ONKOLOGIJA

- postoji vie od 200 tipova raka - ljudsko tijelo u prosjeku sadri 1014 stanica, a za nastanak raka dovoljna je jedna stanica (oko 12 mutacija), i to se dogaa u 1 od 3 ljudi - ne postoji lijek protiv raka 1 od 7-8 ena razvit e rak dojke tijekom ivota svakih 13 minuta jedna ena umre od raka dojke najvie ljudi obolijeva iza 50.godine 20 000 novodijagnosticiranih sluajeva godinje u RH incidencija novi sluajevi / 100 000 ljudi u godinu dana

- M 1. plua, traheja, bronhi, 2. ca rektuma i kolona, 3. prostata; kod starijih od 70 g.prostata je na

1.mjestu (80% 80-godinjaka ima ca prostate) - 1.dojka, 2. rektum, kolon, 3. ginekoloki tm - tm dojke moe se rei da su kronine bolesti, jer ne moemo govoriti o izljeenju (do recidiva moe doi za 20-30 godina) - imati metastatsku bolest danas vie ne znai mrtav ovjek - mutacija protoonkogena i inaktivacija supresor gena glavni problem - nakon to se stvori masa stanica 1-2 mm3 stanice se vie ne hrane osmozom i difuzijom nego se iz mezenhima stvaraju endotelne stanice i krvne ile koje nisu iste kvalitete kao nae krvne ile pa esto krvare - tm se slue iskljuivo glukozom, anaerobnom glikolizom, zato trebaju ogromne koliine glukoze. Nakon toga troe masti pa miie (da bi dobili glukozu), to dovodi do kaheksije tumori ne bole! tm stanice izluuju faktore koji razmiu endotelne stanice i ulaze u cirkulaciju > metastatska bolest sve zavisi o imunitetu organizma ako je smanjen, velik je rizik za razvoj metastatske bolesti prodor u cirkulaciju ne znai da e se razviti metastatska bolest kronini srani bolestnik i kronini maligni bolesnik ista pria

- staging odreivanje stadija bolesti - najea je TNM klasifikacija - Ann Arbor klasifikacija (Hodgkinova bolest)

- do 10% tumora ima nepoznato primarno sijelo zbog velike malignosti neke male lezije (koja ima visok
mitotski indeks (qi 67?) Dijagnostika - anamneza, fizikalni pregled - lab. KKS, tm.markeri, hormoni, enzimi - endoskopija rtg, UZ, MR, CT, scintigrafija (klasina, PET-CT) - tm markeri nisu presudni, jedino markeri za tm testisa su u korelaciji sa aktivnosti bolesti (onda rastu) - ako je pacijent u 3.stadiju bolesti onda ima smisla ii na PET-CT i nakon terapije za kontrolu - na PET-CT-u se jasno vidi srce jer i ono koristi glukozu - citologija eksfolijativna, aspiracijska: PHD (patohistoloka dijagnoza) na osnovi bioptikog uzorka aspiracijska biopsija, biopsija irokom iglom, incizijska, ekscizijska - imunohistokemija na temelju toga da su membrane stanice graene od antigena koji se odreuju pomou protutijela (citokeratin, vimentin) Procjena opeg tjelesnog stanja bolesnika po Karnoffskom - A 100-70% - sposoban za normalnu aktivnost - B 70-40% - C 40-10% - nesposoban da se brine za sebe, potrebna je hospitalizacija, simptomatska terapija - za kemo i radioterapiju potrebno je dobro ope stanje!

Terapija

- kirurgija primarnog tm, recidiva, metastaze, palijativna, hitnih onkolokih stanja, rekonstruktivna
- tm su sistemske bolesti - ne vrijedi metoda to jaeg rezanja, jedino kod melanoma - radioterapija povrinska, linearni akcelerator, kobaltni ureaj, brahiterapija (kuglice sa radioaktivnim materijalom), gama knife (kobaltni ureaj) u Zg., simulator za planiranje zraenja - kemoterapija citostatici - hormonska terapija za prostatu i dojku - imunoterapija - noviji lijekovi, skupi; tu se ubrajaju tzv.genska terapija; monoklonska protutijela - terapija toplinom tm stanice u takvom mediju umru UZV, topla voda ; za povrinske tumore - terapija muzikom Prevencija - fizika aktivnost, kvalitetna prehrana Linearni akcelerator - temelji se na proizvodnji em zraenja (x-ray) - ima mogunost i da stvara elektrone koji se isto mogu koristiti u terapiji - koriste se visoke energije zraenja (vie od 6 magavolti) -> na razini tkiva se zbiva Comptonov uinak koji ne ovisi o atomskoj masi to znai da ga jednako apsorbiraju kost i meko tkivo - stvaranje parova (ako se koriste vie energije) -> energija se pretvara u materiju, ne dolazi do unitenja tumora - 4-6 megavolti ne moe prodrijeti dovoljno duboko i apsorpcija ovisi o atomskom broju (kost bi se jako ozraila a meko tkivo malo) - to je ustvari rendgenska cijev Radioterapija - zaustavlja diobu, smanjuje bol i krvarenje (palijativna medicina), unitava tumor - lijei 50% svih tumora - radikalna terapija 5 dana u tjednu tijekom 6-8 tjedana - obino traje nekoliko minuta - zraenje je bezbolno - nuspojave: akutne i kronine (gore) - frakcionirana terapija -> svaki dan malo, nekoliko minuta, kroz npr.2 mj.; cilj: zatititi zdravo tkivo - konvencionalna (standardna) radioterapija nije jako tedila zdravo tkivo - novi linearni akceleratori zatita zdravog tkiva iznimno velika; 3D konformalna radioterapija; treba biti u ranom stadiju - vie lamelarni kolimator sa lamelama se tono natima da se zatiti zdravo tkjvo - moe se zraiti na jako puno polja - fiziar + inenjer + lijenik - IMRT intensity modulated radiation therapy - dozimetrija provjeravanje jednom tjedno da li aparat dobro radi

TUMORI MUKOG SPOLNOG SUSTAVA

- ca prostate incidencija 1247 sluajeva - ca testisa 142 sluaja - ca penisa 2 sluaja Karcinom prostate - 80% mukaraca starijih od 80 godina ima ca prostate - glavni provokacijski faktor je testosteron - u Skandinaviji je dulji ivotni vijek (ima puno stare populacije) pa je ca prostate u porastu - visoke stope u S.Europi, S.Americi i Novom Zelandu, a najnie stope imaju Izrael, Rusija, Japan (ali kad se Japanci presele u SAD uestalost raste) - rizini faktori: manjak vitamina D, pretjerani unos Ca!, kljuni faktor je dob + testosteron (koji nikad ne pada dramatino kao estrogen kod ena) - uglavnom adenokarcinomi - podjela prema Tannenbaumu - gradus 1-3 - prema Gleasonu gradus 2-10 (vano za procjenu odabira terapije) - TNM klasifikacija - dugo ostaje lokaliziran; jako je osteofilan - osnovna razlika normalne od karcinomske prostate: grbava povrina - simptomi: u poetnoj fazi ne daje simptome, ali kasnije, irei se, moe dovesti do suavanja uretre, a ako se iri na periferiju nema simptoma - gotovo svi mukarci starije dobi imaju oteano mokrenje zbog adenoma - tipini simptomi: uestalo mokrenje, pogotovo nou, oteano mokrenje, nemogunost odravanja normalnog mlaza, moe biti i hematurija (rijetko) - vrlo simptomatina je iznenadna pojava konstantnih bolova u kostima trajanja barem 2 tjedna - dif.dg. prostatitis i hiperplazija Dijagnostika - digitorektalni pregled - PSA >2,5 ng/ml (u nekim centrima 5ng/ml) - oekuje se da PSA bude 0, ali se moe otkriti u krvi svih odraslih mukaraca - analiza urina na krv i upalne stanice - citoloki pregled prostatine tekuine - RTG plua, scintigrafija kosti, IVU (ili CT ili MR zdjelice) - praenje PSA - kod ozbiljne sumnje biopsija (kod nas 6 uzoraka sekstant, vani tendencija poveanja), ponavlja se dok ne dobijemo pozitivan nalaz ako PSA stalno raste Lijeenje - ne moe se krenuti s lijeenjem prije verifikacije stadija - radikalna prostatektomija preporua se mlaim mukarcima Radioterapija o vanjski izvori zraenja (u RH perkutano zraenje putem linearnog akceleratora); o brahiterapija (vani) umetanje iglica (ica iridija), upucavanje radioaktivnog zlata) - radikalna prostatektomija je velik zahvat, problem je oteenje ivaca koji idu u penis i u mokrani mjehur pa dolazi do inkontinencije i impotencije - ako se odluimo na prostatektomiju, moramo biti sigurni da pacijent ne mora i na radioterapiju, jer bi u tom sluaju gotovo 100% ostao impotentan i morao imati trajni urinarni kateter - akutne posljedice zraenja su cistitis(do hemoraginog) i problemi s debelim crijevom - zraenje traje 2 do 2.5 mjeseca; svakodnevno osim vikendom; 180 cGy dnevno, da bi se dolo do 7000 cGy (70Gy) - ako se javi jaki cistitis antibiotici i puno tekuine - seldiar usporava peristaltiku, daje se kod proljeva; dijeta kao kod infektivnog proljeva

kronine reakcije na zraenje: 3-6 mj.od zraenja kljuni problem je fibroza uretre (stenoza) moe doi do akutne inkontinencije, te je potrebno uiniti cistostomu (probuiti uretru i mokrani mjehur) i operativni zahvat dovodi do fibroze

Hormonalna terapija - LH-RH analozi (npr. goserelin Zoladex) inhibicija stvaranja testosterona (blokada osovine hipotalamus-hipofiza) - blokada sinteze androgena (npr.flutamid, androcur) - nus: gubitak spolnosti (ginekomastija, promjena glasa, dlakavosti i impotencija; stvori se eunuh za vrijeme dobivanja lijekova, poslije terapije prestaju nuspojave) - stav je da se stariji od 70g. kastriraju, mlai dobivaju Zoladex (duge liste ekanja) - estracit dobar lijek, blago citostatsko djelovanje, naputa se (zbog niske cijene) - kemoterapija (docetaxel, mitoksantron, uz kortikosteroide) <20% pacijenata reagira na terapiju Prognoza - dg.u ranom stadiju 98% izljeenja - mnogi umiru s rakom prostate, ali ne od njega Lijeenje kotanih metastaza - palijativno se zrae kosti ako su metastaze osteolitike; no veinom su osteoblastine koje ne treba zraiti (palijativno prevencija fraktura i uklanjanje boli) - ako se desi fraktura operira se - irenje tumora iz kosti i pritisak medule dovodi do plegije

Tumori testisa - tumori mlae ivotne dobi; 15-35 g. - rizik: kriptorhizam 40x vei rizik; orhitis nakon zaunjaka, Klinefelterov sy, udarac u testise (?-moda potakne progresiju) PHD 96% tumori zametnog epitela Dijagnoza - bezbolna oteklina ili poveanje testisa - simptomi metastaza: edemi donjih udova, palpabilna masa u abdomenu, meta u supraklavikularnoj jami, ginekomastija - kasno se jave lijeniku - metastatska bolest moe biti izlijeena, pogotovo kod seminoma - pregled abdomena, supraklavikularnih ly vorova, UZV oba testisa - tm markeri alfa fetoprotein, beta hcg u velikoj korelaciji s tumorima testisa porastu do nekoliko tisua Lijeenje - lijeenje ovisi o tome je li seminomski ili neseminomski tumor - radikalna jednostrana orhidektomija - radioterapija (seminomi su izrazito radiosenzitivni bit je zraiti paraaortalno i ilijakalno (tehnika obrnuti Y) put ly drenae, paziti da se ozrae samo limfni putovi) - kemoterapija vie sloenih citostatskih kombinacija; pacijenti trebaju prije odloiti svoju spermu jer e se terapijom unititi zametne stanice Prognoza - vie od 95% relapsa unutar 2 godine; zato treba raditi CT toraksa i abdomena svaka 2-3 mj i pratiti markere svaki mjesec - sarkom kljuni problem zraenja ali rijetko se javlja

RAK DOJKE
- na 100 ena, 1 operirani mukarac - incidencija poinje rasti oko 30 g., maksimum oko 60 - riziko faktori: .spol, rana menarha, kasna menopauza, prvi porod iza 35.g., zraenje zbog Hodgkinove bolesti, pozitivna familijarna anamneza; vjerojatni imbenik je prekomjerna teina; npr.djevojice koje se bave sportom imaju menarhu u pravo vrijeme, dok debljina moe utjecati na hormone; uporaba alkohola 30-60 g dnevno - protektivni faktori: rani porod (18-22 g.), laktacija i vei broj do kraja izneenih trudnoa - jednom mjeseno samopregled dojke; jednom godinje pregled kod ginekologa - prvu mamografiju napraviti sa 40 godina, te svake 2 godine ii na mamografiju, a izmeu na UZV, a kod pozitivne obiteljske anamneze sa 30 g.svake godine ii na UZV, a s 35 na prvu mamografiju - magnifikacija metoda kojom poveavamo areal tkiva odreen od radiologa dio je suspektan za podruje tumora - stavljanje ica vodilica prije resekcije kod nepalpabilnih tvorbi - stereotaksijska biopsija ako se na mamografiji nae neka suspektna lezija to se stereotaksijski odstrani - sve vei broj pronaenih malih karcinoma dojke < 5-10 mm - MRI ne rabi se rutinski, koristi se ako se eli otkriti recidiv kod implantata - 50-75% u vanjskom gornjem kvadrantu - 15-20% u sredinjem dijelu - 5-10% ostalo sarkomi rijetki karcinomi invazivni in situ duktalni DCIS sve ee ga nalazimo NOS (not specified) 50-70% invazivnih; lobularni invazivni 10ak% - multifokalan, multicentrian, bilateralan medularni, apokrini, tubularni (do 10%, esto dobro diferenciran) neto bolja prognoza od NOS

- invazivni mogu metastazirati najee limfogeno u aksilu i supraklavikularno, ali mogu i bilo gdje; hematogeno u plua, kosti, nadbubreg, mozak (esto HER-2 pozitivni) Lijeenje - posljednjih 10-15 g tendencija su potedni zahvati tumorektomija, segmentektomija, kvadrantektomija - modifikacija radikalne mastektomije po Madenu uvaju se pektoralisi - svi tumori vei od 5 cm (T3) prvo kemoterapija pa operacija - indikacije za potednu terapiju: <3 cm, da nije smjeten centralno, da je u blizini klin.centar za zraenje - kontraindikacije: >3cm, sys.kona bolest (skleroderma), zraenje toraksa u prolosti, trudnoa - metastaze u aksili nisu kontraindikacija za potednu operaciju, ve se uini i aksilarna limfadenektomija i pacijentica mora i na kemoterapiju jer su metastaze lo prognostiki znak - istrauje se intraoperativno zraenje leita tumora visokom dozom, kasnija zraenja ne bi bila potrebna - svaka potedna operacija se mora pozraiti pa su rezultati jednaki kao kod radikalne operacije - indikacije za radikalnu operaciju: >4 cm, u aksili 4 ili vie metastatska ly vora, ili 1 koji je probio kapsulu (u tom sluaju i poslije mastektomije pacijentica mora na zraenje) - ako je sentinel negativan ili je tumor manji od 2 cm nema potrebe za ax.limfadenektomijom Prognostiki imbenici (za procjenu terapije): 1)veliina vora u dojci (bitna je invazivna komponenta) 2)stanje ly vorova aksile 3) status estrogenskih i progesteronskih receptora (pozitivno -dobar prog.znak) 4)HER-2 status (negativno -dobar prog.znak) 5)gradus 1, 2, 3 ili 4

6)perivaskularna, perineuralna invazija - kemoterapijske sheme za adjuvantnu (preventivnu) kemoterapiju za smanjenje rizika od metastaziranja u budunosti - FEC protokol polikemoterapija: o 5 fluorouracil o Epirubicin kardiotoksian, izaziva alopeciju o Endoksan o o o FAC: 5 fluorouracil adriamicin malo vie kardiotoksian, alopecija endoksan

- CMF ako postoje kontraindikacije zbog srca; ne izaziva ni alopeciju

o Endoksan o Metotreksat o 5-fluorouracil - nuspojave osim alopecije su munina i povraanje takoer zbog epirubicina, zato se pola sata prije terapije daju antiemetici (torekan, reglan)

- lijeenje za lokalno uznapredovalu bolest (T3 tm>5cm, T4 zahvaena koa potrebna

neoadjuvantna terapija): o neoadjuvantna terapija prije operacije, za prevoenje inoperabilnog u operabilni tm; najee su potrebna 3-4 ciklusa o zloudniji bolje reagiraju na terapiju ali brzo metastaziraju - kod metastatske bolesti primarno kemoterapija + lokalni tretman

- hormonski status ako ima receptora, prognoza je bolja; hormonska terapija tamoksifen (Nolvadex)
blokator estrogenskih receptora; inaktivatori aromataze daju se iskljuivo u postmenopauzi (Aromazin, Arimidex, Femara) - mlada ena sa redovitim menstruacijama -> suprimiramo joj ovarije agonistima LH-RH 2-5 g., dok proe rizik od relapsa uspavani jajnici; privremena kemijska kastracija - ako je blizu 50.g.odstranjujemo ovarije - iznimno se koristi trajno zbrinjavanje jajnika zraenjem - herceptin kod HER-2 pozitivnih tumora - nuspojave Nolvadexa: prije uvoenja terapije obavezan je ginekoloki pregled jer moe uzrokovati hiperplaziju endometrija, a vrlo rijetko i rak endometrija; neto die rizik za plunu emboliju; variksi potkoljenica - pozitivan uinak: titi od osteoporoze - kemoterapija za metastatsku bolest isti protokoli ali ako ga je pacijentica ve dobila zamjenjujemo sljedeom linijom taksani, kseloda, mitoksantron - kod svake progresije mijenja se terapija - vanost zraenja i u palijativne svrhe - metastaze su najee u kraljenicu, kosti zdjelice, femur; no uz metastaze pacijentica moe ivjeti i 10 godina

GINEKOLOKI TUMORI - 2000. g. incinedncija ca dojke 1050; vrat maternice 471

- u razvijenim zemljama 1.dojka; 2.drugi tm; 3.vrat maternice; u nerazvijenim po uestalosti odmah iza tumora dojke slijedi tumor vrata maternice Riziko faktori: Vrat maternice - HPV 16, 18, spolna aktivnost (rana), kontracepcija >5 g., broj djece >5, prehrana, puenje, dob >50 g., velik broj partnera (i mukaraca i ena!), nizak socioekonomski status Trup maternice - izloenost estrogenima, dob >40 g., rana menarha (prije 12 g.), kasna menopauza, pretilost, uzimanje tamoksifena Jajnik - menopauza, dugo razdoblje izmeu menarhe i menopauze, nuliparitet, prvo dijete nakon 30.g., lijekovi za plodnost, prehrana bogata mastima i rafiniranim ugljikohidratima, anamneza raka dojke Dijagnostika anamneza, kliniki i ginekoloki pregled laboratorijski nalazi tumorski markeri (ca 125 za jajnik, kasnije dobar za praenje bolesti) radioloke pretrage (UZ abdomena, zdjelice)

Rak vrata maternice PAPA test - citologija, screening -> intraepitelne novotvorine (displazija stanica) CIN (I-III) CIN I i II umjerena displazija, ne zahtjeva neki postupak ve este kontrole CIN III jaka displazija, potrebna terapija -> invazivni ca planocelularni najee adenokarcinom ostali epitelni tumori

- 1.pregled treba obaviti izmeu 18. i 21.g., ili prije stupanja u spolne odnose
- ako sa 75 g.ena ima 3 papa testa uredna, smatra se da se vie ne moe ni razviti ca i nisu potrebne daljnje pretrage - kad na PAPA testu dobijemo nalaz CIN-a, kod CIN-III se radi biopsija (na slijepo ako se makroskopski ne vidi) - moe se raditi i klinasta biopsija noem, LETZ ili ekskohleacija endocervikalnog kanala - ako je na biopsiji potvrena prekanceroza ili ca in situ ili ve invazivni ca -> konizacija - konizacija je dijagnostiki i terapijski postupak (ako rubovi budu isti) Patohistoloki nalaz - makroskopski - mikroskopski - histoloki tip, gradus, dubina invazije - ly vorovi (jesu li zahvaeni, kakva je kapsula, koliko ih ima) - irenje bolesti: per continuitatem parametrijem; limfno; hematogeno (najee u plua i mozak FIGO klasifikacija - nedostatak je to se ne opisuju limfni vorovi; na osnovi klinikog pregleda i rdg nalaza (CT, MR zdjelice) - FIGO I tumor je ogranien na vrat maternice - FIGO II irenje tumora u rodnicu ili parametrij (ne do zdjelice, ne u distalnu treinu rodnice) - FIGO III zahvaena distalna treina rodnice, parametrij do zdjelice

- FIGO IV zahvaen mokrani mjehur, rektum, tumor proiren van zdjelice Terapija - kad se odredi stadij, dogovara se vrsta lijeenja - ve kod FIGO II tumor je inoperabilan pa nam preostaje kemoterapija, zraenje ili kemoradijacija (cisplatina) - nakon kemoradijacije ide se na brahiterapiju - FIGO I najprije operacija, pa se nakon nje procjenjuje daljnja terapija. Odabere li se operacija ili zraenje, preivljavanje je isto. - lijeenje ovisi o klinikoj procjeni i stavu centra - zraenje traje 5 tjedana, potom slijedi brahiterapija. Nakon operacije vrijeme lijeenja je krae - kemoterapija u ovom sluaju omoguuje da tumorske stanice postanu senzitivnije na zraenje; daju se niske doze platine pa nema veih nuspojava - zrai se box tehnikom u 4 polja - kod operiranih, nakon radioterapije ide brahiterapija vaginalno (podruje oiljka) a kod inoperabilnih tumora se stavljaju komplentni aplikatori - zraenje u dozi od 45 Gy na cijeli zdjelicu, a kod brahiterapije se dodaje jo ovisno o nalazu (do ukupno 70-90 Gy) - kod brahiterapije se odreuju toke A, B, C, D i na osnovu njih se izraunava doza A sjecite a.uterine i uretera to je najosjetljivije mjesto za zraenje i tu su komplikacije najee B 3 cm lateralno od toke A, oznaava sredite parametrija - brahiterapija ide obino u 2 aplikacije (zbog dugog vremena terapije) - nakon svega toga ena ide na praenje Karcinom endometrija

- kirurko lijeenje, pa ovisno o nalazu slijedi zraenje ili kemoterapija, a moe i samo brahiterapija (kod
niskog stadija) - 4 ciklusa kemoterapije, pa zraenje zdjelice, pa brahiterapija Tumor jajnika takoer FIGO klasifikacija nema screeninga, pa se pacijentice javljaju u kasnom stadiju rana faza je uglavnom sluajan nalaz ca 125 moe rasti i kod obine ciste, endometrioze, upalnih promjena, zato taj marker ne moe sluiti za screening ako je u FIGO I (jedan ili oba jajnika zahvaena), ovisno o dobi pacijentice moe se napraviti ovariektomija, a kod starijih ena radikalna operacija (sve se mie) materijali za analizu se uzimaju i subdijafragmalno i sa peritoneuma u kasnijim stadijima bolesti bitno je da kirurg oznai koliko je ostalo rezidualnog tumora; ako je ostalo do 2 cm to je ok pa dobivenom patohistolokom nalazu slijedi kemoterapija (pakliteksel + karboplatina) u 6 ciklusa, svaka 3 tjedna i onda se odluuje je li potrebna jo jedna operacija (second look) PET-CT dobro prikazuje ima li jo negdje arita ako je tumor senzitivan na platinu, bolja je prognoza intraperitonealna kemoterapija se nije pokazala uspjenijom

Karcinomi vulve i vagine starija ivotna dob, uz druge kronine bolesti pacijentice se kasno javljaju, a i tee podnose lijeenje nakon radikalne operacije i limfadenektomije se javlja otok noge ako su limfni vorovi zahvaeni tumorom potrebno je zraenje koje jo vie pogora edem noge (jako naruena kvaliteta ivota) - pacijenticu treba dobro upoznati s opcijama lijeenja i nuspojavama -

TUMORI MOKRANOG MJEHURA

- incidencija u porastu - simptom bezbolna hematurija! (dif.dg.-upala, ali ona obino pee) 1.benigni od urotela 2.maligni porijekla urotela Riziko faktori puenje (benzojevi spojevi) Dijagnostika - cistoskopija, biopsija - citoloki pregled urina Karcinom prijelaznog epitela 1.TCC niskog stupnja malignosti 2.TCC visokog stupnja malignosti - 2 puta ee obolijevaju mukarci u dobi 50 70 godina - oblik lijeenja ovisi o TNM klasifikaciji - rdg dijagnostika - terapija: NCCN klasifikacija prema kojoj ide lijeenje - gemcitabin se jo uvijek mora kupovati (pa pacijenti trae refundaciju) Stadij 0 i I - transuretralna resekcija - vole recidivirati! - potrebne este kontrole -> cistoskopija Stadij II - resekcija + dodatna terapija - ubacuju se partikli M.tuberculosis (instilira se) i time se jaa stanina imunost tj.reakcija na tumor (stanina imunost!) Stadij III - ovisno o kondiciji! - parcijalna operacija ili zraenje - ako je multicentrian radi se cistektomija koja mora biti zadnji stadij lijeenja jer je nakon operacije kvaliteta ivota jako naruena - prihvatljivije je radikalno zraenje Stadij IV - kemoterapija; nema odgovarajueg protokola - daje se gemcitabin, ali nije na listi za karcinom mokranog mjehura Nuspojave terapije - febrilna neutropenija suprimira se kotana sr to dovodi do infekcije - lijek Neupogen granulocitni faktor rasta; daje se da se sprijei febrilna neutropenija - Neupogen + antibiotici + antimikotici (kako bi pokrili sve mogue infekcije)

10

TUMORI KOE
Neoplastine promjene mogu nastati iz: - keratinocita - melanocita - merkelovih stanica - stanica koje tvore kone adnekse - st.vezivnog tkiva dermisa i subkutisa - migratornih upalnih stanica (limfociti) Benigni tumori - seboroina keratoza - uklanja se operativnim zahvatom jer moe brzo prijei u melanom - adenomi - bradavice na stopalu - aktinika keratoza u njoj se moe sakriti ca koe Maligni tumori Bazocelularni karcinom najei - niske malignosti, lokalno invazivan, rijetko metastazira - izrastaju iz bazalnih slojeva epidermisa, dlaka i lijezda lojnica i pojavljuju se samo u koi - najee kao krastica koja otpada pa se opet vrati - terapija: ekscizija, zraenje, interferon Planocelularni karcinom - Bowenova bolest PCC in situ - PCC se odstrani, ako to nije mogue ide se na zraenje - 10 20%? - iz ploastih stanica - agresivniji, metastaziraju, bre se razvijaju - ekscizija + zraenje Pagetova bolest derma str.260 Tumor Merkelovih stanica - glava, vrat, sporo rastu - totalna ekscizija iroko u zravo tkivo, esto recidivi i metastaze (maligni na due staze) Limfomi koe - najee T limfomi, i to mycosis fungoides; ako se proiri Sezaryev sindrom - fotokemoterapija, metotreksat, kotrikosteroidi Kaposijev sarkom - iz endotela krvnih i limfnih ilica - klasini na donjim udovima (potkoljenica i stopala) - vezan za AIDS na glavi plavkaste makule - terapija: ekscizija + zraenje Metastaze u kou - bilo koji ca - th: kirurka / zraenje / kemoterapija Maligni melanom - tumor koji se moe javiti bilo gdje gdje ima melanocita; ne smije se rei da je to tumor koe! - osim koe - oko, oralna sluznica, CNS - kratkotrajno intenzivno izlaganje suncu

11

- mlaa populacija - lokalizacija skriveni dijelovi tijela M trup bedra, noge - genetska sklonost - sunanje vodi imunosupresiji unite se Kupfferove stanice, unitavamo vlastiti imunoloki sustav - dijagnoza se postavlja potpunom ekscizijom lezije Tipovi: a)povrinsko irei b)melanoma nodulare c)lentigo maligna melanoma je melanoma in situ d)akrolentiginozni melanom e)dezmoplastini melanom f) melanomi sluznica - prema Clarku i Breslowu odreuje se nain lijeenja Clark: stupanj I tm stanice samo u epidermisu stupanj II u gornjem dijelu papilarnog sloja dermisa stupanj III potpuno ispunjavaju papilarni sloj stupanj IV ispunjavaju retikularni dermis stupanj V prodiru u subkutis Breslow: I tm debljine do 0,75 mm; gotovo nikad ne metastazira, prognoza dobra II tm 0,76 1,5 mm; moe metastazirati III debljina >1,5 mm; u pravilu metastaziraju, prognoza loa to ire i dublje odstraniti C i B III u terapiji IFN (nema ga na listi), imunoterapija C i B IV i V kemoterapija (dakarbazin citostatik koji je pokazao veliki uinak) nuspojava terapije: flu-like sy kod velikih doza IFN najnepredvidljiviji tumor (kao i adenokarcinom bubrega) vaan psiholoki profil osobe i pozitivan stav kod postavljanja dijagnoze pratiti okolne llimfne vorove zbog sentinel ly vora IL 2 nuspojava je guenje pa se daje u klinikim ustanovama mogu biti hormonalno ovisni; daje se Nolvadex (antiestrogen) obratiti panju na kou kod bolesnika sa ca dojke, jajnika bitne kontrole, fizikalni pregled, rtg prevencija zatita ne se priti na suncu!

12

TUMORI GLAVE I VRATA

- tm epifarinksa rjee prisutan; tu spadaju tumori usta, larinksa - rizik : puenje + pijenje (estoka pia) - ee obolijevaju mukarci (9 : 1) - sporo uljajui simptomi; bolesnici esto imaju i cirozu, KOBP, nieg su ekonomskog statusa - kasnije: peckanje, arenje u ustima, pritisak, krvarenje, vor na vratu - tm orofarinksa takoer ima neodreene simptome - prognoza: TNM i ope stanje bolesnika; prognoza ovisi i o limfnim vorovima; loija je kod slabije diferenciranih tumora, a oni bolje reagiraju na terapiju T1 do 2 cm T2 2-4 cm T3 uznapredovali, cca 4,5 cm T4 ako zahvaaju ile, miie, ivce, infiltriraju kou Terapija - kirurgija je prioritet ako je tumor operabilan - mogue je primijeniti i neoadjuvantnu kemoterapiju koja ne dovodi do boljeg preivljenja ve prevodi neoperabilni tumor u operabilni - ako se ne moe operirati daje se konkomitentna (istovremena) kemoradioterapija za koju pacijent mora biti dobrog opeg stanja; ako ne, daje se jedno po jedno - vee su nuspojave konkomitentne terapije: - rane: eritem, upala koe, stomatitis, afte, oteano gutanje (pogotovo ako jo za vrijeme terapije pue i piju); + srednje, kasne nuspojave - ako se daje uz zraenje, kemoterapija ide svaka 3 tjedna (1. dan zraenja, pa 22. dan, 43.); kod kemoterapije je vaan timing!; - lokalni recidiv ovisi i o dobi bolesnika; ei su kod mlaih ljudi, veih tumora, zahvaenih limfnih vorova, nediscipliniranih pacijenata - radi se uglavnom o planocelularnim karcinomima (-> cis platina) - pauze u terapiji loe utjeu na prognozu Epifarinks - tm nije vezan uz puenje i alkohol; nepovoljne je prognoze - u zapadnoj Europi je niska incidencija; 0,2 0,3% svih malignih tumora u zemljama niske incidencije; inc.raste prema mediteranu i u Aziji (50); u 2 junokineske pokrajine je visoka (70 i vie); smatra se da je genetski uvjetovan - bimodalna distribucija M, 20-30.g. i 45-50.g.; u zemljama niske incidencije M cca 30.g - dimljena hrana (nitrozamini) pospjeuju razvoj tumora . - simptomi specifini na poetku sekret, oteano disanje na jednu nosnicu, um u uhu, sukrvav iscjedak, nagluhost - porast titra na EBV to se kasnije vidi - esto simptomi ostanu neprepoznati - moe doi do asimetrije lica - najei simptom: bezbolan vor na vratu (najei razlog javljanja lijeniku) metastaza planocelularnog ca - lijeenje je teko i zahtjevno zbog smjetaja i okolnih struktura - ako je dobrog opeg stanja, pacijent se lijei konkomitentnom kemoradioterapijom, a ne operacijom (ev.kasnije kod recidiva) - kod svih otorinskih tumora u terapiji ide uglavnom cis platina (jer su 95% planocelularni ca) - zigomatina kost je gornja granica polja zraenja, a donja granica je ispod donjeg ruba klavikule (veliko je polje zraenja) - nakon 45 Gy se mora paziti na kraljeninu modinu (da ne doe do oduzedosti) - 60 70 Gy otorinski tumori

13

- paziti i na kasne nuspojave kao oteenje kralj.modine, hijazme n.opticusa i vanjskog zvukovoda - tumori epifarinksa se esto ire limfogeno - velika sklonost metastazama u udaljene organe tipino za epifarinks -> l.m., jetra, plua (drugi tm glave i vrata ee invadiraju lokalno) - potrebna je obrada svih tih regija kod dijagnosticiranja tm epifarinksa Hipofarinks - 3 sijela sinus piriformis 60%; stranja stijenka 30%; postkrikoidno podruje - peckanje u drijelu, podmukla bol, bolno gutanje simptomi su neodreeni pa se pacijenti kasno javljaju lijeniku - 60% sluajeva se otkrije tek u 3.fazi bolesti - ee u mukaraca gdje je najei u sinusu piriformisu; kod ena najee u postkrikoidnom podruju - submukozan infiltrativni rast (limfatina drenaa) - gornja granica zigomatina kost (zbog submukozne limfne drenae) - poeljna je operacija; ali ako se javi kasno daje se konkomitentna kemoradioterapija - neoadjuvantna terapija ovdje ne poveava preivljavanje Larinks - riziko faktori: puenje, pijenje; rad u drvnoj industriji, kronino prenaprezanje glasiljki, pare dizelskog goriva - supraglotis (bogata ly drenaa), glotis (najee), subglotis - ako imamo mali tumor glasiljke, moe se ii samo na primarnu radioterapiju sa malim dozama (tako se ouva glas koji bi se operaciom najvjerojatnije izgubio) - poetni simptom je promuklost; ako traje vie od 3 tjedna potrebna je kontrola - gornja granica polja je mandibula, a donja je ispod donjeg ruba mandibule - treba paziti na l.modinu; treba ju iskljuiti iz polja zraenja nakon 45Gy - kronilne nuspojave: najee fibroza vrata (otvrdnuto podruje); ovisi o individualnim osobinama, ako je prije bila operacija, fibroza je vea - sprjeavanje nuspojava: oroantiseptici, pravilna prehrana, mazanje koe pantenolom - ako se rano otkriju tm larinksa mogu se dobro kontrolirati - esto se kasnije javljaju i tumori plua, mokranog mjehura - pacijenti esto imaju vie primarnih tumora kojima su etioloki imbenici puenje i alkohol pa je potrebno povremeno slikati plua

14

TUMORI TRAHEOBRONHALNOG STABLA

vodei uzrok smrti i morbiditeta riziko faktori: puenje cigareta, pasivno puenje, radna okolina (krom, nikal, kadmij, azbest) podmukla simptomatologija rana faza: asipmtomatska bolest; sluajan nalaz jedino tako se nae u ranom stupnju kasna faza: - opi simptomi malaksalost, slabost, anemija, tahikardija, mravljenje - respiratorni simptomi (najei) kaalj due od dva tjedna, produktivan, ne reagira na antibiotike, supfebrilnost, pneumonija distalno od opstrukcije, bol u pluima, sukrvavi iskaljaj, bol pod DRL (metastaza u jetri) - + rjee bol u kraljenici (metastaze), oduzetost nogu (metastaze u l.modini) - paraneoplastini simptomi vrlo raznoliki; npr.epi napad zbog metastaze, glavobolja - mikrocelularni ca najee metastazira u mozak (?), pa onda adenokarcinom Dijagnostika - anamneza, fizikalni pregled, rtg plua, bronhoskopija (+citoloki uzorak), transtorakalna biopsija ako citoloki ne uspijemo dokazati vrstu tumora, to je bitno znati zbog lijeenja - CT grudnog koa osnova za staging, takoer bitno za izbor terapije - MR ako sa drugim metodama nismo sigurni - mikrocelularni na osnovu ove podjele odreuje se - nemikrocelularni lijeenje tumora - planocelularni, adenokarcinom (bronhoalveolarni bilateralan, poput pneumonije), ca velikih stanica - TNM klasifikacija najee za mikrocelularni ca agresivan, esto kad se otkrije je ve proiren, zato ga dijelimo na proireni i lokalizirani - esto je bolest mikroskopski proirena i zato je potrebna kemoterapija - brzo se iri limfogeno i hematogeno - jako je dobro osjetljiv na zraenje i kemoterapiju i moe se smanjiti ali brzo lokalno progredira i daje udaljene metastaze (visok mitotski indeks) - vrlo nepovoljna prognoza - protokoli: derivati platine (oto i nefrotoksinost) i etopol cis-platina za pacijente dobrog opeg stanja karboplatina za pacijente loijeg opeg stanja (zbog manje nefrotoksinosti) - mikrocelularni ca metastazira u limfne vorove, mozak, plua, jetru, nadbubreg; radi bizarne metastaze; kad imamo paraneoplastini sindrom a ne i primarni tumor moe se posumnjati na mikrocelularni karcinom - veina oboljelih umre za 1-2 godine (pa i 6 mj.od dijagnoze) Terapija - lokalizirana bolest uz dobro ope stanje konkomitentna kemoradioterapija bolji rezultat ali vee nuspojave - kod takvih pacijenata esto nakon prve terapije na kontrolnom CT-u vidimo da se bolest totalno povukla; onda se ide na profilaktiko zraenje mozga (jedino ako je tumor skroz nestao i ako je bio lokaliziran!) - 10-20% tm plua otpada na mikrocelularni - planocelularni do 35% - centralno - adenokarcinom oko 25% - na periferiji - karcinom velikih stanica oko 10%

- adenokarcinom u porastu; vezan uz puenje i pasivno puenje, oiljne promjene u pluima (nakon TBC, oiljnih zarastanja); et u ena planocelularni ee centralno smjeteni ako je tumor periferno nijeme zone, jer e kasnije dati simptome rabi se TNM klasifikacija takoer je bitno je li bolest lokalizirana ili ne nije tako brz razvoj i tijek kao kod mikrocelularnog ca; moe proi i 10 g do pojave simptoma (duga anamneza)

15

- tm <3 cm ako ima stabilno ope stanje izbor je operacija, ako nisu zahvaeni limfni vorovi to je jedina terapija

- tm >3 cm sa zahvaenim limfnim vorovima obavezna postoperacijska onkoloka terapija

- kod inoperabilnih tumora neoadjuvantna kemoterapija - najee su tumori plua inoperabilni i dolaze na onkoloku terapiju - konkomitentna kemoradioterapija kod inoperabilnih tumora; mogu se dobro odravati - cisplatina 1x tjedno, a zraenje svaki dan osim vikendom - moe se dati kemoterapija i samo na poetku i kraju zraenja (vee doze nego kod 1x tjedno) - nuspojave konkomitentne kemoradioterapije: - ee leukopenija i trombocitopenija, ezofagitis, stomatitis; ea pojava radijacijskog pneumonitisa (dobro prolazi uz antibiotike, anititusike) - neuroloke komplikacije ako se ne pazi na 45Gy to je maksimalna doza kojom se smije ozraiti l.modine; paziti i na srce (perikard)

- ako pacijent ima metastazu u istom plunom krilu ili kontralateralno -> M1; treba lijeiti kemoterapijom +
palijativno zraenje (vea dnevna doza (300cGy), manja ukupna(3000cGy) - radikalno zraenje 30 frakcija; manja dnevna doza a vea ukupna

- tm plunog apeksa pancoast esto nema respiratorne simptome i izaziva bol u ramenu zbog ega
pacijent bude upuen fizijatru - jaki bolovi koji ne reagiraju ni na opijate - hornerov sy - mogu biti destruirana i prva dva rebra, i korijeni C8 i Th1 i Th2 sy gornje uplje vene hitnoa u onkologiji puai vie desetljea iznenadni nastup simptoma oteen vrat, teko disanje, nabrekle vratne vene mora promptno ii na zraenje da se ne ugui 1. i 2. frakcija po 400cGy pa se postupno sniava (kad prestane guenje) vana je i potporna terapija kortikosteroidi, diuretici

- kod ca plua vana je palijativna radioterapija npr.kod metastaza u kostima (protiv bolova i za ovrsnue); 400-600 cGy dnevne doze - ako proe vie od 48h od poetka slabosti nogu, doi e do trajne oduzetosti zato treba promptno reagirati i ozraiti tu metastazu

- hitnoe u onkologiji sy gornje uplje vene, afekcije l.modine, krvarenje

- kod ca plua u 1.fazi 1.linija cisplatina i gemcitabin (Genzar) / ili cisplatina i etopol - u progresiji bolesti 2.linija teksol (derivat teksana, i kod ca dojke) - za bilo koji planocelularni ca cisplatina; a za adenokarcinome 5-fluorouracil - terminalni bolesnici koji vie nisu za aktivno onkoloko lijeenje bitna im je potporna terapija! propisati im analgetike (opijate) - durogesic flaster sa opijatom; ako pacijent povraa, ima probavne smetnje - trebalo bi dati i gastroprotektive (peptoran, controloc) - retencija urina mogua zbog metastaza u l.m., treba postaviti kateter - pacijent ne smije trpiti bol!!! - kortikosteroidi djeluju antiedematozno, olakavaju disanje - esta nuspojava opijata je zatvor dati epie - suportivno odnoenje prema obitelji

16

TUMORI GIT-a
- 90% zbog initelja okolia Ca rektuma u porastu, kod nas na 3.mjestu po incidenciji (nakon dojke i plua kod M) - pacijenti se javljaju kasno jer krv u stolici pripisuju hemoroidima i ne obraaju panju - anemija je prvi sluajan nalaz; ako nije jaka ni na to se ne obraa panja - promjene u ritmu stolice

- dijagnoza: rektoskopija, kolonoskopija, eventualna irigografija, digitorektalni pregled

- najee adenokarcinom; TNM klasifikacija, Dukes A-D - Dukes A ne podlijee onkolokoj terapiji (kirurgija) - B i C lijee se jednako (5-fluorouracil uz leukovorin (pojaiva) 5 dana, pa 3 tj.pauze/6 mj.); Kseloda preparat koji se pretvori u 5-fluorouracil; tablete - D metastatska bolest - kod nas je najrazvijenija patologija dojke - kemoterapija mozga osoba ne gubi inteligenciju, ali gubi sposobnost koncentracije i to ih iritira; mora proi 10 g.od zadnje kemoterapije da bi mozak bio isti kao prije - osim kemo, treba zraiti i zdjelicu: 45 Gy na cijelu zdjelicu + boost na sam rektum - konkomitentna kemoradioterapija; dobro se podnosi - ako je tm vie od rekruma (npr.sigma), onda se ne zrai (jer se ne moe tono odrediti lokalizacija za boost, nego samo kemo - irinotekan, avastin (svaka 2 tjedna godinu dana) novija terapija, skupi lijekovi - 1 Dukes D moe odmah ii na irinotekan uz avastin (svaka 2 tj./6 mj.) a dalje do 1.g.samo avastin - oksalit platina takoer novi lijek, kupuje se - irinotekan i avastin su prvi lijekovi koji su pokazali veliku uinkovitost kod metastatskih bolesti u jetru (ako su pacijenti responderi) - metastaze u jetru i plua

- ca eluca, pankreasa i jednjaka teko ljeivi jer se otkrivaju vrlo kasno (4.stadij) - jednjak nema puno adventicije, tm se nema gdje iriti nego razara okolno tkivo i kasno daje simptome
- ti pacijenti se lijee na gastro, osim ako im je potrebna kemoradioterapija - preporua se ne mijenjati nain prehrane nakon to je dijagnosticirana maligna bolest - gospina trava remeti zgruavanje krvi paziti kod marivarina - zeleni aj dokazano pomae kod tumora - CEA moe biti povien kod UC, Crohna i puaa - Alfa fetoprotein moe trajno ostati povien kod preboljelog hepatitisa - esto markeri uope nisu povieni, a ve je metastatska bolest - digitorektalni pregled moe uzrokovati povienje PSA - CEA 125 jajnik moe biti povien i kod upale adneksa - CEA 19-9 moe biti povien kod gastritisa, ira na elucu; marker za probavni sustav i pankreas - CEA 72-4 - melanin u urinu kod jako diseminiranog melanoma - tirozinaza alje se u Vinogradsku bolnicu

17