Ginekologija ENSKI SPOLNI ORGANI enski spolni sustav ine vanjski i unutarnji spolni organi.

Vanjski spolni organi se nalaze izvan male zdjelice, a unutarnji unutar nje. U vanjske spolne organe ubrajamo: predvorje rodnice sa lijezdama, Venerin breuljak, velike i male usne te erektivne organe. Unutarnje spolne organe ine: rodnica, maternica, jajovodi i jajnici. Jajovod je parna i pokretljiva 10-12 cm duga miina cijev koja omoguuje komunikaciju izmeu jajnika i maternice. Sastoji se od 4 dijela: proksimalnog kraja koji se nalazi u stijenci maternice, suenog (istminog) dijela, proirenog (ampularnog) dijela te zavrnog (infundibularnog) dijela koji je distalni i poput lijevka proireni dio jajovoda, obrubljen naborima na koje se nadovezuju resiasti izdanci. Fizioloka funkcija jajnika je: a) prihvaanje jajne stanice pri ovulaciji- pick up b) kapacitacija (osposobljavanje spermija za oplodnju) i prijenos spermija c) oplodnja pripremljenih spermija s jajnom stanicom odvija se u ampularnom dijelu jajovoda d) prehrana za rano preivljavanje zametka i prijenos zametka do materita koji traje tri dana Maternica je uplji krukolik organ s vrhom okrenutim prema dolje. Sastoji se od gornjeg proirenog dijela koji se naziva trup ili tijelo (corpus) i koji se nastavlja na sueni dio (isthmus) i najdonji dio ili vrat (cervix). Pokretljivost maternice omoguuju parne sveze ili ligamenti na kojima je objeena u maloj zdjelici. Oni ine suspenzorni aparat koji se satoji od okrugle sveze (lig. rotundum), iroke (lig. latum) i sakrouterine sveze (lig. sacrouterinum). Teina maternice se kree izmeu 40 i 60 grama. Normalni poloaj maternice je u sredini zdjelice, a dvostruko je nagnuta prema naprijed tj. postoji nagib trupa prema vratu maternice (anteflexio) i nagib cijele maternice prema rodnici (anteversio). A. uterina i a. ovarica su glavne arterije enskih spolnih organa. RAZVOJ ENSKIH SPOLNIH ORGANA Genetski spol je odreen kod oplodnje. Tada zametak jo ima dvospolan potencijal tj. moe se razviti u muko ili ensko. Samo pravilnim slijedom embriolokih zbivanja imat emo normalnu diferencijaciju gonada, unutarnjeg kanalnog sustava i vanjskog spolovila. Glavna usmjerenja za diferencijaciju spola daje Y kromosom koji ima podruje odreivanja spola. Na tom je podruju genimbenik odreivanja testisa. Spolne lijezde se poinju razvijati u 5. tjednu trudnoe. Razvoj jajnika zapoinje 2 tjedna kasnije od razvoja testisa. U indiferentnom stadiju postoje dva para spolnih kanala. To su Wolffovi kanali i Mllerovi kanali. Od gornjih dijelova Mllerovih kanala nastaju jajovodi. Od donjih spojenih dijelova Mllerovih kanala nastaju tijelo i vrat maternice. Razlog nestajanja Wolffovih kanala je nedostatak testosterona u enskom zametku. Kod mukog zametka regrediraju Mllerovi kanali. HORMONI- PRODUKCIJA, DJELOVANJE I ZNAAJ U GINEKOLOGIJI Estrogeni, progesteron i androgeni su steroidni hormoni. Agonist je ona tvar koja ima isti afinitet za stanine receptore kao i tvar prisutna prirodno te

potie istu vrstu fizioloke aktivnosti. Antagonisti nastoje ponititi uinak prirodne tvari vezivanjem na receptor bez vidljiva biolokog odgovora. Klinika primjena antagonista steroidnih hormona LIJEK KLINIKA PRIMJENA -kontracepcija antiprogesteroni -prekid trudnoe -kone bolesti -benigna hipertrofija prostate antiandrogeni -hirzutizam -rak prostate -rak dojke -benigne bolesti dojke antiestrogeni -endometrioza -oboljenja maternice -rak kore nadbubrene lijezde antiglukokortikoidi -Cushingov sindrom -esencijalna hipertenzija antimineralokortikoidi -edem/ascites MENSTRUACIJSKI CIKLUS Tri su razine vane u tumaenju normalnog menstruacijskog ciklusa, to su: 1. hipotalamus i hipofiza- neuroendokrinologija 2. jajnik (ovarij)- gametogeneza i stvaranje spolnih hormona 3. maternica (uterus)- promjena vrata maternice i endometrija Hipotalamus kontrolira luenje iz adenohipofize svojim oslobaajuim i inhibirajuim hormonima. Hipofiza otputa u cirkulaciju svoje hormone i regulira rast stanica, diferencijaciju i funkcionalne aktivnosti ciljnih organa. Hipofizeotropni hormoni hipotalamusa su: tirotropin oslobaajui hormon, kortikotropin oslobaajui hormon, urokortin, hormon rasta oslobaajui hormon, somatostatin, prolaktin inhibirajui faktor, gonadotropin oslobaajui hormon. Hormoni neurohipofize su: oksitocin, arginin-vazopresin i neurofizin I i II. Glavna uloga oksitocina je poticanje kontrakcija maternice (trudovi) u poroaju i istiskivanje mlijeka. Oksitocin takoer inhibira i proizvodnju progesterona i androgena, a sinkronim djelovanjem estrogena u mozgu se potie majinsko ponaanje. Arginin-vazopresin (AVP) sudjeluje u regulaciji volumena tjelesnih tekuina i osmolariteta. Kao antidiuretiki hormon utjee u bubregu na retenciju vode, ali je i snaan vazokonstriktor. Gonadotropin oslobaajui hormon je zajedniki hormon za olsobaanje folikulostimulirajuega hormona (FSH) i luteinizirajuega hormona (LH) iz hipofize. Aktivin, inhibin i folistatin su peptidni hormoni jajnika koji aktivacijski ili inhibicijski djeluju na gonadotropne stanice u hipofizi. Hormoni adenohipofize su: tiroid stimulirajui hormon (TSH), adrenokortikotropni hormon (ACTH), hormon rasta (GH), prolaktin, gonadotropni hormoni (FSH i LH). Izluivanje gonadotropnih hormona ovisi o: djelovanju hipotalamusa (primarno GnRH), imbenicima hipofize, povratnoj sprezi jajnika. Svaki menstruacijski ciklus organiziran je tako da stvori i ponudi kvalitetnu jajnu stanicu za oplodnju, da pripremi endometrij za implantaciju, a ostali dio unutarnjeg spolnog sustava za pravilan transport gameta. Menstruacijski ciklus se prema promjenama u jajniku dijeli na folikularnu i luteinsku fazu. Izmeu te

dvije faze odvija se ovulacija. Svaka od tih faza idealno traje 14 dana to odreuje trajanje menstruacijskog ciklusa od 28 dana. Folikularna faza menstruacijskog ciklusa je faza rasta i sazrijevanja folikula. Folikulogeneza zavrava sazrijevanjem jajne stanice i ovulacijom. Poinje prvim danom menstruacije. Porastom FSH se prije menstruacije priprema odabir skupine folikula za novi menstruacijski ciklus. Folikul je temeljena jedinica u jajniku primata. Sastoji se od vie vrsta stanica ijim meusobnim djelovanjem zrije jajna stanica i proizvode se spolni hormoni. Stanice u folikulu su: Jajna stanica- oocita, dioba joj je zaustavljena u profazi prve mejotike diobe Granuloza- stanice koje okruuju jajnu stanicu Bazalna membrana- u potpunosti dijeli oocitu i garnuloza stanice od ostalih dijelova folikula, preko nje se odvija difuzija Krvne i limfne ile dolaze samo do bazalne membrane, ali kroz nju ne prolaze Teka (theca) stanice koje ine dva sloja stanica, sve su smjetene izvan bazalne membrane Primordijalni folikul- sastoji se od jajne stanice oko koje se nalazi jedan sloj vretenastih granuloza stanica. Od sredine fetalnog ivota pa do menopauze biljei se trajno smanjenje broja folikula (atrezija) Primarni folikul- sastoji se od jajne stanice i jednog sloja kuboidnih granulozastanica Preantralni folikul (primarni)- uveana jajna stanica, oko nje su granuloza stanice stvorila mukopolisaharidnu ovojnicu zonu pellucidu. Skupina granuloza stanica koje poput krune obuhvaaju zonu pellucidu naziva se corona radiata Antralni folikul (sekundarni)- daljnji rast oocite i granuloza-stanica, hipertrofija i diferencijacija teka stanica, stvaraju se upljine izmeu granuloza stanica koje se spajaju u jedinstvenu (antrum folikuli), u koju se skuplja folikularna tekuina. Skupina granuloza stanica koje okruuju jajnu stanicu i poput poluotoka se izbouju u antrum zove se cumulus oophorus Preovulacijski folikul (tercijarni, Graaf)- slian je antralnom, ali se zbog nakupljanja tekuine poveava do 2,5 cm, pomaknut je na povrinu jajnika s koje se izbouje poput mjehuria Ovulacija- to je prsnue preovulacijskog folikula te oslobaanje jajne stanice koja dospijeva u proireni dio jajovoda gdje dolazi do oplodnje. Dogaa se obino izmeu 13. i 14. dana ciklusa uto tijelo (corpus luteum)- poslije ovulacije, zbog gubitka jajne stanice i folikularne tekuine, folikul se smanjuje i splanjava. Zbog prsnua bazalne membrane dolazi do proirenja prokrvljenosti pa nastaje crveno tijelo (corpus rubrum). U granuloza-stanice se ugrauju lipidi pa nastaje uto tijelo koje je u biti endokrinoloki organ jer se u njemu sintetizira progesteron pod utjecajem LH i nastavlja stvaranje estradiola pod utjecajem FSH. Maksimalna funkcija utog tijela je 21. dan ciklusa. Kad odumru stanice utog tijela nastane oiljak od veziva (corpus albicans) Atrezija- obuhvaa trajno i nepovratno nestajanje veine jajnih stanica Jajnik proizvodi tri vrste steroidnih hormona: estrogene, progesterone i androgene. Estrogeni jajnika su estradiol i estron. Nastaju u granuloza stanicama. Proizvodnja u jajniku ovisi o broju granuloza stanica i aktivnosti FSH. Na membrani granuloza-stanica rastueg folikula umnaaju se receptori za FSH. Preduvjet za proizvodnju estrogena u granuloza-stanici je ponuda androgena proizvedenih u teka-stanici. Visoku razinu stvaranja estrdiola odrava i LH iji se receptori pojavljuju na granuloza-stanici. Proizvodnja estradiola je najvia dva do

tri dana prije ovulacije. Drugi vrak u proizvodnji estradiola je sredina luteinske faze, tada uto tijelo proizvodi veu koliinu estradiola. Progesteron je takoer hormon folikula, odnosno utog tijela. Granuloza stanice neposredno pred ovulaciju luteiniziraju pod djelovanjem LH. Nakon ovulacije proizvodnja progesterona vrlo brzo raste. Pad razine progesterona uz pad razine estradiola inducirat e menstruaciju. Androgeni jajnika su androstendion i testosteron. Androgeni jajnika se proizvode u teka stanicama folikula, ali i u onim teka stanicama koje se nakon atrezije folikula vraaju u stromu. Andorgeni su glavni prekursori za sintezu estrogena. Od roenja do puberteta folikuli rastu do stadija malih antralnih folikula. Do menarhe veina folikula zavrava u atreziji (neodgovarajui poticaj FSH i LH, androgeni mikrouvjeti,). Od puberteta do menopauze u jajniku postoje folikuli u razliitim stadijima razvoja. Jedni su u fazi sporog tonikog razvoja (70 dana), drugi su u fazi eksponencijalnog rasta (15 dana), a trei su u fazi odmora (latencije). Znai, sve ukupno, od primarnog folikula do preovulacijskog folikula potrebno je proi 85 dana. Folikularna faza menstruacijskog ciklusa. ini prvih 14 dana menstruacijskog ciklusa. Ona poinje prvim danom menstruacije, a zavrava ovulacijom. Dva dana prije menstruacije poinje porast FSH ije oslobaanje raste sve do sredine folikularne faze (7.-8. dan ciklusa). Znai, ve prije poetka menstruacije FSH potie odabir malih antralnih folikula za novi ciklus. Do porasta LH dolazi kasnije i slabije je izraen. Porastom FSH i LH odabire se za novu folikulogenezu 20-30 malih antralnih folikula koji su probueni iz latentne faze. Sedmi dan folikularne faze ciklusa odabire se jedan dominantni folikul, svi preostali zavrit e atrezijom. Tada dolazi do pada razine FSH (taj pad sudbonosan je za sve nekvalitetnije folikule). Od 7.-og dana folikularne faze dominantni folikul brzo raste. Tako brzo raste i koliina estrogena u krvotoku. Prije ovulacije poinje proizvodnja progesterona. Preovulacijske promjene. Visoka razina estrogena koja traje 2-2,5 dana dovodi do oslobaanja GnRH, te FSH i LH u hipofizi. LH izrazito poraste, a FSH je neto nii. Poetak nagla skoka LH istodoban je s postizanjem najvie vrijednosti estradiola. Od poetka LH porasta za 36-40 sati uslijedit e ovulacija. Ovulacija. Do ovulacije dolazi 36 do 38 sati nakon poetka skoka LH. Ovulacija je najee jutrom u proljee, a u predveer jesen i zimi. Luteinska faza menstraucijskog ciklusa. Nakon izbacivanja jajne stanice i kumulusa iz folikula stvara se uto tijelo. Ovulacija je uvijek praena oskudnim krvarenjem iz stijenke folikula, a ponekad ene osjete kratkotrajnu bol u sredini ciklusa, u vrijeme ovulacije. Folikul kratkotrajno kolabira, a potom se antrum puni krvlju i limfom. Stvara se crveno tijelo. Granuloza-stanice se poveavaju, vakuoliziraju i u njih se nakuplja uti pigment-lutein. Kapilare iz sloja teke prodiru izmeu granuloza-stanica i tako se formira uto tijelo. Luteinizacija poinje 40-48 sati prije ovulacije, a potie je porast LH. Za normalnu funkciju utog tijela potrebna je stalna stimulacija malih koliina LH. Pod utjecajem LH uto tijelo proizvodi velike koliine progesterona. Progesteron inhibira rast novih folikula. uto tijelo proizvodi i estradiol. Progesteron i estrogeni sinergistiki djeluju na transformaciju endometrija i pripremu za implantaciju. U luteinskoj fazi visoka koliina progesterona i estradiola jako suprimira izluivanje gonadotropina, pa je u luteinskoj fazi njihova razina trajno niska. Normalno trajanje funkcije utog tijela je 14 dana. Propadanjem utog tijela pada i razina progesterona i estardiola to je poticaj za oslobaanje GnRH i FSH. Na mjestu gdje je bilo uto tijelo ostaje avaskularni bijeli oiljak (corpus

albicans). Ako doe do trudnoe, im se zametak usadi u endometrij, poinje produkcija hCG koji spreava involuciju utog tijela. hCG odrava steroidogenezu u utom tijelu u prvih 9-10 tjedana trudnoe, dok se ne uspostavi steroidogeneza u placenti. Vrat maternice je vrlo osjetljiv ciljni organ za djelovanje spolnih hormona tijekom menstruacijskog ciklusa. Od 7.-og dana folikularne faze poinje znaajan porast proizvodnje estradiola, a potie sve jae stvaranje cervikalne sluzi. U posljednja 3-4 dana prije ovulacije cervikalna sluz je obilna, prozirna, elastina (kristalizacijom cervikalne sluzi na suhome prepartau se pojavljuje tzv. papratna reakcija). Visoka razina estradiola potie otvaranje vanjskog ua cervikalnog kanala, te ono pred ovulaciju zjapi to nazivamo pupilarni fenomen. Pod utjecajem progesterona ue se zatvara, cervikalna sluz je gusta, a zatvara se i cervikalni kanal. Endometrij je promjenjivo tkivo koje se cikliki mijenja pod utjecajem promjene hormona jajnika. Zadaa mu je da prihvati zametak i prehrani ga. Sastoji se od dva dijela: funkcionalnog i bazalnog. Funkcionalni sloj endometrija se trajno mijenja tijekom svakog menstruacijskog ciklusa. Prema promjenama koje u endometriju indiciraju hormoni jajnika razlikujemo: a) menstruacijsku fazu b) proliferacijsku fazu c) sekrecijsku fazu Menstruacijska faza. Obiljeava poetak menstruacijskog ciklusa. Menstruacija traje 3 do 5 dana. Posljedica je pada proizvodnje progesterona i estradiola u utom tijelu. Dolazi do razaranja krvnih ila, pa se krv i fragmenti izljutenog funkcionalnog sloja endometrija odbacuju. Izmeu 5. i 6. dana menstruacije endometrij je u potpunosti obnovljen. Proliferacijska faza endometrija. Proliferacija endometrija povezana je s rastom folikula i porastom luenja estradiola. Dolazi do neoangiogeneze, poboljane vaskularizacije i mitoze ljezdanih i stromalnih stanica. Menstruacijska i proliferacijska faza odgovaraju folikularnoj fazi menstruacijskog ciklusa u jajniku. Sekrecijska faza endometrija. Traje prosjeno 14 dana. Ovulacijom poinje brz porast proizvodnje progesterona. On zaustavlja daljnji rast endometrija, dolazi do pojave glikogena u lijezdama. Sekrecijska aktivnost, izvijuganost lijezda i krvnih ila doseu vrhunac. Ako ne doe do implantacije zametka, regresivne promjene endometrija poinju nekoliko dana prije menstruacije. Morfoloke promjene na endometriju, u sekrecijskoj fazi, toliko su karakteristine da se histoloki dosta tono moe odrediti koliko je dana prolo od ovulacije. To se naziva datiranje endometrija. GAMETE, OPLODNJA I RANI RAZVOJ ZAMETKA Razvoj mukog spola u sisavaca gotovo u cijelosti ovisi o nasljeivanju Ykromosoma. Testis utjee na spolnu diferencijaciju u ovjeka. Androgeni iz testisa i tvar koja inhibira Mllerove kanalie, takoer iz testisa odreuje razvoj mukog spola. Spermatogeneza i spermiogeneza uspostavljaju se od puberteta i upravljane su djelovanjem FSH i LH. LH potie funkciju Leydigovih stanica, a FSH regulira diferencijaciju i djelovanje Sertolievih stanica. Leydigove stanice odreuju sekundarne spolne karakteristike stvarajui androgene, posebno testosteron. Spermatogeneza i spermiogeneza su procesi stanine diferencijacije koji dovode do stvaranja spermija. Spermatogonije se umnaaju mitotski kako bi stvarale spermatocite. Spermatocite se dijele mejozom nakon ega nastaju etiri

haploidne spermatide. Mejotika dioba spermatida do spermija poznata je kao spermiogeneza. Kapacitacija je proces funkcionalnog sazrijevanja spermija, kako bi on penetrirao u jajnu stanicu i spojio se s njom. Na spermiju se razlikuju dva glavna dijela: rep (u kojem se zbivaju biokemijske energetske promjene za poetak i odravanje pokretljivosti) i glava spermija (sadri DNK i mehanizam za stapanje spermija i oocite). Pokretljivost spermija je nuna za fertilizaciju, a on postaje pokretan u potpunosti nakon ejakulacije. Prepoznavanje spermija i jajne stanice je funkcija smjetena u plazmatskoj membrani glave spermija. Akrosom ili terminalno tjelece je tvorba nalik mjehuriu vezana uz membranu glave spermija, u njemu se nalaze proteolitiki enzimi koji se oslobaaju u trenutku akrosomske reakcije za vrijeme prolaska spermija kroz zonu pellucidu oocite. Zona pellucida je plat koji obavija jajnu stanicu, ima dvije vane funkcije kod oplodnje: ima receptore za spermije koji su specifini za vrstu i zonalna reakcija kojom se spreava ulazak vie spermija u jajnu stanicu. Nakon akrosomske egzocitoze spermij prolazi zonu i moe se stopiti s plazmatskom membranom oocite. Opstruktivne lezije se mogu nai u bilo kojem mjestu sustava kanalia mukog spolnog sustava. Epididimis je mjesto na kojem dolazi do 2/3 svih neprohodnosti spolnog sustava u mukaraca (zbog pr. sluajne traume, kirurkog zahvata, epididimitisa, ali je esto i idiopatska). Primarni poremeaj u testisu koji dovodi do oteenja spermatogeneze je vrlo est razlog neplodnosti (idiopatski, hipogonadizam, uroene greke, kriptorhizam, trauma,). Pretpostavlja se da i varikokela moe biti etioloki initelj neplodnosti u mukaraca. Upala seminalnih mjehuria je rijedak uzrok muke neplodnosti. Prisutnost veeg broja leukocita u ejakulatu govori za upalu u spolnom sustavu. Polizoospermija je velika koncentracija spermija u sjemenu i nije tako est razlog neplodnosti u mukaraca. Osobitost polizoospermije je broj spermija vei od 350 mil. u 1 ml ejakulata, pa se tako smanjuje njihova pokretljivost zbog velike potronje fruktoze iz ejakulata. Tijekom generativne dobi ene svega 400-500 oocita e potpuno sazreti i ovulirati. Proces oogeneze poinje migracijom primordijalnih spolnih stanica u gonadu zametka u kojoj postaju oogonije. Oogonije proliferiraju mitozama, postaju obavijene jednim slojem granuloza stanica i diferenciraju se u primarnu oocitu. Primarna oocita zapoinje I.mejotiku diobu i kada doe do profaze dioba se za dugo vrijeme zaustavi i miruje. U pubertetu se poinje pulsatilno oslobaati FSH i LH, a to je signal za daljnji razvoj brojnih folikula. Ejakulat je alkalinog pH, to je neophodno za zatitu od kiselih uvjeta u rodnici. Ve u rodnici zapoinje selekcija spermija kako bi samo najkvalitetniji doli u mogunost za oplodnju. Brzina plivanja spermija je prilino velika i do 4 cm u 1 min. U jajovodu moemo nai ive spermije i 80 sati nakon spolnog odnosa. Visoka razina estrogena produljuje boravak jajne stanice u jajovodu, a progesteron djeluje obrnuto. Oplodnja je proces ulaska jednog spermija u jajnu stanicu, tj. spajanje gameta. Sposobnost za oplodnju u obje gamete je ograniena. Jajna stanica moe biti oploena svega 6-12 sati nakon ovulacije. Spermiji su sposobni za oplodnju dulje, 48-72 sata, dok im je motilitet trajniji. Jajna stanica, nakon ovulacije smjetena u ampuli jajovoda, nalazi se u metafazi II. mejotike diobe. Fuzijom jajne stanice i spermija potaknut je nastavak II. mejotike diobe. Nakon 24 sata od spajanja gameta od jednostanine zigote nastaje dvostanini zametak. Muki zametak se neto bre dijeli od enskog. Zametak stie u maternicu za 100 do 120 sati od oplodnje. Doavi u maternicu, ne implantira se

odmah, nego je 2-3 dana u fazi orijentacije, pasivno pliva u obilnom sekretu endometrija. Od 16.-22. dana menstruacijskog ciklusa receptivnost endometrija za zametak je najvia. Zametak se implantira u obliku blastociste, odbacuje zonu pellucidu, ime je omoguen izlazak zametka i kontakt s endometrijem (decidua). 12 dana nakon oplodnje, cijeli zametak je potonuo u epitel maternice, u stromu endometrija- time je zavrila implantacija. Na implantaciju se nastavlja placentacija i daljnji razvoj zametka (embrij). Faza embrija traje do 10-tog tjedna trudnoe kad su razvijeni gotovo svi organi. Od tada do poroaja govorimo o fetusu i fetalnoj fazi razvoja. PUBERTET U ENE - NORMALAN I NENORMALAN Pubertet je ivotno razdoblje koje nastupa nakon kasne djeje dobi. Obiljeeno je razvojnim procesima koji rezultiraju spolnom i reprodukcijskom zrelou. Adolescencija je razdoblje od poetka puberteta pa do postizanja konane zrelosti i traje 8 do 10 godina. Djevojice ulaze u pubertet izmeu 8. i 13. godine ivota, a traje prosjeno 4,5 godina. Pubertet znai aktiviranje osovine hipotalamus-hipofiza-jajnik. To je poticaj za razvitak sekundarnih spolnih osobina, ubrzan rast skeleta, promjenu ponaanja. Znai 4 su temeljna zbivanja: ubrzani rast, razvoj dojki, adrenarha, menarha. Razdoblje pretpuberteta (od 5. do 8. godine ivota) obiljeeno je endokrinom homeostazom s niskim koncentracijama veine spolnih hormona. Tada dolazi do tri vane promjene: adrenarhe, smanjenja inhibicijskog utjecaja gonadostatina te gonadarhe. Adrenarha je proces sazrijevanja nadbubrene lijezde koji se oituje poetkom izluivanja androgenih hormona. Posljedice izluivanja androgenih hormona su pojava stidne i pazune dlakavosti (pubarha i aksilarha). Androgeni sudjeluju u nastanku akni i procesu rasta kostiju. U osoba u kojih je nastupio preuranjeni pubertet, gonadarha se redovito razvija prije adrenarhe. Prijevremena adrenarha (prije 8. godine) je kao izolirani poremeaj vrlo rijetka, a oituje se pojavom pubine i aksilarne dlakavosti bez drugih znakova puberteta.Poetak aktivnosti spolnih lijezda u pubertetu nazivamo gonadarha. Izmeu dojenake dobi i pretpuberteta, koncentracija FSH i LH je vrlo niska. Poetkom puberteta pojaava se amplituda oscilacija FSH i LH. Menarha je nastup prve menstruacije u ivotu. Ciklusi koji uslijede nakon menarhe najee nisu ovulacijski. Od menarhe se broje ginekoloke godine. U prvih 1,5 do 2 ginekoloke godine, ciklusi su uglavnom anovulacijski. Nastup puberteta je uglavnom genetski uvjetovan, ali i drugi initelji mogu utjecati na njegovu pojavu (geografski poloaj, ope zdravstveno stanje, prehrana, psiholoki initelji, udio masnog tkiva u organizmu). Razlozi koji mogu dovesti do primarne ili sekundarne amenoreje su: bavljenje napornom tjelovjebom, vjebanje baleta, anoreksija nervoza, gojaznost, eerna bolest. Kod novoroenih djevojica se moe desiti oskudno krvarenje iz maternice zbog toga to su trudnoi bile izloene velikim koliinama estrogena, a nakon poroda taj utjecaj estrogena naglo prestaje (Halbanova reakcija). Telarha je porast dojki. Porast veliine i izgleda dojki obino su vizualno najistaknutije promjene u pubertetu. Nakon pupanja dojki, javlja se pubina dlakavost, a dvije godine kasnije pazune dlake. Ubrzani tjelesni rast karakteristian je za pubertet, a u djevojaka tjelesni rast se javlja dvije godine ranije nego u djeaka. Porast estradiola poetkom puberteta praen je snanim porastom hormona rasta - GH. Vrnjaci u kojih prije nastupi faza ubrzana rasta, u odrasloj e dobi biti nii od vrnjaka koji su kasnije poeli rasti.

Poremeaji nastupa puberteta su preuranjeni (pubertas praecox) ili zakanjeli pubertet (pubertas tarda). Pojava sekundarnih spolnih osobina prije 8. godine ili nastup menarhe prije 9. godine ivota ubrajamo u preuranjeni pubertet. Preuranjeni pubertet dijelimo u dvije skupine: izoseksualni i heteroseksualni. Izoseksualni preuranjeni pubertet oituje se razvojem sekundarnih spolnih osobina koje odgovaraju genotipskom spolu. Izoseksualni preuranjeni pubertet moemo podijeliti na pravi preuranjeni pubertet (spolni hormoni potjeu iz spolnih lijezda) te lani preuranjeni pubertet (spolne lijezde nisu izvor poveane koncentracije spolnih hormona). Izoseksualni preuranjeni pubertet zavrava razvojem odraslog enskog fenotipa to se temelji na porastu koncentracije estrogena (gonadotropinska stimulacija jajnika, hormonski aktivni tumor nadbubrene lijezde ili jajnika, lijeenje steroidnim spolnim hormonima). Heteroseksualni preuranjeni pubertet oituje se razvojem sekundarnih spolnih osobina koje nisu u skladu s genotipskom spolom. U ena se oituje virilizacijom koja je rezultat poveanog stvaranja androgena kao u adrenalne hiperplazije ili tumora kore nadbubrene lijezde i jajnika. Najei uzrok preuranjenog puberteta je prijevremeno sazrijevanje osovine hipotalamus-hipofiza-jajnici. Prijevremeni spolni razvoj i nizak rast takvih osoba ne utjee na njihovu fertilnu sposobnost i nastup menopauze. Lijeenje se sastoji u uklanjanju uzroka ili moguoj korekciji postojeih promjena (pr. za idiopatski preuranjeni pubertet se koristi gestagen medroksiprogesteron acetat-MPA, a za centralno uzrokovan preuranjeni pubertet koriste se agonisti GnRH). Zakanjeli pubertet je izostanak puberteta u odgovarajuoj ivotnoj dobi ili usporeni razvoj fiziolokih promjena karakteristinih za pubertet. Karakterizira ga izostanak rasta dojki u djevojica do 13. godine ivota i kanjenje u razvoju sekundarnih spolnih osobina vie od pet godina od poetka promjena na dojkama i oekivane menstruacije. Meutim, u praksi se najee zapoinje s lijeenjem zakanjelog puberteta zbog izostanka menarhe nakon 16. godine ivota. Lijeenje se sastoji u uklanjanju uzroka kanjenja ili usporenja razvoja puberteta (pr. nadomjesna terapija,). UROENE ANOMALIJE ENSKIH SPOLNIH ORGANA Uroene anomalije enskih spolnih organa mogu se podijeliti na anomalije stidnice, rodnice i maternice. Toan uzrok uroenih anomalija nije poznat, pretpostavlja se da nastaju zbog multifaktorijalnog i poligenskog podrijetla. Anomalije stidnice: o podvostruenje stidnice- vrlo rijetka anomalija, najee udruena s drugim malformacijama koje su nespojive sa ivotom o anomalije djevinjaka- este su razliitosti himena, obino je tanki, elastini s jednim centralnim otvorom. Hymen cribriformis: vie manjih centralno smjetenih otvora, pa ima izgled poput reetke, moe uzrokovati oteano pranjenje sekreta unutarnjih spolnih organa. Hymen imperforatus: himen je bez otvora i poput pregrade zatvara potpuno ulaz u rodnicu; obino nije smetnja do puberteta kada unato ciklikim bolovima u trbuhu ne dolazi do menstruacije pa se krv nakuplja u rodnici (hematokolpos) i to uzrokuje bolove; terapija je kirurka korekcija. o sratenje usana- potpuno prekrivaju ulaz u rodnicu; najvjerojatniji uzrok je prenatalna upala stidnice; terapija je dugotrajnije protuupalno lijeenje i lokalna aplikacija estrogenskih krema o anomalije draice. Hipertrofija draice: obino je posljedica djelovanja androgena na enski fetus, gotovo uvijek udruena s drugim anomalijama

spolnih organa. Rascjep ili aplazija draice: veinom je udruena s ekstrofijom mokranog mjehura. Agenezija draica: vrlo rijetka anomalija o kongenitalne ciste rodnice- manje ciste ne valja dirati, a vee treba ekscidirati Anomalije rodnice: malformacije rodnice ne uzrokuju smetnje za vrijeme dojenake dobi i djetinjstva, utvrde se u adolescentnoj dobi jedino ako uzrokuju smetnje (pr. sprijeeno otjecanje sekreta stvorena u maternici) o dvostruka rodnica- izuzetno rijetko stanje o septum rodnice. Longitudinalni septum- najee pogreka u razvoju rodnice, esto se javlja uz dvorogu septiranu maternicu, obino ne uzrokuje simptome u djetinjstvu, kod menstruacije se moe javljati povremena bol ili se moe javljati dispareunija. Transverzalni septummoe se nai na bilo kojoj razini od himena do svoda rodnice, djelomini septum ne uzrokuje nikakve simptome, pa se nae sluajno ili moe izazvati dispareuniju, a potpuni septum se ponaa kao himen imperforatus o atrezija rodnice- nastaje zbog potpune ili djelomine slabosti u stvaranju lumena rodnice, pa nastaje nedostatak lumena rodnice u veem ili manjem dijelu, simptomi slini kao kod himena imperforatusa, terapija je kirurka korekcija o aplazija ili agenezija rodnice- opisuje se kao poseban sindrom jer se javlja uz nepotpuno razvijenu maternicu ili potpuni nedostatak maternice, glavno obiljeje je primarna amenoreja s odsutnou rodnice i kariotipom 46,XX, promjenjivim razvojem rudimentarne maternice i jajovoda, vanjski spolni organi su enski i uredni; terapija moe biti konzervativna, nekirurka (postupna dilatacija) i kirurka (tehnika oblaganja novostvorene rodnice slobodnim transplanatatom epidermisa) Anomalije maternice: o aplazija ili agenezija vrata maternice- ne postoji vrat maternice, rodnica zavrava slijepo, a izmeu njezina dna i trupa maternice se nalazi solidno vezivo; kad pone menstruacija nastaje hematometra, lijeenje je kirurko, ali esto bez velikih rezultata pa se preporuuje histerektomija o uterus unicornis (jednoroga maternica)- najrjea anomalija maternice, klinika slika ovisi o postojanju rudimentiranog roga maternice; kad rudimentirani rog nije povezan s endometrijem stanje se oituje za vrijeme adolescencije s boli i progresivnom dismenorejom; ako je maternica povezana s nefunkcionalnim rogom kliniko znaenje ima samo uinak na reprodukciju i ishod trudnoe; ako je dijagnoza postavljena prije zaea, nefunkcionalni rog bi trebalo odmah odstraniti o uterus bicornis (dvoroga maternica)- nalaze se dvije upljine, jedan vrat maternice i vanjska brazda na maternici, etiologija je nejasna, znaenje se nalazi u utjecaju na ishod oplodnje o uterus didelphys- nalazi se jedna upljina maternice, dva vrata maternice i vanjska brazda na maternici; ima vaskularnu genezu u smanjenoj gestacijskoj sposobnosti, jer je medijalno podruje maternice loe opskrbljeno krvlju o uterus septus- nalaze se dvije upljine s dubokom razdiobom, jedna maternica, glatka vanjska kontura maternice, uglavnom se na ovu anomaliju posumnja nakon loijeg reproduktivnog ishoda (dolazi do oteane implantacije ploda i njegova pobaaja) o uterus arcuatus- nalaze se dvije upljine plitke razdiobe, jedna maternica i glatke konture izvana; pacijentice s ovim anomalijama

uglavnom mogu zanijeti, tako da se korektivne operacije ne izvode rutinski, nego onda kad se iskljue svi drugi uzroci neplodnosti INTERSEKSUALIZAM Interseksualizam je stanje koje obiljeava injenica da u iste osobe ima elemenata obaju spolova, tj. to je pojam koji obiljeava nesklad izmeu grae gonada, sekundarnih spolnih osobina, psihikog i socijalnog spola pacijenta. U interseksualizam se mogu ukljuiti i transvestija i transseksualizam. To su genetski, gonadalno i somatski normalni mukarci i ene koji se zbog nekih psihikih poremeaja ponaaju kao pripadnici drugog spola. enski pseudohermafroditizam je stanje u kojem se maskulinizacija vanjskih spolnih organa nalazi u osoba sa enskom gonadom (jajnik) i normalnim enskim kariotipom 46,XX. Maskulinizacija je posljedica izlaganja ploda visokim razinama androgena. Nema abnormalnosti kariotipa, jajnika niti unutarnjih spolnih organa. Najee se javlja zbog kongenitalne hiperplazije kore nadbubrene lijezde. Rjee moe biti posljedica visokih majinih androgena. Kongenitalna adrenalna hiperplazija nastaje zbog poremeaja biosinteze kortizola u nadbubrenoj lijezdi zbog ega se stvara vea koliina androgena koja izaziva maskulinizaciju vanjskih spolnih organa osobe enskog genetskog spola. Patogeneza KAH-a: deficit 21-hidroksilaze, 11-hidroksilaze i ostalih enzima dovodi do smanjena stvaranja kortizola. Poveana sekrecija ACTH (kortikotropina) dovodi do obostrane hiperplazije kore nadbubrene lijezde. Vea masa kore nadbubrene lijezde stvara prijeko potrebnu koliinu kortizola, pritom se iz predstadija kortizola stvara vea koliina androgenih hormona. enska djeca tako u krvi imaju poviene androgene koje im maskuliniziraju vanjske spolne organe. Najei oblik KAH-a nastaje zbog deficita enzima 21hidroksilaze. Kliniki izgled pacijentice: ambiseksualni spolni organi s poveanom draicom i katkad spojenim usnama, hiperpigmentacije zbog povienog ACTH, lice i prsa postaju dlakavi, pubina dlakavost je mukog tipa, jai miii, ubrzan rast kostiju, unato tome to imaju jajnike zbog visoke razine androgena, nema poticaja za stvaranjem gonadotropina, pa nema luenja estrogena. Prenatalna dijagnoza je vana, amniocentezom iz plodove vode mogue je odrediti razinu steroidnih hormona. Lijek izbora je deksametazon koji se provodi kao prenatalna terapija (po mogunosti prije 9. tjedna) za prevenciju maskulinizacije. Kirurko lijeenje se provodi ovisno o stupnju virilizacije i treba ga provesti to ranije. Nedostatak 11-hidroksilaze se javlja u malom postotku sluajeva, pri pravilnom lijeenju ishod je dobar osim to se povremeno javljaju potekoe s hipertenzijom. enski pseudohermafroditizam zbog androgenizacije iz drugih izvora moe biti uzrokovan uzimanjem sintetskih gestagena kod ponavljanih pobaaja koji imaju androgena svojstva ili uzimanjem danazola koji se primjenjuje za lijeenje endometrioze ako su lijekovi uzeti za vrijeme trudnoe, zatim tumorima jajnika i nadbubrene lijezde koji u majke za vrijeme trudnoe izluuju androgene- tu nema progresivne virilizacije. Kod mukog pseudohermafroditizma osnovno obiljeje je da pacijenti imaju sjemenik, muki kariotip 46,XY, ali im je vanjsko spolovilo ensko ili ambiseksualno. Najei uzroci mukog pseudohermafroditizma su: defekt u sintezi testosterona, slaba regresija Mllerovih kanala, agenezija (hipoplazija) Leydigovih stanica i oteena (nedostatna) androgenzacija koja obuhvaa sindrom androgene preosjetljivosti i deficit 5-reduktaze. Najei oblik mukog pseudohermafroditizma je testikularna feminizacija (Morrisov sindrom). Kod testikularne feminizacije radi se o kongenitalnoj neosjetljivosti na androgene. Osobe s tim poremeajem su fenotipski i psihiki ene unato normalnom

10

mukom kariotipu 46,XY. Rodnica je kratka i zavrava slijepo, nema ni maternice ni jajnika ni jajovoda, sjemenik je normalno razvijen, ali nenormalno smjeten u zdjelici ili preponskom kanalu. Dijagnoza se obino postavlja u pubertetu kada dolazi do razvoja dojki uz primarnu amenoreju. Postoji i nepotpuna testikularna feminizacija gdje se radi o djelominoj androgenoj neosjetljivosti, a klinika slika varira od gotovo potpunog nedostatka virilizacije do fenotipski potpune maskulinizacije. Postoji i nepotpuni muki pseudohermafroditizam koji se posljedica deficita 5-reduktaze, a naziva se jo i pseudovaginalna perineoskrotalna hipospadija. Karakteriziran je jakom hipospadijom i promjenjivim razvojem rodnice. U pravih hermafrodita uvijek postoji tkivo obiju gonada, i jajnika i sjemenika. Tkivo obiju gonada moe biti prisutno u jednoj gonadi (ovotestis) ili moe biti odvojeno s jajnikom na jednoj i testisom na drugoj strani. Vanjski spolni organi pravih hermafrodita uvijek su ambiseksualni, ali i uvijek blii mukima, pa se oni nakon roenja uglavnom proglaavaju djeacima. No u gotovo sluajeva se u pubertetu javlja ginekomastija, a gotovo polovica ima menstruaciju. Jajnici obino zauzimaju svoje anatomsko mjesto u abdomenu, a sjemenik se moe nai na putu svog fiziolokog sputanja od abdomena do skrotuma. Lijeenje se sastoji od plastinih korekcija genitalnih struktura uz nadoknadu odgovarajuih hormona. Pojam disgeneza oznaava potpuni nedostatak oogonija ili spermatogonija i njihovih daljnjih razvojnih faza u tkivu gonade. Najee je to uzrokovano anomalijom spolnih kromosoma. Unutarnji spolni organi su uvijek enski. Na mjestu jajnika je gonadalni traak u kojemu se niti nakon histoloke analize ne moe utvrditi spol. Sindrom se dijeli na: Turnerov sindrom, istu disgenezu gonada i mijeanu disgenezu gonada. Turnerov sindrom je disgeneza gonada s obostranim rudimentiranim gonadalnim tracima koji nastaju zbog abnormalnosti ili odsutnosti jednog od X-kromosoma. Te su ene niska rasta sa spolnim infantilizmom, te kongenitalnim anomalijama poput pterygium colli, cubitus valgus, niskom linijom rasta kose na vratu, bavastim ili titastim prsnim koem, anomalijama kostiju i anomalijama bubrega i mokraovoda, a este su i autoimune bolesti. Limfedemi aka i dorzuma stopala mogu na Turnerov sindrom ukazati ve kod roenja. Dijagnoza se obino postavlja u pubertetu zbog primarne amenoreje i izostanka spolnog razvoja. Pacijentice sa enskim spolnim organima, normalnim Mllerovim strukturama i gonadalnim tracima, ali bez anomalija Turnerova tipa, ubrajaju se u skupinu iste disgeneze gonada. Te ene imaju minimalno razvijene dojke. Obino se dijagnoza postavi u pubertetu zbog primarne amenoreje i izostanka razvoja sekundarnih spolnih osobina. Uestalost tumora je visoka, zato valja rano uiniti gonadektomiju, ali ostaviti maternicu i jajovode zbog mogunosti ostvarivanja trudnoe doniranim oocitama. Poslije gonadektomije valja primijeniti hormonsko nadomjesno lijeenje. U pacijentica s mijeanom disgenezom gonada obino se na jednoj strani nalazi gonadalni traak, te disgenetini ili normalan sjemenik na drugoj strani. Visoka je uestalost tumora gonade. Terapijski pristup je odgovarajue hormonsko lijeenje i ako je prisutan Y-kromosom kirurko uklanjanje gonadalnog tkiva. Kirurki pristup bi danas trebao biti gotovo uvijek laparoskopski. Potrebno je provoditi hormonski nadomjesnu terapiju. ANAMNEZA, OPI I GINEKOLOKI PREGLED (DIJAGNOSTIKA) Ginekoloka anamneza ima svoje specifinosti i trebala bi sadravati sljedee dijelove: sadanje tegobe, ginekoloku anamnezu, ope anamnestike

11

podatke, kirurku anamnezu, podatke o eventualnim simptomima i bolestima ostalih organa, podatke o dojkama, socijalnu anamnezu i obiteljsku anamnezu. Menstruacijski ciklus zapoinje prvim danom menstruacije i traje do prvog dana sljedee. Normalni menstruacijski ciklus traje prosjeno 28 dana (normalni ovulacijski ciklus moe trajati od 21 do 35 dana). Menstruacija normalno traje 4 do 7 dana. Krv je svijetla i nije u ugrucima. U prosjeku gubitak krvi menstruacijom iznosi oko 30 mL (normalni gubitak od 10 do 80 mL). Oralna kontracepcija uzrokuje manji gubitak krvi, a intrauterini uloci poveavaju koliinu menstruacijske krvi. Dismenoreja je est simptom, a karakterizira je bol u maloj zdjelici i bol u leima. Jednostrana bol u sredini ciklusa govori za ovulaciju. Krvarenja prilikom spolnog odnosa mogu biti povezana s cervikalnim polipom, erozijom vrata maternice ili infekcijom, ali mogu biti i znak tumorskog procesa na vratu maternice. U ena koje esto dolaze zbog spolnih infekcija potrebno je dobiti podatke i o partneru zbog njegova lijeenja. Ginekoloki pregled obavlja se na ginekolokom stolu, u leeem poloaju, s nogama u abdukciji. Valja zapoeti inspekcijom, a tu se valja usredotoiti na promjenu vanjskog spolovila, dlakavost, veliinu draice, izgled himena. Obvezni dio u ginekolokoj ordinaciji trebao bi biti i pregled dojki. Ginekoloki pregled sastoji se iz dva osnovna dijela: pregleda u spekulima i bimanualnog pregleda. Postoji vie vrsta spekuluma razliitih veliina. Uvijek je najbolje uzeti najvei spekulum koji ne izaziva nelagodu i bol, jer se time postie bolja preglednost rodnice i vrata maternice. Vrat maternice se mora dobro prikazati i opisati njegov izgled kao i sve laceracije i suspektna podruja. Tada je najpogodnije uzeti i citoloki razmaz po Papanicolaouu. Nakon pregleda u spekulima slijedi palpacijski bimanualni pregled, a izvodi se tako da se lagano i njeno ue kaiprstom i srednjim prstom desne ruke (kod denjaka) u rodnicu i ispalpiraju sve strukture dok se ne pronae vrat maternice. Nakon toga lijenik ide lijevom rukom iznad simfize i pregled se obavlja s obje ruke istodobno palpirajui abdomen lijevom rukom, a desnom vrat i svodove maternice. Potrebno je ispalpirati maternicu, njezin poloaj i adneksa. Ginekoloki pregled moe biti dopunjen i rektovaginalnim pregledom, odnosno digitorektalnim pregledom ako je nalaz u maloj zdjelici nejasan. U svim ginekolokim ordinacijama trebao bi postojati UZV. KLINIKI SIMPTOMI I ZNAKOVI - DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Simptomi su subjektivne tegobe koje pacijentica osjea, a kliniki znakovi su objektivne promjene koje opaa na sebi kao dokaz bolesti.
Simptomi i kliniki znaci vulvovaginitisa izazvanog razliitim uzrocima

UZRONIK gljivice Trichomonas vaginalis bakterijska vaginoza klamidija gonoreja herpes genitalis kemijski kolpitis

SIMPTOMI svrbe iscjedak neugodna mirisa, svrbe bijeli iscjedak iscjedak iscjedak bol, arenje iscjedak

KLINIKI ZNAKOVI gusti bijeli iscjedak, pH 4,0 do 4,7 pjenuavi zelenkasti iscjedak, pH 5,0 do 7,0 bijeli homogeni iscjedak, miris po ribi uz 10% KOH mukopurulentni iscjedak, vulnerabilna porcija mukopurulentni iscjedak ulcerirajue vezikule na stidnici hiperemija sluznice rodnice

12

Naziv vulvovaginitis se odnosi na iroku lepezu tegoba od lagane nadraenosti sluznice do obilna iscjetka iz rodnice i aree boli, to je jedan od najeih razloga dolaska ginekologu. Uzronici mogu biti razliiti mikroorganizmi, te katkada i razliiti neupalni iritansi (tamponi, pjene, dijafragma,). U djejoj dobi je vulvovaginitis najee izazvan mikroorganizmima koji se inae mogu izolirati s koe i sluznice u perianalnoj regiji. Osim higijenskih mjera, potrebna je tad mikrobioloka analiza te lokalna primjena estrogenskih krema i antibiotika. Najei uzronici vulvovaginitisa su Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis i Candida albicans. Bakterijska vaginoza je najea upalna promjena rodnice ene u generativnoj dobi. Vaginoza nastaje kad anaerobne bakterije potisnu normalnu floru rodnice. Simptomi su homogen, adherentan sivobijeli iscjedak bez znakova upale u rodnici, pH u rodnici vii od 4,5 te specifian miris po amonijaku koji se oslobaa u dodiru s 10% KOH. Vaginoza se lijei metronidazolom (Medazol, Efloran, Metronidazol). Trihomonijaza je u prvom redu spolno prenosiva bolest. Kliniki znakovi su razliiti od asimptomatskog stanja do obilnog, purulentnog, zelenoutog, pjenuavog iscjetka tipino slatkasta mirisa. Eritem sluznice rodnice i vrata maternice hiperemian poput jagode tipini su znakovi trihomonijaze. Uobiajena je jednokratna terapija metronidazolom od 2 g per os. Vulvovaginalna kandidijaza je najee izazvana Candidom albicans. Obino je povezana sa eernom bolesti, uporabom antibiotika, oralnih kontracepcijskih sredstava i intrauterinog uloka. Obilan bijeli sirasti iscjedak, hiperemija sluznice, rodnice i stidnice, svrbe, arenje i dispareunija tipini su simptomi kandidijaze. Lijek izbora su klotrimazolske vaginalete (Canesten, Plimycol). Recidivirajua kandida zahtjeva intenzivniju peroralnu terapiju i obradu. U postmenopauzi i seniju kod vulvovaginitisa uz terapiju antimikrobnim sredstvom potrebna je i terapija estrogenima. Endocervicitis je najee izazvan spolno-prenosivim uzronicima. Klamidijski endocervicitis se oituje minimalnim simptomima. Ako postoje, tada su to: mukopurulentni iscjedak koji se cijedi iz endocervikalnog kanala te edematozan, hiperemian, vulnerabilan vrat maternice koji krvari kod dodira i nakon odnosa, ostale tegobe su najee blage tegobe kod mokrenja. Terapija je jednokratna doza azitromicina od 1 g (Sumamed). Kod gonoreje, endocervikalni kanal je glavno mjesto infekcije gonokokom. U veine pacijenata javljaju se simptomi poput obilnog iscjetka u rodnici, tegobe pri mokrenju, mukopurulentni endocervikalni iscjedak, vulnerabilnost i edem vrata maternice. Lijei se cefiksimom u jednoj dozi od 400 mg ili azitromicinom u jednokratnoj dozi od 1 g. Endometritis je najei nakon poroaja ili pobaaja. Tipini simptomi su: temperatura, bol u donjem trbuhu, obilan sukrvavi ili purulentni iscjedak te leukocitoza. Antibiotsko lijeenje je nuno. Nepravilno krvarenje koje se vidi u rodnici moe biti krvarenje prije puberteta, menoragija, metroragija, postkoitalno ili krvarenje u postmenopauzi. Krvarenje iz rodnice prije pojave sekundarnih spolnih karakteristika u djevojice zahtjeva detaljan pregled. Nakon menarhe ciklusi su anovulacijski jo barem godinu do dvije. Uzroci neredovita krvarenja u adolescentnoj dobi su: izostanak ovulacije i krvarenja vezana uz trudnou. U prvih nekoliko ciklusa uzimanja oralna kontracepcijska sredstva mogu biti uzrokom krvarenja.
Uzroci krvarenja prema dobnim skupinama

PRETPUBERTET povrede

ADOLESCENCIJA anovulacija

REPRODUKTIVNA DOB trudnoa

PERIMENOPAUZA anovulacija

POSTMENOPAUZ A promjene na endometriju

13

strano tijelo preuranjeni pubertet tumor polipi titnjaa

trudnoa hormonsko lijeenje

anovulacija hormonsko lijeenje

miomi polipi

hormonsko lijeenje atrofini vaginitis tumori stidnice, rodnice, vrata maternice

koagulopatije

miomi

titnjaa

Izostanak menstruacije u ene u reproduktivnoj dobi najee je uzrokovan trudnoom. Ako ena krvari, a rije je o trudnoi, mogui uzroci krvarenja su implantacijsko krvarenje, pobaaj, izvanmaternina trudnoa i trofoblastina bolest. Implantacijsko krvarenje je vrlo oskudno i kratkotrajno (oko 1 do 2 dana) te esto u vrijeme kada bi se trebala pojaviti redovita menstruacija koja izostaje. Ako je krvarenje iz endocervikalnog kanala, a vrat maternice je zatvoren radi se o prijeteem pobaaju. Ako se cervikalni kanal pone otvarati, a dijelovi ploda se spuste u njega i krvarenje postane obilnije, rije je o pobaaju u toku. O potpunom pobaaju se govori ako se nakon izbacivanja ploda cervikalni kanal zatvori, krvarenje je slabo, a maternica se smanjuje. Ako u materitu ostaju dijelovi ploda, vrat maternice je proiren, krvarenje obilnije, to je nepotpuni pobaaj. Veina trudnoa koje zavre pobaajem prije 6. tjedna zavrava kao potpuni pobaaj. Spontani pobaaji poslije 6. tjedna obino zavre kao nepotpuni pobaaji. Kod zadranog pobaaja zametak je odumro, ali plod nije izaao kroz cervikalni kanal, ve je jo uvijek u materitu, mogue je oskudno tamno krvarenje, testovi trudnoe ostaju pozitivni, ali su razine -hCG nie nego u urednoj trudnoi. Izvanmaternina trudnoa je najee u ampularnom dijelu jajovoda, ali moe biti i na drugim mjestima. Izaziva vaginalno krvarenje, a ono se javlja obino nakon izostale menstruacije, najee oskudnije, uz bolove u donjem trbuhu. Pacijentica je uglavnom afebrilna. Kod prsnua jajovoda u kojem je izvanmaternina trudnoa, krvarenje je intraperitonealno, a ako je obilno, javljaju se znakovi hipovolemije i hemoragijskog oka. Tada je neophodna hitna kirurka intervencija. Kod izvanmaternine trudnoe najee se javlja oskudno krvarenje uz slabije ili jae bolove u donjem trbuhu. Pregledom je jako teko odrediti o emu je rije, ali UZV-om i promjenama serumske razine -hCG tijekom nekoliko dana u pacijentica bez izrazitih tegoba dovodi do dijagnoze. Najei uzroci izvanmaternine trudnoe su: prethodne vanmaternine trudnoe, upale jajovoda, operacije na jajovodima, unutarmaternini uloci. U sluaju klasine molarne trudnoe, maternica je vea nego to to odgovara trajanju amenoreje, a krvarenje je vrlo est znak. Tipina UZV slika je snjena oluja u materitu, te vrlo visoka razina -hCG u ranoj trudnoi. Disfunkcijsko krvarenje je najee posljedica izostanka ovulacije ili kratke lutealne faze ciklusa. Ova krvarenja su najea u juvenilnoj dobi. Veina pacijentica dobro reagira na hormonsku terapiju, a kod ostalih treba uiniti kiretau. Kod ena u perimenopauzi esta su krvarenja, tada je potrebno iskljuiti rak endometrija, rak vrata maternice i rodnice kao mogue uzroke. Rak vrata maternice u ranoj fazi krvari obino oskudno, nakon spolnog odnosa i neovisno o fazi ciklusa, a u uznapredovaloj fazi obilnije, ak profuzno. Polipi vrata maternice izazivaju najee postkoitalna krvarenja, uglavnom oskudna. Miomi su najei uzroci krvarenja iz tijela maternice u reproduktivnoj dobi. Najee izazivaju metroragije, a submukozni menoragije. U postmenopauzi krvarenja su najee izazvana karcinomom endometrija. Rizini faktori za karcinom endometrija su: kronine anovulacije, dugotrajne terapije iskljuivo

14

estrogenima, prekomjerna tjelesna teina, hormonski aktivni tumori jajnika. Krvarenje povezano s rakom jajovoda je vrlo rijetko i obino se javlja u ena u postmenopauzi, uz njega se javljaju jo znakovi poput palpabilnog tumora te ukastog jantarnog vodenastog iscjetka u rodnici uz sukrvicu. Sukrvica je est simptom kod vulvovaginitisa, endocervicitisa i endometiritsa jer upala tkiva oteuje sitne krvne ile i dovodi do kapilarnog krvarenja. Ostali simptomi upale su: bol, iscjedak, bolnost pri pregledu,. Uzrok krvarenja moe biti i trauma. Lijekovi koji djeluju na mehanizam koagulacije mogu izazvati krvarenja. Kod postmenopauzalnih krvarenja treba uvijek iskljuiti malignu bolest. Karakter boli olakava diferencijalnu dijagnozu. Nagla bol je najee posljedica perforacije upljeg organa ili ishemije. Bol nalik onoj u kolika ili grevita bol posljedica je grenja miia ili opstrukcije upljeg organa. Bol u cijelom abdomenu upuuje najee na podraaj itave peritonealne upljine. simptomi akutnog abdomena su nagla, akutna bol u trbuhu, bolna i napeta trbuna stjenka, refleksno napinjanje trbune stjenke pri palpaciji i izostanak peristaltike crijeva. Bol moe biti posljedica upale, krvarenja, ishemije tkiva ili ileusa. Kako je trbuna upljina jedinstven prostor, pa simptomi razliitih uzroka nisu naroito specifini ve se preklapaju. Bolest upljih organa uvijek izaziva grevitu jaku bol. Upala jajnika esto izaziva bol koja je trajna. Apendicitis obino zapoinje s periumbilikalnom boli, koja se postupno seli u desni donji kvadrant, praena je muninom i povraanjem, a klinika slika se postupno razvija tijekom 24 sata. Difuzna bol koja se iri prema leima javlja se kod perforacije eluanog ili duodenalnog ulkusa, bubrenih kolika, traumatske rupture slezene, akutnog kolecistitisa i pankreatitisa. Kod izvanmaternine trudnoe bol je obino jednostrana, razliita intenziteta, ali je praena vaginalnim krvarenjem nakon amenoreje. Akutni cervicitis izaziva muklu bol u donjem trbuhu s uvijek postojanim iscjetkom. Endometritis izaziva bol u medijalnoj liniji u donjem trbuhu, praenu povienom temperaturom i sukrvicom. Torzija adneksa izaziva naglu, jaku, grevitu bol u donjem trbuhu, te simptome akutnog abdomena. Ciste jajnika izazivaju bol obino na onoj strani gdje su smjetene, a prsnue ciste izaziva naglu grevitu bol. Kod bubrenog kamena bol se iri stranom na kojoj je kamen i to od bubrega smjerom mokraovoda prema bedru. Ona je otra, parajua, grevita, praena tegobama pri mirovanju. Dismenoreja je vrsta kronine boli koja je najee izazvana endometriozom peritoneuma ili adenomiozom maternice. Priraslice, neizlijeene akutne i kronine upalne bolesti u zdjelici, bolesti crijeva i mokranog sustava esti su uzroci kronine boli. Diferencijalna dijagnoza tumora u zdjelici moe se olakati UZV-om, CTom, MR-om te razinama tumorskih markera i hormona u krvi. U djejoj dobi najee su funkcionalne ciste jajnika, tumori su rijetki, ali ako postoje veina ih je maligna. U adolescenciji su este funkcionalne ciste jajnika, a najei pravi tumor je benigni cistini teratom. U reproduktivnoj dobi este su ciste i miomi. U postmenopauzi se najee od svih ivotnih dobi sreu tumori. LABORATORIJSKA DIJAGNOZA RANE TRUDNOE (DIJAGNOSTIKA) Hormoni svojstveni trudnoi rabe se za laboratorijsko dokazivanje trudnoe. Rani initelj trudnoe- EPE i initelj koji stimulira trombocite- PAF vjerojatno su najraniji laboratorijski pokazatelji trudnoe. Mogu se odrediti u krvi majke prije implantacije blastociste. Oba djeluju snano imunosupresivno. Humani korionski gonadotropin (hCG) je glikoprotein koji stvara sinciciotrofoblast. Njegova hormonska aktivnost slina je onoj za LH. U majin krvotok ulazi prvog dana implantacije blastociste. Dokaz hCG u mokrai ili

15

serumu ene reprodukcijske dobi indikativan je za trudnou. U normalnoj trudnoi hCG se moe dokazati ve 8-9 dana nakon ovulacije. Razina hCG u serumu raste do 10. tjedna trudnoe vrlo brzo, udvostruuje se svakih 31 sat- to potvruje normalnu trudnou. U 10. tjednu normalne trudnoe dosee najvie vrijednosti, potom vrijednosti u serumu padnu. Visoka razina hCG s obzirom na trajanje trudnoe ukazuje na prisutnost vieplodnosti, a patoloki visoke vrijednosti, vie za 100 puta od normalne trudnoe, obino su povezane s molarnom trudnoom ili s trofoblastinom bolesti. Glavna uloga hCG je stimulacija stvaranja progesterona iz utog tijela u ranoj trudnoi. RENDGENSKA DIJAGNOSTIKA U GINEKOLOGIJI Zdravi reproduktivni sustav ene je osnova plodnosti i prokreacije. Zdravi jajovodi omoguavaju i olakavaju oplodnju dok normalna povrina kavuma maternice omoguava implantaciju. Endocervikalni kanal, donji dio maternice kao i zdravo unutarnje ue vrata maternice omoguavaju uspjeno zanoenje i razvoj trudnoe. Histeroslapingografija omoguava procjenu svih navedenih elemenata. Ona je indicirana u obradi neplodnosti u ene (pr. nakon ranijih operativnih ili anamneze koja upuuje na ranije upalne bolesti zdjelice, kod endometrioze, sumnje na malformacije maternice,). Pretraga se uvijek izvodi nakon zavretka menstruacije , a prije ovulacije da bi se izbjeglo eventualno ozraivanje oploene jajne stanice. Zahvat se sastoji u postavljanju kanile u vrat maternice i injiciranju kontrastnog sredstva (uljne i vodene otopine). Prati se irenje kontrasta kroz endocerviks u tijelo maternice, a zatim u jajovode i na kraju u slobodnu trbunu upljinu. Dobro izvedena histerosalpingografija daje trenutani uvid u stanje endocervikalnog kanala, kavuma maternice i prohodnost jajovoda. Nedostatak je nemogunost procjene peritubarnih bolesti i priraslica te izlaganje jajnika zraenju. Nakon histerosalpingografije raste mogunost u uspjeh trudnoe jer se smatra da pretraga utjee na funkciju jajovoda i time poboljava plodnost (pogotovo nakon koritenja uljnog sredstva). Retrogradna uretrocistografija se izvodi postavljanjem katetera u mjehur nakon ega se injicira kontrastno sredstvo. Tako dobivamo uvid u veliinu, poloaj i oblik mokranog mjehura. Indicirana je kod procjene stanja sluznice mjehura, kod sumnje na tumore u mokranom mjehuru, refluksa u mokraovode te dijagnosticiranju fistula. Intravenska urografija nezaobilazna je u dijagnostici cijelog uropoetskog sustava. Korisna je za utvrivanje anomalija bubrega, mokranih organa i spolnih organa, fistula. Irigografija i pasaa crijeva slue za prikaz itavog toka probavnog sustava. Krukenbergov tumor jajnika moe biti kliniki uoljiv, a li bez pasae se ne moe otkriti njegov izvor u elucu. Pasaa crijeva otkriva promjene poloaja crijeva, promjene promjera, oteanu pasau kontrasta, ali i invaziju izvana ili primarni maligni proces. Limfografija pomae pri procjeni proirenosti malignih procesa u zdjelici i time odreuje nain lijeenja ili opseg planiranog operativnog zahvata. Snimka srca i plua ubraja se u obveznu preoperativnu obradu svake bolesnice. BIOPSIJA U GINEKOLOGIJI (DIJAGNOSTIKA) Biopsija je postupak uzimanja uzorka tkiva s kakva organa ili suspektne promjene na organu kako bi se histolokom analizom toga uzorka utvrdila tona patohistoloka dijagnoza. Kod stidnice bitno je uoiti mjesto, boju, oblik i izgled konzistenciju promjene. Biopsija je najvanija za razlikovanje benignih od malignih promjena na stidnici jer obje vrste promjena imaju slinu simptomatologiju i kliniku sliku. Moe se uiniti ambulantno uz lokalnu analgeziju, obino se uzima s ruba promjene, a ne iz njezina sredita. Kod

16

rodnice citoloki razmaz ciljano uzet s mjesta promjene pomae pri procjeni, a biopsija suspektnog mjesta se vri biopsijskim klijetima. Temeljna uloga kolposkopije je lokalizirati izvor abnormalnih stanica naenih u citolokom razmazu po Papanicolaouu, procjeniti opsenost promjena zbog planiranja lijeenja i odrediti mjesta za biopsiju kako bi se utvrdila histoloka dijagnoza. Kolposkop je binokularni optiki instrument s jakim izvorom svjetla koji omoguava pregled vrata maternice pod poveanjem od 5 do 40 puta. Cervikografija je tehnika fotografiranja kolposkopskog nalaza. Mikrokolpohisteroskopija je endoskopska metoda kojom se moe pouzdano procjeniti proirenost promjene u endocervikalnom kanalu kao i izgled zone promjene u sluaju kada se ona ne moe vidjeti kolposkopijom. Endocervikalna kiretaa preporuuje se u obradi abnormalnog citolokog nalaza kako bi se dokazalo da u endocervikalnom kanalu nema neoplastinog procesa. Konizacija je dijagnostiki kirurki zahvat pri kojem se u kratkotrajnoj opoj anesteziji noem izrezuje konus na vratu maternice ija je baza vanjska povrina vrata maternice, a vrh u endocervikalnom kanalu. Konizacija je indicirana ako: je kolposkopski pregled nezadovoljavajui je ekskohleat pozitivan postoji razlika izmeu citolokog i histolokog nalaza postoji sumnja na mikroinvazivni rak vrata maternice Kontraindikacija za konizaciju je oigledna promjena na vratu maternice sumnjiva na invazivni karcinom. Konizacija nosi visok rizik od komplikacija, a to su: obilno krvarenje, upala i stenoza cervikalnog kanala i oiljkasto zaratavanje. Biopsija endometrija je jedna od najeih pretraga u ginekologiji. Indikacije za biopsiju endometrija su: procjena uzroka neredovitog krvarenja iz materita, procjena faze ciklusa analizom endometrija u neplodnih ena, ene u postmenopauzi koje su na hormonskom nadomjesnom lijeenju, a pod povienim su rizikom za rak. Kontraindikacije su: akutna upala rodnice, endocerviksa, endometrija i jajovoda, obilno krvarenje, a apsolutna kontraindikacija je trudnoa. Pod klasinom frakcioniranom kiretaom podrazumijeva se ekskohleacija endocerviksa zajedno sa struganjem materita kiretom te slanje uzoraka na histoloku analizu. Komplikacije su vrlo rijetke, a mogua je: perforacija maternice te krvarenje i upala endometrija. Kiretaa se smatra zlatnim standardom u dijagnostici raka endometrija. Histeroskopija je endoskopska metoda koja je komplementarna metoda u dijagnostici raka endometrija, njome se vizualizira materite pa je mogue utvrditi postojanje, lokalizaciju i proirenost raka endometrija. ULTRAZVUNA DIJAGNOSTIKA U GINEKOLOGIJI I RANOJ TRUDNOI Ultrazvukom nazivamo zvune valove frekvencija viih od granica ujnosti ljudskog uha- 20 kHz. U ginekologiji i porodnitvu koristi se B-prikaz odbijenih ultrazvunih valova na ekranu. B-prikazom se odjeci prikazuju kao svijetle toke koje ine dvodimenzionalni prikaz. Ultrazvuk se vrlo teko prenosi zrakom, te je uglavnom ogranien na prenoenje na tekuinu i krute tvari, tako da se mora ukloniti zrak iz prostora kojeg elimo pregledati, a to se postie uporabom kontaktnog gela. Pri transabdominalnom pregledu struktura u zdjelici, potrebno je ukloniti crijevne vijuge ispunjene zrakom koje prekrivaju unutarnje organe zdjelice i tako onemoguavaju uvid u njihovu strukturu. To se postie tehnikom punog mjehura, koja zahtjeva od ene da napuni mokrani mjehur. Tako se crijevne vijuge pomiu prema kranijlano. Danas se sve vie koristi transvaginalni ultrazvuk, jer za pregled nije potreban pun mjehur, ve upravo suprotno, mora

17

se isprazniti. Sonda se prekrije kontaktnim gelom, a zatim se preko nje navue gumena navlaka. Do danas nije dokazana tetnost ultrazvuka. UZV-om opisujemo poloaj maternice, veliinu, oblik, konture te unutarnju strukturu. Debljina endometrija se mjeri u uzdunom presjeku, a ako je mogue, mjerenje treba obaviti neposredno nakon menstruacije ili nakon primjene progesterona u perimenopauzalnih ispitanica. Debljina listova endometrija u postmenopauzalnih ena bez krvarenje ne smije iznositi vie od 6 mm to se smatra urednim nalazom. Ako je rije o postmenopauzalnim enama koje krvare, a izmjerena debljina endometrija je manja od 4 mm, najee je rije o atrofiji endometrija. U postmenopauzalnih ena koje primjenjuju hormonsko nadomjesno lijeenje kombinacija estrogena i progesterona stvara tanak ehogeni odjek endometrija te se debljina endometrija do 8 mm smatra urednim nalazom. Jedini pouzdani pokazatelj unutarmaternine trudnoe jest otkrivanje gestacijske vree u 5. tjednu trudnoe. Zametak se prikazuje izmeu 6. i 7. tjedna trudnoe, a smjeten je neposredno uz umanjanu vreu. Postojanje subkorionskog hematoma u ranoj trudnoi je vrlo esto povezano sa spontanim pobaajem. Karakteristini transvaginalni ultrazvuni B-prikaz molarne trudnoe opisuje se kao slika snjene oluje. Klasini trijas simptoma koji ukazuje na izvanmaterninu trudnou sastoji se od: krvarenja, boli u zdjelici te prisutnosti adneksalne mase. GINEKOLOKA PATOLOGIJA (DIJAGNOSTIKA) Morfoloke promjene koje se razvijaju nakon zaraze s HPV su kondilomi koji se najee pojavljuju u dva oblika: ravnom (condyloma planum) i iljastom, egzofitinom (condyloma acuminatum). Netumorske promjene stidnice ini skupina oboljenja donedavno poznatih kao distrofije koje se kliniki oituju poput bijelih mrlja na stidnici- te promjene nemaju zloudni karakter. Vulvarna intraepitelna neoplazija je (VIN) je histoloka definicija, a oznaava poremeaj arhitekture stanica. Dijeli se na skvamozni i neskvamozni tip. Ovisno o intenzitetu promjene razlikujemo: VIN I (blaga atipija), VIN II (umjerena atipija), VIN III (teka atipija ili carcinoma in situ), a neskvamozni tip VIN-a se pojavljuje u dva oblika: morbus Paget i in situ maligni melanom. Pretpostavlja se da postoje dva tipa ploastog raka stidnice. Prvi se dovodi u svezu s HPV infekcijom, dok se drugi ee susree u gojaznih ena i onih oboljelih od eerne bolesti te onih s povienim krvnim tlakom. Invazivni se karcinom pojavljuje preteno kao solitarna promjena u obliku egzofitine, papilarne mase ili endofitini vrijed. Od dobroudnih tumora ciste su najbrojnije.Zloudni tumori rodnice su rijetki. Pretkliniki oblici karcinoma ploastog epitela (VaIN- vaginalna intraepitelna neoplazija), iako nisu esti, u posljednje se vrijeme sve vie dijagnosticiraju, a odgovornim se dri HPV infekcija. Upala vrata maternice je vrlo uobiajena i posljedica je stalne izloenosti bakterijskoj flori iz rodnice. Dio uzronika se prenosi spolnim kontaktom, drugi se unose stranim tijelima kao to su tamponi ili pesari. U akutnom cervicitisu vrat maternice je primjetno crvenkast, nateen i edematozan s jasnim kapanjem gnoja iz vanjskog ua. U kroninom cervicitisu koji je znatno ei od akutnog, sluznica je hiperemina, mogu se nai prave erozije. Najea cervikalna izraslina je endocervikalni polip koji se obino pojavljuje u obliku pojedinane, meke izrasline ija duina ne prelazi 3 cm. Najei popratni simptom je pojaani iscjedak ili vaginalno krvarenje. Lijeenje polipa je jednostavno: ekscizija polipa ili ekskohleacija. Rak ploastih stanica vrata maternice je vaan uzrok smrti u cijelom svijetu. Stanja koje prethode karcinomu su cervikalna intraepitelna neoplazija (CIN). CIN se opisuje kao intraepitelnih promjena koje zapoinju s

18

minimalnom atipijom i mogu napredovati. CIN se dijeli u tri stupnja: CIN I (blaga displazija), CIN II (umjerena displazija), CIN III (teka displazija ili carcinoma in situ). Vie spolnih partnera i rana dob prvog spolnog odnosa najee utjeu na razvoj CIN-a, ali i invazivnog raka vrata maternice. U mnogim sluajevima CIN je spolno prenosiva bolest, a porastu incidencije doprinosi i HIV infekcija. Najvei broj karcinoma poinje se razvijati u zoni promjene epitela, a makroskopski se pojavljuje u jednom od tri oblika: gljivastom koji je i najei, ulceroznom i infiltartivnom. Drugu skupinu karcinoma vrata maternice ine adenokarcinomi. Upale endometrija i miometrija su rijetke jer endocerviks prdstavlja dosta vrstu zapreku prodoru mikroorganizama iz rodnice. Akutna upala se obino nadovezuje na stanja nakon zavretka trudnoe, a stanje koje pogoduje tome jest zadravanje ploda. Kronini endometritis se moe nadovezati na akutni ili se razviti kao slika zdjeline upalne bolesti u bolesnica s intrauterinim ulokom. Hiperplazija endometrija je izravna posljedica hiperstimulacije endometrija estrogenima bez suprimirajueg djelovanja progesterona. Najee promjene u jajniku su funkcionalne ciste te dobroudni i zloudni tumori, dok su upalna stanja vrlo rijetka, osima ako nisu povezana s upalama jajovoda. GINEKOLOKA CITOLOGIJA (DIJAGNOSTIKA) Citodijagnostika u ginekologiji i porodnitvu primjenjuje se kao metoda sekundarne prevencije u probiru asimptomatskih ena u cilju ranog otkrivanja i rane dijagnoze premalignih i malignih lezija vrata maternice, a za ostale lokalizacije spolnog sustava analiziraju se uzorci simptomatskih bolesnica. Osim znaenja koje citologija ima u ginekolokoj onkologiji ona se rabi i u dijagnostici upale i njezinih uzronika, procjeni hormonskog statusa, te kontroli raznih oblika lijeenja. Stidnica je prekrivena vieslojnim ploastim epitelomna ijoj se povrini nalaze oronjele stanice i skvame, a rodnica i egzocerviks neoronjelim ploastim epitelom koji see sve do skvamokolumne granice gdje se spaja s endocervikalnim cilindrinim epitelom. Za uzimanje uzoraka za citoloku analizu obrisi rodnice i egzocerviksa najee se uzimaju drvenom spatulom, a oni iz endocerviksa tapiem s vatom. Najbolja metoda za dobivanje citolokog uzorka endometrija je ona izravna: aspiracija ili etkanje materita. Endometralne stanice mogu biti epitelne ili stromalne.

identifikacijski broj VAGINALNI stranji svod spatula

CERVIKALNI egzocerviks spatula

ENDOCERVIKALNI endocerviks tapi s vatom

DJEJA I ADOLESCENTNA GINEKOLOGIJA Djeja ginekologija bavi se ginekolokim problemima djece priblino do 10. godine ivota. Adolescenta ginekologija bavi se ginekolokim problemima koji nastaju od 10. do 20. godine ivota. Spolni razvoj se obino razdvaja u etiri stadija: novoroenaka dob, rano djetinjstvo, predmenarhalna i postmenarhalna dob. U novoroenakoj dobi kod gotovo sve rono roene enske djece dolazi do hipertrofije bradavica i tkiva dojke. Katkada se iz njih moe istisnuti bjelkasti iscjedak, tzv. vjetije mlijeko. Lijeenje nije potrebno, a istiskivanje sekreta se ne preporuuje kako ne bi dolo do sekundarne infekcije. Utjecaj spolnih

19

hormona majke vidljiv je na vanjskim spolnim organima enskog novoroeneta - velike usne su edematozne, a male zadebljane i protrudiraju. Draica je razmjerno poveana. Nakon poroaja dolazi do pada estrogena te pojave vaginalnog krvarenja koje je najee oko 5. dana. Rano djetinjstvo je doba potpunog mirovanja spolnih organa, a traje od vremena potpunog nestanka djelovanja spolnih hormona majke na novoroene, pa sve do poetka predmenarhalnog doba puberteta. Crvenilo introitusa je normalno za ovu dob i nije znak upale ako istodobno nema pojaanog iscjetka, osjeaja peenja i svrbea. Nema Dderleinovih bacila pa je zato pH rodnice alkalian, a s obzirom na to i na tanak epitel, rodnica ima vrlo malu otpornost na traume i infekcije. Predmenarhalna dob: 2-3 godine prije puberteta zapoinje sazrijevanje nadbubrene lijezde. Pubertet dosee svoj vrhunac neposredno prije pojave menstruacije. Tijekom ranog puberteta vanjski spolni organi poprimaju oblik odraslih. Flora rodnice se zamjenjuje Dderleinovim bacilima koji stvaraju mlijenu kiselinu, dolazi do pojaanog luenja iscjetka. Postmenarhalna dob: pojava menarhe oznaava poetak generativne dobi. Potrebno je oko 5 i vie godina nakon menstruacije da djevojka dosegne potpunu morfoloku i funkcionalnu zrelost. Dob kada ena to postie zove se nubilitet. Ginekoloki pregled u novoroenakoj dobi obavlja se kao dio rutinske obrade novoroenadi. Sastoji se od inspekcije vanjskih spolnih organa, unutarnji pregled vri se samo onda ako se zapaze nepravilnosti. Pozornost se posveuje izgledu draice, jer njeno poveanje bi upuivalo na KAH ili viak androgena. Ginekoloki pregled u djejoj dobi se obavlja na internistikom stolu ili ginekolokom stolu bez uporabe nogara. U sluaju da se pregled zbog nesuradnje djeteta ne moe izvriti, a nuan je, pregled se obavlja u opoj anesteziji. Pri pregledu djece bitna je nazonost majke zbog osjeaja sigurnosti. Kod pregleda adolescentica anamneza se uzima iskljuivo onda ako je djevojka sama, a pri pregledu procjenjuje se potreba za prisutnosti roditelja. Jedna od rijetkih posljedica ginekolokih anomalija vidljivih u novoroeneta s kojima se susree ginekolog je mukokolpos, to odgovara hematokolposu u doba puberteta. Rije je o neperforiranom himenu i posljedinom nakupljanju vodenasta ili mlijena sekreta koji nastaje kao rezultat pasivne hormonske stimulacije. Vulvovaginitis je najei ginekoloki poremeaj u djece. Sluznica rodnice u djece je vrlo osjetljiva zbog toga to je tanka, nema estrogenskog djelovanja, ima neutralan pH, nema imunoglobulina kao u odrasle ene. Labijalne adhezije su bezazleno stanje koje se prepoznaje po sljepljenosti malih usana u medijalnoj liniji, od straga prema naprijed, a cijela stidnica ima zaravnjen izgled i ne vidi se nita osim draice. Asimptomatske minimalne adhezije ne treba lijeiti, dok se simptomatske lijee primjenom estrogenske kreme. Lichen sclerosus su hipotrofine promjene na stidnici koje dovode do iritacije stidnice, dizurije i pruritusa. Oituju se ravnim bjeliastim papulama. Lijeenje se sastoji u poboljanju lokalne higijene i kratkotrajne primjene hidrokortizonske kreme. Benigni tumori stidnice i rodnice nisu esti, najee se radi o hemangiomima, cistama, benignim granulomima perineuma i kondilomima. Maligni tumori rodnice su rijetki, ali potencijalno smrtonosni (sarkomi i karcinomi). Tumori jajnika su najee neoplazme u djevojica i adolescentica (najei su cistini teratomi ili dermoidne ciste). Razlika izmeu endokrinog i neendokrinog krvarenja je u tome to se kod endokrinog krvarenja nalaze i drugi znakovi puberteta, a kod neendokrinog nema takvih znaajki, te se pregledom i anamnezom dobivaju podaci o krvarenju. Endokrinoloko krvarenje s karakteristikama neednokrinolokog je ono krvarenje

20

kod kojeg endokrinoloki uzroci uzrokuju krvarenje, ali se nisu javile sekundarne spolne osobine (pr. fizioloko krvarenje novoroeneta, ovarijske neoplazme, sluajno uzimanje estrogena,). Lokalni uzroci nehormonalnog vaginalnog krvarenja su: jake infekcije rodnice, lezije stidnice, strano tijelo u rodnici,. Primarna amenoreja se opisuje kao odsutnost menstruacije do 16. godine ivota. Bolesnice s primarnom amenorejom se dijele na one s primarnom amenorejom uz normalno razvijene sekundarne spolne osobine i one bez razvijenih sekundarnih spolnih oznaka. Menstruacijski ciklusi vrlo su esto nepravilni tijekom prvih godina nakon menarhe. Sekundarna amenoreja opisuje se kao izostanak menstruacije od 6 mjeseci tijekom tree postmenarhalne godine uzroci sekundarne amenoreje u adolescenciji mogu biti: stres, pretjerana fizika aktivnost, sindrom policistinih jajnika. Oligomenoreja je najei poremeaj ciklusa u adolescentica, a opisuje se kao izostanak menstruacije u vremenu duem od 6 tjedana, ali kraem od jedne godine. Povezana je s neprimjerenim LH vrkom tijekom svakog ciklusa ili nedostatnim luenjem progesterona iz utog tijela koje bi trebalo omoguiti normalno prijelomno krvarenje. Ritam krvarenja se moe regulirati stvaranjem umjetne luteinske faze gestagenima. Ne valja davati estrogene jer je u njih ouvana endogena sinteza estrogena. Pod abnormalnim krvarenjem podrazumijeva se krvarenje koje traje due od 6 dana ili premauje 80 mL krvi, a najei uzrok u adolescentica je disfunkcijsko krvarenje iz maternice. Ono je posljedica izostale ovulacije tj. manjka progesterona. Ta dijagnoza postavlja se onda kad su iskljuena sva ostala mogua patoloka stanja. Ostali razlozi mogu biti: poremeaji koagulacije, miomi, polipi,. Primarna dismenoreja je bol koja se javlja prilikom menstruacije i koja nije povezana s nijednim patolokim procesom u zdjelici. Sekundarna dismenoreja je uzrokovana: endometriozom, polipima endometrija, adenomiozom, miomima,. U lijeenju dismenoreje se najee primjenjuju nesteroidni protuupalni lijekovi te oralna kontracepcijska sredstva. Predmenstruacijski sindrom (PMS) je ciklika pojava simptoma koji se javljaju neposredno prije menstruacije i mogu ozbiljno ugroavati kvalitetu ivota. Najei simptomi ukljuuju napetost dojki, napuhnutost trbuha, konstipaciju, edeme, umor, elju za odreenom vrstom hrane, promjenu rasploenja. SPONTANI I PONAVLJANI POBAAJ Pod spontanim pobaajem smatramo trudnoe zavrene prije 24. ili ak 22. tjedna trudnoe, odnosno, one u kojih je plod masom laki od 500 grama. Ako se uzastopno izgube dvije ili vie trudnoa govorimo o habitualnom ili ponovljenom pobaaju. Najvia stopa gubitka trudnoa je u razdoblju predimplantacijskog embrija i u ranoj fazi implantacije. Pobaaj se uobiajeno dijeli prema trajanju trudnoe na rani (nastupa prije 16. tjedna) i kasni (nastupa nakon 16. tjedna). Mogui uzroci spontanog i habitualnog pobaaja su: anomalije zametka, imunoloki poremeaji prepoznavanja i podnoljivosti antigeno stranog fetalnog tkiva, insuficijencija vrata maternice, endokrinopatije, bolesti majke ili ploda (tu se misli na kronine bolesti koje prati insuficijencija pojedinih organa), anomalije maternice, okolina zagaenje i trauma ploda. Pod anomalijama zametka mislimo na anomalije kromosoma ploda i genopatije. Oteenje ploda alkoholom, duhanom, kavom i nekim drugim lijekovima moe takoer biti uzrok gubljenja trudnoe. Zbog insuficijencije vrata maternice gube se u pravilu trudnoe starije od 14 tjedana. Uzroci insuficijencije vrata maternice mogu biti: priroena slabost, oteenje unutarnjeg ua, kontrakcije maternice, infekcije. Od endokrinopatija u vezi s oteanim zanoenjem i gubitkom trudnoe je eerna bolest i poremeaji luenja hormona

21

titnjae. Mogue je zaeti s abnormalno graenom maternicom, ali ona oteava dovrenje trudnoe. Postoji veza izmeu zagaenja okolia i spontanog pobaaja. Simptomi pobaaja su krvarenje iz rodnice, kontrakcije maternice (bolovi u donjem trbuhu), istjecanje plodove vode i izlaenje dijelova posteljice ili ploda iz rodnice (ovi simptomi se mogu javljati u razliitim kombinacijama i razliitog intenziteta). Svako krvarenje u trudnoi je patoloki znak koji valja razjasniti. Pobaaj se moe podijeliti u nekoliko oblika: Prijetei pobaaj (abortus imminens)- postoji obino oskudno krvarenje, u rodnici se nalazi sukrvica, poveana i smekana maternica iji je vrat zatvoren Zapoeti pobaaj (abortus incipiens)- krvarenje i bolovi su obino jai, a bimanualnom palpacijom pipamo skraenje i otvaranje vrata maternice (trudnou je mogue zadrati) Pobaaj u toku (abortus in tractu)- krvarenje i bolovi su jaki, traju neko vrijeme, a plod ili njegovi dijelovi pipaju se u cervikalnom kanalu Nepotpuni pobaaj (abortus incompletus)- krvarenje i bolovi traju neko vrijeme, anamnestiki obino saznajemo kako je trudnica primijetila ispadanje tkiva ili ugruaka iz rodnice Potpuni pobaaj (abortus completus)- nakon razdoblja bolova i krvarenja klinika slika se smiruje, palpacijom nalazimo maternicu veliine kao i prije trudnoe i zatvoreno unutarnje ue njezina vrata Anembrionalna trudnoa (graviditas anembrionalis)- nastaje kad odumre embrioblast, ali se umnaanje trofoblasta nastavlja jo neko vrijeme; rast maternice sporiji je od oekivanog; na UZV se vidi gestacijska vrea, ali bez zametka Zadrani pobaaj (abortus retenus)- ako plod odumre u bilo kojem razdoblju trudnoe, obino dolazi do spontane evakuacije; meutim u rijetkim sluajevima ve mrtvi plod i trofoblast ostaju u materitu, kliniki se to prezentira izostankom normalnog porasta maternice sukladno dobi trudnoe, a UZV-om se vidi odumrli plod bez pozitivne srane akcije; prije evakuacije potrebno je odrediti fibrinogen majke (mora biti >1g/L) da ne bi dolo do iskrvarenja Nekomplicirani febrilni pobaaj- ako se razvije blaga infekcija i upala endometrija bez irenja na ostale spone organe, govorimo o nekompliciranom febrilnom pobaaju; temperature su do 38C, lijei se antibiotikom Komplicirani ili septiki pobaaj- nastaje onda kad se upala iz endometrija proiri na adnekse, parametrij i peritoneum male zdjelice; temperature su septike uz jake bolove, ope loe stanje, visoke vrijednosti CRP-a; lijei se kombinacijom antibiotika Cervikalni pobaaj- stanje kad se dijelovi zametka koji se pobacuju nalaze u donjem dijelu maternice ili u kanalu vrata maternice, ali ne mogu biti izbaeni jer je vanjsko ue vrata maternice zatvoreno; maternica je bitno manja od oekivane za dob trudnoe, a njezin vrat je napadno irok i kuglast Dijagnoza se postavlja anamnestiki, pregledom, ultrazvukom i vrijednostima hCG. Metode dovrenja spontanog pobaaja ovise o trajanju trudnoe, uznapredovalosti kliniki slike i klinikom nalazu. Mogu biti kirurke i medikamentne. U trudnoa koje zavravaju prije 12. tjedna trudnoe kirurko lijeenje sastoji se od dilatacije, evakuacije i kiretae. U pobaaja nakon navrenih 12 tjedana trudnoe, mora se obvezno instrumentima ili kiretaom,

22

provjeriti da li je upljina maternice prazna. U trudnoa starijih od 20 tjedana, provjeru da li je materite ostalo prazno vrimo rukom (manulna eksploracija materita). Dovrenje pobaaja nakon navrenih 12 tjedana trudnoe olakano je davanjem uterotonika. Odumrle trudnou nakon 12 tjedana nije doputeno kirurki ukloniti, treba najprije smekati i promijeniti poloaj vrata maternice pripravcima prostaglandina E, a tek onda potaknuti trudove nekim od pripravaka prostaglandina F ili oksitocina. Kod habitualnih pobaaja u mlaih ljudi se preporuuje prekoncepcijska obrada i obrada tijekom prvog tromjeseja nakon dva, a u ena starijih od 35 godina i nakon samo jednog spontanog pobaaja. Ishod za iduu trudnou nakon habitualnog pobaaja je dvostruko povoljniji u ena mlaih od 30 godina. IZVANMATERNINA TRUDNOA Izvanmaternina trudnoa je trudnoa koja se implantira izvan upljine maternice. To je po ivot opasno stanje te je trei uzrok smrtnosti povezane s trudnoom. Izvanmaternina trudnoa je najee smjetena u jajovodu. Pojam heterotopina trudnoa obuhvaa stanje istodobne unutarmaternine i tubarine trudnoe. imbenici rizika za tubarinu trudnou su sterilizacija jajovoda, upalna bolest zdjelice, intrauterini uloak, mikrokirurke salpingoplastike, prijanja izvanmaternina trudnoa, hormonska kontracepcija-progesteronska. Izvanmaternina trudnoa e imati razliite znakove i simptome ako je u akutnom i subakutnom obliku, tako oponaa brojne poremeaje i abnormalnosti rane trudnoe: Akutni oblik- dolazi do rupture (prsnua) jajovoda i obilna krvarenja u abdomen; to e izazvati akutnu bol i kardiovaskularni kolaps; trbuna stjenka ja tvra i osjetljiva Subakutni oblik- susree se puno ee, pacijentice se ale na jednostranu bol, amenoreju i oskudno krvarenje na rodnicu, katkad imaju bolove u ramenima; nalazi se osjetljivost vrata maternice, znakovi nadraenosti peritoneuma, osjetljivost u svodu rodnice Asimptomatski ili tihi oblik- rije je o vrlo ranoj tubarinoj trudnoi, nema krvarenja niti bolova, samo je nakratko izostala menstruacija, to je oblik na koji se sumnja jer je u grupi visokog rizika Ovarijska izvanmaternina trudnoa i ona u rudimetiranome rogusline znakove imaju s tubarinom trudnoom, pa je pristup isti Cervikalna trudnoa- stvara simptome prijeteeg ili nepotpunog pobaaja; vrat maternice je djelomino otvoren, proiren, esto vei od maternice Abdominalna trudnoa- stvara velike dijagnostike potekoe zbog nespecifinih znakova, nalazi se osjetljiva oteklina izvan maternice Bol u donjem trbuhu je najei simptom izvanmaternine trudnoe, najee se javlja na strani izvanmaternine trudnoe. Ima karakter iznenadnog probadanja, a ako je izrazito jaka, najee je znak rupture, pa e vrlo brzo zbog krvarenja doi do hemoraginog oka. Bol u ramenima i podruju oita ukazuje na abdominalno krvarenje i podraaj nervus frenicusa. Jau bol izaziva kontakt s krvlju i prisutnost krvi u peritonealnoj upljini. Krvarenja iz maternice redovit su simptom izvanmaternine trudnoe. Ono je najee oskudno, tamnije i drugaije od menstruacijske krvi. Slabija bol i jae krvarenje oznaava unutarmaterninu, a jaka bol i slabo krvarenje izvanmaterninu trudnou. Samo tubarna trudnoa sa ivim plodom i stoga visokim hCG-om, nema vaginalnog krvarenja. Omaglice i ortostatska hipotenzija simptomi su koji ukazuju da je u tubarne trudnoe dolo

23

do srednje jakog intraabdominalnog krvarenja. Kliniki pregled ukazuje na osjetljivost trbune stjenke. Bol kod palpacije je najkarakteristiniji znak kod pomicanja vrata maternice. U diferencijalnoj dijagnozi tubarne trudnoe valja misliti na normalnu trudnou, rupturu ciste jajnika, spontani pobaaj, apendicitis, slapingitis, endometriozu, divertikulitisi itd. Razina hCG postie najvee vrijednosti u 9. tjednu trudnoe. Kod izvanmaternine trudnoe, koja je najee anembrijska, razina -hCG je znaajno nia od one u normalnoj trudnoi. U izvanmaterninoj trudnoi -hCG nema pravilan porast. Serijsko odreivanje -hCG (svaka dva dana) smatra se najpouzdanijim biokemijskim biljegom za normalnu i abnormalnu trudnou. Progesteron-P4 i estradiol- E2 u serumu su takoer pouzdani biljezi normalne i abnormalne trudnoe. Niske razine progesterona i estradiola u najveem broju sluajeva su povezane s nenormalnom trudnoom. U dijagnozi tubarine trudnoe najpouzdanije dijagnostike metode su: transvaginalni ultrazvuk i obojeni doppler uz -hCG. Izvanmaternina trudnoa se iskljuuje ako se u maternici vidi gestacijska vrea, iako ne u potpunosti zbog mogunosti postojanja heterotopine trudnoe. Kuldocenteza je punkcija Douglasova prostora, a izvodi se tako da se iglom kod ginekolokog pregleda ue kroz stranji svod rodnice u Douglasov prostor i aspirira tekuina. Izvanmaterninu trudnou moemo lijeiti na vie naina: ekspektativno, medikamentno i kirurki. Ekspektativni postupak koristi se kod vanmaterninih trudnoa s kroninim tijekom (one koje se ne razvijaju do prsnua jajovoda), u njega se ukljuuju samo ene koje to ele, ali moraju bit u bolnici pod stalnim nadzorom i sa stalnim pristupom operacijskoj sali- tako u velike veine ena moemo izbjei kirurki zahvat. Medikamentnim lijeenjem se uniti trudnoa i pusti se da se spontano resorbira. Pacijentice kod kojih se moe provesti takvo lijeenje trebaju biti zdrave, hemodinamski stabilne, bez rupture. Glavne prednosti takvog lijeenja su: manje oteenje jajovoda, vea vjerojatnost za kasniju normalnu trudnou i manji izdaci. U medikamentnom lijeenju najee se primjenjuje: metotreksat (Methotrexate). Najei nain za lijeenje tubarine trudnoe je kirurki, a metoda moe biti laparotomija ili laparoskopija. Operacija moe biti radikalna i konzervativna. Radikalna (salpingektomija) radi se onda kad je: zavrena reprodukcija, druga vanmaternina trudnoa u istom jajovodu, nekontrolirano krvarenje itd. Konzervativni kirurki zahvati su najei zahvati za lijeenje tubarine trudnoe. Njima se odstranjuje izvanmaternina trudnoa iz jajovoda (pr. linearna salpingotomija, resekcija dijela jajovoda). Laparoskopija je operacijska metoda koja se danas smatra zlatnim standardom za ranu dijagnostiku, a i lijeenje izvanmaternine trudnoe. Izvantubarine izvanmaternine trudnoe su: ovarijska trudnoa, abdominalna trudnoa, intraligamentarna trudnoa, intersticijska trudnoa,. Ovarijska trudnoa nastaje tako to se oploena jajna stanica implantira u folikul, simptomi su vrlo slini tubarinoj trudnoi. Intraligamentarna trudnoa se razvija izmeu dva lista plike late maternice. Intersticijska trudnoa se razvija u intramuralnom dijelu jajovoda. Cervikalna trudnoa je u potpunosti implantirana u vratu maternice. POREMEAJI MENSTRUACIJSKOG CIKLUSA Amenoreja je izostanak menstruacije. Moe biti fizioloka (u pretpubertetu, u trudnoi i dojenju, u postmenopauzi) i patoloka. Patoloka amenoreja je samo simptom kakva bolesna stanja i ne moe biti konana dijagnoza. Amenoreja moe biti primarna i sekundarna. Primarna je kad menstruacija, uz razvijene

24

spolne osobine, ne nastupi do 16. godine ivota. Sekundarna amenoreja je izostanak menstruacije u bilo koje doba nakon menarhe, tj. kada u ene koja je ranije imala menstruacije one izostanu u trajanju 3 biva ciklusa ili 6 mjeseci, amenoreja se smatra sekundarnom. Kriptomenoreja je amenoreja koja nastaje zbog anatomskog defekta koji smeta otjecanju menstruacijske krvi. Oligomenoreja se najee definira kao produljeni (6 tjedana do 6 mjeseci) razmak izmeu menstruacija. Zbog raznovrsnih uzroka amenoreje se dijele prema viestrukim podjelama. Prema razini na kojoj je poremeaj dijele se na: 1) Periferne amenoreje- maternica i rodnica 2) Ovarijske amenoreje 3) Centralne amenoreje- hipofiza i hipotalamus Dijagnoza amenoreje se postavlja na temelju anamneze (pr. cikliko pojaanje boli u donjem trbuhu se nalazi kod kriptomenoreje; valovi vruine, nesanice, promjene ponaanja mogu bit povezane s prestankom funkcije jajnika; pojava akni i pojaane dlakavosti- povezano je obino s policistinim jajnicima, itd.), fizikalnog pregleda (pr. razvijene dojke bez dlakavosti upuuju na testikularnu feminizaciju; galaktoreja moe biti znak tumora hipofize; tanka, ljuskava koa ukazuje na manjak estrogena, itd.), ginekolokog pregleda, hormonskih testova, UZV-a, po potrebi CT-a ili MR-a, histerosalpingografije, histeroskopije, laparoskopije, biopsijom endometrija i ostalih pretraga prema indikaciji. Prije bilo kakve detaljne analize valja iskljuiti trudnou. Progesteronskim (gestagenskim) testom valja istraiti razinu endogenih estrogena, prohodnost i anatomsku urednost spolnog sustava. Ako za 2-8 dana nakon zavretka primjene progesterona, odnosno gestagena, doe do krvarenja, progesteronski test je pozitivan. To znai da ena ima jajnike i estrogene, ima maternicu s normalnim endometrijem i da je odrana prohodnost donjeg spolnog sustava. Takav rezultat testa ukazuje na anovulaciju, tj. nema utog tijela i progesterona koji bi endogeno oponirao i transformirao endometrij. Progesteronski test je negativan kada nema krvarenja iz maternice nakon primjene progesterona, tada ne moemo zakljuivati o uzrocima amenoreje jer su mogunosti brojne. Estrogenski, odnosno estrogensko-progesteronski test se rabi kada se sumnja na uterinu amenoreju ili kada je progesteronski test negativan. Pozitivan estrogensko-progesteronski test pokazuje da pacijentica ima maternicu s normalnim endometrijem koja reagira na ciklike promjene hormona, spolni sustav je prohodan. Ako za 2-8 dana nakon estrogensko-progesteronskog testa ne doe do krvarenja, znai da je test negativan. To ukazuje na to: ili da nema maternice, ili da je oteen endometrij, ili da postoji zapreka u spolnom sustavu koja onemoguava otjecanje krvi. Obilna cervikalna sluz je pokazatelj uredne razine endogenih estrogena. Kada smo utvrdili da uzrok amenoreji nisu anatomski defekti, u krvi odreujemo gonadotropne hormone. Prije analize serumskog FSH i LH pacijentica ne smije koristiti nikakve hormone barem dva tjedna. Razina gonadotropina pokazat e nam je li razlog za nedostatak estrogena u looj funkciji jajnika ili looj funkciji hipotalamusa ili hipofize. Potrebno je odrediti i razinu prolaktina. Periferne amenoreje su posljedica anatomskih defekata. To su jedine amenoreje koje imaju uredne endokrinoloke funkcije i nalaze. Zato su u tih pacijentica uredne sekundarne spolne osobine. Amenoreje zbog anatomskih defekata mogu biti primarne i sekundarne. Sekundarne su sve ijatrogene jer nastaju kao posljedica lijeenja ili kirurkog zahvata. Primarne periferne amenoreje nastaju zbog: himena imperforatusa, dijafragme rodnice, defekata zbog anomalija u razvoju Mllerovih kanala, agenezije vrata maternice, agenezije

25

ili aplazije maternice i rodnice, testikularne feminizacije. Endouterine sinehije nastaju nakon traume i oteenja bazalnog sloja endometrija ili ako endometritis oteti vei dio endometrija te izazove atreziju upljine maternice. Syndrom Asherman je posttraumatska uterina amenoreja, a nastaje zbog razaranja endometrija najee predubokom kiretaom. Lijeenje priraslice se rjeava tupo, sondom, ili otro, uz pomo operacijske histeroskopije. Syndrom NetterMussett je postupalna uterina amenoreja, a nastaje kao posljedica tuberkuloznog endometritisa, vrlo rijetka, lijeenje najee bezuspjeno. Amenoreje zbog atrofije endometrija mogu biti privremena popratna pojava djelovanja nekih lijekova (danazol, analozi GnRH), stenoze vrata maternice i ablacije endometrija (to je histeroskopski zahvat kojim se odstranjuje vei dio endometrija kako bi se lijeile uporne metroragije). Ovarijske se amenoreje nazivaju hipergonadotropni hipogonadizam. To znai da su udruene s visokim FSH i niskim estradiolom. Ovarijske amenoreje imaju negativan progesteronski test, a pozitivan estrogensko-progesteronski test. Dijele se na primarne i sekundarne. Primarne su: agenezija gonada i disgeneza gonada (Turnerov sindrom). Sekundarne amenoreje su: prijevremena menopauza, neosjetljivi jajnici i ijatrogeno oteenje jajnika. Kronine anovulacije obuhvaaju veliku skupinu amenoreja i oligomenoreja koje su posljedice poremeene funkcije osovine hipotalamus-hipofiza-ovarij. Te amenoreje ine najveu skupinu uzroka izostanka menstruacije. Kronine anovulacije dijele se na: 1. kronine hiperandrogene anovulacije 2. kronine anovulacije zbog perifernih endokrinopatija 3. kronine anovulacije zbog centralnih poremeaja Sindrom policistinih jajnika je najea endokrinopatija u ena, te svakako najei uzrok anovulacija. Taj sindrom je karakteriziran anovulacijama i hiperandrogenizmom. Simptomi koje pacijentice s policistinim jajnicima imaju su: neuredna krvarenja iz maternice, neplodnost, pretilost, pojaana dlakavost, opadanja kose i akne. Kronine hiperandrogene anovulacije mogu izazvati amenoreju ili oligomenoreju. Pacijentice imaju estrogene i uredno razvijene sekundarne spolne osobine. Progesteronski test je pozitivan. Postoje ene koje imaju jajnike sline policistinim- NPO izgled. One nemaju klinikih simptoma i imaju normalan ciklus. Tihe abnormalnosti mogu postojati u inae kliniki normalnih ena sa znakovima policistinosti u jajnicima (NPO). Utvreno je kako i one nose rizike za reprodukcijske i nereprodukcijske poremeaje, subfebrilnost, ee ponavljanje spontanih pobaaja, kasniju pretilost i mogui nastanak znakova policistinih jajnika. Potrebno ih je pratiti tijekom cijelog ivota. Kod ena sa sindromom policistinih jajnika, hiperandrogenizam je karakteriziran povienim androgenima to uzrokuju hirzutizam i akne. U vie od polovine tih ena postoji gojaznost. Postoji povezanost tog sindroma sa smanjenom osjetljivou na inzulin i hiperinzulinemijom. Radi se o hormonskom i metabolinom poremeaju te genetskom poremeaju za enzime steroidogeneze i aktivnosti inzulina, potaknut je prenaglaenom adrenarhom te stoga ima peripubertalni poetak. Sredinji poremeaj u sindromu polcistinih jajnika je u jajnicima funkcija teka stanica. Pacijentice s tim sindromom imaju povienu frekvenciju pulsacija LH. Razina FSH je nia. Postoje razlike izmeu debelih i mravih pacijentica s policistinim sindromom jajnika. Pretilost ima negativan uinak na neuroendokrinoloku kontrolu ciklusa. U policistinom jajniku folikuli dozrijevaju samo do antralnog stadija i stvaraju mikrocistinost. Zbog slabe aktivnosti FSH, niska je proizvodnja estradiola, a takoer izostaje i mehanizam selekcije i dominacije folikula. Jedan

26

od temeljnih hormonskih i metabolikih poremeaja u pacijentica s tim sindromom je u djelovanju inzulina. Pacijentice pokazuju neosjetljivost za aktivnost inzulina, pa se stoga razvija hiperinzulinemija. Ta abnormalnost je pojaana u adipoznih ena, u kojih takoer androgeni distribuiraju masno tkivo prema abdominalnoj regiji. Povien inzulin je u pozitivnoj korelaciji s povienjem androgena iz jajnika. U gotovo polovice pacijentica sa sindromom policistinih jajnika poviena je i proizvodnja androgena u nadbubrenoj lijezdi. Postoje 4 tipa pretilosti u ena: ravnomjerno poveanje masnog tkiva posvuda u tijelu, abdominalno masno tkivo (supkutano)- androidna pretilost, abdominalno- visceralna pretilost i gluteo- femoralna pretilost- gnoidna pretilost. Sastav tijela izraava se odnosom tjelesne teine i visine (body mass indeksBMI) i izraava u kg/m2. Adipociti su temeljna funkcionalna jedinica masnoga tkiva i vaan su izvor u proizvodnju hormona (proizvode leptin, testosteron, estrogene, citokine). Leptin ima mnogobrojne funkcije, a jedna od njih je utjecaj na mravljenje i gubitak masnog tkiva. U adipoznih osoba, posebno u sindromu policistinih jajnika, viestruko je povien, to govori u prilog receptorske neosjetljivosti na leptin. Osim unesene energije postoje i brojni vanjski imbenici koji umnaaju masno tkivo. Puenje i alkohol sniavaju SHBG (globulin to vee spolne hormone) te je slobodni testosteron vii. Kod udruenosti adipoznosti i sindroma policistinih jajnika postoji povezanost s poremeajima: anovulacija, hiperandrogenizam, neplodnost, neuredna krvarenja, hipertenzija, eerna bolest, kardiovaskularne bolesti i povien rizik za rak endometrija i dojki. Dijagnoza sindroma policistinih jajnika postavlja se kombinacijom klinikih, ultrazvunih i biokemijskih nalaza. To ukljuuje: peripubertalni poetak sindroma policistinih jajnika, poremeaje menstruacijskog ciklusa, policistine jajnike na ultrazvuku, hiperandrogenemiju i/ili hirzutizam, povien LH i povien LH/FSH odnos >3, analizu hormona, metaboline poremeaje, stimulacijske i inhibicijske testove (najee analozi GnRH). Posebnu pozornost valja posvetiti pacijenticama u kojih su na ultrazvuku naeni znakovi policistinih jajnika, ali nemaju drugih klinikih znakova te bolesti. Tu se radi o jajnicima nalik na policistine (NPO). Te ene iako zdrave ee imaju neuredna krvarenja iz maternice i blagu subfebrilnost. Policistini jajnici su prisutni tokom cijelog ivota, sa svim simptomima i rizicima, od kozmetskih do ozbiljnog naruavanja zdravlja. Postoji pet glavnih mjera: smanjenje tjelesne teine, poticanje fizike aktivnosti, prestanak puenja i uzimanja alkohola, farmakoloki pristup te kirurki pristup. Ovisno o klinikoj lici i nalazima, od lijekova se mogu primijeniti: hormonska kontracepcija, ciproteron acetat, analozi gonadotropnog oslobaajueg hormona, gestageni, itd. Za konzervativno lijeenje anovulacija i neplodnosti koristi se klomifen- citrat, jer u veine pacijentica s policistinim jajnicima inducira ovulaciju. Takoer se korite humani gonadotropini (HMG) je potiu monofolikularnu folikulogenezu. Kod kirurkog lijeenja policistinih jajnika rade se klinasta resekcija jajnika i elektrokauterizacija jajnika. Kronine anovulacije mogu nastati zbog poremeene funkcije drugih endokrinih lijezda osim jajnika. Tu se ubrajaju: poremeaji titnjae, poremeaji nadbubrene lijezde i hormonski aktivni tumori. Kronine anovulacije zbog centralnih poremeaja nastaju zbog disfunkcija hipotalamusa i hipofize to tad rezultira amenorejom. Disfunkcije hipotalamusa i hipofize nastaju zbog tumora, upale i drugih poremeaja. Kod centralnih amenoreja progesteronski test e biti negativan, a estrogesnko progesteronski test pozitivan. Poremeaji hipotalamusa primjer su hipogonadotropnog hipogonadizma (niski FSH, LH, estradiol, prolaktin). Umiljena trudnoa ili pseudocyesis je primjer

27

psihoneuroendokrinoloke amenoreje, a potaknuta je traumama u emocionalnom ivotu, pritiskom okoline ili neuspjehom u reprodukciji. Fizioloke amenoreje su pretpubertet, postpartalna i laktacijska amenoreja. Najei uzroci patofiziolokih promjena u hipotalamusu koji dovode do anovulacija su: psihogeni- stres (poticanje simpatikusa i adenohipofize), nutricijski- poremeaji hranjenja (anorexia nervosa, bulimia) i prekomjerna tjelesna teina (iznad 30 kg/m2). Pretjerana vjeba i ostale naporne fizike aktivnosti mogu izazvati neuroendokrinoloke i metabolike poremeaje. Stoga je tu potrebna nadoknada vitamina, kalcija i estrogena s progesteronima. Primarni hipopituitarizam je pojam koji obiljeava poremeaje u hipofizi. Oni mogu nastati zbog tumora, nekroze ili upale. Klinike manifestacije hipopituitarizma nastaju tek nakon 70% destrukcije hipofize. Dijagnozu oteenja funkcije hipofize postavit emo primjenom testova s hipotalamikim oslobaajuim hormonima. Sheehanov sindrom je sindrom kojeg karakterizira akutna nekroza adenohipofize i hipopituitarizam. U trudnoi dolazi do poveanja prednjeg renja hipofize zbog hipertrofije i hiperplazije laktotropnih stanica. Nalazi se dvostruko vea adenohipofiza bez popratnog poveanja u opskrbi krvlju. Osnovi uzrok oteenja je nedostatna opskrba kisikom osjetljivih stanica prednjeg renja hipofize. Znaajnije krvarenje nakon poroaja moe dovesti od ishemije stanica adenohipofize i njihove nekroze. Kod blaih oteenja mogue je spontano izljeenje, a u teim oblicima daje se nadoknada hormona. Sindrom praznog turskog sedla nastaje zbog defekta dijafragme sele turcike koja omoguuje da se subarahnoidalni prostor proiri u selu i ispuni likvorom. Tako se hipofiza potisne na samo dno sele i rtg slika daje dojam prazne sele. Uzrok nije poznat, a simptomi su jako blai endokrini poremeaji ili ih uope nema. Kod adenoma hipofize, ako se poveavaju pritiu na okolinu i izazivaju deficit ostalih hormona. Hipersekrecijski adenomi hipofize mogu izazvati tri endokrinopatije: akromegaliju- zbog hipersekrecije GH, Cushingovu bolest- zbog povienog ACTH, amenoreju- galaktoreju- zbog hiperprolaktinemije. Prolaktin je glavni hormon za proizvodnju mlijeka i dojenje. Proizvodi se u prednjem renju hipofize. Glavni ciljni organ za prolaktin su normalne i tumorske stanice dojke. U fiziolokim uvjetima nalazimo povien prolaktin kod: spavanja, hranjenja, vjebanja, stresa, spolnog odnosa, preovulacijske i luteinske faze menstruacijskog ciklusa, trudnoe, u poroaju (vaginalnom), amnijskoj tekuini, babinju i kod dojenja (kratkotrajni skokovi prolaktina). Sisanje ima tri razliita neuroendokrinoloka uinka na reprodukciju: ubrzava istjecanje mlijeka, povisuje prolaktin i inducira laktogenezu, inhibira GnRH i inducira laktacijsku amenoreju. Sisanje je snaan poticaj za oslobaanje oksitocina i prolaktina te inhibiciju sekrecije GnRH. Do poviene proizvodnje prolaktina nailazimo u brojnim patolokim stanjima kao i kod primjene nekih lijekova. Najee je izazvana adenomima. Lijeenje hiperprolaktinemije provodi se konzervativno i medikamentno. Od lijekova bromokriptin (Bromergon) brzo i uinkovito normalizira razinu prolaktina. Makroadenomi se lijee kirurki, postupak je transsfenoidalna resekcija. Nakon lijeenja potrebna je stalna kontrola razine PRL. DISFUNKCIJSKA I OSTALA NEUREDNA KRVARENJA IZ MATERNICE Disfunkcijsko krvarenje iz maternice se definira kao ono neuredno krvarenje za koje ne postoji organski uzrok u spolnom sustavu niti izvan njega. Disfunkcijska krvarenja iz maternice su najea u adolescenciji i perimenopauzi. Normalan menstruacijski ciklus traje 28+/-7 dana. Menstruacija je jedno fizioloko krvarenje iz maternice, a nastaje samo nakon endogenih ciklikih

28

promjena hormona. Srednje trajanje menstruacije je 4 dana, a normalno ne traje dulje od 7 dana. Pojaan gubitak menstruacijske krvi je 35 mL, a 95% ena gubi manje od 60 mL krvi svakom menstruacijom. Gubitak vei od 80 mL dri se nenormalnim. Najpreciznija procjena menstruacijskog krvarenja je fotometrijsko odreivanje hematina u nakupljenoj krvi u predloku. Ta metoda nije jednostavna pa kliniar uvaava ipak anamnestike podatke. Smatra se kako vie od 8 kvalitetnih predloaka na dan, te pojava ugruaka u menstruacijskoj krvi govore za preobilnu menstruaciju. Prosjean gubitak eljeza jednom menstruacijom je 16 mg. Ukupni volumen izgubljene tekuine je triput vei od volumena izgubljene krvi. U prvih 5 ginekolokih godina (nakon menarhe) menstruacijski ciklus je produen, esto anovulacijski. Faza utog tijela je stabilna i traje 13-14 dana, dok je folikularna faza promjenjiva. Nekoliko dana prije menstruacije dolazi do pada razine estradiola i progesterona. Nakon toga slijede promjene koje dovode do menstruacije. Kontrola i samoogranienje menstruacijskog krvarenja rezultat su aktivacije i ravnotee zgruavanja i fbrinolize. Prvi mehanizam koji vodi k hemostazi i prestanku menstruacije je agregacija trombocita kojoj pomae vazokonstrikcija inducirana prostaglandinima. Za oznaavanje nenormalnih krvarenja iz maternice, rabe se sljedei termini: disfunkcijsko krvarenje iz maternice menoragija- produljeno (>7 dana) i/ili obilno cikliko krvarenje (>80mL) metroragija- potpuno nepravilno i esto krvarenje razliite jaine menometroragija- produljeno obilno i nepravilno krvarenje polimenoreja- pravilna krvarenja u ciklusima manjima od 21 dan intermenstruacijsko krvarenje- krvarenje izmeu menstruacija juvenilna krvarenja- obino obilna i dugotrajna krvarenja u prvim ginekolokim godinama postmenopauzalna krvarenja- krvarenje koje se pojavi neto vie od godinu dana nakon menopauze spotting krvarenje- oskudno krvarenje, mrljanje hemoragijska metropatija- obilna iscrpljujua nepravilna krvarenja Normalna i nenormalna krvarenja iz maternice su ovisna o tipinim promjenama hormona. Po nainu nastanka krvarenja postoje samo dva tipa krvarenja iz maternice: o prijelomno krvarenje- krvarenje zbog oduzimanja ili prekida djelovanja hormona o probojno krvarenje- krvarenje zbog relativnog manjka hormona Takva krvarenja mogu nastati nakon endogenih ili egzogenih promjena hormona. Menstruacija je primjer za prijelomno krvarenje. Patoloka krvarenja padaju u oblike krvarenja nastale nepravilnim djelovanjem steroidnih hormona, a to su: krvarenje zbog oduzimanja estrogena ili estrogensko prijelomno krvarenje (rast endometrija ovisi o djelovanju estrogena, tako da svako stanje u kojem dolazi do pada razine estrogena uzrokuje ovakvo krvarenje) krvarenje zbog relativnog manjka estrogena ili estrogensko probojno krvarenje (kod anovulacija i dugotrajna rasta folikula poviena je razina estrogena, endometrij je tada debeo i hiperplastian, ako je za njegovo odravanje razina estrogena preniska, dolazi do probojnog krvarnja) krvarenje zbog oduzimanja progesterona ili progesteronsko prijelomno krvarenje (javlja se nakon odstranjenja utog tijela ili

29

prestanka davanja progesterona pod uvjetom da je endometrij prethodno izolen djelovanju estrogena, pr. menstruacija, krvarenje nakon oralne kontracepcije) krvarenje zbog relativnog manjka progesterona ili progesteronsko probojno krvarenje (zbog niske razine progesterona ne moe se odrati cjelovitost endometrija, pa dolazi do njegova djelomina ljutenja i oskudna krvarenja, pr. progesteronska kontracepcija) Nakon to su iskljueni svi mogui uzroci neurednih krvarenja iz maternice postavlja se dijagnoza disfunkcijskih krvarenja. Disfunkcijska krvarenja iz maternice mogu biti anovulacijska i ovulacijska. Po tipu ta su krvarenja estrogenska prijelomna ili estrogenska probojna krvarenja. Temeljni poremeaj je u neodgovarajuoj neuroendokrinolokoj regulaciji (neciklikom stvaranju hormona jajnika) ili prekomjernoj endokrinoj funkciji masnog tkiva. Zato su disfunkcijska krvarenja iz maternice i najea u: adolescentica, premenopauzi i ena sa sindromom policistinih jajnika. Juvenilna metroragija je obilno i dugotrajno krvarenje koje se pojavljuje u djevojaka nakon menarhe pa sve do 20-te godine ivota. Najei uzroci takvih krvarenja su: anovulacije, koagulopatije, von Willenbrandova bolest, deficit faktora XI, itd. U sklopu obrade nuno je: uzeti opu i ginekoloku anamnezu, fizikalni i ginekoloki pregled, UZV i laboratorijsku obradu. Dijagnostikom je potrebno iskljuiti sve ostale mogue uzroke krvarenja. To su: organski uzroci, sistemske bolesti i uzimanje nekih lijekova. Lijeenje disfunkcijskih krvarenja u adolescenciji je iskljuivo hormonsko. U lijeenju valja voditi rauna o tri cilja: zaustaviti krvarenje, sprijeiti recidiv i uspostaviti ovulacije. Disfunkcijska krvarenja iz maternice u srednjoj generativnoj dobi obuhvaaju disfunkcijska krvarenja u dobi od 18 do 40 godina. Najei endokrinoloki poremeaj te dobi je sindrom policistinih jajnika. Nagli porast uestalosti anovulacijskih krvarenja nakon 40. godine u ena, posljedica je nedostatne funkcije jajnika. Ishod anovulacija je neredovit ciklus i niska razina progesterona. Ostali uzroci abnormalnih krvarenja u perimenopauzi su: tumori, adenomioza, upale spolnog sustava, polipi, itd. Ovulacijska disfunkcijska krvarenja iz maternice su krvarenja koja se pojavljuju zbog relativnog manjka estrogena ili progesterona, znai probojna krvarenja. Ona nisu obilna, ali se esto opetovano javljaju. Periovulacijska krvarenja su oskudna krvarenja koja se kao prljanje pojavljuju neposredno pred ovulaciju. Nastaju zbog preovulacijskog pada estrogena i time dolazi do relativnog manjka tog hormona. Produljeno djelovanje utog tijela izaziva nenormalno odljutenje endometrija. Razina progesterona, iako nije rije o trudnoi, nije naglo pala, pa se endometrij ne ljuti u cijelosti, ve produljeno u segmentima. Zato takve ene imaju oskudna krvarenja nakon menstruacijepostmenstruacijska krvarenja. Slaba funkcija utog tijela jo se naziva i insuficijencijom utog tijela. Najee se pojavljuju u posljednjih 5-10 dana luteinske faze ciklusa i nazivaju se premenstruacijskim krvarenjima. Od dijagnostikih mjera sluimo se: odreivanjem razine progesterona i estradiola, ultrazvukom i biopsijom endometrija. Lijeenje je dugotrajno i sastoji se od primjene progesterona tijekom 10-12 dana faze utog tijela. Hipermenoreja i menoragija su nazivi za posebno obilnu, odnosno obilnu i produljenu (>7dana) menstruaciju. Obilna i produljena menstruacija naziva se jo i hipermenoragija. Najee je organski uvjetovana, a uzroci mogu biti: miomi, endometrioza, polipi i upala. Hipomenoreja je nenormalno oskudna i kratka menstruacija, kad krvarenje traje nekoliko sati ili najvie 1-2 dana. Uzroci su najee organski, a to su: oteenja endometrija upalom ili ozljedom.

30

Dijagnoza disfunkcijskih krvarenja postavlja se tako da se iskljue svi mogui organski uzroci krvarenja iz maternice. Organski uzroci se mogu podijeliti u: poremeaje reprodukcijskog sustava , sistemske bolesti i ijatrogene uzroke (pr. steroidi, antikoagulansi, psihofarmaci). Disfunkcijska krvarenja iz maternice su najee obilna, nepravilna i bezbolna. Sonohisterografija je proirena ultrazvuna pretraga koju koristimo onda kad transvaginalnim ultrazvukom ne moemo razjasniti sve nejasnoe u upljini maternice. Izvodi se tako da se u maternicu transcervikalno instalira 10-15 ml fizioloke otopine ili posebnog kontrasta pa je tada ultrazvuni pregled puno precizniji. U ena u kojih postoji povean rizik za patoloke promjene endometrija, bez odlaganja se radi biopsija. Akutna disfunkcijska krvarenja: kad smo utvrdili da je obilno krvarenje izazvalo hemodinamsku nestabilnost i teu anemiju, a nije rije o trudnoi, potrebne su hitne mjere: o nadoknada tekuine (infuzije i moda transfuzija) o zaustavljanje krvarenja o terapijska kiretaa (ne u adolescentica i mlaih ena) o primjena lijekova (estrogeni, kombinacija estrogena i gestagena, inhibitori sinteze prostaglandina) o korekcija anemije Estrogenima se u pravilu u prva 24 sata zaustavi krvarenje, a ako se to ne dogodi, povisuje se doza. Ako se krvarenje na zaustavi ili bitno ne smanji u prvih 48 sati moramo preispitati ponovno organski uzrok krvarenju. Kod akutnih disfunkcijskih krvarenja iz maternice daju se povremeno nesteroidni antireumatici uz hormonske kombinacije. Njihovom primjenom (ketoprofen, ibuprofen) smanjuje se gubitak krvi za vrijeme menstruacije. Kronina disfunkcijska krvarenja: kod ovakvih krvarenja dovoljno je vremena za postavljanje tone dijagnoze i na osnovi nje provodi se uinkovito i dugotrajno lijeenje. Ovisno o vrsti disfunkcijskih krvarenja iz maternice, dobi pacijentice, nalazima i reprodukcijskim eljama odabire se nain lijeenja. Lijeenje se provodi kombiniranim hormonskim lijeenjem i gestagenima. Mogu se primijeniti i inhibitori sinteze prostaglandina, antifibrinolitici, itd. DISMENOREJA, DISPAREUNIJA, ZDJELINA BOL I PMS Dismenoreja je bolna menstruacija, javlja se vie od 50% ena. Dijeli se na primarnu, bez organskog uzroka, sekundarnu, uzrokovanu razliitim organskim bolestima i poremeajima i tzv. dismenoreju membranaceu. Dismenoreja membranacea je poremeaj ljutenja i odbacivanja sluznice maternice u jednom aktu pri nedovoljno otvorenom uu to uzrokuje greve i bolne kontrakcije maternice. Sline bolne kontrakcije moe uzrokovati i intrauterini kontracepcijski uloak. Danas se dri da je dismenoreja posljedica poveane proizvodnje prostaglandina posebice u sekretornoj (luteinskoj) fazi. Poviena koncentracija prostaglandina uzrokuje povienu napetost u maternici, pojaane kontrakcije maternice i ishemiju maternice. Psihiko stanje osobe moe znatno utjecati na jainu simptoma. Dismenoreja se u pravilu javlja do dvije godine nakon prve menstruacije. Bolovi kod primarne dismenoreje u pravilu poinju nekoliko sati prije poetka menstruacije i traju 42 do 72 sata. Bol je najintenzivnija suprapubino ili u lumbalnom dijelu kraljenice i iri se prema unutarnjoj strani bedara. Javlja se u obliku greva, a pokreti, masaa ili pritisak smanjuju bolnost. Nesteroidni protuupalni lijekovi su sredstva izbora u lijeenju dismenoreje. Oni ine veliku skupinu lijekova koji djeluju inhibirajue na prostaglandine. Njihove nuspojave su neeljene pojave u probavnom sustavu, neeljeni uinci na SS i poremeaji koagulacije. Sinteza prostaglandina u

31

endometriju je najintenzivnija tijekom poetka menstruacije, pa je lijeenje dovoljno da se pone prvi dan menstruacije. U osoba koje su spolno aktivne, a boluju od dismenoreje i ele kontracepciju, terapijska metoda izbora je oralna hormonska kontracepcija. Vjebe oputanja, fizike aktivnosti i psihoterapija popravljaju raspoloenje te tako djelomino uklanjaju teobe. Dispareunija je bol u predjelu spolnih organa neposredno, tijekom ili nakon spolnog odnosa. Moe biti trajna ili povremena, odnosno primarna ili sekundarna. Primarna poinje s prvim spolnim iskustvom, sekundarna ili steena se javlja kasnije, obino desetak ili vie godina nakon poetka spolnog ivota. Dispareunija se dri najeim disfunkcijskim poremeajem i moe se nai u oko dvije treine svih spolno zrelih ena. Moe biti uzrokovana psihikim poremeajima i organskim bolestima. Bolovi u predjelu vanjskih spolnih organa upuuju na kronini vulvitis ili preosjetljivost draice. Uzrok moe biti i nedovoljna vlanost rodnice. Bolovi u sredini rodnice posljedica su kongenitalne kratke rodnice, uroene ili steene stenoze rodnice, cistitisa ili uretritisa. Duboka vaginalna dispareunija uzrokovana je neelastinou rodnice, kratkom rodnicom itd. Psihiki uzroci dispareunije su najei. Dijagnoza dispareunije temelji se na iscrpnoj anamnezi poetka i manifestacija smetnji i detaljnom klinikom pregledu. U pristupu je najvanije etioloko lijeenje, ako je mogue. Bitan je interdisciplinarni pristup (ginekolog, psihijatar i urolog), a lijeenje je dugotrajno. Zdjelina bol ili pelvialgia je vrlo est bolni sindrom u ena i kliniki se moe oitovati kao akutna, ciklika i kronina. Akutna zdjelina bol javlja se kao nagla neprekinuta ili kao grevita bol u donjem trbuhu. Moe biti uzrokovana najee: ekstrauterinom trudnoom, spontanim pobaajem, nekrozom mioma, tuboovarjskim apscesom, rupturom ciste jajnika, itd. Ciklika zdjelina bol povezana je s menstruacijskim ciklusom kao primarna ili sekundarna dismenoreja. Kronina zdjelina bol je definirana kao bol koja traje vie od 6 mjeseci. Moe biti posljedica kroninih bolesti maternice, jajovoda i jajnika, probavnog sustava itd. U veine ena nije naen organski uzrok boli. Dijagnoza kronine boli je dosta teka, a laparoskopija je danas najea metoda u dijagnostici. Lijeenje tih bolesnica sastoji se od davanja antidepresiva i lijekova protiv bolova. Fizika aktivnost, treninzi oputanja i psihoterapija mogu biti od velike pomoi. Premenstruacijski sindrom ili PMS je psihoendokrini poremeaj s biolokom, psiholokom i socijalnom podlogom. Najee se javlja izmeu 20. i 40. godine ivota. Etiologija samog sindroma nije poznata, postoje samo teorije. PMS se javlja iskljuivo u drugoj polovici menstruacijskog ciklusa. Najei simptomi su: edem, porast tjelesne teine, umor, emocionalna osjetljivost i psihika napetost. Klasini kriteriji za potvrdu PMS-a su nepostojanje simptoma prvih 7 dana ciklusa te to se ti simptomi moraju ponavljati najmanje tijekom tri uzastopna ciklusa i da moraju biti dovoljno izraeni da zahtijevaju lijeniki postupak. Nuno je iskljuiti organske uzroke. Lijeenje PMS-a moe se podijeliti u tri skupine: simptomatsko lijeenje, lijeenje hormonima i protuhormonima koji uzrokuju anovulaciju i amenoreju te dijetetsko i alternativno lijeenje. Simptomatsko lijeenje se uglavnom sastoji u primjeni analgetika, diuretika i antihisatminika. Kako je premenstruacijski sindrom etioloki povezan s ovulacijskim ciklusom, hormonska oralna kontracepcija je metoda izbora za supresiju ovulacije i samo lijeenje. esto se preporuuje multivitaminska terapija s magnezijem te masaa. ENDOMETRIOZA

32

Endometrioza se oituje nazonou ektopinog endometrija koji ima histoloke znaajke normalnog endometrija uz dokaz stanine aktivnosti i razvoja lezije to se iskazuje stvaranjem priraslica i ometanjem normalnih fiziolokih procesa. Postoji vie teorija o nastanku endometrioze, al ni jedna nije dokazana u potpunosti. iroko je prihvaeno etioloko naelo stvaranja primarnog endometrijskog implantata iz estica endometrija koje dospijevaju na zdjelini peritoneum menstruacijskim refluksom. Simptomatologija endometrioze ovisi o smjetaju lezije. Iskazuje se razliitim simptomima od kojih su najei bol i smetnje reprodukcije. Zdjelina bol je vodei simptom endometrioze. Iskazuje se kao sekundarna dismenoreja ili dispareunija. Dijagnostiki postupci redom su: ciljana anamneza, pregled spolnih organa, neposredna vizualizacija laparoskopom, biopsija s PHD-om, ultrazvuk i serumski biljeg CA-125. Epidemioloki se u bolesnica od endometrioze javljaju sljedea reprodukcijska obiljeja: raniji nastup menarhe, obilnija produena krvarenja, kasniji nastup prve trudnoe, krae dojenje, te openito smanjen reprodukcijski potencijal. Najjasniji imbenici smanjene plodnosti kod endometrioze su oni mehanike prirode s poremeajem tuboovarijskog odnosa, neprohodnou jajovoda i opstruktivnim priraslicama. Uspjenost lijeenja u bolesnica od endometrioze utvruje se na tri temeljna naina: smanjenom topografskom proirenou bolesti, smanjivanjem ili otklanjanjem boli i poboljanjem reprodukcijskih svojstava. Kod medikamentnog lijeenja se koriste: gestageni, danazol (izaziva atrofiju i regresiju endometrija), analozi GnRH. Veina kirurkih zahvata koji se primjenjuju u lijeenju endometrioze moe se provesti laparoskopski, a samo dio laparotomijom (kod priraslica). Kirurkim se lijeenjem postiu trajnije smanjenje proirenosti endometrioze i trajnije smanjenje boli. Uz endometriozu je esta umanjena plodnost, uzroci nisu u potpunosti shvaeni. Medikamentno lijeenje ne poboljava plodnost, ali kirurko da. Adenomioza je miometrijska endometrioza. Obiljeava je nazonost lijezda i strome endometrija u miinom sloju maternice. Uglavnom se javlja u ena kasne reproduktivne dobi i perimenopauzi. Smatra se da je ozljeda sluznice maternice (poroaj, pobaaj, kiretaa) glavni etioloki imbenik. Simptomi su: hipermenoreja i dismenoreja. Na adenomiozu se moe posumnjati temeljem klinikog i ultrazvunog pregleda u ene koja: ima 36-45 godina, je vierotkinja i ima dismenoreju i hipermenoreju. Lijeenje je kirurko, a povoljno djeluje i uterini uloak koji oslobaa gestagene. UPALE DONJEG DIJELA SPOLNOG SUSTAVA ENE Mnoge upale donjeg spolnog sustava prenose se spolnim odnosom, zato se zovu spolno prenosive bolesti. Stidnica ima vieslojni ploasti epitel. Upale stidnice se dijele na primarne i sekundarne. Primarne su upale stidnice esto virusne. Sekundarne su obino vulvovaginitisi. To su najuestalije ginekoloke bolesti. Glavni simptomi i znakovi vulvitisa su svrbe, eritem, edem i povrinske ulceracije. Iritaciju stidnice mogu osim upale izazvati alergeni, primarne kone promjene, spermicidi, lubrikancije, sapuni i druge higijenske potreptine. Od velike je vanosti odravati kou stidnice suhom. Upala Bartolinove lijezde je polibakterijske gnojna upala, najee uzrokovana anaerobima. Bol je glavni simptom, a dijagnosticira se ginekolokim pregledom. Lijeenje je kirurko i medikamentno. lijezdu valja ukloniti u cijelosti, ako se oboljenje opetovano javlja ili ako dob ene stvara rizik za rak. Molluscum contagiosum je asimptomatska virusna bolest koe i stidnice. Uzronik je poksvirus koji se prenosi spolno. Obiljeena je malim papulama (1-5

33

mm), biserastog sjaja. U veini sluajeva doe do samoizljeenja, a ako ne, onda je potrebno ekskohleirati papule i njihovu bazu lijeiti Monselovom otopinom. iljati kondilomi su spolno prenosiva virusna bolest koju prenosi HPV 6 i 11. Bolest je visokokontagiozna. Lijeenje moe biti: podofilinom, trikloroctenom kiselinom, krioterapijom, elektroresekcijom, interferonom. Recidivi su esti. Ulkuse na spolnim organima stvaraju herpes, granuloma inguinale, limfogranuloma venereum, ulcus molle i sifilis. Hepres je visoko zarazan. Uzronik je herpes simplex virus 1 i 2 (HSV 1 i HSV 2). Primarna upala je lokalna i sistemska bolest. Nakon inkubacije poinju parestezije stidnice i stvaranje vezikula. Nakon njih razvijaju se brojne jako bolne ulceracije. Recidivi su esti, samo su lokalni, a simptomi su blai. Najozbiljnija komplikacija je encefalitis. Lijei se aciklovirom. Granuloma inguinale je ea u tropima, lijei se doksiciklinom. Ulcus molle je spolno prenosiva ulcerozna bolest stidnice. Izaziva je Haemophilus ducreyi. Stvara se meki ir, promjene su obino multiple. Lijei se azitromicinom. Sifilis je kronina bakterijska bolest uzrokovana spirohetom. Nije visoko kontagiozan. Prvi stadij sifilisa karakteriziran je nastankom tvrdog ira (bezbolan ulkus). On nestaje za 2-6 tjedana. Sekundarni sifilis je sistemska bolest jer se iri hematogeno. Izaziva papule i makule, te bezbolnu limfadenopatiju. Tercijarni sifilis izaziva oteenja u mozgu, modini i ostalim tkivima. Stvara hladne apscese koji se zovu guma. Lijei se penicilinom. Bakterijske upale stidnice su i piodermije koje mogu izazvati upalu folikula dlake, apokrinih lijezda i dermisa. Stidnica je mjesto mogue infestacije stidnim uima. Izazivaju jaku alergijsku reakciju i svrbe. Svrab se takoer moe prenijeti spolnim odnosom, a izaziva iste smetnje kao i stidne ui, najjai je preko noi. Lijeenje parazita vri se piretrinom (Bubil) ili lindanom (Milinor). Epitel rodnice se sastoji od vieslojnog ploastog epitela koji ne oronjava. Vaginalni iscjedak je uvijek prisutan u rodnici i ne mora ukazivati na upalu. Normalan vaginalni iscjedak je bijel, visoke viskoznosti, pahuljiast i bez mirisa. Normalan ekosustav rodnice odrava Lactobacillus acidophilus (Dderleinovi tapii), tako da je pH kiseo- izmeu 3,8 i 4,2. Vaginitis e nastati zbog visoke koncentracije patogenih uzronika koji su naili na slabu obranu, odnosno povien pH rodnice. Osim analize pH, anamneze i inspekcije u dijagnosticiranju kolpitisu sluimo se Schrderovom klasifikacijom stupnjeva istoe vaginalnog iscjetka. Tri su stupnja istoe prema mikroskopskom nalazu razmaza: 1. stupanj: u razmazu se nalaze tapiasti i laktobacili, epitelne stanice rodnice, po koji leukocit i bakterija 2. stupanj: u razmazu je poneki Dderleinov bacil, malo normalnih vaginalnih stanica, dosta leukocita i dosta bakterija 3. stupanj: u razmazu prevladavaju leukociti i bakterije, vaginalne stanice su esto unitene, nema tapiastih bacila Tri su velike skupine vaginitisa: baktrijske vaginoze, trihomonijaza i kandidijaza. Gljivine upale rodnice su vrlo este. U najveem broju sluajeva uzrokovane su Candidom albicans. U ena sa eernom bolesti, rudnica, nakon uzimanja kortikosteroida, oralnih kontraceptiva ili antibiotika poremeti se ravnotea bakterija i raste broj gljivica. Kandida esto izaziva sekundarnu upalu stidnice i tako nastaje vulvovaginitis. Kandidijaza se ne smatra spolno prenosivom boleu, mali postotak ima paralelno simptomatski gljivini balanitis. Vulvovaginalna kandidijaza je obiljeena svrbeom, crvenilom, edemom i karakteristinim vaginalnim iscjetkom (bijel, gust, esto grudast, bez posebnog mirisa). Lijeenje mora biti sistemsko ili lokalno, esto i kombinirano. U lijeenju se koriste lokalno klotrimazol (Plymicol, Canesten) u obliku kreme ili vaginaleta ili sistemski oralno flukonazol (Diflucan).

34

Trihomonijaza je spolno prenosiva bolest koja se moe javiti sama ili udruena s drugim spolno prenosivim bolestima. Uzrokovana je Trichomonasom vaginalisom. Glavni simptom je obilan vaginalni iscjedak, koji je zelenoute boje, pjenuast i neugodna mirisa. Na stidnici se nalaze edem, crvenilo i ekskorijacije. Mogu se javiti tokasta krvarenja, pruritus stidnice ili dizurija. Dijagnosticira se anamnezom i pregledom. Lijei se metronidazolom, lokalno, sistemski ili kombinirano. Trichomonas valja eradicirati jer moe posluiti kao vektor za prijenos uzronika zdjelinih upala i est je pratilac drugih spolnih bolesti. Bakterijska vaginoza je sindrom koji oznaava neravnoteu izmeu smanjenog broja laktobacila i anaerobnih bakterija. Nastavak osis oznaava bolesno stanje u kojem je neto abnormalno poraslo. Bakterijske vaginoze su uglavnom tihe, asimptomatske upale koje nastaju sinergizmom brojnih anaeroba i Gardnerelle. Najei simptom je pojaani vaginalni iscjedak bez svrbea i arenja. Iscjedak ima neugodan miris (po ribi), posebno nakon menstruacije i spolnog odnosa. Dijagnoza se postavlja anamnezom, pregledom i mokrim preparatom. Lijei se metronidazolom. Drugi izbor je klindamicin ili ampicilin. Chlamydia trachomatis je najei uzronik spolno prenosivih bolesti. Izaziva mukopurulentni cervicitis. Uzrokuje tihe upale koje imaju subkliniki oblik, ak i kada ascenzijom izazivaju salpingitis. Klamidija ne napada ploasti epitel pa izravno ne izaziva vaginitis. Muki partner e imati klamidijski uretritis. Klamidijski endocervicitis je obiljeen mukopurulentnim iscjetkom, postkoitalnim krvarenjem i vaginitisom. Dijagnosticira se kulturom stanica. Lijei se sustavno, azitromicinom ili doksiciklinom. Treba istodobno lijeiti partnera. Gonoreja je sve rjea spolno prenosiva bolest. Izaziva upalu endocerviksa i gornjeg spolnog sustava. Endocervikalna gonoreja obiljeena je mukopurulentnim iscjetkom, krvarenjem i dizurijom. Uvijek se lijei sustavnom primjenom antibiotika, najee cefalosporinima, doksiciklinom i azitromicinom. Mycoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum su slabo virulentni organizmi koji se razmjerno esto nalaze u donjem spolnom sustavu ene. Povezuju se s neplodnou, infertilitetom i komplikacijama u trudnoi, ali kontrolirane studije nisu dokazale tu povezanost. Nije tono razjanjena njihova uloga u upalama spolnog sustava ena. Lijee se doksiciklinom, tetraciklinom i azitromicinom. Uestalost spolno prenosivih bolesti u stalnom je porastu. Kod tih bolesti vrijede spoznaje: ve u prvom kontaktu ena se lake i ee zarazi od mukarca, bolest ima ozbiljniji tijek i posljedice u ene, u mukarca je bolest ee asimptomatska i blaa. Uvijek treba lijeiti oba partnera, a ne samo enu. Nakon lijeenja obvezne su kontrole. UPALE GORNJEG DIJELA SPOLNOG SUSTAVA ENE Zdjelina upalna bolest oznaava upalu gornjeg dijela spolnog sustava. Moe se odnositi na upalu bilo koje ili svih anatomskih struktura gornjeg dijela spolnog sustava. Nastaje najee ascedentnim irenjem mikroorganizama iz donjeg dijela spolnog sustava. U promiskuitetnih osoba postoji vea uestalost za oboljenje od zdjeline upalne bolesti. Metode barijerne kontracepcije smanjuju uestalost zdjeline upalne bolesti. U vanjske imbenike rizika ubrajaju se i stanja prirodne jae otvorenosti cervikalnog kanala poput poroaja, pobaaja i babinja. Upotreba intrauterinog uloka takoer pogoduje upali. Etioloki u najveem broju sluajeva rije je o uzronicima spolno prenosivih bolesti kao to su Chlamydia trachomatis, razni anaerobi, gonokoki, mikoplazma te mijeane infekcije. Ascedentna progresija temeljno je pravilo upale iz donjeg dijela spolnog sustava. Uzlazni put nastanka zdjeline upalne bolesti daleko je najei i to poglavito u vrijeme menstruacije. Prodorom klica iz

35

sluznice maternice (endometritis) u jajovode dolazi do edema i hiperemije sluznice jajovoda (endosalpingitis). Simptomatologija ovisi o lokalizaciji i o uzronicima. Dijagnoza se postavlja uglavnom na temelju klinikih znakova, a potvruje se laparoskopski. Najei simptomi su: bol u donjem dijelu abdomena, bolnost adneksa te izraena bol pri pomicanju vrata maternice kod bimanualnog pregleda, ponekad se javljaju abnormalna krvarenja. Od laboratorijskih testova najei su leukocitoza i povien CRP. Akutna upala vrata maternice karakterizirana je crvenilom i vulnerabilnou porcije, mukopurulentnim iscjetkom ukastozelene boje i nalazom leukocitoze. Kod endometritisa simptomi su u najveem broju sluajeva dosta nespecifini i blagi. Salpingitis, upala jajovoda, u nas je esto poznat i kao adneksitis, je posljednja lokalizacija upale pred njezino irenje na intraperitonealni prostor. Daljnjim razvojem upale eksudat se pretvara u gnoj pa nastaje piosalpinks. Daljnja ozbiljna komplikacija je stvaranje tuboovarijskog apscesa. To je posljednji stadij zdjeline upalne bolesti koja zahvaa samo spolne organe. Bolest se oituje bolovima u donjem dijelu trbuha, leukocitozom i povienom temperaturom. Kronini apsces ne mora pokazivati tipine simptome bolesti. Dijagnoza se postavlja anamnezom, pregledom, klinikim znakovima te ultrazvukom. Lijeenje je medikamentno klindamicinom, metronidazolom i cefalosporinima tree generacije. Ako postoji sumnja na rupturu apscesa indiciran je kirurki zahvat. Posebnim se entitetom dri Fitz-Hugh-Curtisov sindrom koji je posljedica peritonitisa izazvanog zdjelinom upalnom bolesti, a simptomi nastaju zbog priraslica koji se stvaraju zbog upale jetrene kapsule. Vodei simptom je bol u desnom kvadrantu abdomena, posebice u inspiriju. Dijagnozu treba postaviti i ako postoji najmanja sumnja, jer tete koje mogu nastati su velike: infertilitet, kronina bol u zdjelici i izvanmaternina trudnoa. Postoje kriteriji za dijagnozu zdjeline upalne bolesti. Sastoje se od minimalnih kriterija (simptomi bolesti) i od dodatnih kriterija (pomoni znakovi bolesti). Kombinacijom svih glavnih kriterija i jednog sporednog dobiva se visoka dijagnostika tonost.
MINIMALNI KRITERIJI -bolna osjetljivost donjeg abdomena -bolnost na pomicanje vrata maternice -bolna osjetljivost adneksa DODATNI KRITERIJI -temperatura>38C -povien C-reaktivni protein -poviena sedimentacija -pozitivan mikrobioloki nalaz cervikalnog obriska -zdjelini apsces ili kompleks palpatorno ili ultrazvuk

sva tri znaka

jedan od znakova

Najsigurnija dijagnostika metoda je laparoskopija, a tijekom laparoskopije uzimaju se sterilno brisevi za mikrobioloku analizu. Ultrazvuk moe posluiti kao pomono dijagnostiko sredstvo. Diferencijalno dijagnostiki u zdjeline upalne bolesti u obzir dolaze: izvanmaternina trudnoa, apendicitis, divertikulitis, novotvorine jajnika i crijeva, endometrioza, torzija adneksa, itd. lijeenje moe biti medikamentno, intervencijsko i preventivno. Lijeenje medikamentima se vri antibioticima irokog spektra djelovanja ili prema pak dokazanom uzroniku, s time da su lijeenjem obuhvaeni klamidija i gonokoki. Na gonokoke najbolje djeluju cefalosporini tree generacije, na klamidiju azitromicin, doksiciklin, a na mikoplazme tetraciklini. Lijeenje mijeanih infekcija provodi se klindamicinom i metronidazolom. Intervencijsko lijeenje sastoji se od punkcija i evakuacija

36

gnojnog sadraja, laparoskopije i laparotomije. Od preventivnih postupaka vani su edukacija, rana dijagnoza i lijeenje upale donjih enskih spolnih organa kako bi se sprijeio prodor uzronika. Kroninu zdjelinu upalnu bolest ine zdjelina aktinomikoza i genitalna tuberkuloza. Aktinomikoza je dosta esta u ena koje koriste intrauterini uloak. Simptomi su: bol u zdjelitu, poviena tjelesna temperatura, proljevi i tenezmi (gnojni sadraj u Douglasovu prostoru). Dijagnosticira se: anamnezom, pregledom, ultrazvukom i mikrobiolokim pretragama. Lijeenje je konzervativno i kirurko. Konzervativno lijeenje znai lijeenje antibioticima. Kirurko lijeenje radi se kod uznapredovalih oblika bolesti (apscesi). Tuberkuloza enskih spolnih organa gotovo je uvijek sekundarna i nastaje hematogenim rasapom bolesti iz kakva ekstragenitalnog arita. U Hrvatskoj je danas jako rijetka bolest. Karaktristike su: anamnestiki podaci o endemskoj tuberkulozi, primarna uterina amenoreja, neuredna krvarenja, nejasna zdjelina bol, neplodnost i ascites. Nosi visok rizik za neplodnost. Dijagnoza se postavlja patohistolokom i mikrobiolokom analizom kiretmana ili menstruacijske krvi. Lijei se kombinacijom antituberkulotika. UROGINEKOLOGIJA Uroginekologija se bavi poremeajima mokrenja. Mikcijski ciklus se sastoji od faze skladitenja i faze pranjenja mokrae iz mokranog mjehura i mokrane cijevi. Maksimalni cistometrijski kapacitet normalno iznosi oko 400-600 ml. M. detrusor je skupni naziv za miije mokranog mjehura. U fazi inicijacije (skladitenja) dolazi do relaksacije miija dna male zdjelice i pada uretralnog tlaka nekoliko sekundi prije faze pranjenja. U fazi mikcije (mokrenja) dolazi do kontrakcije detruzora i porasta intraveziklanog tlaka ime poinje mokrenje. Kontinencija mokrae se odreuje kao sposobnost zadravanja mokrae u mokranom mjehuru izmeu epizoda voljne mikcije. Glavni imbenici odravanja kontinentnosti su: anatomski poloaj vrata mokranog mjehura i mokrane cijevi, pozitivan gradijent tlaka izmeu mokrane cijevi i mokranog mjehura te mehanizmi zatvaranja mokrane cijevi. Inkontinencija je nekontrolirano otjecanje mokrae. Postoje uretralni i ekstrauretralni uzroci nekontroliranog otjecanja mokrae. U uretralne uzroke inkontinencije mokrae ubrajaju se: a) stresna ili statika inkontinencija b) nestabilni detruzor (idiopatski i hiperrefleksija) c) paradoksna ishiurija ili prelijevajua (overflow) inkontinencija d) kongenitalni uzroci e) uzimanje lijekova f) infekcije donjeg mokranog sustava g) psihosomatski uzroci Ekstrauterini uzroci inkontinencije mokrae su: a) kongenitalni (ektopija mokraovoda, ekstrofija mokranog mjehura) b) fistule Statika ili stresna inkontinencija mokrae. Stresna inkontinencija mokrae se opisuje kao nevoljno otjecanje mokrae kroz intaktnu mokranu cijev koje nestaje kada poveani intraabdominalni i intravezikalni tlak nadvlada intrauretralni tlak zatvaranja. Skoro 1/3 enske populacije starije ivotne dobi zahvaena je tom boleu. Zdravstvena bit stresne inkontinencije mokrae je u opetovanim mokranim infekcijama koje nastaju zbog retencije mokrae u mokranom mjehuru. Nastaje zbog priroenih ili steenih oteenja statike organa u maloj zdjelici. Uvjeti koji pogoduju nastanku stresne inkontinencije su:esti i dugotrajni napadaji kalja, teak fiziki rad, pretilost, tumorske tvorbe

37

itd. Dijagnoza se postavlja anamnezom, ginekolokim i neurolokim pregledom, rutinskim pretragama analize mokrae, Bonneyevim testom, uretrocistoskopijom te urodinamskom obradom i ostalim pretragama prema potrebi. Urodinamska obrada podrazumijeva postupke vezane za prosuivanje sposobnosti skladitenja i izluivanja mokrae. Bonneyev test: bolesnica se nalazi u leeem poloaju te joj se cistometrijski napuni mokrani mjehur. Tada se od bolesnice trai da se nakalje ili napne, ako postoji stresna inkontinencija, nehotino e joj istjecati mokraa. Ako podignemo prednju stjenku rodnice i bolesnica se ponovno nakalje, a tad joj ne bjei mokraa znai da je Bonneyev test pozitivan jer se njime dokazuje da je uzrok inkontinencije sputenost mokranog mjehura. Metoda izbora u lijeenju bolesnica sa stresnom inkontinencijom mokrae je korekcijski kirurki zahvat. Funkcionalna elektrostimulacija je metoda koja se rabi za jaanje tonusa i kontraktilnosti miia dna zdjelice te za relaksaciju mokranog mjehura. Pesari su gumeni prstenovi koji se postavljaju u rodnicu da bi se podignuo vrat mokranog mjehura i mokrane cijevi. To je metoda konzervativnog lijeenja koja se provodi kod onih s kontraindikacijama za kirurki zahvat. Manjak estrogena u postmenopauzi znaajan je imbenik nastanka atrofinih promjena enskog spolnog sustava. Hormonsko nadomjesno lijeenje je uinkovito u spreavanju i odgaanju uinaka gubitka estrogena. Nestabilni detruzor. To je stanje u kojem detruzor pokazuje kontrakcije za vrijeme punjenja mokranog mjehura koje bolesnica ne moe voljno sprijeiti. To je najei uzrok inkontinencije mokrae ena u postmenopauzi. Kliniki se oituje urgencijom, inkontinencijom, nonom enurezom i uestalim mokrenjem. Lijeenje moe biti medikamentno (modifikacija kontrole s ciljem uspostavljanja ravnotee inervacije, pr. antikolinergici) i kirurko. Paradoksna ishiurija ili prelijevajua (overflow) inkontinencija. Tu se radi o oteanom otjecanju mokrae zbog ega je mokrani mjehur rastegnut jer je oslabljena mogunost njegova pranjenja. Najei uzroci su: neuroloke lezije, upalni procesi, opstrukcija,. Kliniki se oituje uestalim izmokravanjem malih koliina mokrae uz osjeaj nepotpunog izmokravanja te nekontroliranim otjecanjem mokrae i uestalim infekcijama. Lijei se uklanjanjem uzroka koji je doveo do navedena poremeaja uz stimulaciju kontraktilnosti detruzora. Infekcije mokranog sustava. Kratka mokrana cijev omoguuje jednostavniji pristup bakterijama u mokrani mjehur. Opstrukcija ili suenje na bilo kojem dijelu mokranog sustava takoer pogoduje infekcijama. Ostatna mokraa je idealan medij za razmnoavanja patogenih bakterija. Najei uzronici su: E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas,. U lijeenju se primjenjuju antimikrobici i uroantiseptici. Kongenitalni uzroci inkontinencije. Najee smetnje s mokrenjem u djevojica posljedica su odgoenih mikcijskih mehanizama sazrijevanja, koji se ni ne trebaju lijeiti jer obino doe do spontane uspostave normalnog mokrenja. Drugi est razlog nalazi se u podlozi vezikouretralnog refluksa, a trei razlog ine strukturne kongenitalne anomalije. Fistule. Mokrane fistule su poveznica mokrane cijevi, mokranog mjehura i mokraovoda sa susjednim organima i tkivima. Najee su povezane izravno s rodnicom ili neizravno kroz maternicu. Najei uzrok nastanka fistula su uroloki ili ginekoloki kirurki zahvati. Abnormalna komunikacija izmeu mokranog i spolnog sustava se kliniki najee oituje nekontroliranim otjecanjem mokrae. Lijei se transuretralnom kontinuiranom kateterizacijom mokranog mjehura ili kirurki. MALPOZICIJA I TORZIJA ZDJELINIH ORGANA I GENITALNI PROLAPS

38

Maternica je sredinji spolni organ ene prema kojemu odreujemo poloaj svih ostalih spolnih organa, jer promjene poloaja maternice dovode do promjene poloaja svih ostalih zdjelinih organa. Positio je poloaj maternice u zdjelici. Versio je nagib maternice u cijelosti u odnosu prema uzdunoj osi rodnice. Flexio je pregib tijela maternice u odnosu na os vrata maternice. Elevatio je podizanje cijele maternice iznad uobiajenog poloaja. Torsio je rotacija cijele maternice oko uzdune osi. Inversio je izvrtanje maternice u cijelosti. Descensus je sputanje maternice ispod uobiajenog poloaja u zdjelici, kod daljnjeg sputanja maternice descensus prelazi u suptotalni, a zatim i potpuni prolaps maternice. Maternica se obino nalazi u anteverziji/fleksiji (AVF) to znai kako je os vrata maternice nagnuta prema naprijed u odnosu na uzdunu os rodnice. U ovakvom poloaju maternicu dri miino-vezivni aparat zdjelice koji se sastoji od sustenzijskog i suspenzijskog dijela. Sustenzijski dio je elastini dio poroajnog kanala, a dijeli se na zdjelinu i urogenitalnu dijafragmu. Zdjelina dijafragma je dio koji zatvara stranji dio dna zdjelice, a urogenitalna dijafragma je dio koji zatvara prednji dio dna zdjelice. Suspenzijski aparat ine vezivne sveze (ligamenti) maternice sa zidovima zdjelice maternice. Pravovremeno izvoenje epimiziotomije najvanija je prevencija nastanka kasnijeg prolapsa maternice i rodnice. Najvaniji etioloki imbenik u descenzusu i prolapsu je priroena ili steena slabost veziva. Simptomi sputanja zdjelinih organa raznoliki su. Najee se spominju: osjeaj ispunjenosti rodnice i osjeaj kao da neto ispada, osjeaj teine u zdjelici, bolovi u donjem dijelu lea i inkontinencija. Torzije maternice su este, posebno u trudnoi, ali nemaju klinike vanosti ako je maternica inae zdrava. Ako postoji miom, moe doi do nekroze mioma zbog prekida cirkulacije. Torzija jajovoda najee je posljedica ve postojee opstrukcije i hidrosalpinksa. Ometanje krvotoka pretvara hidro- u hematosalpinks uz pojavu peritonealnog nadraaja. Torzije se rjeavaju kirurki. TEMELJI GINEKOLOKE KIRURGIJE Najei su zloudni tumori u ena na dojkama, grlu i tijelu maternice, jajnicima i na stidnici, a znatno rjei na rodnici i jajovodima. Kirurki zahvati na enskom spolovilu dijele se prema pristupu na abdominalne, vaginalne, abdominalno-vaginalne, te endoskopske kirurke zahvate. Manji dijagnostiki i terapijski zahvati su: dilatacija i kiretaa, punkcija Douglasova prostora, zahvati na grlu maternice, odstranjivanje iljastih kondiloma, incizija apscesa ili ekstirpacija ciste Bartholinove lijezde i histeroskopske operacije. Marsupijalizacija je postupak kojim se sluznica Bartholinove lijezde avovima izvre na kou da se sprijei brzo zarastanje rane radi duljeg dreniranja leita apscesa. Konizacija je kirurki zahvat koji se izvodi na samom grlu maternice, a izrezuje se tkivo zahvaeno procesom poetnog karcinoma grla maternice (koji nema obiljeje invazivnog rasta) u obliku konusa ili stoca. Frakcionirana kiretaa je ginekoloki zahvat koji se sastoji od dva dijela (prve i druge frakcije): najprije se kohleom postrue stijenka endocerviksa, a zatim se kiretom postrue unutranja stjenka tijela maternice, nakon toga svaki uzorak se alje na PHD. Najtea komplikacija dilatacije i kiretae je perforacija maternice. MIKROKIRURGIJA U GINEKOLOGIJI Mikrokirurgija ili kirurgija pod poveanjem je princip vie nego tehnika, a omoguava preciznije opaanje sitnih anatomskih detalja. Temeljni princip mikrokirurgije je uporaba poveala ili operacijskog mikroskopa to omoguava brzo prepoznavanje abnormalnih morfolokih promjena i izbjegavanje oteenja tkiva. Operacijska poveala su teleskopi koji se stavljaju na oi kirurga, na taj

39

nain se moe dobiti fiksirano uveanje operacijskog polja od 2,5 do 8 puta. Operacijski mikroskop sastoji se od sustava lea koje omoguuju uveanje 40 puta. Kako bi se uinio kvalitetan mikrokirurki zahvat potrebne su tri vrste instrumenata: instrumenti za laparotomiju, specijalni makrokirurki i mikrokirurki instrumenti. Za avove se rabe sintetski resorptivni i neresorptivni materijali kao i to tanja, otra i okrugla igla kako bi se tkivo to manje traumatiziralo. Uporaba lasera u mikrokirurgiji skrauje vrijeme operacije, omoguuje veu preciznost i smanjuje krvarenje, najee se koristi CO2 laser. U ginekologiji se mikrokirurki zahvati najee koriste u zahvatima rjeavanja priraslica ili uklanjanja arita endometrioze u dubini zdjelice te pri lijeenju oteenih jajovoda koji su najei uzrok brane neplodnosti. Fimbrioplastika je zahvat razdvajanja slijepljenih fimbrija i proirivanje zavrnog dijela jajovoda zbog suenja. Zahvaljujui mikrokirurgiji mnoge ene su ostvarile svoje reprodukcijske elje. ENDOSKOPSKA KIRURGIJA U GINEKOLOGIJI Endoskopska kirurgija je kirurka tehnika bez reza kojom lijenik operira pod nadzorom videokamere uvodei instrumente u trbunu upljinu kroz nekoliko uskih uboda na trbunoj stijenci ili pak u maternicu kroz cervikalni kanal. Endoskopska kirurgija je potedna, skrauje i olakava oporavak pacijentica i omoguuje odlazak iz bolnice ve dan nakon operacije. Tri su vrste endoskopskih zahvata u ginekologiji: laparoskopija: dijagnostiki i/ili kirurki zahvat na razliitim organima u trbunoj upljini histeroskopija: dijagnostiki i/ili kirurki zahvat u materitu tuboskopija/salpingoskopija: dijagnostiki zahvat u jajovodima Instrumenti u laparoskopskoj kirurgiji su: fiberoptiki kabel, kamera, ispira, manipulator, Veressova igla (omoguava pneumoperitoneum, a istovremeno spreava povredu crijeva), teleskop (laparoskop), troakari i ostali instrumenti. Indikacije za dijagnostiku laparoskopiju su: neplodnost, bol u zdjelici, izvanmaternina trudnoa, upalna bolest zdjelice, endometrioza, priroene anomalije spolnog sustava i ostalo. Indikacije za operativnu laparoskopiju su: sterilizacija jajovoda, rjeavanje priraslica na jajovodima, ekscizija endometriotine ciste itd. Kontraindikacije za laparoskopiju: teka kardiorespiratorna bolest, obilno intraabdominalno krvarenje, akutni ileus, difuzni peritonitis, uznapredovala trudnoa, itd. Indikacije za dijagnostiku histeroskopiju su: neredovito ili obilno krvarenje iz maternice, neplodnost, strano tijelo u materitu, intrauterini polipi i miomi, rak endometrija. Kontraindikacije za histeroskopiju: akutna upala u zdjelici i trudnoa. Najea komplikacija je perforacija maternice, od ostalih su znaajne krvarenje i upala. ANESTEZIJA I ANALGEZIJA U GINEKOLOGIJI Preoperacijska priprema pacijentica obuhvaa: a) pripremu pacijentice b) davanje uputa i pristanak na operaciju c) antibiotsku zatitu d) tromboprofilaksu e) premedikaciju Priprema pacijentica: anesteziolozi klasificiraju kirurke zahvate prema riziku od smrtnog ishoda za pacijenta. Prema Drippsu usvojena je ASA ljestvica smrtnosti: ASA I zdrav pacijent ASA II blaga sistemska bolest, bez funkcionalnih ogranienja ASA III ozbiljna sistemska bolest, s funkcionalnim oteenjem

40

ASA IV ozbiljna sistemska bolest, stalna prijetnja ivotu ASA V moribundan pacijent, ne oekuje se preivljavanje 24 sata sa ili bez kirurkog zahvata Klasifikacija u jednu od ASA skupina vri se na temelju fizikalnog pregleda i procjene sljedeih sustava: kardiovaskularnog i krvoilnog, dinog, mokranog, probavnog i endokrinolokog. Od drugih pretraga trebaju se uiniti: rtg srca i plua, EKG, KKS, Hb, kreatinin, ureja, elektroliti i koagulogram. Davanje uputa i pristanak na operaciju: pristanak na operaciju sadri osnovne podatke o vrsti anestezije koja e se primijeniti i posebna upozorenja o moguim komplikacijama. Antibiotska zatita: glavni uzroci postoperativne smrtnosti su infekcija rane i upale u zdjelici. Cilj profilaktike primjene antibiotika je sprijeiti infekciju koja moe biti uzrokovana rezidentnom florom. Najee primjenjivani antibiotici za preoperativnu profilaksu u ginekologiji su: cefazolin, cefuroksim, klindamicin. Tromboprofilaksa: prevencija se sastoji u otkrivanju pacijentica s poveanim imbenicima rizika za tromboembolijsku bolest. Rizini imbenici su: preboljeli tromboflebitis ili embolija, sklonost hiperkoagulaciji, ranije lijeenje zraenjem, kongestivna bolest srca, bolesti vena itd. Premedikacija: to je priprema pacijentice uoi samog operativnog zahvata, a ona ukljuuje: anksiolizu i sedaciju (Dormicum, Normabel), smanjenje opasnosti od aspiracije ili regurgitacije eluanog sadraja, smanjenje postoperativne munine i povraanja (Reglan) i ostalo prema potrebi. HITNA STANJA U GINEKOLOGIJI Simptomi koji karakteriziraju hitna stanja u ginekologiji su: krvarenje (pr. vanmaternina trudnoa, ruptura ciste jajnika, ozljede), bol (pr. torzija ovarijske ciste, vanmaternina trudnoa, dimenoreja, upala zdjelinih organa) i pojaan vaginalni iscjedak (pr. kolpitis, cervicitis, endometritis, rak spolnih organa). Hemoragijski ok nastaje zbog gubitka krvi. U klinikoj slici oka nalaze se smanjena prokrvljenost tkiva, nestaica kisika i acidoza. Za brzu procjenu stupnja oka vano je pratiti: krvi tlak, puls, koliinu izgubljene krvi te boju koe i sluznica. Kod reverzibilnog oka gubitak krvi iznosi do 30% volumena krvi (oko 1000 mL), tlak je u granicama normale, puls je nii od 100 otkucaja/min. Kod veeg gubitka krvi (oko 50% volumena) nastaje ireverzibilni ok. Gubitak krvi vei od 1500 ml, sistoliki tlak nii od 70 mmHg, puls vii od 100 otkucaja/min, koa i sluznice su izrazito blijede, javlja se cijanoza, pospanost, disanje je poremeeno, postoji poveana potreba za kisikom. Lijeenje: zaustaviti krvarenje i nadoknaditi izgubljenu krv. Nunost transfuzije se temelji na kriterijima niskih vrijendosti hemoglobina (Hb<70 g/L) i klinikim simptomima. Kod hemoragijskog oka i tekih anemija bit e inducirana transfuzija krvi. Kod srednje tekih anemija moe se ubrzati lijeenje davanjem eritropoetina. Sedmodnevno lijeenje eritropoetinom odgovara jednoj dozi krvi. Endotoksiki (septiki) ok nastaje zbog poremeaja mikrocirkulacije izazvane bakterijskim toksinima. Poremeaj se sastoji u tome to nastaje diseminirana intravskularna koagulacija te oteenja bubrega, plua, miia i SS-a. Ulazak bakterijskih endotoksina u cirkulaciju dovodi do oteenja endotela perifernih krvnih ila i aktivacije faktora zgruavanja. Dijagnoza se temelji na praenju krvnog tlaka, pulsa, opeg stanja bolesnika i izolaciji uzronika. Lijei se ciljanom antibiotskom terapijom, infuzijama i lijee se poremeaji koagulacije.

41

Anafilaktiki ok je insuficijencija cirkulacije nastala kao posljedica anafilaktike reakcije. Uzroci mogu biti svi lijekovi. Dolazi do burnog spajanja kompleksa antigen-antitijelo, prilikom ega se oslobaaju velike koliine histamina. To dovodi do pada krvnog tlaka i smanjenja koliine cirkulirajue krvi. Znakovi anafilaktikog oka su: pad krvnog tlaka, tahikardija, bljedilo koe i sluznica, hladan znoj, dispneja, do simptoma guenja i potpunog prestanka disanja, angioneurotski edem i urtikarija. Lijeenje se provodi davanjem adrenalina, aminofilina, kortikosteroida, infuzijama dekstrana, osiguranjem dinih puteva, a u sluaju zatajenja srca radi se vanjska masaa srca. Tromboembolijska bolest- tromboza je intravaskularna koagulacija krvi. Ako se otrgne tromb i zaepi krvnu ilu dovest e do infarkta tkiva. Embolija plua se dijagnosticira ako se javi iznenadna bol u prsima, esto u predjelu srca, probadanje u leima, bolovi prilikom udisaja, bljedilo i cijanoza koe i sluznica. Ostali znakovi su tahipneja, osjeaj guenja, sukrvav ispljuvak, tahikardija, pad krvnog tlaka. Laboratorijski nalazi su: poviena sedimentacija i leukocitoza. Lijei se imobilizacijom pacijenta i visokim dozama heparina. Krvarenje. Nepravilna krvarenja iz maternice mogu biti posljedica oteenja funkcije jajnika, anatomskih promjena maternice ili poremeaja zgruavanja. Nepravilna disfunkcijska krvarenja mogu biti juvenilna (na poetku generativne dobi) i klimakterina (na kraju generativne dobi). Kliniki: amenoreje u trajanju od 5-7 tjedana ili nekoliko mjeseci slijedi jako krvarenje koje traje po par tjedana, mogu biti uzrokom teke sideropenine anemije. Juvenilna krvarenja zaustavljamo hormonskom terapijom, a klimakterina kiretaom. Hipermenoreja je obilna menstruacija i esto je uzrok anemije. Moe biti uzrokovana genitalnim (miom, endometrioza, polipi, endometritis,) ili ekstragenitalnim (koagulopatije, trombocitopenija, hipertenzija,.) uzrocima. Lijeenje hipermenoreje ovisi o uzroku bolesti. Krvarenja koja nisu povezana s menstruacijskim ciklusom su krvarenja nastala kod ozljeda spolnih organa, mokrane cijevi, karcinoma i polipa. Traume se obino zbrinjavaju kirurki. Sluajne ozljede najee su hematomni u predjelu stidnice koji nastaju padom. Manje kontuzije se lijee hladnim oblozima, a vei hematomi evakuacijom, drenaom i antibioticima. Simptomi divertikula i karcinoma mokrane cijevi su: krvarenje, dispareunija te bol kod mokrenja. Karcinomi i polipi spolnih organa esto uzrokuju neuredna krvarenja. Lijeenje je kirurko. Bol. Akutna bol nastala u poetku menstruacije je karakteristina za retrogradnu menstruaciju, odnosno iritacijom peritoneuma nastalu retrogradnim curenjem menstruacijske krvi kroz jajovode u trbunu upljinu. Akutna bol takoer moe biti uzrokovana torzijom tumora jajnika, inkarceracijom tumora i krvarenjem u ovarijsku cistu. Podmukla, stalna bol i krvarenje simptom su perforacije maternice koja moe nastati nakon insercije unutarmaterninog uloka ili za vrijeme kiretae. Zdjelinu upalnu bolest karakterizira akutni nastup bolova zajedno s obilnim gnojnim vaginalnim iscjetkom, napetosti forniksa i bolnom osjetljivou pri pomicanju vrata maternice. Akutni difuzni bolovi u cijelom abdomenu mogu biti uzrokovani poveanjem brojnih folikula kod hiperstimulacije jajnika. U kroninu zdjelinu bol spadaju primarna i sekundarna dismenoreja, bol kod PMS-a, endometrioze, anomalija spolnih organa itd. Primarna dismenoreja obino nastaje prvi dan menstruacije, lijei se analgeticima. Sekundarna dismenoreja obino je uzrokovana organskim poremeajem, lijei se uklanjanjem tog poremeaja. Dispareunija esto nastaje u ena s ostavljenim jajnicima nakon histerektomije, kod retroverzije maternice te kratke rodnice i atrofije i karcinoma stidnice i rodnice. Genitalni prolaps je esto udruen sa stalnim bolovima u zdjelici i kriima.

42

Pojaani iscjedak. Ako ne postoji lokalna upala pojaani iscjedak moe biti fizioloki ili nastati zbog anaerobne vaginoze. Vaginoza uzrokovana gardnerelom obino je karakterizirana sivkastim, pjenuavim iscjetkom neugodna mirisa. Kolpitis je u najveem broju sluajeva uzrokovan kandidom i trihomonasom. Akutni cervicitis je karakteriziran crvenilom, edemom i gnojnim iscjetkom. Kronini cervicitis karakterizira pojaani gnojni iscjedak, bolovi u zdjelici i kriima te dispareunija. Upale adneksa se najee javljaju u ena generativne dobi, a jai stupanj upale dovodi do nakupljanja gnoja u jajovodima i do zatvaranja trbunog ua. Od simptoma prevladavaju: nadraaj peritoneuma, pojaan gnojni iscjedak, bolovi pri mokrenju, bolnost donjeg dijela trbuha. Lijeenje tuboovarijskog apscesa je uporaba antibiotika i kirurko lijeenje. Postkoitalna hormonska kontracepcija je djelotvorna ako se primjeni najvie unutar 72 sata od spolnog odnosa. Najee se uzimaju tablete koje sadre etinilestradiol i l-norgestrel. Unutarmaternini uloak se takoer moe rabiti poslije snoaja jer spreava implantaciju, a tada ga treba postaviti unutar 5 dana od ovulacije. PLANIRANJE OBITELJI S medicinskog gledita, u planiranje obitelji se ubrajaju metode kontracepcije i sve mjere za lijeenje smanjene plodnosti kao i metode potpomognute reprodukcije. Kontracepcija obuhvaa sva sredstva i metode kojima se u odreenom trenutku, a svakako prije implantacije blastociste zaustavljaju prirodni procesi reprodukcije. Dananja kontracepcijska sredstva i metode su: prirodne ili bihevioristike metode kontracepcije mehanika kontracepcija kemijska kontracepcija hormonska kontracepcija intrauterina kontracepcija postkoitalna kontracepcija sterilizacija Prevalencija kontracepcije je postotak ena fertilne dobi u pojedinoj populaciji koji rabi neku od metoda kontracepcije, izraunava se prema formuli: broj korisnica kontracepcije prevalencija kontracepcije= broj ena fertilne dobi x 100

Smatra se kako je odreena populacija dobro pokrivena kontracepcijskom zatitom ako je prevalencija kontracepcije 60 ili vie. Pri procjeni uinkovitosti razliitih metoda kontracepcije razlikuje se teorijska i uporabna djelotvornost. Teorijska djelotvornost pretpostavlja idealnu primjenu metode bez ikakve pogreke i zbog toga ima manje praktino znaenje. Uporabna djelotvornost ukljuuje i pogreke u primjeni, a ne samo pogreku metode, pa se znaajno razlikuje u razliitim skupinama korisnika. Najvaniji subjektivni imbenici koji utjeu na stupanj uporabne djelotvornosti su: motivacija za uporabu kontracepcije, dob i izobrazba korisnika. Prirodne metode kontracepcije. To su one metode za iju primjenu je potrebno samo odgovarajue spolno ponaanje temeljeno na osnovnom poznavanju prirodnih procesa reprodukcije. U ovu skupinu ubraja se prije svega coitus interruptus- prekinuti odnos, pri kojemu se spolni odnos prekida prije ejakulacije. Tu spadaju i razliite metode za izraunavanje tzv. sigurnih dana kao to su kalendarska, temperaturna i Billingsova metoda, te metoda utvrivanja

43

sigurnih dana odreivanjem koncentracije metabolita estradiola i LH u mokrai. U svakom menstruacijskom ciklusu postoji samo jedna ovulacija i to je jedino vrijeme kad je mogua koncepcija. Jajna stanica ivi i ostaje sposobna za oplodnju samo nekoliko sati nakon ovulacije, ali se pri izraunavanju kao maksimalno vrijeme preivljavanja uzima vrijeme od 24 sata. Spermiji u enskom spolnom sustavu ostaju sposobni za oplodnju 48 do 72 sata. U svakom ciklusu postoje najvie 4 plodna dana, 3 prije i 1 nakon ovulacije. Izbjegavanjem spolnih odnosa u to vrijeme s velikom vjerojatnou moe se izbjei zaee. Kalendarska metoda naziva se i Knaus-Oginova metoda. Za nju je preporuljivo raspolagati s pregledom duljine ciklusa tijekom 12 mjeseci. On omoguuje da se odredi najkrai (NKC) i najdulji ciklus (NDC). Nije pogodna za ene s neredovitim ciklusima. Knaus: prvi plodni dan se rauna NKC-15-2, a zadnji plodni dan NDC15+2. Ogino: prvi plodni dan rauna se formulom NKC-18, a zadnji NDC-10. Temperaturna metoda temelji se na spoznaji da 24-72 sata nakon ovulacije dolazi do porasta bazalne tjelesne temperature za 3/10 ili vie desetinki stupnja nego u predovulacijsko razdoblje. Billingsova metoda za odreivanje sigurnih dana temelji se na koliini i kakvoi cervikalne sluzi tijekom menstruacijskog ciklusa. Neposredno nakon menstruacijskog krvarenja izluivanje cervikalne sluzi vrlo je oskudno. S vremenom pribliavanja ovulacije, poinje izluivanje obilne, rijetke i rastezljive cervikalne sluzi. Nakon ovulacije cervikalna sluz postaje oskudna, gusta i mutna. S pojaanim izluivanjem cervikalne sluzi i osjeajem poveane vlanosti u rodnici zapoinje nesigurno razdoblje tijekom kojeg partneri se moraju suzdravati od spolnog odnosa. Postoji jo jedan nain odreivanja sigurnih dana, a temelji se na koritenju aparatia zvanog Persona. Radi na principu da se u njega umetne tapi namoen u prvi jutarnji urin, a on u urinu mjeri koncentraciju metabolita estradiola i LH. Ovisno o koncentraciji hormona u mokrai na aparatu se pali crveno svjetlo za plodne dane, a zeleno za neplodne. Mehanika kontracepcija. Od mehanikih kontracepcijskih sredstava u najiroj uporabi je kondom za mukarce, zatim dijafragma, razliiti oblici cervikalnih kapa i kondom za ene (femidom). Njima se spreava ulazak spermija u cervikalni kanal i samim tim njihov susret s jajnom stanicom. Kondom ima prednost pred ostalim kontracepcijskom sredstvima jer prua i mogunost zatite od spolno prenosivih infekcija, a posredno i od cervikalnog karcinoma. Kontraindikacije za uporabu kondoma su mogua alergija na materijal od kojeg je kondom izgraen ili na spermicid. Dijafragma je mehaniko kontracepcijsko sredstvo koje rabi ena, a sastoji se od elastinog prstena preko kojeg je u obliku kupole postavljena tanka gumena opna. Dijafragma se uz dodatak spermicida postavlja u rodnicu najkasnije 6 sati prije snoaja. Pravilno postavljena dijafragma dijeli rodnicu na dva dijela, proksimalni u kojoj se nalazi dijafragmom pokriveni grli maternice i distalni dio u kojem dolazi do ejakulacije. Odstranjuje se 2-8 sati nakon posljednjeg snoaja. Kontraindikacije za primjenu dijafragme su promjena poloaja spolnih organa, alergija na spermicide ili materijal dijafragme. Od komplikacija pri primjeni dijafragme esti su cistitisi i hemoroidi. Cervikalne kape su mehanika kontracepcijska sredstva u obliku naprstka. Za razliku od dijafragme postavljaju se izravno na vrat maternice. Rabe su u kombinaciji sa spermicidima. Ne valja ih rabiti u sluaju erozija, laceracija, malformacija i upala vrata maternice. Kondom za ene ili femidom ima oblik vreice, a na oba kraja ima fleksibilan prsten. Unutarnji prsten slui za unutarnju fiksaciju do koje dolazi pri samom snoaju potiskivanjem vreice prema svodovima rodnice. Vanjski prsten ostaje izvan rodnice i titi vanjsko spolovilo ene od infekcije. Kombinaciju mehanikih i kemijskih kontracepcijskih sredstava predstavlja poliuretanska spuvica sa spermicidima koja se prije spolnog odnosa

44

jednostavno postavlja u rodnicu, ali je s obzirom na jednokratnu uporabu dosta skup nain kontracepcije. Kemijska kontracepcija. Kemijska kontracepcijska sredstva primjenjuju se u obliku krema, elea, epia i pjeneih tableta. Svako od stih sredstava valja aplicirati to dublje u rodnicu. Nemaju visoku kontracepcijsku uinkovitost, ali se zato koriste u kombinaciji s mehanikim metodama kontracepcije ili samostalno u situacijama kad je inae mogunost nastanka trudnoe i inae manja, kao to su perimenopauza, dojenje i sl. Osim rijetkih alergijskih reakcija, drugih kontraindikacija za primjenu ove metode nema. Hormonska kontracepcija. Danas raspolaemo s nekoliko vrsta hormonskih kontracepcijskih sredstava koje moemo podijeliti u dvije velike skupine: 1) oralna hormonska kontracepcijska sredstva koja se dalje dijele na: a) kombinirane jednofazne estrogensko - progesteronske preparate b) multifazne estrogensko gestagenske preparate c) kontracepciju samim progestagenima 2) hormonska kontracepcija s dugotrajnim djelovanjem koja se primjenjuje kao: a) i.m. injekcija b) potkoni implantati c) vaginalni prstenovi d) unutarmaternini uloci s dodatkom hormona U kombiniranoj jednofaznoj metodi primjenjuju se tablete uvijek istog sastava. Primjenjuju se u trajanju od tri tjedna sa stankom od sedam dana izmeu pojedinih ciklusa uzimanja. Preporuljivo je s ovom metodom kontracepcije zapoeti 1. dana menstruacije. U sedmodnevnoj stanci izmeu pojedinih ciklusa primjene ovih preparata zbog prestanka djelovanja hormona javlja se prijelomno krvarenje koje nalikuje normalnom menstruacijskom krvarenju. Tablete valja uzimati svaki dan, ako je mogue, u isto doba dana. Kontrolni pregled je potreban nakon tri mjeseca kako bi se utvrdilo kako ena podnosi ovu vrstu kontracepcije. Apsolutne kontraindikacije za primjenu OHK su kardiovaskularne bolesti, sistemske bolesti, oteena jetra i hormonski ovisni tumori, a relativne su ivotna dob via od 35 godina uz puenje ili kakav drugi rizini faktor za nastanak kardiovaskularnih oboljenja. Gornja dobna granica do koje se doputa primjena OHK podudara se s gornjom granicom fertilne dobi ene, a donja u novije vrijeme s tri uzastopna redovita ciklusa. Popratne pojave kombiniranih OHK mogu biti pozitivne (pravilnije i oskudnije krvarenje, smanjenje dismenoreje i premenstruacijskih simptoma, smanjenje uestalosti karcinoma jajnika i endometrija) i negativne (munina, napetost u dojkama, retencija tekuine prolazne naravi). Od komplikacija i opasnosti od hormonske kontracepcije najee se spominju kardiovaskularna oboljenja te poveani rizik za nastanak karcinoma dojki i karcinoma vrata maternice. Poveana je sklonost za nastanak tromboembolijskih oboljenja koja mogu dovesti do duboke venske tromboze, pulmonalne i cerebralne embolije te infarkta miokarda. Sekvencijska, multifazna estrogensko-gestagenska kontracepcija obuhvaa preparate u kojima se sadraj estrogena i progestagena mijenja. Ovakva je vrsta kombinirane estrogenskogestagenske kontracepcije osmiljena da se to vie oponaa prirodni ciklus. Glavna prednost ovih preparata je smanjenje popratnih pojava, osobito poremeaja metabolizma lipida. Oralna primjena samih progestagena, tzv. mini pilula sastoji se od neprekidnog uzimanja malih doza progestagena. Ova metoda kontracepcije je manje pouzdana od prethodno navedenih hormonskih metoda jer ovulaciju spreava tek u manjem broju sluajeva. Mehanizam djelovanja se ovdje temelji na promjeni kakvoe cervikalne sluzi i promjenama endometrija koji postaje nepovoljan za implantaciju.

45

Hormonska kontracepcija s dugotrajnim djelovanjem. Tu spadaju kombinirani preparati za intramuskularnu primjenu, a primjenjuju se jednom mjeseno. Postoje i sredstva koja se mogu primijeniti u i.m.injekcijama svaka tri mjeseca, a radi se o depo medroksiprogesteron acetatu. Daljnji oblik dugotrajne hormonske kontracepcije je primjena potkonih implantata koji otputaju hormon u trajanju od oko 5 godina. Djelotvornost ovih oblika je vrlo visoka, a popratne pojave su neredovita krvarenja. Vaginalni prstenovi izraeni su od silastinog materijala s dodatkom progestagena i estrogena. Postavljaju se u rodnicu tri tjedna i onda odstranjuju, kako bi se nakon krvarenja ponovno postavili. Unutarmaternini uloci s dodatkom progestagena koriste se na razdoblje od 5 godina. Djeluju lokalno na endometrij te dolazi do njegove atrofije. Intrauterina kontracepcija. Unutarmaternini uloci koji se danas rabe mogu biti izraeni samo od polietilena (nemedicirani uloci) ili kao dodatak imaju bakar odnosno progestagene (medicirani uloci). Veina dananjih unutarmaterninih uloaka ima transcervikalne nastavke. Intrauterina kontracepcija je najprikladnija za ene koje su barem jedanput rodile, a ive u stabilnim vezama, bez mijenjanja seksualnih partnera. Kontraindikacije za primjenu su postojee ili preboljele upale zdjelice, malformacije maternice, srane bolesti, a ne preporuuju se ni enama koje esto mijenjaju spolne partnere, kao ni onima koje nisu rodile. Nemedicirani uloci ija primjena nije uzrokovala nikakve popratne pojave ni komplikacije mogu ostati u maternici onoliko dugo koliko ena treba kontracepcijsku zatitu. Za razliku od toga suvremeni medicirani unutarmaternini uloci predvieni su za petogodinju uporabu. Glavna prednost mediciranih u odnosu na nemedicirane unutarmaternine uloke je u smanjenoj veliini i poboljanoj kontracepcijskoj djelotvornosti. Najee popratne pojave uporabe intrauterine kontracepcije su krvarenja i bolovi. Mogui zdravstveni problemi zbog primjene intrauterine kontracepcije su perforacije maternice, nastanak trudnoa i upala zdjelice. ene kojima je umetnut uloak moraju se redovito naruivati na preglede. Postkoitalna kontracepcija. Ovdje se radi o tzv. hitnoj ili postkoitalnoj kontracepciji, primjenjuje se najkasnije unutar 72 sata nakon nezatienog snoaja. Danas se u tu svrhu od lijekova primjenjuju kombinirani estrogenskoprogestagenski, a dolazi u obzir i postkoitalna insercija unutarmaterninog uloka. Kad se kombiniraju jednofazni estrogensko-progestagenski preparati, doza se podijeli na dva dijela, prva polovica se uzme to ranije nakon snoaja, ali svakako unutar 72 sata, a druga polovica 12 sati nakon prve. Trajne metode kontracepcije. Sterilizacija je metoda kontracepcije kojom se nekoj osobi trajno uzima sposobnost oplodnje. Sterilizacija je osobno pravo i moe se izvriti samo na zahtjev osobe koja to eli. Najnia zakonom predviena dob za odobrenje sterilizacije je 35 godina. Sterilizacija u ene se izvodi prekidom toka jajovoda, a sterilizacija mukarca prekidom toka sjemenovoda. Nakon kirurke sterilizacije ena odmah izgubi reprodukcijsku sposobnost, a mukarac obino nakon 2-4 tjedna. Kontraindikacija za sterilizaciju je peritonitis. Komplikacije sterilizacije su obino najee psiholoke prirode zbog aljenja za trajno izgubljenom sposobnou reprodukcije. Prednost sterilizacije pred ostalim metodama je u ome to je jednom donesena odluka konana, a postie se najdjelotvornija kontracepcijska zatita. BRANA NEPLODNOST Primarni sterilitet je stanje u kojem u par u reprodukcijskom razdoblju uz redovite nezatiene odnose tijekom godinu dana ne dolazi do trudnoe.

46

Sekundarni sterilitet je stanje nemogunosti postizanja trudnoe nakon barem jedne prethodne trudnoe. Infertilitet je stanje ene do tada nesposobne za raanje iva i za ivot sposobna djeteta. Umanjena plodnost ili subfertilitet oznaava stanje u reprodukcijskom nastojanju para pri kojem trudnoa moe nastupiti, ali u pravilu nastupa nakon dueg razdoblja nego to je to sluaj u normalno plodnog para. Fekundabilnost je prosjena mogunost zanoenja po ciklusu i normalno iznosi oko 20%. Za kliniki je pristup primjerena sljdea podioba razloga neplodnosti: neodgovarajue proizvodnja i/ili transport sjemena u mukarca (razlozi mogu biti pregerminalni- endokrinoloki, germinalni- kromosomske nepravilnosti, upala, autoimuna zbivanja, postgerminalni- smetnje transporta sjemena izvodnim putevima te poremeaji kakvoe i koliine sjemene tekuine) neodgovarajua proizvodnja jajne stanice u ene (sindrom izostale ovulacije ili kronina anovulacija) smetnje susretu gameta- oplodnji te transportu i implantaciji zigote (upalna i mehanika oteenja- najee upalna oteenja jajovoda prouzroena spolno prenosivim bolestima, nepovoljno i upalno stanje endometrija) nerazjanjena neplodnost (dokazana ovulacija, fertilnost ejakulata, a ipak ne dolazi do trudnoe, pa se tu moe raditi o endometriozi, varikokeli itd.) Pri obradi i lijeenju prvo se rade jednostavne i neagresivne pretrage, dok se sloenije ostavljaju za kasnije. Najprije treba uzeti anamnestike podatke, zatim obaviti ginekoloki pregled i uzeti citoloke briseve te napraviti analizu ejakulata. Uzroci muke neplodnosti mogu se razvrstati u pet etiolokih skupina: 1. testikularni uzroci neplodnosti - initelji koji tetno djeluju na spermatogenezu 2. posttestikularni uzroci initelji koji oteuju provodne kanale i uzrokuju spolnu disfunkciju 3. predtestikularni uzroci endokrinopatije 4. infekcije spolnog i mokranog sustava 5. imunoloki uzroci Kako bi se procijenila muka neplodnost trebaju se dokazati prijanja oboljenja, obaviti fiziki pregled, uiniti analizu sjemena te provesti hormonalna mjerenja. PCT je postkoitalni test koji nam slui za ispitivanje pokretnosti, vitalnosti i imunoloke interakcije sjemena i cervikalne sluzi, a radi se osam sati nakon snoaja, pri emu se uz veliko poveanje oekuje u sluaju urednog nalaza najmanje 10 pokretnih spermija. SPT je test penetracije spermija kroz cervikalnu sluz ene kojim se takoer moe doi do spoznaja o imunolokoj interakciji sjemena i cervikalne sluzi, a mogu se odrediti i protutijela na bjelanevine spermija kako iz krvi , tako i iz cervikalne sluzi ene. Smetnje u ene koje uzrokuju njenu neplodnost ili znaajno umanjenu plodnost temelje se dijelom na kroninom izostanku ovulacija ili njenom odvie rijetkom pojavljivanju. Dokaz sposobnosti ovulacije provodi se dinamikim praenjem folikulogeneze ultrazvukom, odreivanjem periovulacijske koncentracije estradiola i LH te progesterona sredinom luteinske faze ciklusa. Dijagnostiki pristup otkrivanju smetnji za susret gameta te transport i implantaciju zametka sastoji se od ispitivanja strukturalnog i funkcionalnog stanja oplodnog puta. Postupci koji se provode za postizanje tog cilja su: histerosalpingografija, laparoskopija, histeroskopija te tuboskopija i faloposkopija. Laparoskopija je najsloeniji dijagnostiki postupak, te daje najopsenije obavijesti o unutarnjim spolnim organima. U intraperitonealni

47

prostor se insuflira ugljini dioksid, uvodi se laparoskop koji uz kameru, hladno svijetlo i monitor omoguava vrlo preciznom uveanom slikom dobru analizu zdjelinih struktura. Apsolutne su kontraindikacije za provoenje laparoskopije hipovolemiki ok, septiki peritonitis i ileus, a relativne preboljeni peritonitis i ranije viestruke operacije u donjem abdomenu. Jedan od glavnih nedostataka laparoskopije je nemogunost dobivanja informacije o lumenu i sluznici jajovoda to moe biti vaan prognostiki imbenik reprodukcije. Taj nedostatak se ispravlja koritenjem salpingoskopije laparoskopskim putem. Jo potpunija je faloposkopija pri kojoj se optika sonda uvodi pod kontrolom oka kroz materite u jajovod. Bioloko-funkcionalno stanje puta oplodnje moe se istraiti s mikrobiolokog i histolokog gledita uzimanjem briseva. Lijeenjem neplodnosti se zapoinje nakon dovravanja dijagnostikih pretraga i nedvosmislenim pristankom oba roditelja. Procjena uspjenosti lijeenja obavlja se usporedbom kumulativnh stopa zanoenja skupine lijeenih i nelijeenih ena istih ishodita neplodnosti tijekom odreenog razdoblja ili usporedbom kumulativne stope zanoenja po ciklusu s prirodnom stopom. Normalne vrijednosti analize ejakulata iznose da je volumen vei od 2 ml, pH je 7,2-8, koncentracija spermija 20 milijuna po ml i vie te morfologija spermija iznad 40% normalnog oblika. Za lijeenje oteenja u mukaraca na predgerminalnoj fazi rabe se gonadotropini ili lijekovi koji reguliraju njihovo izluivanje. Na germinalnoj fazi daju se androgeni, a na postgerminalnoj fazi lijei se dokazana infekcija. Pri kroninom izostanku, nedostatnoj uestalosti ovulacije te tijekom postupaka potpomognute reprodukcije lijekovima se potie ovulacija. Tri su temeljna pristupa potpomognutoj ovulaciji: otklanjanje disfunkcija unutar reprodukcijske osovine (hipotalamus-hipofiza-ovarij) lijekovima koji utjeu na pojedine razine osovine, otklanjanje disfunkcija izvan reprodukcijske osovine (titnjaa, nadbubrena lijezda, itd.), namjerna indukcija viestruke ovulacije s ciljem otvaranja to vee mogunosti zanoenja u jednom ciklusu. Klomifen citrat je prvi izbor za lijeenje ovulacijske disfunkcije zbog niske cijene, jednostavne primjene, nie stope vieplodnih trudnoa te manje vjerojatnosti za hiperstimulaciju. Glavni neeljeni uinci su valovi vruine, nadutost i munina. Humani gonadotropini najdjelotvornije su sredstvo za indukciju ovulacije. Nakon injekcije hCG nuan je spolni odnos nakon 34-36 sati jer se tada oekuju ovulacije. Najvea komplikacija indukcije ovulacije je hiperstimulacijski sindrom koji je karakteriziran zamjetnim uveanjem jajnika, visokim koncentracijama estradiola u serumu i nakupljanjem ekstravaskularnog eksudata zbog poviene propusnosti ila preteito u peritonelanoj upljini. Lijeenje jae izraenog tog sindroma mora biti bolniko, a provodi se mirovanjem i praenjem elektrolita i hematokrita te dodavanjem infuzija. Bromergokriptinom se inducira ovulacija u ena s hiperprolaktinemijom. Porast incidencije upala spolnih organa dovodi do vee uestalosti oteenja jajovoda koje rezultira neplodnou ili tubarinom trudnoom. Korekcijski zahvati na rekanalizaciji proksimalne okluzije jajovoda provode se transvaginalnom kateterizacijom jajovoda. Na srednjem ili distalnom dijelu jajovoda provode se salpingoliza (razdvajanje priraslica oko jajovoda), fimbrioplastika (razdvajanje slijepljenih fimbrija), salpingostomija (rekonstrukcija potpuno okludiranog abdominalnog ua jajovoda). Kriteriji za primarni postupak izvantjelesne oplodnje kod oteenja jajovoda su dugotrajna neplodnost, dob ene preko 35 godina, tei stupanj oteenja jajovoda, nemogunost zanoenja tijekom godine dana nakon korektivnog zahvata te opetovani nastanak tubarine trudnoe. Raste i spoznaja o prisustvu i utjecaju psiholokih imbenika na neplodnost.

48

IZVANTJELESNA I DRUGE METODE POTPOMOGNUTE OPLODNJE 1978. god. u svijetu je roeno prvo dijete nakon uspjene izvantjelesne oplodnje. U Zagrebu prvo dijete zaeto IVF-om roeno je 1983. god., time je Hrvatska bila sedma zemlje u svijetu koja je postigla uspjeh tom metodom. Visokokvalitetna reprodukcijska sposobnost ene dobno je ograniena od 18. do 38. godine ivota, ve nakon 35. godine ivota blago opada reprodukcijska sposobnost, a taj je pad puno bri poslije 38. godine ivota. U mukarca se spermiji cikliki proizvode do u duboku starost, ali oploujua sposobnost mukarca ipak opada nakon 55. godine ivota. Metode asistirane reprodukcije (MAR) razvile su se kako bi se poveala vjerojatnost za trudnou u ena s oteenim jajovodima, ena s anovulacijama i endometriozom te u mukaraca s infertilnim sjemenom. Ozbiljni uzroci brane neplodnosti su: oteeni jajovodi, neplodno sjeme, anovulacije, endometrioza, kombinirana neplodnost, idiopatski sterilitet. Metode potpomognute oplodnje koriste se tek nakon ostalih neuspjenih oblika lijeenja. Metode potpomognute oplodnje su metode kojima se kontrolira i pomae ne samo oplodnja jajne stanice, ve i transport gameta, implantacija i razvitak trudnoe. To su: 1. IUI- intrauterina inseminacija ili unaanje sjemena supruga u maternicu 2. ITI- intratubarna inseminacija ili unaanje sjemena supruga u jajovod 3. AID- unaanje sjemena davaoca u maternicu ili jajovod 4. IVF- in vitro fertilizacija ili izvantjelesna oplodnja i ET- prijenos embrija 5. GIFT- unaanje gameta u jajovode 6. ZIFT, TET- prenoenje zigote ili embrija u jajovod 7. Krioprezervacija- smrzavanje-odmrzavanje zametka i prijenos u maternicu 8. ICSI- intracitoplazmatska injekcija spermija ili mikroinjekcija spermija u jajnu stanicu 9. preimplantacijska citogenetska biopsija zametaka Trudnoa je jedini siguran znak da je do ovulacije dolo. Metode predvianja ovulacije: od prosjenog trajanja posljednjih 3-6 menstruacijskih ciklusa oduzme se 13 dana, obilno stvaranje cervikalne sluzi, preovulacijska jednostrana bol, bolne menstruacije, In vitro fertilizacija (IVF) je temeljna metoda potpomognute oplodnje, njome se zaobilaze jajovodi jer se gamete spajaju izvan tijela. Kontraindikacije su: dob ene, HIV pozitivnost, bolesti u kojih je kontraindicirana trudnoa. Nakon indukcije ovulacije jajne stanice se aspiriraju pomou transvaginalnog ultrazvuka koji prikae folikule. Zatim se jajne stanice pripremaju zajedno sa sjemenom u laboratoriju. Nakon toga slijedi inseminacija (postupak ujedinjenja oocite i spermija da bi dolo do oplodnje jajne stanice). U postupku inseminacije koriste se tri tehnike ovisno o broju spermija u ejakulatu. Kod normozoospermije koristi se izvantjelesna oplodnja u 1 ml hranjivog medija, ako se radi o teim oblicima oligozoospermije onda se koristi mikrodrop tehnika tako da se inseminacija provodi u volumenu kapljice 25 l, a ako se radi o tekim sluajevima astenozoospermije i oligoastenozoospermije radi se intracitoplazmatska injekcija spermija. Nakon oplodnje kontrolira se razvoj zametka. Dva do tri dana nakon aspiracije jajnih stanica, zametak se vraa u maternicu, a prenese se dva ili najvie tri zametka te se time smanjuje opasnost od vieplodnih trudnoa. Kad se izvede postupak embriotransfera, tada se kontrolira funkcija i vri pripomo utom tijelu davanjem progesterona.

49

Homologna inseminacija je metoda u koje se neposredno prije ovulacije u maternicu unosi na poseban nain pripravljeno sjeme supruga. Temeljni preduvjet su neoteeni i prohodni jajovodi, a obino se provodi kod blae subfertilnog supruga, slabog cervikalnog faktora, idiopatske neplodnosti. Intratubarna inseminacija je metoda kojom se neposredno prije ovulacije kroz maternicu posebnim kateterom ue u jajovod i tu pohrani pripravljeno sjeme supruga. Primjenjuje se nakon neuspjeha homologne inseminacije. Heterologna inseminacijaje postupak kao i homologna, ali se koristi sjeme davaoca ili donora koji je odabran nakon razgovora i utvrivanja nekih osobina partnera. Ova metoda koristi se kod potpune azoospermije u supruga, izbjegavanja prijenosa nasljednih ili imunolokih bolesti. Sjemenom jednog davaoca doputeno je postii najvie 5 trudnoa. GIFT i ZIFT su kratice za metode u kojima se laparoskopski u jajovode unose gamete (jajne stanice i spermiji) ili zigota (oploena jajna stanica). Preduvjet je barem jedan prohodan jajovod, a indikacije su subfertilan suprug, idiopatska i imunoloka neplodnost te endometrioza. Krioprezervacija je metoda kojom se nadopunjuje IVF. Svi zameci koji su nastali izvantjelesnom oplodnjom, a nisu premjeteni u maternicu, u tom se postupku smrznu i pohrane na tekuem duiku. Indikacije su: pohranjivanje zametaka za budui transfer, pohrana zametka prije zraenja ili kemoterapije, i sl. MESA, TESA i PESA su metode mikroaspiracije spermija iz gornjeg epididimisa (MESA), testisa (TESA) i perkutano kroz kou spermija (PESA). Komplikacija postupaka potpomognute oplodnje su rijetke i najee bezazlene: sindrom hiperstimulacije jajnika, viestruke trudnoe, izvanmaternina trudnoa, popratne pojave uzimanja lijekova itd. Uspjeh bilo koje od navedenih metoda je raanje ivog i zdravog djeteta. U trudnoama nakon primjene postupka izvantjelesne oplodnje i primjene ostalih metoda postoji poveana opasnost od spontanog pobaaja i kasnije patoloke trudnoe. KLIMAKTERIJ, MENOPAUZA I POSTMENOPAUZA Menopauza je posljednja menstruacija u ivotu. Dob u kojoj nastupa menopauza je oko 50. godine ivota. Da je rije o trajnom prestanku menstruacijskog ciklusa moe se zakljuiti retrogradno kada u godini dana nema krvarenja. U ena koje pue menopauza nastupa dvije godine ranije. Prijevremena menopauza je ona koja se javlja prije 40. godine ivota. Prestanak menstruacije nakon 55. godine ivota naziva se kasna menopauza. Kirurkom kastracijom, zraenjem i lijekovima izazivamo ijatrogenu menopauzu. Postmenopuza je razdoblje u ivotu ene koje poinje nakon posljednje menstruacije. Dijeli se na ranu i kasnu menopauzu. Kasna menopauza jo se naziva i senij (nakon 70. godine ivota). Perimenopauza je viegodinje razdoblje oko menopauze u kojemu dolazi do sve eih poremeaja menstruacijskog ciklusa, neurednih krvarenja i vazomotornih tegoba. Poinje 5 godina prije menopauze (oko 45. godine) i obuhvaa prvih 5 godina postmenopauze. Klimakterij je razdoblje u kojemu se potpuno gasi funkcija jajnika (gr. klimakter-promjena). To je ivotno razdoblje ene do kraja reprodukcijske dobi, preko perimenopauze do prvih godina postmenopauze. Prijelazno ili tranzicijsko razdoblje prema menopauzi poinje ve 10 godina prije posljednje menstruacije. To razdoblje obiljeeno je hormonskim promjenama i uestalim poremeajima menstruacijskog ciklusa te se naziva premenopauza. U reprodukcijskoj dobi za oplodnju je sposobno oko 400 jajnih stanica. Poslije 40. godine sve je manje kvalitetnih antralnih folikula pa i jajnih stanica. U posljednjim godinama pred menopauzu prevladavaju produljeni ciklusioligomenoreja. Ti poremeaji ciklusa dovode do disfunkcijskog krvarenja i

50

patolokih promjena endometrija. Dolazi do promjena u proizvodnji i aktivnosti hormona, koje tada rezultiraju subjektivnim smetnjama i klinikim tegobama. Neke od njih su: vazomotorne tegobe (valovi vruine, none znojenja, i sl.), promjene funkcije SS-a (promjena ponaanja, depresije, slabljenje pamenja i koncentracije), umor i fizika slabost, debljanje i preraspodjela masti, urogenitalne smetnje i pad libida, promjene koe i kose. U postmenopauzi su promijenjene endokrinoloke funkcije SS-a, jajnika, nadbubrenih lijezda i masnog tkiva. Najznaajnije promjene koje dovode do brojnih klinikih tegoba su: izluivanje hormona rasta u sve nioj koncentraciji, pad aktivnosti gonadotropin oslobaajueg hormona, pad aktivnosti adrenokortikotropnog hormona, pad melatonina i neurosteroida koji dovode do poremeaja sna i blagi rast vrijednosti kortizola. Prestankom folikulogeneze i menopauzom razina gonadotropnih hormona (FSH i LH) se znaajno povisuje u cirkulaciji. U postmenopauzi jajnik nema vie folikula te prestaje proizvoditi estradiol i progesteron, tako da je njihova koncentracija u krvi minimalna. Nedostatak estradiola se smatra sredinjim zbivanjem za niz poremeaja i klinikih promjena koje objedinjuju naziv- postmenopauzalni sindrom. Vie od polovine ena u postmenopauzi ima prekomjernu tjelesnu teinu. U masnom tkivu iz androstendiona se stvara estron koji tada postaje glavni estrogen. Jedan od vanih hormona je masnog tkiva je i leptin. U veine ena u postmenopauzi postoji manjak androgena- hipoandrogenizam. U njih dolazi do urogenitalne atrofije i osteoporoze, a takoer je pojaana i redukcija miine mase, umor, oteana koncentracija, gubitak pubinih dlaka itd. Valovi vruine, nono znojenje i nesanice su glavne smetnje rane postmenopauze, a s njima su udruene i psihike smetnje. Pratilac starosti je senilna demencija (Alzheimerova bolest) koja se sve ee pojavljuje zbog dugogodinjeg nedostatka estrogena. Atrofine promjene urogenitalnog sustava, gubitak elastinih i kolagenih vlakana uzrok su prolapsa rodnice i maternice. Stjenka rodnice se stanjuje, raste pH, postaje podlona upalama i ozljedama. Kardiovaskularne bolesti su glavni uzrok smrtnosti ena u postmenopauzi. Dugotrajna primjena estrogena u tom razdoblju dovodi do smanjenja kardiovaskularnih oboljenja. Starenjem dolazi do poveanja tjelesne mase, a nedostatak estrogena neizravno pospjeuje nakupljanje i preraspodjelu masti iz femoroglutealnog podruja u abdominalnu regiju. Kako masno tkivo proizvodi veu koliinu estrona, to je razlog to su u debljih ena slabije izraene posljedice deficita estrogena. Osteoporoza se uz kardiovaskularna oboljenja smatra najozbiljnijom posljedicom postmenopauze. Gustoa kotane mase postie svoj vrhunac oko 25. godine ivota, a zatim blago opada. Najraniji i najei su kompresivni prijelomi kraljeaka, a najozbiljniji prijelomi vrata bedrene kosti. Na normalnom rtg-u osteoporoza se moe utvrditi tek kad je gustoa kotane mase smanjena za 25-30%. Za dijagnozu osteoporoze rabi se ultrazvuna denzitometrija koja odreuje manjak kotane mase u peti. Estrogeni smanjuju gubitak zubi, suhou ustiju i poboljavaju antimikrobna svojstva sline. Starenjem se smanjuje masno tkivo potkonog tkiva i slabi prokrvljenost, pa koa postaje tanka, suha, neelastina i naborana. Starenjem slabi vid i sluh. U postmenopauzi sredinji poremeaj je nedostatak estrogena. Estrogeni u hormonskom nadomjesnom lijeenju (HNL) djeluju na gotovo sve organe i tkiva. Sve ene s maternicom u postmenopauzi moraju koristiti kombinaciju estrogena i gestagena. Estrogeni su posebno uinkoviti u suzbijanju simptoma rane postmenopauze (valovi vruine, znojenja, nesanice, razdraljivost, umor, malaksalost, suha i tanka koa, i sl.). Hormonsko nadomjesno lijeenje bitno poveava kvalitetu ivota ene koja stari. Indikacije za hormonsko nadomjesno

51

lijeenje su: prijevremena menopauza, stanje nakon kastracije, disgeneza gonada, dugotrajna amenoreja u mladih ena, premenopauza- klimakterij, stanje nakon histerektomije, prirodna postmenopauza, kasna postmenopauza, stanje nakon osteoporotine frakture i stanje nakon sranog ili modanog udara. Hormonsko nadomjesno lijeenje moe biti simptomatsko i preventivno. Preventivno se primjenjuje kod osteoporoze, prijeloma, kardiovaskularnih bolesti i sve ee kod Alzheimerove bolesti. ene koje nemaju maternicu koriste same estrogene, bez uzimanja gestagena. Hormonsko nadomjesno lijeenje se daje:

1) 2) 3)

Kratkotrajno - 2 do 3 godine za rjeavanje akutnih simptoma Srednjorono 4 do 7 godina, viestruko blagotvorno djelovanje i minimalan rizik Dugotrajno 10 do 15 godina, uz sve ostale uinke djeluje profilaktiki na nastanak osteoporoze i kardiovaskularnih bolesti te senilne demencije

Kontraindikacije za hormonsko nadomjesno lijeenje su: rak dojke ili visok rizik za nastanak raka dojke i akutna tromboembolija. Dugotrajno hormonsko nadomjesno lijeenje poveava rizik za pojavu tromboembolije te je relativni rizik. Brojni imbenici, pa i steroidni hormoni, utjeu na mogunost pojave raka dojke. Estrogeni su tu kokancerogeni, ali ga sigurno ne izazivaju. Rak endometrija i atipije endometrija nisu kontraindikacije za HNL, ali se zapoinjanje s hormonskim nadomjesnim lijeenjem preporuuje dvije godine nakon lijeenja raka endometrija. ene u kojih se preporuuje u HNL i gestageni iako nemaju maternicu su one lijeene od adenokarcinoma endometrija, s teom endometriozom te one s teom osteoporozom i visokim vrijednostima triglicerida. Danas se dosta esto upotrebljavaju androgeni u HNL, u ena kojima opada kognitivna snaga, brzo se umaraju, s urogenitalnom atrofijom te s padom libida. Selektivni modulatori estrogenskih receptora ili SERM su nehormonski preparati koji agonistiki ili antagonistiki utjeu na receptore za estrogene. Tu spadaju tamoksifen i raloksifen. Tamoksifen se koristi kao dugogodinja adjuvantna terapija raka dojke. Raloksifen spreava osteoporozu i kardiovaskularne bolesti. Razlozi za odustajanje od primjene hormonske nadomjesne terapije su: krvarenje iz maternice, porast tjelesne teine, popratne pojave koje izazivaju hormoni, strah od raka, strah od hirzutizma i nestajanje simptoma. Krvarenja iz maternice javljaju se u oekivano vrijeme, meutim probojna i obilna krvarenja nose za sobom povien rizik za patoloke promjene endometrija, stoga se uvijek treba na kontrolama koristiti UZV-om za mjerenje debljine i abnormalnosti endometrija. Nakon zapoinjanja hormonskim nadomjesnim lijeenjem, potrebno je redovito provoditi kontrole (laboratorijski testovi, transvaginalni UZV, itd.) GESTACIJSKA TROFOBLASTINA BOLEST Gestacijska trofoblastina bolest oznaava degenerativno proliferativne procese u posteljici i to u onom dijelu koji potjee od fetusa. Nju ini spektar trofoblastinih bolesti koje ukljuuju: kompletnu molu hydatosu, parcijalnu molu hydatosu, invazivnu molu i koriokarcinom.Uestalost za nastanak mole raste s dobi ene, a uestalost je najvea u krvne grupe A, geografski je najrasprostranjenija u Aziji. Razlikujemo potpunu (kompletnu) i nepotpunu (parcijalnu) molu hydatosu. Naziva se jo i grozdasta mola ili mola potajnica. Potpuna mola je degenerativna bolest trofoblasta kod koje su ouvane korionske resice, ali s izraenim edemom i degeneracijom strome i nestankom krvnih ila, profileraciji cito- i sinciciotrofoblasta te nedostatku zametka i ovoja. U potpunih mola najei je 46,XX kariotip koji nastaje fertilizacijom prazne jajne stanice sa spermijem koji nosi 23,X kromosoma koji se udvostruuje, rijetko moe nastati da prazna jajna

52

stanica moe biti oploena s dva spermija U joj se ne nalazi fetalno tkivo. Obino je udruena s trudnoom bez ploda ili vrlo rano nastupi smrt zametka. Kod nepotpune mole nalazimo arine edematozne promjene strome korionskih resica uz prisutnost fetalnih krvnih ila u stromi resica, slabu do umjerenu hiperplaziju uglavnom sinciciotrofoblasta te prisutnost fetalnog tkiva. Za razliku od potpune mole u nepotpune nalazimo fetalno tkivo, no fetus najee umire u prvom tromjeseju trudnoe i pokazuje kromosomske abnormalnosti. Nepotpune mole imaju triploidan kariotip koji nastaje kada normalna jajna stanica bude oploena s dva spermija od kojih nosi haploidan broj kromosoma to rezultira sa 69 kromosoma. U veine bolesnika mola hydatosa ima benigni tijek i spontano se povlai nakon evakuacije molarnog sadraja iz maternice. Potpuna mola se kliniki oituje sljedeim simptoma: vaginalnim krvarenjem (pri emu kod krvarenja izlaze vodeni mjehurii), prekomjernim poveanjem veliine maternice, trudnikom hiperemezom, preeklampsijom, hipertireozom i teka luteinskim cistama jajnika. Nepotpuna mola se najee oituje slikom odumrle trudnoe ili nepotpuna pobaaja. Potpuna mola ima znaajno vei zloudni potencijal nego nepotpuna. U bolesnica s molarnom trudnoom nalazimo poveane koliine korionskog gonadotropina. Za razliku od pobaaja ili normalnog poroaja kada je potrebno 10 do 20 dana da nalazi hCG postanu negativni, luenje hCG nakon uklanjanja mole se moe produljiti i trajati mjesecima. Ultrazvuk je metoda izbora za otkrivanje molarne trudnoe. Ultrazvuna slika tzv. snjene meave karakteristina je za molarnu trudnou. Nakon to se dijagnosticira molarna trudnoa, potrebno je maternicu to prije isprazniti zbog krvarenja i zloudnog potencijala molarnog tkiva. U ena koje ele sauvati raprodukcijsku sposobnost metoda izbora je aspiracijska kiretaa, a one starije od 40 godina koje ne ele zadrati svoju reprodukcijsku sposobnost i u onih kod kojih postoji vea opasnost od nastanka postmolarnih komplikacija radi se histerektomija. Nakon evakuacije mole, bolesnica ostaje pod nadzorom najmanje godinu dana, te joj se preporuuje da uz upotrebu oralne kontracepcije ne zanosi godinu dana jer se normalna trudnoa i gestacijska trofoblastina neoplazija ne temelju odreivanja -hCG ne mogu razluiti. Kontrolni pregledi obuhvaaju ginekoloki pregled, odreivanje serumske razine -hCG i rtg snimku plua. Indikacije za kemoterapiju mole su: ako se ne postignu negativi nalazi -hCG u roku od 12 tjedana nakon odstranjenja mole, ako je ta razina ista ili raste, postoji dokaz metastaza ili gestacijske trofoblastine bolesti. Invazivna mola ima iste histoloke karakteristike kao obina mola, a razlikuje se po prodoru trofoblasta u miometrij i parauterino tkvo. Invazivna mola ima sposobnost metastaziranja u rodnicu i stidnicu, a rjee u plua gdje se mogu nai vorovi koji mogu uzrokovati dine tegobe. Klinika slika invazivne mole jednaka je onoj benigne mole. Za dijagnozu invazivne mole potrebna je histoloka potvrda. Dugotrajna perzistencija ili porast -hCG nakon uklanjanja molarne trudnoe, poveanje maternice uz vaginalno krvarenje takoer nakon uklanjanja molarne trudnoe te pojava metastaza ukazuju na invazivnu molu. Metoda lijeenja je kemoterapija ili histerektomija. Koriokarcinom je zloudni tumor epitela korionskih resica graen od sincicio- i citotrofoblasta. Najee mu prethodi mola hydatosa, zatim normalna trudnoa, pa pobaaj, pa izvanmaternina trudnoa. U Europi postoji mala incidencija pojavljivanja tog karcinoma dok je u Aziji znatno vea. Primarni tumor se obino nalazi u materitu, ali rastom moe zahvatiti mjehur, crijeva, rodnicu, stidnicu, itd. Koriokarcinom se najee iri hematogeno, a najee

53

metastazira u plua. Dijagnosticira se: anamnezom, klinikim pregledom, odreivanjem razine -hCG u serumu, rtg snimkom plua, CT abdomena i glave, itd. Prije poetka lijeenja nuno je iskljuiti metastaze u mozgu. Kliniki se koriokarcinom oituje oskudnim vaginalnim krvarenjem. Prvi znakovi koriokarcinoma mogu biti intraabdominalno krvarenje ili krvarenje iz probavnog sustava, a u gotovo polovine bolesnica prvi simptom moe biti kaalj ili hemoptoja kao posljedica plunih metastaza, intrakranijalno krvarenje kao posljedica cerebralnih metastaza ili pojava metastatskih vorova u rodnici. Tumor leita posteljice je vrlo rijedak tumor. Rije je o tumorskom nakupljanju stanica citotrofoblasta na leitu posteljice s tendencijom irenja lokalno u miometrij i limfogenim putem. Kliniki se oituje vaginalnim krvarenjem, a rijetko galaktorejom i nefrotskim sindromom. Karakteristino je za njega da sintetizira znaajno manje koliine hCG nego koriokarcinom. Metoda lijeenja je histerektomija. FIGO klasifikacija ukljuuje anatomsku proirenost gestacijske trofoblastine neoplazije i rizine imbenike za svaki stupanj koji ukljuuje razinu hCG prije terapije i trajanje bolesti due od 6 mjeseci. DOBROUDNI TUMORI STIDNICE I RODNICE (VULVE I VAGINE) Dobroudni tumori stidnice. Javljaju se u obliku bezbolne otekline na stidnici, dijele se na cistine i solidne, a dijagnosticiraju se inspekcijom i palpacijom. Ciste lojnih lijezda najee su cistine tvorbe na stidnici. Nastaju slijepljivanjem izvodnog kanala lijezde do ega dolzi uglavnom zbog upale, ako se inficiraju lijee se incizijom i drenaom. Ciste izvodnog kanala Bartholinove lijezde nastaje kao posljedica upalnih procesa ili oiljaka nakon traume. Te ciste su obino jednostrane. Ako nije inficirana, cista je bezbolna i sadraj joj je bistar i sluzav, a ako je inficirana pojavljuje se jaka bol i crvenilo koe. Lijee se marsupijalizacijom ime se postie trajna drenaa ili potpunom ekstirpacijom. Ako su recidivi esti potrebno je u cijelosti ekstirpirati Bartholinovu lijezdu. Inkluzijske ciste nastaju prilikom opstetrikih zahvata na perineumu, najee nakon epimiziotomije. Mucinozne ciste nastaju poslije puberteta i najvjerojatnije su povezane s djelovanjem hormona, obino lijeenje nije ni potrebno jer ne prave smetnji. Ciste Skeneovih lijezda nastaju u podruju mokrane cijevi i lijee se ekscizijom. Endometriotine ciste nastaju na bilo kojem dijelu stidnice. Fibromi stidnice nastaju iz potkonog tkiva stidnice, esto rastu na peteljci. Odstranjuju se kirurki. Lipomi su podrijetlom iz epitela lijezda lojnica, meki su od fibroma i mogu biti vrlo veliki. Ekstirpiraju se u cijelosti. Hidradenom najee nastaje u velikim usnama kao malen tvrd tumor. Mioblastom je tumor neurogenog podrijetla, obino se nalazi na velikim usnama, lijei se ekscizijom. Pigmentirani made je est dobroudni tumor stidnice, a razlog je izloenost koe stidnice iritaciji i traumama. Hemangiomi su vaskularnog podrijetla, obino spontano regrediraju, a ako prokrvare, onda treba podvezati krvne ile. Dobroudni tumori rodnice. Dobroudni tumori rodnice su bezbolne otekline razliite veliine i grae. Dijagnosticiraju se inspekcijom u spekulima i palpacijom, a dijele se na cistine i solidne. Mezonefrike ciste su smjetene u gornjoj treini lateralne stijenke rodnice, mogu uzrokovati dispareuniju, pa ih je potrebno u cijelosti odstraniti. Paramezonefrike ciste su lokalizirane u donjoj treini rodnice, vee se u cijelosti ekstirpiraju. Inkluzijske ciste su najee ciste rodnice, a nastaju na mjestu laceracije ili epimiziotomije nakon poroaja. U cijelosti se odstranjuju, ako prave smetnje pri spolnom odnosu ili otjecanju

54

menstruacijske krvi. Endometriotine ciste su uglavnom smjetene na stranjem svodu rodnice, plavkasto prosijavaju zbog nakupljanja stare krvi. Polipi se razvijaju u kasnom reproduktivnom razdoblju ili u trudnoi. Lijeenje se sastoji u kirurkom otklanjanju tumora. Fibromi i miomi se najee nalaze na prednjoj stjenci rodnice s peteljkom ili bez nje, prave smetnje pri spolnom odnosu, kirurki se odstranjuju. Ovdje se ubrajaju jo: nevusi, paragangliomi i hemangiomi. ZLOUDNI TUMORI STIDNICE I RODNICE Karcinom vulve je u visokom postotku izljeiva ako se dijagnosticira u ranoj fazi. Preivljavanje je najveim dijelom uvjetovano odsutnou limfnih metastaza. Razvija se u starijoj ivotnoj dobi. U novije vrijeme raste incidencija oboljenja od ove bolesti. Etiologija same bolesti je nepoznata, ali je poznata ea pojava oboljenja u ena s duljim podraajem stidnice, slabijim higijenskim navikama i onih koje su prethodno imale kondilome. Rak stidnice se u veini sluajeva, razvija vrlo sporo i metastazira tek nakon duljeg vremena. Preporuka za prevenciju raka stidnice ukljuuje samopregled i redovni ginekoloki pregled. Rak ploastog epitela je najei oblik zloudne bolesti stidnice. Najea lokalizacija bolesti su velike usne. irenje bolesti je uvelike uvjetovano stupnjem zrelosti tumora, a bolest se u prvom redu iri limfnim putevima. Izuzetak unutar skupine raka stidinice ini verukozni karcinom stidnice koji ima sve karakteristike lokalne invazivne bolesti, ali bez sposobnosti metastaziranja. Za njega je terapija vulvektomija, bez dodatne limfadenektomije. Najei simptomi karcinoma stidnice su: osjeaj peckanja ili svbea u predjelu stidnice. Poznati su i asimptomatski oblici bolesti, a uznapredovali oblici mogu dovesti do opsene destrukcije zdjelinh organa. Dijagnoza bolesti se postavlja iskljuivo na temelju histoloke analize. Ostale pretrage se koriste za odreivanje stupnja proirenosti bolesti. Klasifikacija po TNM sustavu znai: Tprimarni tumor; N- regionalni limfni vorovi i M- udaljene metastaze. Osobitost proirenosti bolesti odreuje oblik lijeenja. Standardni oblik lijeenja je kirurki zahvat. Radikalna vulvektomija s odstranjenjem povrinskih i dubokih limfnih vorova temelj je kirurkog pristupa raku stidnice. Melanom stidnice se ubraja u vrlo rijetke zloudne tumore. Najee je smjeten na malim usnama, draici i u podruju oko samog introitusa rodnice. Lijeenje melanoma stidnice sastoji se od radikalne vulvektomije s obostranom ingvinalnom limfadenektomijom. Odstranjenje limfnih vorova ini se ima samo prognostiku vrijednost, jer gotovo sve bolesnice s pozitivnim limfnim vorovima podlegnu bolesti. Morbus Paget je rijedak tumor stidnice. Klinikim pregledom uoava se otro ogranieno hiperemino zadebljanje koe sa arinim ekskorijacijama. Vodei simptom bolesti je svrbe. Dijagnozu postavljamo klinikim pregledom i biopsijom. Lijeenje je kirurko i sastoji se od ekscizije itave lezije. Rak rodnice je izuzetno rijedak. Najea vrsta toga raka je rak ploastih stanica koji se pojavljuje u gornjoj polovici rodnice. Prognoza bolesti ovisi o stadiju bolesti. Lijei se kirurki i zraenjem, a uznapredovali oblici iskljuivo zraenjem. Pojaani iscjedak i povremena krvarenja najee su jedini prvi znakovi postojanja raka rodnice. DOBROUDNE PROMJENE VRATA MATERNICE Egzocerviks se esto naziva samo porcija. Povrina porcije je okrugla i blago izboena, u centru se nalazi vanjsko ue cervikalnog kanala. U ena koje nisu raale, porcija je konina, a vanjsko ue okruglo, podlono ciklikim hormonskim promjenama, pa je u vrijeme ovulacije veeg promjera i prekriveno

55

obilnom prozirnom sluzi. U ena koje su raale porcija je cilindrina, vanjsko ue je vie ili manje popreno rascijepljeno i tvori prednju i stranju usnu porcije. Povrinu porcije i rodnicu pokriva vieslojni ploasti neoronjeli epitel. Cervikalni kanal je obloen jednoslojnim cilindrinim epitelom koji stvara ljezdane kripte. Prijelaz ploastog u cilindrini epitel naziva se skvamokolumnom granicom. Hormonski, upalni i traumatski (poroaj) imbenici mijenjaju izgled porcije. Pri pregledu u spekulima u polovine ena nalazimo eritroplakiju. Crvena boja potjee od endocervikalnog cilindrinog epitela dok je vieslojni ploasti epitel blijedoruiast. Ektopij je benigna promjena koja nastaje kada se cilindrini epitel u veoj ili manjoj mjeri proiri na egzocerviks, a obino nastaje zbog utjecaja hormona ili upale. Ektropij je izvrnue endocervikalne sluznice koje nastaje zbog pucanja vanjskog ua tijekom poroda. Emmetove laceracije su izuzetno duboki razdori koji mogu sezati sve do lateralnih svodova rodnice. Ektopij i ektropij su u osnovi dobroudne promjene, ali kroz due vrijeme pogoduju razvoju nekih patolokih promjena kao to su upale i olakano djelovanje onkogenih imbenika. Sliku eritroplakije moe dati i pravi defekt epitela kao erosio vera. On je traumatske etiologije, nastaje kod manipulacije instrumenata u rodnici ili zbog upale. Lijeenje ektropija se osniva na lijeenju upale te poticanju metaplazije. U ena koje nisu raale u obzir dolazi premazivanje kaustinim sredstvima kao to su 3-10% srebrni nitrat ili preparat sulfonske kiseline s metakrezolom, a u ena koje su raale mogu se koristiti elektrokauterizacija ili krioterapija. Cervikalni polipi su duguljaste izrasline s tankom peteljkom, nastaju kao rezultat kroninog upalnog procesa na vratu maternice. Endocervikalni polipi su malinasto crvene, okrugle, vulnerabilne izrasline, obino imaju duge peteljke pa prolabiraju kroz vanjsko ue porcije u rodnicu. Ektocervikalni polipi su blijedoruiasta oblika poput gljive sa irokom peteljkom, ne krvare na dodir. Kirurko odstranjivanje polipozne tvorbe se najee izvodi ambulantno te se kasnije alje na patohistoloku analizu. Cervikalni polip s cervicitisom ili bez njega moe utjecati na fertilitet. Najea lokalizacija kondilomatoznih promjena u ena je na stidnici, anusu, perineumu, rodnici i vratu maternice. Trudnoa pospjeuje rast i irenje kondiloma. Oni se obino mogu pojaviti u dva morfoloka oblika: Condyloma acuminatum (iljasti egzofitini kondilom) poznatiji je oblik, dok je condyloma planum (ravni kondilom) ei. Na epitelu vrata maternice najee susreemo ravni kondilom u kojeg mogu biti ukljuene i manje brojne iljaste promjene. Kod kondiloma vrata maternice nuna je potpuna dijagnostika obrada zbog iskljuivanja mogueg zloudnog karaktera. U jednog dijela bolesnica kondilomatozne promjene se spontano povuku. Kao lijeenje mogu se koristiti medikamentne ili kirurke metode. To su: premazivanje otopinom podofilina, ekscizija elektrokauterom, krioterapija itd. Potrebno je lijeiti i mukog partnera. Cervikalna intraepitelna neoplazija (CIN) je preinvazivna promjena. Tu spadaju epitelne promjene na vratu maternice koje izgledaju kao invazivni karcinom, ali su ograniene samo na epitel i ne probijaju bazalnu membranu. Vieslojni ploasti epitel prekriva porciju (exocervix), a endocervikalni kanal oblae jednoslojni cilindrini epitel koji lui sluz i stvara ljezdane kripte. Mjesto u kojem se susreu te dvije vrste epitela naziva se skvamokolumna granica. Poloaj skvamokolumne granice nije stalan, ovisi o hormonskoj aktivnosti i o dobi. Jedan dio cilindrinog epitela na porciji se zamjenjuje otpornijim ploastim epitelom. Zbog toga se na egzocerviksu mogu vidjeti dvije skvamokolumne granice. Jedna rubnija je orginalna ili primarna skvamokolumna granica u kojoj su se sastajali cilindrini i orginalni ploasti epitel prije procesa metaplazije i druga, sekundarna ili aktivna, u kojoj se susreu cilindrini i metaplazijom nastali

56

ploasti epitel. Izmeu ta dva podruja nalazi se zona preobrazbe ili transformacijska zona s vie ili manje uznapredovalom ploastom metaplazijom. Nezreli metaplastini epitel najosjetljiviji je na djelovanje raznih onkogenih imbenika. Stoga se smatra kako CIN u najveem broju sluajeva poinje kao arite u zoni preobrazbe. Osnovni kriteriji za dijagnozu intraepitelne neoplazije su: poremeaj rasporeda i sazrijevanja stanica, abnormalnosti jezgre i poveana mitotika aktivnost. S obzirom na debljinu zahvaenog epitela, razlikuju se tri stupnja CIN-a. O CIN I govorimo ako promjena zahvaa samo jednu donju treinu debljine epitela. Zahvaenost srednje i gornje treine epitela opisuje se kao CIN II, odnosno CIN III. Karcinom in situ (CIS) danas se svrstava u CIN III jer promjene takoer zauzimaju cijelu debljinu epitela, a bazalna membrana je neoteena i promjene ne zahvaaju podlijeeu stromu. Glavni imbenik u nastanku neoplazije donjeg dijela spolnog sustava je humani papilomavirus (HPV) koji se prenosi spolnim putem. Citoloke promjene koje on izaziva nazivaju se koilocitoza. HPV je DNK virus koji pripada skupini papovavirusa. Podtipovi HPV se dijele na tri skupine: 1. tipovi niskog onkogenog rizika 6,11, 42, 43; najee su povezani s benignim promjenama kao to su kondilomi 2. tipovi srednjeg onkogenog rizika 31, 33, 35; najee su povezani s promjenama od CIN I do CIN III 3. tipovi visokog onkogenog rizika 16, 18, 45, 56; povezani su s promjenama CIN III/CIS do invazivnog karcinoma Za razvitak karcinoma potrebno je i djelovanje i drugih imbenika. Imunoloki odgovor ima veliku ulogu kako e se razvijati smjer infekcije. Tip 16 je najee izoliran tip HPV-a u promjenama CIN II, CIN III i invazivnom karcinomu. Infekcija humanim papilomavirusom obino nije trajna i u veine ena dolazi do spontanog nestajanja virusa bez razvoja bolesti. U veine bolesnice u kojih se razvio CIN I, takoer e doi do spontanog povlaenja bolesti. U manjeg broja bolesnica razvit e se trajna infekcija HPV-om koja moe progredirati u tee oblike CIN-a. Puenje, uporaba kontracepcijskih sredstava, infekcije s drugim spolno prenosivim uzronicima, promiskuitetno ponaanje i stanje ishranjenosti su imbenici koji bi mogli utjecati na razvoj bolesti. Citoloki nalaz moe biti iskazan kao: uredan, bez citoloki vidljivih atipija uz upalne promjene te kao abnormalan nalaz. Tri su komplementarne metode otkrivanja intraepitelne neoplazije: a) PAPA-test b) kolposkopija s ciljanom biopsijom c) patohistoloka analiza bioptata U bolesnica s abnormalnim citolokim nalazom kao CIN potrebno je uiniti kolposkopiju. Pretraga se temelji na promatranju vrata maternice pod jakim osvjetljenjem i poveanjem. Kolposkopski pregled se izvodi ambulantno i za njega ne treba anestezija. Kolposkopija se smatra zadovoljavajuom ako je u cijelosti vidljiva sekundarna skvamokolumna granica. Velika panja posveuje se promatranju zone preobrazbe. CIN promjene povezane s HPV-om vide se kao acidobijela podruja. Punktacije su crvene toke na acidobijeloj podlozi, a tvore ih dilatirani vrhovi kapilarnih petlji. Mozaik ine kapilare koje kruno ili poligonalno omeuju manja polja acidobijelog epitela dajui mu izgled mozaika ili pelinjeg saa. Atipine krvne ile (nepravilna izgleda, irokih lumena, izvijugane) karakteristine su za invazivni karcinom vrata maternice. Leukoplakija u prijevodu znai bijeli plak. Bjelina dolazi od sloja keratina na povrini epitela. Promjene koje mogu oponaati sliku leukoplakije su: infekcija HPV-om, oronjeli CIN, oronjeli karcinom. U sluaju ako postoji kolposkopski

57

vidljiva promjena uini se ciljana biopsija, a za evaluaciju stanja endocervikalnog kanala uputno je uiniti ekskohleaciju endocerviksa i patohistoloki ga proanalizirati. PHD se smatra zlatnim standardom u dijagnostici preinvazivnih promjena. Uz standardni trijas pretraga moe se uiniti jo i tipizacija HPV-a. Lijeenje CIN-a lokalno destruktivnim metodama znai potpuno unitavanje promijenjenog epitela. Samo promjene koje su preteno u egzocerviksu i u kojih je vidljiva cijela skvamokolumna granica pogodne za povrinsko lokalnodestruktivno lijeenje. Promjene koje se ire dublje u cervikalni kanal ne mogu se sa sigurnou unititi. Od lokalnodestruktivnih metoda lijeenja CIN-a koriste se: krioterapija, laserska vaporizacija, hladna koagulacija i radikalna dijatermija. Krioterapija se obino izvodi ambulantno i ne zahtjeva analgeziju. Laser se upotrebljava na dva naina: kao CO2 laserska vaporizacija (uzrokuje koagulacijski defekt) i CO2 laserska konusna biopsija (ekscizijska metoda). Prednost ekscizijskih metoda je postojanje tkivnog preparata za patohistoloku analizu. Metoda LLETZ znai elektrodijatermijsku eksciziju petljom veeg promjera tako da se odstrani itava zona transformacije. Indikacije za LETZ su svi stupnjevi CIN-a. Kontraindikacije su: pozitivan nalaz endocervikalne kiretae ili promjena ija se endocervikalna granica kolposkopski ne vidi, kliniki vidljiv invazivni karcinom vrata maternice, poremeaj koagulacije krvi, trudnoa, babinje,. U mladih ena koje nisu raale kirurkom lijeenju, pa i onom najpotednijem pristupa se tek nakon to se iscrpe sve mogunosti konzervativnog lijeenja i spontane regresije. Tijekom prve postoperativne godine, citoloke kontrole se obavljaju svaka 3-4 mjeseca, a tijekom druge godine svakih 6 mjeseci, kasnije, ako nema recidiva, normalno jednom godinje. Postoje i preinvazivne promjene ljezadnog epitela vrata maternice koje se mogu iskazati kao: atipine ljezdane stanice neodreena znaenja i adenokarcinom. Vaginalna intraepitelna neoplazija ili VaIN obuhvaa spektar intraepitelnih promjena rodnice povezanih s HPV-om. U naelu je asimptomatska i otkriva se tek kada se dobije abnormalan nalaz PAPA-testa. Samo povremeno se ene ale na krvarenje poslije snoaja ili promijenjeni vaginalni iscjedak. VaIN povezan s infekcijom HPV-om javlja se u tri oblika: klinikom (kondilomi), supklinikom (promjene vidljive tek uporabom kolposkopa, abnormalni citoloki nalaz) i latentnom (dokaz HPV-a samo nekom od molekularnih metoda). Klinika slika ovisi o: podruju koje je zahvaeno, o podtipu HPV-a i stanju imunolokog sustava domaina. Preporuka je da se u bolesnica s abnormalnim vaginalnom citologijom uini biopsija. U sluaju jasno iskljuene invazivne bolesti, moe se izabrati neka od sljedeih metoda: uporaba CO2 lasera, elektrokirurki postupci, lokalna primjena 5-fluorouracila, itd. U lijeenju ena u postmenopauzi koje imaju izraenu atrofiju sluznice rodnice i u kojih je iskljuena invazivna bolest moe se primijeniti lokalno nadomjesno lijeenje estrogenima. Nakon lijeenja potrebna je stroga kontrola redovitim PAPA-testovima. Intraepitelne promjene povezane s infekcijom HPV-om mogu se nai i na vanjskom spolovilu ene i mukarca. Bolesnice s intraepitelnom neoplazijom vanjskog spolovila (VIN-a) mogu biti potpuno asimptomatske, ali veina ih osjea pruritus, pa ak i dispareuniju. Rijetko je napredovanje VIN-a u invazivni karcinom stidnice, obino dolazi do spontanog povlaenja. Za postavljanje dijagnoze primjenjuje se trijas pretraga: obrisak za citoloku analizu, kolposkopski pregled i biopsija s PHD-om. Lijeenje moe biti kirurko (ekscizija ili lokalna destrukcija laserom) i medikamentno (5-fluorouracilom). Lichen sclerosus vulvae (LSV) je dermatoza koja se najee javlja na stidnici, a obiljeje joj je poligonalna papula boje bjelokosti te stanjenje koe stidnice. Vodei simptom je svrbe uz dispareuniju i apareuniju. Lijeenje se

58

provodi kremama s testosteronom i kortikosteroidima. Hyperplasia sqamosa vulvae je bolest stidnice karakterizirana pojavom ogranienih bjelkastih zadebljanja koe stidnice praenih svrbeom. Obino se javlja u kasnoj reprodukcijskoj dobi, a lijei se kremama koje sadre kortikosteroide. RAK VRATA MATERNICE Po uestalosti idu: 1. karcinom endometrija 2. karcinom jajnika 3. karcinom vrata maternice Rak vrata maternice se javlja u dva oblika: karcinom ploastih stanica (skvamozni karcinom) i karcinom ljezdanih stanica (adenokarcinom). Tona etiologija karcinoma ploastih stanica nije poznata, povezuje se s niskim socioekonomskim statusom, spolno prenosivim bolestima, ranim poetkom spolnog ivota, puenjem i promiskuitetom. U vie od 90% oboljelih potvrena je infekcija HPV- virusom. Invazivni karcinom vrata maternice razvija se obino sporo, prolazei kroz sve stupnjeve displazije te mu je za nastanak potrebno oko 7 godina. Adenokarcinom nastaje iz ljezdanih stanica endocervikalnih lijezda koje proizvode endocervikalnu sluz. Adenokarcinom vrata maternice nastaje multicentrino. Lijei se isto kao i skvamozni karcinom, samo to ima loiju prognozu preivljavanja. Karcinom vrata maternice iri se urastanjem u okolno tkivo (per continuitatem), limfogenim i hematogenim putem. Hematogene metastaze se uglavnom mogu nai u pluima i mozgu. Karcinom vrata maternice javlja se najee u ena izmeu 40. i 55. godine starosti. Prvi znak bolesti je sukrvavi iscjedak iz rodnice, nevezan uz menstruacijski ciklus. Klasini simptom je povremeno, bezbolno krvarenje ili prljanje koje nastupa obino nakon spolnog odnosa ili kupanja. Neke bolesnice uz ovo navode i bol te osjeaj nelagode tijekom snoaja. S napredovanjem bolesti krvarenja su ea, obilnija i dulje traju. Javljaju se i bolovi u kriima, kukovima kao rezultat irenja bolesti u zdjelicu. U nekih se bolesnica javlja i dizurija, razvoj edema donjih udova. Dijagnoza se postavlja na temelju: ginekolokog pregleda, kolposkopijom i biopsijom, UZV-om, CT-om, rtg snimkom plua itd. Lijeenje karcinoma vrata maternice ovisi o stadiju bolesti, a moe biti: kirurko, zraenjem, kemoterapijom i kombinirano. Za poetne stadije karcinoma vrata maternice prednost se daje kirurkom lijeenju. Komplikacije kirurkog zahvata su: disfunkcija mokranog mjehura, tromboza zdjelinih vena, itd. Karcinom vrata maternice je srednje osjetljiv na zraenje. Mogui oblici primjene zraenja obuhvaaju: perkutano zraenje- unitavanje stanica na rubu tumora intrakavitarno zraenje (brahiterapija) izradu posebnih odljeva rodnice (mulaa) intersticijsko zraenje- za lijeenje recidivirajuih tumora Komplikacije zraenja su: rane (munina, umor, gubitak teka,) i kasne (gubitak tkiva i nadomjetanje fibrozom). Kemoterapija se preporuuje samo za uznapredovale stadije bolesti ili za opetovano javljanje bolesti nakon lijeenja zraenjem. Stadij bolesti je najvaniji prognostiki imbenik u predvianju preivljavanja pojedine bolesnice. Loiju prognozu imaju tumori: vei od 3 cm u promjeru, slabije diferencirani, itd. Ishod bolesti u trudnica je znaajno loiji nego u ostalih bolesnica istog klinikog stadija bolesti. Pristup je timski, a plan lijeenja ovisi: klinikom stadiju bolesti, trajanju trudnoe i elji bolesnice za potomstvom.

59

DOBROUDNI TUMORI MATERNICE- MIOM Miomi su najei dobroudni tumori maternice graeni u prvom redu od glatkih miia. Osnovne karakteristike tog stanja su: tumor: nepravilno poveanje maternice krvarenje: hipermenoreja, metroragija, dismenoreja bol: torzija ili degeneracija pritisak: simptomi napetosti u donjem dijelu trbuha Ne javljaju se prije puberteta, rastu pod utjecajem hormona u generativnoj dobi, a uestalost im opada s pojavom menopauze. Etiologija im nije jasna, postoje razliitih oblika i veliina. Estrogeni ne uzrokuju nastanak mioma, ali pospjeuju njihov rast. Miomi su dobro ogranieni. Dijele se prema anatomskoj lokalizaciji: submukozni (rastu prema materitu), intramuralni i subserozni. Miomi esto podlijeu dobroudnim promjenama, a vrlo rijetko zloudno alteriraju. Najee degenerativne promjene su: nekroza, atrofija, cistina degeneracija i kalcifikacija. Promijenjeni miomi esto podlijeu infekciji. Pogoduju neplodnosti jer deformiraju i dislociraju maternicu. Asimptomatski miomi se sluajno otkrivaju. Najei simptomi su: nepravilna i obilna krvarenja, bol, napetost u maloj zdjelici, neplodnost i spontani pobaaji. Najee se dijagnosticiraju rutinskim ginekolokim pregledom, od pomoi je i ultrazvuk. Diferencijalno dijagnostiki valja razlikovati miome od trudnoe, tumora i apscesa. U trudnoi miomi mogu potaknuti spontane pobaaje ili prijevremene porode. Lijeenje mioma ovisi o dobi pacijentice, paritetu, sadanjoj trudnoi, elji za trudnoom, opem zdravlju pacijentice, simptomima te veliini i smjetaju mioma. Ako je rije o manjim miomima mogue je lijeenje analozima gonadotropin oslobaajueg hormona. Ako je rije o velikim miomima, pogotovo onima koji naglo rastu te miomima koji uzrokuju velike smetnje, potrebno ih je operirati. Ako ena eli raati potrebno je pokuati odstraniti samo miom, a ako ne eli ili ako se konzervativnim lijeenjem ne uspjevaju rijeiti simptomi, tada se radi histerektomija. DOBROUDNE PROMJENE ENDOMETRIJA Hiperplaziju endometrija ini cijeli niz morfolokih i biolokih promjena endometrijskih lijezda i strome koje se javljaju kao rezultat perzistirajue ili produljene stimulacije endometrija estrogenima, bez suprimirajueg djelovanja progesterona. Klasifikacija hiperplazije endometrija se temelji na strukturnim i citolokim promjenama. Hiperplazije epitela se dijele na hiperplazije bez atipija i hiperplazije s atipijama. Jednostavne hiperplazije (simplex) su hiperplazije u kojima nema znaajnijeg nagomilavanja lijezda. Sloene hiperplazije (complex) su hiperplazije s umnoavanjem i nagomilavanjem lijezda. Prema svjetskoj zdravstvenoj organizaciji hiperplazije se klasificiraju na:

1) 2) 3) 4)

Hyperplasia simplex: obilna stroma i cistino proirene lijezde, epitel je pravilan Hyperplasia complex: umnoene lijezde s vrlo malo strome Hyperplasia simplex atypica: stroma obilna, nema umnoavanja lijezda, postoje atipije epitela Hyperplasia complex atypica: umnoene i nagomilane lijezde, malo strome i atipije epitela

Premaligni potencijal hiperplazije ovisi i o dobi bolesnice, gojaznosti, egzogenoj izloenosti hormonima, endokrinopatiji itd. Veina se hiperplazija spontano povlai ili pak nakon lijeenja gestagenima. Ako uz atipinu hiperplaziju postoje rizini imbenici (dijabetes, nerotkinja, kasna menopauza, egzogena primjena estrogena) poveava se opasnost nastanka karcinoma endometrija. citoloka atipija je jedini vaan morfoloki pokazatelj razlikovanja endometrijskih lezija s obzirom na njihov zloudni potencijal.

60

Hiperplazija endometrija se najee kliniki oituje abnormalnim krvarenjem iz maternice. U reprodukcijskoj dobi i perimenopauzi najee je rije o nepravilnim, povremeno obilnim krvarenjima iz maternice koji katkada mogu biti praeni bolovima u donjem dijelu abdomena uzrokovanim nakupljanjem krvi u materitu. Svako krvarenje u postmenopauzi zahtjeva detaljnu dijagnostiku i kliniku obradu kako bi se iskljuili razliiti stupnjevi hiperplazije i karcinoma endometrija. Diferencijalna dijagnoza kod uzroka krvarenja ena u peri- i postmenopauzi su: atrofija endometrija, polipi endometrija, hormonsko estrogensko nadomjesno lijeenje, hiperplazija i karcinom endometrija, tumori jajnika, miomi, promjene na vratu maternice, upale spolnog sustava. Postavljanje dijagnoze zahtjeva opirnu anamnezu, detaljan kliniki i ginekoloki pregled, ultrazvunu, endokrinoloku i hematoloku obradu. Dijagnostika obrada ukljuuje i histeroskopiju s ciljanom biopsijom endometrija i frakcioniranu kiretau. Transvaginalni UZV je korisna metoda za procjenu krvarenja i usmjeravnja daljnjeg dijagnostikog postupka i lijeenja. Ultrazvuni nalaz endometrija zadebljanog vie od 4 mm u postmenopauzi zahtjeva daljnju evaluaciju. Obojeni dopler slui kao dodatni kriterij za razlikovanje hiperplazije endometrija od neoplazije. Lijeenje endometrijske hiperplazije ovisi o dobi bolesnice i histolokom uzroku hiperplastinig procesa tj. stupnju hiperplazije i stanine atipije. Lijeenje bolesnica u dobi do 40 godina je najee konzervativno kako bi se sauvala njihova sposobnost raanja. Cilj primjene progestagena je povlaenje hiperplastinih promjena endometrija te spreavanje nstanka karcinoma endometrija. U ena iznad 40 godina s hiperplazijom endometrija simpleks ili kompleks bez stanine atipije preporuuje se peroralna primjena medroksiprogesteron- acetata. Ako je rije o enama s hiperplazijom kompleks i staninom atipijom metoda izbora je kirurki zahvat, tj. abdominalna histerktomija i obostrana adneksektomija. RAK TRUPA MATERNICE/ RAK ENDOMETRIJA Ovo je najei karcinom enskih spolnih organa. Najvei broj oboljelih se javlja u postmenopauzi u dobi od 50. do 65. godine ivota. Od svih su tumora trupa maternice najei adenokarcinomi koji izrastaju iz endometrija. postoje dva temeljna oblika karcinoma. Jedni su ovisni o estrogenima, esto im perthodi neki oblik izloenosti endogenim ili egzogenim neponiranim estrogenima, dobro su diferencirani i imaju dobru prognozu. Drugi su neovisni o estrogenima i javljaju se uglavnom kod starijih ena, slabo su diferencirani, loe prognoze, ali rijetki. Koritenje peroralne kontracepcije znaajno umanjuje rizik od karcinoma endometrija. Rizik oboljevanja je vei u ena: koje su bile kronino izloene neponiranom djelovanju estrogena s prekomjernom tjelesnom teinom nerotkinje sa kasnom menopauzom one sa sindromom policistinih jajnika sa eernom bolesti, Najee ishodite raka endometrija je hiperplazija sluznice maternice. Dijagnoza se postavlja anamnezom, ginekolokim pregledom s uzetim PAPAtestom, frakcioniranom kiretaom, histeroskopijom, ultrazvukom te odreivanjem tumorskog biljega CA-125. Najei simptom je krvarenje. Rak trupa maternice iri se endometrijem u vrta maternice, lokalno prodire u miometrij, serozu i ulazi u peritonelanu upljinu, limfnim putem dolazi u zdjeline

61

i paraaortalne limfne lijezde, krvnim ilama metastazira u plua, jetru i kosti te kroz jajovod implantira jajnik, pliku latu i zdejlini peritoneum. Frakcioniranu kiretau treba sprovesti u ena iznad 40 godina koje: imaju ponovljeno abnormalno krvarenje iz maternice, pri sumnjivom ili pozitivnom citolokom nalazu, kod svakog krvarenja u postmenopauzi, kao i kod abnormalnog endometrija kojeg smo nali UZV-om. U ena koje uzimaju tamoksifen dolazi do ee hiperplazije endometrija. U prognostike imbenike se ubrajaju: stadij proirenosti, dubina invazije, gradus (histoloki tip tumora), koncentracija estrogenskih i progesteronskih receptora, zahvaenost limfnih vorova itd. Temeljno lijeenje veine bolesnica je kirurko. Nii stadiji raka se uglavnom operiraju, a vii imaju individualan pristup, pa u obzir dolaze zraenje zdjelice, sistemsko hormonsko lijeenje i kemoterapija. Najvie recidiva se otkrije ginekolokim pregeldom, manji dio odreivanjem CA-125, a najmanje iz citolokih obrisaka. Zlatni dijagnostiki standard je frakcionirana kiretaa. Samo u manje od polovice sluajeva je pozitivan citoloki nalaz. Atipinost stanica u hiperplaziji endometrija najvaniji je pokazatelj zloudnog potencijala jer najvie karcinoma endometrija izrasta iz atipine hiperplazije. SARKOMI MATERNICE Sarkomi maternice su rijetki tumori. Izuzetno su zloudne naravi i prognoza tih bolesnica je loa. Histogenetsko izvorite ovih tumora moe biti: glatko miije maternice i endometrijska stroma. Prema klasifikaciji sarkoma maternice oni se dijele na: a) lejomiosarkome b) endometrijske stromalne tumore c) mijeane mezodermalne Mllerove tumore Lejomiosarkom se najee pojavljuje u dobi od 52-54 godine. Kliniki se na njega moe posumnjati u ena koje: krvare iz rodnice, imaju brz rast mioma maternice, imaju solitarni, najee intramuralni tumor maternice i mekani tumor maternice uz bol u zdjelitu. U dijagnostici se koristi: pregled ultrazvukom (iroka polja razrijeenja, krvarenja i nekroze unutar tumora), pregled obojenim doplerom (patoloka prokrvljenost tumora), histeroskopijom i frakcioniranom kiretaom. Lijeenje je u prvom redu kirurko: histerektomija i adneksektomija. Lejomiosarkom se obino iri hematogeno. Vrlo je vano postoperativno praenje bolesnica (kliniki pregled, UZV, rtg, CT,). Endometrijski stromalni tumori nastaju iz endometrijske strome, najee ih nalazimo u ena kasne reprodukcijske dobi. Kliniki su uglavnom karaketrizirani nepravilnim krvarenjem iz maternice. Dijagnozu postavljamo na temelju: klinikog i ultrazvunog pregleda te histeroskopijom i frakcioniranom kiretaom. Lijeenje je uglavnom kirurko (histerektomija i adneksektomija). Prognoza bolesnice ovisi o proirenosti bolesti, veliini tumora i dubini invazije u miometrij. Javljaju se u tri oblika: stromalni nodul, endometrijski stromalni sarkom niskog stupnja zloudnosti i endometrijski stromalni sarkom visokog stupnja zloudnosti. Mijeani mezodermalni tumori su najei sarkomi maternice. Sastoji se od epitelnih i mezenhimskih sastavnica. Ako su obje tumorske komponente dobroude tada nastaje adenofibrom. Ako je mezenhimska sastavnica zloudna razvija se adenosarkom maternice. U karcinofibromu se nalazi zloudna epitelna komponenta tumora. U mijeanom zloudnom Mllerovu tumoru su zloudne obje tumorske sastavnice. Prognoza bolesti ovisi o stadiju proirenosti i dubini

62

prodora u endometrij. Mijeani zloudni Mllerov tumor se pojavljuje obino izmeu 62 do 65 godine. Kliniki je karaketriziran poveanjem maternice i krvarenjem iz rodnice nerijetko praen ispadanjem pojedinih dijelova tumora. Vrlo je agresivan, metastazira vrlo rano. Lijeenje je kirurko i radikalno (histerektomija, obostrana adneksektomija, odstranjenje zdjelinih i paraaortalnih limfnih vorova). TUMORI JAJNIKA I JAJOVODA Prema histogenetskoj klasifikaciji tumora jajnika, postoji nekoliko vrsta, ali vie od 90% zauzimaju tumori podrijetlom iz pokrovnog epitela, spolnih stanica i specijalizirane strome jajnika. Epitelni tumori jajnika. Ovi tumori se svrstavaju u tri kategorije: dobroudne, atipine epitelne proliferativne tumore (tumori niskog zloudnog potencijala) i zloudne tumore. Ove neoplazme nastaju iz pokrovnog epitela jajnika. Serozni tumori jajnika nastaju diferencijacijom epitela u kubini ili cilindrini epitel nalik epitelu jajovoda. Mucinozni tumori jajnika nastaju diferencijacijom u cilindrini epitel nalik epitelu endocerviksa. Endometrioidni tumori jajnika nastaju diferencijacijom pokrovnog epitela jajnika u epitel nalik epitelu endometrija. Brennerov tumor nastaje diferencijacijom celomskog epitela u smjeru uroepitela. Dobroudni epitelni tumori jajnika. Ovisno o sadraju strome u histolokoj klasifikaciji nazivaju se cistadenomi ili cistadenofibromi. Serozni cistadenomi se obino sastoje od jedne uplje tvorbe ispunjene bistrom seroznom tekuinom, najee se javljaju u ena izmeu 28. i 40. godine ivota. Mucinozni cistadenomi su obino multilokularni, ispunjeni sa sluzi. Endometrioidni cistadenom je iznimno rijedak. Brennerov tumor je fibroepitelni tumor graen od arita prijelaznog uroepitela, uglavnom je malen i ne izaziva klinike smetnje. Simptomi ovise o veliini tumora, ali i o njegovoj stratekoj lokalizaciji. S rastom tumora javljaju se simptomi kao to je nelagoda u trbunoj upljini, zbog pritiska na mokrani mjehur- dizurija, zbog pritiska na rectum mogu se javiti i smetnje u pasai crijeva. Vrlo rijetko mogu izazvati i edeme nogu i parestezije zbog pritiska na zdjeline vene i sjedni ivac. Dijagnozu postavljamo: bimanualnim palpacijskim pregledom, UZV-om, pretragom obojenim doplerom i odreivanjem vrijednosti serumskih biljega CA-125 i CA- 19.9. Lijeenje dobroudnih epitelnih tumora je iskljuivo kirurko. Atipini epitelni proliferativni tumori. Ovo su tumori koji imaju izraeniju epitelnu proliferaciju nego u dobroudnih cistadenoma, ali bez zahvaenosti strome to ih jasno razlikuje od zloudnih tumora. Zovu se jo i tumorima granine malignosti. Imaju 4 bitne karakteristike: u prvom redu se nalaze na jajnicima, po definiciji nisu invazivni karcinom, imaju sposobnost metastaziranja i metastaze takoer ne moraju imati histoloku sliku invazivnog karcinoma. Atipini epitelni tumori jajnika su tumori povoljne prognoze. Javljaju se u mlaoj ivotnoj dobi. Srednja dob pojavljivanja tih tumora je izmeu 42 i 47 godina. Lijeenje za veinu bolesnica je kirurka ekscizija. Zloudni epitelni tumori jajnika. Etiologija karcinoma jajnika je multifaktorijalna. Pretpostavlja se da na nastanak karcinoma jajnika utjeu: stalne ovulacije, visoka razina cirkulirajuih pituitarnih gonadotropina neki vanjski imbenici kao uporaba talka itd. imbenici rizika: raanje (smanjuje opasnost od nastanka karcinoma jajnika); dojenje (smanjuje opasnost), neplodnost (poveava opasnost), oralna kontracepcija (smanjuje opasnost), od vanjskih kancerogena najee se spominje talk. Vanu ulogu imaju onkogeni i tumorsupresorski geni. Od tumorsupresorksih gena oni koji sudjeluju u nastanku

63

karcinoma jajnika BRCA1 i BRCA2 te p53. U lijeenju raka velike se nade polau u gensku terapiju kojoj je zadaa: ponitavanja aktivnosti onkogena i obnavljanje aktivnosti tumorsupresorskih gena. Zloudni tumori jajnika izazivaju vie smrtnosti nego bilo koji drugi karcinom enskog spolnog sustava. Epitelni karcinom jajnika se najee javlja u ena starijih od 50 godina. Analize velikog broja karcinoma jajnika potvrdile su anatomsku proirenost bolesti ili stadij kao najjai i nezavisni prognostiki pokazatelj. Zloudni epitelni tumori jajnika ire se uglavnom implantacijom pojedinih fragmenata tumora po trbunoj upljini- to je tzv. transcelomno irenje bolesti. ire se jo i limfogeno i hematogeno. Zloudni tumori jajnika u poetku nemaju secifinih simptoma. Uobiajeni simptomi za tumore jajnika su nelagoda u trbuhu i pritisak na okolne organe, a u uznapredovalom stadiju uzrokuju: rast trbuha (ascites), bol u trbuhu, smetnje disanja, malaksalost i gubitak teine. Lijeenje karcinoma jajnika provodi se kombinacijom kirurkog i potom dodatnog lijeenja, uglavnom kemoterapeuticima. Operacije drugog pogleda su operacije koje se provode pola godine nakon primarne operacije ili lijeenja citostaticima, a izvode se laparoskopski da bi se pregledala trbuna upljina. Tumori specijalizirane strome jajnika. Dijele se na granuloza tumore, teka tumore, tumore Sertoli- Leydigovih stanica, fibrome i hilusne tumore. Granuloza-tumori su tumori niskog stupnja zloudnosti. Javljaju se u juvenilnom i adultnom tipu. Adultni tip se javlja u ena u peri- i postmenopauzi. esto mogu biti estrogensko aktivni. Rastu sporo, a metastaze su veinom limfogene. Ima dobru prognozu. Juvenilni tip se javlja u djevojaka mlaih od 20 godina, uglavnom su dobroudni. Lijeenje je uglavnom kirurko. Teka tumori su rijetki, dobroudni, polovica ih je hormonski aktivna. Fibrom jajnika graen je od stanica vezivnog tkiva jajnika. Za ovaj tumor jajnika karakteristian je trijas simptoma ili sindrom koji se zove syndroma Meigs koji je karakteriziran: fibromom jajnika, ascitesom i hidrotoraksom. Tumori Sertoli- Leydigovih stanica su rijetki, imaju nizak zloudni potencijal, javljaju se najee u mlaih ena te dovode do postupne maskulinizacije. Hilusni tumori su rijetki dobroudni tumori graeni od lipidnih stanica, obino ne prave smetnje, te se otkriju sluajno. Tumori spolnih stanica. Tumori koji nastaju malignom alteracijom primordijalnih oocita zovu se disgerminomi. Ako tumorogeni agens samo aktivira oocitu bez njezine zloudne alteracije, oocita se dijeli i nastaju embrionalne stanice- blastomere koje se dijele i diferenciraju u tkiva to se normalno razvijaju iz oploena jajaca. Taj proces aktivacije jajne stanice, bez oplodnje, zove se partenogeneza, a dobroudni tumor koji nastaje iz partenogenetski aktivirane oocite, naziva se teratom. Katkada zloudno alterira i partenogenetski nastala blastomera pa nastaje tumor graen od zloudnih embrionalnih stanica. To je embrionalni karcinom. Zloudne embrionalne stanice mogu zadrati sposobnost diferencijacije. Ako se na taj nain diferenciraju u embrionalna tkiva, nastaju teratokarcinomi. A ako se tako diferenciraju u izvanembrionalna tkiva koja tvore posteljicu ili umanjanu vreu, nastaju tumori umanjane vree i koriokarcinomi.
PARTENOGENEZA

primordijalna oocita

MALIGNA ALTERACIJA

blastomera
MALIGNA ALTERACIJA

disgerminom

embrionalni karcinom

embrionalna diferencijacija

64

ekstraembrionalna diferencijacija

teratom

koriokarcinom

tumor umanjane vree

zreli

nezreli

mijeani

Disgerminom je zloudni tumor i obino se javlja izmeu 10. i 30. godine ivota. To je uz zreli teratom i serozni cistadenom, najei tumor jajnika koji se otkriva u trudnoi. U serumu tih bolesnica moe biti povien LDH i hCG. iri se limfogenim i hematogenim putem. Metastaze u zdjeline, paraaortalne i medijastinalne limfne vorove javljaju se razmjerno rano. Lijeenje je primarno kirurko. Kako su te bolesnice obino mlade preporuuje se konzervativni pristup kojim se uva fertilna sposobnost, ako je tumor ogranien na jedan jajnik. Ako je bolest uznapredovala preporuuje se radikalni kirurki pristup i nakon toga kemoterapija. U novije vrijeme preporuuje se lijeenje citostaticima i to zato to je mogue tako sauvati fertilnu sposobnost. Prognoza ovisi o stadiju bolesti. Tumor umanjane vree je razmjerno rijedak. Javlja se u djevojica i djevojaka od 4. do 20. godine ivota. Zove se jo i Teilumov tumor i endodermalni sinus tumor. Tumor je obino jednostran. Karakterizira ga iznimno brz rast i rani rasap bolesti. Karakteristina klinika slika je nagli rast trbuha u djevojice ili mlade djevojke u koje je iskljuena mogunost trudnoe. U serumu je obino povien AFP (-fetoprotein). Lijeenje se sastoji od kirurkog uklanjanja tumora i potom dodatne terapije citostaticima. Koriokarcinom je tumor graen od zloudnih trofoblastinih stanica koje odgovaraju stanicama citotrofoblasta i sinciciotrofoblasta normalne posteljice. Dijele su dvije skupine: gestacijske i negestacijske. Negestacijski tumori su izrazito rijetko i izrazito zloudni. Javljaju se u djevojica i adolescentica, izluuju hCG. Lijei se kemoterapijom. Gestacijski oblik se javlja u odraslih ena, kao primarni ovarijski koriokarcinom nastao na temelju ovarijske (izvanmaternine) trudnoe ili kao metastaza u jajnik primarnog koriokarcinoma maternice. Bolje odgovara na kemoterapiju. Embrionalni karcinom je vrlo rijedak i izrazito zloudni tumor. Najee se javlja oko 12. godine. Lijeenje je najprije kirurko, a zatim kemoterapijsko. Bolesnice mogu imati hormonske poremeaje. Zreli teratom je najei tumor jajnika u drugom i treem destljeu ivota. Dobroudne je naravi. Graeni su od tkiva koja potjeu od sva tri zametna listia zametka. To su koa i ivano tkivo (derivati ektoderma), kosti i hrskavica (derivati mezoderma) te crijevni i dini epitel (derivati endoderma). Cistine su grae, ija je nutarnja povrina obloena koom pa se zovu jo i dermoidnim cistama. Jedna od eih komplikacija tih tumora je torzija. Praena je boli i znakovima nadraaja peritoneuma. Ako se nalaze u trudnoi mogu uzrokovati zapreku u poroajnom kanalu ili rupturirati tijekom poroaja. Lijeenje je iskljuivo kirurko. U starijih bolesnica moe doi do zloudne preobrazbe ovog tumora i tada je prognoza loa. Nezreli teratom je rijedak tumor, zove se jo i zloudni teratom ili teratokarcinom. Javlja se u djevojica i mlaih djevojaka. To su zloudni tumori graeni od tkiva sva tri zametna listia, a u tim se tkivima (za razliku od zrelih teratoma) nalaze otoii nezrelog ili embrionalnog tkiva. Uvijek su jednostrani. ire se razmjerno rano implantiranjem po serozi zdjelice i trbuha, limfogeno i hematogeno. to je vie nezrelog tkiva i to je mitotika aktivnost izraenija to je i prognoza bolesti loija. Lijeenje je u prvom redu kirurko. Monodermalni teratomi graeni su od tkiva to potjeu od samo jednog zametnog listia. Katkada se opisuju kao visokospecijalizirani teratomi. Vrlo su rijetki. Najee se vidi struma ovarii koja ima grau jednaku kao i parenhim titnjae, pa bolesnice imaju klinike znakove hipertireoze. Karcinoid nastaje iz

65

stanica probavnog i dinog epitela, iznimno je rijedak te se uglavnom javlja u postmenopauzi. Tipini karcinoidni sindrom: crvenilo koe lica i vrata, proljev i hipotenzivne krize. Mijeani tumori spolnih i stromalnih stanica. Tu spada gonadoblastom. To je rijedak tumor i pojavljuje se iskljuivo u disgenetikim gonadama. Bolesnice su obino primarno amenoroine, virilizirane i s brojnim anomalijama vanjskih i unutarnjih spolnih organa. Spolne stanice unutar tog tumora jako naginju zloudnoj pretvorbi. Lijeenje je iskljuivo kirurko. Metastatski tumori jajnika. jajnici su metastazama najee zahvaeni organi enskog spolnog sustava. U 2/3 pacijentica nalaze se obostrane metastaze. Najei metatstatski karcinom jajnika su metastaze karcinoma dojke. Razmjerno esto metastaziraju u karcinomi probavnog sustava. Ti su tumori gotovo uvijek obostrani i poznati su pod nazivom Krukenbergovi tumori. U jajnik takoer metastazira karcinom endometrija. Karcinom jajovoda. Primarni karcinom jajovoda je jedan od najrjeih tumora enskog spolnog sustava. Obino se javlja u petom i estom desetljeu ivota. ee se javlja u ena koje nisu raale ili su se lijeile zbog neplodnosti. Ima donekle specifinu simptomatologiju: tumor u zdjelitu, krvarenje iz rodnice, sukrvav iscjedak iz rodnice, bol u zdjelitu, nenormalan PAPA nalaz,. Taj karcinom limfogeno metastazira razmjerno rano. S pojavom ascitesa, tumor se iri i transcelomno. Postoji i hematogeno irenje. Dijagnoza se postavlja klinikim pregledom (obilni sukrvavi-vodenasti iscjedak, palpabilan tumor, bol- Latzkov trijas), PAPA-nalazom, odreivanjem tumorskog biljega CA-125, CT ili MR. Prognoza bolesnica ovisi o: stadiju bolesti, zrelosti tumora i dubini prodora tumora u miini sloj jajovoda. Lijeenje je u prvom redu kirurko, a prema potrebi i citostatsko. Dobroudni tumori jajnika. To nisu pravi tumori jajnika. Kliniki su karakterizirani poveanjem jajnika. Dijele se na: funkcionalne ciste jajnika (folikularne i luteinske), teka luteinske ciste, luteome trudnoe, endometriotike ciste, policistine jajnike, hiperplaziju jajnika i paraovarijske ciste. Folikularne ciste nastaju od folikula koji nisu ovulirali, pa su se proirili zbog nakupljanja tekuine, obino se spontano povlae. Luteinske ciste nastaju zbog nepotpune involucije utog tijela, obino sadravaju ostatke krvi. Teka luteinske ciste nastaju zbog prekomjerne stimulacije gonadotropnim hormonima, obino su male i mnogobrojne. Luteom trudnoe izgleda kao pravi tumor, graen je od stanica punih lipida, ne pravi nikakvih klinikih smetnji te se sluajno otkrije. Hiperplazija uzrokuje poveanje jajnika, a kliniki je obiljeava prekomjerno luenje estrogena, a to dalje uzrokuje hiperplaziju endometrija i neredovita krvarenja. Paraovarijske ciste su smjetene unutar iroke maternine sveze izmeu jajnika i jajovoda u mezosalpinksu. Nakon zadnje menstruaciije jajnik se smanjuje, te svaki jajnik koji se kliniki palpira u postmenopauzi se mora paljivo istraiti na nain da se uini: detaljan kliniki pregled ultrazvuk obojenim doplerom odredi razina CA-125 u serumu METASTATSKI TUMORI U ZDJELICI U maloj zdjelici, najee zahvaeni organi metastazama su jajnici. U 2/3 bolesnica promjene su obostrane. Sklonost metastaziranju pokazuju: zloudni tumori dojke, probavnog sustava i okolnih zdjelinih organa. Krukenbergovi tumori su karakterizirani difuzno poveanim jajnicima u kojima su infiltrirane metastaze. Primarni tumor je najee smjeten u elucu. Ti se tumori na

66

jajnicima pojavljuju obostrano. Na njega se treba posumnjati kod svih pacijentica koje imaju obostrane tumore adneksa s probavnim smetnjama (bol i rast trbuha). Karcinom dojke takoer metastazira u ovarije, njegove metastaze su malih dimenzija i rijetko se otkriju prije karcinoma dojke. Karcinomi okolnih zdjelinih organa mogu se izravno iriti ili metastazirati u jajnike. TEMELJNA NAELA RADIOTERAPIJE I KEMOTERAPIJE Intrakavitarna i intersticijska radioterapija primjenjuju se danas u lijeenju raka vrata maternice i neoplastinih procesa u rodnici i na stidnici. Za to se rabe ili su se rabili razliiti izvori zraenja: radioaktivni kobalt, iridij i cezij. Posljednjih godina se najee primjenjuje radioaktivni iridij u obliku zrnaca ili ica. Osnovno pravilo radioterapije je to veom dozom ozraiti bolesno, tumorsko tkivo, a to manjom dozom okolno zdravo tkivo. Perkutanim zraenjem se ozrauje i znatna koliina zdravog tkiva pa su i komplikacije brojnije. Citostatici se primjenjuju s vrlo visokim postotkom uspjenosti u lijeenju raka jajnika, trofoblastinih tumora i tumora zametnog epitela, a s manjim uspjehom u lijeenju raka vrata maternice i stidnice gdje kemoterapiju se najee primjenjuje u kombinaciji sa zraenjem. Stupanj diferencijacije znaajan je za uspjeh lijeenja zraenjem (bolja diferenciranost- bolja prognoza). Brahiterapija je metoda u koje se izvor zraenja nalazi vrlo blizu ili unutar tkiva koje valja ozraiti. Intrakavitarna radioterapija primjenjuje se uz pomo ureaja za naknadno punjenje. Intersticijska radioterapija znai kako se radioaktivni izvori nalaze izravno u tkivu raka. Teleterapija se primjenjuje u obliku zraenja kobaltnim ureajima ili linearnim akceleratorima. Mulae su posebni odljevi rodnice na kojima se jasno vide obrisi tumora. Komplikacije zraenja mogu biti akutne ili rane i kasne. Rane su: enteritisi, cistitisi, proktitisi itd., a kasne mogu biti fistule i stenoze. Kemoterapija se primjenjuje kao neoadjuvantna (prije operacije ili zraenja) i konkomitantna (primjenjuje se u odreenim razmacima uz zarenje) ili u sluaju pojave metastaza i opetovanog javljanja bolesti. DOJKA I BOLESTI DOJKE Karcinom dojke je najei zloudni tumor ena. Bol u dojci (mastalgija) je est simptom i jedan od najeih razloga zbog kojih se ena javlja na pregled lijeniku. Obino je rije o boli zbog edema i otoka tijekom normalnog hormonskog ciklusa. Karcinom dojke rijetko uzrokuje bol. Sentinel vor za karcinome dojke je vor u koji se limfa prvo drenira. Politelija je postojanje prekobrojnih bradavica, a polimastija je postojanje prekobrojnih dojki. Asimetrije u veliini i obliku dojki su ee od asimetrije u veliini i obliku bradavica. Ciklike hormonske promjene se u mnogih ena oituju bolovima i osjeajem napetosti u dojkama. Vrlo je teko razluiti kada fizioloke promjene prelaze u patoloke. Mastodinija je napetost u dojkama, javlja se pred menstruaciju zbog edema tkiva u lobulima i venske kongestije. Sa starenjem dojke involuiraju. Ciste u dojci su beznaajne, osim ako se jave u ena s obiteljskom anamnezom karcinoma dojke. Nespecifina dilatacija glavnih, velikih mlijenih kanala naziva se duktektazijom. Pagetova bolest je duktalni karcinom koji zahvaa velike mlijene vodove. Fibroadenomi se posljedica idiopatskog pojaanog rasta vezivnog tkiva koje okruuje acinuse lobula. Adenoza je dobroudna proliferacija elemenata lobula koja poveava broj acinusa. Radijalni oiljak je lezija koja se mamografski vrlo teko razlikuje od karcinoma dojke. Kliniki pregled i samopregled dojke obuhvaa inspekciju koe i bradavice, palaptroni pregled dojki, pazuha, supra- i infraklavikluarnog podruja, otkrivanja iscjetka itd. Vano je uoiti retrakciju koe i bradavice, promjenu boje koe,

67

pojavu iscjetka (osobito krvavog), te sve arine palpabilne tvorbe. Mamografija je radioloka metoda oslikavanja, ija je svrha da se prikae dojka s visokim kontrastom i visokom rezolucijom uz to manju primljenu dozu radijacije. U mlaih ena prevladava u dojkama ljezdani parenhim, pa su dojke mamografski guste. Opasnost od oteenja dojki zraenjem pri mamografiji je minimalna. Glavni imbenici rizika za karcinom dojke su sljedei: enski spol, dob>35 godina, rana menarha, kasna menopauza, nerotkinja kasna dob pri prvoj potpunoj trudnoi, karcinom roakinje u prvom koljenu. Probir za karcinome dojke vri se mamogrfaski jednom godinje za ene starije od 40 godina. Ultrazvuk je pogodan za mlae ene i trudnice koje imaju obilan ljezdani parenhim (njime nije mogue prikazati mikrokalcifikacije koje su esto najraniji znak karcinoma dojke). dijagnozu karcinoma dojke je potrebno potvrditi ciljanom punkcijom/biopsijom uoenih suspektnih tvorbi pod kontrolom UZV-a. Glavni nedostatak citoloke punkcije je u tome to u velikoj mjeri ovisi o iskustvu i vjetini lijenika koji obavlja punkciju i interpretira nalaze. mR dojke se koristi kod pacijentica sa silikonskim implantatima i u pacijentica ije je dojke jako teko prikazati mamografijom i ultrazvukom. Mastektmoja je potpuna kirurka resekcija dojke. Ultrazvuk je danas jedina prihvatljiva metoda oslikavanja za procjenu torakalne stijenke nakon mastektomije. Postoji blago povien rizik za nastanak karcinoma dojke u ena koje uzimaju hormonsko nadomjesno lijeenje. PERINATALNO RAZDOBLJE Suvremeno je porodnitvo grana medicine koja obavlja zdravstvenu zatitu majke i djeteta u vrijeme trudnoe i poroda. Perinatalna medicina obuhvaa porodnitvo ili opstetriciju (maternu i fetalnu medicinu) i neonatologiju. Neonatologija je grana pedijatrije se brine za zdravlje djeteta od roenja do kraja prvog mjeseca ivota. Perinatalno razdoblje obuhvaa zametak od zaea, zatim plod do roenja i novoroene prvih 7 dana ivota. Trudnoa se rauna prvog dana posljednje menstruacije, veinom traje 280 dana ili 40 tjedana ili 9 kalendarskih mjeseci plus 7 dana. Prema trajanju, trudnoa se dijeli u: rani pobaaj do kraja 16. tjedna kasni pobaaj 17.-28. tjedan prijevremeni porod 29.-37. tjedan roni porod - 38.-42. tjedan poslijeroni porod - >42 tjedna Prijevremeni porod moe se podijeliti u rani (29-32 tjedna) i kasni (33-37 tjedna) prijevremeni porod. Prema teini novoroenad se dijeli u onu: normalne teine >2500 grama niske porodne teine <2500 grama vrlo niske porodne teine <1500 grama ekstremno niske porodne teine 999-500 grama Dijete moe biti normalna rasta (eutrofino), usporena rasta (hipotrofino) i prekomjerna rasta (hipertrofino). Mortalitet ili pomor djece je broj umrlih na 1000 sve djece. Dojenaki mortalitet je broj umrlih na 1000 ivoroene djece. Letalitet ili smrtnost je umiranje od odreenog stanja ili bolesti izraenog u postotcima. Umiranje u trudnoi i porodu rezultira mrtvoroenim edom, to se jo naziva i neonatalna smrt (rana neonatalna smrt: 0-6 dana ili kasna neonatalna smrt: 7-30 dana). Smrt nakon navrenog prvog mjeseca ivota zove se postneonatalna smrt. Perinatalno umiranje je zbroj fetalne i rane neonatalne smrti, a dojenako umiranje je zbroj rane neonatalne, kasne neonatalne i postneonatalne smrti, dakle ukupno umrle djece izraunano na 1000 ivoroene djece. Zbroj mrtvoroene djece (fetalni pomor) i do kraja prve godine ivota umrle ivoroene djece (dojenaki pomor) najtoniji su pokazatelji kompleksne

68

zdravstvene zatite majke i djeteta. Uzroci perinatalnog umiranja su razliiti, grupiraju se u pet skupina: asfiksija, infekcija, bolest hijalinih membrana, modana krvarenja, kongenitalne anomalije i ostalo. Najvaniji postupak kod smanjenja perinatalnog mortaliteta je smanjenje broja nedoneene djece, posebno one vrlo niske porodne teine, zatim rana dijagnoza i lijeenje raznih patolokih stanja trudnoe itd. Antenatalna skrb je sustav zatite materinstva tijekom trudnoe. Sastoji se u potpunom obuhvaanju svih trudnica dovoljnim brojem kvalitetnih pregleda. Ugroene trudnoe se probiru na temelju faktora ugroenosti (dijabetes, placenta previa, Rh-imunizacija,). U trudnica se treba uiniti oko 9 pregleda: prvi je pregled potreban s 8-12 tjedana trudnoe, idue slijede u etiritjednim razmacima do 32. tjedna, a kasnije u dvotjednim razmacima (35, 37, 39). Pri svakom pregledu valja izmjeriti teinu trudnice i registrirati prirast teine u odnosu na raniji pregled i poetnu teinu, izmjeriti krvni tlak i proteine u mokrai. Pri posljednjem pregledu s 39 tjedana, preporuuje se amnioskopski pregled kojim se procjenjuje fetalna maturacija odnosno potvruje gestacijska dob. U svijetu je usvojeno naelo regionalne organizacije rodilita I., II. i III. razine. Rodilita I. razine su opinska rodilita (probir ugroenih trudnoa, raanje donoene zdrave djece). Rodilita II. razine obuhvaaju porode iz ugroenih trudnoa i nedonoad. Rodilita III. razine su regionalni centri, obuhvaaju porode visoko ugroenih trudnoa. ANAMNEZA I PREGLED U PORODNITVU Obiteljska anamneza: dijabetes, hipertenzija, pretilost, raanje djece s kongenitalnim anomalijama Osobna anamneza: dijabetes, hipertenzija, bubrene bolesti, upale mokranog mjehura, djeje bolesti, bolesti genitalnog sustava Reprodukcijska anamneza: neplodnost, pobaaji, prijanje trudnoe, djeca Pregled trudnice: opi pregled (visina, teina, RR, proteini u mokrai, fizikalni pregled), laboratorij, genitalni pregled Pregled u ranoj trudnoi: inspekcija vanjskog spolovila, pregled u spekulima, PAPA- test, bimanualna palpacija (nakon izostajanja menstruacije od 5 tjedana uterus je jedva povean, smekan je njegov istmini dio- Hegarov znak) Pregled u uznapredovaloj trudnoi: kod onih trudnica koje obavljaju redovite preglede, postupak je sljedei: mjerenje krvnog tlaka, TT, proteina u mokrai; izvana se pipa maternica, odreuje se njen tonus, odreuje se visina fundusa na fiksne toke abdomena (simfiza, pupak, ksifoid); sluaju se kucaji edinjeg srca (opstetrikom slualicom, doplerskim aparatom ili kardiotokografom); pregled per spekula; pipanje vrata maternice (u ena koje nisu rodile vrat maternice je potpuno zatvoren ili uloiv za vrak prsta sve do oko 36 tjedana, u ena koje su raale vrat maternice ve u prvom tromjeseju moe biti uloiv za vrak prsta ili i jagodicu prsta, premda ne esto); UZV Pri palpaciji vrata maternice treba tono razlikovati: zatvoren cerviks (vanjsko ue), uloiv za vrak prsta (1/2 cm), uloiv za vrh prsta (1 cm); uloiv za jagodicu prsta (2 cm) i prohodan cervikalni kanal (sve do ovoja). Poloaj eda je odnos uzdune osi eda prema uzdunoj osi maternice. Poloaj moe biti uzduan, poprean i kos. Stav eda je odnos vodee esti prema ulazu zdjelice. Razlikuje se stav glavom i stav zatkom. Namjetaj eda zahtjeva oznaava okrenutost zatiljka i lea, odnosno lica i trbuha eda prema stjenkama maternice. Razlikuje se prvi ili lijevi i drugi ili desni namjetaj. Kod I. namjetaja zatiljak i lea djeteta okrenuti su prema lijevoj strani majke, a kod II. namjetaja zatiljak i lea eda okrenuti su prema desnoj strani maternice i majke. Dranje ploda oznaava odnos sitnih esti ploda, njegovih ruku i nogu prema trupu. Kod

69

zdravog donoenog djeteta ruice su obino prekriene i priljubljene prsnom kou, a noice skvrene u kukovima i koljenima te natkoljenicama priljubljene trbuhu eda. Prvi UZV u neugroenih trudnoa trebao bi se obaviti izmeu 18. i 22. tjedna, a drugi izmeu 34. i 37. tjedna. Palpacija trbuha se izvodi obuhvaanjem ploda prstima ruku, to se radi Leopold- Pavlikovim hvatovima. Prvi Leopold-Pavlikov hvat izvodi pretraiva postavivi se s desne strane trudnice, koja lei na leima. Drugi hvat se sastoji u polaganju desne ruke plotimice na lijevi brid, a lijeve ruke na desni brid maternice, jedna ruka miruje, a druga pritie prema medijalno, izmjenino, pa se time ustanovi na kojoj su strani sitne esti odnosno na suprotnoj lea ploda. Trei hvat se izvodi u istom poloaju pretraivaa i trudnice. Pretraiva svojom desnom rukom obuhvati predleeu est: palac dolazi na desnu stranu ene, iznad simfize, a prsti na lijevu stranu; prstima i palcem se ponire u dubinu i obuhvati predleea est. etvrti Leopold- Pavlikov hvat je dopuna treeg: pretraiva mijenja poloaj, okree svoja lea glavi rodilje te ispruenim prstima obih ruku ponire u dubinu s obje strane simfize i na taj nain procjenjuje dubinu angairanja glave. Peti hvat (Zangenmeisterov hvat) izvodi se na taj nain da se prsti jedne ruke postave na predleeu est plotimice, a druge ruke na simfizu. Kucaji edinjeg srca najjasnije se uju sa strane lea fetusa, kod stava glavom ispod pupka na lijevu ili desnu stranu, ili iznad pupka na lijevu ili desnu stranu. Menzuracija ili mjerenje zdjelice se mjeri estarom po Baudeloqueu, to je posljednji dio pregleda. POSTELJICA Razvoj posteljice zapoinje trenutkom oplodnje. Blastocista se implantira u decidualno pripremljen endometrij. Zrela posteljica teka je oko 400- 600 grama. Graena je od kotiledona (15-20). U interviloznim prostorima nalazi se krv majke, dok se u krvnim ilama resica nalazi krv djeteta. Ta su dva optoka poznata kao uteroplacentarna membrana koja se jo naziva i hemokorijalna membrana. U interviloznim prostorima se nalaze spiralne arterije. Placentarni protok se sastoji od majinskog i fetalnog, a odrava se razlikom tlakova. Blastula se sastoji od vanjskog sloja trofoblasta i centralnog sloja citotrofoblasta. Promijenjena sluznica maternice se naziva decidua. Onaj dio decidue koji potpuno okruuje jajace, zove se decidua capsularis, a dio decidue koji oblae stijenku materita se naziva decidua parietalis. Oblik posteljice je ovalan ili okrugao, a moe biti i nepravilan (prstenast- anularis, dvodjelan-bipartitia, uzdignutih rubova- succenturiata). Ima majinsku i fetalnu stranu. Fetalna strana tzv. korionska ploa, koja je pokrivena epitelom amniona, ispod kojeg je vezivo amniona i koriona, u obliku tanke prozirne membrane, koja se od podloge moe odljutiti. Na njoj se vide fetalne, krvne ile, jedna vena i dvije umbilikalne arterije. Majinska strana posteljice naziva se i bazalnom ploom, makroskopski se sastoji od kotiledona, koji su meusobno odijeljeni plitkim brazdama na mjestu otrgnutih septuma. Majinska strana je neposredno nakon roenja pokrivena tankim slojem zgruane i njeno adherentne krvi. Posteljica se uvijek raa prije ovoja, potrebno je odstraniti ugruke s nje postupcima strienja. Ne smije izostati ni jedan kotiledon. Potrebno je evidentirati inserciju pupkovine, koja moe biti centralna, paracentralna, lateralna i marginalna. Prati se i tok krvnih ila od insercije pa sve do ruba. Posteljica je vezivno-epitelne strukture. Ima sljedee funkcije: 1) nutritivna izluivanje hranjivih tvari fetusu 2) respiracijska omoguuje prijelaz kisika fetusu 3) ekskrecijska izluivanje otpadnih tvari metabolizma od fetusa majki 4) endokrinoloka proizvodnja hormona

70

5) imunoloka omoguuje razvoj fetusa kao alotransplantata HORMONI U TRUDNOI Posteljica kao poseban endokrini organ stvara hormone svojstvene trudnoi: hCG- korionski gonadotropin, placentni laktogen (HPL), ali i neke druge hormone. Rani faktor trudnoe i faktor koji stimulira trombocite vjerojatno su prvi pokazatelji trudnoe, mogu se odrediti prije implantacije blastociste. HCG ima bioloko djelovanje slino LH, oba djeluju na ista ciljna tkiva. Izvan trudnoe, u nekih tumora i trofoblastnih bolesti koliina stvorenog hCG viestruko nadmauje najvie koncentracije naene u normalnoj trudnoi- u tim se sluajevima hCG odreen u serumu koristi kao biljeg tumora. Dokaz hCG u mokrai ili serumu ene reprodukcijske dobi indikativan je za trudnou. U normalnoj trudnoi hCG se moe dokazati u serumu najee ve 8-9 dana poslije ovulacije (tek nakon implantacije blastociste). Visoka razina gonadotropnih hormona u urinu dovodi do lano pozitivnog rezultata odreivanja hCG. U 9. tjednu trudnoe stvara ga se najvie, potom vrijednosti u serumu padnu. Nepoznata je tona fizioloka uloga hCG u trudnoi. U ranoj trudnoi podrava i stimulira uto tijelo u produkciji progesterona koji je odluujii hormon za ranu implantaciju blastociste. U kasnoj trudnoi hCG potiu steroidogenezu u posteljici, gonadotropno djeluje na luenje testosterona u testisima fetusa, pa tako potiu sputanje testisa u monje. Humani placentni laktogen ili korionski somatotropin ima izrazito laktogeno djelovanje i svojstvo. U serumu majke se prvi put moe otkriti u 5. tjednu trudnoe. Somatotropna aktivnost HPL slabija je od djelovanja hormona rasta. Od posebnog je znaenja porast prolaktina u serumu ve od 7. tjedana trudnoe, pa se govori o fiziolokoj hiperprolaktinemiji. Posteljica stvara i inhibin i relaksin, proteinske hormone utog tijela. Relaksin djeluje na: omekavanje vrata maternice, oputanja ligamenata zdjelice, regulira kontraktilnost uterusa. U krvi majke u trudnoi otkriven je i niz razliitih proteina pridruenih trudnoi koji se oznauju kao PAPP-A, PAPP-B, PAPP-C, PAPP-D (HPL), itd. Njihovo djelovanje nije posve razjanjeno. Visoka koncentracija AFP u amnionskoj tekuini esto dijagnosticira prenatalna otvorena oteenja SS. AFP je glavni protein u plazmi fetusa. Nenormalno raste u serumu majke kod anencefalije, malformacija neuralne cijevi, pa ak i distresa. Dominantni steroid u ranoj trudnoi je progesteron, do 8. tjedna trudnoe ga stvara uto tijelo, a kasnije posteljica. Priprema uvjete za implantaciju zametka, ima ulogu u porastu dojke. Djelovanje estrogena je nuno za odravanje trudnoe, ako je koncentracija estriola niska ili neprestano pada kliniki su znaajne kod zastoja rasta ploda, preeklampsije i kronine hipertenzije u trudnoi. Tijekom trudnoe poveava se adenohipofiza, uglavnom zbog poveanja i umnaanja laktotropnih stanica koje lue prolaktin. Koncentracije FSH i LH su niske tokom cijele trudnoe. Koncentracije oksitocina u drugoj polovini trudnoe se povisuju. U trudnoi se titnjaa poveava, poviene su vrijednosti tiroksina i trijodtironina. Posteljica troi testosteron za stvaranje estrogena. Endokrini sistem fetusa razvija se postepeno tijekom trudnoe i ne ovisi o endokrinom sistemu majke. Kroz posteljicu prolaze vitamin D i kalcij, a PTH i kalcitonin ne. PROMJENE GENITALNIH I EKSTRAGENITALNIH ORGANA U TRUDNOI Te su promjene privremene i bez tetnih posljedica za majku. Genitalni organi. Koa i miii vanjskih spolnih organa su meki. Sluznica rodnice zbog venske staze poprima modroljubiastu boju, karakteristinu za

71

trudnou- Chadwickov znak. Dolazi do smekavanja cerviksa. Maternica ima mogunost da mijenja oblik i veliinu te se tako prilagoava rastu eda i posteljice. Na kraju trudnoe sam organ maternice tei 1 kg. Dojke se u trudnoi postepeno poveavaju. Osjeaj topline, napetosti i katkad prava bol u dojkama jedan e od prvih simptoma trudnoe. Pod djelovanjem relaksina dolazi do: omekavanja vrata maternice, oputanja ligamenata zdjelice i regulacije kontraktilnosti uterusa. Ekstragenitalni organi. Volumen plazme konstantno raste od rane trudnoe do oko 34. tjedna. Vrijednosti hematokrita se snizuju zajedno s brojem eritrocita. Hemoglobin takoer pada. Dolazi do porasta broja leukocita. Broj trombocita se neto smanjuje u trudnoi, to se moe objasniti hemodilucijom ili poveanom potronjom. Opisuje se pad koncentracije serumskog eljeza i postotka zasienosti ukupnog kapaciteta eljeza (TIBC). Srce je u trudnoi potisnuto prema gore. Venski bazen je povean u trudnoi, pa se esto razvijaju varikoziteti. Hiperventilacija je jedna od osnovnih promjena respiracijskog sustava. Bubrezi se poveavaju. Poveava se glomerularna filtracija na 140 mL/min. Ukupna koliina proteina u serumu opada ve u prvom trimestru. Rastu lipidi u plazmi. eludac je u trudnoi okrenut udesno, a gravidni uterus dislocira crijeva prema gore. Smanjena je kiselost eluanog soka. Podvostruuje se vrijednost alkalne fosfataze u serumu. Psihiko stanje trudnice je labilno. Zbog podraenog vegetativnog sustava, pojavljuju se munine, povraanje, itd. IMUNOLOGIJA TRUDNOE Stanice trofoblasta ine granini sloj feto-placentarnog alotransplantata. Toleriranje fetusa tijekom uredne trudnoe moemo pripisati prevladavanju majine reakcije facilitacije (zatitna reakcija) nad reakcijom odbacivanja. Ako prevagne reakcija odbacivanja, to se moe manifestirati kao: 1. viekratni spontani pobaaji nepoznate etiologije 2. EPH- gestoze nepoznate geneze Viekratni spontani pobaaji s obzirom na imunoloke karakteristike se dijele na primarne i sekundarne. Kod primarnih je zatajilo prepoznavanje antigena roditeljskog partnera, a u sekundarnih je naglaena reaktivnost na partnera. Imunoterapijski pristup u lijeenju primarnih viekratnih spontanih pobaaja sastoji se u aktivnoj imunizaciji ene vijabilnim leukocitima periferne krvi supruga ili mjeavinom leukocita od vie davalaca. EPH gestoze nastaju kao reakcija majinog imunosnog sustava na antigene koje je fetus naslijedio od oca. Razliite vrste majinih stanica mogu se prenijeti u majinu cirkulaciju, to se u prvom redu odnosi na krvne stanice, neke mikroorganizme i viruse, pa ak i tumorske stanice. Najtee posljedice za fetus imaju infekcije virusima rubeole, citomegalovirusa i herpes simpleks virusa. Velika opasnost za fetus predstavlja mogunost prijenosa majinih imunokompetentnih stanica, posebno ako je kompromitiran razvoj fetalnog imunolokog sustava (imunodeficijencija). Prenesene imunokompetentne stanice mogu se naseliti u limfatikom aparatu fetusa te ondje proliferirati stimulirane njima nepoznatim antigenima, koje je fetus naslijedio od oca. Ako izostane imunoloka reaktivnost fetusa ili je ona oslabljena, tada e prenesene stanice prouzroiti teka oteenja, ak i s fatalnim ishodom. Ovu reakciju nazivamo reakcijom transplantata protiv domaina, a kliniki entitet bolest krljanja. NUTRITIVNA I RESPIRACIJSKA FUNKCIJA POSTELJICE I RAST FETUSA Albumini ne prelaze kroz hemokorionsku membranu (granica izmeu djeteta i majke), a globulini razliito. Za prolaz kisika postoji materno- fetalni gradijent tlaka i saturacije. Kisik putuje iz a. uterine majke do a. spiralis preko

72

interviloznog prostora u umbilikalnu venu. Iz umbilikalne vene, krv i kisik prolaze fetalnim sistemnim i pulmonalnim krvotokom, pri emu se kisik koristi. Vrijednosti koncentracije i tlaka kisika u fetusu izarzito su nie od onih u odraslom organizmu- poznato kao pojam Mont Everest in utero. Spomenuto stanje hipoksemije fetus prevladava kompenzacijskim mehanizmima koji mogu biti akutni i kronini. Akutni kompenzacijski mehanizmi su: vazokonstrikcija i vazodilatacija a. umbilicalis te koritenje mlijene kiseline u mozgu fetusa. Kronini mehanizmi prilagodbe: hipertrofija posteljice, tahikardija i poveanje minutnog volumena srca, fetalna poliglobulija, preraspodjela optoka krvi, stanjenje sinciciovaskularne membrane. Ugljini dioksid je u odnosu na postnatalni ivot u vioj koncentraciji. pH od 7,20 je za fetus podruje preacidoze. Promjenama oksigenacije fetus se suprotstavlja svojim kardiovaskularnim regulacijskim mehanizmima. Kod neporemeene fetalne oksigenacije kucaji edinjeg srca su izmeu 120 i 160/min, to se naziva temeljna frekvencija. Osim te frekvencije biljee se i oscilacije od udara do udara koje su normalno izmeu 10 i 25 udara te povremene blage kratkotrajne akcelerecije dvije do tri u 10 minuta. Takva undulacijska krivulja temeljne frekvencije od 10 do 25/min s povremenim akceleracijama znak je dobre fetalne oskigenacije. Rast fetusa ovisi o transplacentranom prijelazu hranjivih tvari, dakle o nutritivnoj funkciji posteljice, ali i o nizu drugih faktora. Vanjski faktori su prehrana majke i parcijalni tlak kisika (djeca majki koje ive na velikim visinama su laka od djece majki koje ive na morskoj razini). Preuterini faktori su visina i teina majke, njezin paritet i etnika pripadnost, minutni volumen i sastav krvi. Uteroplacentarni faktori su: uteroplacentarni protok krvi i hemokorionska membrana. Zbog pojave regresivnih promjena na placentarnim resicama dolazi do fizioloke redukcije opskrbe fetusa u smislu smanjenja porasta teine fetusa kao izraz fizioloke placentarne insuficijencije. Fetalni faktori jesu nasljedna osnova i spol, te hormoni, enzimi i receptori. Glukoza fetusu slui kao osnovni izvor energije za rad i metabolizam, a eventualni viak se pretvara u masne depoe. Masti prelaze transplacentarno u malim koliinama. Sadraj pojedinih tvari u fetusu raznolik je u pojedinim fazama trudnoe. Svi inioci fetalnog rasta mogu se grupirati u potencijal za rast i potporu za rast. Potencijal za rast je uvjetovan genetski i podravan je fetalnom endokrinom regulacijom. Potporu za rast ine egzogeni faktori- kao ponuda hranjivih tvari fetusu. Procjena rasta fetusa obavlja se fizikalnim metodama mjerenja veliine uterusa i fetusa. U te se metoda ubraja palpacija uterusa i fetusa te UZV. Osim tih dviju metoda, postoje i one kemijske kojima se iz krvi majke ili 24-satne mokrae odreuju placentarni hormoni. Palpacija uterusa i fetusa je stara klinika metoda za procjenu veliine i rasta ploda. Pri toj metodi koriste se fiksne toke trbuha trudnice (ksifoidni nastavak= x, pupak= p, simfiza= s) i u obliku razlomka oznauje se visina dna maternice u odnosu na te toke. Ta metoda nije dovoljno precizna, ali je jako bitna i njome mora zapoeti svaki pregled trudnice. Mjerenje udaljenosti fundus-simfiza dodatna je fizikalna metoda kojom se tonije moe procijeniti rast fetusa. Obino se dlanom lijeve ruke oznai fundus maternice, desnom rukom na dlan dovede poetak obinog krojakog metra, prsti lijeve ruke sad preuzimaju poetak metra, a desnom rukom se produuje vrpca do simfize i prstima odreuje granica gornjeg ruba i prednje plohe te oita udaljenost u centimetrima. Izmeu 16. i 36. tjedna broj navrenih tjedana odgovara broju cm, a zaokruena standardna devijacija iznosi 2 cm. Ako je udaljnost fundus-simfiza vea od normalne, to znai: prekomjerni rast fetusa, hidramnion, vieplodnu trudnou ili tumor uterusa. Ultrazvuni pregled

73

omoguuje tonije mjerenje fetalnih struktura, pa time i fetalnog rasta. Standardni ultrazvuni pregled u porodnitvu obuhvaa mjerenje biparijetalnog promjera glavice i opsega abdomena te duljine femura. PLODNA VODA Plodna voda je tekuina obavijena plodnim ovojima u upljini maternice i ini dinamiki fetalni odjeljak u kojem je fetus. Omoguava gibanje fetusu i titi ga od mehanikih utjecaja izvana. Volumen plodne vode se mijenja tijekom trudnoe, a najvie iznosi oko 1 litre i to u periodu izmeu 36. i 38. tjedna trudnoe, a nakon toga se smanjuje svaki dan za 40 mL. U terminu je volumen oko 800 mL. Do 20. tjedna vei dio plodne vode nastaje transudacijom kroz fetalnu kou, a od 20. tjedna sve vee znaenje imaju fetalni bubrezi. Od strane majke plodna voda nastaje izravnom transudacijom majinskog seruma. Dokazano je da plodna voda na kraju trudnoe ima oksitocinsku aktivnost. Vea koliina plodne vode eliminira se fetalnim gutanjem. Stanice u plodnoj vodi potjeu s epitelnih povrina koje su u kontaktu s amnionskom upljinom. Verniks kazeoza, koji se stvara u drugoj polovini trudnoe, sastoji se od odljutenih stanica periderma, stanica stratum korneuma i sekreta lojnih lijezda. Najvaniji tip stanica na kojima se temelji procjena gestacijske dobi, odnosno zrelosti fetusa, jesu anuklearne skvame. One su znak sazrijevanja koe te njihov broj raste proporcionalno s napredovanjem trudnoe. Prisutnost stanica visokog cilindrinog respiratornog epitela u plodnoj vodi lo je prognostiki znak te se najee radi o intrauterinoj smrti ploda. Od 16. tjedna trudnoe stvara se i sadraj u lumenu crijeva, mekonij. Zelene je boje, a kod intrauterine patnje eda pojavljuju se u plodnoj vodi okrugla ili ovalna mekonijska tjeleca razliite veliine. Kod komplikacija trudnoe kao to su defekti u zatvaranju neuralne cijevi standardne metode pretraga su odreivanje serumskog i amnionskog alfa-fetoproteina (AFP) te ultrazvuni pregled. Prsnue vodenjaka dovodi do istjecanja plodne vode i izlaganja fetusa riziku ascendirajue infekcije. PROMJENE MATERNICE I FETOPLACENTE KONCEM TRUDNOE Za vrijeme trudnoe, pod utjecajem visoke razine estrogena, miino tkivo uterusa se umnaa. Tijekom veeg dijela trudnoe korpus je relaksiran, istmus djeluje poput sfinktera, a cerviks je tvrd i zatvoren. Cerviks mora omekati, skratiti se i proiriti. Kontrakcije uterusa mogu se registrirati: 1. kliniki- palpacijom uterusa 2. tokografski- biljeenjem kontrakcija uterusa 3. elektromiografijom uterusa Tokografija moe biti: vanjska (aparatima), mjerenjem intrauterinog tlaka i intramiometrijskim baloniima. Do pred sam porod, uterus se povremeno nesinkrono i segmentalno neritmino kontrahira. Maturacija ili sazrijevanje fetusa niz je procesa u fetalnim organima i organskim sustavima koji fetusu nakon roenja omoguuje prilagodbu na ekstrauterini ivot. Na koncu trudnoe: u posteljici se pojavljuju regresivne promjene, plodnoj vodi se smanjuje volumen, a na koi ploda nestaje verniks. U sluajevima kronine placentarne insuficijencije znatno ranije se smanjuje volumen plodne vode, pojavljuje surfaktant i lipidne stanice, nestaje verniks plodne vode i na koi fetusa, razvija sindrom hipotrofnog dismaturnog fetusa. Takvo novoroene, unato kratkoj gestacijskoj dobi, ima ubrzanu maturaciju. Obrnuto je u sluajevima prekomjernog rasta eda, s dijabetesom majke ili bez

74

njega, kad u vrijeme termina poroda esto ima obilno plodne vode itd. Ishod trudnoe ovisi o: fetalnoj maturaciji, fetalnom rastu i perinatalnoj oksigenaciji. Respiracijski distres sindrom (RDS) najei je uzrok pobola i pomora prijevremeno roene djece. Oituje se poremeajem disanja, to je posljedica alveolarne nestabilnosti zbog pomanjkanja surfaktanta. Surfaktant je sloen kemijski spoj koji oblaui alveole smanjuje povrinsku napetost izmeu zraka i tekuine. Zdravo novoroene obino uspostavlja normalnu respiraciju ve nakon nekoliko dubljih udisaja, jer ima dovoljnu koliinu surfaktanta u svojim pluima. U prijevremeno roene djece dolazi do kolapsa veeg dijela alveola, pa je svaki sljedei udisaj u te djece otean, kao da je prvi udisaj. To se u klinikoj slici oituje ubrzanim disanjem, irenjem nosnih krila, uvlaenjem prsnog koa, cijanozom oko usana itd. Dvije su vrste alveolarnih epitelnih stanica: tip I (pneumocit 1) i tip 2 (pneumocit 2). Surfaktant se stvara u pneumocitima tipa 2. Glavna povrinski aktivna komponenta u plunom surfaktantu je dipalmitoilfosfatidilkolin (lecitin). Koncentracija povrinski aktivnog lecitina u plodnoj vodi pokazatelj je funkcionalne zrelosti i alveolarne stabilnosti fetalnih plua. Najire prihvaena metoda za odreivanje surfaktanta u plodnoj vodi je odreivanje lecitin-sfingomijelinskog omjera (L/S omjer). U urednim trudnoama L/S omjer postupno raste od 0,5 u 12. tjednu do 1,0 u 31. tjednu trudnoe. Ako su vrijednosti L/S omjera iznad kritinih, onda je mala mogunost da e novoroene oboljeti od RDS-a. Vrijednost L/S omjera iznad kritinih ili pak izrazito niske vrijednosti ispod 1,5 jasno upuuju na zrelost, odnosno nezrelost fetalnih plua. Odreivanje L/S omjera u trudnica sa eernom bolesti nije dostatna metoda za procjenu plune fetalne zrelosti. Kod njih je preporuljivo odrediti u plodnoj vodi fosfolipide: fosfatidil- glicerol (PG) i fosfatidil-inozitol (PI). L/S omjer u plodnoj vodi najee se odreuje Gluckovom metodom koja se sastoji od odvajanja fosfolipida iz ekstrakta tankoslojnom kromatografijom. Prema Glucku i suradnicima, fetalna plua su: a) nezrela: L/S omjer manji od 1,5, disaturiranog lecitina ima manje od 45%, nema fosfatidil- inozitola i nema fosfatidil glicerola b) potpuno zrela: L/S znatno vei od 2,0, disaturiranog lecitina ima vie od 50%, male koliine fosfatidil-inozitola, znaajne koliine fosfatidil-glicerola Test pjene ili Clementsov test je semikvantitativna metoda odreivanja plunog surfaktantnog sistema u plodnoj vodi. Metoda se zasniva na sposobnosti plunog surfaktanta da na povrini tekuine stvara povrinski stabilne mjehurie zraka nastale mukanjem. NORMALNI POROD Stav djeteta se najee odreuje palpacijom abdomena i definitivno utvrdi na poetku poroda vaginalnim pregledom. Porod se dijeli u 4 stadija odnosno porodna doba: 1) Prvo porodno doba- stadij dilatacije grla maternice i ua (otvaranje ua) 2) Drugo porodno doba- stadij istiskivanja (ekspulzije) djeteta 3) Tree porodno doba- stadij istiskivanja posteljice i ovoja 4) etvrto porodno doba- stadij ranog oporavka, a traje 2 sata Faktori poroda su: porodni objekt (dijete), porodni kanal i porodne snage (trudovi). Porodni kanal sastoji se od kotanog dijela i miinog (mekog) dijela. Kotani dio porodnog kanala je zdjelica. Ulaz zdjelice je popreno ovalan, a ogranien je gornjim rubom simfize (stidne kosti), terminalnom linijom i promontorijem. Sredina zdjelice je u prosjeku okrugla. Izlaz male zdjelice je uzduno ovalan. Mekani dio porodnog kanala ine donji uterini segment, vrat maternice, rodnica i vulva te dno zdjelice. Da bi se dijete rodilo, mora proi kroz

75

tri obrua u mekom porodnom kanalu. Ono se protiskuje kroz vrat maternice, otvor u m. levator ani i kroz genitalnu pukotinu. Porodni objekt je dijete pa zatim posteljica s ovojima. Od poetka poroda dijete se svojim dranjem prilagoava porodnim putovima. Tako se glava flektira, ramena se uzdignu, ruke su savijene u laktovima i prekriene na prsima, a noge su dvostruko savijene i potisnute uz trbuh. Plod sada poprima valjkasti izgled i naziva se porodni valjak. Glava je vei i najtvri dio djeteta pa je stoga i vanija u porodu. Graena je od 4 velike kosti, a na dva mjesta izmeu velikih kostiju ostaju mjesta ispunjena membranom, a nazivaju se fontanele. Pojedini dijelovi lubanje imaju svoja imena. Zatiljak (okciput) dio je iza male fontanele, verteks je dio izmeu obje fontanele, bregma je u predjelu velike fontanele, a ispred nje je sinciput. Uterus se u trudnoi povea za oko 10 puta. Fizioloke osobine miija maternice su: kontrakcija (povremeno skraenje vlakana- trudovi), retrakcija (trajno skraenje vlakana) i ritminost. Sinkrone kontrakcije, reguliranije i neto ee, vie amplitude pridonose sazrijevanju cerviksa su tzv. Braxton- Hicksove kontrakcije. Od hormona na rad miometrija utjeu estrogeni, gestageni, oksitocin i prostaglandini. U prvom porodnom dobu uobiajena su 3-4 truda u 10 minuta, a svaki traje 80-90 sekundi. U drugom porodnom dobu u 10 minuta rodilja ima 5 trudova. Svaki od njih traje 90-110 sekundi. Ukupna aktivnost uterusa izraava se u Montevideo jedinicama (MJ). Ta jedinica predstavlja produkt srednjeg intenziteta trudova i broja trudova. Izraunava se najee za vrijeme od 10 minuta ili kao ukupna aktivnost za pojedini stadij poroda. Nepravilnost trudova i odsutnost principa trostruke silaznosti naziva se inkoordinacija. Prvo porodno doba, doba otvaranja ua, dijeli se na latentnu i aktivnu fazu. Latentna faza traje oko 8 sati i zavrava kad je ue otvoreno 2-3 cm. Tada poinje rotacija glave i aktivna faza prve porodne dobi. U njoj su trudovi snani i pravilni, a ue se otvara za 1,2 1,5 cm na sat. Dijeli se u tri faze: faza akceleracije (traje 2 sata), faza najbreg napredovanja (traje 2 sata) i faza deceleracije (traje oko 1 sat). U prvorotkinja porod traje oko 12 sati, od kojih 7-10 sati traje prvo porodno doba, a 1-2 sata drugo porodno doba. Potrebo je oko 200 trudova. U vierotkinja porod traje 7-8 sati. Prvo porodno doba traje 5-7 sati, a drugo 20-40 minuta. Ukupno je potrebno oko 130 trudova. Prvo porodno doba poinje prvim trudovima koje dovode do nestajanja cerviksa i otvaranja ua ili prsnuem vodenjaka. U poetku poroda cervikalni kanal je prohodan za 2 cm. Prvo porodno doba zavrava kad je ue maternice potpuno otvoreno (10 cm), a vodenjak je prsnuo. U poetku poroda trudovi su slabi, rijetki i kratkotrajni. Oni tada tek neznatno prelaze prag boli- to su prethodni trudovi- dolores presagientes i pripravni trudovi- dolores praeparantes. Postupno trudovi jaaju, pa su za kraj prvog porodnog doba tipina 3-4 truda u 10 minuta. Nestajanje cerviksa i otvaranje ua razlikuju se kod prvorotkinja i vierotkinja. Kod prvorotkinja prvo nestaje cerviks, a kod vierotkinja se usporedno otvara ue i nestaje grlo maternice. Donji uterini segment je elastina veza izmeu trupa i grla maternice. On prenosi snagu trudova prema dolje. Na granici prema tijelu maternice u porodu se tvori kontrakcijski prsten, koji se moe napipati 2-3 prsta iznad simfize- Bandlova brazda. Ako se taj prsten tijekom poroda uzdie, znai da se donji uterini segment stanjuje i da prijeti prsnue maternice. Vodenjak se stvara na poetku poroda od plodnih ovoja i plodne vode to se nalaze ispred vodee esti ploda. Kada je vodenjak ouvan, oteana je ulazna upala, sprijeeno je ispadanje pupkovine i sitnih esti djeteta. Kada je ue posve otvoreno, trudovi sve snanije pritiu na vodenjak i on tada prsne. Time poinje drugo porodno doba ili doba izgona. Takvo prsnue vodenjaka zove se prsnue na vrijeme. Prsnue

76

vodenjaka moe biti: na vrijeme, prerano, prijevremeno, visoko, lano (odilaenje manje koliine sluzi nakupljene izmeu ovoja- hydrorhea exraamnionalis). Prsnuem vodenjaka istjee plodna voda. Njezina koliina i kvaliteta od velikog su znaenja u svakom porodu. Oskudna plodna voda esto je povezana s prenoenou. uto-zelena plodna voda znak je izlaska mekonija iz crijeva fetusa. Otvaranje vrata maternice moe se svesti na dva naina: aktivnopovlaenjem miinih snopova maternice prema kranijalno i pasivno, tlakom vodenjaka ili predleee esti na cerviks. Drugo porodno doba je doba istiskivanja djeteta. Poinje kad je ue potpuno otvoreno (10) cm, a vodenjak je prsnut. Trudovi su jo ei i snaniji nego ranije. To su pravi i potresni trudovi- dolores partum sic dicti i dolores conquassantes. Za drugo porodno doba prvorotkinje potrebno je 1-2 sata te ukupno oko 50 trudova. Pojavljuju se svake dvije minute, traju oko 100 sekundi. To vrijeme aktivnost uterusa je najvea. Drugo porodno doba u vierotkinje traje 30-40 minuta (20-30) trudova. Prsnuem vodenjaka glavica se spusti nie i pritie sve jae na dno zdjelice. Time se potie refleksno tiskanje (naponi) trbunih miia i oita, istodobno se olabavljuje dno zdjelice. Povienjem intraabdominalnog tlaka pojaava se uinak trudova 2-3 puta. Prolaz glave i tijela djeteta kroz zdjelicu, pasivan je proces kojim se dijete istisne kroz porodni kanal. Glava se uvijek postavlja najpovoljnije prema dijelu zdjelice kroz koji prolazi u tom trenutku. Glavne kretnje vodee esti u toku raanja su: 1) angairanost glavice 2) sputanje 3) fleksija 4) unutranja rotacija 5) defleksija- ekstenzija 6) vanjska rotacija 7) ekspulzija Te se kretnje dogaaju kombinirano, istodobno. Glava se trajno sputa, a prema prilikama u pojedinim segmentima zdjelice mijenja odnose prema tijelu. Kada svojim najveim poprenim promjerom (biparijetalnim) proe ulaz zdjelice, kaemo da je glava angairana. Sutura sagitalis je u poprenom promjeru zdjelice, a okciput je lateralno. Uinkom trudova glava se flektira u atlantookcipitalnom zglobu. Od ulaza zdjelice na nie glava moe prolaziti sinklitiki ili ansinklitiki. Sinklitizam je poloaj suture sagitalis tono u sredini zdjelice. Ako je ta sutura blie promontoriju (prema straga), tada u porodu vodi prednja parijetalna kost. U tom sluaju govorimo o fiziolokom prednjem asinklitizmu (Naegelov obliktivitet). Ako je pak sutura sagitalis blia simfizi i vodi stranja parijetalna kost, radi se o stranjem asinklitizmu- u takvoj situaciji porod je ee nemogu. Kada se glava spustila do donje granice sredine zdjelice (interspinalna ravnina), zapoinje druga faza porodnog mehanizma. Tada takoer zapoinje i unutranja rotacija. Unutranjom rotacijom glave, zatiljak se okree najee prema simfizi- naprijed. Glava kroz zdjelicu prolazi kao vijak kroz maticu. Unutranja rotacija zavrava kada glava dosegne visinu spina. Izlaz glave je trea faza porodnog mehanizma. Zatiljak se podupire pod donji rub simfize (hipomohlion). Ui dio glave (okciput) postavi se u ui poetak stidnog luka. iri dio glave postavlja se u prostraniji, stranji dio stidnog luka. Daljnjim potiskom na krajnje flektiranu glavu dolazi do njezina raanja jedinom moguom kretnjom, a to je defleksija- ekstenzija. Raanje ramena prati glavu, jedino ta zaostaje u jednoj fazi za glavom. Ve roena glava okree se licem prema bedru majke, pa govorimo o vanjskoj rotaciji glave. To je etvrta kretnja glave u porodu. Nakon toga se postupno raa stranje rame preko meice, ime se

77

zavrava raanje ramena. Nakon izlaska ramena, bez tekoa se raa tijelo djeteta te se zavrava drugo porodno doba. Trudovi i pritisak vodeeg tijela glave na porodni kanal mogu dovesti do promjena oblika glave. Lokalni edem koji nastaje na mekom oglavku ispod razine kontrakcijskog prstena stvara nabiranje koe, porodnu oteklinu- caput succedaneum. Oteklina nestaje obino ve prvog dana ivota, a najkasnije- ako je bila izraenija- tijekom drugog dana. Iz smjetaja porodne otekline i nakon roenja djeteta moe se zakljuiti o kakvom se stavu glave pri raanju radilo: pri dorzoanteriornom okcipitalnom stavu, oteklina je u podruju male fontanele; pri tjemenom stavu na tjemenoj kosti; pri eonom na eonoj, a pri linom stavu eda na licu. Tjelesna toplina se tijekom poroda blago povisuje i bez prisutnosti upale (normalno se ne povisuje iznad 37,5C). Krvni tlak se postupno povisuje sve do kraja treeg porodnog doba. Leukocitoza je normalna pojava u porodu, znojenje esto, a zimica je gotovo redovita pojava nakon treeg porodnog doba. Kad zapoinje porod, rodilja treba dalje uzimati tekuinu, jer je u porodu gubi znojenjem i pojaanom respiracijom. Jesti smije samo lako probavljivu hranu bogatu kalorijama (posebice eerom) jer maternica za svoj rad treba energiju. Piti i jesti zabranjuje se samo rodiljama za koje se pretpostavlja da e se porod zavriti carskim rezom. Takvim rodiljama se daje trajna infuzija glukoze. Ublaavanje porodne boli obavlja se spazmoliticima i analgeticima koji povoljno utjeu i u smislu koordinacije uterine aktivnosti. Slabi trudovi se pojaavaju oksitocitikim sredstvima ili prostaglandinima. Poloaj na leima je prirodniji za rodilju. Poloaj na boku pojaava trudove i bolji je za mehanizam raanja, jer pomae kretanje glave ploda. Ako je ue potpuno otvoreno, a glava nije dovoljno nisko i nije rotirana, ne smije se rodilja poticati na tiskanje. Kada se glava ukazuje u introitusu vagine, a meica se zbog toga pritiska izbouje, potreba je asistencija. ena se postavi u takav poloaj da je na leima da je zdjelica lagano uzdignuta, noge su dvostruko flektirane i abducirane, glava je pritisnuta na toraks. Tiska se uvijek sinkrono s trudom. Ako rodilja slabije tiska ili je dijete neto vee, moe se pojaati snaga napona potiskom dlana ruke porodniara na dno maternice u smjeru zdjelice- tzv. Kristellerov hvat. Time se i snaga tiskanja udvostrui. Urezivanje meice se moe uiniti medijalno i lateralno. U fazi raanja ramena daje se trudnici metilergobazin za aktivno voenje treeg porodnog doba. Uterine kontrakcije (trudovi) najvaniji su uzrok hipoksije djeteta u porodu. Na tri mjesta moe doi do poremeaja u opskrbi fetusa kisikom u porodu: 1. majinska cirkulacija; 2. uteroplacentarna cirkulacija; 3. fetalna cirkulacija (umbilikalna cirkulacija). Tijekom poroda najei je poremeaj na razini pupkovine. Ako su trudovi prevelikog intenziteta, preesti ili ako se razvije hipertonus uterusa, moe se razviti fetalna hipoksija, odnosno acidoza. Promjene protoka krvi kroz pupkovinu mogu se dogoditi tijekom truda ako je pupkovina ispala, omotana oko vrata fetusa, ekstremiteta ili je pritisnuta izmeu tijela i stjenke zdjelice. Ako je pritisnuta umbilikalna vena, smanjen je dotok krvi u fetalnu cirkulaciju. Od svih promjena kliniar u porodu moe pratiti i biljeiti fetalnu sranu akciju te promjene u acidobaznom statusu fetusa. Kardiotokografija je metoda kojom se u porodu trajno i istodobno prate i biljee fetalna srana akcija i trudovi- to je ujedno i jedna od najpouzdanijih metoda u praenju oksigenacije djeteta. U oitavanju kardiotokografskog nalaza uzimamo u obzir sljedee elemente: 1. temeljnu sranu frekvenciju 2. varijabilnost temeljne frekvencije (oscilacije)

78

3. promjene temeljne srane frekvencije u odnosu na fetalne pokrete i trudove Temeljna srana frekvencija je prosjeni broj otkucaja fetalnog srca u jedinici vremena. Fetalna srana akcija je pod kontrolom autonomnog ivanog sustava. Dijeli se na: normalnu (121-160 otkucaja/min), blagu (161-180), izraenu (vie od 180), blagu bradikardiju (100-120) i izraenu bradikardiju (manje od 100 otkucaja u minuti). Najei uzroci tahikardije su: intraamnionska infekcija, infekcija majke, prijevremeni porod, lijekovi, tireoksikoza majke, vrlo rijetko hipoksija i idiopatska tahikardija. Bradikardija se via rjee od tahikardije, a najei uzroci za nju su: acidoza fetusa, lijekovi, kongenitalne srane greke i refleksna bradikardija. Varijabilnost temeljne frekvencije (oscilacije) fetalne srane akcije posljedica su vremenske razlike izmeu pojedinih sistola. Razlikujemo kratkotrajnu i dugotrajnu varijabilnost. Kratkotrajna varijabilnost oznaava promjene srane frekvencije od jednog udara do drugog, a dugotrajna varijabilnost oznaava amplitudu u jedinici vremena. Razlikujemo amplitudu i frekvenciju oscilacija. Amplituda oscilacija je razlika izmeu najvee i najmanje frekvencije u jedinici vremena. Dijeli se na: normalni undulacijski oblik (razlika u broju otkucaja nije vea od 25, a manja od 10), saltatorni ili skokoviti oblik (razlika u broju otkucaja je vea od 25- to je prepatoloki tip, oznaava hiperaktivnost fetusa), suenu undulaciju (razlika je izmeu 5 i 10 otkucaja, to je prepatoloki tip) i silentni ili tihi oblik (ako je razlika u frekvenciji manja od 5 otkucaja, to je patoloki tip, oznaava ili hipoksiju ili spavanje ili sedaciju fetusa). Frekvencija oscilacije je broj oscilacija u jednoj minuti. Normalna frekvencija oscilacija je izmeu dvije i est oscilacija u minuti. Promjene temeljne frekvencije mogu biti u obliku tahikardije ili bradikardije. Sporadine akceleracije su posljedica fetalnih pokreta kao fizioloka reakcija i znak su dora stanja djeteta. Periodine akceleracije nastaju u vrijeme truda i znak su jako dobro ouvanih kompenzacijskih mehanizama fetusa, one su najraniji znak poremeaja u fetalnoj oksigenaciji. Deceleracije KS dijelimo na sporadine i periodine. Sporadine ili prolongirane deceleracije traju vie od dvije minute, a usporenje fetalne srane frekvencije je za vie od 30 otkucaja, obino nisu znak fetalne hipoksije. Nastaju kod hipertonusa uterusa, vaginalnog pregleda rodilje, anestezije itd. Periodine deceleracije su one koje se pojavljuju u svezi s trudom. Prema vremenu nastanka u odnosu na trud usporenja se dijele na: rana, kasna i varijabilna. Rana usporenja nastaju zbog podraaja na vagus prilikom pritiska na fetalnu glavicu za vrijeme truda. Kasna usporenja znak su uteroplacentarne vaskularne insuficijencije tj. poremeaja fetalne oksigenacije. Varijabilna usporenja brzo nastaju i brzo se oporavljaju, a uzrokovana su obino pritiskom na pupkovinu. Stupanj fetalne acidoze najtonije se moe odrediti mjerenjem aktualnog pH fetalne krvi iz predleee esti. pH-metrija je komplementarna metoda kardiotokografiji. U odraslih osoba pH arterijske krvi je izmeu 7,35-7,45, a pH djeteta u trudnoi je oko 7,35 a tijekom poroda se snizuje na 7,25. ako je pH fetalne krvi manji od 7,20 porod valja to prije dovriti. Najee indikacija za odreivanje pH fetalne krvi u porodu je prepatoloki kardiotokografski nalaz. Inducirani porod se u odnosu na indikacije moe podijeliti na programirano inducirani zbog socijalnih i medicinsko-preventivnih indikacija i terapijski inducirani porod. Programirano inducirani porod suvremeni je porodniki postupak dovravanja normalne terminske trudnoe vaginalnim putem. Medicinsko- preventivne indikacije za programsku indukciju poroda temelje se na fiziolokim i patofiziolokim promjenama placente i fetusa u normalnoj trudnoi. Socijalnim indikacijama spreava se porod izvan bolnice, osigurava se bolji nadzor porodniara i drugih medicinskih slubi nad rodiljom i fetusom te se

79

obitelji trudnice omoguuje da se pripremi za prihvat majke i djeteta u optimalno vrijeme i u optimalnim uvjetima. Fetalna zrelost je najvaniji faktor u programskom dovravanju trudnoe. Procjena fetalne zrelosti vri se amnioskopskim nalazom mlijenosti plodne vode. Terapijska indukcija poroda je postupak dovravanja trudnoe zbog maternalnih ili fetalnih indikacija. Indukcija poroda je opstetriki postupak izazivanja uterinih kontrakcija i poroda. Ovisno o postupku razlikujemo: fizikalno mehanike, kirurke, medikamentne i kombinirane metode indukcije. Fizikalno-mehanike metode povijesnog su znaenja. Od kirurkih postupaka najee je koritena amniotomija. U medikamentne metode spada uporaba oksitocina i prostaglandina. Najea metoda od svih je kombinirani postupak: amniotomija uz infuziju oksitocina. TREE I ETVRTO PORODNO DOBA, PUERPERIJ I LAKTACIJA Tree porodno doba ili placentarno doba poinje trenutkom roenja djeteta, a zavrava roenjem posteljice. Traje otprilike od pola sata do jedan sat. Fundus se na poetku treeg porodnog doba nalazi u visini pupka. Obino nakon predaha od 5-10 minuta ena osjeti prvo stezanje maternice koje oznauje kontrakciju muskulature uterusa. Dolazi do raskidanja uteroplacentarnih krvnih ila i iz njih poinje krvarenje u retroplacentarni prostor. Krv se skuplja u prostoru izmeu stjenke maternice i posteljice te se tako stvara retroplacentarni hematom. On polako raste i sve vie odie posteljicu. Obino nakon nekoliko trudova posteljica se potpuno odljuti od podloge, a daljnjim kontrakcijama biva izbaena prema rodnici. Mehanizam kojim se posteljica ljuti u sredini je najei i zove se modus Schultze. Retroplacentarni hematom se tim mehanizmom iri od centra prema periferiji, krv ostaje uahurena iza posteljice sve do njezina raanja. Zbog toga, tijekom treeg porodnog doba se ne pojavljuje krvarenje ili je vrlo oskudno. Posteljica se raa fetalnom stranom, a tek poslije izlije se krv iz retroplacentarnog hematoma. Mnogo rjee se placenta poinje ljutiti od svog donjeg ruba u smjeru fundusa maternice- modus Duncan. U tom sluaju za itavo vrijeme treeg porodnog doba istjee krv iz maternice, a posteljica istjee iz porodnog kanala materninom stranom. Znakovi odlupljenja posteljice su: a) Schrderov znak- fundus maternice se podie za 4-5 cm prema DRL b) Kstnerov znak- rukom se pritisne iznad simfize i pomie se uterus u kranijalnom smjeru, ako se pupkovina tom prilikom ne uvue, znai da nije pratila pomicanje uterusa odnosno da se posteljica odljutila c) Ahfeldov znak- bazira se na praenju sputanja podveza pupkovine jer napredovanjem odlupljivanja posteljice, vrpca koja je bila vezana tik uz vulvu sve se nie zajedno s pupkovinom sputa, smatra se da je posteljica odljutena kad se vrpca spustila za 10 cm Rodilji u istiskivanju posteljice se moe pomoi tako da se dvjema rukama uhvati trbuna stjenka u uzdunom pravcu, a zatim se stjenka podigne i eni se naredi da tiska- hvat prema Baeru. Odljutena posteljica se moe istisnuti i DornAhfeldovim nainom- nakon pranjenja mjehura, uterus se dovede u sredinju liniju, tada se poloe etiri prsta na stranju stjenku uterusa, a palac na prednju pa se zatim uterus potisne poput klipa prema porodnom kanalu i istisne posteljica. U treem porodnom dobu trudnici prijeti opasnost od pojaanog krvarenja. Ako se ne primjenjuje medikamentna profilaksa za krvarenje, ne smije se ubrzavati fizioloki tijek odlupljivanja posteljice. Vrlo je vano da rodilja nakon roenja isprazni mokrani mjehur. Danas se tree porodno doba obino vodi na aktivan nain medikamentnom profilaksom krvarenja. To se vri na taj nain da se rodilji na kraju drugog porodnog doba aplicira uterotonik. Nakon toga prosjeno ve nakon 5 minuta pojavljuje se kontrakcija uterusa i posteljica se

80

odljuti. Posljednjih se godina odljutena posteljica raa povlaenjem za pupkovinu- cord traction, ali se to provodi samo u specijaliziranim ustanovama. etvrto porodno doba poinje izlaskom placente, a predstavlja prijelaznu fazu poroda prema puerperiju. Traje otprilike dva sata i u to vrijeme se zatvaraju raskidane krvne ile i stiava krvarenje. Jednu od najvanijih uloga u zaustavljanju krvarenja imaju retrakcija i kontrakcija muskulature maternice. U ovom razdoblju treba pratiti ope stanje rodilje, stegnutost uterusa te odmah uoiti eventualna krvarenja iz spolovila. Vano je pratiti visinu fundusa maternice, koji se odmah nakon izlaska posteljice nalazi otprilike 5 cm ispod umbilikusa. Posebna pozornost mora se obratiti pregledu izale posteljice. Pregled posteljice poinje tako da se ona najprije poloi fetalnom stranom na ravnu posudu, a zatim se pregledava da li su plodni ovoji itavi. Slijedi pregled maternine strane. Kotiledoni moraju meusobno prijanjati jedan uz drugi i ne smije biti defekata na tkivu placente. Nakon toga poinje se pregledavati fetalna strana. Pratei krvne ile to polaze s korionske ploe lako se moe uoiti nusposteljica na ovojnicama. Puerperij ili babinje ja razdoblje od 6 tjedana nakon poroda. U to vrijeme nastavlja se pojaano luenje prolaktina. Kanal vrata maternice je prvih nekoliko dana prohodan sve do u materite, a pri normalnoj involuciji ve sedmog dana je potpuno zatvoren. U babinjama je ena amenoroina. Iscjedak u babinjama naziva se lohija (perila). Lohija se postupno mijenjaju, od krvavih preko sukrvavih do smeih. Stjenka rodnice je stanjena, crvena, atrofina i vulnerabilna i ne smije se zamijeniti s kolpitisom. Tijekom trudnoe poveava se tjelesna teina trudnice za oko 13 kg. Neposredno nakon poroda smanji se tjelesna teina za oko 6 kg, a koncem puerperija teina babinjae je oko 10 kg manja, nestali su edemi, ena postaje normalno pokretnom. Dojka je sloena tubuloalveolarna apokrina lijezda graena od 15-25 renjeva poloenih zrakasto od bradavice, a meusobno odvojenih masnim i vezivnim tkivom. Osnovna komponenta renjia je sekrecijska alveola sposobna za sekreciju mlijeka. Od 12. tjedna trudnoe dojka se poveava uglavnom zbog hiperplazije ljezdanog tkiva. Od 24. tjedna dojka moe stvarati mlijeko, a u posljednjih 12 tjedana trudnoe iz dojke se moe istisnuti kolostrum iako jo nema laktacije. Prolaktin je najvaniji hormon za sintezu mlijeka. U serumu majke poinje rast od 8. tjedna trudnoe. Nakon poroda za 2-3 dana poinje laktacija, a ko ena ne doji, razina prolaktina u serumu se vraa na normalu 2-3 tjedna poslije poroda. Svakim podojem prolazno se povisuje razina prolaktina u serumu majke. Sisanjem se izaziva i luenje oksitocina, on uzrokuje izbacivanje mlijeka u mlijene kanalie. Dojenje uzrokuje anovulaciju i laktacijsku amenoreju i tako donekle titi enu od trudnoe. Prolaktin koenjem sekrecije GnRH uzrokuje anovulaciju. Kontracepcijski uinak dojenja ovisi o prehrani majke, intenzitetu sisanja i poetku dohranjivanja eda. Katkad je iz medicinskih razloga, kao to su kasni pobaaj, prijevremeni porod, mrtvoroenost, upale i dr. potrebno sprijeiti laktaciju. Fizioloki je najbolje sprijeiti laktaciju inhibicijom njegova luenja. Bromokriptin koi luenje prolaktina i spreava laktaciju. Ovulacija se pojavi najkasnije 30 dana nakon normalizacije prolaktina. FIZIOLOGIJA NOVOROENETA Novoroene je dijete u prva etiri tjedna ivota. Trajanje trudnoe rauna se od prvog dana posljednje menstruacije. Normalno trajanje trudnoe je 40 tjedana ili 280 dana. Donoeno dijete ili dijete roeno na vrijeme je ono koje se rodi nakon navrenih 37 tjedana do 42 tjedna trajanja trudnoe. Nedonoeno je dijete koje se rodi prije 37 tjedana. Prenoeno dijete je roeno nakon 42 tjedna.

81

Stanje uhranjenosti utvruje se prema porodnoj teini i zrelosti novoroeneta odnosno trajanju trudnoe. Normalno uhranjeno ili eutrofino novoroene je dijete ija je porodna teina izmeu 10 i 90 centila za odreeni tjedan trajanja trudnoe. Nedostae ili hipotrofino novoroene je dijete ija je porodna teina ispod 10 centila za odreeni tjedan trajanja trudnoe. Hipertrofino je dijete ija porodna teina je iznad 90 centila za odreeno trajanje trudnoe. Dijete niske porodne teine je svako dijete roeno s teinom manjom od 2500 grama bez obzira na trajanje trudnoe. Dijete lake od 1500 grama naziva se djetetom vrlo niske porodne teine, a dijete teine 500-999 grama izrazito ili ekstremno niske porodne teine. Prosjena porodna teina je 3400 grama, a djeaci su u prosjeku tei za oko 200 grama vie nego djevojice. HIPEREMEZA TRUDNICE Hiperemeza trudnice obuhvaa skup simptoma od blago izraenog do tekog oblika povraanja s poremeajem metabolizma vode i elektrolita. Graviditetno povraanje pojavljuje se u polovine trudnica unutra prva tri mjeseca trudnoe. Etiologija nije potpuno razjanjena. Laki oblik povraanja u trudnoi je ujedno i simptom trudnoe, obino je to jutarnje povraanje ili 2-3 puta na dan. Izraena je odvratnost prema hrani, trudnica umjereno mravi- ovakav oblik spontano prestaje s 10-12 tjedana trudnoe i ne zahtjeva posebno lijeenje, eventualno sedative i antiemetike. Umjereni oblik hiperemeze je pogoranje navedenih simptoma lakog oblika. Povraanje je do 10 puta na dan, bez obzira na uzimanje hrane. Trudnica izrazito gubi na teini, ima nesvjesticu, postaje anemina i umjereno tahikardna. Zbog poremeaja metabolizma pojavljuje se ketoacidoza. Lijei se iv. infuzijama i sedativima. Teki oblik hiperemeze trudnice zahtjeva hospitalizaciju i lijeenje. U klinikoj slici dominira povraanje do 20 puta na dan. Postoji jak pad tjelesne teine, koa je suha i smeurana, javlja se febrilnost i tahikardija, opstipacija i oligurija. Vrlo teak oblik, rezistentan na svu terapiju medicinska je indikacija za prekid trudnoe. PRIJEVREMENI POROD Porod izmeu 28 i navrenih 37 tjedana je prijevremen (u novije vrijeme spominje se izmeu 24 i 37). Zasad nije poznat uzrok ili uzroci prijevremene uterine aktivnosti, odnosno prijevremenog poroda. S klinikog stajalita uzroke prijevremenog poroda moemo podijeliti u 4 skupine: 1) spontani prijevremeni porod bez poznata uzroka 2) spontani prijevremeni porod uzrokovan nekom komplikacijom u trudnoi 3) vieplodna trudnoa 4) planirani prijevremeni porod Kontraktilnost miometrija i otvaranje cervikalnog kanala pod finom su regulacijom estrogena, progesterona, prostaglandina i relaksina. U prevenciji prijevremenih poroda najvanija je dobra antenatalna skrb. Rano otkrivanje rizinih faktora, pravodobno lijeenje i odgovarajui postupak znatno e smanjiti broj prijevremenih poroda. Postoje lane kontrakcije koje oteavaju dijagnozu prijevremenog poroda. Ako je porod ve zapoeo, posebice ako je prsnuo vodenjak, esto ga je nemogue zaustaviti. Kliniki znakovi prijevremenog poroda su: trudovi (najmanje 1 u 10 minuta), krvarenje, prsnue vodenjaka i promjene na cerviksu. Bodovanjem svakog od ovih simptoma, prema njegovoj teini, dobijemo tzv. tokolitiki indeks, koji nam moe pomoi u odabiru tokolitika. Svaku trudnicu koju se prima u bolnicu sa znakovima prijeteeg prijevremenog poroda valja paljivo fizikalno pregledati uz laboratorijske

82

pretrage. Stanje djeteta valja procijeniti na temelju kardiotokografskog nalaza, a UZV pregledom procjenjujemo teinu djeteta i fetalnu anatomiju. Temeljni principi lijeenja prijeteeg prijevremenog poroda su: leanje u krevetu, lijeenje osnovne bolesti i inhibicija prijevremene uterine aktivnosti (tokoliza). Svaka se trudnica sa znakovima prijeteeg prijevremenog poroda smjeta u krevet. Nadoknauje se tekuina i eventualno daju sedativi, a trudnica lei na lijevom boku. Leanjem na lijevom boku poveava se protok krvi kroz uteroplacentarni bazen, smanjuje se hidrostatski tlak na unutranje ue cerviksa i smanjena je produkcija prostaglandina. Takvim postupkom u oko treine trudnica nestaju simptomi zbog kojih je dola u bolnicu. Ovakav postupak ne primjenjuje se u trudnica s jasno izraenim simptomima prijeteeg prijevremenog poroda. U tim sluajevima odmah se zapoinje iv. davanje tokolitika. Tokoliza je medikamentna inhibicija trudova. Tokolitici se dijele na etiri grupe: 1) lijekovi koji inhibiraju oslobaanje oksitocina iz stranjeg renja hipofize; 2) lijekovi koji stimuliraju 2-receptore uterusa; 3) lijekovi koji inhibiraju sintezu prostaglandina; 4) lijekovi koji djeluju na prijenos kalcija kroz staninu membranu. Etanol inhibira izluivanje oksitocina iz stranjeg renja hipofize i na taj nain spreava kontrakcije uterusa, ali se danas vie ne preporuuje. 2receptori se uglavnom nalaze u glatkoj muskulaturi uterusa, krvnih ila i bronhiola, a lijekovi koji djeluju na njih zovu se beta-mimetici. Najee davani beta-mimetik u nas je ritodrin- hidroklorid (Prepar). Lijekovi koji inhibiraju sintezu prostaglandina su nesteroidni antiinflamacijski lijekovi. Najbolje ispitan lijek iz te skupine je indometacin. Lijekovi koji djeluju na metabolizam kalcija su: magnezijev sulfat i jo nedovoljno ispitani blokatori kalcijevih kanala. Prijevremeni porod, posebice onaj prije 34. tjedna trudnoe, valja obaviti u ustanovama koje imaju jedinicu za intenzivnu skrb nedonoene novoroenadi. Uestalost i teina RDS-a moe se smanjiti davanjem kortikosteroida majci barem 36 sati prije poroda, jer oni ubrzavaju sintezu lecitina. Ako je prsnuo vodenjak, tada se ne daju kortikosteroidi, jer postoji dovoljno endogenih. KRVARENJE NA KRAJU TRUDNOE Kod krvarenja je nuno uvijek: utvrditi mjesto i uzrok krvarenja, zaustaviti krvarenje i po potrebi nadoknaditi koliinu izgubljene krvi. Placenta previja. Placenta previja je nisko nasjela posteljica tj. kad se posteljica itava ili djelomice nalazi u donjem uterinom segmentu zbog ega dolazi do ozbiljnog krvarenja kojeg susreemo na kraju trudnoe i u poetku poroda. Prema stupnju nasjelosti placenta previja se dijeli na marginalnu, parcijalnu i totalnu. Taj dio maternice nema kontrakcijske sposobnosti, ve se samo rastee i iri, a to ima za posljedicu odlupljivanje placente, otvaranje uteroplacentarnih krvnih ila i krvarenje. Uzrok placenti previji je u manje vrijednom funkcijskom sloju endometrija koji se nedovoljno decidualno transformira. ea je u vierotkinja. Kod ua otvorenog za dva prsta moe se napipati meko spuvasto tkivo posteljice: uza sam rub (placenta praevia marginalis), djelomice prekriveno ue (placenta praevia partialis) i posve prekriveno ue (placenta praevia totalis). Posebne okolnosti koje ugroavaju trudnicu, osim krvarenja, jesu infekcija i razdori mekih dijelova porodnog kanala. Danas se u pravilu, porod s placentom previjom dovrava se carskim rezom. Abrupcija posteljice. To je drugo po uestalosti krvarenje na kraju trudnoe ili poetku poroda koje nastaje zbog prijevremenog odlupljivanja posteljice. Ovo krvarenje zbiva se izmeu posteljice i unutranje stjenke maternice, tako da se stvara retroplacentarni hematom. Ako je odlupljeno vie

83

od treine posteljice, edo je izravno ugroeno zbog manjka kisika i metabolike acidoze. Uzroci prijevremenog odlupljivanja posteljice najee su teki oblici gestoza, znatno rjee traume. Simptomatologija je izravno proporcionalna s povrinom odlupljene posteljice. Obino rodilja osjeti bol i napetost maternice koja ne poputa. Javlja se povieni tonus, ak i do te mjere tako da se pod rukom pipa napeti uterus i trbuna stjenka kao daska. Tomu se pridruuje naglo pogoranje opeg stanja rodilje. Sukrvica je oskudna i nije u skladu s opim dojmom o gubitku krvi. Terapijski postupak mora biti usmjeren dovrenju poroda, borbi protiv oka i krvarenja te korekciji ev. poremeene koagulacije. Razdor marginalnog sinusa. To je krvarenje zbog raskida marginalnog sinusa placente. Krvarenje je obino oskudno i to svijetle tekue krvi. Dijagnoza se postavlja nakon izlaska posteljice. Stanje rodilje je nepromijenjeno. Druga vrsta krvarenja je ono koje nastaje nakon prsnua vodenjaka iz aberantnih krvnih ila. Krv je iz fetalnog optoka i predstavlja neposrednu opasnost za edo. Nakon izlaska posteljice vide se raskinute krvne ile na mjestu plodnih ovoja koji su formirali vodenjak. Ozljede mekih porodnih putova. U porodu dolazi do rastezanja meice i pri prolazu glave moe popustiti elastinost mekih dijelova porodnog kanala. Obino doe do prsnua koe perineja. Najbolja prevencija je pravodobna epimiziotomija. Neki put doe do razdora vaginalne stjenke veih ili manjih razmjera. Pri porodu dolazi do povrnih laceracija cerviksa. Ruptura uterusa. Razdor maternice je jedna od vrlo ozbiljnih i za ivot rodilje opasnih komplikacija. O inkompletnoj rupturi govorimo ako je popustila elastinost miinog sloja i ostala intaktna samo serozna prevlaka. Kod kompletne rupture izlazi sadraj uterusa, plodna voda i dijelovi eda u slobodnu trbunu upljinu. Uzrok je nerazmjer izmeu porodnog objekta i porodnog kanala. Znakovi prijetee rupture su: izrazito bolni trudovi i osjetljivost stanjene stjenke aternice na sam dodir, sukrvavi iscjedak u rodnici, poprena brazda (Bandlova brazda) iznad simfize koja se sve kranijalnije penje. U stanju prijetee rupture uterusa potrebno je porod zavriti to prije. Tihe rupture nastaju na oiljku od ranijeg kirurkog zahvata na uterusu. Diferencijalna dijagnoza krvarenja u trudnoi i porodu je: prijetei ili zapoeti prijevremeni porod, eritroplakija vrata maternice, polip cerviksa i karcinom cerviksa. Opstetrike koagulopatije. Osnovna znaajka koagulacijskog mehanizma u trudnoi, osim poveanja fibrinogena i plazminogena, jest da u plodnoj vodi i decidui uterusa ima znatnih koliina tromboplastina. U nekim stanjima prodire tromboplastina tvar iz plodne vode i decidue u sistemni krvotok i aktivira proces intravaskularne koagulacije. Amnionska embolija je rijetka komplikacija, klinika slika je naglo stanje oka ene nakon roenja posteljice, a bez postojanja veeg krvarenja. ena naglo postaje dispnoina, cijanotina, pada krvi tlak, gubi se puls i uslijedi letalni ishod. Opstetriki ok je ok koji se pojavljuje u trudnoi, u pravilu pri njezinu dovrenju. Najei uzrok oka u porodnitvu je krvarenje koje moe biti prema vani ili intraabdominlano. Lijeenje se sastoji u uobiajenoj terapiji oka. PLACENTARNA INSUFICIJENCIJA, NADZOR UGROENOG FETUSA Placentarna insuficijencija oznaava smanjenje ili gubitak funkcije posteljice. Ona moe biti globalna, ako se smanjuju sve njene funkcije, ili parcijalna, ako se smanjuje samo neka od njenih funkcija. Prema vremenu nastanka moe biti vrlo rana, rana i kasna. Vrlo rana je ona koja poinje prije vijabilnosti (sposobnost za izvanmaternini ivot), tj. prije 24. tjedna trudnoe. Rana je ona koja poinje izmeu 25. i 34. tjedna trudnoe, tj. jo u fazi aktivnog

84

rasta posteljice. Kasna je ona koja poinje nakon 34. tjedna trudnoe, pa sve do termina. Fizioloka placentarna insuficijencija razvija se zadnjih est tjedana trudnoe, uzrokovana je fiziolokim procesima starenja posteljice te uzrokuje postupnu redukciju dotoka hranjivih tvari fetusu. Akutna placentarna insuficijencija nastaje naglo. To se dogaa kad oksigenacija posteljice naglo prestaje ili se smanjuje kao pr. tijekom eklampsije, teke EPH gestoze, Perakutna placentarna insuficijencija je jo tei oblik, ona se razvija u sluajevima abrupcije placente, placente previje, sputene ili ispale pupkovine. Subakutna placentarna insuficijencija je najea, obino spada u kasni oblik, razvija se kod razliitih stanja patoloke trudnoe. Kronina placentarna insuficijencija u pravilu je rana ili vrlo rana. Razvija se kod rano nastalih EPHgestoza. U pravilu se najprije razvija nutritivna, zatim hormonska , a na kraju respiracijska insuficijencija s hipoksemijom fetusa. Nadzor ugroenog fetusa podrazumijeva klinike i laboratorijske metoda, kojima se otkriva nutritivna, hormonska i respiracijska insuficijencija posteljice i fetusa. Za dijagnozu nutritivne funkcije posteljice koriste se sljedee metode: mjerenje udaljenosti fundus-simfiza i ultrazvuk. Za respiracijsku insuficijenciju koriste se: kardiotokografija, pH-metrija, mjerenje fetalnih pokreta. Hormonske analize slue za openitu procjenu fetoplacentarne jedinice. Amnioskopija i amniocenteza koriste se za dijagnozu respiracijske insuficijencije i maturacije, a kordocenteza i placentocenteza za otkrivanje fetalne respiracijske insuficijencije te kromosomskih i metabolikih nasljednih bolesti. Citodijagnostika plodne vode zadrala je vano mjesto u procjeni fetalne maturacije. Manjak metode udaljenost fundus-simfiza je to ne mjeri samo fetus ve i plodnu vodu i openito cijeli sadraj maternice. Smanjena vrijednost nalazi se kod usporenog fetalnog rasta i kod oligohidroamniona. UZV omoguuje pregled nutritivne i respiracijske placentarne insuficijencije. Za hormonsku dijagnostiku koristi se odreivanje hormona: humani korionski gonadotropin (proizvode ga stanice citotrofoblasta, odlian je pokazatelj normalne nidacije u materitu i uspjene placentacije, vrijednosti su smanjene kod zadranog pobaaja i vanmaternine trudnoe, a poviene kod vieplodne trudnoe, mole hidatoze i koriokarcinoma), humani placentarni laktogen (proizvode ga stanice trofoblasta, snien je u sluajevima kronine placentarne insuficijencije), estriol, pregnandiol. Amnioskopija je metoda koja se sastoji u uvoenju metalnog tubusa kroz vrat maternice sve do ovoja. Amnioskopski tubus omoguuje neposredno promatranje donjeg pola ovoja i kroz njih plodnu vodu. Amnioskopija omoguuje procjenu fetalne zrelosti i gestacijske dobi te fetalne ugroenosti. Do 24. tjedna ona je ukasta, nakon toga potpuno prozirna. U 38. tjednu voda postaje naznaeno mlijenom, nakon toga joj se sve vie pojaava intenzitet mlijenosti. U stanjima fetalne ugroenosti plod u maternici izluuje mekonij koji oboji plodnu vodu uto- zeleno. U pogledu fetalne maturacije govori se o prozirnoj, o naznaeno mlijenoj, o blago mlijenoj, mlijenoj i intenzivno mlijenoj plodnoj vodi. U pogledu fetalne ugroenosti govori se o istoj i mekonijskoj plodnoj vodi. Mlijenost plodne vode preduvjet je za tzv. programirani porod, a mekonijska plodna voda u donoenoj trudnoi, indikacija je za dovrenje trudnoe. Amniocenteza je postupak kojim se transabdominalno, tankom iglom probode trbuna i maternina stijenka ene sve do amnionske tekuine koja se aspirira. Zahvat se izvodi u drugom tromjeseju trudnoe kao dio tzv. antenatalne dijagnostike, tzv. rana amniocenteza, radi kariotipizacije ili biokemijske analize plodne vode ili u zadnjem tromjeseju trudnoe, tzv. kasna amniocenteza radi procjene fetalne ugroenosti i fetalne zrelosti. Kordocenteza ili punkcija pupkovine je zahvat koji omoguuje dobivanje uzorka fetalne krvi.

85

Izvodi se u drugom tromjeseju radi brze kariotipizacije ili biokemijske analize fetalne krvi u sklopu antenatalne dijagnostike. U treem tromjeseju zahvat omoguuje istu dijagnostiku, a i procjenu ugroenosti ploda. Izvodi se pod kontrolom UZV-a, punktira se vena umbilikalis. Kardiotokografija je metoda dijagnostike fetalne oksigenacije odnosno respiracijske insuficijencije. Metoda se sastoji u istodobnom biljeenju kontrakcija maternice i kucaja edinjeg srca. Pri procjeni fetalnih KS vrednuju se tri elementa: linija, oscilacije od udara do udara i promjene osnovne linije u smislu usporenja ili ubrzanja. KS imaju osnovnu frekvenciju izmeu 120 i 160 u minuti, oscilacije od udara do udara 10- 25, a u toku 10 minuta primjeuju se kratkotrajne akceleracije, 1-2 u 10 minuta- takav CTG primjer je optimalne fetalne oksigenacije. Fetalna pH-metrija je najtonija metoda za procjenu fetalne oksigenacije. Odreivanjem pH i laktata te pO2 i pCO2 dobije se toan uvid u acidobazno stanje djeteta. Aktualni pH uzima se kod ua otvorenog vie od 3 cm iz mekog oglavka, per specula, posebnom lancetom i aspirira u fine kapilarne cjevice. Indikacija za fetalnu pH-metriju su u porodu mekonijska plodna voda, porod koji traje dulje od 12 sati, produljeno drugo porodno doba, razna stanja patoloke trudnoe i abnormalni KS. Od 7. tjedna do kraja trudnoe mogu se pratiti pokreti ploda. Preporuuje se majino brojenje fetalnih pokreta kao metode probira u otkrivanju fetalne ugroenosti. Tijekom trudnoe ukupan broj fetalnih pokreta se postepeno smanjuje. Znaajno snienje pokreta (oko 30%) alarmni je znak za majku da se javi lijeniku.

ABNORMALNI FETALNI RAST Pod normalnim rastom razumijeva se raanje djeteta normalne teine za dob trudnoe. Znaenje usporenog rasta ploda je u povienom perinatalnom mortalitetu tih plodova. Najei uzroci su: uteroplacentarna insuficijencija, hipertenzija majke, nedovoljna prehrana majke, smanjena oksigenacija majke, Prema izgledu novoroeneta fetalna hipotrofija moe biti simetrina i asimetrina. Kod simetrinog novoroene je proprocionalno smanjene teine i duljine. Kod asimetrinog oblika novoroene je disproporcionalno smanjene teine, s nestalim potkonim masnim tkivom, a normalne duljine za dob trudnoe. Usporenje rasta dijeli se na rano, koje nastaje prije 34. tjedna, te kasno usporenje koje nastaje nakon tog vremena. Kod jednog dijela usporenog rasta fetusa postoje kongenitalne anomalije, pa se u klinikoj praksi esto spominje usporenje fetalnog rasta s kongenitalnim malformacijama. Ako proces kratko traje, nekoliko tjedana prije termina razvija se asimetrini oblik URP. Takav oblik je redovito posljedica uteroplacentarne vaskularne insuficijencije, najee kod kasno nastalih EPH gestoza. Plodovi su normalne duljine i veliine glavice, a smanjene teine, bez potkonog masnog tkiva, atrofinog miija, Novoroene ima staraki izgled lica. Simetrino usporeni fetalni rast je posljedica poremeene nasljedne osnove za rast ili dugotrajnijeg djelovanja tetne nokse. Proces traje dulje vrijeme. Uzroci su fetalne ili placentarne infekcije, kronino gladovanje ili hipoksemija majke, itd. Od kromosomskih anomalija URP se susree kod Downova sindroma, Turnerovog sindroma, fetalnih infekcija, radijacije fetusa itd. Lijeenje usporenog rasta ploda ovisi o etiologiji. U trudnoama s kongenitalnim anomalijama nema uspjenog lijeenja, tu je vana antenatalna dijagnostika. Kod URP bez anomalija temeljno lijeenje se sastoji u mirovanju trudnice, davanju kisika, infuzijama glukoze.

86

Prekomjerni rast fetusa, fetalna hipotrofija, koja se esto naziva i ubrzani rast fetusa, znai raanja djeteta teeg od 90 centile za dob trudnoe. Uzrok raanje velikog djeteta moe biti dijabetes majke, prekomjerna prehrana majke u trudnoi, itd. PRENOENOST Prenoenost je trudnoa koja traje dulje od 42 tjedna. Prava prenoenost oznaava trudnoe koje su kod kojih su produljene i gestacijska i koncepcijska dob. Lana prenoenost oznaava trudnoe kod kojih je produljena amenoreja, ali je koncepcijska dob u normalnim granicama. Kod prave prenoenosti zbog degenerativnih promjena i starenja posteljice razvija se subakutna insuficijencija placente. To rezultira smanjenim dovodom kisika i hranjivih tvari djetetu, pa izaziva tipine promjene na fetusu- dismaturnost, kao to su: predugaki nokti na prstima, nestanak verniksa, znakovi dehidratacije koe, smee- zelenkasto obojena koa od izalog mekonija. Kod prave prenoenosti dijete je ugroeno. U sluajevima lane prenoenosti ovulacija nije uslijedila oko 14. dana nego kasnije i kod ove prenoenosti dijete nije ugroeno. Za razlikovanje lane od prave prenoenosti slui nam: anamneza menstruacijskog ciklusa, podaci o koncepciji te podaci o veliini uterusa pri prvim pregledima u ranoj trudnoi. Najvanija za dijagnozu prenoenosti je amnioskopija, ako ona nije mogua moe pomoi amniocenteza. Za dijagnozu fetalne ugroenosti najvanije su amnioskopija i kardiotokografija. Kod dokazane zrelosti ploda i zrelog cerviksa valja inducirati porod prokidanjem ovojnica i infuzijom oksitocina ili prostaglandina. Ako je cerviks nezreo, a stanje djeteta dobro, moe se ekati, ali ne dulje od stvarna 41 tjedna, a nakon toga valja inducirati porod i bez znakova placentarne insuficijencije. EPH-GESTOZE EPH-gestoza je bolest izazvana trudnoom. Radi se o sindromu u kojem dominiraju tri simptoma: A. edem B. proteinurija C. hipertenzija Bolest je najea u posljednjih 10 tjedana trudnoe. Subjektivne tegobe gestoze su: glavobolje, smetnje vida, vrtoglavice, munina, bol u gornjem dijelu trbuha, ako se jave te tegobe, tada se govori o prijeteoj eklampsiji. Preeklampsija obuhvaa pojavu simptoma gestoze nakon 24. tjedna trudnoe kod dotada zdrave trudnice. Teina gestoze odreuje se prema teini simptoma odnosno zbroju bodova iz tablice (indeks gestoze po Goecku) koji sa tada naziva indeks gestoze. Ako je broj do 3 radi se o lakoj gestozi, ako je od 4-7 radi se o srednje tekoj gestozi, a ako je od 8-11 tekoj. Gestoza je uglavnom bolest prvorotkinje te je ea u vieplodnoj trudnoi. Polazite teorija o etiologiji EPH-gestoze je u smanjenom uteroplacentarnom protoku krvi. Lake i srednje teke gestoze nemaju neku karakteristinu simptomatologiju, radi se o dinamikoj bolesti koja se razvija unutar vie tjedana ili mjeseci. Kao gestotiki edem registriran je svaki otok potkoljenice koji ne nastaje nakon mirovanja, kao i generalizirani otok. Meutim, ako dolazi do nagle pojave edema i naglog porasta tjelesne teine, tada se vjerojatno radi o gestotikom poremeaju za kojim ubrzo slijede drugi, obino tei simptomi gestoze. Patoloka proteinurija dokazuje se pokusom po Esbachu. Hipertenzija je najvaniji, esto i jedini simptom gestoze. Ona ima najpogubniji tok za majku i za dijete, jer hipertenzija izaziva spazam arteriola.

87

Rani simptom prijetee eklampsije je pojava generaliziranih edema, uz ve postojeu hipertenziju i/ili proteinuriju. Kliniki se prijetea eklampsija pojavljuje obino u kasnim tjednima trudnoe, prezentira se glavoboljama u eonom predjelu s protezanjem od tjemena do zatiljka, titranjem pred oima, svjetlacima, mraenjem i pojavama dvoslika. Najvea ugroenost opaa se kod pojave trbunih simtpoma. Osjeaj svrbea u nosu esto je znak skorog eklamptikog napadaja. Obiljeje eklampsije su toniko-kloniki grevi i/ili duboka besvjesnost. Kod eklamptikog napadaja mogu se razlikovati etiri faze: 1) Poetna faza s ukoenim izrazom lica, simetrinim trzajevima lica, a potom i gornjih ekstremiteta, pacijentica gubi svijest 2) Toniki grevi s prestankom disanja, pojavljuje se cijanoza koja se brzo pojaava, ovo je najopasnija faza 3) Kloniki trzaji miia cijelog tijela koji bacaju pacijentica amo-tamo, i dalje nema disanja, pojavljuje se krvava pjena na ustima, kad slom izgleda neizbjeiv, slijedi duboki udisaj 4) Duboka koma s nadutim cijanotinim licem i sterkoroznim disanjem, postepeno se oporavlja, nieg se ne sjea, tui se na umor i glavobolju Ako napadaji slijede jedan za drugim govorimo o statusu eclampticusu. Eklampsija je najtei oblik gestoze i ozbiljno ugroava ivot majke i ploda, to je u razvijenim zemljama vodei uzrok smrti majke u trudnoi porodu. U lijeenju i prevenciji EPH-gestoza vana je antenatalna skrb (pravilno mjerenje tlaka, pregled mokrae na bjelanevine, kontrola tjelesne teine), kod prvih simptoma treba mirovati i leati na lijevom boku, od lijekova davati vitamine i sedative. U medikamentnoj terapiji rabe se: diuretici ( samo u sluajevima akutnog zatajenja bubrega, edema plua), antihipertenzivi (alfametildopa, hidralazin, betablokatori), sedativi i antikonvulzivi (diazepam), antikoagulancije. Osnovni principi danas prihvaeni u lijeenju eklampsije jesu: smiriti konvulzije, kontrolirati krvni tlak, stabilizirati majku i dovriti porod. U svijetu kao lijek izbora u kontroli konvulzija kod eklampsije je magnezijev sulfat. Nakon snienja tlaka treba popraviti majin metaboliki disbalans. Kod napadaja bolesnicu treba pridravati da se ne bi ozlijedila, a u usta joj staviti drveni tapi da se ne ugrize i zamraiti prostoriju u kojoj se nalazi da se sprijee novi napadaji. Ako unato lijeenju trudnica ne reagira na terapiju potrebno je dovriti trudnou, a ako reagira na lijekove trudnoa se obino zaustavlja, s tim da treba intenzivno nadzirati fetus, kako ne bi dolo do hipoksije fetusa. DIJABETES I TRUDNOA U trudnoi se pogorava metabolizam ugljikohidrata, to je uzrokovano pojaanom sekrecijom estrogena i de novo sekrecijom humanog placentarnog laktogena. Svojim djelovanjem oni dovode do pojaane inzulinske aktivnosti, odnosno pojaane sekrecije inzulina. Ako je pojaana aktivnost inzulina nedovoljna, razvija se gestacijski dijabetes ili intolerancija glukoze. Karakteristika dijabetike trudnoe, koja nije dovoljno regulirana, jest raanje djeteta s dijabetikom fetopatijom, takvo novoroene je: tee od normale za dob trudnoe, u pravilu tee od 4 kg takva djeca imaju mnogo masna tkiva slie odraslim osobama s Cushingovom bolesti (kuingoidni izgled) eerna bolest u trudnoi dijeli se u: a) dijabetes i trudnoa b) gestacijski dijabetes c) intolerancija glukoze

88

Kriterij za dijagnozu je razina glukoze u krvi, bez optereenja i nakon optereenja sa 75 g glukoze. Dijabetes i trudnoa oznauje trudnou u ene koja je prije trudnoe bolovala od dijabetesa. To znai da je prije trudnoe imala jutarnju hiperglikemiju iznad 7,9 mmol/L ili je nakon optereenja sa 75 g glukoze dvosatna vrijednost glukoze bila iznad 11 mmol/L. Gestacijski dijabetes jest dijabetes koji se prvi put pojavljuje u trudnoi, a nestaje nakon trudnoe. Kriteriji za dijagnozu su isti. Intolerancija glukoze takav je stupanj poremeene tolerancije pri kojemu nema jutarnje hiperglikemije (iznad 7,9 mmol/L), a dvosatna vrijednost je izmeu 8 i 11 mmol/L. Umiranje majki u trudnoi i porodu bolesnih od dijabetesa je oko 100 ee nego ostalih trudnica. Majinske komplikacije su: hiperglikemija, acidoza, uestalije infekcije mokrae, akutni pijelonefritis, hipertenzija i EPH-gestoza. Fetalne komplikacije su: anomalije razvitka, fetalna hiperglikemija, prekomjerni rast, hipoksija i acidoza, hidramnion, mogua intrauterina smrt eda. Regulacija dijabetesa ovisnog o inzulinu sastoji se od poveano davanja inzulina, za jednu etvrtinu do jednu treinu dnevne doze od prije trudnoe. Davanje inzulina ovisi o glikemiji, koja se otkriva tzv. 24-satnom profilu glukoze. Glukoza u krvi trudnice odreuje se svaka dva do tri sata. Optimalna regulacija dijabetesa preduvjet je za uspjeni zavretak trudnoe i za normalni fetalni rast te je treba energino provoditi, od poetka trudnoe, ili jo bolje, prije koncepcije. Otkrivanje bakterijurije treba obaviti u svake trudnice sa eernom bolesti. Otkrivanje vaskularnih komplikacija obavlja se u trudnoi pregledom one pozadine. Ako se ustanovi retinopatija, lijeenje se uspostavlja vazoaktivnim tvarima. Dijagnoza renalnih promjena postavlja se na temelju ranijih nalaza, promjena u mokrai te pomou bubrenih funkcijskih testova. Nadzor fetalnog rasta i ugroenosti provodi se od poetka trudnoe, a respiracijske funkcije posteljice od oko 34 tjedna. Za nadzor fetalne ugroenosti se poslije 32 tjedna redovito u razmacima od 7-10 dana odreuju iz krvi trudnice estriol i HPL. Sva novoroenad majki s dijabetesom ovisnim o inzulinu smjetaju se u jedinicu intenzivne njege i terapije. Prehrana trudnice s dijabetesom sastoji se od 1800 kcal na dan. Najee priroene mane u djece roene od majki s dijabetesom su anomalije srca i krvnih ila. Kao parametar uspjenosti regulacije eerne bolesti u trudnica uzete su vrijednosti glikoliziranog hemoglobina (HbA1c). Karakteristike djece iz nedijagnosticiranih ili nelijeenih trudnoa s intolerancijom glukoze jesu prekomjerni rast, esto prerani porodi, uestale utice novoroenadi itd. Jedini nain kojim se poremeena tolerancija glukoze moe otkriti jest test optereenja glukozom. Postupak kod intolerancije glukoze sastoji se u regulaciji poremeene tolerancije ugljikohidrata (dijeta, davanje inzulina jedanput na dan) te u lijeenju patolokih stanja trudnoe. Rh-IMUNIZACIJA I AB0- IMUNIZACIJA Rh-imunizacija. Intenzitet bolesti fetusa ovisit e o vremenu kada je majke senzibilizirana, te o koliini antitijela u njezinoj cirkulaciji i mogunostima prelaska antitijela u cirkulaciju fetusa. Za stvaranje Rh-protutijela majin imuni sustav mora doi u dodir s RH-pozitivnim eritrocitima, odnosno antigenom. U toku trudnoe i poroda fetalna krv prelazi u majinu cirkulaciju, u kojoj antigen izaziva humoralni imuni odgovor aktivacijom imunokompetentnih B-limfocita. Pri prvom kontaktu polagano se stvaraju protutijela, a tek pri drugom i sljedeim kontaktima nastaju u razdoblju od 1 do 2 tjedna. Posljedica spajanja antigena na fetalnom eritrocitu i protutijela koja ga okruuju, jest raspadanje fetalnih eritrocita, oni se aglutiniraju i hemoliziraju. Njihovim propadanjem fetus postaje

89

sve vie anemian. Rizik nastanka imunizacije u prvoj trudnoi je malen, a u sljedeim trudnoama raste. Danas je vrlo lako otkriti senzibiliziranu majku. U antenatalnoj zatiti obavezno je odreivanje krvne grupe i Rh-faktora, a u svih Rh-negativnih trudnica odreuju se i testovi senzibilizacije (indirektni Coombsov test), koji prikazuju prisutnost protutijela u majinoj cirkulaciji. Testovi se rade oko 18. tjedna trudnoe i ako su negativni, pojavljuju se izmeu 32. i 34. tjedna. Onog trenutka kad se otkriju pozitivni testovi govori se o Rh-senzibilizaciji. Tada je prvi zadatak odrediti teinu bolesti, odnosno stupanj ugroenosti fetusa. U tu svrhu ispituju se: anamneza, titar antitijela, visina bilirubina u plodnoj vodi, hematokrit i hemoglobin fetusa. Titar antitijela u veini sluajeva takoer govori o teini bolesti, jer to je vie antitijela, to e ih vie prijei fetusu i unititi vie fetalnih eritrocita. Razina bilirubina korelira s anemijom fetusa- to je vie bilirubina u plodnoj vodi, to je tea anemija. U lijeenju Rh- imunizacije primjenjuje se intrauterina transfuzija, a neki centri provode imunosupresivnu terapiju kortikosteroidima. Imunosupresivna terapija provodi se od 16. tjedna trudnoe u skupini trudnica s visokim titrom antitijela. Intrauterina transfuzija moe se dati fetusu intraperitonejski (daju se 0-negativni eritrociti u trbuh fetusa), intravaskularno (daju se 0-negativni eritrociti u umbilikalnu arteriju i venu) i intrakardijalno (rijetko). Profilaksa: imunoglobulin G (Anti D) ne moe djelovati na ve stvorena antitijela, ali moe sprijeiti njihovo stvaranje jer aglutinira fetalne eritrocite koji su preli u majinu krv. Anti D se daje intramuskularno, unutar 72 sata od poroda, a mora ga dobiti svaka: A. Rh-negativna majka koja je rodila Rh-pozitivno dijete B. Rh-negativna ena pri namjernom ili spontanom pobaaju C. Rh-negativne trudnice u kojih je raena amniocenteza, kordocenteza i sl. Kod sumnje na prijelaz fetalnih eritrocita moe se posebnim bojenjem dokazati njihova prisutnost te dati profilaksa. AB0-imunizacija. U sluaju neslaganja krvnih grupa majke i eda mogu se u trudnoi razviti anti A i anti B- protutijela. Meutim, antitijela u majinoj cirkulaciji do roenja djeteta ne izazivaju nikakve promjene. Razlog tome je to ta antitijela uglavnom ne prolaze posteljicu, na fetalnim eritrocitima je manji broj receptora za ove antigene, ako i proe manja koliina antitijela mogu se vezati i za druga mjesta u fetalnom organizmu. Hiperbilirubinemija se razvija poslije poroda, kada je postupak i terapija kao i kod Rh-senzibilizacije. VIEPLODNA TRUDNOA Vieplodna trudnoa je istodobni razvoj vie plodova u jednoj ili dvije maternice te predstavlja visoko ugroenu trudnou zbog velikog broja ranih i kasnih pobaaja, ee pojave EPH-gestoze, velikog broja prijevremeno roene djece, . Uestalost vieplodne trudnoe ovisi o: rasi, nasljeu, dobi i paritetu rodilje. ee se kod ena starije ivotne dobi, koje su vie puta raale i u onih s induciranom ovulacijom. Dvojci mogu biti jednojajani i dvojajani koji su ei. Jednojajani dvojci nastaju kad jedan spermij oplodi jednu jajnu stanicu koja se tada podijeli na dvije embrionalne osnove, a dvojajani nastaju kad dva spermija oplode dvije jajne stanice. Da bi se odredilo o kakvim se blizancima radi, pri roenju valja odrediti krvnu grupu, podgrupe, Rh faktor, analizu posteljice i ovoja. Dvojci mogu imati sve kombinacije od dvije posteljice, dva koriona, dva amniona do jedne posteljice, jednog koriona i jednog amniona. Jednojajani blizanci su uvijek ako imaju jednu posteljicu i ako su u istoj plodnoj vrei. Optok krvi u posteljici jednojajanih blizanaca u nekim sluajevima moe biti meusobno povezan. Kad postoje direktne anastomoze na povrini posteljice izmeu veih krvnih ila, i to vie kod arterija nego kod vena, to se naziva trei

90

optok krvi jednojajanih blizanaca. On ima praktino znaenje u porodu, poslije roenja prvog blizanca treba podvezati pupkovinu da drugi blizanac ne bi iskrvario. Optoci dvojajanih blizanaca su potpuno odijeljeni. Ako se prilikom poroda ne moe odrediti da li se radi o jednojajanim ili dvojajanim blizancima, to se utvruje na temelju slinosti i analize krvne grupe dvojaka u dobi od 4 godine. Dijagnozu vieplodne trudnoe valja postaviti to ranije, to je mogue klinikim pregledom (uterus vei od trajanja amenoreje i udaljenost fundus simfiza vea od 2 cm) i ultrazvukom. Usporeni razvoj blizanaca u zadnjem trimestru vieplodne trudnoe uzrokuje vei broj nedonoadi. Porod vieplodne trudnoe u mnogo sluajeva je brz i bez komplikacija, ali je ta trudnoa ipak ugroena jer se u velikom broju blizanci raaju nedonoeni i hipotrofni. Porod ide ovim tijekom: prvo se prokida vodenjak prvog bizanca koji se potom raa, a zatim slijedi stanka od 10-20 minuta. Nakon prsnua drugog vodenjaka raa se drugi blizanac. U tree doba izlazi jedna ili dvije posteljice. Redoslijed raanja blizanaca je: prvo doba prvog i drugog, drugo doba prvog, drugo doba drugog blizanca i zajedniko tree doba. Komplikacije u porodu uzrokovane su abnormalnim poloajem ili dranjem jednog ili obaju blizanaca i prerastegnutou stijenke uterusa. Nakon otkrivanja vieplodne trudnoe potrebno je trudnicu kontrolirati svaka tri tjedna, a u zadnjem tromjeseju svaka dva tjedna. Ako se pokau znakovi prijeteeg kasnog pobaaja ili prijevremenog poroda, potrebno je u terapiju, uz potpuno mirovanje, ukljuiti tokolitike ili uiniti serklau cerviksa. U pravilu se porod vieplodne trudnoe vri vaginalnim putem, meutim u velikom broju sluajeva dovrava se carskim rezom. Ako se vodi vaginalnim putem intenzivno treba nadzirati plodove kardiotokografski. Opasnost od atonije zbog prerastegnutog i izmorenog uterusa postoji vie sati nakon poroda, pa etvrto porodno doba treba produiti na 4-5 sati. HIDRAMNION I OLIGOHIDRAMNION Glavni moderator dinamike plodne vode je fetus i njegove aktivnosti: gutanje, mokrenje i dini pokreti. Normalne vrijednosti volumena plodne vode su u 15. tjednu trudnoe 100-150 mL, te porast u 36-38. tjednu na 1000 mL, a potom smanjenje oko 150 mL na tjedan do kraja trudnoe. Hidramnion (polihidramnion) oznaava poveanu koliinu plodne vode, a prema veini autor to je vie od 1500 mL izmeu 32. i 36.tjedna trudnoe. Uzrok hidramniona je poveano stvaranje jednog ili vie konstituenata plodne vode, a moe se javiti kod sljedeih stanja: malformacije fetusa vieplodna trudnoa fetalni hidrops hipoplastina plua korioangiomi posteljice receptori za prolaktin u amnionu bolesti majke (pr. dijabetes, srane greke) U klinikoj slici razlikujemo dva oblika: akutni (u vrlo kratkom razdoblju nakuplja se velika koliina plodne vode) i kronini (taj proces je umjereniji i sporiji). Kod akutnog oblika dolazi do naglog poveanja trbuha u trudnice, koji je tvrd i bolan, sve slabije osjeti micanje djeteta, tee die zbog pritiska trbuha na dijafragmu, ne moe leati samo sjediti, pojavljuju se varikoziteti. U kroninom obliku, ako smetnje postoje, onda su u blaem obliku i lake se podnose. Dijagnoza se postavlja klinikim pregledom (tvrd trbuh, nemogunost palpiranja fetalnih dijelova, tee pronalaenje srane akcije) i ultrazvukom. Postupak ovisi o uzroku i mogunostima fetalnog preivljavanja. Ako je dokazana anomalija nespojiva sa

91

ivotom indiciran je pobaaj. U suprotnom odreuje se mirovanje. Terapijski se moe uiniti jedino amniocenteza i evakuirati 1500 do 2000 mL vode polaganooko 500 mL na sat. Predlae se terapija indometacinom jer djeluje na fetalne bubrege i tako smanjuje diurezu, ali je uinak prolazan i traje za vrijeme terapije. Oligohidramnion je reducirana koliina plodne vode na manje od 500 mL. Potpunu odsutnost plodne vode nazivamo anhidramnion. Uzroci mogu biti: malformacije fetusa smanjena perfuzija bubrega prijevremeno prsnue vodenjaka U klinikoj slici mogu dominirati simptomi majine bolesti, koja je uzrokovala zastoj u fetalnom rastu, uz malen trbuh. Dijete je obino u stavu zatkom u trajno istom poloaju jer nema mogunosti da ga promijeni. Ultrazvuni kriterij za postavljanje dijagnoze oligohidramniona je dep tekuine izmeu tijela fetusa i stjenke uterusa manji od 2 cm, normalno je od 2-8 cm, a kod hidramniona vei je od 8 cm. Postupak ovisi o uzroku i mogunostima fetalnog preivljavanja. Ako je dokazana anomalija nespojiva sa ivotom indiciran je pobaaj. U svih fetusa treba uiniti kariogram. Ishod trudnoe je problematian. Adekvatna koliina plodne vode je neobino vana za normalno napredovanje trudnoe, jer i u odsutnosti anomalija razvoja postoji niz komplikacija trudnoe i poroda. ULTRAZVUNA DIJAGNOSTIKA U TRUDNOI Ultrazvukom nazivamo valove koji imaju viu frekvenciju od granice ujnosti ljudskog uha (20 kHz). Do danas nije dokazana tetnost ultrazvuka, pa je njegova primjena dozvoljena u trudnoi bez posebnog ogranienja. Preporuka je obaviti prvi pregled ultrazvukom u ranoj trudnoi izmeu 10. i 13. tjedna, drugi izmeu 18. i 22. tjedna, a trei izmeu 34. i 37. tjedna. Ultrazvunim pregledom moemo utvrditi sljedee podatke: urednu ranu intrauterinu trudnou, patoloka stanja u ranoj trudnoi, gestacijsku dob tijekom trudnoe, rast i teinu fetusa, normalnu anatomiju i malformacije fetusa, dinamiku fetusa, protok krvi u fetalnim i majinskim krvnim ilama, poloaj, stav i namjetaj fetusa, vieplodnu trudnou, pregled posteljice itd. Ultrazvuni biljezi postaju sve vaniji u ranom otkrivanju kromosomopatija. Njihovo postojanje ne znai automatski bolesno dijete nego poveani rizik. Najvaniji biljeg je irina nuhalnog nabora. To je transparentna zona izmeu koe i potkonog tkiva. Granina vrijednost je 3 mm, a daljnje poveanje proporcionalno je veem riziku kromosomopatija, pa se u tih plodova preporuuje uiniti kariotipizaciju. Uvijek se mjeri duljina embrija. Najea indikacija za UZV pregled u ranoj trudnoi je krvarenje. Tada moramo utvrditi da li je plod jo u uterusu i da li je iv. Najei patoloki nalazi su: prazna gestacijska vrea (embrij se uope nije razvio), odumrli plod (vidi se embrio s negativnom sranom akcijom), nekompletni pobaaj i mola hydatosa. Odreivanje gestacijske dobi je vrlo vano, a za tu svrhu rade se biometrijska mjerenja fetalnih dimenzija: biparijetalnog promjera, duljine tjeme trtica, duljine femura te opsega fetalnog trbuha. Predlae se da se sve trudnice u kojih je gestacijska dob nesigurna ili se ne slau podaci ultrazvuno pregledaju do 24. tjedna trudnoe jer je dotada jo procjena unutar 7 dana tona. Opseg fetalnog abdomena je najosjetljivija mjera za procjenu fetalnog rasta. S 8 tjedana se prikazuje glavica, a s 10 kraljenica. Praenje fetalnih pokreta vano je od poetka trudnoe, ultrazvukom se mogu pratiti od 7. tjedna trudnoe. Njihovo smanjenje upuuju na fetalnu ugroenost. Izmeu 18. i 24. tjedna trudnoe vri se probir za rizinu skupinu trudnica koje bi mogle razviti EPH-gestozu ili

92

abrupciju posteljice. Vieplodna trudnoa moe se dijagnosticirati od 5. tjedna trudnoe. ANTENATALNA DIJAGNOSTIKA FETALNIH ANOMALIJA Metode koje nam omoguuju antenatalnu dijagnostiku su: ultrazvuk, rana amniocenteza, biopsija koriona, analiza fetalne krvi, biopsija koe, fetoskopija i embrioskopija te amniografija i fetografija. Osoba koja radi UZV prvo mora utvrditi tonu gestacijsku dob i imati iskustva u prepoznavanju fetalnih anomalija. Jedan nalaz nije dovoljan da bi se postavila konana dijagnoza. Kotane strukture glavice vidljive su ve od 10. tjedna, a intrakranijalne strukture od 14. tjedna. Dijagnoza mikrocefalije je teka, jer se osniva na biometrijskim mjerenjima koje je katkad teko odvojiti od granino normalnih nalaza. Pri otkrivanju anomalija u prsnom kou sva je panja usmjerena na otkrivanje sranih greaka. Kada se na rutinskom pregledu prikau sve 4 srane komore, visoka je vjerojatnost da je srce zdravo. Anomalije probavnog sustava su lako prepoznatljive jer su najee opstrukcije iznad kojih dolazi do cistinih proirenja proksimalnih dijelova, to se na UZV lako vidi. I velik broj anomalija mokranog i kotanog sustava moe se otkriti ultrazvukom. Rana amniocenteza je transabdominalna punkcija plodne vode koja se izvodi izmeu 16. i 20. tjedna trudnoe. Pod kontrolom ultrazvuka kojim pratimo napredovanje igle do amnionske upljine aspirira se oko 20 mL amnionske tekuine. Amnionska tekuina se alje u citogenetski laboratorij gdje se stanice plodne vode kultiviraju te nakon 3-4 tjedna dobivamo nalaz kariograma fetusa, to je najea indikacija za punkciju. Zahvat amniocenteze primjenjuje se samo kod selektirane, rizine skupine trudnica koja ima indikaciju za ovu pretragu. To su: dob majke iznad 37 godina, obiteljske strukturne abnormalnosti, mozaicizam ili aneuploidija prisutna u jednog od roditelja, abnormalnosti kromosoma u prethodnog djeteta, postojanje ultrazvunih biljega, spolno vezane genetske bolesti, autosomne i X-vezane recesivne bolesti. Relativne indikacije su: habitualni rani pobaaj u anamnezi, dob oca iznad 45 godina, sterilitet, infekcija majke, iradijacija u trudnoi, Kod relativnih indikacija treba uvijek procijeniti omjer koristi i tete za pacijenta. Komplikacije amniocenteze su rijetke, najea od njih je spontani pobaaj, zatim infekcija, senzibilizacija Rh- negativnih trudnica itd. U plodnoj vodi moe se odrediti razina alfa-fetoproteina, koji se izluuje u velikim koliinama kod otvorenih defekata neuralne cijevi. Biopsija korion frondozuma je pretraga koja se radi izmeu 10. i 13. tjedna trudnoe na dva naina: transcervikalno i transabdominalno. Pomoi nje, iz dobivenog materijala, mogue je odrediti kariotip direktno ili kultiviranjem stanica, zatim sve biokemijske analize za otkrivanje enzimatskih poremeaja te DNA status. Najea komplikacija je spontani pobaaj. Prednosti metode su: brza dijagnoza, u sluaju pozitivnih nalaza, trudnou je mogue prekinuti jednostavnijim postupkom, manje psihiko optereenje. Placentocenteza je aspiracija posteljinog tkiva. Fetalna krv se moe aspirirati iz krvnih ila s korionske ploe pomou fetoskopa te ultrazvuno voenom aspiracijom iz krvnih ila pupkovine ili fetalnog srca. Indikacije za ovu pretragu su: gestacijska dob poslije 20 tjedana u trudnica koje imaju indikacije za ranu amniocentezu, neuspjele ili nejasne kulture stanica plodne vode,. Kordocenteza je aspiracija fetalne krvi iz umbilikalne arterije ili vene. Mogue komplikacije su: krvarenje iz pupkovine, hematom pupkovine, tromboza krvne ile. Biopsija koe indicirana je u obitelji s nasljednim neizljeivim bolestima koe. Uzorak se uzima sa stranjice djeteta u 24. tjednu trudnoe jer su tada razvijeni svi slojevi koe. Amniografija i

93

fetografija se rijetko primjenjuju jer se mora uiniti rtg snimka fetusa to se izbjegava, i podaci su mnogo loiji od onih to ih dobijemo drugim pretragama. SMRT EDA U ZADNJEM TROMJESEJU TRUDNOE Prema definiciji SZO smrt je fetalna ako nastupi prije potpune ekspulzije ili ekstrakcije produkata koncepcije iz majke bez obzira na trajanja trudnoe i ako u tom trenutku fetus ne die i ne pokazuje nikakve znakove ivota. Uzrok fetalne smrti obino je kompleksan, neki od razloga su: asfiksija, hijaline membrane, atelektaza plua, infekcije, modano krvarenje, priroene anomalije itd. Kako veina poremeaja uzrokuje hipoksiju fetusa koja dovodi do njegove smrti, potrebno je u antenatalnoj zatiti posvetiti posebnu panju trudnicama u kojih se pojavljuje jedan od sljedeih faktora: sistemski poremeaji majke, stanja koja dovode do smanjenja uteroplacentarnog protoka, poremeaji posteljice i pupkovine, fetalni faktori. Dijagnoza se postavlja obino ne temelju anamneze, fizikalnog pregleda, fetalne ehokardiografije i ultrazvuka. Obino se smanjuje broj dnevnih fetalnih pokreta ne svega nekoliko te ih majka jedva primjeuje, a nakon nekoliko dana prestaju. Kod akutnih stanja koja dovode do fetalne smrti obino dolazi do naglih, kratkotrajnih pokreta, trzaja, nakon kojih nastupa potpuno smirenje fetusa. Uskoro nakon smrti majka gubi osjeaj da je trudna, svi simptomi trudnoe prestaju. Vanjskim pregledom nae se manja maternica nego to bi odgovaralo trajanju amenoreje, u usporedbi s prethodnim pregledom nema porasta dna maternice, a opstetrikom slualicom ne uju se otkucaji edinjeg srca. Kako to jo nisu sigurni znakovi fetalne smrti potrebna je potvrda s fetalnom elektrokardiografijom i ultrazvukom. U serumu majke raste koncentracija AFP i LDH, a vrijednosti estriola i humanog placentnog estrogena izrazito su niske. Dulje ostajanje mrtvog ploda u maternici moe izazvati opasne posljedice za majku, jer u posteljici i fetusu vrlo brzo zapoinju degenerativni procesi koji svojim mehanizmom mogu uzrokovati DIK. Pri dovrenju trudnoe treba voditi rauna o zrelosti cerviksa i gestacijskoj dobi. Vano je da se porod dovri vaginalno te da bude potedniji za majku. Radi smanjenja broja mrtvoroene djece nuno je poduzeti preventivne mjere, koje se sastoje u redovitim dolascima trudnica na preglede i prepoznavanju rizinih faktora. ABNORMALNOSTI POSTELJICE I PUPKOVINE Abnormalnosti posteljice. Ako se sredinji dio posteljice ne razvije i ona ima oblik prstena, govorimo o placenti anularis. Izrazito tanka posteljica i po povrini promjera veeg od 20 cm jest placenta membranacea. Ako na jednom ili vie mjesta ne bude razvijen jedan ili vie kotiledona radi se o placenti fenestrati. Ako se posteljica ne sastoji samo od jedne plohe, ve od dva ili vie renjeva to je renjasta posteljica. Placenta succenturiata vaan je entitet jer se na zajednikom korionu, ali potpuno odvojeno od glavne posteljice nalazi jedan ili vie sporednih renjeva. Ekstrakorijalna placenta jest ona kod koje se odvajaju plodni ovoji nekoliko centimetara od lateralnog ruba korionske ploe. Razlikujemo dvije forme: placenta circummarginata i placenta circumvalata. Kod prve se plodni ovoji odvajaju od korionske ploe prije njezina lateralnog ruba, bez presavijanja, a kod cirkumvalate se presavijaju i ine zadebljani rub na fetalnoj strani posteljice. Abnormalnosti pupkovine. Uobiajena duljina pupkovine je izmeu 50 i 100 cm. Posteljica e biti dulja, ako su pokreti fetusa ei i prostor uterusa vei. Duga pupkovina moe komplicirati porod ako doe do njezina prolapsa ili se

94

konvoluti pupkovine uklijete izmeu ploda i porodnog puta. Kratka pupkovina upuuje na mogue malformacije ploda ili hipoplaziju fetalnih plua, teoretski moe dovesti do trakcije i mogue hipoksije u porodu. Pravi vor pupkovine nakon zategnua dovodi do fetalne patnje, proksimalne kongestije, ali se tromboza rijetko razvija. Lani vor pupkovine nastaje presavijanjem krvnih ila pupkovine na jednom ili vie mjesta tako da ona ostaje samo zadebljana na tim mjestima i cirkulacija kroz nju nije ili je vrlo rijetko kompromitirana. Insercija pupkovine u placenti obino je u njezinom centralnom dijelu, ekscentrina insercija nastaje zbog abnormalnosti placentacije koju uzrokuje neobino mjesto implantacije ploda ili mehaniki faktor u uterusu. Ako se pupkovina nalazi inserirana u plodnim ovojima zove se velamentna insercija. U pupkovini normalno postoje dvije arterije i jedna vena. Etiologija postojanja jedne ubilikalne arterije jest u sekundarnoj atrofiji ili atreziji druge. INFEKCIJE MAJKE I PLODA U TRUDNOI Najea infekcija trudnice je infekcija mokranog sustava. infekcija majke i ploda moe nastati hematogenim i ascendentnim putem iz rodnice. Hematogeni put infekcije preteito je put infekcije virusima. Ascendentni put je preteito put infekcije razliitim bakterijama i samo nekim virusima. Ascendnetnim putem uglavnom nastaje infekcija uzronicima tzv. spolno prenosivih bolesti. U ena bez spolnog iskustva dominiraju u rodnici laktobacili, bakterije su znatno rjee, a cervikalni kanal je redovito sterilan. Kronina upala rodnice i vrata maternice proizvod su suvremenog naina ivljenja i spolnog ponaanja. U ranoj trudnoi infekcija moe prouzroiti anomaliju razvoja, spontani pobaaj ili smrt fetusa. U majke se dijagnoza postavlja izoliranjem uzronika, serokonverzijom, tj. dokazom specifinih antitijela u trudnice koja je ranije bila seronegativna, etverostrukim porastom IgG-protutijela, dokazom specifinih IgM-protutijela. Dijagnostika fetalne infekcije je tea: izolacija uzronika iz fetalne krvi, dokaz specifinih IgM protutijela. Svi virusi mogu iz majke prijei u fetus, pa je teratogeni efekt mogu kod svake virusne infekcije majke. Spontan pobaaj je vrlo vjerojatan kod variole majke i kod parotitisa. Fetalna infekcija u postembrionskom razdoblju je pravilo kod HIV-infekcije. Svjea infekcija majke rubelom donosi veliku pogibelj od infekcije fetusa. Rezultat roenja je raanje novoroeneta s Greggovim trijasom simptoma: katarakta, priroena srana greka, hipotrofija. Infekcija ploda je ea to je do infekcije dolo u ranijoj trudnoi. Kasnije rizik se smanjuje, ali jo uvijek postoji. Citomegalovirusna infekcija je u odraslih u pravilu asimptomatska. Znakovi neonatalne bolesti su mikrocefalija, usporenje rasta, hepatosplenomegalija itd. Ako novoroene preivi, mogu ostati smetnje vida i mentalna retardacija. Herpes virus hominis je takoer vrlo proirena infekcija, dijete se zarazi prolaskom kroz porodni kanal u kojem moraju postojati svjee eflorescencije. Virus hepatitisa B ima sklonost transplacentarnom prijelazu na fetus. Dijete se raa bez manifestnih znakova bolesti, ali s mogunou razvoja kroninog hepatitisa. Infekcija majke influencom u prvom tromjeseju dovodi do veeg broja spontanih pobaaja,. Dijete se u HIV pozitivne majke moe tim virusom zaraziti: transplacentarnim prijenosom, prolazom kroz porodni kanal i nakon roenja dojenjem. Infekcije protozoama nisu este, osim trihomonasne, koja lokalno proizvodi kolpitis s pojaanim iscjetkom i katkada nesnoljivim svrbeom rodnice. Infekcija trudnice Toxoplasmom gondii uslijedi nakon kontakta s makom ili nedovoljno pripravljenim mesom. Ako je infekcija uslijedila u prvom tromjeseju, obino nastupi pobaaj, a u drugom tromjeseju pobaaj ili prerani porod, a u

95

treem tromjeseju moe rezultirati tipinom slikom konatalne toksoplazmoze: hidrocefalija ili mikrocefalija, korioretinitis, cerebralne kalcifikacije itd. Bakterijske infekcije su najee perinatalne infekcije s nepovoljnim utjecajem na trudnou i plod. Gonoreja se ne otkriva esto u trudnoi, ako postoji, pogibelj za enu i dijete nastupa u vrijeme dovrenja trudnoe. Novoroene se inficira prolaskom kroz porodni kanal i nastaje ophtalmia neonatorum, a kod ene se moe razvit endometritis. Konatalni lues je teka bolest ploda, koja nastaje kod spirohetemije (bulozni egzantem, rinitis, iridociklitis, hidrops). Ako ena ima klamidijsku infekciju, novoroene se takoer zarazi prolaskom kroz porodni kanal pa nastaje inkluzijski konjunktivitis, nazofaringitis, a u kasnom neonatalnom razdoblju moe se manifestirati pneumonija. SINDROM INTRAAMNIONSKE INFEKCIJE Sindrom intraamnionske infekcije naziva se jo i intrauterina infekcija, infekcija sub partu, infekcija plodne vode, najstariji izraz je vruica u porodu. Sindrom nastaje ascenzijom uzronika iz rodnice, u porodu, ali i u trudnoi. Infekcija nastaje nakon prsnutog vodenjaka, ali i uz odran vodenjak. Sindrom intraamnionske infekcije uz odrani vodenjak. Ovakav oblik infekcije najei je uzrok kasnih spontanih pobaaja, poslije 16 tjedana trudnoe i ranih prijevremenih poroda. Akutni oblik ima sve karakteristike teke, akutne, septike infekcije. Trudnica je visoko febrilna, sa zimicom i tresavicom, puls joj je ubrzan, blijeda je i znoji se. Uterus je osjetljiv, iz njega se kroz cervikalni kanal cijedi gnojni sadraj. Subakutni ili latentni oblik je ei. Klinika simptomatologija je oskudna. U pravilu postoje znakovi prijeteeg pobaaja ili prijeteeg preranog poroda: kontrakcije maternice, krvarenje ili sukrvica, grlo maternice je obino prohodno za prst. Ako se subakutna slika ne prepozna i ne poduzme lijeenje, simptomi prijeteeg pobaaja ili preranog poroda progrediraju te nastane pobaaj ili se dijete rodi prije roka. Znaajka SIAI je njegovo recidiviranje u sljedeim trudnoama. Naime uzrok infekcije je ascenzija iz rodnice i cerviksa, vrlo esto s istom infekcijom sjemena suprunika, koja se izvan trudnoe ne lijei te se u ponavljanim trudnoama ponavlja. est kliniki nalaz u trudnica sa subakutnim SIAI su prohodnost cerviksa bez kontrakcija ili s jedva zamjetljivim kontrakcijama maternice. Lijeenje sa sastoji u davanju cefalosporinskih antibiotika irokog spektra u visokim intravenskim dozama, trudnica mora mirovati- leati u krevetu, ako postoje kontrakcije maternice, daje se tokoliza. Lijeenja akutnog SIAI: antimikrobna terapija, borba protiv oka i dovrenje trudnoe (ako je trudnoa do 24. tjedna pobaaj, a ako je nakon 24. tjedna onda porod). Sva ta novoroenad zahtijevaju intenzivnu njegu i lijeenje, u odgovarajuim jedinicama neonatalne skrbi. Sindrom intraamnionske infekcije nakon prsnua vodenjaka. Prijevremeno prsnue vodenjaka jest pojava prsnua vodenjaka i curenja plodne vode najmanje jedan sat prije poetka trudova, u pravilu uz odran vrat maternice, koji moe biti prohodan za 1-2 cm, ali i potpuno zatvoren. Dijagnoza se postavlja pregledom u spekulima kojim se moe vidjeti kako plodna voda istjee kroz kanal cerviksa, a mogu se obaviti i dodatne analize. Najvea pogibelj za majku i dijete kod prijevremenog prsnua vodenjaka jest razvoj infekcije koja nastaje ascenzijom. Postupak kod preranog prsnua vodenjaka ovisi o dobi trudnoe, o poloaju i stavu djeteta te o postojanju infekcije. Svako prsnue vodenjaka treba shvatiti kao zapoet porod te trudnicu treba smjestiti u bolnicu. Ako postoje znakovi infekcije trudnou treba zavriti uz intenzivnu opu i antibiotsku terapiju. Ako nema znakova infekcije postupak ovisi o dobi trudnoe i

96

zrelosti cerviksa. Kod donoenog djeteta i zrelog cerviksa stimulira se porod. Kod nedoneene trudnoe treba nastojati ekanjem postii fetalnu plunu maturaciju za to je potrebno 48-72 sata, zatim, ovisno o riziku, u koliko je mogue produljiti trudnou ili dovriti porod. UPALA VULVE, RODNICE I VRATA MATERNICE U TRUDNOI Infekcija se u pravilu unosi spolnim snoajem jer gotovo svi mikrobi koji uzrokuju upalu rodnice spadaju u skupinu tzv. spolno prenosivih bolesti. Infekcija moe uslijediti tijekom trudnoe ili moe postojati od ranije te se u trudnoi reaktivira. Osim uzronika spolno prenosivih bolesti. Relativno est uzronik kolpitisa su i kvasnice. Pri akutnoj infekciji iscjedak je obilan, esto ukast ili zelenkast, moe biti pjenuav. Stjenka rodnice je crvena, vulnerabilna, na jai dodir instrumentom krvari. Subjektivno se bolesnica ali na pojaan iscjedak, esto smrdljiv, koji joj uto-zeleno oboji donje rublje, arenje spolovila i svrbe, koji moe biti nesnoljiv. Kvasnika infekcija rodnice dugo je poznata, slina je istoj infekciji usne sluznice kod dojenadi i tekih bolesnika, naziva se soor vaginalis. Uzronici gnojenja, gram-pozitivni i gram-negativni anaerobi, sami nisu vjerojatno uzronici akutnog kolpitisa, obino se nakaleme na prije opisane infekcije i ine tzv. mijeanu infekciju. Subakutna upala rodnice obino je nastavak akutne upale, koja nije lijeena na odgovarajui nain npr. ispiranjem rodnice ili aplikacijom nespecifinih lijekova, kao to su razliite vaginalne tablete. arenje i svrbe postoje, ali nisu nepodnoljivi. Iscjedak je podjednak kao pri akutnoj upali. Kronina upala rodnice posljedica je neizljeene akutne i subakutne upale, najee pogreno ili nedovoljno lijeene. Iscjedak rodnice je obino neto obilniji, posebice u trudnoi, ali u pravilu nije gnojan nego bjelkast. Na stjenci rodnice nema znakova upale, ona je u pravilu blijedoruiasta. Subjektivne smetnje obino su intremitentnog karaktera: izmjenjuju se razdoblja mirovanja i pojaanog iscjetka sa arenjem i svrbeom. Akutna infekcija rodnice, a i subakutna infekcija, nemaju nepovoljan neposredni utjecaj na tijek trudnoe i na plod ako se lijee. Kronina infekcija rodnice, posebice ako postoji popratni cervicitis, esto su uzrok spontanim pobaajima i prijevremenim porodima. Takva novoroenad nisu samo malena i nezrela, ve esto imaju konatalnu infekciju, s vrlo visokim mortalitetom odnosno niskim preivljavanjem. Vulvitis je upala koe malih i velikih stidnih usana i meice. U trudnoi je koa oteena, crvenkasta, ranjiva, sjajna izgleda. U pravilu vulvitis je povezan s istodobnim kolpitisom. Lijeenje se sastoji ponajprije u lijeenju kolpitisa, koji je obino nazoan, specifinom terapijom, ovisnom o vrsti izoliranog uzronika. Kod izoliranog vulvitisa lijeenje se provodi lokalno oblozima ac. borici, antimikotikim kremama i tome slino. TRUDNOA KOD BENIGNIH TUMORA I NAKON OPERACIJA UTERUSA ene s tumorom uterusa esto imaju problema s neplodnou. Miomi su najei benigni tumori maternice i u trudnoi dolazi do njihova rasta. U puerperiju dolazi do njihove involucije. Lokalizacija tumora je vanija nego veliina. Submukozni miomi mogu ometati koncepciju i uzrokovati neplodnost. Uestalost pobaaja u ena s miomima dvaput je vea nego kod drugih ena. Ako nema komplikacija (prevelika veliina, cervikalna lokalizacija,) u trudnoi i porodu, miomi se u pravilu ne diraju. Najtea komplikacija koja moe biti je nekroza mioma, a prezentira se sa boli, povienom temperaturom i leukocitozom. Ovarijski tumori u trudnoi su rijetki, ako postoje mogu izazvati komplikacije u ranoj trudnoi, a najee se radi o njihovoj torziji.

97

Prethodno izvrene operacije na maternici nalau panju u trudnoi i unaprijed predvieni plan o nainu dovrenja poroda. Na mjestu ivanja uterusa moe u uznapredovaloj trudnoi i porodu doi do rupture uterusa. Porod u takvih ena dovrava se carskim rezom prije nastupa trudova. Ako se ipak porod obavi vaginalnim putem, potrebno je uiniti manualnu eksploraciju materita zbog mogunosti neprepoznate, tihe, rupture uterusa. Trudnoe ena s ranijom konizacijom smatraju se ugroenom. U njih je naen jednak broj ranih spontanih pobaaja kao i u ena u kojih nije raena konizacija. U trudnica s ranijom konizacijom se esto razvije korioamnionitis i ei su kasni pobaaji i prijevremeni porodi. Moe nastupiti stenoza cerviksa to poveava broj carskih rezova. Konizacija u trudnoi nije apsolutno kontraindicirana, al ju je bolje odgoditi za puerperij. Indicirana je kod perzistentnih citolokih nalaza (PAPA IV i V) bez klinikog oblika karcinoma. Prednost je iskljuenje invazivnog raka vrata maternice, a nedostatak ee komplikacije i nemogunost izdanog izrezivanja. INFEKCIJA MOKRANOG SUSTAVA U TRUDNOI Tijekom trudnoe u bubrezima se dogaaju anatomske promjene koje uzrokuju zastoj mokrae, pojaan je vezikouretralni refluks to pogoduje nastanku infekcije. Razlikujemo asimptomatsku bakterijuriju, akutni cistitis i akutni pijelonefritis. Asimptomatska bakterijurija znai prisutnost bakterija u mokrai bez simptoma infekcije. Dijeli se na signifikantnu ako je u 1 mL urina vie od 105 klica i nesignifikantnu, ako je taj broj manji. U trudnica sa signifikantnom asimptomatskom bakterijurijom ei su prijevremeni porodi, hipertenzija itd. Otkrivanjem i lijeenjem signifikantne bakterijurije spreava se nastanak akutnog pijelonefritisa. Lijeenje se provodi antibioticima prema antibiogramu urina 14 dana. Akutni cistitis u trudnice se prezentira tako da bolno mokri, a katkad se pojavljuje hematurija. Lijei se kao i asimptomatska bakterijurija. Najei uzronik akutnog pijelonefritisa u trudnica je E.coli. Trudnice s akutnim pijelonefritisom nekoliko dana prije pojave vruice septinog karaktera, imaju dizurine smetnje i tupu bol u donjem dijelu trbuha. Bolesnice su blijede i dehidrirane zbog povraanja. U krvnoj slici je izraena leukocitoza sa skretanjem ulijevo, smanjena je razina kalija, a u urinu se nalaze brojni leukociti, a katkad i eritrociti. Lijeenje se vri parenteralnim davanjem antibiotika, infuzijama i nadoknadom kalija. ARTERIJSKA HIPERTENZIJA I TRUDNOA Trudnoa moe pogorati arterijsku hipertenziju bez obzira na uzrok hipertenzije. Dijagnoza kronine arterijske hipertenzije u trudnoi postavlja se na temelju postojanja hipertenzije prije trudnoe, pojave hipertenzije prije 20. tjedna trudnoe i trajanja hipertenzije dulje od 6 tjedana nakon poroda. Moe biti primarna i sekundarna. Uzroci sekundarne hipertenzije su: renovaskularna hipertenzija, koarktacija aorte, primarni aldosteronizam, parenhimske bolesti bubrega, feokromocitom itd. esta komplikacija je EPH- gestoza. Prognoza trudnoe ovisi o visini tlaka, trajanju hipertenzije i promjenama na krvoilnom sustavu. Ako su vrijednosti krvnog tlaka stalno nie od 160/100 mmHg, a nisu naene promjene na krvnim ilama, tada nepovoljni ishod nije nita vee od normotenzivnih trudnica. Prognoza za dijete ovisi o nutritivnoj i respiracijskoj funkciji posteljice. esto se djeca raaju hipotrofina i s mekonijskom vodom. U trudnica s arterijskom hipertenzijom treba uiniti sljedee pretrage: fizikalni pregled, pregled onog dna, EKG, ureju i kreatinin, elektrolite, ukupne proteine u 24- satnom urinu,. Potrebno ih je ee naruivati na preglede i savjetovati im

98

leanje na lijevom boku. Ne ordiniraju se hipotenzivni lijekovi dok je krvni tlak ispod 150/110 mmHg. NEPRAVILNI TRUDOVI, PRODULJENI POROD Distocija ili teak porod karakteriziran je nenormalnim napredovanjem poroda. Postoje etiri nenormalnosti u porodu: A) nepravilni trudovi B) nenormalna zdjelica C) anomalije stava, poloaja i razvoja djeteta D) nenormalnosti porodnog kanala Uspjean porod u prvorotkinja traje 12 sati, a u vierotkinja 2-3 sata manje. Ako se prosjenom trajanju poroda dodaju standardne devijacije, onda je gornja granica trajanja normalnog poroda u prvorotkinja 18 sati, a u vierotkinja oko 15 sati. Trajanja dulje od toga moe se nazvati produljenim porodom. Uspjenost poroda ovisi o porodnom objektu, porodnom kanalu i trudovima. Nepravilan porod najee postoji u prvorotkinja (zbog teeg otvaranja ua maternice). Prvorotkinje starije od 35 godina i ene nie od 155 cm imaju tei porod u mlaih ena i onih normalne visine. Porod je produljen ako je dijete tee. U produljenom porodu majka postaje iscrpljena, pojaava se osjeaj boli, mijenja se kontraktilnost miometrija, nastaju metabolike promjene i poveava se mogunost ascendentne upale. Nenormalna kontraktilnost uterusa uzrok je nastajanja funkcionalnih (dinamikih) distocija. Uinak trudova i napredovanje poroda procjenjuje se prema dva kriterija: otvaranju ua maternice i sputanju vodee esti ploda. Uterine disfunkcije se dijele na: 1) kvantitativne: - hipoaktivni porod - hiperaktivni porod 2) kvalitativne: - inverzija kontrakcijskih valova - inkoordinacija trudova Opisuju se tri tipa nenormalnosti otvaranja ua u normalnom porodu. To su: a) produljena latentna faza poroda (za prvorotkinje je dua od 20 sati, a za vierotkinju dua od 14 sati, ako vodenjak nije prsnuo, nema vee opasnosti) b) protrahirana aktivna faza poroda (najei je poremeaj pri porodu, nastaje zbog sporog otvaranja ua, esto je uzrokovan kefalopelvinom disproprocijom) c) sekundarni zastoj poroda (definira se kao prekid napredovanja poroda u aktivnoj fazi) Hipoaktivni porod ima normalan ili snien bazalni tonus intrauterinog tlaka. Broj trudova je smanjen, kao i njihov intenzitet i trajanje. Ue maternice se ne otvara. Uzroci mogu biti: konstitucija rodilje, opa iscrpljenost, mlae i stare prvorotkinje, anomalije uterusa, pun mokrani mjehur ili rektum, itd. Hiperaktivni porod je onaj u kojem su trudovi ei i intenzivniji nego to je normalno. Ako se radi o povienom bazalnom tonusu uterusa i gubitku polariteta, govorimo o hipertoniji uterusa. Ovakvi tipovi uterine disfunkcije vide se kod postojanja mehanike zapreke u porodu, multifokalne ekscitacije miometrija ili kod neadekvatne primjene uterotonika. Hiperaktivni porod zbog opstrukcije moe zavriti rupturom maternice ili prenaglim porodom. Prenagli porod se moe dogoditi kod jako malenog djeteta ili kod jako prostrane zdjelice. Funkcionalne distocije mogu nastati i zbog loe kvalitete kontrakcija maternice. U takvom poremeaju u funkciji su ektopini peacemakeri, pa dolazi do asinkronih kontrakcijskih valova. Oni imaju nepovoljan smjer irenja, pa moe nastati i

99

potpuna inverzija irenja kontrakcija miometrija. Takvi trudovi su potpuno neefikasni i ne mogu iriti ue maternice. Ako postoje dva ili vie emisijskih centara kontrakcijskih valova, a oni su poetno zadrali silazni smjer irenja, govorimo o inkoordinaciji uterusa. Razlikujemo prvi i drugi stupanj takvih distocija. U prvom stupnju miometrij se ne kontrahira kao jedinstvena miina ploa jer nastaju dva asinkrona ekscitacijska vala iz dva pacemakera u tubarinim rogovima uterusa. Drugi stupanj inkoordinacije se zove fibrilacija uterusa. U tom poremeaju nalazi se niz asinkronih kontrakcijskih valova razliita intenziteta i smjera irenja. Tako bilo gdje u miometriju mogu nastati parcijalni kontrakcijski prstenovi. Ako takav lokalizirani spazam nastane u donjem segmentu maternice govorimo o Schickeleovu sindromu, a ako nastanu u istminom dijelu naziva se Demelinov sindrom ili Jeffcoatova distocija. Schickeleov sindrom se dijeli u prvu i drugu fazu. U prvoj fazi postoje umjereno bolni iregularni trudovi, a u drugoj neizdrivo bolni. Uzrok spastikom porodu nije dokraja razjanjen. U ena s takvim porodom postoji trijas: strah, spazam, bol. Lijeenje distocija je kompleksan postupak. Kod majke se treba pobrinuti za rehidraciju i dovoljan unos kalorija, prevenirati ascendentne infekcije nainom da se izbjegava uestalo pregledavanje rodilje. Dijete treba biti pod stalnim CTGnadzorom, a po potrebi uiniti pH-metriju. Kod hipoaktivne distocije treba pojaati trudove infuzijom oksitocina ili prostaglandinskim preparatima. Kod hiperaktivnog poroda valja razlikovati hipersistoliju i polisistoliju od disfunkcionalnog spastikog poroda. Hiper/polisistolija dovodi do prenaglog poroda, ti trudovi se mogu ublaiti primjenom tokolitika u malim dozama. Kod spastikog poroda u prvoj fazi treba smiriti rodilju primjenom benzodiazepama i ublaiti boli primjenom spazmoanalgetika, te pojaati trudove. U drugoj fazi spastikog poroda u pravilu je vodenjak prsnuo ili bio prokinut, treba primijeniti spazmoanalgetike ili epiduralnu anesteziju te obzirno pojaavati trudove minimalnim dozama oksitocina ili prostaglandina. Bol koja se javlja u porodu nastaje zbog kontrakcije uterusa i irenja vulvovaginalnih i perinealnih struktura. Za ublaavanje porodne boli koriste se spazmoanalgezija te metode inhalacijske i regionalne analgezije. Inhalacijska analgezija obuhvaa primjenu duinog oksidula ili hlapljivih anestetika. Regionalna anestezija podrazumijeva primjenu lokalnih anestetika kao sredstvo za spreavanje boli. Moe biti provodna i lokalna infiltracijska. Lokalna infiltracijska analgezija sastoji se u lokalnoj infiltraciji meice, koe i miija anestetikom. Paracervikalna analgezija je injiciranje loklanog anestetika s obje strane cerviksa, pogodna je za suzbijanje boli u prvom porodnom dobu. Epiduralna analgezija suzbija bol kod prvog i drugog porodnog doba, indicira se u rodilja s bolnim trudovima, EPH-gestozama, eklampsijom,. Lokalni anestetik primjenjuje se epiduralno. Danas se primjenjuje segmentalna epiduralna analgezija kojom se blokiraju iskljuivo torakalni segmenti i bol prvog porodnog doba. Analgezija je prisutna za vrijeme dilatacije cerviksa, a u drugom porodnom dobu rodilja osjea bol i aktivno sudjeluje u porodu. Pudendalna analgezija podrazumijeva blok nervusa pudendalisa koji polazi od drugog, treeg i etvrtog sakralnog ivca i nose osjetne niti za vei dio perineja, vulvu i donju treinu vagine. Ovaj postupak je prikladan kod asistiranog poroda u stanjima kada je dijete ugroeno, kod vieplodnih trudnoa ili stava zatkom. SUENA ZDJELICA Suenom zdjelicom (pelvis angusta) naziva se svaka zdjelica kojoj je bar jedan promjer suen za 2 ili vie cm. Pritom se misli na kotani obru male zdjelice. Za prognozu vaginalnog poroda najbitnije je postoji li nerazmjer izmeu

100

opsega glavice eda i zdjelice rodilje. Trudnoe u ena sa suenom zdjelicom spadaju u tzv. ugroene ili rizine trudnoe, u mnogih od njih porod se zavri operativno. Kod njih se ne smije dopustiti prenoenje, jer je edo tada pojaano ugroeno. Trudnice kojima se programira carski rez primaju se u rodilite oko tjedan dana prije oekivanog termina poroda. Zdjelica moe biti suena samo na ulazu ili izlazu, u cijelosti ili u bilo kojem segmentu, ali i asimetrino i nepravilno deformirana. Najvaniji tipovi suenja zdjelice jesu ope suena, ljevkasta i spljotena. Rjee se viaju koso suena, popreno suena i nepravilno suena. Ope suena zdjelica. Jednakomjerno je suena u cijelosti. Njezin oblik je priblino kao u normalne zdjelice, ali su joj svi promjeri manji. Najvei stupanj opeg suenja zdjelica je u proporcionalnih patuljastih osoba. Infantilni tip ja dulja zdjelica i ulaz u takvu zdjelicu je okruglast. Ljevkasta zdjelica. To su zdjelice dulje od normalnih te se suzuju prema izlazu. Mukaraka zdjelica ima dulju krinu kost, a prema izlazu se suzuje u poprenom promjeru. Asimilacijska zdjelica je izrazito duga zdjelica koja nastaje potpunim sratenjem najdonjeg lumbalnog kraljeka u sakrum. Plosnata zdjelica. Najee se radi o rahitinoj zdjelici kod koje je suen samo uzduni promjer ulaza. Koso suena zdjelica. Ovaj tip suenja nae se kod izrazitije skolioze ili koksalgije ili drugih bolesti koje pogaaju samo jednu nogu. Nalazi se kosi ulaz u zdjelicu koji se nastavlja do izlaza. Ostala suenja. Vrlo su rijetka, nastaju zbog razliitih poremeaja. Popreno suena zdjelica posljedica je priroene aplazije ili postraninih dijelova krine kosti. Nepravilna suenja uzrokovana su raznim bolestima ili ozljedama kosti zdjelice pa suenja mogu biti u svakoj razini zdjelice, raznolika oblika. Vanjski izgled ene moe pobuditi sumnju da se radi o suenoj zdjelici. Michaelisov romb (spaja vrh interglutealnog nabora, obje spine iliace posterior superior i toku izmeu L5 i S1) kod normalne zdjelice je pravilan, kod ope suene je poprijeko suen, kod rahitine mu je donji dio krai, kod koso suene ukoen. Ui stidni luk (manji od 90) te simfiza koja stri naprijed upuuju na suen izlaz. Krajem trudnoe je veoma vana ultrazvuna cefalometrija radi procjene veliine glave eda. etiri su stupnja suenja: 1. ako je conjugata vera smanjena do 9 cm 2. do 8 cm 3. do 6 cm 4. ispod 6 cm Carski rez je apsolutno indiciran ako je suenje IV. stupnja. Kod ope suene zdjelice glavica se na ulazu pojaano prigne, vodea toka je stalno mala fontanela. Kod uzduno suene rahitine zdjelice glavica se deflektira i prolazi konjugatu veru uim bitemporalnim promjerom, ako je suenje vee prednji asinklitizam (prednja parijetalna kost se sputa nie u zdjelite). Kod koso suene zdjelice glavica se suturom sagitalis postavlja u dulji promjer ulaza, to se naziva dorzoposteriorni okcipitalni stav. Kod ljevkaste duge zdjelice nema tekoa na ulazu glavice, problem nastaje kad se glavica dublje utiskuje te je zbog suenog izlaza porod bez oteenja gotovo nemogu. Komplikacije su: prijevremeno prskanje vodenjaka uz opasnost ispadanja pupkovine ili ruice. Organi i tkiva u maloj zdjelici mogu zbog veeg ili manjeg pritiska biti oteeni, a prijeti i razdor maternice. NEPRAVILNOST STAVA, ROTACIJE I POLOAJA DJETETA POLOAJ STAV

101

normalan

dorzoanteriorni okcipitalni duboki popreni

dorzoposteriorni okcipitalni

uzduni

abnormalan

visoki uzduni defleksijski zatkom tjemenom elom licem

popreni

patoloki

Dorzoanteriorni okcipitalni je uzduni poloaj glavicom, leima sprijeda, a vodea toka je mala fontanela i to je jedini normalni poloaj i stav djeteta u porodu. Jedini patoloki poloaj eda je popreni poloaj tj. kad je uzduna os eda okomita na uzdunu os rodilje. Abnormalni su svi uzduni stavovi glavicom, osim dorzoanterioronog okcipitalnog te stav zatkom. Ti stavovi se nazivaju abnormalnim, jer se donoeno ivo edo takvim stavom moe roditi, ali su mogue znatno vee i ee komplikacije nego kod normalnog stava. Stav na zadak je nepravilnost uzdunog poloaja kad zadak predvodi u porodnom kanalu, a glava fetusa je u fundusu uterusa. Prema dranju noica razlikujemo: jednostavni stav zatkom (predvodi samo zadak, a noice su ispruene uz trup), potpuni i nepotpuni stav zatkom (predvodi zadak i obje noice odnosno predvodi zadak i jedna noica), stav noicama (predvode samo noice), stav koljenima (predvode koljena). Stav zatkom moe se u poodmakloj trudnoi ustanoviti vanjskim opstetrikim pregledom. Kucaju fetalnog srca najbolje se uju u gornjem lijevom ili desnom kvadrantu trbuha. Najsigurniji dokaz da se radi o zatku dobiva se palpacijom sakruma i tubera ossis ischii. Kod pregleda noice valja razlikovati od ruica jer pogrijeiti znailo bi proglasiti popreni poloaj za stav zatkom. Ultrazvuni pregled moe razjasniti stav djeteta u svim nejasnim sluajevima. Na ulazu zdjelice zadak se linijom kukova, tj. najirim promjerom postavi u jedan od kosih promjera ulaza zdjelice, a lea su najee sprijeda lijevo ili desno. Zadak se tako sputa do dna zdjelice, a vodea toka je prednji gluteus. Najprije se porodi prednji gluteus, pa stranji kuk, a nakon toga prednji dijelovi zatka. Kad se porode noice ramena ulaze biakromijalnim promjerom u kosi ili popreni promjer ulaza zdjelice, a lea se okrenu prema naprijed. Ramena se rotiraju u uzduni promjer izlaza, a lea se ponovno okrenu postranino. Najprije se porodi prednje zatim stranje rame. Kad se porodi donji rub skapule, glava ulazi u zdjelicu. Hipomohlion je granica koe i kose na vratu. Preko meice se raaju brada, lice, elo, tjeme i na kraju zatiljak. U vaginalnom raanju dijete je izloeno veem riziku asifiksije i traume nego kod stava glavom. U porodu mogu nastati frakture kostiju i ozljede ivaca, jer dijete valja to hitnije ekstrahirati iz porodnog kanala. Majka je izloena veem riziku od infekcije (produljeni porod) i ozljeda mekog dijela porodnog kanala (kirurki zahvati u interesu djeteta). Da se izbjegne rizik raanja u stavu zatkom, preporuuje se vanjski okret djeteta. To je postupak kojim se nastoji okrenuti dijete u maternici za 180, da glava doe na ulaz zdjelice i postane vodei dio. Najpovoljnije vrijeme za okret je oko 37.tjedna. Okret se obavlja uz tokolizu i sedaciju trudnice, preko trbuha djeteta, kod prvog namjetaja u smjeru protivnom od kazaljke na satu, a kod drugog namjetaja u smjeru kazaljke na satu. Za vaginalno raanje prikladne su trudnice s prostranom zdjelicom, normalno velikim djetetom i dobrim trudovima. Vano je uvati vodenjak dok se ue posve ne otvori jer kod neangairanog zatka moe ispasti pupkovina te treba pojaati trudove da se izbjegne produljeni porod. U drugo porodno doba

102

radi se izdana epimiziotomija, treba pojaati trudove i pouiti rodilju da snanim tiskanjem pospjei raanje djeteta. Kritino razdoblje za dijete poinje u trenutku kada se rodi donji rub skapule. Glava tada ulazi u zdjelicu i dijete se mora roditi za max 3-4 minute. Meu indikacijama za carski rez nalaze se: rodilje s reduciranom placentarnom funkcijom, starim prvorotkinjama s rigidnim mekim dijelovima porodnog kanala, kod uske zdjelice i drugih zapreka za prolaz glavice. Duboki popreni stav glave. Glavica eda spusti se sve do izlaza zdjelice suturom sagitalis poprijeko. To se moe dogoditi kad je plosnata zdjelica, edo malo ili veoma prostrana zdjelica. Pritom se trudovi najee oslabljeni. Dijagnosticira se pri unutarnjem pregledu, pipaju se obje fontanele. ivo donoeno edo se u takvom stavu ne moe roditi. Rodilja se poloi na onaj bok kojem je blia mala fontanela, time se na tu stranu trbuha ene prevale lea djeteta pa se pratei tu kretnju, zatiljak najee flektira, to olakava njegovu ispravnu rotaciju. esto je potrebno ojaati sekundarno slabe trudove infuzijom oksitocina. Porod se moe eventualno dovriti vakuum ekstrakcijom ili forcepsom. Dorzoposteriorni okcipitalni stav glave. Na ulazu zdjelice mala fontanela moe biti smjetena vie prema straga, a li sputanjem glavice, ona se u koljenu zdjelice rotira prema sprijeda, dorzoanteriorno. Ako ta rotacije izostane, zatiljak se okrenut prema straga spusti do izlaza zdjelice. Dijagnoza se postavlja vanjskim pregledom kad se sitne esti nau vie prema sprijeda, a unutarnjom pretragom se pipa lamboidini av male fontanele koji se otvara straga. Porod se vodi tako da rodilja stalno lei na boku prema kojem je mala fontanela. Kad se rodi zatiljak, hipomohlion postane velika fontanela. Pritisak glavice na meicu je pojaan pa je potrebna izdana epimizotomija. Nakon zatiljka, defleksijom se raa elo i lice. Visoki uzduni stav glave. Ako se glavica eda smjesti suturom sagitalis u uzduni promjer ulaza zdjelice, lea su ee sprijeda. Dijagnosticira se pri vanjskoj pretrazi kad se iznad simfize pipa tvrda est (glavica) koja je znatno ua nego kad se glavica postavi svojim uzdunim promjerom na ulaz zdjelice. Preko trbuha se sprijeda pipaju lea ili sitne esti, a ne postrance. Doneeno, ivo dijete u tom stavu ne moe ui u zdjelicu. Dok je glavica na ulazu gibljiva, visoki uzduni stav moe spontano prijei u kosi, ili se to postigne polijeganjem rodilje na bok prema kojem su okrenuta lea djeteta. Kada se glavica na ulazu zdjelice uklijeti u visokom uzdunom stavu i unato dobrim trudovima ne uslijedi rotacija uskoro, porod treba dovriti carskim rezom. Defleksijski stavovi. Kad je vodea toka glavice eda znatno vie sprijeda, sve do lica, tada je glavica deflektirana tj. zabaena prema straga. Najblai stupanj defleksije je tjemeni stav kad je vodea toka velika fontanela, zatim eoni (vodi elo), a najizrazitija je defleksija pri stavu licem. Defleksijski stavovi su ei kod preranih poroda, mrtve djece ili anomalija vrata eda. Kod svih defleksijskih stavova porod je mogu ako su lea straga (dorzoposteriorno), jer se tada vei dio glavice raa preko meice fleksijom koja je olakana zbog postojee defleksije. I u najpovoljnijim je okolnostima porod u defleksijskom stavu produljen, jer glavica eda prolazi kroz zdjelicu opsegom koji je uvijek vei od normalnog. Stoga je takav porod pojaano ugroen, pa je pri srednjem i jaem stupnju defleksije carski rez metoda izbora za dovrenje poroda. Tjemeni stav (Praesentatio parietalis). To je najblai stupanj defleksije, vodea je toka velika fontanela, koja se pipa unutarnjim pregledom. Taj stav moe biti samo prelazni dok je glavica na ulazu gibljiva, pa se kasnije trudovima ispravi u okcipitalni. Kod tjemenog stava se esto nae brahicefalina (kratka) glava. Porodno oteklina je u predjelu velike

103

fontanele. Prvo se ukae i rodi tjeme, pa se kao hipomohlion pod simfizu postavi vrh ela, zatim se zatiljak raa fleksijom preko meice, a zadnje se rodi ispod simfize elo i lice defleksijom. Potrebna je izdana epimiziotomija. Porod je u cijelosti produen. eoni stav (Praesentatio frontalis). Kod tog stava se katkad nae priroeno iljasta glava eda, pri emu je elo izboeno, pa tako ulazi u zdjelicu. Vrlo je rijedak. Vanjskom pretragom se moe uoiti da je zatiljak iznad ulaza zdjelice i pipa se zbog jae defleksije, udubina izmeu lea i zatiljka eda. KS se, zbog izboenja prsnog koa prema naprijed, uju na strani suprotnoj od lea. Unutarnjim pregledom pipa se na jednoj strani velika fontanela, a na drugoj korijen nosa i lukovi orbita. Prvo se rodi elo, a maksilozigomatini predio postaje hipomohlion. Tada se fleksijom preko meice raaju tjeme i zatiljak, pa defleksijom usta i brada. Ovaj stav je najnepovoljniji, vezan je s velikim mortalitetom novoroenadi i ozljedama majki. Stoga je gotovo uvijek indiciran carski rez. Lini stav (Praesentatio facialis). Stav licem je najvei stupanj defleksije. Pogoduje mu duga, dolihocefalna glava i tumori u prednjem dijelu vrata. Pri unutarnjoj pretrazi pipa se lice eda- uoljiv je nos, posebno njegov korijen, usta, jagodice. Prvo se rodi itavo lice, hipomohlion postaje hiloidna kost, pa se jednom kretnjom, fleksijom, preko meice rodi elo, tjeme i zatiljak. Ako se porod vodi vaginalnim putem, rodilja lei poboke na strani gdje je brada eda kako bi se sprijeilo da elo postane vodea toka. Najvei dio poroda ovim stavom, obavi se carskim rezom. Asinklitizam. Glavica je smjetena sinklitiki kad je sutura sagitalis postavljena tako da je podjednako udaljena od simfize i od sakruma. Prednji asinklitizam (Naegeleov oblikvitet) je povoljniji za ulazak glavice u zdjelicu, jer poto prednja parijetalna kost iza simfize ue u zdjelicu, moe se nakon toga stranja parijetalna kost sputati u udubinu sakruma. Stranji asinklitizam (Litzmannov oblikvitet) je nepovoljni, tu rub stranje parijetalne kosti zapne o simfizu i to onemoguava daljnje napredovanje poroda. Popreni i kosi poloaj. Popreni poloaj (situs transversus), odnosno kosi (situs obliqus) jest onaj kada je uzduna os eda okomita (ili kosa) u odnosu prema uzdunoj osi maternice. Popreni je poloaj jedini patoloki, jer ivo donoeno dijete u tom se poloaju na moe roditi vaginalnim putem. Uzroci su: nepravilnosti grae maternice, zapreke na ulazu u zdjelicu, jako suenog ulaza u zdjelicu, ponekad kod vieplodne trudnoe itd. Ultrazvunim pregledom se sredinom trudnoe najlake otkrije popreni poloaj. Krajem trudnoe inspekcijom se uoi da je trbuh okrugao ili popreno ovalan. Mogua je dijagnostika palpacijom Leopold-Pavlikovim hvatovima. Unutarnjom pretragom se prije poetka poroda moe utvrditi da je ulaz u zdjelicu prazan. U porodu kad prsne vodenjak, najee se angaira rame eda koje treba razlikovati od zatka. Metoda izbora je carski rez. Porod vaginalnim putem je mogu je samo ako je edo mrtvo ili jako maleno. Dok vodenjak postoji moe se pokuati vanjski okret, ako nema drugih zapreka za vaginalni porod. Ako je ue posve otvoreno, a vodenjak postoji, moe se iznimno i kod ivog djeteta, osobito u multipara, uiniti unutarnji okret i ekstrakcija, to se radi i kada je edo mrtvo. Zanemareni popreni poloaj je kad doe do ukljetenja ramena eda na ulazu zdjelice pri emu esto ispadne ruica i edo brzo odumre. Tada vie nije mogu okret ni mrtvog eda, jer prijeti razdor maternice i porod se mora dovriti operativno, ako je dijete jo ivo carskim rezom, a ako je mrtvo, komadanjem. SPUTENA, SPALA I ISPALA RUICA I PUPKOVINA

104

Sputena ruica je nalaz ruice kraj vodee esti dok je vodenjak odran. Spala ruica je kad se ruica nalazi kraj vodee esti kod prsnutih plodnih ovoja, ali se ne nalazi u rodnici za razliku od ispale ruice kad vodenjak ne postoji, ali se sitna est pipa u rodnici, ispred vodee esti. Sva tri poloaja dogaaju se kod: a) stava glavom sa suenom zdjelicom b) stava licem c) poprenog poloaja d) polihidramniona Postupak: sputena ruica je najea, napredovanjem poroda, najee se povlai, no moe se roditi i uz samu glavicu. Zdjelicu treba podignuti uvis i polegnuti rodilju na bok suprotan strani na kojoj je naena sputena ruica. Spala ruica nema veeg znaenja za tijek poroda. Ispala ruica spreava ulaz glavice u zdjelicu, kao i njezin prolaz kroz nju, postupak ovisi o otvorenosti ua. Kod potpuno otvorenog ua dolazi u obzir repozicija, ako ne uspije porod treba dovriti carskim rezom, a kod malog nalaza na uu odmah carski rez. Sputena pupkovina je pojava kad se pupkovina pipa kraj vodee esti dok je vodenjak odran. Spala pupkovina je kad se pupkovina pipa kraj vodee esti kod prsnutih plodnih ovoja, ali se ne nalazi u rodnici. Ispala pupkovina je kad se pupkovina nalazi u rodnici, ispred vodee esti i vodenjak ne postoji. Uzroci su: suena ili vrlo prostrana zdjelica, popreni ili kosi poloaj, stav zatkom, prijevremeni porod, polihidramnion itd. Postupak: kod sputene i spale pupkovine, kod koje jo nije dolo do znakova kompresije, vidljivo iz CTG-a, treba pokuati lijeganjem rodilje na bok suprotan od strane na kojoj se nalazi sputena ili spala pupkovina, time se postie sputanje predleee esti i odmicanje pupkovine. Kod znakova kompresije krvnih ila pupkovine kod spale pupkovine na CTG-u se nalaze duboke varijabilne deceleracije koje su znak ugroenosti eda te govore u prilog dovrenja poroda. Varijabilne deceleracije znak su kompresije umbilikalne vene svakim trudom. U trudu nastaje prekid cirkulacije i hipoksija eda. Spalu i ispalu pupkovinu treba odmah reponirati prstima uvedenim u rodnicu, a vanjska ruka nastoji utisnuti glavicu u zdjelicu. Ako repozicija uspije i CTG zapis se normalizira, porod se nastavlja vaginalnim putem. Ako repozicija ne uspije i patoloki CTG se nastavlja, porod treba pod hitno zavriti carskim rezom. U tom sluaju jedan asistent mora stalno vaginalno uvedenim prstima spreavati sputanje glavice i kompresiju pupkovine, sve dok se dijete ne porodi carskim rezom. NEPRAVILNOSTI TREEG PORODNOG DOBA Osnovna i najea komplikacija treeg porodnog doba jest krvarenje. Svaka rodilja tijekom treeg porodnog doba izgubi odreenu koliinu krvi, kolika koliina e to biti, ovisi o kontrakcijskoj sposobnosti miija maternice i o mehanizmu stvaranja tromba u rastegnutim ilama. Smatra se da rodilje podnose gubitak krvi do 500 mL bez veih posljedica za zdravlje. Razlikuju se: 1. pojaano krvarenje iz mjesta insercije posteljice 2. krvarenje iz razdora mekog porodnog kanala 3. krvarenje zbog koagulopatije Pojaano krvarenje iz mjesta insercije posteljice. Pojaano krvarenje iz mjesta insercije posteljice nastaje nastaje zbog funkcionalnog poremeaja u muskulaturi maternice ili zbog patolokoanatomskih nepravilnosti. Zaostala posteljica. Zbog poremeene sposobnosti kontrakcije posteljica se ne moe odljutiti ili se samo djelomino odvoji od svoje insercije, dok je drugim dijelom adherentna uz stijenku maternice. Uzroci retencije placente, odnosno atonije

105

miija uterusa, najee su: neracionalna upotreba uterotonikih sredstava u vrijeme poroda, neadekvatno voenje treeg porodnog doba, prerastegnuta uterina stijenka u trudnoi i dr. Zbog nepravilne aktivnosti miija uterusa dolazi do spazma unutarnjeg ua maternice te je na taj nain zadrana ve odljutena posteljica u materitu (placenta incarcerata). Znai, zbog spazma, onemoguen je izgon posteljice u doji uterini segment. Iz insercijske plohe moe nastupiti krvarenje i u onim sluajevima kad je posteljica jednim svojim dijelom urasla u dublje slojeve stijenke maternice- prirasla (accreta), urasla (increta) i prorasla posteljica (percreta) posteljica. Sva ta pojaana krvarenja potjeu iz mjesta insercije placente bilo da su nastala zbog nepotpunog ili zbog potpunog odlupljenja posteljice. Iz rodnice se krv izljeva u mlazovima, a uterus je atonian i mekan. Rodilja je napadno blijeda s izraenim znakovima akutnog gubitka krvi. Terapija mora biti dvojako usmjerena, a djelovati se mora brzo i istodobno. Osnovna svrha terapije je zaustaviti krvarenje i nadoknaditi izgubljeni volumen krvi. Treba kateterizirtai mokrani mjehur, rukom masirati fundus uterusa uz istodobno apliciranje infuzije s uterotonicima pa na taj nain nastojati istisnuti krv iz materita i izazvati kontrakciju muskulature uterusa. Ako postoje znakovi odljutenja posteljice, treba je odmah istisnuti, ako to ne uspije, onda uiniti manualno ljutenje u opoj anesteziji. Urasla posteljica ne moe se uvijek do kraja rukom izljutiti, pa dolazi u obzir tamponada maternice uz istodobno davanje karboprosta (najsnaniji uterotonik, metilprostaglandin). Profilaksa se vri suzbijanju pojaanog krvarenja uvoenjem medikamentne profilakse. Profilaksa moe biti ciljana (uterotonici se daju samo onim rodiljama kod kojih se oekuju komplikacije) i generalizirana (kada se svakoj rodilji aplicira uterotonik na kraju drugog porodnog doba). Tom profilaktinom metodom, znatno se skrauje tree porodno doba i smanjuje se koliina izgubljene krvi. Krvarenje iz razdora mekog porodnog kanala. Obilno trajno krvarenje koje poinje odmah nakon poroda eda, kod dobro kontrahiranog uterusa i kod normalnog zgruavanja krvi, navodi na zakljuak da krvarenje nastaje iz razderotine mekog porodnog kanala. Pri raanju mogu se otetiti meka tkiva cerviksa, rodnice, klitorisa i perineuma. Najopasnije je krvarenje iz razdora cerviksa s razdorom cervikalne grane arterije uterine. Takvo krvarenje se stiava hemostatskim avima. Koagulopatije. Poremetnje zgruavanja krvi mogu takoer prouzroiti krvarenje u treem porodnom dobu. Uzrok te poremetnje je pojaana sklonost potronoj koagulopatiji. Na krvarenje u treem porodnom dobu izazvano poremetnjom u koagulaciji krvi posumnjat e se kada se nakon poduzetih mjera za kontrakciju uterusa i iskljuenja razdora mekog porodnog kanala krvarenje ne zaustavlja. Terapija tog stanja sastoji se u intravenskoj aplikaciji fibrinogena i inhibitora fibrinolize. PATOLOGIJA NOVOROENETA Bolest hijalinih membrana. Glavni patogeni mehanizam nastanka ove bolesti jest smanjeno odnosno zakanjelo stvaranje surfaktanta. Surfaktant je aniatelektatini faktor koji smanjuje povrinsku napetost na granici zrak-tkivo. Time se postie da je potreban manji tlak da proiri plua odnosno ne doputa se kolaps plua. Porod stimulira proces sazrijevanja plua, vjerojatno putem mehanizma stresa. Inzulin suprimira stvaranje surfaktanta, pa to moe objasniti zakanjelo sazrijevanje plua kod djece majki oboljelih od dijabetesa. Kliniki znakovi respiratornog poremeaja pojavljuju se ubrzo nakon roenja. Poetna bradipneja uz glasno jeanje nakon jednog ili vie sati prelazi u tahipneju do 140/udisaja u minuti. Popratni simptomi su cijanoza i teka dispneja. Takvo

106

stanje traje 36-48 sati, a nakon toga frekvencija disanja se poinje smanjivati ako nisu nastale komplikacije. U terapiji se daje glukoza, u drugom danu dodaje se kalij i natrij. U zadnje vrijeme pokuava se djetetu dati surfaktant (aerosolni animalni fosfolipidi), po mogunosti prije prvog udisaja. Rane komplikacije su: ruptura alveola, intersticijalni emfizem, infekcije, intrakranijalna krvarenja, a kasne: bronhopulmonalna displazija, razvojne smetnje itd. Rh- i AB0-hemolitina bolest. Rh-hemolitina bolest je uzrokovana stvaranjem imunoglobulin G- antitijela u krvi majke, kao odgovor na Rh-antigen u fetalnim eritrocitima. 50% djece s hemolitinom boleu ima minimalnu hemolizu i takva djeca obino ne trebaju lijeenje, ako ipak da, onda samo fototerapiju. U 25% djece razvit e se tea slika bolesti: jaa anemija, trombocitopenija, leukocitoza, hiperbilirubinemija. Obino imaju poveanu jetru i slezenu zbog eritropoeze. Kod takve djece potrebno je odmah uiniti eksangvinotransfuziju. U preostalih 25% novoroenadi javit e se najtei oblik bolesti, pa se dijete raa mrtvo ili hidropino (anemija+hipoproteinemija dovode do dekompenzacije srca, hipoksije, acidoze i smrti). Tipini izgled djeteta s hidropsom: teko je i podbuhlo, velike glave koja je u nesrazmjeru s izboenim trbuhom zbog jetre i slezene. AB0-hemolitina bolest se javlja kod sluajeva kad je majke krvna grupa 0, a dijete A ili B. Rijetko se javlja, a manifestira se uticom koja se pojavljuje u prvih 24-36 sati. PATOLOGIJA BABINJA Babinje ili puerperij poinje svretkom poroda i traje est tjedana. Genitalni je trakt, a pogotovo materite, ranjeno podruje ispunjeno mikroorganizmima, pa je mogue irenje infekcije kroz otvorene krvne ile i limfne putove po itavom organizmu. Umjerena krvarenja prvih 10 dana puerperija najee nemaju veeg znaenja. Potraje li to krvarenje dulje vrijeme ili postaje li jae, tada ve treba pomisliti na ostale uzroke krvarenja u puerperiju, a to su: zaostali dijelovi posteljice (ako je dio posteljice prirastao za materite ono onemoguava zatvaranje krvnih ila na tom mjestu, pa podrava stalno krvarenje), puerperalni endometritis (krvarenje iz nekroine povrine upaljenog endometrija), subinvolucija placentarnog mjesta (loa involucija i epitelizacija placentarnog mjesta) te krvarenja iz razdora i hematoma. Lijeenje se sastoji u zaustavljanju krvarenja, davanja antibiotika i estrogena prema potrebi, davanju uterotonika i mirovanja. Puerperalna infekcija je bolesno febrilno stanje u babinjama koje ima izvorite u spolnim organima ene. Ulazna vrata mogu biti razdori vanjskog genitala, vagine i porodna rana u materitu. Tijek infekcije ovisi o virulenciji uzronika, o opoj obrambenoj snazi organizma i o vremenskom nastupu infekcije. Spontanom ascenzijom patogenih uzronika nastat e znatno blai oblik infekcije. Ako se patogene bakterije unesu direktno rukom, instrumentom i slino, organizam je potpuno nepripremljen i infekcija prodire u dubinu bre i lake i nastaju najtei oblici puerperalnih infekcija. Najei uzronici su: sterptokoki, stafilokoki, E.coli i gonokoki. Najei oblik puerperalne infekcije je endometritis puerperalis, gdje se klice oko 48 sati nakon poroda nasele u materite. Svaka infekcija u okolini krvnih ila (vena) dovodi do upale njezine stijenke uz stvaranje krvnog ugruka u lumenu oko defektne intime (tromboflebitis). Uz to se stvaraju i sekundarni trombi oko ovog primarnog (flebotromboza), lako se otkidaju i uzrokuju manje ili vee embolije, pa se ova bolest zove tromboembolijskom boleu, jer uz trombozu uvijek postoji barem mikroembolija. Zbog stvaranja tromba u veim venama zdjelice i natkoljenice,

107

dolazi do zastoja u venskom krvotoku, do edema donjih ekstremiteta i boli. Lijeenje se sastoji od potpunog mirovanja s podignutim ekstremitetima, antibiotske terapije pratee infekcije i od davanja antikoagulancija. Mastitis ili upala dojke esta je bolest dojilja. Nastaje obino krajem prvog tjedna babinja. Najei uzronik je stafilokok. Infekcija prodire putem ozljeda bradavica limfogeno, intersticijski ili kanaliima kroz bradavicu u parenhim lijezde, emu pridonosi i zastoj mlijeka zbog nepravilna dojenja. Simptomi su lako prepoznatljivi: oteklina pojedinih dijelova ili itave dojke, koa nad tim mjestima je crvena, infiltrat je jako bolan. Babinjaa ima visoku temperaturu s tresavicama i opim loim stanjem. Lijeenje je konzervativno, antibioticima, hladnim oblozima, podizanjem oboljele dojke i adekvatnom higijenom dojenja. U sluaju stvaranja apscesa potrebna je incizija i drenaa (radi se uvijek radijalno kako se ne bi ozlijedili mlijeni kanalii). Dojenje se naputa dok traje gnojenje. Profilaksa je u prevenciji stvaranja ragada i higijeni dojke u trudnoi. Bradavice treba prati prije i poslije dojenja u 3% vodenoj otopini acidi borici. Izmeu dojenja se stavlja na bradavicu mast s hidrokortizonom. INDIKACIJE I UVJETI ZA DOVRENJE TRUDNOE Maternalne indikacije za carski rez. To su indikacije sa strane majke, tj. one koje onemoguavaju vaginalno raanje ivog i za ivot sposobnog djeteta, a istodobno ugroavaju zdravlje i ivot majke, to su: cefalopelvina disproporcija (suena zdjelica i veliko edo), tumor praevius, stenoze mekih dijelova porodnog kanala, placenta previja (izuzetak je prednja marginalna posteljica), abrupcija placente (ako je dijete mrtvo, porod se vri vaginalnim putem), ruptura uteri imminens, stanja nakon operacija na uterusu, karcinom cerviksa (samo ako se radi o kliniki invazivnom karcinomu), nezrelost cerviksa i prenoenost (ako je dokazano trajanje trudnoe vie od 41 tjedan). Materno-fetalne indikacije za dovrenje trudnoe. Tu spadaju stanja koja ugroavaju zdravlje i ivot majke, a ujedno i djeteta. To su: eklampsija i prijetea eklampsija (ako ne reagiraju na lijeenje) prijetea ruptura uterusa akutni korioamnionitis teke bolesti majke (dekompenzirane srane greke, respiracijska insuficijencija, tumor mozga, ileus,) Fetalne indikacije za dovrenje trudnoe. Tu spadaju indikacije zbog fetalne asfiksije, uz inae normalno majinsko stanje. To su: o fetalna hipoksija (najea indikacija, uspostavlja se na temelju CTG i pH) o ispala pupkovina (ako se ne moe reponirati) o produljeni porod (relativna indikacija, granica za prvorotkinje je 18 sati, ali ve nakon 12 treba razmotriti indikacije za to) o tzv. proirene indikacije kao ranije neplodnost, uznapredovala ivotna dob ene, EPH, gestoze itd. (nisu same po sebi razlog za carski rez, ve kao dodatni uzrok pri drugim relativnim indikacijama) o nedoneeni stav zatkom Uvjeti za vaginalno dovrenje. Klasini uvjeti za vaginalno dovrenje poroda, to se u prvom redu donosi na aplikaciju forcepsa jesu: ue maternice potpuno otvoreno, dijete ivo ili barem ne sigurno mrtvo, glava na izlazu zdjelice i rotirana, prsnut vodenjak, zdjelica na izlazu ne smije biti suena, glavica ni

108

prevelika ni premalena. Danas se pomou kardiotokografa i ultrazvuka sa sigurnou moe kazati da je dijete ivo. ARTIFICIJALNI ABORTUS Artificijalni abortus je umjetni prekid trudnoe u toku prvih 28 tjedana njezina trajanja. Ako se takav prekid izvri u skladu s pravnim propisima, koji u tom trenutku vrijede u nekoj sredini, govorimo o doputenom, legalnom pobaaju. Ako je izvoenje takvog zahvata u suprotnosti s vaeim pravnim propisima, onda se on naziva nedoputen ili ilegalan. Ako se radi o djelominoj liberalizaciji propisa o artificijalnom pobaaju, onda za njegovu izvedbu mora postojati odgovarajua indikacija. Indikacije za umjetni prekid trudnoe mogu biti medicinske, eugenike, socijalno-ekonomske i pravno-etike. Prema zakonu RH, prekid trudnoe do 10 tjedna od zaea moe se izvriti na zahtjev trudne ene. O zahtjevu za prekid trudnoe koja traje vie od 10 tjedana, na elju same trudnice ili na prijedlog lijenika, ali uvijek uz pristanak trudnice, odluuju odgovarajue komisije pri bolnikim odnosno ginekoloko-porodnikim odjelima. Izvedba abortusa ovisi ponajprije o trajanju trudnoe. U najranijoj trudnoi do 6 tjedana od posljednje menstruacije, moe se aspirirati sadraj uterusa plastinom kanilom i posebnom trcaljkom kojom se postie negativan tlak. Ta metoda naziva se endometrijska aspiracija. Za prekid neto veih trudnoa, a jo uvijek u prvom tromjeseju, koristi se metoda dilatacije cervikalnog kanala dilatatorima po Hegaru i Prattu, nakon ega uslijedi evakuacija sadraja uterusa pomou abortalnih klijeta i na kraju abrazija uterusa pomou kirete. Prekid trudnoe u drugom tromjeseju obavlja se raznim metodama za indukciju uterinih kontrakcija ili pak operativnim putem. Posljednjih godina ima pokuaja nekirurkog prekida rane trudnoe, antiprogesteronskim preparatima od kojih je najpoznatiji Mifepriston. Uinak se bazira na blokiranju djelovanja progesterona koji je potreban za odravanje trudnoe. Komplikacije pobaaja mogu biti somatske i psihike, a s obzirom na vrijeme nastanke mogu biti rane i kasne. Rane se dijele na neposredne i kasne. Neposredne su one koje nastaju za vrijeme samog zahvata i 3 sata nakon njega. To su: traumatske ozljede uterusa te komplikacije anestezije i krvarenja nastalih za vrijeme zahvata. Naknadne komplikacije su one koje nastanu od 3 sata do mjesec dana nakon abortusa. Tu spadaju: naknadna krvarenja, infekcije, tromboflebitisi i psihike smetnje. Glavna prednost liberalizacije propisa o abortusu je suzbijanje ilegalnih pobaaja koji su s obzirom na legalne praeni mnogo viim mortalitetom. OPERACIJE PRI RAANJU Epimiziotomija. Meica ini dno male zdjelice i to je zavrni dio mekog porodnog kanala. Sprijeda dopire do stranje komisure malih labija, a straga do anusa. Epimiziotomija ili urez meice je opstetrika operacija kojom se ree meica u sredinjoj liniji ili postraninoj crti. Obavlja se u svrhu irenja krajnjeg, izlaznog dijela mekog porodnog kanala pri kraju drugog porodnog doba. Od znaenja je u prevenciji ili spreavanju razvoja sputanja ili ispadanja genitalnih organa ene. Presjecanjem perineja spreava se njegov nepravilni razdor. U pogledu djeteta epimiziotomijom se skrauje drugo porodno doba i time spreava razvoj perinatalne asfiksije djeteta. Prema mjestu incizije, razlikuje se medijalna i lateralna incizija. Medijalna epimizotomija ima prednost jer se ne ree miije nego samo vezivna ploa, a nedostatak joj je to se moe produljiti ruptura prema anusu. Lateralna epimizotomija ima prednost jer ne postoji opasnost da se rez proiri na rektum. Najee se izvodi s lijeve strane. Komplikacije epimiziotomije su hematomi i infekcije rane.

109

Eksploracija i evakuacija materita. Ako nakon poroda ili pobaaja u uterusu zaostane cijela posteljica ili njezini dijelovi, potrebno je uiniti manualnu, digitalnu ili instrumentalnu eksploraciju materita. Indikacije za ovaj zahvat su: o ako se posteljica ne odlupljuje ni nakon davanja uterotonika, ni nakon povlaenja za pupkovinu o ako se pregledom ustanovi da nije izala cijela posteljica o ako je jedan od prethodnih poroda dovren carskim rezom o ranije operacije na uterusu, enukleacija mioma o atonino krvarenje Zahvat se izvodi u opoj anesteziji uz prazan mjehur. Jednom rukom porodniar izvana hvata i pridrava uterus, a drugom rukom rotirajuim pokretom ulazi u vaginu pa u uterus i potrai rub posteljinog tkiva te ga tako odvaja. Ako je posteljica prorasla ili urasla, radi se laparotomija. U trudnoa prije 28. tjedna radi se digitalna eksploracija, na isti nain osim to se ne ulazi itavom rukom nego dva-tri prsta. Instrumentalna eksploracija materita radi se nakon pobaaja prije 16-20 tjedana kod kojih vrat maternice nije prohodan za dva prsta. Carski rez. Carski rez je raanje fetusa kroz inciziju trbune i maternine stijenke majke. Danas se carskim rezom dovravaju porodi kad su ugroeni fetus, majka ili oboje. Indikacije za carski rez mogu se podijeliti na apsolutne, relativne i proirene. Apsolutne indikacije odnose se na sluajeve kod kojih je porod prirodnim putem nemogu (pr. placenta previja, apsolutno suena zdjelica). Relativne indikacije odnose se na sluajeve u kojima carski rez dolazi u obzir, ali ni porod prirodnim putem nije apsolutno iskljuen (pr. abrupcija placente, relativno suena zdjelica). Proirene indikacije postavljaju se u interesu djeteta (pr. stav zatkom, stanje nakon carskog reza). Mortalitet majki kod kojih se radi carski rez je znatno vii nego kod prirodnog poroda, i to najvie zbog: anestezije, sepse i tromboembolije. Perinatalni mortalitet ovisi o indikaciji za carski rez i o dobi fetusa. Danas se u pravilu izvodi transperitonealni istmiki popreni carski rez. Trbuna stjenka se otvara medijanim ili suprapubinim poprenim rezom. Poto se dijete izvadi iz uterusa, rodilji se odmah da jedan od uterotonika. Posteljica se obino odmah izljuti rukom. Rodilji takoer treba dati antibiotsku profilaksu, radi smanjenja nastajanja endometritisa, infekcije rane i uroinfekcije.

110