Aldin MALIGNI LIMFOMI

Def: primarne neoplazme limfatičkog sistema, koje se najčešće očituju bezbolnim uvećanjem limfnih čvorova. Postoje dvije grupe malignih limfoma, non-Hodgkin limfomi (B i T ćelijskog porijekla) i Hodgkin limfomi. Postupci za utvrđivanje stepena proširenosti bolesti u bolesnika sa malignim limfomom: Nužne pretrage: - PH dijagnostika - Fizikalni pregled - Utvrđivanje opštih simptoma - Laboratorijske pretrage: SE, KKS, Tr, dif krvna slika, testovi funkcije jetre, testovi funkcije bubrega, LDH, Cu. - radiološke pretrage: RTG pulmo et cor, CT thoraxa, abdomena i zdjelice, Uz abdomena - morfološke pretrage: citološki nalaz koštane srži (mijelogram), biopsija koštane srži, citološka analiza likvora. Dodatne pretrage: biopsija jetre, scintigrafija, eksplorativna laparotomija, endoskopske pretrage, MRI, imunološke pretrage, citogenetsko ispitivanje. Klasifikacija kliničkih stadijuma malignih limfoma (Ann Arbor): Klinički stadijum I Zahvaćeni limfni čvorovi, organi ili područja - samo jedna regija limfnih čvorova ili ograničen zahvaćen samo jedan ekstralimfatični organ ili područje (IE).

1

ograničeno zahvaćen ekstralimfatični organ ili područje (III E). . III IV NON-HODGKIN LIMFOMI Def: su heterogena skupina limfoproliferativnih neoplazmi obilježenih pojavom maligno promijenjenih limfocita u limfnom čvoru. ili slezena (III S) ili oboje (III ES).a rjeđe poremećajima u drugim organskim sistemima.dvije ili više regija limfnih čvorova sa jedne strane dijafragme (II) ili ograničeno zahvaćen ekstralimfatični organ ili područje i jedan ili više limfnih čvorova sa iste strane dijafragme (II E). . Etiologija: specifični etiološki agens nije poznat.II . 1 .a rjeđe primarno u drugim organima. Bolest se najčešće očituje bezbolnim povećanjem limfnih čvorova.limfni čvorovi sa obiju strana dijafragme (II). zbog limfomske infiltracije organa.difuzno ili diseminirano zahvaćen jedan ili više ekstralimfatičkih organa ili tkiva sa zahvaćenim limfnim čvorovima ili bez njih ili izolirani ekstralimfatični organ sa udaljenim (neregionalnim) limfnim čvorovima.

koji se međusobno razlikuju prema prirodnom toku bolesti. autoimunim bolestima. kliničkim. noćno znojenje ili gubitak tjelesne težine. imunološkim i genskim obilježjima pojedinih limfatičnih neoplazmi. a u liječenju se koriste različite strategije. najčešći fizikalni nalaz je limfadenopatija. a najrjeđe samo ispod dijafragme. i skupinu agresivnih limfoma. povećan rizik od nastanka NHL. tipa MALT limfoma. te u osoba izloženih nekim hemijskim agensima.) 1 . Infekcija želučane sluznice sa Helicobacter pylori povezuje se sa nastankom limfoma želuca.temelji se na patohistološkom nalazu. SE. pri čemu limfom nastaje zbog hronične antigene stimulacije i jake imunološke reakcije na bakteriju. urogenitalni. S kliničkog stanovišta opravdano je grupisanje u skupinu indolentnih limfoma. uočen je kod bolesnika sa urođenim i stečenim imunodeficijentnim stanjima.). Od opštih simptoma najčešće su prisutni: povišena tjelesna temperatura. centralni nervni sistem itd. .. te na morfološkim.. te limfoma nastalih kod bolesnika sa transplantiranim organima.Međutim. hepatomegalija i spelnomegalija. Klasifikacija non-Hodgkin limfoma: . Limfni čvorovi raspoređeni su najčešće istovremeno ispod i iznad dijafragme. ali se povezuje sa nastankom drugih poremećaja limfatičkog sistema. Klinička slika U trenutku postavljanja dijagnoze. Dijagnostičke procedure - patohistološki nalaz limfnog čvora ili drugog limfnog tkiva laboratorijski nalazi (KKS. Bolest se može očitovati simptomima i znakovima drugih organskih sistema (gastrointestinalni. Ebstein-Barrov virus smatra se uzročnikom Burittova limfoma.

binuklearna. dalje opserviramo. Ebstein-Barrov virus. pa se većina bolesnika liječi hemioterapijom. Bolesnike koji su nakon primjene hemioterapije postigli kompletnu remisiju. koji je usko povezan sa pojavom Burrkitovog 1 . a samo mali broj radioterapijom. ili multinuklearna Reed-Sternbergova stanica. Maligna stanica je velika. bolest je u uznapredovalom stadijumu proširenosti.. Danas se sigurno zna da je to maligna neoplastična bolest. UZ abdomena i urotrakta) Liječenje U većine bolesnika u trenutku postavljanja dijagnoze. 2. podvrgavamo zajedno sa bliskim srodnicima (braća i sestre) HLA tipizaciji. 4. te nalazu fibroze u histološkom preparatu. HODGKINOV LIMFOM Def: Hodgkinov limfom (Hodgkinova bolest) je neoplastični poremećaj nepoznate etiologije. One koji tim načinom liječenja nisu postigli kompletnu resmiju. CT thoraxa i abdomena. ALT. LDH) . koji potječe iz limfatičnog tkiva.biohemijske pretrage (AST.radiološke pretrage (RTG p/c. limfocitna predominacija nodularna skleroza mješana celularnost limfocitna deplecija Etiologija: do danas je ostala nepoznata. bolest se klasificira u 4 tipa: 1. Ovisno o broju tih stanica i limfocita. 3.

međutim. Opšte simtpome (mršavljenje. a znak su uznapredovalog stadija i nepovoljnog histološkog tipa. Ascites je vrlo rijetka pojava. Ako je zahvaćena pleura. u pazuhu u 20% i u preponi u oko 10% bolesnika pri dijagnozi. dolazi do pojave perikardnog izljeva. Bolešću mogu biti zahvaćeni govoto svi organski sistemi. i do čestih kožnih infekcija na tim mjestima. povišena tjelesna temperatura) ima kod postavljanja dijagnoze oko ¼ bolesnika. mogao bi biti povezan i sa pojavom Hodgkinovog limfoma. znojenje. ali mođe nastati kao posljedica zračenja. Neki bolesnici imaju jak svrbež kože. noćno znojenje i mršavljenje mogu biti jedini znakovi bolesti. koja traje 1-2 sedmice. Hepatosplenomegalija obično znači uznapredovali stadij. Vrlo je rijetka primarna primarna lokalizacija bolesti u ekstralimfatičkim organima i tkivima. a najčešće su to pluća. ako je zahvaćen perikard. i tada nastupa razdoblje bez povišene tjelesne temperature. Titar antitijela na taj virus viši je kod oboljelih. 1 . dolazi do izljeva. što se može smatrati posljedica širenja bolesti iz medijastinuma. Medijastinalni limfni čvovrovi zahvaćeni su bolešću u oko 60% bolesnika. Jetra je pri dijagnozi zahvaćena u oko 5% slučajeva. Koštana srž je zahvaćena u vrlo malom postotku. ali se kod obdukcije nađe kod 60% slučajeva. Klinička slika: bolesnik se najčešće obraća ljekaru zbog povećanog limfnog čvora. Bolesnici povremeno imaju pravu Pel-Ebstein temperaturu. Limfni čvorovi su najčešće povećani na vratu u oko 70%. a retroperitonealni u oko 25%.limfoma. tako da dolazi do ogrebotina prilikom češanja. jer se kod obdukcije u 60% slučajeva nađu promjene uzrokovane Hodgkinovim limfomom. povišena tjelesna temperatura.

često su povišeni. a nastaje zbog poremećaja mobilizacije željeza iz makrofaga. Herpes zoster se javlja u oko 30% bolesnika. ali može biti prisutna trombocitoza ili trombocitopenija. cink u serumu obično je snižen. iako je bolest prisutna. Serumski bakar. Alkalna fosfataza u serumu može biti povišena zbog infiltracije kosti. Anemija hronične bolesti prisutna je u oko 10% bolesnika. infiltracije jetre i pritiska na žučne vodove. hipoalbuminemija. a pozitivan COOMBS test nalazi se u oko 10% bolesnika. Broj trombocita u krvi je normalan. koje su iznimno rijteko povezane sa infiltracijom kože bolešću. haptoglobin. Obično se nađe poliklonalna gamapatija. alfa2 globulini i fibrinogen. Leukocitoza sa granulocitozom se javlja u oko ¼ bolesnika. Histološki tip limfocitna Predominacija nodularna skleroza dobra Učestalost % 2 – 10 % RS stanice rijetke Ostalo Prognoza predominacija odlična limfocita tračci veziva vrlo 40 – 70 % često 1 . U oko polvine bolesnika pri dijagnozi je ubrzana sedimentacija eritrocita.Može biti praćen različitim kožnim promjenama. Periferna neuropatija obično je posljedica citostatske terapije. a moguća je i pojava M komponente. Dijagnoza Svi laboratorijski nalazi mogu biti normalni. U manjem broju slučajeva može biti povišena vrijednost LDH. U manjeg broja bolesnika može se pojaviti autoimuna hemolitička anemija. Anemija također može biti uzrokovana infiltracijom koštane srži ili hipoplazijom nakon hemioterapije ili zračenja. Često se nalazi eozinofilija i monocitoza. a limfopenija na početku bolesti može upućivati na viši stadij proširenosti bolesti i nepovoljan histološki tip.

Prognoza Primjenom savremene radioterapije.lakunarne mješana celularnost limfocitna deplecija Liječenje Provodi se: 1. D. E ili lake lance. jer o kliničkom stadiju bolesti i histološkom tipu ovisi prognoza. 1 . postiže se veliki postotak kompletnih remisija. čak i u bolesnika sa uznapredovalim stadijima bolesti. ili jednog i drugog u kombinaciji. Transplantacija koštane srži Za izbor optimalnog terapijskog pristupa. Radioterpijom 2. Polihemioterapijom 3. a nastaje zbog nekontrolisane monoklonske proliferacije plazma ćelija. 30 – 50 % brojne pleomorfna infiltracija dobra 2 – 15 % brojne malo limfocita (bizarne) (fibroza) loša MYELOMA MULTIPLEX Def: multipli mijelom najčešća je neoplazma plazma ćelija. koje luče imunoglobuline G. polihemioterapije. potrebno je sprovesti precizni dijagnostički postupak. A.

simptomi hiperkalcemije). bljedilo. rebra. Najčešći simptomi koji dovode bolesnika ljekaru jesu posljedice bolesti skeleta (bolovi. Pojavi izražene kliničke slike može predohidit asimptomatsko razdoblje. pojačava se pri hodu. Simptomi kao što su slabost. hipogamaglobulinemije i. radna dispneja mogu biti posljedica anemije. bol u kostima. te opšti simptomi nastali zbog insuficijencije mijelopoeze i imunopoeze (slabost. što je najvažnije. insuficijencija mijelopoeze. hiperkalcemija. Simptomi i znakovi: bol u kostima je najčešći simptom bolesti. krvarenje te česte infekcije). oštećenje funkcije bubrega. kosti zdjelice ili druge kosti. genska predispozicija i hronična antigena stimulacija. Od ostalih simtpoma i znakova u bolesnika sa multiplim mijelomom mogu biti prisutni: 1 . ali je opaženo više predisponirajućih faktora. Nagli nastanak jakog bola u kostima najčešće je uzrokovan kolapsom pršljenja ili spontanom frakturom klavikule. patološke frakture. umor. umor. nastaju osteolitička žarišta.Kao posljedica djelovanja tumora ili produkata. prisutna je infekcija. palpitacije te znakovi kao bljedilo. Klinička slika: multipli mijelom ima progresivan tok. hiperviskokzini sindrom i poremećaji koagulacije. frakture. Najčešće se javlja u donjem dijelu leđa i rebrima. najčešće su to pneumonia i pyelonephritis. i pojavljuje se kod oko 70% oboljelih. Sklonost infekcijama nastaje zbog istodobne neutropenije. kao što su iradijacija. a više od 2/3 bolesnika obolijeva od infekcije tokom svoje bolesti. U 30-50% bolesnika u trenutku postavljanja dijagnoze. koje se otkriva slučajno nalazom ubrzane SE eritrocita i monoklonskog proteina u serumu i/ili urinu. Etiologija: uzrok nastanka multiplog mijeloma je nepoznat. poremećaja funkcije imunoglobulina.

azotemija je prisutna u 1/3 do ½ bolesnika. Ca u serumu >3 mmol/L (velika masa) 3. mijelomska meningeoza itd. epistaxom. epistaxe. i obilno krvarenje prilikom ozljede) . GIT-krvarenjem itd. Hgb >100g/L 2. Oštećenje bubrežne funkcije može biti hronično ili akutno – „mijelomski bubreg“. opsežne osteolitičke lezije 4.neurološki simptomi čiji su uzroci hiperkalcemija.6 (mala masa) 1. Ca u serumu <3 mmol/L 3.2 2. odnosno znaci hemoragijske dijateze (purpura. Hgb <85g/L >1. visoka vrijednost M komponente: IgG>70g/L IgA>50g/L Bence-Jones>12 g/24-satnom urinu (najmanje jedan mora biti prisutan !) 1 .. Klinički stadiji u multiplom mijelomu Stadij I Kriteriji Broj mijelomskih ćelija <0.hiperviskozni sindrom. ecchimozama. . očituje se purpurom.Mala vrijednost M komponenete: IgG<50g/L IgA<30g/L Bence-Jones<4g/24 satnom urinu (svi moraju biti prisutni) ne uklapa se ni u stadij I ni u stadij II II III 0.6-1. . kompresija kičmene moždine.2 (umjerena masa) 1.trombocitopenija. hiperviksoznost krvi. RTG kosti uredan ili samo Solitarna lezija 4.

smanjiti bol. Citološki kriteriji A. pospješiti funkciju mijelopoeze. morfologija koštane srži. pojava mijelomskih stanica u najmanje dva razmaza periferne krvi. D.Svaki stadij se obzirom na funkciju bubrega dijeli na: A. kreatinin < 177 µmol/L B.citostaticima . zajedno sa jednim od kliničkih laboratorijskih kriterija (bilo 2a.kortikosteroidima 1 . Dijagnoza multiplog mijeloma postavlja se ako su prisutni ovi kriteriji: A. radiološki dokaz osteolitičkih žarišta. Antineoplastička terapija provodi se najčešće: . odgovarajućim mjerama spriječiti nastanak te liječiti ili ublažiti komplikacije. 2b. kreatinin > 177 µmol/L Kriteriji za dijagnozu multiplog mijeloma: 1. Više od 10% plazma ćelija ako se analizira najmanje 1000 stanica B. prisutna oba citološka kriterija (1a + 1b) B. plazmocitom dokazan biopsijom kosti ili u nekom tkivu 2. Liječenje: ciljevi terapije su potisnuti proliferaciju neoplastičkih plazma stanica. prisutan jedan od citoloških kriterija (1a ili 1b). Klinički i laboratorijski kriteriji A. mijelomski protein (M-komponenta) dokazan imunoelektroforezom proteina urina C. 2c ili 2d). mijelomski protein (M-komponenta) dokazan imunoelektroforezom proteina plazme B. Generalizirana osteoporoza postaje kriterij ako srž sadržava više od 30% plazma ćelija.

Krvarenja u mišić mogu dovesti do kontraktura i atrofije mišića.transplantacijom matične ćelije hematopoeze (auto / allo) Bolesnici sa solitarnim i ekstramedularnim plazmacitomom liječe se lokalnom radioterapijom (doza oko 40Gy). Može biti zahvaćen bilo koji zglob. koji se javlja kod muškaraca. koja je posljedica nedostatka molekularnog faktora VIII. Laboratorijski se dijagnostikuje produženim aktiviranim tromboplastinskim vremenom. a neovisno o njoj zatajenje bubrega. Najteža komplikacija je deformacija zgloba. POREMEĆAJI HEMOSTAZE Nasljedni poremećaji hemostaze: To su klasična hemofilija A.. Osnovna simptomatologija je prekomjerno krvarenje u različite djelove tijela.i/ili radioterapijom . Glavni znaci krvarenja u zglob su otok. dok su kćerke prenosioci defektnog faktora VIII. Najkarakterističniji su hematomi i krvarenja u zglobove. Prognoza: medijan očekivanog preživljavanja iznosi 24 do 30 mjeseci. ali najčešće su to koljena. normalnim vremenom krvarenja i 1 . Veličina tumorske mase predstavlja jasan nepovoljan prognistički znak. Recesivan je poremećaj vezan za X hromozom. von Willebrandova bolest. ograničenost kretnji i toplina. dok su vrlo česta i krvarenja iz digestivnog trakta. Najopasnija su krvarenja u centralni nervni sistem. a 10-to godišnje preživljavanje iznosi 3%. zatim hemofilija B i hemofilija C. lakat i rameni zglob. HEMOFILIJA A To je nasljedna bolest. kojom se postiže dugotrajno preživljavanje bez znakova bolesti.

koja se javljaju u obliku epistaksi. Laboratorijski se dijagnostikuje normalnim protrombinskim vremenom i produženim parcijalnim tromboplastinskim vremenom. Klinička slika je ista kao kod hemofilije A. dok se kod težeg oblika hemofilije B terapija sprovodi sa koncentratom faktora IX.posebno u djetinjstvu. Zajednička karakterisitka kod svih oblika je. normalnim vremenom krvarenja. Liječenje:u fazi krvarenja terapija je supstituciona sa derivatima plazme. Antifibrinolitici se koriste u liječenju hemofilije A. 1 . menoragija i nakon stomatološkog zahvata. gingivoragije. dok se definitivna dijagnoza postavlja na osnovu specifičnog testa za faktor VII. ali samo kao dodatno sredstvo kod krvarenja iz sluznice. Najčešće se daje SSP i krioprecipitat. Predstavlja heterogenu skupinu poremećaja krvarenja. Kod blažeg oblika to je SSP.koje se postepeno smanjuje u pubertetu. dok je za definitvnu dijagnozu potrebno odrediti nivo faktora IX u plazmi. menoragije. Osnovna terapija je supstitucijska sa derivatima krvi. dok su hematurije i gastrointestinalna krvarenja vrlo rijetka. a mogu se javiti i hematomi. recesivna bolest. Najčešći simptomi su mukokutana krvarenja. Nasljeđuje se kao hemofilija A.protrombinskim vremenom. koja je posljedica smanjene ili odsutne koagulacione aktivnosti faktora IX. koji su posljedica promjena von Willebrandovog faktora. Nasljedni deficit faktora VIIC danas se uspješno koriguje sa transplantacijom jetre. HEMOFILIJA B To je spolno vezana. VON WILLEBRNADOVA BOLEST Nasljedni poremećaj primarne hemostaze. da se genetski poremećaj prenosi autosomno.

aktivnost faltora VIII. Razlikujemo više tipova VW bolesti: tip I. Primjenjuju se krioprecipitati. dok u blagih oblika može biti normalno. psuedo ili trombocitni tip. Dalje se određuje broj trombocita. mada mogu biti i uredni. Ovi testovi običnu bivaju patološki. infuzija koncentrovanih trombocita i inhibitori fibrinolize. tip II A. Liječenje ovisi o težini i tipu vW bolesti. tipI S. 1 .Dijagnoza se postavlja na osnovu anamnestičkih i familijarnih podataka. te koagulacionih testova. APTV. SSP. te stečenu von Willebrandovu bolest. Laboratorijski se nalazi produženo vrijeme krvarenja u teškim oblicima. antigen V WF. tip II B.