Aldin MALIGNI LIMFOMI

Def: primarne neoplazme limfatičkog sistema, koje se najčešće očituju bezbolnim uvećanjem limfnih čvorova. Postoje dvije grupe malignih limfoma, non-Hodgkin limfomi (B i T ćelijskog porijekla) i Hodgkin limfomi. Postupci za utvrđivanje stepena proširenosti bolesti u bolesnika sa malignim limfomom: Nužne pretrage: - PH dijagnostika - Fizikalni pregled - Utvrđivanje opštih simptoma - Laboratorijske pretrage: SE, KKS, Tr, dif krvna slika, testovi funkcije jetre, testovi funkcije bubrega, LDH, Cu. - radiološke pretrage: RTG pulmo et cor, CT thoraxa, abdomena i zdjelice, Uz abdomena - morfološke pretrage: citološki nalaz koštane srži (mijelogram), biopsija koštane srži, citološka analiza likvora. Dodatne pretrage: biopsija jetre, scintigrafija, eksplorativna laparotomija, endoskopske pretrage, MRI, imunološke pretrage, citogenetsko ispitivanje. Klasifikacija kliničkih stadijuma malignih limfoma (Ann Arbor): Klinički stadijum I Zahvaćeni limfni čvorovi, organi ili područja - samo jedna regija limfnih čvorova ili ograničen zahvaćen samo jedan ekstralimfatični organ ili područje (IE).

1

1 . .a rjeđe poremećajima u drugim organskim sistemima. ili slezena (III S) ili oboje (III ES). . ograničeno zahvaćen ekstralimfatični organ ili područje (III E). zbog limfomske infiltracije organa. Etiologija: specifični etiološki agens nije poznat.a rjeđe primarno u drugim organima. Bolest se najčešće očituje bezbolnim povećanjem limfnih čvorova.limfni čvorovi sa obiju strana dijafragme (II).II .dvije ili više regija limfnih čvorova sa jedne strane dijafragme (II) ili ograničeno zahvaćen ekstralimfatični organ ili područje i jedan ili više limfnih čvorova sa iste strane dijafragme (II E). III IV NON-HODGKIN LIMFOMI Def: su heterogena skupina limfoproliferativnih neoplazmi obilježenih pojavom maligno promijenjenih limfocita u limfnom čvoru.difuzno ili diseminirano zahvaćen jedan ili više ekstralimfatičkih organa ili tkiva sa zahvaćenim limfnim čvorovima ili bez njih ili izolirani ekstralimfatični organ sa udaljenim (neregionalnim) limfnim čvorovima.

a najrjeđe samo ispod dijafragme. SE. Bolest se može očitovati simptomima i znakovima drugih organskih sistema (gastrointestinalni... . te u osoba izloženih nekim hemijskim agensima. najčešći fizikalni nalaz je limfadenopatija. Limfni čvorovi raspoređeni su najčešće istovremeno ispod i iznad dijafragme.) 1 . Klasifikacija non-Hodgkin limfoma: . Ebstein-Barrov virus smatra se uzročnikom Burittova limfoma. uočen je kod bolesnika sa urođenim i stečenim imunodeficijentnim stanjima. a u liječenju se koriste različite strategije.temelji se na patohistološkom nalazu. noćno znojenje ili gubitak tjelesne težine. hepatomegalija i spelnomegalija. te na morfološkim. pri čemu limfom nastaje zbog hronične antigene stimulacije i jake imunološke reakcije na bakteriju. te limfoma nastalih kod bolesnika sa transplantiranim organima. i skupinu agresivnih limfoma. tipa MALT limfoma. Dijagnostičke procedure - patohistološki nalaz limfnog čvora ili drugog limfnog tkiva laboratorijski nalazi (KKS. S kliničkog stanovišta opravdano je grupisanje u skupinu indolentnih limfoma.Međutim. kliničkim. Od opštih simptoma najčešće su prisutni: povišena tjelesna temperatura. centralni nervni sistem itd. Klinička slika U trenutku postavljanja dijagnoze. autoimunim bolestima.). ali se povezuje sa nastankom drugih poremećaja limfatičkog sistema. imunološkim i genskim obilježjima pojedinih limfatičnih neoplazmi. urogenitalni. povećan rizik od nastanka NHL. Infekcija želučane sluznice sa Helicobacter pylori povezuje se sa nastankom limfoma želuca. koji se međusobno razlikuju prema prirodnom toku bolesti.

binuklearna. Ovisno o broju tih stanica i limfocita. 3. Danas se sigurno zna da je to maligna neoplastična bolest. limfocitna predominacija nodularna skleroza mješana celularnost limfocitna deplecija Etiologija: do danas je ostala nepoznata. ili multinuklearna Reed-Sternbergova stanica. a samo mali broj radioterapijom. koji je usko povezan sa pojavom Burrkitovog 1 . Ebstein-Barrov virus. 4.. bolest se klasificira u 4 tipa: 1. pa se većina bolesnika liječi hemioterapijom. Maligna stanica je velika. CT thoraxa i abdomena. 2.radiološke pretrage (RTG p/c. HODGKINOV LIMFOM Def: Hodgkinov limfom (Hodgkinova bolest) je neoplastični poremećaj nepoznate etiologije. LDH) . One koji tim načinom liječenja nisu postigli kompletnu resmiju. dalje opserviramo. Bolesnike koji su nakon primjene hemioterapije postigli kompletnu remisiju. ALT. te nalazu fibroze u histološkom preparatu. podvrgavamo zajedno sa bliskim srodnicima (braća i sestre) HLA tipizaciji. koji potječe iz limfatičnog tkiva. bolest je u uznapredovalom stadijumu proširenosti. UZ abdomena i urotrakta) Liječenje U većine bolesnika u trenutku postavljanja dijagnoze.biohemijske pretrage (AST.

a znak su uznapredovalog stadija i nepovoljnog histološkog tipa. znojenje. i tada nastupa razdoblje bez povišene tjelesne temperature. jer se kod obdukcije u 60% slučajeva nađu promjene uzrokovane Hodgkinovim limfomom. Ascites je vrlo rijetka pojava. povišena tjelesna temperatura. u pazuhu u 20% i u preponi u oko 10% bolesnika pri dijagnozi. međutim. dolazi do izljeva. tako da dolazi do ogrebotina prilikom češanja. povišena tjelesna temperatura) ima kod postavljanja dijagnoze oko ¼ bolesnika. Limfni čvorovi su najčešće povećani na vratu u oko 70%. Medijastinalni limfni čvovrovi zahvaćeni su bolešću u oko 60% bolesnika. ali se kod obdukcije nađe kod 60% slučajeva. Vrlo je rijetka primarna primarna lokalizacija bolesti u ekstralimfatičkim organima i tkivima. koja traje 1-2 sedmice. Titar antitijela na taj virus viši je kod oboljelih. Koštana srž je zahvaćena u vrlo malom postotku. dolazi do pojave perikardnog izljeva. što se može smatrati posljedica širenja bolesti iz medijastinuma. mogao bi biti povezan i sa pojavom Hodgkinovog limfoma. Bolešću mogu biti zahvaćeni govoto svi organski sistemi. Hepatosplenomegalija obično znači uznapredovali stadij. Klinička slika: bolesnik se najčešće obraća ljekaru zbog povećanog limfnog čvora.limfoma. ako je zahvaćen perikard. Bolesnici povremeno imaju pravu Pel-Ebstein temperaturu. ali mođe nastati kao posljedica zračenja. Jetra je pri dijagnozi zahvaćena u oko 5% slučajeva. 1 . a retroperitonealni u oko 25%. i do čestih kožnih infekcija na tim mjestima. Ako je zahvaćena pleura. Opšte simtpome (mršavljenje. a najčešće su to pluća. Neki bolesnici imaju jak svrbež kože. noćno znojenje i mršavljenje mogu biti jedini znakovi bolesti.

koje su iznimno rijteko povezane sa infiltracijom kože bolešću. Dijagnoza Svi laboratorijski nalazi mogu biti normalni. U oko polvine bolesnika pri dijagnozi je ubrzana sedimentacija eritrocita. a moguća je i pojava M komponente. iako je bolest prisutna. Leukocitoza sa granulocitozom se javlja u oko ¼ bolesnika. haptoglobin. cink u serumu obično je snižen. Anemija također može biti uzrokovana infiltracijom koštane srži ili hipoplazijom nakon hemioterapije ili zračenja. Alkalna fosfataza u serumu može biti povišena zbog infiltracije kosti. Periferna neuropatija obično je posljedica citostatske terapije. U manjem broju slučajeva može biti povišena vrijednost LDH.Može biti praćen različitim kožnim promjenama. ali može biti prisutna trombocitoza ili trombocitopenija. alfa2 globulini i fibrinogen. Histološki tip limfocitna Predominacija nodularna skleroza dobra Učestalost % 2 – 10 % RS stanice rijetke Ostalo Prognoza predominacija odlična limfocita tračci veziva vrlo 40 – 70 % često 1 . Herpes zoster se javlja u oko 30% bolesnika. Serumski bakar. Anemija hronične bolesti prisutna je u oko 10% bolesnika. često su povišeni. hipoalbuminemija. U manjeg broja bolesnika može se pojaviti autoimuna hemolitička anemija. Obično se nađe poliklonalna gamapatija. Često se nalazi eozinofilija i monocitoza. a limfopenija na početku bolesti može upućivati na viši stadij proširenosti bolesti i nepovoljan histološki tip. Broj trombocita u krvi je normalan. infiltracije jetre i pritiska na žučne vodove. a nastaje zbog poremećaja mobilizacije željeza iz makrofaga. a pozitivan COOMBS test nalazi se u oko 10% bolesnika.

A. koje luče imunoglobuline G. E ili lake lance. polihemioterapije. jer o kliničkom stadiju bolesti i histološkom tipu ovisi prognoza. čak i u bolesnika sa uznapredovalim stadijima bolesti. 30 – 50 % brojne pleomorfna infiltracija dobra 2 – 15 % brojne malo limfocita (bizarne) (fibroza) loša MYELOMA MULTIPLEX Def: multipli mijelom najčešća je neoplazma plazma ćelija. Polihemioterapijom 3. 1 . D. Transplantacija koštane srži Za izbor optimalnog terapijskog pristupa. postiže se veliki postotak kompletnih remisija.lakunarne mješana celularnost limfocitna deplecija Liječenje Provodi se: 1. Prognoza Primjenom savremene radioterapije. a nastaje zbog nekontrolisane monoklonske proliferacije plazma ćelija. Radioterpijom 2. ili jednog i drugog u kombinaciji. potrebno je sprovesti precizni dijagnostički postupak.

radna dispneja mogu biti posljedica anemije. umor. najčešće su to pneumonia i pyelonephritis. palpitacije te znakovi kao bljedilo. te opšti simptomi nastali zbog insuficijencije mijelopoeze i imunopoeze (slabost. Simptomi kao što su slabost. Pojavi izražene kliničke slike može predohidit asimptomatsko razdoblje. Etiologija: uzrok nastanka multiplog mijeloma je nepoznat. hiperviskokzini sindrom i poremećaji koagulacije. Od ostalih simtpoma i znakova u bolesnika sa multiplim mijelomom mogu biti prisutni: 1 . frakture. oštećenje funkcije bubrega. kosti zdjelice ili druge kosti. i pojavljuje se kod oko 70% oboljelih. Nagli nastanak jakog bola u kostima najčešće je uzrokovan kolapsom pršljenja ili spontanom frakturom klavikule. kao što su iradijacija. genska predispozicija i hronična antigena stimulacija.Kao posljedica djelovanja tumora ili produkata. Klinička slika: multipli mijelom ima progresivan tok. hipogamaglobulinemije i. prisutna je infekcija. hiperkalcemija. što je najvažnije. Sklonost infekcijama nastaje zbog istodobne neutropenije. Najčešći simptomi koji dovode bolesnika ljekaru jesu posljedice bolesti skeleta (bolovi. insuficijencija mijelopoeze. simptomi hiperkalcemije). U 30-50% bolesnika u trenutku postavljanja dijagnoze. Najčešće se javlja u donjem dijelu leđa i rebrima. Simptomi i znakovi: bol u kostima je najčešći simptom bolesti. poremećaja funkcije imunoglobulina. patološke frakture. koje se otkriva slučajno nalazom ubrzane SE eritrocita i monoklonskog proteina u serumu i/ili urinu. ali je opaženo više predisponirajućih faktora. rebra. bljedilo. nastaju osteolitička žarišta. pojačava se pri hodu. a više od 2/3 bolesnika obolijeva od infekcije tokom svoje bolesti. bol u kostima. umor. krvarenje te česte infekcije).

. epistaxom. . i obilno krvarenje prilikom ozljede) .Mala vrijednost M komponenete: IgG<50g/L IgA<30g/L Bence-Jones<4g/24 satnom urinu (svi moraju biti prisutni) ne uklapa se ni u stadij I ni u stadij II II III 0. Ca u serumu >3 mmol/L (velika masa) 3.6-1. očituje se purpurom.hiperviskozni sindrom. GIT-krvarenjem itd.neurološki simptomi čiji su uzroci hiperkalcemija.trombocitopenija. Oštećenje bubrežne funkcije može biti hronično ili akutno – „mijelomski bubreg“. Hgb <85g/L >1. hiperviksoznost krvi.2 (umjerena masa) 1. RTG kosti uredan ili samo Solitarna lezija 4. opsežne osteolitičke lezije 4. epistaxe. .6 (mala masa) 1.azotemija je prisutna u 1/3 do ½ bolesnika. mijelomska meningeoza itd. Klinički stadiji u multiplom mijelomu Stadij I Kriteriji Broj mijelomskih ćelija <0. Ca u serumu <3 mmol/L 3. kompresija kičmene moždine. ecchimozama. visoka vrijednost M komponente: IgG>70g/L IgA>50g/L Bence-Jones>12 g/24-satnom urinu (najmanje jedan mora biti prisutan !) 1 .2 2. Hgb >100g/L 2. odnosno znaci hemoragijske dijateze (purpura.

odgovarajućim mjerama spriječiti nastanak te liječiti ili ublažiti komplikacije. prisutna oba citološka kriterija (1a + 1b) B. zajedno sa jednim od kliničkih laboratorijskih kriterija (bilo 2a. Dijagnoza multiplog mijeloma postavlja se ako su prisutni ovi kriteriji: A. Antineoplastička terapija provodi se najčešće: . Citološki kriteriji A. mijelomski protein (M-komponenta) dokazan imunoelektroforezom proteina plazme B. Generalizirana osteoporoza postaje kriterij ako srž sadržava više od 30% plazma ćelija. kreatinin > 177 µmol/L Kriteriji za dijagnozu multiplog mijeloma: 1. radiološki dokaz osteolitičkih žarišta. prisutan jedan od citoloških kriterija (1a ili 1b).kortikosteroidima 1 .Svaki stadij se obzirom na funkciju bubrega dijeli na: A. Liječenje: ciljevi terapije su potisnuti proliferaciju neoplastičkih plazma stanica. mijelomski protein (M-komponenta) dokazan imunoelektroforezom proteina urina C. 2b. kreatinin < 177 µmol/L B. 2c ili 2d). pospješiti funkciju mijelopoeze. Klinički i laboratorijski kriteriji A. morfologija koštane srži. pojava mijelomskih stanica u najmanje dva razmaza periferne krvi. smanjiti bol.citostaticima . D. plazmocitom dokazan biopsijom kosti ili u nekom tkivu 2. Više od 10% plazma ćelija ako se analizira najmanje 1000 stanica B.

kojom se postiže dugotrajno preživljavanje bez znakova bolesti. Najteža komplikacija je deformacija zgloba.i/ili radioterapijom . dok su vrlo česta i krvarenja iz digestivnog trakta. a neovisno o njoj zatajenje bubrega. HEMOFILIJA A To je nasljedna bolest.. Veličina tumorske mase predstavlja jasan nepovoljan prognistički znak.transplantacijom matične ćelije hematopoeze (auto / allo) Bolesnici sa solitarnim i ekstramedularnim plazmacitomom liječe se lokalnom radioterapijom (doza oko 40Gy). Krvarenja u mišić mogu dovesti do kontraktura i atrofije mišića. POREMEĆAJI HEMOSTAZE Nasljedni poremećaji hemostaze: To su klasična hemofilija A. von Willebrandova bolest. zatim hemofilija B i hemofilija C. Glavni znaci krvarenja u zglob su otok. ali najčešće su to koljena. Recesivan je poremećaj vezan za X hromozom. Može biti zahvaćen bilo koji zglob. Najopasnija su krvarenja u centralni nervni sistem. dok su kćerke prenosioci defektnog faktora VIII. Najkarakterističniji su hematomi i krvarenja u zglobove. koja je posljedica nedostatka molekularnog faktora VIII. normalnim vremenom krvarenja i 1 . ograničenost kretnji i toplina. Laboratorijski se dijagnostikuje produženim aktiviranim tromboplastinskim vremenom. lakat i rameni zglob. Prognoza: medijan očekivanog preživljavanja iznosi 24 do 30 mjeseci. a 10-to godišnje preživljavanje iznosi 3%. Osnovna simptomatologija je prekomjerno krvarenje u različite djelove tijela. koji se javlja kod muškaraca.

dok je za definitvnu dijagnozu potrebno odrediti nivo faktora IX u plazmi. 1 . dok su hematurije i gastrointestinalna krvarenja vrlo rijetka. Klinička slika je ista kao kod hemofilije A. Nasljeđuje se kao hemofilija A. Liječenje:u fazi krvarenja terapija je supstituciona sa derivatima plazme. da se genetski poremećaj prenosi autosomno. normalnim vremenom krvarenja. HEMOFILIJA B To je spolno vezana. VON WILLEBRNADOVA BOLEST Nasljedni poremećaj primarne hemostaze. dok se definitivna dijagnoza postavlja na osnovu specifičnog testa za faktor VII. dok se kod težeg oblika hemofilije B terapija sprovodi sa koncentratom faktora IX. koji su posljedica promjena von Willebrandovog faktora.koje se postepeno smanjuje u pubertetu. recesivna bolest. koja se javljaju u obliku epistaksi.protrombinskim vremenom. Najčešće se daje SSP i krioprecipitat. Osnovna terapija je supstitucijska sa derivatima krvi. Najčešći simptomi su mukokutana krvarenja.posebno u djetinjstvu. Nasljedni deficit faktora VIIC danas se uspješno koriguje sa transplantacijom jetre. a mogu se javiti i hematomi. koja je posljedica smanjene ili odsutne koagulacione aktivnosti faktora IX. Laboratorijski se dijagnostikuje normalnim protrombinskim vremenom i produženim parcijalnim tromboplastinskim vremenom. gingivoragije. ali samo kao dodatno sredstvo kod krvarenja iz sluznice. menoragije. Antifibrinolitici se koriste u liječenju hemofilije A. Predstavlja heterogenu skupinu poremećaja krvarenja. menoragija i nakon stomatološkog zahvata. Zajednička karakterisitka kod svih oblika je. Kod blažeg oblika to je SSP.

Ovi testovi običnu bivaju patološki. tip II A.Dijagnoza se postavlja na osnovu anamnestičkih i familijarnih podataka. dok u blagih oblika može biti normalno. APTV. mada mogu biti i uredni. Laboratorijski se nalazi produženo vrijeme krvarenja u teškim oblicima. Razlikujemo više tipova VW bolesti: tip I. tip II B. infuzija koncentrovanih trombocita i inhibitori fibrinolize. SSP. antigen V WF. Primjenjuju se krioprecipitati. te stečenu von Willebrandovu bolest. Dalje se određuje broj trombocita. Liječenje ovisi o težini i tipu vW bolesti. 1 . te koagulacionih testova. psuedo ili trombocitni tip. aktivnost faltora VIII. tipI S.