You are on page 1of 13

Aldin

MALIGNI LIMFOMI

Def: primarne neoplazme limfatičkog sistema, koje se najčešće


očituju bezbolnim uvećanjem limfnih čvorova.

Postoje dvije grupe malignih limfoma, non-Hodgkin limfomi (B i T


ćelijskog porijekla) i Hodgkin limfomi.

Postupci za utvrđivanje stepena proširenosti bolesti u bolesnika sa


malignim limfomom:

Nužne pretrage:
- PH dijagnostika
- Fizikalni pregled
- Utvrđivanje opštih simptoma
- Laboratorijske pretrage: SE, KKS, Tr, dif krvna slika, testovi
funkcije jetre, testovi funkcije bubrega, LDH, Cu.
- radiološke pretrage: RTG pulmo et cor, CT thoraxa, abdomena
i zdjelice, Uz abdomena
- morfološke pretrage: citološki nalaz koštane srži (mijelogram),
biopsija koštane srži, citološka analiza likvora.

Dodatne pretrage: biopsija jetre, scintigrafija, eksplorativna


laparotomija, endoskopske pretrage, MRI, imunološke pretrage,
citogenetsko ispitivanje.

Klasifikacija kliničkih stadijuma malignih limfoma (Ann Arbor):

Klinički stadijum Zahvaćeni limfni čvorovi, organi ili područja

I - samo jedna regija limfnih čvorova ili


ograničen zahvaćen samo jedan
ekstralimfatični organ ili područje (IE).

1
II - dvije ili više regija limfnih čvorova sa
jedne strane dijafragme (II) ili
ograničeno zahvaćen ekstralimfatični
organ ili područje i jedan ili više limfnih
čvorova sa iste strane dijafragme (II E).

III - limfni čvorovi sa obiju strana dijafragme (II),


ograničeno zahvaćen ekstralimfatični organ
ili područje (III E), ili slezena (III S)
ili oboje (III ES).

IV - difuzno ili diseminirano zahvaćen jedan ili


više ekstralimfatičkih organa ili
tkiva sa zahvaćenim limfnim čvorovima ili
bez njih ili izolirani ekstralimfatični organ
sa udaljenim (neregionalnim) limfnim
čvorovima.

NON-HODGKIN LIMFOMI

Def: su heterogena skupina limfoproliferativnih neoplazmi


obilježenih pojavom maligno promijenjenih limfocita u limfnom
čvoru,a rjeđe primarno u drugim organima.
Bolest se najčešće očituje bezbolnim povećanjem limfnih čvorova,a
rjeđe poremećajima u drugim organskim sistemima, zbog limfomske
infiltracije organa.

Etiologija: specifični etiološki agens nije poznat.

1
Međutim, povećan rizik od nastanka NHL, uočen je kod bolesnika
sa urođenim i stečenim imunodeficijentnim stanjima, autoimunim
bolestima, te u osoba izloženih nekim hemijskim agensima.
Ebstein-Barrov virus smatra se uzročnikom Burittova limfoma, ali
se povezuje sa nastankom drugih poremećaja limfatičkog sistema, te
limfoma nastalih kod bolesnika sa transplantiranim organima.
Infekcija želučane sluznice sa Helicobacter pylori povezuje se sa
nastankom limfoma želuca, tipa MALT limfoma, pri čemu limfom
nastaje zbog hronične antigene stimulacije i jake imunološke
reakcije na bakteriju.

Klasifikacija non-Hodgkin limfoma:


- temelji se na patohistološkom nalazu, te na morfološkim,
kliničkim, imunološkim i genskim obilježjima pojedinih
limfatičnih neoplazmi. S kliničkog stanovišta opravdano je
grupisanje u skupinu indolentnih limfoma, i skupinu
agresivnih limfoma, koji se međusobno razlikuju prema
prirodnom toku bolesti, a u liječenju se koriste različite
strategije.

Klinička slika

U trenutku postavljanja dijagnoze, najčešći fizikalni nalaz je


limfadenopatija, hepatomegalija i spelnomegalija. Limfni čvorovi
raspoređeni su najčešće istovremeno ispod i iznad dijafragme, a
najrjeđe samo ispod dijafragme. Od opštih simptoma najčešće su
prisutni: povišena tjelesna temperatura, noćno znojenje ili gubitak
tjelesne težine.
Bolest se može očitovati simptomima i znakovima drugih organskih
sistema (gastrointestinalni, urogenitalni, centralni nervni sistem
itd.).

Dijagnostičke procedure

- patohistološki nalaz limfnog čvora ili drugog limfnog tkiva


- laboratorijski nalazi (KKS, SE, ...)

1
- biohemijske pretrage (AST, ALT, LDH)
- radiološke pretrage (RTG p/c, CT thoraxa i abdomena, UZ
abdomena i urotrakta)

Liječenje

U većine bolesnika u trenutku postavljanja dijagnoze, bolest je u


uznapredovalom stadijumu proširenosti, pa se većina bolesnika
liječi hemioterapijom, a samo mali broj radioterapijom.
Bolesnike koji su nakon primjene hemioterapije postigli
kompletnu remisiju, dalje opserviramo. One koji tim načinom
liječenja nisu postigli kompletnu resmiju, podvrgavamo zajedno
sa bliskim srodnicima (braća i sestre) HLA tipizaciji.

HODGKINOV LIMFOM

Def: Hodgkinov limfom (Hodgkinova bolest) je neoplastični


poremećaj nepoznate etiologije, koji potječe iz limfatičnog tkiva.
Ovisno o broju tih stanica i limfocita, te nalazu fibroze u
histološkom preparatu, bolest se klasificira u 4 tipa:

1. limfocitna predominacija
2. nodularna skleroza
3. mješana celularnost
4. limfocitna deplecija

Etiologija: do danas je ostala nepoznata. Danas se sigurno zna da je


to maligna neoplastična bolest. Maligna stanica je velika,
binuklearna, ili multinuklearna Reed-Sternbergova stanica.
Ebstein-Barrov virus, koji je usko povezan sa pojavom Burrkitovog

1
limfoma, mogao bi biti povezan i sa pojavom Hodgkinovog limfoma.
Titar antitijela na taj virus viši je kod oboljelih.

Klinička slika: bolesnik se najčešće obraća ljekaru zbog povećanog


limfnog čvora, međutim, povišena tjelesna temperatura, noćno
znojenje i mršavljenje mogu biti jedini znakovi bolesti. Limfni
čvorovi su najčešće povećani na vratu u oko 70%, u pazuhu u 20% i
u preponi u oko 10% bolesnika pri dijagnozi.
Medijastinalni limfni čvovrovi zahvaćeni su bolešću u oko 60%
bolesnika, a retroperitonealni u oko 25%. Vrlo je rijetka primarna
primarna lokalizacija bolesti u ekstralimfatičkim organima i
tkivima.
Opšte simtpome (mršavljenje, znojenje, povišena tjelesna
temperatura) ima kod postavljanja dijagnoze oko ¼ bolesnika, a
znak su uznapredovalog stadija i nepovoljnog histološkog tipa. Neki
bolesnici imaju jak svrbež kože, tako da dolazi do ogrebotina
prilikom češanja, i do čestih kožnih infekcija na tim mjestima.
Bolesnici povremeno imaju pravu Pel-Ebstein temperaturu, koja
traje 1-2 sedmice, i tada nastupa razdoblje bez povišene tjelesne
temperature.
Bolešću mogu biti zahvaćeni govoto svi organski sistemi, a najčešće
su to pluća, jer se kod obdukcije u 60% slučajeva nađu promjene
uzrokovane Hodgkinovim limfomom.
Ako je zahvaćena pleura, dolazi do izljeva, ako je zahvaćen perikard,
dolazi do pojave perikardnog izljeva, što se može smatrati posljedica
širenja bolesti iz medijastinuma, ali mođe nastati kao posljedica
zračenja. Jetra je pri dijagnozi zahvaćena u oko 5% slučajeva, ali se
kod obdukcije nađe kod 60% slučajeva.
Hepatosplenomegalija obično znači uznapredovali stadij. Ascites je
vrlo rijetka pojava.
Koštana srž je zahvaćena u vrlo malom postotku.

1
Može biti praćen različitim kožnim promjenama, koje su iznimno
rijteko povezane sa infiltracijom kože bolešću. Herpes zoster se
javlja u oko 30% bolesnika.
Periferna neuropatija obično je posljedica citostatske terapije.

Dijagnoza

Svi laboratorijski nalazi mogu biti normalni, iako je bolest prisutna.


U oko polvine bolesnika pri dijagnozi je ubrzana sedimentacija
eritrocita. Leukocitoza sa granulocitozom se javlja u oko ¼
bolesnika. Često se nalazi eozinofilija i monocitoza, a limfopenija na
početku bolesti može upućivati na viši stadij proširenosti bolesti i
nepovoljan histološki tip. Anemija hronične bolesti prisutna je u oko
10% bolesnika, a nastaje zbog poremećaja mobilizacije željeza iz
makrofaga. U manjeg broja bolesnika može se pojaviti autoimuna
hemolitička anemija, a pozitivan COOMBS test nalazi se u oko 10%
bolesnika. Anemija također može biti uzrokovana infiltracijom
koštane srži ili hipoplazijom nakon hemioterapije ili zračenja. Broj
trombocita u krvi je normalan, ali može biti prisutna trombocitoza ili
trombocitopenija.
Serumski bakar, haptoglobin, alfa2 globulini i fibrinogen, često su
povišeni. Alkalna fosfataza u serumu može biti povišena zbog
infiltracije kosti, infiltracije jetre i pritiska na žučne vodove. Obično
se nađe poliklonalna gamapatija, a moguća je i pojava M
komponente. U manjem broju slučajeva može biti povišena
vrijednost LDH, hipoalbuminemija, cink u serumu obično je snižen.

Histološki tip Učestalost % RS stanice Ostalo Prognoza

limfocitna
Predominacija 2 – 10 % rijetke predominacija odlična
limfocita

nodularna
skleroza 40 – 70 % često tračci veziva vrlo
dobra

1
lakunarne

mješana
celularnost 30 – 50 % brojne pleomorfna dobra
infiltracija

limfocitna
deplecija 2 – 15 % brojne malo limfocita loša
(bizarne) (fibroza)

Liječenje

Provodi se:

1. Radioterpijom
2. Polihemioterapijom
3. Transplantacija koštane srži

Za izbor optimalnog terapijskog pristupa, potrebno je sprovesti


precizni dijagnostički postupak, jer o kliničkom stadiju bolesti i
histološkom tipu ovisi prognoza.

Prognoza

Primjenom savremene radioterapije, polihemioterapije, ili jednog i


drugog u kombinaciji, postiže se veliki postotak kompletnih remisija,
čak i u bolesnika sa uznapredovalim stadijima bolesti.

MYELOMA MULTIPLEX

Def: multipli mijelom najčešća je neoplazma plazma ćelija, a nastaje


zbog nekontrolisane monoklonske proliferacije plazma ćelija, koje
luče imunoglobuline G, A, D, E ili lake lance.

1
Kao posljedica djelovanja tumora ili produkata, nastaju osteolitička
žarišta, bol u kostima, frakture, hiperkalcemija, oštećenje funkcije
bubrega, insuficijencija mijelopoeze, hiperviskokzini sindrom i
poremećaji koagulacije.

Etiologija: uzrok nastanka multiplog mijeloma je nepoznat, ali je


opaženo više predisponirajućih faktora, kao što su iradijacija,
genska predispozicija i hronična antigena stimulacija.

Klinička slika: multipli mijelom ima progresivan tok. Pojavi


izražene kliničke slike može predohidit asimptomatsko razdoblje,
koje se otkriva slučajno nalazom ubrzane SE eritrocita i
monoklonskog proteina u serumu i/ili urinu. Najčešći simptomi koji
dovode bolesnika ljekaru jesu posljedice bolesti skeleta (bolovi,
patološke frakture, simptomi hiperkalcemije), te opšti simptomi
nastali zbog insuficijencije mijelopoeze i imunopoeze (slabost, umor,
bljedilo, krvarenje te česte infekcije).

Simptomi i znakovi: bol u kostima je najčešći simptom bolesti, i


pojavljuje se kod oko 70% oboljelih. Najčešće se javlja u donjem
dijelu leđa i rebrima, pojačava se pri hodu. Nagli nastanak jakog
bola u kostima najčešće je uzrokovan kolapsom pršljenja ili
spontanom frakturom klavikule, rebra, kosti zdjelice ili druge kosti.
Simptomi kao što su slabost, umor, palpitacije te znakovi kao
bljedilo, radna dispneja mogu biti posljedica anemije.
U 30-50% bolesnika u trenutku postavljanja dijagnoze, prisutna je
infekcija, a više od 2/3 bolesnika obolijeva od infekcije tokom svoje
bolesti, najčešće su to pneumonia i pyelonephritis.
Sklonost infekcijama nastaje zbog istodobne neutropenije,
hipogamaglobulinemije i, što je najvažnije, poremećaja funkcije
imunoglobulina.

Od ostalih simtpoma i znakova u bolesnika sa multiplim mijelomom


mogu biti prisutni:

1
- trombocitopenija, odnosno znaci hemoragijske dijateze
(purpura, epistaxe, i obilno krvarenje prilikom ozljede)
- hiperviskozni sindrom, očituje se purpurom, ecchimozama,
epistaxom, GIT-krvarenjem itd.
- neurološki simptomi čiji su uzroci hiperkalcemija,
hiperviksoznost krvi, kompresija kičmene moždine, mijelomska
meningeoza itd.
- azotemija je prisutna u 1/3 do ½ bolesnika. Oštećenje bubrežne
funkcije može biti hronično ili akutno – „mijelomski bubreg“.

Klinički stadiji u multiplom mijelomu

Stadij Kriteriji Broj mijelomskih ćelija

I 1. Hgb >100g/L <0,6


2. Ca u serumu <3 mmol/L (mala masa)
3. RTG kosti uredan ili samo
Solitarna lezija
4.Mala vrijednost M komponenete:
IgG<50g/L
IgA<30g/L
Bence-Jones<4g/24 satnom urinu
(svi moraju biti prisutni)

II ne uklapa se ni u stadij I ni u stadij II 0,6-1,2


(umjerena masa)

III 1. Hgb <85g/L >1,2


2. Ca u serumu >3 mmol/L (velika masa)
3. opsežne osteolitičke lezije
4. visoka vrijednost M komponente:
IgG>70g/L
IgA>50g/L
Bence-Jones>12 g/24-satnom urinu
(najmanje jedan mora biti prisutan !)

1
Svaki stadij se obzirom na funkciju bubrega dijeli na:
A. kreatinin < 177 µmol/L
B. kreatinin > 177 µmol/L

Kriteriji za dijagnozu multiplog mijeloma:

1. Citološki kriteriji
A. morfologija koštane srži. Više od 10% plazma ćelija ako
se analizira najmanje 1000 stanica
B. plazmocitom dokazan biopsijom kosti ili u nekom tkivu

2. Klinički i laboratorijski kriteriji


A. mijelomski protein (M-komponenta) dokazan
imunoelektroforezom proteina plazme
B. mijelomski protein (M-komponenta) dokazan
imunoelektroforezom proteina urina
C. radiološki dokaz osteolitičkih žarišta.
Generalizirana osteoporoza postaje kriterij ako srž
sadržava više od 30% plazma ćelija.
D. pojava mijelomskih stanica u najmanje dva razmaza
periferne krvi.

Dijagnoza multiplog mijeloma postavlja se ako su prisutni ovi


kriteriji:
A. prisutna oba citološka kriterija (1a + 1b)
B. prisutan jedan od citoloških kriterija (1a ili 1b),
zajedno sa jednim od kliničkih laboratorijskih kriterija
(bilo 2a, 2b, 2c ili 2d).

Liječenje: ciljevi terapije su potisnuti proliferaciju neoplastičkih


plazma stanica, pospješiti funkciju mijelopoeze, smanjiti bol,
odgovarajućim mjerama spriječiti nastanak te liječiti ili ublažiti
komplikacije.
Antineoplastička terapija provodi se najčešće:
- citostaticima
- kortikosteroidima

1
- i/ili radioterapijom
- transplantacijom matične ćelije hematopoeze (auto / allo)
Bolesnici sa solitarnim i ekstramedularnim plazmacitomom liječe se
lokalnom radioterapijom (doza oko 40Gy), kojom se postiže
dugotrajno preživljavanje bez znakova bolesti.

Prognoza: medijan očekivanog preživljavanja iznosi 24 do 30


mjeseci, a 10-to godišnje preživljavanje iznosi 3%.
Veličina tumorske mase predstavlja jasan nepovoljan prognistički
znak, a neovisno o njoj zatajenje bubrega.

POREMEĆAJI HEMOSTAZE

Nasljedni poremećaji hemostaze:

To su klasična hemofilija A, von Willebrandova bolest, zatim


hemofilija B i hemofilija C.

HEMOFILIJA A

To je nasljedna bolest, koja je posljedica nedostatka molekularnog


faktora VIII. Recesivan je poremećaj vezan za X hromozom, koji se
javlja kod muškaraca, dok su kćerke prenosioci defektnog faktora
VIII.
Osnovna simptomatologija je prekomjerno krvarenje u različite
djelove tijela. Najkarakterističniji su hematomi i krvarenja u
zglobove. Krvarenja u mišić mogu dovesti do kontraktura i atrofije
mišića. Može biti zahvaćen bilo koji zglob, ali najčešće su to koljena,
lakat i rameni zglob. Glavni znaci krvarenja u zglob su otok,
ograničenost kretnji i toplina. Najteža komplikacija je deformacija
zgloba. Najopasnija su krvarenja u centralni nervni sistem, dok su
vrlo česta i krvarenja iz digestivnog trakta.
Laboratorijski se dijagnostikuje produženim aktiviranim
tromboplastinskim vremenom, normalnim vremenom krvarenja i

1
protrombinskim vremenom, dok se definitivna dijagnoza postavlja
na osnovu specifičnog testa za faktor VII.
Liječenje:u fazi krvarenja terapija je supstituciona sa derivatima
plazme. Najčešće se daje SSP i krioprecipitat. Antifibrinolitici se
koriste u liječenju hemofilije A, ali samo kao dodatno sredstvo kod
krvarenja iz sluznice, menoragija i nakon stomatološkog zahvata.
Nasljedni deficit faktora VIIC danas se uspješno koriguje sa
transplantacijom jetre.

HEMOFILIJA B

To je spolno vezana, recesivna bolest, koja je posljedica smanjene ili


odsutne koagulacione aktivnosti faktora IX. Nasljeđuje se kao
hemofilija A.
Klinička slika je ista kao kod hemofilije A.
Laboratorijski se dijagnostikuje normalnim protrombinskim
vremenom i produženim parcijalnim tromboplastinskim vremenom,
normalnim vremenom krvarenja, dok je za definitvnu dijagnozu
potrebno odrediti nivo faktora IX u plazmi.
Osnovna terapija je supstitucijska sa derivatima krvi. Kod blažeg
oblika to je SSP, dok se kod težeg oblika hemofilije B terapija
sprovodi sa koncentratom faktora IX.

VON WILLEBRNADOVA BOLEST

Nasljedni poremećaj primarne hemostaze. Predstavlja heterogenu


skupinu poremećaja krvarenja, koji su posljedica promjena von
Willebrandovog faktora. Zajednička karakterisitka kod svih oblika
je, da se genetski poremećaj prenosi autosomno.
Najčešći simptomi su mukokutana krvarenja, koja se javljaju u
obliku epistaksi,posebno u djetinjstvu,koje se postepeno smanjuje u
pubertetu, a mogu se javiti i hematomi, menoragije, gingivoragije,
dok su hematurije i gastrointestinalna krvarenja vrlo rijetka.

1
Dijagnoza se postavlja na osnovu anamnestičkih i familijarnih
podataka, te koagulacionih testova. Laboratorijski se nalazi
produženo vrijeme krvarenja u teškim oblicima, dok u blagih oblika
može biti normalno. Dalje se određuje broj trombocita, APTV,
aktivnost faltora VIII, antigen V WF. Ovi testovi običnu bivaju
patološki, mada mogu biti i uredni.
Razlikujemo više tipova VW bolesti: tip I, tipI S, tip II A, tip II B,
psuedo ili trombocitni tip, te stečenu von Willebrandovu bolest.
Liječenje ovisi o težini i tipu vW bolesti. Primjenjuju se
krioprecipitati, SSP, infuzija koncentrovanih trombocita i inhibitori
fibrinolize.

You might also like