OPŠTI POJMOVI IZ RADIOTERAPIJE UVOD I ISTORIJSKI PREGLED

1895 - Wilhelm Konrad Rontgen profesor fizike iz Wurzburgu otkriva novu, nepoznatu vrstu zraka koje je nazvao x-zraci. Kasnije su ove zrake u njegovu čast nazvane rendgenske zrake. Njihova posebna svojstva da djeluju na fotografsku ploču i da penetriraju kroz tkiva ubrzo je zapaženo da ovi zraci imaju i biološki efekat koji prvi opisuje Stevens 1896. godine, tj. da destruktivno djeluju na tkiva. 1896. god. bečki ljekar Leopold Freund, dermatolog, bio je prvi koji se poslužio rendgenskim zrakama u odstranjenju dlaka sa jednog nevusa. Iste godine drugi ljekar, Despeignes, koristi x-zrake u liječenju karcinoma želuca kod jednog pacijenta. 1899. god., švedski ljekari Sjogren i Stenbeck su prvi put uspješno izliječili rak kože xzracima. Medutim, otkrića su se nastavljala jedno za drugim i tako je 1896. godine francuski fizičar Henri Becquerel (1852-1908) otkrio nove zrake koje su takođe imale posebna svojstva. Ovo zračenje su emitovali uranijumski spojevi. 1897. god. E. Rutherford je uspio da odvoji dvije vrste zračenja iz uranijumskih spojeva. Odvojio je beta i alfa-zrake. 1898. bračni par Marie Sklodowska-Curie i Pierre Curie, su. god. objavili otkriće polonijuma, a nešto kasnije, iste godine, i otkriće radijuma. Utvrdilo se da je to elemenat sličan po hemijskim osobinama barijumu, atomske težine 226 i rednog broja 88. Radijum, kao prirodno radioaktivan elemenat, emituje tri vrste zraka: gama, alfa i beta. Radioterapija je ranije imala širu primjenu, tj. koristila se u liječenju mnogobrojnih bolesti. Koristila se u liječenju nespecifičnih upalnih procesa mekih ttdva, kao i koštanog tkiva. Na ovaj način su tretirani različiti upalni procesi kože, krvnih sudova, mišića, pojedinih organa i slično. Nakon pojave antibiotika radioteraprja gubi svoj značaj. Imala je značajan udio u liječenju gljivičnih kožnih bolesti, kod favusa, mikrosporija i trihofitija. Favus je ranije bio jako rasprostranjen u našoj zemlji. To je gljivica koja se naseljava u korijenu dlake, razara ga, a posljedica je opadanje kose. Terapija se sprovodila na taj način što je kosa morala zračenjem prvo biti odstranjena da bi lijek uopšte dospio do korijena dlake. Otkrićem antimikotika ova vrsta terapije zračenjem je prestala. Zatim se radioterapija koristila u liječenju degenerativnih i deformirajućih oboljenja zglobova, u liječenju pojedinih bolesti centralnog nervnog sistema, kao i kod urodenih i stečenih hydrocephalusa i niza drugih bolesti. Danas se radioterapija koristi pretežno u liječenju malignih tumora gdje zauzima vrlo značajno mjesto. 50% oboljelih od raka liječe se radioterapijom. Pored malignih tumora, radioterapija se koristi danas za liječenje određenih semimalignih i nekih benignih tumora (heamangiomi, lymphangiomi i slično). Može se sa uspjehom primjenjivati kod pojedinih oboljenja zglobova (periathritis humeroscapularis i slično).

1

BIOLOŠKI EFEKTI ZRAČENJA
Zračenje prolaskom kroz materiju, bez obzira da li se radi o živoj ili mrtvoj materiji, izaziva efekat jonizacije. Dio zračne energije koji biva apsorbovan u materiji troši se na izbacivanje elektrona iz atoma i stvaranje jonskih parova. U neživoj materiji proces jonizacije ne ostavlja nikakve posljedice. Međutim, jonizacija u tkivu izaziva duboke biološke promjene, koje nastupaju ubrzo poslije ozračivanja. Ako se jonizirajuće zračenje primjenjuje u većim dozama, uzrokuje smrt ćelije i odumiranje tkiva. Ova osobina x-zraka ili bilo kojeg drugog jonizirajućeg zračenja koristi se u liječenju malignih tumora. Poznato je da jonizirajuće zraćenje, nakon apsorpcije u materiji, izaziva čitav niz jonizacija koje u živim sistemima izazivaju biohemijske promjene. Danas se smatra da jonizirajuće zračenje u materiji može djelovati na dva načina: a) indirektno djelovanje jonizirajućeg zračenja, b) teorija direktnog pogotka jonizirajućim zracima. TEORIJA INDIREKTNOG DJELOVANJA JONIZUJUĆEG ZRACENJA Djelovanjem jonizujućeg zračenja iz molekule vode se izbija jedan elektron koji odmah reaguje sa drugom molekulom vode i nastaje drugi jonski par. H2O → H2O+ + eH2O + e- → H2OKao nestabilne molekule oni odmah disociraju na H2O+→ H+ + OH H2O-→ H + OHOd normalnih jona nastaje voda ali su H i Oh jako nestabilne i veoma reaktivne molekule koje stvaraju slobodne radikale HO2 i H2O2. Ovo stvaranje radikala u tkivu traje veoma kratko a u daljem toku ključnu ulogu igraju slobodni radikali koji djeluju prije svega na –SH enzimske grupe Pri čemu nastaju disulfidne grupe i tako i denaturacija proteina i depolimerizacija visokomolekularnih jedinjenja. TEORIJA DIREKTNOG POGOTKA JONIZIRAJUCIM ZRACIMA Po ovoj teoriji, jedna ćelijska struktura može biti oštećena jedino ako je direktno pogodena jonizirajućom česticom. Djelovanje zračenja na bilo kojem nivou DNK ima odgovarajuće posljedice. Direktnim djelovanjem na DNK može doći do oštećenja pirimidinskih baza koje su osjetljivije od purinskih, a to dovodi do cijepanja jednog ili oba lanca DNK; rezultat toga su vidljivi lomovi na hromosomima (iste promjene na purinskim i pirimidinskim bazama mogu nastati i kao posljedica indirektnog djelovanja zračenja u vodenoj sredini) Kao rezultat oštećenja DNK u fazi auto reduplikacije su mutacije, a u fazi transkripcije stvaranje funkcionalno insuficijentnih proteina i enzima. Ovi, opet, dovode do devitalizacije ćelije, njenog ubrzanog starenja, kao i do kancerizacije. Prema mjestu nastanka, mutacije se unutar ćelije dijele na genske, hromozomske i plazmatske. Dok se prema vrsti ćelije u kojima se ove promjene odvijaju dijele na: a) germinalne ili nasljedne, koje se prenose na potomstvo, a nastaju djelovanjem zračenja na spolne ćelije, ovisno o jačini doze i broju mutacija po genima, posljedice zračenja mogu biti različite: kompletna sterilnost, spontani pobačaj, mrtvorodeni plodovi ili brza srnrt živorođenih plodova. b) somatske promjene, koje se odvijaju u somatskim ćelijama, prenose se na ćelijski klon, nastao diobom matične ćelije, ali se ne prenose na potomstvo. Somatske mutacije nastaju u vidu devitalizacije, ubrzanog starenja i kancerizacije ćelije.

2

Utvrđeno je, na primjer, da radiolozi deset puta češće obolijevaju od karcinoma kože i leukemije nego ostali ljekari. Međutim, pojava da izvjesna oštećenja koja nastaju na DNK u toku zračenja prolaze bez posljedica ukazuje na činjenicu da postoje izvjesni mehanizmi koji su u stanju da isprave greške nastale u građi DNK. Najnovija istraživanja ukazuju da u svim živim ćelijama postoje multiencimski sistemi koji ispravljaju pojedina oštećenja i nazvani su »reparatorni sistemi«. Eksperimentalno je utvrđeno da je ćelija najosjetljivija u doba mitoze. Ukoliko se analiziraju sve faze diobe ćelije, eksperimenti pokazuju da je ona najosjetljivija u profazi. OSJETLJIVOST POJEDINIH CELIJA 1 TKIVA NA JONIZIRAJUČE ZRACENJE Bergonie-Tribondeauov zakon koji kaže da je neko tkivo radiosenzibilnije, ukoliko je njegova aktivnost veća, a ćelije su manje diferencirane u pogledu morfologije i funkcije. Pojedini spoljni faktori mogu utjecati na radiosenzibilnost tkiva. - tjelesna temperatura - ukoliko je ona povišena, time postaju i tkiva radiosenzibilnija. zbog povišenog metabolizma, a hemijski procesi su time ubrzani - količina kisika u tkivima - Ukoliko je sadržaj kisika u tkivu veći, to su intenzivniji i hemijski procesi, Na osnovu morfoloških promjena koje su praćene na ćelijama nakon zračenja, sve ćelije, kao i tkiva mogu se podijeliti u tri grupe: a) izrazito osjetljive b) srednje osjetljive c) slabije osjetljive Najosjetljivija ćelija u čovječijem tijelu je limfocit; zapravo, njegova matična ćelija limfoblast za koga je dovoljna doza od 25 C/kg pa da izazove početna oštećenja, dok je za nervnu ćeliju potrebna doza od 1 000 do 4 000 C/kg da bi nastala oštećenja. PROMJENE U KRVNOJ SLICI Najosjetljiviji organi na zračenje su krvotvorni organi, a to su koštana srž, slezena, limfne žlijezde i timus. Kontrola krvne slike kod medicinskog osoblja vrši se najmanje jedanput godišnje, a kod pacijenata koji se zrače svakih 6-7 dana, a nekada i češće. Prve promjene se primjećuju u bijeloj krvnoj lozi, tj. počinje ukupan broj leukocita da se smanjuje, a u diferencijalnoj krvnoj slici procentualno najviše od zračenja stradaju limfociti. Promjene se očituju u perifernoj krvnoj slici; međutim, na zračenje nisu osjetljivi zreli eritrociti koji su već u perifernoj krvi, nego njihove matične ćelije. To se isto odnosi i na ostale krvne elemente, leukocite i trombocite. Promjene koje nastaju u krvnoj slici su ovisne od: a) ukupne doze zračenja, b) volumena ozračnog tkiva c) količine ozračenih krvotvornih organa, što znači da prilikom zračenja ne moraju uvijek u zračno polje biti uključeni svi RADIJACIONA BOLEST Radijaciona bolest se javlja kod osoba koje su, slučajno, ili namjerno, izložene jonizirajućem zraćenju po čitavoj površini tijela. U mirnodopskim prilikama to su incidenti koji mogu nastati prilikom rada na nuklearnim reaktorima, u ratnim prilikama prilikom eksplozija nuklearnog oružja ili u radioterapiji ako se doza zračenja rasporedi na čitavu površinu čovječijeg tijela tako da su svi organi istovremeno ozračeni. U tom momentu biće

3

Ukoliko je doza bila do 400 C/kg postoji šansa da 50% ozračene poulacije preživi. glavobolja i slično.800 C/kg. dolazi do postepenog pada broja eritrocita i trombocita. gubi apetit i slično. a ne samo na zametnim. tako da te ćelije ranije stare. kao što smo naglasili. i to naročito broj limfocita. ali zbog doze zračenja koju je primio. te povrede nisu interesantne u tom momentu. velikog gubitka minerala preko probave i slično. mogu ostati oštećenja na somatskim ćelijama. broj leukocita. a kod težih slučajeva javlja se uporno povraćanje. Radijaciona bolest se javlja u momentu kada osoba prima na čitavu površinu tijela dozu od 200 . ima krvave prolive.Mora se izolovati od spoljne sredine u aseptičnu sredinu. Nekada radijacioni sindrom može biti tako izražen kod ovih bolesnika da se terapija zračenjem mora prekinuti. Međutim.Unutar prve nedjelje nakon ozračenja promjene u krvnoj slici postaju očite. kao i do oštećenja ovarija i testisa. a isto tako devitaliziraju se i kanceriziraju. sterilitet i kod žena i kod muškaraca. RADIJACIONI SINDROM (rendgenski katar) Radijacioni sindrom ili rendgenska intoksikacija se javlja kod bolesnika koji se namjerno zrače radi malignih tumora. pospanim.nekoliko sati nakon ozračivanja bolesnik se osjeća umornim. zavisno od doze zračenja koju je čovjek primio. . prvo. Terapija akutne radijacione bolesti je simptomatska. . jer ne ugrožavaju život bolesnika.bolesnik ne može uzimati hranu per os zbog jakog oštećenja sluznice tankog crijeva. Ranije se dešavalo da određene osobe prime veću dozu zračenja ili iz nepažnje ili iz neznanja (hirurzi koji su koristili x-zrake). U toku radijacione bolesti dolazi do oštećenja i korijena dlake sa epicijom. Naglo se smanjuje. . ali ukoliko je doza bila od 600 C/kg do 700 C/kg smrt nastupa kod čitave populacije Akutna radijaciona bolest . Simptomi koji prate ovaj sindrom su nesvjestica. a tada bolesnik obolijeva od radijacione bolesti.izloženi zračenju svi krvotvorni organi koji su osjetljivi na zračenje i ravnomjerno ozračeni. umoran. sa povišenom temperaturom. gadenje. Smrt nastupa najčešće krajem prve ili krajem treće nedjelje. . muka. sepse. ima mučninu. Smatra se da se radijacioni sindrom javlja usljed intoksikacije organizma raspadnim produktima bjelančevina koje se oslobađaju iz uništenih ili oštećenih kako tumorskih tako i normalnih ćelija. gubitak apetita. Danas. prima velike doze antibiotika širokog spektra. U akutnom stanju bolesti bolesnik umire zbog ireparabilnog oštećenja krvotvornih organa. spontanim krvarenjem iz desni.U drugoj nedjelji naglo počinje da opada broj svih krvnih elemenata tako da bolesnik postaje anemičan. prelazi u hronični stadijum bolesti kada se manifestuju oštećenja koštane srži. gadenje. radijacioni sindrom dobijaju samo bolesnici koji se namjerno zrače.Promjene koje nastaju u krvnoj slici mogu se donekle korigovati transfuzijama krvi. Radijacioni sindrom zavisi od nekoliko faktora: 4 . pa se daju hranjive infuzije .može se pokušati i transplantacijom koštane srži Hronična radijaciona bolest Ukoliko bolesnik preživi akntnu fazu bolesti. . gubitak tečnosti i minerala usljed proliva se koriguje infuzijama.

zračeno polje vlaži usljed eksudacije tkivne tečnosti sa rubova. kao i od kvaliteta zraka PROMJENE NA KOŽI U TOKU RENDGENSKOG ZRACENJA Na samom početku radioterapije nije postojala mogućnost da se primijenjena doza izrazi u egzaktnim fizičkim jedinicama. krajem treće nedelje U zračenom polju koža ostaje bez dlaka. tzv. i ima tamnocrvenu boju pojavljuju sitni mjehurići ispunjeni bistrom tečnošću. kao i iz sredine zračnog polja počinje epitelizacija. bez trajnih oštećenja. pa se tek iza toga mogu uočiti promjene. Radilo se o čisto subjektivnom prosudivanju kožnih promjena. može se cčekivati nekroza. a to je 1 r. jer uz pravilnu njegu nakon zračenja one iščezavaju bez posljedica. Doze ne smiju biti veće od tolerancije kože. To je bila ona količina x-zračenja koja je na koži pacijenta uzrokovala promjene u smislu pravog eritema.  kožu pogađaju zraci koji još nisu oslabljeni prolaskom kroz tkivo. Danas se za mjerenje doze koristi fizička jedinica. obično u vidu ulkusa čije je dno prekriveno žućkastozelenkastim masama. Uvijek postoji jedan interval. jer nije bila tačna. ali se te reakcije mogu smatrati normalnim. radionekroze. volumena tkiva koje je bilo obuhvaćeno zračenjem. stanjena i sa izraženom pigmentacijom. koji podižu epitel i on se ljušti u sitnim krpicama. Postoji čitav niz spoljnih faktora koji utiču na toleranciju kože prilikom x-zraračenja:  Velična doze . period latencije. Promjene koje nastaju na koži teku sljedećim redom ako se primjenjuju veće doze: Rani eritem Pravi eritem kože Stadijum deskvamacije Stadijum serozne eksudacije Stadijum reepitelizacije (6-8 sati) nakon zračenja 6-7 dana 9-14 dana blago crvenilo kože koje poslije 2-4 dana nestaje. Nekroza nastupa nakon intenzivnog eritema.  koža prima relativno najveći procenat mekih zraka (rasipni zraci iz filtera i sa zidova tubusa). jer tada dolazi do velike apsorpcije u nivou kože. Prilikom liječenja malignih tumora koji leže u većim dubinama. Pojava eritema na koži nakon prolaska x-zraka ne nastupa odmah. Ukoliko se prekorači granica tolerancije kože. ovakva biološka jedinica nije mogla zadovoljiti. Penetrantni rendgenski zraci manje oštećuju kožu nego ako se koristi snop x-zraka velikih talasnih dužina.prekoračuje granicu tolerancije kože. snop mekih zraka. lojnih i znojnih žlijezda. tj. Radionekroza je praćena jakim bolovima. a liječenje je dugotrajno i često bezuspješno. koja se završava u toku 6 nedjelja. Tako je uveden pojam »eritemna doza«. ako se koristi zračenje xzracima. 5 . koža je ta koja prima najveće doze iz sljedećih razloga:  koža je najbliža izvoru zračenja. jer u tom slučaju dolazi do radionekroze i zato se u radioterapiji primjenjuju one doze x-zračenja koje prouzrokuju prolazne promjene na koži.- konstitucije bolesnika (osobe koje su iscrpljene i nervozne češće) regije koja se zrači (najosjetljiviji dio je gornja polovina trbuha. koža reaguje. jer se u tom dijelu nalazi veliki broj limfatičnih organa koji su jako osjetljivi na zračenje) veličine doze koja se primjenjuje.  Kvalitet x-zraka isto tako utiče da li će koža biti oštećena. u sredini zračenog polja. postaje radi toga suha. Međutim. dolazi do teških opekotina. Ako se i primjenjuju tolerantne doze.

karcinorn bronha.karcinom jetre. Na ovoj činjenici se zasniva čitava radioterapija malignih tumora. TUMORI KOJI DOLAZE U OBZIR ZA ZRAČENJE Tumori koji polaze iz najosjetljivijih tkiva (lirnforetikuloendotelni sistem.karcinom pluća. koje normalne ćelije još uvijek tolerišu.tumori štitne žlijezde. Međutim. . hronične limfatične i mijeloične leukemije.karcinom srednjeg uha.   Veličina zračenog polja . Kože pazušne jame i prepone spadaju već u grupu osjetljivijih. sarkomi glatke muskulature. DEJSTVO JONIZIRAJUCEG ZRAČENJA NA TUMORSKE ĆELIJE Sve ono što je rečeno za normalne ćelije odnosi se i na tumorske.sarkomi potpornih tkiva (osteosarkomi. .karcinom ezofagusa. reakcija na koži će biti blaža. Ako se uzme u obzir da su tumorske ćelije još aktivnije nego ćelije retikuloendotelnog sistema.karcinom dojke. zatim trupa. . Većina tumora može biti uništena zračenjem a da se pri tome sačuva zdravo okolno tkivo.Ako se koža ozrači u jednoj seansi većom dozom.limfofolikularne retikuloze. u stanju smo da uništimo maligne ćelije. kolona i rektuma).maligni melanom.karcinom usne šupljine i .karcinom anusa.karcinom prostate. reakcije na koži će biti velike.metastaze karcinoma Radiorezistentni . jer se koža oporavlja iz okolnog zdravog tkiva. što je sasvim shvatljivo. . Kvalitet kože koja se zrači .karcinom grlića materice.karcinom larinksa . hondrosarkomi. tada takvi tumori ne mogu biti uspješno liječeni radioterapijom. a najosjetljivije su kože šake i stopala. embrionalne ćelije) biće jako osjetljivi na zračenje.karcinom kože i usana. jer i njihova matična tkiva spadaju u grupu slabo osjetljivih na zračenje.karcinom uretre.Tolerancija kože se naglo smanjuje ukoliko se koriste velika polja zračenja. . Tumorskim dozama.retikulosarkom.ovarijalni tumori. liposarkomi).adenokarcinomi probavnog trakta (želuca. . . .limfosarkom. žučnih puteva i pankreasa. Ćelije koje su jako aktivne i nalaze se u neprestanom rastu osjetIjivije su nego one koje su inaktivne. sve maligne tumore možemo da klasificiramo u tri grupe: Osjetljivi . . Vremenski period u kojem se doza primila . . . . natkoljenice i nadlaktice. .tumori mozga. a samim tim i diobe ćelija kod malignih tumora su mnogo brži nego kod zdravih tkiva.karcinom vagine. tumori mezenhimalnog porijekla koji polaze iz potpornih tkiva su radiorezistentni. . 6 .limfogranulomatoza . . .hipernefrom. Ukoliko je tumor građen od ćelija koje su manje osjetljive od ćellja normalnog tkiva. ako se ta ista doza raspodijeli u dvije ili tri seanse. . Ograničeno osjetljivi .Najveću otpornost ima koža glave i vrata. Prema osjetljivosti na zračenje. . spolne ćelije. . Rast.karcinom farinksa. potkoljenice i podlaktice.meduloblastom cerebeluma. .embrionalni tumori (Wilmova). . fibrosarkomi. Ali.disgermioni testisa i ovarija. . to će njihovi tumori biti najsenzibilniji. intestinuma. . .

tumorskih recidiva nakon pune tumorske doze zračenja). stanje krvne slike. fibrosarcom. Najidealniji tumori za zračenje su oni koji su u 1 stadijumu bolesti. Ovaj stadijum označavamo kao T1N0M0 = 1 stadijum. RADIOPROTEKTORI I HIPERTERMIJA     Hiperbarične komore . brigama i slično. 1 stadijum bolesti znači da nema metastaza u limfnim žlijezdama.hipertermija povećava osjetIjivost tumorskih ćelija na iradijaciju. odnos prema okolnom tkivu. zatim neadekvatnoj ishrani. a primarni tumor je strogo lokaliziran i ne prelazi promjer veći od 5 centimetara.  Opšte stanje bolesnika .da bi se poboljšala oksigenacija malignih ćelija.Nakon završetka radioterapije vrlo je važno u kakvim će se socijalno ekonomskim uslovima bolesnik naći kod svoje kuće. INDIKACIJE ZA ZRAČENJE Faktori koji se uzimaju u obzir prilikom planiranja radioterapije su: Radioosjetljivost tumora Lokalizacija tumora .u terapiji malignih tumora . Misonidazol se pokazao kao najefikasniji.   7 . Radiosenzitori – hemijska sredstva koja bi trebala selektivno da senzitiraju hipoksične tumorske ćelije (koje su radiorezistentne) ali bez efekta na oksigenaciju normalnih ćelija. njegovu veličinu. kao i postojanje hematogenih metastaza u ostalim organima. kao ni postojanja udaljenih metastaza. stepen infiltracije i fiksacije sa vitalnim strukturama.Potrebno je tačno utvrditi stepen lokalnog razvitka tumora.RADIOSENZITORI. tj. kao i čitav niz hroničnih i degenerativnih bolesti koje mogu da komplikuju sprovođenje radioterapije. To znači da li će biti izložen iscrpljujućim i teškim poslovima.Tumore koji leže na površini lakše je i uspješnije liječiti nego one koji su lokalizirani na unutrašnje organe.uhranjenost bolesnika. Zatim treba utvrditi eventualno postojanje metastaza u regionalnim limfnim žlijezdama.  Socijalne i ekonomske prilike . Radioprotektori .  Klinički stadijum bolesti . lokalno uznapredovalih primarnih tumora. starost. a uz to su još radiosenzibilni. Najpoznatiji zasada radioprotektor je WR2 721 Lokalna hipertermije . Na osnovu tih podataka određuje se klinički stadijum bolesti. U hipertermiji se koriste mikrovalovi i radiofrekvence (od 50 do 1 000 MHz) sa temperaturom od 41 do 45°C u trajanju od 30 do 40 minuta.sredstva koja bi mogla zaštititi sva normalna tkiva od jonizirajućeg zračenja. Danas se stadijumi određuju prema TNM sistemu. Lokalna hipertermija ima primjenu kod radiorezistetnih tumora (maligni melanom.

u rendgenskoj terapiji obavezno se koriste filteri. Ovi filteri imaju sposobnost da apsorbuju rendgenske zrake velikih talasnih dužina. veličine tumora. rasipno zračenje.  Površinska (60 do 120 kV). jer su x-zraci velikih talasnih dužina. meki i ne mogu prodirati u dubinu tkiva. 8 . Tumori koji su lokalizlrani u dubljim slojevima kože ili u potkožnom tkivu. Karakteristični zraci bakra su velikih talasnih dužina i oni dovode do oštećenja kože. U praksi su se pokazali najpogodmjim bakar i cink ali oni imaju i jedan nedostatak u tome što i sami filteri daju svoje karakteristično.  Duboka (180 do 300 kV). *veća voltaža – manja talasna dužina. Na ovom tipu aparata mogu se zračiti tumori kože i sluznica malih površina i bez duboke infiltracije tumora. U određivanju fokusno-kožne distance i veličine polja u rendgenskoj terapiji koriste se tubusi. tj. Oni su.  supervoltažnu terapiju. tj. odnosno sa najvećim i najmanjim talasnim dužinama. To su metalne ploče od aluminijuma.  Srednje duboka (120 do 150 kV). Na osnovu veličine tumora i njegovog položaja aparati u radioterapiji su podijeljeni na:  klasičnu ili konvencionalnu rendgensku terapiju. jer to odgovara ovoj vrsti terapije gdje napon ide do 120 kV. a zadatak im je da otklone nepoželjne x-zrake velikih talasnih dužina. cinka i bakra koje se stavljaju na samom izlazu x-zraka iz rendgenske cijevi. U površinskoj terapiji koriste se filteri građeni od aluminijuma čija je atomska težma 27. Na taj način rendgenski snop se može homogenizirati. od najmekših do najtvrđih. veća penetrantnost. distanca 20cm – tumori koji prodiru u dubinu kože do 2 cm. – tumori koji leže u površinskim slojevima kože. građeni od drveta koje je sa unutrašnje strane obloženo tankim olovnim lamelama debljine 1.PODJELA RADIOTERAPIJE Cilj zračenja je da sve tumorske ćelije budu obuhvaćene i ravnomjerno ozračene a da pri tome zdravo tkivo bude zahvaćeno i oštećeno što je moguće manje. rendgenska terapija se dijeli na sljedeće terapije:  Superpovršinska (10 do 60 kV). mora se na bakarni filter dodati i aluminijum debIjine 1 mm. nego će biti apsorbovani u površinskim slojevima kože. Zbog toga su se razvile različite metode zračenja koje izabiramo zavisno od lokalizacije. KLASIČNA ILI KONVENCIONALNA RENDGENOTERAPIJA Odgovarajući zahtjevima položaja i veličine tumora. Da bi se ovo izbjeglo. distanca 30-50cm. *veća distanca – može biti zračeno veće polje.  fokalnu terapiju (radijum i izotopi). Distanca zračenja iznosi od 30 do 50 cm. distanca 5cm.5 mm. manje je mekih zraka Posebne karakteristike rendgenskog zračenja Snop x-zraka koji se formira u rendgenskim cijevima nije homogen bez obzira što je napon konstantan. koji apsorbuje karakteristične zrake bakra. Da bi se to izbjeglo. U dubokoj rendgenskoj terapiji moraju se koristiti filteri gradeni od elemenata većih atomskih težina. U heterogenom snopu x-zraka uvijek postoji čitav spektar talasnih dužina.

koji irna poluživot 5. rednog broja 88. Radijum emituje tri vrste zraka: Alfa-zraci koji su pozitivno naelektrisane čestice. Kao najprikladniji se pokazao Co60.snop brzih elektrona se može koristiti direktno za zračenje pojedinih tumora.24 godine. sličan je barijumu. o Debljina zidova glave ovisi od apsorpcione moći upotrijebljenog metala i od količine radioaktiviteta u izvoru. Ispod kolimatora nalazi se o uređaj u vidu dijafragnie za odredivanje veličine i forme zračenog polja. kada kod udara elektrona u anodu nastaju ultratvrdi rentgen zraci. Radijum Krajem 1898. a kao rezultat toga dolazi do emisije ultrapenetrantnih x-zraka ili .dodatni uređaji FOKALNA TERAPIJA (BRAHITERAPIJA) Brahiterapija je radioterapija sa vrlokratkom distancom (ispod 5 cm) a izvor se: uvode u sam tumor (intersticijalni tretman)  prislanjaju uz tumor  vrlo blizu površine tumora (endokavitarni tretman – ginekologija)  U fokalnoj terapiji koristi se radijum i vještački radioaktivni elementi.aparati u kojima je izvor zračenja prirodni ili vještački radioizotop Akceleratori Koriste se na dva načina: . zrnaca ili vertikalno postavljenih žica koje su smještene u kapsulu od aluminijuma ili tungstena oblika cilindra. Curie. Energija zračenja u akceleratorirna ide do 20 MeVa Aparati za telekobaltterapiju Aparata sa izvorima zračenja od vještačkih radioaktivnih izotopa koji emituju gama-zrake velike energije. o izvor zračenja smješten je u središnjem dijelu glave aparata.komandni sto. Ili se za zračenje koristi direktno snop elektrona . Izvor zračenja se sastoji od više pločica. elektronska terapija koja nalazi sve širu primjenu u rnodernoj radioterapiji.SUPERVOLTAŽNA TERAPIJA Aparati koji emituju zračenje sa više od 1000kV.66 X 1012 Bq/g. Po hemijskim svojstvima. Obično debljina zidova iznosi od 20 do 40 cm. . Sastoji se iz . Prouzrokuju jaku jonizaciju u vazduhu. . Radijum elemenat atomske težine 226. Građena je od masivnog metalnog cilindra ili kugle čiji se zidovi sastoje od olova i tungstena. .aparati koji imaju akcelerator elektrona.Sto . o Na donjoj strani metalnog oklopa nalazi se otvor sa kolimatorom koji se otvara pomoću elektromagneta i kroz njega prolazi snop gamazraka.na koji se položi bolesnik. Radijum se ubraja u grupu teških elemenata. Specifični aktivitet kod Co60 može biti 10 Ci/g == 6.Brzim elektronima može se bombardovati meta od teškog metala. Aparate za supervoltažnu teraprju možemo podijeliti u dvije grupe: .Glave aparata koja služi kao nosač za radioaktivni izvor. Konstrukcija telekobaltuređaja je vrlo jednostavna. Jezgra helijumovog atoma koja se sastoji od dva protona i dva neutrona. brzo gube kinetičku 9 . To je tzv.

Koristi se u obliku nego radijum-sulfat (RaS04) koji je netopiv u vodi. To znači da je aluminijum pod dejstvom alfazraka postao privremeno radioaktivan.5 centimetara. Distance se kreću od 0. rektuma. Beta-zraci su brzi elektroni. Ova vrsta aplikacije se uglavnom primjenjuje u liječenju raka grlića i tijela materice.5 mm debljine potpuno ih apsorbuje. Tačno se mora izračunati koliko vremena će trajati zračenje. 10 . fokusi. zlata ili srebra. Razmak između radijumskih fokusa i kože određuje debljina ploče od plastične mase na koju se montiraju radijumski izvori. Oni su izložili listić aluminijuma zračenju alfaz-racima polonijuma. Kroz čvrstu materiju jedva mogu da se probriju.5 mm debljine apsorbuje oko 7°/o gamazraka.5 do 2. na nju se pričvršćuju izvori zračenja. vagine itd. Da bi se dobila ista brzina elektrona u katodnoj cijevi. ali se može primjenjivati i na drugim dijelovima tijela koji su pristupačni (kao npr. Alfa čestice se upotrebljavaju za zračenje u fokalnoj radijumterapiji. Kod ove vrste terapije koriste se radijumske tube koje se pričvršćuju na aplikatore od plastičnih masa. Početna brzina izbacivanja iz atoma radijuma kreće se od 14 000 do 26 000 km/s. danas je moguće da se na vještački način proizvedu radioaktivni izotopi.vrijeme koje je potrebno da se polovina atoma izvjesnog radioaktivnog elementa dezintegriše. Intersticijalna radijum terapija radijumske igle koje se direktno ubadaju u tumorsko tkivo. Intrakavitarna radijum terapija koristi radijumske tube ili igle smještene u aplikatore raznih oblika i veličina koji se uvode u prirodne tjelesne šupljine ili šupljine organa. Platinska pločica od 0. Izotopi spontano odaju betazračenje u vidu brzih negativnih ili pozitivnih elektrona. Površinska radijum terapija koristi se u liječenju raka kože. Platinska pločica od 0. jednjaka. Energija gamazraka radijuma odgovara energiji x-zraka od 2100 kV. mulaže. otkrivena je vještačka radioaktivnost. tako da se postigne što je moguće veća homogenost zračenja. a kod izvjesnog broja izotopa uz beta-zračenje pojavljuje se i vrlo prodorno gama zračenje. Ovako pripremIjene mulaže sa fokusima prislanjaju se i fiksiraju na površinu tumora. nosne šupljine. npr.7 do 8. tako 0. Vještački radioaktivni elementi Do 1934. Kada se plastična masa modelira. svega 2.0 cm. Koriste se u fokalnoj radijum-terapiji za zračenje nekih sasvim površinskih lezija na sluznicama i koži.5 metara. Domet betazraka u vazduhu iznosi do 6.2 mm. Primjećeno je da i poslije prestanka bombardovanja nuklearnim česticama aluminijum odaje zračenje za koje je kasnije utvrđeno da su to pozitroni. Bombardovanjem atoimsikiih jezgra pojedinih elemenata nuklearnim česticama.energiju i zbog toga imaju maksimalan domet u vazduhu. rak kože. Za kliničku upotrebu radijum se pakuje u hermetički zatvorene tube ili igle koje su napravIjene od platine. a debljina njihovih zidova iznosi od 0. Gama-zraci su elektromagnotski talasi iste prirode kao i x-zraci samo kraćih talasnih dužina i veće prodornosti. donje usne. Šire se u prostoru brzinom sunčeve svjetlosti. prema reljefu dorzuma šake pacijenta. naročito neutronima u nuklearnom reaktoru. iste prirode kao katodni zraci. potreban bi bio napon od oko 3 000 kV. Ova vrsta terapije se primjenjuje za liječenje raka jezika. ili period za koji se jačina zračenja smanji na polovinu. Ova smjesa ima tu prednost da se lako razmekšava u toploj vodi i modelira prema dijelovima tijela koje želimo zračiti. samo mnogo većih brzina i prodornosti. BIOLOŠKI POLURASPAD ILI POLUŽIVOT . tzv.5 do 0. dojke i dr.vrijeme potrebno da se polovina radioaktivnih atoma izluči iz nekog organa ili organizma.1 mm epitelnog tkiva u stanju je da ih potpuno apsorbuje. FIZIČKO VRIJEME POLURASPADA .).

b) Izotopi u čvrstom stanju. Na taj način može se tretirati i karcinom prostate. Međutim. cervikalni kanal i cavum uterusa. Zrna radioaktivnog zlata se ravnomjerno raspoređuju po tumoru i trajno ostaju u tkivu. Intenzitet zračenja padne poslije 18 dana na jedan posto od početnog intenziteta. Apliciranje radioaktivnih koloida kod malignih izljeva ima samo privremeni. Intersticijalna aplikacija Kod ove metode liječenja radloaktivni izotopi se apliciraju na dva načina: a) Radioaktivni koloidi . ne može se očekivati uništenje tumorskih čvorića na seroznim opnama čiji je prečnik veći od nekoliko milimetara. Intrakavitarna aplikacija radioaktivnih rastvora Rastvori soli radioaktivnih elemenata.7 dana. Pošto 90-95% radiobiološkog efekta zavisi u ovorn slučaju od betazračenja.8 mm. pa se tek onda unose u šupljine organa. Ova terapija se sprovodi na isti način kao i površinska 11 . a prosječni domet je nešto preko 1 mm. Koloidno zlato se aplicira direktno u pleuralnu ili peritonealnu šupljinu. Maksimalni domet beta zraka u tkivu ili vodi je 3. jer postoji opasnost da se brzo resorbiraju. direktno se implantiraju u tumor.za izračunavanje doze zračenja u pojedinim organima a on se dobija kombinacijom biološkog i fizičkog vremena poluraspada. cezijum i stroncijum. čisti rastvori se ne mogu aplicirati direktno u šupljine organa. tantal.EFEKTIVNI PERIOD POLURASPAD . a svojom dezintegracijom prelazi u živu. zatim se plastični balon smotan u obliku tankog cilmdra uvodi kroz uretru u mokraćni mjehur i ispuni sa oko 150 cm3 radioaktivnog rastvora Co60. fosfor. Najširu primjenu našla su metalna zrna od radioaktivnog zlata. Vrijeme poluraspada zlata iznosi 2. zlato. kao i nekih benignih tumora mogu se koristiti gama ili betaemiteri. Izotopi služe kao obiIježivači pomoću kojih se mogu pratiti mnogobrojni biohemijski procesi u organizmu. Površinska ili kontaktna terapija Za liječenje malignih tumora na površini kože i sluznica. Izvori zračenja su pripremljeni u obliku zrnaca ili u obliku žice. Uvođenjem izotopa u radioterapiju otvorene su nove mogućnosti liječenja malignih tumora. Kod karcinoma grlića materice koristi se koloidno zlato koje se ubrizgava direktno u parametrijume. Intrakavitarna aplikacija metalnih radioaktivnih izvora Za liječenje malignih tumora grlića i tijela materice. palijativni efekat. NAČIN TERAPIJE IZOTOPIMA Izotopi se mogu primjenjivati u terapijske svrhe na sljedeće načine: Intrakavitarna aplikacija radioaktivnih koloida Kod pleuralnih i peritonealnih metastaza malignih tumora sa stvaranjem eksudata može se koristiti radioaktivno koloidno zlato (Au198) i radioaktivni hromni fosfat. s tim što se prije toga mora izvršiti odstranjivanje tečnosti. jer tumor zahvata veliku površinu sluznice. Pakuju se u posebne aplikatore i unose u vaginu. obično u lokalnoj anesteziji. Prije terapije mokraćni mjehur se mora isprazniti. Ova tehnika zračenja se primjenjuje kod papilomatoznih karcinoma mokraćne bešike. najveću primjenu u modernoj radioterapiji našli su radioaktivni kobalt. Zbog toga se rastvori stavljaju prvo u specijalne balone sa tankim zidovima od plastičnog materijala. pomoću posebnih instrumenata u obliku pištolja. Hg198. jod. Implantacija se vrši pod sterilnim uslovima. Radioaktivno zlato je beta i gamaemiter sa poluživotom od 2.putem injekcije unose u sam tumor. kao i radijum mogu i kobalt (Co60) i cezijum (Cs137) u čvrstom stanju. Zbog svojih fizičkih osobina. u vidu zrna ili igala.69 dana.

»remote afterloading« tehnike sa: . a tretman se sprovodi u prostoriji koja je kompletno osigurana od zračenja. kod ginekološkog karcinoma karcinoma rektuma. razvile su se tzv. Pored Co60.visokim intenzitetom. - - 12 . Koriste se u oftalmologiji za zračenje nekih patoloških promjena na očnom bulbusu. Da bi se hazard od zračenja smanjio. U toku zračenja u prostoriju ne može niko ući i na taj način je osoblje zaštićeno. maksimalno zaštićeno od iradijacije. AFTERLOADING TERAPIJA Korišćenjem radijuma u fokalnoj terapiji veliki broj osoblja i bolesnika bio je izložen nepotrebnom zračenju. Prvo su usavršene mašine za »afterloading« tehnike kod ginekološkog kancera. Afterloading tehnika je našla primjenu ne samo kod ginekološkog karcinoma nego i kod karcinoma drugih lokalizacija.radijumterapija. Intrakavitarna afterloading metoda Jedna od prvih i najpoznatijih mašina za »afterloading« tehniku visokog intenziteta je »Cathetron« sa izvorima Co60 koja omogućava da se vrijeme zračenja svede na minute. Za površinsku betaterapiju koristi se stroncijum (Sr90) koji je isključivo betaemiter.srednjim i . to je vrijeme zračenja trajalo od 48 do 150 sati i bilo je obično podijeljeno u dvije ili više terapijskih frakcija. Pošto je intenzitet zračenja bio nizak. Sam aparat se sastoji od skladišta (kontejnera) u kome su pohranjeni izvori Co60. koji automatski budu vođeni (kroz fleksibilne kablove) u nehrđajuće čelične katetere. kao izvori zračenja se u ovoj tehnici često koriste iridijum (Ir192) i cezijum (Cz137). Prednost ove tehnike je da je osoblje. koji završavaju u dva vaginalna ovoida i jednu intrauterinu sondu (tubu). Stoga bolesnice mogu biti zračene u anesteziji ili sedirane. bez obzira na intenzitet zračenja. karcinoma donje usne i mnogih drugih lokalizacija tumora. karcinoma prostate. Preko komandnog stola koji je smješten izvan prostorije za zračenje izvori Co60 se automatski uvlače i izvlače iz bolesnice. Beta-emiteri su se pokazali posebno prikladni za liječenje promjena koje su zahvatile samo površne slojeve kože ili sluznice. malignih tumora mozga. a kasnije i za ostale tumorske lokalizacije. .niskim. Intersticijelna afterloading metoda Intersticijalna radioterapija se može koristiti kod sljedećih tumorskih lokalizacija: karcinoma dojke sa limfonodima u aksili.

Ova metoda se najčešće koristi u kontaktnoj rendgenskoj terapiji za zračenje raka kože kada tumor u promjeru nije veći od 2 cm. tj. 13 . METODA FRAKCIONIRANOG ZRAČENJA Kod tumora koji su velikog volumena. u radioterapiji se koriste sljedeće metode zračenja: METODA JEDNOKRATNOG ZRACENJA Ako se želi primijeniti manja doza zračenja ili je polje zračenja malo da se jednim zračenjem može sterilisati tumor. Tako npr. od 24 sata do 7 dana. Mali broj tumora je pogodan za ovu metodu zračenja. Jonizirajuće zračenje manje oštećuje normalne ćelije od tumorskih. METODA KONTINUIRANOG ZRAČENJA Ova metoda zračenja primjenjuje se jedino u radijum-terapiji i terapiji sa vještačkim radioaklivnmi izotopima.METODE ZRAČENJA Bez obzira o kojoj vrsti jonizirajućeg zračenja se radi. jer letalnu tumorsku dozu možemo primijeniti u jednoj seansi ako je površina mala. a poznato je da se normalno tkivo brže oporavlja. ukupna doza se dijeli na više frakcija koje se primjenjuju u dužem vremenskom periodu. radijumski fokusi koji se unose u šupljine pojedinih organa ostaju u njima odredeno vrijeme. Ova metoda se zasniva na razlici osjetljivosti i brzini oporavljanja između zdravih i tumorskih ćelija. a smješteni su duboko u organima. a da ne dođe radionekroze. Ukupna doza primjenjuje u mnogo dužem vremenskom periodu bez prekidanja.

Tabele obično daju broj mgh (miligramsati) radijuma. Ovo je razlog što se danas u jednačinu za dozu unose faktori kao što su broj frakcija i broj dana. Danas se smatra da je to fizikalna karakteristika x i gama-zračenja. što je zapravo i bio odraz tadašnjeeg stepena razvoja fizike. 1 C/kg je ekspoziciona doza jonizirajućeg zračenja koja u masi vazduha od 1 kg stvara jone istog znaka sa ukupnim naelektrisanjem od 1 kulona. Jedinica za jačinu ekspozicione doze je C/kg/s APSORBOVANA DOZA Pri prolasku kroz materiju jonizujuće zračenje joj predaje dio energije. Ipak. koja pokazuje njegovu jonizacionu sposobnost u vazduhu. Uvođenje ovih veličina ima svoje opravdanje. 1 mgh je produkt broja mg radijuma i vremena tretmana u satima potrebnih za 1 000 rad-a u raznim situacijama. brzine doze (doserate). a naročito u radiologiji nije svejedno da li će čovjek primiti letalnu dozu za jedan dan ili za više godina. a može se čuti i kao »ekspoziciona doza« ili »izlaganje zračenju«. Jedinica za apsorbovanu dozu je grej (Grey. kao i jedinice za mjerenje doze su u suštini uvijek predstavljale stepen dejstva zračenja.58 X 104 C/kg. EKSPOZICIONA DOZA Pojam doze ili doza do danas je ostao vezan za x ili gama-zračenje. Kažemo da je apsorbovana doza 1 Gy ukoliko se u masi od 1 kg neke materije apsorbuje energija zračenja od 1 džula. Pošto tumorske ćelije ne podliježu homeostazi. Jedinica za jačinu apsorbovane doze je Gy/s.jačina doze ili. Jedinica za mjerenje ove veličine je C/kg/s. 1Gy = 1 j/kg (džul/kg). oznake Gy). Takva doza koja se svodi na jedan dan i jednu frakciju naziva se nominalna standardna doza. pojam doze. Jedinica za mjerenje ekspozicione doze je 1 C/kg. JAČINA DOZE Uvodi i vremenski faktora za dozu . Odnos između stare i nove jedinice je: 1 R = 2. uvodi se jačina apsorbovane doze i mjeri se u Gy/s. U radioterapiji za zračenje pojedinih tumora potrebno je znati koliko treba dati 1 C/kg da bi se dobila terapijska doza propisana u Gy ako se pri tome prolazi kroz tkiva različitih gustoća. Analogno za apsorbovanu dozu. to se nominalna standardna doza razlikuje za turnorske ćelije od zdravih ćelija. JEDINICE DOZE U BRAHITERAPIJI (sa radijumom) Ovdje se najčešće služimo već gotovim dozimetrijskirn sistemom koji se većinom odnosi na dvodimenzionalan (mulaže i plan implantati) i trodimenzionalan (volumni implantati) raspored radioaktivnih izvora. kako se nekada zvala. NOMINALNA STANDARDNA DOZA Jedna te ista apsorbovana doza u nekoj tački biološkog tkiva može izazvati različite biološke efekte ako se vremenski različito primjenjuje. 14 . zbog čega je njihov radiobiološki odgovor neovisan o vremenu.OSNOVNI POJMOVI IZ DOZIMETRIJE POJAM DOZE Nekada je pojam doze predstavIjao količinu x i gamazraka koja proizvede neku jonizaciju vazduha.

onda se količina toga izotopa pretvori u miligramekvivalent radijuma na osnovu faktora K za radijum: (8.25 RmCi-1h-1 po cm) i toga izotopa mg = ekvivalent radijuma = radioaktivnost izotopa (mCi) =K(izotopa) / 8. Nova jedinica za mjerenje radiaktivnosti je Bq. Mjera »brzine raspadanja atornskog jezgra« ili dezintegracija jezgra zove se radioaktivnost. 1 Bq predstavlja radioaktivnost izvora u kome se izvrši jedan raspad radioaktivnog jezgra u 1 sekundi. 15 .Ako je u upotrebi neki drugi vještački radioaktivni izotop.25 JEDINICE AKTIVITETA Alfa. beta i gamazraci javljaju kao produkti raspada atomskih jezgara.

nalazi se gas. NOVE JEDINICE SI SISTEMA Ekspoziciona doza Umjesto rendgena /R/ sada se upotrebljava jedinica kulon po kilogramu. djeluje na nju razlažući AgBr do izvjesnog stepena čime se stvara latentna slika. SCINTILACIONI BROJAC Ovdje se koriste osobine atoma pojedinih neorganskih kristala koji izloženi zračenju bivaju ekscitovani. zbog toga se i zove scintilacioni brojač. Zacrnjenje je.DETEKTORI ZRAČENJA Instrument koji na neki način može da informiše o prisustvu zračenja zove se detektor. jer se nalaze u električnom polju.anoda. U principu. GAJGERMILEROV BROJAČ Ovaj brojač spada u grupu gasnih brojača sa električnim impulsima. proporcionalno intenzitetu zračenja na osnovu čega se može dobiti kvantitativan odgovor. POLUPROVODNICKI DETEKTOR Kada zračenje prolazi kroz neki poluprovodnik. FOTOGRAFSKA EMULZIJA Optički indikator prolaska zračenja. te se njihova deekscitacija vrši u oblasti vidljivog dijela spektra. biološki i toplotni. Aktivnost radioaktivnog izvora Nova jedinica za aktivnost radioaktivnog izvora je bekerel /Becquerel/. Naknadnim djelovanjem »razvijača« i »fiksira« latentna slika se pretvara u crne tragove na mjestu gdje je zračenje djelovalo. Odnos između stare i nove jedinice je: 1 R == 2. Jedinica za jačinu apsorbovane doze je Gy/s. oznaka Bq. na izvjestan način. U jednom zatvorenom cilindru. 1 Bq predstavlja aktivnost izvora u kome se izvrši jedan raspad radioaktivnog jezgra u 1 sekundi. Elektromagnetno zračenje koje prođe kroz fotografsku emulziju. Odnos stare 1 nove jedinice je: 16 .58 • 104 C/kg. kada se ovaj brojač nađe u polju zračenja. Apsorbovana doza Nova jedinica za apsorbovanu dozu je grej /Gray/. oni mogu biti električni u vidu impulsa. oznaka C/kg. optički (kao određeni tragovi). Daćemo kratak osvrt na principe rada nekih detektora. 1 C/kg je ekspoziciona doza jonizirajućeg zračenja koja u masi vazduha od 1 kg stvara jone istog znaka sa ukupnim naelektrisanjem od 1 kulona. oznake Gy: 1 Gy = 1 J/kg (džul/kg). Detektori se obično prave za pojedine vrste zračenja na koje su osjetljivi. Što se tiče informacija koje saopštavaju u prisustvu zračenja. tada kvanti zračenja vrše jonizaciju gasa čija posljedica je stvaranje jonskih parova koji putuju prema pripadajućim elektrodama. Kažemo da je apsorbovana doza 1 Gy ukoliko se u masi od 1 kg neke supstance apsorbuje energija zračenja od 1 džula. koji predstavlja katodu kroz čiju osu prolazi tanka žica . svojim efektima stvara »šupljine« (pojam iz fizike čvrstog stanja) i elektrone koji se na specifičan način transportuju do obloga poluprovodničkog brojača predajući svoje naelektrisanje čija je daljnja procedura slična gasnim detektorima.

1 Ci = 3. Uveden je zato što dejstvo jonizujućeg zračenja na biološki materijal ne zavisi samo od apsorbirane energije po jedinici mase nego i od vrste zračenja.7 * 1010 Bq Doza u radiološkoj zaštiti (ekvivalentna doza) Umjesto rema uvedena je nova jedinica za ekvivalentnu dozu sivert (sievert). Da bi se ovaj faktor procjenio uvodi se ova ekvivalentna doza zračenja a definiše se kao produkt apsorbovane doze u grejima i odgovarajućeg modifikacionog faktora. Sivert je dimenzionalno jednak J/kg. Stara jedinica je bila «rem» a nova je sivert i u odnosu je 1 rem = 10-2Sv 17 . Koristi se u oblasti zaštite od zračenja. načina ozračivanja. oznaka Sv.

Obavezni postupci koje treba koristiti za utvrđivanje rasprostranjenosti tumora (klinički pregled.T označava primarni tumor. . da su prisutne u pojedinim organima (jetra. arteriografija i dr. T1.TNM KLASIFIKACIJA MALIGNIH TUMORA Za svaku tumorsku lokalizaciju vrše se posebni postupci TNM klasificiranja.dojka. jednostavno rtg. Tumore koji su pristupačni promatranju. PODRUCNI LIMFNI ČVOROVI (N) Slovo N označava stanje regionalnih limfnih čvorova. Klinčki stadijumi bolesti se obilježavaju brojevima I.). Oznake TNM sistema imaju sljedeće značenje: . tako npr. III i IV. . N1. pipanju i mjerenju. . .. . tumor T1. UDALJENE METASTAZE (M) M0 znači da se udaljene metastaze ne mogu klinički dokazati.probavni trakt. je lakše klasificirati nego tumore smještene u unutrašnje organe (želuda. bubreg. Na osnovu anatomske lokalizacije malignih tumora dosada je dat prijedlog za TNM klasifikaciju kod 26 tumorskih lokalizacija. Oznake se daju pri prvom kliničkom pregledu na osnovu svih ranije opisanih pretraga i kasnije se mogu korigovati. kosti) ili izvan područnih limfnih čvorova. Ukoliko se limfni čvorovi ne mogu klinički dokazati. Dodatni postupci koji se primjenjuju ovisno o tumorskoj lokalizaciji (konizacija kod grlića materice). ali se mogu vršiti samo u nekim ustanovama (limfografija. tj. označavaju se Nx (NxNx+. ali ih zato možemo prikazati limfografijom. a prema sljedećim grupama: . pokretni. Postupci koje treba preporučiti. Tako slovo N dobija brojeve od 0 do 2 (N0.). a M. 18 . Tako npr. egzulcerisani i sl. jajnik). nakon operacije ili autopsije. dok su limfogene i hematogene metastaze prisutne. snimanje.ženski polni organi. T3 i T4. 3. N2). CT ili endoskopijom.glava i vrat. M0 znači da je u I kliničkom stadijumu bolesti. da li su palpabilni. Kod ovih lokalizacija je potrebno dodati posebne postupke TNM sistema. Razvrstavanje prema stadijumima bolesti Razvrstavanje prema TNM sistemu omogućava mnogo tačnije opisivanje stvarne rasprostranjenosti bolesti. Određenje TNM kategorije možemo razvrstavati u razne kliničke stadijume. mozak.N područne limfne čvorove. Oznake u brojevima mogu ići do broja 4. npr. II. endoskopije). N0.M udaljene metastaze. T2. T0 znači da primarni tumor nije klinički otkriven. Slovo T sa brojevima daje informacije o lokalnom ponašanju primarnog tumora. 2. Često se dešava da limfne čvorove ne možemo napipati. PRIMARNI TUMOR (T) Stepen rasprostranjenosti primarnog tumora vrši se putem slova T koje dobija brojeve. pluća. TIS označava preinvazivni rak ili »carcinoma in situ«. Ti postupci se mogu razvrstati u tri grupe: 1.

preinvazivni rak (carcinoma in situ).ulcerozni (ulcus rodens).keloidni (basalioma sclerodermiforme). na koži se mogu javiti i sekundarni maligni tumori (metastaze) različitih vrsta malignoma (pluća. . Karcinom kože Etiologija i epidemiologija. površinski ili egzofitičan. To . – Podneblje u kome pacijent živi. tumori mekih tkiva i dr. Pojedine grupe tumora još nisu obuhvaćene TNM klasifikacijom.Carcinoma baseocellulare (basalioma). Smatra se jednim od najčešćih karcinoma kod ljudi bijele rase. 2. hrskavica. tumori centralnog nervnog sistema. Učestalost karcinoma kože ovisi o bezbroj etioloških faktora. Način širenja. puti i kosom češće obolijevaju nego oni sa tamnom puti. Ti . . su važni faktori u nastajanju karcinoma. Karcinom kože se učestalije javlja nakon 60 godina starosti.endofitični. Klinički oblik basalioma je: . .Najčešći tip karcinoma kože je: .. Karcinomi kože se rjeđe javljaju kod Ijudi crne rase. ali rjeđe nego karcinomi. dojka i dr. rasa i dr. a izuzetno rijetko u plućima i kostima.Adenocarcinoma koji nastaje od lojnih i znojnih žlijezda je rijedak. MALIGNI TUMORI KOŽE U kliničkoj praksi najčešći primarni maligni tumori kože su karcinomi. Međutim.pigmentni. .Basaliomi su karakteristični po usporenom rastu i vrlo rijetkom metastaziranju. 3. Klinički oblik spinalioma je: . 19 . maligni limfomi. Ljudi sa svijetlim očima. ali sa većom sklonosti za metastaziranje u regionalne limfne žlijezde i ostale organe. MALIGNI TUMORI GLAVE I VRATA Najčešći tumori u području glave i vrata su karcinomi sa sljedećim lokalizacijama: koža. kao Hodgkin i NonHodgkin limfoml. Opisane su metastaze basalioma u limfne žlijezde.nema primarnog tumora.tumor ispod 2 cm.površni ili saperficijalni (planum et cicatricans). . .primarni tumor TIS .čvorasti (basalioma nodulare).ostale tumorske lokalizacije. Spinaliomi su isto tumori sa usporenim rastom. TNM klasifikacija T . . usna šupljina. U području glave i vrata se javIjaju i ostale vrste malignih tumora. a to su: 1. .). farinks. zanimanje.Carcinoma mixtum (basospinocellulare).egzofitični. obje vrst. zatirn maligni melanom. . dok se ostali maligni tumori rjeđe javIjaju. maksilarni sinus. Dez obzira na usporeni rast. Klasifikacija. jezik. usne. . i to češće kod muškarca nego kod žene. nosna šupljina i štitnjača.e karcinoma kože dovode lokalno do razaranja usljed infiltrativnog rasta (meka tkiva. mezenhimalni tumori i drugi.Carcinoma planocellulare (spinalioma). . maligni melanom. larings. 4.urogenitalni trakt i muški polni organi. kost).

koja je bolje zaštićena. procenat izlječenja se smanjuje. debljine i lokalizacije lezije. N2 . Ta . ozljede).nema dokaza udaljenih metastaza.tumor veći od 5 cm ili sa dubokim prodlranjem u der mis.udaljene metastaze Mo . Karcinom kože ima dobru prognozu s obzirom da se vrlo jednostavno i brzo može dijagnosticirati. hirurškim zahvatom.limfni čvorovi fiksirani. Dijagnostika. Ukoliko su zahvaćene regionalne limfne žlijezde. neophodno ju je odstraniti skupa sa dijelom normalne kože. . Nacin širenja.egzofitični. N1 . Karcinom kože se lako otkriva. duvački instrumenti. Tumorske metastaze se šire u submaksilarne limfne čvorove iste strane.verukozni. N . M .udaljene metastaze ukljuČujući i limfne čvorove iznad regije primarnog tumora ili satelitni čvorovi udaIjeni preko 5 cm od granice primarnog tumora. Uspjesi liječenja kod svih vrsta terapija su podjednaki. Izbor zračne terapije zavisi od veličine.tumor zahvata ostale struk ture (hrskavicu.limfni čvorovi homolateralno palpabilni. jer mnoge benigne lezije na koži mogu biti slične karcinomu. N:! . Karcinomi koji se javljaju na opekotinama ili na već zračenim površinama imaju lošiju prognozu. Karcinomi lokalizirani u srednjoj trećini donje usne metastaziraju u submentalne limfne čvorove. Terapija. Donja usna je češće zahvaćena nego gornja. U prosjeku procenat izlječenja iznosi 95%. Uglavnom se razlikuju tri makroskopska tipa karcinoma: . brzim elektronima i vještačkim radiaktivnim elementima. Kao i kod karcinoma kože postoje različiti etiološki faktori koji utiču na pojavu ovoga karcinoma (sunce.tumor promjera do 5 cm sa minimalnim prodiranjem u dermis.limfni čvorovi palpabilni kontralateralno. Planocelularni karcinom donje usne obično počinje sa vrlo sitnim lezijama ili u obliku ulceracije koja je prekrivena krastom ili u obliku mjehurića iz kojega se kasnije razvila ulceracija. T< .područni limfni čvorovi No . Obavezno se mora uzeti uzorak za biopsiju.limfni čvorovi nisu palpabilni. Ukoliko je lezija mala. Mi . Uspjeh terapije zavisi od stadijuma bolesti. Karcinom donje usne se najčešće javlja kod muškaraca od 40 do 60 godina starosti. •'niši će). jer su jako agresivni Karcinom usana Etiologija i epidemiologija. Karcinom kože se može liječiti zračenjem. pušenje. kao i u submaksilarne.ulcerozni i . jer je pristupačan i dijagnoza se postavlja biopsijoni.T2 . Najčešći primarni maliiigin'i tumor usana je plainocelullarni karcinom. Tumori gornje usne metastaziraju u limfonode gornje vratne regije. citostaticima i kemoterapijom. Danas postoje mogućnosti liječenja x-zracima. TNM klasifikacija 20 . Prognoza. kontralateralne metastaze su rjeđe. kost. preaurikularne limfne čvorove.

ali ukoliko su prisutne unilateralne metastaze. dok drugi ne navode.postoje udaljene metastaze. vrat i dorzum šake). tj. način odijevanja i rekreacija (sportska). neurohormonalni poremećaji 1 dr. Mi .limfni cvorovi nepomični. Kod Ti i Ta procenat izlječenja ide preko 90'°/o. N . Uočeno je da pojedine familije imaju visoku incidencu. Maligni melanom Etiologija i epidemiologija.mpbilni homolateralni limf ni čvorovi' N2 . Kod Bantucrnaca postoji veća incidenca melanoma kod onih koji hodaju bosi nego kod onih koji nose cipele.mobilni kontralateralni ili bilateralni limfni čvorovi. ultraIjubičasti dio sunčeve svjetlosti s>e smatra kao važan faktor u nastajanju malignog melanoma.tumor veći od 2 cm ill koji duboko infiltrira okolinu neovisno o njegovoj veličmi. U radioterapiji se koristi implantacija radioaktivnih izvora. liječenje može biti sprovedeno hirurškom ili radioterapijom. zatiir rendgenterapija i elektroni kod većih lezija.područni limfni cvorovi No . Mogućnost traume kao etiološkog faktora je kontroverzna. Ta . Nastaje na eksponiranim dijelovima kože (lice.tumor sa najvećim promjerom do 2 cm sa minimalnom infiltracijom u dubini.T . Od tih formi najčešće se javljaju (u 80 do 85% slučajeva) lentigomaligni melanom. L e n t i g o m a 1 i g ni melanom (LMM . N1 . Dijagnostika. pojas).preinvazivni rak (carcinoma in situ). Tumor počinje u vidu tamnosmeđe lezije promjera obično od 3 do 4 crn sa ravnom površinom. U Australiji postoji najveća incidenca malignih melanoma. M .nema dokaza primarnog tumora.superficial spreading melanoma) je najčešća 21 .tumor do 2 cm u prečniku. T4 . Klasifikacija. Javlja se kod starijih osoba iznad 70 godina starosti i čini 10% od svih malignih melanoma. Pojedini pacijenti navode u svojim anamnezama nedavnu svježu traumu ili hronične traume (npr.nema dokaza udaljenih metastaza. Kao uzrok navodi se sunčanje. Incidenca malignog melanoma je u čitavom svijetu u porastu i češći je sada nego Hodgkinova bolest i primarm tumori mozga. a potvrduje se biopsijom koja se niora vršiti dovoljno duboko. Kod bijele rase. Prihvaćena je klasifikacija 11 različitih formi ekstraokularnog melanoma koji se javljaju kod Ijudi.tumor zahvata kost. Ts . površan ili egzofitičan. To . Ti . U SAD na 100 000 stanovnika dolazi 9 novih slučajeva. Predisponirajući faktori su pigmentarni nevusi na koži. I i n stadijum bolesti se sa istim uspjehom liječi. dok u Australiji 17 svake godine. Prognoza. kod osoba sa izrazito svljetlom puti maligni melanom je češci nego kod onih tamnije puti i drugih rasa.lentigomaligna melanoma) je tip koji se razvija od melanotičnih pjega na koži. N3 . Očiti porast je evidentiran i u Kanadi. hormoni. Terapija. procenat izIječenja se naglo smanjuje na 55%. radioterapijom ili hirurškim zahvatom. lako je etiologija nepoznata.primarni tumor TIS . Dijagnoza se postavIja inspekcijom i palpacijom. superfici jalnošireći melanom i nodularni maligni melanorn. Zavisno u kom stadijumu bolesti se turnor nalazi.limfni čvorovi neopipljivi. Karcinom donje usn< ima dobru prognozu ukoliko je us tanovljen tačan stadijum bolesti sprovedena odgovarajuća terapija.udaljene metastaze Mo . Superficijalnošireći m e1 a n o m (SSM . tj.

čak i više. Rjeđe forme malignog melanoma se javljaju volarno i subufngval'n'o. M . Mi . Nacin širenja. u 19% u oku. crne. preko smeđe. U početku rasta jedva se mogu palpirati. TNM klasifikacija T . Dužina rasta je usporena i često se pogrešno dijagnosticira kao hematom.udaljene metastaze Mo . Kod malignog melanoma oka metastaze su obično hematogene. a ostalo na sluznicama.nepomični limfni čvorovi. Nodularna forma ima tipičnu tamnoplavu ili crnu boju. Kliničko ponašanje malignog melanoma je nekada nepredvidivo. Karakteristika ovoga tumora je da ne raste intradermalno.primarni tumor To .tumor promjera do 2 cm.područni limfni čvorovi No .turnor promjera 5 cm ili sa dubokom infiltracijom dermisa. U incijalnom stadijumu bolesti rijetko se javIjaju metastaze. a rast irn može biti jako prolongiran.forma kožnog melanoma i javlja se u 70% svih slučajeva. Oba pola su jednako zastupljena. SSM i LMM forme mogu imati prolongirani tok bolesti od nekoliko godina.tumor veličine od 2 do 5 cm ili sa minimalnim prožimanjem dermisa. Ova metoda se preferira. lako su melano" rni rijetki kod crne rase. i to hirurškim odstranjivanjem čitave lezije (resekcija). N . neovisno o veličini sa pratećim čvorovima do 5 cm od primarnog tumora. U 80% slučajeva maligni melanom je lokaliziran na koži.nema dokaza udaljenih metastaza. nego postoji rapidna invazija vertikalno u dermis. Lezije su bolje ograničene u odnosu na LMM formu. ova subungvalna forma je zastupljena kod njih od 15 do 20 procenata. N3 . Pri određivanju područnih limfnih čvorova tijelo je podijeljeno horizontalno u visini pupka.nodular malignant melanoma) čini od 10 do 15% svih formi. dvije trećine metastaza se javlja u limfnirn čvorovima.pomični limfni čvorovi ko ntralateralno ili obostrano. Kod lezija na licu. crvene do bijele boje. godine starosti. Nodularni maligni melan o m (NMM . od jedne do 5 godina. ali može biti i amelanotičan. dok ne dode do invazije tumora. Dijagnostika.nema primarnog tumora. godine starosti. bez pratećih satelitnih čvorova. jer su poznati slučajevi spontane regresije. Kod oba pola je isto zastupljen na koži leda.'iti nije dokazano.postoje udaljene metastaze uključujući limfne čvorove izvan područja primarnog tumora ili satelite udaljene 5 cm od ivice primarnog tumora. Dijagnoza se postavlja biopsijom. Ta . tako da se zahvati i subkutano tkivo. Ti . Vrhunac učestalosti je oko 50. N1 . Tokom ridijalne faze tumor se širi iznad ili ispod bazalne membrane. Maligni melanom stvara satelitne tumore i metastazira limfogeno i hematogeno. Ta . P'dđj edin'afko su ra'sipo'ređem na šalke 1 stopala. Ukoliko se tumor ne liječi. neovisno o veličini. a kod žena je češći na donjim ekstremitetirna. nema pratećih čvorova.pomični istostrani limfni čvorovi. N2 . od svjetlosmeđe. Anamneza traje od nekoliko mjeseci do dvije godine. Cešći je kod muškaraca nego kod žena u predjelu glave. koje su veće od 2 cm. 1 kod 22 .limfni čvorovi su neopip Ijivi. jer se na taj način može dobiti »microstaging«. sasvim površan ili egzofiti" čan. i to subungvalno na palčevima šake i stopala. može se tolerisati i inciziona biopsija. karakterišu ih različite nijanse boja. a oijne 2 do 3 procenta. Da li inciziona biopsija pogoršava prognozu bole. Najveća učestalost je oko 50. Tumor obično ima dva pravca širenja: radijalni i vertikalni. gljivice i slično. ali je uočeno da se ipak najčešće javlja na trupu muškarca. vrata i trupa.

U području maksilarnog sinusa javljaju se različite vrste malignih tumora: . . i limfnih čvorova). Najefikasnija terapija u liječenju primarnog tumora je hirurška resekcija.radioterapija. inhalacija radioaktivnih materija.maligni melanom.hirurgija.ultrazvuk. . to se ova vrsta terapije koristi kao palijativna. najčešći tumor je planocelularni karcinom koji čini 0.karcinom. zatim kod osoba koje rade u industriji namještaja i rafineriji nikla. koja teoretski ide od medijalnog ugla oka do angulusa mandibule. kao i od budnosti Ijekara. Nacin širenja.anamneza i status (opšti i lokalni). tj. U određivanju kliničkog stadijuma bolesti koriste se sljcdeće raspoložive pretrage: .plazmocitom. ali smrtnost nije visoka. . Tumor kasno metastazira u cervikalne i submaksilarne limfne čvorove. Vrhunac učestalosti karcinoma maksilarnog sinusa je izmedu 60 i 70 godina starosti i češće se javlja kod muškaraca nego kod žena. . . Karcinorn je u području maksilarnog sinusa zastupljen u skoro 3/4 slučajeva u odnosu na ostale malignome.neuroblastom i dr. U etiologiji se često pominje smrkanje duhana. Iz gornje etaže metastaza se mogu evidentirati u preaurikularnim limfnim čvorovima. koji imaju sklonost širenja u orbitu i kranijum. Lokalizacija karcinoma u maksilarnom sinusu je podijeljena u dvije grupe u odnosu na Ohngrenovu liniju. . Treba imati u vidu da se u 4 do 5% slučajeva maligni melanom javlja multiplo. TNM klasifikacija 23 . Vršo se pokušaji sa BCG i BCG sa vakcinom tumorskih ćelija. koja zahvata dublje slojeve radi određivanja histološke klasifikacije. jetre. jer ima tendenciju difuznog širenja. Regionalna limfadenektomija je indicirana ukoliko su metastaze prisutne.rendgenske (pregled pluća. Uspjeh terapije 1 preživljavanja zavise od zdravstvenog prosvjećivanja stanovništva. Nekad je vrlo teško odrediti iz koje etaže tumor polazi.kemoterapija. . Terapija. Medutim.laboratorijske pretrage. . a samo izuzetno dolazi do pojave udaljenih metastaza.mezenhimalni tumori (sarkomi). Za to je najboIji primjer Australija gdje je najveća incidenca malignog melanoma.termografija (primarnog tumora i sekundarnih depozita).5% svih malignih tumora kod čovjeka. Mogućnosti liječenja malignog melanoma su sljedeće: . . . Imunoterapija kod malignih melanoma se još nalazi u fazi ispitivanja. ispod ove ravni imaju bolju prognozu od onih u gornjoj etaži.incizione biopsije se mora ići u zdravo tkivo da bi se dobio »microstaging«. a što nije sigurno dokazano. .maligni limfomi. Nakon postavljanJa patohistološke dijagnoze mora se izvršiti kompletan fizikalni pregled radi utvrđivanja lokalnih 1 udaljenih metastaza i određivanja stadijuma bolesti. . Pošto se maligni melanom tradicionalno ubraja u radiorezistentne tumore. Tuniori koji polaze iz donje etaže. Kemoterapija se koristi kod uznapredovalih stadijuma bolesti iako do sada nije sa sigurnošću utvrđeno da je njen efekat visok. Prognoza.imunoterapija. MALIGNI TUMORI MAKSILARNOG SINUSA Etiologija i epidemiologija. kostiju.

tumor se nalazi u antralnoj mukozi (donja etaža).8^/0 svih lokalizacija raka. Ti . Zavisno u kom pravcu se tumor širi. pterigoidnu kost ili bazu lobanje. Za zračenje se koriste transkutana supervolta/.transitional cell carcinoma.nema dokaza primarnog tumora. egzulceracije nepca.tumor invadira kožu obraza. Radijacioni tretman može biti radikalan ili palijativan. Posebno visoka incidenca ovoga tumora je u južnom dijelu Kine gdje karcinom epifarinksa čini 50°/o svih malignoma. zatim kompjuteriziranom tomografijorn. 24 . sužavanje nosnog hodnika sa sukrvičavim iscjetkom.karcinom koji može biti difuzno infiltriran sa limfocitima (lymphoepithelioma).3 do 0. Ta .tumor se nalazi u sluznici gornje etaže bez invazije koštane strukture ili se nalazi u donjoj etaži sa destrukcijom medijalnog ili inferiornog koštanog zida. Terapija. T4 . anteriorno i lateralno. infiltracije kože lica i sl. Kod inoperabilnih slučajeva se koristi samo radioterapija. Stepen proširenosti tumora se može dobiti standardnim rendgenskim snimcima i tomografijom. Prilikom radikalnog zračenja tumorska doza mora biti od 6 000 do 6 500 cGy. jer se radi o planocelularnom karcinomu. .na terapija (telekobalt i elektroni) i fo kalni izvori. što je važno u pravljenju plana radioterapije. P'rlmijećena je učesta'lost nazoifaringealnog karcinoma u pojedinim familijama.primarni tumor Tx . Klasifikacija. U području nazofarinksa najčešće se javljaju: 1. Zatim se navodi virusna etiologija (povećan titar antitijalna EpsteinBarr virusa).planocelularni karcinom manje ili više izdiferenciran do anaplastičnog. Javlja se češće kod muškaraca nego kod žena. Zahvaljujući CTu. orbitu. Tokorn zadnje dvije dekade u liječenju se najčešće primjenjujiu i hirurški zahvat i radioterapija.tumor ne može biti procijenjen. i to: . posteriorne etmoidalne ćelije. otok. a nisu rijetkost ni u dječijem dobu. ali se sumnja na nikotin. Veličina polja se određuje prema ekstenziji tumora i obično se koriste dva polja. trizmus.T . sfenoidni sinus. T2 . Ovaj procenat je sličan i kod kineskog stanovništva koje se iselilo u druge krajeve svijeta. koja se namještaju pod posebnim uslovima sa klinastim filterima. glavobolja. kao i kod ostalih tumora respiratornih puteva. Nazofaringealni tumori se javljaju u ranijem životnorn dobu nego ostali karcinomi glave i vrata. tako se i simptomi bolesti pojaćavaju. Etiologija malignih tumora nazofarinksa nije poznata. U početku je rast tumora asimptomatičan i tek sa povećanjem i širenjem tumora dolazi do prvih simptoma. Simptomi bolesti i dijagnostika. karcinomi.masivni tumor koji vrši invaziju na kribriformnu kost. dolazi do protruzije bulbusa. Kao što je ranije naglašeno. nazofarinks. ispadanje gornjih molarnih zuba. a to su lokalna bol. dok kod gornje od 30 do 40°/o. . tumori donje etaže imaju boIju prognozu i procenat petogodišnjeg preživljavanja iznosi od 45 do 55°/o. mogu se dobiti iscrpne informacije o proširenosti tumora. Na rak epifarinksa otpada oko 0. MALIGNI TUMORI NAZOFARINKSA Epidemiologija i etiologija. Incidenca karcinoma epifarinksa je veća kod bijele nego crne rase u SAD. Intrakavitarna fokalna terapija se može koristiti nakon hirurških zahvata za ozračivanje čitave sluznice kavuma (kobaltnim perlama). Prognoza. na primjer. Odnos je 2:1. To . 0 ranoj dijagnostici tumora se ne može govoriti jer se kod neegzulceriranih tumora histološka verifikacija dobija tek prilikom operacije (ex ternpore). anteriorne etmoidalne ćelije ili pterigoidni mišić. Procenat petogodišnjeg preživljavanja je teško dati jer je procjenjivanje stepena uznapredovalosti tumora kod ove lokalizacije jako teško.

Hornerov sindrom i dr.ulcerativni.tumor se širi u nazalnu šup Ijinu ili orofarinks. N2 . nagluhost. vi. ili jed no i drugo. a da se primarni tumor još ne manifestuje.tumor invadira bazu lobanje ili kranijalne nerve. Nacin širenja. III. amauroza. . V i VI kranijalnog živca. međutim.tumor zahvata obje strane. Rast tumora se dalje nastavlja premahoanama. maligni melanom. otološke. koja se često radi »naslijepo« jer primarni tumor nije uočen. N3 .pomični limfni čvorovi na suprotnoj strani ili obostra no. N1 . idu na pluća.primarni tumor TIS .vegetativni. jaki neuralgični bolovi. M . Mi .udaljene metastaze Mo . Primarni tumor često ide asimptomatično i prvi znak bolesti su povećani limfonodi na vratu. otežano disanje.li'mfini čvo'rovi neoipipilij'ivl.nema dokaza udaljenih metastaza. strablzam.postoje udaljene metastaze.tumor ograničen na jednu stranu epifarinksa ili tumor nije vidljiv (pozitivna jedino biopsija).infiltrativni. Ulcerativni oblik sa krova epifarinksa često raste prema srednjoj cerebralnoj fosi i dovodi do kompresije II.2.pomični istostrani limfni čvorovi. rendgenskim pregledima i biopsijom. T2 . jednostrano ili obostrano. a ukoliko se pojave. IV.nepomični limfni čvorovi. sarkomi. 3. oftalmoneurološke i metastaze na vratu. Dijagnoza se postavlja palpacijom. rinoskopijom.područni limfni cvorovi No . Makroskopski tumor ima sljedeće oblike: . Infiltrativni oblik ima usporeniji rast. Vrlo rano metastazira u limfne čvorove vrata tako da je adenopatija često prvi simptom bolesti. . Smetnje koje pacijentu stvara primarni tumor su klasificirane u nekoliko grupa: nazalne. Iz epifarinksa tumor ima mogućnosti širenja u različite pravce.carcinoma in situ. NajČešći simptomi su: nazalni govor. Ti . krvavljenje iz nosa. jetru ili kosti. Egzofitična forma obično ispunjava nazofaringealnu šupljinu i potiskuje meko nepce prema dolje. Udaljene metastaze se rijetko javljaju. zapaženo je da pojedine makroskopske forme imaju određene tendencije u rastu. T4 . N . Ta .klasifikacija T . Simptomi bolesti i dijagnostika. U radiološkoj dijagnostici se koriste standardni snimci i tomografski u različitim 25 . maksilarnom sinusu i orbiti što dovodi do egzoftalmusa. TNM . diplopije.

retrofaringealnih limfonoda. usljed zračenja dijela hipotalamusa. problemi sa zubima. za razliku od onih koji polaze iz hipofarinksa.mrtnošću od 3 200. Cešće je zastupljen kod muškaraca nego kod žena i na 100 090 stanovnika dolazi 8 muškaraca i žena. . . koji su slabo diferencirani.projekcijama sa kontrastom ili bez kontrasta.pterigoidna fosa. Ukoliko se palpabilne mase na vratu ne povuku unutar dva do tri mjeseca nakon iradijacije. preporučuje se radikalna »neck disection^ ako je primarni tumor dobro reagovao na zračenje. Terapija. . Planocelularni karcinom larinksa ima obično dvije makroskopske forme: 26 .cervikalni limfonodi. U zračno polje moraju biti uključeni: .posteriorni etmoidni sinus. Sekundarno zračenje može imati efekta jedlno ako interval između prvog i drugog zračenja iznosi nekoliko godina. Adenokarcinomi larinksa su rijetki. rabdomiosarkomi i hemangiosarkomi. Procenat petogodišnjeg preživljavanja iznosi u prosjeku manje od 15°/o kod svih stadijuma bolesti. 1 to: akceleratori (fotoni i elektroni) i Lelekobaltterapija.cijeli epifarinks. od metastaza i histološke građe. Zatim. i to: fibrosarkomi. Kao etiološki faktori se smatraju pušenje i alkohol. Tumorska doza se kreće od 6 500 do 7 000 cGy u 6. Na nepalpabilne limfonode se aplicira 4 500 do 5 000 cGy u 5 nedjelja. trizmus. Prognoza bolesti kod karcmoma epifarinksa zavisi od proširenosti primarnog tumora. Radijaciona mijelopatija cervikalne kičme i moždanog stabla takođe se mogu javifci. Zatim se koristi kompjuterizirana tomografija koja pruža informacije ne samo za koštane strukture nego i za meke dijelove tijela. javljaju se određene kliničke sekvele. Iradijacija sa uključivanjem primarnog tumora. Adjuvantna kemoterapija i imunoterapija se još nalaze u eksperimentalnoj fazi kod karcinoma epifarinksa. u SAD se svake godine registruje oko 9 500 novih slučajeva sa .sfenoidni sinus. Klasifikacija. Prema statistici. Karcinomi postkrikoidne regije su jedino predominantni kod že" na. Kod alkoholičara je najčešća lokalizacija supraglotis i hipofarinks. . . dok su ostale regije podjednako zastupljene i kod muškaraca i kod žena. Ispitivanje pokazuje da postoji izrazita korelacija između strastvenih pušača i raka grkljana. Tumori sa intrakranijalnom ekstenzijom imaju najlošiju prognozu. Karcinom epifarinksa se zrači visokim dozama i velikim poljima Tako da posljedice zračenja mogu biti za bolesnika vrlo neprijatne. temporalnog režnja mozga i hipofize. Za eksternalno zračenje se koristi supervoltažna terapija. Javlja se sušenje usta. Zahvaćenost cervikalnih limfnih čvorova takođe smanjuje procenat petogodišnjeg preživljavanja. Tumorski recidiv ili rezidium tumora se teško liječi. otitis medija.posteriorni dio nazalnih šupljina. Porast incidence je uočena u industrijskim oblastima svijeta. hondrosarkomi. slabljenje sluha. Tumori koji polaze sa glasnica su visoko izdiferencirani. kao i cervikalnih limfonoda bilateralno danas se smatra terapijom izbora. Laringofaringealni karcinom čini oko 2 do 3°/o svih karcinoma. Isto tako postoji korelacija između karcinoma larinksa i herpes visusa. Zatim se mogu javiti sarkomi.5 do 8 nedjelja na primarni tumor i cervikalne limfonode. MALIGNI TUMORI LARINKSA Epidemiologija i etiologija. Pokušaji se vrše sa intersticijalnom terapijom primarnog tumora (fokalni izvori zračenja Ir 192).kaverozni sinus. Vrhunac incidence laringealnog karcinoma je od 60 do 65 godina starosti. . U području larinksa se u 95°/o slučajeva sreće planocelularni karcinom.

TNM klasifikacija TNM klasifikacija karcinoma larinksa data je prema mjestu nastajanja tumora. Glotičko područje TIS .tumor je ograničen na grk Ijan. normalna gibljivost očuvana. do sinusa piriformisa ili postkrikoidnog područja. T2 . dok su metastaze u kostima.tumor se izravno širi oko grkljana. Tia .tumor ograničen na grkljasku površinu epiglotisa ili na ariepiglotički nabor.subglotis. tzv. ili na ventriculus laringis ili na lažne glasnice. Nacin širenja. Tia . valekule ili korijena jezika. .tumor se širi u supraglotič ko ili sublogičko područje.preimvazivim ralk. Udaljene metastaze u medijastinumu i plućima se srnatraju kod karcinoma larinksa najčešćim.preinvazivni rak.tumor zahvata obje glasni ce.tumor je ograničen na grkIjan. normalna gib Ijivost očuvana. to pokazuje sve veću sklonost limfogenom metastaziranju.supraglotis. Visoko diferencirani karcinomi imaju manju sklonost metastaziranju. 27 . a ukoliko je tumor slabije diferenciran. Interval od otkrića primarnog tumora i pojave metastaza može biti jako dug. Tib . do ventrikularnih nabo ra ili ventrikulus laringis uz očuvanu ili smanjenu gi bljivost.tumor zahvata epiglotis i širi se u ventrikulus laringls ili na lažne glasnice. Ts .egzofitičnu i . caroi noma m situ.glotis.primarni tumor Supraglotičko područje TIS . T <. a širi se na glasnice bez njihova ukočenja. tumori endolarinksa pokazuju manju sklonost limfogenom metastaziranju nego tumon hipofarinksa. tj. jetri i mozgu rjeđe. T2 .. tj. tzv. Ti .tumor ograničen u glotič kom području. Ti . a slabo diferencirani ulcerativni.tumor epiglotisa ili ventriculus laringis ili lažne glasnice.tumor zahvata jednu glas nicu. tj. . posebno za: . T< .tumor ograničen na supra glotičko područje. Tib . učvršćivanjem jedne ili obiju glasnica. Dobro diferencirani karcinomi obično imaju egzofitični oblik. Inače. carci noma in situ.ulcerativnu. smanjuje njegovu gibIjivost ili razara tkiva ili na drugi način prodire u dubinu. Tg .

N .tumor se širi van grkljana. 28 .limfni čvorovi za koje se pretpostavlja da su zahvaće ni tumorom.udaljene metastaze Mo .podrucni limfni čvorovi No . Mi . Ngb .tumor je ograničen na grk Ijan i smanjuje gibljivost jedne il' obiju glasnica. tj u hrskavicu ili postkrikoidno područje ili kožu.limfni čvorovi su neopiplji vi.limfni čvorovi za koje se smatra da su zahvaćeni tu morom.tumor zahvata subglotičko područje i rasprostire se u jednu ili obje glasnice. Subgloticko područje TIS . Ti . Nia .tumor se proširio i van grk Ijana.preinvazivni rak. u postkrikoidno područje ill dušnik ili kožu.nepomični limfni čvorovi. Tia . M . N&i . tj. normalna gibljivost očuvana. Ts .T4 . Ni .tumor ograničen na jednu stranu subglotičkog područ ja i ne zahvata donju povr šinu glasnica.limfni čvorovi za koje se pretpostavlja da nisu zahva ćeni tumorom. T4 . Ng . Tib . Nib . tzv.nema dokaza udaljenih me tastaza. Tg .pomični limfni čvorovi na suprotnoj strani tijela ili obostrano.pomični istostrani limfni čvorovi. carci noma in situ.postoje udaljene metastaze. N3 .tumor se širi u obje strane subglotičkog područja i ne zahvata donje površine gla snica.tumor ograničen na subglo tičko područje.limfni čvorovi za koje se smatra da nisu zahvaćeni tu morom.

Terapija. Najbolju prognozu imaju tumori glasnih žica (Ti) gdje petogodišnje preživljavanje iznosi od 90 do 95%. štitne žlijezde. gastrointestinalnog trakta. Elektroencefalografija (EEG) je isto korisna metoda.Simptomi bolesti i dijagnostika. i to najčešće telekobaltom. Primarni maligni tumori CNS mogu se danas tretirati: 29 . Dispnoja sa stridorom se obično javlja kod uznapredovalog karcinoma područja glotisa i infraglotisa. Međutim. posebno u detdkciiji oisalnih i ikarti'lagliinoiz'mh lezija.0°/o svih primarnih tumora. U po dručju centralnog nervnog sisterna javljaju se primarni i sekundarni ili metastatski turnori. Etiologija malignih tumora CNS nije poznata. 0 mogućnosti povezivanja ovih tumora sa hereditarnom komponentom ostaje još uvijek diskutabilna. brzim elektronima ili fotonima. a kasnije najčešći sirnptom bolesti je promuklost. njegove lokalizacije u larinksu i zahvaćenosti limfnih čvorova. hipernefroma. Vrhunac učestalosti ovih tumora je u dječijem dobu od 5 do 15 godina života. Dijagnoza se postavlja inspekcijom i palpacijom larinksa sa limfnim čvorovima vrata. a TNM klasifikacija ovih tumora još nije završena. Evaluacija bolesnika sa sumnjom da se radi o malignom tumoru CNS počinje iscrpnom anamnezom i opštim statusom bolesnika. ženskih genitalnih organa i različitih vrsta sarkoma. Mogućnosti liječenja karcinoma larinksa su: .radioterapija. Radijaciona terapija danas se vrši supervoltažnom terapijom. Primjenjuje se metoda frakcioniranog zračenja od 6 000 do 7 500 cGy u 5 do 8 nedjelja zavisno od veličine malignog tumora. Tehnika kserografije se isto može koristiti u dijagnostici tumora larinksa. cerebralna angiografija i izotopska dijagnostika. što se koristi za pravljenje radijacionog plana terapije.hirurgija.5 do 2. Savremene metode su CT mozga. Bol u uhu je karakterističan simptom karcinoma hipofarinksa i supraglotisa oboljele strane. Postoje izvještaji o učestalosti tumora CNS u pojedinim familijama. a kod djece mali mozak i moždano stablo. a kod odraslih od 30 do 45 godina. Patohistološka potvrda se može jedino dobiti prilikom hirurškog zahvata ili eksplorativnih kraniotomija. Disfagije se javljaju kod tumora lokalizovanih u području postkrikoida i inferiornog hipofarinksa. Metastatski tumori mozga najčešće se javljaju kod karcinoma bronha. U početku bolesti tumor se razvija asimptomatično. koja može biti slabije ili jače izražena. Terapija. Učestalost primarnih malignih tumora mozga je relativno mala i iznosi od 1. Patohistološka klasifikacija tumora CNS je data u svim udžbenicima patološke anatomije. Mogućnosti rendgenske dijagnostike malignih tumora mozga su danas neuporedivo veće u odnosu na raniji period. Širenjem tumora u okolna tkiva i pojavom limfogenih metastaza izgledi za izlječenje se naglo smanjuju. Kod muškaraca se češće javljaju nego kod žena. MALIGNI TUMORI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA Epidemiologija i etiologija. Zatim dolazi biopsija tumora sa indirektnom i direktnom laringoskopijom. Prognoza je cMisna o staidiiju'mu bolesti. . Najčešća lokalizacija kod odraslih je veliki mozak. melanoma. Od rendgenskih pregleda značajno mjesto ima tomografija i kontrastna laringografija koje daju informacije o rasprostranjenosti tumora. Pojava glioma se povezuje sa imunodeficitarnim statusom. Dijagnostika. dosadašnja ispitivanja pokazuju da iradijacija može biti etiloški faktor kod djece koja su bila zračena ili onih koji su preživjeli eksploziju atomske bombe. dojke.

30 .bazofilni (osjetljivi).glioblastom.pineoblastom. Isto tako sva područja CNS nisu podjednako rezistentna na zraćenja.meningeom osjetljiv na zračenje. U razmatranje su uzeti u obzir: tip malignog tumora. Tumorske doze kod moždanih metastaza iznose od 2 000 cGy u jsdnoj nedjelji. .ependimom.astrocitom. . Prognoza. . . U radioterapiji se koriste supervoltažna i fokalna terapija.spongioblastom. Tumori osjetljivi na zračenje: .hromofobni (neosjetljivi). invazije u područje ventrikula na suprotnu hemisferu preko medijalne linije ili ekstenzija na SLIprotnu stranu preko tentorijuma cerebeluma.hirurškim zahvatom. . ali se još razmatraju.radioterapijom. Tumori osjetljivi na zracenje.imunoterapijom. od dobro diferenciranih do slabo.meduloblastom.astroblastom.neuroepiteliom. .oezinofilni (jako osjetljivi).meningeom neosjetljiv na zračenje.akceleratori (fotoni i brzi elektroni).kemoterapijom. Izvori zračenja u supervoltažnoj terapiji su: . . . ne metastazirajući: . kao npr. Tumori rezistentni na zracenje: . Prosjek preživljavanja iznosi oko 6 mjeseci nakon zračenja. . 3 000 cGy u dvije nedjelje. . U fokalnoj terapiji se koriste izotopi u vidu intersticijalne terapije sa dobrim uspjehom. hipernefrom koji ima sklonost stvaranja solitarnih metastaza. metastazirajući: . . Svi tumori CNS nisu podjednako osjetljivi na jonizirajuće zračenje. . motorni korteks 6 000 cGy u toku 6 nedjelja. stepen diferenciranosti malignih ćelija. Primijećeno je da remisija brže nastupa i duže traje ukoliko je data veća doza u kraćem vremenskom intervalu. Metastatski tumori koji ^e javljaju u CNS čine od 12 do 14°/o i mogu biti multipli ili solitarni. Faktori koji utiču na prognozu kod malignih tumora CNS su uključeni u određivanje stadijuma bolesti i TNM klasifikacije. . a frontalni korteks koji je najrezistentniji može tolerisati 6 000 do 7 000 cGy u 7 nedjelja. Tumori osjetljivi na zračenje. strana. Kod iradijacije se uključuje veliki volumen zdravog moždanog tkiva u polja zračenja i zato treba Imati na umu da je moždano stablo najosjetIjivije i toleriše 4 500 cGy u 5 nedjelja. Hipofizarni adenomi: . .telekobalt.oligodendrogliom. .maligni pleksuspapilomi. Poboljšanje je uočeno kod 2/3 slučajeva.hemangioblastom. 4 000 cGy u tri nedjelje ili 4 000 cGy u 4 nedjelje ukoliko se zrači cio mozak.ependimoblastom. .. anatomska lokalizacija tumora.

tumor ograničen na segmen talni bronh ili na segment režnja. a muškarci su znatno češće pogođeni nego žene (10:1).primarni tumor To . kosti. kao: zagađenost zraka u velikim gradovima. Kroz dijafragmu tumor se može proširiti u paraaortalne i periezofagealne limfne čvorove.nema dokaza udaljenih ir'e 31 . jer postoji izrazita korelacija između broja popušenih cigareta dnevno i incidence karcinoma.mesotheliom.udaljene metastaze Mo . radioloških ili endoskopskih dokaza pove ćanja limfnih čvorova u gru dnom košu. mozak.MALIGNI TUMORI PLUČA Epidemiologija i etiologija. .karcinomi.tumor zahvata glavni bronh ili više režnjeva.miješani tumori. Najčešće obolijevaju osobe od 50 do 60 godina.makrocelularni. Ti . No . T4 . radiološki i endcskopski je dokazano povećanje limfnih čvorova u grudnom košu. rekurens. . . radioaktivne rude) i dr. Incidenca karcinoma pluća je u porastu kod oba pola. zanimanja (prerada azbesta.podrucni limfni čvorovi Nx . M .limfni čvorovi u grudnom košu se ne mogu utvrditi. Kasnije može zahvatiti visceralnu pleuru. . Najčešći tip karcinoma je: .maligni melanom. Klasifikacija.mikrocelularni.planocelularni. Hematogeno karcinom bronha najčešće metastazira u jetru. Tg . torakalni zid. TNM klasifikacija T . Finska). Ta .carcinoid.tumor ograničen na lobarm bronh ili na jedan režanj. ne mogu se zanemariti drugi faktori. dijafragmu. Pušenje se smatra jednim od najvažnijih etioloških faktora. U pojedinim zemIjama rak pluća je vodeći uzrok smrti (Austrija.sarkomi. Bronhijalni karcinom se u početku lokalno širi.klinički. . .adenokarcinomi.kombinacija planocelularnog i adenokarcinoma. Tumor se zatim širi limfogeno u medijastinalne i peritrahealne limfne čvorove. submukozno uzduž bronha. N . Međutim. . simpatikus i druge strukture.tumor se širi izvan pluća. . U području pluća se najčešće javljaju: . Način širenja. Nizozemska.nema dokaza primarnog tu mora. perikard. a u terminalnom stadijumu bolesti metastaze se mogu nsći prak" tično u svim organima.nema kliničkih. Na 100 000 stanovnika se očekuje od 40 do 70 novlh slučajeva godišnje. . Ni .

Kožne promjene . hiperkalcemije (PTH. Dok je tumor lokalizovan dovodi do: .karcinomske miopatije. . .temperatura. kofjl nam pc'mažu da tačno u?fcvrdimo lokalizaciju primarnog tumora (radi uzimanja biopsije) i otkrijemo sekundarne tumorske depozite. hormon).kašlja. 5. . . . MSH (melanocitni stimulirajući hormon). .hemoptizije. Endokrine promjene ADH sekrecije (antidiuretik. ginekomastija. Simptomi bolesti i dijagnostika. Mi .promuklosti.hipertrofične osteoartropatije.promjena opšteg stanja. .bola u grudima. 2. Karcinom bronha. prostaglandin. 4.acanthosis nigricans. aktiviranje faktora osteokla sta).tastaza.karcinomske neuropatije. . pregleda bolesnika (slatusa) i velikog broja ostalih pregledia.sklerodermija. Koštane promjene .anoreksija. PTH (paratiroidni hormon). .pleuralni izliv sa malignim ćelijama ili vratni limfni ćvo rovi. .tromboflebitis.slabost.gubitak tjelesne težine. Vaskularne promjene . Opšti simptomi .perikardijalnog izliva.marantikendokarditis. . Koriste se sljedeće dijagnostieke pretrage: 32 . . .dermatomiositis.diseminirane intravaskularne koagulacije. . posebno mikrocelularni.spinocerebelarne degeneraciJe. . kao i ostale udaljene metastaze. . 3. 6. . .polimiositis.kompresije vene kave superior. Neurološke smetnje . ACTH.kompresije pleksusbrahijalisa. Karcinom pluća ima vrlo bogatu simptomatologiju izazvanu primarnim tumorom i kasnije njegovim metastazama.kortikocerebelarne degeneracije. . može se smatrati sistemom bolesti i stvara bezbroj promjena: 1. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze.dispnoje.

. Možda je procenat preživljavanja porastao. . a 34 000 žena umire godišnje od raka dojke.eksplorativna torakotomija. Prognoza.biopsija (primarnog lumora. . kosti). jodino se može učiniti dosta u prevenciji ovoga tumora. medij astinoskopij a). a koji su bili radikalno operisani mogu da žive duže. Najčešće se kao ^aktori pominju: genetski. smanjuje širenje u regionalne limfne čvorove i operativni ožiljak i smanjuje broj posthirurških recidiva. Bolesnici koji su bili liječni samo zračenjem i citostaticima umiru u 90.radikalan ili . u vremenskom intervalu od 3 do 5 nedjelja.kemoterapijom. svake godine se evidentira oko 90 000 novih slučajeva. .endoskopije (bronhoskopija. jer rana dijagnostika nije jednostavna.8 puta ugroženije od pojave 33 . Inoperabilnost ovih bolesnika je 75°/o.laboratorijske biohemijske pretrage. . Terapija. spriječiti pušenje od najranije mladosti. obezbijediti zaštitu na ugroženim radnim mjestima i dr. Radijacioni tretman se sprovodi fotonima. a kod 5 do lO^/o se ostaje samo na eksplorativnoj torakotomiji. zato najveći broj bolesnika dolazi na liječenje u vrlo uznapredovalom gtadijumu bolesti. psihološki.funkcionalno ispitivanje pluća.4 puta češće ugroženo nego kod kontrolnih grupa.rendgenske pretrage.. povećava resektibilnost tumora. Procenat mortaliteta se nije znatno izmijenio bez obzira na napredak medicine. . Kod žena sa bilateralnim karcinomom u premenopauzalnom dobu po'ornstvo je 8. Treba zaštititi čovjekovu sredinu od zagadenja vazduha. pa je mortalitet ostao isti. Prema statistici SAD. Karcinom dojke je najčešći maligni tumor kod žena. Preciperativno zračerrje ima svrhu da spriječi visoku incidencu lokalnog širenja tumora. U životnoj dobi od 35 do 54 godine starosti karcinom dojke je vodeći uzrok smrtnosti žena. U našoj zemlji se incidenca kreće od 30 do 40 slučajeva na 100 000 žena. . a kod ostalih 250/) vrši se torakotomija.su imale karcinom dojke bilateralno žensko potomstvo je 5.''/o slučajeva u prvoj godini. Zatim se zračenje može koristiti preoperativno i postoperativno. Karcinom pluća rnože se danas liječiti: .radioterapijom.citologija. Tehnike zračenja se prilagođavaju lokalizaciji i veličini primarnog tumora i regionalnih metastaza. . Etiologija karcinoma dojke nije poznata. kćerka ili sestra). To znači da od ukupnog broja registrovanih malignih tumora kod žena 13 do 25 procenata otpada na rak dojke. Samo od 15 do 20°/o se tumor odstranjuje radikalno ili palijativno. MALIGNI TUMORI DOJKE Epidemiologija i etiologija. Poznata jo učestalost karcinoma dojke u pojedinim porodicama i nasljednost po ženskoj linijl (majka. Incidenca u Evropi se kreće od 35 do 80 novih slučajeva godišnje na 100 000 žena. Ne rnože se za sada očekivati da će u skoroj budućnosti procenat petogodišnjeg prezivljavanja oboljelih od karcinoma plu6a biti veći.palijativan. Krajnji ishod liječenja karcinoma pluća je loš. Radijacioni tretman može biti: .operacijom. Tumorska doza kod radikalnog zračenja se kreće od 5 500 do 6 000 cGy. zavisno od volumena zračenog polja. ali se sumnja na bezbroj faktora koji mogu dovesti do pojave ove bolesti. ali je zato incidenca karcinoma dojke porasla. limfnih čvorova. Kod žena koje . telekobaltom i fokalnim izvorima (120 topima). brzim elektronima.ultrazvuk.imunoterapijom. . . socijalni i hormonalni.

Način širenja. U većini slučajeva karcinom dojke se javlja kao sistemna bolest već u vrijeme postavljanja dijagnoze. onda nije iznenađujuće da se i pored radikalnih hirurških zahvata i postoperativne iradijacije ne može povećati procenat preživljavanja. U područjn dojke se. limfedema usljed blokade limfnih sudova kože (simptom /kore narandže«). javljaju: sarkomi (fibrosarkom. Opaženo je da nerotkinje češće obolijevaju.nema povećanih limfnih čvorova. Estrogeni koji se daju da bi smanjili menopauzalne poteškoće mogu povcćati incidencu raka. Ti . adenoid cistis. ulcerira i vezan je za prsni mišić. inflamacije. 34 . Tg . N . pa u krvotok. Lobularni infiltrativni karcino'm. Ni . Lobularni karcinom in situ.pomični aksilarni limfni čvorovi. TNM klasifikacija T .tumor bilo koje veličine.tumor promjera od 5 do 10 cm infiltrira. Infiltrativni karcinomi Pagetova bolest sa infiltrativnim karcinomom. comedo. maligni melanomi. dok kasne menopauze povećavaju incidencu.tumor manji od 2 cm i nije fiksiran.tumor od 2 do 5 cm fiksiran je za kožu. Duktalni karcinomi: infiltrativni (ca solidum. ali nije fiksiran za prsni mišić. Tokom vremena prodire do zida grudnog koša za koji se fiksira. samo rjeđe. Dojka kao organ najčešće obolijeva od karcinoma. jer tumorske ćelije mogu proći bez zastoja barijeru limfnih čvorova i prodrijeti u krvotok. ca scirrhosum).primarni tumor To . karcinomi i sarkomi raznih lokalizacija). Karcinom dojke ima svoj specifični način lokalnog rasta i širenja. pored karcinoma. karcinosarkom). Histopatološka klasifikacija (UICC 1 977) Neinfiltrativni karcinorm Pagetova bolest sa intraduktalnim karcinomom. Intraduktalni karcinom in situ. Klasifikacija. papilarni. ne može se danas smatrati kao pravilo. nije dokazano da dojenje stvara zaštitu. a potomstvo žena sa bilateralnim karcinomom u postmenopauzi je 4 puta više ugroženo.bez znakova tumora dojke. osteosarkom. Hormonalni poremećaji imaju veliki uticaj na pojavu karcinoma dojke. zatim metastatski tumori (maligni limfomi. Infiltrativni karcinom se već otpočetka bolesti širi u svim smjerovima prema podlozi i koži. tj. Rani graviditet i kastracija iz bilo kog razloga smanjuju incidencu raka dojke. T4 . Tg . kolodni ili mucinozni.karcinoma. zatim dolazi do fiksacije za kožu. uvlačenja mamile. prodiranja kroz kožu. ali prožima kožu i fiksiran je za torakalni zid. adeno ca. Eli se mogu javiti i druge vrste malignih tumora. Ranije mišljenje da se karcinom širi postepeno. Karcinom dojke se može manifestovati kao metastatski proces bez evidencije primarnog tumora. međutim. Ukoliko se karcinom dojke shvati kao sistemna bolest. liposarkom. prvo u limfne čvorove. a kasnije dolazi do njegove diseminacije limfnim i hematogenim putem.područni limfni čvorovi No . medularni. koji se naziva upalni oblik raka (javlja se često u toku trudnoće).

mamografija. . . Obrada bolesnice počinje anamnezom i kliničkim pregledom. Lokalna terapija karci noma dojke je: . Zatim slijede pretrage za obradu primarnog tumora: . jer tumor ne dovodi do nekih određenih subjektivnih poteškoća.ehografija (ultrazvuk).kontrastna limfografija gornjih ekstremiteta.galaktografija. . kao što je bol.kserografija. 35 . Nerijetko tumor se otkriva slučajno prilikom fizikalnog pregleda ili sistemskog pregleda mamografijom. .biopsija.hormonalni receptori. . promjene u boji kože. a to su: uvlačenje bradavice. povišena ternperatura i sL.hormonalna terapija.udaljene metastaze Mo . Rana dijagnostika karcinoma dojke može biti jedina garancija poboljšanja rezultata liječenja.rendgenski snimak pluća. . deformacija na dojci. CT jetre. . sekrecija iz bradavice (krvav sekret).termografija. Početni simptomi bolesti su vrlo oskudni. Biopsija kao najvažnija potvrda o tumoru obično se vrši nakon posebne pripreme bolesnica.CT (kompjuterizovana tomografija).istostrani aksilarni limfni čvorovi fiksirani.scintigrafija jetre. . Za otkrivanje udaljenih metastaza koriste se sljedeće pretrage: . kao i kontralateralne limfne čvorove. nego do otekline koja je bezbolna.laboratorijske pretrage.rendgenski snimak svih pljosnatih kostiju.postoje udaljene metastaze uključujući infiltraciju kože izvan područja dojke.istostrani supraklavikularni ili infraklavikularni limfo nodi ili edem ruke. . M . Kasnije tumor dovodi do promjena koje i same bolesnice uočavaju. Kod tako uznapredovalih tumora može se pojaviti i bol.kemoterapija. razlike u veličini dojki. .radioterapija. odnosno udaljenih metastaza je: . N3 .CT mozga. pojavu satelita na koži.hirurški zahvat.citologija. Inspekcija i palpacija vrše se po određenom redoslijedu da bi se dobilo što više podataka o primarnom tumoru i regionalnim limfnim čvorovima u aksili. edem kože. jer se često na biopsiju mora nadovezati i radikalan hirurški zahvat (biopsija ex tempore). .nema dokaza udaljenih metastaza. . supraklavikularnoj i infraklavikularnoj loži. ultrazvuk. Terapija.imunoterapija. tomografija medijastinuma.Ng . Simptomi bolesti i dijagnostika. Mi . Sistematska terapija kod uznapredovalih stadijuma. oba plućna krila i CT. . edema ruke i povećanje limfnih čvorova u pazuhu. . CT i scintigrafijom kosti. ulceracije. Zdravstveno prosvjećivanje je važan faktor u otkrivanju tumora. što se može dopuniti tomografijom. . .

Kod II. Najbolju prognozu imaju bolesnice sa Ti i Ta bez limfogenih rnetastaza i petogodišnje preživljavanje je u preko 80°/o slučajeva. mnogobrojni seksualni partneri i venerične bolesti (infekcija sa virus simplex. usavršavanja tehnike hirurških zahvata. na jajovodima). korišćenja supervoltažne terapije. vagini. rani seksualni život. tumorska doza mora biti proporcionalna volumenu tumora i diferenciranosti tumorskih ćelija. Karcinom dojke se zrači eksternalno sa TCT. jajnic'.karcinomi (najčešće lokalizovani na grliću materice.ma.koriokarcinom. a kod Jevreja svega 3 žene. Pad mortaliteta cervikalnog karcinoma je rezultat napretka tehnike iradijacije. Da bi se postigla lokalna kontrola bolesti. a od 1965. kemo i hormonalnom terapijom iznosi oko 50 do 60% Prognoza. fotonima i brzim elektronima ili lokalno izotopima (intersticijalna terapija). Procenat petogodišnjeg preživljavanja •je iznosio od 1940. radiološkom. Zatim češće obolijevaju žene sa lošim socijalnoekonomskim uslovima života. Limfonodi aksile iinaju važnu ulogu u prognozi bolesti. god. tumorska doza mora biti veća nego kod postoperativnog zračenja. malirn i velikim labijama i. kod crne rase oko 50. rani graviditet. žene sa velikim brojem porodaja i pobačaja. Tokom zadnjih 30 godina. zatim kao radikalna ili palijativna iradijacija. koristi i kemoterapija. 47%. iznosio je 56°/o. do 1969. Kod postoperativne iradijacije obuhvata se hemitoraks operisane strane sa limfonodima u aksili.sarkomi (leiomyosarcoma ute ri).maligni melanom.5 do 3 cm. Veliki uticaj na ukupni procenat preživljavanja ima rana dijagnostika cervikalnog karcinoma. Tumorska doza se kreće od 7 000 do 8 500 cGy. ali se može javiti i ranije. a manje je proporcionalan patohistološkom tipu tumora. III i IV stadijuma bolcsti se. . .disgerminom. kao i kasnije.Radioterapija se može koristiti preoperativno ili postoperativno. tip II). mortalitet je opao sa 19 na 9 slučajeva godišnje na 100 000 žena. i 60. . Ukoliko je zračenje jedini način liječenja primarnog tumora. infraklavikularno i retrosternalno. Učestalost karcinoma cerviksa nije kod svih naroda svijeta ujednačena. Ukupno petogodišnje preživljavanje svih bolesnica liječenih kombinovanom hirurškom. tako sa TD od 7 000 cGy mogu se imati pod kontrolom 90% limfogenih metastaza u aksili promjera od 2. Imunoterapija je još uvijek u eksperimentalnoj fazi. godine. do 1949. Karci nom grlića materice se najčešće javlja između 40. . prema statistikama u SAD. pored iradijacije. Kao etiološki faktori navode se rana udaja. Ranom detekcijom se otkrivaju slučajevi sa displazijom ili karcinomom in situ kod kojih postoji veliki rizik da se razvije invazivni karcinom.sekundarni tumori (koji metastaziraju u ove organe). Intralesiono davanje BCG u zajednici sa kemoterapijom ili hormonalnom terapijorn izgleda da se može vršiti samo kod selektiranih bolesnica kada se pojavi recidiv na zidu grudnog koša. Oko 71% svih malignoma ženskih genitalnih organa čini karcinom cerviksa. Kod bijele rase obolijeva oko 25 do 30 žena na 100 000 žena. kulminaciju dostiže od 46. do 48. KARCINOM GRLICA MATERICE Epidemiologija i etiologija. tj. Tumorska doza se kreće od 4 500 do 5 500 cGy. . Procenat preživljavanja je proporcionalan TNM kliničkoj klasifikaciji. zatim na tijelu materice. godine starosti. vrlo rijetko. 36 . supraklavikularno. da li su bili zahvaćeni tumorom ili ne MALIGNI TUMORI ZENSKOG GENITALNOG TRAKTA Najučestaliji maligni tumori LI području ženskih genitalnih organa su: .

a kasnije u udaljene limfonode. . tj. ali ne doseže do zi da karlice ili karcinom koji ne zahvata donju trećinu va gine. Karcinom cerviksa se najčešće širi perkontinuitatem.Klasifikacija. sa cerviksa prelazi na parametrijume. ali ne infiltrira parametrijume.endofitični (sa infiltracijom ispod površine sluznice). Stadijum IIa . Mi .karcinom koji se širi izvan cerviksa. Stadijum III . Ni .jacne arterije. TNM klasifikacija T . No . Stadijum II . U praksi se još uvijek često koristi stari način stepenovanja cervikalnog karcinoma u stadijume bolesti: Stadijum 0 . tzv. T4 .karcinom koji je ograničen na cerviks.karcinom prelazi na vaginu.udaljene metastaze Mo .egzofitični.carcinoma in situ ili preinvazivni karcinom.podrucni limfni čvorovi Nx . 37 . Ti . N . gornje dvije trećine vagine i na korpus uterusa. ali ne doseže do zida karlice.karcinom se proširio do karličnog zida ili na donju trećinu vagine. a samo u 2% se javljaju sarkomi. ali ne doseže zidove karlice niti donju trećinu vagine.regionalne limfne žlijezde promijenjene na limfografiji.nema promjena u regional nim limfnim čvorovima na limfografiji.tumor koji se širi izvan karlice ili infiltrira mukozu mokraćne bešike ili rektuma.karcinom ograničen na cerviks. M . Makroskopski tumor ima sljedeće oblike: . N2 .nije moguće procijeniti za hvaćenost limfnih čvorova. IIb . Nacin širenja. Stadijum 1 . Planocelularni karcinom je zastupljen u 95% slučajeva. . jetru i kosti. Hematogeno tumor najčešće metastazira u pluća. U ranim stadijima bolesti karcinom ima sklonost limfogenom metastaziranju u regionalne limfne žlijezde.preinvazivni tumor.na zidu karlice se pipa nepo mična masa sa slobodnim pro storom između te mase i tu mora.karcinom prelazi granice cerviksa.karcinoin koji dopire do do nje trećine vagine ili do zida karlice. Tg .primarni tumor To . Tg . car cinom in situ.prisutne udaljene metastaze uključivši žlijezde iznad bifuT'ka'ciij e zajedmčke ili. Kod uznapredovalih slučajeva tumor urasta u mokraćnu bešiku. koji tada budu zahvaćeni sve do kosti. U području cerviksa uterusa se javlja karcinom u 98% slučajeva.ulcerativni. donju trećinu vagine i parametrijume. rektum.karcinom infiltrira parametrijume.nema dokaza udaljenih metastaza. a adenokarcinom u 5% slučajeva.

ali. Dolazi do opšte slabosti. tj. Neuredna vaginalna krvavljenja se mogu javiti spontano ili u toku polnog odnosa.biopsijom.radikalnim operativnim zahvatom. Bolesnice sa invazivnim karcinomom imaju obično krvavljenje. Invazivni karcinom grlića materice se liječi: . Bolesnice sa preinvazivnim karcinomom su bez simptoma bolesti i dijagnoza se jedino može postaviti na osnovu razmaza po Papanicolaou. . eventualno. anoreksije. od 3 do 3.intrakavitarno i . .rendgenskim pretragama (limfografija. Intrakavitarno zračenje predstavIja osnovnu terapiju za primarni tumcir 11 nijegoiviu bližu okoiL'mu. Polja zračenja. Sa napredovanjem bolesti simptomi postaju sve žešći. . adneksa. . sve se manje upotrebljava u praksi. uremije i može doći do ileusa. morajn obuhvatiti sve limfne puteve i ćvorove u koje metastazira cervikalni karcinom. Zatim mogu nastati fistule.Stadijum IV . .karcinom se proširio na mokraćnu bešiku ili rektum ili je stvorio udaIjene metastaze. Smrt obično nastupa usljed obilnog vaginalnog krvavljenja. Tehnike transkutanog zračenja (eksternalnog) su različite s obzirom da postoje različiti izvori zračenja. gornja trećina vagine. Danas se koriste radioaktivni vještački izotopi (kobalt Co60. Simptomi bolesti i dijagnostika. bubrega i jetre). cezijum Cs137. . u principu. Radioterapija se sprovodi na dva načina: . oštećenja bubrega radi stenoze uretera. povraćanja. koje dovodi do anemije. javljaju se bolovi u leđima i nogama. koriste se eksternalni izvori (transkutano zračenje) sa telekobaltom i akceleratorima (fotoni i elektroni). međutim. gubitka tjelesne težine. povišene tjelesne temperature. parametrijume i regionalni limfni čvorovi. poremećaji u mokrenju i stolici. . pomiješan je sa komadićima tkiva.konizacijom.ultrazvuk (pregled limfonoda. gađenja na meso. Doza zračenja sa kvadratom udaljenosti naglo opada i zato lateralni dijelovi male karlice neće biti dovoljno ozračeni (limfni putevi i limfni čvorovi). . zatim usljed sekundarnih infekcija dolazi do sepse i uremije kao posljedice stenoze uretera. urografija. zbog niza opasnosti. koje često daje sliku produžene menstruacije.citologijom (vaginalni razmaz). Liječenje karcinoma cerviksa citostaticima je za sada bez uspjeha. 38 . iscjedak postaje smrdljiv. mučnine. Dijagnostika karcinoma cerviksa počinje anamnezom i fizikalnim pregledom.kombinacijom hirurške i radiološke terapije. snimanje svih pljosnatih kostiju).citostaticima. Radikalnim hirurškim zahvatom se nastoji odstraniti uterus. Radioaktivni izvori u vidu fokusa emituju gamazračenje različitih energija i unose se u vaginu i uterus. snimak pluća i. krvavljenja su sve obilnija. Terapija. CT abdomena. iridijum Ir192) u posebnoj tehnici zračenja koja se naziva »after loading » terapija (brahiterapija). postoje noviji izvještaji koji ohrabruju da se mogu postići uspjesi sa citostaticima i imunoterapijom. . . irigografija.radioterapijom. kaheksije. Da bi se tumorska doza dopunila. scintigrafija. Za intrakavitarno zračenje se ranije koristio radijum kao prirodni radioaktivni elemenat.laboratorijskim pretragama.kolposkopijom. pasaža crijeva.eksternalno.frakcioniranom kiretažom. .endoskopije (rektoskopija i cistoskopija). . a nastavlja se: .5 cm od cervikalnog kanala.eksplorativna laparotomija.

kod gojaznih osoba i nerotkinja. Ts . a zatim probija serozu i zahvata peritonealnu šupljinu sa omenturnom i serozu drugih organa (jetru. Tia . zahvataju najčešće pluća. Najcešći maligni tumor koji se javlja na tijelu materice je adenokarcinom i on čini oko 95% svih malignih tumora. ali ostaje unutar karlice.nema dokaza udaljenih meta staza. vaginu.raspoloživim dijagnostičkim sredstvima su utvrđene promjene na karličnim limfnim čvorovima ispod bifurkacije arterije ilijake komunis. a u IV stadijumu taj procenat pada na 5 do 10%. Karcinom endometrija se obično javlja u dobi iznad 50 godina starosti. Rak tijela materice je u porastu i u pojedinim zemljama je češći od raka grlića materice ili se razlika znatno smanjila.karcinom se širi izvan ute rusa i može zahvatiti vagi nu. cerviks.podrucni limfni cvorovi No . Ng . Petogodišnje preživljavanje pacijenata u 1 stadijumu iznosi oko 75 do 80°/o.udaljene metastaze Mo .karcinom se širi izvan kar lice ili zahvata mokraćnu bešiku ili rektum. 39 . maligni tumor ženskih genitalnih organa i zauzima treće mjesto po učestalosti kod žena USA. Postoji evidentna razlika u preživljavanju pacijenata 1 i IV stadijuma bolesti. Adenokarcinom korpusa uterusa lokalno urasta u zid materice. MALIGNI TUMORI TIJELA MATERICE Epidemiologija i etiologija. TNM klasifikacija TIS . ali najznačajniji je stepen uznapredovalosti bolesti.karcinom zahvata cerviks uterusa.Prognoza bolesti ovisi o mnogim faktorima. Endometrijalm karcinom metastazira u lirnfne čvorove koji leže oko arterija i vena ilijaka. Karcinom endometrijuma postaje sve češći.raspoloživim dijagnostičkim sredstvima se ne mogu dokazati promjene u područnim limfnim čvorovima. M .preinvazivni karcinom (car cinoma in situ). T4 . Tg . aorte.šupljina uterusa nije pove ćana. Ni . Preostalih 5% otpada na ostale maligne tumore. a ukoliko se jave. Tib . vene cave inferior i ingvinalne limfonode. miometrijum.karcinom ograničen na korpus uterusa. Klasifikacija. Dalje se rnože širiti na rnokraćni mjehur.raspoloživim dijagnostičkim sredstvima utvrđene su promjene na limfnim čvorovima iznad bifurkacije arterije ilijake komunis. jetru i kosti. Hematogene metastaze se rjeđe javljaju. i to najčešće na sarkome.primarni tumor To . dijafragmu). N . parametrijume i rektum.šupljina uterusa je poveća na. Limfogene metastaze se mogu pojaviti i u ovarijumu preko limfnih puteva koji prolaze kroz mezosalpinks i mezovarijum. Nacin širenja. Ti .

jer se moraju ozračiti ravnomjerno svi dijelovi kavuma uterusa (fundus i rogovi). Ispitivanja su pokazala da 50% bolesnica sa dubokom infiltracijom miometrija imaju aficirane pelvične limfonode. .Mi . histerosalpingografija. Simptomi bolesti i dijagnostika.postoje udaljene metastaze uključivši i ingvinalne limf ne čvorove. snimak pluća. irigografija. Prvi simptom bolesti je krvavljenje. bubrega i lim fonoda). aksilarno i palpacijom abdomena). jer svaki ima svoj relativni značaj.rektoskopija. . Pregled počinje inspekcijom vagine u spekulima i bimanuelnim ginekološkim pregledom. . smrdljivog iscjetka i sl. Hirurško liječenje daje za sada najbolje rezultate. Prognoza ovisi o stadijumu bolesti. Terapija. tj. pasaža crijeva. Kod 1 stadijuma bolesti stepen diferencijacije tumorskih ćelija je odlučujući u prognozi bolesti. debljini infiltracije zida materice.hormonalno. . Kod endometralnog karcinoma se primjenjuju posebni fokalni izvori. . Petogodišnje preživljavanje je proporcionalno invaziji tumora. Debljina infiltracije zida materice je najbolji indikator za limfogeno širenje tumora. Zbog stenoze uretera. zavisno na koji okolni organ tumor prelazi.kemoterapijom. .biopsija.ultrazvuk (jetre. Dalje širenje na vaginu. kiretaža (cervikalnog kanala i korpusa uterusa). to se one ranije javljaju Ijekaru nego mlađe žene kod kojih krvavljenje liči na poremećene i produžene menstrualne cikluse. javlja se hidronefroza. kao i kod invazije miometrijuma.operativno. Zatim se vrši palpacija svih opipljivih limfnih čvorova (ingvinalno. . Kod tumora sa dubokom invazijom na zid materice 5 godina preživljava 60% bolesnica.citologija (vaginalni razmaz). Endometralni karcinom se može liječiti: . Javljaju se dizurične smetnje i krv u mokraći. zahvaćenosti limfnih čvorova. krv u stolici i obliteracija debelog crijeva. a pošto se radi o starijim osobama koje su u menopauzi. Najznačajnija je procjena zahvaćenosti limfnih čvorova. MALIGNI TUMORI JAJNIKA 40 . bolova. dok kod uznapredovalog stadijuma bolesti simptomi postaju sve žešći. Radioterapija se vrši endokavitarnim i eksternalnim zračenjem (teleterapija).iradijacijom. Iza toga se nastavljaju sljedeće pretrage: . supraklavikularno. v. urografija. .laboratorijske pretrage. a sa neinvazivnim ili superpovršnim lezijama 80 do 85% preživljava 5 godina. CT abdomena). Zatim se koriste sintetski gestageni sa uspjehom kod oko 25 do 40% slučajeva. Pojava limfogenih metastaza je češća kod slabo diferenciranih formi. parametrijume i limfne čvorove može izazvati različite smetnje u vidu vaginalnog krvavljenja. ukoliko tumor zahvati mokraćnu bešiku. limfografija. a to se ne može vršiti izvorima koji se koriste kod cervikalnog karcinoma. Simptomi kod endometrijalnog karcinoma nastupaju relativno kasno. Svaki prognostički faktor mora biti posebno procijenjen neovisno jedan od drugoga.cistoskopija. Kemoterapija se primjenjuju kod lokalne progresije bolesti i udaljenih metastaza.rendgenske pretrage (i. . stepenu diferenciranosti ćelija i starosti bolesnice.

ipak jedan broj tumora nije mogao biti obuhvaćen. torzije. Uzrok nastanka ovarijalnog karcinoma je nepoznat. krvavljenja. 41 . Bez obzira na jako kompleksnu klasifikaciju tumora ovarija. Karcinom ovarija se širi lokalno ekstenzijom na okolne organe. Tg . zatim limfogeno i hematogeno. Peritoneum može biti zahvaćen irnplantacijom tumorskih ćelija ili širenjem kroz subserozne limfne sudove. . Oko 75% bolesnica umrlih od karcinoma ovarija imale su metastaze u paraortalnim limfnim čvorovima. Autopsija umrlih pokazuje da se u 50% slučajeva otkrivaju medijastinalne i supraklavikularne metastaze. a u 30 do 40% slučajeva aksilarne i ingvinalne.tumor zahvata oba jajnika koji su pokretni prema oko lini. nego gastrointestinalne smetnje. Način širenja.gonadna stroma (tumori ovarijalne strome). tanko i debelo crijevo. kao i vrijeme trajanja ovog procesa je nepoznat.germinalni epitel (tumori epitelnog porijekla). Stepen uznapredovalosti se određuje kliničkim pretragama i operativnim nalazom.Epidemiologija i etiologija. i to kod tumora dojki. inkarceracije. iako je ovaj tumor rjeđi. Metastatski tumori nisu rijetki na jajnicima. nekroze. i 69.tumori germinalnih ćelija. godine. . Lokalno tumor najčešće prelazi na ovarijalne tube. endocerviks i vaginu citološki se tada mogu otkriti maligne ćelije u vaginalnom razmazu.tumor zahvata jedan jajnik koji je pomičan prema oko lini. Spada u grupu najmalignijih tumora i smrtnost je približno jednaka smrtnosti kod oboljelih od cervikalnog karcinoma. kao i peritonealnom implantacijom. Klasifikacija tumora jajnika je izvršena na osnovu porijekla tumorskih ćelija: . a nerijetko i u oba. T . sa ili bez istovremene diseminacije po peritoneumu. a oko 20% maligni i mogu se razviti iz svih elemenata od kojih je građen ovarij. Primijećeno je da je karcinom ovarija u porastu. Javlja se u skoro 60% slučajeva u menopauzi.primarni tumor Ti . pluća i gastrointestinalnog trakta. U početku bolesti tumor vrlo usporeno raste. Komplikacije se javljaju usljed promjena na primarnom tumoru (rupture. disurije i dr. Transportovanjem tumorskih ćelija kroz jajovode u uterus. Tumor se najčešće otkriva kada već dođe do udaljenih metastaza ili invazije tumora na okolne organe. Oko 80% ovarijalnih tumora su benigni. Maligni tumori se mogu razviti iz normalnih elemenata ovarija ili iz benignih tumora. endodermal sinus tumor. TNM klasifikacija Mora postojati patohistološka potvrda o tumoru. Tumori se razvijaju obično na jednom ovariju. Put limfatičkog širenja. degeneracije. formiranja cističnih šupIjina). Najčešći maligni tumor na jajnicima je karcinom i čini oko 5% svih malignih tumora kod žene. Najpoznatiji tumori germinalnih ćelija su: dysgerminom. uterus. Javlja se najčešće nakon 40 godina starosti. simptomi su slabo izraženi ili kompletno nedostaju dugo vremena. Povećana incidenca malignih tumora ovarija mora upozoravati i Ijekara opšte prakse da ovi malignomi obično nemaju simptome ginekoloških tumora. ali prije konačnog liječenja. teratoma i horiokarcinom. infekcije. kao i od ektopičnih tkiva koja su prebačena u ovarij u toku embrionalnog razvoja ili kasnije. a vrhunac učestalosti je između 65. Udaljene metastaze nastaju limfnim ili hematogenim putem. Regionalni su paraortalni limfni čvorovi.

tumor visokog stupnja maligniteta. v. . Liječenje malignih tumora ovarija se danas vrši putem: . MI . . TD se kreće oko 5 500 cGy. T4 . . Kemoterapija se može primjenjivati nakon operacije. .tumor zahvata matericu ili jajovode. snimak pluća.paraortalni limfni čvorovi nisu promijenjeni.područni limfni cvorovi No . .udaljene metastaze Mo . Simptomi bolesti i dijagnostika. M . oni su obično nekarakteristični za turnore genitalnog trakta i mogu se podijeliti na lokalne. .sistemske kemoterapije.nema dokaza udaljenih me tastaza. Mia . irigografija.operacije.laboratorijske pretrage (posebno hormonski status). limfografija. . Ni .izvan abdomena i pelvisa (uključivši retroperitonealne limfonode.patohistološko stupnjevanje Gi . N . Kod inoperabilnih tumora vrši se eksplorativna laparotomija da bi se dobila patohistološka verifikacija tumora i tačno utvrdila njegova rasprostranjenost. i.tumor niskog stupnja maligniteta. pasaža crijeva.unutar abdomena (u perito nealnoj šupljini). scintigrafija bubrega. G . Da li će bolesnica biti operisana. Mic . Simptomi bolesti su u početku ili slabo izraženi ili su kompletno odsutni. preoperativno ili kod inoperabilnih slučajeva. Terapija.radioterapije.paraortalni limfni čvorovi su promijenjeni.u maloj karlici.tumor zahvata i ostale ana tomske strukture. Ga . jetre.kuldoskopija i laparoskopija. urografija. tumorske ćelije u vaginalnom razmazu).implantacija ili postojanje drugih metastaza. .rendgenske pretrage (CT abdomena.ultrazvuk.bimanuelnim ginekološkim pregledom i pregledom sa spekulima. Radioterapija ima značaja kod svih stadijuma bolesti. Mib .citologijom (aspiraciona citološka dijagnostika. 42 . udaljene i opće. kostiju). Rane dijagnostike kod malignih tumora ovarija nema. Zračna polja moraju biti relativno velika da pokriju cijelu karlicu i jedan dio abdomena. ali ne i paraor talne). izazvane lučenjem hormona. .Tg .anamneze i opšteg statusa. jer se može primijeniti u vidu radikalnog ili palijativnog zračenja. zavisi od stepena uznapredovalosti tumora. Dijagnoza se postavlja na osnovu: .eksplorativna laparotomija (uzimanje biopsije). Ukoliko se simptomi i jave rano.

Skotskoj. prognoza je bolja. zavisno o 43 . pleuru i perikard. kolonu sa rektumom. Najčešći maligni tumor na jednjaku je karcinom. u grudnom košu i &bdomenu.Ovarijalni maligni tumori se mogu zračiti eksternalno (supervoltažna terapija) ili intrakavitarno (fokalna terapija) ukoliko postoji diseminacija tumora po peritoneumu. zatim zahvata rekurens. Javlja se nakon 50 godina starosti u oko 90°/o slučajeva i češći je kod muškaraca. Obično se koristi radioaktivno koloidno zlato (Au198). Na prognozu bolesti ima uticaja resekcija tumora. Međutim. endometroidnog.vegetativnu formu. sarkomi su u odnosu na karcinome jednjaka rjsđi maligni tumori. endoskopskim i radiološkim pregledima. pankreasu i jetri. Tumorski restovi manji od 2 cm reaguju bolje na kemo i radioterapiju nego velike tumorske mase. Nacin širenja. aortu. pankreatične i (paraaortalne. Njihova najčešća lokalizacija je na: želucu. pluća i kosti. mucinoznog. TNM klasifikacija Stepen uznapredovalosti bolesti može se utvrditi kliničkim. NajČešća lokaHzacija je u području fizioloških suženja jednjaka. pa se tumor okvalifikuje da je u nižem stadijumu. Slična je situacija i u Japanu (46 slučajeva karcinoma jednjaka na 100 000 stanovnika preko 35 godina starosti). pretople i sl. kao i sve hronične iritacije koje mogu nastati uživanjem jako začinjene hrane. . lijevi glavni bronh i stvaraju se fistule. Prognoza. Cesto tumor direktno prelazi na traheju. Međutim. Predisponirajući faktor je PlummenVinson sindrom. ipak mucinozne 1 endometroidne varijacije imaju boIju prognozu (ranije se otkrivaju). mnogobrome studije pokazuju da pušenje mje etiološki važan faktor. zatim na jednjaku. međutim. Karcinom jednjaka.ulceroznu i . MALIGNI TUMORI JEDNJAKA Epidemiologija i ctiologija. koji čini oko 2°/o svih karcinoma. srednje trećine u medijastinalne i nekada u subdijafragmalne limfne čvorove. gastrićne.infiltrativnu. Hematogena diseminacija je najčešća u jetru. Klasifikacija. Skandinavskim zemljama i Južnoj Africi češće zahvaćeno ovom bolešću. Karcinomi se razvijaju iz mnogoslojnog pločastog epitala. žučnim vodovima. Cesto u procjeni stadijuma bolesti dolazi do grešaka. Jednjak ima jako razvijenu limfatičnu mrežu u submukozi i radi toga dolazi do jako hrze diseminacije tumora. tj. dok su adenokarcinomi jako rijetki. karcinomi. U području jednjaka se mogu javifci karcinomi i sarkomi. može imati: . lako je način širenja kod seroznog. U prognozi bolesti diferencijacija tumorskih ćelija je važnija od tipa ćelija. Regionalni limfni čvorovi n:ilaze se na vratu. a iz donje trećine u celijačne. karotidu. različita oštećenja jednjaka nastala obično u djetinjstvu. Rasprostranjenost karcinoma jednjaka nije ista u svim dijelovima svijeta. svijetlih ćelija i nediferenciranog karcinoma isti. Tako je stanovništvo u Kini. S obzirom da jednjak nema seroze. MALIGNI TUMORI PROBAVNOG TRAKTA U području digestivnog trakta mogu se javiti maligni tumori različitog porijekla. to dolazi do brzog širenja tumora u medijastinal" ne anatomske strukture. Pušenje i alkohol su se dugi niz godina smatrali kao eUološki važni faktori u nastajanju karcinoma jednjaka. Karcinomi gornje trećine jednjaka metastaziraju limfogeno u anteriorne jugularne i supraklavikularne limfne čvorove. Presudni značaj u prognozi bolesti ima stepen proširenosti tumora. kao kod svih cjevastih organa. najučestaliji su ipak epitelni tumori. tj. ukoliko se uspjelo što više odstraniti.

hirurški.primarni tumor Ti . .postoje udaljene metastaze. Tg . . Terapija.područni limfni cvorovi a) vratni dio jednjaka.radioterapijom.dio jednjaka u abdomenu.dio jednjaka u grudnom košu.vratni dio.ultrazvuk (jetra). polako napreduje i manifestuje se naročito prilikom uzimanja čvrste hrane. N3 . kada tumor već suzi lumen jednjaka.tumor zahvata više podruz. Simptomi bolesti i dijagnostika.nema dokaza udaljenih metastaza. Sljedeća važna dijagnostika je ezofagoskopija. Napredovanjem tumora javljaju se drugi simptomi boiesti.nepomični limfni čvorovi. a zatim rendgenskim pregledom gdje se u 90% slučajeva postavlja tačna dijagnoza.limfni čvorovi nisu opipljivi.srednja trećina u grudnom košu. eksplorativne torakotomije i laporatomije.udaljene metastaze Mo . T4 . bronhografija. Karcinom jednjaka danas se može liječiti na sljedeći način: . ali se uzimanjem sekreta mogu otkriti tumorske ćelije. Citologija ima manji značaj.ja. N . Određena su tri područja na jednjaku: .imunoterapijom. a to je najvažniji razlog vrlo loše prognoze bolesti. Ni . Prvi simptom bolesti je disfagija. M . Disfagija je obično bez bolova. T .rendgenske pretrage (sniniak pluća. tomografija.tumor ograničen na jedno područje.pomični istostrani limfni čvo rovi. Mi .kemoterapijom. jer se tim putem može dobiti uzorak za patohistološku verifikaciju tumora. . ovaj simptom se relativno kasno javlja. Nemoguće je razgraničiti cvorove u prsnom košu i trbušnoj supljim.turnor ograničen na jedno područje. ali remeti peristaltiku i gibljivost organa. . anemija. fetor. . N3 .regiji jednjaka.pomični limfni čvorovi na suprotnoj strani ili obostrano.tumor se rasprostire u okolne anatomske strukture. limfografija. Ts .ili NX +. Na žalost. 44 . . . . Za utvrđivanje limfogenih i udaIjenih metastaza vrše se . No . pa se primjenjuje oznaka NX . Dijagnostika karcinoma jednjaka počinje uzimanjem anamneze i sfcatusa. promuklost. CT rnedijastinuma. . kao: gubitak tjelesne težine. pluća i jetre).^ljedeći pregledi: . kašalj kao znak zahvaćenosti traheje ili glavnog lijevog bronha (fistule).endoskopija (medijastinoskopiJa). ne remeti peristaltiku i gibljivost jednjaka.abdominalni dio. krvarenje. malaksalost. kao znak lezije rekurensa.

Grupa 2. Za sada ostaje kao najboIja kombinacija liječenja zraćenje i hirurgija.ulceroznu (oko 75<)/o slučajeva). U ovoj klasifikaciji najlošiju prognozu ima četvrta grupa difnznog karcinoma. nasljeđe i pol.polipoidnu (u 10% slučajeva). koji.odgovara kod bolesnika sa uznapredovalim karcinomom jednjaka u odnosu na bolesnike koji su imali druge uznapredovale karcinome.Hirurški tretman može biti palijativan ili radikalan. Predisponirajućim faktorom se smatra perniciozna anemija i atrofični gastritis. 'll^/o tijelo želuca i T^/o kardija. kolon).superficijalnu (oko 5'Vo slucajeva). pankreas. rasu. Vršeni su pokušaji sa imunoterapijom i uočeno je da postoji suspresija imuno . Zbog toga je u zemljama koje su jako ugrožene od gastroezofagealnih karcinoma predložen program rane detekcije tumora putem endoskopije i citologije. Grupa 1. Karcinom želuca se širi: . a samo 3% se javlja na velikoj krivini. Zatim je izvršena klasifikacija primarnog tumora prema Bormanu. Grupa 3. Klasifikacija je izvršena po Broderu i ima važan prognostički značaj. a u sjevernim zemljama sa velikim konzumiranjem dimljenog lososa i pastrmke. . Prognoza bolesti je obično loša radi kasnog otkrivanja tumora. Osim karcinoma. međutnn. Diferencijacija adenokarcinoma rnože jako varirati . Najčešći maligni tumor želuca je adenokarcinom. . Parcijalno ulcerirani karcinom sa bedemom i parcijalnim difuznim širenjern. na želucu se javIjaju i mezenhimalni tumorl. Ostale regije su zahvaćene sljedećim redoslijedom: 18° /o mala krivina. Kemoterapija nije još dovoljno testirana kod ove vrste karcinoma. bez ulceracije. ali sa bedemom oštrih rubova. . Radioterapija se isto primjenjuje palijativno ili radikalno. omentum.difuznu (lO^/o slučajeva). Primarni tumor može imati različite forme. . Ulcerativni karcinom. dok su ostali rjeđi. pokazuje varijacije vezane za geografsko područje. Rezultati liječenja samo hirurškim putem ili samo radijacijom su vrlo loši zbog lokalnih recidiva i zato se preporučuje kombinacija radioterapije i hirurgije. 45 . i to: . inaligni limfomi Hodgkin i non Hodgkin. zatim preoperativno ili postoperativno ili kao samostalna terapija. Solitarni polip. vino od riže). Grupa 4. Ostali maligni tumori želuca se rjede javljaju i čine od 1 do b'Vo svih malignoma želuca. Zbog toga je karcinom želuca najinteresantniji maligni tumor za ispitivanje etioloških faktora i sredine u kojima nastaje. a od toga 60°/o otpada na limfosarkom.limfogeno (u gastrične. Difuzni karcinom. a da ne bude otkriven. Jedan broj autora smatra da je povećana incidenca raka želuca u Japanu možda povezana sa načinom ishrane (vreo pirinač. Cileu i Skandinavskim zemljama. opet. mali broj bolesnika u momentu otkrivanja bolesti može biti radikalno operisan jer je tumor obično jako uznapredovao.per kontinuitatem (prelazi na lig. Zeludac je veliki šuplji organ tako da tumor može doseći ogromne dimenzije. Način širenja.od dobro diferenciranih tumorskih ćelija do izrazito nedefirenciranih. subpilorične. Klasifikacija. Karcinom može biti otkriven na bilo kom dijelu želuca. gastrokolikum. oštro ograničen. U zadnjim dekadama karcinom želuca postaje predommantan u Japanu. jetru. ali ipak se najčešće javlja u području antruma i pilorusa. celijačne i paraaortalne limfonode). MALIGNI TUMORI ŽELUCA Epidemiologija i etiologija Najčešći maligni tumor u području želuca je karcinom. anaplastičnih.

anamneza i opšti status. Tg . Mi . mučnina.).nema udaljenih metastaza. irigografija. ali ne probija serozu.tumor difuzno zahvata citav zid bez izrazite granice (ukIjučujući linitis plastica). .metastaze u perigastričnim limfnim čvorovima oko že luca u neposrednoj blizini primarnog tumora. Kod uznapredovalog stadijuma bolesti simptomi se mogu razvrstati u tri grupe: . radiološkim. seže do seroze. N2 . žgaravica. N . CT. Današnje mogućnosti dijagnostike raka želuca su: . Rani simptomi bolesti su vrlo oskudni.nije određen stupanj prolaza kroz želudačni zid. nadutost.hematogeno (u jetru.). ovarije . .tumor ograničen na sluznicu.udaljene metastaze MO .implantacijom (u peritoneum. da li je bliže kardiji ili pilorusu. a mogu se nalaziti na obje krivine želuca.metastaze u perigastrićnim limfnim čvorovima oko že luca u neposrednoj blizini tu mora. TNM klasifikacija Stepen proširenosti bolesti može se ustanoviti prilikom operativnog pregleda trbušne šupljine. Tx . Tg .tumor zahvata sluznicu 1 submukozu. nije učimena laparotomija). limfografija i dr. pluća. podrigivanje. Nx .simptomi ulcus karcinoma (sindrom peptičkog ulcusa). U 30°/o slučajeva hepatalne metastaze su prisutne u momentu operacije. opšta slabost i sl.. T . Tipičan nalaz za karcinorn želuca je Virchowljeva žlijezda u 'supraklavikularnoj loži lijevo. . epigastrični bolovi.primarni tumor Ti . u koju tumorske ćelije dospijevaju putem duktus toracikusa.rendgenske pretrage (gastroduodenum. Simptomi bolesti i dijagnostika. M .konstitucionalni simptomi (gubitak tjelesne težine. Potrebno je napraviti eksplorativnu laparotomiju ako želimo klasificirati rak ograničen na želudac. Ni .klinički.). tj. Simptomatologija ovisi o lokaciji primarnog tumora. zatim nalaze koji su dobijeni hirurškom eksploracijom i patohlstološkom studijom materijala koji je dobijen operacijom.tumor probija serozu sa ili bez širenja u okolne strukture. umaranje. mozak).nema metastaza u područmm limfnim čvorovima. povraćanje. ali bez direktnog neprekidnog rasprostiranja primarnog tumora. endoskopskim i citološkim pregledima. . T4 .nespecifični simptomi (anoreksija.transperitonealno. pasaža crijeva. disfagija. patohistološkom analizorn uzorka tkiva ili kliničkim pregledom kod uznapredovalog stadijuma bolesti.nisu određeni područni limf ni čvorovi (tj. hematemeza i sl. Ovaj podatak uključuje sve nalaze dobijene fizikalnim pregledom. uključivši i udaljene limfne čvorove. . uključujući muskularis propriu.područni limfni čvorovi No . Područni limfni čvorovi su oko želuca (perigastrični).Krukenbergov tumor). 46 . kosti. radiološki i operativno dokazane udaljene metastaze.

godine.radioterapija. . limfaticna vaskularna. Epidemiološki podaci pokazuju da se kolorektalni karcinom češće javlja u razvijenim zemljama svijeta nego u nerazvijenim. . Klasifikacija. i za žene i za muškarce preko 40. tj. .lul'trazvu'k imia anaičaja u oit'krivanju metastaza (jetra i limfonodi). . da je faktor rizika obično porodičan. posebno u industrijskim centrima. Terapija.karcinoid koji se može javiti v svim dijelovima kolona. U području debelog crijeva obično se javljuju sljedeći maligni tumori: .biohemijske pretrage (CEA karcinoembrionalni antigen). Pokušaji se vrše i sa imunoterapijom i postoje izvještaji da su grupe bolesnika koje su primale BCG u kombinaciji sa 5FU imale duže vrijeme preživljavanja.kemoterapija. mali procenat bolesnika preživljava 5 godina. godine starosti. masti. . Postoje izvještaji da se kod uznapredovalih karcinoma može postići uspjeh neutronskim zračenjem ili kombinacijom neutrona i kemoterapije.non Hodgkin i Hodgkin maligni limfomi.endoskopija sa biopsijom. limfografija). Radiološke pretrage se koriste u otkrivanju primarnog tumora. . Ohrabrujući su i rani rezultati vezani za imunoterapiju u kombinaciji sa citostaticima.. Nije utvrđena uzročna veza izmedu opstipacije. Međutim. kao i na njegove metastaze. Celularni imunitet ima izgleda utiraia na prognozu bolesti kod karcinoma kolona. pivo. Reakcija u limfnim žlljezdama se isto razmatra kao prognostički znak: Kod bolesnika gdje je došlo do parakortikalne imunoblaste prollferaci]e sa sinus histiciotozom petogodisnie preživljavanje je bolje. ukoliko nije resektibilan. . a isto tako i u detekciji njegovih limfoge" nih i hematogenih metastaza (CT. isto važan prognostički znacaj. Histološki se najčešće pojavljuje adenokarcinom u 98^/o slučajeva dok su u 2»/o slučajeva zastuplieni planocelularni karcinom. unazad 20 godina ništa poboljšali.eksplorativna laparotomija. Današnje mogućnosti liječenja raka želuca su sljedeće: . Stepen d^ ferenciranosti tumora. karcinoid i maligni limfomi. . virusne infekcije. rana detekcija koja je u Japanu pokušana s obzirom na veliki broj oboljelih. do 45.imunoterapija. jer se bolest otkriva u jako uznapredovalom stadijumu. Incidenca karcinoma debelog crijeva počinje signifikantno da raste od 40. kao i prisutnost inflamatornos procesa imaju važan prognostički znaca]. Adenokarcinom vanra što se tiče stepena difprenciranosti tumorskih ćelija od visokog srednjeg i niskog stepena.eksofilijativna citologija. Invazija limfnih žlijezda ima naravno. na žalost. MALIGNI TUMORI KOLOREKTALNOG PODRUCJA Epidemiologija i etiologija. Kemoterapija se primjenjuje kao mono ili polikemoterapija i ima efekta.karcinom koji je najčešći tumor.lejomiosarkom koji se mnogo rjeđe javlja. . na primarni tumor. godine starosti. 47 . perineuralna infiltrac^ Ja. duhana i alkohola ili bilo koje bolesti debelog crijeva. osim hroničnog kolitisa i familijarne polipoze. Rezultati hirurgije nisu se. prije 40. Za sada je prognoza karcinoma želuca vrlo loša. . godine i dostiže vrhunac oko 75. Faktor rizika je izgleda isti. Prognoza. ukoliko se karcinom kolona javi ranije. .maligni melanom koji se . postoji bezbroj spoljnih faktora na l:oje se sumnja da bi mogli dovesti do raka debelog crijeva (prekomjerno uzimanje šećera. Smatra se. u određenom procentu. azbest). razmatran je u mnogim centrima svi' jeta.hirurgija.nože javiti u rektumu. Efekat radioterapije na pnmarni tumor. Predlaže se prevencija.

udaljene metastaze Mo . tumor sa sluznice prelazi u sumbukozu i kasnije dopire do seroze.infiltrativnu formu. . Rak debelog crijeva ima jako usporen rast i smatra se da je potrebno oko šest stotina dana da bi se tumor udvostručio. Zatim se tumor širi limfnim putem u regionalne limfne čvorove. b) poprečno debelo crijevo (bez obiju fleksura). dodajemo znak -. Patohistološka klasifikaclja se preporučuje ako je uzet operativni uzorak. . PS . Debelo criJevo je podijeljeno u četiri područja.ulcerovegetativnu i . zavisi na kojem se mjestu debelog crijeva nalazi primarni tumor. N . mora postojati patohistološka potvrda bolesti.patohistološko stupnjevanje Gi .budući da nije moguće ograničiti limfne čvorove u trbušnoj šupljini.patohistološke kategorije (od ređuju se nakon operacije) PI . uterus. T .rak prožima samo sluznicu: Pg .adenokarcinom visoko dife renciran. Gs .postoje udaljene metastaze.Način širenja.rak prožima serozu ili se ras prostire u okolinu.rak prožima i mišićni sloj i seže u subserozu. crvuljak. uključivši pelveorektalni '^poj. Hematogeno rak kolona najčešće metastazira u jetru. Mi . Ukoliko dođe do prodora turnora kroz serozu. Razlikujemo dva dijela rektuma: a) intraperitonealni dio rektuma. G .ulceroznu. P . d) sigmoidni dio debelog crijeva. pluća. kosti i mozak.rak prožima i submukozu i mišićni sloj. c) fleksura lijevo i silazni dio kolona do ruba karlice. peritoneum i druge organe). TNM klasifikacija Klasifikacija vrijedi samo za karcinom debelog crijeva.i Nx + (ako se histološki dokaže da limfni čvorovi nisu prožeti malignim ćelijama.kaitegorije nisu određene. nastaje int'iltracija u susjedne organe (vijuge crijeva. Postoji mogućnost transplantacije u slobodnu peritonealnu šupIjinu tumorskih ćelija. P< . dodajemo znak +).adenokarcinom sa razlićitim stupnjevima diferencijacije. ako su limfni čvorovi prožeti malignim ćelijama. Područni limfni čvorovi yu sub • dijafragmalni i intraabdomrialni. Koje će grupe limfnih žlijezda biti zahvaćene. mokraćnih bešika.vegetativnu. 48 .nema dokaza udaljenih metastaza. a tumor pripada onom dijelu gdje se nalazi njegov glavni dio: a) desni dio debelog crijeva (obuhvata slijepo crijevo. M .primarni tumor . primjenjuje se oznaka Nx da bi se omogućilo dodavanje patohistoloških oznaka Nx . uzlazni dio i desnu fleksuru). Gs .područni limfni cvorovi Nx . Rektum (zadnje crijevo) Prema TNM klasifikaciji.anaplastični karcinom. Karcinom nastaje iz epitela sluznice i ima makroskopski sljedeće forme: . Lokalno.

rektuma. Ga . ali se ne širi u okolne anatomske strukture.podrucni limfni čvorovi Nx .anamneza. zatvor.tumor zahvata trećinu ili manji dio dužine ili opsega rektuma i ne prožima nišićni sloj.adenokarcinom sa raznim ste penima diferencijacije. ali ne i mišićni sloj.rak prožima submukozu. .rak prožima mišićni sloj ili se širi u subserozu. Gs . Patohistološka klasifikacija se pre poručuje za hirurški uzet uzorak tki va. Najčešći simptomi su: umor. tenezmi i sl. Mi .udaljene metastaze Mo .ili + (NX ±).tumor zahvata više od trećine. . Dijagnostika karcinoma kolona se vrši na sljedeći način: . retropentonealmh limfonoda). Ts . digitalni pregled).biopsija i citologija. .primarni tumor Ti .nema dokaza udaljenih metastaza. Desni kolon je širi što omogućava nesmetani rast tumora dugo vremena bez simptoma. angiografrja.postoje udaljene metastaze.kolonoskopija i rektoskopija. Početni simptomi bolesti su vrlo neodređeni i blagi. . PS .utrazvuk (jetra i retroperitonealm limfonodi). T4 .rak prožima serozu ili i okol no tkivo na drugoj strani. jetre. invaginacije i dr. N .b) retroperitonealni dio rektuma. . M .patohistološke kategorije (od ređuju se poslije operacije) PI . formiranje apscesa. ali manje od polovine dužine ili opsega rektuma ili prožisaa mišićni sloj. Tg .tumor zahvata više od polovine dužine ili opsega rektuma ili uvjetuje nepomicnost. Simptomi su vezani i za lokaciju tumora u kolonu. anemija. gubitak na težini. G . Pa . Simptomi bolesti i dijagnostika.patohistološko stupnjevanje Gi . Lumen lijevog kolona je nešto uži tako da i manji tumori inogu dovesti do opstrukcije. .anaplastični karcinom. Terapija. vaginu.tumor zahvata okolne anatomske strukture. karcinoembrionski antigen CEA). P4 .nije moguće ograničiti limfne čvorove u trbušnoj šupljini. tanko crijevo i slobodnu peritonealnu šupljinu). pa se primjenjuje oznaka Nx da se omogući dodavanje patohistoloških oznaka . CT primarnog tumora. Komplikacije koje mogu nastati usljed rasta tumora su: perforacija u susjedne organe (mokraćnu bešiku. ali je rektum slobodan.laboratorijske pretrage (standardni pregledi. . Mogućnosti liječenja kolorektalnog karcinoma su: 49 . krvavljenje. limfografija. T . proliv.rendgenske pretrage (klasični pregledi sa barijumom. jer je rast tumora jako usporen.adenokarcinom visoko dife renciran. iscrpIjenost. p .fizikalni pregled (opšti status. želudac.eksplorativna laparotomija. stvaranja vanjskih fistula. Rani simptomi karcinoma rektuma su vrlo oskudni zbog njegove širine.rak prožima samo sluznicu rektuma.

Tako postoji oblik tumora koji brzo raste i metastazira. Biološke osobine ovoga tumora su malo poznate. perineurinalna infiltracija su važni podaci za prognozu bolesti. zatim ekternalna radioterapija kod uznapredovalih &tadijuma bolesti. Autopsijom je dokazano da su 40% muškaraca koji su umrli preko 70. Širi se dalje limfatično u limfne čvorove karlice. Nacin širenja. testis i penis. zatim kao radikalna i palijativna terapija. akceleratori i neutronske mašine). tako da latentni period može biti prolongiran kao i »tumour doubling times«. . Izraelu. godine starosti. i 70. nekad jako usporena. a nekada jako izražena. . . a češći je kod americkih Crnaca.imunoblastne proliferacije u limfnim čvorovima. mokraćna bešika. godine starosti imali okultni karcinom prostate. . dok drugi oblik ima usporen rast i ostaje u okvirima svog početnog sjedišta.veličine primarne lezije. Kod mlađih muškaraca mogu se u prostati javiti i sarkomi koji se razvijaju iz vezivnih ili mišićnih vlakana. kao i limfatična. .imunoterapija.radioterapija. Hematogeno nastaju metastaze u kostima.. ispod vezivne kapsule. Agresivnost tumora je vrlo različita. Radioterapija se može primijeniti pre i postoperativno. Klasifikacija. Egzogeni faktori koji bi uticali na pojavu karcinoma prostate nisu poznati. KARCINOM PROSTATE Epidemiologija i etiologija.načina rasta tumora (infiltrativna forma ima lošiju prognozu od ostalih formi). Rak prostate pocinje svoj rast najčešće u stražnjem režnju žlijezde. U radioterapiji se primjenjuje kontaktna i intersticijalna terapija za zračenje primarnog tumora rektuma i analne regije u ramin stadijumima bolesti. godina starosti.hirurški zahvati. uretru i vrat mokraćne bešike).lokalizacije primarnog tumora (desna polovina kolona ima bolju prognozu od lijeve polovine). jer je ponašanje tumora jako varijabilno i nepredvidivo. MALIGNI TUMORI URINARNOG TRAKTA 1 MUSKIH POLNIH ORGANA Najčešće lokalizacije malignih tumora na ovome traktu su: prostata. vaskularna. Africi i Južnoj Americi. Prognoza bolesti kod kolorektalnog karcinoma zavisi od niza ifaktora: . bubreg. U komparaciji sa tumorskim lokalizacijama u drugim dijelovima probavnog trakta bolesnici sa kolorektalnim karcinomom žive u prosjeku najduže.diferencijacije tumora. Pretpostavlja se da testosteron ima uticaja na razvoj karcinoma prostate. jetri i plućima. Kod kastriranih osoba karcinomi se rijetko javljaju. Najčešći maligni tumor prostate je karcinom koji može imati izgled visoko diferenciranog tkiva ili može biti potpuno anaplastičan. . Karcinom prostate se javlja poslije 50. . Probijajući kapsulu tumor nastavlja rast u periprostatično tkivo i okolne strukture (vezikule seminales. Rasprostranjenost karcinoma prostate u pojedinim zemljama svijeta nije ista. Kao izvori zračenja za kontaktnu i implantacionu terapiju koriste se izotopi. Aziji. a kasnije se javljaju metastaze u limfnim čvorovima paraaortalne i medijastinalne regije. a za eksternalnu supervoltažne mašine (TCT. odakle se širi kroz parenhim i invadira kapsulu.kemoterapija. tako je ovaj tumor rjeđi u Japanu. Isto tako nije utvrđena uzročna veza između karcinoma prostate i adenoma kao benigne lezije. a dostiže vrhunac uc'estalosti između 60. TNM klasifikacija 50 . Dinamika rasta karcinoma prostate je različita. a otkriva se obično kao uzgredni obdukcioni nalaz. Svojim rastom tumor u početku ne ugrožava uretru i bolesnik je bez subjektivnih smetm'i.

. Mia .laboratorij (nivo kisele i alkalne fosfataze i dr. ali ne prouzrokuje povećanje ili deforma ciju prostate Ts .biopsija i citologija. . limfnim čvorovima. Tumori se zrače izotopima (intersticijalna ili implantaciona terapija) i supervoltažna terapija (eksternalna). međutim. arografija. ali su zato prisutni simptomi metastaza u kostima. ali prouzrokuje povećanje ili deformaciju žlijezde.radioterapija.slučajni nalaz u operativnom uzorku. Ti .endoskopija (cistoskopija). smanjen mlaz urina. T4 . . Ng . što omogućava eventualno dodavanje patohistoloških oznaka Nx .tumor zahvata polovinu ili veći dio prostate.utrazvuk (pregled jetre i limfnih čvorova).ako nije moguće utvrditi područne limfne čvorove. a otkriva se slučajno rektalnim digitalnim pregledom. i. Mi . Hirurški zahvati su bili meToda izbora liječenja karcinoma prostate. .podrucni limfni čvorovi Nx . Intersticijalna terapija se koristi za zračenje primarnog tumora. N . . . Terapija. ureterocistografija.hormonalna i . U dijagnostici se vrše sljedeći pregledi: .hirurški zahvati. v. jer su njene mogućnosti veće. Tg . Maligni tumor koji je ograničen na prostatu ne dovodi do nikakvih simptoma. Karcinom prostate se li ječi na sljedeće načine: .Dijagnoza mora biti potvrđena citološki ili patohistološki.rendgenski pregledi (limfografija. . Simptomi bolesti i dijagnostika.ili Nx +. No .fizikalni pregled (digitalni rektalni pregled). Mn.područni limfni čvorovi su promijenjeni pri limfografiji. snimak pluća i tomografija medijastinuma. Ni .druge metastaze sa ili bez metastaze u kostima.metastaze samo u kostima.postoje udaljene metastaze.udaljene metastaze Mo . danas se radioterapij a sve više koristi.tumor zahvata manje od po lovine prostate i okružen je opipljivo normalnom žlijez dom. jetri ili plućima. jetre i limfnih čvorova).tumor je ograničen na prostatu. primjenjuje se oznaka Nx. snimci svih pljosnatih kostiju. scintigrafija kostiju. .). početak mokrenja može da kasni. a supervoltažna 51 .nepokretni opipljivi limfni čvorovi u trbušnoj šupljini. CT pregledi primarnog tumora. Cesto su simptomi primarnog tumora slabo izraženi. M . T r primarni tumor t Tx .kemoterapija. krv u spermi i sl. Kod uznapredovalih tumora lokalno se počinju javljati simptomi različitog intenziteta u vidu učestalog mokrenja sa pečenjem.tumor se rasprostire izvan prostate.nema promjena u područnim limfnim čvorovima.nema dokaza udaljenih me tastaza.

adenokarcinom.3°/o) ili tumori koji po~ laze iz alantoisa.preinvazivni rak (carcinoma in situ). Rizik je dva do tri puta veći kod gradskog stanovništva nego kod seoskog. a isto tako postoji korelacija između stepena diferenciranosti i metastaza. istovremeno tumor raste i u širinu.tumor infiltrira prostatu. Planocelularni i adenokarcinomi obično idu u zajednici sa »transitional cell« karcinomom. T^ . Prognoza bolesti zavisi od stepena diferenciranosti tumora. prostatu i dno karlice.pri bimanuelnoj palpaciji slobodno je pokretna masa primarnog tumora. kao npr. T4a . rektum. Međutim. tj. Stadijum bolesti ima direktan uticaj na dužinu preživljavanja. a biopsija pokazuje prožimanje površnih slojeva mišića.je vrlo rijetko. godine starosti. Limfonodi oko ilijake eksterne i komunes čine sekundarne filtracione regije kod ma~ lignih tumora mokraćne bešike. medutim. do 80.fiksiran tumor ili njegova invazija u okolne strukture. u štamparijama). koji je zastupljen u 5 do 10% slučajeva. koji je zastupIjen u 90 do 95% slučajeva.planocelularni. tumor prožima subepitelijalno vezivno tkivo. Radioterapija se primjenjuje za kurativno ili palijativno liječenje. karcinom prelaznih ćelija može metastazirati u udaljene organe bez metastaza u regionalnim limfnim cvorovima. Tg . Dobru prognozu imaju stariji bolesnici u ranom stadijumu bolesti. ali bez dokaza prožimainja mil'šićnog slc'ja. Tipično je za karcinom mokraćne bešike da počinje kao karcinoma »in situ« i dalje se razvija u vidu papilarne ili infiltrativne forme. specifični karcinogen ostaje često neidentifikovan. dok je kod slabo diferenciranih karcinoma veće. TNM klasifikacija T .primarni tumor TIS . Rak mokraćnog mjehura je u porastu u visoko industrijaliziranim područjima. Način širenja. To . Dalje se tumor može širiti u okolne organe. gume. Rak mokraćnog mjehura obično raste ili intravezikalno ili prodire kroz zid vezike u perivezikalno tkivo. U 1 stadijumu kod diferenciranih karcinoma limfogeno metastaziranje .transitional cell. Primarne filtracione regije čine limfonodi vesikales. prisustvo limfogenih metastaza. UdaIjene metastaze se javljaju najčešće u plućima.tumor prožima mišićni sloj i nakon resekcije egzofitičnog dijela i dalje perzistira induracija u zidu bešike. T4 .nema dokaza primarnog tumora. Visoko diferencirani karcinomi se javljaju u svim životnim dobima. kafe i duhana. i to kod visoko diferenciranih formi. Ti . Ispitivanja pokazuju da se tumori niskog stepena diferencijacije javljaju najčešće u šestoj i sedmoj dekadi života. 52 . cirkumferentno kroz zid vezike urinarije. a vrlo rijetko se javljaju mezenhimal ni tumori (0. Kod radnika pojedinih industrija je uočena povećana incidenca karcinoma mokraćne bešike (u industriji kože.bimanuelni nalaz neodređen. Međutim. Zatim se kao predisponirajući fiktori smatraju metabolički produkti triptofana. Klasifikacija. uterus ili vaginu. Muškarci češće obolijevaju od žena. Sizostomijaza se smatra uzrokom češće pojave karcinoma mokraćne bešike kod stanovništva Egipta. glutei inferiores. . i to od 50. koji je zastupljen samo u 2 do 3% slučajeva. tkanina. vaginu. MALIGNI TUMORI MOKRAĆNE BESIKE Epidemiologija i etiologija. parametrijum. jetri i kostima. Najčešći tip karcinoma je: .za zračenje primarnog tumora i njegovih metastaza. sacrales i obturatorii. Najčešći maligni tumori mokraćne bešike su karcinomi koji polaze iz prelaznog epitela. . peritoneum.

udaljene metastaze Mo . zatim kao palijativna ili radikalna. . posebno kod muškaraca. Mi .rendgenski pregledi (limfografija.postoje udaljene metastaze uključivši limfne čvorove iznad račvišta zajedničkih ilijačnih arterija i u paraaortalnim limfnim čvorovima. jetre i limfonoda.akceleratori (fotoni i elektroni). Radioterapija se primjenjuje pretoperativno ili postoperativno.nema promjena na limfnim čvorovima pri limfografiji. Za utvrđivanje stepena proširenosti primarnog tumora.tumor je fiksiran za pelvični zid ili zid abdomena. Simptomi bolesti i dijagnostika. snimak pluća. Cistttis. Niži stadijumi bolesti se liječe prvenstveno hirurškim putem. Sljedeći simptom kod uznapredovalog tumora je iritacija sa tenezmima. i to: . može biti jako neprijatan i bolan. . proširenost lokalnog nalaza i prisustvo udaljenih metastaza u vrijeme postavljanja dijagnoze su ipak najvažniji faktori za prognozu bolesti. urografija. . v. CT primarnog tumora. Uznapredovali stadijumi bolesti se obično tretiraju radioterapijom. do prostatitisa i uretritisa. Zbog relativno dobre pristupačnosti tumora. Definitivna dijagnoza se postavlja cistoskopijom.fizikalni pregled (bimanuelni pod anastezijom). limfogenih rnetastaza.radioterapija.anamneza i opšti status. scintigrafija jetre.laboratorijske analize (citoanaliza urina i ostale).T4b . snimak pljosnatih kostiju. odnosno proliferacije i tipa ćelija. Kod brahiterapije se koriste različiti izvori zračenja (kobalt. . Anaplastični infiltrativni karcinomi prouzrokuju češće dizurične smetnje nego papilarni koji sporije rastu.TCT (kobalt6»). .ultrazvuk (pregled jetre i limfonoda). Kasnije se javljaju simptomi od udaljenih metastaza. cistografija. Kod transkutanog zračenja se primjenjuje doza od 6 000 do 7 000 cGy u trajanju od 6 do 7 nedjelja. radiorenografija.hirurgija i radioterapija. pelvična angiografija. kostiju. Bimanuelni pregled pod anestezijom je neophodan radi određivanja stepena uznapredovalosti tumora. kao i udaljenih koriste se sljedeći pregledi: . koji često prati maligni tumor mokraćne bešike. 53 .radioterapija i kemoterapija. . Za budućnost u prevenciji karcinoma mokraćne bešike je najvažnije identifikovati karcinogene supstance i sprovesti masovni »screening«. kao i ostali dopunski pregledi prema potrebi). M . Uzimanje biopsije je jako važan momenat u dijagnosticiranju jer se time određuje dubina tumorskog prodiranja kroz zid mokraćnog mjehura. odnosno detekciju najugroženije popu" lacije.cistoskopija i biopsija. iridijum) u vidu intersticijalne terapije ili se koriste rastvori (kobalthlorida) za intrakavitarnu terapiju. N .nema dokaza udaljenih metastaza.područni limfni čvorovi promijenjeni pri limfografiji. Međutim.područni limfni čvorovi No . Terapija karcinoma mokraćne bešike zavisi od stepena uznapredovalosti tumora. rizičnih grupa. Ni . i. tj. Prognoza bolesti ovisi od dva faktora: stadijuma bolesti i diferenciranosti tumora. . Kod transkutane terapije ili teleterapije se koristi: . može se primijeniti brahi i teleterapija. . zatim često dolazi do infekcije. Hematurija je vodeći simptom kod 70% bolesnika sa karcinomom rnokraćne bešike.

Citoanaliza urina je danas još uvijek neadekvatna; međutim, u budućnosti ova analiza bi trebala biti efikasnija, brza, jeftina i rutinska pretraga. MALIGNI TUMORI BUBREGA Epidemiologija i etiologija. Karci nom je najčešći maligni tumor koji sc javlja na bubregu i čini 3°/o u odnosu na sve ostale rnaligne tumore čovjeka. Obično se javlja nakon pete, pa do sedme decenije ^ivota, vrlo rijetko kod mlađih; međutim, može se javiti i u dječijoj dobi i ranoj mladosti. Učestalost tumora je veća u urbanim sredinama. Kod muškaraca je češći nego kod ?:ena i uočene su familijarne predispoztje. Pojedine bolesti, kao HippelLindau i policistični bubreg, mogu, izgleda, isto biti predisponirajući faktori u nastajanju renalnog adenokarcinorna. Mnogobrojni etiološki agensi su identifikovani kod životinja, ali nisu mogli biti potvrđeni kod čovjeka. Endemska nefropatija se amatra predisponirajućirn faktorom za nas tanak papiloma sluznice pijelona i čašica. Poremećaj hormonske aktivnosti i višak estrogena mogu biti podloga za razvoj karcinoma bubrežnog parenhima. Klasifikacija. Najčešći maligni tumo'nl ikoji se jarv^jaij'u. u predjeliu bubrežnog parenhima, kaliksa i pijelona su: - adenokarcinom (Grawitzov iumor, hipernefrom), - papilarni karcinom prelaznog epitela (pijelon i kaliksi), - sarkomi (rabdomiosarkom), - nefroblastom ili adenosarkom (Wilmsov tumor). Renalni karcinom se klasificira prema stadijumu bolesti, histološkom tipu i stepenu diferenciranosti. Hipernefrom čmi 80% malignih tumora bubrega. Ponekad se javlja istodobno u oba bubrega. Nefroblastom je maligni tumor dječje dobi koji se može javiti od rođenja do 10. godine života. Način širenja. Karcinom bubrega kao najčešći maligni tumor se širi kroz bubrežno tkivo, tako da u krajnjoj razvojnoj fazi zauzima kompletno bubrežni parenhim u očuvanoi fibroznoj kapsuli. Primarni tumor doseže nekada veličinu dječije glave. Tumor kasnije infiltrira hilus i prodire u pijelon, zatim može doći do infiltracije renalne vene i vene kave inferior. Širenje tumora se dalje odvija limfnim i krvnim putem. Limfogene metastaze odlaze u renalne i suprarenalne limfonode, a dalje u lumbalne limfonode. Međutim, limfni sistem bubrega komunicira sa okolnim organima i limfonodima koji leže periuretralno, zatim sa suprarenalnim žlijezdama, jetrom, žučnom kesicom, glavom, tijelom i repom pankreasa i sigmom, zavisno na kojoj strani se tumor nalazi. Hematogenim putem karcinom najčešće metastazira u pluća, kosti i mozak. TNM klasifikacija T - priinarni tumor To - nema dokaza primarnog tumora; Ti - nema povećanja bubrega - urografija pokazuje posve male nepravilnosti kaliksa; Tg - bubreg je povećan uz održanu pokretljivost ili urografija pokazuje gruba izobličenja (kaliksa, pomak uretera); Ts - bubreg je povećan, ograničeno pokretljiv, ali nije potpuno učvršćen ili urografija pokazuje izobličenje bubrežne karlice ili postoje znaci pritiska na krvne sudove (npr. varikokele); T4 - bubreg je povećan i potpuno učvršćen. N - područni limfni čvorovi Nx - ako je nemoguće utvrditi područne limfne čvorove, primjenjuje se oznaka Nx, što omogućuje dodavanje patohistoloških oznaka Nx- ili Nx +. M - udaljene metastaze Mo - nema udaljenih metastaza;

54

Mi - postoje udaljene metastaze; Mia - pojedinačne metastaze; Mib - multiple metastaze. Simptomi bolesti i dijagnostika. Simptomi bolesti kod renalnog karcinoma su bol u slabinama, hematurija, prisustvo abdominalnih masa nastalih ili od primarnog tumora ili metastaza, gubitak tjelesne težine i anemija. Primarni tumor se često otkriva slučajno, kao i njegove metastaze. Temperatura i iznenadna pojava varikokela mogu biti jed'ini simptomi bolesti. Paraneoplastični sindrom može biti udružen sa renalnim karcinomom, kao npr. hiperkalcemija, produkcija hormona sličnog paratiroidnom hormonu, eritropoetinu slične supstance čiji je mehanizam nepoznat. Eritrocitoza se javlja u 3% slučajeva kod okultnog karcinoma bubrega. U 15 do 40% slučajeva javlja se hipertenzija, kao posljedica povišenog perifernog nivoa renina, posebno kod bolesnika sa uznapredovalirn stadijumom bolesti ili anaplastičnim tumorom. Nakon nefrektomije nivo plazmarenina se snižava i zato mnogi autori preporučuju nivo renina kao markere za otkrivanje okultnih tumorskih lezija. Povišena sedimentacija se javlja često i smatra se lošim prognostičkim znakoni. Disfunkcija jetre, bez prisustva metastaza u njoj javlja se u 40% bolesnika sa renalnim karcinomom, a praćena je obicno hepatomegalijom, povišenom alkalnom fosfatazom, produženim protrobinskim vremenom ili povišenim serumskim hepatoglobinom. Hepatomegalija i disfunkcija jetre može se vratiti na normalnu nakon nefrektornije. Određivanje stadijuma bolesti se temelji na: - anamnezi i opštem statusu, - laboratorijskim nalazima (SE, KS, pregled urina i ostalo), - citološkom pregledu urina, - rendgenskom pregledu (i. v. urografija, nefrotomografija, renalna angiografija, kavografija, scintigrafija bubrega, radiorenografija, limfografija, snimak pluća, CT primarnog tumora, jetre i retroperitonealnih limfonoda), - perkutanoj aspiracionoj biopsiji, - ultrazvuk (jetre, limfonoda retroperitonealno, bubrega), - operativnoj eksploataciji (sa biopsijom). Terapija. Današnje mogućnosti liječenja su: - operativni zahvat (nefrektomija), - radioterapija, - hormonalna terapija, - kemoterapija, - imunoterapija, - interventna radiologija. Radioterapija se primjenjuje kao: - postoperativna ili - za izračivanje metastatskih lezija. Radijacija se sprovodi sa TD od 5 000 do 6 000 cGy u 4 do 6 nedjelja. Kod Wilmsovog tumora TD zavisi od starosti djeteta i kreće se od 2 000 do 3 000 cGy u 3 do 4 nedjelje. Prognoza. Renalni karcinom je tumor nepredvidiv u svom ponašanju i zabilježene su spontane regresije metastaza kada se ukloni primarni tumor. Zatim se primarni tumor može neuobičajeno ponašati, tj. ostaje godinama lokalizovan, a slično se ponašaju i njegove metastaze. Prognoza bolesti ovisi od invazivnosti primarnog tumora, lokalnih i udaljenih metastaza. Ukoliko se pojave metastaze, preživljavanje zavisi od proširenosti bolesti i vremenskog intervala od nefrektomije i pojave metastaza. Ukoliko se metastaze pojave dvije ili više godina nakon nefrektomije, 55% pacijena'la preživljava godinu dana, a 22% preživljava 5 godina od momenta utvrđivanja metastaza, prema zapažanjima pojedinih autora.

55

Spontane regresije se javljaju u manje od 1% slučajeva; međutim, regresije ne moraju biti permanentne, nego samo tranzitne. Najbolju prognozu imaju bolesnici sa visoko diferenciranim tipom ćelija i promjerom primarnog tumora do 7 cm bez invazije krvnih sudova. Prognoza kod Wilmovog tumora je znatno poboljšana zahvaljujući kemoterapiji. MALIGNI TUMORI TESTISA Epidemiologija i etiologija. Maligni tumori testisa su relativno rijetKi tumori koji čine aproksimativno oko 1% svih malignih tumora kod muškaraca. Najčešće se javljaju između 29. i 35. godine života. Međutim, mogu se javiti, praktično, u svakoj životnoj dobi, kod novorođenćadi, ali i u dubokoj starosti. Seminom je najčešći histološki tip teskukularnih germinalnih neoplazmi i čisti seminomi čine oko 47,7%, a miješani oko 13,2% slučajeva. Prosječna starost pacijenata je oko 37 godina kod seminoma. U toku života postoje tri kritična perioda kada se maligni tumori testisa javljaju. U dječijoj dobi su najčešći histološki tipovi: embrionalni karcinom i »yolk sac« (žumančane vreće) tumor. Seminomi se u toj životnoj dobi praktično ne javljaju. Kod mladih osoba mogu se javiti sve varijacije germinalnih tumora, dok kod osoba preko 50 godina starosti semiom je najčešći tip germinalnih tumora. Incidenca tumora testisa je 2,1 na 100 000 muškaraca godišnje (USA). Međutim, incidenca nije ista na svim geografskim širinama svijeta. U Danskoj je zabilježena incidenca 6.3 na 100 000 stanovnika. Kod bolesnika sa kriptorhizmom incidenca je veća nego kod osoba sa normalnim descenzusom testisa. DaIje se kao etiološki faktori spominju trauma, atrofija testisa (mumpsorchitis), familijarna predispozicija i radijacija. Klasifikacija. Najčešći maligni tumori testisa su: Limfogeno i hematogeno žirenje je kod tumora testisa jako izraženo. Teratomi imaju sklonost limfogenom i hematogenorn širenju, dok horiokarcinomi vrlo brzo prodiru u krvotok sa metastazama u udaljene organe. Seminom najčešće limfogeno metastazira u lumbalne limfonode, a rjeđe i u ilijakalne. 1. Germmaljm tumo'ri (čiine 90 od 97% slučajeva), dijele se na seminome i neseminomske tumore testisa, - seminomi čine 37 do 61% svih malignih tumora testisa, - neseminomski tumori: a) embrionalni karcinomtumor građen od primitivnih polimorfnih, slabo diferenciranih ćelija i javIja se od 20. do 30. godine starosti; medutim, može se javlti i u djetinjstvu, b) teratom je tumor različitog stepena diferenciranosti gdje najizrazitije dolazi do izražaja pluripotentnost njegovih ćelija, c) horikarcinom je najmaligniji tumor testisa koji izlučuje gonadotropine, kao posteljica, u velikoj količini. 2. Negerminalni tumor - tumor Leydigovih intersticijalnih ćelija koji je obično benigan. 3. Metastatski tumori testisa. Način širenja. Lokalno širenje testikularnih tumora je otežano zbog jake fibrozne kapsule tako da rijetko dolazi do prodiranja u okolinu (epididimis i skrotum). Kod četvrtine bolesnika se javljaju metastaze u lijevoj supraklaviku larnoj loži. Hematogene metastaze se najčešće javljaju u plućima, jetri i kostima. Seminom ima najveću sklonost koštanom metastaziranju u odnosu na ostale germinalne tumore. TNM klasifikacija T - primarni tumor To - nema dokaza primarnog tu mora; Ti - tumor zahvata manje od po

56

U anamnezi bolesnici često spominju nedavnu traumu koja je prouzrokovala otok. Većina bolesnika se žali na uvećanje testisa bez bolova ili na težinu u skrotumu. prim jenjuje se Nx. 57 . ali ne prouzro kuje povećanje ili izobličenje testisa. TS . Tg .tumor zahvata ostale struk ture. v. retroperitonealnih limfonoda). ali uzrokuje povećanje ili izobličenje testisa.anamneza i klinički pregled (opšti i lokalni status).skalenusbiopsija. .nema promjena u područnim limfnim čvorovima pri lim fografiji. što omogućava dodavanje Nx.bipedalna kontrastna limfografiJa.tumor zahvata epididimis. N . . . bubrega.nema dokaza udaljenih me tastaza. .snimak pluća sa tomografijom medijastinuma i pluća. Bolovi često mogu biti prouzrokovani metastazama u limfnim čvorovima lumbalne regije.ultrazvuk (jetre i retroperitonealnih limfonoda).laboratorijske pretrage (tumorski markeri: alfafetoproteini i humani horiogonadotropin alfa i beta).orhiektomija. kostiju). Simptomi bolesti i dijagnostika. Mi .područni lirnfni čvorovi pro mijenjeni pri limfografiji. N() .područni limfni čvorovi Nx . Ng .tumor zahvata polovinu ili ve ći dio testisa.lovine testisa i okružen je opipljivo normalnom žlijez dom.udaljene metastaze M« .i. .ili Nx + .CT abdomena (jetre. T4a . . Ni .izotopska dijagnostika (jetre. T4b .postoje udaljene metastaze uključivši limfne čvorove iz nad dijafragme (izvan trbuš ne šupljine). Za određivanje stepena proširenosti bolesti obavljaju se sljedeći pregledi: . . M . Bol se javlja u oko 18°/o slučajeva.nepokretni opipljivi limfni čvorovi u trbušnoj šupljini.tumor je ograničen na testis.tumor zahvata ostale struk ture. . urografija. T4 . Zato se svaki otok testisa koji ne reaguje na antibiotsku terapiju mora podvrgnuti daljnjem ispitivanju. .ako nije moguće utvrditi pod ručne limfne čvorove.

Seminomi su izrazito radioosjetIjivi tumori u odnosu na neseminome.Hodgkinov limfom i . Dugo vremena se ova bolest smatrala netumorskom. danas uvođenjem kemoterapije i limfadenektomije procenat preživljavanja 1 i II stadijuma bolesti neseminoma se kreće oko 90^/0. fokalno. . da li je seminomski ili neseminomski tip tumora. Seminomi. . i 40. ali se može javiti i u ranijoj i kasnijoj životnoj dobi. Kategorizacija ima važan klinički i prognostički značaj. međutim. i to u 60 do SO^/o su 58 . Dugo vremena se razmatrala kontagioznost ove bolesti. Nije jasno zašto nodularna skleroza ne pokazuje takve evolutivne promjene. Nasuprot kontagioznosti. ostali subtipovi mogu evoluirati iz jednog tipa u drugi. HODGKINOVA BOLEST (HODGKINOV LIMFOM) Epidemiologija i etiologija. Neseminomski tumori testisa se uglavnom tretiraju: .limfadenektomijom. . Hodgkinova bolest danas se subklasificira na sljedeće kategorije: . zrače se postoperativno na velikim poljima koja obuhvataju ilijakalne i lumbalnu regiju.orhiektomijom. premda su ove ćelije zapažene i kod pojedinih karcinoma (bronha i dojke). etiološki faktor nije definisan. Hodgkinova bolest čini 1% svih malignih tumora kod čovjeka i javIja se između 15. mucosis. godine starosti. Klasifikacija. u prvi plan terapije dolazi odstranjivanje primarnog tumora (orhiektomija) kod svih bolesnika zbog histološke verifikacije tumora. navode se činjenice da Ijekari ne obolijevaju češće od ostale populacije iste životne dobi i sličnih socijalno -ekonomskih uslova.miješana ćelijska hiperplazija. U novije vrijeme se razmatra imunogeni karakter ove bolesti. međutim. melanoma.limfocitna predominacija (hiperplazija). fungoides. Hodgkinov maligni lirnfom je karakterističan po prisustvu »ReedSternberg« orijaških ćelija u histološkom supstratu. Prognoza bolesti ovisi o vrsti malignog procesa. Pretpostavljalo se da je uzrok tuberkuloza. infektivne mononukleoze i rubeola). MALIGNI LIMFOMI Maligni limfomi se dijele na dvije velike grupe: . kao izrazito radiosenzitivni. je slična zaraznoj bolesti. međutim. Etiologija Hodgkinove bolesti je nepoznata. Danas postoji bitna razlika u načinu tretiranja seminoma i neseminomskih tumora testisa. Tumorske doze se kreću od 2 500 do 3 000 cGy u periodu od 3 do 4 nedjelje.Terapija malignih tumora testisa zavisi od stadijuma bolesti.kemoterapijom. Hodgkinova bolest može biti dijagnosticirana u vidu mikrolezije. U oko 90% slučajeva bolest počinje u površnim limfnim čvorovima. bakterijska ili virusna infekcija.nodularna skleroza. Dosada su bolju prognozu imali seminomi kao radioosetljivi tumori. a u dječijoj dobi u 85°/o slučajeva obolijevaju dječaci. Način širenja.non Hodgkinovi limfomi. Izuzev nodularne skleroze. Hodg kinova bolest. Cešće se javIja kod muškaraca nego kod žena. i od stepena uznapredovalosti bolesti. Kemoterapija koja se primjenjuje kod neseminomskih tumora u zadnjih 10 godina je dovela do temeljnih promjena u načinu liječenja. myeloma i nekih nemalignih bolesti (thymoma. .limfocitna deplecija. prema svom kliničkom toku i histološkom izgledu. . Posebno pacijenti sa limfocitnom predominacijom mogu kasnije pokazivati znake miješanog tipa ili limfocitarne deplecije. u uvećanom limfonodu ili tek kada budu mnogobrojni limfonodi različitih područja zahvaćeni.

Zatim se posebno mora isključiti ili uključiti sumnja da postoji afekcija slezene. Jetra je kod novootkrivenih slučajeva aficirana u 5 do 8% slučajeva. to se obično dešava za vrijeme progresije bolesti. Iradijaciono oštećenje koronarnih arterija i panaortitis su isto zabilježeni kod ove bolesti. Primarno ekstranodularno bolest se javlja u svega 0. Zatim se može javiti nefrotični sindrom usljed obstrukcije vene kave inferior ili »lipoidnefroze«. Radi toga kod bolesnika koji imaju lokaliziranu Hodgkinovu bolest uvijek se rnora izvršiti detaljni pregled da bi se isključile sumnje da postoje ekstranodularne lezije. Direktno ekstranodularno širenje na okolinu je poznata činjenica. pogotovu ukoliko bolesnik ima simptome. Metastaze mogu biti osteolitične. Bolest obično počinje fokalno i širi se limfogenim putem. ali se pretpostavlja da nastaje djelovanjem imunokompleksna ili je oštećenje izazvano ovisnim timuslimfocitima. Afekcija koštane srži se javlja u 6 do 14% slučajeva. Tonzile sa Waldeyerovim prstenom su aficirane u l°/o slučajeva. Zahvaćenost dojke. kože i mekih dijelova nije uobičajeno. čiji se mehanizam nastajanja ne zna. Pojedine grupe limfnih žlijezda su vrlo rijetko zahvaćene (mezenterijalne manje od 1%). Stadijum 1 zahvaćene su dvije ili više regija limfonoda supra ili infradijafragmalno ili je lokalizirana 59 . i. Jetrene metastaze mogu biti difuzne ili fokalne. Pleuralni izljevi su češće posljedica centralne obstrukcije limfnih sudova nego direktne afekcije pleure (metastaze). Određivanje stadijuma bolesti bolest je ograničena na jednu regiju limfonoda ili postoji samo jedna ekstranodularna lokalizacija (organ ili mjesto) IE. neki autori smatraju da se hematogeno širenje kod pojedinih bolesnika može javiti jako rano. v. urografija se predviđa iz drugih razloga. Stitna žlijezda može biti zahvaćena primarno ili metastazama. i to obično sa cervikalnim limfonodima. Slezena je zahvaćena u 30°/o slučajeva. Cerebralne i meningealne metastaze su vrlo rijetke kod Hodgkinove bolesti. Međutim. Jetra obično nije zahvaćena kod normalnih nalaza slezene. kao i ekstranodularno hematogeno širenje. ali vrlo rijetko. Pluća i pleura su obično istovremeno zahvaćene medijastinalnim i hilarnim limfonodima. Sindrom vene kave superior se isto može javiti u toku Hodgkinove bolesti. ali u određivanju stadijuma bolesti moraju se predvidjeti svi pregledi ovoga trakta. Može doći do afunkcije bubrega usljed obstrukcije uretera. razlog ovoj pojavi se ne zna. medutim. Radijaciona oštećenja su takođe primijećena sa hipotireidizmom kao posljedicom zračenja. Uvećana slezena je u tri četvrtine slučajeva zahvaćena tumorskim procesom. Genitourinarni trakt je rijetko zahvaćen. Pojava koštanih metastaza jako varira. Disfunkcija gonada je obično posljedica kemoterapije ili radioterapije. a slezena se smatra zadnjom instancom prije hematogene diseminacije. posebno kod novodijagnosticiranih bolesnika. a ako se jave. Afekcija ostalih endokrinih žlijezda je izrazito rijetka pojava. dok kod palpabilnih nalaza na slezeni jetra može biti zahvaćena u skoro 50°/o slučajeva. Gastrointestinalni trakt je u 8% slučajeva zahvaćen.25°/o slučajeva. međutim. napredovanjem bolesti taj se procenat penje na 80°/o. Perikardijalni izljev se javlja kao posljedica radioterapije. Pulmonalno širenje ide limfnim putem dok se hematogena diseminacija javlja rjeđe. osteoplastične ili miješane. Cesto dolazi do direktnog širenja na pluća iz aficiranih hilarnih limfonoda. Bolesnici sa nižim stadijumima bolesti ili limfocitarnom predominacijom rjeđe imaju aficiranu koštanu srž. javlja se kod uznapredovalih slučajeva i ima lošu prognozu. Retroperitonealni limfonodi su često aficirani. i često ide asimptomatično. od 1 do 35%.zahvaćeni cervikalni limfonodi. prilikom autopsije taj se procenat penje na dvije trećine.

zahvaćenost nekog ekstranodularnog organa ili mjesta jedne ili više regija limfonoda na istoj strani dijafragme Stadijum II HE. ispitivanje renalne funkcije. . tomografija medijastinuma i pluća. Svaku tumorsku lokalizaciju mogu pratiti sistemski simptomi: . i ili noćno znojenje. preporučene su sljedeće oznake: Stadijum IV Sistemski simptomi bez simptoma. trombociti. Ukoliko se radi o nodalnoj lokalizaciji. CT CNS prema potrebi. Temperatura obično traje jednu do dvije nedjelje.ultrazvuk (limfonodi retroperitonealno. scintigrafija jetre i slezene. Radi jasnije klasifikacije IV stadijuma. CT abdomena (jetra. hepatogram. bakar u serumu. a prema potrebi i gornjih. kavografija. intravenozna urografija. CT pluća i medijastinuma. bolesnik može imati opštu slabost. Simptomi bolesti i dijagnostika. fibrinogen i dr. Povišena temperatura se javlja u 30 do 50% bolesnika i često ima undulirajući karakter (PELEBSTEIN). jetra.temperatura sa noćnim znojenjem. anemiju i svrab po koži.adekvatna hirurška biopsija. gubitak apetita. bubrezi). Međutim. Preporuka za proceduru »STAGING« je: .anamneza bolesti. snimak svih pljosnatih kostiju. AB neobjašnjiv gubitak tjelesne težine (10% ukupne tjelesne težine unutar 6 mjeseci) i ili neobjašnjiva temperatura iznad 38°C. Pored navedenih simptoma. kao što smo naglasili.laboratorijski pregledi (KS. difuzna ili diseminirana zahvaćenost jednog ili više ekstralimfatičnih organa ili tkiva sa ili bez afekcije limfonoda. a zatim se nakon pauze od dvije nedjelje ponovo javIja. pregled probavnih organa (želuca. . . Simptomi bolesti zavise umorske lokalizacije.). SE. debelog i tankog crijeva). bolesnik može biti dugo vremena bez simptoma. željezo. afekcijom slezene IIIg ili oba IIlEs. zahvaćenost regija limfonoda na obje strane dijafragme. ukoliko bolest počne u retroperitonealnim ili medijastinalnim limfonodima. scintigrafija kosti. . limfografija donjih ekstremiteta. bolest najčešće počinje u limfonodima vrata i bolesnik lako uoči ove promjene. PA i postranični snimak pluća. 60 .rendgenski pregledi. serumalkalna fosfataza. slezena i retroperitonealni limfonodi).fizikalni pregled bolesnika (opšti i lokalni status). što može biti praćeno lokaliziranom afekcijom ekstralimfatičnog organa Stadijum III ili mjesta IIIE. .gubitak tjelesne težine i .

.kemoterapiji. . . mišićnog. Međutim. vezivnog. . ostaje još uvijek jedan odreden broj bolesnika koji imaju lošu prognozu zavisno od mnogobrojnih faktora. Kod djece se najčešće javlja rabdomiosarkom ili nediferencirane forme sarkoma. Klasifikacija. 61 . . Dodatna radioterapija se primjenjuje kod stadijuma 111^ i IV nakon kemoterapije na područjima gdje nije postignut potpun efekat sa citostaticima. . . i to na velikim poljima koja obuhvataju sve regije limfonoda supradijafragmalno ili infradijafragmalno uz zaštitu okolnih anatomskih struktura.neurofibrosarkom. Može se kod Recklinghausenove bolesti u 10 do 12% slučajeva iz postojećih neurofibroma razvi'til neurc'frbrosar'kom. Današnja terapija Hodgkinove bolesti sastoji se u: .stadijum HA.imunoterapiji. i to najčešće u području glave i vrata. Maligm tumori mekih tkiva čine oko 1% svih malignih tumora.rabdomiosarkom. Mogu se javiti u svakoj životnoj dobi. dok se kod mladih osoba češće javljaju u području ekstremiteta. Incidenca je jednaka i kod muškaraca i žena. Prerna dosadašnjim zapažanjima.. opekotina. limfedema poslije mastektomije i hroničnih kongenitalnih limfedema. . biopsija jetre).stadijum IA. ovi tumori se razvijaju de novo. Predisponirajući faktori nisu poznati.stadijum IB. stadijuma i prisustva B simptoma. . peritoneoskopija može biti alternativa. . ali je uočeno da su najučestaliji u dječijoj dobi i u starosnoj grupi od 45 do 50 godina.liposarkom. Prognoza. histološkog tipa tumora. MALIGNI TUMORI OSTEOMUSKULARNOG SISTEMA MALIGNI TUMORI MEKIH TKIVA Epidemiologija i etiologija. Na svaku regiju se primjenjuje doza od 3 000 cGy. Mišljenja su jako kontroverzna da li treba provoditi intenzivnu radio -terapiju kod bolesnika sa stadijumima bolesti IIIB i IV ili se ovdje preporučuje samo kemoterapija.stadijum 11^. Teraprja. U svakoj ćeliji mekih tkiva može doći do dediferencijacije (masnog.sinovijalni sarkom. Današnja terapija Hodgkinove bolesti je vidno poboljšana tako da je preživljavanje u svim stadijumima bolesti znatno produženo. a ne dediferencijacijom od nekih pređašnjih lezija.lejomiosarkom.fibrosarkom. a infradijafragmentalnih »obrnuto slovo Y«. Zračenje se provodi supervoltažnom terapijom. biopsija retroperitonealnih limfonoda sa različitih mjesta. Radikalna tehnika zračenja (po Kaplanu) supradijafragmalnih polja naziva se »mantle«.stadijum IIIA. zatim po'stoje izvještaji o nastajanju malignih tumora na mjestu ožiljaka nakon iradijacije. . Najčešći maligni tumori mekih tkiva su: .nediferencirani sarkomi. što gotovo isključuje pojavu recidiva u zračenom području. retroperitoneuma. . biopsija ilijakalnih kostiju obostrano. a rjede na glavi i vratu. Radioterapija se primjenjuje u sljedećim stadijumima bolesti: .iradijaciji.stanging laparotomija (spenektomija.

limfne i krvne sudove. Postoperativna radioterapija je indicirana sa TD od 5000 do 6500 cGy sa eksternalnim zračenjem i najčešće se koristi TCT ili akceleratori (fotoni ili neutroni). a u 20°/o slučajeva tumori metastaziraju u jetru. dvofazna angiografija za~ hvaćene regije.područni limfni čvorovi No .kemoterapija. intervenfcna radiologija (embolozacija krvnog suda ukoliko postoji hipervaskularizacija tumora). Tg . meke dijelove i centralni nervni sistem.srednje diferenciran.ultrazvuk (jetre). . Najčešći simptomi su: bol. tomografija medijastinuma i obaju plućnih krila. TNM klasifikacrja T .laboratorijska ispitivanja.nervnog tkiva i krvnih sudova). Terapija. Radioterapija se može prirmjeniti kao samostalni vid terapije. kosti. Kasnije se lokalno pojavljuju ogromne tumorske mase koje izazivaju destrukciju okolnih anatomskih struktura. . . Radioterapija se bazira na hipotezi da će mikroskopske tumorske lezije koje su ostale nakon radikalnog hirurškog zahvata reagovati bez obzira što je ova grupa tumora rezistentna 62 . ako je moguće. Mi . Ovi simptomi su izazvani kompresijom i direktnom invazijom tumora na nerve.hirurška.anamneza.histološki su verificirane me tastaze u limfonodima. Ti .rendgenski pregledi: snimak pluća u PA i profilnoj projekciji. Tumorska diferencijacija Gi . Ga .termografija oboljelog ekstremiteta. snimak kostiju oboIjelog ekstremiteta. . .fizikalni pregled (opšti i lokalni status). U tom stadijumu bolesti pojavIjuju se simptomi. Sarkomi obično rastu polagano u ranim stadijima bolesti i tada su bez simptoma.radioterapija.biopsija kao najvažnija pretraga se vrši na kraju kliničkog ispitivanja i. izotopska ispitivanja skeleta. pluća i jetre.tumor infiltrira kosti. . izuzev rabdomiosarkoma i sinovijalnog sarkoma (u 10 do 15°/o slučajeva). CT toraksa (prema potrebi). Dijagnostika. CT ekstremimiteta. Sklonost limfnog širenja je slabo izražena kod ovih tumora. velike krvne sudove ili nerve. CT jetre. .Primami tumor To . staza i parestezija.udaljene metastaze Mo .tumor 5 cm ili veći u prorn jeru. Ts . Nacin Širenja. međutim. .nema udaljenih metastaza. . Hematogeno širenje je jako izraženo. i to u pluća (u 80°/o slučajeva). Klinička obrada bolesnika: . pojava lokalnog recidiva je česta (80 do 85% slučajeva).fotografija lokalnog statusa. Ni . Današnje mogućnosti terapije malignih tumora mekih dijelova su: .primarni tumor nepoznat.( .histološki nisu verificirane metastaze u limfonodima. eventualno CT mozga.udaljene metastaze. M . G.slabo diferenciran. limfedem. N .dobro diferenciran.tumor manji od 5 cm. predviđa se kompletno odstranjivanje tumora.

područni limfni čvorovi No . Oko 80°/o lokalizacija se nalazi u ovim regijama. Prvi simptomi bolesti su obično bol i otok oboljelog 63 . Tg . TNM klasifikacija T . Metastazira u lokalne limfne čvorove. Do sada se jedino Pagetova bolest smatra premalignom lezijom. Javlja se najčešće u dvije životne dobi. Prognoza zavisi od stadijuma bolesti.tumor lokaliziran u kostl. Distalna trećina femura je ipak najčešća lokalizacija. ali nije probiJen. Vrlo često metastaze se javIjaju subpleuralno na plućima. Ts . Visoke doze zračenja na tumorsko ležište mogu biti jako efektne. Najčešća lokalizacija osteosarkoma su metafize dugih cjevastih kostiju.metastaze u istoj ili susjednoj kosti. zatim dolazi gornja trećina tibije i humerusa. i to najčešće 11 plućima. pos toji patološki problem. Zatim na prognozu bolesti ima veliki uticaj tačna histološka klasifikacija tumora. . Kod bolesnika sa Pagetovom bolešću osteosarkom se može razviti u 9 do 10% slučajeva. Ne postoje klinički sigurni dokazi o hormonalnoj ovisnosti ili da postoje hormonski receptori. Mi . do 20. medutim. godine.na zračenje. Ni . dok II stadijum ima šanse od 60°/o. periostalne.bez tumora u kosti. Nacin širenja.telangiektatični sarkom je izrazito rijedak.tumor lokaliziran u kosti. Klasifikacija.opipljivi lokalni i udaljeni limfni čvorovi. DaIje je utvrdeno da velike doze iradijacije mogu dovesti do pojave osteosarkoma. kor teks istanjen. 1 stadijum bolesti ima desetogodišnje preživljavanje u 80 do 90°/o slučajeva.i. Ti . u periodu od 10. Osteosarkom je klasificiran u 3 osnovna tipa: .tumor lokaliziran u kost.centralni osteosarkom. što bi se ^ventualno moglo smatrati da je trauma bila inicijalni faktor u abnormalnoj reparaciji tkiva iz kojeg rezultira osteosarkom. . Etiologija osteosarkoma je nepoznata. OSTEOSARKOM Epidemiologija i etiologija.udaljene metastaze M() . M . Osteosarkom ima tendenciju progresivnog lokalnog rasta sa širenjem u okolna meka tkiva. Trauma se vrlo često pominje u anamnezi ove bolesti.primarni tumor To .jukstakortikalni osteosarkomi se dijele na: parostalne.bez udaljenih metastaza. godine i u periodu od 45. zah vaćena su susjedna meka tki va. Osteosarkom je relativno rijedak tumor koji se češće javlja kod muškaraca nego žena (omjer je 2:1). Osteosarkom pokazuje izraziti rast u pubertetu.bez opipljivih lokalnih ili udaljenih limfnih čvorova. međutim. kos teks istanjen i probijen.udaljene metastaze. hematogeno ili rjede rnože se širiti uzduž velikih nerava. Tumori koji se javljaju u kasnijoj životnoj dobi povezuju se sa Pagetovom bolešću. Mg . što dovodi do spontanog pneumo i hematotoraksa. N . Simptomi bolesti i dijagnostika. Najveći broj bolesnika bude zahvaćen udaIjenim metastazama. pojedini faktori se ipak razmatraju kao mogući. Lokalno može doseći velike razmjere. do 50. maligne ćelije produciraju osteoid. može se javiti u bilo kojoj kosti.

preoperativna .palijativna. Pošto najveći broj bolesnika urmre od pulmonalnih metastaza. Mnogi autori smatraju da visoke tumorske doze koje se kreću od 8 000 do 10 000 cGy mogu dovesti do destrukcije malignih ćelija. . Dosadašnja iskustva su pokazala da pojedini citostatici imaju efekta (doxorubicin i visoke doze methotrexata) na metastaze osteosarkoma i da je neophodno nastaviti sa kemoterapijom nakon odstranjenja primarnog tumora. Veće doze nisu se mogle koristiti zbog plućne intolerancije na zračenje.. biopsija je najvažnija faza dijagnostike »ex tempore. izotopska ispitivanja skeleta.snimak kostiju oboljelog ekstremiteta.fizički defekti (fizikalna rehabilitacija). . Današnje mogućnosti liječenja osteosarkoma su: . Da li treba primjenjivati radioterapiju kod osteosarkoma. Patološka fraktura se dosta rijetko javlja kod centralnih osteosarkoma. koji mogu trajati nedjeljama i mjesecima. Radijaciona terapija se može primijeniti kao: . DEPRESIJA KOSTANE SR2I 64 . . . Radikalne tumorske doze se koriste i kod bolesnika koji već imaju plućne metastaze. .'amputacija). međutim. to su vršeni pokušaji zračenja cijelih pluća dozom od 1 500 do 2 000 cGy neposredno nakon radikalnih hirurških zahvata ili amputacije noge. dvofazna angiografija zahvaćene regije kod tumora karlice. mora se prije toga izvršiti evaluacija bolesti.CT pluća.ekstremiteta. jetre. .psihosocijalni problemi. dok se kod telangiektatičnih javlja u 30% slučajeva. Prognoza bolesti kod osteosarkoma je još uvijek loša.paraneoplastični sindrom. v.imunoterapija.laboratorijska ispitivanja. . interventna radiologija nkoliko angiografija pokaže izraženu hipervaskularnost tumora.kompresija pojedinih organa. . . cistografija.anamneza. preporučuje se inciziona biopsija. .fizikalni pregled (opšti i lokalni status). ultrazvuk (jetre i limfonoda). . Ukoliko se želi napraviti inciziona biopsija. medijastinuma i jetre.sindrom bola.depresija koštane srži.snimak pluća sa tomografijom medijastinuma i oba plućna krila. njegove metastaze ili modaliteti liječenja su: . . KOMPLIKACIJE IZAZVANE MALIGNIM PROCESOM ILI LIJEČENJEM Najčešće komplikacije koje može izazvati primarni tumor. pluća. i. Terapija. pijelografija (kod tumora karlice). misljerpa su danas neujednačena. odrediti stepen uznapre dovalosti bolesti sljedećim pregledima: . i hiruro' može nastaviti u istom operativnom aktu definitivno zbrinjavanje tumora.tomografija kostiju zahvaćene regije.hirurško liječenje.kemoterapija.radioterapija. Povišene vrijednosti alkalne fosfataze se javIjaju u 50% slučajeva. .radikalna. termografija primarnog tumora. Koristi se aspiraciona biopsija. . tj. Definitivna dijagnoza zahtijeva biopsiju tumora. .

Candida abbicans. . jer innogobrojni organi bivaju zahvaćeni metastazama koje u njima izazivaju kompresije. kao i epifarinks. Hronične anemije ne moraju biti posljedica razornog djelovanja metastaza. smanjen broj leukocita i trombocita u perifernoj krvi je prolazna pojava. Septikemije se javljaju obično kod pacijenata koji imaju rnanje od 500 mm3 neutrofila (75°/o slučajeva). Pad broja leukocita i trombocita je obično brz. nego dovode do oštećenja zdrave koštane srži. međutim. Pulmonalne i intraabdominalne infekcije su praćene visokim rnortalitetom.infekcije i . Slična je situacija i sa padom limfocita (ispod 1 000 mm3). kolona mogu biti uzrok teških anemija. Krvareći karcinomi želuca ili. posebno kod onih koji imaju granulocitopeniju. anemija ostaje (perzistira) duže. Posljedica reducirane ili kompletne afunkcije koštane srži su mfekcije. Petehijalna krvarenja se mogu javiti na donjim ekstremitetima ili na mukoznim membranama (nepcu. Osim toga. Bujanjem tumorskih metastaza koštana srž bude zamijenjena tumorskim tkivom.nekroze. kao hematopoetski organ. . U većini slučajeva maligni tumori se mogu smatrati sistemnom bolesti. . . nagao. kao i stepena infekcije kod oboljellh. . dok je bolest još lokalizovana. međutim. Radioterapija prouzrokuje depresiju svih krvnih elemenata oštećenjem njihovih matičnih ćelija i zbog toga može biti prolongirana ili permanentna.Escherichia coli. trombocita i eritrocita. .oštećene barijere kože i mukoza. što se obično smatra rani znak trombocitopenije). Kemoterapija je takođe uzrok depresije koštane srži. a razlozi su slijedeći: .Staphylococcus aureus. dok je pad eritrocita polaganiji. najvažniji predisponirajući "aktor za infekcije kod oboljelih od malignih tumora. .anemije. perianalna i rektalna regija. Pored infekcija gramnegativniin bakterijama. u koju maligni tumori vrlo često metastaziraju. Karcinom dojke i karcmom prostate su tipični primjeri ostećenja koštane srži metastazarna. iFho" dište mogu biti: koža. posebno citostatici koji ne djeluju &elektivno.depresija imune funkcije. Postoji direktan odnos između cirkulirajućih neutrofila i incidence. ipak su bakterijske infekcije najčešće.proteusi.krvavljenja. Na isti način biva oštećena i koštana srž. Kao posljedica trombocitopenije javljaju se spontana ili produžena krvarenja. nego i primarnog tumora.obstrukcije (npr. Zbog toga radioterapija i kemoterapija bivaju limitirane. Granulocitopenija je.klebsiele. . Gramnegativne bakterije su uzrok najčešćih i najtežih infekcija kod malignih tumora. uretera). primijećeno je da raste incidenca gljivičnih septikemija. Primjena kemo< terapije je praćena smanjenjem broja leukocita. .granulocitopenija. Urinarni trakt je često ishodište septikemije kod solidnih tumora i malignih limfoma.Depresija koštane srži dovodi do: . . jer i one dovode do oštećenja koštane srži. obstrukcije ili poremećaje cirkulacije. Kod skoro 1/3 bolesnika sa granulocitopenijom i temperaturom nalazi se glji" 65 . lako virusne i gljivične infekcije vrlo često prate kemoterapiju. Dijagnoza se postavlja aspiracionom punkcijom i biopsijom. Najbolji primjer su oboIjeli od plućnog karcinoma i sa smanjenim brojem neutrofila koji redovno dobijaju infekcije. Najčešći uzročnici su: .Pseudomonas aeruginosa. Oboljeli od malignih tamora češće podliježu infekcijama.

jer je zid vene tanak. nego da se radi o reaktiviranju postojeće infekcije koja je.utvrditi neuralni put (radi prekida bola). smatra se da povećana incidenca virusnih infekcija nije u korelaciji ?a oštećenjem koštane srži. . i to posebno često kod lezija na desnoj strani (4:1).hipokalcemija. Slično mišljenje postoji i za ostale virusne infekcije da su posljedica imunosupresije bez korelacije sa depresijom koštane srži. vjerovatno. jer je to znak ekstenzivnog medijastinalnog širenja tumora. Prognoza bolesnika sa sindromom vene kave superior zavisi od histološkog tipa turnora. Toksoplazmoza se češće javlja kod bolesnika koji su primali kemoterapiju neovisno od leukopenije. .da li je bol u jednoj regiji ili u više.sindrom vene kave superior.pleuralni izljev. Drugi razlog pleuralnog izljeva je perikardijalni izIjev i sindrom vene kave superior. KOMPRESIJA POJEDINIH ORGANA Najčešće komplikacije izazvane kompresijom su: . SINDROM BOLA Kod oboljelih od malignih tumora javlja se često bol kao posljedica djelovanja sarnog tumora ili nodaliteta liječenja. jer pleura nije direktno infiltrirana. . sa povišenim nivoom proteina. Kandida je najčešći uzrok infekta kod oboIjelih od malignih tumora. Maligna obstrukcija limfnih i krvnih sudova u medijastinumu i plućima može dovesti do smanjene reapsorpcije pleuralne tečnosti.hiperkalcemija. U sistemskoj terapiji bola se koriste: 66 .imobilizacijom. Medutim. . koji isto dovede do povećanja pritiska u parijetalnoj pleuri. Prilikom pojave bola potrebno je analizirati: .vična infekcija. povezana sa imunitetom. . a ne leukopemjom. posebno kod oboljelih od hemoblastoza. Herpes je najčešća infekcija kod oboljelih od malignih tumora. Kod karcinoma bronha preživljavanje iznosi od tri do pet mjeseci. kao što su: . Lokalna terapija bola se vrši: . Histoplazmoza i kokcidioidomikoza se sreću kod oboljelih od malignih tumora i smatra se da dolazi do reaktivacije već postojeće latentne infekcije.radioterapijorn.ACHT sindrom (adrenokortlkotropni hormon). . . a kod skoro polovine bolesnika koji umiru od bakterijske infekcije postoji i gljivična.lokalnu. dok se kod karcinoma bronha javlja u 75°/o slučajeva.ekscizijom i dekompresijom (palijativna resekcija i laminektomija). .da li je bol lokalan ili difuzan. .neuromuskularni sindrom i dr. Terapija bola se usmjerava na: . ali bez tumorskih ćelija.regionalnu terapiju. Kod malignih limfoma rjeđe dolazi do kompresije (u 15% slučajeva). a venozni pritisak nizak. Tuberkuloza se javlja češće kod imunosupresivnih bolesnika bez korelacije sa leukopenijom. Sindrom vene kave se najčešće javlja kod karcinoma bronha ili metastatskih promjena u limfonodirna medijastinuma. odnosno leukopenijom. . Varicella zoster virus infekcija se javlja kod malignih tumora. PARANEOPLASTIČNI SINDROMI U toku maligne bolesti dolazi do različitih sindroma i simptoma.da 11 je bol unilateralan ili bilateralan.sistemsku i . Metastaze solidnih tumora dovode do kompresije vene kave superior u oko 7% slučajeva.

osobe koja ima rak. FIZIKALNA REHABILITACIJA Pojedine terapije malignih tumora dovode do velikih fizičkih defekata. . Postoje različite preporuke. Proteze se najčešće koriste nakon liječenja sljedećih tumorskih lokalizacija: . Rehabilitacija se obično vrši nakon kompletne terapije. .uha. tako da je rehabilitacija neophodna.. Njegova okolina (porodica i medicinsko osoblje) obično postavlja pitanje: »Kako se sada ophoditi i razgovarati sa bolesnikom?« Sredina u kojoj bolesnik živi i liječi mora se prilagođavati individualno. prema svakom bolesniku posebno.mandibule. Potrebno je vrijeme da se bolesnik adaptira na saznanje da ima maligni tumor i da nastavi da živi sa tumorom.analgetici. nervnih puteva. dok drugi ne žele nikakve informacije o svojoj bolesti. talamusa. međutim. Nakon pojedinih operativnih zahvata moraju se koristiti proteze da bi se korigovali defekti. . kod pojedinih slučajeva se preporučuje i u preterapijskoj fazi.fizikalna terapija limfedema nakon mastektomija. međutim.kranijuma. nego i na čitavu njegovu okolinu (socijalni matrix). PSIHOSOCIJALNI PROBLEMI Oboljeli od malignih tumora doživljavaju krize praćene različitim manifestacijama. . Da li bolesniku treba saopštiti da ima maligni proces? To je pitanje koje se stalno postavlja u onkologiji. . nervnih pleksusa.antitumorska sredstva.endokrina terapija. zavisno od njegove ličnosti.psihoterapija i hipnoza.kako je reagovao na informaciju da ima rak. to se ne odnosi samo na pacijenta.mekog i tvrdog nepca.terapija govora nakon laringek tomije. Psihosocijalna anamneza oboljelih se usmjerava u smislu ispitivanja: . jer pojedini pacijenti žele da znaju od eega boluju. tj. . razočarenja koje je bolesnik doživio i . Preporučuje se da se rehabilitacija provodi u specijalizovanim ustanovarna sa medicinskim kadrom koji je obučen da radi sa ovom vrstom bolesnika. . . . . jer mnogobrojne studije u tom pravcu pokazuju da je broj samoubistava vrlo 67 . medule spinalis.fizikalna terapija nakon amputa" cije.akupunkturom. .nosa. frontalnog režnja.orbite.njegove porodice i . Zadnjih 30 godina stav se u tom pogledu znatno izmijenio i današnji trend u onkologiji je što otvorenije razgovarati sa bolesnikom. . . Radi toga je potrebna analiza interpersonalnih odnosa: . .zdravstvenog osoblja.enterostomalna terapija nakon kolostomije. Posebnu pažnju treba posvetiti bolesnicima nakon hirurških zahvata sljedećih tumorskih lokalizacija: .tumori maksile.stresa. Regionalna terapija bola se vrsi: .denervacijom (hemijskim ili hirurškim putem): perifernih nerava.

Posebnu pažnju treba obratiti na psihijatrijske bolesnike. Od vitalnog je značaja za bolesnika odnos supružnika (supruge. jer će on ili ona biti najvažniji u stvaranju maksimalnog komfora za bolesnika. odnosno supruga) prema njemu u toku bolesti. Ordinirajući Ijekari moraju se dogovoriti sa supružnikom u vezi sa njegovanjem bolesnika.mali kod oboljelih od malignih tumora. kako u psihoemocionalnom tako i u ekonomskom smislu. U momentu saznanja da neka osoba ima maligni tumor javljaju se psihosocijalni problemi i u njegovoj najužoj porodici. 68 . koji se mogu psihički dekompenzirati saznanjem da imaju rak. zatim na alkoholičare i narkomane.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful