijela spektra. kada se ovaj brojač nađe u polju zračenja. Detektori se obično prave za pojedine vrste zračenja na koje su osjetljivi. nalazi se gas.DETEKTORI ZRAČENJA Instrument koji na neki način može da informiše o prisustvu zračenja zove se detektor. Aktivnost radioaktivnog izvora Nova jedinica za aktivnost radioaktivnog izvora je bekerel /Becquerel/. optički (kao određeni tragovi). proporcionalno intenzitetu zračenja na osnovu čega se može dobiti kvantitativan odgovor. Jedinica za jačinu apsorbovane doze je Gy/s. U principu. oni mogu biti električni u vidu impulsa. zbog toga se i zove scintilacioni brojač. GAJGERMILEROV BROJAČ Ovaj brojač spada u grupu gasnih brojača sa električnim impulsima. svojim efektima stvara »šupljine« (pojam iz fizike čvrstog stanja) i elektrone koji se na specifičan način transportuju do obloga poluprovodničkog brojača predajući svoje naelektrisanje čija je daljnja procedura slična gasnim detektorima. Apsorbovana doza Nova jedinica za apsorbovanu dozu je grej /Gray/.anoda.58 • 104 C/kg. Što se tiče informacija koje saopštavaju u prisustvu zračenja. 1 Bq predstavlja aktivnost izvora u kome se izvrši jedan raspad radioaktivnog jezgra u 1 sekundi. koji predstavlja katodu kroz čiju osu prolazi tanka žica . U jednom zatvorenom cilindru. Daćemo kratak osvrt na principe rada nekih detektora. NOVE JEDINICE SI SISTEMA Ekspoziciona doza Umjesto rendgena /R/ sada se upotrebljava jedinica kulon po kilogramu. Odnos između stare i nove jedinice je: 1 R == 2. jer se nalaze u električnom polju.

Stara jedinica je bila «rem» a nova je sivert i u odnosu je 1 rem = 10-2Sv 17 . Uveden je zato što dejstvo jonizujućeg zračenja na biološki materijal ne zavisi samo od apsorbirane energije po jedinici mase nego i od vrste zračenja. Koristi se u oblasti zaštite od zračenja. načina ozračivanja.1 Ci = 3. Da bi se ovaj faktor procjenio uvodi se ova ekvivalentna doza zračenja a definiše se kao produkt apsorbovane doze u grejima i odgovarajućeg modifikacionog faktora. Sivert je dimenzionalno jednak J/kg. oznaka Sv.7 * 1010 Bq Doza u radiološkoj zaštiti (ekvivalentna doza) Umjesto rema uvedena je nova jedinica za ekvivalentnu dozu sivert (sievert).

III i IV. npr. snimanje. N2). Postupci koje treba preporučiti. TIS označava preinvazivni rak ili »carcinoma in situ«.TNM KLASIFIKACIJA MALIGNIH TUMORA Za svaku tumorsku lokalizaciju vrše se posebni postupci TNM klasificiranja. Ukoliko se limfni čvorovi ne mogu klinički dokazati. tumor T1. da li su palpabilni. T1. a prema sljedećim grupama: . T2. Tumore koji su pristupačni promatranju. . UDALJENE METASTAZE (M) M0 znači da se udaljene metastaze ne mogu klinički dokazati. pluća. Na osnovu anatomske lokalizacije malignih tumora dosada je dat prijedlog za TNM klasifikaciju kod 26 tumorskih lokalizacija. Određenje TNM kategorije možemo razvrstavati u razne kliničke stadijume. PODRUCNI LIMFNI ČVOROVI (N) Slovo N označava stanje regionalnih limfnih čvorova. .N područne limfne čvorove. Klinčki stadijumi bolesti se obilježavaju brojevima I. . CT ili endoskopijom. je lakše klasificirati nego tumore smještene u unutrašnje organe (želuda. označavaju se Nx (NxNx+.M udaljene metastaze. ali ih zato možemo prikazati limfografijom. a M. 2. arteriografija i dr. Često se dešava da limfne čvorove ne možemo napipati. ali se mogu vršiti samo u nekim ustanovama (limfografija.). . T3 i T4. jajnik).. T0 znači da primarni tumor nije klinički otkriven. kosti) ili izvan područnih limfnih čvorova. 3.). Tako npr. PRIMARNI TUMOR (T) Stepen rasprostranjenosti primarnog tumora vrši se putem slova T koje dobija brojeve. Razvrstavanje prema stadijumima bolesti Razvrstavanje prema TNM sistemu omogućava mnogo tačnije opisivanje stvarne rasprostranjenosti bolesti. pipanju i mjerenju. N1. bubreg. Kod ovih lokalizacija je potrebno dodati posebne postupke TNM sistema. tj. . Ti postupci se mogu razvrstati u tri grupe: 1. Obavezni postupci koje treba koristiti za utvrđivanje rasprostranjenosti tumora (klinički pregled.T označava primarni tumor. egzulcerisani i sl. Oznake TNM sistema imaju sljedeće značenje: . Oznake u brojevima mogu ići do broja 4.glava i vrat. jednostavno rtg. tako npr. endoskopije).probavni trakt. Slovo T sa brojevima daje informacije o lokalnom ponašanju primarnog tumora. nakon operacije ili autopsije. Tako slovo N dobija brojeve od 0 do 2 (N0. II. dok su limfogene i hematogene metastaze prisutne.dojka. 18 . M0 znači da je u I kliničkom stadijumu bolesti. da su prisutne u pojedinim organima (jetra. pokretni.ženski polni organi. Dodatni postupci koji se primjenjuju ovisno o tumorskoj lokalizaciji (konizacija kod grlića materice). Oznake se daju pri prvom kliničkom pregledu na osnovu svih ranije opisanih pretraga i kasnije se mogu korigovati. N0. mozak.

ostale tumorske lokalizacije. Spinaliomi su isto tumori sa usporenim rastom. MALIGNI TUMORI KOŽE U kliničkoj praksi najčešći primarni maligni tumori kože su karcinomi. . maligni limfomi.Basaliomi su karakteristični po usporenom rastu i vrlo rijetkom metastaziranju. obje vrst. Dez obzira na usporeni rast. farinks. jezik. . puti i kosom češće obolijevaju nego oni sa tamnom puti. mezenhimalni tumori i drugi. 19 . su važni faktori u nastajanju karcinoma.nema primarnog tumora. Pojedine grupe tumora još nisu obuhvaćene TNM klasifikacijom.egzofitični. Opisane su metastaze basalioma u limfne žlijezde. . .Najčešći tip karcinoma kože je: . rasa i dr. hrskavica.Carcinoma mixtum (basospinocellulare). usna šupljina. Klinički oblik spinalioma je: .Carcinoma baseocellulare (basalioma). TNM klasifikacija T . Učestalost karcinoma kože ovisi o bezbroj etioloških faktora. Međutim. tumori centralnog nervnog sistema.čvorasti (basalioma nodulare). dok se ostali maligni tumori rjeđe javIjaju. Klinički oblik basalioma je: . . zanimanje. ali sa većom sklonosti za metastaziranje u regionalne limfne žlijezde i ostale organe. . zatirn maligni melanom. i to češće kod muškarca nego kod žene.Adenocarcinoma koji nastaje od lojnih i znojnih žlijezda je rijedak.endofitični. tumori mekih tkiva i dr.preinvazivni rak (carcinoma in situ). usne. Karcinomi kože se rjeđe javljaju kod Ijudi crne rase.tumor ispod 2 cm. Smatra se jednim od najčešćih karcinoma kod ljudi bijele rase. – Podneblje u kome pacijent živi. maksilarni sinus.. Karcinom kože Etiologija i epidemiologija. dojka i dr. 2. .urogenitalni trakt i muški polni organi. MALIGNI TUMORI GLAVE I VRATA Najčešći tumori u području glave i vrata su karcinomi sa sljedećim lokalizacijama: koža. 4. a izuzetno rijetko u plućima i kostima. Ti . Način širenja.).primarni tumor TIS . Karcinom kože se učestalije javlja nakon 60 godina starosti. U području glave i vrata se javIjaju i ostale vrste malignih tumora. na koži se mogu javiti i sekundarni maligni tumori (metastaze) različitih vrsta malignoma (pluća. . Klasifikacija. kao Hodgkin i NonHodgkin limfoml. a to su: 1. .keloidni (basalioma sclerodermiforme). To .pigmentni. površinski ili egzofitičan.Carcinoma planocellulare (spinalioma). ali rjeđe nego karcinomi. maligni melanom. kost). . 3. . Ljudi sa svijetlim očima.ulcerozni (ulcus rodens).e karcinoma kože dovode lokalno do razaranja usljed infiltrativnog rasta (meka tkiva.površni ili saperficijalni (planum et cicatricans). larings. nosna šupljina i štitnjača.

jer mnoge benigne lezije na koži mogu biti slične karcinomu. Karcinom kože se može liječiti zračenjem.nema dokaza udaljenih metastaza. Najčešći primarni maliiigin'i tumor usana je plainocelullarni karcinom.egzofitični. duvački instrumenti.verukozni. brzim elektronima i vještačkim radiaktivnim elementima. T< . pušenje. Kao i kod karcinoma kože postoje različiti etiološki faktori koji utiču na pojavu ovoga karcinoma (sunce. ozljede). Nacin širenja. Tumori gornje usne metastaziraju u limfonode gornje vratne regije.područni limfni čvorovi No . Dijagnostika. procenat izlječenja se smanjuje. jer je pristupačan i dijagnoza se postavlja biopsijoni. •'niši će).limfni čvorovi palpabilni kontralateralno. Mi . Karcinomi koji se javljaju na opekotinama ili na već zračenim površinama imaju lošiju prognozu. Tumorske metastaze se šire u submaksilarne limfne čvorove iste strane.udaljene metastaze Mo . preaurikularne limfne čvorove. Prognoza. Obavezno se mora uzeti uzorak za biopsiju.udaljene metastaze ukljuČujući i limfne čvorove iznad regije primarnog tumora ili satelitni čvorovi udaIjeni preko 5 cm od granice primarnog tumora.T2 . N:! . Ukoliko je lezija mala. N . Danas postoje mogućnosti liječenja x-zracima. Karcinom donje usne se najčešće javlja kod muškaraca od 40 do 60 godina starosti. kao i u submaksilarne. TNM klasifikacija 20 . M .ulcerozni i . Karcinom kože se lako otkriva. N2 . Uspjeh terapije zavisi od stadijuma bolesti. Karcinomi lokalizirani u srednjoj trećini donje usne metastaziraju u submentalne limfne čvorove. Karcinom kože ima dobru prognozu s obzirom da se vrlo jednostavno i brzo može dijagnosticirati. citostaticima i kemoterapijom. Ta .tumor promjera do 5 cm sa minimalnim prodiranjem u dermis. Planocelularni karcinom donje usne obično počinje sa vrlo sitnim lezijama ili u obliku ulceracije koja je prekrivena krastom ili u obliku mjehurića iz kojega se kasnije razvila ulceracija. . N1 . kost. Ukoliko su zahvaćene regionalne limfne žlijezde. koja je bolje zaštićena. Uglavnom se razlikuju tri makroskopska tipa karcinoma: .limfni čvorovi homolateralno palpabilni.tumor veći od 5 cm ili sa dubokim prodlranjem u der mis. neophodno ju je odstraniti skupa sa dijelom normalne kože.tumor zahvata ostale struk ture (hrskavicu. Donja usna je češće zahvaćena nego gornja. Uspjesi liječenja kod svih vrsta terapija su podjednaki. Terapija. debljine i lokalizacije lezije.limfni čvorovi nisu palpabilni. jer su jako agresivni Karcinom usana Etiologija i epidemiologija. Izbor zračne terapije zavisi od veličine.limfni čvorovi fiksirani. kontralateralne metastaze su rjeđe. U prosjeku procenat izlječenja iznosi 95%. hirurškim zahvatom.

mobilni kontralateralni ili bilateralni limfni čvorovi. Maligni melanom Etiologija i epidemiologija. N1 .tumor do 2 cm u prečniku. Dijagnoza se postavIja inspekcijom i palpacijom.lentigomaligna melanoma) je tip koji se razvija od melanotičnih pjega na koži. radioterapijom ili hirurškim zahvatom. Ta . Superficijalnošireći m e1 a n o m (SSM . Zavisno u kom stadijumu bolesti se turnor nalazi. neurohormonalni poremećaji 1 dr. dok drugi ne navode.tumor sa najvećim promjerom do 2 cm sa minimalnom infiltracijom u dubini.primarni tumor TIS . Uočeno je da pojedine familije imaju visoku incidencu. zatiir rendgenterapija i elektroni kod većih lezija. Kod bijele rase. Mi . superfici jalnošireći melanom i nodularni maligni melanorn. površan ili egzofitičan.limfni cvorovi nepomični. U Australiji postoji najveća incidenca malignih melanoma. liječenje može biti sprovedeno hirurškom ili radioterapijom.tumor zahvata kost. Prognoza. vrat i dorzum šake).nema dokaza udaljenih metastaza. Očiti porast je evidentiran i u Kanadi. Predisponirajući faktori su pigmentarni nevusi na koži. To . ali ukoliko su prisutne unilateralne metastaze. Ts . Prihvaćena je klasifikacija 11 različitih formi ekstraokularnog melanoma koji se javljaju kod Ijudi. hormoni.tumor veći od 2 cm ill koji duboko infiltrira okolinu neovisno o njegovoj veličmi. Kod Ti i Ta procenat izlječenja ide preko 90'°/o. Pojedini pacijenti navode u svojim anamnezama nedavnu svježu traumu ili hronične traume (npr.udaljene metastaze Mo . pojas). a potvrduje se biopsijom koja se niora vršiti dovoljno duboko. Mogućnost traume kao etiološkog faktora je kontroverzna. Javlja se kod starijih osoba iznad 70 godina starosti i čini 10% od svih malignih melanoma. Dijagnostika. U radioterapiji se koristi implantacija radioaktivnih izvora. Tumor počinje u vidu tamnosmeđe lezije promjera obično od 3 do 4 crn sa ravnom površinom. Nastaje na eksponiranim dijelovima kože (lice. L e n t i g o m a 1 i g ni melanom (LMM . Klasifikacija. T4 . dok u Australiji 17 svake godine. način odijevanja i rekreacija (sportska).limfni čvorovi neopipljivi. Kao uzrok navodi se sunčanje. M . I i n stadijum bolesti se sa istim uspjehom liječi. kod osoba sa izrazito svljetlom puti maligni melanom je češci nego kod onih tamnije puti i drugih rasa. N3 . procenat izIječenja se naglo smanjuje na 55%.superficial spreading melanoma) je najčešća 21 . Terapija. tj.preinvazivni rak (carcinoma in situ). Od tih formi najčešće se javljaju (u 80 do 85% slučajeva) lentigomaligni melanom. U SAD na 100 000 stanovnika dolazi 9 novih slučajeva. Karcinom donje usn< ima dobru prognozu ukoliko je us tanovljen tačan stadijum bolesti sprovedena odgovarajuća terapija.nema dokaza primarnog tumora. Kod Bantucrnaca postoji veća incidenca melanoma kod onih koji hodaju bosi nego kod onih koji nose cipele. tj.T . ultraIjubičasti dio sunčeve svjetlosti s>e smatra kao važan faktor u nastajanju malignog melanoma. lako je etiologija nepoznata. Ti . Incidenca malignog melanoma je u čitavom svijetu u porastu i češći je sada nego Hodgkinova bolest i primarm tumori mozga.područni limfni cvorovi No .mpbilni homolateralni limf ni čvorovi' N2 . N .postoje udaljene metastaze.

ali je uočeno da se ipak najčešće javlja na trupu muškarca. N1 . Tumor obično ima dva pravca širenja: radijalni i vertikalni. jer se na taj način može dobiti »microstaging«. Da li inciziona biopsija pogoršava prognozu bole. gljivice i slično. N3 .tumor promjera do 2 cm. Mi . Dužina rasta je usporena i često se pogrešno dijagnosticira kao hematom. i to hirurškim odstranjivanjem čitave lezije (resekcija). čak i više. neovisno o veličini. u 19% u oku. Tokom ridijalne faze tumor se širi iznad ili ispod bazalne membrane. a rast irn može biti jako prolongiran. godine starosti.udaljene metastaze Mo . sasvim površan ili egzofiti" čan. preko smeđe. a kod žena je češći na donjim ekstremitetirna. vrata i trupa. Ta . karakterišu ih različite nijanse boja. Kod malignog melanoma oka metastaze su obično hematogene. Nodularna forma ima tipičnu tamnoplavu ili crnu boju. Lezije su bolje ograničene u odnosu na LMM formu. 1 kod 22 . i to subungvalno na palčevima šake i stopala. ali može biti i amelanotičan. U 80% slučajeva maligni melanom je lokaliziran na koži.područni limfni čvorovi No . a oijne 2 do 3 procenta. lako su melano" rni rijetki kod crne rase. TNM klasifikacija T . može se tolerisati i inciziona biopsija. a ostalo na sluznicama. crvene do bijele boje. Kod oba pola je isto zastupljen na koži leda. Anamneza traje od nekoliko mjeseci do dvije godine. N . U incijalnom stadijumu bolesti rijetko se javIjaju metastaze. Najveća učestalost je oko 50. tako da se zahvati i subkutano tkivo. M . od svjetlosmeđe. koje su veće od 2 cm. dvije trećine metastaza se javlja u limfnirn čvorovima. Maligni melanom stvara satelitne tumore i metastazira limfogeno i hematogeno. Vrhunac učestalosti je oko 50.pomični istostrani limfni čvorovi.nepomični limfni čvorovi.postoje udaljene metastaze uključujući limfne čvorove izvan područja primarnog tumora ili satelite udaljene 5 cm od ivice primarnog tumora. Dijagnostika.'iti nije dokazano.limfni čvorovi su neopip Ijivi.pomični limfni čvorovi ko ntralateralno ili obostrano. Pri određivanju područnih limfnih čvorova tijelo je podijeljeno horizontalno u visini pupka. jer su poznati slučajevi spontane regresije. Kod lezija na licu. Nacin širenja. Rjeđe forme malignog melanoma se javljaju volarno i subufngval'n'o.turnor promjera 5 cm ili sa dubokom infiltracijom dermisa. Ukoliko se tumor ne liječi. Karakteristika ovoga tumora je da ne raste intradermalno.nema primarnog tumora. od jedne do 5 godina. ova subungvalna forma je zastupljena kod njih od 15 do 20 procenata. Ta . Oba pola su jednako zastupljena. P'dđj edin'afko su ra'sipo'ređem na šalke 1 stopala. U početku rasta jedva se mogu palpirati. bez pratećih satelitnih čvorova.primarni tumor To .tumor veličine od 2 do 5 cm ili sa minimalnim prožimanjem dermisa. N2 . SSM i LMM forme mogu imati prolongirani tok bolesti od nekoliko godina. nema pratećih čvorova.nema dokaza udaljenih metastaza.nodular malignant melanoma) čini od 10 do 15% svih formi. Nodularni maligni melan o m (NMM . Ti . Cešći je kod muškaraca nego kod žena u predjelu glave. Kliničko ponašanje malignog melanoma je nekada nepredvidivo. nego postoji rapidna invazija vertikalno u dermis. neovisno o veličini sa pratećim čvorovima do 5 cm od primarnog tumora. dok ne dode do invazije tumora. Ova metoda se preferira. Dijagnoza se postavlja biopsijom. crne. godine starosti.forma kožnog melanoma i javlja se u 70% svih slučajeva.

ali smrtnost nije visoka. U području maksilarnog sinusa javljaju se različite vrste malignih tumora: . zatim kod osoba koje rade u industriji namještaja i rafineriji nikla. koja zahvata dublje slojeve radi određivanja histološke klasifikacije. ispod ove ravni imaju bolju prognozu od onih u gornjoj etaži.ultrazvuk. jer ima tendenciju difuznog širenja. tj.imunoterapija.5% svih malignih tumora kod čovjeka. najčešći tumor je planocelularni karcinom koji čini 0. Karcinorn je u području maksilarnog sinusa zastupljen u skoro 3/4 slučajeva u odnosu na ostale malignome. a što nije sigurno dokazano. Terapija. Treba imati u vidu da se u 4 do 5% slučajeva maligni melanom javlja multiplo. Nekad je vrlo teško odrediti iz koje etaže tumor polazi.anamneza i status (opšti i lokalni).rendgenske (pregled pluća. Medutim. . Pošto se maligni melanom tradicionalno ubraja u radiorezistentne tumore. Tuniori koji polaze iz donje etaže.plazmocitom. U etiologiji se često pominje smrkanje duhana.maligni limfomi. Lokalizacija karcinoma u maksilarnom sinusu je podijeljena u dvije grupe u odnosu na Ohngrenovu liniju. . .kemoterapija. Iz gornje etaže metastaza se mogu evidentirati u preaurikularnim limfnim čvorovima. Prognoza. Vrhunac učestalosti karcinoma maksilarnog sinusa je izmedu 60 i 70 godina starosti i češće se javlja kod muškaraca nego kod žena.laboratorijske pretrage. Za to je najboIji primjer Australija gdje je najveća incidenca malignog melanoma. Najefikasnija terapija u liječenju primarnog tumora je hirurška resekcija.maligni melanom. Imunoterapija kod malignih melanoma se još nalazi u fazi ispitivanja. Tumor kasno metastazira u cervikalne i submaksilarne limfne čvorove. TNM klasifikacija 23 . Regionalna limfadenektomija je indicirana ukoliko su metastaze prisutne.termografija (primarnog tumora i sekundarnih depozita). . koji imaju sklonost širenja u orbitu i kranijum. . . U određivanju kliničkog stadijuma bolesti koriste se sljcdeće raspoložive pretrage: . . . .incizione biopsije se mora ići u zdravo tkivo da bi se dobio »microstaging«.mezenhimalni tumori (sarkomi).neuroblastom i dr. Nacin širenja.karcinom. to se ova vrsta terapije koristi kao palijativna. i limfnih čvorova). Kemoterapija se koristi kod uznapredovalih stadijuma bolesti iako do sada nije sa sigurnošću utvrđeno da je njen efekat visok. . koja teoretski ide od medijalnog ugla oka do angulusa mandibule. a samo izuzetno dolazi do pojave udaljenih metastaza. jetre. Mogućnosti liječenja malignog melanoma su sljedeće: .radioterapija. inhalacija radioaktivnih materija. . kao i od budnosti Ijekara. Vršo se pokušaji sa BCG i BCG sa vakcinom tumorskih ćelija. Nakon postavljanJa patohistološke dijagnoze mora se izvršiti kompletan fizikalni pregled radi utvrđivanja lokalnih 1 udaljenih metastaza i određivanja stadijuma bolesti.hirurgija. kostiju. . MALIGNI TUMORI MAKSILARNOG SINUSA Etiologija i epidemiologija. Uspjeh terapije 1 preživljavanja zavise od zdravstvenog prosvjećivanja stanovništva.

što je važno u pravljenju plana radioterapije. i to: .tumor se nalazi u sluznici gornje etaže bez invazije koštane strukture ili se nalazi u donjoj etaži sa destrukcijom medijalnog ili inferiornog koštanog zida. 0 ranoj dijagnostici tumora se ne može govoriti jer se kod neegzulceriranih tumora histološka verifikacija dobija tek prilikom operacije (ex ternpore). T2 . tumori donje etaže imaju boIju prognozu i procenat petogodišnjeg preživljavanja iznosi od 45 do 55°/o. Simptomi bolesti i dijagnostika. Odnos je 2:1. Prilikom radikalnog zračenja tumorska doza mora biti od 6 000 do 6 500 cGy. MALIGNI TUMORI NAZOFARINKSA Epidemiologija i etiologija. P'rlmijećena je učesta'lost nazoifaringealnog karcinoma u pojedinim familijama. U području nazofarinksa najčešće se javljaju: 1. Za zračenje se koriste transkutana supervolta/. To . 24 . koja se namještaju pod posebnim uslovima sa klinastim filterima. jer se radi o planocelularnom karcinomu. trizmus. Incidenca karcinoma epifarinksa je veća kod bijele nego crne rase u SAD. Kod inoperabilnih slučajeva se koristi samo radioterapija.tumor ne može biti procijenjen. anteriorne etmoidalne ćelije ili pterigoidni mišić. nazofarinks. egzulceracije nepca.masivni tumor koji vrši invaziju na kribriformnu kost. Prognoza. Tokorn zadnje dvije dekade u liječenju se najčešće primjenjujiu i hirurški zahvat i radioterapija. glavobolja. tako se i simptomi bolesti pojaćavaju. Ta . posteriorne etmoidalne ćelije. sfenoidni sinus. . a nisu rijetkost ni u dječijem dobu. Procenat petogodišnjeg preživljavanja je teško dati jer je procjenjivanje stepena uznapredovalosti tumora kod ove lokalizacije jako teško. zatim kompjuteriziranom tomografijorn.planocelularni karcinom manje ili više izdiferenciran do anaplastičnog. ispadanje gornjih molarnih zuba.8^/0 svih lokalizacija raka. Stepen proširenosti tumora se može dobiti standardnim rendgenskim snimcima i tomografijom.tumor se nalazi u antralnoj mukozi (donja etaža). dok kod gornje od 30 do 40°/o. anteriorno i lateralno. Ovaj procenat je sličan i kod kineskog stanovništva koje se iselilo u druge krajeve svijeta. pterigoidnu kost ili bazu lobanje. Terapija. dolazi do protruzije bulbusa. a to su lokalna bol. mogu se dobiti iscrpne informacije o proširenosti tumora. Zavisno u kom pravcu se tumor širi. Javlja se češće kod muškaraca nego kod žena. na primjer. Radijacioni tretman može biti radikalan ili palijativan.T . Etiologija malignih tumora nazofarinksa nije poznata. Intrakavitarna fokalna terapija se može koristiti nakon hirurških zahvata za ozračivanje čitave sluznice kavuma (kobaltnim perlama). infiltracije kože lica i sl.tumor invadira kožu obraza. Posebno visoka incidenca ovoga tumora je u južnom dijelu Kine gdje karcinom epifarinksa čini 50°/o svih malignoma. Zahvaljujući CTu. Kao što je ranije naglašeno. Klasifikacija.transitional cell carcinoma. U početku je rast tumora asimptomatičan i tek sa povećanjem i širenjem tumora dolazi do prvih simptoma. Zatim se navodi virusna etiologija (povećan titar antitijalna EpsteinBarr virusa). Na rak epifarinksa otpada oko 0. kao i kod ostalih tumora respiratornih puteva. . sužavanje nosnog hodnika sa sukrvičavim iscjetkom. karcinomi. T4 .3 do 0. ali se sumnja na nikotin.karcinom koji može biti difuzno infiltriran sa limfocitima (lymphoepithelioma). Veličina polja se određuje prema ekstenziji tumora i obično se koriste dva polja. Ti .primarni tumor Tx . otok.na terapija (telekobalt i elektroni) i fo kalni izvori.nema dokaza primarnog tumora. orbitu. Nazofaringealni tumori se javljaju u ranijem životnorn dobu nego ostali karcinomi glave i vrata.

područni limfni cvorovi No . N3 . jaki neuralgični bolovi. maligni melanom. rendgenskim pregledima i biopsijom. međutim. Egzofitična forma obično ispunjava nazofaringealnu šupljinu i potiskuje meko nepce prema dolje. strablzam. Makroskopski tumor ima sljedeće oblike: .udaljene metastaze Mo .nema dokaza udaljenih metastaza.vegetativni.li'mfini čvo'rovi neoipipilij'ivl. nagluhost.tumor ograničen na jednu stranu epifarinksa ili tumor nije vidljiv (pozitivna jedino biopsija). oftalmoneurološke i metastaze na vratu. zapaženo je da pojedine makroskopske forme imaju određene tendencije u rastu. diplopije. a da se primarni tumor još ne manifestuje. Ta . 3. N2 .nepomični limfni čvorovi. T2 . . amauroza. Iz epifarinksa tumor ima mogućnosti širenja u različite pravce. III. sarkomi.primarni tumor TIS . Ulcerativni oblik sa krova epifarinksa često raste prema srednjoj cerebralnoj fosi i dovodi do kompresije II. N . vi. Vrlo rano metastazira u limfne čvorove vrata tako da je adenopatija često prvi simptom bolesti. IV.tumor invadira bazu lobanje ili kranijalne nerve.ulcerativni. rinoskopijom.tumor se širi u nazalnu šup Ijinu ili orofarinks. . krvavljenje iz nosa. Rast tumora se dalje nastavlja premahoanama. T4 . Hornerov sindrom i dr. koja se često radi »naslijepo« jer primarni tumor nije uočen.postoje udaljene metastaze. Udaljene metastaze se rijetko javljaju.tumor zahvata obje strane. Primarni tumor često ide asimptomatično i prvi znak bolesti su povećani limfonodi na vratu. M .infiltrativni.klasifikacija T . otološke. NajČešći simptomi su: nazalni govor.pomični istostrani limfni čvorovi.2. Simptomi bolesti i dijagnostika. Nacin širenja. ili jed no i drugo. Ti . a ukoliko se pojave. N1 . idu na pluća. TNM . otežano disanje. jetru ili kosti. Mi . maksilarnom sinusu i orbiti što dovodi do egzoftalmusa. V i VI kranijalnog živca.pomični limfni čvorovi na suprotnoj strani ili obostra no.carcinoma in situ. jednostrano ili obostrano. Infiltrativni oblik ima usporeniji rast. Smetnje koje pacijentu stvara primarni tumor su klasificirane u nekoliko grupa: nazalne. Dijagnoza se postavlja palpacijom. U radiološkoj dijagnostici se koriste standardni snimci i tomografski u različitim 25 .

MALIGNI TUMORI LARINKSA Epidemiologija i etiologija.posteriorni dio nazalnih šupljina.posteriorni etmoidni sinus. Javlja se sušenje usta. . kao i cervikalnih limfonoda bilateralno danas se smatra terapijom izbora. Zahvaćenost cervikalnih limfnih čvorova takođe smanjuje procenat petogodišnjeg preživljavanja.projekcijama sa kontrastom ili bez kontrasta. Tumori sa intrakranijalnom ekstenzijom imaju najlošiju prognozu. slabljenje sluha. Zatim se koristi kompjuterizirana tomografija koja pruža informacije ne samo za koštane strukture nego i za meke dijelove tijela. Adjuvantna kemoterapija i imunoterapija se još nalaze u eksperimentalnoj fazi kod karcinoma epifarinksa. Ispitivanje pokazuje da postoji izrazita korelacija između strastvenih pušača i raka grkljana. Karcinom epifarinksa se zrači visokim dozama i velikim poljima Tako da posljedice zračenja mogu biti za bolesnika vrlo neprijatne. Iradijacija sa uključivanjem primarnog tumora. Klasifikacija. Za eksternalno zračenje se koristi supervoltažna terapija. problemi sa zubima.mrtnošću od 3 200. Planocelularni karcinom larinksa ima obično dvije makroskopske forme: 26 . rabdomiosarkomi i hemangiosarkomi. Sekundarno zračenje može imati efekta jedlno ako interval između prvog i drugog zračenja iznosi nekoliko godina. koji su slabo diferencirani. Cešće je zastupljen kod muškaraca nego kod žena i na 100 090 stanovnika dolazi 8 muškaraca i žena. javljaju se određene kliničke sekvele. Porast incidence je uočena u industrijskim oblastima svijeta. . Zatim. Isto tako postoji korelacija između karcinoma larinksa i herpes visusa. Karcinomi postkrikoidne regije su jedino predominantni kod že" na. trizmus. Prognoza bolesti kod karcmoma epifarinksa zavisi od proširenosti primarnog tumora. Prema statistici. Kao etiološki faktori se smatraju pušenje i alkohol. 1 to: akceleratori (fotoni i elektroni) i Lelekobaltterapija. i to: fibrosarkomi. Tumorska doza se kreće od 6 500 do 7 000 cGy u 6. hondrosarkomi. dok su ostale regije podjednako zastupljene i kod muškaraca i kod žena. Vrhunac incidence laringealnog karcinoma je od 60 do 65 godina starosti. .sfenoidni sinus. . Procenat petogodišnjeg preživljavanja iznosi u prosjeku manje od 15°/o kod svih stadijuma bolesti. . retrofaringealnih limfonoda. u SAD se svake godine registruje oko 9 500 novih slučajeva sa .5 do 8 nedjelja na primarni tumor i cervikalne limfonode. Laringofaringealni karcinom čini oko 2 do 3°/o svih karcinoma. Terapija. Tumori koji polaze sa glasnica su visoko izdiferencirani. temporalnog režnja mozga i hipofize. preporučuje se radikalna »neck disection^ ako je primarni tumor dobro reagovao na zračenje. Radijaciona mijelopatija cervikalne kičme i moždanog stabla takođe se mogu javifci. .cervikalni limfonodi. Ukoliko se palpabilne mase na vratu ne povuku unutar dva do tri mjeseca nakon iradijacije. Zatim se mogu javiti sarkomi. U području larinksa se u 95°/o slučajeva sreće planocelularni karcinom. Adenokarcinomi larinksa su rijetki. Kod alkoholičara je najčešća lokalizacija supraglotis i hipofarinks. U zračno polje moraju biti uključeni: . Pokušaji se vrše sa intersticijalnom terapijom primarnog tumora (fokalni izvori zračenja Ir 192). Tumorski recidiv ili rezidium tumora se teško liječi.pterigoidna fosa. za razliku od onih koji polaze iz hipofarinksa.cijeli epifarinks. od metastaza i histološke građe.kaverozni sinus. usljed zračenja dijela hipotalamusa. otitis medija. Na nepalpabilne limfonode se aplicira 4 500 do 5 000 cGy u 5 nedjelja.

Tia . Ts .subglotis. .ulcerativnu. Ti .glotis.tumor se širi u supraglotič ko ili sublogičko područje. Tib . Udaljene metastaze u medijastinumu i plućima se srnatraju kod karcinoma larinksa najčešćim. Nacin širenja. tumori endolarinksa pokazuju manju sklonost limfogenom metastaziranju nego tumon hipofarinksa. do sinusa piriformisa ili postkrikoidnog područja. valekule ili korijena jezika.preinvazivni rak. to pokazuje sve veću sklonost limfogenom metastaziranju.preimvazivim ralk. normalna gibljivost očuvana. učvršćivanjem jedne ili obiju glasnica.tumor je ograničen na grkIjan. tzv. . tzv. tj. Tg .. caroi noma m situ. a ukoliko je tumor slabije diferenciran. do ventrikularnih nabo ra ili ventrikulus laringis uz očuvanu ili smanjenu gi bljivost. ili na ventriculus laringis ili na lažne glasnice. 27 .egzofitičnu i .tumor epiglotisa ili ventriculus laringis ili lažne glasnice. T2 .tumor se izravno širi oko grkljana.tumor zahvata obje glasni ce. carci noma in situ. Dobro diferencirani karcinomi obično imaju egzofitični oblik. Tia . Ti .tumor ograničen u glotič kom području.tumor ograničen na grkljasku površinu epiglotisa ili na ariepiglotički nabor.primarni tumor Supraglotičko područje TIS . T< . TNM klasifikacija TNM klasifikacija karcinoma larinksa data je prema mjestu nastajanja tumora. smanjuje njegovu gibIjivost ili razara tkiva ili na drugi način prodire u dubinu.tumor zahvata epiglotis i širi se u ventrikulus laringls ili na lažne glasnice.tumor je ograničen na grk Ijan. dok su metastaze u kostima. T2 .tumor ograničen na supra glotičko područje. Interval od otkrića primarnog tumora i pojave metastaza može biti jako dug. Inače. tj. T <. normalna gib Ijivost očuvana. posebno za: . Glotičko područje TIS . a širi se na glasnice bez njihova ukočenja. Tib .supraglotis. tj. a slabo diferencirani ulcerativni.tumor zahvata jednu glas nicu. Visoko diferencirani karcinomi imaju manju sklonost metastaziranju. jetri i mozgu rjeđe.

Nib . N . Mi . normalna gibljivost očuvana. 28 .limfni čvorovi za koje se smatra da su zahvaćeni tu morom.nema dokaza udaljenih me tastaza. Ts .nepomični limfni čvorovi.tumor se širi van grkljana. Ngb .limfni čvorovi za koje se pretpostavlja da su zahvaće ni tumorom. N&i .preinvazivni rak. tzv. Tia .T4 .limfni čvorovi za koje se smatra da nisu zahvaćeni tu morom.tumor ograničen na subglo tičko područje.tumor se širi u obje strane subglotičkog područja i ne zahvata donje površine gla snica.postoje udaljene metastaze. Nia .tumor zahvata subglotičko područje i rasprostire se u jednu ili obje glasnice.pomični istostrani limfni čvorovi. Ti . Tib .tumor je ograničen na grk Ijan i smanjuje gibljivost jedne il' obiju glasnica. tj u hrskavicu ili postkrikoidno područje ili kožu.limfni čvorovi za koje se pretpostavlja da nisu zahva ćeni tumorom. carci noma in situ.podrucni limfni čvorovi No . T4 .tumor ograničen na jednu stranu subglotičkog područ ja i ne zahvata donju povr šinu glasnica.limfni čvorovi su neopiplji vi.tumor se proširio i van grk Ijana. Subgloticko područje TIS . u postkrikoidno područje ill dušnik ili kožu. Ng . Tg . M .pomični limfni čvorovi na suprotnoj strani tijela ili obostrano.udaljene metastaze Mo . Ni . N3 . tj.

Radijaciona terapija danas se vrši supervoltažnom terapijom. Međutim.hirurgija. Zatim dolazi biopsija tumora sa indirektnom i direktnom laringoskopijom. što se koristi za pravljenje radijacionog plana terapije. Primjenjuje se metoda frakcioniranog zračenja od 6 000 do 7 500 cGy u 5 do 8 nedjelja zavisno od veličine malignog tumora. gastrointestinalnog trakta.Simptomi bolesti i dijagnostika. Dijagnoza se postavlja inspekcijom i palpacijom larinksa sa limfnim čvorovima vrata. melanoma. Tehnika kserografije se isto može koristiti u dijagnostici tumora larinksa. Patohistološka potvrda se može jedino dobiti prilikom hirurškog zahvata ili eksplorativnih kraniotomija. Disfagije se javljaju kod tumora lokalizovanih u području postkrikoida i inferiornog hipofarinksa. U početku bolesti tumor se razvija asimptomatično. a TNM klasifikacija ovih tumora još nije završena. a kod djece mali mozak i moždano stablo. a kod odraslih od 30 do 45 godina. Od rendgenskih pregleda značajno mjesto ima tomografija i kontrastna laringografija koje daju informacije o rasprostranjenosti tumora. Mogućnosti rendgenske dijagnostike malignih tumora mozga su danas neuporedivo veće u odnosu na raniji period. Bol u uhu je karakterističan simptom karcinoma hipofarinksa i supraglotisa oboljele strane. Elektroencefalografija (EEG) je isto korisna metoda. Terapija. ženskih genitalnih organa i različitih vrsta sarkoma. MALIGNI TUMORI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA Epidemiologija i etiologija. Dispnoja sa stridorom se obično javlja kod uznapredovalog karcinoma područja glotisa i infraglotisa. brzim elektronima ili fotonima. Učestalost primarnih malignih tumora mozga je relativno mala i iznosi od 1. posebno u detdkciiji oisalnih i ikarti'lagliinoiz'mh lezija. Primarni maligni tumori CNS mogu se danas tretirati: 29 . .radioterapija. Prognoza je cMisna o staidiiju'mu bolesti. Pojava glioma se povezuje sa imunodeficitarnim statusom. dosadašnja ispitivanja pokazuju da iradijacija može biti etiloški faktor kod djece koja su bila zračena ili onih koji su preživjeli eksploziju atomske bombe. koja može biti slabije ili jače izražena.5 do 2. 0 mogućnosti povezivanja ovih tumora sa hereditarnom komponentom ostaje još uvijek diskutabilna. hipernefroma. Dijagnostika. njegove lokalizacije u larinksu i zahvaćenosti limfnih čvorova. Etiologija malignih tumora CNS nije poznata. štitne žlijezde. Patohistološka klasifikacija tumora CNS je data u svim udžbenicima patološke anatomije. Vrhunac učestalosti ovih tumora je u dječijem dobu od 5 do 15 godina života. Metastatski tumori mozga najčešće se javljaju kod karcinoma bronha. Širenjem tumora u okolna tkiva i pojavom limfogenih metastaza izgledi za izlječenje se naglo smanjuju. Najbolju prognozu imaju tumori glasnih žica (Ti) gdje petogodišnje preživljavanje iznosi od 90 do 95%. Savremene metode su CT mozga.0°/o svih primarnih tumora. a kasnije najčešći sirnptom bolesti je promuklost. Najčešća lokalizacija kod odraslih je veliki mozak. Postoje izvještaji o učestalosti tumora CNS u pojedinim familijama. Terapija. Kod muškaraca se češće javljaju nego kod žena. cerebralna angiografija i izotopska dijagnostika. U po dručju centralnog nervnog sisterna javljaju se primarni i sekundarni ili metastatski turnori. dojke. Evaluacija bolesnika sa sumnjom da se radi o malignom tumoru CNS počinje iscrpnom anamnezom i opštim statusom bolesnika. i to najčešće telekobaltom. Mogućnosti liječenja karcinoma larinksa su: .

U razmatranje su uzeti u obzir: tip malignog tumora. Poboljšanje je uočeno kod 2/3 slučajeva. Kod iradijacije se uključuje veliki volumen zdravog moždanog tkiva u polja zračenja i zato treba Imati na umu da je moždano stablo najosjetIjivije i toleriše 4 500 cGy u 5 nedjelja. .glioblastom. . Tumori rezistentni na zracenje: . Faktori koji utiču na prognozu kod malignih tumora CNS su uključeni u određivanje stadijuma bolesti i TNM klasifikacije.astrocitom.hirurškim zahvatom.bazofilni (osjetljivi). . . Primijećeno je da remisija brže nastupa i duže traje ukoliko je data veća doza u kraćem vremenskom intervalu. Tumori osjetljivi na zracenje. od dobro diferenciranih do slabo. Tumori osjetljivi na zračenje: . ne metastazirajući: . ali se još razmatraju.oezinofilni (jako osjetljivi). 30 . stepen diferenciranosti malignih ćelija.imunoterapijom.meningeom osjetljiv na zračenje. 4 000 cGy u tri nedjelje ili 4 000 cGy u 4 nedjelje ukoliko se zrači cio mozak. metastazirajući: .. . U radioterapiji se koriste supervoltažna i fokalna terapija. strana.ependimom.telekobalt. a frontalni korteks koji je najrezistentniji može tolerisati 6 000 do 7 000 cGy u 7 nedjelja. . . anatomska lokalizacija tumora. . Isto tako sva područja CNS nisu podjednako rezistentna na zraćenja.ependimoblastom. . . Izvori zračenja u supervoltažnoj terapiji su: .astroblastom. . Prosjek preživljavanja iznosi oko 6 mjeseci nakon zračenja. Tumorske doze kod moždanih metastaza iznose od 2 000 cGy u jsdnoj nedjelji. invazije u područje ventrikula na suprotnu hemisferu preko medijalne linije ili ekstenzija na SLIprotnu stranu preko tentorijuma cerebeluma. kao npr. hipernefrom koji ima sklonost stvaranja solitarnih metastaza. .spongioblastom.maligni pleksuspapilomi. Svi tumori CNS nisu podjednako osjetljivi na jonizirajuće zračenje.pineoblastom. . Metastatski tumori koji ^e javljaju u CNS čine od 12 do 14°/o i mogu biti multipli ili solitarni. .radioterapijom. Hipofizarni adenomi: .oligodendrogliom. 3 000 cGy u dvije nedjelje. motorni korteks 6 000 cGy u toku 6 nedjelja.hromofobni (neosjetljivi).akceleratori (fotoni i brzi elektroni). U fokalnoj terapiji se koriste izotopi u vidu intersticijalne terapije sa dobrim uspjehom. . Prognoza.kemoterapijom.hemangioblastom.meningeom neosjetljiv na zračenje. . Tumori osjetljivi na zračenje.meduloblastom.neuroepiteliom.

U području pluća se najčešće javljaju: . Ti . . Kroz dijafragmu tumor se može proširiti u paraaortalne i periezofagealne limfne čvorove. Kasnije može zahvatiti visceralnu pleuru. Najčešće obolijevaju osobe od 50 do 60 godina. ne mogu se zanemariti drugi faktori. Pušenje se smatra jednim od najvažnijih etioloških faktora.mikrocelularni.mesotheliom. Finska). Najčešći tip karcinoma je: . perikard. Način širenja.planocelularni. T4 . .primarni tumor To .carcinoid. simpatikus i druge strukture.adenokarcinomi. kosti. a u terminalnom stadijumu bolesti metastaze se mogu nsći prak" tično u svim organima. . Klasifikacija. Na 100 000 stanovnika se očekuje od 40 do 70 novlh slučajeva godišnje. Tumor se zatim širi limfogeno u medijastinalne i peritrahealne limfne čvorove. zanimanja (prerada azbesta.makrocelularni. radioaktivne rude) i dr. rekurens.limfni čvorovi u grudnom košu se ne mogu utvrditi. . mozak.udaljene metastaze Mo .nema dokaza primarnog tu mora.tumor ograničen na segmen talni bronh ili na segment režnja. jer postoji izrazita korelacija između broja popušenih cigareta dnevno i incidence karcinoma.sarkomi. U pojedinim zemIjama rak pluća je vodeći uzrok smrti (Austrija. dijafragmu. a muškarci su znatno češće pogođeni nego žene (10:1).karcinomi. . .klinički.MALIGNI TUMORI PLUČA Epidemiologija i etiologija.tumor zahvata glavni bronh ili više režnjeva. . Bronhijalni karcinom se u početku lokalno širi. .podrucni limfni čvorovi Nx . TNM klasifikacija T .nema kliničkih. N .miješani tumori. Incidenca karcinoma pluća je u porastu kod oba pola. radiološki i endcskopski je dokazano povećanje limfnih čvorova u grudnom košu. submukozno uzduž bronha. Tg . kao: zagađenost zraka u velikim gradovima. radioloških ili endoskopskih dokaza pove ćanja limfnih čvorova u gru dnom košu.kombinacija planocelularnog i adenokarcinoma. Nizozemska. torakalni zid.tumor se širi izvan pluća. M . Međutim. Ta . . Hematogeno karcinom bronha najčešće metastazira u jetru. Ni .tumor ograničen na lobarm bronh ili na jedan režanj.maligni melanom.nema dokaza udaljenih ir'e 31 . No .

ginekomastija. Simptomi bolesti i dijagnostika. . . . Endokrine promjene ADH sekrecije (antidiuretik. 6. kofjl nam pc'mažu da tačno u?fcvrdimo lokalizaciju primarnog tumora (radi uzimanja biopsije) i otkrijemo sekundarne tumorske depozite.anoreksija. .acanthosis nigricans. Karcinom bronha.kašlja. .kortikocerebelarne degeneracije. 4.spinocerebelarne degeneraciJe.sklerodermija.tromboflebitis.slabost. Dok je tumor lokalizovan dovodi do: .dispnoje. može se smatrati sistemom bolesti i stvara bezbroj promjena: 1. aktiviranje faktora osteokla sta). .kompresije vene kave superior. Mi .dermatomiositis.karcinomske miopatije. . ACTH.kompresije pleksusbrahijalisa. . prostaglandin. Koriste se sljedeće dijagnostieke pretrage: 32 . MSH (melanocitni stimulirajući hormon).marantikendokarditis. Koštane promjene . Kožne promjene . 3.hipertrofične osteoartropatije. .karcinomske neuropatije. kao i ostale udaljene metastaze.hemoptizije.polimiositis. hormon).diseminirane intravaskularne koagulacije. PTH (paratiroidni hormon). . .perikardijalnog izliva. 2. .bola u grudima. . 5. . .tastaza.promjena opšteg stanja. Neurološke smetnje .pleuralni izliv sa malignim ćelijama ili vratni limfni ćvo rovi.promuklosti. . pregleda bolesnika (slatusa) i velikog broja ostalih pregledia. . hiperkalcemije (PTH.temperatura. posebno mikrocelularni. . Opšti simptomi . . Vaskularne promjene .gubitak tjelesne težine. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. Karcinom pluća ima vrlo bogatu simptomatologiju izazvanu primarnim tumorom i kasnije njegovim metastazama.

jer rana dijagnostika nije jednostavna. To znači da od ukupnog broja registrovanih malignih tumora kod žena 13 do 25 procenata otpada na rak dojke.. Bolesnici koji su bili liječni samo zračenjem i citostaticima umiru u 90. svake godine se evidentira oko 90 000 novih slučajeva.su imale karcinom dojke bilateralno žensko potomstvo je 5. kćerka ili sestra). socijalni i hormonalni. Ne rnože se za sada očekivati da će u skoroj budućnosti procenat petogodišnjeg prezivljavanja oboljelih od karcinoma plu6a biti veći. Tumorska doza kod radikalnog zračenja se kreće od 5 500 do 6 000 cGy. Samo od 15 do 20°/o se tumor odstranjuje radikalno ili palijativno. pa je mortalitet ostao isti.kemoterapijom. Terapija. a kod ostalih 250/) vrši se torakotomija. Kod žena koje . Prema statistici SAD.rendgenske pretrage. Krajnji ishod liječenja karcinoma pluća je loš. jodino se može učiniti dosta u prevenciji ovoga tumora. a koji su bili radikalno operisani mogu da žive duže.radioterapijom. spriječiti pušenje od najranije mladosti.imunoterapijom. zavisno od volumena zračenog polja. . .radikalan ili .citologija. Možda je procenat preživljavanja porastao. Radijacioni tretman se sprovodi fotonima. Procenat mortaliteta se nije znatno izmijenio bez obzira na napredak medicine. Incidenca u Evropi se kreće od 35 do 80 novih slučajeva godišnje na 100 000 žena. Karcinom dojke je najčešći maligni tumor kod žena. a kod 5 do lO^/o se ostaje samo na eksplorativnoj torakotomiji. U našoj zemlji se incidenca kreće od 30 do 40 slučajeva na 100 000 žena. povećava resektibilnost tumora. . brzim elektronima. Kod žena sa bilateralnim karcinomom u premenopauzalnom dobu po'ornstvo je 8. . obezbijediti zaštitu na ugroženim radnim mjestima i dr. ali se sumnja na bezbroj faktora koji mogu dovesti do pojave ove bolesti. smanjuje širenje u regionalne limfne čvorove i operativni ožiljak i smanjuje broj posthirurških recidiva. zato najveći broj bolesnika dolazi na liječenje u vrlo uznapredovalom gtadijumu bolesti. Radijacioni tretman može biti: .endoskopije (bronhoskopija. MALIGNI TUMORI DOJKE Epidemiologija i etiologija. Inoperabilnost ovih bolesnika je 75°/o.4 puta češće ugroženo nego kod kontrolnih grupa. Prognoza. Preciperativno zračerrje ima svrhu da spriječi visoku incidencu lokalnog širenja tumora.eksplorativna torakotomija.funkcionalno ispitivanje pluća.palijativan. Poznata jo učestalost karcinoma dojke u pojedinim porodicama i nasljednost po ženskoj linijl (majka. Karcinom pluća rnože se danas liječiti: . Najčešće se kao ^aktori pominju: genetski. .operacijom.8 puta ugroženije od pojave 33 . . u vremenskom intervalu od 3 do 5 nedjelja. psihološki.biopsija (primarnog lumora. U životnoj dobi od 35 do 54 godine starosti karcinom dojke je vodeći uzrok smrtnosti žena. telekobaltom i fokalnim izvorima (120 topima). Zatim se zračenje može koristiti preoperativno i postoperativno.''/o slučajeva u prvoj godini.laboratorijske biohemijske pretrage.ultrazvuk. ali je zato incidenca karcinoma dojke porasla. Etiologija karcinoma dojke nije poznata. Tehnike zračenja se prilagođavaju lokalizaciji i veličini primarnog tumora i regionalnih metastaza. . limfnih čvorova. . . Treba zaštititi čovjekovu sredinu od zagadenja vazduha. a 34 000 žena umire godišnje od raka dojke. . kosti). medij astinoskopij a).

Infiltrativni karcinom se već otpočetka bolesti širi u svim smjerovima prema podlozi i koži.tumor manji od 2 cm i nije fiksiran. Način širenja. Lobularni infiltrativni karcino'm. javljaju: sarkomi (fibrosarkom. Ranije mišljenje da se karcinom širi postepeno. pored karcinoma. Histopatološka klasifikacija (UICC 1 977) Neinfiltrativni karcinorm Pagetova bolest sa intraduktalnim karcinomom. papilarni. prvo u limfne čvorove. dok kasne menopauze povećavaju incidencu. karcinosarkom). ali nije fiksiran za prsni mišić. U većini slučajeva karcinom dojke se javlja kao sistemna bolest već u vrijeme postavljanja dijagnoze.pomični aksilarni limfni čvorovi. Hormonalni poremećaji imaju veliki uticaj na pojavu karcinoma dojke. medularni. liposarkom. prodiranja kroz kožu. T4 . zatim metastatski tumori (maligni limfomi. Ni .bez znakova tumora dojke. jer tumorske ćelije mogu proći bez zastoja barijeru limfnih čvorova i prodrijeti u krvotok. TNM klasifikacija T . Ti . Estrogeni koji se daju da bi smanjili menopauzalne poteškoće mogu povcćati incidencu raka. Eli se mogu javiti i druge vrste malignih tumora. ulcerira i vezan je za prsni mišić. Karcinom dojke se može manifestovati kao metastatski proces bez evidencije primarnog tumora. međutim. 34 . limfedema usljed blokade limfnih sudova kože (simptom /kore narandže«). samo rjeđe. Dojka kao organ najčešće obolijeva od karcinoma. inflamacije. Intraduktalni karcinom in situ. tj.tumor promjera od 5 do 10 cm infiltrira. ali prožima kožu i fiksiran je za torakalni zid. zatim dolazi do fiksacije za kožu. uvlačenja mamile. karcinomi i sarkomi raznih lokalizacija).tumor od 2 do 5 cm fiksiran je za kožu. Rani graviditet i kastracija iz bilo kog razloga smanjuju incidencu raka dojke.primarni tumor To .tumor bilo koje veličine. Tg . ne može se danas smatrati kao pravilo. adeno ca. nije dokazano da dojenje stvara zaštitu. pa u krvotok. Infiltrativni karcinomi Pagetova bolest sa infiltrativnim karcinomom. koji se naziva upalni oblik raka (javlja se često u toku trudnoće). Opaženo je da nerotkinje češće obolijevaju.karcinoma. U područjn dojke se. onda nije iznenađujuće da se i pored radikalnih hirurških zahvata i postoperativne iradijacije ne može povećati procenat preživljavanja. Klasifikacija. a kasnije dolazi do njegove diseminacije limfnim i hematogenim putem. kolodni ili mucinozni. maligni melanomi. Lobularni karcinom in situ. Duktalni karcinomi: infiltrativni (ca solidum. N . adenoid cistis.područni limfni čvorovi No . osteosarkom. a potomstvo žena sa bilateralnim karcinomom u postmenopauzi je 4 puta više ugroženo. comedo. ca scirrhosum). Tg . Karcinom dojke ima svoj specifični način lokalnog rasta i širenja.nema povećanih limfnih čvorova. Ukoliko se karcinom dojke shvati kao sistemna bolest. Tokom vremena prodire do zida grudnog koša za koji se fiksira.

. 35 . Mi . ulceracije.postoje udaljene metastaze uključujući infiltraciju kože izvan područja dojke. Nerijetko tumor se otkriva slučajno prilikom fizikalnog pregleda ili sistemskog pregleda mamografijom. kao što je bol.imunoterapija. . CT i scintigrafijom kosti. . . Sistematska terapija kod uznapredovalih stadijuma.kserografija. Lokalna terapija karci noma dojke je: . nego do otekline koja je bezbolna. Terapija.rendgenski snimak pluća.kemoterapija. Zdravstveno prosvjećivanje je važan faktor u otkrivanju tumora. M . Za otkrivanje udaljenih metastaza koriste se sljedeće pretrage: . sekrecija iz bradavice (krvav sekret). . CT jetre. deformacija na dojci.rendgenski snimak svih pljosnatih kostiju.istostrani supraklavikularni ili infraklavikularni limfo nodi ili edem ruke.radioterapija.ehografija (ultrazvuk).citologija. . oba plućna krila i CT. . jer tumor ne dovodi do nekih određenih subjektivnih poteškoća.biopsija.udaljene metastaze Mo . a to su: uvlačenje bradavice. .CT mozga. Početni simptomi bolesti su vrlo oskudni. povišena ternperatura i sL. Zatim slijede pretrage za obradu primarnog tumora: . .Ng . Kasnije tumor dovodi do promjena koje i same bolesnice uočavaju.laboratorijske pretrage. supraklavikularnoj i infraklavikularnoj loži. . jer se često na biopsiju mora nadovezati i radikalan hirurški zahvat (biopsija ex tempore).galaktografija.CT (kompjuterizovana tomografija). kao i kontralateralne limfne čvorove. Simptomi bolesti i dijagnostika.nema dokaza udaljenih metastaza.hormonalna terapija. Biopsija kao najvažnija potvrda o tumoru obično se vrši nakon posebne pripreme bolesnica. edema ruke i povećanje limfnih čvorova u pazuhu. .kontrastna limfografija gornjih ekstremiteta.istostrani aksilarni limfni čvorovi fiksirani.termografija. N3 . odnosno udaljenih metastaza je: . .hirurški zahvat. pojavu satelita na koži.mamografija. Rana dijagnostika karcinoma dojke može biti jedina garancija poboljšanja rezultata liječenja. . . tomografija medijastinuma. promjene u boji kože. . edem kože.scintigrafija jetre. što se može dopuniti tomografijom. Kod tako uznapredovalih tumora može se pojaviti i bol. Obrada bolesnice počinje anamnezom i kliničkim pregledom. Inspekcija i palpacija vrše se po određenom redoslijedu da bi se dobilo što više podataka o primarnom tumoru i regionalnim limfnim čvorovima u aksili.hormonalni receptori. ultrazvuk. razlike u veličini dojki. .

prema statistikama u SAD. jajnic'. zatim kao radikalna ili palijativna iradijacija. . Oko 71% svih malignoma ženskih genitalnih organa čini karcinom cerviksa.5 do 3 cm. .karcinomi (najčešće lokalizovani na grliću materice. tj. usavršavanja tehnike hirurških zahvata. Kao etiološki faktori navode se rana udaja. na jajovodima). . rani seksualni život. Pad mortaliteta cervikalnog karcinoma je rezultat napretka tehnike iradijacije. Imunoterapija je još uvijek u eksperimentalnoj fazi. tumorska doza mora biti proporcionalna volumenu tumora i diferenciranosti tumorskih ćelija. Procenat preživljavanja je proporcionalan TNM kliničkoj klasifikaciji. a od 1965. kod crne rase oko 50. 47%. Procenat petogodišnjeg preživljavanja •je iznosio od 1940. godine starosti. Najbolju prognozu imaju bolesnice sa Ti i Ta bez limfogenih rnetastaza i petogodišnje preživljavanje je u preko 80°/o slučajeva. malirn i velikim labijama i. rani graviditet. god. tip II).disgerminom. KARCINOM GRLICA MATERICE Epidemiologija i etiologija. supraklavikularno.koriokarcinom. i 60. tako sa TD od 7 000 cGy mogu se imati pod kontrolom 90% limfogenih metastaza u aksili promjera od 2. do 48. Tumorska doza se kreće od 4 500 do 5 500 cGy.maligni melanom. Ukupno petogodišnje preživljavanje svih bolesnica liječenih kombinovanom hirurškom. pored iradijacije. Kod II. Veliki uticaj na ukupni procenat preživljavanja ima rana dijagnostika cervikalnog karcinoma. 36 . vagini. Zatim češće obolijevaju žene sa lošim socijalnoekonomskim uslovima života. ali se može javiti i ranije. Limfonodi aksile iinaju važnu ulogu u prognozi bolesti. Kod postoperativne iradijacije obuhvata se hemitoraks operisane strane sa limfonodima u aksili. infraklavikularno i retrosternalno. Da bi se postigla lokalna kontrola bolesti. Tokom zadnjih 30 godina. mortalitet je opao sa 19 na 9 slučajeva godišnje na 100 000 žena. zatim na tijelu materice. radiološkom. kulminaciju dostiže od 46. kemo i hormonalnom terapijom iznosi oko 50 do 60% Prognoza. kao i kasnije. žene sa velikim brojem porodaja i pobačaja. iznosio je 56°/o.ma. a kod Jevreja svega 3 žene. fotonima i brzim elektronima ili lokalno izotopima (intersticijalna terapija). vrlo rijetko. Kod bijele rase obolijeva oko 25 do 30 žena na 100 000 žena. Intralesiono davanje BCG u zajednici sa kemoterapijom ili hormonalnom terapijorn izgleda da se može vršiti samo kod selektiranih bolesnica kada se pojavi recidiv na zidu grudnog koša. Ranom detekcijom se otkrivaju slučajevi sa displazijom ili karcinomom in situ kod kojih postoji veliki rizik da se razvije invazivni karcinom. a manje je proporcionalan patohistološkom tipu tumora. Učestalost karcinoma cerviksa nije kod svih naroda svijeta ujednačena. . korišćenja supervoltažne terapije. III i IV stadijuma bolcsti se. do 1949. godine. Karci nom grlića materice se najčešće javlja između 40. koristi i kemoterapija.sekundarni tumori (koji metastaziraju u ove organe). .sarkomi (leiomyosarcoma ute ri). do 1969. da li su bili zahvaćeni tumorom ili ne MALIGNI TUMORI ZENSKOG GENITALNOG TRAKTA Najučestaliji maligni tumori LI području ženskih genitalnih organa su: . Karcinom dojke se zrači eksternalno sa TCT. Tumorska doza se kreće od 7 000 do 8 500 cGy.Radioterapija se može koristiti preoperativno ili postoperativno. mnogobrojni seksualni partneri i venerične bolesti (infekcija sa virus simplex. tumorska doza mora biti veća nego kod postoperativnog zračenja. Ukoliko je zračenje jedini način liječenja primarnog tumora.

sa cerviksa prelazi na parametrijume. N2 . Ti . Planocelularni karcinom je zastupljen u 95% slučajeva. Kod uznapredovalih slučajeva tumor urasta u mokraćnu bešiku. Nacin širenja. Tg . T4 .regionalne limfne žlijezde promijenjene na limfografiji.na zidu karlice se pipa nepo mična masa sa slobodnim pro storom između te mase i tu mora.karcinom prelazi granice cerviksa. Ni . a kasnije u udaljene limfonode. Stadijum IIa . U ranim stadijima bolesti karcinom ima sklonost limfogenom metastaziranju u regionalne limfne žlijezde.egzofitični. car cinom in situ.nema promjena u regional nim limfnim čvorovima na limfografiji. . Stadijum 1 . ali ne doseže do zida karlice.jacne arterije.carcinoma in situ ili preinvazivni karcinom. gornje dvije trećine vagine i na korpus uterusa. donju trećinu vagine i parametrijume. Karcinom cerviksa se najčešće širi perkontinuitatem.karcinom se proširio do karličnog zida ili na donju trećinu vagine. Stadijum III . Mi .podrucni limfni čvorovi Nx . tj. M . TNM klasifikacija T .karcinom prelazi na vaginu. jetru i kosti. koji tada budu zahvaćeni sve do kosti. .nema dokaza udaljenih metastaza. a adenokarcinom u 5% slučajeva. IIb .karcinom koji se širi izvan cerviksa. ali ne infiltrira parametrijume. rektum. U području cerviksa uterusa se javlja karcinom u 98% slučajeva.preinvazivni tumor.karcinom ograničen na cerviks. No .karcinoin koji dopire do do nje trećine vagine ili do zida karlice.Klasifikacija. N . Hematogeno tumor najčešće metastazira u pluća. Makroskopski tumor ima sljedeće oblike: . ali ne doseže zidove karlice niti donju trećinu vagine. ali ne doseže do zi da karlice ili karcinom koji ne zahvata donju trećinu va gine.nije moguće procijeniti za hvaćenost limfnih čvorova.karcinom infiltrira parametrijume.prisutne udaljene metastaze uključivši žlijezde iznad bifuT'ka'ciij e zajedmčke ili.endofitični (sa infiltracijom ispod površine sluznice). Stadijum II .ulcerativni. Tg .tumor koji se širi izvan karlice ili infiltrira mukozu mokraćne bešike ili rektuma. a samo u 2% se javljaju sarkomi.udaljene metastaze Mo . tzv.primarni tumor To . 37 . U praksi se još uvijek često koristi stari način stepenovanja cervikalnog karcinoma u stadijume bolesti: Stadijum 0 .karcinom koji je ograničen na cerviks.

. . krvavljenja su sve obilnija. Invazivni karcinom grlića materice se liječi: . međutim. javljaju se bolovi u leđima i nogama. Sa napredovanjem bolesti simptomi postaju sve žešći.eksternalno. povišene tjelesne temperature.citostaticima. . Polja zračenja.radikalnim operativnim zahvatom. Simptomi bolesti i dijagnostika. koje dovodi do anemije. a nastavlja se: . Liječenje karcinoma cerviksa citostaticima je za sada bez uspjeha. sve se manje upotrebljava u praksi. Smrt obično nastupa usljed obilnog vaginalnog krvavljenja. iridijum Ir192) u posebnoj tehnici zračenja koja se naziva »after loading » terapija (brahiterapija). gubitka tjelesne težine. gađenja na meso. eventualno. povraćanja. anoreksije. poremećaji u mokrenju i stolici. CT abdomena.radioterapijom. Tehnike transkutanog zračenja (eksternalnog) su različite s obzirom da postoje različiti izvori zračenja. Za intrakavitarno zračenje se ranije koristio radijum kao prirodni radioaktivni elemenat. . ali. tj.citologijom (vaginalni razmaz). .eksplorativna laparotomija.Stadijum IV . .ultrazvuk (pregled limfonoda. cezijum Cs137. od 3 do 3. postoje noviji izvještaji koji ohrabruju da se mogu postići uspjesi sa citostaticima i imunoterapijom. adneksa. .rendgenskim pretragama (limfografija. zatim usljed sekundarnih infekcija dolazi do sepse i uremije kao posljedice stenoze uretera. Danas se koriste radioaktivni vještački izotopi (kobalt Co60. irigografija. 38 .laboratorijskim pretragama. . Bolesnice sa preinvazivnim karcinomom su bez simptoma bolesti i dijagnoza se jedino može postaviti na osnovu razmaza po Papanicolaou. bubrega i jetre). iscjedak postaje smrdljiv. .endoskopije (rektoskopija i cistoskopija). scintigrafija. Dijagnostika karcinoma cerviksa počinje anamnezom i fizikalnim pregledom. morajn obuhvatiti sve limfne puteve i ćvorove u koje metastazira cervikalni karcinom.kombinacijom hirurške i radiološke terapije.5 cm od cervikalnog kanala. Terapija. Zatim mogu nastati fistule. Radikalnim hirurškim zahvatom se nastoji odstraniti uterus. Neuredna vaginalna krvavljenja se mogu javiti spontano ili u toku polnog odnosa. snimanje svih pljosnatih kostiju). koje često daje sliku produžene menstruacije. koriste se eksternalni izvori (transkutano zračenje) sa telekobaltom i akceleratorima (fotoni i elektroni). Da bi se tumorska doza dopunila. gornja trećina vagine. snimak pluća i. u principu. Radioaktivni izvori u vidu fokusa emituju gamazračenje različitih energija i unose se u vaginu i uterus. oštećenja bubrega radi stenoze uretera.biopsijom.karcinom se proširio na mokraćnu bešiku ili rektum ili je stvorio udaIjene metastaze. . Radioterapija se sprovodi na dva načina: . pasaža crijeva.frakcioniranom kiretažom. kaheksije. zbog niza opasnosti. urografija. Bolesnice sa invazivnim karcinomom imaju obično krvavljenje. parametrijume i regionalni limfni čvorovi. mučnine. . Intrakavitarno zračenje predstavIja osnovnu terapiju za primarni tumcir 11 nijegoiviu bližu okoiL'mu. Dolazi do opšte slabosti. Doza zračenja sa kvadratom udaljenosti naglo opada i zato lateralni dijelovi male karlice neće biti dovoljno ozračeni (limfni putevi i limfni čvorovi). pomiješan je sa komadićima tkiva.kolposkopijom.konizacijom. .intrakavitarno i . uremije i može doći do ileusa.

raspoloživim dijagnostičkim sredstvima utvrđene su promjene na limfnim čvorovima iznad bifurkacije arterije ilijake komunis. Klasifikacija.Prognoza bolesti ovisi o mnogim faktorima. M .nema dokaza udaljenih meta staza. aorte. Hematogene metastaze se rjeđe javljaju. Karcinom endometrijuma postaje sve češći. Tia . Preostalih 5% otpada na ostale maligne tumore. Nacin širenja.raspoloživim dijagnostičkim sredstvima su utvrđene promjene na karličnim limfnim čvorovima ispod bifurkacije arterije ilijake komunis. Najcešći maligni tumor koji se javlja na tijelu materice je adenokarcinom i on čini oko 95% svih malignih tumora.šupljina uterusa nije pove ćana.raspoloživim dijagnostičkim sredstvima se ne mogu dokazati promjene u područnim limfnim čvorovima. Ti . jetru i kosti. kod gojaznih osoba i nerotkinja. ali ostaje unutar karlice.karcinom zahvata cerviks uterusa. a ukoliko se jave. Petogodišnje preživljavanje pacijenata u 1 stadijumu iznosi oko 75 do 80°/o. Dalje se rnože širiti na rnokraćni mjehur.udaljene metastaze Mo . Tg . Adenokarcinom korpusa uterusa lokalno urasta u zid materice. cerviks. i to najčešće na sarkome. maligni tumor ženskih genitalnih organa i zauzima treće mjesto po učestalosti kod žena USA. TNM klasifikacija TIS . Ng . vene cave inferior i ingvinalne limfonode.karcinom se širi izvan ute rusa i može zahvatiti vagi nu. Tib . miometrijum. zahvataju najčešće pluća. dijafragmu).karcinom se širi izvan kar lice ili zahvata mokraćnu bešiku ili rektum. vaginu. a u IV stadijumu taj procenat pada na 5 do 10%.primarni tumor To . Karcinom endometrija se obično javlja u dobi iznad 50 godina starosti.podrucni limfni cvorovi No . parametrijume i rektum.karcinom ograničen na korpus uterusa. MALIGNI TUMORI TIJELA MATERICE Epidemiologija i etiologija.preinvazivni karcinom (car cinoma in situ). T4 . a zatim probija serozu i zahvata peritonealnu šupljinu sa omenturnom i serozu drugih organa (jetru. Limfogene metastaze se mogu pojaviti i u ovarijumu preko limfnih puteva koji prolaze kroz mezosalpinks i mezovarijum. N . Postoji evidentna razlika u preživljavanju pacijenata 1 i IV stadijuma bolesti. Rak tijela materice je u porastu i u pojedinim zemljama je češći od raka grlića materice ili se razlika znatno smanjila. ali najznačajniji je stepen uznapredovalosti bolesti. 39 . Ni .šupljina uterusa je poveća na. Ts . Endometrijalm karcinom metastazira u lirnfne čvorove koji leže oko arterija i vena ilijaka.

limfografija. Prvi simptom bolesti je krvavljenje. to se one ranije javljaju Ijekaru nego mlađe žene kod kojih krvavljenje liči na poremećene i produžene menstrualne cikluse. .kemoterapijom. Najznačajnija je procjena zahvaćenosti limfnih čvorova. .ultrazvuk (jetre. CT abdomena). zavisno na koji okolni organ tumor prelazi. . stepenu diferenciranosti ćelija i starosti bolesnice. smrdljivog iscjetka i sl. Pregled počinje inspekcijom vagine u spekulima i bimanuelnim ginekološkim pregledom.laboratorijske pretrage. Kod endometralnog karcinoma se primjenjuju posebni fokalni izvori. Ispitivanja su pokazala da 50% bolesnica sa dubokom infiltracijom miometrija imaju aficirane pelvične limfonode. bubrega i lim fonoda). v. Zatim se vrši palpacija svih opipljivih limfnih čvorova (ingvinalno.Mi . Iza toga se nastavljaju sljedeće pretrage: . debljini infiltracije zida materice. pasaža crijeva. Kod 1 stadijuma bolesti stepen diferencijacije tumorskih ćelija je odlučujući u prognozi bolesti. a pošto se radi o starijim osobama koje su u menopauzi. Debljina infiltracije zida materice je najbolji indikator za limfogeno širenje tumora. Simptomi bolesti i dijagnostika. . MALIGNI TUMORI JAJNIKA 40 . krv u stolici i obliteracija debelog crijeva. ukoliko tumor zahvati mokraćnu bešiku. Pojava limfogenih metastaza je češća kod slabo diferenciranih formi. javlja se hidronefroza. aksilarno i palpacijom abdomena). tj. supraklavikularno. Hirurško liječenje daje za sada najbolje rezultate.biopsija. bolova. histerosalpingografija.postoje udaljene metastaze uključivši i ingvinalne limf ne čvorove. jer svaki ima svoj relativni značaj. Dalje širenje na vaginu. .rendgenske pretrage (i.operativno. Javljaju se dizurične smetnje i krv u mokraći. kao i kod invazije miometrijuma. irigografija. . Simptomi kod endometrijalnog karcinoma nastupaju relativno kasno.rektoskopija. .iradijacijom. a to se ne može vršiti izvorima koji se koriste kod cervikalnog karcinoma. dok kod uznapredovalog stadijuma bolesti simptomi postaju sve žešći. Petogodišnje preživljavanje je proporcionalno invaziji tumora. snimak pluća.cistoskopija. Zbog stenoze uretera. kiretaža (cervikalnog kanala i korpusa uterusa). parametrijume i limfne čvorove može izazvati različite smetnje u vidu vaginalnog krvavljenja. Terapija.hormonalno. . jer se moraju ozračiti ravnomjerno svi dijelovi kavuma uterusa (fundus i rogovi). zahvaćenosti limfnih čvorova. Svaki prognostički faktor mora biti posebno procijenjen neovisno jedan od drugoga. Kemoterapija se primjenjuju kod lokalne progresije bolesti i udaljenih metastaza. Endometralni karcinom se može liječiti: .citologija (vaginalni razmaz). urografija. Zatim se koriste sintetski gestageni sa uspjehom kod oko 25 do 40% slučajeva. . Kod tumora sa dubokom invazijom na zid materice 5 godina preživljava 60% bolesnica. Radioterapija se vrši endokavitarnim i eksternalnim zračenjem (teleterapija). a sa neinvazivnim ili superpovršnim lezijama 80 do 85% preživljava 5 godina. Prognoza ovisi o stadijumu bolesti.

. Tumor se najčešće otkriva kada već dođe do udaljenih metastaza ili invazije tumora na okolne organe. degeneracije. a u 30 do 40% slučajeva aksilarne i ingvinalne. torzije. Javlja se najčešće nakon 40 godina starosti. nego gastrointestinalne smetnje. T . Oko 80% ovarijalnih tumora su benigni. kao i peritonealnom implantacijom. i to kod tumora dojki. uterus. U početku bolesti tumor vrlo usporeno raste.gonadna stroma (tumori ovarijalne strome). infekcije.tumor zahvata jedan jajnik koji je pomičan prema oko lini. nekroze. Lokalno tumor najčešće prelazi na ovarijalne tube. a oko 20% maligni i mogu se razviti iz svih elemenata od kojih je građen ovarij. sa ili bez istovremene diseminacije po peritoneumu. krvavljenja.tumor zahvata oba jajnika koji su pokretni prema oko lini. ipak jedan broj tumora nije mogao biti obuhvaćen. endocerviks i vaginu citološki se tada mogu otkriti maligne ćelije u vaginalnom razmazu. Bez obzira na jako kompleksnu klasifikaciju tumora ovarija. Tg . Metastatski tumori nisu rijetki na jajnicima. 41 . zatim limfogeno i hematogeno.primarni tumor Ti . Primijećeno je da je karcinom ovarija u porastu. teratoma i horiokarcinom. Klasifikacija tumora jajnika je izvršena na osnovu porijekla tumorskih ćelija: . Način širenja. Regionalni su paraortalni limfni čvorovi. disurije i dr. pluća i gastrointestinalnog trakta. Oko 75% bolesnica umrlih od karcinoma ovarija imale su metastaze u paraortalnim limfnim čvorovima. . endodermal sinus tumor. a vrhunac učestalosti je između 65. Autopsija umrlih pokazuje da se u 50% slučajeva otkrivaju medijastinalne i supraklavikularne metastaze. formiranja cističnih šupIjina). Spada u grupu najmalignijih tumora i smrtnost je približno jednaka smrtnosti kod oboljelih od cervikalnog karcinoma.Epidemiologija i etiologija. inkarceracije. Put limfatičkog širenja. Maligni tumori se mogu razviti iz normalnih elemenata ovarija ili iz benignih tumora. iako je ovaj tumor rjeđi. Povećana incidenca malignih tumora ovarija mora upozoravati i Ijekara opšte prakse da ovi malignomi obično nemaju simptome ginekoloških tumora. Najčešći maligni tumor na jajnicima je karcinom i čini oko 5% svih malignih tumora kod žene. Karcinom ovarija se širi lokalno ekstenzijom na okolne organe. TNM klasifikacija Mora postojati patohistološka potvrda o tumoru. Javlja se u skoro 60% slučajeva u menopauzi. Najpoznatiji tumori germinalnih ćelija su: dysgerminom. Tumori se razvijaju obično na jednom ovariju. kao i vrijeme trajanja ovog procesa je nepoznat. Uzrok nastanka ovarijalnog karcinoma je nepoznat. ali prije konačnog liječenja. simptomi su slabo izraženi ili kompletno nedostaju dugo vremena. godine.germinalni epitel (tumori epitelnog porijekla). a nerijetko i u oba.tumori germinalnih ćelija. Stepen uznapredovalosti se određuje kliničkim pretragama i operativnim nalazom. tanko i debelo crijevo. i 69. Udaljene metastaze nastaju limfnim ili hematogenim putem. Transportovanjem tumorskih ćelija kroz jajovode u uterus. kao i od ektopičnih tkiva koja su prebačena u ovarij u toku embrionalnog razvoja ili kasnije. Peritoneum može biti zahvaćen irnplantacijom tumorskih ćelija ili širenjem kroz subserozne limfne sudove. Komplikacije se javljaju usljed promjena na primarnom tumoru (rupture.

pasaža crijeva. 42 . oni su obično nekarakteristični za turnore genitalnog trakta i mogu se podijeliti na lokalne. Zračna polja moraju biti relativno velika da pokriju cijelu karlicu i jedan dio abdomena. Dijagnoza se postavlja na osnovu: .eksplorativna laparotomija (uzimanje biopsije). jetre. i. limfografija. izazvane lučenjem hormona.tumor zahvata i ostale ana tomske strukture. . . MI .patohistološko stupnjevanje Gi .anamneze i opšteg statusa.područni limfni cvorovi No . jer se može primijeniti u vidu radikalnog ili palijativnog zračenja.laboratorijske pretrage (posebno hormonski status).operacije. N .paraortalni limfni čvorovi nisu promijenjeni. Radioterapija ima značaja kod svih stadijuma bolesti.kuldoskopija i laparoskopija.tumor visokog stupnja maligniteta. M . . Rane dijagnostike kod malignih tumora ovarija nema. .sistemske kemoterapije.nema dokaza udaljenih me tastaza.tumor zahvata matericu ili jajovode.bimanuelnim ginekološkim pregledom i pregledom sa spekulima. Kemoterapija se može primjenjivati nakon operacije. v. TD se kreće oko 5 500 cGy. Mib .u maloj karlici. zavisi od stepena uznapredovalosti tumora. Mia . Kod inoperabilnih tumora vrši se eksplorativna laparotomija da bi se dobila patohistološka verifikacija tumora i tačno utvrdila njegova rasprostranjenost. G . ali ne i paraor talne). .radioterapije.citologijom (aspiraciona citološka dijagnostika. T4 . irigografija.rendgenske pretrage (CT abdomena. Simptomi bolesti i dijagnostika.paraortalni limfni čvorovi su promijenjeni. Mic . . tumorske ćelije u vaginalnom razmazu).Tg . Simptomi bolesti su u početku ili slabo izraženi ili su kompletno odsutni. Ga .unutar abdomena (u perito nealnoj šupljini). Da li će bolesnica biti operisana. preoperativno ili kod inoperabilnih slučajeva. . . Liječenje malignih tumora ovarija se danas vrši putem: . kostiju).tumor niskog stupnja maligniteta.ultrazvuk. snimak pluća. scintigrafija bubrega.udaljene metastaze Mo . Terapija. Ni .implantacija ili postojanje drugih metastaza. urografija. Ukoliko se simptomi i jave rano. udaljene i opće.izvan abdomena i pelvisa (uključivši retroperitonealne limfonode. .

Skotskoj. karcinomi. . Skandinavskim zemljama i Južnoj Africi češće zahvaćeno ovom bolešću. dok su adenokarcinomi jako rijetki. Pušenje i alkohol su se dugi niz godina smatrali kao eUološki važni faktori u nastajanju karcinoma jednjaka. gastrićne. koji čini oko 2°/o svih karcinoma. Međutim. Javlja se nakon 50 godina starosti u oko 90°/o slučajeva i češći je kod muškaraca. zavisno o 43 . prognoza je bolja. zatim na jednjaku. karotidu. Tako je stanovništvo u Kini. Hematogena diseminacija je najčešća u jetru. MALIGNI TUMORI JEDNJAKA Epidemiologija i ctiologija. Karcinom jednjaka. Najčešći maligni tumor na jednjaku je karcinom. Klasifikacija. lijevi glavni bronh i stvaraju se fistule. Obično se koristi radioaktivno koloidno zlato (Au198).infiltrativnu. tj. kao i sve hronične iritacije koje mogu nastati uživanjem jako začinjene hrane. mnogobrome studije pokazuju da pušenje mje etiološki važan faktor. MALIGNI TUMORI PROBAVNOG TRAKTA U području digestivnog trakta mogu se javiti maligni tumori različitog porijekla. može imati: . najučestaliji su ipak epitelni tumori. kao kod svih cjevastih organa. srednje trećine u medijastinalne i nekada u subdijafragmalne limfne čvorove. U području jednjaka se mogu javifci karcinomi i sarkomi. Nacin širenja. pleuru i perikard. lako je način širenja kod seroznog. ukoliko se uspjelo što više odstraniti.ulceroznu i . u grudnom košu i &bdomenu.vegetativnu formu. pankreatične i (paraaortalne. Regionalni limfni čvorovi n:ilaze se na vratu. S obzirom da jednjak nema seroze. aortu. Predisponirajući faktor je PlummenVinson sindrom. Na prognozu bolesti ima uticaja resekcija tumora. sarkomi su u odnosu na karcinome jednjaka rjsđi maligni tumori. različita oštećenja jednjaka nastala obično u djetinjstvu. pluća i kosti. a iz donje trećine u celijačne. mucinoznog. zatim zahvata rekurens. U prognozi bolesti diferencijacija tumorskih ćelija je važnija od tipa ćelija. međutim. kolonu sa rektumom. Jednjak ima jako razvijenu limfatičnu mrežu u submukozi i radi toga dolazi do jako hrze diseminacije tumora. TNM klasifikacija Stepen uznapredovalosti bolesti može se utvrditi kliničkim. Presudni značaj u prognozi bolesti ima stepen proširenosti tumora.Ovarijalni maligni tumori se mogu zračiti eksternalno (supervoltažna terapija) ili intrakavitarno (fokalna terapija) ukoliko postoji diseminacija tumora po peritoneumu. ipak mucinozne 1 endometroidne varijacije imaju boIju prognozu (ranije se otkrivaju). Prognoza. endometroidnog. žučnim vodovima. tj. pa se tumor okvalifikuje da je u nižem stadijumu. Rasprostranjenost karcinoma jednjaka nije ista u svim dijelovima svijeta. NajČešća lokaHzacija je u području fizioloških suženja jednjaka. pankreasu i jetri. Tumorski restovi manji od 2 cm reaguju bolje na kemo i radioterapiju nego velike tumorske mase. svijetlih ćelija i nediferenciranog karcinoma isti. endoskopskim i radiološkim pregledima. Karcinomi gornje trećine jednjaka metastaziraju limfogeno u anteriorne jugularne i supraklavikularne limfne čvorove. pretople i sl. Njihova najčešća lokalizacija je na: želucu. Cesto tumor direktno prelazi na traheju. Međutim. to dolazi do brzog širenja tumora u medijastinal" ne anatomske strukture. Cesto u procjeni stadijuma bolesti dolazi do grešaka. Slična je situacija i u Japanu (46 slučajeva karcinoma jednjaka na 100 000 stanovnika preko 35 godina starosti). Karcinomi se razvijaju iz mnogoslojnog pločastog epitala.

44 .endoskopija (medijastinoskopiJa). Ts .tumor se rasprostire u okolne anatomske strukture.postoje udaljene metastaze.hirurški. fetor.primarni tumor Ti . .kemoterapijom.regiji jednjaka. promuklost.rendgenske pretrage (sniniak pluća.imunoterapijom.srednja trećina u grudnom košu. a zatim rendgenskim pregledom gdje se u 90% slučajeva postavlja tačna dijagnoza. polako napreduje i manifestuje se naročito prilikom uzimanja čvrste hrane. M .ultrazvuk (jetra). Ni .dio jednjaka u grudnom košu. Mi . T . kao znak lezije rekurensa.tumor ograničen na jedno područje. Prvi simptom bolesti je disfagija. ne remeti peristaltiku i gibljivost jednjaka.radioterapijom. Nemoguće je razgraničiti cvorove u prsnom košu i trbušnoj supljim. T4 . Dijagnostika karcinoma jednjaka počinje uzimanjem anamneze i sfcatusa.^ljedeći pregledi: . .nepomični limfni čvorovi. anemija. ali se uzimanjem sekreta mogu otkriti tumorske ćelije. pluća i jetre).dio jednjaka u abdomenu. kao: gubitak tjelesne težine. Citologija ima manji značaj. Karcinom jednjaka danas se može liječiti na sljedeći način: . tomografija. Tg . jer se tim putem može dobiti uzorak za patohistološku verifikaciju tumora. Sljedeća važna dijagnostika je ezofagoskopija. No . .pomični istostrani limfni čvo rovi. .nema dokaza udaljenih metastaza. CT rnedijastinuma. pa se primjenjuje oznaka NX . N .vratni dio. Simptomi bolesti i dijagnostika.tumor zahvata više podruz. a to je najvažniji razlog vrlo loše prognoze bolesti.područni limfni cvorovi a) vratni dio jednjaka. Napredovanjem tumora javljaju se drugi simptomi boiesti. eksplorativne torakotomije i laporatomije. ali remeti peristaltiku i gibljivost organa. Za utvrđivanje limfogenih i udaIjenih metastaza vrše se . Disfagija je obično bez bolova.udaljene metastaze Mo . kašalj kao znak zahvaćenosti traheje ili glavnog lijevog bronha (fistule). N3 . limfografija. bronhografija.limfni čvorovi nisu opipljivi.pomični limfni čvorovi na suprotnoj strani ili obostrano. . . krvarenje. .ili NX +. ovaj simptom se relativno kasno javlja. Terapija. kada tumor već suzi lumen jednjaka. malaksalost.ja. Na žalost.abdominalni dio. . . N3 . Određena su tri područja na jednjaku: .turnor ograničen na jedno područje.

Klasifikacija. ali sa bedemom oštrih rubova. međutnn. koji. . Zbog toga je u zemljama koje su jako ugrožene od gastroezofagealnih karcinoma predložen program rane detekcije tumora putem endoskopije i citologije. Način širenja. Zatim je izvršena klasifikacija primarnog tumora prema Bormanu. Predisponirajućim faktorom se smatra perniciozna anemija i atrofični gastritis. zatim preoperativno ili postoperativno ili kao samostalna terapija. Rezultati liječenja samo hirurškim putem ili samo radijacijom su vrlo loši zbog lokalnih recidiva i zato se preporučuje kombinacija radioterapije i hirurgije.ulceroznu (oko 75<)/o slučajeva).odgovara kod bolesnika sa uznapredovalim karcinomom jednjaka u odnosu na bolesnike koji su imali druge uznapredovale karcinome. celijačne i paraaortalne limfonode). a od toga 60°/o otpada na limfosarkom. dok su ostali rjeđi. 'll^/o tijelo želuca i T^/o kardija. a samo 3% se javlja na velikoj krivini. Radioterapija se isto primjenjuje palijativno ili radikalno. . Najčešći maligni tumor želuca je adenokarcinom. pankreas. Grupa 3. Osim karcinoma.od dobro diferenciranih tumorskih ćelija do izrazito nedefirenciranih. Karcinom može biti otkriven na bilo kom dijelu želuca. Zbog toga je karcinom želuca najinteresantniji maligni tumor za ispitivanje etioloških faktora i sredine u kojima nastaje.superficijalnu (oko 5'Vo slucajeva). Prognoza bolesti je obično loša radi kasnog otkrivanja tumora.difuznu (lO^/o slučajeva). mali broj bolesnika u momentu otkrivanja bolesti može biti radikalno operisan jer je tumor obično jako uznapredovao. Jedan broj autora smatra da je povećana incidenca raka želuca u Japanu možda povezana sa načinom ishrane (vreo pirinač. Vršeni su pokušaji sa imunoterapijom i uočeno je da postoji suspresija imuno . a da ne bude otkriven. Klasifikacija je izvršena po Broderu i ima važan prognostički značaj. Difuzni karcinom. Za sada ostaje kao najboIja kombinacija liječenja zraćenje i hirurgija. Grupa 1. Primarni tumor može imati različite forme. Grupa 4. oštro ograničen. pokazuje varijacije vezane za geografsko područje. Cileu i Skandinavskim zemljama. . nasljeđe i pol. U ovoj klasifikaciji najlošiju prognozu ima četvrta grupa difnznog karcinoma. bez ulceracije. i to: .per kontinuitatem (prelazi na lig. gastrokolikum. a u sjevernim zemljama sa velikim konzumiranjem dimljenog lososa i pastrmke. Kemoterapija nije još dovoljno testirana kod ove vrste karcinoma. Solitarni polip. Ostale regije su zahvaćene sljedećim redoslijedom: 18° /o mala krivina. opet. vino od riže). Parcijalno ulcerirani karcinom sa bedemom i parcijalnim difuznim širenjern. Ulcerativni karcinom. Ostali maligni tumori želuca se rjede javljaju i čine od 1 do b'Vo svih malignoma želuca. Diferencijacija adenokarcinoma rnože jako varirati . jetru. . Zeludac je veliki šuplji organ tako da tumor može doseći ogromne dimenzije. na želucu se javIjaju i mezenhimalni tumorl. 45 . omentum. anaplastičnih. Grupa 2. MALIGNI TUMORI ŽELUCA Epidemiologija i etiologija Najčešći maligni tumor u području želuca je karcinom. Karcinom želuca se širi: . rasu. ali ipak se najčešće javlja u području antruma i pilorusa.limfogeno (u gastrične. inaligni limfomi Hodgkin i non Hodgkin. subpilorične. U zadnjim dekadama karcinom želuca postaje predommantan u Japanu.Hirurški tretman može biti palijativan ili radikalan.polipoidnu (u 10% slučajeva). kolon).

metastaze u perigastrićnim limfnim čvorovima oko že luca u neposrednoj blizini tu mora. a mogu se nalaziti na obje krivine želuca. radiološkim. endoskopskim i citološkim pregledima. limfografija i dr. zatim nalaze koji su dobijeni hirurškom eksploracijom i patohlstološkom studijom materijala koji je dobijen operacijom.rendgenske pretrage (gastroduodenum.nema udaljenih metastaza. . Kod uznapredovalog stadijuma bolesti simptomi se mogu razvrstati u tri grupe: . Tg . . Današnje mogućnosti dijagnostike raka želuca su: . radiološki i operativno dokazane udaljene metastaze. N . Nx . mozak).metastaze u perigastričnim limfnim čvorovima oko že luca u neposrednoj blizini primarnog tumora. N2 . . Rani simptomi bolesti su vrlo oskudni. Tg . Simptomatologija ovisi o lokaciji primarnog tumora. 46 . Ovaj podatak uključuje sve nalaze dobijene fizikalnim pregledom. u koju tumorske ćelije dospijevaju putem duktus toracikusa. U 30°/o slučajeva hepatalne metastaze su prisutne u momentu operacije. patohistološkom analizorn uzorka tkiva ili kliničkim pregledom kod uznapredovalog stadijuma bolesti. Simptomi bolesti i dijagnostika. ovarije . uključivši i udaljene limfne čvorove.udaljene metastaze MO .nije određen stupanj prolaza kroz želudačni zid.. Tx . Ni . Mi .nespecifični simptomi (anoreksija. . mučnina. tj.). seže do seroze.implantacijom (u peritoneum. Potrebno je napraviti eksplorativnu laparotomiju ako želimo klasificirati rak ograničen na želudac. ali bez direktnog neprekidnog rasprostiranja primarnog tumora. T4 . M . TNM klasifikacija Stepen proširenosti bolesti može se ustanoviti prilikom operativnog pregleda trbušne šupljine.hematogeno (u jetru. kosti. uključujući muskularis propriu.tumor ograničen na sluznicu.područni limfni čvorovi No .tumor probija serozu sa ili bez širenja u okolne strukture. da li je bliže kardiji ili pilorusu.simptomi ulcus karcinoma (sindrom peptičkog ulcusa). ali ne probija serozu. umaranje. irigografija. CT.klinički. Područni limfni čvorovi su oko želuca (perigastrični).nema metastaza u područmm limfnim čvorovima.anamneza i opšti status.tumor zahvata sluznicu 1 submukozu.). opšta slabost i sl. .). podrigivanje.konstitucionalni simptomi (gubitak tjelesne težine. povraćanje. Tipičan nalaz za karcinorn želuca je Virchowljeva žlijezda u 'supraklavikularnoj loži lijevo.transperitonealno.Krukenbergov tumor). nadutost. epigastrični bolovi.nisu određeni područni limf ni čvorovi (tj. disfagija. žgaravica.primarni tumor Ti . hematemeza i sl. T .tumor difuzno zahvata citav zid bez izrazite granice (ukIjučujući linitis plastica). pasaža crijeva. nije učimena laparotomija). pluća.

. na žalost.hirurgija. Reakcija u limfnim žlljezdama se isto razmatra kao prognostički znak: Kod bolesnika gdje je došlo do parakortikalne imunoblaste prollferaci]e sa sinus histiciotozom petogodisnie preživljavanje je bolje. Prognoza.kemoterapija. . ukoliko nije resektibilan.eksofilijativna citologija. Stepen d^ ferenciranosti tumora. Ohrabrujući su i rani rezultati vezani za imunoterapiju u kombinaciji sa citostaticima. unazad 20 godina ništa poboljšali. Rezultati hirurgije nisu se.karcinom koji je najčešći tumor. .eksplorativna laparotomija. na primarni tumor. razmatran je u mnogim centrima svi' jeta. tj. Efekat radioterapije na pnmarni tumor. karcinoid i maligni limfomi. ukoliko se karcinom kolona javi ranije.imunoterapija. . . godine i dostiže vrhunac oko 75. MALIGNI TUMORI KOLOREKTALNOG PODRUCJA Epidemiologija i etiologija.biohemijske pretrage (CEA karcinoembrionalni antigen). Smatra se.maligni melanom koji se . godine starosti.radioterapija.non Hodgkin i Hodgkin maligni limfomi. .lul'trazvu'k imia anaičaja u oit'krivanju metastaza (jetra i limfonodi). i za žene i za muškarce preko 40. Klasifikacija. kao i prisutnost inflamatornos procesa imaju važan prognostički znaca]. U području debelog crijeva obično se javljuju sljedeći maligni tumori: . godine starosti. da je faktor rizika obično porodičan. duhana i alkohola ili bilo koje bolesti debelog crijeva. Invazija limfnih žlijezda ima naravno. prije 40. masti. . godine. Međutim. limfaticna vaskularna. virusne infekcije. . kao i na njegove metastaze. Kemoterapija se primjenjuje kao mono ili polikemoterapija i ima efekta. Radiološke pretrage se koriste u otkrivanju primarnog tumora. jer se bolest otkriva u jako uznapredovalom stadijumu. Adenokarcinom vanra što se tiče stepena difprenciranosti tumorskih ćelija od visokog srednjeg i niskog stepena.nože javiti u rektumu. pivo. posebno u industrijskim centrima. Nije utvrđena uzročna veza izmedu opstipacije. rana detekcija koja je u Japanu pokušana s obzirom na veliki broj oboljelih. Predlaže se prevencija. postoji bezbroj spoljnih faktora na l:oje se sumnja da bi mogli dovesti do raka debelog crijeva (prekomjerno uzimanje šećera. Faktor rizika je izgleda isti. Incidenca karcinoma debelog crijeva počinje signifikantno da raste od 40. u određenom procentu.endoskopija sa biopsijom. Terapija. perineuralna infiltrac^ Ja. Pokušaji se vrše i sa imunoterapijom i postoje izvještaji da su grupe bolesnika koje su primale BCG u kombinaciji sa 5FU imale duže vrijeme preživljavanja. Epidemiološki podaci pokazuju da se kolorektalni karcinom češće javlja u razvijenim zemljama svijeta nego u nerazvijenim. azbest). osim hroničnog kolitisa i familijarne polipoze. mali procenat bolesnika preživljava 5 godina.karcinoid koji se može javiti v svim dijelovima kolona.lejomiosarkom koji se mnogo rjeđe javlja. a isto tako i u detekciji njegovih limfoge" nih i hematogenih metastaza (CT. 47 . Današnje mogućnosti liječenja raka želuca su sljedeće: . . Postoje izvještaji da se kod uznapredovalih karcinoma može postići uspjeh neutronskim zračenjem ili kombinacijom neutrona i kemoterapije. Histološki se najčešće pojavljuje adenokarcinom u 98^/o slučajeva dok su u 2»/o slučajeva zastuplieni planocelularni karcinom. limfografija). isto važan prognostički znacaj. do 45. Za sada je prognoza karcinoma želuca vrlo loša. . . Celularni imunitet ima izgleda utiraia na prognozu bolesti kod karcinoma kolona. .

adenokarcinom visoko dife renciran. Područni limfni čvorovi yu sub • dijafragmalni i intraabdomrialni. a tumor pripada onom dijelu gdje se nalazi njegov glavni dio: a) desni dio debelog crijeva (obuhvata slijepo crijevo. pluća. Karcinom nastaje iz epitela sluznice i ima makroskopski sljedeće forme: . crvuljak. ako su limfni čvorovi prožeti malignim ćelijama. Zatim se tumor širi limfnim putem u regionalne limfne čvorove. b) poprečno debelo crijevo (bez obiju fleksura).rak prožima samo sluznicu: Pg .i Nx + (ako se histološki dokaže da limfni čvorovi nisu prožeti malignim ćelijama. . Koje će grupe limfnih žlijezda biti zahvaćene. uterus.adenokarcinom sa razlićitim stupnjevima diferencijacije. Hematogeno rak kolona najčešće metastazira u jetru. Rektum (zadnje crijevo) Prema TNM klasifikaciji. d) sigmoidni dio debelog crijeva. T . P< . . tumor sa sluznice prelazi u sumbukozu i kasnije dopire do seroze. dodajemo znak -.rak prožima serozu ili se ras prostire u okolinu. Postoji mogućnost transplantacije u slobodnu peritonealnu šupIjinu tumorskih ćelija.infiltrativnu formu. M .nema dokaza udaljenih metastaza. peritoneum i druge organe). Lokalno. c) fleksura lijevo i silazni dio kolona do ruba karlice. Mi .primarni tumor .Način širenja.rak prožima i submukozu i mišićni sloj. uključivši pelveorektalni '^poj.ulcerovegetativnu i . Gs .kaitegorije nisu određene.budući da nije moguće ograničiti limfne čvorove u trbušnoj šupljini.patohistološke kategorije (od ređuju se nakon operacije) PI . Rak debelog crijeva ima jako usporen rast i smatra se da je potrebno oko šest stotina dana da bi se tumor udvostručio. Ukoliko dođe do prodora turnora kroz serozu.rak prožima i mišićni sloj i seže u subserozu. primjenjuje se oznaka Nx da bi se omogućilo dodavanje patohistoloških oznaka Nx . TNM klasifikacija Klasifikacija vrijedi samo za karcinom debelog crijeva.područni limfni cvorovi Nx .postoje udaljene metastaze.patohistološko stupnjevanje Gi . Debelo criJevo je podijeljeno u četiri područja. dodajemo znak +). mokraćnih bešika.ulceroznu. uzlazni dio i desnu fleksuru). Patohistološka klasifikaclja se preporučuje ako je uzet operativni uzorak. 48 . Gs .vegetativnu. PS .udaljene metastaze Mo . zavisi na kojem se mjestu debelog crijeva nalazi primarni tumor. Razlikujemo dva dijela rektuma: a) intraperitonealni dio rektuma. kosti i mozak.anaplastični karcinom. P . G . mora postojati patohistološka potvrda bolesti. nastaje int'iltracija u susjedne organe (vijuge crijeva. N .

Desni kolon je širi što omogućava nesmetani rast tumora dugo vremena bez simptoma. ali ne i mišićni sloj.nema dokaza udaljenih metastaza. Najčešći simptomi su: umor. Rani simptomi karcinoma rektuma su vrlo oskudni zbog njegove širine. tenezmi i sl.rak prožima mišićni sloj ili se širi u subserozu. ali se ne širi u okolne anatomske strukture. karcinoembrionski antigen CEA). .anamneza. želudac. Komplikacije koje mogu nastati usljed rasta tumora su: perforacija u susjedne organe (mokraćnu bešiku.adenokarcinom visoko dife renciran. krvavljenje. zatvor.tumor zahvata više od trećine. .primarni tumor Ti . formiranje apscesa. jer je rast tumora jako usporen.tumor zahvata više od polovine dužine ili opsega rektuma ili uvjetuje nepomicnost. p . jetre. gubitak na težini. CT primarnog tumora. Patohistološka klasifikacija se pre poručuje za hirurški uzet uzorak tki va.rak prožima samo sluznicu rektuma. vaginu. PS . pa se primjenjuje oznaka Nx da se omogući dodavanje patohistoloških oznaka . iscrpIjenost. Pa . rektuma.laboratorijske pretrage (standardni pregledi. Mogućnosti liječenja kolorektalnog karcinoma su: 49 . Simptomi su vezani i za lokaciju tumora u kolonu.biopsija i citologija. T . Ga .adenokarcinom sa raznim ste penima diferencijacije. N . .ili + (NX ±). Dijagnostika karcinoma kolona se vrši na sljedeći način: . Mi . T4 . G . retropentonealmh limfonoda). M . Lumen lijevog kolona je nešto uži tako da i manji tumori inogu dovesti do opstrukcije.tumor zahvata okolne anatomske strukture. Terapija.b) retroperitonealni dio rektuma. anemija.fizikalni pregled (opšti status. ali manje od polovine dužine ili opsega rektuma ili prožisaa mišićni sloj. . .rak prožima serozu ili i okol no tkivo na drugoj strani. . Tg . . digitalni pregled).rak prožima submukozu. invaginacije i dr. Gs .anaplastični karcinom. Ts . P4 .tumor zahvata trećinu ili manji dio dužine ili opsega rektuma i ne prožima nišićni sloj. proliv. stvaranja vanjskih fistula.udaljene metastaze Mo .eksplorativna laparotomija.podrucni limfni čvorovi Nx .rendgenske pretrage (klasični pregledi sa barijumom.utrazvuk (jetra i retroperitonealm limfonodi). tanko crijevo i slobodnu peritonealnu šupljinu).patohistološke kategorije (od ređuju se poslije operacije) PI . Simptomi bolesti i dijagnostika. ali je rektum slobodan.kolonoskopija i rektoskopija. angiografrja. Početni simptomi bolesti su vrlo neodređeni i blagi.nije moguće ograničiti limfne čvorove u trbušnoj šupljini.patohistološko stupnjevanje Gi . limfografija.postoje udaljene metastaze.

a nekada jako izražena.veličine primarne lezije. a češći je kod americkih Crnaca. zatim ekternalna radioterapija kod uznapredovalih &tadijuma bolesti. Kod mlađih muškaraca mogu se u prostati javiti i sarkomi koji se razvijaju iz vezivnih ili mišićnih vlakana. MALIGNI TUMORI URINARNOG TRAKTA 1 MUSKIH POLNIH ORGANA Najčešće lokalizacije malignih tumora na ovome traktu su: prostata. mokraćna bešika.. i 70. jer je ponašanje tumora jako varijabilno i nepredvidivo.radioterapija. a dostiže vrhunac uc'estalosti između 60. U komparaciji sa tumorskim lokalizacijama u drugim dijelovima probavnog trakta bolesnici sa kolorektalnim karcinomom žive u prosjeku najduže. Agresivnost tumora je vrlo različita. Aziji. jetri i plućima. Kod kastriranih osoba karcinomi se rijetko javljaju. zatim kao radikalna i palijativna terapija. Pretpostavlja se da testosteron ima uticaja na razvoj karcinoma prostate. nekad jako usporena. Autopsijom je dokazano da su 40% muškaraca koji su umrli preko 70.imunoblastne proliferacije u limfnim čvorovima. Isto tako nije utvrđena uzročna veza između karcinoma prostate i adenoma kao benigne lezije. testis i penis. godina starosti. . Širi se dalje limfatično u limfne čvorove karlice. Rak prostate pocinje svoj rast najčešće u stražnjem režnju žlijezde. . Egzogeni faktori koji bi uticali na pojavu karcinoma prostate nisu poznati. . KARCINOM PROSTATE Epidemiologija i etiologija. . Tako postoji oblik tumora koji brzo raste i metastazira. Karcinom prostate se javlja poslije 50. a za eksternalnu supervoltažne mašine (TCT. odakle se širi kroz parenhim i invadira kapsulu. kao i limfatična. TNM klasifikacija 50 . perineurinalna infiltracija su važni podaci za prognozu bolesti. . Klasifikacija. Najčešći maligni tumor prostate je karcinom koji može imati izgled visoko diferenciranog tkiva ili može biti potpuno anaplastičan. . Kao izvori zračenja za kontaktnu i implantacionu terapiju koriste se izotopi.lokalizacije primarnog tumora (desna polovina kolona ima bolju prognozu od lijeve polovine). Hematogeno nastaju metastaze u kostima. Rasprostranjenost karcinoma prostate u pojedinim zemljama svijeta nije ista. Izraelu. Radioterapija se može primijeniti pre i postoperativno. godine starosti imali okultni karcinom prostate. Dinamika rasta karcinoma prostate je različita. dok drugi oblik ima usporen rast i ostaje u okvirima svog početnog sjedišta. Biološke osobine ovoga tumora su malo poznate.načina rasta tumora (infiltrativna forma ima lošiju prognozu od ostalih formi).diferencijacije tumora.imunoterapija. Nacin širenja.hirurški zahvati. akceleratori i neutronske mašine).kemoterapija. Africi i Južnoj Americi. a otkriva se obično kao uzgredni obdukcioni nalaz. tako je ovaj tumor rjeđi u Japanu. ispod vezivne kapsule. U radioterapiji se primjenjuje kontaktna i intersticijalna terapija za zračenje primarnog tumora rektuma i analne regije u ramin stadijumima bolesti. tako da latentni period može biti prolongiran kao i »tumour doubling times«. Prognoza bolesti kod kolorektalnog karcinoma zavisi od niza ifaktora: . uretru i vrat mokraćne bešike). vaskularna. bubreg. Svojim rastom tumor u početku ne ugrožava uretru i bolesnik je bez subjektivnih smetm'i. Probijajući kapsulu tumor nastavlja rast u periprostatično tkivo i okolne strukture (vezikule seminales. . a kasnije se javljaju metastaze u limfnim čvorovima paraaortalne i medijastinalne regije. godine starosti.

nepokretni opipljivi limfni čvorovi u trbušnoj šupljini.područni limfni čvorovi su promijenjeni pri limfografiji.postoje udaljene metastaze. Mi . ali prouzrokuje povećanje ili deformaciju žlijezde.slučajni nalaz u operativnom uzorku.hirurški zahvati. što omogućava eventualno dodavanje patohistoloških oznaka Nx . primjenjuje se oznaka Nx. Maligni tumor koji je ograničen na prostatu ne dovodi do nikakvih simptoma.kemoterapija. Ng .biopsija i citologija.fizikalni pregled (digitalni rektalni pregled). .ili Nx +. . ureterocistografija. . Terapija. početak mokrenja može da kasni.). Hirurški zahvati su bili meToda izbora liječenja karcinoma prostate. T r primarni tumor t Tx .hormonalna i . i. Cesto su simptomi primarnog tumora slabo izraženi.nema dokaza udaljenih me tastaza. ali su zato prisutni simptomi metastaza u kostima. scintigrafija kostiju.metastaze samo u kostima. U dijagnostici se vrše sljedeći pregledi: . .druge metastaze sa ili bez metastaze u kostima. T4 .tumor zahvata polovinu ili veći dio prostate. CT pregledi primarnog tumora. danas se radioterapij a sve više koristi.utrazvuk (pregled jetre i limfnih čvorova). Karcinom prostate se li ječi na sljedeće načine: . ali ne prouzrokuje povećanje ili deforma ciju prostate Ts . jetre i limfnih čvorova).laboratorij (nivo kisele i alkalne fosfataze i dr.tumor zahvata manje od po lovine prostate i okružen je opipljivo normalnom žlijez dom. a supervoltažna 51 . Kod uznapredovalih tumora lokalno se počinju javljati simptomi različitog intenziteta u vidu učestalog mokrenja sa pečenjem.Dijagnoza mora biti potvrđena citološki ili patohistološki. Mia .rendgenski pregledi (limfografija. Tg . krv u spermi i sl. smanjen mlaz urina. .tumor se rasprostire izvan prostate.udaljene metastaze Mo . Simptomi bolesti i dijagnostika. N . Tumori se zrače izotopima (intersticijalna ili implantaciona terapija) i supervoltažna terapija (eksternalna).tumor je ograničen na prostatu. snimak pluća i tomografija medijastinuma. Mn. snimci svih pljosnatih kostiju. Ti . arografija. . međutim.nema promjena u područnim limfnim čvorovima. Intersticijalna terapija se koristi za zračenje primarnog tumora.ako nije moguće utvrditi područne limfne čvorove. a otkriva se slučajno rektalnim digitalnim pregledom. .podrucni limfni čvorovi Nx . M . limfnim čvorovima.endoskopija (cistoskopija).radioterapija. Ni . No . jetri ili plućima. jer su njene mogućnosti veće. . v.

godine starosti. karcinom prelaznih ćelija može metastazirati u udaljene organe bez metastaza u regionalnim limfnim cvorovima.pri bimanuelnoj palpaciji slobodno je pokretna masa primarnog tumora. Način širenja. T4 . Dalje se tumor može širiti u okolne organe. peritoneum. u štamparijama). T^ . Rak mokraćnog mjehura obično raste ili intravezikalno ili prodire kroz zid vezike u perivezikalno tkivo.bimanuelni nalaz neodređen. rektum. 52 . istovremeno tumor raste i u širinu. i to kod visoko diferenciranih formi. gume. koji je zastupIjen u 90 do 95% slučajeva.planocelularni. Limfonodi oko ilijake eksterne i komunes čine sekundarne filtracione regije kod ma~ lignih tumora mokraćne bešike.tumor infiltrira prostatu. parametrijum. prisustvo limfogenih metastaza.adenokarcinom. Međutim. dok je kod slabo diferenciranih karcinoma veće. uterus ili vaginu. Ti . Stadijum bolesti ima direktan uticaj na dužinu preživljavanja.za zračenje primarnog tumora i njegovih metastaza.nema dokaza primarnog tumora. a biopsija pokazuje prožimanje površnih slojeva mišića. tj. jetri i kostima. Kod radnika pojedinih industrija je uočena povećana incidenca karcinoma mokraćne bešike (u industriji kože. koji je zastupljen samo u 2 do 3% slučajeva.primarni tumor TIS . kao npr. Radioterapija se primjenjuje za kurativno ili palijativno liječenje. a vrlo rijetko se javljaju mezenhimal ni tumori (0. Primarne filtracione regije čine limfonodi vesikales. Ispitivanja pokazuju da se tumori niskog stepena diferencijacije javljaju najčešće u šestoj i sedmoj dekadi života. Tg . tkanina. Dobru prognozu imaju stariji bolesnici u ranom stadijumu bolesti. Zatim se kao predisponirajući fiktori smatraju metabolički produkti triptofana. MALIGNI TUMORI MOKRAĆNE BESIKE Epidemiologija i etiologija. Najčešći maligni tumori mokraćne bešike su karcinomi koji polaze iz prelaznog epitela. U 1 stadijumu kod diferenciranih karcinoma limfogeno metastaziranje . tumor prožima subepitelijalno vezivno tkivo. a isto tako postoji korelacija između stepena diferenciranosti i metastaza. T4a . Klasifikacija. . cirkumferentno kroz zid vezike urinarije. Međutim. i to od 50.fiksiran tumor ili njegova invazija u okolne strukture. prostatu i dno karlice. sacrales i obturatorii.transitional cell. UdaIjene metastaze se javljaju najčešće u plućima.je vrlo rijetko. Rizik je dva do tri puta veći kod gradskog stanovništva nego kod seoskog. . medutim. TNM klasifikacija T . Prognoza bolesti zavisi od stepena diferenciranosti tumora. Muškarci češće obolijevaju od žena. ali bez dokaza prožimainja mil'šićnog slc'ja.3°/o) ili tumori koji po~ laze iz alantoisa. To . Planocelularni i adenokarcinomi obično idu u zajednici sa »transitional cell« karcinomom. specifični karcinogen ostaje često neidentifikovan. Sizostomijaza se smatra uzrokom češće pojave karcinoma mokraćne bešike kod stanovništva Egipta. Rak mokraćnog mjehura je u porastu u visoko industrijaliziranim područjima. vaginu.preinvazivni rak (carcinoma in situ). Najčešći tip karcinoma je: . Visoko diferencirani karcinomi se javljaju u svim životnim dobima. Tipično je za karcinom mokraćne bešike da počinje kao karcinoma »in situ« i dalje se razvija u vidu papilarne ili infiltrativne forme. kafe i duhana. glutei inferiores. do 80. koji je zastupljen u 5 do 10% slučajeva.tumor prožima mišićni sloj i nakon resekcije egzofitičnog dijela i dalje perzistira induracija u zidu bešike.

Mi . iridijum) u vidu intersticijalne terapije ili se koriste rastvori (kobalthlorida) za intrakavitarnu terapiju. . Definitivna dijagnoza se postavlja cistoskopijom.područni limfni čvorovi No . rizičnih grupa. Kod transkutane terapije ili teleterapije se koristi: .nema dokaza udaljenih metastaza. . Sljedeći simptom kod uznapredovalog tumora je iritacija sa tenezmima.radioterapija i kemoterapija. zatim kao palijativna ili radikalna. Kod brahiterapije se koriste različiti izvori zračenja (kobalt. Anaplastični infiltrativni karcinomi prouzrokuju češće dizurične smetnje nego papilarni koji sporije rastu. može biti jako neprijatan i bolan. .hirurgija i radioterapija. Ni . . Kod transkutanog zračenja se primjenjuje doza od 6 000 do 7 000 cGy u trajanju od 6 do 7 nedjelja.tumor je fiksiran za pelvični zid ili zid abdomena.T4b . radiorenografija. Niži stadijumi bolesti se liječe prvenstveno hirurškim putem. Međutim. snimak pluća. scintigrafija jetre. kao i udaljenih koriste se sljedeći pregledi: . snimak pljosnatih kostiju. zatim često dolazi do infekcije.ultrazvuk (pregled jetre i limfonoda). . tj. Prognoza bolesti ovisi od dva faktora: stadijuma bolesti i diferenciranosti tumora. . Hematurija je vodeći simptom kod 70% bolesnika sa karcinomom rnokraćne bešike.udaljene metastaze Mo . proširenost lokalnog nalaza i prisustvo udaljenih metastaza u vrijeme postavljanja dijagnoze su ipak najvažniji faktori za prognozu bolesti. Zbog relativno dobre pristupačnosti tumora. Uznapredovali stadijumi bolesti se obično tretiraju radioterapijom. koji često prati maligni tumor mokraćne bešike. Cistttis.laboratorijske analize (citoanaliza urina i ostale). i to: .cistoskopija i biopsija. . Radioterapija se primjenjuje pretoperativno ili postoperativno. može se primijeniti brahi i teleterapija. Simptomi bolesti i dijagnostika. Terapija karcinoma mokraćne bešike zavisi od stepena uznapredovalosti tumora. N . urografija. kostiju. odnosno detekciju najugroženije popu" lacije. odnosno proliferacije i tipa ćelija. pelvična angiografija. . kao i ostali dopunski pregledi prema potrebi).rendgenski pregledi (limfografija.anamneza i opšti status. cistografija. Kasnije se javljaju simptomi od udaljenih metastaza. 53 . i.akceleratori (fotoni i elektroni). jetre i limfonoda. do prostatitisa i uretritisa. posebno kod muškaraca.postoje udaljene metastaze uključivši limfne čvorove iznad račvišta zajedničkih ilijačnih arterija i u paraaortalnim limfnim čvorovima.radioterapija. Za utvrđivanje stepena proširenosti primarnog tumora. v.područni limfni čvorovi promijenjeni pri limfografiji. limfogenih rnetastaza. Bimanuelni pregled pod anestezijom je neophodan radi određivanja stepena uznapredovalosti tumora. Uzimanje biopsije je jako važan momenat u dijagnosticiranju jer se time određuje dubina tumorskog prodiranja kroz zid mokraćnog mjehura. Za budućnost u prevenciji karcinoma mokraćne bešike je najvažnije identifikovati karcinogene supstance i sprovesti masovni »screening«.nema promjena na limfnim čvorovima pri limfografiji. M .fizikalni pregled (bimanuelni pod anastezijom).TCT (kobalt6»). CT primarnog tumora.

Citoanaliza urina je danas još uvijek neadekvatna; međutim, u budućnosti ova analiza bi trebala biti efikasnija, brza, jeftina i rutinska pretraga. MALIGNI TUMORI BUBREGA Epidemiologija i etiologija. Karci nom je najčešći maligni tumor koji sc javlja na bubregu i čini 3°/o u odnosu na sve ostale rnaligne tumore čovjeka. Obično se javlja nakon pete, pa do sedme decenije ^ivota, vrlo rijetko kod mlađih; međutim, može se javiti i u dječijoj dobi i ranoj mladosti. Učestalost tumora je veća u urbanim sredinama. Kod muškaraca je češći nego kod ?:ena i uočene su familijarne predispoztje. Pojedine bolesti, kao HippelLindau i policistični bubreg, mogu, izgleda, isto biti predisponirajući faktori u nastajanju renalnog adenokarcinorna. Mnogobrojni etiološki agensi su identifikovani kod životinja, ali nisu mogli biti potvrđeni kod čovjeka. Endemska nefropatija se amatra predisponirajućirn faktorom za nas tanak papiloma sluznice pijelona i čašica. Poremećaj hormonske aktivnosti i višak estrogena mogu biti podloga za razvoj karcinoma bubrežnog parenhima. Klasifikacija. Najčešći maligni tumo'nl ikoji se jarv^jaij'u. u predjeliu bubrežnog parenhima, kaliksa i pijelona su: - adenokarcinom (Grawitzov iumor, hipernefrom), - papilarni karcinom prelaznog epitela (pijelon i kaliksi), - sarkomi (rabdomiosarkom), - nefroblastom ili adenosarkom (Wilmsov tumor). Renalni karcinom se klasificira prema stadijumu bolesti, histološkom tipu i stepenu diferenciranosti. Hipernefrom čmi 80% malignih tumora bubrega. Ponekad se javlja istodobno u oba bubrega. Nefroblastom je maligni tumor dječje dobi koji se može javiti od rođenja do 10. godine života. Način širenja. Karcinom bubrega kao najčešći maligni tumor se širi kroz bubrežno tkivo, tako da u krajnjoj razvojnoj fazi zauzima kompletno bubrežni parenhim u očuvanoi fibroznoj kapsuli. Primarni tumor doseže nekada veličinu dječije glave. Tumor kasnije infiltrira hilus i prodire u pijelon, zatim može doći do infiltracije renalne vene i vene kave inferior. Širenje tumora se dalje odvija limfnim i krvnim putem. Limfogene metastaze odlaze u renalne i suprarenalne limfonode, a dalje u lumbalne limfonode. Međutim, limfni sistem bubrega komunicira sa okolnim organima i limfonodima koji leže periuretralno, zatim sa suprarenalnim žlijezdama, jetrom, žučnom kesicom, glavom, tijelom i repom pankreasa i sigmom, zavisno na kojoj strani se tumor nalazi. Hematogenim putem karcinom najčešće metastazira u pluća, kosti i mozak. TNM klasifikacija T - priinarni tumor To - nema dokaza primarnog tumora; Ti - nema povećanja bubrega - urografija pokazuje posve male nepravilnosti kaliksa; Tg - bubreg je povećan uz održanu pokretljivost ili urografija pokazuje gruba izobličenja (kaliksa, pomak uretera); Ts - bubreg je povećan, ograničeno pokretljiv, ali nije potpuno učvršćen ili urografija pokazuje izobličenje bubrežne karlice ili postoje znaci pritiska na krvne sudove (npr. varikokele); T4 - bubreg je povećan i potpuno učvršćen. N - područni limfni čvorovi Nx - ako je nemoguće utvrditi područne limfne čvorove, primjenjuje se oznaka Nx, što omogućuje dodavanje patohistoloških oznaka Nx- ili Nx +. M - udaljene metastaze Mo - nema udaljenih metastaza;

54

Mi - postoje udaljene metastaze; Mia - pojedinačne metastaze; Mib - multiple metastaze. Simptomi bolesti i dijagnostika. Simptomi bolesti kod renalnog karcinoma su bol u slabinama, hematurija, prisustvo abdominalnih masa nastalih ili od primarnog tumora ili metastaza, gubitak tjelesne težine i anemija. Primarni tumor se često otkriva slučajno, kao i njegove metastaze. Temperatura i iznenadna pojava varikokela mogu biti jed'ini simptomi bolesti. Paraneoplastični sindrom može biti udružen sa renalnim karcinomom, kao npr. hiperkalcemija, produkcija hormona sličnog paratiroidnom hormonu, eritropoetinu slične supstance čiji je mehanizam nepoznat. Eritrocitoza se javlja u 3% slučajeva kod okultnog karcinoma bubrega. U 15 do 40% slučajeva javlja se hipertenzija, kao posljedica povišenog perifernog nivoa renina, posebno kod bolesnika sa uznapredovalirn stadijumom bolesti ili anaplastičnim tumorom. Nakon nefrektomije nivo plazmarenina se snižava i zato mnogi autori preporučuju nivo renina kao markere za otkrivanje okultnih tumorskih lezija. Povišena sedimentacija se javlja često i smatra se lošim prognostičkim znakoni. Disfunkcija jetre, bez prisustva metastaza u njoj javlja se u 40% bolesnika sa renalnim karcinomom, a praćena je obicno hepatomegalijom, povišenom alkalnom fosfatazom, produženim protrobinskim vremenom ili povišenim serumskim hepatoglobinom. Hepatomegalija i disfunkcija jetre može se vratiti na normalnu nakon nefrektornije. Određivanje stadijuma bolesti se temelji na: - anamnezi i opštem statusu, - laboratorijskim nalazima (SE, KS, pregled urina i ostalo), - citološkom pregledu urina, - rendgenskom pregledu (i. v. urografija, nefrotomografija, renalna angiografija, kavografija, scintigrafija bubrega, radiorenografija, limfografija, snimak pluća, CT primarnog tumora, jetre i retroperitonealnih limfonoda), - perkutanoj aspiracionoj biopsiji, - ultrazvuk (jetre, limfonoda retroperitonealno, bubrega), - operativnoj eksploataciji (sa biopsijom). Terapija. Današnje mogućnosti liječenja su: - operativni zahvat (nefrektomija), - radioterapija, - hormonalna terapija, - kemoterapija, - imunoterapija, - interventna radiologija. Radioterapija se primjenjuje kao: - postoperativna ili - za izračivanje metastatskih lezija. Radijacija se sprovodi sa TD od 5 000 do 6 000 cGy u 4 do 6 nedjelja. Kod Wilmsovog tumora TD zavisi od starosti djeteta i kreće se od 2 000 do 3 000 cGy u 3 do 4 nedjelje. Prognoza. Renalni karcinom je tumor nepredvidiv u svom ponašanju i zabilježene su spontane regresije metastaza kada se ukloni primarni tumor. Zatim se primarni tumor može neuobičajeno ponašati, tj. ostaje godinama lokalizovan, a slično se ponašaju i njegove metastaze. Prognoza bolesti ovisi od invazivnosti primarnog tumora, lokalnih i udaljenih metastaza. Ukoliko se pojave metastaze, preživljavanje zavisi od proširenosti bolesti i vremenskog intervala od nefrektomije i pojave metastaza. Ukoliko se metastaze pojave dvije ili više godina nakon nefrektomije, 55% pacijena'la preživljava godinu dana, a 22% preživljava 5 godina od momenta utvrđivanja metastaza, prema zapažanjima pojedinih autora.

55

Spontane regresije se javljaju u manje od 1% slučajeva; međutim, regresije ne moraju biti permanentne, nego samo tranzitne. Najbolju prognozu imaju bolesnici sa visoko diferenciranim tipom ćelija i promjerom primarnog tumora do 7 cm bez invazije krvnih sudova. Prognoza kod Wilmovog tumora je znatno poboljšana zahvaljujući kemoterapiji. MALIGNI TUMORI TESTISA Epidemiologija i etiologija. Maligni tumori testisa su relativno rijetKi tumori koji čine aproksimativno oko 1% svih malignih tumora kod muškaraca. Najčešće se javljaju između 29. i 35. godine života. Međutim, mogu se javiti, praktično, u svakoj životnoj dobi, kod novorođenćadi, ali i u dubokoj starosti. Seminom je najčešći histološki tip teskukularnih germinalnih neoplazmi i čisti seminomi čine oko 47,7%, a miješani oko 13,2% slučajeva. Prosječna starost pacijenata je oko 37 godina kod seminoma. U toku života postoje tri kritična perioda kada se maligni tumori testisa javljaju. U dječijoj dobi su najčešći histološki tipovi: embrionalni karcinom i »yolk sac« (žumančane vreće) tumor. Seminomi se u toj životnoj dobi praktično ne javljaju. Kod mladih osoba mogu se javiti sve varijacije germinalnih tumora, dok kod osoba preko 50 godina starosti semiom je najčešći tip germinalnih tumora. Incidenca tumora testisa je 2,1 na 100 000 muškaraca godišnje (USA). Međutim, incidenca nije ista na svim geografskim širinama svijeta. U Danskoj je zabilježena incidenca 6.3 na 100 000 stanovnika. Kod bolesnika sa kriptorhizmom incidenca je veća nego kod osoba sa normalnim descenzusom testisa. DaIje se kao etiološki faktori spominju trauma, atrofija testisa (mumpsorchitis), familijarna predispozicija i radijacija. Klasifikacija. Najčešći maligni tumori testisa su: Limfogeno i hematogeno žirenje je kod tumora testisa jako izraženo. Teratomi imaju sklonost limfogenom i hematogenorn širenju, dok horiokarcinomi vrlo brzo prodiru u krvotok sa metastazama u udaljene organe. Seminom najčešće limfogeno metastazira u lumbalne limfonode, a rjeđe i u ilijakalne. 1. Germmaljm tumo'ri (čiine 90 od 97% slučajeva), dijele se na seminome i neseminomske tumore testisa, - seminomi čine 37 do 61% svih malignih tumora testisa, - neseminomski tumori: a) embrionalni karcinomtumor građen od primitivnih polimorfnih, slabo diferenciranih ćelija i javIja se od 20. do 30. godine starosti; medutim, može se javlti i u djetinjstvu, b) teratom je tumor različitog stepena diferenciranosti gdje najizrazitije dolazi do izražaja pluripotentnost njegovih ćelija, c) horikarcinom je najmaligniji tumor testisa koji izlučuje gonadotropine, kao posteljica, u velikoj količini. 2. Negerminalni tumor - tumor Leydigovih intersticijalnih ćelija koji je obično benigan. 3. Metastatski tumori testisa. Način širenja. Lokalno širenje testikularnih tumora je otežano zbog jake fibrozne kapsule tako da rijetko dolazi do prodiranja u okolinu (epididimis i skrotum). Kod četvrtine bolesnika se javljaju metastaze u lijevoj supraklaviku larnoj loži. Hematogene metastaze se najčešće javljaju u plućima, jetri i kostima. Seminom ima najveću sklonost koštanom metastaziranju u odnosu na ostale germinalne tumore. TNM klasifikacija T - primarni tumor To - nema dokaza primarnog tu mora; Ti - tumor zahvata manje od po

56

i. N .postoje udaljene metastaze uključivši limfne čvorove iz nad dijafragme (izvan trbuš ne šupljine). Bol se javlja u oko 18°/o slučajeva. U anamnezi bolesnici često spominju nedavnu traumu koja je prouzrokovala otok.izotopska dijagnostika (jetre. . Za određivanje stepena proširenosti bolesti obavljaju se sljedeći pregledi: . Bolovi često mogu biti prouzrokovani metastazama u limfnim čvorovima lumbalne regije. urografija.tumor zahvata ostale struk ture.nema promjena u područnim limfnim čvorovima pri lim fografiji.područni limfni čvorovi Nx . Ng . T4a .skalenusbiopsija. Ni . ali ne prouzro kuje povećanje ili izobličenje testisa. . Tg . . 57 . . bubrega.lovine testisa i okružen je opipljivo normalnom žlijez dom.anamneza i klinički pregled (opšti i lokalni status). .bipedalna kontrastna limfografiJa.tumor zahvata ostale struk ture. ali uzrokuje povećanje ili izobličenje testisa. .ako nije moguće utvrditi pod ručne limfne čvorove. . .orhiektomija. Simptomi bolesti i dijagnostika.tumor zahvata epididimis.nepokretni opipljivi limfni čvorovi u trbušnoj šupljini. retroperitonealnih limfonoda). prim jenjuje se Nx.nema dokaza udaljenih me tastaza. . Zato se svaki otok testisa koji ne reaguje na antibiotsku terapiju mora podvrgnuti daljnjem ispitivanju.laboratorijske pretrage (tumorski markeri: alfafetoproteini i humani horiogonadotropin alfa i beta).udaljene metastaze M« . M .područni lirnfni čvorovi pro mijenjeni pri limfografiji. TS . kostiju). T4b . Mi .CT abdomena (jetre.ultrazvuk (jetre i retroperitonealnih limfonoda). što omogućava dodavanje Nx.ili Nx + .tumor zahvata polovinu ili ve ći dio testisa. T4 .snimak pluća sa tomografijom medijastinuma i pluća. N() . v.tumor je ograničen na testis. Većina bolesnika se žali na uvećanje testisa bez bolova ili na težinu u skrotumu.

Prognoza bolesti ovisi o vrsti malignog procesa. godine starosti. Hodgkinova bolest danas se subklasificira na sljedeće kategorije: .non Hodgkinovi limfomi. Seminomi su izrazito radioosjetIjivi tumori u odnosu na neseminome. Hodg kinova bolest. .Terapija malignih tumora testisa zavisi od stadijuma bolesti. Način širenja. Neseminomski tumori testisa se uglavnom tretiraju: . međutim. U novije vrijeme se razmatra imunogeni karakter ove bolesti. kao izrazito radiosenzitivni. da li je seminomski ili neseminomski tip tumora.kemoterapijom. bakterijska ili virusna infekcija.limfadenektomijom. fungoides. međutim. Danas postoji bitna razlika u načinu tretiranja seminoma i neseminomskih tumora testisa. i od stepena uznapredovalosti bolesti. Hodgkinova bolest može biti dijagnosticirana u vidu mikrolezije. Dugo vremena se razmatrala kontagioznost ove bolesti. i to u 60 do SO^/o su 58 .Hodgkinov limfom i . melanoma. u uvećanom limfonodu ili tek kada budu mnogobrojni limfonodi različitih područja zahvaćeni. . je slična zaraznoj bolesti. Seminomi. ali se može javiti i u ranijoj i kasnijoj životnoj dobi. navode se činjenice da Ijekari ne obolijevaju češće od ostale populacije iste životne dobi i sličnih socijalno -ekonomskih uslova. Klasifikacija.orhiektomijom. a u dječijoj dobi u 85°/o slučajeva obolijevaju dječaci. Kemoterapija koja se primjenjuje kod neseminomskih tumora u zadnjih 10 godina je dovela do temeljnih promjena u načinu liječenja. Cešće se javIja kod muškaraca nego kod žena. HODGKINOVA BOLEST (HODGKINOV LIMFOM) Epidemiologija i etiologija.limfocitna predominacija (hiperplazija). myeloma i nekih nemalignih bolesti (thymoma. MALIGNI LIMFOMI Maligni limfomi se dijele na dvije velike grupe: . Nije jasno zašto nodularna skleroza ne pokazuje takve evolutivne promjene. Pretpostavljalo se da je uzrok tuberkuloza.limfocitna deplecija.nodularna skleroza. ostali subtipovi mogu evoluirati iz jednog tipa u drugi. zrače se postoperativno na velikim poljima koja obuhvataju ilijakalne i lumbalnu regiju. prema svom kliničkom toku i histološkom izgledu. Kategorizacija ima važan klinički i prognostički značaj. Dugo vremena se ova bolest smatrala netumorskom. premda su ove ćelije zapažene i kod pojedinih karcinoma (bronha i dojke). u prvi plan terapije dolazi odstranjivanje primarnog tumora (orhiektomija) kod svih bolesnika zbog histološke verifikacije tumora. mucosis. . Dosada su bolju prognozu imali seminomi kao radioosetljivi tumori. etiološki faktor nije definisan. infektivne mononukleoze i rubeola). Hodgkinov maligni lirnfom je karakterističan po prisustvu »ReedSternberg« orijaških ćelija u histološkom supstratu. Hodgkinova bolest čini 1% svih malignih tumora kod čovjeka i javIja se između 15. danas uvođenjem kemoterapije i limfadenektomije procenat preživljavanja 1 i II stadijuma bolesti neseminoma se kreće oko 90^/0. . Izuzev nodularne skleroze. Tumorske doze se kreću od 2 500 do 3 000 cGy u periodu od 3 do 4 nedjelje. U oko 90% slučajeva bolest počinje u površnim limfnim čvorovima. .miješana ćelijska hiperplazija. Nasuprot kontagioznosti. i 40. fokalno. Etiologija Hodgkinove bolesti je nepoznata. međutim. Posebno pacijenti sa limfocitnom predominacijom mogu kasnije pokazivati znake miješanog tipa ili limfocitarne deplecije.

i često ide asimptomatično. Jetrene metastaze mogu biti difuzne ili fokalne. Radi toga kod bolesnika koji imaju lokaliziranu Hodgkinovu bolest uvijek se rnora izvršiti detaljni pregled da bi se isključile sumnje da postoje ekstranodularne lezije. Može doći do afunkcije bubrega usljed obstrukcije uretera. Radijaciona oštećenja su takođe primijećena sa hipotireidizmom kao posljedicom zračenja. Pluća i pleura su obično istovremeno zahvaćene medijastinalnim i hilarnim limfonodima. posebno kod novodijagnosticiranih bolesnika. a slezena se smatra zadnjom instancom prije hematogene diseminacije. Određivanje stadijuma bolesti bolest je ograničena na jednu regiju limfonoda ili postoji samo jedna ekstranodularna lokalizacija (organ ili mjesto) IE. Stitna žlijezda može biti zahvaćena primarno ili metastazama.25°/o slučajeva. Stadijum 1 zahvaćene su dvije ili više regija limfonoda supra ili infradijafragmalno ili je lokalizirana 59 . napredovanjem bolesti taj se procenat penje na 80°/o. to se obično dešava za vrijeme progresije bolesti. Primarno ekstranodularno bolest se javlja u svega 0. Direktno ekstranodularno širenje na okolinu je poznata činjenica. Jetra obično nije zahvaćena kod normalnih nalaza slezene. Pulmonalno širenje ide limfnim putem dok se hematogena diseminacija javlja rjeđe. Metastaze mogu biti osteolitične. Bolest obično počinje fokalno i širi se limfogenim putem. ali vrlo rijetko. javlja se kod uznapredovalih slučajeva i ima lošu prognozu. Iradijaciono oštećenje koronarnih arterija i panaortitis su isto zabilježeni kod ove bolesti. neki autori smatraju da se hematogeno širenje kod pojedinih bolesnika može javiti jako rano. Cerebralne i meningealne metastaze su vrlo rijetke kod Hodgkinove bolesti. Zatim se posebno mora isključiti ili uključiti sumnja da postoji afekcija slezene. Pleuralni izljevi su češće posljedica centralne obstrukcije limfnih sudova nego direktne afekcije pleure (metastaze). Retroperitonealni limfonodi su često aficirani. dok kod palpabilnih nalaza na slezeni jetra može biti zahvaćena u skoro 50°/o slučajeva. urografija se predviđa iz drugih razloga. pogotovu ukoliko bolesnik ima simptome. Sindrom vene kave superior se isto može javiti u toku Hodgkinove bolesti. Zatim se može javiti nefrotični sindrom usljed obstrukcije vene kave inferior ili »lipoidnefroze«. međutim. ali se pretpostavlja da nastaje djelovanjem imunokompleksna ili je oštećenje izazvano ovisnim timuslimfocitima. Pojava koštanih metastaza jako varira. razlog ovoj pojavi se ne zna. kože i mekih dijelova nije uobičajeno. Afekcija koštane srži se javlja u 6 do 14% slučajeva. Genitourinarni trakt je rijetko zahvaćen. Cesto dolazi do direktnog širenja na pluća iz aficiranih hilarnih limfonoda. Perikardijalni izljev se javlja kao posljedica radioterapije. osteoplastične ili miješane. čiji se mehanizam nastajanja ne zna. v. kao i ekstranodularno hematogeno širenje. i to obično sa cervikalnim limfonodima.zahvaćeni cervikalni limfonodi. Gastrointestinalni trakt je u 8% slučajeva zahvaćen. Tonzile sa Waldeyerovim prstenom su aficirane u l°/o slučajeva. Međutim. Bolesnici sa nižim stadijumima bolesti ili limfocitarnom predominacijom rjeđe imaju aficiranu koštanu srž. Uvećana slezena je u tri četvrtine slučajeva zahvaćena tumorskim procesom. Pojedine grupe limfnih žlijezda su vrlo rijetko zahvaćene (mezenterijalne manje od 1%). Zahvaćenost dojke. ali u određivanju stadijuma bolesti moraju se predvidjeti svi pregledi ovoga trakta. Jetra je kod novootkrivenih slučajeva aficirana u 5 do 8% slučajeva. medutim. i. Slezena je zahvaćena u 30°/o slučajeva. Afekcija ostalih endokrinih žlijezda je izrazito rijetka pojava. a ako se jave. Disfunkcija gonada je obično posljedica kemoterapije ili radioterapije. od 1 do 35%. prilikom autopsije taj se procenat penje na dvije trećine.

bolest najčešće počinje u limfonodima vrata i bolesnik lako uoči ove promjene. SE. CT abdomena (jetra. gubitak apetita. intravenozna urografija. difuzna ili diseminirana zahvaćenost jednog ili više ekstralimfatičnih organa ili tkiva sa ili bez afekcije limfonoda.rendgenski pregledi. . Međutim. jetra. fibrinogen i dr. zahvaćenost regija limfonoda na obje strane dijafragme. Simptomi bolesti zavise umorske lokalizacije. preporučene su sljedeće oznake: Stadijum IV Sistemski simptomi bez simptoma. anemiju i svrab po koži. bolesnik može imati opštu slabost. Ukoliko se radi o nodalnoj lokalizaciji. Povišena temperatura se javlja u 30 do 50% bolesnika i često ima undulirajući karakter (PELEBSTEIN). . snimak svih pljosnatih kostiju. Preporuka za proceduru »STAGING« je: . ispitivanje renalne funkcije. tomografija medijastinuma i pluća.laboratorijski pregledi (KS. a zatim se nakon pauze od dvije nedjelje ponovo javIja. pregled probavnih organa (želuca. 60 . debelog i tankog crijeva). . Simptomi bolesti i dijagnostika. limfografija donjih ekstremiteta. bubrezi). Svaku tumorsku lokalizaciju mogu pratiti sistemski simptomi: . što može biti praćeno lokaliziranom afekcijom ekstralimfatičnog organa Stadijum III ili mjesta IIIE.adekvatna hirurška biopsija. CT pluća i medijastinuma.temperatura sa noćnim znojenjem. kao što smo naglasili.ultrazvuk (limfonodi retroperitonealno. bakar u serumu. Temperatura obično traje jednu do dvije nedjelje. serumalkalna fosfataza.fizikalni pregled bolesnika (opšti i lokalni status). . slezena i retroperitonealni limfonodi). scintigrafija kosti. bolesnik može biti dugo vremena bez simptoma.zahvaćenost nekog ekstranodularnog organa ili mjesta jedne ili više regija limfonoda na istoj strani dijafragme Stadijum II HE. . i ili noćno znojenje. ukoliko bolest počne u retroperitonealnim ili medijastinalnim limfonodima. kavografija. scintigrafija jetre i slezene. AB neobjašnjiv gubitak tjelesne težine (10% ukupne tjelesne težine unutar 6 mjeseci) i ili neobjašnjiva temperatura iznad 38°C.). Pored navedenih simptoma.gubitak tjelesne težine i .anamneza bolesti. Radi jasnije klasifikacije IV stadijuma. PA i postranični snimak pluća. afekcijom slezene IIIg ili oba IIlEs. trombociti. CT CNS prema potrebi. a prema potrebi i gornjih. željezo. hepatogram.

iradijaciji. opekotina.stadijum IA. biopsija jetre). . Prerna dosadašnjim zapažanjima. histološkog tipa tumora. . Klasifikacija. i to najčešće u području glave i vrata. U svakoj ćeliji mekih tkiva može doći do dediferencijacije (masnog.kemoterapiji.stadijum IB.liposarkom. zatim po'stoje izvještaji o nastajanju malignih tumora na mjestu ožiljaka nakon iradijacije. i to na velikim poljima koja obuhvataju sve regije limfonoda supradijafragmalno ili infradijafragmalno uz zaštitu okolnih anatomskih struktura.nediferencirani sarkomi. Maligm tumori mekih tkiva čine oko 1% svih malignih tumora. ovi tumori se razvijaju de novo. Današnja terapija Hodgkinove bolesti je vidno poboljšana tako da je preživljavanje u svim stadijumima bolesti znatno produženo. . Međutim. Zračenje se provodi supervoltažnom terapijom. .. Teraprja.rabdomiosarkom. . biopsija ilijakalnih kostiju obostrano. dok se kod mladih osoba češće javljaju u području ekstremiteta. Radikalna tehnika zračenja (po Kaplanu) supradijafragmalnih polja naziva se »mantle«. a ne dediferencijacijom od nekih pređašnjih lezija. ali je uočeno da su najučestaliji u dječijoj dobi i u starosnoj grupi od 45 do 50 godina.lejomiosarkom.neurofibrosarkom. Incidenca je jednaka i kod muškaraca i žena.fibrosarkom.stanging laparotomija (spenektomija.stadijum 11^. a rjede na glavi i vratu. ostaje još uvijek jedan odreden broj bolesnika koji imaju lošu prognozu zavisno od mnogobrojnih faktora. MALIGNI TUMORI OSTEOMUSKULARNOG SISTEMA MALIGNI TUMORI MEKIH TKIVA Epidemiologija i etiologija. retroperitoneuma. Može se kod Recklinghausenove bolesti u 10 do 12% slučajeva iz postojećih neurofibroma razvi'til neurc'frbrosar'kom.stadijum HA. vezivnog.imunoterapiji. . Najčešći maligni tumori mekih tkiva su: . . Mogu se javiti u svakoj životnoj dobi. . mišićnog. . .sinovijalni sarkom. biopsija retroperitonealnih limfonoda sa različitih mjesta. . limfedema poslije mastektomije i hroničnih kongenitalnih limfedema. peritoneoskopija može biti alternativa. a infradijafragmentalnih »obrnuto slovo Y«. Kod djece se najčešće javlja rabdomiosarkom ili nediferencirane forme sarkoma. Predisponirajući faktori nisu poznati. 61 . što gotovo isključuje pojavu recidiva u zračenom području. Današnja terapija Hodgkinove bolesti sastoji se u: . Dodatna radioterapija se primjenjuje kod stadijuma 111^ i IV nakon kemoterapije na područjima gdje nije postignut potpun efekat sa citostaticima. stadijuma i prisustva B simptoma.stadijum IIIA. Na svaku regiju se primjenjuje doza od 3 000 cGy. Mišljenja su jako kontroverzna da li treba provoditi intenzivnu radio -terapiju kod bolesnika sa stadijumima bolesti IIIB i IV ili se ovdje preporučuje samo kemoterapija. Prognoza. Radioterapija se primjenjuje u sljedećim stadijumima bolesti: . .

eventualno CT mozga.laboratorijska ispitivanja. TNM klasifikacrja T . Nacin Širenja. U tom stadijumu bolesti pojavIjuju se simptomi. Ni . .radioterapija. staza i parestezija. izuzev rabdomiosarkoma i sinovijalnog sarkoma (u 10 do 15°/o slučajeva).fizikalni pregled (opšti i lokalni status). Ts .tumor infiltrira kosti.srednje diferenciran. Sklonost limfnog širenja je slabo izražena kod ovih tumora. Kasnije se lokalno pojavljuju ogromne tumorske mase koje izazivaju destrukciju okolnih anatomskih struktura. snimak kostiju oboIjelog ekstremiteta. Današnje mogućnosti terapije malignih tumora mekih dijelova su: . i to u pluća (u 80°/o slučajeva).udaljene metastaze Mo .nema udaljenih metastaza.( . pluća i jetre. G. . Ovi simptomi su izazvani kompresijom i direktnom invazijom tumora na nerve.Primami tumor To .biopsija kao najvažnija pretraga se vrši na kraju kliničkog ispitivanja i. Sarkomi obično rastu polagano u ranim stadijima bolesti i tada su bez simptoma. CT toraksa (prema potrebi).udaljene metastaze.hirurška. velike krvne sudove ili nerve. M . CT jetre. međutim. Terapija.dobro diferenciran. . CT ekstremimiteta. Najčešći simptomi su: bol.područni limfni čvorovi No . predviđa se kompletno odstranjivanje tumora.histološki nisu verificirane metastaze u limfonodima.termografija oboljelog ekstremiteta. Radioterapija se bazira na hipotezi da će mikroskopske tumorske lezije koje su ostale nakon radikalnog hirurškog zahvata reagovati bez obzira što je ova grupa tumora rezistentna 62 . Klinička obrada bolesnika: . intervenfcna radiologija (embolozacija krvnog suda ukoliko postoji hipervaskularizacija tumora). Radioterapija se može prirmjeniti kao samostalni vid terapije. Dijagnostika. Postoperativna radioterapija je indicirana sa TD od 5000 do 6500 cGy sa eksternalnim zračenjem i najčešće se koristi TCT ili akceleratori (fotoni ili neutroni). N . meke dijelove i centralni nervni sistem. ako je moguće. kosti. limfne i krvne sudove.anamneza. izotopska ispitivanja skeleta. Tg . Tumorska diferencijacija Gi . .rendgenski pregledi: snimak pluća u PA i profilnoj projekciji. Ti .kemoterapija. tomografija medijastinuma i obaju plućnih krila. Ga . . Hematogeno širenje je jako izraženo.tumor manji od 5 cm. . . pojava lokalnog recidiva je česta (80 do 85% slučajeva).primarni tumor nepoznat. dvofazna angiografija za~ hvaćene regije.histološki su verificirane me tastaze u limfonodima. a u 20°/o slučajeva tumori metastaziraju u jetru.ultrazvuk (jetre).slabo diferenciran. limfedem.nervnog tkiva i krvnih sudova). .fotografija lokalnog statusa. Mi .tumor 5 cm ili veći u prorn jeru. .

zah vaćena su susjedna meka tki va.tumor lokaliziran u kosti. Ni . Ti . kor teks istanjen. Mi . do 50. međutim. Tumori koji se javljaju u kasnijoj životnoj dobi povezuju se sa Pagetovom bolešću. Metastazira u lokalne limfne čvorove. godine. .na zračenje. kos teks istanjen i probijen. Osteosarkom ima tendenciju progresivnog lokalnog rasta sa širenjem u okolna meka tkiva.opipljivi lokalni i udaljeni limfni čvorovi. i to najčešće 11 plućima. 1 stadijum bolesti ima desetogodišnje preživljavanje u 80 do 90°/o slučajeva. Visoke doze zračenja na tumorsko ležište mogu biti jako efektne. Najčešća lokalizacija osteosarkoma su metafize dugih cjevastih kostiju.jukstakortikalni osteosarkomi se dijele na: parostalne. može se javiti u bilo kojoj kosti.telangiektatični sarkom je izrazito rijedak. godine i u periodu od 45. ali nije probiJen. Prognoza zavisi od stadijuma bolesti. Nacin širenja. u periodu od 10. Osteosarkom je relativno rijedak tumor koji se češće javlja kod muškaraca nego žena (omjer je 2:1). Vrlo često metastaze se javIjaju subpleuralno na plućima. Kod bolesnika sa Pagetovom bolešću osteosarkom se može razviti u 9 do 10% slučajeva. Do sada se jedino Pagetova bolest smatra premalignom lezijom.centralni osteosarkom.metastaze u istoj ili susjednoj kosti. Osteosarkom pokazuje izraziti rast u pubertetu. Mg .područni limfni čvorovi No . M . Oko 80°/o lokalizacija se nalazi u ovim regijama. zatim dolazi gornja trećina tibije i humerusa. Simptomi bolesti i dijagnostika. hematogeno ili rjede rnože se širiti uzduž velikih nerava. pojedini faktori se ipak razmatraju kao mogući. Tg .udaljene metastaze. Zatim na prognozu bolesti ima veliki uticaj tačna histološka klasifikacija tumora. Najveći broj bolesnika bude zahvaćen udaIjenim metastazama.primarni tumor To . Klasifikacija. OSTEOSARKOM Epidemiologija i etiologija. Etiologija osteosarkoma je nepoznata.i. Javlja se najčešće u dvije životne dobi. Distalna trećina femura je ipak najčešća lokalizacija.bez tumora u kosti.bez opipljivih lokalnih ili udaljenih limfnih čvorova.bez udaljenih metastaza. Prvi simptomi bolesti su obično bol i otok oboljelog 63 . maligne ćelije produciraju osteoid. N . dok II stadijum ima šanse od 60°/o.udaljene metastaze M() . Ts . Osteosarkom je klasificiran u 3 osnovna tipa: .tumor lokaliziran u kostl. periostalne. Trauma se vrlo često pominje u anamnezi ove bolesti.tumor lokaliziran u kost. što bi se ^ventualno moglo smatrati da je trauma bila inicijalni faktor u abnormalnoj reparaciji tkiva iz kojeg rezultira osteosarkom. Ne postoje klinički sigurni dokazi o hormonalnoj ovisnosti ili da postoje hormonski receptori. pos toji patološki problem. Lokalno može doseći velike razmjere. što dovodi do spontanog pneumo i hematotoraksa. . DaIje je utvrdeno da velike doze iradijacije mogu dovesti do pojave osteosarkoma. TNM klasifikacija T . do 20. medutim.

. jetre. . Radikalne tumorske doze se koriste i kod bolesnika koji već imaju plućne metastaze.ekstremiteta. pluća.kompresija pojedinih organa. Patološka fraktura se dosta rijetko javlja kod centralnih osteosarkoma. . i hiruro' može nastaviti u istom operativnom aktu definitivno zbrinjavanje tumora.radioterapija. Dosadašnja iskustva su pokazala da pojedini citostatici imaju efekta (doxorubicin i visoke doze methotrexata) na metastaze osteosarkoma i da je neophodno nastaviti sa kemoterapijom nakon odstranjenja primarnog tumora.'amputacija). misljerpa su danas neujednačena. Prognoza bolesti kod osteosarkoma je još uvijek loša. Veće doze nisu se mogle koristiti zbog plućne intolerancije na zračenje. izotopska ispitivanja skeleta.anamneza. interventna radiologija nkoliko angiografija pokaže izraženu hipervaskularnost tumora.depresija koštane srži. Terapija.imunoterapija. biopsija je najvažnija faza dijagnostike »ex tempore.laboratorijska ispitivanja.fizički defekti (fizikalna rehabilitacija). .hirurško liječenje. ultrazvuk (jetre i limfonoda).snimak kostiju oboljelog ekstremiteta. medijastinuma i jetre. v. . . dvofazna angiografija zahvaćene regije kod tumora karlice. njegove metastaze ili modaliteti liječenja su: .fizikalni pregled (opšti i lokalni status). koji mogu trajati nedjeljama i mjesecima. DEPRESIJA KOSTANE SR2I 64 . Ukoliko se želi napraviti inciziona biopsija..paraneoplastični sindrom. . termografija primarnog tumora. cistografija. . KOMPLIKACIJE IZAZVANE MALIGNIM PROCESOM ILI LIJEČENJEM Najčešće komplikacije koje može izazvati primarni tumor. .psihosocijalni problemi. . odrediti stepen uznapre dovalosti bolesti sljedećim pregledima: .radikalna. Pošto najveći broj bolesnika urmre od pulmonalnih metastaza. Današnje mogućnosti liječenja osteosarkoma su: . međutim. . .CT pluća. pijelografija (kod tumora karlice). mora se prije toga izvršiti evaluacija bolesti. Da li treba primjenjivati radioterapiju kod osteosarkoma. Radijaciona terapija se može primijeniti kao: . .snimak pluća sa tomografijom medijastinuma i oba plućna krila. Definitivna dijagnoza zahtijeva biopsiju tumora. preporučuje se inciziona biopsija. preoperativna .palijativna.sindrom bola. dok se kod telangiektatičnih javlja u 30% slučajeva.kemoterapija. Povišene vrijednosti alkalne fosfataze se javIjaju u 50% slučajeva. . i. . Mnogi autori smatraju da visoke tumorske doze koje se kreću od 8 000 do 10 000 cGy mogu dovesti do destrukcije malignih ćelija. Koristi se aspiraciona biopsija. tj. to su vršeni pokušaji zračenja cijelih pluća dozom od 1 500 do 2 000 cGy neposredno nakon radikalnih hirurških zahvata ili amputacije noge.tomografija kostiju zahvaćene regije.

najvažniji predisponirajući "aktor za infekcije kod oboljelih od malignih tumora. . dok je pad eritrocita polaganiji. nagao. iFho" dište mogu biti: koža. Zbog toga radioterapija i kemoterapija bivaju limitirane. Oboljeli od malignih tamora češće podliježu infekcijama.Staphylococcus aureus. Posljedica reducirane ili kompletne afunkcije koštane srži su mfekcije. ipak su bakterijske infekcije najčešće. a razlozi su slijedeći: .oštećene barijere kože i mukoza. Dijagnoza se postavlja aspiracionom punkcijom i biopsijom. Kod skoro 1/3 bolesnika sa granulocitopenijom i temperaturom nalazi se glji" 65 .krvavljenja. Radioterapija prouzrokuje depresiju svih krvnih elemenata oštećenjem njihovih matičnih ćelija i zbog toga može biti prolongirana ili permanentna. . Postoji direktan odnos između cirkulirajućih neutrofila i incidence. kao i epifarinks. posebno citostatici koji ne djeluju &elektivno. međutim. što se obično smatra rani znak trombocitopenije). kolona mogu biti uzrok teških anemija. Pored infekcija gramnegativniin bakterijama.proteusi.Candida abbicans. Osim toga. lako virusne i gljivične infekcije vrlo često prate kemoterapiju. međutim. Najčešći uzročnici su: . posebno kod onih koji imaju granulocitopeniju. . Pad broja leukocita i trombocita je obično brz. trombocita i eritrocita. Najbolji primjer su oboIjeli od plućnog karcinoma i sa smanjenim brojem neutrofila koji redovno dobijaju infekcije. obstrukcije ili poremećaje cirkulacije. . u koju maligni tumori vrlo često metastaziraju. uretera). kao i stepena infekcije kod oboljellh. Na isti način biva oštećena i koštana srž. Kao posljedica trombocitopenije javljaju se spontana ili produžena krvarenja. jer innogobrojni organi bivaju zahvaćeni metastazama koje u njima izazivaju kompresije. primijećeno je da raste incidenca gljivičnih septikemija. . nego dovode do oštećenja zdrave koštane srži. . Pulmonalne i intraabdominalne infekcije su praćene visokim rnortalitetom. Hronične anemije ne moraju biti posljedica razornog djelovanja metastaza.nekroze.klebsiele.obstrukcije (npr. Granulocitopenija je.Depresija koštane srži dovodi do: . smanjen broj leukocita i trombocita u perifernoj krvi je prolazna pojava. nego i primarnog tumora. . jer i one dovode do oštećenja koštane srži.anemije.Escherichia coli. Kemoterapija je takođe uzrok depresije koštane srži. Septikemije se javljaju obično kod pacijenata koji imaju rnanje od 500 mm3 neutrofila (75°/o slučajeva). Slična je situacija i sa padom limfocita (ispod 1 000 mm3).depresija imune funkcije.infekcije i . . Primjena kemo< terapije je praćena smanjenjem broja leukocita. anemija ostaje (perzistira) duže. . kao hematopoetski organ.Pseudomonas aeruginosa.granulocitopenija. dok je bolest još lokalizovana. Urinarni trakt je često ishodište septikemije kod solidnih tumora i malignih limfoma. . Gramnegativne bakterije su uzrok najčešćih i najtežih infekcija kod malignih tumora. perianalna i rektalna regija. Petehijalna krvarenja se mogu javiti na donjim ekstremitetima ili na mukoznim membranama (nepcu. Bujanjem tumorskih metastaza koštana srž bude zamijenjena tumorskim tkivom. Krvareći karcinomi želuca ili. Karcinom dojke i karcmom prostate su tipični primjeri ostećenja koštane srži metastazarna. U većini slučajeva maligni tumori se mogu smatrati sistemnom bolesti.

Kod malignih limfoma rjeđe dolazi do kompresije (u 15% slučajeva). . smatra se da povećana incidenca virusnih infekcija nije u korelaciji ?a oštećenjem koštane srži. Medutim. Histoplazmoza i kokcidioidomikoza se sreću kod oboljelih od malignih tumora i smatra se da dolazi do reaktivacije već postojeće latentne infekcije. jer pleura nije direktno infiltrirana. KOMPRESIJA POJEDINIH ORGANA Najčešće komplikacije izazvane kompresijom su: . Prognoza bolesnika sa sindromom vene kave superior zavisi od histološkog tipa turnora.imobilizacijom. Varicella zoster virus infekcija se javlja kod malignih tumora. dok se kod karcinoma bronha javlja u 75°/o slučajeva. Terapija bola se usmjerava na: . Slično mišljenje postoji i za ostale virusne infekcije da su posljedica imunosupresije bez korelacije sa depresijom koštane srži.lokalnu. nego da se radi o reaktiviranju postojeće infekcije koja je.pleuralni izljev. Toksoplazmoza se češće javlja kod bolesnika koji su primali kemoterapiju neovisno od leukopenije. .ACHT sindrom (adrenokortlkotropni hormon). Metastaze solidnih tumora dovode do kompresije vene kave superior u oko 7% slučajeva.radioterapijorn. a venozni pritisak nizak.ekscizijom i dekompresijom (palijativna resekcija i laminektomija). jer je zid vene tanak. odnosno leukopenijom. Herpes je najčešća infekcija kod oboljelih od malignih tumora. vjerovatno. Tuberkuloza se javlja češće kod imunosupresivnih bolesnika bez korelacije sa leukopenijom. ali bez tumorskih ćelija. a kod skoro polovine bolesnika koji umiru od bakterijske infekcije postoji i gljivična. povezana sa imunitetom.utvrditi neuralni put (radi prekida bola). Drugi razlog pleuralnog izljeva je perikardijalni izIjev i sindrom vene kave superior.hipokalcemija. koji isto dovede do povećanja pritiska u parijetalnoj pleuri. Kod karcinoma bronha preživljavanje iznosi od tri do pet mjeseci. .sistemsku i . jer je to znak ekstenzivnog medijastinalnog širenja tumora.da li je bol u jednoj regiji ili u više.neuromuskularni sindrom i dr.sindrom vene kave superior. . Lokalna terapija bola se vrši: .da li je bol lokalan ili difuzan. SINDROM BOLA Kod oboljelih od malignih tumora javlja se često bol kao posljedica djelovanja sarnog tumora ili nodaliteta liječenja. U sistemskoj terapiji bola se koriste: 66 . . i to posebno često kod lezija na desnoj strani (4:1). Sindrom vene kave se najčešće javlja kod karcinoma bronha ili metastatskih promjena u limfonodirna medijastinuma.hiperkalcemija. . Prilikom pojave bola potrebno je analizirati: . a ne leukopemjom.da 11 je bol unilateralan ili bilateralan. . Kandida je najčešći uzrok infekta kod oboIjelih od malignih tumora. sa povišenim nivoom proteina. .regionalnu terapiju. PARANEOPLASTIČNI SINDROMI U toku maligne bolesti dolazi do različitih sindroma i simptoma. kao što su: . . . posebno kod oboljelih od hemoblastoza.vična infekcija. Maligna obstrukcija limfnih i krvnih sudova u medijastinumu i plućima može dovesti do smanjene reapsorpcije pleuralne tečnosti.

prema svakom bolesniku posebno. jer pojedini pacijenti žele da znaju od eega boluju.uha.tumori maksile. .osobe koja ima rak. jer mnogobrojne studije u tom pravcu pokazuju da je broj samoubistava vrlo 67 .njegove porodice i . zavisno od njegove ličnosti.nosa..kranijuma.mandibule. to se ne odnosi samo na pacijenta.akupunkturom.enterostomalna terapija nakon kolostomije. . . kod pojedinih slučajeva se preporučuje i u preterapijskoj fazi. talamusa.fizikalna terapija nakon amputa" cije.stresa.terapija govora nakon laringek tomije. Da li bolesniku treba saopštiti da ima maligni proces? To je pitanje koje se stalno postavlja u onkologiji. .analgetici. . dok drugi ne žele nikakve informacije o svojoj bolesti. FIZIKALNA REHABILITACIJA Pojedine terapije malignih tumora dovode do velikih fizičkih defekata. frontalnog režnja. . Nakon pojedinih operativnih zahvata moraju se koristiti proteze da bi se korigovali defekti. . PSIHOSOCIJALNI PROBLEMI Oboljeli od malignih tumora doživljavaju krize praćene različitim manifestacijama. nervnih pleksusa. .denervacijom (hemijskim ili hirurškim putem): perifernih nerava. Postoje različite preporuke.endokrina terapija. razočarenja koje je bolesnik doživio i . . Potrebno je vrijeme da se bolesnik adaptira na saznanje da ima maligni tumor i da nastavi da živi sa tumorom. tj. . medule spinalis. tako da je rehabilitacija neophodna.antitumorska sredstva. Preporučuje se da se rehabilitacija provodi u specijalizovanim ustanovarna sa medicinskim kadrom koji je obučen da radi sa ovom vrstom bolesnika. Radi toga je potrebna analiza interpersonalnih odnosa: . Rehabilitacija se obično vrši nakon kompletne terapije.psihoterapija i hipnoza. . Zadnjih 30 godina stav se u tom pogledu znatno izmijenio i današnji trend u onkologiji je što otvorenije razgovarati sa bolesnikom. Posebnu pažnju treba posvetiti bolesnicima nakon hirurških zahvata sljedećih tumorskih lokalizacija: . .zdravstvenog osoblja.kako je reagovao na informaciju da ima rak. Regionalna terapija bola se vrsi: .fizikalna terapija limfedema nakon mastektomija. nego i na čitavu njegovu okolinu (socijalni matrix). nervnih puteva.mekog i tvrdog nepca. Psihosocijalna anamneza oboljelih se usmjerava u smislu ispitivanja: . . Proteze se najčešće koriste nakon liječenja sljedećih tumorskih lokalizacija: . međutim. međutim.orbite. Njegova okolina (porodica i medicinsko osoblje) obično postavlja pitanje: »Kako se sada ophoditi i razgovarati sa bolesnikom?« Sredina u kojoj bolesnik živi i liječi mora se prilagođavati individualno. .

zatim na alkoholičare i narkomane. jer će on ili ona biti najvažniji u stvaranju maksimalnog komfora za bolesnika. U momentu saznanja da neka osoba ima maligni tumor javljaju se psihosocijalni problemi i u njegovoj najužoj porodici. kako u psihoemocionalnom tako i u ekonomskom smislu. Od vitalnog je značaja za bolesnika odnos supružnika (supruge.mali kod oboljelih od malignih tumora. koji se mogu psihički dekompenzirati saznanjem da imaju rak. 68 . odnosno supruga) prema njemu u toku bolesti. Ordinirajući Ijekari moraju se dogovoriti sa supružnikom u vezi sa njegovanjem bolesnika. Posebnu pažnju treba obratiti na psihijatrijske bolesnike.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful